Source: https://issuu.com/anaao_assomed/docs/dm_01-2017_def
Timestamp: 2017-07-24 01:39:28+00:00
Document Index: 174240632

Matched Legal Cases: ['art. 1', 'art. 589', 'art.\n590', 'art. 589', 'art. 43', 'art. 696', 'art. 2043', 'art. 8', 'art. 53', 'art. 1', 'art. 14', 'sentenza ', 'art. 27', 'art. 27', 'art.27', 'art.27', 'art. 15', 'art.\n28']

DIRIGENZA MEDICA N. 1/2017 by Anaao Assomed - issuu
Dirigenza Medica - Anno XVI - n. 1- 2017 - Poste Italiane S.p.A. - Spedizione in Abbonamento Postale - 70% - DCB Roma - www.anaao.itNumero 1 - 2017d!rigenza
7SPECIALE FABBISOGNO
DI PERSONALE SANITARIOIn cosa consiste il “metodo
Anaao”. L’esperienza
12 Hospital Open Dayper avvicinare gli utenti agli
ospedali, di Gianfranco Visci
Il mensile dell’Anaao AssomedLa legge in Gazzetta UfficialeResponsabilità
delle cureTroise:
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nel mese di marzo 2017editorialeUn buon risultatocostantino troise
Anaao AssomedL’approvazione deﬁnitiva del Disegno di legge su sicurezza delle cure e Responsabilità professionale dei Medici e degli esercenti le professioni sanitarie rappresenta una
novità di notevole rilievo per il sistema sanitario. E, diciamolo subito, un buon risultato, per la categoria e per l’Anaao, che ritrova nel testo, cui non ha fatto mancare un contributo al miglioramento lungo tutto il percorso parlamentare, tanta parte della sua
elaborazione poliennale e delle sue iniziative, che hanno visto sempre il tema ai primi
Oggi possiamo, con sano pragmatismo e a dispetto di fascinosi quanto mitici obiettivi,
valutare il testo molto positivo. Individuandone i capisaldi in un diverso inquadramento
penale della responsabilità medica, con un proﬁlo speciﬁco di reato per distinguere tra
un atto medico ed un’aggressione, nella ﬁne della “responsabilità da contatto”, invenzione giuridica della corte di Cassazione, attraverso la deﬁnizione di diversi proﬁli di
responsabilità, extracontrattuale per il medico, con prescrizione a 5 anni e onere della prova a carico di chi denuncia, e contrattuale per la struttura, nel tetto alla rivalsa,
come per la magistratura, sia pure vittima transitoria di uno strafalcione di Stato, non
si sa quanto frutto di un analfabetismo parlamentare e quanto di una manina freudiana che ha voluto moltiplicare il reddito annuo per il triplo e non per tre.
Dopo 15 anni di produzione legislativa, ed un primo, parziale quanto ingiustamente
criticato, tentativo del Ministro Balduzzi, il Parlamento è ﬁnalmente riuscito a dare una
risposta complessiva al delicato tema della responsabilità professionale, intrinsecamente legato a quello della sicurezza delle cure. Riportando la politica a riempire un
vuoto impropriamente occupato in questi anni dai giudici e dalla loro esegesi creativa,
non sempre equilibrata.
Certo, avremmo preferito un sistema no fault, sul modello francese e scandinavo, svincolato dalla necessità di provare le responsabilità, ma la farraginosità del processo legislativo insieme con la molteplicità dei portatori di interessi in campo e l’onnipresente vincolo di bilancio, non hanno consentito di cogliere il risultato pieno.
Permangono nel testo criticità ed ambiguità, come del resto in ogni legge che attraversa
i gironi infernali di letture multiple e di diﬀerenti visioni. E come nei nostri Ccnl, dove
pure siamo noi a tenere la penna in mano. E contraddizioni, quali la assenza di risorse
da investire sulla sicurezza delle cure. Né vedremo subito, o del tutto, i risparmi favoleggiati della medicina difensiva. O la riduzione dei contenziosi o del numero di procedimenti giudiziari.
Occorre, però, evitare di cadere in quello che è un tratto profondo della cultura politica nazionale, quale l’eccesso di aspettativa nei confronti delle norme di legge. In una
intolleranza dei limiti che la realtà impone con il conseguente disfattismo secondo il
quale ci sarebbe voluto “ben altro” per risolvere “veramente” il problema. Le leggi si
forgiano nella prassi e nella cultura giuridica, e siamo solo all’inizio del cammino.
Oggi l’atto medico è più fragile rispetto al passato. Lo sviluppo della medicina moderna come scienza biotecnologica, e della sanità come complessa rete di servizi e relazioni interprofessionali, ne hanno profondamente mutato le caratteristiche, compresa
la natura dei possibili errori e dei relativi proﬁli di responsabilità. Errori spesso latenti, ove il fattore umano rappresenta l’ultimo anello di una catena di difetti del sistema.
Senza dimenticare che i proﬁli di responsabilità professionale si muovono lungo il sentiero angusto delineato dell’intersecarsi del codice deontologico, disciplinare in quanto dipendente, civile e penale. Codici di frequente in conﬂitto senza che sia chiaro il primato di ciascuno e le relazioni tra di loro.
La legge non basta, ma aiuta. Servono nuovi strumenti culturali per leggere e interpretare una realtà complessa come quella sanitaria, dove non tutti gli eventi avversi sono riconducibili nella categoria dell’errore, esistendo eventi imprevisti ed imprevedibili. Ed anche la ﬁsiologia.
È interesse di tutti governare un fenomeno che è parte costitutiva dell’obbligo che la
Costituzione pone in capo allo Stato di garantire i Lea a tutti i cittadini del Paese, per
garantire il diritto alla sicurezza delle cure a cittadini e operatori e recuperare gli elementi ﬁduciari necessari alla relazione medico-paziente.numero 1 - 2017d!rigenza medica|1La legge in Gazzetta UfficialeResponsabilità
sicurezza delle curea
Cambiano la responsabilità penale e civile
dei medici. Più trasparenza per i pazienti
e sicurezza delle strutture
Dopo oltre 15 anni di dibattito parlamentare ed un primo
tentativo, con la legge Balduzzi, il grande tema della responsabilità
professionale è ﬁnalmente entrato il porto: la legge n. 24/2017 sulla
“Responsabilità professionale e la sicurezza delle cure”,
è stata pubblicata in Gazzetta Uﬃciale.
Una legge attesa da tempo nata dall’esigenza di dare risposte alla mole del contenzioso medico legale, che ha
causato un aumento sostanziale del costo delle assicurazioni per professionisti e strutture sanitarie, e al fenomeno della medicina difensiva che ha prodotto un uso inappropriato delle risorse destinate alla sanità pubblica. Il tutto nell’ottica della ricerca di un nuovo equilibrio nel rapporto medico-paziente che permetta, da una parte ai professionisti di svolgere il loro lavoro con maggiore serenità, grazie alle nuove norme in tema di responsabilità penale e civile, e dall’altra garantendo ai pazienti maggiore
trasparenza e la possibilità di essere risarciti in tempi brevi e certi per gli eventuali danni subiti.
Con il nuovo provvedimento, 18 articoli in tutto, cambiano la responsabilità civile e penale per gli esercenti la
professione sanitaria, le azioni di rivalsa e si introduce l’obbligo per tutte le strutture pubbliche e private di dotarsi di
copertura assicurativa. Non solo, si regolamenta l’attività
di gestione del rischio sanitario, prevedendo che tutte le
strutture attivino un’adeguata funzione di monitoraggio,
prevenzione e gestione del rischio (Risk management), si
prevede l’obbligo per le direzioni sanitarie delle strutture
di fornire la documentazione sanitaria dei pazienti che ne
faranno richiesta entro 7 giorni, e si affidano le linee guida non più solo le Società scientifiche, ma anche enti e istituzioni ed associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie.2|d!rigenza medicaVediamo quali sono i contenuti
della legge, articolo per articolo
L’articolo 1 qualiﬁca la sicurezza delle cure come parte costitutiva del diritto alla salute e precisa che essa si realizza anche mediante l’insieme di tutte le attività ﬁnalizzate alla prevenzione e gestione del rischio connesso all’erogazione di prestazioni sanitarie e mediante l’utilizzo appropriato delle risorse strutturali, tecnologiche ed organizzative. Le attività di
prevenzione del rischio - alle quali concorre tutto il personale - sono messe in atto dalle strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private.
L’articolo 2 prevede che le Regioni e le province autonome
possono aﬃdare all’Uﬃcio del difensore civico la funzione di
Garante del diritto alla salute, disciplinandone la struttura organizzativa ed il supporto tecnico. Il Difensore civico potrà
essere adito gratuitamente dai destinatari di prestazioni sanitarie per la segnalazione, anche anonima, di disfunzioni
nel sistema dell’assistenza sanitaria e socio-sanitaria. Il difensore acquisisce gli atti e nel caso di fondatezza della segnalazione agisce a tutela del diritto leso. Viene poi contemplata l’istituzione in ogni Regione, senza nuovi o maggiori oneri per la ﬁnanza pubblica, del Centro per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente, che raccoglie i dati regionali sui rischi ed eventi avversi e sul contenzioso e li trasmette annualmente, mediante procedura
telematica uniﬁcata a livello nazionale all’Osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza in sanità disciplinato dall’articolo 3.
L’articolo 3 rimette ad un decreto del Ministro della Salute,
previa intesa con la Conferenza Stato-Regioni, da emanare
entro tre mesi dall’entrata in vigore della legge, l’istituzione
presso l’Agenas dell’Osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza nella sanità. Spetta all’Osservatorio il
compito di acquisire dai Centri per la gestione del rischio sanitario i dati regionali relativi ai rischi ed eventi avversi nonché alle caratteristiche del contenzioso e di individuare idonee misure, anche attraverso la predisposizione - con l’ausilio delle società scientiﬁche e delle associazioni tecnico-sciennumero 1 - 2017rie si attengono alle buone pratiche clinico-assistenziali. Vengono poi disciplinati alcuni contenuti del decreto ministeriale diretto ad istituire e disciplinare l’elenco degli enti, delle
istituzioni, delle società scientiﬁche e delle associazioni tecnico-scientiﬁche delle professioni sanitarie che elaborano le
raccomandazioni e le linee guida cui si attengono gli esercenti
le professioni sanitarie nell’esecuzione delle relative prestazioni. Le linee guida ed i relativi aggiornamenti sono integrati
nel Sistema nazionale per le linee guida (Snlg) disciplinato
con decreto del Ministro della salute, previa intesa in sede di
Conferenza Stato-Regioni, da emanare entro centoventi giorni dalla data di entrata in vigore della legge. L’Istituto superiore di sanità pubblica sul proprio sito Internet gli aggiornamenti e le linee guida indicati dal Snlg previa veriﬁca di conformità della metodologia adottata a standard deﬁniti e resi
pubblici dallo stesso Istituto.tiﬁche delle professioni sanitarie di cui all’articolo 5 -, di linee
di indirizzo, per la prevenzione e gestione del rischio sanitario e il monitoraggio delle buone pratiche per la sicurezza delle cure nonché per la formazione e aggiornamento del personale esercente le professioni sanitarie. L’Osservatorio, nell’esercizio delle sue funzioni, si avvale del Sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità (Simes).
L’articolo 4 disciplina la trasparenza dei dati, assoggettando all’obbligo di trasparenza le prestazioni sanitarie erogate
dalle strutture pubbliche e private nel rispetto della normativa in materia di protezione dei dati personali (D.lgs
196/2003). La direzione sanitaria della struttura entro sette
giorni dalla presentazione della richiesta fornisce la documentazione sanitaria disponibile relativa al paziente, in conformità alla disciplina sull’accesso ai documenti amministrativi e a quanto previsto dal Codice in materia di protezione
dei dati personali. Le eventuali integrazioni sono fornite entro il termine massimo di trenta giorni dalla presentazione
della richiesta ed entro novanta giorni dalla data di entrata
in vigore della legge le strutture sanitarie pubbliche e private adeguano i propri regolamenti interni, in attuazione della
legge n. 241/1990, alle citate disposizioni sulla trasparenza.
Viene inﬁne previsto che le medesime strutture sanitarie pubbliche e private rendono disponibili mediante la pubblicazione sul proprio sito Internet, i dati relativi ai risarcimenti
erogati nell’ultimo quinquennio.
L’articolo 5 disciplina le buone pratiche clinico-assistenziali
e le raccomandazioni previste dalle linee guida prevedendo
che gli esercenti le professioni sanitarie nell’esecuzione delle prestazioni sanitarie con ﬁnalità preventive, diagnostiche,
terapeutiche, palliative, riabilitative e di medicina legale, si
attengono, salve le speciﬁcità del caso concreto, alle raccomandazioni previste dalle linee guida pubblicate ai sensi del
comma 3 ed elaborate da enti e istituzioni pubblici e privati
nonché dalle società scientiﬁche e dalle associazioni tecnicoscientiﬁche delle professioni sanitarie iscritte in apposito elenco istituito e disciplinato con decreto del Ministro della salute da emanarsi entro 90 giorni dall’entrata in vigore della legge e da aggiornare con cadenza biennale. In mancanza delle
suddette raccomandazioni gli esercenti le professioni sanitanumero 1 - 2017Si regolamenta
rischioL’articolo 6 introduce nel codice penale il nuovo articolo
590-sexies, che disciplina la responsabilità colposa per morte o per lesioni personali in ambito sanitario. Viene previsto
che se i fatti di cui agli art. 589 c.p. (omicidio colposo) e art.
590 c.p. (lesioni personali colpose) sono commessi nell’esercizio della professione sanitaria, si applicano le pene ivi previste in caso di condotta negligente o imprudente del medico. Solo se l’evento si sia veriﬁcato a causa di imperizia la punibilità è esclusa, purché risultino rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida o, in mancanza di queste, le
buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle linee guida risultino adeguate alle speciﬁcità del caso concreto. Il comma 2 dell’articolo, inﬁne, abroga, con ﬁnalità di coordinamento, il comma 1 dell’articolo 3 della legge 189/2012 (legge Balduzzi) che attualmente disciplina la materia.
Rispetto alla disciplina della legge Balduzzi, le novità introdotte dall’art. 589-sexies c.p. per la responsabilità penale del
medico riguardano, in particolare: la mancata distinzione tra
gradi della colpa, con la soppressione del riferimento alla colpa lieve; stante l’esclusione dell’illecito penale nel solo caso
di imperizia (sempre ove siano rispettate le citate linee guida
o le buone pratiche), la punibilità dell’omicidio colposo e delle lesioni colpose causate dal sanitario per negligenza o imprudenza (gli ulteriori elementi del reato colposo previsti dall’art. 43 c.p.), indipendentemente dalla gravità della condotta, quindi anche per negligenza o imprudenza lieve.
L’articolo 7 pone poi alcuni principi relativi alla responsabilità civile della struttura e dell’esercente la professione sanitaria. Si prevede che la struttura sanitaria o sociosanitaria
pubblica o privata che nell’adempimento della propria obbligazione si avvalga dell’opera di esercenti la professione sanitaria, anche se scelti dal paziente e anche se non dipendenti
dalla struttura, risponde delle loro condotte dolose e colpose ai sensi degli articoli 1218 (Responsabilità del debitore) e
1228 (Responsabilità per fatto degli ausiliari) del codice civile. Tale disposizione si applica anche alle prestazioni sanitarie svolte in regime di libera professione intramuraria ovvero nell’ambito di attività di sperimentazione e di ricerca clinica ovvero in regime di convenzione con il Servizio sanitario nazionale nonché attraverso la telemedicina. In ogni caso l’esercente la professione sanitaria risponde ai sensi dell’articolo 2043 del codice civile, salvo che abbia agito nell’adempimento di obbligazione contrattuale assunta con il paziente. Nella determinazione del risarcimento del danno il
giudice tiene conto della condotta dell’esercente la professione sanitaria ai sensi dell’articolo 5 - e quindi del rispetto
delle buone pratiche clinico-assistenziali e delle raccomandazioni previste dalle linee guida - e dell’articolo 590-sexies
c.p. introdotto dall’articolo 6 del provvedimento.
Viene quindi previsto un regime di doppia responsabilità cid!rigenza medica|3Responsabilità
sicurezza delle cureCosa cambia
vile, qualiﬁcato come: responsabilità contrattuale per la struttura - con onere della prova a carico della struttura stessa e
termine di prescrizione di dieci anni; responsabilità extracontrattuale per l’esercente la professione sanitaria (qualora
direttamente chiamato in causa) a qualunque titolo operante in una struttura sanitaria e sociosanitaria pubblica o privata - salvo il caso di obbligazione contrattuale assunta con il
paziente - con onere della prova a carico del soggetto che si
ritiene leso e termine di prescrizione di cinque anni.
Quanto alle modalità di risarcimento del danno conseguente all’attività della struttura sanitaria o socio sanitaria,
pubblica o privata, e dell’esercente la professione sanitaria viene prevista la sua liquidazione sulla base
delle tabelle di cui agli articoli 138 (Danno biologico
per lesioni di non lieve entità) e 139 (Danno biologico
per lesioni di lieve entità) del codice delle assicurazioni private (D.lgs n. 209/2005). Il riferimento è alle tabelle uniche
nazionali dei valori economici del danno biologico il cui aggiornamento è disposto annualmente con decreto del Mef.
Disposizioni qualiﬁcate come “norme imperative” ai sensi del
codice civile per sancire l’inderogabilità delle disposizioni sulla responsabilità civile per danno sanitario anche ove il contratto tra le parti disponga diversamente. La contrarietà a norme imperative determina l’illiceità di un negozio giuridico.
L’articolo 8 prevede, invece, un meccanismo ﬁnalizzato a
ridurre il contenzioso per i procedimenti di risarcimento da
responsabilità sanitaria mediante un tentativo obbligatorio
di conciliazione da espletare da chi intende esercitare in giudizio un’azione risarcitoria. Più in particolare, viene disposta
l’applicazione dell’istituto del ricorso (presso il giudice civile
competente) per l’espletamento di una consulenza tecnica
preventiva ai sensi dell’art. 696-bis Cpc (ricorso che è, di regola, facoltativo) ai ﬁni dell’accertamento e della relativa determinazione dei crediti derivanti dalla mancata o inesatta
esecuzione di obbligazioni contrattuali o da fatto illecito. Sono previsti meccanismi procedurali volti a rendere improcedibile la domanda ove non sia stata esperito il tentativo di
conciliazione. La domanda diviene, pertanto, procedibile, solo se la conciliazione non riesce o il relativo procedimento non
si conclude entro il termine perentorio di sei mesi dal deposito del ricorso. La mancata partecipazione delle parti (comprese le assicurazioni) al procedimento di consulenza tecnica preventiva obbliga il giudice a condannarle, con il provvedimento che deﬁnisce il giudizio, al pagamento delle spese di
consulenza e di lite, a prescindere dall’esito del giudizio, oltre che ad una pena pecuniaria, determinata equitativamente, in favore della parte che è comparsa alla conciliazione.
L’articolo 9 disciplina l’azione di rivalsa o di responsabilità
amministrativa della struttura sanitaria nei confronti dell’esercente la professione sanitaria, in caso di dolo o colpa grave di quest’ultimo, successivamente all’avvenuto risarcimento (sulla base di titolo giudiziale o stragiudiziale) ed entro un
anno dall’avvenuto pagamento. La decisione pronunciata nel
giudizio promosso contro la struttura sanitaria o la compagnia assicuratrice non fa stato nel giudizio di rivalsa se l’esercente la professione sanitaria non è stato parte del giudizio.
I commi da 2 a 4 e 6 disciplinano in maniera speciﬁca l’azione di rivalsa, mentre il comma 5, reca norme speciﬁche per
l’azione di responsabilità amministrativa.
In particolare, in caso di accoglimento della domanda di risarcimento proposta dal danneggiato nei confronti della struttura sanitaria o socio-sanitaria pubblica o dell’esercente la
professione sanitaria il comma 5 stabilisce che: titolare dell’azione di responsabilità amministrativa, per dolo o colpa
grave, è il pubblico ministero presso la Corte dei conti; ai ﬁni
4|d!rigenza medicaIn caso di
danneggiato nei
sanitaria o
dell’esercente la
dell’azione di
è il pubblico
ministero presso
la Corte dei contidella quantiﬁcazione del danno il giudice tiene conto delle situazioni di fatto di particolare diﬃcoltà, anche di natura organizzativa, della struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica, in cui l’esercente la professione sanitaria abbia operato;
per l’importo della condanna in base all’azione di responsabilità amministrativa (con esclusione dei casi di dolo) si prevede un limite, per singolo evento, pari al valore maggiore
della retribuzione lorda (o del corrispettivo convenzionale)
conseguita nell’anno di inizio della condotta causa dell’evento
(o nell’anno immediatamente precedente o successivo), non
superiore al triplo; tale limite si applica sia all’importo della
condanna suddetta sia all’importo dell’azione di surrogazione da parte dell’assicuratore che abbia pagato l’indennità (surrogazione, ﬁno alla concorrenza dell’ammontare della suddetta indennità, nei diritti dell’assicurato verso il terzo responsabile); per i tre anni successivi al passaggio in giudicato della decisione di accoglimento della domanda di risarcimento proposta dal danneggiato, l’esercente la professione
sanitaria, nell’ambito delle strutture sanitarie o sociosanitarie pubbliche, non può essere preposto ad incarichi professionali superiori rispetto a quelli ricoperti e che il giudicato
costituisca oggetto di speciﬁca valutazione da parte dei commissari nei pubblici concorsi per incarichi superiori.
In relazione all’azione di rivalsa, il comma 6 prevede che, se
è accolta la domanda del danneggiato nei confronti della struttura sanitaria o sociosanitaria privata, o nei confronti dell’impresa di assicurazione titolare di polizza con la medesima
struttura, l’azione nei confronti dell’esercente la professione
sanitaria deve essere esercitata innanzi al giudice ordinario,
numero 1 - 2017e la misura della rivalsa e quella della surrogazione richiesta
dall’impresa di assicurazione - ai sensi dell’articolo 1.916, primo comma, del codice civile - per singolo evento, in caso di
colpa grave, non possono superare una somma pari al valore
maggiore del reddito professionale, ivi compresa la retribuzione lorda, conseguita nell’anno di inizio della condotta
causa dell’evento o nell’anno immediatamente precedente o successivo, moltiplicato per il triplo. Tale limite non si applica nei confronti degli esercenti la
professione sanitaria di cui all’articolo 10, comma 2.
Nel giudizio di rivalsa e in quello di responsabilità
amministrativa, il giudice può desumere argomenti di
prova dalle prove assunte nel giudizio instaurato dal danneggiato nei confronti della struttura sanitaria o sociosanitaria o dell’impresa di assicurazione solo se l’esercente la professione sanitaria ne sia stato parte.
L’articolo 10 integra il quadro delle tutele per il ristoro del
danno sanitario in coerenza con la disciplina sulla responsabilità civile. La disposizione prevede: l’obbligo di assicurazione (o di adozione di un’analoga misura) per la responsabilità contrattuale (ex artt. 1218 e 1228 c.c.) verso terzi e verso i prestatori d’opera, a carico delle strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private, anche per i danni cagionati dal personale a qualunque titolo operante presso le strutture medesime, compresi coloro che svolgono attività di formazione, aggiornamento nonché di sperimentazione e ricerca clinica; si speciﬁca inoltre che l’obbligo concerne anche le
strutture sociosanitarie e le prestazioni sanitarie svolte in regime di libera professione intramuraria ovvero in regime di
convenzione con il Servizio sanitario nazionale, nonché attraverso la telemedicina; l’obbligo, per le strutture in esame,
di stipulare altresì una polizza assicurativa (o di adottare
un’analoga misura) per la copertura della responsabilità extracontrattuale (ex art. 2043 c.c.) verso terzi degli esercenti
le professioni sanitarie (con riferimento all’ipotesi in cui il
danneggiato esperisca azione direttamente nei confronti del
professionista). Tali disposizioni tuttavia non si applicano agli
esercenti la professione sanitaria di cui al comma 2 (v. ultra).
Il comma 2 prevede l’obbligo di assicurazione a carico del professionista sanitario che svolga l’attività al di fuori di una delle strutture di cui al comma 1 o che presti la sua opera all’interno della stessa in regime libero-professionale ovvero, che
si avvalga della stessa nell’adempimento della propria obbligazione contrattuale assunta con il paziente, per i rischi derivanti dall’esercizio della medesima attività.
In una logica più generale di equilibrio e solvibilità del risarcimento è stata prevista al comma 3 l’obbligatorietà per gli
esercenti le professioni sanitarie, passibili di azione ammininumero 1 - 2017strativa della Corte dei conti per danno erariale o di rivalsa
in sede civile, se operanti in strutture private, di stipulare idonee polizze assicurative per colpa grave. Sono contemplate
misure di garanzia del funzionamento del sistema assicurativo prevedendosi, rispettivamente, che: le strutture rendano note, mediante pubblicazione sul proprio sito internet, informazioni analitiche concernenti la copertura assicurativa
prescelta; con decreto del Ministro dello sviluppo economico, da emanarsi di concerto con il Ministro della salute, siano deﬁniti i criteri e le modalità di vigilanza e controllo che
l’Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni (Ivass) è tenuto
ad effettuare sulle compagnie assicuratrici che intendano contrarre polizze con le strutture e con gli esercenti la professione sanitaria; con decreto del Ministro dello sviluppo economico, di concerto con il Ministro della salute e quello dell’economia e delle ﬁnanze, previa intesa in sede di Conferenza Stato-Regioni, sentiti l’Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni, l’Ania, le Associazioni nazionali rappresentative
delle strutture private che erogano prestazioni sanitarie e socio-sanitarie, la Fnomceo, le Federazioni nazionali degli ordini e dei collegi delle professioni sanitarie e le organizzazioni
sindacali maggiormente rappresentative delle categorie professionali interessate, nonché le associazioni di tutela dei cittadini e dei pazienti, sono determinati i requisiti minimi delle polizze assicurative per le strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche o private e per gli esercenti le professioni sanitarie, prevedendo l’individuazione di classi di rischio a cui
far corrispondere massimali differenziati; con decreto del Mef
da emanare di concerto con il ministro della Salute e sentito
l’Ivass sono individuati i dati relativi alle polizze di assicurazione stipulate ai sensi dei commi 1 e 2 ed alle altre analoghe
misure adottate e sono stabilite altresì le modalità per la comunicazione di tali dati all’Osservatorio da parte delle strutture sanitarie e sociosanitarie e degli esercenti le professioni
L’articolo 11 deﬁnisce i limiti temporali delle garanzie assicurative. In particolare, la garanzia assicurativa deve prevedere un’operatività temporale anche per gli eventi accaduti nei dieci anni antecedenti la conclusione del contratto assicurativo, purché denunciati all’impresa di assicurazione durante la vigenza temporale della polizza. Inoltre, in caso di
cessazione deﬁnitiva dell’attività professionale per qualsiasi
causa, deve essere previsto un periodo di ultrattività della copertura per le richieste di risarcimento presentate per la prima volta entro i dieci anni successivi e riferite a fatti generatori della responsabilità veriﬁcatisi nel periodo di eﬃcacia
della polizza, periodo nel quale è incluso quello suddetto di
retroattività della copertura.La garanzia
accaduti nei
antecedenti la
all’impresa di
della polizzaL’articolo 12, introduce un’importante novità nel sistema
del contenzioso in ambito sanitario con la previsione di una
ulteriore modalità di azione per il danneggiato ovvero l’azione diretta nei confronti dell’impresa di assicurazione della
struttura sanitaria e del libero professionista. L’esercizio dell’azione, subordinato al fallimento del tentativo di conciliazione obbligatorio (di cui all’art. 8), potrà comunque portare, al massimo, al riconoscimento delle somme per le quali la
struttura o il sanitario hanno stipulato il contratto di assicurazione. Si prevede, inoltre: l’inopponibilità al danneggiato,
per l’intero massimale di polizza, di eccezioni contrattuali diverse da quelle stabilite dal decreto del Ministro dello sviluppo economico di cui all’articolo 10, comma 6, che individuerà i requisiti minimi delle polizze assicurative; che l’impresa
di assicurazione abbia diritto di rivalsa verso l’assicurato nel rispetto dei requisiti minimi delle polizze assicurative, non derogabili contrattualmente, previsti
dal citato decreto del Ministro dello sviluppo economico; il litisconsorzio necessario, sia dei medici sia deld!rigenza medica|5Responsabilità
le strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private, nelle cause di risarcimento intentate dai danneggiati contro le
imprese assicurative; il diritto d’accesso (del sanitario, del
danneggiato e dell’impresa assicurativa) a tutta la documentazione della struttura sui fatti oggetto del giudizio; una durata del termine di prescrizione dell’azione diretta pari a quello dell’azione contro la struttura sanitaria o sociosanitaria
(pubblica o privata) o contro l’esercente la professione sanitaria. Viene stabilita l’applicazione della disciplina dell’azione diretta a decorrere dall’entrata in vigore del citato decreto del Ministro dello sviluppo economico con cui vengono determinati i requisiti minimi delle polizze assicurative.
L’articolo 13 prevede che le strutture sanitarie e sociosanitarie e le compagnie di assicurazione comunicano all’esercente la professione sanitaria l’instaurazione del giudizio promosso nei loro confronti dal danneggiato, entro dieci giorni
dalla ricezione della notiﬁca dell’atto introduttivo, mediante
posta elettronica certiﬁcata o lettera raccomandata con avviso di ricevimento contenente copia dell’atto introduttivo del
giudizio. Il suddetto obbligo (con i relativi effetti, in caso di
inadempimento) è esteso anche alla comunicazione (all’esercente la professione sanitaria) dell’avvio di trattative
stragiudiziali con il danneggiato (comunicazione che deve recare l’invito a prendervi parte): l’omissione, la tardività o l’incompletezza delle comunicazioni preclude l’ammissibilità delle azioni di rivalsa o di responsabilità amministrativa di cui
L’articolo 14 prevede l’istituzione, nello stato di previsione del ministero della Salute, di un Fondo di garanzia per i danni derivanti da responsabilità sanitaria.
Il Fondo di garanzia è alimentato dal versamento di un
contributo annuale dovuto dalle imprese autorizzate all’esercizio delle assicurazioni per la responsabilità civile per
i danni causati da responsabilità sanitaria. Il contributo è quindi versato all’entrata del bilancio dello Stato per essere riassegnato al fondo di garanzia. Il ministero della Salute con apposita convenzione aﬃda alla Consap spa (Concessionaria
servizi assicurativi pubblici) la gestione delle risorse del Fondo di garanzia. Con regolamento adottato con decreto della
Salute, da emanare entro centoventi giorni dalla data di entrata in vigore della legge, di concerto con il Ministro dello
sviluppo economico e con il Mef, sentita la Conferenza Stato-Regioni, sono deﬁniti la misura del contributo dovuto dalle imprese autorizzate all’esercizio delle assicurazioni per la
responsabilità civile per i danni causati da responsabilità sanitaria, le modalità di versamento dello stesso, i principi cui
dovrà uniformarsi la convenzione tra il Ministero della
salute e la Consap Spa, le modalità di intervento, di funzionamento e di regresso del Fondo di garanzia nei confronti del responsabile del sinistro. Il Fondo di garanzia
concorre al risarcimento del danno nei limiti delle effettive disponibilità ﬁnanziarie. La misura del contributo è determinata e aggiornata con cadenza annuale con apposito decreto del Ministro della salute, di concerto con quello dello
sviluppo economico e dell’economia e delle ﬁnanze, in relazione alle effettive esigenze del Fondo di garanzia. Il Fondo
di garanzia risarcisce i danni cagionati da responsabilità sanitaria nei seguenti casi: a) il danno sia di importo eccedente rispetto ai massimali previsti dai contratti stipulati dalla
struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica o privata ovvero
dall’esercente la professione sanitaria; b) la struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica o privata ovvero l’esercente la
professione sanitaria risultino assicurati presso un’impresa
che al momento del sinistro si trovi in stato di insolvenza o di
liquidazione coatta o vi venga posta successivamente; c) la
6|d!rigenza medicastruttura sanitaria o sociosanitaria pubblica o privata ovvero
l’esercente la professione sanitaria siano sprovvisti di copertura assicurativa per recesso unilaterale dell’impresa assicuratrice ovvero per la sopravvenuta inesistenza o cancellazione dall’albo dell’impresa assicuratrice stessa.L’autorità
deve aﬃdare
consulenza e la
perizia a un
legale e a uno o
più specialisti
aventi speciﬁca
procedimentoL’articolo 15 riforma la disciplina sulla nomina dei Ctu (consulenti tecnici d’uﬃcio) in ambito civile e dei periti in ambito penale; tale modiﬁche appaiono di particolare rilievo, costituendo le perizie i cardini del giudizio nell’ambito del contenzioso e dei giudizi sanitari. Sono, in particolare, rafforzate le procedure di veriﬁca delle competenze e resi trasparenti i possibili conﬂitti d’interesse rendendo di fatto disponibili
al giudice tutti gli albi presenti a livello nazionale, da aggiornare ogni 5 anni.
È previsto, in particolare: che l’autorità giudiziaria debba aﬃdare sempre la consulenza e la perizia a un collegio costituito da un medico specializzato in medicina legale e a uno o più
specialisti aventi speciﬁca e pratica conoscenza di quanto oggetto del procedimento e riferite a tutte le professioni sanitarie; che i Ctu da nominare nel tentativo di conciliazione obbligatoria (di cui all’articolo 8, comma 1), siano in possesso
di adeguate competenze nell’ambito della conciliazione acquisite anche mediante speciﬁci percorsi formativi; l’inapplicabilità ai componenti del collegio della disciplina dei compensi di cui all’art. 53 Tu spese di giustizia (secondo cui, quando l’incarico è stato conferito ad un collegio di ausiliari, il compenso globale è determinato sulla base di quello spettante al
singolo, aumentato del 40%).
L’articolo 16, modiﬁcando i commi 539 e 540 della legge
di stabilità 2016 (legge n. 208/2015) che hanno dettato norme in materia di attività di prevenzione e gestione del rischio
sanitario prevede che i verbali e gli atti conseguenti all’attività di gestione del rischio clinico non possono essere acquisiti o utilizzati nell’ambito di procedimenti giudiziari, e che l’attività di gestione del rischio sanitario sia coordinata da personale medico dotato delle specializzazioni in igiene, epidemiologia e sanità pubblica o equipollenti, in medicina legale,
ovvero da personale dipendente con adeguata formazione e
comprovata esperienza almeno triennale nel settore.
L’articolo 17 contiene una clausola di salvaguardia in base
alla quale le disposizioni del provvedimento sono applicabili nelle Regioni a statuto speciale e nelle Pa di Trento e di Bolzano compatibilmente con i rispettivi statuti e le relative norme di attuazione, anche con riferimento alla legge costituzionale n. 3 del 2001.
L’articolo 18, inﬁne, contiene la clausola di invarianza ﬁnanziaria
numero 1 - 2017SPECIALEFabbisogno di personale sanitarioLa fruibilità dei Lea nel territorio
e la sicurezza clinica
con l’uso del modello “fordista”giuseppe
Nazionale Anaao
AssomedDa molti anni l’Anaao
Assomed sostiene
che la salvaguardia del diritto
costituzionale alla cura dello
stato di malattia su tutto il
territorio nazionale non possa
limitarsi solamente
all’individuazione dei Livelli
Essenziali di Assistenza (Lea) da
parte della Conferenza Stato
Regioni e all’emanazione di
alcuni indirizzi generali su
prevenzione, diagnosi e cure di
La vera fruibilità di tale diritto
in modo omogeneo su tutto il
territorio necessita della
deﬁnizione nazionale di livelli
minimi di sicurezza clinica ed
organizzativa e del loro rigoroso
rispetto in tutto il territorio,
oltre che di ﬁnanziamenti
nazionali, tecnologia, principi e
adeguati alle necessità reali.
È necessario però essere consci dell’esistenza di una stringente correlazione funzionale tra sicurezza, sia clinica che organizzativa, e modelli orga-numero 1 - 2017nizzativi minimi delle diverse tipologie
di attività sanitarie espletate nei reparti ospedalieri (macroattività) e fra quest’ultimi e le dotazioni organiche minime necessarie.
Il fulcro strategico fondamentale della
correlazione funzionale dovrebbe essere costituito dall’individuazione al livello nazionale di modelli organizzativi standard di sicurezza delle diverse
macroattività sanitarie, speciﬁci per ciascuna delle discipline specialistiche e
correlati al ruolo di ciascun ospedale
nella rete ospedaliera ed ai bacini di
utenza. Sono questi che nei fatti dovrebbero condizionare la determinazione della dotazione organica minima
necessaria, che dovrebbero ridurre il rischio clinico ed organizzativo alla soglia di sicurezza e concorrere fortemente a rendere omogeneo in tutto il
territorio la fruizione del diritto costituzionale.
Malgrado tali correlazioni siano lampanti da parecchi anni, molto poco è
stato ﬁno ad ora attuato dalle Istituzioni
Sanitarie Nazionali e Regionali sul piano dell’omogeneità dei requisiti minimi di sicurezza clinica ed organizzativa al ﬁne di rendere fruibili i Lea in modo omogeneo in tutto il territorio.La risultante di tale disinteresse istituzionale è stata la subordinazione delle
peculiarità della Sanità alla logica del
rigore economicistico che ha preso il sopravvento, determinando il progressivo impoverimento economico dei Fondi Sanitari Regionali a cui si è sopperito con crescenti tagli sulla spesa per il
Conseguenza quasi scontata di questa
deriva è stata la riduzione progressiva
per asﬁssia delle dotazioni organiche
(blocco parziale o totale del turnover,
ecc.). In queste condizioni, l’organizzazione nei reparti delle macroattività
sanitarie è stata sempre più modellata
sulla dotazione organica carente e non
su quella necessaria per garantire le
condizioni minime di sicurezza clinica
ed organizzativa e di conseguenza la
responsabilità di eventuali “eventi avversi” in sanità per insuﬃcienze organizzative è stata spesso cinicamente ribaltata addosso al personale (soprattutto medici) dagli stessi politici responsabili della disorganizzazione
(esempio eclatante: i recenti fatti avvenuti al Ps dell’Ospedale di Nola).
Tutto questo nella gran parte delle Regioni è ovviamente accaduto in assenza di politiche programmatorie concrete
di ottimizzazione della rete ospedaliera e dei servizi sanitari del territorio,
per paura che il costo elettorale di eventuali non soddisfazione dei “campanili” potesse essere troppo pesante per i
Recentemente, le norme legislative sui
riposi e sull’orario di lavoro dei dirigenti
d!rigenza medica|7SPECIALEdel ruolo sanitario dipendenti del Ssn,
le norme programmatorie generali presenti nel Dm Salute n. 70/2015 e la progressiva carenza di medici specialisti
hanno spinto il Legislatore Nazionale a
obbligare le Regioni alla determinazione della dotazione organica necessaria di personale ed a calcolare l’eventuale fabbisogno di nuove assunzioni.
Il Mef ha inoltre preteso che i risultati
sulla dotazione organica e fabbisogno
di nuove assunzioni fossero validati mediante l’utilizzo di una metodologia di
calcolo adeguata ed univoca per tutte
Questa necessità ha spinto la Conferenza Stato Regioni a tentare di individuare modalità oggettive di calcolo di
queste, univoche per tutte le Regioni e
per tale motivo nel 2016 è stata istituita presso il Ministero della Sanità una
Commissione tecnica mista Ministero
Tutto ciò avrebbe potuto fornire alla
Conferenza Stato Regioni una valida
opportunità per creare condizioni organizzative più uniformi ed adeguate
al livello nazionale, in considerazione
della stretta correlazione logica esistente fra sicurezza clinica, bontà organizzativa e dotazione organica necessaria.
La suddetta Commissione Tecnica ha
elaborato una ipotesi metodologica ben
diversa (non condivisa da parecchie Regioni), basata sulla valutazione a valle
dell’eﬃcienza del processo produttivo
e della congruità della dotazione organica necessaria, mediante il confronto
dei tempi medi di produzione delle prestazioni sanitarie con quelli standard di
riferimento, ottenuti con rilevazioni statistiche e modulazione di questi con gli
indicatori previsti dal sistema DGRs per
le attività eseguite in regime di ricovero, al ﬁne di rapportare tali tempi medi alla diversa complessità economica
In parole povere, la Commissione Tecnica non ha ritenuto necessario approﬁttare della situazione per favorire una
fruibilità omogenea dei Lea, ma in coerenza con la deriva economicistica attualmente dominante in Sanità, ha ritenuto invece adeguato il “modello di
lavoro fordista” (catene di montaggio
con tempi medi standard di produzione di ciascun pezzo), introdotto nelle
fabbriche automobilistiche all’inizio del
‘900!
Dinanzi a questa miopia Istituzionale e
a questa ipotesi metodologica assurda
ed illogica sul piano scientiﬁco (incredibilmente già presa in considerazione
dal Mef), la bocciatura da parte di tutte le Organizzazioni Sindacali della Dirigenza del Ruolo Sanitario è stata totale e senza appello.
La dirigenza dell’Anaao Assomed, con8|d!rigenza medicaFabbisogno
sanitarioSPECIALEFabbisogno
sanitarioscia però dell’importanza strategica dell’individuazione di una metodologia di
calcolo corretta e non rinunciando all’opportunità oﬀerta dal legislatore, ha
subito contrapposto all’ipotesi ministeriale una propria ipotesi di metodologia di calcolo della dotazione organica
minima, basata sull’individuazione di
modelli organizzativi standard minimi
di sicurezza adeguati alle peculiari speciﬁcità della sanità e corretta sul piano
scientiﬁco.
Obiettivi prioritari sono fornire:
n principi metodologici validi a cui ispirarsi per creare condizioni di fruibilità maggiormente uniformi del diritto costituzionale alla salvaguardia
della salute;n uno strumento tecnico adeguato a
calcolare le dotazioni organiche necessarie ed a valutare l’eﬃcienza produttiva di ciascuna Regione, a fronte di pari condizioni di sicurezza clinica e lavorativa.
Tale metodologia insieme ai limiti e requisiti minimi organizzativi delle più
importanti macro attività svolte nei reparti ospedalieri sono stati già adottati dalla Regione Veneto, dove ha già superato la fase di ipotesi teorica ed è approdata alla fase di formalizzazione attuativa, confermando il giudizio di adeguatezza ed attendibilità. Ci auguriamo, soprattutto per i cittadini, che la
stessa sia condivisa anche dal Ministero della Salute e dalle altre Regioni.Metodologie utilizzabili per
l’individuazione della dotazione
organica e miglioramento della
sicurezza clinica ed organizzativa
Recentemente, dal combinato-disposto
legislativo delle norme presenti nel Dm
Salute n. 70/2015 e nell’art. 1, comma
541 della Legge di Stabilità 2016, risulta che le Regioni devono determinare la dotazione organica necessaria
di personale e l’eventuale fabbisogno
di nuove assunzioni dopo aver adottato il provvedimento generale di programmazione, previsto dal suddetto
Dm., al ﬁne anche di garantire il rispetto delle disposizioni dell’Unione
Europea sui riposi e sull’orario di lavoro dei dirigenti medici, veterinari e sa-nitari dipendenti del Ssn (art. 14, Legge 161/2014). Il collegamento stretto
fra i due articolati di Legge e fra questi
e l’orario di lavoro dei dirigenti dipendenti del ruolo sanitario fa comprendere come, già per il Legislatore, la deﬁnizione del fabbisogno di personale
(dotazione organica necessaria) sia tecnicamente conseguente a due condizioni strettamente collegate fra di loro:
n deﬁnizione di indicatori di natura
organizzativa delle macrostrutture
(ospedali, distretti);
n organizzazione dell’orario di lavoro
dei singoli dirigenti (piani di lavoro)
numero 1 - 2017SPECIALEattraverso la deﬁnizione di modelli
organizzativi standard delle microstrutture (unità operative autonome) in base alla loro speciﬁcità specialistica ed in base alle caratteristiche e ruolo della macrostruttura dove sono allocate.
La deﬁnizione di questo fabbisogno da
parte delle Regioni è stata resa ancor più
pressante dai recenti studi sulla realtà
demograﬁca della popolazione medica
dipendente che fa ne prevedere nei prossimi 10 anni l’uscita dal Ssn per pensionamento di circa 65mila (circa il 64 %
della intera massa di dipendenti medici), sostituiti solo in parte dall’assunzione di nuovi specialisti, con un saldo algebrico negativo reale di circa 20mila.
Critica della metodologia ipotizzata
per il calcolo della dotazione
organica necessaria
La deﬁnizione della dotazione organica necessaria e dell’eventuale fabbisogno ha spinto la Conferenza Stato Regioni a tentare di individuare modalità
oggettive di calcolo di queste, univoche
per tutte le Regioni.
Per tale motivo nel 2016 presso il Ministero della Sanità è stata istituita una
Da quanto ci risulta, data la mancanza
d’informazione e di coinvolgimento delle organizzazioni sindacali della dirigenza del ruolo sanitario, malgrado
l’impegno preso da Ministro della Sanità durante il confronto sui contenuti
dell’articolo 22 del Patto della Salute,
la suddetta Commissione Tecnica mista ha elaborato una ipotesi di metodologia di calcolo e validazione del fabbisogno non condivisa da tutti i componenti, basata sulla valutazione a valle del processo produttivo, dell’eﬃcienza e della congruità della dotazione organica necessaria mediante il confronto dei tempi medi di produzione,
ottenuti con un tempario standard ricavato da rilevazioni statistiche ponderate, correlati con gli indicatori previsti dal sistema Dgrs per le prestazioni e per le attività eseguite in regime di
ricovero al ﬁne di rapportarli alla loro
diversa complessità.
Questa ipotesi di calcolo, ordinariamente utilizzata nelle catene di montaggio manifatturiere, caratterizzate da
lavori ripetitivi a bassa complessità con
standard qualitativo predeﬁnito all’interno di un intervallo, è palesemente
inadeguata sul piano tecnico e scientiﬁco in sanità perché basa la valutazione di qualità del risultato sulla riduzione dei tempi di produzione.
Le attività diagnostiche e terapeutiche,
sia in regime di ricovero che ambulatoriale, sono infatti ordinariamente
troppo complesse sul piano tecnico ed
numero 1 - 2017Fabbisogno
sanitario“Il mantenimento
al livello degli
ipotizzati ed
contrarioorganizzativo per poter essere standardizzate in modo attendibile in tempi medi di produzione, essendo molte
le variabili che incidono su tali tempi
(ruolo dell’ospedale nella rete ospedaliera regionale, dotazione tecnologica
presente, modelli organizzativi esistenti, complessità delle patologie trattate, quadri clinici spesso sfumati e non
sempre eclatanti, esperienze ed anzianità professionali esistenti, ecc.).
Inoltre il mantenimento dei tempi di
produzione al livello degli standard di
riferimento ipotizzati ed addirittura al
di sotto di questi non costituisce alcuna garanzia di qualità e di risparmio,
ma spesso sono causa del contrario.
La correlazione poi dei tempi medi di
produzione in regime di ricovero con
gli indicatori previsti dal sistema Dgrs,
per rapportarli alla diversa complessità delle prestazioni e azioni mediche, è
concettualmente errata, essendo il sistema Dgrs costruito per tentare di individuare la giusta remunerazione delle attività sanitarie, e non per misurare la complessità clinica delle stesse.
In ultima analisi è concettualmente errato valutare la congruità del fabbisogno di personale e pertanto l’eﬃcienza
di un processo produttivo in sanità con
il solo approccio economicistico, senza
valutarne l’eﬃcacia ed il modello organizzativo applicato e le condizioni di
Validazione della dotazione organica
necessaria e del fabbisogno di
assunzioni da parte del Mef
L’uso di una metodologia profondamente inadeguata da parte del Mef per
la valutazione dell’eﬃcienza produttiva di ciascuna unità operativa, nonché
di ciascun ospedale e Regione, da cui
derivare la validazione della dotazione
organica necessaria e dei fabbisogni di
assunzioni delle Regioni, rischia di dare una rappresentazione errata della realtà e creare così grossi danni al Ssn aggravando ancor più la critica carenza,
già esistente, di medici specialisti disponibili.
Purtroppo, da quanto ci risulta, tale rischio è già una realtà. La metodologia
di calcolo ipotizzata da parte del Tavolo Tecnico misto presso il Ministero della Sanità, viene già adottata dal Mefnei
riguardi delle Regioni con risultati ben
diversi dalla realtà esistente, malgrado
manchi ﬁno ad ora una sua approvazione formale da parte della Conferenza Stato–Regioni.
Metodologia speciﬁca utilizzabile
L’inadeguatezza per la sanità della metodologia sopra descritta, derivata dall’industria, non vuol dire che non esistano tecniche adeguate.Una metodologia, speciﬁca e valida per
la misurazione dell’eﬃcienza di una organizzazione sanitaria e della congruità della dotazione organica presente,
non può partire a valle dalla misurazione quantitativa del prodotto realizzato e dal calcolo dei tempi medi necessari, deve invece valutare le stesse
cose a monte, mediante il confronto dei
modelli organizzativi utilizzati per la
produzione con quelli standard minimi
di sicurezza individuati, rapportati al
livello di qualità attesa.
Una metodica con tali caratteristiche è
ordinariamente utilizzata nei processi
produttivi complessi, simili a quelli sanitari, dove concorrono molteplici professionalità e competenze e dove numerose sono le variabili di cui tener conto. I Presupposti logici di base di una
metodologia speciﬁca per la sanità sono essenzialmente i seguenti tre:
n La ratio principale deve poggiare essenzialmente sull’individuazione di
modelli organizzativi minimi e non
dei tempi medi di produzione e gli
standard di veriﬁca da utilizzare devono essere quelli di processo, più
consoni ad attività ad alta complessità quali quelle sanitarie, piuttosto
che quelli di tipo quantitativo come
n I modelli organizzativi standard e
quelli utilizzati nella realtà devono
essere rispettosi delle:
n condizioni minime di sicurezza
clinica ed organizzativa;
n norme legislative e contrattuali su
orario di lavoro e riposi;
n indicatori di eﬃcienza presenti
nel Dm Sanità 70/2015;
n soglie minime di attività sanitarie
e soglie minime di rischio di esito
indicate dall’Agenas e riprese dal
Dm Sanità 70/2015 (punto 4, allegato 1);
n modelli organizzativi standard di
riferimento per quella disciplina
e/o gruppi di esse, esistenti in letteratura o ipotizzati dalle Società
n I modelli organizzativi devono presentare correlazioni strette con i:
n piani di lavoro attuati
n risultati quali-quantitativi dei prodotti realizzati.
Alla luce di tali presupposti, la metodologia di calcolo corretta utilizzabile
in sanità deve essere basata sull’utilizzo di una procedura articolata su cinque fasi susseguenti fra di loro:
Individuazione a priori (meglio al livello nazionale) di modelli organizzativi minimi standard, indispensabili per
la produzione in condizioni di minor rischio clinico e lavorativo e di ottimizzazione dei costi di determinate prestazioni e/o attività, rapportati alle ped!rigenza medica|9SPECIALEculiarità a speciﬁcità della specialità, al
ruolo dell’ospedale o struttura sanitaria territoriale nella rete ospedaliera
e/o nella rete clinica, alla qualità speciﬁca attesa ed al target di utenti a cui
Calcolo al livello aziendale della dotazione organica necessaria di dirigenti
del ruolo sanitario in ciascuna Unità
Operativa Autonoma in base all’applicazioni dei suddetti modelli organizzativi standard.
Analisi al livello regionale delle discrepanze esistenti dal confronto fra i risultati prodotti dalle Aziende Sanitarie
di dotazione organica determinati dai
modelli organizzativi minimi standard
e quelli esistenti e delle motivazioni formali addotte a giustiﬁcazione di tale discrepanza, nonché stesura di un apposito verbale da cui risultino le eventuali
prescrizioni correttive dei modelli organizzativi diversi da quelli standard e
non adeguatamente motivati ed il fabbisogno accertato di dotazione organica, nonché di eventuali assunzioni.
IV° Fase.
Calcolo al livello regionale, in conseguenza delle precedenti fasi, della dotazione organica necessaria complessiva regionale di dirigenti del ruolo sanitario e dei relativi bisogni di assunzioni, individuati in modo analitico per
ciascuna ﬁgura professionale.
V° Fase.
Invio al Mef ed al Ministero della Sanità della documentazione relativa alla
IV° Fase per le valutazioni ed autorizzazioni necessarie.
Possibilità e tempi di utilizzo della
metodologia speciﬁca
L’uso della metodologia sopra descritta, proprio per le sue caratteristiche e
per i presupposti di base che la rendono particolarmente adeguata per la Sanità, può avere un molteplice uso anche se in alcuni casi in tempi successivi, che di seguito, sintetizziamo.
n Deﬁnizione teorica dei modelli minimi organizzativi standard dei reparti clinici, rapportati alle discipline specialistiche aﬃni e/o equipollenti della stessa area funzionale o
in alcuni casi alle singole specialità
ed al ruolo dell’ospedale o della struttura sanitaria territoriale nella rete
clinica regionale.
n Deﬁnizione teorica, mediante i modelli minimi organizzativi, anche degli standard minimi di sicurezza e
qualità organizzativa dei reparti.
n Deﬁnizione formale della dotazione
organica necessaria per ciascun reparto, ospedale, struttura sanitaria
territoriale e complessiva regionale,
10|d!rigenza medicaFabbisogno
sanitarioadriano
regionale Anaao
Assomed del
Venetoindividuata in modo analitico per ciascuna professionalità presente fra i
dirigenti del ruolo sanitario.
n Deﬁnizione formale del fabbisogno
reale di assunzione a completamento
della dotazione organica necessaria.
Forte miglioramento dei meccanismi di
valutazione dell’eﬃcienza produttiva,
attraverso la subordinazione di questi
agli standard minimi di sicurezza e qualità organizzativa. Validazione al livello regionale e successivamente al livello di Mef della dotazione organica necessaria e degli eventuali fabbisogni di
nuove assunzione per il completamento della sua copertura.
Gradatamente in un tempo più ampio
n Forte condizionamento tecnico delle scelte dei prossimi Piani Sanitari
Regionali e dei processi di ottimizzazione delle reti ospedaliere e cliniche nei termini, non solo di risparmio del personale dipendente
(condizione obbligata anche dallaforte riduzione algebrica dei medici
specialisti disponibili), ma anche e
soprattutto di accrescimento della
qualità e sicurezza clinica ed organizzativa.
n Applicazione in tutti i reparti degli
standard minimi di sicurezza e qualità organizzativa mediante l’attuazione dei modelli minimi organizzativi standard
n Completamento della copertura della dotazione organica necessaria di
dirigenti del ruolo sanitario mediante l’assunzione di quelli mancanti.
Attualmente questa metodologia è stata uﬃcialmente adottata dalla Regione
Veneto insieme ai limiti e requisiti minimi organizzativi delle più importanti macro attività svolte nei reparti ospedalieri e tutto ciò è diventato requisito
minimo obbligatorio per l’accreditamento delle strutture pubbliche e private accreditate.
Sono stati già varati i modelli minimiI Livelli essenziali organizzativi
L’Anaao Assomed del
Veneto, con le altre OoSs
regionali della Dirigenza del
ruolo sanitario, ha sottoscritto
nel dicembre del 2016 un
importantissimo accordo
tecnico politico di elevato valore
strategico con la Regione
Tale accordo costituisce una “pietra
miliare” nel processo di miglioramento
organizzativo e qualitativo del Ssr Veneto e un importate esempio per il resto del Paese. Una sua corretta e puntuale applicazione, potrà garantire un
elevato livello di garanzia qualitativa organizzativa e di sicurezza delle cure per
la popolazione, nonché di riduzione del
rischio lavorativo per tutti gli operatori
Da troppo tempo, infatti, la sanità, anche nella nostra regione, è vittima di una
“patologia di sistema” conseguente ad
un aziendalismo esasperato che basa la
gran parte della sua ratio su una logica
meramente burocratica ed economicistica, relegando ad un ruolo di subordine la gran parte delle esigenze sanitarie ed assistenziali dei pazienti e quelle professionali dei dirigenti medici e sanitari. La responsabilità di quanto sopra
rappresentato è da imputare prevalentemente ma non esclusivamente al rigido ruolo di governo da parte del Ministero dell’Economia e Finanze sul Ssn,per cui qualsiasi scelta progettuale di tipo tecnico ed organizzativo richiesto
dalle Regioni non può essere attuata,
anche se di elevato interesse e qualità,
se non si ha la formale autorizzazione
dei burocrati di tale Ministero.
Non dobbiamo dimenticare che analoga importante responsabilità deve essere comunque imputata all’autonomia
decisionale delle Aziende sanitarie che
è molto spesso diventata autoritarismo
e la necessità di raggiungere da parte
delle stesse “gli obiettivi” ha ﬁnito con
legittimare la frequente inosservanza
delle disposizioni legislative e contrattuali nazionali attraverso il “giochetto”
delle interpretazioni, soprattutto a livello aziendale.
In queste condizioni e con questo combinato disposto, molto spesso i medici
ed i sanitari dipendenti sono diventati i
facili “capri espiatori” delle ineﬃcienze
aziendali e del disagio della popolazione, con profondo deterioramento del
rapporto medico – paziente e frequenti
gravi conseguenze ed incertezze anche
di tipo legale ed assicurativo, malgrado
le cause maggiori siano da ricercare in
La letteratura scientiﬁca mondiale attribuisce, infatti, la responsabilità di
gran parte degli “eventi avversi” in sanità ad importanti difetti organizzativi.
Le decisioni in merito all’organizzazione del lavoro dei dirigenti medici e sanitari negli ospedali sono da tempo rinumero 1 - 2017SPECIALEorganizzativi standard dei servizi di
Pronto Soccorso, nonché la loro dotazione organica necessaria ed il fabbisogno di nuove assunzioni di dirigenti
Sono in fase di avanzato stato di deﬁnizione i modelli organizzativi dei reparti di medicina, geriatria e di lunga
degenza geriatrica.
D’ora in poi bisognerà sorvegliare che
questa “improvvisa redenzione” del Veneto perduri e contagi le aziende sanitarie della regione.Fabbisogno
sanitario“L’attuazione di una metodologia
adeguata alla sanità basata sui
modelli organizzativi minimi di
sicurezza presenta dei vantaggi,
assenti invece in quella ipotizzata
dal tavolo tecnico misto
Ministero-RegioniVantaggi
L’attuazione di una metodologia adeguata alla sanità basata sui modelli organizzativi minimi di sicurezza presenta
dei vantaggi, assenti invece in quella
ipotizzata dal tavolo tecnico misto Ministero-Regioni.
Individuazione al livello nazionale di
modelli organizzativi minimi con le caratteristiche sopra descritte (Livelli Es-senziali Organizzativi), articolati per
Aree funzionali aﬃni e/o equipollenti
e/o per disciplina, rispondenti maggiormente al principio costituzionale di
garantire la fruibilità in modo uniforme per tutta la popolazione italiana dei
Deﬁnizione nazionale più facilmente
standardizzabile e con minor rischio di
errori rispetto di tali modelli.
Maggiore facilità alla veriﬁca e rielaborazione di questi per adeguamento
al progresso scientiﬁco ed ai mutamenti
Comparazione più facile ed attendibile ed univoca su tutto il territorio nazionale dei risultati produttivi e qualitativi ottenuti.
Disponibilità di uno strumento pratico migliore per coniugare ed ottimizzare esigenze di produttività e di bilancio con necessità assistenziali, di sicurezza clinica e di salute dei lavoratori, nonché con il rispetto delle norme
contrattuali.(Leo) in Veneto
vendicate come diritto assoluto delle Direzioni Aziendali.
Le conseguenze di errate decisioni altrui, però, le paghiamo quasi sempre
noi. Una profonda ingiustizia, ﬁno ad
ora ignorata dal Legislatore e dal mondo politico, è alla base di tutto questo.
Ma ora, nella nostra regione, si cambia.
L’importante accordo raggiunto, infatti, condiviso e sottoscritto con la Regione Veneto, ha recepito totalmente la proposta suggerita dall’Anaao Assomed ed
ha individuato, nella deﬁnizione dei modelli organizzativi speciﬁci per discipline specialistiche (rapportati anche alla
complessità della patologia trattata, alle dimensioni dei bacini d’utenza e dalla tipologia ed al ruolo dell’ospedale) la
base tecnica da cui derivare la dotazione organica minima dei medici. È stato,
quindi, elaborato e deﬁnito un nuovo ed
innovativo strumento metodologico
condiviso, indispensabile per individuare la dotazione organica minima necessaria a garantire le macro attività dei
diversi reparti.
Tale strumento permette inoltre di calcolare i fabbisogni di nuove assunzioni
e di valutare l’eﬃcienza produttiva di
ciascun servizio e reparto nel rispetto
dei requisiti minimi di sicurezza, delle
disposizioni legislative sull’orario di lavoro e riposi e delle disposizioni contrattuali vigenti.
Mediante tale metodologia sono stati
anche deﬁniti alcune caratteristiche e
numero 1 - 2017“Individuare
attuare nelle
speciﬁca ed
Assomed e
nel Venetolimiti attuativi delle suddette macro attività sanitarie, atti a garantire le condizioni minime necessarie di sicurezza
clinica ed organizzativa.
Contestualmente è stato sottoscritto dalle stesse parti il documento che sancisce la prima attuazione pratica di tale
accordo metodologico sui Servizi di
Pronto Soccorso della Regione. Altri
analoghi documenti sono in fase di
avanzata elaborazione da parte del
gruppo di lavoro tecnico regionale ad
hoc costituito per altre discipline specialistiche (reparti di Medicina Generale e equipollenti ed aﬃni a questa, ecc.).
Seguirà la graduale attuazione ed il monitoraggio nel tempo degli stessi nella
La deﬁnizione di una metodologia da
parte della Conferenza Stato Regioni,che sia in grado di validare scientiﬁcamente le dotazioni organiche e gli eventuali fabbisogni di nuove assunzioni dichiarati dalle Regioni, è attualmente, in
base alla normativa vigente, una condizione essenziale per l’approvazione
da parte del Mef.
Sfruttiamo allora questa occasione per
individuare al livello nazionale ed attuare nelle varie Regioni una metodologia speciﬁca ed adeguata alle peculiarità della sanità, quale quella ipotizzata da anni dall’Anaao Assomed e sottoscritta recentemente nel Veneto.
I vantaggi più importanti sarebbero questi:
Introduzione di modelli organizzativi
con requisiti minimi di sicurezza e di organizzazione (Livelli Essenziali Organizzativi) che contribuiscano a garantire una fruibilità uniforme per tutta la
popolazione dei Lea.
Deﬁnizione più facilmente standardizzabile e con minor rischio di errori
di tali modelli e facilmente adeguabile
al progresso scientiﬁco.
Maggiore facilità nella comparazione
e nella attendibilità dei risultati produttivi e qualitativi ottenuti nelle varie
Maggiore utilità e facilità nel coniugare ed ottimizzare esigenze di produttività e di bilancio con necessità assistenziali, di sicurezza clinica e di salute
dei lavoratori e con il rispetto delle norme contrattuali.
d!rigenza medica|11d!contributii risultati positivi conseguiti, le ulteriori opportunità che potrebbero essere raggiunte. Presentare sempre una sanità che non funziona (anche se è vero !), ospedali “allo sfascio”, ecc. accredita nell’opinione pubblica un’immagine negativa delle strutture sanitarie e, inevitabilmente, di quelli (medici compresi) che in essi lavorano. Inoltre, un’immagine negativa di sanità e di ospedali ﬁnisce per coinvolgere le nostre
competenze cliniche e la nostra capacità dirigenziale e ﬁnisce per allontanare non solo i pazienti, ma anche i Colleghi non iscritti che “acgianfranco visci comunano” l’Anaao alle insuﬃcienze del sistema che denunciamo. Vorrei che si comprendesse appieno il mio ragionamento : non dobbiamo
essere inutilmente acritici e ottimisti di facciata; dobbiamo avere la caNazionale Anaao
pacità di indicare in modo preciso le diﬃcoltà e le ineﬃcienze, salvaguardando il grande patrimonio di conoscenze e di competenze del
SSN e degli Ospedali in particolare. In questo contesto, a riguardo del
capitolo delle illegittimità e delle ineﬃcienze, dobbiamo assumere noi
per primi la consapevolezza di segnalare, a livello centrale come a livello periferico, le ineﬃcienze e il mancato rispetto delle regole dei nostri colleghi, anche per rispettare e salvaguardare i tantissimi che lavorano correttamente, nell’intento di una strategia comunicativa positiva che si ponga l’obiettivo di “avvicinare” gli utenti alla sanità e agli
ospedali, di farne i nostri alleati e di accrescere la nostra immagine ed
il ruolo politico, soprattutto alla vigilia di una stagione contrattuale.
L’iniziativa alla quale ho pensato è una sorta di open day dell’Ospedale (*), opportunamente preparato, per avvicinare gli utenti agli ospedali, predisponendo percorsi “facilitanti” per l’accesso ai diversi servizi, consegnando brevi report sulle prestazioni sanitarie, sugli esiti delle prestazioni, sulla necessità di restituire ai medici responsabilità geLa mancanza di ﬁnanziamenti è solo un aspetto di questa condizione e stionali con la ﬁnalità di restituire eﬃcacia alle competenze professioneanche la più grave; le responsabilità professionali sempre presenti, la nali, sulle misure da assumere, sugli organici, sui turni, sulle tecnoloperdita di un ruolo decisionale clinico a vantaggio della componente am- gie, sui servizi da potenziare, far sottoscrivere petizioni …
ministrativa, l’inquinamento della politica sono aspetti caratterizzanti que- A livello nazionale e regionale l’occasione dell’open day costituisce l’opsto stato di soﬀerenza. In queste condizioni diventa assolutamente priori- portunità per promuovere conferenze – stampa sui contenuti e sulle ﬁtario recuperare un ruolo politico come medici e come rappresentanza so- nalità dell’iniziativa. In ordine ai servizi e alle utilities per i nostri iscritciale, essendo consapevoli di quali sono i nostri “avversari” e quali po- ti non ritengo di aggiungere altro a quanto è stato fatto e a quanto già
si intende fare.
trebbero essere in nostri “alleati”.
Per questo obiettivo ritengo che dobbiamo essere consapevoli che occor- Vorrei solo sottolineare alcune opportunità :
re sviluppare una iniziativa complessa, coerente e coordinata che, mentre la prima riguarda il tentativo di allestire con la collaborazione dei noaﬀronta la deﬁnizione di un progetto di politica sindacale (che è un pro- stri partner assicurativi proposte di polizze multifunzione (casa, auto,
getto di riforma del nostro servizio sanitario), adotta contestualmente una infortuni, malattia, Rca, tutela legale, ecc.); sappiamo tutti, infatti costrategia comunicativa all’esterno e di servizi ed “utilities” per la catego- me i medici siano oberati da impegni molteplici sempre più diﬃcili da
rispettare e, conseguentemente, poter mettere a loro disposizione una
ria con l’obiettivo di assumere un ruolo sempre più protagonista.
Sul piano del progetto politico, come abbiamo potuto sentire nel dibatti- sorta di proposta assicurativa comprensiva di tutte le esigenze del meto e come ha concluso il Segretario Nazionale, non possiamo più ignora- dico e della famiglia e di un unico interlocutore, potrebbe rappresenre il problema della sostenibilità ﬁnanziarie del Servizio Sanitario e la ne- tare un ottimo atout;
cessità di integrare forme di partecipazione del capitale privato alla ge- la seconda proposta – già ascoltata – è quella di dotare tutti i medistione e all’erogazione di prestazioni sanitarie, anche nella considerazio- ci dipendenti (non solo gli iscritti ANAAO) di una APP per presentare
ne che in ogni caso capitali “privati” e iniziative diverse sono presenti e i servizi oﬀerti dall’Anaao e per trasmettere “pillole” di notizie utili per
sempre più diﬀuse. Del resto, non credo che ci sia operatore del servizio sollecitare l’attenzione degli stessi medici sulle vicende della sanità e
sanitario, amministratore o politico che non sia consapevole di questa esi- sulle nostre posizioni;
genza e che non ritenga giunto il momento di regolamentare i possibili la terza proposta è rivolta soprattutto ai giovani medici che avvermodelli in un contesto di regole che salvaguardino i principi ispiratori del tano in modo particolare l’esigenze di accrescere la loro professionaliSsn, prevedano espressamente i modelli gestionali e organizzativi, rispet- tà, oﬀrendo loro quanto meno informazioni e opportunità attraverso
tino le prescrizioni della programmazione sanitaria nazionale e regiona- la pubblicazione periodica di servizi e strutture specialistiche ospedale e salvaguardino lo stato giuridico e contrattuale del personale. Potrei liere presenti nel nostro Paese presso le quali poter eﬀettuare stage foranche auspicare che la presenza di “organizzazioni” private che assuma- mativi. Questo darebbe modo a tutti gli ospedali di qualiﬁcarsi e di preno il rischio dell’investimento ﬁnanziario, potrà contribuire a valorizzare sentare le attività svolte e gli esiti. Analogamente, utilizzando la nole autentiche professionalità mediche e sanitarie e le loro competenze me- stra presenza negli organismi europei (Fems e Uems), potremmo alleglio di quanto accada oggi!Da anni sono presenti nel panorama naziona- stire un panorama di ospedali europei, con le speciﬁche competenze
le esempi diversi di gestione integrata pubblico - privato dei presidi e dei cliniche, nei quali svolgere periodi di aggiornamento.
servizi del Ssn, anche a seguito di atti normativi della Regioni interessate Credo che queste iniziative siano in grado di rilanciare l’immagine di
con risultati economici incoraggianti; è opportuno cominciare ad appro- un sindacato di professionisti di elevata qualità professionale che, menfondire l’intera materia, anche con la collaborazione di “esperti” di ﬁnan- tre si battono per migliorare la qualità dei servizi sanitari e le condiza applicata e di giuristi per giungere a soluzioni utilizzabili a livello na- zioni di vita dei propri iscritti, non trascurano di stimolare la crescita
zionale in un quadro giuridico deﬁnito. Possiamo invece avanzare alcune professionale e la competitività dei medici, soprattutto più giovani.
proposte in ordine alla “strategia comunicativa” verso l’”esterno” che in
questi tempi assume sempre più un ruolo politico.
(*) OPEN DAY – Giornata per la presentazione della qualità degli
Al primo posto segnalo la necessità di enfatizzare il ruolo della sanità e de- Ospedali del Ssn
gli ospedali, le competenze e la professionalità dei medici che vi lavorano,È inutile girarci attorno: la sﬁda per il Ssn,
per il nostro welfare nel suo insieme,
è in una parola: sostenibilità. Questa sﬁda ci
accomuna a tutti i Paesi evoluti che intendono
conservare e garantire l’esistenza di un sistema
sanitario che assicuri e migliori lo stato di salute
individuale e collettivo di un Paese, come
condizione per concorrere in misura
determinante a sostenere anche la produttività
e la stessa vitalità economica.Hospital
Open Dayper avvicinare gli utenti agli ospedali12|d!rigenza medicanumero 1 - 2017d!giurisprudenza
l’Anaao vince a Vicenza, Perugia e NapoliTribunale di Vicenza
Sentenza n. 71/2017
Una pronuncia del Tribunale di Vicenza, resa in una vertenza patrocinata dall’Anaao-Assomed, ha nuovamente riconosciuto l’inapplicabilità delle disposizioni in materia di blocco della retribuzione dei pubblici dipendenti nel
periodo 2011-2014 allo scatto dell’indennità di esclusività previsto al raggiungimento dei cinque anni di servizio. In conformità ad altre precedenti
pronunce di merito, la sentenza ha individuato nel conferimento dell’incarico professionale di cui all’art. 27, comma 1, lett. c), CCNL 1998-2001, successivamente al raggiungimento dei cinque anni di servizio, e previo superamento della veriﬁca professionale, un
evento straordinario della dinamica retributiva che giustiﬁca il passaggio immediato alla fascia superiore dell’indennità di esclusività in deroga al predetto blocco delle retribuzioni. Ciò in
quanto l’indennità di esclusività costi-tuisce “un emolumento che compensa lo
speciﬁco incarico che l’Amministrazione
è (…) obbligata ad attribuire, all’esito
del positivo superamento della procedura valutativa, al compimento del quinto
anno”. Il Tribunale di Vicenza ha pertanto riconosciuto l’attribuzione dell’indennità di esclusività che non costituisce un adeguamento automatico collegato alla sola anzianità di servizio, ma
è connessa al conseguimento di funzioni diverse ed in particolare ad uno
speciﬁco incarico aggiuntivo che l’Amministrazione è tenuta a conferire al dirigente che, superato il quinto anno di
servizio, abbia anche conseguito positiva valutazione da parte della Commissione di valutazione. “Esprimo grande soddisfazione per il risultato conseguito
– commenta il Segretario Regionale
Anaao dott. Adriano Benazzato -. Si tratta di una importantissima sentenza, resa in una vertenza patrocinata dall’ Anaao Assomed della Regione Veneto ed emessa, in favore di tre iscritti all’Associazione. La stessa si distingue dalle due precedenti e recenti sentenze sulla stessa materia, a noi favorevoli ed anch’esse patro-Tribunale di Perugia
Sezione Lavoro - Sentenza
n. 451/2016
Con due distinte pronunce, rese in
vertenze patrocinate dall’Anaao-Assomed a favore dei propri iscritti, anche
il Tribunale di Perugia, Sezione lavoro,
aveva riconosciuto nel 2016 l’inapplicabilità delle disposizioni in materia di
blocco della retribuzione dei pubblici
dipendenti nel periodo 2011-2014 allo scatto dell’indennità di esclusività
previsto al raggiungimento dei cinque
anni di servizio. Peraltro, tali pronunce hanno speciﬁcato che, per sottrarsi
al predetto periodo di blocco, occorre
che si veriﬁchi un evento straordinario
della dinamica retributiva, individuato
nel conferimento di un nuovo incarico
professionale di cui all’art. 27, comma
1, lett. c), CCNL 1998-2001 (“che il passaggio dalla prima alla seconda fascia
dell’indennità di esclusività non è automatico; che esso è condizionato al conferimento di un incarico di direzione di
struttura semplice o di natura professionumero 1 - 2017cinate dalla nostra Associazione, per il
fatto che non si limita a riconoscere solamente l’inapplicabilità delle disposizioni
in materia di blocco della retribuzione dei
pubblici dipendenti nel periodo 20102014 sullo scatto dell’indennità di esclusività conseguente all’esito della positiva
valutazione conseguita dopo i primi cinque anni di servizio, ma va oltre, poiché
sancisce, per la prima volta, a favore dei
ricorrenti, il diritto all’ “automatica” assegnazione di incarico di cui all’art.27,
co.1, lett. b) o c), CCNL 8.6.2000 Dirigenza Area IV all’esito della positiva valutazione del primo quinquennio di servizio e contestualmente sancisce l’obbligo
in capo alla Amministrazione di assegnare
ai Dirigenti Medici uno degli incarichi di
cui all’art.27, co.1, lett. b) o c), CCNL
8.6.2000 Dirigenza Area IV. La stessa stabilisce, inoltre, il diritto dei ricorrenti al
passaggio dalla prima alla seconda fascia
della indennità di esclusività che, in questi casi, non può rientrare nell’ambito del
blocco stipendiale in quanto emolumento che compensa lo speciﬁco incarico che
l’Amministrazione è obbligata ad attribuire all’esito del positivo superamentoI testi integrali
www.anaao.itTribunale di Napoli
Sezione Lavoro - Sentenza n. 5880/2015
nale anche di alta specializzazione, di
consulenza, studio e ricerca, ispettive, di
veriﬁca e di controllo che, almeno sotto
il proﬁlo dei margini di autonomia, non
potrebbe essere assegnato a dirigenti con
meno di cinque anni di anzianità di servizio”). Dunque, le pronunce in esame
ribadiscono i principi già espressi a suo
tempo nella circolare 10.02.2011 della Conferenza Regioni e Province autonome, la quale escludeva dal predetto
blocco delle retribuzioni, il “conseguimento di funzioni diverse in corso d’anno; a titolo esempliﬁcativo: - assegnazioni
di incarichi dirigenziali (…)”. Da tale
principio discende il corollario che lo
scatto spetta e decorre dal momento del
conferimento del nuovo incarico e non
da quello del compimento dell’anzianità lavorativa dei cinque anni, la quale costituisce una condizione necessaria, ma non suﬃciente per l’attribuzione del medesimo scatto.Con una pronuncia, resa in vertenza patrocinata dall’Anaao
Assomed a favore dei propri iscritti, il Tribunale di Napoli,
Sezione lavoro, aveva, già nel 2015, riconosciuto il diritto
al passaggio alla fascia superiore ai cinque anni per l’indennità di esclusività con decorrenza dal mese successivo
alla maturazione dell’esperienza richiesta, anche durante
il noto periodo di blocco della retribuzione dei pubblici dipendenti. I ricorrenti, che già percepivano l’indennità di
esclusività, avevano adito il Giudice del Lavoro per richiedere l’adeguamento dell’indennità, nella misura superiore
spettante ai dirigenti con una esperienza professionale maggiore di cinque anni. Presupposto imprescindibile, ai ﬁni del
riconoscimento del diritto, il superamento della veriﬁca al
maturare del quinquennio con valutazione positiva dei ricorrenti. Pertanto “laddove si rinvenga il provvedimento valutativo con esito positivo presupposto dalla normativa contrattuale, va riconosciuta la somma dovuta a titolo di indennità di esclusività, nella misura corrispondente alla superiore fascia di anzianità”.d!rigenza medica|13d!anaao giovaniRiguardo alle mancate
assunzioni dei medici non
esistono capri espiatori come le
“mamme medico” e il personale
sanitario va ulteriormente
implementato a beneﬁcio di una
sanità pubblica eﬃciente55,6%
ritiene che l’aver
avuto ﬁgli ha
inﬂuenzato il
professionaleEssere madre
nel Ssn:
Nei corridoi degli ospedali i medici,
stanchi di essere interpreti di turnazioni con scarso rispetto dei normali cicli
di riposo, spesso tendono a dar vita a
discussioni che si basano su luoghi o
pensieri comuni poco aderenti alla realtà. Uno di questi pensieri punta l’indice contro le donne medico colpevolizzate di essere protagoniste di assenze, improvvise e spesso prolungate, legate alla gravidanza. Tralasciate le sterili discussioni sui diritti sacrosanti delle donne, la cui conquista ci spinge verso vette altissime di civiltà e umanizzazione della società, è stata analizzata una ﬁnestra temporale, sul sito ministeriale www.contoannuale.it, che va
dal 2010 al 2015 ed è stato estratto il
numero delle assenze (intese come giornate lavorative), per gravidanza/malattia del ﬁglio/congedo parentale, del
personale femminile medico, assunto
in maniera stabile con contratto Ssn nei
seguenti enti: agenzia per la protezione dell’ambiente, enti ex Ipab, Irccs, Istituti zooproﬁlattici sperimentali, Policlinici universitari, Unità sanitarie locali e altri.
L’obiettivo dell’analisi è quello di stabilire se il numero di assenze è costante
o in aumento in senso assoluto nei 5 anni presi in esame.
Le cifre esprimono un valore progressivamente decrescente che, escludendo il ﬁsiologico aumento delle dottoresse uscite dal periodo fertile, descrive una minor assenza, legata alla gravidanza, delle donne medico negli ospedali. A conferma di ciò dalla lettura della survey di Anaao Giovani risulta che
il 57.2% dei medici intervistati hanno
usufruito di tutto o parte del periodo
(legato ai congedi parentali) retribuito
14|d!rigenza medica57,2%
di tutto o parte
parentalidifferenzaal 100% dello stipendio. Rimanendo focalizzati sulla survey emerge che il
55.6% delle dottoresse ritiene che l’aver
avuto ﬁgli ha inﬂuenzato il percorso della carriera professionale e quindi potrebbe concretizzarsi l’idea che una discriminazione sul lavoro o un ingresso
tardivo nel Ssn possa indurre a “programmare” il numero di ﬁgli come ritiene il 34.7% dei medici coinvolti nella survey.
Concludendo il trend delle assenze
2010/2015 scagiona la quota rosa dei
medici dalla critica di essere il motivo
della carenza cronica di personale sanitario negli ospedali. Si aggiunge che
dal 2010 al 2015, la diﬀerenza tra le
donne medico assunte e quelle che hanno cessato il contratto, pur rimanendo
positiva a favore delle assunzioni, e’ progressivamente diminuita.
Se il trend venisse confermato per le ﬁnestre temporali successive, non sussisterebbero ulteriori scusanti alle assunzioni che porterebbero a livelli organizzativi ideali per l’Ssn e realizzazioni professionali e personali delle donne medico.+899
+89Sitograﬁa:
www.contoannuale.it;
www.anaao.it - Survey Anaao Giovani “Gli ostacoli per una vita non solo di corsia: è anche una
questione di genere?” Dicembre 2016bruno nicora
Asst Provincia
di PaviaTabella 1
Assenze (giornate lavorative) retribuite delle donne
medico: maternità/congedo parentale/malattia del ﬁglio
2015469.961
402.805Tabella 2
Numero di contratti a tempo indeterminato che sono stati
attivati (assunzioni e trasferimenti da altri enti) e numero di
quelli che sono cessati riguardanti il personale medico
femminile e relativa differenza2010
2015donne
3.293donne
3.382numero 1 - 2017d!anaao dirigenza sanitaria
Lo sviluppo della genetica medicaLe patologie ereditarie
Il “connettivo” è il tessuto più rappresentato nel
corpo umano. Esso è in realtà una “famiglia” di
tessuti con funzioni diverse in base alle loro
caratteristiche microscopichemarco castori
Ospedaliera San
Romanumero 1 - 2017Cute, articolazioni e vasi hanno un
elevato contenuto in tessuto connettivo che in essi assume connotati istologici diversi in base alle necessità. Il grado di specializzazione del tessuto connettivo può essere tale da esprimersi in
peculiarità macroscopiche, come evidente per ossa e cartilagini. Come tutti gli altri tessuti, il tessuto connettivo
può essere oggetto di processi patologici speciﬁci. Storicamente, le patologie del tessuto connettivo più note e diffuse sono le connettiviti; un gruppo eterogeneo di condizioni inﬁammatorie
croniche che si estrinsecano principalmente a livello articolare. Benché si
pensi che per le connettiviti, come per
altre malattie a patogenesi autoimmune o inﬁammatoria idiopatica, la “genetica” dell’individuo aﬀetto giochi un
ruolo nella comparsa e/o evoluzione
della patologia, al momento le basi molecolari di tali condizioni restano in larga parte sconosciute.
Più di recente è stato posto l’accento sull’esistenza di connettivopatie di chiara
natura ereditaria, dovute a mutazioni
in geni speciﬁci coinvolti nella sintesi
delle varie componenti del tessuto connettivo. Tali condizioni prendono il nome di patologie ereditarie del tessuto
connettivo. Le manifestazioni di queste
patologie dipendono dalla funzione della proteina codiﬁcata e dagli organi in
cui essa è espressa. Alcune di queste pa-Manifestazioni tipiche delle sindromi di
A Ipermobilità articolare alle dita delle
B Cicatrice distroﬁca dovuta a traumi
ripetuti per fragilità cutanea e
rallentato processo cicatriziale.
C Ecchimosi estese e con lento
riassorbimento per fragilità capillare.tologie hanno manifestazioni “sistemiche” per l’ubiquitarietà della proteina
implicata. Le patologie ereditarie sistemiche del tessuto connettivo possono
condividere con le connettiviti alcune
manifestazioni cliniche, quali dolori articolari cronico-ricorrenti e le conseguenti disabilità motorie. Se ne distinguono tuttavia per speciﬁche caratteristiche ﬁsiche apprezzabili all’esame
obiettivo e dal coinvolgimento peculiare di altri organi e strutture, quali cute,
apparato cardiovascolare ed organi di
Tutte queste patologie sono al momento considerate “malattie rare”. La rarità di alcune di esse tuttavia dipende dalla insuﬃciente informazione in ambito
medico. Tra le patologie ereditarie sistemiche del tessuto connettivo, le più
frequenti, e quindi quelle che hanno
una probabilità non trascurabile di
giungere all’osservazione dei medici
territoriali, sono le sindromi di Ehlers-Danlos. Le sindromi di Ehlers-Danlos
sono un gruppo estremamente eterogeneo di malattie genetiche caratterizzate da ipermobilità articolare, alterazioni di consistenza della cute che spesso ne determinano fragilità e/o compromissione del processo cicatriziale,
fragilità e disfunzioni degli vasi e degli
organi interni. Attualmente sono note
circa 18 varianti diverse di sindrome di
Ehlers-Danlos. Le più rappresentate sono le varianti classica, ipermobile e vascolare. Il loro pronto riconoscimento
è importante per una adeguata presa
in carico della sintomatologia emergente, per la prevenzione delle complicanze a medio e lungo termine che
talvolta possono essere fatali, e per una
razionalizzazione della spesa sanitaria,
spesso abusata durante il lungo processo di accertamento in questi pazienti. Si tratta pertanto di un ulteriore ambito di patologie che aﬀeriscono
alla Genetica Medica. La disciplina infatti che attualmente è dedicata alla diagnosi ed al coordinamento della presa
in carico degli aﬀetti da patologie ereditarie sistemiche del tessuto connettivo è proprio la Genetica Medica, a cui
dunque è opportuno indirizzare i pazienti sospetti.d!rigenza medica|15d!pronto, avvocato?
Risponde l’ufficio legale
Anaao AssomedQuali sono i criteri per l’attribuzionedi un incarico di responsabile di
Struttura Semplice?Vorrei sapere se dopo un turno guardia diattiva festiva di 12 ore posso continuare a
fare reperibilità e se, in questo caso, ho
coperture assicurative?16|d!rigenza medicaLa legge stabilisce (art. 15, D.lgs. n.
502/1992) che “l’incarico di responsabile di struttura semplice, intesa come articolazione interna di una struttura complessa, è attribuito dal direttore generale, su proposta del direttore della struttura complessa di aﬀerenza, a un dirigente con un’anzianità di servizio di almeno cinque anni nella disciplina oggetto dell’incarico”.
Ciò posto, la disciplina contrattuale (art.
28, Ccnl 8.6.2000) stabilisce che l’azienda, nel conferimento degli incarichi e
per il passaggio ad incarichi di funzioni
dirigenziali diverse, deve tener conto:
a) delle valutazioni del collegio tecnico;
b) della natura e caratteristiche dei programmi da realizzare;c) dell’area e disciplina di appartenenza;
d) delle attitudini personali e delle capacità professionali del singolo dirigente, sia in relazione alle conoscenze specialistiche nella disciplina
di competenza che all’esperienza già
acquisita in precedenti incarichi
(svolti anche in altre aziende), ovvero alle esperienze documentate di
studio e ricerca presso istituti di rilievo nazionale o internazionale;
e) dei risultati conseguiti in rapporto
agli obiettivi assegnati nonché alle
valutazioni riportate dal collegio tecnico.
Ulteriori indicazioni possono essere
contenute nel Regolamento aziendale
sugli incarichi dirigenziali, cui bisognerà far riferimento.L’istituto denominato come pronta disponibilità si connota per l’obbligo di attesa dell’eventuale chiamata e può dar
luogo a due diverse situazioni.
In un primo caso, la reperibilità si esaurisce nel mero rispetto dell’obbligo di
attesa di essere chiamato nel periodo
orario prestabilito per raggiungere il
presidio (cd. reperibilità passiva), senza che a tale disponibilità segua una effettiva chiamata e, quindi, una prestazione di servizio. In tal caso, la pronta
disponibilità non intacca il periodo di
riposo minimo di 11 ore tra una prestazione lavorativa e l’altra.
Diversa è l’ipotesi in cui la reperibilità
sia caratterizzata dall’eﬀettiva chiamata e dalla conseguente prestazione lavorativa (cd. reperibilità attiva).
In tal caso, l’eﬀettivo svolgimento della
prestazione costituisce orario di servizio e sospende, ma non interrompe, la
fruizione del riposo minimo di 11 ore
giornaliere.Infatti, l’articolo 5, comma 1, D.lgs.
66/2003 esclude appunto che la chiamata in reperibilità interrompa la fruizione del riposo giornaliero: “Il riposo
giornaliero deve essere fruito in modo
consecutivo fatte salve (ossia escluse) le
attività caratterizzate da regimi di reperibilità”.
Ne consegue che durante i turni di reperibilità il riposo minimo giornaliero
può essere fruito frazionatamene al
netto del tempo di chiamata in servizio.
Pertanto, è possibile l’eﬀettuazione di
un turno di reperibilità consecutiva ad
uno di guardia, se è comunque garantito un riposo di 11 ore prima del successivo turno di servizio attivo.
Tale sistema legittimo di organizzazione del lavoro non costituisce un motivo ostativo a che l’attività di servizio
prestata durante i turni in esame rientri nella copertura assicurativa dell’Azienda sanitaria.
numero 1 - 2017Google Play and the Google Play logo are sono marchi registrati di Google Inc.
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