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Timestamp: 2016-10-27 09:05:01+00:00
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Matched Legal Cases: ['art. 9', 'ATF ', 'art. 2', 'art. 9', 'art. 4', 'art. 9', 'art. 2', 'ATF ', 'art. 9', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 4', 'art. 2']

121 V 357. Arr�t du 23 janvier 1995 dans la cause R. contre La B�loise Assurances et Tribunal administratif, Gen�ve
Art. 9 al. 1 OLAA: notion d'accident. Du caract�re ext�rieur extraordinaire de l'�v�nement lors d'actes m�dicaux. In casu, l�sion de nerfs de la main au cours d'une op�ration sp�cialement difficile et d�licate, sur un terrain cicatriciel dont l'anatomie �tait modifi�e par de multiples op�rations ant�rieures. Pas de facteur ext�rieur extraordinaire. Faits � partir de page 36
BGE 121 V 35 S. 36
A.- a) R. travaille comme secr�taire. A la suite d'une op�ration pratiqu�e en 1970 � la main gauche par le docteur C., elle a d�velopp� une hyperpathie postop�ratoire, c'est-�-dire une hypersensibilit� dans la r�gion de la cicatrice. Il est apparu plus tard un syndrome du tunnel carpien (syndrome d'�tranglement du nerf m�dian dans la r�gion du poignet).
En 1974, R. a consult� le professeur X, sp�cialiste FMH en chirurgie et en chirurgie de la main. Ce m�decin l'a op�r�e le 8 juillet 1974, en proc�dant � une correction de la cicatrice et � une lib�ration du nerf m�dian. Peu de temps apr�s, la cicatrice de l'intervention devint hypersensible. Des troubles apparurent sous la forme de t�nosynovite de Quervain, de pouce � ressaut et d'une r�cidive de syndrome de tunnel carpien. La patiente fut � nouveau op�r�e par le professeur X, le 8 juillet 1976. Comme une fermeture directe n'�tait pas possible, apr�s excision de la cicatrice, un lambeau inguinal fut mis en place au talon de la main. Cette op�ration fut suivie de trois interventions pour "autonomiser" le lambeau et fermer les divers "d�fects" cutan�s.
Les suites postop�ratoires furent difficiles. En particulier, le pourtour du lambeau de peau greff� est devenu hyperseth�sique et dysesth�sique, au point de rendre tout attouchement � nouveau impossible. Divers traitements conservateurs n'apport�rent pas d'am�lioration.
Ult�rieurement, le professeur X pratiqua deux nouvelles op�rations, � la main droite cette fois, en 1984 et 1988.
b) Le 30 mars 1992, le professeur X revit sa patiente pour une aggravation des sympt�mes. Dans l'intervalle, ce dernier avait mis au point une nouvelle application pour l'expansion cutan�e, servant � traiter les zones de peau d�nerv�e et douloureuse. Il s'agissait de dilater progressivement la peau saine proche de celle qui �tait malade au moyen de ballons gonflables appel�s "expanders". Lorsque l'expansion de la peau saine est suffisante, les "expanders" sont enlev�s. La peau malade est alors excis�e et remplac�e par la peau exc�dentaire. Il fut d�cid� d'appliquer ce traitement � la patiente.
L'intervention d'excision du lambeau eut lieu le 9 septembre 1992. Lors de la dissection du tissu cicatriciel, il se produisit une section d'un rameau du nerf cubital, puis une h�misection du nerf m�dian, qui �taient tout deux enclav�s dans la cicatrice. Constatant imm�diatement l'incident, le professeur X tenta de r�parer au mieux les l�sions nerveuses qu'il avait provoqu�es. Cependant, en raison de ces l�sions, la patiente a perdu compl�tement la sensibilit� tactile du pouce, de l'index, du majeur et de BGE 121 V 35 S. 37la moiti� de l'auriculaire de la main gauche.
c) Le 17 septembre 1992, le professeur X a �crit � la Zurich Assurances, qui l'assurait en responsabilit� civile, pour l'informer de ces faits. Il estimait avoir commis une erreur de jugement et une maladresse engageant sa responsabilit� de chirurgien.
B.- Par l'entremise de son employeur, R. a, le 10 d�cembre 1992, annonc� le cas � la Compagnie d'Assurances La B�loise, aupr�s de laquelle elle �tait obligatoirement assur�e contre les accidents.
Par d�cision du 15 mars 1993, La B�loise a refus� d'allouer des prestations � son assur�e, motif pris que les l�sions subies par celle-ci au cours de l'op�ration du 9 septembre 1992 ne r�sultaient pas d'un accident.
Saisie d'une opposition de l'assur�e, La B�loise l'a rejet�e, par une nouvelle d�cision, du 21 avril 1993. Elle a consid�r�, sur la base d'un rapport du 2 mars pr�c�dent, �tabli par le docteur M., sp�cialiste en chirurgie de la main, que la section des deux nerfs en question faisait partie des risques inh�rents de l'intervention, rendue difficile en raison du tissu cicatriciel modifi� par de nombreuses op�rations ant�rieures. Dans de telles conditions, l'existence d'un accident devait �tre ni�e, faute de toute cause ext�rieure extraordinaire.
C.- Par jugement du 7 d�cembre 1993, le Tribunal administratif du canton de Gen�ve a rejet� le recours form� contre cette d�cision par R.
D.- R. interjette un recours de droit administratif dans lequel elle conclut � l'annulation du jugement cantonal et demande au Tribunal f�d�ral des assurances de reconna�tre comme un accident l'�v�nement du 9 septembre 1992.
La B�loise conclut au rejet du recours.
E.- Le 25 juillet 1994, la recourante a d�pos� un rapport �tabli le 17 mars 1994, � la demande du bureau d'expertise extrajudiciaire de la F�d�ration des m�decins suisses (FMH), par le professeur B.
L'intim�e a pris connaissance de ce rapport et s'est d�termin�e � son sujet par �criture du 27 juillet 1994.
1. a) Selon l'art. 9 al. 1 OLAA, on entend par accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, port�e au corps humain par une cause ext�rieure extraordinaire. Cette d�finition correspond � celle que la BGE 121 V 35 S. 38jurisprudence constante avait donn�e de l'accident, sous r�serve d'une modification d'ordre purement r�dactionnel (ATF 118 V 61 consid. 2a, 283 consid. 2a et les r�f�rences).
Avec l'adoption par le peuple de la loi f�d�rale sur l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe d�sormais - et pour la premi�re fois - une d�finition l�gale de l'accident, qui figure � l'art. 2 al. 2 de cette loi. Cette d�finition, qui reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une pr�cision relativement aux effets de l'atteinte corporelle, est la suivante: "Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, port�e au corps humain par une cause ext�rieure extraordinaire qui compromet la sant� physique ou mentale." Cette derni�re phrase constitue quant � elle une version simplifi�e du texte adopt� par le Conseil des Etats � l'art. 4 al. 1 de la loi f�d�rale sur la partie g�n�rale du droit des assurances sociales ("... qui compromet temporairement ou de mani�re permanente la sant� physique ou mentale ou qui entra�ne la mort" [FF 1991 II 183]).
Il r�sulte de la d�finition m�me de l'accident (au sens de l'art. 9 al. 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le caract�re extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur ext�rieur, mais seulement ce facteur lui-m�me. D�s lors il importe peu que le facteur ext�rieur ait entra�n�, le cas �ch�ant, des cons�quences graves ou inattendues. Le facteur ext�rieur est consid�r� comme extraordinaire lorsqu'il exc�de, dans le cas particulier, le cadre des �v�nements et des situations que l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61 consid. 2b, 283 consid. 2a ainsi que les r�f�rences).
b) Le point de savoir si un acte m�dical est comme tel un facteur ext�rieur extraordinaire au sens de l'art. 9 al. 1 OLAA doit �tre tranch� sur la base de crit�res m�dicaux objectifs. Selon la jurisprudence, le caract�re extraordinaire d'une telle mesure est une exigence dont la r�alisation ne saurait �tre admise que de mani�re s�v�re. Il faut que, compte tenu des circonstances du cas concret, l'acte m�dical s'�carte consid�rablement de la pratique courante en m�decine et qu'il implique de ce fait objectivement de gros risques (ATF 118 V 61 consid. 2b). Le traitement d'une maladie en soi ne donne pas droit au versement de prestations de l'assureur-accidents, mais une erreur de traitement peut, � titre exceptionnel, �tre constitutive d'un accident, d�s lors qu'il s'agit de confusions ou de maladresses grossi�res et extraordinaires, voire d'un pr�judice intentionnel, avec lesquels personne ne comptait ni ne devait compter (MAURER, Schweizerisches BGE 121 V 35 S. 39Unfallversicherungsrecht, p. 181 et note 369). Quant � l'indication d'une intervention chirurgicale, elle n'est pas un crit�re juridiquement pertinent pour juger si un acte m�dical r�pond � la d�finition l�gale de l'accident (ATF 118 V 283).
La question de l'existence d'un accident, au sens du droit de l'assurance-accidents obligatoire, sera tranch�e ind�pendamment du point de savoir si l'infraction aux r�gles de l'art dont r�pond le m�decin entra�ne une responsabilit� (civile ou de droit public). Il en va de m�me � l'�gard d'un jugement p�nal �ventuel sanctionnant le comportement du m�decin (RAMA 1993 no U 159 p. 33 consid. 2b et les r�f�rences).
c) Conform�ment � ces principes, la jurisprudence admet par exemple l'existence d'un accident, imputable � une cause ext�rieure extraordinaire, dans le cas d'une confusion en mati�re de groupes sanguins ou en mati�re d'agents anesth�siques (ATFA 1961 p. 206 consid. 2a et les r�f�rences) ou dans le cas d'une accumulation d'erreurs � l'occasion d'une angiographie (consid�rants 4 et 5 non publi�s au RO de l'arr�t ATF 118 V 283, mais partiellement reproduits dans le Courrier suisse des assurances, 1994, 1 p. 32) ou lors d'une anesth�sie (RAMA 1993 no U 176 p. 204). Elle l'a ni�e, en revanche, � propos d'une perforation par erreur de la scl�rotique, � l'occasion d'une injection subcorticale parabulbaire au Celeston (Extr. CNA 1990 no 1) ou s'agissant du choix, hautement discutable, d'une technique op�ratoire (RAMA 1988 no U 36 p. 42).
2. a) En l'esp�ce, on ne peut pas dire que l'intervention pratiqu�e le 9 septembre 1992 s'�cartait consid�rablement de la pratique courante. Selon une lettre de l'H�pital cantonal universitaire au mandataire de la recourante, du 30 avril 1993, l'intervention consistant � provoquer l'extension de la peau saine pour remplacer une peau cicatricielle est certes une technique relativement r�cente dans le domaine de la chirurgie de la main (elle est en revanche couramment appliqu�e dans le domaine de la chirurgie esth�tique). Mais la l�sion de deux nerfs s'est produite, en l'esp�ce, au cours d'un acte chirurgical qui n'avait en soi rien d'exceptionnel, savoir l'excision de la peau cicatricielle. Au demeurant, la chirurgie est un domaine qui comporte de constants d�veloppements et l'on ne saurait qualifier d'accident toute erreur ou maladresse commise dans l'application d'une nouvelle technique op�ratoire.
b) En fait, comme cela ressort du rapport d'expertise du professeur B., le professeur X a omis de prendre toutes les pr�cautions n�cessaires lors de la pr�paration du nerf m�dian, alors qu'il savait, pour avoir d�j� op�r� BGE 121 V 35 S. 40plusieurs fois la patiente, qu'il pouvait y avoir "d'importants remaniements adh�rentiels et un d�placement possible du nerf". L'expert ajoute que le professeur X, exp�riment� dans la chirurgie du syst�me nerveux p�riph�rique et habitu� � pratiquer des neurolyses cicatricielles (soit la lib�ration chirurgicale d'un nerf comprim� par des l�sions), devait savoir que, dans de telles circonstances, le nerf doit �tre rep�r� au niveau du tissu sain et �tre pr�par� en direction de la zone cicatricielle, de mani�re � �viter une l�sion importante. Ces conclusions rejoignent celles du docteur M., pour lequel la section des deux nerfs en cause devait �tre envisag�e eu �gard � la complexit� de la situation locale qui existait depuis des ann�es et qui �tait connue de l'op�rateur.
Que l'atteinte � la sant� subie par la recourante soit attribuable � une absence de pr�cautions qui s'imposaient � un op�rateur chevronn�, connaissant parfaitement bien, de surcro�t, le pass� m�dical de la patiente, est ind�niable sur le vu de ces avis m�dicaux. Pour autant, ce manque de pr�cautions ne saurait �tre consid�r� comme r�sultant d'une confusion ou d'une m�prise grossi�re et extraordinaire. Pareille conclusion ne peut pas �tre d�duite des deux rapports susmentionn�s. La l�sion d'un nerf, lors d'actes op�ratoires, est un risque, certes minime au dire du professeur B., mais qui peut se r�aliser, fortuitement ou � la suite d'un geste simplement maladroit. L'intervention sur la cicatrice, si elle n'�tait pas d'une rare difficult�, n'en �tait pas moins d�licate. Selon les termes du docteur M., la section des deux nerfs constitue, en l'occurrence, une complication d'une op�ration sp�cialement difficile et d�licate, sur un terrain cicatriciel dont l'anatomie �tait modifi�e par de multiples op�rations ant�rieures. Une complication de ce genre, dans des circonstances aussi particuli�res, ne repr�sente pas un �v�nement r�pondant � la notion juridique de l'accident.
c) Le recours de droit administratif est d�s lors mal fond�.
art. 4 al. 1 de la loi f�d�rale sur la partie g�n�rale du droit des assurances sociales ("... qui compromet temporairement ou de mani�re permanente la sant� physique ou mentale ou qui entra�ne la mort" [FF 1991 II 183],
art. 2 al. 2 LAMal