Source: https://www.anwalt24.de/urteile/bsg/2014-02-19/b-6-ka-16_13-r
Timestamp: 2017-09-25 10:22:29
Document Index: 361246986

Matched Legal Cases: ['§ 85', '§ 85', '§ 87', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 83', '§ 85', '§ 72', '§ 85', '§ 85', '§ 6', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85']

BSG, 19.02.2014 - B 6 KA 16/13 R - Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Zulässigkeit der Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte im Honorarverteilungsvertrag | anwalt24.de
Urt. v. 19.02.2014, Az.: B 6 KA 16/13 R
Referenz: JurionRS 2014, 13244
Aktenzeichen: B 6 KA 16/13 R
LSG Niedersachsen-Bremen - 27.02.2013 - AZ: L 3 KA 113/10
SG Hannover - 15.09.2010 - AZ: S 24 KA 129/06
§ 85 Abs. 4 S. 6 bis S. 8 SGB V
§ 85 Abs. 4a S. 1 Hs. 1 SGB V
§ 87 Abs. 2 S. 1 Hs. 1 SGB V
NZS 2014, 515-518
Eine weitere Untergliederung der im Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 aufgeführten Arztgruppen in drei "fallwertbezogene" Untergruppen ergänzt als weitere Steuerungsmaßnahme im Sinne der Rechtsprechung die Regelungen über die Regelleistungsvolumen.
Az: B 6 KA 16/13 R
L 3 KA 113/10 (LSG Niedersachsen-Bremen)
S 24 KA 129/06 (SG Hannover)
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat ohne mündliche Verhandlung am 19. Februar 2014 durch den Vorsitzenden Richter Prof. Dr. W e n n e r , die Richterin Dr. D ü r i n g und den Richter E n g e l h a r d sowie die ehrenamtlichen Richter N a c k e und Dr. L ö r z
Widersprüche und Klage der in die Untergruppe U 1 eingestuften Klägerin sind erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom 8.3.2006, Urteil des SG vom 15.9.2010). Auf die Berufung der Klägerin hat das LSG das Urteil des SG sowie die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, über den Honoraranspruch der Klägerin für die Quartale II/2005 und III/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden (Urteil des LSG vom 27.2.2013). Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, der HVV der Beklagten sei rechtswidrig, weil eine Unterteilung homogener Arztgruppen bei der Verteilung der Gesamtvergütungen weder mit den gesetzlichen Vorgaben in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V noch mit den Bestimmungen im Beschluss des Bewertungsausschusses (BewA) vom 29.10.2004 ([BRLV] DÄ 2004, A-3129) vereinbar sei. Die vordergründige (Teil-)Umsetzung der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben im HVV werde durch gesonderte Berechnungsvorgaben für die FPZ unterlaufen. Die Bildung von Untergruppen führe im Ergebnis zu einer Binnendifferenzierung der von dieser Regelung betroffenen Arztgruppen, weil die Größe des jeweiligen RLV neben der Behandlungsfallzahl im Abrechnungsquartal zusätzlich von einer vergangenheitsbezogenen Fallwertbetrachtung abhänge. Der Umfang des einer Arztpraxis zustehenden RLV bestimme sich nicht allein anhand arztgruppeneinheitlicher Grenzwerte, sondern vielmehr maßgeblich nach dem Umfang der Abweichung vom durchschnittlichen Fallwert der jeweiligen Arztgruppe in zurückliegenden Referenzquartalen. Demgegenüber sehe der Beschluss des BewA in Teil III Nr 3.2 BRLV vor, dass sich die FPZ einer Arztpraxis oder eines medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) ausschließlich aus der Zugehörigkeit zu einer Arztgruppe gemäß der Anl 1 und der zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen Berechnungsvorgabe in der Anl 2 zum Teil III BRLV bestimme. Hiervon weiche der HVV ab.
Die Differenzierung innerhalb der Arztgruppen sei zudem sachgerecht gewesen. Bei der Betrachtung des Leistungsbedarfs der Arztgruppen zeige sich für die Fachärzte für Allgemeinmedizin, Praktischen Ärzte, Ärzte für Innere Medizin, die dem hausärztlichen Versorgungsbereich angehören, ein abfallender Anteil der "Standardleistungen" (Kap 3.3.1, 3.3.2 und 1.4 Einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen [EBM-Ä]) von U 1 zu U 3, während sich bei den spezialisierten Leistungen ein stark ansteigender Anteil zeige. So betrage der Anteil des gewichtigsten Leistungsbereichs der "Hausärztlichen Grundleistungen" (Kap 3.3.1 EBM-Ä), der "Besuche, Visiten, Prüfung der häuslichen Krankenpflege, Verwaltungsgebühr, Verweilen" (Kap 1.4 EBM-Ä) und der "Hausärztlichen Betreuungsleistungen bei chronischen Erkrankungen" (Kap 3.3.2 EBM-Ä) in der Arztgruppe "Praktische Ärzte, Allgemeinärzte, hausärztliche Internisten U 1" ca 76 % und in der Arztgruppe "Praktische Ärzte, Allgemeinärzte, hausärztliche Internisten U 3" ca 70 %. Demgegenüber betrage der Anteil der "Diagnostischen und therapeutischen Leistungen" (Kap 3.3.3 EBM-Ä), der "Gastroenterologischen Leistungen" (Kap 13.3.3 EBM-Ä), der "Schmerztherapie" (Kap 30.7 EBM-Ä), der "Ultraschalldiagnostik" (Kap 33 EBM-Ä) sowie der "Nicht antragspflichtigen Leistungen der Psychotherapie" (Kap 35.1 EBM-Ä) in der Arztgruppe "Praktische Ärzte, Allgemeinärzte, hausärztliche Internisten U 1" nur 13 %, in der Arztgruppe "Praktische Ärzte, Allgemeinärzte, hausärztliche Internisten U 3" hingegen insgesamt 21,4 %. Ärzte der Arztgruppe "Praktische Ärzte, Allgemeinärzte, hausärztliche Internisten U 3" erbrächten zudem bestimmte Leistungen, die die Ärzte der beiden anderen Untergruppen gar nicht bzw fast nicht abrechneten. Als Beispiel seien die "Hämato-/Onkologischen Leistungen" (Kap 13.3.4 EBM-Ä), die "Phlebologie" (Kap 30.5 EBM-Ä) sowie die "Proktologie" (Kap 30.6 EBM-Ä) genannt, welche in der Arztgruppe "Praktische Ärzte, Allgemeinärzte, hausärztliche Internisten U 3" im Quartal II/2005 insgesamt ca 3000-mal, in der Arztgruppe "Praktische Ärzte, Allgemeinärzte, hausärztliche Internisten U 1" hingegen nur 350-mal erbracht worden seien.
b. Eine solche Ermächtigung enthielt - insoweit entgegen der Auffassung des LSG - § 85 Abs 4 SGB V aF. Die HVV mussten nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF "insbesondere" arztgruppenspezifische Grenzwerte im Sinne von RLV festlegen. Damit war die Befugnis der (früheren) Partner der HVV zur Steuerung der Vergütung aber nicht erschöpft. Sie blieben vielmehr berechtigt, ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzugeben, soweit damit das Instrument der RLV als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung ab dem Quartal II/2005 nicht in Frage gestellt wurde. Der Senat hat wiederholt (BSGE 106, 56 [BSG 17.03.2010 - B 6 KA 43/08 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 83 Nr 73 RdNr 17) ausgeführt: "Die Formulierung 'insbesondere' in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V relativiert die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wird damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften."
cc. Die Vertragspartner des HVV durften im Rahmen des ihnen zustehenden Gestaltungsspielraums aus diesem Befund auch den Schluss ziehen, die ohnehin unvermeidliche besondere Behandlung von Praxen mit einer vom Regelfall abweichenden Praxisstruktur nicht auf einer späteren Stufe - über Sonderregelungen zum RLV für bestimmte Leistungen oder über Härtefallentscheidungen - zu realisieren, sondern bereits vorab bei der Ausgestaltung der Regelungen über die Bemessung der FPZ. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats (vgl BSGE 94, 50 [BSG 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R] = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 22) steht den Partnern der HVV ein weiter Gestaltungsspielraum zu. Diese Gestaltungsfreiheit gilt nicht allein für die Honorarverteilung im engeren Sinne, sondern umfasst insbesondere auch die Art und Weise der Ausformung von Honorarbegrenzungsregelungen (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 32 RdNr 15). Den zur Normsetzung befugten Körperschaften ist es somit nicht verwehrt, im Interesse der Überschaubarkeit und Praktikabilität zu verallgemeinern, zu typisieren und zu pauschalieren (stRspr des BVerfG wie des BSG, vgl BVerfGE 111, 115, 137 = SozR 4-8570 § 6 Nr 3 RdNr 39; BVerfGE 116, 164, 182 f [BVerfG 21.06.2006 - 2 BvL 2/99]; BSGE 93, 258 [BSG 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 21 mwN; BSGE 100, 144 [BSG 09.04.2008 - B 6 KA 29/07 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, RdNr 28).
a. Nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF waren in der Honorarverteilung "insbesondere ... arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Kernpunkt dieser Bestimmung waren zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren außerdem für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen (stRspr seit BSGE 106, 56 [BSG 17.03.2010 - B 6 KA 43/08 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 40; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16).
Das Erfordernis der Festlegung fester Punktwerte (anstelle sog floatender Punktwerte) stellte eine zentrale Vorgabe dar (BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17; vgl hierzu schon BSGE 106, 56 [BSG 17.03.2010 - B 6 KA 43/08 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 40; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16: "zentrale und strikte Vorgabe"). Zu der weiteren - ebenfalls zentralen - Vorgabe der Festlegung "arztgruppenspezifischer Grenzwerte" hat der Senat ausgeführt, dass diese nicht notwendigerweise arztgruppen"einheitliche" Festlegungen in dem Sinne fordert, dass der gesamten Arztgruppe dieselben RLV zugewiesen werden müssten. Vielmehr entsprach dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den FPZ vorgab, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsah und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führte (BSGE 106, 56 [BSG 17.03.2010 - B 6 KA 43/08 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17).
Die zentrale Bedeutung der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF hatte der Gesetzgeber dadurch zusätzlich deutlich gemacht, dass er die bis dahin bestehenden bloßen Soll- und Kann-Vorschriften (Satz 6: "... soll sicherstellen ..." und Satz 7: "Insbesondere kann ..." sowie Satz 8: "... kann ...") mit Wirkung ab 1.1.2004 zu verbindlichen Regelungen umgestaltet hatte ("... hat ... vorzusehen" und "... sind ... festzulegen ..." sowie "... ist vorzusehen ..."). Diese Änderung wurde in den Begründungen zum Gesetzentwurf auch ausdrücklich hervorgehoben (BT-Drucks 15/1170 S 79 und BT-Drucks 15/1525 S 101). Die Formulierung "insbesondere" in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF relativierte die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wurde damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften (BSGE 106, 56 [BSG 17.03.2010 - B 6 KA 43/08 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17).