Source: http://affairesjuridiques.aphp.fr/textes/cour-de-cassation-deuxieme-chambre-civile-20-septembre-2012-n-11-23609-tarification-a-lactivite-controle-mise-en-demeure-paiement/
Timestamp: 2017-10-19 01:31:46+00:00
Document Index: 41092921

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', "l'article 455", "l'article 5", "l'article 1315", "l'article 1376"]

Cour de cassation, deuxième chambre civile, 20 septembre 2012, n° 11-23609 (Tarification à l’activité – Contrôle – Mise en demeure - Paiement) - APHP DAJ
La deuxième chambre civile de la Cour de cassation estime, par cette décision, qu’en dehors du directeur de l’organisme d’assurance maladie, le signataire d’une lettre de mise en demeure de payer l’indu adressée à un établissement de santé, suite à un contrôle de tarification, doit, soit être muni d’une délégation de pouvoir ou de signataire, soit être le directeur adjoint suppléant le directeur empêché.
En l’espèce, suite à un contrôle de l’activité d’une clinique pour l’exercice 2006 par une agence régionale de l’hospitalisation, la CPAM lui avait fait grief à propos d’anomalies dans la facturation et la tarification de certains actes pour un montant de plus de 200 000€. L’établissement privé de santé contestait le courrier de mise en demeure de payer un indu qui n’avait pas été signé par le directeur de la CPAM concerné.
Or, la Cour de cassation a donné raison à l’établissement de santé et condamne la CPAM en constatant que « le directeur peut déléguer, d'une part et sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l'organisme, d'autre part et à titre permanent, sa signature au directeur adjoint et à certains des agents de l'organisme » et constate que « le directeur est suppléé par le directeur adjoint en cas de vacance d'emploi, d'absence momentanée ou d'empêchement ».
N° de pourvoi: 11-23609
Donne acte à la clinique du Cèdre de ce qu'elle se désiste de son pourvoi en tant que dirigé contre le ministre de la sécurité sociale ;
Vu les articles L. 133-4, R. 133-9-1, R. 122-3, D. 253-6 et D. 253-7 du code de la sécurité sociale ;
Attendu, selon les deux premiers de ces textes, qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes et prestations, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse au professionnel ou à l'établissement de santé, en cas de rejet total ou partiel des observations de celui-ci après la notification de l'indu constaté, une mise en demeure de régler, dans le délai d'un mois, les sommes dues assorties d'une majoration de 10 % ; que, selon le troisième et le quatrième, le directeur peut déléguer, d'une part et sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l'organisme, d'autre part et à titre permanent, sa signature au directeur adjoint et à certains des agents de l'organisme ; que, selon le troisième et le cinquième, le directeur est suppléé par le directeur adjoint en cas de vacance d'emploi, d'absence momentanée ou d'empêchement ;
Attendu, selon l'arrêt attaqué, que l'activité de la Clinique du Cèdre (la clinique) a fait l'objet d'un contrôle de son activité portant sur l'année 2006 par l'agence régionale d'hospitalisation de Haute Normandie ; qu'à la suite de ce contrôle, la caisse primaire d'assurance maladie de Rouen (la caisse), agissant pour le compte de plusieurs organismes d'assurance maladie, a notifié à la clinique un indu correspondant à des anomalies dans la tarification et la facturation de certains actes ; que la clinique a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que, pour valider la mise en demeure notifiée, le 10 septembre 2008, à la clinique, l'arrêt rappelle qu'il résulte des dispositions de l'article D. 253-6 du code de la sécurité sociale que le directeur de la caisse peut déléguer à titre permanent sa signature au directeur adjoint de la caisse ou à un ou plusieurs agents de l'organisme ; qu'il énonce qu'aucune disposition, ni aucun principe ne subordonne la validité de cette délégation à sa publication préalable ; qu'il en déduit que l'argumentation de la clinique tenant à l'absence de signature de la mise en demeure par le directeur de la caisse centralisatrice est dénuée de portée ;
Qu'en statuant ainsi sans rechercher, comme il le lui était demandé, si le signataire de la mise en demeure était muni d'une délégation de pouvoir ou de signature, ou si elle avait été signée par le directeur adjoint en raison de l'empêchement du directeur de la caisse, la cour d'appel n'a pas donné de base légale à sa décision au regard des textes susvisés ;
Casse et annule, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 29 juin 2011, entre les parties, par la cour d'appel de Rouen ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Caen ;
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de Rouen aux dépens ;
Moyens produits par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils pour la clinique du Cèdre
Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR infirmé le jugement entrepris en ce qu'il avait annulé la procédure suivie par les CPAM et en ce qu'il avait rejeté leur demande de confirmation du redressement et d'AVOIR condamné la CLINIQUE DU CEDRE à payer à la CPAM de la SOMME la somme de 229, 70 euros ;
AUX MOTIFS QU'« aux termes de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, un décret détermine les catégories de prestations donnant lieu à facturation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odotonlogie ; ces catégories sont énumérées par les articles R. 162-32 et suivants et des arrêtés précisent les conditions d'application de ces articles aux prestations prises en charge par l'assurance maladie ; l'arrêté du 5 mars 2006 pris en application de l'article L. 162-22-6, applicable au litige, définit les forfaits de séjour et de soins dénommés « groupes homogènes de séjour » (GSH), établis selon la classification des groupes homogènes de malade (GHM) fixée par un arrêté du 31 décembre 2003 ; en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, l'article L. 133-4 dispose que :
- l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles, l'action en recouvrement s'ouvrant par l'envoi à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, ses observations,
- en cas de rejet total ou partiel de ces observations, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure de payer dans le délai d'un mois, mise en demeure qui ne peut concerner que des sommes portées sur la notification et comporte une majoration de 10 % du montant des sommes réclamées non réglées à la date de son envoi (majoration qui peut faire l'objet d'une remise),
- une contrainte peut ensuite être délivrée lorsque la mise en demeure n'a pas été suivie d'effet » ;
L'article R. 133-9-1, dans sa rédaction alors applicable, prévoit notamment que la notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées et la date des versements indus donnant lieu à recouvrement, que ces éléments doivent également figurer sur la mise en demeure, celle-ci devant préciser le motif qui, le cas échéant, a conduit au rejet total ou partiel des observations, le montant de la majoration de 10 % afférente aux sommes encore dues ainsi que le délai de saisine de la commission de recours amiable ;
La CLINIQUE DU CEDRE soulève à nouveau l'irrégularité de la mise en demeure et, par conséquent, de celle du redressement, considérant que cette mise en demeure n'est pas conforme aux dispositions de l'article R. 133-9-1 puisqu'elle ne comporte pas la date des versements, ne prend pas en compte le règlement effectué en mars 2008 et ne porte donc pas sur le véritable montant prétendument indu ; elle rappelle que la commission de recours amiable de ROUEN a admis l'irrégularité de cette mise en demeure ; elle ajoute que, préalablement à la mise en demeure, la Caisse doit prendre en compte les observations de l'établissement hospitalier et, en cas de rejet, indiquer les raisons la conduisant à les écarter, ce formalisme ayant pour finalité d'assurer le respect du contradictoire entre la Caisse et l'établissement, qu'en l'espèce, les Caisses n'ont tenu aucun compte de ses observations et ne l'ont pas informée des motifs l'ayant amenée à les rejeter, que le défaut de motivation de la mise en demeure constitue une atteinte au principe du contradictoire aboutissant à l'annulation de l'indu ; enfin, elle prétend que seul le directeur de l'organisme d'assurance maladie est habilité à mettre en demeure un établissement de santé, que la mise en demeure n'a pas été signée par le directeur de la Caisse de ROUEN et que, faute de justification d'une délégation de pouvoir de ce directeur, elle est nulle ; les Commissions de recours amiable des caisses de ROUEN, DIEPPE et LE HAVRE ont admis l'irrégularité de la mise en demeure du fait de l'absence d'indication des dates des versements indus et de la prise en compte du paiement effectué par la clinique en mars 2008 et annulé la majoration de 10 % mais maintenu pour le surplus les redressements ; du fait du caractère indissociable de ces décisions, les Caisses sont en droit, à la suite des recours engagés par la CLINIQUE DU CEDRE, de remettre en cause la position prise par ces commissions sur la régularité de la mise en demeure ; il résulte des pièces versées aux débats qu'après réception du rapport de contrôle, la CLINIQUE DU CEDRE a présenté le 8 novembre 2007 ses observations auxquelles l'unité de coordination régionale a répondu par courrier du 26 novembre 2007 ; la notification de versements indus à hauteur de 202 108, 17 euros effectuée par lettre recommandée AR datée du 31 janvier 2008 était accompagnée de tableaux mentionnant pour chacune des caisses concernées les noms et prénoms des patients ainsi que leur numéro de sécurité sociale, les éléments relatifs au séjour dans la clinique (dates d'entrée et sortie et numéro de facture), le codage retenu par la clinique et celui pris en compte par les médecins contrôleurs avec le motif de cette rectification, les montants facturés par l'établissement et les montants à rembourser à la suite de la rectification de la cotation ; par lettre du 3 mars 2008, saisissant la commission de recours amiable de la Caisse de ROUEN, la clinique a indiqué avoir reçu cette notification le 6 février 2008, admis être redevable d'un indu de 21 387, 70 euros ; à ce courrier était joint un tableau détaillant le montant de cette somme de 21 387, 70 euros, et pour chacun des autres dossiers en litige, une argumentation détaillée, reprenant les éléments relevés par les médecins contrôleurs et les critiquant ; par courrier daté du 10 septembre 2008, le directeur de la Caisse de ROUEN lui a adressé pour l'ensemble des Caisses une mise en demeure de payer la somme de 196 938, 57 euros outre une majoration de 10 % ; il indiquait notamment que, lors d'un entretien du 11 juillet intervenu à sa demande, lui avaient été rappelées les règles fixées par les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, que « le caractère incomplet des dossiers … en référence à l'article L. 1112-2 du code de la santé publique » (en fait R. 1112-2) n'avait pas permis aux médecins contrôleurs de disposer de l'information nécessaire pour accepter ses facturations et que les séjours facturés n'étaient pas en adéquation avec l'état des patients tel que décrit dans ces dossiers ; la CLINIQUE DU CEDRE affirme, sans être contestée sur ce point, qu'étaient annexés à cette mise en demeure des tableaux reprenant les mêmes données que celles mentionnées sur les tableaux joints à la notification du 31 janvier 2008 ; les appelantes font exactement observer que l'article R. 133-9-1 dans sa rédaction applicable au litige ne prévoit pas de sanction en cas d'omission de la date des versements indus sur la notification, et il en est de même en cas d'omission de ces éléments sur la mise en demeure ; il résulte de la correspondance précitée de la CLINIQUE du 3 mars 2008, dans laquelle elle a admis partiellement la réclamation des caisses et fait état d'éléments précis pour s'opposer au remboursement du surplus, qu'elle connaissait la cause, la nature, le montant des sommes réclamées et ne pouvait donc se méprendre sur les raisons ayant conduit les caisses à lui notifier un indu ; les tableaux joints à la mise en demeure du 10 septembre 2008 étaient certes identiques à ceux annexés à la notification du 31 janvier 2008 et ne faisaient pas mention du paiement effectué en mars 2008, mais la CLINIQUE était parfaitement informée au travers des éléments précédemment communiqués lors de cette notification de l'étendue et de la cause des versements indus dont les caisses entendaient obtenir le remboursement ; l'absence d'indication dans cette mise en demeure des dates de ces versements ne lui a donc pas porté préjudice et elle a été avisée de l'existence d'un recours lui permettant de contester la somme réclamée compte tenu du paiement auquel elle avait procédé, recours qu'elle a effectivement exercé ; l'article R. 133-9-1 fait obligation à l'organisme social d'indiquer dans la mise en demeure les motifs l'ayant conduit à rejeter les observations de l'établissement hospitalier ; en l'espèce, la mise en demeure rappelait le caractère incomplet des dossiers au regard des dispositions de l'article R. 1112-2 du code de la santé publique ayant conduit les médecins contrôleurs à refuser les facturations émises par la CLINIQUE ; il a donc été satisfait à l'obligation de motivation, l'appréciation de la position des Caisses relevant du fond du litige, et la CLINIQUE n'est pas fondée à soutenir qu'elle aurait perdu le bénéfice d'une voie de recours du fait d'une absence de réponse à ses observations ; enfin, il résulte des dispositions de l'article D. 253-6 du code de la sécurité sociale que le directeur de la caisse peut déléguer à titre permanent sa signature au directeur adjoint de la caisse ou à un ou plusieurs agents de l'organisme ; aucune disposition ni aucun principe ne subordonnant la validité de cette délégation à sa publication préalable, l'argumentation de la CLINIQUE tenant à l'absence de signature de la mise en demeure par le directeur de la caisse centralisatrice est dénuée de portée » ;
1°/ ALORS QUE la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement ; qu'en cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai imparti, est adressée une mise en demeure comportant la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ; qu'en l'espèce, la cour d'appel a constaté que ni la lettre du 31 janvier 2008 notifiant l'indu à la CLINIQUE DU CEDRE ni la mise en demeure du 10 septembre 2008 ne mentionnaient la date des versements indus ; qu'en validant cependant la procédure de redressement par cela seul que la CLINIQUE DU CEDRE ne justifiait pas d'un préjudice lié à cette omission et que celle-ci n'est pas spécifiquement sanctionnée, la cour d'appel a violé par refus d'application l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ;
2°/ ALORS QUE l'organisme social est tenu d'indiquer dans la mise en demeure les motifs l'ayant conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations émises par l'établissement hospitalier à la suite de la lettre de notification de l'indu ; qu'en l'espèce, dans un document de 25 pages, adressé à la CPAM DE ROUEN le 3 mars 2008, la CLINIQUE DU CEDRE avait fait parvenir dossier par dossier ses observations argumentées en fait et en droit rappelant les particularités de chaque patient et justifiant ainsi du bien fondé de la facturation ; qu'à cet envoi était joint un chèque d'un montant de 21 387, 70 euros correspondant à la partie du redressement acceptée ; que, dans la mise en demeure du 10 septembre 2008, la CPAM de ROUEN a estimé qu'elle n'avait pas à répondre à ces observations par cela seul que la lettre de la CLINIQUE DU CEDRE du 3 mars 2008 avait été adressée à « Commission de recours amiable. M. X.... Directeur CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE ROUEN » et que la CLINIQUE DU CEDRE avait alors manifesté son intention de saisir la Commission de recours amiable ; que la CPAM de ROUEN a ainsi décidé de ne répondre qu'aux seules observations émises oralement lors d'un entretien tenu le 11 juillet 2008 suite à une demande formulée en ce sens le 29 mai 2008 par la CLINIQUE DU CEDRE ; qu'en considérant cependant que la mise en demeure était régulière, du seul fait que, rappelant de manière générale le caractère incomplet des dossiers au regard des dispositions de l'article R. 1112-2 du code de la santé publique ayant conduit les médecins contrôleurs à refuser les facturations émises par la clinique, elle comportait une brève réponse aux seuls propos tenus lors de cet entretien, la cour d'appel a violé l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ;
3°/ ALORS QUE la cour d'appel a constaté que les tableaux joints à la mise en demeure du 10 septembre 2008 étaient identiques à ceux annexés à la notification du 31 janvier 2008 et ne faisaient pas mention du paiement effectué en mars 2008 ; qu'en considérant cependant que réponse avait été valablement apportée aux observations émises par la CLINIQUE DU CEDRE dans un document précis et détaillé de 25 pages remis le 3 mars 2008, document accompagné d'un chèque d'un montant de 21 387, 70 euros correspondant à la partie du redressement acceptée, par cela seul que la CPAM de ROUEN rappelait, de manière générale, comme elle l'avait fait depuis le début de la procédure, le caractère incomplet des dossiers, et que l'appréciation de la position des caisses relevait du fond du litige, la cour d'appel n'a pas tiré de ses constatations les conséquences légales s'en évinçant et a violé l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ;
4°/ ALORS QU'indépendamment de la question du contradictoire, la CLINIQUE DU CEDRE faisait également valoir que la mise en demeure, pour être régulière, doit comporter le montant des sommes réclamées et que le montant mentionné en l'occurrence sur la mise en demeure du 10 septembre 2008 était erroné puisque ne prenant pas en compte la somme déjà réglée le 3 mars 2008 ; qu'en laissant ce moyen sans réponse, pour ne l'évoquer que dans le cadre de son appréciation de l'effectivité de la réponse apportée aux observations de l'établissement, la cour d'appel a violé l'article 455 du code de procédure civile ;
5°/ ALORS en tout état de cause QUE la mise en demeure est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie à l'établissement ; que, lorsque la mise en demeure mentionne en signature « P/ O le directeur » de la CPAM, et que l'établissement redressé pose la question de l'identité du signataire et de la réalité de la délégation dont il dispose, sa validité est subordonnée à l'administration de la preuve d'une délégation valable de signature au bénéfice du signataire ; qu'en l'espèce, si la notification d'indu du 31 janvier 2008 était signée de M. J.- L. X..., directeur de la CPAM de ROUEN, la mise en demeure du 10 septembre 2008 était signée par une autre personne, agissant pour ordre du directeur, cette personne n'étant pas identifiée ; qu'en validant cependant la procédure par cela seul que la validité de la délégation permanente de signature par le directeur d'une caisse au directeur adjoint ou à un ou plusieurs agents n'a pas à être publiée préalablement et sans constater que la CPAM de ROUEN établissait le pouvoir du signataire, la cour d'appel a violé les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale.
AUX MOTIFS QUE, « dans le cadre de la tarification à l'activité les caisses ont réglé en 2006 les prestations demandées par la CLINIQUE DU CEDRE sur présentation de ses factures et le contrôle opéré en octobre 2007 a porté sur ces facturations ; ainsi qu'elle l'indiquait dans son courrier du 8 novembre 2007, la CLINIQUE DU CEDRE a pris connaissance et signé le rapport de contrôle aux termes duquel les médecins contrôleurs ont estimé qu'elle n'avait pas respecté les règles applicables à la tarification à l'activité ; elle a également reçu les tableaux détaillés établis à la suite de ce contrôle chiffrant le montant des versements indus et il lui appartient de démontrer que les sommes réglées par les caisses, sur présentation des factures qu'elle leur adressait, étaient justifiées au vu des informations figurant dans les dossiers des patients ; dans le cadre de la tarification à l'activité, est établi pour un patient un résumé de sortie standardisé (RSS) ; après traitement de ces RSS, intervient un classement dans un groupe homogène de malades (GHM) auquel est associé un groupement homogène de séjour (GHS), permettant le paiement par le régime d'assurance maladie des prestations facturées par l'établissement de santé ; les médecins contrôleurs ont relevé pour un certain nombre de dossiers un non respect des règles de codage du guide méthodologique de production des résumés de sortie ; s'agissant des soins palliatifs, ils ont estimé que la prise en charge ne relevait pas de tels soins et retenu comme diagnostic principal la pathologie ayant mobilisé l'essentiel de l'effort de soins ; la CLINIQUE DU CEDRE fait observer qu'elle ne dispose que de lits identifiés « soins palliatifs » alors que l'annexe V de la circulaire du 19 février 2002 évoquée par les appelantes ne concerne que les unités de soins palliatifs, qu'elle n'était donc pas tenue de tenir des dossiers de soins pluridisciplinaires, qu'elle a parfaitement respecté les modalités de fonctionnement prévues par l'annexe III de cette circulaire relative aux lits identifiés « soins palliatifs » ; elle ajoute que les appelantes font référence à des critères ignorés des établissements de santé en 2006, que ce n'est qu'en 2008 qu'ont été portés à leur connaissance les éléments devant figurer dans le dossier médical et permettant de justifier de soins palliatifs, que les médecins contrôleurs n'ont tenu aucun compte de son argumentation alors qu'il s'agissait de patients atteints d'une affection mettant en jeu leur pronostic vital, pris en charge par un personnel médical, infirmier et autre (psychologue, assistante sociale, kinésithérapeute), se trouvant dans des lits dédiés aux soins palliatifs bénéficiant d'une prise en charge multidisciplinaire, qu'il n'existait pas de liste précise des documents indispensables au dossier ; l'article L. 1110-10 du code de la santé publique définit les soins palliatifs comme des soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile ; la circulaire du 19 février 2002 ne fait référence à l'utilisation de dossiers pluridisciplinaires que pour les unités de soins palliatifs ; toutefois, comme le notent les appelantes, dans ses recommandations, l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation (ANAES) fait état d'une continuité des soins favorisée par la définition d'un projet de soins, la tenue du dossier du patient par l'ensemble des soignants, le guide de l'agence régionale hospitalière (ARH) mentionne également l'existence d'un dossier de soins comportant des protocoles de soins et thérapeutiques aux soins palliatifs, et le respect de la définition des soins palliatifs selon l'article précité, la circulaire du 19 février 2002 et les recommandations de l'ANAES conditionne leur mention en qualité de diagnostic principal ; les médecins contrôleurs n'ont pas trouvé dans les dossiers d'éléments permettant d'établir l'association d'une prise en charge multidisciplinaire permettant d'établir l'association d'une prise en charge multidisciplinaire et de prises en charge spécifiques et, si la critique verse aux débats quelques dossiers médicaux, il ne ressort pas de l'examen de ces documents que les patients concernés ont effectivement bénéficié d'une telle prise en charge seule susceptible de retenir le codage soins palliatifs ;
S'agissant des dossiers liés à des désaccords sur la mention d'un diagnostic associé significatif ou le choix du diagnostic principal, les appelantes rappellent la définition de ces diagnostics en application du guide de production des résumés de sortie standardisé ; la clinique, qui doit constituer pour chaque patient un dossier reprenant l'ensemble des renseignements énumérés à l'article R. 1112-2 du code de la santé publique, ne produit pas d'éléments susceptibles de remettre en cause les rectifications opérées par les médecins contrôleurs à la suite de l'examen des dossiers des patients ; elle conteste également l'existence d'indus tenant à l'absence de conditions permettant la facturation d'un GHS ; il résulte des dispositions de l'article 5 10° de l'arrêté du mars 2006, pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et applicable au litige, que, lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent :
- une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée, mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés,
- un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin,
Lorsqu'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation des consultations ou actes mentionnés à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville ; la clinique n'est pas en mesure de justifier que ces trois conditions, qui sont cumulatives, étaient réalisées ; son argumentaire tenant à l'âge des patients, la fragilité de leur état de santé ou l'éloignement de leur domicile est donc sans portée ; la possible justification d'une hospitalisation d'une journée au regard de la nécessité de mettre à la disposition du patient des moyens adaptés à son état de santé évoquée dans une circulaire du 31 août 2006 ne la dispense pas de devoir démontrer la réunion des conditions fixées par l'arrêté pour pouvoir prétendre à un GHS ; enfin, la circonstance que les actes en cause aient été décidés par le médecin en charge du patient est indifférente » ;
1°/ ALORS QU'il appartient au demandeur à l'action en répétition de prouver le caractère indu du paiement ; qu'en faisant droit à la demande en répétition des organismes de sécurité sociale par cela seul que la CLINIQUE DU CEDRE ne parvenait pas à prouver de manière certaine son droit aux paiement des prestations et dont la répétition était demandée, la Cour d'appel a inversé la charge de la preuve et a violé l'article 1315 du code civil ensemble l'article 1376 du code civil ;
2°/ ALORS QUE la loi (article L. 1110-10 du code de la santé publique) définit les soins palliatifs comme les soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile ; qu'en exigeant de la CLINIQUE DU CEDRE qu'elle prouve, conformément à des directives à destination des médecins-contrôleurs-algorithme décisionnel diffusé par la CNAMTS-CNAMTS/ DCCRF annexe 5 LR priorités 2008-, dépourvues de valeur normative, l'association d'une prise en charge multidisciplinaire et de prises en charges spécifiques, la cour d'appel a violé l'article L. 134-3 du code de la sécurité sociale ensemble l'article L. 1110-10 du code de la santé publique ;
3°/ ALORS en tout état de cause QUE, comme la cour d'appel l'a relevé, la CLINIQUE DU CEDRE faisait valoir que ce n'est qu'à compter de 2008 qu'un algorithme décisionnel diffusé par la CNAMTS (CNAMTS/ DCCRF annexe 5 LR priorités 2008) aux équipes de médecins-contrôleurs avait exigé, pour le codage « soins palliatifs », une association prise en charge multidisciplinaire/ prises en charges spécifiques ; que cette association ne résulte pas de la définition du soin palliatif posée à l'article L. 1110-1 du code de la santé publique aux termes duquel il s'agit du soin actif et continu pratiqué par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile ; qu'en reprochant cependant à la CLINIQUE DU CEDRE de ne pas prouver une telle association quand le contrôle portait sur des actes antérieurs à 2008, la cour d'appel a violé l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;
4°/ ALORS QUE le juge ne doit pas dénaturer les documents de la cause ; que les dossiers médicaux versés aux débats (compte-rendus de synthèse et d'hospitalisation, pièces 19, 21, 22, 23 et 24, prod. 16) établissaient très clairement que les patients concernés étaient en fin de vie et, souffrant de plusieurs maux, avaient bénéficié de soins actifs et continus jusqu'à leur décès ; qu'en considérant que ces documents ne permettaient pas d'établir que les patients concernés avaient bénéficié d'une prise en charge correspondant à la définition du soin palliatif posée à l'article L. 1110-10 du code de la santé publique, la cour d'appel a méconnu le principe susvisé ;
5°/ ALORS QUE un indu ne peut être prouvé à partir du seul défaut d'établissement d'un dossier prévu par les recommandations de l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation (ANAES) et par le guide de l'agence régionale hospitalière (ARH) ; que la cour d'appel a constaté que la circulaire DHOS du 19 février 2002 ne faisait référence, en son annexe V, à l'utilisation de dossiers pluridisciplinaires que pour les unités de soins palliatifs ; que, de fait, cette circulaire, en son annexe III relative aux simples lits identifiés « soins palliatifs », ne faisait nullement mention de la nécessité de constituer de tels dossiers ; qu'en reprochant cependant à la CLINIQUE DES CEDRES, laquelle ne disposait que de lits palliatifs, le défaut d'établissement de tels dossiers par cela seul que les recommandations de l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation (ANAES) et le guide de l'agence régionale hospitalière (ARH), normes de bonne fin, en évoquaient la nécessité, la cour d'appel a violé l'article L. 134-3 du code de la sécurité sociale ;
6°/ ALORS QUE l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale n'a été publié au Journal Officiel que le 14 mars 2006 ; qu'il s'ensuit que ce texte ne pouvait s'appliquer aux prestations réalisées avant cette date au sein de la CLINIQUE DU CEDRE ; qu'en omettant de distinguer selon la date des actes litigieux et en raisonnant dès lors de manière générale, pour le contrôle réalisé au titre de l'année 2006, sur la base de ce texte, la cour d'appel a violé l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.