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Timestamp: 2020-08-15 02:01:20+00:00
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Sentenza Cassazione Civile n. 11208 del 09/05/2017 – Sentenze La Legge per Tutti
Sentenza Sentenza Cassazione Civile n. 11208 del 09/05/2017
Cassazione civile, sez. III, 09/05/2017, (ud. 05/10/2016, dep.09/05/2017), n. 11208
G.E., GE.ST. in proprio e nella loro qualità
di genitori della figlia minore GE.GI., elettivamente
domiciliati in ROMA, VIA QUINTINO SELLA, 41, presso lo studio
dell’avvocato MARGHERITA VALENTINI, rappresentati e difesi
dall’avvocato LUISA CERVI giusta procura speciale in calce al
GENERALI ITALIA SPA già INA ASSITALIA SPA in persona dei suoi
procuratori speciali CO.PI. e P.M.,
unitamente all’avvocato RICCARDO SPAGLIARDI giusta procura speciale
D.B.P., C.C., ISTITUTO (OMISSIS), domiciliato
ex lege in ROMA presso la CANCELLERIA DELLA CORTE DI CASSAZIONE,
rappresentati e difesi dall’avvocato ANTONIO GARIBALDI giuste
F.M., ZURIGO COMPAGNIA DI ASSICURAZIONI SPA;
avverso la sentenza n. 1504/2014 della CORTE D’APPELLO di GENOVA,
udito l’Avvocato LUISA CERVI;
udito l’Avvocato FILIPPO SCIUTO per delega;
RENATO FINOCCHI GHERSI che ha concluso per il rigetto del ricorso.
C.E. e Ge.St., in proprio e quali esercenti potestà nei confronti della figlia minore G. (poi deceduta nelle more del giudizio), convennero dinanzi al Tribunale di Genova D.B.P., F.M., C.C., l’istituto (OMISSIS) e le compagnie assicurative Zurich ed Assitalia, chiedendo loro il risarcimento dei danni conseguenti all’errore diagnostico ascrivibile a colpevole condotta dei medici dell’istituto, che aveva impedito ad essi attori la tempestiva conoscenza della malformazione da cui era affetto il feto onde procedere ad ulteriori accertamenti ovvero addivenire all’interruzione della gravidanza.
Con sentenza in parte definitiva, in parte non definitiva, il giudice di primo grado accolse la domanda proposta nei confronti del (OMISSIS) e delle dottoresse D.B. e C., condannando i convenuti al risarcimento dei danni non patrimoniali, determinati e liquidati nella somma di Euro 39.278, rimettendo al prosieguo del giudizio la determinazione del danno patrimoniale.
La corte di appello di Genova, investita delle impugnazioni, principale e incidentali, hinc et inde proposte, rigettò la domanda risarcitoria di cui alla sentenza definitiva del Tribunale per assenza di colpa dei convenuti condannati in primo grado.
Resistono con controricorso gli intimati, ad eccezione del F. e della Zurich s.p.a..
Con primo motivo, si denuncia, ex art. 360 c.p.c., n. 4, nullità della sentenza per vizio di ultrapetizione in relazione alla perizia di secondo grado.
Il motivo, benchè suggestivamente argomentato, non può essere accolto.
I principi di diritto evocati dalla difesa dei ricorrenti – necessità di adeguata motivazione in base ad idonei elementi istruttori, per il giudice di appello, circa le ragioni che lo inducono ad ignorare o sminuire i dati risultanti dalla CTU in atti, in forza altresì di esigenze di economia processuale e di costi del giudizio e di rispetto del canone della ragionevole durata del processo – sono senz’altro conformi a quelli più volte affermati da questa Corte (per tutte, Cass. 18410/2013); non senza considerare ancora che, in seno alla lunga, articolata, ampia e analitica motivazione della sentenza di appello, la CTU disposta in primo grado non risulta mai espressamente e apertamente disattesa, ma viene per converso più volte richiamata in sentenza (f. 21, 23 e 29 indicazioni numeriche ricavabili pur in assenza di numerazione per pagine nella pronuncia impugnata).
Tali circostanze non attingono, peraltro, all’indispensabile livello dimostrativo idoneo a predicare un vizio del procedimento tale da inficiare la validità della sentenza, nonostante il tormentato iter processuale che ha infine condotto alla decisione di rinnovare la CTU in atti.
Si legge, difatti, ai ff. 18-19 dell’esposizione in fatto che la causa venne trattenuta una prima volta in decisione (senza che fosse ritenuta necessaria alcuna rinnovazione della consulenza) il 19.9.2007, e rimessa sul ruolo per la collocazione in aspettativa di un componente del collegio; che, alla successiva udienza di precisazione delle conclusioni, la causa venne nuovamente trattenuta in decisione (anche questa volta, senza che la CTU fosse rinnovata) e rimessa sul ruolo per la mancanza in atti del fascicolo di primo grado; che, all’esito della ulteriore udienza di precisazione delle conclusioni del 16.7.2008, la Corte, con ordinanza del 7/15 gennaio 2009, disponeva alfine la rinnovazione della CTU, formulando nuovi quesiti, ritenendo necessario approfondire (f. 20) le tematiche relative agli strumenti di diagnostica prenatale poste dalla peculiarità del caso di specie, anche alla luce dell’affermazione contenuta nella sentenza di primo grado, che riferiva di un accertamento del 25.8.2000, il cui referto, di 4 giorni successivo, aveva evidenziato “rischio aumentato di sindrome di Down risultato maggiore di quello atteso in base alla sola età materna” (29 anni, primipara).
La Corte territoriale ha, pertanto, sia pur assai sinteticamente, anche se diacronicamente, argomentato la propria decisione di procedere al rinnovo della CTU di primo grado, e tale valutazione di fatto si sottrae al sindacato del giudice di legittimità.
Con il secondo motivo, composto da 3 sub-motivi, si denuncia, ex art. 360 n. 3 c.p.c.:
b) violazione applicazione D.L. n. 158 del 2012 convertito in legge n. 189/2012.
c) Violazione applicazione norme di diritto in tema di responsabilità contrattuale, extracontrattuale e codice medico deontologico.
Le censure, che possono essere congiuntamente esaminate, sono fondate nei limiti di cui si dirà.
Non risultano correttamente esaminate e valutate, in sede di motivazione della sentenza impugnata, nel riportare e nel far proprie le conclusioni raggiunte dal prof. B., CTU in secondo grado, le seguenti circostanze, e risultano per altro verso censurabili in parte qua le seguenti affermazioni:
2) Le risultanze dell’esame ecografico risultavano riprodotte in fotogrammi a scelta dell’operatore (la dottoressa D.B.), e in atti (come rilevato dal CTU) mancavano gli originali delle ecografie del (OMISSIS) e del (OMISSIS), mentre le relative fotocopie erano illeggibili;
5) Non sussistevano precise distinzioni riguardo a cosa debba riscontrare un’ecografia morfologica di 1^ o di 2^ livello, sottintendendo il 2^ livello una i più minuziosa ricerca di difetti in base a rischi clinici; l’approfondimento diagnostico nel caso in esame era soprattutto legato ad eventuali difetti cardiaci talora associati a screening positivi;
6) Il solo fatto che l’esame fosse stato effettuato in una struttura specializzata non implicava che si dovesse trattare sempre di esame del 2^ livello; in particolare, in riferimento alla macroftalmia/anoftalmia, le possibilità di errore erano elevate anche in mani esperte… ciò non significava che non potessero essere sempre identificate, o i bulbi oculari visualizzati, ma se non specificamente ricercati per qualsivoglia sospetto potevano sfuggire anche a mani esperte. E, si conclude, “francamente nel caso in questione una così rara patologia non poteva essere sospettata e forse nemmeno visibile”;
7) L’affermazione degli appellanti secondo cui le linee guida, prive di alcun carattere di cogenza, potevano offrire soltanto l’indicazione di standards minimi per l’esecuzione di un routinario esame ecografico si appalesava insuscettibile di essere condivisa, perchè in contrasto con la nozione di linee guida recepita dalla L. n. 189 del 2012, art. 3, comma 1, “che operano come direttiva scientifica per il sanitario, costituiscono modello e regola dell’agire appropriato, si intendono in guisa di direttive che, come nella specie, indicano standards diagnostico-terapeutico conformi alle regole dettate dalla miglior scienza medica”;
8) Nel caso dell’esame prenatale non era stato raggiunto il livello minimo prescritto dalle linee guida approvate nel 2001 dalla SIGLI per l’analisi cromosomica su biopsia dei villi coriali, che è pari ad almeno 16 metafasi, presumibilmente per una minor resa della coltura cellulare… le linee guida non precisavano il comportamento da tenere nel caso in cui non si fosse raggiunto il numero minimo di metafasi da analizzare. La sentenza prosegue rilevando: “sarebbe opportuno segnalare la minore attendibilità del referto… in questo caso specifico non risulta una segnalazione scritta sul referto… La discordanza tra i due esami eseguiti (prenatale e postnatale) non era peraltro attribuibile con certezza ai disguidi tecnici che avevano determinato un minor numero di metafasi analizzate nel campione di villi coriali;
9) Dato atto che i consulenti nominati in primo grado avevano concluso nel senso che, con il maggior numero di metafasi, il livello di attendibilità dell’analisi nell’escludere la presenza di mosaicismo cromosomico sarebbe stato più elevato, senza mai essere totale, il collegio ritiene “di non potersi esimere dal rilevare che le linee guida approvate nel 2001 non possono essere considerate operanti nel caso in esame dal momento che la villocentesi è stata effettuata il (OMISSIS), alla dodicesima settimana di gravidanza, e quindi in epoca precedente alla loro approvazione”;
10) Il non aver raggiunto le 16 metafasi consigliate aumentava di poco la probabilità di non diagnosticare un mosaicismo cromosomico. E pertanto “è difficile proporre di ripetere un prelievo invasivo, con il rischio di perdere la gravidanza a fronte di 12 e non 16 metafasi analizzate”;
11) La causa più probabile dell’esame di 12 metafasi in luogo di 16 andava identificata nell’inadeguata crescita cellulare;
13) Il rilievo, espressamente qualificato di natura deontologica – e quindi estraneo alla fattispecie dell’inadempimento contrattuale – circa l’omessa indicazione dell’opportunità di effettuare una consulenza genetica – non avrebbe sortito altro effetto che quello di far constare le relative controindicazioni.
1) dell’erronea ricostruzione e qualificazione del rapporto tra linee guida e colpa medica (in applicazione, peraltro, di una normativa entrata in vigore nell’anno 2012, della quale si evocano aspetti sostanziali e non processuali, e in logico contrasto con la concorrente affermazione secondo la quale le linee guida citogenetiche approvate nel 2001 non potevano formare oggetto di valutazione perchè successive al tempo delle indagini sanitarie);
1-a) Non risulta conforme a diritto quanto affermato dalla Corte ligure sul tema della rilevanza “parascriminante” delle linee guida, mentre appare corretta e condivisibile (diversamente da quanto opinato dal giudice di appello) la censura mossa da parte ricorrente che evidenzia – in consonanza con la recente giurisprudenza penalistica di questa Corte e della stessa Corte costituzionale – come le linee guida non assurgano punto al rango di fonti di regole cautelari codificate, non essendo nè tassative nè vincolanti, e comunque non potendo prevalere sulla libertà del medico, sempre tenuto a scegliere la miglior soluzione per il paziente. Di tal che, pur rappresentando un utile parametro nell’accertamento dei profili di colpa medica, esse non eliminano la discrezionalità giudiziale, libero essendo il giudice di valutare se le circostanze del caso concreto esigano una condotta diversa da quella prescritta (Cass. pen. 16237/2013; 39165/2013). Non senza osservare, ancora, come il giudice delle leggi, con la sentenza n. 295 del 2013, abbia chiaramente specificato che la limitazione di responsabilità ex art. 3 comma 1 della cd. Legge Balduzzi trovi il suo invalicabile limite nell’addebito di imperizia – giacchè le linee guida in materia sanitaria contengono esclusivamente regole di perizia – e non anche quando l’esercente la professione sanitaria si sia reso responsabile di una condotta negligente e/o imprudente.
2-b) Come già accennato poc’anzi, il grado di diligenza e di prudenza richiesto ai sanitari nel caso di specie doveva ritenersi di certo più elevato rispetto ad una periodica attività di controllo routinario quale quella eseguita, e cioè non limitandosi a rilevare la presenza e lo sviluppo dell’apparato osseo e cardiaco, ma focalizzando l’attenzione sullo specifico sviluppo dei vari organi nella struttura del feto, alla luce del risultato dello screening, che aveva evidenziato il rischio di malformazioni genetiche.
Risulta poi non conforme a diritto la decisione impugnata nella parte in cui omette del tutto di considerare, e di attribuire decisivo rilievo sul piano del riparto degli oneri probatori (vertendosi, come pacifico, in tema di responsabilità contrattuale o ” da contatto”, ratione temporis), alla circostanza, rilevata dal CTU, secondo il quale vi era carenza di immagini fotografiche delle ecografie e del (OMISSIS) e del (OMISSIS), essendo illeggibili le relative fotocopie… per il deterioramento imputabile al tempo trascorso”. Tele carenza, che non consente di accertare l’esatto adempimento della prestazione da parte del sanitario, non può, ipso facto, ridondare a carico della parte danneggiata, bensì del debitore chiamato a dimostrare in modo tranchant l’assenza di colpa della propria condotta che il creditore della prestazione assume non conforme alle regole di diligenza imposte dall’art. 1176.
Compito del giudice di merito era, pertanto, specificamente quello di valutare autonomamente la condotta dei sanitari di una struttura altamente specializzata (da cui è lecito pretendere un comportamento altrettanto specializzato, e dunque uno standard di diligenza più elevato rispetto a quello del professionista medio: risulta, pertanto, assai poco comprensibile l’affermazione del CTU di appello secondo la quale “il solo fatto che un esame sia effettuato in una struttura specializzata, essendo numerosi gli ambulatori generali e gli ambulatori superspecialistici”, che appare considerazione di tipo valutativo del tutto ultronea rispetto ai compiti affidatigli, essendo l’analisi della fattispecie concreta rapportata al tipo di istituto scelto dalla paziente, senza che ciò consentisse alcuna valutazione di tipo comparatistico), in presenza di una gravidanza ritenuta a rischio, in presenza di un tritest positivo e di un numero concordemente ritenuto eccessivo di esami ecografici (risulta del tutto sfornita di prova, e contestata da parte ricorrente, l’affermazione che si legge in sentenza secondo la quale ciò era dovuto “anche alla comprensibile ansia della paziente che chiedeva di vedere il proprio bambino all’ecografia ad ogni visita”: supra, sub 4). In particolare, quanto ai controlli ecografici, nonostante il numero elevato, essi risultano eseguiti, come correttamente opinato dal giudice di primo grado, in modo colpevolmente routinario, nonostante la evidente natura di gravidanza a rischio della puerpera, onde la patente irrilevanza, nella specie, delle linee guida SIOG del 1997.
3-c) Non conforme a diritto risulta, ancora la sentenza impugnata nella parte in cui esclude l’obbligo di completa e corretta informazione della paziente in relazione alla specifica situazione clinica, e segnatamente al mancato raggiungimento del livello minimo prescritto dalle linee guida con riferimento al numero di metafasi esaminate: era rimessa, in via esclusiva alla gestante la decisione, se adeguatamente informata, di sottoporsi ad amniocentesi genetica, ovvero di procedere, come suo diritto, ad interrompere la gravidanza. Pertanto, la segnalazione della minore attendibilità del referto non può ritenersi, al condizionale, soltanto “opportuna”, bensì doverosa, al di là ed a prescindere dalla rilevanza del numero di probabilità maggiori di accertamento della malformazione che l’indagine correttamente eseguita avrebbe offerto. Risulta del tutto apodittica, e non conforme a diritto (perchè frutto di una ormai obsoleta concezione paternalistica della medicina) discorrere, in proposito, di “difficoltà nel proporre di ripetere un prelievo invasivo, con il rischio di perdere la gravidanza a fronte di 12 e non 16 metafasi analizzate” (supra, sub 11).
Non conforme a diritto appare, da ultimo, l’ulteriore affermazione contenuta in sentenza secondo cui il rilievo deontologico sarebbe stato del tutto estraneo alla fattispecie dell’inadempimento contrattuale in punto di omessa indicazione dell’opportunità di effettuare una consulenza genetica “che non avrebbe sortito altro effetto di far constare le controindicazioni già esposte”.
Il “rilievo deontologico”, di converso, era univocamente finalizzato, nella specie, ad evidenziare le conseguenze dell’omessa informazione, e cioè il vulnus arrecato al diritto di libera e consapevole autodeterminazione della paziente, qual che fosse poi stata la sua scelta.
Il terzo motivo di ricorso, relativo al riparto delle spese di giudizio del secondo grado, è assorbito nell’accoglimento dell’odierno gravame.
A seguito dell’accoglimento del ricorso, nei limiti di cui in motivazione, la sentenza impugnata deve essere cassata, con rinvio del procedimento alla Corte di appello di Genova che, in diversa composizione, si atterrà ai principi di diritto sopra esposti, provvedendo altresì anche per la liquidazione delle spese del giudizio di Cassazione.
Ai sensi del D.P.R. n. 115 del 2002, art. 13, comma 1 quater, inserito dalla L. n. 228 del 2012, art. 1, comma 17, dichiara la non sussistenza dei presupposti per il versamento, da parte del ricorrente, dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari alla somma già dovuta, a norma del predetto art. 13, comma 1 bis.