Source: http://docplayer.fi/2387840-Julkaisusarja-5-2014-asetyylikoliiniesteraasin-estajat-ja-memantiini-alzheimerin-taudin-hoidossa-arviointikooste.html
Timestamp: 2017-01-22 21:10:47+00:00
Document Index: 17312250

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'HD ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

⭐JULKAISUSARJA 5/2014 ASETYYLIKOLIINIESTERAASIN ESTÄJÄT JA MEMANTIINI ALZHEIMERIN TAUDIN HOIDOSSA. Arviointikooste
JULKAISUSARJA 5/2014 ASETYYLIKOLIINIESTERAASIN ESTÄJÄT JA MEMANTIINI ALZHEIMERIN TAUDIN HOIDOSSA. Arviointikooste
Download "JULKAISUSARJA 5/2014 ASETYYLIKOLIINIESTERAASIN ESTÄJÄT JA MEMANTIINI ALZHEIMERIN TAUDIN HOIDOSSA. Arviointikooste"
1 JULKAISUSARJA 5/2014 ASETYYLIKOLIINIESTERAASIN ESTÄJÄT JA MEMANTIINI ALZHEIMERIN TAUDIN HOIDOSSA Arviointikooste2 ASETYYLIKOLIINIESTERAASIN ESTÄJÄT JA MEMANTIINI ALZHEIMERIN TAUDIN HOIDOSSA Arviointikooste Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 5/2014 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea 2014 Julkaisija Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea Postiosoite: PL 55, FIMEA Puh. vaihde: Jakelutiedot ISBN ISSN-L ISSN (verkkojulkaisu) 1 23 ARVIOINTIRYHMÄ KLIINISET ASIANTUNTIJAT Johanna Jyrkkä FaT, tutkija Lääkehoitojen arviointi -prosessi, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea Ei arviointiin liittyviä sidonnaisuuksia. Liisa Itkonen Proviisori, KTK, lääketaloustieteilijä Lääkehoitojen arviointi -prosessi, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea Ei arviointiin liittyviä sidonnaisuuksia. Vesa Kiviniemi FL, tilastotieteilijä Lääkehoitojen arviointi -prosessi, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea Ei arviointiin liittyviä sidonnaisuuksia. Elina Lämsä Matti Viitanen Professori Turun yliopisto, geriatria Saanut tukea koulutusmatkoihin Novartikselta, Saanut tukea koulutuksen järjestämiseen Orionilta, Nutricialta ja GE Healthcarelta. Anne Remes Professori, neurologia Itä-Suomen yliopisto Saanut luentopalkkioita Orionilta. Tarjonnut asiantuntijaapua Orionille potilasmateriaalin tuottamisessa. Kliininen asiantuntija kommentoi arviointiryhmän tuottamaa materiaalia mutta ei osallistu arviointiraportin kirjoittamiseen. Arviointiryhmä huomioi kliinisen asiantuntijan kommentit arvioinnissa tarpeelliseksi katsomassaan laajuudessa. Proviisoriopiskelija Lääkehoitojen arviointi -prosessi, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea Ei arviointiin liittyviä sidonnaisuuksia. Tuomas Oravilahti FM, proviisori, lääketaloustieteilijä Lääkehoitojen arviointi -prosessi, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea Ei arviointiin liittyviä sidonnaisuuksia. Lauri Virta LKT, dosentti, johtava tutkijalääkäri Tutkimusosasto, Kansaneläkelaitos Ei arviointiin liittyviä sidonnaisuuksia. Arviointiryhmä suorittaa arvioinnin ja kirjoittaa arviointiraportin. 1 34 SISÄLLYSLUETTELO TIIVISTELMÄ... 5 RESUMÉ... 6 ABSTRACT JOHDANTO ARVIOINNIN TAVOITE ALZHEIMERIN TAUTI JA ARVIOITAVAT LÄÄKEHOIDOT Esiintyvyys, oireet ja riskitekijät Hoitosuositukset ja hoidon toteutus Lääkehoidot ja käyttöaiheet LÄÄKEHOITOJEN KÄYTTÖ SUOMESSA Alzheimerin taudin lääkkeiden käyttö Laastarivalmisteen käyttö AKE-estäjän ja memantiinin yhteiskäyttö LÄÄKEHOITOJEN VAIKUTUKSET JA VERTAILU Tausta ja menetelmät AKE-estäjät Memantiini AKE-estäjien ja memantiinin yhteiskäyttö Johtopäätökset LÄÄKEKUSTANNUSTEN ARVIOINTI JA TALOUDELLISET NÄKÖKULMAT Lääkehoidon kustannusten kehitys Lääkekustannukset Onko resurssien käyttö optimaalista? POTILAS- JA OMAISNÄKÖKULMA Potilasnäkökulma Omaisten kuormittuminen Omaishoitajien hoitoon kohdistamat odotukset Potilas ja omainen osana hoidon kokonaisuutta 19 LÄHTEET5 TIIVISTELMÄ Jyrkkä J, Itkonen L, Kiviniemi V, Lämsä E, Oravilahti T, Virta L. Asetyylikoliiniesteraasin estäjät ja memantiini Alzheimerin taudin hoidossa. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea. Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 5/ s. ISBN Alzheimerin tauti on etenevä muistisairaus, joka heikentää potilaan itsenäistä toimintakykyä ja kuormittaa lähiomaisia. Siihen ei ole parantavaa hoitoa. Alzheimerin taudin lääkehoitona käytetään tyypillisesti taudin vaiheesta riippuen asetyylikoliiniesteraasin estäjiä (AKE-estäjä) ja memantiinia. Tässä koosteessa arvioidaan kirjallisuuden, hoitosuositusten sekä rekisteriaineistojen perusteella Alzheimerin taudin lääkehoitojen hoidollisia ja taloudellisia vaikutuksia erityisesti AKE-estäjien ja memantiinin yhteiskäytön osalta. Oikein kohdennettuna AKE-estäjien tai memantiinin käytöstä on monoterapiana todennäköisesti hyötyä Alzheimerin taudin oireiden hoidossa. Lääkehoitojen oireita lievittävä vaikutus on havaittu tutkimuksissa johdonmukaisesti, mutta vaikutus on kuitenkin jäänyt kohtalaisen vähäiseksi. Näyttö AKE-estäjän ja memantiinin yhteiskäytön hyödyistä on vaatimatonta ja monitulkintaista. Yhteiskäytöstä on laadittu eriäviä hoitosuosituksia. Niiden laatimisen jälkeen julkaistuista neljästä satunnaistetusta hoitokokeesta vain yhden tulokset tukevat donepetsiilin ja memantiinin yhteiskäytön suotuisia vaikutuksia kognitioon, toimintakykyyn ja käytösoireisiin. Vaikutukset jäivät kuitenkin kyseisessä tutkimuksessa kliinisesti vähäisiksi. Vuonna 2013 avohuollon korvattujen Alzheimerin taudin lääkkeiden kokonaiskustannukset olivat noin 43 miljoonaa euroa. Potilaat maksoivat lääkkeidensä kustannuksista yli puolet (22 miljoonaa euroa) Korvauksensaajia oli yhteensä noin Avohuollossa AKE-estäjän ja memantiinin yhteiskäytöstä arvioitiin koituvan noin 7 miljoonan euron lääkkeisiin liittyvä lisäkustannus. Lisäksi Alzheimerin taudin lääkkeitä käytetään laitoshoidossa. Yhteiskäytön hoidollisen arvon kannalta keskeinen kysymys on, mikä on kliinisesti vähäisten hyötyjen suhde hoidosta mahdollisesti seuraaviin haittoihin. Hyöty-haittatasapaino kääntyy nopeasti negatiiviseksi, kun hoitovaikutus on vähäinen. Talousnäkökulmasta AKE-estäjän ja memantiinin yhteiskäyttö lisää selvästi suoria lääkekustannuksia. Yhteiskäytön taloudellinen arvo riippuu todennäköisesti siitä, pystytäänkö yhteiskäytöllä viivästyttämään laitoshoitoon siirtymistä. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimean tehtäviin kuuluvat lääkkeiden hoidollisen ja taloudellisen arvon arviointien tuottaminen ja kokoaminen. Lääkekohtaisten ja laajojen arviointien ohella Fimea tuottaa arviointikoosteita, jotka perustuvat ulkomaisen arvioinnin, olemassa olevan kirjallisuuskatsauksen tai tarkoitukseen sopivan alkuperäistutkimuksen tuloksiin. Alkuperäisen materiaalin laatua ei arvioida järjestelmällisesti. Tuloksia tulkittaessa on lisäksi huomioitava, että terveys- ja erityisesti talousvaikutuksia voidaan yleensä soveltaa Suomen oloihin vain rajallisesti.. Tässä arviointikoosteessa esitetyt tulokset ja näkökulmat eivät korvaa yksittäisen potilaan hoitopäätösten kohdalla terveydenhuollon ammattilaisen tekemää arviota, jossa otetaan tarkemmin huomioon potilaan yksilöllinen tilanne, esimerkiksi muut sairaudet. Kooste voi kuitenkin antaa tukea hoitopäätöstä tehtäessä sekä pohdittaessa hoitovaihtoehtojen välisiä eroja ja niiden merkitystä potilaalle. Alkuperäistutkimusten yksityiskohtiin, tarkempiin tuloksiin ja niiden sovellettavuuteen liittyvissä asioissa suosittelemme tutustumista arvioinnissa käytettyyn lähdemateriaaliin. 1 56 RESUMÉ Jyrkkä J, Itkonen L, Kiviniemi V, Lämsä E, Oravilahti T, Virta L. Acetylkolinesterashämmare och memantin i behandling av Alzheimers sjukdom. Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet Fimea. Publikationsserien Fimea utvecklar, utvärderar och informerar 5/ s. ISBN Alzheimers sjukdom är en progressiv minnessjukdom som försvagar patientens självständiga handlingsförmåga och belastar de närmaste anhöriga. Det finns ingen botande behandling. Beroende på i vilken fas Alzheimers sjukdom är behandlas sjukdomen i allmänhet med acetylkolinesterashämmare (AKE-hämmare) och memantin. I denna sammanställning bedöms utifrån litteratur, vårdrekommendationer och registermaterial de terapeutiska och ekonomiska effekterna av läkemedelsbehandlingar av Alzheimers sjukdom särskilt beträffande samanvändning av AKE-hämmare och memantin. Om användningen av AKE-hämmare eller memantin inriktas på rätt sätt som monoterapi är de sannolikt till nytta i behandlingen av symtomen för Alzheimers sjukdom. Läkemedelsbehandlingarnas symtomlindrande effekt har konsekvent observerats i undersökningarna, men effekten har dock förblivit ganska liten. Bevisen på nyttan av samanvändning av AKE-hämmare och memantin är svaga och öppna för olika tolkningar. Avvikande vårdrekommendationer om samanvändning har uppgjorts. Resultatet av endast en av de fyra randomiserade kliniska prövningarna som publicerats efter att vårdrekommendationerna uppgjordes stöder de positiva effekterna av samanvändning av donepezil och memantin på kognitionen, handlingsförmågan och beteendesymtomen. Effekterna förblev dock kliniskt betraktat anspråkslösa i undersökningen. De totala kostnaderna för läkemedel för behandling av Alzheimers sjukdom som ersattes 2013 inom öppenvården uppgick till cirka 43 miljoner euro. Patienterna betalade över hälften av kostnaderna för sina läkemedel (22 miljoner euro). Antalet ersättningsmottagare var ungefär Inom öppenvården uppskattades samanvändningen av AKE-hämmare och memantin orsaka en extra kostnad för läkemedel på ungefär 7 miljoner euro. Läkemedel för Alzheimers sjukdom används även inom institutionsvården. Den viktigaste frågan med tanke på samanvändningens terapeutiska värde är hur stor den kliniskt ringa nyttan är i förhållande till eventuella biverkningar av behandlingen. Balansen mellan nytta och biverkningar blir snabbt negativ om behandlingseffekten är liten. Ur en ekonomisk synvinkel betraktat ökar samanvändning av AKE-hämmare och memantin tydligt de direkta läkemedelskostnaderna. Det ekonomiska värdet av samanvändning är sannolikt beroende av om det genom samanvändning är möjligt att skjuta upp en övergång till institutionsvård. Till Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet Fimeas uppgifter hör att producera och sammanställa utvärderingar av det terapeutiska och ekonomiska värdet av läkemedel. Fimea producerar utöver läkemedelsspecifika och omfattande utvärderingar även utvärderingssammanställningar som grundar sig på resultatet av utländsk utvärdering, befintliga litteraturöversikter eller ursprungliga undersökningar som lämpar sig för ändamålet. Kvaliteten på ursprungsmaterialet utvärderas inte systematiskt. I samband med tolkning av resultat är det nödvändigt att ta i beaktande att hälsoeffekter och särskilt ekonomiska effekter kan i allmänhet tilllämpas endast i begränsad utsträckning på förhållandena i Finland. De resultat och aspekter som framförs i föreliggande utvärderingssammanställning ersätter inte en utvärdering som hälso- och sjukvårdspersonal har gjort beträffande en enskild patients behandlingsbeslut i vilken patientens individuella situation, exempelvis övriga sjukdomar, tas mer exakt i beaktande. Sammanfattningen kan dock fungera som stöd i samband med att ett behandlingsbeslut görs och när skillnader mellan alternativa behandlingar och deras betydelse för patienten begrundas. I ärenden som gäller detaljerna i de ursprungliga undersökningarna, deras exakta resultat och tillämplighet rekommenderar vi en genomläsning av källmaterialet som har använts i utvärderingen. 1 67 ABSTRACT Jyrkkä J, Itkonen L, Kiviniemi V, Lämsä E, Oravilahti T, Virta L. Acetylcholinesterase inhibitors and memantine in the treatment of Alzheimer's disease. Finnish Medicines Agency Fimea. Serial Publication Fimea Develops, Assesses and Informs 5/ p. ISBN Alzheimer's disease is a progressive, degenerative brain disease that erodes memory and thinking skills. It affects the patient's ability to cope independently and puts a strain on family members. There is no cure for Alzheimer's disease. Depending on how far the disease has progressed, medical treatment usually includes acetylcholinesterase inhibitors (AChE inhibitor) and memantine. In this publication, we assess the therapeutic and economic valueof the medical treatments used for Alzheimer's disease, particularly in terms of the concurrent use of AChE inhibitors and memantine, on the basis of literature, treatment guidelines and recorded material. When correctly targeted, AChE inhibitors or memantine as monotherapy are likely to alleviate the symptoms of Alzheimer's disease. Studies show that although the alleviating effect of pharmacotherapies has been consistent, the actual effects have quite low clinical relevancy. Evidence of the benefits of the concurrent use of AChE inhibitors and memantine is insufficient and open to interpretation. The treatment guidelines regarding concurrent use are inconsistent. Since the preparation of the guidelines, the results of four randomised clinical trials have been published, with only one trial suggesting that the concurrent use of donepezil and memantine has a beneficial effect on cognition, function and behavioural symptoms. From the clinical perspective, however, the results of this study could not be considered clinically relevant.. The total cost of reimbursed medications for Alzheimer's disease in outpatient care amounted to approximately EUR 43 million. Patients paid more than half of the costs (EUR 22 million) themselves. There were 69,000 patients entitled to reimbursement. The concurrent use of AChE inhibitors and memantine in outpatient care was estimated to generate additional drug-related costs of approximately EUR 7 million. Medicines are also used for treating Alzheimer's disease in institutional care. When assessing the therapeutic value of concurrent use, the key issue is balancing the clinically non-relevant benefits against the potential risks of pharmacotherapy. Risks quickly outweigh benefits if the therapeutic effect is not substantial. The concurrent use of AChE inhibitors and memantine clearly increases the direct cost of medicines. The economic value of concurrent use probably depends on whether or not it can delay institutional care. The duties of the Finnish Medicines Agency Fimea include providing assessments of the therapeutic and economic value of pharmacotherapies. In addition to both single technology and broad-based assessments, Fimea also produces compiled assessments, which are based on existing international assessments or literature, or the results of relevant original research. The quality of original materials is not systematically assessed. Furthermore, any interpretations of the results must be made with full awareness of the limited applicability of the therapeutic, and particularly economic, effects in Finnish conditions. The results and perspectives presented in this compiled assessment do not replace the assessment made by a health care professional regarding an individual patient's treatment, in which more attention is given to the patient's individual situation, including other illnesses. Information provided here can nevertheless offer support when making a decision about treatment and considering the differences between alternative therapies and their significance for the patient. For more detailed information, results and applicability of the original research, we recommend that readers study the source literature. 1 78 1 JOHDANTO Alzheimerin taudin lääkehoitoja ehdotettiin Fimean arvioitavaksi loppuvuodesta 2013 kaikille avoimen Ehdota aihetta -palvelun kautta. Ehdotuksessa toivottiin riippumattoman tutkimusnäytön kokoamista, jotta lääkehoidon käytännön vaikutuksia olisi helpompi arvioida Alzheimerin tautia sairastavia potilaita hoidettaessa. Tässä arvioinnissa selvitetään kolmen Alzheimerin taudin hoidossa käytettävän asetyylikoliiniesteraasin estäjän (donepetsiilin, rivastigmiinin, galantamiinin) ja memantiinin hoidollisia ja taloudellisia vaikutuksia. Erityistä huomiota kiinnitetään Suomessa yleistyneeseen AKE-estäjän ja memantiinin yhteiskäyttöön. Lisäksi arvioinnissa tarkastellaan Alzheimerin tautia sairastavan potilaan omaisten mahdollista rasittumista. 1 89 2 ARVIOINNIN TAVOITE Arvioinnissa kuvataan Alzheimerin hoidon nykytilaa ja lääkkeiden käyttöä. Erityistavoitteena on koota näyttöä AKE-estäjän ja memantiinin yhteiskäytön hoidollisista vaikutuksista sekä sen kustannuksista. Arvioinnin tavoite on määritelty tarkemmin taulukossa 1. Taulukko 1. Väestö Arviointikohteen määrittely. Lievää, keskivaikeaa tai vaikeaa Alzheimerin tautia sairastavat potilaat Arvioitava lääkehoito Vertailuhoito Lopputulokset Aikahorisontti Hoitoympäristö AKE-estäjä (donepetsiili/rivastigmiini/galantamiini) + memantiini AKE-estäjä (donepetsiili/rivastigmiini/galantamiini) tai memantiini Toimintakyky, kognitiiviset toiminnot, käytöshäiriöt, elämänlaatu, elossaoloaika, vaikutukset omaishoitajaan, laitoshoidon tarve, haitat, kustannukset Ei rajoituksia Ei rajoituksia Lääkehoitojen käytön sekä lääkekustannusten kuvailua ja arviointia varten käytettiin avohoidon osalta Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimean lääkemyyntirekisteriä sekä Kelan reseptirekisterin tietoja korvatuista lääkeostoista. Kliinisen vaikuttavuuden ja turvallisuuden arvioinnissa käytetyt menetelmät ja lähdemateriaalit on esitetty luvussa10 3 ALZHEIMERIN TAUTI JA ARVIOITAVAT LÄÄKEHOIDOT 3.1 Esiintyvyys, oireet ja riskitekijät Suomessa on arviolta noin kognitiivisen toiminnan heikkenemisestä kärsivää potilasta (Käypä hoito 2010). Heistä :lla on lievä ja :lla vähintään keskivaikea dementia. Uusia dementiatasoisia muistisairauksia diagnosoidaan Suomessa vuosittain vähintään Alzheimerin tauti on syynä eteneville muistioireille noin 70 %:lla potilaista. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevista lähes kaikilla on dementoiva sairaus. Alzheimerin taudin esiintyvyys on yleisempää iäkkäillä. Maailmanlaajuisesti lähes 36 miljoonalla ihmisellä on dementiaa, ja 60 vuotta täyttäneillä sen esiintyvyyden on arvioitu olevan 5 7 % (Prince ym. 2013). Tulevina vuosikymmeninä sairastuneiden määrän arvellaan moninkertaistuvan. Alzheimerin tauti on etenevä muistisairaus, joka vaikuttaa merkittävästi potilaan itsenäiseen toimintakykyyn ja kuormittaa lähiomaisia. Taudin kesto ensimmäisistä oireista kuolemaan on noin 12 vuotta (vaihteluväli 2 20 vuotta) (Remes 2014). Alzheimerin taudin keskeisiä ensioireita ovat muistitoimintojen ongelmat, erityisesti episodisen muistin heikkeneminen (Käypä hoito 2010). Muita myöhäisemmissä taudin vaiheissa esiintyviä oireita ovat päivittäisten toimintojen heikentyminen, käytösoireet sekä laihtuminen ja inkontinenssi. Oireet yleistyvät ja vaikeutuvat sairauden edetessä. Sairauden vaiheet ovat luokiteltavissa kliinisten oireiden perusteella varhaiseen, lievään, keskivaikeaan ja vaikeaan Alzheimerin tautiin. Ikä on merkittävin riskitekijä Alzheimerin taudille. Alzheimerin taudin riskiä lisäävät yleisesti myös sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijät, kuten korkeat verenpaine-, kolesteroli- ja insuliiniarvot, ylipaino, tupakointi ja liikunnan vähäisyys. Edellä mainitut ovat myös aivoverenkiertohäiriöiden riskitekijöitä, ja aivoverenkiertosairauksiin liittyykin usein kognition heikkeneminen ja muistiongelmat. Erityisesti iäkkäillä yleistyvä etenevän muistisairauden alatyyppi on Alzheimerin taudin ja aivoverenkiertosairauden yhdistelmä. Samanaikaisesti Alzheimerin taudin kanssa voi esiintyä myös Lewyn kappale -tautia tai Parkinsonin tautia. Usein etenkin iäkkäillä potilailla nähdään neuropatologisten muutosten lisäksi Lewyn kappale -patologiaa, jolloin oirekuvassa voi olla mukana piirteitä Lewyn kappale -taudista tai Parkinsonin taudista. 3.2 Hoitosuositukset ja hoidon toteutus Alzheimerin tautiin ei ole parantavaa hoitoa. Hoidon perusta on lääkehoito, jolla oireita voidaan lievittää (Käypä hoito 2010). Tavoitteellisinta olisi aloittaa hoito mahdollisimman varhaisessa taudin vaiheessa. Varhaisessa tai lievässä vaiheessa hoito aloitetaan asetyylikoliiniesteraasin (AKE) estäjällä. Jos Alzheimerin tautiin liittyy samanaikainen aivoverenkiertosairaus, valitaan lääkkeeksi galantamiini. Taudin edetessä tai AKE-estäjän tehon hiipuessa hoitoon lisätään memantiini. Memantiinia voidaan käyttää monoterapiana jo taudin aiemmassa vaiheessa, jos AKE-estäjä ei jostain syystä sovi. Lääkehoidon tarkoitus on taudin alkuvaiheessa vakiinnuttaa tautitilanne tai hidastaa oireiden ilmenemistä (Käypä hoito 2010). Myöhemmissä vaiheissa tavoitteena on säilyttää tai kohentaa potilaan toimintakykyä sekä lieventää käytösoireita. Tehottomaksi todettu hoito tulee lopettaa. Lopettamisen perusteita ovat myös vaikeat haittavaikutukset tai ongelmat hoidon toteuttamisessa. Lääkityksen sopivuus tulee arvioida 2 3 kuukautta hoidon aloituksesta (Käypä hoito 2010). Hoidon vastetta tautitilanteeseen arvioidaan puolen vuoden kuluttua aloituksesta. Vasteen arviointi perustuu potilaan kognitioon, omatoimisuuteen ja käytösoireisiin. Vastetta arvioidaan jatkossa 6 12 kuukauden välein, ongelmien ilmaantuessa tiheämmin. Lääkehoidon toteutumista ja hoitomyöntyvyyttä tulee seurata säännöllisesti. Alzheimerin taudin hoidon tavoitteisiin kuuluu lisäksi käytösoireiden ehkäisy ja hoito, muiden oheissairauksien hoito sekä kokonaisvaltainen kuntoutus, ohjaus ja tuki. 1 1011 3.3 Lääkehoidot ja käyttöaiheet AKE-estäjien valmisteyhteenvedonmukainen käyttöaihe on lievän tai kohtalaisen vaikean Alzheimerin taudin oireenmukainen hoito (valmisteyhteenvedot). Rivastigmiinin toinen virallinen käyttöaihe on lievän ja keskivaikean idiopaattisen Parkinsonin tautiin liittyvän dementian oireenmukainen hoito. Donepetsiili ja galantamiini ovat kerran vuorokaudessa suun kautta annosteltavia valmisteita, rivastigmiinista on saatavilla kahdesti päivässä annosteltavat kapselit ja oraaliliuos sekä kerran vuorokaudessa vaihdettava laastari. Kunkin lääkeaineen annosta nostetaan kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta, iäkkäillä potilailla annosta tulee lisätä hitaammin (kuvio 1). Erityistä varovaisuutta AKE-estäjien käytössä tulee noudattaa potilailla, joilla on sairas sinus -oireyhtymä ilman tahdistinta tai tuore mahahaava tai joille on hiljattain tehty suolistoleikkaus (valmisteyhteenvedot). Mikäli potilaalla on vaikea astma, keuhkoahtaumatauti, epästabiili angiina, tuore sydäninfarkti tai munuaisten tai maksan vaikea vajaatoiminta, käyttöä tulee harkita. Antikolinergiset lääkkeet, kuten virtsatiespasmolyytit, trisykliset masennuslääkkeet ja perinteiset psykoosilääkkeet, heikentävät AKE-estäjien tehoa. Glutamaattireseptoria (NMDA-reseptori) salpaava memantiini annostellaan suun kautta kerran vuorokaudessa. Annosta titrataan ylöspäin viikon sykleissä (kuvio 1). Memantiinia tulee käyttää varoen vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Se ei sovi yhteen dekstrometrofaanin, esketamiinin, amantadiinin ja fenytoiinin kanssa. Donepetsiili Galantamiini Rivastigmiini Memantiini 5 mg x kk 8 mg x 1 1 kk 1,5 mg x 2 tai 4,6 mg / 24 h 1 kk 5 mg 1 x 1 7 vrk 10 mg x 1 16 mg x kk 2 mg x kk tai 9,5 mg / 24 h > 6 kk 10 mg 1 x 1 7 vrk 24 mg x 1 4,5 mg x 2 2 kk tai 13,3 mg / 24 h 15 mg 1 x 1 7 vrk 6 mg x 2 20 mg 1 x 1 Kuvio 1. Alzheimerin taudin lääkkeiden annostelu (mukaillen Hallikainen 2014). 1 1112 4 LÄÄKEHOITOJEN KÄYTTÖ SUOMESSA 4.1 Alzheimerin taudin lääkkeiden käyttö Suurin osa Alzheimerin taudin lääkkeistä käytetään avohoidossa. Vuoden 2013 tukkumyynnin perusteella arviolta 20 % Alzheimerin taudin lääkkeistä käytetään laitoshoidossa (n potilasta), eikä osuus siten näy Kelan korvaustiedoissa. Arviolta joka viides 80 vuotta täyttänyt suomalainen käyttää Alzheimerin taudin lääkkeitä (Virta 2013). Arviolta 70 % Alzheimerin taudin lääkkeistä määrätään Alzheimerin taudin hoitoon (Käypä hoito 2010). Alzheimerin taudin lisäksi AKE-estäjät ovat ensisijaislääkkeitä myös Parkinsonin tautiin tai Lewyn kappale -tautiin liittyvissä dementioissa. Viime vuosien aikana Alzheimerin taudin lääkkeiden kulutus on kasvanut, ja erityisesti donepetsiilin ja memantiinin käyttö on lisääntynyt (kuvio 2). Vuonna 2013 Alzheimerin taudin lääkkeistä korvauksia sai avohoidossa lähes suomalaista, mikä on noin henkeä enemmän kuin vuonna Alzheimerin taudin lääkkeet ovat peruskorvattavia tai rajoitetusti peruskorvattavia, joten avohoidon käyttäjämäärät kirjautuvat melko kattavasti Kelan reseptirekisteriin. Rekisteristä ei saada identifioitua lääkkeen käyttöaihetta eli tietoa siitä, mihin muistisairauteen lääke oli määrätty. Korvauksia saaneiden lkm Kaikki dementialääkkeet Donepetsiili Rivastigmiini Galantamiini Memantiini Kuvio 2. Alzheimerin taudin lääkkeistä korvauksia saaneiden määrä avohoidossa v (Kelasto 2014). Pelkästään AKE-estäjistä korvauksia saaneiden määrä lisääntyi kaksinkertaiseksi vuosien 2011 ja 2013 välillä (taulukko 2). Muutos johtuu donepetsiilin käytön yleistymisestä. Lisääntyneen käytön taustalla on geneeristen valmisteiden tulo markkinoille ja alkuvuodesta 2012 voimaan tullut peruskorvauksen laajennus (etuuden saanti ilman B-lausuntoa) (Virta 2013). 1 1213 Taulukko 2. Alzheimerin taudin lääkkeistä ja niiden yhdistelmistä korvauksia saaneiden avohoidon potilaiden määrät v ja 2013 (Kelan reseptirekisteri). Korvauksia saaneiden avohoidon potilaiden lukumäärä 2011 Vuosi 2013 Pelkkä donepetsiili Pelkkä rivastigmiini Pelkkä galantamiini Vähintään 2 eri AKE-estäjää* Pelkkä memantiini AKE-estäjä + memantiini Yhteensä * Todennäköinen selitys lääkkeen vaihto toiseen AKE-estäjään ko. kalenterivuoden aikana 4.2 Laastarivalmisteen käyttö Kaupan olevista Alzheimerin taudin lääkkeistä ainoastaan rivastigmiinia on saatavilla laastarimuodossa. Laastaria päädytään yleensä käyttämään suun kautta otettavien valmisteiden sijaan, koska laastaria käytettäessä annostelu tapahtuu kerran päivässä ja ruoansulatuskanavan haitat ovat vähäisempiä. Viime vuosien aikana rivastigmiinista on saanut vuosittain korvauksia hieman alle dementiapotilasta. Vuosina rivastigmiinivalmisteita ostaneista dementiapotilaista suurin osa (n. 75 %) käytti laastarivalmistetta (kuvio 3). Muita käytössä olevia lääkemuotoja ovat kapseli ja oraaliliuos. Korvauksia saaneiden lkm muu (kapseli, oraaliliuos) laastari Kuvio 3. Rivastigmiinivalmisteista korvauksia saaneiden määrä vuosina (Kelan reseptirekisteri). 4.3 AKE-estäjän ja memantiinin yhteiskäyttö Avohoidossa Alzheimerin taudin lääkkeistä sai korvauksia potilasta vuonna 2011 ja potilasta vuonna 2013 (kuvio 2, taulukko 2). Kumpanakin tarkasteluvuonna 30 % potilaista oli saanut korvauksia sekä AKE-estäjästä että memantiinista. Suurin osa tästä lienee yhteiskäyttöä, mutta osa voi johtua AKE-estäjän vaihtamisesta memantiiniin tai päinvastoin. 1 1314 5 LÄÄKEHOITOJEN VAIKUTUKSET JA VERTAILU 5.1 Tausta ja menetelmät Alzheimerin taudin hoidossa käytettävistä lääkehoidoista on tehty useita katsauksia ja HTAraportteja. Näiden tuloksia on esitetty runsaasti sekä kirjallisuudessa että arviointiyksiköiden raporteissa. Vuoden 2010 muistisairauksien Käypä hoito -suosituksessa on tarkasteltu laajasti aiheeseen liittyvää tutkimustietoa (Käypä hoito 2010). Myös Iso-Britannian arviointiyksikkö NICE tarkasteli asiaa vuonna 2011 (NICE 2011). Tämä arviointikooste perustuu sekä Käyvän hoidon että NICEn katsauksen päätuloksiin. Memantiinin ja AKE-estäjien yhteiskäyttöä koskevan tiedon ajantasaisuus tarkistettiin erikseen kirjallisuushaulla. Yhteiskäyttöä tarkasteltiin erityisesti siksi, että yhteiskäytöstä on suosituksia tehtäessä ollut hyvin vähän käytettävissä olevaa tutkimusnäyttöä. Lisäksi käytettävissä ollut tutkimusnäyttö mahdollisti erilaisiin johtopäätöksiin päätymisen. 5.2 AKE-estäjät Keskeisiä johtopäätöksiä AKE-estäjien välisestä vertailusta Käypä hoito -suosituksessa vuodelta 2010 ja NICEn katsauksessa vuodelta 2011: AKE-estäjien on todettu vaikuttavan suotuisasti kognitioon, omatoimisuuteen sekä yleisvaikutelmaan. Käytösoireet saattavat vähentyä, mutta vaikutuksen suuruus ja luonne ovat epäselviä. (Käypä hoito 2010, NICE 2011.) AKE-estäjät saattavat viivästyttää laitoshoitoon joutumista, mutta näyttö on hyvin rajallista. Vaikutuksista elinaikaan ei ole näyttöä. (NICE 2011.) AKE-estäjien välillä ei ole näyttöä kliinisesti merkittävistä eroista toivotuissa vaikutuksissa lievän ja keskivaikean Alzheimerin taudin hoidossa. (Käypä hoito 2010, NICE 2011.) Tyypillisiä haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, oksentelu, ripuli, ruokahaluttomuus ja huimaus. Eri AKE-estäjien ja annostusten haittaprofiileissa on joitakin eroja. Laastarimuotoisen rivastigmiinin ruuansulatuskanavaan kohdistuvat haitat ovat vähäisempiä. (Käypä hoito 2010, valmisteyhteenvedot.) 5.3 Memantiini Johtopäätökset memantiinista: Memantiini annoksella 20 mg x 1 kohentaa kognitiota, parantaa tai vakauttaa yleisvaikutelmaa ja kohentaa omatoimisuutta keskivaikeaa ja vaikeaa Alzheimerin tautia sairastavilla. Lisäksi memantiini vähentää käytösoireita keskivaikeassa ja vaikeassa Alzheimerin taudissa. (Käypä hoito 2010.) Memantiini kohentaa yleisvaikutelmaa ja kognitiota, mutta sillä ei liene vaikutusta omatoimisuuteen ja käytösoireisiin lievässä Alzheimerin taudissa. (Käypä hoito 2010.) Yleisimpiä memantiinin haittavaikutuksia ovat huimaus, uneliaisuus, päänsärky, ummetus ja kohonnut verenpaine. (Käypä hoito 2010, valmisteyhteenvedot.) 5.4 AKE-estäjien ja memantiinin yhteiskäyttö Yhteiskäytöstä on suosituksia tehtäessä ollut käytettävissä hyvin vähän tutkimusnäyttöä. Tutkimusnäytön tulkinta ei ole yksiselitteistä. NICEn uusimman suosituksen (NICE 2011) mukaiset johtopäätökset AKE-estäjien ja memantiinin yhteiskäytöstä poikkeavat suomalaisesta hoitokäytännöstä sekä 1 1415 aiemmista suosituksista. Suomalaisessa hoitokäytännössä AKE-estäjään liitetään usein memantiini pitkälle edenneen Alzheimerin taudin hoidossa (Käypä hoito 2010). Uusimmassa suosituksessaan NICE ei suosittele yhteiskäyttöä. Katsauksen mukaan yhteiskäytöstä ei ole todettu olevan hyötyjä (NICE 2011). Tässä katsauksessa pyrittiin selvittämään, onko AKE-estäjien ja memantiinin yhteiskäytöstä julkaistu oleellista uutta tietoa edellä käsiteltyjen suositusten jälkeen Kirjallisuushaku Kirjallisuushaussa pyrittiin tunnistamaan vuoden 2010 jälkeen tulleet memantiinin ja AKE-estäjän yhteiskäyttöä koskevat satunnaistetut hoitokokeet NICEn katsauksen täydentämiseksi. Haku tehtiin PubMed- ja Clinical Trials -tietokantoihin. Taulukossa 3 on kuvattu käytetyt hakukriteerit. Taulukko 3. Kirjallisuuskatsauksen hakukriteerit ( ). PubMed Clinical Trials Tietokanta Hakusanat (((((((((donepezil OR rivastigmine OR galantamine OR acetylcholinesterase inhibitor[title/abstract])) AND memantine[title/abstract]) AND Alzheimer's disease[title/abstract]) AND ("2010/01/01"[Date - Publication] : "2014/09/24"[Date - Publication]))) AND ((("randomized controlled trial"[filter])))) AND "english"[language]))) Interventional Studies memantine AND (donepezil OR rivastigmine OR galantamine) Phase 3, 4 Kirjallisuushaussa tunnistettiin PubMedista kymmenen artikkelia, joista hylättiin viisi otsikon ja yksi tiivistelmän perusteella.. Pääasiallisena hylkäyssyynä oli se, että satunnaistetussa kokeessa ei käsitelty AKE-estäjän ja memantiinin yhteiskäyttöä. Yksityiskohtaiseen tarkasteluun valikoitui neljä artikkelia. Clinical Trials -tietokannasta löydettiin yhdeksän tutkimusta. Näistä rajattiin pois kuusi tutkimusta. Tutkimukset eivät käsitelleet yhteiskäyttöä satunnaistetussa asetelmassa tai primääristi hoitoon liittyviä kliinisiä tulosmuuttujia. Lisäksi kahden tutkimuksen tiedot löytyivät aiemmin PubMed-haussa. Yhden tutkimuksen (NCT ) tuloksia ei löydetty. Kokonaisuudessaan uusia satunnaistettujen hoitokokeiden tuloksia AKE-estäjien ja memantiinin yhteiskäytöstä löytyi neljästä tutkimuksesta Kirjallisuushaun tulokset yhteiskäytöstä Neljästä tunnistetusta tutkimuksesta yhdessä oli tarkasteltu donepetsiilin ja memantiin yhdistelmähoitoa ja muut kolme tutkimusta selvittivät rivastigmiinin ja memantiinin yhdistelmähoidon tehoa dementian hoidossa. Vertailuhoitona kaikissa tutkimuksissa käytettiin pelkkää AKE-estäjää. Donepetsiili vs. donepetsiili ja memantiini Donepetsiilin ja memantiinin yhteisvaikutusta selvittäneessä kohtalaisen pitkässä (52 vko), satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa havaittiin suotuisia vaikutuksia kognitioon, toimintakykyyn ja käytösoireisiin (Howard ym. 2012). Donepetsiiliä käyttävillä potilailla, joille lisättiin memantiini, SMMSE-pisteet (standardoitu MMSE) olivat seurantajakson (1 vuosi) aikana keskimäärin 1,2 (95 %:n luottamusväli 0,6 1,8) pistettä korkeammat verrattuna niihin potilaisiin, jotka jatkoivat pelkällä donepetsiilillä (Howard ym. 2012). BADLS-pisteet olivat puolestaan 1,5 (95 %:n luottamusväli 0,3 2,8) ja NPI-pisteet 4 (99 %:n luottamusväli 0,6 7,4) pistettä matalammat. Tutkijat olivat määritelleet etukäteen pienimmiksi kliinisesti merkittäviksi vaikutuksiksi piste-erot 1,4 (SMMSE), 3,5 (BADLS) ja 8 (NPI). Tutkimuksessa tällaisia eroja ei saavutettu, joten tutkijoiden johtopäätös oli, että erot eivät ole kliinisesti merkittäviä. Näin yhteiskäytöstä ei katsottu olevan merkittävää hyötyä. Rivastigmiini vs. rivastigmiini ja memantiini Kahdessa rivastigmiinilaastarin ja memantiinin yhteiskäytön vaikutusta dementiaoireisiin selvittäneessä puolen vuoden satunnaistetussa, kliinisessä tutkimuksessa ei havaittu tilastollisesti merkitsevää muutosta yhdistelmähoitoa käyttäneiden ja pelkkää rivastigmiinia käyttäneiden välillä MMSE- 1 1516 pisteissä (Farlow ym. 2010, Choi ym. 2011). Merkittävää muutosta ei ollut myöskään havaittavissa potilaan päivittäisessä toimintakyvyssä. Yhdessä puoli vuotta kestäneessä satunnaistetussa kliinisessä kokeessa tarkasteltiin ApoEgeenimuunnoksen (apolipoproteiini-e-ɛ4) vaikutusta rivastigmiinilaastarin ja memantiinin yhdistelmähoidon tehoon verrattuna rivastigmiini-monoterapian tehoon (Han ym. 2012). Tulosten perusteella MMSE-pisteissä ei ole havaittavissa muutosta ApoE-geenimuunnosta kantavilla verrattuna potilaisiin, jotka eivät kanna ApoE-geenimuunnosta. Kohtalaista dementiaa (MMSE 15) sairastavista ApoE-geenimuunnosta kantavista yhdistelmähoidon käyttäjistä isommalla osalla oli havaittavissa vaste päivittäiseen toimintakykyyn (high-level) kuin vastaavilla geenimuunnosta kantamattomilla dementiapotilailla. Tutkittavien määrä oli kuitenkin erittäin pieni, minkä vuoksi kovin suoraviivaisia johtopäätöksiä tämän tutkimuksen perusteella ei kannata tehdä. 5.5 Johtopäätökset AKE-estäjä tai memantiini monoterapiana Kokonaisuutena edellä mainittujen suositusten (Käypä hoito 2010, NICE 2011) perusteella voitaneen todeta, että AKE-estäjien toivottujen vaikutusten väliset erot eivät ole kliinisesti merkittäviä. Oikein kohdennettuna AKE-estäjien tai memantiinin käytöstä vaikuttaa olevan hyötyä Alzheimerin taudin oireiden hoidossa. Sen sijaan tautiprosessin etenemiseen millään hoidoista ei todennäköisesti ole vaikutusta. AKE-estäjän ja memantiinin yhteiskäyttö Yhteiskäyttöä harkittaessa on kiinnitettävä huomiota hoidon vaikutuksiin sekä yhteiskäytöstä aiheutuviin kustannuksiin. Hoidollisen arvon arvioinnissa keskeisellä sijalla tulisi olla vaikutukset Alzheimerin taudin oireisiin ja sairauden etenemiseen sekä elämänlaatuun ja omaisen jaksamiseen. Kustannusten tarkastelussa ratkaisevaa on lääkekustannusten lisäksi erityisesti hoidon vaikutus potilaan laitoshoitoon siirtymiseen. Näyttö yhteiskäytön hyödyistä on vaatimatonta ja monitulkintaista. Yhteiskäytön on osoitettu yksittäisessä hoitokokeessa vaikuttavan kognitioon, toimintakykyyn ja käytösoireisiin. Vaikutukset olivat johdonmukaisia mutta pieniä ja usein kliinisesti merkityksettömiä. Näyttöä yhteiskäytön vaikutuksesta elinaikaan tai sairauden etenemiseen ei ole. Yhteiskäytön hoidollisen arvon kannalta kysymys on siitä, ylittävätkö kliinisesti merkityksettömät hyödyt hoidosta seuraavat haitat. Potilaan käytössä olevien lääkkeiden määrän lisääntyminen johtaa haittojen ja haitallisten yhteisvaikutusten riskin kasvamiseen. Mikäli haittoja ilmenee, hyötyhaittatasapaino kääntyy nopeasti negatiiviseksi, koska hoitovaikutukset ovat pieniä. Tällöin yhteiskäyttö ei todennäköisesti ole perusteltua. Toisaalta, mikäli yhteiskäytöstä ei koidu potilaalle merkittäviä haittoja ja sillä voitaisiin siirtää laitoshoitoa myöhemmäksi, yhteiskäyttö on kannattavaa. 1 1617 6 LÄÄKEKUSTANNUSTEN ARVIOINTI JA TALOU- DELLISET NÄKÖKULMAT 6.1 Lääkehoidon kustannusten kehitys Alzheimerin taudin lääkkeiden käyttö on yhä yleisempää, mutta kustannuskehityksen suunta on sekä yhteiskunnan että potilaiden näkökulmasta laskeva. Kustannusten aleneminen johtuu pääsääntöisesti geneerisestä substituutiosta. Tarkastelujakson ( ) ajalle osuu sekä korvattavuuden laajenemisia, geneeristen valmisteiden markkinoille tuloja että käyttäjämäärän kasvua. Siten lukuja voi pitää suoraan vertailukelpoisina vain Kelan korvauskustannuksien osalta, mutta niistä voi todeta myös voimakkaan kokonaiskustannusten laskun. Vaikka sekä korvauksensaajien osuus että käyttäjien lukumäärä ja kulutettu lääkemäärä ovat kasvaneet, dementian lääkehoidon kustannukset laskivat vuoden 2013 aikana 10 miljoonaa euroa (kuvio 4). Kustannukset, Kaikki dementialääkkeet Donepetsiili Rivastigmiini Galantamiini Memantiini Kuvio 4. Korvattavien Alzheimerin taudin lääkkeiden kokonaiskustannukset avohuollossa v (Kelasto 2014). Vuonna 2013 avohuollon korvattavien Alzheimerin taudin lääkkeiden kokonaiskustannukset olivat 42,8 miljoonaa euroa, joista potilaiden maksama osuus oli runsas puolet eli 22 miljoonaa euroa. Vuonna 2013 Alzheimerin taudin lääkkeen ostokerran keskimääräiset kustannukset olivat 118 euroa, joista potilaan kustannuksiksi jäi 57 euroa. Yksittäisen potilaan kohdalla maksuosuuteen kuitenkin vaikuttaa mahdollinen vuosittaisen lääkekaton ylittyminen. Korvauskäytäntöjen vuoksi vuoden 2013 korvaustieto kuvaa avohuollon Alzheimerin taudin lääkkeiden lääkekustannuksia kokonaisuudessaan kattavammin kuin vanhemmat tiedot. Donepetsiili sai korvattavuuslaajennuksia maaliskuussa 2012, rivastigmiini joulukuussa 2012, memantiini joulukuussa 2012 ja galantamiini heinäkuussa Korvattavuus vaihtelee valmistekohtaisesti, ja laajennuksista huolimatta osa valmisteista on edelleen vain rajoitetusti peruskorvattavia (korvausoikeus 307). Hankittaessa rajoitetusti peruskorvattavaa valmistetta ilman korvausoikeutta siitä ei makseta korvausta lainkaan eikä se siten kirjaudu Kelan tietoihin. Aikaisempina vuosina, jolloin Kelan korvauskriteerit olivat nykyistä tiukemmat, rekisterin ulkopuolelle jääneet ostot olivat to- 1 1718 dennäköisesti nykyistä yleisempiä aloitettaessa lääkitystä lieviin tapauksiin. Kuviota 4 luettaessa on siten huomioitava, että tiedon kattavuus vaihtelee eri lääkeaineilla eri ajankohtina. 6.2 Lääkekustannukset Lääkekorvaustilaston perusteella lasketut keskimääräiset potilaskohtaiset vuosikustannukset vuonna 2013 olivat 82 euroa donepetsiilin, 775 euroa rivastigmiinin, 600 euroa galantamiinin ja 645 euroa memantiinin käyttäjillä. AKE-monoterapian keskimääräiset vuosikustannukset on siten 331 euroa käyttäjää kohti. Tablettimuotoista donepetsiiliä, rivastigmiiniä tai galantamiinia monoterapiana käyttäville keskimääräiset vuosikustannukset ovat 158 euroa. Erityisesti rivastigmiinin kohdalla tablettien viitehinnan perusteella laskettujen vuosikustannusten (n. 160 ) ja todellisten keskimääräisten vuosikustannusten (775 ) ero on suuri. Ero selittyy pitkälti rivastigmiinin laastarimuodolla, jolla ei ole rinnakkaisvalmistetta. Päivittäiskäytössä rivastigmiinilaastarista (9,5 mg/24 h) koituu yli euron vuosikustannukset käyttäjää kohti. Rivastigmiinilaastarin vuosittaiset lisäkustannukset tablettimuotoon tai muuhun AKE-estäjään verrattuna ovat siten noin 900 euroa. Yhteiskäytön lääkekustannukset Avohoidossa vuonna 2013 rivastigmiiniä käytti noin potilasta, joista noin käytti laastarivalmistetta. AKE-estäjän monoterapiassa rivastigmiiniä käytti noin potilasta (28 % monoterapiapotilaista), joten yhdistelmälääkehoitoja saavien joukossa rivastigmiinin käyttäjiä on noin 40 %. Vaikuttaa siltä, että rivastigmiinin käyttö erityisesti laastarimuodossa koetaan mielekkääksi yhdistelmähoidossa. Alzheimerin taudin lääkkeiden kustannukset sekä potilaille että yhteiskunnalle ovat kymmenien miljoonien luokkaa. Memantiinin lisääminen hoitoon aiheuttaa tällä hetkellä yli 13 miljoonan euron lisäkustannukset vuodessa (645 /potilas). Sen sijaan jos AKE-estäjä korvataan memantiinilla, kustannukset kasvavat vain noin 6 miljoonalla eurolla. Näin ollen voidaan arvioida, että yhteiskäytöstä koituu ainakin 7 miljoonan euron vuotuiset lisäkustannukset. On kuitenkin huomioitava, että potilaskohtainen kustannusmuutos riippuu oleellisesti käytetyn AKE-estäjän lääkemuodosta. Esimerkiksi hoito donepetsiilitableteilla maksaa keskimäärin 85 euroa ja rivastigmiinilaastareilla euroa vuodessa. 6.3 Onko resurssien käyttö optimaalista? Taloudelliselta kannalta katsottuna yhteiskäyttö lisää selvästi suoria lääkekustannuksia. Mikäli hoito kuitenkin viivästyttää potilaan siirtymistä laitoshoitoon, yhteiskäyttö voi tuottaa merkittävää säästöä. Näytönaste yhdistelmähoidon vaikutuksista laitoshoitoon siirtymiseen on erittäin matala, ja satunnaistetuissa tutkimuksissa vaikutuksesta ei ole näyttöä. Satunnaistetussa kokeessa saatu näyttö vaikutuksista käytösoireisiin kuitenkin tukee tätä oletusta, sillä hallitsemattomat käytösoireet ovat merkittävä tekijä laitoshoitoon siirtymiselle. Yhteiskäytön taloudellinen arvo riippuu todennäköisesti siitä, pystytäänkö yhteiskäytöllä viivästyttämään laitoshoitoon siirtymistä. 1 1819 7 POTILAS- JA OMAISNÄKÖKULMA Alzheimerin taudilla on merkittävä vaikutus sekä sairastuneen että hänen omaistensa arkeen ja elämänlaatuun. Etenevä sairaus heikentää sairastuneen toimintakykyä asteittain ja riippuvuus muista ihmisistä lisääntyy. 7.1 Potilasnäkökulma Taudin edetessä esiintyy tyypillisesti toimintakyvyn laskua, kuten vaikeuksia kotiaskareissa ja päivittäisistä toiminnoista suoriutumisessa, eksymistä, hygienian heikentymistä ja inkontinenssia. Nämä edellyttävät päivittäistä apua omaisilta tai hoitohenkilökunnalta. Käytösoireita esiintyy lähes jokaisella muistisairaalla jossakin taudin vaiheessa (Käypä hoito 2010). Ensisijaista on ehkäistä käytösoireita hyvällä taudin perushoidolla, virikkeillä ja toimintaterapialla. Tilapäisesti käytettävät psyykenlääkkeet auttavat masennukseen sekä levottomuus- ja psykoosioireisiin, mutta esimerkiksi kuljeskeluun, tavaroiden piilotteluun, huuteluun, hyperseksuaalisuuteen tai itsensä vahingoittamiseen niillä ei ole vaikutusta. Oireet rasittavat merkittävästi potilasta ja hänen läheisiään. 7.2 Omaisten kuormittuminen Kuormittuvuus määritellään fyysisinä, psykologisina, emotionaalisina, sosiaalisina ja taloudellisina haasteina, joita läheiset kohtaavat potilaan sairauden myötä (Bullock 2004). Käytännössä näitä haasteita ovat esimerkiksi potilaan persoonallisuuden muutokset, keskustelutaitojen heikkeneminen, sairaudentunnon puute, vaikeudet huolehtia ruokailusta, siivouksesta tai raha-asioista sekä haluttomuus avun vastaanottamiseen (Muistiliitto 2014). Käytösoireilla ja sosiaalisen kanssakäymisen vaikeuksilla on todettu yhteys omaishoitajan kuormittumiseen (Mohamed ym. 2010). Muita omaishoidon kannalta tärkeitä tekijöitä ovat muun muassa potilaan heikko elämänlaatu ja potilaan hoitoon käytetty aika sekä hoidosta aiheutuvat kustannukset (Jones ym. 2014). Omaishoitajat tarvitsevat tukea yksilöllisen hoidon toteuttamiseen kotona (Richter ym. 1995). Heidän rasittuminen lisää potilaan laitoshoitoon joutumisen riskiä (Bullock 2004, Miller ym. 2012). Omaishoitajien jaksamisen tukeminen on tärkeä osa tavoitteellista Alzheimerin taudin hoitoa. 7.3 Omaishoitajien hoitoon kohdistamat odotukset Omaishoitajat priorisoivat potilaan hyvää elämänlaatua ja kognitiivisten toimintojen säilymistä sekä toivovat lääkityksen enemmin viivyttävän laitoshoitoon joutumista kuin lisäävän elinaikaa (Karlawish ym. 2000). Omaishoitajille lääkehoito antaa toivoa taudin hitaammasta etenemisestä, vaikka lääkehoidon vaikutukset eivät ole selkeästi omaisten havaittavissa (Smith ym. 2011). Alzheimerin taudin potilaita hoitavat omaiset kaipaavat enemmän tietoa sairaudesta ja sen etenemisestä sekä lääkehoidon käytännön toteutuksesta (Molinuevo ym. 2012). Havaintotutkimuksissa on raportoitu omaishoitajien näkökulmia laastarivalmisteiden suotuisista vaikutuksista potilaiden hoitomyöntyvyyteen ja hoidon toteutukseen (Blesa ym. 2007, Boada ym. 2013, Gauthier ym. 2013, René ym. 2014). 7.4 Potilas ja omainen osana hoidon kokonaisuutta Alzheimerin tauti on sairaus, joka vaikuttaa paitsi potilaaseen myös kuormittaa merkittävästi omaisia. Lääkehoito on vain osa potilaan hoitokokonaisuutta. Hoidon kokonaisvaltainen onnistuminen edellyttää toimivaa hoitoketjua sekä yksilöllistä hoitosuunnitelmaa (Käypä hoito 2010). Huomiota hoidon suunnittelussa tulee kiinnittää myös potilasta hoitavan omaisen tai läheisen jaksamiseen. Sairauden alussa tarvittava apu on henkistä tukemista, ja myöhemmin apua tarvitaan omaiselta lähes kaikkiin käytännön asioihin. 1 1920 LÄHTEET Adler G, Mueller B, Articus K. The transdermal formulation of rivastigmine improves caregivers burden and treatment adherence of patients with Alzheimer s disease under daily practice conditions. Int J Clin Pract 2014; 68: Blesa R, Ballard C, Orgogozo JM, Lane R, Thomas SK. Caregiver preference for rivastigmine patches versus capsules for the treatment of Alzheimer disease. Neurology 2007;69(Suppl 1):S23 S28. Boada M, Arranz FJ. Transdermal is better than oral: observational research of the satisfaction of caregivers of patients with Alzheimer's disease treated with rivastigmine. Dement Geriatr Cogn Disord 2013;35: Bullock R. The needs of the caregiver in the long-term treatment of Alzheimer Disease. Alzheimer Dis Assoc Disord 2004;18: S17 S23. Choi SH, Park KW, Na DL, ym. Tolerability and efficacy of memantine add-on therapy to rivastigmine transdermal patches in mild to moderate Alzheimer's disease: a multicenter, randomized, open-label, parallel-group study. Curr Med Res Opin 2011;27: Duodecim-lääketietokanta. Donepetsiili, rivastigmiini, galantamiini, memantiini [siteerattu ]. tekstiviite: (valmisteyhteenvedot) Farlow MR, Alva G, Meng X, ym. A 25-week, open-label trial investigating rivastigmine transdermal patches with concomitant memantine in mild-to-moderate Alzheimer's disease: a post hoc analysis. Curr Med Res Opin 2010;26: Gauthier S, Robillard A, Cohen S, ym. Real-life effectiveness and tolerability of the rivastigmine transdermal patch in patients with mild-to-moderate Alzheimer's disease: the EMBRACE study. Curr Med Res Opin 2013;29: Hallikainen M. Alzheimerin taudin nykylääkehoito ja lääkekehityksen haasteet. Sic! 2014;4(1):14 8. Han HJ, Kim BC, Lee JY, ym. Response to rivastigmine transdermal patch or memantine plus rivastigmine patch is affected by apolipoprotein E genotype in Alzheimer patients. Dement Geriatr Cogn Disord. 2012;34: Howard R, McShane R, Lindesay J, ym. Donepezil and memantine for moderate-to-severe Alzheimer's disease. N Engl J Med 2012;366: Jones RW, Romeo R, Trigg R, ym. Dependence in Alzheimer s disease and service use costs, quality of life and caregiver burden: the DADE study. Alzmeimer & Dementia (in press), Karlawish J, Klocinski M, Merz J, ym. Caregivers preferences for the treatment of patients with Alzheimer s disease. Neurology 2000;55: Kela. Tilastotietokanta Kelasto [siteerattu ]. tekstiviite: (Kelasto 2014) Miller E, Rosenheck R, Schneider L. Caregiver burden, health utilities and institutional service use in Alzheimer s Disease. Int J Geriatr Psychiatry 2012; 27: Mohamed S, Rosenheck R, Lyketsos K, ym. Caregiver Burden in Alzheimer s Disease: Cross Sectional and Longitudinal Patient Correlates. Am J Geriatr Psychiatry 2010:18: Molinuevo JL, Hernández B, Working group of the TRACE Study. Assessment of the information provided by the medical specialist and Alzheimer s disease and that retained by the patient caregivers. Neurology 2012;27: Muistisairaudet. Käypä hoito -suositus. Suomen Lääkäriseura Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Neurologien yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistyksen asettama työryhmä Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2010 [päivitetty ]. tekstiviite: (Käypä hoito 2010) Muistiliitto. Omaiset/keskustelupalsta [siteerattu ] tekstiviite: (Muistiliitto 2014) National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Donepetzil, galantamine, rivastigmine and memantine for the treatment of Alzheimer s disease. NICE technology appraisals [TA217], Prince M, Bryce R, Albanese E, ym. The global prevalence of dementia: A systematic review and meta-analysis. Alzheimer s and Dementia 2013;9: Remes A. Alzheimerin tauti. Lääkärin käsikirja [päivitetty ] Näytä lisää
LAURI VIRTA LKT, dosentti Johtava tutkijalääkäri, Kelan tutkimusosasto Dementialääkkeiden käyttö yleistyy HINNAT HALPENEVAT JA PERUSKORVAUKSET LAAJENEVAT Kalliiden dementialääkkeiden kulutus kasvoi tasaisesti Lisätiedot Ari Rosenvall Yleislääketieteen erikoislääkäri 10.11.2015
Lääkkeet muistisairauksissa Muistihoitajat 27.4.2016 Vanheneminen muuttaa lääkkeiden farmakokinetiikkaa Lääkeaineen vaiheet elimistössä: Imeytyminen: syljen eritys vähenee, mahalaukun ph nousee, maha-suolikanavan Lisätiedot Evidence based medicine näyttöön perustuva lääketiede ja sen periaatteet. Eeva Ketola, LT, Kh-päätoimittaja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
Evidence based medicine näyttöön perustuva lääketiede ja sen periaatteet Eeva Ketola, LT, Kh-päätoimittaja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Tiedon tulva, esimerkkinä pneumonia Googlesta keuhkokuume-sanalla Lisätiedot Kalliit dementialääkkeet. laitoshoidossa
Muistipoliklinikan toiminnan kehittäminen Geriatri Pirkko Jäntti 25.5.2015 Mistä muistipoliklinikan toiminnan kehittämistyössä aloitetaan? Selvitetään muistisairaiden laskennallinen osuus kunnan väestöstä Lisätiedot Iäkkään muistipotilaan masennuksen hoito
Iäkkään muistipotilaan masennuksen hoito Sinikka Luutonen Psykiatrian dosentti, geriatrian erikoislääkäri Turun yliopisto ja VSSHP/Psykiatrian tulosalue Sidonnaisuudet toiminut luennoitsijana terveydenhuollon Lisätiedot IÄKKÄIDEN LÄÄKITYKSEN TIETOKANTA. Jouni Ahonen, FaT, KYS 19.9.2013 Fimea
IÄKKÄIDEN LÄÄKITYKSEN TIETOKANTA Jouni Ahonen, FaT, KYS 19.9.2013 Fimea IÄKKÄILLÄ VÄLTETTÄVÄ LÄÄKEAINE 1. Haittavaikutusriski suurempi kuin kliininen hyöty 2. Liian suuri annos 3. Liian pitkä käyttöaika Lisätiedot Lääkkeiden hoidollisen ja taloudellisen arvon arviointi. Terveysfoorumi 2011 Piia Peura Lääketaloustieteilijä Piia.Peura@fimea.fi
Lääkkeiden hoidollisen ja taloudellisen arvon arviointi Terveysfoorumi 2011 Piia Peura Lääketaloustieteilijä Piia.Peura@fimea.fi Arviointien tavoite Tuottaa tietoa lääkkeiden käyttöönottoon ja korvattavuuteen Lisätiedot Monilääkityksen yhteys ravitsemustilaan, fyysiseen toimintakykyyn ja kognitiiviseen kapasiteettiin iäkkäillä
Monilääkityksen yhteys ravitsemustilaan, fyysiseen toimintakykyyn ja kognitiiviseen kapasiteettiin iäkkäillä FaT, tutkija Johanna Jyrkkä Lääkehoitojen arviointi -prosessi Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus, Lisätiedot Lääkkeiden korvattavuus
Sosiaaliturvan abc toimittajille 26.5.2011 Lääkkeiden korvattavuus Suomessa Päivi Kaikkonen yliproviisori Kela Terveysosasto 1 Lääkehuollon ja lääkekorvausjärjestelmän tavoitteita Mahdollistaa tehokas, Lisätiedot Muistisairaudet saamelaisväestössä
Muistisairaudet saamelaisväestössä Anne Remes Professori, ylilääkäri Kliininen laitos, neurologia Itä-Suomen yliopisto, KYS Esityksen sisältö Muistisairauksista yleensä esiintyvyys tutkiminen tärkeimmät Lisätiedot HMG-CoA Reductase Inhibitors and safety the risk of new onset diabetes/impaired glucose metabolism
HMG-CoA Reductase Inhibitors and safety the risk of new onset diabetes/impaired glucose metabolism Final SmPC and PL wording agreed by PhVWP December 2011 SUMMARY OF PRODUCT CHARACTERISTICS New Class Warnings Lisätiedot Fimea ja Moniammatillinen verkosto ikäihmisten lääkkeiden käytön järkeistämiseksi. Pertti Happonen
Fimea ja Moniammatillinen verkosto ikäihmisten lääkkeiden käytön järkeistämiseksi Pertti Happonen valvoo ja kehittää lääkealaa väestön terveydeksi Organisaatio 31.8.2012 Ylijohtaja Sinikka Rajaniemi Strateginen Lisätiedot Iäkkäiden lääkehoidon ongelmakohdat
Iäkkäiden lääkehoidon ongelmakohdat Pori 18.5.2015 Alli Puirava, Lääkehuollon lehtori www.proedu.fi Iäkkäillä paljon lääkkeitä ja suuret vaihtelut Vain n. 1% 75-vuotta täyttäneistä ei käytä mitään lääkettä Lisätiedot TerveysInfo. Alzheimerin tauti Tietoa ja tukea sairastuneille sekä hänen läheisilleen.
TerveysInfo dementia Alzheimerin tauti Tietoa ja tukea sairastuneille sekä hänen läheisilleen. hinta tilausmäärän mukaan, A5 : 12 s. : vär. : kuv. http:///files/8713/9055/3845/ Sairausesite_Alzheimerin_tauti_145x210_Web_sivuittain.pdf Lisätiedot Käytösoireisten asiakkaiden/potilaiden lääkitys
Tiedosta hyvinvointia 1 Käytösoireisten asiakkaiden/potilaiden lääkitys Harriet Finne-Soveri LT, geriatrian erikoislääkäri Terveystaloustieteen keskus CHESS Tiedosta hyvinvointia 2 Sisältö Käytösoire missä Lisätiedot 9.12.2010 Dnro 2712/03.01.01/2010
Ohje 2/2010 1 (5) 9.12.2010 Dnro 2712/03.01.01/2010 Lääkkeiden haittavaikutusten ilmoittaminen Kohderyhmät Lääkkeen määräämiseen tai toimittamiseen oikeutetut henkilöt Voimassaoloaika Ohje tulee voimaan Lisätiedot Muistisairaan hoitomallia etsimässä
Muistisairaan hoitomallia etsimässä Ari Rosenvall Yleislääketieteen erikoislääkäri Mehiläinen Ympyrätalo Muistisairaudet Käypä hoito -työryhmän jäsen SIDONNAISUUTENI KAUPALLISEEN YRITYKSEEN VIIMEISEN 3 Lisätiedot Alzheimerin tauti ja sen hoito
Alzheimerin tauti ja sen hoito Juha Rinne, Neurologian erikoislääkäri ja dosentti Professori PET- keskus, TYKS Lääkärikeskus Mehiläinen, Turku Menestyksellinen ikääntyminen Ikääntymiseen liittyvät muistimuutokset Lisätiedot Milloin, mitä ja kuinka kauan lääkitystä Alzheimerin tautiin?
Näin hoidan Kimmo Määttä ja Timo Strandberg Milloin, mitä ja kuinka kauan lääkitystä Alzheimerin tautiin? Alzheimerin tauti on tavallisin vanhuusiän dementian muoto, ja sen etiologia on monitekijäinen. Lisätiedot CORTIMENT (budesonidi) 26.11.2013, versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
CORTIMENT (budesonidi) 26.11.2013, versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Haavainen paksusuolentulehdus (UC) Lisätiedot PLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0
PLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0 VI.2 VI.2.1 JULKISEN YHTEENVEDON OSIOT Tietoa sairauden esiintyvyydestä PLENADREN-valmistetta käytetään lisämunuaisten vajaatoiminnan Lisätiedot Kenelle kannattaisi tehdä lääkityksen arviointeja?
Kenelle kannattaisi tehdä lääkityksen arviointeja? Fimean moniammatillisen verkoston työpaja 6.2.2014 Leena K Saastamoinen, FaT, erikoistutkija Kelan tutkimusosasto Kenelle? Iäkkäille? Lääkekaton ylittäjille? Lisätiedot Dementian varhainen tunnistaminen
Tiedosta hyvinvointia RAI-seminaari 13.3. 2008 Hoitotyön päivä 1 Dementian varhainen tunnistaminen Harriet Finne-Soveri LT, geriatrian erikoislääkäri Terveystaloustieteen keskus CHESS Tiedosta hyvinvointia Lisätiedot MONTO, PANINA, PELTONEN, SIVULA, SOININEN
MONTO, PANINA, PELTONEN, SIVULA, SOININEN Alzheimerin tauti Lewyn kappale tauti Otsa-ohimolohkorappeuma Verisuoniperäinen muistisairaus Hitaasti etenevä aivosairaus, perimmäistä syytä ei tunneta. Varhainen Lisätiedot Miten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa?
Miten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa? Dosentti, kardiologi Erkki Ilveskoski Yleislääkäripäivät 27.11.2015 1 Sidonnaisuudet Luennoitsija ja/tai muut asiantuntijatehtävät St. Jude Medical, Novartis, Lisätiedot MERJA HALLIKAINEN LT, neurologian erikoislääkäri Kliininen tutkimusjohtaja, Itä-Suomen yliopisto, kliinisen lääketieteen yksikkö, neurologia
MERJA HALLIKAINEN LT, neurologian erikoislääkäri Kliininen tutkimusjohtaja, Itä-Suomen yliopisto, kliinisen lääketieteen yksikkö, neurologia Alzheimerin taudin NYKYLÄÄKEHOITO JA LÄÄKEKEHITYKSEN HAASTEET Lisätiedot Miksi muistiohjelma on kunnalle ja kuntalaisille hyvä juttu?
Miksi muistiohjelma on kunnalle ja kuntalaisille hyvä juttu? Juha Jolkkonen geriatrian erikoislääkäri osastopäällikkö Helsingin kaupunki sosiaali- ja terveysvirasto sairaala-, kuntoutus- ja hoivapalvelut Lisätiedot Vanhukset ja psyykenlääkehoito. Prof. Hannu Koponen Helsinki 12.3.2015
Vanhukset ja psyykenlääkehoito Prof. Hannu Koponen Helsinki 12.3.2015 Sidonnaisuudet Luentopalkkio: Medivir, Professio, Pfizer Advisory board: Servier, Takeda Palkkaa/palkkioita: Fimea, Valvira, Kustannus Lisätiedot Somaattinen sairaus nuoruudessa ja mielenterveyden häiriön puhkeamisen riski
+ Somaattinen sairaus nuoruudessa ja mielenterveyden häiriön puhkeamisen riski LINNEA KARLSSON + Riskitekijöitä n Ulkonäköön liittyvät muutokset n Toimintakyvyn menetykset n Ikätovereista eroon joutuminen Lisätiedot Fimea kehittää, arvioi ja informoi
Fimea kehittää, arvioi ja informoi SELKOTIIVISTELMÄ JULKAISUSARJA 4/2012 Eteisvärinän hoito Verenohennuslääke dabigatraanin ja varfariinin vertailu Eteisvärinä on sydämen rytmihäiriö, joka voi aiheuttaa Lisätiedot Likvorin biomarkkerit. diagnostiikassa. Sanna Kaisa Herukka, FM, LL, FT. Kuopion yliopistollinen sairaala
Likvorin biomarkkerit neurodegeneratiivisten sairauksien diagnostiikassa Sanna Kaisa Herukka, FM, LL, FT Itä Suomen yliopisto ja Kuopion yliopistollinen sairaala Selkäydinneste Tilavuus n. 150ml, muodostuu Lisätiedot Lääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa. Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012
Lääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012 Taustalla Suomessa tehdyt lääkepoliittiset linjaukset 1) Turvallinen lääkehoito Oppaita 2005: 32: Valtakunnallinen opas lääkehoidon Lisätiedot Muistisairauksien koko kuva Muistisairaudet käypä hoito suositus 13.8.2010 Kansallinen muistiohjelma 2012
Muistisairauksien koko kuva Muistisairaudet käypä hoito suositus 13.8.2010 Kansallinen muistiohjelma 2012 Muistisairauksien tunnistaminen, lääkehoito, hoidon seuranta Geriatrian dosentti Pirkko Jäntti Lisätiedot Miten lääkkeitä korvataan ja
Miten lääkkeitä korvataan ja kenelle? Jaana Harsia-Alatalo Proviisori Terveysosasto/lääkeryhmä 1 Miksi ja kenelle lääkkeitä korvataan? Historiaa. Sairausvakuutuslain mukainen lääkekorvausjärjestelmä tuli Lisätiedot Miksi vanhuspsykiatria on tärkeää? Prof. Hannu Koponen HY ja HYKS Psykiatriakeskus Helsinki 24.4.2015
Miksi vanhuspsykiatria on tärkeää? Prof. Hannu Koponen HY ja HYKS Psykiatriakeskus Helsinki 24.4.2015 Iäkkäiden mielenterveysoireiden ilmenemiseen vaikuttavia tekijöitä Keskushermoston rappeutuminen Muut Lisätiedot Constructive Alignment in Specialisation Studies in Industrial Pharmacy in Finland
Constructive Alignment in Specialisation Studies in Industrial Pharmacy in Finland Anne Mari Juppo, Nina Katajavuori University of Helsinki Faculty of Pharmacy 23.7.2012 1 Background Pedagogic research Lisätiedot Eduskunnan puhemiehelle
KIRJALLINEN KYSYMYS 159/2012 vp Aikuisen ADHD-potilaan metyylifenidaattilääkityksen korvaaminen Eduskunnan puhemiehelle ADHD aiheuttaa keskittymishäiriötä, se myös hankaloittaa ja vaikeuttaa ihmiselämän Lisätiedot 12.11.2008. Antti Peltokorpi Anne Kaarnasaari. Nordic Healthcare Group Oy. Presiksen nimi, pvm
Kansallinen Ikääntymisen foorumi 12.11.2008 Antti Peltokorpi Anne Kaarnasaari Nordic Healthcare Group Oy Presiksen nimi, pvm 1 YHTEENVETO 1. Katsaus perustuu Tilastokeskuksen väestöennusteeseen vuosille Lisätiedot Lääkityksen arvioinnit ja niiden kriteerit. Risto Huupponen Farmakologia, lääkekehitys ja lääkehoito
Lääkityksen arvioinnit ja niiden kriteerit Risto Huupponen Farmakologia, lääkekehitys ja lääkehoito Lääkehoidon haasteet - väestön ikääntyminen - (lääke)hoidon mahdollisuuksien laajeneminen uusiin sairauksiin Lisätiedot Uusinta kotimaista tutkimustietoa muistisairauksien ennalta ehkäisystä ja kuntoutuksesta. Muistityöryhmä 25.8.2014
Uusinta kotimaista tutkimustietoa muistisairauksien ennalta ehkäisystä ja kuntoutuksesta Muistityöryhmä 25.8.2014 Ikäihmisten kuntouttamisesta laajemmin Sari Kehusmaa: Hoidon menoja hillitsemässä - heikkokuntoisten Lisätiedot Muistisairaudet ja ikääntyneiden kuntoutus 29.01.2015
Muistisairaudet ja ikääntyneiden kuntoutus 29.01.2015 Ayl Ulla-Marja Louhija Psykiatrian, geriatrian ja yleislääketieteen erikoislääkäri HYKS Vanhuspsykiatria Kehitys 2033 2 Yli 65-vuotiaiden osuus koko Lisätiedot Palvelutarve- ja asiakasrakenneluokitus tarkempaa tietoa asiakkaista? Anja Noro, THT, Dosentti, Tutkimuspäällikkö
Palvelutarve- ja asiakasrakenneluokitus tarkempaa tietoa asiakkaista? Anja Noro, THT, Dosentti, Tutkimuspäällikkö Johdattelua Palvelutarveluokitus (MAPLe) vs. asiakasrakenneluokitus ( RUG-III/23) kotihoidon Lisätiedot Muistipotilaan käytösoireiden lääkehoito. Prof. Hannu Koponen ISY ja KYS psykiatria Turku 24.1.2013
Muistipotilaan käytösoireiden lääkehoito Prof. Hannu Koponen ISY ja KYS psykiatria Turku 24.1.2013 Sidonnaisuudet Toiminut luennoitsijana ja /tai asiantuntijana koulutustilaisuuksien suunnittelussa lääkealan Lisätiedot Käypä hoito suositus lonkkamurtumapotilaan hoidon ja kuntoutuksen arvioinnissa ja edistämisessä
Käypä hoito suositus lonkkamurtumapotilaan hoidon ja kuntoutuksen arvioinnissa ja edistämisessä Antti Malmivaara, LKT, dos.,ylilääkäri, Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Terveys- ja sosiaalitalouden Lisätiedot Vanhus ja päihteet - seminaari 24.5.2011 Turun AMK, Salon toimipiste Salon Muistiyhdistys, Projektityöntekijä Sari Nyrhinen
Vanhus ja päihteet - seminaari 24.5.2011 Turun AMK, Salon toimipiste Salon Muistiyhdistys, Projektityöntekijä Sari Nyrhinen Suomessa joka viides työikäinen ja joka kolmas yli 65-vuotias ilmoittaa muistioireita Lisätiedot Yleislääketieteen erikoislääkäri, päihdelääkäri Esti Laaksonen. Turun yliopisto Turun A-klinikka
NÄYTTÖÖN PERUSTUVIEN, ALKOHOLIRIIPPUVUUTTA KOSKEVIEN HOITOMUOTOJEN SATUNNAISTETTU, VERTAILEVA TUTKIMUS: DISULFIRAAMI, NALTREKSONI JA AKAMPROSAATTI ALKOHOLIRIIPPUVUUDEN HOIDOSSA Yleislääketieteen erikoislääkäri, Lisätiedot Muistisairaudet 23.10.13
Muistisairaudet 23.10.13 Muistaminen on aivojen tärkeimpiä tehtäviä Kaikki älyllinen toiminta perustuu tavalla tai toisella muistiin Muisti muodostaa identiteetin ja elämänhistorian Muistin avulla tunnistamme Lisätiedot Muistisairauksien uusia tuulia
Muistisairauksien uusia tuulia Juha Rinne Neurologian erikoislääkäri ja dosentti Professori PET keskus ja neurotoimialue Turun yliopisto ja TYKS PL 52 20521 Turku Puh: 02 313 1866 E-mail: juha.rinne@tyks.fi Lisätiedot Liite III Valmisteyhteenvetoon ja pakkausselosteeseen tehtävät muutokset
Liite III Valmisteyhteenvetoon ja pakkausselosteeseen Huomautus: Nämä valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen muutokset ovat voimassa komission päätöksen ajankohtana. Komission päätöksen jälkeen jäsenvaltioiden Lisätiedot Tärkeä lääketurvatiedote terveydenhuollon ammattilaisille. RAS-villityyppistatuksen (KRAS- ja NRAS-statuksen
Tärkeä lääketurvatiedote terveydenhuollon ammattilaisille. RAS-villityyppistatuksen (KRAS- ja NRAS-statuksen eksoneissa 2, 3 ja 4) varmistaminen on tärkeää ennen Erbitux (setuksimabi) -hoidon aloittamista Lisätiedot Kela ja lääkekorvaukset
Kela ja lääkekorvaukset 1 Korvausjärjestelmä ja lääkkeen korvattavuus 2 Lääkehuollon ja lääkekorvausjärjestelmän tavoitteita Mahdollistaa tehokas, turvallinen, tarkoituksenmukainen ja taloudellinen lääkehoito Lisätiedot LEENA K. SAASTAMOINEN FaT Erikoistutkija, Kelan tutkimusosasto
KATRI AALTONEN Proviisori Tutkija, Kelan tutkimusosasto LEENA K. SAASTAMOINEN FaT Erikoistutkija, Kelan tutkimusosasto PITKÄVAIKUTTEISTEN INSULIINIANALOGIEN JA GLIPTIINIEN KÄYTTÖ yleistyy diabeteksen hoidossa Lisätiedot Hoitohenkilökunnan koulutus vanhuksille haitallisten lääkkeiden käytön vähentämiseksi, vaikutus kaatumisiin ja kognitioon
Hoitohenkilökunnan koulutus vanhuksille haitallisten lääkkeiden käytön vähentämiseksi, vaikutus kaatumisiin ja kognitioon! Anna-Liisa Juola, geriatrin ja yleislääketieteen erikoislääkäri, Helsingin Yliopisto Lisätiedot Muistisairaus työiässä Mikkeli 3.9.2014. Anne Remes Neurologian professori, ylilääkäri Itä-Suomen yliopisto, KYS
Muistisairaus työiässä Mikkeli 3.9.2014 Anne Remes Neurologian professori, ylilääkäri Itä-Suomen yliopisto, KYS Muisti voi heikentyä monista syistä väsymys kiputilat masennus uupumus stressi MUISTI, KESKITTYMINEN Lisätiedot MUISTISEMINAARI. 23.9.2011, Huhtamäkisali, Alavus Tarja Lindholm, geriatri
MUISTISEMINAARI 23.9.2011, Huhtamäkisali, Alavus Tarja Lindholm, geriatri KÄYPÄ HOITO-SUOSITUKSET JA ALUEELLINEN MUISTISAIRAUKSIEN HOITOMALLI MIKÄ IHMEEN KÄYPÄ HOITO? Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Lisätiedot Muistisairaan ihmisen vähälääkkeinen hoito
Sodankylä Muistisairaan ihmisen vähälääkkeinen hoito Kotihoidon palveluohjaaja, muistihoitaja Tuula Kettunen 17.2.2014 2014 DEMENTIAINDEKSI Sodankylässä geriatri 2005 2013, muistineuvolatoiminta aloitettiin Lisätiedot Työsuojelurahaston Tutkimus tutuksi - PalveluPulssi 11.3.2016. Peter Michelsson Wallstreet Asset Management Oy
Työsuojelurahaston Tutkimus tutuksi - PalveluPulssi 11.3.2016 Peter Michelsson Wallstreet Asset Management Oy Wallstreet lyhyesti Perustettu vuonna 2006, SiPa toimilupa myönnetty 3/2014 Täysin kotimainen, Lisätiedot Vaikutusten mittaaminen. Hannes Enlund Fimea Lääkehoitojen arviointi
Vaikutusten mittaaminen Hannes Enlund Fimea Lääkehoitojen arviointi Vaikutusten mittaamisen ydin Vaikeinta on oikean kysymyksen esittäminen ei niinkään oikean vastauksen löytäminen! Far better an appropriate Lisätiedot Lääkkeiden hintalautakunta
Lääkkeiden hintalautakunta kehittämispäällikkö Lauri Vuorenkoski, THL 21.4.2010 ylijohtaja Marina Erhola 1 Lääkkeiden priorisointi avohoidossa Suomessa lääkkeitä priorisoidaan avohoidossa lääkekorvausjärjestelmän Lisätiedot POHJALAISET MASENNUSTALKOOT 2004 2007. Depressiohoitajien työn tuloksellisuus Pilottitutkimus 2007. Jyrki Tuulari & Esa Aromaa
POHJALAISET MASENNUSTALKOOT 2004 2007 Depressiohoitajien työn tuloksellisuus Pilottitutkimus 2007 Jyrki Tuulari & Esa Aromaa Depression hoidon laatukriteerit perusterveydenhuollossa (Käypä hoito suositus) Lisätiedot Suomen Reumatologisen Yhdistyksen (SRY) kannanotto biosimilaarilääkkeisiin (biologisiin kopiolääkkeisiin)
Suomen Reumatologisen Yhdistyksen (SRY) kannanotto biosimilaarilääkkeisiin (biologisiin kopiolääkkeisiin) Taustaa Biosimilaarilääke on patenttisuojansa menettäneen biologisen alkuperäislääkkeen samankaltainen, Lisätiedot Harkintaa Alzheimerin taudin lääkehoitoon
SLL 15 1678-85 21.4.2005 13:37 Sivu 1 Eripainos Suomen Lääkärilehdestä 15/15.4.2005, s. 1678 1684 Harkintaa Alzheimerin taudin lääkehoitoon ROHTO-KESKUS SLL 15 1678-85 21.4.2005 13:37 Sivu 1678 1678 S Lisätiedot SAATTOHOITOPÄÄTÖS. Palliatiivisen hoidon seminaari 26.4.13 Diakonia-ammattikorkeakoulu Urpo Hautala
SAATTOHOITOPÄÄTÖS Palliatiivisen hoidon seminaari 26.4.13 Diakonia-ammattikorkeakoulu Urpo Hautala Urpo Hautala Laitospalveluiden ylilääkäri Sastamalan seudun sosiaali- ja terveyspalvelut Yleislääketieteen Lisätiedot Huolehdi muististasi!
Huolehdi muististasi! HUOLEHDI MUISTISTASI Sinun voi olla joskus vaikea muistaa asioita. Muistisi toimintaa ja keskittymistäsi haittaavat monet asiat. Muistin toimintaan vaikuttavat esimerkiksi: väsymys Lisätiedot saattohoito Tutkimuksen tilanne Raimo Sulkava Itä Suomen yliopisto 6.11.2012 Nykytilanne Yli 80% pitkäaikaishoidossa olevista potilaista
Muistisairaudesta kärsivien potilaiden saattohoito Tutkimuksen tilanne Raimo Sulkava Geriatrian professori Itä Suomen yliopisto 6.11.2012 Nykytilanne Yli 80% pitkäaikaishoidossa olevista potilaista on Lisätiedot Omaisyhteistyön seminaari. Anna Maija Saukkonen 30.1.2013
Omaisyhteistyön seminaari Anna Maija Saukkonen 30.1.2013 PD-palliaation kohteena Bunting-Perry L 2006 Parkinsonin-tauti/yleistä 2/3 yli 70-vuotiaita Etenevä hermosolujen kuolema SN ja laajaalaisemminkin Lisätiedot Treat2Target Uudet nivelreuman luokittelukriteerit
Treat2Target Uudet nivelreuman luokittelukriteerit Nivelreuman hoidon päämäärät Pitkäaikaisen elämänlaadun parantaminen oireiden väheneminen nivelvaurioiden jarruttaminen toimintakyvyn palauttaminen sosiaalisen Lisätiedot Muistisairaan lääkityksen toteutus ja seuranta
Muistisairaan lääkityksen toteutus ja seuranta Geriatri Pirkko Jäntti 21.9.2015 Muistisairauden hoidon kokonaisuus - mitä diagnoosin jälkeen? Hoidon onnistumisen edellytyksenä saumaton yksilöllinen hoitoketju: Lisätiedot Kun mummoa hoitaa ukki, uhkaako keripukki?
Kun mummoa hoitaa ukki, uhkaako keripukki? Saara Pietilä Ravitsemusfoorumi 14.11.2013 Väestö ikääntyy Vuonna 2060 noin 1,8 miljoonaa yli 65-vuotiasta Muistisairauksien määrä kasvaa 120 000 kognitioltaan Lisätiedot Kela lääketutkimuksen rahoittajana
Kela lääketutkimuksen rahoittajana Tutkimusta lääkepolitiikan tueksi Kuopio 10.9.2015 Jaana Martikainen Kelan tutkimusosasto Kela rahoittaa lääkkeisiin liittyvää tutkimusta Kelan tutkimusosaston omana Lisätiedot Proscar. 7.8.2015, versio 3.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
Proscar 7.8.2015, versio 3.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 JULKISEN YHTEENVEDON OSIOT VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Eturauhanen on ainoastaan miehillä oleva rauhanen. Eturauhanen Lisätiedot Muistisairauksien hoito ja päivittäisissä toiminnoissa tukeminen
Muistisairauksien hoito ja päivittäisissä toiminnoissa tukeminen (Versio 1) - Oulun kaupunki Sote tuotanto 24.1.2014 Muistisairauksien hoito ja päivittäisissä toiminnoissa tukeminen Luokka Tarkoitus Prosessin Lisätiedot Aivosairaudet kalleimmat kansantautimme
Aivosairaudet kalleimmat kansantautimme Jyrki Korkeila Psykiatrian professori Turun Yliopisto Puheenjohtaja Suomen Aivot ry. http://www.suomenaivot.fi/ 1 Suomen Aivot ry. Finska Hjärnan rf, Finnish Brain Lisätiedot Miten se nyt olikaan? Tietoa muistista ja muistisairauksista
Miten se nyt olikaan? Tietoa muistista ja muistisairauksista HAE apua ajoissa www.muistiliitto.fi Muistiliitto on muistisairaiden ihmisten ja heidän läheistensä järjestö. Liitto ja sen jäsenyhdistykset Lisätiedot Jardiance-valmisteen (empagliflotsiini) riskienhallintasuunnitelman (RMP) yhteenveto
EMA/188850/2014 Jardiance-valmisteen (empagliflotsiini) riskienhallintasuunnitelman (RMP) yhteenveto Tämä on Jardiance-valmisteen riskienhallintasuunnitelman yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet, joilla Lisätiedot Propyyliheksedriini. Eventin. Postfach 210805 Ludwigshafen DE 67008 Germany. Tämä päätös Huomioitava ennen lääkkeen Lääkevalmisteen
Liite I 3 Aine: Propyyliheksedriini Tämä päätös Huomioitava ennen lääkkeen Lääkevalmisteen ottamista kauppanimi Saksa Knoll AG Postfach 210805 Ludwigshafen DE 67008 Germany Eventin 4 Aine Fenbutratsaatti Lisätiedot Naproxen Orion 25 mg/ml oraalisuspensio. 26.10.2015, Versio 1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
Naproxen Orion 25 mg/ml oraalisuspensio 26.10.2015, Versio 1.2 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 VI.2.1 Julkisen yhteenvedon osiot Tietoa sairauden esiintyvyydestä Naproxen Orion on Lisätiedot AVH-potilaan masennuksen kulku akuuttivaiheen jälkeen ja omaisen masennusoireilu
AVH-potilaan masennuksen kulku akuuttivaiheen jälkeen ja omaisen masennusoireilu AVH-päivät 13.10.2010 Helsinki Anu Berg, PsT anu.berg@eksote.fi Masennus on yleistä aivoverenkiertohäiriöiden jälkeen noin Lisätiedot Turvallisuustiedote terveydenhuollon ammattilaisille Exelon - depotlaastarien epäasianmukaisesta käytöstä ja lääkitysvirheistä.
28.4.2010 Turvallisuustiedote terveydenhuollon ammattilaisille Exelon - depotlaastarien epäasianmukaisesta käytöstä ja lääkitysvirheistä. Hyvä terveydenhuollon ammattilainen, Euroopan lääkeviraston (EMA) Lisätiedot Muistipotilaan hoito- ja kuntoutuspolku kunnassa. 23.5.2012 Jaana Suhonen Dosentti, sosiaali- ja terveysjohtamisen MBA Jokilaakson Terveys Oy
Muistipotilaan hoito- ja kuntoutuspolku kunnassa 23.5.2012 Jaana Suhonen Dosentti, sosiaali- ja terveysjohtamisen MBA Jokilaakson Terveys Oy Kirjallisuus Muistisairaudet Käypä hoito suositus 13.8.2010 Lisätiedot Muistisairauden eteneminen ja sen edellyttämät muutokset
Muistisairauden eteneminen ja sen edellyttämät muutokset Geriatri Pirkko Jäntti 10.11.2015 Alzheimerin taudin eteneminen 2 Toimintakyky (MMSE) 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 ITSENÄISYYS TARVE Lisätiedot MUSEOT KULTTUURIPALVELUINA
Elina Arola MUSEOT KULTTUURIPALVELUINA Tutkimuskohteena Mikkelin museot Opinnäytetyö Kulttuuripalvelujen koulutusohjelma Marraskuu 2005 KUVAILULEHTI Opinnäytetyön päivämäärä 25.11.2005 Tekijä(t) Elina Lisätiedot Liikkumattomuuden hinta. Harri Helajärvi, LL vt. erikoislääkäri Paavo Nurmi keskus, Turku
Liikkumattomuuden hinta Harri Helajärvi, LL vt. erikoislääkäri Paavo Nurmi keskus, Turku WHO Global Health Report Työn luonteen muuttuminen (USA 1960-2008) Mukailtu Church TS ym. 2011 artikkelista Työhön Lisätiedot Masennus ja mielialaongelmien ehkäisy Timo Partonen
Masennus ja mielialaongelmien ehkäisy Timo Partonen LT, psykiatrian dosentti, Helsingin yliopisto Ylilääkäri, yksikön päällikkö, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos; Mielenterveys ja päihdepalvelut osasto; Lisätiedot Entyvio 300 mg kuiva aine välikonsentraatiksi infuusionestettä varten, liuos (vedolitsumabi)
Entyvio 300 mg kuiva aine välikonsentraatiksi infuusionestettä varten, liuos (vedolitsumabi) RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO 27.6.2014, versio 1.0 VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1 Lisätiedot DEMENTIAHOIDON PROFIILIMALLI
DEMENTIAHOIDON PROFIILIMALLI 4.3.2010 4.3.2010 Fyysinen agressiivisuus Levottomuus Kielellinen agressiivisuus Huutelu Häiritseminen Sylkeminen Ulosteilla sotkeminen Pahantuulen puuskat Epäluuloisuus Vaeltelu/eksyminen Lisätiedot Liite III. Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteiden asianmukaisiin kohtiin
Liite III Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteiden asianmukaisiin kohtiin Huomautus: Seuraavat muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen tiettyihin kohtiin tehdään sovittelumenettelyn Lisätiedot Mitä uutta muistisairauksien lääkehoidossa?
Mitä uutta muistisairauksien lääkehoidossa? Juha Rinne Neurologian erikoislääkäri ja dosentti Valtakunnallinen PET keskus ja neurologian klinikka Turun yliopisto ja TYKS PL 52 20521 Turku Puh: 02 313 1866 Lisätiedot Lemilvo (aripipratsoli)
Lemilvo (aripipratsoli) Terveydenhuollon ammattilainen Usein kysytyt kysymykset Aripipratsoli on tarkoitettu keskivaikean tai vaikean maniavaiheen enintään 12 viikkoa kestävään hoitoon 13-17-vuotiaille Lisätiedot Haasteellinen. opastan läheisiä?
Haasteellinen käyttäytyminen yttäytyminen ytyminen miten opastan läheisiä? Lääkintöneuvos neuvos Pirkko JänttiJ 25.5.2016 Muistisairaudet ovat erilaisia lzheimerin tauti Lewyn kappale tauti Vaskulaarinen Lisätiedot Merja Karjalainen Miia Tiihonen Sisä-Savon terveydenhuollon kuntayhtymä, Suonenjoki
Merja Karjalainen Miia Tiihonen Sisä-Savon terveydenhuollon kuntayhtymä, Suonenjoki Valmistelut: Alueen omahoitaja: Terveyskeskuksen lääkelista, tekstit, laboratoriotulokset Hoivakodin hoitaja: Talon lääkelista, Lisätiedot lääketieteen koulutuksessa nykytila ja haasteet
Saattohoidon opetus lääketieteen koulutuksessa nykytila ja haasteet Leila Niemi-Murola dosentti, kliininen opettaja Anestesiologian ja tehohoidon klinikka HY/HYKS Esityksen sisältö Työelämässä olevat, Lisätiedot Muistihäiriöt, muistisairaudet, dementia.
ETNIMU-projektin, aivoterveyttä edistävän kurssin 3.osa Muistihäiriöt, muistisairaudet, dementia. Muisti on monimutkainen älyllinen toiminto, joka perustuu aivojen hermoverkkojen laajaalaiseen yhteistoimintaan. Lisätiedot Tiedonhaku: miten löytää näyttöön perustuva tieto massasta. 3.12.2009 Leena Lodenius
Tiedonhaku: miten löytää näyttöön perustuva tieto massasta 3.12.2009 Leena Lodenius 1 Tutkimusnäytön hierarkia Näytön taso Korkein Systemaattinen katsaus ja Meta-analyysi Satunnaistettu kontrolloitu kliininen Lisätiedot Skene. Games Refueled. Muokkaa perustyyl. napsautt. @Games for Health, Kuopio. 2013 kari.korhonen@tekes.fi. www.tekes.fi/skene
Skene Muokkaa perustyyl. Games Refueled napsautt. @Games for Health, Kuopio Muokkaa alaotsikon perustyyliä napsautt. 2013 kari.korhonen@tekes.fi www.tekes.fi/skene 10.9.201 3 Muokkaa Skene boosts perustyyl. Lisätiedot Viekirax-valmisteen (ombitasviiri/paritapreviiri/ritonaviiri) riskienhallintasuunnitelman yhteenveto
EMA/775985/2014 Viekirax-valmisteen (ombitasviiri/paritapreviiri/ritonaviiri) enhallintasuunnitelman yhteenveto Tämä on Viekirax-valmisteen enhallintasuunnitelman yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet, Lisätiedot Näytön jäljillä CINAHL-tietokannassa
BMF, Osaamisen ytimessä -kevätseminaari 13.4.2011 Maarit Putous, informaatikko Näytön jäljillä CINAHL-tietokannassa CINAHL Cumulative index to nursing and allied health literature 1981- viitteitä yli 3000 Lisätiedot Hoitotyön päätöksenteon tuki, edellytykset ja tulevaisuuden näkymät
Hoitotyön päätöksenteon tuki, edellytykset ja tulevaisuuden näkymät 12.5.2015 ATK päivät Tiina Kortteisto, TtT, ylihoitaja Pirkanmaan sairaanhoitopiiri 1 6.5.2015 Tietokoneavusteinen tieto -tulevaisuuden Lisätiedot 2017 © DocPlayer.fi Yksityisyyskäytäntö | Palveluehdot | Palaute