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Timestamp: 2018-10-15 18:27:01+00:00
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CONTRATO DE OPERAÇÃO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - Plano Odontológico - Registro da Operadora na ANS n.º - PDF
CONTRATO DE OPERAÇÃO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - Plano Odontológico - Registro da Operadora na ANS n.º
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Maria do Carmo Silveira Bayer
1 1 CONTRATO DE OPERAÇÃO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - Plano Odontológico - Registro da Operadora na ANS n.º PLANO COLETIVO EMPRESARIAL CONDIÇÕES GERAIS Cláusula Primeira DO OBJETO 1.1. Garantir a prestação continuada da assistência odontológica, aos Beneficiários da CONTRATANTE, nos termos da Lei 9.656/98, através de meios de execução próprios e/ou credenciamento de terceiros, técnica e legalmente habilitados, e/ou, ainda, através do acesso à Livre Escolha de Prestadores, observado o rol de procedimentos odontológicos vigente à época do evento e suas atualizações editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS São partes integrantes e inseparáveis do presente Contrato as presentes Condições Gerais, seus respectivos anexos e as Condições Especiais. Cláusula Segunda DA NATUREZA JURÍDICA DESTE CONTRATO 2. O presente Contrato de Operação de Plano Privado Odontológico tem natureza bilateral, que gera, na forma do Código Civil Brasileiro, direitos e obrigações para ambas as partes, inclusive a obrigação da CONTRATANTE pagar o preço ora ajustado, independentemente da utilização, por seus Beneficiários, de qualquer das coberturas previstas em cada Plano de Benefícios por ela contratado. Assegura-se, outrossim, a aplicação subsidiária das disposições do Código de Defesa do Consumidor, no tocante aos direitos dos Beneficiários CONTRATADA/OPERADORA Cláusula Terceira MEMBROS DO CONTRATO É a ODONTOPREV S.A., pessoa jurídica, devidamente qualificada no preâmbulo das Condições Especiais deste Contrato, que assume os riscos das garantias objeto deste Contrato CONTRATANTE É a pessoa jurídica, legalmente constituída e devidamente qualificada nas Condições Especiais deste Contrato, que contrata os produtos da CONTRATADA, em benefício da população delimitada e vinculada à ela por relação empregatícia ou estatutária, respondendo integralmente por todas as obrigações ora assumidas GRUPO ASSOCIÁVEL É o conjunto de Beneficiários da CONTRATANTE elegíveis ao Plano de Benefícios por ela contratado, conforme definido neste Contrato, homogêneo a uma ou mais formas de vinculação à própria CONTRATANTE GRUPO DE BENEFICIÁRIOS É, a qualquer tempo, o conjunto dos componentes do Grupo Associável, incluídos no Contrato, cujo Plano de Benefícios esteja em vigor BENEFICIÁRIO É o integrante do Grupo de Beneficiários, podendo ser definindo como: BENEFICIÁRIO TITULAR É a pessoa física, que mantém vínculo empregatício ou estatutário com a CONTRATANTE, bem como: sócios; administradores; agentes políticos; trabalhadores temporários; estagiários e menores aprendizes da CONTRATANTE.
2 BENEFICIÁRIO DEPENDENTE São considerados Beneficiários Dependentes o cônjuge ou companheiro (a) do Beneficiário Titular, conforme legislação vigente, bem como os filhos(as), enteados(as) ou tutelados(as), dependentes economicamente do Beneficiário Titular, conforme legislação do I.R., e que sejam solteiros com até 24 (vinte e quatro) anos de idade BENEFICIÁRIO AGREGADO Respeitada a condição de elegibilidade disposta no item , poderão ser considerados Beneficiários Agregados, os indivíduos que possuam com o Beneficiário Titular relação de parentesco até o terceiro grau consanguíneo ou até o segundo grau por afinidade, desde que devidamente contratados e elencados nas Condições Especiais PRESTADOR É toda Pessoa Física ou Jurídica legalmente constituída e habilitada para prestar serviços de assistência odontológica. Cláusula Quarta DEFINIÇÕES 4.1. CONTRATO DE OPERAÇÃO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE É constituído pelas presentes Condições Gerais, Condições Especiais, Termo de Opção do Beneficiário, Manual do Usuário, Manuais de Rede Credenciada, Guia de Leitura Contratual, Formulário de Requisição de Reembolso/Ressarcimento, bem como os demais documentos necessários a operação deste Contrato PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL É aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária, podendo ser de natureza contributária ou não-contributária PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL DE NATUREZA CONTRIBUTÁRIA É aquele em que o Beneficiário contribui financeiramente, integral ou parcialmente, para o Plano de Benefícios, sendo certo que a CONTRATANTE será a única responsável pelo pagamento do valor integral da contribuição mensal à CONTRATADA PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL DE NATUREZA NÃO- CONTRIBUTÁRIA É aquele em que o pagamento da contribuição mensal é feito integralmente pela CONTRATANTE, não havendo qualquer contribuição financeira pelo Beneficiário, ressalvadas as hipóteses de co-participação PLANO DE BENEFÍCIOS É o conjunto de coberturas estabelecidas no presente Contrato com a finalidade exclusiva de garantir aos Beneficiários o pagamento, reembolso ou ressarcimento de despesas com assistência odontológica, até os limites contratados. Para este caso o Plano de Benefícios aos Beneficiários Dependentes e/ou Agregados será sempre igual ao do Beneficiário Titular TERMO DE OPÇÃO É o documento pelo qual o componente do Grupo Associável opta pela sua inclusão em um Plano Coletivo Empresarial de natureza contributária e informa seus dados pessoais, e de seus dependentes, para análise da CONTRATADA PROCEDIMENTOS São todos os atos odontológicos que têm por objetivo a recuperação, manutenção ou avaliação da saúde oral do Beneficiário.
3 TABELA DE HONORÁRIOS E PROCEDIMENTOS É composta de instruções gerais e das Tabelas de Procedimentos. Define quais serão os valores básicos unitários por procedimento, para pagamento de honorários dos cirurgiões-dentistas, de laboratórios e materiais, contendo também a indicação dos procedimentos que dependem de autorização prévia da Operadora para sua realização. É, em qualquer hipótese, o instrumento único para pagamentos, reembolsos e ressarcimentos das despesas odontológicas efetuadas pelos Beneficiários. Esta tabela poderá ser alterada com aviso prévio de 30 (trinta) dias, em função de revisões periódicas dos custos e procedimentos TABELA DE PROCEDIMENTOS COBERTOS (T.P.C.) É o conjunto de valores básicos, divididos por procedimentos, utilizados pela CONTRATADA, para pagamento ao Prestador, bem como para cálculo de valores de co-participações TABELA DE PROCEDIMENTOS DE REEMBOLSO (T.P.RE.) É o conjunto de valores, definidos em Unidades Odontológicas U.O., divididos por procedimentos, utilizados para reembolsos ao Beneficiário inscrito em Plano de Benefícios com direito à Livre Escolha de profissionais odontológos TABELA DE PROCEDIMENTOS DE RESSARCIMENTO (T.P.R.) É o conjunto de valores, definidos em Unidades Odontológicas U.O., divididos por procedimentos, utilizados para ressarcimentos ao Beneficiário inscrito em Plano de Benefícios sem direito de Livre Escolha de profissionais odontológos UNIDADES ODONTOLÓGICAS U.O. U.O. - Unidades Odontológicas são as unidades utilizadas pela CONTRATADA para determinação do valor a ser pago ao Cirurgião-Dentista credenciado, mediante a multiplicação da quantidade de U.O. de cada evento odontológico, efetivamente realizado em Beneficiários inscritos no Plano de Benefícios, pelo valor em moeda corrente nacional previamente negociado com aquele mesmo Cirurgião-Dentista COBERTURA São os procedimentos que têm garantia do pagamento, reembolso ou ressarcimento das despesas com assistência odontológica, conforme o Plano de Benefícios efetivamente contratado pela CONTRATANTE, e estabelecido nas Condições Especiais do Contrato PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS São os procedimentos não inclusos no Plano de Benefícios efetivamente contratado pela CONTRATANTE que serão pagos pelo Beneficiário diretamente ao Prestador, sendo certo que em razão da condição de Beneficiário devidamente ativo no banco de dados da CONTRATADA (Operadora) poderá haver condição especial de pagamento para os procedimentos não cobertos, de acordo com a negociação com o profissional odontólogo (Prestador) ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA É o conjunto de procedimentos odontológicos realizados na assistência à saúde oral do Beneficiário EVENTO É o acontecimento, acidente ou doença, que tenha como conseqüência danos comprovados a saúde oral do Beneficiário, exigindo assistência odontológica, bem como procedimentos que podem trazer prevenção a sua saúde oral ACIDENTE É o evento externo, individual, involuntário e violento que gera a necessidade de assistência odontológica DOENÇA É o evento mórbido, de causa não acidental, que requer assistência odontológica.
4 EMERGÊNCIA Entende-se como casos de emergência, clínica ou cirúrgica, aqueles em que há a necessidade de atuação odontológica imediata sem tempo de preparo cirúrgico, com risco imediato à vida do paciente e/ou de lesões irreparáveis a este, caracterizado em declaração de médico ou profissional odontólogo assistente URGÊNCIA Entende-se como casos de urgência, clínica ou cirúrgica, aqueles em que há a necessidade de atuação odontológica para supressão da dor intensa e/ou estancamento de processos hemorrágicos REDE CREDENCIADA DE PRESTADORES É o grupo de Prestadores, constituído de profissionais e estabelecimentos credenciados pela CONTRATADA, colocados à disposição dos Beneficiários para prestar-lhes assistência odontológica REEMBOLSO Entende-se por reembolso o pagamento ao Beneficiário inscrito em Plano de Benefícios com direito a Livre Escolha de profissionais odontológos, das despesas com assistência odontológica, por ele efetuadas em Prestador não integrante da Rede Credenciada da CONTRATADA, decorrente de eventos cobertos, até os limites estabelecidos naquele mesmo Plano de Benefícios contratado RESSARCIMENTO Entende-se por ressarcimento o pagamento ao Beneficiário inscrito em Plano de Benefícios sem direito a Livre Escolha de profissionais odontólogos, das despesas com assistência odontológica, por ele efetuadas com profissional odontólogo não integrante da Rede Credenciada da CONTRATADA, decorrente de eventos cobertos, inclusive dos casos de urgência e emergência, até os limites estabelecidos na Tabela de Procedimentos de Ressarcimento - T.P.R CARÊNCIA É o prazo ininterrupto, contado a partir da data da inclusão do Beneficiário no Plano de Benefícios, durante o qual o Beneficiário não tem direito às coberturas contratadas CONTRIBUIÇÃO MENSAL A contribuição mensal é a importância paga pela CONTRATANTE à CONTRATADA para que os Beneficiários tenham direito às coberturas dos respectivos Planos de Benefícios CO-PARTICIPAÇÃO Co-participação é a parte efetivamente paga pelo Beneficiário referente à realização do procedimento, nos termos da Resolução CONSU n.º 08, publicada pela ANS em 04 de novembro de Cláusula Quinta CARACTERÍSTICA DO PLANO 5.1. O(s) Plano(s) de Benefícios de que trata este Contrato é (são) aquele(s) elencado(s) nas Condições Especiais do Contrato, devidamente identificado(s) pelo(s) número(s) de registro na Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e nome comercial, que (i) assegure(m) aos Beneficiários a cobertura dos custos das despesas odontológicas realizadas exclusivamente na Rede Credenciada e (ii) tenha(m) como forma de contratação, nos termos da legislação da ANS, a modalidade coletiva empresarial A segmentação assistencial pertinente ao presente Contrato é Odontológica As partes reconhecem, para os devidos fins de direito, que a área geográfica de abrangência do(s) Plano(s) Contratado(s) é aquela constante das Condições Especiais As Doenças e Lesões Pré-Existentes não se aplicam ao Plano de Benefícios Odontológicos. Cláusula Sexta DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS 6.1. É assegurada aos Beneficiários incluídos no presente Contrato a cobertura: a) dos procedimentos odontológicos previstos no artigo 12, inciso IV, da Lei 9.656/98;
5 b) dos procedimentos constantes do Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS (Anexo I), vigente à época do evento; e ainda, c) do exame clínico, de procedimentos diagnósticos, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, tais como, procedimentos de prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia São assegurados ainda, nos termos da legislação vigente editada pela ANS, apenas e tão somente, os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista, quando for necessária estrutura hospitalar para a realização dos procedimentos odontológicos cobertos pelo presente Plano de Benefícios, que necessitem de internação por imperativo clínico, à exceção dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos vigente à época do evento para a segmentação hospitalar Além da Cobertura de que tratam os itens 6.1. e 6.2. supra, o Beneficiário terá direito, também, às coberturas previstas nas Condições Especiais, conforme o Plano de Benefícios contratado. Cláusula Sétima DAS EXCLUSÕES DE COBERTURAS 7.1. Em qualquer hipótese, os eventos abaixo descritos NÃO SERÃO COBERTOS: - Procedimentos buco-maxilares e aqueles passíveis de realização em consultório, mas que, por imperativo clínico, necessitem de internação hospitalar; - Procedimentos não constantes do Rol de Procedimentos Odontológico vigente à época do evento; - Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; - Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; - Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; - Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; - Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; - Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; - Consultas domiciliares; - Estrutura hospitalar para a realização dos procedimentos odontológicos cobertos pelo presente Plano de Benefícios que necessitem de internação por imperativo clínico, à exceção apenas e tão somente dos honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista para a realização de tais procedimentos, desde que estes não estejam listados no Rol de Procedimentos vigente à época do evento para a segmentação hospitalar; - Honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista, quando for necessária estrutura hospitalar para a realização dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos vigente à época do evento para a segmentação hospitalar; - Transplantes, incluindo-se todos os procedimentos e próteses necessárias. Cláusula Oitava DA INCLUSÃO E EXCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS 8.1. Para os casos de Plano Coletivo Empresarial de natureza não-contributária, a inclusão total do Grupo inicial dar-se-á na data de início de vigência deste Contrato e a inclusão de novos Beneficiários, admitidos após esta data no quadro de empregados da CONTRATANTE, dar-se-á na mesma data de sua admissão Para os casos de Plano Coletivo Empresarial de natureza contributária, a CONTRATANTE providenciará a inclusão dos Beneficiários, já integrantes do Grupo Total de Associáveis, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados da data de início de vigência deste Contrato. 5
6 A inclusão de Beneficiários Titulares e respectivos dependentes, em razão de novas admissões, bem como a inclusão de Beneficiários Dependentes, em razão de casamento, nascimento e adoção, dar-se-á no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados da data do evento As alterações no quadro de Beneficiários em virtude de novas admissões, alterações ou exclusões serão comunicadas pela CONTRATANTE à CONTRATADA em listagens, via magnética ou Internet, encaminhadas até a data ajustada nas Condições Especiais do presente Contrato, segundo formulário padrão adequado a esta finalidade disponibilizado pela CONTRATADA, comprometendo-se esta a emitir e entregar os cartões de identificação no prazo de 10 (dez) dias após a referida data de movimentação O Beneficiário Titular afastado, temporariamente, da CONTRATANTE, durante a vigência deste Contrato, somente terá direito à utilização do benefício ora contratado caso seja mantido no Plano de Benefícios pela CONTRATANTE, com o pagamento mensal da competente contribuição à CONTRATADA, sendo mantidas as normas deste instrumento A CONTRATANTE deverá enviar, quando assim solicitado pela CONTRATADA, xerocópia da guia de recolhimento da contribuição para o INSS, ou outro documento comprobatório do número de pessoas do Grupo Associável, bem como a relação de empregados afastados por doença e que estejam recebendo auxílio, os quais possuem o direito de ingressar no plano, atendidas as condições de admissão O Beneficiário Titular será automaticamente excluído do Contrato na ocorrência de qualquer dos seguintes eventos: a) rescisão do presente Contrato; b) término do vínculo com a CONTRATANTE, ressalvadas as condições de demitidos sem justa causa e aposentados em planos de natureza contributária, nos termos previstos da Lei 9.656/98, cabendo à CONTRATANTE comunicar aos Beneficiários as condições de exercício do direito e de acordo com os artigos 30 e 31 da referida Lei; c) fraude comprovada, perdendo o Beneficiário quaisquer direitos dos benefícios previstos neste Contrato, sem prejuízo das conseqüências e responsabilidades legais; d) solicitação à CONTRATANTE, por escrito, feita pelo Beneficiário Titular inscrito em Plano de Benefícios de natureza contributária; d.1) A exclusão realizada dentro do período de 12 (doze) meses, contados da inscrição do Beneficiário no Plano de Benefícios, facultará a CONTRATADA cobrar da CONTRATANTE, a título de cláusula penal, o correspondente ao valor da contribuição mensal per capita ajustada no contrato, vigente à época da exclusão, multiplicada por 6 (seis); d.2) O Beneficiário Titular excluído nos termos da alínea d, somente poderá ser incluído novamente no Plano de Benefícios na data de aniversário do Contrato, mediante anuência da CONTRATADA e observado o cumprimento de novo período de carência para grupos menores ou iguais a 30 (trinta) vidas, ou para os eventos que extrapolem o Rol de Procedimentos Odontológicos, previsto no Anexo I destas Condições Gerais A exclusão do(s) Beneficiário(s) Dependente(s) do Plano de Benefícios dar-se-á na ocorrência de qualquer das seguintes hipóteses: a) mediante exclusão do Beneficiário Titular do Plano de Benefícios, qualquer que seja o motivo; b) deixando o Beneficiário Dependente de preencher os seguintes requisitos necessários para que seja assim considerado: cônjuge ou companheiro(a) do Beneficiário Titular, conforme legislação vigente, bem como filhos(as), enteados(as) ou tutelados(as), Dependentes economicamente do Beneficiário Titular, conforme legislação do I.R. e que sejam solteiros até 24 (vinte e quatro) anos de idade; c) fraude comprovada, perdendo o Beneficiário quaisquer direitos previstos neste Contrato, sem prejuízo das conseqüências e responsabilidades legais; d) solicitação, por escrito, feita pelo Beneficiário Titular à CONTRATANTE; d.1) A exclusão realizada dentro do período de 12 (doze) meses, contados da inscrição do Beneficiário Dependente no Plano de Benefícios, facultará a CONTRATADA cobrar da CONTRATANTE, a título de cláusula penal, o correspondente ao valor da contribuição mensal per capita ajustada no contrato, vigente à época da exclusão, multiplicada por 6 (seis); d.2) O Beneficiário Dependente excluído nos termos da alínea d, somente poderá ser incluído novamente no Plano de Benefícios na data de aniversário do Contrato, mediante anuência da CONTRATADA e observado o cumprimento de novo período de carência para grupos menores ou iguais a 30 (trinta) vidas, ou para os eventos que extrapolem o Rol de Procedimentos Odontológicos, previsto no Anexo I destas Condições Gerais Quando da exclusão, a CONTRATANTE deverá recolher e inutilizar os cartões de identificação do(s) Beneficiário(s) As despesas decorrentes do atendimento de Beneficiário Titular, ou de cada um de seus Dependentes, que deixou de pertencer ao Grupo de Beneficiários da CONTRATANTE, cuja exclusão não tenha sido imediatamente comunicada à CONTRATADA, serão de responsabilidade exclusiva da CONTRATANTE. 6
7 A solicitação de alteração do Plano de Benefícios vigente para outro de maior ou de menor número de eventos cobertos somente poderá ser pleiteada à CONTRATANTE pelo Beneficiáio Titular e será, necessariamente, estendida para todo o seu grupo familiar O Beneficiário Titular poderá, no mês de aniversário do Contrato, solicitar a CONTRATANTE a alteração do Plano de Benefícios vigente para outro que ofereça maior número de eventos cobertos, desde que observado o cumprimento do período de carência, eventualmente existente, para as coberturas que extrapolem o Rol de Procedimentos Odontológicos A solicitação do Beneficiário Titular feita à CONTRATANTE para alteração do Plano de Benefícios vigente para outro que ofereça menor número de eventos cobertos, somente será aceita após 12 (doze) meses, contados da inscrição do Beneficiário no Plano de Benefícios Toda e qualquer alteração de Benefícios ou migração de planos, objeto deste Contrato, será, necessariamente, intermediada pela CONTRATANTE. Cláusula Nona DOS BENEFICIÁRIOS EMPREGADOS DEMITIDOS SEM JUSTA CAUSA E APOSENTADOS 9.1. Por se tratar de Plano Coletivo Empresarial, a inclusão do Beneficiário Titular e de seus dependentes, se o caso, ao benefício do artigo 30 e 31, da Lei 9.656/98, dar-se-á apenas e tão somente mediante a sua manifestação de vontade, que deverá ocorrer no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o seu desligamento, em resposta à comunicação da empresa empregadora, formalizada no ato da rescisão do respectivo Contrato de Trabalho Nos termos do artigo 30 e 31, da Lei 9.656/98, nos planos coletivos com vínculo empregatício em que há participação financeira do beneficiário, será concedido ao beneficiário demitido sem justa causa ou aposentado, o direito de permanecer inscrito no mesmo Plano de Benefícios em que se encontrava inscrito quando da vigência de seu contrato de trabalho, desde que assuma integralmente o pagamento de sua participação no Plano e, se o caso, de seus beneficiários dependentes que já se encontravam inscritos como tal no momento da rescisão do Contrato de Trabalho com a CONTRATANTE O período de permanência no mesmo Plano de Benefícios para o beneficiário demitido sem justa causa será por período igual a um terço do tempo de contribuição financeira para o Plano, assegurado um período mínimo de permanência de seis meses, limitado a um período máximo de vinte e quatro meses de permanência O período de permanência no mesmo Plano de Benefícios para o beneficiário aposentado observará: a) Se o aposentado contribuiu para o Plano de Benefícios por período igual ou superior a 10 (dez) anos, terá o direito de permanecer no mesmo Plano, juntamente com seus Dependentes, por prazo indeterminado. b) Se o aposentado contribuiu para o Plano de Benefícios por período inferior a 10 (dez) anos, terá o direito de permanecer no mesmo Plano, juntamente com seus Dependentes, à razão de um ano para cada ano de contribuição A contribuição mensal do Beneficiário Titular que manifestar o interesse ao benefício do artigo 30 e 31, da Lei 9.656/98, bem como dos seus Dependentes, corresponderá a soma das contribuições patronal e do empregado O benefício do artigo 30 e 31, da Lei 9.656/98 deixará de existir quando da admissão do Beneficiário Titular em outro emprego Em caso de morte do Beneficiário Titular durante o gozo dos benefícios previstos no artigo 30 e 31, da Lei 9.656/98, os seus Dependentes já inscritos no Plano de Benefícios poderão nele permanecer durante o período remanescente e mediante o pagamento do preço correspondente O benefício do artigo 30 e 31, da Lei 9.656/98, não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho A CONTRATANTE declara ter ciência de que deverá dar conhecimento ao Beneficiário que preencha os requisitos para permanência no Plano de Benefícios, quando da formalização da rescisão de seu respectivo Contrato de Trabalho Em caso de cancelamento do plano coletivo, possuindo a CONTRATADA à época da rescisão plano de contratação individual ou familiar, disponibilizará este plano de contratação individual ou familiar ao universo de Beneficiários até então inclusos no contrato coletivo rescindido, respeitadas as condições comerciais relativas ao plano individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos períodos de carência.
8 8 Cláusula Décima DA IDENTIFICAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS A identificação de Beneficiários da CONTRATANTE far-se-á pelo Cartão de Identificação da Operadora, acompanhado de um documento de identidade oficial com fotografia A Guia de Encaminhamento da CONTRATADA também será documento suficiente para identificação do Beneficiário, desde que devidamente preenchida e aprovada pela CONTRATADA, acompanhada de documento de identidade oficial com fotografia. Cláusula Décima Primeira MECANISMOS DE REGULAÇÃO Caso seja identificado, por uma junta formada por odontólogos, que determinado procedimento poderá acarretar dano ou ser considerado inócuo ao Beneficiário, ficará a CONTRATADA dispensada de pagar, reembolsar ou ressarcir ao Beneficiário os valores de tal procedimento, ainda que esteja contemplado na cobertura do Plano de Benefícios ora contratado A junta de profissionais odontólogos acima referida será constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo beneficiário, por profissional odontólogo da Operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da CONTRATADA Os procedimentos abaixo identificados podem ser submetidos à prévia aprovação da CONTRATADA para que possam ser realizados: i) Aplicação tópica de flúor; ii) Aplicação de selante; iii) Raspagem e curetagem sub-gengival A resposta à solicitação de autorização prévia será emitida pela CONTRATADA no prazo máximo de 1 (um) dia útil, ou em prazo inferior, quando caracterizada a urgência, em ambos os casos após a entrega obrigatória à CONTRATADA da documentação abaixo relacionada: i) parecer devidamente assinado pelo profissional odontólogo assistente, que demonstre o justo motivo para a realização do referido tratamento e; ii) das radiografias que comprovem a necessidade do referido tratamento, se o caso Caso o plano contratado possua co-participação, o percentual desta e o rol de eventos a que se aplica, constará das Condições Especiais. Cláusula Décima Segunda CARÊNCIAS Fica estabelecido entre as partes que, nos termos da legislação expedida pela ANS, para o Plano Coletivo Empresarial, com número de Beneficiários inscritos maior ou igual a 30 (trinta), não será exigido o cumprimento de prazo de carência para a relação de procedimentos constantes do Rol de Procedimentos Odontológicos vigente, desde que o Beneficiário formalize o pedido de ingresso em até 30 (trinta) dias do início de vigência do presente Contrato ou de sua vinculação/admissão à CONTRATANTE, no caso de Beneficiário Titular, ou da vinculação do Beneficiário Dependente ao Beneficiário Titular, nos termos do subitem Para cada procedimento odontológico que exceda a relação de procedimentos constantes do Rol de Procedimentos Odontológicos, poderá ser exigido o cumprimento de um período de carência de até 180 (cento e oitenta) dias Fica estabelecido entre as partes que, após o transcurso dos prazos definidos no item supra, poderá ser exigido, do Beneficiário que opte pela sua inclusão no plano coletivo empresarial, o cumprimento de um período de carência de até 180 (cento e oitenta) dias para quaisquer eventos, a depender do Plano de Benefícios contratado, exceto para procedimentos em caráter de urgência e/ou emergência, quando não será exigido o cumprimento de qualquer período de carência Fica estabelecido entre as partes que para o Plano Coletivo Empresarial, com número de Beneficiários inscritos menor que 30 (trinta), poderá ser exigido o cumprimento de um período de carência de até 180 (cento e oitenta) dias para qualquer procedimento odontológico, exceto para procedimentos em caráter de urgência e/ou emergência, quando não será exigido o cumprimento de qualquer período de carência Nos termos do inciso VII do artigo 12, da Lei 9.656/98, é assegurado ao filho adotivo do Beneficiário, menor de 12 anos, o aproveitamento das carências por aquele já cumpridas, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias da adoção.
9 Nas hipóteses em que seja permitida a exigência do cumprimento de período de carência, o prazo poderá ser convencionado mediante prévio e expresso acordo entre as partes contratantes, caso em que tal prazo constará das Condições Especiais. Cláusula Décima Terceira DA RESPONSABILIDADE SOBRE OS ATENDIMENTOS A CONTRATADA somente se responsabilizará pela qualidade dos procedimentos odontológicos realizados pelos integrantes da sua Rede Credenciada. Os procedimentos realizados por profissionais não integrantes da Rede Credenciada da CONTRATADA serão de integral responsabilidade do Beneficiário Caberá sempre aos Beneficiários e seus dependentes e/ou agregados agendarem diretamente com os Prestadores integrantes da Rede Credenciada da CONTRATADA horários para atendimento, com exceção das emergências e/ou urgências; uma vez marcado o horário, o não comparecimento do Beneficiário e seus dependentes e/ou agregados sem aviso prévio de 24 (vinte e quatro) horas, obrigá-lo-á ao pagamento da consulta ao Prestador, sendo que o valor desta será apurado em conformidade com a Tabela de Procedimentos Cobertos - T.P.C (Anexo II). Cláusula Décima Quarta URGENCIAS E EMERGENCIAS Nas hipóteses de atendimentos em caráter de urgência e/ou emergência, os Beneficiários terão direito à utilização das coberturas do Plano de Benefícios em que tenham sido inscritos no prazo de 24 (vinte e quatro) horas após o recebimento da comunicação de sua inclusão, feita pela CONTRATANTE à CONTRATADA A CONTRATADA assegurará o ressarcimento, de acordo com a Tabela de Procedimento de Ressarcimento T.P.R (Anexo II), das despesas efetuadas pelo beneficiário nos casos de urgência ou emergência, quando, comprovadamente, não for possível a utilização da Rede Credenciada da CONTRATADA, dentro da área geográfica de abrangência e atuação do Plano de Benefícios, sendo certo que o valor do ressarcimento não será inferior ao valor praticado pela CONTRATADA junto a sua Rede Credenciada O ressarcimento será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a entrega obrigatória à CONTRATADA pela CONTRATANTE da seguinte documentação, a qual deverá estar acompanhada das radiografias iniciais e finais dos procedimentos realizados, visualizáveis radiograficamente: (i)via original do documento comprobatório do pagamento das despesas ao profissional e/ou instituição não credenciada pela CONTRATADA (Recibos e/ou Notas Fiscais); (ii) formulário de Requisição de Ressarcimento (Anexo III) devidamente preenchido e assinado pelo profissional responsável, segundo as normas descritas no verso deste formulário O Beneficiário perderá o direito ao ressarcimento decorrido 12 (doze) meses da data do evento. Cláusula Décima Quinta DA DINÂMICA DE ATENDIMENTO EM LIVRE ESCOLHA E REDE CREDENCIADA O Beneficiário inscrito no Plano de Acesso à Livre Escolha de Prestadores poderá realizar tanto na Rede Credenciada da CONTRATADA como em profissionais odontólogos não integrantes da Rede Credenciada da CONTRATADA, todos os procedimentos odontológicos cobertos pelo presente Plano de Benefícios, incluindo os procedimentos elencados no Rol de Procedimentos Odontológicos, bem como os eventos constantes das Condições Especiais, conforme o plano em que esteja incluído As despesas decorrentes da realização de tais procedimentos serão reembolsadas pela CONTRATADA de acordo com a Tabela de Procedimentos de Reembolso - T.P.RE. (Anexo II), sendo certo que o valor do reembolso não será inferior ao valor praticado pela CONTRATADA junto a sua Rede Credenciada O valor do reembolso será calculado multiplicando-se o valor da U.O. do Plano de Benefícios em que o Beneficiário esteja inscrito pela quantidade de U.O. estabelecida para cada um dos eventos utilizados, determinada na Tabela de Procedimentos de Reembolso - T.P.RE O reembolso das despesas a que alude a presente cláusula será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a entrega obrigatória à CONTRATADA pela CONTRATANTE da seguinte documentação: a) via original do documento comprobatório do pagamento das despesas ao profissional e/ou entidade não credenciada pela CONTRATADA (recibos e/ou notas fiscais); b) formulário de Requisição de Reembolso (Anexo III) devidamente preenchido e assinado pelo profissional responsável, segundo as normas descritas no verso deste formulário.
10 15.5. A documentação acima indicada deverá estar acompanhada das radiografias iniciais e finais de todos os tratamentos e procedimentos efetuados, desde que visualizáveis radiograficamente A CONTRATADA não reembolsará as despesas pela realização dos mesmos procedimentos, ainda que cobertos pelo Plano de Benefícios, executados em desacordo com os prazos para reconfecção previstos na Tabela de Procedimentos de Reembolso - T.P.RE., em uma ou mais entidades e/ou profissionais, em seu nome ou em nome de outra pessoa, seja como titular ou dependente O Beneficiário perderá o direito ao reembolso decorrido 12 (doze) meses da data do evento Para a verificação dos profissionais que integram a Rede Credenciada da CONTRATADA, além do Manual do Usuário entregue a cada um dos Beneficiários Titulares da CONTRATANTE, poderá qualquer parte interessada consultar a Central de Atendimento da CONTRATADA, cuja ligação é gratuita, e ainda pelo site da CONTRATADA O procedimento de utilização dos serviços da Rede Credenciada dar-se-á através da identificação do Beneficiário a um Prestador pertencente à Rede Credenciada, sendo de responsabilidade da CONTRATADA o repasse a esse Prestador dos procedimentos cobertos pelo Plano de Benefícios em que o Beneficiário esteja inscrito e que tenham sido efetivamente neste último realizados Qualquer fraude em documento ou informação acarretará a imediata exclusão do Beneficiário e seus Dependentes, não lhes assistindo direito a quaisquer dos benefícios previstos neste Contrato, assim como não lhes assistindo direito à devolução de qualquer quantia paga Para que haja cobertura das despesas de atendimento odontológico havidos por Beneficiários da CONTRATANTE estes, quando pacientes, deverão ser atendidos por Prestadores integrantes da Rede Credenciada da CONTRATADA, cabendo a estes últimos a responsabilidade pelo tratamento realizado Quando da impossibilidade de utilização pelo Beneficiário inscrito em Plano de Benefício sem direito à Livre Escolha de Prestadores da Rede Credenciada da CONTRATADA por não haver Prestador na localidade em que aquele se encontra, a CONTRATADA procederá ao ressarcimento das despesas experimentadas pelo Beneficiário de acordo com a Tabela de Procedimentos de Ressarcimento - T.P.R. (Anexo II), obedecido ao disposto nos itens e supra A CONTRATADA se obriga a dar completa assistência e orientação à CONTRATANTE para a correta utilização dos Planos de Benefícios contratados A CONTRATANTE se obriga a esclarecer, plenamente, os membros do grupo associável, no ato de sua adesão, sobre as condições de utilização dos Planos de Benefícios ora contratados, visando prevenir erros de expectativa e interpretação. Cláusula Décima Sexta DA REMUNERAÇÃO, CONDIÇÕES DE PAGAMENTO E REAJUSTE As partes ajustam que o preço da contribuição mensal referente ao Plano de Benefícios contratado rege-se pelo sistema de pré-pagamento, conforme legislação vigente O valor da contribuição mensal per capita constará nas Condições Especiais do presente Contrato Fica certo e ajustado entre as partes que a CONTRATADA não utiliza a faixa etária como critério para a variação do preço da contribuição mensal per capita A CONTRATANTE será sempre a única responsável perante a CONTRATADA pelo pagamento do Plano de Benefícios ora contratado O valor total da contribuição mensal, devida pela CONTRATANTE à CONTRATADA, resultará da multiplicação do número de Beneficiários inscritos no banco de dados da CONTRATADA pelo valor da contribuição mensal per capita, considerando-se o mês de competência O valor da contribuição mensal será discriminado em fatura emitida mensalmente, a qual, uma vez efetivamente aceita pela CONTRATANTE, dará à CONTRATADA o direito de, se assim julgar conveniente, sacar a respectiva duplicata O prazo para pagamento da fatura pela CONTRATANTE, bem como o prazo de envio da fatura pela CONTRATADA será objeto de negociações individuais com cada CONTRATANTE e constará das Condições Especiais. 10
11 Havendo atraso no pagamento de valores por parte da CONTRATANTE, sobre o montante total devido, atualizado monetariamente pela variação do índice aplicável aos débitos judiciais civis, serão acrescidos juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, calculados dia a dia, e multa de 2% (dois por cento), sem prejuízo da suspensão da cobertura dos procedimentos odontológicos previstos no Plano de Benefícios, aplicada a critério da CONTRATADA, até o efetivo pagamento O reajuste da contribuição mensal, o qual será obrigatoriamente comunicado à ANS na forma da legislação vigente, ocorrerá anualmente. Entretanto, havendo permissivo legal, desde já fica pactuado que a referida mensalidade será reajustada com a menor periodicidade legalmente permitida Caso haja acontecimento extraordinário e imprevisível que possa provocar o desequilíbrio do Contrato ou, ainda, tornar excessivamente oneroso o seu cumprimento, as partes obrigam-se a ajustar novas condições para presente Contrato, com o fim de restabelecer o equilíbrio contratual O valor da contribuição mensal contempla todos os tributos, diretos e indiretos, incidentes no Contrato, razão pela qual, na hipótese de criação, alteração ou extinção de tributos incidentes sobre a operação, ou, ainda, no caso de alteração de alíquotas dos tributos vigentes, as partes, desde já, ajustam que a diferença será aplicada na fatura do mês imediatamente subseqüente ao do início de vigência do novo tributo ou da alteração da alíquota, conforme o caso A contribuição mensal prevista nas Condições Especiais do Contrato será reajustada na periodicidade admitida pela legislação então vigente, mediante apuração verificada no período analisado, na forma que segue: A contribuição mensal será reajustada anualmente, pela aplicação da variação aferida pelo Índice de Preços ao Consumidor IPC, publicado pela FIPE, no mesmo período, ou, não sendo possível a sua utilização por qualquer motivo, pelo Índice Geral de Preços de Mercado (IGP-M), publicado pela Fundação Getúlio Vargas FGV A CONTRATANTE fica ciente de que, sem prejuízo do disposto no item , a CONTRATADA procederá a revisões anuais para apurar a sinistralidade do Contrato. Em se verificando sinistralidade superior a 60% (sessenta por cento), fica ajustado o quanto segue: a.1) A CONTRATADA elaborará anualmente um relatório, auditável a qualquer momento pela CONTRATANTE, onde constará o CUSTO OPERACIONAL (C.O.) do(s) Plano(s), neste(s) incluído(s), mas não limitando, a repasse para a Rede Credenciada e/ou Própria, custos com ressarcimento e/ou reembolso (livre escolha), custos com laboratório de prótese, materiais e insumos, impostos, Provisão de Tratamentos Conhecidos em Andamento (PTCA) e Provisão de Tratamentos Desconhecidos em Andamento (PTDA). a.2) O possível acréscimo nos custos para os próximos 12 (doze) meses, será baseado na projeção do CUSTO OPERACIONAL FUTURO (C.O.F.). Este será obtido corrigindo o CUSTO OPERACIONAL (C.O.) pela inflação medida pelo IPC - FIPE. a.2.1) Caso o C.O.F. seja superior a 60% (sessenta por cento) do faturamento líquido verificar-se-á o percentual de reajuste necessário para retornar a sinistralidade máxima à 60% (sessenta por cento), sendo aquele percentual aplicado, linear ou diferencialmente, entre os planos, a critério da CONTRATANTE: C.O. = repasse rede credenciada + ressarcimento e/ou reembolso (livre escolha) + custos laboratório de prótese + custos com materiais de consumo + impostos + PTCA + PTDA. C.O.F. = C.O. corrigido pelo IPC/ FIPE (acumulado 12 meses anteriores). Fat. = faturamento referente ao período anterior ao reajuste. Novo Faturamento (N.F.) = ( C.O.F. / 60 ) x 100 Percentual de Reajuste = [( N.F. / Fat ) 1] x As partes reconhecem que o reajuste devido é o resultado obtido da aplicação cumulativa dos subitens e
12 12 Cláusula Décima Sétima DA VIGÊNCIA E DA RESCISÃO O prazo de vigência deste contrato é de 36 (trinta e seis) meses, renováveis automática e sucessivamente por iguais períodos, desde que nenhuma das partes denuncie este desejo por escrito com uma antecedência mínima de 90 (noventa) dias do término de sua vigência ou de suas renovações, ou mesmo ser rescindido de imediato, independentemente de qualquer aviso e/ou notificação, judicial ou extrajudicial, no eventual descumprimento das cláusulas e condições nele contidas por qualquer uma das partes O Contrato poderá, ainda, ser rescindido, a critério da CONTRATADA, independente de qualquer aviso e/ou notificação, judicial ou extrajudicial, na ocorrência de qualquer das seguintes hipóteses: i) atraso da CONTRATANTE no pagamento de 02 (duas) Faturas ou mais; ii) redução por parte da CONTRATANTE de 30% (trinta por cento) ou mais do seu Grupo de Beneficiários inscritos; iii) descumprimento do prazo previsto no item 17.1.; iv) descumprimento das cláusulas e condições contidas no presente Contrato; v) pedido de falência, recuperação judicial, dissolução, liquidação judicial ou extrajudicial ou ainda, qualquer forma de cessação de atividades das partes A rescisão deste Contrato por parte da CONTRATANTE, antes do término do período vigente, sem que haja descumprimento pela CONTRATADA das cláusulas nele contidas, ou em qualquer das hipóteses previstas no item ( i, ii, iii, iv ), acarretará à CONTRATANTE o pagamento de multa no montante equivalente ao valor da média das últimas seis contraprestações devidas pela CONTRATANTE à CONTRATADA, multiplicado pelo número de meses restantes contados da rescisão até a data do término do referido período em vigor, limitado à metade do período contratual vigente Além da penalidade prevista no item 17.3., a CONTRATANTE responsabilizar-se-á pelo ressarcimento à CONTRATADA dos valores dos tratamentos realizados no período contratual vigente que excederem ao limite de 60% (sessenta por cento) de sinistralidade Fica desde já estabelecido que, uma vez denunciado o contrato pelo prazo mencionado no item 17.1., a CONTRATADA não iniciará novos tratamentos, utilizando este lapso temporal para encerrar os tratamentos já iniciados em sua Rede Credenciada, assegurando-se atendimentos em caráter de urgência e/ou emergência Fica desde já estabelecido que, uma vez denunciado o Contrato pelos prazos mencionados nos itens 17.1., a CONTRATADA não admitirá movimentações cadastrais de exclusões sem justo motivo, assim entendidas todas as exclusões que não configurem perda do vínculo do Beneficiário com a CONTRATANTE O prazo de vigência deste Contrato poderá ser convencionado de maneira diversa, mediante expresso acordo entre as partes contratantes, caso em que constará das Condições Especiais. Cláusula Décima Oitava DAS DISPOSIÇÕES GERAIS A CONTRATADA, na qualidade de operadora de planos de assistência exclusivamente odontológicos, está sujeita as disposições do Código de Ética Odontológica e as normas dos Conselhos de Odontologia Por se tratar de Plano Coletivo Empresarial, a CONTRATANTE se obriga a esclarecer plenamente ao seu Grupo de Beneficiários, todos os direitos e obrigações oriundos do presente Contrato, bem como entregar o Guia de Leitura Contratual GLC (Anexo IV), em meio físico ou digital, juntamente com o Cartão de Identificação do Beneficiário Titular A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer procedimento do Beneficiário que contrarie as normas e rotinas contidas neste Contrato e na correspondência que complementarmente vier a ser trocada entre a CONTRATANTE e a CONTRATADA nesse sentido Não será permitido à CONTRATANTE, durante a vigência do presente Contrato, contratar um novo Plano Odontológico com outra operadora para os seus Beneficiários As modificações no Contrato que não alterem as características do Plano de Benefícios, somente serão admitidas através de Termos de Aditamentos celebrados entre as partes A CONTRATADA tem por direito exclusivo, tanto a inclusão quanto a exclusão de Prestadores integrantes de sua Rede Credenciada, modificações estas que deverão disponibilizadas à CONTRATANTE A não execução imediata de qualquer dos direitos previstos no presente Contrato, por qualquer das partes, não será entendida como transação, novação e/ou renúncia de direitos, mas apenas e tão somente como ato de tolerância.
13 13 Cláusula Décima Nona DO FORO 19. Fica eleito o Fórum Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo, com expressa renúncia de qualquer outro, por mais privilegiado que seja, para dirimir quaisquer dúvidas ou questões oriundas deste Contrato. E, por estarem justas e contratadas, assinam as partes o presente Contrato em suas Condições Especiais, em tantas vias quantas especificadas e na presença das testemunhas indicadas também nas Condições Especiais, rubricando todas as folhas destas Condições Gerais e dos Anexos ao presente.