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Timestamp: 2020-08-13 14:57:56
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﻿﻿﻿ La atención sanitaria universal
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Vol. XV; nº 14; 723
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 14 – Segunda quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 14; 723
Wamba Daniel Galindo Asurmendi, Graduado en Ciencia y Tecnología de los Alimentos, Experto Universitario en normativa de protección de datos en el ámbito sanitario. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.Eva Pelegrín Hernando, Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.Víctor Pelegrín Hernando, Ingeniero Técnico en Informática de Sistemas. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Hoy día, en 2020, en España, nos resulta perfectamente habitual y prácticamente inconcebible no disponer de un sistema de sanidad pública (de entre las más famosas y eficientes del mundo); que extiende su ámbito de actuación al conjunto de la población -españoles y no españoles; legalmente residentes o no-. El presente trabajo pretende realizar una contextualización del marco jurídico de la prestación sanitaria en nuestro país; atendiendo a la situación actual, en contraposición con los modelos previos y los primeros pasos en la materia. Desde los incipientes modelos en época de Alfonso X el Sabio, el desarrollo en los albores del Siglo XX hasta llegar a la universalidad asistencial imperante en el modelo actual.
Atención, sanidad, universal, historia.
Today, in 2020, in Spain, it is perfectly normal and almost inconceivable for us not to have public healthcare system (among the most famous and efficient in the world); which extends its scope of action to the population as a whole – Spanish and non-Spanish; legally resident or not-. The present project will is to make a contextualization of the legal frame of the sanitary provision in our country; attending to the current situation, in oposition to the previous models and the first steps in the subject. From the incipient models at the time of Alfonso X the Wise, the development at the dawn of the 20th century until reaching the universality of care prevailing in the current model.
Care; health; universal; history.
El artículo 43 de la Constitución española (CE en adelante) reconoce el derecho a la protección de la salud. Asimismo, en su apartado 2, el artículo dispone la competencia de los poderes públicos para organizar y tutelar la salud pública a través de las medidas preventivas y las prestaciones y servicios necesarios. Como argumenta la sinopsis al artículo 43 CE, “lo más cercano a un precedente en materia de protección de la salud en el constitucionalismo español se encuentra en el artículo 46.2 de la Constitución (republicana) de 1931, según el cual la legislación social de la República regulará los casos de seguro de enfermedad…”. El actual artículo 43 CE apenas sufrió cambios desde la primera redacción dada por el Constituyente en el Anteproyecto Constitucional. Fruto de un consenso al respecto sin precedente. En el Derecho Comparado necesariamente debemos acudir al artículo 32 de la Constitución italiana de 1947, que establece que la “la república tutela la salud como derecho fundamental del individuo y garantiza el tratamiento médico gratuito a los indigentes. No puede obligarse a nadie a un determinado tratamiento sanitario sino por disposición de la ley, la cual en ningún caso podrá violar los límites impuestos por el respeto de la persona humana”. Avanzada sin ninguna duda la versión italiana tanto en su vocación de universalidad como en su carácter pionero de la libertad de elección del paciente, con la única excepción de los casos contemplados en la ley. Aspectos que, en la actualidad, son puntos destacados de nuestras Leyes 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad y 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Sanitaria; además de otras normas transversales en el ámbito sanitario como pueden ser la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud o, incluso, la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública.
La Constitución, ex artículo 41, de íntima conexión con el aludido artículo 43, establece que los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad; aspecto complementado por el artículo 42.1.a del Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, que reza “la asistencia sanitaria en los casos de maternidad, de enfermedad común o profesional y de accidente, sean o no de trabajo” al referirse a las situaciones incluidas dentro del marco de la acción protectora que el sistema tiene previstas.
Uno y otros aspectos no son sino el despliegue de los mínimos establecidos constitucionalmente en el artículo 1, al afirmarse la condición de España de Estado Social y democrático de Derecho.
Alfonso X El Sabio y Edad Media.
A mediados del Siglo XIII se publica el Fuero Real, que establece la figura del físico, reconocido por las instituciones gubernativas de la época -la Alcaldía-. A partir de la Edad Media, los gremios comenzaron a contratar médicos para la atención de sus miembros y familiares; retribuyéndoles por esta actividad a través de un sistema conocido como capitativo. Este sistema cubría la atención médica independientemente del estado de salud, según el número de personas integrante del gremio siendo todos iguales. De ello procede el término “igualas”; mantenido actualmente. Dicho sistema de igualas, popular en nuestro país propició el desarrollo a finales del Siglo XIX y principios del XX de pequeñas mutuas; con base en la contribución mensual a cargo de los empresarios y los trabajadores.
En el año 1908 queda constituido el Instituto Nacional de Previsión (INP), para los fines de “difundir e inculcar la previsión popular, especialmente la realizada en forma de pensiones de retiro”. Esto supone el primer hito nacional en cuanto a políticas sociales de previsión; una suerte de seguros sociales en lo que fue la más duradera institución social hasta 1978.
Posteriormente, se fueron alcanzando hitos sociales en las formas y extensión de la previsión y la actividad prestacional objeto de protección; incluyendo la puesta en marcha del Sistema de Seguridad Social, con la Ley de Seguridad Social de 1966. Hasta llegar a la aprobación del Real Decreto-Ley 36/1978, de 16 de noviembre, sobre gestión institucional de la Seguridad Social, la Salud y el Empleo, que terminaba con el Instituto Nacional de Previsión (INP) y creaba, al mismo tiempo, INSS, IMSERSO, INSALUD, INEM y TGSS (Instituto Nacional de la Seguridad Social, Instituto de Mayores y Servicios Sociales, Instituto Nacional de Salud, Instituto Nacional de Empleo y Tesorería General de la Seguridad Social, respectivamente.
No fue hasta la aprobación de la Ley General de Sanidad de 1986 que la estructura del sistema sanitario alcanzó la organización más actual -las famosas áreas y zonas de salud-. En dicha norma se dicta en el artículo 1.2 la titularidad del derecho a la protección de la salud y la atención sanitaria a todos los españoles y ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional. Es decir, se roza la universalidad de la atención. No obstante, a tenor del apartado 3 del artículo, los extranjeros no residentes en España, así como los españoles fuera del territorio nacional, tendrán garantizado tal derecho en la forma que las leyes y convenios internacionales establezcan. Asimismo, el artículo 3.2 dispone que la asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española; y que el acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva. Lo cual implica, necesariamente, que no solo se prestará atención al conjunto de la ciudadanía, sino que todos somos iguales para las Administraciones sanitarias.
Al respecto de la inclusión de los extranjeros en la ratio prestacional cabe aludir a la jurisprudencia constitucional SSTC 236/2007 y 139/2016, de 21 de julio; el derecho a la protección de la salud y la asistencia sanitaria, en tanto que derecho de configuración legal, es susceptible de ser modulado y, por tanto, limitado en su aplicación a los extranjeros por la normativa vigente.
Por su parte, la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud establece las acciones de coordinación y cooperación de las Administraciones públicas sanitarias como medio para asegurar a los ciudadanos el derecho a la protección de la salud; con el objetivo común de garantizar la equidad, la calidad y la participación social en el Sistema Nacional de Salud. Por ello, de entre las numerosas modificaciones operadas en la ley, es preciso citar la redacción dada por el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones; con la pretendida finalidad de acometer una reforma estructural del Sistema que busca dotarlo de solvencia y viabilidad, reforzando las medidas de cohesión para hacerlo sostenible temporalmente y, así, garantizar la universalización del acceso a las prestaciones sanitarias sufragadas con fondos públicos. Una medida no exenta de críticas; en primer lugar por la utilización de la figura del Real Decreto-ley (en tantas veces usado y abusado por el poder ejecutivo) para la aprobación de unas medidas que suponen tan importante modificación de nuestro Sistema Nacional de Salud; que, recordemos, solo debe ser desplegado provisionalmente y en casos de extraordinaria y urgente necesidad, según afirma el artículo 86 CE. El RDL tiene serias consideraciones; cambiando de un modelo abiertamente universal en favor de un modelo ligado al Sistema de Seguridad Social; reduciéndose por ende el número de beneficiarios por lo que deja de ser un derecho universal. En la práctica, además, excluye de la asistencia sanitaria ordinaria a inmigrantes irregulares -sin permiso de residencia-. Además, abarca otras reformas como la cartera de servicios o la prestación farmacéutica; destacándose la implantación del famoso copago farmacéutico. En definitiva, puede afirmarse que esta medida supuso un paso atrás en el despliegue de la atención sanitaria universal que, sin defenderla no en vano, debemos entender en un contexto de profunda crisis económica en un contexto de recesión sostenida desde el año 2008.
Para finalizar, la lenta pero también sostenida recuperación económica, así como el cambio de Gobierno estatal han conducido recientemente a la recuperación de los aspectos sanitarios en vocación de universalidad gracias a la nueva modificación de la Ley de Cohesión y Calidad dada en la redacción del Real Decreto-ley 7/2018, de 27 de julio, sobre el acceso universal al Sistema Nacional de Salud. Así, en la nueva redacción del artículo 3 de la Ley de Cohesión y Calidad, se afirma que son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todas las personas con nacionalidad española y las personas extranjeras que tengan establecida su residencia en el territorio español. Esto se complementa con el siguiente párrafo, que reza “las personas con derecho a la asistencia sanitaria en España en aplicación de los reglamentos comunitarios de coordinación de sistemas de Seguridad Social o de los convenios bilaterales que comprendan la prestación de atención sanitaria, tendrán acceso a la misma, siempre que residan en territorio español o durante sus desplazamientos temporales a España, en la forma, extensión y condiciones establecidos en las disposiciones comunitarias o bilaterales indicadas”.
Al respecto de los extranjeros que encontrándose en España no tengan su residencia legal en el territorio español (los inmigrantes irregulares) se incorpora un artículo 3 ter que afirma que las personas extranjeras no registradas ni autorizadas como residentes en España tienen derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria en las mismas condiciones que las personas con nacionalidad española, tal y como se establece en el artículo 3.1.
La atención sanitaria universal, junto con los sistemas de previsión y seguros sociales, ha sido una de las principales políticas públicas desde los albores del Siglo XX. Momento protagonizado por los sistemas de igualas, por la beneficencia y por su íntima relación con el Sistema de Seguridad Social. El desarrollo en el derecho comparado europeo de un sistema estatal denominado como Estado del Bienestar ha tenido una clara influencia en la conformación -con amplio consenso- de España como un Estado Social y democrático de Derecho en el periodo constituyente. Constituyente que quiso conformar el derecho a la protección de la salud con vocación universal. Así ha sido interpretado por la doctrina y jurisprudencia y en esta misma línea se han desplegado los pilares normativos de nuestro país; como son la Ley General de Sanidad y la Ley de Cohesión y Calidad o la Ley de Autonomía del Paciente. Asimismo, recientemente, hemos sido capaces de recobrar, no sin olvidar reprochar una mala praxis normativa por el uso del Real Decreto-ley, la extensión de la atención sanitaria a la universalidad de nuestra ciudadanía.
Peña, P; Sieria, S & Rastrollo, A. Sinopsis artículo 43 Constitución española. Letrados de las Cortes Generales. 2004, 2011 y 2017. https://app.congreso.es/consti/constitucion/indice/sinopsis/sinopsis.jsp?art=43&tipo=2
Análisis del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del sistema nacional de salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. CECOVA (Colegios de Enfermería de Alicante, Castellón y Valencia).
Incluido en: Historia de la Medicina y la Enfermería Etiquetas: atención, Historia, sanidad, universal