Source: http://www.sfar.org/acta/dossier/archives/mu03/html/mu03_02/urg03_02.htm
Timestamp: 2013-05-20 02:30:57+00:00
Document Index: 81091217

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Médecine d'urgence 2003, p. 21-28.
Décision de réanimation préhospitalière chez le sujet âgé
C. Lapandry
Samu 93, hôpital Avicenne, 125, rue de Stalingrad, 93009 Bobigny cedex, France
· Les progrès de la médecine curative, la prévention et l'hygiène de vie permettent à des patients très âgés de conserver une qualité de vie à un âge très avancé.
· La fin de vie n'est pas toujours acceptée comme inéluctable par le patient et son entourage, impliquant un recours très fréquent à l'hospitalisation.
· Beaucoup de pathologies aiguës du sujet âgé bénéficient favorablement d'une prise en charge adaptée en matière de réanimation préhospitalière.
· Les services de réanimation doivent modifier leurs critères d'admission en prenant en compte l'augmentation de la longévité et le bénéfice thérapeutique chez le sujet âgé.
· Les réseaux de prise en charge des pathologies à évolution inexorable, des sujets âgés et des soins palliatifs sont peu développés.
· Les professionnels de santé, les patients et les familles sont peu préparés aux consignes d'abstention ou de limitation des soins invasifs.
· Le système de soins préhospitaliers d'urgence est trop peu impliqué dans les réseaux de prise en charge du sujet âgé.
· L'accès aux dossiers patients et aux préconisations de soins doit être favorisé pour les équipes Samu-Smur.
· L'équipe Smur préhospitalière ne peut pas être le seul décideur de la mise en route et de la poursuite d'une réanimation chez le sujet âgé.
C'est une constatation désormais banale que les progrès de la médecine et l'amélioration des conditions de vie sont à l'origine d'un allongement notable de la longévité ces dernières décennies dans les pays développés, longévité accompagnée d'une qualité de vie conservée pour une majorité de personnes.
Une première difficulté est soulevée par la définition même du patient âgé. Le parallélisme, longtemps utilisé avec l'âge de la retraite (65 ans), n'est plus recevable. Cette difficulté se retrouve dans les grandes études qui retiennent 65 ans pour certaines et 75 ans pour d'autres, voire plus avec la notion de patient « très âgé ». Il y a 10 ans, 22 % de la population de plus de 65 ans des pays développés avaient plus de 80 ans.
Les progrès thérapeutiques en chirurgie, cancérologie et réanimation s'appliquent à cette population âgée tout autant que les campagnes de prévention visant le diabète, l'hypertension artérielle ou les maladies cardiovasculaires.
Ce constat ne va pas sans poser des problèmes éthiques et humains tant pour la population que pour les professionnels de santé. En effet, le patient et son entourage sont en droit d'attendre de leur système de soins l'ensemble des mesures leur permettant de recouvrer un meilleur état de santé, voire de guérir. Cette attitude peut conduire à refuser l'idée même de la mort prochaine. Ce « jusqu'au-boutisme » entraîne une utilisation de l'hôpital comme lieu de fin de vie (70 % des patients meurent en milieu hospitalier dans les pays développés).
Le patient et son entourage confient alors au corps médical la responsabilité des décisions thérapeutiques, alors que cette profession n'a pas été spécifiquement préparée à assumer cette charge. Les débats récents sur la limitation, l'arrêt des soins en réanimation, l'euthanasie témoignent de cette impréparation.
La médecine d'urgence préhospitalière occupe une place privilégiée dans cette problématique. Elle se situe à l'articulation des deux entités que sont le milieu de vie des patients et le système hospitalier. Confronté à une demande de prise en charge d'une détresse médicale, le médecin urgentiste préhospitalier devra décider du type de moyen à dépêcher sur les lieux, de la mise en uvre d'une réanimation et d'une orientation hospitalière. C'est à ces trois stades décisionnels que le système Samu-Smur doit intervenir.
PRISE DE L'APPEL PAR LE MÉDECIN RÉGULATEUR
Cette première étape d'identification de l'appelant et de l'expression de la demande est primordiale pour la suite donnée. Tout l'intérêt de la médicalisation de la régulation réside dans les informations que le médecin va recueillir par l'interrogatoire de l'appelant.
Pathologie identifiée
Dès ce stade, il est possible d'avoir une connaissance des circonstances d'apparition de la détresse, en particulier du contexte dans lequel elle survient chez le sujet âgé. Certains Samu détiennent dans leur base de données des listings de patients présentant des pathologies connues et suivies par exemple en hospitalisation à domicile. Les fichiers peuvent comporter des éléments de diagnostic et de traitement susceptibles d'éclairer le régulateur et d'orienter sa décision. Le patient âgé peut appartenir à divers types de réseaux : système de téléalarme, soins palliatifs, hospitalisation à domicile, réseau gériatrique ou réseau centré sur une pathologie. Dans les conventions qui lient les différents acteurs de soins, il est prévu un partage de dossier patient ; aussi, dans tous les cas où le Samu est membre du réseau, il a la possibilité d'accéder aux informations pertinentes. S'il s'agit d'une pathologie chronique à un stade avancé et dont la détresse à l'origine de l'appel annonce l'évolution inexorable, le médecin régulateur, plutôt que de dépêcher une équipe Smur, décide l'envoi d'un médecin généraliste pour prescrire des soins sans imposer un traitement agressif de la détresse. Cette décision peut aussi résulter d'un contact avec l'entourage qui est susceptible d'apporter les éléments étiologiques et cliniques en faveur d'une phase terminale d'une pathologie évoluée. Dans tous les cas, cette attitude doit être explicitée auprès de l'entourage afin de recueillir son consentement éclairé. L'envoi d'un professionnel de santé auprès du patient est nécessaire pour s'assurer des conditions de fin de vie et prescrire les moyens de prise en charge pour accompagner sans souffrance cette phase terminale.
La pratique des consignes de non-acharnement thérapeutique (équivalent des « do not resuscitate orders » des Anglo-Saxons) n'est pas encore répandue, y compris pour des patients pris en charge par un système de soins à domicile. La mise en place de services de soins palliatifs ambulatoires doit permettre d'étendre ces consignes et éviter le recours à des services mobiles d'urgence et de réanimation injustifiés.
Contexte pathologique inconnu
Dans les cas où la pathologie à l'origine de détresse n'est pas connue, il sera difficile au médecin régulateur, dans un délai court, de procéder à une enquête étiologique prenant en compte l'état antérieur et l'espérance de vie. Il doit alors déléguer cette tâche en dépêchant une équipe mobile. Lors de la transmission à l'équipe Smur, un maximum d'informations sera donné aux intervenants pour que, dès la prise en charge, ils tiennent compte du contexte et de la problématique liée à l'âge et au devenir du patient.
En aucun cas, la non-réponse par la régulation à une demande d'aide ne doit être acceptée prenant comme seul argument l'âge du patient.
L'arrêt cardiaque est un cas particulier, car très souvent le Samu a mis en place une réponse systématique quelles que soient les circonstances en envoyant les moyens secouristes les plus proches avec des renforts médicaux concomitants. Cette attitude est la seule compatible avec l'espoir d'améliorer la survie des patients victimes d'arrêts cardiaques.
PRISE EN CHARGE PAR L'ÉQUIPE SMUR
Le patient appartient à une filière identifiée
La plus forte probabilité pour un patient âgé d'être porteur d'une pathologie grave à évolution inéluctable doit inciter à identifier son appartenance à un réseau de soins type soins palliatifs, hospitalisation à domicile, réseau gériatrique, système de téléalarme. Dans cette éventualité, le médecin Smur doit pouvoir accéder aux informations médicales lui permettant de connaître le stade évolutif, le pronostic et si possible les consignes sur la conduite à tenir en cas de détresse ou de décompensation. Souvent l'entourage voire le patient ont été prévenus de l'issue attendue, et l'abstention de thérapeutique invasive sera plus facilement acceptée. Le médecin du Smur, après en avoir débattu avec la famille ou le patient, rend alors compte à la régulation médicale de cette décision.
Des prescriptions de confort, d'analgésie et de sédation sont formulées par le médecin Smur. Il est fondamental que dans de tels réseaux l'accès au dossier patient soit permis aux équipes Samu-Smur 24 h/24, quel que soit le moyen.
Le patient n'appartient pas à une filière identifiée
Faute d'informations sur la ou les pathologies et sur l'histoire du patient, des gestes immédiats de survie seront pratiqués pour permettre ensuite au médecin de prendre connaissance du contexte. En effet, l'attitude thérapeutique du médecin Smur a des conséquences sur l'avenir immédiat du patient mais aussi sur les suites à donner, c'est-à-dire sur l'orientation nécessaire pour la poursuite de la prise en charge.
La connaissance de la qualité de vie antérieure est une information primordiale plus que l'âge : le degré d'autonomie, les incapacités, l'état de dépendance et le handicap seront des éléments à prendre rapidement en compte pour décider de la conduite médicale et des gestes de réanimation. Chaque cas doit être examiné avec soins en fonction de l'état physiologique du patient, et actuellement aucune justification n'existe pour une abstention thérapeutique liée à l'âge seul.
Les décisions, quelles qu'elles soient, sont prises au sein d'une équipe d'intervention et doivent être explicitées et clairement comprises par tous les acteurs. Il en va de même pour la relation avec le patient et son entourage qui doit être fondée sur une communication sincère permettant à chacun de comprendre la situation et d'émettre un avis éclairé.
En dehors des pathologies évolutives et fatales à court terme, il a été montré que la prise en charge adaptée de détresse chez le sujet âgé n'était pas systématiquement associée à une morbi-mortalité plus importante que chez les autres sujets. Adnet et al. ont montré, sur une série consécutive de patients de plus de 75 ans présentant un dème aigu pulmonaire (OAP) nécessitant une intubation endotrachéale en phase préhospitalière, un taux de survie de 73 % et une qualité de vie acceptable pour les survivants [1]. Ils concluent que la sévérité du tableau d'OAP du sujet âgé n'est pas directement liée à une surmortalité ou à une mauvaise qualité de vie après la sortie.
La prise en charge des syndromes coronariens du sujet âgé a, elle aussi, bénéficié des progrès thérapeutiques. La baisse significative de la mortalité de l'infarctus du myocarde (IDM) par les techniques de reperfusion coronaire que sont la thrombolyse et l'angioplastie s'applique aussi au sujet âgé. Les réticences des premières études sur les contre-indications de la thrombolyse liées à l'âge ont été levées par les résultats d'une méta-analyse qui a montré une réduction de la mortalité de 11 % par rapport au traitement conservateur chez les sujets âgés de plus de 75 ans. En ne retenant que les infarctus récents (moins de 12 h) et avec les critères de thrombolyse, une différence significative apparaît sur la réduction de mortalité des malades thrombolysés [2]. De même, l'angioplastie primaire chez le sujet de plus de 75 ans est confortée par un essai récent de De Boer et al. [3] qui montre la supériorité de l'angioplastie primaire sur la thrombolyse sur le critère combiné : décès, réinfarctus et accident vasculaire cérébral (AVC) à j30, 1 an et 2 ans. S'il est vrai que l'âge est un facteur prédictif de mortalité de l'IDM, l'absence de stratégie de reperfusion aggrave le pronostic chez les patients âgés (données du registre allemand MITRA) [4]. Seule doit être prise en compte pour les contre-indications la constatation d'un ou plusieurs facteurs de comorbidité (état antérieur, contre-indication des thrombolytiques).
En cas de choc cardiogénique, il n'a pas été prouvé de bénéfice de la stratégie invasive en urgence dans l'essai randomisé SHOCK, même si une tendance favorable à la revascularisation est notée en termes de mortalité à 6 mois, le bénéfice de la revascularisation précoce semblant plus important chez le sujet de moins de 75 ans [5]. Ainsi, pour des équipes entraînées et avec de nouvelles techniques par voie radiale, des systèmes de fermeture artérielle percutanée, une optimisation de l'anticoagulation, la réalisation de techniques invasives est possible chez l'octogénaire [6].
En présence d'un arrêt cardiaque, l'équipe Smur est soumise à un impératif décisionnel immédiat. En l'absence de toute information, et d'autant plus que des gestes de premiers secours ont été pratiqués, l'attitude première doit être interventionniste. Classiquement, le facteur le plus déterminant sur les possibilités de succès de la réanimation est le facteur temps, soit la durée de l'anoxie cérébrale. Dans une étude, Wuerz et al. ont comparé la survie de deux populations de patients victimes d'un arrêt cardiorespiratoire d'étiologie cardiaque [7]. Les deux groupes concernaient les patients entre 30 et 65 ans et les plus de 65 ans. Aucune différence liée à l'âge n'a pu être mise en évidence en termes de survie en référence au trouble du rythme considéré. Seules intervenaient la précocité des gestes de survie, la qualité de ces gestes et l'existence d'une fibrillation ventriculaire. Ils concluaient que l'âge avancé ne devait pas être un critère de décision.
Dans une étude plus ancienne, nous avons relevé les motifs de décisions d'arrêt de la réanimation en médecine préhospitalière au cours d'une enquête nationale portant sur 6 500 arrêts cardiaques [8]. La décision d'entreprendre une réanimation n'est systématique que dans 50 % des cas, le facteur décisionnel le plus déterminant étant la durée supposée de l'anoxie cérébrale (74 % des cas) ; viennent ensuite le grand âge (58 %), le facteur étiologique (56 %), la contrainte sociale (40 %) et les antécédents (36 %).
Parmi les facteurs d'abstention thérapeutique, on relève les néoplasies terminales dans 76 % des cas, le grand âge dans 52 % des cas, la polymalformation dans 42 % des cas, l'arriération mentale profonde dans 36 % des cas, et les myopathies terminales dans 32 % des cas.
En cas de réanimation infructueuse, la décision d'arrêt, qui est laissée à l'appréciation du médecin Smur dans 90 % des cas, survient après une durée moyenne de 33 min, et dans seulement 22 % des cas, la réanimation est poursuivie jusqu'à l'hôpital. Dans ce dernier cas, l'hypothermie, le jeune âge, la noyade, l'intoxication sont les principaux critères de poursuite de la réanimation.
La prise en charge de la détresse respiratoire chez le sujet âgé a fait l'objet de nombreux travaux, et contre toute attente, l'âge ne semble pas être un facteur limitant de l'indication de la ventilation mécanique. Une étude de 1998 a comparé deux cohortes de patients âgés de ± 75 ans et admis en soins intensifs avec ventilation artificielle [9]. À indice de gravité identique, la durée de ventilation, la durée du séjour, la mortalité hospitalière étaient identiques alors que les coûts des soins étaient inférieurs chez les patients les plus âgés.
Une autre équipe arrive aux mêmes conclusions sur une population de patients de ± 80 ans dans une unité de soins intensifs respiratoires, en insistant toutefois sur un choix préférentiel pour la ventilation non invasive chaque fois que possible pour améliorer le pronostic à court terme et diminuer les complications [10]. Toutefois, dans tous les cas, le pronostic à long terme reste péjoratif avec une survie à 2 ans de 12 % pour les patients de plus de 80 ans.
L'AVC est une éventualité fréquente dans la pathologie aiguë du sujet âgé. Dans sa forme grave avec un Glasgow coma score < 10, le pronostic est très sombre avec une mortalité importante et des séquelles graves en cas de survie, surtout si cet état s'associe à des pupilles aréactives et une origine hémorragique à l'accident [11]. Un travail récent recommande de ne pas avoir recours à l'intubation systématique au cours des AVC aigus et de tenir compte d'un examen neurologique rigoureux portant notamment sur les réflexes du tronc cérébral [12]. Dans cette série, les patients ventilés avaient un âge moyen de 65 ans et le taux de décès était de 72,4 % à 1 an. Les résultats sont similaires dans un travail de Mayer et al. avec une mortalité de 66 % à 30 j [13].
Au terme de cette revue non exhaustive de la littérature concernant l'efficacité de la réanimation du sujet âgé et la survie, il apparaît que le médecin du Smur joue un rôle essentiel dans les décisions immédiates et dans l'orientation du patient. Hormis les circonstances étiologiques mises en évidence par l'examen clinique et l'interrogatoire immédiat de l'entourage, le médecin Smur ne dispose généralement pas d'arguments décisifs pour fonder sa décision. Les circonstances quelquefois dramatiques ne sont pas toujours favorables à une discussion sereine sur l'attitude à tenir. Aussi, plus souvent que ne lui dicterait sa propre éthique, le médecin Smur est amené à entreprendre et poursuivre une réanimation. Dès lors se pose le problème de l'orientation du patient.
Le patient âgé réanimé doit être orienté vers un service spécialisé pour la poursuite du traitement. Le médecin régulateur du Samu doit alors faire preuve de sagacité et de persuasion auprès des services receveurs. Dans le dialogue qui s'instaure entre le médecin régulateur et le réanimateur, l'âge est un facteur rédhibitoire. Il est malheureusement fréquent de constater que nombre de praticiens hospitaliers n'ont pas pris en compte l'évolution démographique de la société et donc le vieillissement de la population, ni les acquis des techniques de réanimation appliquées aux sujets âgés avec, pour certains, des résultats similaires à la population globale. Cette situation dépend avant tout des personnes, mais aussi des disciplines. En cardiologie, le nombre important d'études internationales sur le pronostic de l'IDM, de la décompensation cardiaque chez le sujet âgé conduit les réanimateurs à une acceptation plus souple des patients, d'autant que la durée de séjour dans cette discipline est souvent courte.
Dans les réanimations polyvalentes, la procédure est plus souvent difficile ; la disponibilité de lits est aléatoire et la durée du séjour plus longue. Pour convaincre son interlocuteur, le médecin régulateur doit pouvoir exposer l'ensemble du dossier médical en décrivant très précisément l'état clinique, mais il doit aussi pouvoir attester de l'état antérieur du patient, de son degré d'autonomie, de sa qualité de vie, de ses antécédents. Il doit pouvoir également argumenter sur la potentialité d'une évolution favorable en réanimation dans le cas précis du patient, prenant en compte les données scientifiques récentes sur le sujet.
Une sous-évaluation de la gravité, un oubli volontaire ou non de données sur l'état antérieur sont autant de facteurs défavorables pour l'instauration d'un dialogue médical.
Le médecin receveur doit comprendre la situation particulière générée par la prise en charge préhospitalière de ce type de patient tenant au manque d'informations pertinentes, à l'absence de dossier médical, à la pression sociale de l'entourage. Il est plus aisé, en service de soins intensifs, de procéder à une évaluation globale de la situation et de proposer une limitation ou un arrêt des soins actifs [14].
Malgré tous ces efforts, certains patients âgés pris en charge pour une détresse en Smur ne trouvent pas de service spécialisé destinataire. Le patient sera alors conduit au service d'urgence de l'hôpital du secteur où l'équipe médicale pourra poursuivre le traitement et décider des suites à donner en fonction du contexte.
Cette problématique du triage des patients pour leur admission en réanimation est répandue et a donné lieu à diverses études. Sprung et al. ont collecté les données relatives à l'âge, au diagnostic, à l'état chirurgical, à la raison de l'admission, au score Apache et à la mortalité, à la disponibilité des lits pour chaque patient proposé en soins intensifs [15]. Ils ont pu noter des différences au niveau du diagnostic, de la valeur du score Apache. L'analyse multivariée a révélé une corrélation des admissions en unité de soins intensifs avec l'âge, le remplissage de l'unité, l'état chirurgical et le diagnostic. La mortalité des non-admis était significativement plus importante que pour les admis (46 % versus 14 %). Des solutions alternatives ont été proposées pour résoudre ces difficultés à trouver une destination aux patients âgés redevables de soins intensifs.
Une équipe de Hong Kong a expérimenté une unité gériatrique hautement spécialisée qui prend en charge les patients de plus de 70 ans avec des profils identiques à ceux des patients de soins intensifs [16]. Les résultats sont probants car similaires à ceux de patients âgés séjournant en soins intensifs classiques pour des coûts moindres.
L'appartenance du patient à un réseau d'hospitalisation à domicile a montré un moindre recours aux soins hospitaliers, dû en particulier à l'existence de consignes sur la non-nécessité de réanimation [17].
La prise en charge, en préhospitalier, de la détresse du sujet âgé est une problématique qui ne peut aller qu'en s'accentuant du fait du vieillissement de la population et des progrès thérapeutiques pour stabiliser et prolonger des pathologies variées.
Les équipes d'intervention doivent avoir été préparées à cette éventualité pour l'établissement de procédures permettant d'évaluer d'une façon plus globale le patient et son environnement. Si, dans un grand nombre de cas, le praticien du Smur en relation avec le médecin régulateur est en mesure de prendre sa décision, il ne peut à lui seul apporter les solutions à tous les problèmes. La communauté médicale, et en particulier les services spécialisés de réanimation, doivent se positionner d'une façon plus lisible sur les modalités d'accueil des patients âgés dans leurs unités et ne plus opposer systématiquement l'âge comme argument négatif. Cette proposition implique l'élaboration la plus consensuelle possible de critères d'admission dans les services de réanimation prenant bien en compte cette problématique. Par ailleurs, le nécessaire développement des réseaux de soins extrahospitaliers est une réponse à la prise en charge des fins de vie à condition que les décisions de limitation ou d'arrêt des soins soient établies en relation étroite avec le patient, son entourage et le médecin traitant. L'existence d'un dossier stipulant ces consignes voire le non-recours au système Samu facilite les prises de décisions. Le système d'urgence préhospitalier doit s'impliquer dans le débat éthique actuel sur la fin de vie et proposer ses recommandations.
Dans tous les cas non résolus, le doute doit bénéficier au patient et la décision appartient au service hospitalier receveur et non à l'équipe Smur.
1 Adnet F, Le Toumelin Ph, Le Berre A, et al. In-hospital and long-term prognosis of elderly patients requiring endotracheal intubation for life-threatening presentation of cardiogenic pulmonary edema. Crit Care Med 2001 ; 29 : 891-5.
2 White HD. Thrombolytic therapy in the elderly. Lancet 2000 ; 356 : 2028-30.
3 De Boer MJ, Ottervanger JP, Vant'Hof AW, et al. Reperfusion therapy in elderly patients with acute myocardial infarction: a randomized comparison of primary angioplastie and thrombolytic therapy. J Am Coll Cardiol 2002 ; 39 : 1723-8.
4 Haase KK, Schiele R, Wagner S, et al. In-hospital mortality of elderly patients with acute myocardial infarction: data from the MITRA (Maximal Individual Therapy in Acute Myocardial Infarction) registry. Clin Cardiol 2000 ; 23 : 831-6.
5 Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. N Engl J Med 1999 ; 341 : 625-34.
6 Horvilleur J, Benamer H, Aubry P, et al. Myocardial revascularization at the acute phase of myocardial infarction in the octogenarian. Arch Mal Cur Vaiss 2002 ; 95 : 143-9.
7 Wuerz RC, Holliman CJ, Meador SA, et al. Effect of age on prehospital cardiac resuscitation outcome. Am J Emerg Med 1995 ; 13 : 389-91.
8 Lapandry C, Leclercq G, Fleury M. Les décisions d'arrêt de la réanimation en médecine pré-hospitalière. Annales Médicales de Nancy et de l'Est 1992 ; 31 : 319-21.
9 Ely EW, Evans GW, Hponik EF. Mechanical ventilation in a cohort of elderly patients admitted to an intensive care unit. Ann Intern Med 1999 ; 131 : 96-104.
10 Benhamou D, Muir JF, Melen B. Mechanical ventilation in elderly patients. Monaldi Arch Chest Dis 1998 ; 53 : 547-51.
11 Fanshawe M, Venkatesh B, Boots RJ. Outcome of stroke patients admitted to intensive care: experience from an Australian technopole hospice. Anaesth Intensive Care 2002 ; 30 : 628-32.
12 Santoli F, De Jonghe B, Hayon J, et al. Mechanical ventilation in patients with acute ischemic stroke: survival and outcome at one year. Intensive Care Med 2001 ; 27 : 1141-6.
13 Mayer SA, Copeland D, Bernardini GL, et al. Cost and outcome of mechanical ventilation for life-threatening stroke. Stroke 2000 ; 31 : 2346-53.
14 Les limitations et arrêts de thérapeutique(s) active(s) en réanimation adulte : recommandations de la Société de réanimation en langue française 2002. Réanimation 2002 ; 11 : 442-9.
15 Sprung CL, Geber D, Eidelman, et al. Evaluation of triage decisions for intensive care admission. Crit Care Med 1999 ; 27 : 1073-9.
16 Ip SP, Leung YF, Ip CY, et al. Outcomes of critically ill elderly patients: is high-dependency care for geriatric patients worthwhile? Crit Care Med 1999 ; 27 : 2351-7.
17 Kellogg FR, Ramos A. Code status decision-making in a nursing home population: processes and outcomes. J Am Geriatr Soc 1995 ; 43 : 113-21.