Source: https://medicament.ooreka.fr/medicament/voir/24002/deroxat
Timestamp: 2017-01-24 13:06:03+00:00
Document Index: 263376738

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DEROXAT : la fiche complète
Dico des médicaments
Deroxat 20 mg, comprime pellicule secable
Présentation / Prix / Mode d'administration / Conservation
Service médical rendu
Génériques et équivalents
Dans quels cas ce médicament est-il utilisé ?
Posologie Personne de plus de 18 ans
Posologie Personne de plus de 65 ans
Quelles précautions à prendre avec ce médicament ?
Précautions d'empoi
indication_4
indication_3
indication_2
indication_1
prix_med
presentation_med
enfant_fille
peau_muqueuse
voie_orale
Mis à jour le 25/12/2016
3.93 € :
plaquette(s) thermoformée(s) PVC-aluminium de 14 comprimé(s) Taux de remboursement : 65 %
Commercialisé le 19/02/95
plaquette(s) thermoformée(s) PVC-Aluminium de 50 comprimé(s).
Commercialisé le 01/01/98
ADMINISTRER AU COURS D'UN REPAS
ADMINISTRER LE MATIN
NE PAS ECRASER
AVALER AVEC DE L'EAU
A TEMPERATURE AMBIANTE
NE PAS DEPASSER 30 DEGRES
Le service médical rendu (SMR) d'un médicament correspond à une évaluation de la Haute autorité de santé (HAS) selon plusieurs critères : gravité de la maladie, efficacité par rapport aux effets indésirables et son intérêt par rapport à d'autres médicaments. Les différents niveaux déterminent le remboursement par la Sécu.
MAGNESIUM STEARATE #, PHOSPHATE DISODIQUE DIHYDRATE, CARBOXYMETHYLAMIDON SODIQUE (TYPE A), MACROGOL 400, HYPROMELLOSE (TYPE NON PRECISE), POLYSORBATE 80, TITANE DIOXYDE E171
Liste I : Médicament sur ordonnance
DEROXAT 20 MG, COMPRIME PELLICULE SECABLE, les autres formes
DEROXAT 20 mg/10 ml, suspension buvable
Génériques et équivalents : DEROXAT 20MG CPR
PAROXETINE ACTAVIS 20 MG, COMPRIME PELLICULE SECABLE
3.08 €	generique
PAROXETINE ALTER 20 MG, COMPRIME PELLICULE SECABLE
PAROXETINE ARROW 20 MG, COMPRIME PELLICULE SECABLE
PAROXETINE BGR 20 MG, COMPRIME PELLICULE SECABLE
--	generique
PAROXETINE BIOGARAN 20 MG, COMPRIME PELLICULE SECABLE
PAROXETINE CRISTERS 20 mg, comprimé pelliculé sécable
PAROXETINE DCI PHARMA 20 mg, comprimé sécable
PAROXETINE EG 20 MG, COMPRIME PELLICULE SECABLE
PAROXETINE EVOLUGEN 20 mg, comprimé pelliculé sécable
PAROXETINE G GAM 20 MG, COMPRIME PELLICULE SECABLE
PAROXETINE IREX 20 MG, COMPRIME PELLICULE SECABLE
PAROXETINE ISOMED 20 mg, comprimé pelliculé sécable
PAROXETINE MERCK GENERIQUES 20 MG, COMPRIME PELLICULE SECABLE
PAROXETINE MYLAN 20 MG, COMPRIME PELLICULE SECABLE
PAROXETINE PFIZER 20 mg, comprimé pelliculé sécable
PAROXETINE PHR LAB 20 mg, comprimé pelliculé sécable
PAROXETINE QUALIHEALTH 20 MG, COMPRIME PELLICULE SECABLE
PAROXETINE QUALIMED 20 MG, COMPRIME PELLICULE SECABLE
PAROXETINE RATIOPHARM 20 MG, COMPRIME PELLICULE SECABLE
PAROXETINE RPG 20 MG, COMPRIME PELLICULE SECABLE
PAROXETINE SANDOZ 20 MG, COMPRIME PELLICULE SECABLE
PAROXETINE TEVA SANTE 20 MG, COMPRIME PELLICULE SECABLE
PAROXETINE ZENTIVA 20 MG, COMPRIME PELLICULE SECABLE
PAROXETINE ZYDUS 20 MG,COMPRIME PELLICULE SECABLE
--	equivalent
DIVARIUS 20 MG, COMPRIME PELLICULE SECABLE
5.51 €	equivalent
Indications : DEROXAT 20 MG, COMPRIME PELLICULE SECABLE
Indiqué en cas d'épisode dépressif majeur.
Indiqué dans le traitement des troubles obsessionnels compulsifs.
Indiqué dans le traitement du trouble panique avec ou sans agoraphobie.
Indiqué dans le traitement du trouble anxiété sociale / phobie sociale.
Indiqué dans le traitement du trouble anxiété généralisée.
Indiqué dans le traitement de l'état de stress post-traumatique.
DEROXAT 20 MG, COMPRIME PELLICULE SECABLE : doses et durées
Posologie Personne de plus de 18 ans 1
En une prise journalière.
Dose usuelle : 20 mg par jour. Réevaluer la posologie si nécessaire au cours des 3 à 4 semaines suivant le début du traitement et par la suite si cela est cliniquement justifié.
En cas de réponse insuffisante sous 20 mg, augmenter la posologie graduellement par paliers de 10 mg en fonction de la réponse thérapeutique, jusqu’à un maximum de 50 mg par jour. Durée du traitement : au moins 6 mois afin d’assurer la disparition des symptômes.
Eviter un arrêt brutal du traitement.
Diminution de la dose journalière par palier de 10 mg par semaine.
* Populations particulières
Enfants et adolescents (7-17 ans) Déconseillée chez l’enfant et l’adolescent : risque accru de comportement suicidaire et d’hostilité. Enfants âgés de moins de 7 ans Déconseillée tant que son efficacité et sa sécurité d’emploi n’ont pas été démontrées dans cette tranche d’âge.
Insuffisance hépatique ou rénale Une augmentation des concentrations plasmatiques de la paroxétine est observée chez l'insuffisant rénal sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min) ainsi que chez l'insuffisant hépatique. La posologie recommandée la plus faible ne devrait donc pas être dépassée chez ces patients.
Posologie Personne de plus de 18 ans 2
Débuté à 20 mg par jour, augmentation possible progressivement par paliers de 10 mg jusqu'à la dose recommandée de 40 mg par jour. Dose maximum : 60 mg par jour.
Traités pendant une période suffisante (durer plusieurs mois) afin d'assurer la disparition des symptômes. SYMPTOMES DE SEVRAGE OBSERVES LORS DE L'ARRET DE LA PAROXETINE
Posologie Personne de plus de 18 ans 3
Dose initiale : 10 mg par jour
Augmentée par paliers de 10 mg en fonction de la réponse thérapeutique. Posologie recommandée : 40 mg par jour.
Dose maximum : 60 mg par jour.
Posologie Personne de plus de 18 ans 4
En une prise journalière.COMPRIME(S)/JOUR
TROUBLE ANXIETE SOCIALE / PHOBIE SOCIALE, TROUBLE ANXIETE GENERALISEE, ETAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE
Posologie recommandée : 20 mg par jour. Réponse insuffisante après plusieurs semaines : augmentation de dose par paliers de 10 mg, Dose maximum : 50 mg par jour.
L'utilisation à long terme doit être régulièrement évaluée.
- Sujets âgés
La posologie initiale est la même que chez l'adulte. Une augmentation de dose pourra être utile chez certains patients, mais la dose maximale ne devra pas excéder 40 mg par jour.
- Insuffisance hépatique ou rénale Une augmentation des concentrations plasmatiques de la paroxétine est observée chez l'insuffisant rénal sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min) ainsi que chez l'insuffisant hépatique. La posologie recommandée la plus faible ne devrait donc pas être dépassée chez ces patients.
DEROXAT 20 MG, COMPRIME PELLICULE SECABLE : mises en garde
Contre-indications : DEROXAT 20MG CPR
HYPERSENSIBILITE PAROXETINE
Nature et commentare terrain : HYPERSENSIBILITE PAROXETINE
Commentaire complémentaire : -
Niveau de contre-indication : CONTRE-INDICATION ABSOLUE
HYPERSENSIBILITE A L'UN DES CONSTITUANTS
Nature et commentare terrain : HYPERSENSIBILITE A L'UN DES CONSTITUANTS
DEROXAT 20MG CPR : précautions d'emploi
TROUBLE DE L'HEMOSTASE ANTECEDENT PERSO
Nature et commentare terrain : -
Niveau de contre-indication : MISE EN GARDE ET PRECAUTION D'EMPLOI
ACCES MANIAQUE ANTECEDENT PERSONNEL
TRT PAR MED DIMINUANT ACIDITE GASTRIQUE
Commentaire complémentaire : RISQUE D'INEFFICACITE
Commentaire complémentaire : SURVEILLANCE MEDICALE ETROITE
Commentaire complémentaire : REDUIRE LA POSOLOGIE,	SURVEILLANCE MEDICALE ETROITE	Niveau de contre-indication : MISE EN GARDE ET PRECAUTION D'EMPLOI
PROCREATION CHEZ L'HOMME
Commentaire complémentaire : RISQUE D'INFERTILITE
Commentaire complémentaire : RISQUE DE DESEQUILIBRE GLYCEMIQUE
Commentaire complémentaire : RISQUE D'HYPONATREMIE
Commentaire complémentaire : RISQUE DE MYDRIASE
AGE < 25 ANS
Commentaire complémentaire : SURVEILLANCE MEDICALE ETROITE,	RISQUE SUICIDAIRE	Niveau de contre-indication : MISE EN GARDE ET PRECAUTION D'EMPLOI
Commentaire complémentaire : RISQUE HEMORRAGIQUE / DE SAIGNEMENT
Commentaire complémentaire : DIMINUER PROGRESSIVEMENT LA POSOLOGIE
Précautions particulières : DEROXAT 20 MG, COMPRIME PELLICULE SECABLE
POSSIBLE SI RAPPORT BENEFICE / RISQUE > 0
La paroxétine ne sera utilisée pendant la grossesse que si elle est strictement nécessaire. Une interruption brutale du traitement doit être évitée au cours de la grossesse.
PICTOGRAMME CONDUCTEUR : JO 03/10/2008
RISQUE DE FAUSSE ROUTE
AGE INFERIEUR 6 ANS
RISQUE HEMORRAGIQUE / DE SAIGNEMENT
DEROXAT 20 MG, COMPRIME PELLICULE SECABLE : interactions médicamenteuses
Comme avec les autres ISRS, l'association de la paroxétine à des médicaments sérotoninergiques peut entraîner une majoration des effets de la sérotonine (syndrome sérotoninergique : cf. rubrique "Mises en garde et précautions d'emploi").
Une attention particulière et une surveillance clinique étroite sont recommandées lorsque ces médicaments sérotoninergiques (incluant L-tryptophane, triptans, tramadol, linézolide, ISRS, lithium, péthidine et préparations à base de millepertuis- Hypericum perforatum) sont associés à la paroxétine. La prudence est également de mise avec le fentanyl, utilisé en anesthésie générale ou comme traitement de la douleur chronique. L'utilisation en association de paroxétine et d'IMAOs est contre-indiquée en raison du risque de syndrome sérotoninergique (cf. rubrique "Contre-indications").
Une augmentation des concentrations de pimozide d'environ 2,5 fois en moyenne a été mise en évidence dans une étude d'interaction entre une faible dose de pimozide (2 mg) et une dose de 60 mg de paroxétine. Cela peut être du aux propriétés inhibitrices connues de la paroxétine sur le CYP2D6. Le pimozide ayant un index thérapeutique étroit et pouvant entraîner un allongement de l'intervalle QT, l'association de paroxétine et de pimozide est contre-indiquée (cf. rubrique "Contre-indications").
+ Enzymes du métabolisme
Aucun ajustement de dose n’est nécessaire lorsque la paroxétine est co-administrée avec des inducteurs enzymatiques (ex : carbamazépine, rifampicine, phénobarbital, phénytoïne) ou avec une association fosamprénavir/ritonavir. Tout ajustement de posologie de la paroxétine (soit après l’instauration du traitement, soit au décours de l’arrêt d’un inducteur enzymatique) sera basé sur l’effet clinique observé (tolérance et efficacité).
+ Association fosamprénavir/ritonavir
+ Procyclidine
+ Anti-convulsivants : carbamazépine, phénytoïne, valproate de sodium
L'administration concomitante ne semble pas avoir d'influence sur le profil pharmacocinétique/dynamique chez les patients épileptiques.
+ Inhibition du CYP2D6 par la paroxétine
Comme d'autres antidépresseurs, parmi lesquels d'autres ISRS, la paroxétine inhibe l'isoenzyme CYP2D6 du cytochrome P450 hépatique. L'inhibition de cette isoenzyme peut entraîner l'augmentation des concentrations plasmatiques des médicaments associés métabolisés par elle. Ces médicaments comprennent certains antidépresseurs tricycliques (clomipramine, nortriptyline et désipramine), les neuroleptiques de type phénothiazine (ex : perphénazine et thioridazine, Cf. Contre-indications), la rispéridone, certains antiarythmiques de type 1c (ex : propafénone et flecaïnide) et le métoprolol. Il n'est pas recommandé d'utiliser la paroxétine en association avec le métoprolol lorsqu'il est administré dans l'insuffisance cardiaque, en raison d'un index thérapeutique étroit du métoprolol dans cette indication.
Une interaction pharmacocinétique entre les inhibiteurs du CYP2D6 et le tamoxifène, montrant une diminution de 65-75% des concentrations plasmatiques d’endoxifène, une des formes les plus actives du tamoxifène, a été rapportée dans la littérature. Une diminution de l’efficacité du tamoxifène a été rapportée dans quelques études en cas d’utilisation concomitante de certains antidépresseurs ISRS. Une diminution de l’effet du tamoxifène ne pouvant être exclue, l’association d’un inhibiteur puissant du CYP2D6 (incluant la paroxétine) au tamoxifène doit être, autant que possible, évitée (voir rubrique "Mises en garde spéciales et précautions d'emploi").
L'administration concomitante de paroxétine avec ces médicaments peut entraîner une augmentation de l'activité anticoagulante et du risque hémorragique. La paroxétine doit donc être utilisée avec prudence chez les patients traités par anticoagulants oraux (Cf. Mises en garde et précautions d'emploi).
+ Anti-inflammatoires non stéroïdiens et acide acétylsalicylique, autres agents antiplaquettaires
Une interaction pharmacodynamique peut se produire entre la paroxétine et les AINS/acide acétylsalicylique.
L'administration concomitante de ces médicaments peut augmenter le risque hémorragique (cf. rubrique "Mises en garde et précautions d'emploi").
DEROXAT 20 MG, COMPRIME PELLICULE SECABLE : effets indésirables
TROUBLES AFFECTANT PLUSIEURS ORGANES :
ACCES MANIAQUE
ACOUPHENE / BOURDONNEMENT D'OREILLE
FRAGILITE EMOTIONNELLE
JAMBES SANS REPOS SYNDROME
SOMMEIL TROUBLE
SYNDROME SECRETION INAPPROPRIE ADH
TENDANCE / TENTATIVE SUICIDAIRE
TROUBLE PSYCHOCOMPORTEMENTAL
Recommandations : DEROXAT 20 MG, COMPRIME PELLICULE SECABLE
Avis Commission Transparence/SMR
- NIVEAU IMPORTANT OU MAJEUR
Le service médical rendu par DEROXAT comprimé et suspension buvable reste important :- dans les épisodes dépressifs majeurs (c'est-à-dire caractérisés)- dans les troubles obsessionnels compulsifs- dans la prévention des attaques de paniques avec ou sans agoraphobie- dans le trouble anxiété généralisée- dans l’état de stress post-traumatique Le service médical rendu par DEROXAT comprimé et suspension buvable reste modéré dans trouble anxiété sociale ou phobie sociale.
La paroxétine est le seul principe actif ayant une AMM dans l'indication. En l'état actuel des connaissances, DEROXAT apporte une amélioration du service médical rendu de niveau IV dans la prise en charge médicamenteuse de l'état de stress post-traumatique.
- NIVEAU MODERE
Recommandation ANSM - ANAES
CRAT Grossesse-Antidépresseurs - Document de suivi
CRAT Allaitement-Antidépresseurs - Document de suivi
Utilisation préférable à celle d'autres antidepresseurs.
CRAT Allaitement-Anxiolytiques - Document de suivi
Utilisation possible dans les troubles anxieux.
VIGILANCE CANICULE (INDUIT HYPERTHERMIE) - Recommandations ANSM / EMEA
Ce médicament est susceptible d'induire une hyperthermie (dans des conditions normales de température, aussi bien qu'en cas de vague de chaleur).
VIGILANCE CANICULE (EFFETS DIRECTS) - Recommandations ANSM / EMEA
Ce médicament est susceptible d'aggraver un syndrome d'épuisement - déshydratation, ou un coup de chaleur.
VIGILANCE FROID (AGGRAVATION) - Recommandations ANSM / EMEA
Ce produit est susceptible, même indirectement, d'aggraver une hypothermie.
ANTIDEPRESSEURS Recommandations - Recommandations ANSM / EMEA
Médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux de l'adulteBON USAGE DES MEDICAMENTS ANTIDEPRESSEURS DANS LE TRAITEMENT DES TROUBLES DEPRESSIFS ET DES TROUBLES ANXIEUX DE L'ADULTERECOMMANDATIONSAgence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, octobre 2006SOMMAIREAVANT-PROPOS : 1INTRODUCTION : 11. GENERALITES SUR LES TROUBLES DEPRESSIFS ET ANXIEUX : 11.1. Troubles dépressifs : 11.2. Troubles anxieux : 22. ANTIDEPRESSEURS COMMERCIALISES EN FRANCE.: 22.1. Différentes classes d'antidépresseurs et éléments de pharmacologie : 22.2. Indications et non-indications : 32.3. Bilan pré-thérapeutique : 32.4. Posologie, dosages plasmatiques et voie d'administration : 42.5. Tolérance : 42.6. Arrêt du traitement : 52.7. Information du patient : 53. SPECIFICITES DES MODALITES DE PRESCRIPTION DANS LES EPISODES DEPRESSIFS MAJEURS, C'EST-A-DIRE CARACTERISES : 63.1. Critères de choix de l'antidépresseur : 63.2. Evaluation de l'efficacité : 73.3. Evaluation de la tolérance : 83.4. Associations médicamenteuses : 83.5. Stratégies thérapeutiques en cas de réponse insuffisante : 93.6. Stratégies thérapeutiques en cas de rechute ou de résistance au traitement antidépresseur : 93.7. Durée du traitement : 93.8. Spécificités liées à certains terrains particuliers : 93.9. Comorbidités psychiatriques : 113.10. Comorbidités somatiques : 114. SPECIFICITES DES MODALITES DE PRESCRIPTION DANS LES TROUBLES ANXIEUX (TOC, TP, PS, TAG, ESPT) 114.1. Trouble obsessionnel compulsif (TOC) : 114.2. Trouble panique (TP) : 124.3. Phobie sociale ou Trouble anxiété sociale (PS) : 124.4. Trouble anxieux généralisé (TAG) : 124.5. Etat de stress post-traumatique (ESPT) : 13CONCLUSION : 13ANNEXES : 14Annexe 1 - Définitions simples du trouble dépressif et autres troubles de l'humeur et du trouble anxieux caractérisé : 15Annexe 2 - Critères diagnostiques d'un épisode dépressif majeur, c'est-à-dire caractérisé (DSM-IV-TR) : 16Annexe 3 - Médicaments antidépresseurs commercialisés en France dans les épisodes dépressifs : 16AVANT-PROPOSLes cadres nosographiques sur lesquels reposent les indications d'Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) des médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux sont issus du Manuel Statistique et Diagnostique des Troubles Mentaux, 4ème version révisée (DSM-IV-TR). Par conséquent ces recommandations sont basées sur ces mêmes définitions nosographiques.INTRODUCTIONL'objectif de ces recommandations est de mieux identifier les patients qui nécessitent un traitement antidépresseur et d'optimiser le bon usage de ces médicaments dans les troubles dépressifs et les troubles anxieux de l'adulte. Ces recommandations ne concernent pas l'enfant et l'adolescent.L'énurésie, la migraine, les troubles des conduites alimentaires ou les douleurs neuropathiques sont exclues de ces recommandations.Le traitement médicamenteux ne constitue qu'un aspect de la prise en charge des sujets présentant des troubles dépressifs ou anxieux. Les autres types de traitements qui peuvent leur être proposés sont essentiellement les prises en charge psychothérapiques et éventuellement d'autres traitements comme par exemple l'électroconvulsivothérapie pour les troubles dépressifs. Ces autres types de traitements ne seront qu'évoqués dans ces recommandations.Si historiquement les antidépresseurs étaient des médicaments qui traitaient la dépression, leurs indications thérapeutiques ont été par la suite étendues à d'autres troubles, notamment les troubles anxieux.Les travaux sont plus nombreux dans le domaine des troubles dépressifs que dans celui des troubles anxieux.1. GENERALITES SUR LES TROUBLES DEPRESSIFS ET ANXIEUX (1)Le diagnostic d'un trouble dépressif ou anxieux et l'indication d'un traitement antidépresseur sont posés à l'issue d'un examen clinique systématique et non à partir d'une simple impression clinique. Cet examen permet de distinguer un trouble dépressif ou anxieux d'un ou plusieurs symptômes dépressifs ou anxieux qui n'atteignent pas le seuil de définition du trouble. Ainsi, l'existence de symptômes dépressifs ou anxieux au décours d'un événement de vie, aussi signifiant soit-il dans la vie du sujet (deuil, divorce, chômage.) ne suffit pas à poser un diagnostic de trouble dépressif ou anxieux.L'évaluation du risque suicidaire doit être réalisée systématiquement à l'interrogatoire chez tout sujet présentant des symptômes dépressifs ou anxieux, même si le patient ne l'évoque pas spontanément.Cette évaluation peut nécessiter l'avis d'un spécialiste. Le risque suicidaire est plus élevé chez le jeune adulte et chez le sujet âgé que dans les autres segments de la population adulte (2).1.1. TROUBLES DEPRESSIFSL'entité pivot des troubles dépressifs est le trouble dépressif majeur unipolaire, qui est défini par la présence d'un ou plusieurs épisodes dépressifs majeurs (c'est-à-dire caractérisés) (3), dans la vie d'un sujet, et par l'absence d'épisodes maniaques ou hypomaniaques.(1) Des définitions simples des troubles dépressifs et autres troubles de l'humeur et du trouble anxieux caractérisé sont présentées en Annexe 1.(2) Ces recommandations ne traitent pas de la prise en charge du risque suicidaire : Cf. Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé. La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge. Conférence de consensus, 19-20 octobre 2000. Paris: ANAES ; 2000.(3) Le terme "majeur" n'est pas synonyme de sévérité ; il signifie que l'état dépressif correspond aux critères des classifications internationales actuelles. Les critères diagnostiques du DSM-IV-TR d'un épisode dépressif majeur, c'est-à-dire caractérisé, sont présentés en Annexe 2.Il existe différentes formes d'épisode dépressif majeur :- selon l'intensité : léger, modéré et sévère :L'appréciation de l'intensité des symptômes relève de l'évaluation clinique et éventuellement d'échelles validées. Elle est définie en fonction de l'évaluation du nombre, de l'intensité et du retentissement des symptômes dépressifs :. Un épisode léger est défini par la présence de 5 symptômes dépressifs et d'une altération limitée du fonctionnement (social, professionnel...), ou d'un fonctionnement normal mais au prix d'efforts importants et inhabituels ;. Un épisode sévère est défini par la présence de 8 ou 9 symptômes dépressifs correspondant aux critères et d'une altération du fonctionnement nette et observable ;. Une intensité modérée est intermédiaire entre légère et sévère ;- selon l'existence de caractéristiques mélancoliques, éventuellement délirantes, pour les épisodes d'intensité sévère.Les modalités évolutives de l'épisode dépressif majeur sont les suivantes :- une rémission complète correspond à une disparition des symptômes et à un retour à un fonctionnement normal ;- une rémission partielle correspond à une amélioration telle que l'individu ne répond plus aux critères diagnostiques de l'épisode dépressif majeur, tout en conservant des symptômes dépressifs, nommés symptômes résiduels ;- un épisode dépressif résistant est un épisode n'ayant pas répondu à deux traitements antidépresseurs successifs bien conduits, c'est-à-dire à posologie efficace pendant une durée de 4 à 6 semaines ;- une rechute dépressive correspond, après amélioration, à la réapparition de symptômes dépressifs au cours du même épisode dépressif ;- une récidive - ou récurrence - dépressive correspond à la survenue d'un nouvel épisode dépressif, après rémission complète d'au moins 2 mois.L'épisode dépressif majeur peut être isolé et sans lendemain ou s'intégrer soit dans le cadre d'un trouble dépressif unipolaire récurrent, soit dans celui, plus rare, d'un trouble bipolaire de l'humeur, à toujours rechercher systématiquement.1.2. TROUBLES ANXIEUXLes troubles anxieux caractérisés doivent être distingués de l'anxiété normale et des symptômes anxieux. Ils sont définis en fonction du nombre, de l'intensité et de la durée des symptômes, et par une souffrance émotionnelle ou un retentissement marqués sur la vie du patient.Les troubles anxieux caractérisés décrits dans le DSM IV-TR comprennent notamment :- le trouble obsessionnel compulsif (TOC),- le trouble panique (TP) avec ou sans agoraphobie,- l'agoraphobie sans antécédent de trouble panique,- les phobies simples ou spécifiques,- la phobie sociale (PS),- le trouble anxieux généralisé (TAG)- l'état de stress post-traumatique (ESPT).2. ANTIDEPRESSEURS COMMERCIALISES EN FRANCE2.1. DIFFERENTES CLASSES D'ANTIDEPRESSEURS ET ELEMENTS DE PHARMACOLOGIELes médicaments antidépresseurs sont répartis en cinq classes (Cf. Annexe 3) :- les imipraminiques, tricycliques ou non,- les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS),- les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN),- les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), sélectifs ou non de la MAO-A,- les "autres antidépresseurs" (de mécanisme pharmacologique différent).2.2. INDICATIONS ET NON-INDICATIONSLes indications des médicaments antidépresseurs sont limitées car ceux-ci n'ont fait la preuve de leur efficacité et de leur sécurité que dans des situations clairement définies.- Il est recommandé de ne pas traiter par antidépresseur :. les symptômes dépressifs ne correspondant pas aux épisodes dépressifs majeurs, c'est-à-dire caractérisés, à savoir : symptômes isolés ou en nombre insuffisant pour remplir les critères DSM ou durée des symptômes dépressifs inférieure à 15 jours ;. les épisodes dépressifs caractérisés mais d'intensité légère, sauf en cas d'échec des autres stratégies (Cf. 2.7.).Les antidépresseurs n'ont pas d'indication dans le trouble dysthymique, le trouble cyclothymique et le trouble de l'adaptation avec humeur dépressive.- Indications dans les troubles dépressifs majeurs unipolairesLe traitement d'un épisode dépressif majeur isolé comporte deux phases :. la phase aiguë (traitement d'attaque), dont l'objectif est la rémission complète des symptômes ;. la phase de consolidation, dont l'objectif est de prévenir la rechute de l'épisode.En cas de trouble dépressif récurrent, s'ajoute une phase de maintenance, dont l'objectif est la prévention des récidives (ou récurrences).Ce traitement de maintenance est particulièrement indiqué dans le trouble dépressif majeur unipolaire chez les sujets ayant présenté au moins 3 épisodes dépressifs majeurs au cours des 4 dernières années :. si ceux-ci ont été rapprochés et/ou sévères (notamment : risque suicidaire, caractéristiques psychotiques, et incapacité fonctionnelle),. surtout lorsqu'existent des symptômes résiduels, des pathologies associées, des antécédents familiaux de dépression.Il est rappelé que, dans le trouble bipolaire, la prévention de nouveaux épisodes est réalisée en première intention par un traitement thymorégulateur, et non par un antidépresseur seul.Le plus souvent, la prescription d'un antidépresseur ne répond pas à l'urgence : il est utile de préparer le malade à cette prescription avec un nouveau rendez-vous quelques jours plus tard.- Dans les troubles anxieuxDes symptômes anxieux isolés ou ne correspondant pas à un trouble anxieux caractérisé ne sont pas une indication à un traitement antidépresseur.Seuls les troubles anxieux caractérisés ayant un retentissement sur la vie du patient sont une indication à un traitement antidépresseur.Il n'y a pas d'indication à un traitement antidépresseur dans les phobies simples et l'agoraphobie isolée.2.3. BILAN PRE-THERAPEUTIQUEIl est recommandé :- d'évaluer la symptomatologie dépressive et le risque suicidaire ;- de rechercher des antécédents personnels ou familiaux de troubles dépressifs unipolaires et de troubles bipolaires ;- d'éliminer les contre-indications spécifiques de chaque classe d'antidépresseurs ;- de rechercher et traiter des affections somatiques (cardiologiques, urologiques, ophtalmologiques, neurologiques.) ;- de rechercher les comorbidités psychiatriques et les conduites addictives.2.4. POSOLOGIE, DOSAGES PLASMATIQUES ET VOIE D'ADMINISTRATIONDeux catégories d'antidépresseurs peuvent être distinguées selon que la posologie habituellement efficace peut être atteinte d'emblée (par exemple ISRS) ou progressivement en 3 jours à une semaine (par exemple imipraminiques ou IMAO). Cette posologie sera atteinte tout en évaluant systématiquement et régulièrement l'efficacité et la tolérance (Grade B).Chez le sujet âgé de plus de 70 ans, la posologie initiale recommandée pour les antidépresseurs, en particulier imipraminiques, est en général la moitié de la posologie préconisée chez l'adulte, les doses étant progressivement augmentées par la suite.La molécule choisie doit être prescrite à dose efficace tout en respectant la posologie recommandée par l'AMM. Une des premières causes de non-réponse au traitement est l'utilisation de posologie journalière insuffisante.Dans les troubles dépressifs, les posologies recommandées sont similaires dans la phase de traitement d'attaque, de traitement de consolidation et, le cas échéant, de prévention des récidives (Grade B).Une adaptation posologique peut être nécessaire en fonction de la réponse au traitement et de la tolérance. Avant d'augmenter la posologie, il convient de s'assurer de l'observance.Les posologies préconisées dans les troubles anxieux ne sont pas inférieures à celles préconisées dans les troubles dépressifs dans la plupart des cas4. Une instauration progressive des doses peut être nécessaire pour les patients présentant un trouble panique.Certains antidépresseurs, notamment les imipraminiques, peuvent faire l'objet de dosages plasmatiques, qui permettent d'adapter la posologie pour un sujet donné. Ils ne doivent être réalisés qu'en cas de réponse insuffisante, d'effets indésirables marqués, ou de nécessité de vérifier l'observance.2.5. TOLERANCELes effets indésirables sont, pour leur majorité, de survenue précoce en début de traitement ou après augmentation de la posologie, dose-dépendants, transitoires.- Effets somatiquesLes effets indésirables les plus fréquents sont liés aux effets pharmacologiques des différentes classes :. effets anticholinergiques des imipraminiques : troubles de la vision, bouche sèche, constipation, tachycardie, rétention urinaire (effets périphériques), confusion (effets centraux).On rappelle que les effets anticholinergiques sont à l'origine de certaines contre-indications des imipraminiques (risque de glaucome par fermeture de l'angle, hypertrophie bénigne de la prostate) ;. effets antihistaminiques des imipraminiques : somnolence ;. effets sérotoninergiques des ISRS et IRSN : nausées, vomissements, diarrhée, hypersudation, céphalées, agitation, insomnie, somnolence, vertiges, tremblements et asthénie.Des effets cardiovasculaires peuvent également survenir :. du fait de leurs effets "quinidine-like", anticholinergiques et antagonistes adrénergiques alpha-1, les antidépresseurs imipraminiques peuvent induire une hypotension orthostatique, des troubles du rythme ou des troubles de la conduction auriculo-ventriculaire ;. les IMAO non sélectifs engendrent une hypotension permanente et posturale ;. la venlafaxine, pour des posologies élevées, peut augmenter la pression artérielle.Autres effets :. prise de poids, symptômes sexuels, syndrome sérotoninergique, hyponatrémie (sous ISRS), risque de saignements (sous ISRS et venlafaxine).(4) Cf. Annexes 5 et 6 de l'argumentaire.Il est recommandé d'instaurer une surveillance clinique, notamment en début de traitement. Les effets indésirables attendus doivent être recherchés et évalués de façon systématique à chaque consultation.- Effets psychiquesIl est parfois difficile de distinguer les effets indésirables du traitement des symptômes de la dépression (idées suicidaires, anxiété, insomnie ou constipation par exemple).Tous les antidépresseurs peuvent induire des virages maniaques de l'humeur, particulièrement chez les patients bipolaires.Chez les patients bipolaires, les antidépresseurs sont susceptibles d'induire la survenue de cycles rapides (au moins 4 épisodes thymiques par an), l'utilisation d'antidépresseurs en monothérapie étant alors à éviter (Grade B).La survenue de symptômes, tels que l'insomnie, l'irritabilité, l'anxiété, l'hyperactivité et a fortiori les idées suicidaires nécessite une surveillance particulière et des consultations plus fréquentes.2.6. ARRET DU TRAITEMENT- Modalités d'arrêtAu terme d'un traitement bien conduit, il est recommandé d'une part de diminuer les posologies progressivement de façon à prévenir la survenue d'un syndrome de sevrage et d'autre part d'augmenter la fréquence des consultations du fait du risque de réapparition des symptômes qui ont nécessité la mise en place du traitement (Grade A). Le syndrome de sevrage, également appelé syndrome d'arrêt, ne signifie pas que le patient est dépendant aux antidépresseurs.La période de diminution des posologies sera d'autant plus prolongée que la durée de traitement aura été longue. Elle sera généralement comprise entre 1 et 6 mois (Grade C), par exemple :. traitement < 1 an : arrêt en quelques semaines, en diminuant par exemple toutes les semaines la posologie journalière ;. traitement > 1 an : arrêt en quelques mois, en diminuant par exemple tous les mois la posologie journalière.- Syndrome de sevrage (ou syndrome d'arrêt)Le syndrome de sevrage apparaît dans les jours suivant l'arrêt, rarement au-delà d'une semaine, et dure moins d'une semaine en moyenne.Les symptômes les plus habituels sont :. anxiété, irritabilité, tension nerveuse,. cauchemars et autres troubles du sommeil,. sensations vertigineuses, troubles de l'équilibre et autres troubles neuro-sensoriels,. syndrome pseudo-grippal (rhinorrhée, myalgies, malaise, nausées, vomissements, diarrhée, frissons).Ces symptômes ne doivent pas être confondus avec les symptômes dépressifs ou anxieux.Les facteurs de risque de syndrome de sevrage sont : une posologie élevée, une durée de traitement prolongée, un arrêt brutal du traitement, et les caractéristiques pharmacocinétiques du médicament.La conduite à tenir est de :. rassurer le patient sur le caractère transitoire de ses symptômes,. réinstaurer temporairement, si nécessaire, la posologie antérieure d'antidépresseur,. puis assurer un sevrage du traitement encore plus progressif.Il est recommandé de revoir le patient à distance de la rémission complète.2.7. INFORMATION DU PATIENTIl est indispensable d'informer les patients afin d'améliorer leurs connaissances sur leurs troubles dépressifs ou anxieux et sur les propriétés du traitement médicamenteux. Il est recommandé de prévenir le patient du risque de rechute et de lui apprendre à repérer les signes (en particulier précoces) des troubles dépressifs ou anxieux.L'information doit également porter sur :. les modalités de prise des médicaments,. le délai avant l'apparition des effets bénéfiques du traitement,. la nécessité de poursuivre le traitement même après l'amélioration clinique,. les effets indésirables les plus fréquents du traitement,. les possibilités de contact avec le médecin en cas de question ou de problème, voire d'aggravation des troubles,. la nécessité d'un avis médical pour l'arrêt du traitement ou l'introduction d'un autre médicament pendant le traitement.Il faut insister sur le fait que l'effet thérapeutique n'est pas immédiat et qu'une amélioration ne doit pas entraîner l'arrêt du traitement sans avis médical.Ces éléments, qui s'intègrent dans le cadre de l'alliance thérapeutique, sont une des clés de l'observance thérapeutique et d'une bonne efficacité thérapeutique.Dans le cadre des épisodes dépressifs caractérisés d'intensité légère, le médecin peut proposer aux patients les conseils d'hygiène de vie suivants :. l'arrêt de l'alcool, la diminution de la consommation de caféine (chez les patients anxieux),. la pratique d'une activité physique,. la pratique d'une méthode de relaxation,. la pratique d'une méthode de méditation.3. SPECIFICITES DES MODALITES DE PRESCRIPTION DANS LES EPISODES DEPRESSIFS MAJEURS, C'EST-A-DIRE CARACTERISES3.1. CRITERES DE CHOIX DE L'ANTIDEPRESSEUR- Efficacité et effets pharmacologiquesPour les patients suivis en ambulatoire, il n'existe pas de différence d'efficacité clinique démontrée entre les différents types d'antidépresseurs.En cas d'épisode dépressif d'intensité modérée à sévère en ambulatoire, sauf cas particulier, il est recommandé en première intention de prescrire un ISRS, un IRSN ou éventuellement un antidépresseur appartenant à la classe des "autres antidépresseurs" en raison de leur meilleure tolérance. La prescription d'un imipraminique ou d'un IMAO se fera en deuxième ou troisième intention (Grade B).Dans les épisodes avec caractéristiques psychotiques (mélancolie délirante.), l'association antidépresseur-antipsychotique est le traitement médicamenteux le plus efficace (Grade A).Dans les épisodes dépressifs des troubles bipolaires, la prescription d'un antidépresseur en monothérapie est déconseillée du fait du risque de virage maniaque (Grade A). La prescription d'un antidépresseur :. n'est légitime qu'en association avec un thymorégulateur (Grade A) ;. est déconseillée dans les épisodes d'intensité légère (Grade B) ;. peut être envisagée dans les épisodes d'intensité modérée à sévère (Grade B). Dans cette indication, les imipraminiques induisent plus de virages maniaques que les autres antidépresseurs.On notera que, si le tableau est sévère (caractéristiques psychotiques, catatonie, risque suicidaire notamment), l'électroconvulsivothérapie (ECT) est une alternative particulièrement efficace aux traitements médicamenteux.Dans tous les "épisodes dépressifs majeurs", le traitement de consolidation à privilégier est le médicament qui a permis d'obtenir la rémission symptomatique tout en maintenant les mêmes posologies (Grade A).- ToléranceLes antidépresseurs ayant la meilleure tolérance et la meilleure maniabilité sont les antidépresseurs ISRS, IRSN et les antidépresseurs de la classe "autres antidépresseurs".La toxicité en cas de surdosage (volontaire ou involontaire), en particulier le profil défavorable des imipraminiques, doit être prise en considération lors du choix du médicament.- Propriétés collatéralesOutre leur effet à proprement parler antidépresseur, les antidépresseurs peuvent présenter des propriétés sédatives ou stimulantes. Elles se manifestent dès les premiers jours de traitement, avec une grande variabilité interindividuelle. L'effet sédatif est bénéfique chez les déprimés les plus anxieux et/ou insomniaques, l'effet stimulant chez les déprimés les plus ralentis.- Comorbidités psychiatriques et somatiquesLes maladies somatiques associées peuvent justifier certaines précautions d'emploi, dues notamment aux interactions médicamenteuses. L'existence d'un trouble associé (par exemple anxieux) incitera à choisir un antidépresseur efficace également dans cette indication.- Traitements des épisodes dépressifs antérieursIl est nécessaire de rechercher l'existence d'épisodes dépressifs antérieurs, ainsi que l'efficacité et la tolérance des traitements antidépresseurs antérieurement administrés, voire l'existence de syndrome de sevrage lors de l'arrêt antérieur de ces traitements.Même si cette stratégie thérapeutique a été insuffisamment évaluée, il est recommandé de choisir préférentiellement un antidépresseur qui s'est avéré efficace et bien toléré lors d'un épisode antérieur (Grade C).3.2. EVALUATION DE L'EFFICACITEDe manière générale, après 8 semaines de traitement bien conduit :. un tiers des patients déprimés traités par antidépresseurs ont une réponse complète au traitement avec rémission des symptômes,. un tiers ont une réponse partielle ou insuffisante au traitement,. et un tiers ne répondent pas au traitement.- En phase aiguëLes antidépresseurs permettent une régression des symptômes dépressifs tels que la tristesse pathologique, la symptomatologie suicidaire, ou le ralentissement psychomoteur.Le début de l'amélioration survient dans un délai variable selon les symptômes dépressifs :. en quelques jours de traitement pour l'anxiété et le sommeil,. après 1 à 2 semaines pour le ralentissement psychomoteur et les idées suicidaires,. après 2 à 4 semaines pour l'humeur proprement dite.Ainsi, le délai d'action des antidépresseurs est compris entre 2 et 4 semaines. Il ne diffère pas de manière signifiante selon la classe d'antidépresseurs, ou selon la voie d'administration.Une amélioration précoce, dans les 2 premières semaines de traitement, est prédictive d'une réponse favorable ultérieure.Le délai nécessaire à l'obtention d'une réponse thérapeutique complète est de 6 à 8 semaines. Par conséquent, à l'exception des cas où les patients s'aggravent, il est recommandé de ne pas interrompre un traitement antidépresseur en l'absence d'amélioration avant 4 semaines de traitement à posologie efficace (Grade A).Les consultations seront fréquentes en début de traitement, par exemple :. au moins une fois la première semaine,. une fois la deuxième semaine,. au moins une fois après 4 semaines,. et une fois après 8 semaines.Des contacts téléphoniques intermédiaires entre deux consultations peuvent également être utiles.La survenue ou la persistance d'idées suicidaires justifie une surveillance accrue, avec des consultations plus fréquentes, voire un avis spécialisé ou une hospitalisation.- En phase de consolidationLe rythme des consultations ultérieures sera déterminé avec le patient en fonction de son état clinique, de l'efficacité et de la tolérance du traitement, des traitements associés et de la qualité de l'alliance thérapeutique.- Dans la prévention des récidives du trouble dépressif majeur unipolaireL'efficacité ne peut être confirmée qu'après plusieurs mois ou années de traitement. Le maintien du traitement peut nécessiter un avis spécialisé qui devra tenir compte de divers paramètres : fréquence, durée et intensité des épisodes, qualité du fonctionnement du patient et durée des périodes asymptomatiques.3.3. EVALUATION DE LA TOLERANCEElle doit être réalisée régulièrement, plus particulièrement en début de traitement (notamment au cours de la première semaine puis de la deuxième semaine de traitement), tant pour les effets indésirables somatiques que psychiques. Pour certains patients, des consultations plus fréquentes seront nécessaires.3.4. ASSOCIATIONS MEDICAMENTEUSES- BenzodiazépinesUne prescription concomitante de benzodiazépine (ou apparenté) ne doit pas être systématique du fait des effets indésirables des benzodiazépines (dépendance et, dans de rares cas, réactions paradoxales) (Grade A). Elle peut être justifiée en début de traitement lorsqu'existent une insomnie et/ou une anxiété invalidantes. Pour éviter le risque de dépendance, il est recommandé d'utiliser la dose minimale efficace et d'interrompre le traitement dès que l'anxiété et/ou l'insomnie se sont amendées du fait de l'effet de l'antidépresseur (5).- AntipsychotiquesLa coprescription antidépresseur-antipsychotique est justifiée dans deux cas :- les épisodes dépressifs majeurs avec caractéristiques psychotiques (Grade A) ;- les formes sévères de dépression, même en l'absence de caractéristiques psychotiques, lorsque l'anxiété est invalidante et le risque suicidaire élevé. Il est alors recommandé de prescrire des doses modérées d'antipsychotiques sédatifs (Grade C).Cette co-prescription doit être interrompue dès que les symptômes dépressifs se sont suffisamment améliorés.- Coprescription de deux antidépresseursIl n'y a pas lieu de prescrire en première intention plus d'un antidépresseur lors de l'instauration du traitement d'un épisode dépressif.- MillepertuisLe millepertuis, qui n'est pas un antidépresseur (6), induit de nombreuses interactions médicamenteuses et peut annuler l'effet de certains antidépresseurs.(5) Cf. Mise au point de l'Afssaps sur "Les troubles du comportement liés à l'utilisation des benzodiazépines et produits apparentés" (septembre 2001). (6) L'indication du millepertuis est : "Traditionnellement utilisé dans les manifestations dépressives légères et transitoires".3.5. STRATEGIES THERAPEUTIQUES EN CAS DE REPONSE INSUFFISANTEAvant d'affirmer qu'un patient est non répondeur à un traitement, il convient de s'être assuré de l'observance et d'avoir un recul de 6 à 8 semaines, sauf en cas d'aggravation symptomatique et/ou de risque suicidaire élevé.En cas de réponse insuffisante, il est recommandé :- soit d'augmenter la posologie de l'antidépresseur, en particulier avec les imipraminiques et la venlafaxine (Grade B). Le contrôle des concentrations sériques permet d'adapter la posologie à chaque individu ;- soit de changer de traitement antidépresseur. Le changement de classe est recommandé, même s'il n'a pas démontré sa supériorité par rapport au changement d'antidépresseur au sein d'une même classe (Accord professionnel) ;- soit d'associer une psychothérapie, si tel n'était pas le cas. En effet, l'association d'un traitement antidépresseur et d'une psychothérapie est plus efficace que l'un des deux traitements administrés isolément (Grade C) ;- soit, dans certains cas de dépression sévère, d'envisager l'ECT.3.6. STRATEGIES THERAPEUTIQUES EN CAS DE RECHUTE OU DE RESISTANCE AU TRAITEMENT ANTIDEPRESSEUREn cas de rechute sous traitement de consolidation, il convient, en première intention, d'augmenter les doses du traitement de consolidation (Grade B).La dépression résistante nécessite un avis spécialisé (Grade C). Le spécialiste ré-évalue le diagnostic et les traitements proposés (molécules, posologies, durées et observance), et recherche des causes organiques ou psychologiques de résistance. Les stratégies thérapeutiques proposées comportent : l'augmentation des doses, la potentialisation par l'adjonction (hors AMM) de sels de lithium ou de triiodothyronine (Grade A), les associations d'antidépresseurs, l'adjonction d'une psychothérapie, ou un traitement par ECT (Grades B/C).On ne peut parler de résistance au traitement antidépresseur chez un patient sans avoir essayé un imipraminique ou la venlafaxine, sous réserve des contre-indications.3.7. DUREE DU TRAITEMENTDans les troubles dépressifs majeurs unipolaires, la durée du traitement antidépresseur est de 16 à 20 semaines après la rémission symptomatique.Dans le cadre de la prévention des récidives, la durée du traitement est d'autant plus prolongée que les épisodes antérieurs ont été nombreux, sévères, qu'il existe des pathologies associées et des antécédents familiaux de troubles dépressifs.Le traitement antidépresseur ne doit pas être interrompu lorsqu'il existe des symptômes résiduels. La persistance d'au moins deux symptômes dépressifs représente un facteur de risque de rechute qui justifie la poursuite du traitement tant que la rémission complète n'a pas été obtenue.Dans le cadre d'un trouble bipolaire, la durée de traitement antidépresseur est insuffisamment documentée à ce jour. Elle doit prendre en compte le risque de virage maniaque et d'accélération des cycles thymiques.3.8. SPECIFICITES LIEES A CERTAINS TERRAINS PARTICULIERS- Grossesse et post-partumPendant le premier trimestre de la grossesse, dans les cas où un traitement antidépresseur est indispensable, le choix de l'antidépresseur est guidé par le risque tératogène. Le nombre élevé de grossesses documentées en pharmacovigilance permet d'affirmer le caractère peu ou pas tératogène des antidépresseurs ISRS et des antidépresseurs imipraminiques.Quel que soit le terme de la grossesse, on préférera en raison de leur meilleure tolérance, un des ISRS les mieux connus en cours de grossesse, ou un imipraminique si celui-ci présente un avantage thérapeutique (Grade C).En fin de grossesse, la conduite du traitement antidépresseur est guidée par les risques pour la mère dans les jours qui précèdent l'accouchement (risque de rechute ou récidive, risque suicidaire), lors de l'accouchement (éventuel risque anesthésique) et pour l'enfant en période néo-natale. La diminution des posologies pour éviter chez le nouveau-né les effets anticholinergiques (cognitifs, cardiaques et digestifs) des antidépresseurs imipraminiques à fortes doses et le syndrome d'arrêt des antidépresseurs, est à mettre balance avec les risques de rechute ou récidive chez la mère. Une surveillance néo-natale est instaurée dans les jours qui suivent l'accouchement.Les antidépresseurs passent pour la plupart dans le lait maternel. Ainsi, l'indication d'allaitement pour une femme traitée par antidépresseurs doit être discutée en fonction du rapport bénéfices/risques pour la mère et pour l'enfant.- Sujet âgéIl existe des arguments en faveur de l'efficacité des antidépresseurs chez la personne âgée, mais des études supplémentaires doivent être réalisées avant de pouvoir apporter des conclusions définitives, notamment chez les sujets les plus âgés.Il n'y a pas de différences significatives en termes d'efficacité entre les différentes classes d'antidépresseurs. Toutefois, les pathologies somatiques associées et leurs traitements, ainsi que les risques d'interactions médicamenteuses sont particulièrement à prendre en compte. Sauf cas particuliers, les ISRS, IRSN et les "autres antidépresseurs" sont prescrits en première intention.Le traitement doit être commencé à une dose plus faible que la posologie préconisée chez le sujet adulte (Cf. 2.4.). La réponse thérapeutique peut être plus lente.Un traitement par imipraminique ne doit pas être utilisé en première intention et n'est indiqué qu'exceptionnellement après 75 ans. De plus, leurs propriétés anticholinergiques sont susceptibles d'aggraver les fonctions cognitives chez le patient présentant un trouble démentiel. Une surveillance clinique régulière est indispensable en raison d'une sensibilité accrue à l'hypotension orthostatique et à la sédation, ainsi qu'aux effets anti-cholinergiques périphériques et centraux (constipation, iléus paralytique, rétention urinaire, glaucome aigu, confusion mentale).L'hypotension orthostatique et les troubles de l'équilibre sont les complications les plus fréquentes chez la personne âgée. D'autre part, un risque d'hyponatrémie existe avec les ISRS et se trouve majoré en cas de co-prescription avec un diurétique. Un syndrome confusionnel, des convulsions et des chutes peuvent donc survenir. Chez toute personne âgée traitée par antidépresseur, il est donc recommandé d'évaluer d'éventuels troubles de l'équilibre avant et après traitement, et de surveiller le ionogramme sanguin et la pression artérielle.Comme chez le sujet adulte, le risque de saignements peut être augmenté lors d'un traitement par ISRS ou venlafaxine. D'autre part, le risque d'interactions médicamenteuses est accru chez le sujet âgé, avec notamment une augmentation de l'effet des anticoagulants oraux (AVK) et du risque hémorragique. Il est nécessaire de contrôler plus fréquemment l'INR et d'adapter éventuellement la posologie de l'anticoagulant oral.Au total, la phase d'attaque du traitement doit être d'au moins 6 semaines et la phase de continuation d'au moins 12 mois. La question de l'intérêt d'une phase de maintenance est de première importance chez la personne âgée tant la dépression à cet âge s'accompagne d'un taux élevé de récidives et se complique de handicap fonctionnel et de suicide.Une réévaluation régulière de l'efficacité et de la tolérance du traitement est nécessaire.3.9. COMORBIDITES PSYCHIATRIQUES- Troubles anxieuxChez un sujet qui présente un épisode dépressif caractérisé et un trouble anxieux caractérisé, le choix de l'antidépresseur doit privilégier une molécule ayant obtenu l'AMM dans ces deux indications.- Troubles de la personnalitéCertains troubles de la personnalité constituent un facteur de non-observance, de risque de non-réponse voire de résistance aux antidépresseurs. Dans cette population, les propriétés collatérales (effet anxiolytique ou stimulant par exemple) et le risque lié au surdosage en cas d'ingestion volontaire sont deux critères de choix qui peuvent aider le prescripteur.- Conduites addictivesLa consommation d'alcool et/ou de cannabis chez un sujet traité par antidépresseur potentialise les effets indésirables des antidépresseurs et les effets des toxiques concernés.Chez le sujet alcoolo-dépendant déprimé, le sevrage doit être entrepris en première intention. Dans une majorité de cas, il permet une amélioration de l'humeur dans un délai de 3 à 6 semaines. Si des symptômes dépressifs persistent et satisfont aux critères de l'épisode dépressif majeur, alors un traitement antidépresseur est indiqué (Grade A).Chez le sujet tabaco-dépendant, l'épisode dépressif majeur doit être traité avant d'envisager un sevrage tabagique (Accord professionnel).3.10. COMORBIDITES SOMATIQUESIl n'existe pas d'étude démontrant la supériorité d'un antidépresseur par rapport à un autre dans les épisodes dépressifs majeurs associés aux pathologies somatiques, notamment en cas de dépression au cours d'un cancer, d'une maladie cardio-vasculaire, de troubles neurologiques (épilepsie, maladie de Parkinson, démence) ou de maladies infectieuses (infection à VIH, hépatite virale chronique).Actuellement, sauf cas particuliers, il est recommandé de choisir, en première intention, un antidépresseur en fonction de sa tolérance (Accord professionnel), en veillant particulièrement aux risques d'interactions médicamenteuses.4. SPECIFICITES DES MODALITES DE PRESCRIPTION DANS LES TROUBLES ANXIEUX (TOC, TP, PS, TAG, ESPT)Dans la plupart de ces troubles anxieux, différents traitements ont fait la preuve de leur efficacité : les psychothérapies, notamment les thérapies cognitivo-comportementales, les antidépresseurs et l'association de ces deux modalités thérapeutiques. Ce chapitre n'aborde que l'aspect médicamenteux de leur prise en charge. Les aspects psycho-éducatifs et les informations à donner au patient sur les troubles et les traitements sont essentiels.Il est recommandé d'informer le patient sur les effets spécifiques des antidépresseurs dans les troubles anxieux.4.1. TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF (TOC)Les antidépresseurs sont plus efficaces sur les pensées obsédantes que sur les compulsions.Les antidépresseurs ayant une AMM dans cette indication sont : clomipramine, fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine et sertraline.Les ISRS sont recommandés en première intention (Grade A). La clomipramine est recommandée en seconde intention, pour des raisons de tolérance (Grade A).Par rapport aux troubles dépressifs, les posologies efficaces dans le traitement du TOC peuvent être plus élevées (Cf. Annexe 7 de l'argumentaire).Le délai d'action des antidépresseurs est plus long (de l'ordre de 4 à 8 semaines) que dans les troubles dépressifs. De même, le temps de traitement nécessaire à l'obtention de la réponse thérapeutique maximale est plus long (10 à 12 semaines). Ainsi, le traitement doit être continué au moins 3 mois avant de pouvoir conclure à une inefficacité.La durée du traitement doit être suffisamment prolongée, souvent supérieure à un an. Elle sera d'autant plus longue que le trouble est chronique et qu'il existe des rechutes à l'arrêt du traitement.La comorbidité avec un épisode dépressif majeur et l'existence d'un trouble de la personnalité sont des facteurs de risque de non-réponse au traitement antidépresseur dans le TOC.4.2. TROUBLE PANIQUE (TP)L'objectif du traitement est la disparition des attaques de panique, de l'anxiété anticipatoire et de l'évitement phobique, s'il est associé, et la prévention de nouvelles attaques de panique.Les antidépresseurs sont sans effet thérapeutique sur la crise elle-même, une fois qu'elle est déclenchée.Les antidépresseurs ayant une AMM dans cette indication sont : clomipramine, citalopram, escitalopram et paroxétine.Les ISRS sont recommandés en première intention (Grade A). La clomipramine est recommandée en deuxième intention, pour des raisons de tolérance (Grade A).Les posologies d'antidépresseurs recommandées sont généralement identiques à celles qui le sont dans le traitement de la dépression. Toutefois, l'instauration des posologies sera plus progressive (débuter à 50 % voire 25 % de la dose efficace), de façon à éviter une aggravation de la symptomatologie anxieuse en début de traitement.La réponse clinique complète est attendue après 6 à 8 semaines de traitement, comme dans les épisodes dépressifs.Le traitement est poursuivi plusieurs semaines après la disparition des attaques de panique. Il est d'au moins 6 mois, parfois compris entre 12 et 18 mois, et sera diminué très progressivement (Grade C).4.3. PHOBIE SOCIALE OU TROUBLE ANXIETE SOCIALE (PS)Les antidépresseurs ayant une AMM dans cette indication sont : paroxétine, escitalopram et venlafaxine.La prescription doit être limitée aux formes généralisées avec retentissement important sur le fonctionnement et l'adaptation, et associée à des mesures psychothérapeutiques de type cognitivocomportemental.L'amélioration symptomatique débute après 3 à 4 semaines de traitement. La réponse complète nécessite un traitement de 8 à 12 semaines. Une réévaluation du traitement est recommandée 1 à 2 semaines après la première consultation puis toutes les 4 semaines (Accord professionnel).Le traitement doit être poursuivi au moins 6 à 12 mois après la rémission symptomatique (Accord professionnel). Il existe un risque de rechute à l'arrêt du traitement, qui peut justifier un traitement à plus long terme. Cependant, ce traitement prolongé n'a pas fait l'objet d'évaluations systématiques.4.4. TROUBLE ANXIEUX GENERALISE (TAG)L'information et l'éducation du patient, en particulier à propos des règles hygiéno-diététiques (arrêt de l'alcool, diminution de la consommation de café et de tabac, pratique régulière d'un exercice physique) sont envisagées en première intention (Accord professionnel).Les antidépresseurs ont une action préférentielle sur la symptomatologie psychique de l'anxiété.Les antidépresseurs ayant une AMM dans cette indication sont : paroxétine, venlafaxine et escitalopram.Le délai d'action des antidépresseurs est de 1 à 3 semaines. La réponse complète est obtenue après plusieurs semaines de traitement. La durée du traitement doit être d'au moins 6 mois (Accord professionnel).4.5. ETAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE (ESPT)Le seul antidépresseur indiqué dans l'ESPT est la paroxétine ; son utilisation prolongée nécessite une réévaluation régulière.CONCLUSIONCes recommandations définissent une stratégie médicale de l'utilisation optimale des antidépresseurs en fonction de l'état actuel des connaissances sur les médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux chez l'adulte.Néanmoins de nouvelles voies de recherche seraient à explorer, notamment pour mieux préciser les durées et posologies de traitement, et les modalités d'utilisation des antidépresseurs au long cours.ANNEXESANNEXE 1 - DEFINITIONS SIMPLES DU TROUBLE DEPRESSIF ET AUTRES TROUBLES DE L'HUMEUR ET DU TROUBLE ANXIEUX CARACTERISEANNEXE 2 - CRITERES DIAGNOSTIQUES D'UN EPISODE DEPRESSIF MAJEUR, C'EST-A-DIRECARACTERISE (DSM-IV-TR)ANNEXE 3 - MEDICAMENTS ANTIDEPRESSEURS COMMERCIALISES EN FRANCE DANS LES EPISODES DEPRESSIFSANNEXE 1DEFINITIONS SIMPLES DES TROUBLES DEPRESSIFS ET AUTRES TROUBLES DE L'HUMEUR ET DU TROUBLE ANXIEUX CARACTERISE-> Trouble dépressif unipolaire : Entité pivot des troubles dépressifs, le trouble dépressif majeur unipolaire est défini par la présence d'un ou plusieurs épisodes dépressifs majeurs dans la vie d'un sujet et par l'absence d'épisodes maniaques ou hypomaniaques.L'entité pivot de description des troubles dépressifs est l'épisode dépressif majeur, c'est-à-dire caractérisé. Il est défini dans le DSM-IV-TR par une association de symptômes dépressifs :- suffisamment nombreux,- suffisamment durables,- à l'origine d'une souffrance cliniquement significative,- et à l'origine d'une incapacité fonctionnelle.Remarque : Les critères diagnostiques du DSM-IV-TR d'un épisode dépressif majeur, c'est-à-dire caractérisé, figurent en Annexe 2.-> Trouble bipolaire de l'humeur (trouble dépressif bipolaire) : Trouble de l'humeur comportant le plus souvent une alternance d'épisodes dépressifs majeurs c'est-à-dire caractérisés et d'épisodes maniaques ou hypomaniaques.-> Trouble dysthymique : Trouble de l'humeur comportant des symptômes dépressifs en nombre inférieur à celui des épisodes dépressifs majeurs caractérisés, durant pendant au moins 2 années consécutives, à l'origine d'une souffrance cliniquement significative et d'une incapacité fonctionnelle.-> Trouble cyclothymique : Trouble de l'humeur comportant des symptômes hypomaniaques et/ou des symptômes dépressifs fluctuants et en nombre inférieur à celui des épisodes dépressifs majeurs caractérisés ou des épisodes maniaques, durant pendant au moins 2 années consécutives, à l'origine d'une souffrance cliniquement significative et d'une incapacité fonctionnelle.-> Trouble anxieux caractérisé : Un trouble anxieux caractérisé correspond à une association de symptômes anxieux tel que le trouble obsessionnel compulsif, le trouble panique, le trouble anxieux généralisé, la phobie sociale ou l'état de stress post-traumatique. Il est défini dans le DSM-IV-TR par l'existence de symptômes anxieux :- suffisamment nombreux,- suffisamment durables,- à l'origine d'une souffrance cliniquement significative,- et à l'origine d'une incapacité fonctionnelle.Remarque : Les critères diagnostiques du DSM-IV-TR d'un trouble obsessionnel compulsif, d'un trouble panique, d'un trouble anxieux généralisé et d'une phobie sociale sont présentés respectivement dans les Annexes 12 à 15 de l'Argumentaire.ANNEXE 2CRITERES DIAGNOSTIQUES D'UN EPISODE DEPRESSIF MAJEUR, C'EST-A-DIRE CARACTERISE (DSM-IV-TR)A. Au moins 5 des symptômes suivants doivent être présents pendant une même période d'une durée de 2 semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur; au moins un des symptômes est soit une humeur dépressive, soit une perte d'intérêt ou de plaisir.1- Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours signalée par le sujet (par exemple : se sent triste ou vide) ou observée par les autres (par exemple : pleure).2- Diminution marquée de l'intérêt et du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités, pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observé par les autres)3- Perte ou gain de poids significatif en absence de régime (par exemple : modification du poids corporel en 1 mois excédant 5%) ou diminution ou augmentation de l'appétit presque tous les jours.4- Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.5- Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constatés par les autres, non limités à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur).6- Fatigue ou perte d'énergie presque tous les jours.7- Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire prier ou se sentir coupable d'être malade).8- Diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalées par le sujet ou observées par les autres).9- Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.B. Les symptômes ne répondent pas aux critères d'épisode mixte.C. Les symptômes traduisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants.D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d'une substance (par exemple une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou une affection médicale générale (par exemple hypothyroïdie).E. Les symptômes ne sont pas expliqués par un deuil, c'est-à-dire après la mort d'un être cher, les symptômes persistent pendant plus de 2 mois ou s'accompagnent d'une altération marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides, de dévalorisation, d'idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou d'un ralentissement psychomoteur.ANNEXE 3MEDICAMENTS ANTIDEPRESSEURS COMMERCIALISES EN FRANCE DANS LES EPISODES DEPRESSIFS (*)- Imipraminiques : clomipramine (ANAFRANIL), amoxapine (DEFANYL), amitriptyline (ELAVIL, LAROXYL), maprotiline (LUDIOMIL), dosulépine (PROTHIADEN), doxépine (QUITAXON), trimipramine (SURMONTIL), imipramine (TOFRANIL).- ISRS : citalopram (SEROPRAM), escitalopram (SEROPLEX), fluoxétine (PROZAC), fluvoxamine (FLOXYFRAL), paroxétine (DEROXAT), sertraline (ZOLOFT).- IRSN : milnacipran (IXEL), venlafaxine (EFFEXOR), duloxétine (CYMBALTA, non commercialisé en France).- IMAO non sélectifs : iproniazide (MARSILID) ; IMAO sélectifs A : moclobémide (MOCLAMIDE).- "Autres antidépresseurs" : miansérine (ATHYMIL), mirtazapine (NORSET), tianeptine (STABLON).(*) Les spécialités listées ici sont les spécialités princeps ; celles-ci sont citées à titre didactique et ne doivent pas occulter la possibilité et l'intérêt économique de prescrire un médicament générique.
DEROXAT (PAROXETINE) ET GROSSESSE - Mise au point ANSM / EMEA
GlaxoSmithKlineCher Confrère,Suite aux discussions avec les Autorités de Santé de l'Union Européenne, dont l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (Afssaps), le laboratoire GlaxoSmithKline (GSK) vous informe de la modification de la rubrique grossesse du Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) de DEROXAT (chlorhydrate de paroxétine hémihydraté).GSK conduit une étude épidémiologique sur le risque de malformations congénitales majeures chez les nouveau-nés de mère ayant pris des antidépresseurs durant le premier trimestre de grossesse. Les résultats préliminaires suggèrent la possibilité d'une légère augmentation du risque de malformations à la naissance chez les enfants de mères traitées par la paroxétine par rapport aux enfants de mères traitées par un autre antidépresseur. Les malformations observées sont comparables à celles retrouvées dans la population générale, les plus fréquentes étant les malformations cardiaques et plus particulièrement les communications interventriculaires*.L'analyse récente des données du registre suédois des naissances et des malformations congénitales montre par ailleurs une augmentation du risque de malformations cardiaques (principalement communication interventriculaire (CIV) et communication interauriculaire (CIA)) chez les nouveau-nés exposés en début de grossesse à la paroxétine comparativement à la population générale. Cette étude n'a pas retrouvé d'augmentation du taux global des malformations congénitales après exposition à la paroxétine.A ce stade, les données sont insuffisantes pour démontrer une association entre une exposition à la paroxétine au 1er trimestre de la grossesse et un sur-risque de malformation cardiovasculaire. Néanmoins, les données actuelles indiquent que le risque pour une mère exposée à la paroxétine d'avoir un enfant avec une anomalie cardiaque est de presque 2% alors que ce même risque dans la population générale est estimé à 1%. Les CIV et CIA à la naissance peuvent être asymptomatiques et se corriger spontanément par la suite, mais elles peuvent être plus importantes et nécessiter une intervention chirurgicale.Ces deux études ainsi que d'autres publiées antérieurement sont détaillées dans l'annexe jointe à cette lettre.Le laboratoire GlaxoSmithkline considère qu'il est important d'attirer votre attention sur ces données récentes, et recommande que :- la paroxétine ne soit utilisée pendant la grossesse que si elle paraît strictement nécessaire ; les prescripteurs doivent évaluer pour chaque femme enceinte ou envisageant de l'être les risques potentiels d'un traitement par paroxétine par rapport au bénéfice attendu.- les médecins informent les patientes de ces nouvelles données, ainsi que des autres traitements disponibles.- d'éviter un arrêt brutal de la paroxétine si une interruption de traitement est décidée.L'interruption du traitement doit être progressive avec une diminution de la dose journalière par palier de 10 mg par semaine (voire rubrique 4.2 " Posologie et Mode d'administration " du RCP).* Les résultats détaillés de cette étude sont disponibles sur le site Internet http://ctr.gsk.co.uk/welcome.asp .La rubrique " Grossesse et allaitement " du RCP a été modifiée comme suit (les modifications apparaissent en gras ou barrées) :GrossesseAncienne version : Les données sur un nombre limité de grossesses exposées à la paroxétine n'indiquent pas de risque accru de malformation congénitale chez le nouveau-né.La paroxétine ne sera utilisée pendant la grossesse que si elle est strictement nécessaire.Les femmes envisageant ou débutant une grossesse en cours de traitement doivent être engagées à consulter leur médecin.Une interruption brutale du traitement doit être évitée au cours de la grossesse (voir "Symptômes de sevrage observés lors de l'arrêt de la paroxétine " rubrique 4.2. posologie et mode d'administration).Une surveillance du nouveau-né devra être effectuée si l'utilisation de la paroxétine est poursuivie jusqu'en fin de grossesse, particulièrement au troisième trimestre.Les symptômes suivants peuvent survenir chez le nouveau-né après administration de paroxétine chez la mère pendant le troisième trimestre de la grossesse : détresse respiratoire, cyanose, apnée, convulsions, instabilité de la température, difficulté d'alimentation, vomissements, hypoglycémie, hypotonie, hypertonie, hyperréflexie, tremblements, nervosité, irritabilité, léthargie, pleurs permanents, somnolence et troubles du sommeil. Ces symptômes peuvent être dus soit à des effets sérotoninergiques soit à des symptômes de sevrage. Dans la majorité des cas, ces symptômes surviennent immédiatement ou presque après l'accouchement (moins de 24h).Les études chez l'animal ont montré une toxicité sur la reproduction, mais n'indiquent pas d'effets délétères directs sur la grossesse, le développement embryo/foetal, l'accouchement ou le développement postnatal (voir rubrique 5.3 Données de sécurité pré-clinique).Nouvelle version : Quelques études épidémiologiques suggèrent une légère augmentation du risque de malformation cardiovasculaire (communication interventriculaire en particulier et interauriculaire) chez les enfants de mère traitée par la paroxétine pendant le 1er trimestre de grossesse. Le mécanisme n'est pas connu. Ces données suggèrent que le risque d'avoir un enfant avec une malformation cardiovasculaire est inférieur à 2 % pour une mère exposée à la paroxétine, alors que le taux attendu de ce type d'anomalie est d'environ 1 % dans la population générale. Les données disponibles ne suggèrent pas une augmentation du taux de l'ensemble des malformations congénitales.La paroxétine ne sera utilisée pendant la grossesse que si elle est strictement nécessaire.Le médecin devra évaluer l'intérêt d'un traitement alternatif chez une femme enceinte ou envisageant de l'être.Une interruption brutale du traitement doit être évitée au cours de la grossesse (voir "Symptômes de sevrage observés lors de l'arrêt de la paroxétine " rubrique 4.2. posologie et mode d'administration).Une surveillance du nouveau-né devra être effectuée si l'utilisation de la paroxétine est poursuivie jusqu'en fin de grossesse, particulièrement au troisième trimestre.Les symptômes suivants peuvent survenir chez le nouveau-né après administration de paroxétine chez la mère pendant le troisième trimestre de la grossesse : détresse respiratoire, cyanose, apnée, convulsions, instabilité de la température, difficulté d'alimentation, vomissements, hypoglycémie, hypotonie, hypertonie, hyperréflexie, tremblements, nervosité, irritabilité, léthargie, pleurs permanents, somnolence et troubles du sommeil. Ces symptômes peuvent être dus soit à des effets sérotoninergiques soit à des symptômes de sevrage. Dans la majorité des cas, ces symptômes surviennent immédiatement ou presque après l'accouchement (moins de 24h).Les études chez l'animal ont montré une toxicité sur la reproduction, mais n'indiquent pas d'effets délétères directs sur la grossesse, le développement embryo/foetal, l'accouchement ou le développement postnatal (voir rubrique 5.3 Données de sécurité pré-clinique).AllaitementDe faibles quantités de paroxétine sont excrétées dans le lait maternel.Dans les études publiées, les concentrations sériques des nourrissons allaités étaient indétectables (<2 ng/ml) ou très faibles (<4 ng/ml). Aucun signe d'un effet du médicament n'a été observé chez ces nourrissons.Néanmoins, le traitement par la paroxétine est déconseillé pendant l'allaitement, à moins que les bénéfices attendus chez la mère ne justifient les risques potentiels pour le nourrisson ".Nous vous demandons de bien vouloir notifier tous les effets indésirables graves et/ou inattendus au Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) dont vous dépendez (les 3 coordonnées sont disponibles sur le site internet de l'AFSSAPS : www.afssaps.sante.fr).Nous vous prions de croire, Cher Confrère, en l'assurance de nos sincères salutations.Jacques BONSDirecteur Médical et des Affaires RéglementairesAnnexe 1- Résumé des études épidémiologiques récentes :GSK conduit une étude épidémiologique sur le risque de malformations congénitales majeures (malformations nécessitant une intervention médicale ou chirurgicale) chez 5956 enfants exposés pendant le 1er trimestre de grossesse à des antidépresseurs. Les résultats préliminaires montrent une légère augmentation du risque de malformation cardiovasculaire avec la paroxétine par rapport aux autres antidépresseurs (OR ajusté = 1,54 ; IC95% = [0,81- 2,92]). Neuf enfants sur douze présentant une malformation cardiovasculaire et ayant été exposés à la paroxétine seule, avaient une communication interventriculaire. La prévalence des malformations cardiovasculaires est de 1,5 % pour la paroxétine et 1 % pour les autres antidépresseurs. Les résultats de cette étude suggèrent également une augmentation du risque de l'ensemble des malformations congénitales majeures (incluant les malformations cardiovasculaires) avec la paroxétine par rapport aux autres antidépresseurs (OR = 1,82, IC95% = [1,17 - 2,82]). La prévalence de l'ensemble des malformations congénitales est de 3,8 % pour la paroxétine et de 2,1 % pour les autres antidépresseurs.Il est important de noter que cette étude n'a pas inclus de comparaison avec des enfants de mères n'ayant pas reçu d'antidépresseurs durant le 1er trimestre. Par conséquent, ces chiffres doivent aussi être considérés par rapport à ce qui est observé dans la population générale, où la prévalence des malformations congénitales est d'environ 3 % pour l'ensemble des malformations et d'environ 1 % pour les seules malformations cardiovasculaires (Honein et al, 1999).Une autre étude sur les risques d'une exposition aux Inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine (ISRS) en début de grossesse a été conduite à partir des données du registre national Suédois des naissances et des malformations. Les analyses précédemment publiées des données de ce registre n'avaient pas mis en évidence d'augmentation du risque de malformations majeures après exposition aux ISRS, dont la paroxétine (Hallberg et Sjoblom 2005 ; Ericson et al 1999). Une nouvelle analyse des données du registre a porté sur 5175 enfants nés de 5123 femmes traitées par un ISRS en début de grossesse. Parmi elles, 815 femmes ont reçu de la paroxétine et ont donné naissance à 822 enfants. Les taux de malformations observés chez ces enfants ont été comparés à ceux de la population générale. Comme dans les études précédentes, il n'a pas été observé d'augmentation du taux de l'ensemble des malformations congénitales chez les enfants exposés à la paroxétine (4,9 %) par rapport à la population générale (4,8 %) ; OR ajusté = 1,03, IC95% = [0,75- 1,41]. Cependant, une augmentation du risque de malformations cardiaques a été observée chez les enfants exposés à la paroxétine (OR 1,78, IC95% = [1,12 - 2,75]). Ceci est principalement lié à une augmentation du risque de CIV et CIA (OR = 1,92 IC95% = [1,12 - 3,10]). Treize des 19 enfants présentant une anomalie cardiaque et exposés à la paroxétine, présentaient une CIV ou CIA. Il n'a pas été observé d'augmentation du risque de malformation cardiaque chez les enfants de mères exposées à un ISRS autre que la paroxétine (OR 0,92 IC95% = [0,89 - 1,21]).Le taux de malformation cardiaque chez les enfants exposés à la paroxétine était de 2,3 % comparé à 1,3 % dans la population générale.De plus, une petite étude sur les " issues " de grossesses exposées à la paroxétine ou à la fluoxétine (autre ISRS) a été présentée à la 33ème conférence annuelle de la Société européenne de tératologie (3-7 septembre 2005 Diav-Citrin et al 2005). Cette étude montre un taux de malformations congénitales majeures augmenté chez les enfants exposés à la paroxétine au 1er trimestre (13/257 = 5,1 %) par rapport à un groupe contrôle d'enfants exposés à des médicaments non tératogènes (28/1062 ; 2,6 %) (risque relatif : RR=1,92 IC95% = [1,01-3,65]). Il a été également observé un taux de malformation cardiovasculaire augmenté dans le groupe paroxétine (5/257 = 1,9 %) par rapport au groupe contrôle (6/1066 = 0,6 %) (RR = 3,46 ; IC95% = [1,06-11,24]). Dans le groupe fluoxétine, des tendances similaires ont été observées, mais sans que la différence atteigne la significativité statistique.Dans un autre résumé d'étude publié, Alwan et al (2005) ont rapporté des données de l'étude rétrospective " National Birth Defects prevention " conduite à partir de 8 registres de malformations américains et concernant des enfants nés entre 1997 et 2001. Des analyses ajustées ont montré que les femmes qui prenaient des ISRS avaient une plus grande probabilité d'avoir un enfant présentant un omphalocèle (n = 161) par rapport à celles qui n'avaient pas été exposées (Odd Ratio 3.0, IC95% = 1.4-6.1). L'effet le plus important a été observé avec la paroxétine qui représentait 36% de toutes les expositions aux ISRS. (OR 6.3, IC95% = [2.0-19.6]) (l'omphalocèle est une malformation due à une absence de fermeture de la paroi ventrale de l'embryon se traduisant par une hernie de la paroi ventrale centrée sur le cordon ombilical et contenant les viscères extériorisés). Les auteurs ont aussi trouvé une association entre la prise d'ISRS au 1er trimestre de la grossesse et la survenue de craniosynostose (n = 372 ; OD 1.8 ; IC95%= [1.0-3.2]), malformation caractérisée par une ossification précoce des sutures du crâne, une dysmorphie crânio-faciale et une hypertension intra-crânienne.Wogelius et al ont présenté un résumé d'étude au cours de la 21ième Conférence Internationale de Pharmacoépidémiologie et de management du risque thérapeutique (21 au 24 août 2005).Des Odd Ratio, respectivement de 1.4 (IC95%= [1.1-1.9]) pour l'ensemble des malformations congénitales, et de 1.6 (IC95%= 1.0-2.6) pour les malformations cardiaques, ont été rapportés chez les femmes ayant pris des ISRS au cours de la période allant de 30 jours avant la conception jusqu'à la fin du premier trimestre (1054 expositions), par rapport à des femmes qui n'avaient pas reçu d'ISRS durant cette période (les données spécifiques sur la paroxétine n'ont pas été présentées).Trois études épidémiologiques prospectives (Kulin, 1998 ; Unfred, 2001 ; Diav-Citrin, 2002), dans lesquelles le nombre de grossesses exposées à la paroxétine variait de 89 à 97, n'ont pas montré de risque tératogène. Une autre petite étude prospective incluant 19 grossesses exposées à la paroxétine, a montré un taux de malformations congénitales similaire à celui observé dans la population générale (Hendrick, 2003).RéférencesAlwan S, Reefhuis J, Rasmussen S, et al. Maternal use of selective serotonin re-uptake inhibitors and risk for birth defects. Birth Defects Research (Part A). Clinical and Molecular Teratology 2005 ; 731 : 291.Diav-Citrin O, Shechtman S, Weinbaum D, et al. Paroxetine and fluoxetine in pregnancy: a multicenter, prospective, controlled study [abstract]. Reproductive Toxicolology 2005 ; 20 : 459.Diav-Citrin 0, et al, Pregnancy outcome after gestational exposure to paroxetine: A prospective controlled cohort study [abstract]. Teratology 2002 ; 65 : 298.Ericson A, Kallen B, Wilholm BE. Delivery outcome after the use of antidepressants in early pregnancy. European Journal Clinical Pharmacology 1999 ; 55 : 503-508.Hallberg P & Sjoblom V. The use of selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy and breast-feeding: a review and clinical aspects. Journal of Clinical Psychopharmacology 2005 ; 25 : 59-73.Hendrick V, Smith LM, Suri R, et al. Birth outcomes after prenatal exposure to antidepressant medication. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2003 ; 188 : 812-815. Honein MA, Paulozzi LJ, Cragan JD, et al. Evaluation of selected characteristics of pregnancy drug registry. Teratology 1999 ; 60 : 356-364.Kulin NA, Pastuszak A, Sage S, et al. Pregnancy outcome following maternal use of the new selective serotonin reuptake inhibitors - A prospective controlled multicenter study. JAMA 1998 ; 279 : 609-610.Unfred CL, Chambers CD, Felix R, Kao K, Dick L, Alvarado S, Lyons-Jones, K, Birth outcomes among pregnant women taking paroxetine (Paxil), [abstract], Organization of Teratology Information Services, 14th Annual Meeting Program, 2001.Wogelius P, Norgaard M, Muff Munk E, et al. Maternal use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of adverse pregnancy outcomes [abstract]. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2005 ; 14 : S143.
ANTIDEPRESSEURS ENFANT/ADOLESCENT 2006 - Mise au point ANSM / EMEA
AfssapsCommuniqué de presseBon usage10 mars 2006Point sur : Antidépresseurs - Point d'informationUtilisation des antidépresseurs chez l'enfant et l'adolescentL'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) diffuse une Mise au point sur le bon usage des antidépresseurs au cours de la dépression chez l'enfant et l'adolescent destinée aux professionnels de santé. Ce document rappelle que le traitement de première intention des troubles dépressifs est psychothérapique. La mise en place d'un traitement médicamenteux est possible dans certaines situations particulières, mais elle doit être accompagnée d'une surveillance étroite du patient et de la recherche de tout signe d'apparition d'un comportement suicidaire.La mise en évidence d'un risque de comportement suicidaire associé à l'utilisation des antidépresseurs chez l'enfant et l'adolescent, a conduit l'Agence européenne du médicament (EMEA) à réévaluer la balance bénéfice/risque de ces médicaments. A l'issue de la réévaluation, l'EMEA a déconseillé, en avril 2005, l'utilisation de ces médicaments dans le traitement de la dépression chez l'enfant et l'adolescent.Prenant en compte l'ensemble des éléments disponibles, l'Afssaps vient de finaliser une "Mise au point sur le bon usage des antidépresseurs au cours de la dépression chez l'enfant et l'adolescent".Cette mise au point rappelle les critères de diagnostic clinique ainsi que la place des antidépresseurs dans la prise en charge de la dépression chez l'enfant et l'adolescent. Le traitement de première intention est psychothérapique. Il existe cependant des situations particulières où, après une évaluation clinique de la balance bénéfice /risque, le recours à ces médicaments peut être envisagé. Dans ce cas, la mise au point définit le bon usage des antidépresseurs : posologie, conduite d'un arrêt de traitement, prévention des récidives et suivi du patient.L'Afssaps rappelle que le traitement par antidépresseurs ne doit pas se substituer à la psychothérapie et doit s'accompagner d'une surveillance étroite et de la recherche d'un comportement suicidaire, particulièrement en début de traitement. Comme chez l'adulte, il est souhaitable de bien informer les patients et leur entourage sur la dépression et ses modalités de traitement. Cette mise au point complète une première information mise en ligne en avril dernier sur le site de l'Afssaps : "Utilisation des antidépresseurs chez l'enfant et l'adolescent", toujours disponible sur le site www.afssaps.sante.fr. Il propose également la mise au point "Bon usage des antidépresseurs au cours des troubles dépressifs chez l'adulte".La "Mise au point sur le bon usage des antidépresseurs au cours de la dépression chez l'enfant et l'adolescent" a été adressée à l'ensemble des professionnels de santé concernés : médecins généralistes, pédiatres, psychiatres et pédopsychiatres.Contact presse : Aude Chaboissier : 01 55 87 30 22Magali Rodde : 01 55 87 30 33 presse@afssaps.sante.frMise au pointLe bon usage des antidépresseurs au cours de la dépression chez l'enfant et l'adolescentFévrier 2006 Bon usage* IntroductionLa mise en évidence d'un risque de comportement suicidaire (idées suicidaires, tentatives de suicide) et/ou hostile (agressivité, comportement d'opposition, colère) associé à l'utilisation chez l'enfant et l'adolescent des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et apparentés (Il s'agit de 13 antidépresseurs dont 2 ne sont pas autorisés en France (atomoxétine et reboxétine). Les 11 autres sont : fluvoxamine, fluoxétine, citalopram, paroxétine, venlafaxine, milnacipran, sertraline, mirtazapine, escitalopram, miansérine, et duloxétine.) a conduit l'Agence Européenne du médicament (EMEA) à réévaluer le risque de ces médicaments et en avril 2005, à les déconseiller dans le traitement de la dépression chez l'enfant et l'adolescent. Les données disponibles aujourd'hui pour les antidépresseurs tricycliques justifient qu'ils soient également déconseillés chez l'enfant et l'adolescent dans cette même indication.Ainsi en France, les médicaments antidépresseurs sont déconseillés dans le traitement de la dépression chez l'enfant et l'adolescent.Il existe cependant des situations particulières où, après une évaluation clinique du rapport bénéfice/risque, le recours à ces médicaments peut être justifié. Cette mise au point a pour objectif de définir le bon usage des antidépresseurs dans ces situations.* Diagnostic clinique de la dépression chez l'enfant et l'adolescentComme chez l'adulte, il est rappelé que :- le diagnostic de dépression chez l'enfant ou chez l'adolescent ne peut se poser qu'à l'issue d'une évaluation clinique à la recherche de tous les symptômes et critères définis par les classifications internationales : DSM-IV (en annexe) ou éventuellement CIM 10 ;- l'appréciation de l'intensité des symptômes relève de l'évaluation clinique et éventuellement d'échelles validées ;- l'évaluation du risque suicidaire doit être systématique avant toute prise en charge d'un épisode dépressif.L'expression de la dépression varie selon l'âge chez l'enfant et chez l'adolescent :- La dépression chez l'enfant est rare (prévalence 0,5 %). Elle est plus fréquente chez l'adolescent (prévalence 3 %) [1].- A l'adolescence, le sex ratio est de 2 filles pour 1 garçon (ce ratio est l'inverse de celui de l'enfant), le risque suicidaire augmente et les symptômes diffèrent de ceux rencontrés chez l'adulte. Plus on s'approche de l'âge adulte, plus le tableau devient caractéristique.- La dépression de l'enfant s'accompagne de difficultés comportementales, relationnelles, familiales et scolaires, durables et souvent d'apparition brutale.Elle se traduit le plus souvent par une attitude générale de retrait ou au contraire par une irritabilité et une agitation inhabituelle.- La dépression de l'adolescent peut s'exprimer par un désinvestissement scolaire brutal, par des plaintes somatiques masquant la dépression chez les filles, ou par des passages à l'acte (agressifs ou anti-sociaux) chez le garçon. Ces troubles sont distincts de la "crise d'adolescence" et le risque de les sous-estimer est important.Selon les conclusions d'une expertise de l'Inserm, la dépression chez l'enfant et plus particulièrement chez l'adolescent est fréquemment associée à un risque suicidaire important [1]. En France, le suicide des jeunes est la deuxième cause de décès entre 15 et 24 ans (700 décès par an).La prescription d'antidépresseurs n'est pas adaptée aux situations d'urgence, qui nécessitent une prise en charge immédiate, éventuellement en milieu hospitalier.* Bénéfices / risques inhérents aux médicaments antidépresseurs chez l'enfant et l'adolescentLes antidépresseurs ISRS et apparentés (Il s'agit de 13 antidépresseurs dont 2 ne sont pas autorisés en France (atomoxétine et reboxétine). Les 11 autres sont : fluvoxamine, fluoxétine, citalopram, paroxétine, venlafaxine, milnacipran, sertraline, mirtazapine, escitalopram, miansérine, et duloxétine.) n'ont pas d'Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) dans le traitement de la dépression chez les patients de moins de 18 ans dans l'Union européenne.Suite à la réévaluation chez l'enfant et l'adolescent du risque de ces médicaments par l'Agence Européenne du médicament (EMEA), les libellés d'AMM de ces médicaments sont en cours de modification pour préciser que leur utilisation est déconseillée dans cette classe d'âge. Les résultats de cette évaluation ont fait l'objet d'un communiqué de l'Afssaps le 25 avril 2005.Les risques de comportement suicidaire et de comportement hostile pour la fluoxétine ne sont pas différents des autres ISRS. Aussi, l'utilisation de la fluoxétine chez l'enfant et l'adolescent est actuellement également déconseillée dans l'Union européenne, bien que ce médicament soit le seul ISRS à disposer d'une autorisation aux Etats-Unis dans le traitement des troubles dépressifs de l'enfant et de l'adolescent [2, 3, 4, 5].Par ailleurs, les conséquences d'un traitement par ISRS et apparentés sur le développement de l'enfant, notamment la croissance, sont méconnues. Des cas de retard de croissance ont été rapportés dans la littérature chez des enfants traités par ISRS [6].En ce qui concerne les autres antidépresseurs de commercialisation plus ancienne, les données issues de méta-analyses récentes conduites à partir d'études cliniques réalisées chez l'enfant et/ou l'adolescent [2, 3, 4] n'ont pas permis d'établir que le rapport bénéfice/risque des antidépresseurs tricycliques était favorable dans le traitement des troubles dépressifs de l'enfant et de l'adolescent. De plus, la fréquence et la gravité des effets indésirables cardio-vasculaires (en comparaison avec le groupe placebo) étaient significativement plus élevées dans la population traitée par antidépresseurs tricycliques, ces effets pouvant entraîner un risque létal en cas de surdosage.Le risque de comportement suicidaire des antidépresseurs tricycliques ne serait pas différent de celui des ISRS et apparentés [5].* Place des antidépresseurs dans la dépression de l'enfant et de l'adolescentChez l'enfantLe traitement de première intention doit être psychothérapique. Un traitement antidépresseur peut être envisagé en cas d'absence d'amélioration car l'antidépresseur peut améliorer les résultats de la psychothérapie en facilitant son déroulement.Chez l'adolescentDans la plupart des cas, le traitement de première intention est psychothérapique. Cependant, le recours à un médicament antidépresseur pourra se justifier en première intention dans les épisodes dépressifs "caractérisés" d'intensité sévère :- épisodes dépressifs caractérisés, c'est-à-dire définis par la classification du DSM-IV ou de la CIM-10 ;- d'intensité sévère définie en fonction de l'évaluation du nombre et de l'intensité des symptômes dépressifs et de leur retentissement.La prescription d'un antidépresseur pourra par ailleurs s'envisager en deuxième intention en cas d'efficacité insuffisante de la prise en charge psychothérapique ou en cas d'aggravation.Il est recommandé, dans tous les cas, d'accompagner la prescription d'antidépresseur d'une prise en charge psychothérapique adaptée.Il n'est pas recommandé de traiter par antidépresseur :- les épisodes dépressifs caractérisés mais d'intensité légère, ou modérée ;- les symptômes dépressifs ne correspondant pas aux épisodes dépressifs caractérisés selon le DSM-IV ou la CIM-10 : symptômes isolés ou en nombre insuffisant pour remplir les critères DSM IV ou durée de l'épisode dépressif inférieure à 15 jours ;- les symptômes d'intensité sévère mais transitoires.Dans ces trois situations, il est cependant recommandé d'entreprendre une prise en charge adaptée :- être à l'écoute du patient et lui apporter un soutien psychologique ;- sensibiliser l'entourage et la famille et les associer au suivi du patient ;- revoir le patient pour suivre l'évolution des symptômes.* Modalités de prescriptionLe traitement pharmacologique par antidépresseurs chez un enfant ou un adolescent :- ne doit pas se substituer à la psychothérapie ;- doit s'accompagner d'une surveillance étroite et de la recherche d'un comportement suicidaire, particulièrement en début de traitement.Sa prescription doit prendre en compte l'ensemble des bénéfices attendus et des risques, et en particulier les risques de surdosage.Au vu des données disponibles, il n'est pas possible de recommander un antidépresseur plutôt qu'un autre. Le choix de l'antidépresseur doit prendre en compte le profil de sécurité d'emploi propre à chaque molécule.- PosologieL'objectif est d'atteindre progressivement la posologie minimale efficace en tenant compte du poids par rapport à l'adulte et de la réponse clinique en se référant aux AMM en vigueur dans l'indication de la dépression de l'adulte. Il est recommandé de commencer par la dose la plus faible.De même que chez l'adulte, la durée totale du traitement d'un épisode pourrait se situer entre 6 mois et un an.- Prévention des récidivesLes troubles dépressifs présentent un risque de récidive. Une fréquence élevée de récidive constitue un risque de pronostic péjoratif.Une prise en charge psychothérapique adaptée constitue l'élément essentiel de la prévention des récidives.De plus, des conseils donnés au patient et à son entourage, notamment de consulter rapidement son médecin en cas de modification de l'humeur, sont nécessaires pour détecter précocement l'apparition d'une récidive.- Conduite d'un arrêt de traitementL'arrêt de la prise d'un antidépresseur ne doit pas se faire à l'initiative du patient ou de sa famille sans accompagnement du médecin.L'arrêt du traitement sera toujours progressif sur plusieurs semaines ou mois pour prévenir le risque de rechute. Il sera programmé avec le patient et son entourage.* Suivi du patientIl faut rechercher de façon active le risque suicidaire tout au long du traitement quelles que soient les modalités de prise en charge et en particulier si un traitement antidépresseur est mis en route. L'expérience clinique a montré que lors du traitement de la dépression et quelle que soit la thérapeutique utilisée, le risque suicidaire peut augmenter en début de traitement.- Dans le cas où le traitement par antidépresseur n'est pas justifié d'emblée, il est recommandé de réévaluer la situation à intervalles réguliers.- Si la mise en route d'un traitement par antidépresseur est nécessaire, il est très important de mettre en place une surveillance étroite du patient (notamment pendant les premières semaines) et de réévaluer régulièrement le traitement. Il faut rechercher avec l'aide de l'entourage du patient tout signe d'apparition d'un comportement hostile (agressivité, comportement d'opposition, colère) ou d'un comportement suicidaire (idées et/ou menaces suicidaires, tentatives de suicide), notamment en début de traitement.La survenue récente (ou l'aggravation) de symptômes, tels qu'insomnie, irritabilité, anxiété, agitation, nervosité et a fortiori idées suicidaires nécessite des consultations plus fréquentes.Une communication médecin / famille efficace facilite le bon déroulement du traitement du patient.* Le syndrome de sevrageDe même que chez l'adulte, des symptômes sévères peuvent apparaître lors de l'arrêt trop rapide d'un traitement antidépresseur, tels qu'irritabilité, anxiété, vertiges ou troubles du sommeil.Un traitement prolongé, une posologie élevée, un arrêt brutal ou une demi-vie courte de l'antidépresseur constituent des facteurs de risque de survenue du syndrome de sevrage. Ce syndrome survient dans les jours suivant l'arrêt du traitement et peut durer une semaine en moyenne.Il est important de respecter et de faire respecter par le patient et son entourage les règles d'arrêt de traitement, consistant en une diminution progressive de la posologie, afin de réduire les risques d'apparition de ces symptômes.Dans le cas où un syndrome de sevrage surviendrait, il est important de rassurer le patient sur le caractère transitoire des symptômes, de revenir temporairement si nécessaire à la posologie précédente de l'antidépresseur avant de reprendre un sevrage encore plus progressif.* Information au patientComme chez l'adulte, il est souhaitable de bien informer les patients et leur entourage sur la dépression et ses modalités de traitement.L'information au patient doit tenir compte des dispositions de la loi du 4 mars 2002 sur le droit des malades concernant les mineurs.Il peut être utile de proposer au patient et à son entourage la lecture de l'information grand public disponible sur le site de l'Afssaps ("Vous et votre traitement par antidépresseur").AnnexesDéfinition de l'épisode dépréssif caractérisé selon le DSM-IVA - Au moins 5 des symptômes suivants doivent être présents pendant une même période d'une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit une humeur dépressive, soit une perte d'intérêt ou de plaisir.1 - Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours signalée par le sujet (ex : se sent triste ou vide) ou observée par les autres (ex : pleure).NB : Eventuellement irritabilité chez l'enfant et l'adolescent.2 - Diminution marquée de l'intérêt et du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres).3 - Perte ou gain de poids significatif en absence de régime (ex : modification du poids corporel en 1 mois excédant 5 %) ou diminution ou augmentation de l'appétit presque tous les jours.NB : Chez l'enfant, prendre en compte l'absence de l'augmentation de poids attendue.4 - Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.5 - Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constatés par les autres, non limités à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur).6 - Fatigue ou perte d'énergie presque tous les jours.7 - Sentiments de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d'être malade).8 - Diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres).9 - Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis de se suicider.B - Les symptômes ne répondent pas aux critères d'Episode mixte.C - Les symptômes traduisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants.D - Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d'une substance (ex : substance donnant lieu à abus, un médicament) ou une affection médicale générale (ex : hypothyroïdie).E - Les symptômes ne sont pas expliqués par un deuil, c'est-à-dire qu'après la mort d'un être cher, les symptômes persistent pendant plus de 2 mois ou s'accompagnent d'une altération marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides, de dévalorisation, d'idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou d'un ralentissement psychomoteur.Modes d'expression de la dépression chez l'enfant et l'adolescent en comparaison avec l'adulte(Traduction française du tableau extrait des recommandations établies par l'American Psychiatric Association (APA) et l'American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) 2005 [6].Symptômes d'un épisode dépressif caractérisé selon le DSM-IV -> Modes d'expression de la dépression chez l'enfant et l'adolescent1 - Humeur dépressive pratiquement toute la journée -> Humeur irritable ou revendicante. Préoccupations morbides envahissantes - par exemple par des paroles de chansons nihilistes.2 - Diminution de l'intérêt / plaisir dans ses activités -> Perte d'intérêt dans le sport, les jeux vidéo, et les activités entre amis.3 - Perte ou gain de poids significatif -> Retard dans la courbe de poids, anorexie ou boulimie, plaintes physiques fréquentes (maux de tête, maux d'estomac...).4 - Insomnie ou hypersomnie -> Regarde la TV excessivement tard dans la nuit. Refus de se lever le matin pour aller à l'école.5 - Agitation ou ralentissement psychomoteur -> Menaces ou tentatives de fugue.6 - Fatigue ou perte d'énergie -> Ennui persistant.7 - Sentiments de dévalorisation ou de culpabilité -> Comportement d'opposition et/ou négatif.8 - Diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision -> Mauvais résultats scolaires, absences fréquentes.9 - Idées ou comportement suicidaires récurrents -> Idées ou comportement suicidaires récurrents.NB : Il est conseillé de tenir compte d'éventuelles différences culturelles dans l'utilisation de cet outil.Références bibliographiques1 - Expertise collective Inserm. Troubles mentaux-dépistage et prévention chez l'enfant et l'adolescent. Les éditions Inserm : Paris ; 2003.2 - Maneeton et al. Tricyclic antidepressants for depressive disorders in children and adolescents : a meta-analysis of randomized-controlled trials ; J Med Assoc Thai 2000 ; 83 : 1367-1374.3 - Hazell et al. Efficacy of tricyclic drugs in treating child and adolescent depression : a meta-analysis ; British Medical Journal 1995 ; 310 : 897-901.4 - Hazell et al. Tricyclic drugs for depression in children and adolescents ; The Cochrane Database of systematic Reviews 2002 ; Issue 2.5 - Jick et al. Antidepressants and the risk of suicidal behaviors ; JAMA 2004 ; 292 : 338-43.6 - The use of medication in treating childhood and adolescent depression : information for physicians. American Psychiatric Association (APA) and American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) 2005. PhysiciansMedGuide. Website : ParentsMedGuide.org.L'Afssaps a élaboré cette mise au point à partir des évaluations d'un groupe multidisciplinaire d'experts présidé par A. Braconnier (Paris) et composé de :D. Botbol (Neuilly s/Seine), P. Carlier (Vauhallan), A. Castot (Afssaps), E. Corruble (Paris), P. Cressard (Saint-Denis en Val), N. Deleau (Afssaps), C. Deguines (Afssaps), N. Dumarcet (Afssaps), A. Fourrier (Bordeaux), L. Laigle (Afssaps), JP. Lépine (Paris), MC. Mouren-Siméoni (Paris), F. Pons (Afssaps), D. Purper-Ouakil (Paris), JP Rénéric (Bordeaux), S. Renou (Paris), P. Welniarz (Neuilly-sur-Marne), C. Zittoun (Paris). Ce document a été validé par la commission d'AMM du 22 septembre 2005 présidée par le Pr D. Vittecoq.Cette mise au point est disponible sur le site internet de l'Afssaps : www.afssaps.sante.fr
SUJET AGE ET PSYCHOTROPES - Recommandations ANSM / EMEA
Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgéLa iatrogénèse médicamenteuse constitue un problème de santé publique tout particulièrement d'actualité chez les personnes âgées.La loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique fixe comme objectif de parvenir d'ici 5 ans à la réduction de la fréquence des prescriptions inadaptées chez les personnes âgées, et à la réduction de la fréquence des évènements iatrogènes d'origine médicamenteuse entraînant une hospitalisation.Les sujets âgés peuvent être définis comme étant les personnes de plus de 75 ans, ou de plus de 65 ans et polypathologiques. Ils sont particulièrement exposés au risque de iatrogénèse médicamenteuse : en 2001, les plus de 65 ans représentaient 16% de la population et consommaient 39% des médicaments prescrits en ville (1).Les études ont montré que les effets indésirables médicamenteux sont deux fois plus fréquents en moyenne après 65 ans (2) et que 10 à 20% de ces effets indésirables conduisent à une hospitalisation (3). Ces chiffres sont vraisemblablement sous-estimés par la sous-notification et la sous-identification de nombreux événements iatrogènes. De plus, 30 à 60% des effets indésirables des médicaments sont prévisibles et évitables (4) : on parle de iatrogénèse médicamenteuse évitable. Ils sont le plus souvent la conséquence d'une erreur thérapeutique (mauvaise indication, non-respect des contre-indications, posologie excessive ou traitement trop prolongé), d'une mauvaise observance du traitement ou d'une automédication inappropriée (5) chez des patients polymédiqués, âgés et "fragiles".Une cause médicamenteuse doit être systématiquement évoquée devant toute altération de l'état de santé d'une personne âgée dont l'explication n'est pas d'emblée évidente. Les signes sont souvent peu spécifiques et peuvent se résumer à une altération de l'état général, des chutes, une perte d'autonomie ou une clinophilie.Après une revue des principaux facteurs de risque à prendre en compte dans cette population, les règles générales s'appliquant à toute prescription et délivrance de médicament chez le sujet âgé sont rappelées. A la suite, des recommandations spécifiques sont définies pour les classes médicamenteuses considérées comme les plus à risque sur la base des données disponibles et en tenant compte de l'avis du groupe d'experts consulté.1. Principaux facteurs de risque à prendre en compteLes facteurs de risque sont liés à l'âge du patient, au contexte socio-environnemental, à une mauvaise utilisation des médicaments ou encore aux médicaments eux-mêmes (6).1.1. Facteurs de risque liés à l'âgeLors du vieillissement, l'organisme subit des modifications notables. Ces facteurs peuvent avoir des conséquences d'une part sur l'action d'un certain nombre de médicaments et d'autre part, sur leur administration.* Conséquences du vieillissement sur l'action des médicamentsEn considérant d'une part les paramètres pharmacocinétiques des médicaments, le vieillissement peut avoir des conséquences sur leur action dont il est nécessaire de tenir compte :- la réduction de la fonction rénale est la plus importante : la posologie des médicaments à élimination rénale doit être adaptée au débit de filtration glomérulaire ;- l'hypoprotidémie et l'hémoconcentration chez les patients dénutris : il existe un risque potentiel de surdosage des médicaments fortement fixés aux protéines plasmatiques ;- la perte ostéo-musculaire et le gain adipeux : les distributions masse grasse/ masse maigre et donc les volumes de distributions sont modifiés. Les médicaments lipophiles ont tendance à être stockés puis relargués ;- la modification de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique peut entraîner une plus grande sensibilité aux médicaments agissant au niveau du système nerveux central (notamment effet sédatif).En revanche, il ne semble pas à ce jour y avoir de traduction clinique patente d'une moindre métabolisation hépatique des médicaments qui serait due à l'âge.En considérant d'autre part la pharmacodynamie des médicaments, le vieillissement peut aussi avoir des conséquences sur leur action dont il est nécessaire de tenir compte :- le vieillissement du coeur, en particulier la perte du contingent de cellules nodales, peut entraîner une plus grande sensibilité à certains médicaments (troubles voire blocs conductifs) ;- la fragilité osseuse nécessite de surveiller particulièrement le risque d'hypotension orthostatique lié à certains médicaments (chutes, fractures).Ces modifications physiologiques co-existent le plus souvent avec de multiples pathologies et sont aggravées par des épisodes aigus intercurrents (déshydratation, décompensation cardiaque, maladies infectieuses.).Ces épisodes aigus intercurrents (et leurs conséquences comme une insuffisance rénale) expliquent que même des médicaments pris depuis très longtemps peuvent être à l'origine d'un accident médicamenteux.* Conséquences du vieillissement sur l'administration des médicamentsDe nombreux facteurs sont susceptibles d'interférer avec l'administration des médicaments :- la réduction des capacités physiques,- les difficultés de communication,- les troubles de la déglutition (risque de stagnation prolongée des médicaments dans la bouche et l'oesophage),- la baisse de l'acuité visuelle ou de l'audition.Les pathologies de la mémoire et les troubles de la compréhension doivent également être pris en compte.Dans certains cas, il n'existe plus de possibilité de compensation aux phénomènes de perte de mémoire et de mauvaise observance, la seule solution devient alors la prise contrôlée par un tiers.Un comportement suicidaire ou toxicomaniaque peut également être à l'origine d'effets indésirables médicamenteux.1.2 Facteurs de risques sociaux et environnementauxCes facteurs peuvent influencer la prise en charge médicale et le suivi thérapeutique, en particulier :- l'isolement social ou géographique,- la dépendance,- le changement du mode de vie (déménagement, institutionnalisation),- les conditions climatiques extrêmes (7).1.3 Facteurs de risque liés à une mauvaise utilisation des médicamentsPlusieurs situations peuvent entraîner une mauvaise utilisation des médicaments :- une prescription inadaptée : objectifs thérapeutiques inadaptés au malade, prescriptions non pertinentes au regard de l'indication/du choix de la classe médicamenteuse/de la dose et/ou de la durée, interactions médicamenteuses, association de médicaments ayant des effets indésirables communs et majorant leurtoxicité, surveillance inadaptée, réévaluation du traitement insuffisante, médicaments inutiles ;- une information insuffisante du patient et de son entourage ;- une automédication inappropriée ;- une mauvaise observance du traitement.1.4 Facteurs de risque liés aux médicamentsLors de l'octroi d'une autorisation de mise sur le marché (AMM), l'évaluation du profil de sécurité d'emploi d'un nouveau médicament chez les personnes âgées ne concerne le plus souvent que des effectifs relativement réduits.D'autre part, les effets indésirables sont favorisés par la polymédication en réponse à une polypathologie fréquente. Une étude a montré que les effets indésirables sont plus fréquents lorsque la consommation médicamenteuse est plus importante (8).C'est la prise en compte de l'ensemble de ces facteurs de risque au moment de l'instauration, de la surveillance ou de la poursuite d'un traitement médicamenteux, qui permettra de diminuer la survenue d'événements indésirables.2. Recommandations généralesChez les personnes âgées, il est indispensable de prendre en compte avant toute prescription les paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des médicaments ainsi que les données de pharmacovigilance.Quel que soit le profil de risque potentiel ou avéré des classes thérapeutiques utilisées, un bilan clinique et biologique minimal doit être réalisé régulièrement chez toute personne âgée polymédiquée.Il comprend notamment :* au plan clinique, la surveillance :- du poids,- de la pression artérielle (recherche d'une hypotension orthostatique),- de la fréquence cardiaque ;* au plan biologique, la surveillance :- du ionogramme sanguin (notamment recherche d'une dyskaliémie),- de la créatininémie (une créatininémie normale n'exclut pas une éventuelle insuffisance rénale),- de la clairance de la créatinine (ml/min) évaluée par la formule de Cockcroft & Gault :Clairance de la créatinine = [(140 - âge en années) x poids (en kg)] / [0,81 x créatininémie (µmol/l)]Femme = clairance de la créatinine x 0,85Les patients ou leur entourage doivent être incités à informer le médecin de tout événement ou pathologie intercurrente pouvant remettre en cause un équilibre très souvent fragile, et augmenter le risque de détérioration d'une fonction rénale déjà précaire.2.1 Lors de la décision thérapeutique : s'informer sur le patient- Considérer la maladie à prendre en charge, les pathologies associées et leur hiérarchisation en fonction de la situation présente.- Tenir compte de l'ensemble des facteurs de risque liés au patient pouvant favoriser la survenue d'un effet indésirable, en particulier en mesurant systématiquement la fonction rénale.- Définir des objectifs thérapeutiques à court et moyen terme en prenant en compte les risques majeurs pour le patient et ses attentes ; ceci conduit à une hiérarchisation des traitements qu'il faudra respecter.- Dresser la liste complète des médicaments pris par le patient, qu'ils soient sur prescription (et souvent de plusieurs prescripteurs) ou en automédication (armoire à pharmacie ou achat en officine sans ordonnance).- Avant de prescrire, vérifier que les symptômes présentés par le patient ne sont pas des effets indésirables d'un ou d'une association de médicaments antérieurement reçus.- Evaluer les capacités du patient à prendre seul ses médicaments et à s'impliquer dans la surveillance de son traitement ; sinon, s'assurer que son entourage pourra le faire.2.2 Lors de la rédaction de l'ordonnance : maîtriser le traitement- S'assurer que le traitement est réellement indiqué et indispensable, et qu'il est organisé en fonction de la hiérarchisation antérieurement définie.- Limiter la polymédication et éviter tous les médicaments qui ne sont pas justifiés. A chaque nouvelle intervention, s'interpeller pour savoir quel médicament n'est plus indispensable et pourrait être supprimé.- Privilégier des schémas thérapeutiques simples.- Adapter (systématiquement à la fonction rénale) la posologie des médicaments en tenant compte des paramètres pharmacocinétiques des médicaments et de l'ensemble des modifications physiologiques et/ou pathologiques du patient.- Veiller à ne pas induire d'associations à l'origine d'interactions médicamenteuses ayant des conséquences cliniques.- Eviter de prescrire des médicaments peu efficaces, de même que des médicaments à une posologie / un rythme / ou une durée de traitement non adaptés aux personnes âgées.- S'assurer que la posologie proposée sera efficace (en cas de sous-dosage, risque d'inefficacité et d'inutilité chez le sujet âgé).- Prévoir la durée du traitement, les modalités de surveillance et les modalités d'arrêt.- Vérifier que les conditions d'administration sont adaptées au malade et que la prescription est précise, claire et compréhensible.- Mettre en garde le patient contre l'auto-prescription de médicaments, et l'inciter à toujours prendre l'avis de son médecin ou de son pharmacien.- Encourager l'observance du patient en le motivant, en lui expliquant son traitement, les objectifs thérapeutiques, les modalités de suivi et d'arrêt éventuel ; donner les explications à l'entourage du patient.- Conseiller au patient et à son entourage d'avoir l'ensemble du traitement ou toutes les ordonnances, en cas d'hospitalisation d'urgence.2.3. Lors du suivi thérapeutique : évaluer l'efficacité et la tolérance- Ne pas oublier que tout symptôme clinique peut être l'expression d'un effet indésirable.- Réévaluer régulièrement l'intérêt de chacun des médicaments en termes de bénéfice-risque individuel.- Surveiller et adapter le traitement, notamment lors de nouvelles pathologies aiguës intercurrentes.- Supprimer tout médicament qui apparaît soit inadapté (diagnostic erroné, mauvaise observance), soit à l'origine d'effet indésirable, soit non indispensable, en tenant compte de la pathologie traitée, de la hiérarchisation des pathologies, de l'état pathologique, et du risque de syndrome de sevrage.- Toujours s'interroger sur la nécessité de poursuivre un traitement et éviter " l'accumulation des médicaments au fil des années ".- L'arrêt de certains médicaments doit être progressif pour éviter les phénomènes de sevrage ou de rebond.2.4 Lors de la délivrance par le pharmacien- Consulter attentivement l'historique médicamenteux du patient ; s'il n'est pas disponible, interroger le patient ou son entourage.- Eviter de changer de marque de médicament générique lors du renouvellement d'un traitement.- S'assurer que le patient peut prendre correctement ses médicaments (forme galénique, modalités d'administration).- Expliquer l'ordonnance au patient et à son entourage : notamment pathologie(s) prise(s) en charge, modalités de traitement (schéma de prise, durée) pour chacun des médicaments.- Inscrire lisiblement la posologie sur les conditionnements et si nécessaire rédiger un plan de prise.- Signaler au patient tout changement de présentation des médicaments qu'il prend régulièrement, en particulier tout changement de conditionnement (volume, couleur.), de forme galénique (forme, taille, couleur.).- Vérifier aussi l'observance du traitement en posant par exemple les questions suivantes : " Vous arrive-t-il d'oublier de prendre vos médicaments ? " ou " Lorsque vous vous sentez mieux ou plus mal, arrêtez vous ou modifiez vous la prise de vos médicaments ? ".- Etre très prudent lors de la délivrance de certains médicaments achetés sans ordonnance.Tout effet indésirable grave ou inattendu doit être signalé au Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) dont vous dépendez (coordonnées disponibles sur le site Internet de l'Afssaps ou dans les premières pages du dictionnaire Vidal).Site Internet de l'Afssaps : www.afssaps.sante.fr3. Recommandations par classe thérapeutiqueD'après les principales études recensées, les médicaments fréquemment en cause dans les effets indésirables chez le sujet âgé sont les médicaments à visée cardio-vasculaire, les médicaments du système nerveux central, les antalgiques et les AINS (8 ; 9).Ces éléments sont en partie confirmés par les notifications adressées aux centres régionaux de pharmacovigilance en 2003 : la fluindione, le furosémide, la spironolactone, la digoxine et l'amiodarone font partie des principes actifs les plus fréquemment mis en cause dans les notifications d'effets indésirables graves chez les patients de plus de 70 ans.Les recommandations visent ces différentes substances et classes thérapeutiques qui reflètent les pathologies majeures qu'elles traitent chez les sujets âgés. Elles visent également les classes médicamenteuses pour lesquelles le risque d'effet indésirable augmente lorsqu'il y a accumulation des facteurs de risque.Ainsi, les classes thérapeutiques suivantes font l'objet de cette mise au point :Annexe 1 : médicaments du système cardio-vasculaireAnnexe 2 : anticoagulantsAnnexe 3 : psychotropesAnnexe 4 : anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Annexe 5 : antidiabétiques Annexe 6 : anti-infectieux (antibiotiques) Annexe 7 : statines Annexe 8 : médicaments utilisés dans la démence Les informations présentées pour chacune de ces classes ne sont pas exhaustives. Elles visent à attirer l'attention du prescripteur sur les points importants en termes d'instauration, d'adaptation, de suivi ou d'arrêt de traitement dans la population particulière que constituent les sujets âgés.Ces données doivent être complétées par la consultation des monographies des spécialités concernées (RCPs), des mises au point ou recommandations disponibles sur le site Internet de l'Afssaps pour certaines spécialités, et du thésaurus des interactions médicamenteuses (10).Un thésaurus " médicaments et sujets âgés " couvrant l'ensemble des classes thérapeutiques sera élaboré dans les prochains mois pour guider les professionnels de santé, et en particulier pour permettre un choix éclairé dans la prescription.ANNEXE 3 : PsychotropesClasses thérapeutiques : Anxiolytiques et Hypnotiques (1), Antidépresseurs (2), Neuroleptiques (3), Thymorégulateurs (4).De manière généraleIl faut respecter les indications, les durées de traitement, les posologie initiales ; tenir compte d'une éventuelle insuffisance rénale ou hépatique associée ; éviter d'associer les psychotropes entre eux en raison en particulier d'une augmentation du risque de chutes, de troubles de la vigilance et/ou d'effets anticholinergiques pour certains d'entre eux.1) Anxiolytiques et Hypnotiques- L'emploi au long cours des benzodiazépines et produits apparentés est déconseillé chez les personnes âgées en raison du risque d'accoutumance, d'impossibilité de sevrage, de masquage de dépression et d'apparition ou d'aggravation de troubles mnésiques.- En cas d'insomnie, l'emploi de la zopiclone ou du zolpidem entraîne moins de perturbations physiologiques comme l'ont montré de multiples données d'enregistrement du sommeil.- Tout particulièrement avec les benzodiazépines :. Respecter les indications, à savoir en général : => Pour les benzodiazépines possédant une indication dans l'anxiété : traitement symptomatique des manifestations anxieuses sévères et / ou invalidantes. => Pour les benzodiazépines possédant une indication dans les troubles du sommeil, les indications sont limitées aux troubles du sommeil suivants : insomnie occasionnelle, insomnie transitoire.. Diminuer les posologies initiales de moitié.. Rediscuter régulièrement et systématiquement l'indication.. Privilégier les substances d'action intermédiaire et sans métabolite actif (par exemple : témazépam, loprazolam, oxazépam, lormétazépam). En effet, il existe un risque d'accumulation du médicament ou de ses métabolites lors de prises répétées.. Attention au risque de sédation et/ou d'effet myorelaxant pouvant favoriser les chutes.. Planifier avec le patient l'arrêt du traitement dès son instauration. Arrêter le traitement en cas de survenue de troubles du comportement, auxquels le sujet âgé est particulièrement exposé (13). L'arrêt doit être progressif pour éviter un syndrome de sevrage.2) Antidépresseurs- Lors d'un traitement par inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS), le risque d'hyponatrémie doit être surveillé. Il peut se manifester par un syndromeconfusionnel voire des convulsions.- En cas de traitement par imipraminique, qui ne doit jamais être utilisé en première intention et qui est indiqué exceptionnellement après 75 ans :. Commencer le traitement à la moitié de la posologie minimale recommandée puis augmenter progressivement ;. La surveillance clinique régulière est indispensable en raison d'une sensibilité accrue à l'hypotension orthostatique et à la sédation, ainsi qu'aux complications dues à l'effet anti-cholinergique (constipation, iléus paralytique, rétention d'urine, glaucome aigu, confusion mentale).- L'arrêt du traitement doit être progressif pour éviter un syndrome de sevrage.3) Neuroleptiques- Leur emploi doit être réservé aux seuls symptômes psychotiques (agitation, confusion aiguë) clairement établis des sujets âgés et il doit être évité en cas d'hallucinations ou de syndrome confusionnel d'origine organique.- Réévaluer régulièrement l'indication afin d'éviter tout traitement prolongé injustifié.- La durée du traitement peut aller de quelques jours à plusieurs années. Aussi, lorsqu'il s'agit d'un traitement au long cours, la posologie minimale efficace doit toujours être recherchée.- Rechercher à chaque consultation l'apparition d'un syndrome extrapyramidal et de mouvements anormaux.- Surveiller :. l'espace QT à l'ECG avec les classes ou substances suivantes : phénothiazines, butyrophénones, benzamides, pimozide et certains neuroleptiques atypiques (rispéridone) ;. l'apparition d'effets anticholinergiques.- Attention au risque de potentialisation des effets indésirables :. lors de l'association à d'autres médicaments dépresseurs du système nerveux central (dérivés morphiniques antalgiques, codéine, anti-histaminiques de classe 2, autres psychotropes, anticholinergiques) ;. lors de l'association à des substances anticholinergiques et aux neuroleptiques " cachés " (flunarizine, métoclopramide). - Chez les patients traités pour une altération des fonctions cognitives, un risque accru d'accident vasculaire cérébral et d'accident ischémique transitoire a été récemment mis en évidence.4) Thymorégulateurs- Les posologies initiales et d'entretien doivent être réduites puis augmentées progressivement en fonction de la réponse clinique.- Le lithium est contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale (clairance de la créatinine inférieure à 60 ml/min), à moins de pouvoir exercer une surveillance très stricte et très régulière de la lithémie.- L'association du lithium est déconseillée avec les AINS, IEC, ARA II ou les diurétiques (risque d'augmentation de la lithémie) ainsi qu'avec les neuroleptiques à fortes doses (syndrome confusionnel et risque d'augmentation rapide de la lithémie avec certains neuroleptiques) ou la carbamazépine (risque de neurotoxicité). L'association avec les IRS doit être utilisée avec prudence (risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique).- Les autres thymorégulateurs peuvent être mal tolérés chez les patients âgés.L'Afssaps a élaboré cette mise au point à partir des évaluations d'un groupe multidisciplinaire d'experts présidé par C. Caulin (Hôpital Lariboisière, Paris) et D. Vittecoq (Hôpital Paul Brousse, Villejuif) et composé de :P. Auriche (Afssaps), Ph. Bourrier (Centre Hospitalier, Le Mans), Ph. Camus (Centre hospitalier universitaire, Dijon), A. Castaigne (Hôpital Henri Mondor, Créteil), JP. Charmes (Centre Hospitalier Universitaire, Limoges), C. Deguines (Afssaps), G. Deray (Hôpital Pitié-Salpétrière, Paris), M. Detilleux (Hôpital Cochin, Paris), B. Diquet (Centre Hospitalier Universitaire, Angers), J. Doucet (Centre Hospitalier Universitaire, Rouen), C. Kreft-Jaïs (Afssaps), M. Labourdette (CRPV, Strasbourg), S. Lauraire (Afssaps), JP. Lépine (Hôpital Fernand Widal, Paris), L. Merle (CRPV, Limoges), F. Piette (Hôpital Charles Foix, Ivry sur Seine), O. Réveillaud (cabinet médical, Bièvres), B. Saint-Salvi (Afssaps), C. Théry (Centre Hospitalier Régional Universitaire, Lille), JH. Trouvin (Afssaps), JM. Vetel (Centre Hospitalier, Le Mans), P. Veyssier (Centre Hospitalier, Compiègne), P. Vexiau (Hôpital Saint-Louis, Paris) et M. Ziegler (Hôpital Léopold Bellan, Paris).Ont participé à la finalisation du document :B. Bannwarth (Hôpital Pellegrin, Bordeaux), A. Baumelou (Hôpital Pitié-Salpétrière, Paris), JF. Bergmann (Hôpital Lariboisière, Paris), C. Bruhat (CRPV, Angers), J. Caron (CRPV, Lille), A. Fernandez (Afssaps), C. Guy (CRPV, Saint Etienne), F. Haramburu (CRPV, Bordeaux), MJ. Jean-Pastor (CRPV, Marseille), L. Moachon (CRPV St Vincent de Paul, Paris), F. Pons (Afssaps), T. Trenque (CRPV, Reims), P. Wierre (Officine, Jeumont). La coordination scientifique et rédactionnelle a été réalisée par : A. Castot (Afssaps), L. Guicherd-Rogier (Afssaps) et A. Rouleau-Quenette (Afssaps).Ce document a été validé par le comité technique de pharmacovigilance du 8 mars 2005 présidé par le Pr J. Caron et la commission d'AMM du 24 mars 2005 présidée par le Pr D. Vittecoq.(1) Données CNAMTS, 2001(2) Bégaud B. et al. : Does age increase the risk of adverse drug reaction? Br. J. Clin. Pharmacol ; 2002; 54 : 548-552(3) Doucet J. et al : Les effets indésirables des médicaments chez le sujet âgé : épidémiologie et prévention. La presse médicale ; octobre 1999 ; 28 (32) : 1789-1793(4) Ankri J. : Le risque iatrogène médicamenteux chez le sujet âgé. Gérontologie et Société ; décembre 2002 ; 103 : 93-103(5) Queneau P. et coll. : Iatrogénie observée en milieu hospitalier. A propos de 109 cas corrigés à partir d'une enquête transversale de l'APNET. Bull. Acad. Natle Méd 1992 ; 176 (4) : 511-529(6) Doucet J. et al : Iatrogénie médicamenteuse : Thérapeutique de la personne âgée. Ed Maloine, 1998 : 47-64(7) Les mises au point " grand froid et médicaments " (décembre 2004) et " canicule et médicaments " (mai 2005) sont disponibles sur le site Internet de l'Afssaps(8) Perochon JM et al : Etude prospective des admissions de personnes âgées pour iatrogénie médicamenteuse en Poitou-Charentes. Etude URCAM, 1999 (9) Prescription médicamenteuse chez la personne âgée en Haute-Normandie : étude du risque iatrogénique. Etude URCAM, mars 1999 (10) Le thésaurus ou référentiel des interactions médicamenteuses (février 2005) est disponible sur le site Internet de l'Afssaps (11) Le point sur "les héparines de bas poids moléculaire" (avril 2002) est disponible sur le site Internet de l'Afssaps(12) Le point sur "les médicaments antivitamine K" (janvier 2004) est disponible sur le site Internet de l'Afssaps(13) La lettre aux prescripteurs "sur les troubles du comportement liés à l'utilisation des benzodiazépines et produits apparentés" (septembre 2001) est disponible sur le site Internet de l'Afssaps(14) Le point sur "sécurité d'emploi des coxibs" (mars 2005) est disponible sur le site Internet de l'Afssaps(15) La mise au point sur les effets musculaires des statines (avril 2002) et le point sur "CRESTOR (rosuvastatine) et toxicité musculaire" (juin 2004) sont disponibles sur le site Internet de l'Afssaps
Médicament, substance active, maladie
N - SYSTEME NERVEUX
N06 - PSYCHOANALEPTIQUES
N06A - ANTIDEPRESSEURS
N06AB - INHIBITEURS SELECTIFS DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE
Autres sections de la classe INHIBITEURS SELECTIFS DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE :
Autres médicaments de la classe N06 PSYCHOANALEPTIQUES :
CITALOPRAM ISOMED
VENLAFAXINE CRISTERS
GALANTAMINE ZENTIVA LAB
FLUOXETINE IREX
MIRTAZAPINE RANBAXY
DONEPEZIL TEVA
VENLAFAXINE DOCPHARMA
CITICOLINE PANPHARMA
CITALOPRAM QUALIMED
MIRTAZAPINE BIOGARAN
NOVERIL