Source: https://medizinwelt.elsevier.de/chirurgie/ortho-unfall/buchkapitel/begutachtung_und_rechtsfragen
Timestamp: 2020-07-07 19:44:52
Document Index: 194122593

Matched Legal Cases: ['Art. 2', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH']

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MedizinweltChirurgieOrthopädie und UnfallchirurgieBuchkapitelBegutachtung und Rechtsfragen
B978-3-437-24401-8.50018-2
10.1016/B978-3-437-24401-8.50018-2
Grundlagen der Gutachtenerstellung 194
Definition eines Unfalls 195
Gesetzliche Unfallversicherung 195
Private Unfallversicherung 197
Haftpflichtversicherung 198
Rechtsfragen in Orthopädie und Unfallchirurgie 199
Forensisches Risiko 199
Rechtsgrundlagen 201
Fehlerquellen 202
Behandlungsstandard 202
Methodenfreiheit 203
Leitlinien 204
Organisationspflichten und Qualitätsmanagement 205
Patientenaufklärung 206
Behandlungsdokumentation 211
Tätigkeit als Sachverständiger 212
Resümee 213
Aufgabe des Gutachtens und des Gutachters
Gutachten werden in der Mehrzahl der Fälle erstellt, um etwaige Rechtsansprüche prüfen zu können. Das ärztliche Gutachten ist ein Instrument zur Wiederherstellung gestörter rechtlicher und sozialer Ordnung und hat damit Friedensfunktion. Es dient der Vermittlung des Wissens an den Versicherungsträger oder die Gerichte, das diese für ihre Entscheidungen benötigen. Jeder approbierte Arzt ist nicht nur berechtigt, sondern im Gerichtsverfahren auch verpflichtet, auf Anforderung Gutachten zu erstellen. Die Aufgabe des medizinischen Sachverständigen ist begrenzt auf:
Feststellung von Befundtatsachen,
Beurteilung von Befund- und Verlaufstatsachen.
Der medizinische Sachverständige hat sich streng auf sein eigenes Fachwissen zu beschränken. Er darf sich nicht durch einen Auftrag, der nicht seine besondere Kompetenz betrifft, unter Antwortzwang bringen lassen. Vielmehr hat er auf eine Beauftragung der primär sachverständigeren ärztlichen Fachrichtung hinzuwirken.
Gutachtenerstellung im Rahmen der ärztlichen Weiterbildung
Der in Weiterbildung stehende Arzt muss laut Weiterbildungsordnung eine gewisse Zahl von Gutachten selbst erarbeitet haben. Der zunächst als Gutachter bestellte vorgesetzte Arzt hat in diesen Fällen dafür zu sorgen, dass der jüngere Kollege von Gericht oder Versicherung dazu als Sachverständiger bestellt und anerkannt wird. Die von den Ärztekammern zur Weiterbildung zugelassenen Kliniken dürfen durch innerorganisatorische Regelungen diese Vorschriften der Weiterbildungsordnung nicht verunmöglichen, sie haben daher die entsprechenden Nebentätigkeiten zu genehmigen und dürfen sie nicht behindern.
Arten des Gutachtens
Attest: Ärztliche Bescheinigung über festgestellte Verletzungen.
Befundbericht: Mitteilung der Befunde nach ärztlicher Untersuchung, Labor oder Bildgebung.
Formulargutachten: Es sind wenige Fragen vorgegeben, die weitgehend mit ja oder nein zu beantworten sind.
Gutachten: die begründete Darstellung von Erfahrungssätzen und die Ableitung von Schlussfolgerungen für die tatsächliche Beurteilung eines Sachverhaltes. Insgesamt soll die fehlende Sachkunde des Gerichtes ersetzt und eine freie Beweiswürdigung durch das Gericht ermöglicht werden. Das Gutachten muss sich über die einfache Darstellung von erhobenen Befunden stellen, Tatsachen unter Nutzung der besonderen Sachkunde beurteilen und Schlussfolgerungen ziehen. Unterschieden werden:
Aktengutachten,
Fachgutachten mit eigener Untersuchung und Befunderhebung am Patienten,
Freie wissenschaftlich begründete Gutachten.
Herangehensweise an das Gutachten
Man sollte sich als Gutachter zunächst einige Fragen zum Gutachten stellen:
Auf welche Versicherungsform bezieht sich der Auftrag?
Welche Kausalitätstheorie ist anwendbar?
Welche Beweisregel gilt?
Welche Bemessungskriterien sind für dieses Rechtsgebiet vorgegeben?
Zudem sollte man sich bewusst sein, welche grundlegenden Anforderungen an ein Gutachten bestehen:
Unparteilichkeit, Unabhängigkeit und Objektivität.
Der Gutachter muss die erforderliche Kenntnis und Erfahrung aufweisen.
Das Gutachten muss umfassend sein. Alle Tatsachen, die zur Beantwortung der Fragestellung notwendig sind, müssen behandelt sein.
Das Gutachten muss nachvollziehbar sein.
Die Schlussfolgerungen müssen richtig sein, logisch aufgebaut und dargestellt werden.
Die Bewertungs- und Beurteilungsmaßstäbe müssen mitgeteilt werden.
Der Prozess der Abwägung muss deutlich werden.
Das Gutachten entspricht der Form eines Gutachtens und ist in der Sprache verständlich.
Das Gutachten wird üblicherweise folgendermaßen aufgebaut:
Vorgeschichte: Auszug aus den vorliegenden Akten,
Klagen des Probanden (nicht Patient genannt),
Befunde: Hierbei sind tatsächlich objektive (wie Achsen, Umfänge, Pulse etc.) von semiobjektiven (wie Gelenkbeweglichkeit, Muskelkraft etc.) zu unterscheiden;
Beurteilung des Zusammenhangs,
Einschätzung der Höhe der Schadensfolgen:
Bei der gesetzlichen Unfallversicherung als Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE in ),
Bei der privaten Unfallversicherung als Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit einer verletzten Extremität (in Bruchteilen) oder bei sonstigen Schäden als Invalidität (in ).
Häufig anzutreffende Fehler des Gutachtens
Die fachliche Kompetenz wird eindeutig überschritten (z. B. der technische Sachverständige äußert sich zu medizinischen Abläufen).
Die Fragestellung wird nicht oder unvollständig beantwortet, das Thema des Gutachtens wird verfehlt.
Im Gutachten werden Fragen beantwortet, die nicht gestellt worden sind.
Die Beantwortung der Fragen erfolgt so unverständlich, dass sich die Antwort dem Leser nicht erschließt oder sich Missverständnisse ergeben.
Die Beantwortung der Gutachtenfrage wird einseitig angegangen, eine Subjektivität wird deutlich.
Fehlende Kenntnis zu den Kausalitätstheorien und dem Grad der Wahrscheinlichkeiten, Angabe von Pseudogenauigkeiten.
Das Gutachten ist zu umfassend und führt in der Fülle vom Thema weg.
Das Gutachten ist zu knapp und behandelt nicht ausreichend sorgfältig die Fragestellung.
Einführung juristischer Elemente in die gutachtliche Würdigung.
Bei umfassenden Gutachten fehlt eine Zusammenfassung.
Definition eines Unfalls
Unfälle sind zeitlich begrenzte, von außen auf den Körper einwirkende Ereignisse, die zu einem Gesundheitsschaden oder zum Tode führen ( 8 Abs. 1 Sozialgesetzbuch [SGB] VII).
Hierbei wird der nachgewiesene Zusammenhang zwischen der versicherten Tätigkeit bzw. dem Ereignis und dem Unfall als haftungsbegründende Kausalität, der Zusammenhang zwischen dem Unfall und einem eingetretenen Gesundheitsschaden als haftungsausfüllende Kausalität bezeichnet.
Die gesetzliche Unfallversicherung (UV) ist Teil des Sozialrechts. Versicherungsfälle sind Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten. Der verletzte bzw. berufserkrankte Arbeitnehmer hat grundsätzlich keinen zivilrechtlichen Schadensersatzanspruch gegen den Arbeitgeber. An dessen Stelle tritt ein sozialversicherungsrechtlicher Anspruch gegen den Versicherungsträger. Der Versicherte ist in dem Gesundheitszustand geschützt, in dem er sich beim Eintritt des schädigenden Ereignisses befunden hat (tragendes Prinzip der UV). Eingebunden sind alle zum Unfallzeitpunkt bestehenden Krankheiten, Anlagen, konstitutionell oder degenerativ bedingten Schwächen und Krankheitsdispositionen.
Die gesetzliche Unfallversicherung orientiert sich an der Kausalitätstheorie der rechtlich wesentlichen Bedingung. Hierfür kommen nur solche Ursachen in Betracht, die in einer besonderen Beziehung zum eingetretenen Erfolg stehen. Ursache ist jeder Umstand, der nicht hinweggedacht werden kann, ohne dass damit der Erfolg entfiele. Betrifft dies mehrere Umstände, wird einem Umstand die überragende Bedeutung angelastet und dieser dann als alleinige Ursache betrachtet (Äquivalenztheorie).
Eine teilbare Kausalität ist der gesetzlichen Unfallversicherung fremd (Alles-oder-nichts-Prinzip). Die Kausalität ist für den gesamten Schaden somit einheitlich zu beurteilen mit der Folge, dass dieser entweder durch ein versichertes Ereignis wesentlich im Sinne der Entstehung oder Verschlimmerung verursacht sein kann oder nicht. Ein mitwirkender Faktor ist nur dann rechtlich unwesentlich, wenn er von der einen oder anderen Ursache ganz in den Hintergrund gedrängt wird. Daher ist zulässig, eine – rein naturwissenschaftlich betrachtet – nicht gleichwertige, also prozentual verhältnismäßig niedrig zu bewertende Ursache rechtlich als wesentlich anzusehen, weil gerade und nur durch ihr Hinzutreten zu den anderen wesentlichen Ursachen der Erfolg eintreten konnte.
Nicht wesentliche Ursachen (früher Gelegenheitsursache): In dieser Konstellation überwiegen unfallunabhängige Faktoren an ursächlicher Bedeutung, da sie bei vernünftiger, lebensnaher Betrachtung die tatsächlich und auch rechtlich allein wesentliche Bedingung für den Eintritt des Gesundheitsschadens darstellen. Die ursächliche Verbindung zur geschützten Tätigkeit ist – örtlich und zeitlich – zufällig (bei Gelegenheit).
Durch ein schädigendes Ereignis in der Vorgeschichte verursachte Gesundheits- oder Funktionsstörung.
Krankheitsanlage (heute besser Schadensanlage)
Dem Verletzten innewohnende Erkrankung, die bis zum Zeitpunkt des Unfalles subjektiv unbemerkt blieb (z. B. Osteoporose).
Dem Verletzten innewohnende Erkrankung, die bereits zu Störungen des Wohlbefindens, der allgemeinen Leistungsfähigkeit oder einzelner Funktionen geführt hat.
Diese Begriffe erscheinen in der gesetzlichen Unfallversicherung zunächst bedeutungslos, da jeder Versicherte in dem Gesundheitszustand geschützt ist, in dem er sich beim Eintritt des schädigenden Ereignisses befunden hat. Solche Vorschäden und Vorerkrankungen können aber im Hinblick auf die Höhe der hinzukommenden unfallbedingten Minderung der Erwerbsfähigkeit von erheblicher Bedeutung sein (z. B. Verlust des zweiten Auges).
Eine Verschlimmerung kann begrifflich nur vorliegen, wenn die zu beurteilende Gesundheitsstörung vor Eintritt des Versicherungsfalls bereits als klinisch manifester, mit objektivierbaren Veränderungen verbundener Krankheitszustand nachweisbar war.
Verschlimmerung eines vorbestehenden, nicht als Versicherungsfall anerkannten Gesundheitsschadens
Wirkt ein Unfallereignis auf einen vorbestehenden Gesundheitsschaden ein und bringt diesen in eine geänderte Erscheinungsform, so ist nicht das Grundleiden mit allen seinen Auswirkungen Unfallfolge. Vielmehr wird der gesamte Gesundheitsschaden rechtlich zerlegt in den allein vor dem Unfall bestehenden und den danach gegebenen, durch ihn wesentlich bedingten (verschlimmerten) Teil. Nur dieser Teil ist unfallversicherungsrechtlich relevant und wird unter Berücksichtigung des Vorschadens als solcher entschädigt. Diese Aufsplitterung ist kein Verstoß gegen den Grundsatz der unteilbaren Kausalität: Die Verschlimmerung ist die auf einen Teil der Gesamterscheinung begrenzte Form des Ursachenzusammenhangs.
Weiterentwicklung eines anerkannten Erstschadens
Der neu eingetretene Körperschaden ist gleichsam die kausaltypische Weiterentwicklung der Folgen des anerkannten Versicherungsschadens. Bei einer zeitlich begrenzten vorübergehenden Verschlimmerung klingt nach Ablauf einer bestimmten Zeit die Krankheit so weit ab, dass der Zustand vorliegt, welcher der schicksalsmäßigen Weiterentwicklung des Leidens entspricht. Eine dauernde Verschlimmerung liegt vor, wenn die verschlimmernde Wirkung bestehen bleibt, also eine Besserung nicht zu erwarten ist. Diese andauernde Verschlimmerung kann in ihrer Höhe überschaubar sein. Die Krankheit wird auf Dauer in ein schweres Stadium angehoben, der weitere Verlauf bleibt unbeeinflusst von der schädigenden Einwirkung. Eine richtunggebende Verschlimmerung liegt vor, wenn der ganze Ablauf des Leidens offensichtlich nachhaltig beschleunigt wurde und einen anderen, schwereren Verlauf nimmt.
Folgeschäden sind mittelbare Folgen im Sinne neuer Schäden, die als rechtlich wesentliche Folge der bestehenden Unfallfolgen nachträglich eintreten (z. B. Osteitis, Dekubitus).
Nachschaden ist ein späteres schädigendes Ereignis ohne ursächlichen Zusammenhang mit den anerkannten Folgen des versicherten Erstschadens.
Berufskrankheiten sind erfasst in der BÄKV (Berufskrankheitenverordnung). Ihre Anerkennung ist an folgende Kriterien gebunden: Eine Krankheit,
die nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft
durch besondere Einwirkungen,
denen bestimmten Personengruppen
durch eine versicherte Tätigkeit
in einem erheblich höheren Grad als die übliche Bevölkerung ausgesetzt sind,
Einschätzung der unfallbedingten Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE)
Die Erwerbsfähigkeit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung ist die Fähigkeit eines Menschen, sich unter Ausnutzung aller Arbeitsgelegenheiten, die sich ihm nach seinen Kenntnissen und körperlichen und geistigen Fähigkeiten im gesamten Bereich des wirtschaftlichen Lebens (allgemeiner Arbeitsmarkt) bieten, einen Erwerb zu verschaffen.
Eingeschätzt werden die Auswirkungen der individuellen unfallbedingten Funktionseinbuße auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt in Prozentsätzen, die durch 5 teilbar sein sollen. Eine MdE unter 10 gilt als nicht messbar. Rentenberechtigung beginnt bei 20. Ist eine Stützrente zu berücksichtigen (Vorschaden aus dem geschützten Bereich), beginnt die rentenberechtigte MdE bei 10.
Unfallbedingte Funktionseinbußen durch Mehrfachverletzungen auf verschiedenen Gebieten sind zunächst getrennt einzuschätzen (Einzel-MdE). Ihre Auswirkungen sind dann aber durch den Hauptgutachter in ihrer Wechselbeziehung zu einer Gesamtheit einzuschätzen (Gesamt-MdE). Diese ist in der Regel niedriger als die Summe der Einzelbewertungen.
Eine vorläufige Rente wird in den ersten zwei Jahren nach Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeit gewährt, wenn die Rente noch nicht als Dauerrente festgesetzt werden kann. Die vorläufige Rente kann bei Änderung der Verhältnisse jederzeit anders festgestellt werden, sofern die Änderung wesentlich ist. Wesentlich heißt hierbei eine Änderung der MdE von mehr als 5. Die Rente wird mit Ablauf von 2 Jahren nach dem Unfall zur Dauerrente. Eine Dauerrente kann bei Vorliegen wesentlicher Änderungen, jedoch nur im Abstand von mindestens 1 Jahr nach dem Zeitpunkt, zu dem sie kraft Gesetz Dauerrente geworden oder der letzte Bescheid zugestellt worden ist, geändert werden. Die erste Feststellung der Dauerrente setzt eine Änderung der Verhältnisse in wesentlicher Weise nicht voraus. Die Beurteilung der MdE hat demnach unabhängig von früheren Einschätzungen neu zu erfolgen.
Der Unfallverletzte erhält BG-Verletztengeld, solange er infolge des Arbeitsunfalls arbeitsunfähig ist und kein Entgelt erhält. Übergangsgeld wird gezahlt während einer Maßnahme der Berufshilfe, wenn der Unfallverletzte arbeitsunfähig oder durch die Teilnahme an dieser Maßnahme gehindert ist, eine ganztägige Erwerbstätigkeit auszuüben.
Ist zu erwarten, dass nur eine vorläufige Rente zu gewähren ist, kann dies durch eine Gesamtvergütung in Höhe der voraussichtlichen Zahlungen abgefunden werden. Der Versicherte kann nach diesem Zeitraum aber Antrag auf weitere Zahlungen einer Rente stellen. Der Versicherungsträger muss dann prüfen, ob noch eine Minderung der Erwerbsfähigkeit vorliegt, die einen solchen Anspruch begründet.
Die private Unfallversicherung folgt dem Zivilrecht. Hierbei muss das schädigende Ereignis typischerweise und nicht nur unter besonderen Bedingungen geeignet sein, bestimmte Folgen bzw. Gesundheitsschädigungen herbeizuführen (Adäquanztheorie). Anders als bei der gesetzlichen Unfallversicherung kommt es hierbei also nicht auf die Wesentlichkeit, sondern auf die generelle Eignung des angeschuldigten Ereignisses an (z. B. Wirbelfraktur nach belanglosem Sturz bei vorbestehender ausgeprägter Osteoporose: Der letzte Tropfen bringt das Glas zum Überlaufen).
Würde dies aber uneingeschränkt gelten, müsste die private Unfallversicherung mit ihrer vollen Leistung auch für die Folgen von vorbestehenden Veränderungen und Erkrankungen eintreten. Dies entspricht nicht ihrem Sinn und ist auch durch die Höhe der Beiträge nicht abgedeckt. Daher ist in den allgemeinen Versicherungsbedingungen der privaten Unfallversicherungen festgelegt, dass bei Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen an den eingetretenen Unfallfolgen die Leistung entsprechend deren Anteil gekürzt wird, wenn dieser Anteil mindestens 25 erreicht (Partialkausalität).
Die nach einem Versicherungsfall zu erbringenden Leistungen orientieren sich nicht am unfallbedingten Vermögensschaden, also auch nicht am Einkommensverlust, sondern ausschließlich an den zwischen den Parteien des Versicherungsvertrages vereinbarten Leistungsarten und den zugehörigen Versicherungssummen, die in Abhängigkeit vom unfallbedingten Körperschaden zur Auszahlung kommen. Bemessen wird die unfallbedingte Beeinträchtigung auf Dauer. Erbracht werden somit Leistungen und keine Entschädigungen. Abzuklären ist, welche AUB (Allgemeine Unfallversicherungsbedingungen) vereinbart sind. Die Vorgaben der Anerkennung sind in den einzelnen Bedingungswerken nicht identisch. Beispielhaft sei die unterschiedliche Sicht von Sehnenzerreißungen angeführt:
Nach der AUB 61 sind versichert auch auf plötzliche Kraftanstrengungen zurückzuführende hervorgerufene Verrenkungen, Zerrungen und Zerreißungen an Gliedmaßen und Wirbelsäule (somit ggf. auch Bandscheiben- und Meniskusschäden).
Nach der AUB 88 sind versichert auch durch erhöhte Kraftanstrengungen hervorgerufene Verrenkungen, Zerrungen und Zerreißungen an Gelenken, Bändern und Sehnen.
Die AUB 88 beinhaltet auch eine neue Definition des Invaliditätsbegriffes, jetzt als dauernde Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit.
Einschätzung des unfallbedingten Schadens
Voraussetzung der Anerkennung eines Unfallschadens ist, dass eine dauernde Beeinträchtigung als Unfallfolge innerhalb eines Jahres eingetreten und spätestens vor Ablauf von weiteren 3 Monaten ärztlich festgestellt und geltend gemacht wurde. Wie bereits dargestellt, sind Unfallfolgen, die durch die Gliedertaxe erfasst werden, ausschließlich nach dieser zu bemessen. Teilverluste oder Funktionsbeeinträchtigungen sind hierbei, auf die betroffene Gliedmaße bezogen, in Bruchteilen der Beeinträchtigung anzugeben. Unfallfolgen, die nicht durch die Gliedertaxe erfasst werden, sind als Invalidität in Prozentsätzen einzuschätzen.
Grundlage der Einschätzung ist die sog. Gliedertaxe der AUB. Wie oben dargelegt, werden nach dem Prinzip der Partialkausalität die Leistungen entsprechend gekürzt, wenn Krankheiten oder Gebrechen bei den durch ein Unfallereignis hervorgerufenen Gesundheitsschädigungen oder deren Folgen mitgewirkt haben und deren Anteil mindestens 25 beträgt. Dieser ist in Prozenten anzugeben. Hierbei sollte der Eindruck mathematischer Genauigkeit vermieden werden. Deshalb hat sich folgende Unterscheidung bewährt:
Geringgradig (25 bis 30),
Mittelgradig (50),
Hochgradig (60 bis 90).
In Rechnung zu stellen ist auch eine Vorinvalidität bei Personen, deren Arbeits- und Leistungsfähigkeit bereits durch Krankheit, Gebrechen oder frühere Unfälle dauernd beeinträchtigt war. Auch diese ist nach der Gliedertaxe einzuschätzen.
Bei Mehrfachverletzungen sind Teilinvaliditätsgrade, die nach der Gliedertaxe zu ermitteln sind, zu addieren. Außerhalb der Gliedertaxe liegende Schäden müssen, je nach den geltenden Versicherungsbedingungen, addiert (AUB88) oder im Rahmen einer Gesamtinvalidität berücksichtigt werden (AUB61 und 99).
Leistungsarten als Individualleistung
Kapitalleistung aus der für den Invaliditätsfall versicherten Summe,
Tagegeld: Führt der Unfall zu einer Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit, so wird für die Dauer der ärztlichen Behandlung, längstens für ein Jahr vom Unfalltage an gerechnet, Tagegeld gezahlt. Dieses wird nach dem Grad der Beeinträchtigung abgestuft, die sich wiederum nach der Berufstätigkeit des Versicherten richtet. Diese Leistung bemisst sich nicht am konkreten Einkommensausfall, sondern an der vertraglich vereinbarten Versicherungssumme.
Krankenhaustagegeld: Soweit vertraglich vereinbart, wird dieses für die unfallbedingte Dauer der stationären Behandlung bezahlt, längstens jedoch für 2 Jahre.
Genesungsgeld: Kann nur in Verbindung mit dem Krankenhaustagegeld versichert werden und ggf. für die gleiche Anzahl von Tagen in abgestufter Höhe.
Übergangsleistungen: Besteht nach 6 Monaten seit Eintritt des Unfalles ohne Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen noch eine unfallbedingte Beeinträchtigung der normalen körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit von mehr als 50 und hat diese Beeinträchtigung bis zu diesem Zeitpunkt ununterbrochen bestanden, so wird die im Vertrag vereinbarte Übergangsleistung erbracht.
Todesfallleistung: Führt der Unfall innerhalb eines Jahres zum Tode, so entsteht Anspruch auf Leistungen nach der für den Todesfall versicherten Summe.
Schmerzensgeld: Die von einigen Gesellschaften angebotene Leistung stellt eine vertragliche Leistung dar und ist nicht mit den haftungsrechtlichen Schmerzensgeldansprüchen aufgrund einer unerlaubten Handlung zu verwechseln. Die Leistung richtet sich nach der vereinbarten Summe und der in einer Schmerzensgeldtabelle aufgeführten Höhe.
Das Haftpflichtrecht ist ein reines Schadensersatzrecht. Als materieller Schadensausgleich wird der Ersatz der unfallbedingten Einbuße an den Gütern des Unfallopfers geleistet, also die Differenz zwischen dem Vermögen ohne Unfall und mit Unfall. Die Schadensberechnung erfolgt konkret auf den Einzelfall bezogen. Entschädigt wird der durch die individuelle unfallbedingte Funktionseinbuße verursachte konkrete Schaden. Für den ärztlichen Gutachter hat dies zur Konsequenz, dass dieser sich grundsätzlich nicht an abstrakten Tabellenwerten orientieren kann. Bemessen wird die konkrete unfallbedingte Behinderung, tätigkeits- bzw. berufsbezogen in Prozentsätzen. Die konkrete Behinderung der Hausfrau wird in Deutschland durch das sog. Münchner Modell erfasst. Das Haftpflichtrecht hat keine Gemeinsamkeiten mit den MdE-Tabellen. Es bezieht sich auf die individuelle Erwerbstätigkeit und nicht auf den allgemeinen Arbeitsmarkt.
Als Behinderung gilt hier jeder Zustand, der von dem für das Lebensalter typischen abweicht und dadurch die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt. Nach Erhebung und Darstellung der vorliegenden Gesundheitsstörungen muss der Gutachter hierbei zu den Fragen Stellung nehmen, die für die Entscheidung über den eingereichten Antrag auf Anerkennung von Behinderungen wichtig sind. Hierbei sollen die Diagnosen, vor allem die funktionellen und anatomischen Veränderungen zum Ausdruck bringen und auch für den Nicht-Arzt deren Auswirkungen auf die Erwerbstätigkeit des Antragstellers erkennbar machen. Auch interne Leiden sind nach Möglichkeit so zu bezeichnen, dass die durch sie bedingte Funktionsbeeinträchtigung erkennbar wird. Folgenlos abgeheilte Schädigungen oder Erkrankungen sind nicht aufzuführen, da sie ja keine Behinderungen hinterlassen haben.
Alle festgestellten leistungsmindernden Störungen auf körperlichem, geistigem und seelischem Gebiet sind zu berücksichtigen und zunächst einzeln nach dem hierdurch verursachten Grad der Behinderung (GdB) einzuschätzen (Einzel-GdB). Bezüglich der Gesamtbehinderung sind diese Einzelwerte aber nicht einfach zu addieren. Vielmehr kommt dem Gutachter die Aufgabe zu, die hierdurch verursachte Gesamtbehinderung zu beurteilen (Gesamt-GdB).
Dorfler et al., 2003
HDorflerWEisenmengerH-DLippertDas medizinische Gutachten9 Aufl.2003Springer
Landesverband Südwestdeutschland, 1999
Landesverband Südwestdeutschland der Gewerblichen Berufsgenossenschaften Arbeitsunfall und psychische Gesundheitsschäden 1999
Ludolph et al., 2003
Ludolph E, Lehmann R, Schürmann J Kursbuch der ärztlichen Begutachtung Ecomed 2003
Ludolph, 2001
ELudolphBegutachtung von Unfallfolgen in der gesetzlichen und in der privaten UnfallversicherungOrthopäde30200193
Paul et al., 2003
BPaulMPetersAEkkernkampKompendium der medizinischen Begutachtung2003Spitta
Schönberger et al., 2003
ASchönbergerGMehrtensHValentinArbeitsunfall und Berufskrankheit2003Erich Schmidt
Anhaltspunkte für, 2004
Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht (2004), Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung
Rompe and Erlenkämper, 2003
G.RompeAErlenkämperBegutachtung der Haltungs- und Bewegungsorgane4. Auflage2003Thieme
Rechtsfragen in Orthopädie und Unfallchirurgie
Rolf-WernerBock
Forensisches Risiko
Ärztliche Berufsausübung ist schon im Allgemeinen durch Risikoaffinität in der Relation von Behandlungsausübung und Behandlungserfolg im Hinblick auf Komplikationen, Nebenfolgen oder gar einen Misserfolg aller Bemühungen charakterisiert. Dies resultiert nicht zuletzt aus der Eigengesetzlichkeit und weitgehenden Undurchschaubarkeit des lebenden Organismus, wie auch die höchstrichterliche Rechtsprechung anerkennt,1. Das gilt insbesondere für die operative Orthopädie und Unfallchirurgie, da vielfach schnellste Entschlüsse gefasst werden müssen, Erfolg und Misserfolg meist unmittelbar und für jedermann sichtbar in Erscheinung treten und ein menschliches Versagen, ein Irrtum, ja nur ein Zögern schwer wiegende, oft irreparable Konsequenzen haben können2 – gleich, ob es um die Versorgung eines Polytraumas nach einem Verkehrsunfall, die Behandlung der Schädelfraktur bei einem Kind nach Sturz mit dem Fahrrad, die Hüftgelenksersatzoperation bei einem alten Menschen oder auch nur die Versorgung einer banalen Unterarmfraktur geht. Diese Behandlungsrisiko-Affinität korreliert mit einem forensischen Risiko, welches sich gerade während der vergangenen 30 Jahre manifestiert und zunehmend entwickelt hat3. Zwar war immer übertrieben und ist aktuell unzutreffend, von amerikanischen Verhältnissen zu sprechen – zwischenzeitlich sollen die Haftungsfälle wegen der Etablierung strikten Risk Managements in den USA sogar rückläufig sein –, doch werden nach Schätzungen in Deutschland jedes Jahr etwa 12 000 neue Zivilverfahren anhängig gemacht und etwa 3 000 neue staatsanwaltschaftliche Ermittlungsverfahren eingeleitet. Daneben bleiben die Verfahren vor Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen sowie interne Regulierungen durch Haftpflichtversicherer ohne Außenwirkung zu veranschlagen. Schon vor Jahren berichteten Sachverständige von einem lawinenartigen Anstieg der Aufträge für Kunstfehlergutachten4. Insgesamt sollen in Deutschland jährlich in ca. 40 000 Fällen Behandlungsfehler geltend gemacht werden. Die vielfach geäußerte Befürchtung von Ärztinnen und Ärzten, im Zusammenhang mit der Berufsausübung in forensische Auseinandersetzungen verwickelt zu werden, ist also konkret gerechtfertigt.
Ursache der zunehmenden Zahl von Kunstfehlerprozessen
Unter juristischen Gesichtspunkten resultiert das forensische Risiko schon alleine aus der Tatsache, dass ärztliche Berufsausübung in Deutschland rechtssystematisch zu zivilrechtlicher Haftung und sogar strafrechtlicher Sanktion führen kann. Allerdings stellt die Rechtsordnung – von jeher – nur ein Instrumentarium zur Rechtsverfolgung zur Verfügung. Die ständig gestiegene Zahl so genannter Kunstfehlerprozesse muss daher andere, weitergehende Gründe haben. Zu denken ist an:
Starke Defizite, die sich im früher selbstverständlichen Vertrauensverhältnis zwischen Patienten und ihn behandelndem Arzt entwickelt haben,
Das Gefühl vieler Patienten, einer anonymen Apparatemedizin und auch einem anonymen Krankenhausbetrieb ausgesetzt zu sein,
Zunehmende Aufgeklärtheit der Gesellschaft infolge (gerade auch im eigentlichen Sinne) ärztlicher Aufklärungsmaßnahmen, populärwissenschaftlicher Publikationen, Berichterstattung in allen Medien, aber auch der allgemein zugänglichen Publikation von Leitlinien etc., was zu stets weitergehendem Selbstbewusstsein und durchaus auch Anspruchsdenken führt,
Konkurrenzdruck unter Krankenhäusern und Ärzten, der Vorbehandler nicht immer in gutem Licht erscheinen lässt, sowie auch unter Rechtsanwälten, die Patienten und ihre Angehörigen forciert zur Klage beraten mögen, wobei Kostenrisiken durch Rechtsschutzversicherungen aufgefangen werden,
Regressaktivitäten von Krankenversicherungen unter Einschluss der Unterstützung ihrer Mitglieder (vgl. 66 SGB V), aber auch
Die oftmals zwangsläufig enttäuschte übergroße Erwartung von Patienten und ihren Angehörigen an die Möglichkeiten der Medizin, wobei diese Erwartung gerade infolge des medizinischen Fortschritts geweckt wurde und die letztliche Schicksalshaftigkeit von Krankheitsverläufen vergessen lässt. Der Misserfolg einer Behandlung erscheint vor diesem Hintergrund nicht als objektiv unvermeidbare Begrenzung medizinischer Möglichkeiten, sondern als Versagen von Ärztinnen und Ärzten.
Neben normativen Vorgaben – Gesetzen, Verordnungen, Richtlinien – hat selbstverständlich insbesondere die Rechtsprechung zu einer Verrechtlichung der Medizin beigetragen. Von Patientenseite durch Klageerhebungen evoziert, wurde die Ärzteschaft mit einer Kaskade von Urteilen überzogen, woraus vielfach konkrete Maßgaben für bestimmte Behandlungssituationen resultieren. Die Aufklärungsjudikatur bildet dafür ein signifikantes Beispiel. Weißauer hat treffend formuliert, selbst der in diesem Metier spezialisierte Jurist (vermöge) kaum auch nur mit einiger Sicherheit zu sagen, welche Anforderungen die Gerichte ex post an die Aufklärung über die Risiken und Risikofolgen stellen werden5. Unter diesem Aspekt verwirklichte sich ohne Weiteres eine Haftungsausweitung zu Lasten der Ärzteschaft, was in gleicher Weise für die Rechtsprechung zu so genannten Befunderhebungsfehlern und groben Behandlungsfehlern sowie bezüglich Dokumentationserfordernissen gilt.
Als Reaktion auf dieses Phänomen einer Verrechtlichung der Medizin hat sich in der Ärzteschrift über die Jahre bezüglich vieler Behandlungszusammenhänge eine defensive Medizin etabliert, wie es Laufs bereits 1986 vorausschauend beschrieben hat: Die Verrechtlichung seiner Kunst lässt den Arzt neben den Risiken, die der Patient mitbringt und die diesem bei der Diagnose oder Therapie drohen, auch die eigenen forensischen Gefahren bedenken und als indizierende wie kontraindizierende Faktoren ins Kalkül ziehen. Aus der verrechtlichten droht eine defensive Medizin zu werden, die aus Scheu vor der Klage zu viel untersucht oder zu wenig an Eingriffen wagt6. Jenseits nachvollziehbarer pragmatischer Erwägungen bedarf zumindest kritischer Hinterfragung, ob solches Behandlungsverhalten infolge Scheu vor der Klage und nur der eigenen Absicherung dienend, letztlich Rechtfertigung finden kann und vor allem auch den Interessen der Patienten gerecht wird. Vor allem sind in diesem Zusammenhang auch Kostenaspekte zu berücksichtigen, denn die Anwendung defensiver Medizin mit einem an sich unnötigen Mehr an Untersuchungsmaßnahmen und operativen Eingriffen führt notwendigerweise zu vermeidbarer Kostensteigerung.
Das Schlagwort forensisches Risiko impliziert also einen fortwirkenden, für alle Beteiligten äußerst unguten Circulus vitiosus, den es zu durchbrechen gilt. Dem dient auch, dass jeder Ärztin und jedem Arzt die rechtlichen Grundlagen und Problemstellungen ihres Tätigwerdens bekannt sind, um Schadensersatz- und Schmerzensgeldklagen sowie der Einleitung staatsanwaltschaftlicher Ermittlungsverfahren vorzubeugen. Denn eine rechtlich einwandfreie, d. h. auch sorgfaltspflichtgerechte Behandlung, mindert a priori forensische Risiken; vor willkürlichen Klagen und Anzeigeerstattungen gibt es ohnehin keinen Schutz.
Aufgrund tradierter Rechtsprechung resultieren wesentliche rechtliche Anforderungen an die Berufsausübung des Arztes aus dem Strafgesetzbuch. Beruhend auf einer Entscheidung des Reichsgerichts aus dem Jahre 18947 erfüllt jeder ärztliche Eingriff, auch bei gegebener Indikation und einer Durchführung Lege Artis, den Tatbestand der Körperverletzung, der sich im Ansatz auch als rechtswidrig darstellt. Zur Vermeidung der Rechtswidrigkeit des Eingriffs bedarf es eines Rechtfertigungsgrundes, der regelmäßig – auf der Grundlage adäquater Aufklärung – in der Einwilligung des Patienten in die Vornahme des Eingriffs gegeben ist. Grundsätzlich einschlägig sind die Tatbestände der fahrlässigen Körperverletzung ( 229 StGB) und der fahrlässigen Tötung ( 222 StGB). Demnach unterliegt strafrechtlicher Sanktion, wenn (vereinfacht dargestellt) ein fehlerhaftes Verhalten im Zusammenhang mit der Behandlung eines Patienten kausal zu dessen Gesundheitsschädigung oder Tod führt. Unter im Wesentlichen gleichen Voraussetzungen kann zivilrechtliche Haftung aus (Krankenhaus- bzw. individuellem Behandlungs-)Vertrag und aus Delikt ( 823 ff. BGB) resultieren. Dem zivilrechtlichen Arzthaftungsrecht ist inhärent die Kontrolle, ob der Patient die von ihm zu beanspruchende medizinische Qualität auch erhalten hat8. Gleiches gilt im Effekt strafrechtlich.
Im vorliegenden Zusammenhang sind grundlegend also zwei Rechtsmaterien zu unterscheiden: zum einen das Zivilrecht und zum anderen das Strafrecht.
Im Zivilverfahren geht es um die Wiedergutmachung etwa entstandenen Schadens bzw. den Ausgleich für erlittene Schmerzen und beeinträchtigte Lebensqualität durch Geldzahlung. Insofern greift Haftpflichtversicherungsschutz ein, für den allerdings laufend aktuell adäquat Sorge zu tragen ist. Dies sollte insbesondere durch Ärztinnen und Ärzte, die insoweit selbst zuständig sind (etwa im Rahmen der Privatliquidation, von Nebentätigkeiten oder als niedergelassene Ärzte) nachhaltig berücksichtigt werden. Möglicherweise hat sich im Verlauf eines Haftpflichtvertrages das Operationsspektrum samt Risikopotenzial verändert, so dass Anpassungen zur Deckungssumme der Haftpflichtversicherung geboten sind, denn bei Unterdeckung besteht die Gefahr persönlicher Inanspruchnahme.
Demgegenüber trifft den Arzt eine Strafsanktion nach Durchführung eines Strafverfahrens höchstpersönlich. Eine eventuell abgeschlossene Rechtsschutzversicherung erstattet allenfalls Verfahrens- und Anwaltskosten, nicht jedoch die verhängte (Geld-)Strafe. Darüber hinaus sind die aus einer Verurteilung eventuell weitergehend resultierenden – berufsordnungs-, arbeits- und ggf. vertragsarztrechtlichen – Konsequenzen zu tragen. Auch die oftmals immensen physischen und psychischen Belastungen, die mit der bloßen Anhängigkeit und Durchführung eines Strafverfahrens verbunden sind, dürfen nicht zu gering veranschlagt werden. Schließlich sollte nicht vernachlässigt werden, dass so genannte Kunstfehlerprozesse heute vielfach eklatante Medienwirksamkeit auslösen, was die persönliche Reputation, aber auch das Ansehen einer Abteilung bzw. eines ganzen Krankenhauses schädigen kann.
Wegen im Detail unterschiedlicher Voraussetzungen und divergierender Beweislastregeln vermögen sich einerseits zivilrechtliche Haftung und andererseits strafrechtliche Verantwortlichkeit weder auszuschließen noch wechselseitig zu präjudizieren. Es ist also möglich, dass im Rahmen eines Zivilprozesses die Verurteilung zur Leistung von Schadensersatz und Schmerzensgeld erfolgt, im Strafverfahren jedoch kein Schuldvorwurf zu erheben ist. Umgekehrt ist ein strafgerichtlicher Schuldspruch trotz Klageabweisung im Zivilverfahren denkbar.
Das ausgeführte forensische Risiko kann sich für Ärztinnen und Ärzte bzw. den Träger eines Krankenhauses im Wesentlichen in drei Sachverhaltszusammenhängen realisieren. Regelmäßig stehen Behandlungsfehler und Organisationsmängel, welche sich im Kern als Verstoß gegen die einzuhaltende Sorgfalt darstellen, sowie Aufklärungspflichtverletzungen, welche im Ergebnis – mangels darauf beruhend wirksamer Einwilligung des Patienten – als verbotene Eigenmacht bei der Behandlungsdurchführung zu charakterisieren sind, in Rede. Vielfach verhält es sich so, dass konkrete Behandlungsfehler und Aufklärungsmängel aus unzureichender Organisation resultieren. Anlässlich Risk-Management-Untersuchungen in Kliniken ist vielfach festzustellen, dass beispielsweise das perioperative Management sowie auch Aufklärungsmaßnahmen lediglich auf der Grundlage von Übungen ohne schriftlich fixierte Regelungen erledigt werden. Darin liegt bereits eine Organisationsschwäche mit versteckten Risiken.
Bei allem bleiben Dokumentationsmängel zu berücksichtigen. Sie bilden zwar keine eigene Anspruchsgrundlage für Haftungsansprüche9 und bilden erst recht keinen Strafgrund. Nach Maßgabe der Rechtsprechung vermögen Dokumentationsversäumnisse bei der Behandlung im Zivilprozess jedoch zu Beweisleichterungen zugunsten des Patienten, die sich bis hin zur Beweislastumkehr zu Lasten des Arztes auswirken können, zu führen. Erhebt der Patient die Aufklärungsrüge, obliegt dem Arzt bzw. Krankenhaus ohnehin a priori die Beweislast für Aufklärungsmaßnahmen, welche daher sorgfältig dokumentiert sein müssen.
Ein Zivilprozess kann also alleine deshalb verloren gehen, weil gute Behandlung und beste Aufklärung nicht vermittels einer adäquaten Dokumentation bewiesen werden können.
Die Rechtsprechung anerkennt, dass gerade wegen der Eigengesetzlichkeit und weitgehenden Undurchschaubarkeit des lebenden Organismus ein Fehlschlag oder Zwischenfall (im Rahmen von Behandlungsmaßnahmen) nicht allgemein ein Fehlverhalten oder Verschulden des Arztes indizieren kann10. Dieser Gesichtspunkt wird von Patienten bzw. ihren anwaltlichen Vertretern vielfach verkannt, indem aus einem Ausbleiben des Behandlungserfolges in gewünschtem Umfang, einem Behandlungsmisserfolg oder auch nur dem Auftreten von Komplikationen auf eine fehlerhafte Behandlung rückgeschlossen wird. Gerade in diesem Zusammenhang bleibt vielfach der Aspekt der Schicksalshaftigkeit unzutreffend außer Betracht.
Grundvoraussetzung sowohl zivilrechtlicher Haftung als auch strafrechtlicher Verantwortlichkeit des Arztes ist daher jedenfalls eine Verletzung der objektiven Sorgfaltspflicht. Darunter versteht man hier konkret einen Verstoß gegen den Behandlungsstandard, den – aus Ex-ante-Sicht – ein besonnener und gewissenhafter Orthopäde bzw. Unfallchirurg dem Patienten in der konkret zu beurteilenden Behandlungssituation (beispielsweise beim Einbau einer Hüftendoprothese) geboten hätte. Dieser Standard ist abstrakt-generell als der jeweilige Stand der medizinischen Wissenschaft, konkret als das zum Behandlungszeitpunkt in der ärztlichen Praxis bewährte, nach naturwissenschaftlicher Erkenntnis gesicherte, allgemein anerkannte und für notwendig erachtete Verhalten umschrieben11. Dabei ist im Ergebnis Facharztstandard bzw. eine Behandlung mit Facharztqualität zu gewährleisten12, d. h., dass der Arzt die konkret anzuwendende Behandlung theoretisch wie praktisch so beherrscht, wie das von einem Facharzt (des betroffenen Fachgebiets) erwartet werden muss13. Die o. a. Umschreibung impliziert, dass der Standard keine rein statische Größe darstellt, sondern eine dynamische Komponente enthält, die von der Entwicklung und dem jeweiligen Fortschritt allgemein in der Medizin und insbesondere etwa im Bereich der Orthopädie und Unfallchirurgie abhängt, also neue Erkenntnisse und Erfahrungen in sich aufnimmt und dadurch den Standard ändert.
Dabei ist zu berücksichtigen, dass es ausschließlich der medizinischen Wissenschaft und dabei insbesondere den betroffenen Fachgebieten, etwa der Orthopädie und Unfallchirurgie, obliegt, zu diskutieren und eventuell zu bestimmen, was als Lege Artis zu erachten ist. Denn das, was als Regel der ärztlichen Kunst bzw. Standard zu bezeichnen ist, bleibt grundsätzlich der medizininternen Auseinandersetzung überlassen, die rechtliche Intervention der Bestimmung äußerster, eindeuti-ger Grenzen (un-)vertretbarer Methodenwahl vor-behalten14.
Jenseits einzuhaltenden Standards orientiert sich die objektiv einzuhaltende Sorgfalt auch an den diagnostischen, therapeutischen, apparativen und personellen Möglichkeiten, die dem Orthopäden und Unfallchirurgen zur Verfügung stehen, sowie an der konkreten Situation, in der die Behandlung eines Patienten erfolgt. Die Beherrschung einer Notfallsituation oder die Versorgung eines polytraumatisierten Patienten nach einem Verkehrsunfall unterliegen anderen Voraussetzungen und Gegebenheiten als eine vorausschauend geplante endoprothetische Operation. Allerdings kann einen Arzt zur Rechtfertigung einer Standardunterschreitung etwa der Hinweis auf geringere fachliche Qualifikation bzw. nicht zur Verfügung stehende Ausstattung nicht (ohne Weiteres) exkulpieren. Solches mag bei der Konfrontation mit einem überraschenden Notfall entlasten. Im Übrigen muss der Patient rechtzeitig an einen Spezialisten verwiesen bzw. seine Verlegung in ein Krankenhaus mit erforderlicher Ausstattung und qualifizierten Möglichkeiten veranlasst werden. Dahingehendes Erfordernis nicht zu erkennen, wäre sorgfaltspflichtwidrig.
Im Zivilrecht gilt ausschließlich der zuvor ausgeführte objektive Sorgfaltsmaßstab. Strafrechtlich ist zusätzlich eine subjektive Betrachtung anzustellen.
Ein strafrechtlicher Schuldvorwurf kann nur dann erhoben werden, wenn der Orthopäde und Unfallchirurg nach seinen persönlichen Fähigkeiten und individuellen Kenntnissen auch imstande war, die von ihm objektiv verlangte Sorgfalt aufzubringen. Daraus darf allerdings nicht gefolgert werden, dass bei nur unterdurchschnittlicher Qualifikation straflos bleibt, wer unter Außerachtlassung der gebotenen Sorgfalt den Tod oder die Körperverletzung eines Menschen verursacht. Auch der, dem etwa mangels eigener persönlicher Fähigkeiten und Sachkunde ein Behandlungsfehler unterläuft, kann objektiv pflichtwidrig und subjektiv schuldhaft im Sinne einer Übernahmefahrlässigkeit handeln. Vor der Überschätzung eigener Fähigkeiten und zur Verfügung stehender Möglichkeiten ist zu warnen. Dies gilt nicht zuletzt für Weiterbildungsassistenten, denen Behandlungsmaßnahmen zur eigenen Erledigung übertragen sind.
Kommen im Rahmen zu beachtender Standards mehrere medizinisch anerkannte Vorgehensweisen alternativ in Betracht, beispielsweise eine konservative oder eine operative Frakturversorgung, oder hat sich den Behandlungsfall betreffend noch kein Standardbehandlungsverfahren durchgesetzt, gilt der Grundsatz der Methodenfreiheit, wonach die Wahl der Behandlungsmethode primär Sache des Arztes ist15. Dieser Grundsatz enthebt den Arzt einer strengen Bindung an bestimmte vorgegebene diagnostische wie therapeutische Methoden oder Verfahren, wobei selbstverständlich Sorgfaltspflichten zu beachten sind16.
Dabei impliziert die Sorgfaltspflicht, unter mehreren medizinisch anerkannten Vorgehensweisen diejenige zu wählen, die für den Patienten das geringste Risiko mit sich bringt. Methodenfreiheit gilt also grundsätzlich nur hinsichtlich gleich wirksamer Methoden, bei denen insgesamt von einem ähnlichen Risikoniveau auszugehen ist. Sie ist abzulehnen bei deutlichem Risikogefälle. Hier gehört es zur Behandlungspflicht des Arztes, dem Patienten die risikoärmere Behandlung zu vermitteln17.
Somit verstößt der Orthopäde und Unfallchirurg gegen seine Sorgfaltspflichten, wenn er sich für die gefahrenträchtigere Verfahrensweise entscheidet, obwohl unter Abwägung aller Umstände, insbesondere der konkreten Erfolgsaussichten, der spezifischen Risiken sowie der besonderen Vor- und Nachteile der jeweiligen Maßnahmen, ein weniger riskantes Vorgehen das Behandlungsziel in gleicher Weise, wenn nicht besser erfüllt hätte.
Im Hinblick auf die richterliche Beurteilung, ob der Arzt im konkreten Behandlungsfall die berufsspezifischen Sorgfaltspflichten eingehalten hat, stellt sich die Frage nach der Verbindlichkeit ärztlicher Leitlinien.
Beispielsweise wird in der juristischen Literatur die Meinung vertreten, dass Leitlinien der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften Empfehlungen für ärztliches Handeln in charakteristischen Situationen (sind). Sie schildern ausschließlich ärztlich-wissenschaftliche und keine wirtschaftlichen Aspekte. Die Leitlinien sind für Ärzte unverbindlich und haben weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung18. In gleicher Weise relativierend und abwägend wurde in der Präambel zur seinerzeitigen Publikation der Leitlinien Unfallchirurgie ausgeführt, dass Leitlinien einem ständigen Wandel unterliegen. Sie seien nicht auf jeden konkreten Einzelfall uneingeschränkt anwendbar und stellten insofern einen relativen Maßstab dar19.
Bei der gerichtlichen Bestimmung, welcher Standard im konkreten Behandlungsfall einzuhalten war, was in aller Regel auf der Grundlage sachverständiger Begutachtung erfolgt, können Leitlinien zu berücksichtigen sein. Sie könnten mithin also im Zusammenhang mit der Prüfung von Haftung und Strafbarkeit eines Arztes ein Einfallstor zum Rückgriff auf bestimmte medizinische Beurteilungskategorien darstellen. In diesem Sinne würden Leitlinien dann zumindest mittelbar rechtlich verbindliche Relevanz für den Arzt erlangen. Dabei darf nicht vernachlässigt werden, dass sich Patienten bzw. ihre anwaltlichen Vertreter bei juristischen Auseinandersetzungen inzwischen vielfach auf angebliche leitlinienmäßige Vorgaben beziehen, um Behandlungsfehler darzutun.
In einem Urteil vom 09.05.2001 formulierte das OLG Hamm im vorliegenden Zusammenhang noch lapidar wie folgt: Der gebotene medizinische Standard wird nicht allein durch Empfehlungen oder Richtlinien der zuständigen medizinischen Gesellschaft geprägt. Die – bei regelrechter Behandlung – zu beachtende Sorgfalt beurteilt sich nach dem Erkenntnisstand der medizinischen Wissenschaft zur Zeit der Behandlung. Auch Leitlinien können diesen Erkenntnisstand der medizinischen Wissenschaft grundsätzlich nur deklaratorisch wiedergeben, nicht aber konstitutiv begründen20.
Das OLG Naumburg stellt in einem Urteil vom 19.12.2001 auf einen differenzierenden Aspekt zur Wertigkeit von Leitlinien ab. Demnach haben die ärztlichen Leitlinien der Wissenschaftlichen [Medizinischen] Fachgesellschaften (AWMF) unbeschadet ihrer wissenschaftlichen Fundierung derzeit lediglich Informationscharakter für die Ärzte selbst. Einer weitergehenden Bedeutung, etwa als verbindliche Handlungsanleitung für praktizierende Ärzte, steht zumindest derzeit die anhaltende Diskussion um ihre Legitimität als auch um ihre unterschiedliche Qualität und Aktualität entgegen. Forensisch betrachtet seien diese Leitlinien der AWMF wegen ihres abstrakten Regelungsgehalts grundsätzlich auch nicht geeignet, ein auf den individuellen Behandlungsfall gerichtetes Sachverständigengutachten zu ersetzen21. Rechtspraktisch muss nach wie vor dahinstehen, ob Leitlinien trotz aller zwischenzeitlichen und zukünftigen Evidenzbasierung überhaupt Bedeutung im Sinne eines antizipierten Sachverständigengutachtens zukommen kann.
Insofern aufschlussreich ist eine Entscheidung des OLG Stuttgart vom 22.02.200122. Dem Urteil liegt im wesentlichen Kern der gerade auch für Orthopäden und Unfallchirurgen bedeutsame Sachverhalt zugrunde, dass im Jahr 1995 bei einer Patientin eine Heparinisierung vorgenommen wurde, wobei eine Thrombozytopenie (HIT) vom Typ II auftrat. Zwar hatte die Klage der Patientin auf Schadensersatz und Schmerzensgeld unter Kausalitätsaspekten im Ergebnis keinen Erfolg, doch stellte das Gericht fest, die Behandlung in der betroffenen chirurgischen Abteilung sei fehlerhaft gewesen, weil die Thrombozytenzahl nicht kontrolliert wurde. Insofern bezog sich das Oberlandesgericht u. a. auf eine Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (vgl. dazu aktuell auch die Leitlinie Stationäre und ambulante Thromboembolie-Prophylaxe in der Chirurgie und der perioperativen Medizin, Stand 24. April 2003). Allerdings brachte der Senat in dem Urteil nicht explizit zum Ausdruck, dass unmittelbar wegen Nichtbeachtung der in der Leitlinie enthaltenen Empfehlung zur Bestimmung der Thrombozytenzahl im Zusammenhang mit der Gabe von Heparin ein Behandlungsfehler zu konstatieren sei. Vielmehr stellte das Gericht fest, dass nach dem anerkannten und gesicherten Stand der ärztlichen Wissenschaft 1995 die Thrombozytenzahl nach Beginn einer Heparingabe zu kontrollieren (war). 1995 war in der medizinischen Wissenschaft bekannt, dass die Gabe von Heparin zur einer Thrombozytopenie und in der Folge zu Thrombosen mit schwerwiegenden Folgen führen konnte. Das Gericht wies darauf hin, dass sich dieser Wissensstand schon damals zum einen aus der o. a. Leitlinie, zum anderen aber auch aus wiederholten Publikationen der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft im Deutschen Ärzteblatt, welches jedem deutschen Arzt zugänglich ist, ergab (entsprechende Hinweise waren 1989, 1992 und 1994 ergangen). In diesem Fall bildete eine Leitlinie für das Gericht also zumindest eine Informationsquelle, auf deren Grundlage einzuhaltender Standard bestimmt und der rechtlichen Beurteilung zugrunde gelegt wurde.
Die Entscheidungen beleuchten die Frage rechtlicher Verbindlichkeit von Leitlinien unter verschiedenen Aspekten. Es bleibt abzuwarten, welche weitere Entwicklung die Rechtsprechung insoweit nimmt. Dies gilt vor allem, wenn tatsächlich verstärkt Evidenz-basierte Leitlinien herausgegeben werden. Jedenfalls ist dringend zu empfehlen, neben den allgemeinen ärztlichen Informationsquellen insbesondere auch fachgebietlich einschlägige Leitlinien zu kennen und bei Behandlungsentscheidungen in angemessener Weise zu berücksichtigen. Entscheidend ist die Frage, inwieweit eine Leitlinie den für den konkreten Behandlungsfall aktuell maßgeblichen, allgemein anerkannten Standard wiedergibt. Wird im laufenden Behandlungsagieren von leitlinienmäßigen Vorgaben abgewichen, bedarf es jedenfalls entsprechender Begründung, welche auch aus der Behandlungsdokumentation nachvollziehbar sein muss.
Organisationspflichten und Qualitätsmanagement
Ziel aller Behandlungsmaßnahmen in ihrer Gesamtheit ist das Wohl des Patienten zur weitestgehenden Erhaltung bzw. Wiederherstellung seiner Gesundheit. Dies impliziert im Kern eine Behandlung nach den Regeln ärztlicher Kunst bzw. unter Einhaltung gegebener Standards. Das allein erfordert in Ansehung der heutigen komplexen medizinischen Leistungsprozesse, welche sich nicht zuletzt in ausgeprägtem Teamwork zeigen, schon ein adäquates Behandlungsmanagement, was vor allem für Orthopädie und Unfallchirurgie gilt.
Insofern ist zunächst die persönliche fachliche Qualifikation und Kompetenz des Orthopäden und Unfallchirurgen gefordert. Weitergehend resultiert adäquates Behandlungsmanagement aus Maßnahmen zur Qualitätssicherung, wozu alle persönlichen und institutionellen Leistungserbringer im Gesundheitswesen gerade zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet sind ( 135 a Abs. 1 Satz 1 SGB V). Dem dient wiederum, dass Leistungserbringer verpflichtet sind, einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln ( 135a Abs. 2 Nr. 2 SGB V). Teil solchen Qualitätsmanagements sollte auch ein Risk Management sein, wodurch die insbesondere aus rechtlicher Sicht risikobegründenden und -erhöhenden Faktoren erkannt werden können, woraus schließlich eine Schadensreduktion resultieren soll. Dabei geht es also darum, aktiv nach Schadensursachen und nach Risikofeldern zu suchen, um Haftungsfälle präventiv zu vermeiden23.
Organisations- und Übernahmeverschulden
Wie ausgeführt, resultieren Behandlungsfehler vielfach aus organisatorischen Mängeln, wobei sowohl der Organisationsverantwortliche als auch der behandelnde Arzt dem Risiko der Haftung und Strafbarkeit unterliegen. Dies gilt zum einen unter dem Aspekt des Organisationsverschuldens und zum anderen im Hinblick auf ein Übernahmeverschulden. Bei Letzterem entlastet der Hinweis, man habe im Rahmen unzureichender organisatorischer Gegebenheiten tätig werden müssen, nicht. Denn vorwerfbar ist ggf. nicht eigentlich der unterlaufene Behandlungsfehler, sondern das Tätigwerden im Wissen oder Wissenmüssen um unzureichende organisatorische Gegebenheiten. Einen entsprechenden Vorwurf trifft beispielsweise auch den zur Bewältigung einer Behandlungssituation ungenügend qualifizierten Arzt, der seine eigenen Fähigkeiten überschätzt. Als mangelnde Qualifikation ist selbstverständlich etwa auch Übermüdung zu charakterisieren, welche bei Dienstärzten aus unzureichender personeller Ausstattung bzw. fehlerhafter Dienstplangestaltung resultieren kann.
Insbesondere zu einem adäquat zu etablierenden OP-Management gehören:
Die geplante OP-Vorbereitung im weitesten Sinne mit erforderlichen Befunderhebungen, Indikationsstellung, Aufklärung des Patienten etc.,
Die OP-Planung mit Erstellung des Operationsprogramms, personeller und apparativer Vorsorge, Bereitstellung von Implantaten, transfusionsmedizinischen Vorkehrungen etc.,
Die OP-Durchführung, beispielsweise auch unter Einschluss korrekter Patientenauswahl, zutreffender Eingriffsidentifikation sowie kontrollierter Entfernung intraoperativ eingebrachter Fremdkörper (Bauchtücher etc.) und
Die postoperative Nachsorge mit beispielsweise besonderen Anordnungen zur Überwachung des Patienten etc.
OP-Management ist als ganzheitliche Aufgabe zu begreifen, was auch die Koordination und Kooperation mit anderen Fachgebieten (beispielsweise Anästhesie und Radiologie) sowie anderen Bereichen, insbesondere dem Pflegedienst, anlangt.
Früher bestand die Vorstellung, ärztliche Verantwortung sei unteilbar. Unter der modernen Gegebenheit immer – und noch zunehmend – komplexer werdender Behandlungsabläufe mit einer Vielzahl von Beteiligten, welche ihrerseits jeweils spezialisiert tätig werden, hat sich die Teilbarkeit der Verantwortungsbereiche als tragender Grundgedanke durchgesetzt24. In diesem Zusammenhang ist beispielsweise an das Zusammenwirken von Orthopädie und Unfallchirurgie sowie Anästhesie in der Perioperativphase im Sinne so genannter horizontaler Arbeitsteilung zu denken. Horizontale Arbeitsteilung ist durch Gleichordnung im Rahmen interdisziplinärer Zusammenarbeit charakterisiert. Auf der Grundlage hierarchischer Struktur findet vertikale Arbeitsteilung beispielsweise zwischen dem operierenden Chefarzt und dem assistierenden Arzt in Weiterbildung statt. Dieses Zusammenwirken ist durch die Weisungsgebundenheit des nachgeordneten Mitarbeiters charakterisiert. In fast alle perioperativen Behandlungsmaßnahmen ist Pflegepersonal eingebunden, was ebenfalls vertikale Arbeitsteilung, hier zwischen ärztlichem und pflegerischem Bereich, darstellt.
Findet dergestalt Arbeitsteilung statt, gilt das Prinzip der Einzel- und Eigenverantwortlichkeit für alle jeweils zur eigenständigen Erledigung übertragenen bzw. übernommenen Aufgaben und Tätigkeiten. Als Kehrseite dieses Prinzips greift wiederum der so genannte Vertrauensgrundsatz ein, wonach sich jeder an der Krankenbehandlung Mitwirkende darauf verlassen darf, dass jeweils andere die ihnen obliegenden Aufgaben mit den dazu erforderlichen Kenntnissen und der gebotenen Sorgfalt erfüllen. Das Vertrauen darauf, dass der andere seine Pflicht tun werde, ist so lange nicht pflichtwidrig, als weder die für den Vertrauenden maßgebende Erfahrung noch seine besonderen Wissensmöglichkeiten ihm das Vertrauen zu erschüttern brauchen25. Bestehen Zweifel hinsichtlich eines reibungslosen arbeitsteiligen Zusammenwirkens, etwa aufgrund unzulänglicher organisatorischer Gegebenheiten, vermag der Vertrauensgrundsatz nicht einzugreifen.
Forensische Risiken resultieren im Kern aus negativer Ergebnisqualität. Die Gewährleistung adäquater Struktur- und Prozessqualität – als Voraussetzung für positive Ergebnisqualität – minimiert entsprechende Risiken.
Adäquater Aufklärung des Patienten kommt schon allgemein wesentliche Bedeutung zu. Es bleibt zu berücksichtigen, dass zivilrechtliche Haftung und strafrechtliche Verantwortlichkeit auch aus dem Vorwurf unterlassener oder unvollständiger Aufklärung resultieren können. Anders als beim Behandlungsfehler trifft insoweit im Zivilprozess den Orthopäden und Unfallchirurgen bzw. die Klinik auch die Beweislast, eine adäquate Aufklärung des Patienten vorgenommen bzw. veranlasst zu haben.
Im Effekt führte die höchstrichterliche Rechtsprechung zur Patientenaufklärung zu einer enormen Haftungsausweitung, weshalb jede Ärztin und jeder Arzt angesichts des daraus resultierenden forensischen Risikos insoweit zu besonderer Sorgfalt aufgefordert ist. Kurz gesagt besteht das unabdingbare Erfordernis, ein angemessenes Aufklärungsmanagement zu etablieren, wozu für Krankenhaus- und Abteilungsleitungen explizite Verpflichtung gesehen wird26.
Es würde zu kurz greifen, bezüglich erforderlicher Aufklärung nur rein rechtliche Aspekte betrachten zu wollen. Auch sollte fern liegen, die Verpflichtung zu adäquater Aufklärung lediglich als ein den Freiraum ärztlichen Ermessens27 einengendes Erfordernis zu erachten. Denn unbeschadet aller praktischen Lästigkeit sollte gerade im Rahmen vielfach komplexer orthopädisch-unfallchirurgischer Behandlungsmaßnahmen die erforderliche Aufklärung des Patienten als originäre ärztliche Aufgabe, der mit hohem ärztlichem Ethos nachzugehen ist, verstanden werden. Denn jenseits rechtlicher Erfordernisse bildet die Aufklärung auch eine Kommunikationsschnittstelle, um im Verhältnis von Arzt und Patient wechselseitig Einklang und darauf beruhend, Akzeptanz hinsichtlich des prospektiv zu verfolgenden Behandlungskonzepts herzustellen.
Letztliche Legitimation zur Durchführung von Behandlungsmaßnahmen erhält jeder ärztliche Eingriff erst durch das Einverständnis des aufgeklärten Kranken28. Somit ist nicht der Willkür des einzelnen Arztes überlassen, das zu tun, was er für richtig hält29. Dies resultiert im Kern aus der bereits ausgeführten Rechtsprechung auf der Grundlage der Entscheidung des Reichsgerichts aus dem Jahre 189430, wonach jeder ärztliche Eingriff im Ansatz den Tatbestand der Körperverletzung erfüllt und auch als rechtswidrig zu erachten ist. Die Rechtswidrigkeit des Eingriffs – und damit eine Strafbarkeit – wird unterbunden, wenn sich der Arzt auf einen Rechtfertigungsgrund beziehen kann. Diesen bildet regelmäßig die Einwilligung des Patienten in die Vornahme des Eingriffs. Allerdings ist eine solche Einwilligung nur wirksam, wenn der Patient die für seine Entscheidung bedeutsamen Umstände kennt, mithin weiß, in was er einwilligt. Diesem Erfordernis muss eine adäquate Aufklärung Rechnung tragen.
Ungeachtet traditioneller Rechtsprechung darf nicht verkannt werden, dass unter der Geltung des Grundgesetzes eine zweite Begründungslinie für Aufklärungsmaßnahmen hinzugetreten ist: Der Verpflichtung zur adäquaten Aufklärung des Patienten liegt letztlich das in Art. 2 Abs. 1 GG konstituierte Selbstbestimmungsrecht eines jeden als allgemeines Persönlichkeitsrecht zugrunde. Vor diesem Hintergrund kann die Verwirklichung dieses Selbstbestimmungsrechts im Rahmen ärztlicher Aufklärung nicht hoch genug geachtet werden.
Somit wird zudem deutlich, dass ein Patient die Vornahme von Heileingriffen auch ablehnen kann. Nach der Rechtsprechung des BGH darf sich niemand zum Richter in der Frage aufwerfen, unter welchen Umständen ein anderer vernünftigerweise bereit sein sollte, seine körperliche Unversehrtheit zu opfern, um dadurch wieder gesund zu werden31. In dieser Zuspitzung tritt der der Aufklärungsproblematik zugrunde liegende rechtliche Gedanke klar zutage: Es gibt kein so genanntes therapeutisches Privileg und keine Vernunfthoheit des Arztes, obwohl es dessen vornehmstes Recht und seine wesentlichste Pflicht ist, den kranken Menschen nach Möglichkeit von seinem Leiden zu heilen. Dieses Recht und diese Pflicht finden aber in dem grundgesetzlichen freien Selbstbestimmungsrecht des Menschen über seinen Körper ihre Grenze32.
Aufklärung als qualifizierte ärztliche Aufgabe
Patientenaufklärung stellt eine originär ärztliche Aufgabe dar. Grundsätzlich trifft den behandelnden Arzt (Operateur) die Verpflichtung zur Aufklärung, da er die in die körperliche Integrität eingreifende Behandlung vornimmt. Allerdings ist eine Delegation bzw. Arbeitsteilung möglich, was praktischen Gegebenheiten des Klinikalltags gerecht wird. Dabei ist allerdings sicherzustellen, dass der die Aufklärung vornehmende Arzt in der Lage ist, ein adäquates Aufklärungsgespräch mit dem Patienten zu führen. Er muss über den dazu nötigen Wissens- und Erfahrungsstand verfügen sowie in der Lage sein, auf individuelle Behandlungsbesonderheiten – mit daraus eventuell resultierenden aufklärungsbedürftigen Risiken – einzugehen. Daher konstatiert die Rechtsprechung hinsichtlich eines Operateurs, der die Aufklärung des Patienten allgemein oder im Einzelfall auf einen anderen Arzt übertragen hat, zur Vermeidung eigener Haftung die Verpflichtung, durch geeignete organisatorische Maßnahmen und Kontrollen sicherzustellen, dass eine ordnungsgemäße Aufklärung durch den damit betrauten Arzt gewährleistet ist (BGH, Urteil vom 7. November 2006; Az: VI ZR 206/05).
Aufklärungsbereiche
Grundsätzlich sind drei Aufklärungsbereiche zu unterscheiden, nämlich die Diagnoseaufklärung, die Eingriffs- bzw. Risikoaufklärung und die therapeutische Aufklärung, welche auch als Sicherungsaufklärung bezeichnet wird.
Die Diagnoseaufklärung beinhaltet die Unterrichtung des Patienten über ärztliche Befunde und darf nicht mit der erforderlichen Aufklärung vor einem Eingriff zur Diagnose verwechselt werden.
Die so genannte therapeutische Aufklärung (Sicherungsaufklärung) ist Bestandteil der – im eigentlichen Sinne – Behandlung des Patienten. Beweisrechtlich folgt sie daher auch den Kriterien bezüglich eines Behandlungsfehlers, d. h., dass dem Patienten zivilprozessual grundsätzlich die Beweislast obliegt. Gerade im Bereich der Orthopädie und Unfallchirurgie kommt der therapeutischen Aufklärung große Bedeutung zu, da es gilt, aufgrund eigener Mitwirkung des Patienten postoperativ den Behandlungserfolg zu sichern. Dabei geht es um Hinweise, Anweisungen und Empfehlungen etwa zur Mobilisierung, zu erforderlichen Rehabilitations- und Nachsorgemaßnahmen, zur Thromboembolieprophylaxe, zur Hygiene und insbesondere auch hinsichtlich des Verhaltens nach ambulanter Eingriffsdurchführung. Gerade beim ambulanten Operieren bleibt zu berücksichtigen, dass einzelne Verhaltenshinweise gegenüber dem Patienten jedenfalls präoperativ erfolgen müssen (beispielsweise betreffend Transportmodalitäten und die Sicherstellung häuslicher Versorgung durch Verwandte o. Ä.).
Empirisch ist festzustellen, dass die Umsetzung der Eingriffs- bzw. Risikoaufklärung – dabei handelt es sich im eigentlichen Sinne um die Unterrichtung, welche das beschriebene Selbstbestimmungsrecht sichern soll – in der medizinischen Praxis die größten Schwierigkeiten bereitet und mithin zwangsläufig auch den Schwerpunkt judikativer Würdigung darstellt. Darauf ist im Folgenden näher einzugehen.
Eingriffsaufklärung: Inhalt und Umfang
Die Bestimmung von Inhalt und Umfang einer Eingriffs- bzw. Risikoaufklärung vermag sich im Einzelfall problematisch darzustellen. Denn die Rechtsprechung konstatiert einerseits keine Verpflichtung des Arztes, den Kranken auf alle nachteiligen Folgen aufmerksam zu machen, die möglicherweise mit einer Operation entstehen können33, fordert im Grundsatz vielmehr, der Patient müsse lediglich im Großen und Ganzen informiert werden, und stellt andererseits in einer Fülle von Einzelfallentscheidungen doch fest, über ein ganz bestimmtes Risiko habe in der konkreten Behandlungssituation gewiss aufgeklärt werden müssen. Dabei sind insbesondere auch persönliche Lebensumstände des Patienten zu veranschlagen.
So stellt die Rechtsprechung in diesem Zusammenhang bereits seit geraumer Zeit nicht mehr entscheidend auf bestimmte statistische Risikofrequenzen zur Auslösung einer Aufklärungspflicht ab, sondern maßgeblich darauf, ob das in Frage stehende Risiko dem Eingriff spezifisch anhaftet und bei seiner Verwirklichung die Lebensführung des Patienten besonders belastet34 wird.
Legt man diesen Grundsatz zugrunde, ergibt sich ohne Weiteres das Ergebnis, dass beispielsweise eine medikamentöse Thromboseprophylaxe mittels Heparin angesichts der damit verbundenen potenziellen Risiken (HIT) aufklärungsbedürftig ist, wie obergerichtlich auch bereits entschieden wurde35.
Allgemein ist der Patient über den ärztlichen Befund, Therapiemöglichkeiten, die Frage der zwingenden oder vertretbaren Indikation, Art und Weise der Durchführung des Eingriffs, damit verbundene Risiken und Nebenwirkungen, Heilungschancen, mögliche Komplikationen und Folgen, die Gefahr des Fehlschlags etc. aufzuklären.
Insbesondere fordert die Rechtsprechung, dass der Patient über gegebene Behandlungsalternativen aufgeklärt werden muss. Dies gilt jedenfalls dann, wenn unterschiedliche Risiken oder Erfolgschancen, unterschiedliche Belastungen oder ernsthafte wissenschaftliche Kontroversen bezüglich der in Betracht kommenden Behandlungsalternativen bestehen. Letzteres gilt nach der Rechtsprechung bereits dann, wenn ernsthafte Stimmen in der medizinischen Wissenschaft auf bestimmte, mit einer Behandlung verbundene Gefahren hinweisen, die nicht letztlich als unbeachtliche Außenseitermeinungen abgetan werden können, sondern als gewichtige Warnungen angesehen werden müssen. Demgemäß reichte dem BGH bereits seinerzeit die in der medizinischen Wissenschaft in Gang befindliche Diskussion über eine Thrombosegefahr und die Möglichkeiten ihrer Begegnung durch medikamentöse Prophylaxe im ambulanten Bereich (aus), um die Aufklärungspflicht auszulösen36.
Weitere Bestimmungsfaktoren für Inhalt bzw. Umfang der Aufklärung sind die Dringlichkeit des Eingriffs und die Persönlichkeit bzw. das Verhalten des Patienten. Die Dringlichkeit des Eingriffs steht im umgekehrten Verhältnis zum Umfang der Aufklärung. Je dringender die ärztliche Maßnahme, desto geringere Anforderungen sind an die Erfüllung der Aufklärungspflicht zu stellen, zumal in Notfällen das Aufklärungserfordernis sogar entfallen kann. Umgekehrt: Je weniger dringlich und notwendig der Eingriff, desto höher und strenger sind die Anforderungen, die die Rechtsprechung an den Arzt hinsichtlich der Aufklärung des Patienten stellt.
Aufklärungsgespräch und -dokumentation
Aufklärung des Patienten ist das Gespräch mit dem Patienten. Dabei muss der Arzt zwar die aktive Rolle spielen, doch trägt der Patient selbst eine gewisse Aufklärungslast, nämlich weitere Fragen zu stellen, falls er zu einzelnen Punkten konkret noch mehr wissen will. Das Bundesverfassungsgericht hat in diesem Zusammenhang formuliert, man müsse, soweit möglich, auch von Seiten des Patienten den mitverantwortlich geführten Dialog37 verlangen.
Wie ausgeführt, obliegen Krankenhaus und Arzt die Beweislast adäquater Aufklärung, wenn der Patient behauptet, nur ungenügend oder überhaupt nicht aufgeklärt worden zu sein. Infolgedessen ist rechtspraktisch eklatant wichtig und essenziell, die Aufklärung samt darauf beruhender Einwilligung des Patienten schriftlich zu dokumentieren. Insofern empfiehlt sich nachdrücklich der Einsatz handelsüblicher Aufklärungsbögen im Sinne so genannter Stufenaufklärung, d. h.:
Vorgängige Aushändigung des Aufklärungsbogens an den Patienten zur Selbstinformation und Vorbereitung auf das Aufklärungsgespräch,
Individualisiertes Aufklärungsgespräch mit dem Patienten auf der Grundlage des Aufklärungsbogens und
Eventuell auch nach längerer Überlegungszeit, Einwilligung des Patienten mit unterschriftlicher Bestätigung auf dem Aufklärungsbogen.
Aufklärung muss zeitgerecht erfolgen. Dies impliziert insbesondere, dass der Patient noch Gelegenheit hat, zwischen der Aufklärung und dem Eingriff das Für und Wider der Operation abzuwägen. Es muss unbedingt vermieden werden, dass der Patient wegen der in der Klinik bereits getroffenen Operationsvorbereitung unter einen unzumutbaren psychischen Druck gerät38. Dabei sind stets die konkreten Umstände des Einzelfalles zu berücksichtigen.
Eine anästhesiologische Aufklärung am Vorabend des Eingriffs genügt regelmäßig, doch hat die Aufklärung über den operativen Eingriff als solchen früher zu erfolgen. Bei stationärer Eingriffsdurchführung muss der Zeitpunkt im Regelfall vor der Vereinbarung eines festen Operationstermins liegen. Entgegen nach wie vor weit verbreiteter Ansicht genügt nicht regelmäßig eine operative Aufklärung am Tag vor der Eingriffsdurchführung. Dies ist nach der Rechtsprechung des BGH an sich nur dann rechtzeitig, wenn es sich um Notoperationen, einfache Eingriffe oder solche mit geringen bzw. weniger einschneidenden Risiken sowie Operationen handelt, bei denen die für die Operationsindikation entscheidenden Voruntersuchungsergebnisse nicht früher vorliegen39. Grundsätzlich ist empfehlenswert, die Aufklärung anlässlich einer prästationären Sprechstunde durchzuführen.
Für normale ambulante Eingriffe geht der BGH davon aus, es könne ausreichend sein, wenn die Aufklärung am Tag es Eingriffs erfolgt. Im zu entscheidenden Fall ging es um die Operation eines Karpaltunnel-Syndroms. Bei größeren ambulanten Operationen mit beträchtlichen Risiken wird aus Sicht des BGH eine Aufklärung erst am Tag des Eingriffs nicht mehr rechtzeitig sein. Jedenfalls liegt keine zeitgerechte Aufklärung des Patienten vor, wenn diese vor der Tür des Operationssaals vorgenommen und dem Patienten dadurch der Eindruck vermittelt wird, sich nicht mehr aus einem bereits in Gang gesetzten Geschehensablauf lösen zu können40.
Aufklärungsadressaten
Eine wirksame Einwilligungserklärung zur Durchführung des Eingriffs setzt keine bürgerlich-rechtliche Geschäftsfähigkeit des Patienten, sondern entsprechende Einsichtsfähigkeit voraus. Dabei steht die vom Arzt zu prüfende Frage in Rede, ob der Patient die Reife und Fähigkeit hat, die Tragweite des ärztlichen Eingriffs im Hinblick auf seine persönlichen Verhältnisse zu ermessen.
Bei Volljährigen ist von solcher Einsichtsfähigkeit grundsätzlich auszugehen (zu Ausnahmen siehe unten). Minderjährige unter 14 Jahren sind stets als einwilligungsunfähig zu erachten, weshalb auf eine Aufklärung und Einwilligung seitens der Sorgeberechtigten (Eltern) abzustellen ist. In der Altersstufe zwischen 14 und 18 Jahren bedarf es der genauen Prüfung, ob der Patient angesichts seines konkreten Alters und seiner Verstandesreife Einsicht im Hinblick auf den bei ihm vorzunehmenden Eingriff, wobei auch dessen Dringlichkeit, Komplikationsmöglichkeiten und Auswirkungen zu veranschlagen sind, hat. Je gewichtiger, je weniger dringlich, je unabsehbarer der Eingriff mit seinen Risiken und Folgen einerseits und je jünger der Patient andererseits ist, umso eher dürfte es der Einwilligungsfähigkeit des Patienten in dieser Altersstufe ermangeln. Ergibt diese Abwägung eine Einwilligungsfähigkeit des jungen Patienten, ist er Aufklärungsadressat und kann in die Eingriffsdurchführung einwilligen.
Falls die Eltern des Minderjährigen originär Aufklärungsadressaten sind, besteht vielfach das Problem, dass nur ein Elternteil zum Aufklärungsgespräch zur Verfügung steht. Für diese Konstellation hat der BGH eine Drei-Stufen-Theorie entwickelt41. Es ist zu differenzieren zwischen Routinefällen, ärztlichen Eingriffen schwererer Art mit nicht unbedeutenden Risiken und großen Operationen mit schwierigen, weitreichenden Entscheidungen und erheblichen Risiken für das Kind. Im ersten Fall darf sich der Arzt nach Aufklärung im Allgemeinen ungefragt auf die Einwilligung des erschienenen Elternteils verlassen. Bei Eingriffen mittlerer Schwere muss sich der Arzt darüber hinaus vergewissern, ob der erschienene Elternteil mit Ermächtigung des anderen handelt und wieweit diese Ermächtigung reicht. Bei schwerwiegenden Eingriffen, also der dritten Fallgruppe, muss sich der Arzt Gewissheit über das Einverständnis des nicht erschienenen Elternteils mit der beabsichtigten Behandlung des Kindes verschaffen.
Beim volljährigen Patienten, der etwa infolge geistiger Verwirrtheit, Bewusstlosigkeit, Alkoholabusus, erheblicher Schmerzen etc. nicht in der Lage ist, die Bedeutung der erforderlichen Heilbehandlung einzusehen und seinen Willen demgemäß zu bestimmen, ist es erforderlich, die Bestellung eines Betreuers zu veranlassen ( 1896 BGB). Die Einwilligungskompetenz geht also nicht auf nahe Angehörige, z. B. Ehepartner oder erwachsene Kinder des Patienten, über. Äußerungen von Angehörigen haben lediglich Bedeutung als weitere Kriterien, eventuell den mutmaßlichen Willen eines Patienten zu ermitteln, falls es in der konkreten Situation darauf ankommt. Ist ein Betreuer bereits bestellt und besteht im Hinblick auf den geplanten Eingriff die begründete Gefahr, dass der Patient einen schweren oder länger andauernden gesundheitlichen Schaden erleidet bzw. Lebensgefahr ausgesetzt ist, bedarf die Einwilligung des Betreuers in den Eingriff weitergehend der Genehmigung des Vormundschaftsgerichts ( 1904 BGB).
In akuten Notsituationen, etwa bei der unaufschiebbar erforderlichen Eingriffsdurchführung an einem polytraumatisierten Unfallverletzten, ist selbstverständlich nicht notwendig, die förmliche Betreuerbestellung abzuwarten. In diesem Fall ist die Eingriffsdurchführung aufgrund mutmaßlicher Einwilligung des Patienten gerechtfertigt. Weitergehende Rechtfertigung ergibt sich unter dem Aspekt des Notstands gemäß 34 StGB.
So bezeichnete Patiententestamente bzw. Patienten-verfügungen42 sind grundsätzlich als verbindlich zu erachten. Allerdings bedarf im Einzelfall der Prüfung, ob der in der noch willensfähigen Situation, etwa bei guter Gesundheit geäußerte Wille bis in die Situation schwerer Erkrankung und beginnenden Sterbens trägt. Eventuell hat der Patient nach der Errichtung des Patiententestaments seinen Willen insoweit geändert. Eventuell trifft der in dem Patiententestament formulierte Wille nicht die konkret gegebene Behandlungssituation. Daher bedarf es einer sorgfältigen Bewertung, ob der in einem vorliegenden Patiententestament zum Ausdruck kommende Wille die konkret eingetretene Behandlungssituation mit daraus resultierenden Entscheidungserfordernissen (noch) trifft. Die Entscheidung zur Verwertung eines Patiententestaments liegt beim Arzt. Er muss versuchen, den aktuell tatsächlich geltenden Willen des Patienten zu ermitteln.
Aufklärungsmanagement
Forensische Auseinandersetzungen resultieren vielfach aus mangelhafter Kommunikation zwischen Arzt und Patient samt einer daraus resultierenden Störung im Vertrauensverhältnis. Eine adäquate Aufklärung, welche sich über ein entsprechendes Gespräch vollziehen muss, sollte also auch als Chance verstanden werden, ein positives Kommunikationsverhältnis herzustellen bzw. zu entwickeln. Daraus mag ein weitergehend positives Arzt-Patienten-Verhältnis resultieren, was dazu beiträgt, forensische Auseinandersetzungen zu vermeiden. Jenseits rechtlicher Erfordernisse liegt es also auch unter diesem Aspekt im Interesse jeder Ärztin und jedes Arztes, dem Patienten eine adäquate Aufklärung zu vermitteln.
Andererseits ist geboten, dass für eine Klinik insgesamt und für insoweit betroffene Abteilungen jeweils ein adäquates Aufklärungsmanagement mittels entsprechender Anordnungen etabliert wird. Die bloße Einhaltung von üblichen Gepflogenheiten zur Aufklärungspraxis impliziert nicht notwendigerweise umfassende Richtigkeit im Einzelfall. Vielmehr ist grundlegend darzustellen und vorzugeben, welche Bedeutung Aufklärung hat und wie sie adäquat umzusetzen ist. Dies betrifft, wie ausgeführt, insbesondere die Aspekte, wer wie wann was wem gegenüber aufzuklären hat. Auf dieser Grundlage können auch junge bzw. neue Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter fundiert angeleitet und eingearbeitet werden, um prospektiv ein adäquates Aufklärungsverhalten zu gewährleisten.
Mangelhafte oder gar fehlende Behandlungsdokumentation stellt keine Anspruchsgrundlage für Schadensersatz- und Schmerzensgeldforderungen dar und bildet erst recht keinen Strafgrund. Ein Dokumentationsmangel als solcher vermag also keine Haftung und Strafbarkeit zu begründen. Die Konsequenz von Dokumentationsversäumnissen ist im Zivilrecht nach Maßgabe der Rechtsprechung jedoch eine Beweiserleichterung zugunsten des Patienten, die sich bis hin zur Beweislast-umkehr zu Lasten des Arztes bzw. des Krankenhauses auswirken kann43. Hinsichtlich einer adäquaten Aufklärung des Patienten sind Arzt und Krankenhaus ohnehin a priori beweisbelastet, sofern der Patient die Aufklärungsrüge erhebt. Mithin verhält es sich im Effekt so, dass ein Zivilprozess letztlich wegen unzureichender Dokumentation von einwandfrei erfolgten Behandlungs- und Aufklärungsmaßnahmen verloren werden kann.
Neben diesem rechtspraktischen Aspekt bleibt zu veranschlagen, dass Ärztinnen und Ärzte auch berufsordnungsrechtlich verpflichtet sind, über die in Ausübung ihres Berufes gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen ( 10 MBO-Ä). Schließlich gilt unter aktuellen Bedingungen umso mehr, dass eine ordnungsgemäße Dokumentation nicht nur der Absicherung vor juristischen Nachteilen dient, sondern auch Kommunikation und Qualitätssicherung in der Medizin44 bedeutet. Dies gilt erst recht im Rahmen der komplexen Kooperationserfordernisse in einer Klinik.
Die umfassende und nachvollziehbare Dokumentation sämtlicher Behandlungsmaßnahmen dient somit der Therapiesicherung, Beweissicherung und Rechenschaftslegung, weshalb auch alle wesentlichen Umstände hinsichtlich Anamnese, Diagnose und Therapie niederzulegen sind45.
Weitergehend ist auch im Zusammenhang mit Dokumentationsmaßnahmen von Bedeutung, dass der Patient gegenüber Arzt und Krankenhaus grundsätzlich auch außerhalb eines Rechtsstreits Anspruch auf Einsicht in die ihn betreffenden Krankenunterlagen, soweit sie Aufzeichnungen über objektive physische Befunde und Berichte über Behandlungsmaßnahmen (Medikation, Operation etc.) betreffen46, hat. Durch dieses Einsichtsrecht soll der Patient in die Lage versetzt werden, den Behandlungsverlauf nachzuvollziehen, auch um überprüfen zu können, ob infolge etwaiger Behandlungsfehler oder Aufklärungsmängel Haftungsansprüche bestehen.
Regelmäßig wird das Recht auf Einsicht in die Krankenunterlagen dergestalt realisiert, dass dem Patienten entsprechende Kopien unter Bestätigung der Vollständigkeit und Richtigkeit zur Verfügung zu stellen sind.
Bei Arzthaftungs- und Arztstrafprozessen stehen primär rechtliche Beurteilungskategorien in Rede, was vor allem die Bestimmung der berufsspezifischen Sorgfaltspflichten47 anbelangt. Im Zusammenhang mit der gerichtlichen Kontrolle, ob der Patient die von ihm zu beanspruchende medizinische Qualität auch erhalten hat, ergibt sich eine materiell- und prozessrechtlich bedeutsame Schnittstelle zwischen Medizin und Recht. Denn die Rechtsfrage, ob ein Arzt seine berufsspezifische Sorgfaltspflicht verletzt hat, ist in erster Linie eine Frage, die sich nach medizinischen Maßstäben richtet48. Daher muss der Richter den berufsfachlichen Sorgfaltsmaßstab mit Hilfe eines medizinischen Sachverständigen ermitteln. Er darf medizinischen Standard nicht ohne Sachverständigengrundlage allein aus eigener rechtlicher Beurteilung heraus festlegen49. Insofern kommt einem Sachverständigen Funktion als Gehilfe des Gerichts zu. Daraus resultiert fundamental, dass der Gutachter an der Objektivität des Gerichts teilhaben, aber auch teilnehmen muss. Dies stellt die Basis sachverständiger Tätigkeit im Prozess dar. Anderenfalls besteht Anlass zur Besorgnis der Befangenheit.
Verantwortung des Sachverständigen
Aufgabe des Sachverständigen ist es, im Rahmen der Gutachtenerstattung aufgrund seiner besonderen Sachkunde und seines speziellen Wissens Tatsachen des zu würdigenden Geschehens zu ermitteln und festzustellen, Erfahrungssätze wiederzugeben sowie in Gesamtschau dessen Schlussfolgerungen zu ziehen50.
Beispielsweise ist die Beurteilung dessen, was für die konkrete Behandlungssituation als Standard bezeichnet werden muss oder als so genannter grober Behandlungsfehler zu erachten ist, im Streitfall eine vom Gericht zu beurteilende Rechtsfrage. De facto wird diese aber vom Gutachter entschieden, da dem Richter die nötigen Fachkenntnisse fehlen. Denn nur der Sachverständige ist aufgrund seiner wissenschaftlichen Qualifikation und praktischen Erfahrung in der Lage, den Inhalt des Standards bzw. Standardabweichungen zu beschreiben. Dabei bleibt der Richter zwar verpflichtet, Gutachten selbstständig und kritisch auf ihre Überzeugungskraft zu prüfen, doch läuft dies praktisch auf eine bloße Plausibilitätskontrolle hinaus. Die Folge ist, dass der Richter die Verantwortung für Entscheidungen trägt, die in Wirklichkeit ein anderer, nämlich der Sachverständige, produziert hat51. Dies macht deutlich, dass dem Sachverständigen über die Verpflichtung zu strikter Objektivität und Neutralität hinaus, eine besonders hohe Verantwortung für die sachliche Richtigkeit seiner Ausführungen zukommt, da sein Votum Gerichtsentscheidungen vielfach vorprogrammiert. Vor diesem Hintergrund wurde durch das Zweite Gesetz zur Änderung schadensersatzrechtlicher Vorschriften auch explizit eine Norm zur Haftung des gerichtlichen Sachverständigen in das BGB aufgenommen ( 839a). Die Regelung kann eingreifen, wenn ein vom Gericht ernannter Sachverständiger ein Gutachten vorsätzlich oder grob fahrlässig unrichtig erstattet.
Grundsätzlich gilt, dass ein Gutachten auf detaillierter Kenntnis des Gegenstandes, exakten Untersuchungsergebnissen (und) umfassendem Wissen von den derzeit anerkannten wissenschaftlichen Fakten beruht52. Darüber hinaus ergibt sich eine Reihe weiterer Regeln und Erfordernisse:
Ein Sachverständiger sollte die prozess- und materiellrechtlichen Zusammenhänge von Zivil- und Strafverfahren, insbesondere seine eigene Funktion und Stellung dabei, kennen.
Der Gutachter hat zu berücksichtigen, dass etwa ein standardgemäßes Verhalten aus allein maßgeblicher Ex-ante-Sicht für die konkret zu beurteilende Behandlungssituation darzustellen ist.
Bei der Beschreibung eines Standards ist selbstverständlich ein eventuell gegebener Schulenstreit darzustellen. Allerdings darf der Gutachter nicht seine persönliche Meinung oder die Verhältnisse an seiner Klinik zum geltenden Maßstab für die Beurteilung erheben. So sollte ihm auch fern liegen, die Rolle eines medizinischen Staatsanwalts53 übernehmen zu wollen.
Ein Sachverständiger hat sich bei der Beantwortung von Beweisfragen auf die aus seinem Fachgebiet erwachsende Kompetenz zu beschränken. Beispielsweise muss außer Betracht bleiben, dass ein Orthopäde und Unfallchirurg die Beurteilung anästhesiologischer Behandlungsmaßnahmen übernimmt.
Er darf mittels der Begutachtung kein selbst gesetztes Ziel verfolgen, welches über die Funktion als Gehilfe des Gerichts hinausgeht. So ist leider immer wieder festzustellen, dass Gutachter – den konkreten Fall negativ exemplifizierend – auf allgemein bestehende strukturelle Mängel im Gesundheitswesen hinweisen, um Abhilfe anzumahnen.
Ein Sachverständiger muss bereit sein, sein eigenes früheres Urteil bei gegebener Veranlassung zu revidieren. Dies mag Größe erfordern, ist jedoch unabdingbare Voraussetzung für strikte Objektivität. Vor allem muss ein Sachverständiger auch hinnehmen, wenn sein Gutachten seitens Prozessbeteiligter kritisch hinterfragt bzw. einer kontroversen Diskussion ausgesetzt wird. Beispielsweise muss bei für einen betroffenen Arzt negativem Votum des Sachverständigen eine fundiert kritische Überprüfung durch dessen Prozessbevollmächtigten bzw. Verteidiger einsetzen. Offensichtliche oder auch verdeckte Fehlerquellen sind aufzuspüren und müssen dem Sachverständigen vorgehalten werden, damit eine den Mandanten belastende Begutachtung eventuell effektiv erschüttert bzw. gar zu Fall gebracht werden kann. Ein Rechtsanwalt ist berufsordnungsrechtlich explizit verpflichtet, die Interessen seines Mandanten nachhaltig wahrzunehmen. Geschieht dies nicht mit der gebotenen Sachlichkeit, darf dies die Neutralität und Objektivität eines Gutachters gleichwohl nicht tangieren; er muss souverän reagieren.
Ein Gutachten ist durch den Sachverständigen höchstpersönlich zu erstatten. Zur Vorbereitung und Abfassung dürfen zwar wissenschaftliche Mitarbeiter herangezogen werden, doch muss der beauftragte Sachverständige die persönliche Verantwortung für eine insgesamt adäquate Erledigung des Gutachtenauftrags übernehmen. Die Rechtsprechung verlangt dabei, dass sich der Sachverständige den Gutachteninhalt nach eigener Kenntnis und Beurteilung zu eigen macht bzw. aufgrund eigener Untersuchung und Urteilsbildung genehmigt54.
Forensische Gutachten werden für Laien geschrieben. Sie sollten also inhaltlich so gestaltet und formuliert sein, dass sie von den Prozessbeteiligten (Gericht, Staatsanwalt, Rechtsanwalt, sonstige Verfahrensbeteiligte) gedanklich nachvollzogen und damit auch hinterfragt werden können.
Die Ausführungen dürften deutlich machen, dass ein Gutachten keinesfalls freihändig erstattet werden darf. Ungeachtet formaler und materieller Anforderungen würde solches der Bedeutung eines Sachverständigen im Prozess nicht gerecht. Es bedarf also durchaus auch einer Qualitätssicherung zur medizinischen Begutachtung.
Jedenfalls zivilrechtlich stellt keine Besonderheit dar, dass ärztliche Berufsausübung juristischen Anforderungen und damit auch judikativer Kontrolle unterliegt. Insofern hat der Orthopäde und Unfallchirurg selbstverständlich forensische Risiken zu berücksichtigen, was jedoch nicht leitende Maxime bei der Behandlungsführung sein kann. Vielmehr ist das Behandlungsverhalten so zu organisieren und zu gestalten, dass es juristischen Anforderungen gerecht wird, wodurch forensische Risiken gerade minimiert werden. Das heißt kurz gesagt, dass jedem Patienten nach adäquater Aufklärung zur Verwirklichung seines Selbstbestimmungsrechts auf der Grundlage entsprechender Einwilligung, eine Behandlung im Rahmen der medizinischen Möglichkeiten nach aktuellem Standard zuteil wird. Dergestalt könnte die Angriffsfläche für immer weitere Klagen von Patientenseite und damit immer mehr differenzierende Rechtsprechung verringert werden.
Mithin ist erforderlich, dass die Ärzteschaft die an sie gestellten rechtlichen Anforderungen kennt, um sich entsprechend einrichten zu können. Darüber hinaus bedarf es der weitergehenden Etablierung von Organisationsstrukturen in Krankenhäusern, die im einzelnen Behandlungsfall ein Tätigwerden Lege Artis überhaupt ermöglichen. So ist immer wieder festzustellen, dass es sowohl in kleinen wie auch großen Kliniken des Bewusstseins zur Schaffung einer adäquaten Primär- und Sekundärorganisation ermangelt. An dieser Stelle muss konsequentes Qualitäts- und insbesondere Risk-Management, auch verstanden als juristische Qualitätssicherung, einsetzen. Dahin gehende Maßnahmen reduzieren insgesamt forensische Risiken, da nur aus positiver Struktur- und Prozessqualität, in welche sich das sorgfaltspflichtgerechte Verhalten aller am Behandlungsprozess Beteiligten einfügen muss, eine günstige Ergebnisqualität zu erzielen ist.
Gerade zivilrechtlich hat der Patient auch einen Anspruch auf angemessene Leistung der Klinik bzw. des Arztes. Da letztlich alle Bemühungen auf den Patienten ausgerichtet sind, besteht bei genauer Betrachtung auch kein Widerspruch zwischen einerseits ärztlichem Ethos und dessen institutioneller sowie individueller Verwirklichung und andererseits einem Verständnis von Dienstleistung mit allen Merkmalen professioneller Umsetzung. Auch dergestalt gilt das Prinzip salus aegroti suprema lex unter Gegebenheiten und Bedingungen der heutigen Zeit uneingeschränkt fort.
BGH NJW 1977, 1102 (1103) m.w.N.
Vgl. Wachsmuth, FS für Bockelmann, 1979, S. 473
Laufs, A., Delikt und Gefährdung, in: A. Laufs u. a. (Hrsg.), Die Entwicklung der Arzthaftung, Berlin–Heidelberg–New York 1997, S. 1
W.EisenmengerUnfallmedizinische Tagungen der Landesverbände der gewerblichen BerufsgenossenschaftenHeft38197961
Weißauer, W., Informationen des BDC 1991, 11
A.LaufsArzt und Recht im Wandel der ZeitMedR1631641986
E.SteffenEinfluss verminderter Ressourcen und von Finanzierungsgrenzen aus dem Gesundheitsstrukturgesetz auf die ArzthaftungMedR1995190
BGH NJW 1988, 2949
BGH NJW 1977, 1102 (1103)
Vgl. dazu auchA.KünschnerWirtschaftlicher Behandlungsverzicht und Patientenauswahl1993Baden-Baden211
Vgl. u. a. BGH NJW 1987, 1479; 1992, 1560
E.SteffenDer sogenannte Facharztstatus aus der Sicht der Rechtsprechung des BGHMedR1995360
Damm, R., Medizintechnik und Arzthaftungsrecht, NJW 1989, 737 (738 f.)
BGH NJW 1982, 2121 (2122)
Laufs, A., in: Laufs/Uhlenbruck (Hrsg.), Handbuch des Arztrechts, München 2002., 3 Rdnr. 13
OLG Düsseldorf, AHRS Nr. 2620, 32
Ulsenheimer, K., Leitlinien, Richtlinien, Standards – Risiko oder Chance für Arzt und Patient?, Bay. Ärzteblatt, Sonderdruck Heft 2/1998, S. 51 f.
Stürmer, K.M. (Hrsg.), Leitlinien Unfallchirurgie, Stuttgart–New York 1997, Präambel
OLG Hamm VersR 2002, 857; vgl. auch NJW 2000, 1801 (1802)
OLG Naumburg MedR 2002, 471 (Leitsätze)
OLG Stuttgart MedR 2002, 650 ff.
K.UlsenheimerG.OehlertRisk-ManagementGynäkologe121999919
Vgl. zum Ganzen: Ulsenheimer, K., Arztstrafrecht in der Praxis, Heidelberg, 1998, Rdnr. 141, m.w.N.
Schmidt, E., Der Arzt im Strafrecht, 1939, S. 193
KG VersR 1979, 260
Franzki, H., Defensives Denken in der Medizin. Irrweg oder Notwendigkeit? 1991, S. 20
Laufs, A., Arztrecht, München 1993, Rdnr. 42
Koch, K., Qualitätssicherung in der Onkologie, Deutsches Ärzteblatt 93/Heft 1/2, 1996, C16 (C17) mit Verweis auf Herfarth
RGSt 25, 375,
BGHSt 11, 111 (114)
RGZ 78, 432
BGH NJW 1994, 793; vgl. insoweit auch die so genannte Eigenblutspende-Entscheidung des BGH vom 17.12.1991, VersR 1992, 314
OLG Celle, Urteil vom 28.05.2001 – 1 U 22/00
BGH MedR 1996, 271
BVerfG NJW 1979, 1925
BGH NJW 1992, 2351
BGH Gebfra 1992, 704 f.
BGH NJW 1994, 3009
BGH NJW 1988, 2946
H-LSchreiberZur Rechtsverbindlichkeit von Patientenverfügungen, Vorsorgevollmachten und BetreuungsverfügungenKHampel2002Die Autonomie des PatientenMünster36
BGH NJW 1983, 332
F.MehrhoffAktuelles zum Recht der PatientendokumentationNJW152415251990
Vgl. dazu Uhlenbruck, W., in Laufs/Uhlenbruck (Hrsg.), Handbuch des Arztrechts, a.a.O., 59 Rdnr. 5 ff.
BGH NJW 1995, 776
BGH NJW 1994, 1596 (1597 f.)
Schlund, G.H., in: Laufs/Uhlenbruck (Hrsg.), a.a.O., 116 ff.
Dippel, K., Die Stellung des Sachverständigen im Strafprozess, Heidelberg 1986, S. 205
H.H.MarxDie Begutachtung als ärztliche AufgabeMarx1981Medizinische BegutachtungStuttgart–New York1
Janssen, H., Kriminalistik, 1970, 436
Ulsenheimer K, Anforderungen an den medizinischen Gutachter aus der Sicht des Juristen, in Jost/Langkau (Hrsg.), Leitlinien in der Chirurgie, Darmstadt 1997, S 50 f