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Timestamp: 2016-10-28 04:34:52+00:00
Document Index: 137242951

Matched Legal Cases: ['art. 103', 'art. 12', 'art. 1', 'ATF ', 'art. 12', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 42', 'art. 10', 'art. 58', 'art. 58', 'ATF ', 'art. 58', 'in casu', 'art. 12', 'art. 5', 'art. 5', 'art. 12', 'ATF ', 'art. 30', 'ATF ', 'art. 134', 'art. 159', 'art. 135', 'art. 159']

compos�e des Juges f�d�raux Lustenberger, Meyer et Ferrari;
G.________, recourant, repr�sent� par P________, avocat,
Caisse-maladie Visana, Weltpoststrasse 19/21, Berne, intim�e,
A.- Le 15 f�vrier 1988, G.________ a rempli et sign� une "demande de modification d'assurance" de la Caisse maladie suisse Union (ci-apr�s : l'Union), aux termes de laquelle il a souscrit une assurance d'une indemnit� journali�re pour perte de gain d'un montant de 250 fr., diff�r�e de 90 jours. Au bas de la demande, juste au-dessus
de l'espace r�serv� � la signature de l'assur�, figurait la mention suivante : "Je d�clare reconna�tre les statuts et les r�glements de la caisse maladie suisse UNION dans leur totalit�, ainsi que toute modification ult�rieure".
Le 1er janvier 1990, l'Union a �t� reprise par la caisse-maladie Evidenzia (ci-apr�s : l'Evidenzia), laquelle a par la suite fusionn� avec les caisses-maladie CMB et Grutli pour former, le 1er janvier 1996, la caisse-maladie Visana(ci-apr�s : la Visana).
Dans l'intervalle, l'Evidenzia a vers� � G.________ une indemnit� journali�re d'un montant de 230 fr. du 15 octobre 1992 au 9 mai 1993, puis � nouveau d�s le 4 octobre 1994. Le 31 juillet 1996, la Visana a �crit � l'assur� pour l'informer que le d�lai d'attente de 90 jours �tait imput� sur la dur�e de son droit aux indemnit�s journali�res (720 jours dans un laps de temps de 900 jours cons�cutifs), si bien que ledit droit �tait �puis� depuis le 27 janvier 1996 et qu'elle annulait l'assurance perte de gain � compter du 30 juin 1996. L'assur� a contest� l'imputation du d�lai d'attente sur la dur�e de son droit aux prestations, en faisant valoir que ce mode de faire contrevenait � la loi. Visana lui a object� que, pr�vue dans ses conditions g�n�rales d'assurance (CGA), une telle imputation �tait admissible pour les indemnit�s journali�res d'un montant d�passant les minimal �gaux; elleluiafinalementfaitparvenir, le 22 octobre 1996, le d�compte suivant :
630 jours � fr. 230.- fr. 144 900.-
90 jours � fr. 12.- fr. 1 080.-
% versements d�j� effectu�s du 04.10.94 au 30.06.96 fr. 146 280.-
total des versements effectu�s fr. 147 210. -
Montant des prestations vers�es en trop fr. 1 230. -
En d�pit d'un �change ult�rieur de correspondances, la Visana et G.________ n'ont pas r�ussi � se mettre d'accord et sont rest�s sur leurs positions respectives.
B.- Par �criture du 29 juin 1988, G.________ a saisi le Tribunal des assurances du canton de Vaud, en concluant � ce que la Visana soit condamn�e � lui verser la somme de 32 790 fr. avec int�r�ts � 5 % l'an d�s le 1er septembre 1996. Cette somme correspondait � 720 indemnit�s journali�res d'un montant de 250 fr. (soit 180 000 fr.), sous d�duction du montant pr�cit� des prestations d�j� vers�es (147 210 fr.).
Par jugement du 4 mars 1999, le tribunal a prononc� le rejet du recours de l'assur� et le maintien de "la d�cision attaqu�e non formelle".
C.- G.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont il requiert la r�forme dans le sens des conclusions pr�c�demment prises en instance cantonale.
La Visana conclut au rejet du recours, avec suite de frais et d�pens, tandis que l'Office f�d�ral des assurances sociales ne s'est pas d�termin�.
1.- Le litige porte sur le montant et la dur�e de l'indemnit� journali�re � charge de l'intim�e que peut pr�tendre le recourant depuis le 4 octobre 1994 (et qu'il a per�ue jusqu'au 31 ao�t 1996).
Dans cette mesure, il doit �tre tranch� en application des dispositions de l'ancien droit, c'est-�-dire de la LAMA (en vigueur jusqu'au 31 d�cembre 1995), et des principes jurisprudentiels d�gag�s � propos de ces dispositions (art. 103 al. 2 LAMal).
2.- a) Aux termes de l'art. 12bis LAMA, les caisses devaient, au titre de l'assurance d'une indemnit� journali�re, allouer une indemnit� journali�re d'au moins 2 fr. en cas d'incapacit� totale de travail (al. 1). L'indemnit� journali�re devait �tre assur�e, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une p�riode de 900 jours cons�cutifs (al. 3).
La loi ne faisait cependant que donner un cadre et instituer des prestations minimales. En vertu de l'art. 1er al. 2 LAMA, les caisses demeuraient libres de s'organiser � leur gr� et d'am�liorer la protection l�gale � travers leurs dispositions internes, en tant que la loi ne contenait pas de disposition contraire (ATF 124 V 359 sv. consid. 2d; Borella, L'affiliation � l'assurance-maladie sociale suisse, th�se Gen�ve 1993, p. 64). Cette possibilit� a notamment �t� utilis�e pour �tendre la couverture l�gale pr�vue au titre de l'assurance d'une indemnit� journali�re (Borella op. cit� p. 143 ss).
b) Se fondant sur la "demande de modification d'assurance" qu'il a remplie et sign�e le 15 f�vrier 1988 dans le but de souscrire une assurance perte de gain en cas de maladie aupr�s de l'Union, le recourant soutient qu'il peut pr�tendre, apr�s l'�coulement d'un d�lai d'attente de 90 jours, le versement de 720 indemnit�s journali�res d'un montant de 250 fr., soit 180 000 fr.
En vertu des dispositions r�glementaires en vigueur au moment d�terminant, l'intim�e objecte que le montant de l'indemnit� journali�re assur�e est de 230 fr. - et non de 250 fr. - et que, d'autre part, le recourant doit se laisser imputer le d�lai d'attente sur la dur�e des prestations qui d�passent les minima l�gaux, si bien que son droit se limite au versement de 630 indemnit�s journali�res (720 jours - 90 jours) d'un montant de 230 fr., et 90 indemnit�s journali�res d'un montant de 12 fr.
3.- Sous le r�gime de la LAMA, les caisses avaient effectivement la facult�, comme le soutient � bon droit l'intim�e, de limiter statutairement la dur�e du droit aux indemnit�s journali�res dont le montant d�passait les minima l�gaux, en ce sens que le d�lai d'attente convenu entre les parties pouvait �tre d�duit de la p�riode d'indemnisation de 720 jours fix�e par l'art. 12bis al. 3 LAMA (ATF 113 V 212).
Savoir si, au cas particulier, une telle limitation de la dur�e du droit aux indemnit�s journali�res est opposable au recourant, pr�suppose donc de d�terminer les dispositions statutaires applicables depuis le moment de la survenance du cas d'assurance en octobre 1994 jusqu'� l'�puisement du droit aux prestations en ao�t 1996.
4.- a) Selon la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, les caisses-maladie avaient en principe le droit, dans les limites de la loi, d'adapter en tout temps leurs dispositions statutaires et r�glementaires. Toutefois, une modification des conditions d'assurance susceptible d'entra�ner un d�savantage pour les assur�s n'�tait opposable � un membre que si elle avait �t� port�e � sa connaissance.
Bien que la communication � chaque assur� personnellement f�t le moyen le plus apte � renseigner de fa�on efficace au sujet d'un changement important des dispositions internes, d'autres modes d'information - comme la publication dans l'organe officiel de la caisse - �taient admissibles. Il importait toutefois qu'une modification des conditions d'assurance port�e � la connaissance des membres f�t reconnaissable en tant que telle (ATF 120 V 34 sv. consid. 2a et les r�f�rences). La preuve des faits propres � �tablir qu'une caisse avait notifi� � ses membres une telle modification �tait soumise, non pas � la r�gle de la preuve stricte, mais � celle de la vraisemblance pr�pond�rante, mieux adapt�e aux exigences de l'administration de masse (ATF 120 V 37 consid. 3c et 3d et les r�f�rences).
b) Lors la reprise de l'Union par l'Evidenzia le 1er janvier 1990, les dispositions internes de la premi�re ont �t� remplac�es par celles de la seconde, lesquelles ont ensuite, nonobstant la naissance de la caisse Visana le 1er janvier 1996, continu� � r�gir les relations entre le recourant et l'intim�e jusqu'� l'�puisement du droit aux prestations (cf. art. 42 ch. 1 des Conditions g�n�rales de l'assurance d'une indemnit� journali�re facultative selon la LAMal de la Visana, dans leur teneur en vigueur d�s le 1er janvier 1996).
En l'occurrence, le dossier ne permet pas de savoir si les conditions g�n�rales d'assurance (CGA) de l'Evidenzia, et plus particuli�rement le r�glement relatif � l'assurance d'une indemnit� journali�re(ci-apr�s : le r�glement de l'Evidenzia) a �t� port� � la connaissance du recourant. Ce point peut toutefois rester ind�cis, car le r�glement de l'Evidenzia n'a pas entra�n� pour l'int�ress� de d�savantage, du moins en ce qui concerne la question de l'imputabilit� ou non du d�lai d'attente sur la dur�e de son droit aux indemnit�s journali�res.
En effet, le r�glement de l'Evidenzia disposait ceci � son art. 10 ("dur�e des prestations") :
"1 La dur�e des prestations de l'assurance pour perte de gain est de 720 jours dans une p�riode de 900 jours cons�cutifs.
a) d�lai d'attente imput� sur la dur�e des prestations;
b) d�lai d'attente non imput� sur la dur�e des prestations.
Dans le cas de l'indemnit� journali�re minimale, le d�lai d'attente n'est pas imput� sur la dur�e des prestations. "
A teneur de cette disposition, l'imputation du d�lai d'attente sur la dur�e du droit aux prestations d�pendait donc uniquement de la volont� des parties contractantes, sauf en ce qui concerne l'indemnit� journali�re minimale, pour laquelle une telle imputation �tait prohib�e de fa�on g�n�rale. Il s'impose donc rechercher quelle �tait cette volont� lorsque le recourant a souscrit son assurance d'une indemnit� journali�re aupr�s de l'Union, en 1988. La proposition d'assurance qu'il a remplie � cette occasion fait mention d'une indemnit� journali�re diff�r�e de 90_jours aff�rente � la cat�gorie d'assurance_"C". Les dispositions internes de l'Union en vigueur�cette�poque, dontseuleuneversionenlangueallemandea�t�vers�eaudossier("Reglement�berdieVersicherungs-Leistungen"; ci-apr�s :
le r�glement de l'Union), pr�voyaient notamment ce qui suit :
Die Leistungen der Abt. "C" werden w�hrend 720 Tagen innerhalb von 900 aufeinanderfolgenden Tagen ausgerichtet, wobei die gew�hlte Wartefrist im Sinne von Art. 58, Abs. 1 auf die Dauer der Genussberechtigung angerechnet wird. "
Il d�coule ainsi de l'art. 58bis du r�glement de l'Union que les prestations d'assurance de la cat�gorie "C" �taient d'une dur�e de 720 jours dans une p�riode de 900 jours cons�cutifs, et que le d�lai d'attente choisi par l'assur� selon l'art. 58 al. 1 �tait imput� sur la dur�e des prestations.
c) Du moment que le recourant a express�ment d�clar�, en signant la proposition d'assurance, qu'il reconnaissait les statuts et les r�glements de l'Union "dans leur totalit�, ainsi que toute modification ult�rieure", il ne saurait valablement soutenir que la limitation r�glementaire pr�cit�e de la dur�e de son droit aux indemnit�s journali�res ne lui est pas opposable, au motif qu'il n'en aurait pas eu connaissance. Car celui qui signe un texte comportant une r�f�rence expresse � des conditions g�n�rales est li� au m�me titre que celui qui appose sa signature sur le texte m�me des conditions g�n�rales; il importe peu, � cet �gard, qu'il ait r�ellement lu les conditions g�n�rales en question (ATF 119 II 443 consid. 1a, 109 II 452 consid. 4, 108 II 416 consid. 1b). Il est parailleurssansimportancequeler�glementdel'Unionf�tr�dig�enallemand, languequelerecourantditnepascomprendre : d'une part, parce que lorsque ce dernier a sign� la proposition d'assurance, une version fran�aise de ce r�glement �tait certainement disponible; d'autre part, parce que si tel n'�tait pas le cas, le recourant �tait alors tenu, avant de signer la proposition d'assurance, de se faire expliquer les clauses du r�glement, sous peine de se voir opposer la fiction selon laquelle il aurait lu et compriscelui-ci. Enfin, onnevoitpasquelesart. 58et58bisdur�glementdel'Unionseraientambigusouinsolites : en particulier, le renvoi d'une clause � une autre est une pratique courante dans les r�glements d'assurance et il ne pr�tait, in casu, nullement � confusion.
d) Il s'ensuit que l'intim�e pouvait limiter � 630 jours le versement de l'indemnit� journali�re assur�e. Par ailleurs, du moment qu'elle a vers� � l'assur� une indemnit� journali�re de 12 fr. pour les 90 jours restants, elle a respect� l'obligation, pr�vue � l'art. 12bis al. 3 LAMA, d'assurer une indemnit� journali�re (minimale) durant au moins 720 jours.
5.- Il reste � examiner le montant de l'indemnit� journali�re assur�e.
a) Selon l'intim�e (cf. son m�moire duplique du 19 novembre 1998 � la juridiction cantonale), au moment de la reprise de l'Union par l'Evidenzia le 1er janvier 1990, le montant maximal de l'indemnit� journali�re assur�e est pass� de 250 fr. � 230 fr., en conformit� des dispositions internes de l'assurance reprenante, plus pr�cis�ment de l'art. 5 al. 1 du r�glement pr�cit� de l'Evidenziarelatif�l'assuranced'uneindemnit�journali�re. Cettedisposition, dontseuleuneversionenlangueallemandea�t�produite, stipulaitceci : "Die EVIDENZIA f�hrt Erwerbsausfallversicherungen ab Fr. 5.- (Mindesttaggeld) und in Stufen von Fr. 1.- bis zum UVG-Maximum".
b) Comme on l'a vu (supra consid. 4b), le dossier ne permet pas de savoir si, lors de la reprise de l'Union en janvier 1990 - ou � une autre date -, le r�glement de l'Evidenzia a �t� port� � la connaissance de l'assur� et lui est donc, comme tel, devenu opposable. Ce point n'est toutefois pas d�cisif. Car il faut admettre que le recourant a �t� inform�, au plus tard d�s le 15 octobre 1992 lorsqu'il a per�u pour la premi�re fois une indemnit� journali�re, du fait que sa couverture d'assurance avait �t� modifi�e et portait d�sormais sur le montant de 230 fr. Or ce montant est sup�rieur � ce que l'Evidenzia �tait tenue de lui offrir, puisqu'en vertu de l'art. 5 al. 1 pr�cit� de son r�glement, elle assurait au plus la perte de gain jusqu'� concurrence de l'indemnit� journali�re maximale selon la LAA (laquelle, demeur�e inchang�e depuis l'entr�e en vigueur de la LAA, �tait de 153 fr. lors de la reprise de l'Union en 1990 [RO 1983 p. 89], et n'a �t� augment�e � 214 fr. qu'� partir du 1er janvier 1991 [RO 1990 p. 768 sv.]).
Instruit de la modification de sa couverture d'assurance au plus tard en octobre 1992, soit avant la survenance de la p�riode d'assurance litigieuse, le recourant ne saurait au surplus b�n�ficier de la relative protection d�duite de l'art. 12bis LAMA que la jurisprudence avait conf�r�e aux assur�s contre la suppression ou la r�duction de prestations en cours en cas de r�vision statutaire (cf. ATF 113 V 301; RAMA 1993 no K 920 p. 151).
Il s'ensuit que le recourant ne peut pr�tendre le versement d'une indemnit� journali�re assur�e d'un montant plus �lev�.
6.- Vu l'absence de d�cision formelle de l'intim�e malgr� les demandes de l'assur�, c'est � raison que les premiers juges ont consid�r� l'�criture de celui-ci comme un recours - et non une action - pour d�ni de justice (art. 30 al. 3 LAMA; ATF 112 V 25 consid. 1). Toutefois, ce que le recourant voulait obtenir en saisissant la juridiction cantonale, c'est seulement un jugement fixant la dur�e et le montant de son indemnit� journali�re, mais non une d�cision concernant d'�ventuelles prestations vers�es en trop qu'il devrait rembourser. Il appartient le cas �ch�ant � l'intim�e de rendre une d�cision formelle � ce sujet. Par suite, le chiffre II du dispositif du jugement entrepris, qui d�clare "que la d�cision attaqu�e (soit le d�compte du 22 octobre 1996) est maintenue", doit �tre annul�.
7.- Selon l'art. 134 OJ, la proc�dure est gratuite s'agissant d'un litige relatif � des prestations d'assurance. Par ailleurs, le recourant, qui n'obtient gain de cause que sur un point secondaire sur lequel il n'avait au demeurant pas pris de conclusions, ne saurait pr�tendre une indemnit� de d�pens pour l'instance f�d�rale (art. 159 al. 1 en corr�lation avec l'art. 135 OJ). Il en va de m�me de l'intim�e, au motif que, charg�e de t�ches de droit public, elle n'a pas droit � des d�pens (art. 159 al. 2 OJ; SVR 1995 KV n� 42 p. 131 sv. consid. 6).
I. Le recours est partiellement admis; le chiffre II du dispositif du jugement du 4 mars 1999 du Tribunal des assurances du canton de Vaud est annul�.