Source: http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&zoom=&type=show_document&highlight_docid=aza%3A%2F%2F21-09-2000-K_42-2000
Timestamp: 2016-10-22 23:54:56+00:00
Document Index: 123557612

Matched Legal Cases: ['art. 3', 'art. 30', 'ATF ', 'art. 12', 'ATF ', 'art. 25', 'art. 24', 'art. 25', 'art. 32', 'art. 25', 'art. 25', 'art. 25', 'art. 32', 'art. 25', 'art. 21', 'art. 32', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 32']

K 42/00 (21.09.2000)
Arr�t du 21 septembre 2000
INTRAS caisse-maladie, rue Blavignac 10, Carouge, intim�e,
A.- S.________ est affili� � la caisse-maladie INTRAS pour l'assurance obligatoire des soins et pour l'assurance-maladie compl�mentaire UNO (ci-apr�s : la caisse).
En 1992, il a �t� victime d'un accident vasculaire c�r�bral s�v�re qui l'a rendu presque h�mipl�gique. Depuis cette date, il a s�journ� chaque ann�e � la Clinique Z.________ (ci-apr�s : la clinique) o� lui ont �t� dispens�s des traitements divers. La caisse a pris en charge le co�t de ces s�jours jusqu'au 9 avril 1998.
Dans un rapport du 8 septembre 1997, le docteur Y.________, m�decin traitant, a expliqu� que l'�volution favorable de l'�tat de sant� de S.________ �tait due en grande partie aux s�jours accomplis par son patient � la clinique qui contribuaient � d�velopper son autonomie, son int�r�t professionnel et � assurer une thymie acceptable.
Dans un rapport du 23 avril 1993, le docteur V.________, m�decin-chef de la clinique, a constat�, notamment, que la d�marche du patient avait pu �tre am�lior�e quelque peu et que les douleurs � l'�paule droite avaient pu �tre diminu�es gr�ce � la physioth�rapie et � l'acupuncture.
Par courrier du 24 juin 1998, la caisse a inform� le docteur Y.________ que la prise en charge d'un nouveau s�jour � la clinique, dans le cadre d'un traitement hospitalier, n'�tait pas certaine.
Dans un rapport du 4 novembre 1998, le docteur A.________, sp�cialiste en m�decine interne, mandat� par la caisse - a d�clar� que l'utilit� objective de la physioth�rapie, six ans apr�s un accident vasculaire c�r�bral, �tait tr�s discutable d'un point de vue neurologique, tout en paraissant favorable sur le plan subjectif.
Dans un rapport du 21 avril 1999, le docteur V.________ a indiqu� que le but des s�jours � la clinique consistait aussi � maintenir la mobilit� et la pr�vention des contractures, ce type de soins ne pouvant �tre prodigu� que dans le cadre d'un �tablissement � m�me d'offrir des programmes intensifs de physioth�rapie et d'ergoth�rapie.
Par d�cision du 12 mai 1999, la caisse a refus� d'assumer le co�t du (nouveau) s�jour de l'assur� � la clinique pr�vu pour le mois octobre 1998. Elle �tait dispos�e � prendre en charge la totalit� des frais de traitement scientifiquement reconnus par la loi sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 et les frais de pension, selon l'assurance compl�mentaire UNO, � raison de 70 fr. par jour, pendant vingt-huit jours par ann�e civile. Par d�cision sur opposition du 21 juin 1999, elle a rejet� l'opposition form�e par l'assur�.
B.- Par jugement du 8 f�vrier 2000, le Tribunal administratif du canton de Gen�ve a rejet� le recours form� par l'assur� contre la d�cision pr�cit�e.
C.- S.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, en concluant, sous suite de d�pens, principalement, � sa r�forme en ce sens que la caisse soit tenue de prendre en charge le co�t de ses s�jours futurs � la clinique. Subsidiairement, il demande que lui soit octroy�e la possibilit� d'acheminer � prouver par toutes voies de droit les faits �nonc�s dans le recours.
INTRAS conclut au rejet du recours. L'Office f�d�ral des assurances sociales ne s'est pas d�termin�.
1.- Au 1er janvier 1996 est entr�e en vigueur la loi f�d�rale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal), qui remplace celle du 13 juin 1911 (LAMA).
Sous l'empire de la LAMA, le contentieux en mati�re d'assurances compl�mentaires au sens de l'art. 3 al. 5 LAMA ressortissant au juge des assurances sociales, selon la proc�dure d�finie aux art. 30 ss LAMA (ATF 108 V 42, 105 V 296 consid. 1b). D�sormais, les assurances compl�mentaires pratiqu�es par les assureurs-maladie sont r�gies par la loi f�d�rale sur le contrat d'assurance (LCA; RS 221. 229.1), conform�ment � l'art. 12 al. 3 LAMal, de sorte que le juge des assurances sociales n'est plus comp�tent pour conna�tre des litiges, de nature priv�e, qui pourraient survenir dans ce domaine entre assureurs et assur�s (ATF 124 V 135 consid. 3 et les r�f�rences cit�es).
2.- a) Le litige porte sur la pr�tention du recourant au remboursement des frais relatifs � un s�jour � la clinique pr�vu pour l'automne 1998, au titre de mesures de r�adaptation au sens de l'art. 25 al. 2 let. d LAMal, les droits de l'assur� fond�s sur l'assurance compl�mentaire UNO �tant r�serv�s.
b) En vertu de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge le co�t des prestations d�finies aux art. 25 � 31 en tenant compte des conditions des art. 32 � 34. Ces prestations comprennent, notamment, les examens, traitements et soins dispens�s sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un �tablissement m�dico-social par des m�decins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat m�dical (art. 25 al. 2 let. a LAMal), le s�jour en division commune d'un h�pital (art. 25 al. 2 let. e LAMal) et les mesures de r�adaptation effectu�es ou prescrites par un m�decin (art. 25 al. 1 let. d LAMal).
c) La loi ne donne pas de d�finition des mesures de r�adaptation au sens de la disposition pr�cit�e. Selon Eugster (Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 142 ss), les mesures m�dicales de r�adaptation se caract�risent par le fait que le traitement de la maladie est en lui-m�me termin� et que des formes de th�rapie sont mises en place pour les suites du traitement. La r�adaptation m�dicale est cons�cutive au traitement proprement dit de l'affection et vise, au moyen de mesures m�dicales, � �liminer, en totalit� ou en partie, le dommage caus� aux capacit�s physiques ou psychiques.
Dans le cas de maladies chroniques, elle sert � maintenir, voire � am�liorer, les fonctions restantes. Elle peut tendre � une r�insertion professionnelle, fonctionnelle ou sociale. La r�adaptation m�dicale peut avoir lieu sous forme ambulatoire, en milieu semi-hospitalier, dans un �tablissement de cure ou de soins ou encore dans une clinique sp�cialis�e en la mati�re, auquel cas un s�jour en milieu hospitalier doit �tre n�cessaire. La n�cessit� d'un s�jour en milieu hospitalier se d�termine d'apr�s l'intensit� du traitement, le degr� du handicap, le genre de soins requis, la gravit� de la maladie principale ou la survenance de complications sous la forme de nouvelles maladies venant s'ajouter � celles d�j� pr�sentes.
d) L'art. 32 al. 1 LAMal pr�voit que les prestations mentionn�es aux art. 25 � 31 LAMal doivent �tre efficaces, appropri�es et �conomiques. Ces trois crit�res constituent les conditions g�n�rales de la prise en charge des soins (Eugster, op. cit. , ch. 184).
Le caract�re appropri� d'une mesure diagnostique ou th�rapeutique (art. 21 al. 1 anc. Ord. III sur l'assurance-maladie) ou d'une prestation (art. 32 al. 1 LAMal) rel�ve en principe de crit�res m�dicaux (Eugster, op. cit. , ch. 189). Lorsque l'indication m�dicale est clairement �tablie, il est inutile de faire des d�veloppements particuliers pour admettre que l'exigence du caract�re appropri� de la mesure est r�alis�e (ATF 125 V 99 consid. 4a et les r�f�rences; RAMA 2000 KV N� 100 p. 8 consid. 2a).
e) En l'esp�ce, alors que le m�decin traitant et le m�decin-chef de la clinique se contentent de d�clarer, sans explication scientifique � l'appui, que les mesures de r�adaptation demand�es sont justifi�es sur le plan m�dical (et ne sauraient �tre prodigu�es d'une autre mani�re), le docteur A.________ est d'avis que l'�tat g�n�ral du patient est cliniquement satisfaisant et qu'il n'y a aucune indication m�dicale � une hospitalisation de deux mois une � deux fois par an pour traiter les suites de l'accident vasculaire c�r�bral, dont il a �t� victime six ans plus t�t.
A la lecture du dossier m�dical, il appara�t que les premiers juges ont fait un usage correct de leur pouvoir d'appr�ciation en accordant pleine valeur probante au rapport, convaincant, du docteur A.________ et en �cartant les avis non motiv�s des m�decins traitants (cf. ATF 125 V 353 consid. 3b/cc et les r�f�rences). On doit en cons�quence consid�rer que l'hospitalisation litigieuse n'�tant plus appropri�e, elle ne r�pond pas aux crit�res de prise en charge de l'art. 32 LAMal.
3.- N'obtenant pas gain de cause et n'�tant pas repr�sent� par un mandataire, le recourant n'a pas droit � des d�pens.