Source: http://www.enfoquederecho.com/2020/03/10/la-complejidad-del-internamiento-involuntario-en-el-reglamento-de-la-ley-de-salud-mental/
Timestamp: 2020-04-07 03:59:32
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La complejidad del internamiento involuntario en el Reglamento de la Ley de Salud Mental | Enfoque Derecho | El Portal de Actualidad Jurídica de THEMIS
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A propósito del Decreto Supremo N°007-2020-SA, Reglamento de la Ley de Salud Mental, los autores realizan algunas observaciones acerca de la regulación del internamiento por emergencia psiquiátrica.
Por Renato Antonio Constantino Caycho y Renata Anahí Bregaglio Lazarte, docentes del Departamento de Derecho de la PUCP
El Congreso sorprendió a muchos el año pasado cuando aprobó la Ley 30947, Ley de Salud Mental. En su momento, expresamos que «la reforma legislativa deberá estar acompañada de un compromiso real de entidades estatales y privadas, y una política pública de salud mental que responda realmente a las necesidades de todas y todos los peruanos con problemas de salud mental«. En lo que sería una muestra de este compromiso, el Gobierno publicó el 5 de marzo el Reglamento de la Ley de Salud Mental (Decreto Supremo 007-2020-SA).
De manera general, el Reglamento intenta seguir la senda planteada por la Ley. Así, se prohíben ciertas prácticas como el uso de terapias electroconvulsivas, tratamiento farmacológico y el aislamiento sin consentimiento (art. 17.6) y apuesta por un modelo comunitario de “desmanicomialización”, disponiendo que en el plazo de tres años debe culminarse la desinstitucionalización de las personas que residen en centros psiquiátricos.
Ahora bien, uno de los puntos más polémicos en materia de salud mental es la regulación que autoriza o prohíbe el internamiento de personas con discapacidad psicosocial en centros psiquiátricos. En el Derecho Internacional, no hay una postura única al respecto. En el Perú, la legislación sí permite el internamiento involuntario y el año pasado el Tribunal Constitucional validó esta práctica, aunque indicó que debía haber un tránsito hacia su eliminación.
El Reglamento establece un uso excepcional del internamiento. En esa línea entonces, la regla para que se pueda internar a una persona por salud mental será la obtención de su consentimiento médico (art. 27.2). Este podría darse al momento del internamiento o (aunque no es explícito), se entiende que también podría hacerlo de manera previa cuando el Ministerio de Salud emita los documentos para poder brindar Planificación Anticipada de Decisiones en salud mental (Cuarta Disposición Complementaria Final). Es importante que estas disposciones se interpreten a su vez con las normas sobre capacidad jurídica incorporadas al Código Civil a partir de la entrada en vigor del Decreto Legislativo N° 1384.
Así entonces, se tendrían los siguientes dos supuestos de consentimiento médico:
Se trata de una persona (con diagnóstico psiquiátrico o no) que no está en un supuesto de emergencia, no cuenta con apoyos y que manifiesta su voluntad de ser internado o de no serlo. En estos casos, sin duda, prevalece la voluntad de la persona.
Se trata de una persona (con diagnóstico psiquiátrico o no) que no está en un supuesto de emergencia y que cuenta con apoyos previamente designados. En estos casos, de acuerdo a la forma como se designó dicho apoyo, manifiestará su voluntad de ser internado o de no serlo (artículo 17.11).
Una primera excepción a la regla del consentimiento serán los casos de emergencia psiquiátrica. Esta es definada por el Reglamento como «Toda condición repentina e inesperada, asociada a un problema de salud mental, que requiere atención inmediata al poner en peligro inminente la vida, la salud o que puede dejar secuelas invalidantes en el(la) usuario(a).» En estos casos, se entiende, el consentimiento no sería requerido y se tomaría la decisión del internamiento según criterios médicos.
Al respecto, es importante resaltar algunas cuestiones y plantear nuestras dudas sobre esta regulación. En primer lugar, consideramos positivo que el Reglamento señale que la emergencia psiquiátrica solo cabe cuando el bien jurídico amenazado es la propia persona. Esto se encontraría alineado con el artículo 3.5 del Decreto Supremo 016-2002-SA, Reglamento de la Ley 27604 que modifica la Ley General de Salud 26842 Respecto de la Obligación de los Establecimientos de Salud de dar Atención Médica en casos de Emergencias y Partos, que señala que “Se entiende por emergencia médica toda condición repentina e inesperada que requiere atención inmediata al poner en peligro inminente la vida, la salud o que puede dejar secuelas invalidantes en el paciente”. En ese sentido, aquellas situaciones en las que se cree que la persona podrían poner en riesgo a terceros no pueden ser considerados como emergencia psiquiátrica. De manera complementaria, el artículo 26.1 señala que la atención de las emergencias no puede realizarse sobre la base de la estigmatización o la discriminación.
Sin embargo, tenemos algunos cuestionamientos sobre la regulación del internamiento por emergencia psiquiátrica. Y es que de manera paralela al establecimiento de esta excepción, el artículo 26.4) del Reglamento establece que:
“En situaciones que requieran el internamiento del(de la) usuario(a), y no se encuentre en capacidad de expresar su consentimiento, y después de haberse realizado esfuerzos reales, considerables y pertinentes para obtener su manifestación de voluntad, incluida la prestación de apoyos para la toma de decisiones, el apoyo con facultades de representación designado por el(la) usuario(a) para tal fin puede firmar autorizando el internamiento. En caso no cuente con apoyo designado, la autoridad del servicio de salud donde viene siendo atendido(a) procede a solicitar ante el juzgado de familia o mixto la designación excepcional de apoyos con facultades para autorizar el internamiento, de conformidad con el Decreto Legislativo N° 1384 y el Decreto Supremo N° 016-2019-MIMP. (…)”
Esta norma se encuentra estrechamente relacionada con el artículo N°659-E del Código Civil, que establece que cuando una persona con discapacidad (más allá de su diagnóstico) no puede comunicar voluntad (que no es lo mismo que comunicar una voluntad con la que no estamos de acuerdo), procede la designación de un apoyo judicial de manera obligatoria. Por ello, el artículo 26.4 debe interpretarse en el sentido de que solo si no es posible establecer un canal comunicacional con esta persona (incluso luego de aplicar ajustes razonables para ello), y la persona no cuenta con apoyos ya designados, corresponderá que la autoridad del servicio de salud solicite la designación judicial de un apoyo con facultades para autorizar el internamiento.
Ahora bien, ¿qué ocurre entonces con la persona que sí comunica voluntad y que puede o no tener apoyos designados? ¿Cabe la aplicación del concepto de emergencia psiquiátrica para ellos o esta es privativa solo de las personas que no comunican voluntad? Desde nuestra perspectiva, la definición de una figura de «emergencia psiquiátrica» parece apuntar a que el legislador sí deseaba configurar una figura excepcional que no requiriese el consentimiento. En esa línea, la decisión de internamiento debiera ser tomada por el personal médico siempre que la persona esté en contexto de emergencia. Por el contrario, proceder a la designación de un apoyo judicial podría llevar a que este recaiga en un familiar que no tiene elementos para valorar la emergencia. Asimismo, la medida resultaría poco efectiva, pues para que lo sea, la designación del apoyo debiera darse en cuestión de horas (dado que la persona está en situación de riesgo inminente). No obstante, en nuestro país las designaciones de apoyo (incluso aquellas dadas en el marco del artículo 659-E) se resuelven en varias semanas, sino meses.
En esa línea entonces la excepción por emergencia psiquiátrica tendría que ser aplicada no solo en los casos en los que la persona no comunica voluntad, sino también en casos en que sí lo hace, pero el personal médico verifica la emergencia. Un control judicial posterior, similar al caso argentino, hubiese resultado una garantía positiva. En todo caso, es importante precisar que de acuerdo al Reglamento este internamiento no debe ser mayor a 72 horas (artículo 27.7). Sin embargo, la Ley de Salud Mental establecía el plazo máximo de 12 horas (artículo 5.3) . En nuestra opinión el artículo 27.7 del Reglamento tendría carácter ultra vires por lo que el plazo que debiera aplicarse para internar sin consentimiento es de 12 horas. En caso se requiera permanecer en centro médico (figura de hospitalización regulada en el artículo 27.3 del Reglamento) siempre será necesario el consentimiento y no cabría la aplicación de la emergencia como excepción.
Por otro lado, el Reglamento plantea como segunda excepción al internamiento voluntario, el internamiento por mandato judicial (artículo 29). Este puede darse únicamente en casos de inimputabilidad declarada y solamente para casos donde la persona está en situación de «inestabilidad clínica». Situaciones como la «custodia, albergue, estancia preventiva» quedan prohibidas. Además, solo debe darse “para cumplir los objetivos que no puedan ser conseguidos en una atención ambulatoria en el contexto de un cuadro agudo o reagudización”. El propio Reglamento plantea que el Ejecutivo debe a mandar una propuesta de modificación del Código Penal en materia de medidas de seguridad, y que el Reglamento estaría dejando sin aplicación las disposiciones del Código Penal que indican que las medidas de seguridad tiene fines de custodia (art. 74 Código Penal) o se aplican cuando exista alta probabilidad de comisión de nuevos delitos (art. 72 del Código Penal). En ese sentido, el Reglamento estaría brindando elementos para una correcta interpretación de la inimputabilidad y la medida de seguridad, y evitar así aplicaciones automáticas de estas medidas solo porque una persona tiene un diagnóstico psiquiátrico.
Finalmente, cabe mencionar que si bien se ha anunciado con mucho orgullo la creación de un Consejo Nacional de Salud Mental, no se ha reconocido la participación directa de la sociedad civil (y ni siquiera de la Defensoría del Pueblo o el Mecanismo Nacional contra la Tortura). Ello es preocupante, en tanto en este espacio se hará seguimiento «al cumplimiento de la Política Pública de Salud Mental, el Plan de Salud Mental Intersectorial y del Plan Quinquenal de implementación progresiva y fortalecimiento de los servicios de salud mental.» (art. 1.6.b de la Primera Disposición Complementaria Final).
Fuente de imagen: Exitosa
figura de apoyo
Inestabilidad clínica
Internamiento por emergencia
Internamiento por mandato judicial
Ley 30947
Reglamento de la Ley de Salud Mental
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