Source: https://www.infor.pl/akt-prawny/DZU.2016.039.0000249,rozporzadzenie-ministra-spraw-wewnetrznych-i-administracji-w-sprawie-rodzajow-zakresu-i-wzorow-oraz-sposobu-przetwarzania-dokumentacji-medycznej-w-podmiotach-leczniczych-utworzonych-przez-ministra-wla.html
Timestamp: 2020-01-23 21:08:24+00:00
Document Index: 83036281

Matched Legal Cases: ['art. 7', 'art. 10', 'art. 55', 'art. 25', 'art. 105', 'art. 25', 'art. 29', 'art. 29', 'art. 40', 'art. 30', 'art. 25', 'art. 25', 'art. 43', 'art. 25', 'art. 17', 'art. 26', 'art. 27', 'art. 2']

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI z dnia 25 lutego 2016 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych - Tekst pierwotny - Baza aktów prawnych - INFOR.pl - portal księgowych
Rozporządzenie określa rodzaje, zakres i wzory określonych rodzajów dokumentacji medycznej, zwanej dalej „dokumentacją”, oraz sposób jej przetwarzania w podmiotach leczniczych utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych, zwanych dalej „podmiotami”.
§ 2. [Forma prowadzenia dokumentacji]
Dokumentacja jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej.
§ 4. [Dokumentacja indywidualna]
1. Dokumentacja indywidualna obejmuje:
1) dokumentację indywidualną wewnętrzną przeznaczoną na potrzeby podmiotu;
2) dokumentację indywidualną zewnętrzną przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot.
2. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności:
8) karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2013 r. poz. 947, z późn. zm.2)).
3. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej:
4. Oświadczenia, o których mowa w ust. 3, złożone w postaci elektronicznej za pośrednictwem systemu, o którym mowa w art. 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2015 r. poz. 636, z późn. zm.3)), przechowuje się w Systemie Informacji Medycznej, o którym mowa w art. 10 tej ustawy.
5. W przypadku gdy pacjent nie złożył oświadczenia, o którym mowa w ust. 3, adnotację o tym zamieszcza się w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej.
6. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności:
2) skierowanie na badania diagnostyczne, konsultację lub leczenie;
3) karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
5) książeczka zdrowia dziecka;
6) pisemna informacja lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla kierującego lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego oraz lekarza, o którym mowa w art. 55 ust. 2a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.4)), o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobach dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych;
8) orzeczenie, opinia, zaświadczenie lekarskie.
7. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej lub załącza się jej kopie.
§ 5. [Dokumenty dołączane do dokumentacji]
Do prowadzonej dokumentacji dołącza się inne dokumenty związane z realizacją świadczeń zdrowotnych albo ich kopie lub wyciągi, uzyskane od pacjentów lub z innych źródeł, a także dokonuje się wpisów informacji o stanie zdrowia zawartych w tych dokumentach.
§ 6. [Dokumentacja prowadzona w postaci papierowej]
1. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej strony są numerowane, oznaczone imieniem i nazwiskiem pacjenta i stanowią chronologicznie uporządkowaną całość.
2. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do stron wydruku.
§ 7. [Dokumentacja dotycząca czasu trwania ciąży, poronień, urodzeń żywych i urodzeń martwych]
W dokumentacji dotyczącej czasu trwania ciąży, poronień, urodzeń żywych i urodzeń martwych dokonuje się wpisu zgodnie z kryteriami oceny, które są określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia.
§ 8. [Dokonywanie wpisu w dokumentacji]
1. Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego w sposób czytelny, w porządku chronologicznym, i oznacza się danymi identyfikującymi osobę dokonującą wpisu, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4.
2. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4.
§ 9. [Treść wpisu]
2. Numer statystyczny, o którym mowa w ust. 1, składa się z pięciu znaków, przy czym po trzech pierwszych znakach czwarty znak jest znakiem kropki. W przypadku gdy rozpoznanie posiada trzyznakowe rozwinięcie, należy podać trzy znaki.
§ 10. [Termin na sporządzenie dokumentacji indywidualnej]
1. Dokumentację indywidualną, o której mowa w § 4 ust. 2 i 6, z wyjątkiem dokumentacji indywidualnej przeznaczonej dla innych podmiotów lub podmiotów leczniczych utworzonych przez inne podmioty, zwanych dalej „podmiotami leczniczymi”, oraz dla uprawnionych organów i podmiotów, sporządza się niezwłocznie po zaistnieniu zdarzenia uzasadniającego jej sporządzenie, w tym zwłaszcza po udzieleniu świadczenia zdrowotnego i ustaleniu tożsamości pacjenta.
2. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej pacjenta, o której mowa w § 4 ust. 2 i 6, oznacza się datą jej sporządzenia oraz imieniem i nazwiskiem pacjenta.
§ 11. [Osoby sporządzające dokumentację]
1. Dokumentację indywidualną, o której mowa w § 4 ust. 2 i 6, sporządza osoba udzielająca świadczenia zdrowotnego.
2. Dokumentację zbiorczą oraz dokumentację przeznaczoną dla innych podmiotów lub podmiotów leczniczych oraz dla uprawnionych organów i podmiotów sporządza kierownik podmiotu albo osoba imiennie przez niego upoważniona.
§ 12. [Zakaz usuwania dokumentów włączonych do indywidualnej dokumentacji wewnętrznej]
Dokumenty włączone do indywidualnej dokumentacji wewnętrznej nie mogą być z niej usunięte.
§ 13. [Skierowanie]
1. Osoba kierująca na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie przekazuje podmiotowi lub podmiotowi leczniczemu, do którego kieruje pacjenta, wraz ze skierowaniem, informacje z dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta niezbędne do przeprowadzenia tego badania, konsultacji lub leczenia.
1) oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 1;
2) dane identyfikujące pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy;
3) oznaczenie podmiotu lub podmiotu leczniczego, do którego kieruje się pacjenta na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie;
4) inne informacje, w szczególności rozpoznanie ustalone przez osobę kierującą na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie lub wyniki badań diagnostycznych, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia badania, konsultacji lub leczenia;
6) oznaczenie osoby kierującej na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4.
3. Podmiot lub podmiot leczniczy przeprowadzający badanie diagnostyczne lub konsultację przekazuje wyniki tych badań lub konsultacji podmiotowi, który wystawił skierowanie.
4. W przypadku skierowania na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie, finansowane ze środków publicznych, wystawionego w postaci papierowej, oznaczenie podmiotu lub podmiotu leczniczego wystawiającego skierowanie zawiera dodatkowo kod identyfikacyjny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618, z późn. zm.5)), zwany dalej „kodem resortowym”, stanowiący część VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, jeżeli został nadany.
§ 14. [Zawartość dokumentacji indywidualnej]
1. Dokumentacja indywidualna zawiera:
a) nazwę podmiotu i jego siedzibę,
b) kod resortowy stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych;
2) dane identyfikujące jednostkę lub komórkę organizacyjną podmiotu:
b) kod resortowy jednostki organizacyjnej stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych,
c) kod resortowy komórki organizacyjnej stanowiący część VII systemu kodów identyfikacyjnych;
3) dane identyfikujące pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy, przy czym określenie rodzaju dokumentu potwierdzającego tożsamość obejmuje jego nazwę oraz nazwę kraju, w którym został wystawiony;
4) dane identyfikujące osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych oraz osobę kierującą na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie:
d) numer prawa wykonywania zawodu w przypadku lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki i położnej, felczera i starszego felczera,
5) datę dokonania wpisu i datę udzielenia świadczenia zdrowotnego;
6) informacje o stanie zdrowia i choroby oraz procesie diagnostycznym, leczniczym, pielęgnacyjnym lub rehabilitacji, w szczególności:
a) opis udzielonych świadczeń wykonywanych przez lekarza, pielęgniarkę lub położną,
b) rozpoznanie problemu zdrowotnego, choroby, urazu lub rozpoznanie ciąży,
d) informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach lekarskich;
7) informacje o zakresie udzielonych świadczeń zdrowotnych;
8) informacje o lekach, wraz z ich dawkowaniem, lub wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne.
2. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej podpis, o którym mowa w ust. 1 pkt 4 lit. e, może być złożony oraz weryfikowany przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego, o którym mowa w § 61.
3. Każdy z dokumentów, będący częścią dokumentacji, jest opatrzony datą jego sporządzenia, umożliwia ustalenie tożsamości pacjenta, którego dotyczy, oraz osoby sporządzającej dokumentację.
4. Jeżeli ustalenie tożsamości pacjenta, którego dotyczy dokumentacja nie jest możliwe, w dokumentacji tej dokonuje się wpisu oznaczenia „NN”, z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości.
§ 15. [Dokumentacja zbiorcza]
Jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, dokumentacja zbiorcza zawiera oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 1, numer kolejny wpisu, imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4 lit. a–d, datę dokonania wpisu oraz, jeżeli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, istotne informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych.
§ 16. [Dokumentacja prowadzona przez podmiot prowadzący szpital]
Podmiot, który prowadzi szpital, sporządza i prowadzi dokumentację indywidualną:
1) wewnętrzną, która składa się z historii choroby lub karty noworodka;
2) zewnętrzną, która składa się z:
b) dokumentów przeznaczonych dla innych podmiotów lub podmiotów leczniczych oraz uprawnionych organów i podmiotów,
c) książeczki zdrowia dziecka,
d) skierowań lub zleceń na świadczenia zdrowotne realizowane poza szpitalem.
§ 17. [Rodzaje dokumentacji prowadzonych przez podmiot prowadzący szpital]
1. Podmiot, który prowadzi szpital, sporządza i prowadzi dokumentację zbiorczą wewnętrzną i zewnętrzną.
2. Dokumentacja zbiorcza wewnętrzna składa się z:
1) księgi głównej przyjęć i wypisów;
2) księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć albo w szpitalnym oddziale ratunkowym;
3) listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego, finansowanego ze środków publicznych;
4) księgi porad ambulatoryjnych udzielanych w poradni szpitala oraz gabinetach konsultacyjnych tego szpitala;
5) księgi chorych oddziału lub równorzędnej komórki organizacyjnej;
6) księgi raportów lekarskich;
7) księgi raportów pielęgniarskich;
8) księgi zabiegów komórki organizacyjnej szpitala;
9) księgi bloku operacyjnego lub sali operacyjnej;
10) księgi bloku porodowego lub sali porodowej;
11) księgi pracowni diagnostycznej;
12) księgi noworodków.
3. Dokumentacja zbiorcza zewnętrzna składa się z dokumentacji prowadzonej do celów określonych w odrębnych przepisach, w szczególności dotyczących spraw z zakresu statystyki publicznej oraz prowadzenia prac badawczo-naukowych.
§ 18. [Historia choroby]
1. Historia choroby jest zakładana w izbie przyjęć albo w szpitalnym oddziale ratunkowym niezwłocznie po przyjęciu pacjenta do szpitala.
3. Historia choroby składa się z:
2) dokumentów dodatkowych:
a) karty obserwacji, w tym karty gorączkowej,
b) karty zleceń lekarskich,
c) karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej,
d) karty przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonywane,
e) protokołu operacyjnego, jeżeli była wykonana operacja,
f) okołooperacyjnej karty kontrolnej,
g) karty zabiegów fizjoterapeutycznych,
h) karty obserwacji porodu, jeżeli poród miał miejsce,
i) karty indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, jeżeli opieka była prowadzona,
j) wyników badań diagnostycznych lub konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane do formularza historii choroby,
k) karty medycznych czynności ratunkowych,
l) karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, dołączanej po wypisaniu pacjenta ze szpitala.
4. Do historii choroby dołącza się, na czas pobytu pacjenta w szpitalu, dokumentację:
1) indywidualną zewnętrzną udostępnioną przez pacjenta;
2) indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne komórki organizacyjne podmiotu;
3) dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta, jeżeli jest istotna dla procesu diagnostycznego lub leczniczego.
5. Oryginał dokumentacji, o której mowa w ust. 4 pkt 1, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisaniu ze szpitala, sporządzając jej kopię, którą pozostawia się w dokumentacji wewnętrznej szpitala.
6. W przypadku wykonania sekcji zwłok do historii choroby dołącza się protokół badania sekcyjnego.
§ 19. [Wzór karty obserwacji porodu]
Wzór karty obserwacji porodu jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.
§ 20. [Formularz historii choroby]
Formularz historii choroby zawiera informacje dotyczące:
3) wypisu pacjenta ze szpitala;
4) rozpoznania onkologicznego ustalonego po wypisaniu pacjenta ze szpitala, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu pacjenta ze szpitala.
§ 21. [Formularz historii choroby, w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala]
1. Formularz historii choroby, w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala, zawiera dane określone w § 14 ust. 1 pkt 1–5 oraz:
1) numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, wraz z numerem księgi głównej;
2) numer w księdze chorych oddziału lub równorzędnej komórki organizacyjnej, wraz z numerem tej księgi;
4) datę przyjęcia pacjenta – rok, miesiąc, dzień, godzinę i minutę w systemie 24-godzinnym;
5) istotne dane z wywiadu lekarskiego, badania przedmiotowego i postępowania lekarskiego przy przyjęciu do szpitala oraz wyniki badań dodatkowych i uzasadnienie przyjęcia;
7) dane identyfikujące lekarza przyjmującego, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4.
2. W przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania skierowanie dołącza się do historii choroby.
3. Skierowanie, o którym mowa w ust. 2, zawiera w szczególności:
1) oznaczenie podmiotu lub podmiotu leczniczego wystawiającego skierowanie na leczenie lub badanie, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 1 lub pkt 4;
3) rozpoznanie ustalone przez osobę kierującą na leczenie lub badanie;
5) inne informacje, w szczególności wyniki badań diagnostycznych, w zakresie niezbędnym do udzielenia świadczenia zdrowotnego;
6) oznaczenie osoby kierującej na leczenie lub badanie, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4.
§ 22. [Formularz historii choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji]
1. Formularz historii choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, zawiera:
1) informacje uzyskane z wywiadu lekarskiego, pielęgniarskiego, położnej i badania przedmiotowego;
2) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta, jego badań diagnostycznych lub konsultacji;
1) kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu;
2) kartę zleceń lekarskich;
3) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
4) okołooperacyjną kartę kontrolną.
3. Wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są dokonywane na bieżąco przez lekarza prowadzącego i kontrolowane przez ordynatora lub lekarza kierującego oddziałem.
4. Wpisy w dokumentach dodatkowych, o których mowa w § 18 ust. 3 pkt 2 lit. a–i, są dokonywane przez lekarza prowadzącego, pielęgniarkę, położną lub inne osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych i opatrzone danymi identyfikującymi, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4.
5. Wpisy w okołooperacyjnej karcie kontrolnej są dokonywane przez koordynatora karty.
6. Koordynator karty, o którym mowa w ust. 5, dokonuje wpisów w okołooperacyjnej karcie kontrolnej na podstawie informacji udzielanych przez członków zespołu operacyjnego, zgodnie z zakresem ich zadań podczas operacji.
§ 23. [Okołooperacyjna karta kontrolna]
1. Okołooperacyjna karta kontrolna zawiera oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 1, oraz pogrupowane informacje dotyczące niezbędnych czynności wykonywanych przed:
5) określenie trybu wykonania operacji (planowy, nagły–pilny, przyspieszony);
10) informacje o alergiach (tak – ze wskazaniem jakie, nie);
2) informację o przedstawieniu się wszystkich członków zespołu operacyjnego (tak, nie) – w przypadku gdy członkowie zespołu operacyjnego nie znają się wzajemnie;
6) informację o możliwych odstępstwach od zaplanowanej procedury operacyjnej, w szczególności zmianie typu lub techniki operacji, wydłużeniu czasu operacji, zmianie rodzaju znieczulenia, oczekiwanej utracie, uzupełnieniu lub zmianie zestawu narzędzi:
5. Okołooperacyjną kartę kontrolną podpisuje co najmniej koordynator karty.
§ 24. [Formularz historii choroby, w części dotyczącej wypisu pacjenta ze szpitala]
1. Formularz historii choroby, w części dotyczącej wypisu pacjenta ze szpitala, zawiera:
1) rozpoznanie kliniczne określające chorobę zasadniczą, choroby współistniejące i powikłania;
2) numery statystyczne choroby zasadniczej i chorób współistniejących ustalone zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta;
3) opis zastosowanego leczenia, wykonanych badań diagnostycznych i zabiegów oraz operacji, z podaniem numeru statystycznego procedury, ustalonego zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta;
5) datę wypisu;
6) informację o przyczynie i okolicznościach wypisu ze szpitala, zgodnie z art. 29 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej.
2. Wypisu pacjenta ze szpitala dokonuje lekarz wypisujący, przedstawiając zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby do oceny i podpisu ordynatorowi albo lekarzowi kierującemu oddziałem lub lekarzowi przez niego upoważnionemu.
§ 25. [Formularz historii choroby w przypadku zgonu pacjenta]
Formularz historii choroby w przypadku zgonu pacjenta zawiera informacje wymienione w § 24 ust. 1 pkt 1–4 oraz:
2) protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową, jeżeli taka sytuacja miała miejsce;
3) adnotację o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji zwłok, wraz z uzasadnieniem podjętej decyzji;
4) adnotację o pobraniu ze zwłok komórek, tkanek lub narządów;
5) opis słowny stanów chorobowych prowadzących do zgonu wraz z odstępami czasu pomiędzy ich wystąpieniem:
c) przyczynę bezpośrednią.
§ 26. [Uzupełnienie historii choroby]
W przypadku gdy wynik badania diagnostycznego istotnego dla ustalenia rozpoznania onkologicznego nie był znany w dniu wypisania pacjenta ze szpitala, historię choroby niezwłocznie uzupełnia się o rozpoznanie ustalone na jego podstawie. Wynik badania dołącza się do historii choroby.
§ 27. [Karta noworodka]
1. Karta noworodka jest zakładana noworodkowi urodzonemu w szpitalu.
2. Karta noworodka zawiera dane określone w § 14 ust. 1 pkt 1–5 oraz dodatkowo:
a) liczbę ciąż i porodów, w tym liczbę dzieci żywo urodzonych i martwo urodzonych,
c) inne informacje dotyczące poprzednich porodów;
4) dane dotyczące rodzeństwa noworodka:
b) stan zdrowia,
c) w przypadku śmierci – przyczynę zgonu;
c) charakterystykę porodu,
a) datę urodzenia – ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym,
9) informacje o stanie noworodka w dniu wypisania ze szpitala;
11) datę wypisu, a w razie zgonu noworodka – datę zgonu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, oraz przyczynę zgonu.
§ 28. [Karta informacyjna z leczenia szpitalnego]
1. Lekarz wypisujący pacjenta ze szpitala sporządza kartę informacyjną z leczenia szpitalnego na podstawie informacji zawartych w historii choroby, o których mowa w § 21, § 22, § 24 i § 25, albo w karcie noworodka.
2. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisuje lekarz wypisujący, ordynator lub lekarz kierujący oddziałem albo lekarz przez niego upoważniony.
3. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawiera:
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 1, oraz dane, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 2–4;
2) rozpoznanie choroby w języku polskim wraz z numerem statystycznym choroby, o którym mowa w § 9 ust. 1;
3) wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji;
4) informację o zastosowanym leczeniu, a w przypadku wykonania zabiegu – jego datę;
5) zalecenia dotyczące dalszego leczenia, żywienia, pielęgnowania i trybu życia;
6) adnotację o orzeczonym przy wypisie pacjenta ze szpitala okresie czasowej niezdolności do pracy, a w razie potrzeby – ocenę zdolności do wykonywania dotychczasowej pracy;
7) informacje o lekach, wraz z ich dawkowaniem, lub wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne;
8) terminy planowanych wizyt kontrolnych lub konsultacji, na które wystawiono skierowanie.
4. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie, o której mowa w § 4 ust. 3 pkt 2, są wydawane dwa egzemplarze karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, w tym jeden dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Trzeci egzemplarz karty informacyjnej z leczenia szpitalnego jest dołączany do historii choroby.
5. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej karta informacyjna z leczenia szpitalnego jest dołączana do historii choroby oraz udostępniana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie, o której mowa w § 4 ust. 3 pkt 2, w postaci elektronicznej lub w postaci papierowego wydruku w dwóch egzemplarzach, w tym jeden dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.
6. W przypadku zgonu pacjenta karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawiera dane, o których mowa w ust. 3 pkt 1–4 oraz w § 25 pkt 1, 3 i 5.
7. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego wydaje się w dniu wypisania pacjenta ze szpitala, a w przypadku, o którym mowa w art. 29 ust. 1 pkt 2 lub 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, bez zbędnej zwłoki.
§ 29. [Sekcja zwłok]
1. W przypadku podjęcia decyzji o wykonaniu sekcji zwłok historię choroby wypełnioną w części dotyczącej wypisu pacjenta ze szpitala lekarz prowadzący przekazuje lekarzowi mającemu wykonać sekcję.
2. Lekarz wykonujący sekcję zwłok sporządza protokół badania sekcyjnego z ustalonym rozpoznaniem anatomopatologicznym w dwóch egzemplarzach. Jeden egzemplarz protokołu badania sekcyjnego pozostaje w podmiocie, w którym wykonano sekcję, drugi jest dołączany do historii choroby.
3. Historię choroby wraz z protokołem badania sekcyjnego przekazuje się lekarzowi prowadzącemu lub lekarzowi wyznaczonemu przez ordynatora lub lekarza kierującego oddziałem, w celu porównania rozpoznania klinicznego i epikryzy z rozpoznaniem anatomopatologicznym. W przypadku rozbieżności między rozpoznaniem klinicznym i anatomopatologicznym lekarz dokonuje zwięzłej oceny przyczyn rozbieżności oraz ustala ostateczne rozpoznanie choroby zasadniczej, chorób współistniejących i powikłań.
§ 30. [Księga główna przyjęć i wypisów]
Księga główna przyjęć i wypisów jest opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 1, oraz numerem księgi i zawiera:
2) datę przyjęcia pacjenta – ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
3) imię i nazwisko, numer PESEL – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania;
4) nazwy i kody resortowe komórek organizacyjnych, w których pacjent przebywał;
5) numer karty depozytowej, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 40 ustawy;
8) rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta ze szpitala, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu;
9) informację o rodzaju leczenia, w tym istotnych badaniach diagnostycznych i wszystkich zabiegach operacyjnych;
10) datę wypisu pacjenta, a w razie jego zgonu – datę jego zgonu oraz adnotację o wydaniu karty zgonu;
12) adnotację o okolicznościach, o których mowa w art. 30 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej;
13) przyczyny zgonu i ich numery statystyczne ustalone zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta;
14) informację o ewentualnym pobraniu opłat;
15) dane identyfikujące lekarza wypisującego, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4 lit. a–d.
§ 31. [Księga odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych]
1. Księga odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć albo szpitalnym oddziale ratunkowym, opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem resortowym stanowiącym część VII systemu kodów identyfikacyjnych oraz numerem księgi, zawiera:
2) datę zgłoszenia się pacjenta do izby przyjęć albo szpitalnego oddziału ratunkowego – ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
3) datę odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala – ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
4) imię i nazwisko, numer PESEL – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania;
5) dane identyfikujące lekarza kierującego, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4 lit. a–d, i rozpoznanie ustalone przez tego lekarza albo adnotację o braku skierowania;
7) ustalone rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;
8) informację o udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz lekach, wraz z ich dawkowaniem, lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom przepisanym na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne wydanych pacjentowi;
9) adnotację o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu potwierdzoną jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela ustawowego;
10) powód odmowy przyjęcia;
11) adnotację o miejscu, do którego pacjent został skierowany, wraz z adnotacją o zleceniu transportu sanitarnego, jeżeli zostało wydane;
12) dane identyfikujące osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4.
2. W przypadku odmowy przyjęcia do szpitala pacjent otrzymuje pisemną informację o rozpoznaniu choroby, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach.
3. W przypadku gdy pacjent odmawia podpisania adnotacji o braku zgody, o której mowa w ust. 1 pkt 9, informację o tym zamieszcza się w księdze odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć albo szpitalnym oddziale ratunkowym.
4. W przypadku dokumentacji prowadzonej w wersji elektronicznej informacja, o której mowa w ust. 2, jest udostępniana w postaci elektronicznej lub wydawana w postaci papierowego wydruku.
§ 32. [Księga porad ambulatoryjnych]
Księga porad ambulatoryjnych udzielanych w poradni szpitala oraz gabinetach konsultacyjnych tego szpitala, opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem resortowym stanowiącym część VII systemu kodów identyfikacyjnych oraz numerem księgi, zawiera:
2) datę przyjęcia pacjenta – ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia, godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
4) dane identyfikujące osobę udzielającą świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4;
§ 33. [Księga chorych oddziału lub równorzędnej komórki organizacyjnej]
Księga chorych oddziału lub równorzędnej komórki organizacyjnej, opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem resortowym stanowiącym część VII systemu kodów identyfikacyjnych oraz numerem księgi, zawiera:
3) numer księgi głównej przyjęć i wypisów oraz numer kolejny pacjenta w tej księdze;
5) dane identyfikujące lekarza prowadzącego, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4 lit. a–d;
6) datę wypisu pacjenta ze szpitala lub przeniesienia do innej komórki organizacyjnej albo zgonu pacjenta – ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia, godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
8) rozpoznanie przy wypisie pacjenta ze szpitala albo adnotację o wystawieniu karty zgonu;
9) rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta ze szpitala, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu;
11) dane identyfikujące lekarza wypisującego, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4 lit. a–d.
§ 34. [Księga raportów lekarskich]
Księga raportów lekarskich, opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem resortowym stanowiącym część VII systemu kodów identyfikacyjnych oraz numerem księgi, zawiera:
3) treść raportu uwzględniającą imię i nazwisko, a w razie potrzeby inną informację pozwalającą na zidentyfikowanie pacjenta, opis zdarzenia, jego okoliczności i podjęte działania;
4) dane identyfikujące lekarza dokonującego wpisu, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4.
§ 35. [Księga raportów pielęgniarskich]
Księga raportów pielęgniarskich, opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 1, nazwą oddziału albo komórki organizacyjnej i jej kodem resortowym stanowiącym część VII systemu kodów identyfikacyjnych oraz numerem księgi, zawiera:
4) dane identyfikujące pielęgniarkę lub położną dokonującą wpisu oraz przyjęcia raportu, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4;
5) statystykę oddziału, w tym liczbę osób przyjętych, wypisanych lub zmarłych.
§ 36. [Księga zabiegów]
Księga zabiegów, opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem resortowym stanowiącym część VII systemu kodów identyfikacyjnych oraz numerem księgi, zawiera:
4) dane identyfikujące lekarza zlecającego zabieg, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4 lit. a–d, a w przypadku gdy zlecającym jest inny podmiot lub podmiot leczniczy, także dane identyfikujące ten podmiot lub ten podmiot leczniczy, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 1;
6) dane identyfikujące lekarza lub inną osobę wykonującą zabieg, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4.
§ 37. [Księga bloku lub sali operacyjnej]
Księga bloku lub sali operacyjnej, opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem resortowym stanowiącym część VII systemu kodów identyfikacyjnych oraz numerem księgi, zawiera:
2) imię i nazwisko, numer PESEL – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania;
3) kod resortowy komórki organizacyjnej stanowiący część VII systemu kodów identyfikacyjnych, w której pacjent przebywał;
4) rozpoznanie przedoperacyjne i dane identyfikujące lekarza kierującego na zabieg albo operację, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4 lit. a–d, a jeżeli kierującym jest inny podmiot lub podmiot leczniczy, także dane identyfikujące ten podmiot lub ten podmiot leczniczy, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 1;
5) dane identyfikujące lekarza kwalifikującego pacjenta do zabiegu albo operacji, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4 lit. a–d;
6) datę rozpoczęcia oraz zakończenia zabiegu albo operacji – ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
7) adnotację o rodzaju i przebiegu zabiegu albo operacji;
8) szczegółowy opis zabiegu albo operacji wraz z rozpoznaniem, podpisany odpowiednio przez osobę wykonującą zabieg albo operację, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4;
9) zlecone badania diagnostyczne;
10) określenie rodzaju zastosowanego znieczulenia i jego szczegółowy opis oraz dane identyfikujące lekarza anestezjologa, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4;
11) dane identyfikujące osoby wchodzące odpowiednio w skład zespołu operacyjnego, zabiegowego lub anestezjologicznego, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4, z wyszczególnieniem osoby kierującej wykonaniem operacji albo zabiegu.
§ 38. [Księga bloku porodowego lub sali porodowej]
Księga bloku porodowego lub sali porodowej, opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem resortowym stanowiącym część VII systemu kodów identyfikacyjnych, zawiera:
1) numer kolejny pacjentki w księdze;
2) imię i nazwisko, numer PESEL pacjentki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
4) kod resortowy komórki organizacyjnej, stanowiący część VII systemu kodów identyfikacyjnych, w której pacjentka przebywała;
6) informacje o zastosowanych produktach leczniczych;
7) określenie rodzaju zastosowanego znieczulenia i jego szczegółowy opis oraz dane identyfikujące lekarza anestezjologa, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4;
8) datę przyjęcia pacjentki na blok porodowy lub salę porodową – ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
9) datę porodu – ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
12) datę wypisania pacjentki z bloku porodowego lub sali porodowej – ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
13) adnotację o miejscu, do którego pacjentka została wypisana z bloku porodowego lub sali porodowej;
14) dane identyfikujące osobę przyjmującą poród, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4.
§ 39. [Księga noworodków]
1) dane identyfikujące podmiot, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 1;
4) datę urodzenia noworodka – ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
d) ocenę według skali Apgar,
e) datę wypisu noworodka, a w przypadku zgonu – datę zgonu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, oraz przyczynę zgonu.
§ 40. [Księga pracowni diagnostycznej]
Księga pracowni diagnostycznej, opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem resortowym stanowiącym część VII systemu kodów identyfikacyjnych oraz numerem księgi, zawiera:
2) datę wpisu i wykonania badania – ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
4) nazwę i kod resortowy komórki organizacyjnej, stanowiący część VII systemu kodów identyfikacyjnych, zlecającej badanie, a jeżeli zlecającym jest inny podmiot lub podmiot leczniczy, także dane identyfikujące ten podmiot lub ten podmiot leczniczy, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 1;
5) dane identyfikujące osobę zlecającą badanie, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4 lit. a–d;
7) dane identyfikujące osobę wykonującą badanie, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4.
§ 41. [Odpowiednie stosowanie przepisów]
Do prowadzenia dokumentacji w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, zakładzie rehabilitacji leczniczej lub innym przedsiębiorstwie podmiotu przeznaczonym dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne, stosuje się odpowiednio przepisy § 18 ust. 1, 3–5, § 20–22, § 24, § 25, § 28, § 30, § 32–36, z zastrzeżeniem że dokumentacja jest sporządzana przez osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych w tym przedsiębiorstwie podmiotu.
§ 42. [Dokumentacja prowadzona w związku z pobytem pacjenta w podmiocie lub komórce organizacyjnej, nieprzekraczającym 24 godzin]
1. Podmiot lub jego komórka organizacyjna, w której czas pobytu pacjenta niezbędny do udzielenia świadczenia zdrowotnego nie przekracza 24 godzin, sporządza i prowadzi:
2) dokumentację zbiorczą, która składa się z:
2. Historia choroby w przypadku, o którym mowa w ust. 1, składa się z:
2) dokumentów dodatkowych, w szczególności:
a) karty obserwacji,
b) karty gorączkowej,
c) karty zleceń lekarskich,
f) protokołu operacyjnego, jeżeli była wykonana operacja.
3. Przepisy § 18, § 20, § 21, § 24, § 25, § 28, § 30, § 33–37 i § 40 stosuje się odpowiednio do dokumentacji prowadzonej w podmiocie lub jego komórce organizacyjnej, w której czas pobytu pacjenta nie przekracza 24 godzin.
§ 43. [Odpowiednie stosowanie przepisów]
Przepisy § 16, § 17, § 18 ust. 3–5, § 28, § 30, § 33–36 i § 40 stosuje się odpowiednio do dokumentacji prowadzonej w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego.
§ 44. [Dokumentacja prowadzona i sporządzana przez dysponenta zespołów ratownictwa medycznego]
1) zbiorczą, w formie księgi dysponenta zespołów ratownictwa medycznego;
2) indywidualną, w formie karty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego oraz karty medycznych czynności ratunkowych.
2. Księga dysponenta zespołów ratownictwa medycznego, opatrzona numerem księgi, zawiera:
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 1;
2) datę wezwania – ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
5) oznaczenie wzywającego:
a) numer telefonu, z którego przyjęto zgłoszenie,
b) imię i nazwisko lub adres, jeżeli zostały podane;
6) dane identyfikujące pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy, i jego numer telefonu, jeżeli są znane;
3. Wzór karty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia.
4. Wzór karty medycznych czynności ratunkowych jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia.
5. Karta medycznych czynności ratunkowych jest wystawiana w dwóch egzemplarzach, z których jeden jest wydawany pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu, a w przypadku przewiezienia pacjenta do podmiotu lub podmiotu leczniczego – jest wydawana temu podmiotowi lub temu podmiotowi leczniczemu.
§ 45. [Dokumentacja sporządzana i prowadzona przez podmiot udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych]
Podmiot udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych sporządza i prowadzi dokumentację:
1) indywidualną wewnętrzną, w formie historii zdrowia i choroby;
2) indywidualną zewnętrzną, która składa się w szczególności ze skierowania do innych podmiotów lub podmiotów leczniczych, karty przebiegu ciąży, orzeczenia, opinii, zaświadczenia lekarskiego;
3) zbiorczą, która składa się z:
a) kartoteki pacjentów prowadzonej w układzie alfabetycznym, terytorialnym lub chronologicznie według daty urodzenia pacjenta,
b) księgi przyjęć, odrębnej dla każdej komórki organizacyjnej,
d) kartoteki środowisk epidemiologicznych,
e) księgi zabiegów odrębnej dla każdego gabinetu zabiegowego,
f) księgi porad ambulatoryjnych dla nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej i pielęgniarskiej,
g) listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych.
§ 46. [Zakładanie historii zdrowia i choroby]
1. Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu pacjentowi po raz pierwszy świadczenia zdrowotnego.
2. Jeżeli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych świadczeń zdrowotnych, historię zdrowia i choroby zakłada się odrębnie w każdej poradni podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych.
§ 47. [Historia zdrowia i choroby]
1. Historia zdrowia i choroby zawiera:
1) dane identyfikujące pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy;
2) dane identyfikujące podmiot, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 1;
3) informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów, porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych oraz opieki środowiskowej.
2. W przypadku gdy pacjent posiada szczególne uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 43–47 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w historii zdrowia i choroby zamieszcza się o tym adnotację, wraz z numerem dokumentu potwierdzającego przysługujące uprawnienia.
3. Historia zdrowia i choroby, w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia oraz istotnych problemów zdrowotnych lub urazów, zawiera w szczególności informacje o:
6) obciążeniach dziedzicznych;
7) uczuleniach.
5) adnotacje o zleconych zabiegach i informacje o lekach, wraz z ich dawkowaniem, lub wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne;
6) wyniki badań diagnostycznych i konsultacji;
9) dane identyfikujące lekarza, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4.
5. Historia zdrowia i choroby, w części dotyczącej opieki środowiskowej, zawiera:
2) dane identyfikujące pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy, pozostającego pod opieką pielęgniarki lub położnej w środowisku;
4) informację o rodzaju i zakresie czynności pielęgniarki lub położnej dotyczących pacjenta i jego środowiska, a w szczególności rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych i psychospołecznych, plan opieki pielęgniarskiej lub położniczej oraz adnotacje związane z wykonywaniem czynności, w tym wynikających ze zleceń lekarskich;
5) dane identyfikujące pielęgniarkę lub położną, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4.
6. Do historii zdrowia i choroby można dołączyć:
1) kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego;
2) odpisy lub kopie innych dokumentów związanych z realizacją świadczeń zdrowotnych przedstawionych przez pacjenta.
§ 48. [Karta przebiegu ciąży]
1. Podmiot sprawujący opiekę nad kobietą ciężarną prowadzi kartę przebiegu ciąży, która zawiera dane określone w § 14 ust. 1 pkt 1–5 oraz informacje o:
2. Karta przebiegu ciąży, w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, zawiera informacje, o których mowa w § 47 ust. 3, oraz:
3. Karta przebiegu ciąży, w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych, zawiera informacje, o których mowa w § 47 ust. 4, oraz:
1) dokonaną każdorazowo ocenę czynników ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu;
2) każdorazowo wynik pomiaru masy ciała;
§ 49. [Księga przyjęć]
Księga przyjęć, opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem resortowym stanowiącym część VII systemu kodów identyfikacyjnych oraz numerem księgi, zawiera:
4) informacje o rodzaju udzielonych świadczeń zdrowotnych;
5) dane identyfikujące osobę udzielającą świadczeń, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4;
6) imię i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej wpisu.
§ 50. [Księga pracowni diagnostycznej]
Księga pracowni diagnostycznej sporządzona i prowadzona przez podmiot udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych zawiera dane, o których mowa w § 40.
§ 51. [Kartoteka środowisk epidemiologicznych]
Kartoteka środowisk epidemiologicznych składa się z kart, które zawierają:
3) dane identyfikujące środowisko epidemiologiczne, w szczególności opis środowiska i adres;
4) listę osób zamieszkałych wspólnie, z podaniem ich nazwiska i imienia (imion), numeru PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaju i numeru dokumentu potwierdzającego tożsamość, i daty urodzenia;
5) ocenę warunków socjalnych w środowisku – w przypadku gdy są istotne dla zdrowia pacjenta.
§ 52. [Księga zabiegów]
Księga zabiegów sporządzana i prowadzona przez podmiot udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych zawiera dane, o których mowa w § 36.
§ 53. [Księga pracowni oraz indywidualne karty zleceń]
1. Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji prowadzi księgę pracowni oraz indywidualne karty zleceń.
2. Księga pracowni, oznaczona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem resortowym stanowiącym część VII systemu kodów identyfikacyjnych oraz numerem księgi, zawiera:
2) dane identyfikujące lekarza zlecającego, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4 lit. a, b i d;
3) datę przyjęcia i zakończenia zlecenia;
4) dane identyfikujące osobę wykonującą zlecenie, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4;
5) informacje o rodzaju zleconej pracy.
3. Indywidualna karta zlecenia zawiera informacje, o których mowa w ust. 2, oraz:
2) dane o zużytych materiałach;
3) dane identyfikujące osobę wykonującą zlecenie, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4;
4) dane identyfikujące kierownika pracowni, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4.
4. Do indywidualnej karty zlecenia dołącza się zlecenie lekarza.
§ 54. [Księga zabiegów leczniczych oraz karta pacjentów prowadzone przez zakład rehabilitacji leczniczej]
1. Zakład rehabilitacji leczniczej prowadzi księgę zabiegów leczniczych oraz karty pacjentów, którym są udzielane ambulatoryjne świadczenia zdrowotne.
2. Księga zabiegów leczniczych, opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 1, nazwą jednostki lub komórki organizacyjnej i jej kodem resortowym stanowiącym część VII systemu kodów identyfikacyjnych oraz numerem księgi, zawiera:
4) informację o rodzaju wykonanego zabiegu leczniczego.
3. Karta pacjenta zawiera informacje wymienione w ust. 2 oraz:
1) dane identyfikujące lekarza zlecającego świadczenie zdrowotne, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4 lit. a–d;
2) dane o programie rehabilitacji i jego wykonaniu;
3) dane identyfikujące osoby wchodzące w skład zespołu zabiegowego udzielającego świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4, rodzaj udzielonych świadczeń zdrowotnych.
§ 55. [Dokumentacja prowadzona przez Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa]
Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa utworzone przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych, zwane dalej „Centrum”, prowadzi:
1) rejestr dawców krwi, o którym mowa w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2014 r. poz. 332);
2) książkę badań grup krwi;
3) rejestr osób zastrzeżonych.
§ 56. [Wydanie książeczki zdrowia dziecka]
4. Wpisy w książeczce zdrowia dziecka są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę, położną lub inną osobę wykonującą zawód medyczny niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, a w przypadku kiedy nie jest to możliwe, są dokonywane w trakcie następnej wizyty na podstawie dokumentacji wewnętrznej.
§ 57. [Podmiot odpowiedzialny w zakresie przechowywania dokumentacji wewnętrznej]
2. Dokumentacja indywidualna zewnętrzna, o której mowa w § 4 ust. 6 pkt 1 i 2, pozostaje w podmiocie, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne.
4. Zakończoną dokumentację indywidualną i zbiorczą przechowuje archiwum podmiotu, który ją sporządził.
1) w przychodni – na podstawie numeru kartoteki pacjentów;
2) w szpitalu – na podstawie numeru księgi głównej przyjęć i wypisów.
§ 58. [Przekazanie dokumentacji przez podmiot, który ulega likwidacji albo wykreśleniu z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą]
Podmiot, który ulega likwidacji albo wykreśleniu z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, przekazuje dokumentację podmiotowi przejmującemu jego zadania albo archiwum wskazanemu przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych.
§ 59. [Sposób udostępniania dokumentacji uprawnionym osobom]
Dokumentacja jest udostępniana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta oraz uprawnionym organom i podmiotom na podstawie art. 26 ustawy, bez zbędnej zwłoki, w sposób zapewniający zachowanie poufności i ochrony danych osobowych.
§ 60. [Kopia lub pełny odpis wydanej dokumentacji]
W przypadku udostępniania dokumentacji w sposób określony w art. 27 pkt 3 ustawy pozostawia się kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji.
§ 61. [Wymogi dotyczące prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej]
5) przyporządkowanie cech informacyjnych dla odpowiednich rodzajów dokumentacji, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4;
§ 62. [Odwzorowanie cyfrowe dokumentacji]
§ 63. [Utrwalenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej]
Utrwalenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej polega na zastosowaniu odpowiednich do ilości danych i zastosowanej technologii rozwiązań technicznych zapewniających przechowywanie, używalność i wiarygodność dokumentacji znajdującej się w systemie informatycznym do upływu okresu przechowywania dokumentacji.
§ 64. [Udostępnianie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej]
2. W przypadku gdy dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej jest udostępniana w postaci papierowych wydruków, osoba upoważniona przez podmiot potwierdza ich zgodność z dokumentacją w postaci elektronicznej i opatruje swoim oznaczeniem zawierającym imię, nazwisko, stanowisko i podpis. Dokumentacja wydrukowana powinna umożliwiać identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4.
§ 65. [Przeniesienie dokumentacji do innego systemu teleinformatycznego]
§ 66. [Sporządzanie dokumentacji w postaci elektronicznej z uwzględnieniem Polskich Norm]
§ 67. [Zabezpieczenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej]
§ 68. [Książeczka zdrowia dziecka]
1. Książeczka zdrowia dziecka, o której mowa w § 56, jest wydawana noworodkom urodzonym po dniu wejścia w życie rozporządzenia.
2. Książeczka zdrowia dziecka wydana przed dniem wejścia w życie rozporządzenia staje się książeczką zdrowia dziecka, o której mowa w § 56.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.6)
2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2014 r. poz. 619 i 1138 oraz z 2015 r. poz. 1365, 1916 i 1991.
3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2015 r. poz. 788, 855, 1066, 1918, 1991, 1994 i 2281.
4) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2015 r. poz. 1240, 1269, 1365, 1569, 1692, 1735, 1830, 1844, 1893, 1916, 1991 i 1994 oraz z 2016 r. poz. 65.
5) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2015 r. poz. 788, 905, 1640, 1697, 1844, 1887, 1918 i 1991.
6) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 18 maja 2011 r. w sprawie rodzaju i zakresu oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych (Dz. U. Nr 125, poz. 712), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 2 ustawy z dnia 12 czerwca 2015 r. o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. poz. 1163).
Załącznik 1. [KRYTERIA OCENY STOSOWANE PRZY DOKONYWANIU WPISÓW W DOKUMENTACJI DOTYCZĄCYCH CZASU TRWANIA CIĄŻY, PORONIEŃ, URODZEŃ ŻYWYCH I URODZEŃ MARTWYCH]
z dnia 25 lutego 2016 r. (poz. 249)