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Timestamp: 2016-10-21 16:42:36
Document Index: 60345510

Matched Legal Cases: ['Art. 25', 'BGE', 'Art. 41', 'Art. 41', 'Art. 62', 'Art. 41', 'Art. 41', 'BGE', 'BGE', 'Art. 35', 'Art. 41', 'Art. 25', 'Art. 35', 'Art. 25', 'Art. 41', 'BGE', 'Art. 41', 'Art. 25', 'Art. 62', 'Art. 41', 'Art. 35', 'Art. 25']

125 V 43772. Auszug aus dem Urteil vom 20. Dezember 1999 i.S. F. gegen �ffentliche Krankenkasse Luzern und Verwaltungsgericht des Kantons Luzern
Art. 25 al. 2 let. a, art. 35 al. 2, art. 41 al. 4 LAMal: en concluant une assurance HMO, la personne assur�e limite �galement sa libert� de choix en ce qui concerne les chiropraticiens. Faits � partir de page 437
A.- F. ist Mitglied bei der �ffentlichen Krankenkasse Luzern (�KK; nachfolgend Krankenkasse), bei welcher sie eine HMO-Versicherung abgeschlossen hat. Vom 2. April bis 14. Mai 1996 war sie bei Dr. med. S., BGE 125 V 437 S. 438Chiropraktor, in Behandlung. Mit Verf�gung vom 9. August 1996 lehnte die Krankenkasse die Bezahlung der Behandlungskosten in H�he von Fr. 314.60 ab, da die Behandlung nicht von den HMO-�rzten veranlasst wurde, noch eine entsprechende �berweisung vorliege. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 25. September 1996 fest.
C.- F. l�sst Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hren mit dem Antrag, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die vollen Chiropraktor-Behandlungskosten in H�he von Fr. 314.60 zu ersetzen.
Krankenkasse und Bundesamt f�r Sozialversicherung schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. (...).
3. a) Art. 41 Abs. 1 KVG enth�lt das Recht der Versicherten auf freie Wahl des Leistungserbringers. Dieses Wahlrecht k�nnen die Versicherten laut Art. 41 Abs. 4 KVG im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschr�nken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kosteng�nstigere Versorgung ausw�hlt (Art. 62 Abs. 1 und 3 KVG). In einem solchen Fall muss der Versicherer lediglich die Kosten f�r Leistungen �bernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgef�hrt oder veranlasst werden (Art. 41 Abs. 4 Satz 2 KVG). Mit Art. 41 Abs. 4 KVG besteht damit eine gesetzliche Grundlage, auf freiwilliger Basis Gesundheitskassen (Health Maintenance Organisations; HMO) einzuf�hren.
Umstritten ist zwischen den Parteien, ob eine Einschr�nkung des Wahlrechts lediglich innerhalb der Gruppe des gleichen Leistungserbringers gilt oder sich auf alle Leistungserbringer erstreckt. In der bundesr�tlichen Botschaft wird zur M�glichkeit der freiwilligen Einschr�nkung des Wahlrechtes ausgef�hrt, der Gesetzgeber verzichte darauf, dass sich im Normalfall jeder Versicherte, der Versicherungsleistungen beanspruchen wolle, zun�chst an den f�r ihn zust�ndigen Allgemeinpraktiker zu wenden habe. Dieser w�rde ihn, soweit m�glich, selber betreuen und bei Bedarf einem Spezialisten, einer geeigneten Institution oder einem paramedizinischen Berufsspezialisten zuweisen. Dies sei im Grunde nichts anderes als das System des fr�heren Haus- oder Familienarztes. Ein solches System des zuweisenden Allgemeinpraktikers, BGE 125 V 437 S. 439wie es andere L�nder kennen, m�sse nicht unbedingt zwingend im Gesetz vorgeschrieben werden. Die Praxis k�nne es vielmehr dort, wo es gew�nscht und frei gew�hlt werde, von sich aus schaffen, insbesondere auch im System der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Es sei hier insbesondere an die m�glichen alternativen Versicherungsformen, wie z.B. die Gesundheitskassen, die sog. Health Maintenance Organisations (HMO) zu erinnern, die gerade auch unter diesem Gesichtspunkt von den Versicherten, den Versicherern und den Leistungserbringern als echte Alternative gew�hlt und zu nutzbringender Wirkung gebracht werden k�nnten (Botschaft des Bundesrates �ber die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 164). Des Weitern wird in der Botschaft (a.a.O., S. 128) Folgendes ausgef�hrt:
"Die Gesundheitskasse �bernimmt eine l�ngerfristige Verantwortung f�r die Versicherten. Das Angebot umfasst deshalb in der Regel nicht nur die Behandlung im Krankheitsfall, sondern auch Pr�ventions- und Gesundheitsf�rderungsmassnahmen, z.B. die Beratung durch eine Gesundheitsschwester. Der Versicherte muss Gesundheitsleistungen - soweit vorhanden - bei den f�r die Gesundheitskasse t�tigen Leistungserbringern nachfragen. F�r Behandlungen, die die Gesundheitskasse nicht selbst durchf�hren kann, wird der Versicherte an externe Leistungserbringer verwiesen. Der Einschr�nkung der freien Wahl des Leistungserbringers steht eine reduzierte Pr�mie und die M�glichkeit des Wegfalls der obligatorischen Kostenbeteiligung gegen�ber (...). Die Gesundheitskasse kann kosteng�nstiger arbeiten, weil sie einerseits Wert auf die Erhaltung der Gesundheit legt und anderseits Einfluss auf den gesamten Behandlungsprozess - besonders auch die �berweisung an Spezialisten oder ein Spital - nehmen kann. Schliesslich k�nnen auch im Rahmen der ansonst grunds�tzlich unver�nderten Pflegeversicherung denjenigen Versicherten Pr�mienerm�ssigungen gew�hrt werden, die eine h�here Kostenbeteiligung w�hlen (z.B. die w�hlbare Jahresfranchise) oder w�hrend einer bestimmten Zeit keine Versicherungsleistungen in Anspruch nehmen (System mit Pr�mienbonus ...)."
Sinn und Zweck solcher Gesundheitskassen liegt somit darin, dass die einer HMO angeschlossenen Versicherten sich bereit erkl�ren, alle Behandlungen und Untersuchungen durch das bezeichnete HMO-Gesundheitszentrum durchf�hren oder sich von einem solchen an Dritte �berweisen zu lassen. Ausgenommen sind Notf�lle, bei welchen die Inanspruchnahme der HMO nicht m�glich oder angemessen ist (EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Rz. 355; SCHNEIDER/RAETZO, Primes et qualit� des soins: les organisations de maintien de la sant� [ODMS] et la LAMal, in: BGE 125 V 437 S. 440SZS 1999 S. 284). Diesem Konzept w�rde es widersprechen, wenn sich die �berweisung an andere Leistungserbringer durch einen HMO-Arzt auf die gleiche Kategorie von Leistungserbringern beschr�nken w�rde. Vielmehr ist mit dem HMO-System verbunden, dass der Versicherte, bevor er sich durch andere Leistungserbringer behandeln l�sst, das HMO-Gesundheitszentrum aufsucht. Entgegen der in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vertretenen Auffassung gilt diese Pflicht zur Inanspruchnahme der HMO integral und erstreckt sich auf alle Leistungserbringer. Die gegenteilige Ansicht h�tte zur Folge, dass das HMO-Modell lediglich bei den �rzten, nicht hingegen bei den andern Leistungserbringern, wie beispielsweise bei den Spit�lern (Art. 35 Abs. 2 lit. h KVG) zur Anwendung gelangen w�rde. Dies ist gerade nicht der Sinn der mit Art. 41 Abs. 4 KVG verfolgten gesetzgeberischen Absicht. Danach muss der Versicherte Gesundheitsleistungen bei den f�r die Gesundheitskasse t�tigen Leistungserbringern nachfragen. F�r Behandlungen, welche die Gesundheitskasse nicht selbst durchf�hren kann, wird der Versicherte an externe Leistungserbringer verwiesen. Die Gesundheitskasse soll Einfluss auf den gesamten Behandlungsprozess nehmen k�nnen, insbesondere auch auf die �berweisung an Spezialisten oder in ein Spital (Bundesr�tliche Botschaft, a.a.O., S. 128). Es macht durchaus Sinn, dass die HMO-�rzte auch im Falle einer Behandlung bei einem Chiropraktor oder einer Chiropraktorin vorg�ngig zu konsultieren sind.
b) An diesem Ergebnis verm�gen die Vorbringen der Beschwerdef�hrerin nichts zu �ndern. Insbesondere zeitigt der ins KVG �berf�hrte Dualismus "Arzt" und "Chiropraktor" nicht ein anderes Ergebnis. Dass Chiropraktorinnen und Chiropraktoren mit den �rztinnen und �rzten sowohl bei den Leistungen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG) als auch als Leistungserbringer (Art. 35 Abs. 2 KVG) grunds�tzlich gleichgestellt sind, �ndert nichts daran, dass die Versicherten mit dem Beitritt zur HMO-Versicherung aus freien St�cken die in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bestehende Wahlfreiheit unter den zugelassenen Leistungserbringern eingeschr�nkt und sich verpflichtet haben, sich zuerst an die HMO-�rztin oder den HMO-Arzt zu wenden. Damit wird weder der Katalog der Pflichtleistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG verkleinert (vgl. auch Art. 41 Abs. 4 letzter Satz KVG) noch eine Behandlung durch eine Chiropraktorin oder einen Chiropraktor ausgeschlossen. Die HMO-Versicherung f�hrt ihrem Sinn und Zweck entsprechend dazu, dass sich die Versicherten f�r BGE 125 V 437 S. 441die chiropraktorische Behandlung an die vom Versicherer ausgew�hlten Chiropraktorinnen oder Chiropraktoren zu wenden haben und, falls keine bezeichnet worden sind, dass die �berweisung durch eine HMO-�rztin oder einen HMO-Arzt zu erfolgen hat, auch wenn im letzteren Fall ein unter Umst�nden Kosten verursachender Umweg erforderlich ist. Weder die Entstehungsgeschichte, der Wortlaut oder der Zweck von Art. 41 Abs. 4 KVG noch die Gesetzessystematik lassen die Auffassung der Beschwerdef�hrerin als nahe liegend erscheinen. Sodann kann die Beschwerdef�hrerin daraus nichts zu ihren Gunsten ableiten, dass andere Versicherer eine unterschiedliche L�sung getroffen haben oder dass die Beschwerdegegnerin in ihrem Reglement nicht ausdr�cklich darauf hingewiesen hat, dass eine Chiropraktorin oder ein Chiropraktor nicht direkt aufgesucht werden darf.
Art. 25 al. 2 let. a, art. 35 al. 2, art. 41 al. 4 LAMal,
Art. 62 Abs. 1 und 3 KVG suite... ,
Art. 41 Abs. 4 Satz 2 KVG,
Art. 35 Abs. 2 lit. h KVG,
Art. 25 Abs. 2 KVG