Source: http://docplayer.fi/3622292-Lukijalle-kiittaa-suositukset-laatineita-asiantuntijalaakareita-arvokkaasta-tyopanoksesta-ja-lopputuloksesta.html
Timestamp: 2019-03-19 21:48:15+00:00
Document Index: 18224840

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

6 Taulukko 2. Olkanivelen toimintakyvyn kliiniset testit neutraaliasennosta), voimasta loitonnukseen, uloskiertoon, sisäänkiertoon ja etuelevaatioon (prosentteina vastakkaisesta puolesta tai arvioidusta normaalista) sekä vakaudesta, joka pitää olkaluun pään paikallaan kuormitettaessa. Toimintakyvyn arviointiin liittyvät oleellisesti toimintakyvyn mittaus ja potilaan oma arvio ja nämä tulee erottaa toisistaan laadittaessa lausuntoa tai arviota olkanivelen toimintakyvystä. Olkanivelen toimintakyky voidaan arvioida seuraavana esitettävien kriteereiden ja testien perusteella (taulukot 1 4). Taulukko 1. Olkanivelen toimintakyvyn arviointi Olkapään objektiivinen (mitattu) toimintakyky Constant-score (liite 1), ( 4b9b-be59-afeaf934af4d) Olkapään liikelaajuus (loitonnus, etuelevaatio, sisäänkierto [kuinka pitkälle saa käden selän taakse, esim. Th-ls-tasolle], uloskierto) Voima loitonnukseen sekä sisään- ja uloskiertoon prosentteina vastakkaisesta puolesta Potilaan kokema toimintakyky Simple Shoulder Test (liite 2), ( 3376/ItemID 186/PageID 357/Articles/Default.aspx) Potilaan arvio Likertin-asteikolla tai VAS-janalla (liite 3) Sanallinen kuvaus siitä missä toiminnoissa olkapää aiheuttaa hankalimpia rajoitteita ja mitä potilas pystyy tekemään Tiivistelmä Tiivistelmään lääkärin tulee koota merkityksellinen sanallinen arvio potilaan mitatusta toimintakyvystä sekä käytettyjen sairausspesifisten testien että muiden tutkimushavaintojen osalta. Tähän tulee liittää potilaan subjektiivinen arvio omasta toimintakyvystään. Toimintakykyarviossa pitää erottaa objektiiviset ja potilaan subjektiiviset arviot ja on myös huomioitava ristiriidat näiden välillä. Neerin testi Tutkija nostaa nopeasti potilaan yläraajan etukautta ylös. Jos mm. supraspinatuksen jänne on pinteessä, liike aiheuttaa kivun ison olkakyhmyn kohdalla. Hawkinsin testi Potilaan yläraaja viedään 60 asteen abduktioon ja lievään pronaation. Tutkija painaa kevyesti käden alas, jolloin potilas vastustaa liikettä. Testitulos positiivinen, jos potilas tuntee kipua olkapäässä, kun ärtynyt kiertäjäkalvosin jännittyy. Apprehension-testi Tutkija on potilaan takana. Kun potilaan yläraaja on 90 asteen abduktiossa ja kyynärnivel 90 asteen fleksiossa, tutkija kiertää kevyesti yläraajan uloskiertoon. Testitulos on positiivinen, jos potilas tuntee muljahduksen ja jännittää tällöin lihaksensa. Pelkkä kipu ilman muljahduksen tunnetta ei viittaa epävakauteen. Relokaatiotesti Potilas on makuulla yläraaja 90 astetta abduktiossa ja kyynärnivel 90 asteen fleksiossa. Tutkija kääntää potilaan yläraajaa uloskiertoon, joka yleensä jää vajaaksi ja potilas tuntee muljahduksen. Tutkija tukee edestä potilaan olkapäätä ja uusii tutkimuksen. Testitulos on positiivinen, jos uloskierto kasvaa ja muljahdus jää pois. Pudotustesti Tutkija vie potilaan käsivarren abduktioon, fleksioon ja uloskiertoon. Tutkija päästää otteen potilaan käsivarresta. Testitulos on positiivinen, jos yläraaja ei pysy asennossa, vaan putoaa alas. Taulukko 3. Olkanivelen magneettitutkimuksen edellytykset ja aiheet Tehdään aina varjoainetehosteinen magneettikuvaus. Vaatii hyvän kliinisen tutkimuksen ja selkeän kysymyksenasettelun. Ei korvaa olkanivelen natiiviröntgenkuvausta. Aiheet: pitkittynyt epämääräinen kiputila monisuuntainen epävakaus SLAP-vamman selvittäminen kiertäjäkalvosimen repeämän tarkempi diagnoosi 4
7 Liite 1. CONSTANT-score Taulukko 4. Arviointikohde Pisteitä Kipu Ei kipua 15 Lievä 10 Kohtalainen 5 Kova 0 /15 Yläraajan käyttö jokapäiväinen Aktiivisuustaso Täysipainoinen työ 4 Täysipainoinen vapaa-ajan toiminta 4 Häiriötön uni 2 /10 Millä korkeudella kykenet käyttämään yläraajaa? Vyötärötasolla 2 Ylävatsan tasolla 4 Kaulan korkeudella 6 Pään tasolla 8 Pään yläpuolella 10 /10 Liike Elevaatio ja abduktio /10 Uloskierto Käsi pään taakse kyynärpää edessä 2 Käsi pään taakse kyynärpää takana 2 Käsi pään päälle kyynärpää edessä 2 Käsi pään päälle kyynärpää takana 2 Täysi ojennus ylös viimeisestä asennosta 2 /10 Sisäänkierto Kämmenselkä reiden sivulle 2 Kämmenselkä pakaraan 2 Kämmenselkä lumbosakraalitasoon 2 Kämmenselkä lantion tasoon (L3-nikama) 2 Kämmenselkä Th12-kaman tasolle 2 Kämmenselkä lapojen väliin 2 /10 Voima Abduktiovoima 90 asteeseen mitattuna punnuksella tai kalavaa alla. Pisteet lasketaan kaavalla (kg - määrä ad 12 / 12 kg) x 25 eli 12 kg tuottaa täydet /25 Kokonaispisteet /100 Syitä, joiden vuoksi olkapääpotilas lähetetään erikoislääkärille Pitkittynyt (yli 3 kk kestänyt) kiertäjäkalvosimen kiputila, johon potilas on saanut asianmukaisen konservatiivisen hoidon. Kliinisesti selvä kiertäjäkalvosimen repeämä Olkanivelen toistuva epävakaus Olkanivelen instabiliteetin jälkeinen kova kipu Olkanivelen kliinisesti merkittävä nivelrikko Olkavarren yläosan pirstaleinen tai dislokoitunut murtuma Liite 2. Simple Shoulder Test (SST) 1. Onko olkapääsi kivuton levossa? 2. Saatko nukuttua olkapään osalta ongelmitta? 3. Saatko työnnettyä paidan housuihin selän takana? 4. Saatko laitettua kämmenen takaraivolle kyynärpään osoittaessa sivulle? 5. Saatko nostettua kätesi olkatasoon? 6. Saatko nostettua kädelläsi 0,5 kg painoisen esineen olkatasolle (esim. 0,5 l virvoitusjuomapullo)? 7. Saatko nostettua kädelläsi 4 kg painoisen esineen olkatasolle? 8. Pystytkö kantamaan esim. 10 kg painoista kassia? 9. Luuletko pystyväsi heittämään palloa alakautta 10 m? 10. Luuletko pystyväsi heittämään palloa yläkautta 20 m? 11. Saatko kätesi vastakkaisen olkapään päälle etukautta? 12. Salliiko olkapääsi normaalin toiminnan työssäsi? Kyllä-vastauksia: / 12 Kyllä Ei 5
8 teet varmistavat kyynärnivelen sivuttaisen liikkeen ja estävät varus- ja valgus-epävakauden. Ligamentum anulare radii ympäröi caput radiita ja tukee värttinänkyynärluuniveltä. Värttinä- ja kyynärluun välillä ei ole erityistä omaa nivelsidettä. Liite 3. Potilaan oma-arvio olkapään toimintakyvystä (sopii myös kyynärpäähän, lonkkaan ja polveen) Mikä on olkapääsi terveydentila tällä hetkellä? Ympyröi vaihtoehto, joka kuvaa parhaiten tilannetta tällä hetkellä. 1. Olkapääni on täysin terve, ei minkäänlaisia oireita. 2. Olkapääni on erittäin hyvä, ainoastaan satunnaisia lieviä oireita. 3. Olkapääni on varsin hyvä, ainoastaan lieviä oireita kovassa rasituksessa. 4. Olkapääni on melko hyvä, ainoastaan lieviä oireita päivittäisissä toimissani. 5. Olkapääni on välttävä, melko paljon lähes päivittäisiä oireita, satunnaisia lepokipuja. 6. Olkapääni on varsin huono, jatkuvia päivittäisiä oireita. 7. Olkapääni on erittäin huono, runsaasti hankalia päivittäisiä oireita rasituksessa ja levossa. Aiheuttaako olkapääsi tilanne tällä hetkellä rajoituksia elämässäsi? Merkitse rastilla arviosi alla olevalle janalle. 10 = Aiheuttaa erittäin merkittäviä rajoituksia. 0 = Ei aiheuta mitään rajoituksia Kyynärpää Kyynärpää poikkeaa muista nivelistä siinä mielessä, että kliininen tutkimus on hankalampi, koska luotettavia epävakautta osoittavia kliinisiä tutkimuksia ei ole olemassa. Anamneesin arvo korostuu täten kyynärnivelen toimintaa arvioitaessa. Toiminnallinen anatomia Ihmisen suurista nivelistä kyynärnivel tunnetaan ehkä huonoimmin. Se poikkeaa rakenteensa vuoksi toiminnaltaan muista nivelistä. Kyynärnivel koostuu kolmesta eri nivelestä, sillä olkavarsi niveltyy sekä kyynärluuhun että värttinäluuhun, jotka vielä niveltyvät keskenään. Luisen anatomisen rakenteen vuoksi kyynärnivel on varsin tukeva saranatyyppinen nivel. Kyynärnivelellä on yksi yhteinen nivelkapseli. Nivelkapselissa on sekä lateraalinen että mediaalinen vahvistus, jotka toimivat nivelsiteenä. Nivelsiteet kulkevat ulko- ja sisäsivunastasta kyynär- ja värttinäluuhun. Nämä nivelsi- Kyynärnivelen kliininen tutkimus (taulukko 5) Kyynärnivelen toimintaa arvioitaessa kliinisen tutkimuksen ja anamneesin merkitys korostuu. Kliinisessä tutkimuksessa selvitetään liikeradat, jolloin koukistus on toimintakyvyn kannalta ojennusta tärkeämpi. Pro-supinaatioliike mittaa caput radiin ja capitellum humerin välisen nivelen toimintaa. Kyynärnivelen vakaus arvioidaan AP- ja sivusuunnassa ja rekisteröidään mahdollisen epävakauden suunta ja aste. Samalla rekisteröidään kyynärnivelen liikkeenvoima ja kliiniseen tutkimukseen liittyvä kipu. Radiologinen selvitys Tavallinen röntgentutkimus, joka sisältää kuvan AP- ja sivusuunnassa, on yleensä riittävä. Ellei ongelmaa voida ratkaista kliinisellä ja natiiviröntgenkuvauksella, potilas lähetetään erikoislääkärille lisäselvityksiä varten. Tietokonetomografia ja kolmiulotteiset rekonstruktiokuvat parantavat murtuman tai virheasennon diagnostiikkaa. Magneettitutkimuksella voidaan mahdollinen nivelsidevaurio selvittää paremmin. Tämän tutkimuksen merkitys ei ole yhtä keskeinen kuin esimerkiksi olkapään tai polven tilaa selvitettäessä. Kyynärnivelen toiminta Kyynärnivel kykenee ojentumaan ja koukistumaan, ja sen kautta tapahtuu käden kiertoliike (pronaatio ja supinaatio). Kyynärnivel mahdollistaa syömisen, pukeutumisen ja työskentelyn vartalon edessä. Kyynärnivelensupinaatio ja prosupinaatio takaavat käden liikkuvuuden kaikkiin suuntiin. Kyynärnivelen vauriot liittyvät kaatumiseen tai erillisiin vääntövammoihin. Kyynärnivelen rakenteen vuoksi tapaturman tavallisin yksittäinen kliininen ja toimintakykyyn vaikuttava seuraus on nivelen jäykkyys. Kyynärnivelen epävakaus Kyynärnivelen epävakaus on harvinainen. Se syntyy usein tapaturmaisesti kapselin ja nivelsiteiden vaurion tai itse murtuman aiheuttamana. Tavallisin suunta on taaksepäin, eli kyynärlisäke (olecranon) siirtyy paikoiltaan posteriorisuuntaan. Sivusuuntainen ja valgus- tai varus-epävakaus ovat harvinaisempia ja liittyvät joko caput radiin tai corodeus ulman murtumaan ja vastaavan kapselin repeämään. Vakautta voidaan tutkia kolmella yksinkertaisella testillä, jotka valottavat kliinistä tilaa (taulukko 5). 6
9 Taulukko 5. Kyynärnivelen vakaustestit Varustesti (adduktiotesti) Potilaan kyynärpää on 20 asteen fleksiossa ja käsi supinaatiossa. Tutkija tukee toisella kädellään olkaluun sisäsivunastan ja painaa toisella kädellään ranteen kohdalta kättä ulospäin. Testi mittaa lateraalisen nivelsiteen toimintaa, ja tulos on positiivinen, jos varuskulma lisääntyy. Valgustesti (abduktiotesti) Potilaan kyynärpää on 20 asteen fleksiossa ja käsi pronaatiossa. Tutkija tukee toisella kädellään olkaluun ulkosivunastan ja painaa toisella kädellään ranteen kohdalta kättä ulospäin. Testi mittaa mediaalisen nivelsiteen toimintaa, ja tulos on positiivinen, jos valgusvirheasento lisääntyy. Posteriorisen vakauden testi Potilaan kyynärpää on 90 asteen kulmassa. Tutkija vakauttaa toisella kädellään olkavarren ja vetää toisella kädellään kyynärvartta itseään päin. Testitulos on positiivinen, jos ilmenee ylimääräinen taaksesuuntautuva liike, joka kuvaa nivelkapselin repeämää. Kyynärnivelen murtuma Kyynärlisäkkeen murtuma on tavallisin kyynärnivelen murtumista. Se syntyy kaatumisen yhteydessä. Ojennuskyky ja voima puuttuvat, ja kyynärlisäkkeen kärki vetäytyy kolmipäisen olkalihaksen vetämänä olkavarren puolelle. Muut murtumat vaikuttavat suoraan nivelen vakauteen. Processus coronoideus ulmaan, murtumaan liittyy ojentaessa luksaatiotaipumus, ja värttinäluun pään murtumissa potilas menettää supinaatio- ja prosupinaatiokykynsä ja kyynärpää on sivusuunnassa epävakaa. Olkavarren alaosan murtuma syntyy kaatumisen seurauksena ja vaikuttaa aina merkittävästi kyynärnivelen toimintaan. Milloin jatkotutkimuksiin? Kyynärnivelen toimintakykyä arvioitaessa perusteellinen kliininen tutkimus on diagnoosin kannalta erityisen tärkeä. Ortopedia on syytä konsultoida, jos potilaalla on selkeä mekaaninen lukko, joka estää kyynärnivelen liikkumisen, tai kyynärnivel on virheasennossa. Mikäli potilaalla on pitkittynyt epikondyliitti tai kyynärnivelen krooninen kiputila, joka ei reagoi asianmukaiseen kuntoutukseen tai jonka tarkempi diagnoosi puuttuu, hänet ohjataan jatkotutkimuksiin. Kyynärnivelen sairaudet ja niiden vaikutus toimintakykyyn Kyynärnivelen sairaudet vaikuttavat nivelen nivelrikon kehittymiseen ja rajoittavat nivelen toimintaa. Reuman runtelema nivel on jäykkä ja luuaines on siinä haurasta ja jänteiden kiinnitys heikentynyt. Reumaattinen kyynärnivel estää työntämisen ja nostamisen. Jäykkyys vaikuttaa koko yläraajan motoriikkaan. Jänteiden heikkous rajoittaa käden puristusvoimaa ja sorminäppäryyttä. Epikondyliitit ovat varsin tavallinen riesa, koska jännetupet ja jänteiden kiinnitykset kipeytyvät herkästi. Tavallisin muoto on lateraalinen epikondyliitti. Siinä arkuus paikantuu olkaluun ulkosivunastan kohdalle. Kipu lisääntyy ranteen passiivisessa koukistuksessa sekä ranteen ja sormien vastustetussa aktiivisessa dorsifleksiossa (= provokaatiotestit). Mediaalipuolella taas kipu tuntuu sisäsivunastan seudussa, erityisesti yhtäaikaisessa käden puristusotteessa ja vastustetussa pronaatiossa. Epikondyliitit heikentävät yläraajojen rasituksensietoa ja voimaa. Erityisesti yläraajojen staattinen kuormittaminen hankaloituu (taulukko 6). Yhteistä epikondyliiteille on, että niitä koskeva objektiivinen luotettava toimintatesti puuttuu. Tila on yleensä ohimenevä, eikä parannuttuaan rajoita toimintakykyä. Kyynärnivelen nivelrikko on yleensä tapaturman seurausta. Kliinisesti jäykkyys ja rasituksensiedon heikkous Kyynärnivelen jäykkyys 90 Kyynärnivelen murtuman jälkitila aiheuttaa jäykkyyden, virheasennon, nivelrikon tai epävakauden. Jokainen muoto saattaa olla kivulias ja estää kyynärnivelen normaalin toiminnan. Koukistamisen puutos on toiminnan kannalta pahempi kuin ojennuksen rajoittuminen. Röntgenkuvista arvioidaan murtuman aiheuttama virheasento ja traumanjälkeisen nivelrikon vaikeusaste ja tarkistetaan, onko nivelissä mekaanista lukittumista aiheuttavia irtokappaleita tai jäykistääkö heterotooppinen luutuminen niveltä. Erityistapauksissa tehdään tietokonetomografia ja kolmiulotteinen rekonstruktiokuvaus
12 30 0 Reisiluun yläosan murtuma, joka kulkee sarvennoisten kautta, hoidetaan joko liukuruuvilla (DHS) tai reiden yläosan ydinnaulauksella. Jos luutuminen tapahtuu normaalisti, toiminnalliset rajoitukset ovat vähäisiä. Ammatillinen kuntoutus Ammatilliset kuntoutustoimenpiteet tulisi käynnistää, kun potilaan työkyky ja ansiomahdollisuudet ovat olennaisesti heikentyneet lonkan nivelrikon tai tapaturman vuoksi. Tällöin kliininen tila, joka heijastaa toimintakykyä, on avainasemassa. Vaativassa toimintakyvyn arvioinnissa voidaan käyttää apuna Hip dysfunction and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) Tapaturmat Lonkkamurtuma on tyypillisesti vanhuksen osteoporoottinen murtuma, jota esiintyy Suomessa vuosittain noin Viime aikoina lonkkamurtuman esiintyvyys on pienentynyt. Työikäisillä potilailla lonkkamurtuma on suhteellisen harvinainen ja seurausta runsasenergisestä vammasta, joka syntyy esimerkiksi liikenneonnettomuudessa tai putoamisessa. Reisiluun kaulan murtuman hoitolinja riippuu dislokaation asteesta. Jos murtuma on dislokoitumaton tai minimaalisesti dislokoitunut (Garden I-II) se on vakaa. Tällöin reisiluun pään verenkierto on yleensä säilynyt ja murtuman hoitoon käytetään ruuvikiinnitystä. Jos murtuma on epävakaa ja dislokoitunut (Garden III-IV) kaputnekroosin riski on kasvanut. Nuorilla potilailla dislokoitunutkin murtuma hoidetaan ruuvikiinnityksellä silläkin riskillä, että verenkierto tyrehtyy ja reisiluun pää menee kuolioon. Yli 60-vuotiaiden dislokoitunut murtuma hoidetaan puoliproteesilla. Toipuminen reisiluun kaulan murtuman leikkauksesta riippuu potilaan iästä. Jos murtuma luutuu hyvin, potilas voi palata aikaisempaan työhönsä, eikä rajoituksia rasituksen suhteen aseteta. Puoliproteesileikkauksen jälkeen lonkan rasitusta ja voimakasta kiertoliikettä on syytä välttää. 0 Polvinivel Anatomia Polvi on ihmisen suurin nivel. Se on rakenteeltaan sekä sarana- että liukunivel. Sarananivel muodostuu sääriluun koverasta yläosasta ja reisiluun kuperasta alaosasta. Polvilumpio, joka on osa nelipäisen reisilihaksen nivelsiderakennetta, liukuu pitkin reisiluun vastaavaa uraa. Polvea vakauttavat sen staattiset rakenteet eli nivelsiteet ja kierukat yhdessä polvea ympäröivien dynaamisten lihasten kanssa. Polvi on kantavana nivelenä jatkuvan kuormituksen kohteena. Lisäksi polvinivelen suuri liikelaajuus vaikuttaa siihen, että nivel on alttiina jatkuvalle rasitukselle ja vammoille. Polven nivelsiteiden, kierukoiden ja nivelruston vauriot ovatkin yleisiä polven ruhje-, vääntö- ja kiertovammoissa. Nivelkierukan repeämä on nuorten ja keskiikäisten miesten yleisin polvivamma. Ikääntyessä ja lihoessa degeneratiivisten rustovaurioiden määrä ja nivelen yleinen kuluminen lisääntyvät ja kehittyy nivelrikko. Työtapaturmat, liikenneonnettomuudet ja vapaa-ajan onnettomuudet aiheuttavat usein polven seudun murtumia, jotka omalta osaltaan vaikuttavat polven toimintaan. Polvinivelestä johtuva kipu ja vajaatoiminta Polvi on, samoin kuin lonkka, kantava nivel ja sen tavallisin sairaus on nivelrikko. Nivelrikko aiheuttaa muutoksia niin nivelrustossa, luussa kuin nivelkapselissa ja nivelsiteissä. Nivelen hyaliinirusto on hermotonta ja verisuonetonta kudosta, ja se koostuu interstitiaalinesteestä, matriksimolekyyleistä ja kollageeneista. Rusto kiinnittyy luuhun subkondraalisella luulevyllä, josta rusto saa ravintonsa. Ruston verisuonettomuuden vuoksi ruston paranemiskyky on huono. Rustovaurioiden etiologiset syyt ovat laajat. Polven nivelrikko on yleinen iäkkäämmässä väestössä. Trauma on nivelrikon yleisimpiä sekundaarisia syitä, mutta myös polven epävakaus, irtokappaleet ja hoitoperäiset syyt 10