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Timestamp: 2016-10-24 10:37:21
Document Index: 263077378

Matched Legal Cases: ['Art. 17', 'BGE', 'Art. 31', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 17', 'Art. 17', 'BGE']

K 3/04 (27.09.2004)
CSS Kranken-Versicherung AG, R�sslimattstrasse 40, 6005 Luzern, Beschwerdef�hrerin,
Die 1934 geborene und 2003 verstorbene A.________ war bei der CSS Kranken-Versicherung AG (nachfolgend CSS) krankenversichert. Sie wurde in der Zeit vom 31. Januar bis 3. April 2000 durch Dr. med. et med. dent. K.________ behandelt. Nachdem Prof. Dr. med. M.________, Institut X.________, am 4. Februar 2000 Knochenbiopsien aus der Regio 14, 15 und 16 mit diskreter unspezifischer Osteomyelitis diagnostiziert hatte, ersuchte der behandelnde Kiefer- und Gesichtschirurge die CSS um �bernahme der Behandlungskosten von insgesamt Fr. 2640.35. Nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. C.________ verneinte die CSS mit Verf�gung vom 22. November 2000 eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Einspracheweise liess A.________ selig wiederum die �bernahme der Behandlungskosten des Dr. med. et Dr. med. dent. K.________ in der H�he von Fr. 2640.35 sowie zus�tzlich die Behandlungskosten des Dr. med. dent. N.________ in der H�he von Fr. 8334.- beantragen. Nach erneutem Beizug des Vertrauenszahnarztes wies die CSS die Einsprache mit Entscheid vom 2. M�rz 2001 ab.
Mit Beschwerde liess A.________ selig die im Einspracheverfahren gestellten Antr�ge erneuern. Das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern holte bei Prof. Dr. med. M.________ eine Beweisauskunft vom 20. Juni 2002 ein und beauftragte Prof. Dr. Dr. med. G.________, Klinik Y.________, mit einem kieferchirurgischen Gutachten (Gutachten vom 26. November 2002 sowie korrigierte Version vom 24. Juli 2003). Mit Entscheid vom 26. November 2003 hiess das Verwaltungsgericht die Beschwerde gut, hob den Einspracheentscheid vom 2. M�rz 2001 auf und verpflichtete die CSS, die Kosten f�r die Behandlung bei Dr. med. et med. dent. K.________ von Fr. 2640.35 zu bezahlen. In Bezug auf die Rechnung des Dr. med. dent. N.________ �ber den Betrag von Fr. 8334.- wies es die Sache zur n�heren Pr�fung an die CSS zur�ck.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die CSS nach Einholung eines Gutachtens des Dr. med. O.________, Facharzt FMH f�r Chirurgie und Kiefer- Gesichtschirurgie, vom 5. Januar 2004 die Aufhebung des Entscheids vom 26. November 2003 und die Feststellung, dass bei der Versicherten keine Osteomyelitis im Sinne von Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV vorgelegen habe, sodass f�r die geltend gemachte zahn�rztliche Behandlung keine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bestehe. Eventualiter sei bei Prof. Dr. Dr. med. G.________ eine Beweisauskunft einzuholen.
Die Erben von A.________ selig lassen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen. Das Bundesamt f�r Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das kantonale Gericht hat zun�chst richtig ausgef�hrt, dass f�r die Beurteilung des vorliegenden Falles nicht die Bestimmungen des am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Bundesgesetzes �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, sondern die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar sind (BGE 129 V 4 Erw. 1.2). Zutreffend dargelegt hat es sodann die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen �ber den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung f�r zahn�rztliche Behandlungen, die durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems, namentlich durch eine Osteomyelitis der Kiefer bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG, Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV sowie Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV). Darauf kann verwiesen werden. Richtig sind schliesslich die Ausf�hrungen zur Rechtsprechung �ber das Erfordernis eines qualifizierten Krankheitswertes in Art. 17 KLV (BGE 127 V 334 Erw. 5b).
Streitig und zu pr�fen ist, ob die verstorbene Versicherte an einer Osteomyelitis der Kiefer litt und die Beschwerdef�hrerin die Kosten der dadurch bedingten zahn�rztlichen Behandlungen zu �bernehmen hat.
2.1 Die Versicherte selig beantragte die Kosten�bernahme gest�tzt auf die Diagnosestellung des sie behandelnden Kiefer- und Gesichtschirurgen sowie des von ihm beigezogenen Pathologie-Institutes, wonach sie an Knochenbiopsien mit diskreter und spezifischer Osteomyelitis gelitten habe.
2.2 Die Krankenversicherung demgegen�ber verneinte nach mehrmaligem Beizug ihres Vertrauenszahnarztes eine Leistungspflicht, da keine Osteomyelitis, sondern ein rein odontogener, infekti�ser Prozess, ausgehend von wurzelbehandelten, infiszierten Z�hnen, vorliege.
2.3 Die Vorinstanz holte bei Prof. Dr. med. M.________ eine Beweisauskunft �ber die Osteomyelitis und bei Prof. Dr. Dr. med. G.________ ein kieferchirurgisches Gutachten sowie ein Erg�nzungsgutachten ein. Gest�tzt darauf ging sie davon aus, dass die Versicherte an einer nicht vermeidbar gewesenen Osteomyelitis leide. Sie bejahte demzufolge eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung f�r die Behandlung bei Dr. med. et med. dent. K.________ in der Zeit vom 31. Januar bis 3. April 2000. Dass die mit Fr. 8334.- in Rechnung gestellte Behandlung bei Dr. med. dent. N.________ eine direkte Folge der Osteomyelitisbehandlung bei Dr. med. et med. dent. K.________ sei, erachtete das kantonale Gericht als nicht gen�gend nachgewiesen. In Bezug auf diesen Punkt wies es die Sache daher an die CSS zur n�heren Pr�fung zur�ck.
2.4 Die Beschwerdef�hrerin beauftragte nach Erhalt des vorinstanzlichen Entscheids einen Kiefer- und Gesichtschirurgen mit einer Begutachtung und h�lt gest�tzt auf dessen Bericht daran fest, dass keine Osteomyelitis und somit keine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gegeben sei.
3.1 Die umfangreiche medizinische Aktenlage zum Vorliegen einer Osteomyelitis pr�sentiert sich widerspr�chlich und uneinheitlich. Die Diagnose einer diskreten unspezifischen Osteomyelitis stellte Prof. Dr. med. M.________ anl�sslich der histopathologischen Untersuchung am 4. Februar 2000. Gest�tzt darauf ersuchte der behandelnde Kiefer- und Gesichtschirurge die Krankenkasse um �bernahme der Kosten f�r die Therapie einer Osteomyelitis des Kiefers. Prof. Dr. med. M.________ definierte in der vorinstanzlich eingeholten Beweisauskunft vom 20. Juni 2002 die Osteomyelitis als Knochenentz�ndung und nicht ausschliesslich als Knochenmarkentz�ndung, wobei jede Knochenentz�ndung prim�r im Markbereich beginne. Der Terminus Ostitis werde von Radiologen und klinisch t�tigen �rzten f�r bestimmte Formen der Osteomyelitis verwendet. Im vom kantonalen Gericht eingeholten Gutachten vom 26. November 2002 und Erg�nzungsgutachten vom 24. Juli 2003 wurde festgehalten, dass auf Grund der Analyse der Resultate s�mtlicher durchgef�hrter klinischer und radiologischer Untersuchungen die Diagnose einer Osteomyelitis gestellt werden konnte. Demgegen�ber verneinen der Vertrauenszahnarzt und der Vertrauensarzt der Beschwerdef�hrerin in ihren Berichten vom 26. Oktober 2000, 15. Februar 2001 und 10. Dezember 2002 das Vorliegen einer Osteomyelitis. Der Vertrauenszahnarzt h�lt fest, es liege ein vermeidbarer, rein odontogener infekti�ser Prozess vor, ausgehend von wurzelbehandelten infiszierten Z�hnen, der mit den histologischen Merkmalen einer Osteomyelitis identisch sei, aber keine solche beinhalte. Der von der Beschwerdef�hrerin nach Erhalt des vorinstanzlichen Entscheids beigezogene Dr. med. O.________ verneint in seinem Gutachten vom 5. Januar 2004 entschieden das Vorliegen einer Osteomyelitis und h�lt fest, dass sich auch im Behandlungsvorgang nicht geringste Hinweise und Ans�tze schulm�ssiger Behandlung dieser Erkrankung f�nden. Er weist darauf hin, dass der Kliniker aus reinen Praktikabilit�tsgr�nden gezwungen sei, zwischen den Krankheitsbildern der Osteomyelitis und der Ostitis klar zu differenzieren. W�re dies nicht der Fall, m�ssten seiner Ansicht nach alle apicalen Zahngranulome und deren Folgeerscheinungen einer klinischen Osteomyelitis entsprechen, was zu unvorstellbaren finanziellen Belastungen des Gesundheitswesens f�hren w�rde und nicht der Absicht des Gesetzgebers entsprechen k�nne.
3.2 Das kantonale Gericht st�tzt seinen Entscheid auf das Gutachten des Prof. Dr. Dr. med. G.________ und Dr. Dr. med. Z.________ vom 26. November 2002 mit Erg�nzung vom 24. Juli 2003. Die Krankenversicherung hat schon im kantonalen Verfahren die Frage aufgeworfen, ob der mit der Erstellung des Gutachtens beauftragte Prof. Dr. Dr. med. G.________ die Aufgabe an den Oberarzt Dr. Dr. med. Z.________ delegieren durfte. Nicht relevant ist diesbez�glich die Aussage des Prof. Dr. Dr. med. G.________ im Erg�nzungsteil vom 24. Juli 2003, wonach die Delegation "im Rahmen einer normalen Arbeitsaufteilung innerhalb des Kaders der Klinik" erfolgt sei. Die Frage kann indes offen bleiben, weil das Gutachten inhaltlich nicht gen�gend zu �berzeugen vermag. Wohl pr�sentiert es sich bei der Anamnese, bei den Lokal- und R�ntgenbefunden sowie bei der Abhandlung der allgemeinen Fragen breit und ausf�hrlich. Bei der Beantwortung der entscheidenden Frage, ob die verstorbene Versicherte an einer Osteomyelitis gelitten hat, ist die Antwort jedoch sehr knapp. Es widerspricht sich diesbez�glich auch insoweit, als es zur Feststellung einer Osteomyelitis verschiedene diagnostische Abkl�rungen empfiehlt, wohingegen es sich bei der Beantwortung der entscheidenden Frage mit der histopathologischen Untersuchung begn�gen will. Unter einer Osteomyelitis sodann versteht das klinische W�rterbuch Pschyrembel eine Knochenmarkentz�ndung, meist mit Knochenentz�ndung, w�hrend es eine Ostitis als Knochenentz�ndung definiert. Auch in dieser Frage nach dem Unterschied zwischen Osteomyelitis und Ostitis antwortet das Erg�nzungsgutachten vom 24. Juli 2003 ausweichend. Es wird lediglich ausgef�hrt, der Entstehungsort einer Osteomyelitis sei identisch mit dem Entstehungsort einer sogenannt radiologischen periapikalen Ostitis, n�mlich der Markraum. Die Antwort auf die gestellte Frage nach dem Unterschied bleibt aus. In der Beweisauskunft des Prof. Dr. med. M.________ vom 20. Juni 2002, an welche sich das Gutachten stark anlehnt, hatte der Experte die Auffassung vertreten, Osteomyelitis heisse Knochenentz�ndung und nicht ausschliesslich Knochenmarkentz�ndung, womit er sich im Gegensatz zum klinischen W�rterbuch stellt. Auch er geht davon aus, dass jede Knochenentz�ndung "prim�r im Markbereich" beginne. Selbst wenn Osteomyelitis und Ostitis beide im Markbereich beginnen sollten, heisst dies nicht, dass beides die gleiche Erkrankung ist. In der Praxis w�rde dies n�mlich bedeuten, dass bei jeder Knochenentz�ndung mit gleichem histopathologischem Untersuchungsergebnis wie vorliegend von einer Osteomyelitis auszugehen w�re. Wohl mag das pathologische Untersuchungsergebnis mit einer Osteomyelitis vereinbar sein, was jedoch auch nach Auffassung des Dr. med. O.________ nicht zwingend bedeutet, dass es sich nur um eine Osteomyelitis und nicht um eine Ostitis handeln kann.
3.3 Nachdem die Aktenlage zur entscheidenden Frage des Vorliegens einer Osteomyelitis zu widerspr�chlich ist, um darauf abstellen zu k�nnen, ist die Sache an die Vorinstanz zur�ckzuweisen, damit sie ein Obergutachten einhole und anschliessend neu entscheide.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, vom 26. November 2003 aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zur�ckgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abkl�rung im Sinne der Erw�gungen, �ber die Beschwerde neu entscheide.