Source: http://docplayer.se/16093044-Lakemedelsbehandling-av-adhd.html
Timestamp: 2018-11-21 21:19:24+00:00
Document Index: 9687858

Matched Legal Cases: ['HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ']

Agneta Ann-Charlotte Ivarsson
2 habilitering. Dispens kan undantagsvis beviljas av för läkare med annan specialistkompetens. Numera finns ett flertal läkemedel som innehåller metylfenidat i varierande styrkor och beredningsformer att tillgå. På marknaden finns även Strattera med den aktiva beståndsdelen atomoxetin. De godkända läkemedlen är samtliga endast godkända för behandling av barn med ADHD. Utöver de godkända läkemedlen finns amfetamin och dexamfetamin tillgängliga via licensförskrivning. Representanter för sjukvården har framfört önskemål om att skall ta fram rekommendationer för läkemedelsbehandling av ADHD eftersom nu flera alternativ finns att tillgå. Trots att godkänt läkemedel saknas för behandling av vuxna med ADHD sker i praktiken en betydande förskrivning till denna patientgrupp vilket är ytterligare skäl för uppdatering av kunskapsläget. Förskrivningsmönster av ADHDläkemedel i Sverige Data från Läkemedelsregistret visar att under tiden 1 juli 2005 till 31 december 2007 expedierades recept på metylfenidat eller atomoxetin till totalt individer i Sverige. Metylfenidat dominerade som förstahandsläkemedel. Cirka 10 % av patienterna hämtade endast ut ett recept under tidsperioden. ADHD-läkemedel kombineras i viss utsträckning. Vanligaste kombination är metylfenidat och atomoxetin. Centralstimulerande läkemedel (CS-lm) kombineras även med SSRI i relativt hög utsträckning. Cirka 12 % av hela behandlingspopulationen kombinerar ett CS-lm med ett SSRI. CS-lm kombineras också med melatonin. Denna kombination sågs hos 5 % av patienterna med ett CS-lm. Siffran kan vara högre vid enskilda sjukvårdsinrättningar. Vid den specialiserade neuropsykiatriska enheten för vuxna vid S:t Görans sjukhus behandlas drygt en tredjedel av patienterna med en kombination av SSRI och CS-lm. Totalt behandlas närmare hälften av patienterna vid denna enhet med någon form av antidepressivt läkemedel. Behandling Alla patienter med ADHD behöver inte behandlas med läkemedel. skall ses som en del i ett behandlingsprogram, då stödåtgärder visat sig vara otillräckliga. Individuellt anpassade behandlingsmål skall beskrivas innan läkemedelsbehandlingen påbörjas. Utredning före läkemedelsbehandling med centralstimulerande läkemedel och atomoxetin Efter att diagnos på ADHD har ställts och innan läkemedelsbehandling inleds bör: förutsättningarna för god följsamhet till behandlingen bedömas och behovet av stöd eller hjälpmedel i detta avseende undersökas. patient, anhöriga och andra viktiga närstående informeras och utbildas om läkemedelsbehandlingen. ett skattningsformulär över symtomens svårighetsgrad fyllas i, till exempel SNAP IV för individer under 18 år (helst såväl av föräldrar som förskole-/skolpersonal) och ASRS via självskattning för vuxna. Särskild uppföljning är nödvändig. Utredning ska därför särskilt belysa följande: Anamnes och status beträffande (a) tidigare psykosepisoder, ångest, mani/hypomani, depression och suicidalitet. (b) narkotika- och alkoholmissbruk. (c) kramper/epilepsi. (d) kardiovaskulär och cerebrovaskulär sjuklighet, inkluderande bl.a. blodtrycks- och pulsmätning samt släkthistoria (plötslig död/ventrikulär arytmi). (e) längd och vikt. (f) tics. Vid positiva fynd under (a) (f) bör man ta ställning till behov av ytterligare utredning och former för genomförande av behandlingen. Ibland bör behandlingen genomföras i samråd med experter inom andra områden såsom till exempel neurologi, kardiologi och missbruksvård. För bedömning av interaktionsrisk vid annan samtidig läkemedelsbehandling, se separat säkerhetsavsnitt för respektive läkemedelsgrupp. Farmakologisk behandling, barn Det dominerande antalet studier på barn med ADHD har utförts på metylfenidat. För korttidsbehandling av okomplicerad ADHD, det vill säga då ingen annan samsjuklighet föreligger, rekommenderas i första hand metylfenidat baserat på att det är mest studerat och att störst erfarenhet finns av denna behandling. Atomoxetin kan övervägas som förstahandspreparat under vissa omständigheter, såsom vid missbruk/ risk för missbruk eller annan felaktig användning i familjen alternativt i närmiljön, svåra tics eller allvarlig sömnstörning. Atomoxetin är dock mindre väl studerat än metylfenidat. Kliniska studier där metylfenidat jämförs med atomoxetin saknas. 2 Information från 1:2009
5 bokontrollerade studier av tillägg av Omega-3-fettsyror vid ADHD och någon positiv effekt på AD- HD-symtomkomplexet kan inte anses fastställd. Det finns dock vissa belägg för att Omega-3-fettsyror skulle kunna ha positiv effekt i vissa subgrupper av barn med ADHD och för vissa delsymtom av symtomkomplexet, men fortsatta studier är nödvändiga innan Omega-3 kan rekommenderas. Farmakologisk behandling, vuxna Det finns vetenskapligt stöd för kliniskt relevant och statistiskt signifikant effekt av korttidsbehandling, företrädesvis veckor upp till en till två månader, med centralstimulantia (metylfenidat/amfetamin) vid behandling av vuxna patienter med ADHD utan samtidigt alkohol- eller narkotikamissbruk eller beroende. Studierna inkluderar patienter i åldrar upp till 65 års ålder. Mest erfarenhet finns av att inleda behandling med metylfenidat som finns i kort-, medium- och långverkande beredningar. Doser som använts i studier på vuxna är mg/dag. Det kan vara motiverat att börja med en låg ingångsdos som successivt trappas upp. Den slutliga doseringen är individuell och enstaka patienter kan behöva högre doser. Concerta är godkänt för behandling av vuxna i USA. I produktinformationen anges att den totala dygnsdosen inte bör överstiga 72 mg. Det finns även vetenskapligt stöd för att man vid korttidsbehandling (tio veckor) med atomoxetin hos patienter utan samtidigt alkohol- eller narkotikamissbruk eller beroende uppnår statistiskt signifikanta effekter på ADHD-symtomen. Några direkta jämförande studier mellan atomoxetin och centralstimulantia finns inte. I en indirekt jämförelse är dock effektstorleken för atomotexetin mindre än vad som oftast ses i CS-studier. Rekommenderad måldos av Strattera till vuxna enligt den amerikanska produktresumén är 80 mg. Inte heller atomoxetin är godkänt för behandling av vuxna med ADHD i Europa men godkändes nyligen i USA. Kontrollerade långtidsdata saknas för både centralstimulantia och atomoxetin. I två större okontrollerade långtidsuppföljningar av amfetamin och atomoxetin (upp till två år), fullföljde endast en tredjedel av patienterna behandlingen. Biverkningar var den vanligaste orsaken till behandlingsavbrott i amfetaminstudien (22 %) medan otillräcklig effekt var vanligaste orsak i atomoxetinstudien (25 %). I en mindre svensk långtidsstudie av atomoxetin på 20 patienter fullföljde endast en patient tolv månaders underhållsbehandling. Effekter har påvisats för modafinil och bupropion i några mycket små studier som dock anses otillräckliga. Det finns inga kontrollerade kliniska effektstudier av Omega-3 på vuxna. Det vetenskapliga stödet för korttidsbehandling av patienter med samtidigt alkohol- och narkotikamiss- bruk är begränsat. Långtidsdata saknas. Det finns fem små studier med som mest 147 patienter i en studie. Bortfallet är i regel stort och några säkra slutsatser kan inte dras. Dock sågs inga negativa effekter på det pågående missbruket. I studierna på vuxna utan samtidigt missbruk hade ett stort antal ett tidigare missbruk. Patienter med komplicerande samsjuklighet, till exempel pågående missbruk, bipolär sjukdom, utvecklingsstörning eller autismspektrumtillstånd bör behandlas av läkare med särskild erfarenhet av denna patientgrupp. Uppföljning av behandling Läkemedelsbehandlingens effekt bör regelbundet utvärderas gentemot uppsatta behandlingsmål. Vikten av uppföljning betonas också av ESCAP, European Society for Child and Adolescent Psychiatry, som 2004 publicerade rekommendationer för behandling av ADHD hos barn. (Taylor E, Döpfner M, Sergeant J, et al. European clinical guidelines for hyperkinetic disorder first upgrade. Eur Child Adolesc Psychiatry 2004;13(Suppl 1):1/7 1/30). Skattningsformulären utgör ett värdefullt stöd såväl för den initiala bedömningen liksom för titrering av optimal dos och för långtidsuppföljningen. Vid behandlingens inledning, då dosen justeras utifrån effekt och säkerhet, rekommenderas täta kontakter (en gång i veckan) med sjukvården. Effekterna av CS-lm och atomoxetin på blodtryck och puls samt längd- och viktutveckling hos barn motiverar att man i samband med medicineringsstarten dokumenterar dessa kardiovaskulära variabler samt noterar aktuell längd och vikt. Variablerna ska regelbundet följas under behandlingens gång. Data som har fastställt ett optimalt tidsintervall mellan kontrollerna saknas emellertid och tidpunkterna för uppföljning måste därför anpassas individuellt. Följande rekommendationer kan ges: Monitorera tecken på cerebrovaskulära symtom. Cerebral vaskulit kan förekomma som biverkan (t.ex. huvudvärk, domningar, svaghet, koordinationsrubbningar m.m.). Tillväxt, psykiskt och kardiovaskulärt status bör regelbundet utvärderas: - Blodtryck och puls vid varje dosjustering och därefter var tredje månad. - Aptit bör följas regelbundet medan längd och vikt initialt mäts i samband med dosjusteringar och därefter var sjätte månad. En tillväxtkurva skall alltid upprättas. - Utvärdering av nytillkomna eller förvärrade psykiska symtom följs minst var sjätte månad. Vid varje återbesök bedöms uppkomst av eller förvärring av depression samt suicidtankar och suicidrisk samt behov av tätare kontakt. Alla patienter bör monitoreras beträffande felanvändning eller missbruk av CS-lm. Information från 1:2009 5
8 tidig epilepsi innebär denna samsjuklighet ett vanligt kliniskt problem. Fallrapporter om kramper har förekommit vid behandling med atomoxetin, varför samma försiktighet som för metylfenidat bör iakttas. Innan behandling med atomoxetin inleds bör epilepsin vara under god kontroll. Försiktighet bör därför iakttas vid samtidig behandling med andra läkemedel som sänker kramptröskeln (t.ex. antidepressiva, neuroleptika, meflokin, bupropion och tramadol). Psykiska biverkningar Psykiska biverkningar som självmordstankar och självmordsförsök, hypomani/mani, och aggressivitet har rapporterats i samband med behandling med atomoxetin. Risken för sömnstörningar samt psykos förefaller dock vara ett mindre problem för atomoxetin än för CS-lm. Sedering kan dock utgöra ett problem dagtid. Tics och dyskinesier Atomoxetin har till skillnad från metylfenidat inte satts i samband med uppkomst av eller förvärring av tics. Leverpåverkan Enstaka fall av allvarlig leverpåverkan har rapporterats för atomoxetin. Vid patologiska leverprover som upptäcks under pågående behandling med atomoxetin bör således orsaken utredas och utsättning av atomoxetin övervägas. Missbruk Atomoxetin har i sig inte satts i samband med någon missbruksrisk. Graviditet och amning Data från behandling av gravida kvinnor saknas. Djurstudier tyder inte på direkta skadliga effekter vad gäller graviditet, embryonal-/fosterutveckling, förlossning eller utveckling efter födseln. Atomoxetin skall inte användas under graviditet såvida inte den eventuella nyttan bedöms överväga riskerna för fostret. Dokumentation om övergång till bröstmjölk sak- nas för atomoxetin. Längre sömn har beskrivits hos två ammade barn. Substansens farmakokinetik gör att det bedöms föreligga en risk för ammade barn: Atomoxetin metaboliseras av CYP2D6 och leverns förmåga att bryta ner atomoxetin förväntas vara kraftigt reducerad hos späd- och blöjbarn. Bilkörning En studie har hittats som undersökt atomoxetins effekter på förmågan att köra bil hos patienter med ADHD. Resultatet av denna studie var icke-konklusiv. I avvaktan på fler studier är det därför tillrådigt att patienter är försiktiga vid framförande av fordon eller hantering av riskfyllda maskiner tills de är tillräckligt säkra på att prestationsförmågan inte påverkas av atomoxetin. Läkemedelsinteraktioner Atomoxetin metaboliseras huvudsakligen via CYP2D6. Till patienter som är så kallade långsamma metaboliserare för CYP2D6 kan därför en lägre startdos och en långsammare upptitrering av dosen övervägas. Vidare bör för långsamma metaboliserare försiktighet iakttas om atomoxetin ges tillsammans med potenta hämmare av andra cytokrom P450-enzym än CYP2D6. Justering av dosen och en långsammare titrering av atomoxetin kan också vara nödvändig för patienter som samtidigt intar läkemedel som hämmar CYP2D6. Om behandling med en CYP2D6-hämmare startas eller avslutas efter det att lämplig dos av atomoxetin ställts in, bör en förnyad bedömning av kliniskt svar och tolerabilitet göras för att avgöra om justering av dosen är nödvändig. Det kan också finnas en ökad risk för QT-förlängning när atomoxetin ges tillsammans med andra läkemedel som förlänger QT-tiden (t.ex. neuroleptika, antiarytmika klass IA och III, moxifloxacin, erytromycin, metadon, meflokin, tricykliska antidepressiva, litium och cisaprid), läkemedel som orsakar störningar i elektrolytbalansen (t.ex. tiaziddiuretika) och läkemedel som hämmar CYP2D6, till exempel SSRI (paroxetin och fluoxetin) samt terbenafin. 8 Information från 1:2009
9 Deltagarlista En sammanställning av deltagarnas jävsförhållanden finns publicerad på s webbplats, Senior expert Jane Ahlqvist-Rastad Överläkare Susanne Bejerot Neuropsykiatriska enheten, Norra Stockholms psykiatri S:t Görans sjukhus Stockholm Docent Bo Bergman Assistent Kristina Bergström Docent Nils Feltelius Överläkare Elisabeth Fernell Utvecklingsneurologiska enheten Barnmedicin Skaraborgs sjukhus Mariestad Docent Johan Franck Karolinska Institutet Centrum för psykiatriforskning, Stockholm M4:02, Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Överläkare Pär Hallberg Klinisk kemi och farmakologi Akademiska sjukhuset Uppsala Överläkare Olle Hollertz Vuxenpsykmottagningen Oskarshamns sjukhus Oskarshamn Överläkare Lars-Olof Janols Neuropsykiatriska Utredningsenheten Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken Akademiska sjukhuset Uppsala Överläkare Björn Kadesjö Barnneuropsykiatri Drottning Silvias barn- o ungdomssjukhus Otterhällegatan 12 A Göteborg och Socialstyrelsen Stockholm Farmaceut Karin Klintberg Professor Anne-Liis von Knorring BUP Akademiska sjukhuset Uppsala Professor Lars von Knorring Allmänpsykiatriska kliniken Akademiska sjukhuset Uppsala Professor Bo Lindblom Hälso- och sjukvårdsavdelningen Socialstyrelsen Stockholm Professor, verksamhetschef Nils Lindefors Psykiatri Sydväst, M58 Karolinska Universitetssjukhuset/Huddinge Stockholm Senior expert Hans Melander Distriktsläkare, skolläkare Eva Nordin Olson Mora Vårdcentral Lasarettet Mora Mora Chefsöverläkare, verksamhetschef Carl-Gustaf Olofsson Psykiatriska kliniken Skellefteå lasarett Skellefteå Projektledare Agneta Pettersson SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering Box Stockholm Information från 1:2009 9
10 Docent Maria Råstam Bergström Enheten för barn- o ungdomspsykiatrin Göteborgs Universitet Kungsgatan Göteborg Överläkare Bo Söderpalm Sektionen för psykiatri Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Överläkare Gunilla Thernlund Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken Sofiavägen 2D, Annetorpsområdet Universitetssjukhuset i Lund Lund Överläkare Ing-Marie Wieselgren Sveriges Kommuner och Landsting Stockholm och Psykiatridivisionen Akademiska sjukhuset Uppsala Samtliga nummer av Information från finns på 10 Information från 1:2009