Source: http://docplayer.it/59839764-Marca-da-bollo-tariffa-in-vigore.html
Timestamp: 2018-05-26 16:36:02+00:00
Document Index: 145948564

Matched Legal Cases: ['art. 2', 'art. 10', 'art. 9', 'art. 1', 'art. 104', 'art. 2', 'art. 47', 'art. 47', 'art.75', 'art.76', 'art. 7', 'art. 46', 'art. 46', 'art. 75', 'art. 76', 'art. 7', 'art. 46', 'art. 46', 'art. 75', 'art. 76', 'art. 7', 'art. 89', 'art. 67', 'art. 71', 'art. 60', 'art. 60', 'art. 60']

Tommasa Di Stefano
1 MARCA DA BOLLO Tariffa in vigore Spett.le U.O. Assistenza Farmaceutica ATS BRESCIA Viale Duca degli Abruzzi, 15 Brescia OGGETTO : Domanda d autorizzazione all apertura ed esercizio di Farmacia offerta in prelazione al Comune. Il/la sottoscritto/a nato/a a il, nella sua qualità di Sindaco pro-tempore del Comune di... con sede in via, Codice fiscale... e partita IVA, consapevole di quanto disposto dalla normativa vigente in materia, CHIEDE l autorizzazione all apertura e all esercizio della Farmacia.. Sede n. del Comune di.., ubicata in via. n. A tal fine, allega la seguente documentazione: Copia dell offerta di prelazione al Comune della sede farmaceutica da parte del Presidente della Giunta Regionale o suo delegato regionale (art. 2, comma 2, Legge Regionale 46/1983); Copia della Delibera del Consiglio Comunale di accettazione della sede da parte del Comune (Delibera di prelazione); Copia della Delibera Comunale con cui è stato bandito il concorso per l assunzione del farmacista Direttore Responsabile (art. 10 L. 475/1968 e ss.mm.); Se gestita da società: Copia della Delibera Comunale con cui è stata formalizzata/recepita una forma di gestione diversa dalla gestione in economia (art. 9 L. 475/1968 e ss.mm.); Dichiarazione sostitutiva del certificato di iscrizione alla Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura (modulo n.5); Copia del provvedimento di nomina del farmacista direttore responsabile; Ricevuta di versamento della tassa di concessione nella misura della vigente Legge Regionale (Decreto L.vo n. 230 del 22/06/1991) da effettuare su c/c postale n intestato alla Tesoreria della Regione Lombardia, indicando come causale Tassa di concessione farmacia sede n.. del Comune di. (tassa non dovuta se la farmacia è rurale sussidiata); Documentazione relativa al farmacista preposto alla direzione: Dichiarazione sostitutiva di atto notorio relativo alle incompatibilità (modulo n. 1); Dichiarazione sostitutiva di certificazione comprovante l iscrizione all Albo Provinciale dei Farmacisti con estremi di laurea, abilitazione e residenza (modulo n. 2); Dichiarazione sostitutiva di certificazione atta a comprovare l assenza di condanne penali a proprio carico (modulo n. 3); Dichiarazione sostitutiva di certificazione antimafia (modulo n. 4); Copia valido documento d'identità e codice fiscale;
2 Documentazione relativa ai locali della farmacia: - Attestazione a firma del Sindaco o dell'ufficio Tecnico del Comune atta a comprovare che i locali scelti sono: ubicati nell ambito della sede farmaceutica prevista dalla pianta organica vigente; distanti mt. 200 dalla più vicina farmacia, con misurazione da soglia a soglia per la via pedonale più breve, ai sensi dell art. 1 Legge 362/1991 (nel caso di criterio topografico distanti 3000 mt. dalle farmacie esistenti anche se ubicate in comuni diversi ai sensi dell art. 104 comma 1, T.U.L.S. n. 1265/1934, come sostituito dall art. 2, Legge n. 362/1991); Planimetria dei locali prescelti, datata e firmata in originale da tecnico abilitato, in scala 1:100 (duplice copia), con indicati: rapporti aereo-illuminanti, sezioni, superfici, destinazione d uso dei vari locali/settori, vie di fuga, accessibilità portatori di handicap; Dichiarazione a firma del titolare/direttore del numero di addetti contemporaneamente presenti durante l attività lavorativa in farmacia; Dichiarazioni sottoscritte responsabilmente da tecnico abilitato attestanti che i locali della farmacia: sono in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di sicurezza elettrica; sono in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di sicurezza antiinfortunistica, di igiene dei luoghi di lavoro (D.L.vo n. 81 del 09/04/2008 G.U. n. 101 del 30/4/2008: Testo Unico sulla salute e sicurezza sul lavoro e suoi decreti applicativi); sono in possesso dei requisiti in materia di superamento delle barriere architettoniche (L. 13/89 D.M. 236/89); sono in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti Leggi in materia di protezione antincendio; sono in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti Leggi in materia di protezione acustica; sono in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti Leggi in materia di protezione antisismica; Dichiarazione di agibilità o richiesta inoltrata al Comune; Proposta di orario settimanale della farmacia; Richiesta vidimazione registro stupefacenti (modulo n.6); Marca da bollo 16,00 (o tariffa in vigore) per il rilascio della copia conforme legale della Determinazione di autorizzazione all apertura e all esercizio della farmacia.,. (luogo) (data) IL SINDACO. (firma)
3 Modulo n. 1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (ai sensi dell art. 47 D.P.R. 28 Dicembre 2000 n. 445 e ss.mm.ii.) II/la sottoscritto/a (cognome e nome) nato a (prov. ) il residente a (prov. ) Via n. indirizzo di posta elettronica e posta elettronica certificata (PEC) fax, ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, consapevole della decadenza dei benefici eventualmente emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all art.75 del medesimo D.P.R. e delle conseguenze penali previste dall art.76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, DICHIARA sotto la propria responsabilità di: non essere titolare di farmacia, socio di società titolare di farmacia, gestore provvisorio di farmacia, direttore responsabile o collaboratore di altra farmacia; non ricoprire posti di ruolo nell'amministrazione dello Stato, compresi quelli di assistente e titolare di cattedra universitaria, o in enti locali o comunque pubblici; non esercitare la professione di propagandista di prodotti medicinali; di essere titolare della farmacia sede n. del Comune di e di aver trasferito/di trasferire la titolarità in data.. di essere collaboratore presso la farmacia... e di aver rassegnato/di rassegnare le dimissioni in data... di essere socio della società... titolare della farmacia... del Comune di... e di aver trasferito/di trasferire le quote in data.... Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13: - i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le finalità connesse alla procedura per cui sono raccolti; - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; - il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; - titolare del trattamento è l Agenzia di Tutela della Salute di Brescia; - responsabile del trattamento è il dirigente Responsabile della struttura destinataria della presente dichiarazione; - in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del d.lgs.196/2003. ( luogo, data) Firma del dichiarante... Ai sensi dell'articolo 38 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000, la presente dichiarazione è stata: sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto (indicare in stampatello il nome del dipendente) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore
4 Modulo n. 2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e ss.mm.ii.) Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) nato a (prov. ) il residente a (prov. ) Via n. indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) fax ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole della decadenza dei benefici eventualmente emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all art. 75 del medesimo D.P.R. e delle conseguenze penali previste dall art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, DICHIARA di essere in possesso della Laurea in..... conseguita presso l Università di. in data... di essere abilitato all esercizio della professione di.. avendo superato l esame di stato presso l Università di... nell anno.. di essere iscritto all Albo provinciale dell Ordine dei farmacisti di... dal al n... di essere residente a.... in via... n... Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13: - i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le finalità connesse alla procedura per cui sono raccolti; - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; - il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; - titolare del trattamento è l Agenzia di Tutela della Salute di Brescia; - responsabile del trattamento è il dirigente Responsabile della struttura destinataria della presente dichiarazione ; - in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del d.lgs.196/2003.,. (luogo) (data) il Dichiarante. (firma) La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi.
5 Modulo n. 3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e ss.mm.ii.) Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) nato a (prov. ) il residente a (prov. ) Via n. indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) fax ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole della decadenza dei benefici eventualmente emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all art. 75 del medesimo D.P.R. e delle conseguenze penali previste dall art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, DICHIARA di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della normativa vigente; di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali. Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13: - i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le finalità connesse alla procedura per cui sono raccolti; - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; - il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; - titolare del trattamento è l Agenzia di Tutela della Salute di Brescia; - responsabile del trattamento è il dirigente Responsabile della struttura destinataria della presente dichiarazione ; - in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del D.lgs.196/2003.,. (luogo) (data) il Dichiarante. (firma) La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi.
6 Modulo n. 4 - Comunicazione antimafia Autocertificazione nei casi di cui all'art. 89 del D.Lgs 159/2011 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.) Il/la sottoscritto/a (cognome e nome).. nato/a a. (prov ) il. residente a.. (prov. ), Via.. n. in qualità di... della Società......, ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti,, sotto la propria responsabilità DICHIARA che nei propri confronti non sussistono le cause di decadenza, di sospensione o di divieto di cui all'art. 67 del D.Lvo 06/09/2011, n Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.,. (luogo) (data). firma leggibile del dichiarante (*) N.B.: La presente dichiarazione non necessita dell autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. L Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all autorità giudiziaria.
10 Modulo 6 Alla cortese attenzione di U.O. ASSISTENZA FARMACEUTICA ATS Brescia Sua Sede Oggetto: Richiesta vidimazione registro entrata e uscita sostanze stupefacenti di cui all art. 60 DPR n. 309/90 e successive modifiche. Il sottoscritto.... in qualità di direttore presso la farmacia... recapito telefonico... indirizzo pec CHIEDE la vidimazione del registro di entrata e uscita sostanze stupefacenti di cui all art. 60, comma 1, del DPR 309/90 e successive modifiche. Allega ricevuta di avvenuto versamento del diritto fisso di segreteria pari a =33,00= mediante versamento c/c postale n o mediante bonifico bancario IBAN IT29C , a favore di ATS Brescia - SERVIZIO TESORERIA, con causale Vidimazione registro entrata e uscita art. 60 DPR 309/90. Distinti saluti. Data Timbro e Firma