Source: http://docplayer.pl/59906380-Wniosek-o-dofinansowanie.html
Timestamp: 2020-07-08 03:50:08+00:00
Document Index: 111817979

Matched Legal Cases: ['Art. 46', 'art. 107', 'art. 33', 'art. 46', 'art. 62', 'art. 62', 'art. 87', 'art. 107', 'art. 107', 'art. 62', 'art. 62']

1 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Poddziałanie Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice POWIATOWY URZĄD PRACY W KATOWICACH UL. POŚPIECHA KATOWICE WNIOSEK O DOFINANSOWANIE Katowice, dnia... (PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU / ABSOLWENTOWI CIS / ABSOLWENTOWI KIS ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ) Podstawa prawna: 1. Art. 46 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2017r., poz z późn. zm.); 2. Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2016r., poz. 1808); 3. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2015r., poz. 1041); 4. Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 352 z ). INFORMACJA: 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku należy go starannie przeczytać oraz zapoznać się z REGULAMINEM Powiatowego Urzędu Pracy w Katowicach w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej. 2. Wniosek należy wypełnić czytelnie. 3. Na wszystkie zawarte we wniosku pytania należy udzielić odpowiedzi lub wpisać nie dotyczy. 4. Wniosek niekompletnie wypełniony lub bez wymaganych załączników i dokumentów nie podlega rozpatrzeniu. 5. Wniosek należy złożyć do powiatowego urzędu pracy właściwego ze względu na miejsce zamieszkania lub pobytu Wnioskodawcy albo miejsce prowadzenia działalności gospodarczej. OŚWIADCZENIE: Oświadczam, że przed wypełnieniem wniosku zapoznałem(am) się z REGULAMINEM Powiatowego Urzędu Pracy w Katowicach w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej.... podpis Wnioskodawcy
2 A. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY A 1. Dane dotyczące Wnioskodawcy 1. Nazwisko i imię 2. PESEL 3. Adres zameldowania 4. Adres zamieszkania 5. Telefon 6. Adres do korespondencji A 2. Kwota wnioskowanego dofinansowania zł, słownie.. B. PRZYGOTOWANIE WNIOSKODAWCY DO PROWADZENIA PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ B 1. Posiadane kwalifikacje zawodowe 1. Wykształcenie [należy wskazać wszystkie ukończone szkoły podając profil / kierunek / specjalność] 2. Zawód wyuczony 3. Zawód wykonywany B 2. Inne kwalifikacje zawodowe 1. Ukończone studia podyplomowe 2. Posiadane licencje, uprawnienia zawodowe, certyfikaty 3. Kursy / szkolenia zawodowe B 3. Doświadczenie zawodowe [proszę wymienić zajmowane stanowiska pracy wraz z okresami zatrudnienia na poszczególnych stanowiskach pracy] Udokumentowane świadectwami pracy umowy o pracę Okres zatrudnienia Zajmowane stanowisko
5 E. CHARAKTERYSTYKA PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ I RYNKU KONKURENCJI E 1. Szczegółowy opis proponowanego przedsięwzięcia E 2. Cele i motywy podjęcia działalności gospodarczej E 3. Analiza rynku, na którym firma zamierza działać oraz konkurencyjność oferowanego produktu, usługi, towaru Czy występuje realne zapotrzebowanie na oferowany produkt / usługę? Jakie są oczekiwania i potrzeby klientów? Jaki jest rynek zbytu, zasięg i obszar działania? Czym wyróżniać się będzie od konkurencji planowany produkt, usługa, towar? E 4. Planowany kierunek rozwoju firmy E 5. Plany zatrudnienia [proszę zaznaczyć X właściwą odpowiedź] TAK Jeżeli TAK to proszę wypełnić poniższą tabelę NIE Należy opisać planowane zatrudnienie opis stanowiska i zakres czynności oraz planowany termin zatrudnienia Stanowisko Zakres czynności i termin zatrudnienia
6 E 6. Analiza rynku konkurencji Czy prowadzona jest podobna działalność gospodarcza w obrębie terenu działania zakładanej firmy? Jaka jest grupa konkurentów? (Należy wskazać z nazwy potencjalnych konkurentów na rynku lokalnym bądź rynkach krajowym i zagranicznym) Czym różni się planowana oferta od konkurencji? E 7. Opis działań marketingowych Należy opisać, w jaki sposób będzie prowadzona promocja planowanego przedsięwzięcia z podaniem metod dotarcia do potencjalnych klientów E 8. Potencjalni dostawcy Proszę wymienić, podać miejsca i źródła zaopatrzenia. W załączeniu do wniosku należy przedłożyć przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi dostawcami, listy intencyjne E 9. Potencjalni odbiorcy Proszę wymienić. W załączeniu do wniosku należy przedłożyć przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi odbiorcami, listy intencyjne E 10. Czy popyt na produkt / usługę będzie podlegał sezonowym zmianom? Jeżeli TAK jak będą minimalizowane skutki tej sezonowości? Jeżeli NIE należy wyczerpująco uzasadnić
7 F. ANALIZA SWOT, czyli mocne i słabe strony przedsięwzięcia oraz szanse i zagrożenia, jakie ono stwarza. To metoda określenia słabych i silnych stron planowanej firmy oraz szans i zagrożeń przed nią stojących, gdzie S to silne strony firmy w pozytywny sposób wyróżniające ją wśród konkurencji, W oznacza słabe strony firmy, O szanse rozwoju, T trudności i bariery dla działania i rozwoju firmy. S-strong (mocne strony) W-weak (słabe strony) O-opportunity (szanse) T-threat (zagrożenia) G. ANALIZA POTENCJALNYCH RYZYK, KTÓRE MOGĄ PRZYCZYNIĆ SIĘ DO UPADKU PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ WRAZ Z PROPOZYCJĄ DZIAŁAŃ ZARADCZYCH Należy wskazać jakie są potencjalne ryzyka, które mogą przyczynić się do upadku planowanego przedsięwzięcia oraz przedstawić propozycje działań zaradczych
8 H. PLAN FINANSOWY PROJEKTOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PLANOWANY CAŁKOWITY KOSZT PRZEDSIĘWZIĘCIA H 1. PLANOWANE KOSZTY PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ORAZ SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA I HARMONOGRAM WYDATKÓW W RAMACH WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW FINANSOWANYCH (DOFINANSOWANIA) Z PUP należy wskazać wszystkie koszty związane z rozpoczęciem działalności, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej. Lp. Rodzaj poniesionego kosztu Ilość sztuk Cena jednostkowa Wysokość kosztów ogółem Finansowanie środki dofinansowania wkład własny Rodzaj zakupu nowy (N) używany (U) Planowany termin dokonania zakupów Uzasadnienie opis zasadności zakupu Środki trwałe, wyposażenie RAZEM Towar, materiały i surowce [wnioskowane środki na zakup towaru, materiałów i surowców mogą stanowić nie więcej niż 10% wnioskowanych środków trwałych i wyposażenia] RAZEM
9 Reklama RAZEM Inne wydatki RAZEM WYSOKOŚĆ KOSZTÓW OGÓŁEM (suma z kolumny 5) WYSOKOŚĆ ŚRODKÓW DOFINANSOWANIA (suma z kolumny 6) WYSOKOŚĆ WKŁADU WŁASNEGO (suma z kolumny 7) Uwaga: Środki przyznawane przez Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach na podjęcie działalności gospodarczej nie mogą być przeznaczone przez Wnioskodawcę na zakup środka transportu osobowego (z wyłączeniem transportu osób taksówkami; maksymalna kwota przyznanych środków nie może być wyższa niż 50% wartości wnioskowanych środków na podjęcie działalności gospodarczej). Dopuszcza się zakup środka transportu dostawczego; maksymalna kwota przyznanych środków nie może być wyższa niż 30% wartości wnioskowanych środków trwałych i wyposażenia na podjęcie działalności gospodarczej.
10 H 2. PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ANALIZA FINANSOWA PRZYCHODÓW I KOSZTÓW DZIAŁALNOŚCI (poniższe zestawienie kosztów i przychodów należy wypełnić z uwzględnieniem jednego roku działalności) Lp. Wyszczególnienie Za I kwartał Za II kwartał Za III kwartał Za IV kwartał Ogółem za pierwszy rok działalności A Przychody ze sprzedaży towarów, produktów lub usług B Koszty Ogółem w tym: 1. Zakup materiałów, towarów lub usług 2. Opłata za najem lokalu C D E Opłaty eksploatacyjne (co, energia, woda, gaz) Inne koszty (telefon, poczta, prowadzenie ksiąg przez biuro, usługi bankowe, reklama, itp.) Wynagrodzenie pracowników wraz ze składką ZUS i inne narzuty (w ramach umów o pracę, umów cywilnoprawnych) Składki ZUS (społeczne + zdrowotne) prowadzącego działalność Zysk Brutto (A-B) Podatek dochodowy Zysk Netto (C-D)
11 I. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU [proszę zaznaczyć X właściwą odpowiedź] dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje zawodowe dokumenty potwierdzające doświadczenie zawodowe dokumenty potwierdzające prawo do dysponowania lokalem w miejscu zarejestrowania działalności dokumenty potwierdzające prawo do dysponowania lokalem w miejscu prowadzenia działalności przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy, listy intencyjne inne [proszę wskazać jakie]... Niniejszy wniosek składam pouczony(a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.... miejscowość, data... (Czytelny podpis Wnioskodawcy) SPIS DOKUMENTÓW DO WNIOSKU 1. Oświadczenie Wnioskodawcy (Załącznik nr 1 do wniosku). 2. Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące pomocy publicznej (Załącznik nr 2 do wniosku). 3. Zaświadczenia o pomocy de minimis jakie Wnioskodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat. 4. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Załącznik nr 1 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014r., poz. 1543). Wniosek niekompletnie wypełniony lub bez wymaganych załączników i dokumentów nie będzie rozpatrywany
12 ... Nazwisko i imię Wnioskodawcy Załącznik nr 1 Adres zameldowania / tymczasowy OŚWIADCZENIE Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Oświadczam, że: 1. znana jest mi treść i spełniam warunki określone w art. 33 ust. 2c pkt 1) lub 2) ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2017r., poz z późn. zm.); 2. znana jest mi treść i spełniam warunki określone w art. 46 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2017r., poz z późn. zm.); 3. wszystkie podane we wniosku dane są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym; 4. otrzymałem / nie otrzymałem 1 bezzwrotne środki Funduszu Pracy lub inne bezzwrotne środki publiczne na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 5. posiadam / nie posiadam 1 wpis do ewidencji działalności gospodarczej; 6. posiadałem / nie posiadałem 1 wpis do ewidencji działalności gospodarczej; w przypadku posiadania wpisu do ewidencji działalności gospodarczej zakończyłem / nie zakończyłem 1 działalność gospodarczą w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 7. zostałem / nie zostałem 1 ukarany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny (Dz.U. z 2016r., poz z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U. z 2016r., poz. 1541); 8. złożyłem / nie złożyłem 1 wniosek do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 9. zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej przez co najmniej 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania. Do okresu prowadzenia działalności gospodarczej zalicza się przerwy w jej prowadzeniu z powodu choroby lub korzystania ze świadczenia rehabilitacyjnego;
13 10. nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; 11. przyznane dofinansowanie wykorzystam zgodnie z przeznaczeniem; 12. w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku: [dotyczy osoby bezrobotnej] a) nie odmówiłem bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2017r., poz z późn. zm.) oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, b) z własnej winy nie przerwałem szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, c) po skierowaniu podjąłem szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie; 13. zobowiązuję się w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia zawarcia umowy o dofinansowanie (przyznanie bezrobotnemu / absolwentowi CIS / absolwentowi KIS środków na podjęcie działalności gospodarczej) do poinformowania Powiatowego Urzędu Pracy w Katowicach o wystąpieniu wszelkich zmian dotyczących danych zawartych we wniosku mających wpływ na zawarcie umowy oraz udzielanie pomocy de minimis; 14. spełniam warunki Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2015r., poz. 1041) do otrzymania środków (dofinansowania) na podjęcie działalności gospodarczej; 15. wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016r., poz. 922) dla celów związanych z rozpatrzeniem wniosku o dofinansowanie. 1 Niepotrzebne skreślić data i podpis Wnioskodawcy
14 ... Nazwisko i imię Wnioskodawcy Załącznik nr 2 Adres zameldowania / tymczasowy OŚWIADCZENIE Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Oświadczam, że: 1. w okresie roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat przed złożeniem wniosku otrzymałem / nie otrzymałem 1 pomoc de minimis w rozumieniu przepisów Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z dnia , str.5). 2. w okresie roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat przed złożeniem wniosku otrzymałem / nie otrzymałem 1 pomoc de minimis w rozumieniu przepisów Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 352 z dnia , str.1). 3. otrzymałem / nie otrzymałem 1 inną pomoc ze środków publicznych, niezależnie od jej formy i źródła pochodzenia, w tym ze środków z budżetu Unii Europejskiej, udzieloną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą. 4. spełniam warunki do otrzymania pomocy de minimis określone w Rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 352 z ). 1 Niepotrzebne skreślić data i podpis Wnioskodawcy Wnioskodawca ubiegający się o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia wraz z wnioskiem o udzielenie pomocy: 1. wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat. 2. informacji niezbędnych do udzielenia pomocy de minimis, dotyczących w szczególności Wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. (Załącznik nr 1 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014r., poz. 1543).
15 WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY Nazwisko i imię Wnioskodawcy... Data urodzenia... Data ostatniej rejestracji... W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku bezrobotny: 1. nie odmówił bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2017r., poz z późn. zm.) oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, 2. z własnej winy nie przerwał szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, 3. po skierowaniu podjął szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie data i podpis Kierownika Referatu data i podpis Kierownika Działu data i podpis Kierownika Referatu ds. Instrumentów Rynku Pracy ds. Pośrednictwa Pracy i Szkoleń ds. Poradnictwa Zawodowego OPINIA DORADCZA data i podpis doradcy zawodowego