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Timestamp: 2017-11-25 11:52:04
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1 INTRODUCCIÓN COBERTURAS DE LA PÓLIZA CASER SALUD PRESTIGIO Asistencia Sanitaria Reembolso de gastos... - PDF
1 INTRODUCCIÓN COBERTURAS DE LA PÓLIZA CASER SALUD PRESTIGIO Asistencia Sanitaria Reembolso de gastos...
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Fernando Benito Villalba Poblete
1 MANUAL DE PRODUCTO Manual de producto CASER SALUD PRESTIGIO MARKETING Y DESARROLLO DE PRODUCTO Agentes y Corredores Negocio Agentes y Corredores Pág. 1
2 ÍNDICE 1 INTRODUCCIÓN COBERTURAS DE LA PÓLIZA CASER SALUD PRESTIGIO Asistencia Sanitaria Reembolso de gastos EXCLUSIONES PLAZOS DE CARENCIA Periodo de carencia de 6 meses Periodo de carencia de 8 meses Periodo de carencia de 24 meses NORMAS DE CONTRATACIÓN DURACIÓN DEL SEGURO FORMA DE PAGO OPERATIVA DOCUMENTACIÓN QUE RECIBE EL CLIENTE ATENCIÓN TELEFÓNICA CÓMO SE REEMBOLSARÁN LOS GASTOS Negocio Agentes y Corredores Pág. 2
3 1 INTRODUCCIÓN Este seguro de enfermedad es un seguro mixto de reembolso de gastos sanitarios y de prestación de asistencia sanitaria a través de la lista de facultativos del Asegurador. El seguro ofrece la cobertura en dos modalidades complementarias: Modalidad I. Prestación de asistencia sanitaria por medio de la lista de facultativos del Asegurador. El Asegurador proporcionará la asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria que proceda en toda enfermedad o lesión comprendida en la descripción de la cobertura, siempre que el Asegurado utilice los recursos asistenciales de la lista de facultativos del Asegurador. Modalidad II. Prestación de asistencia sanitaria por medios ajenos (reembolso de gastos). El Asegurador reembolsará los gastos razonables y acostumbrados incurridos por el Asegurado por la asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria en toda enfermedad o lesión comprendida en la descripción de los servicios, siempre que el Asegurado utilice recursos asistenciales ajenos a la lista de facultativos del Asegurador, tanto en España como en el extranjero. El reembolso de los gastos está sujeto a los importes máximos y franquicias que se especifican en la Póliza. Negocio Agentes y Corredores Pág. 3
4 2 COBERTURAS DE LA PÓLIZA CASER SALUD PRESTIGIO MANUAL DE PRODUCTO Este seguro ofrece dos modalidades: Asistencia Sanitaria y Reembolso 2.1 Asistencia Sanitaria Medicina primaria Se cubre la atención primaria a tres niveles: - Medicina general / médico de familia: Se cubre en consultorio y a domicilio cuando a causa de una enfermedad el asegurado no pueda desplazarse al consultorio por motivos médicos - Pediatría y puericultura de zona: Asistencia hasta los 16 años de edad. Incluye controles preventivos y de desarrollo. - Ayudante Técnico Sanitario (D.U.E.): En consulta y a domicilio, este último previa prescripción de un médico de la entidad Urgencias Se prestarán siempre que el enfermo lo requiera, para lo cual existirá un centro permanente de urgencias, que se indicará en la documentación que se facilita a nuestros Asegurados. La asistencia será domiciliaria siempre y cuando el estado del enfermo lo requiera, prestada por médico generalista y/o A.T.S. del asegurador Especialidades Asistencia Sanitaria en régimen ambulatorio o de internamiento hospitalario, en las especialidades que se citan a continuación: - Alergología. Las vacunas serán por cuenta del asegurado. - Anestesiología y reanimación. Quedan incluidos los tratamientos del dolor. - Anatomía patológica. - Angiología y cirugía vascular. - Aparato digestivo. - Cardiología: incluye prevención de riesgo vascular en mayores de 45 años. - Cirugía ano-rectal. Proctología. Negocio Agentes y Corredores Pág. 4
5 - Cirugía laparascópica. - Cirugía maxilofacial. - Cirugía pediátrica. - Cirugía plástica y reparadora: queda incluida la reconstrucción de la mama tras mastectomía radical. Incluida la prótesis mamaria. - Cirugía torácica. - Dermatología médico quirúrgica y venereológica: excluidos los tratamientos con finalidad puramente estética. - Endocrinología y nutrición. - Geriatría. - Hematología y hematoterapia: queda incluido el transplante autólogo de médula ósea. - Inmunología. - Medicina interna. - Nefrología. - Neonatología. - Neurocirugía. - Neurología. - Obstetricia y ginecología. Asistencia/Control Embarazo y Parto: Vigilancia del embarazo por médico tocólogo, y asistencia por éste a los partos/cesáreas. Planificación Familiar: Control de tratamiento con anovulatorios. La implantación del D.I.U. (incluído el coste del dispositivo) y su vigilancia. Ligadura de trompas. Medicina Preventiva: Revisión ginecológica anual. Encaminada al diagnóstico precoz de neoplasias de mama y de cuello uterino. También incluye el estudio y diagnóstico de la infertilidad y esterilidad, así como las intervenciones ginecológicas con la técnica laparoscópica. Control y tratamiento de la menopausia. Negocio Agentes y Corredores Pág. 5
6 Reproducción asistida: Tres intentos de inseminación artificial y 1 intento de fertilización in vitro, estando incluida la ICSI (microinyección espermática). Edad límite: 40 años. Periodo de carencia de 24 meses. Ambos miembros de la pareja deben estar asegurados. El tratamiento se llevará a cabo en centros médicos y hospitalarios y por los facultativos designados por CASER Salud (en centros especialmente designados para esta cobertura). - Odonto-estomatología: Comprende únicamente extracciones, las curas estomatológicas derivadas de éstas y la limpieza de boca una vez al año. - Oftalmología: Transplante de córnea. - Oncología. - Otorrinolaringología - Psicología Clínica No aplica periodo de carencia para nuevas pólizas. Es necesario autorización de Caser - Atención psicológica de carácter individual y temporal, prescrita exclusivamente por un psiquiatra o pediatra del cuadro médico y cuya finalidad sea el tratamiento de patologías susceptibles de intervención psicológica. Límite de 20 sesiones anuales. - Psicología infantil: Se incluyen 20 sesiones al año de psicología infantil para menores de 16 años, con especialistas que figuren en la lista de facultativos. - Orientación psico-emocional: Se ofrece a través del servicio telefónico médico 24 horas. Con este servicio se podrá: o o o Ofrecer orientación psicológica. Realizar seguimiento del paciente. Ofrecer una valoración presencial. Negocio Agentes y Corredores Pág. 6
7 o o Derivación a un centro. Autorizar prestaciones. - Psiquiatría. - Rehabilitación y Fisioterapia. - Reumatología. - Traumatología y Cirugía Ortopédica: Queda incluido el tratamiento de ozonoterapia para hernias discales. - Urología: Incluye la vasectomía, el diagnóstico de la impotencia (no su tratamiento) así como el estudio y diagnóstico de la infertilidad y esterilidad Medios de diagnóstico Las pruebas de diagnóstico se realizarán, en todos los casos, previa prescripción escrita de un médico del Asegurador. Comprende los medios de diagnóstico habituales reconocidos por la práctica médica en el momento de suscripción de la póliza, excluyendo cualquier diagnóstico relacionado con el estudio y la investigación (con carácter científico). - Análisis clínicos: microbiológicos, bioquímicos, hematológicos, parasitológicos y anatomopatológicos. - Radiodiagnóstico: Todo tipo de estudios radiográficos con fines de diagnóstico, quedando incluida la utilización de medios de contraste - Otros medios de diagnóstico: doppler cardíaco, ecografía, electrocardiografía, electroencefalograma, electromiografía, fibroendoscopia. - Medios de diagnóstico de alta tecnología: inmunohistoquímica, radiología intervencionista vascular y visceral, ergometría, hemodinámica vascular, holter, estudios electrofisiológicos y terapéuticos, medicina nuclear, amniocentesis y cariotipos, polisomnografía, resonancia magnética nuclear, TAC (Scanner), tomografía por emisión de positrones (PET) Hospitalización Se realizará en centros propios y concertados a indicación de un facultativo de la Entidad ocupando el enfermo una habitación individual dotada de aseo y cama de acompañante y corriendo a cargo del Asegurador los gastos de quirófano, Negocio Agentes y Corredores Pág. 7
8 productos anestésicos, medicamentos utilizados tanto en el acto quirúrgico como en la hospitalización, curas y material y la manutención del paciente. - Hospitalización médica (sin intervención quirúrgica): la duración será la estimada por el médico del Asegurador y alcanzará hasta que éste estime oportuno el traslado del enfermo al domicilio. Queda incluida la hospitalización diaria. - Hospitalización quirúrgica: Queda incluida la hospitalización de día (cirugía mayor ambulatoria). - Hospitalización por maternidad: Asistencia de tocólogo y matrona e incluso anestesia epidural, así como el nido e incubadora para el recién nacido. - Hospitalización pediátrica: Incluye tanto la hospitalización convencional como la incubadora. Hospitalización del niño prematuro o recién nacido patológico en centro especializado (neonatología). - Hospitalización en UVI: El Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos señalará el tiempo de permanencia del enfermo. Por su naturaleza no se incluye cama de acompañante. - Hospitalización psiquiátrica: Exclusivamente para enfermos con brotes agudos que tengan carácter reversible, en régimen de internamiento o en hospitalización de día, con un límite de 60 días por año natural. Por su naturaleza no se incluye cama de acompañante. - Atención Especial en domicilio: Quedan excluidos los gastos generados por asistencia de tipo social y cuidados no específicos del médico general, A.T.S. o D.U.E, ni la permanencia continuada de los profesionales. Negocio Agentes y Corredores Pág. 8
9 2.1.6 Prótesis Quedan cubiertas cualquier tipo de prótesis internas fijas de carácter temporal o definitivo: válvulas cardiacas, by-pass vascular, marcapasos, stent, prótesis de cadera, material de osteosíntesis, resto de prótesis internas fijas, lentes intraoculares y prótesis mamarias post mastectomía de origen neoplástico, siempre y cuando se haya producido la mastectomía durante el periodo de vigencia de la póliza. Queda excluido cualquier tipo de material ortopédico, las ortesis, los fijadores externos, prótesis e implantes osteointegrados dentales y cocleares, prótesis de pene, escroto, expansores de piel y/o prótesis auditivas y las lentes intraoculares multifocales Tratamientos especiales Quedan cubiertos los tratamientos tales como aerosolterapia ventiloterapia (medicación por cuenta del asegurado), oxigenoterapia (para supuestos de ingreso en hospital y domicilio). Se incluye para pacientes con tratamiento de oxigeno de 16 horas al día, diálisis (hemodiálisis y diálisis peritoneal, excepto para afecciones crónicas), logofoniatría (exclusivamente como rehabilitación en intervenciones de laringe, hasta un máximo de 60 sesiones), laserterapia (para tratamientos de oftalmología y rehabilitación músculo esquelética), quimioterapia y oncología radioterápica, electrorradioterapia y litroticia renal, detección precoz y tratamiento de la sordera en niños Otros servicios - Ambulancia, desplazamiento desde el domicilio al sanatorio o viceversa, para ingreso hospitalario o asistencia de urgencia. Será necesaria la prescripción de un medico del Asegurador, salvo en caso de urgencia. - Podología, sin límite de sesiones. - Preparación al parto. Negocio Agentes y Corredores Pág. 9
10 2.1.9 Asistencia en viaje en el extranjero Se garantiza la asistencia sanitaria del asegurado en el extranjero, en cualquier país del mundo, siempre que el tiempo de permanencia fuera de su residencia habitual no exceda de los 90 días por viaje o desplazamiento. La prestación del servicio será realizada por Mondial Assistance, quien cubrirá las siguientes prestaciones: - Repatriación del asegurado fallecido y acompañantes. - Repatriación sanitaria de heridos o enfermos desde el extranjero. - Reembolso de gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y de hospitalización en el extranjero, hasta un límite de Desplazamiento de un familiar acompañante junto al asegurado hospitalizado en el extranjero. - Prolongación de estancia en hotel por prescripción médica (límite de 66,11 diarios con máximo de 661,11 ). - Envío de medicamentos al extranjero. - Transmisión de mensajes urgentes. - Repatriación o transportes de menores de 15 años que quedasen sin asistencia. - Interprete en caso de accidente o enfermedad. - Anticipo de fianzas y gastos procesales. - Servicio de trámites administrativos para hospitalización. - Fianzas por hospitalización. - Anticipo en efectivo en caso de accidente robo o enfermedad grave en el extranjero (hasta 1.502,53 ). - Acompañamiento de restos mortales y gastos de estancia del acompañante. - Regreso anticipado a causa de fallecimiento de un familiar. - Ayuda a la localización o envío de equipajes. - Envío y/o reenvío de objetos olvidados y/o robados durante el transcurso del viaje. Negocio Agentes y Corredores Pág. 10
11 Segunda opinión médica Este servicio consiste en la valoración, por parte de expertos de reconocido prestigio nacional e internacional en la enfermedad de que se trate, del diagnóstico y tratamiento que sigue el Asegurado en el proceso o enfermedad que padezca, emitiendo el correspondiente informe al respecto. Sin necesidad de desplazamientos podrá tener acceso al conocimiento médico más avanzado, de forma rápida, eficaz y en su propio idioma; con respuesta en un plazo de diez días laborables, a contar desde la fecha en que el Asegurado envía cumplimentado el formulario de solicitud de Segunda Opinión Médica y la documentación correspondiente. El Servicio de Segunda Opinión Médica se prestará en aquellos casos en los que el Asegurado cuente con un primer diagnóstico de las siguientes enfermedades graves: - Cáncer - Enfermedades cardiovasculares - Enfermedades neurológicas y neuroquirúrgicas, incluyendo accidentes cerebrovasculares - Insuficiencia renal crónica - Enfermedad idiopática de Parkinson (paralysis agitans) - Esclerosis múltiple - Diabetes infantil - Enfermedades tropicales Negocio Agentes y Corredores Pág. 11
12 Asistencia bucodental A través de este servicio de asistencia Bucodental se accede a un cuadro de prestigiosos profesionales en todo el territorio nacional. Los asegurados tendrán unos servicios gratuitos y otros con unas condiciones económicas muy ventajosas. Los servicios gratuitos con cargo a la póliza son: - Presupuestos - Consultas - Extracciones - Radiografías El resto de servicios y prestaciones odontológicas, serán abonadas directamente por el Asegurado al odontólogo, teniendo en cuenta los precios máximos que figuran en el catálogo en poder del Asegurado. Plan Dental Infantil. Es una garantía adicional y gratuita de prevención y de tratamiento bucodental básico, cuya finalidad es mejorar la salud infantil de la población española. Es esta una medida que tiende a mejorar el nivel de salud, de la calidad de vida y por tanto del bienestar social El Plan dental infantil pretende reducir la incidencia de caries. A pesar de que la prevalencia de las caries en nuestro país está muy disminuida, el problema de las caries de los niños y adolescentes sigue siendo muy importante. Requisitos: - No tener más de 14 años - Estar en posesión de la Cartilla Plan Dental Infantil - Pasar la revisión anual - Ser atendido por un profesional incluido en el cuadro médico - Mantener la póliza en vigor. Negocio Agentes y Corredores Pág. 12
13 Garantías sin coste: - Estomatología preventiva: Limpieza de boca (anual) Aplicación tópica de flúor (máximo 3 sesiones anuales). Sellado de puntos y fisuras (del primer o segundo molar permanente) - Odontopediatría: Empastes Reconstrucción Obturación temporal del diente de leche Corona prefabricada de acero inoxidable Recubrimiento pulpar indirecto Pulpotomía Apicoformación Apertura y drenaje pulpar Extracciones - Mantenedores de espacio: Fijo unilateral Fijo bilateral Removible acrílico Recementado mantenedor Negocio Agentes y Corredores Pág. 13
14 2.2 Reembolso de gastos Cuando el Asegurado acuda a facultativos que no se encuentren dentro del cuadro concertado, les serán reembolsados los gastos con las siguientes limitaciones: Suma asegurada - El 90% de los gastos correspondientes a la asistencia hospitalaria recibida por el Asegurado en España. - El 80% de los gastos correspondientes a la asistencia extrahospitalaria recibida por el Asegurado en España. - El 80% de los gastos correspondientes a la asistencia hospitalaria y extrahospitalaria recibida por el Asegurado en el extranjero. - Siempre con un máximo de por Asegurado y anualidad de seguro. Límites parciales de reembolso No obstante lo dispuesto en el anterior apartado, el reembolso a efectuar por el Asegurador no excederá de los límites que, para cada tipo o clase de asistencia sanitaria, a continuación se establecen: Asistencia Extrahospitalaria La cantidad máxima a reembolsar será de por Asegurado y año. En la cantidad citada quedan comprendidos los honorarios médicos por consultas, pruebas diagnósticas y actos terapéuticos realizados en régimen ambulatorio. Las prestaciones que a continuación se citan tendrán los límites anuales de reembolso que, para cada una de ellas se señalan: - Odonto-Estomatología: 360 /año - Rehabilitaciones y fisioterapia: 700 /año - Ambulancia: /año. Asistencia Hospitalaria: La cantidad máxima a reembolsar será de por Asegurado y año, con los siguientes límites parciales: Negocio Agentes y Corredores Pág. 14
15 - Honorarios médicos en caso de ingreso médico o quirúrgico (incluye honorarios cirujano, anestesista, ayudante y equipo médico en general). La cantidad máxima a reembolsar será de por Asegurado y año. - Otros gastos hospitalarios: Hasta por día de hospitalización del enfermo. La cantidad citada comprende el reembolso abonable por cualquier concepto sanitario, a excepción de honorarios médicos. Prótesis La cantidad máxima a reembolsar será de por Asegurado y año. Enfermedades congénitas del recién nacido. Se cubrirá la asistencia y los gastos causados por este motivo, únicamente durante el primer año de vida del recién nacido y por un límite máximo para dicho periodo de tiempo y por todos los conceptos de asistencia sanitaria, de EXCLUSIONES Se excluirán con carácter general: - Los daños físicos que sean consecuencia de guerras, motines, revoluciones y terrorismo; los causados por epidemias declaradas oficialmente; los que guarden relación directa o indirecta con radiación o reacción nuclear y los que provengan de cataclismos (terremotos, inundaciones y otros fenómenos sísmicos o meteorológicos). - Los fármacos y medicamentos de cualquier clase fuera del régimen de hospitalización (salvo la quimioterapia administrada en los centros concertados), así como vacunas de todo tipo y productos de parafarmacia. - La Asistencia Sanitaria derivada del alcoholismo crónico o la adición a drogas de cualquier tipo. - La Asistencia Sanitaria de las lesiones producidas a causa de embriaguez, riñas (salvo en caso de legítima defensa), autolesiones o intentos de suicidio. Negocio Agentes y Corredores Pág. 15
16 - La asistencia sanitaria que se precise como consecuencia de las lesiones producidas durante la práctica de actividades de alto riesgo como el toreo y encierro de reses bravas, de la práctica de deportes peligrosos, tales como el submarinismo, espeleología, el boxeo, las artes marciales, la escalada, rugby, carrera de vehículos a motor, quad, parapente, actividades aéreas no autorizadas para el transporte público de viajeros, actividades de navegación o en aguas bravas, puenting, barranquismo y cualquier otra práctica manifiestamente peligrosa; así como la Asistencia Sanitaria derivada de la práctica profesional de cualquier deporte. - La Asistencia Sanitaria de toda clase de enfermedades, lesiones, defectos o deformaciones congénitas o preexistentes a la fecha de efecto del alta de cada Asegurado en la póliza, aún cuando no se hubiera establecido un diagnóstico concreto, salvo que dichas enfermedades, lesiones, defectos o deformaciones hayan sido declaradas por el Tomador o Asegurado en el cuestionario de salud y expresamente aceptada su cobertura por el Asegurador en Condiciones Particulares. Esta exclusión no afectará a los Asegurados incorporados a la póliza desde su nacimiento conforme el punto 1. e) del Artículo 10º. - Las medicinas alternativas. Los tratamientos en asilos, residencias, balnearios y similares. - Los chequeos o exámenes médicos generales de carácter preventivo, salvo lo expresamente incluido en el punto 3. del Artículo 3º. - Los tratamientos por esterilidad o infertilidad (salvo lo expresamente incluido en el punto del Artículo 3º), la interrupción voluntaria del embarazo en cualquier supuesto, así como las pruebas diagnósticas relacionadas con dicha interrupción y el tratamiento (inclusive la cirugía) de la impotencia. - El diagnóstico, tratamiento e intervenciones quirúrgicas realizadas con fines puramente estéticos o cosméticos, no pudiendo alegarse las razones puramente psicológicas del Asegurado, si no existiera defecto funcional de la parte del cuerpo afectada. Negocio Agentes y Corredores Pág. 16
17 - Todo lo relativo a la psicología, psicoanálisis, hipnosis, psicoterapia individual o de grupo, test psicológicos, narcolepsia y curas de reposo y sueño, salvo lo expresamente incluido en el punto del Artículo 3º. - Los trasplantes de órganos, excepto el trasplante autólogo de médula ósea y el trasplante de córnea (el asegurador no se hace cargo de la córnea a trasplantar). - La Asistencia Sanitaria del S.I.D.A. y de las enfermedades causadas por el virus de inmunodeficiencia humana (V.I.H.). - La asistencia y tratamiento hospitalario por razones de tipo social o familiar, así como la que sea sustituible por una asistencia domiciliaria o ambulatoria. - En la especialidad de odontoestomatología, quedan excluidas las obturaciones, endodoncias, colocación de prótesis dentales, ortodoncias, periodoncias e implantes, así como otros tratamientos odontológicos distintos a los incluidos en el punto del Artículo 3º. - La corrección quirúrgica de la miopía, hipermetropía o astigmatismo y presbicia y cualquier otra patología refractiva ocular. - Todas las técnicas quirúrgicas y/o terapéuticas que empleen el láser, salvo lo expresamente incluido en el punto 7. del Artículo 3º. - Los gastos por viaje y desplazamientos, salvo la ambulancia en los términos contemplados en el punto 8. del Artículo 3º. - Los tratamientos crónicos de diálisis. - Los tratamientos de fisioterapia y rehabilitación cuando se haya conseguido la recuperación funcional o el máximo posible de ésta, o cuando se convierta en terapia de mantenimiento ocupacional o así lo indique el especialista, incluido dentro de la lista de facultativos, a cargo del tratamiento. Se excluye la terapia educativa. - Quedan expresamente excluidos de la cobertura del seguro, cualquier medio de diagnostico y/o tratamiento mediante terapia génica, estudios para la determinación del mapa genético y cualquier otra técnica genética, con la exclusiva excepción de aquellas que figuran Negocio Agentes y Corredores Pág. 17
18 expresamente incluidas en la cobertura, tales como la amniocentesis y los cariotipos y las necesarias en la especialidad de hematología. - Las técnicas diagnósticas y/o terapéuticas cuyo uso no sea habitual y aceptado en el sistema nacional de salud. 4 PLAZOS DE CARENCIA Los siguientes plazos de carencia son comunes a las pólizas Caser Salud Integral y Caser Salud Prestigio. Todas las prestaciones que en virtud de la póliza asuma el Asegurador serán facilitadas desde el momento de la entrada en vigor del contrato. Se exceptúan del anterior principio general las siguientes prestaciones, las cuales precisarán haber cumplido los períodos de carencia previa que se especifican a continuación: 4.1 Periodo de carencia de 6 meses - Planificación familiar - Intervenciones quirúrgicas e ingresos en centros hospitalarios para tratamiento médico o intervención quirúrgica. No se aplicará este periodo de carencia en los casos de urgencia vital. - Tratamientos oncológicos, cardiovasculares, litotricia, diálisis y ozonoterapia. 4.2 Periodo de carencia de 8 meses - Asistencia a partos: no se aplicará este periodo de carencia en los partos prematuros o distócicos. 4.3 Periodo de carencia de 24 meses - Reproducción asistida Negocio Agentes y Corredores Pág. 18
19 5 NORMAS DE CONTRATACIÓN Los requisitos para contratar pólizas individuales son: - Tomador: persona física con 18 años o más. - Asegurados: en principio se aceptarán todos los Asegurados (sea en póliza individual o familiar) incluso niños a título individual, excepto: Mayores de 59 años. Asegurados cuyo cuestionario de salud haya sido rechazado por la Compañía Asegurados que tengan establecida su residencia en el extranjero. - Tratamiento de mujeres embarazadas: Si la Asegurada queda embarazada después de causar el alta en la póliza, queda cubierto el seguimiento del embarazo, SÓLO CONSULTAS. El parto únicamente estará cubierto una vez que transcurran los 8 meses de carencia establecidos. 6 DURACIÓN DEL SEGURO Los seguros de Salud tienen su vencimiento el 31 de diciembre de cada año, renovándose automáticamente por años naturales (1 de enero al 31 de diciembre). 7 FORMA DE PAGO El pago se hará siempre por domiciliación bancaria y la prima podrá ser a elección del cliente: anual, semestral, trimestral o mensual. Negocio Agentes y Corredores Pág. 19
20 8 OPERATIVA En el caso de que el cliente desee contratar el seguro, el primer paso será siempre la cumplimentación de la solicitud de seguro (deberá cumplimentarse una por cada unidad familiar) y el cuestionario de salud (deberá cumplimentarse un cuestionario de salud por cada asegurado). Ambos documentos deben ir siempre firmados por el tomador o titular de la póliza. En el caso de menores, deberán ser firmados por sus padres o tutores legales. ENVÍO DE DATOS DE SALUD DE LOS ASEGURADOS Los datos de salud de los asegurados son datos especialmente protegidos. Esto implica que en todos los casos deberemos recoger y archivar la solicitud del asegurado en la que autoriza a Caser al tratamiento de dichos datos. Las solicitudes y cuestionarios firmadas por el cliente se enviarán a la oficina de Caser para su archivo, siguiendo los procedimientos de archivo en vigor. Los informes médicos se enviarán en sobre cerrado confidencial mediante el sistema de envío actual, a la Dirección Médica de Prestaciones Salud. Otra documentación Además de estos documentos pueden ser requeridos para la tramitación de la solicitud de alta los siguientes: - Original de la carta de aceptación / exclusión de la patología. - Fotocopia de las Condiciones Particulares de la compañía anterior y fotocopia del último recibo (la fecha del último recibo no podrá ser superior en más de un mes que la fecha de efecto solicitada) para la eliminación de las carencias en las mismas coberturas y antigüedad siempre que haya cumplido 1 año en la anterior compañía. Las carencias para los tratamientos de reproducción asistida no se eliminarán en ningún caso. - Condiciones Especiales de Cirugía sin sangre (exclusivamente para los colectivos de Testigos de Jehová), firmada la copia por el Titular y Beneficiarios. En caso de que alguno éstos sea menor deberá ser firmada por los padres o tutores legales). Negocio Agentes y Corredores Pág. 20
21 - Condiciones Especiales de Exclusión de Patologías Graves (para aquellos colectivos así definidos) firmada la copia por el Titular y Beneficiarios. En caso de que alguno de éstos sea menor deberá ser firmado por los padres o tutores legales. - Certificaciones comerciales para la emisión de pólizas de algún colectivo que requiera de una previa comprobación del cumplimiento de los requisitos para pertenecer a ellos o documentación expresa que acredite igualmente el cumplimiento de los requisitos establecidos, para pertenecer a una póliza colectiva. En los casos de solicitud de inclusión de recién nacidos, tendrán derecho a ser incluidos en la póliza de la madre, siempre que se cumplimente según las Condiciones Generales: - Dentro del plazo de los 15 días naturales posteriores a la fecha de nacimiento, y siempre que el parto se realice con cargo al seguro de Caser, solamente es necesaria la solicitud. - En los supuestos en que la solicitud se realice pasados los 15 días establecidos, se cumplimentará la solicitud y el cuestionario de salud. Igualmente se deberá cumplimentar cuestionario de salud en los casos en que el parto no haya sido a cargo de Caser, en este caso la Compañía decidirá si se acepta o no el riesgo y en qué condiciones a nivel de carencias y preexistencias. En los casos de solicitud de inclusión de hijos adoptados en el extranjero se cumplimentara según las condiciones generales en el momento en que se encuentren en territorio nacional con los mismos criterios que en el apartado anterior, excepto que en este caso deberá cumplimentar siempre cuestionario de salud. Una vez firmados ambos impresos por el cliente, el Mediador los distribuirá de la siguiente forma: - Original de la solicitud y el cuestionario de salud para el Asegurador. - Una copia de la solicitud para el cliente. Una vez recibida la documentación en Caser Salud se procederá de la siguiente forma: Negocio Agentes y Corredores Pág. 21
22 Si el asegurado declara alguna patología en el cuestionario de salud, este se deriva a la dirección medica de prestaciones para la valoración del mismo aceptando el riesgo o realizando las exclusiones que considere oportunas o el rechazo de la misma. En caso de aceptación del riesgo: se emitirá la póliza con fecha de efecto del día de emisión, salvo que la fecha de efecto indicada en la solicitud sea posterior. En caso de rechazo del riesgo: el departamento de producción envía carta certificada con acuse de recibo al titular de la póliza comunicándole dicha decisión, paralelamente se informa a la oficina de zona a través de tarea de 3R, adjuntando copia de la carta para su constancia. En caso de exclusión de patología: el departamento de producción envía carta certificada con acuse de recibo al titular de la póliza comunicándole dicha decisión y solicitando sea devuelta dicha carta firmada aceptando las condiciones expuestas en ella, paralelamente se informa a la oficina de zona a través de tarea de 3r, adjuntando copia de la carta para su constancia. El plazo establecido para la recepción de la carta firmada aceptando las exclusiones, será de 3 meses (periodo de validez del cuestionario de salud) en caso de no recibir la aceptación será anulada la solicitud. Una vez recibida la aceptación por parte del titular de la póliza, se emitirá ésta con fecha de efecto del día de recepción, salvo que la fecha de efecto indicada en la solicitud sea posterior. En caso contrario si en el plazo de vigencia del cuestionario (3 meses) desde la fecha de emisión de la misma no se recibe la carta firmada se anulara la solicitud de alta del seguro. En este caso la fecha de efecto de la póliza será la fecha de aceptación. La fecha de firma de las Solicitudes deberá ser inferior o igual a la fecha de efecto. Y No se emitirán Solicitudes con efecto anterior a la fecha de entrada en la Compañía salvo para el caso de los recién nacidos que se aceptara la fecha de efecto la fecha de nacimiento siempre que no hayan transcurrido mas de los 15 días establecidos en las Condiciones Generales Negocio Agentes y Corredores Pág. 22
23 BAJAS DE PÓLIZAS Las bajas de todas las pólizas serán a vencimiento, por lo que la solicitud de baja anticipada no se aceptará informando siempre al Asegurado y en el caso de que su solicitud sea por escrito se le remitirá carta de rechazo. De forma excepcional se aceptará la baja anticipada en los siguientes casos: - Desempleo - Cambio de residencia - Fallecimiento 9 DOCUMENTACIÓN QUE RECIBE EL CLIENTE Si no existe ninguna incidencia en el cuestionario de salud, ni en la selección de riesgo que deje la solicitud de seguro pendiente de admisión, Caser procede a la emisión de la correspondiente póliza compuesta por las Condiciones Particulares y las Condiciones Generales, enviando una copia de las Condiciones Particulares al Agente o Corredor para su control. Posteriormente se le hará llegar por correo su tarjeta identificativa. Todos los asegurados tendrán una tarjeta magnética que les servirá como identificador de la condición de Asegurado de Caser para acceder a los servicios garantizados. También se le remitirá un ejemplar del cuadro médico e información relativa a la plataforma de atención telefónica, todo ello dentro de una carpeta de uso personal. Negocio Agentes y Corredores Pág. 23
24 10 ATENCIÓN TELEFÓNICA Una de las características de este tipo de seguro es su alta siniestralidad y frecuencia. Muchos de estos servicios necesitan autorización previa por parte de la Compañía, lo que puede originar una gran afluencia de público a las oficinas de la misma. La solución adoptada por Caser Salud es la Gestión Telefónica, poniendo a disposición de sus asegurados el teléfono , con un amplio horario de atención de 8 de la mañana a 22 h de la noche, a través del cual se podrán realizar todas las gestiones administrativas o de autorización de actos, de modo que el Asegurado no tenga que desplazarse a las oficinas de la Compañía. Asimismo, Caser Salud dispone de otro teléfono, el , en el cual se dará el servicio de Línea Médica 24 horas, que apoyará al Cliente ante cualquier duda o problema de salud que le afecte, con el objetivo de tranquilizarle, informarle y orientarle en caso de necesidad hacia el médico o centro hospitalario más indicado. La atención que ofrece es: - Consejo médico continuado (servicio 24 horas). - Orientación pediátrica (servicio 24 horas). - Información médica referente a enfermedades, síntomas, tratamientos, pruebas médicas y prevención de la salud en general. - Información acerca de interacciones y utilización de medicamentos. - Asesoramiento en la comprensión de informes de laboratorio, terminología médica e interpretación de informes. - Asesoramiento respecto al centro y especialista más indicado para la resolución de su problema de salud. - Derivación a servicios de urgencias médicas si el caso así lo aconseja. Negocio Agentes y Corredores Pág. 24
25 11 CÓMO SE REEMBOLSARÁN LOS GASTOS - Asistencia prestada por el facultativo del cuadro concertado: Cuando el asegurado sea atendido por los facultativos que figuren en nuestro cuadro concertado, estos facturarán directamente a Caser. - Asistencia prestada por los facultativos fuera del cuadro concertado: En este caso el asegurado deberá comunicar el siniestro en los siguientes plazos: Asistencia sanitaria de urgencias: en las 72 horas siguientes al ingreso o comienzo de la asistencia. Cirugía, hospitalización y tratamientos especiales no urgentes: 48 horas antes del ingreso o tratamiento. Restantes casos: en los 7 días siguientes a la prestación Además deberá presentar la siguiente documentación: - Impreso de Solicitud de Reembolso debidamente cumplimentado - Justificante o factura de gastos incurridos por el Asegurado, en donde se refleje: La persona a la que se le ha prestado la asistencia La naturaleza del acto o actos médicos realizados y sus fechas La persona física o jurídica que ha prestado la asistencia, haciendo constar su NIF y, en su caso, el número de colegiado. - Justificación del pago de las facturas por el Asegurado - Documento de prescripción facultativa de los servicios recibidos por el Asegurado, para aquellos servicios que lo requieran, según se especifica en el Artículo segundo de las Condiciones Generales - Informe médico descriptivo de la naturaleza de la enfermedad o lesiones sufridas y los servicios prestados al Asegurado, así como el informe de alta médica y hospitalaria con indicación, en su caso, de la necesidad de continuidad asistencial. Una vez recibida toda la documentación, el reembolso se efectuará en un plazo de unos 10 días. Negocio Agentes y Corredores Pág. 25