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Timestamp: 2019-11-12 08:44:14+00:00
Document Index: 164225432

Matched Legal Cases: ['art. 26', 'art. 1', 'art.1', 'art. 4', 'art. 1', 'art. 6']

La cartella clinico-assistenziale informatizzata: strumento per ...
La cartella clinico-assistenziale informatizzata: strumento per migliorare il management sanitario
von Coroian Vasile (Autor)
CAPITOLO 1 - Definizioni, cenni storici e normativa
1.1 Cenni storici e riferimenti normativi
1.2 La cartella clinica
1.3 La cartella infermieristica
1.4 La cartella clinico-assistenziale informatizzata
1.5 Requisiti della cartella clinico-assistenziale informatizzata
1.6 Funzioni della cartella clinico-assistenziale informatizzata
CAPITOLO 2 - L’equipe e la valutazione multidimensionale
2.1 Il ruolo dell’infermiere e dell’OSS nell’equipe multiprofessionale
2.2 La valutazione multidimensionale dell’anziano
CAPITOLO 3 - L’implementazione della cartella informatizzata nella Residenza ,,Arcobaleno” Cordenons
3.1 La struttura del sistema informatico aziendale
3.2 La struttura della cartella clinico-assistenziale informatizzata
3.2.1 Area ,,Residenze per Anziani”
3.2.2 Area ,,Utente”
3.2.3 Area ,,Attività infermieristica ed assistenziale”
3.2.4 Area ,,Coordinamento”
3.3 Il carrello informatizzato
L’implementazione della cartella clinico - assistenziale informatizzata nella Residenza per Anziani ,,Arcobaleno” Cordenons , dove dal 2009 a tutt'oggi coordino l'attività infermieristica, è stata avviata nel anno 2013 per il personale infermieristico e poi proseguita nel 2014 per medici, fisioterapisti, OSS, educatori, psicologo, assistente sociale, personale amministrativo, operatori cucina, operatori manutenzione.
Il gruppo di lavoro che ha partecipato a questo progetto è riuscito a sostituire un sistema basato su documentazione cartacea (cartelle mediche, cartelle infermieristiche, consegne OSS, schede prenotazione pasti, schede monitoraggio, schede di valutazione, PAI , schede terapia, schede fisioterapiche) con un sistema integrato computerizzato in una residenza per anziani. Si tratta di una struttura residenziale per anziani non autosufficienti di terzo livello, struttura che per le sue caratteristiche edilizie, dotazioni tecnologiche, strumentali e di personale è destinata ad accogliere persone anziane con profilo di bisogno A star, A, B e C come previsto dal Decreto del Presidente della Regione Friuli Venezia Giulia 11 dicembre 2008, n. 0333. La Residenza, collocata nel comune di Cordenons, in provincia di Pordenone, è strutturata in 5 nuclei ed accoglie 113 anziani di cui 109 non autosufficienti.
Uno strumento del genere può facilitare l'interazione multiprofessionale , può contribuire alla riduzione degli errori legati alle trascrizioni di dati clinici ed assistenziali, può consentire la tracciabilità delle azioni, procedure, attività che vengono eseguite, dando una visione completa ed unitaria del nostro assistito, valorizzando il lavoro d'equipe e, non all'ultimo posto, risparmiando risorse.
La documentazione sanitaria testimonia gli eventi e le attività che si verificano durante i processi di assistenza1. Essa costituisce un bene di straordinaria importanza sul piano clinico, scientifico e didattico, oltre che giuridico, sia per l’utente che se ne può servire per far valere i propri diritti, sia per la tutela dell’operato professionale degli operatori sanitari.
CAPITOLO 1. Definizioni, cenni storici e normativa
Le prime prove di ,,documentazioni cliniche” sono rappresentate dalle incisioni rupestri nelle caverne della Spagna nell’Era Paleolitica.
Nel Papiro Edwin Smith , scritto probabilmente nel 1600 a.C., vengono descritti 48 casi di traumi. La descrizione contiene: titolo, esame obiettivo, diagnosi, prognosi e terapia.
Ippocrate di Cos (460-377) specificò , per la prima volta, il concetto di diagnosi e prognosi nelle sue cartelle cliniche.
Galeno di Pergamo (129-216) nelle sue pubblicazioni annotò le diagnosi e le cure riferite ai suoi pazienti.
Nel‘600 il medico inglese Thomas Sydenham (1624-1689) elaborò delle cartelle cliniche dei suoi pazienti, annotando accuratamente il primo manifestarsi, lo sviluppo e l'eventuale scomparsa di ciascun sintomo.
In Italia l’obbligo della cartella clinica viene disciplinato dal Regolamento Igienico-Sanitario del Pio Istituto di Santo Spirito del 1899: ,,ciascun infermo avrà scheda cubicolare dove insieme alla specifica dei dati personali dovranno essere indicate la diagnosi della malattia, tutte le particolarità degne di nota e le osservazioni più salienti in ordine alla malattia ed alla cura”.
Un Regio Decreto del 1891 prevede la conservazione dei documenti relativi all'ammissione ed alla dimissione dei ricoverati. Il Regio Decreto n. 615 del 16 agosto 1909 (Regolamento sui manicomi e sugli alienati) stabilisce l'obbligo di tenere un fascicolo personale per ogni ricoverato, in cui vengono conservati i documenti sanitari.
Nel 1917 ACS (American College of Surgeons) avvia gli standard minimi per gli ospedali (Minimum Standard of Hospitals) ; viene stabilito che per ciascun degente deve essere compilata una cartella clinica completa e accessibile, che contenga i dati anagrafici, il disturbo lamentato, l’anamnesi familiare e personale, l’anamnesi patologica prossima, i risultati dell’esame obiettivo e di ulteriori valutazioni specifiche quali i consulti, gli esami di laboratorio, i referti radiografici, il sospetto diagnostico , i trattamenti medici o chirurgici eseguiti, i referti istologici, il diario medico, la diagnosi finale.
Il Regio Decreto 30 settembre 1938 n. 1631 ( Legge Petragnani ), all’articolo 24, prevedeva che ,,il primario (…) cura, sotto la propria responsabilità, la regolare tenuta delle cartelle cliniche e dei registri nosologici”. Questo principio viene confermato anche dal DPR 27 marzo 1969 n.128.
Il DPR 14 marzo 1974 n.225 definisce anche l’infermiere professionale come responsabile della corretta conservazione della documentazione sanitaria. ,,Le attribuzioni di carattere organizzativo ed amministrativo degli infermieri professionali sono le seguenti: annotazione sulle schede cliniche degli abituali rilievi di competenza (temperatura, polso, respiro, pressione, secreti, escreti ) e conservazione di tutta la documentazione clinica sino al momento della consegna agli archivi centrali; registrazione su apposito diario delle prescrizioni mediche, delle consegne e delle osservazioni eseguite durante il servizio.
Il Decreto Ministeriale 5 agosto 1977 all’articolo 24 prevede che ,, in ogni casa di cura privata è prescritta, per ogni ricoverato, la compilazione della cartella clinica, da cui risultino le generalità complete, la diagnosi di entrata, l'anamnesi familiare e personale, l'esame obiettivo, gli esami di laboratorio e specialistici, la diagnosi, la terapia, gli esiti e i postumi.”
La circolare del Ministero della Sanità n. 900 2/AG 454/260, emanata il 19 dicembre 1986 stabilisce che "le cartelle cliniche, unitamente ai relativi referti, vanno conservate illimitatamente, poiché rappresentano un atto ufficiale, indispensabile a garantire la certezza del diritto, oltre a costituire preziosa fonte documentaria per le ricerche di carattere storico-sanitario".
Di fondamentale importanza è il Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196
,,Codice in materia di protezione dei dati personali” e la Direttiva 95/46/CE del Parlamento Europeo, del 24 ottobre 1995, testi di riferimenti in materia di protezione dei dati personali.
Il DPR 7 aprile 2003 n. 137 adegua il quadro normativo italiano delle disposizioni sulle firme elettroniche e digitali, mentre il Codice dell’Amministrazione Digitale, Decreto Legislativo 7 marzo 2005 n. 82, disciplina l’uso del documento informatico.
Il Decreto-legge 9 febbraio 2012, n. 5, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 aprile 2012, n. 35 prevede che ,, dal 1º gennaio 2013, la conservazione delle cartelle cliniche può essere effettuata, senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica, anche solo in forma digitale.”
Nella letteratura di specialità troviamo più definizioni di cartella clinica:
-,,Lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero.” (Ministero della Sanità, 1992).
-,,Insieme di documenti in cui è registrato da medici e infermieri un complesso di informazioni (anagrafiche, sanitarie, sociali, ambientali, giuridiche) su un paziente, per rilevare ciò che lo riguarda in senso diagnostico e/o terapeutico, anche in tempi successivi, per predisporre interventi sanitari, poterne fruire per indagini di natura scientifica, statistica, medico-legale e per l’insegnamento” (Monza et al, 2005).
-,,La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico - terapeutiche praticate. La cartella deve registrare i modi e i tempi delle informazioni nonché i termini del consenso del paziente - o di chi ne esercita la legale rappresentanza - alle proposte diagnostiche e terapeutiche; deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili, con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale” (Il codice di deontologia medica del dicembre 2006, art. 26)
-,,The medical record is the who, what, why, when and how of patient care during hospitalization (American Hospital Medical Record Association) . La cartella clinica è un documento nel quale sono annotati i dati anagrafici del paziente, la storia clinica ed il motivo del ricovero, l'iter diagnostico, il trattamento ed il risultato di un episodio di ricovero.
La cartella infermieristica è lo strumento mediante cui l'infermiere documenta il processo di assistenza infermieristica, in particolare la pianificazione dell'assistenza e la sua attuazione.2
Con il DPR 28 novembre 1990, n. 3843 è stata adottata la cartella infermieristica quale elemento di valutazione della qualità dell’assistenza infermieristica; in esso è stabilito che l’infermiere ha il compito di conservare tutta la documentazione clinica sino al momento della consegna agli archivi centrali, oltre che la possibilità di annotare sulle schede cliniche gli abituali rilievi di competenza.
L’assistenza infermieristica, in base all’art. 1 del DM 739/1994 ,,è di natura tecnica, relazionale, educativa”, e pertanto la cartella deve dedicare spazio anche alla descrizione degli aspetti relazionali oltre che tecnici.
La Legge n. 42 del 26/2/99 specifica due elementi essenziali della vita professionale dell'infermiere:
La sostituzione della definizione ,,professione sanitaria ausiliaria” con la definizione ,,professione sanitaria”.
L'abolizione del DPR 225/74, conosciuto come il ,,Mansionario” . Nella legge si evince l'obbligo di documentare i bisogni della persona a cui si è fornita l'assistenza, difendendone la quantità e qualità.
L’adozione della documentazione infermieristica è menzionata solo a livello generico nell’Accordo collettivo concernente il personale del Servizio Sanitario Nazionale , D.P.R. 28 novembre 1990, n° 384, dove si dice:
Art. 57, lettera d: ,,deve attivarsi un modello di assistenza infermieristica che, nel quadro di valorizzazione della specifica professionalità, consenta, anche attraverso l’adozione di una cartella infermieristica, un progressivo miglioramento delle prestazioni al cittadino” .
Art. 135, comma 6, lettera l cita, tra i progetti di valutazione della qualità dei servizi e delle prestazioni, anche ,,la qualità della documentazione clinica e adozione della cartella infermieristica”4.
Alcuni studi effettuati negli ultimi anni mettono in evidenza delle criticità legate alla cartella clinica cartacea: spesso non è disponibile completamente durante la visita (fino al 30% delle volte), gli esami di laboratorio vengono spesso ripetuti perché i risultati non sono resi disponibili al medico in modo tempestivo (Bates et al., 1999) e quando le cartelle sono disponibili si verifica spesso che i dati essenziali non siano presenti (McMullin et al., 2004).
Da tali esigenze nasce l’idea di cartella clinica elettronica, descritta nel rapporto della National Academy of Science (Institute of Medicine, 1991) come ,,una tecnologia essenziale per la sanità”. Negli ultimi anni questo strumento ha avuto un notevole sviluppo negli Stati Uniti, mentre per quanto riguarda la situazione in Europa e in Italia, è ancora in una fase embrionale - infatti in meno di una decina di presidi ospedalieri si trova una versione completa, integrata con il sistema informativo ospedaliero e gestita in modalità wi-fi (Osservatorio ICT Sanità - Politecnico di Milano, 2007).5
,,L’introduzione di una cartella integrata come strumento di diagnosi, terapia e assistenza individualizzata comporta inevitabili cambiamenti culturali dei professionisti e delle abitudini quotidiane di lavoro; per tale motivo non è possibile identificare ,,percorsi modello” ed è per questo che ogni gruppo multiprofessionale, all’interno della propria realtà, deve intraprendere un percorso adatto al proprio contesto, alle esigenze specifiche del tipo di utente, alle risorse umane e strutturali che sono presenti.”6
Con la cartella integrata i professionisti vogliono documentare quali sono i problemi della persona (domanda di diagnosi, di cura, di assistenza), quali sono gli interventi che hanno deciso, quali e quanti ne hanno realizzato e che risultati hanno conseguito (risposta terapeutica e assistenziale).
1.5 I requisiti della cartella clinico-assistenziale informatizzata
I documenti e le informazioni riportate in Cartella clinica7 devono rispondere a criteri di:
- rintracciabilit à: possibilità di risalire a tutte le attività, agli esecutori, ai materiali e ai documenti che costituiscono le componenti del ricovero, dall'ammissione alla dimissione della persona assistita;
- chiarezza: il testo deve essere chiaramente leggibile e comprensibile da tutti coloro utilizzano la cartella;
- accuratezza: riferita ai dati clinici che si formano e che sono trascritti;
- veridicit à: tutti i dati devono essere annotati in cartella contestualmente al loro verificarsi o nell'immediata successione degli stessi;
- pertinenza: registrare informazioni correlate alle esigenze di assistenza;
- completezza: completamente redatta in ogni sua parte.
1.6 Le funzioni della cartella clinico-assistenziale informatizzata
Le funzioni principali della cartella clinico-assistenziale riprendendo gli standard della Joint Commission International8:
-Costituire l’evidenza documentale dell’appropriatezza delle cure erogate rispetto agli standard.
-Supportare la pianificazione e la valutazione delle cure (predisposizione del piano diagnostico-terapeutico-assistenziale).
-Essere lo strumento di comunicazione volto a facilitare l’integrazione operativa tra i professionisti sanitari coinvolti in uno specifico piano diagnostico-terapeutico-assistenziale al fine di garantire continuità assistenziale.
-Costituire una fonte dati per studi scientifici e ricerche cliniche, attività di formazione e aggiornamento degli operatori sanitari, valutazione delle attività assistenziali ed esigenze amministrativo-legali nonché rispondere a esigenze di cost-accounting.
-Supportare la protezione legale degli interessi del paziente, dei medici e dell’azienda sanitaria: deve cioè consentire di tracciare tutte le attività svolte per permettere di risalire (rintracciabilità) ai responsabili, alla cronologia e alle modalità di esecuzione.
CAPITOLO 2. L’equipe e la valutazione multidimensionale
Con il DM 42/1999 è stato abolito il mansionario: l’infermiere non è più un semplice esecutore agli ordini del medico, ma è il protagonista autonomo dell’assistenza, dell’aiuto competente alla persona. L’infermiere è responsabile dell’assistenza generale infermieristica, pertanto, così come il paziente non è più oggetto passivo delle cure, egli è soggetto attivo all’interno dell’équipe che approva e condivide il piano terapeutico-assistenziale.
Il Profilo dell’Infermiere DPR 739/1994 definisce in modo netto due aspetti principali dell’agire professionale: le attività autonome e le attività collaborative.
Per le attivit à autonome l’infermiere:
-identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività ;
-pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico.
Per le attivit à collaborative l'infermiere:
-partecipa all’identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività;
-garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche.
Nell’assistenza alla persona anziana l’infermiere:
a) partecipa alla valutazione multidimensionale della persona ed individua i bisogni di assistenza infermieristica;
b) elabora il piano assistenziale infermieristico;
c) partecipa all’elaborazione del PAI in integrazione con le altre figure professionali;
d) assicura, per gli aspetti di competenza, la realizzazione e la verifica del PAI;
e) pianifica gli interventi per l’assistenza di base alla persona;
f) assicura la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostiche terapeutiche;
g) garantisce gli interventi di assistenza infermieristica (quali ad esempio cura e prevenzione delle lesioni da decubito, dell’integrità cutanea e fisica dell’anziano, cura e gestione delle stomie e degli accessi venosi, monitoraggio e controllo dei parametri vitali, verifica e mantenimento dei modelli funzionali quali eliminazione, alimentazione).
Rientrano tra le prestazioni di assistenza infermieristica le attività di pianificazione e di controllo sulle mansioni sociosanitarie svolte dagli operatori dedicati all’assistenza di base in relazione alle rispettive competenze, nonché la funzione di governo assistenziale .9
Per le competenze dell’OSS è necessario fare riferimento al provvedimento “Conferenza Stato-Regioni” del 22 febbraio 2001, allegati A e B, e alle norme e regolamentazioni che le singole Regioni hanno apportato, facendo a esso riferimento.
Tale documento all’art.1, punto2, recita: ,,L ’OSS svolge attività indirizzate a:
All’art. 4, punto 1, afferma: ,,L ’OSS svolge la sua attività in collaborazione con gli altri operatori professionali preposti all’assistenza sanitaria e a quella sociale, secondo il criterio del lavoro multidisciplinare” ; inoltre, nell’allegato A, si legge che ,,utilizza strumenti informativi di uso comune per la registrazione di quanto rilevato durante il servizio”.
Il DM 739 del 1994 , Profilo professionale dell’infermiere, all’art. 1, punto 3, lettera f, recita: ,,Per l’espletamento delle funzioni si avvale, ove necessario, dell’opera del personale di supporto”.
L’OSS può offrire una notevole collaborazione nelle attività di assistenza diretta poste in essere dall’infermiere nell’ambito delle proprie competenze. Lo sviluppo della scienza infermieristica e il riconoscimento dell’esistenza di bisogni di assistenza in numero e complessità sempre più in aumento comportano la necessità di modelli organizzativi che prevedano l’inserimento di altre figure di supporto e del processo di affidamento di attività al fine di mantenere un’assistenza efficace ed efficiente.
L’affidamento deve essere inteso come il trasferimento dello svolgimento di un’attività ad altri, mantenendo però la responsabilità sul risultato finale del processo assistenziale. L’affidare è di fatto un processo assai complesso, che richiede all’infermiere una serie di valutazioni senza le quali causerebbe solo confusione di ruoli.
La valutazione multidimensionale dell'anziano nelle Strutture Residenziali della regione Friuli Venezia Giulia viene eseguita da un team interdisciplinare, composto da più figure professionali, utilizzando la scheda di valutazione multidimensionale Val.Graf. FVG , versione residenziale 2012. Dall’equipe fanno parte le seguenti figure professionali: medico, infermiere, OSS, fisioterapista, assistente sociale, educatore,psicologo.
La Val.Graf. FVG è una valutazione nella quale i numerosi problemi della persona vengono riconosciuti e descritti e nella quale vengono inquadrate le risorse assistenziali e le potenzialità residue, definito il bisogno di servizi e messo a punto un piano coordinato di cura specifico ed orientato per problemi.
La valutazione multidimensionale è finalizzata ad esplorare :
1. il livello funzionale (ovvero le capacità residue di compiere uno o più atti quotidiani come lavarsi, vestirsi, salire le scale),
2. il livello psicologico (tono dell’umore, capacità mentali),
3. il livello biologico e clinico (stato di salute, segni e sintomi di malattia, livelli di autonomia correlati a condizioni patologiche in atto),
4. il livello sociale (condizioni relazionali, di convivenza, situazione abitativa),
5. il livello economico (situazione economica).
La valutazione degli ospiti viene effettuata, in versione informatizzata, all’ingresso in struttura ( tra il quindicesimo e il trentesimo giorno dall’accoglimento) e ogni qual volta si verifichi un evento particolare, ovvero un cambiamento significativo e duraturo della condizione dell’anziano, comunque ogni 6 mesi ed alla dimissione. L’utilizzo dello strumento di valutazione Val.Graf. FVG permette di associare a ciascuna persona valutata il profilo di bisogno che rappresenta al meglio le sue specifiche necessità assistenziali.
Le persone residenti nelle strutture residenziali in Friuli Venezia Giulia sono suddivise, sulla base dei loro bisogni, in sei profili : profilo A star, profilo A, profilo B, profilo C, profilo D, profilo E.
I profili di bisogno sono correlati all’omogeneo assorbimento di risorse sanitarie ed assistenziali classificato secondo il sistema Resource Utilization Groups III (RUG III) i cui gruppi sono generati dalla versione informatizzata (software e-GENeSys) dello strumento di valutazione multidimensionale Val.Graf. FVG.
CAPITOLO 3. L’implementazione della cartella clinico-assistenziale informatizzata nella Residenza per Anziani ,,Arcobaleno” Cordenons Il progetto di implementazione della cartella clinico - assistenziale informatizzata nella Residenza per Anziani ,,Arcobaleno” Cordenons ha avuto inizio nell’anno 2013.
Il primo passo nell'implementazione del nuovo sistema informatizzato è stato fatto dal gruppo infermieristico , costituito da 10 infermieri; è stata sostituita la gran parte della documentazione infermieristica cartacea con lo strumento informatizzato. Nella prima fase si è rinunciato alle consegne infermieristiche cartacee, poi alle schede glicemia, monitoraggio diuresi, sostituzione cateteri vescicali, idratazione, monitoraggio alvo.
All’inizio dell’anno 2014 è stata trasferita sul modello informatizzato tutta la documentazione infermieristica: le schede di valutazione (Norton, Conley, Scheda Unica, MNA), le schede di monitoraggio dei parametri vitali, le schede di invio in Pronto Soccorso, le schede rilevazione peso corporeo, le schede medicazioni e il Piano di Assistenza Individualizzato (PAI).
Il secondo passo è stato fatto dai 6 medici di medicina generale presenti in struttura, trasferendo poco alla volta il loro lavoro sulla cartella informatizzata e rinunciando gradualmente alla cartella cartacea. Oggi il giro visita viene eseguito con il carrello informatizzato, le informazioni vengono visualizzate al momento della visita sui vari nuclei e il medico aggiorna le terapie e il diario medico direttamente nella cartella informatizzata, tutte le informazioni aggiornate arrivando poi agli infermieri in tempo reale.
Tutti i referti sanitari quali lettere di dimissione ospedaliera, referti di esami di laboratorio, di radiologia, tracciati ecg, visite specialistiche vengono scannerizzati è allegati alla sezione medica del sistema informatizzato .
Dal 1 marzo 2014 il sistema è stato integrato con la documentazione specifica degli operatori socio sanitari (OSS), fisioterapisti, operatori centralino/portineria, servizio ristorazione ed è in corso l'implementazione dei nuovi profili : psicologo, assistente sociale, educatore, operatori servizio manutenzione, operatori centro diurno.
Di recente il sistema è stato integrato con 3 carrelli terapia informatizzati .
Dal punto di vista del hardware il sistema contiene:
-20 computer desktop,
-5 stampanti multifunzione,
-3 carrelli terapia informatizzati, previsti di mobile device (tablet Android 10”),
-1 carrello per giro visita informatizzato, previsto di computer portatile dedicato ai medici di medicina generale,
-2 PDA, palmari utilizzati per la prenotazione elettronica dei pasti.
Tabella 1 - La distribuzione dei computer desktop nella Residenza per Anziani
Dal punto di vista software viene utilizzato il sistema regionale S.I.R.A. (Sistema Informatico per Residenze Assistite) , sistema cloud innovativo, gratuito, messo a disposizione dalla Regione Friuli Venezia Giulia ed utilizzato da tutte le figure professionali della Residenza per Anziani.
L’intera equipe è riuscita a portare notevoli miglioramenti al programma informatico, inserendo nuove funzioni specifiche all'attività di assistenza. Si può affermare che è un prodotto che nasce direttamente dalle esigenze di chi lavora nelle residenze per anziani e lo deve utilizzare quotidianamente: operatori sociosanitari, infermieri, medici, fisioterapisti, assistente sociale, educatori, psicologo, operatori cucina, operatori manutenzione, portineria/ufficio cortesia, uffici amministrativi.
Il sistema rende possibile la pianificazione, la gestione e la registrazione di tutte le attività degli ospiti: igiene, pasti, somministrazione dei farmaci, visite mediche, esami di laboratorio, trasporti sanitari, attività fisioterapiche. Permette di avere una visione completa per quanto riguarda l'andamento generale dell'intera struttura .
S.I.R.A. si interfaccia con altri software utilizzati nella Residenza per Anziani :
-il software dedicato all'attività infermieristica - CliniCart, utilizzato dal personale infermieristico sui carrelli informatizzati della terapia,
-il sistema regionale e-Genesys, utilizzato nella regione Friuli Venezia Giulia principalmente per l'inserimento e la visualizzazione delle schede di valutazione multidimensionale Val.Graf. FVG,
-il software per la prenotazione pasti, utilizzato nel servizio di ristorazione,
- il software gestione contabilità, presente già in struttura .
C) Rete
E’ stata realizzata una rete wireless completa, con l’installazione di centraline di trasmissione wi-fi in ogni nucleo della struttura per consentire l’accesso al sistema in qualunque momento ai carrelli informatizzati (carrelli terapia per gli infermieri, carrello giro visita per i medici). La struttura è prevista anche di una rete cablata ethernet, utile per il collegamento dei computer desktop su tutti i piani della struttura .
Si può accedere alla cartella clinico-assistenziale informatizzata da qualsiasi device (computer desktop, portatile, tablet, smartphone ) collegato ad Internet, inserendo le proprie credenziali sul sito https://extranet.regione.fvg.it/sira.
Screenshot 1 - Sistema Regionale S.I.R.A., schermata di accesso
Le credenziali vengono forniti previa richiesta dall'Azienda Sanitaria e la password viene rinnovata ogni 3 mesi. L'operatore può usufruire esclusivamente dei dati per i quali è stato autorizzato in relazione al profilo professionale (amministratore, medico, infermiere, OSS, ecc).
Screenshot 2 - Sistema Regionale S.I.R.A. , pagina iniziale
Il software è suddiviso in più aree. Entrando nella prima area ,,Residenze per anziani” l'operatore si troverà la pagina sotto riportata.
Screenshot 3 - Sistema Regionale S.I.R.A. , area Residenze per anziani
1. Nella sezione ,,Nuclei” è presentata la planimetria del nucleo, con riferimento al numero della stanza, numero posto letto e nome dell'ospite .Viene visualizzato un elenco degli ospiti presenti nel nucleo al momento della ricerca.
Screenshot 4 - Sistema Regionale S.I.R.A. , sezione Nuclei
Il programma riporta la planimetria di ogni nucleo e la situazione dei posti letto.
Screenshot 5 - Sistema Regionale S.I.R.A., planimetria nucleo
2.Nella sezione ,,Presenti” viene presentato l'elenco degli ospiti presenti nella struttura (cognome, nome, sesso, data di nascita, data dell'ingresso in struttura) con la possibilità di accedere al menu personale dell'ospite.
Screenshot 6 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Presenti
3. Nella sezione ,,Presenti con selezioni” è possibile selezionare degli elenchi secondo dei criteri di selezione preimpostati: ospiti sospesi, dimessi, uomini, donne, residenti con età < 65 anni, residenti con età >65 anni, autosufficienti, non autosufficienti, comune di residenza, medico curante, informazioni utili poi nell’eseguire dei vari report.
Screenshot 7 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Presenti con selezioni
4.Nella sezione ,,Movimenti” è possibile visualizzare l'elenco degli ingressi, delle dimissioni e delle sospensioni in un periodo determinato .
5.La sezione ,,Lista di attesa” importa dal sistema regionale centrale l'elenco delle persone in attesa di un posto nelle strutture per anziani della zona. L'elenco è completo di cognome, nome, data di nascita, residenza, il profilo di bisogno e la data di scadenza della domanda.
6.Nella sezione ,,Amministrazione” vengono individuati le seguente voci:
-situazione posti letto: disponibilità posti letto per nucleo,
-situazione posti tavola: viene visualizzato il posto tavolo occupato di ogni singolo residente, per sale da pranzo,
-rendiconto medici: elenco aggiornato degli ospiti per ogni medico di medicina generale presente in struttura ,
=dieta / pasti: per ogni ospite viene definito il tipo di dieta (libera, iposodica, ipercalorica, semiliquida, astringente, per diabetici, per colecistopatici, per diverticolosi colica, per dializzati, per disfagici) con la specificazione di eventuali intolleranze alimentari e di alimenti non graditi. Vengono individuati anche i prodotti e le quantità da somministrare per ogni ospite ai due pasti intermedi (ore 10°° e ore 16°°). La prenotazione dei pasti viene eseguita dall'operatore del servizio ristorazione attraverso un PDA, computer palmare che invia i dati al terminale del servizio ristorazione. Foto 1 - PDA ristorazione
Foto 1 – PDA ristorazione
L'area ,,Utente” è divisa in più sezioni:
1. La sezione ,,Anagrafica”, sezione in cui vengono riportati cognome, nome, sesso, comune di nascita, data di nascita, codice fiscale, codice regionale assistito, azienda sanitaria di appartenenza, medico curante, stato civile, cittadinanza, grado di istruzione, professione, lingua parlata, esenzioni ticket e i riferimenti per quanto riguarda il rappresentante, i parenti o l'amministratore di sostegno. La sezione contiene anche una fotografia recente dell'ospite.
Screenshot 8 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Anagrafica
2.La sezione ,,Prescrizioni” è suddivisa in:
-Servizi alla persona ,attività infermieristica
-Terapia condizionata
-Ausili di sicurezza
-Presidi per incontinenza
-Diagnosi ICD9-CM
-Storico schede prescrizioni
-Documenti allegati
Servizi alla persona, attività infermieristica - rappresenta la sezione dove l'infermiere oppure il coordinatore infermieristico pianifica delle attività specifiche:
-rilevazione della frequenza respiratoria,
-rilevazione della frequenza cardiaca,
-rilevazione della pressione arteriosa,
-rilevazione della temperatura corporea,
-rilevazione del dolore,
-rilevazione dei disturbi comportamentali (tipologia e frequenza),
-rilevazione della saturazione di ossigeno SpO2,
-rilevazione del peso corporeo,
-rilevazione di problemi nella capacità di masticazione / deglutizione,
-rilevazione accurata dell’introito alimentare ed idrico,
-posizionamento o sostituzione di catetere vescicale,
-controllo accurato della diuresi (frequenza, quantità, caratteristiche);
-monitoraggio dell'alvo: rilevazione alvo, somministrazione purghe, esecuzioni clisteri;
-controllo delle stomie per nutrizione artificiale (gastrostomia percutanea endoscopica - PEG, duodenostomia) o evacuazione (colostomia, ileostomia);
-esecuzione di medicazioni lesioni da decubito;
-esecuzione di medicazioni lesioni cutanee;
-aspirazione di escreato dalle vie aeree;
-esecuzione di elettrocardiogramma;
-misurazione della glicemia;
-controllo delle stomie dell’apparato urinario (nefrostomia, urostomia, cistostomia);
-rilevazione con scale validate di rischi per la persona quali ad esempio i rischi di lesioni da decubito, di cadute, di malnutrizione;
-esecuzione di prelievi ematochimici e di campioni di liquidi biologici (escreato, urine, feci);
-controllo del corretto funzionamento di dispositivi terapeutici quali cateteri, drenaggi, pompe da infusione;
-sostituzione presidi ossigenoterapia (mascherine ossigenoterapia, occhialini, ecc);
-controllo protesi dentarie;
-movimentazione;
-deambulazione assistita;
-esecuzione bagno / doccia;
-pulizia ausili.
Screenshot 9 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Servizi alla persona
La prescrizione della terapia deve soddisfare i seguenti requisiti10:
-chiarezza grafica
-chiarezza di contenuto
-completezza
-tracciabilità.
Nella cartella informatizzata è possibile impostare, per ogni singolo farmaco, le seguenti caratteristiche:
-Farmaco: nome, principio attivo, descrizione sintetica, codice AIC, codice ATC, classe di rimborsabilità;
-Via di somministrazione: orale, sublinguale, rettale, endovenosa, intramuscolare, sottocutanea, intradermica, inalatoria, cutanea, corneale, vaginale, nasale, enterale (per via PEG/SNG);
-Forma farmaceutica;
-Numero di unità di somministrazione per ogni atto di somministrazione;
-Numero delle somministrazioni al giorno o per intervallo di giorni;
-Durata (data inizio e data fine / rivalutazione) della terapia;
-Campo note per il prescrittore ( es. modalità di assunzione,terapia tritata).
Screenshot 10 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Prescrizione terapia
Il sistema mostra tutte le terapie impostate, attive o sospese, lo storico delle modifiche di ciascuna di esse e fornisce degli alert per:
-doppie prescrizioni per il medesimo paziente,
-dosaggi impropri,
-via di somministrazione improprie per farmaco prescritto.
Il medico ha la possibilità di prescrivere farmaci utilizzando un data base aggiornato e di distinguere la prescrizione rivolta all'infermiere ( es. Paracetamolo*500 milligrammi, compresse effervescenti) dalla prescrizione utile alla farmacia ( es. Paracetamolo Tev*30 cpr. 500 mg.) .
La prescrizione rivolta all'infermiere è completa, chiara e non contiene abbreviazioni, eliminando il rischio di errore nella fase di prescrizione. In più, il medico ha la possibilità di scegliere con priorità un farmaco presente in struttura in quel periodo (es. la prescrizione di Quetiapina 25 milligrammi, presente al momento nel deposito farmaceutico aziendale verrà scelta con priorità rispetto ad un altro prodotto, tipo Seroquel 25 milligrammi, compresse).
Il sistema consente il dialogo tra il software di prescrizione ed il software di gestione complessiva del magazzino di reparto per la gestione delle scorte.
I principali benefici della prescrizione informatizzata11 sono:
-obbliga il prescrittore ad effettuare una prescrizione completa in tutti i suoi elementi,
-elimina gli errori dovuti ad illeggibilità della prescrizione,
-elimina gli errori dovuti ad abbreviazioni e sigle,
-fornisce automaticamente la data di termine o di rivalutazione della terapia,
-elimina gli errori di trascrizione e fornisce garanzie sulla tracciabilità della prescrizione,
-riduce i costi associati al tempo di lavoro del personale per la richiesta di chiarimenti su prescrizioni non chiare.
Terapia condizionata Si tratta di somministrazioni di farmaci condizionate alla presenza di eventuali segni (es. temperatura corporea, pressione arteriosa), sintomi (es. dolore) o indicatori biologici (es. glicemia) rilevati dal personale infermieristico.
Screenshot 11 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Terapia condizionata
Per ogni singola prescrizione il medico riporta, oltre al farmaco il valore di riferimento oltre al quale è indicata la somministrazione, il limite posologico e l’intervallo di tempo che deve intercorrere tra una somministrazione e l’altra (es.Paracetamolo 500 milligrammi, compresse, se dolori articolari, NRS>4, per un massimo di 3 volte nelle 24 ore).
-Medicazioni Nella sezione vengono descritte le lesioni esistenti (skin tears , lesioni da decubito) e definite le prescrizioni per le medicazioni da eseguire. Possono essere allegate le foto delle lesioni in diversi momenti di guarigione.
Screenshot 12 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Medicazioni
-Diagnosi ICD9-CM Vengono importate dal sistema regionale e-Genesys le diagnosi mediche ICD9-CM inserite nell'ultima scheda di valutazione multidimensionale Val.Graf.FVG.
Screenshot 13 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Diagnosi
-Documenti allegati I vari referti sanitari quali lettere di dimissione,visite
specialistiche, esami di laboratorio, piani terapeutici vengono scannerizzati ed inseriti nella cartella informatizzata.
Screenshot 14 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Documenti allegati
3.Agenda del giorno Rappresenta la sezione dove possono essere visualizzate le attività già pianificate e registrare la loro esecuzione oppure si possono registrare attività eseguite, anche se non pianificate (es. registrare il valore della glicemia in caso di una crisi ipoglicemica).
4.Fisioterapia In questa sezione si possono visualizzare l'agenda delle sedute FKT dell'utente e gli ausili in dotazione (bastone, tripode, stampelle, sedia a rotelle, deambulatore, materasso antidecubito, ecc) con il numero di inventario, validità, proprietario, tipo di contratto.
5.Diario multiprofessionale - suddiviso in diario medico, diario infermieristico, diario assistenziale (OSS) e diario fisioterapico.
Screenshot 15 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Diario professionale
Le informazioni registrate sul diario di una figura professionale possono rimanere sullo stesso diario se le informazioni si vogliono condividere soltanto con i colleghi della stessa figura professionale oppure si possono condividere sui diari di altre figure professionali, se considerato di importanza multiprofessionale.
6.Schede di valutazione
Le schede di valutazione rappresentano degli strumenti molto efficaci, riconosciuti e condivisi per pianificare l'assistenza infermieristica, utili per l'identificazione di diagnosi infermieristiche.
Screenshot 16 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Schede di valutazione
Le schede utilizzate nel sistema informatizzato sono le seguenti:
-Scheda BINA (Breve Indice Non Autosufficienza) - è una scheda di valutazione multidimensionale quale contiene i seguenti parametri: mobilità, controllo sfinterico, umore e cognitività, linguaggio, udito e vista, attività della vita quotidiana, occupazioni, necessità di prestazioni mediche ed infermieristiche, stato della rete familiare e sociale.
-Scheda Conley - utilizzata per la valutazione del rischio di caduta del anziano, composta da 6 fattori che classificano il rischio di cadere ed individuano un valore soglia di 2 punti su 10 per indicare la presenza di rischio.
-Scheda Norton modificata (sec.Nancy A. Stotts) rappresenta una scala di valutazione del rischio per lesioni da decubito con cui vengono analizzati 5 parametri: condizioni fisiche, stato mentale, deambulazione , mobilizzazione ed incontinenza.
-Mini Nutritional Assessment (MNA) è un sistema di screening e di valutazione nutrizionale in grado di identificare soggetti anziani a rischio nutrizionale o probabilmente malnutriti.
-Scheda Noppain permette la valutazione del dolore nel anziano affetto da demenza.
-Scheda Incident Reporting RSA - utilizzata per la segnalazione di eventi dannosi o potenzialmente dannosi per l'anziano (cadute,lesioni,errori di terapia ).
-Scheda Unica - viene compilata nel giorno dell'accettazione dell'anziano in Residenza . Raccoglie tutte le informazioni utili è tutte le indicazioni di gestione dei problemi strutturati per ADL, sostituendo in parte il PAI, che verrà predisposto dopo il periodo di valutazione .
-Scheda Tinetti è utilizzata per la valutazione dell'equilibrio e dell'andatura in soggetti anziani cognitivamente integri o affetti da demenza lieve o moderata.
-Mini Mental State Examination (MMSE) - è utilizzato nella pratica clinica della valutazione delle funzioni cognitive dei soggetti anziani. Test di facile e rapida somministrazione, attendibile nel determinare il grado del deficit cognitivo e nel monitorarne la progressione in condizioni di demenza.
-Scheda Val.Graf. FVG - scheda di valutazione multidimensionale, viene importata dal sistema regionale e-Genesys.
7.Movimenti In questa sezione è possibile visualizzare la data della presa in carico, i periodi di presenza nella Struttura Residenziale, i periodi di assenza dovuta ai eventuali ricoveri ospedalieri e la data della dimissione.
Screenshot 17 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Movimenti
Può essere visualizzata anche la situazione dei posti letto occupati dal residente durante la sua presenza in Struttura Residenziale.
8.Piano di Assistenza Individualizzato
Ogni ospite possiede un programma di assistenza individualizzato (PAI) definito dopo la valutazione congiunta dei bisogni e della situazione globale.
Il PAI viene compilato entro 30 giorni dall'ingresso in Struttura Residenziale.
Vengono identificati i problemi / le risorse, definiti gli obiettivi ed i risultati attesi, definite le azioni / interventi, attribuite le responsabilità delle azioni e degli obiettivi.Il PAI viene redatto con il coinvolgimento della persona e della sua famiglia.
3.2.3 Area ,,Attività infermieristica ed assistenziale” - si divide in attività infermieristiche e attività specifiche all'operatore socio sanitario. Le attività pianificate possono essere visualizzate per un solo giorno oppure per un periodo di tempo (settimana,mese). Per quanto riguarda le attività del giorno, vengono visualizzate tutte le attività pianificate ai vari orari della giornata.
Screenshot 18 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Attività infermieristica
Vengono visualizzate le attività infermieristiche specifiche pianificate, tipo medicazioni, somministrazione terapia, monitoraggio del dolore, oppure le attività specifiche all'operatore sociosanitario, tipo bagno e docce, deambulazione assistita, rilevazione peso corporeo.
Per quanto riguarda invece il monitoraggio dell'alvo viene utilizzato una scheda comune in cui l'OSS registra l'esito dell'alvo e l'infermiere registra l'eventuale somministrazione di purganti prescritti dal medico curante oppure l'eventuale esecuzione di clisteri.
Screenshot 19 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Monitoraggio alvo
Il sistema informatizzato risulta molto utile anche nella gestione degli ospiti in terapia anticoagulante orale (solitamente Coumadin o Sintrom). Viene segnalato il giorno dedicato per l'esecuzione dei prelievi per il monitoraggio dei valori di INR. Una volta ricevuta la risposta il medico aggiorna la terapia anticoagulante orale e pianifica la data del prossimo prelievo sulla cartella informatizzata. Il nuovo dosaggio prescritto viene trasmesso in tempo reale alla scheda terapia del programma CliniCart sul carrello informatizzato della terapia .
Screenshot 20 - Sistema Regionale S.I.R.A., Monitoraggio TAO
3.2.4 Area ,, Coordinamento “ rappresenta la sezione dedicata alla figura professionale che si occupa del management sanitario della struttura per anziani. Il coordinatore sanitario riesce a visualizzare in tempo reale:
-i consumi di tutti i farmaci e materiali sanitari per un periodo da lui scelto (giorno,settimana,mese) per ogni nucleo o per intera struttura ;
-il data base dei farmaci in uso nella struttura in un periodo;
- le diete / i pasti in ordinazione per tutti gli ospiti ;
- l'elenco degli ausili in uso;
-l'elenco delle prescrizioni di ausili per incontinenza (pannoloni, traverse monouso);
-la disponibilità dei posti letto per nucleo o per intera struttura ;
- tutte le schede di valutazione somministrate ;
-tutte le schede incident reporting compilate ;
- tutte le attività pianificate, ma non eseguite.
Screenshot 21 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Coordinamento , Consumo farmaci
3.3 Il carrello informatizzato per la somministrazione della terapia
Il nuovo sistema informatizzato dedica una parte importante alla prescrizione, ma anche alla somministrazione della terapia.
Il profilo professionale specifica al terzo comma dell’articolo 1 che ,,l’infermiere garantisce la corretta applicazione delle prescrizione diagnostico-terapeutiche”.
La responsabilità professionale dell’infermiere in relazione alla somministrazione della terapia farmacologica, non è riconducibile al solo atto specifico, ma a tutto quel complesso di azioni che, nel loro insieme, consentono di raggiungere una gestione della terapia tale da fornire garanzie di sicurezza e di efficacia per il paziente. Affinchè l’infermiere possa legittimamente somministrare la terapia è richiesta la presenza della prescrizione medica.
La corretta procedura per la somministrazione dei farmaci è sintetizzata a livello internazionale, già da molti anni, nella formula delle “7G”:
1. Giusto paziente: verificare nome e cognome riportati sulla scheda terapia e chiedere conferma delle generalità del paziente, oppure consultando la documentazione sanitaria (scheda terapia prevista anche della foto recente del paziente) o, ove presente, controllando il bracciale identificativo.
2. Giusto farmaco: il farmaco deve essere riconosciuto leggendo il principio attivo/nome commerciale, verificando la data di scadenza, l'integrità della confezione, l'aspetto del farmaco e se sono state rispettate le modalità di conservazione.
3. Giusto orario: assicurarsi che l'orario di somministrazione corrisponda a quello indicato dal proscrittore.
4. Giusta dose: verificare la correttezza del dosaggio in caso di diluizioni, ricostituzioni, frazionamenti.
5. Giusta via di somministrazione: assicurarsi che la via di somministrazione è quella indicata dal medico prescrittore.
6. Giusta registrazione: registrare l'avvenuta somministrazione sulla scheda terapia oppure registrare la non somministrazione della terapia specificando il motivo della non somministrazione.
7.Giusto controllo: eseguire sempre gli eventuali controlli (per es. controllo della pressione arteriosa nel caso di somministrazione di un antipertensivo) per verificare l'effetto del farmaco sul paziente (azione desiderata, effetti collaterali).
Nella maggior parte delle strutture per anziani della regione Friuli Venezia Giulia si nota la mancanza di un foglio unico di terapia , in quale l'infermiere registra la somministrazione della terapia. Si da per scontato che la terapia prescritta dal medico sulla scheda terapia è stata anche somministrata, se non viene registrata sulla consegna infermieristica l'eventuale non somministrazione. La cartella informatizzata invece permette all'infermiere di registrare la somministrazione della terapia. Permette anche la registrazione della terapia non somministrata, con la compilazione della motivazione della non somministrazione del farmaco. Il sistema garantisce la tracciabilità della prescrizione e della somministrazione del farmaco.
Il carrello informatizzato della terapia contiene come device un tablet Android da 10 pollici, collegato alla rete wireless, dotato da un accumulatore - batteria aggiuntivo.
Foto 2 Carrello informatizzato terapia
Il carrello è previsto di un software specifico per le attività infermieristiche, software che comunica in tempo reale con il sistema cloud regionale.
Screenshot 22 - CliniCart, software carrello terapia
Il programma consente la registrazione delle terapie somministrate, la registrazione delle rilevazioni vari (glicemie, temperatura corporea, pressione arteriosa) come anche la compilazione del diario infermieristico in tempo reale.
Screenshot 23 - CliniCart, registrazione rilevazione
Il software previsto sul carrello informatizzato consente la registrazione delle attività non eseguite, con la compilazione dell’apposito campo note .
Screenshot 24 - CliniCart, registrazione attività non eseguita
La Cartella Clinico - Assistenziale Informatizzata non è un semplice prodotto software, ma è attualmente lo strumento necessario per generare valore aggiunto nel servizio reso agli assistiti, con implicazioni strategiche e organizzative a livello aziendale.
La cartella clinico - assistenziale informatizzata presenta importanti ,, punti di forza” :
-facilità l'interazione multi professionale;
-migliora la comunicazione e lo scambio diretto di informazioni tra i vari componenti del personale della struttura;
-riporta in successione cronologica tutti gli atti ed interventi sanitari;
-riduce gli errori;
-valorizza il lavoro d'equipe;
-elimina tutti i documenti cartacei;
-ottimizza i processi di verifica e controllo;
-costituisce una fonte di dati per la ricerca e la formazione;
-garantisce un miglioramento della qualità dell'assistenza attraverso una maggiore attenzione alla persona considerata in tutti i suoi aspetti di vita.
Anche se l’implementazione di un sistema di gestione completamente informatizzato ha dei costi importanti per l'acquisizione della componente hardware (computer, stampanti multifunzione, palmari PDA, carrelli informatizzati), per l’installazione di una rete wireless, ma anche per l’aggiornamento dei propri operatori, le amministrazioni delle Residenze per Anziani non devono vedere questo processo come un costo, ma come un reale investimento per il futuro, per migliorare la qualità dei servizi erogati.
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9783656669784
v274094
Coroian Vasile (Autor)
Which Characteristics or Experiences Influence Interpersonal Trust? Comments and Criticism of the Paper "Who trusts others" by Alesina and La Ferrara