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Timestamp: 2019-10-16 05:04:32
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Matched Legal Cases: ['artículo 7', 'artículo 122', 'artículo 32', 'artículo 123', 'artículo 124', 'artículo 14']

﻿ RESOLUCIÓN 4905 DE 2006
RESOLUCIÓN 4905 DE 14 DE DICIEMBRE DE 2006
CONTENIDO:ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD. DECRETO 4444 DE 2006. SE PRESENTA EL ANEXO TÉCNICO PARA LA ATENCIÓN DE LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO -IVE-.
RESOLUCIÓN 4905 DE 2006
(Nota: Véase Resolución 4678 de 2015 artículo 7° del Ministerio de Salud y Protección Social)
Norma técnica para la atención de la interrupción voluntaria del embarazo, IVE
“Aborto sin riesgo: Guía técnica y de políticas para sistemas de salud”
Organización Mundial de la Salud-Ginebra, 2003.
Bogotá, D.C., diciembre de 2006
5. Población objeto.
6. Características del servicio.
6.1. Codificación de los procedimientos.
6.2. Admisión de la gestante.
6.3. Asesoramiento, información y consentimiento informado.
6.3.1. Asesoramiento para la toma de decisiones.
6.3.2. Información sobre procedimientos de IVE.
6.3.3. Consentimiento Informado.
6.4. Consulta de primera vez por medicina general (89.0.2.01).
6.4.1. Elaboración de la historia clínica completa.
6.4.2. Condiciones preexistentes.
7. Métodos de interrupción voluntaria del embarazo.
7.1. Preparación cervical.
7.2. Manejo del dolor.
7.2.1. Medicación para el dolor.
7.2.2. Anestesia.
7.3. IVE quirúrgica.
7.3.1. Aspiración al vacío.
7.3.2. Dilatación y curetaje (DyC).
7.3.3. Dilatación y evacuación (DyE).
7.3.4. Evaluación de los tejidos posterior a una IVE quirúrgica.
7.4. Métodos médicos de IVE (aborto no quirúrgico).
7.4.1. Mifepristone y prostaglandinas.
7.4.2. Misoprostol o gemeprost solos.
7.4.3. Otros agentes médicos para realizar una IVE.
7.5. Manejo de las complicaciones de la IVE.
7.5.1. IVE incompleta.
7.5.2. IVE fallida.
7.5.3. Hemorragia.
7.5.4. Infección.
7.5.5. Perforación uterina.
7.5.6. Secuelas a largo plazo.
8.1. Periodo de recuperación.
8.1.1. Métodos quirúrgicos de IVE.
8.1.2. Métodos médicos de IVE.
8.2. Provisión de métodos anticonceptivos y asesoría para ITS.
8.3. Vacunación post IVE.
8.4. Instrucciones de cuidado posteriores a IVE.
El aborto espontáneo es la interrupción de un embarazo sin que medie una maniobra abortiva (I) . Sus causas, excepto cuando hay traumatismos, no suelen ser evidentes y a menudo tienen relación con problemas genéticos del feto o trastornos hormonales, médicos o psicológicos de la madre (II) . Este tipo de aborto requiere por lo general tratamiento y hospitalización, aunque resulta menos fatal que un aborto inseguro (III) .
El aborto inducido, es el embarazo terminado deliberadamente con una intervención (IV) . Puede ocurrir tanto en recintos médicos seguros, siguiendo las normativas legales y de salud pública, como fuera del sistema médico. Cuando el aborto lo realiza personal calificado, usando técnicas y criterios higiénicos adecuados, es por lo general un procedimiento seguro, con una baja tasa de mortalidad y morbilidad (V) . Los abortos son más seguros cuando se realizan en una etapa temprana del embarazo y en las condiciones de seguridad arriba mencionadas (VI) .
El aborto inseguro, en cambio, se caracteriza por la falta de capacitación por parte del proveedor, quien utiliza técnicas peligrosas, y por llevarse a cabo en recintos carentes de criterios higiénicos (VII) . Un aborto inseguro puede ser inducido por la mujer misma, por una persona sin entrenamiento médico o por un profesional de la salud en condiciones antihigiénicas. Este tipo de aborto puede realizarse introduciendo un objeto sólido (como una raíz, rama o catéter) en el útero, provocando un proceso de dilatación y curetaje inapropiado, ingiriendo sustancias tóxicas, o aplicando fuerza externa (VIII) . Entre el 10 y el 50% de los abortos inseguros requieren atención médica, aun cuando no todas las mujeres la soliciten (IX) .
El aborto inducido y el embarazo no deseado constituyen dos problemas de salud pública íntimamente relacionados. La literatura nacional e internacional coincide en que la mayor parte de los abortos inducidos son producto de embarazos no planeados y que existe un conjunto de factores individuales, sociodemográficos y culturales correlacionados con ambos fenómenos.
La Organización Mundial de la Salud calcula que de los 210 millones de embarazos que ocurren en el mundo, 2 de cada 5 (80 millones) son no planeados y 46 millones (58%) terminan interrumpiéndose. 19 millones de estas interrupciones ocurren en países donde el aborto es ilegal.
A pesar de los avances que el país ha mostrado en la reducción de la fecundidad, de tal modo que la tasa de fecundidad global pasó de 2.9 hijos por mujer en 1990 a 2.4 en 2005 y de un mayor acceso a métodos modernos de planificación familiar en las mujeres en unión, tanto en zona urbana como rural, pasando de 54.6% en 1990 a 68.2% en 2005 (X) , la proporción de embarazos no planeados aumentó de 33.6% en 1990 a 54.0 en 2005 (XI) , concomitante a un notable descenso en la fecundidad deseada y la persistencia de la brecha de este indicador con la fecundidad observada. No obstante, persisten grandes diferencias asociadas con la zona de residencia, el nivel educativo y la situación socioeconómica: Mientras la fecundidad urbana es de 2.1 hijos por mujer, la rural es de 3.4 (XII) . Como se ha indicado en anteriores ocasiones, esta brecha entre lo urbano y lo rural se expresa además en marcadas diferencias regionales y locales, que se reflejan en que más de 100 municipios del país presentan tasas de fecundidad total entre 4 y 7 hijos por mujer. En estos municipios confluyen, como ejemplo del círculo pobreza-fecundidad, los más elevados índices de necesidades básicas insatisfechas (entre el 56.6 y 96%), baja escolaridad (no mayor de 4 años) y mayor deterioro de otros indicadores de salud como mortalidad materna e infantil, como reflejo de las desigualdades y los rezagos en el desarrollo social en que viven estas comunidades.
Deriva de lo anterior una persistente demanda insatisfecha de métodos de planificación familiar, más evidente en los municipios y regiones menos desarrolladas, y en los grupos poblacionales más pobres y con mayores barreras de acceso a servicios de salud; situación que determina que cerca de la cuarta parte de los embarazos ocurridos en Colombia terminen en aborto y otro tanto corresponda a nacimientos no deseados (Profamilia).
La situación antes descrita es más dramática en grupos poblacionales de mayor vulnerabilidad como los desplazados por el conflicto armado y los adolescentes. La ENDS 2005 reveló que el embarazo adolescente sigue en aumento al pasar de 19 al 21% entre el año 2000 y 2005, lo que significa que una de cada cinco adolescentes de 15 a 19 años está o ha estado alguna vez embarazada (XIII) . La encuesta revela que son las mujeres jóvenes las que más dificultades tienen para controlar su fecundidad, para ejercer sus derechos y recibir información oportuna sobre salud sexual y reproductiva, y que el nivel educativo, el índice de riqueza y el lugar de residencia inciden directamente sobre el embarazo adolescente. Mientras en la zona urbana el embarazo adolescente es de 18.5%, en la rural la cifra es de 27%. De igual forma, mientras el embarazo adolescente es tan solo del 9% entre las mujeres con educación superior, la proporción aumenta al 52% entre las mujeres sin educación.
La encuesta revela que las adolescentes saben y emplean menos la planificación familiar, con respecto al resto de las mujeres. Solo el 20% de las adolescentes utilizan métodos de planificación familiar. Del total de mujeres adolescentes en unión, solo el 57% utiliza métodos anticonceptivos, las demás (43%), están expuestas al riesgo de embarazo. Dos de cada cinco adolescentes (43%) ha tenido relaciones sexuales y el 14% de las adolescentes tiene su primera relación antes de cumplir los 15 años de edad. Este inicio temprano de la actividad sexual implica no solo un mayor riesgo fisiológico para las complicaciones de la fecundidad, sino una menor madurez para el ejercicio asertivo de la sexualidad. Como lo revela la casuística internacional, aunque la mayoría de las mujeres que solicitan abortos están casadas o viven en uniones estables y ya tienen hijos, en el mundo han aumentado considerablemente los casos de abortos entre las adolescentes, particularmente en los lugares donde el aborto es ilegal (XIV) . El hecho de que las adolescentes tengan menos acceso a servicios de salud e información de calidad y de carácter confidencial, incluyendo anticonceptivos, las sitúa en la categoría de riesgo de un embarazo no deseado y, por consiguiente, de un aborto inseguro. Especialmente las adolescentes de bajos recursos económicos que tienen menos contactos sociales, difícil acceso a transporte y medios financieros para obtener abortos seguros en comparación con las mujeres de mayor edad (XV) . Cada año, al menos 4 millones de abortos inseguros ocurren entre las adolescentes de 15 a 19 años, muchos de los cuales terminan en muerte o daños irreparables que incluyen infertilidad (XVI) . Más de un tercio de las muertes maternas entre las adolescentes de Chile y Argentina, se produce como resultado de un aborto inseguro (XVII) . En Perú, un tercio de las mujeres que son hospitalizadas por complicaciones relacionadas con aborto tiene entre 15 y 24 años (XVIII) .
El aborto inseguro como problema de salud pública
La seguridad está estrechamente correlacionada con la legalidad del aborto: La mayoría de los abortos ilegales son inseguros y la mayoría de los abortos legales se realizan en condiciones seguras (XIX) . De acuerdo a Henshaw et al. (1999), de los 46 millones de abortos inducidos estimados para 1995, 26 millones corresponden a abortos legales, generalmente seguros y veinte millones a intervenciones ilegales, en mayor parte inseguras.
En los países con una legislación restrictiva frente al aborto y en aquellos en los que aún estando legalizado el sistema de salud no provee este tipo de servicio, el aborto inseguro constituye un problema de salud pública sumamente grave, no solo por la magnitud de su ocurrencia, sino por sus repercusiones en la salud de la mujer y en la mortalidad materna.
Magnitud del problema. A pesar de las prohibiciones legales, millones de mujeres que viven en países con legislaciones restrictivas solicitan abortos. Como consecuencia, la mayor parte de estos abortos se producen en clínicas clandestinas, sin condiciones higiénicas suficientes y sin un personal preparado para proveer un servicio de aborto seguro que proteja la vida de la mujer.
La Organización Mundial de la Salud calcula que cada año en el mundo aproximadamente 50 millones de mujeres se someten al aborto. Se considera que el 40% de estos eventos ocurren en deficientes condiciones sanitarias (XX) . Los 20 millones de abortos inseguros que suceden cada año dan por resultado cerca de 78.000 muertes maternas y cientos de miles de incapacidades en las mujeres, la mayoría de las cuales ocurren en las regiones en desarrollo (XXI) .
Debido a que la mayoría de los abortos se hace en la clandestinidad, resulta muy difícil estimar el número real de abortos inducidos y obtener datos confiables en los países donde esta práctica es ilegal. No obstante, se puede aseverar que el fenómeno del aborto inseguro en los países de América Latina que tienen leyes restrictivas alcanza dimensiones epidémicas (XXII) . En 1994 el Instituto Alan Guttmacher de Nueva York publicó una investigación sobre el aborto realizada en cinco países de América Latina, tomando como base el año 1989 (XXIII) . Los resultados de esta investigación concluyen que se registran casi cuatro abortos por cada diez nacidos vivos en Brasil, Colombia, Perú y República Dominicana, y cerca de seis abortos en Chile por cada diez nacimientos (XXIV) . De lo anterior se infiere que cada año aproximadamente 4 millones de mujeres latinoamericanas recurren a abortos inseguros, 30 al 45% de las cuales sufren complicaciones que imponen un costo enorme a los sistemas de atención a la salud (XXV) .
“Estimaciones más recientes de las tasas de abortos inseguros por región muestran que la incidencia más elevada, por cada mil mujeres entre 15 y 49 años, se observa en América Latina (26/1.000), seguida por Asia (22/1.000), esta última influida por la inclusión de China. Si se consideran las regiones dentro de cada continente, el índice más alto se encontrará en América del Sur (30/1.000), seguida por África Oriental (29/1.000) y África Occidental (24/1.000) y el centro y sur de Asia (20/1.000). El índice de abortos inseguros en las regiones más desarrolladas es de solo 2/1.000 (Ahman y Shah, 2002) (XXVI) ”. En Colombia, de acuerdo a Henshaw et al, la tasa de aborto para 1989 fue de 36 por mil mujeres en edad fértil, valor que es similar a otros países donde su realización no es permitida por la ley (XXVII) . También, Zamudio et al. estimaron que para el año 1998, el 22,9% de todas las mujeres de 15 a 55 años habían tenido al menos una experiencia de aborto inducido, lo cual equivale a 1.722.578 mujeres (XXVIII) .
Repercusiones del aborto inseguro en la salud de la mujer. Las repercusiones del aborto para la salud física y mental de la mujer resultan de su práctica clandestina e insegura ya que, cuando este se realiza por un proveedor calificado, en condiciones seguras y con métodos modernos es, como lo ha reconocido la Organización Mundial de la Salud, uno de los procedimientos médicos de menor riesgo.
En países donde las mujeres tienen acceso a servicios seguros, la probabilidad de muerte como consecuencia de un aborto llevado a cabo con procedimientos modernos no es mayor a 1 de cada 100.000 (Instituto Alan Guttmacher, 1999). En países en desarrollo, el riesgo de muerte como consecuencia de un aborto inseguro es varios cientos de veces mayor que aquel del aborto realizado profesionalmente bajo condiciones de seguridad (Organización Mundial de la Salud, 1998). El proveer servicios para un aborto temprano salva la vida de las mujeres y evita los costos usualmente sustanciales del tratamiento de complicaciones prevenibles del aborto inseguro (Fortney 1981, Tshibangu y col 1984, Figa-Talamanca y col 1986, Mpangile y col 1999) (XXIX) .
Se estima que de todas las mujeres que se someten a un aborto en condiciones de riesgo, entre el 10 y el 50% necesitan atención médica para el tratamiento de las complicaciones. Las más frecuentes son los abortos incompletos, sepsis, hemorragia y lesiones intrabdominales, al igual que complicaciones infecciosas que pueden dejar en la mujer secuelas crónicas conducentes a la esterilidad, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico (XXX),(XXXI) .
No existe, sin embargo, una estadística clara sobre el asunto, ya que, como se mencionó antes, la penalización de la interrupción voluntaria del embarazo determina un gran subregistro, de tal forma que las mujeres hospitalizadas por complicaciones de este tipo sólo representan una ínfima parte del total. El subregistro incluye todas aquellas mujeres que sufrieron complicaciones pero no encontraron o temieron recibir tratamiento en un hospital. También incluye a las que fueron a las farmacias, a los centros de salud, o a las consultas privadas para el tratamiento de complicación, los abortos incompletos que no fueron reportados a través de los RIP, así como aquellas que mueren a consecuencia del aborto, sin haber recibido un tratamiento en algún hospital.
Como reporta el centro para los derechos reproductivos (XXXII) el aborto inseguro produce grandes efectos psicológicos en la mujer: “La decisión de obtener un aborto pone a la mujer en conflicto con los valores sociales, culturales y religiosos relacionados con la maternidad (XXXIII) y es, por lo tanto, una decisión que ninguna mujer toma a la ligera. Estudios realizados indican que los efectos psicológicos negativos que resultan de la práctica del aborto se aminoran en los países donde es legal, donde existe buena información y servicios médicos adecuados. En Estados Unidos se llevó a cabo una investigación, publicada por la Sociedad Psicológica Americana, que demostró que no había evidencia científica que probara que el aborto voluntario tiene un efecto psicológico negativo en la mujer (XXXIV) . Sin embargo, en los países donde la práctica del aborto se penaliza y donde las mujeres actúan en la zozobra de la clandestinidad, existen mayores probabilidades de que las mujeres experimenten traumas psíquicos (XXXV) . A pesar de ello, cabe señalar que muchas mujeres prefieren asumir los posibles efectos psicológicos negativos que pudieran surgir como producto de un aborto inducido, antes que verse obligadas a enfrentar un embarazo no deseado”.
Como lo señalan varios organismos internacionales (XXXVI) , el contexto de penalización crea un estigma desfavorable que generaliza las actitudes negativas con respecto al aborto, influyendo negativamente incluso en la prestación de servicios apropiados para las mujeres que requieren atención por un aborto espontáneo (y que se estiman entre el 15 y 25% de las mujeres hospitalizadas por complicaciones del embarazo, parto y puerperio, según un estudio realizado en seis países latinoamericanos (XXXVII) , así como a las que solicitan la interrupción legal del embarazo, en aquellos países que lo permiten en situaciones de riesgo para la mujer.
Impacto en la mortalidad materna. A pesar del peligro que representa para la salud de la mujer, el aborto inseguro sigue siendo un recurso utilizado por millones de mujeres para terminar con embarazos no deseados, de tal forma que cada año fallecen en el mundo alrededor de 600.000 mujeres por causas relacionadas con el embarazo, parto o puerperio, el 95% en países en vías de desarrollo y el 13% como resultado de abortos inseguros (XXXVIII) .
En América Latina y el Caribe, 5.000 mujeres mueren cada año debido a complicaciones relacionadas con abortos inseguros (más de un quinto del total de muertes maternas), representando el más alto porcentaje (21%) entre las regiones a nivel mundial. También se estima que, en la región, 800.000 mujeres de bajos recursos económicos son hospitalizadas por complicaciones relacionadas con un aborto inseguro (XXXIX) . En 1996, la Organización Panamericana de la Salud, OPS, indicó que el aborto es la causa primordial de mortalidad materna en Argentina, Chile, Guatemala, Panamá, Paraguay y Perú. El aborto es la segunda causa de muerte en Costa Rica y tercera causa en Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, El Salvador, Honduras, México y Nicaragua (XL) .
Impacto del aborto inseguro en los sistemas de salud (XLI) . Evidencia de distintos países nos permite tener una idea de los costos que las complicaciones del aborto inseguro generan sobre los sistemas de salud (XLII) . En términos generales podría afirmarse que el costo de oportunidad de atender un aborto inseguro es sumamente alto comparado con el aborto seguro y legal: Con los mismos recursos puede atenderse a otra población en otros servicios de salud. Los gastos derivados de las complicaciones son hospitalización (alimentación, camas, ropa de cama, remuneraciones y gastos administrativos en general), laboratorio e insumos, medicamentos, gastos de bolsillo de los pacientes antes y después de la hospitalización (consultas médicas, medicamentos, alimentación, transporte, teléfono), entre otros (gastos de recuperación posaborto). Estos se derivan de las consecuencias en la salud de las mujeres: “Hemorragia, infecciones, lesiones traumáticas de los genitales y otros órganos y reacciones tóxicas por productos ingeridos o puestos en los genitales con propósitos abortivos, e inclusive complicaciones de largo plazo como el impedimento para volver a quedar embarazada o la muerte de la mujer” (XLIII) .
Li y Ramos (1994) estimaron los costos hospitalarios y económicos del aborto en el Perú, para el caso del legrado uterino instrumental. Entre los principales hallazgos se encuentra que: (i) el costo de oportunidad por atender a una paciente de aborto incompleto (o inducido) es el dejar de atender aproximadamente a 10 pacientes que pudieran acceder a servicios seguros; (ii) la estancia hospitalaria es una variable muy importante pues influye en el gasto de hospitalización, el costo total del servicio a pacientes de abortos sin complicaciones y la posibilidad de reducir los costos de la atención; y (iii) el costo privado de la hospitalización es el más alto del promedio, por lo que no podría ser pagado por todas las pacientes a pesar de ser subsidiado (XLIV) .
En la República de Tanzania un estudio estimó que el costo diario del tratamiento de las complicaciones del aborto, incluidos los medicamentos, las comidas, la estancia y las intervenciones quirúrgicas, equivalía a más de siete veces el presupuesto anual por habitante del Ministerio de Salud. En Guyana, alrededor del 25% de la sangre disponible en el principal hospital público se utilizó para tratar las complicaciones del aborto antes de que se modificara la ley (XLV) .
Las consecuencias en el sector salud son sumamente importantes pues las complicaciones se relacionan con una alta demanda de recursos, como camas hospitalarias, equipamiento médico, antibióticos, entre otros, originados por complicaciones prevenibles. Por ejemplo, el costo promedio de un aborto inducido en condiciones inseguras y con complicaciones por infección en un hospital de Nigeria fue de USD$223, mientras que el ingreso mensual promedio es de USD$45. De acuerdo a Konge y otros (1992), si los abortos fueran legalizados, costarían alrededor de USD$5 por caso, asegurándose un personal calificado e instalaciones no sépticas (XLVI) . Otro estudio realizado en Perú entre 1992 y 1993 registró un promedio de estancia hospitalaria de 3.8 días para mujeres internadas para tratamiento de complicaciones posaborto en el Instituto Materno-Perinatal y 3.1 días en el Hospital Rebagliati. Los recursos utilizados en la atención posaborto en el instituto ascendían a 13% del presupuesto total del hospital (XLVII) .
Es por ello que una política estatal de garantía de derechos sexuales y reproductivos, necesariamente debe incluir el acceso efectivo a información y servicios de regulación de la fecundidad. Como lo indica el Centro para Derechos Reproductivos (XLVIII) : “En contra de las creencias populares, los países que han lega lizado el aborto inducido y creado programas accesibles de planificación familiar, combinados con un acceso efectivo a información, muestran un marcado descenso en el número de abortos realizados. En Holanda, donde el aborto no está penalizado y existen servicios gratuitos de aborto junto con un amplio acceso a anticonceptivos y servicios (XLIX) , así como protección social para la mujer, la tasa de abortos se calcula en 0,53 por cada 100 mujeres (L) , convirtiéndose en el país con una de las tasas más bajas de Europa (LI) . En el caso de Cuba, que cuenta con una legislación liberal sobre aborto, la tasa permanece alta debido a que no cuenta con servicios suficientes de información y acceso a métodos anticonceptivos. En los países de América Latina con legislaciones restrictivas sobre aborto, la tasa llega a ser hasta diez veces mayor (LII) , comparada con las de países donde las leyes sobre aborto han sido liberalizadas”.
En cuenta de lo anterior, la evidencia científica y la experiencia internacional confirman no solo la gravedad del aborto inseguro como problema de salud pública, sino también que una legislación restrictiva frente al aborto no reduce la ocurrencia de abortos, ni protege los derechos del no nato, sino que pone en riesgo la salud de las mujeres, especialmente las de los grupos de mayor vulnerabilidad, incluyendo las adolescentes, las desplazadas, las de menor educación y menores ingresos.
Como lo plantea Faúndes y Barzelatto (LIII) , “las restricciones más severas y el estricto cumplimiento de las leyes contra el aborto, incluida la pena de prisión para las mujeres que se someten a abortos inducidos, no son eficientes en modo alguno para reducir la cantidad de intervenciones. Por otra parte, no hay pruebas contundentes de que las leyes muy liberales, que proporcionan un fácil acceso a la interrupción del embarazo, no determinan por sí solas una alta incidencia de aborto. Los países latinoamericanos, donde el aborto es objeto de severas restricciones o de una completa prohibición, tienen tasas relativamente elevadas, oscilantes entre 35 y 50 abortos anuales por cada 1.000 mujeres en edad fértil (Singh y Wolf, 1994). Estas tasas son entre cinco y diez veces más altas que las vigentes en los países de Europa Occidental como Holanda o Alemania o donde el aborto está ampliamente liberado y es de fácil acceso (Singh y Wolf, 1999). El problema es que las leyes restrictivas no afectan la condición fundamental que siempre precede el aborto, la existencia de un embarazo no deseado… Los principales determinantes de dichos embarazos son la incapacidad de las mujeres de controlar su actividad sexual, su falta de educación incluyendo un conocimiento escaso e incorrecto de los métodos anticonceptivos—, la dificultad de acceso a una anticoncepción eficaz y la ausencia de protección social para las embarazadas y sus hijos. Mientras estas condiciones persistan, seguirá habiendo gran cantidad de embarazos no deseados, la mayoría de los cuales terminarán en un aborto a despecho de prohibiciones y sanciones legales, morales o religiosas”.
Mediante Sentencia C-355 del 10 de mayo de 2006, la honorable Corte Constitucional declaró exequible el artículo 122 del Código Penal, en el entendido de que no se incurre en delito deaborto, cuando con la voluntad de la mujer, la interrupción del embarazo se produzca en los siguientes casos: a) Cuando la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer, certificado por un médico; b) Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificada por un médico; c) Cuando el embarazo sea resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo, o de inseminación artificial o de transferencia de óvulo fecundado no consentidas, o de incesto.
En consonancia con la anterior determinación, la Corte decidió también declarar exequible el artículo 32-7 del Código Penal, e inexequibles la expresión “o en mujer menor de catorce años” contenida en el artículo 123 y el artículo 124 del mismo ordenamiento.
Los avances en la legislación sobre despenalización de la interrupción voluntaria del embarazo, IVE, son imprescindibles, pero no suficientes para garantizar el acceso a servicios integrales, oportunos y seguros, y concebidos en el marco de los derechos sexuales y reproductivos y de equidad de género y social. En la sesión especial de la asamblea general de las Naciones Unidas en 1999, los gobiernos decidieron ratificar lo acordado en la Conferencia de Beijing en relación con los servicios de aborto seguro: “En circunstancias donde el aborto no esté en contra de las leyes, los sistemas de salud deben entrenar a sus proveedores y tomar otras medidas para asegurar que el aborto sea seguro y accesible. Deben tomarse medidas adicionales para proteger la vida de las mujeres” (LIV) .
La política nacional de salud sexual y reproductiva, cuyo objetivo es el de “mejorar la SSR y promover el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de toda la población con especial énfasis en la reducción de los factores de vulnerabilidad y los comportamientos de riesgo, el estímulo de los factores protectores y la atención a los grupos con necesidades específicas” (LV) , está orientada por una serie de principios entre los que destaca el reconocimiento de los derechos sexuales y reproductivos como parte de los derechos humanos y la equidad de género, que son definitivos para el logro de este objetivo. De la misma manera lo son sus estrategias y algunas de sus metas como la reducción de la mortalidad materna y el incremento de la oferta anticonceptiva para reducir la fecundidad no deseada.
La presente norma técnica recoge los lineamientos técnicos propuestos por la Organización Mundial de la Salud en el documento “Aborto sin riesgo: Guía técnica y de políticas para sistemas de salud” y define los estándares de calidad necesarios para garantizar el goce de los derechos protegidos por la Sentencia C-355 de 2006 en el marco de la política nacional de salud sexual y reproductiva.
Interrupción voluntaria y segura del embarazo. Es la terminación de una gestación por personal idóneo, usando técnicas asépticas y criterios de calidad que garanticen la seguridad del procedimiento, en instituciones habilitadas conforme al sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud del sistema general de seguridad social en salud, SOGCS, que cuenta con la voluntad de la mujer, cuando no se incurre en delito de aborto y que corresponde a las siguientes situaciones:
b) Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificada por un médico; c) Cuando el embarazo sea resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo, o de inseminación artificial o de transferencia de óvulo fecundado no consentidas, o de incesto.
Métodos médicos de IVE. Utilización de productos farmacológicos para fina lizar un embarazo. Se conoce también como “aborto no quirúrgico”.
Métodos quirúrgicos de IVE: Utilización de procedimientos transcervicales para finalizar un embarazo, incluyendo la aspiración al vacío, la dilatación y curetaje (DyC) y la dilatación y evacuación (DyE).
Disminuir los riesgos de morbilidad y mortalidad y proteger los derechos y la salud sexual y reproductiva de las mujeres que en las condiciones estipuladas por la Sentencia de la honorable Corte Constitucional, deciden de manera voluntaria interrumpir su embarazo.
• Asegurar el efectivo ejercicio de los derechos humanos y sexuales y reproductivos de las mujeres en un marco de equidad social y de género.
• Disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad maternas.
• Prevenir las complicaciones de los abortos practicados en forma insegura.
• Disminuir los costos de la atención de las complicaciones de los abortos practicados en forma insegura.
Las beneficiarias de esta norma son todas las mujeres gestantes que deseen interrumpir voluntariamente su embarazo, en aquellas circunstancias que, conforme a lo establecido por la Honorable Corte Constitucional en la Sentencia C-355 de 2006, no constituyen delito de aborto.
La interrupción voluntaria del embarazo no constitutiva del delito de aborto, IVE debe desarrollarse en el marco de servicios integrales de salud sexual y reproductiva que incluye las acciones de promoción de la salud y prevención del embarazo no deseado, y su manejo oportuno con el fin de evitar las complicaciones, en condiciones de respeto por su dignidad y sin discriminación.
La atención integral para la IVE incluye el manejo de las complicaciones de aborto y el acceso a otros servicios, en el marco de la salud sexual y reproductiva integral, tales como, la orientación pre y posaborto, la consejería en planificación familiar, el acceso a métodos efectivos de anticoncepción, prevención de infecciones de transmisión sexual, VIH-SIDA, derechos sexuales y reproductivos y en general, todas las intervenciones orientadas al autocuidado de la salud. Ninguno de estos servicios podrá imponer restricciones adicionales para el acceso oportuno a la IVE. Las personas integrantes del equipo de salud que conozcan o brinden atención en salud en IVE, están en la obligación de guardar el secreto profesional y por ende observarán el sigilo de la consulta, la confidencialidad del diagnóstico, su evolución y de toda la información a fin de preservar los derechos a la intimidad y dignidad de la gestante. Por tanto, la información epidemiológica es de carácter confidencial y sólo se utilizará con fines estadísticos.
En todo caso los servicios de IVE se prestarán atendiendo los principios de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad, en los términos previstos en el Decreto 1011 de 2006 y demás normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan y deberán garantizar la confidencialidad y respetar la privacidad y el derecho a la intimidad de la gestante.
Para la atención de las gestantes que requieran IVE, los prestadores de servicios de salud deberán cumplir los estándares de habilitación definidos en el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud del sistema general de seguridad social en salud, SOGCS.
Los servicios de IVE serán prestados por profesionales adecuadamente entrenados, tanto en los aspectos médicos como emocionales, jurídicos, éticos y sociales, y contarán con la infraestructura adecuada incluyendo los equipos, suministros y medicamentos que sean necesarios.
En los anexos 1 y 2 se presentan las intervenciones según el grado de complejidad y los instrumentos, medicación y requerimientos físicos para la IVE para cada uno de los diferentes métodos.
En el anexo 3 se presenta la codificación de estos diagnósticos y procedimientos en la CIE-10 y CUPS.
La prestación de servicios de IVE con calidad, exige la provisión de información veraz y orientación emocional oportuna. La información a la gestante deberá ser completa, clara, real, de fácil comprensión, apropiada a sus condiciones sicológicas, culturales y nivel educativo, indicándole, entre otros, los procedimientos que se pueden adelantar, los riesgos y los efectos de los mismos sobre su vida y su salud, para que pueda adoptar una decisión informada sobre el procedimiento.
En todo caso, se respetará el derecho que le asiste a la gestante de continuar de manera libre y voluntaria su embarazo, aun cuando se encuentre en cualquiera de las condiciones para realizar una interrupción voluntaria del embarazo no constitutiva del delito de aborto.
Con el fin de no vulnerar los derechos fundamentales protegidos por la Sentencia C-33 de 2006, cuando en ejercicio de la objeción de conciencia, el personal de salud directamente relacionado con la prestación del servicio, considere que no puede realizar la IVE, tiene la obligación de seguir los códigos de ética profesional, los cuales indican que deriven a las mujeres a colegas capacitados, que no estén en contra de la intención de interrupción del embarazo no constitutiva del delito de aborto.
En tal caso se observarán las siguientes reglas:
a) No se puede negar u ocultar información sobre los derechos de la gestante en materia de IVE, ni coartar su voluntad para persuadirla de su decisión. Tampoco se puede negar información sobre opciones terapéuticas y de manejo diferentes a la IVE, para el caso específico, si las hay;
b) Se debe brindar a la gestante la orientación necesaria y referirla inmediatamente a un prestador no objetor entrenado y dispuesto dentro de la misma institución o a otra de fácil acceso que garantice la atención;
c) Cuando el objetor es el único profesional con capacidad de brindar el servicio y/o no sea posible la referencia oportuna a un prestador no objetor, o cuando esté en inminente riesgo la vida de la gestante, debe realizar el procedimiento de IVE en cumplimiento de la obligación última del prestador de proteger la vida o la salud de la mujer;
d) Se debe respetar la confidencialidad de la identidad de la gestante que manifiesta su voluntad de IVE.
Lo anterior sin perjuicio de que posteriormente los tribunales de ética médica puedan determinar si la objeción de conciencia era procedente y pertinente.
Suministrar información es parte esencial de un servicio de IVE de buena calidad. La información debe ser completa, precisa y fácil de comprender, y debe brindarse de manera tal que respete la privacidad y confidencialidad de la mujer.
El asesoramiento es muy importante para ayudar a la mujer a considerar sus opciones y asegurar que puede tomar una decisión libre de toda presión. El asesoramiento debe ser voluntario y confidencial y debe brindarlo una persona capacitada.
Si la mujer opta por una IVE, el trabajador de la salud deberá explicarle cualquier requerimiento legal necesario para poder realizarlo. Debe darse a la mujer todo el tiempo que necesite para tomar su decisión, aún si significa que deberá volver a la institución más tarde.
Sin embargo, se deben explicar la mayor seguridad y efectividad de una IVE temprana.
El profesional de la salud también deberá proveer información a aquellas mujeres que deseen llevar su embarazo a término y/o consideren la adopción, y derivarla si fuera apropiado.
En algunas circunstancias la mujer puede estar bajo la presión de su pareja u otro miembro de la familia para realizar una IVE. Las adolescentes solteras y las mujeres infectadas por HIV pueden ser particularmente vulnerables a dichas presiones. Todas las mujeres que se saben están infectadas por el HIV deben conocer los riesgos del embarazo para su propia salud y los riesgos de transmisión del virus a su hijo. Las mujeres también deben saber qué tratamientos existen para ellas y para prevenir la transmisión a su hijo, a fin de poder tomar una decisión fundamentada sobre seguir con el embarazo o interrumpirlo en los casos no constitutivos del delito de aborto. Si los profesionales de la salud sospechan de presión o coerción, deberán hablar con la mujer a solas, o derivarla para asesoramiento adicional. Si el personal sabe o sospecha que la mujer fue víctima de violencia o abuso sexual, deberán derivarla para un apropiado asesoramiento y tratamiento.
Se deben apoyar tanto la capacidad de la mujer para ejercer sus derechos reproductivos y demás derechos, como el cumplimiento de las obligaciones éticas por parte de los profesionales de la salud. Estos criterios son reforzados por los estándares internacionales de derechos humanos contenidos, entre otros, en el convenio internacional sobre derechos económicos, sociales y culturales y en la Convención para la eliminación de toda forma de discriminación contra la mujer.
Toma de decisión libre y basada en la información Las mujeres que se enfrentan a una decisión de interrupción voluntaria del embarazo pueden sentirse a menudo en una posición de vulnerabilidad, especialmente frente a los servicios de salud. Necesitan ser tratadas con respeto y comprensión. Por lo tanto, los proveedores de salud deben ser un apoyo para la mujer y brindarle información de modo tal que pueda entenderla y recordarla, y pueda así tomar la decisión de realizarse o no un aborto, dentro de lo permitido por la normatividad vigente, libre de inducción, coerción o discriminación.
Los prestadores de salud también deben estar atentos a situaciones en las que la mujer esté sometida a presión para realizarse un aborto en contra de su voluntad, basada, por ejemplo, en su estado de salud, como el estar infectada por el HIV. En estos casos, el proveedor debe esforzarse para asegurar una toma de decisión completamente informada y libre.
Confidencialidad y no discriminación
El estigma y la discriminación que se asocian con discapacidades físicas o mentales o con el estado de salud, por ejemplo la infección por HIV, son muy comunes y pueden usarse para presionar a las mujeres a que se realicen un aborto. Los proveedores de salud tienen la obligación ética de asegurar que dichas mujeres reciban los servicios de salud que necesitan.
Los proveedores tienen el deber de proteger la información de la paciente y no divulgarla sin autorización. También deben asegurarse de que las pacientes que realmente autorizan que dicha información confidencial se revele a otros, lo hagan de una manera libre y sobre la base de información clara.
El temor a que la confidencialidad no se mantenga desestimula a muchas mujeres —en particular a adolescentes y solteras—, de la búsqueda de servicios de cuidado de la salud y puede llevarlas a proveedores clandestinos y peligrosos o a una autoinducción del aborto. A no ser que la mujer explícitamente apruebe la consulta del proveedor con su esposo, padre o cualquier otra persona que no es esencial para asegurar un cuidado seguro y apropiado, dicha consulta constituye una ruptura seria de la confidencialidad.
Los prestadores de servicios de salud deben asegurar que las instalaciones provean el mayor grado de privacidad posible, tanto para conversar con la paciente, como para brindar los servicios.
Cuidados especiales para mujeres víctimas de violación
Las mujeres embarazadas como consecuencia de una violación necesitan un tratamiento particularmente sensible, y todos los niveles del sistema de salud deben poder ofrecer un cuidado y apoyo apropiados.
El manejo general de las sobrevivientes a una violación, incluye el cuidado físico y psicológico, la anticoncepción de emergencia, el tratamiento para las heridas o las ITS, la recolección de evidencia forense, el asesoramiento y el cuidado de seguimiento, conforme a lo establecido en la guía para la atención de la mujer y el menor maltratado, establecido por Resolución 412 de 2000 y las normas que la sustituyan, modifiquen o adicionen.
Consideraciones especiales para adolescentes
Las adolescentes generalmente carecen o no tienen conocimiento claro sobre la sexualidad, como ocurre un embarazo, cuáles son los signos de un embarazo y las enfermedades de transmisión sexual. En particular, las adolescentes jóvenes y las solteras pueden no admitir haber tenido relaciones sexuales ni por lo tanto, la probabilidad de embarazo. Pueden tener escasa experiencia en hablar de estos temas con los adultos y en acceder y utilizar los servicios de salud para encarar sus necesidades de salud sexual y reproductiva. Las adolescentes necesitan un ambiente de apoyo, donde puedan expresar sus necesidades, temores y vergüenzas sin ser juzgadas ni acalladas.
Los proveedores de servicios de salud deben procurar desarrollar habilidades para el abordaje integral de la sexualidad adolescente y el respeto de sus derechos. Esto incluye una especial habilidad para recabar los datos de la historia. Por ejemplo, deben ser amables y formular preguntas simples en un lenguaje entendible. Pueden necesitar repetir las preguntas y sondear con cuidado y consideración. Dado que las adolescentes por lo general necesitan tiempo para revelar sus problemas, se podrán sugerir distintas respuestas para estimular a la adolescente a hablar. Es esencial que los proveedores de los servicios garanticen claramente la confidencialidad, asegurándoles a las adolescentes que no se compartirá la información de su consulta con nadie.
Se pueden necesitar servicios de salud “amigables para adolescentes”, para asegurar que estas tengan acceso a los servicios necesarios. Frecuentemente, esto se puede lograr mediante una reorientación de los servicios ya existentes que apunte a cubrir mejor las necesidades de las adolescentes. Esto puede implicar asegurar que los servicios estén abiertos en el momento y lugar donde las adolescentes puedan utilizarlos y que los costos sean accesibles. Las adolescentes y sus familias deben enterarse de la existencia de estos servicios y el apoyo de la comunidad generalmente es de ayuda para esto.
La información mínima que la mujer debe recibir incluye:
• Qué se hará durante y después del procedimiento.
• Qué es probable que sienta (v.g. dolores, cólicos tipo menstrual y sangrado).
• Cuánto tiempo llevará el procedimiento.
• Qué se puede hacer para el manejo del dolor.
• Los riesgos y complicaciones asociadas con el método.
• Cuándo podrá retomar su actividad normal, incluso las relaciones sexuales.
• Los cuidados de seguimiento.
• Información sobre anticoncepción.
Si se dispone de distintos métodos de IVE, los profesionales deberán estar capacitados para dar a la mujer información clara sobre cuáles son los apropiados, basándose en la duración del embarazo, la condición médica de la mujer y los potenciales factores de riesgo.
La provisión de información y servicios anticonceptivos es parte esencial del cuidado de la IVE, dado que ayuda a la mujer a evitar embarazos no deseados en el futuro.
Toda mujer debe ser informada de que la ovulación puede retornar dos semanas después del procedimiento (Cameron y Baird 1988), poniéndola en riesgo de embarazo, a menos que utilice un método anticonceptivo efectivo. Deberá recibir información precisa que la ayude a elegir el método anticonceptivo más apropiado para sus necesidades. Si la mujer desea realizarse una IVE después de lo que considera una falla del anticonceptivo, el profesional deberá plantear si el método estaba siendo mal utilizado y cómo corregir su uso, o la conveniencia de cambiar a un método distinto. Sin embargo, la elección final del método debe realizarla solo la mujer.
La aceptación de un método anticonceptivo por parte de la mujer nunca debe ser una precondición para realizar una IVE.
El consentimiento informado es la manifestación libre y voluntaria de la gestante en la que solicita y consiente someterse a una interrupción voluntaria del embarazo no constitutiva del delito de aborto, para el cual debe haber recibido información clara, real y completa sobre sus derechos, los procedimientos, los riesgos y los efectos para su salud y su vida. Este consentimiento deberá suscribirse con antelación al procedimiento de IVE y anexarse a la historia clínica.
La interrupción voluntaria del embarazo requerirá el consentimiento informado de las gestantes adultas, incluidas las mayores de catorce años. Esta decisión debe reflejar la voluntad de la mujer de acceder a la prestación de dichos servicios, libre de coerción o discriminación, sin que se requiera obtener permiso, autorización o notificación de un tercero.
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 14 de la Ley 23 de 1981, tratándose de menores de catorce años, personas en estado de inconsciencia o mentalmente incapaces, la IVE requerirá la autorización de los padres, tutores o allegados, a menos que la urgencia del caso exija una intervención inmediata. En todo caso se procurará conciliar el derecho de la paciente a la autodeterminación con la protección de la salud, sin menoscabar el consentimiento de la menor de catorce años.
Sin excepción, la información y la orientación durante el proceso de atención deberán garantizar el ejercicio autónomo de los derechos fundamentales de la mujer, protegidos por la Sentencia C-355 de 2006.
En el anexo 4 se sugiere un modelo de consentimiento informado el cual puede ser acogido o no por los prestadores de servicios de salud. En todo caso, el formato que adopten deberá guardar estricta sujeción a lo consignado en este numeral.
Los primeros pasos en la administración de cuidados para la interrupción voluntaria del embarazo, son establecer si la mujer está efectivamente embarazada y si lo está, conocer la duración del embarazo y confirmar que el mismo sea intrauterino. Los riesgos asociados con la IVE, a pesar de ser mínimos cuando se lleva a cabo adecuadamente, aumentan con la duración del embarazo (Grimes y Cates 1979). Por ende, la determinación de la edad gestacional es un factor crítico en la selección del método más apropiado.
Por tanto, en esta consulta se debe evaluar el estado de salud, los factores de riesgo biológicos, psicológicos y sociales asociados a la interrupción voluntaria del embarazo y determinar el plan de acciones a desarrollar.
La mayoría de las mujeres comienzan a sospechar un embarazo cuando tienen un retraso menstrual. Se les debe preguntar sobre el primer día de su última menstruación, es decir, el primer día de sangrado, y si la menstruación fue normal.
Es importante aclarar que la mujer puede experimentar amenorrea por otras razones diferentes a un embarazo y algunas mujeres embarazadas pueden no referir la ausencia de un ciclo; por ejemplo, la mujer que está amamantando puede quedar embarazada aun antes de tener su primera menstruación posparto.
Algunas mujeres pueden experimentar un sangrado no menstrual en etapas tempranas del embarazo y esto puede ocasionar que no se diagnostique el embarazo o que se cometa un error con la fecha. Otros síntomas que las mujeres suelen referir en etapas tempranas de la gestión incluyen tensión y agrandamiento mamario, náuseas —en algunas oportunidades acompañadas de vómitos—, fatiga, cambios en el apetito y aumentos del ritmo miccional.
La historia familiar y médica personal de la gestante debe elaborarse teniendo en cuenta los siguientes aspectos específicos, además de los aspectos generales contenidos en toda historia clínica:
6.4.1.1. Anamnesis.
• Identificación. Nombre, documento de identidad, edad, raza, nivel socioeconómico, nivel educativo, estado civil, ocupación, régimen de afiliación, procedencia (urbano, rural), dirección y teléfono.
• Antecedentes personales. Patológicos, quirúrgicos, nutricionales, traumáticos, tóxico-alérgicos, (medicamentos recibidos), tabaquismo, alcoholismo, sustancias psicoactivas, exposición a tóxicos e irradiación y otros). Enfermedades, complicaciones y tratamientos recibidos durante la gestación actual.
• Antecedentes obstétricos. Gestaciones. Total de embarazos, intervalos intergenésicos, abortos, ectópicos, molas.
• Partos. Número de partos, fecha del último.
• Antecedentes ginecológicos.Edad de la menarquia, patrón de ciclos menstruales, fecha de las dos últimas menstruaciones, métodos anticonceptivos utilizados y hasta cuando, antecedente o presencia de flujos vaginales, infecciones de transmisión sexual (ITS), VIH/Sida, historia y tratamiento de infertilidad.
• Antecedentes familiares.Hipertensión arterial crónica, preeclampsia, eclampsia, cardiopatía, diabetes, metabólicas, autoinmunes, infecciosas, congénitas, epilepsia, trastornos mentales, gestaciones múltiples, tuberculosis, neoplasias, otras.
• Gestación actual. Edad gestacional probable (fecha de última regla, altura uterina y/o ecografía obstétrica). Cefaleas persistentes, edemas progresivos.
• Sintomatología infecciosa. Urinaria o cervicovaginal.
• Valoración de condiciones psicosociales.Tensión emocional, humor, signos y síntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja.
• Otros motivos de consulta. Inicio y evolución de la sintomatología, exámenes previos, tratamiento recibido y estado actual.
6.4.1.2. Examen físico.
Se debe confirmar la existencia de embarazo y estimar su duración mediante la realización de un examen pélvico bimanual.
Los signos detectables de embarazo entre las 6 y 8 semanas mediante el examen pélvico bimanual incluyen reblandecimiento del istmo cervical y reblandecimiento y elongación del útero. El útero de una mujer embarazada que es menor al esperado por su amenorrea puede deberse a un embarazo menos avanzado que el estimado por la fecha de la última menstruación, a un embarazo ectópico o a un embarazo perdido (aborto retenido); un útero mayor al esperado puede indicar un embarazo más avanzado que el calculado por la fecha de la última menstruación, un embarazo múltiple, la presencia de fibromas uterinos o un embarazo molar.
El profesional debe cerciorarse si el útero está en anteversión, o retroversoflexión o en otra posición que pueda alterar la estimación del embarazo o complicar una IVE quirúrgica.
Se deberán reconocer los signos de infecciones de transmisión sexual, ITS, y otras infecciones del tracto reproductivo, ITR, además de condiciones como anemia u otras enfermedades (como malaria) que puedan llegar a requerir procedimientos adicionales o derivación para atención médica especializada.
Igualmente se deben referir al nivel apropiado las mujeres que presenten alguna patología cervical seria.
6.4.1.3. Examenes paraclínicos.
En la mayoría de los casos solo se precisa de la información obtenida a través de la historia clínica y el examen físico para confirmar el embarazo y estimar su duración. Los análisis de laboratorio para corroborar el embarazo pueden no ser necesarios, a no ser que los signos típicos de gestación no estén claramente presentes y no haya seguridad sobre el embarazo, o cuando se presentan inconsistencias entre la fecha de la última menstruación y los hallazgos físicos. Sin embargo, el hecho de realizar dichos exámenes, no debe obstaculizar ni retrasar la evacuación uterina.
• Hemoglobina/Hematocrito. La detección de anemia mediante la medición de los niveles de hemoglobina y hematocrito en áreas donde la misma es prevalente permite comenzar el tratamiento y estar preparados si eventualmente se presenta una hemorragia durante o después de la IVE.
• Hemoclasificación. En caso de complicaciones que puedan requerir una transfusión sanguínea, debe realizarse la hemoclasificación. En todo caso se transfundirá sangre segura, conforme a la normatividad vigente sobre la materia.
• VDRL, prueba para VIH/SIDA. El prestador debe realizar sin excepción la asesoría y ofrecer la prueba de tamizaje (ELISA o prueba rápida), en el primer trimestre de embarazo o durante el primer control prenatal a todas las mujeres. La estrategia de oferta y realización de la prueba recomendada es la siguiente: el profesional de la salud efectúa la asesoría preprueba, mencionando que se recomienda realizar la prueba a toda gestante y que ella tiene la opción de aceptar o rehusar, firmando un documento. Aquellas que acepten realizarse la prueba, deben firmar el consentimiento informado. Aquellas que no acepten deben firmar el documento de no aceptación. Lo anterior implica que el 100% de las mujeres embarazadas deben tener documentación escrita en la historia clínica del proceso de asesoría y el ofrecimiento de la prueba, así como del desenlace de dicho proceso. En ningún caso esta prueba se puede constituir en una barrera de acceso al procedimiento de IVE.
• Ecografía. La exploración ecográfica no es necesaria para la realización de una IVE temprana. En lugares donde se encuentra disponible, la ecografía puede colaborar para la detección de un embarazo ectópico mayor de 6 semanas. En etapas tardías del embarazo, algunos profesionales encuentran esta tecnología de ayuda antes o durante el procedimiento abortivo. En aquellos lugares donde esté disponible la ecografía, se deberá, si es posible, facilitar distintas áreas donde se puedan evaluar separadas aquellas mujeres que buscan una IVE de aquellas que reciben cuidados prenatales.
En forma conjunta con la confirmación y estimación de la duración del embarazo, se debe obtener una historia médica completa y valorar otros factores de riesgo que puedan afectar la realización de una IVE. Estos incluyen: alteraciones de la coagulación, alergia a cualquier medicación que será usada durante la IVE e información acerca de cualquier droga que la mujer esté tomando y que pueda interactuar con aquellas que se usarán durante el procedimiento.
Desde un punto de vista clínico, la presencia de infección por HIV en una mujer que se somete a una IVE, requiere las mismas precauciones que para otras intervenciones médico/quirúrgicas. Si se sabe que la mujer es HIV positiva, ella puede necesitar asesoría especial.
6.4.2.1. Infecciones del tracto reproductivo.
La presencia de infecciones del tracto reproductivo inferior al momento de la realización de la IVE es un factor de riesgo para infecciones del tracto reproductivo posprocedimiento (Penney y col. 1998). Se ha recomendado el uso de rutina de antibióticos al momento de la IVE con lo cual se reduce a la mitad el riesgo de infección en el posprocedimiento (Sawaya y col. 1996). Sin embargo, las IVE también pueden llevarse a cabo sin el uso de antibióticos para profilaxis. En cualquier caso, la estricta observación de los procedimientos de limpieza y desinfección juega un papel esencial en la prevención de infecciones posprocedimiento.
Si hay signos clínicos de infección, la mujer deberá ser tratada inmediatamente con antibióticos y luego llevar a cabo la IVE (ver guía de atención de las enfermedades de transmisión sexual).
6.4.2.2. Embarazo ectópico.
El embarazo ectópico puede ser una amenaza para la vida. Los signos que pueden indicar un embarazo extrauterino incluyen: Tamaño uterino menor al esperado según la duración estimada del embarazo y dolor abdominal bajo, especialmente si el mismo se acompaña de sangrado vaginal, mareos o desmayos, palidez y, en algunas mujeres, una masa anexial. Si se sospecha un embarazo ectópico, es esencial confirmar lo inmediatamente e iniciar tratamiento o derivar a la mujer tan pronto como sea posible a un centro que tenga la capacidad para confirmar el diagnóstico e iniciar tratamiento, la exploración ecográfica es de gran utilidad (ver norma técnica para la detección temprana de las alteraciones del embarazo). Debe remarcarse que el diagnóstico de un embarazo ectópico es más difícil durante y después de un método médico de IVE dada la similitud de los síntomas. Por tanto, si se utilizan métodos médicos de IVE sin la confirmación previa de que el embarazo es intrauterino y la mujer tiene dolores severos y de intensidad creciente posteriores al procedimiento, la paciente debe ser evaluada para descartar un embarazo ectópico.
6.4.2.3. Isoinmunización.
Se debe administrar rutinariamente inmunoglobulina anti-D en todas las mujeres Rh negativas en el momento de realizar la IVE. Para aquellas mujeres que utilizan un método médico de IVE, se ha recomendado la administración de la inmunoglobulina Rh al momento de la administración de las prostaglandinas (urquhart y templeton 1990).
6.4.2.4. Citología cérvico-vaginal.
Algunos centros también pueden ofrecer la realización de una citología cérvico uterina y otros servicios de salud reproductiva. El pedido de IVE puede ser una oportunidad para la evaluación de la citología cervical, especialmente en lugares donde la prevalencia de cáncer cervical e ITS es alta. Sin embargo, dichos servicios no deben ser nunca una condición para que la mujer obtenga una IVE, ni se requiere de ellos a fin de llevar a cabo una IVE sin riesgo.
Semanas completas desde la fecha de última menstruación
Métodos preferidos
Aspiración al vacío (manual / eléctrica) (por proveedores bien entrenados)
Misoprostol o Mifepristone o gemeprost (en investigación) Mifepristone y dosis repetitiva de misoprosol o gemeprost
Prostaglandinas vaginales (dosis repetidas)
Prostaglandinas intra / extra amnióticas
Por ejemplo, la mayoría de los profesionales entrenados pueden llevar a cabo una aspiración hasta las 12 semanas completas de embarazo, mientras que otros especialmente entrenados, con experiencia suficiente y acceso a cánulas de tamaño adecuado pueden usar este método de manera segura hasta las 15 semanas completas.
Métodos para ser utilizados hasta 12 semanas completas desde la fecha de última menstruación
Los métodos preferidos son la aspiración al vacío manual o eléctrica, o métodos médicos que utilizan el misoprostol o una combinación de mifepristone seguida de una prostaglandina.
• El mifepristone seguido de una prostaglandina ha demostrado ser seguro y efectivo hasta las 9 semanas completas de embarazo, y se está investigando la seguridad y efectividad del régimen entre las 9 y 12 semanas completas. El uso de métodos médicos de IVE requiere el soporte de aspiración al vacío en el lugar o la posibilidad de derivación en caso de falla o interrupción incompleta.
• El misoprostol, una prostaglandina, ha demostrado también ser eficaz si se usa solo antes de la 9ª semana completa del embarazo.
• La dilatación y curetaje (DyC) deben ser utilizados cuando ninguno de los métodos mencionados esté disponible y no debe considerarse método de elección.
Métodos para ser utilizados después de las 12 semanas completas desde la fecha de la última menstruación
Una variedad de situaciones hace surgir la necesidad de servicios de IVE en etapas más avanzadas del embarazo, y todos los niveles del sistema de salud deben tener la posibilidad de realizar una derivación a centros que tengan la capacidad de llevar a cabo IVE en etapas más avanzadas de una manera segura.
El diagnóstico de anormalidades fetales por lo general no se realiza hasta después de la semana 12 de embarazo y, por ejemplo, una enfermedad cardiovascular severa o un cáncer requerirán un tratamiento agresivo para la mujer, por lo que puede requerir una IVE tardía por razones médicas.
Algunas mujeres, en especial las adolescentes, no pueden acceder a obtener cuidados tempranos de salud sexual y reproductiva. Esto puede deberse a ignorancia acerca de los requerimientos para la realización de una IVE, falta de información o de acceso al sistema de salud, limitaciones económicas, incapacidad de reconocer los signos de embarazo, menstruaciones irregulares, ambivalencia inicial con relación a hacerse una IVE, preocupaciones sobre la salud que surgen después del primer trimestre, conflictos familiares o cambios en circunstancias de la vida que pueden hacer que un embarazo previamente deseado deje de serlo.
El método médico de IVE de elección después de las 12 semanas completas desde la fecha de última menstruación es el mifepristone seguido de dosis repetidas de una prostaglandina, como misoprostol o gemeprost. El método quirúrgico de elección es la dilatación y evacuación (DyE), usando aspiración y pinzas. En los casos de gestaciones mayores de 12 semanas, el procedimiento deberá realizarse bajo hospitalización, teniendo en cuenta la mayor morbilidad y riesgos de complicaciones derivadas.
Antes de la realización de IVE quirúrgicas del primer trimestre, se puede utilizar la preparación cervical con dilatadores osmóticos o agentes farmacológicos, pues hace que el procedimiento sea más fácil y rápido y reduce la incidencia de complicaciones inmediatas comunes en IVE realizadas después de la novena semana completa de gestación (Organización Mundial de la Salud 1997).
La preparación cervical previa a la IVE quirúrgica es especialmente beneficiosa para algunas mujeres, tales como aquellas con anormalidades cervicales o cirugías previas, mujeres jóvenes y aquellas con embarazos avanzados, que tienen mayor riesgo de lesiones cervicales o perforación uterina, que pueden ser la causa de hemorragias.
Sin embargo, la preparación cervical tiene ciertas desventajas, incluyendo el costo extra y el tiempo requerido. Por ende, se recomienda para embarazos de más de 9 semanas completas en nulíparas, para mujeres menores de 18 años y para todas las mujeres con embarazos de más de 12 semanas completas.
Investigaciones recientes sugieren que la administración vaginal de 400 mcg de misoprostol 4 a 6 horas antes de la cirugía es efectiva (Singh y col. 1998). La administración oral de 400 mcg de misoprostol 4 a 6 horas antes del procedimiento, también es apropiada para la preparación cervical (Ngai y col. 1999).
Otros métodos efectivos son la toma oral de 200 mg de mifepristone, 36 horas antes del procedimiento (grupo de trabajo de la Organización Mundial de la Salud en Métodos Posovulatorios de Regulación de la Fertilidad 1994), o la administración vaginal de 1 mg de gemeprost, 3 horas previas al procedimiento (Henshaw y Templeton 1991).
La mayoría de las mujeres refieren algún grado de dolor con la IVE los factores asociados con el dolor durante la IVE quirúrgica realizada con anestesia local han sido evaluados en varios estudios de observación. El grado de dolor varía con la edad, la duración del embarazo, la cantidad de dilataciones cervicales y el temor de la mujer (Smith y col. 1979). Se ha comprobado que un parto vaginal previo disminuye el dolor (Borgatta y Nickinovich 1997). También se ha observado que un intervalo menor de dos minutos entre la administración de la anestesia local y el comienzo del procedimiento, la falta de elección entre anestesia local o general y una historia previa de uso frecuente de analgésicos contribuyen a aumentar el dolor (Donati y col. 1996).
Un manejo adecuado del dolor no significa una gran inversión en drogas, equipamiento ni entrenamiento. Descuidar este elemento importante, aumenta innecesariamente la ansiedad y molestias de la mujer y compromete seriamente la calidad del cuidado.
La asesoría y un tratamiento considerado pueden reducir los temores y la percepción del dolor de la mujer. La persona que lleve a cabo el procedimiento y todo el personal presente deben mostrar una actitud amigable y tranquilizadora. Se recomienda que en lo posible haya acompañamiento especializado para la usuaria durante el procedimiento. En lugares donde sea posible y si la mujer lo desea, puede ser de ayuda que el esposo o pareja, un miembro de la familia o una amiga permanezca con ella durante el procedimiento. Sin embargo, no debe considerarse que estas circunstancias pueden reemplazar al alivio médico del dolor.
Siempre debe ofrecerse medicación para el dolor. Para el manejo del dolor durante la IVE, se utilizan tres tipos de drogas, solas o combinadas: Analgésicos, que alivian la sensación de dolor; tranquilizantes, que reducen la ansiedad; y anestésicos que adormecen la sensación física. En la mayoría de los casos, los analgésicos, la anestesia local y/o una sedación leve complementada con apoyo verbal es suficiente. La mayoría de estas drogas son comparativamente económicas.
Los analgésicos no narcóticos, tales como los antiinflamatorios no esteroides generalmente son suficientes para reducir el dolor asociado tanto con la IVE médica como con la quirúrgica, incluyendo los cólicos (Suprapto y Reed 1984, Matambo y col. 1999). En tres pruebas randomizadas se vio que el acetaminofén no es efectivo par aliviar el dolor posprocedimiento (Cade y Ashley 1993, Hein y col. 1999, Dahl y col. 2000).
En los abortos quirúrgicos, la administración de tranquilizantes antes del procedimiento, tal como el Diazepán, puede reducir el temor e inducir relajación, haciendo la intervención más fácil tanto para la mujer como para el profesional. Estas drogas pueden provocar amnesia, lo que algunas mujeres podrían querer, pero también puede inducir somnolencia y retrasar la deambulación.
En aquellos casos en los que se requiera una dilatación cervical para la realización de una IVE quirúrgica, para aliviar las molestias de la mujer debe utilizarse un bloqueo paracervical con un anestésico local como la lidocaína de acción rápida, inyectada por debajo de la mucosa cervical en los “cuatro cuadrantes” del cérvix. Las ventajas de utilizar una anestesia local en vez de general, incluyen un tiempo de recuperación más rápido y el hecho de que la mujer permanece consciente y por ende tiene la capacidad de alertar al profesional sobre problemas que puedan surgir. La inyección de anestesia local debe realizarse con habilidad, para evitar la introducción endovenosa de la droga. La utilización de una anestesia local con aspiración ha demostrado ser segura y efectiva (Thonneau y col. 1998).
La anestesia general no se recomienda para IVE y aumenta los riesgos clínicos (Lawson y col. 1994, MacKay y col. 1985, Osbron y col. 1990). Ha sido asociada con mayores tasas de hemorragia que la anestesia local (Grimes y Cates 1979). Cuando el caso amerite el uso de anestesia general, o cuando la mujer lo solicite, deberá ser referida al nivel correspondiente según la complejidad del procedimiento, de conformidad con las normas del sistema obligatorio de garantía de calidad.
La aspiración al vacío es la técnica quirúrgica de elección para embarazos hasta 12 semanas completas. Algunos profesionales, dependiendo de su entrenamiento, experiencia y cada caso en particular, son capaces de realizar la aspiración al vacío hasta 15 semanas completas. La alta eficacia de la aspiración al vacío ha sido probada en varios pruebas randomizadas. Se han reportado tasas de IVE completa entre 95% y 100% (Greenslade y col. 1993). Las tecnologías de aspiración eléctrica o manual son igualmente efectivas (Westfall y col. 1998).
La aspiración al vacío involucra la evacuación del contenido uterino a través de una cánula plástica o de metal unida a una fuente de vacío. La aspiración al vacío eléctrica (AVE) utiliza una bomba de vacío eléctrica. Con la aspiración al vacío manual (AVM), el vacío se crea utilizando un aspirador plástico de 60 ml sostenido y activado con la mano (también llamado jeringa). Existen aspiradores con cánulas plásticas de distintos tamaños, que oscilan de 4 a 12 mm de diámetro. Algunas cánulas y la mayoría de los aspiradores pueden ser utilizados nuevamente una vez que se los ha limpiado y desinfectado o esterilizado perfectamente. También hay disponibles bombas mecánicas para ser utilizadas con el pie.
Dependiendo de la duración del embarazo, la IVE mediante aspiración al vacío lleva entre 3 y 10 minutos y puede realizarse de manera ambulatoria, utilizando analgésicos y/o anestesia local. En embarazos muy tempranos, la cánula puede ser introducida sin dilatación cervical previa. Sin embargo, generalmente, antes de la inserción de la cánula se requiere la dilatación utilizando dilatadores osmóticos o mecánicos, solos o en combinación con una prostaglandina, o la preparación cervical con un agente farmacológico como la mifepristone o una prostaglandina (misoprostol o gemeprost). La mayoría de las mujeres que tienen una IVE durante el primer trimestre con anestesia local se sienten lo suficientemente bien como para dejar la institución después de haber permanecido alrededor de 60 minutos en observación en una sala de recuperación. Por lo general son necesarios períodos más largos de recuperación en embarazos con más edad gestacional o cuando se utilizó sedación o anestesia general. La aspiración al vacío es un procedimiento muy seguro. Un estudio sobre 170.000 IVE de primer trimestre llevado a cabo en Nueva York, USA (la mayoría mediante aspiración al vacío) indicó que menos de un 0.1% de las mujeres experimentaron complicaciones serias que requirieran hospitalización (Hakim-Elahi y col. 1990). Si bien son infrecuentes, las complicaciones de la aspiración al vacío incluyen infecciones pélvicas, sangrado excesivo, lesión cervical, evacuación incompleta, perforación uterina, complicaciones de la anestesia y embarazos que continúan (Grimes y Cates 1979). Los cólicos abdominales o el dolor y el sangrado similar al de la menstruación son efectos colaterales de cualquier procedimiento de IVE.
La dilatación y curetaje (DyC), involucra la dilatación cervical mediante agentes farmacológicos o dilatadores mecánicos y la utilización de curetas metálicas filosas para raspar las paredes uterinas.
La dilatación y curetaje es menos segura que la aspiración al vacío (Cates y col. 2000) y considerablemente más dolorosa para la mujer (Grimes y col. 1977). Las tasas de complicaciones mayores de la DyC son de dos a tres veces más que aquellas de la aspiración al vacío (Grimes y Cates 1979).
Una prueba randomizada y controlada que comparó la DyC con la aspiración al vacío reveló que, hasta 10 semanas desde la fecha de última menstruación, la aspiración al vacío es más rápida y se asocia con menor pérdida sanguínea que la DyC (Lean y col. 1976).
Requisitos para la aspiración al vacío y la dilatación y curetaje
Característica Aspiración al vacío Dilatación y curetaje
Lugar Sala de examen, sala de procedimientos menores, sala ginecológica, sala de cirugía o sala de operación gineco-obstétrica. Sala de cirugía o sala de operación ginecológica y/u obstétrica.
Manejo del dolor Sedación leve y/o anestesia local. Sedación leve o fuerte, analgesia y/o anestesia local.
Nivel del profesional Ginecólogo, médico general entrenado. Ginecólogo, médico general entrenado.
7.3.3. Dilatación y evacuación (D y E).
La dilatación y evacuación (D y E) es utilizada desde aproximadamente las 12 semanas completas de embarazo. En aquellos lugares donde se dispone de profesionales con experiencia y habilidad, es la técnica quirúrgica más efectiva y segura para embarazos avanzados (RCOG 2000). La D y E requiere la preparación cervical con mifepristone o una prostaglandina como el misoprostol, o laminaria o un dilatador hidrofílico similar; dilatar el cervix y evacuar el útero utilizando una aspiración al vacío eléctrico con una cánula de 14 a 16 mm de diámetro y pinzas. Dependiendo de la duración del embarazo, una adecuada dilatación puede requerir desde dos horas hasta un día completo. Si bien no es esencial, muchos profesionales encuentran útil la utilización de ecografía durante el procedimiento de D y E.
El procedimiento de D y E generalmente puede llevarse a cabo solo con bloqueo paracervical y una analgesia leve, razón por la cual el procedimiento puede realizarse de manera ambulatoria. Sin embargo, aquellos lugares que ofrezcan estos procedimientos deberán estar equipados y contar con el personal entrenado para administrar, de ser necesaria, una sedación consciente o profunda. La anestesia general no es necesaria y puede aumentar los riesgos. Por lo general, el procedimiento de D y E no lleva más de 30 minutos.
Tanto los profesionales como la mujer que se somete a este procedimiento deben esperar más sangrado posoperatorio que en IVE del primer trimestre, se debe considerar la administración de oxitocina.
Después de los métodos de IVE quirúrgica, es importante evaluar inmediatamente los productos de la concepción para excluir la posibilidad de un embarazo ectópico.
Con la AVM, después de aproximadamente 6 semanas completas de embarazo, los profesionales entrenados pueden identificar visualmente los productos de la concepción, específicamente el saco coriónico. Si la aspiración no contiene los productos de la concepción esperados, debe sospecharse un embarazo ectópico y la mujer debe ser evaluada tal como se vio previamente. Además, los profesionales deben estar alertas a signos sugestivos de un embarazo molar. Si el contenido de la aspiración no corresponde a la duración estimada del embarazo, los profesionales de la salud deben considerar la posibilidad de un aborto incompleto. El análisis rutinario del producto de la concepción por un laboratorio de patología no es esencial.
A la fecha de expedición de esta norma técnica el misoprostol está disponible en Colombia pero su registro no incluye la indicación ginecoobstétrica. El mifepristone y gemeprost no tienen registro sanitario. Estos medicamentos son reconocidos por la OMS como oxitócicos en su listado de medicamentos esenciales y se presentan como una recomendación que podrá utilizarse cuando este requerimiento sea cumplido ante el Invima.
Se ha probado que los métodos médicos de aborto son seguros y efectivos (Ashok y col. 1998a, Peyron y col. 1993, Schaff y col. 1999, Spitz y col. 1998, Winikoff y col 1997). Los regímenes más utilizados se basan en el antiprogestágeno, mifepristone, el cual se une a los receptores de progesterona inhibiendo la acción de la progesterona y por ende interfiriendo con la continuación del embarazo. Los regímenes de tratamiento conllevan una dosis inicial de mifepristone seguida de la administración de un análogo sintético de la prostaglandina, que aumenta las contracciones uterinas y ayuda a evacuar el producto de la concepción (Swahn y Bygdeman 1988).
Los efectos de los métodos médicos de IVE son similares a aquellos asociados con un aborto espontáneo e incluyen cólicos y un sangrado similar al menstrual prolongado. El sangrado ocurre durante 9 días promedio, pero puede durar hasta 45 días en casos infrecuentes (Creinin y Aubeny 1999). Los efectos colaterales incluyen náuseas, vómitos y diarrea. Las condiciones que requieren precaución con el uso de mifepristone y una prostaglandina, incluyen falla hepática o adrenal aguda o crónica, alteraciones de la coagulación, tabaquismo intenso y alergia a cualquiera de las drogas utilizadas. El mifepristone no es un tratamiento efectivo para un embarazo ectópico; la sospecha de tal embarazo, requiere mayor evaluación y, de confirmarse, tratamiento inmediato.
Regímenes comúnmente usados de mifepristone más prostaglandinas 200 mg
Hasta 9 semanas completas desde FUM Después de 12 semanas completas desde FUM
200 mg* mifepristone seguido después de 36-48 horas de 1 mg de gemeprost vaginal. 200 mifepristone seguido después de 36 de 36-48 horas de 1 mg de gemeprost vaginal (repetido cada 6 hrs. hasta un máximo de 4 dosis y, de ser necesario, cada 3 hrs. hasta 4 dosis adicionales).
o 800 g** de misoprostol vaginal. o 800 g de misoprostol vaginal seguidos de 400 g oral cada tres horas hasta un máximo de 4 dosis.
o 400 g misoprostol oral hasta 7 semanas completas. o 400 g misoprostol oral cada 3 horas hasta 5 dosis.
* mg: miligramos.
** g: microgramos.
7.4.1.1. Hasta 9 semanas completas desde la fecha de última menstruación.
El mifepristone con misoprostol o gemeprost ha demostrado ser altamente efectivo, seguro y aceptable para IVE del primer trimestre. Se han informado tasas de eficacia de hasta el 98% (Trussell y Ellerston 1999).
Aproximadamente 2 a 5% de las mujeres tratadas con un régimen de mifepristone y misoprostol requerirán una intervención quirúrgica para resolver un aborto incompleto, terminar un embarazo que continúa o controlar el sangrado.
Los protocolos originales para el uso de mifepristone recomiendan una dosis oral de 600 mg de mifepristone seguida de 1 mg de gemeprost vaginal después de 36 - 48 horas. Sin embargo, varios estudios han establecido que 200 mg de mifepristone es la dosis de elección dado que es tan efectiva como los 600 mg y reduce los costos.
El misoprostol, una prostaglandina que también ha demostrado ser efectiva, es considerablemente más barata que el gemeprost y no requiere refrigeración. Por lo tanto, es la prostaglandina de elección. Un régimen efectivo es una dosis oral de 200 mg de mifepristone seguida de 800 mcg de misoprostol administrado vía vaginal. Se han usado también vías de administración bucal y sublingual. El misoprostol por vía vaginal ha demostrado ser de mayor efectividad y de mejor tolerancia que el misoprostol administrado oralmente (El-Refaey y col.1995). Una dosis oral de 400de misoprostol es efectiva hasta 7 semanas completas de embarazo.
La mujer podrá dejar el centro de atención poco después de recibir el mifepristone, una vez que se le haya dicho que debe esperar sangrado y la probable expulsión de los productos de la concepción y se le haya explicado cómo reconocer las complicaciones y a quién recurrir en caso de que eso suceda. Los profesionales deben estar disponibles 24 horas para responder a estas situaciones. Algunas mujeres podrán requerir medicación para los dolores cólicos, durante este período.
Según el estado clínico de la gestante, puede ser necesario un período de observación de 4 a 6 horas, después de la administración de la prostaglandina, durante el cual el 90% despedirá el producto de la concepción. El 10% aproximado de mujeres que no abortan durante el período de observación deberán consultar nuevamente al centro de salud dos semanas más tarde para confirmar que el aborto se ha completado a través de un examen físico o estudios de laboratorio.
Cuando el estado clínico de la gestante permite que deje el centro de atención inmediatamente después de recibir la prostaglandina, se le debe explicar que ella probablemente elimine el producto de la concepción en su hogar o en algún otro lugar sin supervisión médica. En estos casos, la mujer deberá consultar al centro de salud a las dos semanas para confirmar que el aborto ha sido completo.
En caso de aborto fallido o incompleto, se requiere una IVE quirúrgica. Todo centro que ofrece métodos médicos de IVE debe estar capacitado para proveer un aspirado por vacío o dilatación ycuretaje, encaso deser necesario.Si nose dispone deesta posibilidad en el mismo centro, pueden hacerse convenios con otros centros que lleven a cabo la IVE por métodos quirúrgicos. En todos los casos, los profesionales de la salud deben asegurar un sistema de referencia que permita a la mujer llegar a dichos servicios en caso de urgencia.
Las mujeres tienden a estar más satisfechas con el procedimiento cuando tienen expectativas más realistas. Por lo tanto deben recibir información completa sobre qué esperar y los posibles efectos colaterales de los métodos médicos de aborto. Los profesionales de la salud deben asegurarse de que la mujer comprenda la importancia de acatar el protocolo, y también que sepa cómo reconocer las complicaciones y qué hacer en caso de que se presenten.
7.4.1.2. De 10 a 12 semanas completas desde la fecha de última menstruación Se está investigando el uso de mifepristone y misoprostol entre las 10 y 13 semanas de embarazo (Ashok y col. 1998b). Los hallazgos positivos iniciales deben ser confirmados para establecer los regímenes óptimos.
7.4.1.3. Después de 12 semanas completas desde la fecha de última menstruación.
Un régimen de mifepristone seguido de dosis repetidas de misoprostol o gemeprost es seguro y altamente efectivo. Una dosis oral de mifepristone de 200 mg seguida de 800 mcg de misoprostol administrado por vía vaginal 36-48 horas más tarde y posteriores dosis de 400 mcg por vía oral de misoprostol cada 3 horas hasta un máximo de 4 dosis, ha sido efectiva en 97% de los casos (El-Refaey y Templeton 1995). Una dosis oral de 400 mcg de misoprostol cada 3 horas hasta 5 dosis, después de 200 mg de mifepristone también ha sido usada exitosamente (Ngai y col. 2000). Una dosis vaginal de 1 mg de gemeprost utilizada después de 200 mg de mifepristone y repetida de ser necesario cada 6 horas hasta cuatro dosis también puede ser usada efectivamente (Ho y col. 1996). De ser necesario, el tratamiento con gemeprost puede continuar con 1 mg de gemeprost cada 3 horas en cuatro dosis adicionales (Gemzell-Danielsson y Ostlund 2000, Tang y col. 2001).
7.4.2.1. Hasta 12 semanas completas desde la fecha de última menstruación.
El misoprostol solo también ha sido estudiado en términos de efectividad y seguridad. Si bien no se han llevado a cabo estudios comparativos, la información disponible sugiere que la efectividad del misoprostol solo es inferior, el procedimiento tarda más y es más doloroso con mayores efectos gastrointestinales colaterales que el régimen combinado con mifepristone (Bugalho y col. 2000).
Debido a que el misoprostol es de amplio acceso y de bajo costo y dado que en algunos lugares se ha informado que su mayor uso contribuye a disminuir las complicaciones de un aborto inseguro (Costa y Vessy 1993), el desarrollo de un régimen de tratamiento óptimo para el uso de misoprostol solo, está actualmente bajo investigación (Blanchard y col. 2000).
Existe preocupación sobre las consecuencias de aquellos embarazos que siguen en curso con el uso de misoprostol solo (Fonseca y col. 1991, González y col. 1998, Schonhofer 1991, Orioli y Castilla 2000). Se necesita mayor investigación para evaluar la posible teratogenicidad del misoprostol.
7.4.2.2. Después de 12 semanas completas desde la fecha de última menstruación.
Se ha demostrado que la efectividad del misoprostol en inducir un aborto llega al 84% dentro de las 24 horas con una variedad de dosis administradas vía oral y vaginal (Dickinson y col.1998, Wong y col. 1996), si bien no es tan rápida como cuando se utiliza combinada con mifepristone. Se necesita mayor investigación para identificar el régimen óptimo para el uso de misoprostol solo en embarazos mayores de 12 semanas.
En varios países se ha registrado la administración vaginal de gemeprost solo para finalizar embarazos del segundo trimestre. La dosis recomendada es de 1 mg, la cual se da cada 3 horas hasta un máximo de 5 dosis durante el primer día y se repite al día siguiente de ser necesario. Con este tratamiento, el 80% y 95% de las mujeres aborta entre las 24 y 48 horas respectivamente (Thong y col. 1992).
No se recomienda el uso de otros medicamentos para inducir una IVE diferentes de los recomendados en la presente guía.
Los requisitos y las instalaciones necesarias para el manejo de las complicaciones de una IVE son similares a aquellas necesarias para el cuidado de una mujer que ha tenido un aborto espontáneo.
Cuando la IVE es llevada a cabo mediante la aspiración al vacío por un profesional entrenado, el aborto incompleto no es común. Es más común con métodos médicos de IVE.
Los signos y síntomas incluyen sangrado vaginal, dolor abdominal y signos de infección.
También debe sospecharse aborto incompleto si al examinar visualmente el tejido aspirado durante el aborto quirúrgico este no concuerda con la duración estimada del embarazo. La re-evacuación del útero con aspiración al vacío es el método de elección para tratar un aborto incompleto, prestando atención a la posibilidad de hemorragia o infección. En aquellos lugares donde la aspiración no esté disponible es válido el uso del curetaje.
El aborto fallido puede ocurrir en mujeres que se hayan sometido tanto a un método de aborto quirúrgico como a uno médico. Si en el control posprocedimiento de cualquiera de los dos procedimientos el embarazo continúa, la terminación requerirá aspiración al vacío o DyE para embarazos del segundo trimestre.
La hemorragia puede ser producto de atonía uterina, retención del producto de la concepción, traumatismo o daño del cérvix y, ocasionalmente, perforación uterina.
Dependiendo de la causa, el tratamiento adecuado puede incluir la re-evacuación del útero y la administración de drogas que aumenten el tono uterino para detener el sangrado, reemplazo endovenoso de fluidos y, en casos severos, transfusiones sanguíneas, laparoscopia o laparotomía exploratoria.
Dada la baja incidencia de hemorragia con aspiración al vacío, no se recomienda la utilización de oxitócicos de rutina, a pesar de que pueden ser necesarios en la DyE. El sangrado tipo menstrual prolongado es un efecto a esperar con los métodos médicos de IVE. Dicho sangrado raramente es lo suficientemente profuso como para constituir una emergencia. Sin embargo, todo servicio debe tener la capacidad de estabilizar y tratar o referir a una mujer con hemorragia tan pronto como sea posible al nivel de atención adecuado.
Las infecciones raramente ocurren si la IVE se realizó apropiadamente.
Los síntomas comunes incluyen fiebre o escalofríos, secreción vaginal o cervical con olor fétido, dolor abdominal o pélvico, sangrado vaginal prolongado, sensibilidad uterina y/o un recuento alto de glóbulos blancos.
Cuando se diagnostica una infección, deberá administrarse un antibiótico y si la probable causa de la infección es la retención del producto de la concepción, re-evacuar el útero. Las mujeres con infecciones severas pueden requerir hospitalización.
Por lo general, la perforación uterina no se detecta y se resuelve sin necesidad de intervenir. En un estudio de más de 700 mujeres que se sometieron a un aborto y a una esterilización laparoscópica en el primer trimestre se vio que 12 de 14 perforaciones uterinas eran tan pequeñas que no hubiesen sido diagnosticadas de no haberse hecho la laparoscopia (Kaali y col. 1989).
Cuando se sospecha una perforación uterina, la observación y el uso de antibióticos pueden ser lo único que se necesita. En donde esté disponible, la laparoscopia es el método de elección para su investigación. Si la laparoscopia y/o el cuadro de la paciente generan alguna sospecha de daño al intestino, vasos sanguíneos u otra estructura, se puede requerir una laparotomía para reparar los tejidos dañados.
La mayoría de las mujeres que tienen una IVE adecuadamente realizada no sufrirá ningún tipo de secuelas a largo plazo en su salud general ni reproductiva. La excepción la constituye una proporción baja de mujeres que tienen complicaciones severas en el aborto (Organización Mundial de la Salud).
Las investigaciones no han demostrado asociación entre una IVE inducida sin riesgos en el primer trimestre y consecuencias adversas en embarazos subsiguientes (Hogue y col. 1999). Existen datos epidemiológicos sólidos que no muestran mayor riesgo de cáncer de mama en mujeres que se hayan sometido a un aborto del primer trimestre (Melbye y col. 1997).
De acuerdo a una revisión minuciosa (Dagg 1991), las secuelas psicológicas adversas se presentan en un número muy pequeño de mujeres y parecen ser la continuación de condiciones preexistentes.
8.1. Período de recuperación.
Durante el período de recuperación posterior a un aborto realizado quirúrgicamente, los profesionales deben brindarle a la mujer confort, apoyo y monitorizar su recuperación. Los profesionales de la salud deben prestar especial atención a la manifestación de dolor por parte de la mujer, dado que el dolor puede deberse a una perforación uterina o una hematometra —sangre retenida en el útero— la cual puede ser tratada mediante la inducción de contracciones uterinas con una droga oxitócica o en algunos casos puede requerir de drenaje quirúrgico.
Por lo tanto, particularmente con las IVE tardías, es importante confirmar con examen bimanual el tamaño uterino a través de la pared abdominal. En ausencia de complicaciones, la mayoría de las pacientes pueden dejar el centro de atención tan pronto como se sientan capaces y sus signos vitales sean normales. Después de IVE llevadas a cabo en etapas tardías del embarazo y después de una sedación importante o anestesia general, los períodos de recuperación pueden ser más largos y la mujer podrá requerir una recuperación más prolongada. Las mujeres que se someten a una IVE quirúrgica deben tener un control con el profesional 7-15 días después del procedimiento para evaluar su salud en general.
Cuando por la condición clínica de la gestante se indique que permanezca 4-6 horas bajo observación clínica después de tomar la prostaglandina, los profesionales a cargo deberán estar atentos a la confirmación de la expulsión de los restos ovulares y a la ocurrencia de cualquier complicación.
Para las mujeres en quienes no se confirma un aborto completo en ese momento o aquellas que dejan la institución poco después de tomar la prostaglandina se debe programar una visita de control a los 10-15 días para confirmar que el aborto ha sido completo, que no hay infecciones y que no ha ocurrido ninguna otra complicación.
En la mayoría de los casos, se confirmará el aborto completo en esta visita. Si no se confirma, la mujer podrá optar por una aspiración al vacío, aunque no es clínicamente necesario que lo haga, salvo que el examen físico, los síntomas clínicos o los estudios de laboratorio sugieran que el embarazo sigue su curso.
En vista del mayor riesgo de hemorragia y de abortos incompletos asociados con los procedimientos que se llevan a cabo después de 12 semanas completas de embarazo, todas las mujeres en estos casos deberán permanecer en observación hasta que el feto y la placenta hayan sido expulsados.
Antes de que la mujer deje el centro de salud, los profesionales deben asegurarse de que reciba información y asesoramiento en anticoncepción posaborto, incluyendo anticoncepción de emergencia.
Después de un aborto, pueden tenerse en cuenta todos los métodos anticonceptivos, incluyendo dispositivos intrauterinos y anticonceptivos hormonales, siempre que se preste atención al perfil de salud de cada mujer y las limitaciones asociadas con ciertos métodos, algunos de los cuales pueden iniciarse el mismo día.
El diafragma y el capuchón cervical no deben ser utilizados hasta después de 6 semanas de un aborto del segundo trimestre y existe mayor riesgo de expulsión del dispositivo intrauterino si el mismo se coloca en el momento de un aborto del segundo trimestre (Stanwood y col. 2001). No obstante hay que tener en cuenta que este riesgo puede ser menor que el beneficio de iniciar anticoncepción segura de manera inmediata. Algunos métodos naturales de planificación familiar sólo deben iniciarse después de tres ciclos posteriores al aborto.
Debe prestarse especial atención a aquellos casos en los que la mujer solicite esterilización, para asegurar que su elección no está influenciada por la crisis del momento y para evitar un futuro arrepentimiento.
Los centros donde se practiquen IVE deben tener la posibilidad de proveer la mayoría de los métodos en sus propias instalaciones. Si un centro no puede ofrecer el método elegido por la mujer (por ejemplo, la esterilización), se le debe dar información sobre dónde y cómo acceder a él y ofrecerle un método temporal. Se debe informar a todas las mujeres sobre la anticoncepción de emergencia.
Independientemente del método anticonceptivo elegido, los profesionales deberán discutir con todas las mujeres la prevención de ITS, incluyendo el VIH y la importancia de la utilización de preservativo. Se debe enfatizar particularmente la información sobre prevención de infecciones para aquellas personas con vulnerabilidad frente al VIH. Se puede ofrecer asesoría y una prueba voluntaria, o bien referir para asesoría y prueba de VIH en otra institución. Se debe promover la doble protección, es decir el uso de métodos que protejan tanto de embarazos como de ITS.
Las mujeres que no tienen antecedente vacunal, deberán recibir después de la IVE una dosis de vacuna bivalente contra sarampión/rubéola.
Las mujeres que se someten a un aborto deben recibir instrucciones claras, simples, orales y por escrito sobre cómo cuidarse después de dejar el centro de atención, incluyendo cómo reconocer complicaciones que puedan requerir asistencia médica.
Mientras esperan que se complete la IVE inducida por un método médico, las mujeres deben tener la posibilidad de ponerse en contacto con un médico o un profesional de la salud que pueda responder sus preguntas y brindarle apoyo.
Después de una IVE quirúrgica, la mujer puede experimentar un sangrado similar al menstrual o durante varias semanas. Con un método médico de aborto, se le debe informar que puede tener un sangrado similar o mayor al de una menstruación abundante. Los síntomas que requieren atención clínica incluyen sangrado excesivo, fiebre que dura más de un día y dolor abdominal. Las náuseas, a veces acompañadas de vómitos, generalmente se calman a las 24 horas de la IVE realizada por métodos quirúrgicos. El personal debe advertir a la mujer que puede sufrir dolores, cólicos, los cuales pueden, por lo general, aliviarse con analgésicos.
Después de IVE del primer trimestre, la mayoría de las mujeres pueden retomar sus actividades y responsabilidades habituales dentro de horas o días. La visita de control es una oportunidad para que el profesional hable con las mujeres sobre sus experiencias, si es necesario. Por ejemplo, las mujeres que tienen una IVE por razones médicas o como producto de una violación pueden sentir necesidad de hablar sobre la sensación de pérdida o ambivalencia, o desear asesoramiento adicional.
I Organización Mundial de la Salud (OMS), Complications of Abortion: Technical and Managerial Guidelines for Prevention and Treatment, Ginebra, 1994, pág. 19. Citado en Center for Reproductive Rights, El aborto como un problema de salud pública, mayo 1999. www.reproductiverights.org.
II Aníbal Faúndes. Aspectos médicos del aborto inducido. Ponencia presentada en el Encuentro de Parlamentarios de América Latina y el Caribe sobre el Aborto Inducido. Bogotá, octubre de 1998, pág. 4. Citado en Center for Reproductive Rights, El aborto como un problema de salud pública, mayo 1999. www.reproductiverights.org.
III Ibíd.
IV Ibíd.
V Ibíd., pág.4. Ver también The Alan Guttmacher Institute (AGI), Sharing Responsibility: Women, Society and Abortion Worldwide, Nueva York, 1999, págs. 32-33. Cita do en Center for Reproductive Rights, El aborto como un problema de salud pública, mayo 1999. www.reproductiverights.org.
VI The Alan Guttmacher Institute, Sharing Responsibility, op. cit., pág. 32. Citado en Center for Reproductive Rights, El aborto como un problema de salud pública, mayo 1999. www.reproductiverights.org.
VII OMS, Unsafe Abortion: Global and Regional Estimates of Incidence of and Mortality Due to Unsafe Abortion with a Listing of Available Country Data, 3rd ed., Ginebra, 1998, pág. 3. Citado en Center for Reproductive Rights, El aborto como un problema de salud pública, mayo 1999. www.reproductiverights.org.
VIII Ibíd.
IX Ibíd., pág. 5.
X Profamilia. Encuesta Nacional de demografía y salud 2005.
XII Ibíd.
XIV OMS, Unsafe Abortion, op. cit., pág. 15. Citado en Center for Reproductive Rights, El aborto como un problema de salud pública, mayo 1999. www.reproductiverights.org.
XV Ibíd., pág. 15; ver también Safe Motherhood Factsheet: Address Unsafe Abortion (1998), págs. 1-2. Citado en Center for Reproductive Rights, El aborto como un problema de salud pública, mayo 1999. www.reproductiverights.org.
XVI OMS, The Second Decade: Improving Adolescent Health and Development, Ginebra, 1998, citado en Family Care International (FCI), Sexual and Reproductive Health briefing cards, Nueva York, 1999. Citado en Center for Reproductive Rights, El aborto como un problema de salud pública, mayo 1999. www.reproductiverights.org
XVII A. Radhakrishna, r. Gringle and F. Greenslade, “Adolescent Women Face Triple Jeopardy: Unwanted Pregnancy, HIV/AIDS and Unsafe Abortion”, en Women’s Health Journal 58, febrero de 1997 (publicado por Latin America and Caribbean Women’s Health Network). Citado en Center for Reproductive Rights, El aborto como un problema de salud pública, mayo 1999. www.reproductiverights.org.
XIX FAUNDES, A. Barzelatto, J. El drama del aborto. En busca de un consenso, pág. 60.
XX Fondo de Población de las Naciones Unidas, UNFPA, Vivir juntos, en mundos separados. Estado de la Población Mundial 2000.
XXI Aborto inseguro: cálculos regionales y globales de incidencia y mortalidad, con lista de datos disponibles por país, Ginebra, Suiza: Organización Mundial de la Salud, 1998.
XXII Paxman J.M., Rizo A., Brown L., Benson J., La epidemia clandestina: la práctica del aborto inseguro en América Latina, Studies in Family Planning, 1994; 24 205-226.
XXIII The Alan Guttmacher Institute Aborto clandestino: una realidad latinoamericana, Nueva York 1994.
XXIV Ibíd., pág. 24.
XXV Ibíd.
XXVI Citado en: FAUNDES, A. Barzelatto, J. El drama del aborto. En busca de un consenso, pág. 61.
XXVII Olukoya A, Kaya B, Ferguson C. AbouZahr J. Unsafe abortion in adolescents. Int Gynaecol Obstet 2001; 75:137-147.
XXVIII Zamudio L, Rubiano N, Wartenberg L, Viveros M, Salcedo H. El aborto inducido en Colombia. Centro de Investigaciones sobre Dinámica Social. Universidad Externado de Colombia. 1998.
XXIX Organización Mundial de la Salud, OMS, Aborto sin riesgos: Guía técnica y de políticas para sistemas de salud, Ginebra, 2003, pág. 14.
XXX Faúndes, op. cit., pág. 7. Citado en Center for Reproductive Rights, El aborto como problema de salud pública, mayo 1999. www.reproductiverights.org.
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XXXII Center for Reproductive Rights, El aborto como un problema de salud pública, mayo 1999. www.reproductiverights.org.
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XXXIV Miller, D.H., Medical and Psychological Consequences of Legal Abortion in the United States; ver también Roxanne Parrot y Celeste Condit (eds.), Evaluating Women’s Health Messages: A Resource Book, SAGE Publications, 1996, págs. 17-32, citado en El aborto y la tarea parlamentaria en América Latina, op. cit., pág. 26.
XXXV El aborto y la tarea parlamentaria en América Latina, op. cit., pág.26.
XXXVI Center for Reproductive Rights, Efectos de las legislaciones sobre el aborto inducido, mayo 1999. www.reproductiverights.org.
XXXVII Susheela Singh y Deidre Wulf, Niveles estimados de aborto, op. cit., pág. 5.
XXXVIII Organización Mundial de la Salud (OMS), Aborto sin riesgos: Guía técnica y de políticas para sistemas de salud, Ginebra, 2003, pág. 12. Citado en Center for Reproductive Rights, El aborto como problema de salud pública, mayo 1999. www.reproductiverights.org.
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XL Organización Panamericana de la Salud, OPS/Organización Mundial de la Salud OMS, Evaluación del plan de acción regional para la reducción de la mortalidad materna, Washington, 1996. Programa de salud de la familia y población, división de promoción y protección de la salud, citado en “El aborto y la tarea parlamentaria en América Latina”, publicado por el Population Council, Universidad Externado de Colombia y GIRE, 1998, pág. 13.
XLI GONZÁLEZ, Ana. Acceso a servicios integrales de aborto seguro. Recomendaciones para la formulación del marco normativo del sector salud.
XLII Indagaciones preliminares realizadas por Diana Pinto y Karina Gómez, para sustentar la necesidad de realizar un estudio de costos sobre aborto, fueron la base de algunas de estas referencias bibliográficas sobre los costos del aborto.
XLIII FAÚNDES, Antonio y ELLEN Hardy. Illegal abortion: consequences for women’s health and the health care system. En: International Journal of Gynecology & Obstetrics, 58, 1997.
XLIV LI, Diana y RAMOS, Virgilio. Factores condicionantes y costos del aborto. Instituto Andino de Estudios en Población y Desarrollo. Inandep, Perú. En: Atención hospitalaria y costos del aborto. Universidad Externado de Colombia. Bogotá, Colombia (1994).
XLV Berer M. Abortos sin riesgo: un componente indispensable de las políticas y prácticas adecuadas de salud pública. 2000. Boletín de la OMS. Recopilación de artículos Nº 3. pág. 122.
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L The Alan Guttmacher Institute, Aborto clandestino: Una realidad latinoamericana. Nueva York, 1994, pág.24.
LI Rachel N. Pine, “Achieving Public Health Objectives through Family Planning Service”, op. cit., pág. 80.
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LIII FAUNDES, A. BARZELATTO, J. El drama del aborto. En busca de un consenso, pág. 168.
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LV Ministerio de la Protección Social. Política nacional de salud sexual y reproductiva. Bogotá. 2003.
IVE por grados de complejidad
Grado de complejidad Intervenciones
Comunitario • Educación e información colectiva sobre salud y derechos sexuales y reproductivos con énfasis en planificación familiar e IVE.
• Distribución adecuada de métodos anticonceptivos, incluyendo anticoncepción de emergencia.
• Todos los profesionales de la salud entrenados para proveer información y derivación a servicios de IVE seguros.
• Todos los profesionales de la salud entrenados en reconocer las complicaciones de la IVE y referir rápidamente para su tratamiento.
• Todos los profesionales de la salud (y otros profesionales claves de la comunidad como policías o maestros) entrenados para reconocer los signos de violación o incesto en niñas o mujeres y referirlas a servicios de atención en salud.
Bajo • Todos los elementos de cuidado mencionados en el nivel comunitario.
• Todos los profesionales de la salud que provean servicios de salud reproductiva deben estar entrenados para aportar asesoramiento en planificación familiar, embarazos no deseados e IVE.
• Un rango amplio de métodos anticonceptivos (incluyendo DIU e inyectables).
• IVE por aspiración al vacío hasta 12 semanas completas de embarazo (y hasta la 15 en caso de contar con proveedores bien entrenados).
• IVE por métodos médicos de aborto hasta las 9 semanas completas de embarazo.
• Estabilización clínica y provisión de antibióticos para mujeres con complicaciones por abortos inseguros.
• Aspiración al vacío para abortos incompletos.
• Referencia y transporte para mujeres para el manejo de complicaciones que no puedan proveerse en este nivel.
Medio • Todos los elementos del cuidado del aborto mencionados en el bajo grado de complejidad.
• Esterilización, además de otros métodos anticonceptivos.
• Servicios de IVE para todas las circunstancias y etapas del embarazo en las que esté permitido por normatividad vigente.
• Manejo de las complicaciones del aborto.
• Información y programas que alcancen toda el área de cobertura.
• Entrenamiento de todos los cuadros relevantes de profesionales de la salud (pre-servicio y en servicio) sobre la provisión de servicios de IVE.
Alto • Todos los elementos del cuidado del aborto mencionados en los niveles previos.
• Manejo de todas las complicaciones del aborto, incluyendo aquellas que no pueden manejarse en el nivel de complejidad intermedia.
Instrumentos, medicación y requerimientos físicos para la IVE
Método Instrumentos y medicación Requerimientos físicos
Aspiración al vacío — Instrumentos y suministros médicos y ginecológicos básicos (por ejemplo espéculos, pinzas de aro, solución antiséptica, gasas o hisopos, guantes, tenáculo). — Instrumentos y medicación
— Área privada para orientación.
— Área de tratamiento limpia que ofrezca privacidad.
— Dilatadores mecánicos, o misoprostol para dilatación cervical. — Mesa de examen con soporte para las piernas o estribos.
— Cama.
— Agujas y anestesia local para bloqueo paracervical. — Agua limpia.
— Luz potente
— Analgésicos. — Suministros para la limpieza y descontaminación y desinfección de los instrumentos de alto nivel.
— Succión: aspiración al vacío manual o eléctrica.
— Cánulas: flexibles o rígidas, anguladas o rectas de diferentes tamaños. — Recipiente para material descartable incluido guardián.
— Recipiente para materiales cortopunzantes (guardián).
— Coladera y recipiente de vidrio para la inspección del tejido.
— Baños adecuados.
Métodos médicos de IVE — Instrumentos y suministros médicos y ginecológicos básicos. — Área privada para orientación
— Cuando está indicada la observación, área privada con sillas para esperar la expulsión que esté separada de aquella donde las mujeres están dando a luz.
— Dependiendo del protocolo utilizado:
— Mifepristone o misoprostol o gemeprost. — Baños adecuados.
— Analgésicos — Capacidad de realizar aspiración al vacío o referir.
— Recipiente de vidrio para la inspección del tejido en caso de que la mujer decida permanecer en la clínica.
D & E — Todos los puntos enumerados para la aspiración al vacío y: — Todos los puntos enumerados para la aspiración al vacío y:
— Dilatadores y cánulas más grandes.
— Pinzas especiales (por ejemplo, Sopher o Bierer) para procedimientos tardíos
— Oxitocina
Codificación de procedimientos
Diagnósticos en CIE 10 para aborto:
Embarazo terminado en aborto (1)
(O00 – O08)
Excluye: Embarazo que continúa después del aborto de un feto o más (O31.1)
Incluye: embarazo ectópico roto
Use código adicional de la categoría O08.-, si desea identificar alguna complicación asociada.
Excluye: atención materna por feto viable en embarazo abdominal (O36.7)
Parto de feto viable en embarazo abdominal (O83.3)
Embarazo falopiano
Ruptura del oviducto o trompa (de Falopio) debida a embarazo
Intraligamentoso
Excluye: mola hidatiforme maligna (D39.2)
O01.0 Mola hidatiforme clásica
O01.1 Mola hidatiforme, incompleta o parcial
O01.9 Mola hidatiforme, no especificada
Enfermedad trofoblástica SAI
Mola vesicular SAI
Excluye: feto papiráceo (O31.0)
O02.0 Detención del desarrollo del huevo y mola no hidatiforme
Huevo patológico
Intrauterina SAI
O02.1 Aborto retenido
Muerte fetal precoz, con retención del feto muerto
Excluye: Aborto retenido con:
Detención del desarrollo del huevo (O02.0)
Hidatiforme (O01.-)
No hidatiforme (O02.0)
O02.8 Otros productos anormales especificados de la concepción
Excluye: La asociación con:
O02.9 Producto anormal de la concepción, no especificado
Las siguientes subdivisiones de cuarto carácter se usan con las categorías O03-O06:
Nota: El aborto incompleto incluye los productos de la concepción retenidos a continuación de un aborto.
.0 Incompleto, complicado con infección genital y pelviana.
Con afecciones en O08.0
.1 Incompleto, complicado por hemorragia excesiva o tardía
Con afecciones en O08.1
.2 Incompleto, complicado por embolia
Con afecciones en O08.2
.3 Incompleto, con otras complicaciones especificadas y las no especificadas
Con afecciones en O08.3-O08.9
.4 Incompleto sin complicación
.5 Completo o no especificado, complicado con infección genital y pelviana
.6 Completo o no especificado, complicado por hemorragia excesiva o tardía
.7 Completo o no especificado, complicado por embolia
.8 Completo o no especificado, con otras complicaciones especificadas y las no especificadas
.9 Completo o no especificado, sin complicación
O03 Aborto espontáneo
[Ver cuarto carácter antes de O03]
O04 Aborto médico
Incluye: aborto terapéutico
Terminación del embarazo:
Incluye: Aborto inducido SAI
Incluye: Fracaso del intento de la inducción del aborto
Excluye: Aborto incompleto (O03-O06)
O07.0 Falla de la inducción médica del aborto, complicado por infección genital y pelviana
O07.1 Falla de la inducción médica del aborto, complicado por hemorragia excesiva o tardía
O07.2 Falla de la inducción médica del aborto, complicado por embolia
O07.3 Falla de la inducción médica del aborto, con otras complicaciones y las no especificadas
O07.4 Falla de la inducción médica del aborto, sin complicaciones
Fracaso de inducción del aborto SAI
O07.5 Otros intentos fallidos de aborto y los no especificados, complicados por infección genital y pelviana
O07.6 Otros intentos fallidos de aborto y los no especificados, complicados por hemorragia excesiva o tardía
O07.7 Otros intentos fallidos de aborto y los no especificados, complicados por embolia
O07.8 Otros intentos fallidos de aborto y los no especificados, con otras complicaciones y las no especificadas
O07.9 Otros intentos fallidos de aborto y los no especificados, sin complicación.
Intento fallido de aborto SAI
O08 Complicaciones consecutivas al aborto, al embarazo ectópico y al embarazo molar
Nota: Esta categoría se establece fundamentalmente para la codificación de la morbilidad. Para usar esta categoría, debe hacerse referencia a las guías y reglas de codificación de morbilidad en el volumen 2.
O08.0 Infección genital y pelviana consecutiva al aborto, al embarazo ectópico y al embarazo molar
Pelviperitonitis Consecutivo(a) a infección(es) clasificable(s)
Salpingitis en O00-O07
Excluye: embolia séptica o septicopiémica (O08.2)
Infección de las vías urinarias (O08.8)
O08.1 Hemorragia excesiva o tardía consecutiva al aborto, al embarazo ectópico y al embarazo molar
Coagulación intravascular clasificable(s) en O00-O07
O08.2 Embolia consecutiva al aborto, al embarazo ectópico y al embarazo molar
Embolia (de):
Jabonosa Consecutiva a afección(es) clasificable(s)
Líquido amniótico en O00-O07
Piémica
Septicopiémica
O08.3 Choque consecutivo al aborto, al embarazo ectópico y al embarazo molar
Colapso circulatorio Consecutivo a afección(es)
Choque post-operatorio clasificable(s) en O00-O07
Excluye: choque séptico (O08.0)
O08.4 Insuficiencia renal consecutiva al aborto, al embarazo ectópico y al embarazo molar
Insuficiencia renal (aguda)
Necrosis tubular Consecutiva a afección(es)
Oliguria clasificable(s) en O00-O07
Supresión renal
O08.5 Trastorno metabólico consecutivo al aborto, al embarazo ectópico y al embarazo molar
Desequilibrio electrolítico consecutivo a afección(es) clasificable(s) en O00-O07
O08.6 Lesión de órganos o tejidos de la pelvis consecutivo al aborto, al embarazo ectópico y al embarazo molar
Desgarro, laceración, perforación, o trauma químico (del, de la):
Ligamento ancho Consecutivo(a) a afección(es)
Tejido periuretral clasificable(s) en O00-O07
O08.7 Otras complicaciones venosas consecutivas al aborto, al embarazo ectópico y al embarazo molar
O08.8 Otras complicaciones consecutivas al aborto, al embarazo ectópico y al embarazo molar
Infección de vías urinarias Consecutivo(a) a afección(es)
Paro cardíaco clasificable(s) en O00-O07
O08.9 Complicación no especificada consecutiva al aborto, al embarazo ectópico y al embarazo molar
Complicación no especificada consecutiva a afecciones clasificables en O00-O07
Factores que influyen en el estado de salud2
Z30.0 Extracción menstrual3
Z87.5 Historia personal de complicaciones del embarazo, del parto y del puerperio4
Condiciones clasificables en O00 – O99
Historia personal de enfermedad trofoblástica
Excluye: Abortadora habitual (N96)
Supervisión del embarazo de alto riesgo (Z35.-)
Nota: La siguiente lista de cuartos caracteres se usa con las categorías O03-O08. Se hace la diferencia entre una atención en la cual una enfermedad o lesión y sus complicaciones o manifestaciones son tratadas en conjunto - “episodio actual”, y una atención por complicaciones de enfermedades o lesiones tratadas anteriormente – “episodio consecutivo”.
Complicación de aborto actual Complicación de embarazo terminado en aborto, episodio conse- Complicación de intento (fallido) de aborto (O07)
Completo o no especificado Incompleto No médico o no especificado Médico
S-complicado (por) .8 .3 .9 .9 .4
--absceso genital, peritoneo, peritoneal .5 .0 .0 .5 .0
--afibrinogenemia .6 .1 .1 .6 .1
--anuria .8 .3 .4 .8 .3
--bacteriemia .5 .0 .0 .5 .0
--celulitis pelviana .5 .0 .0 .5 .0
--choque (posquirúrgico) .8 .3 .3 .8 .3
---obstétrico .8 .3 .3 .8 .3
---séptico .5 .0 .0 .5 .0
--coagulación intravascular .6 .1 .1 .6 .1
--colapso circulatorio .8 .3 .3 .8 .3
--complicación
---especificada NCOP .8 .3 .8 .8 .3
---no especificada .8 .3 .9 .8 .3
--defecto de la coagulación .6 .1 .1 .6 .1
--desgarro traumático (cuello uterino) (intestino) (ligamento ancho) (tejido periuretral) (útero) (vejiga) .8 .3 .6 .8 .3
--embolia (coágulo sanguíneo) (gaseosa) (líquido amniótico) (jabonosa) (pulmonar) (piémica) (séptica) (septicopiémica) .7 .2 .2 .7 .2
--endometritis .5 .0 .0 .5 .0
--flebitis pelviana .5 .0 .0 .5 .0
--hemorragia (excesiva) (tardía) .6 .1 .1 .6 .1
--infección
---genital .5 .0 .0 .5 .0
---pelviana .5 .0 .0 .5 .0
---urinaria (tracto) .8 .3 .8 .8 .3
--insuficiencia renal (aguda) .8 .3 .4 .8 .3
laceración (cuello uterino) (intestino) (ligamento ancho) (tejido periuretral) (útero) (vejiga) .8 .3 .6 .8 .3
--lesión
órganos o tejidos pelvianos NCOP .8 .3 .6 .8 .3
química (cuello uterino) (intestino) (ligamento ancho) (tejido periuretral) (útero) (vejiga) .8 .3 .6 .8 .3
--necrosis tubular (renal) .8 .3 .4 .8 .3
--oliguria .8 .3 .4 .8 .3
--ooforitis .5 .0 .0 .5 .0
-complicado (por)
--parametritis .5 .0 .0 .5 .0
--paro cardíaco .8 .3 .8 .8 .3
--perforación (cuello uterino) (intestino) (útero) (vejiga) .8 .3 .6 .8 .3
--peritonitis pelviana .5 .0 .0 .5 .0
--salpingitis, salpingo-ooforitis .5 .0 .0 .5 .0
--sepsis, septicemia .5 .0 .0 .5 .0
--síndrome de desfibrinación .6 .1 .1 .6 .1
--trastorno
---electrolítico .8 .3 .5 .8 .3
---metabólico .8 .3 .5 .8 .3
--uremia .8 .3 .4 .8 .3
(1) Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. CIE-10 Décima revisión. Volumen 1, pág. 684.
(2) Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. Décima revisión. Volumen 1, pág. 1065.
(3) Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. Décima revisión. Volumen 1., pág. 1078.
(4) clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. Décima revisión. Volumen 1, pág. 1106.
Clasificación única de procedimientos en salud, CUPS:
69.0 Dilatación y legrado de útero
69.0.1 Legrado uterino ginecológico
69.0.1.01 Legrado uterino ginecológico diagnostico
69.0.1.02 Legrado uterino ginecológico terapéutico
69.5 Evacuación por aspiración de útero
69.5.1 Evacuación por aspiración del útero para terminación del embarazo
69.5.1.01 Aspiración al vacío de útero para terminación del embarazo
Incluye: Aborto terapéutico, técnica manual o eléctrica
75 Otros procedimientos e intervenciones obstétricos
Simultáneo: codificar además cualquier acceso por histerotomía (680)
75.0 Legrado uterino obstétrico
Excluye: Legrado uterino ginecológico (69.0.1)
75.0.1 Legrado uterino obstétrico posparto o posaborto
Incluye: Por aborto incompleto, endometritis puerperal, mola u otra causa obstétrica
75.0.1.01 Legrado uterino obstétrico posparto o postaborto por dilatación y curetaje
75.0.1.05 Legrado uterino obstétrico posparto o postaborto por aspiración al vacío
75.0.2 Legrado uterino obstétrico para terminación del embarazo
75.0.2.01 Dilatación y legrado para terminación del embarazo
Excluye: Aquella por aspiración al vacío (69.5.1.01)
Nombre de la mujer: _____________________________________________ Documento de identificación:__________________
Procedimiento: Interrupción voluntaria del embarazo: IVE
Acceso carnal violento denunciado: ______ Malformación fetal incompatible con la
vida:_______
Inseminación artificial no voluntaria: ______ Peligro para la vida o la salud de la mujer:
Tipo de anestesia (si hay necesidad): __________________________
Declaracion de la mujer:
Me han explicado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósitos de este procedimiento. También se me han aclarado todas las dudas y se me ha informado sobre posibles riesgos y complicaciones, así como las posibles alternativas para la IVE. Adicionalmente se me han explicado los posibles riesgos con la anestesia que se me va a aplicar. Soy consciente de que no existen garantías absolutas del resultado del procedimiento. Comprendo perfectamente que el procedimiento va a consistir en (lenguaje sencillo): __________________________________________ y que los posibles riesgos son: ____________________________________ y que será realizado por el doctor:
(Debe quedar claro el tipo de tratamiento elegido: quirúrgico o médico).
1. Doy consentimiento para que se me practique la interrupción de mi embarazo por el método arriba descrito y los procedimientos complementarios que sean necesarios o convenientes durante la realización de este, a juicio del profesional que lo lleve a cabo.
2. De ser preciso doy consentimiento para que se me administre la anestesia arriba señalada, así como las medidas complementarias que se estimen oportunas.
Firma de la mujer: _________________________________ Documento de identidad:
Tutor legal o familiar * :
Sé que la paciente ___________________________________ha sido considerada por ahora incapaz de tomar por sí misma la decisión de aceptar o rechazar el procedimiento arriba descrito. El médico me ha explicado de forma satisfactoria la naturaleza y propósito del procedimiento. También se me ha explicado de sus riesgos y complicaciones. He comprendido todo lo anterior perfectamente y por ello YO ___________________________________, con documento de identidad ____________________________ doy mi consentimiento para que el Dr. ______________________realice el procedimiento.
Firma del tutor: ___________________________ Parentesco: ________________
Médico responsable: ____________________________. He informado a la paciente de la naturaleza y el propósito del procedimiento arriba descrito, de sus alternativas, de sus posibles riesgos y de los resultados que se esperan.
Firma del profesional: ______________________________ Documento de identidad:
(*) Entre las excepciones al consentimiento del paciente la Corte Constitucional ha contemplado los siguientes eventos: (i) cuando el estado mental del paciente no es normal, (ii) cuando el paciente se encuentra en estado de inconsciencia, (iii) cuando el paciente es menor de edad.
Sin embargo, aun en estos supuestos debe intentarse conciliar el derecho del paciente a la autodeterminación con la protección a la salud.
Al respecto pueden consultarse las sentencias T-401 de 1994 y T-850 de 2002.