Source: http://anhaltspunkte.de/zeitung/urteile/L_5_KR_334.12.htm
Timestamp: 2018-01-18 23:48:52
Document Index: 47814190

Matched Legal Cases: ['§ 49', '§ 49', '§ 54', '§ 9', '§ 19', '§ 44', '§ 5', '§ 46', '§ 5', '§ 192', '§ 46', '§ 13', '§ 49', '§ 49', '§ 49', '§ 46', '§ 19', '§ 9', '§ 188', '§ 19', '§ 160']

LSG NRW - L 5 KR 334/12 - Urteil vom 16.05.2013
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen - L 5 KR 334/12 - Urteil vom 16.05.2013
Bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit mit - in der Regel - abschnittsweiser Krankengeldbewilligung ist für die Aufrechterhaltung des Krankengeldanspruchs zwingend erforderlich, dass die Arbeitsunfähigkeit vor Ablauf jeden Krankengeldbewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt wird. Davon kann nur ausnahmsweise abgesehen werden, nämlich wenn die rechtzeitige Feststellung und Meldung durch Umstände verhindert worden ist, die nicht im Verantwortungsbereich des Versicherten liegen, z.B. bei Geschäftsunfähigkeit oder bei in den Verantwortungsbereich der Krankenkasse fallenden Hinderungsgründen. Zu Letzterem gehören aber nicht etwaige Versäumnisse des behandelnden Arztes. Denn von den Krankenkassen nicht veranlasste, unzutreffende rechtliche Ratschläge oder sonstige Pflichtverletzungen von zur Behandlung Versicherter zugelassenen Ärzten können zwar ggf. Schadensersatzansprüche gegen die betreffenden Ärzte, nicht aber Krankengeldansprüche gegen Krankenkassen auslösen.
Die Klägerin nimmt die Beklagte auf Zahlung von Krankengeld für die Zeit vom 24.10.2007 bis 31.12.2008 in Anspruch.
Die 1980 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gegen Krankheit versichert. Sie war vom 13.10.2007 bis 16.10.2007 sowie vom 18.10.2007 bis 23.10.2007 arbeitsunfähig krankgeschrieben. Unter dem 17.10.2007 wurde ihr Beschäftigungsverhältnis in der Probezeit zum 23.10.2007 gekündigt. Die Klägerin zeigte daraufhin unter dem 22.10.2007 ihren Beitritt zur freiwilligen Krankenversicherung bei der Beklagten an und meldete sich am 18.10.2007 arbeitslos. Seit dem 01.01.2009 bezieht sie eine Rente wegen voller Erwerbsminderung auf Zeit.
Am 28.11.2007 überreichte die Klägerin der Beklagten anlässlich einer persönlichen Vorsprache Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin für die Zeit vom 05.11.2007 bis 09.11.2007 (Erstbescheinigung des Hausarztes Dr. J. vom 05.11.2007), vom 12.11.2007 bis 16.11.2007 (Folgebescheinigung des Hausarztes vom 12.11.2007) und vom 16.11.2007 bis 30.11.2007 (Erstbescheinigung der Ärztin für Psychiatrie T. vom 16.11.2007) attestierten. Unter dem 30.11.2007 bescheinigte Frau T. weiterhin Arbeitsunfähigkeit für die Zeit vom 11.10.2007 bis 29.11.2007. Diese Bescheinigung ging (wohl) am 03.12.2007 bei der Beklagten ein.
Die Beklagte teilte der Klägerin mit, dass ein Anspruch auf Zahlung von Krankengeld nicht bestehe (Bescheide vom 18.12.2007 und 03.01.2008).
Mit dem hiergegen eingelegten Widerspruch machte die Klägerin geltend, dass sie im Rahmen einer am 17.10.2007 gehaltenen persönlichen Vorsprache von einer Mitarbeiterin der Beklagten die Auskunft erhalten habe, dass nach Beendigung eines Arbeitsverhältnisses die Vorlage von weiteren Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen nicht mehr notwendig sei. Als sich dies jedoch als nicht zutreffend erwiesen habe, habe sie sich an ihre behandelnde Psychiaterin T. gewandt und sich im Nachhinein eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung besorgt und vorgelegt.
Nachdem eine von der Beklagten an Frau T. gerichtete Anfrage unbeantwortet geblieben war, wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Die Klägerin sei ab dem 24.10.2007 nicht mehr mit Anspruch auf Krankengeld versichert gewesen. Auch die von der Psychiaterin T. am 29.11.2007 für die Zeit ab 11.10.2007 vorgenommene rückwirkende Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit vermöge keinen Anspruch auf Krankengeld zu begründen (Widerspruchsbescheid vom 22.08.2008).
Im Klageverfahren hat die Klägerin vorgetragen: Nach Erhalt der arbeitgeberseitigen Kündigung habe sie sich bemüht, alles richtig zu machen. Deshalb habe sie sich bereits am 17.10.2007 zur Klärung des weiteren Vorgehens hinsichtlich etwaiger Krankengeldansprüche an die Beklagte gewandt. Dabei habe sie ihr Problem gezielt angesprochen und gefragt, ob sie weiterhin gehalten sei, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen vorzulegen oder ob sie von der Beklagten einen Auszahlungsschein erhalte. Eine Mitarbeiterin habe ihr erklärt, dass sie weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen nicht vorlegen müsse. Diese Aussage habe sie sich nahezu wörtlich notiert. Die Mitarbeiterin habe ihr ausdrücklich gesagt: "Nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses sind keine weiteren AU-Belege notwendig". Selbst wenn nicht davon ausgegangen werden könne, dass die Mitarbeiterin bewusst falsche Informationen erteilt habe, sondern vieles dafür spreche, dass man aneinander vorbeigeredet habe, sei die Beklagte gehalten, zutreffende, vollständige und verständliche Hinweise zu erteilen. Vor diesem Hintergrund habe sie unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) alles unternommen, um Ihre Ansprüche zu wahren. Abgesehen davon habe sie darauf vertrauen dürfen, dass ihre behandelnde Ärztin T., die als Vertragsärztin in der Sphäre der Beklagten aufgetreten sei, die notwendigen Informationen über die Behandlung unmittelbar an die Beklagte übermittele. Zumindest hätte ihr die Vertragsärztin Frau T. mitteilen müssen, dass sie weiterhin Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen benötige, um sie bei der Beklagten vorzulegen. Dieses Versäumnis sei der Beklagten im Wege des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs zuzurechnen. Im Übrigen ergebe sich aus § 49 Abs. 1 Nr. 5 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) dass der grundsätzlich bestehende Anspruch auf Krankengeld allenfalls bis zum 16.11.2007 geruht haben könne.
den Bescheid vom 18.12.2007 und 03.01.2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.08.2008 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr ab dem 24.10.2007 Krankengeld nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren.
Sie hat sich auf den Inhalt des angefochtenen Bescheides gestützt und die Auffassung vertreten, dass ein Beratungsfehler nicht zu erkennen sei.
Das Sozialgericht (SG) hat Beweis erhoben durch Vernehmung von Mitarbeiterinnen der Beklagten, und zwar der Zeuginnen K und H.
Die Zeugin K hat u.a. bekundet: Konkret könne sie sich an ein Gespräch mit der Klägerin nicht erinnern. Sie erkenne die Klägerin auch nicht. Sofern ein Versicherter mitteile, dass das Beschäftigungsverhältnis ende und nach wie vor Arbeitsunfähigkeit in Betracht komme, gebe sie bei ungeklärtem Krankengeldanspruch keinen Auszahlungsschein heraus, weil damit die Hoffnung geweckt werde, dass auf jeden Fall Krankengeld zu zahlen sei, auch wenn diesbezüglich noch eine Prüfung durchgeführt werden müsse. Sie würde daher davon ausgehen, dass sie in diesem Fall die Vorlage von weiteren Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen empfehle.
Die Zeugin H, die die Klägerin anlässlich einer persönlichen Vorsprache am 28.11.2007 betreut hat, hat ausgesagt, dass sie sich an die Klägerin nicht erinnern könne. Hinsichtlich der entsprechenden Gesprächsnotiz sei anzumerken, dass es für deren Anfertigung unterschiedlichste Gründe geben könne.
Durch Urteil vom 03.05.2012 hat das SG die Klage abgewiesen. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme sei nicht festzustellen, dass die Klägerin von der Vorlage weiterer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen aufgrund einer Fehlinformation der Beklagten abgesehen habe, so dass sie im Zeitpunkt der Ausstellung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom 05.11.2007 nicht mehr mit Anspruch auf Krankengeld versichert gewesen sei.
Gegen das ihr am 30.05.2012 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 18.06.2012 Berufung eingelegt.
Sie hält an ihrem erstinstanzlichen Vorbringen fest und beanstandet, dass sich das SG in dem angefochtenen Urteil nicht zu der Regelung des §§ 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V geäußert habe.
das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 03.05.2012 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 18.12.2007 und 03.01.2008 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 22.08.2008 zu verurteilen, ihr für die Zeit vom 24.10.2007 bis 31.12.2008 Krankengeld nach weiterer Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu zahlen.
Die Berufung ist nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Denn die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung von Krankengeld für die Zeit vom 24.10.2007 bis 31.12.2008. Insofern wird sie durch den angefochtenen Bescheid in der Fassung des Widerspruchsbescheides nicht im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beschwert. Die Klägerin war seit dem 24.10.2007 nicht mehr mit Anspruch auf Krankengeld versichert, da ihr Versicherungsschutz insoweit am 23.10.2007 endete. Ab dem 24.10.2007 war sie nach § 9 SGB V freiwillig ohne Anspruch auf Krankengeld versichert. Nachgehende Ansprüche aus § 19 Abs. 2 SGB V bestanden nicht.
Die für den geltend gemachten Anspruch aus § 44 Abs. 1 SGB V neben dem Eintritt von Arbeitsunfähigkeit erforderliche Mitgliedschaft der Klägerin mit Anspruch auf Krankengeld ist - nach Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses am 23.10.2007 - nicht über den 23.10.2007 hinaus erhalten geblieben.
Bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit, aber - wie hier - abschnittsweiser Krankengeldbewilligung, ist jeder Bewilligungsabschnitt eigenständig zu prüfen (BSG, Urteil v. 10.05.2012 - B 1 KR 19/11 m.w.N.). Für die Aufrechterhaltung des Krankengeldanspruchs aus dem Beschäftigungsverhältnis ist erforderlich, dass die Arbeitsunfähigkeit vor Ablauf des Krankengeldbewilligungsabschnitts erneut festgestellt wird (BSG, Urteil v. 10.05.2012, a.a.O.). Eine solche Feststellung liegt hier nicht vor. Die den Krankengeldanspruch vermittelnde, auf dem Beschäftigungsverhältnis beruhende Mitgliedschaft der Klägerin nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V bei der Beklagten endete mit Ablauf des 23.10.2007. Arbeitsunfähigkeit der Klägerin ist zuletzt am 18.10.2007 für die Zeit bis zum 23.10.2007 ärztlich festgestellt worden. Danach hat erst wieder der Hausarzt der Klägerin Dr. J. am 05.11.2007 für die Zeit bis zum 09.11.2007 (Erstbescheinigung) und sodann am 12.11.2007 für die Zeit bis zum 16.11.2007 (Folgebescheinigung) Arbeitsunfähigkeit festgestellt und entsprechend bescheinigt. Die am 05.11.2007 festgestellte Arbeitsunfähigkeit hätte gemäß § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V erst am 06.11.2007 einen Krankengeldanspruch auslösen können. Zu diesem Zeitpunkt war die Klägerin jedoch nicht mehr mit Anspruch auf Krankengeld versichert, denn ihre aus dem Beschäftigungsverhältnis resultierende Mitgliedschaft nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V endete gemäß § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V mangels Krankengeldanspruch mit Ablauf des 23.10.2007. Angesichts dessen konnten bei der erneuten Arbeitsunfähigkeitsfeststellung am 05.11.2007 keine Krankengeldansprüche mehr entstehen.
Ein Sachverhalt, bei dem die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit für einen weiteren Bewilligungsabschnitt ausnahmsweise - wie hier durch die rückwirkende Feststellung von Arbeitsunfähigkeit durch Frau T. am 30.11.2007 - hätte nachgeholt werden können, ist nicht gegeben. Eine unterbliebene ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit kann ausnahmsweise rückwirkend nachgeholt werden, wenn die rechtzeitige Feststellung und Meldung durch Umstände verhindert worden sind, die nicht im Verantwortungsbereich des Versicherten liegen, z.B. bei Geschäftsunfähigkeit oder bei in den Verantwortungsbereich der Krankenkasse fallenden Hinderungsgründen (BSG SozR 4 2500 § 46 Nr. 1; BSGE 25, 76, 77). Anknüpfungspunkte dafür, dass die Klägerin krankheitsbedingt nicht in der Lage war, ihre Arbeitsunfähigkeit nahtlos bescheinigen zu lassen, liegen nicht vor und werden nicht von ihr geltend gemacht.
Die Klägerin ist auch nicht aufgrund eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs so zu stellen, als habe sie rechtzeitig die Arbeitsunfähigkeit ärztlich feststellen lassen. Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch greift nach den allgemeinen richterrechtlichen Grundsätzen bei einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung ein, durch die dem Berechtigten ein sozialrechtlicher Nachteil oder Schaden entstanden ist. Auf der Rechtsfolgenseite muss durch die Vornahme einer Amtshandlung des Trägers ein Zustand hergestellt werden können, der bestehen würde, wenn die Pflichtverletzung nicht erfolgt wäre (BSGE 99,180 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 15, Rn. 20). Diese Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt, weil keine in den Verantwortungsbereich der Beklagten fallenden Hinderungsgründe nachzuweisen sind und sich damit eine Pflichtverletzung der Beklagten nicht feststellen lässt.
Es ist zwar glaubhaft und nachvollziehbar, dass sich die Klägerin am 17.10.2007 im Rahmen einer persönlichen Vorsprache mit einem Beratungsersuchen an die Beklagte gewandt hat, um weitere Informationen hinsichtlich ihrer Ansprüche auf Krankengeld und vor allem zur Ausstellung von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen zu erhalten. Nach dem Ergebnis der vor dem SG durchgeführten Beweisaufnahme ist jedoch nicht davon auszugehen, dass die Mitarbeiterin der Beklagten, die Zeugin K, anlässlich dieser Vorsprache die Aussage getätigt hat, dass bei beendeten Arbeits- bzw. Beschäftigungsverhältnissen weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen nicht erforderlich seien. Das ergibt sich aus ihren Bekundungen anlässlich der am 08.03.2012 durchgeführten Beweisaufnahme. Die Zeugin K hat bekundet, dass sie sich nicht vorstellen könne, eine Aussage dahingehend zu treffen, dass bei einem beendeten Beschäftigungsverhältnis die Vorlage weiterer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen entbehrlich sei. Sie hat darüber hinaus ausgesagt, dass sie vielmehr die Vorlage von weiteren Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen empfehle. Dem ist letztlich auch die Klägerin nicht entgegengetreten; sie hat vielmehr eingeräumt, dass man anlässlich des Beratungsgesprächs wohl aneinander vorbeigeredet habe. Dass die Klägerin selber möglicherweise - in der Sache korrekte - Auskünfte der Zeugin K nicht zutreffend eingeordnet hat, kann nicht zu der Annahme einer Pflichtverletzung der Beklagten führen. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus den Bekundungen der Zeugin H, die für die Frage, welchen Inhalt das am 17.10.2007 geführte Gespräch hatte, nicht ergiebig ist. Denn die Zeugin H hat lediglich ausgesagt, dass sie sich nicht an die Klägerin erinnern könne und hinsichtlich einer Gesprächsnotiz vom 28.11.2007 bekundet, dass es Gründe für die Aufnahme eines Gesprächsvermerks gegeben habe.
Soweit die Klägerin im erstinstanzlichen Verfahren geltend gemacht hat, etwaige Versäumnisse ihrer behandelnden Ärztin T. bei der Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit seien der Beklagten zuzurechnen, führt dies zu keinem anderen Ergebnis. Denn von den Krankenkassen nicht veranlasste, unzutreffende rechtliche Ratschläge oder sonstige Pflichtverletzungen von zur Behandlung Versicherter zugelassenen Ärzten können zwar ggf. Schadensersatzansprüche gegen die betreffenden Ärzte, nicht aber Krankengeldansprüche gegen Krankenkassen auslösen (vgl. BSG, Urteil v. 10.05.2012, a. a. O.).
Ohne Erfolg macht die Klägerin schließlich geltend, dass ihr jedenfalls gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ein Anspruch auf Krankengeld nach Eingang der Meldung der Arbeitsunfähigkeit bei der Beklagten am 28.11.2007 zustehe. Nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ruht der Anspruch auf Krankengeld, solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit erfolgt. Die Regelung setzt nach ihrem Wortlaut einen entstandenen bzw. bestehenden Anspruch auf Krankengeld, also ein sog. Stammrecht (Knittel in: Krauskopf, § 49 SGB V, Rn. 3) voraus und erfordert in Konstellationen der vorliegenden Art eine ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit i.S.d. § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Der Anspruch auf Krankengeld entsteht…"). Ein solches Stammrecht der Klägerin auf Krankengeld ist hier jedoch von vornherein nicht entstanden, weil die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit am 05.11.2007 erst zu einem Zeitpunkt erfolgt ist, als die Klägerin nicht mehr mit Anspruch auf Krankengeld versichert war. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus der von der Ärztin T. unter dem 30.11.2007 ausgestellten, den Zeitraum 11.10.2007 bis 29.11.2007 erfassenden Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom 30.11.2007. Dass die für das Entstehen des Krankengeldanspruchs erforderliche ärztliche Feststellung noch am 23.10.2007 erfolgt ist, lässt sich dieser Bescheinigung nämlich gerade nicht entnehmen, zumal die Ärztin T. dort ausdrücklich vermerkt und mit ihrer Unterschrift bestätigt hat, dass die Feststellung am 30.11.2007 erfolgt ist.
Ein Krankengeldanspruch für die Zeit ab 24.10.2007 ergibt sich schließlich nicht aus § 19 Abs. 2 SGB V. Die Klägerin war ab dem 24.10.2007 freiwilliges Mitglied der Beklagten (§ 9 Abs. 1 Nr. 1 SGB V), ohne dass ein Anspruch auf Krankengeld bestanden hätte. Die freiwillige Mitgliedschaft beginnt mit dem Tag nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht (§ 188 Abs. 2 Satz 1 SGB V) und geht deshalb einem nachwirkenden Anspruch auf Leistungen gemäß § 19 Abs. 2 SGB V vor.
Anlass zur Zulassung der Revision besteht nicht, weil die hierfür erforderlichen Voraussetzungen nicht erfüllt sind (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG).