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Timestamp: 2019-09-20 08:07:48
Document Index: 81691390

Matched Legal Cases: ['Art. 146', 'Art. 22', 'Art. 132', 'BGE', 'Art. 24', 'Art. 25', 'Art. 32', 'Art. 34', 'Art. 25', 'Art. 36', 'Art. 36', 'Art. 10', 'Art. 36', 'Art. 10', 'Art. 11', 'Art. 36', 'Art. 43', 'Art. 16', 'Art. 45']

äusserte sich am 6. September 2001 in dem Sinne, dass er die Q.________ GmbH mit weiteren Abklärungen beauftrage. Mit einer Fax-Mitteilung gleichen Datums teilte die Q.________ GmbH der Assura mit, es habe sich herausgestellt, dass die Ehefrau des Versicherten erkrankt und wegen Hautproblemen (Zona) ärztlich behandelt worden sei; sämtliche Rechnungen seien auf Verlangen des Kunden erhöht worden. Die Assura lehnte am 15. Oktober 2001 Leistungen ab und reichte am 21. Januar 2002 bei der Bezirksanwaltschaft Strafanzeige wegen versuchten Betruges (Art. 146 in Verbindung mit Art. 22 StGB) ein. Am 12. Dezember 2002 stellte die Bezirksanwaltschaft das Verfahren ein, insbesondere nachdem sich herausgestellt hatte, dass sich die Ehefrau des Angeschuldigten in der fraglichen Zeit in der Schweiz aufgehalten hatte. Am 23. Dezember 2002 erhielt die Assura von der Q.________ GmbH Bestätigungen des Inhalts, dass die Behandlung eine Frau A.________ betroffen habe und wonach sowohl die Arzt- als auch die Apothekerrechnungen gefälscht seien. Mit Verfügung vom 18. März 2003 lehnte die Assura eine Leistungspflicht für die geltend gemachte Behandlung in Libanon vom 12. bis 17. September 2000 ab und überband die Abklärungskosten in Höhe von Fr. 961.40
Da es um Versicherungsleistungen geht, ist die Überprüfungsbefugnis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht auf die Verletzung von Bundesrecht, einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens, beschränkt, sondern sie erstreckt sich auch auf die Angemessenheit der Verfügung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden und kann über die Begehren der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132 OG; BGE 121 V 220 Erw. 1 mit Hinweis).
2.1 Gemäss Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Leistungen gemäss Art. 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 festgelegten Voraussetzungen. Nach Art. 34 Abs. 2 KVG kann der Bundesrat u.a. bestimmen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Leistungen nach den Art. 25 Abs. 2 oder 29 KVG übernimmt, die aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden. Gestützt darauf hat der Bundesrat in Art. 36 KVV den Anspruch auf Leistungen im Ausland näher umschrieben. Laut Abs. 2 dieser Bestimmung übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden. Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist. Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begeben. Nach Abs. 4 der Bestimmung wird bei Massnahmen im Ausland höchstens der doppelte Betrag der Kosten übernommen, die in der Schweiz vergütet würden (Art. 36 Abs. 4 KVV).
2.2 Nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der Assura zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der freiwilligen Taggeldversicherung im Sinne des KVG werden bei einem vorübergehenden Auslandaufenthalt eines obligatorisch Versicherten im Prinzip nur Leistungen für Notfälle übernommen (Art. 10 .1). Die Versicherung gewährt Leistungen im Sinne von Art. 36 KVV nur aufgrund von detaillierten Originalrechnungen unter Angabe der Behandlungsdaten, Diagnosen, der erbrachten medizinischen Leistungen, des Betrags jeder Leistung sowie der Namen, Adressen und Telefonnummern der ausländischen Leistungserbringer (Art. 10.2). Der Versicherte ist verpflichtet, dem Krankenversicherer sämtliche Angaben zu machen, die der Regelung des Versicherungsfalles dienlich sind. Falls erforderlich, hat er Ärzte oder medizinische Hilfspersonen vom Berufsgeheimnis zu entbinden (Art. 11 .1). Diese Bedingungen halten sich im Rahmen des KVG und den allgemeinen verfassungs-, verwaltungs- und sozialversicherungsrechtlichen Prinzipien. Sie tragen insbesondere dem Grundsatz Rechnung, dass die Krankenversicherer nach Massgabe des Gesetzes und der Statuten dafür zu sorgen haben, dass nur Leistungen erbracht werden, auf die der Versicherte tatsächlich
Die Vorinstanz gelangt vorab aufgrund des Berichts des Spitals X.________ zum Schluss, A.________ sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Libanon an Gürtelrose erkrankt. Die eingereichten Rechnungen hätten die Behandlung dieser Krankheit zum Gegenstand, weshalb der Krankenversicherer die entstandenen Kosten im Rahmen von Art. 36 Abs. 4 KVV zu übernehmen habe. Dieser Beurteilung kann nicht gefolgt werden.
4.2 Nicht näher geprüft hat die Vorinstanz den Beweiswert der vom Beschwerdegegner eingereichten Unterlagen, offenbar in der Meinung, es werde Sache des Krankenversicherers sein, darüber zu befinden, in welchem Umfang Leistungen zu erbringen sind. Die Leistungspflicht des Krankenversicherers setzt indessen verlässliche Angaben zu den abklärungs- und behandlungsbedürftigen Beschwerden sowie den erfolgten Untersuchungen und Behandlungen voraus. Dabei sind an die Mitwirkungspflicht des Versicherten (Art. 43 Abs. 2 ATSG) und den Beweiswert eingereichter Unterlagen hohe Anforderungen zu stellen, zumal eigene Abklärungen des Versicherers im Ausland nur beschränkt möglich sind. Diesen Voraussetzungen genügen die vom Beschwerdegegner eingereichten Unterlagen nicht. Wohl hat Dr. M.________ u.a. die Diagnose "Zona/Herpes Zoster" erwähnt und ein Rezept für Medikamente ausgestellt, welche nach den Angaben des Spitals X.________ zumindest teilweise der Behandlung einer solchen Erkrankung dienen. Es bestehen jedoch ernsthafte Zweifel an der Zuverlässigkeit der ärztlichen Aussagen. Zunächst bestehen widersprüchliche Angaben zur behandelten Person. Während die Rechnungen und Quittungen auf den Namen des Beschwerdegegners lauten, bestätigte Dr.
Zu bestätigen ist auch die von der Beschwerdeführerin verfügte Auferlegung der Abklärungskosten im Betrag von Fr. 961.40. Der Entscheid stützt sich auf Art. 16 Ziff. 3 der AVB, wonach der Versicherte zur Deckung von besonderen Verwaltungskosten herangezogen werden kann, wenn er sie durch Nachlässigkeit oder schuldhaftes Verhalten verursacht hat. Zudem hat sich der Beschwerdegegner sinngemäss damit einverstanden erklärt, dass die Abklärungskosten zu seinen Lasten fallen, falls sich die Zweifel an der Richtigkeit der Rechnungen bestätigen und an der Verweigerung der Leistungen festzuhalten ist. Mit der offensichtlichen Manipulation der Rechnungen liegt ein tadelnswertes und zu missbilligendes Verhalten vor, welches die ausnahmsweise Überbindung von Abklärungskosten zu rechtfertigen vermag (vgl. Art. 45 Abs. 3 ATSG).
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KVG: 11, 24, 25, 25bis, 32bis, 34
KVV: 10, 36
StGB: 22, 146