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Timestamp: 2016-10-22 21:40:25+00:00
Document Index: 170237628

Matched Legal Cases: ['art. 39', 'art. 50', 'art. 9', 'ATF ', 'art. 114', 'art. 132', 'art. 104', 'art. 67', 'art. 39', 'art. 50', 'ATF ', 'art. 67', 'ATF ', 'art. 14', 'art. 1', 'art. 1', 'art. 49', 'art. 1', 'art. 37', 'art. 50', 'art. 12', 'art. 39', 'art. 67', 'art. 1', 'art. 50']

124 V 35660. Extrait de l'arr�t du 19 octobre 1998 dans la cause B. contre Chr�tienne-Sociale Suisse Assurance et Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais
Art. 37 al. 2 et art. 39 LAA; art. 50 OLAA: entreprise t�m�raire. - Sous l'empire de la LAMal, les caisses-maladie ne disposent pas de l'autonomie n�cessaire pour pr�voir, par voie statutaire, la r�duction de leurs prestations en mati�re d'assurance obligatoire des soins en cas d'entreprise t�m�raire, d�s lors que la nouvelle loi ne leur en donne pas express�ment la comp�tence. - En ce qui concerne les suites d'un accident d� � une entreprise t�m�raire, la LAMal n'autorise pas l'assureur-maladie � op�rer une r�duction pour les prestations de l'assurance obligatoire des soins. Faits � partir de page 356
BGE 124 V 356 S. 356
A.- Le 23 mars 1997, le ski-club de G. a organis� une �preuve populaire du kilom�tre lanc� � ski, ouverte � toute personne �g�e d'au moins douze ans. Celle-ci se d�roule sur une piste d'une longueur totale de 1000 m�tres, comprenant une piste d'�lan de 400 m�tres avec trois d�parts �chelonn�s, un passage chronom�tr� de 100 m�tres et une zone de freinage de plus de 500 m�tres remontant sur la fin. La d�clivit� maximale est de 67% (30o).
Participant � cette �preuve, B., n� en 1980, a effectu� une chute contre les installations de chronom�trage apr�s avoir d�vi� de sa trajectoire. L'accident a entra�n� des l�sions vert�brales, une fracture de la cheville et diverses contusions.
BGE 124 V 356 S. 357
La Chr�tienne-Sociale Suisse Assurance (ci-apr�s: la CSS), aupr�s de laquelle B. est assur� contre la maladie et les accidents dans le cadre d'une assurance-maladie collective, a refus� toute prise en charge, par d�cision du 14 juillet 1997, motif pris que l'accident r�sultait d'une entreprise t�m�raire. L'opposition de l'assur� a �t� rejet�e par d�cision du 30 septembre 1997.
B.- Par jugement du 15 avril 1998, le Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais a rejet� le recours form� par l'assur� contre cette d�cision.
C.- B. interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il demande implicitement l'annulation. Il conclut, sous suite de frais et d�pens, � ce que la CSS soit tenue de prendre en charge les suites de l'accident.
La CSS a conclu au rejet du recours, alors que l'Office f�d�ral des assurances sociales (OFAS) a renonc� � d�poser des observations.
1. La CSS a rendu sa d�cision litigieuse en se fondant sur l'art. 9 de son R�glement des assurances selon la LAMal (dans sa teneur en vigueur � partir de janvier 1997). Sous le titre liminaire "Dangers extraordinaires et entreprises t�m�raires", cette disposition pr�voit ce qui suit:
"Sont exclus de l'assurance-accidents les accidents dus � des dangers extraordinaires et des entreprises t�m�raires.
9.1. Sont consid�r�s comme dangers extraordinaires...
9.2. Les entreprises t�m�raires sont celles par lesquelles l'assur� provoque un danger particuli�rement grave sans prendre de mesures destin�es � ramener celui-ci � des proportions raisonnables ou sans pouvoir prendre de telles mesures. Toutefois, le sauvetage d'une personne est couvert par l'assurance, m�me s'il peut �tre consid�r� comme une entreprise t�m�raire.
Pour juger s'il y a entreprise t�m�raire, la CSS s'en tient � la pratique correspondante de l'assurance-accidents obligatoire."
Le recourant a soutenu en proc�dure cantonale que cette disposition r�glementaire �tait contraire � la LAMal; en instance f�d�rale, il limite sa critique au caract�re absolu de cette exclusion qu'il tient pour non conforme � la LAMal, s'agissant des frais m�dicaux et hospitaliers. Se r�f�rant � la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA (ATF 112 V 297), les juges cantonaux ont pour leur part consid�r�, sans motivation particuli�re, que le principe de la r�duction ou de l'exclusion pour entreprise t�m�raire �tait �galement applicable dans le nouveau r�gime de la LAMal.
BGE 124 V 356 S. 358
Le Tribunal f�d�ral des assurances n'est pas li� par les motifs que les parties invoquent (art. 114 al. 1 en corr�lation avec l'art. 132 OJ); il examine d'office si le jugement attaqu� viole des normes de droit public f�d�ral (art. 104 let. a OJ).
Pour statuer sur la conformit� au droit f�d�ral de la r�glementation litigieuse, il convient au pr�alable de rappeler la situation en droit sous l'empire de la LAMA.
2. a) Selon les dispositions en vigueur jusqu'au 31 d�cembre 1983, l'art. 67 al. 3 deuxi�me phrase LAMA disposait que la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents pouvait exclure de l'assurance des accidents non professionnels les dangers extraordinaires et les entreprises t�m�raires. En application de cette disposition l�gale, le Conseil d'administration de la Caisse nationale avait pris, le 31 octobre 1967, une d�cision (entr�e en vigueur le 1er janvier 1968) qui, d'une part, �num�rait les dangers extraordinaires exclus de l'assurance des accidents non professionnels et, d'autre part, d�finissait les entreprises t�m�raires, �galement exclues de cette assurance. Aux termes de cette d�cision, il fallait entendre, par entreprise t�m�raire, l'acte par lequel un assur� s'expose sciemment � un danger particuli�rement grave pouvant r�sulter soit de l'acte lui-m�me, soit de la mani�re dont il est accompli, soit des circonstances concomitantes, soit de la personnalit� de l'assur�.
b) La r�glementation introduite par la LAA et par l'OLAA, en vigueur depuis le 1er janvier 1984, a abandonn� le principe du "tout ou rien" en mati�re d'entreprises t�m�raires: les prestations peuvent, selon les cas, �tre refus�es ou seulement r�duites; en outre, seules les prestations en esp�ces peuvent faire l'objet d'un tel refus ou d'une telle r�duction. Le l�gislateur a donn� par ailleurs comp�tence au Conseil f�d�ral de d�signer les dangers extraordinaires et les entreprises t�m�raires qui, dans l'assurance des accidents non professionnels, motivent le refus de toutes les prestations ou la r�duction des prestations en esp�ces (art. 39 LAA). En application de cette d�l�gation de comp�tence, l'autorit� ex�cutive a �dict� l'art. 50 OLAA dont la teneur est la suivante:
"1 En cas d'accidents non professionnels dus � une entreprise t�m�raire, les prestations en esp�ces sont r�duites de moiti�; elles sont refus�es dans les cas particuli�rement graves.
2 Les entreprises t�m�raires sont celles par lesquelles l'assur� provoque un danger particuli�rement grave sans prendre de mesures destin�es � ramener celui-ci � des proportions raisonnables ou sans pouvoir prendre de telles mesures. Toutefois, le sauvetage d'une personne est couvert par l'assurance m�me s'il peut �tre consid�r� comme une entreprise t�m�raire".
BGE 124 V 356 S. 359
c) La notion d'entreprise t�m�raire au sens de la LAA est demeur�e identique � celle qui �tait valable sous l'empire de la LAMA. La jurisprudence qui s'y rapporte �tablit une distinction entre entreprise t�m�raire absolue et relative. Dans le premier cas, l'assur� s'expose � un danger particuli�rement grave sans pouvoir prendre des mesures destin�es � ramener le danger � des proportions raisonnables alors que, dans le second, il s'expose � un danger particuli�rement grave sans prendre de telles mesures (ATF 112 V 47 sv. consid. 2a et b et les r�f�rences). Il existe � cet �gard des recommandations pour les assureurs-accidents, �tablies par une commission ad hoc sinistres LAA, sous forme d'une liste des entreprises consid�r�es comme t�m�raires.
A la suite de l'abrogation - avec effet au 31 d�cembre 1983 - de l'art. 67 LAMA qui figurait au titre deuxi�me de la loi (assurance en cas d'accidents), la LAMA n'a plus contenu de dispositions r�glementaires relatives � l'entreprise t�m�raire. Mais, selon la jurisprudence (ATF 112 V 300 consid. 1c), cette notion d'entreprise t�m�raire, applicable dans l'assurance obligatoire contre les accidents - selon la LAMA et la LAA - vaut �galement dans l'assurance-maladie sociale, lorsque celle-ci inclut le risque d'accident. Les statuts des caisses doivent toutefois poser les principes applicables, par renvoi de l'art. 14 Ord. III de la LAMA. Ils peuvent �tre calqu�s sur la r�glementation de l'assurance-accidents, �tre plus g�n�reux en n'excluant pas ce risque ou �tre encore plus restrictifs. A cet �gard, ce renvoi � la notion d'entreprise t�m�raire selon la LAA s'est limit� au renvoi � la d�finition qui en est donn�e et non aux cons�quences que la LAA envisage de mani�re plus nuanc�e que l'assurance-maladie - refus total ou partiel des seules prestations en esp�ces (cf. DUC, Les assurances sociales en Suisse, 1995, note 1035).
d) La LAMal ne contient aucune disposition permettant de r�duire ou de supprimer les prestations de l'assurance obligatoire des soins en cas d'entreprise t�m�raire. Au demeurant, cette question n'a �t� abord�e ni dans le Rapport et projet de la Commission d'experts du 2 novembre 1990, ni dans le Message du Conseil f�d�ral du 6 novembre 1991, ni dans les s�ances des Chambres. Il importe d�s lors de savoir si et dans quelle mesure l'assureur-maladie peut encore r�gler cette question (voire d'autres) de mani�re autonome dans sa r�glementation interne ou ses statuts de fa�on � lier ses assur�s.
Sous l'empire de la LAMA, l'art. 1 al. 2 conf�rait aux caisses-maladie le droit de s'organiser � leur gr�, en tant que la loi ne contenait pas de BGE 124 V 356 S. 360disposition contraire (cf. RAMA 1992 no K 890 p. 67 consid. 3). Cette r�gle cardinale d�coulait directement du fait que la LAMA, m�me apr�s la r�vision de 1964, �tait essentiellement une loi de subventionnement et qu'elle se limitait en cons�quence � une description des conditions minimales que les caisses devaient remplir pour �tre reconnues et obtenir des subsides de la Conf�d�ration. Il n'en va pas de m�me avec la LAMal qui ne contient pas seulement des exigences minimales mais r�gle l'assurance obligatoire des soins de mani�re compl�te et d�taill�e. Il en va ainsi des dispositions r�glementaires concernant l'affiliation, les primes et les prestations qui sont r�gl�es exclusivement par la LAMal.
Au vu de ces �l�ments, comme aussi de l'absence dans la loi nouvelle d'une disposition analogue � l'ancien art. 1er al. 2 LAMA, on ne peut consid�rer que le principe d'autonomie des caisses-maladie, tel que reconnu par la doctrine et la jurisprudence, a subsist� dans toute son �tendue dans le r�gime de la LAMal. On doit au contraire retenir que, dans les domaines qu'il a r�gl�s en d�tail, le l�gislateur a remplac� le principe d'autonomie par celui de la l�galit�. Il en va ainsi dans la r�glementation de l'assurance obligatoire des soins o� l'assureur-maladie ne peut fixer des r�gles propres que dans les domaines o� la loi lui en donne la comp�tence (cf. EUGSTER, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG: recueil de travaux en l'honneur de la Soci�t� suisse de droit des assurances, IRAL, 1997, p. 499 ss, sp�c. p. 549; DUC, Quelques r�flexions relatives � l'assurance d'une indemnit� journali�re selon la LAMal, in: RSAS 1998 p. 253). En revanche, la question de savoir si, en mati�re d'assurance facultative d'indemnit� journali�re, la r�gle ci-dessus est applicable ou si l'autonomie existant ant�rieurement a subsist� peut rester dans le cas particulier ouverte.
Il s'ensuit que c'est � tort que les juges valaisans ont consid�r� que la caisse intim�e disposait encore d'une autonomie lui permettant de d�cider, par voie statutaire, de la r�duction de ses prestations en mati�re d'assurance obligatoire des soins en cas d'entreprise t�m�raire, d�s lors que la LAMal ne lui en donnait pas express�ment la comp�tence.
3. a) En principe, toute personne accident�e, assur�e selon la LAA, re�oit pour le moins des prestations de m�me ampleur que si elles lui �taient vers�es par la caisse-maladie. Dans la plupart de ces cas, la caisse-maladie n'aura alors rien � d�bourser en sus. Lorsqu'il y a exposition � des dangers extraordinaires ou entreprise t�m�raire, les art. 49 et 50 OLAA permettent � l'assureur-accidents de r�duire de moiti� ou de BGE 124 V 356 S. 361refuser ses prestations en cas d'accident non-professionnel. Il s'ensuit que la caisse-maladie doit prendre le relais de l'assurance-accidents et verser les prestations assur�es, comme s'il s'�tait agi d'une maladie d�s lors que, selon l'art. 1 al. 2 let. b LAMal, l'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas d'accident, dans la mesure o� aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge. Cela a pour cons�quence naturelle que l'assurance-maladie devra verser des prestations enti�res ou partie des prestations demeur�es non couvertes � la suite de la r�duction op�r�e. Ainsi, il lui appartiendra en r�alit� de supporter un risque dont le l�gislateur a lib�r� l'assureur-accidents.
A cet �gard, il y a lieu d'observer que, s'agissant des suites d'un accident d� � une entreprise t�m�raire, la r�duction que peut op�rer l'assureur-accidents ne concerne que les prestations en esp�ces vis�es au chapitre 2 du titre 3 de la LAA (indemnit� journali�re, rente, indemnit� pour atteinte � l'int�grit� notamment). En revanche, la r�duction n'est pas autoris�e dans le domaine des prestations pour soins �nonc�es au chapitre 1 du titre 3 de la loi. Or il n'y a pas de raison, en mati�re de soins, de traiter diff�remment les assur�s victimes d'accidents. (...)
b) En ne r�glementant pas la question du refus ou de la r�duction des prestations en cas de t�m�rit� ou de faute grave, le titre 2 de la LAMal (assurance obligatoire des soins) s'inscrit dans la droite ligne de la LAA et de l'OLAA. En effet, dans de tels cas, l'assurance-accidents ne pr�voit une r�duction qu'en ce qui concerne les prestations en esp�ces (art. 37 al. 2 LAA, art. 50 al. 1 OLAA). D�s l'instant o� les prestations de l'assurance obligatoire des soins ne rev�tent pas ce caract�re, il en r�sulte logiquement que le titre 2 de la LAMal est muet sur ce point.
C'est dans le m�me sens que s'exprimait � ce sujet le Conseil f�d�ral dans son Message sur la r�vision partielle de l'assurance-maladie du 19 ao�t 1981 relatif au projet de loi f�d�rale sur l'assurance-maladie et maternit� (LAMM), lequel a �t� rejet� par le peuple lors du scrutin du 6 d�cembre 1987. En effet, l'art. 12bis al. 4 du projet de loi autorisait la caisse � refuser l'indemnit� journali�re, si l'assur� avait, avec intention ou n�gligence coupable, caus� ou aggrav� l'atteinte � la sant� (FF 1981 II 1121 et 1195). Les auteurs du projet de loi avaient selon toute vraisemblance voulu aligner cette disposition sur la r�glementation de la nouvelle LAA. Le message relevait que les r�gles de r�duction ne s'appliquaient qu'� l'indemnit� journali�re et que les prestations pour soins m�dico-pharmaceutiques ne pouvaient �tre ni r�duites ni refus�es (FF BGE 124 V 356 S. 3621981 II 1122).
Sur le vu de ce qui pr�c�de, il y a lieu de consid�rer que la caisse-maladie n'�tait pas en droit d'op�rer une r�duction pour les prestations de l'assurance obligatoire de soins, soit celles figurant au chapitre 3 du titre 2 de la LAMal.
c) Dans la mesure o� l'assurance intim�e n'�tait en d�finitive pas autoris�e � refuser ou � r�duire ses prestations � l'�gard de B., sa d�cision fond�e sur ces motifs, comme le jugement cantonal qui la confirme, s'av�rent contraires au droit f�d�ral, sans qu'il soit encore n�cessaire d'examiner le caract�re t�m�raire de l'�preuve de ski.
112 V 297,
112 V 300
Art. 37 al. 2 et art. 39 LAA,
art. 67 LAMA,
art. 1 al. 2 let. b LAMal,
art. 50 al. 1 OLAA