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Timestamp: 2016-10-24 01:47:10
Document Index: 137368868

Matched Legal Cases: ['Art. 7', 'BGE', 'Art. 7', 'Art. 7', 'Art. 24', 'Art. 25', 'Art. 25', 'Art. 25', 'BGE', 'Art. 7', 'Art. 3', 'Art. 27', 'Art. 7', 'BGE', 'Art. 7', 'Art. 7', 'Art. 7', 'BGE', 'Art. 7', 'BGE', 'Art. 7', 'Art. 7', 'Art. 7', 'BGE', 'BGE', 'Art. 97', 'Art. 5', 'BGE', 'Art. 7', 'Art. 7', 'Art. 25', 'Art. 27', 'Art. 5']

142 V 14416. Auszug aus dem Urteil der II. sozialrechtlichen Abteilung i.S. CSS Kranken-Versicherung AG gegen Gemeinde A. (Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten)
Art. 7 al. 1 let. b et 2 let. b ch. 9 OPAS; prestations de traitements et de soins effectu�s par des "organisations de soins et d'aide � domicile". La surveillance nocturne de l'appareil respiratoire, mesure n�cessaire chez une personne assur�e souffrant d'un syndrome d'Ondine et qui exige une attention constante de la part du personnel prodiguant les soins � domicile tout au long de la p�riode de surveillance, constitue une prestation au sens de l'art. 7 al. 2 let. b ch. 9 OPAS (consid. 5.2). En l'absence d'alternative efficace et ad�quate, la question de l'�conomicit� des soins � domicile ne se pose pas (consid. 6). N�gation d'une disproportion manifeste entre co�ts et utilit� (consid. 7). Faits � partir de page 145
A. Die 1989 geborene B., gelernte B�roassistentin, leidet an einem kongenitalen zentralen Hypoventilationssyndrom (Undine-Syndrom; Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 381 des Anhangs zur Verordnung vom 9. Dezember 1985 �ber Geburtsgebrechen [GgV; SR 831.232.21]) und muss seit der Geburt im Schlaf k�nstlich beatmet werden. Hierf�r nimmt sie Leistungen der Spitex in Anspruch, welche bis Ende 2009 (Vollendung des 20. Altersjahres) von der Eidgen�ssischen Invalidenversicherung �bernommen wurden. F�r die Zeit ab Januar 2010 erkl�rte sich die CSS Kranken-Versicherung AG (fortan: CSS) nicht bereit, die auf j�hrlich Fr. 204'619.- veranschlagten Kosten der Spitexleistungen vollumf�nglich zu �bernehmen, weil die n�chtliche �berwachung in einer station�ren Einrichtung wirtschaftlicher als die ambulante Behandlung w�re. Daher gew�hrte sie Fr. 470.- pro Tag (bzw. Fr. 42'300.- pro Quartal), was den Kosten eines station�ren Aufenthalts (Tagespauschale des Kantonsspitals C.) entspreche.
Nach diverser Korrespondenz teilte die CSS der Einwohnergemeinde A. am 3. Mai 2013 mit, die bisherige Leistungsgew�hrung (Tagespauschale) sei seit Einf�hrung der neuen Spitalfinanzierung nicht mehr gesetzeskonform. In Anwendung der Bestimmungen der Pflegefinanzierung werde sie per 1. Juni 2013 die effektive Interventionszeit der Spitex von 3,33 Stunden pro Nacht (20 Interventionen � zehn Minuten) zum Tarif f�r die Behandlungspflege verg�ten, ausmachend Fr. 217.78 pro Tag, sofern die Leistungen durch eine anerkannte Pflegeperson erbracht w�rden. F�r den Restbetrag (abz�glich des Anteils der versicherten Person) habe die Gemeinde aufzukommen. Am 12. August 2013 verf�gte die CSS wie in Aussicht gestellt. Eine Einsprache der Gemeinde A. wies die CSS mit Entscheid vom 20. August 2014 ab. BGE 142 V 144 S. 146
B. Die von der Gemeinde A. hiergegen erhobene Beschwerde hiess das Kantonsgericht Basel-Landschaft mit Entscheid vom 16. April 2015 gut. Es hob den angefochtenen Einspracheentscheid auf und verpflichtete die CSS, f�r die Versicherte ab 1. Juni 2013 die Behandlungspflegekosten im Umfang von 58 Stunden pro Woche nach dem Tarif von Art. 7a Abs. 1 lit. b der Verordnung des EDI vom 29. September 1995 �ber Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) zu �bernehmen.
C. Die CSS f�hrt Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem (sinngem�ssen) Antrag, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und der Einspracheentscheid vom 20. August 2014 zu best�tigen.
W�hrend die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde schliesst, soweit darauf einzutreten sei, l�sst sich das Bundesamt f�r Gesundheit (BAG) nicht vernehmen.
2. Unbestritten ist die (vitale) Notwendigkeit der n�chtlichen Beatmungs�berwachung der am Undine-Syndrom leidenden Versicherten sowie dass die - auf �rztlichen Auftrag hin - zu diesem Zwecke erbrachten Spitexleistungen wirksam und zweckm�ssig sind. Ebenfalls unstrittig ist, dass die Interventionen der Spitex, d.h. die in den Berichten der Spitex dokumentierten und von der Beschwerdef�hrerin auf 3,33 Stunden pro Nacht veranschlagten "tats�chlichen Vorkehren und Handlungen" als Behandlungspflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 1, 4 und 9 KLV zu qualifizieren sind. Streitig ist einzig, ob die Beschwerdef�hrerin ab 1. Juni 2013 auch Beitr�ge an die Kosten f�r die zwischen den Interventionen liegenden Zeiten zu �bernehmen hat.
Das kantonale Gericht hat die f�r die Beurteilung der Streitsache massgeblichen materiellrechtlichen Grundlagen gem�ss Gesetz und Rechtsprechung zutreffend dargelegt, worauf verwiesen wird. Dies betrifft namentlich die Bestimmungen und Grunds�tze zur Umschreibung des Leistungsbereichs der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 24 mit Verweis auf Art. 25-31 und 32-34 KVG), zu den allgemeinen Leistungen bei Krankheit (Art. 25 KVG) und den Pflegeleistungen bei Krankheit (Art. 25a Abs. 1 KVG) sowie BGE 142 V 144 S. 147zum Leistungsbereich bei Krankenpflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim (Art. 7 KLV). Zutreffend wiedergegeben wurde ferner die Rechtsprechung zum Wirtschaftlichkeitsgebot. Zu erg�nzen ist, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung bei Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG [SR 830.1]), die nicht durch die Invalidenversicherung gedeckt sind, die Kosten f�r die gleichen Leistungen wie bei Krankheit �bernimmt (Art. 27 KVG).
3. Die Vorinstanz setzte sich einleitend mit dem Undine-Syndrom auseinander und stellte fest, ohne k�nstliche Beatmung w�rde die Versicherte nachts ersticken, weshalb sie maschinell beatmet werden m�sse. Die Beatmung wiederum m�sse permanent durch Pflegefachleute �berwacht werden. Diese �berwachung lasse sich unter die Pflichtleistungen gem�ss Art. 7 Abs. 1 und 2 lit. b KLV subsumieren. Indes stelle sich die Beschwerdef�hrerin auf den Standpunkt, es seien nur tats�chliche Vorkehren (Interventionen) zu entsch�digen, nicht aber "wartende" Zeiten. In der Folge setzte sich das kantonale Gericht einl�sslich mit den dokumentierten Spitexleistungen auseinander und erwog, die pflegerischen Massnahmen umfassten die �berwachung lebensbedrohlicher Situationen (Unterbrechung der Verbindung der Beatmungsmaschine mit dem Beatmungsschlauch, �berwachung kritischer Momente im Tiefschlaf), die Bew�ltigung von Alarmen mittels situativem Lagerungswechsel, Wecken der Versicherten, Kontrolle und gegebenenfalls Fixierung der Beatmungsmaske, des Weiteren das Entfernen von Kondenswasser aus dem Schlauch, das Anpassen des Drucks am Ger�t, die �berpr�fung der Messdaten sowie die �berwachung des Ger�ts mit Blick auf sonstige Ausf�lle. Diese Massnahmen fielen tats�chlich alle wiederholt an. Pro Nacht seien teilweise deutlich mehr als 20 Alarme zu verzeichnen. Der anfallende Pflegeaufwand sei weder zeitlich noch qualitativ planbar. Aus der Pflegedokumentation und dem (undatierten [Posteingang IV-Stelle: 22. April 2014]) Arztbericht des Universit�tsspitals D. erhelle, dass die Interventionen nur gew�hrleistet werden k�nnten, wenn die Pflegefachkraft einerseitsdie Versicherte selbst und andererseits das Beatmungsger�t w�hrend der medizinisch ausgewiesenen Schlafphasen von total 58 Stunden pro Woche durchgehend genau beobachte. Mithin stelle die �berwachung, welche stete Aufmerksamkeit bedinge, um ein sofortiges Eingreifen zum Einleiten von vital notwendigen Massnahmen sicherzustellen, eine durchgehend aktive T�tigkeit dar, die als Behandlungspflege zu qualifizieren sei. Daran �ndere nichts, dass in den BGE 142 V 144 S. 148Akten teils von "Sitzwache" gesprochen werde. Schliesslich sei die Spitex-Pflege auch wirtschaftlich. Als Alternative zur Spitex falle eine Betreuung in einem Pflegeheim ausser Betracht, weil in einem solchen die notwendigen Bed�rfnisse in zeitlicher Hinsicht nicht abgedeckt werden k�nnten. �berdies w�re ein station�res Pflegeumfeld - weil jegliche Sozial- und Tagesstruktur der Versicherten, welche ein normales Leben zu f�hren versuche, auseinandergerissen w�rde - ungeeignet und daher unzweckm�ssig. Somit best�nde als Alternative, trotz fehlender Spitalbed�rftigkeit, nur die Behandlung in einer Spitaleinrichtung. Eine solche w�re indes ebenfalls unzweckm�ssig, abgesehen davon, dass kostenseitig kein grobes Missverh�ltnis zwischen den Spitex-Kosten und den Kosten eines station�ren Spitalaufenthalts bestehe.
4. 4.1 Die Beschwerdef�hrerin r�gt zur Hauptsache, das kantonale Gericht habe Art. 7 in Verbindung mit 7a Abs. 1 lit. b KLV verletzt, indem es davon ausgegangen sei, die �berwachung der Atmungsfunktionen stelle eine aktive T�tigkeit dar, welche im Rahmen der Behandlungspflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen sei. Eine "durchgehend aktive T�tigkeit" sei bei den anhand der Pflegedokumentation effektiv ausgewiesenen Wartezeiten offensichtlich nicht erstellt. Zwar erfolgten zwischen den ausgewiesenen Alarmen Kontrollen in regelm�ssigen Abst�nden. Nichtsdestotrotz l�gen zwischen den einzelnen Eins�tzen "wartende" Zeiten, in welchen die Spitex keine Handlungen vornehme. Ein Sitzen bzw. Warten bis zur n�chsten Handlung sei von Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV nicht erfasst. Vom Gesetzgeber k�nne nicht gewollt sein, mehr als die effektiven Handlungen resp. aktiven Interventionen der Spitex zu verg�ten. Die vorinstanzliche Auffassung widerspreche denn auch der bundesgerichtlichen Rechtsprechung (Urteil 9C_43/2012 vom 12. Juli 2012, in: Pflegerecht 2013 S. 48 f.). Aus dem Umstand, dass tats�chlich Behandlungspflegeleistungen nach KVG erbracht w�rden, habe die Vorinstanz zu Unrecht geschlossen, es seien auch wartende Zeiten der Spitex vollumf�nglich zu verg�ten.
4.2 Die Beschwerdegegnerin h�lt dagegen, beschwerdeweise werde nicht aufgezeigt, weshalb die vorinstanzliche Sachverhaltsfeststellung, wonach die �berwachung zweifelsohne eine durchgehend aktive T�tigkeit darstelle, offensichtlich unrichtig sein soll. Fehl gehe der Verweis auf das Urteil 9C_43/2012. In diesem sei im Gegenteil BGE 142 V 144 S. 149festgestellt worden, dass "tote" Zeiten nicht als Momente qualifiziert werden d�rften, f�r welche keine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bestehe.
5. Welche Handlungen die Spitex im Einzelnen ausf�hrt und mit welcher Regelm�ssigkeit, hat das kantonale Gericht - f�r das Bundesgericht grunds�tzlich verbindlich (nicht publ. E. 1) - festgestellt. Als Rechtsfrage frei zu pr�fen ist dagegen, ob - wie von der Vorinstanz angenommen - die erbrachten Spitexleistungen vollumf�nglich als Massnahmen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV zu qualifizieren sind (erw�hntes Urteil 9C_43/2012 E. 4.1).
5.1 Das Vorbringen der Beschwerdef�hrerin, die �berwachung der Atmung stelle entgegen der Vorinstanz keine "durchgehend aktive T�tigkeit" dar bzw. zwischen den Eins�tzen l�gen "wartende" Zeiten, w�hrend denen die Pflegefachkraft keine Handlungen vornehme, zielt ins Leere. Die Beschwerdef�hrerin vermag nichts vorzubringen, was die auf der Pflegedokumentation und dem (undatierten) Arztbericht des Universit�tsspitals D. beruhende Feststellung des kantonalen Gerichts, die Pflegefachkraft m�sse das Beatmungsger�t w�hrend der medizinisch ausgewiesenen Schlafphasen durchgehend genau beobachten bzw. die �berwachung der Atmung bedinge stete Aufmerksamkeit, als offensichtlich unrichtig oder sonstwie bundesrechtswidrig erscheinen liesse. Gegenteils ist mit dem kantonalen Gericht anhand der Pflegedokumentation erstellt, dass jede Nacht zahlreiche - in Ausnahmef�llen bis zu 42 - Alarme zu bew�ltigen sind. Dabei treten wiederkehrend prek�re Situationen wie z.B. Verbindungsunterbr�che des Beatmungsschlauches ein, welche angesichts der Folgen einer fehlenden Sauerstoffversorgung ein sofortiges und zielf�hrendes Handeln der Pflegefachkraft erfordern. Unter diesen Umst�nden ist ohne Weiteres einleuchtend, dass das umgehende Einleiten der jeweils indizierten Massnahmen stete Aufmerksamkeit in Bezug auf Patientin und Beatmungsger�t erfordert. Im Einklang damit steht auch der (undatierte) pneumologische Bericht des Universit�tsspitals D., in welchem die Notwendigkeit einer kontinuierlichen, "engmaschigsten" Kontrolle der Beatmung betont wird. Abgesehen davon sagt der Umstand, dass zwischen den erw�hnten Interventionen und Kontrollen keine "aktive Handlung" vorgenommen wird, nichts �ber die Qualit�t der �berwachung (durchwegs aufmerksam beobachtend oder passiv wartend) aus und gen�gt deshalb f�r sich allein ohnehin nicht f�r die Qualifikation als blosse Sitzwache (die mit einer Massnahme im Sinne von BGE 142 V 144 S. 150Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV nicht vereinbar sei). Damit hat es beim vorinstanzlichen Schluss sein Bewenden, die n�chtliche �berwachung der Beatmung bzw. des Beatmungsger�ts stelle aufgrund der notwendigen steten Aufmerksamkeit und Interventionsbereitschaft eine durchgehend aktive T�tigkeit dar.
5.2 Ausgehend vom hiervor Dargelegten subsumierte die Vorinstanz die T�tigkeit des �berwachens unter die Massnahmen gem�ss Art. 7 Abs. 2 lit. b (Ziff. 1, 4 und 9) KLV. Dies h�lt vor Bundesrecht stand: Nebst den Interventionen und Kontrollen, die unbestrittenermassen unter die Ziff. 1 und 4 der genannten Bestimmung fallen, sieht deren Ziff. 9 als Leistung die �berwachung u.a. von Ger�ten vor, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen. Zu jener Ger�tekategorie ist das Beatmungsger�t der Versicherten zweifellos zu z�hlen. Anders als die Beschwerdef�hrerin meint, steht die Qualifikation der Beatmungs�berwachung als Behandlungspflege nicht im Widerspruch zur bundesgerichtlichen Praxis, insbesondere zum erw�hnten Urteil 9C_43/2012: In jenem Verfahren waren "tote" Zeiten (Zeiten ohne Vornahme von pflegerischen oder medizinischen Massnahmen) zu beurteilen, w�hrend denen - u.a. wegen Aspirationsgefahr des an einem Hirntumor erkrankten Kleinkinds - eine stetige Bereitschaft der Kinderspitexfachkraft gew�hrleistet sein musste. Mithin waren die notwendigen Interventionen bzw. behandlungspflegerischen Massnahmen - wie auch im vorliegenden Fall - weder planbar noch konnten sie durch ein Alarmsystem organisiert werden. Das Bundesgericht erkannte, weil eine st�ndige Bereitschaft gew�hrleistet sein m�sse, seien auch die w�hrend den "toten" Zeiten erbrachten Spitexleistungen als Behandlungspflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV zu qualifizieren (a.a.O., E. 4.1.1 und 4.1.2; vgl. im �brigen auch Urteil 8C_457/2014 vom 5. September 2014 E. 3.2 betreffend die Leistungspflicht des Unfallversicherers f�r eine 24-Stunden�berwachung). Eine zum vorliegenden Fall kontr�re Praxis ist somit nicht auszumachen.
6. Des Weiteren r�gt die Beschwerdef�hrerin die vorinstanzlichen Ausf�hrungen zur Wirtschaftlichkeit der Spitexleistungen und bem�ngelt dabei zahlreiche Feststellungen des kantonalen Gerichts. Sie unterl�sst es jedoch, konkret und substanziiert aufzuzeigen, dass entgegen dem angefochtenen Entscheid eine wirksame und zweckm�ssige Alternative zur ambulanten Pflege durch die Spitex besteht (nota bene wird vielmehr geltend gemacht, ein Kostenvergleich mit BGE 142 V 144 S. 151einem Pflegeheim oder Spital sei vorliegend nicht m�glich). Dies ist auch (anderweitig) nicht ersichtlich. Fehlt es aber an einer wirksamen und zweckm�ssigen Alternative zur Spitexpflege, stellt sich die Frage nach der Wirtschaftlichkeit nicht (zum komparativen Charakter der Wirtschaftlichkeit: BGE 142 V 26 E. 5.2.1 S. 34 mit Hinweisen; GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2015, S. 510 Rz. 335, S. 511 Rz. 339). Folglich braucht auf die einzelnen Einwendungen, weil nicht einmal ansatzweise dargetan wird, inwiefern die ger�gten Sachverhaltselemente f�r den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein k�nnen (nicht publ. E. 1; vgl. auch MARKUS SCHOTT, in: Basler Kommentar, Bundesgerichtsgesetz, 2. Aufl. 2011, N. 23 zu Art. 97 BGG), nicht weiter eingegangen zu werden. 7. Zumindest sinngem�ss wendet die Beschwerdef�hrerin schliesslich ein, die Kosten der Spitexleistungen hielten vor dem Verh�ltnism�ssigkeitsprinzip (Art. 5 Abs. 2 BV) nicht stand.
Eine Leistung ist nach der Rechtsprechung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverh�ltnis besteht (BGE 136 V 395 E. 7.4 S. 407 f.). Ein solches bejahte das Bundesgericht namentlich bei Kosten von rund Fr. 750'000.- bis Fr. 900'000.- f�r die Therapiedauer von eineinhalb Jahren bei ungewissem Ausmass der gesundheitlichen Verbesserung (Verhinderung oder Verlangsamung der weiteren Reduktion der Lungenleistung, der n�chtlichen Beatmung, einer nicht n�her quantifizierten Reduktion der Gehstrecke und der zunehmenden Kamptokormie) einer 69-j�hrigen Versicherten (a.a.O., E. 6.10 S. 406). Hier verh�lt es sich jedoch anders: Bereits die j�hrlichen Kosten sind rund dreimal tiefer als jene im erw�hnten Entscheid. Zudem ist in concreto der hohe Nutzen der (lebensnotwendigen) Spitexleistungen unbestrittenermassen erstellt, welche der im Zeitpunkt des Einspracheentscheids 24-j�hrigen erwerbst�tigen Versicherten ein weitgehend normales Leben erm�glichen. Von einem groben Missverh�ltnis zwischen Kosten und Nutzen kann somit nicht gesprochen werden. (...)
142 V 26,
Art. 7 Abs. 1 und 2 lit. b KLV,
Art. 7a Abs. 1 lit. b der Verordnung des EDI vom 29. September 1995 �ber Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31),
Art. 25a Abs. 1 KVG suite... ,
Art. 27 KVG,
Art. 5 Abs. 2 BV