Source: https://www.guidesocial.ch/recherche/fiche/557
Timestamp: 2019-09-22 15:04:28+00:00
Document Index: 115353108

Matched Legal Cases: ['art. 22', 'art. 9', 'art. 10', 'art. 11', 'art. 29', 'art. 27', 'art. 13']

Loi d’application de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (J 3 05) Règlement d’application de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (J 3 05.01)
Loi sur le revenu déterminant unifié (LRDU) du 19 mai 2005 (J 4 06)
Règlement d’exécution de la loi sur le revenu déterminant unifié (J 4 06. 01)
L'Office cantonal de l'assurance-maladie (OCAM) est l'organe cantonal chargé du contrôle de l'affiliation et de la réduction des primes. Il dispose d'un fichier informatique au sein duquel sont recensées toutes les personnes assurées et, le cas échéant, leur famille, l'identité de leur assureur, ainsi qu'une relation fiscale pour chaque assuré-contribuable. Au fur et à mesure des travaux de taxation, les données fiscales sont transmises informatiquement à l'OCAM. Ainsi, tous les bénéficiaires d'un subside sont informés, automatiquement et personnellement, notamment de l'octroi, de la perte, de la modification de leur subside, ou encore de circonstances particulières empêchant l'automatisme (par exemple : taxation d'office).
Les subsides sont versés, par acomptes mensuels, aux assureurs ayant passé convention avec le canton qui les répercutent sur les primes réclamées aux bénéficiaires.
En cas de changement de la situation familiale et/ou financière, une demande de révision de sa classification peut être présentée en tout temps au moyen de la formule officielle éditée par l'OCAM. Cette formule, qui peut être obtenue à l'OCAM ou téléchargée sur son site Internet, doit être remplie, datée, signée, motivée et accompagnée de toutes pièces justificatives utiles. L'effet rétroactif porte, en général, à la date de dépôt de la demande.
Le canton de Neuchâtel apporte une aide au paiement des cotisations de l'assurance-maladie pour la couverture minimale de base. Ces réductions de primes s'expriment en sommes forfaitaires en francs, variant en fonction des catégories de bénéficiaires et du type de couverture d'assurance.
Normes de classification et calcul du revenu déterminant pour les bénéficiaires LILAMal
Hormis les personnes seules âgées de moins de 25 ans sans charges de famille et les indépendants, lesquelles n'obtiennent une réduction de prime que sur demande, les assuré-e-s potentiellement concernés sont reclassifié-e-s d'office ou informé-e-s sur la base de leur déclaration fiscale remplie durant l'année.
Sur demande, le service révise la classification en cas:
d'arrivée dans le canton en cours d'année,
de modification de la situation familiale par suite de naissance, mariage, divorce, séparation, décès du conjoint,
de modification de la situation financière par suite de chômage, diminution de revenu, cessation d'activité.
Relation avec l'assureur-maladie
Rechercher chaque année les caisses-maladie les plus avantageusers, si les primes augmentent exagérément. Il n'est pas possible de changer de caisse lorqu'on a des arriérés de primes impayées.
Les litiges entre les assuré-e-s et leur caisse-maladie sont tranchés par le Tribunal administratif, fonctionnant en qualité de Tribunal cantonal des assurances.
Lorsque l'assuré-e n'accepte pas une décision de sa caisse, celle-ci doit la lui communiquer dans les 30 jours, avec indication des motifs, des voies et délai d'opposition, puis de recours. A défaut, l'assuré-e peut saisir le Tribunal cantonal des assurances pour déni de justice.
Les cantons doivent veiller au contrôle de l'obligation de s'assurer. Ils doivent notamment veiller à permettre la réduction des primes d'assurance-maladie des assurés de condition économique modeste. Genève a ainsi édicté une législation prévoyant un système de subsides, en fonction du revenu et des charges de l'assuré. Le Service de l'assurance-maladie (SAM) est l'autorité compétente.
Subsides pour réduire les cotisations
Le droit au subside est ouvert lorsque le revenu déterminant ne dépasse pas les limites suivantes:
Groupe A: assuré seul, sans charge légale Fr. 18'000.- subside Fr. 90.- par mois;
couple sans charge légale Fr. 29'000.- subside Fr. 90.- par mois
Groupe B: assuré seul, sans charge légale Fr. 29'000.- subside Fr. 70.- par mois;
couple sans charge légale Fr. 47'000.- subside Fr. 70.- par mois
Groupe C: assuré seul, sans charge légale Fr. 38'000.- subside Fr. 30.- par mois;
couple sans charge légale Fr. 61'000.- subside Fr. 30.- par mois.
Ces limites sont majorées de Fr. 6'000.- par charge légale supplémentaire.
Des subsides sont destinés à la réduction des primes des enfants mineurs à charge sont accordés si le revenu déterminant est inférieur à :
Groupe D1, assuré seul ou couple avec charge légale Fr. 72'000.-
Groupe D2, assuré seul ou couple avec charge légale Fr. 77'000.-
Groupe D3, assuré seul ou couple avec charge légale Fr. 82'000.-
Les subsides mensuels s'élèvent alors pour chaque mineur à charge à :
Groupe A, B, C, D1 : couverture totale de la prime, maximum Fr. 100.-;
Groupe D2 : Fr. 75.-;
Groupe D3 : couverture de la moitié de la prime moyenne cantonale, mais au minimum Fr. 50.-;
Les jeunes majeurs sont traités comme le Groupe D3 (voir art. 22 al. 3 J 3 05).
Pour plus de détails sur les barèmes applicables, se référer au site du SAM.
Le revenu déterminant est celui résultant de la loi sur le revenu déterminant unifié (chapitre II, J 4 06). Il est égal au revenu calculé en application des articles 4 (revenus pris en compte) et 5 (déductions sur le revenu prises en compte) de ladite loi, augmenté d'1/15ème de la fortune (calculée en application des articles 6 et 7). Le revenu déterminant est établi sur la base des éléments retenus par l'administration fiscale cantonale pour la taxation définitive. De ce fait, le RDU est établi sur la base de la situation économique et personnelle en année N-2 (une prestation demandée pour l'année 2018 se base sur le RDU 2016).
Pour le calcul du droit au subside, il est tenu compte du revenu déterminant du groupe familial qui constitue unité économique de référence. A cet effet, les revenus déterminants des conjoints, respectivement des partenaires enregistrés, ainsi que ceux des concubins faisant ménage commun avec un ou plusieurs enfants issus de leur union, sont cumulés (art. 9 - J 3 05.01).
Tout assuré dont les revenus entrent dans les limites légales reçoit automatiquement une décision d'octroi du subside d'assurance-maladie.
Ne bénéficient pas automatiquement des subsides même si leur revenu annuel net déterminant entre dans les barèmes définit plus haut :
Les personnes disposant d'une fortune brute importante (à savoir plus de Fr. 250'000.), telle que retenue par l'administration fiscale cantonale (LIPP, sans prise en compte de l'abattement de la valeur fiscale d'immeuble occupé par le propriétaire ou l'usufruitier);
Les personnes disposant d'un revenu brut annuel important (à savoir plus de Fr. 150'000.-), tel que retenu pour l'administration fiscale cantonale (LIPP);
Les jeunes assurés âgés de 18 à 25 ans.
Les personnes dont le RDU est inférieur aux limites suivantes : Fr. 15'000.- pour les assurés sans charge légale, Fr. 20'000.- pour un couple sans charge légale. Ces montants sont augmentés de Fr. 3'000.- par charge légale. Ces personnes peuvent obtenir un subside si elles le demandent et peuvent démontrer leurs moyens d'existence et prouver que leur situation justifie l'octroi de subsides. L'art. 10 al. 6 - J 3 05.01 part en effet du principe que les montants déclarés ne permettent pas de vivre sans un autre apport, que la personne concernée doit démontrer.
Reçoivent automatiquement un subside mensuel qui couvre la prime moyenne cantonale (art. 11A, 11B et 11C al. 5 - J 3 05.01) :
Les assurés adultes qui touchent des prestations complémentaires à l'AVS/AI ou des prestations complémentaires familiales;
Les subsides sont versés directement aux assureurs pour être intégralement déduits des primes des ayants droit (J 3 05, art. 29, al. 1).
Le versement des subsides cesse le jour du départ de Suisse de l'assuré bénéficiaire (voir toutefois les articles 24A J 3 05 et 13 J 3 05.01 relatifs aux assurés domiciliés à l'étranger).
Les primes, le montant de la franchise et la participation non recouvrés par la caisse-maladie après réquisition de continuer la poursuite sont pris en charge par le service de l'assurance-maladie (SAM) à raison de 85 % dès la production de l'acte de défaut de biens.
Les assurés taxés d'office n'ont pas droit aux subsides (art. 27 J 3 05).
Les assurés imposés à la source ne reçoivent pas d'attestation. S'ils souhaitent bénéficier d'un subside, ils doivent présenter une demande au Service de l'assurance-maladie (SAM), accompagnée des pièces justifiant les revenus et la fortune.
Les personnes n'ayant pas reçu les subsides mais qui remplissent les conditions peuvent les demander. Le site Internet du SAM met à disposition des formulaires de demandes ad hoc. Attention aux délais: Les demandes de subsides doivent être adressées au SAM avant le 30 novembre de l'année d'ouverture du droit aux subsides.
Le revenu déterminant des personnes imposées à la source comprend l'ensemble des revenus du groupe familial réalisés en Suisse et à l'étranger, soit ceux du requérant, de son conjoint et de ses enfants, après une déduction forfaitaire de 20%. On ajoute à ce montant 1/15e de la fortune nette du groupe familial, en Suisse et à l'étranger.
Les assurés dont la situation s'est aggravée durablement (6 mois) et de façon importante (différence de 20%) au cours de l'année peuvent demander par écrit une modification ou l'octroi de subsides. Attention aux délais: il faut agir avant le 30 novembre de l'année du droit aux subsides. Toutefois, si l'aggravation de la situation financières se produit au cours du deuxième semestre, le délai court jusqu'au 30 juin de l'année suivante (art. 13B J 3 05.01).
Il est important de signaler audit service tout changement notable de situation (naissance d'un enfant, perte d'emploi, changement d'employeur).
L'opposition doit être motivée et contenir des conclusions (par exemple: "Je conteste cette décision parce que l'atteinte provient bien d'une maladie, selon certificat médical annexé. Je conclus au paiement de X francs par la caisse maladie). L'opposition est gratuite.
Avant d'exiger de l'assureur une décision écrite, il est possible de faire appel à l'ombudsman de l'assurance-maladie, notamment pour instaurer un dialogue avec la caisse.