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Timestamp: 2018-06-18 17:58:37+00:00
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UN NOUVEAU PARCOURS DE SOINS: LA RÉFORME DE L ASSURANCE MALADIE SE MET EN PLACE. La réforme de l assurance maladie se met en place 1 - PDF
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Marie-Josèphe Michele Aubé
1 UN NOUVEAU PARCOURS DE SOINS: LA RÉFORME DE L ASSURANCE MALADIE SE MET EN PLACE La réforme de l assurance maladie se met en place 1
2 La loi du 13 août 2004 portant sur la réforme de l assurance maladie prend effet avec ses premiers décrets et arrêtés d application. Voici quelques informations sur les principales dispositions portant sur: - le médecin traitant, - le dossier médical personnel, - la contribution forfaitaire de 1 euro, - le forfait journalier hospitalier, - l arrêt de travail, - l affection longue durée, - l assurance maternité, - la nouvelle carte vitale, - la modulation du ticket modérateur, - la nouvelle convention médicale, - le contrat responsable, - la Caisse des Français à l Étranger - l aide à l acquisition d une complémentaire santé La réforme de l assurance maladie se met en place 2
3 LE MÉDECIN TRAITANT Choisir un médecin traitant généraliste ou spécialiste. Depuis le 1er janvier 2005, les assurés de plus de 16 ans doivent choisir un médecin traitant. Ce choix devait être déterminé avant le 1er juillet 2005 ou au cours d une première consultation si des soins n étaient pas prévus avant cette date. Si vous n avez pas encore renvoyé votre formulaire de déclaration de choix de médecin traitant, vous pouvez vous en procurer un à votre Caisse d Assurance maladie ou le télécharger sur le site ameli.fr. Les personnes qui n ont pas choisi de médecin traitant seront moins remboursées par l Assurance maladie. Lors de l éloignement du domicile ou en cas d urgence il sera possible de ne pas passer par son médecin traitant. A condition d avoir choisi un médecin traitant, certains spécialistes pourront aussi être consultés en accès direct comme les gynécologues, les ophtalmologues, les psychiatres (uniquement les assurés de moins de 26 ans). Le médecin traitant coordonnera le dossier médical personnel et orientera le patient vers un autre praticien: le médecin correspondant. Il ne sera pas nécessaire de repasser par le médecin traitant pour revoir le spécialiste avec lequel un plan de soins aura été établi. Depuis le 1er juillet 2005, la feuille de soins a changé avec l entrée en vigueur du parcours de soins coordonnés par le médecin traitant LE DOSSIER MÉDICAL PERSONNEL Un dossier médical personnel pour tous à l horizon 2007 Chaque bénéficiaire de l assurance maladie de plus de 16 ans disposera d un dossier médical informatisé personnel et unique. Il permettra au médecin de prendre connaissance des éléments de diagnostics et thérapeutiques reportés par ses confrères en ville et à l hôpital, ainsi que les éléments de compte-rendu de sortie de séjour dans un établissement de santé. Le niveau de prise en charge par l Assurance maladie des dépenses engagées par l assuré sera subordonné à l autorisation qu il donnera au professionnel de santé d accéder à son dossier médical. Depuis avril 2005, le médecin traitant peut, avec l accord de l assuré, accéder à l historique de ses remboursements des 12 derniers mois. La réforme de l assurance maladie se met en place 3
4 LA CONTRIBUTION FORFAITAIRE DE 1 EURO Contribution de 1 euro par acte médical: consultations de généralistes et spécialistes, examens de radiologie et biologie. Les assurés de moins de 18 ans au 1er janvier de l année en cours, les femmes enceintes de plus de 6 mois et les bénéficiaires de la CMU (couverture médicale universelle) ne sont pas concernés par cette contribution. La contribution de 1 euro est plafonnée à 50 euros par assuré et par an et ne peut pas dépasser 1 euro par professionnel dans une même journée. La responsabilisation du patient implique que cette contribution ne soit pas prise en charge par les organismes complémentaires. Les contrats qui couvriront cette participation forfaitaire supporteront la taxe sur les conventions d assurance ainsi que des charges sociales et fiscales (voir contrat responsable). LE FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER Augmentation du forfait journalier hospitalier 14 euros à compter du 1er janvier euros à compter du 1er janvier euros à compter du 1er janvier 2007 Hospitalisation médicale ou chirurgicale 10 euros à compter du 1er janvier euros à compter du 1er janvier euros à compter du 1er janvier 2007 Hospitalisation dans un service psychiatrique La réforme de l assurance maladie se met en place 4
5 L ARRÊT DE TRAVAIL Des sanctions pour les déclarations hors délai En cas d envoi à la caisse primaire d assurance maladie de l avis d interruption ou de prolongation d arrêt de travail dans un délai supérieur à deux jours, la caisse informera l assuré du retard constaté et de la sanction à laquelle il s exposera en cas de récidive au cours des 24 mois suivant la date de prescription de l arrêt. Dans ce cas l assuré pourra voir son indemnité réduite de 50% entre la date de l arrêt et la date de l envoi. Prolongation d un arrêt de travail par le médecin prescripteur de l arrêt initial Attention! Seul le médecin qui a prescrit le 1er arrêt de travail, ou le médecin traitant ou leur remplaçant peuvent prolonger l arrêt de travail. Cependant, l indemnisation de la prolongation d un arrêt de travail lorsque ce dernier n est pas prescrit par le médecin initial est possible dans les cas suivants: lorsque l arrêt de travail est prescrit par un spécialiste consulté sur les conseils du médecin traitant, lorsque l arrêt de travail est prescrit par la personne remplaçant le médecin traitant, lorsque l arrêt de travail est prescrit suite à une hospitalisation. Contrôle des arrêts de travail L Assurance Maladie répond à vos questions ,118 euro/minute En cas de non respect des sorties autorisées ou si l assuré se soustrait au contrôle de l Assurance maladie, le versement des indemnités journalières pourra être supprimé et les sommes perçues réclamées. L AFFECTION LONGUE DURÉE (A.L.D.) Certaines affections de longue durée peuvent donner lieu à exonération du ticket modérateur Pour bénéficier de l exonération du ticket modérateur, le patient en affection de longue durée (ALD) devra respecter le protocole de soins établi avec son médecin traitant et validé par le médecin conseil. Le médecin devra respecter la prescription bizone : répartition entre les actes relevant de l affection longue durée et les autres actes. La réforme de l assurance maladie se met en place 5
6 L ASSURANCE MATERNITÉ L Assurance Maladie répond à vos questions: ,118 euro/minute Des frais liés ou non à la grossesse pris en compte par l assurance maternité Sont désormais pris en charge intégralement par l assurance maternité les frais liés ou non à la grossesse, à partir du 1er jour du 6e mois de la grossesse jusqu à 12 jours après la date réelle de l accouchement LA NOUVELLE CARTE VITALE Tout votre dossier médical sur une seule carte Une nouvelle carte intégrant la photo de l assuré est prévue à partir de 2007 et permettra l accès au dossier médical personnel. LA MODULATION DU TICKET MODÉRATEUR Possibilité de variation du montant du ticket modérateur La possibilité est désormais donnée à l UNCAM (Union Nationale des Caisses d Assurance Maladie) de faire varier le montant du ticket modérateur entre moins 5% et plus 5% de son taux actuel. LA NOUVELLE CONVENTION MEDICALE Les premiers effets ont démarré le 1er mars 2005 Cette convention détermine désormais les tarifs applicables dans le cadre du parcours de soins et hors parcours de soins. La réforme de l assurance maladie se met en place 6
7 LE CONTRAT RESPONSABLE Pour continuer de bénéficier d avantages fiscaux les contrats d assurance complémentaire doivent répondre à des règles précises fixées par le décret du 29 septembre 2005 Le contrat responsable a pour objet d encadrer les garanties de la complémentaire santé afin d inciter l assuré à une consommation médicale moins importante. En contrepartie de cet effort, la complémentaire santé sera exonérée de la taxe spéciale sur les conventions d assurance. Le contrat responsable impose 3 types d exclusions : L interdiction de prise en charge de la majoration du ticket modérateur en cas de non respect du parcours de soins. Le taux de majoration a été fixé à 10% par l UNCAM. L exclusion de prise en charge du dépassement autorisé (soit actuellement un maximum de 7 euros) si l assuré consulte directement un spécialiste, L interdiction de prise en charge de la participation forfaitaire d un euro. Le contrat responsable impose deux prises en charge obligatoires : Prise en charge d au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard d objectifs publics (la liste doit être fixée par arrêté), Obligation de rembourser la consultation du médecin traitant (au moins de 30 %), les médicaments remboursés à 65 % (au moins de 30 %), les actes d analyses et de laboratoire prescrits par le médecin traitant (au moins 35 %). LA CAISSE DES FRANÇAIS À L ÉTRANGER Peu de conséquences pour les assurés de la CFE Les assurés de la CFE n auront aucune obligation de bénéficier d un dossier médical personnel, ni de choisir un médecin traitant. Cela ne modifiera en rien leur niveau de remboursement. La participation forfaitaire de 1 euro ne leur sera pas appliquée pour les soins intervenus à l étranger. Pour les actes effectués en France, la CFE prendra en charge cette contribution. La réforme de l assurance maladie se met en place 7
8 L AIDE A L ACQUISITION D UNE COMPLEMENTAIRE SANTE Depuis le 1er janvier 2005, certaines personnes peuvent bénéficier d'une aide au paiement des cotisations d'une complémentaire santé (100 pour une personne de moins de 25ans, 200 entre 25 et 59 ans et 400 pour un personne de plus de 60 ans). Une réduction de cotisation est accordée à toute personne dont les ressources, supérieures au seuil d'accès à la CMU 1, n'excèdent pas ce seuil majoré de 15%, souscrivant un contrat d'assurance complémentaire santé individuel ou adhérant à un contrat complémentaire santé collectif dont le coût de la couverture est entièrement à sa charge Pour bénéficier de l aide l intéressé doit remplir un formulaire de demande et le déposer auprès de la CPAM 2 de son domicile. Ce formulaire est disponible auprès des Caisses d Assurance maladie, des centres communaux d action sociale (CCAS), des services sociaux, des associations agrées, des hôpitaux. Il peut également être téléchargé sur Internet à partir de l'adresse suivante «www.ameli.fr/formulaire/s3711.pdf» ou être demandé par courrier à la caisse d assurance maladie dont relève l assuré. Une seule demande d aide à l acquisition d une couverture complémentaire est faite pour l ensemble du foyer. Elle est valable pour un an et peut être reconduite tant que les personnes remplissent les conditions de ressources. La CPAM évalue les ressources du demandeur et en cas d acceptation, lui délivre par courrier dans les deux mois de la demande, une «attestation d'admission au crédit d'impôt» (le silence de la CPAM valant refus). Le bénéficiaire présente l original de son attestation à l organisme complémentaire de son choix afin que celui-ci complète la partie le concernant et déduise le montant de l aide de la cotisation ou de la prime due. (1) Couverture Maladie Universelle (2) Caisse Primaire d Assurance Maladie La réforme de l assurance maladie se met en place 8