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Timestamp: 2016-10-24 08:47:25+00:00
Document Index: 131916118

Matched Legal Cases: ['art. 22', 'art. 22', 'art. 25', 'ATF ', 'art. 4', 'art. 5', 'art. 5', 'art. 18', 'art. 9', 'art. 3', 'art. 25', 'art. 25', 'ATF ', 'art. 25', 'art. 22', 'art. 22', 'art. 25', 'art. 25', 'art. 22', 'ATF ', 'art. 22', 'art. 22', 'ATF ', 'art. 22', 'art. 22', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 22', 'ATF ', 'art. 22', 'art. 25', 'art. 25', 'art. 22', 'art. 22', 'art. 25', 'art. 25', 'art. 22', 'art. 22', 'art. 22', 'art. 22', 'art. 22']

116 V 12323. Arr�t du 26 avril 1990 dans la cause F�d�ration vaudoise des caisses-maladie et consorts contre Soci�t� vaudoise de m�decine et consorts et Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud
Art. 22 al. 1, art. 22bis, art. 22quater al. 3 let. a et art. 25 LAMA: Comp�tence du tribunal arbitral. Confirmation de l'ATF 112 V 307, selon lequel le tribunal arbitral n'est pas comp�tent pour juger d'une contestation entre un m�decin et un assur�, relative aux honoraires dus pour un traitement hospitalier en clinique priv�e ou en division priv�e (ou semi-priv�e) d'un �tablissement public, lorsque les honoraires contest�s ne d�pendent pas d'un tarif conventionnel (ni, par essence, d'un tarif-cadre). Faits � partir de page 123
BGE 116 V 123 S. 123
A.- Le 12 juillet 1983, la F�d�ration vaudoise des caisses-maladie (FVCM) et la Soci�t� vaudoise de m�decine (SVM) ont conclu une "Convention des traitements ambulatoires", qui a �t� en vigueur du 1er juillet 1983 au 30 ao�t 1985. Pour ce qui est des honoraires m�dicaux, cette convention renvoyait � une "nomenclature m�dicale tarif�e", qui comportait 1500 positions environ, auxquelles un nombre de points d�termin� �tait attribu�, la valeur du point �tant de 2 fr. 20.
L'art. 4 de la convention obligeait les caisses-maladie � prendre en charge les traitements effectu�s ou prescrits par les m�decins conventionn�s. Les dispositions tarifaires n'�taient toutefois pas applicables aux soins fournis par les professeurs (art. 5 al. 1), les caisses �tant cependant tenues, dans ce cas, de rembourser � leurs assur�s leurs prestations statutaires (art. 5 al. 2). La convention instituait en outre un "indice radiologique" pour les prestations � caract�re technique fournies par certains instituts de radiologie (art. 18).
BGE 116 V 123 S. 124
L'art. 9 al. 1 de la convention pr�voyait, d'autre part, que les m�decins �taient d�li�s de leurs obligations conventionnelles pendant le s�jour des assur�s dans les �tablissements priv�s et dans "la division des pensionnaires des autres �tablissements sanitaires" (division priv�e ou semi-priv�e d'un �tablissement hospitalier public).
B.- Des pourparlers entre la FVCM et la SVM, en vue de la conclusion d'une nouvelle convention, n'ont pas abouti, ce qui a conduit, dans le canton de Vaud, � un r�gime sans convention � partir du 1er juillet 1985 (sous r�serve d'un accord int�rimaire du 21 janvier 1986, valable du 1er au 30 juin 1986).
Le 1er octobre 1985, la FVCM a inform� les membres du corps m�dical vaudois que, conform�ment � un arr�t� du Conseil d'Etat du 30 janvier 1976, le tarif pr�vu par la derni�re convention (c'est-�-dire celle du 12 juillet 1983) servirait de base au tarif-cadre. La FVCM d�clarait qu'elle continuerait donc d'appliquer cette convention, avec une valeur du point � 2 fr. 20, le m�decin ayant toutefois la possibilit� de s'�carter de cette valeur dans des limites situ�es entre moins 2 pour cent et plus 12 pour cent, en fonction de la difficult� de l'acte m�dical. Il �tait aussi pr�cis� que le tarif-cadre s'appliquerait d�sormais aux soins fournis en clinique priv�e, en division priv�e et semi-priv�e des �tablissements hospitaliers, aux professeurs et charg�s de cours, ainsi qu'aux instituts de radiologie b�n�ficiant de l'"indice radiologique".
La SVM a toutefois invit� ses membres � facturer le point � 2 fr. 35. Pour les soins en clinique priv�e et en division priv�e et semi-priv�e d'un �tablissement hospitalier, elle leur a recommand� de facturer leurs prestations "comme pr�c�demment", c'est-�-dire abstraction faite du tarif-cadre.
C.- Le 19 ao�t 1986, dans une demande dirig�e contre la SVM et onze m�decins, la FVCM et plusieurs des caisses qui lui sont affili�es ont requis la constitution du Tribunal arbitral du canton de Vaud et ont pris les conclusions suivantes:
1. La SVM, ses membres et, de mani�re g�n�rale, les m�decins exer�ant
dans le canton de Vaud qui n'ont pas tenu compte d'une valeur du point
fix�e � fr. 2.20 en �tablissant leurs notes d'honoraires concernant les
traitements ambulatoires ordonn�s du 1er juillet au 31 d�cembre 1985, ont
agi sans droit.
2. Les instituts de radiologie qui ont tenu compte de l'indice
radiologique en �tablissant leurs notes d'honoraires concernant les
traitements ordonn�s d�s le 1er juillet 1985, ont agi sans droit.
3. La SVM, ses membres et, de mani�re g�n�rale, les m�decins exer�ant BGE 116 V 123 S. 125
dans le canton de Vaud, qui n'ont pas tenu compte du tarif-cadre en
�tablissant leurs notes d'honoraires concernant des traitements
hospitaliers effectu�s d�s le 1er juillet 1985 en clinique priv�e ou dans
une division priv�e ou semi-priv�e d'un �tablissement sanitaire public,
ont agi sans droit.
4. La SVM et les professeurs exer�ant une activit� m�dicale dans le
canton de Vaud, qui n'ont pas tenu compte du tarif-cadre dans
l'�tablissement de leurs notes d'honoraires concernant les traitements
donn�s d�s le 1er juillet 1985, ont agi sans droit.
Sur cette base, les demanderesses concluaient en outre � la condamnation des m�decins et professeurs concern�s � restituer, principalement � la caisse int�ress�e, subsidiairement � l'assur�, certaines sommes pr�tendument per�ues � tort, en raison du non-respect du tarif.
Une tentative de conciliation a �chou� et le tribunal arbitral a �t� constitu�. La SVM et les d�fendeurs vis�s par la conclusion No 3 (soit les docteurs S., W., J. et St.), ainsi que l'un des d�fendeurs vis� par la conclusion No 4 (le professeur S.) ont soulev� un d�clinatoire de comp�tence.
Statuant en la voie incidente le 30 octobre 1987, le tribunal arbitral s'est effectivement d�clar� incomp�tent pour conna�tre de la conclusion No 3. Il a admis l'exception soulev�e par le professeur S., dans la mesure o� elle se rapportait � des frais d'hospitalisation. En bref, le tribunal a estim� que le litige, en tant qu'il visait des soins m�dicaux en clinique priv�e ou en division priv�e (ou semi-priv�e) d'un �tablissement hospitalier, �chappait � sa comp�tence et relevait, par cons�quent, des juridictions civiles ordinaires.
D.- La FVCM, la Soci�t� vaudoise et romande de secours mutuels (actuellement la SUPRA), la Caisse-maladie et accidents Assura et la Caisse-maladie CFF interjettent un recours de droit administratif dans lequel elles concluent � la r�forme du jugement du 30 octobre 1987, en ce sens que le tribunal arbitral soit d�clar� comp�tent pour conna�tre, quant au fond, de leurs conclusions.
La SVM, ainsi que les docteurs S., W., J. et St., concluent au rejet du recours. Le professeur S. en fait de m�me. Quant � l'Office f�d�ral des assurances sociales, il propose �galement de rejeter le recours.
E.- Le 16 juillet 1986, le Conseil d'Etat vaudois a promulgu� un arr�t� par lequel il a fix� un nouveau tarif-cadre. L'art. 3 al. 2 de cet arr�t� limitait la port�e de celui-ci aux seuls traitements ambulatoires, � l'exclusion des traitements hospitaliers effectu�s BGE 116 V 123 S. 126par les m�decins. La FVCM a recouru contre ledit arr�t� devant le Conseil f�d�ral en lui demandant d'�tendre le tarif-cadre aux prestations effectu�es par les m�decins dans le secteur hospitalier en division priv�e ou semi-priv�e. Le Conseil f�d�ral a rejet� le recours par d�cision du 18 mai 1988.
2. a) Selon l'art. 25 LAMA, les contestations entre caisses, d'une part, et m�decins, pharmaciens, chiropraticiens, sages-femmes, personnel param�dical, laboratoires ou �tablissements hospitaliers, d'autre part, sont jug�es par un tribunal arbitral dont la juridiction s'�tend � tout le canton (al. 1). Le tribunal arbitral est �galement comp�tent lorsque les honoraires sont dus par l'assur�. En pareil cas, la caisse doit, � ses frais, sur requ�te de l'assur�, le repr�senter au proc�s, � moins que la demande ne paraisse vou�e � l'�chec. En cas d'infraction � la pr�sente loi ou aux dispositions �dict�es en vertu de celle-ci, la caisse peut intenter d'elle-m�me l'action, m�me si les honoraires ont d�j� �t� pay�s par l'assur�, en tant que d�biteur (al. 3).
Les contestations au sens de l'art. 25 LAMA ne sont pas d�finies par la loi. La proc�dure arbitrale pr�vue par cette disposition porte, le plus souvent, sur des litiges relatifs � l'application des tarifs m�dicaux. Encore faut-il que soient en cause des rapports juridiques qui r�sultent de la LAMA ou qui ont �t� �tablis en vertu de la LAMA. Dans l'arr�t Frank du 19 septembre 1986 (ATF 112 V 307), confirm� par un arr�t L. du 1er octobre 1986, le Tribunal f�d�ral des assurances a ainsi jug� que le tribunal arbitral n'�tait pas comp�tent, ratione materiae, pour juger d'une contestation entre un m�decin et un assur�, relative aux honoraires dus pour un traitement hospitalier en division semi-priv�e. La LAMA ne r�gle pas, en effet, la prise en charge par les caisses-maladie reconnues des frais de traitement en clinique priv�e ou en division priv�e (ou semi-priv�e) d'un �tablissement public. Dans cette affaire, l'assur� avait certes invit� sa caisse-maladie � le repr�senter devant le tribunal arbitral. Mais, a constat� la Cour de c�ans, l'art. 25 al. 3 LAMA est inapplicable lorsque la caisse n'est pas tenue de repr�senter l'assur� au proc�s. Or, pareille obligation suppose n�cessairement que les honoraires contest�s d�pendent d'un tarif-cadre promulgu� par un gouvernement cantonal BGE 116 V 123 S. 127(art. 22bis al. 1 LAMA) ou d'un tarif - qui n'existait pas en l'esp�ce - convenu entre les caisses et les m�decins (art. 22 al. 1 LAMA).
Dans un arr�t ult�rieur (RAMA 1988 No K 764 p. 168), le Tribunal f�d�ral des assurances a pr�cis� que cette jurisprudence n'avait trait qu'au cas particulier de l'art. 25 al. 3 LAMA, soit aux conditions auxquelles le litige qui oppose l'assur� � son m�decin au sujet des honoraires de celui-ci rel�ve de la comp�tence du tribunal arbitral. Pour ce qui est de la comp�tence du tribunal arbitral en mati�re de contestations entre caisses et m�decins, au sens de l'art. 25 al. 1 LAMA, il faut et il suffit que le litige concerne la situation du m�decin par rapport � la caisse-maladie au regard de la LAMA (en l'occurrence le litige portait sur le point de savoir si, de mani�re g�n�rale, le tarif-cadre en vigueur dans le canton de Gen�ve, fond� sur l'art. 22bis LAMA, s'appliquait � certaines cat�gories particuli�res d'assur�s).
b) C'est sur la base de l'arr�t Frank que le tribunal arbitral a en l'esp�ce ni� sa comp�tence. Les recourantes contestent le bien-fond� de cette solution en se fondant sur les critiques �mises par DUC � propos de cet arr�t (Un arr�t �tonnant du TFA, JCMS 1987 pp. 6 et 63; voir aussi B�NI, Aus der Praxis des Eidgen�ssischen Versicherungsgerichts 1986, SZS 1988 p. 90). Cet auteur constate que la loi contient nombre de dispositions destin�es � r�gler le droit m�dical dans l'assurance-maladie. C'est ainsi qu'elle pose, notamment, des principes applicables aux m�decins, d'une part, et aux �tablissements hospitaliers, d'autre part. S'agissant des premiers, elle ne limiterait nullement la port�e des r�gles l�gales en fonction du lieu o� les soins sont fournis. Les dispositions relatives aux tarifs ne pr�voiraient pas non plus que ces derniers sont inapplicables en cas de traitement en clinique priv�e. En l'absence de convention, le m�decin qui fournit des soins � un assur� en milieu hospitalier serait ainsi tenu d'appliquer le tarif-cadre, m�me s'il y a hospitalisation en clinique priv�e ou dans la division priv�e ou semi-priv�e d'un �tablissement public. DUC se r�f�re ici � une opinion qu'il avait d�j� exprim�e dans une �tude pr�c�dente (Probl�mes tarifaires en cas d'hospitalisation dans l'assurance-maladie sociale, SZS 1985 p. 121) et � la jurisprudence du Tribunal f�d�ral des assurances ant�rieure � l'arr�t Frank (ATF 97 V 13; RJAM 1972 No 147 p. 231), avec laquelle ce dernier arr�t serait en contradiction.
BGE 116 V 123 S. 128
c) Ces objections ne sont toutefois pas convaincantes. Les dispositions de la LAMA sur le tribunal arbitral constituent, par rapport aux dispositions qui instituent la comp�tence des tribunaux cantonaux des assurances ou, plus g�n�ralement, des juridictions civiles ordinaires, une "lex specialis" (RAMA 1988 No K 764 p. 171 consid. 2a et les r�f�rences cit�es). Il est donc �vident que cette comp�tence ne peut se fonder que sur des rapports juridiques issus de la LAMA, de ses dispositions d'ex�cution, de conventions entre les parties ou de dispositions tarifaires cantonales. Selon l'art. 22 al. 1 LAMA, les taxes applicables pour les prestations des m�decins sont fix�es par convention pass�e entre les caisses et les m�decins. En l'absence de conventions ou � l'expiration des conventions, les tarifs-cadres �dict�s par les gouvernements cantonaux en vertu de l'art. 22bis LAMA sont applicables. Mais, comme cela ressort du texte et de la syst�matique de la loi, cette r�gle ne vise que les soins m�dicaux en cas de traitement ambulatoire, c'est-�-dire les mesures diagnostiques ou th�rapeutiques effectu�es au domicile du patient, dans le cabinet du m�decin ou dans un �tablissement hospitalier, � condition que le patient retourne le m�me jour chez lui (sur la notion de soins ambulatoires: MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. II, p. 319 s.; ATF 103 V 76 consid. 1). En cas de traitement hospitalier, et comme l'a justement relev� le Conseil f�d�ral dans sa d�cision du 18 mai 1988, l'art. 22quater al. 3 let. a LAMA n'impose au gouvernement cantonal la promulgation d'un tarif qu'en ce qui concerne les soins donn�s par un m�decin en division commune (JAAC 1988 No 50 p. 276; voir aussi, dans le m�me sens: message � l'appui d'un projet de loi modifiant le titre premier de la loi sur l'assurance en cas de maladie et d'accidents, du 5 juin 1961, FF 1961 I 1480).
d) Au demeurant, le but d'un tarif-cadre est de suppl�er � l'absence de convention, dont il constitue en quelque sorte le prolongement. En pratique, les conventions fond�es sur l'art. 22 al. 1 LAMA excluent de leur champ d'application la tarification des actes m�dicaux pour les traitements hospitaliers en division priv�e ou semi-priv�e d'un �tablissement public (c'est pr�cis�ment le cas de la "Convention des traitements ambulatoires" du 12 juillet 1983). D�s lors, on ne voit gu�re qu'un gouvernement cantonal ait le pouvoir, � l'expiration d'une convention, d'obliger un m�decin ind�pendant qui fournit des soins � un assur� en milieu hospitalier � appliquer un tarif-cadre, alors que ce m�me m�decin, BGE 116 V 123 S. 129dans le r�gime conventionnel et pour le m�me type de soins, n'�tait pas tenu d'appliquer le tarif fix� par les parties � la convention.
e) Il n'y a ainsi pas de raison de se d�partir de la jurisprudence de l'ATF ATF 112 V 307 qui, par ailleurs, ne contredit pas la jurisprudence ant�rieure. Certes, dans l' ATF 97 V 13, le Tribunal f�d�ral des assurances relevait: "Il est clair que les tarifs-cadres eux-m�mes ne pouvaient pas permettre au Dr F. d'�tablir librement sa note. A ce propos, il suffit de constater que, si le l�gislateur vaudois avait voulu - question qui rel�ve du droit cantonal - int�grer au tarif-cadre des dispositions qui en lib�reraient le m�decin dans d'autres circonstances que celles que pr�voit l'art. 22bis al. 4 et 5 LAMA, ces dispositions seraient contraires au droit f�d�ral. Car le propre des tarifs-cadres est pr�cis�ment de s'imposer, dans le r�gime sans convention, � tous les m�decins qui n'ont pas d�clar� refuser de traiter les assur�s comme tels. Sinon l'institution de la d�claration de refus perdrait beaucoup de son int�r�t" (consid. 4). Il est cependant douteux que cet arr�t ait la port�e que lui pr�tent les recourantes. Le passage incrimin� ne fait nullement r�f�rence � des traitements hospitaliers. Le consid�rant 2 indique, sans autre pr�cision, que les patients concern�s avaient �t� trait�s par le docteur F. "ambulatoirement et en clinique priv�e", ce qui, il est vrai, laisse subsister une certaine ambigu�t�. Quoi qu'il en soit, si cet arr�t a pu cr�er une �quivoque, il faut admettre que celle-ci a �t� lev�e par l' ATF 112 V 307. Quant � l'arr�t publi� au RJAM 1972 No 147 p. 231, il n'est d'aucun secours en l'esp�ce: il se rapportait � un assur� contraint, dans une situation alarmante, de se faire soigner en clinique priv�e et, de ce fait, emp�ch� de choisir librement le lieu de son hospitalisation d'urgence.
3. Les conclusions sur lesquelles le tribunal arbitral n'est pas entr� en mati�re ont �t� prises par les recourantes en leur nom propre et, subsidiairement, au nom des assur�s int�ress�s. Ces derniers avaient �t� soign�s en clinique priv�e ou en division priv�e (ou semi-priv�e) d'un �tablissement hospitalier public et trait�s par un m�decin ind�pendant. Les caisses concern�es ont rembours� aux assur�s le montant des honoraires factur�s librement par le m�decin, c'est-�-dire en dehors du tarif-cadre. Aussi bien ont-elles conclu au remboursement par les m�decins de la part qui exc�dait une valeur tarifaire du point � 2 fr. 20.
Dans un r�gime sans convention et conform�ment � l'art. 22bis al. 7 LAMA, l'assur� est toujours d�biteur des honoraires (syst�me BGE 116 V 123 S. 130du tiers garant; cf. MAURER, op.cit., vol. II, p. 354), de sorte que l'on est, en l'esp�ce, en dehors de l'hypoth�se envisag�e par l'art. 25 al. 1 LAMA (litige entre m�decins et caisses); il s'agit, en r�alit�, d'un litige entre patients et m�decins.
Comme on l'a vu, le tribunal arbitral est aussi comp�tent, en vertu de l'art. 25 al. 3 LAMA, lorsque les honoraires sont dus par l'assur�. Dans un pareil cas, la caisse doit repr�senter celui-ci au proc�s (le tribunal arbitral ne pouvant jamais �tre saisi par l'assur� lui-m�me). Mais cette obligation de repr�sentation implique n�cessairement que les honoraires contest�s d�pendent d'une convention ou d'un tarif-cadre, ce qui n'est pas le cas en l'esp�ce, d�s l'instant o� il n'existe, pour les soins litigieux, aucun tarif conventionnel ni, par essence, aucun tarif-cadre.
C'est donc � bon droit que le tribunal arbitral s'est d�clar� incomp�tent pour conna�tre des conclusions des recourantes en tant qu'elles visaient des soins m�dicaux en clinique priv�e ou en division priv�e (ou semi-priv�e) d'un �tablissement hospitalier; la repr�sentation par les recourantes des assur�s int�ress�s ne peut avoir ici qu'un caract�re purement priv� et les honoraires en cause sont exclusivement r�gis par les dispositions du contrat de mandat.
112 V 307,
103 V 76
Art. 22 al. 1, art. 22bis, art. 22quater al. 3 let. a et art. 25 LAMA,
art. 25 al. 3 LAMA,
art. 22bis LAMA,
art. 22bis al. 1 LAMA,
art. 22quater al. 3 let. a LAMA,
art. 22bis al. 4 et 5 LAMA,
art. 22bis al. 7 LAMA