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Timestamp: 2017-06-24 20:38:31
Document Index: 413414826

Matched Legal Cases: ['artículo 279', 'artículo 10', 'artículo 48', 'artículo 86', 'artículo 13', 'artículo 14', 'artículo 13', 'artículo 37', 'artículo 187', 'artículo 187', 'artículo 187', 'artículo 37', 'artículo 36']

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[Sentencia T-0613-12] – Autorización Examen en el exterior – Suministro de Insumos Médicos – Exoneración de copagos
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Sentencia T-613/12
Referencia: AC T- 3.361.160; T-3.417.839; T-3.423.332 y T-3.427.480
Peticionarios: Letty Hernández de Gamba, contra U.T Medical-Colombiana de Salud; Rosa María Grijalva Guzmán, como agente oficioso de su madre Belia del Socorro Guzmán Sierra, contra Saludtotal EPS; Manuel Aguilar Leguizamón, como agente oficioso de Pedro Leoncio Páez Ibáñez, contra Emdisalud EPSS; y Leónidas Vásquez Tamayo contra Saludcoop EPS.
Derechos fundamentales invocados: salud – vida digna.
Bogotá D.C., treinta y uno (31) de julio de dos mil doce (2012)
La Sala Séptima de Revisión de tutelas de la Corte Constitucional, conformada por los magistrados Jorge Ignacio Pretelt Chaljub – quien la preside – Humberto Antonio Sierra Porto y Luis Ernesto Vargas Silva, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, y específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9° de la Constitución Política, ha proferido la siguiente SENTENCIA
En el trámite de revisión del proceso T- 3.361.160, los fallos de tutela adoptados por el Juzgado Segundo Civil municipal de Tunja, del 28 de octubre de 2011 y por el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Tunja, del 5 de diciembre de 2011; del proceso T-3.417.839, los fallos de tutela adoptados por el Juzgado Trece Penal Municipal de Cartagena, del 14 de octubre de 2011 y por el Juzgado Primero Penal del Circuito de Cartagena, del 12 de diciembre de 2011; del proceso T-3.423.332, el fallo de tutela adoptado por el Juzgado Cuarenta y Siete Penal Municipal con Función de Garantías de Bogotá, del 24 de febrero de 2012; y, del proceso T-3.427.480, el fallo de tutela adoptado por el Juzgado Tercero Civil Municipal de Pereira, Risaralda, del 23 de febrero de 2012.
De manera preliminar debe anotarse que la Sala de Selección de Tutelas Número Cuatro, a través de auto del 19 de abril de 2012, decidió acumular los procesos T- 3.361.160, T-3.417.839, T-3.423.332 y T-3.427.480, a fin que fueran resueltos en una sola sentencia, en razón a la analogía de los problemas jurídicos en ellos contenidos, circunstancia que a la luz del principio de economía procesal, justifica la mencionada acumulación.
1.1	EXPEDIENTE T- 3.361.160
La señora Letty Hernández de Gamba, presentó solicitud de tutela contra la U.T. Medical-Colombiana de Salud, invocando la protección de sus derechos fundamentales a la seguridad social, a la salud, a la vida y a la dignidad humana, los cuales considera vulnerados por la entidad demandada, al no autorizarle la práctica de una prueba de ONCOTYPE DX 21.
1.1.1.1	La accionante de 63 años de edad, manifiesta que presta sus servicios como docente en la Secretaría de Educación de Tunja, asignada como Psicoorientadora en la Institución Educativa Libertador Simón Bolívar; y se encuentra cotizando al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, y por tanto, afiliada a la EPS U.T Medical-Colombiana de Salud, con quien se contrató la prestación del servicio médico asistencial.
1.1.1.2	Afirma que después de realizados los exámenes pertinentes, el día 24 de junio de 2011, el Instituto Nacional de Cancerología le diagnosticó CANCER DE MAMA IZQUIERDA, DUCTAL INFILTRANTE MODERADAMENTE DIFERENCIADO GIL (cáncer de seno izquierdo).
1.1.1.3	Sostiene que como consecuencia del anterior diagnóstico, el Instituto Nacional de Cancerología expidió una orden para que se le practicara la prueba de Oncotype Dx 21, la que solicitó a la U.T Medical-Colombiana de Salud, el día 9 de septiembre de 2011.
1.1.1.4	Mediante escrito del 21 de septiembre de 2011, la U.T Medical-Colombiana de Salud, le manifestó que el examen solicitado de prueba Oncotype Dx 21 se realiza únicamente en el exterior, y fundamenta la negativa, por cuanto se trata de una “exclusión de la CONTRATACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD PARA LOS AFILIADOS AL FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO Y SUS BENEFICIARIOS CONVOCATORIA PÚBLICA – SELECCIÓN ABREVIADA No. 001 de 2008 PLAN DE ATENCIÓN DE SALUD PARA EL MAGISTERIO ANEXO 5 LITERAL 5.4 EXCLUSIONES”. Agrega el escrito de la entidad demandada, que “Se consideran exclusiones aquellos procedimientos no contemplados dentro del plan de atención de éste régimen de excepción y que se describen a continuación: •	Todos los tratamientos quirúrgicos y medicamentos considerados experimentales o los no autorizados por las sociedades científicas debidamente reconocidas en el país, así se realicen y suministren por fuera del territorio nacional.
•	Se excluyen expresamente todos los tratamientos médico quirúrgicos realizados en el exterior que no puedan ser realizados en el país.”
1.1.1.5	Por último afirma la accionante, que la entidad accionada también se fundamentó en que dicha valoración fue realizada de forma particular y no se encuentra dentro de los protocolos de manejo del Instituto Nacional de Cancerología. De igual forma considera que al negar el examen solicitado, se está vulnerando el derecho fundamental a la vida, no solo de los cotizantes, sino de todos los afiliados a esa EPS.
La accionante solicita se amparen sus derechos fundamentales a la salud y a la vida, los cuales considera vulnerados por la entidad demandada al negarle un servicio médico de calidad, con lo cual, no solo estaría en la posibilidad de un tratamiento acertado y oportuno, que garantizaría su rehabilitación, sino la de tener alguna expectativa de recuperación ante su estado delicado por tratarse de una enfermedad terminal.
El Juzgado Segundo Civil Municipal de Tunja, admitió la tutela el 18 de octubre de 2011 y solicitó a la U.T Medical-Colombiana de Salud, para que se pronunciara sobre los hechos expuestos por la señora Letty Hernández de Gamba.
Mediante escrito del 21 de octubre de 2011, el apoderado de la U.T Medical-Colombiana de Salud, manifestó que la entidad siempre le ha brindado el tratamiento requerido a la señora Hernández, teniendo en cuenta los principios constitucionales, los preceptos médicos, la necesidad del tratamiento, la beneficencia, la gradualidad en la aplicación o realización de un procedimiento o tratamiento médico, los exámenes previos, y la evolución de cada patología, teniendo en cuenta la historia clínica, donde se encuentra la constancia de lo anterior.
Dijo que el proceso de atención de los docentes y de su grupo familiar, se rige por los parámetros establecidos por la Ley 91 de 1989, teniendo en cuenta que los docentes se encuentran excluidos de la aplicación de la Ley 100 de 1993, por disposición expresa del artículo 279.
Agregó que los recursos del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, son manejados por la Fiduciaria La Previsora, quien se encarga de la prestación de los servicios de salud de los docentes y a sus beneficiarios, y para ello, realizó una contratación pública regida por la Ley 80 de 1993, Ley 1150 de 2007 y demás normas concordantes, con la U.T Medical-Colombiana de Salud, donde quedaron expresamente señaladas las condiciones y obligaciones del contrato, así como los procedimientos que se consideran exclusiones. Por lo tanto insistió en que no están obligados a realizarlos y menos, asumir su gasto.
Igualmente informó que la accionante se encuentra vinculada a la U.T Medical-Colombiana de Salud, para lo cual ha recibido de los servicios médicos asistenciales de acuerdo a los términos de la Convocatoria Pública Selección Abreviada 001 de 2008. Además, hizo referencia a la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud, donde se encuentra consignado el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud. Reitera, que a la señora Hernández se le ha brindado toda la atención integral que ha requerido dentro de las coberturas establecidas y ya explicadas. El servicio solicitado corresponde a un procedimiento definido como Oncotype DX, lo cual corresponde a una prueba genética de 21 genes que determina el riesgo de recurrencia a diez años.
Aclaró, que esa prueba no se realiza en Colombia y no hace parte de los criterios definidos en los protocolos de manejo del Instituto Nacional de Cancerología, ya que hace parte de los de exámenes de avanzada tecnología, los cuales no son lo suficientemente costo-efectivos en el manejo del paciente sino en su probabilidad de recidivas y que en los protocolos de manejo de cáncer de mama, estos “… no son cruciales para definir el manejo que hasta el momento se le viene dando a la paciente …”, es decir, el tratamiento farmacológico posterior a las quimioterapias. Por último, sostiene que el concepto allegado por la accionante es suscrito por un médico a través de una consulta particular de la firma FICMAC Investigación Clínica y Molecular en Cáncer y no a través de su médico tratante.
Concluyó, que no existió vulneración a los derechos fundamentales de la accionante, toda vez que se le ha prestado el servicio en forma oportuna y de calidad y por lo tanto solicita se deniegue la acción impetrada.
1.1.4.1	Copia de la Historia Clínica de la señora Letty Hernández de Gamba, expedida por el Instituto Nacional de Cancerología (folio 4 del libro de tutelas).
1.1.4.2	Copia fechada el 16 de agosto de 2011, de la certificación médica expedida por el Centro de Investigación Clínica y Molecular en Cáncer, FICMAC, donde el Médico Internista Oncólogo Clínico, hace una evaluación en consulta particular, de la señora Letty Hernández de Gamba, en la cual manifiesta que “…tiene historia de 2 años de evolución de mastopatía fibroquística, en junio de 2011 se toma mamografía de seguimiento la cual es reportada BIRADS V, por ese motivo se practica biopsia que es reportada CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE GRADO II (Pilar Archila Qx 13 56 del 6 de julio de 2011), con estudios de extensión negativos, se le practica cuadrantectomía y ganglio centinela por parte del Dr Elías Quintero, la Patología describe una lesión de 0.7 cm, receptores hormonales RE 40% allred 0, ki67 menor al 1%, her 2 negativo grado 0 (…) no palpo adenopatías en ninguno de los territorios clínicamente evaluables, examen de senos, seno derecho reconstruido con excelente resultado estético, no hay signo de infección, seno izquierdo, sin lesiones, cardiopulmonar normal, abdomen no encuentro masas ni visceromegalias herida, Tr no se practica extremidades sin alteraciones.” Y concluye solicitando el examen de Oncotype Dx 21 (folio 5).
1.1.4.3	Copia de la orden médica expedida por el Instituto Nacional de Cancerología del 9 de septiembre de 2011, donde se le formula el examen de Oncotype Dx 21 a la señora Letty Hernández de Gamba (folio 2).
1.1.4.4	Copia de la justificación médica y solicitud de procedimiento no POS, expedida por el Instituto Nacional de Cancerología del 9 de septiembre de 2011, donde se solicita la prueba de Oncotype Dx 21 a la señora Letty Hernández de Gamba (folio 3).
1.1.4.5	Copia del oficio del 21 de septiembre de 2011, donde la U.T Medical-Colombiana de Salud, da respuesta a la señora Letty Hernández de Gamba, sobre su solicitud verbal de autorización del examen de Oncotype Dx 21, (folio 1).
1.1.5.1	Mediante fallo de primera instancia del 28 de octubre de 2012, el Juzgado Segundo Civil Municipal de Tunja, niega el amparo solicitado al considerar que para poder tener acceso a dicho servicio, este debe ser requerido por el médico tratante vinculado a la EPS y discutido el caso en junta médica especializada con el fin de determinar si el tratamiento es una alternativa de solución definitiva a la patología que padece la accionante y si no existen otros medios para tratar su enfermedad.
Por lo anterior, el juez de instancia no tuteló los derechos invocados, y en su defecto, en el artículo segundo del fallo ordenó a la U.T Medical-Colombiana de Salud, para que la junta médica evalúe el caso de la accionante y determine si hay lugar a la práctica del examen Oncotype Dx 21.
1.1.5.2	El Juzgado Tercero Civil del Circuito de Tunja, Mediante fallo de segunda instancia del 5 de diciembre de 2011, revocó el artículo primero del fallo de primera instancia del 28 de octubre de 2011, y ordenó tutelar los derechos de la señora Letty Hernández de Gamba, que fueran desconocidos por la U.T Medical-Colombiana de Salud, y confirma los demás artículos. Lo anterior al considerar que si bien “… no se ha demostrado una falta de atención por parte de la accionada, sí se observa que no se demostró la existencia de la remisión para un estudio especializado, que se devela necesario para establecer el procedimiento a seguir en este asunto, dada la patología que afecta a la señora LETTY HERNÁNDEZ DE GAMBA, hecho que implica un desconocimiento de los derechos aducidos…” y por lo tanto, autorizó la práctica de la prueba reclamada, para que la accionante sea valorada por un especialista y determine los procedimientos a seguir. 1.2	EXPEDIENTE T-3.417.839.
La señora Rosa María Grijalba Guzmán, actúa como agente oficiosa de su madre Belia del Socorro Guzmán Sierra, presentó solicitud de amparo constitucional contra la EPS Saludtotal invocando la protección de los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la salud y a la seguridad social, los cuales considera vulnerados por la entidad demandada, al no autorizarle el suministro de pañales desechables.
1.2.1	Hechos y razones de la tutela.
1.2.1.1	La señora Grijalba Guzmán manifiesta que su madre se encuentra afiliada a la EPS Saludtotal, en calidad de beneficiaria suya.
1.2.1.2	Sostiene que su madre es una persona adulta mayor de 80 años de edad, quien padece de Alzhéimer, enfermedad degenerativa que le fue diagnosticada el 5 de julio de 2008, entre otras enfermedades menores y propias de la edad.
1.2.1.3	Asegura que a raíz de la enfermedad, su madre no controla su cuerpo, en especial los esfínteres, por lo que requiere en forma permanente el suministro de pañales desechables.
1.2.1.4	Dice que es una persona que no cuenta con los recursos económicos para sufragar el costo que ello genera, por lo que ha sido casi imposible que su madre tenga un uso continuo y permanente de los pañales, lo que atenta contra la vida en condiciones dignas, ya que la EPS se niega al suministro de manera permanente de ellos.
1.2.2	Fundamentos y pretensiones.
Solicita que se le amparen los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la salud y a la seguridad de su madre, y se ordene a la EPS Saludtotal, que asuma y autorice en forma permanente y a su cargo, el suministro de pañales desechables que requiere su madre para vivir en condiciones dignas.
El Juzgado Trece Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Cartagena, Bolívar, mediante fecha del 29 de septiembre de 2011, admitió la tutela, y requirió a la EPS Saludtotal, para que respondiera por los hechos narrados. Mediante escrito del 10 de octubre de 2011, la EPS Saludtotal informó que a la señora Belia del Socorro Guzmán Sierra, se le ha garantizado toda la atención médica requerida en los diferentes niveles de complejidad, incluyendo el acceso al programa de atención domiciliaria, terapias físicas en casa, nutrición en casa, suplementos nutricionales y demás servicios que ha requerido.
Respecto a lo solicitado en la presente acción de tutela, asegura la demandada que para el suministro de pañales desechables no existe orden médica alguna que ordene el suministro de insumos de aseo. Precisa, que los pañales desechables no hacen parte del tratamiento médico de la paciente.
De igual forma asegura la demandada, que la utilización de pañales desechables no viola derecho fundamental alguno, en cuanto el insumo solicitado es un elemento de aseo y no pone en peligro la vida de la paciente, ni se atenta contra su calidad de vida, tal como lo ha previsto la ley al excluirlos del POS y clasificarlos como elementos de aseo no vitales para la vida humana.
Solicita se deniegue la pretensión presentada, por cuanto la EPS no ha vulnerado los derechos fundamentales de la señora Belia del Socorro Guzmán Sierra, y por el contrario, ha cubierto todos y cada uno de los servicios, exámenes, medicamentos y demás tratamientos que ha requerido para atender la enfermedad que padece.
1.2.4.1	Copia de la Historia Clínica de la señora Belia del Socorro Guzmán Sierra expedida por la EPS Saludtotal (folios 10 al 14).
1.2.4.2	Copia simple del carne de afiliación de la señora Belia del Socorro Guzmán Sierra, como beneficiaria de su hija Rosa María Grijalba Guzmán (folio8). 1.2.4.3	Copia de la cédula de ciudadanía de la señora Belia del Socorro Guzmán Sierra (copia 9).
1.2.5.1	Mediante fallo del 14 de octubre de 2011, el Juzgado Trece Penal Municipal de Cartagena, Bolívar, negó el amparo solicitado al considerar que no existe prueba dentro del proceso que acredite que los insumos de pañales desechables fueron ordenados por algún médico tratante adscrito a la EPS Saludtotal, por lo tanto no se vislumbra una clara vulneración de los derechos fundamentales de la agenciada, toda vez que sí se probó que la EPS le ha brindado toda la asistencia médica requerida por la enfermedad que padece.
1.2.5.2	El Juzgado Primero Penal del Circuito de Cartagena, Bolívar, mediante fallo del 12 de diciembre de 2011, confirmó el fallo de primera instancia alegando las mismas consideraciones.
1.3	EXPEDIENTE T-3.423.332
El señor Manuel Aguilar Leguizamón, actuando en calidad de agente oficioso del señor Pedro Leoncio Páez Ibáñez, presentó solicitud de amparo constitucional contra EPS-S Emdisalud, invocando la protección de sus derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social, a la igualdad y a la vida en condiciones dignas, los cuales considera vulnerados por la entidad demandada, al no autorizarle la entrega de una silla de ruedas para adulto, convencional, liviana, plegable con apoyabrazos tipo escritorio, apoya pies removibles y ajustables, que fuera ordenado por su médico tratante y que es vital para el tratamiento de su enfermedad.
1.3.1	Hechos y razones de la tutela.
1.3.1.1	El señor Manuel Aguilar Leguizamón, manifiesta que su agenciado es una persona de 50 años, afiliado a la EPS-S Emdisalud, régimen subsidiado, a quien le fue diagnosticado “LINFOMA NO HODGKIN DE CELULA GRANDE DIFISO, CON SÍNDROME DE LESIÓN MEDULAR COMPLETA NIVEL NEUROLÍGICO T10 BILATERAL. DEPENDENCIA FUNCIONAL EN TRASLADOS Y TRANSFERENCIAS.”
1.3.1.2	Dice que a raíz del anterior diagnóstico, su médico tratante le ordenó una silla de ruedas para adulto, convencional, liviana, plegable con apoyabrazos tipo escritorio, apoya pies removibles y ajustables, dada su dependencia total para trasladarse, y de esa manera, mejorar su calidad de vida, así como de “ortesis tobillo pie con alineación de cuello de pie a 90º forrada en caucho espuma para ambos pies”. 1.3.1.3	Manifiesta que en la Historia Clínica se determinó, que la ausencia de los procedimientos e insumos ordenados pueden generar riesgo inminente de muerte o alteración de la salud del paciente, por “MAYOR DETERIORO FUNCIONAL, DESFORMIDADES ESTRUCTURALES QUE GENERAN MAYOR DISCAPACIDAD FUNCIONAL Y COMPLICACIONES MÉDICAS”
1.3.1.4	Argumenta que ante la solicitud de los anteriores procedimientos e insumos, la EPS-S Emdisalud, a través del Comité Técnico Científico solo aprobó los insumos de “ortesis tobillo pie con alineación de cuello de pie a 90º forrada en caucho espuma para ambos pies”. 1.3.1.5	Sostiene, que el Comité Técnico Científico no autorizó la silla de ruedas por no encontrarse dentro del Plan Obligatorio de Salud POS, y por lo tanto era de difícil acceso obtenerla.
1.3.1.6	Por último, aduce que su agenciado es una persona de escasos recursos y que ahora depende de él exclusivamente, porque su esposa está en el campo atendiendo los hijos pequeños. 1.3.2	Fundamentos y pretensiones.
Solicita el accionante que se le amparen los derechos fundamentales a la seguridad social, a la igualdad y a la vida en condiciones dignas, al señor Pedro Leoncio Páez Ibáñez, y se le autorice una silla de ruedas para adulto, convencional, liviana, plegable con apoyabrazos tipo escritorio, apoya pies removibles y ajustables; y que como quiera que el cáncer de páncreas que padece es progresivo, y la ley cubre los gastos de las patologías de alto costo como en el caso presente, solicita se prevenga a la EPS-S Emdisalud para que continúe prestando la atención integral que requiere a su agenciado de acuerdo a su enfermedad, y además, sea exonerado del pago de los copagos y/o las cuotas moderadoras.
1.3.3	Actuación procesal.
El Juzgado 47 Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá, admitió la tutela el 9 de febrero de 2012, y requirió a la EPS-S Emdisalud, al Instituto Nacional de Cancerología y a la Secretaría de Salud, para que se pronuncien sobre los hechos expuestos por el accionante. Igualmente solicitó en declaración al señor Manuel Aguilar Leguizamón.
1.3.3.1	El señor Manuel Aguilar Leguizamón presentó declaración el día 10 de febrero de 2012, en la cual dejó constancia que presentó la tutela por cuanto la esposa de Pedro Leoncio Páez, se tuvo que quedar en el campo al cuidado de los hijos pequeños, y que como él es su cuñado, lo hizo como agente oficioso. Agregó que su agenciado residía con su madre en Rondón, Boyacá; actualmente se encuentra a su cargo, de lo que le pueda brindar. Dijo que el cáncer le apareció hace seis meses y que a la fecha se encuentra inválido. Aseguró, que se le ha prestado toda la atención médica a excepción de la silla de ruedas que fue ordenada por el médico para su rehabilitación y mejorar su calidad de vida.
1.3.3.2	El Instituto Nacional de Cancerología mediante escrito del 13 de febrero de 2012, manifestó que no se opone a la prosperidad de la acción de tutela, pero que el juez constitucional debe analizar la entidad responsable de garantizar la atención oportuna del paciente, que en el presente caso corresponde a la EPS-S Emdisalud. Así mismo dice que el Instituto Nacional de Cancerología actúa como IPS donde atiende todo lo relacionado con los servicios que remiten las entidades prestadoras de salud con las cuales tiene convenios, y que en la actualidad, no los tiene con la EPS-S Emdisalud.
Dijo que la EPS-S puede suministrar la silla de rueda que necesita el paciente para su movilidad ó en su defecto solicitarla ante el Banco de Ayudas Técnicas de la Secretaría Distrital de Salud.
1.3.3.3	La Secretaría Distrital de Salud mediante escrito del 14 de febrero de 2012, manifestó que de acuerdo con la base de datos, el señor Pedro Leoncio Páez, se encuentra afiliado en la EPS Emdisalud de Rondón, Boyacá y por lo tanto, los servicios que requiere el paciente deben ser brindados por esa entidad, toda vez, que el procedimiento prescrito por el médico tratante está contenido en la cobertura del POS, de conformidad con el Acuerdo 029 de 2011 de la C.R.E.S. Agrega, que en cuanto a los eventos no POS que llegue a requerir el agenciado, debe la EPS-S Emdisalud de Rondón Boyacá, someterlos al Comité Técnico Científico para que determine la pertenencia de los mismos y de acuerdo con la Resolución 5334 de 2008, del Ministerio de la Protección Social, hoy Ministerio de la Salud, debe suministrarlos y recobrarlos al FOSYGA de conformidad con la Resolución 3754 de 2008.
Solicita declarar la improcedencia de la pretensión, y desvincular a la Secretaría Distrital de Salud por ser la EPS-S Emdisalud de Rondón Boyacá, la entidad encargada de la prestación del servicio.
1.3.3.4	La Empresa Mutual para el Desarrollo Integral de la Salud Emdisalud ESS EPS-S, de Tunja Región Nororiental, manifestó que los servicios que requiere el paciente no están incluidos en el POSS, y de acuerdo con la Ley 715 de 2001 y la Ley 1122 de 2007, establece que “los procedimientos y/o medicamentos que no estén dentro del POSS PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO estarán a cargo y bajo la responsabilidad de la secretaría de salud respectiva”.
Sin embargo, asegura la entidad, que con el ánimo de salvaguardar el derecho a la salud del paciente, orientó a los familiares para que tramitaran los procedimientos e insumos no POSS ante el Comité Técnico Científico, pero que la solicitud fue presentada sin el total de los documentos exigidos por la normatividad vigente sobre la materia para ese tipo de trámite. Agrega que en razón a ello, solo le fue autorizado el insumo de ortesis tobillo pie con alineación de cuello de pie a 90º forrada en caucho espuma para ambos pies, y que fue aprobada mediante Acta No 35184.
Respecto a la solicitud de la exoneración de la cuota moderadora, manifiesta que se opone a ello, por cuanto son herramientas que tiene la IPS y por tanto solo a ellas le compete la posibilidad de su exoneración o no del copago dependiendo del nivel de clasificación del SSBEN y que se demuestre la total incapacidad de pago por parte del paciente y de sus familiares cercanos.
Por último, aclara que la EPS-S Emdisalud, ha garantizado al señor Páez Ibáñez todos los servicios de salud que ha requerido y que están incluidos en el POSS, como así aparece en la misma acción de tutela donde consta que fue atendido por el Instituto Nacional de Cancerología por cuenta de esa EPS-S.
Por lo anterior, se opuso a todas las pretensiones y solicitó la exoneración de responsabilidad al no haber violado los derechos fundamentales del accionante. 1.3.4	Pruebas documentales.
1.3.4.1	Copia de la cédula de ciudadanía del señor Pedro Leoncio Páez Ibáñez.
1.3.4.2	Copia de la cédula de ciudadanía del señor Manuel Aguilar Leguizamón.
1.3.4.3	Copia del carne de afiliación del señor Pedro Leoncio Páez Ibáñez a la EPS-S Emdisalud de Rondón, Boyacá.
1.3.4.4	Copia de la historia clínica expedida por el Instituto Nacional de Cancerología del 3 de diciembre de 2011.
1.3.4.5	Copia de la solicitud de insumos y procedimientos ante el Comité Técnico Científico de la EPS-S, del 26 de 2011.
1.3.4.6	Copia de la orden de los insumos que expide el Instituto Nacional de Cancerología, de fecha 26 de diciembre de 2011
1.3.5	Decisiones judiciales.
Mediante fallo único de instancia del 24 de febrero de 2012, el Juzgado 47 Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá, declaró improcedente el amparo solicitado al considerar que tanto el Instituto Nacional de Cancerología, la Secretaría Distrital de Salud, así como la EPS-S Emdisalud, cumplieron con sus obligaciones legales y constitucionales, en la prestación del servicio al señor Pedro Leoncio Páez Ibáñez, y que fueran ordenadas por su médico tratante, de acuerdo con la patología que presenta.
Respecto a la autorización de la silla de ruedas, argumentó que no fue autorizada porque la solicitud del servicio nunca se presentó ante el Comité Técnico Científico, sino que una asesora de la EPS-S informó verbalmente a un familiar del paciente, respecto a que no sería autorizado el servicio por no ser POS. Dice que ante esa situación, no puede decirse que existió vulneración a los derechos fundamentales, toda vez que la negación del servicio nunca existió.
Por último, sobre la exoneración del pago de las cuotas moderadoras y/o copagos, advierte el juez de instancia, que no se probó dentro del proceso la falta de capacidad económica del accionante o su agenciado que hagan viable la pretensión.
1.4	EXPEDIENTE T-3.427.480
El señor Leónidas Vásquez Tamayo, presentó solicitud de tutela contra la EPS Saludcoop, invocando la protección de sus derechos fundamentales a la salud y a la vida digna en persona de discapacidad auditiva, la integridad personal, la seguridad social y la integridad física, al no autorizarle unos audífonos digitales más controles, ordenados por su médico tratante y que requiere con urgencia.
1.4.1	Hechos y razones de la tutela.
1.4.1.1	El accionante es una persona de la tercera edad, quien actualmente cuenta con 65 años de edad, y se encuentra afiliado como cotizante de la EPS Saludcoop, en el municipio de Dosquebradas, Risaralda.
1.4.1.2	Manifiesta que en mayo de 2010, se sometió a una prueba de audiometría, la cual arrojó el diagnóstico de “hipoacusia neurosensorial bil, leve ad, caída mayor en agudos aí con hipoacusia neurosensorial moderada”.
1.4.1.3	Dice que posteriormente le realizaron varios exámenes dando resultados diagnósticos heterogéneos pero con procedimientos iguales.
1.4.1.4	Sostiene que en diciembre de 2010, le ordenaron el suministro del medicamento Prazosina Clorhidrato, prescrito por el médico general de la EPS.
1.4.1.5	Afirma que en febrero de 2011, el médico especialista otorrinolaringólogo de la ciudad de Pereira, Risaralda, le prescribió audífonos digitales y los respectivos controles como consecuencia del diagnóstico hipoacusia descrita, determinándose campo dinámico y selección de audífono.
1.4.1.6	Señala que ha solicitado a la EPS Saludcoop que le autorice el suministro de los audífonos digitales más controles, que fueran prescritos por el especialista, pero la entidad se ha negado desde hace diez meses, aduciendo que en el momento no los tiene.
1.4.1.7	Insiste, que la situación le está afectando su calidad de vida por cuanto se abstiene de inter-relacionar con otras personas por la dificultad en la comunicación y, diariamente se deteriora por el esfuerzo que realiza por escuchar.
1.4.1.8	Por último, dice que es pensionado con un salario mínimo legal mensual y no cuenta con los recursos económicos suficientes para adquirir el dispositivo, el cual tiene un valor semejante o superior a lo devengado por él durante un año de mesada pensional.
1.4.2	Fundamentos y pretensiones.
El señor Leónidas Vásquez Tamayo solicita se amparen los derechos fundamentales a la salud, a la vida digna en persona de discapacidad auditiva, la integridad personal, la seguridad social y la integridad física, y se ordene a la EPS Saludcoop para que le suministre los audífonos digitales más controles prescritos por el médico especialista en otorrinolaringología y que requiere con urgencia.
1.4.3	Actuación procesal.
El Juzgado Tercero Civil Municipal de Pereira, Risaralda, admitió la tutela el 10 de febrero de 2012 y vinculó a la EPS Saludcoop y la requirió para que se pronunciara sobre los hechos expuestos por la accionante. Mediante escrito del 22 de febrero de 2012, la EPS Saludcoop manifestó, que mediante Orden de Servicio No. 68803819 del 12 de septiembre de 2011 le fue aprobado al señor Leónidas Vásquez Tamayo, el suministro de Audífonos RIC series S11, por lo tanto desapareció el motivo de la vulneración de los derechos fundamentales invocados.
Así mismo informó que la EPS Saludcoop ha cumplido con sus obligaciones dentro de los parámetros que rigen la prestación del servicio a fin de preservar los derechos fundamentales del usuario. Por ello, solicitó se declare la carencia actual de objeto por hecho superado. 1.4.4	Pruebas documentales.
1.4.4.1	Copia del informe de controles en Otorrinolaringología expedido por la Clínica Risaralda en el cual se diagnosticó AUDIOMETRÍA CON HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL BIL, LEVE AD, CAIDA MAYOR EN AGUDOS, OI CON HIPOACUSIA NUEROSENSORIAL MODERADA (FOLIO 6).
1.4.4.2	Copia del examen de audiología clínica expedida por el Centro de Diagnóstico Audiológico (folio 7).
1.4.4.3	Copia de las autorizaciones de servicios expedidos por la EPS Saludcoop (folios 8 al 33).
1.4.4.4	Copia de la cédula de ciudadanía del señor Leónidas Vásquez Tamayo.
1.4.5	Decisiones judiciales.
Mediante fallo único de instancia del 23 de febrero de 2012, el Juzgado Tercero Civil Municipal de Pereira, Risaralda, ordenó dar por terminado el proceso, como quiera que la EPS Saludcoop afirmara que le fueron autorizados los audífonos solicitados al señor Leónidas Vásquez Tamayo.
1.4.6	Trámite en sede de revisión.
Esta Sala de Revisión consideró procedente indagar si (i) en el expediente T-3.361.160 a la señora Letty Hernández de Gamba, le fue autorizada la prueba de ONCOTYPE DX 21, y (ii) si en el expediente T-3.427.480 al señor Leónidas Vásquez Tamayo, le fueron entregados a satisfacción los audífonos digitales ordenados por el especialista en otorrinolaringología. 1.4.6.1	Para lo anterior, el día 18 de julio de 2012, siendo las 10:20 a.m. éste Despacho se comunicó vía telefónica con el señor Leónidas Vásquez Tamayo, quien al preguntarle si había recibido los audífonos RIC series S11 con Orden de Servicio No. 68803819 el día 12 de septiembre de 2011, manifestó que los mismos no fueron efectivamente entregados.
Sin embargo, informó que una vez presentada la tutela el día 10 de febrero de 2012, le fueron entregados por parte de la EPS Saludcoop, los audífonos digitales más controles, de conformidad con las especificaciones ordenadas por el especialista, y que actualmente se encuentra satisfecho con ellos. 1.4.6.2	De igual forma, el mismo día, el Despacho se comunicó con la señora Letty Hernández de Gamba, quien al preguntarle si le fue autorizada la prueba de ONCOTYPE DX 21, respondió que la U.T Medical-Colombiana de Salud y el Comité Técnico Científico no se han pronunciado al respecto. 2	CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
Esta Corte es competente, de conformidad con los artículos 86 y 241 de la Constitución Política, y con el Decreto 2591 de 1991, para revisar el presente fallo de tutela. 2.2	PROBLEMAS JURÍDICOS.
Una vez relacionados los antecedentes, la Sala de Revisión observa que los problemas jurídicos de los casos aquí planteados tienen que ver con la afectación al derecho a la vida digna, a la salud y a la integridad personal de los accionantes, concretamente por negarse el acceso a los diferentes servicios en el suministro de insumos, exámenes o procedimientos requeridos por los afiliados, que de alguna forma afectan la posibilidad de que estos sean gozados efectivamente por las personas en situaciones concretas y específicas. 2.2.1	Previo al análisis de fondo se estudiará el tema relacionado con la legitimación en la causa por activa.
2.2.1.1	Legitimación en la causa por activa para interponer acciones de tutela.
En consecuencia, la Corte Constitucional ha reiterado que la agencia oficiosa debe ser probada como tal y demostrar que la persona titular del derecho amenazado o vulnerado se encuentra imposibilitada para promover su propia defensa, ya sea por incapacidad física o mental. En ese sentido, el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991, señala que la acción de tutela puede ser promovida por la persona vulnerada o amenazada en sus derechos fundamentales, “quien actuará por sí misma o a través de representante”.
“la legitimación en la causa por activa en los procesos de tutela se predica siempre de los titulares de los derechos fundamentales amenazados o vulnerados. Sin embargo, tal como lo ha establecido la Corte en anteriores oportunidades, a partir de las normas de la Constitución y del decreto 2591 de 1991, el ordenamiento jurídico colombiano permite cuatro posibilidades para la promoción de la acción de tutela. La satisfacción de los presupuestos legales o de los elementos normativos de alguna de estas cuatro posibilidades, permiten la configuración de la legitimación en la causa, por activa, en los procesos de tutela. Esas cuatro posibilidades son las siguientes: (i) el ejercicio directo de la acción de tutela. (ii) El ejercicio por medio de representantes legales (caso de los menores de edad, los incapaces absolutos, los interdictos y las personas jurídicas). (iii) El ejercicio por medio de apoderado judicial, caso en el cual el apoderado debe ostentar la condición de abogado titulado y al escrito de acción se debe anexar el poder especial para el caso, o en su defecto el poder general respectivo, y (iv) la del ejercicio por medio de agente oficioso” De lo anterior se concluye, que la agencia oficiosa es permitida constitucionalmente cuando se manifieste expresamente esa condición y se demuestre que el afectado se encuentra imposibilitado para interponerla.
2.2.2	Visto lo anterior, se procederá al análisis de los hechos planteados, en los cuales le corresponde a la Sala establecer si las Entidades Promotoras de Salud accionadas vulneraron los derechos fundamentales de los accionantes y por tanto, deberá examinar para cada caso (i) si persiste el objeto de la demanda o si, por el contrario, se trata de un hecho superado y, (ii) si la respuesta de las EPS se ajusta a las obligaciones establecidas por esta Corporación en materia de autorización de tratamientos, medicamentos o suministros excluidos del Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo POS. Dado que los problemas jurídicos que se plantean ya han sido objeto de otros pronunciamientos por parte de esta Corporación, esta Sala de Revisión reiterará lo dispuesto por la jurisprudencia sobre la materia. Para analizar y resolver los problemas jurídicos planteados, la Sala reiterará los precedentes constitucionales agrupándolos de la siguiente forma: primero, el carácter fundamental del derecho a la salud; segundo, el derecho fundamental a la salud de las personas de la tercera edad; tercero, la procedencia excepcional de la acción de tutela para para ordenar el suministro de tratamientos, procedimientos o medicamentos excluidos del Plan Obligatorio de Salud – POS; cuarto, el acceso a los servicios de salud sometidos a copagos; quinto, el hecho superado por carencia actual de objeto; por último, se analizarán los casos concretos.
2.2.2.1	El carácter fundamental autónomo del derecho a la salud. La Organización de Naciones Unidas (ONU) a través de la Organización Mundial de la Salud, establece que “la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades (…) el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social (…) considerada como una condición fundamental para lograr la paz y la seguridad.”
Por otra parte, el derecho a la salud y a la seguridad social se encuentra consagrado en el artículo 48 de la Constitución Política, que define la seguridad social como “… un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los términos que establezca la ley. Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social (…)”.
Sobre la naturaleza del derecho, inicialmente, la Jurisprudencia consideró que el mismo era un derecho prestacional. La fundamentalidad dependía entonces, de su vínculo con otro derecho distinguido como fundamental – tesis de la conexidad –, y por tanto solo podía ser protegida por vía de tutela cuando su vulneración implicara la afectación de otros derechos de carácter fundamental, como el derecho a la vida, la dignidad humana o la integridad personal. En esta línea tenemos, por ejemplo, las sentencias T- 494 de 1993 y T-395 de 1998. En la primera, la Corte estudió el caso de una persona que encontrándose presa, presentó un problema renal severo. En esa ocasión se estudió el derecho a la salud relacionado con el derecho a la integridad personal, para lo cual sostuvo:
Posteriormente la jurisprudencia de la Corte Constitucional en sentencia T-016 de 2007, amplió la tesis y dijo que los derechos fundamentales están revestidos con valores y principios propios de la forma de Estado Social de Derecho que nos identifica, más no por su positivización o la designación expresa del legislador de manera tal que:
“la fundamentalidad de los derechos no depende – ni puede depender – de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la práctica. Los derechos todos son fundamentales pues se conectan de manera directa con los valores que las y los Constituyentes quisieron elevar democráticamente a la categoría de bienes especialmente protegidos por la Constitución”. Por último, en la Sentencia T-760 de 2008, la jurisprudencia de esta Corporación determinó “la fundamentalidad del derecho a la salud en lo que respecta a un ámbito básico, el cual coincide con los servicios contemplados por la Constitución, el bloque de constitucionalidad, la ley y los planes obligatorios de salud, con las extensiones necesarias para proteger una vida digna.”
En este contexto, estos derechos son fundamentales y susceptibles de tutela, “declaración que debe ser entendida con recurso al artículo 86 de la Constitución Política que prevé a esta acción como un mecanismo preferente y sumario.” De lo anterior se concluye, que cuando las entidades promotoras de salud se niegan a suministrar tratamientos, medicamentos o procedimientos excluidos en el POS o POS-S, están vulnerando el derecho a la salud, el cual como se ha reiterado adquiere la condición de derecho fundamental autónomo y la tutela es el medio idóneo para su protección.
2.2.2.2	Derecho fundamental autónomo a la salud de las personas de la tercera edad. La Constitución Política señala expresamente en su artículo 13, el deber del Estado de implementar medidas encaminadas a garantizar la efectividad del derecho a la igualdad material. Atendiendo lo anterior, esta Corporación ha considerado a las personas de la tercera edad como un grupo merecedor de una protección especial y reforzada, teniendo en cuenta sus condiciones de debilidad manifiesta, las cuales se encuentran vinculadas a su avanzada edad.
Al respecto, la Corte ha manifestado:	“Los adultos mayores necesitan una protección preferente en vista de las especiales condiciones en que se encuentran y es por ello que el Estado tiene el deber de garantizar los servicios de seguridad social integral a estos, dentro de los cuales se encuentra la atención en salud.
La atención en salud de personas de la tercera edad se hace relevante en el entendido en que es precisamente a ellos a quienes debe procurarse un urgente cuidado médico en razón de las dolencias que son connaturales a la etapa del desarrollo en que se encuentran”.(Negrilla fuera de texto).
En consecuencia, le corresponde al Estado garantizar los servicios de seguridad social integral, y por ende el servicio de salud a los adultos mayores, dada la condición de sujetos de especial protección, por lo tanto, la acción de tutela resulta el instrumento idóneo para materializar el derecho a la salud de dichas personas.
Esta Corporación ha reiterado que el derecho a la vida no se limita a la existencia biológica de la persona, sino que se extiende a la posibilidad de recuperar y mejorar las condiciones de salud, cuando éstas afectan la calidad de vida del enfermo. En ese sentido, la Sentencia T-760 de 2008, expresa que en relación con las personas de la tercera edad, teniendo en cuenta las características especiales de este grupo poblacional, la protección del derecho fundamental a la salud adquiere una relevancia trascendental. Ahora bien, teniendo en cuenta que la protección del derecho fundamental a la salud podría generar excepciones en la aplicación del régimen que se ha establecido en materia de seguridad social, el juez constitucional deberá observar para cada caso concreto, las circunstancias particulares del mismo.
2.2.2.3	La procedencia excepcional de la acción de tutela para ordenar el suministro de medicamentos, exámenes o procedimientos no incluidos dentro del POS. Como ya lo habíamos señalado, la Ley 100 de 1993, contempla dos regímenes: el contributivo, en el cual están los trabajadores y familias con los recursos suficientes para pagar una cotización al sistema; y el subsidiado, en el cual están quienes no cuentan con capacidad de pago. En ambos sistemas se establecieron unos beneficios denominados el Plan Obligatorio de Salud (POS), que se constituye como un conjunto de prestaciones expresamente delimitadas que deben satisfacer y garantizar las Entidades Promotoras de Salud (EPS). El Plan Obligatorio vigente está conformado por lo dispuesto en la Resolución 5261 de 1994, expedida por el Ministerio de Salud, y actualizada mediante el Acuerdo 008 de 2009.
De otra parte, el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007 establece que “las Entidades Promotoras de Salud –EPS– en cada régimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento.” Esto comprende, entre otros, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo y de la calidad en la prestación de los servicios de salud. Lo anterior quiere decir, que a partir de esta ley, la responsabilidad de las EPS es la de asegurar la prestación de los servicios de salud, tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado. En ese orden de ideas, todo ciudadano puede acceder a cualquier tratamiento o medicamento, siempre y cuando (i) se encuentre contemplado en el POS, (ii) sea ordenado por el médico tratante, generalmente adscrito a la entidad promotora del servicio, (iii) sea indispensable para garantizar el derecho a la salud del paciente, y (iv) sea solicitado previamente a la entidad encargada de la prestación del servicio de salud. Como quiera que el Plan Obligatorio también establece limitaciones y exclusiones por razón de los servicios requeridos y el número de semanas cotizadas, señalando que es constitucionalmente admisible toda vez que tiene como propósito salvaguardar el equilibrio financiero del Sistema de Seguridad Social en Salud, habida cuenta que éste parte de recursos escasos para la provisión de los servicios que contempla. De esa forma la Corte determinó como primer criterio para la exigibilidad del servicio, relacionado con la procedencia de los medicamentos y procedimientos no POS, que se encuentren expresamente dentro de las normas y los reglamentos antes citados.
Sin embargo, desde sus inicios, la Corte Constitucional ha ordenado procedimientos por fuera del POS. Es el ejemplo de la Sentencia SU-480 de 1997, que estudió varios casos de enfermos de VIH que demandaron al Instituto de Seguros Sociales y a la EPS Salud Colmena ante la negativa de suministrarles inhibidores de proteasa en la calidad y cantidad requeridos, con el fin de mejorar su calidad de vida. En ella la Corte afirmó que el derecho a la salud y a la seguridad social eran de carácter prestacional, y sólo fundamentales en conexidad con el derecho a la vida. Añadió que “En el caso en el que dicho medicamento no esté contemplado en el listado oficial, pero esté de por medio la vida del paciente, la EPS tiene la obligación de entregar la medicina que se señale, aunque no esté en el listado (…) poner la paciente a realizar trámites administrativos y procedimientos judiciales para acceder al medicamento implica agravarle su estado de salud y por ende, poner en riesgo su vida”.
Posteriormente la jurisprudencia constitucional consideró el derecho a la salud como fundamental, en los casos en que estaban involucrados sujetos de especial protección como, personas de la tercera edad, personas en condiciones de discapacidad y niños.
Es el caso de la Sentencia 1081 de 2001, con ocasión de la acción de tutela adelantada por un señor de 70 años al que su médico le había ordenado cirugía de catarata en el ojo derecho y la EPS se negó a suministrarle el lente intraocular y los medicamentos prescritos debido a que no estaban contemplados en el POS. En ella sostuvo, que “el derecho a la salud en los adultos mayores es un derecho fundamental y autónomo, dadas las características de especial vulnerabilidad de este grupo poblacional y su particular conexidad con el derecho a la vida y a la dignidad humana”.
Igualmente, la Sentencia T-069 de 2005 estudió el caso de una tutela interpuesta por el padre de un niño al cual le fue diagnosticada sensibilidad auditiva severa periférica comprometida de tipo sensorial severo, le fue ordenada la utilización permanente de audífonos, para lo cual el actor solicitó a la entidad de salud el suministro de los elementos. Sanitas EPS emitió respuesta negativa indicando que no era un tratamiento contemplado en el Plan Obligatorio de Salud. El actor afirmó que no contaba con los recursos necesarios para acceder a los audífonos. Siguiendo la misma línea de protección, en esa ocasión la Corte afirmó, que:
“la negativa de las entidades de salud en suministrar tratamientos, elementos y medicamento excluidos del POS a menores de edad, configura una vulneración a derechos fundamentales esenciales, más aún cuando se trata de menores de edad que se encuentran en condición de discapacidad. En esa situación, se está ante una persona sobre la cual se predica un doble deber de protección; “por una parte, por ser un menor de edad, cuyo derecho a la salud adquiere el carácter de fundamental y puede ser protegido mediante la acción de tutela; y por la otra, por sufrir de una discapacidad, lo que lo hace sujeto de que el Estado, directamente o a través de los medios correspondientes, le proporcione o facilite la protección especial a que tiene derecho, tal como lo consagra el artículo 13 de la Carta”. Posteriormente en la Sentencia T-1331 de 2005, se analizó el caso de una tutela interpuesta por el esposo de una señora de la tercera edad que sufría de hipertensión arterial, a quien el médico tratante le formuló determinados medicamentos que la EPS negó por cuanto no fueron prescritos por un médico adscrito a esa entidad. En ella, la Corte concedió el amparo de los derechos a la salud, a la vida y a la seguridad social, al considerar que debido a las características de especial vulnerabilidad de la agenciada por tratarse de un adulto mayor, el derecho a la salud es fundamental y autónomo el cual podía ser amparado por vía de tutela.
Ahora bien, la Corte en la citada sentencia se pronunció sobre el requisito según el cual los medicamentos deben estar formulados por el médico tratante adscrito a la EPS, y en donde el accionante alegó que debieron acudir a un médico particular, toda vez que en la red ofrecida por la EPS, no había la especialidad que requería la agenciada. Como quiera que la EPS no la desvirtuó, el Alto Tribunal Constitucional la dio por acreditada, y señaló que la falta de contratos con médicos especialistas no es justificación para que se omita la prestación de los servicios que requiere el paciente.
Es preciso resaltar que varios de los casos anteriormente enunciados, comparten situaciones comunes: primero, el médico tratante formuló un medicamento o tratamiento que se requería para garantizar la vida digna e integridad física de los accionantes; segundo, las entidades prestadoras de salud se negaron a suministrarlo debido a que no se encontraba contemplado en la lista del plan obligatorio de salud; y tercero, los actores alegaron no tener la capacidad económica suficiente para acceder por ellos mismos a lo prescrito por el médico. Sobre la base de aquellas situaciones la Corte construyó, con el paso del tiempo, criterios que garantizaran el acceso a los servicios de salud excluidos del POS. Entre ellos, señala los siguientes:
“a) la falta del medicamento o tratamiento excluido por la reglamentación legal o administrativa, debe amenazar los derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal del interesado; b) debe tratarse de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente; c) que el paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él por ningún otro sistema o plan de salud (el prestado a sus trabajadores por ciertas empresas, planes complementarios prepagados, etc.); y finalmente, d) que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se halle afiliado el demandante”.
Las anteriores subreglas surgieron principalmente del principio “requerir con necesidad”, que antes de la Sentencia T-760 de 2008, no había sido nombrado con tanta claridad, pero en cada caso habían sido aplicados los mismos criterios. El juez de tutela ordenaba los tratamientos o medicamentos negados por la EPS cuando encontraba que era “requerido” por el médico tratante debido a la amenaza y riesgo del derecho a la vida e integridad personal del paciente, y porque el medicamento o tratamiento no podía ser sustituido por otro contemplado en el POS; y que además, cuando se acreditaba que el accionante no tenía la capacidad económica para acceder por sí mismo al servicio médico, es decir, la situación de “necesidad” del paciente.
Posteriormente la Corte aclaró, que requerir un servicio y no contar con los recursos económicos para poder proveerse por sí mismo el servicio, se le denominará, “requerir con necesidad”. En ella, aclaró el concepto de “requerir” y el de “necesidad”. Respecto al primero señaló que se concretaba en que “a) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; b) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio y c) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo. Sobre el segundo dijo que (…) alude a que el interesado no puede costear directamente el servicio, ni está en condiciones de pagar las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del mismo se encuentra autorizada a cobrar (copagos y cuotas moderadoras), y adicionalmente, no puede acceder a lo ordenado por su médico tratante a través de otro plan distinto que lo beneficie.” Este criterio de la necesidad acogido por la Corte Constitucional, concretamente en la sentencia T-760 de 2008, adquiere mayor fortaleza cuando se trata de sujetos que, por la calidad de la enfermedad padecida, el grupo poblacional al que pertenecen o el tipo de servicio solicitado, se encuentran en estado de indefensión y requieren en esa medida, una especial protección por parte del juez constitucional. A ello se refirió cuando precisó que:
Teniendo en cuenta lo anterior, en principio, las Entidades Promotoras de Salud están obligadas a suministrar los procedimientos, medicamentos, intervenciones o elementos que se requieran, siempre y cuando éstos sean vitales para preservar la salud y la vida en condiciones dignas de las personas.
Ahora bien, qué ocurre cuando se refiere a tratamientos o exámenes que deban suministrarse en el exterior. Para resolver este interrogante, es preciso señalar lo que la jurisprudencia de esta Corporación ha dicho sobre la materia. En efecto, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha admitido en casos excepcionales la procedencia de la tutela para ordenar la remisión de pacientes al exterior, siempre que se haya verificado que no exista un tratamiento médico que lo sustituya en el país. Así lo precisó, la sentencia T-395 de 1998 cuando señaló que “… las EPS sólo están obligadas dentro del POS a suministrar los procedimientos con la tecnología existente en el país y a suministrar los servicios en salud a precios en moneda colombiana, cuando estén de por medio derechos fundamentales como la vida, la dignidad humana o la integridad física las EPS estarán obligadas a suministrarlos a la mayor brevedad y sin dilaciones. En tal caso, se les reconoce a éstas el derecho a exigir el reembolso de los gastos y sumas pagadas en exceso cuando dicho tratamiento, procedimiento o medicamento no esté incluido en el POS, con cargo al Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga)”. Posteriormente, en sentencia de unificación SU 819 de 1999, se estableció que para la procedencia de este tipo de tratamiento o exámenes se requería: “(1) convocar el Comité ad-hoc de Remisiones al Exterior; (2) una decisión favorable de la Junta Médica que debe consistir básicamente en el reconocimiento y el señalamiento preciso de la enfermedad que padece el beneficiario y, (3) la imposibilidad de realizar el tratamiento pertinente en el país.” Sin embargo a partir de la promulgación de la Ley 508 de 1999, se establece que en casos excepcionales, cuando esté de por medio el derecho a la vida de las personas, se autorizará la prestación del servicio de salud por fuera del Plan Obligatorio de Salud definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, mediante trámite especial, cualquiera que sea su naturaleza y lugar de realización, en Colombia o en el exterior.
Ahora bien, la Corte Constitucional mediante Sentencia C-557 de 2000, declaró inexequible, por vicios de forma, la Ley 508 de 1999, por medio de la cual se expidió el “Plan Nacional de Desarrollo para los años 1999-2002”. Ello condujo a que la doctrina constitucional sobre la materia que venía sosteniendo esta Corporación hasta antes de la expedición de la Ley 508 de 1999, retomó toda su vigencia, la cual, como antes se reseñó, se circunscribía a que, tratándose de servicios de salud, medicamentos y procedimientos excluidos del POS, las normas legales eran inaplicables cuando estaba de por medio el derecho fundamental a la vida.
En consecuencia, esta Corporación en la sentencia T-1018 de 2001, señaló algunos parámetros en relación con las solicitudes de remisión al exterior que se produzcan en adelante, así:
e) El Ministerio de Salud o, en su caso, la E.P.S. según lo defina el Consejo Nacional de Seguridad Social (artículo 37 del Plan Nacional de Desarrollo), tendrá la responsabilidad de escoger la entidad en el exterior que se debe hacer cargo del procedimiento. De esta forma, no corresponde al juez de tutela, dado el carácter excepcional de éste medio de defensa judicial, ordenar que el procedimiento se realice en una u otra institución, sino que, ante la inexistencia de otro medio de protección de carácter judicial, o frente a una situación de perjuicio irremediable que exija un amparo inmediato para evitar la vulneración de los derechos fundamentales de la persona, se lleve a cabo en caso de existir oferta y de cumplirse las condiciones ya señaladas y las que dentro de su competencia corresponda definir al Consejo Nacional de Seguridad Social. Entonces, el juez de tutela deberá siempre consultar los términos y condiciones en que el procedimiento se puede surtir desde el punto de vista científico y las condiciones de salud especiales del usuario.
i) El usuario debe acreditar su falta de capacidad de pago total o parcial para financiar el procedimiento o medicamento. Para este efecto, por falta de capacidad de pago se debe entender no sólo la ausencia de recursos personales, sino la de mecanismos alternativos de protección, como las pólizas de seguro o los contratos de medicina prepagada, cuando el usuario posea tales beneficios y esté en capacidad legal de exigir las correspondientes prestaciones asistenciales y económicas derivadas de la incapacidad. j) Todos los procedimientos o exámenes que se puedan realizar en Colombia deben respetar el principio de la territorialidad del sistema.”
2.2.2.4	Suministro de pañales, sillas de ruedas y demás elementos esenciales para tener una vida en condiciones dignas.
Esta Corporación ha indicado además, que en aras de la protección y la garantía efectiva del derecho a la salud de aquellas personas que lo requieren con necesidad para mantener su integridad personal y una vida en condiciones dignas y justas, precisen del suministro de elementos, que aunque no sean medicamentos, aparezcan como esenciales para tener una vida en condiciones dignas, deberán proveérsele por parte de la EPS que le brinda el servicio de salud, aunque tales servicios no se encuentren incluidos en el POS. De manera que, es menester resaltar que este Tribunal a través de su jurisprudencia ha estudiado en varias oportunidades el tema del suministro de pañales, bajo el entendido de que si bien no pueden entenderse strictu sensu como un servicio médico, se trata de un elemento indispensable para la salud y para preservar el goce de una vida en condiciones dignas y justas de quien lo requiere con urgencia, que debe ser facilitado aunque no allegue al expediente formula del médico tratante adscrito a la entidad que prescriba el suministro del mismo. Ejemplo de ello, en sentencia T-595 de 1999 la Corte señaló lo siguiente:
La atención en salud de personas de la tercera edad se hace relevante en el entendido en que es precisamente a ellos a quienes debe procurarse un urgente cuidado médico en razón de las dolencias que son connaturales a la etapa del desarrollo en que se encuentran”.
Siguiendo los anteriores derroteros, en la sentencia T-437 de 2010, la Corte concedió el amparo a una persona de la tercera edad que había sufrido un accidente cerebro vascular que le ocasionó una parálisis cerebral, y requería el suministro de pañales desechables pero carecía de orden médica que los prescribiera, bajos los siguientes argumentos:
1. Se encuentra demostrado que la persona a favor de quien se interpone la acción, pertenece a la tercera edad (84 años) y padece de parálisis general como consecuencia de un accidente cerebro vascular. De esta manera, en la historia clínica adjunta al expediente de tutela, se indica que: el paciente refiere antecedentes de ACV en 2 ocasiones, y refiere incontinencia urinaria, no controla esfínteres, y gran limitación funcional para realizar actividades físicas además porque presenta insomnio y decaimiento. (SIC) En atención a lo anterior, se infiere que el señor José de Jesús Posada requiere de la utilización de pañales desechables para sobrellevar sus enfermedades. Por ello, para esta Sala resulta claro que la negativa de la Nueva E.P.S. de suministrar tales elementos, vulnera su derecho constitucional fundamental a la salud y a la vida digna. 2. Si bien, en estricto sentido es indudable que en este caso no se trata de la negación de un medicamento que esté fuera del P.O.S. si se refiere, tal como se dijo en los precedentes de este fallo, de la negativa del suministro de unos elementos (pañales y guantes desechables) que tienen incidencia en la salud y la vida digna del progenitor de la peticionaria.
3. Por otra parte, si bien es cierto que en el expediente de tutela no obra fórmula médica que permita precisar que al señor José de Jesús Posada le haya sido prescrito la utilización de pañales por un médico adscrito a la Nueva E.P.S., tal y como se señaló en el numeral anterior, de la historia clínica del paciente se deduce la necesidad de utilizar pañales desechables y guantes desechables dadas las características de las patologías presentadas”. Del mismo modo, esta Corporación en anteriores pronunciamientos y con base en el principio de atención integral ha ordenado el suministro de esta prestación sin que exista una orden médica que los prescriba. Así, por ejemplo en la sentencia T-574 de 2010 se dijo:
“Ahora bien, como quiera que en decisiones anteriores esta Sala ha ordenado el suministro de prestaciones sin una orden médica y que en el caso concreto el señor Luis Eduardo Rivera Cortés presenta una PARÁLISIS CEREBRAL y sufre de EPILEPSIA PARCIAL DE DIFÍCIL CONTROL lo que produce, como es evidente y notorio, una INCONTINENCIA URINARIA y su IMPOSIBLE MOVILIZACIÓN esta Sala le ordenará a la EPS Cruz Blanca que le suministre (i) los PAÑALES DESECHABLES necesarios para mantenerlo en condiciones higiénicas, (ii) el SERVICIO MÉDICO DOMICILIARIO y (iii) LA ENTREGA DE LOS MEDICAMENTOS REQUERIDOS POR EL PACIENTE EN SU DOMICILIO.”
Bajo los supuestos jurisprudenciales señalados, este Tribunal ha contemplado que cuando una persona de la tercera edad requiere el suministro de pañales desechables con el fin de salvaguardar su dignidad humana, éstos deberán entregarse como un elemento no POS que puede ser recobrado con cargo a los recursos del Estado.
Sobre este último aspecto esta Corporación ha sido enfática en señalar que: “(…) cuando por el acatamiento de lo descrito en el Plan Obligatorio de Salud, se causa un perjuicio a derechos fundamentales como la vida, la integridad personal o la dignidad de la persona que requiere de los servicios por ellas excluidos, tal reglamentación debe inaplicarse y se debe ordenar su suministro, para garantizar el goce efectivo de los derechos y garantías constitucionales. Así, cada situación concreta deberá ser evaluada, pues en casos de enfermedad manifiesta y ante la urgencia comprobada de la necesidad de esos servicios, no existe norma legal que ampare la negativa de prestarlos ya que por encima de la legalidad y normatividad, está la vida, como fundamento de todo el sistema. En tales casos, ha determinado la Corporación, que los costos del tratamiento serán asumidos por la entidad del sistema a que corresponda la atención de la salud del paciente, pero ésta, tendrá derecho a la acción de repetición contra el Estado, para recuperar aquellos valores que legalmente no estaba obligada a sufragar”
Y por último, frente a los sujetos de especial protección, la Corte reiteró su jurisprudencia en la Sentencia T-1024 de 2010, en la que la accionante solicitaba que la EPS cubriera los implementos, como silla de ruedas, pañales desechables, sondas de Netalón mensuales, guantes estériles, entre otros, para su madre de 82 años que presentaba paraplejía y por su avanzada edad no controlaba esfínteres. La Corte en esta ocasión confirmó que el derecho a la salud es fundamental para todo ciudadano no sólo para determinados grupos: “la fundamentalidad de los derechos no depende – ni puede depender – de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la práctica. Los derechos todos son fundamentales pues se conectan de manera directa con los valores que las y los Constituyentes quisieron elevar democráticamente a la categoría de bienes especialmente protegidos por la Constitución.” En la misma sentencia señaló, que una entidad de salud violaba el derecho si se negaba a autorizar un servicio que no estuviera incluido en el plan obligatorio de salud, cuando el servicio de requería con necesidad, como ocurría en el caso concreto, en el que se logró acreditar la falta de capacidad económica para acceder a todos los implementos médicos necesarios que garantizaran una vida digna a la madre de la accionante.
Ahora bien, teniendo en cuenta las citadas circunstancias, es preciso concluir que la Corte permite un margen de apreciación mucho más amplio, en orden a proteger efectivamente el derecho a la salud de aquellas personas que requieren con necesidad el suministro de elementos, que aunque no sean medicamentos, aparezcan como esenciales para tener una vida en condiciones dignas aun cuando no aparezcan incluidos dentro del POS.
2.2.2.5	Las cuotas moderadoras no pueden ser obstáculo para acceder a los servicios de salud para quienes no tienen la capacidad económica de asumirlas.
Los pagos moderadores pueden ser de dos tipos: (i) de los afiliados cotizantes, los pagos moderadores sólo pueden ser aplicados con el objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema; (ii) y de los beneficiarios, tales son pagos que se le aplicarán para complementar la financiación del plan obligatorio de salud POS. La Corte Constitucional ya había tratado el concepto de pagos moderadores como concepto genérico que incluye las distintas categorías de pagos que se realizan en el sistema. Así en sentencia T-973 de 2006 señaló:
“la normatividad prevé cuotas económicas adicionales a las cotizaciones que deben ser cubiertas por las personas usuarias del Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS – para acceder a los servicios de salud. Dentro de dicha legislación el artículo 187 de la Ley 100 de 1993 establece los pagos que deben efectuar los afiliados y beneficiarios del régimen contributivo o subsidiado de salud dentro de los cuales se encuentran pagos moderadores que comprenden a su vez i) pagos compartidos-copagos-, ii) cuotas moderadoras y iii) deducibles” Uno de los principales motivos por el que las personas afiliadas o beneficiarias del régimen contributivo se ven obligadas a realizar pagos en el contexto del servicio de salud, es por requerir el tratamiento de enfermedades de alto costo que estén sujetas a un período mínimo de cotización. La ley 100 de 1993, luego de aclarar que en el Sistema de Seguridad Social en Salud las EPS no pueden aplicar preexistencias, establece que el acceso a la prestación de algunos servicios de salud de alto costo para quienes se afilien al sistema, podrá estar sujeto a períodos mínimos de cotización. Cuando una persona no cumpla con los períodos mínimos de cotización, el acceso a dichos servicios requerirá un pago por parte del usuario, que se establecerá de acuerdo con la capacidad socioeconómica de la persona. Esta regla se reproduce en los mismos términos en la reglamentación, aunque en ella se añade un criterio de justicia adicional para determinar el monto del pago por no haber cotizado el período mínimo, a saber, el porcentaje de tiempo que falte cotizar. La Corte Constitucional mediante sentencia C-542 de 1998 declaró exequible el artículo 187 de la Ley 100 de 1993, salvo la expresión “y la antigüedad de afiliación en el Sistema”. Sin embargo, la constitucionalidad fue condicionada, bajo el entendido de que si el usuario del servicio no dispone de los recursos económicos para cancelar los pagos moderadores o controvierte la validez de su exigencia, “el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes”. El Acuerdo 260 de 2004, desarrolló la disposición contemplada en el artículo 187 de la Ley 100 de 1993, estableciendo definiciones más precisas de los tipos de ‘pagos moderadores’ que pueden existir. En primer lugar, el Acuerdo establece que el objeto de las ‘cuotas moderadoras’ es ‘regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso’, de tal suerte que se esté ‘promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS.’ En segundo lugar, señala que los ‘copagos’ son ‘aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado’ cuya finalidad es ‘ayudar a financiar el sistema’. La norma también aclara que el primer tipo de pagos moderadores –cuotas moderadoras– son para afiliados y beneficiarios, mientras que el segundo tipo –copagos–, son exclusivamente para los beneficiarios. La regulación indica que los montos de los pagos moderadores deberán definirse con base en ‘el ingreso base de cotización del afiliado cotizante’, advirtiendo que si existe más de un cotizante por núcleo familiar, el cálculo se hará con base en ‘el menor ingreso declarado’. Adicionalmente, establece que los pagos moderadores (tanto las cuotas moderadoras como los copagos) deben ‘aplicarse’ de acuerdo con los principios de (i) equidad, (ii) información al usuario, (iii) aplicación general (de no discriminación), y (iv) de no simultaneidad. De forma específica, el Acuerdo fija dos límites a las cuotas moderadoras en mención; establece categóricamente que: “en ningún caso podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condición para la atención en los servicios de urgencias, y si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios”. No podrán someterse a copagos (1) “servicios de promoción y prevención” (2) “programas de control en atención materno infantil” (3) “programas de control en atención de las enfermedades transmisibles” (4) “enfermedades catastróficas o de alto costo’; (5) “la atención inicial de urgencias” (6) “los servicios enunciados en el artículo precedente” En el momento de la prestación de los servicios de salud, las instituciones encargadas deben tener en cuenta, que en ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para la Corte, la falta de capacidad económica no puede convertirse en un obstáculo para obtener el servicio, pues toda persona tiene el derecho a “acceder al Sistema sin ningún tipo de discriminación”.
De esta forma, la jurisprudencia ha considerado que está constitucionalmente prohibido aplicar pagos moderadores a los servicios que requieran los niños y niñas cuyos acudientes no cuenten con los recursos para cubrir esos gastos. En la sentencia T-811 de 2006, la Corte consideró que de acuerdo con la Constitución y la Ley, el deber de hacer viable económicamente al Sistema General de Seguridad Social en Salud, se ha de conseguir teniendo en que cuenta que “las personas que tienen incapacidad económica puedan acceder al Sistema sin ningún tipo de discriminación.” En este caso la Corte tuteló los derechos a la vida y a la salud de una mujer, por lo que inaplicó una disposición reglamentaria y ordenó a la entidad encargada de prestar los servicios que ésta requería, los cuales se le habían negado porque no había cancelado un copago que se le exigía y no tenía la capacidad económica de asumir.
En ese sentido, todas las personas tienen el derecho constitucional a no ser excluidas del servicio de salud que requieran, cuando se encuentra contemplado en el Plan Obligatorio de Salud, o cuando requieran el servicio con necesidad, es decir, cuando éste se encuentra sometido a un pago que la persona no está en capacidad de asumir. De esa manera, cuando una persona tiene que asumir un pago moderador (copago, cuota moderadora) o cuando el servicio requerido no se encuentra incluido en el Plan Obligatorio y la persona, o de quien ella depende, carece de la capacidad económica – parcial o total, temporal o definitiva – para asumir el costo que le corresponde, en estas circunstancias, no se le puede condicionar la prestación de los mismos al pago de sumas de dinero cuando carece de la capacidad económica para sufragarlas. 2.2.2.6	Hecho superado por carencia actual de objeto.
La Jurisprudencia de la Corte Constitucional ha reiterado que la figura del hecho superado se origina, cuando la afectación al derecho fundamental invocado desparece. Al respecto en la sentencia SU-540 de 2007, esta Corporación ha señalado lo siguiente: “Si lo pretendido con la acción de tutela era una orden de actuar o dejar de hacerlo y, previamente al pronunciamiento del juez de tutela, sucede lo requerido, es claro que se está frente a un hecho superado, porque desaparece la vulneración o amenaza de vulneración de los derechos constitucionales fundamentales o, lo que es lo mismo, porque se satisface lo pedido en la tutela, siempre y cuando, se repite, suceda antes de proferirse el fallo, con lo cual la posible orden que impartiera el juez caería en el vacío”.
Frente a estas circunstancias, la citada sentencia ha entendido que:
“el hecho superado se presenta cuando, por la acción u omisión (según sea el requerimiento del actor en la tutela) del obligado, se supera la afectación de tal manera que “carece” de objeto el pronunciamiento del juez. La jurisprudencia de la Corte ha comprendido la expresión hecho superado en el sentido obvio de las palabras que componen la expresión, es decir, dentro del contexto de la satisfacción de lo pedido en la tutela”. Visto lo anterior se concluye, que cuando aparezcan hechos durante el trámite de una acción de tutela que demuestren que la vulneración a los derechos fundamentales ha cesado, la Corte ha entendido que el reclamo ha sido satisfecho y, en consecuencia, la tutela pierde cualquier razón y condición de eficacia.
2.3	SOLUCIÓN DE LOS CASOS CONCRETOS.
Los casos acumulados previamente expuestos, hacen referencia a situaciones en las que se alega la posible vulneración de los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la seguridad social, por cuanto se obstaculiza el acceso a los servicios requeridos, ya sea por negación en la autorización y demoras injustificadas. Por estos hechos, la Sala aplicará la jurisprudencia constitucional pertinente, e indicará las medidas que se adoptarán de acuerdo con las circunstancias de cada uno de ellos, que a continuación se analizan: 2.3.1	EXPEDIENTE T- 3.361.160
En el presente caso, la señora Letty Hernández de Gamba, es una persona de la tercera edad – 63 años-, y se encuentra cotizando al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, y por tanto, afiliada a la EPS U.T Medical-Colombiana de Salud, con quien se contrató la prestación del servicio médico asistencial.
De acuerdo con su historia clínica, se encuentra probado que en el mes de julio de 2011 fue intervenida quirúrgicamente de cáncer de mama izquierda en el Instituto Nacional de Cancerología.
Igualmente está demostrado dentro del proceso que el 16 de agosto de 2011, la accionante asistió a una consulta particular al Centro de Investigación Clínica y Molecular en Cáncer, FICMAC, donde el Médico Internista Oncólogo Clínico, hizo una evaluación donde le fue recomendada la práctica de un examen de diagnóstico denominada Oncotype Dx 21. Posteriormente, el Instituto Nacional de Cancerología expide el día 9 de septiembre de 2011, una orden médica donde se le formuló el examen de Oncotype Dx 21. La accionante solicitó la práctica de la prueba a la U.T Medical-Colombiana de Salud, quien la negó al considerar que ello corresponde a un procedimiento definido como Oncotype DX, que se trata de una prueba genética de 21 genes que determina el riesgo de recurrencia a diez años.
En el caso sub examine, encuentra la Sala que no se configuran los elementos necesarios para determinar si se están violando los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas a la señora Letty Hernández de Gamba, por las siguientes razones:
Respecto a la prestación de servicios excluidos del POS, específicamente exámenes o pruebas en el exterior, la Corte ha dicho que uno de los requisitos que la jurisprudencia constitucional ha establecido para que sea exigible es que el “medicamento o tratamiento … no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente.” Igualmente, la sentencia 1018 de 2001, entre otros parámetros fijados para estos eventos, señaló que es procedente cuando se cumple:
“a) La situación de riesgo inminente para la vida del afiliado.
b) Cuando se trate de procedimientos a practicar en el exterior, la existencia de un procedimiento cuya eficacia esté científicamente acreditada; que exista aprobación y concepto técnico-científico favorable del médico tratante; que no se practique en el país y sea viable practicarlo al afiliado dadas sus condiciones particulares de salud. Se deben descartar, por ende, los tratamientos y procedimientos experimentales (artículo 37 de la Ley del Plan de Desarrollo 508 de 1999).”
Ahora bien, la sentencia T-597 de 2001 señala que lo primero que se debe determinar si el tratamiento es un sustituto que preste un “nivel de eficacia adecuado para preservar el mínimo vital del paciente”. Para ello, ha dicho la sentencia que:
“Para que un tratamiento médico pueda considerarse como una alternativa terapéutica aceptable, es necesario que se someta a un proceso de acreditación. Esta acreditación proviene por lo general de dos fuentes distintas. Por una parte, existe una forma de validación informal, que lleva a cabo la comunidad científica y por otra, una validación formal, expedida por entidades especializadas en acreditación, que pueden ser internacionales, gubernamentales o privadas. Dentro de estos procesos de acreditación científica se estudian tanto las explicaciones analíticas de los procedimientos, como los resultados empíricos, es decir, se evalúa la forma de medición estadística de la efectividad de los resultados del respectivo tratamiento. Por definición, los tratamientos médicos experimentales son aquellos que todavía no tienen la aceptación de la comunidad científica ni de las entidades encargadas de acreditarlos como alternativas terapéuticas. Ello significa que su efectividad no ha sido determinada con un nivel de certeza aceptable médicamente. 10.	El margen de incertidumbre respecto de la efectividad de un procedimiento experimental impide que se lo pueda considerar como un sustituto de procedimientos terapéuticos acreditados, pero excluidos del Plan Obligatorio de Salud. El derecho a la salud, y específicamente el acceso al servicio de recuperación de la salud, implican que las personas tengan acceso a aquellos servicios de salud cuyo nivel de efectividad sea determinable. Ello significa que un tratamiento considerado experimental, o que no haya sido aceptado por la comunidad médica como una alternativa terapéutica válida para una determinada afectación de la salud, no resulta aceptable ni es susceptible de financiación con cargo a los recursos del sistema. (…)
Si los procedimientos experimentales excluidos del POS no pueden desplazar a los procedimientos terapéuticos incluidos en el POS, es precisamente porque no están acreditados científicamente como servicios de recuperación de la salud. De tal forma, esta limitación impuesta a los servicios que el sistema debe cubrir es también una garantía para los usuarios, que les permite tener un nivel adecuado de certeza respecto de la eficacia de los procedimientos médicos. Esta garantía está encaminada a asegurar que los servicios les permitan recuperar su salud con un nivel de eficacia conocido y aceptable científicamente. Así, un correcto entendimiento del derecho de acceso a los servicios de recuperación de la salud implica que un procedimiento experimental no puede sustituir, en ningún caso, a otro acreditado como alternativa terapéutica válida.”
El juez de primera instancia negó el amparo al considerar que el procedimiento definido como Oncotype DX 21, no fue prescrito por el médico adscrito a la EPS, sino por el contrario, se hizo a través de consulta particular. En tanto, el Juez de segunda instancia amparó el derecho vulnerado, y que si bien, no ordenó la práctica del examen, sí recomendó que la solicitud debe ser discutida en junta médica especializada con el fin de determinar, si es procedente ordenar la prueba solicitada y si la misma se trata de una alternativa de solución definitiva a la patología que padece la accionante y, si no existen otros medios para tratar su enfermedad.
Por otra parte, la entidad demandada aseguró que esa prueba hace parte de los exámenes de avanzada los cuales no se realizan en Colombia y que se basan en probabilidades de recidivas, y para el manejo de cáncer de mama, estos diagnósticos “… no son cruciales para definir el manejo que hasta el momento se le viene dando a la paciente…”.
Del análisis del caso se infiere, teniendo en cuenta la historia clínica de la señora Hernández, que las entidades accionadas le han brindado un tratamiento integral teniendo en cuenta la gradualidad en la aplicación o realización de los procedimientos o tratamientos médicos, los exámenes previos, y la evolución de la patología que padece.
Por lo tanto, considera la Sala que no es procedente el amparo del derecho invocado referente a la práctica del examen definido como Oncotype DX 21, en razón de su carácter experimental. En su defecto, la Sala considera procedente ordenar a la EPS U.T Medical-Colombiana de Salud, para que a través de una Junta Médica de Especialistas en Oncología, determine la efectividad del procedimiento, consultando los términos y condiciones en que se puede surtir desde el punto de vista científico y las condiciones de salud especiales de la accionante. Así como también, determinar si el mismo procedimiento o uno similar, se surte en el Territorio Nacional, para que sea ordenado a la señora Letty Hernández de Gamba.
2.3.2	EXPEDIENTE T-3.417.839.
En el presente caso, la señora Rosa María Grijalba Guzmán, actúa como agente oficiosa de su madre Belia del Socorro Guzmán Sierra, quien es una persona de avanzada edad – 80 años – y padece de Alzhéimer, por lo que se encuentra en imposibilidad de promover por sí misma la tutela. En esas circunstancias, la Sala encuentra que existe legitimación en la causa por activa, pues se demostró que la accionante es la hija de agenciada, quien actuó en su representación, situación que se encuentra enmarcada de acuerdo a lo dispuesto en el aparte de fundamentos generales de esta providencia.
Respecto al suministro de elementos como son los pañales, si bien no cabe duda de que aquellos no pudieran entenderse como servicios médicos strictu sensu, la Corte advierte que dichos elementos inciden propia y directamente en la salud y la vida digna del agenciado. En el caso sub examine, considera la Sala que sí se configuran los elementos necesarios para que se conceda la presente acción de tutela y se protejan los derechos a la salud y a la vida en condiciones dignas de la agenciada, por las siguientes razones:
Se encuentra demostrado que la persona en favor de quien se interpone la acción de tutela: (i) tiene ochenta (80) años de edad y pertenece a la tercera edad, por lo cual es considerada como un sujeto de especial protección constitucional; (ii) padece de la enfermedad degenerativa de Alzhéimer y (iii) carece de recursos económicos para sufragar el costo de los elementos requeridos para su patología.
2.3.2.1	Se encuentra plenamente demostrado que la señora Belia del Socorro Guzmán Sierra, pertenece a la tercera edad y padece de Alzhéimer, enfermedad de carácter degenerativo que le impide controlar sus esfínteres, como se puede comprobar de la historia clínica que aportó al proceso.
De esa manera y al no poder valerse por sí misma para controlar sus necesidades primarias, este elemento se convierte para la agenciada en algo esencial para sobrellevar su enfermedad, sin los cuales, la salud y la vida digna de la madre de la peticionaria se ven afectados. En esas circunstancias, resulta claro que la negativa de la EPS Saludtotal de suministrar los pañales que requiere, vulnera sus derechos fundamentales.
2.3.2.2	Ahora bien, respecto al hecho de no presentar fórmula médica expedida por un médico adscrito a la EPS Saludtotal, que indicara que a la agenciada se le hubiese prescrito pañales desechables, es preciso señalar que de su historia clínica se evidencia la necesidad de utilizar éste elemento dada las características de la patología que presenta.
Esta Corporación desde sus inicios se ha pronunciado sobre el tema, en especial en la Sentencia T-099 de 1999, donde tuteló los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de una persona perteneciente a la tercera edad que sufría de incontinencia urinaria ocasionada por una disfunción cerebral y a quien la entidad demandada le había negado el suministro de pañales desechables bajo el argumento de que se encontraban excluidos del POS. En esa oportunidad consideró que tal determinación, tornaba indigna la existencia del paciente, por cuanto no le permitía el goce de una óptima calidad de vida.
Sobre el particular dijo este Tribunal:
En resumen, a pesar de que los pañales desechables no fueron prescritos por un médico adscrito a la EPS Saludtotal, la enfermedad que padece la agenciada hace evidente la necesidad de utilizarlos y que la no entrega de ellos no compromete su derecho a la vida, si es un obstáculo para desarrollar una vida en condiciones dignas.
2.3.2.3	Respecto al último requisito, es preciso tener en cuenta que la señora Rosa María Grijalba Guzmán, es una persona que no cuenta con los recursos económicos para sufragar el costo que le genera la enfermedad de su progenitora que cada día requiere de más cuidados, y la adquisición periódica y constante de elementos como son los pañales desechables, afecta en forma desproporcionada su capacidad económica y se constituye en una carga que no podría soportar de manera continua, so pena de afectar el derecho al mínimo vital de su núcleo familiar.
A la luz de estas consideraciones, la Sala revocará el fallo proferido por el Juzgado Trece Penal Municipal de Cartagena, el día 14 de octubre de 2011, confirmado por el Juzgado Primero Penal del Circuito de Cartagena, Bolívar, y en su lugar, concederá el amparo del derecho a la salud y a la vida en condiciones dignas de la señora Belia del Socorro Guzmán Sierra. En consecuencia, ordenará a la EPS Saludtotal, el suministro de los pañales desechables requeridos por la agenciada.
2.3.3.	EXPEDIENTE T-3.423.332
El señor Manuel Aguilar Leguizamón, en calidad de cuñado del señor Pedro Leoncio Páez Ibáñez, como así lo expresa en el escrito de la tutela, actúa como agente oficioso de éste, quien por padecer de un “linfoma no hodgkin, con síndrome de lesión medular completa nivel neurológico T10 bilateral”, depende de él en su totalidad para realizar todas sus necesidades y sus traslados, razón por la cual se encuentra imposibilitado para promover la tutela por sí mismo. La Corte ha reiterado que un tercero podrá actuar como agente oficioso sin que medie poder para el efecto, en los casos en que el titular de los derechos invocados no se encuentre en condiciones para instaurar la acción de tutela a nombre propio, siempre que esta circunstancia se exprese en el escrito de la tutela. Razón por la cual, la Sala considera que el señor Aguilar se encuentra legitimado en la causa por activa para interponer la acción de amparo a favor de su cuñado.
Ahora bien, en el presente caso la Sala encontró que se configuran los elementos indispensables para que se conceda la presente acción, toda vez que:
2.3.3.1	Se encuentra demostrado que el señor Pedro Leoncio Páez Ibáñez, cuenta con 50 años de edad, y que según su historia clínica le fue diagnosticado cáncer en el páncreas comprometiendo la médula, y contrario a lo que manifiesta el juez en su decisión, la Sala considera que la EPSS Emdisalud, al no autorizarle la entrega de una silla de ruedas, se encuentra violando el derecho fundamental a la salud y a la vida en condiciones dignas al agenciado, teniendo en cuenta que se trata de un elemento vital para el tratamiento de su enfermedad.
En efecto, en la Historia Clínica del señor Páez se encuentra registrado que la ausencia de los procedimientos e insumos ordenados pueden generar riesgo inminente de muerte o alteración de la salud del paciente, por “MAYOR DETERIORO FUNCIONAL, DESFORMIDADES ESTRUCTURALES QUE GENERAN MAYOR DISCAPACIDAD FUNCIONAL Y COMPLICACIONES MÉDICAS”
En esas circunstancias, para esta Sala resulta claro que la negativa de la EPSS en el suministro de la silla de ruedas, vulnera los derechos fundamentales del agenciado, toda vez su no utilización repercute directamente en el deterioro de su salud. 2.3.3.2	En el expediente de tutela consta que la silla de ruedas con las especificaciones de la misma, fueron ordenados por su médico tratante adscrito a la EPSS a través del Instituto Nacional de Cancerología, así como también se le ordenó “ortesis tobillo pie con alineación de cuello de pie a 90º forrada en caucho espuma para ambos pies”. Igualmente consta que la EPSS, a través del Comité Técnico Científico autorizó éste último elemento más no la silla de ruedas, al argumentar que ésta no se encontraba dentro del POSS. Sin embargo, el juez de instancia niega el amparo, pese a que, tanto el Instituto Nacional de Cancerología como la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, coinciden en que los servicios que requiere el paciente deben ser brindados por la EPSS Emdisalud, toda vez que el procedimiento prescrito por el médico tratante está contenido en la cobertura del POS, de conformidad con el Acuerdo 029 de 2011 de la C.R.E.S..
2.3.3.3	Respecto al último requisito, para la Sala es claro que se trata de una persona de escasos recursos, perteneciente al régimen subsidiado en salud, quien tiene su familia en el campo y se encuentra en la ciudad de Bogotá al cuidado y dependencia económica de su cuñado.
Si bien la accionante no aporta prueba dentro del proceso que demuestre su insolvencia económica, debe tenerse como cierta su afirmación teniendo en cuenta que ninguna de las entidades probó lo contrario y en esta medida se tutelarán los derechos del beneficiario de esta acción.
2.3.3.4	Ahora bien, respecto a la exoneración de las cuotas moderadoras, el peticionario sostiene que como quiera que el cáncer de páncreas que padece es progresivo, y la ley cubre los gastos de las patologías de alto costo como en el caso presente, solicita que sea exonerado del pago de los copagos y/o las cuotas moderadoras.
Como ya se dijo, el paciente es una persona de escasos recursos que padece de cáncer de páncreas, situación que le imposibilita trabajar limitándolo a una dependencia económica que puedan brindarles sus familiares. Para la Sala es claro, Pedro Leoncio Páez, tiene el derecho constitucional a no ser excluido del servicio de salud que requiera, y mucho menos condicionar la prestación de ese servicio al pago previo de sumas de dinero cuando carece de la capacidad económica para sufragarlas, por lo tanto la Sala procederá a ordenar su exclusión del pago de las cuotas moderadoras en razón del servicio de salud que requiera.
Al tenor de estas consideraciones, la Sala revocará el fallo proferido por el Juzgado 47 Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá, el 24 de febrero de 2012 y, en su lugar, concederá el amparo del derecho a la salud y a la vida del señor Pedro Leoncio Páez Ibáñez. En consecuencia, ordenará a la EPSS Emdisalud para que le sea suministrada la silla de ruedas con las prescripciones ordenadas por el médico tratante, y sea excluido del pago de las cuotas moderadoras en razón del servicio de salud que requiera.
2.3.4	EXPEDIENTE T-3.427.480
En este último caso, el señor Leónidas Vásquez Tamayo, es una persona de la tercera edad – 65 años -, quien solicita la protección de sus derechos fundamentales a la salud y a la vida digna en persona con discapacidad auditiva, a la integridad personal, a la seguridad social y a la integridad física, por cuanto la EPS Saludcoop no le autorizó el suministro de unos audífonos digitales más controles, ordenados por su médico tratante y que requiere con urgencia.
Dentro del expediente se encuentra probado que se sometió a una prueba de audiometría, la cual arrojó el diagnóstico de “hipoacusia neurosensorial bil, leve ad, caída mayor en agudos aí con hipoacusia nueurosensorial moderada”, donde le ordenaron el medicamento Prazosina Clorhidrato, prescrito por el médico general de la EPS.
Igualmente se observa que en febrero de 2011, el médico especialista en otorrinolaringólogo de la ciudad de Pereira, Risaralda, le prescribió audífonos digitales y los respectivos controles como consecuencia del diagnóstico “hipoacusia descrita, determinándose campo dinámico y selección de audífono”, como solución a su problema auditivo.
Ante lo anterior, realizó la respectiva autorización ante la EPS Saludcoop, quien se ha negado aduciendo que en el momento no tienen esa referencia.
Vista la situación que le estaba afectando su calidad de vida y sin tener los recursos económicos para proveerse de los audífonos, presentó la acción de amparo la cual se decidió como hecho superado por el juez de tutela, al considerar que la EPS Saludcoop cumplió con el servicio del suministro de los Audífonos RIC series S11, con la orden 68803819 del 12 de septiembre de 2011, y por lo tanto, desapareció el motivo de la vulneración de los derechos fundamentales invocados.
En el caso que se analiza, la Sala considera que se presenta la figura de hecho superado por carencia actual de objeto, toda vez que:
Esta Corporación ha reiterado que cuando el hecho que originó la acción de amparo se ha superado y/o no existe objeto jurídico a proteger, se configura la carencia actual de objeto, la cual puede darse por un hecho superado o por daño consumado.
La figura se presenta en el primero de los casos, cuando la acción de tutela que busca proteger un derecho fundamental pierde su eficacia por cuanto el supuesto hecho generador de la violación, desaparece, conjurando de esta forma el perjuicio y, en consecuencia, la intervención del juez constitucional se hace inocua, dado que la vulneración o amenaza cesa.
La jurisprudencia de la Corte ha sostenido, que cuando la vulneración cuyo amparo se solicita, ha sido resuelta antes del pronunciamiento por parte del juez, “no tendría sentido cualquier orden que pudiera proferir esta Corte con el fin de amparar los derechos del accionante, pues en el evento de adoptarse ésta, caería en el vacío por sustracción de materia.”
Situación diferente en el evento de configurarse la carencia actual del objeto por daño consumado, “situación el la cual supone que no se reparó la vulneración del derecho, sino por el contrario, a raíz de su falta de garantía se ha ocasionado el daño que se buscaba evitar con la orden del juez de tutela.”
Cuando se presenta este evento, el juez constitucional debe pronunciarse con el fin de determinar el alcance del derecho fundamental del cual se había solicitado el amparo, así como de informar sobre las acciones idóneas para buscar la reparación del daño a quienes tengan interés en ello, de igual forma le asiste la obligación al juez de compulsar copias para su investigación.
En el caso presente, la EPS Saludcoop le suministró al señor Leónidas Vásquez Tamayo audífonos RIC series S11, los cuales no cumplían con las especificaciones ordenadas por su médico tratante, por lo que solicitó al juez de tutela, se impartiera la orden para que le fuera autorizado los audífonos digitales y los respectivos controles como solución a su problema auditivo, los cuales requería con urgencia.
Ésta Sala de Revisión se comunicó con el señor Leónidas Vásquez Tamayo vía telefónica, quien informó que la EPS Saludcoop le autorizó y entregó los audífonos requeridos y ordenados por el especialista, y que a la fecha se encontraba a satisfacción.
En consecuencia, al comprobar que no existe en la actualidad un derecho fundamental a tutelar, considera esta Corporación que se ha presentado la figura de carencia actual de objeto por hecho superado, pues la situación de vulneración ha cesado.
PRIMERO: REVOCAR los fallos de instancia proferidos por el Juzgado Segundo Civil Municipal de Tunja del 28 de octubre de 2011 y por el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Tunja del 5 de diciembre de 2011, dentro del proceso T-3.361.160, y en su lugar, declarar improcedente el amparo del derecho invocado por la señora Letty Hernández de Gamba, referente a la solicitud de práctica del examen definido como Oncotype DX 21, por las razones expuestas en la presente sentencia.
SEGUNDO: En consecuencia, ORDENAR a la EPS U.T Medical-Colombiana de Salud, que dentro del término de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta decisión, realice una Junta Médica de Especialistas en Oncología, para que determine la efectividad del procedimiento, consultando los términos y condiciones en que se puede surtir desde el punto de vista científico y las condiciones de salud especiales de la señora Letty Hernández de Gamba. Así como también se determine si el mismo procedimiento o uno similar, se surte en el Territorio Nacional, para que sea ordenado a la señora Letty Hernández de Gamba.
TERCERO: REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado Trece Penal Municipal de Cartagena, el día 14 de octubre de 2011, confirmado por el Juzgado Primero Penal del Circuito de Cartagena, Bolívar, dentro del proceso T- 3.417.839 y en su lugar, concederá el amparo del derecho a la salud y a la vida en condiciones dignas de la señora Belia del Socorro Guzmán Sierra, por las razones expuestas en la presente sentencia.
CUARTO: En consecuencia, ORDENAR a la EPS Saludtotal, que autorice dentro del término de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta decisión, el suministro de los pañales desechables requeridos por la señora Belia del Socorro Guzmán Sierra. QUINTO: REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado 47 Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá, el 24 de febrero de 2012 dentro del expediente T- 3.423.332 y, en su lugar, concederá el amparo del derecho a la salud y a la vida del señor Pedro Leoncio Páez Ibáñez, por las razones expuestas en la presente sentencia.
SEXTO: En consecuencia, ORDENAR a la EPSS Emdisalud, para que dentro del término de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta decisión, suministre la silla de ruedas que requiere el señor Pedro Leoncio Páez Ibáñez, con las prescripciones ordenadas por el médico tratante y se excluya de la cancelación de los copagos que le están siendo cobrados y de los futuros que puedan ser causados, para acceder a los servicios médicos.
SÉPTIMO: CONFIRMAR el fallo proferido por el Juzgado Tercero Civil Municipal de Pereira, Risaralda, del 23 de febrero de 2012, presentado por el señor Leónidas Vásquez Tamayo por la configuración de carencia de objeto por hecho superado, por las razones expuestas en la presente sentencia.
OCTAVO: Líbrese por Secretaría General la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.