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Timestamp: 2016-10-24 22:24:29
Document Index: 239051800

Matched Legal Cases: ['Artículo 2', 'artículo 136', 'Artículo 81', 'Artículo 82', 'artículo 40', 'artículo 19', 'artículo 69', 'Artículo 33', 'Artículo 135', 'ARTÍCULO 52', 'ARTÍCULO 135', 'Artículo 17', 'Artículo 18', 'Artículo 19', 'Artículo 20', 'Artículo 21', 'Artículo 40']

⭐CONDICIONES GENERALES DEL SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES COLECTIVO EMPRESARIAL
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Miguel Ángel Franco Sáez
1 CONDICIONES GENERALES DEL SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES COLECTIVO EMPRESARIAL SECCION I. Definiciones. Con el fin de interpretar las condiciones particulares, generales y/o especiales estipuladas en esta póliza a continuación se precisan las siguientes definiciones: 1. Accidente. Se considera accidente aquel acontecimiento proveniente de una causa fortuita, externa, súbita y violenta que produce la muerte o lesiones en la persona. 2. Accidente cubierto. Quedará cubierta toda lesión corporal sufrida por el asegurado a consecuencia de un accidente que ocurra durante la vigencia de esta póliza, siempre y cuando la atención médica sea dentro de los primeros 90 días de ocurrido el accidente, fuera de este período se considerará como enfermedad. Son materia de esta póliza sólo los accidentes que ameriten tratamiento médico o quirúrgico. Todas las lesiones corporales sufridas por una persona en un accidente, se considerarán como un solo evento. No se consideran como accidente cubierto las lesiones corporales o la muerte provocada intencionalmente por el asegurado o sus dependientes económicos y los expresamente excluidos en esta póliza. 3. Asegurado titular. Es aquella persona que siendo miembro de la Colectividad asegurable, por su relación laboral con el contratante, firma el consentimiento que forma parte de la póliza. 4. Coaseguro. Es la cantidad que resulta de aplicar un porcentaje convenido al total de los gastos procedentes, después de aplicar el deducible, la cual quedará a cargo del asegurado. 5. Contratante. Es aquella persona física o moral, que ha solicitado la celebración del contrato de Seguro Colectivo para sí y/o para terceras personas y que además se compromete a realizar el pago de las primas. 6. Costo Usual Acostumbrado. Son las tarifas o cargos normales efectuados por la mayoría de los proveedores para el mismo servicio médico en un área geográfica, los cuales quedan referidos en el Catálogo de Intervenciones Quirúrgicas CUA. 7. Cuadro de especificaciones Documento contractual que forma parte de la póliza en el cual se mencionan los endosos adicionales que están cubiertos, especificando la suma asegurada, deducible, coaseguro y/o periodo de espera. 8. Deducible. Es la cantidad fija a cargo del asegurado por cada siniestro. 9. Dependientes económicos. Se consideran dependientes económicos del asegurado titular a su cónyuge y a los hijos de ambos que sean: solteros, menores de 25 años y que no obtengan ingreso por trabajo personal. 10. Endoso. Documento que modifica: bases, términos y condiciones de esta póliza y forma parte de ésta última.2 11. Enfermedad. Toda alteración de la salud que resulte de la acción de agentes morbosos de origen interno o externo con relación al organismo. 12. Enfermedad cubierta. Quedará cubierta toda enfermedad cuyos síntomas o diagnóstico se presenten durante la vigencia de esta póliza, excepto las específicamente excluidas. Son materia de esta póliza sólo las enfermedades que ameriten tratamiento médico o quirúrgico. 13. Enfermedad congénita. Padecimiento con que se nace o que se contrae en el útero. 14. Enfermera. Persona titulada y autorizada para ejercer su profesión, pudiendo ser enfermera general o especializada. 15. Extraprima Es la cantidad adicional que el Asegurado se obliga a pagar a la Aseguradora, por cubrir un riesgo agravado. 16. Familia asegurada. El asegurado titular y sus dependientes económicos amparados por esta póliza. 17. Gastos médicos cubiertos. Aquellos gastos en los que incurre el asegurado, médicamente prescritos y que sean necesarios e indispensables para la atención o tratamiento de un padecimiento cubierto. 18. Colectividad. Se denomina Colectividad a cualquier conjunto de personas que cumplen exactamente con las características que se señalan en el Artículo 2 Fracción VI del Reglamento del Seguro de Grupo para la Operación de Vida y del Seguro Colectivo para la Operación de Accidentes y Enfermedades. 19. Colectividad Asegurable. Es el conjunto de todas las personas que cumplen con los requisitos establecidos por el contratante para ser asegurados. Dichos requisitos deben ser claros y de aplicación general para evitar que alguna persona sea privilegiada con la cobertura o los beneficios del seguro, sobre el resto de las personas con las que se encuentre en igualdad de circunstancias para pertenecer a la Colectividad Asegurable. 20. Hospital o sanatorio. Institución legalmente autorizada para la atención médica o quirúrgica de pacientes. 21. Hospitalización. Es la estancia continua mayor de 24 horas en un hospital o sanatorio, siempre y cuando el asegurado sea clasificado como paciente interno. 22. Legrado Ginecológico. Limpieza instrumentada de la cavidad uterina como parte del tratamiento de padecimientos Ginecológicos y en ausencia de embarazo o sus complicaciones. 23. Legrado Obstétrico. Limpieza instrumentada de la cavidad uterina como parte del tratamiento único o parcial del aborto de cualquier causa y cualquier otra complicación del embarazo en cualquier etapa, incluyendo el puerperio.3 24. Hospitalización por cirugía ambulatoria. Es aquel caso en que el asegurado ingresa al hospital o sanatorio, para un procedimiento quirúrgico de corta estancia, es decir, de menos de 24 horas. 25. Médico. Profesional titulado y legalmente autorizado para el ejercicio de la medicina y que no sea familiar directo del asegurado pudiendo ser: Médico general, especialista, cirujano u homeópata. 26. Padecimientos. Término genérico para referirse a una enfermedad o accidente. 27. Padecimientos preexistentes Padecimientos cuyos síntomas o signos se manifiestan para cada asegurado antes de la contratación de la póliza. 28. Pago directo. Proceso mediante el cual el asegurado recibe atención de médicos y hospitales en convenio con Seguros Atlas, S.A., el pago de las cantidades cubiertas es realizado directamente por Seguros Atlas, S.A. y queda a cargo del asegurado: los gastos no amparados por esta póliza. Al cumplirse ambas condiciones (médicos y hospitales en convenio con Seguros Atlas, S.A.) se reducirá el deducible así como el coaseguro conforme a lo estipulado en el cuadro de especificaciones. La relación Médico-Paciente es responsabilidad del propio asegurado por lo que Seguros Atlas, S.A., solo otorga la facilidad del pago directo pero no asume la responsabilidad por el servicio recibido. 29. Póliza de seguro. Documento que hace constar el contrato de seguro, en el que se reflejan las normas que, de forma general, particular o especial, regulan las relaciones contractuales convenidas entre Seguros Atlas, S.A. y el asegurado o contratante. 30. Prestadores de servicios médicos y hospitalarios en convenio. Médicos, hospitales, farmacias, establecimientos de salud, laboratorios clínicos o gabinetes clínicos, que trabajan en convenio con Seguros Atlas, S.A. y que tienen por objeto proporcionar a los asegurados el servicio de pago directo o bien, un descuento preestablecido, según catalogo de prestadores anexo a esta póliza. 31. Reembolso. Proceso mediante el cual el asegurado recibe atención de médicos y hospitales que no estén bajo convenio y el pago de las cantidades cubiertas es realizado por el asegurado, posteriormente deberá presentar la documentación a Seguros Atlas, S.A. para que le sean reembolsados los gastos efectuados, en caso de que el accidente o enfermedad esta bajo cobertura de esta póliza. La relación Médico-Paciente es responsabilidad del propio asegurado por lo que Seguros Atlas, S.A., no asume la responsabilidad por el servicio recibido. 32. Siniestro. La ocurrencia de cualquier enfermedad o accidente que pueda ser motivo de indemnización. 33. Suma asegurada. Límite máximo de responsabilidad de Seguros Atlas, S.A. por cada asegurado a consecuencia de un padecimiento cubierto, de acuerdo con las estipulaciones consignadas en la carátula, cuadro de especificaciones, endosos, condiciones generales y especiales de esta póliza, para cada cobertura.4 34. Tarjeta de identificación. Tarjeta que se entrega al titular y a los dependientes económicos en su caso, la cual les servirá como identificación ante nuestros prestadores de servicios médicos u hospitalarios en convenio.5 SECCION II. Cláusulas. Cláusula 1. CONTRATO. Forman parte de este contrato la solicitud de seguro, esta póliza, el cuadro de especificaciones, los endosos que lleve anexos, los consentimientos, los certificados individuales y el registro de asegurados, los cuales constituyen prueba del contrato de seguro celebrado entre el contratante y Seguros Atlas, S.A. Cláusula 2. VIGENCIA DEL CONTRATO. Este contrato tendrá vigencia durante el período de seguro pactado que aparece en la carátula de esta póliza. Cláusula 3. COMUNICACIONES. Cualquier reclamación o notificación relacionada con el presente seguro, deberá hacerse a Seguros Atlas, S.A. por escrito, en su domicilio indicado en la carátula de esta póliza. Cláusula 4. TERRITORIALIDAD. Salvo pacto expreso en contrario, la presente póliza sólo será aplicable a los gastos médicos realizados dentro de los límites territoriales de los Estados Unidos Mexicanos, a consecuencia de un padecimiento cubierto. Cláusula 5. COMPETENCIA. En caso de controversia, el quejoso podrá hacer valer sus derechos en los términos previstos por la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y lo dispuesto por el artículo 136 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. En caso de que el reclamante opte por demandar, podrá acudir ante los tribunales competentes de la jurisdicción que corresponda a cualquiera de los domicilios de las delegaciones regionales de la Comisión Nacional para Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros. Cláusula 6. PRESCRIPCION. Todas las acciones que se deriven de este contrato de seguro prescribirán en dos años contados en los términos del Artículo 81 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, desde la fecha del acontecimiento que les dio origen, salvo los casos de excepción consignados en el Artículo 82 de la misma Ley. Dicho plazo no correrá en caso de omisión, falsas o inexactas declaraciones sobre el riesgo corrido, sino desde el día en que la empresa haya tenido conocimiento de él; y si se trata de la realización del siniestro, desde el día en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes deberán demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realización. La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, sino también por aquellas a que se refiere la Ley de Protección y Defensa del Usuario de Servicios Financieros. Así mismo se suspenderán en los casos previstos por esta Ley. Cláusula 7. OMISIONES O DECLARACIONES INEXACTAS. El contratante y los asegurados están obligados a declarar por escrito a Seguros Atlas, S.A., de acuerdo con los cuestionarios relativos, todos los hechos para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tal y como los conozcan o deban conocer en el momento de la celebración del contrato. La omisión o declaración inexacta de tales hechos, facultará a Seguros Atlas, S.A. para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no haya influido en la realización del siniestro. Cláusula 8. OTROS SEGUROS. El contratante tiene obligación de dar aviso por escrito a Seguros Atlas, S.A. sobre todo seguro que contrate o haya contratado, cubriendo a las mismas personas, contra los mismos riesgos, indicando además, el nombre de las demás compañías aseguradoras y las sumas aseguradas. En caso de reclamación si las coberturas otorgadas en esta póliza estuvieran amparadas en todo o en parte por otros seguros en esta u otras aseguradoras las indemnizaciones pagaderas en total por todas las pólizas no excederán a los gastos reales incurridos. Cláusula 9. MONEDA. Todos los pagos relativos a este contrato, ya sean por parte del contratante y/o asegurado a Seguros Atlas, S.A., o de está al contratante y/o asegurado y/o beneficiario(s), deberán efectuarse en moneda nacional conforme a la Ley Monetaria vigente en la época del pago.6 Cláusula l0. PRIMAS. La suma de las primas correspondientes a cada miembro de la Colectividad Asegurada de acuerdo con la tarifa en vigor en la fecha de iniciación de cada período de seguro, la edad alcanzada y el sexo mas los gastos de expedición, más I. V. A. constituyen la prima total de la Colectividad Asegurada. La prima de esta póliza vence en el momento de la celebración del contrato y cubre el período de seguro contratado. La forma de pago será la que se establezca en la carátula de esta póliza. Si el contratante ha optado por el pago fraccionado de la prima, las exhibiciones deberán ser por períodos de igual duración no inferiores a un mes, con vencimiento al inicio de cada período pactado y se le aplicará la tasa de financiamiento por pago fraccionado pactado en la fecha de celebración del contrato. Si no hubiese sido pagada la prima o la primera fracción de ella en los casos de pago en parcialidades dentro del término convenido el cual no podrá ser inferior a 3 días ni mayor a 30 días naturales siguientes a la fecha de su vencimiento, mismo que aparecerá indicado como fecha limite de pago en los recibos de pago de primas. Los efectos del contrato cesarán automáticamente a las 12 horas del último día de ese plazo. En caso de que no se haya convenido el término, se aplicará el mayor previsto en el artículo 40 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. La prima convenida debe ser pagada por el contratante en las oficinas de Seguros Atlas, S.A., contra entrega del recibo correspondiente. En su carácter de asegurados estos podrán contribuir al pago de la prima en los términos en que se haya establecido en la presente póliza para tal efecto. Cláusula 11. ARTICULO 25 DE LA LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO. Si el contenido de esta póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba esta póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de esta póliza o de sus modificaciones. Este derecho se hace extensivo al contratante. Cláusula 12. MODIFICACIONES. Las condiciones generales de esta póliza sólo podrán modificarse previo acuerdo entre Seguros Atlas, S.A. y el contratante, haciéndose constar mediante cláusulas o endosos registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. En consecuencia los agentes o cualquier otra persona no autorizada por Seguros Atlas, S.A., carecen de facultades para hacer modificaciones o concesiones. Cláusula 13 OBLIGACIONES DEL CONTRATANTE El contratante se obliga a: a) Solicitar seguro para todas aquellas personas que al momento de la expedición de esta póliza reúnan las características necesarias para formar parte de la Colectividad Asegurada definido en esta póliza, entregando la Compañía el consentimiento del asegurado. b) Comunicar a la Compañía los nuevos ingresos a la Colectividad Asegurada en un plazo máximo de treinta días, remitiendo los consentimientos respectivos. c) Comunicar en un plazo máximo de treinta días, las separaciones definitivas de la Colectividad Asegurada. d) Comunicar a Seguros Atlas, S.A. cualquier cambio que se opere en la situación de los asegurados que afecte las condiciones de riesgo o la aplicación de las reglas para determinar las sumas aseguradas. Si el contratante omite el aviso o si él provoca una agravación esencial del riesgo, cesaran de pleno derecho las obligaciones de Seguros Atlas, S.A. e) Previo convenio con el contratante este se obliga a recibir los certificados para su entrega a los asegurados. f) Recabar todos los consentimientos individuales totalmente requisitados y devolverlos a la compañía.7 g) Cuando exista contribución por parte del asegurado para el pago de la prima y el único pagador sea el contratante, esté ultimo será el responsable de recibir y devolver al asegurado la proporción de la prima con la que contribuyo al pago de la prima en los términos en que se haya establecido en la presente póliza. Cláusula 14 ASEGURADOS Y MOVIMIENTOS. A. Registro de asegurados: Con base en los datos proporcionados por el Contratante, Seguros Atlas, S.A. elaborará un registro de asegurados para el periodo de seguro pactado que contendrá: nombre, edad o fecha de nacimiento, sexo, suma asegurada, fecha en que entra en vigor, fecha de termino, operación y plan de seguros, numero de certificado individual, coberturas contratadas y prima, tanto del asegurado titular como de sus dependientes económicos. B. Reporte de movimientos: El contratante reportara por escrito los movimientos de Altas o Bajas de asegurados, y estos serán reportados dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que ocurran, solo se aplicaran aumentos o disminuciones de beneficios dentro de los 30 días siguientes a la recepción de la póliza. Cualquier pago que Seguros Atlas, S.A. haya realizado indebidamente a causa de omisión o negligencia en el reporte de movimientos por parte del contratante, obliga a éste a reintegrar dicho pago a Seguros Atlas, S.A. C. Altas en la Colectividad Asegurada: Las personas que ingresen a la Colectividad Asegurada posteriormente a la celebración del contrato y hayan dado su consentimiento para ser asegurados dentro de los treinta días naturales siguientes a su ingreso, quedaran aseguradas bajo las mismas condiciones en que fue contratada la póliza, desde el momento en que adquirieron las características para formar parte de la Colectividad Asegurada y siempre que la persona se encuentre dentro de los límites de admisión establecidos. Con independencia de lo previsto en el párrafo anterior, tratándose de personas que soliciten su ingreso a la Colectividad Asegurada con posterioridad a la celebración del contrato y que hayan dado su consentimiento después de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que hubieran adquirido el derecho de formar parte del mismo, Seguros Atlas, S.A., dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que se le haya comunicado esa situación, podrá exigir requisitos médicos u otros para formar parte de de la Colectividad Asegurada, si no lo hace quedarán aseguradas con las mismas condiciones en que fue contratada la póliza. Cuando Seguros Atlas, S.A. exija requisitos médicos u otros para asegurar a las personas a que se refiere el párrafo anterior, contará con un plazo de treinta días naturales, contado a partir de la fecha en que se hayan cumplido dichos requisitos para resolver sobre la aceptación o no de asegurar a la persona, de no hacerlo se entenderá que la acepta con las mismas condiciones en que fue contratada la póliza. Todo lo anterior también es aplicable para la cobertura de cónyuges e hijos, si esta póliza ampara dependientes económicos. En estos casos se considera como fecha de elegibilidad la del matrimonio civil o del nacimiento, respectivamente. D. Bajas en la Colectividad Asegurada: Causarán baja de esta póliza todos los miembros de la familia asegurada cuyo asegurado titular fallezca o deje de pertenecer a la Colectividad Asegurada. La baja será efectiva al momento en que ocurra el fallecimiento del titular o su separación de la Colectividad Asegurada. Asimismo, causará baja de la cobertura de esta póliza, cualquier asegurado que fallezca o: a) Siendo cónyuge se separe legalmente del titular. b) Siendo hijo; contraiga matrimonio, cumpla 25 años de edad, obtenga ingresos por trabajo personal o deje de depender económicamente del titular Las personas dadas de baja dejarán de disfrutar los beneficios del seguro a partir del momento en que causen baja de esta póliza.8 E. Ajuste de primas: En caso de alta o de baja de asegurados o dependientes económicos; de aumento o disminución de beneficios; Seguros Atlas, S.A. cobrará o devolverá al contratante, según sea el caso, una prima calculada en días exactos desde la fecha del movimiento hasta el vencimiento del periodo de seguro en la proporción correspondiente a quienes la hayan aportado. F. Continuación de la cobertura: El asegurado que se separe definitivamente de la Colectividad Asegurada, tendrá derecho a que le sea expedida solo por un año una póliza anual de gastos médicos mayores individual, hasta por la misma suma asegurada y mediante el pago de la prima correspondiente sin que para ello requiera pruebas de asegurabilidad. Para ejercer este derecho, la persona separada de la Colectividad Asegurada deberá presentar su solicitud por escrito a Seguros Atlas, S.A. dentro de los treinta días siguientes a la fecha de separación de la Colectividad Asegurada y siempre que la edad del asegurado se encuentre comprendida dentro de los limites de aceptación de Seguros Atlas, S.A. Cláusula 15. CERTIFICADOS INDIVIDUALES. Es obligación de este proporcionar a Seguros Atlas, S.A. la siguiente información necesaria para expedir los certificados a cada uno de los integrantes de la Colectividad Asegurada los cuales contendra La siguiente información. a) Nombre, teléfono y domicilio de la Aseguradora; b) Firma del funcionario autorizado de la Aseguradora; c) Operación de seguro, número de la póliza y del Certificado; d) Nombre del Contratante; e) Nombre y fecha de nacimiento o edad alcanzada del asegurado; f) Fecha de vigencia de la póliza y del Certificado; g) Suma asegurada o reglas para determinarla en cada beneficio; h) Nombre de los beneficiarios y, en su caso, el carácter de irrevocable de la designación; i) Transcripción que corresponda, según el tipo de seguro de que se trate, del texto de los artículos 17 y 18 de este Reglamento, y j) En el caso de los seguros de Grupo y de los Seguros Colectivos que tengan por objeto el proporcionar una prestación laboral se deberá transcribir, según corresponda de acuerdo al seguro de que se trate, el artículo 19 de este Reglamento. Previo convenio con el contratante se obliga a recibir los certificados para su entrega a cada uno de los integrantes de la Colectividad Asegurada. Cláusula 16. REHABILITACION. No obstante lo establecido en la cláusula de primas, el contratante podrá solicitar la rehabilitación de su póliza después del periodo de gracia convenido, a que se refiere dicha cláusula. Seguros Atlas, S.A. podrá rehabilitar esta póliza siempre y cuando se cumplan tanto los requisitos de asegurabilidad como sus políticas de aceptación y rehabilitación. Una vez que Seguros Atlas, S.A. acepte el riesgo rehabilitará esta póliza y/o endoso(s), y fijará la prima que corresponda o la parcialidad de ella si se pactó su pago fraccionado. Cláusula 17. TERMINACION ANTICIPADA DEL CONTRATO. El contratante podrá dar por terminado el presente contrato con anterioridad a la fecha de su vencimiento mediante aviso por escrito a Seguros Atlas, S.A. dentro de los 15 días anteriores a la fecha en que cesará el contrato. Dado el caso, el contratante tendrá derecho a recuperar hasta el 60% de la prima neta pagada no devengada, sin incluir derechos de póliza.9 En caso de existir algún siniestro ocurrido durante la vigencia de la póliza no habrá devolución de primas al contratante. Cláusula 18. RENOVACION. El contratante tendrá derecho a renovar esta póliza, siempre y cuando lo solicite por escrito a Seguros Atlas, S.A. dentro de los 30 días anteriores a la fecha de término de vigencia. La aseguradora podrá aceptar o no la renovación de la presente póliza, y contará con un plazo máximo de 5 días naturales, contados a partir de la solicitud de renovación para comunicar la no aceptación de la renovación. Se considerará fuera de la cobertura a partir de cualquier renovación a aquel asegurado que: a) Siendo titular cumpla 70 años de edad. b) Siendo cónyuge se separe legalmente del titular y/o cumpla 70 años de edad. c) Siendo hijo; contraiga matrimonio, cumpla 25 años de edad, obtenga ingresos por trabajo personal o deje de depender económicamente del titular. Seguros Atlas, S.A. aplicará las condiciones de cobertura y tarifas vigentes registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas en cada renovación. Cláusula 19. PERIODO DE ESPERA. La eventualidad por concepto de enfermedad queda cubierta después de transcurridos 30 días a partir de la fecha de: inicio de vigencia de esta póliza, última rehabilitación o alta del asegurado, la que resulte posterior. Esta cláusula no aplicará cuando el asegurado tenga una fecha de antigüedad reconocida anterior al inicio de vigencia de esta póliza, o cuando se trate de un accidente cubierto, intoxicaciones, infección severa repentina que ponga en riesgo la vida, apendicitis, aneurisma cerebral, accidente vascular cerebral. Cláusula 20. AVISO Cualquier enfermedad o accidente que pueda ser motivo de indemnización deberá ser notificado a Seguros Atlas, S.A. dentro de los 5 días siguientes a su realización o manifestación. En caso de falta de este aviso, Seguros Atlas, S.A. estará facultada a limitar el monto de los gastos al nivel que les hubiera correspondido de haber recibido oportunamente la notificación. Cláusula 21. PRUEBAS. Además de las formas de declaración que Seguros Atlas, S.A. proporcione al reclamante, este presentará todas las pruebas de los gastos incurridos de los cuales derive alguna obligación para ella, tales como comprobantes, notas, facturas, recetas, etc., dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que el reclamante erogue dichos gastos. Cláusula 22. COMPROBACION. Seguros Atlas, S.A. se reserva el derecho de realizar las acciones que considere necesarias para la comprobación de los hechos y gastos de los que se derive la reclamación. La obstaculización por parte del contratante, asegurado o sus dependientes económicos, para que se lleve a cabo esa comprobación, liberará a Seguros Atlas, S.A. de cualquier obligación. Las obligaciones de la empresa quedarán extinguidas si demuestra que el asegurado, el beneficiario o los representantes de ambos, con el fin de hacerla incurrir en error, disimulan o declaran inexactamente hechos que excluirían o podrían restringir dichas obligaciones. Lo mismo se observará en caso de que, con igual propósito, no le remitan en tiempo la documentación de que trata el artículo 69 de la Ley Sobre el Contrato del Seguro. Cláusula 23. HOSPITALES O SANATORIOS DE BENEFICENCIA. Seguros Atlas, S.A. no reembolsará al reclamante ningún pago, gasto o donativo que haya efectuado a establecimientos de caridad, beneficencia o asistencia social o cualesquiera otros semejantes en donde no se exija remuneración.10 Cláusula 24. EDAD. a) Límites de aceptación. La edad máxima de aceptación es a los 64 años, renovación a los 69 años y la cancelación será a los 70 años. b) Comprobación. Seguros Atlas, S.A. se reserva el derecho de exigir en cualquier momento, la comprobación de la fecha de nacimiento de los asegurados. Una vez efectuada ésta, Seguros Atlas, S.A. hará la anotación respectiva y no podrá pedir nuevas pruebas. c) Ajuste de indemnización. Si a consecuencia de la inexacta declaración de la edad real del asegurado se estuviera pagando prima inferior a la que correspondería por la edad real, la indemnización de Seguros Atlas, S.A. para ese asegurado, se reducirá en la proporción que exista entre la prima pagada y la prima de tarifa para la edad real en la fecha de celebración del contrato. Sí a consecuencia de la inexacta declaración de la edad se estuviera pagando una prima más elevada que la correspondiente a la edad real, Seguros Atlas, S.A. está obligada a reembolsar la diferencia entre la prima pagada y la prima de tarifa para la edad real en la fecha de celebración del contrato, las primas ulteriores deberán ajustarse de acuerdo con esta edad. d) Recuperación. Si Seguros Atlas, S.A. hubiere pagado alguna indemnización, al descubrirse la edad del asegurado, tendrá derecho a recuperar lo que hubiere pagado de más conforme al cálculo del primer párrafo del inciso c) anterior, incluyendo los intereses respectivos. Cláusula 25. APLICACION DE LIMITES, DEDUCIBLES Y COASEGURO. a) Por enfermedad. Cuando el asegurado presente una reclamación por enfermedad cubierta, se agruparán los gastos cubiertos por enfermedad, se descontará la cantidad del deducible y después, de la cifra obtenida se restará la cantidad que resulte de aplicar el porcentaje de coaseguro a cargo de cada asegurado. Los totales por cada concepto se someterán a los límites específicos establecidos en esta póliza. No será cubierto el excedente de la acumulación de dichos totales ya ajustados a los límites específicos sobre la suma asegurada contratada. Para aquellas coberturas limitadas a cierto monto de Suma Asegurada, en caso de siniestro, se procederá en el siguiente orden: 1) Se sumarán todos los gastos procedentes. 2) Se aplicará el deducible que corresponde. 3) Se aplicará el coaseguro que corresponde. 4) Del monto resultante se pagará hasta un máximo de la Suma Asegurada contratada para esa cobertura. Deducible por familia. Cuando dos o más miembros de la familia asegurada sufran una misma enfermedad con un período de diferencia de hasta 30 días contados a partir de la fecha en que inició la primera enfermedad, se aplicará un solo deducible. b) Por accidente. Salvo pacto en contrario, en caso de que el asegurado presente una reclamación por accidente, no se cobrará ni el deducible ni el coaseguro, es decir, que se reembolsará el 100% de los gastos procedentes después de ajustarlos a los límites establecidos en el contrato. Cláusula 26. IMPUESTOS. El pago de impuesto al valor agregado correspondiente a los gastos médicos reembolsados, será cubierto por Seguros Atlas, S.A. Cualquier otro tipo de impuesto quedará a cargo del asegurado. Cláusula 27. DEDUCCIONES.11 Cualquier prima vencida y no pagada será deducida de cualquier indemnización de acuerdo al Artículo 33 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. Cláusula 28. PLAZO PARA EL PAGO DE INDEMNIZACIONES. Seguros Atlas, S.A. pagará al asegurado, o a quien corresponda, la indemnización que proceda dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que reciba todas las pruebas que fundamenten la reclamación. Cláusula 29. PERIODO DE BENEFICIO. El período de beneficio terminará respecto a cada uno de los asegurados, sin responsabilidad alguna para Seguros Atlas, S.A. al ocurrir cualquiera de los siguientes casos: a) Los gastos erogados a consecuencia de un accidente o enfermedad cubiertos, agoten la Suma Asegurada contratada. b) Transcurridos 30 días a partir de la fecha de fin de vigencia o cancelación de esta póliza. Si el asegurado está recibiendo algún tipo de atención médica u hospitalaria al momento de finalizar su vigencia o cancelar esta póliza, se le pagarán los gastos de dicha atención hasta su terminación, o por 30 días posteriores a partir de la fecha de terminación de vigencia o cancelación de esta póliza, lo que ocurra primero. No procederán reclamaciones a consecuencia de un accidente o enfermedad cubiertos cuyo origen este fuera de la vigencia de la póliza. Cláusula 30. INDEMNIZACION POR MORA. Si Seguros Atlas, S.A. no cumple con sus obligaciones bajo este contrato deberá pagar al acreedor una indemnización por mora de conformidad con lo dispuesto en el Artículo 135 Bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. Cláusula 31. SUMA ASEGURADA APLICABLE AL SINIESTRO. Si la suma asegurada de esta póliza fue contratada en Salarios Mínimos Generales Mensuales, la suma asegurada aplicable al siniestro quedará determinada por la cantidad fija equivalente en pesos de acuerdo al Salario Mínimo General Mensual Vigente del Distrito Federal, en la fecha en que haya sido erogado el primer gasto del siniestro, aún cuando su importe sea inferior al deducible. Una vez determinada dicha suma asegurada permanecerá constante hasta que se extinga cualquier derecho relativo al siniestro. De igual forma, para cualquier suma asegurada que esté expresada en dólares y que se vea afectada por un siniestro, al ocurrir el primer gasto se fijará la suma asegurada en pesos al tipo de cambio para solventar obligaciones en moneda extranjera pagaderas en la República Mexicana vigente al día de erogación del gasto, dictado por el Banco de México y publicado en el Diario Oficial de la Federación. En el caso de pólizas con suma asegurada sin límite se indicara que dicho siniestro cuenta con una suma asegurada sin límite. Cláusula 32. REINSTALACION DE SUMA ASEGURADA. Cuando la suma asegurada para un asegurado se agote a consecuencia de la realización de una enfermedad o un accidente cubierto, dicha suma asegurada se encontrará disponible por un tanto más para cubrir otro padecimiento nuevo. Cláusula 33. GASTOS EN MONEDA EXTRANJERA. En caso de que los gastos se hayan efectuado en moneda extranjera, la indemnización que proceda de acuerdo a las condiciones de esta póliza, se efectuará en moneda nacional al tipo de cambio para solventar obligaciones en moneda extranjera pagaderas en la República Mexicana vigente al día en que se efectúen los pagos, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación. NOTA: Queda sin efecto para pólizas con suma asegurada sin límite lo especificado en: *Cláusula de Suma Asegurada Aplicable al Siniestro.12 *Cláusula de Reinstalación de Suma Asegurada. Cláusula 34. ARBITRAJE MEDICO. Solo para el caso de que la Compañía determine como improcedente una reclamación por considerar que el padecimiento cuyos gastos médicos se reclaman es preexistente, de conformidad con la cláusula de preexistencia de estas condiciones generales, a elección del contratante y/o asegurado se podrá resolver esta controversia mediante un arbitraje médico independiente. Para tal efecto el contratante y/o asegurado hará del conocimiento de la Compañía por escrito su decisión de someterse al arbitraje médico. Después de realizado lo anterior, se solicitará mediante escrito firmado por ambas partes, a una Institución de Salud de Asistencia Pública o Privada o cualquier otro organismo, o para que designe un perito médico de la especialidad de que se trate el padecimiento que es considerado como preexistente, quien fungirá como árbitro. Una vez que ya se haya designado al árbitro, dentro del término de 15 días hábiles posteriores a tal designación, las partes junto con el árbitro se pondrán de acuerdo establecerán el procedimiento firmando para tal efecto el convenio arbitral; las partes aceptan la resolución que se emita, y las vinculará teniendo el carácter de cosa juzgada. Por el hecho de que el contratante y/o asegurado decidan resolver la diferencia que se suscite por la preexistencia de un padecimiento mediante el arbitraje médico, se considera que renuncia a cualquier otro procedimiento de carácter judicial o administrativo que la ley conceda a su favor para dirimir esta controversia, con excepción de que no sea posible llevar a cabo la designación del árbitro, caso en el que quedaran a salvo sus derechos para hacerlos valer ante los Tribunales Competentes. Para garantizar la independencia e imparcialidad del árbitro designado para resolver esta controversia, éste no deberá tener ningún interés en el resultado de la misma, ni podrá ser amigo, enemigo, familiar, ni conocido del contratante y/o bien de familiares, así como de los empleados o funcionarios de la Compañía, para el caso de que alguna de las partes tenga conocimiento que existe alguna de estas circunstancias, lo hará saber por escrito a la otra parte con el propósito de que el árbitro nombrado deje de conocer la controversia, supuesto en el que se designará otro árbitro siguiendo el procedimiento antes señalado. El contratante y/o asegurado podrá hacer uso de esta cláusula solo cuando la Compañía rechace su reclamación por considerar que el padecimiento es preexistente; sin embargo para el caso de que exista alguna otra razón adicional a la antes señalada por la cual se considere también como improcedente la referida reclamación, la controversia que llegare a suscitarse será resuelta por la autoridad judicial competente. Este procedimiento no tendrá ningún costo para el contratante y/o asegurado y en caso de existir será liquidado por la Compañía. Cláusula 36. COMISIONES. Durante la vigencia de la póliza, el contratante podrá solicitar por escrito a la Compañía le informe el porcentaje de la prima que, por concepto de comisión o compensación directa, corresponda al intermediario o persona moral por su intervención en la celebración de este contrato. La Compañía proporcionará dicha información, por escrito o por medios electrónicos, en un plazo que no excederá de diez días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud. Cláusula 37. PREEXISTENCIA. Seguros Atlas podrá rechazar una reclamación por un padecimiento o enfermedad preexistente cuando cuente con las siguientes pruebas. a) Que previamente a la celebración del contrato, se haya declarado la existencia de dicho padecimiento y/o enfermedad, o que se compruebe mediante la existencia de un resumen clínico donde se haya elaborado un diagnóstico por un médico legalmente autorizado o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de diagnóstico.13 Cuando la institución cuente con pruebas documentales de que el asegurado haya hecho gastos para recibir un diagnostico de la enfermedad o padecimiento de que se trate, podrá solicitar al asegurado el resultado del diagnostico correspondiente, o en su caso el resumen clínico, para resolver la procedencia de la reclamación. b) Que previamente a la celebración del contrato el asegurado haya hecho gastos, comprobables documentalmente, para recibir un tratamiento medico de la enfermedad y/o padecimiento de que se trate. Seguros Atlas S.A. podrá requerir al solicitante como parte del procedimiento de suscripción que se someta a un examen médico., el asegurado que se someta a dicho examen médico no podrá aplicársele la presente cláusula de preexistencia respecto de enfermedad o padecimiento alguno relativo al tipo de examen que se le haya aplicado, que no hubiese sido diagnosticado en el citado examen médico. En el caso de que el asegurado manifieste la existencia de una enfermedad y/o padecimiento ocurrido antes de la celebración del contrato, Seguros Atlas S.A. podrá aceptar el riesgo declarado. Cláusula 38. ARTÍCULO 52 DE LA LEY GENERAL DE INSTITUCIONES Y SOCIEDADES MUTUALISTAS DE SEGUROS. El asegurado deberá comunicar a la empresa aseguradora las agravaciones esenciales que tenga el riesgo durante el curso del seguro, dentro de las veinticuatro horas siguientes al momento en que las conozca. Si el asegurado omitiere el aviso o si él provoca una agravación esencial del riesgo, cesarán de pleno derecho las obligaciones de la empresa en lo sucesivo. Cláusula 39. ARTÍCULO 135 BIS DE LA LEY GENERAL DE INSTITUCIONES Y SOCIEDADES MUTUALISTAS DE SEGUROS. Articulo 135 Bis.- Si la empresa de seguros no cumple con las obligaciones asumidas en el contrato de seguro al hacerse exigibles legalmente, deberá pagar al acreedor una indemnización por mora de acuerdo con lo siguiente: I.- Las obligaciones en moneda nacional se denominarán en Unidades de Inversión, al valor de éstas en la fecha de su exigibilidad legal y su pago se hará en moneda nacional al valor que las Unidades de Inversión tengan a la fecha en que se efectúe el mismo. Además, la empresa de seguros pagará un interés moratorio sobre la obligación denominada en Unidades de Inversión conforme a lo dispuesto en el párrafo anterior, cuya tasa será igual al resultado de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en Unidades de Inversión de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista mora ; II.- Cuando la obligación principal se denomine en moneda extranjera, adicionalmente al pago de esa obligación, la empresa de seguros estará obligada a pagar un interés moratorio que se calculará aplicando al monto de la propia obligación, el porcentaje que resulte de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en dólares de los Estados Unidos de América, de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista mora; III.- En caso de que no se publiquen las tasas de referencia para el cálculo del interés moratorio a que aluden las fracciones I y II de este artículo, el mismo se computará multiplicando por 1.25 la tasa que las sustituya, conforme a las disposiciones aplicables; IV.- En todos los casos, los intereses moratorios se generarán por día, desde aquél en que se haga exigible legalmente la obligación principal y hasta el día inmediato anterior a aquél en que se efectúe el pago. Para su cálculo, las tasas de referencia deberán dividirse entre trescientos sesenta y cinco y multiplicar el resultado por el número de días correspondientes a los meses en que persista el incumplimiento; V.- En caso de reparación o reposición del objeto siniestrado, la indemnización por mora consistirá en el pago del interés correspondiente a la moneda en que se haya denominado la obligación principal conforme a las fracciones I y II de este artículo y se calculará sobre el importe del costo de la reparación o reposición; VI.- Son irrenunciables los derechos del acreedor a las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artículo. El pacto que pretenda extinguirlos o reducirlos no surtirá efecto legal alguno. Estos derechos surgirán por14 el solo transcurso del plazo establecido por la Ley para la exigibilidad de la obligación principal, aunque ésta no sea líquida en ese momento. Una vez fijado el monto de la obligación principal conforme a lo pactado por las partes o en la resolución definitiva dictada en juicio ante el juez o árbitro, las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artículo deberán ser cubiertas por la empresa de seguros sobre el monto de la obligación principal así determinado; VII.- Si en el juicio respectivo resulta procedente la reclamación, aun cuando no se hubiere demandado el pago de las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artículo, el juez o árbitro además de la obligación principal, deberá condenar al deudor a que también cubra esas prestaciones conforme a las fracciones precedentes, y VIII.- Si la empresa de seguros, dentro de los plazos y términos legales, no cumple con las obligaciones asumidas en el contrato de seguro, la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas le impondrá una multa de mil a diez mil días de salario, y en caso de reincidencia se le revocará la autorización correspondiente. Cláusula 40. RÉGIMEN FISCAL: El Régimen Fiscal de esta Póliza estará sujeto a la legislación fiscal vigente en la fecha en que se efectúe el pago de indemnizaciones o beneficios derivados de este contrato. Cláusula 41. Artículos del 17 al 21 del Reglamento del Seguro de Grupo para la Operación de Vida y del Seguro Colectivo para la Operación de Accidentes y Enfermedades. Artículo 17.- Las personas que ingresen al Grupo o Colectividad asegurado con posterioridad a la celebración del contrato y que hayan dado su consentimiento para ser asegurados dentro de los treinta días naturales siguientes a su ingreso, quedarán aseguradas con las mismas condiciones en que fue contratada la póliza, desde el momento en que adquirieron las características para formar parte del Grupo o Colectividad de que se trate. Con independencia de lo previsto en el párrafo anterior, tratándose de personas que soliciten su ingreso al Grupo o Colectividad asegurado con posterioridad a la celebración del contrato y que hayan dado su consentimiento después de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que hubieran adquirido el derecho de formar parte del mismo, la Aseguradora, dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que se le haya comunicado esa situación, podrá exigir requisitos médicos u otros para asegurarlas, si no lo hace quedarán aseguradas con las mismas condiciones en que fue contratada la póliza. Cuando la Aseguradora exija requisitos médicos u otros para asegurar a las personas a que se refiere el párrafo anterior, contará con un plazo de treinta días naturales, contado a partir de la fecha en que se hayan cumplido dichos requisitos para resolver sobre la aceptación o no de asegurar a la persona, de no hacerlo se entenderá que la acepta con las mismas condiciones en que fue contratada la póliza. Artículo 18.- Las personas que se separen definitivamente del Grupo o Colectividad asegurado, dejarán de estar aseguradas desde el momento de su separación, quedando sin validez alguna el Certificado individual expedido. En este caso, la Aseguradora restituirá la parte de la prima neta no devengada de dichos Integrantes calculada en días exactos, a quienes la hayan aportado, en la proporción correspondiente. Artículo 19.- En los Seguros de Grupo y en los Seguros Colectivos cuyo objeto sea otorgar una prestación laboral, se deberá cumplir con lo siguiente: II. En la operación de accidentes y enfermedades, la Aseguradora podrá pactar el derecho de conversión a una póliza individual para los Integrantes del Grupo o Colectividad que se separen de manera definitiva del mismo, señalando sus características. Artículo 20.- Para el caso de los Seguros de Grupo y de los Seguros Colectivos cuyo objeto sea otorgar una prestación laboral, cuando exista cambio de Contratante la Aseguradora podrá: II. Tratándose de Seguros Colectivos, rescindir el contrato o rechazar la inclusión de nuevos Integrantes al Grupo o Colectividad, dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que tenga conocimiento15 del cambio. En este caso, sus obligaciones terminarán a las doce horas del día siguiente de haber sido notificada la rescisión del contrato de manera fehaciente al nuevo Contratante. En cualquier caso, la Aseguradora reembolsará a quienes hayan aportado la prima, de manera proporcional, la prima neta no devengada y en su caso los beneficios derivados de ese contrato, apegándose a lo previsto en los artículos 7 y 8 de este Reglamento. Artículo 21.- La Aseguradora podrá renovar los contratos de Seguros de Grupo y del Seguro Colectivo cuando la temporalidad sea de un año o de plazos menores, mediante endoso a la póliza en las mismas condiciones en que fueron contratadas, siempre que se reúnan los requisitos del presente Reglamento en la fecha de vencimiento del contrato. En cada renovación se aplicarán las primas de tarifa obtenidas conforme a los procedimientos registrados ante la Comisión en las notas técnicas respectivas.16 SECCION III. Gastos médicos cubiertos. El contrato de seguro contenido en esta póliza cubre los padecimientos mencionados a continuación, así como los gastos que se indican siempre y cuando sean estrictamente necesarios para el tratamiento de un padecimiento cubierto. Todo lo no mencionado como gasto cubierto se considera NO CUBIERTO. 1. Ambulancia terrestre. Servicio terrestre de ambulancia hacia y/o desde el hospital, siempre y cuando sea recomendado por el médico tratante y necesario de acuerdo con las condiciones del asegurado. 2. Anestesiólogo. Honorarios profesionales del anestesiólogo con un máximo del 30% del costo de los honorarios quirúrgico del cirujano principal. 3. Cesárea Gastos médicos y hospitalarios derivados de la operación de cesárea siempre y cuando dicha operación sea efectuada por causas ajenas a la voluntad de la asegurada y que sea indispensable para la salud del producto y la madre. Estarán cubiertas la asegurada titular o cónyuge e hijas solteras aseguradas en la póliza. La suma asegurada máxima, que se otorgará así como el deducible y coaseguro aplicables serán los establecidos en el cuadro de especificaciones que forma parte de esta póliza a la fecha de la intervención quirúrgica. Se excluyen las complicaciones, consecuencias y secuelas derivadas de dicha operación. 4. Circuncisión. Se cubrirán con una suma asegurada de 3 Salarios Mínimos Generales Mensuales sin deducible ni coaseguro los gastos generados por la circuncisión en todas sus modalidades siempre y cuando sea por prescripción médica. a) Sea por prescripción médica b) Para menores que la madre cuente con al menos 10 meses de cobertura continua en Seguros Atlas, S.A. c) Adultos con 2 años de cobertura continua en Seguros Atlas, S.A. 5. Cirugía. La cantidad que se liquide por este concepto incluirá todas las atenciones prestadas al asegurado por los cirujanos y ayudantes, bajo las condiciones establecidas en el catálogo correspondiente y hasta el límite establecido en esta póliza. En cualquier caso se aplicará como máximo la cantidad señalada para cada operación, en el catálogo de intervenciones quirúrgicas base de esta póliza. En caso de una o más cirugías en un mismo tiempo quirúrgico se procederá según lo establecido en catálogo de intervenciones quirúrgicas, base de esta póliza contratada. 6. Cirugía de cataratas Se cubrirá el lente intraocular. 7. Cirugía para corregir defectos de refracción Los gastos médicos y hospitalarios incurridos para corregir defectos de refracción. Se aplicará el deducible estipulado en la carátula de la póliza y coaseguro del 50%. 8. Cuarto de Hospital17 Cuarto privado estándar y alimentos del paciente, incluyendo cama extra para un acompañante. 9. Complicaciones del embarazo y parto. Gastos originados de las siguientes complicaciones del embarazo o parto: a) Embarazo extrauterino. b) Embarazo anembrionico c) Fiebre puerperal. d) Preeclampsia. e) Eclampsia. f) Placenta Previa g) Placenta Acreta h) Toxicosis Gravídica i) Mola hidatiforme j) Óbito. 10. Enfermeras. a) Dentro del hospital. Honorarios de enfermera general o especial asignada por los roles establecidos en el hospital. b) Fuera del hospital. Honorarios por visitas de enfermera general o especial con un máximo de 3 turnos durante 30 días siempre y cuando sean prescritas por el médico tratante y sea médicamente necesario. 11. Eventraciones. Se cubre el tratamiento de las eventraciones, sólo las que sean a consecuencia de una operación practicada al asegurado a consecuencia de un padecimiento cubierto por esta póliza. 12. Gastos médicos del donador de transplante de órganos. Se cubren los gastos médicos realizados que sean médicamente necesarios para el transplante hasta por un monto de $30, M. N. siempre que el receptor sea un asegurado de la póliza de Seguros Atlas S.A. y se trate de un riesgo cubierto por la póliza. 13. Gastos Funerarios del Titular. En caso de fallecimiento del titular asegurado, se reembolsarán los gastos funerarios a quien demuestre haberlos efectuado; mediante la presentación de las facturas correspondientes y acta de defunción, estos gastos están sujetos a un máximo de $50,000 M. N. de suma asegurada. Esta cobertura de Gastos funerarios solo cubrirá los fallecimientos ocurridos por accidentes o enfermedades cubiertos por el plan básico de Gastos Médicos Mayores Se excluye el fallecimiento a consecuencia de suicidio dentro del primer año de vigencia. 14. Legrado. Se cubrirá el legrado ginecológico. 15. Litotripsias. Quedan cubiertas con un rnáximo de 4 sesiones. 16. Medicamentos fuera del hospital Se cubrirán los medicamentos fuera del hospital, siempre que sean prescritos por los médicos tratantes y se presente la nota de la farmacia junto con la receta. 17. Oxígeno. Gastos originados por consumo de oxígeno dentro del hospital, los originados por el consumo fuera del hospital sólo con la prescripción del médico tratante.18 18. Padecimientos congénitos. Quedan cubiertos los padecimientos congénitos en los siguientes casos: a) Asegurados nacidos y reportados dentro de los 30 días siguientes a su nacimiento y durante la vigencia de esta póliza. b) Asegurados nacidos fuera de la vigencia de esta póliza. Gastos por enfermedad congénita solo si sus primeros síntomas o signos aparecen o son diagnosticados cuando el asegurado ha cumplido 10 años de edad. c) Asegurados cubiertos continuamente por cualquier compañía de seguros desde su nacimiento y cuya antigüedad haya sido reconocida por Seguros Atlas, S.A. 19. Prótesis. Compra de prótesis por enfermedad o accidente cubiertos. 20. Recién Nacidos Prematuros. Gastos médicos por las alteraciones clínicas de los recién nacidos prematuros, dichas alteraciones en su conjunto se considerarán como un solo evento. 21. Renta de equipo. Los gastos por la renta de equipo de tipo hospitalario y aparatos ortopédicos. 22. Servicios de diagnóstico. Exámenes de laboratorio y estudios de gabinete realizados por sintomatología previa, siempre y cuando sean indispensables para el diagnóstico o tratamiento de un padecimiento cubierto. 23. Suministros de hospital Medicamentos, material médico, equipos anestésicos, sala de operaciones, sala de recuperación y curación. 24. Terapias. Servicio de terapia física y radioterapia. 25. Transfusiones. Gastos de transfusiones de sangre, aplicación de plasmas, sueros u otras substancias semejantes. 26. Visitas o consultas médicas hospitalarias. Los honorarios por visitas o consultas médicas cuando el asegurado se viere precisado a someterse a tratamiento médico que no amerite cirugía, a razón de una diaria con máximo de 30 visitas. Las visitas post y pre-operatorias se cubrirán cada una de ellas una sola vez.19 SECCION IV. Limitaciones. Pasados los años de cobertura continua que abajo se indican, aplicables para cada asegurado, se cubrirán los padecimientos que no sean preexistentes y que se señalan en cada apartado: 1 año Litiasis en vías urinarias, litiasis en vías biliares y litiasis en vesícula biliar. 2 años: a) Amigdalectomías o adenoidectomías b) Operaciones de nariz, incluidos senos paranasales; con el deducible y coaseguro estipulado en el cuadro de especificaciones. Salvo pacto expreso en contrario si la operación es a consecuencia de un accidente cubierto no se aplicará período de espera, deducible, ni coaseguro. 3 años: La cirugía o tratamiento médico de Cifosis, Lordosis o Escoliosis. 3 años de cobertura continua en Seguros Atlas, S.A. Cirugía de hallux valgus. Se aplicará el deducible y coaseguro estipulado en el cuadro de especificaciones.20 SECCION V. Exclusiones. 1. Riesgos no cubiertos. a) Enfermedades o accidentes que se originen por practicar o participar en: a. 1) Servicio Militar, actos de guerra, rebelión o insurrección. a.2) Actos delictivos intencionales en que participe directamente el asegurado o la riña siempre y cuando el asegurado sea el provocador. a.3) Aviación privada en calidad de tripulante, pasajero o mecánico. a.4) Pruebas o contiendas de velocidad, resistencia o seguridad de vehículos de cualquier tipo. a.5) Conducción de motocicletas o vehículos de motor similares, ya sea como piloto o acompañante. a.6) Lesiones que el asegurado sufra a consecuencia de la práctica profesional de cualquier deporte. a.7) Lesiones que el asegurado sufra a consecuencia de la ejecución o práctica de box lucha libre, lucha grecorromana o cualquier forma de arte marcial. Se excluyen dichas lesiones sin importar la circunstancia o modalidad bajo la cual hayan sido ejecutadas o realizadas tales actividades. b) Epidemias declaradas oficialmente por las autoridades de salud. c) Lesiones o padecimientos producidos por explosión y/o contaminación nuclear o radioactiva. 2. Gastos incurridos a consecuencia de: a) Cualquier complicación derivada o que pueda surgir del tratamiento médico o quirúrgico de las lesiones, afecciones o intervenciones expresamente excluidas en este contrato. b) Padecimientos preexistentes, hayan sido declarados o no, excepto los específicamente cubiertos. c) Curas de reposo o descanso, exámenes médicos generales para comprobación del estado de salud conocidos como CHECK-UPS. d) Tratamiento médico de amigdalitis o adenoiditis. e) Embarazo, aborto, legrados obstétricos o a consecuencia de tratamientos anticonceptivos, partos anormales, partos normales, partos prematuros o cualquier otra complicación derivada de ellos, excepto lo específicamente cubierto. f) Cirugías o tratamientos para control de la natalidad. Mostrar más
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