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Timestamp: 2016-10-28 10:35:01
Document Index: 196404228

Matched Legal Cases: ['BGE', 'BGE', 'Art. 46', 'Art. 12', 'BGE', 'Art. 63', 'BGE', 'Art. 3', 'BGE', 'BGE', 'Art. 3', 'Art. 3', 'Art. 1', 'Art. 6', 'BGE', 'BGE', 'Art. 102', 'Art. 102', 'BGE', 'Art. 102', 'Art. 34', 'Art. 102', 'Art. 102', 'BGE', 'Art. 102', 'Art. 21', 'Art. 3', 'Art. 13', 'Art. 1', 'Art. 7', 'Art. 8', 'BGE', 'Art. 14', 'Art. 156', 'Art. 159', 'BGE', 'Art. 157']

5C.194/2000 (21.12.2000)
5C.194/2000/STS/bnm
Kranken- und Unfallversicherung Y._______, Beklagte und Berufungskl�gerin,
M.F.________, vertreten durch F�rsprecher Marc F. Suter, Zentralstrasse 47, 2502 Biel, Kl�ger und Berufungsbeklagter,
A.- Der seit dem 1. September 1995 bei der Kranken- und Unfallversicherung Y.________ (nachstehend: Y.________) in den Kategorien Basis (obligatorische Krankenversicherung), Complementa Plus, Optima Plus, Denta und Natura versicherte M.F.________ begab sich am 6. August 1998 wegen Problemen in der Schulter f�r eine Operation in die Klinik H.________ in Z�rich. An die dort entstandenen Kosten von Fr. 13'940. 60 bezahlte die Y.________ gem�ss Abrechnung vom 29. Januar 1999 Fr. 2'077. 50. Von der Differenz anerkannte M.F.________ den Selbstbehalt von Fr. 97.50; bez�glich des Rests f�hrten Verhandlungen zu keinem Erfolg.
B.- In teilweiser Gutheissung der Klage von M.F.________, mit der er von der Y.________ Fr. 11'765. 60 plus Verzugszins verlangt hatte, verurteilte das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn die Beklagte am 13. Juli 2000, dem Kl�ger Fr. 11'735. 50 zuz�glich 5 % Zins seit dem
8. M�rz 1999 zu bezahlen.
C.- Die Beklagte beantragt dem Bundesgericht mit Berufung, die Klage sei in Ab�nderung des Urteils des Versicherungsgerichts vollumf�nglich abzuweisen.
Der Kl�ger schliesst auf Abweisung der Berufung, soweit auf diese eingetreten werden kann. Das Versicherungsgericht hat unter Hinweis auf seine Urteilsbegr�ndung und die Akten auf Gegenbemerkungen verzichtet.
1.- Dem Eintreten auf die Berufung gegen das von einem Versicherungsgericht gef�llte Urteil steht nichts entgegen (BGE 124 III 44; 123 V 324 E. 3d S. 330; nur in einem hier nicht interessierenden Bereich bez�glich des Eintretens abweichend BGE 125 III 461 E. 2 S. 463 f.). Auch der erforderliche Streitwert (Art. 46 OG) ist erreicht.
2.- Das Versicherungsgericht hat den am 1. September 1995 abgeschlossenen Versicherungsvertrag nach dem Vertrauensprinzip ausgelegt und entschieden, der Kl�ger habe davon ausgehen d�rfen, er k�nne den Arzt und das Spital in der ganzen Schweiz frei w�hlen. Die Beklagte macht geltend, das vom Versicherungsgericht ermittelte Auslegungsergebnis nach dem Vertrauensprinzip, bzw. der Unklarheitenregel sei falsch.
Einerseits verweise die Versicherungspolice von 1995 bloss auf die Versicherungsbedingungen, in denen darauf hingewiesen werde, dass sie nur Leistungen bezahlen m�sse, die von genehmigten Einrichtungen erbracht worden seien. Weil es damals Spitallisten noch nicht gab, habe es bloss faktisch keine Einschr�nkung gegeben. Andererseits d�rfe nicht auf einen Prospekt aus dem Jahre 1994 abgestellt werden, und sie habe mit ihrer Klageantwort den Beweis erbracht, dass dem Kl�ger die Einschr�nkung der Wahl im Januar und Februar 1998 mitgeteilt worden sei.
a) Die vorab zu entscheidende Frage, ob die Beklagte den vom Kl�ger eingeklagten Betrag gest�tzt auf den Versicherungsvertrag schuldet, richtet sich im Bereich der Zusatzversicherungen nach Privatrecht (Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG, SR 832. 10; BGE 124 III 229 E. 2b).
Das Versicherungsgericht stellt f�r das Bundesgericht verbindlich fest (Art. 63 Abs. 2 OG; BGE 124 III 363 E. II/5a S. 368; 123 III 16 E. 4b S. 22 unten), die Beklagte habe den Optima-Plus Versicherten in der ganzen Schweiz die freie Arzt- und Spitalwahl gew�hrt, obwohl im Ingress der Besonderen Versicherungsbedingungen f�r die Kategorie "Optima Plus" (nachstehend: BVB) von der "Wahlbeschr�nkung der Einrichtung" die Rede sei und Art. 3.1 BVB ebenfalls auf die "genehmigten Einrichtungen" verweise. Auch habe die Beklagte von der M�glichkeit der Einschr�nkung der freien Wahl erst im Januar und Februar 1998 Gebrauch gemacht, nachdem im Kanton Solothurn mit der Erstellung von Spitallisten begonnen worden sei. Weiter wird im angefochtenen Urteil festgestellt, die Versicherung "Optima Plus" sei vor der Einf�hrung des Produkts "Ultra" das Maximalangebot der Beklagten gewesen und diese habe dem Kl�ger von sich aus erst nach dem 1. Januar 1999 einen Vertrag angeboten, der ihm die freie Wahl in der ganzen Schweiz erm�glicht h�tte. Schliesslich stellt das Versicherungsgericht auch verbindlich fest, der Kl�ger habe an der Instruktionsverhandlung glaubhaft gemacht, er habe entsprechend dem fr�heren Zustand auch anl�sslich des Vertragsschlusses vom 1. September 1995 die freie Wahl versichert haben wollen.
Die Ermittlung des Willens der Parteien nach dem Vertrauensprinzip verlangt, dass Vertr�ge und Willens�usserungen der Parteien vom Wortlaut ausgehend so auszulegen sind, wie sie von einem vern�nftigen Adressaten nach Massgabe der festgestellten Umst�nde in guten Treuen verstanden werden durften und mussten. Hier ist namentlich auf die BVB abzustellen, die auch systematisch ausgelegt werden d�rfen (BGE 124 III 363 E. II/5a S. 368; 123 III 16 E. 4b S. 22 unten; 122 III 118 E. 2). Gelangt man mittels Auslegung nach dem Vertrauensprinzip zu klaren Ergebnissen, braucht entgegen der Ansicht des Kl�gers die subsidi�re Unklarheitenregel nicht bem�ht zu werden (BGE 124 III 155 E. 1b S. 158; 122 III 118 E. 2d S. 124). Das ist hier der Fall:
b) Die Vorinstanz hat ihre Ansicht, der Kl�ger habe darauf vertrauen d�rfen, er k�nne frei w�hlen, ohne Verletzung von Bundesrecht in rechtlicher Hinsicht doppelt abgest�tzt.
Ein Prospekt aus dem Jahre 1994, der nach Ansicht der Vorinstanz f�r den Abschluss der Versicherung vom 1. September 1995 massgebend war, sichert mit der Formulierung "in der ganzen Schweiz" sinngem�ss die freie Arzt- und Spitalwahl zu.
Das Versicherungsgericht hat auch die bis anfangs 1998 gelebte Vertragswirklichkeit im gleichen Sinn gew�rdigt (lit. a Abs. 2 hiervor).
Weil sowohl im Ingress ("Wahlbeschr�nkung der Einrichtung") als auch in Art. 3.1 ("in einer genehmigten Einrichtung") die M�glichkeit der Einschr�nkung der Wahlfreiheit klar vorbehalten ist, hat die Beklagte ohne Verletzung des Versicherungsvertrages ihre Leistungen auf Behandlungen in Einrichtungen beschr�nkt, die auf der Spitalliste stehen, wie sie zu Recht geltend macht. Dass die Beklagte die Einschr�nkung im Januar oder Februar 1998 angek�ndigt hat, wird von der Vorinstanz festgestellt und ist denn auch belegt.
Der Kl�ger wendet zwar ein, er sei anfangs 1998 nur mit Massensendungen �ber die Einschr�nkung aufmerksam gemacht worden und habe keine Spitalliste erhalten. Damit gibt er aber zu, dass er erkennen konnte und angesichts sowohl des Ingresses der BVB als auch deren Art. 3.1 erkennen musste, dass die Beklagte die Wahl der Leistungserbringer einschr�nken durfte. Daraus folgt zwingend, dass der Kl�ger die Einschr�nkung umgehend h�tte ablehnen m�ssen, falls er der Meinung gewesen w�re, ihm stehe die Wahlfreiheit noch immer zu.
Sein Schweigen muss ihm als Einverst�ndnis angerechnet werden (Art. 1 Abs. 2 und Art. 6 OR; BGE 124 III 67 E. 3a S. 69 f., 123 III 53 E. 5a S. 59 f.). Dass er sich statt einer entsprechenden Reaktion mehr als f�nf Monate sp�ter einer Operation in einer nicht auf der Spitalliste stehenden Einrichtung unterzog, weist im Ergebnis ebenfalls darauf hin, dass auch er seit Anfang 1998 wusste, bzw. wissen musste, dass die Beklagte die Wahlfreiheit ohne Verletzung der BVB einschr�nken durfte. F�r den Zeitraum nach anfangs 1998 behauptet die Beklagte somit zu Recht, der Kl�ger sei bez�glich der Wahlfreiheit nicht in seinem Vertrauen zu sch�tzen. Offen bleiben kann, ob der Inhalt der BVB dem Kl�ger schon seit dem 1. September 1995 als bekannt h�tte angerechnet werden m�ssen (vgl.
BGE 122 III 118 E. 2c/aa a.E. S. 123).
c) Besteht nach diesem Zwischenergebnis keine Pflicht der Beklagten, dem Kl�ger aus Vertrag die Kosten der Operation im August 1998 zu ersetzen, ist weiter zu pr�fen, ob daf�r andere Gr�nde bestehen.
3.- Das Versicherungsgericht hat entschieden, die Beklagte habe die Bestandesgarantie gem�ss Art. 102 Abs. 2 Satz 3 KVG verletzt. Weil der Kl�ger seinen Arzt und sein Spital vor Inkrafttreten des KVG am 1. Januar 1996 frei habe w�hlen d�rfen und ihm erst ab Januar 1999 Vertr�ge mit freier Arzt- und Spitalwahl angeboten worden seien, m�sse die Beklagte die eingeklagte Differenz grunds�tzlich bezahlen. Die Beklagte wendet ein, die Bestandesgarantie sei im vorliegenden Fall gar nicht betroffen; jedenfalls sei sie schon mit dem Produkt Optima Plus gewahrt. Sie r�gt weiter, die freie Arzt- und Spitalwahl sei nicht durch eine Anpassung der Versicherungsbedingungen an das neue Recht eingeschr�nkt worden; dies sei vielmehr Folge davon, dass im Kanton Solothurn erstmals anfangs 1998 Spitallisten erstellt worden seien, die im �brigen jederzeit abge�ndert werden d�rften.
a) Art. 102 Abs. 2 Satz 3 KVG verpflichtet die Krankenversicherer, ihren Versicherten binnen eines Jahres nach Inkrafttreten des neuen Krankenversicherungsrechts eine Versicherung anzubieten, mit der mindestens der gleiche Leistungskatalog versichert ist, wie unter der Herrschaft des alten Rechts. Der Gesetzgeber wollte sicherstellen, dass diese Revision nicht zu einem Abbau des Versicherungsschutzes f�hrt (Bestandesgarantie); der Versicherte soll von den fr�her vertraglich zugesicherten Leistungen weiterhin profitieren k�nnen und insoweit vor einer Verschlechterung seiner Versicherungsdeckung bewahrt werden (BGE 124 III 44 E. 1a/aa S. 46 f., 434 E. 3 S. 435; Botschaft des Bundesrates �ber die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl.
1992 I S. 93, 214 Mitte und 290 f.; U. Kieser, Die Neuordnung der Zusatzversicherung zur Krankenversicherung, Eine W�rdigung der �bergangsrechtlichen Bestimmung von Art. 102 Abs. 2 KVG, AJP/PJA 1997, S. 13 f. bei Fn 25 bis 29). Muss der Krankenversicherer mit R�cksicht auf die Bestandesgarantie einen neuen Vertrag offerieren, sind die Versicherungsbedingungen des alten Vertrages mit denjenigen des neuen nach Massgabe des jeweils geltenden Gesetzesrechts zu vergleichen (P. Streit, Assurances compl�mentaires selon la loi sur le contrat d'assurance (LCA): exp�riences et perspectives, in:
S�curit� sociale 1997, S. 225 links unten; R. Spira, Le nouveau r�gime de l'assurance-maladie compl�mentaire, SVZ 63/1995 S. 195 f.).
Diese Bestandesgarantie kommt in der Regel dann zum Tragen, wenn ein �ber den obligatorischen Standard (Art. 34 Abs. 1 KVG) hinausgehender Versicherungsvertrag dem neuen Recht anzupassen ist. Denn Art. 102 Abs. 2 KVG ist eine �bergangsrechtliche Bestimmung, wie aus der �berschrift des zweiten Kapitels der Schlussbestimmungen ("�bergangsrecht") und aus Art. 102 Abs. 2 Satz 1 KVG klar hervorgeht. Somit kann die Bestandesgarantie in jedem Fall erst eine Rolle spielen, wenn sich der versicherte Leistungskatalog durch das neue Recht zu Ungunsten des nach altem Recht Versicherten ver�ndert hat (BGE 126 III 345 E. 1a, 1b und 3 a.A.; A. Maurer, Verh�ltnis obligatorische Krankenversicherung und Zusatzversicherung, in: LAMal - KVG, Receuil de travaux, Genf 1997, S. 725 f.; derselbe, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 137; Kieser, a.a.O. S. 13 bei Fn 23 f.; Spira, a.a.O.
b) Im vorliegenden Fall wird weder geltend gemacht noch ist ersichtlich, dass das seit dem 1. Januar 1996 geltende Recht eine �nderung des am 1. September 1995 geschlossenen Versicherungsvertrages bewirkt h�tte. Zwar erachtet der Kl�ger die Bestandesgarantie als verletzt, macht aber nicht geltend, das neue Recht habe eine �nderung des bestehenden Vertrages notwendig gemacht. Er verweist einzig darauf, dass die Beklagte ihm einen Vertrag mit freier Wahl erst anfangs 1999 anbot. Wohl behauptet er, die Beklagte habe ihm einen neuen Vertrag anbieten m�ssen, leitet die Anbietungspflicht aber einzig aus den Umst�nden ab, dass die Beklagte die Wahlfreiheit anfangs 1998 eingeschr�nkt und erst ein Jahr sp�ter eine Versicherung mit Wahlfreiheit angeboten hat. Das sind aber sachfremde Argumente: Zum einen war die Beklagte auf Grund der Revision des KVG rechtlich nicht verpflichtet, dem Kl�ger an Stelle der am 1. September 1995 geschlossenen eine neue Versicherung anzubieten. Zum anderen h�tte die Beklagte gest�tzt auf den bestehenden Vertrag die Wahlm�glichkeit schon vor Inkrafttreten des KVG einschr�nken k�nnen mit der Folge, dass die Bestandesgarantie offensichtlich nicht betroffen gewesen w�re. Damit ist gleichzeitig aber auch belegt, dass die erfolgte Einschr�nkung nichts mit der Revision des KVG zu tun hat. Die Beklagte hat bloss ein aus dem Vertrag fliessendes Recht wahrgenommen; h�tte sie ihr Recht nicht ausge�bt, w�re niemand auf die Idee gekommen, Art. 102 Abs. 2 Satz 3 KVG k�nnte betroffen sein. Die Bestandesgarantie ist mangels eines �bergangsrechtlichen Bezuges nicht verletzt.
4.- Der Kl�ger macht offenbar f�r den Fall des Obsiegens der Beklagten erfolglos geltend, ein Vertrag ohne freie Arzt- und Spitalwahl w�rde ihm keinen Mehrwert bringen, den es zu versichern lohne. Erstens gibt er in anderem Zusammenhang selber zu, dass zumindest die Mehrkosten f�r die Hotellerie gedeckt sind. Zweitens ist unerfindlich, inwiefern die bez�glich der Einschr�nkung der Wahlm�glichkeit klar formulierten BVB Anlass f�r aufsichtsrechtliche Massnahmen h�tten geben k�nnen (Art. 21 und 98 Abs. 1 und 2 KVG; Art. 3 Abs. 3 der V �ber die Inkraftsetzung und Einf�hrung des KVG, SR 832. 10; Art. 13, 24 ff. und 28 ff. KVV, SR 832. 102; vgl. Art. 1, 4 lit. f, Art. 7 und 30 VAG, SR 961. 01). Drittens kann nicht gesagt werden, dem Kl�ger sei mit irref�hrenden oder un�blichen Versicherungsbedingungen der (z. B. in der Vertrags�berschrift) versprochene Versicherungsschutz faktisch entzogen worden (Art. 8 lit. a und b UWG, SR 241; BGE 122 III 373 E. 3, 119 II 443 E. 1).
5.- Die Vorinstanz hat entschieden, die weiteren Einw�nde der Beklagten, der Kl�ger habe es vers�umt, von ihr eine Kostengutsprache zu verlangen und ihr nach Art. 14 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen f�r die Zusatz-Krankenversicherung (mit subsidi�rer Unfalldeckung) gem�ss dem VVG (Ausgabe 1997) den Spitalaufenthalt zu melden und damit den Deckungsanspruch verwirkt, verm�chten am Ergebnis nichts zu �ndern. Dringt die Beklagte nach den vorstehenden Erw�gungen mit der Berufung durch, kommt auf ihre weiteren Einwendungen, namentlich zur angeblich unterlassenen Meldung und zur fehlenden Begr�ndung im Urteil, nichts an. Auch die Vorbringen des Kl�gers, mit denen er die Argumente der Beklagten entkr�ften will, verm�gen am gefundenen Resultat nichts zu �ndern.
Das Gleiche gilt f�r die vom Kl�ger erl�uterten Abrechnungsmodalit�ten im interkantonalen Verh�ltnis.
6.- Bei diesem Ergebnis dringt die Berufung durch und der unterliegende Kl�ger wird kosten- und grunds�tzlich auch entsch�digungspflichtig (Art. 156 Abs. 1 und Art. 159 Abs. 2 OG). Da die nicht anwaltlich vertretene Beklagte keinen Aufwand geltend macht, der �ber das zur Wahrung der eigenen Interessen erforderliche Mass hinausgeht, kann ihr keine Parteientsch�digung zugesprochen werden (BGE 125 II 518 E. 5b mit Hinw.). �ber die Kosten- und Entsch�digungsfolgen des kantonalen Verfahrens kann das Bundesgericht nicht befinden (Art. 157 OG).
1.- In Gutheissung der Berufung wird das Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn vom 13. Juli 2000 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
4.- Die Akten werden zur Neuregelung der Kosten- und Entsch�digungsfolgen des kantonalen Verfahrens an die Vorinstanz zur�ckgewiesen.
5.- Dieses Urteil wird den Parteien und dem Versicherungsgericht des Kantons Solothurn schriftlich mitgeteilt.