Source: https://www.radomski-legal.pl/pomoz-albo-zwroc/
Timestamp: 2020-05-27 22:54:41+00:00
Document Index: 109446716

Matched Legal Cases: ['art. 474', 'art. 354', 'art. 455', 'art. 476', 'art. 471', 'art. 477', 'art. 477', 'art. 60', 'art. 405']

"Pomóż albo zwróć" | Eurolex
Problem sprowadza się do odpowiedzi na pytanie, czy stosunek ten ma charakter cywilno- czy administracyjnoprawny. Dotychczas doktryna nie zdołała sformułować takiego określenia stosunku cywilnoprawnego, które by było wolne od usterek. Przez stosunki cywilnoprawne rozumie się bowiem powszechnie stosunki prawne, wyznaczone przez dyspozycje norm prawa cywilnego (Stefan Grzybowski, w: „System prawa cywilnego”, t. I, część ogólna). Przyjmuje się jednocześnie, że w niektórych aktach normatywnych elementy cywilnoprawne przeplatają się z elementami administracyjnoprawnymi w taki sposób, że trudno powiedzieć, czy jest to stosunek cywilnoprawny. W takim wypadku powinno decydować ustalenie, jaka jest pozycja stron względem siebie. Jeżeli w sprawie majątkowej strony są wobec siebie równorzędne, jest to stosunek cywilnoprawny. Jeżeli natomiast jedna ze stron występuje – z mocy przepisów prawa – jako jednostka nadrzędna, wykonująca czynności władcze, wtedy zawsze chodzi o stosunek administracyjnoprawny (Stanisław Dmowski, w: „Komentarz do kodeksu cywilnego. Księga pierwsza, część ogólna”). Wydaje się, że tak właśnie jest z ustawą o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Niewątpliwie bowiem wiele norm regulujących działanie kas chorych czy też obowiązek uiszczania składki oraz zasady jej poboru ma charakter zdecydowanie administracyjnoprawny.
Jak wobec tego kształtują się relacje między kasą chorych jako dłużnikiem a ubezpieczonym jako wierzycielem? Kasa chorych swoje zobowiązania wykonuje za pomocą świadczeniodawców, tym samym ponosi odpowiedzialność z tytułu nieuzasadnionej odmowy udzielenia przez nich świadczenia (art. 474 k.c.). Zobowiązanie kasy tak jak każde inne powinno być wykonane zgodnie z jego treścią i w sposób odpowiadający jego celowi społeczno-gospodarczemu oraz zasadom współżycia społecznego, a jeżeli istnieją ustalone zwyczaje – także w sposób odpowiadający tym zwyczajom (art. 354 § 1 k.c.). Z treści tego zobowiązania nie wynika natomiast, aby dostęp ubezpieczonych do świadczeń zdrowotnych mógł być czymś ograniczony. Wręcz przeciwnie, z ustawy wynika, że jest on równy i co do zasady swobodny. Świadczenie powinno też być spełnione w każdym czasie. W szczególności nie może usprawiedliwiać odmowy ustalony przez dłużnika limit świadczeń. Termin spełnienia świadczenia przez kasę chorych nie jest w ustawie jednoznacznie określony. Zgodnie zatem z art. 455. k.c. powinno być ono spełnione niezwłocznie po tym, jak ubezpieczony zażąda tego od placówki medycznej. Przesądza to również wcześniej wskazana właściwość zobowiązania. Niespełnienie świadczenia niezwłocznie po wezwaniu oznacza dla kasy chorych popadnięcie w zwłokę (art. 476 k.c.). Nie uwolni się przy tym od odpowiedzialności, gdy zwłoka będzie następstwem ustalenia przez nią limitów, czyli okoliczności, za którą ponosi odpowiedzialność. W tej sytuacji, zgodnie z art. 471 k.c., ubezpieczony będzie mógł dochodzić od kasy chorych pokrycia kosztów uzyskanego odpłatnie świadczenia zdrowotnego oraz odsetek ustawowych.
Rozważyć jednak należy również, czy w świetle art. 477 k.c. ubezpieczony zawsze jest uprawniony do skorzystania ze świadczenia medycznego odpłatnie, czy też niekiedy będzie musiał jednak poczekać na wolny termin. Zgodnie z § 1 tego przepisu w razie zwłoki dłużnika wierzyciel może żądać wykonania zobowiązania, a także naprawienia szkody wynikłej ze zwłoki. Dopiero gdy na skutek zwłoki świadczenie utraci dla niego – całkowicie lub w przeważającym stopniu – znaczenie (art. 477 § 2), ma prawo odmówić przyjęcia świadczenia, a ciążący na dłużniku obowiązek wykonania zobowiązania zamienia się w obowiązek naprawienia szkody. Ponieważ nie ma ustawowych przesłanek określających, kiedy świadczenie traci dla wierzyciela znaczenie, przyjmuje się, że odmowa odbioru świadczenia nie może prowadzić do szykanowania i nieuzasadnionego pokrzywdzenia dłużnika. W konsekwencji należy uwzględnić zarówno czynnik obiektywny, jak i subiektywny (Tadeusz Wiśniewski, w: „Komentarz do kodeksu cywilnego. Księga trzecia: zobowiązania”, t. I, Warszawa 1996). Istota świadczeń medycznych jest taka, że co do zasady powinny być spełniane niezwłocznie (nagłe zachorowanie, wypadek, uraz, zatrucie, potrzeba natychmiastowego leczenia szpitalnego). W takiej sytuacji prawo do zwrotu kosztów poniesionych w związku z wyczerpaniem się limitu jest oczywiste. Skoro bowiem ubezpieczony ma prawo do pokrycia przez kasę kosztów takiego świadczenia udzielonego przez świadczeniodawcę nie związanego umową z żadną kasą chorych, jeśli tylko wykaże, że nie mógł uzyskać świadczenia u świadczeniodawcy związanego umową z kasą (art. 60 ust. 1 pkt 6 ustawy), to tym bardziej przysługuje mu zwrot kosztów świadczenia wykonanego przez świadczeniodawcę, który taką umowę podpisał. Wydaje się również, że w każdej innej chorobie pacjent ma prawo, choćby w celu uniknięcia pogorszenia się jego stanu zdrowia, żądać porady lekarskiej niezwłocznie, a w razie odmowy z powodu wyczerpania się limitu – skorzystać z odpłatnej. Wątpliwość budzą tylko badania profilaktyczne, czy im podobne, które co do zasady, nawet z subiektywnego punktu widzenia, mogą być wykonane w późniejszym terminie. Moim zdaniem należałoby wtedy uznać, że ubezpieczony może skorzystać z odpłatnego świadczenia, z zachowaniem prawa do regresu w stosunku do kasy chorych. Należałoby tu przywołać stanowisko profesora Mirosława Nesterowicza, który stwierdza, że ustalane przez kasę chorych limity na świadczenia zdrowotne, a zwłaszcza badania diagnostyczne, naruszają prawo, gdyż takie ograniczenie nie wynika z ustawy. Ubezpieczony ma prawo do tzw. standardowych świadczeń medycznych określonych w ustawie i żadne limity nie mogą go dotyczyć, stwarzają bowiem nierówność wobec prawa osób jednakowo ubezpieczonych. Ograniczenia są dopuszczalne jedynie dla wysokospecjalistycznych procedur medycznych finansowanych z budżetu państwa lub kasy chorych. Autor ten stwierdza również, ze kasa chorych będzie ponosić odpowiedzialność wobec pacjentów, gdy świadczeniodawca bezpodstawnie odmówił leczenia ubezpieczonego, przez co ten doznał szkody, a także gdy kasa nie zapewniła świadczeń zdrowotnych określonych w ustawie (Mirosław Nesterowicz, „Prawo medyczne”, Warszawa 1999). Gdyby nawet przyjąć, że np. ubezpieczony, któremu na skutek wyczerpania limitu odmówiono wykonania badania profilaktycznego, nie był uprawniony do skorzystania z odpłatnego świadczenia, to nie jest on jeszcze pozbawiony możliwości dochodzenia zwrotu poniesionych kosztów leczenia od kasy chorych. Gdy zatem kasa nie płaci za świadczenie standardowe swego członka, zaoszczędza odpowiednią kwotę, co stanowi jej korzyść. Będzie zatem zobowiązana na podstawie art. 405 k.c. do zwrócenia tej korzyści ubezpieczonemu, przynajmniej tyle, ile by wydała, gdyby świadczenie zostało udzielone w ramach ubezpieczenia. Można zatem przyjąć, że co do zasady zawsze, gdy odmowa świadczenia wynika z ustalonych limitów, ubezpieczony może skorzystać z usługi medycznej odpłatnie, a następnie żądać zwrotu poniesionych kosztów od swojej kasy chorych.