Source: http://proh.de/seiten/aktuelles2010_11.html
Timestamp: 2018-10-16 17:38:55
Document Index: 211301476

Matched Legal Cases: ['EuG', '§ 115', '§ 115', '§ 69', '§ 69', '§ 24', '§ 41', '§ 8', '§ 5', '§ 5', '§ 13', 'EuG', 'EuG', 'EuG', 'BGH']

Preißler Ohlmann & Partner Rechtsanwälte - Aktuelles 2010/2011
23.03.2011 BSG lässt MVZ als Belegarzt zu
10.03.2011 Keine Krankenhauskooperation beim ambulanten Operieren
01.03.2011 Viele neue Vertragsarztsitze durch Demographiefaktor
20.02.2011 AMNOG: Vergaberecht gilt auch im Gesundheitswesen
02.02.2011 Bayerisches Landessozialgericht (Bay. LSG): Keine Drittanfechtungsbefugnis gegen eine einem Konkurrenten erteilte Filialermächtigung
31.01.2011 Verwaltungsgericht (VG) Sigmaringen: Keine grundsätzliche Pflicht zur Anzeige jeglicher Tätigkeit nach Ausscheiden aus dem Beamtenverhältnis
10.01.2011 Arbeitsverträge: Vorsicht bei doppelten Schriftformklauseln!
22.10.2010 Änderung der Bedarfsplanung vorgesehen
03.10.2010 Neue GOÄ-Urteile zu Steigerungssatz, Analogbewertung, u. a.
28.09.2010 Neue Kollegin bei PROH
13.09.2010 Gesundheitsreform, die hundertzweiunddreißigste ...
27.08.2010 Grundsatzurteil des BSG zur Scheingemeinschaftspraxis
EuGH-Urteil: Finanzielle Anreize zur Verschreibung preisgünstiger Arzneimittel sind zulässig
Patienten dürfen nicht durch Fahrtkosten „gekauft“ werden
Lehrauftrag für Rechtsanwalt Preißler
Bundessozialgericht: Qualitative Anforderungen an die Abrechnungsfähigkeit spezieller Leistungen gelten für alle Vertragsärzte
Zuschläge für Gemeinschaftspraxen sind rechtmäßig
05.03.2010 Bestechlichkeit bei Arzneimittelverordnungen und Zuweisungen
Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften auf dem Vormarsch
BSG lässt MVZ als Belegarzt zu
Auch angestellte Ärzte in Medizinischen Versorgungszentren übernehmen operative Aufgaben und wollen belegärztlich tätig sein. Die Verwaltungspraxis in Deutschland war bisher allerdings nicht einheitlich. Einige KV´en haben Medizinischen Versorgungszentren die Belegarztanerkennung verweigert. Das Bundessozialgericht (BSG) hat mit dieser Verwaltungspraxis nun Schluss gemacht. Am 23.03.2011 hat das BSG entschieden, dass auch Medizinische Versorgungszentren Anspruch auf Erteilung einer Belegarztanerkennung haben.
Keine Krankenhauskooperation beim ambulanten Operieren
Kooperationen von niedergelassenen Ärzten mit Krankenhäusern sind in Mode und entsprechen auch dem Willen des Gesetzgebers nach einer besseren Verzahnung der Sektoren. Neben der belegärztlichen Tätigkeit arbeiten Vertragsärzte zunehmend auch in Hauptabteilungen von Krankenhäusern mit. Derartige Kooperationen sind grundsätzlich nicht zu beanstanden. Rechtlich umstritten war bisher jedoch, ob niedergelassene Vertragsärzte quasi als „Subunternehmer“ des Krankenhauses ambulante Operationen durchführen können, die das Krankenhaus nach § 115 b SGB V abrechnet. Das Krankenhaus vergütet in diesem Fall die Ärzte als freie Mitarbeiter. Das Bundessozialgericht hat jetzt entschieden, dass eine solche Kooperation beim ambulanten Operieren unzulässig ist. Wenn das Krankenhaus ambulante Operationsleistungen nach § 115 b SGB V erbringen und abrechnen will, müssen solche Leistungen durch angestellte Krankenhausärzte durchgeführt werden.
Viele neue Vertragsarztsitze durch Demographiefaktor
Die im Rahmen des für 2011 erwarteten Versorgungsgesetzes geplante umfangreiche Änderung der Bedarfsplanung wirft ihre Schatten voraus. Bereits zum 01.01.2011 wurden die Bedarfsplanungs-Richtlinien geändert und ein sog. Demographiefaktor eingeführt (vgl. MedJus Ausgabe 3, 09/10). Durch diesen Demographiefaktor ändert sich die Arzt/Einwohner-Relation unter Berücksichtigung des Patientenalters. Wir hatten damals bereits prognostiziert, dass dies zu einer Zunahme von Vertragsarztsitzen vor allem bei den Fächern führen dürfte, die einen geriatrischen Schwerpunkt haben, wie beispielsweise Hausärzte und Augenärzte.
Als einer der ersten Landesausschüsse hat der Landesausschuss in Sachsen diesen geänderten Demographiefaktor in seiner Sitzung vom 04.03.2011 angewendet und für Sachsen eine große Zahl neuer Vertragsarztsitze „erzeugt“. Dies kann an einigen Zahlen verdeutlicht werden. Für die Planungsbereiche Stadt Chemnitz hat der Landesausschuss sieben neue Augenarzt- und 26 neue Hausarztsitze geöffnet, in Dresden acht Augenarztsitze, zwei Orthopäden- und vier Urologensitze und beispielsweise in Leipzig acht Augenarzt- und 30 Hausarztsitze. Die Vergabe dieser Sitze erfolgt jetzt nach dem üblichen Bedarfsplanungsverfahren, d. h. zunächst werden Jobsharing-Partner eine Vollzulassung erhalten. Sind dann noch weitere Sitze verfügbar, werden die unter den gesetzlich geregelten Auswahlbedingungen, wie Alter, Eignung, etc. vergeben. Auch wenn die Altersstruktur im Osten Deutschlands wahrscheinlich anders ist als im Westen, sollte man dennoch auch im Süden und Westen die Entscheidungen der Landesausschüsse im Auge behalten, da auch hier mit Sicherheit neue Sitze entstehen werden. Ggf. sind jetzt schon geeignete Maßnahmen zu ergreifen, wenn man sich für einen Vertragsarztsitz im gesperrten Gebiet interessiert.
Den bereits niedergelassenen Ärzten kann dadurch eine neue Konkurrenz erwachsen und es gilt auch hier, die von uns ständig wiederholte Empfehlung, dass jeder Arzt darauf Wert legen sollte, dass seine Praxis oder sein MVZ nicht nur von einer Monopolstellung lebt, sondern ein attraktives Angebot für Patienten darstellt.
AMNOG: Vergaberecht gilt auch im Gesundheitswesen
Für Auftragsvergaben der öffentlichen Hand gilt seit langem das deutsche und europäische Kartell- und Vergaberecht mit der Folge, dass öffentliche Aufträge, die bestimmte Schwellenwerte überschreiten, grundsätzlich öffentlich auszuschreiben sind. Ob diese strengen Vergaberegelungen auch für Dienstleistungsverträge von Krankenkassen mit Leistungserbringern, entsprechende Richtlinien oder Empfehlungen gelten, war bis zuletzt umstritten. § 69 SGB V sah außerdem ausdrücklich vor, dass derartige Streitigkeiten von den Sozialgerichten zu entscheiden sind. Beobachter gingen davon aus, dass die Sozialgerichtsbarkeit Vergaberecht weniger streng anwenden würde, als die für Vergaberecht zuständigen Zivilgerichte.
Der Gesetzgeber hat diese Frage jetzt im Sinne einer strikten Anwendung des Vergaberechts entschieden und mit dem AMNOG § 69 SGB V geändert. Weil Krankenkassen im Verhältnis zu den Leistungserbringern über eine erhebliche Marktmacht verfügen, hat der Gesetzgeber ausdrücklich angeordnet, dass auch in diesem Verhältnis das Vergaberecht des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB) gelten soll. Ausgenommen von der Anwendung des Vergaberechts bleiben wie bisher alle Verträge, zu deren Abschluss Krankenkassen gesetzlich verpflichtet sind (z. B. Hausarztverträge). Alle anderen Verträge müssen also zukünftig ausgeschrieben werden, wenn sie ein bestimmtes Auftragsvolumen überschreiten. Diese Ausschreibungspflicht gilt damit auch für die Selektivverträge, bei denen kein Abschlusszwang besteht.
Die Neuregelung verbessert die Transparenz durch die Vertragsabschlüsse von Krankenkassen mit Leistungserbringern, macht zugleich derartige Vertragsabschlüsse für alle Beteiligten schwieriger, da die Zuschlagsentscheidungen im Vergabeverfahren von Bewerbern, die nicht zum Zuge gekommen sind, angegriffen werden können. Gleichzeitig gibt es vergaberechtlich zum Teil erhebliche Spielräume in der Wahl und der Ausgestaltung der anzuwendenden Verfahrensart. Damit wird auch der rechtliche Beratungsbedarf sowohl schon bei der Ausschreibung wie auch bei der Bewerbung und beim Vertragsabschluss in Zukunft eher zunehmen.
Bayerisches Landessozialgericht (Bay. LSG): Keine Drittanfechtungsbefugnis gegen eine einem Konkurrenten erteilte Filialermächtigung
Nach § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV besteht gegenüber der KV ein Anspruch auf Erteilung einer Genehmigung zur Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit an einem weiteren Tätigkeitsort (Filiale) neben dem Vertragsarztsitz, wenn die Versorgung der Versicherten dort verbessert wird und die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Vertragsarztsitz nicht beeinträchtigt wird. Liegt die Filiale in einem anderen KV-Bereich als der Vertragsarztsitz, so hat der für diesen Bezirk zuständige Zulassungsausschuss bei Vorliegen der genannten Voraussetzungen eine Filialermächtigung zu erteilen.
Bereits mit Urteil vom 28.10.2009 hat das Bundessozialgericht entschieden, dass Vertragsärzte nicht berechtigt sind, die einem anderen Vertragsarzt erteilte Filialgenehmigung anzufechten (vgl. hierzu unseren Artikel in MedJus Ausgabe 1, 01/10). Dementsprechend hat das Bay. LSG mit Urteil vom 22.09.2010 nunmehr rechtskräftig bezüglich einer erteilten Filialermächtigung entschieden. Der Filialtätigkeit aufgrund Ermächtigung fehlt der für eine Drittanfechtungsbefugnis notwendige Charakter der Nachrangigkeit gegenüber der Versorgungstätigkeit der dort zugelassenen Vertragsärzte.
Es besteht damit keine Möglichkeit, gegen eine einem Konkurrenten erteilte Filialgenehmigung oder -ermächtigung vorzugehen.
Verwaltungsgericht (VG) Sigmaringen: Keine grundsätzliche Pflicht zur Anzeige jeglicher Tätigkeit nach Ausscheiden aus dem Beamtenverhältnis
Nach § 41 Beamtenstatusgesetz i.V.m. den entsprechenden Regelungen der Länder haben Ruhestandsbeamte sowie frühere Beamte mit Versorgungsbezügen, also z. B. beamtete Chefärzte, die Ausübung einer Erwerbstätigkeit oder sonstigen Beschäftigung außerhalb des öffentlichen Dienstes innerhalb eines bestimmten Zeitraums von maximal fünf Jahren nach Ausscheiden aus dem Beamtenverhältnis der Dienstbehörde anzuzeigen, wenn die neu aufgenommene Tätigkeit mit der dienstlichen Tätigkeit im Zusammenhang steht und durch die neu aufgenommene Tätigkeit dienstliche Interessen beeinträchtigt werden können. Eine solche Tätigkeit ist dann von der Dienstbehörde zu untersagen.
Die Anzeigepflicht hat damit zwei Voraussetzungen:
Das Bestehen eines Zusammenhangs beider Tätigkeiten und
die mögliche Beeinträchtigung dienstlicher Interessen durch die neu aufgenommene Tätigkeit.
Im vorliegenden, vom VG Sigmaringen zu entscheidenden Fall eines ausgeschiedenen Chefarztes ging das Uniklinikum offensichtlich davon aus, dass von diesem jegliche Tätigkeit nach Ausscheiden aus dem Beamtenverhältnis anzuzeigen wäre. Obwohl das Uniklinikum wusste, dass der ehemals bei ihr tätige Professor und jetzige Ruhestandsbeamte nach seinem Ausscheiden eine Tätigkeit als Arzt in seinem Fachgebiet in einer Praxis aufnahm, verklagte es den Professor auf detaillierte Auskunft über die Tätigkeit in der Praxis einschließlich der Angabe der Vergütung. Diese Klage der Uniklinik sah das VG Sigmaringen in vollem Umfang als abweisungsreif an.
Eine mögliche Beeinträchtigung dienstlicher Interessen war für das Gericht in keiner Hinsicht erkennbar. Dies ist erst dann der Fall, wenn die Funktionsfähigkeit der Verwaltung möglicherweise beeinträchtigt wird und/oder Interessen-/Loyalitätskonflikte entstehen können. Für einen Erfolg der Klage hätte die Klinik mögliche Beeinträchtigungen substantiiert darlegen müssen. Schon die Darlegung solcher Beeinträchtigungen war der Klinik nicht möglich. Die Klage war daher abweisungsreif.
Arbeitsverträge: Vorsicht bei doppelten Schriftformklauseln!
Arbeitsvertragsklauseln, die in mindestens drei Fällen verwendet werden sollen und dem Arbeitnehmer vom Arbeitgeber einseitig vorgegeben werden, gelten als Allgemeine Geschäftsbedingungen (AGB) und können damit im Streitfall der strengen inhaltlichen Kontrolle des AGB-Gesetzes unterzogen werden. Gegenstand der Prüfung ist dabei insbesondere die Frage, ob der betroffene Arbeitnehmer durch eine spezielle Vertragsklausel unangemessen benachteiligt wird.
In seinem Urteil vom 20.05.2008 hatte das Bundesarbeitsgericht (BAG) über die Wirksamkeit einer sog. „doppelten Schriftformklausel“ zu befinden. „Doppelte Schriftformklauseln“ sind Vertragsbestimmungen, nach denen „Änderungen oder Ergänzungen des Arbeitsvertrages ebenso der Schriftform (bedürfen), wie die Abänderung des Schriftformerfordernisses selbst.“ Mit solchen Regelungen, die sich in nahezu jedem Arbeitsvertrag finden, wollen sich Arbeitgeber vor mündlichen Vereinbarungen und dem Entstehen einer betrieblichen Übung schützen.
Was viele Arbeitgeber nicht wissen: Individuelle Vereinbarungen  auch mündliche - haben nach dem AGB-Gesetz zwingend Vorrang. Konsequenz: Trotz doppelter Schriftformklausel können Vertragsänderungen immer mündlich vereinbart werden. Eine wie vorstehend formulierte „doppelte Schriftformklausel“ verhindert die Wirksamkeit mündlicher Vertragsänderungen gar nicht (es bleibt letztlich eine Beweisfrage), täuscht aber deren Unwirksamkeit vor und ist deshalb nach Ansicht des BAG irreführend. Eine doppelte Schriftformklausel muss daher den gesetzlichen Vorrang der Individualabrede erkennen lassen. Ist dies nicht der Fall, benachteiligt sie den Arbeitnehmer unangemessen.
Dennoch sind wirksam formulierte doppelte Schriftformklauseln für den Arbeitgeber auch in Zukunft von großer Bedeutung. Wenn sie nämlich den Vorrang der Individualabrede erkennen lassen und somit wirksam formuliert sind, schließen sie zwar keine mündlichen Individualvereinbarungen mit dem einzelnen Arbeitnehmer aus, aber sie verhindern, dass Arbeitnehmer sich auf eine sog. betriebliche Übung berufen können. Eine betriebliche Übung ist gerade keine vorrangige individuell ausgehandelte Vereinbarung, sondern ein nur einseitiges tatsächliches Verhalten des Arbeitgebers gegenüber allen Arbeitnehmern. Hier geht dann der einzelne Arbeitsvertrag vor.
Für Arbeitgeber empfiehlt es sich daher dringend, ihre bislang verwendeten doppelten Schriftformklauseln zu überprüfen und erforderlichenfalls der geänderten Rechtslage anzupassen. Enthalten bestehende Arbeitsverträge unwirksame Schriftformklauseln, sollten Arbeitgeber diese ändern oder zumindest darauf achten, dass keine betriebliche Übung entsteht, indem z. B. Zusatzleistungen wirksam unter Freiwilligkeitsvorbehalt gestellt oder nur sehr unregelmäßig gewährt werden.
Änderung der Bedarfsplanung vorgesehen
Die ärztliche Bedarfsplanung wird von allen maßgeblichen Stellen bereits seit längerem kritisiert, wobei der Ruf nach einer gesamten Abschaffung der Bedarfsplanung nur selten und leise ertönt. Politik, KBV, KVen, Ärztekammern und Krankenkassen beklagen vor allem die Fehlallokation von Ärzten, also den Ärztemangel in strukturschwachen Gebieten und die starren Einwohner-Ärzte-Verhältniszahlen, die Grundlage der Bedarfsplanung sind. Die Koalition will deshalb im kommenden Jahr eine Änderung der Bedarfsplanungsregelungen auf den Weg bringen, die vor allem eine bessere räumliche Verteilung von Ärzten zum Ziel hat. Als Instrumente sind vor allem finanzielle Anreize für Medizinstudium und Niederlassung in strukturschwachen Räumen im Gespräch.
Die eigentlichen Bedarfsplanungsvorschriften, die Bedarfsplanungsrichtlinie (BPlR), wird als Kollektivvereinbarung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GemBA) erlassen, so dass vor allem die politischen Vorschläge von KBV und Kassen zu betrachten sind, wenn man eine Vorstellung von der zukünftigen Bedarfsplanung erhalten will. Hier ist man sich bei allen Beteiligten darin einig, dass die Bedarfsplanung vor allem kleinräumiger durchgeführt werden soll und besser am Behandlungsbedarf und der Morbidität zu orientieren ist. Anreize für eine Tätigkeit in strukturschwachen Gebieten sollen außerdem ergänzt werden durch die Möglichkeit, die Überversorgung in Ballungsgebieten, z. B. durch den Aufkauf von frei werdenden Vertragsarztsitzen abzubauen. Hierzu sind eine Fülle von einzelnen Vorschlägen in der Diskussion und man wird sehen, welche Regelungen dann im nächsten Jahr in Kraft treten werden.
Bereits in diesem Jahr hat der GemBA eine erste Entscheidung getroffen. In die BPlR wird ein neuer § 8 a eingeführt, der einen sog. Demographiefaktor enthält. Dieser Demographiefaktor führt zu einer Veränderung des starren Arzt-Einwohner-Verhältnisses und ermöglicht in Regionen mit einem höheren Behandlungsbedarf eine niedrigere Arzt-Einwohner-Relation mit der Folge, dass bei erstmaliger Anwendung des Demographiefaktors durch die Landesausschüsse zu Beginn des neuen Jahres in der einen oder anderen Region zusätzliche Sitze entstehen können.
Neue GOÄ-Urteile zu Steigerungssatz, Analogbewertung, u. a.
Die von uns erstrittenen nachfolgend kommentierten Urteile betreffen zwar inhaltlich sehr spezielle augenärztliche Leistungen. Die Auslegungsmaßstäbe der Gerichte haben jedoch Bedeutung über das Fachgebiet hinaus. Dies gilt insbesondere für die Steigerungsfähigkeit von Gebühren.
1. In einem Prozess hatte das Amtsgericht Neustadt/Aisch am 24.09.2010 erstmals zu beurteilen, ob eine GOÄ-Gebühr auch mit der Begründung „Umstände bei der Ausführung“ steigerungsfähig ist, wenn keine besondere Schwierigkeit oder erhöhter Zeitaufwand vorlag.
In jener Konstellation hatte der Arzt, um zu präziseren Ergebnissen zu gelangen, eine Kunstlinse zeitgleich mit verschiedenen Wellenlängen (mechanischen und elektromagnetischen Wellen) ausgemessen und die mehrfache Bestimmung als „Umstände bei der Ausführung“ der GOÄ-Ziffer 410 zur Begründung des 3,5-fachen Gebührensatzes herangezogen. Auch die bei der Patientin durchgeführte Operation des grauen Stars wurde zum 3,5-fachen Gebührensatz abgerechnet und mit dem Kriterium „Umstände bei der Ausführung“ begründet, da eine moderne Tunneltechnik mit nahtlosem Wundverschluss sowie das Operationsverfahren mit Kleinchiptechnik und bimanueller Operationstechnik durchgeführt wurden; beides Behandlungsverfahren, die zu der Zeit, als die GOÄ-Ziffer 1375 in den Leistungskatalog der GOÄ aufgenommen wurde, noch nicht existierten.
Die Klage des Arztes hatte Erfolg, insbesondere konnte der private Krankenversicherer keine explizite Begründung im Sinne von „schwierig, weil ...“ oder „zeitaufwendig, weil ...“ erwarten, da sich die Begründung „Umstände bei der Ausführung“ als drittes Steigerungskriterium unmittelbar aus § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ ergibt.
2. Vor dem Amtsgericht Hersbruck war die Frage zu klären, ob ein Netzhaut/-Glaskörper-chirurgischer Eingriff bei anliegender oder abgelöster Netzhaut ohne netzhautablösende Membranen im Sinne der Ziffer A1387 des Verzeichnisses der Analogen Bewertungen der Bundesärztekammer auch dann abgerechnet werden kann, wenn der nach der Leistungsbeschreibung obligate Bestandteil „Retinopexie“ nicht durchgeführt wurde und ob deren Nichtdurchführung die Berechnung des 3,5-fachen Gebührensatzes ausschließe.
Sachverständig beraten kam das Gericht zum Ergebnis, dass die Ziffer A1387 GOÄ einen redaktionellen Fehler enthält, da die Analogziffer zwei unterschiedliche Indikationslagen (anliegende oder abgelöste Netzhaut) erfasst. Die „Retinopexie“ stellt indes ein Verfahren dar, mit dem bei abgelöster Netzhaut oder bestehender Gefahr einer Ablösung die Netzhaut wieder angeheftet wird. Bei Operationen mit der Indikationslage „anliegende Netzhaut“ ist das Verlangen nach einer durchgeführten Retinopexie medizinisch sinnlos, da der Operateur - nur um die Leistungsbeschreibung erfüllen zu können - die Netzhaut des Patienten erst ablösen müsste, um sie anschließend wieder anzuheften. Dies widerspricht den Regeln der ärztlichen Kunst mit der Folge, dass die Ziffer A1387 GOÄ entgegen ihres Wortlautes dahingehend zu verstehen ist, dass die Retinopexie nur fakultativer Leistungsbestandteil sein kann („ggf. einschließlich Retinopexie“).
Auch die zweite Frage entschied das Gericht zugunsten des Arztes, da der 3,5-fache Steigerungssatz unter anderem mit adhärenten Membranen als besonders schwierig im Sinne des § 5 Abs. 2 GOÄ in der Rechnung begründet wurde und der Sachverständige ausgeführt hatte, dass hierin wegen besonderer Schwierigkeit und erhöhten Zeitaufwandes die Rechtfertigung für die gesteigerte Gebühr gesehen werden kann, insbesondere die unterbliebene Retinopexie nicht dazu führe, dass der Gebührenrahmen nicht ausgeschöpft werden könne.
Damit ist geklärt, dass die medizinische Sinnhaftigkeit einer Behandlungsmaßnahme Vorrang genießt vor dem Wortlaut der GOÄ, wenn dieser sich als medizinisch nicht haltbar erweist.
Neue Kollegin bei PROH
Wir begrüßen als neue Medizinrechtlerin im Hause von Preißler Ohlmann & Partner Frau Kollegin Meyerhans.
Vera Meyerhans, geboren 1977 in Marsberg, studierte in Bonn, Lausanne und Münster. Nach ihrem Referendariat mit sozial- und medizinrechtlichem Schwerpunkt unter anderem in einer Kanzlei in Frankfurt/Main wurde sie 2005 zur Anwaltschaft zugelassen und war zunächst als Rechtsanwältin in einem ausschließlich auf Arzneimittel- und Medizinrecht spezialisierten Anwaltsbüro in Niedersachsen tätig. Anschließend war sie in einer Kanzlei in Marsberg als Rechtsanwältin für die Referate Medizin- und Arbeitsrecht zuständig.
Seit Anfang 2009 ist Frau Meyerhans Fachanwältin für Medizinrecht, seit Mitte 2009 auch Fachanwältin für Arbeitsrecht.
Frau Meyerhans ist Mitglied der Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im Deutschen Anwaltverein e.V., der Arbeitsgemeinschaft Rechtsanwälte im Medizinrecht e.V. sowie der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht e.V.
Gesundheitsreform, die hundertzweiunddreißigste ...
Anstelle des angekündigten großen Wurfs bei der Überarbeitung der Gesundheitsreform hat der Gesetzgeber im Jahr 2010 zwei Entwürfe vorgelegt, das Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetz (AMNOG) und das GKV-Finanzierungsgesetz (GKVFinG), die sich beide im Ergebnis wiederum lediglich als Kostendämpfungsgesetze erweisen und strukturell nichts wesentlich Neues bringen.
Das AMNOG dient mit verschiedenen Maßnahmen der Einsparung von Arzneimittelkosten und enthält neue Regelungen zur Kosten-/Nutzenbewertung von Arzneimitteln, die bereits vor ihrem Inkrafttreten höchst umstritten sind.
Das GKVFinG hat im Wesentlichen die Zusatzbeiträge und den Sozialausgleich zum Gegenstand. Für Leistungserbringer regelt das Gesetz eine großzügigere Möglichkeit der finanziellen Förderung von Niederlassungen in strukturschwachen Räumen. Wesentlich ist insbesondere für den Wechsel von der Selbständigkeit in das Anstellungsverhältnis die Änderung der Krankenversicherungspflicht. Bisher war jeder Selbständige, der in das Anstellungsverhältnis wechselt, ohne Rücksicht auf die Jahresentgeltgrenze, für drei Jahre pflichtversichert in der GKV, sofern er unter 55 ist. Die Koalition hat nun wieder die alte Rechtslage hergestellt, wonach ein Arbeitnehmer, der die Jahresentgeltgrenze einmal überschreitet, zum Ablauf des Kalenderjahres in die GKV wechseln kann.
Die ebenfalls vorgesehene Vereinfachung der Kostenerstattung erleichtert das Wahlrecht des Versicherten. Man muss dabei stets berücksichtigen, dass dies mit der aktuellen politischen Diskussion um Kostenerstattung und „Vorkasse“ nichts zu tun hat, denn § 13 SGB V regelt ausschließlich die Rechte der Versicherten. Nur diese und nicht der Arzt sind berechtigt, Kostenerstattung zu wählen.
Das Gesetz enthält keine Regelungen zur politisch angekündigten Einschränkung von MVZ-Zulassungen, so dass die Möglichkeit, Medizinische Versorgungszentren auch durch nichtärztliche Leistungserbringer und Krankenhäuser betreiben zu können, bis auf Weiteres nicht eingeschränkt ist. Ob eine solche Regelung jemals kommt, darf mit großer Skepsis betrachtet werden, da eine solche nachträgliche Einschränkung erhebliche verfassungsrechtliche Probleme aufwerfen dürfte.
Grundsatzurteil des BSG zur Scheingemeinschaftspraxis
In Gemeinschaftspraxen sind häufig nicht alle Partner gleichberechtigt. Dies ist auch nicht erforderlich und entspricht häufig der unternehmerischen Einstellung der jeweilige Ärzte. Seit Jahren wird jedoch in der juristischen Literatur die Frage diskutiert, welche Mindestanforderungen ein Arzt erfüllen muss, um als Gesellschafter einer Gemeinschaftspraxis zu gelten, damit er nicht als verdeckter Angestellter gewertet wird. Viele Ärzte gingen mit dieser Frage sehr locker um und nichtbeteiligte Nullgesellschafter sind in der Tat keine Seltenheit.
Das BSG hatte nunmehr den Fall einer radiologischen Gemeinschaftspraxis zu entscheiden, von der die Kassenärztliche Vereinigung mit dem Vorwurf, dass in der Gemeinschaftspraxis ein Gesellschafter in Wahrheit verdeckter Angestellter gewesen sei, einen Millionenbetrag zurückforderte. Die dagegen gerichtete Klage der Praxis war erfolglos.
Das BSG hat in dieser Entscheidung die Rückforderung des Honorars für gerechtfertigt erklärt, wenn die in einer Gemeinschaftspraxis als selbständige Vertragsärzte zugelassenen Gesellschafter in Wahrheit keine Gesellschafterstellung haben. Danach muss jeder in einer Gemeinschaftspraxis tätige Arzt über eine echte Gesellschafterstellung verfügen. Als Kriterien für das Vorliegen einer Gesellschafterstellung hat das BSG die Beteiligung am Risiko und am Wert der Gemeinschaftspraxis gefordert. Eine Beteiligung am Risiko verlangt danach stets von Anfang an eine Beteiligung an Gewinn und Verlust der Gemeinschaftspraxis. Der Arzt als Freiberufler muss nämlich durch den Einsatz seiner Arbeitskraft im Wesentlichen sein Einkommen bestimmen können. Die Vereinbarung eines Festgehalts in einer Gemeinschaftspraxis ist in jedem Fall unzulässig. Diesbezüglich kommt auch keine Probezeit in Betracht.
Darüber hinaus muss jeder Gesellschafter am Wert der Gesellschaft und damit am Goodwill der Gemeinschaftspraxis beteiligt sein. Offen gelassen hat das BSG, ob in jedem Fall auch eine Beteiligung am Vermögen im Sinne einer prozentualen Beteiligung verlangt werden kann.
Aufgrund dieses Urteils kann nur allen Gemeinschaftspraxen mit ähnlichen Gesellschaftsstrukturen empfohlen werden, diese Gesellschaftsverhältnisse im Lichte des Urteils zu überprüfen, wobei die Kriterien der Scheinselbständigkeit durch das BSG sicher nicht erschöpfend, sondern lediglich im Hinblick auf ihre Relevanz für den vorliegenden Fall, behandelt wurden. So muss über die genannten Kriterien hinaus auch ein Ausschluss von Mitentscheidungsrechten als weiteres Kriterium einer Scheinselbständigkeit gewertet werden.
Workshop der Kanzlei Preißler Ohlmann & Partner:
Anforderungen an die Gestaltung von Gemeinschaftspraxisverträgen im Licht der aktuellen BSG-Rechtsprechung
Gefährdungspotential von Scheingesellschaften
vertragliche Gestaltungsmöglichkeit bei ungleichen Beteiligungen
Bedeutung des tatsächlichen Gesellschaftslebens u. v. m.
am Samstag, 15.01.2011, 10,00 Uhr bis 14.00 Uhr, in Fürth
Kostenbeitrag: 490, Euro
Information und Anmeldung unter kanzlei@proh.de oder telefonisch unter 0911/74076-32 und 0911/74076-35
Anmeldeschluss: 30.11.2010
Auch Arzneimittel, die in den staatlichen Gesundheitssystemen Europas abgegeben werden, unterfallen europarechtlich als Waren dem freien europäischen Markt. Der EuGH wacht sehr genau darüber, dass dieser freie Warenverkehr nicht durch staatliche Eingriffe behindert oder unzulässig reglementiert wird. Wenn Staaten in diesen freien Warenmarkt dadurch eingreifen, dass sie Ärzten für die Verschreibung preisgünstiger Arzneimittel finanzielle Vorteile anbieten, so wird durch diese Regulierungsmaßnahme der Markt zu Ungunsten teurer Arzneimittel beeinflusst.
Ob ein solcher staatlicher Eingriff zulässig ist, hatte der EuGH in einem Fall aus England zu entscheiden.
Die nationale englische Gesundheitsbehörde hatte genau solche Maßnahmen ergriffen, um die Arzneimittelausgaben in den Griff zu bekommen. Der EuGH hatte diese Maßnahmen mit seinem Urteil vom 22.04.2010 gebilligt. Die europäische Richtlinie zum Verbot verkaufsfördernder Anreize für den Absatz von Arzneimitteln verbietet den Nationalstaaten nicht, im Interesse ihrer Gesundheitssysteme derartige Anreize zu setzen, da es dabei nicht um eine kommerzielle Verkaufsförderung geht. Allerdings sind die Behörden bei ihren Maßnahmen verpflichtet, inländische und ausländische Arzneimittel gleich zu behandeln und insofern das Diskriminierungsverbot ausländischer Hersteller zu beachten.
Eine sehr „kreative“ Methode für die Gewinnung von Patienten war Gegenstand einer Entscheidung des Landgerichts Hannover. Eine Dialysepraxis hatte neuen Patienten angeboten, einen großzügigen, über den tatsächlichen Fahrtkosten liegenden, „Zuschuss“ zur Fahrtkostenerstattung zu bezahlen, wenn sie den Dialysearzt wechseln würden. Der bisher behandelnde Arzt war naturgemäß über dieses Angebot nicht sonderlich erfreut und beantragte eine einstweilige Verfügung, die das Landgericht Hannover auch erlassen hat.
Interessant an der Entscheidung des Landgerichts ist, dass das Gericht es zwar als wettbewerbswidrig angesehen hat, den Patienten mehr als die tatsächlichen Fahrtkosten zu erstatten, aber grundsätzlich keinen Einwand gegen einen Fahrtkostenzuschuss erhob. Dies ist insofern bemerkenswert, weil Patienten Anspruch auf Fahrtkostenersatz gegen die Krankenkasse zur Dialyse haben und sich insofern die Frage stellt, ob dann überhaupt noch Raum für eine weitere Fahrtkostenerstattung durch den Arzt bleibt.
Wie die meisten Rechtsanwälte von PROH hält auch Rechtsanwalt Preißler seit vielen Jahren regelmäßig Vorträge für Ärzte. Er ist daneben auch als Dozent in der Weiterbildung von Rechtsanwälten und Steuerberatern im Medizinrecht für verschiedene Einrichtungen tätig. Rechtsanwalt Preißler hat nun von der Hochschule Rosenheim, einer staatlichen Fachhochschule, für die Studierenden im Fachbereich Betriebswirtschaftslehre, einen Lehrauftrag für Medizinrecht erhalten. Dort werden Studenten u. a. zu Gesundheitsökonomen für eine wachsende Gesundheitswirtschaft ausgebildet. Nach Abschluss ihres Studiums sind die Absolventen für führende Positionen bei Krankenkassen, in Kliniken, in Praxen und MVZ als Manager und Geschäftsführer stark nachgefragt.
Der EBM 2000plus hat die Zuordnung von fachärztlichen Leistungen an bestimmte Fachgruppen und Schwerpunkte neu geregelt und vor allem die qualitativen Anforderungen verschärft. Dadurch konnten viele Fachärzte bis dahin erbrachte Leistungen nicht mehr abrechnen. Mit Urteil vom 17.03.2010 hat das BSG entschieden, dass auch Belegärzte an diese Abrechnungsvorgaben des EBM gebunden sind. In diesem Zusammenhang führte das BSG aus, dass die Erbringung und Abrechnung bestimmter spezialisierter Leistungen der Inneren Medizin von der Berechtigung zum Führen der entsprechenden Schwerpunktbezeichnung (Gastroenterologie, Pneumologie, Kardiologie) abhängig gemacht werden dürfen. Die - auf gesetzlichen Regelungen basierenden - Qualifikationsvorgaben sowie die in den Allgemeinen Bestimmungen des EBM vorgesehene Zuordnung von spezialisierten fachärztlichen Leistungen zu einzelnen Arztgruppen gelten für alle Vertragsärzte im Rahmen ihrer gesamten vertragsärztlichen Tätigkeit.
Dieses Urteil mit seiner formalen Betrachtungsweise bestätigt zwei am
28.10.2009 ebenso zu Qualifikationsanforderungen an die Abrechenbarkeit von Leistungen des EBM ergangenen Urteile des BSG.
Mit einem Urteil entschied das BSG, dass einem an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsarzt unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt die Befugnis zustehe, dem fachärztlichen Bereich zugeordnete Leistungen des EBM abzurechnen. Dem Erteilen einer ausnahmsweisen Abrechnungsgenehmigung - über die gesetzlich verankerten Ausnahmen hinaus - stehe die - gesetzlich vorgegebene - Aufteilung der vertragsärztlichen Versorgung in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Bereich entgegen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen seien auch aus dem ihnen obliegenden Sicherstellungsauftrag nicht befugt, ausnahmsweise Abrechnungsberechtigungen zu erteilen.
Mit einem weiteren am 28.10.2009 ergangenen Urteil stellt das BSG klar, dass die mit Inkrafttreten des EBM 2000plus erfolgte Aufteilung in Fachgebiete grundsätzlich nicht zu beanstanden ist. Hier beschied das BSG dem klagenden Urologen, dass die Zuordnung der Leistungen der Proktologie primär an Chirurgen, Gastroenterologen und Hautärzte und an Urologen hingegen nur unter Nachweis eines entsprechenden Versorgungsschwerpunktes nicht zu beanstanden ist. Für den Nachweis eines solchen Versorgungsschwerpunktes reiche im Übrigen ein maximaler Anteil von 12% des abgerechneten proktologischen Punktzahlvolumens am insgesamt abgerechneten Gesamtpunktzahlvolumen nicht aus. Offen blieb, wie hoch der Anteil zum Nachweis eines Versorgungsschwerpunktes sein muss.
Berufsausübungsgemeinschaften waren für Ärzte in den vergangenen Jahren auch vor dem Hintergrund einer besseren Vergütung interessant. Mit Einführung des EBM 2000plus erhielten Gemeinschaftspraxen bzw.
Berufsausübungsgemeinschaften Zuschläge zum Ordinationskomplex bzw. zum RLV, beim RLV sogar in nicht unerheblichem Umfang, da hier jedes Fachgebiet Zuschlagserhöhungen auslöst.
Politisch waren diese Zuschläge von Anfang an als Bevorzugung von Gemeinschaftspraxen gegenüber Einzelpraxen kritisiert worden. Dieser Streit ist nun erledigt, denn am 17.03.2010 entschied das Bundessozialgericht (BSG), dass auch für die Zeit ab Quartal 2/2005 mit der Einführung des EBM 2000plus Zuschläge zum Ordinationskomplex bzw. zur Fallpunktzahl rechtmäßig sind. Die auf diese Weise - vom Gesetzgeber gewollte - gezielte Förderung von Gemeinschaftspraxen im Hinblick auf die Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung ist nicht zu beanstanden. Eine nicht mehr gerechtfertigte Benachteiligung der Einzelpraxen würde erst dann vorliegen, wenn diese so gravierend ist, dass eine Einzelpraxis nicht mehr wirtschaftlich betrieben werden kann. Dies sei hier nicht der Fall.
Diesbezüglich evtl. noch anhängige Widersprüche oder Klagen gegen Honorarbescheide haben nach dieser Entscheidung keine Aussicht auf Erfolg mehr und können zurückgenommen werden.
Bestechlichkeit bei Arzneimittelverordnungen und Zuweisungen
Vertragsärzte sind zur wirtschaftlichen Verordnung von Arzneimitteln verpflichtet. Verstoßen sie gegen die Pflicht, kann dies zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen, Arzneimittelregressen und Disziplinarmaßnahmen führen. Wenn eine großzügige oder unwirtschaftliche Verordnungspraxis durch persönliche Interessen des verordnenden Arztes verursacht waren, weil dieser vielleicht von einer Apotheke oder einer Pharmafirma wirtschaftliche Vorteile entgegennahm, so war dies bisher strafrechtlich ungefährlich, da nach bisheriger juristischer Auffassung ein freiberuflich tätiger Vertragsarzt nicht bestochen werden kann. Der Arzt, der sich schmieren lässt, musste also bisher mit einer Strafverfolgung nicht rechnen.
Mit dieser Sicherheit ist es allerdings jetzt nach einer Entscheidung des Oberlandesgerichts Braunschweig vorbei.
Nach dieser Entscheidung (Beschluss vom 23.02.2010) können nämlich Vertragsärzte sehr wohl nicht nur geschmiert, sondern im Sinne des Strafgesetzbuches auch bestochen werden. Dies kann der Fall sein, wenn der Arzt von einer Apotheke oder einem Pharmaunternehmen Geld oder sonstige finanzielle Zuwendungen dafür erhält, dass er den Absatz der Arzneimittel fördert. Dass solche Zuwendungen in Mietzuschüssen, Beraterverträgen oder Studien versteckt sein können, ändert am Unwertgehalt solcher Vereinbarungen nichts, wenn als eigentlicher Zweck dahinter die Absatzförderung steckt.
Der Arzt darf in diesem Zusammenhang auch nicht darauf vertrauen, dass in einem möglicherweise gut dotierten Beratervertrag eine Pflicht zur Verordnung entsprechender Arzneimittel gar nicht enthalten ist. Im Zweifel hat nämlich der zuständige Außendienstmitarbeiter in einer hausinternen Aktennotiz gerechtfertigt, warum gerade dieser Arzt beispielsweise als Meinungsbildner, einen derart gut dotierten Beratervertrag erhalten soll.
Interessant ist in diesem Zusammenhang die rechtliche Begründung des OLG-Senats für die Bestechungsmöglichkeit eines Vertragsarztes:
„Nach Auffassung des Senats handelt es sich bei einem niedergelassenen Kassenarzt um einen Beauftragten (im Sinne des Bestechlichkeitsparagraphen
299 StGB) des geschäftlichen Betriebs der Krankenkassen. Ein Beauftragter in diesem Sinne ist, wer … aufgrund seiner Stellung berechtigt und verpflichtet ist, für den Betrieb zu handeln und auf betriebliche Entscheidungen Einfluss zu nehmen. … Nach dem SGB V haben die Versicherten in der GKV einen Anspruch auf Krankenbehandlung. Als Bestandteil der Krankenbehandlung sind Arznei, Verband, Heil- und Hilfsmittel als Sachleistung zu erbringen. Ein derartiger Sachleistungsanspruch kann grundsätzlich nur dadurch begründet werden, dass ein Vertragsarzt das Arzneimittel auf Kassenrezept verordnet und damit die Verantwortung für die Behandlung übernimmt ... Ein bestimmtes Arzneimittel kann der Versicherte daher erst dann beanspruchen, wenn es ihm als ärztliche Behandlungsmaßname vom Vertragsarzt als einem mit öffentlich-rechtlicher Rechtsmacht „beliehenen“ Verwaltungsträger verschrieben wird. Bei Verordnung einer Sachleistung gibt der Vertragsarzt mit Wirkung für und gegen die Krankenkasse die Willenserklärung zum Abschluss eines Kaufvertrages über das verordnete Medikament ab; man kann ihn durchaus als Schlüsselfigur der Arzneimittelversorgung bezeichnen. ... Der Vertragsarzt ist also aufgrund der ihm durch Gesetz zugewiesenen Aufgabe berechtigt und verpflichtet, für den Betrieb der Krankenkassen zu handeln. Durch die Art und Menge der von ihm verordneten Medikamente nimmt er damit erheblich auf die betrieblichen Entscheidungen Einfluss. Er ist verantwortlich und maßgebend dafür, ob zwischen Krankenkasse und der Apotheke ein Vertrag über den Kauf von Medikamenten zustande kommt. Nach der Rechtsprechung des BGH handelt er insoweit als Vertreter der Krankenkassen und nimmt insoweit deren Vermögensinteressen wahr.“
Die Konsequenzen dieser Entscheidung sind außerordentlich weitreichend. Sie betreffen nicht nur das Verhältnis von Ärzten zu Apotheken, sondern in besonderer Weise auch das Verhältnis von Ärzten zur Pharmaindustrie. Die eher lasch gehandhabten Beschränkungen eines Arzneimittelkodex verblassen vor dem Hintergrund strafrechtlicher Konsequenzen.
Vorstellbar ist auch eine Ausweitung des Bestechlichkeitstatbestandes auf Krankenhauseinweisungen, Kopfgelder und Zuweisungsprämien für Operationen bis hin zur Annahme von Untreuehandlungen von Kassenärzten. Es empfiehlt sich deshalb auch weiterhin ein äußerst kritischer Umgang mit noch so verlockenden Angeboten.
Das Jahr 2009 war das Jahr der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaften (BAG). An vielen Orten sind solche Ärztegemeinschaften gebildet worden. Man wunderte sich dabei mitunter, wie schnell große Gemeinschaften mit einer Vielzahl von beteiligten Praxen entstanden sind. Bei vielen dieser Gemeinschaften darf vermutet werden, dass es sich gar nicht um echte Gemeinschaftspraxen handelt, sondern lediglich aktuelle Vorteile des Vergütungssystems ausgenutzt oder Zuweisungskartelle gebildet werden sollten. Die Halbwertzeit solcher Gemeinschaften dürfte daher eher gering sein. Als stabile und ernst zu nehmende Marktteilnehmer müssen überörtliche BAG gesehen werden, die es schaffen, wirkliche Einheiten mit gemeinsamer Zwecksetzung und gemeinsamer Strategie zu werden; denen es gelingt, ihr Kapital und ihre Ressourcen zu bündeln, um als effektive Versorgungseinheiten für Patienten und Überweiser attraktiv zu werden. Auf lange Sicht bilden sich dadurch wertvolle neue Marken auf dem Gesundheitsmarkt. Voraussetzung für derartige Erfolge ist neben dem Willen der Beteiligten, gemeinsam zu agieren, eine gründliche steuerliche und rechtliche Vorbereitung der Fusion und eine ausgewogene Vertragsgrundlage.
Folgende Gesichtspunkte verdienen dabei besondere Aufmerksamkeit:
Die überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft haftet im Außenverhältnis gesamtschuldnerisch für das Handeln ihrer Gesellschafter, auch wenn diese nur an einzelnen Standorten tätig sind und deshalb die Verhältnisse an allen Standorten nicht so gut überblicken und kontrollieren können, wie in einer örtlichen Berufsausübungsgemeinschaft. Insofern müssen hier sinnvolle und praktikable Regelungen zur Haftungsminimierung und zum Riskmanagement gefunden werden. Um ein langfristig gutes Verhältnis der Gesellschafter untereinander zu sichern, müssen außerdem die Mitbestimmungs- und Mitwirkungsrechte aller Gesellschafter so tariert werden, dass zwar jeder Gesellschafter das Schicksal der Gesellschaft mitbestimmen kann, ihm aber gleichzeitig genügend eigenständiger Handlungsspielraum am eigenen Standort verbleibt. In der Praxis kommt auch den zunächst scheinbar zweitrangigen Fragen eine erhebliche Bedeutung zu: Die Gesellschafter müssen sich rechtzeitig auf ein Personalführungskonzept in der Gesamtgesellschaft, Kommunikations- und EDV-Strukturen, Qualitäts- und Servicestandards und zentrale oder dezentrale Verwaltungsstrukturen verständigen, um nur einige wichtige Beispiele zu nennen.