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Timestamp: 2019-10-22 04:40:10
Document Index: 379827941

Matched Legal Cases: ['Art. 7', 'BGE', 'Art. 35', 'Art. 38', 'Art. 46', 'BGE', 'Art. 51', 'Art. 7', 'Art. 7', 'BGE', 'BGE', 'Art. 7', 'Art. 32', 'BGE', 'Art. 35', 'Art. 51', 'Art. 9', 'Art. 59', 'Art. 7', 'Art. 7', 'Art. 7', 'Art. 8', 'Art. 7', 'Art. 7', 'Art. 7', 'BGE', 'BGE', 'Art. 8', 'Art. 32', 'BGE', 'Art. 57', 'BGE', 'BGE', 'Art. 159', 'Art. 51', 'Art. 43', 'Art. 7', 'Art. 159', 'Art. 135', 'Art. 8', 'Art. 9', 'Art. 38', 'Art. 43', 'Art. 46', 'Art. 59']

K 156/04 - 2006-06-21 - Krankenversicherung - Krankenversicherung
K 156/04
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Ursprung, Lustenberger, Borella und Kernen; Gerichtsschreiber Fessler
P.________, 1954, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Patrik A. Häberlin, Rheinstrasse 10, 8501 Frauenfeld
Die 1954 geborene P.________ ist bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) u.a. obligatorisch krankenpflegeversichert. P.________ leidet an Multipler Sklerose (MS). Sie nimmt seit Jahren Spitex-Dienste in Anspruch. Seit 1. September 1996 erbringt ihr Ehemann K.________ als Angestellter des Vereins Spitex-Dienste Frauenfeld (nachfolgend: Spitex-Verein) die Grundpflege. K.________ hat zu diesem Zweck seinen Beruf als Architekt im Haupterwerb aufgegeben. Mit Schreiben vom 7. Juni 2002 an den Spitex-Verein stellte die Helsana fest, nach ihrer Kenntnis übe K.________ die Pflege seiner Ehefrau ohne entsprechende Ausbildung aus. Gemäss kantonalem Gesundheitsamt müssten Pflegepersonen eine DN II- oder DN I-Ausbildung nachweisen. Sie erbringe daher ab 1. April 2002 keine Leistungen mehr. Im selben Sinne äusserte sich der Krankenversicherer in einem weiteren Schreiben vom 4. November 2002.
Mit Verfügung vom 1. Dezember 2003 lehnte die Helsana die Kostenübernahme für die Rechnungen des Spitex-Vereins vom 1. April bis 31. Dezember 2002 in der Höhe von Fr. 20'211.40 ab. Mit Einspracheentscheid vom 4. März 2004 hielt sie an ihrem Standpunkt fest.
Die Beschwerde der P.________ hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau als Versicherungsgericht mit Entscheid vom 22. September 2004 in dem Sinne teilweise gut, dass es die Helsana verpflichtete, für die Zeit vom 1. Oktober bis 31. Dezember 2002 die Spitex-Leistungen für die Pflege der Versicherten zu vergüten.
Die Helsana führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Gerichtsentscheid sei aufzuheben.
P.________ lässt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragen.
Auf Ersuchen des Instruktionsrichters hat das Bundesamt für Gesundheit, Aufsichtsbehörde im Bereich der Krankenversicherung, eine Vernehmlassung eingereicht. Die Parteien haben hiezu Stellung genommen. Zudem hat die Helsana Gelegenheit erhalten, sich zu der vom Rechtsvertreter von P.________ nachgereichten ärztlichen Anordnung für Spitex-Leistungen vom 10. Dezember 2002 für die Monate Oktober bis Dezember 2002 zu äussern.
Im Weitern hat der Instruktionsrichter beim Spitex Verband Thurgau verschiedene Unterlagen, u.a. die Richtlinien «Mindestanforderungen an das Personal in der Grundpflege» des Spitex Verband Schweiz, eingeholt.
Am 21. Juni 2006 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht den Fall parteiöffentlich beraten.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Helsana die vom Ehemann der Beschwerdegegnerin im Zeitraum Oktober bis Dezember 2002 als Angestellter des Spitex-Vereins durchgeführten Massnahmen der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergüten hat. Ausser Frage steht, dass für den Zeitraum April bis September 2002 keine Leistungen geschuldet sind. Auf diesen Punkt ist nicht näher einzugehen (BGE 125 V 415 Erw. 1b und 417 oben).
2.1 Nach Art. 35 KVG sind zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraussetzungen nach den Artikeln 36-40 erfüllen (Abs. 1). Leistungserbringer sind u.a. Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen (Abs. 2 lit. e).
Gestützt auf die Delegationsnorm des Art. 38 KVG hat der Bundesrat in den Art. 46 ff . KVV die Zulassung dieser Kategorie von Leistungserbringern geregelt (vgl. BGE 126 V 333 Erw. 1c). Nach Art. 51 KVV werden Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause zugelassen, wenn sie u.a. nach der Gesetzgebung des Kantons, in dem sie tätig sind, zugelassen sind (lit. a) und über das erforderliche Fachpersonal verfügen, das eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende Ausbildung hat (lit. c). Der gesetzlich anerkannte Leistungsbereich bei Krankenpflege zu Hause wird in Art. 7 KLV umschrieben.
2.2 Es steht fest, dass der Spitex-Verein ein zugelassener Leistungserbringer im Sinne der dargelegten Ordnung ist. Ebenfalls gehören die vom Ehemann der Beschwerdegegnerin laut Anstellungsvertrag für Privat-Pflegepersonen vom 31. Oktober 2001 zu erbringenden Dienstleistungen (umfassende Körperpflege, An- und Ausziehen, Bewegungsübungen, Lagerungen, Ernährung, usw.) zu dem in Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV umschriebenen Leistungsbereich «Massnahmen der Grundpflege» (vgl. Erw. 4.1.1).
3.1 Die Helsana lehnte im Einspracheentscheid vom 4. März 2004 eine Vergütung der vom Ehemann der Versicherten als Angestellter des Spitex-Vereins erbrachten Spitex-Leistungen im Zeitraum Oktober bis Dezember 2002 aus folgenden Gründen ab: Im Spitex-Vertrag des Kantons Thurgau (1998) würden die Voraussetzungen für die Leistungen der Versicherer festgehalten. Danach hätten die Spitex-Organisationen u.a. sicherzustellen, dass die gesetzlich vorgeschriebenen Auflagen betreffend Ausbildungsstandard des Fachpersonals gewährleistet seien. Laut kantonalem Gesundheitsamt müssten Pflegepersonen über die Ausbildungen AKP (heute DN II) oder DN I verfügen. Diesen Anforderungen genüge der Ehemann der Versicherten nicht. In der vorinstanzlichen Beschwerdeantwort sodann führte die Helsana weiter aus, gemäss der Gliederung der Berufsqualifikatio- nen im «Spitex-Kontenrahmen/Kontenplan Schweiz. Version 2001» des Spitex-Verband Schweiz falle der Ehemann der Versicherten unter die Gruppe der «MitarbeiterInnen ohne Grundkurs PflegehelferIn SRK». Diese Angestellten könnten einzig als Haushalthilfe tätig sein. Personen ohne Pflegeberufsausbildung mit Assistenzfunktion, die unter Aufsicht von diplomiertem Krankenpflegepersonal einfache Pflegeaufgaben
übernähmen, müssten über einen Grundkurs PflegehelferIn SRK und Fortbildungskurs Spitex verfügen. Der Ehemann der Versicherten habe weder den Grund- noch den Fortbildungskurs absolviert. Zudem wäre die Aufsichtstätigkeit des Spitex-Vereins mit zwei Stunden auf 90 Tage zu gering, um von einer Assistenztätigkeit sprechen zu können. Im Übrigen dürften gemäss BGE 126 V 330 keine Spitex-Leistungen an einen nicht als Leistungserbringer anerkannten Ehemann einer Versicherten erbracht werden.
3.2 Das kantonale Gericht hat zu diesen im Wesentlichen auch in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vorgetragenen Argumenten erwogen, BGE 126 V 330 habe mit der hier sich stellenden Frage nichts gemeinsam, erbringe doch der Ehemann der Versicherten unbestrittenermassen als Angestellter des Spitex-Vereins die zu vergütenden Leistungen. Im Weitern sei ohnehin zu fragen, ob sich die Helsana überhaupt darauf berufen könne, es mangle dem Ehemann der Versicherten an der entsprechenden Ausbildung. Leistungserbringer sei der Spitex-Verein. Zugelassen sei die Organisation vom Kanton, welcher zu prüfen habe, ob das Fachpersonal über die dem Tätigkeitsbereich entsprechende Ausbildung verfüge. So gesehen müsste der Krankenversicherer aufsichtsrechtlich geltend machen, der Spitex-Verein setze Personal ein, das den erforderlichen DN II- oder DN I-Abschluss nicht besitze. Eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende Ausbildung bedeute sodann nicht, dass in jedem Fall nur ausgebildete Personen angestellt sein dürften. Für Massnahmen der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV brauche es klarerweise keine hochstehende Fachausbildung. Vielmehr könne ein gewisses Anlernen genügen. Gemäss dem zuständigen Arzt stünden Massnahmen der Grundpflege in
«einfachen Situationen» zur Diskussion. Eine MS-Patientin sei in der Tat auf laufende Hilfe und Unterstützung im Alltag und nicht auf tägliche, komplexe medizinische Hilfe und Betreuung angewiesen. Die vom Spitex-Verein getroffene Speziallösung mit dem Ehemann der Versicherten sei somit nicht zu beanstanden und stehe unbestrittenermassen auch im Einklang mit den Kriterien der Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit der Leistungen gemäss Art. 32 KVG. Von dieser Spezialbetreuung habe die Helsana im Übrigen auch Kenntnis gehabt und sich bisher nie veranlasst gesehen zu intervenieren. Sie habe daher die im letzten Quartal 2002 erbrachten Spitex-Leistungen im gesetzlichen Umfang zu vergüten.
3.3 In BGE 126 V 330 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass eine Vergütung der Spitex-Leistungen des nicht als Leistungserbringer zugelassenen Ehemannes der Versicherten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung auch im Rahmen der Austauschbefugnis ausser Betracht fällt.
4.1.1 Gesetz und Verordnungen sagen nicht, welchen fachlichen Mindestanforderungen Angestellte von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG und Art. 51 KVV zu genügen haben, damit die von ihnen erbrachten Leistungen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Massgabe von Art. 9 f . KLV in Verbindung mit Art. 59a KVV zu vergüten sind (vgl. RKUV 1998 Nr. KV 28 S. 184 Erw. II.3 sowie zu den Reformbestrebungen im Bereich der Pflegefinanzierung BBl 2005 2033 ff., insbesondere S. 2066 und 2077). Massgeblich sind in erster Linie die im Einzelfall zu erbringenden Leistungen, wie auch die Aufsichtsbehörde in ihrer Vernehmlassung festhält. Sie sind bei der Untersuchung und Behandlung im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV regelmässig bedeutend höher als bei Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV. Dieser hier vorab interessierende Bereich im Besonderen umfasst laut Ziff. 1 u.a. die «Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern, Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von
behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken». Hinzu kommen im Rahmen des ärztlichen Auftrages oder ärztlicher Anordnung von Leistungen die Abklärung des Umfeldes des Patienten sowie des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs. Diese schliesst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin mit ein (vgl. Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und Art. 8 Abs. 1 und 2 KLV).
Vorliegend werden in dem von der verantwortlichen Person des Spitex-Vereins und vom zuständigen Arzt (Dr. med. M.________, Allgemeine Medizin FMH) ausgefüllten und unterzeichneten Meldeformular der Spitex-Leistungen vom 10. Dezember 2002 «Abklärung und Beratung Art. 7 Abs. 2 lit. a» sowie «Grundpflege Art. 7 Abs. 2 lit. c in einfachen Situationen» als durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu vergütende Leistungen angegeben. Der Zeitaufwand wird auf 60 Stunden im Monat zusätzlich zwei Stunden für Abklärung und Beratung auf 90 Tage beziffert. Die Anordnung gilt für die Monate Oktober bis Dezember 2002.
4.1.2 Der Entscheid über die notwendigen und geeigneten Massnahmen für die Pflege zu Hause liegt somit beim jeweils zuständigen Arzt und der Leitung der Spitex-Organisation. Dies spricht dafür, dass grundsätzlich sie darüber befinden, welche fachlichen und insbesondere auch persönlichen Anforderungen bei den zum Einsatz gelangenden Angestellten erfüllt sein müssen. Diese Lösung erscheint auch insofern sinnvoll, weil so den ganz unterschiedlichen, neben rein medizinischen und psychischen auch soziale und funktionelle Aspekte beschlagenden Pflegeverhältnissen am besten Rechnung getragen werden kann (vgl. BBl 2005 2040 oben).
Gesundheitszustand und soziales Umfeld der zu Hause zu pflegenden Person bestimmen auch das Anforderungsprofil der Angestellten von Spitex-Organisationen gemäss Richtlinien «Mindestanforderungen an das Personal in der Grundpflege» des Spitex Verband Schweiz, genehmigt an der Delegiertenversammlung vom 19. November 1998. Danach ist für die Grundpflege in einfachen Situationen der Fachausweis Pflegehelferin SRK erforderlich. Seit November 2001 wird eine Zusatzausbildung von vierzig Stunden verlangt. Ist die benötigte Grundpflege relativ einfach und allenfalls das soziale Umfeld schwierig, können auch gelernte Hauspflegerinnen BBT eingesetzt werden. In allen Fällen liegt die Verantwortung für die Grundpflege im Kompetenzbereich der Diplom-Krankenpflege (DN I und DN II).
Die Richtlinien des Spitex Verband Schweiz betreffend die Mindestanforderungen an das Personal in der Grundpflege stellen weder Gesetzesrecht dar noch haben sie die Bedeutung von Weisungen der Aufsichtsbehörde. Ebenfalls haben sie laut Auskunft des Spitex Verband Thurgau vom 9. Januar 2006 für die Mitglieder des Verbandes lediglich empfehlenden Charakter. Im erwähnten Dokument wird denn auch auf die ausserordentlich grossen kantonalen Unterschiede und Gepflogenheiten in diesem Bereich hingewiesen. Schliesslich sind die fraglichen Richtlinien zumindest im Kanton Thurgau nicht in einer Vereinbarung mit einem Verband von Krankenversicherern, dem auch die Helsana angehört, enthalten.
4.2 Fehlten somit gesetzeskonforme Vorgaben in Bezug auf die (Mindest-)Anforderungen an in der Grundpflege tätige Angestellte von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause auf Weisungsstufe oder im Rahmen einer Vereinbarung mit einem Verband von Krankenversicherern, lag es grundsätzlich im pflichtgemässen Ermessen der Leitung des Spitex-Vereins und des zuständigen Arztes zu entscheiden, welche fachlichen und persönlichen Voraussetzungen für die Pflege der Beschwerdegegnerin zu Hause erforderlich waren, und für eine allenfalls notwendige Überwachung oder Begleitung durch das diplomierte Pflegepersonal zu sorgen. Dabei bestand Spielraum insbesondere bei der Beurteilung der Frage, ob es sich um «Grundpflege in einfachen Situationen» oder um «relativ einfache Grundpflege» im Sinne der einschlägigen Richtlinien des Spitex Verband Schweiz handelte, was für die ausbildungsmässigen Anforderungen von Bedeutung ist. Als pflegende Personen konnten auch Familienangehörige in Frage kommen. Gesetz und Verordnung schliessen diese Personengruppe nicht schlechthin von der Tätigkeit als Spitex-Angestellte im Bereich der allgemeinen Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
aus (in diesem Sinne auch Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrecht, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, S. 66 Rz 130 und S. 125 Rz 243; vgl. auch BGE 125 V 430 und 435). Darin kann mit der Aufsichtsbehörde keine Umgehung von BGE 126 V 330 erblickt werden. Die gegenteilige Auffassung liesse sich mit dem verfassungsmässigen Diskriminierungsverbot nach Art. 8 Abs. 2 BV nicht vereinbaren. Immerhin ist mit Blick auf das hier durchaus bestehende Missbrauchspotenzial zu fordern, dass in atypischen Konstellationen, insbesondere wo die Tätigkeit als Angestellter der Spitex einzig in der Pflege von Familienangehörigen besteht, die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG (vgl. zu diesen Begriffen BGE 128 V 165 Erw. 5c/aa, 127 V 146 Erw. 5 und RKUV 2000 Nr. KV 132 [K 151/99] S. 281 f. Erw. 2b und d), allenfalls durch den Vertrauensarzt, genauer überprüft werden (vgl. Art. 57 Abs. 4 KVG). Im Übrigen besteht kein Anspruch, zum Zwecke der Pflege von Angehörigen von der am Wohnort tätigen Spitex-Organisation angestellt zu werden. Ebenfalls ist zu beachten, dass der obligatorischen Krankenpflegeversicherung lediglich Kosten in Rechnung gestellt werden können,
welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würde. Nicht verrechenbar ist, was dem Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht (BGE 130 V 101 Erw. 3.3.3, AHI 2003 S. 218 Erw. 2.3.3 [in BGE 129 V 67 nicht publiziert], ZAK 1992 S. 89 Erw. 2c; Ulrich Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, Zürich 1997, S. 222 f. mit Hinweisen) und dem Ehegatten im Besonderen aufgrund der ehelichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 ZGB an Pflege zuzumuten ist. Dabei ist den Spitex-Verantwortlichen von der Natur der Sache her bei der Frage, was an Hilfestellung von den Familienangehörigen erwartet werden kann, ein vernünftiger und praktikabler Beurteilungsspielraum zuzugestehen.
5.1 Der Ehemann der Beschwerdegegnerin pflegte seit 1. September 1996 als Angestellter des Spitex-Vereins seine an MS leidende Ehefrau. Im Arbeitsvertrag vom 28. August/1. September 1996 wurde darauf hingewiesen, es handle sich um eine aussergewöhnliche Regelung. Bei der Pflege von Frau P.________ seien unregelmässige Nachteinsätze unvermeidbar. Die Pflegearbeit verteile sich in kleine Sequenzen über den ganzen Tag. Der Transfer z.B. vom Bett in den Stuhl usw. wäre für eine Hauspflegerin allein nicht zu bewältigen. Der Ehemann der Versicherten müsse aufgrund der Anstellung durch die Spitex-Dienste seinen Beruf als Architekt zum grössten Teil aufgeben. Seine Hauptbeschäftigung bestehe in der Pflege seiner Gattin. Herr P.________ bringe die nötige Qualifikation mit. Die Spitex-Dienste übernähmen die Verantwortung. Die Aussergewöhnlichkeit der Regelung und dass der Ehemann ausschliesslich bei der Pflege seiner Ehefrau eingesetzt werde, wurde ausdrücklich auch im Anstellungsvertrag für Privat-Pflegepersonen vom 31. Oktober 2001 festgehalten. In der Vernehmlassung weist die Beschwerdegegnerin zudem darauf hin, der Spitex-Verein habe sich bewusst gegen eine (Zusatz-)Ausbildung ihres Ehemannes ausgesprochen, weil er in Bezug auf die
Pflege von ihr nichts wesentlich Neues lernte. Der Verein habe ihm daher eine Betreuungsperson zur Verfügung gestellt, welche ihm seit Jahren zur Seite stehe, seine Arbeit überwache und ihm zusätzliche Tipps gebe. Er arbeite somit unter der Aufsicht und Betreuung des Vereins und auf ärztliche Anordnung hin.
5.2 Das kantonale Gericht hat die Richtigkeit dieser Angaben nicht überprüft. Diesbezügliche Abklärungen drängen sich indessen auf, und zwar gerade weil die Umstände des konkreten Falles sehr speziell sind. Der Ehemann der Beschwerdegegnerin pflegte als Spitex-Angestellter ausschliesslich seine Ehefrau. Sodann erforderte die Pflege offenbar seine ständige Präsenz, was eine hauptberufliche Tätigkeit als Architekt wohl nicht mehr zuliess, ohne dass es diesbezüglich einer Vereinbarung mit dem Spitex-Verein bedurfte. Dies und die unbestrittenermassen fehlende pflegerische Ausbildung erforderten eine entsprechend intensive Überwachung und Betreuung durch das Fachpersonal des Spitex-Vereins, um die Qualität und Zweckmässigkeit der vom Ehemann erbrachten Leistungen zu gewährleisten (Art. 51 lit. e KVV; vgl. auch Art. 43 Abs. 6 KVG). Schliesslich fragt sich mit Blick auf den sich verschlechternden Gesundheitszustand der Beschwerdegegnerin, ob nur Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV notwendig waren und soweit dies zutrifft, ob es sich um relativ einfache Grundpflege oder um Grundpflege in einfachen Situationen im Sinne der Richtlinien «Mindestanforderungen an das Personal in der Grundpflege» des Spitex Verband
Schweiz handelte.
5.3 Im Sinne des Vorstehenden wird das kantonale Gericht Abklärungen vorzunehmen haben, u.a. Befragung des zuständigen Arztes Dr. med. M.________ und Einholen von Unterlagen einschliesslich allfälliger Arbeitsrapporte, welche die Pflege dokumentieren. Danach wird die Vorinstanz über die Vergütung der vom Ehemann der Beschwerdegegnerin im Zeitraum Oktober bis Dezember 2002 erbrachten Pflegeleistungen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung neu entscheiden.
Bei diesem Verfahrensausgang hat die Beschwerdegegnerin keinen Anspruch auf Parteientschädigung (Art. 159 OG in Verbindung mit Art. 135 OG).
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid vom 22. September 2004 aufgehoben und die Sache an das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau zurückgewiesen wird, damit es im Sinne der Erwägungen verfahre.
Entscheid : K 156/04
Datum : 21. Juni 2006
Publiziert : 28. Juli 2006
KLV Art. 8 Ärztlicher Auftrag, ärztliche Anordnung, Bedarfsabklärung SR 832.112.31 Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung - Krankenpflege-Leistungsverordnung
1 Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung von Leistungen der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause ist aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung der notwendigen Massnahmen näher zu umschreiben. 2
2 Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes und des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs.
3 Die Bedarfsabklärung erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem Formular festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben. Die Tarifpartner sorgen für die einheitliche Ausgestaltung des Formulars.
3bis Die Bedarfsabklärung der Akut- und Übergangspflege erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular festgehalten. 3
4 Die Bedarfsabklärung in Pflegeheimen erfolgt durch die Ermittlung des Pflegebedarfs (Art. 9 Abs. 2). Der vom Arzt oder von der Ärztin bestimmte Pflegebedarf gilt als ärztliche Anordnung oder als ärztlicher Auftrag. 4
5 Der Versicherer kann verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 betreffen.
6 Der Arzt oder die Ärztin kann den Auftrag oder die Anordnung erteilen:
a bei Akutkranken für maximal drei Monate;
b bei Langzeitpatienten und -patientinnen für maximal sechs Monate;
c bei Patienten und Patientinnen der Akut- und Übergangspflege für maximal zwei Wochen. 5
6bis Bei Personen, die eine Hilflosenentschädigung der Alters- und Hinterlassenenversicherung, der Invalidenversicherung oder der Unfallversicherung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit erhalten, gilt der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung bezogen auf Leistungen infolge des die Hilflosigkeit verursachenden Gesundheitszustandes unbefristet. Wird die Hilflosenentschädigung einer Revision unterzogen, so ist deren Resultat vom Versicherten dem Versicherer bekannt zu geben. Im Anschluss an eine derartige Revision ist der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung zu erneuern. 6
7 Aufträge oder Anordnungen nach Absatz 6 Buchstaben a und b können verlängert werden. 7
KVG Art. 38 Andere Leistungserbringer - Der Bundesrat regelt die Zulassung der Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstaben c-g, i und m. 2 Er hört zuvor die Kantone und die interessierten Organisationen an. SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
KVG Art. 43 Grundsatz SR 832.10 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
d zur Sicherung der Qualität die Vergütung bestimmter Leistungen ausnahmsweise von Bedingungen abhängig machen, welche über die Voraussetzungen nach den Artikeln 36-40 hinausgehen, wie namentlich vom Vorliegen der notwendigen Infrastruktur und der notwendigen Aus-, Weiter- oder Fortbildung eines Leistungserbringers (Tarifausschluss).
KVV: 46
KVV Art. 46 Im Allgemeinen SR 832.102 Verordnung über die Krankenversicherung
1 Als Personen, die auf ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen, werden Personen zugelassen, die einen der folgenden Berufe selbständig und auf eigene Rechnung ausüben:
a Physiotherapeut oder Physiotherapeutin;
b Ergotherapeut oder Ergotherapeutin;
c Pflegefachfrau oder Pflegefachmann;
d Logopäde oder Logopädin;
e Ernährungsberater oder Ernährungsberaterin;
f Neuropsychologe oder Neuropsychologin.
2 Diese Personen müssen nach kantonalem Recht zugelassen sein und die übrigen Zulassungsvoraussetzungen erfüllen, welche in dieser Verordnung festgelegt sind.
KVV Art. 59a Rechnungsstellung bei einem Vergütungsmodell vom Typus DRG SR 832.102 Verordnung über die Krankenversicherung
1 Im Falle eines Vergütungsmodells vom Typus DRG (Diagnosis Related Groups)muss der Leistungserbringer die Datensätze mit den administrativen und medizinischen Angaben nach Artikel 59 Absatz 1 mit einer einmaligen Identifikationsnummer versehen. Das EDI legt die gesamtschweizerisch einheitliche Struktur der Datensätze fest.
2 Diagnosen und Prozeduren nach Artikel 59 Absatz 1 Buchstabe c sind entsprechend den Klassifikationen für die medizinische Statistik der Krankenhäuser nach Ziffer 62 des Anhangs der Verordnung vom 30. Juni 1993 2 über die Durchführung von statistischen Erhebungen des Bundes zu codieren.
3 Der Leistungserbringer leitet die Datensätze mit den administrativen und den medizinischen Angaben nach Artikel 59 Absatz 1 gleichzeitig mit der Rechnung an die Datenannahmestelle des Versicherers weiter. Es muss sichergestellt werden, dass ausschliesslich diese Datenannahmestelle Zugang zu den medizinischen Angaben erhält.
4 Die Datenannahmestelle bestimmt, für welche Rechnungen eine weitere Prüfung benötigt wird, und leitet die dazu notwendigen Angaben an den Versicherer weiter. Der Versicherer darf der Datenannahmestelle keine Weisungen bezüglich der Datenweitergabe in Bezug auf einzelne Rechnungen erteilen.
5 Verlangt der Versicherer vom Leistungserbringer im Laufe der Prüfung zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur im Sinne von Artikel 42 Absatz 4 des Gesetzes, so hat der Versicherer die versicherte Person über ihre Wahlmöglichkeit nach Artikel 42 Absatz 5 des Gesetzes zu informieren.
6 Jeder Versicherer muss über eine Datenannahmestelle verfügen. Diese muss nach Artikel 11 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1992 3 über den Datenschutz zertifiziert sein.
7 Der Versicherer informiert den Beauftragten nach Artikel 26 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1992 über den Datenschutz unaufgefordert über die Zertifizierung oder Rezertifizierung seiner Datenannahmestelle. Der Beauftragte kann von der Datenannahmestelle oder von der Zertifizierungsstelle jederzeit die für die Zertifizierung oder Rezertifizierung relevanten Dokumente einfordern. Der Beauftragte veröffentlicht eine Liste der zertifizierten Datenannahmestellen.
125-V-413 • 125-V-430 • 126-V-330 • 127-V-138 • 128-V-159 • 129-V-67 • 130-V-97
K_151/99 • K_156/04
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2005/2033 • 2005/2040
2003 S.218