Source: https://issuu.com/performancesmedicales/docs/rc_281
Timestamp: 2017-04-26 00:03:41+00:00
Document Index: 43952364

Matched Legal Cases: ['art,\n2010', 'art, 2011', 'art, 2007', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arto 3']

RC Feuilletage 281 by Performances Medicales - issuu
281 • Novembre 2011
Billet du mois : AHA, la ﬁn du triple A ?
Les erreurs de mesure du caractère serré d’un RAo
Automesure ou MAPA : que proposer à nos hypertendus ?
Aspirine en prévention cardiovasculaire primaire
Eplérénone et candésartan dans l’IC NYHA II
IDM avec sus-décalage du ST : peut-on encore diminuer la mortalité ?
Faut-il faire un MSC chez tout patient de plus de 40 ans
ayant fait une syncope ?
L’association ﬁxe
- 242002-224021005-02/11
DENOMINATION ET COMPOSITION (*) : DuoPlavin 75 mg/75 mg, comprimés pelliculés, dosés à 75 mg de clopidogrel (sous forme d’hydrogène sulfate) et à 75 mg d’acide acétylsalicylique (AAS). Excipients à
acétylsalicylique (AAS). DuoPlavin est une association fixe pour la poursuite du traitement d’un : • syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST (angor instable ou infarctus du myocarde sans
onde Q), y compris chez les patients bénéficiant d’une angioplastie coronaire avec pose de stent, • infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du segment ST chez les patients traités médicalement et éligibles
à un traitement thrombolytique. POSOLOGIE (*) : • adulte et sujet âgé : DuoPlavin doit être administré en une prise quotidienne d’un comprimé à 75 mg/75 mg, CTJ : 1,06 euro. DuoPlavin est utilisé après un
traitement initial par clopidogrel et AAS administrés séparément. - Chez les patients présentant un syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST (angor instable ou infarctus du myocarde sans onde Q) :
la durée optimale du traitement n’a pas été formellement établie. Les données de l’essai clinique supportent son utilisation jusqu’à 12 mois et le bénéfice maximum a été constaté à 3 mois. En cas d’interruption
de DuoPlavin, les patients peuvent bénéficier de la poursuite d’un antiagrégant plaquettaire. - Chez les patients présentant un infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du segment ST : le traitement doit être
initié le plus tôt possible après le début des symptômes et poursuivi pendant au moins 4 semaines. Le bénéfice de l’association clopidogrel et AAS au-delà de 4 semaines n’a pas été étudié dans ce contexte. En cas
d’interruption de DuoPlavin, les patients peuvent bénéficier de la poursuite d’un antiagrégant plaquettaire. • Population pédiatrique : DuoPlavin n’est pas recommandé chez l’enfant et l’adolescent de moins de 18 ans.
• Chez l’insuffisant rénal : DuoPlavin doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant une insuffisance rénale légère à modérée. • Chez l’insuffisant hépatique : DuoPlavin doit être utilisé avec prudence
chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée susceptible d’entraîner une diathèse hémorragique. MODE D’ADMINISTRATION : Voie orale. Ce médicament peut être administré au cours ou en
dehors des repas. CONTRE-INDICATIONS : • Hypersensibilité aux substances actives ou à l’un des excipients. • Insuffisance hépatique sévère. • Lésion hémorragique évolutive telle qu’un ulcère gastroduodénal ou
une hémorragie intracrânienne. • Hypersensibilité aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et syndrome associant asthme, rhinite et polypes nasaux. • Insuffisance rénale sévère. • Troisième trimestre de la
grossesse. MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS D’EMPLOI (*). INTERACTIONS (*). GROSSESSE ET ALLAITEMENT (*). CONDUITE DES VEHICULES ET UTILISATION DES MACHINES (*). EFFETS INDESIRABLES (*).
SURDOSAGE (*). PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES (*) : Classe pharmacothérapeutique : inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire à l’exclusion de l’héparine, code ATC : B01AC30. Liste I. AMM ET PRIX :
34009 382 063 7 1 (EU/1/10/619/015) : 30 comprimés pelliculés sous plaquettes thermoformées : 31,79 euros - Remb. Séc. Soc. à 65 %. 34009 359 022 6 9 (EU/1/10/619/003) : 30x1 comprimés pelliculés sous
plaquettes thermoformées en aluminium pour délivrance à l’unité - Collect. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : Sanofi Pharma Bristol-Myers Squibb SNC. 174, avenue de France – 75013
PARIS. EXPLOITANT : sanofi-aventis France. 1-13 bd, Romain Rolland – 75014 PARIS.Tél : 01 57 63 23 23. Information médicale et Pharmacovigilance sanofi-aventis France :Tél : 0 800 394 000 - Fax : 01 57 62 06 62.
Information médicale et Pharmacovigilance Bristol-Myers Squibb : Tél (numéro Azur) : 0 810 410 500 - Fax : 01 58 83 66 98. DATE D’APPROBATION : Décembre 2010/V1.
(*) Pour une information complémentaire, consulter le Résumé des Caractéristiques du Produit disponible sur le site de l’Agence européenne du médicament (EMA) ou auprès du laboratoire le cas échéant.
Un accord entre sanofi-aventis et Bristol-Myers Squibb pour le développement et la commercialisation de clopidogrel, molécule issue de la recherche de sanofi-aventis.
réalités Cardiologiques # 281_Novembre 2011
AHA : la fin du triple A ?
>>> Et enfin, le fait, que la plus grande
partie des études présentées ont eu un
résultat neutre, sinon négatif, comme
ce fut le cas de l’évaluation de la dronédarone, dans l’étude PALLAS, chez des
patients en fibrillation atriale permanente et ayant, dans la majorité des cas,
e congrès de l’American Heart
Association (AHA) qui vient de
se tenir à Orlando a été marqué
par quatre éléments principaux :
>>> Une participation cardiologique
relativement faible, et notamment une
présence réduite des cardiologues français.
>>> Un certain “étonnement” d’avoir
pu disposer, quelques heures avant les
sessions spécifiques dédiées aux essais
cliniques, des résultats de certaines
études, soit par l’intégralité de leur publication dans le New England Journal of
Medicine, le JAMA ou Circulation “on
line”, soit par la mise à disposition sur
des sites Internet dédiés de leurs comptes
rendus, voire parfois de l’intégralité des
diapositives des présentations (en PDF
ou parfois même en format Power-Point).
>>> Le fait qu’une des rares études susceptibles de modifier la pratique – l’étude
ATLAS ACS 2 TIMI 51 – parce que positive et témoignant d’une avancée réelle,
soulève plusieurs interrogations. Ces
questions feront que les résultats pourraient ne pas être admis comme valides
ou applicables par tous en pratique.
cardiologique relativement
Depuis quelques années, il est difficile de
connaître la réelle participation cardiologique aux congrès de l’ACC et de l’AHA.
Auparavant, les quotidiens distribués lors
de ces congrès fournissaient des chiffres
de participation mais, aujourd’hui, ceuxci ne sont plus communiqués. Bien que la
participation soit donc difficile à évaluer,
tout indique qu’elle est a diminué depuis
10 ans. Surtout, il est perceptible que la
participation des cardiologues français
est devenue faible. Il y aurait eu, pour
cette édition 2011, environ 200 cardiologues français. Il y a 10 ans, il y en avait
3 à 4 fois plus. Entre temps, sont passés
le 11 septembre augmentant la durée des
formalités douanières et la crise économique qui amplifie les difficultés de l’industrie pharmaceutique.
Des résultats disponibles
Surprise, la première session d’essais cliniques importants a eu lieu le dimanche
après-midi, mais, dès le dimanche midi,
les résultats des études présentées étaient
disponibles sur plusieurs sites Internet
avec, pour certaines, l’intégralité des
diapositives qui allaient être présentées
en avant-première quelques heures plus
Si disposer des détails de ces études a un
intérêt permettant de nourrir la réflexion
et l’analyse, on peut y voir deux inconvénients: d’une part, cela rompt le charme
de la découverte en commun de résultats
parfois très attendus, et d’autre part cela
n’incite pas vraiment à faire une dizaine
d’heures de transport pour découvrir des
résultats disponibles au bout d’un clic
A ce jeu-là, l’AHA va-t-il perdre son
triple A ? Ou l’envie de discuter à chaud
et en commun de résultats l’emportera-t-elle sur la possibilité d’analyse
des études depuis son bureau ou son
Il ne fait aucun doute que l’étude ATLAS
ACS 2 TIMI 51 a été l’étude importante
présentée lors de ce congrès. Pourquoi?
Parce qu’elle a montré qu’il est possible
de réduire la mortalité totale de patients
ayant eu un syndrome coronaire aigu.
Comment ? En prescrivant assez précocement (en moyenne au 5e jour après l’admission hospitalière) et pendant 2 ans,
un nouvel anticoagulant, le rivaroxaban
EN PLUS d’un traitement comprenant de
l’aspirine et du clopidogrel.
Incontestablement, il s’agit d’une avancée, mais… cette étude suscite de nombreuses questions résultant des paradoxes qu’elle met en évidence :
– premier paradoxe: deux doses de rivaroxaban ont été évaluées contre placebo :
une très faible dose: 2,5 mg deux fois par
jour; et une faible dose: 5 mg, deux fois
par jour. Or, c’est avec la plus faible dose
qu’il a été observé une réduction de la
mortalité totale et cardiovasculaire, et
non avec la dose plus élevée,
– deuxième paradoxe : avec la plus
faible dose, si la réduction de la mortalité cardiovasculaire est significative,
il n’y a pas de réduction significative
des infarctus du myocarde, alors
qu’avec la dose plus élevée, il y a une
réduction significative des infarctus
du myocarde mais pas de la mortalité
– dernier paradoxe: en juillet 2011, était
publiée dans le New England Journal of
Medicine, l’étude APPRAISE 2 qui, elle
aussi, évaluait dans le syndrome coronaire aigu un nouvel anticoagulant,
l’apixaban. Or, cette étude n’a mis en
évidence aucun bénéfice du traitement,
alors que les patients de cette étude avait
un taux d’événements cardiovasculaires
majeurs plus élevé que ceux de l’étude
>>> Ainsi, dans l’étude AIM HIGH, chez
des patients en prévention secondaire
traités par statine et ayant une HDLcholestérol en moyenne à 0,34 g/L, un
traitement par de l’acide nicotinique
augmentant le HDL et diminuant les triglycérides ne modifie pas le pronostic.
En 2011, il n’y a donc toujours pas de
preuve que l’augmentation du HDL par
un traitement pharmacologique diminue
Questions annexes : quel aurait été le
rapport bénéfice/risque du rivaroxaban
si l’antiagrégant plaquettaire évalué
avait été le ticagrelor ou le prasugrel,
des traitements plus efficaces que le
clopidogrel? Chez quel type de patients
sera-t-il possible d’envisager d’ajouter
pendant 2 ans, un anticoagulant à deux
antiagrégants plaquettaires? Enfin, cette
stratégie pourrait-elle être celle la plus
utile chez les patients devant avoir un
stent coronaire et ayant une fibrillation
atriale ou la dose de l’anticoagulant estelle insuffisante pour assurer une diminution du risque embolique propre à la
fibrillation atriale?
>>> Ainsi, dans l’étude TRACER, un
nouvel antiagrégant plaquettaire, antagoniste des récepteurs à la thrombine,
ne modifie pas le pronostic de patients
pris en charge pour un syndrome coronaire aigu et augmente le risque d’événements hémorragiques. Toutefois, ce
traitement prescrit en plus de l’aspirine
et du clopidogrel démontre qu’il peut
diminuer l’incidence de certains événements ischémiques. Cette étude prouve
donc un concept : un nouvel antiagrégant pourrait donc être bénéfique. Le
laboratoire qui développe cette molécule devra donc décider s’il envisage une
nouvelle étude comparant ce traitement
à un antiagrégant de référence dans les
syndromes coronaires aigus, plutôt que
de l’évaluer en sus des antiagrégants.
Et encore un grand nombre
[ d’études
sans résultat positif
En dehors de l’étude ATLAS ACS 2 qui
constitue l’actualité de ce congrès, de
nombreuses études n’ont pas permis
d’enregistrer d’avancées sensibles pour
la prise en charge des maladies cardiovasculaires.
>>> Ainsi, dans l’étude ADOPT, chez
des patients à risque de phlébite et d’embolie pulmonaire lors d’une hospitalisation et au décours, un traitement anticoagulant prolongé pendant un mois n’est
pas supérieur à un traitement prescrit
pendant 6 jours pour diminuer le risque
de phlébite et d’embolie pulmonaire.
>>> Ainsi, dans l’étude COPPS, un traitement par de la colchicine réduit le
risque de péricardite et de fibrillation
atriale après une chirurgie cardiaque,
mais en étant prescrit à partir du 3e jour
postopératoire, alors que 50 % des
fibrillations atriales enregistrées chez les
patients de l’étude l’auront été lors des
48 premières heures suivant la chirurgie.
>>> Ainsi, dans l’étude ELEVATE TIMI
56 conduite chez des sujets imparfaitement répondeurs au clopidogrel, c’est le
triplement et non le doublement de la
dose qui a permis d’obtenir une réponse
antiagrégante équivalente à celle obtenue chez les bons répondeurs. Mais
l’étude n’indique pas le rapport bénéfice-risque clinique d’une telle attitude.
>>> Enfin, dans l’étude PALLAS, la dronédarone multiplie pratiquement par
deux le risque de tous les événements
cardiovasculaires majeurs, dont les AVC,
et par trois le risque de mort subite chez
des patients ayant une fibrillation atriale
permanente et une cardiopathie. On se
croirait revenu en 1989 lorsqu’avaient
été présentés les résultats de l’étude
CAST. Cette étude pose une question
majeure: est-ce le fait d’être en fibrillation atriale permanente ou celui d’avoir
une cardiopathie qui augmente le risque
d’événements cardiovasculaires lors de
l’emploi de la dronédarone ? Dans la
deuxième hypothèse, jusqu’à quel stade
de cardiopathie serait-il permis de prescrire ce traitement? Et donc, quel bilan
complémentaire préalable à la prescription faut-il envisager ?
[ Un congrès toujours utile
Un des intérêts importants d’un congrès
comme l’AHA (mais aussi comme l’ACC
et de l’ESC) est de pouvoir confronter des
points de vue et des analyses à chaud
sur des éléments qui constituent l’actualité de la cardiologie. En cela, même
avec une participation réduite, même en
connaissant quelques heures avant les
résultats des grandes études, ces congrès
garderont dans le cœur des cardiologues
leur triple A.
Evelyne Guitard, Gaëlle Cauvin, Léa Iacazio
Les erreurs de mesure du caractère
serré d’un rétrécissement aortique
Infarctus du myocarde avec susdécalage du segment ST : peut-on
encore diminuer la mortalité en 2011 ?
û Repères pratiques
Automesure ou MAPA : que proposer à
nos hypertendus ?
T. Denolle
Y a-t-il encore une place pour
les prothèses mécaniques ? ou la
différence entre la réalité et la
perception de la réalité !
L’aspirine en prévention
cardiovasculaire primaire
Places respectives de l’éplérénone
et du candésartan dans
paucisymptomatique ou NYHA II
E. Berthelot-Garcias, D. Logeart
Valeur pronostique de l’épreuve
Faut-il faire un massage sinocarotidien chez tout patient de plus
de 40 ans ayant fait une syncope ?
Réduction du risque cardiovasculaire :
Un bulletin d’abonnement est en page 17.
Image de couverture : © rphotos – Fotolia. com
Résumé : Une discordance entre les valeurs du gradient moyen et de la surface valvulaire aortique est
observée chez 25 % à 30 % des patients ayant une sténose valvulaire aortique. Cette situation doit conduire à
rechercher avant tout une erreur de mesure dont les plus fréquentes sont :
– une sous-estimation du diamètre de l’anneau aortique qui peut être évitée en recherchant la valeur la
plus grande en incidence parasternale longitudinale et en la comparant avec la valeur théorique pour
la surface corporelle du patient,
– une sous-estimation de la vitesse aortique qui doit être évitée en utilisant toutes les incidences possibles
et particulièrement la voie parasternale droite,
– une erreur sur la vitesse sous-aortique qui peut être sous-estimée (défaut d’alignement sur le flux,
volume de mesure trop éloigné de la valve aortique), ou surestimée.
En cas de discordance, il est également souhaitable de comparer le volume d’éjection systolique calculé en
Doppler avec celui obtenu par la méthode des volumes.
n rétrécissement aortique (RA)
serré est défini par une vitesse
maximale de jet > 4 m/s, un
gradient moyen > 40 mmHg (selon les
recommandations américaines) ou
> 50 mmHg (selon les recommandations
européennes), une surface valvulaire
< 1 cm², une surface valvulaire indexée
< 0,6 cm²/m², et un index de perméabilité < 25 % selon les recommandations
EAE/ASE [1].
Ces recommandations appellent d’emblée plusieurs remarques :
➞ B. GALLET
Centre hospitalier Victor Dupouy,
>>> La première est l’absence de hiérarchie des paramètres. Or la vitesse
maximale du jet ou le calcul du gradient moyen, qui reposent sur une
seule mesure, sont des paramètres plus
robustes que le calcul de la surface qui
nécessite de mesurer 3 paramètres.
>>> La seconde remarque est que la
valeur seuil de la surface correspondant
à un RA serré a récemment été remise en
cause à la suite d’une étude ayant montré
que la surface correspondant à un gradient moyen de 40 mmHg n’était pas de
1 cm² mais de 0,8 cm² [2]. Un éditorial de
Zoghbi en 2011 suggérait une révision
des recommandations pour prendre en
compte cette valeur de 0,8 cm² [3], mais
actuellement toutes les recommandations conservent la valeur seuil de 1 cm².
>>> La troisième remarque est qu’il
existe souvent une discordance entre
les différents paramètres, notamment
entre un gradient moyen < 40 mmHg
suggérant un RA non serré, et une surface < 1 cm² suggérant au contraire un
RA serré. Cette discordance est attendue
en cas de dysfonction systolique du ventricule gauche, qui peut expliquer une
valeur basse du gradient moyen. Elle
est plus inattendue lorsque la fonction
systolique est normale, mais est pourtant
constatée dans cette situation chez 25 %
à 30 % des patients examinés par écho-
graphie [2] ou explorés par cathétérisme
[4]. Trois explications peuvent alors être
– un choix inadapté des valeurs seuils
– un RA serré avec bas débit paradoxal, mais qui ne peut expliquer
toutes les situations, puisque près
de la moitié des patients ayant une
discordance entre gradient et surface
ont un volume d’éjection systolique
normal, lorsque la mesure en est faite
par cathétérisme [4],
– et surtout une erreur de mesure qui
est toujours la première cause à évoquer. Les erreurs peuvent porter sur les
3 termes de l’équation de continuité :
diamètre de la chambre de chasse du
ventricule gauche (D), intégrale temps
vitesse aortique (ITV aortique), intégrale temps vitesse sous-aortique (ITV
sous-aortique). La surface valvulaire (S)
est calculée en appliquant l’équation de
continuité : S = [πD²/4 x ITV sous-aortique]/ITV aortique.
de la chambre de chasse
Elle est réalisée en incidence parasternale
longitudinale en utilisant le zoom, entre
l’insertion des sigmoïdes antéro-droite
et postérieure, de bord interne à bord
interne, perpendiculairement aux parois
aortiques, en proto-mésosystole, et en faisant la moyenne de 3 à 5 mesures (fig. 1).
C’est donc en pratique le diamètre de
l’anneau aortique que l’on mesure, plutôt que celui de la chambre de chasse
ventriculaire gauche. Les recommandations EAE/ASE proposent une méthode
différente dans laquelle c’est le diamètre
de la chambre de chasse qui est mesuré
5 à 10 mm sous la valve aortique. La raison invoquée pour effectuer la mesure
à ce niveau est que la vitesse sous-aortique est mesurée 5 à 10 mm sous la
valve aortique par voie apicale, et qu’il
serait logique de mesurer le diamètre au
Fig. 1 : Mesure du diamètre de l’anneau aortique.
même niveau. Ces recommandations
sont contestables, essentiellement parce
que les études de validation ont mesuré
le diamètre à l’anneau aortique [5], mais
aussi parce que la vitesse sous-aortique
est en réalité mesurée pratiquement au
niveau de l’anneau.
attendue en fonction de la surface corporelle. L’équipe de Bichat a proposé
une formule permettant de calculer le
diamètre théorique de la chambre de
chasse (D) en fonction de la surface
corporelle (SC) :
D (en mm) = [5,7 x SC (en m²)] + 12,1 [6].
La cause d’erreur principale dans
la mesure du diamètre est une sousestimation qui est liée au fait que l’on
mesure une corde de l’anneau aortique,
considéré comme circulaire, au lieu de
mesurer son diamètre. Pour éviter cette
sous-estimation, il faut, en incidence
parasternale longitudinale, effectuer des
petits mouvements de balayage du capteur vers l’intérieur puis vers l’extérieur,
pour obtenir la plus grande valeur du diamètre, et être ainsi certain que l’on enregistre la plus grande dimension de l’anneau aortique. On rappelle qu’une erreur
sur le diamètre est portée au carré dans le
calcul de la surface, et qu’une erreur de
1 mm sur le diamètre entraîne une variation d’environ 0,1 cm² de la surface.
Il ne s’agit pas de remplacer la mesure
du diamètre par son calcul à partir de
cette équation, mais d’utiliser cette
formule comme un “garde-fou”. Si la
valeur mesurée est largement inférieure
à la valeur théorique, une sous-estimation doit être évoquée et conduire à une
reprise de la mesure qui permettra souvent de retrouver un diamètre plus grand
Un moyen d’éviter une sous-estimation
importante du diamètre est de comparer
la valeur mesurée à la valeur théorique
Une autre cause d’erreur théorique est
que la chambre de chasse du ventricule
gauche est elliptique plutôt que circulaire, comme l’ont montré différents
travaux utilisant l’échographie 3D ou
le scanner [7]. Le diamètre mesuré en
échographie correspond au petit axe
de l’ellipse, et la surface de la chambre
de chasse calculée à partir ce diamètre
est sous-estimée en comparaison de la
surface mesurée directement par plani-
Fig. 2 : En haut à gauche : valeurs de vitesse maximum (3,1 m/s) et de gradient moyen (20 mmHg) en
faveur d’un RA moyennement serré. En haut à droite : ITV sous-aortique mesurée à 23 cm. En bas à gauche :
diamètre de l’anneau aortique mesuré à 20,2 mm permettant de calculer une surface aortique à 0,95 cm2
en faveur d’un RA serré. Ce patient avait une surface corporelle de 2 m2, permettant de calculer un diamètre théorique à 23,5 mm, et faisant évoquer une sous estimation de la mesure de l’anneau. En bas à
droite : la reprise de la mesure de l’anneau retrouve une valeur à 22 mm, permettant de calculer une surface à 1,1 cm2 et confirmant le caractère moyennement serré du RA.
métrie. Cette sous-estimation entraîne
mathématiquement une sous-estimation de la surface valvulaire calculée
par l’équation de continuité. Cette cause
d’erreur a probablement peu d’incidence
pratique lorsque le diamètre est mesuré
au niveau de l’anneau aortique, dont la
forme elliptique serait moins marquée
que celle de la chambre de chasse.
La difficulté principale rencontrée dans la
mesure du diamètre de l’anneau concerne
les patients chez lesquels elle est impossible en raison d’une mauvaise échogénicité par voie parasternale. Il ne faut jamais
mesurer ce diamètre en incidence apicale,
car le faisceau ultrasonore est alors parallèle à l’anneau aortique, ce qui entraîne un
défaut de résolution latérale qui est une
source d’erreur de mesure importante.
elle n’est recommandée que si l’information requise est nécessaire à la décision
clinique [1].
l Planimétrie de la surface valvulaire
aortique : elle est impossible par voie
transthoracique si l’échogénicité est
insuffisante par voie parasternale, et
nécessite donc une ETO. Même en ETO,
la planimétrie peut se révéler impossible
en cas de calcifications massives. D’une
manière générale, le recours à l’ETO
n’est justifié que pour les patients chez
lesquels on évoque la possibilité d’un
RA serré.
Plusieurs alternatives peuvent être proposées dans cette situation :
l Calcul de l’index de perméabilité :
il correspond au rapport entre les ITV
sous-aortique et aortique, et permet de
s’affranchir de la mesure du diamètre.
Une valeur ≤ 25 % est en faveur d’un RA
serré avec une sensibilité élevée, mais
une spécificité plus faible [1].
l Mesure du diamètre par échocardiographie transœsophagienne (ETO) :
l Utilisation de l’équation de continuité
modifiée: dans l’équation de continuité
standard, le numérateur correspond au
volume d’éjection systolique (VES), calculé à partir du diamètre D et de l’ITV
sous-aortique. Dans l’équation de continuité modifiée, le VES est calculé à partir
des volumes ventriculaires obtenus par
la méthode de Simpson biplan [8] ou en
3D [9]. Le VES est égal à la différence
entre le volume télédiastolique (VTD)
et le volume télésystolique (VTS). La
surface valvulaire (S) est alors calculée par la formule : S = (VTD-VTS)/ITV
aortique. Il existe une bonne corrélation
entre les surfaces valvulaires calculées
par l’équation de continuité standard
et par l’équation de continuité modifiée [8, 9]. Le calcul du VES à partir
des volumes ventriculaires a un autre
intérêt, qui concerne le RA avec bas
débit paradoxal. Une sous-estimation
du diamètre D et/ou de l’ITV sous-aortique entraîne une sous-estimation à la
fois du VES et de la surface aortique, et
peut créer artificiellement une fausse
situation de RA serré avec bas débit
paradoxal, en faisant conclure à une
surface < 1 cm² et à un VES < 35 mL/m²,
chez un patient ayant par ailleurs un gradient moyen < 40mmHg et une fraction
d’éjection normale. Le calcul du VES par
la méthode des volumes ventriculaires
peut redresser le diagnostic, en montrant
que le VES est en réalité > 35 mL/m², et
que la surface valvulaire est > 1 cm².
l Utilisation de méthodes non échogra-
phiques: calcul du score calcique (d’autant plus évocateur de RA serré qu’il est
> 1 650) [10], planimétrie de la surface
valvulaire en scanner ou en IRM, cathétérisme éventuel (réservé aux situations
où persistent des discordances en raison
de son risque embolique potentiel).
[ Mesure de la vitesse aortique
Le risque d’erreur principal est de la
sous-estimer, en raison d’un mauvais alignement entre le faisceau ultrasonore et
le jet de RA, ce qui entraîne une sous-estimation du gradient moyen et une suresti-
compte rendu, en précisant dans quelle
incidence elle a été obtenue pour faciliter
les examens ultérieurs.
La voie parasternale droite avec sonde
Pedof est particulièrement importante,
comme l’a montré un travail de l’équipe
de Bichat [11]. La faisabilité de la
méthode était de 85 %. En comparaison
de la voie apicale, la voie parasternale
droite retrouvait une vitesse maximale
plus élevée, un gradient moyen plus
grand et une surface valvulaire plus
basse en moyenne de 0,15 cm² (fig. 4).
En classant les patients en 3 groupes
(RA serré, RA moyennement serré, RA
non serré), environ 20 % des patients
étaient mal classés en limitant l’examen
à la voie apicale.
Fig. 3 : Enregistrement du flux aortique par voie suprasternale : RA serré (vitesse maximale = 6,3 m/s, gradient moyen = 77 mmHg).
Fig. 4 : Flux de RA enregistré par voie apicale (à gauche) et par voie parasternale droite (à droite). Le RA est
moyennement serré par voie apicale (vitesse maximale = 3,8 m/s ; gradient moyen = 32 mmHg), alors qu’il
est serré par voie parasternale droite (vitesse maximale = 5,1 m/s, gradient moyen = 62 mmHg).
mation de la surface valvulaire. Pour être
certain d’enregistrer la vitesse maximale
du jet, il faut la rechercher dans toutes
les incidences possibles (apicale, parasternale droite, suprasternale, sous-costale éventuellement), et utiliser la sonde
crayon Pedof (fig. 3). Le fait d’obtenir une
“belle enveloppe” dans une incidence ne
signifie pas que la vitesse maximale du
jet a été enregistrée, et ne dispense pas de
l’analyse des autres incidences. Seule la
vitesse la plus élevée doit figurer dans le
Une surestimation de la vitesse aortique
est plus rare, et peut relever d’erreurs
techniques: confusion entre un flux de
RA et un autre flux (notamment flux
d’insuffisance mitrale), analyse d’un
cycle post-extrasystolique, absence de
moyenne des mesures sur 5 à 10 cycles
consécutifs en cas d’arythmie complète,
tracé inadéquat de l’enveloppe spectrale
incorporant des artefacts linéaires verticaux situés à son sommet (parfois qualifiés de “cheveux”) (fig. 5).
Une autre source d’erreur est le phénomène de restitution de pression, qui fait
que la pression dans l’aorte ascendante
peut être plus élevée qu’au niveau de la
vena contracta. Cela explique que le gradient calculé en Doppler (au niveau de la
vena contracta à partir de la vitesse maximale du jet), soit parfois plus élevé que le
gradient mesuré au cathétérisme (entre la
zone présténotique et l’aorte ascendante).
Les conséquences potentielles de la restitution de pression sont une surestimation
des gradients et une sous-estimation de
la surface par le Doppler en comparaison
du cathétérisme. En pratique, ce phénomène ne peut avoir de conséquences que
si l’aorte ascendante est de petite taille,
avec un diamètre de la jonction sinotubulaire < 30 mm, ce qui n’est pas une
encore un positionnement trop éloigné
du volume de mesure par rapport à la
valve aortique.
l Une surestimation si le volume de
mesure est au contraire trop engagé dans
la valve aortique.
l Une obstruction dynamique qui inva-
lide l’utilisation de l’équation de continuité ainsi que le calcul des gradients.
Fig. 5 : Flux de RA enregistré par voie parasternale droite. A gauche : présence de “cheveux” au sommet du
spectre Doppler (artefacts verticaux fins et linéaires) (flèche). A droite : le contour de l’enveloppe spectrale
est tracé en excluant ces artefacts.
éventualité très fréquente dans le RA de
l’adulte. Si l’on est dans cette situation,
on peut utiliser la formule de correction
proposée par Garcia à partir de la surface
valvulaire aortique calculée en Doppler
(SAo), et de la surface de l’aorte ascendante (SAA) calculée à partir du diamètre
de la jonction sino-tubulaire (D) par la
formule SAA = πD²/4. La surface aortique
corrigée est donnée par la formule (SAA
x SAo)/(SAA – SAo) [12].
où l’enveloppe spectrale est étroite et aux
contours bien définis (fig. 6).
Les causes d’erreur concernant la
vitesse sous-aortique peuvent être :
l Une sous-estimation secondaire à
un alignement incorrect sur le flux, ou
l Une vitesse sous-aortique élevée
dépassant 1,5 m/s qui invalide l’équation
simplifiée de Bernoulli, car elle ne peut
plus être négligée en regard de la vitesse
aortique. Il faut alors utiliser l’équation
modifiée de Bernoulli: gradient = 4 (V2²
- V1²) où V2 est la vitesse aortique et V1
est la vitesse sous-aortique [13]. Cette
équation modifiée permet le calcul du
gradient maximum mais pas celui du
gradient moyen. Les patients concernés
par ce problème sont ceux ayant une
augmentation du débit cardiaque ou une
insuffisance aortique associée au RA.
L’utilisation de l’équation simplifiée de
Bernoulli dans cette situation entraînerait
une surestimation des gradients.
[ Mesure
de la vitesse sous-aortique
Elle est enregistrée en incidence apicale
5 cavités ou 3 cavités, en déplaçant le
capteur vers l’aisselle pour optimiser
l’alignement sur la chambre de chasse
La vitesse sous-aortique doit être enregistrée selon une technique “pas à pas”, dans
laquelle le volume de mesure est avancé
progressivement vers la valve aortique.
Au niveau de la valve aortique apparaît
un élargissement spectral avec augmentation des vitesses et aliasing. Le volume de
mesure est alors reculé juste en amont de
cette zone d’accélération, dans une zone
Fig. 6 : Enregistrement de la vitesse sous-aortique par la technique “pas à pas”. A gauche : position correcte du volume de mesure. A droite : position incorrecte du volume de mesure placé trop loin dans la valve
aortique avec élargissement spectral et aliasing.
Mesurer soigneusement et à plusieurs reprises le diamètre de l’anneau
aortique, en effectuant des mouvements de balayage pour obtenir
la valeur la plus grande, puis comparer la valeur mesurée à la valeur
théorique pour la surface corporelle, et reprendre la mesure en cas de
discordance importante.
Utiliser des incidences multiples et la sonde Pedof pour obtenir la vitesse
maximale du jet de RA, en gardant à l’esprit qu’une “belle enveloppe” ne
signifie pas que la vitesse maximale du jet a nécessairement été enregistrée.
Enregister la vitesse sous-aortique en déplaçant le capteur vers l’aisselle
pour obtenir un alignement optimal sur le flux, et en utilisant la
technique “pas à pas”.
Faire figurer les chiffres de pression artérielle dans le compte rendu
échocardiographique : une hypertension artérielle peut entraîner une
sous-évaluation de la surface valvulaire aortique.
Indexer la surface valvulaire aortique à la surface corporelle chez les
adultes de petit gabarit mais pas chez les obèses.
Mesurer le diamètre de la jonction sino-tubulaire, évoquer la possibilité
d’une restitution de pression significative en cas de valeur inférieure à
30 mm, et utiliser alors une formule de correction.
[ Autres causes d’erreur
1. Indexation de la surface valvulaire
aortique à la surface corporelle
Les recommandations soulignent que
cette indexation est importante chez les
enfants, les adolescents et les adultes de
petite taille, c’est-à-dire ayant une surface corporelle inférieure à 1,5 m². En
revanche, l’indexation n’est pas recommandée chez les obèses, dans la mesure
où la surface valvulaire n’augmente pas
avec l’excès pondéral [1].
2. Association à une hypertension
La mesure de la pression artérielle lors
de l’examen doit figurer dans le compterendu échocardiographique. Une élévation de la pression artérielle systolique
peut entraîner une sous-estimation de la
surface valvulaire aortique, et peut aussi
faire porter à tort le diagnostic de progression rapide d’un RA [14]. Il en résulte que
l’évaluation d’un RA doit idéalement
être réalisée après le contrôle optimal
des chiffres tensionnels, et que l’échocardiogramme devrait être repoussé ou
contrôlé secondairement en cas d’hypertension artérielle [15]. Cette mesure est
par ailleurs nécessaire au calcul de l’impédance valvulo-artérielle [15].
1. BauMgarTner H, Hung j, BerMejo j et al.
Echocardiographic assessment of valve
stenosis : EAE/ASE recommendations for
clinical practice. J Am Soc Echocardiogr,
2009 ; 22: 1-23.
2. MinnerS j, aLLgeier M, goHLke-BaerwoLf c et
al. Inconsistencies of echocardiographic
criteria for the grading of aortic valve stenosis. Eur Heart J, 2008 ; 29 : 1 043-1 048.
3. zogHBi wa. Low-gradient “severe” aortic
stenosis with normal systolic function.
Time to refine the guidelines ? Circulation,
2011 ; 123 : 838-840.
4. MinnerS j, aLLgeier M, goHLke-BaerwoLf c
et al. Inconsistent grading of aortic valve
stenosis by current guidelines : haemodynamic studies in patients with apparently
normal left ventricular function. Heart,
2010 ; 96 : 1 463-1 468.
5. S kjaerpe T, H egrenaeS L, H aTLe L.
Noninvasive estimation of valve area in
patients with aortic stenosis by Doppler
ultrasound and two-dimensional echocardiography. Circulation, 1985 ; 72 : 810-818.
6. Leye M, BrocHeT e, Lepage L et al. Sizeadjusted left ventricular outflow tract
diameter reference values : a safeguard
for the evaluation of the severity of aortic
stenosis. J Am Soc Echocardiogr, 2009 ;
22 : 445-451.
7. HaLpern ej, MaLLya r, SeweLL M et al.
Differences in aortic valve area measured
with CT planimetry and echocardiography
(continuity equation) are related to divergent estimates of left ventricular outflow
tract area. AJR, 2009 ; 192 : 1 668-1 673.
8. DuMonT y, arSenauLT M. An alternative to
standard continuity equation for the calculation of aortic valve area by echocardiography. J Am Soc Echocardiogr, 2003 ;
16 : 1 309-1 315.
9. guTierrez-cHico jL, zaMorano jL, prieToMoricHe E et al. Real-time three-dimensional echocardiography in aortic stenosis :
a novel, simple, and reliable method to
improve accuracy in area calculation. Eur
Heart J, 2008 ; 29 : 1 296-1 306.
10. cueff c, SerfaTy jM, ciMaDeviLLa et al.
Measurement of aortic valve calcification
using multislice computer tomography :
correlation with haemodynamic severity
of aortic stenosis and clinical implication
for patients with low ejection fraction.
Heart, 2011 ; 97 : 721-726.
11. cueff De MoncHy c, Lepage L, BouTron i
et al. Usefulness of the right parasternal
view and non-imaging continuous-wave
Doppler transducer for the evaluation
of the severity of aortic stenosis in the
modern area. Eur J Echocardiogr, 2009 ;
10 : 420-424.
12. garcia D, DuMeSniL jg, DuranD Lg et al.
Discrepancies between catheter and
Doppler estimates of valve effective orifice area can be predicted from the pressure recovery phenomenon. J Am Coll
Cardiol, 2003 ; 41 : 435-442.
13. BeDnarz je, krauSS D, Lang rM. An echocardiographic approach to the assessment
of aortic stenosis. J Am Soc Echocardiogr,
1996 ; 9 : 286-294.
14. LiTTLe SH, cHan kL, BurwaSH ig. Impact
of blood pressure on the Doppler echocardiographic assessment of severity of
aortic stenosis. Heart, 2007 ; 93 : 848-855.
15. D uMeSniL jg, p iBaroT p, c araBeLLo B.
Paradoxical low flow and/or low gradient
severe aortic stenosis despite preserved
left ventricular function : implications
for diagnosis and treatment. Eur Heart J,
2010 ; 31 : 281-289.
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80 mg d’atorvastatine (sous forme calcique trihydratée). DONNÉES CLINIQUES : • Indications thérapeutiques : Hypercholestérolémie :TAHOR/ATORVASTATINE PFIZER est indiqué en complément d’un régime pour réduire les
taux élevés de cholestérol total (Chol-T), de LDL-cholestérol (LDL-C), d’apolipoprotéine B et de triglycérides chez les adultes, adolescents et enfants âgés de 10 ans ou plus présentant une hypercholestérolémie primaire incluant
l’hypercholestérolémie familiale (hétérozygote) ou les hyperlipidémies mixtes (correspondant aux types IIa et IIb de la classification de Fredrickson), lorsque la réponse à un régime ou à d’autres traitements non
pharmacologiques n’est pas suffisante. TAHOR/ATORVASTATINE PFIZER est aussi indiqué pour réduire les taux de Chol-T et de LDL-C chez les adultes présentant une hypercholestérolémie familiale homozygote
en complément d’autres traitements hypolipidémiants (notamment l’aphérèse des LDL) ou si de tels traitements sont indisponibles. Prévention des maladies cardiovasculaires : Prévention des événements
cardiovasculaires chez les patients adultes ayant un risque élevé de présenter un premier événement cardiovasculaire, en complément de la correction des autres facteurs de risques • Posologie et
mode d’administration : Posologie : le patient doit suivre un régime alimentaire hypocholestérolémiant standard avant et pendant le traitement. Posologie à adapter en fonction des taux initiaux
de LDL-C, de l’objectif thérapeutique et de la réponse au traitement du patient. Posologie initiale usuelle de 10 mg une fois par jour et adaptation posologique en respectant un intervalle
minimum de 4 semaines. Posologie maximale de 80 mg une fois par jour. Hypercholestérolémie primaire et hyperlipidémie combinée (mixte) : 10 mg d’atorvastatine en une seule
prise sont suffisants chez la majorité des patients. Effet thérapeutique observé après deux semaines de traitement, effet maximum atteint après 4 semaines de traitement.
Hypercholestérolémie familiale hétérozygote : Posologie initiale de 10 mg par jour. Dose adaptée individuellement toutes les quatre semaines jusqu’à 40 mg par jour.
Puis la posologie peut être augmentée jusqu’à 80 mg par jour maximum. Hypercholestérolémie familiale homozygote : La posologie d’atorvastatine varie de 10
à 80 mg par jour. Chez ces patients, l’atorvastatine doit être administrée en complément aux autres traitements hypolipémiants ou lorsque de tels
traitements ne sont pas disponibles. Prévention des maladies cardiovasculaires : Dans les études de prévention primaire, la posologie utilisée était
de 10 mg/jour.Une posologie plus élevée peut être nécessaire pour atteindre les objectifs cibles du LDL-C(LDL) fixés par les recommandations
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en vigueur. Insuffisance rénale : Aucune adaptation posologique n’est nécessaire. Insuffisance hépatique : Utiliser avec précaution chez les patients présentant une insuffisance hépatique. Contre-indiqué chez les patients
présentant une affection hépatique évolutive. Utilisation chez le sujet âgé : Efficacité et la sécurité d’emploi similaires à celles observées dans la population générale. Population pédiatrique : Hypercholestérolémie : L’utilisation
pédiatrique doit être mise en œuvre seulement par des médecins expérimentés dans le traitement de l’hyperlipidémie pédiatrique et les patients doivent être suivis régulièrement pour évaluer les progrès. L’atorvastatine n’est
pas indiquée dans le traitement de patients âgés de moins de 10 ans. Mode d’administration :Voie orale. 1 prise quotidienne unique. CTJ : TAHOR : 0,67 € (cp 10 mg, bte de 28), 0,59 € (cp 10 mg, bte de 90) ; 1,23 € (cp 20 mg,
bte de 28), 1,05 € (cp 20 mg, bte de 90) ; 1,40 € (cp 40 mg, cp 80 mg, bte de 28), 1,21 € (cp 40 mg, cp 80 mg, bte de 90). • Contre-indications :TAHOR/ATORVASTATINE PFIZER est contre-indiqué chez les patients : présentant
une hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients de ce médicament ; atteints d’une affection hépatique évolutive ou ayant des élévations persistantes et inexpliquées des transaminases sériques supérieures
à trois fois la limite supérieure de la normale (LSN) ; chez les femmes enceintes, allaitantes ou en âge de procréer et n’utilisant pas de méthode contraceptive fiable. • Mises en garde spéciales et précautions particulières
d’emploi : Effets hépatiques : Des épreuves fonctionnelles hépatiques doivent être réalisées avant et pendant le traitement ainsi que chez les patients développant des signes ou symptômes évoquant une altération hépatique.
Les patients présentant une augmentation du taux sérique des transaminases doivent être surveillés jusqu’à normalisation. En cas d’augmentation persistante des transaminases au-delà de trois fois la LSN, diminuer la
posologie ou arrêter le traitement. Utiliser avec prudence chez les patients consommant des quantités importantes d’alcool et/ou ayant des antécédents d’affection hépatique. Prévention des AVC par diminution agressive des
taux de cholestérol (Etude SPARCL) : Dans une analyse a posteriori réalisée dans des sous-groupes de patients ayant fait un AVC ou un accident ischémique transitoire (AIT) récent mais ne présentant pas d’insuffisance
coronarienne, une fréquence plus élevée d’AVC hémorragique a été observée chez les patients traités par 80 mg d’atorvastatine par rapport aux patients sous placebo. Ce risque élevé est particulièrement observé chez des
patients ayant déjà fait un AVC hémorragique ou un infarctus lacunaire à l’inclusion de l’étude. Chez les patients ayant un antécédent d’AVC hémorragique ou d’infarctus lacunaire, la balance bénéfice/risque de l’atorvastatine
80 mg est incertaine. Le risque d’AVC hémorragique devra être soigneusement évalué avant toute initiation de traitement. Effets sur les muscles squelettiques : L’atorvastatine, comme les autres inhibiteurs de l’HMG-CoA
réductase, peut, dans de rares cas, affecter les muscles squelettiques et entraîner des myalgies, des myosites et des myopathies qui peuvent évoluer vers une rhabdomyolyse potentiellement fatale caractérisée par des taux
élevés de créatine phosphokinase (CPK) (> 10 fois la LSN), une myoglobinémie et une myoglobinurie pouvant entraîner une insuffisance rénale. Avant l’initiation du traitement : Prescrire avec précaution chez les patients
présentant des facteurs prédisposant à une rhabdomyolyse. Avant le traitement, mesurer le taux de CPK dans les situations suivantes : insuffisance rénale ; hypothyroïdie ; antécédents personnels ou familiaux de maladies
musculaires héréditaires ; antécédents de toxicité musculaire lors d’un traitement par une statine ou un fibrate ; antécédents d’affection hépatique et/ou de consommation excessive d’alcool ; chez les patients âgés (> 70 ans)
la nécessité de ces mesures doit être évaluée en fonction de la présence d’autres facteurs prédisposant à une rhabdomyolyse; situations où une augmentation des concentrations plasmatiques peut se produire. Dans ces
situations, une réévaluation régulière du bénéfice/risque du traitement, ainsi qu’une surveillance clinique régulière, sont recommandées. Si le taux basal de CPK est significativement élevé (> 5 fois la LSN) le traitement ne doit
pas débuter. Mesure de la créatine phosphokinase : En cas d’élévation significative des CPK (> 5 LSN) avant traitement, un contrôle sera effectué 5 à 7 jours plus tard pour confirmer les résultats. Pendant le traitement :
Demander aux patients de signaler rapidement toute douleur musculaire inexpliquée, crampe ou faiblesse musculaire, en particulier si elles s’accompagnent de malaise ou de fièvre. Si ces symptômes apparaissent sous
traitement, un dosage des CPK doit être effectué. Si le taux de CPK est significativement élevé (> 5 LSN), interrompre le traitement. Si ces symptômes sont sévères et entrainent une gêne quotidienne, l’arrêt du traitement doit
être envisagé. Interrompre le traitement en cas d’augmentation cliniquement significative du taux de CPK (> 10 fois la LSN) ou si une rhabdomyolyse est diagnostiquée ou suspectée. Association avec d’autres médicaments :
Risque de rhabdomyolyse majoré en association avec certains médicaments tels que les inhibiteurs puissants du CYP3A4 ou les transporteurs protéiques. Risque de myopathie également augmenté en association avec le
gemfibrozil et les autres fibrates, l’érythromycine, la niacine et l’ézétimibe. Des alternatives thérapeutiques ne présentant pas ces interactions devront être envisagées. Si l’association est nécessaire, le bénéfice / risque des
traitements concomitants doit être soigneusement évalué. Dose maximale plus faible recommandée chez les patients recevant des médicaments pouvant augmenter les concentrations plasmatiques d’atorvastatine. En cas
d’association avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4, une dose initiale plus faible d’atorvastatine doit être utilisée et une surveillance clinique étroite est recommandée. L’utilisation concomitante d’atorvastatine et d’acide
fusidique est déconseillée, envisager une suspension du traitement par atorvastatine en cas d’association. Utilisation pédiatrique : La sécurité relative à la croissance n’est pas établie dans la population pédiatrique.
Pneumopathie interstitielle : Des cas exceptionnels de pneumopathie interstitielle ont été rapportés lors de la prise de certaines statines, en particulier en cas de traitement à long terme. Les symptômes se caractérisent par
une dyspnée, une toux non productive et une altération de l’état de santé général (fatigue, perte de poids et fièvre). En cas de suspicion d’une pneumopathie interstitielle chez un patient, le traitement par statine doit être
interrompu. Excipients : Contient du lactose. Les patients présentant les troubles héréditaires rares que sont l’intolérance au galactose, le déficit en lactase de Lapp et le syndrome de malabsorption du glucose et du galactose
ne doivent pas prendre ce médicament. • Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions : Effet de certains médicaments sur la concentration plasmatique de l’atorvastatine : L’administration
concomitante de médicaments inhibiteurs du CYP3A4 ou de transporteurs protéiques peut augmenter les concentrations plasmatiques d’atorvastatine et majorer le risque de myopathie. Le risque peut aussi être augmenté
lors de l’administration concomitante d’atorvastatine avec d’autres médicaments tels que les fibrates et l’ézétimibe. Inhibiteurs du CYP3A4 : L’association d’inhibiteurs puissants du CYP3A4 doit être évitée dans la mesure du
possible. Les inhibiteurs modérés du CYP3A4 peuvent augmenter les concentrations plasmatiques d’atorvastatine. Une majoration du risque de myopathie a été observée lors de l’administration concomitante d’érythromycine
et de statines. L’association d’amiodarone et de vérapamil avec l’atorvastatine peut entrainer une augmentation de l’exposition à l’atorvastatine. Une dose initiale plus faible d’atorvastatine doit être prescrite et une surveillance
clinique adéquate du patient doit être mise en place.Une surveillance clinique appropriée est recommandée après l’initiation du traitement ou après une adaptation posologique de l’inhibiteur du CYP 3A4.Inducteurs du CYP3A4 :
L’administration concomitante d’atorvastatine avec un inducteur du cytochrome P450 3A peut entraîner des diminutions de la concentration plasmatique d’atorvastatine. L’administration simultanée d’atorvastatine et de
rifampicine est conseillée, car une administration séparée dans le temps a été associée à une diminution significative des concentrations plasmatiques d’atorvastatine. Inhibiteurs des transporteurs : Les inhibiteurs des
transporteurs (tels que la ciclosporine) peuvent augmenter l’exposition systémique à l’atorvastatine. Si l’association s’avère nécessaire, la dose doit être diminuée et l’efficacité du traitement doit être surveillée. Gemfibrozil /
fibrates : Risque de rhabdomyolyse augmenté en cas d’utilisation concomitante avec l’atorvastatine. Une dose d’atorvastatine plus faible pour atteindre l’objectif thérapeutique doit être utilisée et le patient doit faire l’objet d’un
suivi approprié. Ézétimibe : Risque de rhabdomyolyse augmenté en cas d’utilisation concomitante avec l’atorvastatine. Une surveillance clinique adéquate de ces patients est recommandée. Colestipol : L’association avec du
colestipol entraine une diminution d’environ 25% des concentrations plasmatiques d’atorvastatine et de ses métabolites actifs. Acide fusidique : Une surveillance étroite des patients doit être mise en place et le traitement par
atorvastatine devrait être temporairement suspendu. Effet de l’atorvastatine sur les médicaments administrés en association : Digoxine : À l’état d’équilibre les concentrations plasmatiques de digoxine sont légèrement
augmentées lors de l’administration concomitante de doses répétées de digoxine et de 10 mg d’atorvastatine. Les patients traités par digoxine doivent être surveillés de façon adéquate. Contraceptifs oraux : L’administration
concomitante d’un contraceptif oral a entrainé une augmentation des concentrations plasmatiques de la noréthindrone et de l’éthinylestradiol. Warfarine : Le temps de prothrombine doit être déterminé avant de débuter le
traitement par atorvastatine chez les patients recevant des anticoagulants dérivés de la coumarine, puis au début du traitement à une fréquence suffisante pour s’assurer qu’aucune modification significative du temps de
prothrombine n’apparaît. Dès que la stabilité du temps de prothrombine est atteinte, le temps de prothrombine pourra être suivi à la fréquence habituellement pratiquée. Si la dose d’atorvastatine est modifiée ou le traitement
interrompu, répéter la procédure. Population pédiatrique : Les interactions mentionnées ci-dessus chez l’adulte et les précautions d’emploi doivent être prises en compte pour la population pédiatrique. • Grossesse et
allaitement :Femmes en âge d’avoir des enfants :Les femmes en âge d’avoir des enfants doivent utiliser des mesures contraceptives fiables pendant le traitement Grossesse :TAHOR/ATORVASTATINE PFIZER est contre-indiqué
pendant la grossesse Allaitement : L’atorvastatine est contre-indiquée pendant l’allaitement. Fécondité :Aucun effet de l’atorvastatine sur la fertilité n‘a été mis en évidence chez l’animal. • Effets sur l’aptitude à conduire des
véhicules et à utiliser des machines :TAHOR/ATORVASTATINE PFIZER n’a qu’un effet négligeable sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines. • Effets indésirables : Dans les études cliniques contrôlées
ayant comparé l’effet de l’atorvastatine à un placebo chez 16066 patients (8755 patients traités par Tahor ; 7311 patients recevant un placebo) traités pendant une durée moyenne de 53 semaines, 5,2 % des patients traités
par atorvastatine ont arrêté le traitement en raison d’effets indésirables, contre 4,0 % des patients recevant un placebo. Les effets indésirables présentés ci-après observés avec l’atorvastatine sont issus d’études cliniques et
de l’importante expérience acquise depuis la commercialisation du produit. Les fréquences estimées des effets indésirables sont classées selon la convention suivante : fréquent (≥ 1/100, < 1/10) ; peu fréquent (≥ 1/1000,
< 1/100) ; rare (≥ 1/10000, < 1/1 000) ; très rare (≤ 1/10000). Infections et infestations : Fréquent : rhinopharyngite. Affections hématologiques et du système lymphatique : Rare : thrombocytopénie. Affections du système
immunitaire : Fréquent : réactions allergiques ; Très rare : anaphylaxie. Troubles du métabolisme et de la nutrition : Fréquent : hyperglycémie ; Peu fréquent : hypoglycémie, prise de poids, anorexie. Affections psychiatriques :
Peu fréquent : cauchemars, insomnie. Affections du système nerveux : Fréquent : céphalées ; Peu fréquent : vertiges, paresthésies, hypoesthésie, dysgueusie, amnésie ; Rare : neuropathie périphérique. Affections oculaires :
Peu fréquent : vision floue ; Rare : troubles visuels. Affections de l’oreille et du labyrinthe : Peu fréquent : acouphènes ; Très rare : perte d’audition. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : Fréquent : douleur
pharyngolaryngée, épistaxis. Affections gastro-intestinales : Fréquent : constipation, flatulences, dyspepsie, nausées, diarrhée ; Peu fréquent : vomissements, douleurs abdominales hautes et basses, éructation, pancréatite.
Affections hépatobiliaires : Peu fréquent : hépatite ; Rare : cholestase ; Très rare : insuffisance hépatique. Affections de la peau et du tissu sous-cutané : Peu fréquent : urticaire, éruption cutanée, prurit, alopécie ; Rare : œdème
angioneurotique, dermatose bulleuse dont érythème polymorphe, syndrome de Stevens-Johnson et syndrome de Lyell. Affections musculo-squelettiques et du tissu conjonctif : Fréquent : myalgies, arthralgies, douleur des
extrémités,spasmes musculaires,gonflement des articulations,douleur dorsale ; Peu fréquent :douleur cervicale,fatigue musculaire ; Rare :myopathie,myosite,rhabdomyolyse,tendinopathie,parfois compliquée d’une rupture.
Affections des organes de reproduction et du sein : Très rare : gynécomastie. Troubles généraux et anomalies au site d’administration : Peu fréquent : malaise, asthénie, douleur thoracique, œdème périphérique, fatigue, pyrexie.
Investigations : Fréquent : anomalies des tests de la fonction hépatique, augmentation du taux sanguin de la créatine phosphokinase ; Peu fréquent : leucocyturie ; Comme avec les autres inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase,
des augmentations du taux sérique des transaminases ont été rapportées chez des patients recevant TAHOR/ATORVASTATINE PFIZER. Ces modifications ont été habituellement légères et transitoires et n’ont pas nécessité
d’interruption du traitement. Des augmentations cliniquement significatives (> 3 fois la LSN) du taux des transaminases sériques ont été observées chez 0,8 % des patients traités par TAHOR/ATORVASTATINE PFIZER. Ces
augmentations étaient dose-dépendantes et réversibles chez tous les patients. Une augmentation du taux sérique de la créatine phosphokinase (CPK) de plus de trois fois la LSN a été observée chez 2,5 % des patients sous
TAHOR/ATORVASTATINE PFIZER, proportion similaire à celle observée avec les autres inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase au cours d’études cliniques. Des taux sériques supérieurs à dix fois la LSN ont été constatés chez
0,4 % des patients traités par TAHOR/ATORVASTATINE PFIZER. Les évènements indésirables suivants ont été rapportés avec certaines statines : Troubles sexuels, dépression, cas exceptionnels de pneumopathie interstitielle,
particulièrement au cours d’un traitement à long terme.PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES : • Propriétés pharmacodynamiques : Classe pharmacothérapeutique :HYPOLIPIDEMIANT INHIBITEUR DE L’HMG-CoA REDUCTASE.
Code ATC : C10 AA05. PRESENTATION ET NUMERO D’IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE : Modèle ville : TAHOR® 10 mg, comprimé pelliculé, boîte de 28 comprimés : AMM n° 34009 343 067 5 4 ; boîte de 90 comprimés :
AMM n° 34009 371 992 1 6. TAHOR® 20 mg, comprimé pelliculé, boîte de 28 comprimés : AMM n° 34009 343068 1 5 ; boîte de 90 comprimés : AMM n° 34009 371993 8 4. TAHOR® 40 mg, comprimé pelliculé, boîte de
28 comprimés : AMM n° 34009 343069 8 3 ; boîte de 90 comprimés : AMM n° 34009 371 994 4 5 TAHOR® 80 mg, comprimé pelliculé, boîte de 28 comprimés : AMM n° 34009 355 575 0 6 ; boîte de 90 comprimés : AMM
n° 34009 371995 0 6. ATORVASTATINE PFIZER® 10 mg, comprimé pelliculé, boîte de 28 comprimés : AMM n° 34009 498 829 6 0 ; boîte de 90 comprimés : AMM n° 34009 498 831 0 3. ATORVASTATINE PFIZER® 20 mg,
comprimé pelliculé, boîte de 28 comprimés :AMM n° 34009 498 877 0 5 ; boîte de 90 comprimés :AMM n° 34009 498 879 3 4.ATORVASTATINE PFIZER® 40 mg, comprimé pelliculé, boîte de 28 comprimés :AMM n° 34009
498 881 8 4 ; boîte de 90 comprimés :AMM n° 34009 498 883 0 6.ATORVASTATINE PFIZER® 80 mg, comprimé pelliculé, boîte de 28 comprimés :AMM n° 34009 498 885 3 5 ; boîte de 90 comprimés :AMM n° 34009 498
888 2 5. Modèle hôpital : TAHOR® 10 mg, comprimé pelliculé, boîte de 50 comprimés :AMM n° 34009 560 302 2 4.TAHOR® 20 mg, comprimé pelliculé, boîte de 50 comprimés :AMM n° 34009 560 304 5 3.TAHOR® 40 mg,
comprimé pelliculé, boîte de 50 comprimés :AMM n° 34009 560 306 8 2.TAHOR® 80 mg, comprimé pelliculé, boîte de 50 comprimés :AMM n° 34009 355 576 7 4. PRIX : TAHOR® 10 mg : 18,82 € (28 cpr) ; 52,83 € (90 cpr).
TAHOR® 20 mg : 34,48 € (28 cpr) ; 94,54 € (90 cpr). TAHOR® 40 mg : 39,29 € (28 cpr) ; 109,24 € (90cpr). TAHOR® 80 mg : 39,29 € (28 cpr) ; 109,24 € (90 cpr). CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE : Liste I.
TAHOR : Remb. Séc. Soc. à 65% - Collect. Seul Tahor 10 mg est remboursé dans l’indication prévention des maladies cardiovasculaires basée sur les études cliniques d’intervention ASCOT et CARDS reprises dans la rubrique
propriétés pharmacodynamiques. Indication pédiatrique : non remboursable à la date du 18/10/2010 ATORVASTATINE PFIZER : non remboursable à la date du 09/09/2011. EXPLOITANT : PFIZER – 23-25, avenue du Dr
Lannelongue – 75014 Paris – Tél.(information médicale) : 01 58 07 34 40. ® : marque déposée. Date de révision d’AMM :TAHOR : 13/10/2011.ATORVASTATINE PFIZER : 09/09/2011. Pour plus d’informations, se référer au
Résumé des Caractéristiques du Produit disponible sur le site internet de l’Afssaps ou à défaut sur demande auprès du laboratoire.Version n°001-10/11
avec sus-décalage du segment ST :
peut-on encore diminuer la mortalité
Résumé : La mortalité liée à l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST a considérablement
diminué durant les 20 dernières années. Cela a été rendu possible grâce à la généralisation des techniques de
reperfusion,et en particulier de l’angioplastie primaire. L’optimisation des thérapeutiques pharmacologiques
antithrombotiques adjuvantes à l’angioplastie primaire a également joué un rôle considérable en diminuant
les événements ischémiques.
Malgré un arsenal thérapeutique déjà important, de nouvelles molécules antithrombiques ont récemment
montré un bénéfice en termes de mortalité, cette fois en diminuant les complications hémorragiques ou
en diminuant les événements thrombotiques sans surrisque hémorragique par rapport au traitement de
a prise en charge du syndrome
coronaire aigu avec sus-décalage
du segment ST (STEMI) a bénéficié durant les 20 dernières années de
nombreuses innovations qui ont permis d’améliorer de façon spectaculaire
le pronostic de cette pathologie. Ainsi,
par exemple, dans le registre GRACE [1],
la mortalité hospitalière du syndrome
coronaire aigu avec sus-décalage du
segment ST est passée de 8,4 % à 4,6 %
➞ G. DUCROCQ
Comment la mortalité
STEMI a-t-elle régressé ?
Les facteurs ayant permis cette importante réduction de mortalité sont multiples. Parmi ceux-ci, la généralisation
des stratégies de reperfusion (thrombolyse ou angioplastie primaire) a joué
un rôle important. Ainsi, il existe un
haut niveau de recommandation (IA)
pour mettre en œuvre une stratégie de
reperfusion chez les patients dont les
symptômes évoluent depuis moins de
12 heures [2].
Les bénéfices comparés de la thrombolyse et de l’angioplastie primaire ont fait
l’objet de longs débats. Néanmoins, et
malgré des études parfois discordantes,
la somme des preuves scientifiques est
en faveur de l’angioplastie primaire.
Ainsi, la méta-analyse de Keeley a
démontré en 2003 un net bénéfice sur
la mortalité en faveur de l’angioplastie
[3]. C’est pourquoi l’angioplastie primaire (fig. 1 et 2) est actuellement le
traitement de première intention du
STEMI si elle peut être réalisée dans
les 2 heures suivant le premier contact
médical [2].
Il est important de souligner que le délai
de reperfusion reste un déterminant
majeur de la mortalité dans le STEMI [4]
Clopidogrel (dose de charge de 600 mg dès que possible)
+ Anti-GpIIb/IIIa (chez les patients ayant un thrombus
intracoronaire)
Fig. 1 : Occlusion thrombotique de la coronaire
Tableau I : Recommandations de la Société européenne de cardiologie sur les thérapeutiques adjuvantes
dans le STEMI traité par angioplastie primaire [12].
sion aux guidelines est en amélioration
constante, ce qui se traduit par un bénéfice pour le patient.
Progrès récents: de l’efficacité
[ antithrombotique
Fig. 2 : Coronaire droite après reperfusion.
et que thrombolyse et angioplastie primaire restent des stratégies complémentaires en fonction des données locales et
de l’éloignement d’une salle de cathétérisme. Ainsi, le développement de
réseaux de soins propres à chaque région
peut permettre de réduire les délais de
prise en charge et ainsi la mortalité.
Nous disposons actuellement de multiples thérapeutiques médicamenteuses
adjuvantes à l’angioplastie primaire qui
ont montré un bénéfice dans la prise en
charge du STEMI. Les recommandations
sur l’utilisation de ces différentes molécules sont actuellement bien codifiées
(tableau I). L’analyse du registre GRACE
[1] a permis de démontrer que l’adhé-
Ainsi, les vingt dernières années ont
vu l’apparition de stratégies de reperfusion dans le STEMI. L’amélioration
de ces stratégies durant cette période
a constamment consisté en une réduction de l’ischémie liée au STEMI (accès
précoce à la reperfusion, thérapeutiques
antithrombotiques adjuvantes de plus en
plus puissantes, etc.).
Le concept de thromboaspiration s’inscrit dans la continuité en permettant
d’aspirer le thrombus via un cathéter
(fig. 3), le but étant de diminuer la charge
de thrombus et ainsi limiter les embolisations pendant le déploiement du stent.
L’étude pivot ayant validé l’utilisation de
la thromboaspiration dans le syndrome
segment ST est l’étude TAPAS [5]. Cette
étude a randomisé plus de 1000 patients
entre une stratégie d’angioplastie précédée de thromboaspiration et une straté-
Fig. 3 : Cathéter de thromboaspiration.
gie d’angioplastie conventionnelle. Dans
cette étude, les critères témoignant d’une
reperfusion tissulaire (blush, résolution
du segment ST) étaient significativement
plus élevés dans le groupe thromboaspiration. Le suivi à un an de l’étude TAPAS
[6] a permis de démontrer un bénéfice
significatif en termes de mortalité dans
le groupe thromboaspiration (3,6 % vs
6,7 %). D’autres études monocentriques,
de plus petite taille que l’étude TAPAS,
semblent également montrer un bénéfice
de la thromboaspiration.
Malgré l’arsenal pharmacologique
important déjà disponible dans la prise
La mortalité de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST
a considérablement diminué durant les 20 dernières années.
Cette réduction de mortalité a été rendue possible par la réduction des
événements ischémiques.
De nouvelles molécules dont le bénéfice porte plus sur la sécurité
(complications hémorragiques) que l’efficacité (événements
ischémiques) ont récemment montré un bénéfice supplémentaire en
termes de mortalité.
L’abord radial présente un intérêt pour la réduction des événements
hémorragiques qui semble se traduire par un bénéfice en termes de
mortalité dans la prise en charge du STEMI.
en charge du STEMI, de nouvelles
molécules ont récemment démontré un
bénéfice sur la mortalité. Il est intéressant de remarquer que ce bénéfice est
désormais obtenu en mettant l’accent
autant sur la sécurité (réduction des
complications hémorragiques) que sur
l’efficacité anti-ischémique. En effet, les
événements hémorragiques sont associés à un pronostique péjoratif dans le
STEMI. Il a, par exemple, été démontré
dans le registre GRACE [7] que la survenue d’un saignement majeur durant une
hospitalisation pour STEMI augmentait
de façon majeure la mortalité (22,8 % vs
7,0 %; p < 0,001).
Le prasugrel est au même titre que le
clopidogrel un antiagrégant plaquettaire ayant pour mécanisme d’action
un blocage du récepteur P2Y12 à l’ADP.
L’étude TRITON TIMI 38 [8] a démontré, en comparaison avec le clopidogrel,
que cette molécule permettait, chez des
patients atteints de SCA (ST+ ou non
ST+), une diminution significative des
événements ischémiques au prix d'une
augmentation des événements hémorragiques. La résultante de ces effets ne se
traduisait pas par une différence de mortalité entre les deux groupes. L’analyse
du sous-groupe préspécifié des STEMI
de l’étude TRITON a montré que, dans
cette sous-population, le bénéfice en
termes d’événements ischémiques était
maintenu mais sans surrisque hémorragique, ce qui rend cette molécule attractive dans cette indication.
Le ticagrelor est également un antagoniste de la voie de l’ADP, mais il s’agit
d’un inhibiteur réversible du récepteur
P2Y12. Cette molécule a été testée chez
les patients présentant un syndrome
coronaire aigu, avec ou sans sus-décalage
du segment ST, dans l’étude PLATO [9].
Dans cette étude, le ticagrelor a démontré
en comparaison avec le clopidogrel une
réduction des événements ischémiques,
sans surrisque hémorragique, ce qui s’est
traduit par une réduction significative de
mortalité (4 % vs 5,1 %).
La bivalirudine est un inhibiteur direct
de la thrombine. Elle a été comparée à
l’association héparine + abciximab chez
les patients bénéficiant d’une angioplastie primaire à l’occasion d’un STEMI.
Dans cette étude, la bivalirudine a permis de réduire de façon significative le
risque d’événements hémorragiques,
sans différence sur les événements ischémiques. Ce bénéfice s’est traduit par une
à 30 jours (2,1 % vs 3,1 %). Ces résultats
encourageants seront à confronter à ceux
de l’étude Euromax actuellement en
cours de recrutement qui est une étude
comparant chez les patients atteints de
STEMI la bivalirudine débutée en préhospitalier à l’héparine non fractionnée
± anti-Gp IIb/IIIa.
Au-delà des pistes pharmacologiques,
l’utilisation de la voie radiale pour
une angioplastie permet de diminuer
de façon importante la fréquence des
complications hémorragiques au point
de ponction (0,9 % vs 4,8 %) [10]. Il
est donc tentant de penser que la voie
radiale pourrait améliorer la survie dans
le STEMI. L’étude RIVAL [11] a randomisé plus de 7 000 patients présentant
un SCA (ST- ou ST+) entre voie radiale
et voie fémorale. S'il n’y a pas eu de
différence significative sur le critère
composite principal dans la population
générale, il est important de souligner
que, pour le sous-groupe des STEMI, il
a été observé une interaction significative en faveur de la voie radiale pour la
Ainsi, malgré les importantes avancées
réalisés dans la réduction de la mortalité lié au STEMI, de récents progrès ont
été possibles. Ces progrès on été permis
grâce à l’accent mis sur la sécurité des
procédures et des thérapeutiques médicamenteuses adjuvantes. Ainsi, du
concept d’efficacité, nous sommes passés à un concept de bénéfice clinique net
associant efficacité et sécurité.
01. foX ka, STeg pg, eagLe ka et al. Decline
in rates of death and heart failure in acute
coronary syndromes, 1999-2006. JAMA,
2007 ; 297 : 1 892-1 900.
02. van De werf f, BaX j, BeTriu a et al.
Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation : the Task
Force on the Management of ST-Segment
Elevation Acute Myocardial Infarction of
the European Society of Cardiology. Eur
Heart J, 2008 ; 29 : 2 909-2 945.
03. keeLey ec, Boura ja, grineS cL et al.
Primary angioplasty versus intravenous
thrombolytic therapy for acute myocardial infarction : a quantitative review of
23 randomised trials. Lancet, 2003 ; 361 :
04. BoerSMa e, MaaS ac, DeckerS jw et al.
Early thrombolytic treatment in acute
myocardial infarction : reappraisal of the
golden hour. Lancet, 1996 ; 348 : 771-775.
05. SviLaaS T, vLaar pj, van Der HorST ic et al.
Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention. N Engl J
Med, 2008 ; 358 : 557-567.
06. vLaar pj, SviLaaS T, van Der HorST ic et
al. Cardiac death and reinfarction after 1
year in the Thrombus Aspiration during
in Acute myocardial infarction Study
(TAPAS) : a 1-year follow-up study.
Lancet, 2008 ; 371 : 1 915-1 920.
07. MoScucci M, foX ka, cannon cP et al.
Predictors of major bleeding in acute
coronary syndromes : the Global Registry
of Acute Coronary Events (GRACE). Eur
Heart J, 2003 ; 24 : 1 815-1 823.
08. wivioTT SD, BraunwaLD e, MccaBe cH
N Engl J Med, 2007 ; 357 : 2 001-2 015.
09. waLLenTin L, Becker rc, BuDaj a et al.
Med, 2009 ; 361 : 1 045-1 057.
10. canTor wj, MaHaffey kw, Huang z et
al. Bleeding complications in patients
with acute coronary syndrome undergoing early invasive management can
be reduced with radial access, smaller
sheath sizes, and timely sheath removal.
■ 2 ans : 70 €
L’auteur a déclaré les conflits d’intérêts suivants : Consultant : Aterovax ; Medtronic Inc ;
Cordis.Orateur :AstraZenecaPharmaceuticals ;
Merck Sharp & Dohme Corp ; Eli Lilly.
Catheter Cardiovasc Interv, 2007 ; 69 :
11. JoLLy SS, yuSuf S, cairnS j et al. Radial
versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with
acute coronary syndromes (RIVAL) : a randomised, parallel group, multicentre trial.
Lancet, 2011 ; 377 : 1 409-1 420.
12. wijnS w, koLH p, DancHin n et al. Guidelines
on myocardial revascularization. The Task
Force on Myocardial Revascularization
ot the ESC and the EACTS. Eur Heart J,
2011 ; 31 : 2 501-2 555.
Automesure ou MAPA :
que proposer à nos hypertendus ?
Résumé : Toutes ces dernières études réalisées en particulier sur l’automesure confirment l’intérêt de ces
deux techniques dans la prise en charge des patients hypertendus.
Il apparaît que l’automesure devient la technique de choix aussi bien dans le diagnostic avant la décision
de traitement mais aussi dans le suivi des patients grâce à sa disponibilité, son faible coût, sa meilleure
acceptation, en particulier au long cours dans le suivi, mais aussi en favorisant l’éducation thérapeutique et
donc l’observance et le contrôle tensionnel.
L’American Heart Association et l’American Society of Hypertension ont récemment recommandé le
remboursement de cette technique (achat et apprentissage).
➞ T. DENOLLE
réseau rivarance, DInArD.
Supériorité de l’automesure
et de la MAPA sur la mesure
Fin 2005, la Haute Autorité de Santé
éditait l’actualisation des recommandations de la prise en charge des patients
adultes atteints d’HTA essentielle. Pour
la première fois, dans des recommandations nationales ou internationales,
l’automesure devient un élément central
dans cette prise en charge. En effet, il est
précisé qu’il est recommandé d’utiliser
l’automesure (ou la MAPA) afin de s’assurer de la permanence de l’HTA avant
de débuter un traitement, mais aussi dans
l’HTA résistante et dans l’évaluation thérapeutique.
Lorsqu’on regarde le tableau de prise en
charge d’un hypertendu en prévention
primaire dans ces recommandations
françaises (tableau I), la première
étape est effectivement l’utilisation de
l’automesure (ou la MAPA) dès lors
que la PA se situe entre 140-179/90-109
mmHg. Cela revient à dire que presque
tous les hypertendus doivent dorénavant bénéficier d’une automesure ou
d’une MAPA lors du diagnostic de leur
HTA, mais aussi régulièrement au cours
Pourquoi donner une telle importance
à ce type de technique ? La mesure de
consultation est une mesure unique,
très variable, sous la dépendance de
nombreux paramètres, ce qui en rend la
reproductibilité très faible. L’automesure
et la MAPA, en multipliant ces mesures
et en standardisant la méthode, diminuent de manière importante sa variabilité.
Ainsi, l’écart type de la différence de
pression artérielle diastolique à 1 mois
d’intervalle chez un hypertendu léger
non traité est de 7,4 mmHg avec la
mesure de consultation alors qu’elle
n’est que de 3,4 mmHg avec l’automesure et la MAPA. D’autre part, la mesure
manuelle auscultatoire est totalement
dépendante de l’investigateur, les biais
de lecture ou du chiffre préférentiel (les
mesures arrondies à 0 ou 5) sont très fréquents. Ces biais n’existent pas avec les
appareils automatiques d’automesure ou
Prévention cardiovasculaire primaire
Mesures répétées de la PA
140-179 ou 90-109
120-139 et 80-89
≥ 180 ou 110
Confirmer l’HTA (automesure ou MAPA)
HTA non confirmée
HTA confirmée
< 15 j si PA > 180/110
PA 140-159 ou 90-99
PA 160-179 ou 100-109
du RCV global
0 FDR CV associé
1 à 2 FDR CV associés
MHD 6 mois
puis si objectif
MHD 1 à 3 mois
≥ 3 FDR et/ou atteinte
d’un organe cible
associé et/ou diabète
< 3 FDR associés
MHD et traitement
PA < 140/90 mmHg sauf
si diabète PA < 130/80 mmHg
Tableau I : Prise en charge d’un hypertendu en prévention primaire (recommandations HAS). MHD : Mesures hygiéneo-diététiques.
Néanmoins, avant de promouvoir de
telles techniques, il convenait auparavant de démontrer aussi leur supériorité
par rapport à la mesure de consultation
en termes de pronostic cardiovasculaire et pour le suivi de l’hypertendu.
Plusieurs études épidémiologiques
récentes ont confirmé cette supériorité :
SYST-EUR, PIUMA, OCTAVE et OVA
pour la MAPA et SHEAF, OHASAMA,
DIDIMA, PAMELA pour l’automesure,
et montré l’intérêt de dépister une HTA
par effet blouse blanche de bon pronostic et inversement de renforcer le traitement en présence d’une HTA masquée
dépistée par automesure ou MAPA.
Dans l’étude SHEAF [1] réalisée chez
4 939 hypertendus traités en France et
suivis pendant 3,2 ans, la prévalence
de l’HTA masquée chez les patients
apparemment contrôlés en consultation atteignait 42 % et ces patients
étaient effectivement à haut risque (RR :
2,06) par rapport à ceux contrôlés par
les 2 techniques. Inversement, ceux qui
présentaient un effet blouse blanche
(élevés en consultation mais normaux
en automesure) avaient un risque faible
(RR : 1,18). De même, plusieurs études
ont montré que le retentissement sur les
organes cibles était bien mieux corrélé
avec l’automesure et la MAPA, qu’avec
la mesure de consultation.
Du point de vue des résultats, il apparaît que la moyenne des mesures effec-
tuées en automesure est très proche de
la moyenne diurne de la MAPA, surtout
lorsque les mesures sont effectuées par
Ainsi, l’automesure et la MAPA fournissent des résultats très proches et possèdent une reproductibilité comparable,
une possibilité équivalente de détecter une HTA par effet blouse blanche
ou une HTA masquée et de prédire un
retentissement viscéral ou des complications cardiovasculaires, et sont donc
beaucoup plus fiables que la mesure
de consultation. Néanmoins, ces similitudes entre les deux techniques ne
signifient pas pour autant qu'elles sont
entre la MAPA
[ etDifférences
1. Dans le diagnostic d’HTA
L’étude PAMELA [2], réalisée chez
1529 patients qui ont eu une MAPA, une
automesure et une mesure de consultation, montre que la concordance
entre les résultats n’est que modeste
pour l’HTA par effet blouse blanche
et l’HTA masquée. Ainsi, seulement
70 % sont classés de la même manière
par l’automesure et la MAPA en effet
blouse blanche. D’autres études retrouvent aussi des discordances chez 15 à
25 % des patients pour l’effet blouse
blanche. De même, pour l’HTA masquée, si le pourcentage est globalement
comparable (15 % des normotendus
dans PAMELA), des discordances apparaissent chez environ la moitié de ces
patients entre ces deux techniques.
Ces discordances sont liées aux techniques qui mesurent la pression artérielle de manière différente, à leur
reproductibilité, mais aussi au fait que
ces discordances surviennent souvent
au niveau de pression artérielle proche
du seuil défini pour chaque technique.
Ainsi, il apparaît que lorsque l’on
accorde une marge de 5 mmHg de différence entre les deux techniques, la
discordance devient beaucoup plus rare.
A partir de ces constations, il a été
proposé initialement de débuter par
une automesure lorsque la pression de
consultation est élevée et si l’automesure est basse, de confirmer le diagnostic d’HTA par effet blouse blanche par
une MAPA. Cela revient à confirmer
l’algorithme de prise en charge proposé
par l’HAS, mais à réaliser une MAPA
en cas de discordance entre la mesure
de consultation et l’automesure et de
considérer la MAPA comme le “gold
standard” lorsqu’il existe effectivement une discordance entre l’automesure et la MAPA. Or l’efficacité de cette
approche et son coût-efficacité n’ont pas
été démontrés. D’autres ont proposé de
commencer effectivement par l’automesure et si sa moyenne est inférieure à
125/75 mmHg de ne pas traiter le patient,
et inversement de traiter lorsque la
moyenne en automesure est supérieure
à 135/84 mmHg. Entre ces valeurs, une
MAPA pourrait être réalisée [3].
Enfin, s’il est possible de mesurer la pression artérielle au lever et au coucher en
automesure, il n’est pas possible bien
entendu de connaître le niveau tensionnel la nuit, à l’inverse de la MAPA. Dans
les recommandations de l’HAS 2005, il
est précisé que “la MAPA est particulièrement indiquée pour évaluer le mode
de variation de la PA nocturne, pour
rechercher une variabilité inhabituelle,
par exemple au cours d’une dysautonomie diabétique ou primitive, chez les
patients atteints d’un syndrome d’apnée du sommeil ou chez les insuffisants
rénaux chroniques et dans les cas où
l’automesure n’est pas réalisable”.
En effet, le rôle pronostique de la pression artérielle nocturne est maintenant
bien établi [4]. La moyenne de pression
artérielle nocturne a un rôle pronostique
supérieur à celui de la moyenne de la
PA diurne. D’autre part, les patients qui
n’ont plus de rythme nychtéméral de la
pression artérielle avec disparition de la
baisse nocturne ou réduction de la PA
< 10 % (non dipper) ont plus de retentissement viscéral et un pronostic cardiovasculaire plus sévère. Néanmoins,
le rapport nuit/jour ou le statut dipper ou
non dipper, bien que sortant de manière
significative et indépendamment de
la moyenne des 24 heures, n’apporte
qu’une valeur pronostique faible à la
valeur pronostique de la moyenne des
24 heures. D’autre part, sa valeur semble
plus nette chez le sujet âgé que chez le
jeune et chez les hypertendus traités
que chez les non traités. Enfin, le rapport nuit/jour est peu reproductible et
la définition de la pression nocturne
n’est pas clairement établie (à heure
fixe, en fonction de l’activité déclarée
du patient ou d’un capteur d’activité…)
et le nombre de mesures durant la nuit
est souvent plus faible que durant la
journée, à l’inverse de ce qui est recommandé par l’ESH.
Ainsi, pour le diagnostic d’HTA, il
apparaît que l’automesure est recommandée systématiquement derrière la
mesure de consultation et la MAPA n’est
que rarement réalisée. Dans certaines
situations, l’étude de la variabilité de la
PA sur les 24 heures pourrait apporter
des renseignements pronostiques supplémentaires.
2. Dans le suivi des patients hypertendus
L’automesure apparaît, là aussi, la
méthode de choix pour le suivi des
patients hypertendus traités, du fait de
l’importante diffusion de ces appareils
peu onéreux (50 à 100 euros) correctement homologués (près de 6 millions en
2006 en France) et de la meilleure acceptation de l’automesure que la MAPA
pour une surveillance répétée par l’une
de ces deux techniques. De plus, en favorisant l’utilisation de l’automesure, de
nombreuses études ont démontré que
son emploi améliorait l’observance des
Il apparaît même que l’automesure est
l’une des rares techniques permettant
d’améliorer l’observance chez l’hypertendu. Elle permet d’améliorer surtout
leur contrôle tensionnel par rapport à
la prise en charge conventionnelle par
la mesure de consultation. Les seules
études qui n’ont pas retrouvé d’amélioration du niveau tensionnel en utilisant
l’automesure plutôt que la mesure de
consultation avaient utilisé le même
seuil de renforcement du traitement
pour les deux techniques alors qu’il est
clairement établi que les valeurs normales en automesure sont inférieures
aux valeurs de consultation…
Une seule étude a comparé la MAPA et
l’automesure pour adapter le traitement.
Les résultats étaient comparables entre
les deux bras en fin d’étude. Enfin, l’automesure avec télétransmission permet
aussi d’améliorer le contrôle tensionnel. Il a même été proposé aux patients
d’adapter eux-mêmes leur traitement à
partir des données de leur automesure
en informant le centre de l’étude.
Néanmoins, des réserves concernant
l’automesure doivent être formulées.
Il apparaît en effet que la retranscription des résultats en automesure par le
patient n’est pas toujours fiable, ce qui
doit faire préférer les appareils avec télétransmission ou au moins avec mémoire
incorporée. D’autre part, certains rares
patients ne peuvent pas réaliser correctement une surveillance de leur pression
en automesure. Dans l’étude HYPAR
de prise en charge de l’HTA résistante
réalisée en Bretagne, seuls 6 % n’ont
pas fourni des résultats d’automesure
interprétables [5]. Chez ces patients, la
MAPA constitue une bonne alternative.
3. Dans l’HTA résistante
La normalisation de la seule mesure de
consultation n’est pas rassurante. En
effet, dans l’étude HYPAR, nous avions
retrouvé aussi une prévalence de 62 %
d’HTA masquée avec l’automesure. Il
paraît donc indispensable de mesurer
effectivement la pression artérielle systématiquement en dehors du cabinet
en présence d’une HTA résistante. Les
différentes recommandations internationales mettaient en avant jusqu’à présent la MAPA dans l’évaluation de l’HTA
résistante. En 2008, les recommandations européennes [6] et américaines
ont confirmé les recommandations de
l’HAS 2005 en proposant aussi l’automesure dans l’HTA résistante. Cependant,
seule une petite étude a comparé directement la MAPA et l’automesure dans
cette indication et a confirmé l’intérêt
de cette technique dans cette indication.
Néanmoins, l’automesure ne permet pas
d’aborder aussi bien la chronothérapie
que la MAPA et de répartir les différentes
prises médicamenteuses dans la journée.
Une simple modification de la répartition des prises permet parfois d’éviter
des hypotensions trop importantes au
pic d’action et une pression artérielle
trop élevée à la vallée du produit ou
d’augmenter inutilement le nombre de
Ainsi, si l’automesure vient d’être
reconnue comme une technique intéressante dans la prise en charge de l’HTA
résistante, la MAPA reste la méthode de
choix, en particulier lorsque la pression
artérielle reste élevée en automesure.
La MAPA et l’automesure ne doivent pas
être considérées comme des techniques
rivales mais plutôt complémentaires, la
MAPA permettant chez certains patients
de mieux préciser leur statut tensionnel
avant de décider la mise sous traitement
médicamenteux, en fonction aussi du
risque cardiovasculaire global, de mieux
répartir leur traitement, en particulier en
présence d’une HTA résistante et surtout
de mieux évaluer leur variabilité tensionnelle, en particulier nocturne.
Cependant, il faut reconnaître que ces
dernières années ont permis de démontrer que l’automesure était devenue la
technique de choix pour la très grande
majorité des patients, et que les indications de la MAPA, plus onéreuse et
contraignante, étaient devenues beaucoup plus limitées.
01. BoBrie g, cHaTeLLier g, geneS n et al.
Cardiovascular prognosis of “Masked
hypertension” detected by blood pressure self measurement in elderly treated
hypertensive patients. JAMA, 2004 ; 291 :
1 342-1 349.
02. Mancia g, faccHeTTi r, BoMBeLLi M et al.
Long term risk of mortality associated
with selective and combined elevation in
office, home and ambulatory blood pressure. Hypertension, 2006 ; 47 : 846-853.
03. STergiou gS, BLizioTiS ia. Home blood
pressure monitoring in the diagnosis and
treatment of hypertension : a systematic
review. Am J Hypertens, 2011 ; 24 : 123134.
04. HanSen Tw, Li y, Boggia j et al. Predictive
role of the nighttime blood pressure.
Hypertension, 2011 ; 57 : 3-10.
05. D enoLLe T, e on y, L e n eeL H et al.
Programme régional d’amélioration de la
prise en charge en médecine générale du
patient hypertendu résistant. Arch Mal
Cœur Vaiss, 2005 ; 93 : 761-766.
06. European society of hypertension practice guidelines for home blood pressure
monitoring. J Human Hypertens, 2010 ;
24 : 779-785.
L’éplérénone est indiquée, en complément des traitements standards incluant les bêta-bloquants, pour réduire le risque
de morbi-mortalité cardiovasculaire chez des patients stables présentant une Dysfonction Ventriculaire Gauche (FEVG* ≤ 40%)
et des signes cliniques d’insuffisance cardiaque après un infarctus du myocarde (IDM) récent.
sauvée compte
DENOMINATION : INSPRA® 25 mg ou 50 mg, comprimé pelliculé. COMPOSITION QUALITATIVE ET
QUANTITATIVE : 25 ou 50 mg d’éplénérone pour un comprimé pelliculé. FORME PHARMACEUTIQUE :
Comprimé pelliculé : boîte de 30, 50 ou 90 comprimés sous plaquette thermoformée. DONNEES
CLINIQUES • Indications thérapeutiques : L’éplérénone est indiquée, en complément des traitements
standards incluant les bêta-bloquants, pour réduire le risque de morbi-mortalité cardiovasculaire
chez des patients stables présentant une dysfonction ventriculaire gauche (FEVG ≤ 40%) et des
signes cliniques d’insuffisance cardiaque après un infarctus du myocarde récent. • Posologie et
mode d’administration : Pour un ajustement individuel de la posologie, il est possible d’utiliser des
dosages à 25 mg et 50 mg. Posologie d’entretien d’éplérénone recommandée : 50 mg en une prise
par jour. Initiation du traitement à 25 mg une fois par jour, augmentation de posologie jusqu’à
la dose cible quotidienne de 50 mg une fois par jour, de préférence en quatre semaines, en tenant
compte des taux sériques de potassium (voir tableau). Initiation du traitement entre 3 et 14 jours après
l’infarctus du myocarde sévère. Un traitement par éplérénone ne doit pas être débuté chez des patients
présentant une kaliémie > 5,0 mmol/L. Mesure de la kaliémie avant initiation du traitement, pendant
la première semaine, puis un mois après le début du traitement ou l’ajustement de posologie. Puis
évaluation périodique comme nécessaire. Après le début du traitement, la posologie doit être ajustée
en fonction de la kaliémie comme indiqué dans le tableau ci-après :
Pas d’ajustement de posologie
Aprèsuneinterruptiondutraitementparéplérénoneenraisond’unekaliémie≥6,0mmol/L,letraitement
pourra être repris à la posologie de 25 mg tous les deux jours dès que la kaliémie sera redescendue
en dessous de 5,0 mmol/L. Enfants et adolescents : utilisation non indiquée. Personnes âgées :
Aucun ajustement initial de posologie. En raison de la diminution de la fonction rénale liée à l’âge,
risque d’hyperkaliémie augmenté dans cette population. Ce risque peut être également plus élevé
quand il existe également une co-morbidité associée à une exposition systémique plus importante,
en particulier dans l’insuffisance hépatique légère à modérée. Contrôle régulier de la kaliémie recommandé. Insuffisancerénale: insuffisance rénale légère : aucun ajustement initial de posologie. Contrôle
régulier de la kaliémie recommandé. L’éplérénone n’est pas dialysable. Insuffisance hépatique :
insuffisance hépatique légère à modérée : aucun ajustement initial de posologie. Cependant, en raison
d’une exposition systémique plus importante à l’éplérénone chez ces patients, un contrôle fréquent et
régulier de la kaliémie est recommandé, en particulier chez les sujets âgés. Traitement concomitant :
En cas de traitement concomitant avec des inhibiteurs légers à modérés du CYP3A4, une posologie initiale
de 25 mg une fois par jour doit être utilisée. La posologie ne doit pas dépasser 25 mg une fois par jour.
L’éplérénone peut être prise pendant ou en dehors des repas. C.T.J.: 2,50 € (25 mg, 50 mg, boîte de 30
comprimés), 2,25 € (25 mg, 50 mg, boîte de 90 comprimés). • Contre-indications : Hypersensibilité à
l’éplérénone ou à l’un des excipients - Patients avec une kaliémie > 5,0 mmol/L lors de l’instauration du
traitement - Patients avec une insuffisance rénale modérée à sévère (clairance de la créatinine < 50 mL/
min) - Patients avec une insuffisance hépatique sévère (Classe Child-Pugh C) - Patients recevant des diurétiques épargneurs de potassium, des suppléments potassiques ou des inhibiteurs puissants du CYP3A4.
• Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi : Hyperkaliémie : Contrôle de la
kaliémie à l’initiation du traitement et lors des modifications de posologie. Contrôle régulier en particulier
pour les patients à risque d’hyperkaliémie, tels que patients âgés présentant une insuffisance rénale et
patients diabétiques. Administration de suppléments potassiques avec éplérénone non recommandée.
Une baisse de la kaliémie a été observée en cas de diminution de la posologie d’éplérénone. Une
étude a montré que l’association d’hydrochlorothiazide à un traitement par l’éplérénone a contrebalancé
l’augmentation de la kaliémie. Insuffisance rénale : Contrôle régulier de la kaliémie, notamment en cas
de microalbuminurie diabétique. Le risque d’hyperkaliémie augmente avec la diminution de la fonction
rénale. Bien que les données de patients souffrant de diabète de type II et de microalbuminurie soient
limitées dans l’étude EPHESUS, une incidence accrue d’hyperkaliémie a été observée chez ces patients.
Ils doivent donc être traités avec précaution. Eplérénone non éliminée par hémodialyse. Insuffisance
hépatique : légère à modérée (Classes Child-Pugh A et B) : contrôle des concentrations d’électrolytes.
Insuffisance hépatique sévère : utilisation contre-indiquée. Inducteurs du CYP3A4 : Co-administration non
recommandée. Lithium, ciclosporine, tacrolimus : Co-administration non recommandée. Le comprimé
contient du lactose. Par conséquent, il ne doit pas être administré chez les patients atteints de problèmes
héréditaires rares d’intolérance au galactose, de déficience en lactase de Lapp ou de malabsorption du
glucose-galactose. • Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions. Associations contre-indiquées : diurétiques épargneurs de potassium, suppléments potassiques, inhibiteurs
puissants du CYP3A4. Associations déconseillées : lithium, ciclosporine, tacrolimus, inducteurs du CYP3A4.
Associations nécessitant des précautions d’emploi : anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), triméthoprime, IEC, antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II (ARA II), alpha-1-bloquants, digoxine, warfarine,
inhibiteurs légers à modérés du CYP3A4. Associations à prendre en compte : antidépresseurs tricycliques,
neuroleptiques, amifostine, baclofène, glucocorticoïdes, tétracosactide. • Grossesse et allaitement :
Il est recommandé d’être prudent en cas de prescription d’éplérénone à des femmes enceintes. Les
effets indésirables n’étant pas connus en cas d’allaitement, en fonction de l’importance du traitement
pour la mère, il conviendra de décider d’interrompre soit l’allaitement soit le traitement. • Effets sur
l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines : Les effets sur l’aptitude à conduire des
véhicules et à utiliser des machines n’ont pas été étudiés. L’éplénérone ne provoque pas de somnolence
ou d’altération des fonctions cognitives. Cependant, tenir compte du risque potentiel d’étourdissements
en cas de conduite de véhicules ou d’utilisation de machines. • Effets indésirables : Fréquent (> 1/100,
< 1/10) : hyperkaliémie, étourdissements, hypotension, diarrhées, nausées, éruption cutanée, anomalies
de la fonction rénale. Peu fréquent (> 1/1000, < 1/100) : pyélonéphrite, éosinophilie, hyponatrémie,
déshydratation, hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie, insomnie, céphalées, infarctus du myocarde,
insuffisance cardiaque gauche, fibrillation auriculaire, thrombose de l’artère fémorale, hypotension orthostatique, pharyngite, vomissements, flatulences, prurit, augmentation de la sudation, douleurs dorsales,
crampes dans les jambes,, gynécomastie, asthénie, malaise, élévation de l’urée, élévation de la créatinine.
Fréquence non déterminée : oedème de Quincke. Dans l’étude EPHESUS, un nombre plus important de
cas d’accident vasculaire cérébral a été observé dans le groupe de sujets âgés (≥ 75 ans) sans différence
statistiquement significative entre les groupes éplérénone (30) et placebo (22). PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES : • Propriétés pharmacodynamiques : Classe pharmacothérapeutique : Antagoniste de
l’aldostérone. Code ATC : C03DA04. PRESENTATION ET NUMERO D’IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE :
Modèles ville : Inspra® 25 mg, comprimé pelliculé, boîte de 30 comprimés sous plaquettes thermoformées (PVC/ Aluminium) : n° 34009 366 570 5 2 - prix : 74,87 €, boîte de 90 comprimés sous plaquettes
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74,87 €, boîte de 90 comprimés sous plaquettes thermoformées (PVC/ Aluminium) : n°390 994-6 prix : 202,27 €. Modèles hôpital : Inspra® 25 mg, comprimé pelliculé, boîte de 50 comprimés sous
plaquettes thermoformées (PVC/ Aluminium) : n° 566 157-4. Inspra® 50 mg, comprimé pelliculé, boîte
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PRESCRIPTIONETDE DELIVRANCE : Liste I – Remb Sec. Soc. à 65% - Collect. EXPLOITANT : Pfizer – 23-25,
avenue du Dr Lannelongue – 75014 Paris – Tél. (standard) : 01 58 07 30 00. Tél. (information médicale) :
01 58 07 34 40. ® : marque déposée. Date de dernière révision d’AMM : 02 février 2009. Pour
plus d’informations, se référer au Résumé des Caractéristiques du Produit, disponible sur le site
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Cette rubrique est coordonnée par Catherine Meuleman
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Rouen, sous la direction de J.N. Dacher.
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Y a-t-il encore une place
pour les prothèses mécaniques ?
ou la différence entre la réalité
Résumé : Le choix de la prothèse valvulaire, mécanique ou biologique, reste difficile, notamment chez le
jeune adulte. L’idée que les prothèses mécaniques assurent une plus grande longévité aux patients n’est pas
fonctionnement, font qu’aujourd’hui le choix d’une bioprothèse chez un adulte jeune, aspirant à une bonne
qualité de vie, paraît raisonnable, d’autant plus raisonnable qu’une éventuelle dysfonction devient accessible
➞ D. LOISANCE
rothèse mécanique ou prothèse
valvulaire? Cette question agite
la communauté cardiologique
depuis des lustres. Les malades concernés
recherchent sur internet les informations
récentes qui leur permettront de faire le
bon choix ou feront confiance à leur cardiologue pour prendre la décision. Les
sociétés savantes, américaines et européennes, ont émis des recommandations
assez claires pour les patients les plus âgés
cette grande confusion, une observation
s’impose : le nombre des bioprothèses
implantées est croissant, aux dépens
des valves mécaniques dans la plupart
des pays développés. En revanche, dans
les pays émergents, la valve mécanique
concerne moins de 10 % des opérés.
Une mise au point sur la question est
d’autant plus intéressante que des innovations technologiques importantes
sont apparues, que les aspirations des
malades ont beaucoup changé et que
l’objectif même du traitement s’est, à
la suite des observations précédentes,
[ Innovations
surtout pour les bioprothèses
Les innovations technologiques sont très
importantes dans le domaine des biopro-
thèses, beaucoup moins importantes
dans celui des prothèses mécaniques.
Les prothèses biologiques ont beaucoup évolué au cours des trente dernières années. Le moteur de l’amélioration a été la compréhension du mode de
dysfonction des prothèses tissulaires,
qu’elles soient d’origine porcine ou
d’origine bovine. Tout tissu, après son
implantation, est le site d’une infiltration plasmatique responsable de
L’activation de l’inflammation locale,
les élastases, aboutissent à une atteinte
de la matrice extracellulaire, à une
apparaissent, conséquences de ce phénomène. Le traitement par le glutaraldéhyde, qui a pour but de stabiliser les
sites libres du glutaraldéhyde. Le résultat de cette cascade d’événements est la
La distribution des forces qui s’exercent
sur les valvules explique la localisation
des sites de déchirure du tissu fragilisé,
là où le stress est maximum, au sommet
des picots du stent.
Ces observations ont conduit à revoir
le mode de fixation du tissu, avec pour
le glutaraldéhyde, agents anti-calcification comme l’éthanol, l’acide aminooléique), la configuration et la flexibilité
des stents pour améliorer la distribution
du stress sur les valvules, le montage
des valvules sur le stent (valve intra- ou
supra-annulaire). Le développement
ultime de ces évolutions est la valve sans
stent qui reproduit en fait l’homogreffe.
La conséquence de toutes ces innovations est l’allongement considérable de
la durabilité des bioprothèses récentes,
mais aussi l’amélioration de leurs performances mécaniques. Nous sommes
en 2011 très loin des notions que nous
avions au début des années 90, notions
qui se sont ancrées dans la tête des
médecins cardiologues et des patients:
le taux de liberté de toute dysfonction
est passé de moins de 50 % à 10 ans
pour les premières bioprothèses à plus
de 95 % à 20 ans chez les sujets âgés de
plus de 65 ans, 75 % à 20 ans pour les
sujets plus jeunes, en cas de valve de
deuxième génération (comme la Hancok
II) en position aortique. Cet allongement
de la durée de vie des bioprothèses de
troisième génération (comme la Mosaic
ou l’Epic) devrait être encore plus marqué : ces dernières valves bénéficient
d’un traitement anti-calcification très
Dans le même temps, peu de progrès ont
été réalisés dans le domaine des valves
mécaniques et du traitement anticoagulant qu’elles imposent. Le design des
prothèses à ailettes a peu évolué. Les
tentatives de traitement de la surface de
carbone (ForceField de ATS) ne sont pas
disponibles cliniquement. Le seul vrai
progrès dans l’attente des anticoagulants anti-X oraux est le self monitoring
de l’INR par le patient lui-même: le taux
de prothrombine est plus stable, l’INR
peut être abaissé modérément, réduisant
d’autant le risque hémorragique.
[ àPerformances
valve est intéressante: le taux de survie
de la population tous âges confondus
est égal dans le groupe des patients
porteurs de valves mécaniques et dans
celui des patients porteurs des valves
biologiques de première génération. Le
taux d’événements liés à la valve est sur
20 ans équivalent. La seule différence
valves mécaniques, dysfonction de la
prothèse en cas de bioprothèse (fig. 1
et 2). Rappelons la gravité totalement
Fig 1 : Le risque à long terme des valves mécaniques est lié au développement du pannus, facteur de dysfonctionnement mécanique et d’accident thrombo-embolique. Valve SJM après 16 ans :
noter le développement de pannus sous-valvulaire.
Fig. 2 : Le risque à long terme des valves en tissu
est essentiellement la dysfonction primaire de la
valve par calcification et/ou déchirure d’une cusp.
Cette complication, souvent d’apparition rapidement progressive, laisse au patient le temps de
retourner vers le chirurgien et de bénéficier d’une
réintervention dont le risque est voisin de celui
de la première implantation. Valve CE Péricarde
après 9 ans : noter les incrustations calcaires et la
déchirure d’une cusp au sommet d’un picot, là où
le stress est maximum.
différente des deux complications : la
première peut être rapidement létale,
la seconde est facilement corrigée par
une réintervention au risque faible. Le
résultat de ces études comparatives doit
être pris avec une grande réserve: les bioprothèses utilisées aujourd’hui présentent des performances très supérieures à
celles qui ont permis l’étude entreprise
il y a plus de vingt ans. Une bonne étude
comparative des prothèses actuellement
convaincu les grandes sociétés savantes:
qu’elles soient américaines ou européennes, les sociétés savantes ont émis
des recommandations précises:
>>> Au-delà d’un âge de 65 ans, les
patients doivent recevoir une prothèse
biologique, sachant que la durée de vie
de la prothèse dépasse à cet âge l’espérance de vie du patient.
>>> Chez les patients de moins de
65 ans, l’utilisation des bioprothèses
est raisonnable chez les patients en
rythme sinusal et la recommandation
est double : le médecin doit parler au
malade des risques de l’anticoagulation
et de la réintervention; il doit prendre en
compte dans ses recommandations au
patient le mode de vie de celui-ci.
que les aspirations des patients les
plus jeunes ont évolué. Au sacro-saint
allongement à tout prix de la durée de
vie, les malades préfèrent aujourd’hui
la qualité de vie. Il est peu discutable
à celle des patients porteurs de prothèses
mécaniques. Silencieuses, les bioprothèses se font totalement oublier, d’autant plus que le patient ne connait pas
la contrainte de l’anti-coagulation. Cette
observation explique que de nombreux
patients préfèrent aujourd’hui le confort
de la valve biologique.
Un élément nouveau est apparu récemment: la réintervention après dysfonctionnement d’une valve biologique n’est
plus synonyme d’opération chirurgicale. L’avènement des prothèses implantables par voie percutanée change ainsi
La durée de vie des patients porteurs d’une prothèse valvulaire
mécanique ou biologique n’est pas, contrairement à des idées reçues,
différente. En revanche, la prothèse biologique sait se faire oublier alors
que le bruit de la valve et la nécessité de l’anticoagulation sont présents
Des progrès considérables ont été réalisés au cours des vingt dernières
années dans la préparation des prothèses biologiques, qui assurent de
meilleures performances hémodynamiques et une plus grande durée de
La crainte de la réopération en cas de dysfonction d’une prothèse
biologique ne doit pas être excessive : le risque de la réintervention est
désormais faible, le développement des prothèses implantables par voie
percutanée est très rapide.
L’anticoagulation efficace requise par les prothèses mécanique est
une contrainte quotidienne qui altère la qualité de vie des patients et
comporte un risque réel d’hémorragie, notamment après 65 ans.
que les progrès très rapides observés au
cours des cinq dernières années vont
s’amplifier et que dans les dix ans qui
viennent ce nouveau concept de la valve
L’avenir est indiscutablement aux valves
biologiques. Les observations scientifiques faites jusqu’à ce jour, qui donnent
un certain avantage aux bioprothèses,
l’évolution de la demande des malades
pour plus de confort, les perspectives de
01. HaMMerMeiSTer Mk, SeTHi gk, HenDerSon
wG et al. Outcomes 15 years after valve
replacement with a mechanical versus a
bioprosthesic valve : final report of the
Veterans Affairs randomized trial. J Am
Coll Cardiol, 2000 ; 36, 1 152-1 158.
02. rueL M, cHan v, BeDarT p et al. Very
long term survival implications of heart
valve replacement with tissue vs mechanical prosthesis in adults < 60 years of
age. Circulation, 2007, 116 (11 suppl)
1 294-1 300.
03. 2008 Focused update incorporated into
ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with heart valvular
heart disease. J Am J Cardiol, 2008 ; 52 :
Résumé : L’aspirine et/ou le clopidogrel doi(ven)t être proposé(s) en prévention secondaire des maladies
cardiovasculaires, c’est-à-dire chez les patients ayant eu un événement cardiovasculaire aigu et/ou une
angioplastie coronaire avec ou sans stent.
En dehors de la prévention cardiovasculaire secondaire, le rapport bénéfice-risque de l’aspirine n’est pas
suffisamment clarifié pour permettre son utilisation, y compris chez les diabétiques.
Des études sont en cours pour évaluer contre placebo le bénéfice de l’aspirine en prévention primaire chez
les diabétiques (études ASCEND et ACCEPT-D). Dans l’attente de leurs résultats, le bénéfice clinique net d’un
antiagrégant plaquettaire en prévention primaire, y compris chez les diabétiques, est à considérer comme
non connu et non validé.
es événements cardiovasculaires ischémiques aigus (syndromes coronaires aigus, une
part importante des accidents vasculaires cérébraux ischémiques, occlusions artérielles périphériques…) sont la
conséquence de la formation et/ou de la
migration d’un thrombus. La reconnaissance de ce mécanisme a conduit à évaluer des stratégies permettant de réduire
le risque de formation du thrombus.
Clinique Villette,
Parmi ces stratégies, l’aspirine a été largement évaluée. Son rapport bénéficerisque favorable en prévention cardiovasculaire secondaire a été établi par
de nombreux essais thérapeutiques et
plusieurs méta-analyses.
En prévention cardiovasculaire primaire, le bénéfice clinique net de l’aspirine n’est pas parfaitement établi. Son
utilisation est ainsi à l’origine d’une
controverse [1, 2] et, en France, ne
donne pas droit au remboursement par
la Sécurité sociale en prévention cardiovasculaire primaire, y compris chez les
L’évaluation de l’aspirine
L’effet clinique de l’aspirine en prévention cardiovasculaire primaire a
été évalué dans 6 grands essais thérapeutiques contrôlés ayant servi de support à de nombreuses méta-analyses et
à des recommandations de pratique.
Ces 6 études sont les British Doctors'
Trial, Physicians' Health Study (PHS),
Thrombosis Prevention Trial (TPT),
(HOT), Primary Prevention Project (PPP)
et la Women’s Health Study (WHS). Ces
6 essais ont inclus 47293 patients traités
par aspirine et 45 580 patients n’ayant
pas eu d’aspirine (tableau I) [3-6].
Depuis la publication de ces études et de
leurs méta-analyses, quelques nouveaux
essais thérapeutiques ont augmenté
la quantité d’information disponible
sur l’aspirine en prévention primaire,
notamment chez le diabétique (étude
Nov 1978nov 1979
Aout 1981avril 1984
Fév 1989mai 1994
Oct 1992mai 1994
Juin 1993avril 1998
Sept 1992mai 1995
et du sud, Asie
Durée moyenne (ans)
de risque CV
une PAD entre
325 mg 1j/2
75 mg/j
100 mg 1j/2
artérielle cible
Groupe placebo contrôle
Dates d’inclusion
Dose d’aspirine
Tableau I : Caractéristiques principales des 6 études ayant évalué l’aspirine en prévention cardiovasculaire primaire.
JPAD ayant inclus 2539 patients [7], chez
l’artéritique asymptomatique (étude
AAA ayant inclus 3 350 patients [8] et
chez le diabétique ayant une artérite
asymptomatique (étude POPAPAD ayant
inclus 1270 patients [9]. Ces trois études
n’ont pas montré de bénéfice clinique
net de l’aspirine dans ces trois types de
2. Les méta-analyses
Les 6 études principales, dont la dernière est parue en 2005, ont conduit à
de nombreuses méta-analyses. La première est parue en 2006 [3] et la dernière en 2009 dans le Lancet sous l’égide
de l’Antithrombotic Trialists’ATT)
Collaboration [6]. Chaque méta-analyse
a apporté des informations nouvelles.
La première méta-analyse (tableau II)
n’avait évalué que le bénéfice clinique
relatif de l’aspirine en termes de prévention des événements coronaires
[3]. Elle a montré que l’aspirine permet
une réduction significative du risque
de 23 % de l’ensemble des événements
coronaires, une réduction significative
du risque de 25 % des infarctus du
myocarde non fatals, et une réduction
significative du risque de 15 % des événements cardiovasculaires totaux sans
réduction significative du risque d’AVC,
de la mortalité cardiovasculaire ou de la
mortalité totale.
Les résultats favorables de cette métaanalyse ont depuis été nuancés par
plusieurs autres indiquant que l’effet
clinique de l’aspirine est :
– potentiellement différent chez l’homme
et chez la femme, avec une réduction du
risque d’infarctus du myocarde (de 32 %
en valeur relative) mais pas du risque
d’AVC chez l’homme et une réduction
du risque d’AVC (de 17 % en valeur relative) mais pas du risque d’infarctus du
myocarde chez la femme [4],
– contre-balancé par le risque d’hémorragies majeures, voire fatales, induites
par le traitement. Ainsi, en 2009, la
Ces résultats ont conduit à des recommandations assez différentes selon les
sociétés savantes et de ce fait controversées [2]. Une des plus récentes recommandations a tenté de faire une synthèse
des données disponibles en proposant
un schéma assez complexe de décision
[10]. En effet, en 2009, aux USA, l’U.S.
Preventive Services Task Force proposait
de prescrire de l’aspirine en prévention
primaire après avoir évalué pour chaque
patient la balance bénéfice-risque du
traitement en prenant en compte l’âge, le
sexe, le risque cardiovasculaire absolu,
le type d’événements ischémiques
méta-analyse de ces six essais, parue
dans le Lancet, a conclu qu’en “prévention primaire sans antécédent de
maladie cardiovasculaire, l’aspirine a
un bénéfice clinique net incertain car la
réduction des événements occlusifs est
contre-balancée par l’augmentation des
hémorragies majeures” [6].
Valeur de p pour
Tous événements coronaires
IDM non fatals
Evénements CV totaux
Tableau II : Résultats de la méta-analyse de 6 essais de prévention primaire cardiovasculaire ayant évalué
évitables et le risque hémorragique du
patient. Ces recommandations sont arrivées à une synthèse dont le résumé est :
– d’encourager la prescription d’aspirine
chez les hommes de 45 à 79 ans quand
le bénéfice potentiel de réduction du
risque d’infarctus est supérieur au risque
potentiel d’augmentation d’hémorragie
chez les femmes de 55 à 79 ans quand
le bénéfice potentiel de réduction des
AVC ischémiques est supérieur au risque
– de ne pas proposer d’aspirine au-delà
de l’âge de 80 ans car l’évaluation de
cette molécule dans cette classe d’âge
– de ne pas proposer d’aspirine chez les
femmes de moins de 55 ans et chez les
hommes de moins de 45 ans.
potentielles de l’aspirine
Le bénéfice clinique net de l’aspirine est
affirmé en prévention cardiovasculaire
secondaire, c’est-à-dire chez les patients
ayant une maladie athéromateuse symptomatique. Cet effet a été quantifié par
les méta-analyses successives du groupe
d’Oxford, dont la dernière est parue en
2002 [11]. Cette méta-analyse a permis
de juger du nombre d’événements ischémiques évités et du nombre d’hémorragies induites selon la situation clinique
mais n’était toutefois pas spécifique à
l’aspirine, et a inclus des études ayant
évalué divers anti-agrégants plaquettaires. Elle concluait qu’en prévention
secondaire, le nombre de nouveaux
événements ischémiques évités est
nettement supérieur au nombre d’événements hémorragiques graves induits
lors de l’utilisation d’un antiagrégant
plaquettaire. Ainsi, le bénéfice clinique
net (nombre d’événements ischémiques
évités duquel est soustrait le nombre
d’événements hémorragiques induits)
est, pour 1 000 patients traités pendant
deux ans, de 36 en cas d’antécédent
d’infarctus du myocarde ou d’accident
Dès lors que ce bénéfice s’applique à des
patients de haut risque cardiovasculaire,
parce qu’en prévention secondaire, il a
été supposé qu’il pouvait être reproductible chez des patients de risque cardiovasculaire équivalent, mais en prévention primaire, voire chez des patients
ayant une lésion athéromateuse asymptomatique. Ce modèle théorique est celui
du continuum des maladies cardiovasculaires allant du patient à bas risque, car
sans facteur de risque cardiovasculaire,
jusqu’au patient de prévention secondaire. Il est ainsi fait l’hypothèse qu’à
la frontière entre prévention primaire et
secondaire existe un groupe de patients,
parfois qualifié de patients en prévention primo-secondaire, dont le niveau
de risque est similaire, et ce du fait de
l’importance de leurs facteurs de risque
et/ou de la présence d’un diabète et/ou
de la présence de lésions athéromateuses
asymptomatiques, détectées par des examens d’imagerie.
Il a été envisagé que ces patients devaient
avoir un bénéfice clinique net à recevoir
de l’aspirine selon l’hypothèse que le
bénéfice relatif de l’aspirine est constant
et que son risque relatif l’est aussi. Ainsi,
plus le risque ischémique absolu d’un
patient augmente, plus le bénéfice absolu
du traitement l’emportera sur le risque
absolu d’événements hémorragiques.
Ainsi, par exemple, la prescription d’aspirine a été recommandée par plusieurs
sociétés expertes pour la prise en charge
du diabète [12, 13] et est de pratique courante chez les patients ayant des lésions
d’athérome asymptomatiques.
2. L’épreuve des faits
l Les patients à risque cardiovasculaire
Rien n’a prouvé que plus le risque cardiovasculaire d’un patient en prévention
primaire est élevé, plus la probabilité
d’un bénéfice de l’aspirine existe. En
premier lieu, le bénéfice relatif de l’aspirine n’augmente pas avec le niveau de
risque comme l’a montré l’analyse en
sous-groupe conduite dans l’étude WHS
en fonction de la présence de facteurs
de risque cardiovasculaire (tableau III)
[14]. Vis-à-vis du risque d’AVC, dans
cette population féminine, la réduction
relative du risque est identique quel que
soit le niveau de risque, et n’est jamais
significative et, curieusement, chez les
patientes de plus haut risque, il semble
y avoir une augmentation du risque d’infarctus avec l’aspirine, cet effet n’étant
pas significatif toutefois.
Il est cependant postulé que si le bénéfice relatif n’augmente pas avec le niveau
des AVC dans le groupe
des événements coronariens
Effets de l’aspirine
Effets de l’aspirine sur
(n = 16 399)
(0,53-1,53)
(0,58-1,28)
(n = 13 291)
(0,65-1,34)
(0,64-1,20)
(n = 6 860)
(0,64-1,36)
(0,50-0,98)
≥ 3 facteurs de risque
(n = 2 428)
(0,86-1,98)
(0,54-1,28)
Tableau III : Effets de l’aspirine sur le risque d’infarctus du myocarde et d’accidents vasculaires cérébraux dans l’étude WHS dans une analyse en sous-groupe
en fonction du nombre de facteurs de risque à l’inclusion et de l’incidence annuelle des AVC et des infarctus du myocarde (incidence calculée en postulant que le
nombre de patientes dans le groupe placebo était égal à la moitié des patientes comprises dans chaque sous-groupe considéré).
de risque, à bénéfice relatif constant, le
bénéfice absolu augmentera avec le
niveau de risque absolu. En effet, si un
traitement diminue, en valeur relative,
le risque d’infarctus du myocarde de
10 % et augmente de 50 %, en valeur
relative, le risque d’hémorragie grave,
si le risque absolu d’hémorragie grave
est constant et est de 1 % à 10 ans et si
le risque cardiovasculaire absolu est de
20 % à 10 ans, traiter 1 000 personnes
pendant 10 ans évitera 20 infarctus du
myocarde au prix de 5 hémorragies
graves (bénéfice clinique net : 15 événements majeurs évités) et, si le risque
cardiovasculaire absolu est de 1 % à 10
ans, traiter 1000 personnes pendant 10
ans évitera 1 infarctus du myocarde et
induira 5 hémorragies graves.
Ce modèle comporte deux limites importantes:
– la première est que le bénéfice de l’aspirine n’est pas parfaitement affirmé
en prévention primaire, notamment
en termes de type d’événements évités
selon le type de patient [4], le modèle
du bénéfice reste théorique justifiant
alors de recourir à des algorithmes de
prévision non validés et différents pour
l’homme et la femme [10]. Ainsi, chez le
diabétique, si le risque cardiovasculaire
absolu est élevé, l’existence d’une résistance à l’aspirine plus fréquente chez
ces patients rend compte que le bénéfice
n’est potentiellement pas modélisable
sur ce schéma simple,
– la seconde limite est que les critères de
haut risque ischémique sont souvent les
mêmes que ceux de haut risque hémorragique. Le risque hémorragique n’est
donc pas une valeur constante et pourrait être proportionnel au risque ischémique. C’est ce que montre une analyse
complémentaire de la méta-analyse du
Lancet de 2009 (tableau IV) [6].
L’exemple du tabac illustre à lui seul
les deux limites de ce raisonnement. En
effet, la méta-analyse du Lancet a montré
que le tabac est associé à une augmentation du risque d’événement ischémique
coronaire et cérébral ET du risque d’hémorragie intra- et extracrânienne, ne permettant donc pas de juger du bénéfice
clinique net prévisible chez un fumeur.
Mais, plus encore, dans ce travail, l’analyse en sous-groupe des six études de
prévention primaire n’a montré aucun
bénéfice cardiovasculaire de l’aspirine
chez les fumeurs (1 035 événements
extracrânienne
Age, pour chaque
augmentation d’une décennie
Pression artérielle moyenne,
pour chaque augmentation
de 20 mmHg
Tableau IV : Risque relatif d’événements ischémiques et hémorragiques pour diverses variables chez des
patients sans antécédents de maladie cardiovasculaire dans les essais ayant évalué l’aspirine en prévention cardiovasculaire primaire.
enregistrés chez les fumeurs des groupes
aspirine et contrôle; risque relatif: 1,00;
IC 95 %: 0,84-1,18). Le modèle théorique
s’efface-t-il dès qu’il y a tabagisme actif?
Et ce quel que soit le niveau de risque,
avec ou sans diabète ?
Il est donc possible que dans les sousgroupes de patients ayant le risque cardiovasculaire le plus élevé, un bénéfice
potentiel du traitement soit annulé par
un surrisque hémorragique effectif,
rendant la balance bénéfice-risque non
favorable. Il est aussi possible que chez
certains patients (les fumeurs?) il n’y ait
pas de bénéfice de l’aspirine… dès lors,
quel algorithme construire pour juger de
la balance bénéfice-risque?
l Les diabétiques en prévention cardiovasculaire primaire
Dans ce débat, le cas du diabétique de
type 2 est particulièrement controversé.
A partir de l’analyse sélective d’une
seule étude et du modèle théorique cité
plus haut, plusieurs recommandations
de sociétés expertes ont proposé l’aspirine en prévention primaire chez le diabétique de type 2.
L’analyse isolée de l’étude HOT a en
effet suggéré que l’aspirine pourrait
être bénéfique en prévention primaire
chez les diabétiques. Dans cette étude,
dans laquelle 18790 patients avaient été
inclus, l’analyse de l’effet du traitement
dans le sous-groupe des 1501 diabétiques
(soit 8 % des patients) a en effet montré
une réduction de 51 % des événements
cardiovasculaires (contre une réduction
du risque de 19 % pour l’ensemble de la
population) et aucune augmentation du
risque d’AVC hémorragique.
Dans les recommandations françaises de
2006 [12] pour la prise en charge du diabète, il a donc été écrit: “L’administration
de faibles doses d’aspirine (75 mg à
300 mg) est recommandée chez le diabétique à haut risque cardiovasculaire en
prévention primaire (grade B) en asso-
ciation au traitement hypolipémiant”.
Elle est notamment recommandée chez
les diabétiques jugée en situation d’équivalence de prévention secondaire, c’està-dire chez les patients ayant un risque
> 20 % de faire un événement coronarien dans les 10 ans (risque calculé à
partir d’une équation de risque).
Dans les recommandations nordaméricaines de l’American Diabetes
Association (ADA) de 2007 [13], il est
proposé d’utiliser l’aspirine (entre 75 et
162 mg/j) chez:
– les diabétiques de type 2 ayant une
risque cardiovasculaire élevé, incluant
ceux ayant plus de 40 ans, ou qui ont
associés (antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire, hypertension artérielle, tabagisme, dyslipidémie ou albuminurie),
– les diabétiques de type 1 à risque cardiovasculaire élevé, c’est-à-dire ceux ayant
plus de 40 ans et ceux qui ont des facteurs
de risque cardiovasculaire (antécédents
familiaux de maladie cardiovasculaire,
hypertension artérielle, tabagisme, dyslipidémie ou albuminurie).
Pour l’ADA, il est aussi proposé que
l’aspirine puisse être envisagée chez les
patients âgés de 30 à 40 ans, particulièrement en présence d’autres facteurs de
Dans ce texte, il est indiqué que les autres
antiagrégants plaquettaires peuvent être
une alternative raisonnable chez les
patients à haut risque ayant une allergie à l’aspirine, une tendance hémorragique, recevant des anticoagulants, une
hémorragie gastro-intestinale récente, et
une pathologie hépatique active et qui
ne sont pas des candidats au traitement
par aspirine.
Plusieurs articles parus entre 2008
et 2010 ont critiqué ces diverses recommandations et plusieurs essais thérapeutiques et méta-analyses parues
ces mêmes années les ont remises en
question, incitant à réfléchir sur leur
pertinence. Ainsi, les études parues de
2008 à 2010 n’ont pas montré de bénéfice d’un antiagrégant plaquettaire, en
l’occurrence l’aspirine, dans plusieurs
situations cliniques de prévention primaire chez les diabétiques en prévention
primaire, y compris chez ceux considérés comme à plus haut risque cardiovasculaire:
– l’étude JPAD ayant inclus 2539 diabétiques en prévention primaire n’a pas
mis en évidence de réduction du risque
d’événements cardiovasculaires sous
aspirine (p = 0,16) au terme de 4,4 ans
de suivi moyen [7],
– l’étude POPAPAD ayant inclus 1 270
diabétiques ayant une artérite asymptomatique n’a pas mis en évidence de
bénéfice de l’aspirine (p = 0,98) au terme
d’un suivi moyen de 6,7 ans [9],
– plus intrigant encore, dans une métaanalyse évaluant l’effet de l’aspirine
chez 5 269 patients ayant une artérite
inclus dans 18 essais thérapeutiques, il
n’a pas été mis en évidence de bénéfice
significatif en termes de réduction des
décès cardiovasculaires, des infarctus du
myocarde et des accidents vasculaires
cérébraux [15],
– enfin, dans la méta-analyse du Lancet
parue en 2009 [6], l’effet de l’aspirine
sur les événements ischémiques, dans
les sous-groupes des diabétiques de
l’ensemble des 6 études de référence,
n’est pas significatif (370 événements
colligés ; risque relatif : 0,88 ; IC 95 % :
0,67-1,15).
Ainsi, il n’y a pas de preuve solide que
l’aspirine apporte un bénéfice clinique
net dans les situations dites de risque
cardiovasculaire élevé, incluses dans
le concept de continuum, et cela est
valable en prévention primaire chez le
diabétique, même s’il a une artérite. Par
ailleurs, toutes ces études n’ont pas permis d’apprécier parfaitement le risque
hémorragique induit par l’aspirine chez
les diabétiques, ne permettant pas d’apprécier la balance bénéfice-risque dans
cette situation clinique.
l Les patients ayant une lésion athéromateuse asymptomatique, voire les artéritiques symptomatiques
Il n’y a, à ce jour, pas d’essai thérapeutique contrôlé ayant démontré un bénéfice clinique net de l’aspirine chez des
patients ayant une lésion athéromateuse
asymptomatique. La prescription large
d’aspirine chez ce type de patient repose
donc sur la conviction d’un bénéfice et
un faisceau d’arguments, mais sans
preuve du bénéfice.
Plus encore, plusieurs études indiquent
qu’il pourrait ne pas y avoir de bénéfice
clinique de l’aspirine chez les patients
ayant une artérite des membres inférieurs, même symptomatique. Ainsi,
l’étude AAA ayant inclus 3350 patients
ayant une artérite asymptomatique des
membres inférieurs n’a pas mis en évidence de bénéfice de l’aspirine au terme
d’un suivi moyen de 8,2 ans [8]. Surtout,
une méta-analyse des effets cliniques
de l’aspirine, parue en 2009 et conduite
spécifiquement à partir des études
ayant inclus des artéritiques (n = 5 269)
a montré que chez les patients ayant une
artérite des membres inférieurs, l’aspirine (seule ou éventuellement associée
au dipyridamole) n’a pas d’effet signi-
ficatif de prévention cardiovasculaire
(520 patients ayant eu un événement ;
risque relatif: 0,88; IC 95 %: 0,76-1,04).
Il a toutefois été mis en évidence une
réduction significative du risque d’AVC
non fatal (risque relatif : 0,66 ; IC 95 % :
0,47-0,94) mais sans effet significatif sur
la mortalité toute cause, la mortalité cardiovasculaire, les infarctus du myocarde
et les hémorragies majeures [15].
[ Synthèse
Concernant la place de l’aspirine en prévention cardiovasculaire primaire, et
notamment chez les patients à très haut
risque et/ou les diabétiques de type 2,
deux analyses sont possibles.
L’une est optimiste. Elle fait l’hypothèse
que, s’il n’y a pas encore de bénéfice clinique net démontré de l’aspirine en prévention primaire, cela ne veut pas obligatoirement dire que ce bénéfice n’existe
pas, notamment chez les diabétiques
et les patients à haut risque. Les études
ont peut-être manqué de puissance pour
évaluer correctement le rapport bénéfice-risque de l’aspirine. En témoigne le
fait que des essais thérapeutiques sont
en cours pour mieux évaluer ce traite-
ment (tableau V) : les études ASCEND
devant inclure 10 000 diabétiques [16],
ACCEPT-D devant inclure 5 170 diabétiques [17], ASPREE devant inclure
19000 patients âgés de plus de 70 ans [18]
et ARRIVE devant inclure 12000 patients.
L’autre vision est plutôt pessimiste. Elle
repose sur plusieurs observations :
– le concept de continuum n’est pas
– le diabétique a une résistance à l’aspirine qui la rend peu ou pas efficace.
Cela a conduit à envisager d’utiliser des
posologies plus élevées d’aspirine chez
les diabétiques pour vaincre cette résistance,
– plusieurs critères de haut risque ischémique sont les mêmes que ceux de haut
risque hémorragique et le bénéfice clinique net de l’aspirine ne peut donc
pas s’exprimer chez les patients à haut
risque. Plus encore, il est possible que
l’augmentation des posologies qui permettrait d’obtenir un bénéfice clinique
majore le risque hémorragique.
Le fait que le bénéfice clinique net de
l’aspirine ne soit pas démontré en prévention primaire et notamment chez le
diabétique, que le risque de ce traitement
ne soit pas correctement quantifié, que
Diabétiques de type 1 ou 2
recevant une statine
et âgés de plus de 50 ans
Evénements CV
avec 2 à 3 FdR CV et
avec au moins 3 FdR CV
Diabètiques de type 1 ou 2
Evénements CV,
cancers, démence
ACCEPT-D : Aspirin and Simvastatin Combination for Cardiovascular Events Prevention Trial in Diabetes.
ARRIVE : Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events.
ASCEND : A Study of Cardiovascular Events iN Diabetes.
ASPREE : Aspirin in Reducing Events in the Elderly.
Tableau V : Etudes en cours évaluant l’aspirine en prévention cardiovasculaire primaire.
des études spécifiquement conduites en
prévention primaire, notamment chez
les diabétiques, soient en cours, justifie
que l’aspirine ne soit pas proposée en
prévention primaire, y compris chez les
01. c LeLanD jgf. For Debate : Preventing
atherosclerotic events with aspirin. BMJ,
2002 ; 324 ; 103-105.
02. nicoLucci a, De BerarDiS g, Sacco M et al.
AHA/ADA vs ESC/EASD recommendations on aspirin as a primary prevention
strategy in people with diabetes : how the
same data generate divergent conclusions.
Eur Heart J, 2007 ; 28 : 1 925-1 927.
03. BarToLucci aa, HowarD g. Meta-analysis
of data from the six primary prevention
trials of cardiovascular events using aspirin. Am J Cardiol, 2006 ; 98 : 746-750.
04. Berger jS, roncagLioni Mc, avanzini f et
al. Aspirin for the primary prevention
of cardiovascular events in women and
men : a sex-specific meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA, 2006 ;
295 : 306-313.
05. woLff T, MiLLer T, ko S. Aspirin for the
events : an update of the evidence for the
US Preventive Services Task Force. Ann
Intern Med, 2009 ; 150 : 405-410.
06. Antithrombotic Trialists' (ATT)
Collaboration. Aspirin in the primary and
secondary prevention of vascular disease :
collaborative meta-analysis of individual
participant data from randomised trials.
Lancet, 2009 ; 373 : 1 849-1 860.
07. o gawa H, n akayaMa M, M oriMoTo T
et al. Japanese Primary Prevention of
Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes
(JPAD) Trial Investigators. Low-dose
aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2
diabetes : a randomized controlled trial.
JAMA, 2008 ; 300 : 2 134-41. Erratum in :
JAMA, 2009 ; 301 : 1882.
08. fowkeS fgr, price jf, STewarT McW et al.
Trialists. Aspirin for prevention of cardiovascular events in a general population
screened for a low ankle brachial index.
JAMA, 2010 ; 303 : 841-848.
En 2011, il n’y a pas d’arguments solides garantissant que le rapport
bénéfice-risque de l’aspirine en prévention primaire des maladies
cardiovasculaires est favorable, et ce quel que soit le niveau de risque
cardiovasculaire, y compris chez les diabétiques et les sujets ayant une
lésion athéromateuse asymptomatique.
Si des recommandations proposent l’aspirine en prévention primaire
chez certains types de patients, il n’y a pas de preuve d’un rapport
bénéfice-risque favorable, ou elles utilisent des algorithmes de
prédiction du rapport bénéfice-risque dont la validité n’est pas garantie
et elles sont donc controversées.
En France, l’aspirine n’est pas autorisée au remboursement par la
Sécurité sociale en prévention cardiovasculaire primaire.
09. BeLcH j, MaccuiSH a, caMpBeLL i et al.
The prevention of progression of arterial
disease and diabetes (POPADAD) trial :
factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in
patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ, 2008 ;
337 : a1840.
Aspirin for the prevention of cardiovascular disease : U.S. Preventive Services Task
Force recommendation statement. Ann
Intern Med, 2009 ; 150 : 396-404.
11. Antithrombotic Trialists’ Collaboration.
Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction,
and stroke in high risk patients. BMJ,
2002 ; 324 : 71-86.
12. HAS. Traitement médicamenteux du diabète de type 2. Diabetes et metabolism
2007, 1S1-103.
13. BuSe jB, ginSBerg Hn, BakriS gL et al.
American Heart Association ; American
Diabetes Association. Primary prevention
of cardiovascular diseases in people with
diabetes mellitus : a scientific statement
and the American Diabetes Association.
Circulation, 2007 ; 115 : 114-126.
14. riDker pM, cook nr, Lee iM et al. A randomized trial of low-dose aspirin in the
disease in women. N Engl J Med, 2005 ;
352 : 1 293-1 304.
15. Berger jS, kranTz Mj, kiTTeLSon jM et al.
Aspirin for the prevention of cardiovascular events in patients with peripheral
artery disease : a meta-analysis of randomized trials. JAMA, 2009 ; 301 : 1909-19.
16. ASCEND Clinical Trial Unit. A Study
of Cardiovascular Events in Diabetes
(ASCEND) study. 2008. Disponible sur :
17. ACCEPT-D Study Group. Aspirin
and Simvastatin Combination for
Cardiovascular Events Prevention Trial in
Diabetes (ACCEPT-D) : design of a randomized study of the efficacy of low-dose
aspirin in the prevention of cardiovascular
events in subjects with diabetes mellitus
treated with statins. Trials, 2007 ; 8 : 21.
18. neLSon, Mr, reiD c. M, BeiLin Lj et al.
(ASPREE) Study Group. Rationale for a
trial of low-dose aspirin for the primary
prevention of major adverse cardiovascular events and vascular dementia in the
elderly : Aspirin in Reducing Events in
the Elderly (ASPREE). Drugs Aging, 2003,
20 : 897-903.
et du candésartan
dans l’insuffisance cardiaque systolique
➞ E. BERTHELOTGARCIAS,
Cardiologie, Hôpital
Lariboisiere, PArIS.
n accord avec les recommandations européennes
2008 et américaines 2009 sur l’insuffisance cardiaque (IC) chronique, tout patient ayant une FEVG
≤ 40 % doit être traité par un IEC et un bêtabloquant, à
doses optimales, quelle que soit sa classe NYHA (recommandation de classe I, niveau d’évidence A).
est-il des ARA2
[ etQu’en
des anti-aldostérones en 2011 ?
Les ARA2 peuvent être prescrits à la place des IEC en cas
d’intolérance à ces derniers avec un bénéfice qui semble
superposable au vu des résultats de l’étude CHARMAlternative notamment (classe I, B). Les ARA2 sont également indiqués chez les patients restant symptomatiques,
NYHA II à IV, malgré un traitement comprenant déjà un
IEC et un bêtabloquant, sauf s’ils reçoivent déjà un antialdostérone (classe I, niveau de preuve B). A noter que ces
recommandations distinguent l’effet sur les symptômes
(classe I) de l’effet sur la mortalité (classe IIb).
Ces recommandations reposent sur les deux grands essais
randomisés et contrôlés (Val-Heft et CHARM-Added) chez
des patients NYHA II à IV. Dans Val-Heft, le traitement
par valsartan diminuait le risque d’hospitalisation pour
aggravation de l’insuffisance cardiaque ou de décès (HR :
0,87 ; IC 95 % : 0,77-0,97 ; p = 0,009) (critère principal
combiné associant décès, hospitalisation, arrêt cardiaque).
Dans l’étude CHARM-Added, le candésartan diminuait à
la fois le risque de décès d’origine cardiovasculaire (HR :
0,83 ; IC 95 % : 0,71-0,97 ; p = 0,021, critère principal) et le
risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (HR :
0,83 ; IC 95 % : 0,71-0,97 ; p = 0,018). Ces deux études ont,
par ailleurs, montré que les ARA2 amélioraient les symptômes et la qualité de vie. En revanche, l’association IECARA2 n’a pas montré de bénéfice dans le post-IDM avec
dysfonction VG (étude VALIANT), ni chez les patients
atteints d’une maladie vasculaire patente ou d’un diabète
sans insuffisance cardiaque (ONTARGET) et elle s’accompagnait d’un excès d’effets secondaires. Enfin, les ARA2
sont contre-indiqués en cas d’hyperkaliémie > 5 mmol/L,
d’insuffisance rénale sévère avec clairance de la créatinine
< 30 mL/min, de grossesse ou d’hypersensibilité à l’un des
Les anti-aldostérones sont actuellement indiqués chez les
patients présentant une insuffisance cardiaque sévère avec
FEVG < 35 % NYHA III ou IV (classe I, niveau de preuve B),
en l’absence d’hyperkaliémie (K+ > 5,0 mmol/L), d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 50 mL/
min) ou d’insuffisance hépatique sévère (classe Child-Pugh
C). L’étude RALES (spironolactone à la dose de 25-50 mg/j
versus placebo) a montré chez ces patients une diminution
importante et très significative du risque relatif de décès
de 30 % et de 35 % du risque d’hospitalisation, deux ans
après l’instauration du traitement par la spironolactone
prescrite chez des patients recevant déjà des diurétiques,
des IEC et/ou de la digoxine. Il faut noter que le taux de
prescription des bêtabloquants était plus faible que dans
les études plus récentes.
L’effet bénéfique des antialdostérones a été étendu au
post-infarctus avec dysfonction VG (FEVG < 40 %) après
les résultats de l’essai randomisé contrôlé EPHESUS, qui
montrait un effet bénéfique de l’éplérenone à la dose cible
de 50 mg/j (indication de classe I, B). Fin 2010, les résultats de l’étude EMPHASIS ont encore élargi la place des
antialdostérones en évaluant l’effet de l’éplérénone en sus
d’un traitement IEC et bêtabloquant chez des patients paucisymptomatiques ou NYHA II seulement (avec toutefois
une FEVG très abaissée < 30 %), hospitalisés dans les 6
mois précédents ou ayant un BNP > 250 pg/mL ou NT-proBNP ≥ 500 pg/mL. Les patients ayant une insuffisance
rénale importante (eGFR < 30 mL/min/1,73 m²) et/ou une
kaliémie > 5,0 mmol/L étaient exclus.
Dans cette étude, l’éplérénone, à la dose de 50 mg/j, a
réduit de 37 % le risque de décès cardiovasculaire ou
d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (HR : 0,63,
IC 95 % : 0,54-0,74 ; p < 0,001 ; critère principal), avec une
différence apparaissant dès les premiers mois et se majorant jusque la fin de l’observation (essai stoppé prématurément à 21 mois de suivi moyen en raison de l’efficacité
de l’éplérénone). Le risque de décès toute cause était également réduit de 24 %.
Enfin, un bénéfice était observé sur l’ensemble des critères secondaires ayant un taux d’événements suffisamment important, comme les hospitalisations toutes causes
(-24 %) ou pour IC (-42 %), et le bénéfice était remarquablement homogène dans tous les sous-groupes. Il a néanmoins été noté un excès d’hyperkaliémie (8 % vs 3,7 %
dans le groupe placebo), mais sans excès d’interruption
Alors qu’il s’agit de faibles doses dont les effets sur la
diurèse ou la pression artérielle sont souvent considérés comme neutres ou marginaux, une diminution de la
PA systolique de 2,5 mmHg (0,3 mmHg sous placebo ;
p < 0,001) a été observée, et elle pourrait avoir une part
dans le bénéfice observé.
[ Les critères du choix
Chez les patients insuffisants cardiaques systoliques paucisymptomatiques, on peut donc choisir entre une association IEC-ARA2 ou IEC-antialdostérone, avec un bon
niveau de preuve concernant le bénéfice attendu dans
les deux cas, et en surveillant rigoureusement la kalié-
mie et la fonction rénale. La question porte donc sur le
choix entre ARA2 et antialdostérones en association à la
bithérapie IEC-bêtabloquant puisque la quadrithérapie est
déconseillée car non testée et potentiellement à haut risque
d’effets secondaires. A noter qu’il n’y a jamais eu de comparaison directe ARA2 versus antialdostérone en association à un IEC.
[ Les arguments de ce choix sont :
>>> L’efficacité de la soludactone ou de l’éplérénone semble
supérieure à celle du candésartan, notamment sur la mortalité, encore que les populations étudiées ne soient pas
strictement identiques (plus sévères dans les essais avec les
anti-aldostérones, ce qui a pu amplifier un peu le bénéfice).
>>> Les restrictions d’usage sont plus contraignantes avec
les anti-aldostérones qui sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale modérée (clairance entre 30 et 50 mL/
min). De plus, dans un registre canadien publié après
RALES, les auteurs reportaient un excès d’hospitalisation
et même de mortalité dues aux hyperkaliémies, suite à
l’augmentation de l’utilisation des antialdostérones après
la publication de RALES. Dans EMPHASIS, le seul effet
secondaire notable de l’éplérénone était aussi l’hyperkaliémie (8,0 % vs 3,7 % sous placebo), sans complication mortelle, mais il s’agissait d’une population très sélectionnée
et surveillée. A noter que l’éplérénone ne donnait pas plus
de gynécomastie que le placebo. La tolérance des ARA2
semble un peu meilleure sur la kaliémie, mais comporte
une augmentation du risque d’hypotension et d’insuffisance rénale en cas d’association aux IEC. Les causes d’arrêt du traitement par ARA2 dans CHARM-Added étaient
également significativement plus élevées par rapport au
placebo : 3,5 % pour hypotension, 6,2 % pour insuffisance
rénale aiguë et 2,2 % pour hyperkaliémie.
>>> Dans les deux cas, la surveillance comporte la réalisation d’un ionogramme sanguin et d’une créatininémie
avant la mise sous traitement, puis une semaine après
le début du traitement par antialdostérones ou ARA2, et
après chaque augmentation de doses. Les élévations de la
créatininémie et/ou de la kaliémie dans ces associations
sont fréquentes et ne doivent pas toujours faire arrêter le
traitement, sauf en cas d’élévation menaçante.
La balance penche donc en faveur d’une plus grande place
pour les antialdostérones chez la majorité des IC NYHA
III et IV et probablement NYHA II dorénavant. Le candésartan peut garder la préférence dans certaines situations :
patients restant hypertendus et/ou très congestifs, clai-
Diminution de la FEVG < 40 %
Diurétiques + IEC (ou ARA2 si intolérance)
Titration jusqu’à la stabilité clinique
Persistance de symptômes,
stade II à IV NYHA
Ajouter un antialdostérone
ou un ARA2
Surveiller fonction rénale
et kaliémie
– FEVG < 30%
– Post-IDM
ARA2, le candésartan est le plus prescrit (34,7 %), avec
des doses cibles (32 mg/j) atteintes chez seulement 37,3 %
des patients. Pour les antialdostérones, la spironolactone
reste la plus prescrite (59,7 %) avec seulement 22,2 % des
patients traités à la dose cible (50 mg/j).
Patients stade I NYHA
médical supplémentaire
pour un ARA2
– HTA persistante
avec clairance
Algorithme de traitement pour les patients avec insuffisance cardiaque systolique symptomatique selon les recommandations ESC 2008.
rance de la créatinine entre 30 et 50 mL/min, en sachant
que la surveillance biologique devra être alors rigoureuse.
Dans la pratique, le très récent registre européen sur l’IC
(HF Pilot, 2010) montre que 27 % des patients sont traités par ARA2, et 43,7 % par antialdostérones. Parmi les
DickSTein k, coHen-SoLaL a, fiLippaToS g et al. ESC guidelines for the
Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure 2008 of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail,
2008 ; 10 : 933-989.
McMurray jj, oSTergren j, SweDBerg k et al. CHARM Investigators and
Committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensinconverting-enzyme inhibitors : the CHARM-Added trial. Lancet, 2003 ;
362 : 767-771.
coHn jn, Tognoni g et al. Valsartan Heart Failure Trial Investigators. A
randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med, 2001 ; 345 : 1 667-1 675.
zannaD f, Mc Murray jj, kruM H et al. EMPHASIS-HF Study Group.
N Engl J Med, 2011 ; 364 : 11-21.
Maggioni ap, DaHLSTroM u, fiLippaToS g et al. Heart Failure Association
of ESC (HFA). EURObservational Research Programme : the Heart
Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail, 2010 ; 12 :
1 076-1 084.
JuurLink Dn, MaMDani MM, Lee DS et al. Rates of hyperkalemia after
publication of the Randomized Aldactone EvaluationStudy. N Engl J
Med, 2004 ; 351 : 543-551.
L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflits d’intérêts concernant les
Cathéter Thermocool SmartTouch de Biosense Webster
On estime que 1 à 2 % de la population mondiale souffre de fibrillation auriculaire (FA), soit 4 à 6 millions de personnes en
Europe, avec des conséquences non négligeables, en termes de comorbidités et de mortalité. Les procédures d’ablation ont
été reconnues par l’European Society of Cardiology comme l’une des options, en deuxième intention, du traitement de la FA.
L’utilisation du cathéter Thermocool SmartTouch permet de limiter les risques de perforation du myocarde et augmente l’efficacité en termes d’isolation des veines pulmonaires en apportant un indicateur supplémentaire par la mesure de la force de
contact appliquée à l’extrémité du cathéter ainsi que l’orientation de la force vers le tissu cible. Ces informations sont affichées
sous forme de graphiques sur le système de cartographie et de navigation électro-anatomique Carto 3. Ce cathéter constitue
ainsi la seule solution totalement intégrée disponible sur le marché de l’électrophysiologie, qui associe la mesure de la force
de contact, l’indication de la direction de l’extrémité du cathéter, la cartographie 3D et la navigation.
Biosense Webster a obtenu récemment le marquage CE du cathéter Thermocool SmartTouch. A ce jour, dans l’Union Européenne, plus de 400 procédures d’ablation par radiofréquence ont pu être effectuées avec succès à l’aide de ce cathéter avec
capteur de force de contact.
Insufﬁsance coronaire
de l’épreuve d’effort
➞ H. DOUARD
du Haut Lévêque,
émontrer l’ischémie, rechercher une viabilité,
quantifier une sténose… Voilà des concepts
modernes mais artificiels ou imparfaits qui
contrastent avec la détermination de la simple capacité
d’effort, traduction objective de la gêne fonctionnelle, ou à
l’inverse de la bonne tolérance d’une pathologie. Qui plus
est, cette détermination possède également une valeur pronostique tant chez le sujet sain que chez le cardiaque dans
bien des pathologies.
En effet, si en termes de quantification et de localisation
de l’ischémie myocardique les tests d’effort sont incontestablement supplantés par l’imagerie plus récente (scintigraphie, échocardiographie et maintenant IRM), la mesure
objective de la performance réalisée demeure un élément
pronostique capital, sans doute sous-utilisé. On en tient
probablement insuffisamment compte dans la décision de
revascularisation dans l’angor stable ou l’ischémie myocardique silencieuse, alors qu’elle objective précisément
la gêne fonctionnelle (ou son absence) des patients coronariens et qu’elle prédit également le risque de mortalité
globale et cardiovasculaire associé.
Ces dernières années s’est développé un intérêt croissant
pour l’utilisation des tests d’effort en tant qu’outil d’évaluation objectif des changements de mode de vie, des traitements
médicamenteux, chirurgicaux, ou encore des innovations
thérapeutiques instrumentales. Ces évaluations impliquent
une reproductibilité des méthodes de mesure, que ce soit
sur la performance ou la détermination de VO2 ; ainsi, une
variation de moins de 10 % entre deux évaluations est généralement requise pour une inclusion dans un protocole
d’évaluation. Une méthodologie stricte permet d’augmenter
cette reproductibilité; il faut, par exemple, tenir compte de
performances plus élevées dans l’après-midi que dans la
matinée, respecter la réalisation des tests à distance des repas
qui influent sur la consommation en O2, etc.
La valeur prédictive de la mesure d’une capacité d’effort
est plus puissante que les questionnaires d’évaluation
de l’activité physique en termes pronostiques cardiovasculaires, avec des rapports de risque atteignant de 4 à 9
entre les catégories les moins et les plus performantes ; si
la détermination à large échelle des capacités d’effort n’est
pas justifiée en termes de coût-bénéfice, elle reste individuellement un moyen de sensibilisation et d’incitation à
des changements de mode de vie.
Capacité d’effort et pronostic
[ dans
les populations tout-venant
Cette valeur prédictive de la capacité d’effort sur la mortalité globale et cardiovasculaire dépasse en fait largement le seul domaine de la maladie coronaire. Depuis
plus de 40 ans, de nombreuses études épidémiologiques
(ACLS, Finnish twin study, St James Women Take Heart
Projet, Health Professionals’Follow up Study, Lipid
Reseach Clinics Reseach Prevalence Study, Cooper Center
Longitudinal Study…) ont validé son excellente valeur
prédictive, qu’elle soit exprimée en watts, en capacité aérobie maximale (VO2 mesuré ou estimé) ou en Mets (1 Met
= 3,5 mL/kg/min). Cette prédiction concerne autant les
populations “tout-venant” que les sujets réalisant une évaluation ergométrique motivée par des symptômes suspects,
ou dans l’évaluation de cohortes ayant une prévalence
élevée de pathologie cardiovasculaire.
Capacité d’exercice en MET (quintiles)
(1,7-2,8)
10,0-12,9 (0,7-2,2)
(1,5-3,8)
Sujets avec maladies cardiovasculaires
physique pour favoriser l’augmentation de la capacité d’effort et améliorer le pronostic. Ainsi, Schnohr [4] a fait
réaliser deux tests d’effort à 5 ans d’intervalle à 7 000 sujets
sains âgés de 20 à 79 ans. Les sujets ayant poursuivi ou
repris une activité physique régulière entre les deux tests
ont un risque relatif de 0,71 et de 0,65 par rapport aux
sujets restés sédentaires.
(3,0-6,8)
Fig 1 : Risque relatif de mortalité selon la capacité d’effort chez des sujets normaux et cardiaques.
C’est sans doute dans les tranches d’âge les plus élevées
que la valeur pronostique du test est la meilleure. Ainsi,
dans l’étude de Stessman [4], la mortalité entre actifs et
sédentaires est radicalement différente, même après correction sur les facteurs de risques associés. Dans le travail
de Kokkinos, les différences de capacité d’effort varient
selon que les sujets ont été précédemment actifs ou non.
En fonction de la capacité d’effort, le pronostic est radicalement différent comme exprimé dans le tableau I.
Intérêt de la capacité d’effort
L’une des études les plus récentes dans ce domaine a été
publiée par Kokkinos [1] chez 16 000 hommes âgés en
moyenne de 60 ans, atteints ou non de cardiopathie, population de vétérans résidant en Californie et à Washington
entre les années 1988 et 2008. La cohorte a été classée
comme souvent en quintiles suivant la capacité d’effort
réalisée. Dans cette large série, le risque de mortalité diminue de 13 % dès que l’équivalent métabolique exprimant
la performance réalisée augmente d’une unité. Dans une
autre série ne comportant que des femmes (73 000 sujets
âgés de 50 à 79 ans) apparemment indemnes de pathologie
cardiovasculaire, le risque relatif d’événement coronarien
dans les quintiles exprimant la capacité d’effort était respectivement de 1, 0,73, 0,69, 0,68 et 0,47 pour le groupe le
plus performant. Qui plus est, la valeur prédictive de cette
capacité d’effort reste très significative après ajustement
sur les facteurs de risque présents [2]. C’est ce qu’avait
déjà souligné J. Myers [3] la même année dans une large
population (fig. 1).
>>> Dans l’insuffisance cardiaque, qu’elle soit primitive
ou ischémique sévère, un cut-point de 14 mL/kg/min
(chiffres abaissés depuis quelques années avec l’utilisation
élargie des bêtabloquants) sélectionne les patients à très
haut risque spontané, justifiant quand elle est possible
une transplantation cardiaque rapide. Cette discrimination
plus objective que la classification NYHA devrait probablement être mieux utilisée pour la sélection des patients
vers des nouvelles techniques mécaniques telle la resynchronisation.
Plusieurs études se sont également intéressées à des sujets
ayant réalisé des épreuves d’effort à intervalles réguliers,
soulignant l’intérêt de la pratique régulière d’une activité
>>> Dans le domaine des valvulopathies, la plupart des
décisions d’exploration dans l’optique d’un remplacement
valvulaire sont également établies selon le caractère symp-
Tableau I : Pronostic en fonction de la capacité d’effort. D’après [1].
En cas de pathologie avérée, la capacité d’effort, et plus
précisément la consommation aérobie maximale (VO² max)
qui permet d’affiner l’origine de la limitation fonctionnelle, quantifient mieux la limitation des patients et déterminent leur pronostic.
tomatique ou non des patients. Une limitation de la capacité d’effort traduit un processus valvulaire déjà évolué
avec un retentissement fonctionnel objectif. Là encore, le
pronostic dépend plus des symptômes que du processus
structural pathologique. Le couplage échocardiographieeffort apparaît idéal dans ces indications, mais reste encore
à valider pour la plupart des décisions opératoires des
>>> C’est dans le cadre des cardiopathies ischémiques
et notamment du post-infarctus que la valeur pronostique de l’épreuve d’effort a été le plus étudiée. D’une
littérature abondante qui consistait surtout à sélectionner
les patients les plus à risque justifiant l’indication d’une
coronarographie à l’époque redoutée mais motivée par
une revascularisation souhaitable, le paramètre le plus
péjoratif était (et reste)… d’être contre-indiquée à la réalisation du test d’effort. Dans ces grandes séries des années
80-90, la capacité d’effort supplantait en termes pronostiques à la fois la quantification de l’ischémie électrique et
l’existence d’une arythmie d’effort. Une médiocre montée
tensionnelle traduit en fait, comme la capacité d’effort, la
déchéance de la fonction myocardique. La fraction d’éjection, aujourd’hui paramètre essentiel du pronostic dans
maintes pathologies, est reflétée indirectement par cette
capacité d’effort.
[ Autres paramètres pronostiques
D’autres paramètres que la capacité d’effort ou la VO2 max
ont une valeur pronostique indépendante. Ainsi, dans l’insuffisance cardiaque, la réponse ventilatoire, exprimée par
la pente VE/VCO2 permet d’affiner considérablement ce
pronostic. Dans cette même pathologie, une faible montée
tensionnelle systolique est de sombre pronostic, comme
dans les valvulopathies obstructives valvulaires et myocardiques. Une réponse tensionnelle élevée en fin d’effort
prédit, quant à elle, une future hypertension artérielle,
augmente le risque d’HVG, d’infarctus, d’AVC et de décès
Ces dernières années, la valeur de la fréquence cardiaque
de repos mais aussi d’effort (son augmentation insuffisante
caractérisant l’insuffisance chronotrope) et surtout en récupération post-effort a été validée à travers de nombreuses
publications. Les valeurs seuil de la FC en récupération
après effort fluctuent selon que celle-ci est active ou passive, ainsi que le temps de sa mesure (2e ou 3e minute après
Que ce soit chez les sujets asymptomatiques avec une prévalence élevée de pathologie ischémique ou déjà coronariens avérés, la capacité d’effort possède une valeur pronostique indépendante. Ainsi, quelle que soit l’importance de
l’ischémie objectivée par scintigraphie, une performance
supérieure à 10 Mets prédit un excellent pronostic à moyen
terme et rend, de l’avis même des isotopistes, inutile toute
imagerie complémentaire [5].
Si une bonne capacité d’effort prédit un bon pronostic, la
part de l’inné et de l’acquis reste discutée : la “forme physique” (fitness des Anglo-Saxons), définie par une VO2 max
et une capacité d’effort élevée pour l’âge et le sexe, peut
être la résultante d’un entraînement répété ou d’un héritage chromosomique favorable ! Il existe en effet également
une relation inverse entre la mortalité et l’importance de
la pratique d’une activité physique. Cet aspect a été évalué
par J. Myers qui attribuait à la capacité d’effort une valeur
pronostique supérieure au “volume” d’activité physique
réalisé pour la prédiction de la mortalité (HR = 0,56 ; IC
95 % : 0,8-0,83 ; p < 0,001). Intensité de la pratique d’une
activité physique et sportive et capacité d’effort ont, en analyse multivariée, une valeur pronostique supérieure à tous
les facteurs de risque et pathologies associés. Qui plus est,
améliorer sa capacité d’effort par l’entraînement diminue
considérablement le risque de mortalité cardiovasculaire.
Malgré les progrès récents en imagerie cardiovasculaire,
la détermination de la capacité d’effort demeure donc un
élément décisionnel et pronostique capital pour la prise en
charge des sujets asymptomatiques ou à risque cardiovasculaire, et naturellement des patients coronariens.
01. kokkinoS p, MyerS j. Exercise and physical activity. Circulation,
2010 ; 122 : 1 637-1 648.
02. ManSon je et al. Walking compared with vigorous exercise for the
prevention of cardiovascular events in women. New Eng J Med,
2002 ; 347 : 716-725.
03. MyerS j et al. Exercise capacity and mortality among men referred
for exercise testing. N Eng J Med, 2002 ; 346 : 793-801.
04. STreSSMann j et al. Physical activity, function, and longevity among
the very old. Arch Int Med, 2009 ; 169 : 1 476-1 483.
05. BorQue jM et al. Prognosis in patients achieving > 10 Mets on exercise stress testing. J Nucl Cardiol, 2011 ; 18 : 230-237.
Faut-il faire un massage sino-carotidien
chez tout patient de plus de 40 ans
ayant fait une syncope?
sage sino-carotidien (MSC) chez un patient de plus de
40 ans ayant fait une syncope ; mais faut-il le faire systématiquement ?
[ Comment
un massage sino-carotidien ?
➞ J.J. BLANC
CHu, BreST.
a syncope est un symptôme fréquent puisque l’on
estime qu’une personne sur deux en fera au moins
une pendant sa vie. Si une syncope peut survenir
à tout âge, les études épidémiologiques ont bien montré
qu’il existait deux périodes de l’existence particulièrement
“favorables” à la survenue de la première syncope : entre
15 et 25 ans, puis au-delà de 60 ans.
Comme tout examen, la réalisation du MSC requiert une
méthodologie précise. Il doit être effectué sous surveillance
continue de l’ECG et enregistrement “sur papier” au moment
du MSC, en association avec la surveillance au mieux en
continu de la pression artérielle pour ne pas méconnaitre
une éventuelle réponse vasodépressive exclusive qui,
contrairement à une idée reçue, n’est pas exceptionnelle.
Le MSC doit être pratiqué successivement à droite et à
gauche, pendant 7 à 10 secondes, sur un sujet couché, et
en cas de réponse normale, répété en position debout ou
plutôt inclinée (table de test d’inclinaison). Une réponse
positive serait en effet retrouvée uniquement en position
debout dans 30 % des cas.
Rentrer dans le groupe de “ceux qui ont fait au moins une
syncope” après 40 ans est donc tout à fait banal, même si,
entre 40 et 55 ans, l’événement est plutôt rare. Il est bien
évident, et là encore les études le montrent parfaitement,
que si toutes les causes de syncope sont représentées dans
les deux groupes d’âge définis ci-dessus, leur proportion ne
sont pas du tout les mêmes. Chez les plus jeunes, les syncopes réflexes dominent très largement, alors que, chez les
plus âgés, leur prédominance est contestée par les causes
“cardiovasculaires” qui englobent les troubles du rythme
ou de la conduction. Une exception existe cependant : la
maladie du sinus carotidien, classée dans les syncopes
réflexes, est l’apanage exclusif des sujets âgés.
Un MSC est considéré comme anormal, donc positif, lorsqu’il provoque une pause cardiaque de plus de
3 secondes et/ou une chute tensionnelle de plus de 50
mmHg, surtout si ces signes s’accompagnent d’une syncope
ou tout au moins d’une lipothymie. Ces limites chiffrées
peuvent paraître arbitraires, et elles le sont probablement
un peu, mais ce sont celles qui ont été retenues dans les
recommandations. La légitimité de ces valeurs est toutefois
confortée par la constatation, chez les sujets qui ont fait une
ou plusieurs syncopes et qui ont un MSC positif, de pauses
cardiaques prolongées lors de la récidive du symptôme.
De cette constatation découle la recommandation de la
Société européenne de cardiologie de pratiquer un mas-
Il faut souligner qu’une réponse anormale est relativement
fréquente chez les sujets âgés, essentiellement de sexe mas-
culin, mais que pour parler de maladie du sinus carotidien,
il faut que ces signes soient constatés chez un patient qui a
déjà fait une syncope spontanée. En l’absence de syncope
spontanée, le MSC ne doit pas être réalisé car, même s’il
provoque une réponse anormale, cela ne débouchera sur
comporte un interrogatoire détaillé, un examen clinique
et un ECG, la cause de la syncope reste indéterminée. Ce
MSC est d’autant plus utile et porteur de diagnostic qu’il
est réalisé selon la méthodologie rapportée ci-dessus (ne
pas oublier de le faire en position debout) chez un sujet de
plus de 60 ans et surtout de sexe masculin.
est le risque de pratiquer
[ Quel
Il paraît évident que le risque que redoute le plus le médecin qui pratique un MSC est de “décrocher” une plaque
athéromateuse sur le vaisseau et de provoquer une embolie
cérébrale de matériel athéromateux avec les conséquences
que l’on peut imaginer. Ce risque existe, mais il est extrêmement faible. En effet, en regroupant les 7 319 patients
de trois études chez lesquels un MSC a été effectué, des
complications neurologiques ont été observées dans 21 cas
(0,29 %) dont certaines ne seraient peut-être que fortuites
chez ces sujets âgés, car la période d’observation était étendue à 24 heures.
Toutefois, il est recommandé de ne pas pratiquer de MSC
chez les patients qui ont des antécédents récents (dans les
trois mois précédents) d’accident vasculaire cérébral, transitoire ou non. Il faut s’en abstenir aussi chez les patients
connus pour avoir un souffle carotidien, sauf si un Doppler
exclut une sténose serrée.
peut-on ne pas faire
[ leQuand
massage sino-carotidien après 40 ans ?
Il y a des circonstances évidentes : le patient chez qui est
enregistré par exemple un bloc auriculo-ventriculaire permanent ou des tachycardies au cours ou au décours immédiat de la syncope. Dans ces cas, le mécanisme de la syncope est évident et la réalisation d’un MSC n’apporterait
rien… sinon éventuellement des ennuis !
Chez un patient de plus de 40 ans qui consulte pour syncope dont la cause n’est pas rapidement retrouvée, le MSC
ne doit pas être considéré comme un examen exceptionnel, mais comme faisant partie de l’examen clinique. Pour
répondre à la question posée dans le titre de cet article, je
répondrai : non, mais souvent.
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Quand faut-il faire
un massage sino-carotidien après 40 ans ?
Pour simplifier : dans les circonstances qui ne rentrent pas
dans les cadres décrits ci-dessus. En pratique, la réalisation
d’un MSC doit être large si, après l’évaluation initiale qui
➞ S. ZUILY
ans le cadre des journées de
l’ESC de septembre dernier,
un symposium satellite a
rassemblé de nombreux cardiologues
autour d’intervenants de renom sur le
thème des nouvelles avancées thérapeutiques dans la réduction du risque
cardiovasculaire chez les patients à
>>> Le Pr J. Kastelein (Amsterdam,
Pays-Bas) a axé sa présentation sur les
besoins médicaux non comblés chez
les patients à haut risque. En effet,
il reste encore beaucoup à faire chez
certains patients, les diabétiques par
exemple, qui présentent des événements cardiovasculaires récidivants
malgré une diminution du LDL-c et
Aujourd’hui, une dizaine de nouvelles molécules sont en cours de
développement et d’évaluation. En ce
qui concerne les traitements actifs sur
la réduction du LDL, il s’agit des inhibiteurs de l’absorption du cholestérol
(ézétimibe), de la squalène synthase,
de la MTP (Microsomal Triglyceride
transfert Protein), du mipomersen, un
ARN antisens inhibiteur de l’Apo-B,
ou encore de l’anacétrapid, une molécule permettant d’inhiber la CETP
(Cholesterol Ester Transfert Protein),
d’où une diminution du LDL-c et une
augmentation du HDL.
D’autres techniques thérapeutiques
– telles que la délipidation du plasma
qui consiste à convertir, dans du
plasma prélevé, la forme alpha-HDL
saturée en cholestérol en une forme
dite prébêta qui, elle, est “acceptrice”
de cholestérol et serait la forme de HDL
la plus active pour le transport inverse
du cholestérol depuis la plaque d’athérome – sont aujourd’hui en cours de
développement. Il a été montré que
cette technique permettait de réduire
la taille de la plaque d’athérome en
se basant sur des données d’échographie endocoronaire (IVUS). D’après J.
Kastelein, il ne resterait maintenant
qu’à prouver que diminuer le LDL-c en
plus des statines a un réel impact clinique positif, de même que confirmer
l’hypothèse qu’augmenter le HDL est
bénéfique sur le plan cardiovasculaire.
>>> Le Pr C. Baigent (Oxford,
Royaume-Uni) a commenté les résultats de l’étude SHARP et ouvert des
perspectives. Le rationnel de cette
étude repose sur :
– d’une part, l’observation que la relation linéaire existant dans la population générale entre la cholestérolémie
et les maladies cardiovasculaires n’est
pas retrouvée chez l’insuffisant rénal,
chez lequel des valeurs de cholestérol
total inférieures à 5,3 mmol/L s’accompagnent d’une augmentation de
– et, d’autre part, le fait que les études
dont nous disposions n’ont pas permis de conclure à un éventuel lien
entre la diminution du LDL-c grâce
aux statines et la réduction du risque
d’événements cardiovasculaires (IDM,
AVC ischémique et revascularisations
coronaires).
En effet, dans l’étude 4D, l’atorvastatine à la dose de 20 mg/j a permis,
chez des patients diabétiques dialysés, une diminution non significative de 8 % la mortalité cardiovasculaire, mais ce résultat était grevé
d’une augmentation significative
Dans l’étude AURORA, bien que la
rosuvastatine ait pu diminuer le taux
de cholestérol de façon importante
et significative, aucune différence de
survenue d’événements cardiovasculaires n’a pu être observée entre les
patients sous rosuvastatine et ceux
C’est dans ce contexte que l’étude
SHARP a inclus 9 438 patients insuffisants rénaux (dont 3 023 dialysés),
sans antécédent cardiovasculaire. Les
patients ont été randomisés soit dans
un groupe simvastatine 20 + ézétimibe 10, soit dans un groupe placebo.
A un an, le LDL-c avait diminué de
0,34 mmole/L sous l’association vs
simvastatine seule et de 1,09 mmole/L
vs placebo. A 2,5 ans, la diminution
du LDL-c était de 0,85 mmole/L comparativement au placebo (p < 0,0001).
D’après une méta-analyse publiée
dans le Lancet en 2010, une diminution de 1 mM de LDL-c est associée
à une diminution de 25 % du taux
d’événements cardiovasculaires. Le
résultat principal de l’étude SHARP
a montré que l’association simvastatine 20 + ézétimible 10 permettait une
diminution de 17 % des événements
cardiovasculaires (IDM non fatal,
décès cardiovasculaire, AVC ischémique, revascularisation artérielle).
Ces bénéfices ont été observés tant
chez les patients dialysés que chez les
non dialysés.
En analysant de plus près les résultats, seuls les AVC ischémiques et
les revascularisations ont été significativement diminués dans le groupe
traité, alors que pour les événements
coronariens, la significativité statistique n’était pas atteinte (RR : 0,92 ;
IC 95 % : 0,76-1,11 ; p = 0,37).
Il est intéressant de noter que les critères principaux de jugement dans
l’étude SHARP faisaient intervenir
les revascularisations, ce qui n’était
le cas ni dans 4D, ni dans AURORA.
A noter que ces deux dernières études
étaient de moindre envergure que
l’étude SHARP. Concernant la sécurité d’emploi, le nombre de cancers
n’est pas augmenté de manière significative ainsi que le taux d’atteinte
musculaire, d’hépatite ou de calculs
En pratique, l’association simvastatine-ézétimibe est bien tolérée, sans
danger et avec une bonne efficacité
puisque, même avec une compliance
estimée à seulement 70 % dans l’étude
SHARP, cette association diminue le
risque cardiovasculaire de 17 %.
>>> Le Dr Michael Davidson (Chicago,
Etats-Unis) a conclu le symposium en
rappelant les options thérapeutiques
efficaces basées sur les associations
L’étude EZ-PATH a montré que l’association ézétimibe-atorvastatine 40
était plus efficace qu’une augmentation de l’atorvastatine à la dose de
80 mg/j (diminution du LDL-c de
27 % vs 11 %, du cholestérol de 17 %
vs 7 %, des triglycérides de 12 % vs
6 % dans les groupes en faveur de
L’étude IMPROVE-IT, en cours, nous
permettra de savoir si une association
ézétimibe-simvastatine 40 permettra
de réduire encore plus les événements
cardiovasculaires chez les patients
ayant présenté un syndrome coronaire
aigu récent par rapport à une stratégie
utilisant de la simvastatine + placebo.
Les patients inclus dans l’étude ont
des taux relativement peu élevés de
LDL-c car, chez ceux présentant un
taux très élevé de LDL-c, l’association
simvastatine-placebo n’était pas éthiquement acceptable. La fin de l’étude
Une autre combinaison de traitement associant un fibrate à des statines a été comparée à l’utilisation
d’une statine seule + placebo dans
la prévention des événements cardiovasculaires chez des patients
diabétiques de type 2 à haut risque
cardiovasculaire. Cette association
ne diminue pas plus les événements
cardiovasculaires (événements cardiovasculaires fatals, IDM non fatal,
AVC ischémique non fatal) que la
simvastatine seule.
Concernant l’acide nicotinique, si
des résultats sur la mortalité cardiovasculaire ont pu être démontrés, ils
n’étaient observés qu’après 15 ans de
traitement. Peu d’effets secondaires
sont rencontrés avec l'acide nicotinique si ce n’est l’augmentation de
la glycémie chez les patients diabétiques, qui diminue d’ailleurs après
24 semaines de traitement. En réalité,
le problème actuel est ici un problème
de compliance puisque la présence de
flushs limite très clairement l’utilisation de la molécule. Une solution
a été trouvée en combinant à l’acide
nicotinique un traitement limitant les
flushs, comme le laropiprant.
L’étude AIM-HIGH a été conçue pour
déterminer si traiter une dyslipidémie
résiduelle avec de l’acide nicotinique
permettrait de réduire davantage
les événements cardiovasculaires.
L’étude a été arrêtée précocement
en raison d’une absence de diminution du risque cardiovasculaire ainsi
qu’une augmentation inexpliquée
du taux d’AVC dans le groupe acide
nicotinique versus placebo. Mais, le
principal reproche que l’on peut faire
ici est que le nombre de sujets nécessaires pour permettre de conclure à
la présence d’un effet favorable de ce
traitement était loin d’être atteint. En
fait, l’étude HPS2-THRIVE, de plus
grande envergure, devrait permettre
de conclure ou non à l'efficacité de
l'acide nicotinique/laropiprant sur la
réduction des événements cardiovasculaires chez les patients à haut risque
cardiovasculaire traités par simvastatine ± ézétimibe. La fin de l'étude est
prévue pour 2013.
C’est ainsi qu’aujourd’hui, on ne sait
toujours pas si l’augmentation du HDL
a un rôle bénéfique sur la réduction
des événements cardiovasculaires à
court et moyen termes. De plus, en se
basant sur ces études, on ne peut pas
tirer de conclusions sur les éventuels
bénéfices cardiovasculaires d’une
augmentation du HDL en comparaison à la réduction du LDL-c.
EFI/11/181/AP – Date de diffusion : Août 2011
RC Feuilletage 281