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Timestamp: 2014-03-07 12:42:57+00:00
Document Index: 170933143

Matched Legal Cases: ['art. 3', 'art. 6', 'art. 17', 'art. 7', 'art. 8', 'art. 10', 'art. 20', 'art. 57', 'art.56', 'art. 27', 'art. 29', 'art. 28', 'art. 24', 'art. 21', 'art. 18', 'art. 22', 'art. 22', 'art. 23', 'art. 29', 'art.49', 'art.32', 'art.34', 'art.14', 'art. 25', 'art. 23', 'art. 50', 'art. 51', 'art. 52', 'art. 35', 'art. 45', 'art. 64', 'art. 15', 'art. 40']

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- Synth�se de la loi sur l’assurance maladie
dans les Thèmes Ou sur le web	Sp�cial R�forme de l’Assurance Maladie. Site 41 Cnesss, lundi 23 ao�t 2004. Synth�se de la loi sur l’assurance maladie
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Apr�s 3 semaines de d�bat � l’Assembl�e nationale et une semaine devant le S�nat, la loi r�formant l’assurance maladie a �t� d�finitivement adopt�e le 30 juillet 2004.
Elle a fait l’objet d’un recours devant le Conseil constitutionnel qui l’a d�clar�e conforme � la constitution. Deux r�serves d’interpr�tation ont toutefois �t� �mises.
Publi�e au journal officiel du 17 ao�t 2004, cette loi qui comprend 76 articles r�partis en 3 grands volets :
organisation de l’offre de soins et ma�trise m�dicalis�e des d�penses de sant�
organisation de l’assurance maladie
doit d�sormais �tre mise en �uvre. De nombreux d�crets d’application et arr�t�s seront donc prochainement publi�s. Ils viendront pr�ciser les modalit�s d’application de ce texte.
Voici quelques points phares de cette r�forme. Ce document n’est donc pas exhaustif.
Au plus tard le 1er juillet 2007, chaque assur� sera titulaire d’un dossier m�dical personnel constitu� de donn�es de sant� recueillies � l’occasion de son parcours de soins. Cela permettra le suivi des actes et prestations de soins.
L’acc�s au dossier sera interdit en dehors du suivi m�dicalis� (ex : m�decin du travail ou conclusion d’un contrat de compl�mentaire sant�).
Le niveau de prise en charge des d�penses engag�es par l’assur� social sera subordonn� � l’autorisation qu’il donnera au professionnel de sant� d’acc�der � son dossier. Cette modulation du taux de prise en charge sera d�finie par l’UNCAM (Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie) dans des limites fix�es par d�cret en Conseil d’Etat. (art. 3)
Le protocole de soins des assur�s en Affections Longue Dur�e (ALD)
Pour b�n�ficier de l’exon�ration totale ou partielle du ticket mod�rateur, le patient en affection de longue dur�e (ALD) devra (hors cas d’urgence) pr�senter au m�decin consult� le protocole de soins �tabli par le m�decin traitant et le m�decin-conseil de la caisse qu’il aura d�ment sign�. (art. 6)
Par ailleurs, le protocole de soins doit mentionner les obligations impos�es aux b�n�ficiaires d’une ALD, � savoir :
se soumettre aux traitements prescrits d’un commun accord par le m�decin traitant et le m�decin- conseil,
se soumettre aux visites m�dicales et contr�les sp�ciaux organis�s par la caisse,
s’abstenir de toute activit� non autoris�e et accomplir les exercices prescrits en vue de favoriser sa r��ducation ou son reclassement professionnel.
Les traitements susceptibles de faire l’objet d’un usage d�tourn�
Les conditions dans lesquelles l’Assurance maladie prend en charge les soins ou traitements susceptibles de faire l’objet d’un usage d�tourn� (ex : subutex�) ont �t� pr�cis�es.
Une obligation est faite au patient d’indiquer au m�decin traitant, � chaque prescription, le nom du pharmacien qui sera charg� de la d�livrance. Le m�decin doit mentionner ce nom sur la prescription qui doit alors �tre ex�cut�e par le pharmacien concern� pour ouvrir droit � la prise en charge. (art. 17)
Tout assur� ou ayant droit d’au moins 16 ans devra choisir un m�decin traitant (g�n�raliste ou sp�cialiste) pour b�n�ficier du ticket mod�rateur de droit commun.
Si l’assur� n’a pas effectu� ce choix ou s’est adress� directement � des m�decins relevant de certaines sp�cialit�s, le ticket mod�rateur pourra �tre major�. La majoration ne sera pas appliqu�e, notamment, lorsqu’il est mis en �uvre un protocole de soins (patient en ALD) et en cas d’urgence (art. 7).
En outre, les m�decins sp�cialistes consult�s directement " seront autoris�s " " � pratiquer des d�passements d’honoraires sur le tarif des actes et consultations " ; (art. 8). Cependant, certaines sp�cialit�s, qui restent � pr�ciser par arr�t�, resteront en acc�s direct (ex : p�diatrie, ophtalmologie,..).
Les d�passements d’honoraires resteront � la charge du b�n�ficiaire de la CMU compl�mentaire qui consulterait directement un m�decin sp�cialiste (art. 10).
La participation forfaitaire (ou franchise ou ticket mod�rateur d’ordre public)
Pour responsabiliser les assur�s, une participation forfaitaire pour chaque acte ou pour chaque consultation pris en charge par l’assurance maladie et r�alis� par un m�decin (en cabinet, en �tablissement ou en centre de sant�) et pour tout acte de biologie m�dicale sera laiss�e � la charge des assur�s.
La franchise est due aussi bien par les assur�s malades que par les accident�s du travail ou victimes de maladie professionnelle mais tout assur� verra sa participation plafonn�e, par d�cret, � un " nombre maximum de participations forfaitaires ".
Seront toutefois exon�r�es, les personnes hospitalis�es (sauf dans le cadre des urgences hospitali�res ou consultations externes), les ayants droit de moins de 16 ans, les b�n�ficiaires de la CMU compl�mentaire, les femmes prises en charge par l’assurance maternit� (art. 20).
Le montant de la participation sera fix� par d�cret. Il sera a priori, dans un 1er temps, de 1 �.
Pour inciter les organismes compl�mentaires maladie � ne pas prendre en charge ce forfait, le b�n�fice de l’exon�ration de charges sociales sur les primes ou cotisations et de l’exon�ration de taxe sur les conventions d’assurance sera r�serv� aux contrats r�pondant � un cahier des charges fixant � la fois un niveau minimal de couverture et des exclusions de prise en charge (comme celle li�e � la franchise). Le cahier des charges entrera en vigueur pour tous les contrats concern�s � compter du 1er janvier 2006 (art. 57).
L’aide pour l’acquisition d’une couverture compl�mentaire de sant�
A compter du 1er janvier 2005, mise en place d’une aide � l’acquisition d’une couverture compl�mentaire sant� pour les personnes qui, du fait de leurs faibles ressources, en sont actuellement priv�es. (art.56)
Un cr�dit d’imp�t sera ouvert pour les contrats d’assurance compl�mentaire de sant� individuels souscrits aupr�s d’un organisme compl�mentaire par les personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond en vigueur pour la CMU compl�mentaire et ce m�me plafond major� de 15 %.
Le montant du cr�dit d’imp�t variera selon le nombre et l’�ge (l’�ge �tant appr�ci� au 1er janvier de l’ann�e) des personnes composant le foyer.
La gestion de ce cr�dit d’imp�t est confi�e au fonds de financement de la CMU compl�mentaire. Les d�penses du fonds de financement de la CMU seront financ�es par une dotation globale de l’assurance maladie.
Les arr�ts de travail et le versement des indemnit�s journali�res
Le versement des indemnit�s journali�res sera suspendu lorsque l’assur� ne se soumettra pas � l’obligation de contr�le organis� par le service du contr�le m�dical (art. 27). La caisse informera alors l’employeur de cette suspension. L’employeur aura alors la facult� de suspendre l’indemnisation compl�mentaire.
En outre, les obligations mises � la charge du b�n�ficiaire d’indemnit�s journali�res (observer les prescriptions du m�decin, se soumettre aux contr�les, respecter les heures de sortie et s’abstenir de toute activit� non autoris�e) ne figurent plus dans le r�glement int�rieur des CPAM mais dans la loi afin de leur donner plus de force.
Si ces obligations ne sont pas respect�es, les IJ pourront en tout ou partie �tre retenues. Un contr�le juridictionnel, relevant des juridictions de s�curit� sociale, pourra s’effectuer, en cas de recours, " sur le montant de la sanction prononc�e et son ad�quation � l’importance de l’infraction commise par l’assur� ". Le paiement indu d’indemnit�s en esp�ces sera r�cup�r� en un ou plusieurs versements ou part retenue sur les prestations � �choir " en fonction de la situation sociale du m�nage " (art. 29).
Par ailleurs, le renouvellement d’un arr�t de travail sera d�sormais encadr�. Le maintien de l’indemnisation est conditionn� � la prolongation de l’arr�t par le m�me m�decin prescripteur de l’arr�t initial (art. 28).
Enfin, de nouvelles possibilit�s d’aide sont offertes � l’assur� pour favoriser sa reprise de travail (art. 24).
Les informations inscrites dans la carte Vitale (actes effectu�s, produits d�livr�s, prestations servies) seront d�sormais accessibles au m�decin. Une photographie sera appos�e sur la carte Vitale 2. La facult� pour les �tablissements de sant� de demander � l’assur� d’attester de son identit� est l�galement pr�vue. (art. 21)
L’information aux assur�s
Le renforcement de l’information d�livr�e aux assur�s sociaux
L’information � communiquer aux assur�s sur l’offre de soins disponible est renforc�e (art. 18). Cela s’inscrit dans une d�marche de transparence du syst�me de sant� et de promotion de la qualit� des soins. L’information donn�e aux assur�s inclut d�sormais :
l’adh�sion aux contrats individuels de bonne pratique,
l’adh�sion aux contrats de sant� publique,
l’adh�sion aux contrats de promotion des bonnes pratiques
la participation � des actions de formation continue,
la participation � des actions d’�valuation des pratiques professionnelles.
Cette mission d’information est confi�e aux diff�rents r�gimes d’assurance maladie. Les vecteurs d’informations utilis�s restent � d�finir.
L’information sur le co�t des prestations
Cet article cr�e l’obligation pour les pharmaciens d’informer l’assur� social porteur de la carte Vitale du co�t, pour les r�gimes d’assurance maladie, des m�dicaments prescrits. Un d�cret pr�cisera les conditions de cette obligation de communication. (art. 22).
Parall�lement, sur le premier d�compte de l’ann�e civile envoy� � l’assur� devra figurer le montant des d�penses engag�es par celui-ci au cours de l’ann�e civile pr�c�dente. (art. 22).
Les sanctions en cas de fraudes et la r�cup�ration des indus
Les abus ou fraudes feront l’objet d’une p�nalit� financi�re. Cette sanction pourra �tre prononc�e � l’�gard d’un patient par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie dont la demande de remboursement ou le remboursement est indu (art. 23).
Les caisses d’assurance maladie sont autoris�es � r�cup�rer le montant des prestations ind�ment vers�es aux assur�s (sous r�serve que l’assur� n’en conteste pas le caract�re indu) par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations � venir en fonction de la situation sociale du m�nage (art. 29).
La modernisation des structures conventionnelles
La loi refond le dispositif conventionnel et supprime le r�glement conventionnel minimal (RCM) applicable aux sp�cialistes en l’absence de convention.
La convention ou un quelconque accord conventionnel interprofessionnel, est sign�e entre une organisation syndicale repr�sentant les professionnels de sant� et l’union nationale des caisses d’assurance maladie.
En cas de refus majoritaire, les professionnels de sant� peuvent s’opposer � cette signature, dans le mois qui suit, par le biais d’au moins deux organisations syndicales repr�sentant pour les m�decins la majorit� absolue des suffrages exprim�s aux derni�res �lections aux unions r�gionales, pour les m�decins exer�ant � titre lib�ral.
Pour les autres professions de sant�, les organisations d�sirant s’opposer � la signature doivent repr�senter au moins le double des effectifs de professionnels lib�raux repr�sent�s par les organisations syndicales signataires.
Une proc�dure d’arbitrage est cr��e en cas d’absence d’accord conventionnel ou de ruptures des n�gociations. Le r�glement arbitral est arr�t� pour une dur�e de 5 ans, mais les partenaires conventionnels ont l’obligation de ren�gocier au plus tard dans les 2 ans suivant son entr�e en vigueur.
Aide � l’installation et prise en charge des cotisations sociales
Pour les m�decins lib�raux
Les professionnels de sant� ou les centres de sant� qui s’installeront dans les zones rurales et urbaines sous-m�dicalis�es pourront b�n�ficier d’une r�mun�ration forfaitaire annuelle. C’est la convention qui d�finira des dispositifs d’aides � l’installation de ces professionnels de sant� lib�raux.
Pour tous les professionnels de sant�
Par ailleurs, les conditions de participation des caisses d’assurance maladie au financement des cotisations (sociales, familiales, assurance vieillesse, maladie, maternit� et d�c�s) seront d�sormais fix�es dans la convention.
L’assiette, le niveau de participation ainsi que les modalit�s de calcul et de r�partition entre les r�gimes seront �galement d�finis par la convention, de m�me que " les modalit�s de leur modulation en fonction du lieu d’installation ou d’exercice ". (art.49)
La t�l�m�decine est d�finie (art.32) et la transmission par courrier �lectronique d’une ordonnance comportant des prescriptions de soins ou de m�dicaments est autoris�e sous certaines conditions. (art.34)
Il est instaur� de nouvelles r�gles pour les professionnels de sant�, qui doivent notamment se plier � un contr�le plus stricte.
Les m�decins auront d�sormais l’obligation, sous peine de sanctions, de se soumettre � un contr�le r�gulier de leur pratique professionnelle, organis� soit par la Haute autorit� de sant�, soit par un dispositif mis en place par d�cret. (art.14)
Ces sanctions sont celles d�j� pr�vues par le code de la Sant� publique.
Il sera possible d’obliger un m�decin � passer par un contr�le pr�alable de la CPAM pour la prescription de transports sanitaires ou d’arr�ts maladie pendant une p�riode de 6 mois au plus (sauf en cas d’urgence attest�e). (art. 25)
Les abus ou fraudes feront l’objet d’une p�nalit� financi�re. Cette sanction pourra �tre prononc�e � l’�gard du professionnel de sant�, par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie dont la demande de remboursement ou le remboursement est indu (art. 23).
Le montant de la p�nalit� est fix� en fonction de la gravit� des faits dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la s�curit� sociale et il est doubl� en cas de r�cidive.
Autres mesures en bref :
la contractualisation avec les centres de sant� : extension � ces structures du cadre juridique des accords de bon usage des soins ou de bonne pratique (art. 50) ;
Cr�ation d’un nouveau cadre conventionnel r�gional tendant � inciter � l’exercice regroup� de plusieurs professionnels de sant�, notamment dans les zones sous-m�dicalis�es (art. 51) ;
Prolongation des conventions nationales avec les professions de sant� : les conventions sont prolong�es jusqu’au 31 d�cembre 2004 (art. 52).
Cr�ation d’une Union nationale des Caisses d’assurance maladie (UNCAM) et d’une Union nationale des organismes d’Assurance maladie compl�mentaires (UNOAMC).
L’UNCAM coordonne l’action de la CNAM, CANAM et de la CCMSA, d�finit les conditions de remboursement des actes et des prescriptions et fixe leur tarif.
L’UNOAMC sera consult�e sur les d�cisions de l’UNCAM en mati�re d’inscription au remboursement des actes et prestations et de fixation de la participation des assur�s.
Par ailleurs, un partenariat accru est instaur� entre le r�gime obligatoire et les r�gimes compl�mentaires, notamment autour de la n�gociation conventionnelle avec les professions de sant� et les centres de sant�, mais aussi pour la d�finition d’actions communes dans la gestion du risque.
Cr�ation d’une Haute autorit� de sant� charg�e d’�valuer "produits, actes ou prestations de sant�" . Ces �tudes contribueront aux d�cisions de remboursement. Elle reprendra notamment les missions de l’ANAES au 1er janvier 2005, cette derni�re �tant supprim�e (art. 35 et 36).
Un Conseil de l’hospitalisation et un Institut des donn�es de sant�
Cr�ation du Conseil de l’hospitalisation. Il contribuera � l’�laboration de la politique de financement, et � la r�alisation des objectifs de d�penses d’assurance maladie relative aux frais d’hospitalisation (art. 45).
Il devra �tre saisi pour recommandation avant toute d�cision gouvernementale sur la politique de financement des �tablissements publics de sant� (art. 64).
Un Institut des donn�es de sant� est constitu�. Il veillera � la qualit� des syst�mes d’informations utilis�s pour la gestion du risque maladie et au partage des donn�es, en respectant l’anonymat.
Un observatoire des risques m�dicaux
Cr�ation d’un Observatoire des risques m�dicaux recueillant les donn�es relatives aux accidents m�dicaux, affections iatrog�nes et infections nosocomiales (art. 15).
Un comit� d’alerte sur l’�volution des d�penses d’assurance maladie
Ce comit� a �t� cr�� afin d’alerter le parlement, le gouvernement et les caisses d’assurance maladie en cas d’�volutions des d�penses d’assurance maladie incompatible avec ce qui a �t� vot� par le parlement. (art. 40).
* Rappel de quelques dates clefs...
16 juin 2004 : pr�sentation du projet en Conseil des Ministres
29 juin 2004 : d�but du d�bat parlementaire en s�ance publique � l’Assembl�e nationale
20 juillet 2004 : vote du projet de loi � l’Assembl�e nationale
27 juillet 2004 : vote du projet de loi au S�nat
30 juillet 2004 : adoption d�finitive du projet de loi au Parlement
12 ao�t 2004 : validation de la r�forme de l’assurance maladie par le Conseil constitutionnel
17 ao�t 2004 : publication de la loi au Journal Officiel (n° 190)
Le calendrier pr�visionnel...(annonc� par le Minist�re de la Sant� et de la protection sociale)
pour mettre en place les principales mesures de la r�forme :
septembre 2004 : sortie des premiers d�crets ;
fin septembre 2004 : mise en place du Conseil de la caisse nationale d’Assurance maladie et du Conseil de l’Union nationale des caisses d’Assurance maladie ;
d�cembre 2004 : mise en place de la Haute autorit� de sant� ;
fin d�cembre 2004 : mise en place des conseils des caisses locales, des Caisses primaires d’Assurance maladie et des Unions r�gionales des Caisses d’assurance maladie, signature d’une nouvelle convention entre les m�decins et les caisses ;
janvier 2005 : d�but de la mise en place progressive du dispositif du m�decin traitant ;
deuxi�me trimestre 2005 : d�but de l’extension du dossier m�dical personnel ;
fin 2006 - d�but 2007 : g�n�ralisation du dossier m�dical personnel � la France enti�re.
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