Source: http://docplayer.pl/16187242-Wniosek-o-przyznanie-srodkow-na-podjecie-dzialalnosci-gospodarczej.html
Timestamp: 2018-06-20 19:03:47+00:00
Document Index: 94952808

Matched Legal Cases: ['art. 46', 'art. 87', 'art. 87', 'Art. 233', 'art. 2', 'art. 87']

1 Ryki, dnia... Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/ Ryki WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: - art. 46 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. j. Dz. U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm.); - ustawa o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. 2004, Nr 123, poz z późn. zm.); - rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z , str. 5), albo pomoc de minimis w rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z , str. 6), w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa, i są udzielane zgodnie z przepisami tych rozporządzeń; - Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r.w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z dnia r., poz. 457); - Regulamin przyznawania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej obowiązujący w PUP w Rykach. Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie wniosku. Wniosek niekompletny i nieprawidłowo sporządzony - NIE BĘDZIE UWZGLĘDNIONY!! UWAGA! działalność gospodarcza, której dotyczy wniosek nie może być zarejestrowana i podjęta przed podpisaniem umowy o przyznanie środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej z tut. Urzędem Pracy I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY: 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy: Adres miejsca zamieszkania: Adres do korespondencji: Telefon:... telefon kom PESEL... NIP...data urodz Dokument tożsamości:... /rodzaj, seria i numer/ wydany dnia:... przez: Stan cywilny: Wykształcenie..., zawód wyuczony:... 1
2 9. Aktualne zobowiązania i zadłużenia (w jakiej kwocie oraz wobec jakiego podmiotu): Dodatkowe kwalifikacje, umiejętności oraz doświadczenie zawodowe związane z planowanym przedsięwzięciem: 11. Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej (rodzaj, okres, przyczyny rezygnacji):... II. Kwota wnioskowanego dofinansowania:... słownie:... III. OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA: 1. Forma prawna planowanej działalności (właściwe podkreślić): a) jednoosobowa działalność gospodarcza b) spółdzielnia socjalna 2. Rodzaj zamierzonej działalności gospodarczej: a) nr według Polskiej Klasyfikacji Działalności:... b) krótki opis: Miejsce prowadzenia zamierzonej działalności: Prawo do lokalu: Planowany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej: Wskazanie działań podjętych na rzecz rozpoczęcia działalności gospodarczej, dotyczących w szczególności uzyskania niezbędnych pozwoleń, koncesji oraz odbycia szkoleń: 2
3 7. Rozeznanie rynku: a) lokalizacja charakterystyka rynku oraz opis miejsca prowadzenia działalności (powierzchnia, stan techniczny, uzasadnienie wyboru): b) potencjalni klienci (główne grupy klientów, ich charakterystyka, uzasadnienie popytu w danej grupie klientów):... c) konkurencja (firmy o zbliżonym przedmiocie działalności w najbliższej okolicy): 8.Forma zabezpieczenia zwrotu dofinansowania:... UWAGA!! Do wniosku należy dołączyć: zaświadczenie o wysokości dochodów poręczyciela(i) i oświadczenie poręczyciela(i) o uzyskanych dochodach i zobowiązaniach finansowych uprawdopodobnienie prawa do lokalu w którym planowane jest prowadzenie działalności gospodarczej, zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymane w ciągu bieżącego roku oraz 2 poprzedzających go lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, a w przypadku nie otrzymania takiej pomocy stosowne oświadczenie, jeżeli wnioskodawca zamierza założyć spółdzielnię socjalną lub przystąpić do spółdzielni już istniejącej - do wniosku należy dołączyć załączniki zgodnie z informacją zawartą na str. 8 wniosku, w przypadku prowadzenia kiedykolwiek działalności gospodarczej zaświadczenie z ZUS i Urzędu Skarbowego o niezaleganiu, krótki opis planowanej działalności gospodarczej, nazwę banku i numer rachunku bankowego, Świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art K.K. za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.... /data i podpis Wnioskodawcy/ Wnioskodawca zobowiązany jest dołączyć do wniosku lub najpóźniej w terminie do dnia podpisania umowy, zabezpieczenia zwrotu dofinansowania, w postaci zaświadczenia o wysokości dochodów poręczyciela(i). 3
4 Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania, przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanego z podjęciem działalności gospodarczej L. p. Wyszczególnienie planowanych zakupów Przewidywana wartość zakupu w zł. RAZEM... /Podpis Wnioskodawcy/ Załącznik nr 3 4
7 ... /Imię i nazwisko/... /Adres/ OŚWIADCZENIE Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (Art. 233 Kodeksu Karnego) oświadczam, że: 1. nie otrzymałem(am) bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenia lub przystąpienia do spółdzielni socjalnej; 2. spełniam warunki określone w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2013r, poz. 674 z późn.zm.); 3. spełniam warunki do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej lub przystąpienia do istniejącej spółdzielni określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r.w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z dnia r., poz. 457); 4. spełniam warunki o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379/5 z r.); 5. nie posiadałem(am) wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 6. nie otrzymałem(am) bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej z F.P. lub EFS; 7. w ciągu bieżącego roku oraz 2 poprzedzających go lat, poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej : - otrzymałem/ nie otrzymałem* pomoc de minimis, - otrzymałem/ nie otrzymałem* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis; 8. całkowita wysokość otrzymanej przeze mnie pomocy de minimis w ciągu bieżącego roku oraz 2 poprzedzających go lat, poprzedzających datę złożenia wniosku wynosi: wartość brutto... zł, co stanowi równowartość... euro **. 9. wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem; 10. nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; 11. nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione po groźbą kary; 12. nie złożyłem(am) wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 13. zobowiązuje się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej bez jej zawieszania; 14. nie mam zarejestrowanej działalności gospodarczej; 15. dane zawarte we wniosku podałem(am) zgodnie ze stanem faktycznym; 16. otrzymałem(am) Regulamin przyznawania środków z Funduszu Pracy na podjecie działalności gospodarczej obowiązujący w Powiatowym Urzędzie Pracy w Rykach oraz zapoznałem(am) się z jego treścią. *niepotrzebne skreślić Ryki, dnia /podpis Wnioskodawcy/ 7