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Timestamp: 2018-09-19 22:09:43
Document Index: 207434926

Matched Legal Cases: ['§ 1', '§ 3', '§ 5', '§ 5', '§ 1', '§ 4', '§ 3']

VK 7/01 Urteil der Verwaltungskammer vom 25.10.2002 - Kirchenrecht Online-Nachschlagewerk
VK 7/01 Urteil der Verwaltungskammer vom 25.10.2002
Aktenzeichen: VK 7/01
Rechtsgrundlage: BeihVO § 1; BVO NRW § 3; GOZ; GOÄ
Zur Zulässigkeit der Überschreitung des Schwellenwertes und zur Anwendung einzelner Nummern der GOZ und der GOÄ.
Die Klägerin ist Oberstudienrätin im Kirchendienst. Sie musste sich in zahnärztliche Behandlung begeben. Der behandelnde Arzt stellte ihr mit Rechnung Nr. 5254 vom 20. September 2000 und Nr. 5658 vom 6. Februar 2001 Leistungen in Rechnung, deren Beihilfefähigkeit die Beklagte in ihrem Bescheid vom 21. März 2001 zum Teil nicht oder nicht in voller Höhe anerkannte.
In acht Fällen erkannte die Beklagte den Ansatz zahnärztlicher Gebühren der Höhe nach nicht an, weil der Schwellenwert von 2,3 (§ 5 Abs. 2 Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder 1,8 (§ 5 Abs. 3 GOÄ) überschritten war und zwar im Einzelnen
in der Rechnung Nr. 56 58 vom 6. Februar 2001
Behandlung vom 16. November 2000 an Zahn 15
Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) Nr. 236 Extirpation der vitalen Pulpa einschl. Exkavieren
Einmaliger Leistungsansatz mit Faktor 3,5 (42,35 DM)
Begründung: hoher Aufwand wegen diffizilem Orificium
– von der Beklagten nur mit dem Schwellenwert 2,3 (27,83 DM) anerkannt
GOZ Nr. 241 Aufbereitung eines Wurzelkanals
Einmaliger Leistungsansatz mit Faktor 3,5 (107,80 DM)
Zunächst ohne Begründung
von der Beklagten nur mit dem Schwellenwert 2,3 (70,84 DM) anerkannt
Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) 5000 Röntgen der Zähne
Einmaliger Leistungsansatz mit Faktor 2,3 (13,11 DM)
Begründung: 4-fache Magnifikation
– vom Beklagten nur mit dem Schwellenwert 1,8 (10,26 DM) anerkannt
Behandlung vom 4. Dezember 2000 zu Zahn 15
GOZ 244 Füllung eines Wurzelkanals einschl. Verschluss
Einmaliger Leistungsansatz mit Faktor 3,5 (77,- DM)
Begründung: hoher Aufwand wegen diff. Orificiums
– von der Beklagten nur mit Schwellenwert 2,3 (50,60 DM) anerkannt
Behandlung vom 15. Januar 2001 zu Zahn 15
GOZ 219 Vorbereitung eines zerstörten Zahns (gegossen)
Einmaliger Leistungsansatz mit Faktor 3,5 (173,25 DM)
– von der Beklagten nur mit dem Schwellenwert 2,3 (113,85 DM) anerkannt
GOZ 227 Eingliederung einer provisorischen Krone
Einmaliger Leistungsansatz mit Faktor 3,2 (95,04 DM)
Begründung: hoher Aufwand nach geg. STA
– von der Beklagten nur mit dem Schwellenwert 2,3 (68,31 DM) anerkannt.
Behandlung vom 30. Januar 2001 zu Zahn 15
GOZ 221 Hohlkehl- und Stufenpräparation
Einmaliger Leistungsansatz mit Faktor 3,5 (500,50 DM)
Begründung: sehr hoher Aufwand nach endontischer Behandlung und ungegossenem Endoaufbau
Zur Rechnung Nr. 5658 vom 6. Februar 2001 hat der behandelnde Arzt der Klägerin mit Schreiben vom 30. März 2001 als weitere Begründung der Schwellenwertüberschreitung die Behandlung im Einzelnen beschrieben. Auf den Wortlaut der beiden Schreiben wird Bezug genommen.
Zahntechnische Leistungen (Material- und Laborkosten), die mit 814,76 DM in Rechnung 5658 vom 6. Februar 2001 aufgeführt waren, hat die Beklagte nur mit 60 v.H. angesetzt (488,85 DM).
Nicht anerkannt als beihilfefähig hat die Beklagte gesondert in Rechnung gestellte Materialkosten (Anästhetika, Nahtmaterial) aus der Rechnung 5254 vom 20. September 2000 mit 8,85 DM und der Rechnung 5658 vom 6. Februar 2001.
Ferner wurden nicht als beihilfefähig anerkannt
aus der Rechnung Nr. 5254 vom 20. September 2000
Behandlung vom 5. September 2000 an Zahn 27
GOZ Nr. 322 Knochenresektion in Verbindung mit Extraktion
weil weniger als vier nebeneinander stehende Zähne extrahiert worden sind;
70,84 DM,
GOZ Nr. 305 Stillung einer übermäßigen Blutung
weil es keine selbstständige Leistung gewesen sei;
27,83 DM,
GOÄ Nr. 2001 Versorgung einer kleinen Wunde
weil es sich nicht um eine Wunde im Sinne des 2001 gehandelt habe;
29,90 DM,
GOÄ Nr. 2007 Entfernung von Fäden
21,16 DM;
weil sie bereits in GOZ Nr. 330 (Nachbehandlung nach chirurgischem Eingriff) enthalten seien.
In der Rechnung Nr. 5254 vom 20. September 2000
Behandlung vom 30. August 2000 an Zahn 27
GOZ Nr. 236 Exstirpation der vitalen Pulpa einschl. Exkavieren
Dreimaliger Leistungsansatz mit dem Faktor 3,5 (127,05 DM)
Begründung: sehr hoher Aufwand wegen zu geringer Mundöffnung, sehr schwierige Sichtverhältnisse
– von der Beklagten nur mit dem Schwellenwert 2,3 (83,49 DM) anerkannt.
Aus der Rechnung Nr. 5658 vom 6. Februar 2001 wurde nicht anerkannt
die zweimalige wiederholte Aufbereitung eines Wurzelkanals (GOZ 241) am selben Zahn am 28. November und 4. Dezember 2000 mit 1,5 je 46,20 DM, weil auch die Erbringung der Leistung während mehrerer Sitzungen dies nicht rechtfertige,
sowie der Ansatz der GOZ Nr. 218 für die Vorbereitung eines Zahnes (plastisch) mit 37,95 DM, weil der Ansatz der Nr. 219 GOZ für die Vorbereitung eines zerstörten Zahnes (gegossen) bereits erfolgt war mit 173,25 DM, sodass ein weiterer Ansatz nicht möglich sei.
Der nach GOZ Nr. 003 mit 55,66 DM in Rechnung gestellte Heil- und Kostenplan wurde von der Beklagten nur nach GOZ Nr. 002 mit 22,77 DM für Kronen und Inlays berücksichtigt.
Noch vor Einlegung des Widerspruchs durch die Klägerin holte die Beihilfenfestsetzungsstelle der Beklagten bei dem Gesundheitsamt der Stadt Bielefeld ein Gutachten ein, dass auch am 27. März 2001 erstattet wurde. Auf seinen Inhalt wird Bezug genommen.
Den Widerspruch der Klägerin vom 27. März 2001, bei der Beklagten am 30. März 2001 eingegangen, wies die Beklagte mit Bescheid vom 9. April 2001 zurück. Wegen seiner Begründung wird auf den Wortlaut Bezug genommen.
Am selben Tag war bei der Beklagten ein Schreiben eingegangen, mit dem die Klägerin zwei Schreiben ihres Zahnarztes vom 30. März 2001 mit zusätzlichen Begründungen zu den Rechnungen vorlegte. Dies konnte in dem Widerspruchsbescheid nicht mehr berücksichtigt werden, da sich Bescheid und Schreiben gekreuzt hatten.
Nach erfolglosem Widerspruch verfolgt die Klägerin mit der Klage ihr bisheriges Begehren aus dem Beihilfeantrag weiter. Sie ist der Auffassung, dass ihrem Beihilfeantrag unter Berücksichtigung der beiden Stellungnahmen ihres Zahnarztes vom 30. März 2001 in vollem Umfang entsprochen werden müsse.
Sie weist darauf hin, dass sie an einer chronischen progredienten Parodontitis marginalis leide, die seit vielen Jahren durch außerordentlich aufwendige Maßnahmen behandelt werde, ohne die bei der Klägerin ein extremer Zahnverlust aufgetreten wäre. Parodontalen Veränderungen folgten oft intradentale Veränderungen, was wissenschaftlich bewiesen sei. Durch den Rückgang des Zahnhalteapparates komme es zu Veränderungen im gesamten Pulpenbereich, wenn reaktiv Sekundärdentin oder sog. Dentikel die ehemalige Markhöhle einengen oder verändern. Dies könne bis zum völligen Verschluss des Pulpencavums und der Wurzelkanäle führen, die dann nur äußerst schwierig gefunden und aufbereitet werden könnten, wenn nicht der Zahn einfach extrahiert werde. Dies könne durch ein Sachverständigengutachten belegt werden.
Zu einzelnen Positionen macht sie geltend:
Zu Rechnung Nr. 5254
(unter Beweisantritt durch Vernehmung des Dr. L. als Zeugen)
Zu Nr. 322 GOZ hatte die Klägerin der Beklagten eine Äußerung ihres behandelnden Zahnarztes Dr. L. vom 30. März 2001 vorgelegt, in der zur Begründung ausgeführt wird: „Die buccale distale Alveolenwand wurde reseziert, um die Alveolensuturen plastisch decken zu können. Starke Blutung. Der Patientin Tupfer und Kühlbeutel mitgegeben.“ Dies trug sie erneut auch mit der Klageschrift (Anlage 4) vor. Mit Schriftsatz vom 31. August 2001 macht die Klägerin erstmals geltend, dass es sich bei der Benennung der GOZ-Nr. 322 um einen Schreibfehler gehandelt habe und es richtigerweise 321 lauten müsse. Dies habe sich bei einer Nachfrage bei Dr. L. ergeben. Mit Schriftsatz vom 4. Oktober 2002 trägt die Klägerin schließlich erstmals zu GOZ 321 inhaltlich vor, dass es sich um die eigenständige Entfernung eines Wangenbändchens gehandelt habe, was mit der Zystenentfernung nichts zu tun habe.
Zu Nr. 305 GOZ erläutert die Klägerin, dass zuerst eine Drucktamponade gelegt worden sei. Am gleichen Tag, aber später, sei nach Observierung eine Blutung durch fünf Suturen gestillt worden, die auch Nähte erforderlich machten, die später entfernt wurden. Es sei allgemein bekannt, dass das um die Wurzelspitze herum festgestellte Granulom durch überaus starke Blutgefäßanteile gekennzeichnet sei. Die Klägerin habe hiernach längere Zeit in der Praxis zur Observierung zugebracht. Ihr seien Eisbeutel und Tupfer mitgegeben worden. Dass es sich um eine zulässigerweise berechnete selbstständige Leistung handele, ergebe sich aus der der Kammer vorgelegten GOZ-Kommentierung.
Zu Rechnung Nr. 5658
(Nr. 218 und 219 GOZ)
Beide Positionen stünden nicht in zeitlichem Zusammenhang und könnten deshalb selbstständig berechnet werden. Sie weist auf eine der Kammer vorgelegte Kopie aus der GOZ-Fibel der Bayerischen Landesärztekammer hin.
Zu Nr. 241 GOZ trägt die Klägerin vor, dass ein wiederholter Ansatz der Gebühr in Ausnahmefällen gerechtfertigt sei. Die Schwierigkeiten bei ihrer Behandlung seien ausführlich dargestellt worden.
Zur Schwellenwertüberschreitung bei Nr. 227 GOZ wiederholt die Klägerin, dass die Anatomie und Pathologie bei Zahn 15 außerordentlich von normalen Verhältnissen abweiche. Es habe sich eine extrem geschädigte Krone mit weit in den Limbus alveolaris reichenden Substanzverlust natürlicher Zahnsubstanz ergeben. Es sei – bedingt durch intensive Aufbereitung – nur noch ein minimaler Restdentinalteil vor allem im vestibulären, lingualen und mesialen Teil vorhanden. Daraus folge eine große Schwierigkeit in der medizinischen Gestaltung sowie technischer Verfahrensweise der temp. Versorgung, da weite Teile der Präparationsgrenze weit subgingival gelegen hätten.
Die Stellungnahmen der Beklagten und des Gesundheitsamtes schrieben dem behandelnden Arzt Behandlungsmaßnahmen vor und stellten somit einen (unzulässigen) Eingriff in die Therapie dar. Im Übrigen stellt sie nochmals eingehend den Behandlungsverlauf dar. Auf diese Darstellung im Schriftsatz vom 31. August 2001 wird ebenfalls Bezug genommen.
unter Aufhebung des Widerspruchsbescheids vom 9. April 2001 und Änderung des Beihilfebescheids vom 21. März 2001 die Beihilfe neu festzusetzen und dabei von der Beihilfefähigkeit aller ihr entstandenen Kosten aus der zahnärztlichen Behandlung durch Dr. L. aus den Rechnungen Nr. 5254 vom 20. September 2000 und 5658 vom 6. Februar 2001 auszugehen,
Beweis zu erheben durch Vernehmung des Dr. L. als Zeugen und Einholung eines Sachverständigengutachtens.
Die beiden Rechnungen mit den zusätzlichen Erläuterungen von Dr. L. vom 30. März 2001 hat sie nochmals dem Amtsarzt Dr. G. zur gutachterlichen Stellungnahme vorgelegt, die mit Schreiben vom 25. Mai 2001 erfolgt ist. Ebenso hat sie den Amtsarzt um ein Gutachten zu den medizinischen Ausführungen im Schriftsatz der Klägerin vom 31. August 2001 gebeten. Der Amtsarzt sah in beiden Fällen keinen Anlass zu einer Korrektur seines bisherigen Standpunktes. Wegen der Einzelheiten wird auf die gutachterlichen Stellungnahmen vom 25. Mai und 14. September 2001 Bezug genommen.
Der angefochtene Beihilfenbescheid verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten.
Der beihilfeberechtigten Klägerin stehen gemäß § 1 der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen bei Krankheit, Geburt und Tod (Beihilfenverordnung – BeihVO -) vom 29. April 1992 (Kirchliches Amtsblatt – KABl. 1992 S. 102 ff.) Beihilfen in entsprechender Anwendung der für die Beamten des Landes Nordrhein-Westfalen jeweils geltenden Beihilfebestimmungen zu. Maßgebend ist die Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen des Landes Nordrhein-Westfalen (BVO NRW) vom 27. März 1975 (Gesetz- und Verordnungsblatt des Landes Nordrhein-Westfalen – GV NRW – 1975, 332 ff.), hier anzuwenden in der Fassung der Verordnung vom 16. Dezember 1999 (GV NRW 1999, 673 ff.).
Der Beklagte hat es zu Recht abgelehnt, der Beihilfeberechnung Aufwendungen für zahnärztliche Behandlungen zugrunde zu legen, die durch einen das 2,3fache des Gebührensatzes der GOZ übersteigenden Ansatz verursacht sind. Sie hat sich zu Recht darauf berufen, dass die Spanne bis zum 2,3fachen Gebührensatz auch für schwierige und zeitaufwendige Behandlungsfälle gilt und die Bemessung der Gebühr nach einem Schwellenwert von 2,3 bereits einen über dem Durchschnitt liegenden Schwierigkeitsgrad und einen über dem Durchschnitt liegenden Zeitaufwand voraussetzt. Die von dem behandelnden Arzt gegeben Begründungen lassen einen darüber hinausgehenden Ausnahmefall nicht erkennen. Dies wird durch amtsärztliches Gutachten bekräftigt.
Entsprechendes gilt für den Ansatz des 1,8fachen beim Röntgen der Zähne.
Die Beklagte hat es auch zu Recht ablehnt, die gesonderte Inrechnungstellung von Anästhetika und Nahtmaterial bei der Beihilfeberechnung zugrunde zu legen, da gem. § 4 Abs. 3 GOZ mit den zahnärztlichen Gebühren auch Kosten für Anästhetika und Nahtmaterial als allgemeine Praxiskosten abgegolten sind.
Die Beklagte hat es schließlich zu Recht abgelehnt, die folgenden Einzelpositionen anzuerkennen:
In der Rechnung Nr. 5254 vom 20. September 2000 ist weder der Ansatz der Nr. 322 noch der Nr. 321 GOZ gerechtfertigt.
Der Ansatz von Nr. 322 (Knochenresektion in Verbindung mit Extraktion) entfällt nach eigenen Angaben der Klägerin. Im Verfahren vor der Verwaltungskammer hat sich herausgestellt, dass eine Knochenresektion in Verbindung mit Extraktion bei Zahn 27 wie in der Rechnung beschrieben und in der Stellungnahme des Dr. L. vom 30. März 2001 ausführlich erläutert, nicht durchgeführt worden ist.
Entgegen der Auffassung der Klägerin kann es sich bei dem unzutreffenden Ansatz der Nr. 322 auch nicht um einen Schreibfehler gehandelt haben. Dem widerspricht, dass Dr. L. in seiner schriftlichen Stellungnahme die nicht erbrachte Leistung ausführlich erläutert hat. Die nunmehr ersatzweise genannte Nr. 321 GOZ betrifft eine ganz andere Leistung, nämlich die Beseitigung störender Schleimhautbänder.
Das Gericht lässt es dahinstehen, ob tatsächlich eine solche – zunächst überhaupt nicht in Rechnung gestellte – Leistung erbracht worden ist. Sollte tatsächlich ein Wangenbändchen entfernt worden sein, ist dies mit der Gebühr für Zystenentfernung, die mit GOZ 320 in Rechnung gestellt worden ist, abgegolten, wie vom Amtsarzt in seiner Stellungnahme vom 14. September 2001 ausgeführt.
Der gesonderte Ansatz von Nr. 305 GOZ (Stillung einer übermäßigen Blutung) ist nicht gerechtfertigt, weil die Blutstillung hier keine selbstständige Leistung darstellt, sondern in Zusammenhang mit einer operativen Leistung erbracht wurde. Für die Annahme eines Ausnahmefalles vermag die Kammer keinen Grund zu erkennen.
Wegen mangelnder Selbstständigkeit der Leistung darf auch keine Gebühr nach Nr. 2001 GOÄ (Versorgung einer kleinen Wunde) und Nr. 2007 GOÄ (Entfernung von Fäden) angesetzt werden. Beides ist Teil der durch andere Gebührensätze bereits berücksichtigten operativen Zahnbehandlung,
Aus der Rechnung Nr. 5658 vom 6. Februar 2001 war wegen Mehrfachberechnung nicht anzuerkennen der über den Ansatz der Aufbereitung eines Wurzelkanals (Nr. 241 GOZ) am selben Zahn 15 am 6. November 2000 hinausgehende erneute Ansatz am 28. November und 4. Dezember 2000.
Ebenso war der Ansatz der Nr. 218 GOZ für die Vorbereitung eines zerstörten Zahnes (plastisch) nicht gerechtfertigt, nachdem bereits mit Nr. 219 die Vorbereitung eines zerstörten Zahnes (gegossen) für denselben Zahn in Rechnung gestellt worden ist.
Der Ansatz von GOZ 002 „Aufstellung eines schriftlichen Heil- und Kostenplans auf Anforderung“ anstelle der vom behandelnden Zahnarzt der Klägerin angesetzten Nr. 003 GOZ ist gerechtfertigt, denn der Ansatz der Nr. 003 wäre nur dann zutreffend gewesen, wenn es sich um „eine prothetische Versorgung nach Befundaufnahme und gegebenenfalls Auswertung von Modellen“ gehandelt hätte, die hier nicht vorliegt.
Ein unzulässiger Eingriff in die Therapie des behandelnden Arztes – wie von der Klägerin behauptet – liegt bei alledem nicht vor, denn die Beihilfenfestsetzungsstelle der Beklagten hat sich im Rahmen der ihr nach § 3 Abs. 2 BVO NRW zustehenden Befugnis gehalten, über Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen zu entscheiden.
Das Gericht sah keine Veranlassung ein weiteres Sachverständigengutachten einzuholen, da bereits zwei von der Beklagten eingeholte amtsärztliche Gutachten vorliegen und keine Gründe erkennbar sind, die es rechtfertigen könnten, deren Ergebnis in Zweifel zu ziehen.
Das Gericht hat auch nicht den behandelnden Arzt als Zeugen vernommen, da die insoweit von der Klägerin unter Beweis gestellten Tatsachen von der Beklagten nicht bestritten werden und entscheidungserheblich nur ihre Würdigung ist.