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Timestamp: 2016-10-28 21:34:48
Document Index: 42367757

Matched Legal Cases: ['Art. 24', 'Art. 25', 'Art. 32', 'Art. 25', 'Art. 7', 'Art. 25', 'Art. 39', 'Art. 50', 'Art. 25', 'Art. 7', 'Art. 8', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 32', 'Art. 25', 'Art. 34', 'Art. 43', 'Art. 66', 'Art. 68']

9C_940/2011 (21.09.2012)
9C_940/2011
Recht, Z�richstrasse 130, 8600 D�bendorf,
Die 1924 geborene S.________ leidet an den Folgen eines cerebrovaskul�ren Insults mit linksseitigem armbetontem motorischem Hemisyndrom und Neclect links sowie an einem demenziellen Syndrom und einem Diabetes mellitus Typ II (Bericht des Dr. med. M.________ vom 3. M�rz 2009). Die Helsana Versicherungen AG, bei der die Versicherte f�r die obligatorische Krankenpflege versichert ist, erbrachte Leistungen f�r die Pflege zu Hause. Mit Verf�gung vom 15. Dezember 2009 k�rzte die Helsana ihre Leistungen f�r die Zeit ab 16. M�rz 2009 von 172 auf 95,5 Stunden pro Monat; f�r die Zeit ab 10. Juni 2009 k�rzte sie die Leistungen, indem sie, ausgehend von der Feststellung, dass die Hauspflege gleichermassen wie eine Heimpflege wirksam und zweckm�ssig sei, den Pflegeaufwand nur noch bis zur H�he der tieferen Pflegeheimtaxen verg�tete. Konkret ging die Krankenkasse im zweiten K�rzungsschritt von einem Bedarf an Grund- und Behandlungspflege von monatlich 95,5 Stunden aus und berechnete f�r die Pflege zu Hause (Spitex-Pflege) Kosten von monatlich Fr. 4'707.-. Demgegen�ber belaufen sich die Kosten f�r die Heimpflege, ausgehend von der Tagestaxe eines Pflegeheims im Kanton Aargau, Pflegestufe BESA 4a, von Fr. 69.- nur auf Fr. 2'070.- im Monat.
Mit Wiedererw�gungsverf�gung vom 21. April 2010 erh�hte die Helsana den Leistungsanspruch der Versicherten auf Fr. 112.- pro Tag gem�ss der Pflegestufe RAI SE 2; am stundenm�ssigen Pflegeaufwand von 95,5 Stunden monatlich hielt die Kasse vorerst fest. Auf Einsprache von S.________ hin attestierte die Kasse dieser wiederum weiterhin den urspr�nglich geltend gemachten Pflegeaufwand von "rund 170 Stunden" im Monat (Einspracheentscheid vom 8. M�rz 2011).
Das Versicherungsgericht des Kantons Aargau hiess die dagegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 22. November 2011 gut, soweit es darauf eintrat, hob den Einspracheentscheid vom 8. M�rz 2011 auf und verpflichtete die Helsana, der Versicherten f�r die Zeit ab 10. Juni 2009 weiterhin die vollen Kosten der Krankenpflege zu Hause zu verg�ten.
Die Helsana f�hrt Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag auf Aufhebung des Entscheides der Vorinstanz, soweit diese sie zur vollen Kosten�bernahme verpflichtet und der Versicherten eine Parteiensch�digung zugesprochen habe; ferner sei die Pflegeverg�tung auf der Grundlage der Heimpflegetaxe von Fr. 112.- im Tag zu begrenzen.
Das kantonale Versicherungsgericht �ussert sich in ablehnendem Sinne zur Beschwerde. S.________ l�sst auf Abweisung der Beschwerde schliessen, w�hrend das Bundesamt f�r Sozialversicherungen auf eine Vernehmlassung verzichtet.
2.1 Nach Art. 24 KVG �bernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten f�r die Leistungen gem�ss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, station�r, teilstation�r in einem Pflegeheim durch Personen durchgef�hrt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer �rztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG in der bis 31. Dezember 2010 g�ltig gewesenen Fassung). Der Leistungsbereich wird in Art. 7 ff. KLV n�her umschrieben. Die seit 1. Januar 2011 geltende neue Fassung von Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG hat inhaltlich keine hier interessierenden �nderungen gebracht.
2.2 Bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) verg�tet der Versicherer gem�ss Art. 50 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege nach Art. 25a KVG.
Seit 1. Januar 1998 besteht keine zeitliche Einschr�nkung mehr f�r die Pflegeleistungen; die Tarife werden nach Art und Schwierigkeit der notwendigen Leistungen abgestuft (vgl. Art. 7a Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV] in der seit 1. Januar 2011 geltenden Fassung). Ebenfalls auf den 1. Januar 1998 wurde mit Art. 8a eine Bestimmung �ber das Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei Krankenpflege zu Hause in die KLV eingef�gt. Nach Absatz 3 dieser Norm dient das Verfahren der �berpr�fung der Bedarfsabkl�rung sowie der Kontrolle von Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die �rztlichen Auftr�ge oder Anordnungen sind zu �berpr�fen, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal ben�tigt werden; bei voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal sind systematische Stichproben vorzunehmen. Das nach alt Artikel 9 Abs. 3 KLV, bis Ende 1997 in Kraft gewesene massgebende (limitierte) Zeitbudget wurde auf den 1. Januar 1998 durch eine blosse Kontrollvorschrift ersetzt. Unver�ndert ist geblieben, dass �ber eine bestimmte Grenze hinaus (fr�her je nach Tarifvertrag, neu 60 Stunden pro Quartal) Leistungen nur nach einer vorg�ngigen Pr�fung der Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Massnahme erbracht werden (BGE 126 V 334 E. 1a und b S. 336).
2.3 Nach der in BGE 126 V 334 ff. ausf�hrlich dargelegten Rechtsprechung bedeutet die Anwendbarkeit des im gesamten Leistungsrecht der sozialen Krankenversicherung geltenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht, dass die Krankenversicherer befugt sind, die Verg�tung der Spitex-Dienste stets auf jene Leistungen zu beschr�nken, die sie bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu gew�hren h�tten. Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit darf nicht anhand einer strikten Gegen�berstellung der dem Krankenversicherer entstehenden Kosten eines Spitex-Einsatzes einerseits und eines Pflegeheimaufenthalts andererseits erfolgen. Wenn aber - bei gleicher Zweckm�ssigkeit der Massnahmen - zwischen den Kosten eines Spitex-Einsatzes und denjenigen des Aufenthalts in einem Pflegeheim ein grobes Missverh�ltnis besteht, kann der Spitex-Einsatz auch unter Ber�cksichtigung der berechtigten Interessen der versicherten Person nicht mehr als wirtschaftlich angesehen werden. Dies hat auch dann zu gelten, wenn der Spitex-Einsatz im konkreten Fall als zweckm�ssiger und wirksamer zu betrachten ist als ein an sich ebenfalls zweckm�ssiger und wirksamer Heimaufenthalt (BGE 126 V 334 E. 2a-c S. 337 ff.).
Streitig und zu pr�fen ist die Verpflichtung der Helsana zur weiteren Kostenverg�tung der nach �rztlicher Anordnung erfolgten Spitex-Pflege ab 10. Juni 2009 und damit zusammenh�ngend die Frage, ob die Helsana berechtigt ist, die Leistungen auf die H�he der Heimtaxen zu k�rzen. Streitig ist somit, ob im angefochtenen Entscheid, der den Krankenversicherer verpflichtet, ab dem 10. Juni 2009 die gesamten beantragten Hauspflegekosten zu �bernehmen, eine Bundesrechtsverletzung zu erblicken ist.
3.1 Die Frage nach der Zweckm�ssigkeit und Wirksamkeit der Massnahme beurteilt sich prim�r nach medizinischen Gesichtspunkten, pers�nliche, famili�re und soziale Umst�nde sind jedoch auch zu ber�cksichtigen (Urteil des Eidgen�ssischen Versicherungsgerichts K 33/02 vom 2. Dezember 2003). Die Versicherte ist nach erlittenem Hirnschlag in den meisten Aktivit�ten des t�glichen Lebens pflege- und betreuungsbed�rftig (Einsch�tzung der Selbstst�ndigkeit des Dienstleistungsbez�gers vom 29. Juni 2009). Das kantonale Gericht stellte fest, nach den Angaben des behandelnden Hausarztes best�nden keine medizinischen oder pflegerischen Gr�nde, die gegen einen Aufenthalt in einem Langzeitpflegeheim sprechen w�rden. Es l�gen ausschliesslich famili�re Gr�nde f�r eine Hauspflege vor, da der Ehemann seine Ehegattin noch nicht weggeben m�chte. Es seien bei ihr keine pers�nliche Entfaltung (Erwerbst�tigkeit, Berufsbildung, soziales und politisches Engagement) oder die Erf�llung einer wichtigen gesellschaftlichen Funktion zu ber�cksichtigen. Aufgrund der gegebenen Umst�nde k�nne die Spitex-Pflege im Vergleich zur Heimpflege "gerade noch" als gleichwertig angesehen werden. Die Spitex-Pflege kostet den Krankenversicherer Fr. 8'000.- im Monat; die Heimkosten w�rden sich auf Fr. 3'400.- monatlich belaufen. Die 2,35-mal h�heren Kosten f�r die Spitex-Pflege k�nnten noch als wirtschaftlich angesehen werden. Auch in absoluten Zahlen seien j�hrliche Kosten von Fr. 100'000.- f�r die Pflege zu Hause noch wirtschaftlich.
3.2 Der Krankenversicherer bestreitet ausschliesslich die Wirtschaftlichkeit der geltend gemachten Verg�tung f�r die Spitex-Pflege, nicht aber die Zweckm�ssigkeit und Wirksamkeit der Massnahme. Er macht eine Verletzung von Art. 32 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 25-31 sowie Art. 34 KVG geltend. Indem das kantonale Gericht die 2,35-mal h�heren Kosten f�r Spitex-Pflege noch als wirtschaftlich qualifiziert, habe es die bundesrechtlichen Vorgaben zur gebotenen Vorgabe der Wirtschaftlichkeit verletzt. Dermassen hohe Spitex-Kosten k�nnten h�chstens noch dann als wirtschaftlich gelten, wenn die Hauspflege im konkreten Fall wirksamer und zweckm�ssiger sei als eine Heimpflege. Dies treffe nach der Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz aber nicht zu.
3.3.1 Die Spitex-Pflege ist bei der Versicherten nach den verbindlichen Feststellungen der Vorinstanz (E. 1 hievor) gleichermassen wirksam und zweckm�ssig wie die Pflege in einer station�ren Einrichtung. Dies wird denn auch von der Helsana nicht bestritten.
3.3.2 Bez�glich der Pr�fung der Wirtschaftlichkeit hatte das Eidgen�ssische Versicherungsgericht beispielsweise in einem Fall bei gleichwertiger Spitex- und Heimpflege ein grobes Missverh�ltnis zwischen Spitex- und Heimkosten angenommen, in dem die Spitex-Kosten drei bis viermal h�her waren (RKUV 2001 Nr. KV 143 S. 19). Bei einer versicherten Person mit rechtsseitigem Hemisyndrom waren die Spitex-Kosten 1,9 bis 2,3-mal h�her, indessen immer noch wirtschaftlich. Dabei qualifizierte das Eidgen�ssische Versicherungsgericht die Heimpflege als leicht weniger wirksam und zweckm�ssig als die Spitex-Pflege. Die chronisch kranke Person hielt sich bereits 9 Jahre zu Hause auf und wurde von ihrem Ehemann gepflegt. Eine Heimeinweisung h�tte voraussichtlich ihren Gem�tszustand verschlechtert (RKUV 2001 Nr. KV 162 S. 179). Der Anspruch auf Kostenersatz f�r die Hauspflege ist sodann bei 48 % h�heren Spitex-Kosten (RKUV 2001 Nr. KV 169 S. 261) sowie bei Mehrkosten von 35 % bejaht worden (Urteil K 161/00 vom 25. Mai 2001).
3.4 Im Lichte dieser Rechtsprechung ist der angefochtene Entscheid bundesrechtskonform. Die Beschwerdegegnerin braucht aktenkundig keine �berwachung in der Nacht, sie lebt in intakten famili�ren Verh�ltnissen und wird teilweise von ihrem Ehemann gepflegt. Die vorliegend zu verg�tenden Kosten f�r die Spitex-Pflege sind f�r den Krankenversicherer rund 2,35-mal h�her als die Verg�tung bei Heimpflege. Die Feststellung im kantonalen Entscheid, unter diesen Umst�nden k�nne die Spitex-Pflege "gerade noch" als wirtschaftlich qualifiziert werden, ist nicht zu beanstanden. Dies gilt umso weniger, als es die erkl�rte Absicht des Gesetz- und Verfassungsgebers ist, generell Kostenvergleiche bei staatlichen Leistungen in einen gesamten volkswirtschaftlichen Rahmen zu stellen. Es kann hier indessen offenbleiben, ob im Hinblick auf Art. 43a Abs. 5 BV, in Kraft seit 1. Januar 2008, am bisherigen krankenversicherungsrechtlichen Begriff der Wirtschaftlichkeit, der sich lediglich auf die Kosten des Krankenversicherers bezieht, festgehalten werden kann; entsprechende �berlegungen blieben im vorliegenden Fall ohne Auswirkungen auf den vorinstanzlich zu Recht bejahten Anspruch der Versicherten auf Spitex-Pflege.
Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Gerichtskosten der unterliegenden Beschwerdef�hrerin aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG). Diese hat der Beschwerdegegnerin �berdies eine Parteientsch�digung zu bezahlen (Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG).