Source: https://www.aok-business.de/nc/fachthemen/pro-personalrecht-online/datenbank/anzeigen/poc/docid/7257219/
Timestamp: 2019-08-22 13:22:04
Document Index: 117256355

Matched Legal Cases: ['§ 27', '§ 27', '§ 3', 'Art 1', 'Art 2', 'Art 82', '§ 2', '§ 2', '§ 2', '§ 10', '§ 3', '§ 3', '§ 3', '§ 9', '§ 27', 'BGH', '§ 27', '§ 27', '§ 27', '§ 27', '§ 27', '§ 27', '§ 27', '§ 27', '§ 27', '§ 27', '§ 27', 'Art 3', '§ 24', 'Art 74', '§ 27', '§ 27', '§ 13', 'Art 20', 'Art 7', '§ 13', 'Art 20', 'Art 20', 'EuG', 'EuG', 'Art 22', 'Art 22', '§ 13', 'EuG', 'EuG', 'EuG', 'EuG', 'EuG', '§ 13', '§ 13', '§ 13', 'Art 1', '§ 13', '§ 13']

BSG > 2014 > BSG, 18.11.2014 - B 1 KR 19/13 R - Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzliche...
Urt. v. 18.11.2014, Az.: B 1 KR 19/13 R
Präimplantationsdiagnostik geht auf eigene Rechnung
Die Präimplantationsdiagnostik (PID) ist keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Das hat das BSG entschieden, weil es sich nicht um eine "Krankenbehandlung" im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung handelt. Mit ihr solle keine "Funktionsbeeinträchtigung erkannt, geheilt, gelindert oder ihre Verschlimmerung verhütet werden". ("Die künstliche Erzeugung von Embryonen und deren Bewertung mittels PID vor der Herbeiführung einer Schwangerschaft ermöglicht es, solche Embryonen auszuschließen, die Träger einer schwerwiegenden Erbkrankheit sind. Sie dient damit der Vermeidung zukünftigen Leidens eines eigenständigen Lebewesens, nicht aber der Behandlung eines vorhandenen Leidens bei den - diese Leistung fordernden - Eltern.)
Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine zukünftige Präimplantationsdiagnostik (PID) bei In-Vitro-Fertilisation (IVF) aufgrund der Erbkrankheit CADASIL; Kein Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine zukünftige Präimplantationsdiagnostik (PID) bei In-Vitro-Fertilisation (IVF) aufgrund der Erbkrankheit CADASIL
Referenz: JurionRS 2014, 33331
Aktenzeichen: B 1 KR 19/13 R
LSG Baden-Württemberg - 19.07.2013 - AZ: L 4 KR 4624/12
BSGE 117, 212 - 223
ArztR 2015, 186-187
Breith. 2015, 1010-1020
GesR 2015, 358-363
MedR 2017, 156-161
NZS 2014, 6
Az: B 1 KR 19/13 R
L 4 KR 4624/12 (LSG Baden-Württemberg)
S 3 KR 360/12 (SG Karlsruhe)
Der bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte, 1976 geborene Kläger leidet an einem Gendefekt auf dem Chromosom 19. Dieser verursacht beim Kläger eine vererbliche zerebrovaskuläre, mikroangiopathische Krankheit, die schon dann zum Ausbruch kommen kann, wenn nur ein Allel den Defekt aufweist (zerebrale autosomal dominante Arteriopathie mit subkortikalen Infarkten und Leukoenzephalopathie [CADASIL]). Die Krankheit weist schwere Verläufe, insbesondere neuropsychologische Auffälligkeiten bis hin zur Demenz bei großer Variabilität der Ausprägung einzelner Symptome auf. Der Kläger leidet an keiner Fertilitätsstörung. Er und seine 1982 geborene Ehefrau wollen bei der Verwirklichung ihres Kinderwunsches vermeiden, dass das gemeinsame Kind Träger des CADASIL-Gendefekts wird. Deswegen entschlossen sie sich, mittels intracytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) befruchtete, vom Gendefekt betroffene Eizellen vom Embryonentransfer durch die PID auszuschließen. Sie veranlassten hierfür zunächst in Deutschland auf eigene Kosten vorbereitende medizinische Maßnahmen (Spermiogramm am 28.6.2011, Beratungsgespräche am 29.6.2011, Infektionsdiagnostik am 30.8. und 19.9.2011, Voruntersuchung am 8.9.2011; insgesamt 478,96 Euro). Die Beklagte lehnte den Antrag des Klägers (21.9.2011) ab, ihm einen Zuschuss zu PID-IVF-Behandlungszyklen in Brüssel zu gewähren (Bescheid vom 28.9.2011, Widerspruchsbescheid vom 21.12.2011). Zwei in der Klinik der Universität Brüssel durchgeführte Behandlungszyklen (25.2.2012, 18.6.2012) blieben erfolglos. Die zuletzt auf Erstattung von 21 578,73 Euro Behandlungskosten und die Übernahme der Kosten für einen dritten und einen vierten Behandlungszyklus gerichtete Klage hat das SG abgewiesen (Urteil vom 19.9.2012). Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Dem Kläger stünden für die Finanzierung der bereits durchgeführten und der noch beabsichtigten PID-IVF-Versuche keine Ansprüche gegen die Beklagte zu, weil es sich dabei weder um eine Krankenbehandlung des Klägers nach § 27 SGB V handele noch die Voraussetzungen für den Anspruch auf künstliche Befruchtung nach § 27a SGB V vorlägen. Die Grundsätze über das Systemversagen kämen mangels einer gesetzlichen Anspruchsgrundlage für die begehrten Leistungen nicht zum Tragen. Der Leistungsausschluss verstoße auch nicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz. Der Kläger habe im Übrigen keinen Anspruch auf Erstattung von 478,96 Euro, weil er die ärztlichen Leistungen, die nicht unaufschiebbar gewesen seien, in Anspruch genommen habe, ohne zuvor eine Entscheidung der Beklagen abzuwarten (Urteil vom 19.7.2013).
Die PID ist nach § 3a ESchG (idF durch Art 1 Nr 1 Gesetz zur Regelung der Präimplantationsdiagnostik [Präimplantationsdiagnostikgesetz - PräimpG] vom 21.11.2011, BGBl I 2228, am 8.12.2011 nach Art 2 PräimpG iVm Art 82 Abs 2 S 2 GG ohne Übergangsregelung in Kraft getreten; zum Ausschluss der PID aus dem Anwendungsbereich des Gesetzes über genetische Untersuchungen bei Menschen [Gendiagnostikgesetz - GenDG] vgl Begründung des Gesetzentwurfs der Bundesregierung, BT-Drucks 16/10532 S 19 f - Zu § 2; s ferner Kern in ders, GenDG, 2012, § 2 RdNr 6; Schillhorn/Heidemann, GenDG, 2011, § 2 RdNr 7) in strafbewehrter Weise grundsätzlich verboten (vgl zum ESchG als strafrechtliches Nebengesetz vgl Taupitz in Günther/Taupitz/Kaiser, ESchG, 2. Aufl 2014, Juristische Grundlagen B.III RdNr 17 ff), sofern nicht der dort geregelte Ausnahmetatbestand eingreift: Wer Zellen eines Embryos in vitro vor seinem intrauterinen Transfer genetisch untersucht (Präimplantationsdiagnostik), wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft (Abs 1). Besteht auf Grund der genetischen Disposition der Frau, von der die Eizelle stammt, oder des Mannes, von dem die Samenzelle stammt, oder von beiden für deren Nachkommen das hohe Risiko einer schwerwiegenden Erbkrankheit, handelt nicht rechtswidrig, wer zur Herbeiführung einer Schwangerschaft mit schriftlicher Einwilligung der Frau, von der die Eizelle stammt, nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik Zellen des Embryos in vitro vor dem intrauterinen Transfer auf die Gefahr dieser Krankheit genetisch untersucht (Abs 2 S 1). Eine PID nach Abs 2 darf nur erfolgen (1.) nach Aufklärung und Beratung zu den medizinischen, psychischen und sozialen Folgen der von der Frau gewünschten genetischen Untersuchung von Zellen der Embryonen, wobei die Aufklärung vor der Einholung der Einwilligung zu erfolgen hat, (2.) nachdem eine interdisziplinär zusammengesetzte Ethikkommission an den zugelassenen Zentren für Präimplantationsdiagnostik die Einhaltung der Voraussetzungen des Abs 2 geprüft und eine zustimmende Bewertung abgegeben hat, und muss (3.) durch einen hierfür qualifizierten Arzt in für die PID zugelassenen Zentren, die über die für die Durchführung der Maßnahmen der PID notwendigen diagnostischen, medizinischen und technischen Möglichkeiten verfügen, vorgenommen werden (Abs 3 S 1). Die Bundesregierung bestimmt durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere (1.) zu der Anzahl und den Voraussetzungen für die Zulassung von Zentren, in denen die PID durchgeführt werden darf, einschließlich der Qualifikation der dort tätigen Ärzte und der Dauer der Zulassung, (2.) zur Einrichtung, Zusammensetzung, Verfahrensweise und Finanzierung der Ethikkommissionen für PID, (3.) zur Einrichtung und Ausgestaltung der Zentralstelle, der die Dokumentation von im Rahmen der PID durchgeführten Maßnahmen obliegt, (4.) zu den Anforderungen an die Meldung von im Rahmen der PID durchgeführten Maßnahmen an die Zentralstelle und den Anforderungen an die Dokumentation (Abs 3 S 3). Ordnungswidrig handelt, wer entgegen Abs 3 S 1 eine PID vornimmt (Abs 4 S 1).
Danach ermöglicht erst die Verordnung zur Regelung der Präimplantationsdiagnostik ([Präimplantationsdiagnostikverordnung - PIDV] vom 21.2.2013, BGBl I 2013, 323, nach § 10 PIDV in Kraft getreten am 1.2.2014) den rechtlichen Vollzug der in § 3a Abs 3 S 1 Nr 2 und 3 ESchG aufgestellten Anforderungen (dazu und zu deren Entstehungsgeschichte vgl Taupitz in Günther/Taupitz/Kaiser, ESchG, 2. Aufl 2014, § 3a RdNr 12 ff). § 3a Abs 3 S 1 ESchG erlaubt die PID nur unter den dort genannten Voraussetzungen. Das sich daraus spiegelbildlich ergebende objektiv-rechtliche Verbot der PID im Übrigen richtet sich nicht nur an den Arzt (zum Arztvorbehalt vgl § 9 ESchG) oder den inländischen Leistungserbringer (zugelassenes Zentrum für PID). Es erfasst nach dem sich auf Wortlaut und Entstehungsgeschichte stützenden Regelungszweck, verbotene PID-Maßnahmen umfassend zu verhindern, unter Beachtung der Einheit der Rechtsordnung auch das Kostenträgerrecht und damit alle Stellen, die im Geltungsbereich des ESchG in die Verschaffung von ärztlichen Leistungen eingebunden sind. Eine von der Rechtsordnung verbotene Behandlung kann nicht Teil des GKV-Leistungskatalogs sein. Behandlungen, die rechtlich nicht zulässig sind, dürfen von der KK nicht gewährt oder bezahlt werden (vgl BSG SozR 3-2500 § 27a Nr 4 S 39 mwN, dort zur IVF einer Eizelle, die einer anderen Frau implantiert werden soll). Auf die Frage der Strafbarkeit oder der Bußgeldbewehrung der PID (vgl dazu zB BGHSt 55, 206 zur Rechtslage vor Inkrafttreten des PräimpG und BT-Drucks 17/6400 S 5 zu den Gründen der für notwendig erachteten Reaktion des Gesetzgebers auf die frühere Rechtslage; zur Folgezeit vgl zB Frister/Lehmann, JZ 2012, 659, 666) kommt es dabei nicht an. Sind aber verbotene medizinische Behandlungen bußgeld- oder strafbewehrt, greift der Leistungsausschluss erst recht ein.
b) Rechtsgrundlage eines Anspruchs gegen die Beklagte auf zukünftige Versorgung mit IVF einschließlich PID im Rahmen der Krankenbehandlung als Naturalleistung ist § 27 Abs 1 S 1 und S 2 Nr 1 SGB V sowie S 4. Danach haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst ua ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verlorengegangen war. "Krankheit" im Rechtssinne erfordert einen regelwidrigen, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichenden Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 24 RdNr 9; BSGE 100, 119 [BSG 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R] = SozR 4-2500 § 27 Nr 14, RdNr 10; BSGE 93, 252 [BSG 19.10.2004 - B 1 KR 3/03 R] = SozR 4-2500 § 27 Nr 3, RdNr 4 alle mwN).
Der Kläger hat auch keinen Anspruch auf die PID-IVF-Behandlung als Gegenstand der künstlichen Befruchtung, die in § 27a SGB V als Leistung der GKV abschließend geregelt ist. § 27a SGB V setzt als Grund für einen Anspruch auf Leistungen der künstlichen Befruchtung nur die Unfruchtbarkeit des Ehepaares voraus. Die vorgesehenen Maßnahmen müssen zur Herbeiführung der gewünschten Schwangerschaft erforderlich und nach ärztlicher Einschätzung Erfolg versprechend sein. Welche Umstände die Infertilität verursachen und ob ihr eine Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen Sinne zugrunde liegt, ist unerheblich. Nicht die Krankheit, sondern die Unfähigkeit des Paares, auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen und die daraus resultierende Notwendigkeit einer künstlichen Befruchtung bildet den Versicherungsfall (stRspr, vgl BSGE 88, 62, 64 [BSG 03.04.2001 - B 1 KR 40/00 R] = SozR 3-2500 § 27a Nr 3; BVerfGE 117, 316, 325 f [BVerfG 28.02.2007 - 1 BvL 5/03] = SozR 4-2500 § 27a Nr 3 RdNr 34; BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 5 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 7 RdNr 14; Hauck SGb 2009, 321, 322 mwN).
c) Die Leistungseingrenzung des § 27a SGB V allein auf medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft ist verfassungsrechtlich unbedenklich. Art 3 Abs 1 GG gebietet es nicht, dass die Gerichte die Behebung einer Fertilitätsstörung mit der Embryonen-Vorauswahl zur Vermeidung erbkranken Nachwuchses bei bestehender Fertilität gleichsetzen (vgl BVerfG [Kammer] Nichtannahmebeschluss vom 30.11.2001 - 1 BvR 1764/01 - Juris RdNr 2).
Der Verweis des Klägers darauf, dass eine PID gegenüber einer grundsätzlich möglichen, zum GKV-Leistungskatalog gehörenden späteren Abtreibung (vgl § 24b SGB V) rechtsethisch vorzugswürdig sei, vermag daran nichts zu ändern und keinen Anspruch auf PID-Leistungen zu begründen. Der Gesetzgeber ist nicht verpflichtet, jede nicht verbotene Form der "medizinisch unterstützten Erzeugung menschlichen Lebens" (so die Formulierung des Kompetenztitels in Art 74 Abs 1 Nr 26 GG) in den GKV-Leistungskatalog einzubeziehen. § 27a SGB V regelt keinen Kernbereich der Leistungen der GKV, sondern begründet einen eigenständigen Versicherungsfall, vor dem Maßnahmen der Krankenbehandlung Vorrang haben. Es liegt im Rahmen der grundsätzlichen Freiheit des Gesetzgebers, die Voraussetzungen für die Gewährung von Leistungen der GKV näher zu bestimmen, auch - wie hier - in einem Grenzbereich zwischen Krankheit und solchen körperlichen und seelischen Beeinträchtigungen eines Menschen, deren Beseitigung oder Besserung durch Leistungen der GKV nicht von vornherein veranlasst ist (vgl BVerfGE 117, 316, 326 [BVerfG 28.02.2007 - 1 BvL 5/03] = SozR 4-2500 § 27a Nr 11 RdNr 35).
Für den vom Kläger gegen die Beklagte geltend gemachten Anspruch auf Erstattung der Kosten für die zwei durchgeführten PID-IVF-Behandlungen kommen nach den Grundsätzen der Rechtsprechung des erkennenden Senats Rechtsgrundlagen des europäischen Koordinationsrechts und des deutschen Rechts in Betracht, die europäisches Primärrecht umsetzen (vgl grundlegend zum Ganzen bzgl der Rechtslage vor Inkrafttreten der EGV Nr 883/2004 bereits BSGE 104, 1 [BSG 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R] = SozR 4-2500 § 13 Nr 23, RdNr 13): Das EG-Sekundärrecht (dazu a und b) ergänzt das deutsche Recht. Eine Modifizierung der nationalen - deutschen - Rechtsordnung erfolgt durch Vorschriften des supranationalen Rechts in Gestalt des EG-Primärrechts (dazu c). Es ist allen genannten Regelungen gemeinsam, dass sie die Übernahme von Kosten für Leistungen bei Krankheit, Mutterschaft und Vaterschaft Versicherter im Ausland innerhalb der EU und des Europäischen Wirtschaftsraums (EWiR) auf dasjenige begrenzen, was von dem in Betracht kommenden inländischen Leistungsträger - hier der Beklagten - nach den für ihn geltenden Regelungen der Leistungen bei Krankheit, Mutterschaft und Vaterschaft - hier des SGB V - verlangt werden könnte. Dies gilt - soweit hier von Interesse - ua für Art 20 EGV 883/2004 (Verordnung [EG] Nr 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29.4.2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit [EGV 883/2004] ABl [EU] L 166/1 vom 30.4.2004, berichtigt in ABl [EU] 2004 L 200/1 vom 7.6.2004; EGV 883/2004, hier idF durch Verordnung [EU] Nr 1244/2010 der Kommission vom 9.12.2010 zur Änderung der Verordnung [EG] Nr 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit und der Verordnung [EG] Nr 987/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der Verordnung [EG] Nr 883/2004, ABl [EU] 2010 L 338/35 vom 22.12.2010, und die Verordnung [EG] Nr 987/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16.9.2009 zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der Verordnung [EG] Nr 883/2004 über die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit, ABl [EU] 2009 L 284/1 vom 30.10.2009, EGV 987/2009, hier idF durch Verordnung [EU] Nr 1244/2010, ABl [EU] 2010 L 338/35 vom 22.12.2010, vgl dazu a), für Art 7 Abs 1 Patientenrichtlinie (Richtlinie 2011/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 9.3.2011 über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung, ABl [EU] 2011 L 88/45 vom 4.4.2011; dazu b) und für die EU-Primärrecht umsetzenden Regelungen des § 13 Abs 4, 5 SGB V (dazu c).
Der Kläger kann nichts für sich daraus ableiten, dass nach der Rechtsprechung das Fehlen einer nach Art 20 EGV 883/2004 erforderlichen Genehmigung in besonderen Fällen einem Erstattungsanspruch nicht entgegensteht. Die Begrenzung der sekundärrechtlich begründeten Leistungsansprüche für nach dem SGB V Versicherte wie den Kläger auf die im GKV-Leistungskatalog enthaltenen Leistungen wird dadurch nicht überspielt. Die Rechtsprechung besagt bloß, dass trotz der in Art 20 EGV 883/2004 allein geregelten Sachleistungsaushilfe Versicherten bei rechtswidriger Versagung Kostenerstattungsansprüche erwachsen können. Der EuGH (EuGHE I 2001, 5363 RdNr 34 = SozR 3-6050 Art 22 Nr 2 S 10 - Vanbraekel ua) hat zur Anwendung der Vorgängerreglung (Art 22 Abs 1 Buchst c Verordnung [EWG] Nr 1408/71 des Rates vom 14.6.1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und deren Familien, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern, ABl L 149/2 vom 5.7.1971, in der durch die Verordnung [EG] Nr 118/97 des Rates vom 2.12.1996, ABl 1997, L 28/1 geänderten und aktualisierten Fassung, geändert durch die Verordnung [EG] Nr 1992/2006 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 18.12.2006, ABl L 392/1) entschieden, dass, sofern ein Versicherter einen entsprechenden Antrag auf Genehmigung gestellt hat, dieser Antrag vom zuständigen Träger abgelehnt worden ist und die Unbegründetheit dieser Ablehnung später entweder vom zuständigen Träger selbst oder durch gerichtliche Entscheidung festgestellt wird, dieser Versicherte gegen den zuständigen Träger einen unmittelbaren Anspruch auf Erstattung in der Höhe hat, wie sie normalerweise zu erbringen gewesen wäre, wenn die Genehmigung von Anfang an ordnungsgemäß erteilt worden wäre. In Einklang mit der Rechtsprechung des erkennenden Senats (vgl BSGE 104, 1 = SozR 4-2500 § 13 Nr 23) hat der EuGH in einer späteren Entscheidung hieraus abgeleitet, dass die Regelung eines Mitgliedstaats die Übernahme der Kosten für eine ohne vorherige Genehmigung in einem anderen Mitgliedstaat erbrachte Krankenhausbehandlung nicht in allen Fällen ausschließen darf (vgl EuGHE I 2010, 8889, Juris RdNr 49 = ZESAR 2011, 482, 488 [EuGH 05.10.2010 - Rs. C-173/09] - Elchinov). Dies gilt jedenfalls dann, wenn der Versicherte wegen der Dringlichkeit der Behandlung daran gehindert war, die Genehmigung zu beantragen, oder die Antwort des zuständigen Trägers nicht abwarten konnte (vgl EuGHE I 2010, 8889, Juris RdNr 42 bis 46 = ZESAR 2011, 482, 487 f [EuGH 05.10.2010 - Rs. C-173/09] - Elchinov; ebenso bereits BSGE 104, 1 = SozR 4-2500 § 13 Nr 23).
3. Das LSG hat mit zutreffenden Erwägungen einen Anspruch des Klägers auf Zahlung von 478,96 Euro Kosten für vorbereitende medizinische Maßnahmen für IVF-Behandlungszyklen mit PID in Deutschland verneint. Ein Anspruch aus § 13 Abs 2 SGB V ist ausgeschlossen, da der Kläger nicht Kostenerstattung wählte. Auch ein Anspruch aus § 13 Abs 3 S 1 SGB V (idF durch Art 1 Nr 5 Buchst b Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung [Gesundheitsstrukturgesetz] vom 21.12.1992, BGBl I 2266) scheidet aus. Die Rechtsnorm bestimmt: Konnte die KK eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der KK in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.
Auch die Voraussetzungen eines Anspruchs aus § 13 Abs 3 S 1 Fall 2 SGB V sind nicht erfüllt. Dem Kläger entstanden keine der 478,96 Euro Kosten gerade dadurch, dass die Beklagte die beantragte Leistung ablehnte. Stattdessen besorgte sich der Kläger die zugrunde liegende Leistung, ohne die Beklagte vorab einzuschalten und ihre Entscheidung abzuwarten. Die gesetzliche Obliegenheit Versicherter, vor Selbstverschaffung einer vermeintlich von der KK geschuldeten, aber als Sachleistung nicht erhältlichen Behandlung eine Entscheidung der KK herbeizuführen, liegt im eigenen Interesse der Versicherten. Sie entlastet sie von dem Risiko, die Behandlungskosten ggf selbst tragen zu müssen, wenn ein zur Erstattungspflicht führender Ausnahmetatbestand nicht vorliegt (stRspr des Senats; vgl nur BSGE 98, 26 [BSG 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R] = SozR 4-2500 § 13 Nr 12, RdNr 10 und 12 mwN).
BSG, 28.11.2014 - B 10 ÜG 8...