Source: http://philippe.ameline.free.fr/phis/FulmedRapport1.htm
Timestamp: 2019-03-24 01:01:53+00:00
Document Index: 21560434

Matched Legal Cases: ['art.11', '§2', '§2', '§ 2', '§3', '§4', '§2', '§ 3', '§4', '§2', '§3', '§2', '§ 2', '§ 4', '§4', '§4', '§4', '§4', '§2', '§4', '§2', '§4', '§ 4', '§4', 'arrêt ', 'arrêt ', '§4', '§4', '§4', '§ 2', '§2', '§2', '§ 2', '§ 1', '§ 3', '§ 4', 'art. 25', '§4', '§ 2', 'arrêt ', '§2', '§4']

1 - Un projet aussi ambitieux que complexe
1.1. Les objectifs initiaux du dossier médical personnel (DMP)
La loi N°2004-810 du 13 aout 2004 relative à l’assurance maladie prévoit en son article 5 qu’« afin de favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins, gages d’un bon niveau de santé, chaque bénéficiaire de l’assurance maladie dispose d’un « dossier médical personnel », constitué de l’ensemble des données de santé à caractère personnel, recueillies ou produites à l’occasion des activités de prévention, de diagnostic ou de soins ... , et notamment des informations qui permettent le suivi des actes et des prestations de soins ».
Dans la configuration actuelle du projet le DMP sera un dossier unique, informatisé et hébergé dans un service d’accueil dématérialisé. Il sera propriété du patient : celui-ci choisira l’hébergeur de son dossier électronique, sera seul détenteur du code d’accès, autorisera (pour une durée déterminée ou permanente et révocable à tout moment) l’accès à son dossier au professionnel de santé pour lui permettre d’y porter des informations, pourra masquer des informations et pourra même « masquer ce masquage ». Il sera gratuit et, sans être juridiquement obligatoire, aura vocation à être généralisé à tout bénéficiaire de l’assurance maladie. Les principaux avantages attendus et affichés du DMP, présenté comme la clé de voûte de la loi du 13 août sont les suivants :
une meilleure coordination des professionnels de santé, de nature à réduire, grâce au partage de l’information, les prescriptions redondantes ou les erreurs résultant d’une mauvaise circulation de l’information
une meilleure qualité des soins dispensés par les professionnels et les établissements de santé grâce à l’accès en temps réel à une information unifiée concernant le patient
une meilleure information des assurés. de nature à les rendre davantage responsables de leur santé
une plus grande maîtrise des dépenses d’assurance maladie, via la diminution des actes redondants, inutiles ou iatrogènes.
1.2. Le contenu du DMP
Le contenu envisagé dès l’origine est extrêmement riche, puisque le DMP informatisé est, selon les termes de la loi d’août 2004, appelé à recevoir, sous réserve du consentement de son titulaire, outre les données d’identification, l’ensemble des informations « concourant à la coordination, la qualité, la continuité des soins et la prévention » : Concrètement, ceci recouvre :
les données médicales générales (antécédents, allergies et intolérances reconnues, vaccinations, historiques des consultations, synthèses, etc.) ;
les données de soins (résultats d’examens, compte rendus d’actes diagnostiques et thérapeutiques, bilans, traitements prescrits et administrés, protocoles de soins, etc.) ;
les données de prévention (facteurs de risque individuels, compte rendus, traitements préventifs, etc.) ;
des documents d’imagerie médicale ;
un espace d’expression du titulaire.
1.3. L’articulation avec les dossiers et les outils informatiques des professionnels de santé
Le DMP n’a pas vocation à se substituer aux dossiers professionnels des médecins, tant des dossiers des médecins de ville « ( fiches patients ») que des dossiers des réseaux de soins (cancérologie, urologie, etc.) Le maître mot en la matière, est la facilité. Pour les médecins disposant de dossiers informatisés sur leurs patients, les logiciels du DMP devront être capables d’échanger avec les logiciels professionnels existants, afin que la transmission des données utiles se fasse automatiquement du logiciel métier vers le DMP et du DMP vers le logiciel, sans double saisie.
Ainsi, le DMP ne changera rien à la situation des dossiers existants. Au premier chef, le médecin n’aura pas à reconstituer l’historique des données de santé de son patient, sauf pour des cas très particuliers et pour les seuls antécédents médicaux l’exigeant.
1.4. Les fonctions d’hébergement et l’accès aux données
Le DMP ne sera pas stocké sur la carte Vitale.
Les données seront hébergées en toute sécurité auprès d’un tiers, ni patient ni professionnel de santé (PS), un « hébergeur de données de santé à caractère personnel ». Définis par la loi n° 2002-303du 4 mars 2002, (loi « Kouchner » art.11, instituant les articles L1111-7 et L1111-8 du CSP), ces hébergeurs seront sélectionnés notamment pour leur fiabilité et les garanties apportées en matière de confidentialité des données, au terme d’une procédure d’agrément animée par une « commission d’agrément ».
Dans le projet initial, l’assuré choisissait l’hébergeur auquel il voudra confier son dossier et était à tout moment libre d’en changer, son dossier étant alors transféré au nouvel hébergeur choisi.
1.5. Les garanties concernant la confidentialité des données
Le patient, en tant que propriétaire de ses données de santé, sera, aux termes de la loi, le seul à avoir un accès garanti à son dossier complet
L’accès à son DMP par le patient et plus généralement pour tout accès sans carte CPS, sera fortement sécurisé ; à la fois pour la transmission et pour l’authentification du patient (certificats sur supports individuels [1]
L’accès des professionnels de santé au DMP de leur patient sera subordonné à l’autorisation du titulaire (ou d’un des titulaires de l’autorité parentale) ou de son tuteur. Chaque catégorie de PS n’aura accès qu’à une partie du dossier selon une grille d’habilitation. De plus, le titulaire du dossier aura la faculté de rendre les informations de son choix inaccessibles à une ou plusieurs catégories de professionnels de santé. Il a de surcroît la possibilité de rendre invisible sa décision de masquer les informations de son choix. N’auront pas accès au dossier les médecins du travail, les médecins des assurances privées, les mutuelles, la police.
S’agissant de l’accès au DMP par les médecins, celui-ci sera sécurisé par l’utilisation conjointe de la carte CPS , et de la nouvelle carte Vitale, comportant photo et éléments d’identification du patient, qui sera la clé permettant d’autoriser pendant une durée accordée par le patient [2], l’accès par le praticien au DMP. De façon concrète, chaque médecin, équipé d’un accès Intemet pourra consulter et mettre à jour le dossier de son patient pendant une certaine durée, avec l’accord de celui-ci, qui lui aura communiqué sa carte Vitale .
II.- Improvisation, précipitation et irréalisme ont, dès l’origine, caractérisé le lancement du projet
2.1. Une série d’objectifs à l’évidence hors d’atteinte
2.1.1. l’irréalisme du calendrier initial
Des délais de réalisation toujours plus serrés et impossibles à tenir, comme des objectifs toujours plus larges et ambitieux, ont fait peser sur les équipes chargées du développement du projet une pression constante et contre-productive, et ont eu pour conséquence une forme de fuite en avant conduisant à négliger certaines étapes fondamentales, à faire de multiples hypothèses, aboutissant à un écart croissant entre les objectifs annoncés et l’avancement réel du projet II n’a pu en résulter en définitive qu’une perte de crédibilité générale dans le discours de l’Etat et dans la viabilité du projet ; et consécutivement, une perte de confiance chez de nombreux acteurs.
Un calendrier officiel manifestement irréaliste, mais constamment mis en avant pour des raisons essentiellement politiques.
La loi de 2004 prévoit que chaque patient pourra disposer d’un DMP avant le 1er juillet 2007, échéance jugée dès l’origine irréaliste par la plupart des acteurs, mais que les ministres de la Santé successifs ont voulu maintenir envers et contre tout, allant même jusqu’à afficher la possibilité de prendre de l’avance [3].
Dans le projet initial, un appel d’offres devait être lancé afin de tester dans les meilleurs délais le DMP et son hébergement en grandeur réelle, sur la base d’un dossier médical simple, et s’appuyant sur des réalisations existantes. L’entrée en vigueur de ce dossier était prévue dès le premier semestre 2005, dans des zones pilotes, et sa généralisation à la France entière dès mi-2007.
Les projets étrangers comparables (anglais, canadien, danois... ) sont prévus pour se dérouler sur 10 ans. En France, l’histoire de la carte Vitale ou de la télétransmission a montré qu’il fallait 15 à 20 ans pour assurer le déploiement de projets pourtant plus simples, déploiement dont le taux n’a d’ailleurs pas encore atteint 80 %.
En d’autres termes, dans le cas du DMP, une volonté manifeste de « forcer les feux » au-delà du raisonnable a amené à promettre que le projet serait opérationnel avant la mi 2007, et corrélativement, à gérer le dossier dans la seule perspective des annonces de résultat.
Conséquence de l’étroitesse des liens directs entre le cabinet Santé et l’entité opérationnelle, le GIP n’a pas pris le risque de tempérer l’irréalisme de ces affichages jusqu’à une date récente [4]. Pis, il s’est efforcé de les cautionner par des actions qui ont souffert de précipitation et d’insuffisances de préparation.
Dernière illustration de cette excessive précipitation, aujourd’hui le GIP prévoit de choisir d’ici fin 2007 un industriel assurant le stockage des données (cf. infra, §2.2.7.), afin que chaque assuré puisse confier son dossier soit à l’« hébergeur de référence » d’ici fin 2008, soit à l’un des autres « hébergeurs agréés » sélectionnés dans un deuxième temps.
Tous les efforts ont porté sur la mise en place de l’hébergement au détriment de l’alimentation du dossier en données afin de rendre la situation irréversible pour les PS et les systèmes d’information hospitaliers (SIH).
2.1.2. l’irréalisme des moyens du GIP
Il ne faut pas minimiser la contrainte budgétaire qui a enserré l’action du GIP, surtout dans ses deux premières années : le souci ministériel d’afficher des coûts réduits a conduit à allouer des moyens réduits à l’excès, et a eu pour conséquence une sous-dotation durable du GIP en compétences techniques et administratives, au risque de donner le sentiment que l’État lui-même ne croyait pas au projet.
Aujourd’hui encore, en dépit d’une soixantaine d’agents, le GIP ne semble pas disposer des moyens de mobiliser des compétences suffisantes, notamment dans les domaines juridiques et d’organisation de projet (cf.infra, §§2.2.8 et 4.2.2). Il s’agit moins d’effectifs supplémentaires que de la possibilité budgétaire de consolider les procédures administratives (cf. point suivant) et techniques, ainsi que les analyses juridiques.
2.1.3. L’irréalisme sociologique
Du côté des médecins, une participation active [5] au projet suppose que le corps médical, notamment dans sa composante de médecine de ville, accepte une discipline qu’il a jusqu’à présent refusée : tout écrire en utilisant les mêmes termes, sur le même format de dossier, dans des centres serveurs facilement accessibles, en toute sécurité, rapidement, en ressaisissant des informations pour les patients qui auraient oublié leur carte...
Les médecins de ville sont par ailleurs réservés sur l’intérêt pour leur exercice d’un dossier partiel constitué de documents simplement rassemblés [6]. En outre, ils refusent de supporter sans compensation le coût du temps consacré à ces tâches et nombre d’entre eux craignent les risques de mise en cause de leur responsabilité.
Or, l’utilisation active du logiciel du DMP suppose la motivation de tous les professionnels de santé. Le risque est donc élevé que certains continuent à évoluer dans le cadre d’une procédure manuelle, là où les autres se seront investis dans un système informatisé. Enfin, le DMP s’annonce largement déconnecté du contexte technique de travail des médecins, tel qu’il est aujourd’hui.
A cet égard. les « enseignements » des expérimentations n’ont pas été assez approfondis (cf. infra § 2.2.6).
la question des données sensibles (MST, IVG, chirurgie esthétique, psychiatrie .... ) et du droit des titulaires du dossier à les masquer (et même à masquer ce masquage) menace de vider de sens le DMP pour ceux qui pourraient en tirer le plus d’utilité au plan médical. Cet argument est cependant à tempérer en faisant observer qu’actuellement le patient a toute latitude pour taire au médecin des informations qu’il juge ne pas devoir lui communiquer.
Par ailleurs, on imagine la perplexité de l’assuré qui devra sélectionner un hébergeur, sur la base de plaquettes commerciales ... D’autant que cette liberté ne reposera sur aucun fondement sérieux de différenciation, tous les prestataires étant appelés à proposer le même service de base. Elle risque ainsi de ne représenter qu’une complication supplémentaire résultant de la volonté d’afficher de la concurrence et non le fruit d’une stratégie réfléchie.
Enfin, il y a une confusion initiale dans la notion de libre choix des patients : ce que souhaite le patient est plus la garantie que ses données ne seront pas exploitées à son insu, bien plus que la faculté de choisir entre prestataires informatiques, à supposer qu’il soit en mesure de les discriminer.
À supposer que l’outil soit techniquement suffisant et d’une opérationnalité acceptable, c’est-à dire qu’il soit potentiellement utilisable, cela ne signifie pas qu’il sera effectivement utilisé : l’histoire a montré qu’un outil informatique peut être commode et facile d’usage a priori, sans pour autant susciter l’intérêt de ceux pour lesquels il a été conçu : (exemple des applications de comptabilité, de GRH ou de tenue de stocks de boutiques).
L’introduction d’objets techniques nouveaux devant entraîner de nouvelles pratiques dans un secteur d’activité donné peut se heurter aux modes de raisonnement et aux perceptions des utilisateurs auxquels il est destiné. Une illustration en est le revers essuyé par la SNCF lors du lancement de l’outil SOCRATE.
De surcroît, l’ergonomie d’une application est une notion très relative : un même logiciel, considéré comme simple d’utilisation pour une personne paraîtra complexe ou mal pratique aux yeux d’une autre, en fonction de ses habitudes de travail.
Au total, par sa nature technique, le DMP risque de rester éloigné des dispositions légales et d’être trop complexe ou d’une ergonomie trop difficile pour être spontanément utilisé tant par les malades que les médecins [7]
En l’absence de référence d’un programme de nature et d’envergure comparables, l’estimation du coût du projet ne pouvait être qu’approximative. Elle a toutefois été artificiellement minorée dans un souci d’affichage politique, par le transfert de prises en charge financière et l’évaluation à coût marginal
les professionnels de santé sont sensés accepter l’implémentation et l’usage du DMP sans contrepartie financière....
la prise en charge financière du coût d’adaptations au DMP des progiciels de santé n’est pas vraiment étudiée : il est peu vraisemblable que les professionnels de santé consentent sur leurs propres ressources soit à l’achat soit à une importante augmentation de prix des licences des nouvelles versions qui seront développées par les éditeurs pour prendre en compte l’accès consultation des DMP...
la fonction de centre d’appels pour l’aide aux patients sera assurée à moyens inchangés et coûts marginaux par les plateformes d’appel de la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)
les hébergeurs des dossiers sont supposés fonctionner en coûts marginaux et accepter une rémunération administrée sur cette base.
Les expériences étrangères sont difficilement transposables,car elles ne portent pas sur le même périmètre ni les mêmes bases de départ (équipement bases de données préconstituées, etc.). On peut toutefois s’interroger sur l’ampleur des écarts de dimensionnement :
le projet canadien de dossier de santé électronique prévoit un déploiement en dix ans et un budget de 6.5 Md€.
le projet anglais (plus large) porte sur 10 ans, un budget d’environ 15 Md€ dont 8.7 ont été investis et 450 personnes s’en occupent au Ministère pour un dossier partiel ne portant que sur les prescriptions ;
les médecins américains font des dossiers de qualité, en consacrant 3 mn par patient au dictaphone, mais il faut 30 mn pour la saisie sur ordinateur et 400 000 employées. Rapporté à la France, cela équivaudrait pour le seul coût de la collecte des données à 4.5 Md€ via le recrutement de 100 000 personnes.
A titre indicatif, pour la feuille de soin électronique (FSE), la mise à niveau du parc informatique de la CNAMTS est estimée à 2 Md€, alors que rembourser une feuille de soins est nettement plus simple.
En définitive en France, le projet a été annoncé en quinze mois, avec un financement imprécis et non budgété et une soixantaine de personnes seulement y travaillent. Nous serions donc le seul pays à avoir résolu en trois fois moins de temps et trois à dix fois moins d’argent que les autres une question techniquement très complexe - pas seulement sur le plan informatique - sans avoir préalablement clairement précisé :
qui porterait la responsabilité de ces dossiers : les établissements de soins, l’assurance-maladie, l’Etat, des entrepreneurs indépendants ; et à quelles conditions les PS seront éventuellement rémunérés ;
le coût des mesures d’accompagnement indispensables qui n’ont pas encore fait l’objet d’engagements par ceux qui sont censés les assumer (hot line de la CNAMTS. modification des SIH ).
Même si le coût du DMP sera allégé par la préexistence d’un certain nombre de réalisations (carte Vitale, bases de données CNAMTS, bases particulières (cancérologie) qui ne préexistaient pas dans certaines expériences étrangères, la mission estime en définitive que, sous ses divers angles, le projet a été vraisemblablement très sous-estimé : la création d’un dossier médical personnel pour tous les Français est une démarche d’au moins une dizaine d’années dont le coût dépassera largement celui annoncé aujourd’hui.
2.1.5. L’irréalisme du modèle économique
D’importantes économies annoncées
Le projet du DMP s’est inscrit en 2004 dans un train de mesures législatives (la loi relative à l’assurance maladie) dont l’ambition première était le retour à l’équilibre des comptes de l’assurance maladie en 2007. Il était attendu du DMP qu’il contribue fortement et rapidement à cet objectif [8] par une maîtrise des dépenses tirée d’une part de la diminution des actes redondants et inutiles et d’autre part de la réduction des conséquences des contre-indications médicamenteuses et des risques « iatrogène ».
L’irréalisme budgétaire de présentation du projet de loi instituant le DMP a été relayé par une « étude » établie à la demande du GIP par Bearing Point sur le modèle économique du DMP ( « Business case »). Cette étude présente le mérite de rassembler des informations jusque-là éparses et sans recherche de cohérence.
Sur le fond, elle se révèle très contestable sur le plan intellectuel [9] et ses conclusions aboutissant à afficher un TRI de 34 à 74 % sur la base d’économies de 750 à 1 350 M€ ne sont pas recevables :
Plus préoccupant, les fondements même de la logique économique du projet sont incertains : en effet la principale source d’économies induite par le DMP est constituée par les réductions de risque iatrogéniques et de redondances de prescriptions. Or cet effet sera induit au premier chef par le« Dossier Pharmaceutique » (DP : cf. infra, §3.2.3), dont le développement est devenu aujourd’hui indispensable pour alimenter le DMP. D’autant que, techniquement, l’objectif de réduction des redondances de prescriptions comme des iatrogénies suppose que le DMP puisse repérer et quantifier ces phénomènes, ce qui suppose que les données nécessaires soient structurées, alors que tel ne sera pas le cas dans le projet tel qu’il est actuellement présenté.
Enfin, on verra (infra §4.3) que la logique économique sous-tendant la fonction d’hébergeur est loin d’être acquise tant au plan théorique dans la mesure où la modélisation économétrique du « taux de réalisation des gains » par une « fonction de Cobb-Douglas à décalage temporel » n’est mathématiquement pas applicable à une population discrète limitée. Les développements liés à cette « modélisation » sont en conséquence largement contestables ; qu’au plan des modalités pratiques de calcul, auxquelles on peut reprocher
de rapprocher des coûts marginaux (utilisation de systèmes existants ou développés en parallèle) et partiels (reports de charges sur d’autres acteurs) à des économies globales inappropriées (la diminution de la iatrogénie et des redondances est attribuée au seul DMP, alors qu’il sera principalement dû au DP, accessoirement à l’historique de santé) estimées, en l’absence complète d’information en France, sur la base de transpositions de données étrangères sans aucune précaution sur la valeur de ces transpositions.
de reprendre sans critique les hypothèses irréalistes de déploiement et d’acceptabilité du projet (2 ans pour équiper la totalité des PS.
2.2. Un projet soumis à un constant climat d’urgence politique
L’irréalisme des objectifs affichés a en permanence placé les acteurs sous pression et sous le contrôle direct des cabinets ministériels. Il en est résulté une gestion de projet constamment précipitée et parfois inconséquente.
2.2.1. D’un dossier médical partagé à usage des professionnels de santé au dossier médical personnel : un glissement conceptuel non maîtrisé.
On pourrait légitimement faire valoir que cette transformation sémantique s’inscrit dans un processus initié dès la loi du 5 mars 2002, relative aux droits des malades (loi Kouchner) qui a défini, en son article 11, les principes et les règles régissant désormais les droits des patients à l’égard de leur sa santé :
« droit d’être informé sur son état de santé » et sur la nature, les conséquences et les risques des « investigations, traitements ou actions de prévention qui lui sont proposés » ;
droit de prendre en toute connaissance de cause les « décisions relatives à sa santé » ;
droit d’ « accès à l’ensemble des informations détenues par des professionnels et des établissements de santé, qui sont formalisées ... ou ont fait "objet d’échanges écrits entre professionnels de santé » ;
droit de subordonner à son consentement exprès le dépôt (l’hébergement) de données de santé qui le concernent auprès d’une « personne ou un organisme agréé à cet effet ».
Ces dispositions, sont de portée large. Ces conditions auraient bien sûr été totalement remplies si l’on en était resté aux dispositions de loi Kouchner quant à l’accès au dossier médical, telles que codifiées à l’article L.111-7 du Code de la santé publique. Mais le législateur en aura décidé autrement, sans être éclairé sur les redoutables conséquences que ce changement implique.
Imposaient-elles pour autant la création d’un dossier médical du patient tel que l’a prévu la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie ? Assurément non. Avec la loi d’août 2004, un pas supplémentaire est « inopinément » franchi. L’article 5 de la loi dispose ainsi que « chaque bénéficiaire de l’assurance maladie ... dispose ... d’un dossier médical personnel ». Elle fait ainsi de l’assuré social, le« propriétaire » de son dossier qu’il présente, ou non, au professionnel visité.
Les associations de patients ne le demandaient d’ailleurs pas. Les droits du patient institués par la loi de 2002 auraient pu tout aussi bien s’appliquer dans le cadre d’autres formes de dossier médical numérisé, fondées par exemple sur des processus d’échanges entre professionnels de santé ou sur une gestion répartie. Le choix à la fois politique et stratégique de faire bénéficier tout assuré social d’un un dossier médical informatisé unique place la France dans une situation originale, et peut-être d’avant-garde, par rapport aux pays s’étant engagé dans un projet de dossier médical informatisé. Il n’en reste pas moins porteur de complications nombreuses qui, faute d’avoir été anticipées, expliquent une grande partie des retards initiaux et des difficultés actuelles du projet Les conséquences pratiques mais aussi juridiques du glissement de la notion de DM Partagé à celle de DM Personnel n’ont été ni mesurées ni anticipées, alors même que ce glissement changeait fondamentalement la nature du projet A titre iIIustratif, au moins deux conséquences de ce choix ont été sous-estimées.
En premier lieu, la création d’un dossier unique dans lequel la totalité des données de santé d’un individu sont susceptibles d’être rassemblées pose, en termes de libertés publiques et de sécurité, des risques considérables dont la prise en compte ne cesse de compliquer le projet et d’en retarder la mise en œuvre, comme en témoigne la vigilance justifiée de la Commission nationale informatique et libertés (CNIL) sur l’usage d’un identifiant signifiante d’une façon générale, sur les processus d’authentification, d’identification, de transmission et d’hébergement (cf. infra, §XXX).
En second lieu, le régime juridique du DMP a jeté le trouble sur sa finalité fondamentale. Créer un outil pour « favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins », selon la formule de l’Art. L. 161-36-1 du Code de la sécurité sociale, suggère la mise en place de protocoles et de systèmes d’information permettant aux professionnels de santé d’échanger et de mettre en commun des informations avant tout sélectionnées et formatées pour faciliter leur exercice.
Or, dans le cas d’un « dossier personnel » centré sur les droits individuels du patient, le régime du dossier numérisé change profondément de nature. Le patient est titulaire de son dossier médical, ce qui signifie :
qu’il a seul la responsabilité de l’ouvrir ;
qu’il a non seulement le droit de s’opposer au report dans son dossier d’informations pourtant nécessaires à sa bonne prise en charge, mais encore celui de rendre invisible sa décision de masquer des informations (le « droit au masquage du masquage ») ;
qu’il peut rendre son dossier inaccessible à certains professionnels de santé ;
qu’il peut choisir l’organisme assurant l’hébergement de son dossier (cf. projet de décret d’application relatif au contenu du DMP).
Outre les questions qu’un tel schéma pose du point de vue de la responsabilité médicale, il oblige à concilier deux objectifs difficiles à rendre totalement compatibles :
fournir aux professionnels un outil efficace pour améliorer le partage et la circulation des informations médicales utiles à la coordination et à la qualité des soins ; - et garantir au patient sa totale maitrise sur le contenu et la gestion de son dossier médical.
Un glissement dont l’origine a été oubliée
Initialement conçu comme dossier médical partagé, la mission n’a pas pu reconstituer précisément à quelle occasion, le DMP est devenu Personnel [10]. Interrogées sur ce point, les représentants des assurés et associations de malades ont clairement indiqué ne pas être à l’origine de cette transformation. Elles en imputent la responsabilité au seul ministre de l’époque, ce que confirme l’administration du ministère de la santé qui n’a produit, à l’occasion de cette transformation, aucune note sur le sujet (pas plus juridique que d’opportunité).
Ainsi, de manière improvisée, le DMP est passé d’un outil au service des professionnels de santé (PS) à un dossier centré sur le patient et ses droits individuels (d’accès, de consultation, de communication, etc.) ce qui en changeait la nature et l’usage attendu par les PS. Pour sa part, la CNIL, saisie de ce projet de texte, s’inquiétait déjà des conséquences qu’aurait cette transformation, en terme de niveau de sécurité requis, dès lors qu’elle impliquait le recours au réseau internet Cette difficulté n’est pas encore résolue (cf. infra §XXX).
Rappelant que les données de santé relèvent de l’intimité de la vie privée et, qu’à ce titre, elles doivent faire l’objet d’une protection particulière. La CNIL souligne ; que cela commence par le nécessaire accord de la personne au partage des données médicales. Elle poursuit en indiquant notamment que le fait de « recourir au réseau intemet pour permettre l’accès au DMP, compte tenu des risques de divulgation, ne pourrait être admis que dans la mesure où « des normes de sécurité extrêmement strictes sont imposées » (avis du 12/07/04). Cela passe notamment par l’utilisation de la carte CPS pour les professionnels de santé et par la carte Vitale 2 pour les patients. Autant de conditions qui ne peuvent être remplies dès lors que l’assuré consulte son dossier en dehors de la présence d’un médecin et hors du cabinet médical.
Aujourd’hui, en l’état actuel des moyens de sécurité disponibles, du contour du DMP tel que dessiné par la loi d’août 2004 (dossier personnel consultable « partout »), il paraît hautement probable que la CNIL juge défavorablement le dispositif, notamment au regard des contrôles qu’elle a effectués sur les expérimentateurs du OMP, au regard, du renforcement des mesures de sécurité qu’elle a appelé de ses vœux.
2.2.2. Un choix technique parmi d’autres qui n’ont pas été étudiés
S’il offre l’avantage de pouvoir être décidé unilatéralement par l’État, le choix de fonder le DMP sur un dossier qui rassemble toutes les informations médicales « utiles » relatives au patient chez un hébergeur unique n’était pas le seul possible. D’autres solutions sont également possibles, mais elles n’ont pas été étudiées : dossiers non centralisés ou localement concentrés (établissements de soins, groupement de cabinets), dossiers répartis chez les PS qui les alimentent.
Ainsi, les Danois ont misé sur la structuration et la sécurisation des informations échangées entre professionnels et leur traçabilité qui peut être rendue visible au patient Il pourrait aussi être envisagé de se contenter d’enregistrer les références des sites contenant des informations sur le patient
2.2.3. Un projet placé sous la gestion directe des cabinets ministériels
Indépendamment des nombreux témoignages recueillis par la mission à l’occasion de son enquête, la lecture des comptes-rendus du conseil d’administration suffit à percevoir la constance et la prépondérance des interventions des cabinets ministériels dans le fonctionnement des instances de décision du GIP-DMP. Placés sous le contrôle direct et permanent du ministre ou de son cabinet, les responsables du groupement ont souvent été amenés à faire part en séance des instructions ministérielles pour justifier une orientation ou un revirement Car cette gestion ministérielle en direct ne préserve pas toujours le GIP des contre-pieds de dernière minute. Les comptes-rendus du conseil d’administration révèlent ainsi qu’en plusieurs circonstances, et à des moments-clés du projet, des interventions tardives ou mal préparées ont placé le président, le directeur général et l’ensemble du conseil à porte-à-faux [11].
La mission n’a évidemment pas à l’esprit de dénier à un ministre sa légitimité à décider des choix majeurs concernant un projet de portée nationale ou qu’il juge prioritaire. Mais un projet aussi lourd et complexe que celui du DMP requiert des processus de décision stables, lisibles et fondés sur une expertise. Le système de gouvernance qui a prédominé jusqu’au printemps 2007 recèle de ce point de vue au moins trois dangers principaux :
celui de rendre opaque le processus de décision, la transmission des directives du ministre par des voies non hiérarchiques ne permettant guère de savoir si les instructions invoquées émanent du ministre en personne ou de l’un de ses collaborateurs ;
celui de court-circuiter les représentants de l’Etat et des autres membres du conseil d’administration ; qui, ainsi poussés à prendre leur distance avec un projet sur lequel ils ne peuvent peser comme ils le souhaiteraient, hésitent à jouer pleinement leur rôle de supervision ;
celui enfin d’inciter les responsables du projet à brûler les étapes et à prendre des décisions davantage conformes aux attentes prêtées au « ministre » qu’aux réalités des problèmes qu’ils ont à résoudre : en témoigne la précipitation avec laquelle a été préparée, menée, puis dose la phase d’expérimentation des projets territoriaux de configuration (cf. infra, §2.2.5), ou encore le manque de recul avec lequel ont été présentées au conseil d’administration les conclusions surprenantes (1 375 M€ de gains directs attendus chaque année après généralisation, taux interne de rentabilité de 34 % dans le scénario le plus défavorable ... ) de l’étude, par ailleurs fort coûteuse (500 000 €), réalisée par le cabinet Bearing Point sur le modèle économique du projet (cf. comptes-rendus du CA des 5 mai, 6 juillet et 12 octobre 2006).
2.2.4. Un projet lancé dans la précipitation
L’annonce des économies censées être réalisées grâce au DMP a entraîné deux dérives néfastes pour la crédibilité du projet :
rapidement, le projet s’est vu abusivement attribuer l’intégralité des économies espérées de la diminution des actes redondants et des contre-indications de prescription de médecine de ville, alors que nombre d’autres actions, mesures et projets concourent également à cet objectif [12] (cf. §§ 3.2.2.et 3.2.3 infra) et qu’en France, les prescriptions redondantes et les accidents iatrogéniques n’ont fait l’objet d’aucune mesure et a fortiori d’aucune évaluation précise de leur coût ;
cela a rapidement conduit à présenter à tort le DMP comme une source majeure de réduction des dépenses de l’assurance maladie, avec des « recettes » affichées (en fait des économies de dépenses) aussi importantes que techniquement infondées (3,5 Md€ puis 6,5 Md€) et des calculs de retour sur investissement à tout le moins artificiels et contestables (cf.§ XXX2.1.5). Mal définie au départ, la nature du dossier a imperceptiblement mais rapidement évolué vers un concept de dossier « exhaustif et unique », sans que les conséquences tant techniques que juridiques de ce concept n’aient été véritablement analysées. Il en a résulté de multiples complications voire des contradictions, qui ne sont pas levées à ce jour. Par exemple :
le caractère exhaustif et unique du DMP (un seul DMP par patient) suppose ipso facto un dispositif qui satisfasse à la fois aux besoins de la médecine de ville et de la médecine hospitalière, alors que ces besoins sont fondamentalement différents. Une réponse unique est difficile à concevoir et à rendre crédible auprès des médecins ;
ce même caractère exhaustif et unique implique un regroupement d’informations nombreuses, disparates et dispersées dont la complexité technique a été constamment sous-estimée, voire parfois occultée : un tel regroupement suppose en effet,
une adaptation des systèmes d’information des hôpitaux,
un équipement informatique adéquat de l’ensemble des professionnels de santé libéraux, alors que seulement 15 % d’entre eux en sont actuellement équipés (cf. infra 4.6.)
l’interopérabilité des matériels et logiciels hétéroclites aujourd’hui utilisés par les professionnels et établissements de santé.
En outre, la constitution d’un dossier de données disparates accessibles par le patient suppose l’enregistrement selon des formats grand publics (format texte, PDF ou image JPEG) difficilement compatibles avec les formats structurés [13] utilisés par les professionnels de santé pour traiter l’information.
Au-delà de ces questions, le principe même de ce regroupement pose la question du dépositaire du dossier électronique, conduit implicitement au recours à une fonction d’hébergeur(s), et induit par là même un certain type d’architecture, avec toutes les difficultés organisationnelles et juridiques qui vont en résulter.
Pour sa part, le caractère pérenne du dossier impose des contraintes techniques lourdes de redondance de stockage et de « transférabilité » complexes et onéreuses, imposées et garanties par l’État.
Enfin, l’absence de qualification juridique du DMP recèle de redoutables questions à ce jour sans réponse (cf. §4.2 infra).
2.2.5. Un décollage perturbé par l’instabilité managériale du GIP DMP
Le climat d’urgence et la trop grande proximité du cabinet ministériel ont joué un grand rôle dans l’instabilité du management du groupement. Ainsi :
La constitution du groupement d’intérêt public dit de préfiguration du DMP, réunissant l’Etat, la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAMTS) et la Caisse des dépôts et consignation (COC), n’ayant pu être effective qu’en avril 2005, soit quelque huit mois après le promulgation de la loi relative à l’assurance maladie, on attend aussitôt de ses dirigeants des résultats rapides et conformes aux annonces politiques.
La structure de direction constituée au départ d’un président assurant en même temps les fonctions de directeur, et d’un vice-président du Comité d’orientation ne résiste pas aux premières pressions : trois mois après la création du groupement et au lendemain d’une étape importante pour le processus de lancement (un séminaire ayant réuni l’ensemble des acteurs à Marne la Vallée), le président-directeur est amené à démissionner.
Le ministre décide alors de séparer les fonctions de président et de directeur du groupement et de faire désigner le président du comité d’orientation, instance de dialogue rassemblant les représentants des partenaires et des utilisateurs, non plus par le conseil d’administration, mais par arrêté ministériel :
Quelques mois plus tard, en novembre 2005, il est décidé que le président du conseil d’administration peut exercer également la présidence du Comité d’orientation. C’est d’ailleurs la formule en vigueur à l’heure actuelle, la même personne assurant la présidence des deux instances.
C’est au cours de cette période que le GIP, avec une équipe encore restreinte, doit préparer le processus d’expérimentation à travers les projets territoriaux de préfiguration, et que surviennent les premiers incidents relatifs aux procédures de marché (cf. infra, §2.2.8).
La nouvelle direction ne résistera guère plus longtemps que la précédente. Au début de mars 2006, alors que le lancement de la phase d’expérimentation prend du retard par rapport au calendrier prévu, le directeur apprend du ministre qu’un directeur adjoint lui est imposé. Ce dernier est nommé quelques jours après en conseil d’administration (cf. CA du 10 mars 2006). Moins d’un mois plus tard, le 7 avril, avec l’accord du président et semble-t-il, « du ministre », le directeur-adjoint présente au conseil d’administration un scénario de généralisation rompant avec la stratégie poursuivie jusqu’alors, contre l’avis du directeur qui désapprouve avec vigueur ce virage stratégique (cf. note remise par le directeur au conseil d’administration). Celui-ci est contraint au départ et remplacé par son adjoint en mai 2006 (l’actuel directeur général du GIP), à qui le ministre confie parallèlement la direction de la MISS (cf infra, §3.2.1)
Ce simple résumé des faits suffit à illustrer la fébrilité avec laquelle le projet DMP était conduit, et la fragilité des bases sur lesquelles ont reposé ses stratégies successives.
En définitive, en deux ans, de sa création à mi-avri12007, cette structure a connu 3 directeurs généraux, et autant de conceptions du projet Depuis début 2007, le projet en est au moins à sa troisième conception technique et organisationnelle en moins de 2,5 ans (cf. §2.1.5).
2.2.6. Une phase d’expérimentation inaboutie
Il a été décidé, dans le courant de l’année 2005, de lancer des expérimentations de préfiguration. Il s’agissait dans l’esprit du GIP-DMP, d’éprouver pendant quatre à six mois les solutions techniques et organisationnelles proposées par les industriels, avant de passer à une phase de généralisation.
Cette tâche a été confiée à six consortiums choisis à l’issue d’un appel d’offres. Cette phase expérimentale, d’emblée trop courte pour mettre en place une solution organisationnelle et technique et la tester sérieusement a été de fait réduite à sa plus simple expression.
Prévues sur une période s’étalant, théoriquement, d’avril à décembre 2006, la plupart des expériences n’ont pu débuter qu’au printemps 2006 en raison des difficultés rencontrées pour valider rapidement les plans de déploiement et « agréer » les hébergeurs (le décret « hébergeur » est paru en janvier 2006) [14]. La montée en charge n’a pu véritablement commencé qu’en septembre 2006. Dans certains cas, l’expérimentation n’a pas excédé 15 jours (début technique mi-décembre).
La phase d’expérimentation s’est terminée dans la confusion en dépit de sa prolongation jusqu’au 31 décembre 2006, au prix d’un marché complémentaire [15].
Dans les dix-sept sites mobilisés dans treize régions, 38200 DMP ont pu être ouverts, dont 67 % par des établissements de soins. 14 % seulement 5000 de ces dossiers étaient actifs à la fin de l’expérimentation. À la fin de l’expérimentation, ces derniers contenaient en moyenne 4 à 6 documents et ils avaient été partagés par 1,16 professionnel de santé [16].
Au total, 21 M€ ont été dépensés pour cette phase d’expérimentation tronquée, qui en définitive n’aura permis que de tester diverses solutions techniques partielles, parfois embryonnaires en matière de sécurité, d’identification et d’authentification, d’alimentation et de consultation du dossier, et de tirer des « enseignements » très généraux que l’on aurait pu énoncer d’avance : nécessité d’accompagner l’adaptation des systèmes d’information hospitaliers, de mettre en place un programme de formation pour les médecins, d’assurer la compatibilité entre le DMP et les logiciels utilisés par les professionnels de santé, de garantir la rapidité et l’ergonomie d’utilisation du DMP. etc. [17].
Enfin, de nombreuses et sérieuses insuffisances de sécurité ont été relevées, qui laissent penser que l’expérimentation a été menée par certains consortiums de façon pour le moins succincte [18].
En conclusion, cette étape a permis de faire connaître le concept de DMP mais pas d’apporter des réponses exploitables aux interrogations techniques.
2.2.7. Un brutal changement de cap fin 2006
Jusqu’à fin 2006, indépendamment des évolutions plus ou moins chaotiques de sa direction, la stratégie technique du GIP a été relativement constante et assez directement alignée avec les lois de 2002 et 2004 : une mission régalienne que l’État ne se sentait pas en mesure d’assumer directement, était confiée dans une logique libérale à des opérateurs privés, sous réserve
que cela ne donne pas lieu à la constitution d’un monopole ;
que le citoyen ait libre choix de l’opérateur. Concrètement le schéma de principe s’articulait autour d’une vision compétitive d’opérateurs « globaux » privés : répartis en une demi-douzaine de monopoles géographiques (<< plaques territoriales »).
sélectionnés sur appel d’offres,
qui entreraient en service parallèlement et seraient ultérieurement amenés à entrer en compétition sur l’ensemble du territoire.
et dont les rémunérations seraient fixées administrativement et assurées par l’État directement ou indirectement (CNAMTS).
C’est dans cette perspective qu’ont été préparées mi-2006, des expérimentations techniques, qui n’ont techniquement démarré qu’en septembre (cf. p.12), et ont été closes fin 2006.
Un changement radical de stratégie et corrélativement de « maquette juridique)) a été opéré fin 2006 : après deux tentatives inabouties (cf. infra, § 2.2.8) et devant la difficulté d’assurer à la fois la cohérence technique des solutions « territoriales », l’homogénéité des dossiers (amenés à changer d’opérateurs) et l’assurance de prix tirés vers le bas, le GIP a décidé de changer de modèle, et a conçu un principe combinant :
un hébergeur dit « de référence », à compétence nationale, dont le rôle serait de garantir la continuité du service, la reprise et la transférabilité inter-opérateurs des dossiers ; dans ce cadre, cet hébergeur n’aurait pas d’activité commerciale liée à cette activité et serait sélectionné à l’issue d’un appel d’offre ouvert. Il serait rémunéré proportionnellement aux nombre de dossiers gérés sur la base d’un prix administré, avec un minimum garanti (5 millions de dossiers) ;
des hébergeurs « agréés » (sous-entendu au sens de la loi Kouchner), en compétition nationale, opérant selon les normes d’interopérabilité de l’hébergeur de référence et rémunérés proportionnellement au nombre de dossiers hébergés en fonction d’un tarif administré issu par retraitement du tarif de l’hébergeur de référence (cf. infra § 4.4.1.). Ces hébergeurs pourront offrir l’accès au DMP dans le cadre d’une offre de bouquets de services payants ou rétribués. L’hébergeur de référence est donc un hébergeur agréé qui n’offre pas de services mais bénéficie d’un tarif spécifique. Dans cette conception, les hébergeurs sont cantonnés à l’offre de la fonction technique d’hébergement
En conséquence, deux autres fonctions séparées sont devenues nécessaires pour compléter ce modèle :
l’unification de l’accès aux hébergeurs et le contrôle des habilitations se fait par un portail dont la conception et la gestion sont confiées à la Caisse des dépôts CDC : le principe de ce portail « neutre » est rendu nécessaire dès lors que l’on fait l’hypothèse de la multiplicité des hébergeurs agréés ;
les services d’assistance technique à l’accès (hotline technique) seront assurés par les plateformes d’assistance de la CNAM-TS.
Une recentralisation implicite du modèle technique et économique : les conséquences de ce changement de modèle sont substantielles, tant dans ses implications techniques, économiques que juridiques.
Prenant à contre pied les industriels, qui voyaient dans les expérimentations une préfiguration du dispositif final, et prévoyaient ainsi d’amortir leurs dépenses d’expérimentation, il a également pris à contrepied les PS et la CNIL, laquelle attendait de ces expérimentations de pouvoir tirer les enseignements utiles pour fonder son avis sur le projet final.
En premier lieu, le principe même d’un hébergeur de référence fait évoluer le système d’une logique initiale d’opérateurs privés multiples vers celle d’un dispositif centralisé, autour duquel graviteront des hébergeurs locaux dépendants (des normes et des prix de l’hébergeur de référence).
Même si le souci d’efficacité et de simplification technique en est la raison principale, d’ailleurs invoquée à juste titre, et bien que le mécanisme puisse être considéré comme assez astucieux pour fixer les tarifs au meilleur niveau, il n’en demeure pas moins que cette architecture s’apparente à une concession de service public sur appel d’offres (pour l’hébergeur de référence) avec création adjacente d’un marché administré (hébergeurs agréés) .
Enfin, le modèle économique attaché à la notion d’hébergeur agréé est loin d’être établi (cf. infra,§4.4) et recèle un potentiel de contentieux préoccupant.
2.2.8. Un appel d’offres lancé dans le souci d’aller vite et de créer l’irréversibilité
L’objet de la consultation porte sur trois points différents :
Le développement du logiciel de gestion de dossier en liaison avec le portail (dont le développement est confié à la CDC [19] notamment ;
L’interfaçage avec les logiciels des personnels de santé (et peut-être, mais dans une moindre mesure des patients), lesquels doivent alimenter les dossiers en documents et récupérer ces documents pour les exploiter.
L’hébergement de ces dossiers dans un système informatique sécurisé.
Le cahier des charges de l’hébergeur de référence a été préparé pour surmonter plusieurs difficultés dues à un environnement instable.
Corrélativement, un des résultats importants attendus de cet appel d’offres est de fixer le « prix de hébergement de référence » par dossier. Ce prix doit permettre de déterminer celui qui sera ensuite proposé aux hébergeurs agréés.
Un cahier des charges qui témoigne d’une certaine précipitation
Ce cahier des charges de l’appel d’offres comporte encore de nombreuses zones d’incertitudes- critique déjà formulée pour les « tentatives » précédentes - sur des sujets qui se révèlent être particulièrement délicats, ce qui jette un doute sur le bon aboutissement du projet. C’est en tout cas l’argument avancé par plusieurs compétiteurs du programme d’expérimentation qui se sont retirés de cette compétition.
En premier lieu, plusieurs fonctions essentielles ne sont toujours pas figées, en particulier ce qui concerne les questions de la nature et du calcul de l’identifiant et des spécifications d’échanges avec les logiciels de santé. En conséquence, le cahier des charges prévoit de réaliser une première version provisoire et intermédiaire du logiciel, puis une seconde version plus complète et enfin et surtout la possibilité d’effectuer des modifications sur de nombreux points à travers des "unités d’œuvre". Si cette décomposition est particulièrement bien adaptée et donne la souplesse nécessaire dans un contexte incertain, elle ne peut cependant garantir par elle-même une quelconque stabilisation des besoins.
En substance, il est prévu pour les fonctionnalités à remplir, une version N°1 incomplète, puis une version N°02 supposant que des questions en suspens seront résolues entre temps, et enfin de nombreuses possibilités d’amender certaines fonctions. Les nombreux cas de figure susceptibles d’être rencontrés n’ont pas tous été identifiés, ce qui jette un doute sur l’accueil qui sera réservé au dispositif, une fois les DMP ouverts par les patients et les PS. Et il n’est pas acquis que ces incertitudes puissent être levées à l’issue de la période « de rodage » de 6 mois envisagée par le GIP.
En second lieu, les étapes de validation des documents et des logiciels sont courtes ce qui signifie que les ajustements seront réalisés ultérieurement à travers les "unités d’œuvre". Dans un contexte avec de nombreuses parties prenantes, la brièveté des phases de validation des cas de gestion ne permettra pas d’associer pleinement les futurs utilisateurs. En d’autres termes, ces validations seront réalisées formellement par le GIP alors qu’il n’est pas l’utilisateur ultime du système.
En conclusion, les délais annoncés pour la version 1 comme pour la version 2 tiennent compte du fait que de nombreuses hypothèses devront être faites sur les points non figés. Ces états du logiciel vont donc correspondre à des versions logicielles dont rien n’assure qu’elles correspondent à un système exploitable, c’est à dire convenant aux besoins des utilisateurs (patients mais surtout professionnels de santé) qui n’auront pas été pleinement associés aux étapes de validation.
Corrélativement, le calendrier de montée en charge annoncé ne doit pas faire illusion : tant que le contenu du dossier, et surtout son enrichissement progressif, n’auront pas été validées par les fournisseurs et bénéficiaires de l’information, ce calendrier restera fortement hypothétique.
Enfin, sur un plan purement technique, le choix a été fait d’enregistrer toutes les données en format grand public (texte, pdf) : ce choix présente l’avantage de simplifier l’architecture technique du dossier qui se compose donc d’une collection de documents ordonnés par thèmes. Si cette solution facilite l’envoi de documents dans le OMP, elle rend l’extraction intelligente d’autant plus difficile que le nombre de pièces croît, puisque le PS ne dispose d’aucune information sur le document avant de le lire, d’autant que ce qui va alimenter le DMP à son début sera justement constitué de documents à données structurées (cf.infra, §4.1.3.).
L’une des conséquences de ce choix est que le PS va conserver les données pertinentes sur son propre système informatique et qu’il y aura inévitablement duplication des données.
Un appel d’offres lancé prématurément
Un lancement de projet d’envergure d’emblée sur la réalisation et la généralisation du OMP, sans phase de prototypage préalable
Un lancement sans examen technique des diverses autres solutions techniques possibles,
Un lancement sans concertation préalable suffisante sur le fonctionnement du modèle de "hébergement (cf. conséquences infra)
Un lancement sans définition préalable d’une stratégie de déploiement (cf. infra, §4.5.)
Un lancement sans consolidation du cadre juridique (cf. infra, §4.3)
Un lancement dans des conditions incertaines
L’appel d’offres pour l’hébergeur de référence (cf. supra §2.2.8.) a été publié au Journal officiel européen début avril 2007. Le titulaire du marché devrait être connu avant la fin de l’année.
Les conditions d’approbation par la tutelle (le cabinet du ministre de la Santé) de ce lancement sont très ambiguës. L’autorisation de lancer cette consultation demandée au cabinet du ministre de la santé de l’époque à quelques jours d’échéances électorales majeures n’est pas établie [20]. En lançant cette procédure d’achat public juste avant que n’intervienne un changement politique, le GIP a mené une politique du fait accompli.
Par ailleurs. la confidentialité du dépouillement des réponses n’a pas paru à la mission totalement assurée, Beaucoup des interlocuteurs, notamment industriels qu’elle a rencontrés, semblaient connaître tant le nombre de compétiteurs que la hiérarchie des offres, du point de vue financier.
En définitive, le lancement de cet appel d’offres apparaît avoir été caractérisé par une excessive précipitation, elle-même dictée par la volonté d’accélérer une décision que la proximité des échéances électorales rendait incertaine.
2.2.9. Une urgence factice, que rien n’impose
Outre l’aspect politique, prégnant dès l’origine du projet, trois arguments sont aujourd’hui avancés pour justifier l’urgence qu’il y aurait à réaliser ce projet, sans plus de retard :
une contrainte de temps majeure liée à la procédure en cours pour le choix de « l’hébergeur de référence » ;
la nécessité de retoucher et compléter le cadre réglementaire et législatif du OMP dès le PLFSS pour 2008 ;
les besoins de financement du GIP et du projet DMP lui-même, à traiter dans ce même PLFSS.
Sur la procédure en cours
Après que le juge administratif a annulé, par jugement du 16 octobre 2006, la première procédure (dialogue compétitif) lancée par le GIP pour la désignation de « l’hébergeur de référence », le dossier a été relancé au printemps 2007, dans un premier temps sous la forme d’un appel d’offres restreint puis, plus récemment sous la forme d’un appel d’offres ouvert. C’est aujourd’hui la procédure en cours.
Le règlement de consultation fixait au lundi 04 juin, à 12 heures, la date limite de réception des offres. Ce même document indiquait que les offres déposées étaient valables 180 jours à compter de cette date limite, soit jusqu’au 2 décembre prochain. L’urgence, de ce point de vue, est donc relative, la commission d’appel d’offres pouvant se réunir dans les tout premiers jours de décembre, dès lors que l’examen des offres a pu avoir lieu en amont.
Par ailleurs, il est toujours loisible à l’acheteur public de demander la prorogation des offres. Celle-ci est obtenue dès lors qu’elle recueille l’accord de tous les candidats admis à présenter une offre (en l’espèce quatre sociétés seulement).
Enfin, le pouvoir adjudicateur peut toujours décider de ne bas donner suite à un appel d’offres pour des motifs d’intérêt général. La seule contrainte qui en résulte est la nécessité de reprendre la totalité d’une procédure si, finalement la décision d’achat est maintenue.
Plus fondamentalement on peut s’interroger sur le choix d’un hébergeur alors même que le DMP lui-même n’est pas clairement défini. Ainsi, tous les efforts du GIP ont porté sur la mise en place de l’hébergement au détriment de l’alimentation du dossier en données, comme s’il s’agissait de rendre la situation irréversible pour les PS et pour les systèmes d’information hospitaliers (SIH).
Sur le cadre législatif et réglementaire
Deux décrets sont encore attendus pour finaliser le cadrage réglementaire du DMP (cf. supra, §§4.3.1 et 2), l’un traitant de l’identifiant de santé, le second du DMP lui-même.
Même si ces textes réglementaires nécessitent l’un et l’autre de multiples saisines, il n’existe pas de date couperet qui les contraint. Les nombreuses instances à consulter se réunissent notamment très régulièrement De plus, un travail avec la CNIL, préalable à la sortie de ces textes, est encore nécessaire.
Par ailleurs, le GIP a préparé des dispositions législatives visant à compléter les textes existants.
En premier lieu, il faut souligner que le texte conforte les choix réalisés avant-même qu’ils aient pu être validés et largement acceptés [21]. Au demeurant il conviendrait de s’assurer de la régularité de l’insertion de ces dispositions dans un projet de loi de financement : sous "angle de la constitutionnalité, leur impact financier paraissant particulièrement ténu, le risque de rejet comme « cavalier social » n’est pas nul.
Enfin, il est paradoxal de vouloir conclure sans plus attendre la procédure d’appel d’offres en cours, dès lors que les dispositions législatives envisagées modifient encore les contraintes pesant sur l’hébergeur de référence.
Sur le budget du GIP
On ne peut ni ne doit annoncer le montant de la dotation au GIP.En effet, si un montant devait être annoncé, notamment par l’autorité ministérielle, il servirait sans aucun doute de base à la construction du budget du GIP, et ne manquerait pas d’être adopté par son Conseil, alors même que la demande de subvention serait à peine arrivée au Conseil national du FlQS [22] qui, quelle que soit la qualité ou non de la demande du GIP, serait de facto lié par l’annonce ministérielle, en dépit de toutes les prérogatives que lui confie la loi.
Il s’agit d’une pratique contestable qui risquerait d’engager, au regard des règles de gestion publique, la responsabilité des dirigeants du FIQCS.
Conclusion de ce constat
Les modalités de lancement de ce projet en font un anti-modèle de gestion publique, le parfait exemple de tout ce qu’il faut faire pour conduire à l’échec d’un projet de portée nationale. [YBT1]
2.3. Une résolution au fil de l’eau de problèmes juridiques fondamentaux
Lancé dans une phase de pré-industrialisation sous la conduite d’un management à plusieurs reprises déstabilisé et avant même que les finalités primordiales et le contenu du DMP aient pu être suffisamment pensées, le groupement s’est trouvé constamment confronté à la difficulté d’avoir à résoudre au fil de l’eau des problèmes juridiques complexes qui auraient mérité d’être traités en amont et dont la non anticipation a régulièrement fait peser une série d’hypothèques sur le processus de mise en œuvre. Le GIP-DMP n’est d’ailleurs pas encore tout à fait sorti de ce type de difficultés (cf. infra).
La question du « masquage » est symptomatique des improvisations juridiques qui ont jalonné l’histoire du projet.
La loi relative à l’assurance maladie ayant créé un dossier médical personnel dont le titulaire est le patient les conséquences juridiques de cette option, qui auraient da être immédiatement approfondies, ont été d’emblée, sinon ignorées, du moins grandement sous-estimées.
Les dispositions conjuguées de la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978, qui permet à toute personne de s’opposer pour des raisons légitimes à ce que des données à caractère personnel la concernant fasse l’objet d’un traitement informatique,
de l’article L. 1110-4 du code de la santé publique relatif au respect de la vie privée du patient et au secret des informations le concernant,
et de la loi relative à l’assurance maladie elle-même, qui ne rend pas le DMP obligatoire, induisent inévitablement un droit du patient à soumettre à son autorisation le report sur le DMP d’informations le concernant et la transmission de ces informations à des professionnels de santé.
L’exercice de ces droits peuvent être considérables en termes d’usage et d’utilité du DMP, dans la mesure où la non inscription d’informations indispensables à une bonne prise en charge du patient est susceptible, le masquage de ces informations n’étant pas repérable, d’induire le professionnel de santé en erreur.
Faute d’avoir été suffisamment débattue dès l’origine avec les patients et les professionnels de santé, cette question a empoisonné la phase initiale de mise en place du DMP et suscité bien des réticences dans le corps médical. Le rapport remis en janvier 2007 au ministre de la Santé et des solidarités par le député Pierre-louis FAGNIEZ a permis de poser les termes et les enjeux du débat. Si un consensus semble se dessiner aujourd’hui, des organisations de médecins continuent à exprimer leurs réserves ou leur opposition au principe du « masquage du masquage ».
Une insuffisante maîtrise des procédures de marché
Deux procédures annulées.
En mai 2006, le groupement avait lancé un appel à candidatures par dialogue compétitif qui avait été annulé en octobre par le tribunal administratif de Paris à la suite d’un référé de France Télécom.
Fin 2006, le GIP a lancé un appel d’offres restreint destiné à choisir l’hébergeur de référence du DMP. Entre-temps, des changements notables dans les alliances entre fournisseurs ont eu lieu : ainsi, le consortium Siemens-EDS, candidat au dialogue compétitif, n’est plus présent sur l’appel d’offres restreint, tandis que Cap Gemini a quitté le consortium de France Télécom.
A la suite d’un rapport très critique de la Commission consultative des marchés des organismes de Sécurité sociale (CCMOSS) [23], le GIP a abandonné cette procédure d’AOR et opté pour un appel d’offres ouvert.
Un troisième lancement dans des conditions contestables (cf. supra, §2.2.8)
Lancé dans des conditions d’approbation assez ambigües, cet appel d’offre présente de gros risques juridiques (cf. supra §4.5).
On verra plus loin (cf. infra §§ 4.3) qu’indépendamment de sa fragilité technique et des zones d’incertitudes de la rédaction du cahier des charges (cf. § préc.), ce modèle soulève de redoutables interrogations et recèle de véritables dangers pour l’État.
Plus précisément, la dualité « hébergeur de référence - hébergeur agréé », apparait comme une source potentielle de contentieux susceptibles de mettre en cause l’ensemble du projet (cf. infra, §4.)
Le GIP soutient qu’il peut ne pas donner suite à l’appel d’offres pour l’hébergeur de référence d’ici la fin de l’année, sans conséquence juridique ou financière.
Aujourd’hui, les représentants des industriels estiment que l’arrêt ou la suspension de la procédure ne les contrarierait pas et serait même plutôt accueilli comme un signe positif. Certains en appellent d’ailleurs publiquement à (’arrêt de la procédure en cours.
• Plusieurs autres points aux conséquences juridiques lourdes n’ont pas été préalablement traités avec l’attention nécessaire ou sont restés en jachère (cf. infra, §4.3).
Indépendamment des aspects de nature législative ou réglementaire toujours en suspens comme l’identifiant de santé ou le contenu et l’usage du DMP (cf ; infra, §4.3.1.), -dont on peut considérer que les projets entre les mains de l’administration de la Santé ne seront pas contradictoires avec la poursuite du projet - il en va ainsi :
des multiples questions posées par la responsabilité des médecins au regard du DMP :
de la qualification de la relation entre le professionnel de santé et le patient pour la mise à jour du DMP,
des statuts respectifs du DMP et des dossiers médicaux détenus à leur usage par les professionnels et établissements de santé.
de la qualification juridique du DMP et la question de sa propriété : Sur ce point, l’étude juridique de Me Michèle Anahory-Zirah (faite à la demande du GIP-DMP) apporte un éclairage précieux, mais soulève de redoutables interrogations, non traitées à ce jour [24]. Par exemple :
quelle est la nature du contrat liant le professionnel de santé et son patient concernant le dossier médical personnel ?
quelle responsabilité la consultation, l’alimentation, la mise à jour du DMP sont-elles susceptibles d’entrainer pour chacun des acteurs, et singulièrement pour les professionnels de santé ?
comment contourner l’impossibilité d’organiser la reconnaissance d’une protection du DMP du patient au travers du droit de propriété et corrélativement la nature extrapatrimoniale de la protection des informations ?
La pratique et la jurisprudence apporteront peu à peu leurs solutions. La sensibilité et la complexité de ces sujets en feront cependant des facteurs plus ou moins facilitant du déploiement du DMP. À ce titre, un travail de réflexion et de concertation mérite d’être poursuivi avec l’ensemble des parties prenantes, de manière à sécuriser au maximum le fonctionnement du DMP et à lever les préventions que des incertitudes juridiques pourraient susciter chezles professionnelsdesanté.
III - Le projet DMP pâtit aujourd’hui d’une perte de crédibilité et de lisibilité
Dans ce contexte général, la communication organisée autour du DMP, que ce soit par les cabinets ministériels ou par le GIP-DMP lui-même, apparaît déraisonnablement optimiste, et en tout état de cause en décalage avec la réalité. Les rapports d’activité du groupement comme les comptes-rendus de travaux mis en ligne sur son site internet, relèvent souvent davantage de la publicité que de la pédagogie. L’image de succès qui s’en dégage contraste avec l’acuité des problèmes en suspens et la tonalité de plus en plus sceptique ou critique des articles de presse, qui reflètent au fond le désarroi ou la perte de confiance que la mission a pu détecter, au cours des nombreux entretiens qu’elle a menés, chez un grand nombre de ses interlocuteurs.
3.1. Chez la plupart des acteurs, la perte de confiance est à la hauteur des attentes initiales
3.1.1. Une adhésion générale au principe
Qu’ils soient industriels, représentants des usagers ou des professions de santé, qu’ils appartiennent à l’administration ou à l’un de ses opérateurs, tous les interlocuteurs rencontrés par la mission lui ont fait part de leur adhésion initiale au projet Certains ont même revendiqué leur participation à son élaboration.
Les raisons de ce soutien, très généralement actif (réponses aux appels à projets, participation aux différentes instances du GIP etc.) sont, quand on y regarde de plus près, assez diverses, chacun y recherchant assez légitimement. un bénéfice direct.
Mais, mis à part l’aspect financier (direct pour les industriels ou par les économies potentiellement induites pour d’autres), tous s’accordent à reconnaître qu’il s’agit là d’un vecteur de modernisation du système de santé. On le verra ( infra), les vicissitudes du projet tel qu’il est mené actuellement n’entament pas cette opinion, la construction d’un DMP étant par ailleurs jugée inéluctable.
3.1.2. La déception amère des industriels
Les industriels, associés dès le début à un projet dans lequel ils se reconnaissaient et qui leur laissaient entrevoir une structuration prometteuse du marché des technologies de l’information et de la communication dans le domaine de la santé, sont sortis frustrés et mécontents de la phase d’expérimentation tronquée ; nombre d’entre eux apparaissent encore aujourd’hui amers et vindicatifs. Il faut reconnaitre que des responsables ont été amenés à exposer leur entreprise, et certaines firmes ont investi des sommes très importantes, sans réel espoir désormais d’un retour sur investissement à moyen terme.
Le changement de stratégie du printemps 2006 et l’instauration d’un hébergeur de référence n’ont toujours pas été compris ni admis par la plupart des opérateurs industriels concernés. Au-delà des excès polémiques de leurs groupes de pression [25], les industriels expriment tous à des degrés divers leur prise de distance, leur méfiance ou leur scepticisme à l’égard du modèle• économique de la fonction d’hébergement : alors que six consortiums avaient été sélectionnés pour mener les expérimentations ; quatre seulement ont répondu à l’appel d’offres concernant l’hébergeur de référence, avec des motivations stratégiques explicites très variables et dans tous les cas, une croyance très dubitative dans le modèle.
3.1.3. Des médecins dans l’expectative, voire démotivés
Les organisations représentatives des médecins de ville se montrent prudentes. Toutes se disent attachées au principe du DMP, et toutes redoutent, dans une certaine mesure, les effets de ce projet sur leurs mandants.
Toutes se sont mobilisées jusqu’à l’usure dans la concertation et les travaux de concertation menés au sein du comité d’orientation du GIP.
Toutes sentent que le DMP peut susciter des clivages dépassant les frontières des appartenances syndicales ; la question du masquage, par exemple, ou bien encore celle de l’utilité relative du DMP par rapport aux systèmes de messagerie sécurisées, sont sources de divisions internes.
Toutes se sentent perplexes devant les revirements de stratégie et les débats qu’ils suscitent
Toutes commencent à douter de la capacité des pouvoirs publics à réussir la mise en œuvre d’une des mesures phare de la réforme de l’assurance maladie. L’organisation de la fonction d’hébergement, le choix d’un portail unique ou d’un identifiant de santé ne sont pas leur affaire. Elles attendent des réponses concrètes :
sur les modalités et le coût d’adaptation des logiciels médicaux ;
sur les mesures d’accompagnement qui seront proposées aux médecins pour s’équiper et s’approprier le fonctionnement du DMP ;
sur l’ergonomie qui en résultera pour le poste de travail ;
sur la manière dont le temps et le travail intellectuel requis par la mise à jour du DMP seront reconnus, c’est-à-dire rémunérés.
sur le rôle attendu du médecin traitant ; en particulier, la nécessité d’établir des synthèses de l’information contenue dans le DMP ; la question est alors double :
.qui doit les faire ?
.selon quel périodicité ou critères ?
En principe c’est une tâche relevant de la compétence du généraliste : corrélativement comment va être indemnisé le praticien pour le temps consacré à cette tâche ?
Autant de questions qui demeurent à l’heure actuelle sans réponse, faute de plan de déploiement défini.
Rapport IGF, IGAS et CGTI sur le DMP (Diagnostic - pages 20 à 38)
3.1.4. Des représentants des patients découragés
Le collectif des associations de patients, le CISS, a toujours été favorable au projet de dossier médical numérisé, même s’il n’a pas été demandeur du dossier personnel du patient institué par le loi de 2004. Il a participé, à travers ses représentants, à toutes les instances du GIP, conseil d’administration, comité d’orientation, groupes de travail.
La multiplication des instances de travail non décisionnelles, le décalage entre les annonces et réalisations, les reports et contretemps, les changements de cap, la remise sur la table des discussions de débats que l’on croyait clos, donnent aux représentants des usagers le sentiment d’un échec général dont on ne pourrait sortir qu’en repartant de zéro.
3.1.5. Des animateurs de réseaux de soins préoccupés par leurs propres objectifs
À travers la première vague d’appel à projets qu’il a lancée en 2007 avec un budget total de 32 M€, le GIP-DMP s’efforce de créer des conditions favorables au DMP en s’appuyant sur des réseaux ou des groupes de professionnels de santé impliqués dans la coordination des soins et les échanges de données de santé numérisées.
Les animateurs des expériences que l’appel à projets soutient apparaissent souvent partagés entre une attitude de coopération avec le projet DMP, qui leur fournit le moyen de développer leurs initiatives, et le souci de préserver la spécificité de leur projet, fut-elle susceptible de se révéler à terme difficilement compatible avec l’objectif et les normes du DMP. Le projet de messagerie sécurisée financé en Ile-de-France en constitue un exemple.
3.2. Une gouvernance des systèmes d’information incohérente
Pour l’essentiel, les difficultés qui ont affecté la conduite du projet trouvent leur cause dans le défaillance du système de gouvernance des systèmes d’information de santé.
3.2.1. Le morcellement des systèmes d’information et le poids limité de la MISS
La création du DMP a eu pour effet d’inscrire un nouveau projet - sans doute le plus complexe d’entre tous - et un nouvel opérateur, le GIP-DMP, dans le paysage déjà foisonnant des systèmes d’information de santé, dont divers audits ont souligné les difficultés de pilotage [26].
Depuis plus d’une décennie, en effet, un vaste ensemble de systèmes d’information de santé est en train d’être édifié dans un certain désordre, à partir de grands projets à forte composante technologique (SESAM-VITALE, CPS, PMSI, T2A [27], DCC, etc.). Chacun de ces projets obéit à une logique propre, mais tous présentent des points de complémentarité, d’articulation ou de congruence avec les autres ; portés par l’Etat et/ou l’assurance maladie, qui en finance directement ou indirectement l’essentiel, ils sont développés à travers une multitude de structures de maîtrise d’ouvrage déléguée et de maitrise d’œuvre, plus ou moins autonomes vis-à-vis des services chargés d’assurer leur supervision et la cohérence de l’ensemble (cf. annexe A). L’ensemble forme une sorte de microcosme de moins de cinq-cents personnes dans lequel chacun connaît l’autre, et où les relations interpersonnelles et les psychologies individuelles contribuent en permanence à alimenter les effets « auto-bloquants » des rivalités institutionnelles.
L’absence de schéma stratégique de développement d’une part, et de structure de gouvernance unifiée d’autre part, n’a pas permis de prévenir les risques de segmentation et de concurrence institutionnelle qui prévalent à l’heure actuelle, alors que s’affirment chaque jour davantage les besoins de simplification, d’harmonisation et d’intégration. Comme la Mission pour "informatisation des systèmes de santé (MISS) en a récemment posé le diagnostic, les grands programmes en cours apparaissent dans l’’ensemble insuffisamment communicants, insuffisamment sécurisés, insuffisamment adaptés aux attentes et à la pratique des professionnels de santé, insuffisamment orientés vers la recherche de la qualité des soins (« Projet de plan stratégique des systèmes d’information de santé », 9 juillet 2007).
Dans un tel contexte, le projet « DMP » ne pouvait que se heurter aux logiques prédominantes aujourd’hui à l’œuvre :
la dualité de fonctionnement et de régulation des secteurs de la médecine dé ville et de l’hôpital public ;
la culture d’indépendance et les divisions du secteur de la médecine de ville ;
les difficultés endémiques des services du ministère chargé de la santé à assurer de manière coordonnée la supervision stratégique d’opérateurs de plus en plus nombreux, puissants et autonomes ;
le jeu ambigu de coopération-rivalité auquel se livrent sous une forme plus ou moins aigué selon les moments et les projets, les deux pôles de gouvernance que constituent l’Etat et l’Assurance maladie.
Sans doute est-ce à la lumière d’un tel constat que le ministre de la santé et des solidarités avait décidé, en 2006, de confier à la même personne la responsabilité de la MISS, l’organe ministériel de coordination des systèmes d’information de santé, et la direction du GIP-DMP, dont l’intervention se situe par construction à l’intersection de nombreux projets et au point de rencontre de la plupart des acteurs. Cette solution, à laquelle il a été mis fin en juillet dernier, avait le double inconvénient de ne constituer qu’une réponse conjoncturelle à un problème structurel, et de faire du responsable du projet DMP sa propre autorité de tutelle, ce qui, à un moment où le projet était confronté à de fortes turbulences, ne pouvait qu’exacerber la méfiance des instances légitimes de pilotage stratégique• que sont les directions d’administration centrale et la CNAMTS.
Dans ce contexte, le GIP DMP se trouve dans une situation difficile. " doit d’abord, pour mener à bien le projet de DMP, obtenir la coopération de nombreux organismes de même « niveau » (GIP CPS, GIE SESAME VITALE, GMSIH, etc.) qui poursuivent leurs propres objectifs, sans que la cohérence globale de l’ensemble ait été assurée.
3.2.2. CNAM-TS entre participation au GIP et stratégie de compétition
La position de la CNAM-TS vis-à-vis du DMP apparaît marquée par une certaine ambivalence. Membre du GIP-DMP, dont elle assure la totalité du financement, la CNAM-TS se trouve depuis l’origine du projet placée dans une situation paradoxale :
initiatrice du projet de dossier médical partagé avant qu’il ne soit transformé en dossier médical personnel, elle a vu l’outil de coordination des soins qu’elle projetait de mettre en place lui échapper et être confié à une structure ad hoc, à la gouvernance de laquelle elle est associée dans un rôle de second rang ;
confrontée aux défis de la maîtrise des dépenses, en un temps où le déficit de l’assurance maladie atteint un niveau record, elle est appelée à financer un investissement par nature coûteux (plus de 1 Md€ en cinq ans), sans bénéfice prévisible à court terme pour les comptes de l’assurance maladie.
actionnaire du GIP, elle n’est pas en mesure de peser comme elle le souhaiterait sur les choix fondamentaux, et a dû entériner en 2006 un changement de cap auquel elle ne souscrivait pas pleinement ;
acteur clé du projet DMP à de nombreux titres (financement du projet, calendrier et modalités de mise à disposition de la carte SESAM-VITALE 2, information des assurés sociaux pour l’ouverture de leur DMP. mise en place d’une plate-forme téléphonique, etc.), elle reste attachée à conserver la maîtrise des relations avec les professionnels de santé et continue à donner la priorité au développement de ses propres projets comme celui de l’Historique des remboursements (cf. infra).
En définitive, la CNAMTS se trouve, par construction autant que par choix tactique, dans une position ambivalente de coopération et de résistance larvée, de nature à nuire à la lisibilité du projet.
3.2.3. Historique des remboursements, DMP, Dossier pharmaceutique : trois projets à vocation proche engagés de façon concomitante
Le cas de « l’historique de remboursements » illustre l’absurdité à laquelle cette gouvernance bicéphale peut aboutir. Tandis qu’elle assistait depuis sa position d’actionnaire, à l’enlisement du DMP dans ses crises successives, la CNAMTS développait de son côté son programme de services en ligne, le « Web médecin ».
Premier fleuron du « Web médecin), selon les termes mêmes de l’argumentaire diffusé par la CNAMTS auprès des caisses primaires d’assurance maladie, l’« historique des remboursements poursuit le même objectif que le DMP » : aider le médecin à mieux appréhender l’environnement santé de son patient en lui donnant en ce qui concerne l’historique de remboursement accès à des informations plus précises sur sa consommation de médicaments prescrits ». Autorisé - comme le DMP - par la loi du 13 août 2004, mais mené rapidement grâce à l’infrastructure de télétransmission désormais disponible (plus de 70 % des médecins sont aujourd’hui équipés en dispositif de télétransmission (carte Vitale) et à la liberté d’action de la CNAMTS, « l’historique de remboursements » est aujourd’hui en cours de déploiement après avoir été testé dans plusieurs départements.
Conçu pour lutter contre les actes redondants et le nomadisme médical, ce projet diffère en réalité de celui du DMP, et son contenu est beaucoup plus limité : il permet au médecin, pour un assuré du régime général et avec l’accord du patient de consulter l’historique de la nature des actes et des prescriptions ayant donné lieu à remboursement au cours des douze derniers mois mais ni leur motif ni les résultats qu’ils contiennent. Le médecin pourra ainsi vérifier que son patient s’est vu prescrire un médicament, mais pas en quelle quantité (pour l’instant), ou qu’il a été soumis à une analyse de sang, mais sans en connaître les résultats. _ Enfin, ces informations, classées en cinq catégories (soins médicaux et dentaires, pharmacie et fournitures, biologie, radiologie, arrêts indemnisés), sont présentées de façon chronologique et non structurée et par définition ne donnent aucune information sur les médicaments délivrés et non remboursés [28].
Ces limites intrinsèques de « l’historique des remboursements » n’ont pas empêché qu’il soit présenté comme un succédané, voire même une alternative au DMP - un « DMP Iight » selon un récent article de presse -, à la fois plus pratique et moins coûteuse (le projet devrait représenté pour la CNAMTS un investissement de l’ordre de 10 M€).
En fait, autorisés par le même texte législatif, il avait été imaginé au départ que le DMP et « l’historique des remboursements » seraient mis en œuvre de façon coordonnée, et que l’historique des remboursements alimenterait le DMP et en constituerait la première pierre. Il n’en sera rien, pour des raisons techniques [29] et stratégiques, la CNAMTS étant attachée à développer ses projets sans être soumise aux aléas et soubresauts du projet DMP.
En vérité, rien n’a jamais été fait pour que le DMP puisse accueillir les informations médicales pertinentes détenues par l’assurance maladie : codes des médicaments fréquemment ou récemment présentés au remboursement affections de longue durée et protocoles de soins approuvés par l’assurance maladie, coordonnées du médecin traitant factures hospitalières issues de la tarification à l’activité, etc.
Le paysage s’est par ailleurs enrichi d’un autre projet à vocation proche, le Dossier pharmaceutique (DP).
Autorisé par la loi du 30 janvier 2007, le DP est un projet conduit par l’Ordre national des pharmaciens. Destiné à constituer le dossier professionnel du pharmacien en vue de sécuriser la dispensation et d’éviter la iatrogénie, les interactions médicamenteuses et la redondance de traitements, le DP contiendra l’ensemble des données relatives aux médicaments délivrés par les pharmaciens, prescrits ou non prescrits, remboursables ou non remboursables : code « club inter pharmaceutique » (CIP), nom du médicament dénomination commune internationale (DCI), présentation, quantité délivrée, date de délivrance.
Ces données seront communicables aussi bien au patient qu’au médecin traitant (Note Fulmedico : Le médecin traitant et le patient n’auront pas accès direct au DP).
Financé par les pharmaciens à travers une augmentation de -13 % de leur cotisation à l’Ordre, et subventionné à hauteur de 4 M€ (30 % de la valeur du projet) dans le cadre de la première vague d’appels à projets lancée par le GIP-DMP, le DP, contrairement à l’historique des remboursements, est appelé à alimenter le DMP.
Testé dans six départements [30], lors d’une première phase pilote qui se terminera en novembre 2007, à la satisfaction générale, semble-t-il des pharmaciens et des usagers, le DP devrait connaître un déploiement rapide, puisque 80 % des pharmacies sont susceptibles d’être équipées. Dans une phase ultérieure, le DP devrait en outre comprendre l’indication des médicaments de rétrocession délivrés à l’hôpital, et pouvoir réceptionner des alertes sanitaires et les rappels de lots en temps réel.
Ainsi sera mis au service de la politique de lutte contre les actes redondants et iatrogènes un arsenal de trois systèmes d’information fonctionnant selon des régimes d’autorisation et d’authentification différents, ce qui pourrait valoir un jour d’intéressants développements jurisprudentiels : l’historique du remboursement utilisera comme identifiant le numéro de sécurité sociale, le DMP et le DP le même identifiant de santé ; l’autorisation du patient sera requise à chaque consultation ou dépôt d’information dans le cas du DMP et de l’historique des remboursements, une fois pour toutes dans le cas du DP ; le patient aura le droit de s’opposer au versement de certaines informations dans le cas du DMP et du OP, mais pas dans le cas de l’historique des remboursements.
D’autres projets de réseaux locaux de soins entrent également en coopération/compétition avec le DMP (cf. infra, §§4.1.3 et 4.1.4) :
Le Système d’aide à l’organisation des Réunions de Concertation Pluridisciplinaires (SAORCP) s’inscrit dans le projet du DCC
D’autres systèmes, propres à des réseaux de soins spécialisés (urologie, cardiologie, pédiatrie ... ) développés, en général dans des cadres régionaux d’expérimentation
Enfin les multiples projets de messagerie sécurisée, sont considérés comme des succédanés à petits moyens du DMP. Leur financement par appel à projets (cf. §XXX) conduit à la fois à la prolifération des « petits projets » concurrents et à conforter certaines expressions de réticences de la part des médecins libéraux.
En définitive, le DMP se trouve réduit à un dossier destiné avant tout à l’information du patient.
3.2.4. Des directions d’administration centrale lointaines et dubitatives
Les nombreux entretiens conduits par la mission l’ont mis en évidence de façon frappante : peinant à peser sur les orientations du projet en raison de la relation directe instaurée entre le ministre ou son cabinet - et les dirigeants du GIP, conduits à entériner des annonces qu’ils savaient irréalistes (cf.supra, §§ 2.1.1 et 2.2.3 ), à préparer des mesures ou à voter des décisions pour lesquelles elles estimaient n’avoir pas été réellement consultés, les différentes directions concernées du ministère ont toutes, à des degrés divers et sous des formes différentes, fini par adopter une position ambiguë à l’égard du projet DMP, entre coopération et prise de distance.
Il en est résulté une sorte de repli ou de prudence des services de l’État - lequel, pour un projet de cette envergure, aurait dû jouer un rôle moteur - qui a contribué à accroître l’isolement du GIP et a participé, de façon larvée, du climat de discrédit qui s’est progressivement installé autour du projet.
Sous l’égide de la secrétaire générale des ministères sociaux, à laquelle la MISS est désormais rattachée, et à l’occasion du changement de gouvernement intervenu à l’issue des élections présidentielles et législatives du printemps 2007, une tentative de remise en ordre s’amorce : .
Il a été mis fin au malencontreux cumul de fonctions de chef de la MISS et de directeur du GIP-DMP mis en place en au printemps 2006.
Un comité stratégique des systèmes d’information de santé a été constitué, qui réunit les directeurs d’administration centrale concernés et le directeur de l’UNCAM.
Par ailleurs, un plan stratégique des systèmes d’information de santé est en cours d’élaboration, qui énonce notamment des principes d’action et des objectifs en matière de cohérence des systèmes d’information et de gouvernance.
Il est bien entendu trop tôt pour tirer des enseignements de ces initiatives, qui témoignent cependant d’une salutaire prise de conscience et d’une volonté, pour la première fois depuis des décennies, de rationaliser la décision publique dans un domaine capital pour moderniser notre système de santé et favoriser le développement des technologies de l’information au service de la médecine et de la santé publique.
3.2.5. Un GIP à la fois isolé et condamné à élargir son champ d’action
Il serait injuste d’imputer à l’équipe actuelle du GIP la totalité des faiblesses affectant aujourd’hui le projet.
En réalité, l’équipe actuelle n’est en place que depuis 18 mois (mai 2006) et a eu le mérite, après deux années d’instabilité des équipes de direction et de sous-effectif, dans un contexte de gouvernance difficile :
de relancer le projet et de définir une stratégie, même si celle-ci peut susciter à ce stade interrogations ou critiques ;
de réintroduire des méthodes de conduite de projet et de doter le GIP de compétences qui lui faisaient fortement défaut jusqu’alors, notamment en gestion de marchés publics et plus récemment de gestion de projet
Il ne fait pas de doute que le GIP DMP est dirigé désormais de manière plus ferme
Enfin, si la communication a été un souci permanent, certains acteurs reprochent au GIP un manque d’écoute nuisible au soutien et à l’implication réelle de tous les intéressés : patients, PS, hôpitaux, CNAM, industriels,...
Ses moyens n’ont pas été assez rapidement adaptés à l’ampleur de sa mission
La contrainte budgétaire a enserré l’action du GIP, surtout dans ses deux premières années (cf. supra, §2.1.3) :
A contrario, cette contrainte l’a empêché de dépenser des sommes trop importantes alors qu’il ne savait pas où il allait (cf. supra, §2.2.6) !
Le GIP est appelé à intervenir sur des champs ne relevant pas de sa mission
Catalyseur des incohérences du système d’information de santé, le projet DMP. a besoin de régler préalablement un grand nombre de problèmes et de missions qui ne lui sont pas propres : de ce fait, il se trouve à devoir traiter de sujets qui ne relèvent pas strictement de sa compétence et pour lesquels il n’est pas armé.
On attend ainsi du DMP, dont ce n’est a priori pas la finalité première :
qu’il soit un levier de développement de l’informatique à fins médicales, encore largement embryonnaire et disparate aujourd’hui ;
qu’il soit un véhicule de standards d’échanges des données de santé (formats de documents et de données, protocoles d’échanges de données, interopérabilité des logiciels métiers, sécurité des échanges et de la conservation des données, etc.) ;
qu’il contribue à éviter le risque de prolifération anarchique de systèmes hospitaliers ou régionaux à l’occasion du programme« Hôpital 2012 ».
3.3. Des coûts nécessairement importants sans retour sur investissement envisageable à court et moyen terme
Aucun système d’échanges informatisés de données de santé de portée nationale ne pourra être développé avec succès sans une refonte radicale de la gouvernance, sans :
une conduite de projet méthodique fondée sur les normes requises par les projets informatiques hypercomplexes, un calendrier de long terme réaliste, des processus d’audit et d’évaluation réguliers
et surtout sans un dispositif de pilotage et de mise en cohérence globale, débouchant notamment sur un schéma stratégique d’ensemble.
IV.- La stratégie actuelle présente d’importantes zones de risques et d’incertitudes
4.1. Une approche évolutive du contenu et de l’usage du DMP
Aucune étude réellement approfondie sur le contenu et l’usage du DMP n’a précédé sa création, en 2004, par la loi relative à (’assurance maladie. Le rapport fondateur, remis par le professeur M. Fieschi au ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées en janvier 2003 [31] comme la note d’orientation qui a suivi quelques mois plus tard [32], n’évoquaient que de façon assez succincte les documents susceptibles de figurer dans un tel dossier médical.
L’enquête qualitative conduite auprès des professionnels de santé sous l’égide de la CNAMTS [33] a été la première étude consacrée au sujet et encore, conduite auprès de dix-huit professionnels de santé seulement, n’a-t-elle apporté qu’une contribution certes utile, mais très générale. Les expérimentations conduites en 2005 [Note Fulmedico : erreur des auditeurs, les expérimentations ont eu lieu fin 2006]n’ayant permis d’activer qu’un tout petit nombre de dossiers (cf. infra, § 2.2.5), le flou a longtemps perduré sur le contenu concret et l’usage du OMP, ainsi que sur les attentes des professionnels de santé.
Initialement imaginé pour améliorer la qualité des prestations médicales et la coordination des soins par une meilleure information des PS, le DMP a rapidement dérivé vers un outil de réduction des dépenses (la loi du 13 août 2004, fondatrice du projet fait du retour à (’équilibre des finances de l’assurance maladie le troisième de ses axes majeurs), puis, progressivement, a été paré d’un objectif encore plus ambitieux et structurant : devenir le vecteur de modernisation, d’urbanisation et de mise en cohérence de l’informatique médicale et même, au-delà de réorganisation du système de santé français [34].
Cette conception démiurgique du projet a fait perdre de vue l’objectif plus modeste de rassembler les informations médicales pour chaque patient adulte.
4.1.1. Une conception de départ stéréotypée
Dès le départ, le DMP a été imaginé comme la réplique électronique d’une armoire de rangement bien organisée. Cette conception par analogie à un mode opératoire pré-informatique, a spontanément induit deux postulats, qui auraient mérité d’être davantage interrogés.
Premier postulat : toutes les informations relatives à un patient sont rassemblées dans un dossier unique, et ce dossier est lui-même entreposé dans un lieu unique. Cela a conduit à faire d’emblée l’impasse sur des formules d’architecture informatique répartie, auxquelles les techniques contemporaines sont pourtant particulièrement adaptées.
Deuxième postulat : le DMP accueillera les informations exhaustives, sous forme de documents ou d’images numérisés, classées par grande catégorie d’actes (consultation, analyse de biologie, documents d’imagerie, etc.) et, dans chaque catégorie, par chronologie. Cela a conduit à de ne pas penser le format et la structuration des informations médicales déposées dans le DMP en fonction des nécessités de la pratique médicale, qui requerra de plus en plus sélectivité, hiérarchisation, structuration et synthèse.
À cet égard, le projet de décret relatif au DMP fournira une liste exhaustive des informations que le dossier sera susceptible de recevoir (cf. supra, I.-§ 1.2), mais ne permettra pas de répondre aux nombreux problèmes que pose l’organisation de l’information du point de vue de l’usage. Les professionnels de santé ont besoin d’une information aussi exhaustive que possible, mais suffisamment hiérarchisée pour éviter l’accumulation de données inutiles. Toutefois, une information jugée peu utile à un moment donné pourra le devenir ultérieurement
De même, les critères de classement (par appareil anatomique, organe, spécialité ou discipline, date ?), de hiérarchisation (antécédents, traitements en cours, compte-rendus d’examens complémentaires ?), voire de sélection des données, pourront être appréciés différemment selon les professionnels de santé, les spécialités, les pathologies où même le moment où intervient la prise en charge.
Par ailleurs, en tant qu’« outil de partage entre le patient et les professionnels de santé », selon la formule utilisée par le GIP DMP, le dossier médical personnel est composé de « documents » contenant des données de santé, structurées ou non. Le recours préférentiel ou systématique à une information médicale structurée pour décrire le contenu médical d’un document, réclamé par certains professionnels de santé, n’est pas envisageable à court terme dans le cadre d’un projet comme le DMP, dans la mesure où il nécessite un important travail de « normalisation » préalable concernant à la fois la sémantique, la description de l’activité [35], la catégorisation des processus de prise en charge, ainsi qu’un consensus sur le standard de structuration, qui ne dépendent pas du GIP mais de la communauté médicale.
Toutes ces questions sont complexes, et ne peuvent être réglées qu’en coopération étroite avec les professionnels de santé, avec le concours actif des sociétés savantes, des chercheurs, des réseaux. Elles deviendront de plus en plus prégnantes au fil du temps, à mesure que l’empilement des données rendra malaisée et coûteuse en temps l’utilisation du DMP.
De ce point de vue, deux facteurs seront décisifs pour faire du DMP un outil pleinement utilisé par le professionnel santé à des fins de prise en charge :
la capacité du logiciel « métier » à intégrer efficacement le DMP au poste de travail, ce qui signifie que ce logiciel devra non seulement permettre au praticien de consulter et mettre à jour le DMP dans d’excellentes conditions d’ergonomie et de rapidité, mais encore d’exploiter les données qu’il contient
dans son propre dossier patient selon les critères de hiérarchisation et de sélection adaptés à sa pratique ;
la nécessité d’intégrer au DMP des informations médicales structurées, et par conséquent des synthèses, dont la question de savoir qui les réalisera n’a jamais encore été posée.
Conscient de ces enjeux, le GIP DMP s’efforce d’anticiper le mouvement à travers une politique ciblée d’appels à projets, en direction des professionnels les plus avancés en matière de système d’information (pharmaciens, radiologues, biologistes, réseaux), et réfléchit aux incitations susceptibles de favoriser l’émergence de logiciels de professionnels de santé adaptés et performants du point de vue de leur compatibilité avec le DMP et de leur ergonomie (une enquête auprès des éditeurs de logiciels est sur le point d’être lancée à cet effet).
La première vague d’appels à projets a eu toutefois l’inconvénient de favoriser les démarches centrifuges : le principe des appels à projets contribue à la balkanisation des expériences locales et à leur enracinement.
Cette technique apparait dès lors comme un moyen « d’acheter la paix » auprès de communautés soucieuses de leur autonomie et de leur indépendance technique [36].
A cet égard, la mission relève que la liste précise des constituants du 2ème appel à projets ne lui a pas été produite.
4.1.2. Une définition du contenu en grande partie dictée par les contraintes de déploiement
Deux des questions qui, de façon récurrente depuis le lancement du projet ont animé les débats relatifs au DMP, celle de l’exhaustivité du dossier et celle du rôle des médecins généralistes, ont pris un tour différent au fur et à mesure que les difficultés de déploiement se profilaient
Les solutions qui sont en train de se dessiner vont donner du contenu et de l’usage du DMP, du moins pendant la longue période de sa montée en charge, un visage bien différent de celui qu’en faisait la représentation commune il y a peu. Lorsqu’on évoquait le fonctionnement du DMP, on imaginait d’abord et surtout le médecin de ville comme le pivot du dispositif, aidant le patient à ouvrir son DMP, recueillant son consentement, déposant dans le dossier les données concernant sa consultation et ses prescriptions, et bénéficiant en retour de la possibilité de consulter l’ensemble des données de santé de son patient et d’y puiser celles utiles à sa prise en charge. Et les questions qui se posaient étaient d’abord les suivantes : comment le médecin pourrait-il se fier à un dossier non exhaustif ? Comment pourrait-il trouver le temps de gérer l’alimentation du DMP dans la temporalité très contrainte de son activité ?
Peu à peu, un changement implicite de modèle s’est opéré.
La question de l’exhaustivité des informations
La question de la nécessaire exhaustivité des informations et celle, sous-jacente, de la fiabilité du DMP comme outil d’aide à la prise en charge du patient, qui avait été posée avec force à propos du problème du « masquage » des données, ne se pose plus : le DMP ne sera pas exhaustif avant très longtemps.
En premier lieu parce qu’une large majorité des médecins ne seront pas .équipés du matériel et des logiciels nécessaires au début de la phase de déploiement.
En second lieu parce qu’il ne pourra pas y avoir de saisie d’un « stock initial » de données, comme cela fut un moment envisagé, et que la montée en charge du dispositif pourrait ne concerner d’abord, pour des raisons de faisabilité, que certaines catégories de bénéficiaires
En troisième lieu parce que le patient a la faculté de rendre certaines données inaccessibles.
Bien plus, le GIP DMP revendique aujourd’hui le fait que « le DMP n’a pas vocation à être exhaustif, de sorte de rester efficace dans son rôle d’amélioration de la coordination des soins » (GIP, réponses aux questions posées par la mission, 18 septembre 2007).
La question du rôle du médecin
De même, le rôle du médecin, dans la phase initiale de montée en charge du moins, tend à être relativisée ou minimisée. Les premiers enseignements tirés des expérimentations et le dialogue avec les représentants de médecin ont effet mis en évidence (’extrême sensibilité des médecins à l’impact du DMP sur leurs pratiques, et sur leur souci de ne pas subir un alourdissement de leur tâches médico-administratives.
Progressivement la pression des organisations représentatives des médecins, très assidues aux différentes instances de concertation ou de travail organisées par le GIP DMP, et la crainte de rencontrer une opposition des médecins libéraux de nature à enrayer la diffusion et l’utilisation du dossier médical, ont fortement infléchi le discours et la stratégie : « les DMP apporte des services, pas des contraintes », « pour les professionnels de santé, le DMP sera d’emblée équivalent à un serveur de résultats » sont désormais les deux mots d’ordre.
Le médecin de ville n’est plus l’acteur principal de la montée en charge du DMP. Il est la cible à convaincre et tout doit être fait pour lui démontrer l’utilité du DMP et lui garantir que le DMP sera utilisable en quelques « clics ». Le médecin est le tout premier bénéficiaire du DMP qui s’intégrera à ses propres outils et lui procure des informations immédiatement utiles (résultats d’analyse biologique, médicaments délivrés, comptes-rendus d’imagerie et d’hospitalisation) ; dans cette perspective, l’« l’alimentation du dossier par les autres professionnels de santé que ceux concernés par ces documents (précités) est considérée comme « secondaire » dans un premier temps » (GIP, 18 septembre 2007).
4.1.3. Le DMP comme « serveur de résultats »
Dès lors, comment concilier un rythme de montée en charge suffisamment soutenu pour que l’usage du DMP puisse se généraliser et que la grande infrastructure d’hébergement construite en amont ne « tourne pas à vide »
Ce sont les producteurs de soins périphériques par rapport au médecin qui d’abord enrichiront le DMP : biologistes, pharmaciens, radiologues sont les professionnels de santé qui sont les plus avancés dans l’intégration de l’informatique à leur pratique, et ceux qui disposent les données élémentaires permettant de prévenir les redondances d’actes.
Ultérieurement viendront les résumés de sortie des hôpitaux et les dossiers de réseaux, au premier chef le dossier communiquant de cancérologie.
Médicaments, biologie, imagerie
Le GIP a récemment passé à cet effet, dans le cadre de sa première vague d’appels à projets, une série de conventions, respectivement : en mai 2007 avec le Conseil national de (’Ordre des pharmaciens (CNOP) ; en aout 2007 avec l’ADPIM, association réunissant la Société française de radiologie, le Syndicat des radiologues hospitaliers et la Fédération nationale des médecins radiologues et spécialistes en imagerie médicale et thérapeutique ; en octobre 2007avec un consortium comprenant le Syndicat national des biologistes, l’association HL7 France et la Société française d’informatique des laboratoires.
Ces trois conventions prévoient les modalités selon lesquelles seront développés des projets de nature à permettre une alimentation minimum du DMP, et fixent des objectifs de nature à permettre une initialisation du DMP dès le second semestre de 2009.
Pour les médicaments délivrés : l’objectif est le « raccordement » de 5 000 pharmacies d’officine, représentant quelque douze millions de patients, qui seront en état de déverser dans le DMP, via le dossier pharmaceutique (cf. supra, III - § 3.2.3), toutes les données relatives aux médicaments délivrés, prescrits ou non prescrits, remboursables ou non remboursables.
Pour l’imagerie médicale : l’objectif, centré sur la sénologie (diagnostic et traitement des pathologies mammaires) , est de permettre à cinquante sites (dont une dizaine d’établissements de santé) de transmettre au DMP, depuis le système d’information radiologique, des comptes-rendus de radiologie structurés et des images illustratives.
Pour les résultats de biologie : l’objectif est mettre 2000 laboratoires (soit 2/3 des laboratoires privés existants) en état de transmettre les résultats au DMP.
Par ailleurs, une convention de partenariat a été conclue entre le GIP DMP et (’Institut national du cancer (INCA), de façon à rendre possible la consultation et l’alimentation d’un DMP à partir du dossier communicant de cancérologie (DCC) et à mutualiser les services d’hébergement et d’infrastructure.
Le DCC est un projet national développé sous l’égide de l’INCA, intégré dans la mesure 34 du plan cancer. C’est un outil destiné aux professionnels de santé et qui poursuit plusieurs objectifs de même nature que ceux du DMP :
Aider à l’organisation et la tenue des réunions de concertations pluridisciplinaires (RCP) permettant de produire et de suivre le programme personnalisé de soins (PPS) facilitant et améliorant ainsi la prise en charge de patients atteints de cancer,
Faciliter la prise en charge des patients dans le cadre des réseaux régionaux de cancérologie et coordonner les soins entre les acteurs du service public et du privé
Aider à la décision thérapeutique en s’appuyant sur des « référentiels » de pratique clinique,
Favoriser le partage d’informations médicales entre professionnels de santé grâce à l’articulation entre le DCC, le DMP et les systèmes d’information locaux,
Aider à l’évaluation des pratiques et de la qualité des soins.
En cours d’expérimentation sur 4 régions françaises (Aquitaine, Pays de la Loire, Basse-Normandie et Réunion) pour la préparation et la généralisation, ce projet a fait l’objet d’un bilan d’étape publié dès février 2005.
Le Système d’aide à l’organisation des Réunions de Concertation Pluridisciplinaires (SAORCP) s’inscrit dans le projet du DCC avec l’objectif particulier d’aider à l’organisation des RCP et à en évaluer l’activité, dans le cadre de la mise en place d’une plate-forme régionale d’intermédiation, expérimentant l’échange de données patient entre le SAORCP et plusieurs systèmes d’information d’établissements de santé (lorrains). S’il n’a pas pour but d’héberger des dossiers de patient, il vise à éviter la ressaisie de l’identité dans le système, et de garantir la qualité de l’identité.
D’autres systèmes, propres à des réseaux de soins spécialisés (urologie, cardiologie, pédiatrie.. ,) sont développés, en général dans un cadre régional d’expérimentation et dans le même esprit, de constituer des outils professionnel de communication et d’échange d’information développé ....
Comptes-rendus de sortie après hospitalisation
Dans le même esprit, les comptes-rendus d’hospitalisation sont appelés à être déversés dans le DMP.
Une circulaire de la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) du 28 juin 2006, qui affirme faire« une priorité de la contribution des établissements de santé à la mise en œuvre du DMP, a précisé les engagements du secteur hospitalier, le dispositif d’accompagnement prévu et les aides financières disponibles.
Même si des doutes subsistent sur la capacité des hôpitaux à être au rendez-vous du DMP en 2009 (cf. infra, § 4.5), le principe à l’œuvre est toujours le même : priorité est donnée à la fonction de serveur de résultats produits par les producteurs de soins périphériques par rapport au médecin de ville.
4.1.4. La double face du DMP
Ces modalités de montée en charge mettent en évidence la double face du DMP. Ces modalités de montée en charge mettent en évidence la double face du DMP.
D’un côté, le DMP est susceptible d’être un moteur, un accélérateur de processus d’harmonisation des systèmes d’information de santé et d’échanges entre les professionnels de santé. Les conventions auxquelles ont donné lieu les appels à projets concernant les biologistes et les radiologues en témoignent ; elles vont permettre un travail de « normalisation » des processus d’échanges dont l’intérêt dépasse le seul DMP ou les seules disciplines concernées.
D’un autre côté, le DMP, qui appartient au patient, se met en œuvre en jouant un rôle de « capteur » vis-à-vis des systèmes d’information conçus pour et par les professionnels de santé, comme le DP et le DCC. Et dans ces deux cas, les promoteurs craignent de voir leurs projets professionnels freinés par les difficultés de mise en œuvre du DMP. La généralisation du DP, rattaché par voie législative au DMP, est dépendante des délais de production du cadre réglementaire et des solutions qui seront retenues en matière d’identification et d’authentification.
L’INCA, qui a accepté de mutualiser ses moyens pour l’hébergement du DCC et de faire converger le déploiement du DCC et du DMP (cf. colloque national le 19 décembre 2006), craint les répercussions qu’aurait pour son projet tout report ou toute remise en cause de la stratégie du GIP DMP.
Le DMP va donc essentiellement s’appuyer sur des systèmes d’information professionnels, conçus pour un exercice partagé ou communiquant, et contenant pour l’essentiel des données structurées, généralement peu compréhensibles en première lecture par un patient ordinaire.
L’articulation à venir entre les nombreux systèmes de données existants au sein des différents réseaux de soins spécialisés, et préparée par les appels à projets lancés par le GIP DMP, ne fera qu’amplifier le phénomène.
Nouveau paradoxe du DMP : dossier du patient, il sera le reflet partiel de dossiers médicaux professionnels, dont l’interconnexion peut s’envisager autrement qu’à travers le DMP, et qui par construction constitueront toujours des outils plus fiables que le DMP pour améliorer la qualité de la prise en charge et la coordination des soins.
On peut se demander si, en définitive, le DMP ne risque pas de se trouver un jour réduit à son rôle de dossier médical du patient, et à un instrument de partage de l’information fondant un nouveau type de relation entre celui-ci et les professionnels de santé
4.2. Toutes les hypothèques juridiques ne sont pas levées
4.2.1. Des mesures de régularisation législatives restent aujourd’hui nécessaires
Trois ans après la promulgation de la loi relative à l’assurance maladie, les bases réglementaires du DMP ne sont pas encore réunies.
Quatre décrets étaient nécessaires à la définition et à la mise en œuvre du DMP :
Deux de ces textes sont parus, l’un relatif à l’hébergement de données de santé (décret du 4 janvier 2006), l’autre relatif à la confidentialité (décret du 15 mai 2007 [37], qui rend en particulier obligatoire l’usage de la carte de professionnel de santé pour tout accès aux informations médicales à caractère personnel conservées sur support informatique ou pour leur transmission par voie électronique (ART. 110-3), avec une dérogation de trois accordées aux établissements de santé.
Les deux autres, fondamentaux pour la suite du processus, sont encore en cours de préparation et font l’objet, sur différents points capitaux, de discussions et d’incertitudes. Il s’agit :
• d’une part du (ou des) projet(s) de décret relatif (s) au DMP et au dossier pharmaceutique, qui devra ou devront préciser le contenu et les conditions d’usage du dossier médical personnel et son articulation avec l’offre d’hébergement [38] ;
• d’autre part de celui relatif à l’identifiant de santé, la CNIL s’opposant à l’utilisation du « numéro de sécurité sociale » (le NIR : Numéro d’inscription au Répertoire national d’identification des personnes physiques, aussi appelé Numéro Inter-Régimes), pour le DMP comme pour le dossier pharmaceutique, affirmant une nouvelle fois sa volonté de réserver son utilisation à la seule sphère sécurité sociale. le texte introduit dans le PLFSS a été censuré par le Conseil constitutionnelle 14 décembre 2006. Le gouvernement a réintroduit depuis cette disposition dans la loi du 30 janvier 2007 sur les professions de santé (loi 2007-127, art. 25-111 [39]). La CNIL a rendu son avis le 13 février. Ce texte est indispensable pour déterminer : les règles de gestion et de sécurité régissant l’identifiant nécessaire à la mise en œuvre d’une clé d’accès unique au DMP ; les modalités d’utilisation de cet identifiant par les patients ; l’entité chargée de la réalisation, de la diffusion et de la gestion de cet identifiant Pour autant, ce décret ne garantira aucunement la faisabilité ni l’acceptabilité du dispositif.
4.2.1. L’absence de base juridique stable concernant l’identifiant de santé rend incertains les délais de développement de spécifications techniques essentielles
Ces deux (ou trois) textes devront être soumis ensemble à l’avis de la CNIL, mise en alerte par les conditions de déroulement des expérimentations, et dont la vigilance sera à juste titre extrême sur la fiabilité des solutions préconisées et mises en œuvre pour garantir le secret des informations et la sécurité de leur transmission et de leur stockage. Les problèmes en suspens sont nombreux et compliqués, comme ceux concernant la procédure d’authentification des patients et celle des professionnels de santé hospitaliers.
La nécessité d’utiliser un identifiant nouveau non signifiant en lieu et place du NIR ajoute un élément de complexité technique supplémentaire car c’est ce dernier qui est utilisé dès lors qu’il s’agit de données issues du remboursement (consultations et médicaments, ... ).
En particulier, aucune réunion de travail même informelle n’ayant été récemment organisée avec la CNIL, rien n’indique aujourd’hui que cette dernière jugera suffisante les dispositions prévues pour garantir la sécurité des données.
La CNIL a autorisé les expérimentations, mais dans un contexte à la fois limité et dans l’attente des enseignements qui auraient dû en être tirés. Tout un pan du projet n’est pas encore défini :
modalités d’accès à partir des établissements de santé,
modalités de déversement en provenance des systèmes d’information appelés à alimenter le DMP,
processus de correspondance entre l’identifiant national de santé et le répertoire national inter-régimes de l’assurance maladie (RNIAM).
L’avis favorable de la Commission est loin d’être acquis [40] , celle-ci se montrant hostile à toute solution dégradée, même à titre provisoire, pour un projet concernant l’ensemble de la population et des informations aussi sensibles que les données de santé. En particulier, la procédure d’authentification des patients envisagée par le GIP-DMP pendant la période de quatre à cinq ans qui précédera l’utilisation de la carte Sesam-Vitale 2 (saisie de l’identifiant national de santé ; saisie d’un identifiant personnel sous forme de code secret ; saisie d’un mot de passe à usage unique envoyé par le portail à chaque accès, via un téléphone portable ou la messagerie électronique) sera examinée de près.
4.2.3. Un risque juridique plane sur le marché de l’hébergeur de référence
Le lancement de l’appel de l’appel d’offres relatif à l’hébergeur de références avant même que ces fondamentaux juridiques n’aient été consolidés constitue une fragilité supplémentaire que l’on aurait pu éviter, et qui concourt, dans l’esprit de nombreux acteurs, à décrédibiliser la conduite globale du projet par l’État
En effet, la dualité « hébergeur de référence - hébergeur agréé » apparaît intrinsèquement comme une source potentielle de contentieux susceptibles de mettre en cause une nouvelle fois l’ensemble du projet. Ainsi :
dans le cas où ne se déclarerait aucune candidature à la fonction d’hébergeur agréé, par exemple en raison du scepticisme des industriels quant à la viabilité économique de la fonction (cf. infra, p. suivante), l’hébergeur de référence a vocation à combler celte carence et à devenir ainsi l’opérateur d’un monopole de marché public, quasi-concessionnaire d’un service public putatif : il est évident qu’un compétiteur malheureux aurait de multiples angles de recours tant sur la forme que sur le fond pour remettre en cause le marché et faire capoter le modèle.
Mais, quand bien même le schéma serait satisfait avec la sélection d’un hébergeur de référence, des prix de référence puis des hébergeurs agréés rémunérés selon un barème administratif, le GIP ne serait pas à l’abri de contestations différées. Par exemple :
• Si l’un des hébergeurs agréés ne dégage pas de bénéfice dans cette activité, il suspectera et invoquera une distorsion de concurrence au profit de l’hébergeur de référence ou d’un autre hébergeur agréé ; en outre, il pourra facileml’inégalité de services rendus ou encore la non conformité technique des interfaces de ses concurrents ;
• Si l’hébergeur de référence ne trouve pas son bénéfice alors que perdureraient des hébergeurs agréés, il lui sera aisé de remettre en cause le marché, aux mêmes motifs.
Dans la mesure où l’on met les distributeurs d’hébergement en situation de faire du commerce avec le DMP comme produit-phare, les risques de pratiques irrégulières sont latents, à l’aune de la créativité commerciale des distributeurs d’accès et des pratiques constatées dans des activités comparables (FAI, téléphonie mobile,... ) :
• Rétribution des médecins prescripteurs - car le principal prescripteur des distributeurs sera assurément le médecin qui proposera à son patient d’ouvrir un DMP - :
• Imposition de « marges arrières » aux opérateurs techniques ;
• Détournement de clientèle (notamment dans le cas où un opérateur technique serait commun à plusieurs distributeurs).
A fortiori, le scénario de l’absence d’hébergeur agréé et corrélativement l’établissement d’un monopole de fait au profit de l’hébergeur de référence n’a pas été préparé, alors qu’il serait sans doute sévèrement considéré par la Commission européenne.
Un dispositif source potentielle de contestations juridiques
Dans tous les cas, le schéma envisagé apparait comme une source potentielle de contentieux susceptibles de mettre en cause une nouvelle fois l’ensemble du projet
Dans le cas où ne se déclarerait aucune candidature à la fonction d’hébergeur agréé, par exemple en raison du scepticisme des industriels quant à la viabilité économique de la fonction, l’hébergeur de référence aurait vocation à combler cette carence et à devenir ainsi l’opérateur d’un monopole de marché public, concessionnaire d’un quasi-service public : un compétiteur malheureux aurait de multiples angles de recours, tant sur la forme que sur le fond (cf. infra, §4.4.) pour remettre en cause le marché et faire capoter le modèle.
Dans le cas où l’un des hébergeurs agréés ne trouverait pas de bénéfice dans cette activité, il suspectera une distorsion de concurrence au profit de l’hébergeur de référence ou d’un autre hébergeur agréé, et pourra invoquer (par exemple) la captation de clientèle, l’inégalité de services rendus ou encore la non conformité technique des interfaces.
Dans le cas où l’hébergeur de référence ne dégagerait pas de bénéfice alors que perdureraient des hébergeurs agréés, il lui sera aisé de remettre en cause le marché, aux mêmes motifs.
Et ce d’autant plus que l’on découvre à présent, plus d’un an après la décision de recentrer la stratégie sur le modèle d’un hébergeur de référence et d’un portail d’accès unique, que la base législative est insuffisante pour asseoir ce modèle. Ainsi plusieurs projets d’article sont-ils en préparation ou discussion pour inclure dans le PLFSS des dispositions de nature à légitimer :
la création d’un portail d’accès et son administration par la Caisse des dépôts et consignations ;
la possibilité de mettre ce portail à la disposition de divers organismes assurant des missions de partage et d’échange de données personnelles de santé ;
l’existence d’un hébergeur de référence ;
les fonctions de maîtrise d’ouvrage du GIP-DMP ;
la gratuité du DMP ;
le droit au masquage de données par le patient.
4.3. La viabilité du modèle de la fonction d’hébergement ne paraît pas assurée à ce jour
Actuellement, la fonction d’hébergement repose sur la dualité hébergeur de référence 1hébergeur agréé. (cf. supra, § 2.2.8) : le système doit permettre d’assurer à la fois la liberté de choix - ce que prévoit la loi - et une cohérence d’ensemble : les hébergeurs « agréés » devront se plier aux normes informatiques de l’hébergeur « de référence » et tous recevront la même rémunération (le GIP veut limiter cette rémunération à une dizaine d’euros par dossier). ent invoquer (par exemple) la captation de clientèle.
Le modèle de la fonction d’hébergement (cf. supra) répartie entre un hébergeur de référence et des hébergeurs agréés en compétition pour capter une clientèle de patients ayant le libre choix de leur hébergeur, soulève plusieurs questions et recèle des risques importants.
4.3.1. Un modèle économique incertain pour les hébergeurs agrées
• La viabilité du modèle économique de la fonction des hébergeurs agréés n’est pas établie : Il est prévu que l’hébergeur agréé se rémunère sur les services annexes proposés autour du DMP. Un tel schéma n’est étayé par aucun système d’offres et de rémunération similaire en fonctionnement sur le marché français.
Un tarif unique et des spécifications techniques identiques s’imposant à tous les hébergeurs, la rentabilité de l’activité sera fonction de la structure de coûts de l’entreprise, du volume de dossiers hébergés et de la capacité à générer un flux d’affaires à partir de l’offre d’hébergement ; cette structure de coûts, comme la capacité à attirer une clientèle, ne sont pas les mêmes selon le cœur de métier des entreprises susceptibles de se positionner sur le marché de l’hébergement du DMP. Deux cas de figure peuvent se présenter :
L’hébergeur agréé est un opérateur informatique d’hébergement de données de santé ; il n’est alors pas dans son métier de proposer au grand public des services ; il sera donc attentif à ce que le prix fixé par l’État et payé par la collectivité soit suffisant pour ne pas rendre son activité structurellement déficitaire, et le principe du prix « de référence » ne lui sera pas sérieusement opposable.
L’hébergeur est un prestataire de services de santé (mutuelles, assurances ... ) ou de services à la personne ou grand public, qui recourt à un prestataire informatique agréé pour offrir à ses clients un accès à leur DMP : pour lui, le coût représenté par l’hébergement résultera de l’accord qu’il aura passé avec son sous-traitant informatique, et il devra aux retombées attendues de l’amélioration de son offre de services que représentera l’accès au DMP.
Deux hébergeurs agréés concurrents pourront n’avoir ni le même service ni le même modèle économique. Il n’est pas assuré que cette différence soit acceptée par les acteurs concernés, d’autant que la plus grande incertitude règne sur les perspectives de déploiement et sur les perspectives de rentabilité à court et moyen terme.
Enfin, dans l’hypothèse où les industriels candidats à l’agrément pour assurer l’hébergement jugeraient le tarif imposé trop bas, ou bien encore les conditions de déploiement et les perspectives de montées en charge trop incertaines, ce qui correspond à la situation actuelle, on pourrait aboutir à un monopole de fait exercé par l’hébergeur de référence. Ce scénario extrême n’a pas été préparé, alors qu’il pourrait sans doute être sévèrement apprécié par la Commission européenne.
En premier lieu, on peut s’interroger sur la compatibilité entre les principes de libre concurrence normalement applicables à une activité aussi commerciale que l’hébergement de données et la logique (qui n’est d’ailleurs pas celle du projet de loi de 2004) d’un dispositif qui combine de prix administrés
fixé par référence à celui d’un opérateur dominant (de référence) lequel ; de son côté, opère à revenus minimum garantis (plancher de 5 millions de dossiers).
et est payé sur fonds publics
On peut également s’interroger sur l’idée que, pour compléter leur rémunération, ces hébergeurs « agréés » pourront proposer, en plus, des « services à valeur ajoutée » éventuellement payants.
Secret médical oblige, ces services doivent être « sans lien avec le contenu du dossier, auquel l’hébergeur n’aura pas accès » : par exemple, sont évoqués des rappels du calendrier de vaccinations, des messages de santé publique, .... En fait, "idée est surtout de permettre aux hébergeurs de rentabiliser l’opération, sans faire exploser le coût des dossiers.
• En réalité, en dépit des apparences et des études réalisées, le modèle économique et financier de la fonction d’hébergeur agréé n’est pas encore vraiment stabilisé.
Pour que ce schéma puisse fonctionner, et ne pas donner un avantage concurrentiel trop marqué à l’hébergeur de référence, il est nécessaire de construire un scénario de montée en charge documenté, permettant aux industriels d’estimer la rentabilité potentielle de l’opération, et une phase de généralisation du DMP réalisée dans un délai suffisamment court pour donner à tout hébergeur "espoir d’obtenir une part significative du marché. Comme le reconnaît le GIP, nul ne peut prédire aujourd’hui, si ce schéma évoluera vers un quasi monopole de l’hébergeur de référence ou au contraire à un repli de ce dernier sur ses fonctions de continuité de service public.
Dans ce contexte, il n’est pas exclu qu’il n’y ait aucun opérateur privé qui se propose. Dans ce cas, l’hébergeur de référence se retrouverait en situation de monopole public à prix administrés et revenus garantis : cette hypothèse n’a pas été envisagée ni a fortiori étudiée, alors qu’il est vraisemblable qu’elle ferait inévitablement l’objet de recours contentieux.
A l’ opposé, s’il s’avérait qu’il y ait de nombreux hébergeurs agréés, l’hébergeur de référence ne se justifie plus : chaque hébergeur peut assurer une sauvegarde (backup) de qualité, et en cas d’arrêt de l’activité, il est facile de mettre en place un processus neutre de reprise rapide par un ou plusieurs concurrents.
Dès lors, dans une période où le marché de l’hébergement des données de santé est très loin d’être mature, deux séries de risques sont à considérer :
celui de voir l’ensemble du dispositif fragilisé ou mis à bas par des litiges, contestations et recours émanant de candidats malheureux ou d’industriels s’estimant victimes d’une inégalité de traitement (l’histoire du projet montre qu’il ne s’agit pas d’un risque théorique) ;
celui d’engendrer des dérives, qu’il s’agisse de stratégies de captation de clientèle fondées sur un « marketing » offensif en direction des assurés sociaux, qui n’auront pas de critères de choix objectifs dans la mesure où le DMP sera gratuit et offrira à tous le même contenu et les mêmes garanties d’accès, de disponibilité et de sécurité, ou bien encore de pratiques commerciales ou d’influence en direction des acteurs censés pouvoir orienter le choix du patient parmi lesquels les médecins et les pharmaciens seront les plus exposés.
• En définitive, les conditions d’exercice de la fonction d’hébergeur agréé ne sont pas suffisamment précisées pour permettre aux industriels de se déterminer.
En premier lieu, le cadre procédural pour devenir hébergeur agréé est inconnu : aucun référentiel d’agrément n’a été défini ; les procédures envisagées pour l’agrément ne sont pas explicites ; les règles applicables respectivement aux (mutuelles, compagnies d’assurance) et aux industriels de l’hébergement ne sont pas définies.
En second lieu, les conditions économiques du marché auraient mérité d’être clarifiées. En premier lieu, les modalités de constitution du prix payé par la collectivité auraient pu, en concertation avec les industriels et en liaison avec la Commission de la concurrence, être précisées, notamment au regard de paramètres importants comme les conditions de valorisation du développement initial, les modalités tarifaires de franchissement de seuils relatifs au nombre de dossiers hébergés, les modalités de facturation des hébergeurs agréés de « front office » par rapport aux industriels de l’hébergement
En second lieu, un cadre aurait dû être posé pour régir les possibilités ouvertes aux hébergeurs agréés en matière de services à valeur ajoutée, concernant aussi bien la délimitation des services susceptibles d’être proposés autour du DMP que les modalités tarification des services et de contractualisation avec le patient. Enfin, des engagements auraient rassuré les industriels sur l’existence d’un marché, en affichant par exemple le principe que le DMP ne sera pas généralisé tant qu’un ou deux autres hébergeurs auront pu être agréés.
4.3.2. Un modèle de concurrence susceptible d’entraîner des dérives
Le rôle des pouvoirs publics consiste d’abord à garantir au patient la sécurité et le bon usage de son dossier médical personnel. Ce rôle doit-il aller jusqu’à lui garantir la liberté de choisir l’hébergeur de son dossier ? Dans l’état actuel du projet, la mission en doute. Les spécifications à respecter et le tarif d’hébergement étant identiques pour tous les hébergeurs, sur quel critère objectif de différenciation le patient pourra-t-il se reposer pour effectuer son choix ?
Or, dès lors que l’on mettra les distributeurs d’hébergement en situation de faire du commerce avec le DMP comme produit-phare, les risques de pratiques irrégulières ou critiquables apparaissent élevés, à l’aune de la créativité commerciale des distributeurs d’accès et des pratiques constatées dans des activités comparables (FAI, téléphonie mobile ... ) : tentatives de pression ou de rétribution des médecins afin qu’ils orientent leurs patient vers tel ou tel distributeur d’hébergement prescripteurs ; imposition de « marges arrière » aux opérateurs techniques ; détournement de clientèle (notamment dans le cas où un opérateur technique serait commun à plusieurs distributeurs).
4.2.3. Le modèle « hébergeur de référence/hébergeurs agréés » : un marché de dupes ?
• Le modèle crée une forte asymétrie de position entre l’hébergeur de référence et les autres hébergeurs agréés :
le premier bénéficiera d’une garantie de rémunération correspondant à cinq millions de dossiers en contrepartie de son rôle de garant des défaillances, et pourra assurer l’hébergement de dossiers au même titre que les autres hébergeurs, sans toutefois être en mesure de promouvoir ce service auprès des usagers ;
de leur côté, les hébergeurs agréés exerceront leur activité en concurrence, et sans garantie de rémunération comparable à celle de l’hébergeur de référence, pour s’attacher les patients sur la base d’un tarif fixé par arrêté ministériel et tiré du prix proposé par l’hébergeur de référence.
• Le prixadministréproposé aux hébergeurs agréés ne peut pas être très différentde celuiqu’auraproposélelauréatdu marché d’hébergement de référence.
En faveur d’un prix supérieur, le fait que l’hébergeur de référence ne fait en principe de l’hébergement « agréé » que par exception. Dans le modèle, ce n’est pas son activité principale et donc pas celle qui représente le prix payé.
En faveur d’un prix inférieur, l’argument selon lequel les hébergeurs agréés pourront financer en partie l’hébergement par les services à valeur ajoutée qui entoureront le service d’accès au DMP, qui apparait comme une sorte de « produit d’attraction » [41]
En réalité on compare des paradigmes différents. Une différence sensible entre le prix proposé par le lauréat du marché « hébergeur de référence » et celui proposé par l’administration pour les hébergeurs agréés serait difficile à soutenir et emmènerait l’État dans des contestations inextricables.
Un tel système est-il tenable au regard du principe de l’égalité de traitement ?
• L’analyse du mécanisme hébergeur de référence : hébergeurs agréés, révèle un biais conceptuel de concurrence apparemment destiné à obtenir un prix artificiellement bas
En effet, le marché comporte deux composantes (cf. §2.2.7.) :
Un marché d’hébergement, fonction technique de conservation de données électroniques qui sera la fonction des hébergeurs agréés ;
Et un marché de développement d’un système logiciel et de ses spécifications techniques.
L’hébergeur de référence peut ainsi minorer artificiellement ses prix techniques d’hébergement afin d’éliminer toute concurrence, aucun hébergeur agréé ne pouvant justifier l’exercice économique de son activité à un prix égal ou inférieur ;
Alors que l’hébergeur de référence est mis à l’abri des pertes structurelles :
au premier chef, il lui est garanti un « talon » de 5 millions de dossiers augmenté d’une réserve d’autant, soit 10 millions de dossiers rémunérés, alors que ce volume ne sera pas atteint avant plusieurs années. Les hébergeurs agréés n’ont pas une telle garantie de chiffre d’affaire minimal ;
en second lieu, il peut se rattraper sur le marché de développement dont les multiples « bons de commandes » lui permettront de majorer sa rémunération à bon compte [42] ;
d’autant que le marché d’hébergeur de référence est censé être remis en cause au bout de 2 ans : ce qui signifie que si ses prix artificiellement bas lui ont causé des pertes sur cette activité, elles ne dureront pas plus de 2 ans. Lors du renouvellement du marché, il disposera d’un tel atout concurrentiel, qu’il est fortement assuré de remporter le marché, à ses prix. Surtout s’il a pu éliminer les autres concurrents importants.
A supposer que lors de ce renouvellement, il perde le marché, comment se passera alors la reprise par le nouveau lauréat ? Vraisemblablement, le premier hébergeur vendra son développement au prix très fort, obligeant l’État à financer le repreneur. Mais si le lauréat du marché actuel refuse de transférer son logiciel (qui, par construction, n’est pas propriété l’État ou du GIP) à son successeur, la crise sera inévitable : il faudra à nouveau développer une solution, qui sera d’une manière ou d’une autre sur fonds publics, ce qui constituera un gaspillage difficile à justifier ; pendant ce temps qui assurera la fonction d’hébergement de référence ? L’État risque de devoir payer une prolongation de service et un nouveau logiciel.
Dans tous les cas, le reproche de gaspillage d’argent public sera difficilement évitable. Il est d’ailleurs plus vraisemblable que le premier hébergeur forcera l’Etat à le reconduire, à ses conditions.
Enfin, l’hébergeur de référence définira ses normes techniques auxquels devront souscrire les hébergeurs agréés pour être « compatibles » : l’avantage concurrentiel est énorme, puisque le marché public lui paiera ses développements alors que les candidats à l’agrément seront obligés de s’adapter aux normes de leur concurrent « central ». Au surplus, il est aisé en informatique de respecter les standards internationaux (qui sont principalement des formats) tout en rendant un produit logiciel extrêmement difficile d’accès aux produits concurrents : le monde bureautique ou des bases de données en fournissent d’abondants exemples.
Au total, ce marché apparaît comme un piège juridique et financier pour l’État, Il aura eu la vertu de pouvoir afficher un prix très bas.
4.4. Les conditions clés d’une montée en charge rapide ne sont pas toutes réunies
4.4.1. Les modalités et conditions d’ouverture des DMP ne sont pas encore précisément prévues
A son ouverture, le DMP pourra être rempli, « avec l’accord des patients », par des données de prescriptions issues du Dossier Pharmaceutique, des analyses des laboratoires et des services radiologiques. S’y ajouteront ultérieurement, les comptes rendus de sortie des établissements hospitaliers.
Les médecins pourront certes ensuite alimenter les DMP de leurs patients ... à condition d’être correctement dotés en équipement informatique et en infrastructure de transmission. Or, le niveau informatique des médecins de ville est très bas, et ils ne sont pas enclins à se former dans ce domaine :
parmi les médecins disposant d’un ordinateur, beaucoup ne l’utilisent que pour faire de la gestion de cabinet, mais non pour établir des dossiers médicaux, au motif souvent avancé que cela prend trop de temps et coûte trop cher ;
le recensement n’est pas fait, mais, sur les 1800 000 médecins de ville, au plus 40% seulement utilisent un logiciel médical, et 15% à 20 % seulement des médecins maitrisent un logiciel médical en mesure d’alimenter véritablement le DMP ;
au bout de 20 ans, la télétransmission aujourd’hui très largement adoptée n’est toujours pas totalement généralisée ;
Moins de 5 % des services hospitaliers sont dotés d’un commencement de dossier médical électronique et les dossiers papier y sont de médiocre qualité ;
il n’existe aucun projet comportant l’obligation pour les hôpitaux de s’équiper de systèmes informatiques susceptibles d’alimenter les DMP.
4.4.2. Les incertitudes du scénario de montée en charge du DMP
Dès le départ, le projet de DMP a été engagé dans un processus de pré-industrialisation avant que sont concept et ses finalités n’aient été suffisamment réfléchies. Aujourd’hui encore, l’attention reste davantage mobilisée par les problèmes d’architecture informatique et d’hébergement que par ceux, pourtant essentiels et prioritaires, du contenu du DMP et de son usage par ses utilisateurs, patients et surtout professionnels de santé.
Aucun plan global de déploiement n’a encore été vraiment défini. Des questions sérieuses sont dès lors en suspens, qui représentent autant d’hypothèques pour la montée en charge du DMP :
l’appel d’offres a été lancé avant même qu’un certain nombre de fondamentaux juridiques n’aient été réunis, en particulier en matière de sécurité ; le projet de décret relatif à l’identifiant national de santé,de même que les procédures d’identification et d’authentification, n’ont toujours pas été soumis à l’examen de la CNIL, dont la mission a pu mesurer l’extrême vigilance (cf. partie l, IV - §4.3) ;
les conditions pratiques dans lesquelles les éditeurs de logiciels professionnels et médicaux seront en mesure d’adapter leurs produits aux spécifications du DMP, en termes de solutions techniques, d’ergonomie du poste de travail, de coûts, de délais, restent à ce jour indéterminées ;
les conditions d’usage du DMP par les professionnels de santé ne sont pas encore véritablement traitées : critères de sélection des informations utiles à déverser dans le DMP ; modalités d’exploitation des données, et non seulement d’accès en lecture, à travers les logiciels « métiers » ; traitement des données médicales structurées, notamment de celles en provenance des réseaux ; ergonomie du poste de travail ; articulation du DMP avec les dossiers médicaux professionnels et les autres dispositifs, comme l’historique des remboursements ; adaptation du DMP à la pratique médicale en situation réelle, etc. ;
les modalités concrètes d’accompagnement des professionnels de santé en matière d’équipement, de formation, d’incitation n’ont été ni définies ni sérieusement discutées avec les intéressés, et personne n’ose aborder de front la question tabou d’éventuelles incitations financières, par crainte d’indisposer les organisations représentatives de médecins ;
la question du rôle du médecin traitant dans les processus d’ouverture, d’alimentation et de mise à jour du DMP est bizarrement ignorée ;
les modalités et les délais dans lesquels les hôpitaux seront en mesure d’adapter leurs systèmes d’information au DMP restent dans l’ensemble très flous.
4.4.3. De nombreuses autres questions laissées dans l’ombre
• La question de l’usage et du contenu du DMP n’a toujours pas été traitée : Trois exemples parmi les plus importants :
comment gérer la combinaison des accès professionnels et citoyens ?
comment fera le praticien dépourvu d’ordinateur ou de connexion internet ?
comment feront les services de soin d’urgence à domicile ?
• L’adaptation des logiciels métiers des professionnels de santé reste incertaine
Le DMP s’annonce largement déconnecté du contexte technique de travail des médecins, tel qu’il est aujourd’hui
Actuellement, seul un médecin libéral sur cinq ou six dispose d’un outil informatique et un sur six ou sept l’utilise à des fins médicales, les autres se limitant à des fonctions de gestion et d’administration.
Pour ceux disposant déjà de dossiers informatisés sur leurs patients, les logiciels du DMP devront être capables d’échanger avec les logiciels professionnels existants, afin que la transmission des données utiles se fasse automatiquement du logiciel métier vers le DMP et du DMP vers le logiciel métier pour éviter les cas de double saisie.
Aujourd’hui, la plupart des médecins généralistes travaillent en recevant (des laboratoires, ... ) et en envoyant (à leurs confrères spécialistes et/ou hospitaliers) des messages écrits sur papier.
L’intégration de ces pratiques dans le DMP n’est pas organisée à ce jour et apparaît problématique.
• Les modalités, les délais et les coûts de l’intégration des hôpitaux publics au dispositif sont loin d’être déterminées
comment rendre interopérables la tour de Babel des solutions hétéroclites des professionnels de santé et des hôpitaux ?
• La stratégie d’accompagnement des professionnels de santé présente beaucoup de zones d’ombre
4. 5. Il n’existe pas de véritable budget de programme
4.5.1.- Les exemples étrangers
4.5.2.- Les Coûts prévisionnels du DMP
4.5.3.- Les impasses sur certains postes de dépense
La stratégie du GIP se caractérise ainsi par une démarche avant tout heuristique, et apparaît encore empreinte du climat d’urgence qui a longtemps prédominé dans la gestion de ce projet.
Elle repose, en dernière analyse, sur la volonté de bâtir d’abord une infrastructure visible de nature à concrétiser l’avancement du projet, et de reporter sur l’avenir le traitement des questions d’usage les plus compliquées.
D’une certaine façon, cette stratégie fait le pari que la mise à disposition de l’outil comme « serveur de résultats » constituera un levier suffisant pour la généralisation du DMP, et que la pratique permettra de régler au fur et à mesure les problèmes de contenu et d’usage.
[1] Initialement il était prévu que ce certificat soit intégré à la carte Vitale 2. Le décalage chronologique entre la diffusion généralisée de la carte et celle du DMP pourrait amener à envisager des solutions transitoires de certificats sur support mobile.
[2] Les possibilités ne sont pas à ce jour arrêtées, mais pourrait aller de la durée de présence du patient à 1 jour, 1 semaine, ou en permanence, selon l’accord du patient
[3] Dès le printemps 2007 « chaque Français pourra ouvrir son dossier médical sur un portail lntemet unique. Il pourra aussi le faire en passant par un centre d’appels téléphoniques ». (Déclaration du Ministre Douste Blazy, le 24 mai 2004 à Toulouse)
[4] Communiqué du GIP en date d’octobre 2006 annonçant le report de la date de juillet 2007
[5] Participation active signifiant un concours effectif à l’ouverture des DMP et à leur approvisionnement en données
[6] Structuration actuellement retenue pour le DMP
[7] Dans une interview en date du 31 août 2007, le directeur général du GlP considère que « le plus complexe sera d’insérer le DMP dans la pratique médicale au quotidien »
[8] L’ancien ministre de la Santé Ph. Douste-BIazy, avait déclaré que le DMP allait permettre une économie de 3,5 Md€ (et même jusqu’à 6,5 Md€). Propos corrigé dès la première séance d’examen à l’Assemblée Nationale par le Président de la commission spéciale, qui soutiendra qu’il ne pouvait être question de lier la création de ce dossier à la réalisation des 3,5 Md€ d’économies attendues de la maîtrise médicalisée. Mais le chiffre est resté.
[9] En substance, cette étude du « modèle économique du DMP » oppose une approche analytique des charges à une tentative d’approche mèso-économique des « recettes » (réductions de dépenses) à coup de règles de trois sur la base de taux forfaitaires ou puisés dans une littérature étrangère inconnue en France. Elle s’avère particulièrement contestable
[10] Les expériences menées localement jusqu’alors dans le cadre de réseaux de santé notamment, ont toutes été fondées sur des produits à usage professionnel, accessibles aux seuls médecins. Il est encore plus certain que les expériences étrangères n’ont traité que de dossiers partagés.
C’est d’ailleurs un objet exclusivement professionnel, que M. DOUSTE-BLAZY, alors ministre de la santé, présente à la presse, à Toulouse, le 24 mai 2004, à l’occasion de sa visite d’un établissement expérimentateur.
Pourtant, le projet de loi relatif à l’assurance maladie, présenté en conseil des ministres le 16 juin 2004 fait mention d’un dossier médical personnel.
[11] Quelques exemples :
lors de la séance du 5 octobre 2005, la représentante de la mission pour la modernisation des systèmes d’information de santé (MISS) intervient au nom du ministre pour s’opposer à la transformation du groupement de préfiguration du DMP en GIP-DMP, en contradiction avec l’accord donné la veille au président par le directeur du cabinet du ministre (cette décision sera prise quelques mois plus tard) ;
le 14 décembre 2005, il est donné lecture en séance des instructions du ministre sur trois sujets majeurs : la signature des contrats avec les hébergeurs, l’identifiant de santé, le statut des dossiers à la fin de l’expérimentation ;
le 10 mars 2006, le directeur général indique au conseil qu’il a appris du ministre, quatre jours auparavant, qu’un adjoint venait de lui être désigné ;
le 7 avril 2006, le directeur général adjoint présente au conseil un scénario de généralisation du DMP que désapprouve le directeur général ;
le 5 mai 2006, le directeur général adjoint, choisi par le ministre qui lui confie parallèlement la responsabilité de la MISS, est nommé directeur général dans des conditions contraires aux dispositions de la convention constitutive du groupement
[12] Ainsi l’historique des remboursements « Web médecin ») ou le dossier pharmaceutique (DP) pour ne citer que deux projets concernant la mise en œuvre de systèmes d’informations partagés : voir p.XXX
[13] Structuré signifie construit de façon qu’un logiciel puisse automatiquement récupérer une valeur correspondant à une mesure et l’inclure dans un autre logiciel
[14] Après s’être prononcée le 21 mars 2006, conformément au code de la santé publique, sur les dossiers de demande d’agrément présentés par chacun des hébergeurs afin d’examiner « les garanties présentées par le candidat à ragrément en matière de protection des personnes à l’égard des traitements de données de santé à caractère personnel et de sécurité de ces données », la CNIL a autorisé (délibération N°151 du 30 mai 2006), les expérimentations sur zones géographiques, qui devaient s’achever fin août
[15] Le contrat initial se terminait le 22 août. Le GIP DMP a donc rencontré au mois d’août tous les hébergeurs pour prolonger le contrat Des négociations ont été engagées avec chacun des consortiums et ont abouti à la signature d’un marché complémentaire. Pour le montant défini pour ce marché, les hébergeurs ont accepté de poursuivre les expérimentations jusqu’au 31 décembre 2006. Le GIP-DMP a alors demandé à l’ensemble des hébergeurs de prolonger gracieusement l’expérience, ce qu’ils n’ont pas souhaité, à l’exception de Santéos qui s’est engagé pour la même somme à poursuivre jusqu’au 30 juin 2007
[16] Pour expliquer ce faible niveau d’alimentation et de partage, cette étude énumère plusieurs raisons nécessitant des réajustements techniques : non-disponibilité de certaines interfaces techniques, nécessité de requalification des documents lors de la création du DMP, ergonomie insuffisante en connexion Web, accès du patient aux données médicales et difficultés de rapprochement adresse-qualité-santé (AQS) - Identifiants du professionnel. Dans certaines régions, les dossiers ont dû être ouverts massivement par les établissements publics de soin (à grand renfort d’opératrices de saisie mis à leur disposition par les sociétés d’expérimentation, les médecins libéraux n’ayant ouvert qu’un nombre insignifiant de dossiers
[17] (cf. GIP-DMP : « Synthèse du suivi des expérimentations », mars 2007 ; « Bilan des expérimentations, idées forte », juillet 2007). Ce premier bilan révèle aussi que certains médecins ont été confrontés à la nécessité d’une double saisie. Pour y remédier dans le futur, le GIP-DMP envisage d’intégrer "accès au DMP dans les logiciels de gestion du cabinet, mais cette adaptation n’est pas encore planifiée.
Par ailleurs, la procédure de création des DMP retenue s’est avérée lourde et complexe. A titre illustratif, il fallait cinq semaines pour obtenir l’AQS.
[18] Le 21 mars 2006, la CNIL constatait que 3 des 5 hébergeurs ne chiffraient pas les bases de données en ligne. Le rapport final indique que plusieurs hébergeurs n’ont pas tenu compte de cette observation pourtant répétée (délibération 2006-151 du 30 mai 2006). D’autres n’ont pas mis en place de la réplication des données sur un site distant prévue dans le cahier des charges.
[19] Pour l’instant, l’exploitation n’est pas attribuée. Un projet de texte à insérer dans le PLFSS prévoit de confier à la CDC son exploitation, mais ce texte n’est pas finalisé.
[20] La réponse assez favorable du directeur de cabinet du ministre ne saurait être considérée comme un oui explicite, ni même comme un « nihil obstat »
[21] Par exemple, l’introduction dans le texte initial du PLFSS, de dispositions (à tout le moins de l’exposé des motifs les accompagnants) validant les choix d’architecture sur lesquels la revue de projet en cours doit se prononcer. Quand bien même cette architecture serait validée et les dispositions législatives indispensables à leur mise en œuvre, il n’était clairement pas indispensable d’introduire ces dispositions dans le projet de loi initial
[22] Durant ses deux premières années d’existence, le GIP DMP a été financé sur le fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV). Depuis la LFSS pour2007, le financement de ce projet est assuré de manière pérenne sur un nouveau fonds, le fonds de la qualité et de la coordination des soins (FIQCS). Comme le FAQSS (qu’il a « absorbé »), le FIQCS est doté d’un conseil national qui vote les « subventions » accordées. D’un strict point de vue financier, la dotation du FIQCS doit Intégrer celle qu’il est prévu d’affecter au projet DMP. Ceci doit être calibré dès l’élaboration du PLFSS.
[23] Dans son rapport, celle-ci estime que les motivations du choix d’un appel d’offres restreint ne sont pas « solides ». Elle juge également que la procédure est menée avec un « souci du respect du délai, à qui il est donné trop de priorité par rapport à la préoccupation d’un achat efficace et au moindre coût ».
[24] cf. p 32 de l’étude citée : « La cohérence et l’articulation des dispositifs apparaissent néanmoins très insuffisantes au regard du droit. De nombreux concepts sont bafoués ou ignorés du législateur, notamment quant à la propriété du dossier ou son contenu, faisant peser une relative menace d’incertitude sur la qualification juridique du dossier médical. Il sera intéressant de clarifier ces concepts lors de la publication du régime relatif au DMP. »
[25] Le groupement « Les entreprises des systèmes d’information sanitaires et sociaux » (LESSIS) et le Syndicat national des industries des technologies médicales (SNITEM) mènent contre cette stratégie une campagne très active, voire agressive, et plaident pour l’abandon de l’appel d’offres en cours.
[26] cf. notamment « Audit de "organisation et du pilotage des organismes œuvrant à l’informatisation du système de santé « Laurent GRATIEUX et Roland OLLIVIER - rapport IGAS n° 2006-113 - novembre 2006
[27] T2A : Tarification à l’activité. Il s’agit plus précisément du système de gestion sous-jacent, nécessaire pour établir cette tarification.
[28] les prescriptions délivrées diffèrent des remboursements non seulement par les médicaments éventuellement non achetés par le patient, mais par certains médicaments obligatoirement prescrits, mais non remboursés (ex. certains contraceptifs)
[29] L’identification du patient reposera sur le numéro de sécurité sociale et la carte Vitale pour l’historique des remboursements, sur l’identifiant de santé spécifique pour le DMP
[30] Doubs, Meurthe et Moselle, Nièvre,Pas-de-Calais, Rhône, Seine Maritime.
[31] M. Fieschi, « Les données du patient partagées : la culture du partage et de la qualité des informations pour améliorer la qualité des soins », janvier 2003
[32] M. Fieschi et Y. Mertière, « Les données du patients partagées : propositions pour l’expérimentation », mai 2003
[33] Dr J.M. Picard et coll. : « Dossier médical personnel ; propositions de contenu »
[34] Ainsi, dans une interview en date du 31 août 2007, le PrésidentduGIPdéclareque« Cenouveau mode d’organisation doit contribuer à assurer la pérennité du système de santé français » cf. http://www.eaora.fr/communlscript/winbreve.asp ?newsid=44429
[35] Le GIP a récemment acquis les droits de la version française de SNOMED 3.5, nomenclature permettant de décrire l’activité des professionnels de santé.
[36] C’est ainsi qu’un syndicat de professionnels a pu soutenir sans sourciller qu’il était très favorable au projet, parce que ça lui permettait de poursuivre le sien propre (messagerie sécurisée), qui n’a aucun point technique commun
[37] Le décret de confidentialité rend l’usage de la CPS immédiatement obligatoire pour la messagerie électronique, avec une dérogation de trois ans pour les établissements de santé (Art. R. 1110-3), était attendu depuis la loi Kouchner (mars 2002). À noter que le Conseil d’État a supprimé la possibilité pour les établissements de santé d’utiliser autre chose que des CPS.
[38] La soumission de ce décret à la concertation publique a fait apparaître une sérieuse difficulté : le « masquage masqué » des informations sensibles à "initiative du patient Un rapport, commandé au député Pierre-Louis Fagniez, a été rendu le 1er février, mais les difficultés liées à la sécurité des données et au consentement du patient ne seraient pas toutes levées.
[39] Précisément « LOI no 2007-127 du 30 janvier 2007 ratifiant l’ordonnance no 2005-1040 du 26 août 2005 relative à l’organisation de certaines professions de santé et à la répression de l’usurpation de titres et de l’exercice illégal de ces professions et modifiant le code de la santé publique « (Titre résultant de ta décision 1102007-546 DC du 25 janvier 2007 du Conseil constitutionnel)
[40] Un avis négatif de la CNIL ne serait pas juridiquement bloquant dans la mesure où il n’a que le caractère consultatif pour sortir le décret mais serait annonciateur d’une vraie difficulté quant aux nécessaires autorisations que doit donner la Commission sur certains traitements à venir (comme l’authentification de l’assuré par le portail).
[41] Le produit d’attraction est un « produit mis en avant par son distributeur, en raison de ses qualités et/ou de son prix intéressant, et bénéficiant d’une opération de communication ». Il suppose une marge réduite mais non négative. La pratique du produit d’appel (vente à perte) est répréhensible.
[42] Pour prendre un exemple, un bon de commande est prévu pour (’adjonction d’une page web dans l’interface du site DMP. Ce bon de commande prévoit 3 estimations : 50, 100 et 200 jours x homme de développement, ce qui en principe ne nécessite qu’entre 5 et 10 jours selon la complexité et le nombre « d’allers-retours » avec la maîtrise d’ouvrage. De surcroît, rien n’empêchera l’hébergeur d’estimer à 200j.h un tel développement, soit près d’une année x homme pour développer une page web...