Source: http://docplayer.fr/3218070-Pourquoi-un-regime-collectif-frais-de-sante-prevoyance.html
Timestamp: 2019-05-25 16:05:26+00:00
Document Index: 262495860

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1 Pourquoi un régime collectif? Frais de santé Prévoyance 10
2 Santé Ce régime, aussi nommé «complémentaire santé», permet le remboursement total ou partiel des frais de santé restant à la charge de l assuré après remboursement de la Sécurité sociale. Votre garantie prend effet au 1 er jour du mois suivant la date à laquelle vous justifiez de trois mois d ancienneté continue à La Poste. En cas de suspension ou de cessation d activité, il est important de vérifier si vous remplissez toujours les conditions de maintien de votre couverture santé complémentaire, en vous reportant à la Brochure d Information du contrat collectif des salariés. Prévoyance Ce régime vous assure un maintien total ou partiel de votre salaire en cas d arrêt de travail grâce à un complément de vos indemnités journalières de Sécurité sociale ou le versement d une rente en cas d invalidité. Si vous veniez à décéder, le régime complémentaire prévoit le versement d un capital et d une rente éducation le cas échéant. Les garanties prennent effet pour tous les salariés à la date de leur affiliation, sauf pour les garanties Incapacité Temporaire de Travail et Invalidité dont la prise d effet est conditionnée à une ancienneté de trois mois continus à La Poste (cf. Brochure d Information). 11
3 Le régime complémentaire Le service Noémie de télétransmission Grâce à la carte Vitale, le professionnel de santé transmet directement votre feuille de soins à votre CPAM. Le remboursement est alors effectué par virement sur votre compte. Un décompte du règlement de La Mutuelle Générale vous est adressé directement plus tard par courrier ou sous 48 heures dans votre espace adhérent si vous optez pour un envoi électronique. La CPAM effectue le remboursement du montant Sécurité sociale et vous adresse un décompte de vos remboursements sur lequel figure la mention : «un double est transmis à votre mutuelle.» La Mutuelle Générale reçoit directement de la CPAM les décomptes permettant le remboursement direct de la part complémentaire de vos dépenses. Pour certaines dépenses, des pièces justificatives sont à joindre à vos demandes de remboursement (cf. Brochure d Information). 12
4 Comment fonctionne le tiers payant? Vous réceptionnez votre carte de tiers payant (Almerys) directement à votre domicile à compter du troisième mois de présence au sein de La Poste, dans un délai de 15 jours maximum. Cette carte vous permet de bénéficier du tiers payant auprès de nombreux professionnels de santé. Vous présentez simplement votre carte de tiers payant et votre carte Vitale aux professionnels de santé et/ou établissements de soins. Pas d avances de frais (dans la limite des garanties prévues par le contrat). Aucun document papier à envoyer, sauf en cas de tiers payant partiel*. Accès à un réseau de professionnels de santé et établissements de soins. Prise en charge en temps réel : optique, dentaire, audition, hospitalisation... * Il vous faut impérativement réclamer une facture au praticien indiquant le montant dont vous vous êtes acquitté et l envoyer à La Mutuelle Générale. Le tiers payant auprès d Almerys Almerys réalise la gestion du tiers payant pour le compte d organismes d assurance et gère ainsi 12 millions d assurés en moyenne et conventionne près de professionnels de santé. Almerys réceptionne et traite les demandes de tiers payant pour le compte de La Mutuelle Générale. Grâce à cette carte, lors d une demande de prise en charge, le professionnel de santé saisit sa demande directement via le site web de la plate-forme Almerys et reçoit une réponse immédiate. Aujourd hui par exemple, 60 % des prises en charge en optique se font par ce biais. De la même façon, dans le cas d une hospitalisation dans un établissement conventionné, une prise en charge pourra être établie sur simple demande avant* ou pendant le séjour. * Les prises en charges peuvent être demandées au plus tôt 14 jours avant la date d hospitalisation. 13
5 Le régime complémentaire Quelques informations pratiques La Brochure d Information remise par votre employeur lors de votre embauche vous informe, dans la rubrique «Modalités pratiques», de la marche à suivre pour votre affiliation ainsi que des documents à retourner à La Mutuelle Générale. Vous trouverez dans votre Brochure d Information le libellé de vos garanties, des exemples de remboursements ainsi que toutes les informations liées à la vie de votre contrat. Ces informations sont également accessibles sur votre intranet La Poste et sur votre Espace Adhérent de La Mutuelle Générale : - Grâce à votre carte Vitale, vous n avez plus besoin d envoyer vos feuilles de soins à la Sécurité sociale et vous bénéficiez d un remboursement rapide (sous 5 jours maximum). Oui, grâce au service Noémie, votre Caisse Primaire d Assurance Maladie envoie directement vos décomptes à La Mutuelle Générale*. Avantages : aucune intervention de votre part sauf pour certaines dépenses (dentaire, optique, ) pour lesquelles une facture est à envoyer à La Mutuelle Générale, rapidité dans le traitement de vos décomptes, remboursement par virement directement sur votre compte bancaire. * Il est indispensable d adresser à La Mutuelle Générale votre attestation de carte Vitale pour bénéficier de ce service. En présentant systématiquement votre carte de tiers payant et votre carte Vitale à votre pharmacien, vous n avancez pas d argent pour les médicaments soumis à prescription médicale. Il en est de même avec tous les professionnels de santé conventionnés par Almerys. Dans le cadre du Parcours de soins défini par la Sécurité sociale, vous devez choisir et déclarer pour vous même ou vos ayants droit de plus de 16 ans un médecin traitant. Il faut passer obligatoirement par ce dernier avant de consulter un spécialiste (sauf ceux en accès direct spécifique : ophtalmologiste, gynécologue, psychiatre et neuropsychiatre pour les moins de 26 ans). Respecter ce Parcours de soins vous garantit de meilleurs remboursements. À défaut, vos remboursements seront minorés tant pour la part de la Sécurité sociale que pour la part complémentaire (cf. tableaux de garanties de votre Brochure d Information). 14
6 Le régime complémentaire La Garantie Invalidité La Mutuelle Générale. C est le médecin conseil de la Sécurité sociale qui se prononce pour un classement en invalidité définitive ou s il s agit d un accident du travail pour une reconnaissance en incapacité permanente sur la base d éléments médicaux transmis par votre médecin traitant (ou médecine du travail). Une fois ce statut reconnu, vous devez vous adresser à La Mutuelle Générale afin d obtenir un formulaire, à retourner ensuite accompagné de pièces justificatives. La rente du régime complémentaire est versée à chaque fin de trimestre. Elle est revalorisée au 1 er janvier ou au 1 er juillet de chaque année en fonction de l évolution des pensions de vieillesse de la CNAV. Cette rente est versée tant qu est perçue une pension de la Sécurité sociale et jusqu à la retraite (sous réserve de transmission des justificatifs). Invalidité de 1 re catégorie : il s agit d une invalidité partielle et permanente. La personne peut exercer une activité professionnelle rémunérée. Invalidité de 2 e catégorie : l invalidité est totale et permanente. La personne est dans l impossibilité d exercer une profession quelconque. Invalidité de 3 e catégorie : l invalidité est totale et permanente. La personne ne peut exercer une profession et son état de santé nécessite le recours à l assistance d une tierce personne. L incapacité Permanente Partielle : taux* compris entre 33 % et 66 %. L incapacité Permanente Totale : taux* supérieur ou égal à 66 %. * Taux d incapacité fixé par la Sécurité sociale en fonction de votre état de santé. 15
7 Le régime complémentaire La Garantie Incapacité (Arrêt de travail) Votre gestionnaire RH (ses coordonnées figurent sur votre bulletin de paie). Dans les 48 heures suivant l arrêt de travail prescrit par votre médecin, vous devez impérativement transmettre : Les volets 1 et 2 de l arrêt de travail à votre Centre de Sécurité sociale. Le volet 3 à votre gestionnaire RH. Si votre arrêt de travail dure plus de six mois ou si vous souffrez d une pathologie grave, vous devez adresser un justificatif d affection de longue durée établi par la CPAM à votre gestionnaire RH. Pendant 45 jours maximum : vous percevez 100 % de votre rémunération (Indemnités journalières de la Sécurité sociale + complément de La Poste). Après cette période : le régime collectif prend le relais de La Poste en complément des Indemnités journalières de la Sécurité sociale. Le montant versé pourra varier selon qu il s agit d une maladie ou d un accident de la vie privée, d une affection de longue durée, d un accident du travail ou d une maladie professionnelle. Il dépend également de la durée de votre arrêt et de votre ancienneté. DANS TOUS LES CAS, DANS LE CADRE DE LA SUBROGATION, LA POSTE AVANCE LA TOTALITÉ DES SOMMES DUES. La Garantie Décès La Mutuelle Générale. Au moment de votre embauche, vous devez retourner le bulletin d affiliation Santé et Prévoyance joint à la Brochure d Information qui vous a été remise. Dans l encart PRÉVOYANCE, sont listés les bénéficiaires auxquels le capital prévu par votre contrat sera versé si vous veniez à décéder. Attention, le concubin ne figure pas dans cette liste. Si vous souhaitez que celui-ci (ou toute autre personne) soit le bénéficiaire de votre capital décès, il vous faut demander à La Mutuelle Générale un imprimé de désignation qui sera à compléter et retourner. Vos proches devront contacter La Mutuelle Générale afin d obtenir un formulaire de déclaration de décès et adresser des justificatifs (certificat de décès ). Les assistantes sociales de La Poste pourront les accompagner dans ces démarches. Le capital est versé en une fois et la rente éducation attribuée à chacun de vos enfants trimestriellement, jusqu à 26 ans en cas de poursuite d étude. 16
8 Quelques informations pratiques La Brochure d Information remise par votre employeur lors de votre embauche vous présente, dans la partie NOTICE D INFORMATION Régime de Prévoyance, les garanties accordées en cas d arrêt de travail ou de décès. Vous y trouverez les niveaux de prestations, des définitions et des explications. L ancienneté s apprécie par contrat de travail, sauf si votre nouveau contrat fait immédiatement suite à l ancien car dans ce cas, on parle de contrats successifs et l ancienneté est cumulable. Pour connaître avec précision votre ancienneté acquise à La Poste, vous pouvez contacter votre gestionnaire RH. En cas d arrêt de travail, vous sont directement versées sur votre compte bancaire et figurent sur votre bulletin de paie : les indemnités journalières de Sécurité sociale, l indemnisation du régime de prévoyance, en relais de la période de maintien de salaire de votre employeur. Il est indispensable de remettre à votre employeur une attestation Vitale à jour, notamment en cas de déménagement. Tout justificatif de reconnaissance d affection de longue durée établi par votre CPAM. 17
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