Source: http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&zoom=&type=show_document&highlight_docid=aza%3A%2F%2F19-12-2001-K_86-1999
Timestamp: 2016-10-26 07:42:18
Document Index: 346484487

Matched Legal Cases: ['Art. 2', 'Art. 25', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 2', 'Art. 17', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 17', 'BGE', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 19', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 25']

K 86/99 (19.12.2001)
K 86/99 Ge
A.- Die 1929 geborene V.________ ist bei der CSS Versicherung (nachfolgend CSS) krankenversichert. In der Zeit vom 19. Mai bis 14. Juli 1998 unterzog sie sich einer Behandlung bei Dr. med. und Dr. med. dent. H.________, Facharzt FMH f�r Kiefer- und Gesichtschirurgie, wegen eines
Abszesses im Oberkiefer links mit Fistel. Auf der Rechnung vom 22. August 1998 wurde der Gesamtbetrag von Fr. 730. 60 aufgeteilt in "Fr. 310. - kassenpflichtig, Fr. 269. 50 nicht kassenpflichtig und Fr. 151. 10 Medikamente".
Mit Verf�gung vom 13. Januar 1999 verneinte die CSS nach Konsultation ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. B.________ eine Pflicht zur Kosten�bernahme nach Art. 2, Art. 25 sowie Art. 31 KVG. An ihrem Standpunkt hielt sie mit Einspracheentscheid vom 17. M�rz 1999 fest.
B.- Die dagegen erhobene Beschwerde, mit welcher V.________ die �bernahme der Behandlungskosten f�r den Abszess von Fr. 310. - zuz�glich Medikamente von Fr. 151. 10 beantragte, wies das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern mit Entscheid vom 20. Juli 1999 ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt V.________ wiederum die �bernahme der Kosten der Behandlung des Abszesses im Betrag von Fr. 310. - und Fr. 151. 10 f�r Medikamente abz�glich eines allf�lligen Selbstbehaltes durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung.
3.- Unbestritten ist, dass die Beschwerdef�hrerin 1998 an einem Abszess im Oberkiefer links mit Fistelbildung gelitten hatte, der auf einen Zahnschaden zur�ckzuf�hren war. Gem�ss Berichten des behandelnden Kiefer- und Gesichtschirurgen vom 31. Oktober 1998 und 15. April 1999 lag der Abszess extraodontoparodontal im Kieferknochen, hat dort zu einem grossen Knochendefekt bis zu den Gaumenweichteilen gef�hrt, in das Vestibulum Oris gefistelt und Schmerzen bereitet. Der Abszess habe eine mit Eiter gef�llte Knochenh�hle verursacht, die einerseits bis zum Nasenboden gereicht und andererseits den kn�chernen Gaumen arrodiert habe. Der Vertrauenszahnarzt der Krankenkasse erkl�rte sich am 3. Mai 1999 mit der gestellten Diagnose ausdr�cklich einverstanden, konnte jedoch zur Ausdehnung des Abszesses keine Stellung nehmen. Streitig und zu pr�fen ist, ob die Kosten der Behandlung des Abszesses, nicht des Zahnschadens, von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen sind.
4.- a) Die Krankenkasse verneint eine Leistungspflicht im Wesentlichen mit der Begr�ndung, die in Rechnung gestellte Behandlung sei die Behandlung einer Erkrankung des Kausystems und somit eine zahn�rztliche Behandlung. Da der diagnostizierte Abszess im abschliessenden Leistungskatalog der Art. 17-19 KLV nicht aufgef�hrt sei, bestehe keine Leistungspflicht. Das Leiden der Beschwerdef�hrerin sei zudem eine vermeidbare Erkrankung, da es die klassische Abfolge von Karies, Pulpitis, Gangr�n, Wurzelbehandlung etc. sei.
b) Die Beschwerdef�hrerin macht demgegen�ber im Wesentlichen geltend, die Behandlung des Abszesses stelle eine �rztliche Behandlung dar. Ein Abszess im Oberkiefer, bis zum Nasenboden reichend und den kn�chernen Gaumen arrodierend, mit dicker eitrig fluktuierender Schwellung und Schmerzen, sei eine Beeintr�chtigung der k�rperlichen Gesundheit, welche den Krankheitsbegriff nach Art. 2 Abs. 1 KVG erf�lle. Es gebe keinen Ausschluss von Krankheiten, die Folge eines Zahnschadens oder irgendeiner andern Ursache seien. Auch die Vermeidbarkeit einer Krankheit sei kein Ausschlussgrund. Die Lokalisation des Abszesses sei extraodontoparodontal und m�sse gem�ss langj�hriger Rechtsprechung des Eidgen�ssischen Versicherungsgerichts auch deswegen als �rztliche Behandlung betrachtet werden. Dass auch ein f�r �rztliche Leistungen nicht zugelassener Leistungserbringer die Behandlung h�tte durchf�hren k�nnen, �ndere daran nichts.
c) Die Vorinstanz stellte auf die Beurteilung des Vertrauenszahnarztes vom 3. Mai 1999 ab, wonach der Abszess dentogener Genese sei in der klassischen Abfolge Karies, Pulpitis, Gangr�n usw. , und kam zum Schluss, es handle sich um eine zahn�rztliche Behandlung einer vermeidbaren Erkrankung. Da die Beschwerdef�hrerin nicht an einer Kausystemerkrankung gem�ss Art. 17 KLV leide, entfalle eine Kosten�bernahmepflicht der Krankenkasse. Dies k�nne nicht dadurch umgangen werden, dass die Behandlung durch einen doppelapprobierten Kieferchirurgen erfolge und deswegen als �rztliche Behandlung qualifiziert werde.
5.- Der Argumentation von Krankenkasse und Vorinstanz ist zu entnehmen, dass sie die Regelung von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV so verstehen, dass die Behandlung der Erkrankungen des Kausystems, d.h. der Z�hne, des Zahnhalteapparates sowie des Kiefers den zahn�rztlichen Behandlungen zuzuordnen sei, wobei Art. 17 KLV die durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu �bernehmenden Erkrankungen des Kausystems im Einzelnen und abschliessend aufz�hle.
Dieses Verst�ndnis steht mit den in BGE 124 V 185 eingehend dargestellten Gesetzesmaterialien, wie auch insbesondere mit Wortlaut und Systematik der erw�hnten gesetzlichen Regelung nicht in Einklang. Sowohl Art. 31 Abs. 1 KVG wie auch die Art. 17-19 KLV sprechen von "zahn�rztlichen Behandlungen", die durch bestimmte Erkrankungen bedingt sind oder die Behandlung bestimmter Erkrankungen unterst�tzen. Die zahn�rztlichen Behandlungen einerseits und die Erkrankungen andererseits stehen in einer Wechselwirkung. Die von der sozialen Krankenversicherung zu �bernehmenden zahn�rztlichen Behandlungen m�ssen entweder die Folge ("bedingt") und die bestimmten Erkrankungen die Ursache sein (Art. 17 und 18 KLV) oder die zahn�rztlichen Behandlungen m�ssen die Behandlung bestimmter Erkrankungen unterst�tzen (Art. 19 KLV). Keineswegs verh�lt es sich so, dass die Behandlungen aller aufgef�hrten Erkrankungen zu zahn�rztlichen Behandlungen geworden sind. Art. 31 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 17-19 KLV regeln somit nur die Kosten�bernahme von zahn�rztlichen Behandlungen, nicht diejenige der damit in Zusammenhang stehenden Erkrankungen des Kausystems oder der Allgemeinerkrankungen. Unerheblich ist dabei, ob die Behandlung durch einen Zahnarzt oder einen Kieferchirurgen durchgef�hrt wird.
6.- Die �bernahme der Kosten f�r die Behandlung des Zahnschadens, aus welchem der Abszess der Beschwerdef�hrerin hervorging, wurde vorliegend zu Recht nicht verlangt. Die Behandlung des Abzesses hingegen stellt eine �rztliche Behandlung einer Krankheit dar und f�llt gest�tzt auf Art. 25 KVG unter die Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Der Vollst�ndigkeit halber ist diesbez�glich darauf hinzuweisen, dass die allf�llige Vermeidbarkeit des Abszesses keine Rolle spielt, ist doch f�r die soziale Krankenversicherung rechtsunerheblich, ob eine Krankheit verschuldet ist oder nicht.
II.In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Luzern vom 20. Juli 1999 sowie der Einspracheentscheid der CSS Versicherung vom 17. M�rz 1999 aufgehoben und es wird diese verpflichtet, die Kosten f�r die erfolgte �rztliche Behandlung inklusive Medikamente von Fr. 461. 10 abz�glich eines allf�lligen Selbstbehaltes zu �bernehmen.
IV.Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt f�r Sozialversicherung zugestellt.