Source: http://www.servat.unibe.ch/dfr/bge/c5121289.html
Timestamp: 2017-11-25 09:41:29
Document Index: 334702595

Matched Legal Cases: ['BGE', 'BGE', 'Art. 21', 'Art. 30', 'Art. 12', 'Art. 21', 'Art. 26', 'Art. 21', 'BGE', 'Art. 12', 'BGE', 'BGE', 'Art. 21', 'BGE', 'Art. 21', 'Art. 21', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 21', 'Art. 134']

DFR - BGE 121 V 289
BGE 121 V 289
i.S. Helvetia Krankenkasse gegen S. und Versicherungsgericht des Kantons Basel-Landschaft
S., geboren 1952, ist seit 1969 Mitglied der Krankenkasse Helvetia und u.a. für Krankenpflege (Abteilung A) versichert. Wegen Sterilität, die auf eine chronische Gelbkörperinsuffizienz zurückzuführen ist, unterzog sie sich einer Hormonbehandlung, die im September 1986 zur Schwangerschaft und am 28. Mai 1987 zur Geburt eines Sohnes führte. Die Krankenkasse übernahm die mit der Hormonbehandlung zusammenhängenden Arzt- und Arzneimittelkosten.
S. liess gegen diese Verfügung Beschwerde erheben mit dem Begehren, es sei festzustellen, dass es sich bei den von der Krankenkasse bisher nicht übernommenen Kosten für Ultraschall-Untersuchungen, Arztkonsultationen und Medikamente um Pflichtleistungen handle, und es sei die Kasse - unter Vorbehalt noch ausstehender Rechnungen - zu verurteilen, Kosten in Höhe von Fr. 4693.35, abzüglich Selbstbehalte und allfälliger Franchise, zu vergüten. In der Begründung wurde zum Ausdruck gebracht, die Beschwerdeführerin akzeptiere den Rechtsstandpunkt der Kasse bezüglich der Insemination, halte hingegen daran fest, dass die Kasse für die in Zusammenhang mit der Hormontherapie stehenden ärztlichen Massnahmen leistungspflichtig sei. Die Hormonbehandlung sei teilweise vor und teilweise gleichzeitig mit der Insemination durchgeführt worden und aufgrund der Gelbkörperinsuffizienz, welche unbestreitbar einen krankhaften Zustand darstelle, indiziert gewesen. Dementsprechend habe die Kasse die Behandlungskosten als Pflichtleistung zu übernehmen. Dazu gehörten auch die von den Herstellern der Hormonpräparate vorgeschriebenen Kontrolluntersuchungen mit Ultraschall. Im übrigen verstosse das Verhalten der Krankenkasse gegen Treu und Glauben, habe sie doch die Übernahme von Leistungen erst anderthalb Jahre nach Wiederaufnahme der Behandlung abgelehnt.
Das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Landschaft gelangte mit Entscheid vom 13. Mai 1992 zum Schluss, dass die künstliche Insemination therapeutischen Charakter im Sinne des Gesetzes aufweise und den Anforderungen von Art. 21 Abs. 1 Vo III über die Krankenversicherung genüge, indem die Massnahme wissenschaftlich anerkannt, zweckmässig und wirtschaftlich sei. Demgemäss hiess es die Beschwerde in dem Sinne gut, dass die Krankenkasse verpflichtet wurde, sämtliche mit der Hormonbehandlung und der künstlichen Insemination zusammenhängenden Kosten (abzüglich Franchise und Selbstbehalt) zu übernehmen.
Die Krankenkasse Helvetia erhebt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben und es sei die Kassenverfügung vom 10. Dezember 1991 zu bestätigen.
1.- a) Streitgegenstand im vorinstanzlichen Verfahren bildete die Leistungspflicht der Krankenkasse für die in der Zeit ab 4. September 1990 durchgeführte Hormontherapie (Arztkonsultationen, Ultraschall-Untersuchungen und Injektionen). Das kantonale Versicherungsgericht hat darüber hinaus die von der Kasse abgelehnte und von der Versicherten beschwerdeweise nicht beantragte Kostenübernahme für die künstliche Insemination in die Beurteilung einbezogen und die Leistungspflicht auch in diesem Punkt bejaht, wozu es nach Art. 30bis Abs. 3 lit. d KUVG befugt war. Streitig und zu prüfen ist somit, ob die Krankenkasse für sämtliche mit der Hormonbehandlung und der künstlichen Insemination verbundenen Kosten (abzüglich Franchise und Selbstbehalt) aufzukommen hat. b) (Kognition)
2.- a) In tatsächlicher Hinsicht ist aufgrund der Arztberichte davon auszugehen, dass die Beschwerdegegnerin an sekundärer Sterilität leidet, die vorab auf eine chronische Lutealinsuffizienz (Gelbkörperinsuffizienz), somit auf eine endokrine Störung zurückzuführen ist. Die Behandlung dieser Störung erfolgte mit HMG (Human menopausal gonadotropin)-Präparaten (Pergonal, Humeron), welche die Follikelreifung anregen (Bericht PD Dr. B. vom 4. Juni 1991). Im Laufe der Behandlung zeigte sich, dass die Versicherte zusätzlich an einem (vermutlich immunologisch bedingten) pathologischen Zervixfaktor leidet, indem der Zervikalschleim Antisperma-Antikörper enthält, welche die Beweglichkeit der Samenzellen einschränken. Weil hiefür keine spezifische Behandlung besteht, wurde eine homologe intrauterine Insemination (Einspritzen von Samenzellen des Ehemannes in die Gebärmutter der Frau) vorgenommen. Eine androloge Indikation zur künstlichen Insemination bestand nicht (Bericht PD Dr. B. vom 31. Januar 1992).
3.- a) Nach Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 KUVG haben die Leistungen der Krankenkassen bei ambulanter Behandlung u.a. mindestens die ärztliche Behandlung (lit. a) und die von einem Arzt angeordneten, durch medizinische Hilfspersonen vorgenommenen, wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen (lit. b) zu umfassen. Die zur gesetzlichen Pflichtleistung gehörende ärztliche Behandlung umfasst gemäss Art. 21 Abs. 1 Vo III über die Krankenversicherung die vom Arzt vorgenommenen wissenschaftlich anerkannten diagnostischen und therapeutischen Massnahmen; diese sollen zweckmässig und wirtschaftlich sein. Ist eine therapeutische oder diagnostische Massnahme wissenschaftlich oder in der Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit umstritten, so entscheidet das Eidg. Departement des Innern (EDI) nach Anhören der vom Bundesrat bestellten Fachkommission (Art. 26 Vo III), ob sie als Pflichtleistung zu übernehmen ist (Art. 21 Abs. 2 Vo III).
b) Die Beschlüsse des Departements über die Leistungspflicht der Krankenkassen bei umstrittener Wissenschaftlichkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit diagnostischer oder therapeutischer Massnahmen werden im Anhang zur Vo 9 des EDI über die Leistungspflicht der anerkannten Krankenkassen für bestimmte diagnostische und therapeutische Massnahmen vom 18. Dezember 1990 (SR 832.141.13) veröffentlicht. In die ab 1. Januar 1993 gültige Fassung des Anhangs gemäss Verordnungsänderung vom 23. Dezember 1992 (AS 1993 I 351 ff.) wurde unter Ziff. 3 "Gynäkologie, Geburtshilfe" eine Bestimmung aufgenommen, wonach für die "Künstliche Insemination" keine Leistungspflicht besteht (unverändert übernommen in den Wortlaut des Anhangs gemäss Verordnungsänderungen vom 8. März 1994 und 31. Januar 1995). Laut Randvermerk in Verbindung mit Ziff. 5 der einleitenden Bemerkungen zum Anhang stützt sich die Bestimmung auf eine Stellungnahme der Fachkommission für allgemeine Leistungen der Krankenversicherung vom 22. März 1973 und gilt seither als Verwaltungspraxis. Nach der in RSKV 1973 S. 129 veröffentlichten Meinungsäusserung der Fachkommission stellt die künstliche Insemination grundsätzlich keine therapeutische Massnahme im Sinne der Krankenversicherung dar, weil dadurch die vorhandene Störung als solche nicht geheilt wird, weshalb die Krankenkassen an die mit der Durchführung einer künstlichen Insemination zusammenhängenden Kosten keine Leistungen zu erbringen haben.
4.- a) Die Meinungsäusserungen der Fachkommission sind für den Richter nicht verbindlich. Wenn es allerdings darum geht, einen Sachverhalt zu würdigen, der ausschliesslich medizinische Überlegungen beschlägt, so ist der Richter im allgemeinen nicht in der Lage zu beurteilen, ob die Schlussfolgerungen der Fachleute stichhaltig sind. Er muss sich deshalb deren Meinung anschliessen, sofern sie nicht unhaltbar scheint (BGE 118 V 110 mit Hinweisen).
Wie die Vorinstanz im angefochtenen Entscheid zu Recht feststellt, kann dieser Begründung nicht gefolgt werden. Wohl liegt der Zweck der ärztlichen Behandlung als gesetzliche Pflichtleistung im Sinne von Art. 12 Abs. 2 KUVG in der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (BGE 113 V 45 Erw. 4c). Die ärztliche Behandlung umfasst jedoch nicht nur Massnahmen, die der Heilung von Krankheiten dienen, sondern u.a. auch blosse Symptombehandlungen sowie Vorkehren, die auf die Beseitigung sekundärer krankheitsbedingter Beeinträchtigungen gerichtet sind (BGE 111 V 232 Erw. 1c, 104 V 96 Erw. 1, 102 V 71 f. Erw. 3; RKUV 1985 Nr. K 638 S. 199 Erw. 1b). Demzufolge kann auch der Begriff der "therapeutischen Massnahmen" gemäss Art. 21 Abs. 1 Vo III über die Krankenversicherung nicht eng in dem Sinne ausgelegt werden, dass darunter nur ärztliche Vorkehren zu rechnen sind, die auf die Heilung einer gesundheitlichen Beeinträchtigung gerichtet sind. Der Ausschluss der künstlichen Insemination von der Leistungspflicht der Krankenkassen gemäss Stellungnahme der Fachkommission vom 22. März 1973 und Ziff. 3 des Anhangs zur Vo 9 des EDI beruht somit nicht auf medizinischen, sondern auf rechtlichen Überlegungen, die zudem nicht als gesetzes- und verordnungskonform erachtet werden können. Es ist vom Richter daher selbständig zu prüfen, wie es sich hinsichtlich der Leistungspflicht der Krankenkasse für die streitige Massnahme verhält.
5.- a) Die Vorinstanz hat den therapeutischen Charakter der künstlichen Insemination mit der Begründung bejaht, Ziel der ärztlichen Behandlung sei es zwar, die physischen und psychischen Schädigungen der Gesundheit möglichst vollständig zu beseitigen. Eine ärztliche Massnahme verfolge aber auch dann einen therapeutischen Zweck im Sinne des Gesetzes, wenn sie nicht die Ursachen der Krankheit, sondern deren Symptome oder Folgeerscheinungen bekämpfe. Es gebe zahlreiche Krankheiten, die nach dem heutigen Stand der Wissenschaft nicht geheilt werden könnten (z.B. Diabetes, Epilepsie). Dennoch stellten medizinische Massnahmen, die gegen die Symptome dieser Krankheiten gerichtet seien, unbestrittenermassen therapeutische Massnahmen im Sinne des Gesetzes dar.
6.- a) Den Ausführungen der Beschwerdeführerin ist zunächst entgegenzuhalten, dass die Behebung der Sterilität für sich allein kaum je den Behandlungszweck darstellen dürfte. Ziel der ärztlichen Vorkehren bei Sterilität ist in der Regel die Herbeiführung einer Schwangerschaft und die Geburt eines Kindes. Insofern sind ärztliche Vorkehren bei Sterilität stets auf die Behebung einer (absoluten oder relativen) Kinderlosigkeit gerichtet. Die Leistungspflicht der Krankenkassen lässt sich daher nicht schon damit verneinen, dass die künstliche Insemination nicht auf die Behandlung der Sterilität, sondern auf die Behebung der Kinderlosigkeit gerichtet sei.
Hinsichtlich ihres Ziels unterscheidet sich die streitige künstliche Insemination nicht von den zu Pflichtleistungen der Krankenkassen Anlass gebenden andern Methoden zur Überwindung der Sterilität, insbesondere der operativen oder medikamentösen Therapie. Sie ist wie diese darauf gerichtet, die aus medizinischen Gründen nicht zustandegekommene natürliche Befruchtung im Körper der Frau herbeizuführen. Entgegen den Ausführungen der Krankenkasse steht nicht eine künstliche Befruchtung zur Diskussion; künstlich ist lediglich die Einführung des männlichen Samens in die Geschlechtsorgane der Frau, wogegen die Befruchtung auf natürlichem Wege erfolgt (FRANK, Die künstliche Fortpflanzung beim Menschen im geltenden und im künftigen Recht, Zürich 1989, S. 26; BUCHLI-SCHNEIDER, Künstliche Fortpflanzung aus zivilrechtlicher Sicht, Diss. Bern 1987, S. 30 ff.). Insofern unterscheidet sich die künstliche Insemination auch gegenüber andern Methoden der Fortpflanzungshilfe wie der In-vitro-Fertilisation und dem Embryo-Transfer. Wie es sich hinsichtlich des therapeutischen Charakters dieser Massnahmen verhält, hat das Eidg. Versicherungsgericht bisher offengelassen (BGE 119 V 35 Erw. 6, 113 V 47 Erw. 4 d/dd) und bedarf im vorliegenden Verfahren keiner Antwort.
Richtig ist, dass sich die künstliche Insemination von andern Behandlungsformen der Sterilität, insbesondere der Hormonbehandlung, dadurch unterscheidet, dass nicht unmittelbar die Ursachen der Sterilität angegangen werden. Das angestrebte Ziel, nämlich die Herbeiführung einer Befruchtung und damit einer Schwangerschaft, wird vielmehr indirekt zu erreichen versucht, indem das bestehende organische oder immunologische Hindernis durch das instrumentelle Einbringen von Samenzellen in die Geschlechtsorgane der Frau überwunden wird. Ob eine ärztliche Vorkehr therapeutischen Charakter im Sinne der Verordnungbestimmung aufweist, bestimmt sich indessen nicht nach der Behandlungsmethode, sondern nach dem Zweck der Massnahme (RSKV 1973 Nr. 161 S. 32). Therapeutisch im Sinne von Art. 21 Vo III über die Krankenversicherung können auch Massnahmen sein, die eine kausale Therapie ersetzen oder diese ergänzen, wie es etwa bei der Implantation von Herzschrittmachern zur Behebung von Herzrythmusstörungen der Fall sein kann. Wohl unterscheidet sich die künstliche Insemination auch gegenüber diesen Vorkehren, indem das Grundleiden als solches nicht beeinflusst wird. Dies bildet indessen nicht Begriffsmerkmal der therapeutischen Massnahme, indem auch blosse Substitutionstherapien (wie beispielsweise die Insulinverabreichung bei Diabetes mellitus Typ 1) in die Leistungspflicht der Krankenkassen fallen. Dass solche Therapien lebenserhaltend oder zumindest geeignet sind, eine schwere Gesundheitsschädigung zu verhindern, ist nicht vorausgesetzt, wie gerade das Beispiel der Hormonbehandlung bei Sterilität zeigt.
7.- Zu prüfen bleibt, ob die durchgeführte homologe künstliche Insemination die Voraussetzungen der Wissenschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der therapeutischen Massnahme erfüllt (Art. 21 Abs. 1 Vo III über die Krankenversicherung).
Die Wissenschaftlichkeit der künstlichen Insemination lässt sich auch unter dem nach der Rechtsprechung massgebenden Gesichtspunkt des zu erwartenden Erfolgs bejahen. Im Bericht der Expertenkommission Humangenetik und Reproduktionsmedizin vom 19. August 1988 wurde die Schwangerschaftsrate bei der homologen Insemination je nach Ursache der Unfruchtbarkeit mit 3 bis 10% und bei der heterologen Insemination mit 10 bis 15% pro Inseminationsversuch angegeben. Die Erfolgsrate der Behandlung insgesamt liegt höher und wird für die heterologe Insemination mit 50 bis 90% veranschlagt (BBl 1989 III 1040 f.). Im Begleitbericht zum Vorentwurf eines Humanmedizingesetzes, welcher offenbar auf neueren Erhebungen beruht, wird von einer Erfolgsrate von 3 bis 15% pro Behandlung bei der homologen Insemination gesprochen, während die durchschnittliche Schwangerschaftsrate bei der heterologen Insemination weiterhin mit 10 bis 15% pro Behandlungsversuch angegeben wird. Die Erfolgsrate der künstlichen Insemination konnte in der letzten Zeit somit eher noch gesteigert werden und ist heute ohne Zweifel als erheblich zu betrachten. Im Gegensatz zum Embryo-Transfer, wo das Eidg. Versicherungsgericht eine Erfolgsrate von 25% nicht als genügend bezeichnet hat (BGE 119 V 30 Erw. 3d), ist zu berücksichtigen, dass bei der künstlichen Insemination die Befruchtung auf natürlichem Weg erfolgt und die Schwangerschaftsrate entsprechend geringer ist.
Wie im bereits wiederholt erwähnten Begleitbericht zum Vorentwurf eines Humanmedizingesetzes ausgeführt wird, betragen die Kosten der künstlichen Insemination bei homologer Anwendung rund Fr. 200.- und bei heterologer künstlicher Insemination etwa Fr. 200.- bis 300.- pro Behandlung (S. 27 Ziff. 151.2). Damit lässt sich generell auch die Wirtschaftlichkeit der Massnahme bejahen, zumal die Hormonbehandlung in der Regel erheblich höhere Kosten verursacht. Über die Zahl der Versuche, die im Einzelfall dem Wirtschaftlichkeitsgebot noch entsprechen, braucht im vorliegenden Verfahren nicht abschliessend entschieden zu werden. Nach den Angaben des behandelnden Arztes waren bei der Beschwerdegegnerin in der Zeit von Dezember 1990 bis November 1991 insgesamt sechs Zyklen mit homologer Insemination durchgeführt worden (Bericht PD Dr. B. vom 31. Januar 1992). Dies kann weder im Hinblick auf die Zahl der Versuche noch in bezug auf die Gesamtkosten als unwirtschaftlich bezeichnet werden, woran auch der Umstand nichts ändert, dass die Behandlung erfolglos geblieben ist. Zu bejahen ist demzufolge auch die Wirtschaftlichkeit der Massnahme.
8.- Aus dem Gesagten folgt, dass es sich bei der streitigen künstlichen Insemination um eine Pflichtleistung im Sinne von Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG und Art. 21 Abs. 1 Vo III über die Krankenversicherung handelt, weshalb die Beschwerdeführerin hiefür aufzukommen hat. Nach den zutreffenden und in diesem Punkt unbestritten gebliebenen Feststellungen der Vorinstanz umfasst die Leistungspflicht der Krankenkasse demnach sämtliche in Zusammenhang mit der Sterilitätsbehandlung (Hormonbehandlung, Kontrolluntersuchungen und künstliche Insemination) entstandenen Kosten, abzüglich Franchise und Selbstbehalt.
9.- Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenlos (Art. 134 OG).