Source: http://docplayer.fi/1517404-Piia-tienhaara-terveyspalveluihin-asiakaslahtoisyytta-pullataikinasta-pitkoksi.html
Timestamp: 2018-06-24 02:13:13+00:00
Document Index: 8926048

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

PIIA TIENHAARA TERVEYSPALVELUIHIN ASIAKASLÄHTÖISYYTTÄ - PULLATAIKINASTA PITKOKSI - PDF
PIIA TIENHAARA TERVEYSPALVELUIHIN ASIAKASLÄHTÖISYYTTÄ - PULLATAIKINASTA PITKOKSI
Download "PIIA TIENHAARA TERVEYSPALVELUIHIN ASIAKASLÄHTÖISYYTTÄ - PULLATAIKINASTA PITKOKSI"
1 PIIA TIENHAARA TERVEYSPALVELUIHIN ASIAKASLÄHTÖISYYTTÄ - PULLATAIKINASTA PITKOKSI Kokemuksia Tampereen kaupungin OSAKE-työpajapilotista vuosilta JULKAISUT SELVITYKSET JA KEHITTÄMISRAPORTIT 8/2015
2 PIIA TIENHAARA TERVEYSPALVELUIHIN ASIAKASLÄHTÖISYYTTÄ - PULLATAIKINASTA PITKOKSI Kokemuksia Tampereen kaupungin OSAKE-työpajapilotista vuosilta JULKAISUT SELVITYKSET JA KEHITTÄMISRAPORTIT 8/2015
3 HALLINTO- JA TALOUSRYHMÄ Tietoyksikkö PL 487, TAMPERE Kannen kuva: Shutterstock-kuvapankki Tampere 2015 Painopaikka: Juvenes Print - Suomen Yliopistopaino Oy ISSN (Painettu) ISSN (Verkkojulkaisu) ISBN (Painettu) ISBN (Verkkojulkaisu)
4 Esipuhe ja kiitokset Millaista hoitoa ja kohtelua haluaisit itsellesi ja läheisellesi terveyden pettäessä? Haluaisitko tulla kuulluksi ja vaikuttaa tarvitsemiesi palveluiden suunnitteluun ja toteuttamiseen? Nämä kysymykset antavat vihjeitä siitä, mistä asiakaslähtöisessä kehittämisessä on kyse. Terveyspalveluiden asiakaslähtöinen kehittäminen ei ole kertaluonteinen projekti, jossa on päätepiste - se on jatkuvaa uusiutumista asiakkaiden tarpeet huomioiden. Tämän selvityksen tekemiseen ja Tampereen kaupungin OSAKE (Osallistava asiakastyön kehittäminen) -työpajakokemusten kokoamiseen motivoikin se, että pilotista saataisiin oppia tulevaan uudistamistyöhön niin Tampereella kuin muuallakin. Lähtökohtana selvityksessä on palveluiden käyttäjien, tässä selvityksessä asiakkaiden, ääni. Tuon äänen kuulemista pilotissa on tavoiteltu, ja sen pohjalta toimintaa kehitetty. Selvityksessä puolestaan kuuluu Tampereen kaupungin henkilöstön ääni - niiden, jotka ovat tavalla tai toisella osallistuneet työpajasarjoihin. Selvitys sai alkunsa kohtaamisesta geriatrian professori Jaakko Valvanteen kanssa vuoden 2012 alussa järjestämässäni seminaarissa. Puoli vahingossa keskustelimme palveluiden kehittämiseen liittyvistä kokemuksistamme. Yhteisen kiinnostuksen löytyminen johtikin verkostojen rakentumiseen, tapahtumien järjestämiseen ja Tampereen yliopiston kytkemiseen pilotin tarkasteluun. Kiehtovalla matkalla mukaan tarttui myös ylilääkäri Petri Oivanen selvityksen suunnittelun ja aineiston keruun kumppaniksi. Tässä vaiheessa kiitän Tampereen kaupunkia, Tampereen yliopistoa, Tutkimus- ja koulutuskeskus Synergosia, fasilitaattorikoulutuksen järjestänyttä FCG Koulutus Oy:tä ja kouluttajia mahdollisuudesta osallistua pilottiin. Kiitos mukana kulkemisesta Petri Oivaselle ja arvokkaista kommenteista ja kannustuksesta tutkija Anna-Aurora Korkille. Työpajojen vetäjät vastasivat tiedusteluihin ja kyselyihin, osallistuivat haastatteluihin ja avasivat työpajojensa ovet havainnoijalle. Heille erityinen kiitos. Ihailtavan rohkeasti hyppäsitte vetäjien rooliin alkuepäröinnistänne huolimatta. Kiitos myös työpajoihin osallistuneille ja haastatelluille. Suurimman kiitokseni esitän työtä tukeneelle ja lähtemättömän vaikutuksen tehneelle Jaakko Valvanteelle, jonka innostuneisuus ja esimerkki lisäävät uskoa asiakaslähtöisen toimintakulttuurin rakentumiseen terveydenhuollon palveluihin. Kiitos Jaakko! Tampereella Piia Tienhaara
5 Sisällysluettelo 1 Johdanto Sosiaali- ja terveyspalvelut murroksessa Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistamisen tarve Asiakas kohteena vai kumppanina? Työntekijät terveyspalveluiden uudistajina Jatkuva laadun parantaminen terveydenhuollossa Esimerkki asiakaslähtöisestä uudistamisesta: Jönköpingin malli Tampereen kaupungin OSAKE-työpajapilotti Aikaisempia kokemuksia Suomessa Terveyspalveluiden muutostarve ja uudistamisen keinot Tampereella Työpajasarjojen käynnistäminen ja ennakko-odotukset Vetäjien kouluttaminen ja työpajasarjojen toimintamalli Työpajasarjat ja niiden kehittämisteemat vuosina 2013 ja Osallistuneiden kokemuksia pilotista Aineistonkeruumenetelmät ja taustatiedot Tulosten aikaansaaminen ja toimintakäytäntöjen uudistuminen Asiakasnäkökulman painottuminen Asiakkaan ääneen kuuluminen Henkilöstön osaaminen ja osallistaminen Työyhteisön sitoutuminen ja yhteistyö Esimiesten ja johdon osallistuminen Työpajatyöskentelyn organisointi ja kehittäminen Työpajasarjojen jatkaminen Yhteenveto työpajapilotin onnistumisesta Koottuja huomioita pilotista Työpajat asiakaslähtöisen kehittämisen välineenä Työpajat työntekijöiden osallistamisen kanavana Työpajat laadun parantamisen menetelmänä Työpajasarjojen tulevaisuus Aineiston ja analyysin rajoitukset... 74
6 5.7 Jauhot esille ja leipomaan! Lähteet Liite 1. Kysely työpajalaisille Liite 2. Kysely fasilitaattoreille Liite 3. Seminaarin työpajan kuvaus Liite 4. Haastatteluiden runko Liite 5. Puhelinhaastatteluiden runko Liite 6. Kyselyiden tuloksiin liittyviä kuvioita ja taulukoita Liite 7. Esimerkkejä vuosien 2013 ja 2014 kehittämiskohteista... 95
7 1 Johdanto Pullataikina on mössöä, joka maistuu hyvältä, mutta ei ole suurissa määrin syötävää. Pitko puolestaan on leipomisen lopputulos, jossa toisiaan risteävät osaset vuorottelevat saumattomasti alkaen ja päättyen yhteiseen pisteeseen. Osat pitää kiinnittää toisiinsa huolella, etteivät pitkon päät ala aueta. Mieleisekseen pitkoa voi muokata täytteitä ja muotoa varioimalla. Ollakseen syötävää pitkoa kypsennetään sopivasti ja annetaan hetken jäähtyä. Siitä voi napata palasen mistä vain kohdasta ja se on yhtä hyvää. Terveyspalveluihin asiakaslähtöisyyttä - pullataikinasta pitkoksi -selvityksessä tarkastellaan toimintakulttuurin muutokseen tähtääviä OSAKE (Osallistavan asiakastyön kehittäminen) -työpajasarjoja terveydenhuollon uudistamisen välineinä aiemmasta tutkimustiedosta vauhtia ottaen ja Tampereen kaupungin kokemuksiin nojaten. Keskeisenä tavoitteena on selvittää, tukeeko ja miten OSAKEtyöpajasarjojen soveltaminen asiakaslähtöisten palveluiden kehittämistä terveydenhuollossa? Samalla tarkastellaan, millaisia muita vaikutuksia työpajoilla on esimerkiksi toiminnan kehittymisen, henkilöstön, työyhteisön ja esimiestyön kannalta. OSAKE-työpajasarjoissa henkilöstö kehittää arkityötään asiakkaan kannalta paremmaksi erilaisia tekniikoita hyödyntäen ja asiakasta mahdollisuuksien mukaan kehittämiseen osallistaen. Tampereella toimintaa pilotoitiin terveydenhuollossa vuosina 2013 ja Tarkastelussa keskitytään terveyspalveluihin, mutta parhaimmillaan esimerkki antaa viitteitä siihen, soveltuuko, ja millä edellytyksillä, vastaavantyyppinen toimintamalli laajemminkin suomalaisten sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämiseen. Terveyspalveluiden kehittämistarve Miten pullataikina tai pitko liittyvät terveyspalveluihin? Tässä yhteydessä vain vertauskuvan verran. Sosiaali- ja terveyspalveluiden on kuvattu paisuneen pullataikinaksi, jota yhteiskuntamme ei ole mahdollista ylläpitää. Väestö ikääntyy kasvavalla tahdilla ja palvelutarpeet lisääntyvät ja muuttuvat. Resurssit eivät silti lisäänny samassa suhteessa. Julkisessa keskustelussa korostuvat säästötoimenpiteet, kuten palveluiden karsiminen ja jopa priorisointi. Päättäjät joutuvat vaikeiden tilanteiden eteen miettiessään, mitkä terveyspalvelut tulee jatkossakin kustantaa verovaroin ja ketkä ovat niihin oikeutettuja. Tällöin he arvioivat esimerkiksi sitä, kenen kipu on siedettävämpää kuin jonkun toisen (ks. esim. Lehtovaara 2015). Vaikka joissain tapauksissa karsiminen ja priorisointi saattavat olla välttämättömiä, niin ne eivät yksistään tarjoa ratkaisua paisuneen taikinan vaivaamiseen. Terveyspalveluiden tarjoaminen maksaa, mutta myös palveluiden pois jättäminen aiheuttaa kustannuksia. Esimerkiksi työikäisen väestön sairastaminen ja pitkät sairaspoissaolot tulevat yhteiskunnalle kalliiksi. Sairauksien ennaltaehkäisyllä, nopealla hoitoon pääsyllä ja palveluiden tehokkaalla tuottamisella onkin yhteiskunnan näkökulmasta merkitystä. 1
8 Onneksi mahdollisuudet palveluiden tarjoamiseen monipuolistuvat esimerkiksi tekniikan ja robotiikan kehittyessä. Jopa peliteknologian hyödyntämismahdollisuuksia ikäihmisten palveluissa tutkitaan parhaillaan (ks. esim. Tekes 2015). Myös nykyistä palveluiden järjestämistapaa on mahdollista uudistaa monella tapaa paremman ja kustannustehokkaamman palvelun aikaansaamiseksi. Sosiaali- ja terveyspalveluita on rakennettu vaiheittain ja osin päälle liimaten, minkä takia niitä kuvataan pirstaleisiksi. Lainsäädäntö ja sosiaali- ja terveyspalveluiden ammattilaisten vahva ammattiidentiteetti ja professionalismi ovat tukeneet rikkonaisen palvelurakenteen muodostumista. Palvelujärjestelmän rakennuspilareita on pystytetty organisaatiolähtöisesti, yksittäisiä työvaiheita optimoiden. Tästä on seurannut asiakkaiden näkökulmasta sekamelska erilaisia palvelupolkuja, joissa risteävät lukuisten tuottajien palvelut. Palveluissa saattaa olla päällekkäisyyttä, niistä saattaa puuttua osia tai ne eivät kytkeydy riittävästi toisiinsa esimerkiksi tietojärjestelmien yhteensopimattomuuden takia. Tällaisessa palvelujärjestelmässä asiakas unohtuu ja yksittäisen työntekijän tehokkainkaan uurastus ei aikaansaa sujuvaa palvelua. Sen sijaan koko palvelujärjestelmä polkuineen vaatii ravistelua. Uudistamisen perusta ja selvityksen eteneminen Millaisia palveluiden pitäisi olla? Tutkijoiden (Raitakari ym. 2012) mukaan vallitsee yksimielisyys siitä, että palveluiden uudistamisen pitäisi perustua asiakaslähtöisyyteen ja asiakkaiden osallistamiseen. Asiakaslähtöisyyttä on korostettu strategioissa jo vuosia, mutta sen sisällöstä ja konkretiaan viemisen tavoista on edelleen vaihtelevia näkemyksiä niin tutkijoilla kuin käytännön toimijoilla. Käsitettä lähestyttäessä on huomioitava muut termit, kuten asiakaskeskeisyys, potilaslähtöisyys ja käyttäjälähtöisyys, joita saatetaan käyttää ilman selkeää eron tekemistä asiakaslähtöisyyteen. Samoin erityisesti terveydenhuollossa asiakaslähtöisyyden lähestymisessä haasteita asettaa asiakassana, jota kaikki eivät hyväksy puhuttaessa hoitoa saavasta henkilöstä. Terveydenhuollossa asiakaslähtöisyyden voidaan nähdä tarkoittavan esimerkiksi sitä, etteivät palvelut ole samanlaista pitkoa kaikille vaan niissä huomioidaan yksilölliset tarpeet. Tällöin uudistamisessa keskitytään karsimisen sijaan tarpeiden ja toimintaedellytysten tunnistamiseen ja niitä vastaavien palveluiden aikaansaamiseen. Sosiaali- ja terveydenhuollon muutostarpeen ja asiakaslähtöisyyden tarkastelu muodostaa selvitykselle keskeisen pohjan. Toisena selvityksen huomion kohteena ovat leipurit, eli asiakaslähtöisen palvelun aikaansaavat henkilöt. Keitä he ovat terveyspalveluiden osalta? Koska asiakaslähtöisyyttä tarkastellaan Virtasen ym. (2011) määritelmän mukaan, keskeisenä leipurina tai leipurin kumppanina on asiakas itse - asiakkaan tarpeiden äärelle pääsee vain asiakkaan osallistamisen kautta. Keskeisinä leipureina ovat myös työntekijät. Työntekijöiden ja arjen äänen kuulemista asiakaslähtöisyyden lisäämisessä on korostettu esimerkiksi Aamulehden viimeaikaisissa kirjoituksissa, joissa useat tahot ovat ottaneet kantaa vanhuspalveluiden tilaan (ks. esim. Hämäläinen-Ylikahri 2015). Selvityksessä kuvatussa työntekijälähtöisessä kehittämisessä tunnistetaan työntekijöiden osaamisen ja panoksen merkitys palveluita uudistettaessa, mutta samalla myös johdon tuen vaikutus 2
9 muutoksen käytäntöön viemisessä. Asiakkaiden kanssa, asiakasrajapinnassa, työskentelevä henkilöstö antaa viime kädessä asiakkaalle kokemuksen hyvästä palvelusta, saa välittömän palautteen ja näkee muutosten vaikutukset. He ovat myös yleensä niitä, jotka asiakkaita toimintaan osallistavat. Asiakkaan, henkilöstön ja johdon rooli tulee esille myös jäljempänä kuvatussa jatkuvassa laadun parantamisessa, jonka avulla varmistetaan, että yksilöllisen palvelun lisäksi palvelupullan maku ja laatu ovat hyvää palvelun tarjoajasta tai vaiheesta huolimatta. Toki samalla tähdätään myös siihen, että palveluita ja niiden tuottamisen mekanismeja kehitetään alati tarpeita vastaavaksi kustannustehokkuutta unohtamatta. Usean tahon yhteistyö ja jatkuva parantaminen vaativat muutoksia organisaatioiden toimintakulttuurissa, kuten selvityksessä esimerkkinä tuotu Ruotsin Jönköpingin läänin maakäräjien terveyspalveluiden kehittymistarina osoittaa. Jönköpingissä on muun muassa asiakaslähtöisyyttä, potilaiden ja henkilöstön välistä yhteistyötä ja pitkäjänteistä laadun ja toimintatapojen parantamista painottaen uudistettu terveydenhuollon palvelujärjestelmä erinomaisin tuloksin. Pullataikinaa on kypsytetty pitkään. Yhtenä menetelmänä Jönköpingissä hyödynnetty työpajatyöskentely on innoittanut muita terveydenhuollon toimijoita vastaavan toiminnan kokeiluun. Selvityksessä kuvataankin lyhyesti Espoon kaupungin ja Suupohjan kokemuksia OSAKE-työpajoista. Työpajoja lähti vuonna 2013 kokeilemaan myös Tampereen kaupunki, jonka visiona on olla vuonna 2020 edelläkävijä asiakaslähtöisissä palveluissa. Tätä pilottiprojektia tarkastellaan tarkemmin selvityksen tavoitteeseen vastaamiseksi. Selvitys tarkastelee pilottiprojektia sille asetettuja tavoitteita vasten kysymällä, voisiko terveyspalveluiden kehittämisen tavoitteena olla alussa kuvatun pullapitkon aikaansaaminen - sellaisen, joka olisi asiakkaan maun mukainen, kauttaaltaan laadukas, valmistusprosessiltaan sujuva ja osiensa puolesta yhteensopiva? Entä auttaako ja miten OSAKE-työpajasarjojen soveltaminen tällaisten pitkojen leipomisessa? Tutkimusmenetelmät, aineistot ja rajaukset Selvityksen teoreettinen viitekehikko koostuu edellä mainittuja teemoja käsittelevästä aiemmasta tutkimuskirjallisuudesta. Tampereen työpajapilottia tarkasteleva empiirinen osuus puolestaan rakentuu pääosin kahden sähköisen kyselyn, useiden haastatteluiden ja osallistuvan havainnoinnin varaan. Tutkimusmenetelmiä kuvataan tarkemmin luvussa 4. Kyselyiden avointen vastausten ja haastatteluiden osalta on hyödynnetty sisällön analyysia ja kyselyn osalta myös perinteisiä tilastollisia menetelmiä. Vaikka innovatiivisuus ja innovaatiot liittyvät asiakaslähtöiseen kehittämiseen, niin niitä ei OSAKEtyöpajojen luonteen takia tarkemmin tarkastella. Myöskään mediapyörityksessä olevaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistukseen ei selvityksessä perehdytä. Kaikkien työpajasarjojen osalta esitellään tiimien kehittämisteemat ja joidenkin tiimien osalta alustavia lopputuloksia. 3
10 Tarkoitus ei ole perehtyä laajalti tiimien aikaansaannoksiin ja niiden onnistuneisuuteen. Pääpaino on Tampereen kaupungilla toteutettujen työpajasarjojen ja työskentelyyn osallistuneiden kokemusten tarkastelussa. Pilottiprojektin tarkastelusta rajataan pois Koukkuniemi hankkeeseen liittyvä työpajasarja, jossa sovellettiin toisista sarjoista poikkeavalla tavalla OSAKE-työpajojen menetelmiä ja koulutuksen oppeja (ks. lisää luku 3.5). Selvitys on tarkoitettu erityisesti Tampereen terveyspalveluista vastaaville ja niitä kehittäville henkilöille, joilla OSAKE-työskentelyssä tarkoitetaan jokaista työntekijää, esimiestä ja johdon edustajaa. Tukea selvitys tarjoaa myös muille kunnille ja sosiaali- ja terveyspalveluita tuottaville tahoille, jotka harkitsevat henkilöstönsä entistä aktiivisempaa mukaan ottamista palveluiden asiakaslähtöiseen kehittämiseen. 4
11 2 Sosiaali- ja terveyspalvelut murroksessa Kuten Suomen perustuslaissa ( /731, 19 ) sanotaan, jokaisella on oikeus sosiaaliturvaan ja riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin sekä terveyttä edistäviin palveluihin. Nykytilanteessa tämän oikeuden toteutuminen edellyttää palveluiden uudistamista. Luvussa 2 esitellään uudistamisen taustoista, keinoista ja esimerkeistä selvityksen tavoitteen kannalta keskeisimmät. 2.1 Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistamisen tarve Sosiaali- ja terveyspalveluiden kirjo on laaja. Niihin kuuluvat sosiaalityö ja -päivystys, kotipalvelut, omaishoidon tuki, asumispalvelut, laitoshoito, perhehoito, kuntoutus, lasten ja perheiden palvelut, ikäihmisten palvelut, vammaispalvelut, päihdetyö ja -palvelut, perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito (STM 2014). Näistä terveydenhuoltolain ( /1202, 7 a ) mukaan terveydenhuollon palveluihin kuuluvat lääketieteellisesti ja hammaslääketieteellisesti perusteltu sairauksien ennaltaehkäisy, sairauden toteamiseksi tehtävät tutkimukset, taudinmääritys, hoito ja kuntoutus. Ikääntyneiden määrän kasvaessa ennestään jo laajan palvelutarjonnan, erityisesti pitkäaikaishoidon, tarve kasvaa samalla, kun verotulojen määrä vähenee. Palvelutarpeita kasvattavat lisääntyneet odotukset palveluiden laadusta ja saatavuudesta. Huoltosuhteen muutos, kasvaviin hoivatarpeisiin vastaaminen ja hyvinvointivaltion rajojen koliseminen ovatkin puhuttaneet koko 2000-luvun. (Ks. esim. Anttonen, Häikiö ja Valokivi 2012, 22 23; Raitakari ym. 2012, 47 ja Koivuniemi ja Simonen 2012, 17). Miten vähenevillä resursseilla, esimerkiksi henkilöstöllä, saadaan aikaan yhä suuremmalle joukolle entistä laadukkaampia palveluita? Millaisia palveluiden tulisi olla, kuka niitä voisi tuottaa ja kenen niistä kuuluu maksaa? Nämä olivat muutamia keskusteluissa päivittäin esiin nousevia elementtejä. Palaset hajallaan Palvelujärjestelmää on useissa yhteyksissä luonnehdittu pirstaleiseksi (ks. esim. Stenvall ja Virtanen 2012 ja Virtanen ym. 2011). Järjestelmää on rakennettu pala palalta ja sitä on uudistettu esimerkiksi kuntien rakennemuutosten yhteydessä. Stenvallin ja Virtasen (2012, 13) mukaan tämä on osaltaan johtanut palvelujen toimimattomuuteen, palvelukulttuurin epätasaisuuteen ja osaamattomuuteen. Koivuniemi ja Simonen (2012, 22, 39, 139 ja 151) korostavat nykyisen terveydenhuollon rakenteen olevan siilomainen, eli ammattikunnittain rajautunut, ja päällekkäinen, mikä johtaa esimerkiksi tiedon katoamiseen ja ammattitaidon tehottomaan hyödyntämiseen. Palveluprosessit on rakennettu professioiden näkökulmasta tuotantolähtöisesti, millä on haettu tehokkuutta. Lopputuloksena on kuitenkin hallitsematon kokonaisuus erilaisia risteäviä polkuja, joissa asiakas unohtuu. Vaikka resurssien puute mainitaan usein keskeisenä terveydenhuollon kehittämistä rajoittavana tekijänä, niin Stenvall ja Virtanen (2012, 21 ja 31) uskovat uudistumisen olevan mahdollista ilman merkittävää lisäresursointia. Järjestelmään ei kannatakaan asentaa lisäosia vaan tarkastella sitä 5
12 vanhat rajat ja tavat räjäyttäen. Helposti sanottu, vaikeammin toteutettavissa, kuten pitkään jatkunut väittely palvelurakenneuudistuksesta osoittaa. Nikkarisen (2008) mukaan terveydenhuoltoa on perinteisesti pyritty uudistamaan yksilöihin kohdistuvilla interventioilla, kuten koulutuksella. Viime vuosina osaamisen kehittämisen rinnalle on tullut entistä enemmän organisaatioihin kohdistuvaa muutos- ja kehittämistyötä. Nelson, Bataldan ja Godfrey (2007, 383) ehdottavat terveydenhuollon kehittämiseen systeemiajattelun painotusta on nähtävä sekä suuret systeemit että niiden sisällä olevat pienemmät rakenteet. Sen jälkeen olennaista on saada kaikkien eri systeemien jäsenet pyrkimään jatkuvasti parantamaan potilastuloksia ja omaa työelämäänsä. Asiakaslähtöisyys uudistamisen ytimessä Raitakari ym. (2012, 47) toteavat muihin tutkimuksiin viitaten, että on laaja poliittinen yksimielisyys siitä, että koko yhteiskunnan tasolla rakennemuutoksen tulee perustua asiakaslähtöisyyteen ja asiakkaiden osallistumiseen. Asiakaslähtöisyyden tärkeydestä ollaan yhtämieltä, mutta sen ymmärtämisessä ja konkretiaan viemisessä ollaan vasta alkumetreillä. Asiakaslähtöisyyden korostuminen voidaan nähdä hyppynä ihmiskeskeisempään suuntaan, joka vaatii Koivuniemin ja Simosen (2012, 142) mukaan terveydenhuollossa asiakkuuksien johtamista ja johtamiskyvykkyyksien rakentamista. Asiakaslähtöistä terveydenhuoltoa ei voida johtaa painottamalla tuotannon tai raharesurssien näkökulmia. Asiakaslähtöisyyden tavoittelun tulee näkyä johtamisessa ja johtajien osaamisessa asti. Asiakaslähtöisten näkökulmien leviämistä ovat vauhdittaneet julkishallinnossa muun muassa New Public Management - ja New Public Governance -ajattelu, joissa painottuu asiakaslähtöinen palvelulogiikka palvelujen kehittämisessä ja järjestämisessä (ks. mm. Hakari 2014, 104). Kansallisesti ja kansainvälisesti asiakaslähtöisyyden toteutumista ja palveluiden saumattomuutta on tuettu lainsäädännön ja kehittämisohjelmin turvin. Esimerkkinä voidaan mainita sosiaali- ja terveysministeriön KASTE-ohjelma ja Tekesin innovaatiot sosiaali- ja terveyspalveluissa terveydenhuollon ohjelma (Leväsluoto ja Kivisaari 2012, 3). Näistä jälkimmäisen avulla on tehty uraauurtavaa työtä asiakaspolkujen kehittämisessä asiakkaan arjessa pärjäämisen tueksi muun muassa Pirkanmaalla Kurkiaura-hankkeessa 1. Myös sosiaali- ja terveydenhuollon saumattoman palveluketjun lakikokeilussa on tavoiteltu palveluketjun järjestämistä asiakkaan palvelutarpeita vastaavaksi (Mattila-Aalto 2014, 15). Palveluketjuja on siis kehitetty, mutta se ei riitä. Stenvallin ja Virtasen (2012, 24 ja 238) mielestä kehittämisessä pitäisi edetä sekä asiakaslähtöisen, järjestelmälähtöisen että työntekijälähtöisen kehittämisen keinoin. Kehittämisen tulee huomioida järjestelmä kokonaisuutena, asiakas keskiössä ja työntekijät sekä muutoksen aikaansaajina että kohteina. Koko järjestelmää on kehitettävä koko- 1 Kurkiaura on verkostohanke ( ), jossa ovat mukana Pirkanmaan sairaanhoitopiiri/yleislääketieteen vastuualue, Valkeakosken aluesairaala, TAYS Sydänkeskus Oy, Tampereen kaupunki, Lempäälän kunta, VTT, Suomen Sydänliitto ry, Pirkanmaan Sydänpiiri ry, Sosiaali- ja terveysministeriö ja Kuntaliitto. Hankkeen päärahoittaja on Tekes. (Kurkiaura 2014). 6
13 naisvaltaisesti palveluja toisiinsa kytkien ja uudenlaisia sektorirajat ylittäviä palvelukokonaisuuksia rakentaen. Tällöin olennaista ovat muun muassa verkostot, innovaatioiden aikaansaaminen ja eri sidosryhmien, kuten kumppaneiden, mukaan ottaminen aktiivisesti kehittämiseen. Muutoksen mahdollistamiseen tarvitaan uusia osallistujia ja avauksia. Vallitsevan organisaatio- ja asiantuntijuuskeskeisen paradigman ja johtamisen muuttuminen vaatiikin syvällisempää ajattelutavan muutosta sekä yksittäisten ihmisten että organisaatioiden toimintakulttuurien kohdalla (vrt. Virtanen 2011, 10 ja Nykänen ja Ruotsalainen 2012, 281). Sekä henkilöstöä että asiakkaita kehittämiseen ja palvelutuotantoon osallistavassa kulttuurissa korostuu muun muassa avoimuus, kritiikin sietokyky ja kannustava esimiestyö. Palveluprosessissa tulee olla tilaa aidolle vuorovaikutukselle ja sille, että yhteistyön tuloksena prosessi todella muuntuu joksikin uudeksi. (Stenvall ja Virtanen 2012, 163 ja Virtanen ym. 2011, 29 ja 46). 2.2 Asiakas kohteena vai kumppanina? Harvinaisen nopeasti minulle selvisi, että olin asiakkaana organisaatiokulttuurissa, jossa minulle oli varattu tarkoin rajatun objektin rooli. -- Olemassa olevat prosessit oli rakennettu tuotantolähtöisesti, ei asiakaslähtöisesti. Olinko minä olemassa heitä varten vai he minua varten? En ollut kohdannut organisaatiota, jossa asiakas laitetaan odottamaan tunteja hetkeä, jolloin organisaation edustaja ehtii nähdä hänet. (Koivuniemi ja Simonen 2012, 13). Edeltävä otos oli Kimmo Simosen kuvaus sairaalakokemuksestaan syöpään sairastuttuaan. Kuvauksessa on yhtymäkohtia selvityksen tekijän kokemuksiin julkisista terveyspalveluista - useista hyvistä kokemuksista huolimatta tekijä voi allekirjoittaa kuvauksen hoitovuoron odottelemisesta. Lisäksi tekijä on törmännyt tilanteeseen, jossa asiakkaan sijaan tietokone oli asiakaskohtaamisen keskiössä lääkärin kirjoitellessa huomioita koko vastaanoton ajan selin asiakkaaseen päin. Simosen mukaan kuvatun kaltainen asiakaskokemus on kaukana yritysmaailman asiakkuudesta, jossa korostuu asiakas yrityksen tärkeimpänä resurssina ja arvontuottajana. (Koivuniemi ja Simonen 2012, 14 15). Yrityksissä asiakkaan arvon oivaltamiseen vaikuttaa esimerkiksi kilpailu maksavista asiakkaista. On pakko tarkastella asioita asiakkaan kannalta. Miten myös julkisissa terveyspalveluissa voitaisiin siirtää katse entistä enemmän organisaation saappaista asiakkaan tohveleihin? Ensinnäkin terveydenhuollon tulisi Koivuniemen ja Simosen mielestä ottaa tavoitteekseen tuottaa asiakkaalle arvoa, terveyttä. Tuloksen pitäisi näkyä asiakkaan pärjäämisenä omassa arjessaan. Tällöin palvelu rakentuu asiakkaan tarpeiden ympärille. (Koivuniemi ja Simonen 2012, ja 80, ks. myös Raitakari ym. 2012, 48). 7
14 Terveydenhuollon asiakas Oletko kuullut terveydenhuollossa, esimerkiksi sairaalassa, puhuttavan asiakkaista ja onko sillä tarkoitettu sitä, joka palvelut viime kädessä saa? Asiakas-termin käyttäminen on monille alan ammattilaisille vaikeaa ja usein palvelun käyttäjästä käytetäänkin sanaa potilas tai englanniksi client, customer-sanan sijaan (Sollecito & Johnson 2013, 9). Usein asiakas-sanalla on tarkoitettu palveluiden tilaajia ja maksajia, kuten käyttäjäasiakkaan työnantajaa. Asiakkaita toki hekin ovat, kuten myös sisäisiksi asiakkaiksi kutsutut kollegat, osastot ja esimiehet. Palveluita kehitettäessä on tärkeää ottaa huomioon eri tahojen ja asiakasryhmien tarpeita. Tässä selvityksessä keskitytään silti asiakkaaseen palvelun loppukäyttäjänä. Sosiaali- ja terveydenhuollossa asiakkuus-käsite perustuu juridiseen sääntelyyn, kuten muiden säädösten ohella potilaslakiin (1992) ja sosiaalihuollon asiakaslakiin (2000). Terveydenhuoltolaki (2011) ja vahvistettu sosiaalihuoltolaki korostavat edelleen sekä asiakkaan velvollisuuksia että oikeuksia. (Ks. Stenvall ja Virtanen 2012, 144 ja Virtanen ym. 2011, 16 17). Sääntelyn ohella terveydenhuollon asiakkuutta on määritetty eri tavoin. Esimerkiksi Koivuniemi ja Simonen määrittävät asiakkuuden ihmisen ja alan asiantuntijoiden välillä tapahtuvaksi vuorovaikutteiseksi prosessiksi, jossa yhdistetään voimavaroja, ja jossa syntyy arvoa molemmille osapuolille. (Koivuniemi ja Simonen 2012, 24, 93, 181 ja 198 ja Leväsluoto ja Kivisaari 2012, 29). Tällöin asiakas ei ole vain toimenpiteiden kohteena vaan palveluun aktiivisesti osallistuvana toimijana. Raitakarin ym. (2012, 56 68) mukaan asiakas voidaan nähdä asiakas-ammattilaissuhteessa olevien kohtaamisprosessien näkökulmasta esimerkiksi tilannekohtaisesti kumppanina, mutta myös kuluttajana tai huolenpidon kohteena: 1. Huolenpitosuhteessa asiakas tarvitsee apua, jolloin hänen valinnanmahdollisuutensa ovat kapeat ja hän on usein riippuvainen ammattilaisesta. 2. Kumppanina asiakas tekee yhteistyötä ammattilaisen kanssa, ja molempien osapuolten osaamisen hyödyntäminen, vapaaehtoisuus, keskinäinen riippuvuus ja yhteinen hyöty korostuvat. 3. Kuluttajana asiakkaalla on suuri valinnan valinnan vapaus, jolloin korostuvia asioita ovat muun muassa yksilöllisyys, päätäntävalta ja vastuu. Julkisten terveyspalveluiden kohdalla näistä viimeisin, asiakkaan kuluttaja-rooli, ei ole yksinkertainen eikä kuluttaja-käsite ristiriidaton. Kuluttajana asiakkaalla on oikeus valita millaisia palveluita hän haluaa ja kenen tarjoamana, mutta todellisuudessa palveluita ei aina ole tarjolla niin paljon, että aitoa valinnan mahdollisuutta olisi. Asiakkaan ymmärrys mahdollisuuksistaan ja vaihtoehdoistaan saattaa myös olla rajallinen. Silti kuluttajina toimivia asiakkaita on yhä laajeneva joukko. Asiakkaan näkeminen kuluttajana vaikuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkuuskäsitteeseen, muuttaa markkinoita ja tuo esimerkiksi yksityisiä palveluntuottajia kilpailemaan perinteisten julkisten palveluiden rinnalle. 8
15 Terveydenhuollossa asiakas- ja asiakkuus-käsitteet ovat monimerkityksellisiä ja ristiriitaisia ajatuksia herättäviä, mutta näiden käsitteiden ottaminen laajemmin käyttöön nähdään keskeisenä muutoksena kohti asiakaslähtöisyyttä ja ihmiskeskeistä toimintamallia. Erilaisten asiakkaiden ja asiakkuuksien tunnistaminen ja niiden johtaminen liittyy olennaisesti myös asiakaslähtöiseen kehittämiseen (Stenvall ja Virtanen 2012, 154). Asiakaslähtöisyyttä vai asiakaskeskeisyyttä? Tässä selvityksessä, kuten poliittisessa keskustelussa, sana asiakaslähtöisyys on mainittu useaan kertaan. Mitä se tarkoittaa ja miten se eroaa esimerkiksi asiakaskeskeisyydestä 2? Termejä käytetään usein ristiin ja niiden merkitystä ymmärtämättä. Ensinnäkin Stenvallin ja Virtasen (2012, 227) mielestä asiakaslähtöisyys ei arvona tarkoita vielä välttämättä mitään. Se on purettava osiin: mitä organisaation sisällä tehdään asiakaslähtöisyyden edistämiseksi ja miten se näkyy eri asiakasryhmille. Asiakaslähtöisyys on tekoja, jotka näkyvät asiakkaan saamassa palvelussa. Lisäksi palveluprosessi näyttäytyy asiakkaalle hyvin erilaisena kuin palveluntarjoajalle - asiakas tekee ja kokee palvelun aikana paljon sellaista, mitä tarjoaja ei näe eikä tule ilman erityistä pohtimista ajatelleeksi. (Toivonen 2012, 26). Täytyy siis pysähtyä asiakkaan kokemuksen äärelle. Koivuniemi ja Simonen (2012, 53) korostavat asiakaslähtöisyydessä hyvää kohtaamista ja dialogia, vuoropuhelua. Dialogi mahdollistaa sen, että asiakas kohdataan yksilönä ja hänen kokemuksensa ja tarpeensa otetaan huomioon palvelua rakennettaessa. Raitakari ym. (2012, 48, 53 ja 74 75) uskovat, että ammattilaiset, viranomaiset ja poliittiset päättäjät tulkitsevat asiakkaan rooleja eri tavoin ja kohtaavat asiakkaan tilanteesta riippuen ja ammatillista harkintaa käyttäen eri näkökulmia hyödyntäen. Tästä taas tutkijoiden mielestä seuraa se, ettei ole olemassa yhtä asiakaslähtöisyyttä. Virtanen ym. (2011, 18 19) ovat eritelleet asiakaslähtöisyys- ja asiakaskeskeisyys-termien eroja. Tutkijat näkevät, että asiakaskeskeisessä kehittämisessä asiakas on palvelujen keskipisteessä ja palvelut ja toiminnot organisoidaan häntä varten. Asiakaslähtöinen kehittäminen on sen sijaan pidemmälle menevää. Siinä toiminta suunnitellaan asiakkaan kanssa ja asiakas osallistuu itse alusta asti palvelutoiminnan suunnitteluun, toteutukseen ja arviointiin. Se edellyttää asiakasymmärrystä (customer insight), jolla tarkoitetaan jalostettua ja käyttötilanteeseen kytkettyä asiakastietoa ja sen hyödyntämistä. Kuvio 1 havainnollistaa asiakaslähtöisen ja -keskeisen kehittämisen eroa. Termien eroja on tulkittu myös hyvin eri tavoin (vrt. esim. Nykänen ja Ruotsalainen 2012, 281), mutta tässä selvityksessä tukeudutaan mainittuun erotteluun. 2 Asiakaslähtöisyyden ohella puhutaan esimerkiksi asiakaskeskeisyydestä, kansalaiskeskeisyydestä, käyttäjälähtöisyydestä ja potilaslähtöisyydestä. Kansainvälisessä keskustelussa tyypillisiä termejä ovat client-centred, person-centred ja client/patient-focused ja client-oriented. (Ks. Raitakari ym. 2012, 48). 9
16 Kuvio 1. Asiakaslähtöisen ja -keskeisen kehittämisen eroja. (Vrt. Virtanen ym. 2011, 37). Asiakkaan osallistamisen menetelmiä Viime vuosina on siis tunnistettu asiakasymmärryksen tärkeys ja laajennettu asiakkaan roolia palvelun kohteesta palvelutarpeiden määrittäjäksi, palveluiden kehittäjäksi ja jopa yhteistuottajaksi 3. Tällöin asiakas ja esimerkiksi omainen nähdään kumppanuussuhteessa, palvelun resurssina ja aktiivisena toimijana. Asiakkaan osallistaminen ei silti ole yksinkertaista, varsinkaan jos asiakkaan toimintakyky on selvästi alentunut. Esimerkiksi vanhuspalveluissa muistisairaan ikäihmisen osallistaminen sairaalan hoitoprosessien kehittämiseen ei vättämättä onnistu ilman huolellista suunnittelua tai omaisten mukaan ottamista. Onneksi osallistumista helpottamaan kehitetään koko ajan erilaisia tapoja esimerkiksi yritysten ja järjestöjen toimesta (ks. esim. Virtanen ym. 2011, 33). Keskeisenä asiakkaan osallistamisen tapana on perinteisesti käytetty asiakastyytyväisyyden mittaamista, ja asiakastyytyväisyys on nähty keskeisenä toiminnan laadun mittarina. Tyytyväisyyttä mittaamalla saadaan kuvaa joistain asiakkaalle näkyvistä laadun ulottuvuuksista. Kaikkea palveluun liittyvää, kuten esimerkiksi kirurgisen operaation teknistä laatua, ei asiakas kuitenkaan pysty arvioimaan. Asiakas huomaa sen sijaan operaation seuraamukset joko tervehtymisenä tai jatkohoitotarpeena. Kokonaisvaltaisen asiakaskokemuksen tavoittamiseen ja terveydenhuollon uudistamiseen aikaisempien kokemusten ja tyytyväisyyden mittaaminen ei riitä. Tyytyväisyys- ja mittaritietoja tärkeämpää onkin keskittyä asiakaskohtaamisissa kertyvien tietojen hyödyntämiseen. (Ks. Sollecito & Johnson 2013; Prowle 2010 ja Koivuniemi ja Simonen 2013). Larjovuori ym. (2012, 11) jäsentävät asiakkaiden osallistumista sen syvyyden ja asteen perusteella. Tutkijoiden mukaan asiakas voi olla informaatio-osallisena, eli antaa tai saada tietoa palveluihin 3 Englanniksi puhutaan esimerkiksi käsitteellä co-production. 10
17 liittyen, häntä voidaan konsultoida, eli kysyä mielipidettä palvelun toteuttamisesta, tai hän voi laajimmillaan osallistua palveluiden kehittämiseen ja suunnitteluun ja jopa palveluiden tuottamiseen. Näistä viimeisin on tutkijoiden mielestä tyypillistä esimerkiksi itsepalvelussa, vapaaehtoistyössä tai vertaistukiryhmissä. Koivuniemi ja Simonen (2013, 185) puhuvat lisäksi institutionaalisesta ja henkilökohtaisesta vaikuttamisesta, joissa ensimmäisestä esimerkkejä ovat käyttäjäraadit ja - neuvostot, jatkuva tiedonkeruu, foorumit ja paneelit. Jälkimmäisessä taas on kyse asiakkaan yksilöllisestä kuuntelusta ja tarpeiden huomioon ottamisesta. Asiakasymmärryksen kerryttämisessä voidaan hyödyntää myös esimerkiksi erilaisia havainnointiin perustuvia tutkimusmenetelmiä. Yrityssektorilla, mutta myös sosiaali- ja terveyspalveluissa, sovelletussa mystery shopping - tai mystery client -menetelmässä ulkopuolinen henkilö esiintyy asiakkaana palvelua havainnoiden. Muita menetelmiä ovat esimerkiksi videodokumentoinnin hyödyntäminen (emphatic design -menetelmä), customer listening -metodi, asiakkuusskenaariot ja asiakkuuksien tarkastelu niiden eri vaiheissa. (Virtanen ym. 2011, 44). Oma lukunsa on yhä laajemmin palveluiden uudistamisessa hyödynnettävä palvelumuotoilu 4 ja sen mukanaan tuomat osallistamisen menetelmät. Virtasen (2014, 129) mukaan tulemme jatkossa näkemään entistä enemmän erilaisia palvelunkäyttäjiä osallistavia toimintatapoja. Menetelmien käyttökokemusten leviämisen ja uusien menetelmien kehittämisen kautta mitä luultavammin myös terveydenhuollon asiakkaiden osallistaminen tulee jatkossa helpottumaan tai ainakin terveydenhuollon toimijoilla on tiedon lisäännyttyä nykyistä laajemmat mahdollisuudet valita omaan toimintaansa soveltuvimmat menetelmät. 2.3 Työntekijät terveyspalveluiden uudistajina Asiakaskohtaamiset nostettiin esille olennaisina hetkinä asiakasymmärryksen tavoittamisessa. Asiakkaan kokemukseen vaikuttavatkin palvelun ja hoitopolkujen sujuvuuden lisäksi hänet kohdanneet työntekijät. Asiakasrajapinnassa työskentelevillä henkilöillä on usein lähin kosketus asiakkaan tarpeisiin ja odotuksiin. Heillä on myös tärkeää tietämystä mahdollisista kehittämistarpeista ja kohteista. Kokkisen (2013, 28) mielestä voikin olla hyödyllistä ottaa päivittäin organisaationsa asiakkaita kohtaavat sairaaloiden työntekijät entistä aktiivisemmin mukaan organisaatioidensa kehittämiseen. Stenvall ja Virtanen (2012, 78, 214 ja 238) ovat näkemyksessään painokkaampia ja toteavat työntekijöiden olevan sosiaali- ja terveyspalvelujen merkittävin tuotannontekijä ja voimavara, jonka näkemystä organisaation kehittämisestä tulisi hyödyntää. Myös palveluiden kehittämistä ja innovaatiotoimintaa tutkinut Marja Toivonen (2012, 16) kiteyttää, että asiakaslähtöisyydesssä korostetun osallistamisen myönteiset vaikutukset tehostuvat huomattavasti, kun kehittämiseen osallistetaan 4 Palvelumuotoilun lähtökohtana on asiakasymmärryksen tavoittaminen - inhimillisen toiminnan, tarpeiden, tunteiden ja motiivien kokonaisvaltainen ymmärtäminen. Siinä hyödynnetään muotoilussa käytettyjä menetelmiä käyttäjätiedon keräämisessä ja hyödyntämisessä. (Miettinen 2011, 13). Tämän asiakasymmärryksen pohjalta palvelua kehitetään, paremminkin muotoillaan, erityisesti käyttäjäasiakasta ajatellen sopivaksi ja voidaan esimerkiksi kehittää kokonaan uudenlaisia palveluratkaisuja. 11
18 ei vain asiakkaita ja käyttäjiä vaan myös ruohonjuuritason työntekijöitä palveluorganisaatiossa. Puhutaan asiakaslähtöisen ja työntekijälähtöisen kehittämisen yhdistämisestä. Työntekijälähtöisen kehittämisen elementtejä Stenvallin ja Virtasen mielestä työntekijälähtöisen kehittämisen tavoitteena tulisi aina olla palvelujen ja asiakkaisiin liittyvän palvelukulttuurin parantaminen. Työntekijöiden osallistumista tukevassa organisaatiokulttuurissa tunnistetaan työntekijöiden kokemusten arvo ja tuodaan kehittäminen lähelle työntekijän arkea. Työntekijät osallistetaan kehittämiseen suunnitteluvaiheesta alkaen ja johtajien osallistuminen varmistetaan. (Stenvall ja Virtanen 2012, ). Johtajien osallistumisen ja tuen merkitystä kuvaa hyvin Hämäläinen-Ylikahrin (2015) kirjoitus, jossa hän toteaa henkilöstön kehittämisideoiden arvostamisesta näin: -- Johtoportaan pitäisi uskaltaa toimia herkällä korvalla eikä tulkita kriittistä viestiä mahdollisesti henkilökohtaiseksi arvosteluksi. On kyse työn kehittämisestä. -- Jotta työntekijälähtöinen kehittäminen tuottaisi haluttuja tuloksia, on se suunniteltava huolella. Osallistujille on varmistettava riittävä osaaminen niin kehittämisen kohteena olevan toiminnan, järjestelmän kokonaisuuden kuin asiakaslähtöisen kehittämisenkin suhteen. Tarvittavia osaamisalueita ovat Stenvallin ja Virtasen (2012, ) mielestä ammatti- ja kehittämisosaaminen, asiakaslähtöiseen ajatteluun ja asiakasymmärrykseen perustuva osaaminen, työyhteisötaidot ja oman itsensä johtamisen taidot. Ross (2013, 19) lisää myös analyyttisen osaamisen eli systeemin ja prosessien toiminnan ymmärtämisen 5. Työntekijälähtöisessä kehittämisessä voidaan hyödyntää monenlaisia menetelmiä. Sopivan menetelmän valinnalla ja sen käytön osaamisella on merkitystä. Tässä teoksessa myöhemmin kuvatussa OSAKE-työpajatyöskentelyssä käytetään Jönköpingin läänin maakäräjien esimerkkiin turvautuen jatkuvan laadun parantamisen työkaluja. Vaikka viime vuosina on keskusteltu työntekijälähtöisestä kehittämisestä ja henkilöstön osallistamisesta kehittämiseen, niin kyse ei ole uudesta asiasta. Esimerkiksi laadun kehittämisessä työntekijät on nähty merkittävänä kehittämisen voimavarana jo 60-luvulta alkaen, jolloin Kaoru Ishikawa otti Japanissa käyttöön laatupiirit (englanniksi quality circles). Ne koostuivat neljästä kahteentoista työntekijästä samalta toimialueelta ja niitä johti työntekijä tai ohjaaja. Piirien tarkoituksena oli tunnistaa organisaation ongelmia, esittää ratkaisuja ja samalla lisätä työtyytyväisyyttä ja saada henkilöstön potentiaalia näkyviin. (Beckford 1998, ). Laatupiirit kehitettiin teollisen tuotannon korostumisen aikana, ja niiden tavoitteena ei ollut niinkään asiakaslähtöisen palvelun tavoittaminen vaan organisaation lähtökohdista rakennettu virheiden vähentäminen, tuotannon tehokkuus ja prosessien sujuvuus. 5 Rossin (2013) mukaan terveydenhuollon kehittämisessä tarvitaan kahta osaamista, analyyttistä ja medikaalista. Näistä jälkimmäinen, eli lääketieteen ja -teknologian tuntemus, on lähellä Stenvallin ja Virtasen nimeämää ammattiosaamista. 12
19 Työntekijöiden osallistamisen mahdollisia hyötyjä ja edellytyksiä Nikkarinen (2008) on tutkinut kliinisen pienyksikön kehittämistä, jossa keskeistä on henkilöstön osallistuminen kehittämiseen. Nikkarisen havaintojen perusteella kehittäminen voi johtaa systeemin ja laadun kehittämisen ohella mielekkääseen, tarkoituksenmukaiseen ja tehokkaaseen oppimiseen sekä henkilökohtaiseen kehittymiseen ja sitä kautta työhyvinvoinnin lisääntymiseen. Stenvall ja Virtanen (2012, 191 ja 211) uskovat, että mitä enemmän henkilöstöä osallistetaan, sen todennäköisemmin muutokset saadaan vietyä läpi. Kuitenkin heidän mukaansa käytännössä vain harvassa julkisorganisaatiossa on kyetty tehokkaasti hyödyntämään työntekijöitä kehittämistoiminnassa. Kokkinen (2013, 27 28) tarkastelee henkilöstön osallistumismahdollisuuksia kriittisesti. Hänen mukaansa työntekijöille asetettaviin odotuksiin esimerkiksi rakennemuutosten aktiivisina toteuttajina on toistaiseksi kiinnitetty erittäin vähän huomiota. Henkilöstön osallistumisen uskotaan usein lisäävän henkilöstön työtyytyväisyyttä, mutta Kokkisen mielestä laajenevien muutoksiin osallistumismahdollisuuksien positiivinen vaikutus työntekijöiden vointiin ja työkykyyn ei ole aivan yksiselitteistä. Syyksi hän nimeää muun muassa sairaaloiden hierarkisen organisaatiorakenteen, ammattikuntien rajat, henkilöstön kiireen, runsaan asiakasmäärän ja vastuun. Myös muissa tutkimuksissa on todettu, että esimerkiksi hierarkian pois pitäminen voi olla haastavaa kehittämistoiminnalle tyypillisessä tiimityyppisessä työskentelyssä (esim. Beckford 1998 ja Lumijärvi ja Jylhäsaari 2000). Nämä ovat varmasti tekijöitä, joita on otettava huomioon kehittämistoimintaa suunniteltaessa. Nikkarisen (2008) mukaan kehittämisen hyötyjen aikaansaamiseksi kaikilla osallistuvilla tulee olla yhteinen ja jaettu käsitys kehittämisen tavoitteista, menetelmistä, mittareista ja oman yksikön toiminnan kytkeytymisestä suurempaan kokonaisuuteen. Samoin kehittämistä tulee reflektoida ja oppimista tehdä näkyväksi, mikä edellyttää myös johdolta ymmärrystä. Laatupiireihin liittyvissä tutkimuksissa (Gilbert 1992, 92, vrt. Beckford 1998, 117) onnistumisen kannalta olennaisiksi mainitaan kaikkien osallistujien sitoutuminen (erityisesti ylimmän johdon tuki) ja kouluttaminen kehittämistoimintaan, vapaaehtoisuus, matala hierarkia, ratkaisukeskeisyys, hyvin organisoitu toiminta (aikataulu, josta pidetään kiinni) ja saavutettujen tulosten arvostaminen. Yhteisesti jaettujen tavoitteiden, joita Nikkarinen peräänkuulutti, kerrotaan korostuneen Hämeenlinnassa vuosina toteutetussa tavoitelähtöistä kehittämistä hyödyntävässä vanhustyön kehittämishankkeessa (POLKKA). Hankkeessa aktivoitiin lähes kaikki alueen vanhainkotien työntekijät oman työnsä kehittämiseen. Hanketta kuvaavilla verkkosivuilla todetaan, että hankkeen tavoitteet linkittyivät strategiaan ja siksi kehittäminen ei vienyt ylimääräisiä resursseja. Samoin johdon kerrotaan tukeneen toimintaa, luottaneen henkilöstöön ja uskoneen työntekijöiden kykyyn tunnistaa parhaiten kehittämistarpeet ja kehittää toimintamalleja. Hankkeen onnistumiseen uskotaan vaikuttaneen sitouttava tavoitteiden asettaminen, tuettu työntekijä- ja käyttäjälähtöinen ratkaisujen kehittäminen ja jatkuvan kehittämisen tukeminen. Tärkeänä pidetään myös esimerkiksi ensimmäisten tulosten synnyttämistä nopeasti. (Inno-Vointi -verkkosivut 2014). Näistä tekijöistä löytyy useita yhtymäkohtia myöhemmin kuvattavan OSAKE-työpajatyöskentelyn kanssa. 13
20 2.4 Jatkuva laadun parantaminen terveydenhuollossa Systeemiajattelu, asiakkaiden tarpeisiin keskittyminen, työntekijöiden osallistaminen ja johdon tuki näillä kaikilla on oma merkityksensä terveydenhuollon uudistumisessa. Niitä yhdistää myös kytkös terveydenhuollossakin hyödynnettyyn jatkuvan laadun parantamisen ajattelumalliin, joka on vahvasti läsnä OSAKE-työpajasarjoissa. Seuraavassa tarkastellaan, mitä annettavaa jatkuvalla laadun parantamisella mahdollisesti on terveydenhuollon uudistamiseen. Laatuajattelun rantautuminen terveydenhuoltoon Terveydenhuollon ammattilaiset ovat kautta aikojen pyrkineet tekemään parhaansa potilaiden hyvinvoinnin ja laadukkaan hoidon varmistamiseksi. Palveluiden monimutkaistuessa ja organisaatioiden kasvaessa pyrkimys ei riitä varmistamaan, että koko järjestelmä toimii parhaalla mahdollisella tavalla erilaisten asiakkaan tarpeisiin vastaten - ainakaan niin, että tuota toimivuutta voitaisiin ulospäin osoittaa. Järjestelmän laadun takaamiseksi ja osoittamiseksi tarvitaan apuvälineitä, joita terveydenhuollossa levinneen laatujohtamisen ja jatkuvan laadun parantamisen menetelmineen on uskottu tarjoavan. Sollecito ja Johnson (2013, 23) esittävät terveydenhuollon jatkuvan laadun parantamisen kehityksen alkaneen Florence Nightingalen työstä 1850-luvulla tilastollisen vaihtelun analysoinnissa ja kehittämiskohteiden ehdottamisessa. Ross (2013, 22) puolestaan korostaa Avedis Donabian aikaansaannoksia 1960-luvulla nykyisen laadun painotuksen saamiseksi terveydenhuoltoon. Suuri merkitys on ollut myös Edward Demingin jäljissä kulkeneilla lääketieteilijöillä, kuten Paul Bataldan, Donald Berwick ja Brent James. He kehittivät laatumenetelmiä (kuten PDCA-/PDSA-kehää, kuvattu myöhemmin) eteenpäin terveydenhuollon käyttöön soveltuviksi. (Sollecito & Johnson 2013, 24). Joka tapauksessa 1980-luvulla alkaen laatujohtamisen periaatteita ja siihen kytkeytyvää jatkuvaa laadun parantamista on sovellettu useissa ja erilaisissa terveydenhuollon konteksteissa. Suomessa kansallinen laatusuositus, Laadunhallinta sosiaali- ja terveydenhuollossa, valmistui vuonna Koko vauhtiin laatunäkökulmien huomioiminen pääsi 2000-luvulla. Laatujohtamisen, englanniksi Quality Management, teollisesta alkuperästä huolimatta esimerkiksi Tuomi (2012, 32) on väitöskirjassaan todennut sen soveltuvan myös julkisten palveluiden, kuten terveydenhuollon, kehittämiseen. Silti myös kriittisiä äänenpainoja laatujohtamisen ja jatkuvan laadun parantamisen menetelmien soveltamisesta kuuluu. Esimerkiksi Koivuniemen ja Simosen (2013, 80) mukaan terveydenhuollon painopiste on pitkään ollut laadussa, mutta lääkäreille laatu on tarkoittanut usein jotain määrällisesti mittaamatonta. Tämä on tutkijoiden mukaan johtanut potilasmäärien, palveluiden kannattavuuden ja lääkäreiden ajankäytön tarkasteluun asiakkaiden tarpeiden huomioinnin sijaan. On siis tarkasteltu määrällisiä laadun mittareita laadullisten sijaan. 14
21 Systeemitason tarkastelua Terveydenhuollon ja kliinisten prosessien yhteydessä laatujohtamisen käsite on muotoutunut jatkuvaksi laadun parantamiseksi ja usein puhutaan myös pelkästään laadun parantamisesta tai joskus jopa vain kehittämisestä. (Sollecito & Johnson 2013, 4 5). 6 Nimensä jatkuva laadun parantaminen on saanut japaninkielisestä Kaizen-termistä, joka kuvaa tavoitetta kohti jatkuvaa parantamista kaikilla elämänaloilla (Sollecito & Johnson 2013, 8 9 ja Beckford, 334). Tällöin laadukas toiminta ei ole päätepiste, vaan koko ajan etenevä matka kohti erinomaisuutta. Asia konkretisoituu niin sanotussa PDCA-/PDSA-kehässä, jossa Rossin (2013, 365) mukaan good enough is never good enough. Toimintaa laadun parantaminen tarkastelee systeemi-, järjestelmä-, ja prosessitasolla pyrkien esimerkiksi tehostamaan toimintaa, vähentämään hoidossa olevaa vaihtelua ja parantamaan potilastuloksia. Tarkastelun tukena hyödynnetään mittaamista ja erilaisia tilastollisia menetelmiä, joista osaa voidaan käyttää myös innovaatiotoiminnassa. Yhtenä keskeisenä menetelmänä käytetään myös vertailukehittämistä eli benchmarkingia, jonka avulla etsitään uusia toimintamalleja yli toimialojen ja levitetään hyviä käytäntöjä eteenpäin. (Ross 2013; Sollecito & Johnson 2013; Tuomi 2012 ja Ihalainen ja Hölttä 2001). Aiemmin kuvattuihin asiakas- ja työntekijälähtöisyyteen jatkuva laadun parantaminen liittyy siten, että asiakas ja hänen tarpeensa on koko laatuajattelun keskipisteenä ja työntekijöiden merkitystä jatkuvan parantamisen aikaansaamisessa pidetään suurena. Asiakkaan merkitystä korostaa Edward Demingin määritelmä laadusta: meeting the needs of the customer, both present and future (Beckford 1998, 71). Sollecito ja Johnson (2013, 4 5) puolestaan kertovat sekä johtamisfilofiana että menetelmänä nähtävän jatkuvan laadun parantamisen tarkoittavan terveydenhuollossa järjestelmällistä prosessia, jossa henkilöstö osallistetaan jatkuvan parantamisen suunnitteluun ja toteuttamiseen. Vastuun tulisi jakautua ja laadunhallinnan olla osa jokaisen työtä (Tervonen 2001, 32 ja 71). Samoin kuin työntekijälähtöisessä kehittämisessä, myös laadun parantamisessa painotetaan henkilöstön osallistamista tukevan kulttuurin rakentamista ja henkilöstön kouluttamista kehittämismenetelmien soveltamiseen. Terveydenhuollon alalla osallistumista tukevan kulttuurin rakentamisen haasteeksi kerrotaan muun muassa alalla vallitseva professionaalinen hierarkia ja oikeudet, esimerkiksi rajoitettu tiedonsaanti. Toimintakulttuurin kehittyminen vaatiikin organisaatiolta avoimuutta ja johtajilta vastuun antamista myös henkilöstölle. Myös johtajien sitoutumisen tärkeyttä korostetaan useissa lähteissä, sillä muutoksen aikaansaaminen on tutkijoiden mukaan viime kädessä johtajien ja johtamisen vastuulla. (Ks. mm. Luoma 2001; Lumijärvi ja Jylhäsaari 2000; Sollecito & Johnson 2013 ja Ross 2013). 6 Laatujohtaminen on yksi suomennos käsitteestä Total Quality Management (TQM). TQM:illä on myös muita suomennoksia, mutta yleisimmin puhutaan kokonaisvaltaisesta laatujohtamisesta, laadunhallinnasta tai pelkästä laatujohtamisesta. Sitä voidaan pitää ikään kuin kattokäsitteenä kaikille laatua ja sen kehittämistä edistäville asioille (Lumijärvi ja Jylhäsaari 2000, 41). 15
22 Laatu terveydenhuollossa Laatu määritellään usein odotusten ja toteutuman väliseksi suhteeksi. Laatu on niistä organisaation ominaisuuksista koostuva kokonaisuus, johon perustuu toiminnan kyky täyttää sille asetetut vaatimukset ja odotukset, todetaan valtiovarainministeriön julkaisussa (2003, 8). Myös Solleciton ja Johnsonin (2013, 4 5) mukaan jatkuvan laadun parantamisen tavoitteena terveydenhuollossa on aikaansaada laadukasta hoitoa, joka vastaa tai jopa ylittää odotukset. Odotuksissa huomioidaan eri sidosryhmien toiveet ja tarpeet, mutta myös yleisesti sovitut tavoitteet ja esimerkiksi lain rajoitukset. Odotusten täyttymisen lisäksi laatua voidaan tarkastella esimerkiksi palvelun tasolla palvelun ominaisuuksina, organisaatiotasolla prosessien sujuvuutena ja johtamisen onnistumisena tai yhteiskunnan tasolla kansalaisten hyvinvointina. Ross (2013, Xxiii 1 ja 552) toteaakin, että laadun sijaan voitaisiin puhua ominaisuuksista, joiden avulla asiakkaan saamaa palvelun arvoa voitaisiin lisätä. Hän lisää, että laadun ja hyvän lääketieteellisen toimenpiteen määritelmän rakentaminen on haastavaa terveydenhuollon erilaisten tuotosten variaation takia. Terveydenhuollossa hän nimeää laatujohtamisen tärkeimmäksi tavoitteeksi potilaiden terveydentilan parantamisen, ja tyytyy käyttämään laadusta seuraavaa kuvausta: optimal care from the appropriate provider in the most appropriate setting in the most appropriate manner for the patient s unique circumstances. Tästä on erilaisia suomennoksia, mutta olennaista määritelmän mukaan on taata potilaalle mahdollisimman hyvää ja oikea-aikaista hoitoa. Nikkarinen (2008) sen sijaan määrittelee terveydenhuollon laatua sen perusteella, kuinka merkittävästi terveydenhuoltopalvelut lisäävät tavoitellun terveydentilan saavuttamista ja kuinka hyvin terveydenhuollon toiminta vastaa ajantasaista ammatillista tietoa. Liiallinen, liian vähäinen tai väärin perustein tapahtuva terveyspalvelujen käyttö ovat Nikkarisen nimeämiä huonon laadun merkkejä. Voisikin sanoa, että terveyspalveluiden laadukkuuteen ei riitä pelkästään asiakkaan terveydentilan koheneminen vaan myös käytettyjen palveluiden määrä ja ammattimaisuus. Terveydenhuollon laatuun vaikuttaminen Nikkarinen ja Brommels (1998) uskovat, että terveydenhuollon laatuun voidaan kokonaisuutena vaikuttaa, mutta se edellyttää toimintaprosessien kuvaamista ja kehittämistä, koulutusinterventioita ja hoitosuosituksia pitämään yksittäisten terveydenhuollon ammattilaisten tiedot ajan tasalla. Nelson ym. (2007, 3, 7 ja 30) puolestaan toteavat, että terveydenhuollon järjestelmän uudistaminen voi onnistua vain, jos johtajat toimivat saadakseen pienet toiminnalliset yksiköt vastaamaan tai ylittämään potilaiden tarpeet ja odotukset. Lisäksi yksiköiden kytkentää toisiinsa on parannettava. Tutkijat uskovatkin, että koko terveysjärjestelmän laatu voi olla vain niin hyvä kuin on sen pienem- 16
23 pien toimintayksikköjen, kliinisten mikrosysteemien 7, laatu. Niiden laatuun taas vaikuttaa olennaisesti se, onko niiden toiminnan keskiössä potilas. Jatkuvan laadun parantamisen vaikutuksia on tutkittu useissa tutkimuksissa keskittyen esimerkiksi tietyn menetelmän soveltamiseen tai esimerkiksi järjestelmän rakentamiseen. Hyötyminen ei ole itsestäänselvää eikä menetelmien soveltaminen ongelmatonta. Myös hyötyjen erottaminen muusta kehittämistoiminnasta on haastavaa. Tutkimusten perusteella laatutyöhön panostaminen kannattaa silti pitkän ajan kuluessa (ks. esim. Virtanen, Mäkinen ja Väänänen 2002). Muutosten konkretisoituminen tuloksissa vaatii siis aikaa. Painotus laatujohtamiseen ja jatkuvaan parantamiseen on näkynyt aaltoliikkeenä, välillä voimistuen ja hetkeksi taas haihtuen. Rossin (2013, 229) mielestä jokaisen organisaation tavoitteena pitäisi olla jatkuva parantaminen ja aiemman toiminnan tulosten ylittäminen. Koska laadun parantaminen ottaa aikaa, niin jotkin organisaatiot ovat jatkaneet laatumatkalla aallokosta välittämättä esimerkkinä raportissa esiteltävä Jönköpingin läänin maakäräjät. Poimintoja laadun parantamisen menetelmistä Viime vuosina terveydenhuollon laadun parantamisessa on hyödynnetty esimerkiksi leanmenetelmiä, joissa keskeistä on prosessien ja asiakaspolkujen optimointi. Lean-ajattelun soveltamisen tarkoituksena on tuottaa asiakkaan tarpeiden mukaisia palveluita mahdollisimman edullisesti ja ilman hukkaa. Vaikka terveydenhuolto on saanut viime vuosina vaikutusta tästä ajattelusta, niin tutkimustuloksia leanin soveltuvuudesta terveydenhuollon käyttöön on vielä melko vähän. (Ks. esim. McIntosh ym. 2014, ). Leanin tarkemman tarkastelun sijaan seuraavassa esitellään kaksi laajasti sovellettua menetelmää, jotka liittyvät selvityksen kohteena olevaan pilottikokeiluun. PDCA-/PDSA-kehä Yksi näkyvimpiä laatujohtamisen välineitä on ollut Walter Shewhartin kehittämä ja Edward Demingin popularisoima ja edistämä laatuympyrä tai -kehä, PDCA (Plan Do Check Act). 8 Jatkuvaan laadun parantamiseen tähtäävä ympyrä ohjaa lukuisten organisaatioiden kehitystyötä ja laatujärjestelmien toimintaa. Sitä käytetään laajasti myös terveydenhuollossa (Ross 2013, 25). PDCA-ympyrä on systemaattinen tapa ongelmanratkaisuun. Se tarjoaa myös polun ideoiden ja parannusten testaamiseen. Keskeisin tavoite sillä on jatkuva ja systemaat- Kuvio 2. PDCA-/PDSA-kehä. 7 Kliininen mikrosysteemi on pieni ryhmä ihmisiä, jotka työskentelevät säännöllisesti yhdessä tarjoten hoitoa tietylle potilasryhmälle. Mikrosysteemillä on lääketieteellisiä ja taloudellisia tavoitteita, yhteisiä prosesseja ja tiedonhallintaa. (Nelson ym. 2007, 3, 7 ja 233). 8 Sitä voidaan kutsua myös Demingin tai Shewhartin kehäksi (Beckford 1998, 67 ja Nelson ym. 2007, 275). 17
24 tinen laadun parantaminen neljän toisiaan seuraavan vaiheen, suunnittelu toteutus tarkistus toiminta, kautta. (Beckford 1998, 67 ja Nelson etc. 2007, 275). Nelson, Bataldan ja Godfrey (2007, ) käyttävät PDCA-kehästä nimitystä PDSA-kehä (Plan - Do - Study - Act), mutta sisällöllisesti he eivät tee alkuperäiseen kehään juurikaan eroa. He erittelevät ympyrän neljä vaihetta terveydenhuollon käyttöön seuraavasti (vapaasti suomentaen): Plan (suunnittele): määritä tavoite ja tavoiteltu muutos ja mieti läpi vaiheiden kannalta olennaiset asiat, kuten henkilöstön roolit ja toiminnot, kokeilun kesto, vaadittava koulutus, tarvittava mittaustieto, tiedon keräämisen menetelmät ja ennakoidut muutokset. Do (toteuta). Toteuta suunnitelman mukainen muutos. Dokumentoi ongelmat ja yllättävät havainnot. Aloita tiedon analysointi. Study (tutki): Täydennä kerätyn seurantatiedon analysointia. Vertaa tietoa ennakkoarvioihin ja kokoa johtopäätökset. Act (toimi): Hylkää, laajenna tai muuta suunnitelmaa. Muutos on ikäänkuin yritys-erehdys-prosessi, jossa kokeillaan erilaisia variaatioita ennen halutun tuloksen aikaansaamista. PDCA-kehässä olennaista kokeilemisen lisäksi on, että riippumatta tuloksista, kehä palaa aina uudestaan suunnitteluvaiheeseen. Laatuympyrä onkin ympyrä sen takia, että vaikka tavallaan kehittäminen on vaiheistettu, niin se on jatkuvaa. Vaiheiden ei myöskään tarvitse edetä aina järjestyksessä. Esimerkiksi suunnitelmaa voidaan korjata missä tahansa vaiheessa ja toimimaan voidaan, ja usein kannattaakin, ryhtyä jo suunnitteluvaiheessa. (Ross 2013, 275 ja 456 ja Beckford, 67 ja 84). Muun muassa Stenvall ja Virtanen (2012, 17) ovat todenneet kehittämistoiminnan olevan usein liian suunnittelukeskeistä, jolloin käytännön toteutukseen ei riittävästi panosteta. Tutkijat Nelson ym. (2007, 276 ja 281) uskovat, että ympyrän käyttäminen kasvattaa ja nopeuttaa tavoitteen saavuttamisen mahdollisuuksia, koska ympyrän avulla voidaan kehitellä alkuperäistä muutosideaa eteenpäin ja saada uutta tietoutta ja kokemusta. Ympyrä on nopea toteuttaa pienillä resursseilla. Tutkijat suosittavat, että ympyrää käyttäessä aloitettaisiin tarkasta tavoitteesta ja kerättäisiin muutoksesta toistuvaa tietoa. Samoin he ohjeistavat kokeilemaan nopeasti ja pienesti oppimisen ja muutoksen kiihdyttämiseksi, nimeämään testiä seuraavan henkilön, tukemaan toimintaan osallistuvia, juhlimaan ensimmäistä pilottia innostuksen ylläpitämiseksi ja tuomaan tulokset kaikkien nähtäville. Kalanruotokaavio Luovuustekniikoita eritellyt Ari-Veikko Anttiroiko (2013, 340) kuvaa Kaoru Ishikawan 1960-luvulla kehittämän kalanruotokaavion (Ishikawa, Fishbone diagram) pyrkivän hahmottamaan syitä ja vaikuttavia tekijöitä, jotka tuottavat tarkasteltavana olevan ilmiön. Syy-seuraus-kaavioksikin kutsuttu kalanruoto mahdollistaa ilmiön kokonaisvaltaisen ja systemaattisen tarkastelun (Beckford 1998, 249 ja Ross 2013, 138). Lopputuloksena on kalanruodon muotoon rakentunut ja jatkotyöskentelyä helpottava kuvio, joka kokoaa ilmiöön vaikuttavia tekijöitä ja niiden suhteita. 18
25 Kaaviota on käytetty yleisesti tuotekehityksessä ja laatutyössä, mutta myös terveydenhuollossa. Kalanruodon sanotaan olevan hyödyllinen työkalu tarkasteltaessa ilmiötä, josta ei vielä tiedetä paljoa. Se mahdollistaa ihmisten osallistumisen ja tiimin huomion kiinnittämisen yhteen tiettyyn Kuvio 3. Kalanruotokaavio. asiaan tai ongelmaan. Samalla se tarjoaa vinkkejä siihen, mistä kehittäminen kannattaa aloittaa. Olennaista on määritellä alkuperäinen lähtökysymys riittävän tarkasti. Se voi olla joko haluttu tulos (esim. hyvinvoiva potilas), ei-haluttu tulos (esim. pitkä jonotusaika) tai neutraali tilanne (esim. tietyn toimenpiteen kesto). (Mm. Anttiroiko 2013; Ross 2013; Nelson ym ja Beckford 1998). Pääruotoihin eritellään keskeiset vaikuttavat asiaryhmät, tyypillisesti ihmiset, välineet, tarvikkeet, prosessit ja ympäristö. Myös resurssit ja raha ovat tyypillisiä pääsyitä. Pienempiin ruotoihin listataan taas näiden osatekijöitä. Toisinaan voidaan tehdä myös toisinpäin eli ensin nimetä yksittäisiä tekijöitä ja sen jälkeen nimetä niille yhteiset pääkategoriat. Mikäli joku asia nousee kaaviossa hyvin vahvasti omaksi ongelmakseen, niin se kannattaa tarkastella erikseen omassa kaaviossaan. (Nelson ym. 2007, ; Ross 2013, 137 ja Beckford 1998, 249). Rossin (2013, ) mukaan kalanruotoa täydentävässä tiimissä pitäisi olla mukana kaikki ilmiön vaikutuspiirissä olevat tahot, jotta asiaa tarkastellaan riittävän monesta näkökulmasta. Terveydenhuollon tiimissä pitäisikin Rossin mielestä olla lääkäri, hoitaja, muita terveyspalvelujen tarjoajia, laadun kehittämisen asiantuntijoita, hallinnon edustajia ja potilaita. Lisäksi tuotos olisi hyvä saattaa laajemmin näkyville, jotta siihen saadaan vielä useampia näkökulmia. 19
26 2.5 Esimerkki asiakaslähtöisestä uudistamisesta: Jönköpingin malli -- The results for patients and the community are perhaps unparalled internationally - or at least not exceeded anywhere that I know. -- Don Berwick (Andersson-Gäre & Neuhauser 2007, 2). Jönköpingin läänin maakäräjät 9 on vastuussa Ruotsin eteläisellä puolella sijaitsevan Jönköpingin kunnan keskeisistä palveluista. Jönköpingin ylläpitämä terveydenhuollon järjestelmä palvelee noin asukasta työntekijän voimin, ja järjestelmään on viitattu useissa tutkimuksissa yhtenä nopeimmin kehittyvistä terveydenhuollon järjestelmistä. Sen toiminnassa ja toimintakulttuurissa korostuvat asiakaslähtöinen ja työntekijälähtöinen kehittäminen sekä jatkuva laadun parantaminen. (Landstinget i Jönköpings län 2014; Baker 2008, 125; Nelson ym. 2007, 211). Jönköpingillä kerrotaan olevan muihin maakäräjiin verrattuna alhaiset kustannukset, erinomainen potilastyytyväisyys ja vähäinen henkilöstön vaihtuvuus ja poissaolojen määrä. Jo vuonna 2007 oli raportoitu yli 800 mitattavasta strategisiin tavoitteisiin liittyvästä laadun parannuksesta. Tutkimusten mukaan uudistukset on saatu aikaan kustannusten lisääntymisen sijaan miljoonien kruunujen säästöjä aikaansaaden. Jönköpingissä nähdäänkin, että kustannuksiin keskittyminen ei ole ristiriidassa potilaaseen ja laatuun keskittymisen kanssa. (Ks. Nelson ym. 2007, 211; Andersson- Gäre & Neuhauser 2007, 6; Bodenheimer, Bojestig & Henriks 2007, ja Baker 2008, 122 ja 133). Kehittämistä pienin askelin asiakas edellä Muutos on hidas prosessi. Jönköpingin kerrotaan keskittyneen taloudelliseen tulokseen yhdistettynä vahvaan strategiseen laatupainotukseen ja asiakkaiden etusijalle asettamiseen jo 20 vuotta. Useissa tutkimuksissa korostetaan Jönköpingissä tehtyä pitkäjänteistä laadun ja turvallisuuden kehitystyötä. Muutoksissa on keskitytty pieniin asiakaslähtöisiin parannuksiin suurten rakenteellisten ja uudelleen organisointien sijaan. (Baker 2011, 13 ja Gozzard & Willson 2011, 13). Toimintaa ohjaa Jönköpingissä ajatus Aina parasta mahdollista hoitoa. Asiakaslähtöisyys on korostunut ja palveluita kehitetään potilasta ajatellen. Tutkimukset kertovat pitkistä perinteistä potilaiden ja laajemman yleisön osallistamisessa toiminnan suunnitteluun. Ehkä hätkähdyttävien esimerkki osallistamisesta on dialyysipotilaan hoidon kehittäminen alueellisessa sairaalassa Jönköpingissä (Ryhov County Hospital Sweden), jossa tunnistettiin asiakkaiden tarpeita ja toimintakykyä ja lisättiin potilaan omatoimisuutta niin, että hoidon vaikuttavuus parani ja potilaan arki helpottui kustannuksia lisäämättä (ks. Rintamäki ja Tienhaara toim. 2014, 21 23). Useissa lähteissä on viitattu myös vuonna 2007 aloitettuun Esther-projektiin ( ) huomionarvoisena kehittämiskokonaisuutena. Siinä terveyspalveluita kehitettiin kuvitteellisen Esther-naisen kannalta mahdollisimman vaikuttaviksi ja tehokkaiksi. Kehittämisen kerrotaan näkyneen asiakasvirtojen kulun parantumisena, sairaalaan tulevien ja sydänsairauksien vaatimien sairaalahoitopäivien määrän vähene- 9 Englanniksi Jönköping County Council, ruotsiksi Landstinget i Jönköpings län, myöhemmin tekstissä pelkkä Jönköping. 20
27 misenä ja erikoislääkärin odotusaikojen lyhentymisenä. (Gozzard & Willson 2011, 13; Bodenheimer, Bojestig & Henriks 2007, ja Baker 2008, 123). Työntekijät oman työnsä kehittäjinä Terveydenhuollon muutoksen tekemiseen kerrotaan Jönköpingissä osallistettavan mahdollisimman monta ihmistä organisaation jokaiselta tasolta. Kaikilla nähdään olevan kaksi työtä: oma työ ja sen kehittäminen. Kehittämisosaaminen varmistetaan terveydenhuollon kehittämiseen keskittyneen Qulturum-yksikön järjestämillä laadun parantamisen koulutuksille, joihin oli vuoteen 2007 mennessä osallistunut jo puolet terveydenhuollon henkilöstöstä. (Andersson-Gäre & Neuhauser 2007, 6; Bodenheimer, Bojestig & Henriks 2007, 13 ja Baker ym. 2008, 133). Qulturumin kehitysjohtaja Göran Henriks (2012) käyttääkin laadun parantamisesta seuraavaa määritelmää: The combined and unceasing efforts of everyone healthcare professionals, patients and their families, researchers, payers, planners and educators - to make the changes that will lead to better patient outcomes, better system performance and better professional development. Tavoitteena on Henriksin mielestä, että koko yhteiskunnan voimin saadaan aikaan parempia potilastuloksia, systeemin ja ammatillisen osaamisen kehittymistä. Tämä edellyttää henkilöstölle mahdollisuuden antamista oman työnsä ja työympäristönsä kehittämiseen: they need a change to plan their own work. Tarvitaan alhaalta ylös toteutettua kehittämistä, mutta myös ylhäältä alas johdettuja tavoitteita ja johtajien osallistumista. Yhtenä Jönköpingin menestyksen salaisuutena onkin pidetty sen pitkään samana pysynyttä johtoa, joka on luonut ja ylläpitänyt muutokselle otollista ilmapiiriä. Viimeisen kahden vuoden aikana johtoon on tullut muutoksia ja vuoden 2015 alusta käynnistyi suuri rakennemuutos, ja nähtäväksi jää, millaisia näiden muutosten vaikutukset ovat. (Baker ym. 2008, ; Bodenheimer, Bojestig & Henriks 2007, 13 ja Andersson-Gäre & Neuhauser 2007, 4 5). Yhtenä henkilöstön osallistamisen kanavana Jönköpingissä käytetään niin sanottuja The Break through -työpajasarjoja, joissa henkilöstö perehdytetään kehittämistyökalujen soveltamiseen ja työnsä kehittämiseen. Sarjojen toimintamalli on myös selvityksessä tarkasteltujen OSAKEtyöpajojen taustalla. Työskentely pohjautuu science of improvement tai model for improvement - ajattelukehikkoon, joka ohjaa kehittämistä kolmen kysymyksen avulla: mitä halutaan saavuttaa, miten tavoitteiden saavuttamista voidaan mitata ja mitä muutoksia voidaan tehdä tavoitteen saavuttamiseksi. Samoin siihen liittyy PDSA-kehän hyödyntäminen. (Bodenheimer, Bojestig & Henriks 2007, 11 12; Andersson-Gäre & Neuhauser 2007, 5 6; Qulturum 2014; Baker ym. 2008, 130 ja Henriks 2012). Järjestelmän kehittämisen periaatteet ja välineet Asiakaslähtöisyyden, henkilöstön osallistamisen ja johtamisen merkityksen korostamisen lisäksi Jönköpingissä kehittämistä leimaa prosessien tunnistaminen ja systematisointi. Esimerkiksi tietojärjestelmiä on kehitty niin, että ne tukisivat prosessien parantamista, tulosten mittaamista ja eri 21
28 toimijoiden välistä tiedonvaihtoa. Mittaaminen ylipäätään nähdään tärkeänä. Toiminnan ja prosessien tarkastelussa hyödynnetään erilaisia välineitä, kuten Malcolm Baldrige -laatupalkintomallia, tasapainotettua tulosmittaristoa (englanniksi Balanced Scorecard, BSC), lean-ajattelua, vertailukehittämistä ja toisilta oppimista. Myös tutkijoiden Nelson, Bataldan ja Godfrey (2007) kehittämä mikro- ja piensysteemiajattelu on toiminnassa vahvasti läsnä. (Bodenheimer, Bojestig & Henriks 2007, 11 12; Andersson-Gäre & Neuhauser 2007, 5 6; Qulturum 2014 ja Baker 2008, 124). Vaikka Jönköpingissä kehittämisellä ja laadun parantamisella on saatu aikaan hyviä tuloksia, niin laadun parantamisen vaikutusten yhteyttä tulosten paranemiseen saattaa olla vaikea erottaa muista tekijöistä. Thor ym. (2008, 322) tutkimuksen mukaan näin on myös Jönköpingin kohdalla. Lisäksi Jönköping on vain yksi esimerkki asiakaslähtöisesti uudistuvasta terveydenhuollon palvelujärjestelmästä: muitakin huipputason järjestelmiä on olemassa. Esimerksi suonikohjuhoitoihin erikoistunut Shouldice Hospital on mainittu maailman parhaana sairaalana ja yhtenä maailman parhaista palveluyrityksistä, jolla on erottuva ja innovatiivinen arvolupaus asiakkaille. Myös Shouldicen toiminnassa asiakkaiden osallistaminen ja yhdessä luominen on keskeistä. (Payne & Frow 2014, 242). 22
29 3 Tampereen kaupungin OSAKE-työpajapilotti Tampereen kaupungilla on käynnissä rakenteellinen muutosprosessi, joka kytkeytyy valtakunnalliseen kehitykseen ja väestön palvelutarpeiden muuttumiseen, ja näkyy erilaisina kehittämishankkeina ja -projekteina. Uudenlaisia toimintamalleja haetaan soveltaen useita menetelmiä, joista yksi on vuosina pilotoitu OSAKE-työpajatyöskentely. 3.1 Aikaisempia kokemuksia Suomessa OSAKE-työpajasarjoja on sovellettu Suomessa ennen Tamperetta aktiivisesti sekä Espoossa että Suupohjassa. Espoon kaupungin vanhusten palveluiden johtajana toiminut geriatrian professori Jaakko Valvanne kertoi (ks. liite 4) Espoon kaupungin johdon vierailun vuonna 2007 Jönköpingissä antaneen kimmokkeen työpajojen aloittamiseen vuonna 2008 myös Espoossa. Ei siellä lähtökohtaisesti mitään innostusta ollut, mutta saatiin 11 tiimiä alusta mukaan. Osallistuminen perustui aina vapaaehtoisuuteen, kuvasi Valvanne toiminnan käynnistämistä täydentäen pilke silmäkulmassa: Meidäthän meinattiin tappaa, kun näytettiin ensimmäistä kertaa Maijan tarinaa 10. Alkuinnostukseen nähden Espoossa työpajatyöskentely lähti Valvanteen mukaan hyvin käyntiin ja työpajoja ja niihin kouluttamista jatketaan edelleen aktiivisesti. Espoossa työskentelyyn on osallistunut niin päällikkö-, palvelupäällikkö- ja lähiesimiestasoa kuin myös tiimejä eri ammattiryhmistä. Ensimmäisellä kokeilukierroksella mukana ei ollut asiakkaita, mutta myöhemmin heitä on ollut tietyissä työpajatapaamisissa. Työskentelyn kerrotaan tuoneen pieniä, mutta tärkeäksi nähtyjä, muutoksia asiakkaiden ja työntekijöiden arkeen esimerkiksi kotihoidossa, sairaalassa ja pitkäaikaishoidossa (Kylmänen ja Rysti 2013). Valvanteen mielestä työpajat ovat tuoneet viitteitä asiakaslähtöiseen toimintakulttuuriin siirtymisestä ja ituja systeemitason parantamisesta. Organisaatiotason mittareissa asti näkyviä tuloksia ei silti ainakaan Valvanteen aikana raportoitu. Valvanteen sanoin: oltiin päästy tunnelmassa ja tekemisissä eteenpäin, muttei vielä tuloksiin. Työpajojen kehittämiskohteina Espoossa on ollut esimerkiksi e-asioinnin kehittäminen terveysasemalla, potilaan onnistunut kotiutuminen, ulkoilun lisääminen, kuntoutumisen aloittaminen välittömästi osastolla, kuntoutumisen tavoitteiden asettaminen yhdessä potilaan ja moniammatillisen tiimin kanssa, yhden pysähdyksen taktiikka terveysaseman palveluissa ja puhelin- ja paikallisen jonotuksen vähentäminen terveysasemalla hoitamalla asiat kerralla kuntoon. (Kylmänen ja Rysti 2013). Myös Suupohjassa vastaavaa kehittämistoimintaa on hyödynnetty usean vuoden ajan. Kari Nuuttilan (2012) mukaan kehittämiskohteina on ollut esimerkiksi ikäihmisten hammashoito, päivittäiset toimintatunnit ja ulkoliikunnan muodot. Näiden sinällään pienien, mutta suuresti asiakkaan arkeen vaikuttavien asioiden kehittäminen on ruokkinut Nuuttilan mielestä henkilöstön luovuutta ja tuonut 10 Iäkkäästä asiakkaasta kertovan Maijan tarina -videon tarkoituksena on saada osallistujat katsomaan palveluja asiakkaan silmin. 23
30 tilaa inhimillisyydelle. Samalla kiireen tunne on vähentynyt, jolloin henkilöstö on voinut paremmin ja henkilöstön määrän kasvattamiselle ei ole ollut painetta. Myös Suupohjassa työpajasarjoja jatketaan ja henkilöstöä koulutetaan edelleen menetelmän soveltamiseen. 3.2 Terveyspalveluiden muutostarve ja uudistamisen keinot Tampereella Suomen toiseksi suurimman kasvukeskuksen, Tampereen kaupungin, väkiluku oli vuonna 2013 yli Runsaan asukasmäärän ja ikäihmisten osuuden vuoksi erilaisten terveyspalveluiden tarve on valtava. Esimerkiksi erikoissairaanhoidon avohoitokäyntejä oli vuonna 2013 Hatanpään sairaalassa ja Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä Kaupungin terveyttä ja toimintakykyä edistäviin palveluihin kului vuonna 2013 yhteensä 488,8 miljoonaa euroa, josta suurin osa, 54 prosenttia, koostui sairaalapalveluista. Ikäihmisten palveluiden osuus oli sosiaali- ja terveydenhuollon menoista 182,6 miljoonaa euroa. Keskeisenä resurssina oli sosiaali- ja terveyspalveluiden työntekijää. (Tampereen kaupunki 2014, 4, 21, 23 ja 30). Lisääntyvät palvelutarpeet ja taloustilanne pakottavat Tampereen uudistamaan järjestämiään terveyspalveluita. Myös lainsäädäntö ja erilaiset suositukset lisäävät kehittämispaineita. Pulkkisen ym. tutkimus (2014, 39) osoitti, että viimeisiä vuosiaan elävän vanhan ihmisen asuinpaikkana on yleisesti laitos ja erityisesti terveyskeskuksen vuodeosasto. Näin on myös Tampereella, jossa on laatusuosituksen tavoitteisiin verrattuna paljon pitkäaikaisia laitospaikkoja ja vähän tehostetun palveluasumisen paikkoja suhteessa yli 75 vuotiaiden kaupunkilaisten määrään. Tampere kertookin uudistavansa ikäihmisten palveluja tulevien vuosien aikana esimerkiksi jakamalla palveluita uudenlaisiiin kokonaisuuksiin. Lisäksi painopistettä siirretään laitoshoidosta kotiin annettaviin palveluihin ja kodinomaiseen tehostettuun palveluasumiseen. Tästä uudistusprojektista on puhuttu nimellä sairaalasta kotiin. (Tampereen kaupunki 2014, 12 ja 22 ja Haapala 2013). Asiakaslähtöisyys palveluiden kehittämistä ohjaavana tavoitteena Monen muun kunnan tavoin asiakaslähtöisyyden lisääminen on Tampereen strategisena tavoitteena, ja Tampereen visiona vuodelle 2020 on olla edelläkävijä asiakaslähtöisissä palveluissa. Jo vuonna 2009 hyväksytyssä kaupunkistrategiassa asiakaslähtöisyys oli vahvasti läsnä, ja asiakaslähtöiset palveluprosessit mainittiin Tampereen toimintamallin kolmantena jalkana. (Tampereen kaupunki 2009). Tampereen tilaajajohtaja Kari Hakari (ks. liite 4) kertoo asiakaslähtöisyyden olevan palveluissa läpileikkaava teema ja käsitteenä hyväksytty. Sitä ei kuitenkaan ole kovin tarkasti määritetty, joten sen merkitys vaihtelee henkilöittäin. Hakarin mielestä asiakaslähtöisyys sisältää asiakkaan ja asukkaan osaltamisen toimintaan, mutta myös sen, että palveluita ohjataan ja rakennetaan asiakaslähtöisesti. Asiakaslähtöisyyden lisäksi puhutaan käyttäjälähtöisyydestä. Kuntademokratiasuunnittelija Eija Uurtamo kuvasi Tampereen kaupungin tiedotuslehdessä käsitteen merkitystä (Kalliomäki 2015): Käyttäjälähtöisillä palveluilla tarkoitetaan juuri käyttäjien mukaan ottamista kunnan palveluiden tuottamiseen, jolloin niistä saadaan paremmin heidän tarpeitaan vastaavia. Mo- 24
31 lemmissa, asiakaslähtöisyydessä ja käyttäjälähtöisyydessä, Tampereella painotetaan siis palveluita saavan henkilön osallistamista palvelutoimintaan. Tampereella on käytössään monituottajamalli, jossa tilaaja ostaa palveluja paitsi kaupungin omalta palvelutuotannolta myös yksityisiltä palvelutuottajilta, ja antaa avustuksia erilaisille järjestöille ja yhteisöille. Esimerkiksi ikäihmisten palveluista oli vuonna 2013 noin 65 prosenttia omaa tuotantoa. (Tampereen kaupunki 2014, 12). Hakari (2014, 103) uskoo muutoksen asiakaslähtöisyyteen vaativan toimintatapojen muutosta: Asiakaslähtöisen palvelulogiikan mukaiseen toimintamalliin siirtyminen tulee muuttamaan merkittävästi kaupungin toimintatapoja ja johtamista. Saattaa olla, että se haastaa ainakin osittain koko nykyisen toimintamallin. Myös strategiaan on kirjattu prosessien asiakaslähtöisen kehittämisen edellyttävän uudenlaisten toimintatapojen löytämistä ja kaikkien resurssien hyödyntämistä (Tampereen kaupunki 2009). Palveluiden asiakaslähtöisyys näkyy Tampereella asiakkaalle muun muassa toimivina palveluketjuina. Hatanpään sairaalan johtaja Erkki Lehtomäen ja hallintoylihoitaja Paula Hakalan (2012), mukaan terveydenhuollossa on tavoitteena toimiva ja laadukas palveluketju, jossa palveluprosessit ovat asiakaslähtöisiä ja hoitopolut sujuvia. Tällöin hoitoon pääsee ilman jonotusta, hoito on ammattitaitoista ja potilaita kuulevaa, kuntoutus toimii ja jatkohoidon sujuminen varmistetaan. Erikoissairaanhoidon strategisissa päämäärissä vuodelle 2014 näkyy näitä elementtejä: kokonaisvaltaisen hoidon varmistaminen, kuten hoitoketjujen toimivuus, ja hyvä hoito, joka mahdollistaa nopean kotiinpaluun. Lisäksi tavoitteena on muun muassa palveluiden laadun jatkuva parantaminen ja kustannustehokas seudullinen tuottaminen. (Tampereen kaupunki 2011, 8). Asiakaslähtöisyyden edistämiseen tähtäävät toimet Vaikka asiakaslähtöisyyttä ei ole tyhjentävästi määritetty, on Tampereella tehty strategiakytkennän lisäksi asiakaslähtöisyyden edistämiseen tähtääviä toimia. Vuoden 2013 vuosikertomuksessa (Tampereen kaupunki 2014, 20 ja 22) todetaan, että hoidon laatua on parannettu aktiivisesti esimerkiksi lääkäri hoitajatyöparimallin käytöllä ja vahvistamisella. Lisäksi on kehitetty erikoissairaanhoidon ja jatkohoidon ketjujen toimintaa. Ikäihmisten näkökulmaa on nostettu esille kaikilla elämänalueilla TampereSenior-ohjelman avulla ja vanhusneuvoston tukemana. Myös sairaalasta kotiin -hankkeen tarkoituksena on ollut asiakaslähtöisyyden lisääminen esimerkiksi hoitoketjujen toimivuutta parantamalla. Samalla muutoksilla on pyritty lisäämään sujuvuuden lisäksi ikäihmisten itsemääräämisoikeutta ja huomioimaan yksilöllisiä palvelutarpeita entistä paremmin. Aiheesta mediassa esillä ollut TampereSenior-hankkeen johtaja Armi Lampi toteaa, että ikäihmiset tulee nähdä yksilöinä, ei yhtenä massana, jossa kaikilla on samanlaiset tarpeet ja tottumukset. (Haapala 2013). Vaikka painopisteen siirtämisellä kotihoitoon tavoitellaan asiakaslähtöisyyttä, on uudistus herättänyt keskustelua sen vaikutuksista (ks. esim. Aamulehti 2015 ja Tirronen, Lehtomäki ja Hiltunen 2015). Sairaala ei välttämättä ole vanhuksen kuntoutumisen kannalta paras asuinpaikka, mutta myös kotona asumisessa on riskinsä, jotka on otettava palvelutarjonnassa huomioon. 25
32 Kehittämisessä, kuten sairaalasta kotiin -hankkeessa, Tampere on Hakarin mukaan hyödyntänyt esimerkiksi palvelumuotoilun menetelmiä. Lisäksi tilaajan ja tuottajan yhteistyöverkostossa on kuvattu palvelupolkuja ja huomattu muun muassa kotiintuotavien lääkäripalveluiden tärkeys ja palveluketjujen raja-aidat. Ikäihmisten kotona asumista on tuettu Kotitori-palvelukonseptilla, ja esimerkiksi Hatanpään sairaalan uudistuksessa on hyödynnetty asiakaslähtöistä rakennemuutosta tukevaa palvelulinja-ajattelua. Oma suurempi kehittämiskokonaisuutensa on ollut myös Koukkuniemi hanke. Kohti osallistamista tukevaa toimintakulttuuria Kehittämishankkeita ja -projekteja on ollut Tampereella useita. Alkuvuodesta 2015 valmistuneessa Tampereen toimintamallin arvioinnissa todetaankin, että Tampereella on aktiivisesti kehitetty toimintatapoja kytkeä palveluiden käyttäjiä palvelujen suunnitteluun. Esimerkkinä mainitaan terveydenhuollossakin hyödynnetyt asiakasraadit. Systemaattiseen yhteiskehittämistä tukevaan kulttuuriin Tampereella on arvion mukaan silti vielä matkaa, sillä yhteiskehittämisen kerrotaan painottuvan yksittäisiin innovatiivisiin hankkeisiin. (Rannisto ym. 2015, ja 86 87). Raportissa todetaan myös, että vaikka Tampereella kehittämistä on tehty esimerkiksi palvelujen elinkaarimallia hyödyntäen, niin palvelutuotanto on monissa tapauksissa edelleen professiolähtöistä ja siiloutunutta. Palvelujen käyttäjien näkemykset eivät tule aina riittävästi esille, ja osa työntekijöistä jopa kokee asiakaspalautteen ja ylipäänsä asiakaslähtöisyyden negatiivisena. Nämä tekijät hankaloittavat asiakaslähtöisten palvelupolkujen syntymistä. Arvioitsijat toteavat kuitenkin, että Tampereen toimintamalli pyrkii asiakastiedon parempaan hyödyntämiseen palvelukehittämisessä. (Rannisto ym. 2015, ja ja Stenvall ym. 2015, 76). Arvioinnissa annettiin selvityksen teeman kannalta varsin olennaisia suosituksia. Ehdotuksena nimittäin oli, että asiakaslähtöisyys otettaisiin aikaisempaa vahvemmin palvelujen tuottamisen ja kehittämisen painopisteeksi valtuuttamalla henkilöstö toiminnan kehittämiseen. Myös palvelujen käyttäjien osallistumista palveluiden kehittämiseen ja tuottamiseen ehdotettiin laajennettavaksi. Samalla keskeisten palvelukehittäjien osaamista ehdotettiin vahvistettavaksi ja uusien kehittämismenetelmien käyttöä jatkettavaksi. (Rannisto ym. 2015, ja 86 87). Näiden lisäksi raportissa suositettiin muun muassa laatujärjestelmätoiminnan laajentamista, palvelun laadun mittareiden laajempaa hyödyntämistä ja esimiesten osaamisen kehittämistä (Rannisto toim. 2015, 20). Tampereen kaupungin vuonna 2009 julkaistussa strategiassa todetaan, että paras asiakastarpeiden tuntemus on asiakasrajapinnassa työskentelevillä. Samoin Erkki Lehtomäen (2013) mukaan kehittäminen on osa perustyötä ja henkilöstö oman työnsä parhaita asiantuntijoita. Vuonna 2013 näitä lausumia ja toimintamallin arvioinnin ehdotuksia todennettiin OSAKE-työpajoissa. 26
33 3.3 Työpajasarjojen käynnistäminen ja ennakko-odotukset Kuten edellä on kerrottu, Valvanne oli Jönköpingissä vieraillessaan ja aikaisemmassa työssään nähnyt työpajasarjojen hyötyjä. Hän kertoi haastattelussa toivoneensa, että myös Tampereelle saataisiin käyttöön vastaava työpajakonsepti ja mikrosysteemiajattelua tukeva johtamiskulttuuri. Vuonna 2012 sosiaali- ja terveyspalveluissa virisikin kiinnostusta työpajojen kokeilemiseen. Tarpeiden ja menetelmän kohtaaminen Hakarin mukaan tarve työpajatyyppiselle kehittämistoiminnalle oli olemassa, mutta OSAKEtyöskentelyssä kehittäminen puettiin konkreettiseksi. Hyvä idea ja konkreettinen ja tuloksellinen (näyttöjä) toimintatapa kohtasivat, hän totesi. Menetelmä nähtiin hyvänä, koska se linkittyi vahvasti asiakaslähtöisyyteen ja sitä voitiin hyödyntää rakennemuutoksen konkreettisessa toteutuksessa. Myös Armi Lampi (ks. liite 4) täydensi työskentelyn sopineen luontevasti siihen kokonaisuuteen, jota oltiin tekemässä. Tarkoitus oli kehittää johtamista ja toimintaa ja tarjota menetelmä, joka sekä osallistaa henkilöstön, mutta myös tarjoaa työkalun esimiehille toiminnan kehittämiseen. Alustavan käynnistämispäätöksen jälkeen, ehkä hieman yllättäenkin, eri toimintayksiköistä ja osastoilta tulevia tiimejä ilmoittautui työpajoihin enemmän kuin pilottivaiheessa voitiin ottaa mukaan. Samoin työpajojen vetäjiksi koulutettavia, fasilitaattoreita, saatiin mukaan riittävästi. Lopullinen sysäys toiminnalle oli marraskuussa 2012 järjestetty Palvelurakenne muuttuu - olemmeko valmiit? - seminaari 11, jonka pääpuhujana oli Göran Henriks Jönköpingistä. Tampereen kaupungin terveyspalveluita tarkasteltiin yhdessä seminaarin työpajoista (ks. liite 3). Odotuksia työpajasarjoilta Sekä Hakarin, Lammin ja Valvanteen haastatteluissa pureuduttiin työpajojen ennakko-odotuksiin. Hakarin mukaan alun perin toivomus oli, että työpajat kytkeytyisivät isoon kuvaan, esimerkiksi sairaalasta kotiin -teemoihin samalla konkretisoiden sitä, miten rakennemuutosta voitaisiin viedä toiminnan tasolla eteenpäin. Fasilitointikoulutuksen odotettiin puolestaan tuovan innostunutta muutosagenttiporukkaa katsomaan rakenteiden muuttuessa kokonaisuutta irti omasta organisaatioistaan. Samalla toivottiin, että osallistujat oppisivat tarkastelemaan toimintaa asiakkaasta käsin ja hälventämään muutosvastarintaa, jota edessä arveltiin olevan väistämättä. Lampi kertoi odottaneensa, että työvälinettä opittaisiin käyttämään niin, että se lähtisi elämään. Tärkeää oli saada kehittäminen osaksi arkea. Lampi toivoi myös menetelmän käytön avulla asioiden muuttuvan konkreettisesti niin, että asiakas näkyy niissä. Asiakaslähtöisyyteen liittyen hän totesi: Se on kuitenkin meidän kaikkien keskiössä, että sitä kautta aletaan katsomaan asioita. Ettei kaikki meidän toiminta tarkoita kaikille samaa, vaan on esimerkiksi jollekin enemmän ja jollekin vähemmän. Lampi (2013) kertoi yleisinä odotuksina olleen saada asiakaslähtöinen kehittäminen 11 Seminaari järjestettiin Tampereen yliopistolla yhteistyössä Tampereen yliopiston johtamiskorkeakoulun (Tampereen Palveluinnovaatiokeskus -hanke), Tampereen kaupungin, TampereSenior-ohjelman, Kurkiaura-hankkeen ja Suomen Laatuyhdistys ry:n Osaamisen kehittämisen laatujaoksen kanssa. 27
34 Tampereella muuksi kuin sanoiksi paperilla. Tällöin muutosta tehtäisiin yhdessä asiakkaan kanssa arjen työssä, asiakasymmärrys lisääntyisi, niin työntekijät, esimiehet kuin johtokin lähtisivät mukaan, saataisiin yhteistä kieltä ja lopputuloksena olisi asiakaslähtöinen toimintatapa ja johtaminen osana arjen työn muutosta. Ennakko-odotukset työpajoilta Asiakasymmärryksen lisääntyminen Strateginen kytkentä Rakennemuutoksen konkretisoituminen Kehittämistyökalun käyttöönottaminen Yhteistyön lisääntyminen Yhteisen kielen muodostuminen Asiakkaan osallistaminen Henkilöstön ja johdon mukana olo Innostuneen muutosagenttijoukon kouluttaminen Toimintatapojen uudistaminen Mitattavien tulosten aikaansaaminen Kehittämisen muuttuminen osaksi arjen työtä Kuvio 4. Haastateltujen ennakko-odotukset OSAKE-työpajatyöskentelyltä. Valvanne puolestaan odotti työpajoilta mitattavia tuloksia asiakkaan näkökulmasta. Samalla hän toivoi Tampereelle muutamaa koulutettua fasilitaattoria. Olin revetä riemusta, kun niitä tulikin 15, hän kuvaa. Valvanne odotti työpajoista alkavan kuhinan, joka näkyisi asiakkaan tai potilaan hoidossa uudenlaisena toimintatapana. Kaiken kaikkiaan toimintaa käynnistäneiden ennakkoodotukset on koottu kuvioon 4. Toiminnan onnistumisen kannalta ratkaisevia tekijöitä Ennakko-odotusten lisäksi haastatellut listasivat koulutuksen ja työpajasarjojen onnistumisen kannalta ratkaisevia tekijöitä. Kaikki mainitsivat olennaisena toimintaan osallistuvien asiakaslähtöisen ajattelun kehittymisen, mikä takaa sen, että toimintaa ajatellaan ja kehitetään asiakkaiden ja heidän tarpeidensa näkökulmasta eikä omasta ammatti-identiteetistä käsin. Samoin haastatellut pitivät tärkeänä sitä, että työpajoja ohjaa yhteinen näkemys, visio, siitä, mihin ollaan menossa. Muuten toiminnan pelättiin jäävän näpertelyksi tai pahimmassa tapauksessa olevan jopa ristiriidassa tavoitteiden kanssa, jolloin myös aito asiakaslähtöisyys jäisi näkemättä. Haastatellut painottivat oikeiden ihmisten, osastojen ja tiimien mukaan saamista, mikä edellytti heidän mielestään tietyn tunnelman ja flown ylläpitämistä ja onnistumisen kokemusten esille tuomista. Erityisen voimakkaasti haastatellut korostivat esimiesten tuen ja mukana olemisen merkitystä. Lampi kiteytti merkitystä näin: Esimiesten rooli on ehdottoman tärkeä. Sillä voidaan pilata kaikki tai sillä saadaan vaikka mitä aikaiseksi. Konkreettisten tulosten käytäntöön vieminen ei haastateltavien mukaan onnistu, jos esimiehet eivät sitoudu. Sitoutumisen lisäksi esimiesten tulisi resursoida toiminta niin, että ihmisillä on mahdollisuus käyttää siihen aikaa. Samoin heidän tulisi olla tietoisia asioista ja luottaa työpajan tuottavan lisäarvoa ja käytäntöön vietäviä tuloksia. Hakari piti tätä tärkeänä varsinkin, mikäli jatkossa annettaisiin aikaa toteuttaa näitä asioita. 28
35 Haastateltujen mielestä esimiesten tulisi ymmärtää, että jokaisella on kaksi tehtävää, myös esimiehillä oma johtaminen ja sen kehittäminen. Riskinä haastateltavat pitivät sitä, ettei perinteinen hierarkinen organisaatio hyväksy muutosta ja ylin johto sitoudu, jolloin kehittäminen ei johda mihinkään. Valvanne korostikin, että työpajojen lisäksi Tampereen kehittämisen kannalta on olennaista systemaattinen valmennus uudenlaiseen johtamiseen, joka sisälltää prosessien parantamista, mittaamista, laadunhallintaa ja oppien käytäntöön viemistä. 3.4 Vetäjien kouluttaminen ja työpajasarjojen toimintamalli OSAKE-työpajapilotti käynnistyi alkuvuodesta vuonna 2013 vetäjien kouluttamisella fasilitaattoreiksi. Tammi-elokuussa toteutetun koulutuksen järjesti FCG Koulutus Oy, aiemmin FCG Koulutus ja konsultointi Oy, yhdessä Espoon kaupungin kanssa. Osallistujia oli Tampereen lisäksi Espoosta ja Suupohjasta. Pääasiallisina kouluttajina toimivat Espoossa työpajasarjoja luotsanneet Elina Kylmänen ja Maria Rysti. Lisäksi alussa oli mukana muun muassa edustaja Jönköpingistä. Tampereen osallistujat, yhteensä 15, olivat terveydenhuollosta kolmelta hyvinvointipalveluiden alueelta: avopalveluista, erikoissairaanhoidosta ja laitoshoidosta. Avopalveluista ja laitoshoidosta (Kaupin sairaala, Koukkuniemi, Psykogeriatrian osastoryhmä ja Rauhaniemen sairaala) osallistujia oli molemmista neljä ja erikoissairaanhoidosta kuusi. Lisäksi koulutukseen osallistui hallinnosta yksi henkilö ja Tampereen yliopistosta havainnoijan roolissa selvityksen tekijä. Koulutus koostui neljästä koulutuskerrasta ja välitehtävistä. Varsinaiset kehittämistyöpajat, neljä kappaletta, limitettiin koulutuskertojen väliin. Koulutus päättyi loppunäyttelyyn, festariin, jossa työpajojen tulokset tuotiin muun henkilöstön, johtajien, asiakkaiden ja muiden kiinnostuneiden nähtäville. Työpajojen tarkoitus, toteutus ja menetelmät OSAKE-työpajasarjoja esitellään seuraavassa fasilitaattorikoulutuksen ja siellä saadun materiaalin (Kylmänen ja Rysti 2013) pohjalta. Jönköpingin systemaattisen laatutyöskentelyn malliin pohjautuvien työpajatyöskentelyn kerrotaan olevan väline toimintakulttuurin muutokseen, strategian toteutukseen ja muutoksen eteenpäin viemiseen. Kehittämisen nähdään etenevän pienin askelin. Työpajasarjoissa painottuu ajattelumalli siitä, että kaikilla on kaksi tehtävää: oma työ, eli ammatillinen osaaminen, ja sen kehittäminen, eli kehittämisosaaminen. Työskentelyn uskotaan lisäävän työhyvinvointia ja taloudellisesti kestävää toimintaa. Kehittämiskohteena on arkityö, jota tarkastellaan erilaisten menetelmien avulla asiakkaan näkökulmasta. Työskentelyllä pyritään muuttamaan osallistujien näkökulmaa organisaation prosesseista ja rutiineista asiakkaan hyötyyn. Keskeistä on saada asiakkaan ja omaisten näkemykset kuuluviin ja näkyviin kehittämisaiheen valinnassa ja itse kehittämisessä. Asiakkaan osallistumisesta tehdään suunnitelma, jossa linjataan mihin ja miten asiakkaat osallistuvat, kuka osallistumisesta vastaa ja miten suunnitelman toteutumista seurataan. Työpajasarjaa vetävät ja tukevat fasilitaattorit, jotka esittävät kysymyksiä, auttavat löytämään mahdollisuuksia ja ideoita ja luovat kehittämistä edesauttavaa tunnelmaa. Varsinaisen kehittämistyön 29
36 tekevät noin kolmesta työntekijästä koostuvat tiimit. Ne valitsevat kehittämisaiheen, suunnittelevat ja toteuttavat muutoksen, arvioivat tehtyä kehittämistyötä ja esittelevät tuloksia. Tiimien ohella myös koko työyhteisön ja esimiesten toivotaan osallistuvan. Esimiesten odotetaan esimerkiksi linjaavan toimintaa, osallistuvan ensimmäiseen koulutuspäivään ja mahdollisuuksien mukaan myös työpajoihin. Myös strategisen johdon sitoutumista toivotaan. Kehittämisteeman toivotaan kytkeytyvän organisaatioiden määrittämään strategiseen tavoitteeseen tai teemaan ja pohjautuvan olemassa oleviin tietoihin, kuten seurantatietoihin, asiakaspalautteisiin ja arviointeihin. Lisäksi teemaa valittaessa toivotaan kuultavan työyhteisön ehdotuksia. Tavoite tulee olla selkeästi asetettu, se tulee pystyä kiteyttämään yhdellä lauseella eikä se saa olla liian suuri. Jatkuva mittaaminen nähdään tärkeänä ja tavoitteen toteutumisen seuraamista tuetaan mittaussuunnitelmalla, johon kirjataan mittarit, vastuut, aikataulut ja tulosten käsittely. Mittareiden toivotaan olevan helppoja, jotta tietoa voidaan kerätä pieni määrä säännöllisesti vaihtelun ymmärtämiseksi. Samoin mittaustulokset toivotaan tuotavan kaikkien nähtäville. Mittaaminen ja seuraaminen nähdään tärkeänä myös tiimien työskentelyssä. Tiimit arvioivat oman kehittämisen edistymistä ja jokaisen kerran päätteeksi kerätään osallistujapalaute. Työpajojen aika irrotetaan muusta työstä ja ohjelma suunnitellaan ja aikataulutetaan tarkasti. Keskeisimpinä menetelminä työpajoissa käytetään luvussa 2 kuvattua PDCA-kehää (koulutuksessa PDSA) ja kalanruotokaaviota. PDSA-kehä toimii kehittämisen suunnan näyttäjänä, kun taas kalanruotokaaviolla kuvataan lähtötilannetta ja etsitään tekijöitä, joista tavoitteeseen vastaava kehittämistyö kannattaa aloittaa. Samalla valitaan ratkaisuehdotuksia muutoksen toteuttamiseksi ja tavoitteen saavuttamiseksi. Kuvio 5. OSAKE-työpajasarjojen etenemisen yksinkertaistus (Tienhaara). 30
37 Työpajasarjoissa tärkeänä pidetään hyvien käytäntöjen levittämistä. Työskentely päättyy ja huipentuu festareihin, joissa sekä juhlistetaan aikaansaannoksia että esitellään tuloksia muille postereihin koottujen keskeisten huomioiden avulla. Kaiken kaikkiaan työpajasarjojen etenemisen ja taustaajatukset ovat tiivistettynä kuviossa Työpajasarjat ja niiden kehittämisteemat vuosina 2013 ja 2014 Ensimmäiset työpajasarjat käynnistyivät Tampereella fasilitaattorikoulutuksen yhteydessä vuonna 2013 ja seuraavat vuoden 2014 alusta. Vuoden 2013 kehittämisteemat Vuonna 2013 toteutui kaikkiaan kuusi työpajasarjaa alkaen maaliskuussa ja päättyen marraskuuhun. Yksi sarjoista liittyi laajempaan Koukkuniemi uudistusprojektiin ja se toteutettiin koulutuksen oppeja toisista poikkeavalla tavalla soveltaen. Siinä ei hyödynnetty koulutuksen valmiita materiaaleja vaan työskentelyyn yhdistettiin muun muassa palvelumuotoilun keinoja. Lisäksi kehittämisen tukena käytettiin ulkoista konsulttiyritystä. Työpajasarjassa oli mukana 12 kehitystiimiä ja noin 42 osallistujaa. Vetäjänä pajoissa toimi vastaava osastonhoitaja Arja-Liisa Heikkilä. Asiakas ja omainen olivat mukana työpajoissa usealla tavalla, kuten nauhoitetun asiakaskuuntelun kautta. Kiinnostavuudestaan ja laajuudestaan huolimatta tämä muista eroava työpajasarja joudutaan rajaamaan tämän selvityksen tarkastelusta pois. Lisätietoa työpajasarjan toteutuksesta ja tuloksista löytyy Koukkuniemi hankkeen loppuraportista (ks. Tampereen kaupunki ja Sitra 2015, 16 19). Selvityksessä keskitytään vuoden 2013 osalta viiteen työpajasarjaan. Niissä oli kaikkiaan 13 fasilitaattoria, 132 osallistujaa, 35 tiimiä ja saman verran kehittämiskohteita. Osallistujia oli avopalveluista, erikoissairaanhoidosta, Hatanpään sairaalasta, Hatanpään puistosairaalan psykogeriatriselta osastolta, kotihoidosta, Kaupin sairaalasta, Rauhanniemen sairaalasta ja Koukkuniemen vanhainkodista. Työpajasarjat koostuivat neljästä tapaamisesta, joista ensimmäiset kaksi kestivät koko työpäivän ja loput puolipäivää. Lisäksi osallistujat työskentelivät aiheen parissa työnsä ohessa. Tiimien työskentely huipentui marraskuussa 2013 (6.11, 7.11 ja 8.11) järjestettyihin festareihin, joissa tiimit esittelivät aikaansaannoksiaan. Esittelyaineistoihin eli postereihin oli yleisimmin koottu kehittämisteema, tavoitteet, käytetyt mittarit ja aikaansaadut tulokset. Osa tiimeistä oli lisäksi laatinut esitteen tai PowerPoint-esityksen. 31 Kuva 1. Hatanpään puistosairaalan osaston K04 posteri festareilla
38 Työpajojen vetäjänä toimineen ylihoitaja Jaana Ihalaisen (2013) mukaan työpajoissa mittari oli usein määrällinen; esimerkiksi montako kertaa päivässä. Mittareina käytettiin myös asiakaspalautteista saatua tietoa. Tampereella yritettiin Ihalaisen mukaan saada aikaan hoitoketjujen näkökulmasta raja-aidat ylittävää kehittämistä, mutta se todettiin ensimmäisellä harjoituskerralla haastavaksi. Kehittämistiimien jäsenet olivatkin saman yksikön tai osaston henkilöstöä. Ainakin yhdessä pajassa oli silti mukana sekä avo- että laitospuoli. Koska kaikista töistä ei ollut posteria laajempaa tietoa saatavilla, esitellään muutama kehittämiskohde yksityiskohtaisesti (ks. jäljempänä ja liite 7) ja muut postereiden tietoihin pohjautuen kuvioissa 6a ja 6b. Kuvio 6a. Vuoden 2013 OSAKE-työpajasarjojen kehittämisteemat
39 Kuvio 6b. Vuoden 2013 OSAKE-työpajasarjojen kehittämisteemat Esimerkkejä kehittämisestä Kaupin sairaalan yhden tiimin tavoitteena oli potilaiden kokonaisvaltaisen hyvinvoinnin lisääminen virtsatieinfektioita vähentämällä. Infektioissa tavoiteltiin 10 prosentin vähennystä edelliseen vuoteen 2012 verrattuna. Osastolla oli ollut muihin verrattuna melko paljon virtsatieinfektioita ja infektiot olivat pidentäneet hoitojaksoja ja aiheuttaneet potilaille kärsimystä. Tilanteen korjaamiseksi henkilökunnalle annettiin asiasta tietoa muun muassa kootun infokansion avulla, ja potilaille tehtävistä alapesuista ja niihin ohjaamisesta sovittiin yhteisesti. Potilaille puolestaan annettiin sekä yksilö- että ryhmäohjausta infektiosta ja sen ehkäisystä. Potilaat osallistuivatkin työpajatyöskentelyyn ohjauksen ja asiakaspalautteen antamisen kautta. Tavoitteen saavuttamista seurattiin touko-heinäkuussa alapesujen määrien kirjaamisella ja vertaamalla SAI-järjestelmään tehtyjen infektioilmoitusten määrää edellisen vuoden tilanteeseen. Seuranta osoitti infektioiden vähentyneen jokaisena kolmena seurantakuukautena. Potilaat saivat aiempaa parempaa hoitoa ja oloa, koska aikaisempaa har- 33
40 vempi kärsi infektioista. Hyviin tuloksiin pääsemiseen vaikuttivat tiimin mielestä hoitajien tietoisuus, muuttunut asenne ja lisäohjeistus. (Tiimin esittelyaineisto). Viiden tähden kohtaaminen neurologisella osastolla -teemalla edenneen Hatanpään erikoissairaanhoidon tiimin tavoitteena oli potilas- ja tietosuojan parantaminen toteuttamalla lääkärinkierto lääkärin huoneessa potilashuoneen sijaan. Tiimi toteutti lääkärinkierroista havainnointia, jonka pohjalta tiedonkulkua parannettiin. Keskustelua pyrittiin välttämään käytävässä tai toisen potilaan aikana, ja kierroille otettiin potilaan tunteva hoitaja. Potilaiden mielipiteitä lääkärinkierrosta kysyttiin kirjallisesti, suullisesti sekä haastattelemalla. Yksinkertaisilla kyselylomakkeilla saadun tiedon perusteella suurin osa potilaista oli kokenut kierron tapahtuneen tietosuojaa kunnioittaen ja riittävää tietoa omista asioista tarjoten. Kiertoa ei päästy kuitenkaan kokeilemaan lääkärin huoneessa, tiimin ulkopuolisen henkilökunnan kanssa ei päästy riittävästi keskustelemaan eikä omaisten kannanottoa saatu. Keskeisinä kehittämissaavutuksina oli tiimin mukaan lisääntynyt yhteistyö potilaan kanssa, omaisten ja potilaan tuntevan hoitajan mukaan saaminen kierrolle, hoitotyön yksilövastuullisuuden lisääntyminen ja tietosuojan aikaisempaa parempi huomioiminen. (Tiimin esittelyaineisto). Vuoden 2014 kehittämisteemat Vuonna 2014 työpajoja jatkettiin, mutta aikaisempaa vuotta suppeampana ja joidenkin sarjojen osalta hieman muunneltuna. Vuoden alussa työpajasarjoja alkoi kolme, ja niissä kaikissa oli kaksi fasilitaattoria. Pajoissa aloitti 64 osallistujaa ja yhteensä 21 tiimiä, mutta neljä tiimiä jäi matkan varrelle. Työpajojen vetäjät kertoivat, että katoa olivat aiheuttaneet suuret muutokset: esimerkiksi osastoja oli lakkautettu tai esimies oli vaihtunut kesken projektin. Osalla taas aikataulut eivät kohdanneet tai resursseista oli pulaa. Osallistujia työpajoissa oli kotihoidosta, asumispalveluista, mielenterveyspalveluista, sisätautien poliklinikalta, vuodeosastolta, Hervannan terveysasemalta, kotisairaalasta, Kaupin sairaalasta, Hatanpään puistosairaalasta ja Rauhaniemen sairaalasta. Kahden työpajasarjan tuloksia esiteltiin festareilla Hatanpään sairaalassa , ja näistä tuloksista osaa esitellään esimerkinomaisesti tarkemmin. Kolmannen sarjan festarit pidettiin erikseen ja näistä kehittämiskohteista kerrotaan vain pääkohdat vetäjiltä saatujen esittelyaineistojen avulla. Kaikista sarjoissa valittiin yksi vetäjä, jonka kokemuksia kartoitettiin puhelinhaastattelun avulla. Kolmen työpajasarjan lisäksi suunterveydenhuollossa oli tarkoitus aloittaa vuoden 2014 alussa sarja, mutta siihen ei saatu riittävästi osallistujia. Thure-Kandell kertoi , että työpajasarja käynnistettiin lokakuussa 2014 kolmen fasilitaattorin voimin nimellä Aidosti asiakaslähtöiset palvelut. Osallistujia maaliskuuhun 2015 jatkuneessa työpajasarjassa oli yhteensä yhdeksän, suunterveydenhuollosta ja kotihoidosta, ja he toimivat kolmessa tiimissä. Thure-Kandell totesi, ettei tällä kertaa järjestetä festareita, vaan ryhmät esittelevät työnsä yksiköissään kuukausikokouksessa tai tiimipalaverissa. Myös työpajojen sisältöä fasilitaattorit olivat hieman hioneet, supistaneet joitain osuuksia ja painottaneet toisia, mutta pääperiaatteet oli pidetty samoina. Koska tämä sarja oli selvitystä tehtäessä vielä kesken, sen tuloksia tai osallistujien kokemuksia ei tarkastella. 34
41 Seuraavaan kuvioon 7 on listattu vuoden 2014 alusta alkaneiden kolmen työpajasarjan lopputuotosten teemat. Sen lisäksi on kuvattu tiimien haastattelujen pohjalta esimerkkinä muutama kehittämisteema tarkemmin (ks. myös liite 7). Kuvio 7. Vuoden 2014 OSAKE-työpajasarjojen kehittämisteemoja. Esimerkkejä kehittämisestä Mitä Hako dunaa? Hatanpään sairaalan yhden tiimin kehittämistavoitteena oli potilaan tietopaketin, potilaskansion, uudistaminen. Kohde valittiin sekä asiakkailta että henkilöstöltä tulleen palautteen perusteella. Asiakkailta ja henkilöstöltä kysyttiin, minkälaista tietoa he kaipaisivat. Tärkeiksi nousivat esimerkiksi yhteystietojen ja hintojen esille tuleminen ja ulkoasun selkeys, ja näihin kiinnitettiin huomiota kehittämistyössä. Työyhteisö oli mukana keskusteluissa. Kansio saatiin uudistettua ja se oli tarkoitus ottaa käyttöön. Ryhmä koki kehittämistyön onnistuneen. Kansion toimivuudesta ei vielä oltu kysytty palautetta asiakkailta. 35