Source: http://kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50018
Timestamp: 2018-02-26 01:48:46+00:00
Document Index: 3105907

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 2011-09-08 | Tila: voimassa | Aihepiiri(t): Ortopedia ja traumatologia, Radiologia, Yleislääketiede
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä
Tavoitteet ja rajaus
Ilmaantuvuus ja käytetyt hoitomenetelmät
Määritelmät ja pehmytkudosvammojen luokittelu
Ensihoito ja ensivaiheen tutkimukset
Diagnostiikka hoitopaikassa
Säärimurtuman hoitomenetelmän valinta ja yleisiä hoitoperiaatteita
Ydinnaulaus
Ydinnaulauksen aiheet
Ydinnaulauksen tekniikka
Sääriluun proksimaalisten murtumien ydinnaulaus
Sääriluun distaalisten murtumien ydinnaulaus
Ydinnaulauksen jatkohoito
Myöhäistoimenpiteet
Levykiinnitys
Sääriluun levykiinnityksen leikkaustekniikasta
Ulkoinen kiinnitys
Vaikean avomurtuman hoito
Ensimmäinen leikkaus
Pehmytkudosrekonstruktio
Luurekonstruktio
Primaarinen amputaatio
Säärimurtumien hoito riskiryhmissä
Akuutti lihasaitio-oireyhtymä
Sääriluun varren murtumien luutumishäiriöt
Sääriluun murtuman jälkeiset virheasennot
Näytönastekatsaukset(11)
Tausta-aineistot(1)
Kuvat ja kaaviot(9)
Keskeinen sanoma Kohderyhmät Tavoitteet ja rajaus Ilmaantuvuus ja käytetyt hoitomenetelmät Määritelmät ja pehmytkudosvammojen luokittelu Hoitopaikan valinta Ensihoito ja ensivaiheen tutkimukset Diagnostiikka hoitopaikassa Säärimurtuman hoitomenetelmän valinta ja yleisiä hoitoperiaatteita Ydinnaulaus Ydinnaulauksen aiheet Ydinnaulauksen tekniikka Sääriluun proksimaalisten murtumien ydinnaulaus Sääriluun distaalisten murtumien ydinnaulaus Ydinnaulauksen jatkohoito Myöhäistoimenpiteet Levykiinnitys Aiheet Sääriluun levykiinnityksen leikkaustekniikasta Jatkohoito Konservatiivinen hoito Aiheet Hoidon toteutus Ulkoinen kiinnitys Aiheet Tekniikka Komplikaatiot Vaikean avomurtuman hoito Antibioottihoito Ensimmäinen leikkaus Pehmytkudosrekonstruktio Luurekonstruktio Primaarinen amputaatio Säärimurtumien hoito riskiryhmissä Komplikaatiot Akuutti lihasaitio-oireyhtymä Syvä laskimotukos Sääriluun varren murtumien luutumishäiriöt Sääriluun murtuman jälkeiset virheasennot Kustannukset Arviointikriteerit Työryhmä Sidonnaisuudet Kirjallisuusviite Vastuun rajaus Tiedonhakukäytäntö Kirjallisuutta
Tiivistelmä suomeksi «Säärimurtumat»1 ja englanniksi «Tibial shaft fractures»2
Potilaalle suomeksi «Säärimurtumat»3 ja ruotsiksi «Skenbensbrott (skenbensfraktur)»4
Suositus poistuu käytöstä 2.4.2018 «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/uutinen?p_p_id=56_INSTANCE_L2cAf58mgLzd&p_p_lifecycle=0&p_p_state=maximized&p_p_mode=view&_56_INSTANCE_L2cAf58mgLzd_articleId=208829»1
Ydinnaulaus, aiemmin käytetty termiä salpaydinnaulaus (riimattuun eli kairaamalla laajennettuun luuydinkanavaan asennettu naula, joka on lukittu molemmista päistä), on dislokoituneiden säärimurtumien perushoitomenetelmä, jolla voidaan nopeimmin palauttaa potilaan toiminta- ja työkyky ja säästää kokonaiskustannuksia. Riimaamattomasta ydinnaulauksesta on luovuttu.
Konservatiiviseen hoitoon soveltuvat ainoastaan dislokoitumattomat tai enintään lievästi dislokoituneet säärimurtumat.
Levykiinnitys on käyttökelpoinen hoitomenetelmä hyvin proksimaalisissa tai distaalisissa pienienergiaisissa säärimurtumissa.
Ulkoista kiinnitystä tarvitaan pahoin kontaminoituneissa avomurtumissa sekä proksimaalisissa ja distaalisissa suurienergiaisissa vammoissa.
Luutumishäiriöihin ja virheasentojen kehittymiseen täytyy puuttua varhain.
Suurienergiaisten vammojen hoito tulee keskittää sairaaloihin, joissa on ortopedista ja plastiikkakirurgista kokemusta näistä vammoista. Faskiotomiatarve tulee arvioida heti alkuhoidossa, leikkauksen aikana ja seurannassa.
Keskeiset ongelmat syntyvät pehmytkudosvaurioista, ja vaikeiden avomurtumien hoidon viivästyminen lisää osteomyeliitin ja amputaation riskiä.
Myös tavalliseen säärimurtumaan liittyy aina vakavien komplikaatioiden kuten lihasaitiopaineoireyhtymän, syvän laskimotukoksen ja rasvaembolian riski.
Tämän vuoksi kaikki säärimurtumapotilaat tarvitsevat erikoislääkärijohtoista seurantaa.
Suositus on tarkoitettu tapaturmapotilaita hoitaville lääkäreille ja muille terveydenhuollon ammattilaisille.
laatia näyttöön ja kliiniseen kokemukseen perustuva suositus aikuisten ja nuorten (yli 15-vuotiaiden) sääriluun varren ja metafyysialueen murtumien hoidosta
yhtenäistää sääriluun murtumien hoitokäytäntöjä Suomessa.
varsinaisia sääriluun nivelten sisäisiä murtumia.
Ruotsalaisessa epidemiologisessa tutkimuksessa selvitettiin sääriluun varren murtuman esiintyvyyttä vuosina 1998–2004 tarkastelemalla sairaaloiden poistoilmoitusrekisteristä kerättyjä tietoja. Sääriluun varren murtumia oli seuranta-aikana 10 627. Murtumien esiintyvyydessä todettiin laskeva suuntaus seuranta-aikana (vuonna 1998 murtumia todettiin 1 659 ja vuonna 2004 puolestaan 1 450). Ilmaantuvuus oli 17/100 000/vuosi. Murtumista 62 % todettiin miehillä ja 38 % naisilla. Miehillä eniten murtumia esiintyi ikäryhmässä 10–19 vuotta (39/100 000/vuosi). Vastaavasti naisilla murtumien esiintyvyys lisääntyi iän myötä. Suurimmillaan se oli yli 90-vuotiailla (36/100 000/vuosi).
Sääriluun varren murtuma aiheutui kaatumisesta 48 %:ssa, korkealta putoamisesta 7 %:ssa, epäselvästä putoamistapaturmasta 9 %:ssa ja liikenneonnettomuudesta 21 %:ssa tapauksista. Avomurtumia oli 12 % murtumista. Keskimääräinen sairaalahoitoaika oli neljä vuorokautta.
Murtumista 58 % vaati eriasteisia operatiivisia toimenpiteitä. Näitä olivat ydinnaulaus (48 %), sulkeinen reduktio ja kipsi (27 %), ulkoinen kiinnitys (12 %), levy ja ruuvikiinnitys (8 %) ja muu kirurgia (5 %).
Tyypillinen sääriluun varren murtuma on esitetty kuvassa «Edestä otettu röntgenkuva aikuispotilaan säärimurtumasta»1
Murtuman hyväksyttävä asento on kuvattu taulukossa «Hyväksyttävän asennon kriteerit konservatiivisen hoidon aikana.»1.
Sääriluun umpimurtumaan liittyvän pehmytkudosvamman laajuus määritetään Tschernen neliportaisella luokituksella (taulukko «Umpimurtumien luokitus pehmytkudosvamman mukaan (Tschernen ja Oesternin luokitus) , . »2), «Tscherne H, Gotzen L. Fractures with soft tissue injuries. Springer, Berlin, Heidelberg, New York 1984»1.
Avomurtumien luokituksessa käytetään yleensä Gustilon ja Andersonin kolmiportaista luokitusta (taulukko «Avomurtumien luokitus Gustilon mukaan , . »3).
Gustilo ja Anderson (1976) havaitsivat, että tyyppien I ja II murtumilla on huomattavasti parempi ennuste kuin tyypin III murtumilla «Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am 1976;58:453»2.
Hidastuneella luutumisella tarkoitetaan tilannetta, jossa murtuma ei ole luutunut 20 viikon kuluessa «Nicoll EA. Fractures of the tibial shaft. A survey of 705 cases. J Bone Joint Surg Br 1964;46:373-87 »3, «Slätis P, Rokkanen P. Conservative treatment of tibial shaft fractures. Principles and results of treatment. Acta Chir Scand 1968;134:41-7 »4.
Luutumattomalla murtumalla tarkoitetaan tilannetta, jossa vammasta on kulunut vähintään yhdeksän kuukautta, murtuma on edelleen luutumaton eikä luutumisessa ole ollut nähtävissä edistystä kolmen viimeisen kuukauden aikana «LaVelle DG. Food and drug administration panel. Delayed union and nonunion of fractures. Kirjassa: Canale ST (toim). Campbell's Operative Orthopaedics. 9 Edition. St. Louis, Mosby, 1998:2580»5.
Taulukko 1. Hyväksyttävän asennon kriteerit konservatiivisen hoidon aikana.
1 Murtuneen sääriluun akselivirhe varus- tai valgussuuntaan ja antecurvatum- tai recurvatumsuuntaan alle viisi astetta
2 Ei havaittavaa kiertovirhettä
3 Murtuneen sääriluun lyhentymä alle senttimetrin
4 Ei diastaasia murtuneen luun päiden välillä
5 Sivuttaissiirtymä harkinnan mukaan molemmissa projektioissa alle 10 % sääriluun leveydestä
Taulukko 2. Umpimurtumien luokitus pehmytkudosvamman mukaan (Tschernen ja Oesternin luokitus) «Tscherne H, Gotzen L. Fractures with soft tissue injuries. Springer, Berlin, Heidelberg, New York 1984»1, «Manninen M, Hirvensalo E, Tukiainen E, Böstman O. Säärimurtumien nykyhoito. Suom Lääkäril 2000;55:2763-70»6.
0 Minimaalinen pehmytosavamma, epäsuora vamma, yksinkertainen murtuma, esimerkiksi kierremurtuma. Tapaturmaesimerkkinä kaatuminen tasamaalla.
1 Ihon pinnallinen ruhje tai hiertymä, epäsuora tai pienienergiainen suora vamma. Tapaturmaesimerkkinä kaatuminen portaissa.
2 Syvä kontaminoitunut ruhje tai hiertymä, lihaksen ruhjoutuminen, vaikea ja usein pirstaleinen murtuma. Lihasaitio-oireyhtymän riski. Tapaturmaesimerkkinä auton puskurin jalankulkijalle aiheuttama vamma.
3 Laaja ihon ruhjoutuminen tai murskavamma. Lihasvamma yleensä vaikea, ihonalaiskudos irronnut. Lihasaitio-oireyhtymän riski on suuri, ja vammaan voi liittyä verisuonivaurio. Murtuma on pirstaleinen. Tapaturmaesimerkkinä liikenneonnettomuus.
Taulukko 3. Avomurtumien luokitus Gustilon mukaan «Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am 1976;58:453»2, «Manninen M, Hirvensalo E, Tukiainen E, Böstman O. Säärimurtumien nykyhoito. Suom Lääkäril 2000;55:2763-70»6.
I Alle 1 cm:n ihovaurio, joka on syntynyt luupiikistä tai luun reunasta. Vähäinen lihasvaurio, yleensä yksinkertainen murtuma (24 % avomurtumista).
II Ulkoisen tekijän aiheuttama yli 1 cm:n ihovaurio. Lihasvauriot vähäiset tai enintään kohtalaiset. Yksinkertainen tai vain vähän pirstaleinen murtuma (22 %).
III Laajat iho- ja lihasvauriot, neurovaskulaaristen rakenteiden vauriot mahdollisia. Yleensä suurienergiainen suora vammamekanismi (54 %).
III A Laaja pehmytosien vaurioituminen, mutta luu ei ole paljastunut laajalti. Joko kaksoismurtuma tai pirstalemurtuma (23 %).
III B Laajat pehmytosavauriot, luu laajalti paljaana ja luukalvo kuoriutunut. Usein vaikeasti likaantunut vamma (28 %).
III C Murtumaan liittyy korjausta vaativa verisuonivamma (3 %).
Hoitopaikan valinnan ratkaisevat
käytettävissä olevan henkilökunnan asiantuntemus ja kokemus säärimurtumista
sairaalan varustus ja
seurantamahdollisuudet.
Hyväasentoinen umpimurtuma voidaan hoitaa kipsauksella sairaalassa,
jossa työskentelee yleiskirurgi tai ortopedi ja
jossa hoitohenkilökunnalla on kokemusta tapaturmapotilaiden hoidosta ja vammoihin liittyvien akuuttien komplikaatioiden havaitsemisesta.
Sääriluun avomurtuman hoitopaikka on sairaala,
jossa on perehdytty tällaisten avomurtumien hoitoon ja
jossa on toimenpiteisiin todellinen, ympärivuorokautinen ortopedis-traumatologinen valmius.
Tyypin III ja joskus myös tyypin II avomurtumien hoito kuuluu sairaaloihin, joissa on plastiikkakirurginen valmius.
Jos raaja on selvästi luonnottomassa asennossa, se oikaistaan.
Raaja tuetaan lastalla tai sidonnalla ja asetetaan kohoasentoon.
Jos kyseessä on avomurtuma,
haavasta poistetaan helposti pois saatavat vierasesineet
raaja lastoitetaan mahdollisimman hyvään linjaukseen ja esillä oleva luunpää voidaan reponoida iholäpän alle
raaja peitetään steriileillä kosteilla taitoksilla ja liinoilla sekä tuetaan
aloitetaan antibioottihoito (ks. kappale antibioottihoito «»2) ja varmistetaan tetanusprofylaksia.
Röntgenkuvat otetaan, jos se ei viivytä jatkohoitoon lähettämistä.
Murtuman vaikeusaste määrää hoidon kiireellisyyden.
Komplisoitumaton umpimurtuma tulisi pääsääntöisesti hoitaa ensimmäisen vuorokauden aikana ja avomurtuma mahdollisimman nopeasti infektioriskin suurenemisen vuoksi «Bhandari M, Adili A, Leone J ym. Early versus delayed operative management of closed tibial fractures. Clin Orthop Relat Res 1999;368:230-9 »7, kuitenkin niin että riittävä osaaminen on varmistettu.
Vaikeasti kontaminoituneen avomurtuman puhdistusleikkaus tulee tehdä välittömästi. Tämä voidaan tehdä myös ensihoitona ennen lopulliseen hoitopaikkaan siirtämistä. Jos todetaan vaikea verisuonivamma tai muu vaikea pehmytkudosvamma, potilas tulisi siirtää viiveettä hoitopaikkaan, jossa traumatologisen hoidon lisäksi plastiikkakirurgin tai verisuonikirurgin hoito on välittömästi saatavissa. Siirrosta tulee ilmoittaa lopulliseen hoitopaikkaan etukäteen.
Potilaan perussairaudet, yleistila ja muut vammat selvitetään, koska ne vaikuttavat säärimurtuman hoitotapaan ja hoidon ajoitukseen.
Vamman syntymekanismi ja vammaenergia selvitetään.
Avomurtumien yhteydessä haava tutkitaan steriliteettiä noudattaen ja peitellään steriilisti.
Arvioidaan säären turvotus ja mahdollinen lihasaitiosyndrooma (kipu, palpaatioarkuus, lihasten venytyskipu ja lihasten toiminta)
Raajasta otetaan natiiviröntgenkuvat kahdessa suunnassa niin, että polvi- ja nilkkanivel tulevat kuvaan mukaan.
Hermotoiminnot ja verenkierron tila tutkitaan (sensoriset toiminnot, motoriikka, sykkeiden palpaatio, raajan väri ja lämpötila, kapillaaritäyttö).
Verisuonivammaa epäiltäessä verenkierron tila tulee selvittää dopplertutkimuksella ja tarvittaessa angiografialla.
Merkittävä verisuonivamma voidaan lähes aina todeta huolellisella kliinisellä ja dopplertutkimuksella (perifeeristen sykkeiden kuuntelu, nilkka-olkavarsipaine).
Angiografia voidaan tehdä tarvittaessa myös leikkauspöydällä.
Hoidon perimmäinen tavoite on mahdollisimman hyvä toiminnallinen tulos. Ensisijaiset hoitomenetelmät erityyppisissä säärimurtumissa on esitetty taulukossa «Ensisijainen hoitomenetelmä erityyppisissä säärimurtumissa.»4.
Konservatiivisesti voidaan hoitaa murtumat, joissa hyväksyttävä asento on saavutettavissa ilman anestesiaa (taulukko «Hyväksyttävän asennon kriteerit konservatiivisen hoidon aikana.»1).
Dislokoituneissa murtumissa perushoitomenetelmä on riimattu ydinnaulaus (reamed locked intramedullary nailing), (taulukko «Ensisijainen hoitomenetelmä erityyppisissä säärimurtumissa.»4).
Menetelmän etuina konservatiiviseen hoitoon verrattuna ovat
lyhyempi luutumisaika
virheasentojen pienempi määrä
polven ja nilkan liikkeiden nopeampi palautuminen
potilaan toimintakyvyn nopeampi palautuminen ja
lyhyempi työkyvyttömyys ilman merkittävää komplikaatioriskiä «Dislokoituneen säärimurtuman (suljettu ja avomurtuma tyyppi I) salpaydinnaulaus verrattuna konservatiiviseen hoitoon lyhentää luutumisaikaa ja sairauslomaa, aiheuttaa vähemmän virheasentoja, vähentää poliklinikkakäyntejä ja otettujen röntgenkuvien määrää sekä nopeuttaa polven ja nilkan liikkeiden palautumista.»B.
Haittana on se, että noin puolelle potilaista aiheutuu polven etuosan kipua.
Ydinnaulausta suositellaan standardimenetelmäksi sääriluun umpimurtumassa samoin kuin tyypin I (–II) avomurtumassa «Dislokoituneen säärimurtuman (suljettu ja avomurtuma tyyppi I) salpaydinnaulaus verrattuna konservatiiviseen hoitoon lyhentää luutumisaikaa ja sairauslomaa, aiheuttaa vähemmän virheasentoja, vähentää poliklinikkakäyntejä ja otettujen röntgenkuvien määrää sekä nopeuttaa polven ja nilkan liikkeiden palautumista.»B.
Menetelmää voidaan käyttää myös vaikeammissa avomurtumissa.
Levykiinnitystä käytetään pienienergiaisissa proksimaalisissa ja distaalisissa metafyysialueen murtumissa, joissa ydinnaula ei anna riittävää tukevuutta «Benirschke SK, Henley MB, Ott JW. Proximal one-third tibial fracture solutions. Orthop Trans 1995;18:1055-6»8.
Levykiinnityksen katsotaan olevan konservatiivista hoitoa parempi menetelmä pienienergiaisissa sääriluun varren umpimurtumissa «Littenberg B, Weinstein LP, McCarren M ym. Closed fractures of the tibial shaft. A meta-analysis of three methods of treatment. J Bone Joint Surg Am 1998;80:174-83 »9, «Coles CP, Gross M. Closed tibial shaft fractures: management and treatment complications. A review of the prospective literature. Can J Surg 2000;43:256-62 »10, «Abdel-Salam A, Eyres KS, Cleary J. Internal fixation of closed tibial fractures for the management of sports injuries. Br J Sports Med 1991;25:213-7 »11.
Distaalisten säärimurtumien hoidon vaikuttavuudessa ei ole voitu osoittaa eroa levykiinnityksen ja salpaydinnaulauksen välillä «Luotettavaa tietoa nykyaikaisen lukkolevykiinnityksen ja ydinnaulauksen paremmuudesta distaalisissa säärimurtumissa ei ole.»D.
Sääriluun varren ja proksimaalisen metafyysialueen yhdistelmämurtumassa voidaan joutua käyttämään samanaikaisesti naulausta ja levytystä.
Yleensä säären avomurtumien hoidossa tulos on parempi käytettäessä ydinnaulausta kuin käytettäessä ulkoista kiinnitystä.
Ulkoinen kiinnitys (hybridi) on aiheellinen suurienergiaisissa proksimaalisissa ja distaalisissa murtumissa, joihin ydinnaulaus ei sovellu.
Erittäin kontaminoituneissa avomurtumissa ulkoinen kiinnitys on todennäköisesti turvallisempi vaihtoehto kuin ydinnaulaus.
Säärimurtumapotilaille voidaan käyttää syvän laskimotukoksen ehkäisyä sairaalahoidon ajan, vaikka tieteellistä näyttöä vaikuttavuudesta ei toistaiseksi ole «Pienimolekulaarinen hepariini ei ilmeisesti vähennä kliinisesti merkittävän syvän laskimotukoksen (SLT:n) riskiä säärimurtumapotilailla, joilla ei ole erityisiä muita riskitekijöitä syvälle laskimotukokselle.»B.
Suuren laskimotukosriskin potilaille on laskimotukoksen ehkäisy suunniteltava yksityiskohtaisesti, mieluiten hematologia konsultoiden.
Muiden operatiivisesti hoidettujen potilaiden kohdalla laskimotukoksen lääkkeellinen ehkäisy sairaalahoidon jälkeen on harkittava tapauskohtaisesti.
Konservatiivisen hoidon yhteydessä suositellaan koko kipsi-immobilisaation ajan kestävää syvän laskimotukoksen ehkäisyä.
Ennen laskimotukoksen lääkkeellisen ehkäisyn aloitusta on varmistuttava, ettei potilaalla ole tällaiselle lääkitykselle vasta-aihetta, kuten kallonsisäistä verenvuotoa.
Leikkaushoitojen yhteydessä suositellaan antibioottiprofylaksiaa.
Riippumatta säärimurtuman stabilointimenetelmästä sekä nilkka- että polvinivel pyritään mobilisoimaan mahdollisimman varhain.
Murtuman parantuessa lisätään varausta asteittain.
Potilas ohjataan mahdollisimman aktiiviseen lihasharjoitteluun, nivelten mobilisaatioon ja liikuntaan.
Hoidon aikana annetaan fysioterapeuttista neuvontaa. Osa potilaista tarvitsee lisäksi ohjattua fysioterapiaa.
Taulukko 4. Ensisijainen hoitomenetelmä erityyppisissä säärimurtumissa.
1 Segmentaalisessa murtumassa keskikappaletta on pidettävä pihdein kiinni riimauksen aikana, jotta riimaus ei johtaisi luufragmenttien tai pehmytkudoksen lisävaurioon.
Murtuman sijainti ja laatu, potilaan ominaisuudet
Hoito / Pieni vammaenergia (kaatuminen tasaisella tai putoaminen matalalta)
Hoito / Suuri vammaenergia (putoaminen, liikennetapaturma)
Dislokoitumaton tai minimaalisesti dislokoitunut, ei-pirstaleinen murtuma Konservatiivinen hoito Akselivirhevaara, jos pohjeluu ehyt
Proksimaalikolman-neksen murtuma Ydinnaulaus tai levykiinnitys Ydinnaulaus tai levykiinnitys tai ulkoinen kiinnitys Tarvittaessa "poller"-ruuvit ydinnaulauksessa
Keskikolmanneksen murtuma Ydinnaulaus Ydinnaulaus
Distaalikolmanneksen murtuma, yli 5 cm nivelpinnasta Ydinnaulaus tai levykiinnitys Ydinnaulaus
Distaalikolmanneksen murtuma, alle 5 cm nivelpinnasta (ei pilon-murtuma) Levykiinnitys tai ydinnaulaus Ulkoinen kiinnitys, ydinnaulaus tai yhdistelmäkiinnitys Levykiinnityksessä vähintään kolme ruuvia distaalifragmenttiin, ydinnaulauksessa vähintään kaksi salparuuvia distaalifragmenttiin
Pirstaleinen tai segmentaalinen murtuma sääriluun varren alueella1 Ydinnaulaus Ydinnaulaus
Pahoin kontaminoitunut murtuma tai erittäin vaikea pehmytkudosvamma Ulkoinen kiinnitys Ulkoinen kiinnitys
Murtuma ylipainoisella tai huonosti kooperoivalla potilaalla Ydinnaulaus Ydinnaulaus
THL:n hoitoilmoitusrekisterin mukaan ydinnaulauksella on vuosina 1999 ja 2009 hoidettu 338 ja 533 potilasta. Noin kahdella kolmasosalla potilaista on ollut sääriluun varren murtuma, lähes kolmasosalla sääriluun distaaliosan murtuma ja sääriluun proksimaaliosan murtuma vain hyvin harvalla.
Dislokoituneissa sääriluunmurtumissa (umpinainen ja tyypin I – III A avomurtuma) perushoitomenetelmä on riimattu ydinnaulaus (reamed locked intramedullary nailing) «Court-Brown CM, Christie J, McQueen MM. Closed intramedullary tibial nailing. Its use in closed and type I open fractures. J Bone Joint Surg Br 1990;72:605-11 »12, «Dislokoituneen säärimurtuman (suljettu ja avomurtuma tyyppi I) salpaydinnaulaus verrattuna konservatiiviseen hoitoon lyhentää luutumisaikaa ja sairauslomaa, aiheuttaa vähemmän virheasentoja, vähentää poliklinikkakäyntejä ja otettujen röntgenkuvien määrää sekä nopeuttaa polven ja nilkan liikkeiden palautumista.»B, Röntgenkuvat salpaydinnaulauksesta «Edestä otettu röntgenkuva ydinnaulatusta säärimurtumasta»2
, «Sivusta otettu röntgenkuva ydinnaulatusta säärimurtumasta»3
Tyyppien III B ja C avomurtumissa hoito valitaan yksilöllisesti yhteistyössä plastiikkakirurgin kanssa.
Riimaamaton ydinnaulaus (naulaus ilman ydinkanavan riimausta) johtaa merkittävän usein salparuuvien katkeamiseen ja hitaampaan luutumiseen verrattuna riimattuun salpaydinnaulaukseen «Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF ym. Treatment of open fractures of the shaft of the tibia. J Bone Joint Surg Br 2001;83:62-8 »13, «Dislokoituneen säärimurtuman riimattu salpaydinnaulaus johtaa varmempaan luutumiseen ja vähentää implantin katkeamisia verrattuna riimaamattomaan naulaukseen. Vahva näyttö koskee suljettuja ja tyypin I avomurtumia.»A. Näistä syistä sen käytöstä on Suomessa yleisesti luovuttu.
Tyyppien III A ja B murtumissa käytetään nykyään yleensä ydinnaulausta. Riimaus on syytä tehdä kevyesti.
Tyypin III C avomurtumissa hoito valitaan yksilöllisesti yhteistyössä plastiikkakirurgin kanssa.
Säären avomurtumien hoidossa tulos on parempi käytettäessä ydinnaulausta kuin käytettäessä ulkoista kiinnitystä.
Uusintaleikkauksen riski on ydinnaulauksen yhteydessä pienempi, samoin virheasentoon luutumisen vaara. Pinnallisia infektioita esiintyy myös vähemmän «Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF ym. Treatment of open fractures of the shaft of the tibia. J Bone Joint Surg Br 2001;83:62-8 »13, «Schandelmaier P, Krettek C, Rudolf J ym. Superior results of tibial rodding versus external fixation in grade 3B fractures. Clin Orthop Relat Res 1997;342:164-72 »14, «Tornetta P 3rd, Bergman M, Watnik N ym. Treatment of grade-IIIb open tibial fractures. A prospective randomised comparison of external fixation and non-reamed locked nailing. J Bone Joint Surg Br 1994»15.
Leikkauksen suunnittelu ja edeltävät toimenpiteet
Toimenpiteen suunnittelussa on otettava huomioon
murtuman sijainti
anatomiset poikkeavuudet, erityisesti ydinkanavan ahtaus, ja
pehmytkudosvauriot.
Yleisanestesia on suositeltava toimenpiteen yhteydessä, spinaalianestesia voi peittää postoperatiivisen lihasaitio-oireyhtymän, joka tällöin saattaa jäädä huomaamatta «Johnson KD. Tibial-shaft fractures: small-diameter tibial nailing. Kirjassa: Wiss DA (toim). Fractures. Master techniques in orthopaedic surgery. Lippincott - Raven Publishers, Philadelphia, New York »16.
Leikkaus tehdään vetopöydällä potilaan ollessa selällään ja terve jalka käännettynä sivuun läpivalaisun mahdollistamiseksi.
Terve jalka asetetaan gynekologiselle telineelle huolellisesti tuettuna ja pehmustettuna komplikaatioiden estämiseksi (painumat, aitiosyndrooma, peroneuspareesi, laskimotukos). Jos leikkaus kestää yli tunnin, tulee asento laskea ja tehdä passiivinen mobilisaatio.
Murtuneen raajan leikkausvalmistelu
Verityhjiötä ei käytetä, koska se estää verenvirtauksen viilentävän vaikutuksen riimauksen aikana.
Leikattava raaja on polvesta 90 astetta taivutettuna.
Toimenpide voidaan tehdä vetopöydällä tai manuaalisella vedolla, jonka on todettu lyhentävän leikkausaikaa «McKee MD, Schemitsch EH, Waddell JP ym. A prospective, randomized clinical trial comparing tibial nailing using fracture table traction versus manual traction. J Orthop Trauma 1999;13:463-9 »17.
Liiallista vetoa on vältettävä, koska lihasaitiopaine sääressä voi nousta ja koska reiden distaaliosan alla oleva tuki saattaa aiheuttaa kompression ja pareesin peroneushermoon.
Ennen pesua ja peittelyä harjoitellaan repositio-otteet.
Leikkauksen toteutus
Naulauksessa ihoon tehdään noin 3 cm:n pitkittäinen viilto ja patellaligamentti avataan keskeltä säikeiden suunnassa tai edetään patellaligamentin vierestä mediaalisesti.
Luu puhkaistaan purasimella ydinkanavan keskilinjassa frontaalitasossa ja anterosuperiorisesta kulmasta sagittaalitasossa, jolloin vältetään polvinivelen rusto- ja meniskivauriot.
Purasimen terä on pidettävä AP- ja sivutasossa luun suuntaisena.
Riimatun ydinnaulauksen yhteydessä varsinkin nuorilla potilailla purasimen kärki on vietävä syvälle, jotta tylpällä johtopiikillä päästäisiin ydinonteloon.
Nupillinen johtopiikki taivutetaan kärjestään, jolloin sen ohjattavuus paranee murtumaa ylitettäessä.
Johtopiikin kärki viedään keskelle nilkkanivelen yläpuoleiseen subkondraaliseen luuhun.
Johtopiikin avulla mitataan naulan pituus. Tämä on tehtävä sitä tarkemmin, mitä distaalisemmasta murtumasta on kysymys.
Huonoilla välineillä ja väkivaltaisella tekniikalla tehty ydinriimaus aiheuttaa kudoksen huomattavaa kuumenemista ja voi johtaa koko sääriluun varren alueen nekroosiin «Ochsner PE, Baumgart F, Kohler G. Heat-induced segmental necrosis after reaming of one humeral and two tibial fractures with a narrow medullary canal. Injury 1998;29 Suppl 2:B1-10 »18.
Kuumenemista voidaan välttää käyttämällä teräviä riimereitä ja poistamalla toistuvasti terän uriin pakkautuva luudebris.
Riimerin terän urien on oltava syvät, jolloin paine pääsee vapaammin purkautumaan porauksen edeltä.
Kaksoismurtuman riimaus on suoritettava varoen, ettei välifragmentti ala pyöriä riimerin mukana.
Riimaus aloitetaan 7–8 mm:n terällä edeten 0.5 mm:n välein, kunnes saavutetaan kohtalainen vastus.
Sääriluun ydinkanavan mittojen mukaan valitaan naulan paksuus, joka on 1–2 mm ohuempi kuin paksuin käytetty ydinpora.
Ydinnaula viedään johtopiikkiä apuna käyttäen kevyesti käännellen ja naputellen paikoilleen.
Johtopiikin sijainti ja fragmenttien asento varmistetaan läpivalaisulla.
Jos naulan kärki pyrkii juuttumaan takakorteksiin, on naula vaihdettava ohuempaan tai riimattava lisää.
Vietäessä naulaa sisään pitää naulan mennä paikoilleen ilman kovaa vastusta.
Jos naula ei mene eteenpäin, ei lyöntivoimaa pidä lisätä vaan mekaaninen syy on selvitettävä «Johnson KD. Tibial-shaft fractures: small-diameter tibial nailing. Kirjassa: Wiss DA (toim). Fractures. Master techniques in orthopaedic surgery. Lippincott - Raven Publishers, Philadelphia, New York »16. Yleisimmät syyt ovat väärä sisäänmenokohta, väärä suuntaus tai liian paksu naula. Pirstalemurtumassa myös irtokappale voi kääntyä tielle.
Naulan laadusta riippumatta läpivalaisua on käytettävä murtumakohtaa ylitettäessä ja naulan edetessä distaalifragmentissa.
Naulan yläpää on saatava luun sisään hieman sääriluun reunan tason alapuolelle. Näin vältetään patellaligamentin mekaanista ärsytystä.
Murtumassa oleva angulaatiovirhe saadaan usein korjaantumaan automaattisesti huolehtimalla naulan oikeasta sisäänvientikohdasta ja naulan kärjen distaalisesta sijainnista.
Rotaatio on tarkistettava huolellisesti anatomisista maamerkeistä.
Pituuden säätö pirstaleisissa murtumissa vaatii vertaamista terveeseen sääriluuhun.
Proksimaalisissa murtumissa anatomisen asennon ja stabiiliuden ylläpito ydinnaulalla on hankalaa ja pienikin virhe naulan sisäänvientikohdassa johtaa aksiaalipoikkeamaan.
Distaalikolmanneksen murtumissa naulan kärki on saatava keskelle sääriluuta nilkkanivelen yläpuolelle.
Distaalinen kierremurtuma jatkuu usein fissuurana niveleen asti, ja varomaton naulaus voi aiheuttaa dislokaation nivelpintaan.
Kahta salparuuvia naulan molemmissa päissä on käytettävä säännönmukaisesti; niistä voidaan luopua vain hyvin perustelluissa poikkeustilanteissa.
Osteoporoottisessa luussa on suositeltavaa käyttää kolmea salparuuvia molemmissa päissä.
Distaaliruuvit asetetaan mediaalipuolelta niin sanotulla vapaan käden tekniikalla läpivalaisukontrollissa.
Toinen tapa on valita naula, jossa on ohjain myös distaalisia salparuuveja varten.
Ruuvin kanta tai kärki ei saa jäädä hankaamaan ja puhkaisemaan nilkan seudun usein ohutta pehmytkudosta ja ihoa.
Jos naulan sisään viennin jälkeen on jäänyt distaasia, distaaliset ruuvit kiinnitetään ensiksi, jolloin murtumarako saadaan umpeutumaan naulaa taaksepäin naputtelemalla.
Lähellä tuberositas tibiaeta olevissa murtumissa on tyypillistä taipumus antecurvatumiin. Virheasennon estämiseksi on käytettävissä erilaisia tekniikoita kuten "poller"-ruuvit, pihditys, ruuvikiinnitys tai väliaikainen levykiinnitys. Naulauksessa on käytettävä usean suuntaisia salparuuveja.
Mikäli yllä kuvatuilla toimenpiteillä ei saada tyydyttävää asentoa, on harkittava levytystä.
Distaalikolmanneksen alueen murtumissa pohjeluun murtuma voi edellyttää levykiinnitystä «Whorton AM, Henley MB. The role of fixation of the fibula in open fractures of the tibial shaft with fractures of the ipsilateral fibula: indications and outcomes. Orthopedics 1998;21:1101-5 »19. Tämä on syytä tehdä ensiksi, koska näin säärimurtuman reduktio helpottuu.
Sääriluun murtuman ulottuminen nilkkaniveleen tekee murtuman ydinnaulauksen tavallista hankalammaksi.
Kuitenkin sääriluun distaaliset murtumat, joihin liittyy nilkkaniveleen ulottuva ei-pirstaleinen, dislokoitumaton tai minimaalisesti dislokoitunut murtuma, voidaan hoitaa ydinnaulauksella «Robinson CM, McLauchlan GJ, McLean IP ym. Distal metaphyseal fractures of the tibia with minimal involvement of the ankle. Classification and treatment by locked intramedullary nailing. J Bone Joint S»20, «Konrath G, Moed BR, Watson JT ym. Intramedullary nailing of unstable diaphyseal fractures of the tibia with distal intraarticular involvement. J Orthop Trauma 1997;11:200-5 »21, «Mosheiff R, Safran O, Segal D ym. The unreamed tibial nail in the treatment of distal metaphyseal fractures. Injury 1999;30:83-90 »22.
Murtuman tarkan reposition jälkeen murtuman asento säilytetään pihdein tai käsin «Robinson CM, McLauchlan GJ, McLean IP ym. Distal metaphyseal fractures of the tibia with minimal involvement of the ankle. Classification and treatment by locked intramedullary nailing. J Bone Joint S»20, nilkkaniveleen ulottuva murtuma voidaan tarvittaessa kiinnittää ruuvein ennen ydinnaulausta «Mosheiff R, Safran O, Segal D ym. The unreamed tibial nail in the treatment of distal metaphyseal fractures. Injury 1999;30:83-90 »22.
Distaalisten murtumien ydinnaulauksissa olisi hyvä käyttää sellaista naulatyyppiä, jossa distaaliset salparuuvit sijaitsevat mahdollisimman kaukana distaalisuunnassa «Robinson CM, McLauchlan GJ, McLean IP ym. Distal metaphyseal fractures of the tibia with minimal involvement of the ankle. Classification and treatment by locked intramedullary nailing. J Bone Joint S»20, «Dogra AS, Ruiz AL, Thompson NS ym. Dia-metaphyseal distal tibial fractures--treatment with a shortened intramedullary nail: a review of 15 cases. Injury 2000;31:799-804 »23. Proksimaalisempi ydinnaulan distaalisista ruuveista voi kulkea viiston murtuman läpi.
Tällöin ruuvi toimii vetoruuvin tavoin ja komprimoi murtuman kiinni «Robinson CM, McLauchlan GJ, McLean IP ym. Distal metaphyseal fractures of the tibia with minimal involvement of the ankle. Classification and treatment by locked intramedullary nailing. J Bone Joint S»20, «Mosheiff R, Safran O, Segal D ym. The unreamed tibial nail in the treatment of distal metaphyseal fractures. Injury 1999;30:83-90 »22.
On tärkeää saada salparuuveihin hyvä pito.
Toimenpiteen jälkeen raaja pidetään kohoasennossa tarvittaessa useita vuorokausia, käytetään kevyttä kompressiosidettä ja mobilisoidaan nilkkaa ja polvea.
Mahdollisen lihasaitio-oireyhtymän kehittymistä arvioidaan seuraamalla raajan turvotusta, kipua ja verenkiertoa.
Kävelyharjoitukset aloitetaan leikkauksen jälkeen, kun pehmytkudosvammat ja turvotus sallivat, aluksi lyhytkestoisina ja kyynärsauvoja tai muita apuvälineitä käyttäen.
Mobilisoitumisen onnistuminen täytyy varmistaa ennen kuin potilas voidaan kotiuttaa.
Varauslupa annetaan potilaskohtaisesti.
Varaus raajan painolla voidaan aloittaa yleensä heti leikkauksen jälkeen.
Jos murtuma ei ole pirstaleinen ja fragmenttien päät ovat hyvin vastakkain, voidaan varaus aloittaa osastolla kivun sallimissa rajoissa täyteen varaukseen asti «Court-Brown CM, Christie J, McQueen MM. Closed intramedullary tibial nailing. Its use in closed and type I open fractures. J Bone Joint Surg Br 1990;72:605-11 »12. Muutoin varauksen lisäämisestä päätetään tapauskohtaisesti.
Jos varhainen täyspainovaraus ei ole ollut mahdollista, pyritään yleensä kuuden viikon kuluessa puolipainovaraukseen ja sen jälkeen varaukseen täydellä painolla.
Nilkan ja polven aktiivinen liike sekä lihasharjoitukset nopeuttavat murtuman ja pehmytkudosvaurioiden paranemista.
Tavallisesti ensimmäinen seurantakäynti on kuuden viikon kuluttua kotiutumisesta. Tällöin tarkastetaan murtuman asento, mobilisaation edistyminen ja haavojen paraneminen. Tarvittaessa pehmytkudosvammat arvioidaan jo aikaisemmin.
Jos havaitaan hidastunutta luutumista, voidaan tehdä ydinnaulan dynamisointi (salparuuvien poisto) noin 3–4 kuukauden kuluttua vammasta. Jos murtumarakoon on jäänyt diastaasia, voidaan ydinnaulan dynamisointia harkita aikaisemmin.
Jos kyseessä on pirstaleinen, pitkittäissuunnassa epästabiili murtuma, voidaan noin kuuden kuukauden kuluttua tehdä tarvittaessa uusi ydinnaulaus paksummalla naulalla, ellei ole havaittavissa merkkejä luutumisen edistymisestä.
Levykiinnitystä käytetään niissä sääriluun nivelen ulkopuolissa murtumissa, joihin konservatiivinen hoito ei sovellu, sekä murtumissa, joita on mahdoton tai vaikea hoitaa salpaydinnaulauksella. Röntgenkuvat anterolateraalisesta levykiinnityksestä: «Edestä otettu röntgenkuva säärimurtuman anterolateraalisesta levykiinnityksestä»4
, «Sivusta otettu röntgenkuva säärimurtuman anterolateraalisesta levykiinnityksestä»5
sekä mediaalisesta levykiinnityksestä: «Edestä otettu röntgenkuva säärimurtuman mediaalisesta levykiinnityksestä»6
, «Sivusta otettu röntgenkuva säärimurtuman mediaalisesta levykiinnityksestä»7
. Satunnaistettua vertailevaa tutkimusta levykiinnityksen ja ydinnaulauksen välillä ei ole tehty.
Jollei ydinnaulauksella todennäköisesti saavuteta murtuman riittävää kiinnitystä, levykiinnitys sääreen on suositeltava hoitomenetelmä.
Jos murtuma ulottuu niveleen ja ydinnaulaus todennäköisesti lisää nivelpinnan siirtymää, on harkittava levytystä.
Säärimurtuman levykiinnitys voi tulla tyypillisesti kyseeseen nimenomaan yläosan ja alaosan murtumissa. Näiden murtumien hoidossa ydinnaulauksen ja levykiinnityksen kliinisissä tuloksissa ei ole eroa tutkimussarjoissa eikä meta-analyysien perusteella.
Sääriluun yläosan murtumissa (proksimaalinen: murtuma ulottuu alle 5 cm:n päähän polvinivelestä) ei ole osoitettu ydinnaulauksen tai levykiinnityksen keskinäistä paremmuutta «Bhandari M, Audige L, Ellis T ym. Operative treatment of extra-articular proximal tibial fractures. J Orthop Trauma 2003;17:591-5 »24, «Nork SE, Barei DP, Schildhauer TA ym. Intramedullary nailing of proximal quarter tibial fractures. J Orthop Trauma 2006;20:523-8 »25, «Oh CW, Oh JK, Kyung HS ym. Double plating of unstable proximal tibial fractures using minimally invasive percutaneous osteosynthesis technique. Acta Orthop 2006;77:524-30 »26, «Lindvall E, Sanders R, Dipasquale T ym. Intramedullary nailing versus percutaneous locked plating of extra-articular proximal tibial fractures: comparison of 56 cases. J Orthop Trauma 2009;23:485-92 »27.
Proksimaalisen murtuman ydinnaulaukseen liittyy tiettyjä ongelmia, jotka on huomioitava leikkauksessa (ks. ydinnaulaus «»3).
Sääriluun yläosan murtumien levykiinnitys lukkolevytekniikalla on yleistynyt merkittävästi viime vuosina, ja se voi parantaa levykiinnityksen tuloksia. Tästä ei kuitenkaan ole toistaiseksi luotettavaa vertailevaa tutkimusta «Lindvall E, Sanders R, Dipasquale T ym. Intramedullary nailing versus percutaneous locked plating of extra-articular proximal tibial fractures: comparison of 56 cases. J Orthop Trauma 2009;23:485-92 »27.
Sääriluun alaosan murtumissa (distaalinen: murtuma ulottuu alle 5 cm:n päähän nilkkanivelestä) ei ole osoitettu ydinnaulauksen tai levykiinnityksen keskinäistä paremmuutta «Luotettavaa tietoa nykyaikaisen lukkolevykiinnityksen ja ydinnaulauksen paremmuudesta distaalisissa säärimurtumissa ei ole.»D, «Zelle BA, Bhandari M, Espiritu M ym. Treatment of distal tibia fractures without articular involvement: a systematic review of 1125 fractures. J Orthop Trauma 2006;20:76-9 »28.
Distaalisen murtuman ydinnaulaukseen liittyy tiettyjä ongelmia, jotka on huomioitava leikkauksessa (ks. ydinnaulaus «»3) ja joiden myötä levykiinnitys voi tulla harkittavaksi.
Takautuvassa tutkimuksessa virheasentoon luutuminen oli merkittävästi yleisempää ydinnaulauksella hoidetuilla potilailla kuin levykiinnityksellä hoidetuilla «Vallier HA, Le TT, Bedi A. Radiographic and clinical comparisons of distal tibia shaft fractures (4 to 11 cm proximal to the plafond): plating versus intramedullary nailing. J Orthop Trauma 2008;22:30»29.
Levykiinnitys sen sijaan voi olla alttiimpi haavainfektiolle «Im GI, Tae SK. Distal metaphyseal fractures of tibia: a prospective randomized trial of closed reduction and intramedullary nail versus open reduction and plate and screws fixation. J Trauma 2005;59:1»30.
Sääriluun distaalisten murtumien levykiinnitys lukkolevytekniikalla on yleistynyt merkittävästi viime vuosina, ja se voi parantaa levykiinnityksen tuloksia. Tästä ei kuitenkaan ole toistaiseksi luotettavaa vertailevaa tutkimusta «Collinge C, Protzman R. Outcomes of minimally invasive plate osteosynthesis for metaphyseal distal tibia fractures. J Orthop Trauma 2010;24:24-9 »31.
Sääriluun keskialueen murtumissa levykiinnitys tulee kyseeseen vain erityistapauksissa:
Murtuma on polvitekonivelen alapuolella; ydinnaulaa ei voida silloin käyttää.
Säären ydinontelo on poikkeavan kapea tai epämuotoinen esimerkiksi vanhan murtuman jäljiltä siten, ettei ydinnaulausta voida suorittaa.
Kyseessä on sääriluun varren ja proksimaalisen metafyysialueen yhdistelmämurtuma, jolloin voidaan joutua käyttämään samanaikaisesti naulausta ja levytystä.
Kudosten laadun arviointi on haasteellista ja itse leikkaustekniikka vaativa. Nämä toimet edellyttävät erityistä perehtyneisyyttä ja usein myös plastiikkakirurgista osaamista.
Leikkauksen ajoitus määräytyy pehmytkudostilanteen mukaan.
Jos kyseessä on suurienergiainen vamma, on syytä tarkoin seurata lihasaitioiden tilaa ja tarvittaessa tehdä faskiotomiat.
Jos pehmytkudostilanne ei salli sääriluun levytystä, on harkittava ulkoista kiinnitystä.
Proksimaalisissa murtumissa lateraalisesti asetettua lukkolevykiinnitystä voitaneen pitää ensisijaisena tekniikkana mahdollisuuksien mukaan mini-invasiivisesti toteutettuna.
Distaalisissa murtumissa levytys voi olla joko lateraalinen tai mediaalinen, mutta mediaaliseen levytykseen saattaa liittyä enemmän ongelmia haavan paranemisessa.
Distaalisissa murtumissa samanaikainen pohjeluun levykiinnitys voi olla aiheellinen.
Nykyään suositaan anatomisia lukkolevyjä, jotka ovat teknisesti helpompia asentaa. Näyttöä lukkolevyjen paremmasta vaikuttavuudesta perinteisiin levyihin nähden ei ole.
Proksimaalisissa murtumissa ei ole tarvetta immobilisaatioon. Tehdään nelipäisen reisilihaksen ja nilkan liikkuvuutta ylläpitäviä harjoituksia.
Distaalisissa murtumissa on huomioitava nilkan dorsifleksion ylläpitäminen aktiivisilla harjoituksilla. Tarvittaessa voidaan lyhyen aikaa käyttää avattavaa kipsisaapasta tai ortoosia.
Proksimaalisissa ja distaalisissa murtumissa osapainovaraus harkitaan murtuman vaikeusasteen mukaan.
Pirstaleisissa murtumissa täyspainovaraus sallitaan 10–12 viikon kuluttua.
Yksinkertainen dislokoitumaton ja luonteeltaan stabiili säärimurtuma voidaan hoitaa kipsi- tai ortoosi-immobilisaatiolla. Tällöin murtuman asento on niin hyvä, että kipsaus voidaan tehdä ilman anestesiaa ja murtuman asento säilyy seurantaröntgenkuvassa.
Konservatiivista hoitoa voidaan harkita myös silloin, kun leikkaushoidolle on erityinen vasta-aihe.
Sääriluun varren murtumien konservatiivinen hoito toteutetaan funktionaalisen hoidon periaatteiden mukaisesti.
Funktionaalisessa hoidossa käytetään yleensä aluksi pitkää alaraajakipsiä ja siirrytään mahdollisimman pian joko lyhyeen alaraajakipsiin tai ortoosin käyttöön «Sarmiento A, Latta LL. Kirjassa: Closed functional treatment of fractures. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, New York 1981»32, «Tile M. Fractures of the Tibia. Kirjassa: Schatzker J, Tile M. The rationale of operative fracture care. Berlin: Springer Verlag, 1996»33, «Charnley J. Kirjassa: The closed treatment of common fractures. 3. painos. Edinburgh and London: E amp S Livingstone 1963»34, «Sarmiento A, Sobol PA, Sew Hoy AL ym. Prefabricated functional braces for the treatment of fractures of the tibial diaphysis. J Bone Joint Surg Am 1984;66:1328-39 »35, «Hay SM, Saleh M, Shelton S. Tibial fractures--a useful plastering technique. J Accid Emerg Med 1995;12:202-5 »36, «Lindsey RW, Blair SR. Closed Tibial-Shaft Fractures: Which Ones Benefit From Surgical Treatment? J Am Acad Orthop Surg 1996;4:35-43 »37, «Sarmiento A, Gersten LM, Sobol PA ym. Tibial shaft fractures treated with functional braces. Experience with 780 fractures. J Bone Joint Surg Br 1989;71:602-9 »38.
Murtumatyypin mukaan varausta harkitaan osapainovarauksesta täyteen painoon asti kivun sallimissa rajoissa.
Asennon säilymisen varmistamiseksi suositellaan röntgenkuvausta 1–2 viikon sekä 4–6 viikon kuluttua. Jälkimmäisellä seurantakäynnillä murtuman stabiilius testataan ja harkitaan siirtymistä lyhyeen alaraajakipsiin tai ortoosiin. Potilaalle annetaan ohjeet varaamisesta kivun mukaan sekä nilkkaan ja polveen vaikuttavista lihasharjoituksista.
Ortoosi voidaan jättää pois, kun murtuma on kliinisesti stabiili, radiologisesti luutunut ja potilas pystyy varaamaan raajaan kivuttomasti ilman apuvälineitä «Sarmiento A, Latta LL. Kirjassa: Closed functional treatment of fractures. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, New York 1981»32, «Sarmiento A, Sobol PA, Sew Hoy AL ym. Prefabricated functional braces for the treatment of fractures of the tibial diaphysis. J Bone Joint Surg Am 1984;66:1328-39 »35, «Sarmiento A, Gersten LM, Sobol PA ym. Tibial shaft fractures treated with functional braces. Experience with 780 fractures. J Bone Joint Surg Br 1989;71:602-9 »38, «Leeuwen W van. Functional treatment of tibial fractures with a custom made brace. Thesis. Erasmus University Rotterdam 1989»39, «Alho A, Benterud JG, Høgevold HE ym. Comparison of functional bracing and locked intramedullary nailing in the treatment of displaced tibial shaft fractures. Clin Orthop Relat Res 1992;227:243-50 »40.
Jos murtuma ei ole lujittunut 12 viikon kuluessa, tehdään ydinnaulaus «Sarmiento A, Latta LL. Kirjassa: Closed functional treatment of fractures. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, New York 1981»32, «Tile M. Fractures of the Tibia. Kirjassa: Schatzker J, Tile M. The rationale of operative fracture care. Berlin: Springer Verlag, 1996»33, «Charnley J. Kirjassa: The closed treatment of common fractures. 3. painos. Edinburgh and London: E amp S Livingstone 1963»34, «Sarmiento A, Sobol PA, Sew Hoy AL ym. Prefabricated functional braces for the treatment of fractures of the tibial diaphysis. J Bone Joint Surg Am 1984;66:1328-39 »35, «Hay SM, Saleh M, Shelton S. Tibial fractures--a useful plastering technique. J Accid Emerg Med 1995;12:202-5 »36, «Lindsey RW, Blair SR. Closed Tibial-Shaft Fractures: Which Ones Benefit From Surgical Treatment? J Am Acad Orthop Surg 1996;4:35-43 »37, «Trafton PG. Closed unstable fractures of the tibia. Clin Orthop Relat Res 1988;230:58-67 »41, «Suman RK. The management of tibial shaft fractures by early weight bearing in a patella tendon bearing cast: a comparative study. J Trauma 1977;17:97-107 »42, «Collins DN, Pearce CE, McAndrew MP. Successful use of reaming and intramedullary nailing of the tibia. J Orthop Trauma 1990;4:315-22 »43, «Haines JF, Williams EA, Hargadon EJ ym. Is conservative treatment of displaced tibial shaft fractures justified? J Bone Joint Surg Br 1984;66:84-8 »44, «Jensen JS, Hansen FW, Johansen J. Tibial shaft fractures. A comparison of conservative treatment and internal fixation with conventional plates or AO compression plates. Acta Orthop Scand 1977;48:204-»45, «Puno RM, Teynor JT, Nagano J ym. Critical analysis of results of treatment of 201 tibial shaft fractures. Clin Orthop Relat Res 1986;212:113-21 »46, «Hooper GJ, Keddell RG, Penny ID. Conservative management or closed nailing for tibial shaft fractures. A randomised prospective trial. J Bone Joint Surg Br 1991;73:83-5 »47.
Säären vaikeissa avomurtumissa (tyyppi III B) ulkoinen kiinnitys voi tulla kyseeseen väliaikaisena kiinnityksenä tai varsinaisena hoitomenetelmänä «Abdel-Salam A, Eyres KS, Cleary J. Internal fixation of closed tibial fractures for the management of sports injuries. Br J Sports Med 1991;25:213-7 »11, «Court-Brown CM, Christie J, McQueen MM. Closed intramedullary tibial nailing. Its use in closed and type I open fractures. J Bone Joint Surg Br 1990;72:605-11 »12, «Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF ym. Treatment of open fractures of the shaft of the tibia. J Bone Joint Surg Br 2001;83:62-8 »13. Röntgenkuvat ulkoisesta kiinnityksestä: «Edestä otettu röntgenkuva säärimurtuman ulkoisesta kiinnityksestä»8
, «Sivusta otettu röntgenkuva säärimurtuman ulkoisesta kiinnityksestä»9
Erittäin kontaminoituneissa avomurtumissa ulkoinen kiinnitys on todennäköisesti turvallisempi alkuvaiheen vaihtoehto kuin ydinnaulaus (ks. vaikean avomurtuman hoito «»4).
Yleensä säären avomurtumien hoidossa tulos (pehmytkudosvamman rekonstruktio ja toiminnallinen toipuminen) on parempi käytettäessä ydinnaulausta kuin käytettäessä ulkoista kiinnitystä «Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF ym. Treatment of open fractures of the shaft of the tibia. J Bone Joint Surg Br 2001;83:62-8 »13, «Schandelmaier P, Krettek C, Rudolf J ym. Superior results of tibial rodding versus external fixation in grade 3B fractures. Clin Orthop Relat Res 1997;342:164-72 »14, «Tornetta P 3rd, Bergman M, Watnik N ym. Treatment of grade-IIIb open tibial fractures. A prospective randomised comparison of external fixation and non-reamed locked nailing. J Bone Joint Surg Br 1994»15.
Ulkoinen kiinnitys tarjoaa vaihtoehdon
erityisryhmissä, joissa potilailla on merkittävä paikallinen tai systeeminen infektioille altistava tekijä tai muu vasta-aihe ydinnaulaukselle
potilailla, joille on kehittynyt murtuma-alueen pehmytkudos- tai luuinfektio.
Ulkoista kiinnitystä voidaan käyttää komplikaatiotilanteissa varsinaisena hoitomenetelmänä.
Käytettäessä ulkoista kiinnitystä varsinaisena hoitomenetelmänä on pyrittävä tarkkaan reduktioon.
Pinnien (engl. wires) ja ruuvattavien piikkien (engl. pins) sijoittelussa on huomioitava säären anatomiset rakenteet. Piikit tulee kiinnittää kahden korteksin läpi siten, että ne kulkevat mahdollisimman keskellä sääriluun ydinkanavaa.
Saatavilla on useita teknisesti samanarvoisia kiinnityslaitteistoja, joiden käyttö edellyttää kunkin laitteen erityisominaisuuksien hyvää tuntemusta.
Ulkoinen kiinnitys tulee tehdä siten, että se häiritsee mahdollisimman vähän plastiikkakirurgista pehmytkudosrekonstruktiota.
Väliaikainen ulkoinen kiinnitys tulisi tehdä siten, että se haittaa mahdollisimman vähän myöhempää naulausta tai levytystä.
Ulkoisen kiinnityksen onnistuminen vaatii hyvän seurannan ja ohjeistuksen.
Ulkoisen kiinnityksen käyttöön liittyy enemmän komplikaatioita kuin esimerkiksi ydinnaulaukseen «Henley MB, Chapman JR, Agel J ym. Treatment of type II, IIIA, and IIIB open fractures of the tibial shaft: a prospective comparison of unreamed interlocking intramedullary nails and half-pin external »48. Tavallisimpia komplikaatioita ovat
kiinnityspinnien ja -piikkien infektiot
murtuman hidastunut luutuminen tai luutumattomuus
virheasentoon luutuminen
lähinivelten liikerajoitus sekä
harvinaisempina hermo- ja verisuonivauriot.
Säären avomurtuman hoidon kulmakivet ovat
radikaali haavakirurgia
välitön stabilisaatio
antibioottilääkitys
varhainen pehmytkudospeitto ja
luunsiirto pehmytkudosten parannuttua.
Mitä vaikeampi avomurtuma on, sen tärkeämpää on asianmukainen pehmytkudoskirurgia.
Yhteistyö ortopedin ja plastiikkakirurgin välillä on keskeistä heti alusta alkaen.
Jos raajassa on ampumavamma tai neurologisia puutoksia, on valtimovamman riski suuri.
Runsas vuoto, laajentuva hematooma ja vaikea iskemia ovat varmoja valtimovamman merkkejä. Tavallisesti valtimovamma sijaitsee vamman seudulla tai polvitaipeessa.
Tavallisimmat ongelmakohdat:
potilaan yleistilaa ei huomioida riittävästi
säärimurtuman vaikeusaste aliarvioidaan ja valitaan väärä hoitolinja
haavan revisio on riittämätön
faskiotomia myöhästyy tai on riittämätön
haavan sulku tai pehmytkudosrekonstruktio ajoitetaan väärin.
Avomurtumapotilaan varhainen laskimonsisäinen antibioottihoito vähentää infektioiden esiintymistä.
Millään antibioottihoidolla ei kuitenkaan voida korvata haavakirurgiaa.
Antibioottilääkitys tulisi aloittaa jo ensiapupoliklinikalla «Patzakis MJ, Harvey JP Jr, Ivler D. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am 1974;56:532-41 »49, «Olson SA. Open fractures of the tibial shaft. Current treatment. J Bone Joint Surg Am 1996;78:1429-37»50.
Tyyppien I ja II avomurtumissa antibioottihoidon tulee kattaa grampositiiviset bakteerit (ensimmäisen tai toisen polven kefalosporiinit).
Tyypin III murtumissa antibioottihoidon tulee kattaa myös gramnegatiiviset bakteerit (kefalosporiinin tai klindamysiinin ja aminoglykosidin yhdistelmä).
Likaveden tai maan (Clostridium) kontaminoimissa haavoissa ja harkinnan mukaan tyypin III B avomurtumissa suositellaan hoitoon lisättäväksi suuriannoksinen penisilliinilääkitys.
Hoitoaika vaihtelee murtumatyypistä riippuen.
Tyyppien I ja II murtumissa antibiootin käyttö voidaan lopettaa 48–72 tunnin kuluttua primaarisesta haavan puhdistusleikkauksesta tai 24 tuntia haavan sulun jälkeen «Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am 1976;58:453»2.
Tyypin III murtumissa antibioottia käytetään 3–6 vuorokautta vamman jälkeen tai 24 tuntia haavan sulkemisen jälkeen «Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am 1976;58:453»2, «Court-Brown CM, Cross AT, Hahn DM ym. A report by the British orthopaedic association / British Association of plastic surgeons working party on the management of open tibial fractures. Br J Plast Sur»51. Myöhemmän antibiootin käytön tulisi perustua ajankohtaisiin bakteeriviljelyihin avomurtumasta.
Vaarallisinta on murtuman kolonisoituminen resistenteillä sairaalabakteereilla.
Tämä on estettävä aseptisilla työtavoilla ja asianmukaisella antibioottiprofylaksialla.
Ensimmäinen leikkaus sisältää
haavakirurgian
murtuman kiinnityksen ja
raajan verenkierron varmistamisen.
Aluksi tehdään haavanpuhdistusleikkaus.
Kirurgi osallistuu valmisteluvaiheen haavanpuhdistukseen.
Haava tutkitaan kunnolla ja ihoa avataan pituussuunnassa ylös- ja alaspäin kunnollisen näkyvyyden saavuttamiseksi.
Kaikki huonosti vuotava, elinkelvoton kudos on poistettava.
Haavan reunaa poistetaan säästeliäästi; selvästi vaurioitunut ja eloton osa poistetaan.
Avomurtuma luokitellaan.
Lihaskudoksen poiston on oltava radikaalimpaa.
Lihaskudoksen tila arvioidaan värin, kapillaarivuodon, konsistenssin ja supistumiskyvyn mukaan.
Faskiotomia on tehtävä herkästi, koska avomurtumaan liittyvä trauma riittää harvoin avaamaan lihasaitiot ja vamman jälkeen kudokset turpoavat voimakkaasti.
Kokonaan pehmytkudoksista irronneet luukappaleet poistetaan. Kuollutta verenkierrosta irronnutta luukappaletta ei saa jättää haavaan.
Lopuksi haava huuhdellaan runsaalla määrällä keittosuola- tai Ringerin liuosta. Huuhtelussa käytetään mieluiten haavanhuuhtelulaitetta (painepesuri).
Haavaa ei suljeta, koska etenevä turvotus johtaa ihon kiristymiseen ja sitä kautta ihonekroosiin, paineen nousuun ja verenkierron tyrehtymiseen lihaksissa.
Kudokset eivät saa kuivua; haava pidetään kosteana geelivalmisteilla, hydrokolloidisidoksilla tai keittosuolakompresseilla.
Haavanpuhdistuksen jälkeen tehdään murtuman kiinnitys (Taulukko «Ensisijainen hoitomenetelmä erityyppisissä säärimurtumissa.»4).
Raaja tuetaan leikkauksen jälkeen kevyesti komprimoivin sidoksin.
Siteet tulee vaihtaa leikkaussalissa, jossa on valmius haavan kirurgiseen puhdistukseen «Olson SA. Open fractures of the tibial shaft. Current treatment. J Bone Joint Surg Am 1996;78:1429-37»50, «Court-Brown CM, Cross AT, Hahn DM ym. A report by the British orthopaedic association / British Association of plastic surgeons working party on the management of open tibial fractures. Br J Plast Sur»51, «Yaremchuk MJ, Brumback RJ, Manson PN ym. Acute and definitive management of traumatic osteocutaneous defects of the lower extremity. Plast Reconstr Surg 1987;80:1-14 »52, «Francel TJ, Vander Kolk CA, Hoopes JE ym. Microvascular soft-tissue transplantation for reconstruction of acute open tibial fractures: timing of coverage and long-term functional results. Plast Recons»53, «Sanders R, Swiontkowski M, Nunley J ym. The management of fractures with soft-tissue disruptions. J Bone Joint Surg Am 1993;75:778-89 »54.
Haava tarkastetaan leikkaussalissa 24–48 tunnin kuluttua ja tehdään uusi puhdistusleikkaus.
Alipaineimuhoitoa voidaan harkita haavan hoidon apuna. Hoito poistaa turvotusta, saattaa estää haavan reunojen vetäytymistä ja johtaa pienempien pehmytkudosrekonstruktioiden tarpeeseen. Tieteellisiä tutkimuksia vaikuttavuudesta sääriluun varren murtumiin liittyvissä haavoissa ei kuitenkaan ole julkaistu «Alipaineimuhoitoa käytetään laajalti säären avomurtumien paikallishoidossa mutta hoidon vaikuttavuudesta ei ole tieteellistä tutkimustietoa.»D.
Pehmytkudosrekonstruktiota ei tule siirtää yli viikon päähän.
Pehmytkudosrekonstruktio voidaan tehdä vasta, kun haava on puhdas, potilaan tila sallii pitkän leikkauksen ja käytettävissä on riittävästi leikkaussaliaikaa.
Välitön rekonstruktio ei sovellu pahasti kontaminoituneisiin tai jo infektoituneisiin murtumiin; niissä on paras edetä asteittain «Cierny G 3rd, Byrd HS, Jones RE. Primary versus delayed soft tissue coverage for severe open tibial fractures. A comparison of results. Clin Orthop Relat Res 1983;178:54-63 »55, «Byrd HS, Cierny G 3rd, Tebbetts JB. The management of open tibial fractures with associated soft-tissue loss: external pin fixation with early flap coverage. Plast Reconstr Surg 1981;68:73-82 »56, «Godina M. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast Reconstr Surg 1986;78:285-92 »57, «Sinclair JS, McNally MA, Small JO ym. Primary free-flap cover of open tibial fractures. Injury 1997;28:581-7 »58, «Tropet Y, Garbuio P, Obert L ym. Emergency management of type IIIB open tibial fractures. Br J Plast Surg 1999;52:462-70 »59, «Hertel R, Lambert SM, Müller S ym. On the timing of soft-tissue reconstruction for open fractures of the lower leg. Arch Orthop Trauma Surg 1999;119:7-12 »60, «Ninkovic M, Mooney EK, Ninkovic M ym. A new classification for the standardization of nomenclature in free flap wound closure. Plast Reconstr Surg 1999;103:903-14; discussion 915-7 »61. Pahasti kontaminoituneet haavat voivat vaatia useita revisioita, ja liian varhainen haavan sulku saattaa aiheuttaa komplikaatioita.
Kudospuutoksen koko ja sijainti sekä paljaana olevien kudosten laatu määräävät, mitä rekonstruktiotapaa käytetään.
Vaihtoehtoina ovat
vapaa ihosiirre
paikallinen faskiokutaaninen kieleke
pedikulaarinen lihaskieleke tai
mikrovaskulaarinen kieleke (vapaa lihaskieleke tai vapaa faskiokutaaninen kieleke).
Pehmytkudosrekonstruktio on tehtävä 5–7 vuorokauden kuluessa.
Tämä edellyttää plastiikkakirurgin osallistumista hoitoon.
Plastiikkakirurgin tulisi olla mukana jo ensimmäisessä leikkauksessa, jossa päätetään murtuman kiinnitysmenetelmä, tehdään haavanpuhdistusleikkaus ja faskiotomiat ja suunnitellaan haavan sulkeminen.
Myös vaikeiden luupuutosten hoito edellyttää plastiikkakirurgista osaamista.
Arvio mahdollisesta luusiirteen tarpeesta tehdään haavansulun yhteydessä.
Murtumat, joissa on yli 2 cm:n luupuutos yli 50 % luun halkaisijasta käsittävällä alueella, vaativat yleensä luurekonstruktion.
Luupuutoksen hoidossa oman hohkaluun siirto on standardimenetelmä.
Toimenpide kannattaa tehdä varhain eli noin 4–8 viikon kuluttua vammasta pehmytkudosten parannuttua «Court-Brown CM, Keating JF, Christie J ym. Exchange intramedullary nailing. Its use in aseptic tibial nonunion. J Bone Joint Surg Br 1995;77:407-11 »62, «Watson JT, Anders M, Moed BR. Management strategies for bone loss in tibial shaft fractures. Clin Orthop Relat Res 1995;315:138-52 »63, «Ristiniemi J, Lakovaara M, Flinkkilä T ym. Staged method using antibiotic beads and subsequent autografting for large traumatic tibial bone loss: 22 of 23 fractures healed after 5-20 months. Acta Orth»64, «Kun luunpuutos on yli 50 % luun läpimitasta yli 2 cm:n matkalla, luunsiirto 6–8 viikon kuluessa vammasta vähentää luutumattomuuden riskiä.»D.
Luupuutokset voidaan hoitaa hohkaluunsiirrolla noin 6 cm:iin saakka. Rajoittava tekijä on hohkaluusiirteen riittävyys. Luupuutoksessa tilan täyttäjänä voidaan käyttää antibioottisementtitäytettä, joka korvataan omalla hohkaluusiirteellä (Masquelet-tekniikka) «Masquelet AC. Muscle reconstruction in reconstructive surgery: soft tissue repair and long bone reconstruction. Langenbecks Arch Surg 2003;388:344-6 »65.
Mikrokirurgisella luusiirteellä tai Ilizarovin "bone transport" menetelmällä hoidetaan edellä mainittua suuremmat puutokset.
Osteomuskulaarinen mikrokirurginen siirre on käyttökelpoinen, jos murtumassa on infektio tai luupuutos yhdistyneenä laajaan pehmytkudospuutokseen.
Hidastunut luutuminen tai valenivel edellyttävät tavallisesti luunsiirtoa.
Aina ei ole järkevää pelastaa pahoin vammautunutta raajaa, vaikka se olisi teknisesti mahdollista (taulukko «Amputaatiosta päätettäessä huomioon otettavat seikat. »5).
Lopputuloksena voi olla tunnoton, kivulias tai turpoava raaja, joka on huonompi kuin hyvä sääriproteesi.
Amputaatiopäätös on vaikea.
Se on tehtävä eri alojen asiantuntijoiden ja potilaan yhteistyönä ensimmäisten päivien aikana, ennen kuin on ryhdytty pitkään ja resursseja vaativaan rekonstruktioon.
Amputaatio tehdään niin, että polvinivel pyritään säästämään. Jos tämä ei ole mahdollista, tehdään eksartikulaatio.
Tavallisesti haavaa ei suljeta.
Lyhytkin sääritynkä on hyödyllinen, ja luuta voidaan myöhemmin pidentää.
Pehmytkudosläpät valitaan lihasten ja ihon vitaliteetin mukaisesti; standardiviiltoja ei tarvitse noudattaa.
Jos luuta ei saada sulkuvaiheessa peitetyksi, voidaan tynkä peittää mikrokirurgisella iho-lihaskielekkeellä.
Joissakin tilanteissa amputoidusta jalkaterästä voidaan ottaa kulutusta kestävä kieleke tyngän peitteeksi.
Tällöin haavan revision on oltava varmasti riittävä ja rekonstruktio on tehtävä 6–8 tunnin kuluessa vammasta «Lee KS, Park JW. Free vascularized osteocutaneous fibular graft to the tibia. Microsurgery 1999;19:141-7 »66.
Taulukko 5. Amputaatiosta päätettäessä huomioon otettavat seikat.
Potilaan ominaisuudet
Vammaan liittyvät tekijät
Ikä Muut samanaikaiset vammat
Perussairaudet (valtimonkovettumistauti, diabetes) Iskemia-aika (onko yli 6–8 tuntia)
Psyykkinen tila Vaikea hermovamma
Päihteiden käyttö Laaja luun pirstaleisuus
Kookas luupuutos
Diabetespotilailla esiintyy useammin nilkkamurtumien komplikaatioita kuin muilla «McCormack RG, Leith JM. Ankle fractures in diabetics. Complications of surgical management. J Bone Joint Surg Br 1998;80:689-92 »67.
Valtimoverenkierron häiriö altistaa sääriluun murtuman luutumattomuudelle «Deitz DM, Taylor LM Jr, Beals RK ym. Role of revascularization to treat chronic nonhealing fractures in ischemic limbs. J Vasc Surg 1989;10:535-40; discussion 541 »68, «Dickson K, Katzman S, Delgado E ym. Delayed unions and nonunions of open tibial fractures. Correlation with arteriography results. Clin Orthop Relat Res 1994;302:189-93 »69.
Diabetes- ja ateroskleroosipotilaiden hoito vaatii erityistä harkintaa ja tavallista tarkempaa seurantaa.
Ylipainoisille potilaille joudutaan tavallista useammin tekemään uusintaleikkaus nilkan ja sääriluun alaosan murtumien asennon pettämisen vuoksi «Böstman OM. Body-weight related to loss of reduction of fractures of the distal tibia and ankle. J Bone Joint Surg Br 1995;77:101-3 »70.
Ylipainoisten potilaiden nilkan ja sääriluun alaosan murtumien hoitoon suositellaan erityisen tukevia osteosynteesimenetelmiä, säärimurtumissa ensisijaisesti ydinnaulausta.
Alkoholin suurkuluttajilla sääriluun murtumat paranevat hitaammin «Nyquist F, Berglund M, Nilsson BE ym. Nature and healing of tibial shaft fractures in alcohol abusers. Alcohol Alcohol 1997;32:91-5 »71.
Myös runsaasti tupakoivilla luutuminen on hitaanpaa kuin tupakoimattomilla «Kyrö A, Usenius JP, Aarnio M ym. Are smokers a risk group for delayed healing of tibial shaft fractures? Ann Chir Gynaecol 1993;82:254-62 »72, «Schmitz MA, Finnegan M, Natarajan R ym. Effect of smoking on tibial shaft fracture healing. Clin Orthop Relat Res 1999;365:184-200 »73.
Runsaasti tupakoiville tai runsaasti alkoholia kuluttaville suositellaan hitaamman luutumisen vuoksi mekaanisesti kestävämpää osteosynteesiä.Runsaasti alkoholia kuluttavien alhainen hoitomyöntyvyys aiheuttaa myös lisääntyneen vaatimuksen osteosynteesin kestävyydelle.
Edellä mainituillekin potilaille suositellaan ensisijaisesti ydinnaulausta.
Tupakoivaa potilasta kehotetaan lopettamaan tupakointi ja hänelle suositellaan tupakoinnin vieroitusohjelmaa komplikaatioiden vähentämiseksi «Tupakoinnin lopettamisohjelma 6 viikon ajaksi murtuman tultua ilmeisesti vähentää merkittävästi komplikaatioiden esiintymistä raajamurtumapotilaalla.»B.
Lääkäri kertoo tupakoinnin aiheuttamasta haitasta murtuman ja leikkaushaavan paranemiseen ja suosittelee tupakoinnin lopettamista. Potilaalle tarjotaan varenikliinireseptiä tai suositellaan nikotiinikorvaushoitoa. Koulutettu sairaanhoitaja antaa potilaalle esitteen tupakoinnin terveysvaikutuksista, kartoittaa nikotiiniriippuvuuden ja auttaa potilasta suunnittelemaan tupakoinnista vieroituksen. Kotiutumisen jälkeen hoitaja keskustelee potilaan kanssa puhelimitse viikoittain ja kannustaa tupakoinnin lopettamisessa murtuman paranemiseen asti «Nåsell H, Adami J, Samnegård E ym. Effect of smoking cessation intervention on results of acute fracture surgery: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2010;92:1335-42 »74.
Sähköisen stimulaation tai ultraäänihoidon käyttö luutumisen edistämisessä ei ole vakiintunut, ja kirjallisuudessa kuvatut tulokset ovat ristiriitaisia «Säärimurtuman muun hoidon tai muiden hoitojen lisäksi annetun ultraäänihoidon vaikuttavuudesta on osin ristiriitaisia tuloksia. Muun hoidon lisäksi annettu ultraäänihoito saattaa nopeuttaa säärimurtuman paranemista, mutta luotettava tieto puuttuu.»D.
Lihasaitio-oireyhtymä on säärimurtuman yleisin akuutin vaiheen komplikaatio.
Sen esiintyvyys säärimurtumien yhteydessä on 5–9 %.
Erityisen suuri riski on nuorilla, terveillä miehillä «Tornetta P 3rd, Templeman D. Compartment syndrome associated with tibial fracture. Instr Course Lect 1997;46:303-8 »75, «McQueen MM, Gaston P, Court-Brown CM. Acute compartment syndrome. Who is at risk? J Bone Joint Surg Br 2000;82:200-3 »76.
Hoitamaton lihasaitio-oireyhtymä johtaa pysyviin hermovaurioihin ja lihastuhoon affisioituneessa aitiossa ja siten pysyvään huomattavaan haittaan potilaalla.
Alkuvaiheen oireita ovat kova iskeeminen kipu lihasaition kohdalla, lihasten passiivisen venytyksen aiheuttama kipu ja tunnon heikentyminen.
Halvaus ja sykkeettömyys ovat myöhäisvaiheen oireita.
Säärimurtumapotilaiden uhkaava lihasaitio-oireyhtymä voidaan yleensä todeta kliinisen tutkimuksen perusteella. Näyttö lihasaitiopaineen mittaamisen tai monitoroinnin hyödystä on ristiriitainen «Säärimurtumapotilaiden uhkaava lihasaitio-oireyhtymä voidaan yleensä todeta kliinisen tutkimuksen perusteella. Näyttö lihasaitiopaineen mittaamisen tai monitoroinnin hyödystä on ristiriitainen.»B.
Aitiopaineen seuraaminen on erityisen tärkeää nuorilla miespotilailla sekä tajuttomilla ja monivammapotilailla.
Faskiotomiapäätöksen tulisi perustua pääosin kliiniseen taudinkuvaan, ja tämän tukena voidaan käyttää aitiopaineen mittausta tai monitorointia «Tornetta P 3rd, Templeman D. Compartment syndrome associated with tibial fracture. Instr Course Lect 1997;46:303-8 »75. Aitiopaine mitataan säären anteriorisesta lihasaitiosta.
Aitiopainemittauksen perusteella faskiotomia tulisi tehdä, jos deltapaine (diastolisen verenpaineen ja aitiopaineen ero) laskee alle arvon 30 mmHg.
Akuutin tilan hoito on kaikkien neljän lihasaition pikainen avaus eli faskiotomia.
Tärkeätä on muistaa avata myös syvä posteriorinen aitio (mediaalisesta viillosta).
Jotta vauriot eivät jäisi pysyviksi, faskiotomia tulisi tehdä kuuden tunnin kuluessa oireiden alkamisesta ennen parestesioiden kehittymistä.
Faskiotomiat altistavat infektioille ja hidastavat murtuman paranemista «Tornetta P 3rd, Templeman D. Compartment syndrome associated with tibial fracture. Instr Course Lect 1997;46:303-8 »75.
Faskiotomiahaavoja ei pystytä useinkaan suoraan sulkemaan vaan joudutaan vapaaseen ihonsiirtoon, jonka tulos on useimmiten kosmeettisesti häiritsevä «Fitzgerald AM, Gaston P, Wilson Y ym. Long-term sequelae of fasciotomy wounds. Br J Plast Surg 2000;53:690-3 »77.
Säärimurtumiin liittyy suurentunut syvän laskimotukoksen riski.
Venografialla tai kaikukuvauksella varmistettuja tukoksia on löydetty 5–28 %:lta potilaista, joilla on ollut polven alapuolinen murtuma «Abelseth G, Buckley RE, Pineo GE ym. Incidence of deep-vein thrombosis in patients with fractures of the lower extremity distal to the hip. J Orthop Trauma 1996;10:230-5 »78, «Geerts WH, Code KI, Jay RM ym. A prospective study of venous thromboembolism after major trauma. N Engl J Med 1994;331:1601-6 »79.
Laskimotukoksen riskitekijöitä ovat potilaan korkea ikä, aiempi laskimotukos, avomurtuma tai suuri vammaenergia ja pitkä leikkausaika.
Tukokset sijaitsevat pääosin säären alueella.
Ne ulottuvat harvoin reiden alueelle mutta voivat aiheuttaa keuhkoveritulpan (< 1 %).
Syvien laskimotukosten yleisimpänä komplikaationa on tukoksenjälkeinen krooninen laskimo-oireyhtymä (posttromboottinen oireyhtymä).
Jopa yli puolella säären avomurtuman saaneista on myöhemmin todettavissa alaraajan syvän laskimoverenkierron vajaatoiminta «Buchholz J, Möllenhoff G, Reckert M ym. [Chronic venous insufficiency after open tibial fracture. An underestimated problem]. Chirurg 2000;71:1115-20 »80.
Säärimurtumapotilaille voidaan käyttää syvän laskimotukoksen ehkäisyä ainakin sairaalahoidon ajan, vaikka tieteellistä näyttöä vaikuttavuudesta ei toistaiseksi ole «Pienimolekulaarinen hepariini ei ilmeisesti vähennä kliinisesti merkittävän syvän laskimotukoksen (SLT:n) riskiä säärimurtumapotilailla, joilla ei ole erityisiä muita riskitekijöitä syvälle laskimotukokselle.»B.
Suuren laskimotukosriskin potilaille on laskimotukoksen ehkäisy suunniteltava potilaskohtaisesti, mieluiten hematologia konsultoiden.
Luutumattomuutta (yhdeksän kuukautta vammasta) esiintyy 2–3 %:ssa kaikista sääriluun varren murtumista ja hidastunutta luutumista (20 viikkoa vammasta) 4–5 %:ssa «Goulet JA, Templeman D. Delayed union and nonunion of tibial shaft fractures. Instr Course Lect 1997;46:281-91 »81, «Oni OO, Hui A, Gregg PJ. The healing of closed tibial shaft fractures. The natural history of union with closed treatment. J Bone Joint Surg Br 1988;70:787-90 »82. Avomurtumissa luutumattomuuden esiintyvyys on 14–45 %.
Murtumien luutumisaika on suhteessa alkuperäiseen pehmytkudosvammaan ja avomurtuman tyyppiin siten, että vaikeammat vammat paranevat hitaammin.
Murtuma saattaa luutua ilman merkittävää kalluksen muodostusta, joten luutumista pitää arvioida sekä kliinisesti että radiologisesti.
Kliinisesti murtumaa voidaan pitää luutuneena, kun potilas pystyy varaamaan raajaan täydellä painolla ilman apuvälineitä eikä murtuma-alueella tapahdu kliinisessä tutkimuksessa ylimääräistä liikettä «Oni OO, Hui A, Gregg PJ. The healing of closed tibial shaft fractures. The natural history of union with closed treatment. J Bone Joint Surg Br 1988;70:787-90 »82.
Jatkuva kipu murtuma-alueella on vahva viite murtuman luutumattomuudesta.
Luutumattomuudelle altistavia tekijöitä «Whorton AM, Henley MB. The role of fixation of the fibula in open fractures of the tibial shaft with fractures of the ipsilateral fibula: indications and outcomes. Orthopedics 1998;21:1101-5 »19, «Hayda RA, Brighton CT, Esterhai JL Jr. Pathophysiology of delayed healing. Clin Orthop Relat Res 1998;355:S31-40 »83, «Alho A, Ekeland A, Strømsøe K ym. Nonunion of tibial shaft fractures treated with locked intramedullary nailing without bone grafting. J Trauma 1993;34:62-7 »84, «O'Dwyer KJ, DeVriese L, Feys H ym. Tibial shaft fractures with an intact fibula. Injury 1993;24:591-4 »85:
Paikalliset tekijät: avomurtuma, suuri vammaenergia, murtuman pirstaleisuus, suuri dislokaatio, luunpuutos, luukalvon irtoaminen, verisuonivauriot, hermovauriot, huono reduktio ja epästabiili kiinnitys.
Yleiset tekijät: korkea ikä, aliravitsemus, diabetes, tupakointi, alaraajan ASO-tauti.
Lääkeaineet: kortikosteroidit, solunsalpaajat, tulehduskipulääkkeet.
Luuduttamistoimenpiteitä harkitaan yleisimmin silloin, kun murtumasta on kulunut noin kuusi kuukautta eikä edistymistä ole tapahtunut radiologisessa tai kliinisessä luutumisessa edellisten kolmen kuukauden aikana.
Luutumattoman murtuman ensisijainen hoito on niin sanottu vaihtonaulaus, joka tehdään 6–9 kuukauden kuluttua vammasta «Kun käytetään vaihtonaulausta sääriluun varren ei-tulehduksellisen viivästyneen luutumisen tai luutumattomuuden hoidossa, on luutumistulos hyvä, mikäli luunpuutos ei ole merkittävä.»D. Vaihtonaulauksen yhteydessä ei yleensä tehdä erillistä paikallista luunsiirtoa. Levykiinnityksen ja ulkoisen kiinnityksen yhteydessä tehdään tarvittaessa paikallinen luunsiirto.
Osteoinduktiiviset kasvutekijät saattavat edistää säärimurtuman paranemista, mutta niiden vaikuttavuus luutumattoman murtuman hoidossa on epäselvä «Garrison KR, Shemilt I, Donell S ym. Bone morphogenetic protein (BMP) for fracture healing in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010;(6):CD006950 »86, «Einhorn TA. Enhancement of fracture healing. Instr Course Lect 1996;45:401-16 »87, «Geesink RG, Hoefnagels NH, Bulstra SK. Osteogenic activity of OP-1 bone morphogenetic protein (BMP-7) in a human fibular defect. J Bone Joint Surg Br 1999;81:710-8 »88, «Jones AL, Bucholz RW, Bosse MJ ym. Recombinant human BMP-2 and allograft compared with autogenous bone graft for reconstruction of diaphyseal tibial fractures with cortical defects. A randomized, cont»89.
Kun ryhdytään luutumattoman murtuman leikkaushoitoon, tulisi selvittää, onko murtuma infektoitunut.
Infektoitunut luutumaton murtuma hoidetaan tulehtuneen ja kontaminoituneen pehmytkudoksen ja luun kirurgisella poistolla ja murtuma-alue stabiloidaan yleisimmin ulkoisella kiinnityksellä.
Murtuman jälkeinen sääriluun virheasento voi olla oireinen tai oireeton.
Lievissä virheasennoissa alaraajanivelten kompensaatio riittää estämään oireiden syntymisen.
Oireina saattaa esiintyä
nilkka- tai polvinivelen kipua
liikerajoituksia ja
muuttunutta kävelyrytmiä.
Leikkausaiheet (taulukko «Säären virheasennot, joissa voidaan harkita korjausleikkausta oireisille potilaille , , , .»6) tulee harkita huolellisesti ja potilaskohtaisesti.
Virheasentojen korjaamisessa tavoitteena on mekaanisen akselin palauttaminen normaaliksi.
Jos päädytään virheasennon korjaamiseen, leikkaus on suunniteltava huolellisesti virheasentojen hoitoon perehtyneessä yksikössä.
virheasennot määritetään pitkästä mittakuvasta, jossa näkyy koko alaraaja lonkasta nilkkaniveleen, sekä murtuneeseen luuhun kohdennetuista sivuröntgenkuvista «Paley D, Chaudray M, Pirone AM ym. Treatment of malunions and mal-nonunions of the femur and tibia by detailed preoperative planning and the Ilizarov techniques. Orthop Clin North Am 1990;21:667-91 »90. Kiertovirheet määritetään yleensä kliinisesti, mutta korjausta suunniteltaessa tarkin tutkimusmenetelmä todellisen korjauksen tarpeen arvioimiseksi on TT-tutkimus.
Virheasennon korjauksen yhteydessä kiinnitys voidaan tehdä käyttäen levyä «Sanders R, Anglen JO, Mark JB. Oblique osteotomy for the correction of tibial malunion. J Bone Joint Surg Am 1995;77:240-6 »91, «Johnson EE. Multiplane correctional osteotomy of the tibia for diaphyseal malunion. Clin Orthop Relat Res 1987;215:223-32 »92, ydinnaulausta «Wu CC, Chen WJ, Shih CH. Tibial shaft malunion treated with reamed intramedullary nailing: a revised technique. Arch Orthop Trauma Surg 2000;120:152-6 »93, «Mayo KA, Benirschke SK. Treatment of tibial malunions and nonunions with reamed intramedullary nails. Orthop Clin North Am 1990;21:715-24 »94, «Kempf I, Grosse A, Abalo C. Locked intramedullary nailing. Its application to femoral and tibial axial, rotational, lengthening, and shortening osteotomies. Clin Orthop Relat Res 1986;212:165-73 »95 tai ulkoista kiinnitystä «Paley D, Chaudray M, Pirone AM ym. Treatment of malunions and mal-nonunions of the femur and tibia by detailed preoperative planning and the Ilizarov techniques. Orthop Clin North Am 1990;21:667-91 »90.
Taulukko 6. Säären virheasennot, joissa voidaan harkita korjausleikkausta oireisille potilaille «Sanders R, Anglen JO, Mark JB. Oblique osteotomy for the correction of tibial malunion. J Bone Joint Surg Am 1995;77:240-6 »91, «Paley D, Herzenberg JE, Tetsworth K ym. Deformity planning for frontal and sagittal plane corrective osteotomies. Orthop Clin North Am 1994;25:425-65 »96, «Rosemeyer B, Pförringer W. Basic principles of treatment in pseudarthroses and malunion of fractures of the leg. Arch Orthop Trauma Surg 1979;95:57-64 »97, «van der Werken C, Marti RK. Post-traumatic rotational deformity of the lower leg. Injury 1983;15:38-40 »98.
Virheasennon suunta tai laatu
Virheasennon määrä vähintään
Varus (säären yläosa) 5–8 °
Varus (säären varsi ja distaaliosa) 8–10 °
Valgus (säären yläosa) 5–8 °
Valgus (säären varsi ja distaaliosa) 10–15 °
Antecurvatum (säären distaaliosa) 10–15 °
Recurvatum (säären distaaliosa) 15–20 °
Uloskierto 15–20 °
Sisäänkierto 10 °
Lyhentymä 3 cm
Säärimurtuman ydinnaulauksen kokonaiskustannukset (suorat ja epäsuorat) saattavat olla pienemmät kuin konservatiivisen hoidon «Säärimurtuman ydinnaulauksen kokonaiskustannukset (suorat ja epäsuorat) saattavat olla pienemmät kuin konservatiivisen hoidon. Amputaatio aiheuttanee enemmän kustannuksia kuin säästävät hoidot tyypin III B ja C avoimissa säärimurtumissa, mutta tieteellinen näyttö puuttuu.»C.
Amputaatio aiheuttanee enemmän kustannuksia kuin säästävät hoidot III B ja C avoimissa säärimurtumissa, mutta tieteellinen näyttö puuttuu «Säärimurtuman ydinnaulauksen kokonaiskustannukset (suorat ja epäsuorat) saattavat olla pienemmät kuin konservatiivisen hoidon. Amputaatio aiheuttanee enemmän kustannuksia kuin säästävät hoidot tyypin III B ja C avoimissa säärimurtumissa, mutta tieteellinen näyttö puuttuu.»C.
Keskeisiä seurantakriteereitä ovat tiedot käytetyistä hoitomenetelmistä murtumatyypeittäin
komplikaatioiden määrästä ja laadusta
uusintaleikkauksista sekä
keskimääräisistä työkyvyttömyysajoista ja
säärimurtuman perusteella tehdyistä eläkepäätöksistä.
Luotettava murtumarekisteri olisi hyödyllinen säärimurtumien hoitokäytäntöjen kehittämisessä.
Säärimurtumat-suosituksen historiatiedot «Säärimurtumat, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»1
Antti Kyrö, LT, kirurgian sekä ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri; Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä, P-HKS
Petri Venesmaa, LT, kirurgian sekä ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri; Traumatologian yksikkö, KYS
Antti Helminen, LL, kirurgian sekä ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri; HYKS, Töölön sairaala
Heikki-Jussi Laine, LT, kirurgian sekä ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri; TAYS
Antti Malmivaara, dosentti, ylilääkäri; Terveys- ja sosiaalitalouden yksikkö CHESS, THL (Käypä hoito -toimittaja)
Jukka Ristiniemi, ortopedian ja traumatologian dosentti, apulaisylilääkäri; OYS:n kirurgian klinikka
Jussi Elo, LL, kirurgian sekä ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri; TAYS
Erkki Tukiainen, professori, plastiikkakirurgi, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri; HYKS, plastiikkakirurgian klinikka
Eero Hirvensalo, dosentti, Tukielinkirurgian vastaava ylilääkäri; HYKS, Töölön sairaala
Jussi Elo: Luennoinut terveydenhuollon ja/tai laitealan yritysten koulutuksissa ja saanut niistä palkkion. Ulkomaan kongressimatka terveydenhuollon ja/tai lääkealan yrityksen rahoittamana.
Antti Helminen: Ei sidonnaisuuksia.
Eero Hirvensalo: Ei sidonnaisuuksia.
Antti Kyrö: Osallistunut kurssille, jonka kustannuksiin on osallistunut laitealan yritys (Synthes).
Heikki-Jussi Laine: Ei sidonnaisuuksia.
Jukka Ristiniemi: Ei sidonnaisuuksia.
Erkki Tukiainen: Luennoinut terveydenhuollon ja laitealan yrityksen järjestämissä koulutustilaisuuksissa ja saanut niistä palkkion (Traumatologiyhdistys ry, Synthes Oy).
Petri Venesmaa: Ei sidonnaisuuksia.
Säärimurtumat (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2011 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tscherne H, Gotzen L. Fractures with soft tissue injuries. Springer, Berlin, Heidelberg, New York 1984
Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am 1976;58:453-8 «PMID: 773941»PubMed
Nicoll EA. Fractures of the tibial shaft. A survey of 705 cases. J Bone Joint Surg Br 1964;46:373-87 «PMID: 14216447»PubMed
Slätis P, Rokkanen P. Conservative treatment of tibial shaft fractures. Principles and results of treatment. Acta Chir Scand 1968;134:41-7 «PMID: 5673463»PubMed
LaVelle DG. Food and drug administration panel. Delayed union and nonunion of fractures. Kirjassa: Canale ST (toim). Campbell's Operative Orthopaedics. 9 Edition. St. Louis, Mosby, 1998:2580
Manninen M, Hirvensalo E, Tukiainen E, Böstman O. Säärimurtumien nykyhoito. Suom Lääkäril 2000;55:2763-70
Bhandari M, Adili A, Leone J ym. Early versus delayed operative management of closed tibial fractures. Clin Orthop Relat Res 1999;368:230-9 «PMID: 10613173»PubMed
Benirschke SK, Henley MB, Ott JW. Proximal one-third tibial fracture solutions. Orthop Trans 1995;18:1055-6
Littenberg B, Weinstein LP, McCarren M ym. Closed fractures of the tibial shaft. A meta-analysis of three methods of treatment. J Bone Joint Surg Am 1998;80:174-83 «PMID: 9486723»PubMed
Coles CP, Gross M. Closed tibial shaft fractures: management and treatment complications. A review of the prospective literature. Can J Surg 2000;43:256-62 «PMID: 10948685»PubMed
Abdel-Salam A, Eyres KS, Cleary J. Internal fixation of closed tibial fractures for the management of sports injuries. Br J Sports Med 1991;25:213-7 «PMID: 1810616»PubMed
Court-Brown CM, Christie J, McQueen MM. Closed intramedullary tibial nailing. Its use in closed and type I open fractures. J Bone Joint Surg Br 1990;72:605-11 «PMID: 2380211»PubMed
Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF ym. Treatment of open fractures of the shaft of the tibia. J Bone Joint Surg Br 2001;83:62-8 «PMID: 11245540»PubMed
Schandelmaier P, Krettek C, Rudolf J ym. Superior results of tibial rodding versus external fixation in grade 3B fractures. Clin Orthop Relat Res 1997;342:164-72 «PMID: 9308539»PubMed
Tornetta P 3rd, Bergman M, Watnik N ym. Treatment of grade-IIIb open tibial fractures. A prospective randomised comparison of external fixation and non-reamed locked nailing. J Bone Joint Surg Br 1994;76:13-9 «PMID: 8300656»PubMed
Johnson KD. Tibial-shaft fractures: small-diameter tibial nailing. Kirjassa: Wiss DA (toim). Fractures. Master techniques in orthopaedic surgery. Lippincott - Raven Publishers, Philadelphia, New York 1998:433-58
McKee MD, Schemitsch EH, Waddell JP ym. A prospective, randomized clinical trial comparing tibial nailing using fracture table traction versus manual traction. J Orthop Trauma 1999;13:463-9 «PMID: 10513967»PubMed
Ochsner PE, Baumgart F, Kohler G. Heat-induced segmental necrosis after reaming of one humeral and two tibial fractures with a narrow medullary canal. Injury 1998;29 Suppl 2:B1-10 «PMID: 10341889»PubMed
Whorton AM, Henley MB. The role of fixation of the fibula in open fractures of the tibial shaft with fractures of the ipsilateral fibula: indications and outcomes. Orthopedics 1998;21:1101-5 «PMID: 9801234»PubMed
Robinson CM, McLauchlan GJ, McLean IP ym. Distal metaphyseal fractures of the tibia with minimal involvement of the ankle. Classification and treatment by locked intramedullary nailing. J Bone Joint Surg Br 1995;77:781-7 «PMID: 7559711»PubMed
Konrath G, Moed BR, Watson JT ym. Intramedullary nailing of unstable diaphyseal fractures of the tibia with distal intraarticular involvement. J Orthop Trauma 1997;11:200-5 «PMID: 9181504»PubMed
Mosheiff R, Safran O, Segal D ym. The unreamed tibial nail in the treatment of distal metaphyseal fractures. Injury 1999;30:83-90 «PMID: 10476275»PubMed
Dogra AS, Ruiz AL, Thompson NS ym. Dia-metaphyseal distal tibial fractures--treatment with a shortened intramedullary nail: a review of 15 cases. Injury 2000;31:799-804 «PMID: 11154751»PubMed
Bhandari M, Audige L, Ellis T ym. Operative treatment of extra-articular proximal tibial fractures. J Orthop Trauma 2003;17:591-5 «PMID: 14504586»PubMed
Nork SE, Barei DP, Schildhauer TA ym. Intramedullary nailing of proximal quarter tibial fractures. J Orthop Trauma 2006;20:523-8 «PMID: 16990722»PubMed
Oh CW, Oh JK, Kyung HS ym. Double plating of unstable proximal tibial fractures using minimally invasive percutaneous osteosynthesis technique. Acta Orthop 2006;77:524-30 «PMID: 16819697»PubMed
Lindvall E, Sanders R, Dipasquale T ym. Intramedullary nailing versus percutaneous locked plating of extra-articular proximal tibial fractures: comparison of 56 cases. J Orthop Trauma 2009;23:485-92 «PMID: 19633457»PubMed
Zelle BA, Bhandari M, Espiritu M ym. Treatment of distal tibia fractures without articular involvement: a systematic review of 1125 fractures. J Orthop Trauma 2006;20:76-9 «PMID: 16424818»PubMed
Vallier HA, Le TT, Bedi A. Radiographic and clinical comparisons of distal tibia shaft fractures (4 to 11 cm proximal to the plafond): plating versus intramedullary nailing. J Orthop Trauma 2008;22:307-11 «PMID: 18448983»PubMed
Im GI, Tae SK. Distal metaphyseal fractures of tibia: a prospective randomized trial of closed reduction and intramedullary nail versus open reduction and plate and screws fixation. J Trauma 2005;59:1219-23; discussion 1223 «PMID: 16385303»PubMed
Collinge C, Protzman R. Outcomes of minimally invasive plate osteosynthesis for metaphyseal distal tibia fractures. J Orthop Trauma 2010;24:24-9 «PMID: 20035174»PubMed
Sarmiento A, Latta LL. Kirjassa: Closed functional treatment of fractures. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, New York 1981
Tile M. Fractures of the Tibia. Kirjassa: Schatzker J, Tile M. The rationale of operative fracture care. Berlin: Springer Verlag, 1996
Charnley J. Kirjassa: The closed treatment of common fractures. 3. painos. Edinburgh and London: E amp S Livingstone 1963
Sarmiento A, Sobol PA, Sew Hoy AL ym. Prefabricated functional braces for the treatment of fractures of the tibial diaphysis. J Bone Joint Surg Am 1984;66:1328-39 «PMID: 6501329»PubMed
Hay SM, Saleh M, Shelton S. Tibial fractures--a useful plastering technique. J Accid Emerg Med 1995;12:202-5 «PMID: 8581248»PubMed
Lindsey RW, Blair SR. Closed Tibial-Shaft Fractures: Which Ones Benefit From Surgical Treatment? J Am Acad Orthop Surg 1996;4:35-43 «PMID: 10795037»PubMed
Sarmiento A, Gersten LM, Sobol PA ym. Tibial shaft fractures treated with functional braces. Experience with 780 fractures. J Bone Joint Surg Br 1989;71:602-9 «PMID: 2768307»PubMed
Leeuwen W van. Functional treatment of tibial fractures with a custom made brace. Thesis. Erasmus University Rotterdam 1989
Alho A, Benterud JG, Høgevold HE ym. Comparison of functional bracing and locked intramedullary nailing in the treatment of displaced tibial shaft fractures. Clin Orthop Relat Res 1992;227:243-50 «PMID: 1555348»PubMed
Trafton PG. Closed unstable fractures of the tibia. Clin Orthop Relat Res 1988;230:58-67 «PMID: 3284684»PubMed
Suman RK. The management of tibial shaft fractures by early weight bearing in a patella tendon bearing cast: a comparative study. J Trauma 1977;17:97-107 «PMID: 846029»PubMed
Collins DN, Pearce CE, McAndrew MP. Successful use of reaming and intramedullary nailing of the tibia. J Orthop Trauma 1990;4:315-22 «PMID: 2231131»PubMed
Haines JF, Williams EA, Hargadon EJ ym. Is conservative treatment of displaced tibial shaft fractures justified? J Bone Joint Surg Br 1984;66:84-8 «PMID: 6363421»PubMed
Jensen JS, Hansen FW, Johansen J. Tibial shaft fractures. A comparison of conservative treatment and internal fixation with conventional plates or AO compression plates. Acta Orthop Scand 1977;48:204-12 «PMID: 868506»PubMed
Puno RM, Teynor JT, Nagano J ym. Critical analysis of results of treatment of 201 tibial shaft fractures. Clin Orthop Relat Res 1986;212:113-21 «PMID: 3769277»PubMed
Hooper GJ, Keddell RG, Penny ID. Conservative management or closed nailing for tibial shaft fractures. A randomised prospective trial. J Bone Joint Surg Br 1991;73:83-5 «PMID: 1991783»PubMed
Henley MB, Chapman JR, Agel J ym. Treatment of type II, IIIA, and IIIB open fractures of the tibial shaft: a prospective comparison of unreamed interlocking intramedullary nails and half-pin external fixators. J Orthop Trauma 1998;12:1-7 «PMID: 9447512»PubMed
Patzakis MJ, Harvey JP Jr, Ivler D. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am 1974;56:532-41 «PMID: 4150798»PubMed
Olson SA. Open fractures of the tibial shaft. Current treatment. J Bone Joint Surg Am 1996;78:1429-37
Court-Brown CM, Cross AT, Hahn DM ym. A report by the British orthopaedic association / British Association of plastic surgeons working party on the management of open tibial fractures. Br J Plast Surg 1997;50:570-83
Yaremchuk MJ, Brumback RJ, Manson PN ym. Acute and definitive management of traumatic osteocutaneous defects of the lower extremity. Plast Reconstr Surg 1987;80:1-14 «PMID: 3602147»PubMed
Francel TJ, Vander Kolk CA, Hoopes JE ym. Microvascular soft-tissue transplantation for reconstruction of acute open tibial fractures: timing of coverage and long-term functional results. Plast Reconstr Surg 1992;89:478-87; discussion 488-9 «PMID: 1741471»PubMed
Sanders R, Swiontkowski M, Nunley J ym. The management of fractures with soft-tissue disruptions. J Bone Joint Surg Am 1993;75:778-89 «PMID: 8501096»PubMed
Cierny G 3rd, Byrd HS, Jones RE. Primary versus delayed soft tissue coverage for severe open tibial fractures. A comparison of results. Clin Orthop Relat Res 1983;178:54-63 «PMID: 6349899»PubMed
Byrd HS, Cierny G 3rd, Tebbetts JB. The management of open tibial fractures with associated soft-tissue loss: external pin fixation with early flap coverage. Plast Reconstr Surg 1981;68:73-82 «PMID: 7244003»PubMed
Godina M. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast Reconstr Surg 1986;78:285-92 «PMID: 3737751»PubMed
Sinclair JS, McNally MA, Small JO ym. Primary free-flap cover of open tibial fractures. Injury 1997;28:581-7 «PMID: 9624333»PubMed
Tropet Y, Garbuio P, Obert L ym. Emergency management of type IIIB open tibial fractures. Br J Plast Surg 1999;52:462-70 «PMID: 10673923»PubMed
Hertel R, Lambert SM, Müller S ym. On the timing of soft-tissue reconstruction for open fractures of the lower leg. Arch Orthop Trauma Surg 1999;119:7-12 «PMID: 10076937»PubMed
Ninkovic M, Mooney EK, Ninkovic M ym. A new classification for the standardization of nomenclature in free flap wound closure. Plast Reconstr Surg 1999;103:903-14; discussion 915-7 «PMID: 10077080»PubMed
Court-Brown CM, Keating JF, Christie J ym. Exchange intramedullary nailing. Its use in aseptic tibial nonunion. J Bone Joint Surg Br 1995;77:407-11 «PMID: 7744925»PubMed
Watson JT, Anders M, Moed BR. Management strategies for bone loss in tibial shaft fractures. Clin Orthop Relat Res 1995;315:138-52 «PMID: 7634662»PubMed
Ristiniemi J, Lakovaara M, Flinkkilä T ym. Staged method using antibiotic beads and subsequent autografting for large traumatic tibial bone loss: 22 of 23 fractures healed after 5-20 months. Acta Orthop 2007;78:520-7 «PMID: 17966007»PubMed
Masquelet AC. Muscle reconstruction in reconstructive surgery: soft tissue repair and long bone reconstruction. Langenbecks Arch Surg 2003;388:344-6 «PMID: 13680234»PubMed
Lee KS, Park JW. Free vascularized osteocutaneous fibular graft to the tibia. Microsurgery 1999;19:141-7 «PMID: 10231123»PubMed
McCormack RG, Leith JM. Ankle fractures in diabetics. Complications of surgical management. J Bone Joint Surg Br 1998;80:689-92 «PMID: 9699839»PubMed
Deitz DM, Taylor LM Jr, Beals RK ym. Role of revascularization to treat chronic nonhealing fractures in ischemic limbs. J Vasc Surg 1989;10:535-40; discussion 541 «PMID: 2810539»PubMed
Dickson K, Katzman S, Delgado E ym. Delayed unions and nonunions of open tibial fractures. Correlation with arteriography results. Clin Orthop Relat Res 1994;302:189-93 «PMID: 8168299»PubMed
Böstman OM. Body-weight related to loss of reduction of fractures of the distal tibia and ankle. J Bone Joint Surg Br 1995;77:101-3 «PMID: 7822361»PubMed
Nyquist F, Berglund M, Nilsson BE ym. Nature and healing of tibial shaft fractures in alcohol abusers. Alcohol Alcohol 1997;32:91-5 «PMID: 9131898»PubMed
Kyrö A, Usenius JP, Aarnio M ym. Are smokers a risk group for delayed healing of tibial shaft fractures? Ann Chir Gynaecol 1993;82:254-62 «PMID: 8122874»PubMed
Schmitz MA, Finnegan M, Natarajan R ym. Effect of smoking on tibial shaft fracture healing. Clin Orthop Relat Res 1999;365:184-200 «PMID: 10627703»PubMed
Nåsell H, Adami J, Samnegård E ym. Effect of smoking cessation intervention on results of acute fracture surgery: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2010;92:1335-42 «PMID: 20516308»PubMed
Tornetta P 3rd, Templeman D. Compartment syndrome associated with tibial fracture. Instr Course Lect 1997;46:303-8 «PMID: 9143975»PubMed
McQueen MM, Gaston P, Court-Brown CM. Acute compartment syndrome. Who is at risk? J Bone Joint Surg Br 2000;82:200-3 «PMID: 10755426»PubMed
Fitzgerald AM, Gaston P, Wilson Y ym. Long-term sequelae of fasciotomy wounds. Br J Plast Surg 2000;53:690-3 «PMID: 11090326»PubMed
Abelseth G, Buckley RE, Pineo GE ym. Incidence of deep-vein thrombosis in patients with fractures of the lower extremity distal to the hip. J Orthop Trauma 1996;10:230-5 «PMID: 8723400»PubMed
Geerts WH, Code KI, Jay RM ym. A prospective study of venous thromboembolism after major trauma. N Engl J Med 1994;331:1601-6 «PMID: 7969340»PubMed
Buchholz J, Möllenhoff G, Reckert M ym. [Chronic venous insufficiency after open tibial fracture. An underestimated problem]. Chirurg 2000;71:1115-20 «PMID: 11043129»PubMed
Goulet JA, Templeman D. Delayed union and nonunion of tibial shaft fractures. Instr Course Lect 1997;46:281-91 «PMID: 9143973»PubMed
Oni OO, Hui A, Gregg PJ. The healing of closed tibial shaft fractures. The natural history of union with closed treatment. J Bone Joint Surg Br 1988;70:787-90 «PMID: 3192581»PubMed
Hayda RA, Brighton CT, Esterhai JL Jr. Pathophysiology of delayed healing. Clin Orthop Relat Res 1998;355:S31-40 «PMID: 9917624»PubMed
Alho A, Ekeland A, Strømsøe K ym. Nonunion of tibial shaft fractures treated with locked intramedullary nailing without bone grafting. J Trauma 1993;34:62-7 «PMID: 8437197»PubMed
O'Dwyer KJ, DeVriese L, Feys H ym. Tibial shaft fractures with an intact fibula. Injury 1993;24:591-4 «PMID: 8288376»PubMed
Garrison KR, Shemilt I, Donell S ym. Bone morphogenetic protein (BMP) for fracture healing in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010;(6):CD006950 «PMID: 20556771»PubMed
Einhorn TA. Enhancement of fracture healing. Instr Course Lect 1996;45:401-16 «PMID: 8727759»PubMed
Geesink RG, Hoefnagels NH, Bulstra SK. Osteogenic activity of OP-1 bone morphogenetic protein (BMP-7) in a human fibular defect. J Bone Joint Surg Br 1999;81:710-8 «PMID: 10463751»PubMed
Jones AL, Bucholz RW, Bosse MJ ym. Recombinant human BMP-2 and allograft compared with autogenous bone graft for reconstruction of diaphyseal tibial fractures with cortical defects. A randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2006;88:1431-41 «PMID: 16818967»PubMed
Paley D, Chaudray M, Pirone AM ym. Treatment of malunions and mal-nonunions of the femur and tibia by detailed preoperative planning and the Ilizarov techniques. Orthop Clin North Am 1990;21:667-91 «PMID: 2216401»PubMed
Sanders R, Anglen JO, Mark JB. Oblique osteotomy for the correction of tibial malunion. J Bone Joint Surg Am 1995;77:240-6 «PMID: 7844130»PubMed
Johnson EE. Multiplane correctional osteotomy of the tibia for diaphyseal malunion. Clin Orthop Relat Res 1987;215:223-32 «PMID: 3802641»PubMed
Wu CC, Chen WJ, Shih CH. Tibial shaft malunion treated with reamed intramedullary nailing: a revised technique. Arch Orthop Trauma Surg 2000;120:152-6 «PMID: 10738873»PubMed
Mayo KA, Benirschke SK. Treatment of tibial malunions and nonunions with reamed intramedullary nails. Orthop Clin North Am 1990;21:715-24 «PMID: 2216403»PubMed
Kempf I, Grosse A, Abalo C. Locked intramedullary nailing. Its application to femoral and tibial axial, rotational, lengthening, and shortening osteotomies. Clin Orthop Relat Res 1986;212:165-73 «PMID: 3769282»PubMed
Paley D, Herzenberg JE, Tetsworth K ym. Deformity planning for frontal and sagittal plane corrective osteotomies. Orthop Clin North Am 1994;25:425-65 «PMID: 8028886»PubMed
Rosemeyer B, Pförringer W. Basic principles of treatment in pseudarthroses and malunion of fractures of the leg. Arch Orthop Trauma Surg 1979;95:57-64 «PMID: 393203»PubMed
van der Werken C, Marti RK. Post-traumatic rotational deformity of the lower leg. Injury 1983;15:38-40 «PMID: 6885145»PubMed
Adams CI, Keating JF, Court-Brown CM. Cigarette smoking and open tibial fractures. Injury 2001;32:61-5 «PMID: 11164405»PubMed
Al-Dadah OQ, Darrah C, Cooper A ym. Continuous compartment pressure monitoring vs. clinical monitoring in tibial diaphyseal fractures. Injury 2008;39:1204-9 «PMID: 18656869»PubMed
Bhandari M, Guyatt GH, Tong D ym. Reamed versus nonreamed intramedullary nailing of lower extremity long bone fractures: a systematic overview and meta-analysis. J Orthop Trauma 2000;14:2-9 «PMID: 10630795»PubMed
Blachut PA, O'Brien PJ, Meek RN ym. Interlocking intramedullary nailing with and without reaming for the treatment of closed fractures of the tibial shaft. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 1997;79:640-6 «PMID: 9160935»PubMed
Bone LB, Sucato D, Stegemann PM ym. Displaced isolated fractures of the tibial shaft treated with either a cast or intramedullary nailing. An outcome analysis of matched pairs of patients. J Bone Joint Surg Am 1997;79:1336-41 «PMID: 9314395»PubMed
Busse JW, Bhandari M, Sprague S ym. An economic analysis of management strategies for closed and open grade I tibial shaft fractures. Acta Orthop 2005;76:705-12 «PMID: 16263619»PubMed
Busse JW, Kaur J, Mollon B ym. Low intensity pulsed ultrasonography for fractures: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 2009;338:b351 «PMID: 19251751»PubMed
Castillo RC, Bosse MJ, MacKenzie EJ ym. Impact of smoking on fracture healing and risk of complications in limb-threatening open tibia fractures. J Orthop Trauma 2005;19:151-7 «PMID: 15758667»PubMed
Chung KC, Saddawi-Konefka D, Haase SC ym. A cost-utility analysis of amputation versus salvage for Gustilo type IIIB and IIIC open tibial fractures. Plast Reconstr Surg 2009;124:1965-73 «PMID: 19952652»PubMed
Court-Brown CM, Will E, Christie J ym. Reamed or unreamed nailing for closed tibial fractures. A prospective study in Tscherne C1 fractures. J Bone Joint Surg Br 1996;78:580-3 «PMID: 8682824»PubMed
Downing ND, Griffin DR, Davis TR. A comparison of the relative costs of cast treatment and intramedullary nailing for tibial diaphyseal fractures in the UK. Injury 1997;28:373-5 «PMID: 9764236»PubMed
Emami A, Petrén-Mallmin M, Larsson S. No effect of low-intensity ultrasound on healing time of intramedullary fixed tibial fractures. J Orthop Trauma 1999;13:252-7 «PMID: 10342350»PubMed
Finkemeier CG, Schmidt AH, Kyle RF ym. A prospective, randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft. J Orthop Trauma 2000;14:187-93 «PMID: 10791670»PubMed
Goel DP, Buckley R, deVries G ym. Prophylaxis of deep-vein thrombosis in fractures below the knee: a prospective randomised controlled trial. J Bone Joint Surg Br 2009;91:388-94 «PMID: 19258618»PubMed
Handoll HH, Farrar MJ, McBirnie J ym. Heparin, low molecular weight heparin and physical methods for preventing deep vein thrombosis and pulmonary embolism following surgery for hip fractures. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD000305 «PMID: 12519540»PubMed
Harris IA, Kadir A, Donald G. Continuous compartment pressure monitoring for tibia fractures: does it influence outcome? J Trauma 2006;60:1330-5; discussion 1335 «PMID: 16766979»PubMed
Heckman JD, Ryaby JP, McCabe J ym. Acceleration of tibial fracture-healing by non-invasive, low-intensity pulsed ultrasound. J Bone Joint Surg Am 1994;76:26-34 «PMID: 8288661»PubMed
Janssen KW, Biert J, van Kampen A. Treatment of distal tibial fractures: plate versus nail: a retrospective outcome analysis of matched pairs of patients. Int Orthop 2007;31:709-14 «PMID: 17160683»PubMed
Karladani AH, Granhed H, Edshage B ym. Displaced tibial shaft fractures: a prospective randomized study of closed intramedullary nailing versus cast treatment in 53 patients. Acta Orthop Scand 2000;71:160-7 «PMID: 10852322»PubMed
Lapidus LJ, Ponzer S, Elvin A ym. Prolonged thromboprophylaxis with Dalteparin during immobilization after ankle fracture surgery: a randomized placebo-controlled, double-blind study. Acta Orthop 2007;78:528-35 «PMID: 17966008»PubMed
Larsen LB, Madsen JE, Høiness PR ym. Should insertion of intramedullary nails for tibial fractures be with or without reaming? A prospective, randomized study with 3.8 years' follow-up. J Orthop Trauma 2004;18:144-9 «PMID: 15091267»PubMed
Lassila R, Leinonen H. Tarvitaanko enää fraktioimatonta hepariinia? Duodecim 2001;117:2597-9 «PMID: 12183820»PubMed
Leung KS, Lee WS, Tsui HF ym. Complex tibial fracture outcomes following treatment with low-intensity pulsed ultrasound. Ultrasound Med Biol 2004;30:389-95 «PMID: 15063521»PubMed
MacKenzie EJ, Bosse MJ, Pollak AN ym. Long-term persistence of disability following severe lower-limb trauma. Results of a seven-year follow-up. J Bone Joint Surg Am 2005;87:1801-9 «PMID: 16085622»PubMed
McQueen MM, Christie J, Court-Brown CM. Acute compartment syndrome in tibial diaphyseal fractures. J Bone Joint Surg Br 1996;78:95-8 «PMID: 8898136»PubMed
McQueen MM, Court-Brown CM. Compartment monitoring in tibial fractures. The pressure threshold for decompression. J Bone Joint Surg Br 1996;78:99-104 «PMID: 8898137»PubMed
Patil S, Gandhi J, Curzon I ym. Incidence of deep-vein thrombosis in patients with fractures of the ankle treated in a plaster cast. J Bone Joint Surg Br 2007;89:1340-3 «PMID: 17957074»PubMed
Rutten S, Nolte PA, Guit GL ym. Use of low-intensity pulsed ultrasound for posttraumatic nonunions of the tibia: a review of patients treated in the Netherlands. J Trauma 2007;62:902-8 «PMID: 17426546»PubMed
Schofer MD, Block JE, Aigner J ym. Improved healing response in delayed unions of the tibia with low-intensity pulsed ultrasound: results of a randomized sham-controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 2010;11:229 «PMID: 20932272»PubMed
Toivanen JA, Hirvonen M, Auvinen O ym. Cast treatment and intramedullary locking nailing for simple and spiral wedge tibial shaft fractures--a cost benefit analysis. Ann Chir Gynaecol 2000;89:138-42 «PMID: 10905681»PubMed
Walker NA, Denegar CR, Preische J. Low-intensity pulsed ultrasound and pulsed electromagnetic field in the treatment of tibial fractures: a systematic review. J Athl Train 2007;42:530-5 «PMID: 18174942»PubMed
Vikatmaa P, Juutilainen V, Kuukasjärvi P ym. Negative pressure wound therapy: a systematic review on effectiveness and safety. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:438-48 «PMID: 18675559»PubMed
Artikkelin tunnus: hoi50018 ( 018.010)
Alipaineimuhoidon vaikuttavuus avomurtumissa
Dislokoituneen säärimurtuman (suljettu ja avomurtuma tyyppi I) salpaydinnaulaus verrattuna konservatiiviseen hoitoon
Dislokoituneen säärimurtuman riimattu salpaydinnaulaus verrattuna riimaamattomaan naulaukseen
Levykiinnitys vs ydinnaulaus distaalisissa säärimurtumissa
Säärimurtumahoidon kustannukset (operatiivinen vs konservatiivinen)
Säärimurtumapotilaiden lihasaitiopaineen monitorointi
Säärimurtumiin liittyvän syvän laskimotukoksen (SLT) lääkkeellinen ehkäisy
Tupakoinnin lopettamisohjelma säärimurtuman tultua
Ultraäänihoidon vaikuttavuus säärimurtumien paranemisessa
Ydinnaulauksella hoidetun sääriluun murtuman jatkohoito, kun luunpuutos on merkittävä
Ydinnaulauksella hoidetun sääriluun murtuman viivästyneen luutumisen tai luutumattomuuden hoito, kun luunpuutos ei ole merkittävä
Säärimurtumat, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot
Edestä otettu röntgenkuva aikuispotilaan säärimurtumasta
Edestä otettu röntgenkuva ydinnaulatusta säärimurtumasta
Sivusta otettu röntgenkuva ydinnaulatusta säärimurtumasta
Edestä otettu röntgenkuva säärimurtuman anterolateraalisesta levykiinnityksestä
Sivusta otettu röntgenkuva säärimurtuman anterolateraalisesta levykiinnityksestä
Edestä otettu röntgenkuva säärimurtuman mediaalisesta levykiinnityksestä
Sivusta otettu röntgenkuva säärimurtuman mediaalisesta levykiinnityksestä
Edestä otettu röntgenkuva säärimurtuman ulkoisesta kiinnityksestä
Sivusta otettu röntgenkuva säärimurtuman ulkoisesta kiinnityksestä