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Timestamp: 2016-10-28 04:23:40+00:00
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Matched Legal Cases: ['art. 26', 'art. 26', 'art. 12', 'art. 12', 'art. 12', 'art. 12', 'art. 26', 'art. 12', 'art. 12', 'art. 26', 'art. 12', 'art. 12', 'art. 12', 'art. 12', 'art. 12', 'art. 29', 'art. 12', 'art. 26', 'art. 26']

98 V 75
98 V 7520. Arr�t du 28 mars 1972 dans la cause Assurance-maladie paritaire du bois et du b�timent pour le canton de Vaud contre Menoud et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Art. 12bis al. 3 et 4 LAMA. Dur�e des prestations des caisses-maladie en cas d'indemnit� journali�re r�duite conform�ment � l'art. 26 LAMA. Faits � partir de page 75
BGE 98 V 75 S. 75
A.- Ren� Menoud est affili� � l'Assurance-maladie paritaire du bois et du b�timent pour le canton de Vaud (AMBB). Malade depuis plusieurs ann�es, il a requis le versement des prestations pr�vues par le contrat d'assurance collective, notamment de l'indemnit�journali�re; il a de m�me demand� et obtenu l'octroi de prestations de l'assurance-invalidit� (rente, rentes compl�mentaires, indemnit�s journali�res notamment). Dans ces conditions, l'AMBB versa � l'assur� des indemnit�s r�duites en application de l'art. 26 LAMA (surassurance). Entre le 20 juin 1966 et le 28 f�vrier 1970, elle a ainsi pay� � Ren� Menoud, � titre d'indemnit�s journali�res r�duites, la somme de 15626 fr. 85, correspondant � l'indemnisation pleine de 522 jours de calendrier. Compte tenu de 198 indemnit�s journali�res pleines accord�es � l'int�ress� entre le 2 ao�t 1965 et le 19 juin 1966, celui-ci avait touch� l'�quivalent de 720 indemnit�s journali�res enti�res. Aussi la caisse l'informa-t-elle de l'�puisement BGE 98 V 75 S. 76de son droit aux prestations de l'art. 12bis LAMA. Cette d�cision fut communiqu�e au pr�nomm� le 27 f�vrier 1970 dans un acte ne comportant pas l'indication des voies de droit; elle fut confirm�e le 7 avril 1970.
B.- Ren� Menoud recourut.
Par jugement du 13 avril 1971, le Tribunal des assurances du canton de Vaud admit le recours, annula la d�cision litigieuse et renvoya la cause � l'AMBB pour qu'elle statue � nouveau. Les premiers juges estiment que, pour savoir "si, � une �poque d�termin�e, le droit aux prestations est �puis�, il faut ... calculer, par voie r�trograde, la p�riode de 900 jours pr�c�dant imm�diatement cette �poque, et voir ensuite si durant cette p�riode de 900 jours 720 indemnit�s journali�res pleines, calcul�es comme il est dit � l'art. 12bis al. 4 LAMA, ont �t� vers�es". On ne saurait donc "simplement totaliser le nombre d'indemnit�s journali�res pleines, calcul�es comme il est dit � l'art. 12bis al. 4 LAMA, sans �gard � la p�riode l�gale dans laquelle les 720 indemnit�s journali�res se r�partissent". Le tribunal des assurances a d�s lors constat� que ni le 8 octobre 1969, date � laquelle l'AMBB estimait que le droit s'�tait �teint, ni m�me le 28 f�vrier 1970 la caisse n'avait vers� l'�quivalent de 720 indemnit�s pleines dans la p�riode de 900 jours d�terminante.
C.- L'AMBB a d�f�r� ce jugement au Tribunal f�d�ral des assurances en concluant au r�tablissement de la d�cision litigieuse. Dans son m�moire, elle propose � titre �ventuel, sans reprendre cette demande dans ses conclusions, de n'imputer sur la dur�e du droit aux prestations que le 50% des jours indemnis�s et de "prolonger du double la p�riode de 900 jours cons�cutifs, � dater du moment de la r�duction" op�r�e.
Apr�s avoir propos� de rejeter le recours, l'Office f�d�ral des assurances sociales a d�clar� pouvoir se rallier, dans les grandes lignes, � une solution rejoignant dans une certaine mesure la proposition �ventuelle de la recourante.
1. La question au centre du d�bat est de savoir comment doit se faire l'imputation des prestations dans le cadre de l'art. 12bis al. 4 LAMA. Aux termes de cette disposition, lorsque l'indemnit� journali�re est r�duite pour �viter la surassurance conform�ment � l'art. 26 LAMA, il ne peut �tre imput� sur la BGE 98 V 75 S. 77dur�e des prestations qu'un nombre entier de jours �gal au quotient que l'on obtient en divisant la somme des indemnit�s journali�res vers�es par le montant de l'indemnit� journali�re assur�e. Le nombre de jours obtenu sera imput� globalement sur la dur�e des prestations � compter du premier jour de versement de l'indemnit� journali�re. Pour sa part, l'art. 12bis al. 3 LAMA d�finit comme il suit la dur�e du droit � l'indemnit� journali�re: cette prestation doit �tre assur�e, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours (p�riode d'indemnisation) dans une p�riode de 900 jours cons�cutifs (p�riode de calcul).
Dans l'arr�t ATFA 1967 p. 195, le Tribunal f�d�ral des assurances a implicitement admis que la question de savoir si un assur� a touch� les indemnit�s journali�res que lui garantissent les dispositions l�gales doit �tre examin�e r�trospectivement. En d'autres termes, il convient de v�rifier si, dans la p�riode de 900 jours pr�c�dant imm�diatement le moment d�terminant, 720 indemnit�sjournali�res ont �t� vers�es � l'assur�. La Cour de c�ans n'a toutefois pas trait� le probl�me sous l'angle particulier de l'application de l'art. 12bis al. 4 LAMA; elle ne l'a fait dans aucun arr�t ult�rieur.
2. On ne saurait s'�carter sans raisons imp�rieuses, lors du versement d'une indemnit� journali�re r�duite pour cause de surassurance, des r�gles valables lorsque les prestations sont accord�es en plein. Cela signifie qu'en cas d'octroi d'une indemnit� r�duite en application de l'art. 26 LAMA il faut
a) consid�rer que le droit aux prestations subsiste en tout cas aussi longtemps qu'un minimum de prestations n'a pas �t� fourni pendant une p�riode d�termin�e;
b) proc�der, comme en cas de versement de l'indemnit� pleine, � un examen r�trospectif pour d�cider si, � un moment donn�, ce minimum de prestations a �t� accord� ou non.
Vu l'art. 12bis al. 4 LAMA cependant, le nombre des jours imputables sera inf�rieur, s'il y a surassurance, � celui des jours d'indemnisation effective. Cela pourra conduire, dans certains cas, � faire sortir de la p�riode l�gale de calcul, dont il n'est nullement fait abstraction dans la disposition susmentionn�e, des journ�es d'indemnisation comprim�es comme le prescrit la loi.
L'art. 12bis al. 4 LAMA ne suscitera pourtant aucune difficult� d'application dans nombre de cas. Il en ira autrement, en revanche, lorsque l'incapacit� de travail sera permanente ou de BGE 98 V 75 S. 78longue dur�e et que la r�duction op�r�e d�passera 20%: le nombre des jours de la p�riode d'indemnisation qui sortiront de la p�riode de calcul sera de plus en plus grand et il ne sera souvent pas possible de porter en compte 720 jours d'indemnisation comprim�s dans la p�riode de calcul d�terminante. Une r�duction quelque peu sup�rieure � 20% suffira alors pour exclure l'octroi de l'�quivalent de 720 indemnit�s pleines dans une p�riode de 900 jours cons�cutifs. Cela montre d'embl�e l'int�r�t que l'on pourrait avoir � se surassurer: on arriverait parfois par ce moyen � priver d'effet l'art. 12bis al. 3 LAMA et � obtenir le versement d'une indemnit� journali�re r�duite sans aucune limite dans le temps. Or le but de l'art. 12bis al. 4 LAMA n'est pas et ne saurait �tre d'obliger les caisses � verser des indemnit�s journali�res, fussent-elles r�duites, sans aucune limitation de dur�e.
3. Vu ce qui pr�c�de, il serait inexact de dire que la loi pr�sente, sur le point ici en discussion, une lacune qu'il appartiendrait � la Cour de c�ans de combler (v. � ce sujet ATFA 1969 p. 85; 1968 p. 105 consid. 2). Par contre, le Tribunal f�d�ral des assurances a d�j� rappel� � plusieurs reprises que le juge peut s'�carter du texte l�gal lorsque l'application litt�rale de celui-ci conduirait � une situation illogique et juridiquement inadmissible, ou lorsqu'il y a lieu d'admettre une inadvertance du l�gislateur, ou encore qu'il existe des motifs concluants permettant de penser que la mani�re dont la disposition a �t� r�dig�e ne lui donne pas son v�ritable sens (ATFA 1969 p. 207 consid. 3; p. 154 consid. 3; 1968 p. 245 consid. 3 ainsi que la jurisprudence cit�e dans ces divers arr�ts). Or, �tant donn� ce qui a �t� expos� plus haut, il faut consid�rer que l'interpr�tation litt�rale de l'art. 12bis al. 3 et 4 LAMA peut conduire � des situations illogiques, juridiquement inadmissibles. Il faut d�s lors trouver une solution qui permette d'�viter que des prestations r�duites pour cause de surassurance soient dues sans limite de dur�e, contrairement au syst�me m�me de la loi. Vu son importance, cette question a �t� tranch�e par la Cour pl�ni�re.
On peut s'inspirer pour cela du syst�me imagin� dans le cadre de l'ancien art. 29 al. 1er LAI. Le Tribunal f�d�ral des assurances, constatant que cette disposition ne r�glait pas tous les cas d'ouverture du droit � la rente pour maladie de longue dur�e, avait adopt� une solution �tendant la p�riode d'attente de 360 jours pr�vue pour les assur�s pr�sentant une incapacit� de BGE 98 V 75 S. 79travail totale � 450, respectivement 540 jours, pour les cas d'incapacit� de travail partielle mais atteignant au moins deux tiers, respectivement la moiti� (ATFA 1965 pp. 185 et 192). Or si, dans l'assurance-maladie, l'indemnit� journali�re enti�re doit �tre vers�e pendant 720 jours dans une p�riode de 900 jours cons�cutifs, il est logique de reconna�tre qu'une indemnit� r�duite doit �tre accord�e pendant une p�riode d'indemnisation dont la dur�e a �t� augment�e dans une proportion ad�quate. Ainsi, en cas de r�duction de 50% par exemple, il faut admettre que les indemnit�s partielles doivent �tre fournies pendant 1440 jours au moins. L'id�e � la base de l'art. 12bis al. 4 LAMA est en effet de garantir aux assur�s le paiement de l'�quivalent de 720 indemnit�s pleines. Mais si l'on veut respecter le rapport fix� par la loi entre la dur�e de la p�riode d'indemnisation et celle de la p�riode de calcul - la Cour de c�ans ne voit aucun motif de ne pas le faire -, il faut n�cessairement que les indemnit�s r�duites soient accord�es au cours d'une p�riode de calcul dont la dur�e a �t� �tendue dans la proportion m�me qui aura servi � d�terminer la dur�e augment�e de la p�riode d'indemnisation. Dans l'exemple ci-dessus, il faut donc doubler �galement la p�riode de 900 jours, ce qui revient � dire que le minimum de prestations ne sera pas fourni avant qu'il ait �t� possible de constater la bonification de 1440 indemnit�s partielles - c'est-�-dire de l'�quivalent de 720 indemnit�s non r�duites - survenue dans une p�riode de 1800 jours cons�cutifs, calcul�e r�trospectivement. Une r�duction d'un cinqui�me conduirait donc � servir l'indemnit� partielle durant 900 jours dans une p�riode de 1125 jours; une r�duction de deux tiers, pendant 2160 jours dans 2700 jours; de trois quarts, durant 2880 jours dans une p�riode de 3600 journ�es cons�cutives. Il appartiendra � l'autorit� de surveillance de veiller � l'application uniforme de ces r�gles, s'agissant en particulier de p�riodes d'indemnisation totale alternant avec des p�riodes d'indemnisation r�duite pour cause de surassurance (�ventuellement de taux diff�rents) ou d'activit� normale (sans indemnisation). On partira toujours du taux moyen d'indemnisation durant les derniers 720 jours pour d�terminer la proportion dans laquelle la dur�e des p�riodes d'indemnisation et de calcul doit �tre augment�e. En cas d'alternance de p�riodes de travail et de p�riodes de ch�mage, on portera en compte les jours non ch�m�s comme des jours indemnis�s � 100% pour arr�ter le taux susmentionn�.
BGE 98 V 75 S. 80
Au vrai, d'autres solutions pourraient entrer en ligne de compte. Le Tribunal f�d�ral des assurances estime pourtant que celle qu'on a expos�e ci-dessus - malgr� les inconv�nients qu'elle pr�sente - est la plus conforme au syst�me de la loi.
En r�sum�, l'examen de la question de savoir si les prestations ont �t� vers�es pendant la dur�e minimum l�gale, en cas de r�duction pour cause de surassurance, interviendra r�trospectivement. On v�rifiera si un nombre d'indemnit�s r�duites (plus �lev� que celui des indemnit�s enti�res mentionn� dans la loi), nombre � d�terminer en fonction du taux moyen de la r�duction op�r�e pendant les derniers 720 jours d'indemnisation, ont �t� accord�es � l'assur� au cours d'une p�riode de calcul dont la dur�e sera augment�e dans la m�me proportion que l'aura �t� celle de la p�riode d'indemnisation.
4. Le recours doit d�s lors �tre admis en principe. Etant donn� la complexit� des �l�ments de calcul, il para�t opportun de renvoyer le dossier � l'AMBB pour qu'elle r�examine le cas au regard des r�gles pos�es dans le pr�sent arr�t puis rende une nouvelle d�cision susceptible de recours.
5. Il n'est pas n�cessaire de s'arr�ter aujourd'hui � l'�ventualit� d'une r�duction de l'indemnit� journali�re pour une cause autre que celle tir�e de l'art. 26 LAMA, par exemple en cas de faute grave ou d'incapacit� de travail partielle. Il en va de m�me de la question de savoir si, lorsque les prestations ont �t� servies pendant le laps de temps minimum pr�vu par la loi, il y a �puisement d�finitif du droit aux prestations.
Cependant, il serait tr�s souhaitable que tous ces probl�mes fassent l'objet d'un examen particulier dans le cadre de la proc�dure de r�vision l�gislative en cours.
Par ces motifs, le Tribunal f�d�ral des assurances prononce: Le recours est admis, le jugement attaqu� et la d�cision litigieuse, du 27 f�vrier/7 avril 1970, sont annul�s et le dossier, renvoy� � l'AMBB pour r�examen et nouvelle d�cision, le tout dans le sens des consid�rants.
Art. 12bis al. 3 et 4 LAMA,
art. 26 LAMA