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Timestamp: 2019-09-19 21:47:59
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Matched Legal Cases: ['artículo 18', 'artículo 7', 'artículo 48', 'artículo 36', 'artículo 187', 'artículo 2', 'artículo 1', 'artículo 93']

﻿ SENTENCIA T-1021 DE OCTUBRE 30 DE 2003
SENTENCIA T-1021 DE 30 DE OCTUBRE DE 2003
CONTENIDO:REQUISITOS CONSTITUCIONALES PARA EL CONSENTIMIENTO SUSTITUTO DE LOS PADRES DE UN MENOR CON AMBIGUEDAD GENITAL. LA CORTE ANALIZA LA NECESIDAD DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE EN LA PRÁCTICA DE PROCEDIMIENTOS MÉDICOSLA TENSIÓN ENTRE EL PRINCIPIO DE AUTONOMÍA Y EL PRINCIPIO DE BENEFICIENCIA EN EL CASO DE LOS MENORES DE EDADLOS PROBLEMAS CONSTITUCIONALES SUSCITADOS POR LA EXISTENCIA DE ESTADOS INTERSEXUALES EN NIÑOSY LOS REQUISITOS DEL CONSENTIMIENTOPARA LA PRÁCTICA DE INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS DE ASIGNACIÓN DE GÉNERO Y ADECUACIÓN GENITAL.
TEMAS ESPECÍFICOS:SISTEMA DE SALUD, CONSENTIMIENTO INFORMADO, TUTELA, PRINCIPIOS CONSTITUCIONALES, NORMAS EN MATERIA DE PROTECCIÓN AL MENOR DE EDAD, PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
REVISTA TUTELA N°:52 DE ABRIL DE 2004, PÁG.666
Sentencia T-1021 de octubre 30 de 2003
Sent. T-1021, oct. 30/2003. Exp. T-717.724
La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la Constitución Política y en el Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente
En primer lugar, la Sala debe indicar que por tratarse de un proceso relacionado con un problema complejo de sexualidad humana, cual es el hermafroditismo que afecta a un niño de dos años de edad, y con la finalidad de proteger las garantías constitucionales de que son titulares el menor afectado y su familia, se protegerá su derecho fundamental a la intimidad y por ello, durante el presente trámite de revisión se tomarán medidas orientadas a impedir su identificación. Máxime cuando se trata de un tema desconocido por la opinión pública, susceptible de desencadenar efectos sensacionalistas en los medios de comunicación y de conducir al rechazo y discriminación del menor y su familia. En razón de ello, la Sala suprimirá toda referencia que pueda conducir a dicha identificación y en la parte resolutiva de esta sentencia ordenará que la secretaría de esta corporación y de los jueces de instancia guarden estricta reserva en este proceso (1) .
(1) La publicidad de los fallos de tutela en casos de menores con ambigüedad sexual y la protección de la intimidad del niño y su familia durante el trámite judicial, es un tema reiterado en todas las sentencias que han versado sobre esta problemática. Al respecto, la Sentencia SU-337 de 1999, magistrado ponente Alejandro Martínez Caballero, señaló: “La Corte entiende la preocupación de la madre y el sentido de su petición pues, como se verá, este caso se relaciona con un problema complejo de la sexualidad humana, que es poco conocido por la opinión pública, y que podría entonces provocar reacciones sensacionalistas de los medios de comunicación, así como una malsana curiosidad y rechazo a la menor y a la propia peticionaria en el medio social en donde viven. Ahora bien, no sólo todas las personas tienen derecho a la intimidad y a disfrutar de una vida familiar sin injerencias indebidas de los otros (C.P., art. 15) sino que, además, la acción de tutela ha sido instituida para proteger los derechos fundamentales (C.P., art. 86). Sería pues contradictorio que una persona termine afectada en alguno de sus derechos fundamentales precisamente por haber iniciado una acción de tutela para proteger otro de esos mismos derechos, por lo cual la preocupación de la madre por la posible afectación de su intimidad y la de su hija es perfectamente legítima. Es pues necesario que el juez de tutela, y esta Corte Constitucional, tomen todas las medidas pertinentes para amparar los derechos constitucionales que se podrían ver afectados por la presente acción judicial, lo cual sugiere la conveniencia de la reserva completa de estas actuaciones. // Sin embargo, los procesos judiciales deben ser públicos. Además, la Corte Constitucional revisa eventualmente las acciones de tutela con el propósito esencial de unificar la doctrina constitucional para de esa manera orientar la actividad de los distintos jueces en la materia. La protección del sosiego familiar de la peticionaria no puede entonces llevar a la prohibición de la publicación de la presente sentencia, o a la total reserva del expediente, por cuanto se estarían afectando de manera desproporcionada el principio de publicidad de los procesos y la propia función institucional de esta Corte Constitucional. Es pues necesario armonizar la protección de la intimidad de la peticionaria con los intereses generales de la justicia, por lo cual esta corporación concluye que la única determinación razonable es la siguiente: de un lado, y con el fin de amparar la intimidad, en la sentencia se suprimen todos los datos que puedan permitir la identificación de la menor o de la peticionaria, lo cual explica no sólo que no aparezcan sus nombres ni el de su médico tratante sino que, además, se haya eliminado la referencia al lugar de los hechos y la denominación del juez de tutela que inicialmente decidió el caso. Igualmente, y por la misma razón, el presente expediente, que será devuelto al juzgado de origen, queda bajo absoluta reserva y sólo podrá ser consultado por las partes específicamente afectadas por la decisión, esto es, por la madre, el médico tratante y el representante del ISS y, como es obvio, estos últimos se encuentran obligados a proteger esa confidencialidad. Sin embargo, debido a la trascendencia y complejidad del caso, es inevitable no sólo publicar la sentencia, pues en ella se establece una doctrina constitucional fundamental en la materia, sino también divulgar todo el extenso material probatorio y científico que la Corte tuvo en cuenta para alcanzar su decisión”.
1. El 27 de junio de 2002, la señora A.A., en representación de su hijo de nueve meses de edad B.B., interpuso acción de tutela contra la ARS C.C. y la Dirección Seccional de Salud de D.D. La actora planteó que esas entidades vulneraron los derechos del menor a la salud, a la seguridad social y los derechos de los niños al negarse a practicarle a su hijo el examen cariotipo ordenado, con carácter prioritario, por el médico cirujano y urólogo pediatra que lo atiende. El examen estaba encaminado a determinar la cantidad de hormonas femeninas y masculinas del niño para, si es procedente, operar y cambiar de sexo pues desde el momento de su nacimiento sus órganos genitales tenían una extraña morfología.
Como la ARS manifestó que expediría la orden de servicios y ya que la Dirección Seccional de Salud de D.D., por tratarse de un servicio excluido del POS, expidió la autorización correspondiente, la actora desistió de la acción y el juzgado E.E. lo aceptó. No obstante, el despacho reabrió la actuación al conocer que al paciente, tras practicarle el examen de cariotipo, se le negaba la práctica de una biopsia testicular por cuanto la ARS no tenía contratos vigentes con entidades que pudieran realizar tal procedimiento. Además, cuando acudió a éstas, se le exigió el pago total de la intervención, que ascendía a $ 749.900 más sumas adicionales por otros conceptos, pago que la actora no pudo hacer efectivo ante lo limitado de sus recursos económicos.
2. El 29 de agosto de 2002 el juzgado E.E. tuteló los derechos fundamentales del menor y le ordenó a la ARS que en 48 horas realizara las gestiones necesarias para que se le practique la biopsia testicular dispuesta por el cuerpo médico.
3. El 15 de noviembre de 2002, la Dirección Seccional de Salud de D.D. expidió una orden de servicios para el menor y dirigida a la IPS F.F. El diagnóstico presuntivo de remisión fue hermafroditismo verdadero y los servicios médicos autorizados fueron corrección de hipospadia, gonadectomía, uretroplastia, resección de resto mulleriano abdominal por laparotomía, prequirúrgicos y la atención integral pertinente y específica para el caso. En la orden de servicios se indicó también que “Para el cobro de la cuota de recuperación que le compete al usuario se procederá de conformidad con el Decreto 2357 de 1995, artículo 18. Solamente se exceptúan de los copagos los casos de enfermedad de alto costo contemplados en el Acuerdo 30 de 1998 CNSSS, artículo 7º, numeral 4º”.
4. La madre del menor acudió a la institución prestadora de salud para que le informaran las fechas para las cuales se programarían las intervenciones quirúrgicas, momento en el cual se le informó que debía pagar la suma de $ 280.000 para poder continuar con el tratamiento de su hijo. Aquella no pudo pagar esa suma ya que no contaba con los recursos económicos necesarios para ello.
C. Tutela instaurada.
El 29 de noviembre de 2002, la Dirección Seccional de Salud de D.D. contestó la solicitud de información dirigida por el juzgado. Indicó que la actora estaba afiliada al nivel 2 del Sisbén y que como tal debía asumir los pagos moderadores impuestos por la ley, que en su caso ascendían al 10% del valor de los distintos procedimientos. De ello infirió que como se había limitado a realizar el cobro de una cuota moderadora consagrada en la ley, no había incurrido en vulneración de derechos fundamentales.
El 3 de febrero de 2003 una Sala del Tribunal Superior de D.D. resolvió la impugnación interpuesta por la entidad accionada. Al hacerlo, revocó la sentencia de primera instancia y negó la tutela de los derechos fundamentales invocados por la actora pues esta no había demostrado que con los copagos que se le impusieron se afectó su mínimo vital.
2. A través de oficio radicado en esta corporación el 20 junio de 2003 (2) , el secretario general del hospital H.H. manifestó que había suministrado la atención médica requerida por el menor, con cargo en su totalidad a la Dirección Seccional de Salud de D.D., de acuerdo con las órdenes que dicha entidad emitió para el efecto.
(2) Cfr. folios 79 a 81 del expediente.
a) ¿Cuál es el diagnóstico de la enfermedad que padece el menor B.B.?
b) ¿Qué intervenciones quirúrgicas se le han efectuado a dicho menor? Y ¿Qué implicaciones para la salud del niño se derivaban de su falta de práctica?
d) ¿Qué clase de asesoría psicológica y terapéutica se brindó tanto al menor como a sus padres en relación con el tratamiento médico realizado? y ¿Qué profesionales de la salud concurrieron en dicha asesoría?
4. En comunicación de fecha 8 de octubre de 2003 (3) , el jefe del departamento de pediatría del hospital H.H. envió a esta corporación el informe realizado por el cirujano infantil que atendió el caso del menor B.B., documento que respondió los cuestionamientos antes expuestos, así:
(3) Cfr. folios 95 a 100 del expediente.
a) El diagnóstico del menor es hipospadia mediopeneana y cuerda ventral, hermafroditismo masculino;
b) Al niño se le han efectuado las intervenciones de biopsia gonadal, “necesaria para aclarar el diagnóstico, debido a que el cariotipo no correspondía con la genitografía y la ecografía abdominal, si esto no se realizaba no se podía tomar una conducta futura”. Además, se practicó una “corrección de hipospadia y cuerda ventral y resección de restos mullerianos, lo cual era necesario para llevar el meato uretral a la punta del pene, si esto no se realizaba el paciente debía tener la micción sentado durante toda su vida, la corrección de la cuerda ventral es necesaria para lograr una erección recta de no practicarse esta cirugía no sería posible la actividad sexual futura con implicaciones para la penetración vaginal”;
c) “Para obtener el consentimiento de los padres se siguió el procedimiento usual para cirugías realizadas en menores de edad, se informó desde la primera consulta la necesidad de hacer biopsia para realizar un diagnóstico claro, los padres firmaron la forma de consentimiento establecida por el hospital. // Una vez realizada la biopsia se informó en la consulta que el paciente sería presentado a staff para tener una evaluación multidisciplinaria y tomar la decisión más adecuada teniendo en cuenta la complejidad del caso. // Después del staff tanto el padre como la madre fueron informados de la decisión del staff, se ofrecieron alternativas como segundas opciones, se explicó que la cirugía a realizar sería una corrección de hipospadias y los padres se mostraron de acuerdo con la decisión tomada, y
d) Por último, en relación con la asesoría suministrada al menor y sus padres, el profesional de la salud informa que “Por parte del servicio de cirugía infantil los padres y el menor fueron informados de todo el tratamiento médico. Los profesionales que concurrieron en esa asesoría fueron los cirujanos infantiles del hospital H.H., quienes están entrenados en cirugía y urología infantil y el hospital H.H. es centro de referencia para este tipo de patologías”.
a) El sexo fenotípico del niño es masculino (con presencia de tejido gonadal masculino, pene de buen tamaño, testículo derecho en escroto y uretra masculina, sin presencia de vagina y de seno urogenital), pero el sexo cromosómico detectado es femenino (46XX), evaluación que fue resultado de tres exámenes distintos de cariotipo. Estos elementos permiten concluir que el menor presentaba, posiblemente, hermafroditismo verdadero, diagnóstico que es informado en la consulta a sus padres;
b) Ante esta situación, el 6 de noviembre de 2002 el caso es presentado ante el staff médico, el que decidió que, habida cuenta que el niño “fenotípicamente tenía un pene formado de buen tamaño, con cuerpos cavernosos, con función eréctil, uretra masculina y ausencia de vagina” resultaba procedente “programar para corrección de hipospadia y corrección cuerda ventral” junto con “resección de posible resto mulleriano intraabdominal por posible laparoscopia o laparotomía”;
El 24 de enero de 2003 el estudio anatomopatológico reporta muestra formada por tejido fibro conectivo, tejido adiposo maduro, filetes nerviosos y estructuras vasculares, no se identifican restos mullerianos ni tejido gonadal, no hay malignidad.
El paciente evoluciona en forma satisfactoria de su cirugía de corrección de hipospadias y es dado de alta el 29 de enero de 2003”.
B. Doctrina constitucional sobre los problemas jurídicos planteados.
1. Con el objeto de garantizar el cumplimiento de los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad que supeditan la prestación del servicio público de seguridad social en los términos del artículo 48 Constitución Política, el cuerpo normativo que lo regula prescribe varios mecanismos que buscan conservar el equilibrio financiero entre los fondos que ingresan al sistema y las prestaciones que suministran las diferentes instituciones.
La estipulación de dichos instrumentos —las cuotas moderadoras, los pagos compartidos (copagos), las cuotas de recuperación, los períodos mínimos de cotización y la fijación de planes obligatorios de salud y manuales de procedimientos e intervenciones tanto para el régimen subsidiado como el contributivo—, resulta ajustada a los postulados constitucionales, puesto que es evidente que en un escenario de recursos económicos escasos, la única vía para preservar la prestación del servicio de salud en condiciones de calidad y cobertura suficiente consiste en guardar una relación de equilibrio entre tales fondos y prestaciones y para ello resultan prioritarios esos mecanismos de financiación.
2. De manera general, la asunción por parte de los usuarios de los pagos adicionales al sistema de salud es obligatoria, de acuerdo con las condiciones y requisitos consagrados en la ley, los que, en todos los casos, deberán responder a criterios de razonabilidad y proporcionalidad que permitan la distribución justa de las responsabilidades en el financiamiento del sistema de seguridad social en salud. Sin embargo, el deber general respecto a esta carga pública es limitado, pues la exigencia en el pago de la obligación debe ser acorde con la protección de los derechos fundamentales como fin esencial del Estado (C.P. art. 2º) y, por ello, no puede convertirse en una barrera para gozar del servicio de salud, del que depende el ejercicio efectivo de los derechos a la integridad física y la vida en condiciones dignas.
El alcance de esta disposición fue analizado en una sentencia reciente de esta corporación. En ella se expresó lo siguiente (4) :
(4) Corte Constitucional, Sentencia T-411 de 2003.
— No obstante que el legislador consagró esa regla general, manifestó expresamente que los pagos moderadores no podían concebirse como “barreras de acceso para los más pobres”. Es decir, la misma ley prevé que, en situaciones extremas, la imposibilidad de cumplir los pagos moderadores no puede conducir a la no prestación del servicio de seguridad social en salud.
— La regla general de los pagos moderadores tiene varias excepciones y entre ellas se encuentran las enfermedades catastróficas o de alto costo, evento en el cual no se aplican copagos a los servicios contenidos en el POS (Ac. 30/96 del Cnsss, art. 7º).
— Los pagos moderadores de la población no afiliada se regulan por un régimen diferente (D. 2357/95, art. 18). De acuerdo con este, para la población indígena e indigente no existen cuotas de recuperación. Y para la población no afiliada, tales pagos equivalen al 5% o al 10%, según se trate de personas identificadas en el nivel 1 ó 2 del Sisbén. De acuerdo con tal decreto, los pagos no pueden exceder de uno o dos salarios mínimos legales mensuales vigentes, respectivamente, por evento. No obstante, el monto del pago fue luego disminuido por el CNSSS a una cuarta parte o a la mitad de un salario mínimo mensual legal, de acuerdo con el nivel del afiliado.
— Esa regla general de los pagos moderadores de la población no afiliada no tiene excepciones y de allí porque ellos se apliquen aun en aquellos eventos en que se prestan los servicios contenidos en el POS a personas vinculadas afectadas por enfermedades catastróficas o de alto costo.
5. En tal contexto, no se discute que el sistema de seguridad social en salud debe dotarse de una racionalidad económica que lo haga viable (5) . A ello obedecen los copagos y las cuotas moderadoras que están a cargo de los afiliados tanto al régimen contributivo como al régimen subsidiado. Tales copagos y cuotas impuestos por la ley y avalados por esta corporación, son legítimos.
(5) La Corte ya en dos oportunidades ha declarado la exequibilidad de normas legales que consagran cuotas moderadoras y copagos. En la Sentencia C-089-98 declaró la exequibilidad del artículo 36 de la Ley 352 de 1997 que consagra pagos compartidos y cuotas moderadoras para los beneficiaros de las Fuerzas Militares y la Policía Nacional. Y en la Sentencia C-542-98 declaró la exequibilidad del artículo 187 de la Ley 100 de 1993, que consagra pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles aplicables a los afiliados al sistema general de seguridad social en salud. No obstante, en los dos pronunciamientos la declaratoria de exequibilidad se condicionó en el sentido que el sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos que requiera el afiliado, sin perjuicio de los cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes. En tales pronunciamientos se destacó que la finalidad con que el legislador consagró tales pagos, racionalizar el uso del sistema y contribuir a su financiación, eran compatibles con el texto superior.
No obstante, existen situaciones excepcionales en las que el compromiso de los derechos fundamentales del afiliado al sistema de seguridad social en salud impone prescindir de tales copagos y cuotas para no vulnerar tales derechos. De allí que la misma ley, por ejemplo, haya considerado que en ninguna circunstancia los pagos moderadores puedan convertirse en barreras de acceso que impidan la prestación del servicio de seguridad social en salud a los más pobres (6) . De la misma manera, atendiendo las connotaciones de las enfermedades catalogadas como de interés en salud pública, el Consejo Superior de Seguridad Social en Salud excluyó de copagos y cuotas moderadoras a los afiliados al sistema afectados por enfermedades ruinosas, entre las que se incluyó al sida” (7) .
(6) Varias Salas de Revisión de esta corporación han revisado sentencias proferidas en supuestos como el que hoy se considera y han retomado el alcance de esa prescripción legal. Así, por ejemplo, en la Sentencia T-1132-01 se indicó que “cuando las personas no tienen el dinero suficiente para cubrir las cuotas moderadoras, copagos, o no han completado las semanas mínimas de cotización prescritas en la legislación para acceder a ciertos tratamientos, y estos se requieren con urgencia porque de lo contrario se verían afectados derechos como la vida y la salud en conexidad, la Corte ha dado prevalencia a los derechos fundamentales sobre cualquier otra consideración legal, sosteniendo que ante urgencias y patologías comprobadas no existe norma legal que ampare la negativa de prestar un servicio de salud, porque por encima de la legalidad, está la vida como fundamento de todo el sistema”.
(7) Esta excepción al cobro de cuotas moderadoras o copagos ha sido considerada también en varios pronunciamientos. Uno de ellos fue la Sentencia T-1056-01, en la que se precisó que “podrán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción, entre otros, de las “enfermedades catastróficas o de alto costo”, de modo que, si el VIH/sida es una enfermedad de ese tipo, la atención que requiera en razón de la misma no está sujeta a copago. Ese aporte será por la atención que no esté relacionada con la misma”.
Con el fin de resolver la tensión expuesta, distintos fallos de esta corporación (8) han determinado que los jueces constitucionales están facultados para inaplicar las normas que regulan el pago de cuotas adicionales al sistema de salud y emitir órdenes de amparo tendientes a obtener la práctica del procedimiento médico requerido cuando en cada caso concreto se verifique:
(8) Cfr. Corte Constitucional, sentencias SU-819 de 1999, M.P. Álvaro Tafur Galvis; T-1132 de 2001, M.P. Eduardo Montealegre Lynett, y T-906 de 2002, M.P. Clara Inés Vargas Hernández.
a) Que el usuario carezca, de manera objetiva, de los recursos suficientes para costear el pago adicional y no puede obtener el procedimiento médico por otros medios (contratos de medicina prepagada, planes complementarios de salud, beneficios laborales, etc.), y
Sin embargo, la doctrina sentada por la Corte en la SU-819 de 1999 no constituye, en ningún momento, la consagración de una suerte de tarifa probatoria a cargo del usuario del servicio de salud, sino que, en contrario, la falta de recursos para cubrir los gastos adicionales puede acreditarse a través de distintos medios de prueba, incluso la simple afirmación por parte del afectado, cuando esta no es rebatida por la entidad de salud accionada. Esta, como es obvio, tiene los instrumentos suficientes para determinar el nivel de ingreso del usuario, habida cuenta que la clasificación en cada rango de atención, tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado, está en directa proporción con el estrato socioeconómico del afiliado.
Así, una decisión judicial que niegue la tutela de los derechos invocados con base en la ausencia de elementos probatorios, cuando el funcionario judicial ha omitido su práctica, no es constitucionalmente admisible, pues un comportamiento en ese sentido denota el insuficiente compromiso de la judicatura en su deber de garantizar el ejercicio cierto de los derechos, según lo dispuesto en el artículo 2º Constitución Política (9) .
(9) Sobre la obligación que tiene el juez de tutela de practicar las pruebas tendientes a determinar la capacidad económica del usuario del sistema de salud, en aquellos casos en que alegue la imposibilidad de asumir los costos de tratamientos médicos, pueden consultarse, entre otras, las sentencias T-523 de 2001, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, y T-586 de 2002, M.P. Clara Inés Vargas Hernández.
2. Requisitos constitucionales para el consentimiento sustituto de los padres de un menor con ambigüedad genital. Reiteración de jurisprudencia
El problema constitucional relacionado con el consentimiento sustituto para la práctica de intervenciones quirúrgicas destinadas a asignar un determinado sexo a menores de edad, en el caso de estados intersexuales o ambigüedad genital, tiene profundas y complejas implicaciones frente a la protección de los derechos fundamentales a la identidad sexual, a la autonomía, al libre desarrollo de la personalidad y a la salud de los niños. Por esta razón, las decisiones judiciales que al respecto se tomen deben estar precedidas de una argumentación suficiente, que permita sopesar los intereses en juego de cada caso concreto y, con ello, sustentar órdenes de amparo que sean compatibles con el interés superior y los derechos prevalentes de que son titulares los menores de edad (C.P., art. 44).
Aun cuando el tema no resulta pacífico en la doctrina jurídica ni en la ciencia médica, la Corte Constitucional ha fijado en fallos anteriores, en especial en la Sentencia de Unificación SU-337 de 1999 (M.P. Alejandro Martínez Caballero), las reglas jurisprudenciales aplicables para la verificación de la armonía entre los principios constitucionales y el consentimiento sustituto de los padres respecto a los citados procedimientos médicos. En esta sentencia se recapitularán los aspectos centrales de dicho precedente, a fin de contar con las herramientas conceptuales suficientes para resolver el caso concreto.
El principio de beneficencia comprende tanto el principio de benevolencia, según el cual la práctica de los profesionales de la salud debe estar destinada a obtener el mayor bienestar posible para el paciente; como el principio de no maleficencia (primun non nocere), que impide que la práctica médica involucre el daño a la salud y a la integridad física del enfermo (10) .
(10) Al respecto son ilustrativos los tres primeros principios de la ética médica, consagrados en el artículo 1º de la Ley 23 de 1981, a saber:
“1. La medicina es una profesión que tiene como fin cuidar de la salud del hombre y propender por la prevención de las enfermedades, el perfeccionamiento de la especie humana y el mejoramiento de los patrones de vida de la colectividad, sin distingo de nacionalidad, ni de orden económico-social, racial, político o religioso. El respeto por la vida y los fueros de la persona humana constituyen su esencia espiritual. Por consiguiente, el ejercicio de la medicina tiene aplicaciones humanísticas que le son inherentes.
En consecuencia, el médico debe considerar y estudiar al paciente, como persona que es, en relación con su entorno, con el fin de diagnosticar la enfermedad y sus características individuales y ambientales, y adoptar las medidas, curativas y de rehabilitación correspondientes. Si así procede, a sabiendas podrá hacer contribuciones a la ciencia de la salud, a través de la práctica cotidiana de su profesión.
3. Tanto en la sencilla investigación científica antes señalada, como en la que se lleve a cabo con fines específicos y propósitos deliberados, por más compleja que ella sea, el médico se ajustará a los principios metodológicos y éticos que salvaguardan los intereses de la ciencia y los derechos de la persona, protegiéndola del sufrimiento y manteniendo incólume su integridad”.
Otro principio que concurre en la práctica médica es el de justicia, expresión del derecho a la igualdad en el campo de la salud y que se traduce en el deber estatal de dar a todas las personas acceso a los servicios de salud en condiciones de calidad y en un marco de universalidad progresiva (C.P., art. 49). La idea, entonces, es que la prestación del servicio público de salud se garantice sin discriminación, fundada bien sea en las condiciones personales inescindibles al individuo, en sus condiciones económicas, en las de acceso físico a los establecimientos de salud o en la falta de información suficiente (11) .
(11) Estas son las condiciones que para la accesabilidad al servicio de salud estipula la observación general Nº 14 relativa al derecho al disfrute del nivel más alto de salud (art. 12 del Pacto internacional de derechos económicos, sociales y culturales), adoptada durante el 22 período de sesiones del Comité de derechos económicos, sociales y culturales de las Naciones Unidas, instrumento que resulta útil para la interpretación de los derechos constitucionales, según lo dispuesto en el artículo 93 Constitución Política.
En un Estado constitucional respetuoso de los derechos fundamentales y, en especial, de la dignidad del individuo, no resulta de recibo aceptar la imposición de determinada visión de bondad (la del profesional de la salud) a quien será el afectado por el tratamiento. La actual arquitectura de los derechos impide la aplicación general de un concepto paternalista que reniegue de la posibilidad que tiene el sujeto de controlar su propio destino. Por lo tanto, como se verá más adelante, la sustitución en el ejercicio del consentimiento es excepcional y está sometida a reglas estrictas.
3. Con todo, la protección de la autonomía individual y la soberanía de la persona en relación con las decisiones médicas que afectan a su propio cuerpo encuentra excepciones, entre ellas, la incapacidad para emitir el consentimiento válidamente, la inminencia de un perjuicio grave a la salud que involucre la misma existencia o la necesidad de impedir un daño cierto a la comunidad en su conjunto. Al respecto se estimó en la Sentencia SU-337 de 1999:
“13. La prevalencia del principio de autonomía, y el consecuente deber médico de obtener un consentimiento informado, no constituyen, sin embargo, una regla de aplicación mecánica y absoluta en todos los casos, por cuanto este deber del equipo sanitario puede colisionar, en ciertos eventos, con otros valores que tienen también sustento constitucional y que pueden adquirir en la situación concreta un mayor peso normativo. Así, como es obvio, en una emergencia, y en especial si el paciente se encuentra inconsciente o particularmente alterado o se encuentra en grave riesgo de muerte, es natural que los médicos actúen en función exclusiva del principio de beneficencia y adelanten los tratamientos necesarios para salvar la existencia o la integridad física del paciente, por cuanto es razonable presumir que la mayor parte de las personas desean salvaguardar su vida y salud, y la espera para la obtención de un consentimiento informado podría tener consecuencias catastróficas para el propio paciente, cosa que no sucede en el presente asunto.
Las anteriores situaciones muestran entonces que la autorización explícita del paciente puede no ser necesaria en determinados casos, por cuanto el principio de autonomía puede ceder ante las exigencias normativas de los otros principios concurrentes, dadas las particularidades de la situación concreta, tal y como sucede en las emergencias médicas o eventos asimilables. El principio de autonomía tiene entonces una prevalencia prima facie, pero no absoluta, sobre los valores concurrentes, y en especial sobre el principio de beneficencia. Por consiguiente, en general el médico debe siempre obtener la autorización para toda terapia, salvo que, excepcionalmente, las particularidades del caso justifiquen apartarse de esa exigencia. Esto significa que el equipo médico que quiera abstenerse de obtener el consentimiento informado tiene la carga de probar convincentemente la necesidad de ese distanciamiento, pues si no lo hace, la prevalencia prima facie del principio de autonomía se vuelve definitiva y hace ineludible la obtención del permiso de parte del paciente”.
4. La obligación de obtener el consentimiento del paciente, según la jurisprudencia constitucional, no se restringe a que este simplemente asienta sobre la práctica del procedimiento médico, sino que la expresión de la voluntad en estos casos debe estar precedida de algunas condiciones. En síntesis, y sin que constituyan reglas rígidas, puesto que su aplicación dependerá de cada caso concreto (12) , son dos los requisitos que debe reunir el consentimiento en la realización de tratamientos médicos:
(12) Los factores que inciden en el cumplimiento de los requisitos del consentimiento médico, según se expuso en los fundamentos jurídicos 15 y 16 de la Sentencia SU-337 de 1999, están relacionados con la posibilidad que el médico restrinja el suministro de información sobre ciertos riesgos menores de escasa ocurrencia, aunque esta posibilidad a su vez se limita por la exigencia del paciente de conocer todas las connotaciones del tratamiento médico; como también en aquellos casos muy excepcionales en que el hecho de comunicar al paciente toda la información sobre el procedimiento “dañe gravemente al enfermo o lo angustie de tal manera que le imposibilite una elección competente” situaciones en las que prevalecería el “privilegio terapéutico” a favor del galeno, quien estaría facultado para retener parte de la información en aras de cumplir con el principio de beneficencia.
a) El consentimiento debe ser libre, es decir, que no esté inducido por circunstancias externas al tratamiento mismo que puedan provocar el error por parte del paciente, entre ellas cuando la autorización se logra “gracias a una exageración, por parte del médico, de los riesgos de la dolencia y una minimización de los peligros del tratamiento” (13) , y
(13) Sentencia SU-337 de 1999, fundamento jurídico Nº 14.
b) El consentimiento debe ser informado, esto es, que el médico está en la obligación de suministrar a su paciente, a través de un lenguaje claro y comprensible y con la debida prudencia “la información relevante sobre los riesgos y beneficios objetivos de la terapia y las posibilidades de otros tratamientos, incluyendo los efectos de la ausencia de cualquier tratamiento, con el fin de que la persona pueda hacer una elección racional e informada sobre si acepta o no la intervención médica” (14) .
La gradación expuesta, de acuerdo con la jurisprudencia de esta corporación sobre la materia, es acorde con el ejercicio de los derechos fundamentales a la autonomía personal y la libertad, a la vez que permite una adecuada protección de la salud y la vida, valores esenciales que defiende y estimula el ordenamiento constitucional. Así, “la exigencia de este “consentimiento cualificado” en esos eventos [las intervenciones médicas de alto riesgo] opera entonces como una “medida de protección”, cuya legitimidad esta corporación había admitido en condiciones muy precisas, que se cumplen en estos casos, ya que simplemente se trata de poner “a prueba la autenticidad de la decisión de una persona de asumir un determinado riesgo”, a fin de que solo terminen enfrentando efectivamente los peligros las personas que verdaderamente querían hacerlo” (15) .
(15) Ibídem. Fundamento jurídico Nº 20.
b) El consentimiento sustituto de los padres del menor de edad para la realización de intervenciones médicas. Tensión entre el principio de beneficencia y el principio de autonomía. Reiteración de jurisprudencia.
1. Las condiciones y requisitos propios del consentimiento libre e informado para la práctica de procedimientos médicos gravitan sobre un factor común: La capacidad para expresar válidamente la voluntad de someterse a la intervención sanitaria. Esta dependencia entre consentimiento y capacidad de autodeterminación sobre el propio cuerpo genera un ineludible cuestionamiento: ¿Qué solución deberá aplicarse cuando el paciente carece, temporal o permanentemente, de la capacidad suficiente para autorizar determinado tratamiento médico?
4. La resolución de esta tensión es compleja y obliga a tener en cuenta múltiples factores que escapan del ámbito eminentemente normativo y que, por supuesto, estarán estrechamente ligados a las condiciones particulares de cada caso concreto. Con todo, la jurisprudencia constitucional fija tres criterios que son adecuados para efectuar la labor de ponderación entre el principio de autonomía y el de beneficencia respecto al consentimiento sustituto de los padres. Estos criterios son: “(i) la urgencia e importancia misma del tratamiento para los intereses del menor, (ii) los riesgos y la intensidad del impacto del tratamiento sobre la autonomía actual y futura del niño, y (iii) la edad del paciente”.
Para la Corte, la consideración de estos criterios es útil en la medida en que permite identificar razonablemente situaciones en las que prima la autonomía del menor y el ejercicio de la acción benéfica en cabeza de sus padres. Sobre este particular, la Sentencia SU-337 de 1999 señaló:
Un análisis combinado de esos criterios permite identificar casos extremos. Así, hay tratamientos ordinarios, esto es de poco impacto para la autonomía del niño, realizados en infantes de poca edad y de evidentes beneficios médicos para su salud. En estos eventos, es claro que los padres pueden decidir por el hijo. Así, ninguna objeción constitucional se podría hacer al padre que fuerza a un niño de pocos años a ser vacunado contra una grave enfermedad. En efecto, a pesar de la incomodidad relativa que le puede ocasionar al infante la vacuna, los beneficios de la misma para sus propios intereses son evidentes. Por ello es razonable concluir que no se vulnera la autonomía del niño, a pesar de que este se oponga de momento a la vacuna, por cuanto es lícito suponer que en el futuro, al llegar a la edad adulta, el hijo reconocerá la corrección de la intervención paternal. Se respeta entonces la autonomía con base en lo que algunos autores denominan un “consentimiento orientado hacia el futuro” (16) , esto es, la decisión se funda en aquello que los hijos verán con beneplácito al ser plenamente autónomos, no sobre aquello que ven en la actualidad con beneplácito. En cambio, en la hipótesis contraria, no sería admisible constitucionalmente que un padre forzara a su hijo, que está a punto de cumplir la mayoría de edad, a someterse a una intervención médica que afecta profundamente su autonomía, y que no es urgente o necesaria en términos de salud, como una operación de cirugía plástica por meras razones estéticas. En este caso el padre está usurpando la autonomía de su hijo y modelando su vida, pues le está imponiendo, de manera agobiante y permanente, unos criterios estéticos que el menor no comparte. La decisión paterna deja entonces de tener sentido para proteger los intereses del menor y se convierte en la imposición coactiva a los individuos de un modelo estético contrario al que este profesa, lo cual obviamente contradice la autonomía, la dignidad y el libre desarrollo de la persona, fundamentos esenciales de nuestro ordenamiento jurídico (C.P., arts. 1º, 5º y 16). Igualmente, como ya se señaló, tampoco podría un padre, invocando sus convicciones religiosas, rechazar para su hijo de pocos meses un tratamiento que resulta indispensable para proteger su vida, por cuanto se estaría sacrificando al menor en función de la libertad religiosa del padre, lo cual es contrario al deber del Estado de proteger de manera preferente la vida, la salud y la dignidad de los niños (C.P., arts. 1º, 2º y 44) (17) .
(16) Ver Gerald Dworkin. “El paternalismo” en Jerónimo Betegón, Juan Ramón de Páramo (Ed) Derecho y moral. Barcelona: Ariel, 1990, pág. 156.
(17) Ver supra fundamento jurídico Nº 23 y Sentencia T-411 de 1994, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa.
Como se dijo, el estado intersexual se genera cuando dichos planos no coinciden en un solo sexo. De este modo, los trastornos de la identidad sexual son clasificados por la ciencia médica del siguiente modo “De un lado, encontramos los llamados “hermafroditas verdaderos”, que son casos poco frecuentes y se caracterizan porque son personas que en general, aunque no obligatoriamente, tienen un cariotipo XX y presentan los dos tipos de tejido gonadal, ya sea porque tienen testículo y ovario simultáneamente, o porque poseen lo que se denomina un “ovotestes” (mitad testículo y mitad ovario). De otro lado, están los “pseudohermafroditas masculinos”, que son individuos con sexo genético XY y testículos, pero que presentan genitales ambiguos, por lo cual se suele hablar de un hombre mal virilizado. Estas personas pueden presentar, en algunos casos, genitales externos que son muy femeninos, y pueden poseer entonces un introito vaginal, un clítoris normal o ligeramente aumentado de tamaño, o un pene muy pequeño. Por último, existen otros casos clasificados como de “pseudohermafrodismo femenino”, que son individuos con sexo genético XX, con ovarios, pero con genitales ambiguos, o bastante masculinos, por lo cual se habla a veces, de mujeres virilizadas” (18) .
(18) SU-337 de 1999. Fundamento jurídico Nº 31.
Igualmente, el estudio realizado en la Sentencia SU-337 de 1999 señala que existen otras patologías que originan los estados intersexuales (hermafroditismos), distintas a las disonancias entre los planos biológicos del sexo. Tal es el caso de las hipospadias “que son dolencias de distinta gravedad o intensidad, y que se caracterizan porque en ciertos hombres, el orificio de salida de la uretra (el meato urinario) no se encuentra situado en la punta del pene, sino que se localiza en otros sitios, o puede ser muy abierto, por lo cual puede incomodar la evacuación de la orina, generar infecciones recurrentes y dar la apariencia de genitales ambiguos. Igualmente, ciertas personas de sexo genético (XY), gonadal (testículos) y hormonal (predominancia de los andrógenos) claramente masculinos, tienen, conforme a ciertos parámetros médicos, un pene demasiado pequeño o “micropene”, que se considera que no puede llegar a ser funcional. Estos casos son entonces considerados y tratados médicamente también como una forma de ambigüedad genital. Igualmente, algunos personas cromosómicamente femeninas (XX), con ovarios y predominio de estrógenos, presentan, sin embargo, un clítoris que es considerado, de acuerdo a los criterios médicos dominantes, demasiado grande (“megaclítoris”), por lo cual es recomendado un tratamiento similar a los casos de hermafroditismo o pseudohermafroditismo” (19) .
(19) Ibídem. Fundamento jurídico Nº 32.
Estas condiciones, como es obvio, no se reúnen en el caso de los menores de edad, quienes por su desarrollo psicológico y nivel de volición, en principio, no estarían capacitados para brindar su consentimiento libre, informado y cualificado. La situación de los niños y las niñas trae nuevamente a colación la tensión antes estudiada entre el principio de autonomía y el principio de beneficencia. En efecto, una visión en que prime la corriente autonomista, aboga para que los procedimientos médicos sean postergados hasta tanto el menor adquiera el grado de autodeterminación suficiente para consentir por sí solo sobre la conveniencia o no del tratamiento. De otro lado, una perspectiva que privilegia el principio de beneficencia, permite que los padres emitan el consentimiento sustituto para la intervención médica, posición que tiene sustento en las tesis científicas dominantes que avalan la necesidad de definir el sexo de los menores en el menor tiempo posible, debido a que es en los primeros dos años de vida cuando se fija la identidad sexual, razón por la cual diferir el tratamiento médico con posterioridad a ese período de la vida del menor generaría consecuencias catastróficas para su salud psicológica (20) .
(20) La defensa del principio autonomista y el de beneficencia, a su vez, refleja los fundamentos de dos protocolos médicos opuestos: El que defiende la necesidad de efectuar la asignación de sexo o remodelación genital en los primeros años de vida, con el objeto de evitar graves inconvenientes psicosociales para el menor, derivados de la indeterminación sexual; y, en la otra orilla, quienes estiman que en algunas ocasiones estas intervenciones tempranas, que no consultan la opinión del menor son más lesivas que esperar hasta tanto este tenga la capacidad de decisión suficiente. En la Sentencia SU-337 de 1999 se demuestra cómo aunque los cuestionamientos de los detractores del primer protocolo tienen fuertes argumentos que permitirían deducir que los procedimientos médicos basados en el consentimiento sustituto de los padres, en últimas, terminarían afectando la integridad física y emocional del menor y, con ello, serían contrarios al principio de beneficencia. Sin embargo, las razones expuestas por los defensores del protocolo imperante no permiten otorgar carácter concluyente a dichas críticas, pues (i) Los casos expuestos por los detractores del protocolo se basan exclusivamente en individuos a los cuales el procedimiento médico no les produjo mayores beneficios, lo que no obsta para que existan casos en que se hubieran obtenido mejores resultados, (ii) En la actualidad y gracias al avance de las técnicas quirúrgicas, las cirugías son menos invasivas y preservan la funcionalidad y sensibilidad de los órganos sexuales, (iii) La práctica médica actual privilegia en mayor medida el consentimiento informado de los padres y los involucra mucho más en las distintas fases del tratamiento, y (iv) El protocolo alternativo propuesto por los sectores opuestos al paradigma médico dominante se muestra impracticable, en la medida en que el modelo social imperante privilegia la división en dos géneros definidos, conceptos cuya construcción depende en gran medida de una adecuada identidad sexual, por lo que su indefinición en el tiempo constituiría un factor de marginación para el menor.
Aunque la sentencia en comento no pretendió dirimir una controversia que es eminentemente médico-científica, por lo que su arbitrio judicial no sería de recibo, la Corte, después de analizar la afectación que de los derechos fundamentales del menor y su familia contraía la aplicación de las terapias alternativas de línea autonomista, optó por conceder prevalencia al protocolo médico dominante, según los siguientes argumentos:
“74. Ahora bien, mutatis mutandis, la situación médica de la ambigüedad genital es similar al anterior ejemplo. Así, los actuales tratamientos han provocado daños, y no existen evidencias convincentes de que sean necesarios ni benéficos; sin embargo tampoco es claro que sean inútiles y perjudiciales en la gran mayoría de los casos. En efecto, como bien lo señala uno de los expertos colombianos, la postergación de las cirugías hasta que el menor pueda consentir plantea problemas debido a la cultura de intolerancia que infortunadamente todavía prevalece en nuestro medio en relación con la diversidad sexual. Es posible entonces que una persona con genitales ambiguos se vea obligada a enfrentar un medio social, e incluso familiar, hostil, lo cual puede efectivamente afectar negativamente su desarrollo psicológico. Además, debido a la ausencia de psicoterapeutas especializados en el tema, tampoco es claro que el menor y sus padres puedan recibir la atención adecuada en este campo, que parece decisiva para el éxito de los tratamientos sustitutos. Igualmente, la falta de redes de personas intersexuales, que puedan ayudar a los padres y al menor, también constituye una limitación grande al desarrollo de estos protocolos alternativos.
Finalmente, pero no por ello menos importante, la decisión de prohibir, en este caso en forma absoluta, las cirugías tempranas y los tratamientos hormonales corre el riesgo de no ser adecuadamente comprendida por la madre de la menor, quien podría concluir que el juez constitucional ha forzado a su hija a conservar unos problemas físicos, que podían ser corregidos médicamente. Esta percepción es comprensible, pues en nuestras sociedades muchas relaciones interpersonales están estructuradas sobre la existencia de solo dos sexos biológicamente definidos. Los padres de un hermafrodita experimentan entonces, como ya se señaló, una suerte de duelo porque su hijo es “defectuoso”. Pero ese duelo puede convertirse en resentimiento si los padres concluyen que esa “anormalidad” podía ser corregida, pero una decisión judicial impide la realización de las intervenciones médicas pertinentes. Esta reacción puede entonces tener dos efectos graves: de un lado, la desesperación podría llevar a que los padres buscaran, en forma clandestina, la “normalización” de esos genitales ambiguos por personal no especializado, con graves riesgos para la salud del menor.
75. Todo lo anterior muestra que la Corte, si prohíbe el tratamiento a esta menor hermafrodita, puede efectivamente evitar un posible perjuicio médico irreversible, pero su decisión obligaría a la niña y a su familia a liderar, en los próximos meses y años, una forma de experimento social, pues estas personas deberían intentar abrir espacios de tolerancia social a su diferencia física, sin que exista ninguna certeza sobre los resultados de ese proceso para el desarrollo personal de los infantes. En tales condiciones, la decisión de la Corte de declarar una moratoria de la cirugía de la menor hasta que la propia niña pueda consentir, corre el riesgo de instrumentalizarla, junto con su madre, pues se les impondría la carga de lograr difíciles transformaciones sociales para asegurar espacios de tolerancia frente a su condición. La prohibición de esta intervención médica se traduce entonces en la puesta en obra de una experimentación social, cuyas consecuencias para la menor, que es el interés esencial que esta Corte debe proteger, son imprevisibles.
En tales circunstancias, no existiendo total claridad sobre el daño y la poca urgencia de la cirugía que solicita la madre, la prudencia debe guiar la actividad judicial, lo que haría pensar que correspondería preferentemente a la madre evaluar los riesgos y tomar la decisión que parezca más satisfactoria para su hija, sin que los jueces deban entrometerse en esa determinación, que haría parte entonces de la esfera de la privacidad familiar”.
5. La solución que a este dilema otorga la jurisprudencia constitucional consiste en un modelo de proporción inversa entre el grado de autodeterminación del menor y la posibilidad que sus padres consientan de manera sustituta la práctica de intervenciones médicas. Así, si el niño es de muy corta edad, sus padres podrán consentir por él, con el cumplimiento de determinadas condiciones a las que se hará referencia más adelante. En caso contrario, si la edad del menor le permite cierto grado de autonomía y capacidad de decisión, se restringe la viabilidad del consentimiento sustituto.
Esta conclusión tiene fundamento, precisamente, en el carácter altamente invasivo y riesgoso del tratamiento y las consecuencias que tiene en términos de protección de los derechos fundamentales a la autonomía personal y el libre desarrollo de la personalidad de los niños y niñas. Los menores, como se tuvo oportunidad de analizar, no son propiedad de sus padres, sino que, antes bien, estos son responsables de su formación y desarrollo, buscando que se conviertan en sujetos libres y con capacidad de elección. En este orden de ideas, cuando el menor tiene un grado apreciable de autonomía, los padres, en cumplimiento estricto de los derechos, fundamentales a los que se hizo referencia, no están habilitados para decidir por su hijo en la práctica de procedimientos médicos que afectan en grado sumo su identidad sexual y, por ende, su propia opción de vida.
2. La Sentencia SU-337 de 1999 fijó los requisitos que debe tener el consentimiento sustituto de los padres para la práctica de intervenciones de asignación de sexo y remodelación genital en menores de corta edad:
a) En primer lugar, el consentimiento debe ser informado, lo que según las características expuestas, significa que el personal médico debe comunicar a los padres todas y cada una de las implicaciones y riesgos del procedimiento, así como las ventajas y dificultades de tratamientos alternativos o la falta de práctica de cualquiera de ellos;
b) En segundo lugar, el consentimiento debe ser cualificado, lo que se acredita cuando los progenitores conocen “las posibilidades, los límites y los riesgos” del procedimiento, lo que a su vez exige que el profesional de la salud les transmita información detallada y depurada respecto al estado actual del procedimiento médico a practicar;
c) En tercer lugar, el consentimiento debe ser persistente, condición que exige al personal médico haber interrogado a los padres en ocasiones diversas y distantes del período de duelo (etapa inmediatamente subsiguiente al conocimiento del problema de ambigüedad), para que de esta forma se extraiga la genuina y reiterada convicción del interés en practicar el procedimiento al menor. Al respecto se hace necesario que la actuación del médico busque un punto de equilibrio entre la persistencia en el tiempo del consentimiento y la prontitud con que se requiere practicar el procedimiento, que debe realizarse antes del arribo de la edad de conciencia de género (5 años), instante cuando se elimina la posibilidad del consentimiento sustituto de los padres (21) .
(21) La edad límite para la legitimidad del consentimiento sustituto es un asunto expresamente resuelto en la jurisprudencia constitucional. Al respecto, en la Sentencia SU-337 de 1999 se dijo: “90. Una pregunta surge del anterior examen: ¿hasta qué edad se debe esperar para que la niña pueda autorizar esas intervenciones quirúrgicas y hormonales? No existe una respuesta tajante a ese interrogante, e incluso quienes defienden los protocolos alternativos reconocen que se trata de un problema muy difícil de resolver. Por ende, en cada caso concreto, corresponderá a los equipos interdisciplinarios realizar las pruebas pertinentes para evaluar si la persona goza de la autonomía suficiente para brindar un consentimiento informado. Con todo, esta Corte considera que algunos elementos normativos son claros y enmarcan la acción de esos grupos interdisciplinarios. Así, en primer término, no es necesario esperar obligatoriamente hasta la mayoría de edad, puesto que, como ya se señaló en esta sentencia, no es lo mismo la capacidad legal que la autonomía para autorizar un tratamiento médico, por lo cual un menor, que es legalmente incapaz, puede ser plenamente competente para tomar una decisión sanitaria. Es más, algunos profesionales de la salud consideran que en la actualidad, muchos niños de 8 ó 9 años pueden ya tener la autonomía suficiente para decidir si autorizan o no ciertos tratamientos. Sin embargo, la Corte precisa, en segundo término, que en este caso, la menor debe autorizar una intervención médica, que es invasiva, riesgosa e irreversible, por lo cual, conforme a los criterios señalados en esta sentencia, su consentimiento debe también ser cualificado. La Corte considera entonces, que para asegurar la autonomía de la paciente, es deber de estos equipos interdisciplinarios no sólo apoyar psicológicamente a la persona sino también establecer un procedimiento para la adopción de la decisión por la paciente que permita garantizar que la autorización será lo más informada y genuina posible. Así, en algunos casos, es posible que al inicio de la pubertad, la menor goce de la autonomía suficiente para aceptar una intervención quirúrgica, mientras que, en otros eventos, el equipo interdisciplinario puede concluir que es necesario postergar un tiempo más la decisión, pues la persona no goza de una comprensión suficiente de los riesgos y beneficios de esas intervenciones. Igualmente, es posible que, siguiendo las orientaciones de los protocolos médicos, los equipos interdisciplinarios opten por una autorización por etapas, de tal manera que primero se administren ciertas hormonas, con efectos más reversibles, y solo después de un tiempo pueda precederse a las intervenciones más irreversibles, como la cirugía. La Corte considera que serán cada vez más importantes los testimonios y los criterios de los propios menores”.
3. La observancia de cada una de estas condiciones permite que la decisión que tomen los padres sea acorde con la protección, del interés superior del niño, pues responde al imprescindible compromiso de los padres como sujetos responsables de la formación de los menores, a su vez que permite el ejercicio de los derechos fundamentales de que estos son titulares.
La complejidad del tema de los estados intersexuales y los problemas constitucionales que suscitan exigen que la actuación de los padres a favor de sus hijos y, en general, la potenciación del principio de beneficencia, esté rodeada de las más altas garantías, circunstancia que exige no solo las debidas previsiones en la cualificación del consentimiento sustituto, sino el suministro de las condiciones médicas necesarias (grupos interdisciplinarios de profesionales de la salud y otras ciencias, apoyo terapéutico al menor y su familia) para que el tratamiento sea biológicamente exitoso y permita el desarrollo psicológico adecuado del niño, a fin de que llegue a la edad adulta con la posibilidad de vivir con dignidad, esto es, en un marco que posibilite el ejercicio pleno de sus derechos constitucionales, en especial la autonomía, la identidad sexual y el libre desarrollo de la personalidad (22) .
(22) En un reciente pronunciamiento, Sentencia T-1025-02, M.P. Rodrigo Escobar Gil, se admitió la posibilidad de que, en ciertos casos, cuando el menor ha superado el umbral de 5 años de edad, la definición del estado sexual se emprenda con el consentimiento asistido del menor pero siempre que exista un acuerdo médico en tomo a la alternativa clínica adecuada y que la identidad de género del niño se encuentra acentuada social y psicológicamente. Sobre el particular, se expuso:
“... Los postulados previamente expuestos permiten a esta corporación, aplicar la doctrina constitucional expuesta en asuntos de ‘hermafroditismo’ o ‘estados intersexuales’ a las particularidades de cada caso, sin desconocer la necesidad de amparar la autonomía del infante ante su inevitable correlación con el consentimiento paterno derivado del ejercicio de la patria potestad.
... En esta medida, y sin alejarnos de la realidad científica y jurídica reconocida por la Corte en las sentencias SU-337 de 1999 y subsiguientes, en ciertos casos, es pertinente darle prevalencia a la preservación de los derechos fundamentales de los niños a la identidad personal y sexual, al libre desarrollo de la personalidad y a la salud, mediante la participación de los padres o representantes legales de los infantes mayores de cinco años, en la adopción de la decisión sobre la práctica de la cirugía de asignación de sexo. De modo que, conforme a la evolución de las facultades del menor, se forme un consentimiento asistido, en aquellos eventos en los cuales: (i) exista un acuerdo médico en torno a la alternativa clínica adecuada para el menor; y (ii) siempre que la identidad de género del infante se encuentre marcada o acentuada social y psicológicamente. Esta prevalencia tiene como fundamento la adecuación de las variables de impacto y/o riesgo frente a las de edad y/o madurez.
Esto ocurre porque la variable riesgo, en casos de ‘estados intersexuales’ o ‘hermafroditismo’, no puede considerarse como un elemento estático que necesariamente imponga el aplazamiento de los tratamientos médicos y quirúrgicos hasta una edad cercana a la pubertad. Por el contrario, dicha variable al igual que la conceptualización del sexo, es estática y dinámica. Así, a mayor identificación de género menor impacto sobre la vida, la libertad y la autonomía del infante, toda vez que la asignación sexual se identificaría con el componente psicosocial que marca el sentido personal de la propia masculinidad o feminidad. Hasta el punto de considerar que, si la identidad psíquica y social es marcada o acentuada, no es constitucionalmente válido someter a un menor a efectos psicológicos traumáticos, derivados de la postergación de una intervención requerida, desconociendo el alcance de los derechos fundamentales a la identidad, al libre desarrollo de la personalidad y a la salud.
Como previamente se expuso, negarle a un menor la identificación de su género o aplazar de manera indeterminada la asignación de su sexo hasta la pubertad, contraviene los atributos estimativo y temporal del ser, reflejo de su propia autonomía y libertad, y que le garantizan a este un espacio dentro de la comunidad para la proyección de su personalidad y la constitución de su propio plan de vida.
Por otra parte, someter al menor por la apariencia extraña de sus genitales al rechazo social y al traumatismo psicológico derivado de su estado patológico, sería desconocer el alcance que tiene el derecho fundamental a la salud (C.P., art. 44), que comprende no solo el cuidado o la atención física del paciente sino también la salvaguarda de su salud síquica. Por esta razón, el bienestar psicofísico del individuo se vería turbado si se le privara del reconocimiento de su real identidad sexual o de género.
... Ahora bien, la aplicación del consentimiento asistido no puede conducir al desconocimiento del consentimiento informado del menor, dado las consecuencias que para su vida se derivan de la decisión que se adopte. Por ello, la Corte considera que el consentimiento asistido es procedente, siempre que sea coadyuvado por la expresa voluntad del menor, quien por ejemplo, entre los 6 y 7 años goza de un cierto grado de discernimiento y de madurez que le permite consentir en una operación de tal magnitud. Solo en esta medida se protege al menor en su autonomía y en la formación de su propia personalidad, alrededor de los conceptos de soberanía personal y autodeterminación.
... De todas maneras, la procedencia del consentimiento asistido coadyuvado por la expresa voluntad del menor, requiere además de las exigencias previamente señaladas, que:
• La decisión en cuanto a la asignación sexo se adecue a las recomendaciones médicas. De tal manera, que si es evidente y palmaria la adecuación masculina, los padres no podrían insistir en la adaptación femenina. Esto sin desconocer la posibilidad que tienen de aplazar la operación hasta cuando sea adoptada por la voluntad del menor. Ello ocurre por dos razones: (i) El médico como profesional de la salud conoce de los beneficios y de la idoneidad y eficacia de una cirugía o tratamiento clínico para el cuidado integral de la salud del paciente. Por lo anterior, ha de presumirse que las recomendaciones del profesional pretenden hacer efectiva la protección a la vida y a la salud de sus pacientes; y además, (ii) porque sólo a partir de dicho presupuesto, los médicos estarían dispuestos a asumir las responsabilidades que su actividad profesional les impone.
... De conformidad con lo expuesto, resulta que en torno a los estados intersexuales o hermafroditismos, existe una regla clara y expresa, según la cual es válido el consentimiento sustituto paterno en menores de cinco años, siempre que se trate de un consentimiento informado, cualificado y persistente, acorde con las recomendaciones médicas y cuyo seguimiento corresponde a un grupo interdisciplinario de apoyo.
... Por otra parte, cuando se supera el citado umbral, no puede imponerse exclusivamente el consentimiento informado del menor como norma general, impersonal y abstracta. Esto, en atención, a la multiplicidad de factores que convierten cada asunto médico en un universo único e irrepetible. De ahí que, en ciertos casos, quepa acudir a la opción del que en esta providencia se ha denominado consentimiento asistido.
Es claro que la existencia de una regla de exclusión en relación con el consentimiento sustituto, impediría que se atribuya a los padres y/o representantes legales la responsabilidad exclusiva de consentir en la práctica de dichas intervenciones o tratamientos hormonales. Lo contrario implicaría destruir la citada regla, ya que al investir a los padres con dicha facultad, siempre procedería el consentimiento sustituto de estos.
Con todo, la aplicación del principio autonomista, obliga a que el actuar de dichos profesionales sea lo más neutral y objetivo posible, alejado de criterios de conveniencia médica que alteren su imparcialidad. Ello, porque la relación médico-paciente exige siempre la presencia de un acuerdo de voluntades sobre las medidas curativas necesarias para la recuperación o rehabilitación del enfermo. De ahí que, los profesionales tratantes siguiendo sus elementos de juicio y, obviamente, en aplicación de los parámetros determinados por esta corporación, deben delimitarse a ponderar y especificar la procedencia de un determinado consentimiento, sin exigir o imponer una determinada conducta, ya que una acción en dicho sentido, haría inexistente la manifestación de voluntad del paciente y, por ende, se alejaría del consentimiento informado como requisito sine qua non para adelantar cualquier tratamiento médico, además, desconocería el mandato imperativo de la ética médica, según el cual: ‘nadie puede disponer sobre otro’.
En conclusión, antes de los cinco años se debe proceder con base en la regla general del consentimiento sustituto, después, solo con fundamento en el consentimiento informado del menor, a menos que, en atención a la particularidad de cada caso, se disponga una opción distinta, como el consentimiento asistido, siguiendo para el efecto los derroteros de opciones, factores o variables a los que hace referencia la jurisprudencia constitucional”.
3. La primera, porque la Corte Constitucional, en distintas decisiones ha insistido en las amplias facultades de prueba que tiene el juez de tutela para comprobar los supuestos fácticos necesarios para sustentar la presunta vulneración de derechos fundamentales, pues esta obligación se deriva, precisamente, del deber que tienen todas las autoridades de garantizar el ejercicio efectivo de aquellos (C.P., art. 2º). Si bien el principio general consiste en que quien alega la afectación del derecho debe probar los presupuestos de la misma, no por ello la acción de tutela se torna en una forma de jurisdicción rogada. En contrario, ante la insuficiencia del material probatorio, es el juez constitucional, quien durante el trámite actúa como legítimo defensor de los derechos fundamentales, el que debe decretar las pruebas necesarias y conducentes para otorgar certeza sobre la vulneración o no de los derechos invocados por los afectados. Lo contrario es una manifestación de compromiso insuficiente con la protección de dichos derechos, actitud que desconoce las obligaciones que la Carta Política impone a los servidores públicos y, entre ellos en un lugar central, a los funcionarios judiciales.
Además, en relación con el caso concreto, existían hechos indicativos que permitían al juez de tutela deducir la falta de recursos económicos, como es, precisamente, la pertenencia de la accionante al sistema de información de beneficiarios de programas sociales - Sisbén, que por ley está diseñado para la identificación de los habitantes más pobres de la población, a fin de ofrecerles varias prerrogativas, entre ellas la afiliación al régimen subsidiado de salud. Por ende, la afirmación del tribunal según la cual no existían pruebas demostrativas del nivel de ingresos de la accionante resulta infundada.
4. La segunda razón para considerar la falta de identidad entre el estatuto superior y la decisión del tribunal de segunda instancia radica en el carácter prevalente de los derechos fundamentales de los niños a la vida, a la integridad física, a la salud y a la seguridad social. El análisis integrado de los artículos 13 y 44 de la Constitución permite concluir que los niños son un grupo de la población que por sus condiciones físicas y sociales, está en debilidad manifiesta, por lo que son acreedores de la especial protección del Estado, tanto así que fue la intención del constituyente rodear de las mayores garantías a los derechos constitucionales de los menores de edad. Este marco obliga a que la labor de los jueces, en las acciones de tutela que pretendan la protección de los derechos de los niños, sea acorde con el carácter prevalente que estos ostentan. En el caso sub examine el tribunal soslayó estos deberes y, en su lugar, privilegió la aplicación de normas de carácter legal y reglamentario sobre derechos constitucionales de rango superior, contrariando con esta actuación claros preceptos superiores y las reglas que la Corte reiteradamente ha señalado en su jurisprudencia (23) .
(23) Sobre la protección constitucional de los derechos prevalentes de los niños, entre muchas otras, pueden consultarse las sentencias T-283 de 1994, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz; T-422 de 2000, M.P. Antonio Barrera Carbonell, y C-839 de 2001, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
Se ocupa ahora la Corte de la verificación de los requisitos señalados en la Sentencia SU-337 de 1999 para determinar la legitimidad constitucional del consentimiento sustituto de los padres del menor con miras a la realización de procedimientos médicos de asignación de sexo y remodelación genital.
1. CONFIRMAR la sentencia del 3 de febrero de 2003, proferida por el Tribunal Superior de D.D., que revocó la sentencia del 9 de diciembre de 2002, del Juzgado G.G.
2. PREVENIR a la Dirección Seccional de Salud de D.D. para que continúe suministrando la atención médica, terapéutica y psicológica requerida por el menor B.B., según las prescripciones que para el efecto realice su médico tratante.
3. TUTELAR el derecho a la intimidad del menor B.B, y de sus padres, por lo cual sus nombres no podrán ser divulgados, y el presente expediente queda bajo estricta reserva, y sólo podrá ser consultado por los directamente interesados, conforme a lo señalado en esta sentencia. El secretario general de la Corte Constitucional y los secretarios del juzgado G.G. y del Tribunal Superior de D.D., deberán garantizar esta estricta reserva.