Source: http://docplayer.pl/1859518-Wniosek-o-przyznanie-jednorazowo-srodkow-na-podjecie-dzialalnosci-gospodarczej.html
Timestamp: 2016-10-21 09:55:21+00:00
Document Index: 112109598

Matched Legal Cases: ['art. 233', 'art. 107', 'art. 62', 'art. 62', 'art. 107', 'art. 2', 'art. 11', 'art. 11', 'art. 69']

⭐WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Download "WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ"
1 Dnia... Starosta Kartuski - Powiatowy Urząd Pracy w Kartuzach WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ POUCZENIE: 1. W celu prawidłowego wypełnienia wniosku konieczne jest zapoznanie się z Zasadami przyznawania osobie bezrobotnej jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Kartuzach przyjętymi Zarządzeniem nr 4/2015 Dyrektora PUP w Kartuzach z dnia 18 lutego 2015 r. (Zasady dostępne są na stronie lub w siedzibie Urzędu) 2. Każda pozycja wniosku powinna zostać wypełniona z należytą starannością, czytelnie, bez skreśleń (nie zostawiać pustych miejsc). Jeżeli któraś z pozycji wniosku nie dotyczy wnioskodawcy należy wpisać NIE DOTYCZY. Do wniosku należy dołączyć wszystkie wymagane załączniki. LICZNE BRAKI SKUTKUJĄ ODMOWĄ UWZGLĘDNIENIA WNIOSKU 3. Prosimy o udzielanie wyczerpujących odpowiedzi na pytania zawarte we wniosku, gdyż są one podstawą oceny wniosku. 4. Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania środków. 5. Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się PUP w Kartuzach w wyznaczonych terminach. 6. Wszelkie działania związane z podjęciem działalności należy podejmować po podpisaniu właściwej umowy w sprawie przyznania jednorazowo środków na podjecie działalności gospodarczej. 7. Dokonanie wpisu do CEIDG (w Urzędzie Gminy) przed zawarciem w/w umowy skutkuje utratą statusu bezrobotnego i brakiem możliwości realizacji wniosku 8. Proszę zachować kopię wniosku dla siebie, gdyż wnioski nie podlegają zwrotowi. Niniejszy wniosek składam jako: (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź wstawiając X) osoba bezrobotna w wieku do 24 lat osoba bezrobotna w wieku lat osoba bezrobotna nie wymieniona wyżej I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY. 1. Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia Nr ewidencyjny (PESEL) NIP Wiek... stan cywilny(panna, kawaler, rozwiedziony itp.) Niepełnosprawność (zaznacz wstawiając X) TAK NIE 7. Nr telefonu (stacjonarny lub komórkowy)/ adres Miejsce zamieszkania: a) Pobyt stały b) Pobyt tymczasowy2 9. Adres do korespondencji: Dowód osobisty: seria...nr...wydany przez......dnia Zawód... Wykształcenie (prowadziłem(am)/nie prowadziłem(am) proszę wpisać właściwą odpowiedź) wcześniej działalność/ci gospodarczą/ej. Jeśli tak to proszę podać: rodzaj prowadzonej działalności okres (od do) przyczyny rezygnacji (posiadam/nie posiadam proszę wpisać właściwą odpowiedź) zadłużenia wobec banku, innych instytucji itp. (jeśli tak, to proszę podać kwotę zadłużenia, z jakiego tytułu, w jakim banku lub instytucji, forma zabezpieczenia i warunki spłaty) Współmałżonek (imię i nazwisko współmałżonka) (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź wstawiając X): pozostaje ze mną we wspólnocie majątkowej nie pozostaje ze mną we wspólnocie majątkowej 15. Osoby pozostające na utrzymaniu (proszę wymienić i podać wiek) Oświadczam, że aktualnie: (oświadczenie dotyczy tylko osób w wieku do 29 lat) -... (uczestniczę/nie uczestniczę proszę wpisać właściwą odpowiedź) w szkoleniu* (proszę podać nazwę szkolenia ) (uczestniczyłem(am)//nie uczestniczyłem(am) proszę wpisać właściwą odpowiedź) w szkoleniu* w okresie 4 ostatnich tygodni przed dniem składania wniosku (proszę podać nazwę szkolenia ) *pozaszkolne zajęcia mające na celu uzyskanie, uzupełnienie lub doskonalenie umiejętności i kwalifikacji zawodowych lub ogólnych potrzebnych do wykonywania pracy, finansowane ze środków publicznych 23 II. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Kwota wnioskowanych środków...złotych (kwota powinna być zgodna z kwotą wskazaną z kolumnie środki wnioskowane w Załączniku nr 1 do wniosku) 2. Rodzaj działalności jaką planuje Pan/Pani podjąć i na którą planuje Pan przeznaczyć wnioskowane środki (proszę podać jaka) Wytwórcza:.. Usługowa:... Handlowa:... Inna: Symbol podklasy PKD * 3. Szczegółowy opis planowanej działalności gospodarczej Uzasadnienie wyboru rodzaju i profilu działalności gospodarczej Jakie posiada Pan/i kwalifikacje i/lub doświadczenie zawodowe związane z kierunkiem planowanego przedsięwzięcia? (proszę załączyć kopie dokumentów potwierdzających) a) kwalifikacje*... 34 ... b) doświadczenie* * w przypadku braku kwalifikacji i/lub doświadczenia zawodowego związanego z kierunkiem planowanego przedsięwzięcia należy wpisać nie posiadam 6. Ukończone szkolenia, posiadane uprawnienia (proszę załączyć kopie dokumentów potwierdzających) Forma prawna planowanej działalności Planowany termin rozpoczęcia działalności [działalność gospodarcza (w tym dokonanie wpisu do CEIDG-w Urzędzie Gminy) nie może być podjęta przed podpisaniem umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Kartuzach, wskazany termin jest terminem planowanym] 9. Posiadane środki techniczne oraz finansowe, które wykorzystane zostaną do prowadzenia planowanej działalności: a) Posiadane maszyny i urządzenia (proszę wymienić) b) Posiadane środki transportu c) Inne środki finansowe (proszę wskazać kwotę wkładu innych środków (w tym własnych), które zamierza Pan/Pani przeznaczyć na podjęcie działalności gospodarczej oprócz wnioskowanych środków. Wskazana kwota powinna być zgodna z pozycją inne źródła finansowania w Załączniku nr 1 do wniosku. Proszę także wskazać źródła finansowania (np. środki własne, pożyczka itp. ) Kwota: Źródło finansowania: Działania podjęte na rzecz rozpoczęcia działalności (proszę o wskazanie oraz załączenie odpowiednich dokumentów potwierdzających): a) Uzyskanie niezbędnych pozwoleń... * Polska Klasyfikacja Działalności PKD 2007 dostępna na stronie /klasyfikacje/pkd5 b) Deklaracje współpracy... c) Listy intencyjne. III. DANE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ LOKALIZACJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Siedziba (adres) planowanej działalności gospodarczej Miejsce (adres) wykonywania planowanej działalności Informacje o formie prawnej użytkowania lokalu (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź wstawiając X oraz proszę dołączyć kopie dokumentów potwierdzających): lokal własny akt własności z dnia....: wynajmuję/użyczam lokal - umowa z dnia... na okres od..... do. posiadam przyrzeczenie zawarcia umowy najmu/użyczenia lokalu na okres od do Informacje o lokalu: a) liczba pomieszczeń.. powierzchnia w m b) stan techniczny pomieszczeń (np. planowane remonty) c) czy posiada Pan/Pani pozwolenie na użytkowanie lokalu do określonego typu działalności (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź wstawiając X jeśli wybrana zostanie odpowiedź tak to proszę o załączenie dokumentu potwierdzającego) TAK NIE NIE DOTYCZY IV. DANE DOTYCZĄCE RYNKU I KONKURENCJI 1. Rodzaj potencjalnych klientów (odbiorcy oferowanych produktów i usług).... 56 2. Dostawcy surowców/towarów analiza rynku zaopatrzenia Charakterystyka konkurencji (czy w rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką samą działalnością i czy stanowią zagrożenie dla planowanego przedsięwzięcia) Czy w działalności stosowane będą rozwiązania innowacyjne (nowe rozwiązania, produkty, usługi stosowane w działalności wyróżniające ją od innych firm działających w danej branży w regionie) Jeśli tak to proszę o szczegółowy opis w przeciwnym przypadku należy wpisać nie dotyczy Opis sposobu promocji, pozyskiwania klientów... V. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA (proszę zaznaczyć wybraną formę zabezpieczenie wstawiając X oraz proszę wypełnić informacje dotyczące tej formy) Poręczenie osób fizycznych wg prawa cywilnego (poręczenie powinno stanowić 25 % wnioskowanych środków) JAKO PORĘCZYCIELI PROPONUJĘ: a) Imię i nazwisko... b) Imię i nazwisko.... c) Imię i nazwisko.... 67 Blokada rachunku bankowego: a) kwota zgromadzonych środków możliwa do zablokowania... b) nr rachunku na którym zgromadzono środki Weksel z poręczeniem wekslowym JAKO PORĘCZYCIELI WEKSLOWYCH PROPONUJĘ (poręczenie powinno stanowić 25 % wnioskowanych środków): a) Imię i nazwisko... b) Imię i nazwisko.... Gwarancja bankowa Bank który udzieli gwarancji Zastaw na prawach lub rzeczach (zastaw rejestrowy) Akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika Składniki majątku wskazuję w Załączniku nr 6 do wniosku. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem przez PUP w Kartuzach jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na wizyty w PUP w Kartuzach w wyznaczonym terminie. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość powyższych danych oraz wszystkich informacji i załączonych do niniejszego wniosku dokumentów data, miejscowość Wersja _ r. ZAŁĄCZNIKI: czytelny podpis osoby bezrobotnej Wykaz dokumentów koniecznych do złożenia razem z wnioskiem: Załącznik nr 1 Załącznik nr 2 Załącznik nr 3 Załącznik nr 4 Załącznik nr 5 Załącznik nr 6 Załącznik nr 7 Załącznik nr 8 Kalkulacja kosztów, związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz specyfikacja i harmonogram wydatków. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej. Oświadczenie wnioskodawcy. Oświadczenie poręczyciela Wypełniony załącznik składa się w przypadku wskazania zabezpieczenia w formie poręczenia. Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy Załącznik składa się, gdy wnioskodawca posiada współmałżonka i pozostaje z nim we wspólnocie majątkowej Składniki majątku. Załącznik składa się w przypadku wskazania zabezpieczenia w formie aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji przez dłużnika. Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311 z późn. zm.) 78 W przypadku działalności wykonywanej w lokalu: Załączników tych nie należy składać w przypadku gdy działalność wykonywana będzie wyłącznie w terenie W przypadku gdy działalność wymaga koncesji W przypadku wskazania poręczyciela, który prowadzi własną działalność gospodarczą lub jest osobą prawną W przypadku wskazania aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji jako zabezpieczenie W przypadku wskazania jako zabezpieczenia blokady rachunku bankowego Dokumenty potwierdzające kwalifikacje, doświadczenie zawodowe, posiadane uprawnienia, szkolenia związane z kierunkiem planowanej działalności W przypadku posiadania odpowiednich pozwoleń, deklaracji współpracy, listu intencyjnego W przypadku rozdzielności majątkowej lub stanu cywilnego po rozwodzie (dotyczy zarówno wnioskodawcy jak i poręczyciela) W przypadku wskazywania w załączniku nr 1 do wniosku wydatków każdy o wartości 2000 zł i więcej Kserokopia: a. aktu własności lokalu lub b. umowy najmu lokalu, dzierżawy lub użyczenia c. pisemnego zobowiązania właściciela do zawarcia umowy o lokal d. pozwolenie na użytkowanie lokalu do określonego typu działalności (jeżeli jest wymagane dla danej działalności) Umowa lub zobowiązanie powinno dotyczyć okresu nie krótszego niż 12 miesięcy Przyrzeczenie koncesji Oświadczenie poręczyciela (załącznik nr 4 do wniosku) oraz kserokopie (potwierdzone za zgodność z oryginałem przez prowadzącego działalność gospodarczą): a. dokumentu potwierdzającego prowadzenie działalności (np. wydruk z CEIDG) lub KRS, b. oświadczenie o zaleganiu bądź nie zaleganiu z płatnością wobec ZUS-u i US Kserokopia aktu notarialnego bądź innego dokumentu poświadczającego posiadanie przez wnioskodawcę nieruchomości wskazanych w Załączniku nr 6 do wniosku Zaświadczenie, bądź inny dokument z informacją o posiadaniu na koncie środków w kwocie odpowiadającej 130% kwoty wnioskowanych środków. Kserokopie: a. świadectw pracy b. dyplomu ukończonych szkoleń c. świadectwa szkolnego w danym zawodzie d. zaświadczeń potwierdzających kwalifikacje, e. innych posiadanych dokumentów Kserokopie: a. uzyskanego pozwolenia b. deklaracji współpracy, c. listu intencyjnego Akt notarialny potwierdzający rozdzielność majątkową Akt rozwodu Oferty cenowe każdego z planowanych wydatków, który wynosi 2000 zł i więcej poprzez oferty cenowe rozumie się oferty ze sklepów, cenniki, wydruki ze strony internetowej sprzedawcy podpisane przez bezrobotnego składającego wniosek 89 Załącznik nr 1 do wniosku Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności wraz ze wskazaniem źródła finansowania oraz szczegółowa specyfikacja wydatków w ramach wnioskowanych środków 1. Środki trwałe maszyny, urządzenia, narzędzia, oprogramowanie i inne rzeczy bądź przedmioty, które charakteryzują się długim czasem użytkowania, postacią rzeczową oraz są zdatne do użytku i używania na potrzeby planowanej działalności (z wyłączeniem zakupu samochodów, przyczep, naczep, lawet) możliwe jest przeznaczenie wszystkich wnioskowanych środków na zakup środków trwałych Wyszczególnienie kosztów - zakupów Przedmiot/typ/model Środki wnioskowane Inne źródła finansowania Razem wartość zakupu Zakup nowe/używane Uzasadnienie celowości zakupu RAZEM: 910 2. Materiały i towary materiały przeznaczone do produkcji, usług oraz zakup towarów (dobra materialne) przeznaczonych na sprzedaż (wszystko, to co może być przedmiotem obrotu) do 25 % wnioskowanej kwoty Wyszczególnienie zakupów Środki wnioskowane Inne źródła finansowania Razem wartość zakupu Zakup nowe/używane Uzasadnienie celowości zakupu RAZEM: 3. Reklama, promocja - wraz z usługą w tym zakresie (z wyjątkiem usług transportu i przesyłki) - do 10 % wnioskowanej kwoty Wyszczególnienie zakupów Środki wnioskowane Inne źródła finansowania Razem wartość zakupu Zakup nowe/używane Uzasadnienie celowości zakupu RAZEM: 4. Koszty pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej - do 5 % wnioskowanej kwoty Wyszczególnienie zakupów Środki wnioskowane Inne źródła finansowania Razem wartość zakupu Uzasadnienie celowości wydatku RAZEM: Suma powyższych tabel: Rodzaj wydatków Środki wnioskowane Inne źródła finansowania Razem wartość zakupu Środki trwałe Materiały i towary Reklama, promocja Koszty pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej RAZEM:... (czytelny podpis osoby bezrobotnej) 1011 Załącznik nr 2 do wniosku Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej A. PRZYCHODY (OBROTY) (suma pkt 1-4): 1. wynikające z produkcji 2. wynikające ze świadczonych usług 3. wynikające ze sprzedaży handlu 4. inne (podać jakie):... ) B. KOSZTY (suma pkt 1-8) 1. Koszty zakupionych (suma pkt a), b) i c)): a) surowców dla potrzeb produkcji w zł b) materiałów i części zamiennych dla usług w zł c) towarów dla handlu w zł 2. Wynagrodzenia pracowników*) - liczba pracowników x płaca brutto w zł 3. Inne koszty wynagrodzenia pracowników* (ZUS, FP, FGŚP) ogółem w zł 4. Koszty pozyskania lokalu wg umowy najmu w zł (lub podatek od nieruchomości w przyp.własnego lokalu) 5. Opłaty eksploatacyjne (światło, woda, C.O., gaz) w zł 6. Transport koszty zakupu paliwa i opłaty eksploatacji 7. Ubezpieczenie firmy w zł 8. Inne koszty w zł (np. reklama, telefon, poczta, internet, koszt obsługi przez biuro rachunkowe) C. ZYSK BRUTTO (A-B) w zł D. SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE ORAZ ZDROWOTNE WŁAŚCICIELA PRZEDSIĘWZIĘCIA w zł E. PODATEK DOCHODOWY w zł F. SPŁATA INNYCH ZOBOWIĄZAŃ W ZŁ. np. raty kredytu bądź inne zobowiązania pieniężne G. ZYSK NETTO (C-D-E-F) w zł Miesiąc rok... (czytelny podpis osoby bezrobotnej ) 1112 ... (Imię i nazwisko) Załącznik nr 3 do wniosku... (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE 1. (otrzymałem(am)/nie otrzymałem(am) proszę wpisać właściwą odpowiedź) bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 2. (spełniam/nie spełniam proszę wpisać właściwą odpowiedź) warunki do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej, o których mowa w: a. rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str.1), b. rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 roku w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012 r. Poz. 457 z późn. zm.) (posiadałem(am)/nie posiadałem(am) kiedykolwiek wpisu do ewidencji działalności gospodarczej; W PRZYPADKU POSIADANIA WPISU PROSZĘ WYPEŁNIĆ PKT a): a) Działalność prowadzoną na podstawie wpisu do ewidencji zakończyłem/am z dniem..... (proszę wpisać dzień/miesiąc/rok zakończenia działalności) t.j w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia niniejszego wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej. 4. (podejmę/nie podejmę proszę wpisać właściwą odpowiedź) zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, 5... (zobowiązuję się /nie zobowiązuję się proszę wpisać właściwą odpowiedź) do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania; 6. W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku (byłem(am)/nie byłem(am) proszę wpisać właściwą odpowiedź) karany(a) za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2012 r. poz. 768 z późn. zm.), 7....(złożyłem(am)/nie złożyłem(am) proszę wpisać właściwą odpowiedź) wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego starosty (złożyłem(am)/nie złożyłem(am) proszę wpisać właściwą odpowiedź) wniosek/ku o przyznanie pożyczki na podjęcie działalności gospodarczej do innej instytucji udzielającej takich pożyczek. Jeśli TAK to proszę o wskazanie instytucji (zapoznałem(am)/nie zapoznałem(am) proszę wpisać właściwą odpowiedź) się z warunkami określonymi w Zasadach przyznawania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej obowiązującymi w Powiatowym Urzędzie Pracy w Kartuzach na dzień składania wniosku. 10. (wykorzystam/nie wykorzystam proszę wpisać właściwą odpowiedź) przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem. 1213 11. Oświadczam, że.(otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am) proszę wpisać właściwą odpowiedź) pomoc(y) ze środków publicznych, niezależnie od jej formy i źródła pochodzenia, w tym ze środków z budżetu Unii Europejskiej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc, o którą się ubiegam w ramach niniejszego wniosku. 12. W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku: a)....(odmówiłem(am)/nie odmówiłem(am) proszę wpisać właściwą odpowiedź), bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a w/w ustawy; b) z własnej winy....(przerwałem(am)/nie przerwałem(am) proszę wpisać właściwą odpowiedź) szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a w/w ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie; c) po skierowaniu podjąłem(am) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie, Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, który stanowi: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat (data i miejscowość) (czytelny podpis osoby bezrobotnej) 1314 OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA Załącznik nr 4 do wniosku Ja,... (imię i nazwisko) Zamieszkały(a)... (dokładny adres według dowodu osobistego lub innego dokumentu, który dla potwierdzenia przedstawię podczas podpisywania umowy) Numer ewidencyjny (PESEL)... Legitymujący/a się dokumentem potwierdzającym tożsamość: (nazwa dokumentu)... Seria... nr... Stan cywilny (panna, kawaler, rozwiedziony itp.).... Oświadczam, że uzyskuję dochód* który średnio z ostatnich trzech miesięcy brutto wynosi:... złotych miesięcznie, z tytułu (proszę wypełnić właściwy punkt**): (kwota cyframi). a) zatrudnienia w... (proszę podać nazwę i adres Pracodawcy) na stanowisku...na podstawie umowy o pracę w wymiarze czasu pracy na etatu, zawartej na okres od:. do..... /lub na czas nieokreślony. b) prowadzenia własnej działalności gospodarczej (nazwa, siedziba, REGON) c) renty z tytułu niezdolności do pracy przyznanej na okres od:... do:.... d) z innego tytułu (proszę podać jakiego): Oświadczam także, że... (posiadam/nie posiadam proszę wpisać właściwą odpowiedź) zobowiązania finansowe (kredyty, długi, alimenty, tytuły egzekucyjne itp.), które miesięcznie wynoszą... złotych. (w przypadku posiadania zobowiązań finansowych proszę wpisać wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia). Ponadto oświadczam, że: (proszę zaznaczać X) Jestem zobowiązany/a z tytułu prawomocnego wyroku sądowego Jestem w okresie wypowiedzenia umowy o pracę Zakład znajduje w stanie likwidacji Jestem dłużnikiem Funduszu Pracy Aktualnie udzielam poręczenia także innej osobie/podmiotowi Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych uzyskanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Kartuzach w ramach niniejszego oświadczenia, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz z późn. zm.), Prawdziwość informacji zawartych w niniejszym oświadczeniu potwierdzam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, który stanowi: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat. TAK NIE (data i miejscowość) (czytelny podpis imię i nazwisko poręczyciela ) * poprzez dochód rozumie się przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu ** w przypadku wypełniania jednego z punktów w pozostałych proszę wpisać nie dotyczy 1415 Załącznik nr 5 do wniosku Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy (pozostającego we wspólnocie majątkowej) 1. DANE OSOBOWE: Imię i nazwisko... Adres zameldowania.... (zgodnie z dowodem osobistym bądź innym dokumentem stwierdzającym tożsamość osoby) Nr i seria dowodu osobistego..., wydany przez....., w dniu... PESEL OŚWIADCZENIA: 1) Oświadczam, że: (proszę wybrać właściwą odpowiedź wstawiając X) pozostaję w zatrudnieniu (nazwa i siedziba pracodawcy). prowadzę własną działalność gospodarczą (rodzaj działalności )... 2). (prowadziłem(am)/nie prowadziłem(am) proszę wpisać właściwą odpowiedź) działalności gospodarczej w okresie ostatnich 12 miesięcy przed dniem składania niniejszego oświadczenia. 3) (wyrażam/nie wyrażam proszę wpisać właściwą odpowiedź) zgodę na przyznanie mojemu współmałżonkowi, z którym pozostaję we wspólności majątkowej, jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej, Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną wynikająca z art k.k., który stanowi: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Jednocześnie oświadczam, iż wyrażam zgodę na gromadzenie oraz przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz z późn. zm.) w celach ściśle związanych ze złożonym wnioskiem i zawartą przez współmałżonka umową w sprawie przyznania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej (miejscowość i data) (podpis współmałżonka) 1516 Załącznik nr 6 do wniosku... (Imię i nazwisko) Dnia (adres zamieszkania) SKŁADNIKI MAJĄTKU (Załącznik należy wypełnić w przypadku wskazania zabezpieczenia w formie aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji przez dłużnika.) W związku ze składanym wnioskiem o udzielenie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz wskazaniem zabezpieczenia w formie aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji przez dłużnika, poniżej wymieniam składniki posiadanego majątku (wyłącznie nieruchomości), z którego można dochodzić należności. Składnik majątku (nieruchomość) proszę opisać rodzaj nieruchomości, wskazać czy jest zabudowana, jeśli tak to jakimi budynkami, proszę wskazać aktualny numer księgi wieczystej Szacunkowa bieżąca wartość majątku Rodzaj własności (np. współwłasność małżeńska, własność osobista) Podaję AKTUALNY numer księgi wieczystej w.w. nieruchomości: GD1R/ /.... Podany numer powinien umożliwić odszukanie księgi w Podsystemie Dostępu do Centralnej Bazy Ksiąg Wieczystych na stronie internetowej ekw.ms.gov.pl Oświadczam, iż w.w. składniki majątku... (nie są obciążone/są obciążone proszę wpisać właściwą odpowiedź) z tytułu innych zobowiązań. Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną wynikająca z art k.k., który stanowi: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Jednocześnie dołączam kserokopie aktu notarialnego bądź innego dokumentu poświadczającego posiadanie przeze mnie wyżej wskazanych nieruchomości... (czytelny podpis osoby bezrobotnej ) 1617 Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis 1 Załącznik nr 7 do wniosku Oświadczam, iż... : (pełna nazwa Wnioskodawcy, imię i nazwisko Wnioskodawcy) w bieżącym roku podatkowym, w którym ubiegam się o pomoc de minimis oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych (otrzymałem(am)/ nie otrzymałem(am) proszę wpisać właściwą odpowiedź) pomoc de minimis 1. UWAGA! Składając oświadczenie i wykazując pomoc de minimis należy uwzględnić każdą otrzymaną pomoc de minimis, w tym pomoc w rolnictwie i rybołówstwie W przypadku otrzymania pomocy de minimis proszę o wypełnienie poniższej tabeli oraz dołączenie wszystkich zaświadczeń dokumentujących otrzymaną pomoc de mnimis Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy 2 Dzień udzielenia pomocy 3 (dzień-miesiąc-rok) Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Forma pomocy 4 Wartość pomocy brutto 5 w PLN w EUR 6 Razem pomoc de minimis (data i miejscowość) (czytelny podpis Wnioskodawcy i pieczęć) 1 Pomoc de minimis w rozumieniu Artykułu 3 oraz Artykułu 6 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. WE L 352 z , str 1) oznacza pomoc przyznaną JEDNEMU PRZEDSIĘBIORSTWU* w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych, która łącznie z pomocą udzieloną na podstawie składanego wniosku nie przekroczy równowartości EURO (w sektorze drogowego transportu towarów EURO). Wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu podatków ani innych opłat. 2 Należy podać pełną podstawę prawną udzielenia pomocy (nazwa aktu prawnego) 3 Dzień nabycia przez wnioskodawcę prawa do skorzystania z pomocy, a w przypadku gdy udzielenie pomocy w formie ulgi podatkowej następuje na podstawie aktu normatywnego terminy określone w art. 2 pkt.11 lit. a-c ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity Dz. U. z 2007 r. Nr 59 poz. 404 z późniejszymi zmianami). 4 Pomocą jest każde wsparcie udzielone ze środków publicznych w szczególności: dotacje, pożyczki, kredyty, gwarancje, poręczenia, ulgi i zwolnienia podatkowe, zaniechanie poboru podatku, odroczenie płatności lub rozłożenie na raty płatności podatku, umorzenie zaległości podatkowej oraz inne formy wsparcia, które w jakikolwiek sposób uprzywilejowują ich beneficjenta w stosunku do konkurentów. 5 Należy podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji, obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz. U. Nr 194, poz z późn.zm), wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity Dz. U. z 2007 r. Nr 59 poz. 404 z późniejszymi zmianami) 6 Należy podać wartość pomocy w euro ustaloną zgodnie z art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity Dz. U. z 2007 r. Nr 59 poz. 404 z późn. zm.) - równowartość pomocy w euro ustala się według kursu średniego walut obcych, ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. *JEDNO PRZEDSIEBIORSTWO oznacza wszystkie jednostki gospodarcze, które są ze sobą powiązane co najmniej jednym z następujących stosunków: a) jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków; b) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innej jednostki gospodarczej; c) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać dominujący wpływ na inną jednostkę gospodarczą zgodnie z umową zawartą z tą jednostką lub postanowieniami w jej akcie założycielskim lub umowie spółki; d) jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tej jednostki. Jednostki gospodarcze pozostające w jakimkolwiek ze stosunków, o których mowa w pkt a) d), za pośrednictwem jednej innej jednostki gospodarczej lub kilku innych jednostek gospodarczych również są uznawane za jedno przedsiębiorstwo. 17 Podobne dokumenty
WNIOSEK o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie pozarolniczej, indywidualnej działalności gospodarczej
dnia imię i nazwisko wnioskodawcy miejscowość adres miejsca zamieszkania numer PESEL Powiatowy Urząd Pracy w Świdnicy NIP (jeżeli został nadany) WNIOSEK o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie pozarolniczej, Bardziej szczegółowo 1. Dane wnioskodawcy:
POWIATOWY URZĄD PRACY W DĘBICY Wniosek o jednorazowe dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej dla osób bezrobotnych zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Dębicy w ramach projektu Powiatowego Bardziej szczegółowo 9. Data rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy :... 10. Nazwa banku i numer konta bankowego
..... Data POWIATOWY URZĄD PRACY W CZARNKOWIE Wniosek o przyznanie bezrobotnemu, absolwentowi centrum integracji społecznej lub absolwentowi klubu integracji społecznej jednorazowo środków na podjęcie Bardziej szczegółowo 1. Dane wnioskodawcy: - Nazwisko i imię:... - PESEL... - Adres zamieszkania:... - Telefon...
POWIATOWY URZĄD PRACY W KIELCACH (pieczęć kancelaryjna)... /nr w rejestrze PUP/ UWAGA!!! Dokonanie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej przed zawarciem przedmiotowej umowy skutkuje odmową przyznania Bardziej szczegółowo WNIOSEK. o przyznanie środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych
Nr akt... Data wpływu... Powiatowy Urząd Pracy w Zielonej Górze WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia Bardziej szczegółowo REGULAMIN. przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej. Rozdział 1. Podstawy Prawne
powiwowturząo?m 64200 WclsĄn,ui.StiOStva7niG 5t Załącznik nr 1 ^, ^ NIP 923-13-53-144, REGON 41114349C Zarządzenia nr (> i^va? tet./fax068 384 35ai n ^ h i Dyrektora PUP w Wolsztynie z dnia..m..q.l.h4j. Bardziej szczegółowo Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim
Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim Centrum Aktywizacji Zawodowej ul. Oleksiaka Wichury 3, 08-300 Sokołów Podlaski tel.: 25 787 22 04, 25 781 71 30, fax.: 25 781 71 49 e-mail: sekretariat@pup.sokolowpodl.pl... Bardziej szczegółowo REGULAMIN przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej
Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 5 /2015 Dyrektora PUP w Sanoku REGULAMIN PRZYZNAWANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1 1. Starosta może przyznać bezrobotnemu, absolwentowi CIS, absolwentowi Bardziej szczegółowo REGULAMIN PRZYZNAWANIA ŚRODKÓW FINANSOWYCH NA ROZWÓJ PRZEDSIĘBIORCZOŚCI W PROJEKCIE Młodzi w Świecie Biznesu
REGULAMIN PRZYZNAWANIA ŚRODKÓW FINANSOWYCH NA ROZWÓJ PRZEDSIĘBIORCZOŚCI W PROJEKCIE Młodzi w Świecie Biznesu realizowanym w ramach Działania 6.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 - Wsparcie Bardziej szczegółowo WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI DLA PRZEDSIĘBIORCY NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II
WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI DLA PRZEDSIĘBIORCY NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II (Wnioskodawca wypełnia tylko białe pola) Data złożenia wniosku (dd/mm/rrrr) Bardziej szczegółowo Rozdział I Postanowienia ogólne
REGULAMIN organizacji szkoleń, finansowania kosztów egzaminów umożliwiających uzyskanie świadectw, dyplomów, zaświadczeń, określonych uprawnień zawodowych lub tytułów zawodowych oraz kosztów uzyskania Bardziej szczegółowo Projekt współfinansowany w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.... /pozycja w rejestrze zgłoszeń PUP/
Projekt współfinansowany w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego...... /data wpływu/ /pozycja w rejestrze zgłoszeń PUP/... /pieczęć pracodawcy/ Starosta Jarosławski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Bardziej szczegółowo Rozdział I Postanowienia ogólne
REGULAMIN organizacji szkoleń, finansowania kosztów egzaminów umożliwiających uzyskanie świadectw, dyplomów, zaświadczeń, określonych uprawnień zawodowych lub tytułów zawodowych oraz kosztów uzyskania Bardziej szczegółowo WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO
(pieczęć pracodawcy) Łódź, dnia...r. WNIOSEK Powiatowy Urząd Pracy w Łodzi ul. Milionowa 91 O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO Na podstawie art. 69a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 Bardziej szczegółowo REGULAMIN udzielania pożyczek, doradztwa i szkoleń w ramach Programu Pierwszy biznes Wsparcie w starcie II
REGULAMIN udzielania pożyczek, doradztwa i szkoleń w ramach Programu Pierwszy biznes Wsparcie w starcie II 1 Przez użyte określenia należy rozumieć: Rozdział I Postanowienia ogólne 1 1) absolwent niezatrudnionego Bardziej szczegółowo FORMULARZ REKRUTACYJNY Ścieżka B
Strona1 Załącznik nr 1b do Regulaminu rekrutacji Data i godzina wpływu Formularza rekrutacyjnego: Podpis osoby przyjmującej Formularz: Nr Formularza rekrutacyjnego:...... FORMULARZ REKRUTACYJNY Ścieżka Bardziej szczegółowo Warszawa, dnia 26 kwietnia 2012 r. Poz. 456 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 23 kwietnia 2012 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 26 kwietnia 2012 r. Poz. 456 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie przyznawania środków na Bardziej szczegółowo INFORMATOR DLA OSÓB BEZROBOTNYCH I POSZUKUJĄCYCH PRACY
INFORMATOR DLA OSÓB BEZROBOTNYCH I POSZUKUJĄCYCH PRACY Podstawowe zadania Urzędu Pracy określa ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 99 poz. 1001 Bardziej szczegółowo REGULAMIN UDZIELANIA POŻYCZEK
Projekt Zmień zwyczaj pożyczaj! jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego REGULAMIN UDZIELANIA POŻYCZEK do projektu Zmień zwyczaj pożyczaj! w ramach Programu Bardziej szczegółowo REGULAMIN udzielania pożyczek, doradztwa i szkoleń w ramach Programu Pierwszy biznes Wsparcie w starcie II
REGULAMIN udzielania pożyczek, doradztwa i szkoleń w ramach Programu Pierwszy biznes Wsparcie w starcie II 1 Przez użyte określenia należy rozumieć: Rozdział I Postanowienia ogólne 1 1) absolwent niezatrudnionego Bardziej szczegółowo Zasady udzielania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej
Powiatowy Urząd Pracy w Łukowie ul. Piłsudskiego 14, 21-400 Łuków T el. (25) 798-50-37, 798-85-52, 798-85-53, fax 798-44-77 NIP 825-14-34-906 REGON 030294840 www.praca.lukow.pl, e-mail: lulk@praca.gov.pl Bardziej szczegółowo Wniosek o pożyczkę. I. Dane Wnioskodawcy. Wnioskowane warunki pożyczki oraz jej przeznaczenie
Skąd dowiedziałeś się o Funduszu? Internet już brałem pożyczkę w FRW I. Dane Wnioskodawcy Znajomi Urząd (np. Urząd Pracy) Pośrednik Prasa Radio, TV inne (jakie? Wniosek o pożyczkę Pełna nazwa firmy...rok Bardziej szczegółowo CZĘŚĆ A wypełnia pracodawca
Starogard Gdański, dnia...... pieczątka wnioskodawcy DYREKTOR POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W STAROGARDZIE GDAŃSKIM WNIOSEK PRACODAWCY o zorganizowanie szkolenia w ramach trójstronnej umowy szkoleniowej na Bardziej szczegółowo tytul Jak założyć działalność gospodarczą w Poznaniu?
tytul Jak założyć działalność gospodarczą w Poznaniu? 1 Wydawca: Stowarzyszenie Na Rzecz Spółdzielni Socjalnych 61-139 Poznań, ul. Jana Pawła II 6 tel/fax 061 887-11-66 e-mail: biuro@spoldzielnie.org www.spoldzielnie.org Bardziej szczegółowo 2016 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres