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Timestamp: 2018-11-17 22:02:44
Document Index: 78070882

Matched Legal Cases: ['§ 15', '§\u200615', '§\u200617', '§\u200653', '§\u200655', '§\u200687']

Die Pflegeversicherung im Wandel – über die Herausforderungen der Einführung des neuen Pflegebegriffs | Gen Re
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Die Pflegeversicherung im Wandel – über die Herausforderungen der Einführung des neuen Pflegebegriffs
Ausgabe: June 2015 | Long Term Care | PDF herunterladen | Deutsch Von Carsten Giese, Market Manager, Cologne
Die soziale Pflegeversicherung hat letztes Jahr ihr 20-jähriges Bestehen gefeiert. Unter dem damaligen Bundesminister Dr. Norbert Blüm wurde 1994 die Einführung der sozialen Pflegeversicherung beschlossen, die zum 1. Januar 1995 wirksam wurde. Rechtliche Grundlage ist das SGB XI, in dem auch der Pflegebegriff definiert ist.
Seitdem ist jeder gesetzlich und privat Krankenversicherte pflegepflichtversichert. Dabei müssen sich gesetzlich Krankenversicherte bei einer gesetzlichen Pflegekasse und privat Krankenversicherte bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen für die Pflegeversicherung absichern. Abbildung 1 zeigt die Aufteilung aller Versicherten im Bereich Pflegepflichtversicherung. Diese Zahlen sind analog zur Aufteilung in der Krankenversicherung.
Auszug aus § 15 SGB XI Stufen der Pflegebedürftigkeit
Basis des der sozialen Pflegeversicherung zugrunde liegenden Pflegebegriffs ist seit Beginn die Verwendung der Pflegestufen I, II und III, wie sie in § 15 SGB XI definiert sind (s. Infokasten).
In § 17 und § 53 SGB XI werden darüber hinaus Begutachtungsrichtlinien angesprochen, die vom Spitzenverband Bund der Pflegekassen erlassen und vom Bundesministerium für Gesundheit die Zustimmung erhalten müssen.
Die Begutachtung wird dann für gesetztlich Krankenversicherte vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung bzw. für privat Krankenversicherte von Medicproof, dem Einschätzungsdienst der PKV, durchgeführt.
Die Höhe der Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung unterscheiden sich insbesondere in Abhängigkeit von der anerkannten Pflegestufe und der Unterscheidung von stationärer und ambulanter Pflege. Seit Beginn ist die Pflegeversicherung dabei stets als „Teilkasko“-Absicherung angelegt gewesen.
Ebenso gilt unverändert der Grundsatz „ambulant vor stationär“, wie der Gesundheitsminister Hermann Gröhe jüngst bekräftigt hat: „Der größte Pflegedienst in Deutschland ist nach wie vor die Familie“2. Dies bestätigen die neuesten Zahlen. Demnach werden 71 % der Pflegebedürftigen zu Hause versorgt, während nur 29 % in Heimen vollstationär versorgt werden.3
Finanzierung dieser Pflegeleistungen
Finanziert werden die Leistungen für gesetzlich Pflegepflichtversicherte durch Beiträge, die sich auf das beitragspflichtige Einkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze (§ 55 SGB XI) beziehen.
Im Laufe der Jahre ist der Beitragssatz von ursprünglich 1 % auf zuletzt 2,35 % zum 1.1.2015 gestiegen.
Diese Anpassungen sind vor dem Hintergrund der steigenden Anzahl an Pflegebedürftigen der letzten Jahre nachvollziehbar. Wie Tabelle 1 zeigt, wird aufgrund des Demographiewandels die Anzahl auch zukünftig noch deutlich weiter ansteigen.
Trotz der Beitragsanpassungen sind daher auch die Reserven der Pflegekassen nicht üppig gefüllt, auch wenn – wie Abbildung 2 zeigt – zuletzt die robuste Konjunktur in Deutschland hier positiv gewirkt hat.
Privat Pflegepflichtversicherte dagegen zahlen die in der PKV üblichen altersabhängigen Beiträge unter Bildung von Anwartschaften.
Zusätzliche Absicherung in der privaten Versicherungswirtschaft
Auch durch die Einführung der Pflegeversicherung als Pflichtversicherung ist aufgrund ihres Teilkasko-Charakters die ergänzende Absicherung des Pflegerisikos über private Ver­sicherungen zur Schließung der Pflegelücke sinnvoll. Dies wird am Beispiel der Leistungen der Pflegepflichtversicherung bei vollstationärer Pflegeleistung deutlich (s. Tabelle 2).
Diesen Leistungen stehen tatsächliche Kosten von € 2.500 bis € 4.000 pro Monat gegenüber, so dass in der Regel trotz Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung eine Deckungslücke von über € 1.000 pro Monat besteht, die man durch geeignete private Versicherungen schließen kann. So betrugen 2014 die durchschnittlichen Kosten für einen Pflegeheimplatz für die Pflegestufe III in NRW € 3.970 pro Monat.6
Diese zusätzlichen Absicherungsmöglichkeiten werden insbesondere auch von Frauen wahrgenommen. Analysen von Versichertenportefeuilles zeigen, dass der Frauenanteil von Versicherten privater Pflegeversicherungen im Vergleich zu anderen Versicherungen deutlich erhöht ist. Die dahinterstehende Sorge, später im Pflegefall keine Unterstützung durch den Partner erfahren zu können, ist durchaus begründet. So beträgt der Frauenanteil von zu Hause Versorgten 61 %, während er bei Pflegebedürftigen, die vollstationär versorgt werden, 73 % ausmacht.7
Die Absicherung des Pflegefallrisikos in der privaten Versicherungswirtschaft ist dabei älter als die soziale Pflegeversicherung. In 2014 hat der PKV-Verband sogar 30 Jahre Pflegeversicherung gefeiert, wobei man sich in der Anfangszeit beim Pflegebegriff an den Activities of Daily Livings (ADLs) orientierte. So wurde 1984 vom Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen den PKV-Musterbedingungen für die Pflegeversicherung die Genehmigung erteilt.
In der PKV dominieren dabei Pflegetagegeldversicherungen, die abhängig vom vorliegenden Pflegefall feste Tagegelder leisten. Pflegekostenversicherungen, die davon abweichend tatsächlich anfallende Kosten übernehmen, werden deutlich seltener verkauft. Seit 2013 findet man zusätzlich im Angebot der PKV den sogenannten „Pflege-Bahr“. Bei einem monatlichen Mindestbeitrag von € 10 gibt es eine staatliche Zulage von € 5 pro Monat. Für den Pflege-Bahr gibt es dabei einen Kontrahierungszwang für die PKV-Unternehmen.
In der Lebensversicherung gibt es ebenfalls seit längerem Pflegeschutzangebote in Form von Pflegerentenversicherungen. Auch hier hat man anfangs auf die ADLs zurückgegriffen, während es heutzutage meist Standard ist, dass man sich sowohl am SGB-Begriff als auch an den ADLs orientiert.
Bei den tatsächlichen Verkäufen sieht man, dass Pflege-Angebote der PKV dominieren, wobei der Pflege-Bahr einen durchaus bemerkenswerten Verkaufserfolg im ersten Jahr gezeigt hat. Wie Abbildung 3 zeigt, entwickeln sich auch die verkauften Pflegerentenversicherungen dynamisch, wenn auch die absoluten Zahlen nicht mit denen der PKV vergleichbar sind.
„Pflegeversicherung als Dauer-Reform“9
Während die drei Pflegestufen unverändert seit Beginn die Basis der Pflegeversicherung bilden, gibt es ansonsten immer wieder Veränderungen bei der Ausgestaltung und dem Umfang der gesetzlichen Pflegeabsicherung. Die Änderungen können sowohl einen kleinen Umfang, wie die Anpassungen der Höhe der Pflegegelder haben, als auch größere Erweiterungen darstellen. So sind z. B. in Folge des Inkrafttretens des sogenannten Pflege-Neuausrichtungs-Gesetzes am 30. Oktober 2012 die Leistungen für Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz erhöht worden.
Zuletzt wurden mit dem Ersten Pflegestärkungsgesetz mit Wirkung zum 1. Januar 2015 weitere Anpassungen der Leistungen vorgenommen (z. B. Ausdehnung der zusätzlichen Betreuungsangebote in stationären Pflegeeinrichtungen nach § 87b SGB XI auf alle Pflegebedürftigen; Bildung eines Pflegevorsorgefonds), die für 0,3 % des Beitragsanstiegs verantwortlich sind. Dazu hat man im Vorfeld in 2014 das Thema Pflege bereits in der Öffentlichkeit stärker präsentiert.
Auch wenn die Pflegepflichtversicherung zu Recht im Vergleich zu anderen Ländern als einzigartiges Erfolgsmodell angesehen werden kann, schwingt seit langem an der konkreten Ausgestaltung des Pflegebegriffs Kritik mit. So wird z. B. häufig das Minutenzählen und die nicht ausreichende Würdigung des Pflegebedarfs von Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz, die durchaus körperlich noch mobil sein können, als Kritik vorgetragen.
Diese Kritik hat dazu geführt, dass man schon seit längerem die grundsätzliche Überarbeitung des Pflegebegriffs plant, die nun unter dem Gesundheitsminister Gröhe auch realisiert werden soll.
Bereits im Zeitraum 2006 – 2009 gab es einen „Beirat zur Überprüfung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs“, der einen neuen Pflegebegriff angedacht hatte. Zudem enthielt der Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und FDP vom 26. Oktober 2009 eine entsprechende Absichtserklärung:
„Die Pflege muss sich noch mehr an den Bedürfnissen der Pflegebedürftigen orientieren. (…) Wir wollen eine neue, differenziertere Definition der Pflegebedürftigkeit. Damit schaffen wir mehr Leistungsgerechtigkeit in der Pflegeversicherung. Es liegen bereits gute Ansätze vor, die Pflegebedürftigkeit so neu zu klassifizieren, dass nicht nur körperliche Beeinträchtigungen, sondern auch anderweitiger Betreuungsbedarf (z. B. aufgrund von Demenz) berücksichtigt werden können. Wir werden die Auswirkungen dieser Ansätze auf die Gestaltung der Pflegeversicherung und auch die Zusammenhänge mit anderen Leistungssystemen überprüfen.“10
Der aktuelle Expertenbeirat zur konkreten Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs – 2012 initiiert durch den damaligen Gesundheitsminister Daniel Bahr – hat in seinem Bericht 2013 auf diesen Vorüberlegungen aufgebaut und ebenfalls die Einführung eines neuen Pflegebegriffs empfohlen:
„Zentral für das neue Verständnis von Pflegebedürftigkeit und für die Einstufung mit dem NBA ist, dass das Ausmaß von Pflegebedürftigkeit nicht mehr anhand des Faktors ,Zeit‘ eingeschätzt wird. Denn der Faktor ,Zeit‘ ist nach pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen als Bemessungsgröße für das Ausmaß der im Einzelfall benötigten Hilfen nicht sachgerecht.“11
Die bisherigen drei Pflegestufen sollen durch fünf Pflegegrade abgelöst werden. Zur Einstufung in einen der fünf Pflegegrade werden Punkte vergeben.
Diese Punkte werden in einer neuartigen Einschätzung von Pflegefällen, dem sogenannten Neuen Begutachtungsassessment (NBA), ermittelt.
Das NBA soll dabei in acht Modulen erfolgen12:
Modul 5: Umgang mit krankheits- & therapiebedingten Anforderungen
Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens & soziale Kontakte
Modul 8: Haushaltsführung
Dabei gehen die letzten beiden Module nicht in die Punkteermittlung ein, sondern sollen bei der Hilfeplanung unterstützen. Die Gewichtung der ersten sechs Module wird in Tabelle 3 dargestellt.
Den inhaltlichen Unterschied bei der Begutachtung betrachten wir im Folgenden exemplarisch bei der Körperpflege, die unter das Modul 4 mit der höchsten Gewichtung beim NBA fällt:
Während beim alten Verfahren für die verschiedenen Bereiche des Körpers insbesondere
die Häufigkeit pro Tag,
die Häufigkeit pro Woche und
der Zeitaufwand pro Tag in Minuten angegeben werden musste,
ist nun für die verschiedenen Bereiche wie z. B. „vorderen Oberkörper waschen“ eine stärker qualitative Einschätzung abzugeben. Es wird nun festgestellt, wie der Versicherte die Aufgabe erledigt:
überwiegend selbständig,
überwiegend unselbständig oder
unselbständig.13
Mit der angegebenen Gewichtung der einzelnen Module können bis zu 100 Punkte vergeben werden, die nach dem Bericht des Expertenbeirats zu einer Pflegegradeinschätzung gemäß Tabelle 4 führen.
Für die Einstufung in Pflegegrad 5 denkt man zusätzlich noch über Härtefallregelungen nach, die greifen sollen, wenn trotz massiver Einschränkungen nicht die erforderliche Punktezahl für Grad 5 erreicht ist.
Erprobung des neuen Begriffs
Im April letzten Jahres hat das Bundesministerium für Gesundheit der Erprobung des neuen Begriffs zugestimmt. Dazu hat es im zweiten Halbjahr 2014 etwa 2.000 Parallelgutachten zu dem bestehenden und dem neuen Pflegebegriff gegeben.
Diese Erprobung ist nun abgeschlossen und einige Erkenntnisse sind auch schon öffentlich vorgestellt worden. Dabei scheinen erste Aussagen von an der Erprobungsphase beteiligten Gutachtern Mut zu machen, wie Dr. Pick, Geschäftsführer des MDS (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V.) auf einer Veranstaltung im Mai 2015 schilderte.14 Ebenso berichtete Frau Dr. Kimmel (MDS) bereits im November 2014 von positiven Rückmeldungen aus dem Kreis der Gutachter: „Man kann sich besser als bislang auf die individuelle Situation des Versicherten einstellen, weil die Fragen des NBA näher am Leben sind“15.
Parallel zu dieser Erprobung wurde im Rahmen einer weiteren Studie der neue Pflegebegriff in stationären Einrichtungen getestet. Auch hier zeigen die bereits vorliegenden Studienergebnisse grundsätzlich positive Resultate zum neuen NBA.16
Dabei ging es bei beiden Studien um den Umgang mit dem neuen NBA und den daraus resultierenden Pflegegraden. Aussagen über geeignete Leistungshöhen der einzelnen Pflegegrade waren dagegen nicht Gegenstand der Untersuchungen.
Auch wenn es noch zu Änderungen kommen wird, ist der politische Wille zur Einführung eines neuen Pflegebegriffs mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz ernst zu nehmen. Laut Herman Gröhe soll dieses Gesetz noch in dieser Legislatur­periode in Kraft treten.17
Interessanterweise ist dabei schon festgelegt worden, dass für den neuen Pflegebegriff die Beitragssätze um weitere 0,2 % erhöht werden sollen. Dabei ist man optimistisch, dass dies ausreicht:
„Der paritätische Beitragssatz zur sozialen Pflegeversicherung ist zum 1. Januar 2015 um 0,3 Prozentpunkte angehoben worden. Der Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und SPD sieht vor, dass in einem zweiten Schritt, mit der Umsetzung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs, der Beitrag um weitere 0,2 Prozentpunkte und damit insgesamt um 0,5 Prozentpunkte in dieser Legislaturperiode steigt. Aus Sicht der Bundesregierung verfügt die Pflegeversicherung damit im Zusammenspiel mit der positiven Einnahmenentwicklung aufgrund der guten konjunkturellen Lage insgesamt über ausreichenden finanziellen Spielraum, um den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff einzuführen.“18
Nicht ohne Grund konnte man bei der Umsetzung eines neuen Pflegebegriffs in der Politik in den letzten Jahren eine gewisse Zurückhaltung beobachten, weil mit einer solchen Reform zahlreiche Herausforderungen verbunden sind.
Da die finanziellen Spielräume für zusätzliche Ausgaben in der sozialen Pflegeversicherung begrenzt sind, ist für die Politik wichtig, dass zwar durch die Einführung des neuen Pflegebegriffs die Kritikpunkte an dem bestehenden Pflegebegriff ausgeräumt werden. Die festzulegenden Leistungshöhen der neuen Pflegegrade müssen aber sicherstellen, dass es insgesamt über die eingeplanten 0,2 % an Mehrbeiträgen hinaus nicht zu höheren Ausgaben in der Pflichtversicherung kommt.
Dies berührt einen Bereich, der auch für die private Versicherungswirtschaft maßgeblich ist: wie werden sich die neuen Pflegegrade zu den bisherigen Pflegestufen verhalten?
In dem Bericht des Expertenbeirats zur konkreten Ausgestaltung des neues Pflegebedürftigkeitsbegriffs werden bereits Schätzungen vorgenommen, wie sich die bisherigen Pflegestufen auf die neuen Pflegegerade wahrscheinlich verteilen, um Berechnungen über die möglichen Leistungshöhen der neuen Pflegegrade anstellen zu können.19
Es wird spannend sein, welche Schlüsse die Politik unter Berücksichtigung der durchgeführten Studien bezüglich der zukünftigen Leistungshöhe für den Referentenentwurf trifft.
Eine weitere praktische Frage für die Politik wird sein, wie man bei bereits bestehenden Leistungsempfängern nach dem alten Pflegebegriff mit dem neuen Begriff umgehen wird. Hier ist es politisch nur schwer vorstellbar, dass es zu Leistungskürzungen kommen wird.
In dem Bericht des Expertenbeirats wird diese Problematik bereits diskutiert und verschiedene Varianten an Überleitungsregeln angedacht, wie sie exemplarisch in Tabelle 5 und 6 pro Pflegestufe vorgestellt werden.20
Die Einführung eines neuen Pflegebegriffs in der sozialen Pflegeversicherung ist eine sehr komplexe Aufgabe, der man sich in der Politik nun aber mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit stellen wird.
Für die Zusatzangebote in der Pflegeversicherung der privaten Versicherungswirtschaft, die sich zumindest an den Pflegebegriff der sozialen Pflegeversicherung orientieren (sofern man nicht ausschließlich im Leistungsbegriff auf die ADLs abstellt), bedeutet dies, dass sich mit der Einführung eines neuen Pflegebegriffs ebenso zahlreiche Frage stellen. Exemplarisch können hier folgende genannt werden:
Wie können Rechnungsgrundlagen für den neuen Pflegebegriff aussehen?
Was bedeutet der neue Pflegebegriff für die bestehenden Zusatzabsicherungen der privaten Versicherungswirtschaft?
Wie können entsprechende Versicherungsbedingungen aussehen?
Welchen Einfluss hat der neue Pflegebegriff auf die Risiko- und Leistungsprüfung?
Diese Fragen müssen beantwortet werden, wobei sie je nach Tarif, Anbieter und Sparte unterschiedlich ausfallen können.