Source: https://www.rechtslupe.de/sozialrecht/abrechnungsobergrenzen-in-der-vertragsaerztlichen-versorgung-in-job-sharing-praxen-359826
Timestamp: 2020-02-26 01:18:12
Document Index: 226065092

Matched Legal Cases: ['§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 92', '§ 101', '§ 101', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 87', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 4', '§ 23', '§ 4', '§ 48', '§ 48', '§ 48', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 23', '§ 106', '§ 23', '§ 23', '§ 133', '§ 23', '§ 40', '§ 101', '§ 101', '§ 23', '§ 16', '§ 23', '§ 4', '§ 4', '§ 106', '§ 85']

Abrech­nungs­ober­gren­zen in der ver­trags­ärzt­li­chen Ver­sor­gung in Job-Sharing-Pra­xen | Rechtslupe
Die maß­geb­li­che Rechts­grund­la­ge für Anhe­bun­gen oder Absen­kun­gen von Abrech­nungs­ober­gren­zen (Gesamt­punkt­zahl­vo­lu­mi­na) bei Job-Sharing-Pra­xen ist die Rege­lung in Nr 23e bzw § 23e Bedarf­spl­RL; die­se ist Teil der Bestim­mun­gen der Nr 23c ff bzw der §§ 23c ff Bedarf­spl­RL zur Fest­le­gung der Abrech­nungs­ober­gren­zen für Job-Sharing-Pra­xen (zunächst Nr 23e Bedarf­spl­RL idF vom 08.01.1999 1 – inhalt­lich über­ein­stim­mend mit Nr 3.3 der Ange­stell­te-Ärz­te-Richt­li­ni­en idF vom 08.01.1999 2 – bzw spä­ter § 23e Bedarf­spl­RL – so seit der Zusam­men­füh­rung der bei­den RL in der Bedarf­spl­RL und deren Umfor­mung in Para­gra­phen durch die Neu­fas­sung vom 15.02.2007 mit Wir­kung ab dem 1.04.2007 3 4.
Die­se jeweils gleich­lau­ten­den Bestim­mun­gen der §§ 23c ff Bedarf­spl­RL (im Fol­gen­den wer­den um der Ein­heit­lich­keit wil­len die Bezeich­nun­gen der seit dem 1.04.2007 gel­ten­den Bedarf­spl­RL ver­wen­det 5) haben ihre Ermäch­ti­gungs­grund­la­ge in § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 9 iVm § 101 Abs 1 Nr 4 und 5 SGB V; sie sind vom Bun­des­aus­schuss der Ärz­te und Kran­ken­kas­sen bzw (seit der Fas­sung vom 15.02.2007) vom Gemein­sa­men Bun­des­aus­schuss (G‑BA) erlas­sen wor­den. Sie kon­kre­ti­sie­ren die gesetz­li­chen Vor­ga­ben des § 101 Abs 1 Nr 4 und 5 SGB V über die Bil­dung von Job-Sharing-Pra­xen. Hier­in ist vor­ge­se­hen, dass sich bei Bil­dung von Job-Sharing-Gemein­schafts­pra­xen bzw ‑Berufs­aus­übungs­ge­mein­schaf­ten (so Nr 4) und bei Job-Sharing-Anstel­lun­gen (so Nr 5) die Pra­xis­part­ner bzw der anstel­len­de Ver­trags­arzt gegen­über dem Zulas­sungs­aus­schuss zu einer Leis­tungs­be­gren­zung ver­pflich­ten, die den bis­he­ri­gen Pra­xis­um­fang nicht wesent­lich über­schrei­tet.
Die Berech­nung die­ser Leis­tungs­be­gren­zung ist in § 23c Bedarf­spl­RL näher gere­gelt. Danach sind die Ober­gren­zen so fest­zu­le­gen, dass die in einem ent­spre­chen­den Vor­jah­res­quar­tal aner­kann­ten Punkt­zahl­an­for­de­run­gen um nicht mehr als 3 % über­schrit­ten wer­den dür­fen (§ 23c Satz 2 Bedarf­spl­RL). Die Berech­nung der 3 % erfolgt auf der Grund­la­ge der Abrech­nungs­be­schei­de, die für die vor­aus­ge­gan­ge­nen min­des­tens vier Quar­ta­le ergan­gen sind (§ 23c Satz 1 Bedarf­spl­RL), und die Zuwachs­mar­ge von 3 % wird jeweils bezo­gen auf den Fach­grup­pen­durch­schnitt des Vor­jah­res­quar­tals bestimmt (§ 23c Satz 3 Bedarf­spl­RL 6).
Unter wel­chen Vor­aus­set­zun­gen die so fest­ge­leg­ten Abrech­nungs­ober­gren­zen geän­dert wer­den kön­nen, ist in § 23e und in § 23c Satz 4 iVm § 23f Bedarf­spl­RL näher gere­gelt. In § 23f Bedarf­spl­RL ist unter bestimm­ten Vor­aus­set­zun­gen eine Fort­schrei­bung – sog Dyna­mi­sie­rung – der Ober­gren­zen vor­ge­se­hen. Gemäß § 23c Satz 6 Bedarf­spl­RL gilt für Anpas­sun­gen im Übri­gen § 23e Bedarf­spl­RL. Nach die­ser Rege­lung sind die Abrech­nungs­ober­gren­zen für Job-Sharing-Pra­xen unter bestimm­ten Vor­aus­set­zun­gen auf Antrag neu zu bestim­men: Gemäß § 23e Satz 3 Bedarf­spl­RL kön­nen Anträ­ge der KÄV oder der Kran­ken­kas­sen – d.h. der Lan­des­ver­bän­de der Kran­ken­kas­sen und der Ver­bän­de der Ersatz­kas­sen – dann zur Neu­be­stim­mung füh­ren, wenn Ände­run­gen der Berech­nung der für die Ober­gren­zen maß­geb­li­chen Fak­to­ren eine spür­ba­re Ver­än­de­rung bewirkt haben und die Bei­be­hal­tung der bis­he­ri­gen Ober­gren­zen im Ver­hält­nis zu den Ärz­ten der Fach­grup­pe eine nicht gerecht­fer­tig­te Bevorzugung/​Benachteiligung dar­stel­len wür­de. Wei­ter­hin kann ein Antrag eines Ver­trags­arz­tes gemäß § 23e Satz 2 Bedarf­spl­RL zur Neu­be­stim­mung füh­ren, wenn Ände­run­gen des EBM‑Ä oder ver­trag­li­che Ver­ein­ba­run­gen, die für das Gebiet der Fach­grup­pe maß­geb­lich sind, spür­ba­re Aus­wir­kun­gen auf die Berech­nungs­grund­la­ge gehabt haben.
Für die Beur­tei­lung sowohl der vom Beklag­ten ver­füg­ten Absen­kung der Abrech­nungs­ober­gren­ze als auch der von der Klä­ge­rin begehr­ten Erhö­hung kommt es dar­auf an, wel­che Anfor­de­run­gen das in bei­den Tat­be­stän­den ent­hal­te­ne Merk­mal der "Ände­run­gen der Berech­nung der für die Ober­gren­zen maß­geb­li­chen Fak­to­ren" (so Satz 3) bzw der "Ände­run­gen des EBM oder ver­trag­li­che Ver­ein­ba­run­gen, die für das Gebiet der Arzt­grup­pe maß­geb­lich sind" (so Satz 2) stellt; hier­bei ist auch das Ver­hält­nis zu § 23f Bedarf­spl­RL klar­zu­stel­len. Wei­ter­hin ist zu ent­schei­den, unter wel­chen Vor­aus­set­zun­gen eine spür­ba­re Ver­än­de­rung bzw spür­ba­re Aus­wir­kun­gen gege­ben sind, wie dies sowohl in Satz 3 als auch in Satz 2 vor­ge­schrie­ben ist. Schließ­lich ist – zumal für den vor­lie­gen­den Fall – von Bedeu­tung, wel­che Anfor­de­run­gen an Ände­rungs­an­trä­ge gemäß Satz 2 und Satz 3 zu stel­len sind.
Aus der detail­lier­ten Rege­lung der Vor­aus­set­zun­gen für Ände­run­gen und Anpas­sun­gen der ein­mal fest­ge­leg­ten Ober­gren­zen folgt, dass die Tat­be­stands­merk­ma­le eng aus­zu­le­gen sind; sie sind als abschlie­ßen­de Rege­lung zu ver­ste­hen. Durch sie wird dem Vertrauens(schutz) der Ärz­te auf die ihnen ein­mal zuer­kann­ten Punkt­zahl­vo­lu­mi­na Rech­nung getra­gen; dies kommt auch in den Rege­lun­gen des § 23f Satz 4 und des § 23k Abs 2 Bedarf­spl­RL zum Aus­druck, die das Wei­ter­be­stehen der Fest­le­gung auch für die Fol­ge­jah­re und auch für den Fall des Wech­sels der Per­son des Job-Sha­rers vor­se­hen 7. Ände­run­gen der Ober­gren­zen sind nur unter stren­ger Beach­tung der Vor­aus­set­zun­gen, die in den Tat­be­stän­den des § 23e Satz 2 und Satz 3 Bedarf­spl­RL nor­miert sind, zuläs­sig. Für die Ansicht, eine Ände­rung dür­fe immer schon dann erfol­gen, wenn dies sinn­voll erschei­ne, ist kein Raum.
Ände­run­gen im Sin­ne der Sät­ze 2 und 3 des § 23e Bedarf­spl­RL, die spür­ba­re Aus­wir­kun­gen zur Fol­ge haben oder eine spür­ba­re Ver­än­de­rung bewir­ken, kön­nen vom Wort­laut des § 23e Bedarf­spl­RL und von sei­ner Kon­zep­ti­on her grund­sätz­lich nur sol­che sein, die das Punkt­zahl­vo­lu­men betref­fen. Die Ober­gren­zen sind gemäß § 23c iVm § 23e Satz 1 Bedarf­spl­RL auf Punkt­zahl­vo­lu­mi­na bezo­gen, und die Rege­lun­gen in § 23e Satz 2 und Satz 3 Bedarf­spl­RL über die Mög­lich­kei­ten der Ände­rung stel­len auf die Ver­än­de­run­gen in den Grund­la­gen der Berech­nung der Punkt­zahl­vo­lu­mi­na ab (vgl auch die 2007 dem § 23e Bedarf­spl­RL bei­gefüg­te Über­schrift "Berück­sich­ti­gung von Ver­än­de­run­gen in der Berech­nungs­grund­la­ge"). Ein Grund für eine Neu­be­stim­mung der Abrech­nungs­ober­gren­zen kann sich somit im Grund­satz nur aus sol­chen Ände­run­gen erge­ben, die die Punkt­zah­len­vo­lu­mi­na berüh­ren (was auch nach der Umschrei­bung der Punk­te in Euro ab dem 1.01.2009 ent­spre­chend wei­ter gilt – vgl dazu die Fuß­no­te zu § 23c, wonach "die Ober­gren­ze auch auf der Basis von DM/​Euro und Punkt­zah­len gebil­det wer­den" kann).
Rele­vant kön­nen daher Ände­run­gen von Punkt­zah­len im EBM‑Ä sein, die in § 23e Satz 2 Bedarf­spl­RL aus­drück­lich genannt sind und wor­auf in § 23e Satz 3 Bedarf­spl­RL mit der For­mu­lie­rung "Ände­run­gen der Berech­nung der für die Ober­gren­zen maß­geb­li­chen Fak­to­ren" Bezug genom­men wird. Aller­dings kann Rele­vanz nur sol­chen Ände­run­gen des EBM‑Ä zukom­men, die nicht schon bei der Fort­schrei­bung gemäß dem vor­ran­gi­gen § 23f Bedarf­spl­RL zu berück­sich­ti­gen sind; denn die­se Rege­lung hat Vor­rang gegen­über § 23e Satz 2 und Satz 3 Bedarf­spl­RL, wie § 23c Satz 6 Bedarf­spl­RL mit sei­ner For­mu­lie­rung, dass § 23e nur "im Übri­gen gilt", klar­stellt 8. Grund­sätz­lich nicht rele­vant sind hin­ge­gen Ände­run­gen nur der Hono­rar­ver­tei­lungs­re­ge­lun­gen; die­se beein­flus­sen – jeden­falls typi­scher­wei­se – nicht die abre­chen­ba­re Punk­te­men­ge, son­dern nur die Punkt­wer­te; ob eine Aus­nah­me dann anzu­er­ken­nen ist, wenn gesetz­li­che Neu­re­ge­lun­gen – etwa im Zuge der Ein­füh­rung der regio­na­len Euro-Gebüh­ren­ord­nung 2009 gemäß § 87a SGB V – struk­tu­rel­le Ände­run­gen der Hono­rar­ver­tei­lung vor­se­hen, ist hier nicht wei­ter zu erör­tern, denn eine sol­che Kon­stel­la­ti­on ist vor­lie­gend nicht gege­ben. Ohne Rele­vanz für das abre­chen­ba­re Punkt­zahl­vo­lu­men ist auch, ob vor dem Zusam­men­schluss meh­re­rer KÄVen zu einer Gesamt-KÄV die Ver­wal­tungs­pra­xis in den ein­zel­nen KÄVen bei der Fest­le­gung der Ober­gren­zen unter­schied­lich war. Eben­so wenig ver­mö­gen Ände­run­gen beim durch­schnitt­li­chen Abrech­nungs­vo­lu­men der Fach­grup­pe eine Neu­be­stim­mung gemäß § 23e Satz 2 oder Satz 3 Bedarf­spl­RL zu recht­fer­ti­gen.
Die soeben erwähn­te Vor­ga­be, dass nur sol­che Ände­run­gen der Punkt­zahl­be­wer­tun­gen im EBM‑Ä für eine Neu­be­stim­mung gemäß § 23e Satz 2 oder Satz 3 Bedarf­spl­RL in Betracht kom­men, die nicht schon bei der Fort­schrei­bung ent­spre­chend der Ent­wick­lung des Fach­grup­pen­durch­schnitts gemäß dem vor­ran­gi­gen § 23f Bedarf­spl­RL zu berück­sich­ti­gen sind, führt dazu, dass Neu­be­stim­mun­gen gemäß § 23e Satz 2 oder Satz 3 Bedarf­spl­RL auf­grund von Punkt­zahl­neu­be­wer­tun­gen im EBM‑Ä nur in ein­ge­schränk­tem Umfang denk­bar sind. Es muss sich grund­sätz­lich um Ände­run­gen des EBM‑Ä han­deln, die sich bei der indi­vi­du­ell betrof­fe­nen Job-Sharing-Pra­xis stär­ker aus­wir­ken als beim Durch­schnitt der Fach­grup­pe. Dies kann etwa auf­grund eines von der Fach­grup­pe abwei­chen­den Zuschnitts ihrer Pati­en­ten­schaft und ihres Behand­lungs­be­darfs der Fall sein oder bei Ände­run­gen der Zuschlä­ge für Berufs­aus­übungs­ge­mein­schaf­ten in Betracht kom­men. Im Übri­gen erwähnt § 23e Bedarf­spl­RL noch – was im vor­lie­gen­den Fall frei­lich kei­ne Rol­le spielt – "ver­trag­li­che Ver­ein­ba­run­gen"; auch die­sen kann grund­sätz­lich nur inso­weit Rele­vanz zukom­men, als sie das abre­chen­ba­re Punkt­zahl­vo­lu­men beein­flus­sen.
Das Erfor­der­nis, dass es sich um Ände­run­gen han­deln muss, die sich bei der indi­vi­du­ell betrof­fe­nen Job-Sharing-Pra­xis stär­ker aus­wir­ken müs­sen als beim Durch­schnitt der Fach­grup­pe, impli­ziert, dass die Aus­wir­kun­gen stets kon­kret für die indi­vi­du­el­le Job-Sharing-Pra­xis, für die eine Neu­be­stim­mung gemäß § 23e Satz 2 oder Satz 3 Bedarf­spl­RL bean­tragt wird, fest­ge­stellt wer­den müs­sen. Die­se Not­wen­dig­keit eines kon­kret-indi­vi­du­el­len Bezugs der Neu­be­stim­mung gemäß § 23e Bedarf­spl­RL wird auch durch § 23c Bedarf­spl­RL nahe­ge­legt, der die Vor­ga­ben dafür ent­hält, wie die Abrech­nungs­ober­gren­zen für die ein­zel­ne Job-Sharing-Pra­xis zu berech­nen sind, und in die­sem Kon­text in sei­nem Satz 6 für "Anpas­sun­gen" auf § 23e Bedarf­spl­RL ver­weist. Ob etwas ande­res gilt, wenn wegen gra­vie­ren­der Ände­run­gen im Ver­gü­tungs­recht auf der Hand liegt, dass aus­nahms­los alle Pra­xen einer Arzt­grup­pe betrof­fen sind, kann hier offen blei­ben.
Über die­se Vor­aus­set­zun­gen hin­aus, die sowohl für Satz 2 als auch für Satz 3 des § 23e Bedarf­spl­RL rele­vant sind, ent­hält § 23e Satz 3 Bedarf­spl­RL noch zusätz­lich das Erfor­der­nis, dass die Bei­be­hal­tung der bis­her fest­ge­leg­ten Abrech­nungs­ober­gren­zen eine nicht gerecht­fer­tig­te Bevorzugung/​Benachteiligung im Ver­hält­nis zu den Ärz­ten der Fach­grup­pe dar­stel­len wür­de (§ 23e Satz 3 letz­ter Satz­teil Bedarf­spl­RL). Hier­für reicht nicht die Fest­stel­lung aus, zwi­schen den Job-Sharing-Pra­xen unter­ein­an­der – etwa infol­ge unter­schied­li­cher Ver­wal­tungs­pra­xis der bis­her getrenn­ten klei­ne­ren KÄVen – bestün­den Ungleich­hei­ten. Viel­mehr muss eine Ungleich­be­hand­lung auch im Ver­hält­nis zu den sons­ti­gen (Nicht-Job-Sharing-)Praxen der Fach­grup­pe vor­lie­gen.
Sowohl für Satz 2 als auch für Satz 3 des § 23e Bedarf­spl­RL gilt, dass eine "spür­ba­re" Ver­än­de­rung (so § 23e Satz 3 Bedarf­spl­RL) bzw "spür­ba­re" Aus­wir­kun­gen (so § 23e Satz 2 Bedarf­spl­RL) auf die ein­zel­ne Pra­xis fest­ge­stellt wer­den müs­sen. Dies bedeu­tet, dass es sich um Ver­än­de­run­gen von erheb­li­chem Aus­maß, d.h. mit real nach­hal­ti­ger Aus­wir­kung, han­deln muss. Das folgt sowohl aus dem Wort­laut des Erfor­der­nis­ses "spür­ba­re" Ver­än­de­run­gen bzw Aus­wir­kun­gen als auch aus Sinn und Zweck im Sys­tem der Vor­schrif­ten zur Berech­nung der Abrech­nungs­ober­gren­zen gemäß § 23e Bedarf­spl­RL: Es han­delt sich um eine Rege­lung, die für den Aus­nah­me­fall des Weg­falls der Geschäfts­grund­la­ge Anpas­sun­gen ermög­licht; dem­entspre­chend ist erfor­der­lich, dass es einem Betei­lig­ten nicht zumut­bar ist, an den bestehen­den Rege­lun­gen fest­zu­hal­ten.
Der Aus­le­gung in Ori­en­tie­rung am Rechts­in­sti­tut des Weg­falls der Geschäfts­grund­la­ge steht nicht ent­ge­gen, dass die­ses im zivil­recht­li­chen Ver­trags­recht ent­wi­ckelt wur­de. Die Recht­spre­chung lehnt sich auch in sol­chen Fäl­len an die­ses Rechts­in­sti­tut an, die dem Bereich der Hoheits­ver­wal­tung zuzu­rech­nen sind und kei­ne Ähn­lich­keit mit Ver­trags­re­ge­lun­gen haben. So hat das BVerwG jenes Rechts­in­sti­tut zB zur Aus­le­gung des § 4 Abs 5 Satz 2 Kran­ken­haus­ent­gelt­ge­setz her­an­ge­zo­gen, wonach eine Ver­trags­par­tei bei "wesent­li­chen Ände­run­gen" der dem ver­ein­bar­ten Erlös­bud­get zugrun­de geleg­ten Annah­men eine neue Bud­get­ver­ein­ba­rung bean­spru­chen kann 9. Aus die­sem Rege­lungs­cha­rak­ter hat das BVerwG abge­lei­tet, dass es sich um eine "schwer­wie­gen­de Abwei­chung" bzw um "gewich­ti­ge Ände­run­gen der Ver­hält­nis­se" han­deln muss 10. Eine aus­rei­chend gewich­ti­ge Abwei­chung nimmt es bei Abwei­chun­gen ab ca 10 % an 11.
An das Vor­lie­gen einer "spür­ba­ren Ver­än­de­rung" bzw "spür­ba­rer Aus­wir­kun­gen" im Sin­ne des § 23e Satz 3 bzw Satz 2 Bedarf­spl­RL kön­nen kei­ne gerin­ge­ren Anfor­de­run­gen gestellt wer­den. Der Begriff der "spür­ba­ren" Ver­än­de­rung bzw Aus­wir­kun­gen deu­tet eher auf stren­ge­re Anfor­de­run­gen hin als bei dem­je­ni­gen nur "wesent­li­cher" Ände­run­gen, wie er nicht nur in § 4 Abs 5 Satz 2 Kran­ken­haus­ent­gelt­ge­setz, son­dern zB auch in § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X ent­hal­ten ist. Wäh­rend die gemäß § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X vor­aus­ge­setz­te "wesent­li­che Ände­rung" immer schon dann ange­nom­men wird, wenn sich recht­lich eine ande­re Bewer­tung erge­ben hät­te (Rspr-Nach­wei­se bei Schüt­ze in von Wulffen, SGB X, 7. Aufl 2010, § 48 RdNr 12), ent­hält der Begriff "spür­ba­re" Aus­wir­kun­gen bzw Ände­run­gen im Sin­ne von § 23e Satz 2 und 3 Bedarf­spl­RL von die­sem Wort­laut her enge­re Vor­aus­set­zun­gen; auch von dem Zusam­men­hang her, dass es sich um eine Durch­bre­chung des der Arzt­pra­xis bzw dem Arzt gewähr­ten Ver­trau­ens­schut­zes in die ihr bzw ihm ein­mal zuer­kann­ten Punkt­zahl­vo­lu­mi­na han­delt, müs­sen stren­ge­re Anfor­de­run­gen gel­ten. Die­se kön­nen am Maß­stab des Rechts­in­sti­tuts des Weg­falls der Geschäfts­grund­la­ge aus­ge­rich­tet wer­den.
Die zu a und b dar­ge­stell­ten Maß­stä­be haben Ein­fluss auf die Anfor­de­run­gen, die an ein Begeh­ren nach Ände­rung der Abrech­nungs­ober­gren­ze – sei es gemäß Satz 2 des § 23e Bedarf­spl­RL oder gemäß des­sen Satz 3 – zu stel­len sind; für Ver­fah­ren auf Ände­run­gen gemäß § 23e Satz 2 oder Satz 3 Bedarf­spl­RL muss der Antrag­stel­ler ent­spre­chend dem Norm­zweck und der Norm­ge­stalt die­ser Rege­lun­gen den Sach­ver­halt dem zur Ent­schei­dung beru­fe­nen sach­kun­di­gen Gre­mi­um (Zulas­sungs- bzw Beru­fungs­aus­schuss) so auf­be­rei­ten, dass die­sem ersicht­lich ist, wel­cher Ände­rungs­tat­be­stand in Betracht zu zie­hen ist. Dies gilt ins­be­son­de­re für § 23e Satz 3 Bedarf­spl­RL, wonach die KÄV oder die Kran­ken­kas­sen Ände­run­gen der Abrech­nungs­ober­gren­zen bean­tra­gen kön­nen, aber auch für § 23e Satz 2 Bedarf­spl­RL, wonach der Arzt dies bean­tra­gen kann.
Die Not­wen­dig­keit einer Sub­stan­ti­ie­rung des Vor­brin­gens im Ver­wal­tungs­ver­fah­ren ist bereits bekannt aus der Senats­recht­spre­chung zur Wirt­schaft­lich­keits­prü­fung gemäß § 106 SGB V. Hier hat der Senat vor allem in jün­ge­rer Zeit her­aus­ge­stellt, dass es dem betrof­fe­nen Arzt obliegt, den Fach­gre­mi­en schon in deren Ver­fah­ren – spä­tes­tens im Ver­fah­ren vor dem Beschwer­de­aus­schuss – die Gesichts­punk­te vor­zu­tra­gen, die für eine sach­kun­di­ge Wür­di­gung erfor­der­lich sind 12.
Ver­gleich­ba­re Anfor­de­run­gen gel­ten auch für Ände­rungs­ver­fah­ren gemäß § 23e Satz 2 und Satz 3 Bedarf­spl­RL. Hier sind detail­lier­te Tat­be­stands­merk­ma­le anhand der Ver­än­de­run­gen der Ver­gü­tungs­be­stim­mun­gen der ver­trags­ärzt­li­chen Ver­sor­gung zu beur­tei­len; die Ent­schei­dung ist Sache der Zulas­sungs­gre­mi­en, weil bei ihnen davon aus­zu­ge­hen ist, dass sie die dafür erfor­der­li­che Sach­kun­de haben. Sie sind für ihre Sach­ent­schei­dung aber, weil sie nicht selbst über alle erfor­der­li­chen Daten ver­fü­gen, dar­auf ange­wie­sen, ergän­zen­de Infor­ma­tio­nen von der KÄV zu erhal­ten, ins­be­son­de­re wegen der Fra­ge spür­ba­rer Aus­wir­kun­gen auf die ein­zel­ne Pra­xis; die­se den Zulas­sungs­gre­mi­en zu geben sind ins­be­son­de­re die KÄV und der Ver­trags­arzt selbst prä­de­sti­niert. Dem­entspre­chend sind die­se grund­sätz­lich gehal­ten, im Antrags­ver­fah­ren sub­stan­ti­ier­te, auf die kon­kre­te Job-Sharing-Pra­xis bezo­ge­ne Berech­nun­gen mit­zu­tei­len.
Sol­che Anfor­de­run­gen ent­spre­chen im Übri­gen auch den bei Här­te­fall­re­ge­lun­gen bestehen­den Oblie­gen­hei­ten. So wie es in der­ar­ti­gen Ver­fah­ren dem Ver­trags­arzt obliegt, die Umstän­de dar­zu­le­gen, aus denen sich nach sei­ner Ansicht das Vor­lie­gen eines Här­te­falls ergibt 13, so ist auch im Ände­rungs­ver­fah­ren gemäß § 23e Satz 2 und/​oder Satz 3 Bedarf­spl­RL – unge­ach­tet etwai­ger recht­lich-sys­te­ma­ti­scher Unter­schie­de zu Här­te­fall­re­ge­lun­gen – der Antrag­stel­ler gehal­ten, die tat­säch­li­chen Umstän­de, derent­we­gen der Tat­be­stand erfüllt und ins­be­son­de­re spür­ba­re Aus­wir­kun­gen auf die ein­zel­ne kon­kre­te Pra­xis gege­ben sein kön­nen, von sich aus dar­zu­le­gen.
Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 12. Dezem­ber 2012 – B 6 KA 1/​12 R
Jah­res­son­der­zah­lung – kon­klu­den­te Begrün­dung und die… Gewährt der Arbeit­ge­ber zusätz­lich zu dem ver­ein­bar­ten monat­li­chen Gehalt eine ein­ma­li­ge Son­der­zah­lung, ist zunächst durch Aus­le­gung (§§ 133, 157 BGB) zu ermit­teln, ob er sich…
BAnz Nr 61 S 5243 vom 30.03.1999[↩]
BAnz Nr 61 S 5242 vom 30.03.1999[↩]
BAnz Nr 64 S 3491 vom 31.03.2007[↩]
zur wei­te­ren Bedarf­spl­RL-Ände­rung, die am 1.01.2013 in Kraft getre­ten ist, sie­he die Neu­fas­sung der Bedarf­spl­RL vom 20.12.2012, BAnz vom 31.12.2012, Bekannt­ma­chung Nr 7, mit Neu­num­me­rie­rung der §§ 23a-23m als §§ 40 – 47, 58 – 62[↩]
vgl eben­so BSG vom 21.03.2012 – B 6 KA 15/​11 R, SozR 4 – 2500 § 101 Nr 12 RdNr 18 ff[↩]
zu Detail­fra­gen vgl BSG vom 21.03.2012 – B 6 KA 15/​11 R, SozR 4 – 2500 § 101 Nr 12 RdNr 21 ff[↩]
zur Ver­bind­lich­keit auch im Ver­hält­nis zur KÄV vgl LSG Baden-Würt­tem­berg vom 26.09.2012 – L 5 KA 4604/​11, Revi­si­on anhän­gig unter Az B 6 KA 43/​12 R[↩]
zu § 23f Bedarf­spl­RL vgl auch Schal­len, Zulas­sungs­ver­ord­nung, 8. Aufl 2012, § 16b RdNr 162, wonach § 23f Bedarf­spl­RL nicht zu absen­ken­den, son­dern nur zu hoch­set­zen­den Fort­schrei­bun­gen ermäch­tigt, dies im Übri­gen auch nur unter Her­aus­rech­nung unwirt­schaft­li­cher Men­gen­stei­ge­run­gen[↩]
BVerwG vom 16.11.1995 – 3 C 32/​94, Buch­holz 451.73 § 4 BPflV Nr 3 S 6, zur dama­li­gen Par­al­lel­vor­schrift in § 4 Abs 3 Bun­des­pfle­ge­satz­ver­ord­nung[↩]
BVerwG aaO S 7[↩]
vgl BVerwG aaO S 7 bzw RdNr 49 zu einer Abwei­chung um 11 % von den erwar­te­ten Bele­gungs­zah­len (bei einem betrof­fe­nen Pfle­ge­satz­vo­lu­men von einer Mio Euro) [↩]
ins­be­son­de­re BSG vom 21.03.2012 – B 6 KA 17/​11 R, SozR 4 – 2500 § 106 Nr 35 RdNr 40 – 43; eben­so BSG vom 27.06.2012 – B 6 KA 78/​11 B[↩]
vgl zur Dar­le­gungs­pflicht: BSG vom 21.10.1998 – B 6 KA 73/​97 R ; BSG vom 28.04.1999 – B 6 KA 63/​98 R, USK 99 119 S 689; BSG vom 29.06.2011 – B 6 KA 17/​10 R, SozR 4 – 2500 § 85 Nr 66 RdNr 30 am Ende[↩]
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