Source: https://www.anwalt24.de/urteile/bsg/2011-10-19/b-6-ka-22_10-r
Timestamp: 2017-11-18 08:46:17
Document Index: 228336030

Matched Legal Cases: ['§ 44', 'Art 11', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 197', '§ 154', '§ 154', '§ 162', '§ 63']

BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 22/10 R - Bestimmung der Höhe eines vertragszahnärztlichen Honorars; Vergütung vertragszahnärztlicher Leistungen; Anwendbarkeit jahresbezogener Kontingentgrenzen bei der Änderung der personellen Zusammensetzung einer Gemeinschaftspraxis | anwalt24.de
Urt. v. 19.10.2011, Az.: B 6 KA 22/10 R
Bestimmung der Höhe eines vertragszahnärztlichen Honorars; Vergütung vertragszahnärztlicher Leistungen; Anwendbarkeit jahresbezogener Kontingentgrenzen bei der Änderung der personellen Zusammensetzung einer Gemeinschaftspraxis
Referenz: JurionRS 2011, 31873
Aktenzeichen: B 6 KA 22/10 R
SG Hannover - 18.07.2007 - AZ: S 43 KA 273/04
LSG Niedersachsen-Bremen - 12.05.2010 - AZ: L 3 KA 70/07
Breith. 2012, 626-634
FA 2012, 192
MedR 2012, 308-309
NZS 2011, 7-8
SGb 2011, 697
BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 22/10 R
Az: B 6 KA 22/10 R
L 3 KA 70/07 (LSG Niedersachsen-Bremen)
S 43 KA 273/04 (SG Hannover)
1. .............................................,
2. .............................................,
3. .............................................,
4. .............................................,
Prozessbevollmächtigter zu 1. bis 4.: .............................................,
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 19. Oktober 2011 durch den Vorsitzenden Richter Prof. Dr. W e n n e r , die Richter Prof. Dr. C l e m e n s und E n g e l h a r d sowie die ehrenamtlichen Richter Dr. A s b e c k und Dr. B a r t l i n g
Zur Vergütung der Leistungen, die in der Gemeinschaftspraxis im Jahr 2003 erbracht worden waren, erließ die Beklagte unter dem 23.3.2004 drei "Jahreshonorarbescheide", die an die Kläger zu 1., 2. und 4. (Bescheid 1), zu 1. und 2. (Bescheid 2) bzw zu 1., 2. und 3. (Bescheid 3) gerichtet waren. Danach wurden die im Quartal I/2003 unter der Abrechnungsnummer 8429 erbrachten Leistungen in vollem Umfang vergütet, da sie unterhalb der "Jahresvergütungsobergrenzen" von 95 131,52 Euro bzw 31 522,26 Euro lagen (Bescheid 1). Die im Quartal II/2003 und III/2003 unter der Abrechnungsnummer 10791 erbrachten Leistungen (Bescheid 2) wurden ebenso wie die im Quartal IV/2003 unter der Abrechnungsnummer 11283 abgerechneten Leistungen (Bescheid 3) wegen Überschreitung der Obergrenzen nur anteilig vergütet. Widersprüche (Widerspruchsbescheide vom 18.5.2004 [bzgl Bescheid 3] sowie vom 24.5.2004 [bzgl der Bescheide 1 und 2]) und Klage (Urteil des SG vom 18.7.2007) sind erfolglos geblieben. Auf die Berufung der Kläger hat das LSG das Urteil des SG geändert, die angefochtenen Honorarbescheide in der Fassung der Widerspruchsbescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, zugunsten der beigeladenen Gemeinschaftspraxis für das Jahr 2003 ein einheitliches Honorar in Höhe von 465 272,77 Euro festzusetzen, und derem Honorarkonto den sich hieraus nach übereinstimmender Auffassung der Beteiligten ergebenden weiteren Betrag von 7266,43 Euro gutzuschreiben (Urteil des LSG vom 12.5.2010).
das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 12.5.2010 aufzuheben und die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 18.7.2007 zurückzuweisen, hilfsweise, das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 12.5.2010 aufzuheben und die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 18.7.2007 zurückzuweisen und die in der Berufungsinstanz erhobene Klage insoweit abzuweisen, als die Kläger gegenüber der Beigeladenen eine Honorarfestsetzung in einer den Betrag von 458 006,34 Euro übersteigenden Höhe und eine Honorargutschrift in Höhe von 7266,43 Euro fordern.
Sofern - wie im vertragsärztlichen Bereich üblich - Honorarbescheide quartalsbezogen ergehen (vgl BSGE 101, 235 = SozR 4-1300 § 44 Nr 17, RdNr 43 mwN; BSG SozR 4-5500 Art 11 Nr 2 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 57 RdNr 27), sind Honorarkontingente typischerweise ebenfalls quartalsbezogen festgelegt (s hierzu BSG MedR 2004, 172, 173 [BSG 21.05.2003 - B 6 KA 33/02] = USK 2003-135 S 844). Bei Erlass von Quartalshonorarbescheiden und Festlegung quartalsbezogener Kontingentgrenzen stellt sich die Frage eines quartalsübergreifenden Ausgleichs grundsätzlich nicht, weil es hierfür an einer rechtlichen Grundlage fehlt. Etwas anderes gilt nur dann, wenn normative Regelungen - insbesondere der HVM - einen quartalsübergreifenden Ausgleich vorsehen (s hierzu BSG MedR 2004, 172 [BSG 21.05.2003 - B 6 KA 33/02] f = USK 2003-135 S 841 ff). Vergütungszeiträume und Kontingentgrenzen können jedoch auch jahresbezogen festgelegt werden. Derartige Regelungen berücksichtigen in angemessener Weise, dass es hinsichtlich des Behandlungsbedarfs zu jahreszeitlichen Schwankungen kommt. Werden - wie vorliegend - Kontingentgrenzen normativ jahresbezogen festgelegt, folgt daraus grundsätzlich, dass auch ihre Einhaltung jahresbezogen zu prüfen ist. Zwingende Folge jahresbezogener Kontingentgrenzen ist, dass innerhalb eines Jahres entstehende Unter- und Überschreitungen der - fiktiven zeitanteiligen - Kontingentgrenzen ausgeglichen werden. Insoweit ist die Situation derjenigen bei der Degressionsberechnung nach § 85 Abs 4b SGB V vergleichbar, die ebenfalls (grundsätzlich) jahresbezogen zu erfolgen hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 57 RdNr 26). Einer ausdrücklichen normativen Regelung eines Ausgleichsverfahrens bedarf es insoweit nicht, sondern dieses ist der Regelung immanent; dies gilt im Grundsatz sowohl für Einzelpraxen wie auch für Gemeinschaftspraxen.
(1) Soweit die Beklagte dem Urteil die (generelle) Aussage entnimmt, dass es dem Ziel von Kontingentgrenzen zuwider liefe, einen überdurchschnittlichen und an sich nicht zu vergütenden Behandlungsaufwand der ersten Monate eines Jahres - oder auch nur eines Quartals - doch noch nachträglich zu honorieren (BSG MedR 2004, 172, 173 [BSG 21.05.2003 - B 6 KA 33/02] = USK 2003-135 S 844), lässt sie außer Betracht, dass sich die Entscheidung erkennbar auf eine andere Fallgestaltung bezieht, nämlich auf die im vertragsärztlichen Bereich übliche quartalsbezogene Abrechnung. So hat das BSG seine vorerwähnten Ausführungen damit eingeleitet, dass Kontingentgrenzen durch die Beschränkung der je Behandlungsfall abrechenbaren Punkte typischerweise an eine quartalsweise Betrachtung anknüpften. Dass der Senat lediglich einen quartalsübergreifenden Ausgleich bei quartalsbezogenen Kontingentgrenzen dem Grunde nach ausgeschlossen hat, ergibt sich zwanglos daraus, dass die zitierten Ausführungen im Kontext der Prüfung einer dies ausnahmsweise ermöglichenden HVM-Regelung gemacht worden sind. Einer Verallgemeinerung dieser Aussage steht im Übrigen bereits entgegen, dass sie dann auch für Einzelärzte gelten müsste und somit jahresbezogene Kontingentgrenzen generell ausschlösse; das lässt sich dem Urteil jedoch nicht entnehmen.
(2) Nicht übertragbar sind auch die Argumente, mit denen der Senat im genannten Urteil den Ausschluss der (analogen) Anwendung einer - quartalsübergreifende Ausgleiche ausnahmsweise zulassenden - HVM-Regelung auf Fälle eines Statuswechsels durch Begründung einer Gemeinschaftspraxis begründet hat. Der Senat hatte hierzu ausgeführt, dass eine derartige Regelung als Voraussetzung impliziere, dass die Verhältnisse in der Praxis im Wesentlichen gleich geblieben seien; fehle es hieran, liefe die Anwendung der Ausnahmeregelung dem Ziel der Kontingentgrenze zuwider. Ihre Anwendbarkeit sei insbesondere dann zu verneinen, wenn eine Einzel- in eine Gemeinschaftspraxis umgewandelt werde. Denn dann liege ein Statuswechsel vor, der vor allem dann gravierend sei, wenn er - wie im seinerzeit entschiedenen Fall der Neugründung einer Gemeinschaftspraxis mit einer Berufsanfängerin durch Gewährung eines Anfängerbonus - erhebliche Änderungen der individuellen Punktkontingente bewirke (BSG MedR 2004, 172, 173 [BSG 21.05.2003 - B 6 KA 33/02] = USK 2003-135 S 844). Damit ist die vorliegend zu beurteilende Konstellation jedoch nicht vergleichbar. Dem steht bereits entgegen, dass das BSG damals die (analoge) Anwendbarkeit einer Ausnahmeregelung zu beurteilen hatte, während vorliegend die umgekehrte Situation - die Zulässigkeit einer Abweichung von der Regel - zu prüfen ist, da bei jahresbezogenen Honorarverteilungsregelungen der Ausgleich unterjähriger Schwankungen der Regelung immanent ist.
Durch eine Honorarkontingentierung sollen zum einen die Folgen des gesetzlich begrenzten Anstiegs der Gesamtvergütungen auf die einzelnen Leistungserbringer "heruntergebrochen" und jeder einzelne mit den Auswirkungen belastet werden; zum anderen soll einer medizinisch nicht indizierten Ausweitung der Leistungsmenge entgegengewirkt werden (vgl hierzu ua BSG MedR 2004, 172, 173 [BSG 21.05.2003 - B 6 KA 33/02] = USK 2003-135 S 844; zuletzt - zu arztgruppenbezogenen Kontingenten - BSG Urteil vom 23.3.2011 - B 6 KA 6/10 R -, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). In den - ebenfalls die Honorarverteilung im Bezirk der Beklagten betreffenden - Entscheidungen vom 8.2.2006 (BSGE 96, 53 [BSG 08.02.2006 - B 6 KA 25/05 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 23 ua) hat das BSG zudem auf das Ziel verwiesen, durch Honorarbegrenzungen eine Punktwertstabilisierung zu erreichen, um dem sogenannten Hamsterradeffekt entgegenzuwirken und damit zugleich den Vertrags(zahn)ärzten Kalkulationssicherheit zu geben (BSG aaO RdNr 24). In Bezug auf diese Ziele sind nur solche Änderungen der Praxisstruktur von Bedeutung, die der Praxis einen nicht gerechtfertigten Vorteil verschaffen, sie also entweder (teilweise) von den Auswirkungen der Begrenzung der Gesamtvergütungen verschonen oder ihnen die Möglichkeit zu einer nicht gerechtfertigten Ausweitung der Leistungsmenge geben.
(3) Auch im Übrigen ist eine Übertragung der im Senatsurteil vom 21.5.2003 angeführten Grundsätze auf die vorliegende Fallgestaltung nicht angezeigt. Die Ausführungen des Senat, auch der Schutz des neuen Praxispartners spreche dafür, Einzel- und Gemeinschaftspraxis im Zeitablauf nicht als Einheit zu sehen (BSG MedR 2004, 172, 173 [BSG 21.05.2003 - B 6 KA 33/02] = USK 2003-135 S 844), beziehen sich allein auf den seinerzeit zu beurteilenden Übergang von einer Einzelpraxis in eine Gemeinschaftspraxis, nicht aber auf einen Mitgliederwechsel innerhalb einer Gemeinschaftspraxis. Dies folgt bereits daraus, dass nach der Rechtsprechung des Senats eine fortwährende Haftung der Gemeinschaftspraxis - und damit der aktuellen Mitglieder - für gegen sie gerichtete Forderungen besteht (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 57 RdNr 16). Auch ergäbe sich ein Wertungswiderspruch, wenn der Eintritt neuer Gesellschafter in eine Gemeinschaftspraxis dazu führte, dass sie im Rahmen der Honorarverteilung nicht als einheitliche Gemeinschaftspraxis angesehen wird, obwohl nach der Rechtsprechung des Senats eine durchgängige Haftung der Gemeinschaftspraxis bzw ihrer Mitglieder für Verpflichtungen der "Vorgänger-Gemeinschaftspraxis" besteht (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 57 RdNr 16). Konkret würde der erst im Quartal IV/2003 eingetretenen Klägerin zu 3. höheres, aus einem jahresbezogenen Ausgleich resultierendes Honorar versagt, während sie andererseits für etwaige Honorarrückforderungen - etwa aus sachlich-rechnerischen Richtigstellungen für die vorangegangenen Quartale des Jahres 2003 - mit haften würde.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da diese keine Anträge gestellt hat (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu BSGE 96, 257 [BSG 31.05.2006 - B 6 KA 62/04 R] = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).