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Timestamp: 2020-07-13 06:15:31
Document Index: 13290379

Matched Legal Cases: ['§ 17', '§ 134', '§ 7', '§ 7', '§ 33', '§ 7']

Dr. Ralf Großbölting – Seite 3 – Ihre Anwälte im Medizinrecht.
Autor: Dr. Ralf Großbölting
Streitigkeiten um Krankenhausabrechnungen gehören zum täglichen Brot der Krankenhausgeschäftsführung. Dieses Thema ist nun um ein Kapitel reicher.
Das Oberlandesgericht Karlsruhe hat mit Urteil vom 19.07.2017 (Az. 10 U 2/17; n. rkr.) bestätigt, dass eine Privatklinik, die in räumlicher Nähe zu einem Plankrankenhaus liegt und mit diesem organisatorisch verbunden ist, für allgemeine, dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses entsprechende Krankenhausleistungen keine höheren Entgelte verlangen darf, als sie nach den Regelungen des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu leisten wären.
In dem entschiedenen Verfahren hatte die Privatklinik für eine Hüftoperation ca. 13.000 EUR in Rechnung gestellt. Die Privatversicherung des Patienten hat davon nur rund 6.500 EUR bezahlt, wie es der Fallpauschale entsprochen hätte.
Die Auffassung der klagenden Privatklinik, die seit 2012 geltenden Regelungen im KHEntgG seien verfassungswidrig und im Übrigen bei formalrechtlich getrennten Kliniken nicht anwendbar, teilte das OLG nicht. Dies insbesondere deswegen, weil beide Kliniken teilweise dieselben Räume, technischen Einrichtungen und dasselbe Personal nutzen. Sie teilen sich zudem Empfangsbereich, Internetauftritt und Telefonnummer. Aufgrund der organisatorischen Verbundenheit zwischen Privatklinik und Plankrankenhaus sowie deren räumliche Nähe zueinander dürften nur die Fallpauschalen in Rechnung gestellt werden. Höhere Entgeltvereinbarungen seien gem. § 17 Abs. 1 S. 5 KHEntgG und § 134 BGB unwirksam.
Es bleibt abzuwarten, ob der Bundesgerichtshof angerufen wird und wie er für diesen Fall entscheidet. Es spricht allerdings Vieles dafür, dass er die Entscheidung des OLG bestätigen würde.
In der juristischen Beratung wird daher bei streitigen Konstellationen (weiterhin) auch und insbesondere auf die tatsächliche organisatorische Verbundenheit und nicht auf formaljuristische Aspekte abzustellen sein.
Im Übrigen verbleibt es selbstverständlich bei den üblichen Grundsätzen. Plankrankenhäuser erhalten für ihre Leistungen festgelegte Fallpauschalen und staatliche Zuschüsse. Privatkliniken erhalten diese Zuschüsse nicht, dürfen aber mit ihren Patienten ihr Honorar grundsätzlich frei vereinbaren.
Veröffentlicht am 22. September 2017 Autor Dr. Ralf GroßböltingKategorien Abrechnung & Gebührenrecht, Krankenhausrecht, MedizinrechtSchreibe einen Kommentar zu Plankrankenhaus und Privatklinik – gleiche Leistung, gleiche Abrechnung?
Die nachträgliche Prüfung der vom Zahnarzt erbrachten Leistungen ist ein (systembedingtes) Ärgernis. Der betroffene Zahnarzt hat dennoch einige Möglichkeiten, Kürzungen zu vermeiden oder jedenfalls gering zu halten.
Neben möglichst umfassend dargestellten Hinweisen auf Praxisbesonderheiten und kompensatorische Einsparungen der Praxis sind häufig auch formale Aspekte von Bedeutung.
So hat das Sozialgericht München (Urteil vom 05.07.2017 S 38 KA 5178/16) zwei Entscheidungen des Beschwerdeausschusses – Kammer Nordbayern aufgehoben.
Der Beklagte führte jeweils eine statistische Durchschnittsprüfung durch und verglich den Kläger, der Fachzahnarzt für Oralchirurgie ist, mit allen Vertragszahnärzten. Er stellte dabei eine Überschreitung des Fallwerts von 126 % bzw. in Höhe von 147 % bei gleichzeitigen Fallzahlunterschreitungen von 36 % bzw. 17 % fest.
Das Gericht betonte aber, dass die Prüfgremien grundsätzlich verpflichtet sind, einen Fachzahnarzt für Oralchirurgie auch mit Zahnärzten mit der Gebietsbezeichnung „Oralchirurgie“ zu vergleichen. Dies gelte insbesondere dann, wenn der Fachzahnarzt für Oralchirurgie ausschließlich oder fast ausschließlich chirurgische Leistungen erbringt und auf Überweisung hin tätig wird.
Der Beschwerdeausschuss hatte sich auf das Bundessozialgericht (Urteil vom 14.12.2005, Az. B 6 KA 4/05R) bezogen und die Meinung vertreten, die Prüfgremien seien nicht verpflichtet, einen Zahnarzt mit der Gebietsbezeichnung „Oralchirurgie“ nur mit denjenigen zu vergleichen, die ebenfalls diese Zusatzbezeichnung führten. Es sei nicht erforderlich, eine „verfeinerte Vergleichsgruppe“ zu bilden.
Aber: Die Entscheidung des Bundessozialgerichts betraf nur den Fall der Wirtschaftlichkeitsprüfung von Einzelleistungen, die typischerweise von allen Zahnärzten erbracht werden. In den hier streitgegenständlichen Fällen wurde hingegen jeweils die Gesamtabrechnung des Klägers gekürzt. Der Hinweis des Beschwerdeausschusses ging also ins Leere.
Ist Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung also die Gesamtabrechnung, sind die Prüfgremien grundsätzlich verpflichtet, einen Fachzahnarzt für Oralchirurgie mit Zahnärzten mit der Gebietsbezeichnung „Oralchirurgie“ zu vergleichen. Denn der Vergleich mit den Zahnärzten, die ihrerseits wesentlich weniger chirurgische Leistungen erbringen, lässt keine verwertbaren Aussagen über die Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit der Gesamtabrechnung zu. Genauso wenig kommt ein Vergleich mit den MKG-Chirurgen in Betracht, auch wenn diese ebenfalls in großem Umfang oder ausschließlich chirurgische Leistungen erbringen. Aufgrund deren Doppelzulassung sowohl im ärztlichen, als auch zahnärztlichen Bereich haben diese die Möglichkeit, ihre Leistungen sowohl gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung, als auch gegenüber der Kassenzahnärztlichen Vereinigung abzurechnen. Aus diesem Grund können Statistiken, die MKG-Chirurgen betreffen, nur bedingt zu Vergleichszwecken herangezogen werden.
Der Beschwerdeausschuss wird nun neu entscheiden und entweder eine passende Vergleichsgruppe heranziehen oder eine Einzelfallprüfung bzw. eine Einzelfallprüfung mit Hochrechnung vornehmen müssen.
Veröffentlicht am 7. September 2017 Autor Dr. Ralf GroßböltingKategorien Abrechnung & Gebührenrecht, Medizinrecht, Vertragszahnarztrecht, WirtschaftlichkeitsprüfungSchreibe einen Kommentar zu Wirtschaftlichkeitsprüfung: Auf die richtige Vergleichsgruppe kommt es an
Berufsunfähigkeit von Arzt und Zahnarzt
Eine Entscheidung des Verwaltungsgerichts Köln vom 11.07.2017 (Aktenzeichen: 7 K 5275/15) gibt Anlass, die in der anwaltlichen Praxis regelmäßig anzutreffende Frage
„Wann steht einem Zahnarzt/Arzt eine Berufsunfähigkeitsrente zu?“
zu diskutieren. Es gelten für den Bereich des Versorgungswerkes folgende Grundsätze:
Eine Minderung der Berufsfähigkeit kommt regelmäßig als Versorgungsgrund nicht in Betracht. Kann der (Zahn)Arzt seinen Beruf noch in vermindertem oder verändertem Umfang ausüben, so ist er grundsätzlich nicht berufsunfähig.
Ein (Zahn)Arzt ist aber auch noch nicht automatisch berufsunfähig, wenn er seine bisherige Tätigkeit nicht mehr ausüben kann. Wer bisher behandelnd tätig war, kann grundsätzlich auf nicht kurative Tätigkeiten in Forschung und Lehre, im öffentlichen Gesundheitswesen oder bei gesetzlichen und privaten Krankenkassen verwiesen Allerdings muss das Ausweichen auf die neue Tätigkeit zumutbar und realistisch sein. Ausweichtätigkeiten, für die (zahn)ärztliche Kenntnisse und Fähigkeiten lediglich günstig oder förderlich sind, sind nicht als vom (Zahn)Arzt wahrzunehmende Ersatztätigkeiten einzustufen. Außerdem muss die existenzsichernde Funktion der Berufsausübung weiterhin gewährleistet sein.
Durch die Versicherung im Versorgungswerk der (Zahn)Ärzte ist nur das Risiko einer vollständigen Berufsunfähigkeit, die sich auf jegliche zum Berufsbild gehörenden Tätigkeiten bezieht, abgesichert. Diese Berufsunfähigkeit muss von Dauer Von einer Dauerhaftigkeit der Berufsunfähigkeit kann dann nicht ausgegangen werden, wenn eine begründete Aussicht auf Wiederherstellung der beruflichen Einsatzfähigkeit innerhalb eines überschaubaren Zeitraums besteht. Eine positive Feststellung der Dauerhaftigkeit lässt sich nicht treffen, solange nicht alle zumutbaren Maßnahmen, die nach ärztlichem Urteil zur Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit innerhalb des genannten Zeitraums nicht von vornherein ungeeignet erscheinen, ohne Erfolg ergriffen worden sind.
Der (Zahn)Arzt ist gut beraten, wenn er bereits vor Antragstellung konkrete Überlegungen anstellt, ob sämtliche Voraussetzungen erfüllt sind bzw. erfüllt werden können. Die Versorgungswerke – so zeigt es die Erfahrung – lehnen Anträge jedenfalls im Zweifel erst einmal ab und verweisen z.B. darauf, dass ein belastbares ärztliches Gutachten fehle oder das Mitglied gehalten sei, eine objektiv vorhandene Therapiemöglichkeit, in den Grenzen der Zumutbarkeit, zu ergreifen. Diese „Zumutbarkeit“ sei schon dann gegeben, wenn Therapiemöglichkeiten mit unterdurchschnittlichen, nicht völlig unbedeutenden Erfolgsaussichten vorhanden seien.
Auf diese Argumentation muss der antragstellende (Zahn)Arzt sich einstellen und im Zusammenspiel mit seinen behandelnden Ärzte und seinem Anwalt entsprechend vortragen.
Die Gerichte betonen im wieder, dass auch der aus dem Gedanken der Solidargemeinschaft resultierende Grundsatz „Heilung vor Rente“ hohe Bedeutung habe und daher verlangt werden könne, dass der (Zahn)Arzt alle ihm möglichen Anstrengungen unternimmt, um durch baldmögliche Wiederherstellung seiner Berufsunfähigkeit die Belastung der Versichertengemeinschaft gering zu halten.
Anträge auf Anerkennung von Berufsunfähigkeit bedürfen einer sorgfältigen Vorbereitung, um sämtliche Voraussetzungen gegenüber dem Versorgungswerk bzw. einem Gericht darlegen zu können.
Hinweis: Die Voraussetzungen einer Berufsunfähigkeit bei den privaten Versicherungen sind andere. Sie ergeben sich aus den Versicherungsbedingungen bzw. dem Gesetz.
Veröffentlicht am 21. August 2017 Autor Dr. Ralf GroßböltingKategorien Berufsrecht, Medizinrecht, VersicherungsrechtSchreibe einen Kommentar zu Berufsunfähigkeit von Arzt und Zahnarzt
Richtgrößenprüfung – Geltendmachung von Praxisbesonderheiten
Das Landessozialgericht Niedersachsen hat am 18.04.2017 (L 3 KA 136/16 B ER) betont, dass es von Seiten der Prüfgremien zur Quantifizierung eines als Praxisbesonderheit anerkannten Verordnungs-Mehrbedarfs nicht ausreichend ist, nur auf die im Vergleich zur Fachgruppe höhere Zahl der betroffenen Patienten abzustellen. Nötig sei in bestimmten Fällen zusätzlich, andere Aspekte zu prüfen, insbesondere, wenn sich ein Mehrbedarf (auch) darin zeigt, dass die verordneten Arzneimittel teurer sind als bei durchschnittlicher Verordnungsweise (hier: Osteoporose-Schwerpunkt mit Verordnung von Parathormonen).
Die Prüfgremien hatten gegenüber dem Orthopäden einen Regress i. H. v 67.161,08 Euro festgesetzt und dabei Praxisbesonderheiten über insgesamt 58.690,85 Euro berücksichtigt. Dieser Regress war nach den gesetzlichen Regelungen sofort zur Zahlung fällig.
Der Orthopäde klagte und beantragte im Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzes zunächst, die aufschiebende Wirkung der Klage anzuordnen.
Im Rahmen der vorzunehmenden summarischen Prüfung kam das Gericht zu dem Schluss, dass die als Praxisbesonderheit anerkannte Versorgung von Osteoporose-Patienten durch die Prüfgremien nicht nachvollziehbar quantifiziert worden sei, weil die für besonders teure Osteoporose-Präparate angefallenen Verordnungskosten nicht bei der Berechnung des durch die Praxisbesonderheit entstandenen Mehrbedarfs berücksichtigt worden seien. Der Orthopäde hatte dargelegt, dass er aufgrund seiner fortlaufend erneuerten Kenntnisse über die Behandlung der Osteoporose als einziger Orthopäde im Bereich der Vergleichsgruppe für besonders schwer von der Erkrankung betroffene Patienten (12 bis 15) Parathormone verordnet hat, deren Verordnungskosten ein Vielfaches der üblicherweise verordneten Präparate betragen (Mehrbedarf 40.000 Euro). Dies hatte der Beschwerdeausschuss außer Acht gelassen, so dass nach richtiger Meinung des Gerichts ernsthafte Zweifel an der Rechtmäßigkeit festgesetzten Richtgrößenregresses bestehen. Der Orthopäde war also, jedenfalls vorläufigen Verfahren, erfolgreich.
Im Rahmen nahezu jeder Wirtschaftlichkeitsprüfung sind die Praxisbesonderheiten und deren Darlegung das „A und O“ einer jur.-med. Verteidigung. Da die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen regelmäßig dem Arzt obliegt, ist es erforderlich, aber auch unbedingt zu empfehlen, hier Zeit und Aufwand zu investieren.
Veröffentlicht am 2. Mai 2017 Autor Dr. Ralf GroßböltingKategorien Abrechnung & Gebührenrecht, Arzneimittelrecht, Medizinrecht, Vertragsarztrecht, WirtschaftlichkeitsprüfungSchreibe einen Kommentar zu Richtgrößenprüfung – Geltendmachung von Praxisbesonderheiten
Die Scheinsozietät unter (Zahn)Ärzten – sozialversicherungsrechtliche Folgen
Alle gesellschaftsrechtlichen Junior-Modelle in Arzt- oder Zahnarztpraxen sind mit Blick auf die aktuelle Rechtsprechung steuerlich und juristisch kritisch zu beleuchten.
Hinzuweisen ist auf die sozialversicherungsrechtlichen Vorschriften und Folgen. Ein Urteil des (Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 23.11.2016 – L 5 R 1176/15) verdeutlicht das Problem.
„Die rechtlichen Einordnungen des Vertrags(zahn)arztrechts und des (zahn-)ärztlichen Berufsrechts sind für die sozialversicherungsrechtliche Statusbeurteilung nach § 7 Abs. 1 SGB IV nicht bindend. Sie stellen (nur) einen Gesichtspunkt in der Abwägung aller für und gegen eine Beschäftigung bzw. selbstständige Erwerbstätigkeit sprechenden Indizien dar; eine strikte Parallelität findet insoweit grundsätzlich nicht statt.“
Streitig waren die Nachforderungen von Sozialabgaben für die Tätigkeit einer in der Praxis beschäftigten Ärztin.
Der klagende Arzt hatte vorgetragen, die Ärztin, die seine Praxis zukünftig übernehmen solle, sei bis dahin keine angestellte sondern eine freiberufliche Ärztin. Denn sie sei am Erfolg oder Misserfolg der Praxis über eine Honorarvereinbarung beteiligt und nicht weisungsgebunden. Darüber hinaus hafte sie im Außenverhältnis für die Praxis und eine Haftungsfreistellung im Innenverhältnis sei nicht erfolgt. Maßgeblich sei nicht eine rein sozialversicherungsrechtliche Beurteilung, vielmehr komme es ausschließlich auf eine vertragsarztrechtliche Bewertung an. Zudem habe der zuständige Zulassungsausschuss die Gemeinschaftspraxis genehmigt.
Dem folgte das LSG Baden-Württemberg nicht.
Grundvoraussetzung für die Pflicht zur Zahlung von Sozialversicherungsbeiträgen und Umlagen sei das Vorliegen eines Beschäftigungsverhältnisses. Gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 SGB IV sei Beschäftigung die nichtselbstständige Arbeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG erfordere das Vorliegen eines Beschäftigungsverhältnisses, dass der Arbeitnehmer vom Arbeitgeber persönlich abhängig ist. Bei einer Beschäftigung in einem fremden Betrieb sei dies der Fall, wenn der Beschäftigte in den Betrieb eingegliedert sei und dabei einem Zeit, Dauer, Ort und Art der Arbeitsleistung umfassenden Weisungsrecht des Arbeitgebers unterliege.
Demgegenüber sei eine selbstständige Tätigkeit vornehmlich durch das Vorhandensein einer eigenen Betriebsstätte, die Verfügungsmöglichkeit über die eigene Arbeitskraft und die im Wesentlichen frei gestaltete Tätigkeit und Arbeitszeit sowie das Unternehmerrisiko gekennzeichnet. Letzteres bestehe meist in der Gefahr, bei wirtschaftlichem Misserfolg des Unternehmens das eingesetzte Kapital zu verlieren oder nicht ausreichend nutzen zu können; ihm entspreche die Aussicht auf Gewinn, wenn das Unternehmen wirtschaftlichen Erfolg habe.
Das für eine selbstständige Tätigkeit typische Unternehmerrisiko sei jedoch nicht mit einem Kapitalrisiko gleichzusetzen. Ein Kapitalrisiko, das nur zu geringen Ausfällen führe, werde das tatsächliche Gesamtbild einer Beschäftigung indessen nicht wesentlich bestimmen. Maßgebendes Kriterium für das Vorliegen eines Unternehmerrisikos sei, ob eigenes Kapital oder die eigene Arbeitskraft auch mit der Gefahr des Verlustes eingesetzt werde, der Erfolg des Einsatzes der sächlichen oder persönlichen Mittel also ungewiss sei. Allerdings sei ein unternehmerisches Risiko nur dann Hinweis auf eine selbstständige Tätigkeit, wenn diesem Risiko auch größere Freiheiten in der Gestaltung und der Bestimmung des Umfangs beim Einsatz der eigenen Arbeitskraft gegenüberstünden.
Die Unterscheidung von Unternehmer- und Arbeitsplatzrisiko sei jedoch nicht das alleinige Merkmal für die Entscheidung ob eine Sozialversicherungspflicht bestehe. Maßgebend sei stets das Gesamtbild der Arbeitsleistung. Dieses bestimme sich nach den tatsächlichen Verhältnissen, also den rechtlich relevanten Umständen, die im Einzelfall eine wertende Zuordnung zum Typus der abhängigen Beschäftigung erlauben.
Entscheidungen der vertragsärztlichen Zulassungsgremien, namentlich die Genehmigung einer Berufsausübungsgemeinschaft (§ 33 Abs. 3 Ärzte-ZV), seien für die sozialversicherungsrechtliche Statusbeurteilung oder die Nachforderung von Sozialabgaben aber nicht bindend; Tatbestandswirkung komme ihnen insoweit nicht zu.
Entgegen der Ansicht des Klägers richte sich die sozialversicherungsrechtliche Beurteilung der von der Beigeladenen zu 1) verrichteten Tätigkeit als Vertragsärztin nicht ausschließlich nach dem Vertragsarztrecht bzw. dem ärztlichen Berufsrecht, sondern nach § 7 Abs. 1 SGB IV.
Der Kläger musste die nachgeforderten Sozialabgaben folglich vollumfänglich begleichen.
Auch mit Blick auf die Gefahr, Sozialversicherungsabgaben nachzahlen zu müssen, sollte in einer Berufsausübungsgemeinschaft mit Einbindung eines „Junior-Partners“ sowohl die vertragliche Gestaltung als auch die tatsächliche Umsetzung des Vereinbarten regelmäßig überprüft werden.
Veröffentlicht am 13. Januar 2017 Autor Dr. Ralf GroßböltingKategorien MedizinrechtSchreibe einen Kommentar zu Die Scheinsozietät unter (Zahn)Ärzten – sozialversicherungsrechtliche Folgen
Veröffentlicht am 15. Dezember 2016 Autor Dr. Ralf GroßböltingKategorien Berufsrecht, Medizinrecht, Vertragsarztrecht2 Kommentare zu Auch ein Privatarzt muss Notdienst leisten