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Timestamp: 2017-01-22 04:18:13
Document Index: 284570949

Matched Legal Cases: ['Artículo 19', 'Artículo 25', 'artículo 47', 'Artículo 17', 'Artículo 18', 'Artículo 21', 'Artículo 40', 'Artículo 40', 'Artículo 25', 'Artículo 40']

⭐ASEGURADO...5 CONTRATANTE...5 COLECTIVIDAD ASEGURABLE...5 COLECTIVIDAD ASEGURADA...5 ACCIDENTE CUBIERTO...5 SUMA ASEGURADA...5 DEDUCIBLE...
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José Luis Soler Saavedra
1 2 ÍNDICE DEFINICIONES ASEGURADO...5 CONTRATANTE...5 COLECTIVIDAD ASEGURABLE...5 COLECTIVIDAD ASEGURADA...5 ACCIDENTE CUBIERTO...5 SUMA ASEGURADA...5 DEDUCIBLE...5 ESCUELA O COLEGIO...6 ENDOSO...6 GASTO USUAL Y ACOSTUMBRADO...6 LA COMPAÑIA...6 PAGO DIRECTO...6 REGLAMENTO DEL SEGURO COLECTIVO...6 OBJETO Y ALCANCE DEL SEGURO...6 RIESGOS CUBIERTOS...7 COBERTURA I. MUERTE ACCIDENTAL...7 COBERTURA II. GASTOS FUNERARIOS...7 COBERTURA III. PÉRDIDAS ORGÁNICAS...7 COBERTURA IV. REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS...9 EXCLUSIONES GENERALES...11 RIESGOS EXCLUIDOS QUE PUEDEN SER CUBIERTOS MEDIANTE CONVENIO EXPRESO...12 CLAÚSULAS GENERALES3 CONTRATO...13 CERTIFICADO INDIVIDUAL...13 REGISTRO DE ASEGURADOS...13 OMISIONES O INEXACTAS DECLARACIONES...13 MODIFICACIONES DEL CONTRATO...14 NOTIFICACIONES Y/O COMUNICACIONES...14 TERMINACIÓN DEL CONTRATO...14 PRIMAS...15 PLAZO DE GRACIA...15 REHABILITACIÓN...16 COMISIONES...16 OCUPACIÓN...16 EDAD...16 ALTAS POSTERIORES...17 SEPARACIÓN DE LA COLECTIVIDAD...18 RENOVACIÓN...18 OBLIGACIONES DEL CONTRATANTE...18 SINIESTROS...19 PAGO DE INDEMNIZACIONES...20 PADECIMIENTOS PREEXISTENTES...22 ARBITRAJE MÉDICO...22 OTROS SEGUROS...22 BENEFICIARIOS...23 MONEDA4 INDEMINAZACIÓN POR MORA...23 PRESCRIPCIÓN...25 COMPETENCIA5 DEFINICIONES ASEGURADO Son los alumnos, personal docente y/o administrativo de la escuela y las personas que aparecen en el registro de asegurados correspondiente, expuestas a cualquier accidente cubierto por esta póliza y que tiene derecho a los beneficios de la misma. El nombre de los Asegurados se establece en los certificados individuales de esta póliza. CONTRATANTE Es aquella persona física o moral que ha solicitado la celebración del contrato para terceras personas y el responsable directo de pagar la prima a La Compañía. COLECTIVIDAD ASEGURABLE Es el conjunto de personas que pertenecen a una misma escuela o que mantengan un vínculo o interés común que sea lícito, previo e independiente a la celebración del contrato de seguro, cuyo número mínimo de participantes representen el 80% de los miembros con un mínimo de diez asegurados principales. COLECTIVIDAD ASEGURADA La colectividad asegurada es el conjunto de personas que perteneciendo a la colectividad asegurable, hayan firmado su consentimiento para ser aseguradas en la presente póliza y aparezcan en el registro de Asegurados que forme La Compañía. ACCIDENTE CUBIERTO Para efectos de esta póliza se entenderá por accidente todo acontecimiento ocurrido por la acción súbita, fortuita y violenta de una causa externa, que produzca lesiones corporales o la muerte del Asegurado. No se considera accidente cualquier lesión corporal o daño provocado intencionalmente por el propio Asegurado. Todas las lesiones corporales sufridas por el Asegurado en un accidente, se considerarán como un solo evento. SUMA ASEGURADA Es la cantidad máxima que pagará La Compañía por cada Asegurado, a consecuencia de un accidente cubierto, de acuerdo a las estipulaciones consignadas en la carátula de la póliza, endosos y cláusulas correspondientes para cada cobertura; ésta se aplicará exclusivamente para los accidentes que ocurran dentro del periodo de vigencia de la póliza. Con el pago de la suma asegurada quedarán extinguidas las obligaciones de La Compañía provenientes de cualquiera que sea el beneficio estipulado en la carátula de la póliza. DEDUCIBLE Es la cantidad fija a cargo del Asegurado que corresponde a los primeros gastos médicos cubiertos por cada accidente. El seguro cubre a partir de esa suma y hasta los límites establecidos en la póliza. 56 El monto del deducible aparece en la carátula de la póliza y se aplica solamente a la cobertura de Reembolso de Gastos Médicos por cada accidente. ESCUELA O COLEGIO Es la Institución que imparte educación o enseñanza, reconocida por la Secretaría de Educación Pública u otro organismo oficial que rija a la Institución Educativa. ENDOSO Documento que, previo acuerdo entre las partes, forma parte del Contrato, modificando y/o adicionando sus condiciones. GASTO USUAL Y ACOSTUMBRADO (GUA) Es el costo máximo que la Compañía pagará para un tratamiento o procedimiento médico. El GUA será establecido con base al tipo de tratamiento o cirugía, y a la localidad en donde se lleve a cabo la atención médica. LA COMPAÑÍA En lo sucesivo, toda mención de La Compañía se refiere a Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva. PAGO DIRECTO Beneficio mediante el cual la Compañía liquidará directamente al prestador de servicios los gastos cubiertos realizados por el asegurado dentro de un hospital de convenio como consecuencia de algún accidente amparado por la póliza, siempre y cuando requiera de más de 24 horas de hospitalización. REGLAMENTO DEL SEGURO COLECTIVO En lo sucesivo, toda mención del Reglamento del Seguro Colectivo se refiere al Reglamento del Seguro de Grupo para la Operación de Vida y del Seguro Colectivo para la operación de Accidentes y Enfermedades. OBJETO Y ALCANCE DEL SEGURO El objeto de la póliza es brindar protección a los Asegurados que pertenezcan a un mismo colegio o escuela que se encuentre incorporada a la Secretaría de Educación Pública u otro organismo oficial que rija a dicha institución Educativa, por lo tanto es una póliza colectiva y se expide a nombre de la escuela o colegio contratante. La duración de este seguro será igual al calendario escolar o al ciclo anual, dependiendo lo señalado en la carátula de la póliza. En caso de que en la carátula de la póliza se establezca el calendario escolar, este será el que señale la Secretaría de Educación Pública u Organismo rector para la aplicación y ejercicio de las actividades de enseñanza académica correspondiente, sin incluir vacaciones, cursos de verano u otras actividades que se desarrollen fuera de ese calendario. Su cobertura es única y exclusivamente para el desempeño de actividades escolares. 67 Amparando los accidentes ocurridos a los asegurados desde el momento en que los Asegurados inician el viaje ininterrumpido de su domicilio a la escuela por cualquier medio de transporte (excepto motocicleta o motoneta), su estancia dentro del plantel escolar en el horario normal de clases y el viaje ininterrumpido de regreso a su domicilio. En caso de que se establezca en la carátula de la póliza ciclo anual, la duración de este seguro será por un periodo de 12 meses, cubriendo además de lo señalado para calendario escolar, se otorga adicionalmente el mismo tipo de cobertura durante el periodo vacacional, es decir, se amparan los accidentes ocurridos a los asegurados durante las actividades organizadas, programadas, aprobadas y supervisadas por la autoridad competente de la escuela fuera del calendario escolar oficial en los periodos vacacionales (cursos de verano). RIESGOS CUBIERTOS COBERTURA I. MUERTE ACCIDENTAL Si como consecuencia del accidente sufrido por el Asegurado y dentro de los noventa días siguientes a la fecha del mismo sobreviniere su muerte, La Compañía pagará a los beneficiarios designados, o a falta de éstos a los herederos legales del Asegurado, el importe de la suma asegurada establecida en la carátula de esta póliza para esta cobertura. No se deduce la cantidad pagada con anterioridad al Asegurado por prestaciones cubiertas por cualquier otra cobertura contratada, cuando éstas hayan sido producidas por el mismo accidente que le provocó la muerte. La edad mínima de contratación para este beneficio será de 12 años, no habiendo edad máxima de contratación. COBERTURA II. GASTOS FUNERARIOS Si como consecuencia de un accidente e independientemente de cualesquier otra causa, dentro de los 90 días siguientes a la fecha del accidente sobreviene la muerte del Asegurado, La Compañía pagará el importe total de la suma de los gastos comprobados para esta cobertura hasta su suma asegurada contratada, el cual no podrá exceder de 60 veces el Salario Mínimo General Mensual Vigente en el Distrito Federal, a favor de la persona que acredite haber realizado el gasto. No se deduce la cantidad pagada con anterioridad al Asegurado por prestaciones cubiertas por cualquier otra cobertura contratada, si éstas fueron causadas por el mismo accidente que le provocó la muerte, esto debido a que se tratan de coberturas independientes. No hay edad mínima para la contratación de este beneficio, siendo 12 años la edad máxima de contratación. COBERTURA III. PÉRDIDAS ORGÁNICAS Si como consecuencia del accidente sufrido por el Asegurado y dentro de los noventa días siguientes a la fecha del mismo, la lesión produjera cualquiera de las pérdidas enseguida enumeradas, La Compañía pagará los siguientes porcentajes de la suma asegurada establecida en el certificado individual para esta cobertura conforme a la tabla contratada: 78 Se entiende por pérdida de la mano su separación completa desde la articulación del puño o arriba de ella o su pérdida orgánico funcional; por pérdida del pie su separación completa desde la articulación del tobillo o arriba de ella o su pérdida orgánico funcional; por pérdida de la vista de un ojo, la desaparición completa e irreparable de esta función en ese ojo; por pérdida del dedo pulgar o índice, la separación de dos falanges completas del dedo o su pérdida orgánico funcional. Sólo para la Escala de Indemnizaciones B se entenderá por pérdida de la mano o del pie su mutilación o anquilosis total; en cuanto a los ojos, la pérdida completa e irreparable de la vista; por lo que se refiere a los dedos, la separación desde la articulación metacarpo o metatarso falangeal, según sea el caso, o arriba de la misma, y por pérdida de la audición la sordera total y definitiva en los dos oídos. Cuando sean varias las pérdidas ocurridas durante la vigencia del certificado en uno o en varios accidentes, 89 La Compañía pagará la suma de las indemnizaciones correspondientes a cada una hasta una cantidad que en ningún caso será superior a la suma asegurada para esta cobertura. No hay edad mínima ni máxima para la contratación de este beneficio. COBERTURA IV. REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS Si como consecuencia directa de un accidente e independientemente de cualesquiera otra causa el Asegurado, dentro de los 10 días siguientes a la fecha del mismo, se viera precisado a someterse a tratamiento médico o intervención quirúrgica, hospitalizarse o hacer uso de los servicios de enfermera, ambulancias o medicinas, La Compañía pagará además de las otras indemnizaciones a que tuviere derecho el Asegurado, el costo de las mencionadas asistencias hasta la cantidad máxima asegurada por este concepto y previa comprobación (salvo pacto en contrario), descontando la cantidad del deducible establecido en el certificado individual. El rembolso de honorarios médicos se ajustará al gasto usual y acostumbrado (GUA). No quedan cubiertos los gastos realizados por acompañantes del Asegurado durante la internación de éste en un sanatorio u hospital. Los gastos que resulte de aparatos de prótesis dental o de cualquier otra clase de tratamientos de ortodoncia necesarias a causa de accidente, serán cubiertos por La Compañía hasta un límite de un 15% de la suma máxima contratada en esta cobertura. Adicionalmente al límite indicado para los tratamientos anteriores, los gastos por servicio de ambulancia o traslado se cubrirán hasta un monto máximo equivalente hasta un 5% de la suma asegurada en esta cobertura. Las cantidades que se paguen por estos conceptos, disminuirán en igual cantidad la suma máxima asegurada en esta cobertura. Los gastos cubiertos por accidente se pagarán por un período máximo de 365 días contratados a partir de la fecha del accidente, sin que en ningún caso excedan de la suma asegurada contratada para esta cobertura. No hay edad mínima ni máxima para la contratación de este beneficio. PROCEDIMEINTO PARA LA RECLAMACIÓN DE LA COBERTURA DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS Cuando el Asegurado afectado acuda al hospital y no cuente con el endoso de pago directo, los gastos realizados por atención médica a consecuencia de algún accidente cubierto por la póliza, deberán ser liquidados por el Asegurado/afectado directamente al hospital y/o médico que prestó la atención. La atención médica y el aviso por escrito a Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva DEBERÁ ser en el transcurso de los primeros cinco días de haber ocurrido el accidente que pueda ser motivo de indemnización. Aquéllos que procedan serán reembolsados posteriormente al Asegurado o a quién éste designe. Para obtener el servicio es necesario recabar los siguientes documentos: Original de los comprobantes de pago que cumplan con los requisitos fiscales vigentes, a nombre de la persona que se elaborará el reembolso: Facturas del hospital, recibos de honorarios médicos, facturas de farmacia con receta, estudios realizados, gastos erogados fuera del hospital, ambulancia, etc. Dichos comprobantes deberán de cumplir los siguientes requisitos fiscales: 1. Nombre, denominación o razón social, domicilio fiscal y clave del registro federal de contribuyentes de quién los expida. 2. Número de folio, lugar y fecha de expedición. 910 3. Nombre, razón social y domicilio de la persona a favor de quién se expiden. 4. Cantidad y clases de mercancías o descripción del servicio que amparen. 5. Valor unitario e importe consignado en número y letra. 6. En la(s) factura(s) de hospitalización, deberá aparecer el desglose detallado de cada uno de los conceptos que ampara. 7. Los recibos de honorarios médicos deberán presentarse por separado. 8. La(s) factura(s) de laboratorio(s) de análisis clínicos o de gabinete para estudios clínicos, deberán ser acompañados, de la prescripción médica y de la copia del resultado de los estudios efectuados. 9. Las facturas de farmacia deberán ser acompañadas de la prescripción o receta médica. IMPORTANTE En todos los casos tanto en Pago Directo (contratado mediante endoso) como en Reembolso de Gastos deberán requisitarse los siguientes documentos: Aviso de accidente Este formato deberá ser llenado por el representante legal de la escuela. Informe Médico Este formato deberá ser llenado, sellado y firmado por el médico tratante y deberá contener como mínimo los datos que a continuación se detallan: 1. Nombre y tipo de lesión 2. Fecha de diagnóstico 3. Tiempo de evolución 4. Tratamiento recomendado 5. Pronóstico 1011 EXCLUSIONES GENERALES El contrato de seguro contenido en esta póliza NO CUBRE: Enfermedades, padecimientos o intervenciones quirúrgicas de cualquier naturaleza, que no sean motivados directamente por lesiones provocadas por un accidente, o que hayan sido provocados por accidentes ocurridos fuera de la vigencia de la póliza. Lesiones provocadas intencionalmente por el mismo Asegurado, aun cuando se cometa en estado de enajenación mental. Lesiones sufridas como consecuencia de enfermedades que padezca el Asegurado, y que por sus manifestaciones y síntomas, sean la causa directa o indirecta de la lesión corporal producida en el Asegurado. Lesiones que el Asegurado sufra en servicio militar de cualquier clase, en actos de guerra, insurrección, rebelión, revolución, mítines, motines, tumultos, manifestaciones populares, riña y actos delictuosos en que participe directamente el Asegurado por culpa grave del mismo. Homicidio cuando se derive de la participación directa del Asegurado en actos delictivos intencionales de cualquier clase o su tentativa. Suicidio o cualquier conato del mismo, o mutilación voluntaria, aun cuando se cometa en estado de enajenación mental. Hernias y eventraciones, salvo que sea por accidente. Envenenamiento de cualquier origen o naturaleza, salvo que se demuestre que fue accidental. Abortos, cualquiera que sea su causa. Accidentes ocurridos por culpa grave del Asegurado, al encontrarse bajo el influjo de alguna droga o enervante de uso ilícito, o en estado de ebriedad, entendiéndose este último como, la intoxicación por ingestión de bebidas alcohólicas, cualquiera que sea su grado o intensidad y el mismo sea certificado por la Autoridad competente. Enfermedades o deficiencias mentales, trastornos de la personalidad, aun las que resulten mediata o inmediatamente, de las lesiones amparadas. Pérdidas derivadas directamente de enfermedades o padecimientos preexistentes, entendiéndose por éstos: a) Aquéllos que hayan sido declarados antes de la celebración del Contrato, y/o b) Aquéllos cuya existencia se determine en un expediente médico con anterioridad a la fecha de inicio de vigencia de la póliza, y/o c) Aquéllos que hayan sido diagnosticados con anterioridad a la fecha de inicio de vigencia de la póliza, mediante pruebas de laboratorio, gabinete o cualquier otro medio reconocido de diagnóstico, y/o 1112 d) Aquéllos por los que se hayan realizado gastos comprobables documentalmente para recibir un diagnóstico o tratamiento médico previamente a la fecha de celebración del contrato. RIESGOS EXCLUIDOS QUE PUEDEN SER CUBIERTOS MEDIANTE CONVENIO EXPRESO Salvo convenio por escrito, esta póliza no cubre al Asegurado mientras viaje: a) En un taxi aéreo o en una aeronave que no pertenezca a una línea comercial legalmente establecida y autorizada para el servicio de transporte regular de pasajeros. b) Como piloto, mecánico en vuelo o miembro de la tripulación de cualquier aeronave. c) Como ocupante de algún automóvil o cualquier otro vehículo en carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad. d) En motocicletas, motonetas y otros vehículos similares de motor. e) Tampoco ampara esta póliza los riesgos de paracaidismo, buceo, alpinismo, practica de vela, charrería, esquí, tauromaquia, vuelo delta, box, lucha libre y grecorromana, rappel, rafting, jet ski, bongee y parachute. 1213 CLAÚSULAS GENERALES SEGUROS MULTIVA, S.A., GRUPO FINANCIERO MULTIVA (en lo sucesivo La Compañía), ampara al Asegurado en caso de accidente, de acuerdo con las condiciones generales y particulares de esta póliza y conforme a las coberturas y sumas aseguradas establecidas en el certificado individual, siempre que el accidente ocurra durante la vigencia de este seguro y no esté excluido conforme a las coberturas estipuladas en esta póliza. CONTRATO Esta póliza, la Solicitud, las declaraciones del Contratante proporcionadas por escrito a La Compañía, conforme a las cuales ha sido clasificado el riesgo, los Certificados Individuales, los Consentimientos, el Registro de Asegurados, las Cláusulas Adicionales y los Endosos, constituyen prueba del Contrato de Seguro. CERTIFICADO INDIVIDUAL La Compañía está obligada a expedir y entregar un Certificado Individual a cada Asegurado, el cual deberá contener nombre, teléfono y domicilio de la Aseguradora, firma del funcionario autorizado por la Aseguradora, operación del seguro, el número de la póliza y del certificado; nombre del Contratante, nombre y fecha de nacimiento o edad alcanzada del Asegurado; fecha de vigencia de la póliza y del certificado; suma asegurada o la regla para determinarla en cada beneficio; nombre de los beneficiarios y en su caso el carácter de irrevocable de la designación. REGISTRO DE ASEGURADOS La Compañía llevará un registro de Asegurados en el que consten por lo menos los siguientes datos: Nombre, edad o fecha de nacimiento y sexo, de cada uno de los miembros de la colectividad, suma asegurada o regla para determinarla, fecha en que entra en vigor el seguro de cada uno de los integrantes de la colectividad y fecha de terminación del mismo, operación y plan de seguros de que se trate, número de certificado individual y coberturas amparadas. Una copia autorizada de este registro será entregada al Contratante. OMISIONES O INEXACTAS DECLARACIONES El Contratante está obligado a declarar por escrito a La Compañía, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del contrato. La omisión o inexacta declaración de los hechos importantes a que se refiere este párrafo, facultará a La Compañía para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no hayan influido en la realización del siniestro (Artículos 8 y 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). Esta misma obligación tendrá el Asegurado al que la Compañía le exija requisitos médicos para su admisión, por haber ingresado a la Colectividad Asegurada con posterioridad a la celebración del contrato de seguro y otorgado su consentimiento después de los 30 días siguientes a fecha en que adquirió el derecho a formar parte de dicha Colectividad. 1314 MODIFICACIONES AL CONTRATO Las condiciones generales de la póliza, las cláusulas y los endosos sólo podrán modificarse previa solicitud por escrito del Contratante a La Compañía. Estas modificaciones deberán constar en endosos debidamente registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (Artículo 19 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). Por lo anterior, los agentes o cualquier otra persona que no esté expresamente autorizada por La Compañía no podrán hacer modificaciones ni concesiones. Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los 30 días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones (Artículo 25 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). Este derecho se hace extensivo al Contratante. NOTIFICACIONES Y/O COMUNICACIONES Las notificaciones y/o comunicaciones deberán hacerse por escrito en el domicilio social de La Compañía, señalado en la carátula de la Póliza. En los casos en que el domicilio de La Compañía llegare a ser diferente del que conste en la carátula de la Póliza, La Compañía deberá comunicar el nuevo domicilio para todas las informaciones y/o avisos que deban enviarse a la misma y para cualquier otro efecto legal. Los requerimientos y/o comunicaciones que La Compañía deba hacer al Contratante o Asegurado, tendrán validez si se hacen en el último domicilio que conozca. TERMINACIÓN DEL CONTRATO La vigencia de la cobertura contratada concluirá para cada Asegurado en la fecha de terminación indicada en el certificado individual, o antes si se presenta cualquiera de los siguientes eventos: a) La cancelación de la presente póliza a solicitud del Contratante b) En caso de que el Contratante decida dar por terminado el contrato, La Compañía devolverá la prima neta pagada correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza menos los gastos de adquisición, siempre y cuando no haya reclamado ningún evento, quedando sin validez alguna la póliza y los Certificados individuales expedidos. c) La cancelación de la póliza por falta de pago de la prima respectiva dentro del periodo de gracia correspondiente, cesando los efectos de la misma a las 12:00 horas del último día del citado periodo, sin necesidad de notificación o declaración alguna. d) En caso de que alguno de los Asegurados que forman parte de la póliza, incurra en omisiones, falsas o inexactas declaraciones al cubrir los requisitos médicos que la Compañía le exija por haber ingresado a la Colectividad Asegurada con posterioridad a la celebración de este contrato y no haber otorgado su consentimiento dentro de los 30 días siguientes, La Compañía podrá rescindir el contrato, respecto de ese Asegurado, en términos de lo previsto por el artículo 47 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, devolviendo el 60% de la prima neta pagada correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia del certificado respectivo. 1415 e) Para el caso de que la presente póliza tenga por objeto otorgar una prestación laboral, cuando exista cambio de Contratante, La Compañía podrá rescindir el contrato o rechazar la inclusión de nuevos integrantes a la Colectividad Asegurada, dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que tenga conocimiento del cambio. En este caso, sus obligaciones terminarán a las doce horas del día siguiente de haber sido notificada la rescisión del contrato de manera fehaciente al nuevo Contratante. La Compañía reembolsará la prima neta no devengada y los beneficios derivados de este contrato al Contratante y en su caso al Asegurado, en la proporción que cada uno de estos participe en el pago de la prima. PRIMAS El monto de la prima es la suma de las primas individuales correspondientes a cada uno de los Asegurados de acuerdo a su ocupación y actividad. Tanto la prima total de la Colectividad Asegurada como la correspondiente a cada integrante de la misma, deberán estar registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas a la fecha de inicio de vigencia del seguro. La prima de esta póliza vence en el momento de la celebración del contrato y el Contratante es el que se compromete a realizar el pago de la misma. Para los efectos de este contrato, el período máximo del seguro es de un año. Si se opta por el pago fraccionado de la prima, las exhibiciones deberán ser por períodos de igual duración, no inferiores a un mes y vencerán al inicio de cada período pactado, en cuyo caso se aplicará la tasa de financiamiento por el pago fraccionado que corresponda, la cual se dará a conocer por escrito al Contratante. Los integrantes de la Colectividad, en su carácter de Asegurados, podrán contribuir al pago de la prima en la proporción que se establezca en la carátula de la póliza y en el certificado individual. El Contratante debe realizar el pago de la prima en las oficinas de la Compañía sin perjuicio de que pueda efectuarlo mediante depósito, o con cargo a su tarjeta de débito o crédito, previa autorización que otorgue por escrito, así como por transferencia electrónica. El estado de cuenta en el que aparezca el cargo respectivo hará prueba del pago de la prima hasta en tanto La Compañía entregue al Contratante el recibo correspondiente. En cada fecha de vencimiento del contrato, se calculará la prima promedio que se aplicará a los Asegurados de la Colectividad en el siguiente período. A los integrantes de la Colectividad que se incorporen con posterioridad al inicio de vigencia de la póliza, se les aplicará la cuota promedio por días exactos contados desde el inicio de vigencia de su certificado individual y en el caso de los integrantes de la Colectividad que se separen definitivamente de la Colectividad, La Compañía devolverá la parte de la prima neta no devengada calculada en días exactos, a quienes la hayan aportado, en la proporción correspondiente. PLAZO DE GRACIA El Contratante dispone de un plazo de gracia de 30 días siguientes a la fecha de su vencimiento, para el pago de la prima inicial en cada aniversario de la póliza, o de la fracción correspondiente de la misma en el caso de pago en parcialidades. 1516 Si no se hubiere efectuado el pago de la prima dentro del plazo establecido en el párrafo anterior, el contrato cesará sus efectos automáticamente a las doce horas del último día de dicho plazo. En el caso de pagos fraccionados, el Contratante no dispondrá del citado plazo de gracia para los pagos fraccionados subsecuentes al primero. En caso de siniestro, La Compañía deducirá de la indemnización pagadera al Asegurado o al beneficiario, el total de la prima pendiente de pago o las fracciones de ésta no liquidadas hasta completar la totalidad de la prima correspondiente al período de seguro contratado. REHABILITACIÓN No obstante lo dispuesto en la cláusula de PRIMAS de estas condiciones generales, el Contratante podrá dentro de los 30 días naturales siguientes al último día de plazo de gracia, pagar la prima de este seguro; en este caso, por el sólo hecho del pago mencionado los efectos de este seguro se rehabilitarán a partir de la hora y día señalados en el comprobante de pago y la vigencia original se reanudará automáticamente, o sea se conservará su periodo de cobertura original. Después de estos 30 días naturales siguientes al último día de plazo de gracia no se otorga rehabilitación alguna. COMISIONES En cualquier momento durante la vigencia de la póliza, el Contratante podrá solicitar por escrito a La Compañía, le informe el porcentaje de la prima que, por concepto de comisión o compensación directa corresponda al intermediario o persona moral por su intervención en la celebración de este contrato. La Compañía proporcionará dicha información por escrito o por medios electrónicos, en un plazo que no excederá de 10 días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud. OCUPACIÓN El Contratante, inmediatamente a que se verifique un cambio de ocupación de la Colectividad Asegurada, deberá avisarlo por escrito a La Compañía para que ésta proceda a los ajustes o modificaciones correspondientes. Si dentro de la vigencia de esta póliza, la Colectividad Asegurada cambiare su ocupación a otra calificada en la tarifa aprobada como más peligrosa que la manifestada por el Contratante en la solicitud de seguro y posteriormente al cambio de ocupación algún Asegurado sufra lesiones mientras esté ejecutando algún acto o cosa propia de tal ocupación, La Compañía sólo pagará la parte de la indemnización estipulada en la presente póliza que se hubiere podido comprar con la prima que se pagó. Si la Colectividad Asegurada cambiare su ocupación a otra calificada en la tarifa aprobada como no asegurable, el seguro quedará rescindido de pleno derecho desde el momento en que haya ocurrido el cambio de ocupación. La Compañía devolverá el 70% de la prima pagada no devengada, correspondiente al último año de vigencia de la póliza. EDAD Las edades mínima y máxima de aceptación para cada una de las coberturas de esta póliza son las que se indican en la descripción de cada cobertura de las presentes Condiciones Generales, tanto para su primera vigencia como para sus renovaciones. En cualquier caso, la cobertura de muerte accidental solamente se concederá a personas mayores de 12 años. 1617 Si a consecuencia de la inexacta declaración de la edad real del Asegurado al tiempo de la celebración o de la renovación del contrato del seguro, hubiere estado fuera de los límites fijados en las presentes condiciones generales, los beneficios de la presente póliza respecto de dicho Asegurado quedarán nulos y sin ningún valor y La Compañía reintegrará a quién hubiese aportado la prima, el valor de la reserva matemática a la fecha de rescisión. Si la edad del Asegurado estuviere comprendida dentro de los límites de admisión fijado por La Compañía, se aplicarán las siguientes reglas: I. Cuando a consecuencia de la inexacta declaración de la edad, se pagare una prima menor que la que correspondería por la edad real, la obligación de La Compañía se reducirá en la proporción que exista entre la prima estipulada y la prima de tarifa para la edad real en la fecha de celebración del contrato. II. Si La Compañía hubiere satisfecho ya el importe del Seguro al descubrirse la inexactitud de la indicación sobre la edad del Asegurado, tendrá derecho a repetir lo que hubiere pagado de más conforme al cálculo de la fracción anterior, incluyendo los intereses respectivos. III. Si a consecuencia de la inexacta declaración de la edad, se estuviere pagando una prima más elevada que la correspondiente a la edad real, La Compañía estará obligada a reembolsar la diferencia entre la reserva existente y la que habría sido necesaria para la edad del Asegurado en el momento de la celebración del contrato. Las primas posteriores deberán reducirse conforme a esta edad. IV. Si con posterioridad a la muerte del Asegurado se descubriera que fue incorrecta la edad manifestada en la solicitud, y ésta se encuentra dentro de los límites de admisión autorizados, La Compañía estará obligada a pagar la Suma Asegurada que las primas cubiertas hubieran podido pagar de acuerdo con la edad real. Para los cálculos que exige la presente cláusula se aplicarán las tarifas que hayan estado en vigor al tiempo de la celebración del contrato. La edad de los Asegurados, asentada en los Certificados Individuales del Seguro, deberá comprobarse presentando una prueba fehaciente a La Compañía, la que extenderá el comprobante respectivo y no podrá exigir una nueva prueba de la edad. ALTAS POSTERIORES Las personas que ingresan a la Colectividad Asegurada con posterioridad a la celebración del contrato y que hayan dado su consentimiento para ser Asegurados dentro de los treinta días naturales siguientes a su ingreso, quedarán aseguradas con las mismas condiciones en que fue contratada la póliza, desde el momento en que adquirieron las características para formar parte de la Colectividad de que se trate. Con independencia de lo previsto en el párrafo anterior, tratándose de personas que soliciten su ingreso a la Colectividad Asegurada con posterioridad a la celebración del contrato y que hayan dado su consentimiento después de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que hubieran adquirido el derecho de formar parte del mismo, La Compañía, dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que se le haya comunicado esa situación, podrá exigir requisitos médicos u otros para asegurarlas, si no lo hace quedarán aseguradas con las mismas condiciones en que fue contratada la póliza. 1718 Cuando La Compañía exija requisitos médicos u otros para asegurar a las personas a que se refiere el párrafo anterior, contará con un plazo de treinta días naturales, contando a partir de la fecha en que se hayan cumplido dichos requisitos para resolver sobre la aceptación o no de asegurar a la persona, de no hacerlo se entenderá que la acepta con las mismas condiciones en que fue contratada la póliza (Artículo 17 del Reglamento del Seguro Colectivo). El Contratante deberá solicitar por escrito a La Compañía incluir a los nuevos Asegurados, la cual cobrará una prima calculada en proporción desde la fecha de alta del Asegurado hasta la fecha de fin de vigencia de la póliza, contando con el plazo de gracia antes citado. SEPARACIÓN DE LA COLECTIVIDAD Las personas que se separen definitivamente de la colectividad asegurada, dejarán de estar aseguradas desde el momento de su separación, quedando sin validez alguna el certificado individual expedido. En este caso, La Compañía restituirá la parte de la prima neta no devengada de dichos integrantes calculada en días exactos, a quienes la hayan aportado, en la proporción correspondiente (Artículo 18 del Reglamento del Seguro Colectivo). Cualquier pago realizado indebidamente por parte de La Compañía a causa de omisión o negligencia en el aviso por parte del Contratante, obliga a éste a reintegrar dicho pago a La Compañía. Los ajustes correspondientes en primas se podrán realizar con base al procedimiento de administración que se haya estipulado al momento de la contratación de la póliza. RENOVACIÓN a) La Compañía podrá renovar el presente contrato mediante endoso a la póliza, en las mismas condiciones en que fueron contratadas, siempre que se reúnan los requisitos del Reglamento del Seguro Colectivo en la fecha de vencimiento del contrato. En cada renovación se aplicarán las primas de tarifa obtenidas conforme a los procedimientos registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas en las notas técnicas respectivas (Artículo 21 del Reglamento del Seguro Colectivo). La póliza se podrá renovar por períodos de igual duración si dentro de los últimos 30 días de vigencia de cada período, alguna de las partes no da aviso a la otra por escrito de su voluntad de darla por terminada. b) No obstante la no renovación de la póliza, los siniestros ocurridos durante la vigencia de la misma seguirán cubiertos por la totalidad de las prestaciones del seguro hasta el agotamiento de las sumas contratadas. OBLIGACIONES DEL CONTRATANTE Serán obligaciones del Contratante: A) Informar a cada Asegurado, su calidad de integrante de la Colectividad Asegurada mediante esta póliza y entregar los certificados correspondientes. B) Informar por escrito a La Compañía dentro de los 30 días naturales siguientes a que se verifiquen, los nuevos ingresos a la colectividad asegurada. 1819 C) Asimismo, deberá recabar debidamente requisitados los consentimientos de los Asegurados vigilando que se exprese el nombre del Asegurado así como la designación de beneficiarios, su fecha de nacimiento, su Registro Federal de Contribuyentes y la suma asegurada o regla para determinarla. D) Informar por escrito a La Compañía, en un plazo máximo de 30 días naturales inmediatos posteriores a que ocurran, las separaciones definitivas de la Colectividad Asegurada. E) Informar por escrito a La Compañía, dentro del término de 30 días naturales siguientes a que se verifique cualquier cambio que se produzca en la situación de los Asegurados y que dé lugar a modificaciones en las sumas aseguradas, de acuerdo con la regla establecida para determinarlas. De ser el caso, las nuevas sumas aseguradas entrarán en vigor desde la fecha de cambio de condiciones. F) Remitir los nuevos consentimientos de los Asegurados cubiertos por el riesgo de fallecimiento, en caso de modificación de las reglas para la determinación de las sumas aseguradas, señalando la forma en que se administrarán, dentro de los 10 días siguientes a que se verifique dicha modificación. SINIESTROS A) Es obligación del reclamante dar aviso por escrito a La Compañía en el curso de los primeros cinco días de cualquier accidente que pueda ser motivo de indemnización salvo causa de fuerza mayor o caso fortuito, en los que se proporcionará el aviso tan pronto como cese uno u otro. El incumplimiento a esta obligación, traerá como consecuencia que La Compañía pueda reducir la prestación debida hasta la suma que habría importado si el aviso se hubiere dado oportunamente. B) En toda reclamación deberá comprobarse a La Compañía y por cuenta del reclamante, la realización del siniestro. El reclamante deberá presentar a La Compañía las formas de declaración correspondientes que para el efecto se le proporcionen, así como todas las pruebas de las pérdidas sufridas o los gastos médicos incurridos, tales como comprobantes, notas, facturas, recetas, etc. C) En la cobertura de Reembolso de Gastos Médicos por Accidente, La Compañía sólo pagará los honorarios de Médicos y Enfermeras titulados y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión, siempre y cuando hayan participado activa y directamente en la curación o recuperación del Asegurado. De igual manera, La Compañía sólo pagará los gastos de internación en sanatorios, hospitales o clínicas debidamente autorizados, así como las facturas por medicamentos, análisis de laboratorio y gabinetes, etc. prescritos por el Médico tratante, con todos los requisitos fiscales y acompañados de la receta médica correspondiente y conforme al nivel de tabulador contratado estipulado en la carátula de la póliza. D) La Compañía no pagará gasto alguno a instituciones de caridad, beneficencia o asistencia social que no exijan remuneración por sus servicios, ni a establecimientos que no expidan recibos o facturas con todos los requisitos fiscales. E) La Compañía podrá nombrar un médico, quien tendrá a su cargo la verificación de las lesiones, la inspección en el sanatorio u hospital en que se encuentre internado el Asegurado y la comprobación y ajuste de los gastos. 1920 La Compañía tendrá derecho, siempre que lo juzgue conveniente, a comprobar cualquier hecho o situación de la cual se derive para ella una obligación. La obstaculización por parte del Contratante, del Asegurado o de sus beneficiarios para que se lleve a cabo esa comprobación, liberará a La Compañía de cualquier obligación. PAGO DE INDEMNIZACIONES A) Las indemnizaciones que resulten conforme al presente contrato serán liquidadas en el domicilio de La Compañía en el curso de los 15 días hábiles siguientes a la fecha en que reciba los documentos e informaciones que le permitan conocer el fundamento de la reclamación. B) Todas las indemnizaciones cubiertas por La Compañía serán liquidadas al Asegurado o a su representante, excepto la suma asegurada por muerte accidental, la que se pagará a los beneficiarios designados. C) Los límites establecidos en esta póliza, para el pago de los beneficios Asegurados se aplicarán por cada accidente siempre que sean diferentes. D) Cuando se trate de un mismo accidente o recaídas o complicaciones por la misma causa o por otra que con ésta se relacione, la obligación de La Compañía no excederá de las cantidades máximas establecidas en esta póliza. Para el pago de cualquiera de las coberturas contratadas en esta póliza, se deberá entregar la correspondiente solicitud de reclamación en el formato que al efecto proporcionará La Compañía, en que se consignarán todos los datos e informes que en el mismo se indiquen y será firmado por el interesado o su representante legal, según corresponda, bajo protesta de decir verdad, al que se deberá acompañar la documentación siguiente: En el caso de la cobertura de Muerte Accidental: Comprobante de domicilio del Asegurado; Acta de defunción del Asegurado; Acta levantada ante el Ministerio Público; Acta de nacimiento del Asegurado; Acta de matrimonio del Asegurado, en su caso; Carta y dictamen del médico tratante; Certificado individual del seguro; Último comprobante de pago de la póliza; Comprobante de domicilio de los beneficiarios; Identificación de los beneficiarios; 20 Mostrar más
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