Source: http://www.sosfindevie.org/achar/comment.htm
Timestamp: 2013-05-23 01:50:43+00:00
Document Index: 196134581

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt\n', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ']

vous interrogez sur une situation d’acharnement thérapeutique
décider ? Pour Témoigner
-> Quand faut-il arrêter la réanimation ?, "Le Figaro"
-> L’acharnement thérapeutique recule en France, "La Croix"
-> Interview du Dr E. K�bler Ross
Quand faut-il arrêter la réanimation ?
Figaro", 7 juin 2002.
présidée par le Pr Jean-Michel Boles, a rendu
publiques des recommandations concernant les limitations et
arrêts de thérapeutiques actives en réanimation.
Ce document prend en compte, pour la première fois,
une réalité quotidienne dans les services de
réanimation : l’arrêt des thérapeutiques
actives quand elles deviennent inutiles, arrêt impliqué dans
plus de 50 % des décès en soins intensifs. Ce
document devrait permettre d’imposer une certaine transparence
et pourrait servir de référence lors de contentieux
médico-légaux. Cette démarche innovante en France s’inscrit
dans un contexte de grande mutation de la fin de vie dans les
pays industrialisés. Celle-ci s’effectue désormais
dans 70 % des cas à l’hôpital avec une sorte
de médicalisation de la mort qui place désormais
les médecins aux premières loges pour y faire
face, leur conférant un pouvoir et des devoirs majeurs.
"Selon une étude américaine, près
de 20% des décès se produiraient dans les services
de réanimation. Aucune donnée similaire n’est
disponible pour la France, mais les chiffres sont sans doute à peu
près équivalents. Les réanimateurs, s’ils
sont plus que d’autres confrontés à la
mort, doivent en plus prendre des décisions lourdes
de sens en matière d’arrêts des soins. Les
techniques actuelles peuvent prolonger artificiellement une
existence même condamnée à court terme.
L’arrêt des traitements est impliqué dans
plus de 50 % des décès d’adultes en réanimation,
selon une enquête française de 1998. Dans quelles
circonstances la décision d’arrêt des soins
peut-elle être prise ? Qui doit la prendre ?
Quel est le rôle des familles ? Telles sont les
questions auxquelles la Société de réanimation
de langue française a répondu.
Le refus d'acharnement thérapeutique n'est pas assimilable à de l'euthanasie
« La limitation ou l’arrêt de thérapeutiques
actives sous réserve qu’elles soient prises et
mises en œuvre en respectant un certain nombre de règles
représente parfois la seule alternative éthique à une
obstination thérapeutique contraire au code médical.
Ces décisions ne constituent en rien une pratique d’euthanasie »,
soulignent les rapporteurs. « Les techniques d’arrêt
des soins en réanimation ont été initialement
décrites par le Pr Maurice Rapin, nous explique le Pr
François Lemaire, de l’hôpital Henri-Mondor à Créteil,
qui a participé au groupe de travail sur cette question.
Elles se sont depuis imposées un peu partout en France,
mais dans la totale ignorance du grand public.
Pour les réanimateurs, trois situations doivent être
distinguées : Premier cas : le malade en échec thérapeutique
pour lequel la décision d’un arrêt de
traitement a pour but de ne pas prolonger inutilement l’agonie.
Deuxième cas : celui dont le pronostic est
défavorable en terme de qualité de vie (qui
est par exemple en coma végétatif) et pour
lequel la poursuite de traitement de suppléance
des organes paraît déraisonnable. Enfin,
le patient conscient, informé, et qui demande
lui-même l’arrêt des traitements de suppléance
(comme la jeune Britannique pour qui la Chambre des Lords
a autorisé en mars 2002 l’arrêt de la
ventilation qu’elle demandait). « Il est nécessaire, insistent les rapporteurs, que ces
décisions soient prises en toute sérénité,
clarté et collégialité, dans une stratégie
de prise en charge globale du patient. »
Ne pas maintenir les traitements si le patient en tire plus
de désagréments que de bénéfices
Le principe retenu est qu’il n’y a pas d’obligation à instituer
ou à maintenir une thérapeutique active dès
lors que la synthèse de tous les éléments à la
disposition du médecin montre qu’il n’y
a plus de bénéfice à en attendre pour
le patient : « Cette décision n’est
en aucun cas un arrêt ou un abandon de soins. Elle entre
dans le cadre d’une stratégie de soins palliatifs
comme alternative à un engagement thérapeutique à visée
curative inutile. »
Selon ces recommandations, la décision de limitation
ou d’arrêt thérapeutique ne peut résulter
que d’une réflexion partagée par l’ensemble
des acteurs concernés, le malade et ses proches, les
médecins, chef du service, infirmière, personnel
paramédical. « Il existe un fort consensus
pour admettre que les proches interviennent de manière
majeure lors du processus décisionnel ».
Ils récusent enfin totalement « toute injection
de produits avec intentionnalité de décès,
acte d’euthanasie active qualifiable juridiquement d’homicide
volontaire ».
Ces recommandations pourraient servir de références
en cas de controverses judiciaires. Un nombre croissant de
procès sont faits à des médecins-réanimateurs
pour « arrêt de thérapeutique » contesté. La transparence désormais recommandée pourrait
apaiser cette « judiciarisation de la fin de vie »."
"L’acharnement thérapeutique recule en France" "La
Croix", 17 mai 2001.
"Il y a une époque, pas si lointaine, où quand un malade était dans un lit, on ne se posait pas trop de questions : on donnait tout ce qu’il fallait donner". Ces temps là sont révolus. D’une phrase, le Pr René Schaerer, cancérologue au CHU de Grenoble, résume l’un des changements majeurs de la pratique médicale au cours de ces dernières années. Les médecins, certes, continuent à soigner. Mais, « ils ne cherchent plus à justifier leur propre existence en poursuivant les soins à tout prix », précise le président de l’association Jalmalv (Jusqu’à la mort accompagner la vie). (…) Autrement dit, les risques d'"acharnement thérapeutique", tant redoutés par les familles, n’ont jamais été si réduits. Du moins, dans les équipes qui ont pris l’habitude de mettre en questions leurs pratiques soignantes.
Pour preuve, l’étude d’un groupe de médecins
français travaillant dans des unités de soins
intensifs et parue dans le Lancet (1). Ces chercheurs ont décortiqué sur
deux mois les décisions prises par 113 services de réanimation
d’arrêter ou de limiter les soins destinés à maintenir
la vie (intubation, ventilation, chirurgie, transfusion, antibiotiques,
dialyse…). Ils se sont aperçus que sur 1175 décès
survenus en réanimation, 628 -soit 53 % d’entre
eux- avaient été précédés
d’une telle décision. « Cela montre
bien que nous avons appris à savoir renoncer »,
commente l’un des auteurs de l’étude, le
Pr François Lemaire (Créteil), président
de la Société des réanimateurs de langue
française (SRLF).
Les médecins se sont forgé une nouvelle déontologie
A quoi est due cette évolution ? D’abord à un
large refus par la société de la médecine
de haute technique, ou du moins de son application aveugle,
systématique, aboutissant à prolonger artificiellement
des vies considérablement amputées. Puis, à la
progression des soins palliatifs et de l’idée
que « même quand il n’y a plus rien à faire,
il y a encore quelque chose à faire ». Enfin, à un
profond changement de la culture médicale. « Il
y a quinze ans, la décision d’arrêter les
soins actifs était une décision clandestine et
solitaire, poursuit François Lemaire. Puis ce devint
une décision médico-infirmière. Aujourd’hui,
c’est le fruit d’une réflexion d’équipe
et d’une concertation avec les familles ».
Les médecins se sont ainsi peu à peu forgé une nouvelle déontologie consistant à refuser « l’obstination thérapeutique déraisonnable » (2), c’est à dire la mise en œuvre de soins disproportionnés par rapport aux bénéfices que le malade pourrait en tirer ou à cause de leurs effets secondaires (traitement très douloureux, par exemple). Certes, toutes les équipes n’en sont pas là, et l’on pourrait trouver des exemples contraires ici ou là. Mais la tendance prédominante aujourd’hui est bel et bien de résister à l’envie, naturelle pour un médecin, de soigner à tout prix. Pour ce faire, les professionnels s’appuient sur deux garde-fous, deux outils d’aide à la décision : une réflexion menée systématiquement en équipe, et le recours à des critères qui permettent de déterminer l’attitude à suivre.
Ainsi, tous les cancérologues français recourent
aujourd’hui aux « SOR » -standards,
options, recommandations-, un document qui établit,
pour chaque cancer, à chaque stade, ce qu’il convient
de faire. Les réanimateurs s’appuient, eux, sur
une grille classant les patients en trois catégories,
selon les soins qu’ils requièrent : faire
le maximum, limiter les soins actifs, arrêter les soins. « Si
le pronostic vital est compromis presque certainement, ou si
la survie est possible, mais au prix de séquelles importantes,
nous décidons généralement de ne pas nous
obstiner », explique François Lemaire.
En gériatrie, c’est un peu particulier. Généralement,
le malade âgé n’a pas une, mais plusieurs
pathologies en même temps. Face à cette complexité,
le Dr Renée Sebag-Lanöe (Hôpital Paul-Brousse,
Villejuif) a élaboré voici plusieurs années
une « grille » de questionnements :
quelle est la maladie principale du patient ? Son degré d’évolution ?
Quelles sont les autres pathologies ? Sont-elles aisément
curables, etc. Mais aussi : que dit le malade ? Est-il
désireux de poursuivre les soins ? Qu’exprime-t-il à travers
son corps ? Est-il confortable ? Qu’en pensent
la famille, les soignants ? Dans ce questionnaire, nulle mention de l’âge
du malade. Car, pour le Dr Sebag-Lanöe, ce n’est
pas un critère. « L’âge au fond
ne veut pas dire grand chose. On a fait opérer une personne
de 109 ans d’une cataracte, poser des pacemakers (stimulateur
cardiaque, NDRL) chez des patients de 90 ans, parce que leur état
général était bon et que cela améliorait
vraiment leur qualité de vie ! A l’inverse,
on hésitera à proposer une intervention lourde,
chez un malade de 70 ans ayant un Alzheimer très évolué,
Autre cas, souvent cité comme exemple de traitement
vain : celui d’un malade âgé ayant
une artérite (lésion inflammatoire d’une
artère, NDLR) des membres inférieurs, laquelle
nécessite l’amputation. Mais le patient l’accepte
mal et souffre par ailleurs d’une maladie qui va entraîner
son décès à plus ou moins brève échéance.
L’amputation, en ce cas, apparaît bel et bien « disproportionnée » ;
on lui préfèrera une prise en charge de la douleur. En France, on attend huit jours avant de prendre une décision
Tous ces garde-fous anti-acharnement ne risquent-ils pas aujourd’hui
de conduire à l’excès inverse, à un
abandon trop rapide du malade ? « Les Américains
prennent leur décision deux jours après l’entrée
du patient dans le service ; nous, on attend huit jours ! »,
se défend François Lemaire. De fait, aux USA,
où il n’y a pas de couverture sociale, les décisions
sanitaires sont étroitement tributaires de critères économiques. « Les
médecins américains assènent la vérité au
malade, même s’il ne la demande pas, car ils sont
bien obligés de savoir si celui-ci est prêt à assumer
les frais de telle ou telle intervention », analyse
le Dr Elie Azoulay (St Louis, Service de Réanimation).
Le point de vue du malade (ou de ses proches), sa plus ou moins
grande « envie de vivre », passent au
En France, en revanche, où l’existence de la
Sécurité Sociale permet au médecin de
rester indépendant des contraintes économiques
dans ses prescriptions, les médecins sont généralement
solidaires de leurs patients et travaillent, comme le dit joliment
le Dr Renée Sebag-Lanöe, « de manière
artisanale, au cas par cas ». Le Pr Schaerer le
confirme : « On a tous mis en œuvre un
jour ou l’autre un traitement qui nous apparaissait déraisonnable. » Acharnement
thérapeutique ? « Le fait qu’un
patient souhaite ardemment continuer à vivre fait aussi
partie des données du problème. On ne peut se
baser uniquement sur des données médicales. » Renée
Schaerer se souvient avoir prescrit un nouvel anti-cancéreux
prometteur, mais coûteux et non validé, à une
malade « théoriquement » au-delà de
toute possibilité thérapeutique, mais qui insistait
pour l’avoir. Cette femme est aujourd’hui en rémission
(1) Etude réalisée par Edouard Ferrand, François
Lemaire (Hôpital Henri-Mondor, Créteil), René Robert
et Pierre Ingrand (hôpital Jean-Bernard, Poitiers).
(2) Art. 37 du code de déontologie médicale,
1995. Interview du Dr Elisabeth Kübler Ross
"Accueillir la mort", Pocket.
"Qui est responsable quand le malade n’est pas en mesure de décider s’il faut mettre en œuvre des moyens extraordinaires pour prolonger sa vie ? Que se passe-t-il lorsque la famille n’est pas d’accord ?
Il faut toujours laisser la préséance au malade.
S’il est dans le coma ou mineur, on tient généralement
compte de l’avis de sa famille. Si celle-ci n’est
pas d’accord (et dans le cas d’enfants, on ne doit
pas demander aux parents de décider d’une chose
aussi terrible), une équipe de soignants doit se réunir
et prendre la décision en commun. Dans l’idéal,
elle devrait comprendre le médecin responsable du patient,
les spécialistes qui sont intervenus dans son dossier,
un ecclésiastique, les infirmières, l’assistante
sociale et un psychiatre consultant. Elle doit prendre en compte
non seulement les besoins du malade, mais encore ceux de la
Dans le cas d’un enfant, nous nous demandons : « Est-ce
que nous continuerions le traitement si cet enfant était
le nôtre ? » Si tout le monde s’oppose à la
mise en œuvre de moyens extraordinaires, nous informons
les parents de nos conclusions. Nous ne leur demandons pas
leur avis, nous leurs signifions simplement notre décision
en ajoutant que seul un fort veto de leur part nous fera changer
d’avis. A la mort d’une enfant, sa famille n’a
pas eu à ajouter la culpabilité au chagrin ni à penser : "Si
nous avions essayé un autre traitement, peut-être
serait-elle encore en vie." Les proches ont la possibilité de
nous rendre responsables de la mort de leur enfant lorsqu’ils
sont dans la phase de colère et d’angoisse. Dans le cas d’un coma, si la famille n’est pas
d’accord, nous essayons de prendre la décision
en groupe et d’y inclure, outre l’équipe
soignante, les proches du patient."