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Timestamp: 2017-09-24 02:09:25+00:00
Document Index: 84469234

Matched Legal Cases: ["l'article 39", "l'article 2", "l'article 2", "l'article 2", "l'article 4", "l'article 4", "l'article 2", "l'article 2", 'arrêt ', "l'article 12", "l'article 11", "l'article 2", "l'article 38", "l'article 2", "l'article 3", 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', "l'article 29", "l'article 28", "l'article 28", "l'article 2", "l'article 57", "l'article 6", 'arrêt ', 'arrêt ', "l'article 29"]

Règlement Mutualiste Référence Santé Prévoyance. Offre référencée par le Ministère de l Agriculture - PDF
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1 Règlement Mutualiste Référence Santé Prévoyance Offre référencée par le Ministère de l Agriculture
2 Mutuelle Générale Environnement & Territoires, Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité SIREN :
3 Préambule Le présent règlement mutualiste est mis en œuvre suite à la procédure d'appel public à la concurrence lancée par le Ministère de l Alimentation de l'agriculture et de la Pêche ainsi que par l'établissement public administratif "Les Haras Nationaux", d le cadre du dispositif institué par l'article 39 de la loi du 2 février 2007 et par son décret d'application, fixant les conditions de la participation de l'etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels. La désignation de l'offre présentée par le groupement de coassurance conjoint composé de la Mutuelle Générale Environnement & Territoires et de la MGEN Vie, comme offre référencée, a donné lieu à la signature de conventions ad'hoc avec le ministère et l'établissement public concerné par la procédure. Au terme de ces conventions, la Mutuelle Générale Environnement & Territoires s'engage à offrir à l'ensemble des agents actifs et retraités du ministère et dudit établissement public, les garanties décrites d le présent règlement d les conditions et selon les modalités ci-après désignées. Le présent règlement mutualiste, est complété par le règlement mutualiste 3 de la MGEN Vie, qui définit le contenu et la durée des engagements notamment en matière de cotisations et de prestations, qui existent entre les agents actifs et retraités ayant souscrit la présente offre et la MGEN Vie, pour les garanties décès, invalidité permanente et absolue, capital éducation et rente de survie. 3
4 TITRE PREMIER DISPOSITIONS GENERALES Article 1 : Objet du règlement Le présent règlement mutualiste a pour objet, conformément aux dispositions de l'article L du Code de la mutualité et aux statuts de la Mutuelle, de définir le contenu et la durée des engagements notamment en matière de cotisations et de prestations, entre les membres participants limitativement définis à l'article 2, personnes physiques adhérant à titre individuel, leurs ayants droit et la Mutuelle. Ses dispositions n'ont vocation à gouverner que les seuls membres participants et ayants droit définis à l'article 2 et pour les seules garanties décrites d le règlement. Les autres garanties proposées par la Mutuelle sont régies par les seules dispositions du règlement mutualiste général intitulé "règlement des garanties" ainsi que le cas échéant par les notices contractuelles correspondantes. Article 2 : Adhésion 2.1. Définition de la population susceptible d'adhérer Sont susceptibles d'adhérer au présent règlement mutualiste "offre référencée Ministère de l Alimentation de l'agriculture et de la Pêche et Etablissement Public Administratif Les Haras Nationaux", dès lors qu'ils sont affiliés à un régime de sécurité sociale, les : Agents titulaires et contractuels payés en "paie s ordonnancement préalable" par le Ministère de l Alimentation de l'agriculture et de la Pêche, y compris les mises à disposition sortantes ; Enseignants et documentalistes de l'enseignement privé; Agents du Ministère de l Alimentation de l'agriculture et de la Pêche en position normale d'activité d les établissements publics et administrations de l'etat ; Agents contractuels payés, hors paie s ordonnancement préalable, sur crédits d'etat délégués dès lors qu'ils ont six mois d'ancienneté ou qu'ils bénéficient d'un contrat d'une durée de six mois minimum et qu'ils travaillent au moins à 50 % ; Agents en disponibilité d'office ou en congé parental ; Agents des établissements publics d'enseignement agricole, rémunérés sur emplois gagés et assistants d'éducation ; Agents de l'etablissement Public les Haras Nationaux ; Agents retraités du Ministère de l Alimentation de l'agriculture et de la Pêche et de l'établissement public "Les Haras Nationaux" ; Veufs et veuves des agents ci-dessus visés. Les membres participants actifs et retraités peuvent décider d'étendre le bénéfice de leur adhésion à leurs ayants droit (conjoint et enfants à charge) ci après définis : Le conjoint de l'adhérent s'entend de la personne mariée, du partenaire d'un Pacte Civil de Solidarité, ou du concubin notoire. Les enfants à charge s'entendent des enfants de l'adhérent, légitimes, reconnus ou adoptés ainsi que ceux de son conjoint, à condition que l'adhérent ou son conjoint en ait la garde ou s'il s'agit d'enfants de l'adhérent, à condition que celui-ci participe effectivement à leur entretien par le service d'une pension alimentaire. Les enfants ainsi définis, doivent pour avoir la qualité d'enfants à charge au sens du présent règlement, être : - Nés ou à naître d les 300 jours suivant le décès de l'adhérent, si ce dernier est le parent légitime, - âgés de moins de 18, - âgés de plus de 18 et de moins de 21, s'ils ne se livrent à aucune activité rémunérée leur procurant un revenu supérieur à 65 % du salaire minimum interprofessionnel de croissance (S.M.I.C), - âgés de plus de 21 et de moins de 26, dès lors qu'ils ne se livrent à aucune activité rémunérée leur procurant un revenu supérieur à 65 % du SMIC, et qu'ils poursuivent leurs études et sont inscrits à ce titre à un régime de sécurité sociale des étudiants, ou sont à la recherche d'un premier emploi et sont inscrits à ce titre à l'anpe, ou sont sous contrats d'apprentissage. - quel que soit leur âge, s'ils sont infirmes et titulaires de la carte d'invalidité prévue à l'article L du Code de l'action Sociale et des Familles, à condition que l'état d'invalidité soit intervenu avant leur 18ème anniversaire. 2.2 Modalités d'adhésion L'engagement réciproque du membre participant et de la Mutuelle résulte de la signature d'un bulletin d'adhésion. L'adhésion aux dispositions du présent règlement est pour l'ensemble des agents définis à l'article 2.1 individuelle et facultative. La signature du bulletin d'adhésion emporte acceptation de l'ensemble des droits et obligations définis par les dispositions des statuts et du présent règlement mutualiste. L'adhésion prend effet au premier jour du mois qui suit la date de réception par la Mutuelle du bulletin d'adhésion, l'adhérent acquiert à cette date la qualité de membre participant. Article 3 : Catégories de bénéficiaires Les bénéficiaires se répartissent d les quatre catégories suivantes : - Les membres participants actifs qui selon la formule de garanties définie à l'article 4 à laquelle ils adhérent sont couverts par la garantie "frais de santé", la garantie "incapacité temporaire de travail", la garantie "temporaire décès", la garantie "rente de survie" et, le cas échéant, la garantie "invalidité permanente et absolue", la garantie "capital éducation" ainsi que la garantie "rente et capital complémentaires en cas d'invalidité". - Les membres participants retraités qui selon la formule de garanties définie à l'article 4 à laquelle ils adhérent sont couverts jusqu'à leur 65ème anniversaire par la garantie "temporaire décès", par la garantie "capital éducation" et par la garantie "invalidité permanente et absolue", et s limite d'âge par les garanties "frais de santé" et "rente de survie". - Les ayants droit, qui, en raison de la décision du membre participant dont ils dépendent, bénéficient des dispositions du présent règlement, sont couverts contre le risque frais de santé d les mêmes conditions que leur auteur. 4
5 - Les ayants droit des agents et retraités décédés, qui ont adhéré au présent règlement en application des dispositions de l'article 2.1 sont obligatoirement couverts par la garantie "frais de santé" Article 4 : Formules de garanties 4.1 Les trois formules de garanties Conformément aux dispositions des conventions conclues entre les organismes assureurs et le Ministère et l'établissement public "Les Haras Nationaux", il est proposé aux agents définis à l'article 2.1 trois formules de garanties distinctes. La première formule de garantie est composée : - de la garantie "frais de santé" définie au chapitre 1 du titre 2 du présent règlement, - de la garantie "incapacité temporaire de travail" définie au chapitre 2 du titre 2 du présent règlement, - de la garantie "temporaire décès" de niveau 1 définie d le règlement mutualiste 3 de MGEN Vie, - et de la garantie "rente de survie" définie d le règlement mutualiste 3 de MGEN Vie. La seconde formule de garanties est composée : - de la garantie "frais de santé" définie au chapitre 1 du titre 2 du présent règlement, - de la garantie "incapacité temporaire de travail" définie au chapitre 2 du titre 2 du présent règlement, - de la garantie "Invalidité permanente et absolue" définie d le règlement mutualiste 3 de MGEN Vie. - de la garantie "temporaire décès" de niveau 2 définie d le règlement mutualiste 3 de MGEN Vie. - et de la garantie "rente de survie" définie d le règlement mutualiste 3 de MGEN Vie. La troisième formule de garantie est composée : - de la garantie "frais de santé" définie au chapitre 1 du titre 2 du présent règlement, - de la garantie "incapacité temporaire de travail" définie au chapitre 2 du titre 2 du présent règlement, - de la garantie "rente et capital complémentaires en cas d'invalidité" définie au chapitre 3 du titre 2 du présent règlement, - de la garantie "Invalidité permanente et absolue", définie d le règlement mutualiste 3 de MGEN Vie, - de la garantie "temporaire décès" de niveau 3 définie d le règlement mutualiste 3 de MGEN Vie, - de la garantie "capital éducation" définie d le règlement mutualiste 3 de MGEN Vie, - et de la garantie "rente de survie" définie d le règlement mutualiste 3 de MGEN Vie. 4.2 Souscription d'une formule de garanties Au moment de son adhésion, le membre participant doit obligatoirement opter pour l'une des trois formules de garanties prévues par le présent règlement mutualiste. Chaque formule de garanties constituant un ensemble autonome, le membre participant souscrit obligatoirement l'ensemble des garanties comprises d la formule de garanties choisie. La formule de garanties initialement choisie est automatiquement reconduite tant que dure l'adhésion du membre participant à la Mutuelle, sauf, si en cours d'adhésion, celui-ci fait la demande expresse à la Mutuelle de modifier sa formule de garanties. La modification prend alors effet au 1er janvier de l'année suivante. Le changement de formule de garanties n'est pas possible si le membre participant est en situation d'arrêt de travail à la date d'effet de la modification. D ce cas le membre participant continue à être indemnisé conformément à la formule de garanties qu'il a initialement souscrite et s'acquitte des cotisations afférentes à cette formule. Les membres participants qui bénéficient d'un maintien de tout ou partie de leurs garanties en application des dispositions de l'article 12 du présent règlement, ne peuvent demander à modifier leur formule de garanties tant que dure l'événement au titre duquel ils bénéficient dudit maintien. La modification de la formule de garanties initialement souscrite n'entraîne pas application d'un délai de carence pour pouvoir bénéficier des prestations prévues par la nouvelle formule souscrite, sous réserve des dispositions spécifiques du règlement mutualiste 3 de MGEN Vie, qui gouvernent les seules garanties décès, invalidité permanente et absolue, capital éducation et rente de survie. Article 5 : Information préalable Préalablement à la signature du bulletin d'adhésion la Mutuelle remet au futur membre participant, d les conditions réglementaires en vigueur, un exemplaire des statuts et du présent règlement mutualiste ou une fiche d'information décrivant précisément les droits et obligations réciproques des Parties. Article 6 : Durée de l'adhésion 6.1 Faculté de résiliation annuelle Le membre participant peut mettre fin à son adhésion, tous les, en envoyant une lettre recommandée à la Mutuelle au plus tard le 31 octobre de l'année en cours. La demande prend effet au 1 er janvier de l'année suivante. 6.2 Faculté de résiliation exceptionnelle en cas de perte de la qualité d'organisme référencé Conformément aux dispositions de l'article 11 du décret n du 19 septembre 2007, si l'employeur public ne renouvelle pas la convention, ou s'il retire à la Mutuelle la qualité d'organisme référencé, celle-ci doit d le mois qui suit la désignation du nouvel organisme de référence, informer l'ensemble des membres participants de cette désignation et leur laisser un délai de trois mois, à compter de la date d'envoi de ladite information, pour résilier leur adhésion afin de changer d'organisme de référence Résiliation exceptionnelle en cas de sortie du périmètre de la population susceptible d'adhérer Le membre participant cesse de bénéficier des dispositions du présent règlement mutualiste, dès lors qu'il ne satisfait plus à la définition limitative de la population susceptible d'y adhérer fixée à l'article 2.1. Aucune prestation ne peut être servie après la date d'effet de la démission ou de la résiliation, sauf celles pour lesquelles les conditions d'ouverture des droits étaient antérieurement réunies. D tous les cas de résiliation, la Mutuelle remet à l'ancien membre participant, un justificatif d'adhésion 5
6 précisant le montant du coefficient de majoration visé à l'article 38.2 qui est affecté à sa cotisation. D le cas où le membre participant ne se voyait pas affecter de coefficient de majoration la Mutuelle lui adresse une attestation de non majoration. Article 7 : Modifications du règlement mutualiste Toute modification du présent règlement mutualiste décidée par l'assemblée générale de la Mutuelle, ou sur délégation par le Conseil d'administration, d le respect de la convention conclue avec l'employeur public, est notifiée aux membres participants d les conditions réglementaires applicables. Article 8 : Fausses déclarations 8.1 Fausses déclarations intentionnelles. Conformément aux dispositions de l'article L du Code de la mutualité, indépendamment des causes ordinaires de nullité, la garantie accordée au membre participant par la Mutuelle est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de celui-ci, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour la Mutuelle, alors même que le risque omis ou dénaturé par le membre participant a été s influence sur la réalisation du risque. Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à la Mutuelle qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts. 8.2 Fausses déclarations non intentionnelles L'omission ou la déclaration inexacte de la part du membre participant dont la mauvaise foi n'est pas établie n'entraîne pas la nullité de la garantie prévue au bulletin d'adhésion. Si elle est constatée avant toute réalisation du risque, la Mutuelle a le droit de maintenir l'adhésion d le cadre du règlement moyennant une augmentation de cotisation acceptée par le membre participant ; à défaut d'accord de celui-ci, le bulletin d'adhésion prend fin dix jours après notification adressée au membre participant par lettre recommandée. La Mutuelle restitue à celui-ci la portion de cotisation payée pour le temps où la garantie ne court plus. D le cas où la constatation n'a lieu qu'après la réalisation du risque, la prestation est réduite en proportion du taux des cotisations payées par le membre participant par rapport au taux des cotisations qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et exactement déclarés. Article 9 : Prescription Toutes actions relatives aux opérations d'assurances garanties par la Mutuelle sont prescrites par deux à compter de l'événement qui leur donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : 1. en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour où la Mutuelle en a eu connaissance ; 2. en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là. Quand l'action du participant, du bénéficiaire ou de l'ayant droit contre la Mutuelle a pour cause le recours d'un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l'ayant droit, ou a été indemnisé par celui-ci. La prescription est portée à dix lorsque, pour les opérations sur la vie et d assurance nuptialité, natalité, le bénéficiaire n'est pas le membre participant et, d les opérations relatives aux accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit du membre participant décédé. Article 10 : Subrogation La Mutuelle est subrogée de plein droit au membre participant victime d'un accident d son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou partagée. Cette subrogation s'exerce d la limite des dépenses que la Mutuelle a exposées, à due concurrence de la part d'indemnité mise à la charge du tiers qui répare l'atteinte à l'intégrité physique de la victime. En est exclue la part d'indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d'agrément, à moins que la prestation versée par la Mutuelle n'indemnise ces éléments de préjudice. De même, en cas d'accident suivi de mort, la part d'indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise, sous la même réserve. Article 11 : Limitation des prestations en espèces Le montant des prestations en espèces ne peut être supérieur à la perte de revenu subie par le membre participant. Lorsque le montant d un avantage obligatoire servi par la Mutuelle, cumulé avec l intervention de la sécurité sociale et/ou éventuellement celle d un autre organisme (administration, organisme de prévoyance complémentaire etc.) a pour effet : - de porter le total des remboursements reçus au-delà de la dépense réellement exposée ; - de porter le total des éléments de rémunération et/ou de compensation de perte de rémunération à un niveau dépassant le montant de la rémunération nette qu aurait perçue l intéressé en position d activité, il est réduit à due concurrence. Article 12 : Maintien des garanties 12.1 Maintien des garanties Les organismes assureurs maintiennent l'intégralité des garanties définies au titre 2 du présent règlement et d le règlement mutualiste 3 de MGEN Vie, et correspondant à la formule de garanties souscrite, au profit des membres participants en situation d'incapacité, d'invalidité, de disponibilité d'office ou de congé parental, s autres conditions que le paiement des cotisations afférentes à ces garanties. Les garanties ainsi maintenues cessent toutefois de produire leurs effets chacune d les conditions prévues, pour l'ensemble des membres participants, au 6
7 titre 2 du présent règlement, et d le règlement mutualiste 3 de MGEN Vie Dispositions spécifiques au maintien des garanties "incapacité temporaire de travail" et "rente et capital complémentaires en cas d'invalidité" pour les membres participants en disponibilité d'office ou en congé parental. Concernant les membres participants en disponibilité d'office (sauf les cas de disponibilité d'office pour maladie) ou en congé parental, la Mutuelle, prend en charge, au titre des garanties "incapacité temporaire de travail" et "rente et capital complémentaires en cas d'invalidité" pour les membres participants ayant souscrit la formule de garanties n 3, et d le respect des règles de ces garanties, les suites des événements intervenus durant la disponibilité d'office ou durant le congé parental. L'indemnisation, au titre de ces garanties, intervient alors à compter du terme de la mise en disponibilité d'office ou du congé parental et pour les seules périodes postérieures à ce terme. Le membre participant en disponibilité d'office pour maladie est indemnisé, conformément aux dispositions de la garantie incapacité temporaire de travail visée au chapitre 2 du titre 2 du présent règlement, y compris pendant la période de disponibilité d'office. TITRE 2 - LES GARANTIES Chapitre 1 er - La garantie frais de santé Article 13 : Ouverture du droit aux prestations Le droit aux prestations prend effet à compter de la date d'adhésion mentionnée à l'article 2.2 du présent règlement. La Mutuelle n'intervient pas pour les événements (actes médicaux ) antérieurs à la date d'ouverture des droits. Article 14 : Objet des prestations Les prestations consistent en la participation de la Mutuelle aux frais laissés à la charge du membre participant ou de ses ayants droit par la législation sur la Sécurité sociale ou venant compléter les prestations de celle-ci. Les frais pris en charge et les conditions de remboursement sont définis par les tableaux figurant en annexe. Ces frais et conditions de remboursement sont identiques pour les membres participants actifs et retraités ainsi que pour leurs ayants droit. Pour les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire, la Mutuelle intervient d le respect des dispositions des arrêtés du 31 décembre 1999 et de leurs textes subséquents relatifs au panier de biens et de services. Article 15 : Principe indemnitaire Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie ou une maternité ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l'assuré ou de l'adhérent après les remboursements de toute nature auxquels il a droit et avant la prise en charge instaurée par l'article L du code de la Sécurité sociale. Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets d la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. D cette limite, le bénéficiaire du contrat ou de la convention peut obtenir l'indemnisation en s'adressant à l'organisme de son choix. Article 16 Versement des prestations Les prestations sont servies directement au membre participant. Le conjoint, concubin ou partenaire de PACS, peut percevoir directement les prestations pour lui même. De la même manière, les ayants droit de 16 et plus sont autorisés à percevoir à titre personnel les prestations de la Mutuelle. D le cadre des accords passés par la Mutuelle avec des professionnels de santé (dispense d'avance de frais ou tiers payant), les prestations sont alors versées directement à ces professionnels, ces établissements ou à leurs mandataires. Chapitre 2 - La garantie incapacité temporaire de travail Article 17 : Population couverte et admission d la garantie Conformément aux dispositions de l'article 3 du présent règlement, le membre participant en activité, bénéficie de manière obligatoire, du fait de son adhésion, et quelle que soit la formule de garanties souscrite, de la garantie incapacité temporaire de travail, définie ci-après. Cette garantie est accordée à l'ensemble des membres participants en activité, s condition d'âge au moment de l'adhésion. L'admission d cette garantie n'est pas subordonnée à un questionnaire médical. Elle est automatique pour l'ensemble des membres participants en situation effective d'activité. Toutefois, les membres participants en arrêt de travail au moment de leur adhésion ne seront admis d cette garantie, sauf en cas d'accident, que s'ils peuvent justifier, postérieurement à leur adhésion, d'une période d'activité ininterrompue à temps plein d'une durée de 180 jours. D le cas où ils ne peuvent justifier d'une période d'activité ininterrompue à temps plein, ils ne peuvent bénéficier de la garantie complémentaire incapacité temporaire de travail, qu'à compter du 1er jour du mois suivant la date à laquelle ils sont en mesure de justifier d'une période d'activité ininterrompue à temps plein d'au moins 180 jours. Cette condition de période d'activité ne s'applique toutefois pas, pour les membres participants qui adhèrent au présent règlement au 1er janvier 2009, et qui justifient avoir été couverts au 31 décembre
8 contre le risque incapacité temporaire de travail par un contrat ou règlement souscrit auprès d'un organisme de protection sociale complémentaire. Article 18 : Conditions d'indemnisation Pour pouvoir bénéficier de la garantie, le membre participant doit obligatoirement remplir toutes les conditions suivantes : 1. Se trouver soit en congé de maladie, soit en congé de maladie grave, soit en accident du travail ; 2. Percevoir une rémunération de l'administration, ou des indemnités journalières ; 3. Subir une diminution effective de son traitement ou salaire ; 4. Communiquer les justificatifs exigés par la Mutuelle. Les prestations ne sont pas versées : - lorsque le membre participant se trouve en mi-temps pour raison thérapeutique ou médicale. - lorsque l'arrêt de travail ne dure pas une journée complète. Article 19 : Risques exclus La Mutuelle ne garantit pas les sinistres résultant : - D'une tentative de suicide, d'une mutilation volontaire, du refus de se soigner au sens de l'article L du Code de la Sécurité sociale et d'une façon générale, d'accidents, blessures ou maladie qui sont le fait volontaire de l'assuré, sauf si la preuve est apportée qu'il y a eu acte inconscient. - de l'usage de stupéfiants s prescription médicale ; - de la pratique de toutes compétitions nécessitant l'utilisation d'un engin à moteur et de tous sports aériens sur appareils non homologués. La Mutuelle ne prend pas en charge l'indemnisation des arrêts de travail nés avant l'adhésion au présent règlement. Article 20 : Montant et règlement des prestations 20.1 Détermination de la base de garantie Les prestations sont calculées sur la base du traitement indiciaire brut annuel pour les agents titulaires ou de la rémunération brute annuelle soumise à cotisations sociales pour les agents contractuels, perçu par le membre participant à la date de l'événement ouvrant droit à prestations. Pour les membres participants exerçant une activité à temps partiel, la base de garantie est déterminée en fonction de la quotité de travail effective (par exemple 80%, 50%) au moment de l'événement ouvrant droit à prestation Montant de la prestation Le montant de la prestation versée par la Mutuelle, augmenté du maintien de salaire statutaire ou des indemnités journalières versées par la Sécurité sociale, est fixé à 85 % de la base de garantie. Si le montant de la prestation due est inférieur ou égal à 8, la prestation n'est pas versée au membre participant Revalorisation de la base de garantie La base de garantie est revalorisée le 1er janvier de chaque année par référence à l'évolution de l'indice des traitements de la fonction publique, ainsi que pour les membres participants exerçant une activité à temps partiel en fonction de la quotité effective de travail. Cette revalorisation cesse lorsque la Mutuelle n'a plus la qualité d'organisme de référence. Article 21 : Durée de l'indemnisation L indemnisation au titre de l incapacité temporaire de travail se poursuit jusqu à la reprise du travail par le membre participant, ou jusqu'à ce qu'il soit admis au bénéfice d'une pension de retraite, y compris les pensions de retraite pour invalidité. L'indemnisation cesse également en cas de reprise de travail du membre participant, à temps partiel pour raison de santé, ou de reprise à mi-temps thérapeutique. Article 22 : Cessation de la garantie La garantie cesse de produire ses effets pour les membres participants admis au bénéfice d'une pension de retraite, y compris pour les membres participants mis en retraite pour invalidité. Article 23 : Dispositions diverses - La majoration pour tierce personne servie au titre de l invalidité ou du handicap ne doit pas être considérée comme un élément de rémunération ou de compensation de perte de rémunération. - Les mois sont réputés être de 30 jours. Article 24 : Justificatifs à produire La prestation est versée sur production des justificatifs demandés par la Mutuelle et notamment : de l arrêté de l administration précisant la nature du congé maladie et les dates de celui-ci, des historiques d arrêts de travail, des bulletins de salaire des trois derniers mois, du décompte d indemnités journalières, de tout autre justificatif nécessaire demandé par la Mutuelle. Article 25 : Contrôle médical La Mutuelle se réserve le droit de soumettre à visite médicale tout membre participant qui formule une demande ou bénéficie de prestations au titre de la présente garantie. La Mutuelle fait examiner, par un médecin désigné par elle, le membre participant qui demande à bénéficier des prestations ou qui bénéficie des prestations. Elle informe le membre participant de sa décision motivée. Si le membre participant se refuse à un contrôle médical ou ne s'y présente pas, la garantie est suspendue à son égard, après envoi d'une mise en demeure. Article 26 : Procédure de conciliation d le cadre du contrôle médical Le membre participant qui conteste une décision de la Mutuelle, d le cadre de la présente garantie, doit lui faire parvenir, d les six mois qui suivent la date de la décision contestée, un certificat médical détaillé justifiant sa réclamation ainsi qu'une lettre demandant 8
9 expressément la mise en place de la procédure de conciliation. Sur cette lettre, le membre participant devra notamment préciser qu'il accepte de faire l'avance des frais et honoraires du médecin tiers expert. La Mutuelle invite alors son médecin contrôleur et celui du membre participant à se mettre d'accord. D l'affirmative, ils signent un Procès Verbal d'accord sur l'évaluation de l'état de santé du membre participant. A défaut d'entente, le médecin contrôleur mandaté par la Mutuelle et le médecin du membre participant, choisissent un troisième médecin parmi ceux exerçant la médecine d'assurance ou experts auprès des tribunaux, afin de procéder à un nouvel examen. Les conclusions de ce troisième médecin s'imposent à la Mutuelle et au membre participant, s préjudice des recours qui pourraient être exercés par voie de droit. Chaque partie supporte les frais et honoraires de son médecin. Les frais et honoraires du médecin tiers-expert sont à la charge de la partie perdante, le membre participant en faisant l'avance. Chapitre 3 - La garantie rente et capital complémentaires en cas d'invalidité Article 27 : Population couverte Admission d la garantie cessation de la garantie 27.1 Population couverte Admission d la garantie Conformément aux dispositions des articles 3 et 4 du présent règlement, le membre participant en activité, qui a souscrit la formule de garanties n 3, bénéficie de la garantie "rente et capital complémentaires en cas d'invalidité", définie ci-après. Cette garantie est accordée à l'ensemble des membres participants en activité ayant souscrit la formule de garanties n 3, s condition d'âge au moment de l'adhésion. L'admission d cette garantie n'est pas subordonnée à un questionnaire médical. Elle est automatique pour l'ensemble des membres participants en situation effective d'activité ayant souscrit la formule de garanties n 3. Toutefois, les membres participants en arrêt de travail au moment de leur adhésion ne seront admis d cette garantie, sauf en cas d'accident, que s'ils peuvent justifier postérieurement à leur adhésion, d'une période d'activité ininterrompue à temps plein d'une durée de 180 jours D le cas où ils ne peuvent justifier d'une période d'activité ininterrompue à temps plein, ils ne peuvent bénéficier de la garantie "rente et capital complémentaires en cas d'invalidité", qu'à compter du 1er jour du mois suivant la date à laquelle ils sont en mesure de justifier d'une période d'activité ininterrompue à temps plein d'au moins 180 jours. Cette condition de période d'activité ne s'applique toutefois pas, pour les membres participants qui adhèrent au présent règlement au 1er janvier 2009, et qui justifient avoir été couverts au 31 décembre 2008 contre le risque invalidité par un contrat ou règlement souscrit auprès d'un organisme de protection sociale complémentaire, prévoyant le versement d'une rente Cessation de la garantie L'assurance cesse de produire tous ses effets à la date à laquelle le membre participant est admis au bénéfice d'une pension de retraite, à l'exception des retraites pour invalidité, et au plus tard lorsqu'il atteint son 65ème anniversaire. Article 28 : Définition de la garantie La garantie "rente et capital complémentaires en cas d'invalidité" a pour objet, le paiement au membre participant atteint, avant son 65ème anniversaire d'une invalidité au sens du présent chapitre, d'un capital forfaitaire unique, ainsi que d'une rente mensuelle, tant que dure l'état d'invalidité et au plus tard jusqu'au 60ème anniversaire du membre participant. Est considéré comme atteint d'une invalidité au sens de la présente garantie, tout membre participant qui, avant son 60ème anniversaire, à la suite d'une maladie ou d'un accident survenu et constaté postérieurement à la date d'effet de la souscription de la formule de garanties n 3, est classé en invalidité ou en incapacité permanente partielle par équivalence au classement prévu par le Code de la Sécurité sociale (et notamment par son article L ) ET dont l'atteinte est confirmée par le médecin de la Mutuelle. Article 29 : Risques exclus La Mutuelle ne garantit pas les sinistres résultant : - D'une tentative de suicide, d'une mutilation volontaire, du refus de se soigner au sens de l'article L du Code de la Sécurité sociale et d'une façon générale, d'accidents, blessures ou maladie qui sont le fait volontaire de l'assuré, sauf si la preuve est apportée qu'il y a eu acte inconscient. - de l'usage de stupéfiants s prescription médicale ; - de la pratique de toutes compétitions nécessitant l'utilisation d'un engin à moteur et de tous sports aériens sur appareils non homologués. - d'une maladie ou d'un accident survenu antérieurement à la date d'effet de la souscription de la formule de garanties n 3. Article 30 : Montant et règlement du capital forfaitaire Sous réserve des exclusions définies à l'article 29 cidessus, un capital forfaitaire est dû au membre participant qui est atteint d'une invalidité au sens des dispositions de l'article 28, pendant la période de couverture. Le montant de ce capital est fixé, au 1er janvier 2009, à la somme forfaitaire de Ce montant est revalorisé, chaque 1er janvier, en fonction de l'évolution de l'indice du point de la fonction publique au cours de l'année précédente. Le capital forfaitaire n'est dû qu'une fois au membre participant. En conséquence, toute évolution de l'état de santé du membre participant qui aurait pour conséquence de modifier son classement en catégorie d'invalidité (par 9
10 exemple passage de la 2 ème catégorie des invalides à la 3ème catégorie) ne donne pas lieu au versement d'un nouveau capital. De la même manière, le membre participant recouvrant une capacité de travail postérieurement à son indemnisation au titre de la présente garantie, avant d'être de nouveau considéré comme atteint d'une invalidité au sens de l'article 28 du présent règlement, ne peut prétendre au versement d'un nouveau capital forfaitaire. Article 31 : Montant et règlement de la rente mensuelle 31.1 Base de garantie Les prestations sont calculées sur la base du traitement indiciaire brut annuel pour les agents titulaires ou de la rémunération brute annuelle soumise à cotisations sociales pour les agents contractuels, perçu par le membre participant à la date de l'événement ouvrant droit à prestations. Pour les membres participants exerçant une activité à temps partiel, la base de garantie est déterminée en fonction de la quotité de travail effective (par exemple 80%, 50%) au moment de l'événement ouvrant droit à prestation Montant de la prestation La prestation est versée uniquement si le membre participant justifie d'un classement en invalide de 2ème ou de 3ème catégorie. Le montant des prestations versées, augmenté des prestations servies par la Sécurité sociale ou l'employeur ou perçues de tout autre organisme assureur, pensions ou retraites perçues(*), est fixé à 75 % de la base de garantie. (*) La majoration pour tierce personne servie au titre de l'invalidité n'est pas considérée comme un élément de la pension ou de la retraite perçue, de même que les majorations pour enfant à charge Versement des prestations Les prestations sont réglées mensuellement à terme échu, sous forme de rente, s intérêts. Le paiement de la rente cesse à la fin du trimestre civil au cours duquel le membre participant atteint l'âge de Revalorisation de la base de garantie La base de garantie est revalorisée le 1er janvier de chaque année par référence à l'évolution de l'indice des traitements de la fonction publique, ainsi que pour les membres participants exerçant une activité à temps partiel en fonction de la quotité effective de travail. Article 32 : Déclaration des sinistres et justificatifs à produire 32.1 Pour le capital forfaitaire Le membre participant trmet à la Mutuelle, le formulaire de demande de versement accompagné des justificatifs demandés et notamment : - Le justificatif d'invalidité ; - Les arrêtés de l'administration ou la copie de documents de la Sécurité sociale attestant le versement des prestations en espèces au titre d'une invalidité, pour la période indemnisable 32.2 Pour la rente mensuelle Pour une première prise en charge Le membre participant trmet à la Mutuelle, le formulaire de demande de prise en charge accompagné des justificatifs demandés et notamment : - le justificatif d'invalidité ; - les arrêtés de l'administration ou la copie de documents de la Sécurité sociale attestant le versement des prestations en espèces au titre d'une invalidité, pour la période indemnisable ; - le montant brut de la pension d'invalidité pour la période indemnisable ; - le montant du traitement ou salaire connu à la date de l'événement ouvrant droit à prestations ; Pour un changement de situation Le membre participant trmet à la Mutuelle, le formulaire "prolongation", accompagné, le cas échéant des pièces nécessaires au calcul de la prestation à régler. Article 33 : Contrôle médical La Mutuelle se réserve le droit de soumettre à visite médicale tout membre participant qui formule une demande ou bénéficie de prestations au titre de la présente garantie. La Mutuelle fait examiner, par un médecin désigné par elle, le membre participant qui demande à bénéficier des prestations. Elle informe le membre participant de sa décision motivée. Si le membre participant se refuse à un contrôle médical ou ne s'y présente pas, la garantie est suspendue à son égard, après envoi d'une mise en demeure. Article 34: Procédure de conciliation d le cadre du contrôle médical Le membre participant qui conteste une décision de la Mutuelle, d le cadre de la présente garantie, doit lui faire parvenir, d les six mois qui suivent la date de la décision contestée, un certificat médical détaillé justifiant sa réclamation ainsi qu'une lettre demandant expressément la mise en place de la procédure de conciliation. Sur cette lettre, le membre participant devra notamment préciser qu'il accepte de faire l'avance des frais et honoraires du médecin tiers expert. La Mutuelle invite alors son médecin contrôleur et celui du membre participant à se mettre d'accord. D l'affirmative, ils signent un Procès Verbal d'accord sur l'évaluation de l'état de santé du membre participant. A défaut d'entente, le médecin contrôleur mandaté par la Mutuelle et le médecin du membre participant, choisissent un troisième médecin parmi ceux exerçant la médecine d'assurance ou experts auprès des tribunaux, afin de procéder à un nouvel examen. Les conclusions de ce troisième médecin s'imposent à la Mutuelle et au membre participant, s préjudice des recours qui pourraient être exercés par voie de droit. Chaque partie supporte les frais et honoraires de son médecin. Les frais et honoraires du médecin tiers-expert sont à la charge de la partie perdante, le membre participant en faisant l'avance. 10
11 TITRE 3 - LES COTISATIONS Article 35 : Objet de la cotisation Les membres participants s engagent au paiement d une cotisation mensuelle, qui est affectée à la couverture des prestations assurées, selon la formule de garanties souscrite, par le présent règlement ainsi que par le règlement mutualiste 3 de MGEN Vie. D cette cotisation sont également incluses les cotisations fédératives dont le montant et les modalités de paiement sont fixés par les statuts, règlements ou contrats de ces organismes. Les membres participants admis au bénéfice de la CMU complémentaire sont dispensés du paiement d'une cotisation pour les garanties frais de santé. La cotisation mensuelle est valablement acquittée auprès de la Mutuelle Générale de l'equipement et des Territoires, pour l'intégralité des garanties y compris les garanties assurées par MGEN Vie définies d son règlement mutualiste 3. Article 36 : Composition de la cotisation 36.1 Les membres participants actifs Le membre participant actif, acquitte une cotisation qui comprend, selon la formule de garanties qu'il a souscrit : - Pour la formule de garanties n 1 : les garanties "frais de santé", "incapacité temporaire de travail", " décès de niveau 1", "rente de survie". - Pour la formule de garanties n 2 : les garanties "frais de santé", "incapacité temporaire de travail", "décès de niveau 2", "rente de survie", et "invalidité permanente et absolue de niveau 1". - Pour la formule de garanties n 3 : les garanties "frais de santé", "incapacité temporaire de travail", "décès de niveau 3", "rente de survie", "invalidité permanente et absolue de niveau 2", "rente et capital complémentaires en cas d'invalidité" et "capital éducation". A cette cotisation s'ajoute, le cas échéant, les cotisations dues pour les ayants droit couverts par le membre participant au titre du présent règlement mutualiste. Le membre participant en situation d'incapacité, en invalidité, en disponibilité d'office ou en congé parental acquitte l'intégralité de la cotisation qui correspond à la formule de garanties souscrite Les membres participants retraités Le membre participant retraité acquitte une cotisation qui comprend : - Pour les membres participants retraités âgés de moins 65, les garanties "frais de santé", "décès" de niveau 1, 2 ou 3, "rente de survie" et selon la formule de garanties souscrite la garantie "capital éducation". - Pour les membres participants retraités âgés de 65 et plus, les garanties "frais de santé" et "rente de survie". A cette cotisation s'ajoute, le cas échéant, les cotisations dues pour les ayants droit couverts par le membre participant au titre du présent règlement mutualiste. Article 37 : Paiement de la cotisation 37.1 Modalités de paiement Pour les membres participants actifs, la cotisation fait l'objet d'un précompte sur rémunération d'activité chaque fois qu'il est possible. A défaut de précompte, elle fait l'objet d'un prélèvement automatique sur compte bancaire ou postal. Pour les membres participants retraités, la cotisation fait l'objet d'un prélèvement automatique sur compte bancaire ou postal Périodicité Tout cotisant doit régler ses cotisations d'avance et mensuellement. En cas d'impossibilité de paiement mensuel ou en cas de refus de prélèvement automatique, la cotisation est versée d avance et semestriellement (les 1er janvier et 1er juillet). La cotisation est majorée des frais de gestion afférents à cette procédure en cas de refus du prélèvement automatique. Tout mois commencé est dû. Article 38 : Montant de la cotisation 38.1 Cotisation afférente à la garantie obligatoire frais de santé 1. Cotisation afférente à la garantie "frais de santé" des membres participants actifs La cotisation est déterminée en fonction de l âge, du traitement indiciaire brut du membre participant et des garanties dont il bénéficie. Elle est minorée pour les membres participants actifs du régime général d Alsace Moselle. La cotisation est déterminée en fonction de l indice nouveau majoré (INM) sur la base duquel est calculé le traitement brut annuel du membre participant. Lorsque les membres participants n ont pas le statut de fonctionnaire, l INM qui leur est appliqué est celui auquel correspond leur TIB assimilé, c'est à dire leur rémunération brute soumise à retenues sociales. Lorsque le montant de la rémunération ne correspond à aucun traitement indiciaire brut figurant d les barèmes établis par la direction générale de l administration et de la fonction publique, on applique l INM correspondant au traitement indiciaire brut mensuel immédiatement inférieur au montant de la rémunération brute du membre participant. L'âge pris en compte pour le calcul de la cotisation est l'âge atteint par le membre participant au 31 décembre de l'année n. Les adhérents mis à la retraite pour invalidité continuent à acquitter une cotisation d actif jusqu'à l'âge de 60 lorsqu ils sont indemnisés au titre de la garantie "incapacité temporaire de travail" ou "rente et capital complémentaires en cas d'invalidité" prévue par le présent règlement mutualiste. Le montant des cotisations figure d le tableau des cotisations en annexe. 2. Cotisation afférente à la garantie "frais de santé" des membres participants retraités Sont concernés les membres participant passant de l'activité à la retraite avec jouissance réelle d'une pension, les agents en CFA, ainsi que les membres participants qui bénéficient d'une pension de retraite au moment de leur adhésion au présent règlement mutualiste. 11
12 N entrent pas d la catégorie des retraités : les fonctionnaires et ouvriers d'état mis à la retraite pour invalidité et âgés de moins de 60 s'ils perçoivent des prestations de la Mutuelle au titre de la garantie "incapacité temporaire de travail" ou "rente et capital complémentaires en cas d'invalidité" prévue par le présent règlement mutualiste. La cotisation est déterminée en fonction de l âge et de l'inm correspondant au montant brut de l'ensemble des pensions et retraites issues des régimes obligatoires du dernier exercice civil écoulé pour les retraités. Elle est minorée pour les membres participants relevant du régime général d'alsace Moselle. L'âge pris en compte pour le calcul de la cotisation est l'âge atteint par le membre participant au 31 décembre de l'année n. Le montant des cotisations figure d le tableau des cotisations en annexe. 3. Cotisation des ayants droit Le conjoint (ou assimilé) ayant droit au sens du présent règlement La cotisation relative au conjoint (ou assimilé), ayant droit du membre participant au sens du présent règlement, est forfaitaire et varie en fonction de son âge. Elle est minorée pour les conjoints (ou assimilés) ayants droit relevant du régime général d'alsace Moselle. L'âge pris en compte pour le calcul de la cotisation est l'âge atteint par le conjoint au 31 décembre de l'année n. Son montant est défini d le tableau des cotisations en annexe. Les enfants, ayants droit au sens du présent règlement La cotisation est forfaitaire. Son montant est défini d le tableau des cotisations en annexe. La garantie est offerte pour le 4ème enfant et les enfants suivants bénéficiant de la couverture du présent règlement, en qualité d'ayant droit d'un même membre participant. 4. Cotisation des veufs ou veuves d'agents ou de retraités décédés Les veufs ou veuves d'agents ou de retraités décédés ayant adhéré au présent règlement en vertu de la faculté prévue à l'article 2.1 acquittent une cotisation forfaitaire qui varie en fonction de leur âge. Cette cotisation est minorée pour ceux qui relèvent du régime général d'alsace Moselle. L'âge pris en compte pour le calcul de la cotisation est l'âge atteint par le veuf ou la veuve au 31 décembre de l'année n. Son montant est défini d le tableau des cotisations en annexe Majoration de la cotisation "frais de santé" en cas d'adhésion tardive Lorsque l adhésion à un organisme de référence est postérieure de deux à l entrée d la fonction publique, la cotisation relative à la cotisation "frais de santé" acquittée par le membre participant pour sa couverture et pour celle de ses ayants droit est majorée d un coefficient calculé selon les modalités ci-après précisées. Pour toute année non cotisée postérieure à l âge de trente d un organisme de référence depuis la date d entrée d la fonction publique ou, le cas échéant, depuis la dernière adhésion à un organisme de référence, il est calculé une majoration égale à 2 % par année. Il n est pas appliqué de majoration au titre des deux premières années d ancienneté d la fonction publique. Le coefficient de majoration ainsi calculé est le cas échéant additionné au coefficient de majoration trmis à l organisme de référence lors de l adhésion. Afin de déterminer, le coefficient de majoration applicable lorsque l agent, actif ou retraité, âgé de plus de trente, adhère à un organisme de référence s avoir adhéré à un organisme de référence l année précédente, il lui fournit les documents permettant de justifier de sa date d entrée d la fonction publique d Etat, ainsi que, le cas échéant, le justificatif mentionné à l article 1er trmis par son dernier organisme de référence. Faute de pouvoir produire ces documents mentionnés au premier alinéa, la durée totale de cotisation d un organisme de référence depuis son entrée d la fonction publique est présumée égale à 0. Par ailleurs, lors de chaque renouvellement de la convention entre l'employeur public et l'organisme de référence, le coefficient de majoration est diminué de 0,5 % par année cotisée avant soixante depuis la date la plus récente entre le renouvellement de la dernière convention et la dernière adhésion de l agent. Lorsque le résultat de ce calcul conduit à une majoration négative, la majoration est fixée à 0. Les dispositions du présent article ne s'appliquent pas aux adhésions intervenant au cours de la première année de mise en œuvre de la première convention conclue entre l'employeur et l'organisme de référence. Ainsi les membres participants adhérant au présent règlement avant le 1er janvier 2010 sont présumés avoir adhéré à un organisme de référence depuis la date de leur entrée d la fonction publique. Les membres participants adhérant postérieurement à cette date sont présumés ne jamais avoir adhéré à un organisme de référence Cotisations afférentes aux garanties prévoyance Cotisation afférente à la garantie "incapacité temporaire de travail" Le membre participant actif acquitte une cotisation afférente à la garantie "incapacité temporaire de travail" déterminée en fonction de son traitement indiciaire brut. Son montant est défini d le tableau des cotisations figurant en annexe. Cotisation afférente à la garantie "rente et capital complémentaires en cas d'invalidité" Le membre participant actif, ayant souscrit la formule de garanties n 3, acquitte une cotisation afférente à la garantie "rente et capital complémentaires en cas d'invalidité" déterminée en fonction de son traitement indiciaire brut. Son montant est défini d le tableau des cotisations figurant en annexe. A ces cotisations s'ajoutent les cotisations acquittées, selon la formule de garanties souscrite, pour les garanties définies par le règlement mutualiste n 3 de MGEN Vie. Le montant de ces cotisations est précisé d ledit règlement. Article 39: Non paiement des cotisations A défaut de paiement d'une cotisation ou fraction de cotisation due d les dix jours de son échéance, et 12
13 indépendamment du droit pour la Mutuelle de poursuivre l'exécution de l'engagement contractuel en justice, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure du membre participant. Au cas où la cotisation annuelle a été fractionnée, la suspension de la garantie, intervenue en cas de nonpaiement d'une des fractions de cotisation, produit ses effets jusqu'à l'expiration de la période annuelle considérée. La Mutuelle a le droit de résilier ses garanties dix jours après l'expiration du délai de trente jours prévu à l'alinéa précédent. Lors de la mise en demeure, le membre participant est informé qu'à l'expiration du délai prévu ci-dessus, le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d'entraîner la résiliation des garanties. La garantie non résiliée reprend pour l'avenir ses effets, à midi, le lendemain du jour où ont été payées à la Mutuelle la cotisation arriérée ou, en cas de fractionnement de la cotisation annuelle, les fractions de cotisation ayant fait l'objet de la mise en demeure et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuites et de recouvrement. 13
14 Tableau des prestations «frais de santé» pour les agents du Ministère de l Alimentation De l'agriculture et de la Pêche, actifs et retraites, et leurs ayants droit y compris ceux relevant du régime d'alsace-moselle Applicable au 01/01/ La MGET n'intervient pas si la Sécurité sociale n'intervient pas sauf cas particuliers décrits ci-après. 2. La date retenue pour l'ouverture des droits aux prestations de la MGET est la date de facturation ou, à défaut, la date d'exécution des soins, sauf en cas d'hospitalisation où la date retenue est la date d'entrée d l'établissement. 3. La MGET n'intervient pas pour des actes réalisés par les professionnels de santé non conventionnés par la Sécurité sociale. 4. Le remboursement accordé par la MGET ne peut pas être supérieur au montant des frais restant à la charge effective de l'adhérent. 5. Les dépassements d'honoraires pour exigence du patient (DE) ne sont pas remboursés par la MGET. 6. Pour les bénéficiaires de la CMU complémentaire, la MGET intervient en application des dispositions des arrêtés du 31 décembre 1999 relatif au panier de biens et services. 7. Le montant de la participation forfaitaire institué par la loi n du 13 août 2004 n'est pas pris en charge par la MGET. 8. La franchise annuelle instituée par la loi n du 19 décembre 2007 et précisée d ses textes d'application, n'est pas prise en charge par la MGET 9. Le remboursement des frais de santé s'effectue conformément à l'article 57 de la loi n du 13 août 2004 relatif aux contrats solidaires et responsables, et aux textes pris en application de cette disposition, dès leur entrée en vigueur. 10. La MGET prend en charge le ticket modérateur de 18 applicable à l'assuré pour les actes qui sont affectés soit d'un coefficient égal ou supérieur à 50, soit d'un tarif égal ou supérieur à 120, d les conditions prévues par le décret n du 21 février REMBOURSEMENT DES FRAIS DE SANTE aux membres participants et aux ayants droit Le versement de certaines prestations est limité par année civile et par bénéficiaire. Un forfait annuel qui peut être fractionné est versé au vu des factures établies au cours de cette même année SOINS DE VILLE Remboursement Sécurité Sociale + garantie complémentaire (% BRSS ou ) D le parcours de soins coordonné ou enfants de moins de 16 Acte clinique réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste dont neuropsychiatre ou professeur 100 % (consultation, visite, frais de déplacement) Acte technique médical pratiqué par un médecin généraliste ou spécialiste 100 % (acte diagnostique, médecine nucléaire thérapeutique ) Acte chirurgical, d obstétrique et d anesthésie 130 % Acte d imagerie (radiographie, échographie, IRM, dopplers, scanners) 100 % Diagnostic allergologique 100 % SOINS DE VILLE Hors parcours de soins coordonné Acte clinique réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste dont neuropsychiatre ou professeur 60 % (consultation, visite, frais de déplacement) Acte technique médical pratiqué par un médecin généraliste ou spécialiste 60 % (acte diagnostique, médecine nucléaire thérapeutique ) Acte chirurgical, d obstétrique et d anesthésie 60 % Acte d imagerie 60 % (radiographie, échographie, IRM, dopplers, scanners) Diagnostic allergologique 60 % Non concerné par le parcours de soins coordonné Acte d auxiliaires médical (masseurs-kinésithérapeutes, pédicures, orthophonistes, 100 % orthoptistes, infirmiers) Acte de sage femme 100 % Analyse médicale et biologique 100 % 14
15 REMBOURSEMENT DES FRAIS DE SANTE aux membres participants et aux ayants droit Le versement de certaines prestations est limité par année civile Remboursement Sécurité Sociale + garantie et par bénéficiaire. Un forfait annuel qui peut être fractionné est complémentaire (% BRSS ou ) versé au vu des factures établies au cours de cette même année Trport sanitaire remboursé par la Sécurité sociale (taxe, ambulance, VSL, avion, véhicule personnel, trports en 100 % commun ) PHARMACIE Vignette blanche 100 % Vignette bleue 100 % Vaccin et rappel remboursés par la Sécurité sociale 100% (dont ROR et hépatite B) Vaccin contre la grippe 10 / an (pour moins de 65 ) Produit contraceptif non remboursé par la Sécurité sociale 40 / an (pilule contraceptive, patch ou implant contraceptif, anneau vaginal, diaphragme, cape, spermicides, contraception d urgence) Sevrage tabagique 50 / an (produits remboursés par la Sécurité sociale) HOSPITALISATION MEDICALE, CHIRURGICALE, PSYCHIATRIQUE ET MATERNITE D un établissement conventionné par la Sécurité sociale, de court ou moyen séjour, de soins de suite ou de convalescence Hospitalisation à domicile 100 % Honoraires médicaux d un médecin généraliste ou spécialiste Honoraires chirurgicaux, d obstétrique et d anesthésie Acte d imagerie (radiographie, échographie, IRM, dopplers, scanners) Acte technique médical pratiqué par un médecin généraliste ou spécialiste (acte diagnostique, médecine nucléaire thérapeutique ) Chambre particulière (dont maternité) avec nuitée Supplément pour chambre particulière en ambulatoire en cas d hospitalisation avec anesthésie et chirurgie, s nuitée Lit accompagnant (pour une seule personne accompagnant un enfant hospitalisé de moins de 12 ) Réseau conventionné (règlement fédéral hospitalier) Tarifs négociés Reste à charge nul (1) Tarifs négociés Reste à charge nul (1) Tarifs négociés Reste à charge nul (1) Tarifs négociés Reste à charge nul (1) De 33 à 45 / jour Selon la discipline Hors réseau conventionné 100 % 130 % 100 % 100 % De 18,50 à 31 / jour Selon le département 15 - Maxi de 38,50 / jour selon l établissement Frais de séjour 100 % Forfait journalier hospitalier court et moyen séjour 18 / jour Forfait journalier hospitalier - psychiatrie 13,50 / jour SOINS DENTAIRES Soins conservateurs, chirurgie dentaire et orthodontie 100 % (coefficient égal à 5, 15 ou 20) Détartrage complet 100 % Réseau conventionné (2) 25 / jour Hors réseau conventionné (2) Couronne tritoire isolée sur toutes dents 50,70 - Couronne définitive sur dents visibles (a) 473, % Couronne définitive sur molaires (b) 270, % Autre prothèse dentaire remboursée par la Sécurité sociale 220 % 15
16 REMBOURSEMENT DES FRAIS DE SANTE aux membres participants et aux ayants droit Le versement de certaines prestations est limité par année civile et par bénéficiaire. Un forfait annuel qui peut être fractionné est versé au vu des factures établies au cours de cette même année ORTHODONTIE ACCEPTEE PAR LA SECURITE SOCIALE Remboursement Sécurité Sociale + garantie complémentaire (% BRSS ou ) Réseau conventionné (2) Hors réseau conventionné (2) Traitement semestriel actif (3) (réalisé par un omnipraticien ou un spécialiste) 490, % Première année de contention (réalisée par un omnipraticien ou un spécialiste) 270, % Autres traitements 220 % ORTHODONTIE REFUSEE PAR LA SECURITE SOCIALE MAIS ACCEPTEE PAR L ORTHODONTISTE CONSEIL DE L ASSUREUR Traitement semestriel actif (3) (réalisé par un omnipraticien ou un spécialiste) Première année de contention (réalisée par un omnipraticien ou un spécialiste) OPTIQUE (5) Monture remboursée par la Sécurité sociale (limité à une monture par année civile) Verre simple (unifocal) Remboursé par la Sécurité sociale (limité à 4 verres par année civile) Verre complexe (multifocal) Remboursé par la Sécurité sociale (limité à 4 verres par année civile) Verre spécial unifocal pour enfant remboursé par la Sécurité sociale (Codes LPP et ) (limité à 4 verres par année civile) Verre spécial multifocal pour enfant remboursé par la Sécurité sociale (Codes LPP et ) (limité à 4 verres par année civile) Verre spécial unifocal pour adulte remboursé par la Sécurité sociale (Codes LPP et ) (limité à 4 verres par année civile) Verre spécial multifocal pour adulte remboursé par la Sécurité sociale (Codes LPP et ) (limité à 4 verres par année civile) Verre basse vision et Accessoire optique remboursé par la Sécurité sociale (prisme, bris de monture, bris de verre ) ,70 - Réseau agréé (4) Hors réseau agréé (4) Prestation conventionnelle d le réseau agréé ouverte à compter du 1 er avril 2013 Adulte Rbst SS + 66 Enfant Rbst SS + 57 Adulte Rbst SS + 97 / verre Rbst SS + 80 / verre Enfant Rbst SS + 74 / verre Rbst SS + 60 / verre Adulte Rbst SS / verre Rbst SS /verre Enfant Rbst SS / verre Rbst SS / verre Rbst SS +504 / verre Rbst SS / verre Rbst SS / verre Rbst SS / verre 965 % Lentilles remboursées ou non remboursées par la Rbst SS / an Sécurité sociale ORTHOPEDIE PROTHESE APPAREILLAGE rembourséespar la Sécurité sociale Orthopédie ou appareillage (bas de contention, attelle, ceinture de maintien, lit médicalisé, 200 % fauteuil roulant) Orthèse (immobilisation membre, corsets ) 200 % Prothèse (non dentaire dont prothèse capillaire ou mammaire) 200 % Prothèse acoustique 300 % CURES THERMALES prises en charge par la Sécurité sociale Frais de surveillance médicale 100 % Frais de traitement en établissement thermal 100 % Frais d hébergement si remboursés par la Sécurité sociale Frais de trport cure si remboursés par la Sécurité sociale Rbst SS / verre Rbst SS / verre Rbst SS + 85 / verre Rbst SS / verre 100 % forfait hébergement appliqué par la Sécurité sociale 100 % tarif appliqué par la Sécurité sociale 16
17 REMBOURSEMENT DES FRAIS DE SANTE aux membres participants et aux ayants droit Le versement de certaines prestations est limité par année civile et par bénéficiaire. Un forfait annuel qui peut être fractionné est versé au vu des factures établies au cours de cette même année FEMME ET MATERNITE Période prénatale : analyses, examens, médicaments et actes médicaux, amniocentèse (prescrits et non remboursés par la Sécurité sociale) Remboursement Sécurité Sociale + garantie complémentaire (% BRSS ou ) 100 % Interruption volontaire de grossesse 100 % Péridurale et fécondation in vitro Non remboursées par la Sécurité sociale PREVENTION Ostéodensitométrie osseuse Dépistage cancer du sein (s restriction d âge) 100 / an Remboursée par la Sécurité sociale 100 % Non remboursée par la Sécurité sociale 40 / an 100 % Dépistage cancer de la prostate 100 % Vaccin contre le cancer du col de l utérus 100 % Dépistage maladie cardio-vasculaire 100 % Dépistage cholestérol (bilan lipidique) 100 % Dépistage diabète 100 % Bilan du langage oral ou bilan aptitude du langage écrit 100 % Dépistage troubles de l audition 100 % (1) Si le praticien est signataire de la convention RFH (Règlement Fédéral Hospitalier) (2) Réseau conventionné : Réseau MFP-CNSD (Confédération Nationale des Syndicats Dentaires), stomatologues conventionnés avec la MFP et centres de santé à but non lucratif conventionnés avec la MFP (sauf pour la couronne céramo-céramique). Pour bénéficier des prestations relevant de ce réseau conventionné, l adhérent doit remettre à la mutuelle, préalablement aux soins, un devis dentaire établi par le praticien. Le versement des prestations intervient seulement après acceptation et délivrance d une prise en charge de la mutuelle. (a) Couronne métallique avec ou s couronne tritoire, couronne céramo-métallique avec couronne tritoire ou couronne céramo-céramique avec couronne tritoire (b) Couronne métallique avec ou s couronne tritoire, couronne céramo-métallique avec couronne tritoire. (3) Les montants indiqués sont ceux remboursés pour un traitement semestriel. En cas de facturation trimestrielle, ils sont divisés par deux (4) Quand le mutualiste a recours à un opticien lunetier agréé par la Mutuelle, il bénéficie de tarifs encadrés et de la dispense d avance de frais d la limite des prestations mentionnés (verres, montures, lentilles et suppléments). La liste des opticiens agréés peut être obtenue auprès de la Mutuelle. (5) Le remboursement est limité globalement à quatre verres par an tous types de verres confondus 17
18 Tableau des cotisations applicables au 1 er janvier 2013 I Cotisation mensuelle garantie «frais de santé» 1. Membres participants actifs relevant du régime général Catégorie statutaire A B et C Tranche TIB exprimé en INM TARIF EN EUROS PAR TRANCHE D'AGE DE 5 ANS ET SELON LE TRAITEMENT INDICIAIRE BRUT (TIB) <= ,0 21,5 26,4 29,9 31,5 34,4 37,6 39,6 45,0 50,7 51, ,0 22,0 27,0 30,5 32,2 35,1 38,4 40,5 46,0 51,8 52, ,0 22,4 27,5 31,2 32,9 35,9 39,2 41,3 46,9 52,9 53, ,0 22,9 28,1 31,8 33,6 36,6 40,0 42,2 47,9 54,0 55, ,0 23,1 28,4 32,1 33,9 37,0 40,4 42,6 48,4 54,5 55, ,0 23,1 28,4 32,1 33,9 37,0 40,4 42,6 48,4 54,5 55, ,0 24,3 29,8 33,7 35,6 38,8 42,4 44,7 50,8 57,3 58, ,0 25,2 30,9 35,0 37,0 40,3 44,0 46,4 52,7 59,4 60, ,0 25,9 31,8 36,0 38,0 41,4 45,2 47,7 54,2 61,1 62, ,0 26,6 32,6 37,0 39,0 42,5 46,4 49,0 55,7 62,7 53,9 > ,0 26,6 32,6 37,0 39,0 42,5 46,4 49,0 55,7 62,7 63, et + 2. Membres participants actifs relevant du régime d Alsace Moselle Catégorie statutaire A B et C Tranche TIB exprimé en INM Moins de TARIF EN EUROS PAR TRANCHE D'AGE DE 5 ANS ET SELON LE TRAITEMENT INDICIAIRE BRUT (TIB) et plus <= ,8 12,9 15,8 17,9 18,9 20,6 22,6 23,8 27,0 30,4 31, ,8 13,2 16,2 18,3 19,3 21,1 23,0 24,3 27,6 31,1 31, ,8 13,4 16,5 18,7 19,7 21,5 23,5 24,8 28,1 31,7 32, ,8 13,7 16,9 19,1 20,2 22,0 24,0 25,3 28,7 32,4 33, ,8 13,9 17,0 19,3 20,3 22,2 24,2 25,6 29,0 32,7 33, ,8 13,9 17,0 19,3 20,3 22,2 24,2 25,6 29,0 32,7 33, ,8 14,6 17,9 20,2 21,4 23,3 25,4 26,8 30,5 34,4 35, ,8 15,1 18,5 21,0 22,2 24,2 26,4 27,8 31,6 35,6 36, ,8 15,5 19,1 21,6 22,8 24,8 27,1 28,6 32,5 36,7 37, ,8 16,0 19,6 22,2 23,4 25,5 27,8 29,4 33,4 37,6 38,3 > ,8 16,0 19,6 22,2 23,4 25,5 27,8 29,4 33,4 37,6 38, et + 18
19 3. Membres participants retraités relevant du régime général Catégorie statutaire A B et C Tranche TIB exprimé en INM TARIF EN EUROS PAR TRANCHE D'AGE DE 5 ANS ET SELON LE TRAITEMENT INDICIAIRE BRUT (TIB) Moins de et plus <= ,6 41,1 47,2 50,8 57, ,5 42,0 48,2 51,9 59, ,3 42,9 49,3 53,0 60, ,2 43,7 50,3 54,1 61, ,6 44,2 50,8 54,6 62, ,6 44,2 50,8 54,6 62, ,7 46,4 53,3 57,4 65, ,4 48,2 55,4 59,6 67, ,7 49,5 56,9 61,2 69, ,0 50,8 58,4 62,8 71,6 > ,0 50,8 58,4 62,8 71,6 4. Membres participants retraités relevant du régime Alsace Moselle Catégorie statutaire A B et C Tranche TIB exprimé en INM TARIF EN EUROS PAR TRANCHE D'AGE DE 5 ANS ET SELON LE TRAITEMENT INDICIAIRE BRUT (TIB) Moins de et plus <= ,8 24,7 28,3 30,5 34, ,3 25,2 28,9 31,1 35, ,8 25,7 29,6 31,8 36, ,3 26,2 30,2 32,5 37, ,6 26,5 30,5 32,8 37, ,6 26,5 30,5 32,8 37, ,8 27,8 32,0 34,4 39, ,8 28,9 33,2 35,8 40, ,6 29,7 34,1 36,7 41, ,4 30,5 35,0 37,7 43,0 > ,4 30,5 35,0 37,7 43,0 5. Conjoints ayants droit relevant du régime général Tranche d âge Tarif en euro Moins de ,0 20,5 25,1 28,4 30,0 32,7 35,7 39,7 46,0 54,0 70, et + 6. Conjoints ayants droit relevant du régime d Alsace Moselle Tranche d âge Tarif en euro Moins de ,8 12,3 15,1 17,0 18,0 19,6 21,4 23,8 27,6 32,4 42, et + 19
20 7. Veufs et veuves relevant du régime général Tranche d âge Tarif en euro Moins de ,0 18,88 23,1 26,2 27,6 30,1 32,9 36,5 42,3 49,7 65, et + 8. Veufs et veuves relevant du régime d Alsace Moselle Tranche d âge Tarif en euro Moins de ,8 11,3 13,9 15,7 16,6 18,1 19,7 21,9 25,4 29,8 38, et + 9. Enfants à charge relevant du régime général Tarif enfant Enfants à charge relevant du régime d Alsace Moselle Tarif enfant 10,8 II Cotisation mensuelle garanties prévoyance membres participants actifs 1. Garantie «Incapacité temporaire de travail» visée au chapitre 2 du titre 2-0,62 % du traitement indiciaire brut / Garantie «rente et capital complémentaires en cas d invalidité» visée au chapitre 3 du titre 2-0,76 % du traitement indiciaire brut /12 20
21 Règlement mutualiste Offre référencée Ministère de l Agriculture et de la Pêche et Etablissement Public Administratif «les Haras Nationaux»
22 Statuts et règlements MGEN Vie Applicables au 1 er janvier 2009 MGEN Vie - 3, square Max Hym Paris cedex 15 - Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité RNM
23 (Statuts et règlements MGEN Vie 1 Applicables au 1 er janvier 2009 Règlement mutualiste 3 Garanties de l offre référencée Ministère de l Agriculture et de la Pêche et Etablissement Public Administratif «les Haras Nationaux» Garantie Décès, Invalidité Permanente et Absolue, Capital Education et Rente Survie Le présent règlement définit le contenu des engagements existants entre les membres participants de la Mutuelle Générale de l Equipement et des Territoires (MGET) et MGEN Vie en ce qui concerne les prestations et cotisations d le cadre d une adhésion individuelle conjointe à la MGET et à MGEN Vie. La MGET a reçu une délégation de gestion de MGEN Vie, à ce titre : elle gère les adhésions, appelle une cotisation globale au titre de l adhésion conjointe, reçoit toute demande relative aux prestations et cotisations, et procède au recouvrement des cotisations conformément au titre 3 de son règlement mutualiste Offre référencée Ministère de l Agriculture et de la pêche et Etablissement Public Administratif «les Haras Nationaux». Les dispositions générales du titre 1 du règlement mutualiste Offre référencée Ministère de l Agriculture et de la pêche et Etablissement Public Administratif «les Haras Nationaux» de la MGET s appliquent sauf dispositions spécifiques figurant au présent règlement. Article 1 - Objet de la garantie MGEN Vie, dénommée la Mutuelle, garantit les membres participants, ayant adhéré au présent règlement, contre les risques décès et invalidité permanente et absolue (IPA) d les conditions et selon les modalités ci-après définies. Cette garantie a pour objet le paiement pendant la période de garantie : - d'un capital en cas de décès du membre participant avant la date de son 65 e anniversaire, - d un capital en cas de survenance du risque invalidité permanente et absolue du membre participant avant la date de son 65 e anniversaire, - d une rente survie à l enfant handicapé en cas de décès ou d invalidité permanente et absolue du membre participant, - d un capital éducation aux enfants à charge en cas de décès du membre participant avant la date de son 65 e anniversaire. Article 2 - Conditions d adhésion 2.1. Demande d adhésion Pour adhérer au présent règlement, l agent doit être simultanément membre participant de la Mutuelle Générale de l Equipement et des Territoires, conformément au règlement mutualiste de celle-ci Prise d effet de l adhésion L adhésion prend effet au premier jour du mois suivant la date de réception, par la MGET, du bulletin d'adhésion complet Admission d la garantie - Conditions générales L'admission d la garantie n'est pas subordonnée à un questionnaire médical. Toutefois, lorsque l'adhésion du membre participant au présent règlement est postérieure d'au moins cinq à la date de son entrée d la fonction publique, la tarification de la garantie sera réalisée sur la base d'un questionnaire médical et éventuellement d'une visite médicale passée auprès d'un médecin désigné par la Mutuelle et aux frais du membre participant. Au terme de l'examen du dossier médical, la Mutuelle peut : - accepter l'entrée du membre participant d l'assurance au taux normal, - accepter l'entrée du membre participant d l'assurance à un taux de «risque aggravé», comme prévu à l article 9.3 du présent règlement. La Mutuelle ne peut en aucun cas procéder à des exclusions de pathologies. Le refus du membre participant de répondre aux questions posées par la Mutuelle, de se soumettre aux visites médicales, ou de fournir les éventuels éléments complémentaires entraîne l'admission d'office d la garantie au taux «risque aggravé». La décision de la Mutuelle est signifiée au membre participant qui dispose alors d'un délai de 3 mois, à compter de cette date, pour la contester conformément à la procédure définie à l article 4 du présent règlement Durée de la garantie La garantie prend fin d les cas de résiliation visés à l'article 6 du règlement mutualiste Offre référencée Ministère de l Agriculture et de la pêche et Etablissement Public Administratif «les Haras Nationaux» de la Mutuelle Générale de l'equipement et des Territoires. Elle cesse également de produire ses effets à la date du 65 e anniversaire du membre participant pour : - la garantie «décès», - la garantie «invalidité permanente et absolue», - la garantie «capital éducation».
24 2 Statuts et règlements MGEN Vie Applicables au 1 er janvier Maintien des garanties Maintien de la garantie décès La garantie «décès» est maintenue, s autre condition que le paiement de la cotisation y afférente, au profit des membres participants en situation d'incapacité temporaire de travail ou d'invalidité, et ce jusqu'à leur 65 e anniversaire. La garantie «décès» est également maintenue, s autre condition que le paiement de la cotisation y afférente, au profit des membres participants en situation de disponibilité d'office ou de congé parental, et ce jusqu'à leur 65 e anniversaire Maintien des garanties «invalidité permanente et absolue» et «capital éducation» Les garanties sont maintenues, s autre condition que le paiement de la cotisation y afférente, au profit des membres participants en situation de disponibilité d'office ou de congé parental. Article 3 - Changement de formule Délai de carence La Mutuelle Générale de l'equipement et des Territoires et la Mutuelle proposent trois formules de garanties distinctes telles que prévues au règlement mutualiste Offre référencée Ministère de l Agriculture et de la pêche et Etablissement Public Administratif «les Haras Nationaux» de la MGET. Tout changement de formule s effectue d les conditions prévues audit règlement et prend effet au 1 er janvier de l année qui suit la demande effectuée par le membre participant. Lorsque le changement de formule a pour effet l adhésion à une formule de niveau supérieur, un délai de carence de 6 mois est appliqué au bénéfice de l ensemble des garanties prévues au présent règlement à compter de la date d effet. Toutefois, lorsque la demande a pour origine un changement de situation familiale, aucun délai de carence n est appliqué sous réserve que le membre participant établisse sa demande de changement de formule d un délai de 6 mois suivant l évènement et trmette à la Mutuelle les justificatifs afférents. Le changement de situation familiale se définit par la survenance d un des évènements suivants et est justifié par les pièces précisées ci-après : - le mariage : une copie du livret de famille ou de l'extrait d'acte de mariage, - le PACS : une copie de l'attestation de PACS, - la naissance du premier enfant : une copie du livret de famille ou de l'extrait de l'acte de naissance, - le veuvage : une copie du certificat de décès du conjoint ou du pacsé. Par ailleurs, aucun délai de carence ne s applique à la garantie décès en cas de décès accidentel d un membre participant ou pour l adhésion à une garantie de niveau inférieur. Pour l'application de cette garantie, l'accident s'entend de toute atteinte ou lésion corporelle provenant de l'action soudaine d'une cause extérieure. La preuve de la relation directe de cause à effet entre l'accident et le décès ou l'invalidité permanente et absolue du membre participant, ainsi que la preuve de la nature de l'incident incombent au bénéficiaire. Article 4 - Procédure de conciliation d le cadre desquestionnaires médicaux Le membre participant qui conteste une décision de la Mutuelle relative à l'admission d une ou plusieurs des garanties objet du présent règlement à un taux de risque aggravé, doit lui faire parvenir, d les trois mois qui suivent la date de la décision contestée, un certificat médical détaillé justifiant sa réclamation ainsi qu'une lettre demandant expressément la mise en place de la procédure de conciliation, sous enveloppe cachetée à l attention du médecin conseil de la Mutuelle. Sur cette lettre, le membre participant devra notamment préciser qu'il accepte de faire l'avance des frais et honoraires du médecin tiers expert. La Mutuelle invite alors son médecin conseil et celui du membre participant à se mettre d'accord. D l'affirmative, ils signent un procès verbal d'accord sur l'évaluation de l'état de santé du membre participant. A défaut d'entente, le médecin conseil mandaté par la Mutuelle et le médecin du membre participant, choisissent un troisième médecin parmi ceux exerçant la médecine d'assurance ou experts auprès des tribunaux, afin de procéder à un nouvel examen. Les conclusions de ce troisième médecin s'imposent à la Mutuelle et au membre participant, s préjudice des recours qui pourraient être exercés par voie de droit. Chaque partie supporte les frais et honoraires de son médecin. Les frais et honoraires du médecin tiers-expert sont à la charge de la partie perdante, le membre participant en faisant l'avance. Article 5 - Prestation de la garantie «décès» Sont couverts par la garantie «décès» l ensemble des membres participants actifs ou retraités, âgés de moins de Risque assuré Sous réserve des exclusions définies au présent règlement, le montant du capital est dû si le membre participant décède au cours de la période de couverture Montant de la prestation Base de garantie Pour les membres participants, agents titulaires, la base de garantie est constituée par le traitement indiciaire brut (hors primes) perçu par l'agent lors des 12 mois civils précédant la date du décès. Pour les membres participants, agents contractuels, la base de garantie est constituée par le traitement indiciaire brut assimilé, qui correspond à la rémunération brute soumise à cotisations sociales perçue par l'agent lors des 12 mois civils précédant la date du décès. Pour les membres participants en situation d'incapacité temporaire de travail, en invalidité, en congé parental ou en disponibilité d'office la base de garantie est constituée par le traitement indiciaire brut ou assimilé perçu par l'agent lors des 12 mois précédant l'arrêt de travail, la disponibilité d'office ou le congé parental, revalorisé selon la variation du point d'indice de la fonction publique sur la période considérée. Pour les membres participants retraités, la base de garantie est constituée du dernier traitement indiciaire brut (hors primes) ou assimilé, comme exprimé ci-dessus, perçu avant la date de la retraite, revalorisé selon la variation du point d indice de la fonction publique sur la période considérée Montant du capital Conformément aux dispositions des articles 3 et 4 du règlement mutualiste Offre référencée Ministère de l Agriculture et de la pêche et Etablissement Public Administratif «les Haras Nationaux» de la Mutuelle Générale de l'equipement et des Territoires, le membre participant doit souscrire l'une des trois formules de garanties définies auxdits articles. Le montant du capital garanti sur la tête de chaque membre participant est fonction de la formule souscrite : - Pour le membre participant ayant souscrit la formule de garanties n 1, le capital garanti est égal à 70 % de la base de garantie applicable. - Pour le membre participant ayant souscrit la formule de garanties n 2, le capital garanti est égal à 100 % de la base de garantie applicable. - Pour le membre participant ayant souscrit la formule de garanties n 3, le capital garanti est égal à 130 % de la base de garantie applicable Bénéficiaires Bénéficiaires désignés En cas de décès du membre participant, les prestations sont versées au(x) bénéficiaire(s) désigné(s). A défaut de désignation expresse par le membre participant, et en cas de décès du ou des bénéficiaires désignés avant le décès du
25 Statuts et règlements MGEN Vie Applicables au 1 er janvier membre participant, les prestations sont versées : - au conjoint survivant non séparé de corps par jugement définitif passé en force de chose jugée, - à défaut, au pacsé du membre participant, ayant cette qualité au jour du décès, - à défaut, au concubin du membre participant, ayant cette qualité au jour du décès, - à défaut, et par parts égales, aux enfants du membre participant, nés ou à naître, vivants ou représentés, - à défaut, et par parts égales, aux ascendants au 1 er degré du membre participant, - à défaut à ses héritiers conformément aux principes du droit des successions, - à défaut, à la MGET Modalités et conséquences de la désignation de bénéficiaires La désignation du(des) bénéficiaire(s) de la prestation peut être effectuée par acte sous seing privé, au moyen d un simple courrier du membre participant daté et signé, ou par acte authentique. La modification de cette désignation peut être faite par le membre participant à tout moment, ce droit de révoquer la désignation n appartient qu au membre participant. Toutefois, l acceptation par un bénéficiaire, d les conditions prévues au paragraphe suivant, rend irrévocable sa désignation, sauf exceptions légales. La révocation de la désignation acceptée nécessite que le bénéficiaire acceptant y consente expressément. Pour être valable, l acceptation par un bénéficiaire de la désignation effectuée par le membre participant doit être rédigée sous la forme d un avenant aux présentes signé de la Mutuelle, du membre participant et du bénéficiaire. Elle peut également être effectuée par acte authentique ou sous seing privé, signé du membre participant et du bénéficiaire. Elle n a alors de valeur à l égard de la Mutuelle que si elle lui a été notifiée. Lorsque la désignation de bénéficiaire est faite à titre gratuit, l acceptation ne peut intervenir que d un délai de trente jours au moins à compter de l adhésion du membre participant. Après le décès du membre participant, l acceptation est libre Formalités à remplir en cas de sinistre Le dossier de paiement du capital garanti doit être adressé à la MGET et comprendre : - une demande de règlement avec un relevé d'identité bancaire au nom du bénéficiaire désigné; lorsque le bénéficiaire est mineur ou majeur protégé, le capital garanti est versé à son représentant légal, sur un compte bloqué au nom du bénéficiaire, - un acte de décès du membre participant, - un certificat médical précisant si le décès est dû ou non à une cause naturelle, - toutes autres pièces ou formulaires demandés par la Mutuelle. Les frais liés à l'obtention des pièces justificatives nécessaires à la constitution du dossier sont à la charge du ou des bénéficiaires de la prestation. Article 6 - Prestation de la garantie «invalidité permanente et absolue» Sont couverts par la garantie «invalidité permanente et absolue» l ensemble des membres participants ayant souscrit la formule de garanties n 2 ou n 3 conformément aux dispositions des articles 3 et 4 au règlement mutualiste "Offre référencée Ministère de l Agriculture et de la pêche et Etablissement Public Administratif «les Haras Nationaux» de la Mutuelle Générale de l'equipement et des Territoires. 6.1 Risque assuré Sous réserve des exclusions définies au présent règlement, le montant du capital est dû si le membre participant est atteint d'invalidité permanente et absolue au cours de la période de couverture. Pour l application de la présente prestation, il faut entendre par invalidité permanente et absolue : l état de santé qui met l assuré avant son 65 e anniversaire d l impossibilité totale et définitive d exercer une profession quelconque pouvant lui procurer gain ou profit et qui nécessite de recourir définitivement à l assistance d une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie courante, à savoir : s alimenter, s habiller, se laver et se déplacer. Elle doit être reconnue par le médecin conseil de la Mutuelle Montant de la prestation Base de garantie Pour les membres participants, agents titulaires, la base de garantie est constituée par le traitement indiciaire brut (hors primes) perçu par l'agent lors des 12 mois civils précédant la date du décès. Pour les membres participants, agents contractuels, la base de garantie est constituée par le traitement indiciaire brut assimilé, qui correspond à la rémunération brute soumise à cotisations sociales perçue par l'agent lors des 12 mois civils précédant la date du décès. Pour les membres participants en situation d incapacité temporaire de travail, en invalidité, en congé parental ou en disponibilité d'office, la base de garantie est constituée par le traitement indiciaire brut ou assimilé perçu par l'agent lors des 12 mois précédant l arrêt de travail, la disponibilité d'office ou le congé parental, revalorisé selon la variation du point d'indice de la fonction publique sur la période considérée. Pour les membres participants retraités, la base de garantie est constituée du dernier traitement indiciaire brut (hors primes) ou assimilé, comme exprimé ci-dessus, perçu avant la date de la retraite, revalorisé selon la variation du point d indice de la fonction publique sur la période considérée Montant du capital Conformément aux dispositions des articles 3 et 4 du règlement mutualiste Offre référencée Ministère de l Agriculture et de la pêche et Etablissement Public Administratif «les Haras Nationaux» de la Mutuelle Générale de l'equipement et des Territoires, le membre participant doit souscrire l'une des trois formules de garanties définies auxdits articles. Le montant du capital garanti sur la tête de chaque membre participant est fonction de la formule souscrite : - pour le membre participant ayant souscrit la formule de garanties n 2, le capital garanti est égal à 100 % de la base de garantie applicable. - pour le membre participant ayant souscrit la formule de garanties n 3, le capital garanti est égal à 130 % de la base de garantie applicable Bénéficiaire Le bénéficiaire du capital versé en cas d'invalidité permanente et absolue est le membre participant Formalités à remplir en cas de sinistre Le dossier de paiement du capital garanti doit être adressé à la MGET et comprendre : - une demande de règlement avec un relevé d'identité bancaire, - un certificat médical du médecin traitant constatant l'état d'invalidité permanente et absolue, - toutes autres pièces ou formulaires demandés par la Mutuelle. Les frais liés à l'obtention des pièces justificatives nécessaires à la constitution du dossier sont à la charge du bénéficiaire de la prestation. Article 7 - Prestation de la garantie «rente survie» Sont couverts par la garantie «rente survie» l ensemble des membres participants Risque assuré Sous réserve des exclusions définies au présent règlement, le versement de la rente est acquis, si, au cours de la période de couverture, le membre participant décède ou est reconnu en invalidité permanente et absolue, et laisse un enfant handicapé au jour de son décès ou de la reconnaissance en invalidité permanente et absolue. Le versement de la rente survie en cas de reconnaissance de l invalidité permanente et absolue du membre participant libère la Mutuelle de toute obligation lors du décès ultérieur de ce dernier. Il met donc fin à la garantie.
26 4 Statuts et règlements MGEN Vie Applicables au 1 er janvier Montant de la prestation Le montant de la rente annuelle est fixé à la somme de euros. Ce montant est revalorisé, chaque 1 er janvier, en fonction de l'évolution de l'indice du point de la fonction publique au cours de l'année précédente Bénéficiaire Le bénéficiaire de la rente annuelle est l enfant du membre participant, reconnu handicapé avant son 25 e anniversaire. Est considéré comme enfant handicapé du membre participant au sens de la présente garantie, l'enfant légitime naturel reconnu ou non, adoptif ou recueilli, et qui est, avant son 25 e anniversaire, titulaire de la carte d'invalidité prévue à l'article L du code de l'action sociale et des familles, ou qui en a fait la demande à la date du décès du membre participant et avant son 25 e anniversaire. D ce dernier cas, la Mutuelle se réserve le droit d'effectuer un contrôle médical du bénéficiaire. En cas de décès du membre participant, l'enfant né handicapé mais néanmoins viable d les 10 mois qui suivent le décès du membre participant est considéré comme pouvant bénéficier de la prestation Versement de la prestation Le droit à la rente est acquis dès le lendemain du décès du membre participant ou du jour de sa reconnaissance en invalidité permanente et absolue et ce jusqu'au décès du bénéficiaire. La première année, le montant de la rente versée est calculé sur douze mois quelle que soit la date du décès ou de la reconnaissance en invalidité permanente et absolue du membre participant. La rente est payée annuellement d avance directement au bénéficiaire si ce dernier est majeur et capable. Lorsque le bénéficiaire est mineur ou majeur, placé sous un régime de protection légale, la rente est versée à son représentant légal. Le versement de la rente cesse au jour du décès du bénéficiaire. Pour le dernier terme, aucun prorata ne sera appliqué sur la période comprise entre la date du décès et le 31 décembre Formalités à remplir en cas de sinistre Les demandes de règlement doivent être adressées à la MGET accompagnées des pièces et justificatifs suivants, - un acte de décès du membre participant, - un certificat médical précisant si le décès est dû ou non à une cause naturelle ou un certificat médical de reconnaissance de l invalidité permanente et absolue, - une photocopie de la carte d'invalidité du bénéficiaire prévue à l'article L du Code de l'action sociale et des familles certifiée conforme par l'intéressé ou son représentant légal, - un relevé d identité bancaire du compte sur lequel la rente devra être versée. Si ce compte n'est pas au nom du bénéficiaire, il sera exigé un document attestant de la qualité et des droits du titulaire du compte en question (extrait de jugement de tutelle, de curatelle, ou de la désignation d'un administrateur légal ou d'un gérant de tutelle), - toute autre pièce, nécessaire au traitement du dossier demandée par la Mutuelle. Les frais liés à l'obtention des pièces justificatives nécessaires à la constitution du dossier sont à la charge du bénéficiaire de la prestation. La continuité du versement de la rente est subordonnée à la production d'un certificat de vie du bénéficiaire au 1 er janvier de chaque année. Article 8 - Prestation de la garantie «capital éducation» Sont couverts par la garantie «capital éducation» l ensemble des membres participants âgés de moins de 65, ayant souscrit la formule de garanties n 3 conformément aux dispositions des articles 3 et 4 au règlement mutualiste Offre référencée Ministère de l Agriculture et de la pêche et Etablissement Public Administratif «les Haras Nationaux» de la Mutuelle Générale de l'equipement et des Territoires Risque assuré Sous réserve des exclusions définies au présent règlement, le montant du capital est dû, si, au cours de la période de couverture, le membre participant décède et laisse un enfant à charge Montant de la prestation En cas de décès du membre participant, le montant du capital éducation est fixé à la somme forfaitaire de euros par enfant à charge. Ce capital est majoré : - en cas de décès simultané du membre participant et du deuxième parent, le montant du capital éducation est majoré d une somme forfaitaire de euros, - en cas de décès du deuxième parent d les douze mois suivant le décès du membre participant, le montant du capital éducation est majoré d une somme forfaitaire de euros. Ce montant est revalorisé, chaque 1 er janvier, en fonction de l'évolution de l'indice du point de la fonction publique au cours de l'année précédente Bénéficiaires Les bénéficiaires du capital éducation sont le ou les enfants à charge du membre participant, tels que définis ci-dessous. Les enfants du membre participant, légitimes, reconnus ou adoptés, ainsi que ceux de son conjoint, à condition que le membre participant ou son conjoint en ait la garde ou s'il s'agit d'enfants du membre participant, à condition que celui-ci participe effectivement à leur entretien par le service d'une pension alimentaire. Les enfants ainsi définis, doivent pour avoir la qualité d'enfants à charge au sens de la présente garantie, être : - nés ou à naître d les 300 jours suivant le décès du membre participant, si ce dernier est le parent légitime, - âgés de moins de 18, - âgés de 18 à 26, s 'ils poursuivent leurs études et sont inscrits à ce titre à un régime de sécurité sociale des étudiants, ou s ils sont sous contrat d'apprentissage Formalités à remplir en cas de sinistre Les demandes de règlement doivent être adressées à la MGET accompagnées des pièces et justificatifs suivants : - un acte de décès du membre participant, - un certificat médical précisant si le décès est dû ou non à une cause naturelle, - toute pièce justifiant de la qualité d'enfant à charge au sens de la présente garantie, et pour l enfant de plus de 18, une pièce justifiant de sa scolarité ou de son contrat d'apprentissage, - un relevé d'identité bancaire du compte sur lequel la rente devra être versée. Si ce compte n'est pas au nom du bénéficiaire, il sera exigé un document attestant de la qualité et des droits du titulaire du compte en question (extrait de jugement de tutelle, de curatelle, ou de la désignation d'un administrateur légal ou d'un gérant de tutelle), - toute autre pièce, nécessaire au traitement du dossier demandée par la Mutuelle. Les frais liés à l'obtention des pièces justificatives nécessaires à la constitution du dossier sont à la charge du ou des bénéficiaires de la prestation. Article 9 - Cotisations 9.1. Assiette de cotisation La cotisation est exprimée en euros ou en pourcentage de l assiette de cotisation. Lorsqu elle est exprimée en pourcentage, l assiette de cotisation est définie comme suit : - traitement indiciaire brut hors prime pour les agents titulaires, - rémunération brute soumise à cotisations sociales pour les agents contractuels, - montant brut de l ensemble des pensions et retraites issues des régimes obligatoires du dernier exercice civil écoulé pour les
27 Statuts et règlements MGEN Vie Applicables au 1 er janvier retraités, éventuellement annualisé pour les nouveaux retraités Cotisation des garanties La cotisation due au titre de la garantie «décès» s élève à : - 0,15% de l assiette de cotisation pour la formule de garanties n 1 (capital garanti égal à 70 % de la base de garantie applicable), - 0,22% de l assiette de cotisation pour la formule de garanties n 2 (capital garanti égal à 100 % de la base de garantie applicable), - 0,29% de l assiette de cotisation pour la formule de garanties n 3 (capital garanti égal à 130 % de la base de garantie applicable). La cotisation due au titre de la garantie «invalidité permanente et absolue» s élève à : - 0,03% de l assiette de cotisation. La cotisation due au titre de la garantie «rente survie» s élève à : - 0,04% de l assiette de cotisation. La cotisation due au titre de la garantie «capital éducation» s élève à : - 0,07% de l assiette de cotisation Cotisation pour risque aggravé Par dérogation à l article précédent, le taux de cotisation appliqué à la garantie est défini par la Mutuelle en fonction du risque aggravé constaté par le médecin conseil de la Mutuelle. Article 10 - Risques exclus Sont exclus des garanties et n entraînent aucun paiement, les conséquences : - du suicide volontaire et conscient du membre participant d la première année de couverture, - de l'homicide volontaire du membre participant par l'un des bénéficiaires ayant fait l'objet d'une condamnation pénale au titre de l homicide ; toutefois, la garantie produit ses effets à l'égard des autres bénéficiaires, - de tentative de records, de compétition, d'usage d'appareils ou d'équipements non munis d'un certificat officiel (de navigabilité ou d'utilisation), - directement ou indirectement du fait de guerre civile ou étrangère, - directement ou indirectement d'explosions, de dégagement de chaleur, d'irradiation lorsque ceux-ci proviennent de la trmutation de noyaux d'atome ou de la radioactivité ainsi que des effets de la radiation provoqués par l'accélération artificielle de particule. Article 11 - Réticence ou fausse déclaration Indépendamment des causes ordinaires de nullité, toute inexactitude ou omission intentionnelle peut amener la Mutuelle à invoquer la nullité de l adhésion conformément à l article L du code de la mutualité. Les cotisations payées demeureront alors acquises à la Mutuelle qui aura droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts. Article 12 - Prescription En application de l article L du Code de la mutualité, toute action dérivant du présent contrat est prescrite par deux à compter de l évènement qui lui a donné naissance. Toutefois, pour la garantie décès, cette prescription est de dix pour l action des bénéficiaires à compter de la connaissance du décès, et d un délai maximal de 30 suivant le décès du membre participant. Article 13 - Subrogation Conformément à l'article 29-3 de la loi du 5 juillet 1985, la Mutuelle est subrogée de plein droit au membre participant victime d'un accident d son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu'elle soit partagée. Cette subrogation s'exerce d la limite des dépenses que la Mutuelle a exposées à due concurrence de la part d'indemnités mises à la charge du tiers qui répare l atteinte à l'intégrité physique de l'assuré.
28 76-78, Avenue de Fontainebleau Le Kremlin-Bicêtre Cedex Tél Prix d un appel local depuis un poste fixe RM RSP - MGET MGEN 2013//2012/12 Imprimé sur papier recyclé
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