Source: http://docplayer.fi/105580405-Hoito-oikeudet.html
Timestamp: 2019-09-22 12:52:16+00:00
Document Index: 26553922

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Hoito-oikeudet - PDF
Download "Hoito-oikeudet"
1 Hoito-oikeudet
2 Sisällysluettelo 1 Etuusohje Hyvä hallinto Oikeus ja edellytykset Kansainvälistä sairaanhoitoa koskeva lainsäädäntö Sosiaaliturvan yhteensovittaminen EU:n koordinaatioasetuksilla Potilasdirektiivi ja laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta Muu kansallinen lainsäädäntö Maahanmuuttodirektiivit Kansainväliset sopimukset Tilapäinen oleskelu ja oikeus sairaanhoitoon Suomessa vakuutetun tilapäinen oleskelu ulkomailla Ulkomailla vakuutetun tilapäinen oleskelu Suomessa Hoito-oikeustodistus Asuminen ja oikeus sairaanhoitoon Suomessa vakuutetun tai Suomen sairaanhoidon kustannusvastuulle kuuluvan asiakkaan asuminen ulkomailla Muualla vakuutetun tai muun maan sairaanhoidon kustannusvastuulle kuuluvan asuminen Suomessa Eri asiakasryhmien oikeus sairaanhoitoon Suomessa asuvana vakuutettu Lähetetty työntekijä Rajatyöntekijä Merityöntekijä Diplomaatti Muutto rahaetuuden maksukaudella Kolmansista maista Suomeen tulevat kolmansien maiden kansalaiset Erityisosaajadirektiivin mukaiset työntekijät Yhdistelmälupadirektiivin mukaiset työntekijät ICT-direktiivin mukaiset työntekijät Kausityöntekijät Tutkijadirektiivin mukaiset tutkijat, työskentelevät opiskelijat, vapaaehtoistyöntekijät ja työharjoittelijat Kansainvälisessä järjestössä työskentelevä Opiskelija ja tutkija Au pairit Eläkkeensaaja Eläkkeellä oleva rajatyöntekijä Espanjan ja Saksan virkamiesjärjestelmään kuuluva Eläkkeenhakija Perheenjäsen Kansainvälisessä järjestössä työskentelevän perheenjäsen Sveitsissä vakuutetun Suomeen muuttava perheenjäsen Oikeus apuvälineisiin Oikeus apuvälineisiin tilapäisen oleskelun aikana Oikeus apuvälineisiin asumisen aikana i
3 Suomen kustannusvastuulle kuuluvan asiakkaan asuminen ulkomailla Muun maan kustannusvastuulle kuuluvan asiakkaan asuminen Suomessa Työtapaturmat ja ammattitaudit Käytössä olevat hoito-oikeustodistukset Eurooppalainen sairaanhoitokortti Eurooppalaisen sairaanhoitokortin väliaikaisesti korvaava todistus (EHIC Repl.) Kansainvälisen sairaanhoidon tiedonvaihdossa käytettävät asiakirjat E E E E E E E E E E Esitettävät asiakirjat Paperiset SEDit Sähköiset asiakirjat SF/Q4 ja Q/SF Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa Todistuksen antaminen Saatekirjeet, ilmoitukset ja Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa Sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksu Suhde muihin etuuksiin Hakeminen Vireilletulo Lähettäjän vastuu Asiakirjan siirto Kuka voi hakea etuutta? Henkilö itse Edunvalvoja Edunvalvontavaltuutettu Asiamies eli valtuutettu Lähiomainen tai muu henkilö Kunta Lisäselvitysten pyytäminen Ratkaiseminen Onnin ulkopuolella ratkaistavat Milloin ei ratkaista Käsittelypaikka Käsittelypaikka Esteellisyydestä Käsittely- ja ratkaisukielto Esteellisyyden toteaminen ii
4 1.5.5 Kuuleminen Milloin asiakasta on kuultava? Miten kuullaan? Päätöksen antaminen Hoito-oikeuden päätökset Päätöksen oikaisu ja poistaminen Muutoksenhaku iii
5 1. Etuusohje Etuusohje on toimintaohje, jota käytetään apuna etuuksien ratkaisutyössä. Ohje on ensisijaisesti tarkoitettu Kelan sisäiseen käyttöön. Ohjeen pdf-tiedosto muodostuu automaattisesti Kelan intranetissä olevan etuusohjeen verkkosivuista. Pdf-muotoisesta etuusohjeesta puuttuvat kaikille ohjeille sisällöltään samanlaiset ohjeet päätöksen oikaisu ja poistaminen takaisinperintä muutoksenhaku. Näistä on tehty omat pdf-ohjeet Hyvä hallinto Hallintolaissa säännellään hyvän hallinnon perusteet. Hallintolakia sovelletaan kaikkiin hallintoasioihin Kelassa. Näihin kuuluvat etuusasiat, sisäisen hallinnon asiat ja sidosryhmäyhteistyö. Hallintolaki on yleislaki. Jos erityislaissa, esimerkiksi etuuslaissa, jostain asiasta säädetään toisin, sovelletaan erityislakia. Hyvän hallinnon perusteista tarkemmin hallintolain soveltaminen ja asiointi toisen puolesta Kelassa etuusohjeen kohdissa hakeminen ja ratkaiseminen 1.2. Oikeus ja edellytykset Asiakkaan hoito-oikeus voi perustua EU-lainsäädäntöön, Suomea sitovaan kansainväliseen sosiaaliturva- tai sairaanhoitosopimukseen, muuhun kansainväliseen tai kansalliseen lainsäädäntöön. Näiden perusteella määräytyvät tapauskohtaisesti oikeus hoitoetuuksiin Suomessa ja ulkomailla. Asiakasta koskevat vakuuttamisratkaisut tehdään sovitun työnjaon mukaisesti Kelan KVkeskuksessa. Lue lisää Kansainvälinen lainsäädäntö ja vakuuttaminen Kansainvälistä sairaanhoitoa koskeva lainsäädäntö Kansainvälisen sairaanhoidon etuuksiin liittyy sekä kansallista että kansainvälistä lainsäädäntöä. Kansainvälisen lain säännökset ja velvoitteet on huomioitava kansallisia lakeja säädettäessä. EU-lainsäädännön osalta asetukset ovat jäsenmaissa sinällään suoraan sovellettavaa lainsäädäntöä. Direktiivit taas vaativat kansallisia lainsäädäntötoimenpiteitä. Oman lisänsä kansainvälisen sairaanhoitoon tuovat Suomen muiden maiden kanssa solmimat sairaanhoito- ja sosiaaliturvasopimukset. Lue lisää Sosiaaliturvan yhteensovittaminen EU:n koordinaatioasetuksilla 1
6 Potilasdirektiivi ja laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta Muu kansallinen lainsäädäntö Maahanmuuttodirektiivit Kansainväliset sopimukset Sosiaaliturvan yhteensovittaminen EU:n koordinaatioasetuksilla Euroopan unionin jäsenmaiden välillä liikkuvien henkilöiden etuuksien koordinointia koskevat säännökset sisältyvät Euroopan parlamentin ja neuvoston asetukseen sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta eli perusasetukseen 883/2004 sekä Euroopan parlamentin ja neuvoston asetukseen sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annetun asetuksen täytäntöönpanomenettelystä eli täytäntöönpanoasetukseen 987/2009. Näitä asetuksia on sovellettu lukien EU:n jäsenvaltioiden välillä liikkuviin henkilöihin. Kolmansien valtioiden kansalaiset otettiin mukaan asetusten henkilöpiiriin asetuksella 1231/2010. Sveitsin ja EUmaiden välillä liikkuvat henkilöt tulivat asetusten soveltamisalaan alkaen ja Euroopan talousalueen (Eta) osalta asetuksia on sovellettu lukien. Asetukseen 492/2011 sisältyy lisäksi säännöksiä työntekijän ja hänen mukanaan liikkuvien perheenjäsenten yhdenvertaisesta kohtelusta mm. sosiaalisten etuuksien osalta. Nykyisiä asetuksia edelsivät EU-asetukset 1408/71 ja 574/72, joiden soveltamisalaan eivät vielä kuuluneet ns. ei-aktiivit henkilöt. Heidät otettiin koordinaation piiriin asetuksella 883/2004, jonka mukaan ei-aktiiveihin henkilöihin sovelletaan asuinmaan lainsäädäntöä. Kolmansien valtioiden kansalaiset tulivat näiden asetusten henkilöpiiriin asetuksella 859/2003. Yhdistyneet kuningaskunnat soveltavat edelleen asetuksia 1408/71 ja 574/72 suhteessa kolmansien maiden kansalaisiin. Sveitsi ei sovella asetusta 1408/71 eikä myöskään asetusta 883/2004 Sveitsin ja EUmaiden välillä liikkuviin kolmansien valtioiden kansalaisiin. Sairaanhoidon kustannusvastuu EU:n sosiaaliturva-asetusten tarkoituksena ei ole harmonisoida jäsenmaiden kansallisia sosiaaliturvajärjestelmiä, ml. terveyspalvelu- tai sairausvakuutusjärjestelmiä. Asetusten tarkoitus on sen sijaan varmistaa, että EU:ssa liikkuvat henkilöt kuuluvat vain yhden maan sosiaaliturvaan kerrallaan. Sitä kutsutaan sosiaaliturvan yhteensovittamiseksi. Asetuksilla pyritään myös takaamaan, etteivät EU-alueella liikkuvat henkilöt menetä ansaitsemaansa sosiaaliturvaa, jos muuttavat EU-sosiaaliturvalainsäädäntöä soveltavasta maasta toiseen. Kukin EU-sosiaaliturvalainsäädäntöä soveltavaa maa sääntelee kansallisesti mm. sairaanhoidon järjestämisvelvoittesta, terveydenhuollon palvelujärjestelmistä ja hoitoetuuksien korvaamisen perusteista. Näin ollen maiden sairausvakuutusjärjestelmät poikkeavat toisistaan. Toisissa EUsosiaaliturvalainsäädäntöä soveltavissa maissa sairausvakuutuksen piiriin kuuluminen ja oikeus hoitoon perustuu maassa asumiseen, kun taas toisissa maissa sairausvakuutus on työskentelyyn perustuvaa. Asetuksen 883/2004 III osaston 1 luvussa (artiklat 17-33) on lainvalintasäännökset sairaanhoidon kustannusvastuun osalta henkilöryhmittäin heidän liikkuessaan asetusta soveltavien maiden välillä: 1. vakuutetut ja heidän perheenjäsenensä, 2. eläkkeensaajat ja heidän perheenjäsenensä ja 3. eläkkeenhakijat ja heidän perheenjäsenensä. 2
7 Edellytyksenä lainvalintasäännösten soveltamiselle on, että henkilö kuuluu asetuksen soveltamispiiriin. Kohdan 1. vakuutettua ja hänen perheenjäseniään koskevat säännökset tuleva sovellettavaksi riippumatta siitä, perustuuko vakuutus asumiseen vai työskentelyyn. Asetuksen 883/2004 artiklassa 35 säädetään kustannusvastuussa olevalle maalle velvollisuus korvata sairaanhoidon kustannukset hoitoetuudet myöntäneelle maalle. Hoitoetuuksien kustannusten laskutusta ja maksamista koskevat toimeenpanosäännökset sisältyvät asetukseen 987/2009 (artiklat 62-69). Täytäntöönpanoasetukseen 987/2009 sisältyy lisäksi määräyksiä mm. hoito-oikeustodistusten rekisteröinnistä sekä ennakkoluvallisesta hoitoon hakeutumisesta (III osaston 1 luku). Asetuksen 883/2004 mukaiset luontoisetuudet ja hoitooikeustodistukset Suomessa EU-lainsäädännön mukaisiin sairauden perusteella luontoisetuuksina eli hoitoetuuksina korvattaviin etuuksiin kuuluvat : (a) sairausvakuutuslain (1224/2004) mukaiset sairaanhoidon korvaukset, (b) Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain (566/2005) mukaiset kuntoutusetuudet sekä (c) julkisen terveydenhuollon palvelut. Hoitoetuudet myönnetään ja annetaan henkilön oleskelu- tai asuinmaan lainsäädännön mukaisesti. Tämä saattaa olla henkilölle edullisempaa tai epäedullisempaa riippuen siitä, ovatko myönnettävät etuudet paremmat vai huonommat verrattuna sairaanhoidon kustannusvastuussa olevan maan lainsäädäntöön. Myönnettävien hoitoetuuksien laajuus riippuu siitä, oleskeleeko henkilö tilapäisesti toisessa jäsenmaassa vai muuttaako hän sinne asumaan. Asumaan muuttavalla on oikeus tarpeelliseen hoitoon asuinmaassaan (laaja hoito-oikeus), kun taas tilapäisesti toisen jäsenmaan alueella oleskelevalla on oikeus lääketieteellisesti välttämättömään hoitoon. Henkilön hoito-oikeus ja sairaanhoidon kustannusvastuu selvitetään tapauskohtaisesti. Kela selvittää hoito-oikeuden aina, kun henkilö ilmoittaa tilapäisestä tai pysyvästä muutosta ulkomaille tai Suomeen. Hoito-oikeus selvitetään myös, kun henkilön asuinmaa ei muutu, mutta häneen ryhdytään työskentelyn aloittamisen perusteella soveltamaan toisen maan lainsäädäntöä (esim merityöntekijä). Hoito-oikeutta koskevat tiedot välitetään jäsenmaiden välillä erilaisilla lomakkeilla eli hoitooikeustodistuksilla. Asetuksen 987/2009 mukaan tiedot jäsenmaiden kesken välitetään rakenteisilla sähköisillä asiakirjoilla (Structured Electronic Documents). Puhekielessä näistä käytetään nimitystä sähköiset sanomat eli esedit. Sähköisen tietojenvaihdon EESSI-ympäristö (Electronic Exchange of Social Security Information) on parhaillaan rakenteilla. Ennen EESSI:n käyttöönottoa esedeistä käytetään paperisia versioita, joista käytetään lyhennettä psed. Ennen EESSI:n käyttöönottoa ja sen käyttöönoton jälkeen käytetään myös esitettäviä asiakirjoja eli PDasiakirjoja (PD = Portable Document) Edellisten sosiaaliturva-asetusten mukaiset E100-sarjan lomakkeet ovat käytettävissä vielä koko siirtymäkauden ajan eli ennen EESSI:n käyttöönottoa. Hoito-oikeudessa Suomi on käyttänyt joulukuusta 2016 alkaen esitettävää asiakirjaa S1 E-lomakkeiden E106, E109, E120 ja E121 sijasta. Hoito-oikeusjärjestelmän käyttöönoton myötä maaliskuussa 2017 Kela siirtyi hoitooikeudessa käyttämään myös paperisia SED:ejä eli psed:ejä. 3
8 Myös eurooppalainen sairaanhoitokortti, nk. EHIC (European Health Insurance Card) ja kortin väliaikaisesti korvaava todistus, nk. EHIC repl. (EHIC replacement certificate) ovat hoitooikeustodistuksia. Hallintotoimikunnan päätökset Euroopan komission yhteydessä toimii sosiaaliturvan yhteensovittamista käsittelevä hallintotoimikunta. Hallintotoimikunta antaa päätöksiä ja suosituksia, joista S-sarjan päätökset koskevat sairausetuuksien yhteensovittamista Potilasdirektiivi ja laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta Direktiiviä potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajat ylittävässä terveydenhuollossa 2011/24/EU (nk. potilasdirektiivi) sovelletaan EU-maissa. Myös Eta-mailla (Islanti, Liechtenstein ja Norja) on EU:n kanssa sopimus potilasdirektiivin toimeenpanosta. Norja on kansallisen lainsäädäntönsä nojalla alkanut soveltaa direktiiviä vuonna 2015 ja Islanti vuonna Sveitsi, joka ei ole EU- eikä Eta-maa, ei toistaiseksi sovella direktiiviä. Potilasdirektiivi määrittää henkilön oikeuksia hänen hakeutuessaan hoitoon toiseen EU-maahan. Lähtökohtaisesti henkilö voi vapaasti hakea terveydenhoitopalveluita toisesta EU-maasta. Sairaanhoidon kustannuksista vastuussa oleva maa on jälkikäteen velvollinen korvaamaan kustannukset, kuten hoito olisi annettu ko. maassa. Korvauksen saaminen edellyttää, että hoito on korvattavaa kustannusvastuussa olevassa maassa. Direktiivillä pyritään myös varmistamaan, että kunkin EU-maan terveydenhuoltojärjestelmään sisältyy hoidon laatuun ja potilasturvallisuuteen liittyvät vähimmäissäännökset. Direktiivillä säännellään myös jäsenmaiden yhteistyötä rajat ylittävään terveydenhuoltoon liittyen. Hoidon kustannusten korvaaminen ei direktiivin mukaan lähtökohtaisesti edellytä ennakkolupaa hakeutua hoitoon toiseen jäsenmaahan. Tällaisen ennakkoluvan edellyttäminen on kuitenkin potilasdirektiivin mukaan mahdollista. Direktiivin mukainen ennakkolupajärjestelmä on tarkoitettu vakuutusmaan tarkoin rajatuksi mahdollisuudeksi rajoittaa kustannusten korvaamista. Potilasdirektiivin mukaista ennakkolupaa ei implementoitu lakiin rajat ylittävästä terveydenhuollosta (1201/2013). Jos joku toinen EU-maa on ottanut ennakkolupamenettelyn käyttöön, ei tällä kuitenkaan ole merkitystä Suomessa saatavan hoidon kannalta. Direktiivin mukainen ennakkolupa ei myöskään rajoita henkilön oikeutta hakeutua omatoimisesti hoitoon Suomen julkiseen terveydenhuoltoon. Potilasdirektiivin mukainen ennakkolupa on henkilölle vahvistus, että hän tulee jälkikäteen saamaan kotimaastaan korvauksia. Potilasdirektiivi suhteessa EU-asetuksiin Asetukset 883/2004 ja 987/2009 ja potilasdirektiivi muodostavat hoitoetuuksia koskevat rinnakkaiset säännöstöt rajat ylittävissä tilanteissa. Niiden säännökset poikkeavat sekä asiallisen soveltamisalan että kustannusten korvausperiaatteiden osalta. Osittain säännökset tulevat sovellettaviksi samoissa rajat ylittävissä tilanteissa. Toisin kuin EU-asetukset, jotka ovat jäsenmaissa suoraan sovellettavaa lainsäädäntöä, direktiivit tulee saattaa kansallisesti osaksi lainsäädäntöä. Potilasdirektiivi on pantu Suomessa täytäntöön lailla rajat ylittävästä terveydenhuollosta (nk. rajalaki) (1201/2013), joka astui voimaan Potilasdirektiivin täytäntöönpanon lisäksi lakiin koottiin rajat ylittävään terveydenhuoltoon liittyviä eri kansallisiin lakeihin sisältyneitä menettelyjä ja kustannusten korvaamista koskevia säännöksiä. 4
9 Lain myötä muutoksia tehtiin myös terveydenhuoltolakiin, sairausvakuutuslakiin, ns. EESSI- ja toimivaltuuslakiin sekä Kansaneläkelaitosta koskevaan lakiin. Laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta Laissa rajat ylittävästä terveydenhuollosta (1201/2013) säännellään oikeudesta rajat ylittävän terveydenhuollon palveluihin, kustannusten korvaamisesta sekä hoito-oikeustietojen ja hoitooikeustodistusten antamisesta. Lisäksi rajalakiin sisältyy säännöksiä sairaanhoidon kustannusten hallinnoinnista, rajat ylittävän terveydenhuollon yhteyspisteestä sekä muutoksenhausta. Laki tulee sovellettavaksi silloin, kun rajat ylittävän terveydenhuollon tilanne liittyy toiseen EU- tai Etamaahan tai Sveitsiin. Lakia ei sovelleta pitkäaikaishoitoetuuksiin, elinsiirtoa varten tapahtuvaan elinten luovutukseen ja saatavuuteen, kansallisen rokotusohjelman mukaisiin rokotuksiin, työterveyshuoltoon tai koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoon. Lain henkilölliseen soveltamisalaan kuuluvat henkilöt, 1. joilla on Suomessa kotikunta tai ovat Suomessa sairausvakuutettuja, 2. jotka EU-lainsäädännön lainvalintasäädösten nojalla kuuluvat Suomen lainsäädännön piiriin sekä heidän perheenjäseniinsä 3. jotka saavat Suomelta EU-asetuksen 883/2004 mukaisen ennakkoluvan hakeutua hoitoon ulkomaille. Mainituilla henkilöillä on oikeus hakeutua ulkomaille terveydenhuollon palveluja saadakseen ja saada korvauksia Suomen lainsäädännön mukaisesti. Omatoimisesti hoitoon toiseen EU-lainsäädäntöä soveltavaan maahan hakeutuva saa hoitoa sen maan lainsäädännön mukaisesti. Hän maksaa itse hoidon todelliset kustannukset, mutta on oikeutettu hakemaan niihin jälkikäteen Kelasta sairausvakuutuslain mukaisia korvauksia. Kustannukset korvataan sairausvakuutuslain 2-5 luvun mukaisesti. Henkilö voi siis hakea ja saada korvauksia mm. lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioista, lääkärin määräämästä hoidosta ja tutkimuksesta sekä lääkekustannuksista. Matkakustannukset korvataan kuten lähimpään hoitopaikkaan Suomessa tehtynä. Jos taas henkilö sairastuu äkillisesti toisessa EU-lainsäädäntöä soveltavassa maassa ja maksaa kustannukset itse, hän voi jälkikäteen Kelasta korvausta hakiessaan valita joko hoidonantajamaan tai Suomen kansallisen lainsäädännön mukaisen korvauksen. Kansallisen lainsäädännön mukainen korvaus maksetaan henkilön kotikunnan mukaisen korvaustason ja asiakasmaksun mukaisesti. Matkat korvataan lähimpään hoitopaikkaan ulkomailla tehtynä. Julkisen terveydenhuollon on järjestettävä EU-maassa vakuutetulle henkilölle palvelut samoin perustein kuin kunnassa asuville henkilöille. Toisesta EU-maasta tulleella henkilöllä ei kuitenkaan ole parempaa oikeutta hoitoon kuin kunnassa asuvilla. Näin ollen esimerkiksi kansalliset hoitojonot soveltuvat myös häneen. Toisessa EU-maassa vakuutetulta henkilöltä peritään hoidon todelliset kustannukset ja hän voi hakea jälkikäteen korvauksia siitämaasta, missähän on vakuutettu. Suomen julksen terveydenhuollon vastaanottovelvoite ei koske Sveitsissä vakuutettuja henkilöitä koska Sveitsi ei sovella EU:n potilasdirektiiviä. Myös yksityisen terveydenhuollon on järjestettävä palvelut toisessa EU-maassa vakuutetulle ilman syrjintää samojen perusteiden mukaisesti kuin Suomessa asuvalle. Laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta sisältää säännökset myös mm. EU-asetuksen 883/2004 mukaiseen hoitoon hakeutumiseen liittyvistä menettelyistä sekä Kelan toimivallasta myöntää tarvittavia hoito-oikeustodistuksia. Myös julkiselle terveydenhuollolle maksettavaa valtion korvausta koskeva säännös on rajalaissa. 5
10 Muu kansallinen lainsäädäntö Laki sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamista koskevan Euroopan unionin lainsäädännön soveltamisesta Laissa sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamista koskevan Euroopan unionin lainsäädännön soveltamisesta eli ns. EESSI- ja toimivaltuuslaissa (352/2010) säädetään laitosten ja viranomaisten toimivallasta sekä tehtävistä liittyen asetusten 883/2004 ja 987/2009 soveltamiseen. Lisäksi laissa on säännöksiä jäsenmaiden väliseen sähköiseen tiedonvaihtoon liittyen. Laki asumiseen perustuvan sosiaaliturvalainsäädännön soveltamisesta Laissa asumiseen perustuvan sosiaaliturvalainsäädännön soveltamisesta (1573/1993) nk. soveltamisalalaissa, säädetään sairausvakuuttamisen edellytyksistä, joihin sairausvakuutuslain soveltamisalaa koskevassa 2 :ssä viitataan. Sairausvakuutuslaki Sairausvakuutuslain (1224/2004) II ja V osaston säännöksiä sovelletaan maksettaessa korvauksia ulkomailla vakuutetuille Suomessa syntyneistä hoitoetuuksien kustannuksista. Samoin sairausvakuutuslain säännökset tulevat sovellettavaksi, kun Suomessa vakuutettu hakee korvausta omatoimisen hoitoon hakeutumisen johdosta ulkomailla annetun hoidon kustannuksista. Lisäksi VI osassa säädetään sairausvakuutuksen rahoituksesta sekä vakuutetun maksuvelvollisuudesta. Kotikuntalaki Kotikuntalain (201/1994) säännösten mukaan määräytyy henkilön kotikunta Suomeen tai Suomesta muutettaessa. Oikeus julkiseen terveydenhuoltoon taas määräytyy pääsääntöisesti kotikunnan perusteella. Kansanterveyslaki Kansanterveyslain (66/1972) 14 :ssä määritellään, mitä kunnan asukkaalla tarkoitetaan kansanterveyslakia sovellettaessa. Kunnan asukkaaseen rinnastetaan myös henkilö, ja jolle on myönnetty työnteko-oikeus oleskeluluvan nojalla ulkomaalaislain 78 :n 1 tai 2 momentin tai 3 momentin 1, 2, 4, 5 tai 7 kohdan nojalla tai jolla on työnteko-oikeus ilman oleskelulupaa ulkomaalaislain 79 :n 1 momentin 1, 2 tai 6 kohdan perusteella jolla on Suomessa voimassa oleva työ-, virka- tai muu palvelussuhde tai joka on vähintään kuusi kuukautta kestäneen työ-, virka- tai muun palvelussuhteen päätyttyä rekisteröity työttömäksi työnhakijaksi. Lisäksi kunnan asukkaaseen rinnastetaan myös kunnan alueella oleskeleva henkilö, jolle on myönnetty ulkomaalaislain 81 :n nojalla mainitun lain 3 :n 26 kohdassa tarkoitettu Euroopan unionin sininen kortti sekä tällaisen henkilön ulkomaalaislain 37 :ssä tarkoitetut perheenjäsenet. Erikoissairaanhoitolaki Erikoissairaanhoitolain (1062/1989) 3 : n mukaan kunta on velvollinen järjestämään erikoissairaanhoidon kuntalaisilleen. Erikoissairaanhoitolain 3 :n mukainen lain henkilöpiirin laajennus vastaa kansanterveyslain 14 :ssä säädettyä. Kunnan asukkaaseen rinnastetaan siis myös henkilö, 6
11 ja jolle on myönnetty työnteko-oikeus oleskeluluvan nojalla ulkomaalaislain 78 :n 1 tai 2 momentin tai 3 momentin 1, 2, 4, 5 tai 7 kohdan nojalla tai jolla on työnteko-oikeus ilman oleskelulupaa ulkomaalaislain 79 :n 1 momentin 1, 2 tai 6 kohdan perusteella jolla on Suomessa voimassa oleva työ-, virka- tai muu palvelussuhde tai joka on vähintään kuusi kuukautta kestäneen työ-, virka- tai muun palvelussuhteen päätyttyä rekisteröity työttömäksi työnhakijaksi. Lisäksi kunnan asukkaaseen rinnastetaan myös kunnan alueella oleskeleva henkilö, jolle on myönnetty ulkomaalaislain 81 :n nojalla mainitun lain 3 :n 26 kohdassa tarkoitettu Euroopan unionin sininen kortti sekä tällaisen henkilön ulkomaalaislain 37 :ssä tarkoitetut perheenjäsenet. Terveydenhuoltolaki Terveydenhuoltolain (2010/1326) 50 :ssä säädetään potilaan oikeudesta kiireellisen hoitoon julkisessa terveydenhuollossa. Kiireellinen sairaanhoito, mukaan lukien kiireellinen suun terveydenhuolto, mielenterveyshoito, päihdehoito ja psykososiaalinen tuki on annettava sitä tarvitsevalle potilaalle hänen asuinpaikastaan riippumatta. Kiireellisellä hoidolla tarkoitetaan äkillisen sairastumisen, vamman, pitkäaikaissairauden vaikeutumisen tai toimintakyvyn alenemisen edellyttämää välitöntä arviota ja hoitoa, jota ei voida siirtää ilman sairauden pahenemista tai vamman vaikeutumista. Valtioneuvoston asetus rajat ylittävän terveydenhuollon kustannusten hallinnoinnista Valtioneuvoston asetukseen rajat ylittävän terveydenhuollon kustannusten hallinnoinnista (65/2014) sisältyvät säännökset valtion varojen siirtämisestä Kelalle valtioiden välistä laskutusta sekä valtion korvausta varten. Lisäksi asetuksessa säädetään valtion korvauksen hakuajasta sekä julkisen terveydenhuollon velvollisuudesta esittää Kelalle selvitys ambulanssilennon tarkoituksenmukaisuudesta liittyen Pohjoismaisen paluumatkan lisäkustannusten korvaamiseen. Valtioneuvoston asetus rajat ylittävän terveydenhuollon neuvottelukunnasta Asetuksella (64/2014) on Sosiaali- ja terveysministeriön yhteyteen perustettu rajat ylittävän terveydenhuollon neuvottelukunta. Neuvottelukunnan tehtävänä on seurata rajat ylittävää terveydenhuoltoa koskevan lainsäädännön soveltamista, tehdä esityksiä ja aloitteita lainsäädännön kehittämiseksi sekä käsitellä muita rajalain täytäntöönpanoon ja rajat ylittävään terveydenhuoltoon liittyviä asioita Maahanmuuttodirektiivit Muusta maasta kuin EU- tai Eta-maasta tai Sveitsistä tai sairaanhoitomääräyksiä sisältävistä sosiaaliturvasopimusmaista tulevien työntekijöiden oikeuksiin vaikuttavat EU:n maahanmuuttodirektiivit. Näiden direktiivien henkilöpiiriin kuuluvilla työntekijöillä on oikeus yhdenvertaiseen kohteluun oleskelumaan omien kansalaisten kanssa mm. sosiaaliturvan alalla. Näin ollen direktiiveillä on vaikutusta muista maista tulevien työntekijöiden hoito-oikeuteen Suomessa. Maahanmuuttodirektiivejä ovat 1. ns. erityisosaajadirektiivi eli neuvoston direktiivi (2009/50/EY) kolmansien maiden kansalaisten maahantulon ja oleskelun edellytyksistä korkeaa pätevyyttä vaativaa työtä varten, 7
12 2. ns. yhdistelmälupadirektiivi eli Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi (2011/98/EU) kolmansien maiden kansalaisille jäsenmaan alueella oleskelua ja työskentelyä varten myönnettävää yhdistelmälupadirektiiviä koskevasta yhden hakemuksen menettelystä sekä jäsenmaassa laillisesti oleskelevien kolmansista maista tulleiden työntekijöiden yhtäläisistä oikeuksista, 3. ns. kausityöntekijädirektiivi eli Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi (2014/36/EU) kolmansien maiden kansalaisten maahantulon ja oleskelun edellytyksistä kausityöntekijänä työskentelyä varten ja 4. ns. ICT-direktiivi eli Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi (2014/66/EU) kolmansien maiden kansalaisten maahantulon ja oleskelun edellytyksistä yrityksen sisäisen siirron yhteydessä. Erityisosaajadirektiivi on saatettu kansallisesti voimaan lukien ja yhdistelmälupadirektiivi lukien. Kausityöntekijä- ja ICT-direktiivi ovat saatettu kansallisesti voimaan lukien Kansainväliset sopimukset Suomella on sosiaaliturvasopimus Australian, Chilen, Intian, Israelin, Kanadan, Pohjoismaiden, Saksan, USA:n ja Viron kanssa. Lisäksi Suomella on sosiaaliturvasopimusjärjestely Kanadan Quebecin osavaltion kanssa sekä sairaanhoitosopimus Australian kanssa. Edellä mainituista Australian sairaanhoitosopimuksella, Kanadan Quebecin osavaltion sosiaaliturvasopimusjärjestelyllä, Israelin sosiaaliturvasopimuksella ja Pohjoismaisella sosiaaliturvasopimuksella on merkitystä hoitoetuuksien kannalta. Sopimuksen henkilöpiiriin kuuluvalla on oikeus sairaanhoidon etuuksiin sopimuksissa sovituin edellytyksin ja laajuudessa. Australian sairaanhoitosopimus Australian sopimuksen (SopS 61/1993) perusteella toisen sopimuspuolen alueella asuvilla on oikeus välttämättömään sairaanhoitoon oleskellessaan tilapäisesti toisen sopimuspuolen alueella. Sopimuksen henkilöpiiriin kuuluminen ei edellytä sopimusvaltion kansalaisuutta. Sopimusta ei sovelleta henkilöihin, jotka hakeutuvat hoitoon toisen sopimuspuolen alueelle. Kumpikin sopimusvaltio vastaa sille sopimuksesta aiheutuneista kustannuksista. Australiassa asuva asiakas osoittaa oikeutensa hoitoon Suomessa Australian passilla. Hän voi osoittaa oikeutensa hoitoon Suomessa myös muun maan passilla, jos siitä ilmenee passin haltijan rajoittamaton asumisoikeus Australiassa. Tällöin passin haltijan vakituisen asuinosoitteen tulee olla Australiassa. Jos asiakkaalla on muun maan kuin Australian passi eikä siitä käy ilmi rajoittamatonta asumisoikeutta Australiassa, mutta asiakkaalla on osoite Australiaan hän voi osoittaa oikeutensa hoitoon Suomessa myös Australian myöntämällä Medicare-korttilla. Suomessa asuva asiakas osoittaa oikeutensa hoitoon Australiassa Suomen passilla ja Kelakortilla. Australiassa tilapäisesti oleskelevat suomalaiset opiskelijat eivät kuulu sopimuksen henkilöpiiriin. Suomessa samaa rajoitusta ei sovelleta. Diplomaattisen edustuston tai konsulaatin päälliköllä tai henkilökunnan jäsenellä sekä tällaisten perheenjäsenillä on oikeus tarvitsemiinsa hoitoetuuksiin eli heidän osaltaan ei edellytetä hoidon välttämättömyyttä. Hoitoetuudet myönnetään oleskeluvaltion lainsäädännön mukaisina. Suomessa annettavan hoidon osalta sopimus koskee avohoitoa ja sairaalahoitoa, jota annetaan tai josta suoritetaan korvausta kansanterveyslain, erikoissairaanhoitolain ja sairausvakuutuslain perusteella. Julkisessa terveydenhuollossa peritään sama maksu kuin kunnassa asuvilta. Kela maksaa korvaukset sairausvakuutuslain mukaan. Australian osalta sopimus koskee avohoitoa ja sairaalahoitoa, jota 8
13 asiakas voi saada julksiessa terveydenhuollossa julkisena potilaana ja josta maksetaan korvausta sairausvakuutuslain tai kansallisen terveyslain perusteella. Chilen sosiaaliturvasopimus Chilen sopimuksessa (SopS 98/2007) on eläkeläisten hoito-oikeutta koskeva määräys. Sen mukaan henkilö, joka saa eläkettä sopimuspuolen lainsäädännön mukaisesti asuessaan toisen sopimuspuolen alueella, on oikeutettu hoitoetuuksiin samoin edellytyksin kuin eläkettä asuinmaan lainsäädännön mukaisesti saava. Suomen osalta tämä tarkoittaa oikeutta julkisen terveydenhuollon palveluihin sekä sairausvakuutuslain perusteella maksettavia sairaanhoitokorvauksia. Suomessa asuvilla eläkeläisillä on kuitenkin oikeus näihin etuuksiin myös kansallisen lainsäädännön perusteella, joten sopimus ei muuta heidän asemaansa. Chilessä asuvan eläkkeensaajan terveydenhuoltomaksuun vaikuttavat myös ulkomailta maksettavat eläkkeet. Terveydenhuoltomaksun määräämistä varten Kelan kv-keskus antaa eläkkeensaajalle todistuksen. Sopimus ei tuo oikeutta sairaanhoitoon muille henkilöryhmille, kuten turisteille. Israelin sosiaaliturvasopimus Israelin sopimuksessa (SopS 90/1999) on määräyksiä lähetettyjen työntekijöiden hoito-oikeudesta. Sopimusvaltion kansalaisuus ei ole edellytys sopimuksen soveltamiselle. Sopimusta sovelletaan sopimuksessa tarkoitetun lainsäädännön piiriin kuuluviin tai kuuluneisiin henkilöihin ja näiden perheenjäseniin ja edunsaajiin. Suomen sairausvakuutusta sekä julkisia terveydenhuoltopalveluita koskevaa lainsäädäntöä sovelletaan ainoastaan silloin, kun on kyse sopimuksen 6 artiklan 2 kohdan sekä 7 10 artikloiden soveltamisesta. Näissä sopimuksen kohdissa mainitut henkilöryhmät ovat Suomen lainsäädännön piiriin kuuluessaan oikeutettuja kaikkiin Suomen sairausvakuutuksen etuuksiin sekä julkisen terveydenhuollon palveluihin. Esimerkki Suomesta Israeliin lähetetty työntekijä ja hänen mukana seuraavat perheenjäsenensä kuuluvat edelleen Suomen lainsäädännön piiriin ja ovat oikeutettuja kaikkiin Suomen sairausvakuutuksen etuuksiin sekä Suomessa käydessään julkisen terveydenhuollon palveluihin vaikka heillä ei olisi Suomessa kotikuntaa. Vastaavasti Israelista Suomeen lähetetty työntekijä ja tämän mukana seuraavat perheenjäsenet jäävät Israelin lainsäädännön piiriin, eivätkä saa Suomesta sopimuksen perusteella mitään etuuksia. Sopimus ei sisällä määräyksiä sairaanhoidon antamisesta oleskeltaessa tilapäisesti toisessa sopimusmaassa. Kanadan Quebecin sosiaaliturvajärjestely Kanadan sosiaaliturvasopimukseen (SopS 6/1988) sisältyy sosiaaliturvajärjestely Kanadan Québecin kanssa. Sosiaaliturvajärjestely koskee terveydenhuoltoa ja sairausvakuutusta. Sosiaaliturvajärjestelyä sovelletaan sopimusvaltioiden kansalaisten lisäksi myös muihin henkilöihin, jotka kuuluvat tai ovat kuuluneet sopimuspuolen lainsäädännön piiriin. Suomen osalta sopimusta sovelletaan julkiseen terveydenhuoltoon, sairausvakuutuksen mukaisiin hoitoetuuksiin sekä tapaturmavakuutuslainsäädäntöön. Sairausvakuutuksen piiriin kuuluminen määräytyy soveltamisalalain mukaisesti muiden kuin lähetettyjen työntekijöiden ja 9
14 heidän perheenjäsentensä osalta. Sairausvakuutuslain mukaiset päivärahaetuudet eivät kuulu sopimuksen soveltamisalaan. Oikeus julkiseen terveydenhuoltoon määräytyy kotikuntalain mukaan. Seuraavilla henkilöryhmillä on oikeus sairaanhoitoon samoin edellytyksin kuin sopimusvaltiossa asuvilla ja siellä sairaanhoitoon oikeutetuilla eikä oikeutta ole rajoitettu välttämättömiin hoitoetuuksiin: 1. lähetetyt työntekijät, 2. tilapäisesti toisen sopimuspuolen alueella työskentelevät, 3. oleskelupaikkakunnan oppilaitoksessa kirjoilla olevat opiskelijat, 4. tohtoriksi väittelemisen jälkeen tutkimustyötä tekevät, 5. collegen tai yliopiston koulutusohjelmaan kuuluvaa harjoittelua suorittavat opiskelijat tai tutkijat sekä 6. edellä mainittuihin henkilöryhmiin kuuluvien perheenjäsenet. Lähetetty työntekijä osoittaa oikeutensa sairaanhoitoon toimivaltaisen laitoksen myöntämällä Q/SF 1 - tai SF/Q 1 -lomakkeella muuttosuunnasta riippuen. Kohtien mukaiset henkilöt osoittavat oikeutensa lomakkeella Q/SF 4 tai SF/Q 4. Hoitoetuuksien saaminen edellyttää lomakkeen rekisteröintiä oleskelumaan sairausvakuutuslaitoksessa. Lomakkeen rekisteröinnin lisäksi henkilöllä tulee olla Quebecissä sen lainsäädännön mukainen oleskelulupa. Se minkälaista oleskelulupaa Quebec edellyttää eri henkilöryhmiltä em. lomakkeen hyväksymiseksi ja rekisteröimiseksi, henkilön tulee selvittää etukäteen Quebecin sairausvakuutuslaitokselta. Lisäksi opiskelijalta vaaditaan todistus kirjoittautumisesta opiskelijaksi, esimerkiksi oppilaitoksen läsnäolotodistus, tai hyväksymisestä harjoittelijaksi. Pohjoismainen sosiaaliturvasopimus Nykyinen Pohjoismainen sosiaaliturvasopimus ja täytäntöönpanosopimus astuivat voimaan Sopimus täydentää EU:n sosiaaliturva-asetuksia 883/2004 ja 987/2009, joiden määräyksiä Pohjoismaiden välillä liikkuviin henkilöihin pääsääntöisesti sovelletaan. Sopimusta sovelletaan kaikkeen EU-asetuksen asialliseen soveltamisalaan kuluvaan lainsäädäntöön. Sopimuksen henkilöpiirissä ovat kaikki, jotka kuuluvat tai ovat kuuluneet jonkin Pohjoismaan lainsäädännön piiriin sekä näiden henkilöiden perheenjäsenet tai edunsaajat. Sopimus koskee alkaen myös Grönlantia ja Färsaaria, jotka eivät ole EU:n jäseniä eivätkä kuulu ETA-sopimuksen piiriin. Pohjoismaiden välillä ei yleensä käytetä eurooppalaista sairaanhoitokorttia tai muitakaan hoitooikeustodistuksia eli E-lomakkeita tai SED- ja PD-asiakirjoja pl. ennakkoluvallisen hoitoon hakeutumisen todistusta S2/E112. Myös hoitoetuuksien kustannusten korvaamisesta on Pohjoismaiden välillä pääsääntöisesti luovuttu. Hoitoon hakeutumisen kustannukset kuitenkin korvataan Tilapäinen oleskelu ja oikeus sairaanhoitoon EU- ja Eta-maat ja Sveitsi Hoito-oikeudessa tilapäisenä oleskeluna pidetään pääsääntöisesti enintään 12 kuukauden oleskelua. Tilapäistä oleskelua on siis esimerkiksi lomamatka tai osan ajan vuodesta oleskelu toisessa EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä, esim. 12kk kestävä opiskeluvaihto 10
15 Tilapäisen ulkomailla oleskelun aikana hoidon saamiseen vaikuttaa oleskelumaa ja sen lainsäädäntö ja mahdolliset sosiaaliturvasopimukset. Lisäksi hoidon saamiseen vaikuttavat ulkomailla oleskelun kesto sekä millaisesta hoidon tarpeesta on kyse. EU-lainsäädäntöä sovellettaessa, tilapäisen oleskelun aikana asiakkaalla on oleskelumaassaan oikeus lääketieteelliesti välttämättömään sairaanhoitoon. Tulkinnan oleskelun tilapäisyydestä tai vakinaisuudesta tekee henkilön oleskelu-/asuinmaa. Pääsääntöisesti EU:n sosiaaliturvalainsäädäntöä soveltavat maat katsovat enintään vuoden mittaisen maassa oleskelun tilapäiseksi. Hoito-oikeudessa olennaista on siis henkilön oleskelumaan eikä kustannusvastuussa olevan maan tulkinta asumisesta. EU- ja Eta-maiden ja Sveitsin tulkinta asumisesta voi kuitenkin vaihdella jonkin verran. Jos oleskelumaa katsoo asiakkaan asuvan kohdemaassa, vaikka Suomi katsoo asiakkaan oleskelevan siellä tilapäisesti, asiakkaalle voidaan tarvittaessa myöntää kohdemaahan laaja hoito-oikeus. Kansallisesti tilapäinen oleskelu ulkomailla määräytyy eri tavalla hoito-oikeudessa kuin vakuuttamisessa. Vakuuttamisessa pääsääntö on, että alle vuoden ulkomailla oleskelu katsotaan tilapäiseksi oleskeluksi ja yli vuoden oleskelu asumiseksi. Vakuuttamisen kannalta ei ole merkitystä, vaihtuuko oleskelun kohdemaa ulkomailla oleskelun aikana. Hoito-oikeuden osalta: Yli vuoden yhtäjaksoinen oleskelu yhdessä maassa katsotaan asumiseksi. Useat ajallisesti peräkkäiset alle vuoden oleskelut samassa maassa muuttavat tilapäisen oleskelun asumiseksi sen jakson alusta, jonka aikana yli vuoden oleskelu ylittyy. Esimerkki Mikko opiskelee Ranskassa 7 kuukautta välisenä aikana. Koska kyseessä on alle 12 kuukautta kestävä oleskelu, Mikon oleskelun katsotaan olevan tilapäistä ja hän säilyy Suomessa vakuutettuna. Tilapäisen oleskelun aikana Mikolla on oikeus Ranskassa lääketieteellisesti välttämättömään hoitoon Kelan hänelle myöntämällä EHIC-kortilla. Mikko ei aiemmista suunnitelmista poiketen palaakaan Suomeen jälkeen, vaan jatkaa Ranskassa opiskelua vielä 9 kuukautta ajalla Opiskelijana Mikko vakuutetaan myös jälkimmäisen 9 kk:n jakson ajalle. Koska Mikko jatkaa opiskeluaan Ranskassa 7 kuukauden ajanjakson jälkeen vielä 9 kuukauden ajan, hoito-oikeuden osalta Mikon oleskelun Ranskassa katsotaan muuttuvan vakinaiseksi eli hänen katsotaan asuvan Ranskassa alkaen. Koska Mikko katsotaan Ranskassa asuvaksi, hänellä on oikeus tarvitsemaansa hoitoon Ranskassa Kelan hänelle myöntämällä hoito-oikeustodistuksella S1. Jos asiakas oleskelee ulkomailla yli vuoden, mutta oleskelu koostuu useista jaksoista eri maissa, tilapäisyyttä tarkastellaan maakohtaisesti. Esimerkki Mikko oleskelee Ranskassa 7 kuukautta välisenä aikana. Koska kyseessä on alle 12 kuukautta kestävä oleskelu, Mikon oleskelun katsotaan olevan tilapäistä ja hän säilyy Suomessa vakuutettuna. Tilapäisen oleskelun aikana Mikolla on oikeus Ranskassa lääketieteellisesti välttämättömään hoitoon Kelan hänelle myöntämällä EHIC-kortilla. Ranskassa opiskelun jälkeen Mikko päättää jatkaa ulkomailla oleskeluaan ja muuttaa alkaen Saksaan opiskelemaan. Saksassa Mikko opiskelee 8 kuukautta ajalla 11
16 Opiskelijana Mikko vakuutetaan myös jälkimmäisen 8 kk:n jakson ajalle. Koska Mikko jatkaa oleskelua ulkomailla eri maassa (Saksa) kuin siinä, missä hän ensiksi oleskeli (Ranska), Mikon katsotaan hoito-oikeuden osalta oleskelevan Saksassa tilapäisesti, jolloin hänellä on oikeus Saksassa lääketieteellisesti välttämättömään hoitoon Kelan hänelle myöntämällä EHIC-kortilla. Esimerkki Emilia asuu Saksassa lähetetyn työntekijän perheenjäsenenä 1,5 vuotta välisenä aikana. Emilia ei itse työskentele tänä aikana. Lähetetyn työntekijän ei-aktiivina perheenjäsenenä Emilia säilyy vakuutettuna ja Suomen kustannusvastuulla. Koska Emilia oleskelee Saksassa yli vuoden, hänen katsotaan asuvan siellä. Emilialla on Saksassa oikeus tarvitsemaansa hoitoon Kelan myöntämällä hoito-oikeustodistuksella S1. Emilian tulee rekisteröidä todistus Saksan sairausvakuutuslaitoksessa Saksasta Emilia ei kuitenkaan palaa Suomeen vaan jatkaa oleskeluaan vielä 6 kuukautta Belgiassa ajalla koska perheen päähenkilön työkomennus jatkuu siellä ko. ajan. Lähetetyn työntekijän ei-aktiivina perheenjäsenenä Emilia säilyy vakuutettuna ja Suomen kustannusvastuulla myös Belgiassa oleskelun ajan. Koska Emilia oleskelee ulkomailla yhtäjaksoisesti yli vuoden, mutta hänen oleskelunsa koostuu kahdesta eri ajanjaksosta eri maissa, eli Saksassa ja Belgiassa, hoito-oikeuden osalta Emilian oleskelun tilapäisyyttä tarkastellaan maakohtaisesti. Emilian Belgiassa oleskelun katsotaan siten olevan tilapäistä, jolloin hänellä on siellä oikeus lääketieteellisesti välttämättömään hoitoon Kelan hänelle myöntämällä EHICkortilla. Muut maat Suomen ja muiden maiden välillä liikkuvien osalta asuminen määritetään soveltamisalalain mukaisesti Suomessa vakuutetun tilapäinen oleskelu ulkomailla EU- tai Eta-maa tai Sveitsi Tilapäisen oleskelun aikana toisessa EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä lääketieteellisesti välttämättömään sairaanhoitoon on oikeus asiakkailla, jotka ovat Suomessa sairausvakuutettuja tai joiden sairaanhoitokustannukset kuuluvat Suomen vastuulle. Myös edellä mainittujen asiakasryhmien mukana oleskelevilla työelämän ulkopuolella olevilla ns. ei-aktiiveilla perheenjäsenillä on oikeus saada tilapäisen oleskelun aikana lääketieteellisesti välttämätön hoito. Lääketieteellisesti välttämätön hoito on sellaista hoitoa, jota ei voi siirtää annettavaksi suunnitellun paluumatkan jälkeen (Asetus 987/09: 25 artikla 3 kohta). Toisin sanoen asiakas tulee hoitaa matkustuskuntoon. Hoidon tarkoituksena on, että asiakas voi jatkaa ulkomailla oleskelua niin kuin hän oli alun perin suunnitellut ja että hän kykenee palaamaan turvallisesti kotiin. Asiakkaalla on oikeus lääketieteellisesti välttämättömään sairaanhoitoon eurooppalaisella sairaanhoitokortilla, jonka hänelle myöntää se maa, joka vastaa asiakkaan sairaanhoidon kustannuksista. 12
17 Hoidon laajuus tilapäisen oleskelun aikana voi vaihdella, sillä kukin maa määrittelee sen oman kansallisen lainsäädäntönsä perusteella. Lisäksi oleskelun ennakoitu kesto vaikuttaa hoidon saamiseen. Esimerkiksi viikon lomamatkalla olevan asiakkaan sairaanhoito voi olla suppeampaa kuin kolmen kuukauden työkomennuksen aikana saatu sairaanhoito. Arvion hoidon tarpeellisuudesta tekee asiakasta hoitava terveydenhuollon ammattihenkilö, yleensä lääkäri. Suomalaiset viranomaiset tai asiakas itse eivät voi velvoittaa ulkomaista terveydenhuoltoa antamaan asiakkaalle tiettyä hoitoa tai hoitotoimenpidettä, vaikka asiakkaalla olisi siihen Suomessa oikeus. Suomalaiset viranomaiset eivät yksittäistapauksissa voi vaikuttaa siihen, minkälaista sairaanhoitoa ja millä kustannuksilla asiakas hoitoa saa eurooppalaisella sairaanhoitokortilla. Asiakkaan velvollisuutena on itse selvittää, kuuluuko hänen tarvitsemansa hoito kohdemaan palveluvalikoimaan ja voiko hän saada hoidon eurooppalaisella sairaanhoitokortilla tilapäisen ulkomailla oleskelunsa aikana. Kelalla on kuitenkin velvollisuus neuvoa, mistä asiakas voi hakea tarvitsemaansa tietoa. Jos asiakas ei saa lääketieteellisesti välttämätöntä hoitoa oleskelumaassa eurooppalaisella sairaanhoitokortilla,hänelle voi tarvittaessa toimittaa EHIC:n käytöstä kertovan infokirjeen (IBI09 tai IBI10) esitettäväksi hoidonantajalle. Ohje löytyy asiakaskirjejärjestelmästä suomen-, ruotsin-, englannin-, saksan-, ranskan- ja espanjankielisenä. Suomessa sairausvakuutetulle, tilapäisesti ulkomailla oleskelevalle asiakkaalle voidaan joissakin tapauksissa myöntää kohdemaata varten myös laaja hoito-oikeus, jos oleskelun kesto on pidempiaikaista (esim. lukuvuoden kestävä opiskelu, alle vuoden kestävä työkomennus, perheenjäsenyys). Laaja hoito-oikeus voidaan myöntää työntekijälle tai hänen perheenjäsenelleen, jos kohdemaa katsoo oleskelun vakinaiseksi ja pyytää Suomelta hoito-oikeustodistusta. Hoitooikeustodistus S1 voidaan myös myöntää lähetetyn työntekijän pyynnöstä, jos työskentelymaan laitos on pyytänyt häneltä hoito-oikeustodistusta tai jos asiakkaalla on vaikeuksia saada työskentelymaassaan hoitoa, joka voidaan katsoa oleskelun aikana lääketieteellisesti välttämättömäksi. Hoito-oikeustodistus S1 voidaan myöntää myös ns. ei-aktiiville (esim. opiskelija), jos asiakkaalla on vaikeuksia saada oleskelumaassaan EHIC:illä hoitoa, joka voidaan katsoa oleskelun aikana lääketieteellisesti välttämättömäksi. Voit tarvittaessa pyytää Kelan asiantuntijalääkäriltä arviota hoidon välttämättömyydestä tilapäisen oleskelun aikana. Jos asiakas haluaa saada opiskelumaassaan hoitoa, jota ei voida katsoa oleskelun aikana välttämättömäksi, asiakkaan tulee hakea hoitoa varten ennakkolupaa asuinmaastaan Suomesta. Huomautus Laajaa hoito-oikeutta ei voida missään tilanteessa myöntää tilapäisesti ulkomailla oleskelevalle, Suomessa sairausvakuutetulle eläkkeensaajalle. Perustelu tälle on se, että niiden eläkkeensaajien, joille myönnetään asuinmaahan hoito-oikeustodistus S1, tulee siirtyä asuinmaan vakuutukseen. Lähetetyt työntekijät ja opiskelijat sen sijaan pysyvät Suomessa vakuutettuina riippumatta siitä, oleskelevatko he ulkomailla tilapäisesti vai vakinaisesti. Laajaa hoito-oikeutta ei myöskään voi myöntää lomamatkan ajalle (esim. puoli vuotta kestävä lomamatka), jolloin asiakkaan tulee saada tarvitsemansa hoito EHIC:illä. Äkillinen sairastuminen Hoidon tarpeen tulee pääsääntöisesti ilmetä tilapäisen oleskelun aikana. Hoidon tarve voi syntyä äkillisen sairastumisen tilanteessa, esim. sydän- tai astmakohtaus, vatsatauti tai tapaturma. 13
18 Se, millaista kiireellistä hoitoa asiakas saa, määräytyy aina oleskelumaan lainsäädännön mukaan. Paikallinen terveydenhuollon ammattihenkilö tekee asiakkaan hoitoa koskevat päätökset. Eurooppalainen sairaanhoitokortti ei tarkoita asiakkaalle ilmaisia palveluita. Jokaisen maan terveydenhuoltojärjestelmä on erilainen. Terveyspalvelut, jotka asiakas saisi Suomessa ilmaiseksi, saattavat jossakin toisessa maassa olla maksullisia. Myös asiakasmaksujen määrät ovat erilaisia eri maissa. Jos on mahdollista, asiakkaan kannattaa selvittää etukäteen, että hoidonantajalla on sopimus paikallisen lakisääteisen sairausvakuutusjärjestelmän kanssa. Silloin asiakkaalla on oikeus saada eurooppalaisella sairaanhoitokortilla hoitoa kuten oleskelumaan paikallisilla asukkailla. Jos hoidonantajalla ei ole sopimusta paikallisen lakisääteisen sairausvakuutusjärjestelmän kanssa, on mahdollista, että asiakasta hoidetaan yksityispotilaana. Hoidon kustannukset voivat tällöin olla suuret ja ne tulevat asiakkaan maksettaviksi. (Lue lisää: Ulkomailla aiheutuneiden hoitokustannusten korvaaminen) Asiakkaan on hyvä ottaa myös matkavakuutus ulkomaan matkaa varten. Pitkäaikaissairaus, raskaus tai synnytys, äitys- ja neuvolapalvelut sekä apuvälineet Äkillisen sairastumisen lisäksi lääketieteellisesti välttämätön hoito kattaa myös pitkäaikaissairauden ja/tai aiemmin todetun sairauden (esim. diabeteksen tai astman seuranta tai niihin liittyvä hoito), raskauden ja synnytyksen vuoksi annettavan hoidon. Hoidon tarpeen tulee pääsääntöisesti ilmetä tilapäisen oleskelun aikana. Asiakkaalla on tilapäisen ulkomailla oleskelun aikana oikeus säännöllistä hoitoa vaativan sairauden hoitoon. Tällaisia ovat esimerkiksi diabeteksen ja astman hoito. Myös dialyysihoito, happiterapia, kemoterapia ja autoimmuunisairauksiin liittyvä sydämen ultraäänitutkimus ovat tällaista hoitoa (EU:n sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisen hallintotoimikunnan päätös N:o S3). Jos asiakas tarvitsee ulkomailla oleskellessaan hoitoa pitkäaikaissairauteensa, täytyy hänen yleensä tehdä tarvittavat ennakkojärjestelyt itse ennen ulkomaille lähtöä varmistaakseen hoidon saatavuus (Asetus 883/04: 19 artikla 2 kohta). Asiakkaan täytyy esim. ottaa yhteyttä siihen terveydenhuollon yksikköön, jossa toivoo saavansa hoitoa Hoitopaikanvalinta.fi sivustolta löytyy maakohtaisesti tietoa eri maiden terveyspalveluista Asiakas voi myös tiedustella mahdollisuutta saada hoitoa pitkäaikaissairauteensa oleskelumaan rajat ylittävän terveydenhuollon yhteyspisteen kautta Asiakkaan täytyy myös itse selvittää, kuinka hänen lääkehoidon jatkuvuus turvataan kohdemaassa esimerkiksi tilanteessa, jossa hän on saanut lääkkeet maksutta Suomen julkisen terveydenhuollon kautta. Hoitopaikanvalinta.fi sivustolta löytyy myös eri maiden rajat ylittävien yhteyspisteiden yhteystiedot Sveitsissä ei ole rajat ylittävän terveydnehuollon yhteyspistettä koska Sveitsi ei sovella EU:n potilasdirektiiviä. Sveitsin osalta asiakkaan tulee tarvittaessa olla yhteydessä maan sairausvakuutuslaitokseen. Julkisessa terveydenhuollossa annetaan myös lääkkeitä, joista osa ei ole lainkaan saatavilla avohuollossa, joten asiakas ei voi ostaa niitä Suomen apteekista. Jos ne ovat saatavilla Suomen apteekissa, niillä ei välttämättä ole korvattavuutta. 14
19 Asiakkaalle on hyvä kertoa, että lääkekorvausjärjestelmät ovat erilaisia eri maissa eli vaikka hoito on Suomessa julkisessa terveydenhuollossa maksutonta, se ei sitä välttämättä ulkomailla ole. Asiakkaalle voi myös kertoa, että lääkevalikoima ja -saatavuus voivat vaihdella eri maissa. Lääketieteellisesti väälttämätön hoito kattaa myös raskauteen ja synnytykseen liittyvän hoidon, jos asiakas tarvitsee sitä tilapäisen ulkomailla oleskelun aikana eikä hoidon antamista voi lykätä asuinmaassa annettavaksi. Jos asiakas matkustaa toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin nimenomaisena tarkoituksenaan synnyttää tai saada siellä raskauteen liittyvää hoitoa (esim. ultraäänitutkimus), kyseessä ei ole lääketieteellisesti välttämätön sairaanhoito vaan hoitoon hakeutuminen, jolloin hoitoa ei voi saada eurooppalaisella sairaanhoitokortilla. (Lue lisää: hoitoon hakeutumista koskevasta ratkaisutyön etuusohjeesta) Myös äitiys- ja lastenneuvolapalvelut voivat olla lääketieteellisesti välttämätöntä sairaanhoitoa. Edellytyksenä on, että neuvolapalvelut ovat välttämättömiä kun huomioidaan henkilön ulkomailla oleskelun kesto ja että ne kuuluvat oleskelumaan julkisen terveydenhuollon palveluvalikoimaan. Tässä yhteydessä on hyvä huomioida, että kukin maa antaa neuvolapalvelut omien hoitokäytäntöjensä mukaisesti. Lääketieteellisesti välttämätön sairaanhoito voi koskeva myös apuvälineitä. Esim. kyynärsauvat, jos asiakkaan jalka murtuu tilapäisen ulkomailla oleskelun aikana. Oikeus hoitoon eurooppalaisella sairaanhoitokortilla Oikeus sairaanhoitoon tilapäisen oleskelun aikana EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä todistetaan Suomen myöntämällä eurooppalaisella sairaanhoitokortilla tai sen tilapäisesti korvaavalla todistuksella. Kortin on oltava voimassa hoidon antamishetkellä. Asiakkaan pitäisi saada eurooppalaista sairaanhoitokorttia esittämällä lääketieteellisesti välttämätön sairaanhoito samaan hintaan ja saman käytännön mukaan kuten siinä maassa vakituisesti asuvat. Käytännössä asiakas maksaa hoidosta saman asiakasmaksun kuin paikallisetkin asukkaat maksavat. Kun asiakas saa hoidon asiakasmaksulla, hän ei voi saada Suomesta jälkikäteen korvausta ulkomailla saamastaan hoidosta. Pohjoismaissa sekä Iso-Britanniassa ja Pohjois-Irlannissa tilapäisesti oleskellessa hoito-oikeuden voi osoittaa myös Suomen passilla. Tällöin asiakkaan täytyy myös ilmoittaa hoidon antajalle vakituinen osoitteensa Suomessa. Oikeus hoitoon ilman eurooppalaista sairaanhoitokorttia Jos Suomessa sairausvakuutettu asiakas tai asiakas, jonka sairaanhoitokustannukset kuuluvat Suomen vastuulle, on maksanut tilapäisen ulkomailla oleskelunsa aikana saamansa hoidon todelliset kustannukset, hän voi 1. hakea kustannuksiin korvausta oleskelumaan sairausvakuutuslaitokselta, jolloin kustannukset maksetaan oleskelumaan lainsäädännön mukaisesti tai 2. hakea kustannuksiin korvausta jälkikäteen Kelasta. Kustannukset voidaan korvata joko Suomen lainsäädännön mukaisesti tai oleskelumaan lainsäädännön mukaisesti eli avuksitulomenettelynä Jos asiakas valitsee oleskelumaan lainsäädännön mukaisen korvauksen, Kela tiedustelee oleskelumaasta korvauksen määrän (avuksitulomenettely). Jos asiakas valitsee Suomen lainsäädännön mukaisen korvauksen, hänelle maksetaan korvausta enintään siihen määrään saakka, mitä hoidon antaminen olisi maksanut vastaavassa tilanteessa hänen kotikuntansa mukaisessa julkisessa terveydenhuollossa. Korvausta voi hakea jälkikäteen Kelasta lomakkeella SV128. Korvauksen hakuaika on 6 kuukautta kustannusten maksamisesta 15