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Timestamp: 2017-07-25 03:06:33+00:00
Document Index: 12328070

Matched Legal Cases: ['art 51', 'art. 28', 'art. 30', 'art. 6', 'art. 7', 'art. 9', 'art. 10', 'art. 11', 'art. 12', 'art. 13', 'art. 9', 'art. 5', 'art. 4', 'art. 4', 'art.4', 'art. 6', 'art12', 'art.6', 'art. 7', 'art13', 'art.7', 'art. 9', 'art.9', 'art. 10', 'art15', 'art.10', 'art. 11', 'art. 11', 'art. 12', 'art. 12', 'art.7', 'art.13', 'art. 29', 'art. 20', 'art. 28', 'art. 30', 'art. 1']

GUIDA PRATICA PER L ISCRITTO - PDF
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1 F.A.S.I. RAI Fondo di Assistenza Sanitaria Interna per i Dipendenti delle Società del Gruppo RAI GUIDA PRATICA PER L ISCRITTO Convenzione2 3 Numero di telefono Centrale Operativa per: PRESTAZIONI IN ASSISTENZA DIRETTA E INFORMAZIONI da telefono fisso (numero verde); da telefono cellulare (numero a tariffa agevolata); per chiamate dall estero. La Centrale Operativa è a disposizione degli Assistiti 24 ore su 24, 365 giorni l anno. Indirizzo per: INVIARE LA RICHIESTA DI RIMBORSO SPESE FASI RAI Via Col di Lana, Roma Oppure FASI RAI UFFICIO LIQUIDAZIONI C/O PREVIMEDICAL SPA CASELLA POSTALE Mogliano Veneto TV RBM Salute S.p.A. Sede Legale e Direzione Generale Via Nino Bixio, Milano 14 INDICE DEFINIZIONI pag. 3 ESTRATTO DELLE CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE pag. 5 SERVIZI AGGIUNTIVI PREVIMEDICAL pag. 26 Allegati: 1) ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI pag. 29 2) TARIFFARIO pag. 35 3) GUIDA ALLE PRESTAZIONI SANITARIE REGIME DI pag. 36 ASSISTENZA DIRETTA E RIMBORSUALE MODULO DOMANDA DI RIMBORSO SPESE SANITARIE (fac simile) pag. 56 ESEMPI RIMBORSO pag. 58 ORGANI SOCIALI pag. 61 STATUTO DEL FONDO DI ASSISTENZA SANITARIA pag. 62 INTERNA PER I DIPENDENTI DELLE SOCIETA DEL GRUPPO RAI 25 DEFINIZIONI ASSICURAZIONE: il contratto di assicurazione. ASSISTENZA INFERMIERISTICA: l'assistenza prestata da personale fornito di specifico diploma infermieristico. ASSISTITO: l'iscritto al Contraente. AZIENDA: Gruppo RAI. ASSOCIATO: F.A.S.I. RAI FONDO DI ASSISTENZA SANITARIA INTERNA PER I DIPENDENTI RAI ssociato alla Cassa. BROKER: AON Spa, l intermediario di assicurazione. CASSA: CASSA RBM, soggetto avente finalità assistenziale ed abilitato a norma di legge anche ai sensi dell'art 51 del D.P.R. n. 917/1986, a ricevere i contributi e ad assumere la contraenza del programma sanitario ai fini degli aspetti fiscali e contributivi. CONTRAENTE: F.A.S.I. RAI FONDO DI ASSISTENZA SANITARIA INTERNA PER I DIPENDENTI RAI DAY-HOSPITAL: la degenza diurna, senza pernottamento, in Istituto di cura pubblico o privato, autorizzato e specializzato; è equiparata a day-hospital la permanenza presso l'istituto di cura pubblico, a seguito di malattia o infortunio, per almeno 5 ore continuative. EVENTO/DATA EVENTO: - Prestazioni Ospedaliere - il singolo ricovero, anche in regime di Day Hospital o il singolo intervento chirurgico ambulatoriale (anche per più patologie). La data dell evento è quella in cui si è verificato il ricovero o, se non vi è stato ricovero, l intervento chirurgico in ambulatorio. - Prestazioni Domiciliari e Ambulatoriali - tutti gli accertamenti, visite ed esami, riguardanti la stessa patologia, inviati contemporaneamente. La data evento è quella della prima prestazione sanitaria erogata relativa allo specifico evento. F.A.S.I. RAI: F.A.S.I. RAI FONDO DI ASSISTENZA SANITARIA INTERNA PER I DIPENDENTI RAI nella qualità di soggetto contraente. FRANCHIGIA O SCOPERTO: la parte delle spese sostenute, rientranti nelle garanzie di polizza, che rimane a carico dell'assistito. INFORTUNIO: ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili. 36 INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE: intervento di chirurgia effettuato senza ricovero, anche comportante suture, diatermocoagulazione, crioterapia, biopsia, endoscopia con biopsia. ISTITUTO DI CURA: l'ospedale pubblico, la clinica e la casa di cura sia convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale che privati, regolarmente autorizzati al ricovero dei malati, esclusi comunque stabilimenti termali, case di convalescenza, riabilitative e di soggiorno e le cliniche della salute e quelle aventi finalità estetiche. MALATTIA: ogni alterazione dello stato di salute non derivante da infortunio. NUCLEO FAMILIARE: il coniuge o il convivente more-uxorio, i figli risultanti dallo stato di famiglia e/o i figli del convivente purché risultanti dallo stato di famiglia. Sono altresì inclusi i figli fino al 32^ anno di età non conviventi, purché sia assicurato tutto il nucleo familiare del dipendente al completo, con corresponsione del relativo premio previsto dal contratto. RICOVERO: la degenza in Istituto di Cura che comporti almeno un pernottamento. SOCIETÀ: RBM Salute S.p.A.. TRATTAMENTI FISIOTERAPICI E RIABILITATIVI: prestazioni di medicina fisica e riabilitativa eseguiti da medico o da professionista fornito di laurea in fisioterapia o titolo equivalente riconosciuto in Italia, effettuate presso Centri Medici, tese a rendere possibile il recupero delle funzioni di uno o più organi o apparati colpiti da malattia o infortunio indennizzabili a termine di polizza. Dalla presente copertura dovranno, in ogni caso, ritenersi escluse tutte le prestazioni finalizzate al trattamento di problematiche di natura estetica, nonché le prestazioni eseguite con strumenti il cui utilizzo preminente avvenga nell'ambito della medicina estetica. VISITA SPECIALISTICA: la visita effettuata dal medico fornito di specializzazione. 47 ESTRATTO DELLE CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE 1. PERSONE ASSICURATE L'assicurazione è prestata a favore dei Dipendenti Gruppo RAI in servizio, assunti a tempo indeterminato, nonché a favore dei Dipendenti RAI in servizio a tempo determinato facenti parte dei "bacini di reperimento" di cui all'accordo Aziendale del 28/6/2005 e successivi accordi Sindacali (Contrattisti), risultanti iscritti al F.A.S.I. RAI alla data di effetto del contratto. Possono essere assicurati anche i nuclei familiari dei predetti Dipendenti, nei termini previsti dall art. 28. Per i Dipendenti nuovi assunti e relativi nuclei familiari l'inclusione in garanzia è regolata dal successivo art. 30. L'assicurazione cesserà, anche per il nucleo familiare, alla scadenza annuale successiva alla data di pensionamento o cessazione del servizio del Dipendente. 2. GARANZIE PRESTATE La Società rimborsa fino alla concorrenza delle somme assicurate le spese sostenute nel caso di: A. Ricovero in istituto di cura, pubblico o privato, anche in regime di degenza diurna (day-hospital) con o senza intervento chirurgico, nonchè di intervento chirurgico effettuato in ambulatorio o presso un pronto soccorso, resi necessari per infortunio, malattia o parto cesareo; B. Prestazioni specialistiche extraospedaliere, come meglio definite all'art. 6 che segue; C. Prestazioni domiciliari e ambulatoriali, come meglio definite all'art. 7 che segue; D. Spese per acquisto di lenti a contatto e non, a seguito di usura e/o modifica di visus, escluse montature, come da disciplina dell'art. 9 che segue; E. Parto non cesareo, come da disciplina dell'art. 10 che segue; F. Acquisto di apparecchi protesici e terapeutici, come da disciplina dell'art. 11 che segue; G. Spese per diagnostica preventiva ginecologica come da disciplina dell'art. 12 che segue; H. Cure Dentarie da malattia come da disciplina dell'art. 13 che segue. 58 3. SOMME ASSICURATE Le garanzie di cui sopra sono prestate fino alla concorrenza delle seguenti somme assicurate che costituiscono la massima disponibilità per anno assicurativo, per Assistito e per nucleo familiare (indipendentemente dal numero dei componenti il nucleo stesso): 2.A Ricovero in istituto di cura Euro = 2.B Prestazioni specialistiche extraospedaliere Euro = 2.C Prestazioni domiciliari e ambulatoriali Euro = 2.D Spese per acquisto lenti vedi art. 9 2.E Parto non cesareo Euro = 2.F Apparecchi protesici e terapeutici Euro = 2.G Diagnostica preventiva ginecologica vedi art H Cure Dentarie da malattia Euro 800 = 3. BIS RESTITUZIONE DELLE SOMME INDEBITAMENTE PAGATE Nel caso in cui, per qualsiasi prestazione in assistenza diretta, si dovesse accertare la non validità della copertura e/o la sussistenza di condizioni o elementi che determinano l'inoperatività o l'inefficacia dell'assicurazione, le stesse saranno comunicate all'assistito che dovrà restituire alla Società, entro e non oltre 15 giorni dalla comunicazione, tutte le somme dalla stessa indebitamente liquidate alle Strutture Sanitarie e/o medici convenzionati. In caso di mancata restituzione delle somme, nel termine previsto di 15 giorni, la Società si riserva il diritto di agire giudizialmente nei confronti dell'assistito per ottenerne la restituzione in forza dell'impegno assunto con le Strutture Sanitarie e/o medici convenzionati al momento del ricovero e/o della prestazione. 4. SPESE RIMBORSABILI IN CASO DI RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA, PUBBLICO O PRIVATO, ANCHE IN REGIME DI DEGENZA DIURNA (DAY- HOSPITAL) CON O SENZA INTERVENTO CHIRURGICO EFFETTUATO IN AMBULATORIO O PRESSO UN PRONTO SOCCORSO, RESI NECESSARI PER INFORTUNIO, MALATTIA O PARTO CESAREO - ART. 2.A 6 Nei 90 giorni precedenti il ricovero in istituto di cura o l'intervento chirurgico, effettuato anche in ambulatorio, la Società rimborsa le spese per: - accertamenti diagnostici; - prestazioni di laboratorio (analisi ed esami); - onorari medici; - trasporto all'istituto di cura dell'assistito a seguito di malattia o infortunio con ogni mezzo sanitariamente attrezzato fino alla concorrenza del sublimite di Euro 1.550=;9 Durante il ricovero in istituto di cura, la Società rimborsa le spese per: - onorari medici; - rette di degenza fino alla concorrenza di Euro 155= giornalieri, l'eccedenza di tale somma verrà liquidata al 50%; - accertamenti diagnostici (analisi ed esami); - medicinali; - cure e trattamenti fisioterapici e rieducativi; - assistenza infermieristica; - rette di vitto e pernottamento, nell'istituto di cura, dell'accompagnatore, fino alla concorrenza di Euro 78= giornalieri e per un massimo di 30 giorni per anno assicurativo elevati a Euro 130= in caso di ricovero e/o intervento all'estero; in quest'ultimo caso ove la struttura ospedaliera non preveda l'alloggio per l'accompagnatore saranno rimborsate le spese alberghiere purché documentate; in caso di ricovero in ospedale pubblico italiano laddove il medico curante (o struttura sanitaria) attesti l'esigenza della presenza di un accompagnatore ma non consenta il pernottamento, la garanzia sarà operante per le spese alberghiere, nel limite previsto, purché il ricovero avvenga in Ospedale pubblico ubicato oltre 50 Km dal luogo di residenza dell'accompagnatore. Nonché, in caso di intervento chirurgico (anche in ambulatorio e pronto soccorso) per: - onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento; - diritti di sala operatoria; - materiale di intervento, compresi endoprotesi e pace-maker applicati durante l'intervento; - ricovero del donatore dell'organo trapiantato all'assistito; Nei 90 giorni dopo la cessazione del ricovero in istituto di cura, o l'intervento chirurgico effettuato in ambulatorio o presso un pronto soccorso (limitatamente alle spese sostenute in conseguenza diretta dell'infortunio, della malattia o del parto cesareo che hanno dato luogo al ricovero e/o intervento chirurgico) fino alla concorrenza del sub-limite del 10% della somma assicurata per: - onorari dei medici; - accertamenti diagnostici; - prestazioni di laboratorio (analisi ed esami); - trattamenti medico chirurgici, infermieristici, fisioterapici, rieducativi; - medicinali; - cure termali (escluse le spese di natura alberghiera). Inoltre la Società rimborsa le spese sostenute per: - cure dentarie rese necessarie da infortunio, effettuate esclusivamente presso gli Studi Dentistici convenzionati, fino alla concorrenza del sublimite di Euro = per anno assicurativo e per nucleo familiare; 710 8 - per aborto terapeutico, aborto spontaneo o post-traumatico comportante il ricovero (anche in regime di day-hospital); - per assistenza medica al neonato nei primi 180 giorni di vita praticata in regime di ricovero, fino alla concorrenza del sub-limite di Euro 1.033= ed anche nei casi di parto non cesareo; - interventi chirurgici sul feto, purché volti alla correzione di difetti e malformazioni dello stesso. La presente garanzia è prestata fino alla concorrenza di Euro = da intendersi come disponibilità unica per anno assicurativo e per nucleo familiare e secondo quanto previsto al successivo art. 5, come meglio descritto all art ASSICURAZIONE IN FORMA INTEGRATIVA RIMBORSUALE Relativamente alle prestazioni di cui all art. 4, la presente copertura è prestata per le garanzie operanti ad integrazione dell'assistenza Sanitaria Nazionale per la parte di spese sanitarie non sostenute dalla stessa. Qualora l'assistito non si avvalga per qualsiasi motivo di detta assistenza, le spese sanitarie effettivamente sostenute presso Istituti di Cura e/o medici non convenzionati in forma rimborsuale, purché sempre inerenti le predette garanzie, verranno rimborsate con una detrazione del 15% sull'ammontare delle suddette spese liquidabili a termini di polizza. Tale limitazione non verrà applicata per le rette di degenza, per le quali vale la specifica pattuizione (vedi art. 4). Nei casi di ricovero per il quale l'istituto di Cura richiede il pagamento di un anticipo, la Società corrisponde su richiesta dell'assistito l'importo versato a tale titolo entro il 20% della somma garantita, salvo conguaglio a cure ultimate. 5.BIS ASSICURAZIONE IN FORMA INTEGRATIVA ASSISTENZA DIRETTA L'assistenza diretta viene prestata per le prestazioni di cui all art.4 al 100% in caso di ricovero con intervento chirurgico, intervento chirurgico ambulatoriale e ricovero senza intervento, presso le strutture sanitarie e/o medici convenzionati con la Società. In tal caso previa autorizzazione della Centrale Operativa, la Società provvede a pagare direttamente all'istituto di cura e/o medici convenzionati quanto agli stessi dovuto a termini di polizza. Resterà a carico dell'assistito e dovrà essere dallo stesso versato, all'atto della dimissione dall'istituto di cura, il costo delle prestazioni che non sono contemplate dalla copertura nonché le somme relative alle spese non sanitarie (telefono, bar etc.) e11 l'eccedenza al 50% della retta di degenza qualora la stessa superi l'importo garantito di Euro 155= giornalieri. Altri titoli di spesa, non compresi nelle convenzioni, per i quali l'assistito abbia diritto al rimborso ai sensi delle condizioni di assicurazione, dovranno essere inviati dall'assistito stesso alla Società che provvederà alla relativa liquidazione secondo i criteri di cui all'art SPESE RIMBORSABILI IN CASO DI PRESTAZIONI EXTRAOSPEDALIERE - ART. 2.B La Società rimborsa le spese extraospedaliere per le seguenti prestazioni sanitarie e specialistiche conseguenti a malattia o infortunio: - CHEMIOTERAPIA - COBALTOTERAPIA - DIALISI - DOPPLER - ELETTROCARDIOGRAFIA - ELETTROENCEFALOGRAFIA - ENDOSCOPIA - LASERTERAPIA - RADIOTERAPIA - RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE - SCINTIGRAFIA - TAC - TELECUORE La presente garanzia è prestata fino alla concorrenza di Euro 5.165= da intendersi come disponibilità unica per anno assicurativo, per Assistito e per nucleo familiare, secondo quanto previsto ai successivi articoli 6.BIS e 6.TER. 6.BIS ASSICURAZIONE IN FORMA INTEGRATIVA RIMBORSUALE Relativamente alle prestazioni di cui all art. 6, la presente copertura è prestata per le garanzie operanti ad integrazione dell'assistenza Sanitaria Nazionale per la parte di spese sanitarie non sostenute dalla stessa. Qualora l'assistito non si avvalga per qualsiasi motivo di detta assistenza, le spese sanitarie effettivamente sostenute presso Istituti di Cura e/o medici non convenzionati in forma rimborsuale, purché sempre inerenti le predette garanzie, verranno rimborsate con una detrazione per esame nella misura del 20% con il minimo di Euro 52=, delle spese effettivamente sostenute e documentate, come meglio descritto all art12 6.TER ASSICURAZIONE IN FORMA INTEGRATIVA ASSISTENZA DIRETTA L'assistenza diretta viene prestata per le prestazioni di cui all art.6 presso le strutture sanitarie e/o medici convenzionati con la Società. In tal caso previa autorizzazione della Centrale Operativa, la Società provvede a pagare direttamente all'istituto di cura e/o medici convenzionati quanto agli stessi dovuto a termini di polizza con una detrazione per esame nella misura del 10% con il minimo di Euro 52=, delle spese effettivamente sostenute e documentate, che rimarrà a carico dell Assistito. Resterà a carico dell'assistito e dovrà essere dallo stesso versato il costo delle prestazioni che non sono contemplate dalla copertura. Altri titoli di spesa, non compresi nelle convenzioni, per i quali l'assistito abbia diritto al rimborso ai sensi delle condizioni di assicurazione, dovranno essere inviati dall'assistito stesso alla Società che provvederà alla relativa liquidazione secondo i criteri di cui all'art SPESE RIMBORSABILI IN CASO DI PRESTAZIONI DOMICILIARI ED AMBULATORIALI - Art. 2.C La Società rimborsa le spese sostenute per le seguenti prestazioni effettuate fuori dall'istituto di Cura conseguenti a malattia o infortunio: - onorari medici specialistici (escluse visite pediatriche, odontoiatriche, ortodontiche); - accertamenti diagnostici; - esami ed analisi di laboratorio. La presente garanzia è prestata fino alla concorrenza di Euro 1.550= da intendersi come disponibilità unica per anno assicurativo e per nucleo familiare secondo quanto previsto ai successivi articoli 7.BIS e 7.TER. 7.BIS ASSICURAZIONE IN FORMA INTEGRATIVA RIMBORSUALE Relativamente alle prestazioni di cui all art. 7, la presente copertura è prestata per le garanzie operanti ad integrazione dell'assistenza Sanitaria Nazionale per la parte di spese sanitarie non sostenute dalla stessa. Qualora l'assistito non si avvalga per qualsiasi motivo di detta assistenza, le spese sanitarie effettivamente sostenute presso Istituti di Cura e/o medici non convenzionati in forma rimborsuale, purché sempre inerenti le predette garanzie, verranno rimborsate con una detrazione del 20% con il minimo di Euro 26=per evento, delle spese effettivamente sostenute e documentate, come meglio descritto all art13 7.TER ASSICURAZIONE IN FORMA INTEGRATIVA ASSISTENZA DIRETTA L'assistenza diretta viene prestata per le prestazioni di cui all art.7 presso le strutture sanitarie e/o medici convenzionati con la Società. In tal caso previa autorizzazione della Centrale Operativa, la Società provvede a pagare direttamente all'istituto di cura e/o medici convenzionati quanto agli stessi dovuto a termini di polizza con una franchigia fissa di Euro 26= per evento, delle spese effettivamente sostenute e documentate, che rimarrà a carico dell Assistito. Resterà a carico dell'assistito e dovrà essere dallo stesso versato il costo delle prestazioni che non sono contemplate dalla copertura. Altri titoli di spesa, non compresi nelle convenzioni, per i quali l'assistito abbia diritto al rimborso ai sensi delle condizioni di assicurazione, dovranno essere inviati dall'assistito stesso alla Società che provvederà alla relativa liquidazione secondo i criteri di cui all'art TICKET SANITARI E/O SPESE SANITARIE Nel caso in cui le prestazione di cui alle garanzie 2.B (prestazioni specialistiche extraospedaliere) e 2.C (prestazioni domiciliari e ambulatoriali) l'assistito si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società, nei limiti delle somme assicurate per ogni singola garanzia, rimborserà le spese sostenute senza applicazione di alcuna franchigia, sempreché la spesa sostenuta sia superiore a Euro 26=anche se per più di una prestazione e per patologie diverse. 9. SPESE RIMBORSABILI PER L'ACQUISTO DI LENTI - Art. 2.D La Società rimborsa le spese sostenute per l'acquisto di lenti correttive della vista a contatto e non, a seguito di usura e/o modifica visus, con l'esclusione delle montature. E necessario specificare se si tratta di prima prescrizione di lenti correttive della vista. La presente garanzia è prestata fino alla concorrenza dei massimali sottoindicati da intendersi come disponibilità massima per anno assicurativo e per nucleo familiare, secondo quanto previsto ai successivi articoli 9BIS e 9TER - Nucleo di 1 persona Euro 130= - Nucleo di 2 persone Euro 181= - Nucleo di 3 persone Euro 207= - Nucleo di 4 persone Euro 259= Il massimale annuo previsto per nucleo familiare può essere utilizzato anche da un solo componente del nucleo, fermo restando l'applicazione dello scoperto e minimo previsti. 1114 9.BIS ASSICURAZIONE IN FORMA RIMBORSUALE Relativamente alle prestazioni di cui all art. 9, le spese effettivamente sostenute in forma rimborsuale presso Centri Ottici, purché sempre inerenti le predette garanzie, verranno rimborsate con una detrazione del 25%, con il minimo di Euro 16= per sinistro, delle spese effettivamente sostenute e documentate, come meglio descritto all art TER ASSICURAZIONE IN REGIME DI ASSISTENZA DIRETTA L'assistenza diretta viene prestata per le prestazioni di cui all art.9 presso Centri Ottici convenzionati con la Società. In tal caso previa autorizzazione della Centrale Operativa, la Società provvede a pagare direttamente ai Centri ottici convenzionati quanto agli stessi dovuto a termini di polizza con una detrazione del 20%, con il minimo di Euro 16= per sinistro, delle spese effettivamente sostenute e documentate, che rimarrà a carico dell Assistito. Resterà a carico dell'assistito e dovrà essere dallo stesso versato il costo delle prestazioni che non sono contemplate dalla copertura. 10. SPESE RIMBORSABILI NEL CASO DI PARTO NON CESAREO - Art. 2.E La Società rimborsa le spese sostenute in caso di ricovero per parto non cesareo per: - onorari dei medici, dell'ostetrico; - rette di degenza; - accertamenti diagnostici; - assistenza infermieristica. La presente garanzia è prestata fino alla concorrenza di Euro 1.033= da intendersi come disponibilità unica per anno assicurativo, per Assistito e/o nucleo familiare. secondo quanto previsto ai successivi articoli 10.BIS e 10.TER. 10.BIS ASSICURAZIONE IN FORMA INTEGRATIVA RIMBORSUALE Relativamente alle prestazioni di cui all art. 10, la presente copertura è prestata per le garanzie operanti ad integrazione dell'assistenza Sanitaria Nazionale per la parte di spese sanitarie non sostenute dalla stessa. Qualora l'assistito non si avvalga per qualsiasi motivo di detta assistenza, le spese sanitarie effettivamente sostenute presso Istituti di Cura e/o medici non convenzionati in forma rimborsuale, purché sempre inerenti le predette garanzie, verranno rimborsate con una detrazione del 20% sull'ammontare delle suddette spese liquidabili a termini di polizza entro i limiti previsti, come meglio descritto all art15 10.TER ASSICURAZIONE IN FORMA INTEGRATIVA ASSISTENZA DIRETTA L'assistenza diretta viene prestata per le prestazioni di cui all art.10 con una detrazione del 20% sull'ammontare delle suddette spese liquidabili a termini di polizza entro i limiti previsti, presso le strutture sanitarie e/o medici convenzionati con la Società. In tal caso previa autorizzazione della Centrale Operativa, la Società provvede a pagare direttamente all'istituto di cura e/o medici convenzionati quanto agli stessi dovuto a termini di polizza. Resterà a carico dell'assistito e dovrà essere dallo stesso versato, all'atto della dimissione dall'istituto di cura, il costo delle prestazioni che non sono contemplate dalla copertura nonché le somme relative alle spese non sanitarie (telefono, bar etc.) e le somme eccedenti il limite previsto. Altri titoli di spesa, non compresi nelle convenzioni, per i quali l'assistito abbia diritto al rimborso ai sensi delle condizioni di assicurazione, dovranno essere inviati dall'assistito stesso alla Società che provvederà alla relativa liquidazione secondo i criteri di cui all'art SPESE RIMBORSABILI IN CASO DI ACQUISTO DI APPARECCHI PROTESICI E TERAPEUTICI - Art. 2.F La Società rimborsa le spese sostenute per l'acquisto di apparecchi protesici e terapeutici a seguito di infortunio o malattia che abbiano reso necessario il ricovero o l'intervento chirurgico. La presente garanzia è prestata fino alla concorrenza di Euro 1.550= da intendersi come disponibilità unica per anno assicurativo, per Assistito e/o nucleo familiare, La presente garanzia è prestata esclusivamente in forma rimborsuale secondo quanto previsto al successivo art. 11.BIS. 11.BIS ASSICURAZIONE IN FORMA INTEGRATIVA RIMBORSUALE Relativamente alle prestazioni di cui all art. 11, la presente copertura è prestata per le garanzie operanti ad integrazione dell'assistenza Sanitaria Nazionale per la parte di spese sanitarie non sostenute dalla stessa. Qualora l'assistito non si avvalga per qualsiasi motivo di detta assistenza, le spese sanitarie effettivamente sostenute presso Istituti di Cura in forma rimborsuale, purché sempre inerenti le predette garanzie, verranno rimborsate con una detrazione del 25%, come meglio descritto all art DIAGNOSTICA PREVENTIVA GINECOLOGICA - Art. 2.G In un ottica di prevenzione è previsto il rimborso delle spese sostenute per i seguenti accertamenti di diagnostica preventiva (check-up ginecologico): a) visita specialistica b) pap test c) colposcopia e striscio d) mammografia 1316 e) ecografia pelvica f) ecografia mammaria Il rimborso massimo previsto, per l'intera durata della copertura, per i suddetti accertamenti diagnostici ammonta a Euro 340=, da intendersi come disponibilità unica, per l intera durata della polizza, per Assistito e/o nucleo familiare, secondo quanto previsto ai successivi art. 12.BIS E 12.TER. Resta inteso che la Società prenderà in considerazione solo n. 2 denunce di sinistro relative alle prestazioni di cui sopra anche se erogate in epoche diverse nel corso dell'intera durata della polizza. 12.BIS ASSICURAZIONE IN FORMA INTEGRATIVA RIMBORSUALE Relativamente alle prestazioni di cui all art. 12, la presente copertura è prestata per le garanzie operanti ad integrazione dell'assistenza Sanitaria Nazionale per la parte di spese sanitarie non sostenute dalla stessa. Qualora l'assistito non si avvalga per qualsiasi motivo di detta assistenza, le spese sanitarie effettivamente sostenute presso Istituti di Cura e/o medici non convenzionati in forma rimborsuale, purché sempre inerenti le predette garanzie, verranno rimborsate al 100% nei limiti sopra descritti, come meglio descritto all art TER ASSICURAZIONE IN FORMA INTEGRATIVA ASSISTENZA DIRETTA L'assistenza diretta viene prestata per le prestazioni di cui all art.7 al 100% nei limiti sopra descritti. presso le strutture sanitarie e/o medici convenzionati con la Società. In tal caso previa autorizzazione della Centrale Operativa, la Società provvede a pagare direttamente all'istituto di cura e/o medici convenzionati quanto agli stessi dovuto a termini di polizza. Resterà a carico dell'assistito e dovrà essere dallo stesso versato il costo delle prestazioni che non sono contemplate dalla copertura. 13. CURE DENTARIE DA MALATTIA - Art. 2.H Sono comprese le cure dentarie ed ortodontiche da malattia, effettuate esclusivamente presso gli Studi Dentistici convenzionati, previste come dall Allegato 2 Tariffario e nei limiti da questo indicati. La presente garanzia viene prestata per il singolo Dipendente (esclusi i familiari) fino alla concorrenza di Euro 800= per anno assicurativo. 1417 E data facoltà ai familiari di aderire alla polizza attivando l opzione comprensiva della garanzia cure dentarie con elevazione del massimale da euro 800 pro dipendente a Euro 1200 pro nucleo a fronte dei seguenti premi aggiuntivi: Euro 75 per 1 familiare Euro 130 per 2 familiari Euro 180 per 3 familiari Euro 50 per ogni familiare in più Al fine di poter usufruire di tali prestazioni sarà necessaria un adesione minima di familiari entro il 28/02/2012 pari al 35% (circa 1600 teste). 13.BIS ASSICURAZIONE IN ASSISTENZA DIRETTA L'assistenza diretta viene prestata per le prestazioni di cui all art.13 nei limiti sopra descritti presso le strutture sanitarie e/o medici convenzionati con la Società. In tal caso previa autorizzazione della Centrale Operativa, la Società provvede a pagare direttamente agli Studi Dentistici convenzionati quanto agli stessi dovuto a termini di polizza. Resterà a carico dell'assistito e dovrà essere dallo stesso versato il costo delle prestazioni che non sono contemplate dalla copertura o eccedenti i limiti previsti. 14. INDENNITA' SOSTITUTIVA DEL RIMBORSO Qualora il ricovero in Istituto di Cura sia a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, la Società corrisponde per ciascuna giornata di degenza una indennità di Euro 62=, per la durata massima di 120 giorni per anno assicurativo, per Assistito e/o nucleo familiare. Nel caso di "grande intervento chirurgico" l'importo della diaria si intende elevato a Euro 104=. Non danno diritto all'indennità i ricoveri in Day Hospital. 15. RADDOPPIO PER GRANDE INTERVENTO Nel caso in cui l'assistito subisca un intervento chirurgico rientrante tra quelli definiti "Grande intervento chirurgico" (come da elenco di cui all'allegato 1), la somma assicurata per la garanzia 2.A si intende raddoppiata, fermo restando che tale disponibilità è da considerarsi per anno assicurativo, per Assistito e per nucleo familiare, e tiene conto di eventuali sinistri già liquidati nel medesimo anno assicurativo. 1518 16. TERMINI DI ASPETTATIVA E LIMITI DELLE PRESTAZIONI Le garanzie decorrono dalla data di effetto dell'assicurazione. Esse comprendono anche le malattie che siano l'espressione o la conseguenza di situazioni patologiche insorte anteriormente alla stipulazione del contratto o di una successiva appendice di inclusione di persone, nonché le malattie croniche recidivanti, salvo quanto previsto all art. 29 punto ESTENSIONE TERRITORIALE La presente assicurazione è valida in tutto il mondo. 18. ESCLUSIONI Sono esclusi dall'assicurazione: a) i trattamenti fisioterapici e rieducativi, cure termali e medicinali, tranne quelli già espressamente previsti per la garanzia 2.A; b) le malattie mentali e i disturbi psichici in genere ivi compresi i comportamenti nevrotici fatta eccezione per i casi comportanti intervento chirurgico per i quali verrà riconosciuto il solo rimborso delle spese inerenti l'intervento stesso; c) le intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici o ad uso di allucinogeni, nonché ad uso non terapeutico di psicofarmaci e stupefacenti; d) l'acquisto, la manutenzione e la riparazione di apparecchi protesici e terapeutici, salvo quanto previsto nella garanzia 2.F; e) il rimborso delle spese relative ad infortuni sofferti in conseguenza di stato di ubriachezza o in conseguenza di proprie azioni delittuose; f) le cure o gli interventi per la eliminazione o correzione di difetti fisici, menomazioni o malformazioni preesistenti alla stipulazione del contratto fatta eccezione per le malformazioni congenite delle quali l'assistito sia portatore inconscio; g) le applicazioni di carattere estetico, salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortunio o da intervento chirurgico demolitivo conseguente a neoplasia; h) le cure dentarie e delle parodontopatie non rese necessarie da infortunio ed in ogni caso le protesi dentarie e le cure e protesi ortodontiche, salvo quanto previsto nella garanzia 2.H; i) le malattie professionali così definite dal D.P.R /65 n. 1124; j) le conseguenze dirette o indirette di trasmutazioni del nucleo dell'atomo, come pure di radiazioni provocate dall'accelerazione artificiale di particelle atomiche; 1619 k) le conseguenze derivanti da guerra, insurrezione, tumulti popolari, atti violenti o aggressioni cui l'assistito abbia preso parte attiva e volontaria, che abbiano movente politico o sociale, da movimenti tellurici o eruzioni vulcaniche. 19. PERSONE NON ASSICURABILI Non sono assicurabili con il presente contratto, indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute, le persone affette da alcolismo, tossicodipendenza, o dalle seguenti infermità mentali: schizofrenia, forme maniaco depressive o stati paranoidi, altre infermità mentali caratterizzate da sindromi organico cerebrali. L'assicurazione cessa con il loro manifestarsi. Tuttavia, in caso di insorgenza successiva alla data di effetto della presente copertura, il sinistro riguardante le infermità mentali elencate nel precedente primo comma, sarà ammesso al beneficio delle prestazioni assicurative, limitatamente al primo ricovero. Non sono altresì assicurabili le persone che al momento della stipulazione del contratto abbiano compiuto il 65^ anno di età, salvo quanto previsto al successivo art LIMITE DI ETA' L'assicurazione vale per i dipendenti di età non superiore a 65 anni e relativi nuclei familiari indipendentemente dall'età degli stessi e cessa alla successiva scadenza annuale del premio per quelli che raggiungano tale limite di età nel corso di validità della copertura, senza che in contrario possa essere opposto l'eventuale incasso dei premi scaduti dopo il compimento dell'età suddetta, premi che in tal caso verranno restituiti a richiesta del Contraente. Nel caso in cui il dipendente resti in servizio oltre il 65^ anno di età, l'assicurazione resta operante, anche per il nucleo familiare, fino alla scadenza annua successiva alla cessazione del rapporto di lavoro e comunque non oltre il 70^ anno di età. 21. DENUNCIA DEI SINISTRI Il sinistro deve essere denunciato dall Assistito o dai suoi aventi diritto alla Società non appena ne abbiano la possibilità. L inadempimento di tale obbligo può comportare la perdita totale o parziale del diritto al rimborso delle spese sostenute, ai sensi dell articolo 1915 del Codice Civile. 1720 Qualora l Assistito riceva rimborso da parte di Fondi o Enti è necessario l invio della documentazione di liquidazione di tali enti unitamente alle fotocopie delle fatture relative al suddetto rimborso. L Assistito autorizza la Società a prendere visione ed a chiedere copia dei certificati medici, delle cartelle cliniche e di ogni altro documento attinente al caso denunciato nonché ad assumere qualsiasi informazione relativa. 22. LIQUIDAZIONE DELL'INDENNIZZO Pagamento indiretto Rimborso all Assistito La Società indennizza a cura ultimata, con la presentazione in fotocopia delle fatture o notule debitamente quietanzate, nonché da: 1) cartella clinica completa e scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.), in caso di Ricovero anche in Day Hospital; 2) certificato medico attestante la natura della patologia e le prestazioni effettuate, in caso garanzie extraospedaliere; 3) dettagliata relazione medica attestante la natura della patologia e le prestazioni effettuate, in caso di Intervento Ambulatoriale; 4) referto del Pronto Soccorso, in caso di infortunio. La documentazione deve essere intestata all Assistito e il rimborso avviene in favore dell Assistito. Agli effetti del rimborso dovuto, tutte le prestazioni assicurate devono essere prescritte da un medico diverso dal medico che effettuerà - direttamente o indirettamente - le predette prestazioni. Qualora il medico prescrittore sia anche - direttamente o indirettamente - il medico erogatore delle prestazioni assicurate, quest ultime devono essere attestate mediante trasmissione del relativo referto. Le prestazioni suddette devono essere effettuate da personale specializzato (medico, infermiere), corredate dalla relativa diagnosi (indicazione della patologia o sospetta tale), nonché fatturate da Istituto di Cura, da Centro Medico. La fattura emessa da studio medico o medico specialista, dovrà riportare in modo evidente e leggibile la specializzazione del professionista che dovrà risultare coerente con la diagnosi. Per le spese sostenute all estero, i rimborsi vengono eseguiti in Italia, in Euro, al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall Assistito, ricavato dalle quotazioni dell Ufficio Italiano dei Cambi. Pagamento diretto E prevista l assistenza diretta per tutte le prestazioni della presente copertura, ad eccezione di quanto previsto nella garanzia 2.F. 1821 Il pagamento diretto avviene in caso di prestazioni ospedaliere a condizione che l Assistito si avvalga di uno o più dei professionisti o degli Istituti erogatori delle prestazioni facenti parte del Network e abbia richiesto autorizzazione alla Società con un preavviso di almeno 48 ore lavorative. Quanto suddetto vale anche per le prestazioni extraospedaliere senza alcuna limitazione di importo minimo. Il preavviso non è richiesto per i soli casi di emergenza. La Società effettua il pagamento diretto delle spese indennizzabili a termini di polizza secondo le condizioni della convenzione stipulata dalla Società di Servizi Previmedical con le Case di Cura, i professionisti e i centri clinici convenzionati. Restano a carico dell Assistito le sole franchigie e scoperti eventualmente previsti in copertura. L elenco delle strutture convenzionate, la tipologia e le modalità di erogazione dei servizi prestati e la relativa modulistica sono disponibili sul sito Il dettaglio della procedura di accesso ai regimi di assistenza diretta e rimborsuale è indicata nell Allegato 3 GUIDA ALLE PRESTAZIONI SANITARIE REGIME DI ASSISTENZA DIRETTA E RIMBORSUALE. 23. CONTROVERSIE In caso di controversie di natura medica sulla indennizzabilità del sinistro, le parti possono conferire, per iscritto, mandato di decidere, a norma ed ai sensi delle condizioni di polizza, ad un Collegio di tre Medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo o, in caso contrario, dal Consiglio dell'ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove deve riunirsi il Collegio. Il Collegio Medico risiede nel Comune sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza dell'assistito. Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il Medico da essa designato, contribuendo per metà delle spese e competenze per il terzo Medico, esclusa ogni solidarietà. Le decisioni del Collegio Medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa di ogni formalità di legge e sono vincolanti per le parti, le quali rinunciano fin d'ora 1922 a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione dei patti contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle parti. 24. IMPOSTE Sono a carico della Cassa le imposte e gli altri carichi presenti e futuri stabiliti in conseguenza del contratto. 25. RIFERIMENTO ALLE NORME DI LEGGE Per tutto quanto non espressamente regolato dal contratto valgono le norme di legge. 26. FORO COMPETENTE Per ogni controversia tra la Società e la Cassa è competente l Autorità Giudiziaria ove ha sede la Società. Per ogni controversia tra la Contraente e la Cassa è competente l Autorità Giudiziaria ove ha sede la Cassa. Per ogni controversia tra la Società e la Contraente è competente l Autorità Giudiziaria ove ha sede la Società. Per ogni controversia tra la Società e l Assistito è competente l Autorità Giudiziaria del luogo di residenza o domicilio dell Assistito o dell avente diritto. 27. FORMA DELLE COMUNICAZIONI Il Contraente presta preventiva ed espressa accettazione a che la Società adempia agli obblighi relativi alla trasmissione di comunicazioni in corso di contratto anche utilizzando tecniche di comunicazione a distanza. 28. PAGAMENTO DEL PREMIO Il premio annuo pro-capite per Dipendente in servizio a tempo indeterminato si intende stabilito in Euro 921= di cui, secondo accordi, Euro 766,06= di fonte Azienda e che il Contraente corrisponderà, entro il 1^ febbraio di ogni annualità assicurativa, sulla base del numero effettivo degli Iscritti ed i restanti Euro 154,94= di fonte Dipendente, che verrà versato dal Contraente e conguagliato a fine annualità in sede di regolamento del premio. Il premio annuo pro-capite per Dipendente in servizio a tempo determinato (Contrattista) si intende stabilito in Euro 921= di cui, secondo accordi, Euro 2023 510,72= di fonte Azienda ed i restanti Euro 410,28= di fonte Dipendente. Il Contraente dovrà corrispondere entro il 1^ febbraio di ogni annualità assicurativa il premio complessivo di Euro 921= sulla base del numero effettivo degli Iscritti. Il dipendente potrà includere i propri familiari, mediante compilazione e sottoscrizione dell'apposita adesione nei termini previsti dal contratto e con il pagamento di un premio aggiuntivo, come da tabella sotto riportata. Il premio annuo pro-capite per ogni familiare verrà corrisposto come segue: mensilmente dal Contraente in misura pari ad 1/12 degli importi annui indicati, per i familiari dei Dipendenti in servizio a tempo indeterminato; entro il 1^ febbraio di ogni annualità assicurativa dal Contraente, per i familiari dei Dipendenti in servizio a tempo determinato (Contrattisti); TABELLA PREMI Euro 921= Euro 295= Euro 180= Pro-capite per ogni dipendente comprensivo delle Cure Dentarie Per il coniuge/convivente more-uxorio, senza Cure Dentarie Per ciascun figlio, senza Cure Dentarie 29. INCLUSIONE ED ESCLUSIONE DI ASSISTITI Si prende atto che: 1. per i Dipendenti già in servizio a tempo indeterminato e relativi nuclei non ancora iscritti al F.A.S.I. RAI, nonché per i Dipendenti in servizio a tempo determinato (Contrattisti) e relativi nuclei non ancora iscritti al F.A.S.I. RAI, previa sottoscrizione dell'adesione, la garanzia decorrerà dalle ore 00 del 01/07 e 01/01 di ciascun anno rispettivamente per le adesioni pervenute nei sei mesi precedenti. Il premio dovuto per ciascun dipendente da parte del Contraente dovrà essere corrisposto entro 30 gg. dalla data di decorrenza della garanzia; il premio a carico dell'iscritto per l'effettivo periodo di garanzia verrà corrisposto come previsto dalle tabelle sottostanti. 2. per i Dipendenti Neo-assunti a tempo indeterminato non ancora iscritti al F.A.S.I.RAI, la garanzia decorrerà dalle ore della data effettiva di iscrizione al F.A.S.I. RAI purché l'iscrizione avvenga entro i 30 giorni dalla data di assunzione del Dipendente. 2124 Il premio per ciascun neo-assunto a tempo indeterminato verrà corrisposto mensilmente come previsto dalla tabella sottostante. Per i familiari i premi sono regolati come da art i Neonati devono essere inclusi entro 180 giorni dalla data di nascita, con decorrenza dalle ore 00 del 1^ giorno del mese successivo alla data di adesione. Il premio in tal caso verrà corrisposto mensilmente come previsto dalla tabella sottostante. Se l inclusione non avviene entro il termine previsto, non possono successivamente essere inclusi in garanzia per la durata originaria del presente contratto. 4. i Dipendenti che abbiano dato disdetta ed in seguito intendano aderire nuovamente verranno accettati con un periodo di carenza, per le malattie ed il parto, di 360 giorni. 5. per l'assistito che cesserà il rapporto di lavoro nel corso dell'anno assicurativo la garanzia si intenderà prestata per il Dipendente e relativo nucleo fino alla scadenza annuale successiva alla cessazione. Il Contraente si impegna a trattenere ed a versare alla Società tutte le rate di premio mensili per il completamento dell'annualità. 6. in caso di premorienza del titolare in corso di copertura il nucleo famigliare avrà diritto comunque a mantenere la copertura assicurativa per l intera durata della presente copertura. In tal caso l'assistito superstite più anziano non verserà più il premio relativo allo status posseduto quando il titolare era ancora in vita (ad es. coniuge) ma verserà un premio di ammontare pari a quello del titolare, mentre per gli altri componenti del nucleo l'ammontare del premio rimarrà invariato. Resta inteso il limite di età previsto all art. 20. Il Contraente si impegna a trasmettere l'elenco degli Assistiti, unitamente ai relativi importi dovuti, nonché tutte le eventuali variazioni successive, tramite tracciato anagrafico previsto. Si riporta di seguito la tabella dettagliata dei premi per fonte contributiva e per categoria di iscritti. 2225 TABELLA DETTAGLIO PREMI PER FONTE CONTRIBUTIVA DIPENDENTI A TEMPO INDETERMINATO Quota Annuale (1/1) Quota Semestrale (1/7) Quota in corso d anno Azienda 766,06= 766,06= 766,06= (*) Dipendente 154,94= 77,47= Coniuge o convivente more uxorio 295,00= 177,00= Ogni Figlio 180,00= 108,00= 12,91= (*) per mesi copertura Neonato 15,00= per mesi copertura (*) valida solo per il Neo-Assunto non iscritto al Fondo TABELLA DETTAGLIO PREMI PER FONTE CONTRIBUTIVA DIPENDENTI A TEMPO DETERMINATO (CONTRATTISTI) Quota Annuale (1/1) Quota Semestrale (1/7) Azienda 510,72= 510,72= Dipendente 410,28= 205,14= Coniuge o convivente more uxorio 295,00= 177,00= Ogni Figlio 180,00= 108,00= 30. EFFETTO E DURATA DELLA COPERTURA La presente copertura ha durata di anni tre, con effetto dalle ore del 01/01/2012, purché venga pagato il premio ai sensi dell'art. 28. La scadenza del contratto viene stabilita alle ore del 01/01/2015 ed in tale data la copertura assicurativa cesserà di avere ogni effetto, senza obbligo di disdetta dalle Parti. 31. VERIFICA ANDAMENTO TECNICO Nell arco del triennio di copertura, il rinnovo del contratto per l annualità successiva avverrà previa verifica dell andamento tecnico effettivo dei Piani sanitari (Sinistri/Premi S/P). L andamento tecnico effettivo della copertura sarà effettuato calcolando il rapporto tra i sinistri liquidati e riservati al di ciascun anno, inclusivi di sinistri denunciati ma non ancora pagati (OSR) e sinistri 2326 accaduti e non denunciati (IBNR) di competenza del periodo indicato ( ) ed il premio di competenza del medesimo periodo ( ) al netto delle imposte. La Società comunicherà per iscritto entro la prima settimana di novembre una prima elaborazione dell andamento tecnico con i dati dei sinistri aggiornati al 31/10 dell annualità di competenza in base alla quale le parti provvederanno al rinnovo applicando le seguenti regole: se l S/P risulterà inferiore o uguale all 80%, la copertura assicurativa potrà essere rinnovata, a condizione che sia confermata per l annualità successiva, almeno la medesima numerosità di Assistiti sotto rischio nell annualità 2012, alle stesse condizioni normative ed economiche in corso; se l S/P risulterà superiore all 80% ma inferiore al 90%, la copertura assicurativa potrà essere rinnovata a condizione che sia confermata per l annualità successiva, almeno la medesima numerosità di Assistiti sotto rischio nell annualità 2012, alle stesse condizioni normative e con aumento dell 1% del premio in corso per ciascun punto di S/P superiore all 80%. Qualora per effetto dell'utilizzo della predetta formula di verifica della sostenibilità della polizza risulti necessario provvedere ad un incremento di premio in fase di rinnovo, la Società dichiara sin d'ora che - fatto salvo in ogni caso l'incasso dell'aumento in valore assoluto dovuto in base all'accordo - sarà facoltà del Fondo individuare le modalità di ripartizione di tale onere aggiuntivo tra le diverse categorie di iscritti. In tal caso la maggiorazione di premio sarà applicata a far data dal primo mese successivo a quello di verifica dell andamento tecnico definitivo, a valere su tutte le mensilità dell esercizio in corso. se l S/P risulterà superiore al 90% ma inferiore al 100%, le condizioni normative ed economiche del contratto saranno oggetto di nuova contrattazione; se l S/P risulterà pari o superiore al 100% la copertura assicurativa, in deroga all art. 30, cesserà automaticamente alla fine dell anno in corso, salvo diverso accordo tra le parti. Rimane in ogni caso inteso tra le parti che con esclusione della casistica disciplinata dall ultimo alinea (S/P pari o superiore al 100%) l esecuzione delle misure di rinnovo risultanti dall applicazione delle regole di rinnovo sopra indicate rimarrà sospeso fino al 31 maggio dell anno successivo a quello di competenza. Entro tale data le parti si impegnano a dare esecuzione alle misure di rinnovo in base all andamento tecnico definitivo dell anno precedente che sarà comunicato dalla Società entro la prima settimana di maggio. Anche al fine di consentire al Contraente un monitoraggio continuativo dell andamento tecnico della presente copertura, RBM Salute garantirà al Contraente attraverso il sistema di replicazione dati denominato Mirror l immediata e costante accessibilità in tempo reale a tutte le informazioni gestite. L erogazione della predetta fornitura sarà garantita da RBM Salute attraverso 2427 Previmedical, società specializzata nella gestione amministrativa dei Fondi Sanitari, appartenente al proprio gruppo. A tal fine entro il 31/01/2012 Previmedical e F.A.S.I. Rai provvederanno alla stipula di un autonomo contratto di servizio. Rimane inteso tra le parti che il costo di tale fornitura rimane a carico di RBM Salute. Le parti si impegnano a incontrarsi trimestralmente per verificare congiuntamente l andamento tecnico gestionale dei Piani Sanitari oggetto della presente copertura. 2528 SERVIZI AGGIUNTIVI PREVIMEDICAL Inoltre gli Assistiti con la presente polizza potranno beneficiare dei seguenti servizi erogati direttamente da Previmedical S.p.a. senza costi aggiuntivi e nel rispetto della normativa in vigore: 1. SERVIZIO DI CONSULENZA MEDICA, INFORMAZIONI SANITARIE E RICERCA DEGLI ISTITUTI DI CURA Qualora l Assistito, a seguito di infortunio o malattia, necessiti di una consulenza medica, può mettersi in contatto con la Centrale Operativa di Previmedical 24 ore su 24, tutti i giorni, sabato, domenica e festivi inclusi. Le modalità di fornitura della consulenza medica si differenziano a seconda della natura della richiesta: a) Informazione ed orientamento medico telefonico Quando l'assistito necessita di consigli medico-sanitari generici e/o di informazioni sul reperimento di medici e strutture specialistiche sul territorio nazionale ed internazionale, la Centrale Operativa di Previmedical mette a sua disposizione un esperto per un consulto telefonico immediato. Il servizio fornisce, inoltre, informazione sanitaria in merito a farmaci (composizione, indicazioni e controindicazioni), preparazione propedeutica ad esami diagnostici, profilassi da eseguire in previsione di viaggi all estero. Qualora l'assistito, successivamente al predetto consulto, necessitasse di una visita specialistica, la Centrale Operativa di Previmedical segnalerà il nominativo di un medico specialista nella località più vicina al luogo in cui si trova l'assistito. Il servizio non fornisce diagnosi o prescrizioni. b) Consulenza sanitaria telefonica di alta specializzazione Quando, in seguito ad infortunio o malattia suscettibili di dover dar luogo a interventi di particolare complessità, l'assistito necessita di informazioni riguardanti centri sanitari di alta specializzazione in Italia e nel mondo, la Centrale Operativa di Previmedical è in grado di mettere a disposizione la sua équipe medica per fornire le informazioni necessarie. L équipe medica di cui la Centrale Operativa di Previmedical si avvale provvede, all occorrenza, ad individuare e segnalare all Assistito medici specialisti o centri per la diagnosi e la cura di patologie rare o comunque particolari, restando a 2629 disposizione per facilitare i contatti tra l'assistito e il centro in questione ovviando ad eventuali problemi di comunicazione e di lingua. Per una più approfondita valutazione delle condizioni di salute del paziente ed, eventualmente, individuare le strutture più appropriate per la cura dello stesso, i medici della Centrale Operativa di Previmedical possono richiedere la documentazione clinica in possesso dell Assistito. c) Consulenza telefonica medico specialistica Quando l'assistito necessita di una consulenza telefonica di carattere medicospecialistico, la Centrale Operativa di Previmedical può mettere a sua disposizione un équipe di specialisti con i quali questi può conferire direttamente per ricevere informazioni di prima necessità. Il servizio non fornisce diagnosi o prescrizioni. 2. SERVIZIO DI GUARDIA MEDICA PERMANENTE Quando l Assistito, a seguito di infortunio o malattia, necessiti di ricevere un riscontro nell ambito di richieste di consulenza medica generica e specialistica (in particolare cardiologia, ginecologia, ortopedia, geriatria, neurologia e pediatria), può mettersi in contatto con la Centrale Operativa di Previmedical 24 ore su 24, tutti i giorni, sabato, domenica e festivi inclusi. La struttura dedicata al servizio si occupa direttamente sia dei contatti telefonici con gli Assistiti che con i medici/paramedici curanti, consentendo agli Assistiti di ricevere un riscontro costante attraverso un presidio medico continuativo. Non è previsto alcun costo a carico dell Assistito per la chiamata. Rimangono invece a suo carico i costi per gli eventuali interventi e/o visite a domicilio, con applicazione però di tariffe comunque convenzionate. 3. GESTIONE APPUNTAMENTO Qualora l'assistito necessiti di una prestazione medico specialistica, di un esame diagnostico o di un ricovero, potrà usufruire della rete sanitaria convenzionata e richiedere alla Centrale Operativa di Previmedical un appuntamento. Dopo aver selezionato il centro convenzionato o lo specialista in base alle specifiche esigenze sanitarie e alla disponibilità dell'assistito, la Centrale Operativa di Previmedical provvederà nel più breve tempo possibile a fissare un appuntamento in nome dell'assistito, in virtù del rapporto di convenzione tra la 2730 struttura sanitaria e la Centrale Operativa di Previmedical, l'assistito usufruirà sempre di un canale d accesso privilegiato e di tariffe particolarmente favorevoli rispetto ai listini in vigore. 4. TUTORING Previmedical, anche attraverso la collaborazione con primari operatori del terzo settore, è in grado di mettere a disposizione un qualificato servizio di Tutoring che consente agli Assistiti di disporre di un affiancamento costante e professionalmente qualificato per l individuazione dei corretti percorsi terapeutici, per l organizzazione di programmi di prevenzione personalizzati e per la gestione dei propri bisogni assistenziali. Il servizio è realizzato attraverso il coordinamento dei professionisti e dei mezzi resi disponibili nell ambito della rete assistenziale e mediante l interazione ed il costante supporto con la struttura di consulenza medica. 5. SECOND OPINION L Assistito, dopo aver fornito alla Centrale Operativa di Previmedical la documentazione clinica in suo possesso, può ricevere un secondo parere medico dalle migliori strutture specialistiche e centri di eccellenza presenti in Italia ed all estero, complementare rispetto ad una precedente valutazione medica. 2831 ALLEGATO 1 ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI COLLO - Gozzo retro sternale con mediastinotomia - Resezione dell'esofago cervicale - Tiroidectomia allargata per neoplasia maligna ADDOME (parete addominale) - Laparatomia esplorativa per occlusione con resezione - Laparatomia con sutura viscerale PERITONEO - Exeresi di tumori dello spazio retroperitoneale ESOFAGO - Interventi per patologia maligna dell'esofago toracico - Interventi con esofagoplastica STOMACO - DUODENO - Resezione gastrica - Gastrectomia totale - Gastrectomia se allargata - Resezione gastro-digiunale per ulcera peptica post-operatoria - Intervento per fistola gastro-digiunocolica - Sutura di perforazioni gastriche ed intestinali non traumatiche - Mega-esofago ed esofagite da reflusso - Cardioplastica INTESTINO - Colectomie parziali - Colectomia totale RETTO E ANO - Interventi per neoplasie del retto-ano - Se per via addominoperineale - Operazione per megacolon - Proctocolectomia totale 2932 FEGATO - Drenaggio di ascesso epatico - Interventi per echinococcosi - Resezioni epatiche - Derivazioni biliodigestive - Interventi sulla papilla di Water - Reinterventi sulle vie biliari - Interventi chirurgici per ipertensione portale PANCREAS - Interventi per pancreatite acuta - Interventi per cisti, pseudocisti e fistole pancreatiche - Interventi per pancreatite cronica - Interventi per neoplasie pancreatiche INTERVENTI SUL MEDIASTINO - Interventi per tumori INTERVENTI SUL POLMONE - Interventi per fistole bronchiali - Interventi per echinococco - Resezioni segm. e lobectomia - Pneumectomia - Tumori della trachea CARDIOCHIRURGIA - Correzione difetto del setto interatriale - Correzione difetto del setto interventricolare senza ipertensione polmonare - Valvulotomia singola o multipla per stenosi polmonare - Mitralica - Valvolare aortica - Correzione di stenosi aortica sottovalvolare a diaframma - Sostituzione valvola singola: aortica-mitralica-tricuspidale - Anuloplastica valvola singola - By-pass aorto-coronarico singolo - Embolectomia della polmonare - Correzione radicale di trasposizione dei grandi vasi - Correzione radicale del ritorno venoso polmonare anomalo totale - Correzione impianto anomalo coronarie - Correzione "Ostium primum" con insufficienza mitralica - Correzione canale atrioventricolare completo - Finestra aorto-polmonare - Correzione di ventricolo unico - Correzione di ventricolo destro a doppia uscita 3033 - Correzione di "truncus arteriosus" - Correzione di coartazioni aortiche di tipo fetale - Correzione di coartazioni aortiche multiple o molto estese - Correzione di stenosi aortiche infundibulari - Correzione di stenosi aortiche sopravalvolari - Correzione di trilogia di Fallot - Correzione di tetralogia di Fallot - Correzione di atresia della tricuspide - Correzione di pervietà interventricolare ipertesa - Correzione di pervietà interventricolare con "debanding" - Correzione di pervietà interventricolare con insufficienza aortica - Sostituzioni valvolari multiple - By-pass aorto-coronarici multipli - Sostituzioni valvolari con by-pass aorto-coronarico - Aneurismi aorta toracica - Aneurismi aorta addominale con obbligo di by-pass' circolatorio - Resezione o plicatura del ventricolo sinistro per infarto - Riparazioni o sostituzioni settali o valvolari per traumi del cuore o gravi infarti - Reinterventi in CEC per protesi valvolari, by-pass aorto-coronarici - Asportazione di tumori intercardiaci - Contropulsazione per infarto acuto mediante incannulamento arterioso - Intervento in ipotermia per coartazione aortica senza circolo collaterale NEUROCHIRURGIA - Derivazioni liquorali intracraniche o extracraniche - Intervento per encefalo meningocele - Intervento per craniostenosi - Interventi per traumi cranio cerebrali - Plastiche craniche per tessuti extra-cerebrali (cute, osso, dura madre) - Craniotomia per evacuazione di ematoma intracerebrale e subdurale - Craniotomia per evacuazione di ematoma epidurale - Rizotomia chirurgica e microdecompressione endocranica dei nervi cranici - Anastomosi endocranica dei nervi cranici - Intervento sulla ipofisi per via tran sfenoidale - Asportazione tumori dell'orbita - Asportazione di processi espansivi endocranici (tumori, ascessi, cisti parassitarie, ecc.) - Trattamento chirurgico diretto di malformazioni vascolari intracraniche (aneurismi sacculari, aneurismi artero-venosi, fistole artero-venose) - Trattamento chirurgico indiretto extracranico di malformazioni vascolari intracraniche - Psicochirurgia - Chirurgia stereotassica diagnostica e terapeutica - Intervento per epilessia focale e callosotomia 3134 - Emisferectomia - Interventi chirurgici sulla cerniera atlanto-occipitale e sul clivus per via anteriore - Interventi chirurgici sulla cerniera atlanto-occipitale per via posteriore - Anastomosi dei vasi extra-intracranici con interposizione di innesto - Anastomosi dei vasi extra-intracranici - Correzione c/o sostituzione delle malformazioni dei vasi del collo - Endarterectomia della a. carotide e della a. vertebrale e decompressione della vertebrale nel forame trasversario - Asportazione di processi espansivi del rachide extra intradurali extramidollari - Trattamento di lesioni intramidollari (tumori, siringomielia, ascessi, ecc.) - Interventi per traumi vertebro midollari - Interventi per traumi vertebro-midollari con stabilizzazione chirurgica - Interventi per mielopatia cervicale o ernia del disco per via anteriore o posteriore - Somatotomia vertebrale - Interventi per ernia del disco dorsale per via posteriore - Interventi per ernia del disco dorsale per via laterale o transtoracica - Asportazione di ernia del disco lombare - Spondilolistesi - Interventi endorachidei per terapia del dolore o spasticità o per altre affezioni meningo-midollari (mielocele, mielomeningocele, ecc.) - Cordotomia e mieolotomia percutanea - Cordotomia e mielotomia percutanea NERVI PERIFERICI - Interventi sul plesso brachiale CHIRURGIA VASCOLARE - Operazioni sulla aorta toracica e sulla aorta addominale CHIRURGIA PEDIATRICA - Polmone cistico e policistico (lobectomia, pneumonectomia) - Atresia congenita dell'esofago - Fistola congenita dell'esofago - Trattamento chirurgico per ipertensione portale nel bambino - Occlusione intestinale del neonato: atresie con necessità di anastomosi - lleo meconiale: resezione secondo Mickulicz - Ileo meconiale: resezione con anastomosi primitiva - Atresia dell'ano semplice: abbassamento addomino perineale - Atresia dell'ano con fistola retto-uretrale o retto-vulvare: abbassamento addomino perineale - Mega uretere: resezione con reimpianto - Mega uretere: resezione con sostituzione di ansa intestinale 3235 - Mega colon: resezione anteriore - Mega colon: operazione addomino perineale di Buhamel o Swenson ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA - Osteosintesi diafisi femorale ed epifisi dorsale - Osteosintesi di omero - Interventi per costola cervicale - Scapulopessi - Trapianti ossei o protesi diafisarie - Trattamento delle dismetrie e delle deviazioni degli arti con impianti esterni - Biopsia trans-peduncolare dei somi vertebrali - Resezione di corpi vertebrali (somatectomia) e sostituzione con cemento o trapianti - Resezioni del sacro - Osteosintesi rachidee con placche e viti trans-peduncolari - Laminectomia decompressiva per neoplasie (senza sintesi) - Disarticolazione interscapolo toracica - Resezioni complete di spalla (omero-sçapulo-claveari) sec. Tikhor-Limberg con salvataggio dell'arto - Resezioni artrodiafisarie dell'omero prossimale e sostituzione con protesi modulari "custom-made" Resezioni del radio distale con trapianto articolare perone-proradio - Emipelvectomia - Emipelvectomie "interne" sec. Enneking con salvataggio dell'arto - Resezioni del femore prossimale artrodiafisaria e sostituzione con protesi (cementate o no, modulari o no) - Resezioni artrodiafisarie del ginocchio: artrodesizzanti (trapianto o cemento più infibulo femore-tibiale) - Resezioni artrodiafisarie del ginocchio: sostituzioni con protesi modulari o "custom-made" - Ricostruzione dei legamenti articolati - Artroprotesi di anca - Protesi totale di displasia di anca - Intervento di rimozione di protesi di anca - Intervento di rimozione e reimpianto di protesi di anca - Artroprotesi di ginocchio - Protesi cefalica di spalla - Vertebrotomia - Discectomia per via anteriore per ernia cervicale - Discectomia per via anteriore per ernia dura o molle con artrodesi - Uncoforaminotomia - Corporectomia per via anteriore con trapianto autoplastico a ponte nella mielopatia cervicale - Osteosintesi vertebrale 3336 - Pulizia focolai osteici - Artrodesi per via anteriore - Interventi per via posteriore: senza impianti - Interventi per via posteriore: con impianti - Interventi per via anteriore: senza impianti - Interventi per via anteriore: con impianti UROLOGIA - ESWL (litotrissia extracorporea con onde d'urto) - Nefrectomia allargata per tumore - Nefrectomia allargata per tumore con embolectomia - Resezione renale con clampaggio vascolare - Nefroureterectomia totale - Surrenalectomia - Ileo bladder - Cistoprostatovescicolectomia con ureterosigmoidostomia - Cistoprostatovescicolectomia con neovescica rettale - Cistoprostatovescicolectomia con ileo bladder - Plastiche di ampliamento vescicale con anse intestinali - Cistoprostatovescicolectomia con ureteroileouretroanastomosi - Riparazione vescica estrofica con neovescica rettale - Prostatectomia radicale extraponeurotica nerve sparring - Linfoadenectomia retroperitoneale bilaterale per neoplasia testicolare GINECOLOGIA - Isterectomia radicale con linfoadenectomia per tumori maligni per via addominale - lsterectomia radicale per tumori maligni per via vaginale - Vulvectomia allargata con linfoadenectomia - Intervento radicale per carcinoma ovarico OCULISTICA - Odontocheratoprotesi OTORINOLARINGOIATRIA - Asportazione di tumori glomici timpano-giugulari TRAPIANTI - Tutti, esclusi i trapianti di cornea 34 37 ALLEGATO 2 TARIFFARIO Laddove nella colonna tipo prestazione viene indicato Accesso al Tariffario, viene riportato l importo che l Assistito dovrà versare in base al tariffario medesimo senza rimborso da parte della Società. 35 Vedere altro
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