Source: http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2009-10&nr=11349&linked=urt
Timestamp: 2018-11-20 00:44:43
Document Index: 58733703

Matched Legal Cases: ['§ 91', '§ 54', '§ 55', '§ 36', '§ 34', '§ 75', '§ 55', '§ 53', '§ 54', '§ 125', '§ 85', '§ 55', '§ 55', '§ 162', '§ 33', '§ 162', '§ 125', '§ 125', '§ 125', 'Art 9', '§ 132', '§ 69', '§ 54', '§ 132', '§ 125', '§ 32', '§ 27', '§ 28', '§ 15', '§ 2', '§ 12', '§ 73', '§ 2', '§ 2', '§ 2', '§ 2', '§ 12', '§ 92', '§ 92', '§ 125', '§ 92', '§ 92', '§ 27', '§ 91', '§ 91', '§ 137', '§ 137', '§ 91', '§ 91', '§ 139', '§ 92', '§ 141', '§ 34', '§ 124', '§ 55', '§ 55']

Krankenversicherung - gerichtlicher Rechtsschutz der Vertragspartner der Heilmittel-Rahmenverträge bezüglich der Einhaltung von Kernregelungen dieser Verträge - Verpflichtung der Heilmittelerbringer zur Überprüfung von ärztlichen Verordnungen - Bindung an Heilmittel-Richtlinien vor In-Kraft-Treten des § 91 Abs 6 SGB 5 zum 1.7.2008 - sozialgerichtliches Verfahren
aa) Der Kläger ist klagebefugt. Es ist nicht ausgeschlossen, dass die Verneinung des festzustellenden Rechtsverhältnisses eigene Rechte des Klägers zu 1. verletzt. Zur Vermeidung einer Popularklage ist auch bei der Feststellungsklage der Rechtsgedanke des § 54 Abs 1 Satz 2 SGG heranzuziehen, nach dem bei einer zulässigen Rechtsverfolgung "eigene" Rechte betroffen sein müssen (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 55 RdNr 15a) . Dies ist nur zu verneinen, wenn dem Betroffenen das geltend gemachte Recht unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt zustehen kann, die Möglichkeit einer Verletzung seiner subjektiven Rechte (in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht) also nicht gegeben ist (sog Möglichkeitstheorie, vgl BSGE 84, 67 = SozR 3-4300 § 36 Nr 1; BSGE 43, 134, 141 = SozR 4100 § 34 Nr 6; Bundessozialgericht <BSG> SozR 3-1500 § 75 Nr 31).
cc) Entgegen der Ansicht des LSG scheitert die Zulässigkeit der Klage nicht an dem grundsätzlichen Vorrang der Leistungsklage. Schon weil der Kläger zu 1. - anders als die Klägerin zu 2. - selbst keine Leistungen an Versicherte erbringt und damit keinen Anspruch auf Vergütung hat, kann er nicht auf eine gegenüber der Beklagten zu erhebende Zahlungsklage verwiesen werden. Der Grundsatz der Subsidiarität der Feststellungsklage gegenüber der Leistungsklage (vgl nur BSGE 58, 150 = SozR 1500 § 55 Nr 27; BSGE 73, 146 = SozR 3-2500 § 53 Nr 4) , zu der auch die Unterlassungsklage gehört, gilt zudem nicht uneingeschränkt. Richtet sich die Klage gegen eine Körperschaft des öffentlichen Rechts, ist zu erwarten, dass sie (hier: die Beklagte) wegen ihrer in der Verfassung verankerten Bindung an Recht und Gesetz auch ohne Leistungsurteil mit Vollstreckungsdruck ihren Pflichten nachkommt (BSGE 10, 21, 24; 12, 44, 46 = SozR Nr 73 zu § 54 SGG; BSG SozR 4-2500 § 125 Nr 2 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 15 RdNr 5; Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, aaO, § 55 RdNr 19c mwN; Castendiek in: Lüdtke, SGG, Handkommentar, 3. Aufl 2009, § 55 RdNr 21) . So liegt es hier. Es ist zu erwarten, dass die Beklagte bei einem Erfolg der Klage ihr Verhalten schon aufgrund der gerichtlichen Feststellung ihrer Pflichten nach dem Inhalt des Urteils ausrichten wird.
Obwohl weder vorgetragen noch sonst ersichtlich ist, dass die Regelungen des RV zum revisiblen Recht iS des § 162 SGG gehören, kann der Senat die von dem LSG nicht berücksichtigte nicht revisible Vertragsbestimmung selbst auslegen ( stRspr , vgl zu dieser Möglichkeit allgemein zB: BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 14 RdNr 12 mwN; Leitherer in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, aaO, § 162 RdNr 7b mwN) . Revisibles Recht läge nur vor, wenn sich der Geltungsbereich des Vertrages über den Bezirk des Berufungsgerichts (Land Baden-Württemberg) hinaus erstreckte. Ausreichend ist dafür nicht schon, dass inhaltlich gleiche Vorschriften in Bezirken verschiedener LSGe gelten; das Landesrecht muss vielmehr bewusst zum Zwecke der Vereinheitlichung übereinstimmend erlassen worden sein oder auf bundesgesetzlicher Rahmengesetzgebung beruhen (vgl dazu zB BSG, Urteil vom 8.9.2009 - B 1 KR 11/09 R - RdNr 14, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG, Urteil vom 20.1.2005 - B 3 KR 21/04 R - USK 2005-96) . In der Revisionsbegründung finden sich hierzu keine Ausführungen, sodass von irrevisiblem Recht und der eigenen Prüfungsbefugnis des Senats auszugehen ist.
§ 125 Abs 2 SGB V überträgt den Berufsverbänden der Heilmittelerbringer auf Landesebene zusammen mit den KKn und ihren Landesverbänden einen eigenständigen Gestaltungsauftrag und einen originären Verantwortungsbereich. Ihre Landesverbände wirken nach dem in § 125 SGB V verankerten sog "Partnerschaftsmodell" kraft Gesetzes durch Verträge an der Ausgestaltung der Einzelheiten der Versorgung mit Heilmitteln, über die Preise, deren Abrechnung und die Verpflichtung der Leistungserbringer zur Fortbildung mit. Sie werden hierbei nicht lediglich als Teil mittelbarer Staatsverwaltung tätig, sondern erfüllen ebenso wie deren Spitzenorganisationen bei der Mitwirkung an der Vereinbarung von Rahmenempfehlungen nach § 125 Abs 1 SGB V originär ihre Funktion als private Zusammenschlüsse zur Interessenvertretung ihrer Mitglieder (vgl Art 9 Abs 3 Satz 1 GG). Der Gesetzgeber hat sie im Rahmen des Partnerschaftsmodells als Organisationen in privater Trägerschaft in die Mitverantwortung zur Gewährleistung einer wirtschaftlichen Versorgung mit Heilmitteln eingebunden ( vgl zu der vergleichbaren Einbindung der Spitzenorganisationen der Pflegedienste in die häusliche Krankenpflege BSG SozR 4-2500 § 132a Nr 3 RdNr 17). Den Kollektivverträgen kommt damit im Hinblick auf die Sicherstellung der Versorgung eine Ordnungsfunktion zu. Sie sollen aber auch den einzelnen Leistungserbringer durch die gebündelte Interessenvertretung schützen (vgl etwa Bieback, NZS 1997, 393, 398)
Das BSG hat sich bereits mehrfach mit dem Schutzbereich der Rechtsposition eines Berufsverbandes der Leistungserbringer als Vertragspartner im Rahmen eines Kollektivvertrages befasst. So begründet die Vertragskompetenz der Verbände zum Abschluss von Rahmenverträgen zwar nicht das Recht, den KKn zu untersagen, auch mit anderen Leistungserbringern (Apothekern) eine Vereinbarung über die Abgabe orthopädischer Hilfsmittel abzuschließen (so BSGE 89, 24, 27 ff = SozR 3-2500 § 69 Nr 1 § 54 ff - zu den Verbänden der Orthopädietechniker im Verhältnis zu den Apothekern), jedoch kann das Vertragsgestaltungsrecht durch untergesetzliche Normen - wie etwa die Richtlinien des GBA - verletzt sein (BSG SozR 4-2500 § 132a Nr 3 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 125 Nr 3 RdNr 10 f) . Es ist nur konsequent, diesen Schutz der Vertragsgestaltungsfreiheit in dem gesetzlich vorgesehenen Rahmen fortzusetzen, soweit die in einem abgeschlossenen Vertrag wahrgenommene Gestaltungskompetenz durch die Auslegung von wesentlichen Teilen des Vertrages durch einen Vertragspartner "ausgehöhlt" wird.
Der Vergütungsanspruch des Heilmittelerbringers hängt grundsätzlich davon ab, dass ein Leistungsanspruch des Versicherten gegen seine KK nach § 32 SGB V besteht und das Heilmittel vertragsärztlich verordnet worden ist (vgl § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3, § 28 Abs 1 Satz 2 iVm § 15 Abs 1 Satz 2 SGB V). Bereits aus § 2 Abs 4, § 12 Abs 1 Satz 2 iVm § 73 Abs 2 Satz 1 Nr 7 SGB V folgt, dass der Heilmittelerbringer den Inhalt der ärztlichen Verordnung insoweit prüfen muss, als er nur auf Basis einer gültigen Verordnung mit den für eine wirksame und wirtschaftliche Heilmitteltherapie notwendigen ärztlichen Angaben leisten darf. Nach § 2 Abs 4 SGB V haben auch Leistungserbringer - neben KKn und Versicherten - darauf zu achten, dass die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden. Die Regelung trifft keine Ausnahme für Heilmittelerbringer, sie erweitert vielmehr den Adressatenkreis des Wirtschaftlichkeitsgebots, das sich nach dem Inhalt des § 2 Abs 1 Satz 1 SGB V unmittelbar nur an die KK richtet, auf alle Leistungserbringer und Versicherte (vgl etwa Noftz in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand August 2009, K § 2 RdNr 35; K. Peters in: Kassler Kommentar, Stand: Juli 2009, § 2 SGB V RdNr 8) . Auch § 12 Abs 1 Satz 2 SGB V bestimmt, dass Leistungserbringer Leistungen nicht bewirken dürfen, die nicht notwendig und unwirtschaftlich sind. Diese Bestimmungen begründen eine eigenständige Verantwortung auch des Heilmittelerbringers, für die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Heilmittelerbringung zu sorgen. Da seine Leistung durch die ärztliche Verordnung veranlasst wird, hat er diese Verordnung auf aus seiner professionellen Sicht erkennbare Fehler und Vollständigkeit zu überprüfen. Unberührt bleibt dabei die ärztliche Verantwortung für die in der Verordnung zum Ausdruck kommende Therapieentscheidung aus medizinisch-ärztlicher Sicht. Gegebenenfalls hat der Heilmittelerbringer auch Rücksprache mit dem behandelnden Arzt zu nehmen. So sind nach § 92 Abs 6 Nr 4 SGB V in den Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6 SGB V und in den Rahmenempfehlungen nach § 125 Abs 1 Satz 4 Nr 3 SGB V insbesondere auch Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Vertragsarztes mit dem jeweiligen Heilmittelerbringer zu regeln und geregelt.
Die grundsätzliche Pflicht zur Überprüfung der ärztlichen Verordnung ergibt sich auch aus den Heilmittel-RL (in der hier maßgeblichen Fassung vom 1.12.2003/16.3.2004 - BAnz 2004, Nr 106a, in Kraft getreten am 1.7.2004; zuletzt geändert am 21.12.2004 - BAnz 2005, Nr 61 S 4995, in Kraft getreten am 2.4.2005) . Danach ist der Therapeut zwar grundsätzlich an die Verordnung gebunden, hat aber zu überprüfen, ob im Rahmen dieser Richtlinien etwas anderes bestimmt ist (vgl Nr 9 Heilmittel-RL). Eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung mit Heilmitteln, die das Maß des Notwendigen nicht überschreitet, ist nach Nr 26 Heilmittel-RL nur zu gewährleisten, wenn der verordnende Vertragsarzt und der die Verordnung ausführende Therapeut eng zusammenwirken. Dies setzt voraus, dass zwischen dem Vertragsarzt, der bei der Auswahl der Heilmittel definierte Therapieziele zur Grundlage seiner Verordnung gemacht hat, und dem Therapeuten, der die sachgerechte und qualifizierte Durchführung der verordneten Maßnahme gewährleistet, insbesondere für den Beginn und die Durchführung der Heilmittelbehandlung eine Kooperation sichergestellt ist (vgl Nr 27 Heilmittel-RL).
Die Heilmittel-RL binden entgegen der Ansicht des Klägers zu 2. auch die Heilmittelerbringer. Zur Sicherung der ärztlichen Versorgung beschließt der GBA die erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung, zu denen auch Heilmittel-RL gehören (§ 92 Abs 1 Satz 1, Satz 2 Nr 6 SGB V). Die Heilmittel-RL legen den Umfang der den Versicherten von den KKn geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich fest (vgl zu den Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V: BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, jeweils RdNr 12 ) . Die Bindung der Heilmittelerbringer an die Heilmittel-RL ergibt sich inzwischen unmittelbar aus § 91 Abs 6 SGB V in der ab 1.7.2008 geltenden Fassung (Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbes in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007 - GKV-WSG, BGBl I 378; vgl zuvor - seit 1.1.2004 - § 91 Abs 9 SGB V idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung - GMG - vom 14.11.2003, BGBl I 2190) . Diese Vorschrift enthält für die Beschlüsse des GBA mit Ausnahme der Entscheidungen nach § 137b SGB V und der Empfehlungen nach § 137f SGB V eine gesetzliche Geltungsanordnung, die die Beschlüsse sowohl für die Trägerorganisationen des GBA sowie Mitglieder und Mitgliedskassen dieser Träger als auch für die Versicherten und die Leistungserbringer verbindlich macht (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD zum Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-WSG - BT-Drucks 16/3100 S 180 zu Nr 14 Abs 6 <§ 91>) . Auch wenn dieses Gebot zuvor nicht unmittelbar im Wortlaut des § 91 Abs 9 SGB V in der bis 30.6.2008 geltenden Fassung wegen der darin enthaltenen Beschränkung auf "die an der ambulanten ärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer und die zugelassenen Krankenhäuser" zum Ausdruck kam, ergab es sich schon seit jeher aus der normativen Wirkung der Richtlinien auch für die übrigen Leistungserbringer (vgl zB BSG, Urteil vom 12.8.2009 - B 3 KR 10/07 R, RdNr 22 mwN, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSGE 87, 105, 110f = SozR 3-2500 § 139 Nr 1 S 7f, vgl auch BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr 5, jeweils RdNr 57 ff - in Bezug auf die mittelbaren Auswirkungen von Therapiehinweisen des GBA gegenüber Arzneimittelherstellern <6. Senat>).
Ihre Leistungsbegehren (in Form des Unterlassungsbegehrens) kann die Klägerin zu 2. nur aus dem RV herleiten, der aber - wie unter 1. a) dd) ausgeführt - nicht zum revisiblen Recht gehört. Dies gilt auch, soweit ihre Haupt- und Hilfsanträge im Kern die Feststellung von Pflichten der Beklagten umfassen. Zudem ist ein solches Begehren lediglich auf einzelne Elemente des Anspruchs auf Vergütung ihrer Leistungen für Versicherte der Beklagten gerichtet . Eine solche Elementenfeststellungsklage ist aber nur zulässig, wenn durch sie der Streit zwischen den Beteiligten im Ganzen bereinigt wird (BSGE 31, 235, 240 = SozR Nr 14 zu § 141 SGG; BSGE 43, 134, 137 = SozR 4100 § 34 Nr 6; BSG SozR 3-2500 § 124 Nr 9; Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, aaO, § 55 RdNr 9a; Castendiek in: Lüdtke, aaO, § 55 RdNr 54). Dies ist hier nicht der Fall. Das in dem Hauptantrag enthaltene Feststellungsbegehren (Pflicht der Beklagten, die Abgabe und Abrechnung vertragsärztlich verordneter physiotherapeutischer Heilmittel nicht von einer vorherigen Vollständigkeitsprüfung durch den Leistungserbringer abhängig zu machen) kann den Streit über den Zahlungsanspruch schon deshalb nicht bereinigen, weil die Auswirkung auf den Zahlungsanspruch (auch) von der Art des konkreten Mangels abhängt. Auch die mit dem Hilfsantrag begehrte Feststellung (Pflicht der Beklagten, die Abgabe und Abrechnung von Heilmitteln nicht von der vorherigen Vollständigkeitsüberprüfung der Verordnung durch den Leistungserbringer auf Frequenzempfehlung und Verordnungsfähigkeit im Regelfall abhängig zu machen) klärt nicht den Streit im Ganzen, weil hier ebenfalls nur zwei Einzelfälle aus einer Vielzahl von möglichen, den jeweiligen Zahlungsbegehren für erbrachte physiotherapeutische Leistungen entgegenstehenden Anspruchshindernissen herausgegriffen werden.