Source: https://sozialversicherung-kompetent.de/pflegeversicherung/leistungsrecht-ab-2017/669-grad-der-pflegebeduerftigkeit-pflegegrade.html
Timestamp: 2019-02-23 13:08:56
Document Index: 183523276

Matched Legal Cases: ['§ 15', '§ 15', '§ 14', '§ 14', '§ 15', '§ 15', '§ 15']

Grad der Pflegebedürftigkeit | Pflegegrade | § 15 SGB XI
Mit dem 01.01.2017 bricht für die Soziale Pflegeversicherung ein neues Zeitalter an. Zur Beurteilung der Leistungsansprüche nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) sind nicht mehr die bislang geltenden drei Pflegestufen maßgebend, sondern insgesamt fünf Pflegegrade. Die Ermittlung und Definition der Pflegegrade ist in § 15 SGB XI gesetzlich geregelt.
Mit der Einführung der Pflegegrade verfolgt der Gesetzgeber das Ziel, dass sich der Leistungsanspruch nach dem SGB XI nicht mehr vorrangig nach den körperlichen Einschränkungen der Versicherten bestimmt, sondern nach der Schwere der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten. Um den Grad der Pflegebedürftigkeit entsprechend des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs ermitteln zu können, wurde ein pflegefachlich begründetes Begutachtungsinstrument geschaffen.
Ab Januar 2017 sieht die Soziale Pflegeversicherung insgesamt fünf Pflegegrade vor. Die Zuordnung zu einen Pflegegrad orientiert sich danach, welche Schwere der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten vorliegt. Je nach festgestelltem Pflegegrad orientiert sich der Leistungsanspruch des Pflegebedürftigen.
Nicht anspruchsberechtigt sind Versicherten, deren Hilfebedarf voraussichtlich für weniger als sechs Monate besteht. Davon ausgenommen sind Versicherten, wenn die zu erwartende Lebensspanne voraussichtlich weniger als sechs Monate beträgt. Ebenfalls haben Versicherte keinen Leistungsanspruch, wenn der Hilfebedarf unterhalb der Schwelle der geringen Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten liegt. Sofern bei Versicherten eine Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten in anderen Bereichen als den in § 14 Abs. 2 SGB XI aufgelisteten Bereichen besteht, besteht ebenfalls keine Leistungsberechtigung. Hier kann sich evtl. ein Leistungsanspruch gegenüber der Sozialhilfe ergeben.
Folgend Pflegegrade gelten ab 01.01.2017:
Für die Ermittlung des Pflegegrades eines Versicherten wurde ein Begutachtungsinstrument entwickelt, welches in den Begutachtungs-Richtlinien konkretisiert ist. Dieses Begutachtungsinstrument untergliedert sich in die sechs Module, die den in § 14 Abs. 2 SGB XI aufgeführten – insgesamt sechs Bereichen – entsprechen. Es handelt sich hier um die Bereiche:
Hinzu kommen noch die Bereiche „außerhäusliche Aktivitäten“ und „Haushaltsführung“. In diesen zwei Bereichen wird die Schwere der Beeinträchtigung zwar festgestellt, allerdings fließen diese nicht in die Ermittlung des Pflegegrades ein.
In jedem Modul werden in den einzelnen Kriterien Einzelpunkte nach dem Schweregrad der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten vergeben. Darüber hinaus kommt es zu einer Gewichtung der Module im Verhältnis zueinander, damit die körperlichen, kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen anhand eines übergreifenden Maßstabs in ein Verhältnis gestellt werden. Aus dem ermittelten Gesamtpunktwert wird der Pflegegrad abgeleitet.
Erforderliche Punktzahl der einzelnen Pflegegrade
Nachdem die Gesamtpunkte ermittelt wurden, kann der Pflegegrad festgelegt werden. Die Pflegegrade erfordern die folgende Gesamtpunktzahl. Um mindestens in den Pflegegrad 1 eingeordnet zu werden, sind mindestens 12,5 Punkte erforderlich.
Übersicht der erforderlichen Punktzahl
Zudem werden Pflegebedürftige dem Pflegegrad 5 zugeordnet, wenn der Schwellenwert von 90 Punkten nicht erreicht wird, jedoch eine besondere Bedarfskonstellation aufgrund der Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und Beine vorliegt.
Ermittlung der Gesamtpunkte
Die Einzelpunkte werden in den folgenden sechs Bereichen anhand von Modulen vergeben. In welche Kriterien sich die einzelnen Module untergliedern, ist in Anlage 1 zu § 15 SGB XI gesetzlich geregelt.
Modul 1 – Einzelpunkte im Bereich der Mobilität
Das Modul 1 „Einzelpunkte im Bereich der Mobilität“ untergliedert sich in insgesamt fünf Kategorien (Einzelpunkte 1.1 bis 1.5).
Die Einzelpunkte werden nach den Ausprägungen „selbstständig“, „überwiegend selbstständig“, „überwiegend unselbstständig“ und „unselbstständig“ vergeben.
überwiegend selbst-ständig
überwiegend unselbst-ständig
Modul 2 – Einzelpunkte im Bereich der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten
Das Modul 2 „Einzelpunkte im Bereich der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten“ untergliedert sich in insgesamt elf Kategorien.
Die Einzelpunkte werden nach den Ausprägungen „Fähigkeit vorhanden/unbeeinträchtigt“, „Fähigkeit größtenteils vorhanden“, „Fähigkeit in geringem Maß vorhanden“ und „Fähigkeit nicht vorhanden“ vergeben.
Ziffer Kriterien Fähigkeit vorhanden/ unbeein-trächtigt Fähigkeit größten- teils vorhanden
Fähigkeit in geringem Maß vor- handen
Modul 3 – Einzelpunkte im Bereich der Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Das Modul 3 „Einzelpunkte im Bereich der Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ untergliedert sich in insgesamt 13 Kategorien (Einzelpunkte 3.1 bis 3.13). Die Einzelpunkte werden nach den Ausprägungen „nie oder sehr selten“, „selten (ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen)“, „häufig (zweimal bis mehrmals wöchentlich aber nicht täglich)“ und „täglich“ vergeben.
Ziffer Kriterien nie oder sehr selten selten (ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen) häufig (zweimal bis mehr-mals wöchentlich, aber nicht täglich) täglich
Modul 4 – Einzelpunkte im Bereich der Selbstversorgung
Das Modul 4 „Einzelpunkte im Bereich der Selbstversorgung“ untergliedert sich in insgesamt dreizehn Kategorien. Für Kinder gibt es in diesem Modul nur die Kategorie 4.K.
Die Einzelpunkte der Kategorie 4.13 werden den Ausprägungen „entfällt“, „teilweise“ oder „vollständig“ vergeben
Ziffer Kriterien selbst-ständig überwiegend selbst-ständig überwiegend unselbst-ständig unselbst-ständig
4.2 Körperpflege im Bereich des Kopfes (Kämmen, Zahnpflege/ Prothesenreinigung, Rasieren) 0 1 2 3
Zu einer stärken Gewichtung kommt es aufgrund der besonderen Bedeutung für die pflegerische Versorgung bei den Punkten 4.8 und 4.10. Nur wenn der Versicherte bei der Begutachtung als „überwiegend inkontinent“ oder als „vollständig inkontinent“ beurteilt wurde oder eine künstliche Ableitung von Stuhl oder Harn erfolgt, kommt es zu einer Bewertung der Punkte 4.11 und 4.12.
Eine parenterale Ernährung ist eine Form der künstlichen Ernährung. Um Rahmen der parenteralen Ernährung handelt es sich, wenn im Rahmen der Ernährung der Verdauungstrakt umgangen wird.
Ist eine regelmäßige und parenterale Ernährung oder Sondenernährung nicht täglich und auf Dauer (voraussichtlich mindestens sechs Monate) erforderlich, wird dieses Kriterium mit 0 Punkten bewertet. Ebenfalls werden hier keine Punkte vergeben, wenn die parenterale Ernährung oder Sondenernährung ohne Hilfe durch andere selbstständig durchgeführt werden kann.
Sechs Punkte werden vergeben, wenn die parenterale Ernährung oder Sondenernährung mit Hilfe täglich und zusätzlich zur oralen Aufnahme von Nahrung oder Flüssigkeit zur Vermeidung von Mangelernährung erfolgt.
Drei Punkte werden vergeben, wenn die Aufnahme von Nahrung oder Flüssigkeit ausschließlich oder nahezu ausschließlich parenteral oder über eine Sonde erfolgt.
Erfolgt eine vollständige parenterale Ernährung oder Ernährung über eine Sonde, werden weniger Punkte vergeben als bei einer teilweisen parenteralen Ernährung oder Sondenernährung. Dies deshalb, weil bei vollständigen parenteralen Ernährung oder Sondenernährung der hohe Aufwand im Vergleich zur teilweisen Ernährung weitgehend entfällt.
Das Kriterium 4.K kommt bei Kinder im Alter bis 18 Monate zur Anwendung. Dafür bleiben bei diesem Personenkreis die Kriterien 4.1 bis 4.13 unberücksichtigt!
Modul 5 – Einzelpunkte im Bereich Umgang mit krankheits-/therapiebed. Anforderungen + Belastungen
Das Modul 5 „Einzelpunkte im Bereich der Bewältigung von und des selbstständigen Umgangs mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen“ untergliedert sich in insgesamt fünf Kategorien (Einzelpunkte 5.1 bis 5.11).
Bei den Ziffern 5.1 bis 5.7 werden die durchgeführten Maßnahmen, welche täglich und auf Dauer (also für mindestens sechs Monate) anfallen, in der Spalte „pro Tag“ erfasst. In der Spalte „wöchentlich“ werden die durchgeführten Maßnahmen erfasst, welche wöchentlich auf Dauer, in der Spalte „pro Monat“ werden die durchgeführten Maßnahmen erfasst, welche monatlich auf Dauer anfallen. Dabei werden nur die Maßnahmen berücksichtigt, welche vom Versicherten nicht selbstständig durchgeführt werden können.
entfällt oder selbstständig
5.2 Injektionen (subcutan oder intramuskulär)
Die Zahlen der in den Ziffern 5.1 bis 5.7 erfassten täglichen, wöchentlichen und monatlichen Maßnahmen werden im nächsten Schritt addiert. Die Häufigkeit bei den wöchentlich und monatlich durchgeführten Maßnahmen wird auf einen täglichen Wert umgerechnet. Dies erfolgt, indem die Anzahl der wöchentlichen Maßnahmen durch 7 und die Anzahl der monatlichen Maßnahmen durch 30 dividiert wird.
Es erfolgt drei Mal täglich eine „Medikation“ (Medikamentengabe) und zwei Mal wöchentlich eine „Messung und Deutung von Körperzuständen“.
Insgesamt sind bei dem Versicherten damit (3 Maßnahmen + 2 Maßnahmen : 7) 3,29 tägliche Maßnahmen berücksichtigungsfähig.
Nachdem die Anzahl der täglichen Maßnahmen ermittelt wurde, werden die Punkte entsprechend der nachfolgenden Tabelle vergeben.
keine oder seltener als einmal täglich mindestens einmal bis maximal dreimal täglich mehr als dreimal bis maxi- mal achtmal täglich mehr als achtmal täglich
Bei den Ziffern 5.8 bis 5.11 werden die durchgeführten Maßnahmen, welche täglich und auf Dauer (also für mindestens sechs Monate) anfallen, in der Spalte „pro Tag“ erfasst. In der Spalte „wöchentlich“ werden die durchgeführten Maßnahmen erfasst, welche wöchentlich auf Dauer, in der Spalte „pro Monat“ werden die durchgeführten Maßnahmen erfasst, welche monatlich auf Dauer anfallen. Auch bei diesen Ziffern werden nur die Maßnahmen berücksichtigt, welche vom Versicherten nicht selbstständig durchgeführt werden können.
entfällt oder selbstständig Anzahl der Maßnahmen
5.10 Regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzungvon Abführmethoden
Summe der Maßnahmenaus 5.8 bis 5.11
UmrechnunginMaßnahmenproTag
Die Zahlen der in den Ziffern 5.8 bis 5.11 erfassten täglichen, wöchentlichen und monatlichen Maßnahmen werden im nächsten Schritt addiert. Die Häufigkeit bei den wöchentlich und monatlich durchgeführten Maßnahmen wird auf einen täglichen Wert umgerechnet. Dies erfolgt, indem die Anzahl der wöchentlichen Maßnahmen durch 7 und die Anzahl der monatlichen Maßnahmen durch 30 dividiert wird.
keine oder seltener als einmal wöchentlich ein- bis mehr- mals wöchentlich ein- bis zweimal täglich mindestens dreimal täglich
Bei der Ziffer 5.12 werden die zeit- und technikintensiven Maßnahmen in häuslicher Umgebung, welche auf Dauer (also für mindestens sechs Monate) anfallen, mit ihrer wöchentlichen durchschnittlichen oder monatlichen Häufigkeit erfasst.
60 Punkte werden für Maßnahmen vergeben, die täglich vorkommen; 8,6 Punkte werden für Maßnahmen vergeben, die wöchentlich vorkommen. 2 Punkte werden für jede monatlich vorkommende Maßnahme vergeben.
entfällt oder selbstständig täglich wöchentliche Häufigkeit multipliziert mit monatliche Häufigkeit multipliziert mit
Bei den Ziffern 5.13 bis 5.K werden die durchgeführten Maßnahmen, welche täglich und auf Dauer (also für mindestens sechs Monate) anfallen, in der Spalte „pro Tag“ erfasst. In der Spalte „wöchentlich“ werden die durchgeführten Maßnahmen erfasst, welche wöchentlich auf Dauer, in der Spalte „pro Monat“ werden die durchgeführten Maßnahmen erfasst, welche monatlich auf Dauer anfallen. Auch bei diesen Ziffern werden nur die Maßnahmen berücksichtigt, welche vom Versicherten nicht selbstständig durchgeführt werden können.
Ziffer Kriterium entfällt oder selbstständig wöchentliche Häufigkeit multipliziert monatliche Häufigkeit multipliziert mit
Für jeden regelmäßigen monatlichen Besuch wird ein Punkt vergeben. Für jeden regelmäßigen wöchentlichen Besuch werden 4,3 Punkte vergeben. Sollte es sich um ausgedehnte Arztbesuche oder Besuche von anderen medizinischen oder therapeutischen Einrichtungen handeln, werden 8,6 Punkte vergeben. Eine Angabe/Wertung von täglichen Hilfen sind in diesen Items nicht vorgesehen bzw. nicht möglich.
Die Punkte der Ziffern 5.12 bis 5.15 bzw. bei Kindern bis 5.K werden addiert. Nach der danach ermittelten Summe werden die Punkte wie folgt vergeben:
Bei Ziffer 5.16 erfolgt die Punktvergabe nach den Kategorien „entfällt oder selbstständig“ (0 Punkte), „überwiegend selbstständig“ (1 Punkt), „überwiegend unselbstständig“ (2 Punkte), „unselbstständig“ (3 Punkte).
Ziffer Kriterien
entfällt oder selbst- ständig
über- wiegend selbst- ständig über- wiegend unselbst-ständig unselbst-ständig
Modul 6 – Einzelpunkte im Bereich der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Das Modul 6 „Einzelpunkte im Bereich der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte“ untergliedert sich in insgesamt sechs Kriterien.
Ziffer Kriterien selbstständig über- wiegend selbst-ständig über- wiegend unselbst-ständig unselbst-ständig
Der Gesamtpunktwert ergibt sich aus der Zusammenführung aller gewichteten modulspezifischen Punkte. Hierfür werden im ersten Schritt die Punkte in Abhängigkeit der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten in jedem Modul vergeben. Bis auf Modul 5 ist für diese Bewertung eine Skalierung von vier Schweregraden vorgesehen. Je nach Ausprägung des jeweiligen Kriteriums wird eine Punktzahl vergeben.
Die vierstufige Skala unterscheidet in den Modulen 1; 4 und 6 den Grad der Selbstständigkeit nach „selbstständig“, „überwiegend selbstständig“, „überwiegend unselbstständig“ und „unselbstständig.
Selbstständig ist ein Versicherter dann, wenn die jeweilige Aktivität in der Regel selbstständig durchgeführt werden kann. Es kann zwar sein, dass die jeweilige Durchführung erschwert, verlangsamt oder nur unter Nutzung von Hilfsmitteln möglich ist. Von Bedeutung ist allerdings, dass der Antragsteller keine personelle Hilfe benötigt. Nicht zu berücksichtigen sind nur vereinzelt auftretende oder vorübergehende Beeinträchtigungen.
Überwiegend selbstständig ist ein Versicherter dann, wenn der größte Teil der Aktivität selbstständig durchgeführt werden kann. Hier entsteht nur ein geringer, mäßiger Aufwand für die Pflegeperson.
Überwiegend unselbstständig ist ein Versicherter dann, wenn die Aktivität nur zu einem geringen Anteil selbstständig durchgeführt werden kann. Hier ist eine Beteiligung des Versicherten möglich, da Ressourcen vorhanden sind. Unter Umständen setzt dies aufwändige Motivation oder ständige Anleitung auch während der Aktivität voraus oder es müssen Teilschritte der Handlung übernommen werden. Nicht ausreichend sind das Zurechtlegen und Richten von Gegenständen oder nur punktuelle Unterstützungen.
Unselbstständig ist ein Versicherter in einer Aktivität dann, wenn diese in der Regel nicht – auch nicht in Teilen – selbstständig durchgeführt bzw. gesteuert werden kann. Hier sind kaum Ressourcen vorhanden. Nicht ausreichend sind ständige Anleitung, Motivation und Beaufsichtigung und nahezu alle Teilhandlungen müssen von der Pflegeperson durchgeführt werden. Kann sich der Versicherte nur minimal beteiligen, bleibt dies unberücksichtigt.
Im Modul 2 wird in die Intensität einer funktionalen Beeinträchtigung bezüglich kognitiver und kommunikativer Fähigkeiten anhand einer vierstufigen Skala unterschieden, nämlich
Dies ist dann gegeben, wenn die Fähigkeit (nahezu) vollständig vorhanden ist.
Dies ist dann gegeben, wenn die meiste Zeit über bzw. in den meisten Situationen – aber nicht durchgängig – die Fähigkeit vorhanden ist. Hier hat der Versichert Schwierigkeiten, höhere oder komplexere Anforderungen zu bewältigen.
Dies ist dann gegeben, wenn die Fähigkeit stark beeinträchtigt, aber erkennbar vorhanden ist. In vielen Situationen und/oder häufig hat der Versicherte Schwierigkeiten. Es sind Ressourcen vorhanden und der Versicherte kann nur geringe Anforderungen bewältigen.
Dies ist dann gegeben, wenn die Fähigkeit nicht oder nur in sehr geringem Maße (sehr selten) vorhanden ist.
Eine Besonderheit ist bei Modul 2 und 3 gegeben: Hier wird nur der höchste Wert von Modul 2 oder Modul 3 herangezogen.
Gewichtung der Einzelpunkte der jeweiligen Kategorien
Wenn in den einzelnen Kategorien die Einzelpunkte ermittelt wurden, werden diese zu einem Gesamtpunktwert addiert. Dabei werden die einzelnen Kategorien gewichtet. Die Gewichtung spiegelt dabei das Ausmaß der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit wider.
Entsprechend Anlage 2 zu § 15 SGB XI werden die einzelnen Kategorien wie folgt gewichtet:
Kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: 15 Prozent
Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen: 20 Prozent
Summe der Einzelpunkte im Modul 1
2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Summe der Einzelpunkte im Modul 2
3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Summe der Einzelpunkte im Modul 3
4: Selbst-
Summe der Einzelpunkte im Modul 4
GewichtetePunkte im Modul 4
5: Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
Summe der Einzelpunkte im Modul 5
Gewichtete Punkte im Modul5
Summe der Einzelpunkte im Modul 6
7: Außerhäusliche Aktivitäten
Die Berechnung einer Modulbewertung ist entbehrlich, da die Darstellung der qualitativen Ausprägungen beiden einzelnen Kriterien ausreichend ist, um Anhaltspunkte für eine Versorgungs- und Pflegeplanung ableiten zu können.
Bei Kindern wird das Vorliegen einer Pflegebedürftigkeit grundsätzlich nach den gleichen Grundsätzen beurteilt wie bei Erwachsenen. Jedoch wird bei pflegebedürftigen Kindern der Hilfebedarf im Vergleich zu einem gesunden Kind gleichen Alters verglichen. Daher ist bei der Beurteilung des Hilfebedarfs nicht die altersbedingte Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten maßgebend, sondern der Hilfebedarf, welcher darüber hinausgeht.
Bei Kindern kommt ebenfalls das oben beschriebene Begutachtungsinstrument zum Einsatz. Bis zur Vollendung des 11. Lebensjahres kommt allerdings eine andere Punktesystematik zur Anwendung. Ab dem 12. Lebensjahr kommt die auch für Erwachsene geltende Punktesystematik zur Anwendung.
Bis zum 18. Lebensmonat werden bei Kindern wegen der noch natürlichen Unselbstständigkeit nur die altersunabhängigen Module 3 und 5 für die Beurteilung einer Pflegebedürftigkeit herangezogen. Anstatt des Moduls 4 (Selbstversorgung) ist die Frage zu beantworten, ob bei der Nahrungsaufnahme gravierende Probleme bestehen, welche einen außergewöhnlichen pflegeintensiven Hilfebedarf im Bereich der Ernährung auslösen. Zusätzlich werden Kinder bis zum 18. Lebensmonat im Vergleich zu Kinder ab dem 18. Lebensmonat/Erwachsenen pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft. Hier gilt dann für die Beurteilung des Pflegegrades entsprechend § 15 Abs. 7 SGB XI folgende Punktezahl:
Kinder bis zum 18. Lebensmonat bleiben grundsätzlich ohne weitere Begutachtung in dem festgestellten Pflegegrad, außer es wird ein Höherstufungsantrag gestellt bzw. aus fachlicher Sicht eine Wiederholungsbegutachtung angesetzt. Nach dem 18. Lebensmonat erfolgt die „normale“ Einstufung, ohne dass hierfür eine erneute Begutachtung durchgeführt werden muss. Daher kommt es nur dann zu einer erneuten Begutachtung, wenn relevante Änderungen zu erwarten sind, z. B. durch eine Operation.