Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=SozR%204-2500%20%C2%A7%20106%20Nr.%2012
Timestamp: 2019-08-20 10:54:14
Document Index: 170452250

Matched Legal Cases: ['§ 106', '§ 8', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 141', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 51', '§ 41', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 85', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 368', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 368', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106']

BSG, 14.12.2005 - B 6 KA 4/05 R - dejure.org
https://dejure.org/2005,2475
BSG, 14.12.2005 - B 6 KA 4/05 R (https://dejure.org/2005,2475)
BSG, Entscheidung vom 14.12.2005 - B 6 KA 4/05 R (https://dejure.org/2005,2475)
BSG, Entscheidung vom 14. Dezember 2005 - B 6 KA 4/05 R (https://dejure.org/2005,2475)
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Wirtschaftlichkeitsprüfung im vertragszahnärztlichen Bereich - keine Verpflichtung der Prüfgremien zur Bildung einer Vergleichsgruppe mit gleicher Gebietsbezeichnung [hier Oralchirurgie]
Wirtschaftlichkeitsprüfung im vertragszahnärztlichen Bereich, keine Verpflichtung der Prüfgremien zur Bildung einer Vergleichsgruppe mit gleicher Gebietsbezeichnung , Begründungsanforderung für Revisionszulassung, Auslegung von Vorschriften eines Heilberufsgesetzes und einer Weiterbildungsordnung durch Revisionsgericht
Wirtschaftlichkeitsprüfung: Prüfgremien müssen keine verfeinerte Vergleichsgruppe bilden
Rüge einer Verletzung der für die Wirtschaftlichkeitsprüfung maßgeblichen Grundsätze; Berechtigung zur selbstständigen Auslegung nicht revisibler Vorschriften durch das Revisionsgericht; Wirtschaftlichkeitsprüfung im vertragszahnärztlichen Bereich; Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten; Führung der Gebietsbezeichnung "Oralchirurgie" als Zusatzbezeichnung im ärztlichen Bereich
SG Düsseldorf, 26.02.2003 - S 2 KA 119/02
Vielmehr genügt es, wenn sich aus dem Inhalt der Darlegungen des Revisionsklägers ergibt, dass er sich mit den Gründen der angefochtenen Entscheidung rechtlich auseinandergesetzt hat (BSG Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 4/05 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 12) .
Die Vorschrift in § 8 Abs. 3 Satz 4 der Abrechnungsrichtlinien - der Senat darf sie ungeachtet ihrer Eigenschaft als nicht revisibles Landesrecht selbst auslegen, nachdem das LSG sie unberücksichtigt gelassen hat (s BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr 20) - betrifft jedoch nach Wortlaut und Regelungszusammenhang nur Konstellationen, in denen sich bei der endgültigen Honorarabrechnung herausstellt, dass vorab zu hohe Honorar-Abschlagszahlungen an einen Vertragsarzt geleistet wurden.
Sie enthält einen bestimmten Antrag und lässt die als verletzt gerügte Rechtsnorm erkennen, indem ausgeführt wird, die durchgeführte Wirtschaftlichkeitsprüfung entspreche nicht den Anforderungen des § 106 SGB V (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr 11).
Dies ist nicht Gegenstand der sog intellektuellen Betrachtung, die medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte mitberücksichtigt (…zur medizinisch-intellektuellen Prüfung vgl zB BSGE 74, 70, 72 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 125; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr 13;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19) .
Dies kann der Fall sein, wenn ein Arzt eine Zusatz- bzw Schwerpunktbezeichnung führt, sofern diese Niederschlag im Leistungsspektrum oder in der Ausrichtung der Praxis findet (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319-322; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr 17 ff; ebenso BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 55/11 B - RdNr 8) .
Auch das BSG gehe erkennbar von der Möglichkeit der Tätigkeitseinschränkung aus, indem es im Urteil vom 14. Dezember 2005 (SozR 4-2500 § 106 Nr. 12) eine engere Vergleichsgruppe nach Maßgabe des tatsächlichen Behandlungsspektrums gefordert habe.
Auch soweit sie berufsrechtlich - wie in Nordrhein-Westfalen - daran nicht gehindert sind (s § 51 Abs. 1 Satz 3 iVm § 41 Abs. 1 HeilberufsG und dazu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr 19), gliedern diejenigen Zahnärzte, die eine Zulassung als Kieferorthopäde beantragen und erhalten, faktisch - wie in der mündlichen Verhandlung erörtert worden ist - keinen Zahnersatz ein.
Dies ist aber eine kleine Minderheit, wie sich aus dem Urteil vom 14. Dezember 2005 ergibt, das sich mit der Frage der Verpflichtung zur Bildung einer engeren Vergleichsgruppe bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung befasst hat (s BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr 21 f mit Angaben von weniger als 10 % ausschließlich oralchirurgisch tätiger Zahnärzte in der großen und insoweit auch repräsentativen KZÄV Nordrhein).
Während bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung uU schon dann, wenn das Behandlungsspektrum des betroffenen Arztes tatsächlich von dem gruppentypischen Spektrum abweicht, Anlass bestehen kann, die Bildung einer verfeinerten Vergleichsgruppe zu prüfen (s dazu zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr 16-18, 22 mwN) oder die individuellen Verhältnisse in anderer Weise zu berücksichtigen, kann sich der Gesetzgeber mit gröberen Typisierungen begnügen (so auch zB BSG…, Urteil vom 19. Juli 2006 - B 6 KA 8/05 R, RdNr 20 - 24, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, betr Ausgestaltung der Honorarverteilung nach § 85 Abs. 4 SGB V).
Auch wenn sich das Problem der Inhomogenität bei einer genauen Quantifizierung kostenerhöhender Umstände relativiert (s hierzu Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand September 2011, K § 106 RdNr 348), kann nicht außer Betracht bleiben, dass gerade die Gruppe der Oralchirurgen kein einheitliches Leistungsspektrum aufweist (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr 21, 22;… s auch Engelhard aaO RdNr 331b) .
In der Sache steht dem Ausschluss einer Vergesellschaftung von Leistungen, die Inhalt einer Zusatzbezeichnung sind, schon entgegen, dass kein Arzt berufsrechtlich verpflichtet ist, schwerpunktmäßig oder auch nur überhaupt in dem Bereich tätig zu werden, auf den seine Zusatzbezeichnung hinweist (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr 18;… siehe schon BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 321 f) .
In einem solchen Fall der unterbliebenen Anwendung eines nicht revisiblen Rechtssatzes durch das Berufungsgericht ist das Revisionsgericht berechtigt, die Vorschrift selbst auszulegen (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr 20).
Durch diese ist im Übrigen geklärt, dass - soweit (wie hier) keine normativen Vorgaben der maßgeblichen Prüfvereinbarung zu beachten sind - die Bildung geeigneter Vergleichsgruppen Sache der Prüfgremien ist (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr 16), und dass nicht jede abweichende Behandlungsausrichtung oder sonstige individuelle Besonderheit einer Arztpraxis stets zur Bildung einer engeren Vergleichsgruppe nötigt (…BSGE 50, 84, 87 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 S 9;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 202;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 49 S 258;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 10, S 82).
Sofern atypische Praxisumstände des zu prüfenden (Zahn-)Arztes vorliegen oder geltend gemacht werden, steht den Prüfgremien ein Entscheidungsspielraum hinsichtlich der Beurteilung zu, ab welchem Ausmaß atypischer Praxisumstände sie eine engere Vergleichsgruppe bilden oder Praxisbesonderheiten annehmen und sachgerecht quantifizieren (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr 16;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 323; BSG Beschluss vom 11.12.2002, B 6 KA 21/02 B;… s auch BSG SozR 2200 § 368n Nr. 50, S 170; BSG Beschluss vom 29.11.2006, B 6 KA 49/06 B RdNr 6).
Dabei hat der Senat auch die Fälle aufgezeigt, in denen auf die Bildung einer be- sonderen, engeren Vergleichsgruppe nicht verzichtet werden kann (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 203;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 49 S 258;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57, S 321;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 S 82; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr 16).
Zudem ist geklärt, dass den Prüfgremien bei der Bewertung der insoweit maßgeblichen Umstände ein der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglicher Beurteilungsspielraum zur Verfügung steht (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr 16; BSG Beschluss vom 11.12.2002, B 6 KA 21/02 B RdNr 11).