Source: https://www.anwalt24.de/urteile/bsg/2014-11-18/b-1-kr-12_14-r
Timestamp: 2017-09-25 11:56:46
Document Index: 188304514

Matched Legal Cases: ['§ 111', '§ 264', '§ 93', '§ 264', '§ 175', '§ 264', '§ 264', '§ 264', '§ 264', '§ 48', '§ 264', '§ 48', '§ 48', '§ 48', '§ 264', '§ 264', '§ 48', '§ 264', '§ 264', '§ 264', '§ 41', '§ 264', '§ 264', '§ 264', '§ 102', '§ 27', '§ 163', '§ 10', '§ 105', '§ 104', '§ 2', '§ 74', '§ 54', '§ 2', '§ 111', '§ 104', '§ 264', '§ 109', '§ 105', '§ 18', '§ 40', '§ 111', '§ 111', '§ 111', '§ 111', '§ 242', '§ 111', '§ 143', '§ 111', '§ 111', '§ 111', '§ 111', '§ 86', '§ 111', '§ 103', '§ 111', '§ 111', '§ 111', '§ 111', '§ 111', '§ 107', '§ 111', '§ 60', 'BGH', '§ 102', '§ 102', '§ 102', '§ 108', '§ 102', '§ 670', '§ 812', '§ 102', '§ 102', '§ 111']

BSG, 18.11.2014 - B 1 KR 12/14 R - Kein Erstattungsanspruch des Sozialhilfeträgers gegen die Krankenkasse nach rückwirkender Feststellung einer Familienversicherung nach Ablauf der Ausschlussfrist des § 111 SGB X; Kein Einwand unzulässiger Rechtsausübung | anwalt24.de
Urt. v. 18.11.2014, Az.: B 1 KR 12/14 R
Referenz: JurionRS 2014, 28431
Aktenzeichen: B 1 KR 12/14 R
LSG Berlin-Brandenburg - 08.11.2013 - AZ: L 1 KR 268/11
Breith. 2015, 897-904
ZfF 2015, 42
Az: B 1 KR 12/14 R
L 1 KR 268/11 (LSG Berlin-Brandenburg)
S 208 KR 700/09 (SG Berlin)
vertreten durch das Bezirksamt Steglitz-Zehlendorf von Berlin,
Abteilung Soziales und Sport,
Leonorenstraße 70, 12247 Berlin,
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 18. November 2014 durch den Richter Prof. Dr. H a u c k als Vorsitzenden, die Richter C o s e r i u und Dr. E s t e l m a n n sowie die ehrenamtliche Richterin R o t h - B l e c k w e h l und den ehrenamtlichen Richter R e i n e w a r d t
a) Der Kläger erbrachte für die Zeit vom 16.6.2005 bis 30.6.2007 Sozialleistungen an P, nämlich Krankenbehandlung. Wie der erkennende Senat bereits mit Urteil vom 17.6.2008 entschieden hat, erbringen die KKn die Krankenbehandlung von nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versicherten Sozialhilfeempfängern nach § 264 SGB V aufgrund gesetzlichen Auftrags iS des § 93 SGB X (vgl ausführlich BSGE 101, 42 = SozR 4-2500 § 264 Nr 1; ihm folgend BSG SozR 4-2500 § 175 Nr 3 RdNr 31 [12. Senat]; so auch: Huck in Hauck/Noftz, SGB V, Stand August 2014, K § 264 RdNr 14; Krauskopf in Wagner/Knittel, Soziale Krankenversicherung Pflegeversicherung, Stand: Juni 2010, § 264 RdNr 5; Marburger, WzS 2004, 289, 291 Peters in Kasseler Kommentar, Sozialversicherungsrecht, Stand 82. Ergänzungslieferung 2014, § 264 SGB V RdNr 4; Baierl in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 264 RdNr 32; Flint in Grube/Wahrendorf, SGB XII, 5. Aufl 2014, § 48 SGB XII RdNr 47; aA BSG Urteil vom 27.5.2014 - B 8 SO 26/12 R - Juris RdNr 20, vorgesehen für BSGE und SozR 4-2500 § 264 Nr 5; Sunder, Gutachten Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge, NDV 2004, 320, 323 H. Schellhorn in Schellhorn/Schellhorn/Hohm, SGB XII, 18. Aufl 2010, § 48 SGB XII RdNr 10 Zink/Lippert in Mergler/Zink, Handbuch der Grundsicherung und Sozialhilfe, § 48 SGB XII RdNr 43 ff, Stand April 2014; wohl auch: Zeitler, NDV 2004, 45, 46; Schlette in Hauck/Noftz, SGB XII, Stand April 2014, K § 48 RdNr 5; noch offen lassend, ob ein gesetzlicher Auftrag oder ein auftragsähnliches Verhältnis anzunehmen ist: BSGE 102, 10 [BSG 28.10.2008 - B 8 SO 23/07 R] = SozR 4-2500 § 264 Nr 2 RdNr 23 [8. Senat]). Insoweit überträgt § 264 SGB V den KKn - hier der AOK Berlin - in Abstimmung mit dem SGB XII die den Sozialhilfeträgern dem Grunde nach obliegende Aufgabe, die den Regelungen der GKV entsprechenden Leistungen zu gewähren (vgl § 48 SGB XII). Auf diese Weise wird nach § 264 Abs 2 SGB V die Krankenbehandlung der nicht versicherten Leistungsberechtigten nach dem SGB XII von der KK "übernommen" (vgl zum Ganzen BSGE 101, 42 = SozR 4-2500 § 264 Nr 1).
Auftraggeber der AOK Berlin war der Kläger, so dass die Sozialleistungen im Zuständigkeitsgefüge des SGB seinem Aufgabenbereich zuzurechnen sind. Denn allein der Kläger ist - unabhängig davon, dass die Leistungen gegenüber den Berechtigten unmittelbar von der AOK Berlin im Rahmen des dargestellten Auftragsverhältnisses bewirkt wurden - im Rechtssinne der für die Krankenbehandlung an nicht krankenversicherte Sozialhilfeempfänger nach dem SGB XII zuständige Träger. Der Träger der Sozialhilfe, für den KKn - hier die AOK Berlin - auftragsgemäß Krankenbehandlung an nicht versicherte Sozialhilfeempfänger übernehmen, erbringt danach selbst Sozialleistungen (BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 3 LS 1). Der erkennende Senat muss wegen dieser Auslegung nicht beim 8. Senat im Hinblick auf dessen Entscheidung vom 27.5.2014 - B 8 SO 26/12 R - anfragen (§ 41 Abs 3 SGG). Dort waren nicht Erstattungsansprüche zwischen Leistungsträgern betroffen, sondern das Bestehen einer sog "Quasiversicherung" nach § 264 Abs 2 SGB V. Soweit der 8. Senat in seiner Entscheidung ausgeführt hat, dass der Sozialhilfeträger in das unmittelbare krankenversicherungsrechtliche Leistungsgeschehen in keiner Weise eingebunden ist, ihm lediglich Meldeverpflichtungen und die Verpflichtung zur Einziehung der Krankenversichertenkarte für die KK (§ 264 Abs 5 und Abs 3 S 3 SGB V) obliegen und er keinen Statusbescheid über eine "Quasiversicherung" erlassen darf, folgt dem auch der erkennende Senat. Selbst wenn man ein Auftragsverhältnis ablehnen und lediglich ein "auftragsähnliches Verhältnis" bejahen wollte (dazu BSGE 102, 10 [BSG 28.10.2008 - B 8 SO 23/07 R] = SozR 4-2500 § 264 Nr 2 RdNr 23 [8. Senat]; BSG Urteil vom 27.5.2014 - B 8 SO 26/12 R - Juris RdNr 20), änderte dies im Übrigen nichts. Denn auch dann wären Sozialleistungen im Zuständigkeitsgefüge des SGB allein dem Aufgabenbereich des Sozialhilfeträgers zuzurechnen und die zwischen Sozialleistungsträgern geltenden Erstattungsregelungen der §§ 102 ff SGB X entsprechend anzuwenden.
b) Vorrangig zuständig für die Krankenbehandlung war die Beklagte. P hatte gegen die Beklagte im Zeitraum nach Beendigung der freiwilligen Versicherung einen Anspruch auf Krankenbehandlung nach § 27 SGB V. Er war nach den den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) bei der Beklagten nach § 10 Abs 1 SGB V familienversichert. Dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig. Der Kläger war demgegenüber nachrangig zuständig für die Erbringung der Krankenbehandlung. Er war nicht - wie das LSG meint - unzuständiger Leistungsträger iS von § 105 SGB X, weil P familienversichertes Mitglied der Beklagten war. Nachrangig verpflichtet ist gemäß § 104 Abs 1 S 2 SGB X ein Leistungsträger, soweit dieser bei rechtzeitiger Erfüllung der Leistungsverpflichtung eines anderen Leistungsträgers selbst nicht zur Leistung verpflichtet gewesen wäre. Dies ist vorliegend der Fall. Nach § 2 Abs 1 SGB XII erhält Sozialhilfe nicht, wer sich selbst helfen kann oder wer die erforderliche Hilfe von anderen, insbesondere von Angehörigen oder von Trägern anderer Sozialleistungen, erhält (sog Nachranggrundsatz, Selbsthilfeobliegenheit). Die Norm regelt keinen eigenständigen Ausschlusstatbestand (BSGE 104, 219 [BSG 29.09.2009 - B 8 SO 23/08 R] = SozR 4-3500 § 74 Nr 1, RdNr 20; BSGE 110, 301 = SozR 4-3500 § 54 Nr 8, RdNr 25; BSG Urteil vom 2.2.2010 - B 8 SO 21/08 R - Juris RdNr 13). Wenn tatsächlich keine anderen Leistungen erbracht werden, stellt die Erfüllung der Selbsthilfeobliegenheit in § 2 Abs 1 SGB XII deshalb kein ungeschriebenes (negatives) Tatbestandmerkmal eines Sozialhilfeanspruchs dar. So liegt der Fall hier. Die (vorrangig) zuständige Beklagte erbrachte im betroffenen Zeitraum keine Leistungen. Zweifel an der Rechtmäßigkeit der durch den Kläger erbrachten Leistungen bestehen nach dem Vorbringen der Beteiligten und nach Aktenlage im Übrigen nicht.
3. Der Anspruch auf Erstattung ist für den noch betroffenen Zeitraum nach § 111 SGB X ausgeschlossen. Es bedarf deshalb auch keiner Entscheidung dazu, in welchem Umfang der Erstattungsanspruch entstanden ist (§ 104 Abs 3 SGB X). Dies gilt insbesondere für die vom LSG bejahte Frage, ob die Verwaltungskosten (§ 264 Abs 7 S 2 SGB V) entgegen § 109 SGB X erstattungsfähig sind und es sich insoweit um vergleichbare Leistungspflichten der betroffenen Träger handelt (vgl dazu BSGE 84, 61, 62 f [BSG 28.04.1999 - B 9 V 8/98 R] = SozR 3-1300 § 105 Nr 5 S 14 f mwN; BSG SozR 4-3100 § 18c Nr 2 RdNr 19; BSGE 105, 271 [BSG 17.02.2010 - B 1 KR 23/09 R] = SozR 4-2500 § 40 Nr 5, RdNr 19).
Gemäß § 111 S 1 SGB X ist der Anspruch auf Erstattung ausgeschlossen, wenn der Erstattungsberechtigte ihn nicht spätestens zwölf Monate nach Ablauf des letzten Tages, für den die Leistung erbracht wurde, geltend macht. Diese Frist hat der Kläger nicht eingehalten. Die Krankenbehandlung des P erfolgte, soweit der Erstattungsanspruch noch im Streit ist, für Zeiträume bis 30.6.2007. Auf den Tag, "an" dem die Leistung erbracht wurde, kommt es demgegenüber nicht an (vgl BSGE 65, 27, 30 [BSG 06.04.1989 - 2 RU 34/88] = SozR 1300 § 111 Nr 4 sowie BSGE 65, 31 = SozR 1300 § 111 Nr 6, Juris RdNr 30; BSG Urteil vom 28.2.2008 - B 1 KR 13/07 R - USK 2008-6, RdNr 12). Der Kläger hat den Erstattungsanspruch erst mit Schreiben vom 30.7.2008 in einer die Frist wahrenden Weise geltend gemacht. Das Schreiben vom 31.3.2008 und der Schriftverkehr unter den Beteiligten zur Familienversicherung des P genügen nicht den Anforderungen an das "Geltendmachen" des Erstattungsanspruchs.
Die in § 111 S 1 SGB X normierte Frist ist eine materielle Ausschlussfrist, die von Amts wegen zu beachten ist (BT-Drucks 9/95 S 26 f). Deshalb ist es dem Erstattungsberechtigten regelmäßig verwehrt, dem Erstattungsverpflichteten, dem die Ausschlussfrist zugutekommt, unter Berufung auf den Grundsatz von Treu und Glauben (§ 242 BGB) den Einwand der unzulässigen Rechtsausübung entgegenzuhalten (BSGE 86, 78, 83 [BSG 28.03.2000 - B 8 KN 3/98 U R] = SozR 3-1300 § 111 Nr 8). Dieser Grundsatz findet zwar dann keine Anwendung, wenn die Versäumung der Ausschlussfrist auf ein grob rechtswidriges, zB vorsätzliches Verhalten dessen zurückzuführen ist, der durch die Ausschlussfrist begünstigt wird (BSGE 22, 257, 259 f [BSG 17.02.1965 - 7 RAr 21/64] = SozR Nr 2 zu § 143l AVAVG). Schon unter Geltung des § 111 SGB X aF hat das BSG den Einwand der unzulässigen Rechtsausübung für die Fälle in Betracht gezogen, in denen der Erstattungsberechtigte absichtlich davon abgehalten wird, seinen Anspruch rechtzeitig geltend zu machen (BSGE 86, 78, 83 [BSG 28.03.2000 - B 8 KN 3/98 U R] = SozR 3-1300 § 111 Nr 8). Dies gilt erst recht nach der Änderung des § 111 S 2 SGB X (dazu unten), mit der der Gesetzgeber in gewissen Grenzen materieller (Ausgleichs-)Gerechtigkeit Vorrang vor rascher Rechtssicherheit eingeräumt hat, wie sie durch Ausschlussfristen gewährleistet wird (vgl BSG SozR 4-1300 § 111 Nr 3 RdNr 13). Der Einwand unzulässiger Rechtsausübung findet dabei nicht nur im Verhältnis zwischen Versichertem und Versicherungsträger, sondern auch im Verhältnis zwischen Sozialversicherungsträgern Anwendung. Diese trifft nämlich eine Pflicht zu enger Zusammenarbeit untereinander (§§ 86 ff SGB X); bei deren Verletzung besteht ein Beanstandungsrecht, bei groben Verletzungen sogar ein "Herstellungsanspruch" (zum Ganzen BSGE 98, 238 [BSG 10.05.2007 - B 10 KR 1/05 R] = SozR 4-1300 § 111 Nr 4, RdNr 20; BSGE 57, 146, 150 [BSG 13.09.1984 - 4 RJ 37/83] = SozR 1300 § 103 Nr 2 S 6 = SGb 1986, 162, 164; Seewald, SGb 1986, 133, 135 f).
Schließlich ist die unterlassene oder fehlerhafte Beratung des P kein "grob rechtswidriges" Verhalten. Dies hat die Rechtsprechung etwa dann bejaht, wenn der Erstattungsberechtigte absichtlich davon abgehalten wird, seinen Anspruch rechtzeitig geltend zu machen (BSGE 86, 78, 83 [BSG 28.03.2000 - B 8 KN 3/98 U R] = SozR 3-1300 § 111 Nr 8). Dies zeigt, dass nicht jeder einem Sachbearbeiter eines Sozialversicherungsträgers unterlaufene Fehler genügt, sondern nur schwere Pflichtverstöße die Annahme eines groben Fehlverhaltens rechtfertigen können. Andernfalls würde die Regelung des § 111 SGB X oftmals leerlaufen, weil die von einem nachrangig zuständigen Träger erbrachte Leistung in einer Vielzahl von Fällen darauf beruht, dass der vorrangig zuständige Träger seine Zuständigkeit (vorwerfbar) fehlerhaft beurteilt hat. Der Einwand der unzulässigen Rechtsausübung kann danach - um das Regel-Ausnahme-Verhältnis nicht ins Gegenteil zu verkehren - nur in engen Grenzen gelten, etwa wenn die eingetretene Verzögerung kein Einzelfall wäre und auf einer offensichtlich mangelhaften Organisation von Arbeitsabläufen bei der Beklagten beruhte (BSGE 98, 238 [BSG 10.05.2007 - B 10 KR 1/05 R] = SozR 4-1300 § 111 Nr 4, RdNr 22). Anhaltspunkte hierfür sind den Feststellungen des LSG nicht zu entnehmen.
Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats kann bei Erstattungsansprüchen von Sozialleistungsträgern untereinander eine solche, den Fristenlauf hinausschiebende Kenntnisnahme von der "Entscheidung des erstattungspflichtigen Leistungsträgers über seine Leistungspflicht" nicht vorliegen, wenn der Erstattungsverpflichtete eine materiell-rechtliche Entscheidung über Leistungen, wie sie der Erstattungsberechtigte bereits erbracht hat, überhaupt nicht mehr treffen kann und darf (BSG SozR 4-1300 § 111 Nr 3 LS 1 und RdNr 15 f; dem folgend BSGE 98, 238 [BSG 10.05.2007 - B 10 KR 1/05 R] = SozR 4-1300 § 111 Nr 4, RdNr 16 f; ebenso BSG Urteil vom 28.2.2008 - B 1 KR 13/07 R - Juris RdNr 15 ff = USK 2008-6). Das ist in aller Regel der Fall, wenn - wie hier - der Versicherte die Sachleistung bereits erhalten hat. Der Bedarf des Versicherten ist insoweit - wenn auch durch einen nachrangig zuständigen Träger - bereits gedeckt worden. Der (vorrangig) zuständige Leistungsträger - hier die Beklagte - hat keine Befugnis mehr, gegenüber P nochmals eine materiell-rechtliche Entscheidung über den Anspruch auf Gewährung gerade dieser Leistungen zu treffen und die Leistung zu bewilligen. Für einen entsprechenden Antrag des Versicherten würde es von vornherein an der dafür erforderlichen rechtlichen Betroffenheit fehlen. Denn sein Anspruch gegenüber dem zuständigen Leistungsträger ist sowohl faktisch als auch rechtlich kraft der Fiktion des § 107 SGB X erfüllt (BSG SozR 4-1300 § 111 Nr 3 RdNr 15).
4. Der Kläger hat auch weder einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung oder dem Recht des Auftrags bzw der Geschäftsführung ohne Auftrag noch einen wie auch immer begründeten "Schadensersatzanspruch", zB aus positiver Forderungsverletzung. Die unmittelbare oder auch nur entsprechende Anwendung des Bereicherungsrechts, der Geschäftsführung ohne Auftrag oder des Schadensersatzrechts scheidet aus, wenn Vorschriften des öffentlichen Rechts eine erschöpfende Regelung enthalten, die einen Rückgriff auf solche Ansprüche nicht erlaubt (zur Geschäftsführung ohne Auftrag BSGE 85, 110 [BSG 03.11.1999 - B 3 KR 4/99 R] = SozR 3-2500 § 60 Nr 4, Juris RdNr 19, unter Hinweis insbesondere auf BGHZ 140, 102, 109 = NJW 1999, 858, 860; vgl Urteil des 6. Senats des BSG vom 26.1.2000 - B 6 KA 59/98 R - zum abschließenden Charakter öffentlich-rechtlicher ärztlicher Gebührenordnungen). So liegt der Fall hier. Die §§ 102 ff SGB X regeln abschließend die Leistungsansprüche zwischen Leistungsträgern in einem aus dem Leistungsberechtigten, dem (vor-)leistenden und dem zuständigen Leistungsträger bestehenden Dreiecksverhältnis (Böttiger in Diering/Timme/Waschull, LPK SGB X, 3. Aufl 2011, Vor §§ 102-114, RdNr 17). In der Begründung zum Entwurf der §§ 102 ff SGB X (BT-Drucks 9/95 S 24, Vor §§ 108 ff des Entwurfs) heißt es: "Mit diesen Vorschriften wird zum erstem Mal eine geschlossene Lösung für die schwierigen Fragen vorgelegt, welche Erstattungsansprüche bestehen und wie ihr Verhältnis untereinander ist. ...". Die §§ 102 bis 105 SGB X stellen einen öffentlich-rechtlich normierten Fall des Aufwendungsersatzes bei Führung eines fremden Geschäfts nach §§ 670, 683 BGB bzw der ungerechtfertigten Bereicherung nach §§ 812 ff BGB dar (vgl dazu BSG Urteil vom 29.5.1991 - 9a RV 10/90 - Juris RdNr 9). Im Anwendungsbereich der §§ 102 ff SGB X kann dementsprechend ein Erstattungsanspruch auch dann nicht auf andere denkbare Anspruchsgrundlagen gestützt werden, wenn der Anspruch nach §§ 102 ff SGB X an § 111 SGB X scheitert.