Source: https://www.auxiliaiuris.it/notizie?iccaldate=1992-2-1&start=16
Timestamp: 2019-04-23 00:02:27+00:00
Document Index: 147454195

Matched Legal Cases: ['sentenza ', 'sentenza ', 'sentenza ', 'sentenza ', 'art. 589', 'sentenza ']

Cordone ombelicale, medici e Procura: uno scenario friulano che è segno dei tempi
In un ospedale del Friuli, un bambino viene partorito sano. La madre si oppone al taglio del cordone ombelicale: ciò in coerenza con precedenti dichiarazioni di entrambi i genitori che avevano espresso, in modo netto e chiaro, la volontà di escludere sia il parto cesareo sia ogni eventuale intervento sul neonato. Quest’ultimo, dopo pochi minuti, è colpito da un principio di infezione con pericolo di danno alla salute. I medici ritengono che, mancando il consenso dei genitori, non possano procedere al taglio del cordone; allora si rivolgono alla Procura della Repubblica chiedendo l’autorizzazione alla recisione del cordone ombelicale.
A questo punto la ricostruzione del fatto incontra una bipartizione.
Secondo alcuni mezzi di informazione, il Procuratore autorizza; ma, nel frattempo, i medici hanno convinto la madre circa la necessità sanitaria del taglio del cordone; quindi i medici procedono alla attività sanitaria occorrente al piccolo paziente, ormai autorizzata dal consenso informato che ha reso superflua l’autorizzazione magistratuale (destinata o operare in mancanza di consenso).
Secondo altri mezzi di informazione, il Procuratore non adotta alcun provvedimento autorizzativo ma risponde con una semplice indicazione, richiamando la regola secondo cui, nel momento in cui sussista pericolo, il trattamento sanitario, volto a scongiurare tale pericolo, deve essere effettuato anche in difetto di consenso.
A parte la qualificazione giuridica della risposta tecnica del Procuratore (se si tratti di provvedimento concretamente autorizzativo, oppure se si tratti di mero richiamo a norma generale da interpretare e da applicare) non mancano i motivi di riflessione sullo scenario culturale affiorante dal fatto e, poi, su alcune affermazioni del Procuratore (come riferite e virgolettate su quotidiani).
Il rifiuto della prestazione sanitaria e il naturalismo regressivo.
Sotto il profilo culturale, sono interessanti le radici e le motivazioni del rifiuto formulato dalla madre al taglio del cordone. Il rifiuto trae origine da un orientamento di pensiero, risalente agli anni 70, che fa appello a un valore di naturalità che ha radici nella osservazione di pratiche di vita animale (pratiche che l’uomo avrebbe “perduto” nel corso del suo progressivo distanziamento dal contesto archetipico). In particolare, l’orientamento a rifiutare il taglio del cordone ombelicale troverebbe fondamento naturalistico, secondo tale modo di vedere, in un comportamento riscontrato tra gli scimpanzé, comportamento osservato e interpretato dalla ideatrice del movimento. Il fenomeno è di rilievo perché, con l’appello a condizioni di naturalità anche in ambiti e casi in cui il pensiero scientifico e tecnico ha raggiunto certezze, ne deriva un segnale di contrasto ad aspetti fondamentali della nostra civiltà.
Il rifiuto della prestazione sanitaria e il naturalismo politico.
È difficile non percepire un collegamento tra il menzionato naturalismo e quell’ altro, ben più visibile e consistente, che rifiuta il ricorso alla medicina e, in questi giorni, segnatamente, rifiuta le vaccinazioni. Anche quest’ultimo è un movimento naturalistico, ma che si presenta con caratteristiche marcatamente ideologico-politiche.
Infatti, questa rivolta si connota come movimento di resistenza avverso stili di vita e imposizioni che vengono addebitati alla invadenza del potere economico il quale, pur di fare profitto, speculerebbe sulla salute e sulla credulità delle persone, imponendo trattamenti talvolta inutili e frequentemente dannosi.
Le nuove ideologie e l’attacco incrociato alla medicina
Nel diffondersi di tali modi pensare (diffondersi che era proprio difficile da immaginare) la medicina è percepita come un sapere fuori controllo, una creatura evocata a fin di bene ma ormai capace di effetti disastrosi; e i medici (e il personale sanitario in genere) appaiono come “una casta”, paga del proprio narcisismo gnoseologico e magari (ecco un punto centrale) abbarbicata ai propri privilegi connessi a una interessata soggezione agli oligopoli farmaceutici.
Se questi tasselli si aggiungono all’altro, secondo cui molti (totalmente al contrario dei “naturalisti”) pretendono tutto dalla medicina e dai medici, ne vien fuori un attacco incrociato: c’è chi è contro perché la medicina e i medici manipolerebbero la natura; c’è chi è contro perché la medicina e i medici non contrasterebbero efficacemente le insidie che la natura tende all’uomo.
Come terreno comune, ai due fronti, vien poi fuori quell’atteggiamento che ormai si sa, e che trova le sue espressioni più concrete nel fiume ormai in piena delle richieste risarcitorie.
Le dichiarazioni della Procura della Repubblica.
In questo quadro, non di ciel sereno, vengono a puntino alcune dichiarazioni rese dal Procuratore della repubblica sul caso friulano del cordone ombelicale.
Dice il Procuratore: “ciò che accaduto è un segno triste dei tempi”. Fin qui, ogni persona di buon senso si appresta ad esclamare: ‘meno male!’ (meno male che lo Stato comincia a dire la sua, e adesso gliele canta agli oscurantismi di ogni risma).
E invece ecco la sorpresa. Il Procuratore precisa: ‘è un segno triste dei tempi, che dimostra a che punto sia arrivata la medicina difensiva’.
È proprio qui la sorpresa: il Procuratore non se la prende con il rifiuto delle razionalità tecnicamente e scientificamente acclarate (rifiuto che, nel caso, ha messo in pericolo la salute di una personcina incapace di autotutela), ma se la prende con i medici. E se la prende con loro perché (ecco il punto sotteso) ometterebbero di fare ciò che devono e vanno a disturbare gli uffici della Procura.
Certo: ognuno capisce che le Procure hanno tanto da fare perché di reati se ne commettono tanti. Ma dallo Stato, forse, ci si potrebbe aspettare un atteggiamento diverso: un atteggiamento di chi, avendo tra l’altro il dovere d’ufficio di proteggere i minori, valuti, sotto ogni profilo, anche l’adeguatezza della famiglia a occuparsi del neonato. E allora ci si poteva aspettare una parola autorevole che si pronunciasse direttamente nel merito della situazione e che incoraggiasse i sanitari a confidare sullo “stato di necessità” che sussiste sempre quando si tratta di salvare una vita non in grado di manifestare il proprio volere.
Cass. civ. n. 12597/2017: Intervento correttamente eseguito ma inutile, inesatto adempimento dell'obbligazione, lesione ingiustificata della sfera psicofisica della persona, risarcimento delle conseguenze dannose
Il fatto. La signora X, affetta da instabilità della spalla sinistra, non traumatica, si rivolge alla clinica Y per la cura di tale patologia, e ivi le viene proposto l’intervento chirurgico di stabilizzazione della spalla, intervento che, a seguito del suo consenso, viene effettuato.
Successivamente a tale intervento, la paziente lamenta la mancata guarigione, ed anzi un aggravamento rispetto allo stato antecedente. Tale aggravamento (connettibile all’intervento stesso e ad omesse terapie preparatorie e riabilitative) viene prospettato nella seguente tipologia: danno biologico come danno alla salute e alla qualità della vita (da cui invalidità permanente nella misura non inferiore al 15%); stato di disoccupazione; invalidità temporanea di giorni 60; danno morale (da quantificarsi con criterio equitativo).
Viene altresì menzionato, ma in secondo grado di giudizio, il danno individuabile nella “perdita della chance di conseguire un risultato positivo in conseguenza della prestazione sanitaria”.
Il primo grado. Il Tribunale rigetta la domanda della paziente: “può condividersi la conclusione del CTU (immune da vizi procedurali e logici e confortata dai necessari accertamenti) secondo cui l’intervento chirurgico risulta essere stato un intervento perfettamente eseguito, e che non sussistono lesioni postume all’intervento e tanto meno lesioni che possono determinare una invalidità permanente. Tuttavia non può non sottolinearsi l’inidoneità della cura complessiva della paziente, essendo evidente, e rimarcato dall’ausiliario del giudice, che l’intervento non era adeguato alle condizioni dell’attrice, in quanto non preceduto da idoneo trattamento preparatorio né è stato seguito da necessario trattamento di riabilitazione”. Su quest’ultimo aspetto, le conclusioni peritali erano del seguente tenore: “anche se l’intervento è stato correttamente eseguito, così come si evince dall’esame clinico della paziente e dalla lettura della descrizione dello stesso intervento, dobbiamo dire che l’intervento eseguito non era adeguato alle condizioni dell’attore (sic) al momento dell’intervento stesso, tenendo conto che i normali criteri diagnostici necessari e sufficienti per l’instabilità anteriore di spalla non traumatica avrebbero dovuto indirizzare verso un trattamento di riabilitazione che avrebbe dovuto essere di preparazione all’intervento”.
Il secondo grado. La Corte d’appello rigetta la domanda della paziente, riproducendo, nella propria motivazione, la motivazione già formulata dal Tribunale, sottolineando parimenti che la cura non era stata adeguata sotto due profili: mancanza di preparazione all’intervento, nonché (pur in presenza di prescrizioni farmacologiche,) mancanza di trattamento riabilitativo successivo.
La Corte d’appello, nel contempo, non considera la parte della domanda risarcitoria per la perdita di chances, argomentando che tale domanda, non essendo formulata in primo grado, non era proponibile in appello.
La Corte di cassazione. La Suprema Corte cassa la sentenza d’appello, e rinvia ad altro giudice affinché procede a decidere applicando il seguente principio: “in tema di responsabilità sanitaria, qualora un intervento operatorio, sebbene eseguito in modo conforme alla lex artis e non determinativo di un peggioramento della condizione patologica che doveva rimuovere, risulti, all’esito degli accertamenti tecnici effettuati, un intervento del tutto inutile, ove tale inutilità sia stata conseguente all’omissione da parte della struttura sanitaria dell’esecuzione dei trattamenti preparatori all’intervento, necessari, sempre secondo la lex artis, per assicurare l’esito positivo, nonché della esecuzione o prescrizione dei necessari trattamenti sanitari successivi, si configura una condotta della struttura che risulta di inesatto adempimento dell’obbligazione. Tale condotta, per il fatto che l’intervento si è concretato in una ingerenza inutile sulla sfera psico-fisica della persona, si connota come danno-evento, cioè lesione ingiustificata di quella sfera, cui consegue un danno-conseguente alla persona di natura non patrimoniale, ravvisabile sia nella limitazione e sofferenza patita per il tempo occorso per le fasi preparatorie, di esecuzione e postoperatorie dell’intervento, sia nella sofferenza ricollegabile alla successiva percezione della inutilità dell’intervento”.
La Corte di cassazione, altresì, in riferimento alla domanda di risarcimento per la perdita di chance (domanda che la Corte di appello aveva ritenuto inammissibile ritenendola non formulata in primo grado) parimenti rinvia argomentando che: la domanda di risarcimento di tutti i danni, patrimoniali e non (domanda formulata in primo grado), esprime la volontà di riferirsi a ogni tipo di danno, cosicché, pur quando non vi sia specifico riferimento, la domanda si estende anche al lucro cessante sotto specie della perdita di chance, la cui richiesta non può, pertanto, considerarsi domanda nuova, come tale inammissibile in appello.
Commento. In primo luogo è da constatare che i contorni del fatto appaiono condivisi in tutti i gradi di giudizio: l’intervento chirurgico di stabilizzazione della spalla non ha prodotto alcun aggravamento della patologia.
Nei tre gradi emerge, parimenti condiviso o recepito, il seguente profilo fattuale: l’intervento non ha rimosso la patologia. L’instabilità della spalla, che sussisteva prima, ha continuato a sussistere successivamente. Quindi, inutilità dell’intervento: e inutilità derivante da due omissioni rispetto alla lex artis (omissione di trattamento preparatorio, omissione di riabilitazione successiva).
Ciò che è diverso, invece, è l’apprezzamento di tale situazione nei tre gradi di giudizio. Il Tribunale e la corte d’appello hanno ritenuto che, non essendosi verificato aggravamento, non era ravvisabile alcun danno. La Corte di Cassazione, invece, ha ritenuto censurabile tale ragionamento perché, secondo la suprema corte, il danno si era verificato, ed era consistito nella inutile e quindi ingiustificata ingerenza nella sfera psico-fisica della persona (con le limitazioni e le sofferenze connesse all’intervento).
Non solo in base a ciò, la sentenza della Corte di Cassazione sembra toccare, e talvolta esplicitamente, il problema della obbligazione di mezzi oppure di risultato (problema riguardante le prestazioni dei medici e dei professionisti in genere). La Corte, infatti, ritiene fondato il motivo di ricorso anche nella parte in cui il ricorso si riferisce a una “responsabilità da insuccesso per il mancato conseguimento del risultato sperato”. Tuttavia, in concreto, la Corte è pervenuta a ravvisare la responsabilità non per la mera mancanza di risultato, ma per la palese inadeguatezza dei mezzi rispetto al sapere consolidato nella lex artis. Comunque, su questo problema, della obbligazione di mezzi oppure di risultato, occorrerà tornare (soprattutto perché, da circa 10 anni, non mancano sentenze orientate a un mutamento di sensibilità).
In margine, la sentenza della Corte di Cassazione contiene qualche altra osservazione interessante anche se, nel caso, non decisivo. In particolare, viene osservato un difetto di consenso informato, dal momento che il consenso sarebbe stato da intendere relativo a un intervento astrattamente idoneo a risolvere la patologia, quindi non tale da “coprire” l’intervento effettuato in concreto (caratterizzato da rilevanti omissioni preparatorie e successive).
I rapporti tra l’imperfetta compilazione della cartella clinica ed il nesso di causalità
Il fatto. In occasione nonché a seguito del parto - avvenuto, presso la casa di cura di una fondazione sanitaria, con l’assistenza di due medici (il primo dei quali aveva, altresì, seguìto la gravidanza, e il secondo dei quali aveva eseguito l’intervento – veniva prospettato che il minore e la madre avrebbero subìto danni alla persona (il minore, lesione del plesso brachiale sinistro; la madre, cistorettocele con modico prolasso uterino e incontinenza urinaria da sforzo). Il fatto dannoso era individuato nel fatto che, essendosi verificata distocia di spalla durante il travaglio, i sanitari non ne avrebbero effettuata la rilevazione e, per ciò, avrebbero omesso le manovre correttive necessarie alla espulsione del feto (cosiddetta Manovra di Mc Roberts, o altra di equivalente efficacia). La prova, della mancata rilevazione della distocia e delle omesse manovre correttive, veniva asserita ricavabile dalla mancata menzione, in cartella clinica, sia della distocia sia delle manovre. In conseguenza, i genitori del minore, in proprio e in rappresentanza del figlio, chiedevano, alla casa di cura e ai due medici, il risarcimento dei danni subìti.
Il primo grado. Il Tribunale ha respinto la domanda di risarcimento. Il Tribunale ha ritenuto che la mancata menzione, in cartella clinica, sia della distocia di spalla sia della manovra correttiva, non potesse risultare decisiva quale presunzione circa la mancata rilevazione della distocia e circa la mancata effettuazione della manovra (“l’omissione, nella cartella clinica, non si traduce immediatamente nella certezza del non compimento dell’attività”). Ed ha ritenuto che, per contro, la deposizione testimoniale dell’ostetrica era adeguata a ritenere che i sanitari avevano effettuato la rilevazione e si erano adoperati nella manovra.
Il secondo grado. La Corte d’appello, in riforma della sentenza di primo grado, ha condannato la clinica e i sanitari al risarcimento dei danni. In particolare, ha ritenuto che “la mancata indicazione, nella cartella ostetrica, della distocia e delle manovre, costituisce, quanto meno, un indizio grave che la distocia non sia stata rilevata e non sia stata affrontata al momento del parto.” Ciò tanto più - argomenta la Corte - ove si consideri che nella stessa cartella clinica non sono mancate ulteriori e dettagliate informazioni sulle difficoltà del parto, a causa dell’angustia vulvovaginale e dell’inerzia espulsiva (annotate nella diagnosi definitiva) e per la necessità del ricorso a uno strumento (la ventosa ostetrica) occorrente per ottenere l’estrazione del feto dall’organismo materno, e sulle terapie adottate per ovviare alla lacerazione del collo dell’utero (trachelorrafia). Cosicché, l’annotazione nella cartella ostetrica di situazioni di difficoltà del parto, di specifici rimedi inerenti all’estrazione del feto e delle operazioni eseguite per suturare le lacerazioni subite dalla partoriente, avrebbe reso oltremodo significativa, sul piano probatorio, la mancata annotazione della distocia della spalla sinistra e della manovra. Quindi, di fronte a tali considerazioni, la Corte ha ritenuto che la grave presunzione negativa non poteva considerarsi superata dall’unica testimonianza acquisita, e ritenuta non sufficientemente attendibile poiché la teste avrebbe riferito con estrema precisione un accadimento di circa undici anni prima, sebbene non vi fossero ragioni plausibili perché esso dovesse imprimersi in modo così netto nella sua memoria, essendosi trattato invece di un evento tipico della sua esperienza professionale
La Corte d’Appello si è poi soffermata puntualmente in tema di principio di causalità. In proposito, il giudice non si è avvalso della presunzione (che pur circola in giurisprudenza) secondo cui le carenze della cartella clinica possono costituire il presupposto perché scatti la prova presuntiva anche del nesso causale a sfavore del medico; ma ha argomentato nel senso che, secondo la letteratura specialistica, e secondo quanto è desumibile dalla stragrande maggioranza dei casi, l’effettuazione della manovra avrebbe incrementato, in maniera significativa, la probabilità di evitare la conseguenza lesiva. La Corte argomenta che la manovra omessa, se effettuata, avrebbe, secondo un criterio di consistente probabilità statistica (riassunto nell’espressione, entrata nell’uso comune della pratica legale, del “più probabile che non”) evitato la patologia sofferta, la quale, come da informazione resa dalla C:T:U, si riduce al venti per cento circa.
Commento. L’antico e terribile principio, secondo cui quod non est in actis non est in mundo, ormai da tempo sta facendo la sua strada anche in materia di documentazione clinica: solo presunzioni forti, o prove di altra natura ma parimenti forti, riescono a ribaltare la presunzione di inesistenza di condotte omesse in cartella. In tal senso, la giurisprudenza formula frequentemente una giustificazione tecnica e deontologia facendo riferimento al principio della cosiddetta “vicinanza alla prova”: chi ha il controllo del materiale probatorio, perché è lui stesso che lo produce, sconta questo “posizione favorevole” (favorevole ma fino a un certo punto) con un onere di trasparenza e completezza (le cui carenze vanno a suo danno). Comunque, nel caso, la Corte d’appello non si è limitata a constatare, in cartella, l’assenza di menzione per poi qualificarla come indizio grave; ma ha ritenuto che il ragionamento presuntivo andasse rafforzato (e ha ravvisato tale rafforzamento nella constatazione che la cartella, nel caso, era così estesamente dettagliata e precisa da rendere improbabile una omissione così significativa).
Appare nel solco di una solida tradizione anche il discorso della Corte di Appello in tema di nesso causale, discorso che però, oggi, sta subendo una evoluzione giurisprudenziale non sempre condivisibile laddove il rilievo della mancata menzione in cartella viene trasferito a livello di nesso causale. Trasferimento che invero è discutibile per la seguente ragione: un conto è dire che “l’attività del medico, se non è menzionata in cartella, può presumersi non avvenuta”, altro conto è dire che l’attività del medico “presunta non avvenuta in quanto non menzionata in cartella” possa far scattare una presunzione anche a livello di nesso causale. Questo passaggio ulteriore, proprio perché variamente reperibile e modulato in giurisprudenza, va soppesato per i suoi pericoli di generalizzazione: infatti, è molto delicato introdurre ulteriori varianti in tema di nesso causalità, varianti che incrementano vieppiù estensivamente la sfera delle responsabilità civile, con tutti i contraccolpi che ormai sono noti.
Sabato 24 giugno 2017, presso l'Ospedale Sant'Eugenio di Roma, ANIARTI (Associazione nazionale Infermieri di area critica) ha organizzato il Convegno "L'entrata in vigore della legge Gelli: le associazioni professionali infermieristiche insieme per discutere di sicurezza delle cure, responsabilità professionale e linee guida".
Tra i relatori dell'evento, patrocinato dal Collegio Ipasvi di Roma e al quale hanno partecipato un centinaio di professionisti, il Presidente dell'Associazione Auxilia Iuris, l'Avv. Giovanna Marzo.
CLICCA QUI per leggere l'articolo di riferimento apparso sul sito IPASVI.
Cass. pen. n. 27314/2017: la responsabilità d’èquipe deve essere legata alla valutazione delle concrete mansioni di ciascun componente
Il fatto. Un paziente viene sottoposto a un intervento di colecistectomia per via laparoscopica (mediante utilizzo di Trocar e di ago di Veress), durante il quale viene lesionata l’aorta. Tuttavia viene suturata soltanto la lesione nella parete anteriore e non una ulteriore lesione nella zona posteriore, che provoca uno shock emorragico irreversibile e la successiva morte del paziente.
Il primo grado. Il medico primario che aveva proceduto all’intervento - eseguendo la laparoscopia - patteggia la pena. Un secondo medico, facente parte dell’èquipe (il cui compito era reggere il divaricatore e l'aspiratore per consentire all'operatore di ispezionare l'addome), viene riconosciuto colpevole del reato di cui all'art. 589 c.p., per non aver segnalato all’operatore, secondo il Tribunale, “la necessità di provvedere all'esplorazione di tutta la circonferenza del vaso, e di provvedere personalmente, chiedendo al collega di passargli gli speciali occhiali, ad eseguire detta osservazione”.
La Corte di Cassazione. Secondo la Corte di Cassazione, la motivazione dei Giudici di Appello non è corretta, in quanto “la responsabilità penale di ciascun componente di una equipe medica non può essere affermata sulla base dell'accertamento di un errore diagnostico genericamente attribuito alla equipe nel suo complesso, ma va legata alla valutazione delle concrete mansioni di ciascun componente”; questo per non cadere in ipotesi di responsabilità oggettiva o di posizione.
Nel caso concreto, il secondo operatore “poteva e doveva apprezzare l'avvenuta emorragia e la necessità di contrastarla con la suturazione dell'aorta, con il recupero delle normali funzioni. Ciò che risulta essere avvenuto”.
Ma per quanto riguarda le modalità di effettuazione della suturazione, nessuna mancanza può essere addebitata al secondo medico, non potendosi trasformare “l'onere di vigilanza, specie in settore specialistico, in una sorta di obbligo generalizzato (e di impraticabile realizzazione) di costante raccomandazione al rispetto delle regole cautelari e di - addirittura - invasione negli spazi della competenza altrui (così va letto il passaggio della decisione che ha addebitato al *** di non essersi fatto consegnare gli occhiali per controllare anch'egli la manovra effettuata dall'altro operatore, pur non rientrante nella sua diretta competenza)”.
La Corte di Cassazione, alla luce di tale motivazione, annulla senza rinvio la sentenza impugnata per non avere l'imputato commesso il fatto.
Corso di aggiornamento: "Responsabilità per colpa medica: nuovi strumenti e nuovi problemi dopo la recente modifica normativa"
Fatti verificatisi prima del 1 aprile 2017: si applica la Legge Balduzzi o la Legge Gelli-Bianco?
Condanna dell’infermiere responsabile del triage: Cass. pen. n. 18100/2017