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Timestamp: 2016-10-28 00:52:51
Document Index: 228271247

Matched Legal Cases: ['Art. 30', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE']

U 183/01 (08.10.2002)
(Entscheid vom 28. M�rz 2001)
Die 1956 geborene H.________ war bei der Firma Q.________ angestellt und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) f�r die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunf�llen versichert. Am 2. M�rz 1996 erlitt sie als Mitfahrerin einen Autounfall, indem ein auf vereister Fahrbahn schleuderndes Fahrzeug frontal in den von ihrem Lebenspartner gesteuerten Personenwagen prallte. Im Spital X.________, wo sie gleichentags ambulant behandelt wurde, diagnostizierte der Arzt eine Sch�delkontusion mit Rissquetschwunde frontal rechts und eine undislozierte Fraktur des Os calcanei mit ligament�rem Ausriss; eine Commotio-Symptomatik lag nicht vor. Der behandelnde Arzt, Dr. med. M.________ erw�hnte ein cervico-cephales Syndrom mit mnestischen St�rungen nach Schleudertrauma der Halswirbels�ule (HWS) sowie Konzentrationsschw�chen mit tagelangen Kopfschmerzen. Auf dessen Veranlassung hin nahm Frau Dr. med. B.________ eine neurologische Beurteilung vor. Dabei fand sie gem�ss Bericht vom 11. Juni 1996 eine Nackenfunktionsst�rung, welche einige Tage nach dem Unfall schmerzhaft geworden war; bei Wiederaufnahme der Arbeit habe sich zudem eine cerebrale Leistungsst�rung eingestellt, die vermutlich mit der Nackenfunktionsst�rung oder einer traumatischen cerebralen St�rung zusammenh�nge. Hinweise auf eine Depression oder ein psychoreaktives Verhalten lagen keine vor, hingegen bestand eine Hyperventilationsneigung. Vom 11. bis 15. November 1996 hielt sich die Versicherte in der Rehaklinik Y.________ auf. Die dort veranlasste neuropsychologische Untersuchung zeigte gem�ss Austrittsbericht vom 26. November 1996 mittelschwere neuropsychologische Funktionsst�rungen; zudem wurde eine ausgepr�gte psychische Reaktion festgestellt. Die von Dr. med. C.________ ab Dezember 1996 durchgef�hrte psychotherapeutische Behandlung blieb ohne sichtlichen Erfolg (Bericht vom 15. April 1997). Am 4. April 1997 unterzog sich die Versicherte nochmals einer Untersuchung durch Frau Dr. med. B.________, welche eine mittlerweile eingetretene Depression mit chronischer Hyperventilation und ein cerviko-cephales Syndrom diagnostizierte (Bericht vom 8. April 1997). Eine neuropsychologische Untersuchung vom 9. September 1997 ergab Befunde, welche gem�ss Prof. Dr. phil. P.________, Neuropsychologisches Institut, einer leichten reaktiven Hirnfunktionsst�rung affektiv-sozialen Ursprungs gleichzusetzen waren. Aufgrund der persistierenden Schwindelsymptomatik holte die SUVA die Stellungnahme des Dr. med. A.________ von der Abteilung Arbeitsmedizin vom 26. September 1997 ein und veranlasste zudem eine �rztliche Beurteilung durch Dr. med. E.________ vom �rzteteam Unfallmedizin. Gest�tzt darauf betrachtete sie mit Verf�gung vom 24. Oktober 1997 die Unfallfolgen per 31. Oktober 1997 als abgeheilt und stellte auf diesen Zeitpunkt ihre Leistungen ein; die im Vordergrund stehenden psychischen Probleme seien nicht als ad�quatkausale Unfallfolgen zu betrachten. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 19. Mai 1998 fest.
H.________ liess gegen diesen Entscheid Beschwerde erheben mit dem Antrag, die SUVA sei zu verpflichten, �ber den 31. Oktober 1997 hinaus die gesetzlichen Leistungen zu erbringen. Das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau hiess die Beschwerde nach Einholung eines Gutachtens des Dr. med. S.________, Chefarzt der Klinik Z.________ vom 13. Oktober 2000, welchem die Stellungnahme des Neuropsychologen Prof. Dr. phil. P.________ vom 5. September 2000 beilag, in dem Sinne gut, als es den nat�rlichen Kausalzusammenhang zwischen den geltend gemachten Beschwerden und dem Unfall vom 2. M�rz 1996 bejahte und auch die nach den f�r Schleudertraumen der HWS massgebende Rechtsprechung beurteilte Ad�quanz des Kausalzusammenhangs als gegeben erachtete und die Sache zur Festlegung der Leistungen gest�tzt auf die im Gerichtsgutachten festgestellte Arbeitsunf�higkeit und Beeintr�chtigung der Integrit�t an die SUVA zur�ckwies (Entscheid vom 28. M�rz 2001).
Die SUVA f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei die Sache zur Einholung eines medizinischen Obergutachtens und einer psychiatrischen Begutachtung an die Vorinstanz zur�ckzuweisen.
H.________ l�sst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung und die als Mitinteressierte beigeladene Versicherungen F.________verzichten auf eine Vernehmlassung.
1.1 Wie schon im vorinstanzlichen Verfahren macht die SUVA geltend, auf das Gerichtsgutachten des Dr. med. S.________ vom 13. Oktober 2000 - gest�tzt auf welches das kantonale Gericht den nat�rlichen Kausalzusammenhang zwischen den als Schleudertrauma der HWS qualifizierten Beschwerden und dem Unfallereignis vom 2. M�rz 1996 bejaht hat - d�rfe wegen Befangenheit des Experten nicht abgestellt werden. Zur Begr�ndung wird vorgebracht, der Arzt habe die Versicherte vor der Begutachtung in seiner Klinik station�r behandelt. Analog den Haus�rzten sei er daher geneigt, im Hinblick auf die auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsf�llen eher zu Gunsten der Patientin auszusagen, zumal er letztlich auch eine Beurteilung der eigenen Behandlung vornehme.
1.2 Das Erfordernis der Unabh�ngigkeit und Unparteilichkeit von Sachverst�ndigen ergibt sich nach der Rechtsprechung aus der sinngem�ssen Anwendung der Verfahrensgarantie nach Art. 30 Abs. 1 BV (nicht ver�ffentlichtes Urteil P. vom 6. Juli 2000, I 600/99). Ein Gutachter gilt als befangen, wenn Umst�nde vorliegen, die geeignet sind, Misstrauen in seine Unparteilichkeit zu erwecken. Bei der Befangenheit handelt es sich allerdings um einen inneren Zustand, der nur schwer bewiesen werden kann. Es braucht daher f�r die Ablehnung eines Experten nicht nachgewiesen zu werden, dass dieser tats�chlich befangen ist. Es gen�gt, wenn Umst�nde vorliegen, die den Anschein der Befangenheit und die Gefahr der Voreingenommenheit zu begr�nden verm�gen. Bei der Beurteilung des Anscheins der Befangenheit und der Gewichtung solcher Umst�nde kann jedoch nicht auf das subjektive Empfinden einer Partei abgestellt werden. Das Misstrauen in den Sachverst�ndigen muss vielmehr in objektiver Weise als begr�ndet erscheinen (BGE 125 II 544 Erw. 4a; RKUV 1999 Nr. U 332 S. 193 Erw. 2a/bb; AHI 1997 S. 135 Erw. 1b/aa, je mit Hinweisen). Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters ein strenger Massstab anzulegen (BGE 123 V 176 Erw. 3d; AHI 1997 S. 306 Erw. 3d, je mit Hinweis).
Aus dem zur Diskussion stehenden Gutachten ergeben sich keine Anhaltspunkte, welche auf eine mangelnde Objektivit�t oder Voreingenommenheit des Experten schliessen liessen. Der Austrittsbericht der Klinik Z.________ vom 27. April 2000 ist von Oberarzt Dr. med. W.________ und Assistenzarzt Dr. med. D.________ unterzeichnet, weshalb davon auszugehen ist, dass die vom 6. M�rz bis 1. April 2000 durchgef�hrte Behandlung in ihren Verantwortungsbereich fiel. Das Gutachten tr�gt dagegen die Unterschrift des Chefarztes der Klinik, Dr. med. S.________. Allein aus dem Umstand, dass dieser aufgrund der Feststellungen bei der ersten Untersuchung und der Tatsache, dass bisher keine konsequente station�re Behandlung durchgef�hrt worden war, von einem nicht unerheblichen Rehabilitationspotential ausging und eine station�re Rehabilitation in seiner Klinik veranlasste, kann nicht auf mangelnde Objektivit�t oder Voreingenommenheit geschlossen werden. Hinzu kommt, dass sich im Rahmen einer mehrw�chigen station�ren Abkl�rung und Behandlung eine klarere Zuordnung und Beurteilung des Beschwerdebildes ergibt als gest�tzt auf eine einmalige ambulante Untersuchung. Zu einer R�ckweisung der Sache aus formellen Gr�nden besteht daher kein Anlass.
2.1 Die Beschwerdegegnerin erlitt beim Unfall nebst einer folgenlos abgeheilten und daher nicht mehr zur Diskussion stehenden Fussverletzung eine Sch�delprellung. Gem�ss Bericht von Frau Dr. med. B.________ vom 11. Juni 1996 litt sie anf�nglich an Kopfschmerzen, wobei nach vier bis f�nf Tagen auch Beschwerden und Drehhemmungen im Nacken- und Schulterbereich auftraten, welche die Neurologin auf eine beim Unfall zugezogene Nackenfunktionsst�rung auf der H�he C3 zur�ckf�hrte. Bei Wiederaufnahme der Arbeiten stellte sich zudem eine cerebrale Leistungsfunktionsst�rung ein, die im Verdacht stand, mit der Nackenfunktionsst�rung oder einer traumatischen cerebralen St�rung zusammenzuh�ngen. Auch konnte eine Hyperventilationstendenz festgestellt werden; Hinweise auf Depression oder psychoreaktives Verhalten lagen keine vor und auch der Neurostatus war ordnungsgem�ss. Im Austrittsbericht der Rehaklinik Y.________ vom 26. November 1996 lautete die Diagnose auf Contusio capitis und mittelschwere neuropsychologische Funktionsst�rungen. Testpsychologie und Klinik deuteten auf ein Mischbild aus sehr wahrscheinlich organisch-bedingter Einschr�nkung und ausgepr�gter psychischer Reaktion auf die vorliegenden St�rungen mit Verzweiflung, Selbstentwertung, Nervosit�t und Leistungsblockierung. Die Versicherte habe definitionsgem�ss eine milde traumatische Hirnverletzung erlitten. Gem�ss Dr. med. C.________ liegen bei der Versicherten Elemente einer chronischen posttraumatischen Belastungsst�rung vor. Zudem sei sie in eine kollusive Paardynamik verstrickt, die sie zwar innerlich stabilisiere, aber auch auf einem regressiven Niveau binde. Nebst den in der Rehaklinik gestellten somatischen Diagnosen m�ssten daher auch psychische Aspekte ber�cksichtigt werden (Stellungnahme vom 15. April 1997). Anl�sslich ihrer zweiten Untersuchung f�hrte Frau Dr. med. B.________ hirnorganische Funktionsst�rungen als Folge des Unfalles an, die zum grossen Teil an der Entstehung der mittlerweile eingetretenen Depression beteiligt seien (Bericht vom 8. April 1997). Prof. Dr. phil. P.________ stellte eine deutliche Besserung des neuropsychologischen Zustandsbildes fest. Einzig die Lern- und Ged�chtnisleistungen waren nach wie vor unbefriedigend, w�hrend die Aufmerksamkeitspr�fung zwar keinen Normalbefund, jedoch eine Besserung zeigte. Die Befunde w�rden nicht jenen entsprechen, wie sie bei Personen mit durchgemachter traumatischer Affektion der HWS erhoben w�rden. Vielmehr seien sie einer leichten reaktiven Hirnfunktionsst�rung affektiv-sozialen Ursprungs gleichzusetzen. Dr. med. A.________, welcher von einem beim Verkehrsunfall erlittenen cerviko-cephalen Trauma mit seitherigen Nacken- und Schwindelbeschwerden ausging, konnte die geklagten Beschwerden im Rahmen der neurootologischen Untersuchung nicht objektivieren. Insgesamt ist aufgrund des Unfallherganges und der �rztlichen Feststellungen anzunehmen, dass die Versicherte beim Unfall vom 2. M�rz 1996 ein Schleudertrauma der HWS oder eine �quivalente Verletzung erlitten hat. Sie hat nach dem Unfall �ber typische Symptome (Kopfschmerzen, Konzentrationsschwierigkeiten, Vergesslichkeit, Nervosit�t, M�digkeit, Schwindel und Nackenbeschwerden) geklagt, wie sie bei Schleudertraumen oder schleudertraum�hnlichen Verletzungen der HWS erfahrungsgem�ss auftreten (BGE 117 V 360 Erw. 4b und 377 Erw. 3c).
2.2 Was das Fortbestehen unfallbedingter und die Arbeitsf�higkeit beeintr�chtigender Beschwerden in dem f�r die Beurteilung massgebenden Zeitraum des Erlasses des Einspracheenscheids (BGE 116 V 248 Erw. 1a) vom 19. Mai 1998 betrifft, enthalten die medizinischen Unterlagen unterschiedliche Angaben. W�hrend Dr. med. E.________ gest�tzt auf die unauff�lligen Befunde der HWS-R�ntgenbilder vom 24. M�rz 1997 und im MRI des Gehirns vom 21. August 1997 sowie in Anbetracht eines nicht objektivierbaren Schwindels und der nicht als dauerhaft hirnorganischer Natur, sondern aufgrund von sozialen Problemen als reaktiv-psychogen qualifizierten neuropsychologischen St�rungen das Vorliegen einer Invalidit�t oder eines dauernden und erheblichen Integrit�tsschadens verneinte, bejahte die Vorinstanz den nat�rlichen Kausalzusammenhang zwischen den geklagten Beschwerden und dem Unfallereignis gest�tzt auf das von ihr eingeholte Gerichtsgutachten.
2.3 Fraglich ist, ob die Expertise des Dr. med. S.________ vom 13. Oktober 2000 - einschliesslich des neuropsychologischen Konsiliums der Prof. Dr. phil. P.________ vom 5. September 2000 - in materieller Hinsicht eine gen�gende Beurteilungsgrundlage bildet, was von der SUVA bestritten wird.
Nach der Rechtsprechung ist f�r den Beweiswert eines medizinischen Gutachtens entscheidend, ob es f�r die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden ber�cksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenh�nge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begr�ndet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a; AHI 2000 S. 152 Erw. 2c, je mit Hinweis).
Dr. med. S.________ f�hrte die Befunde im Bereich der HWS auf den Unfall zur�ck. Es handle sich um Funktionsst�rungen und St�rungen des muskul�ren Gleichgewichts sowie schmerzhafte Verspannungen. Befunde, welche auf Verletzungen der Strukturen zur�ckzuf�hren seien, h�tten keine erhoben werden k�nnen. Auch vorbestandene degenerative Ver�nderungen h�tten keinen Einfluss. Die Abnahme der neuropsychologischen Leistungsf�higkeit, welche sich in einer Reduktion der Konzentrationsf�higkeit, verminderter Stressresistenz und dadurch ausgel�ster Neigung zur Hyperventilation �ussere, h�tten zusammen mit der glaubhaften Schmerzhaftigkeit der Nacken- und Kopfregion zu einer eigentlichen sozialen Destabilisierung gef�hrt, da der Lebenspartner und bisherige Arbeitgeber ebenfalls an den Folgen einer Halswirbels�ulenverletzung leide. Der Gutachter erhielt bei der Untersuchung nicht den Eindruck einer depressiven Verstimmung. Indessen wirke sich eine unfallbedingte psychosoziale Belastungssituation negativ auf die Schmerzverarbeitung aus. Die Arbeitsunf�higkeit im angestammten Beruf setzte er aus somatischer Sicht, in �bereinstimmung mit den Angaben im Austrittsbericht vom 27. April 2000, ab 3. April 2000 f�r drei Wochen auf 50 % und danach auf 0 % fest. Gem�ss neuropsychologischem Bericht des Prof. Dr. phil. P.________ war das alters- und bildungsbezogene Resultateprofil stark unterdurchschnittlich und auf einem deutlich tieferen Niveau als bei der letzten Untersuchung vom 9. September 1997. Die Befunde entspr�chen nunmehr jenen von Personen, welche unter einem chronischen Schmerzzustand litten. Im Vergleich zur fr�heren Angabe einer reaktiven Hirnfunktionsst�rung entspreche dies nicht einer neuen Etikettierung, sondern sei darauf zur�ckzuf�hren, dass sich das Gehirn auf das Ung�nstigste vor allem auf die Schmerzen eingestellt habe. Aus rein neuropsychologischer Sicht sei die Arbeitsf�higkeit st�rker als 40 % eingeschr�nkt. Im Widerspruch dazu stehen die Angaben des Dr. med. S.________, wenn er anf�hrt, in Ber�cksichtigung des neuropsychologischen Konsiliums sei von einer Arbeitsunf�higkeit von 60 % auszugehen mit der Pr�zisierung, aus somatischer Sicht bestehe h�chstens eine minimale Arbeitsunf�higkeit, welche indessen nicht zu den 60 % hinzuzurechnen sei. Nicht nachvollziebar ist sodann die Auffassung des Gutachters, wonach der neuropsychologische Beschwerdekomplex (Konzentrationsst�rungen, Vergesslichkeit) mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausal sei. Jedenfalls l�sst sich diese Schlussfolgerung den Berichten des Prof. Dr. phil. P.________ nicht entnehmen. Dieser f�hrte am 6. Oktober 1997 aus, die Befunde glichen nicht jenen von Personen nach einer traumatischen Affektion der Halswirbels�ule, sondern entspr�chen einer leichten reaktiven Hirnfunktionsst�rung affektiv-sozialen Ursprungs; am 5. September 2000 ging er aufgrund einer Verschlechterung der Befunde von einer chronifiziert-reaktiven Hirnfunktionsst�rung leichten bis mittleren Grades aus. Dies l�sst eher vermuten, dass das neuropsychologisch dokumentierte Zustandsbild auf die psychosoziale Situation der Beschwerdegegnerin zur�ckzuf�hren ist. Dr. med. S.________ erw�hnt im Diagnosenkatalog eine psychosoziale Belastungssituation, bezeichnet diese als unfallbedingt und h�lt dazu fest, diese wirke sich negativ auf die Schmerzverarbeitung aus. Soweit allerdings Beschwerden mit einer psychosozialen Situation zu erkl�ren sind, muss davon ausgegangen werden, dass es sich um einen unfallfremden Aspekt handelt (Urteil S. vom 18. Juli 2002, U 265/00; vgl. auch RKUV 2001 Nr. U 412 S. 80). Des Weitern h�lt Dr. med. S.________ daf�r, dass die neuropsychologische Sch�digung eindeutig im Vordergrund stehe, w�hrend die pathologisch-anatomischen Ver�nderungen eine untergeordnete Rolle spielten.
Angesichts der aufgezeigten Ungereimtheiten verm�gen die Schlussfolgerungen des Gutachters nicht zu �berzeugen. Es l�sst sich nicht abschliessend beurteilen, ob �berhaupt noch Unfallfolgen das Beschwerdebild beeinflussen. Insbesondere lassen die medizinischen Unterlagen keine schl�ssige Beurteilung der psychischen Situation zu. W�hrend in einigen Berichten von einer Depression (Frau Dr. med. B.________ vom 8. April 1997, Dr. med. M.________ vom 21. Januar 1998) oder ausgepr�gten psychischen Reaktionen (Rehaklinik Y.________ vom 26. November 1996) die Rede ist, f�hren andere eine postraumatische Belastungsst�rung (Dr. med. C.________ vom 15. April 1997), reaktiv-psychogene St�rungen bei unfallfremden sozialen Problemen (Dr. med. E.________ vom 20. Oktober 1997) oder eine psychosoziale Belastungsst�rung (Dr. med. S.________ vom 13. Oktober 2000) an.
Zwar ist f�r die Beurteilung der Unfallkausalit�t nicht entscheidend, ob die im Anschluss an ein Schleudertrauma (bzw. eine schleudertrauma�hnliche Verletzung der HWS) auftretenden Beschwerden eher als organischer oder als psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 117 V 364 Erw. 5d/aa). Die Unterscheidung ist jedoch insofern von Belang, als die Ad�quanzbeurteilung nicht nach den f�r Schleudertraumen der HWS und �quivalente Verletzungen (BGE 117 V 359 ff.), sondern nach den f�r psychische Unfallfolgen (BGE 115 V 138 ff.) geltenden Regeln zu erfolgen hat, wenn die zum typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung geh�renden Beeintr�chtigungen zwar teilweise vorliegen, im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die physischen Beschwerden jedoch gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind (BGE 123 V 99 Erw. 2a; Urteil W. vom 18. Juni 2002, U 164/01; vgl. auch BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb). Dies gilt auch f�r F�lle, bei denen die im Anschluss an den Unfall aufgetretenen gesundheitlichen Beeintr�chtigungen nicht zum typischen Beschwerdebild eines HWS-Traumas geh�ren, sondern eine selbstst�ndige sekund�re Gesundheitssch�digung darstellen (RKUV 2001 Nr. U 412 S. 79 ff. Erw. b).
Aufgrund der unklaren Aktenlage sind erg�nzende medizinische Abkl�rungen notwendig, welche Aufschluss �ber die Unfallfolgen und gegebenenfalls auch �ber die Auswirkungen auf die Arbeits- und Erwerbsf�higkeit sowie �ber den Integrit�tsschaden geben. Die Sache ist zu diesem Zweck an die SUVA zur�ckzuweisen, damit sie ein versicherungsexternes Gutachten einhole und hierauf �ber den Leistungsanspruch neu entscheide. Zu einer R�ckweisung an die Vorinstanz, wie sie die SUVA beantragt, besteht kein Anlass, weil es nicht notwendigerweise eines Gerichtsgutachtens bedarf (vgl. BGE 122 V 163 Erw. 1d).
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden Dispositiv-Ziffer 1 des Entscheids des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau vom 28. M�rz 2001 und der Einspracheentscheid vom 19. Mai 1998 aufgehoben, und es wird die Sache an die SUVA zur�ckgewiesen, damit sie, nach erfolgter Abkl�rung im Sinne der Erw�gungen, �ber den Leistungsanspruch neu verf�ge.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau, dem Bundesamt f�r Sozialversicherung und der Versicherungen F.________ zugestellt.