Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=15.05.2002&Aktenzeichen=B%206%20KA%2030/00%20R
Timestamp: 2020-01-21 06:15:22
Document Index: 175622600

Matched Legal Cases: ['§ 106', '§ 87', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 87', '§ 87', '§ 106', '§ 106', '§ 87', '§ 106', '§ 87', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 87', '§ 106', '§ 106', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 87', '§ 106', '§ 106', '§ 85', '§ 87', '§ 87']

BSG, 15.05.2002 - B 6 KA 30/00 R - dejure.org
https://dejure.org/2002,1794
BSG, 15.05.2002 - B 6 KA 30/00 R (https://dejure.org/2002,1794)
BSG, Entscheidung vom 15.05.2002 - B 6 KA 30/00 R (https://dejure.org/2002,1794)
BSG, Entscheidung vom 15. Mai 2002 - B 6 KA 30/00 R (https://dejure.org/2002,1794)
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Vertragsärztliche Vergütung - Neustrukturierung durch Praxis- und Zusatzbudgets - kein Ausschluss von Wirtschaftlichkeitsprüfungen - Nichtausschöpfung der Budgetobergrenze wegen Unwirtschaftlichkeit - keine Auffüllung durch Leistungen aus Zusatzbudget
Kassenarzt - Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Honorarbegrenzung - Kürzung des Praxisbudgets - Überschreitung des Praxisbudgets - Kassenärztliche Vereinigung - Zusatzbudget
Verschiebebahnhof Zusatzbudget: Honorarkürzung gilt als Denkzettel, der nicht kompensiert werden kann
SG Mainz, 15.03.2000 - S 1 KA 141/99
BSG, 01.05.2002 - B 6 KA 30/00 R
Auch die Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für KH hat an der Pflicht der KKn nichts geändert, stationäre KH-Behandlung nur im Falle ihrer positiv festzustellenden Erforderlichkeit zu vergüten (…vgl in der Zielrichtung ähnlich für die vertragsärztliche Versorgung zB BSG [6. Senat] SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 RdNr 26 f; BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 32;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 8).
Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG kommt nämlich der mit dem - objektiv arbeitnehmerähnlichen - Verhalten verbundenen Handlungstendenz, die vom bloßen Motiv für das Tätigwerden zu unterscheiden ist (siehe dazu BSG Urteil vom 5. März 2002 - B 2 U 9/01 R - SGb 2002, 441), ausschlaggebende Bedeutung zu.
Aus § 106 Abs. 1 SGB V folgt eine Verpflichtung der Träger der gemeinsamen Selbstverwaltung zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung (…so zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 273 f;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 40 S 218 ff;… BSGE 75, 220, 222 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 134; zuletzt BSG vom 15. Mai 2002 - B 6 KA 30/00 R = SozR 3-2500 § 87 Nr. 32 S 185).
Der Senat hat in seinen Urteilen vom 15.5.2002 (SozR 3-2500 § 87 Nr. 32) und vom 5.11.2003 (…SozR 4-2500 § 106 Nr. 4) dargelegt, dass auch die von Praxis- und Zusatzbudgets erfassten Leistungen der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen.
Das lässt das Gesetz nicht zu (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 9; SozR 3-2500 § 87 Nr. 32 S 185).
Für Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106 SGB V hatte der Senat bereits in seinen Urteilen vom 15.5.2002 und vom 5.11.2003 entschieden, dass die Honorarbegrenzung durch das Praxisbudget und der daraus folgende praxisindividuelle Punktwert im Falle einer Honorarkürzung nicht neu zu berechnen sind, dass vielmehr auf der Grundlage derjenigen Festlegungen, die anhand des zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumens erfolgten, auch die Honorarkürzung und -rückforderung bestimmt werden (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 32 S 184 f und BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 9; ebenso auch die späteren Urteile BSG USK 2005-108 S 783;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 RdNr 29).
Auch hier hatte das BSG die dargestellten Grundsätze schon vor dem 1.1.2004 zugrunde gelegt, ungeachtet dessen, dass es damals die Regelung des § 106 Abs. 2 Satz 3 SGB V noch nicht gab (siehe BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 32 S 184 f;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 9; vgl ebenso in Fällen von vor 2004: BSG USK 2005-108 S 783;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 RdNr 29).
Der Senat hat mit Urteil vom 15. Mai 2002 (SozR 3-2500 § 87 Nr. 32) entschieden, dass auch nach der Einführung von Praxis- und Zusatzbudgets durch den EBM-Ä zum 1. Juli 1997 die von den Budgets erfassten Leistungen der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen.
Über die Budgetierung der Vergütung der ärztlichen Leistungen soll der Anreiz zu einer vermehrten Erbringung von Leistungen verringert, dem mit der bisherigen Leistungsmengensteigerung einhergehenden Punktwertverfall entgegengewirkt und auf diese Weise den Vertragsärzten mehr Sicherheit bei der Kalkulation ihrer Praxiseinnahmen gegeben werden (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 32 S 182 mwN).
Deshalb hat es der Senat in dem zitierten Urteil vom 15. Mai 2002 nicht beanstandet, dass eine Honorarkürzung von 67.716,7 Punkten trotz einer Budgetüberschreitung von 50.707 Punkten bei dem klagenden Vertragsarzt zur Folge gehabt hat, dass dessen Praxisbudget nicht hat ausgeschöpft werden können (SozR 3-2500 § 87 Nr. 32 S 181, 183).
Entscheidender Faktor bei jeder sachgerechten Ermittlung von Honorarkürzungen nach Wirtschaftlichkeitsprüfung des budgetierten Leistungsbereichs unter Berücksichtigung der Budgetierung ist die sog Anerkennungsquote bzw die "verbleibende Honorarquote" (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 32 S 185).
Es entspricht der Zielsetzung des Gesetzes, dass das Abrechnungs- und Verordnungsverhalten aller Ärzte zu jeder Zeit einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen muss (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55 S 309/310 unter Hinweis auf BSGE 84, 85, 87 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 274;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 295 f; BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 32 S 185;… BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 61;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14).
Wird dabei ein Teil der abgerechneten Punktzahlen nicht berücksichtigt, so wird damit nicht die Vergütung für einzelne Leistungen oder Teile von ihnen versagt, sondern lediglich das Ausmaß der Vergütungen insgesamt der Höhe nach begrenzt, sodass das auf die einzelne Leistung entfallende Honorar entsprechend der größeren Anzahl erbrachter Leistungen sinkt (…s BSGE 81, 213, 221 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 156; vgl zuletzt BSG, Urteil vom 15. Mai 2002 - B 6 KA 30/00 R -, zur Veröffentlichung in SozR 3-2500 § 87 Nr. 32 vorgesehen).
Die Punktmenge, die bei den budgetierten Leistungen über das Budget hinausgehend angefordert wurde, wurde rechnerisch nicht vergütet; dies war - rechtlich gesehen - kein Vergütungsausschluss für bestimmte Leistungen, sondern für jede einzelne Leistung verringerte sich das Honorar (s zB BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 32 S 182).
Zwar kommt nach der Rechtsprechung des Senats auch bei den Tatbeständen der sog "unechten" Unfallversicherung der Handlungstendenz des Verletzten im Unfallzeitpunkt für den inneren Zusammenhang mit einer unter Unfallversicherungsschutz stehenden Tätigkeit maßgebliche Bedeutung zu (siehe dazu Urteil vom 5. März 2002 - B 2 U 9/01 R - SGb 2002, 441).
Unfallversicherungsschutz - arbeitnehmerähnliche Tätigkeit - Schneeräumdienst für …
LSG Hamburg, 03.09.2018 - L 2 U 11/18
Wegeunfall während eines Probearbeitstages
LSG Nordrhein-Westfalen, 12.03.2008 - L 11 KA 88/06
LSG Baden-Württemberg, 24.10.2002 - L 7 U 659/02
Versicherungsschutz in der Unfallversicherung bei unternehmerähnlicher Tätigkeit
SG Düsseldorf, 26.10.2005 - S 2 KA 50/03