Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=BSGE%2093,%2069
Timestamp: 2019-06-24 18:48:32
Document Index: 219119750

Matched Legal Cases: ['§ 45', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 85', '§ 63', '§ 63', '§ 62', '§ 63', '§ 63', '§ 85', '§ 63', '§ 63', '§ 193', '§ 63', '§ 85', '§ 45', '§ 82', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 45', '§ 85', '§ 85', '§ 106', '§ 45', '§ 85', '§ 45', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 45', '§ 85', '§ 85', '§ 45', '§ 85', '§ 45', '§ 85']

BSG, 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R - dejure.org
https://dejure.org/2004,472
BSG, 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R (https://dejure.org/2004,472)
BSG, Entscheidung vom 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R (https://dejure.org/2004,472)
BSG, Entscheidung vom 30. Juni 2004 - B 6 KA 34/03 R (https://dejure.org/2004,472)
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Kassenzahnärztliche Vereinigung - rückwirkende Korrektur - individuell fehlerhafte Rechtsanwendung in Honorarbescheiden - Vertrauensschutz - Vertragszahnarzt - bundesmantelvertragliche Bestimmungen über sachlich-rechnerische Richtigstellung - Verdrängung des Anwendungsbereichs des § 45 SGB X - Anwendung der Honorarberichtigungsvorschriften auf Degressionsbescheide - Geltung des § 63 SGB X nur für isoliertes Widerspruchsverfahren
Rückwirkende Änderung von Berechnungen der Punktwertdegression; Teilnahme als Fachzahnärzte für Kieferorthopädie an der vertragszahnärztlichen Versorgung; Honorarrückforderung auf Grund von Punktmengenüberschreitung; Zulässigkeit nachträglicher sachlich-rechnerischer Richtigstellungen; Verstoß gegen den Vertrauensschutz von Vertragszahnärzten
SG Düsseldorf, 10.12.2001 - S 2 KA 267/00
LSG Nordrhein-Westfalen, 12.02.2003 - L 11 KA 278/01
BSGE 93, 69
NZS 2005, 549
§ 63 Abs. 1 Satz 1 SGB X gilt jedoch nur für isolierte Vorverfahren, also für solche, an die sich in der Hauptsache kein gerichtliches Verfahren anschließt und die daher von Vorverfahren, an die sich ein gerichtliches Verfahren in der Hauptsache anschließt, zu unterscheiden sind (…stRspr vgl BSG Urteil vom 20.4.1983 - 5a RKn 1/82 - BSGE 55, 92 = SozR 1300 § 63 Nr. 1; BSG Urteil vom 30.6.2004 - B 6 KA 34/03 R - BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 27;… BSG Urteil vom 25.2.2010 - B 11 AL 24/08 R - BSGE 106, 21 = SozR 4-1300 § 63 Nr. 12, RdNr 15) .
a) Die in § 63 Abs. 1 SGB X geregelte Kostenerstattungspflicht gilt nur für ein isoliertes Vorverfahren (§ 62 SGB X) , also für ein solches, dem - jedenfalls in der Hauptsache - kein gerichtliches Verfahren folgt (…BSG Urteil vom 20.4.1983 - BSGE 55, 92, 93 = SozR 1300 § 63 Nr. 1 S 2;… BSG Urteil vom 12.12.1990 - SozR 3-1300 § 63 Nr. 1 S 5; BSG Urteil vom 30.6.2004 - BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 27;… BSG Urteil vom 31.5.2006 - SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 RdNr 11;… BSG Urteil vom 25.2.2010 - SozR 4-1300 § 63 Nr. 12 RdNr 15;… Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 193 RdNr 5a;… Roos in von Wulffen, SGB X, 7. Aufl 2010, § 63 RdNr 4).
Das ist der Fall, wenn die K(Z)ÄV die Honoraranforderungen des Vertrags(zahn)arztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüfte und vorbehaltlos bestätigte, indem sie zB auf den Rechtsbehelf des Vertrags(zahn)arztes hin die ursprüngliche Richtigstellung eines bestimmten Gebührenansatzes ohne jede Einschränkung wieder rückgängig machte (…BSG aaO S 98 f bzw S 11 f; bekräftigt in BSG, Urteile vom 26. Juni 2002 - B 6 KA 26/01 R ua - juris; siehe auch BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, jeweils RdNr 15, und BSG…, Urteil vom 28. September 2005 - B 6 KA 14/04 R -, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).
Der rechtswidrig begünstigende Honorarbescheid ist insoweit nur noch nach den Vertrauensausschlusstatbeständen des § 45 (Abs. 2 Satz 3 iVm Abs. 4 Satz 1) SGB X rücknehmbar (…BSGE 89, 90, 98 ff = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 11 ff; bekräftigt in BSG, Urteile vom 26. Juni 2002 - B 6 KA 26/01 R ua - juris; BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, jeweils RdNr 15).
Schließlich kann eine Beschränkung der Möglichkeit nachträglicher Richtigstellung zum einen bei solchen Honorarbescheiden eintreten, bei denen die Fehlerhaftigkeit des Bescheides aus Umständen herrührt, die außerhalb des eigentlichen Bereichs einer sachlich und rechnerisch korrekten Honorarabrechnung und -verteilung liegen (BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11).
Auch in diesen Konstellationen finden die bundesmantelvertraglichen Richtigstellungsvorschriften Anwendung (vgl BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, jeweils RdNr 18).
Eine Beschränkung der Richtigstellungsbefugnis der Beklagten kommt auch nicht in Anwendung der Grundsätze aus der Entscheidung des Senats vom 30. Juni 2004 (BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11) in Betracht.
In diesem Urteil werden die Konstellationen, in denen die K(Z)ÄV innerhalb der bundesmantelvertraglich normierten Fristen Bescheide gegenüber den Vertrags(zahn)ärzten ohne Berücksichtigung von Vertrauensschutzerwägungen korrigieren können muss, von solchen Fallgestaltungen abgegrenzt, in denen zwar die Vorschriften der Bundesmantelverträge als Rechtsgrundlage für eine ggf erforderliche nachträgliche Korrektur von Honorarbescheiden heranzuziehen sind (vgl BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, jeweils RdNr 8), jedoch bei deren Anwendung Vertrauensschutzaspekte zu beachten sind.
In wessen Verantwortungsbereich die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt, ist unerheblich; einzige tatbestandliche Voraussetzung ist die Rechtswidrigkeit des Honorarbescheides (vgl BSGE 93, 69, 71 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 7 - hierzu Engelhard, jurisPR-SozR 44/2004 Anm 1).
Insbesondere im letztgenannten Fall müssen die Interessen des einzelnen Arztes an der Kalkulierbarkeit seiner Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit einerseits und die Angewiesenheit der KÄV auf die Weitergabe nachträglicher Änderungen der rechtlichen Grundlagen der Honorarverteilung an alle Vertragsärzte andererseits zu einem sachgerechten Ausgleich gebracht werden (vgl BSGE 93, 69, 72 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 9 mwN).
In diesem Fall ist die jedem Honorarbescheid innewohnende spezifische Vorläufigkeit und damit die Anwendbarkeit der Berichtigungsvorschriften entfallen (vgl BSGE 93, 69, 74 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 15) .
d) Darüber hinaus ist nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu beachten, wenn die KÄV es unterlassen hatte, bei der Erteilung des Honorarbescheides auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung (…BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352; BSGE 93, 69, 75 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 16; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20) oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen (…BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 20) hinzuweisen und durch einen Vorläufigkeitshinweis zu manifestieren.
e) Schließlich ist die Richtigstellungsbefugnis der KÄV begrenzt, wenn die Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, die in der Rechtsprechung für die Verdrängung der Regelung des § 45 SGB X durch die Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung angeführt worden sind, nicht konkret tangiert sind (BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 18 ff;… BSGE 96, 1, 6 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 26) .
Auch in einem solchen Fall wird die Honorarberichtigung zwar nach den einschlägigen bundesmantelvertraglichen Regelungen durchgeführt, im Rahmen des Berichtigungsverfahrens sind indes die speziellen Vertrauensschutztatbestände des § 45 Abs. 2 iVm Abs. 4 SGB X entsprechend heranzuziehen (vgl BSGE 93, 69, 76 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 18).
Ein solcher Sachverhalt gibt keinen Anlass, von den allgemeinen verwaltungsverfahrensrechtlichen Grundsätzen abzuweichen, wonach die Behörde vorbehaltlich der besonderen Tatbestände des § 45 Abs. 2 Satz 3 iVm Abs. 4 SGB X das Risiko dafür trägt, dass sie einen für den Bürger günstigen Verwaltungsakt erlässt, der sich nachträglich als teilweise rechtswidrig erweist (BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 20).
Mit den in der Entscheidung des Senats vom 30.6.2004 (BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 20) angesprochenen individuellen Rechtsanwendungsfehlern ohne Bezug zu den Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen hat das keine Berührungspunkte.
Insbesondere im letztgenannten Fall müssen die Interessen des einzelnen Arztes an der Kalkulierbarkeit seiner Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit einerseits und die Angewiesenheit der KÄV auf die Weitergabe nachträglicher Änderungen der rechtlichen Grundlagen der Honorarverteilung an alle Vertragsärzte andererseits zu einem sachgerechten Ausgleich gebracht werden (BSGE 93, 69, 72 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 9 mwN).
d) Darüber hinaus ist nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu beachten, wenn die KÄV es unterlassen hatte, bei der Erteilung des Honorarbescheids auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung (…BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352; BSGE 93, 69, 75 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 16; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20) oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen (…BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 20) hinzuweisen und durch einen Vorläufigkeitshinweis zu manifestieren.
Diese Aussage bezieht sich indes allein auf pauschale Richtigstellungsvorbehalte (vgl BSGE 93, 69, 73 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 13;… BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352;… BSGE 96, 1, 7 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 21; noch offengelassen im Beschluss vom 3.2.2010 - B 6 KA 22/09 B - Juris RdNr 16; ebenso Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand: November 2011, K § 85 RdNr 153c) .
In besonderen Konstellationen ist eine Korrektur durch Vertrauensschutzgesichtspunkte begrenzt (Abgrenzung zu BSG vom 30.6.2004 - B 6 KA 34/03 R = BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11 und Weiterführung von BSG vom 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen).
Mithin ist die Unrichtigkeit der Honorarabrechnung in Bezug auf die Ansätze der Nr. 54b und 54c Bema-Z je Wurzelspitze gegeben und somit die Voraussetzung für die Durchführung einer Richtigstellung nach den Vorschriften der Bundesmantelverträge erfüllt (vgl BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, jeweils RdNr 7).
Schließlich kommt in dem hier zu beurteilenden Fall eine Beschränkung der Möglichkeit nachträglicher Richtigstellung von Honorarbescheiden aus Vertrauensschutzgründen auch nicht in Anwendung der Grundsätze aus der Entscheidung des Senats vom 30. Juni 2004 (BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11; bekräftigt im Urteil vom 8. Februar 2006 - B 6 KA 27/05 R) in Betracht.
In dem genannten Urteil werden die Konstellationen, in denen die K(Z)ÄV innerhalb der bundesmantelvertraglich normierten Fristen Bescheide gegenüber den Vertrags(zahn)ärzten ohne Berücksichtigung von Vertrauensschutzerwägungen korrigieren können muss, von solchen Fallgestaltungen abgegrenzt, in denen zwar die Vorschriften der Bundesmantelverträge als Rechtsgrundlage für eine ggf erforderliche nachträgliche Korrektur von Honorarbescheiden heranzuziehen sind (vgl BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, jeweils RdNr 8), jedoch bei deren Anwendung Vertrauensschutzaspekte zu beachten sind.
Soweit die Vorschriften zur "Honorarabrechnung im engeren Sinne" (vgl BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, jeweils RdNr 8), die die sachlichen Voraussetzungen einer Abrechnungsfähigkeit (zahn-)ärztlicher Leistungen in der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung und die Verteilung der Gesamtvergütung normieren, vom (Zahn-)Arzt oder von der K(Z)ÄV fehlerhaft umgesetzt werden, sind die Besonderheiten des vertrags(zahn)ärztlichen Vergütungssystems auch konkret tangiert.
In wessen Verantwortungsbereich die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt, ist unerheblich; einzige tatbestandliche Voraussetzung ist die Rechtswidrigkeit des Honorarbescheides (vgl BSGE 93, 69, 71 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 7;… hierzu Engelhard, jurisPR-SozR 44/2004 Anm 1) .
Insbesondere im letztgenannten Fall müssen die Interessen des einzelnen Arztes an der Kalkulierbarkeit seiner Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit einerseits und die Angewiesenheit der KÄV auf die Weitergabe nachträglicher Änderungen der rechtlichen Grundlagen der Honorarverteilung an alle Vertragsärzte andererseits zu einem sachgerechten Ausgleich gebracht werden (BSGE 93, 69, 72 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 9 mwN) .
e) Schließlich ist die Richtigstellungsbefugnis der KÄV begrenzt, wenn die Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, die in der Rechtsprechung für die Verdrängung der Regelung des § 45 SGB X durch die Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung angeführt worden sind, nicht konkret tangiert sind (BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 18 ff;… BSGE 96, 1, 6 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 19) .
Auch in einem solchen Fall wird die Honorarberichtigung zwar nach den einschlägigen bundesmantelvertraglichen Regelungen durchgeführt, im Rahmen des Berichtigungsverfahrens sind indes die speziellen Vertrauensschutztatbestände des § 45 Abs. 2 iVm Abs. 4 SGB X entsprechend heranzuziehen (vgl BSGE 93, 69, 76 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 18) .
Ein solcher Sachverhalt gibt keinen Anlass, von den allgemeinen verwaltungsverfahrensrechtlichen Grundsätzen abzuweichen, wonach die Behörde vorbehaltlich der besonderen Tatbestände des § 45 Abs. 2 Satz 3 iVm Abs. 4 SGB X das Risiko dafür trägt, dass sie einen für den Bürger günstigen Verwaltungsakt erlässt, der sich nachträglich als teilweise rechtswidrig erweist (BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 20) .
SG Düsseldorf, 15.12.2005 - S 2 KA 168/05
SG Marburg, 09.12.2016 - S 12 KA 698/16
LSG Hessen, 14.05.2014 - L 4 KA 63/12
SG München, 02.05.2016 - S 28 KA 270/15
Selektivvertragliche Behandlungsfälle sind im Rahmen der Fallzählung für den …
SG München, 24.10.2014 - S 28 KA 222/12
Erfolgreiche Feststellungsklage über Anwendung der Jungarztpraxisregelung