Source: https://www.jusmeum.de/urteil/bsg/aa2abed57ddf7b4e6b0315536d255310923298b2f18391b6fb848b56823105f3
Timestamp: 2020-07-14 17:00:52
Document Index: 293141893

Matched Legal Cases: ['§ 266', '§ 266', '§ 173', '§ 2', '§ 2', '§ 267', '§ 2', '§ 266', '§ 13', '§ 19', '§ 266', '§ 266', '§ 3', '§ 274', '§ 90', '§ 266', 'Art 1', '§ 274', '§ 15', 'Art 1', '§ 35', '§ 3', '§ 5', '§ 7', '§ 9', '§ 11', '§ 13', '§ 14', '§ 15', '§ 18', '§ 21', '§ 23', '§ 25', '§ 213', '§ 217', '§ 211', '§ 212', '§ 15', '§ 6', '§ 288', 'Art 1', '§ 10', '§ 10', 'Art 5', '§ 25', '§ 266']

BSG, S 19 KR 90/99: BSG: wird zurückgewiesen. Auf die Revision der Beklagten werden dieses Urteil des Landessozialgerichts und das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 28. Februar 2000, S 19 KR 90/99, daten, unternehmen
Urteil des BSG vom 22.01.2003, S 19 KR 90/99
Aktenzeichen: S 19 KR 90/99
BSG: wird zurückgewiesen. Auf die Revision der Beklagten werden dieses Urteil des Landessozialgerichts und das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 28. Februar 2000, S 19 KR 90/99, daten, unternehmen
Sozialgericht Köln S 19 KR 90/99
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 5 KR 164/00
Bundessozialgericht B 12 KR 18/01 R
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 28. August 2001 - L 5 KR 164/00 - wird zurückgewiesen. Auf die Revision der Beklagten werden dieses Urteil des Landessozialgerichts und das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 28. Februar 2000 - S 19 KR 90/99 - geändert. Die Klagen werden in vollem Umfang abgewiesen. Außergerichtliche Kosten des Rechtsstreits sind nicht zu erstatten.
Die Beteiligten streiten um den Jahresausgleich für 1997 im Risikostrukturausgleich (RSA) nach den §§ 266, 267 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) - und der Risikostruktur- Ausgleichsverordnung (RSAV).
c) Beide Bescheide enthielten zu Position 2 ("Korrektur des Beitragsbedarfs aus den Vorjahren") in der beigefügten Anlage "Allgemeine Erläuterungen" den Hinweis: Im Jahresausgleich 1997 seien auf Grund berichtigter Versicherungszeitenstatistiken (Satzart 40) der Jahre 1994 bis 1996 Berichtigungen der Beitragsbedarfe für diese Jahre vorgenommen worden. Für das Jahr 1994 seien die im endgültigen Jahresausgleich 1994 verwendeten Verhältniswerte berücksichtigt. Für die Jahre 1995 und 1996 seien neue Verhältniswerte ermittelt und der Berechnung
zu Grunde gelegt worden. In einer weiteren Anlage "Erläuterungen zur Fälligkeit der Ausgleichzahlungen aus Position 2" sowie in der Anlage 2 wurde dargelegt, dass die infolge der Korrekturmeldungen ermittelten Ausgleichszahlungen zu je einem Drittel auf die Kalenderjahre 1997 bis 1999 verteilt würden. Um das auf das Jahr 1997 entfallende Drittel handelt es sich bei dem oben a) und b) zur jeweiligen Position 2 der Bescheide genannten Beträgen "Korrektur des Beitragsbedarfs aus den Vorjahren".
d) Durch das GSG ist ab 1994 ein kassenartenübergreifender RSA eingeführt worden, an dem lediglich die landwirtschaftlichen Krankenkassen nicht teilnehmen (§ 266 Abs 8 aF = Abs 9 nF SGB V). Der RSA wurde in den ersten Jahren getrennt nach den Bereichen West und Ost durchgeführt. Für 1994 stand er ferner noch gesondert neben dem Finanzausgleich in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR), ab 1995 wurde er dann unter
Einbeziehung der Rentner abgewickelt. Seit 1996 sind im GSG die bestehenden Mitgliederkreisbeschränkungen der Kassen weitgehend aufgehoben und die Kassenwahlrechte erweitert worden (§§ 173 ff nF SGB V). In der Begründung zum Entwurf des GSG wurde auf die verfassungsrechtlichen Bedenken gegen die Beitragssatzunterschiede Bezug genommen und ausgeführt: Die Einführung weitgehend freier und ungehinderter Kassenwahlrechte für alle Versicherungspflichtigen und Versicherungsberechtigten sei von daher unabdingbar. Dazu müssten aber zunächst die Finanzstrukturen der gesetzlichen Krankenkassen neu geordnet werden. Zudem sei die Ausweitung der Kassenwahlmöglichkeiten eine notwendige, allein aber noch nicht hinreichende Bedingung für einen im Interesse aller Versicherten funktionierenden, das Solidaritätsprinzip wahrenden Wettbewerb in der GKV (BT-Drucks 12/3608 S 74). Mit dem Ausgleich der finanziellen Auswirkungen der unterschiedlichen Risikostrukturen sollten eine gerechtere Beitragsbelastung der Versicherten erreicht und Wettbewerbsverzerrungen zwischen den Kassen abgebaut werden (BT-Drucks 12/3608 S 117 zu Nr 126 Abs 1).
e) In den Jahren 1993 bis 1998 ist die Zahl der Krankenkassen im Bereich West von 1.092 auf 426, im Bereich Ost von 214 auf 163 zurückgegangen (Statistik hierzu und zum Folgenden in BABl 4/1993 S 121, 123; BABl 7-8/1998 S 134, 136). Auch infolge des RSA hat sich während der genannten Zeit die Beitragssatzspanne (Vergleich des höchsten mit dem niedrigsten allgemeinen Beitragssatz) im Bereich West von 8,5 bis 16,8 vH (durchschnittlich 13,42 vH) auf 9,0 bis 15,4 vH (durchschnittlich 13,56 vH) verringert. Im Bereich Ost wurde sie allerdings etwas größer (9,2 bis 13,8 vH bei durchschnittlich 12,54 vH Anfang 1993; 9,5 bis 14,5 vH bei durchschnittlich 13,95 vH Anfang 1998). Deutlicher zeigt sich die Annäherung der Beitragssätze daran, dass der Anteil der Mitglieder, deren Beitragssatz um mehr als 1,0 Beitragssatzpunkt vom durchschnittlichen Beitragssatz abwich, zwischen 1994 und 1998 im Bereich West von 30,5 vH auf 8,1 vH der Mitglieder, im Bereich Ost von 10,9 vH auf 7,0 vH der Mitglieder zurückging (BT- Drucks 13/11256 S 13, 31). Später hat sich allerdings die Streubreite der Beitragssätze wieder etwas vergrößert (dazu und zu den Gründen: Entwurf des Gesetzes zur Reform des RSA in der GKV (RSA-Reformgesetz), BT-Drucks 14/7123 S 11 unter 3.).
c) Die Berechnung des Ausgleichs ist in der RSAV näher geregelt. Danach werden anhand der ausgleichsfähigen Merkmale Versichertengruppen gebildet (§ 2 RSAV; "RSA-Zellen"). Die Kassen sind verpflichtet, ihre Mitglieder und
die familienversicherten Angehörigen in Altersgruppen einzuteilen. Innerhalb dieser Gruppen ist zwischen männlichen und weiblichen Versicherten zu unterscheiden, ferner danach, ob es sich um Bezieher einer Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit handelt und ob den Versicherten ein Krankengeldanspruch zusteht. Nach Vollendung des 65. Lebensjahres, dh bei Übergang in die Regelaltersrente, werden alle Rentner den übrigen Versichertengruppen zugeordnet (vgl § 2 Abs 1 RSAV). Die Kassen wären nach § 267 Abs 2 Satz 1 SGB V zwar lediglich verpflichtet, die Alterseinteilung in Abständen von fünf Lebensjahren vorzunehmen. Die RSAV sieht aber rund 90 Altersgruppen im Abstand von jeweils einem Lebensjahr vor (§ 2 Abs 3 Satz 1 RSAV). Insgesamt bestanden zunächst mehr als 700 Versichertengruppen. Verwaltungstechnisch teilen die Kassen diese Daten (Versichertenjahre bei taggenauer Erfassung in den einzelnen Gruppen) dem BVA als Satzart 40 mit.
a) Die Klägerin greift mit ihrer Revision das Urteil des LSG nur insoweit an, wie ihr Antrag auf Aufhebung der Bescheide und auf Verpflichtung zur Rückzahlung der geleisteten Beträge erfolglos geblieben ist. Auch der Inhalt der Bescheide ist im Revisionsverfahren nur zum Teil umstritten, und zwar hinsichtlich der Festsetzung von Ausgleichsverpflichtungen in Position 12 der Bescheide. Diese Festsetzung hängt von der Gesamtsumme des Beitragsbedarfs (Position 4) ab, die wiederum von der Summe der standardisierten Leistungsausgaben (Position 1)
und von der Korrektur des Beitragsbedarfs aus den Vorjahren (Position 2) beeinflusst wird. Weitere Regelungen wie etwa die geleisteten Abschlagszahlungen (Position 13), der "Ausgleichsbetrag KVdR Beiträge" (Position 19) und die Rechenvorgänge unter den Positionen sind im Revisionsverfahren nicht umstritten.
Demnach ist die Ermittlung der Daten Angelegenheit der Kassen. Das Ergebnis unterliegt einer gewissen Prüfung durch die Spitzenverbände. Eine eigene Ermittlungspflicht des BVA besteht hingegen nicht. Sie ergibt sich nicht aus Vorschriften, die von Ermittlungen oder Berechnungen durch das BVA sprechen (§ 266 Abs 6 Satz 3, 7 SGB V, § 13, § 19 Abs 1 RSAV). Vielmehr ist damit die Durchführung der Rechenvorgänge im RSA gemeint. Aus § 266 Abs 5 Satz 3 SGB V ist ebenfalls keine umfassende Ermittlungspflicht des BVA zu entnehmen, wie das LSG näher ausgeführt hat. Nach dieser Vorschrift kann das BVA lediglich "zum Zwecke der einheitlichen Zuordnung und Erfassung der für die Berechnung maßgeblichen Daten über die Vorlage der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse hinaus weitere
Auskünfte und Nachweise verlangen". Nur unter Hinweis auf diese Vorschrift heißt es auch in der Begründung zur RSAV, es werde davon ausgegangen, dass das BVA seine Möglichkeiten zur Überprüfung der Belege wahrnehme (BR-Drucks 611/93 S 46 zu Abs 3). Auch in der Begründung des Gesetzentwurfs zum GSG wird Abs 5 des § 266 SGB V lediglich als Berechnungsvorschrift erkennbar (BT-Drucks 12/3608 S 118). Das BVA kann allerdings, wenn die Daten zu den Versicherungszeiten nicht termingerecht vorliegen oder es erhebliche Fehler feststellt, nach Maßgabe des § 3 Abs 4 Satz 5 RSAV die Zeiten des Vorjahres zu Grunde legen. Dieser Vorschrift bedürfte es nicht, wenn das BVA zu einer näheren Prüfung auf Fehler und einer eigenen Ermittlung korrekter Daten verpflichtet wäre. Unberührt bleibt allerdings die Pflicht des BVA als Durchführungsbehörde des RSA, bei den Kassen, ihren Spitzenverbänden und den Aufsichtsbehörden auf eine Beseitigung solcher Mängel hinzuwirken, die es aus dem Zusammenlauf der Daten oder in gerichtlichen Verfahren erkennt.
b) Die Zuständigkeit des BVA für die Durchführung des RSA erstreckt sich nicht auf eine Prüfung der Krankenkassen. Eine solche Prüfung ist vielmehr allein Aufgabe der in § 274 Abs 1 SGB V genannten Stellen (Aufsichtsbehörden; § 90 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch - Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung (SGB IV)). Dieses wird neuerdings durch die Nr 11 des § 266 Abs 7 SGB V bestätigt, die durch Art 1 Nr 2 Buchst b) bb) des RSA- Reformgesetzes vom 10. Dezember 2001 (BGBl I 3465) angefügt worden ist. Nach dieser Vorschrift erstreckt sich die Verordnungsermächtigung auf "die Prüfung der von den Krankenkassen mitzuteilenden Daten durch die mit der Prüfung nach § 274 befassten Stellen". Damit sollte klargestellt werden, dass die Prüfung der von den Kassen im RSA gemeldeten Daten Aufgabe der Prüfstellen der Aufsichtsbehörden ist (Beschlussempfehlung des Bundestags- Ausschusses für Gesundheit in BT-Drucks 14/7355 S 7 mit Begründung im Bericht BT-Drucks 14/7395 S 7). Das wird in § 15a Abs 1 Satz 1, 5 und 6 RSAV erneut bestätigt (eingefügt durch Art 1 Nr 3 der 5. RSAÄndV vom 4. Dezember 2002, BGBl I 4506, mit Begründung in BR-Drucks 730/02 S 10). Die Aufsichtsbehörden prüfen die Kassen in eigener Zuständigkeit und haben für die Beseitigung etwaiger Mängel zu sorgen. Zwar ist das BVA auch selbst Aufsichtsbehörde, allerdings nur für die bundesunmittelbaren Kassen; die übrigen Kassen unterstehen den Aufsichtsbehörden der Länder. Diese Zuständigkeit für die nicht einheitlich geregelte Aufsicht ist rechtlich von der bundeseinheitlichen Zuständigkeit des BVA für die Durchführung des RSA zu unterscheiden. Als Durchführungsbehörde darf das BVA von der nach einer aufsichtsrechtlichen Prüfung bestehenden Datenlage ebenso ausgehen wie von den durch die Kassen über ihre Spitzenverbände gemeldeten Daten (oben a). Es ist insofern zur Prüfung von Kassen oder von Aufsichtsbehörden weder verpflichtet noch berechtigt.
d) Das BVA hat den Krankenkassen in den Bescheiden nebst Anlagen die Rechtsgrundlagen und die generellen Daten (standardisierte Leistungsausgaben) mitgeteilt und die einzelnen Positionen erläutert. Einer weitergehenden kassenindividuellen Begründung nach § 35 SGB X bedurfte es wegen der Stellung der Kassen und ihrer Verbände im RSA-Verfahren nicht. In der RSAV ist an vielen Stellen eine Anhörung der Spitzenverbände oder eine andere Form ihrer Beteiligung vorgesehen (vgl zB § 3 Abs 4 Satz 5, Abs 6 Satz 5; § 5 Abs 1 Satz 2, Abs 3; § 7 Abs 1 Satz 1, Abs 2 Satz 4; § 9 Abs 3 Satz 1 und 2; § 11 Abs 2 Satz 1; § 13 Abs 2 Nr 3; § 14 Abs 1 Satz 2, Abs 4 Satz 3; § 15 Satz 1; § 18 Abs 2 Satz 1; § 21 Abs 2 Satz 2; § 23 Abs 1 Satz 1, Abs 2 Satz 1; § 25 Abs 1 Satz 3, Abs 3 Satz 1 und 2, Abs 4 Satz 2 RSAV). Zwischen dem BVA und den Spitzenverbänden finden ständig Besprechungen und Schriftwechsel statt. Zwei Träger der GKV (Bundesknappschaft und See-Krankenkasse) gehören selbst zu den Spitzenverbänden (§ 213 Abs 1 SGB V). Soweit die (Bundes-)Verbände der anderen Kassenarten Spitzenverbände sind, haben sie ihre Kassen unmittelbar oder über die Landesverbände zu unterrichten oder zu betreuen (§ 217 Abs 2 Nr 1, § 211 Abs 2 Nr 1 SGB V, § 212 Abs 5 Satz 2 SGB V iVm den Satzungen der Ersatzkassenverbände sowie § 15 Satz 2 RSAV). Das gilt auch gegenüber Kassen, die sich mit ihren Ansichten innerhalb ihres Verbandes in der Minderheit befinden. Die
Unterrichtungspflicht bestand auch über die Vereinbarungen der Spitzenverbände zur Datenerhebung für die Leistungsausgaben (unten 7.b) und die Verhandlungen mit dem BVA über die Korrektur für die Vorjahre (unten 8.).
Insgesamt sind die Krankenkassen demnach sowohl über die rechtlichen Grundlagen des RSA als auch über die für seine Durchführung maßgeblichen Tatsachen hinreichend informiert. Sie wissen auch ohne kassenindividuelle Anhörung und ohne weitergehende Begründung in den Bescheiden und ihren Anlagen, weshalb das BVA eine bestimmte Regelung getroffen hat. Darüber hinausgehende Anhörungs- und Begründungspflichten nach Maßgabe des SGB X würden das Verfahren komplizieren und verzögern, ohne die Rechtsstellung der Kassen nennenswert zu verbessern. Die Einschränkung von Anhörungs- und Begründungspflichten ist wegen der Besonderheiten des RSA- Verfahrens auch verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden (unten 10.h).
d) Mit dem RSA als kassenartenübergreifendem Ausgleich anhand von risikobezogen gebildeten Versichertengruppen wurde Neuland betreten. Dazu waren umfangreiche Regelungen und Erhebungen erforderlich. Auf den bisherigen Finanzausgleich in der KVdR konnte nur in geringem Umfang zurückgegriffen werden, weil er auf die Rentner begrenzt und wesentlich anders ausgestaltet war als der RSA. Bei komplexen Sachverhalten benötigt der Gesetzgeber häufig eine gewisse Zeit, um Erkenntnisse und Erfahrungen zu sammeln (vgl BVerfGE 97, 186, 196: Kleinbetriebsklausel). In dieser Zeit darf er sich mit gröberen Typisierungen und Generalisierungen begnügen. Damit einhergehende Härten und Ungerechtigkeiten geben erst dann Anlass zur verfassungsrechtlichen Beanstandung, wenn der Gesetzgeber seine Regelungen nicht anhand inzwischen möglicher Erkenntnisse und Erfahrungen überprüft und auf den Versuch einer sachgerechteren Lösung verzichtet (BVerfGE 100, 59, 101 = SozR 3-8570 § 6 Nr 3 S 36: Rentenüberleitung). Nach diesen Grundsätzen muss allen an der Regelung und der Durchführung des RSA Beteiligten zugestanden werden, dass sie zunächst allgemeine Regelungen treffen, Erfahrungen sammeln und erkennbar werdende Mängel einer hier weit in Einzelheiten gehenden Regelung schrittweise beheben. Bescheide, die bis dahin anhand zunächst
unvollkommener, aber vertretbarer Vorschriften ergehen, sind aus diesem Grunde noch nicht rechtswidrig.
a) Zu Unsicherheiten bei dieser Zahl kam es, weil Krankenkassen ihre Versichertenverzeichnisse entgegen den §§ 288, 289 SGB V nicht ordnungsgemäß geführt hatten. Bei Einführung des RSA lagen nur unzureichende Informationen über die Zahl der Familienversicherten vor. Deshalb wurde durch Art 1 Nr 3 GSG dem § 10 SGB V ein Abs 6 angefügt (Begründung des Entwurfs BT-Drucks 12/3608 S 76 zu Nr 3). Er regelte eine Meldepflicht, zu der die Spitzenverbände ein einheitliches Verfahren vereinbarten (Vereinbarung vom 28. September 1993). Spätere Prüfungen ergaben jedoch, dass Kassen Familienversicherungen führten, deren Bestehen nicht nachgewiesen war. Das Bayerische LSG setzte mit Beschluss vom 17. Juni 1996 - L 4 B 100/96.Kr-VR - die Vollziehung eines RSA- Bescheides aus, weil die Meldungen der Kassen zu den Familienversicherten nicht einwandfrei gewesen seien.
b) Das BVA wirkte bei den Aufsichtsbehörden, den Spitzenverbänden und den Krankenkassen auf eine Bereinigung der Versichertenverzeichnisse hin. Ihr diente auch eine Neufassung der Vereinbarung der Spitzenverbände nach § 10 Abs 6 Satz 2 SGB V (Einheitliches Meldeverfahren zur Durchführung der Familienversicherung (Meldeverfahren-FV) vom 15. Januar 1997). Im Einzelnen hat das LSG festgestellt: Die Kassen sind verpflichtet worden, rückwirkend ab 1. Januar 1994 eine Grundbereinigung der Familienversichertenverzeichnisse vorzunehmen. Die Aufsichtsbehörden von Bund und Ländern haben auf der Grundlage eines einheitlichen Katalogs im zweiten Halbjahr 1997 Prüfungen durchgeführt (Polaszek, KrV 1997, 103, 106; Jahresbericht 1997 des BVA, Prüfdienst Krankenversicherung, S 19 ff). Im Jahre 1998 ist eine Überprüfung der Grundbereinigung anhand eines von den Prüfdiensten des Bundes und der Länder abgestimmten Prüfleitfadens erfolgt. Sie sind zu dem Ergebnis gelangt, der von den Prüfungen ausgehende Druck habe wesentlich dazu beigetragen, dass die Kassen ihre Pflicht in Sachen Familienversicherung erfüllt haben. Zugleich sind weitere Prüfungen angekündigt worden. - Hierzu hat sich das LSG auf eine Veröffentlichung der Prüfungsergebnisse bezogen, die das Landesversicherungsamt Nordrhein-Westfalen für alle Prüfdienste mit Schreiben vom 4. Januar 1999 versandt hat.
d) Die Ansicht des LSG, der Jahresausgleich für 1997 habe trotzdem durchgeführt werden dürfen, lässt einen Rechtsfehler nicht erkennen. Das BVA hat diesem Ausgleich die Versichertenzeiten (Versichertenzahlen) zu Grunde gelegt, die von den Krankenkassen auf dem vorgeschriebenen Wege (oben 4.a) gemeldet worden waren und den Stand nach der Grundbereinigung und den Prüfungen hatten. Das LSG hat dem Umstand, dass die Grundbereinigung nicht bei allen Kassen abgeschlossen und die Prüfung erst bei einem Teil der Kassen durchgeführt worden war, mit Recht keine entscheidende Bedeutung zugemessen. Daran ändert die Vermutung mancher Kassen nichts, der Abschluss der Grundbereinigung und die Prüfung weiterer Kassen würden ähnliche Fehlerquoten wie bei der zweiten Schwerpunktprüfung ergeben; daher werde die Zahl der Familienversicherten weiter herabgesetzt werden müssen. Der Jahresausgleich für 1997 war dennoch durchzuführen. Als der Gesetzgeber dieses bis spätestens Ende Februar 1999 angeordnet hat (oben 5.c), war die Datenlage hinsichtlich der Versicherungszeiten bekannt (BT-Drucks 14/157 S 35 zu Art 5 Nr 1 - zu Buchst b (§ 25 Abs 4)). Der Gesetzgeber hat damit die Korrektur weiterer Fehler späteren Jahresausgleichen überlassen (§ 266 Abs 6 Satz 7 SGB V). Das BVA hat inzwischen schriftliche Bestätigungen aller 16 Landesaufsichtsbehörden vorgelegt, wonach die Grundbereinigung überall spätestens bis En