Source: https://dgs-praxisleitlinien.de/leitlinien/pom/kons/pll_pom_consent.php
Timestamp: 2018-03-24 11:30:50
Document Index: 265746969

Matched Legal Cases: ['§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 13', '§ 135', '§2', '§5']

Kommentierung DGS-PraxisLeitlinie POM
Konsentierung der DGS-Praxisleitlinie
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Das Syndrom, das Gegenstand dieser Leitlinie ist, wird als POM (prescription opioid misuse), Fehlgebrauch von verschriebenen Opioiden, bezeichnet.
Es bezeichnet die Entwicklung eines Fehl- resp. Übergebrauchs von ursprünglich zur Schmerztherapie ärztlich verordneten Opioiden, deren Einsatz-Rationale sich ganz oder überwiegend gewandelt hat, weg von Schmerztherapie, hin zur Coupierung von Entzugssymptomen bei Dosisreduktion und Dosisversäumnissen und/oder hin zu anderen (zwanghaften) Einnahmegründen der Substanz (Euphorie/Dysphorie, etc.) und nicht mehr (oder übergeordnet neben) dem ursprünglichen Grund: Schmerz.
Der Begriff "prescription opioid misuse" fand nach unserer Recherche Ende der ersten Dekade Eingang in die Literatur10, 37 und wurde bis vor Kurzem noch mit "prescription opioid abuse" synonym verwendet23. Zum ersten Mal wurde der Begriff "prescription misuse" 1987 im Zusammenhang mit dem 2010 vom US-Markt zurückgezogenen Opioid Propoxyphen erwähnt38. Um die Jahrtausendwende etwa wurde das Problem des Fehlgebrauchs verschriebener Opioide immer drängender. Vor allem Oxycodon wurde zunehmend fehlgebraucht, weil verschrieben z.T. billiger als Heroin auf dem Schwarzmarkt ("The poor man`s heroin")39.
Evidenzlevel: 2++
Evidenzgrad: B
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Unter 1% bis maximal ca. 3% der Patienten entwickeln in Deutschland im Rahmen einer Langzeitverordnung von Opioiden zur Schmerztherapie einen "Fehlgebrauch" des Opioids, verbunden mit psychischen Abhängigkeitssymptomen im Sinne eines Suchtverhaltens7.
Die Angaben in der Literatur über die Häufigkeit von Fehlgebrauch verschriebener Opioide sind nicht einheitlich, aber in der Tendenz zeigen sie ein eher geringes Risiko für die iatrogene Erzeugung von Sucht oder Abhängigkeit. Fishbain fand 2008 in 24 Studien mit chronischen Schmerzpatienten ein generelles errechnetes von Risiko von 3,27 % für Missbrauch, Abhängigkeit oder ADRBs (aberrant drug related behaviors) bei Opioiden. Nach Ausschluss von Patienten mit Medikamentenfehlgebrauch in der Vorgeschichte betrug dieses Risiko nur noch 0,19 %. In 17 Studien mit speziellem Fokus auf ADRBs wurden 11,5 % Schmerzpatienten mit Fehlgebrauch identifiziert. Unter Ausschluss der Patienten ohne Medikamentenfehlgebrauch in der Vorgeschichte betrug das Risiko noch 0,59 %. Cochrane Database bezifferte 2010 das Risiko auf 0,27 % und fand, dass das Auftreten schwerer Nebenwirkungen unter Therapie mit Opioiden inklusive des Risikos einer iatrogenen Suchterzeugung als selten eingestuft werden kann32. Trotzdem mehren sich neuerlich Meldungen, expressis verbis aus den USA, über einen enormen Anstieg von "opioid use disorders" und "aberrant drug related behaviors". Die Zahl von 20 % steht im Raum33. In Deutschland und Europa sind solche Zahlen bislang nicht bekannt, obwohl gerade wegen der Meldungen aus den USA dem Problem nun auch hier stärkere Aufmerksamkeit gewidmet wird. Der Drogen- und Suchtbericht der Bundesregierung erwähnt kein besonderes Problem mit verschriebenen Opioiden, wohl aber mit Benzodiazepinen, Z-Drogen und illegalen Drogen34. Würde man die Problematik des Fehlgebrauchs verschriebener Opioide eine Fehlentwicklung im Rahmen einer "Opioid-Epidemie" nennen, dann kann man konstatieren, dass dies bislang kein europäisches Problem ist35. Trotzdem entwickeln ca. 3 % der Patienten unter Langzeitanwendung von Opioiden bei Nichttumorschmerz ein Problem in diese Richtung und die Anzahl von Patienten mit diesbezüglichen Problemen im Zuge einer Schmerzbehandlung mit Opioiden ist bei Patienten mit vorbestehenden Opioidproblemen oder anderen Abhängigkeitserkrankungen erheblich höher.
Evidenzlevel: 1+
Evidenzgrad: A
Die neuesten und konsentierten Anhaltspunkte für die Entwicklung von Substanzmissbrauch und –abhängigkeit bestehen in der Zusammenführung zu einem gemeinsamen Störungsbild, der sog. Substanzgebrauchsstörung (Substanzfehlgebrauch) und sind im DSM V der American Psychiatric Association formuliert8. Der Schweregrad des Substanzfehlgebrauchs reicht von mild bis schwer.
Der bisherige Begriff "Abhängigkeit" wurde nämlich allzu häufig mit "Sucht" gleichgesetzt, während Abhängigkeit genauso auch eine psychophysische Antwort des Körpers auf die dauerhafte Zufuhr einer Substanz sein kann. Bislang hatte man "misuse" (Opioid-Fehlgebrauch im Sinne einer feststellbaren Abweichung vom ursprünglichen Einnahmezweck – Schmerztherapie, mit und ohne Inkaufnahme von unerwünschten Arzneimittelwirkungen), "abuse" (Opioid-Missbrauch im Sinne einer gezielten Einnahme aus nun gänzlich anderem Ziel als dem ursprünglichen Einnahmezweck – Schmerztherapie, nämlich z.B. Euphorie oder andere Bewusstseinsänderungen) und einer fließenden Grenze zur "addiction" (Opioid-Sucht, mit den klassischen Zeichen eines Einnahme-Kontrollverlusts d.h. fortgesetzte zwanghafte Einnahme auch unter Inkaufnahme von unerwünschten Arzneimittelwirkungen) definiert. Von diesen psychischen und/oder Verhaltensänderungen wurde der Bereich der "physical dependence" abgegrenzt. Physische Abhängigkeit meint körperliche Abhängigkeitsentwicklung mit dem Auftreten von Entzugserscheinungen bei Absetzen oder abrupter Dosisminderung und Phänomene wie "tolerance" (Toleranz, Gewöhnung an die Substanz und ansteigender Dosisbedarf zur Schmerzlinderung)23, "Übergebrauch" (Gebrauch hoher bis sehr hoher Dosen über ca 100 mg TD Morphinäquivalent) bis hin zur "opiodinduzierten Hyperalgesie"7 (extraordinär steigender Dosisbedarf und kontinuierlich schlechtere Wirkung bzw. Entwicklung einer Hypersensitivität, resp. Hyperpathie ggf. Allodynie unter der Opioidgabe) als weitere mögliche physische Phänomene.
Es werden insgesamt 11 mögliche Kriterien für die Substanzgebrauchsstörung benannt (s.u.). Bei Auftreten von 2 Merkmalen innerhalb eines 12-Monats-Zeitraums gilt die Diagnose einer Substanzgebrauchsstörung bezogen auch auf "prescription opioid misuse" (POM) als erfüllt. Die Schwere der Symptomatik wird weiter spezifiziert: Vorliegen von 2 – 3 Kriterien: moderat, Vorliegen von 4 oder mehr Kriterien: schwer9.
Die insgesamt 11 möglichen Kriterien für die Substanzgebrauchsstörung sind:
Toleranzentwicklung gekennzeichnet durch Dosissteigerungen oder verminderte Wirkung
Konsum höher oder in größeren Mengen als geplant (Kontrollverlust)
Craving (starkes Verlangen oder Drang, die Substanz zu konsumieren)
Allein körperliche Entzugssymptome bei plötzlichem Absetzen verschriebener Opioide gelten damit im Vergleich zu älteren Versionen des DSM nicht mehr als archetypisches Abhängigkeitsmerkmal, sondern nur, wenn eine definierte Anzahl von Verhaltensauffälligkeiten aus der o.g. Liste hinzutreten. Diese müssen dezidiert erfragt werden, ggf. auch in der Fremdanamnese von Angehörigen oder Bezugspersonen3, 4, 5.
Eine eingehende klinische Untersuchung, die Durchführung eines EKG und eine Laboruntersuchung (s.u.) sind in diesem Zusammenhang obligatorisch. Es muss ein (Schmerz-)Tagebuch mit dezidierter Angabe von Einnahmezeitpunkt und Menge der möglicherweise fehlgebrauchten Substanz(en) angelegt (ggf. wenn vorhanden vorgelegt) und ausgewertet werden. Im Einvernehmen mit dem Patienten kann ein Urinscreening auf Abbauprodukte unterschiedlicher psychotroper Substanzen durchgeführt werden, falls dies schon in der Anamnesephase weiterzuführen scheint3, 4, 5.
Bei vermuteter Abhängigkeitsentwicklung bei Schmerzbehandlung mit verschriebenen Opioiden wird der Einsatz von Screening-Tools empfohlen. Das derzeit empfehlenswerteste Tool ist der POMI (Prescription Opiod Misuse Index)10.
Der POMI (Prescription Opiod Misuse Index) ist ein kurzes, hoch sensitives und hoch spezifisches Screening Tool zur Detektion von vermuteter Abhängigkeitsentwicklung bei Schmerzbehandlung mit verschriebenen Opioiden10, 11. Ein formales schriftliches Screening bietet aber lediglich mehr oder minder stringente Hinweise und ersetzt nicht die ärztliche Anamnese und Untersuchung. Unter den bisher bekannten Tools ist der POMI der kürzeste und bekannteste11.
Es liegen bislang 5 Screening Tools vor, die vom Arzt zu komplettieren sind und 9 Fragebogeninventare, die vom Patienten ganz selbstständig ausgefüllt werden23. Unter diesen ist kein einziger, der ausreichend getestet und als reliabel oder valide gelten kann. 2 aus den bisher definierten Tools stechen diesbezüglich hervor: Das "Screening Tool for Abuse" (STA)36, ein Arzt-monitoriertes Fragebogeninventar mit 6 Fragen und der "Prescription Opioid Misuse Index" (POMI), der spezifische Fragen an Patienten stellt, die diese selber beantworten11.
Beide Inventare fokussieren 6 Fragen. Der Vorteil des POMI liegt darin, dass ihn die Patienten selber ausfüllen, der Behandler-BIAS ist somit limitiert. Der POMI ist ein kurzes aber reliables Screening Tool zur Detektion von vermuteter Abhängigkeitsentwicklung bei Schmerzbehandlung mit verschriebenen Opioiden10, 11. Ein Screening bietet Hinweise und ersetzt nicht die ärztliche Diagnose. Unter den bisher bekannten Tools ist der POMI der kürzeste und bekannteste11.
Der POMI war ursprünglich ein Interview mit 8 Fragen, das nach weiteren Testungen und Analysen auf 6 Fragen reduziert wurde. Daneben muss ein nachvollziehbares Schmerz-Assessment erfolgen, um sicherzustellen, dass die Dosis-Steigerung nicht wegen inadäquater Schmerzkontrolle erfolgt ist, sondern aus anderen Gründen. Der Fragenkatalog des POMI, bezogen auf einen möglichen Fehlgebrauch verschriebener Opioide zur Schmerzbehandlung umfasst:
Nehmen Sie regelmäßig mehr Medikation, d.h. höhere Dosierungen, ein als Sie verschrieben bekommen haben? Ja/Nein
Nehmen Sie Ihre Medikation häufiger als verschrieben ein, d.h. verkürzen Sie die Einnahmezeitpunkte? Ja/Nein
Benötigen Sie immer früher oder häufiger Folgerezepte Ihrer Medikation? Ja/Nein
Fühlen Sie sich "high" nach der Einnahme Ihrer Medikation oder bekommen Sie ein Rausch-Gefühl? Ja/Nein
Nehmen Sie oder nahmen Sie Ihre Schmerzmedikation, weil Sie verstimmt oder aufgeregt waren, oder deswegen, um andere Symptome als Schmerz zu beeinflussen oder zu beseitigen? Ja/Nein
Mussten Sie oder müssen Sie mehrere Ärzte aufsuchen, die Ihnen Ihre Schmerzmittel verschreiben, um mehr Schmerzmittelrezepte zu bekommen? Ja/Nein
Die bestätigende Beantwortung nur einer einzigen dieser 6 Fragen des POMI weist in die Richtung eines wahrscheinlich vorliegenden POM (Prescription Opioid Misuse), mit einer hohen Sensitivität und Spezifität. Die Stärke des POMI liegt auch darin, dass er auch durch nichtärztliches Personal angewendet werden kann. Er verwendet trotz seiner Kürze sehr klare Kriterien.
Screening-Tools können ein POM weder beweisen noch ausschließen.
Screening-Tools in Form von Fragebögen sollten unbedingt im Gesamtkontext einer Behandlung mit Opioiden ganz individuell und nur als ein dringlicher Hinweis auf Fehlgebrauch bewertet werden, denn möglicherweise benötigt der Patient einfach mehr Opioide, weil seine Schmerzen stärker geworden sind, oder er hat Probleme mit dem speziellen Opioid, das er gerade einnimmt. Das wichtigste Kriterium, das summa summarum für POM spricht, ist die Umleitung der ursprünglich unipolaren Zweckbestimmung der Einnahme von Opioiden zur Schmerztherapie auf andere (multipolare und/oder zwanghafte) resp. andere Zweckbestimmungen der Substanzeinnahme als zur Schmerztherapie mit typischen Verhaltensänderungen des Patienten23.
Evidenzlevel: 2+
Evidenzgrad: C
POM-Patienten werden in der ICD 10 mit der Ziffer F11 und dem Suffix .2 klassifiziert. Zusätzlich muss Schmerz (z.B. F45.41 und/oder R52.x und/oder F62.80) klassifiziert werden, damit kenntlich ist, dass es sich um einen Schmerzpatienten handelt.
Die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, German Modification (ICD-10-GM) ist die amtliche Klassifikation zur Verschlüsselung von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung in Deutschland und ist in dieser Version seit dem 1. Januar 2016 gültig. Substanz-Fehlgebrauch ist der in der ICD Klassifikation im Kapitel V12, Psychische und Verhaltensstörungen (F00-F99), Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (F10-F19) definiert.
POM-Patienten sind danach mit der Ziffer F11 (Substanz: Opioide) und dem Suffix .2 (Abhängigkeitssyndrom) zu klassifizieren.
Die ICD10 beschreibt "Abhängigkeit" wie folgt:
Neben F11.2 (Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide : Abhängigkeitssyndrom) muss kenntlich sein, dass es sich beim Opioide fehlgebrauchenden Patienten um einen Patienten mit chronischen Schmerzen handelt (G) oder handelte (Z), d.h. es ist zusätzlich die ICD Kodierung F45.41 (chronischer Schmerz mit somatischen und psychischen Faktoren, oder R52.2 (chronisch therapieresistenter Schmerz) und ggf. bei einer diagnostizierten Persönlichkeitsänderung die F62.80 (Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerz) anzugeben.
Evidenzlevel: 1++
In der Regel haben POM-Patienten lediglich ein einziges Abhängigkeitssyndrom entwickelt. Tritt ein Fehlgebrauch von anderen psychotropen Substanzen hinzu, sind die entsprechenden ICD Kodierungen, die auf die Opioide folgen, anzugeben. Die Polytoxikomanie, d.h. der Fehlgebrauch von mehr als einer bis vielen Substanzen wird als F19.2 klassifiziert.
F19.2 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Abhängigkeitssyndrom.
POM-Patienten nach ICD F11.2, für die diese Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) verfasst wurde, sollen in der Regel ausschließlich oder vorwiegend verschriebene Opioide "fehlgebrauchen" und nicht noch eine weitere oder viele andere Substanzen. Die Grenze zum polyvalenten Substanzfehlgebrauch ist jedoch fließend. Die Empfehlungen zur Behandlung von polyvalenten Substanzfehlgebrauch im suchtmedizinischen Bereich werden und wurden von anderen Fachgesellschaften verfasst, z.B. der Deutschen Gesellschaft für Suchtmedizin (DGS). Patienten mit polyvalentem Substanzgebrauch sind im Unterschied zu POM-Patienten häufiger "harte Drogenkonsumenten" mit entsprechenden psychosozialen Auffälligkeiten (illegale Beschaffung von Substanzen, sozialer Abstieg, etc.), während POM-Patienten in der Regel einem geordneten Therapiesetting entstammen, wobei es natürlich Überschneidungen geben kann. POM-Patienten weisen die bei polyvalent substanzkonsumierenden / substanzabhängigen Patienten häufigen psychosozialen Charakteristika und Anpassungsstörungen in der Regel nicht auf und haben "nur" ein Problem mit dem Dauer- und Fehlgebrauch von verschriebenen Opioiden entwickelt, aus deren Implikationen sie sich alleine nicht mehr befreien können oder wollen3, 4, 5.
Die Therapie von Schmerzen mit Opioiden muss auf das individuelle Wirkungs-/ Nebenwirkungsprofil (Nutzen/Schaden/Fehlgebrauch) stets eng monitoriert werden.
Es ist Konsens aller Experten und Fachgesellschaften, dass eine Therapie von Schmerzen mit Opioiden auf das individuelle Wirkungs-/ Nebenwirkungsprofil (Nutzen/Schaden) stets eng monitoriert werden muss. Gerade bei Opioid-Langzeitgebrauch, der definitionsgemäß den Einsatz von Opioiden über eine Zeitgrenze von 3 Monaten hinaus darstellt, ist eine regelmäßige Re-Evaluation des weiteren Behandlungsverlaufs unabdingbar7. "Übergebrauch" ist ein Begriff, der in Bezug auf die Entwicklung primärer Kopfschmerzen geprägt worden ist13, denn ein Grenz- oder Höchstwert einer Opioid-Tagesdosis, der eine inadäquate Einnahmedosis beschreiben würde, ist nicht definiert. Gleichwohl ist es die Meinung von etlichen Experten, dass eine Dosis oberhalb 140 mg Morphin-Äquivalent am Tag eine besondere Beachtung bezüglich der Entwicklung eines ungünstigen Behandlungsverlaufs besonders aufmerksam betrachtet werden sollte7, obwohl unklar bleibt, warum diese fiktive Dosis einen besonderen "break even" darstellen soll. Dosierungen darüber hinaus sind keinesfalls per se Anlass zu einem Therapiewechsel oder für eine Entzugs- bzw. Substitutionsbehandlung, sondern können zur Aufrechterhaltung der individuellen Lebensqualität unter einer Schmerzerkrankung notwendig und alternativlos sein. Sollten aber Persönlichkeits- und Verhaltensweisen des Patienten einen Fehlgebrauch im Sinne des DSM V nahelegen oder möchte ein Patient diesbezüglich weg von Opioiden oder weniger Opioidtherapie, dann ist bei entsprechendem Problem-Druck eine Indikation zur Entzugs- bzw. Substitutionsbehandlung gegeben.
Die Indikation zur Entzugs- bzw. Substitutionsbehandlung wird nach Diagnosestellung und Aufklärung des Patienten mit dessen obligatorischem Einverständnis gestellt und eingeleitet. Negativqualifizierungen in Richtung Misstrauen, Illegalität und die Schuldfrage sind in diesem Zusammenhang zu vermeiden.
Es gilt, Misstrauen wegen Missbrauch und Illegalität streng zu vermeiden. Diese Patienten haben/hatten Schmerz und es ist eine Fehlentwicklung eingetreten. Die Verantwortung dafür haben stets mehrere Seiten: Ungenügendes Monitoring des Behandlers, Naivität des Patienten, mangelnde Aufklärung, auch des unmittelbaren sozialen Umfelds, etc.23
Die Indikation zur Entzugs- bzw. Substitutionsbehandlung wird immer individuell zu stellen sein. Zum einen kann es ein dringender Wunsch des Patienten sein, aus den verschiedensten Gründen seine Dosis zu reduzieren oder aus einer Therapie mit Opioiden auszusteigen. Zum anderen mögen objektive Anzeichen eines ungünstigen Verlaufs einer Therapie mit Opioiden, insbesondere bei Anzeichen eines Fehlgebrauchs von Seiten des Patienten, seiner Bezugspersonen und von Seiten des Arztes Anlass zu einem Wechsel der Therapie, Entzugsbehandlung oder Substitutionsbehandlung sein. Bei der dringenden Vermutung oder klaren Hinweisen auf einen ungünstigen Verlauf bzw. Fehlgebrauch von Opioiden ist mit dem Patienten zusammen die Fehlentwicklung in der Therapie mit Opioiden eingehend zu besprechen und dem Patienten entsprechende Maßnahmen vorzuschlagen, mit ihm zu konsentieren und einzuleiten. Eine inadäquate Analgesie, Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen, etc.), Medikamenteninteraktionen oder die Entwicklung einer Hyperalgesie und schnelle Dosissteigerungen sind nicht per se eine Indikation zur Beendigung einer Opioidtherapie, sondern hier ist bei fehlenden oder vergleichsweise schlechteren Alternativen von Schmerztherapie-Komponenten zunächst auch die Möglichkeit einer Opioid-Rotation zu erwägen7.
Aussage 13
Zunächst ist eine schrittweise Dosisreduktion im Rahmen einer "Strukturierten Opioidtherapie" zu versuchen45.
Steht die Diagnose POM und ist die Entscheidung über einen Therapiewechsel gefallen und mit dem Patienten vereinbart, dann ist zunächst eine schrittweise Dosisreduktion zu versuchen. Validierte Protokolle zur schrittweisen Dosisreduktion (tapering long term opoid therapy)52 gibt es bislang nicht. In der Literatur findet sich aber ein nützlicher im Gebrauch befindlicher Webcalculator der Universität Washington53. Die Mayo Clinic geht aktuell so vor, dass sie alle 5-7 Tage 10 % der Ausgangdosis reduziert bis 30 % der Ausgangsdosis erreicht sind. Ab dieser Dosis wird weiter wöchentlich um 10 % der jetzt erreichten Dosierung empfohlen. Bei Auftreten von Entzugserscheinungen soll die Entzugsgeschwindigkeit reduziert werden, so dass ggf. bis zu 2-monatige Dosisanpassungsintervalle nötig werden52.
Wie bei allen anderen Möglichkeiten der Entwöhnungsbehandlung ist hierfür ein sehr enger und exklusiver Arzt-Patientenkontakt erforderlich, d.h. eine primäre Anlaufstelle und eine dichte Termin-Zeit-Taktung. Der Patient sollte jederzeit die Möglichkeit haben, sich schnellen ärztlichen Rat einzuholen. Die Patienten sollten schmerzmedizinisch qualifiziert und strukturiert geführt werden. Interessanterweise mehren sich die Hinweise, dass ein Opioidentzug kaum etwas am Schmerzniveau ändert, bisweilen dieses sogar bessert, es sei denn der Entzug geht zu schnell54, 55.
Begleitend sollte eine qualifizierte Schmerztherapie mit Optimierung nicht-opioider Strategien, inklusive der Formulierung realistischer Therapieziele zusammen mit dem Patienten und dessen Erwartungen projektiert werden52.
Kommt eine "strukturierte Opioidtherapie" als klassische abstinenzorientierte Entwöhnungstherapie aus den verschiedensten Gründen nicht in Betracht, bzw. erscheint diese wenig erfolgversprechend, kann die medikamentengestützte Substitutionsbehandlung in Abstimmung mit dem Patienten erwogen werden45, 52.
Eine weitere Alternative wäre der stationäre Substanz-Entzug in spezialisierten Einrichtungen (psychiatrisch, internistisch, neurologisch) - das Einverständnis des Patienten vorausgesetzt -, der aufgrund psychosozialer Notfälle (Suizid) oder medizinischer Indikation (Intoxikation) notwendig werden kann. Selbstverständlich bedeutet der körperliche Entzug per se nicht die Behandlung der zugrundeliegenden Abhängigkeitserkrankung.
Ein ambulanter Entzug im Sinne einer schnellen Entwöhnung ist in der Regel nur dann indiziert, wenn die Opioid-Dosis nicht exorbitant hoch war und das Risiko für Entzugskomplikationen damit eher gering und gleichzeitig die erforderliche Adhärenz/Compliance und Motivation des Patienten hoch ist. Deswegen empfiehlt sich in der Praxis zunehmend die medikamentengestützte Substitutionsbehandlung durch multiprofessionelle Betreuung und suchtmedizinisch ärztliche Expertise, weil durch die qualifizierte Langzeit-Betreuung die gebotene Nachhaltigkeit eher gewährleistet ist.
Die Gründe, die zum Präferieren einer medikamentengestützten Substitutionsbehandlung Anlass geben können, sind u.a. auch "erfolglose Behandlungsversuche in der Vergangenheit", "unzureichende Veränderungs- oder Behandlungsmotivation des Patienten", "Unabkömmlichkeit" beispielsweise wegen der Versorgung von Kindern und Familie oder "drohender Verlust des Arbeitsplatzes".
Die substitutionsgestützte Therapie bedeutete in der Vergangenheit für den Patienten einen Paradigmenwechsel weg von der "Schmerztherapie" hin zur "Suchttherapie" mit einer diesbezüglichen Stigmatisierung und war aufgrund der Tagesvergabe in der Praxis mit starken Einschränkungen bezüglich der Bewegungsfreiheit und der Organisation des täglichen Lebens verbunden45.
Der Gesetzgeber hat mit der Novelle der BtMVV vom 1.Juni 2017 diesbezüglich nun erhebliche Erleichterungen für Patient und Arzt beschlossen: Die Substitutionsbehandlung im Rahmen eines Therapiekonzeptes ist nun explizit auch für Patienten mit Missbrauch von "erlaubt erworbenen" Opioiden möglich. Das Ziel der Opioidabstinenz ist nun nurmehr eine "Soll"-Bestimmung, ein suchtmedizinisch nicht qualifizierter Arzt kann im Konsil mit einem suchtmedizinisch qualifizierten Arzt nun 10 Patienten in die Substitution nehmen, es darf nun ein 7 - 30 Tagesbedarf verschrieben werden63.
Durch die Einführung von drei Fallgruppen in Satz 2 "Abhängigkeit durch den Missbrauch von erlaubt erworbenen oder Missbrauch von unerlaubt erworbenen oder erlangten Opioiden" wird klargestellt, dass der Kreis der Substitutionspatienten, die dem Regime des § 5 unterliegen, auf Abhängigkeiten durch den Missbrauch in diesen drei Fallgruppen beschränkt ist. Ein Missbrauch in der ersten und dritten Fallgruppe, d. h. "von erlaubt erworbenen … oder von unerlaubt erlangten Opioiden" ist unmittelbar in Anlehnung an die Legaldefinition in Artikel 1 Nummer 16 der Richtlinie 2001/83/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 6. November 2001 zur Schaffung eines Gemeinschaftskodexes für Humanarzneimittel (ABl. L 311 vom 28.11.2001, S. 67-128) zu verstehen als die beabsichtigte, ständige oder sporadische übermäßige Verwendung von als Arzneimittel zugelassenen Opioiden, die iatrogen verschrieben wurden, mit körperlichen oder psychologischen Schäden als Folge. Der Begriff des Missbrauchs wird entsprechend auch auf die zweite Fallgruppe "Missbrauch von unerlaubt erworbenen … Opioiden" für diese in der Regel nicht als Arzneimittel zugelassenen aber insbesondere nicht iatrogen verschriebenen Opioiden entsprechend angewandt, da deren Missbrauch mit vergleichbaren Folgen wie in den vorgenannten Gruppen verbunden ist. Diese Konkretisierung des Anwendungsbereiches von § 5 bewirkt, dass die Abhängigkeitsbehandlung einer medizinisch vierten Fallgruppe "Opioidabhängigkeiten, die als unerwünschte Nebenwirkung rechtmäßig verschriebener und erworbener Opioide auftreten, ohne dass ein Missbrauch des Opioids vorliegt" nicht den besonderen Vorschriften nach § 5 unterliegt. Solche Abhängigkeiten können erfolgreich im Rahmen einer ambulanten, teilstationären oder stationären Schmerzbehandlung entwöhnt beziehungsweise entzogen werden (z. B. multimodale Schmerztherapie gemäß dem Operationen- und Prozedurenschlüssel - OPS-Code 8-918 (amtliche Klassifikation zum Verschlüsseln von Operationen, Prozeduren)). Der Einsatz von Substitutionsmitteln im Sinne von Absatz 6 ist hier zwar nicht regelmäßig erforderlich, es bestehen jedoch Fälle, bei denen diese Arzneimittel als medizinisch sinnvolle Therapie in Frage kommen und eingesetzt werden können. Die Therapie solcher iatrogener Abhängigkeiten findet daher ihre rechtliche Stütze nur in der allgemeinen Verschreibungsvorschrift des § 13 Absatz 1 BtMG. Die bisher in Absatz 1 geregelten Therapieziele werden in einem neuen Absatz 2 als wesentliche Ziele der Substitution fortgeschrieben.
Aussage 15
Die Substitutionsbehandlung mit dafür ausgewiesenen und zugelassenen Opioiden hat ihren Nutzen im Hinblick auf die Therapieziele belegt41, 43.
Die WHO konstatiert, dass Opioidabhängigkeit eine chronische Erkrankung ist, im Grunde vergleichbar mit anderen chronischen Erkrankungen, wie Hypertonie, Diabetes und Asthma, wofür es prinzipiell keine "Heilung" per se gebe. Durch qualifizierte Langzeit-Therapie und –Betreuung ist es mit der Substitutionstherapie, zusammen mit dem Ziel einer eingehenden Verhaltensänderung aber möglich, die Symptome zu beseitigen oder zu dämpfen und darüber eine hohe Lebensqualität zu erreichen43, 52, 57, 59. Eine Behandlungsstrategie, die ihren Nutzen bei der Therapie von Abhängigkeitserkrankungen illegaler Opioide, wie Heroin, längst bewiesen hat, hält nun auch Einzug bei der Therapie von Patienten mit Prescription Opioid Misuse (POM).
Aussage 16
POM-Patienten benötigen aus den bislang wenigen Erfahrungen heraus eine medikamentengestützte Substitutionstherapie für mindestens 3 Monate. Diese Therapie kann aber auch einen darüber weit hinaus gehenden langwierigen Prozess darstellen45.
Im Gegensatz dazu benötigen polyvalent substanzabhängige Patienten sehr häufig eine suchtmedizinisch qualifizierte Betreuung über eine sehr lange Zeit (im Extremfall lebenslang) und Hilfestellung durch soziotherapeutische Einrichtungen, Selbsthilfeeinrichtungen, Tagesklinik, therapeutische Wohngemeinschaften oder betreutes Wohnen5. Dies alles wird bei POM-Patienten angenommen weniger notwendig sein. Über die Dauer, in der bei POM-Patienten eine medikamentengestützte Substitution notwendig ist, kann man bislang aber nur spekulieren. Bisherige Studien waren auf Beobachtungszeiträume von 12-16 Wochen ausgelegt. Je kürzer die Behandlungsphase, desto schlechter war das Ergebnis46, 47.
Aussage 17
Die sorgfältige Auswahl und die Compliance von Patienten in einem Substitutionsprogramm sind essenziell für die Prognose des Substitutionsprogramms bei POM-Patienten45.
Dabei ist die Compliance bei POM-Patienten angenommen höher als bei Konsumenten "harter" Drogen, wie Heroin48. Positive Prädiktoren für eine erfolgreiche Substitutionstherapie waren in einer Studie älteres Lebensalter, schwere Depression, initiale Opioidverschreibung für Schmerzerleichterung, Anwendung des verschriebenen Opioids nur enteral oder sublingual, keine Erfahrungen mit z.B. Heroin, ausschließlicher Konsum retardierter Opioide und keine bisherige Entzugsbehandlung49. Gleichzeitig ist es ein deutlich negativer Prädiktor, wenn die substituierten POM-Patienten nicht innerhalb von 14 Tagen beigebrauchsfrei sind und schon in diesem frühen Stadium gegen die Substitutionsauflagen verstoßen50. Dies ist ein deutlicher Hinweis darauf, dass die tragenden und erfolgsversprechenden Elemente einer Substitutionsbehandlung in Kontrolle und Complianceförderung bestehen müssen, nach dem Ausschluss oder der positiven Gewichtung von negativen Prädiktoren. Dazu gehören Edukation und psychosozial-psychosomatische Behandlung, sowie eine speziell schmerztherapeutische und suchtmedizinische Betreuung. Die Verordnung und Abgabe eines Substitutionsmittels an den Patienten ist nur ein Baustein eines sucht- und schmerzmedizinischen Gesamtkonzepts bei POM-Patienten.
Neben der Substitutionstherapie muss gleichzeitig auch eine strukturierte Schmerzdiagnostik und Behandlung beibehalten, intensiviert, oder falls noch fehlend, implementiert werden. Die Qualitätsnorm ist die QSV Schmerztherapie (Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs. 2 SGB V zur schmerztherapeutischen Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten)51.
Aussage 18
Die zur medikamentengestützten Substitutionsbehandlung erforderliche Qualifikation ist grundsätzlich die Fachkunde „suchtmedizinische Grundversorgung“. Im Konsil mit einem suchtmedizinisch qualifiziertem Arzt kann nach den neuen Regelungen ein nicht entsprechend qualifizierter Arzt bis zu 10 Patienten substituieren.
Die ärztliche Qualifikation zur Durchführung einer Substitutionsbehandlung ist gesetzlich geregelt (BtMG – Betäubungsmittelgesetz, und BtMVV – Betäubungsmittelverschreibungsverordnung14, 15, 63, 64) und an Regularien der Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer und an eine Zulassung durch die Kassenärztliche Vereinigung gebunden16, 17, 18.
Die erforderliche Zusatzweiterbildung zur Zusatzbezeichnung "Suchtmedizinische Grundversorgung" ist in der Muster-Weiterbildungsordnung (zuletzt novelliert am 23.5.2015) der Bundesärztekammer geregelt40, 16. Die Durchführung einer Substitutionsbehandlung ist an eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) gebunden, die nach Erfüllung der Voraussetzungen der "Suchtmedizinischen Grundversorgung" erteilt wird18. Die Behandlung selbst unterliegt den "Richtlinien zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger", die aufgrund der neuen BtMVV-Gesetzeslage bald neu aufgelegt werden wird17.
Nach der Novelle der BtMVV ist es nun auch nicht suchtmedizinisch qualifizierten Ärzten möglich, bis zu 10 Patienten medikamentengestützt zu substituieren, wenn zu Beginn der Behandlung und in jedem Quartal mindestens einmal ein Konsil durch einen suchtmedizinisch qualifizierten Arzt erfolgt.
Aussage 19
Die Substitutionstherapie bei Opioidfehlgebrauch verschriebener Opioide zur Schmerztherapie POM (Prescription Opioid Misuse) beschreibt die medikamentöse Ersatz-Behandlung mit dem Ziel der Symptomkontrolle im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzepts mit dem grundsätzlichen Ziel der schrittweisen Dosisverminderung und ggf. Opioid-Abstinenz63.
Die Behandlung erfolgt mit gesetzes- und richtlinienkonform zu verordnenden (ebenfalls opioiden) zugelassenen Ersatzstoffen unter den Hinweisen zur Qualitätssicherung der Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger der Bundesärztekammer. Die KVen haben diesbezüglich jeweils Durchführungsbestimmungen für die kassenärztliche Behandlung im Rahmen der GKV erlassen und Qualitätssicherungskommissionen gebildet.
Aussage 20
Für die medikamentengestützte Substitutionstherapie stehen mehrere Substanzen zur Auswahl, die als Opioide selbst auch in der Schmerztherapie Verwendung finden, wegen ihrer langen Halbwertszeit und aus pharmakologischen Gründen sich aber besonders für die kontrollierte Substitutionsbehandlung eignen: DL-Methadon (1:1 Razemat aus rechts- und linksdrehender Form), respektive L-Polamidon (Levomethadon = nur linksdrehende Form), Buprenorphin, mit und ohne Naloxon-Zusatz, sowie retardiertes Morphin.
DL-Methadon kann vom Apotheker als Rezeptur hergestellt werden oder als Fertigarzneimittel verschrieben werden. L-Polamidon ist, wie Buprenorphin und Morphin als Fertigarzneimittel mit Pharmazentralnummer für den Zweck der Schmerztherapie (§2 (1) BtMVV) und für Substitutionsbehandlung (§5 (4) BtMVV) verordenbar.
Aussage 21
Wichtig ist die Verwendung eines dieser Mittel in täglicher Einmalgabe in ausreichender Menge zur Symptom- und Therapiekontrolle, mit dem Ziel der individuell gesteuerten Dosisreduktion über einen kürzeren oder längeren Zeitraum oder der mittel- bis längerfristigen Symptomkontrolle in stabiler Dosierung. Alle aufgeführten Substanzen können in dieser Weise verwendet werden.
Aussage 22
Betäubungsmittelrezepte für den Zweck der Substitutionsbehandlung sind in jedem Falle mit einem "S" zu kennzeichnen.
Bei Überschreiten der angegebenen Höchstmengen ist in der Schmerztherapie ein "A" auf das Rezeptformular aufzubringen, für den Bereich der Substitution in jedem Falle ein "S". Die gesetzlichen Regularien der BtMVV sind obligat zu beachten.
Aussage 23
Buprenorphin zum Zweck der Substitutionsbehandlung ist in den Stärken 0,4 mg/-2 mg/-8 mg als Sublingualtablette zur medikamentengestützten Substitutionstherapie bei Opioidabhängigkeit im Rahmen medizinischer, sozialer und psychotherapeutischer Maßnahmen zur Behandlung von Erwachsenen und Jugendlichen >15 J., die einer Suchtbehandlung zugestimmt haben, verordnungsfähig56.
Aussage 24
Buprenorphin wurde 1978 eigens als Entzugsersatzmittel entwickelt und beschrieben und hat erst später auch Einzug in die Schmerzbehandlung starker und stärkster Schmerzen genommen20. Als Agonist/Antagonist bzw. partieller Agonist an den zentralen μ- und κ-Rezeptoren nimmt Buprenorphin unter den Opioiden eine Sonderstellung ein.
Buprenorphin ist ein stark lipophiles Opioid, das transdermal und transmucosal (sublingual) resorbierbar ist, aber auch in injizierbarer Form vorliegt. Für die Substitution verwendet werden die Sublingualtabletten, die nicht geschluckt werden dürfen, weil ein Großteil der Substanz im "First-Pass" durch den enterohepatischen Kreislauf in der Leber eliminiert würde. Deswegen ist Buprenorphin nur sublingual, transdermal oder parenteral ausreichend bioverfügbar20.
Aussage 25
Opioides Profil: Buprenorphin ist am μ-Rezeptor bezogen auf die mg-Dosis etwa 100 mal stärker wirksam als das als Referenz üblicherweise herangezogene Morphin. Buprenorphin haftet so stark an μ- und κ-Opioid-Rezeptoren, dass es nur mit hohen und kontinuierlichen Gaben von Naloxon bezüglich der Rezeptorbindung klinisch reagiert60, aber nur 40 % agonistische Wirkung auslöst59.
Ein Ceiling-Effekt auf alle Wirkungen von Buprenorphin wird postuliert, allerdings betrug in einer Studie an Heroinabhängigen die Sättigung zentraler μ-Rezeptoren bei 2 mg bei 36-50 % und bei 16 mg zwischen 79 und 95 %21. Deshalb wird Buprenorphin auch als Agonist-Antagonist oder partieller Agonist bezeichnet. Diese "Zwitterposition" bedingt auch den einzigartigen Charakter der Substanz: schwächer als reine μ-Rezeptoren bezogen auf die schmerzdämpfende Wirkung, stärker und länger anhaltend auf Entzugssymptome, bei vermindert vigilanzdämpfender Wirkung und fast keinem Risiko auf Atemdepression.
Buprenorphin ist im Vergleich zu anderen Opioiden weniger Vigilanz-dämpfend und wirkt kaum Euphorie-auslösend. Dies ist in der Substitution von vorher "hart" Drogenabhängigen möglicherweise ein Nachteil, weil die erwartete zentrale Dämpfung durch das vorher gebrauchte rein μ-agonistische Opioid jetzt schwach ist oder fehlt. Bei POM-Patienten ist dies eher von Vorteil, falls die Sedierung durch den Übergebrauch von μ-Agonisten vorher als unangenehm empfunden worden ist. Interindividuell bestehen diesbezüglich aber erhebliche Unterschiede, die in der Patientenführung Berücksichtigung finden müssen, z.B. durch die Gabe von Tricyclica (Amitryptilin, Doxepin, etc.).
Aussage 26
Pharmakodynamik/Pharmakokinetik: Durch die träge Kinetik von Buprenorphin bei transmukosaler und transdermaler Gabe werden maximale Blutspiegel nach etwas 30 Minuten bis 1-2 Stunden erreicht.
Selbst bei i.v.-Gabe tritt der Wirkeintritt stark verzögert auf. Die Plasmahalbwertszeit liegt bei 6-8 Stunden, weshalb bei vergleichsweise niedrigen Dosen in der Schmerztherapie 3 mal täglich dosiert werden muss. Nicht jedoch bei den vergleichsweise höheren Dosierungen in der Substitution. Wegen seiner extrem hohen Lipophilie verbleibt Buprenorphin für lange Zeit im tiefen Kompartiment des Fettgewebes und wird von dort aus wieder in das zentrale Kompartiment (Plasma) abgegeben. Daraus ergibt sich eine dosisabhängige (!) Wirkdauer, bezogen auf die Substitution von bis zu 72 h und auch Entzugserscheinungen aus dem steady-state heraus ergeben sich erst sehr verzögert. So könnte Buprenorphin in Einmalgabe, theoretisch auch alternierend jeden 2. oder 3. Tag verabreicht werden5.
Aussage 27
Das pharmakologische Profil sowie sein Sicherheitsprofil von Buprenorphin lassen diese Substanz als gute Empfehlung für die Substitutionstherapie von POM-Patienten erscheinen. Es liegen etliche Hinweise vor, die Buprenorphin gerade für den Einsatz bei POM-Patienten empfehlen, gerade wenn diese vorher nicht sehr hohe Dosen anderer Opioide gebraucht haben45, 52, 57.
Die sedierende Wirkung von Buprenorphin ist vergleichsweise gering und die Patienten verspüren kaum eine Euphorisierung. Eine Atemdepression ist nicht zu erwarten. Gleichzeitig aber ist die analgetische Wirkung von Buprenorphin verglichen mit anderen starken Opioiden schwächer, was wiederum ein praktisches Problem für das schmerztherapeutische Konzept darstellen kann66. Dies kann sogar dazu führen, dass man eine begonne Substitutionstherapie mit Buprenorphin wieder abbrechen muss, wenn sich der Patient darunter schlecht fühlt und seine Schmerzen unzureichend gelindert sind. Buprenorphin wird zudem eine antihyperalgetische Wirkung auf das intrinsische Opioid-Rezeptorensystem (Toleranz, Hyperalgesie) zugeschrieben58, 59, 61.
Einstellungsphase: Die erste Gabe von Buprenorphin in der Praxis muss logistisch gut geplant werden. Man sollte am besten Montags beginnen, um in die Woche hinein Dosisanpassungen kurzfristig realisieren zu können und um etwaige Nebenwirkungen durch ständige Erreichbarkeit "abfangen" zu können5. Ansonsten ist die jeweilige Fachinformation des verordneten Präparates (Buprenorphin zur medikamentösen Substitutionsbehandlung wird mittlerweile auch von etlichen Generika-Herstellern produziert) zu beachten29, 67. Folgende Hinweise sind in diesem Zusammenhang praktisch besonders bedeutsam:
Der Patient sollte sichtbar "entzügig" (Schwitzen, Schmerzen, etc.) morgens in die Einrichtung kommen und davor seine Opioide auch schon am Vorabend (mind. 6 Stunden bei oralen Vortherapien) nicht genommen haben. Wenn das vorher genommene Opioid ein transdermales Pflaster oder L-Polamidon war (sehr lange HWZ), dann 24 Stunden vorher kein Opioid29.
Die empfohlene Initialdosis beträgt 0,8-4 mg Buprenorphin s.l. (je nach Ausgangsdosierung des vorher genommenen Opioids). Danach muss der Patient in der Praxis unter Beobachtung bleiben. Die träge Kinetik von Buprenorphin bedingt, dass die Wirkung stark verzögert einsetzt, beginnend nach etwa 30 Minuten, exponentiell steigend bis zum Wirkmaximum. Nach 2 Stunden kann beurteilt werden, ob die Wirkung ausreichend ist, oder ob noch einmal Dosen zugegeben werden müssen, um Entzugssymptome und Schmerz ausreichend zu coupieren. Dies bedeutet, dass der Patient sich am Tag der Ersteinstellung sehr lange in der Praxis aufhalten muss (!).
Die Maximaldosierung von Buprenorphin darf 24 mg nicht überschreiten, wird aber bei POM-Patienten in der Regel auch nicht nötig sein. Üblich sind zu Beginn Dosierungen zwischen 0,8, 2, 4, 6, 8, 10, maximal 12 mg.
Zu Beginn der Therapie ist exakte Applikation (Tablette unter die Zunge) und der klinische Befund des Patienten täglich persönlich durch den Arzt zu kontrollieren.
Zu Beginn der Therapie können wegen der geringen vigilanzdämpfenden Wirkung von Buprenorphin Schlafstörungen resultieren. Diese sind meist mit dämpfenden tricyclischen Antidepressiva (z.B. Doxepin 10-25 mg) in der Regel mehr oder minder gut beherrschbar.
Die Akutphase der Substitution dient der Dosisfindung, der Zieldefinition unter begonnener Therapie (diese kann ganz anders sein, als zuvor) und der Stabilisierung des Patienten, der möglichst nicht aus seinen täglichen Aktivitäten abgehalten werden sollte. Diese Phase dauert erfahrungsgemäß 1 bis 2 Wochen.
Aussage 29
Plateauphase: Die Erhaltungsdosis ist die geringste Dosis, unter der sich der Patient gerade noch frei von Entzugserscheinungen5 und ausreichend schmerzgelindert fühlt. In dieser Zeit sollte die Verhaltensänderung, die zum Fehlgebrauch geführt hat, erneut analysiert und thematisiert werden. Es sollte eine erneute Schmerzanalyse mit Therapieprojektierung stattfinden.
In der Plateauphase der medikamentengestützten Substitutionsbehandlung kann die tägliche Medikamentenausgabe in eine Take-home-Phase übergeleitet werden, sobald eine Überlassung/Verschreibung des Substitutionsmittels zum unmittelbaren Verbrauch nicht mehr erforderlich ist. Grundsätzlich kann zunächst die bis zu 7 Tage und (nach der jüngsten Gesetzesnovelle der BtMVV) in begründeten Einzelfällen bis zu 30 Tage benötige Menge des Substitutionsmittels verordnet werden63, 64, 65
Aussage 30
Buprenorphin/Naloxon ist als Suboxone® 2 mg/0,5 mg/-8 mg/2 mg/-16 mg/4 mg Sublingualtabletten zur Substitutionstherapie bei Opioidabhängigkeit im Rahmen medizinischer, sozialer und psychotherapeutischer Maßnahmen zur Behandlung von Erwachsenen und Jugendlichen >15 J., die einer Suchtbehandlung zugestimmt haben, zugelassen. Mit dem Naloxon-Zusatz soll ein i.v.-Missbrauch verhindert werden62.
Auch Buprenorphin wird als Substanz missbraucht und bekanntermaßen "schwarz" gehandelt. Wegen vermehrtem i.v. oder intranasalem Missbrauch von Buprenorphin wurde im Oktober 2006 die Substanz mit dem Opioidantagonisten Naloxon in einem Verhältnis von 4:1 (Suboxone®) gemischt in die Therapie eingeführt. Die Zumischung von Naloxon, einem Opioidantagonisten am μ-Rezeptor ist als Prinzip schon von Tilidin/Naloxon und Oxycodon/Naloxon bekannt.
Bei POM-Patienten ist ein i.v. oder sonstiger Fehlgebrauch der vorher verordneten Opioide zur Schmerztherapie eher die Ausnahme. Deshalb wird Buprenorphin/Naloxon nur für POM-Patienten in Frage kommen, bei denen ein Missbrauch durch Schnellanflutungs-Techniken nicht ausgeschlossen werden kann.
Buprenorphin/Naloxon wird 1:1 wie Subutex und Generika angewendet.
Aussage 31
DL-Methadon ist ein vollsynthetisch hergestelltes Opioid und ein Racemat, das zu gleichen Teilen aus rechts- und linksdrehenden Enantiomeren besteht20. Eine Fachinformation liegt vom jeweiligen Hersteller für Methadon-Tabletten (5, 10 und 40 mg)68, 28 und L-Polamidon27. Für DL-Methadon als Rezeptur existiert eine Fachinformation aus dem Kantonsspital Basel26.
DL-Methadon wird in der Apotheke als Substitutionslösung in Plastik/Trinkampullen hergestellt, etikettiert und zur individuellen Abgabe an den Patienten als Einmal-Tagesdosis verfüllt.
Daneben ist DL-Methadon auch als Tablette zur Substitution in Stärken von 5, 10 und 40 mg sowie als Fertig-Lösung zu 10 mg/ml19 im Handel. Levomethadon ist in Deutschland weiterhin als i.v./i.m. injizierbare und als oral verabreichbare Lösung in Tropfenform (L-Polamidon®) und Generika erhältlich. 10 mg Methadon (= 1 ml Methadon-Racemat 1 %) entsprechen in der Wirkung 5 mg Levomethadon (= 1 ml L-Polamidon®).
Nur die linksdrehende Form (Levomethadon) ist für die Substitution relevant, weil diese den μ-Rezeptor Agonismus bewirkt, die rechtsdrehende Form wirkt allenfalls antitussiv. DL-Methadon ist ein Antagonist am NMDA-Rezeptor.
Aussage 32
Opioides Profil: Methadon ist ein vollsynthethisches Opioid. Dextromethadon hat schwach opioiderge, sowie geringe NMDA antagonistische und antitussive Wirkung. Levomethadon ist das analgetisch wirksame Enantiomer und ein μ-Rezeptor Agonist, sowie ebenfalls NMDA Antagonist mit niedriger Affinität.
Seit 1965 wird Methadon in der Entzugsbehandlung bei Heroin-Abhängigen eingesetzt. Es war im 2. Weltkrieg als Morphin-Ersatzstoff entwickelt worden. Etwa zur gleichen Zeit kam das gereinigte L-Polamidon auf den Markt. Methadon ist in den USA eines der meistverschriebenen Analgetika vom Typ der stark wirksamen Opioide. Seit 1997 ist bekannt, dass Methadon in vivo und in vitro Lungenkarzinomzellen hemmt69. Bis heute ist die klinische Bedeutung aber unklar und Gegenstand kontroverser Diskussionen. Seit 2008 ist bekannt, dass Methadon mit plötzlichen kardialen Todesfällen und überproportional häufig mit Tod durch Überdosierungen in Zusammenhang gebracht wird. In einem Health Alert hatte die FDA 2006 auf pharmakologische Besonderheiten von Methadon hingewiesen: Die Eliminationshalbwertszeit ist mit 8 bis 59 Stunden länger als die Dauer der analgetischen Wirkung (4 bis 8 Stunden). Methadon ist kardiotoxisch. Es verlängert das QT-Intervall im EKG und kann Torsade de pointes auslösen71.
Aussage 33
Pharmakodynamik/Pharmakokinetik: Methadon unterliegt einer "ausgesprochen trägen Kinetik" und kumuliert bis zur stabilen Effizienz über mehrere Tage.
Die Einstellung auf DL-Methadon/L-Polamidon ist nicht einfach und dauert bis zum Erreichen eines "steady state" mindestens 3-4 Tage. Durch die lange Halbwertszeit von 15-60 Stunden reicht eine einmalige tägliche Gabe zur Substitution aus, nicht jedoch im Rahmen der Schmerztherapie, wo bei geringeren Dosierungen bis zu 3-mal täglich gegeben werden muss. Methadon ist dem Morphin bezogen auf die verabreichten mg-Dosen in etwa äquianalgetisch, besitzt aber eine deutlich geringere sedative Wirkung5.
Die enterale Bioverfügbarkeit von Methadon beträgt ca. 90 %5, 20. Der Abbau erfolgt vorwiegend als hepatische Verstoffwechselung über die Cytochrom P450 Enzyme (v.a. CYP3A4). Deshalb sind Interaktionen mit ebenfalls über diese CYP-Systeme verstoffwechselte Medikamente, bzw. CYP-Hemmer und Induktoren möglich.
Bei der Gabe von Methadon/Levomethadon kann es zu einer QT-Zeit-Verlängerung führen, die bei schon vorbestehender langen QT-Zeit (Long QT-Syndrom) kritisch werden kann. Deshalb wird vor der Einstellung auf Methadon sowie im weiteren Verlauf nach Dosisfindung eine EKG-Kontrolle empfohlen5.
Aussage 34
Einstellungsphase: Der Leitfaden für Ärzte zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger (Bayerische Akademie für Suchtfragen) empfiehlt zu Beginn "niedrige Dosierungen", entsprechend maximal 30 mg Methadon (15 mg L-Methadon) am ersten Tag. Der optimale Beginn ist am Wochenanfang und frühmorgens, gefolgt von einer 2-3 stündigen Überwachung des Patienten in der Praxis. Aus Vorsichtsmaßnahmen kann die Dosis auch auf 2 mal aufgeteilt werden mit einer Gabe morgens und einer am Nachmittag (nur wenn weiter Entzugssymptome bestehen und nie abends!). Auch nach der eventuellen Gabe am Nachmittag muss wieder 2-3 Stunden überwacht werden5.
Die initiale Tagesdosis beträgt nach Hersteller-Angaben bei Patienten, deren Opiat-Toleranzschwelle unsicher oder unbekannt ist, 20 mg Methadonhydrochlorid, bei Patienten mit bekannter Toleranzschwelle und Opiat-Dauergebrauch 40 mg Methadonhydrochlorid28. Bei L-Polamidon Tropfen beträgt nach Hersteller-Angaben die Anfangsdosis am ersten Tag morgens 15 bis 20 mg Levomethadonhydrochlorid (entsprechend 3 bis 4 ml Lösung)27. Im Handbuch für die Schmerzpraxis (Waldvogel) wird (für den Beginn einer Schmerzbehandlung) empfohlen, die orale Methadongabe obligat mit der niedrigsten Dosis zu beginnen, die hier mit 5 mg Levomethadon angegeben ist20. Der maximale Plasmaspiegel wird in der Regel nach 2-3 Stunden erreicht. Dann erst kann das Wirkungs-Nebenwirkungsprofil beurteilt werden. Diese unterschiedlichen Eindosierungsempfehlungen zeigen, wie individuell die erforderliche Erst-Dosis sein kann. Ziel ist die ausreichende Minderung von Entzugssymptomen am ersten und in den Folgetagen.
Aussage 35
Plateauphase: Wegen der trägen Kinetik mit einer Halbwertszeit von 15-60 Stunden bis zu einem steady state ist wegen Möglichkeit einer Kumulation von Methadon mit der Gefahr von Überdosierungen mindestens in den ersten drei bis vier Tagen ein enger täglicher, z.T. täglich mehrfacher Arzt-Patientenkontakt nötig5.
Methadon wird als reiner Agonist an μ- und κ-Rezeptoren deutlich stärker wahrgenommen als Buprenorphin. Damit fühlen sich die Patienten vergleichsweise deutlich sedierter, was Methadon für eher abschirmbedürftige Patienten, für die man z.B. eine gewisse sedierende Wirkung für günstig hält, als geeignet erscheinen lässt. Besonders sei aber auf die gefährliche Kombination mit Benzodiazepinen und Alkohol hingewiesen, was neben einer möglichen Kumulation der Hauptgrund für eine letale Atemdepression sein kann5. Genauso können aber auch (selten) sog. "fast metabolizer" unter den Patienten sein, bei denen man schnell höhere Dosen benötigt.
Aussage 36
Der Evidenzgrad zur Anwendung von Methadon/Levomethadon bei POM-Patienten ist vergleichsweise gering52, aber sehr hoch für die medikamentengestützte Substitutionsbehandlung z.B. Heroinabhängiger. Methadon/Levomethadon ist in der Substitutionspraxis bestens etabliert. Die Wirksamkeit der Langzeitsubstitution ist gut belegt und breite klinische Praxis5.
Aussage 37
Seit 1.4.2015 ist auch ein 24-Stunden-retardiertes Morphinsulfat-Präparat in die Liste der zugelassenen Substitutionsmittel aufgenommen worden2. Substitol® 30 mg/-60 mg/-100 mg/-200 mg Hartkapseln retardiert ist zugelassen zur oralen Substitutionsbehandlung von Erwachsenen mit Opioidabhängigkeit im Rahmen medizinischer und umfassender psychosozialer Maßnahmen.
24-Stunden-retardiertes Morphin ist im Rahmen einer Substitutionsbehandlung DL-Methadon vergleichsweise nicht unterlegen gewesen24. Bei Patienten, die unter Methadonbehandlung stark schwitzen, depressiv verstimmt sind oder über eine starke Gewichtszunahme klagen, kann laut dem Bayrischem Leitfaden die Umstellung auf 24-Stunden Morphin überlegt werden. Das Gleiche gilt, wenn anhaltendes Craving unter Methadon vorliegt. Eine QT-Zeit-Verlängerung, wie sie unter Methadontherapie vorkommen kann, ist bei retardiertem Morphin nicht bekannt5.
Aussage 38
Opioides Profil: Morphin ist bezüglich seines Rezptor-Profils ein "voller" μ-Rezeptor-Agonist. Morphin ist der am längsten bekannte opioide Wirkstoff, wurde 1803 vom Paderborner Apotheker Sertüner als Alkaloid isoliert und nach dem Schlafgott Morpheus benannt. Erst nach dem 2. Weltkrieg gelang die vollständige chemische Synthese. Morphin hat damit seit weit über 200 Jahren als isolierte Reinsubstanz einen festen Stellenwert in der Schmerzbehandlung und Anästhesie und nun auch in der medikamentengestützten Substitutionsbehandlung.
Aussage 39
Pharmakodynamik/Pharmakokinetik: Morphin unterliegt oral aufgenommen einem hohen "First-Pass-Effekt" von ca. 30%. Es wird hepatisch glucuronidiert und nicht über CYP-Systeme verstoffwechselt. Morphin hat hauptsächlich 2 aktive Metabolite: M3- und M6-Glucuronid. Die Elimination findet zu 80% renal statt.
M6-Glucuronid ist bedeutsam, wegen der längeren HWZ und intrinsisch noch stärkeren Wirkung im Vergleich mit der Ursubstanz. Morphin selbst ist kaum lipophil. M6-Glucuronid aber ist lipophil und unterliegt einer deutlich längeren HWZ als Morphin20. In der 24-Stunden-Zubereitung wird laut Hersteller-Angaben für die orale Einnahme des 24-Stunden-Morphins eine HWZ von 15 +/- 5 Stunden angenommen5, 25. Morphinsulfat eignet sich damit pharmakodynamisch zur Einmalgabe im Rahmen einer medikamentengestützten Substitution, weil sein prolongierter Effekt durch die aktiven Stoffwechselprodukte und die Einbettung in ein therapeutisches 24-Stunden-Release-System das Anforderungsprofil einer kontrollierten Einmalgabe eines Substitutionsmittels erfüllt.
Aussage 40
Einstellungsphase: Patienten ohne Substitutionsvorbehandlung sollten nach Herstellerangaben eine Anfangsdosis von 100-200 mg erhalten. Wenn weiterhin Entzugssymptome bestehen, kann nach mindestens 6 Stunden eine weitere Dosis gegeben werden. Die Sicherheitshinweise entsprechen denen der vorgenannten Substanzen. Patienten mit Methadon-Vorbehandlung können im Verhältnis 1:6 bis 1:8 (Methadon:Morphin) von einem auf den anderen Tag umgestellt werden. Für die Umstellung von Buprenorphin auf Morphin liegen keine klinischen Daten vor. Hier muss individuell eintitriert werden.
Aussage 41
Plateauphase: Ein stabiler steady state stellt sich schon nach kurzer Zeit ein. Wegen der vornehmlich renalen Elimination ist die Nierenfunktion zu beachten. Die individuelle Erhaltungdosis ist unter engmaschiger Kontrolle klinisch zu ermitteln und kann sehr unterschiedlich sein.
Aussage 42
Die Auswahl des geeigneten Substitutionsmittels bleibt ein nicht einfaches Unterfangen. In der Zusammenschau sind die jüngsten "Empfehlungen" aus den Mayo Clinik Proceedings von 2015 folgende:
"Wir sehen eine wachsende Evidenz aus randomisierten klinischen Studien, die eine Substitutionstherapie mit Buprenorphin für Patienten mit chronischem nicht-Tumorschmerz und Opioidabhängigkeit, nicht adäquater Analgesie oder Opioidfehlgebrauch stützen."
"Wir sehen nur eine niedrige Evidenz, die einen Einsatz für Methadon bei diesen Patienten stützt. Methadon kann bei Patienten, die nicht verschriebene Opioide einnehmen, bevorzugt werden."
"Wir sehen keine Evidenz für retardiertes Morphin für diesen Zweck."
"Es gibt bislang nur wenig spezifische und hochqualifizierte Forschung über die Durchführung einer Opioidentwöhungstherapie nach Langzeitgebrauch und auch darüber, welche speziellen Risiken und Verfahren anzuwenden sind. Wichtige Fragen bleiben offen."
Aussage 43
Alle in der Substitution verwendeten, verschriebenen und zugelassenen Opioide haben selbst ein Potenzial für Fehlgebrauch und Missbrauch und erscheinen auch im illegalen Gebrauch und Drogenhandel41, 44. Qualifizierte Substitution bedeutet eben mehr als die Abgabe von Retard-Opioiden zur täglichen Einmalgabe, sondern enge Führung, Kontrolle und psychosoziale Betreuung und Behandlung der betroffenen Patienten.
Unter den zugelassenen Substitutionsmitteln hat Buprenorphin (Subutex® und Generika) das vergleichsweise geringste Missbrauchspotenzial, das durch die Zumischung von Naloxon (Suboxone®) weiter minimiert werden soll (s.o. Buprenorphin/Naloxon)41, 44.
Aussage 44
Die Betreuung des POM-Patienten folgt, auch wenn die Verordnung des Opioids auf "Substitution" verändert wird, weiter grundsätzlich und zusätzlich den Vorgaben der Schmerztherapie-Vereinbarung, denn der behandelte Patient ist zunächst einmal weiter auch ein "Schmerzpatient"22. Solange die Aussicht besteht, mit dem vorherigen Opioid homolog eine Dosisreduktion und Einnahmekontrolle zu erreichen, ist ein Wechsel auf "Substitution" nicht nötig.
Aussage 45
Erfahrungen über eine empfehlenswerte Dauer der Substitutionsbehandlung von POM-Patienten, wenn sie keine polytoxikomane Anamnese haben, liegen bislang nicht vor. Die Entscheidung ist individuell zu treffen.
Erfahrungen mit dieser speziellen Klientel von Patienten beziehen sich derzeit auf Einzelfallberichte. Generell sind Substitutionsbehandlungen eher langfristig, bei POM-Patienten aber nur im Ausnahmefall lebenslang zu projektieren.
Versuche zur Ausdosierung und Absetzen des Opioids zur Substitution sind nach angemessener Zeit (3-12 Monate) anzustreben.
Damit folgt man einerseits den Intentionen des BtMG und der BtMVV, andererseits wahrscheinlich aber auch den Wünschen der Patienten, endlich von der fehlgebrauchten Substanz "wegzukommen". Eine Beendigung der Substitutionsbehandlung muss individuell mit dem Patienten vereinbart werden. Auf keinen Fall sollte man schematisch nach einem halben Jahr grundsätzlich die Therapie beenden, sondern unter subtiler Beurteilung der psychosozialen Lage und der Entwicklung der chronischen Schmerzen keinen rigiden, sondern einen höchst individuellen Endpunkt überlegen.
Evidenzlevel: 4
Aussage 46
Die Abrechnung sowie Art und Umfang der Substitutionsbehandlung für gesetzlich Krankenversicherte (GKV) ist im "einheitlichen Bewertungsmaßstab" (EBM) geregelt18.
Die Gebührenordnungspositionen des EBM der kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zur Substitutionsbehandlung werden mit den Nummern 01950 bis 01952 bezeichnet.
Die GOÄ, das Gebührenverzeichnis im Bereich der PKV (private Krankenversicherung), enthält kein Kapitel zur Substitution und rechnet deshalb mit entsprechenden Einzelleistungen ab (Gespräche, Untersuchungen, etc.).
Die Berechnung der Gebührenordnungspositionen nach EBM im GKV-Bereich setzt eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger voraus.
Die Ziffer 01950 ist die Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses und wird je Arzt-Patientenkontakt, bei dem substituiert wird, abgerechnet. Der derzeitige Euro-Wert beträgt 4,07 €. Sie kann von qualifizierten Haus- und Fachärzten gleichermaßen berechnet werden.
Am Wochenende und an Feiertagen wird ein Zuschlag fällig nach Ziffer 01951, derzeit mit 8,66 € bewertet.
Viermal im Quartal (Behandlungsfall), kann ein 10-minütiges Therapiegespräch stattfinden, das derzeit mit 12,52 € bewertet ist.