Source: http://docplayer.es/2458343-Seguro-de-salud-condiciones-particulares-01-02-2010.html
Timestamp: 2017-09-20 13:40:59
Document Index: 375415785

Matched Legal Cases: ['Artículo 3', 'Artículo 4', 'Artículo 5', 'Artículo 6', 'Artículo 7', 'Artículo 8', 'Artículo 9', 'artículo 0', 'Artículo 0', 'Artículo 0', 'Artículo 3', 'Artículo 4', 'Artículo 5', 'Artículo 6', 'Artículo 7', 'Artículo 8', 'Artículo 9', 'Artículo 0', 'Artículo 3', 'Artículo 4', 'Artículo 5', 'Artículo 6', 'Artículo 7', 'Artículo 8', 'Artículo 9', 'Artículo 30', 'artículo 36', 'Artículo 3', 'Artículo 3', 'Artículo 33', 'Artículo 34', 'Artículo 35', 'Artículo 36', 'Artículo 37', 'Artículo 38']

SEGURO DE SALUD CONDICIONES PARTICULARES 01/02/ PDF
Download "SEGURO DE SALUD CONDICIONES PARTICULARES 01/02/2010"
Rodrigo Salas de la Fuente
1 SEGURO DE SALUD CONDICIONES PARTICULARES Póliza N Fecha de Emisión: 0/0/00 Fecha de Vigencia Inicial: 0/0/00 Datos del Contratante o Tomador: Razón Social: BANCO PATAGONIA S.A. CUIT: Domicilio: Calle: J. D. PERON 500 Localidad: CAPITAL FEDERAL Ramo o actividad: FINANCIERA En consideración a las declaraciones suscriptas por el Contratante o Tomador, a las constancias de las solicitudes individuales de los integrantes del grupo asegurado (en adelante los Asegurados) y al pago de las primas estipuladas, SMG LIFE Seguros de Vida S.A. (en adelante la Compañía) de acuerdo con las Condiciones Generales y Cláusulas Anexas de esta póliza, toma a su cargo el pago de los beneficios previstos por la presente póliza. Coberturas contratadas: Cláusula Capital Asegurado Período de carencia Cláusula A: Cobertura de Intervenciones Quirúrgicas de Alta Complejidad Cláusula E: Cobertura por Transplante de órganos Cláusula F: Cobertura de Reintegro de Gastos en caso de Prótesis Según Listado I Beneficios previstos para Interv. Quirúrgicas Nivel : $ Nivel : $ Según lo establecido en el art. 4 de la presente cláusula Según lo establecido en el art. de la presente cláusula y hasta $ días 0 días 90 días Anexos y/o endosos que forman parte e integran la presente póliza: Condiciones Generales, Anexo Exclusiones; Cláusula A, Anexo Exclusiones; Cláusula E, Anexo Exclusiones; Cláusula F, Anexo Detalle Beneficios, Anexo - Exclusiones Asegurables: Serán Asegurables los clientes Titulares del Banco Patagonia SA que posean tarjetas de crédito vigentes con el mismo. Edades: Edad mínima de ingreso: 8 años cumplidos Edad máxima de ingreso: 64 años cumplidos Edad máxima de permanencia: hasta cumplir los 65 años Pago del Beneficio: Ante una eventual solicitud de este beneficio se abonará el importe del mismo al Asegurado, según el valor del módulo acorde a la intervención efectuada y la cobertura correspondiente. - -
2 En caso de operación quirúrgica o transplante tiene la posibilidad de ceder el cobro de dicha cobertura a la Institución prestataria. Pluralidad de Planes: Cada asegurado, no podrá contratar más de un certificado de este plan. Vigencia Inicial: Será la efectiva a la fecha de solicitud / aceptación de esta cobertura. Carencias: Según se indican dentro de cada Cláusula, desde la vigencia inicial de cada certificado (sólo para casos por enfermedad) A) Cobertura de Intervenciones Quirúrgicas de Alta Complejidad: 90 días E) Cobertura de Transplante de Organos: 0 días F) Cobertura de Reintegro de Gastos en caso de Prótesis: 90 días Datos sobre las Primas: Periodicidad de pago de las primas: Mensual (debitado de la tarjeta de Crédito del Asegurado Titular) Vencimiento de las primas: A los 30 días de la fecha de emisión o vigencia, pasados los 90 días sin registrar un pago la presente cobertura será dada de baja en forma automática. Primas a cargo del: Asegurado Resolución 407/0 del Ministerio de Economía (para pagos de Clientes y Productores): ARTICULO -Los unicos sistemas habilitados para pagar premios de contratos de seguros son los siguientes: A) Entidades especializadas en cobranza, registro y procesamiento de pagos por medios electrónicos habilitados por la SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACION; B) Entidades financieras sometidas al régimen de la Ley.56; C) Tarjetas de crédito, débito o compras emitidas en el marco de la Ley 5.065; D) Medios electrónicos de cobro habilitados previamente por la SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACION a cada entidad de seguros, los que deberán funcionar en sus domicilios, puntos de venta o cobranza. En este caso, el pago deberá ser realizado mediante alguna de las siguientes formas: efectivo en moneda de curso legal, cheque cancelatorio Ley o cheque no a la orden librado por el asegurado o tomador a favor de la entidad aseguradora. Cuando la percepción de premios se materialice a través del SISTEMA UNICO DE SEGURIDAD SOCIAL (SUSS) se considerará cumplida la obligación establecida en el presente artículo. Art. - Los productores asesores de seguros Ley N.400 deberán ingresar el producido de la cobranza de premios a través de los medios detallados en el Art. de la presente resolución. Nota: Usted debe siempre consultar los medios de pagos autorizados por cada Compañía Aseguradora ya que la Resolución lo establece en forma general. Datos del Productor asesor: Nombre y Apellido o Razón social: Banco Patagonia S.A. N de Matrícula: Agente Institorio Advertencia: Si el texto de la póliza difiriera del contenido de la propuesta, la diferencia se considerará aprobada por el Contratante si no reclama dentro del mes de haber recibido la póliza (art. de la Ley de Seguros). - -
3 Los Asegurados podrán solicitar información ante la Superintendencia de Seguros de la Nación con relación a la situación económico financiera de la entidad aseguradora, dirigiéndose personalmente o por nota a Julio A. Roca 7 (C.P. 067), Ciudad de Buenos Aires, o al teléfono (líneas rotativas), en el horario de 0.30 a Podrá consultarse vía Internet a la siguiente dirección: Esta póliza ha sido autorizada por la Superintendencia de Seguros de la Nación por Resolución/Proveído Nº 06470, Expediente N 4966 de fecha 3/0/007 Emitida en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, el 0 de Enero de
4 SEGURO DE SALUD CONDICIONES GENERALES Artículo º - Ley de las Partes Contratantes Las partes contratantes se someten a las disposiciones de la Ley de Seguros (Nº7.48) y a las de la presente póliza que la complementan o modifican, cuando ello es admisible. Esta póliza consta de Condiciones Generales, Cláusulas Anexas y Condiciones Particulares. En caso de no coincidir las Condiciones Generales y Cláusulas Anexas con las Condiciones Particulares se estará a lo que dispongan estas últimas. Los derechos y obligaciones del Contratante, Tomador y/o Asegurado y de la Compañía, que se mencionan con indicación de los respectivos artículos de la Ley de Seguros, deben entenderse como simples enunciaciones informativas del contenido esencial de la Ley, la que rige en su integridad con las modalidades convenidas por las partes. Artículo º - Reticencia o Falsa Declaración Esta póliza ha sido extendida por la Compañía sobre la base de las declaraciones suscriptas por el Contratante o el Tomador y por los Asegurados Principales en sus respectivas solicitudes. Toda declaración falsa o toda reticencia de circunstancias conocidas por el Contratante o el Tomador o por los Asegurados Principales, aún hechas de buena fe, que a juicio de los peritos hubiera impedido el Contrato o la aceptación de los Seguros y/o Certificados Individuales respectivamente, o que hubiera modificado las condiciones de los mismos, si la Compañía hubiese sido cerciorada del verdadero estado del riesgo, hace nulo el contrato o los Certificados de los Asegurados Principales, según el caso. Artículo 3º - Riesgo Cubierto El Asegurador se compromete al pago de los beneficios estipulados en las Cláusulas Adicionales correspondientes a cada póliza o certificado individual, en ocasión de que la persona designada en la misma como Asegurado sufra, durante la vigencia del seguro, alguna de las contingencias previstas en dichas Cláusulas. Artículo 4º - Definiciones - 4 -
5 Se entiende por: a) Contratante o Tomador: A la persona física o jurídica tomador de la póliza que suscribe el contrato de Seguro. b) Asegurado Principal: - A los empleados del Contratante, cuando se trate de una póliza colectiva cerrada, comprendiendo a los empleados, obreros, dueños, socios y directores de la Empresa o adherentes vinculados. - También serán Asegurados Titulares o Principales quienes tomen parte de una póliza, denominada en adelante para participantes de sistemas agrupados unidos por un interés común distinto al de contratar el seguro y que hayan aprobado los requisitos de selección determinados por el Asegurador y que a la fecha de inicio de vigencia de cada certificado no hubieran superado la edad máxima de ingreso indicada en las Condiciones Particulares. 3- Asegurados Individuales cuando se contrate bajo la modalidad de un seguro individual. c) Asegurado Familiar: A los miembros primarios de la familia del Asegurado Principal. d) Miembros de Familia: - Al cónyuge o conviviente del Asegurado Principal, quienes podrán incorporarse a los beneficios de la póliza hasta la edad máxima de ingreso indicada en las Condiciones Particulares. - A los hijos del Asegurado Principal, siempre y cuando sean solteros, no estén emancipados y se encuentren dentro de los rangos de edades indicadas en las Condiciones Particulares. Se entiende por conviviente a la persona que no se encuentre unida al Asegurado Titular en matrimonio, pero que ha convivido con él en una relación de afectividad estable y pública por un período mínimo de dos años anteriores a su inclusión en el seguro, con excepción de los casos en que hubiera descendencia en común en los que no será exigido un período mínimo de convivencia. e) Asegurado: A los Asegurados Titulares o Principales y a los Asegurados Familiares. f) Carencia: Se define el concepto de carencia como el período de tiempo inicial, contado desde la fecha de inicio de vigencia de la póliza o del certificado individual, o de la fecha de incorporación al seguro según corresponda, durante el cual el Asegurado Principal y/o los Asegurados Familiares no poseen cobertura, pero sí la obligación de abonar primas. Los períodos de carencia se establecen para cada enfermedad, práctica y/o Intervención Quirúrgica en las Condiciones Particulares correspondientes, los cuales no serán de aplicación para el caso de accidente. g) Premio: Es el importe a pagar por el Contratante, Tomador y/o Asegurado por la cobertura otorgada por la presente póliza a todos aquellos asegurados que la misma designe a tal efecto. Para el caso de pólizas grupales y colectivas el mismo resultará de sumar los premios individuales, insertos en los Certificados Individuales que componen la póliza, y la suma de ellos figurará en las Condiciones Particulares de la misma, que correspondan según las edades de los Asegurados. Para los seguros individuales, el premio que corresponda también según las edades de los Asegurados, figurará en las Condiciones Particulares
6 Artículo 5º - Personas Asegurables. Pólizas Colectivas Se consideran asegurables a todos los empleados del Contratante que a la fecha de emisión de esta póliza se encontraren en servicio activo. Aquellos que a la iniciación del seguro no se encontraren en servicio activo, se considerarán asegurables a partir del día primero del mes siguiente a aquel en que reanuden su trabajo, previo cumplimiento de los requisitos de selección que determine la Compañía para su aceptación. La Compañía se reserva el derecho de solicitar pruebas adicionales a la Declaración de Salud completamente a su cargo si de dicha declaración surgieran dudas acerca de la asegurabilidad del solicitante. Los empleados que en el futuro ingresen al servicio del Contratante, adquirirán la calidad de asegurables desde el día primero del mes siguiente a la fecha en que cumplan tres meses de servicio activo y continuo, período que se considera como período de espera en el que no corresponde el pago de primas. Se entiende por servicio activo el desempeño normal de tareas al servicio del Contratante por parte de los empleados que, en la fecha de emisión de la póliza, figuren en la lista de personal activo. A los efectos del presente seguro serán asimilados a los empleados del Contratante los dueños únicos y/o socios y/o directores del Contratante. En tal caso, les serán aplicables todas las disposiciones que para ingreso o reingreso de los empleados se establece en el presente Artículo. También se considerarán asegurables a los miembros de familia, según la definición del artículo anterior, siempre y cuando no pertenezcan al grupo formado por el Tomador. Los empleados asegurados deberán notificar al Contratante, dentro de los quince (5) días de producida, cualquier circunstancia que origine variaciones en los asegurados miembros de la familia, cubiertos en la póliza.. Pólizas Grupales Se consideran asegurables a la fecha de emisión de esta póliza, todas las personas integrantes del grupo regido por el Tomador, que cumplan con los requisitos de selección que determine la Compañía. Las personas que en el futuro entren a formar parte del grupo, así como las que reingresen al mismo, también serán asegurables desde el momento en que cumplan los requisitos de selección que determine la Compañía para estos casos. Asimismo, se consideran asegurables a los miembros de familia definidos en el artículo anterior, siempre y cuando no pertenezcan al grupo formado por el Tomador. Los Asegurados Principales deberán notificar al Tomador, dentro de los quince (5) días de producida, cualquier circunstancia que origine variaciones en los asegurados miembros de la familia, cubiertos en la póliza. 3. Pólizas Individuales Se consideran asegurables las personas que cumplimenten los requisitos de selección que determine la Compañía para estos casos, incluyendo al asegurado principal y a los miembros de familia
7 Los Asegurados Principales deberán notificar a la Compañía, dentro de los quince (5) días de producida, cualquier circunstancia que origine variaciones en los asegurados miembros de la familia, cubiertos en la póliza. Artículo 6º - Personas No Asegurables No serán asegurables las personas que superen los 65 años de edad a la fecha de contratación del seguro, salvo pacto en contrario. La restricción de edad establecida en el párrafo anterior, es aplicable tanto al Asegurado Principal, como a la persona a ser incorporada bajo la presente cobertura en calidad de cónyuge. Artículo 7º - Inicio de Vigencia de la Póliza Esta póliza adquiere fuerza legal desde las doce horas de la fecha de inicio de vigencia consignada en las Condiciones Particulares. Es de término anual, renovable automáticamente, de no mediar indicación contraria, la que deberá tenerse por comunicada 30 días antes de la fecha de renovación automática. En el caso de pólizas individuales y de haberse diagnosticado al Asegurado alguno de los riesgos cubiertos, el Asegurador no podrá optar por la no renovación de la póliza. En el caso de pólizas individuales, los nuevos miembros del grupo familiar del Asegurado: Por matrimonio: se incorporarán al seguro desde la fecha de enlace, siempre y cuando presenten la Solicitud dentro de los quince (5) días del mismo y cumplan con los requisitos de asegurabilidad exigidos por la Compañía. Por nacimiento: quedarán incorporados al seguro desde que tengan mas de 9 días de vida, siempre y cuando sean nominados dentro de los 5 días de la fecha mencionada. En caso de que no se solicite dentro de los 5 días, se incorporarán a partir de las hs. del primer día del mes siguiente a la presentación de la solicitud y de que hayan cumplido los requisitos de asegurabilidad exigidos por la compañía. Artículo 8º - Opción de continuidad en el Seguro (aplicable únicamente en pólizas individuales) Esta opción se instrumentará bajo la modalidad de la emisión de una nueva póliza, con idénticas condiciones que la anterior. Cónyuge del Asegurado Principal En caso de fallecimiento del Asegurado Principal, el cónyuge supérstite podrá continuar con la cobertura, en las mismas condiciones pactadas a su inicio, constituyéndose éste en Asegurado Principal. Hijos del Asegurado Principal Los Asegurados incorporados a la póliza en calidad de hijos del Asegurado Principal, perderán su condición de Miembros de Familia, en las siguientes situaciones: - 7 -
8 . Al cumplir los años de edad o a consecuencia de independencia económica. Al contraer matrimonio En ambos casos, podrán continuar con la cobertura en las mismas condiciones pactadas a su inicio, constituyéndose el hijo en Asegurado Principal. El cónyuge deberá cumplimentar los requisitos de selección que a tal fin determine la Compañía y los respectivos períodos de carencia. Asimismo, deberá abonar la prima respectiva. En todos los casos Se exime al Asegurado Principal y/o Titular Adherente de cumplir con los requisitos de selección exigidos por la Compañía y los respectivos períodos de carencia. La prima a abonar será la correspondiente al Asegurado Principal. Las opciones tendrán validez, si son ejercidas dentro de los treinta y un (3) días de ocurridos los hechos mencionados (fallecimiento del Asegurado Principal, y para los hijos: al cumplir años de edad, matrimonio o independencia económica) y de abonada la prima correspondiente. A fines de comprobar los hechos mencionados, la Compañía podrá solicitar la remisión del certificado de defunción, certificado de matrimonio o recibo de haberes según el caso de que se trate-, dentro del plazo de treinta y un (3) días de ocurridos tales hechos. Artículo 9º - Plazo para solicitar la incorporación al Seguro (exclusivo para pólizas grupales y colectivas) Todo asegurable que desee incorporarse a una póliza, deberá solicitarlo por escrito, a través de la solicitud individual que para tales efectos proveerá la Compañía, dentro de los treinta (30) días contados desde la fecha en que fuera asegurable. Una vez aprobada la solicitud por la Compañía, entrará en vigor según lo establecido en el artículo 0º. Los asegurables que soliciten su incorporación a esta póliza, fuera del término indicado, como asimismo los que vuelvan a solicitar su cobertura individual después de haberlo rescindido, deberán previamente cumplimentar las pruebas médicas y/o los requisitos de asegurabilidad que determine la Compañía y pagar los gastos que se originen para obtenerlas, a fin de que ésta considere su solicitud. Cumplidos los requisitos que se establecieren y siempre que resultaren satisfactorios a juicio de la Compañía, el asegurable quedará incorporado al seguro desde la fecha que prevé el Artículo 0º. Los Asegurados Principales deberán notificar a la Compañía, o al Contratante o al Tomador, según el caso, dentro de los quince (5) días de producida, cualquier circunstancia que origine variaciones en los asegurados miembros de la familia, cubiertos en la póliza. En caso de no solicitar su incorporación dentro del plazo referido, serán aplicables las disposiciones del párrafo precedente. Artículo 0º - Fecha de Entrada en vigor de cada Certificado Individual (exclusivo para pólizas grupales y colectivas) Los asegurables que hubieran solicitado su incorporación a una póliza colectiva o grupal hasta las doce () horas del día fijado como comienzo de vigencia y la misma hubiera - 8 -
9 sido aprobada por la Compañía, quedarán comprendidos en la póliza desde dicha fecha y hora. Los asegurables que soliciten su incorporación a esta póliza con posterioridad al inicio de vigencia, quedarán comprendidos en la misma a partir de las doce () horas del día fijado en su certificado individual como fecha de inicio de vigencia del mismo. Los nuevos miembros del grupo familiar: Por matrimonio: se incorporarán desde la fecha de enlace, siempre y cuando presenten la Solicitud dentro de los quince (5) días del mismo y cumplan con los requisitos de asegurabilidad exigidos por la Compañía. Por nacimiento: quedarán incorporados al seguro desde que tengan mas de 9 días de vida, siempre y cuando sean nominados dentro de los 5 días de la fecha mencionada. En caso de que no se solicite dentro de los 5 días, se incorporarán a partir de las hs. del primer día del mes siguiente a la presentación de la solicitud y de que hayan cumplido los requisitos de asegurabilidad exigidos por la compañía. Artículo º - Cantidad de Asegurados Principales y Porcentaje Mínimo de Adhesión (no aplicable a pólizas individuales) Es requisito primordial para que este seguro pueda mantenerse en vigencia, en las condiciones pactadas en materia de capitales asegurados y tarifa de primas, que tanto la cantidad de Asegurados Principales, como el porcentaje de los mismos con relación a los que se hallen en condiciones de ser incorporados al seguro, alcancen por lo menos a los mínimos indicados en las Condiciones Particulares de ésta póliza. Si en un determinado momento no se reunieran los mínimos antes mencionados, la Compañía se reserva el derecho de reducir los beneficios asegurados y/o modificar la tarifa de primas aplicada en el próximo aniversario de la póliza. La Compañía notificará la decisión por escrito al Contratante o al Tomador con una anticipación mínima de treinta y un (3) días. Artículo º - Elección del Establecimiento Asistencial La elección del Establecimiento Asistencial (Sanatorio, Hospital, Clínica, Instituto, Policlínico, etc.) queda librada a la voluntad del Asegurado. Es requisito indispensable que dichos Establecimientos se hallen legalmente autorizados, posean servicios de enfermería durante las 4 horas del día y estén equipados para cirugía mayor. La Compañía no será responsable por los daños y perjuicios producidos por las personas intervinientes con motivo de los tratamientos y servicios médicos, como así tampoco de las Intervenciones Quirúrgicas a las que debiera someterse el Asegurado. Artículo 3º - Prima del Seguro La prima es debida desde la celebración del contrato pero no es exigible sino contra entrega de la póliza, salvo que se haya emitido un certificado o instrumento provisorio de cobertura.. Pólizas Grupales y Colectivas - 9 -
10 El importe a pagar por el Contratante o Tomador resultará de sumar las primas individuales insertas en los Certificados Individuales que correspondan según la edad del Asegurado con más los gastos, impuestos y tasas que correspondan; y que constituirá el premio.. Pólizas Individuales Para los seguros individuales, el premio que corresponda según la edad, figurará en las Condiciones Particulares. 3. Todos los casos Las Primas Individuales solo podrán ser ajustadas en cada aniversario de la póliza por la Compañía, a excepción de lo establecido en el artículo º, con el objeto de adecuar la prima al verdadero estado del riesgo sobre la base de la información que a tales efectos se requerirá del Asegurado. Dichos ajustes no podrán ser realizados como consecuencia de un cambio del estado de salud del Asegurado. Las modificaciones a las tarifas mencionadas sólo podrán realizarse si han sido previamente autorizadas por la Superintendencia de Seguros de la Nación. La Compañía comunicará por escrito las nuevas primas individuales, con una anticipación no inferior a 3 días a la fecha en que comiencen a regir las mismas. Artículo 4º - Pago de las primas. Pólizas Grupales y Colectivas Las primas deberán ser abonadas por el Contratante o Tomador, según el caso.. Pólizas Individuales Las primas deberán ser abonadas por el Asegurado. 3. Todos los casos Las primas deberán ser abonadas por adelantado, en las oficinas de la Compañía, en sus agencias oficiales, en los Bancos que la misma determine o en el domicilio de Corresponsales debidamente autorizados por ella para dicho fin. La Compañía podrá establecer mecanismos y/o lugares alternativos para el pago de las primas, distintos de los enunciados en el párrafo anterior. Artículo 5º - Plazo de Gracia La Compañía concede un plazo de gracia de treinta y un (3) días para el pago, sin recargo de intereses de todas las primas, plazo durante el cual esta póliza continuará en vigor. Para el pago de la primera prima el plazo de gracia se contará desde la fecha de inicio de vigencia de esta póliza. Para el pago de las primas siguientes, dicho plazo de gracia correrá a partir de las doce () horas del día en que venzan cada una de ellas. Vencido el plazo de gracia y no abonada la prima, caducarán todos los derechos emergentes de esta póliza, salvo las obligaciones pendientes a cargo de la Compañía. En caso de fallecimiento de algún Asegurado, la obligación del pago de primas cesará en la fecha de exigibilidad de la prima correspondiente al mes de su fallecimiento
11 Los derechos que esta póliza acuerda al Contratante o al Tomador y a los Asegurados nacen el mismo día y hora en que comienzan las obligaciones a su cargo establecidas precedentemente. Artículo 6º - Falta de pago de las primas. Pólizas Grupales y Colectivas Si cualquier prima no fuere abonada dentro del plazo de gracia, esta póliza caducará automáticamente, pero el Contratante o Tomador adeudará a la Compañía la prima correspondiente al mes de gracia, salvo que dentro de dicho plazo hubiese solicitado por escrito su rescisión, en cuyo caso deberá pagar la prima calculada a prorrata por los días transcurridos desde el vencimiento de la prima impaga hasta la fecha de envío de la solicitud de rescisión.. Pólizas individuales Para el Asegurado en forma individual vale lo enunciado en el punto de este artículo. Artículo 7º - Certificados Individuales (exclusivo para pólizas grupales y colectivas) La Compañía proporcionará a cada Asegurado Principal, por intermedio del Contratante o del Tomador, un certificado individual en el que se establecen los derechos y obligaciones de las partes, así como también los beneficios que otorga la presente póliza y la fecha de entrada en vigor del correspondiente certificado individual. Artículo 8º - Rescisión de la cobertura individual. Pólizas Individuales El seguro de cada Asegurado quedará rescindido o caducará en los siguientes casos: a) Por su renuncia a continuar con el seguro; b) Por rescisión o caducidad de la póliza; c) Al alcanzar el Asegurado la edad máxima de permanencia establecida en las Condiciones Particulares; d) Para los Asegurados familiares cuando pierdan su condición de Miembros de Familia; e) Por comprobación de errores, simulación o fraudes referentes a un Asegurado o relacionado con sus reclamos de beneficio; f) Por fallecimiento del asegurado principal. En todos los casos la rescisión o caducidad de la cobertura para el Asegurado Principal implica la terminación automática del Seguro para los Asegurados Familiares. La rescisión de la póliza será comunicada por la Compañía al Asegurado.. Para el caso de pólizas grupales a) Por su renuncia a continuar con el seguro; b) Por dejar de pertenecer al grupo regido por el Tomador; c) Por rescisión o caducidad de la póliza; d) Al alcanzar el Asegurado la edad máxima de permanencia establecida en las Condiciones Particulares; - -
12 e) Para los Asegurados familiares cuando pierdan su condición de Miembros de Familia; f) Por comprobación de errores, simulación o fraudes referentes a un Asegurado o relacionado con sus reclamos de beneficio; g) Por fallecimiento del asegurado principal. Tanto la renuncia a que se refiere el punto a) como el retiro del grupo previsto en el punto b) del inciso precedente, serán comunicadas a la Compañía por intermedio del Contratante o el Tomador, y el certificado individual quedará rescindido a la hora veinticuatro (4) del último día del mes en que se haya producido la renuncia o retiro del grupo o el Asegurado haya cumplido 66 años de edad. 3. Para el caso de pólizas colectivas a) Por su renuncia a continuar con el seguro; b) Por cesantía o retiro voluntario del empleo c) Por rescisión o caducidad de la póliza; d) Al alcanzar el Asegurado la edad máxima de permanencia establecida en las Condiciones Particulares; e) Para los Asegurados familiares cuando pierdan su condición de Miembros de Familia; f) Por comprobación de errores, simulación o fraudes referentes a un Asegurado o relacionado con sus reclamos de beneficio; g) Por fallecimiento del asegurado principal. No se considerará terminación del empleo a los efectos de la caducidad de los certificados individuales: La suspensión en el servicio activo a causa de enfermedad; La suspensión temporaria en el trabajo por otros motivos, cuando no exceda de tres (3) meses Tanto la renuncia a que se refiere el punto a) como la cesantía prevista en el punto b) del inciso precedente, serán comunicadas a la Compañía por intermedio del Contratante, y el certificado individual quedará rescindido a la hora veinticuatro (4) del último día del mes en que se haya producido la renuncia o retiro del grupo o el Asegurado haya cumplido 66 años de edad. Se presumirá que un Asegurado ha renunciado a continuar con el Seguro, sin admitirse prueba en contrario, cuando al mismo no se le efectúe el descuento correspondiente a la prima de este seguro y no se ingrese a la Compañía dicho importe en la forma y plazo previstos en los artículos 3º y 4º (Prima del Seguro y Pago de las Primas) de estas Condiciones Generales. 4. Pólizas Grupales y Colectivas: En todos los casos planteados tanto para pólizas colectivas como grupales, la rescisión o caducidad de la cobertura para el Asegurado Principal implica la terminación automática del Seguro para los Asegurados Familiares. - -
13 En cualquier caso de rescisión o caducidad de esta póliza, caducarán simultáneamente todos los certificados individuales cubiertos por ella, salvo las obligaciones pendientes a cargo de la Compañía. Se dará cobertura, a los siniestros ocurridos a los asegurados siempre que los mismos hayan acontecido antes de la rescisión del certificado del asegurado titular, lo cual no afectará el compromiso de la Aseguradora para con el siniestrado, puesto que la obligación es anterior a dicha rescisión. Artículo 9º - Enfermedades Preexistentes A los efectos de esta póliza, se entiende por Enfermedad Preexistente a cualquier enfermedad o enfermedades que haya/n evidenciado síntomas o signos anteriores a la fecha de inicio de vigencia de la póliza y/o de los Certificados Individuales, según corresponda. Se incluyen los estudios de catastro (rutinas) con hallazgos que luego se correspondan al finalizar los exámenes complementarios con el diagnóstico de la enfermedad. La Compañía no indemnizará las Sumas Aseguradas de las coberturas amparadas por esta póliza, cuando se trate de Enfermedades Preexistentes o de Cirugías practicadas con anterioridad a la fecha de inicio de vigencia de la póliza y/o de los Certificados Individuales, según corresponda. Artículo 0º - Riesgos no cubiertos La Compañía no pagará la indemnización prevista en esta póliza cuando el hecho desencadenante de la patología a tratar sea consecuencia directa de alguna de las siguientes causas: (a) tentativa de suicidio, (b) si es provocada deliberadamente por acto ilícito del Contratante o del Tomador del presente seguro, excepto que el pago de prima esté a cargo del Asegurado; o en caso de accidente si es provocado por dolo o culpa grave del Asegurado, (c) por duelo o riña, salvo que se tratase de legítima defensa; empresa o acto criminal o aplicación legítima de la pena de muerte, (d) acto de guerra civil o internacional, guerrilla, rebelión, sedición, motín, terrorismo, huelga o tumulto popular, cuando el Asegurado hubiera participado como elemento activo, (e) consumo de sustancias psicoactivas tales como: tóxicos, estupefacientes, drogas y psicotrópicos, salvo prescripción médica, (f) consumo abusivo de alcohol, (g) someterse a intervenciones quirúrgicas o médicas ilícitas o a tratamientos no autorizados legalmente o de carácter experimental o realizados en instituciones o por personal legalmente no habilitado, teniendo conocimiento de tal circunstancia, (h) por la práctica o el uso de la navegación aérea, salvo como pasajero en líneas regulares, o por ascensiones aéreas o aladeltismo, (i) por la participación en viajes o excursiones a zonas o regiones inexploradas o prácticas deportivas submarinas o subacuáticas o escalamiento de montaña, (j) competir en pruebas de pericia y/o velocidad con vehículos mecánicos o de tracción a sangre o en justas hípicas, o cualquier otra prueba análoga, (k) intervenir en pruebas de prototipos de aviones, automóviles y otros vehículos de propulsión mecánica, - 3 -
14 (l) desempeño paralelo de las profesiones de acróbata, buzo, jockey y domador de potros o fieras, y/o la práctica de deportes o actividades peligrosas como alpinismo, andinismo, esquí acuático o de montaña, motonáutica u otras actividades análogas y manipuleo de explosivos y/o armas o con exposición a radiaciones atómicas, (m) acontecimientos catastróficos originados por reacciones nucleares o energía atómica, (n) enfermedades preexistentes del Asegurado a la fecha de inicio de vigencia de la póliza o del certificado individual, según corresponda, (o) alteraciones mentales, (p) epidemias, envenenamiento de carácter colectivo, enfermedades infectocontagiosas de denuncia internacional (fiebre amarilla, peste, cólera, viruela, tifus, etc.), (q) temblor de tierra, erupción volcánica, inundación u otros fenómenos naturales, sísmicos o meteorológicos de carácter extraordinario, (r) de problemas relacionados con la esterilización masculina o femenina, cambio de sexo o mal funcionamiento sexual o esterilidad, (s) de cualquier forma de suplemento alimenticio o cualquier programa para controlar el peso, salvo que sea para mantener con vida a un paciente gravemente enfermo, (t) cirugía estética o cosmetológica y tratamiento relacionado, con excepción de la cirugía reparadora, (u) heridas autoinfringidas por el Asegurado aún las cometidas en estado de insanía, (v) curas de reposo o similares. Artículo º - Indemnizaciones - Pagos Las indemnizaciones a que hubiere lugar por la presente póliza, se abonarán luego de presentada y aprobada la documentación que acredite el derecho de los reclamantes, de conformidad con lo establecido para cada caso, en las respectivas Condiciones Particulares, sobre la base de las Certificaciones Médicas de diagnóstico y tratamiento efectuado, informaciones de Instituciones Hospitalarias legalmente autorizadas, documentos y facturas originales concernientes a servicios dispensados al Asegurado (para aquellas cláusulas en las que se reintegre los gastos). Las indemnizaciones a que hubiere lugar, serán abonadas al Asegurado Principal. En caso de fallecimiento o de encontrarse imposibilitado para el cobro, se abonará a su cónyuge y en caso de fallecimiento de éstos, a sus herederos legales. Las indemnizaciones correspondientes al cónyuge serán abonadas a éste. En caso de fallecimiento antes del cobro, a sus herederos legales. Las indemnizaciones correspondientes a los restantes miembros de familia, serán abonadas al Asegurado Principal. La Compañía queda facultada a solicitar al Asegurado, y éste se obliga a proporcionar, toda información médica adicional que ésta necesite con relación a la indemnización a abonar. El Asegurado Principal se obliga a relevar del secreto médico a todos los profesionales o Instituciones Hospitalarias que lo atienden o hubiesen atendido tanto a él como a los asegurados que componen el grupo familiar amparados bajo esta cobertura. El no cumplimiento de cualquiera de las disposiciones descriptas precedentemente, harán perder el derecho a la indemnización, salvo que el Asegurado acredite fuerza mayor o imposibilidad de hecho sin culpa ni negligencia
15 Será requisito indispensable para la obtención del pago de la o las indemnizaciones previstas en esta póliza que las mismas cuenten con la autorización del médico auditor de la Compañía. Artículo º - Plazo de Prueba La Compañía, dentro de los quince (5) días de recibida la denuncia del diagnóstico de la enfermedad, de la práctica y/o Intervención Quirúrgica realizada y las constancias o comprobaciones que se establezcan en las Cláusulas Adicionales de cada cobertura, deberá hacer saber al Asegurado la aceptación, postergación o rechazo del otorgamiento del beneficio. Si las comprobaciones exigidas en cada caso, no resultaren concluyentes en cuanto al diagnóstico o existencia de la enfermedad, de la práctica y/o Intervención Quirúrgica, la Compañía podrá ampliar el plazo de prueba por un término no mayor de treinta y un (3) días, a fin de confirmar el diagnóstico. La no contestación, por parte de la Compañía dentro del plazo establecido, significará automáticamente el reconocimiento del beneficio reclamado. Artículo 3º - Beneficio La Compañía abonará los beneficios previstos en las respectivas Condiciones Particulares, dentro de los quince (5) días de cumplimentada la documentación necesaria para acreditar el derecho a la indemnización reclamada. Artículo 4º - Beneficio Adicional: Anticipos La Compañía podrá otorgar excepcionalmente anticipos de las indemnizaciones a las cuales el Asegurado tuviera derecho, no mayores al cincuenta por ciento de la suma asegurada, en función de las coberturas previstas en esta póliza, quedando supeditado el mismo a su criterio evaluativo. Los anticipos serán otorgados en aquellos casos donde las indemnizaciones sean significativas y exista imposibilidad por parte del Asegurado de hacer frente a dichos gastos, sin recurrir a la financiación de la Compañía, y en las cláusulas en que la indemnización consiste únicamente en un pago único y no para los casos de reintegros de gastos. Para otorgar dicho anticipo, la Compañía solicitará toda aquella documentación que estime necesaria para comprobar la efectiva necesidad del tratamiento médico, las prácticas y/o Intervenciones Quirúrgicas a indemnizar. La Compañía deberá comunicar al Asegurado el otorgamiento o rechazo del anticipo solicitado, dentro de los quince (5) días desde la fecha en que el Asegurado hubiere cumplimentado la documentación requerida por la Compañía a tal fin. Artículo 5º - Rehabilitación. Pólizas Grupales y Colectivas Si por falta de pago de cualquier prima mensual durante el plazo de gracia esta póliza hubiera caducado, el Contratante o Tomador podrá obtener su rehabilitación, - 5 -
16 restituyéndola a sus términos originarios, dentro de los tres (3) meses sucesivos al vencimiento del plazo de gracia, mediante el pago total de las primas mensuales impagas vencidas y la presentación por parte de los Asegurados de pruebas satisfactorias de asegurabilidad.. Pólizas individuales Para el caso de los Asegurados en forma individual vale lo enunciado en el punto. Artículo 6º - Rescisión de esta Póliza. Pólizas Grupales y Colectivas Sin perjuicio de las demás causales de rescisión y caducidad ya previstas, esta póliza podrá ser rescindida tanto por el Contratante o Tomador como por la Compañía, previo aviso por escrito remitido con anticipación no menor de un mes (30 días), a cualquier vencimiento de primas.. Pólizas individuales Sin perjuicio de las demás causales de rescisión y caducidad ya previstas, esta póliza podrá ser rescindida tanto por el Asegurado como por la Compañía, previo aviso por escrito remitido con anticipación no menor de un mes (30 días), a cualquier vencimiento de primas. Excepción es el caso de haberse diagnosticado al Asegurado alguno de los riesgos cubiertos en que el Asegurador no podrá optar por la no renovación de la póliza. Artículo 7º - Cesiones Los derechos emergentes de esta póliza y de los Certificados respectivos, pueden ser transferidos solamente a favor de Establecimientos Asistenciales y/o Agentes del Seguro de Salud, debiendo dicha transferencia ser previamente aprobada por la Compañía. Toda otra cesión o transferencia se considerará nula y sin efecto alguno. Artículo 8º - Valuación por peritos Si no hubiere acuerdo entre las partes por las consecuencias indemnizables provenientes de los riesgos cubiertos por esta póliza, las mismas serán determinadas por los médicos designados uno por cada parte, los que deberán elegir dentro de los 8 días de su designación a un tercer facultativo en el caso de divergencia. Los médicos designados por las partes deberán presentar su informe dentro de los 30 días, y en caso de divergencia, el tercero deberá expedirse dentro del plazo de 5 días. Si una de las partes omitiese designar médico dentro del octavo día de requerido por la otra, o si el tercer facultativo no fuera electo en el plazo establecido en el apartado anterior, la parte más diligente, podrá requerir su nombramiento a la Secretaría de Estado de Salud Pública de la Nación. Los honorarios y gastos de los médicos de las partes serán a su respectivo cargo y los del tercer médico serán pagados por la parte cuyas pretensiones se alejen más del dictamen definitivo, salvo en caso de equidistancia en que se pagarán por mitades entre las partes
17 Artículo 9º - Ejecución del Contrato Las relaciones (en las pólizas colectivas o grupales) entre la Compañía y los Asegurados se desenvolverán siempre por intermedio del Contratante o del Tomador. En consecuencia, el Contratante o el Tomador efectuará el pago del premio a la Compañía y cobrará a los Asegurados Principales, si correspondiera. Lo convenido precedentemente no excluye el derecho propio que contra la Compañía tienen los Asegurados desde que ocurriera alguno de los eventos previstos en esta póliza. Artículo 30º - Caducidad por Incumplimiento de Obligaciones y Cargas El incumplimiento de las obligaciones y cargas impuestas al Asegurado por la Ley de Seguros (salvo que se haya previsto otro efecto en la misma, para el incumplimiento) y por el presente contrato produce la caducidad de los derechos del Asegurado si el incumplimiento obedece a su culpa o negligencia, de acuerdo al régimen previsto en el artículo 36 de la Ley de Seguros. Artículo 3º - Pluralidad de Seguros En el caso de que algún Asegurado tuviere vigente dos o más pólizas de idéntica cobertura contratadas con esta Compañía, deberá notificar por escrito a la misma, la que podrá aceptar esta situación o reducir la suma a asegurar. Si no fuera notificado, el Asegurador reconocerá sólo aquella póliza de mayor suma y reembolsará al Asegurado sin intereses, las primas correspondientes a todas las otras pólizas, las cuales se considerarán nulas y sin ningún efecto subsiguiente. Artículo 3º - Duplicado de póliza y de certificados - Copias En caso de robo, pérdida o destrucción de la póliza o de cualquier certificado individual, el Contratante o el Tomador o el Asegurado Principal, respectivamente, podrá obtener su sustitución por un duplicado. Las modificaciones o suplementos que se incluyan en el duplicado, a pedido del Contratante o del Tomador o a solicitud del Asegurado Principal según el caso, serán los únicos válidos. El Contratante o el Tomador y los Asegurados Principales tienen derecho a que se les entregue copia de sus declaraciones efectuadas con motivo de este contrato y copia no negociable de la póliza o del correspondiente certificado individual. Serán por cuenta de los solicitantes los gastos que origine la extensión de duplicados y copias. Artículo 33º - Impuestos, Tasas y Contribuciones Los impuestos, tasas y contribuciones de cualquier índole y jurisdicción que se crearen en lo sucesivo o los aumentos eventuales de los existentes estarán a cargo del Contratante o del Tomador o de los Asegurados Principales, según el caso, salvo cuando la ley los declare expresamente a cargo de la Compañía
18 Artículo 34º - Facultades del Productor o Agente El productor o agente de Seguro, cualquiera sea su vinculación con la Compañía, autorizado por éste para la mediación, sólo está facultado con respecto a las operaciones en las cuales interviene para: a) Recibir propuestas de celebración y modificación de contratos de seguro; b) Entregar instrumentos emitidos por la Compañía, referentes a contratos o a sus prórrogas. c) Aceptar el pago de la prima si se halla en posesión de un recibo oficial de pago de la Compañía. Artículo 35º - Domicilio para las Denuncias y Declaraciones El domicilio en que las partes deben efectuar las denuncias y declaraciones previstas en la Ley de Seguros o en el presente contrato, es el último declarado. Artículo 36º - Cómputo de los Plazos Todos los plazos de días, indicados en la presente póliza se computarán corridos, salvo disposición expresa en contrario. Artículo 37º - Prescripción Las acciones fundadas en el presente contrato prescriben en el plazo de un año, computado desde que la correspondiente obligación es exigible. Los actos del procedimiento establecido por la ley o el presente contrato para la liquidación del siniestro, interrumpen la prescripción para el cobro de la prima y de la indemnización. Artículo 38º - Prórroga de Jurisdicción Toda controversia judicial relativa a la presente póliza y a los certificados individuales, será dirimida ante los Tribunales ordinarios competentes del lugar de su emisión
19 ANEXO I EXCLUSIONES A LA COBERTURA La Compañía no pagará la indemnización prevista en esta póliza cuando el hecho desencadenante de la patología a tratar sea consecuencia directa de alguna de las siguientes causas: a) tentativa de suicidio, b) si es provocada deliberadamente por acto ilícito del Contratante o del Tomador del presente seguro, excepto que el pago de prima esté a cargo del Asegurado; o en caso de accidente si es provocado por dolo o culpa grave del Asegurado, c) por duelo o riña, salvo que se tratase de legítima defensa; empresa o acto criminal o aplicación legítima de la pena de muerte, d) acto de guerra civil o internacional, guerrilla, rebelión, sedición, motín, terrorismo, huelga o tumulto popular, cuando el Asegurado hubiera participado como elemento activo, e) consumo de sustancias psicoactivas tales como: tóxicos, estupefacientes, drogas y psicotrópicos, salvo prescripción médica, f) consumo abusivo de alcohol, g) someterse a intervenciones quirúrgicas o médicas ilícitas o a tratamientos no autorizados legalmente o de carácter experimental o realizados en instituciones o por personal legalmente no habilitado, teniendo conocimiento de tal circunstancia, h) por la práctica o el uso de la navegación aérea, salvo como pasajero en líneas regulares, o por ascensiones aéreas o aladeltismo, i) por la participación en viajes o excursiones a zonas o regiones inexploradas o prácticas deportivas submarinas o subacuáticas o escalamiento de montaña, j) competir en pruebas de pericia y/o velocidad con vehículos mecánicos o de tracción a sangre o en justas hípicas, o cualquier otra prueba análoga, k) intervenir en pruebas de prototipos de aviones, automóviles y otros vehículos de propulsión mecánica, l) desempeño paralelo de las profesiones de acróbata, buzo, jockey y domador de potros o fieras, y/o la práctica de deportes o actividades peligrosas como alpinismo, andinismo, esquí acuático o de montaña, motonáutica u otras actividades análogas y manipuleo de explosivos y/o armas o con exposición a radiaciones atómicas, m) acontecimientos catastróficos originados por reacciones nucleares o energía atómica, n) enfermedades preexistentes del Asegurado a la fecha de inicio de vigencia de la póliza o del certificado individual, según corresponda, o) alteraciones mentales, p) epidemias, envenenamiento de carácter colectivo, enfermedades infectocontagiosas de denuncia internacional (fiebre amarilla, peste, cólera, viruela, tifus, etc.), q) temblor de tierra, erupción volcánica, inundación u otros fenómenos naturales, sísmicos o meteorológicos de carácter extraordinario, r) de problemas relacionados con la esterilización masculina o femenina, cambio de sexo o mal funcionamiento sexual o esterilidad, - 9 -
20 s) de cualquier forma de suplemento alimenticio o cualquier programa para controlar el peso, salvo que sea para mantener con vida a un paciente gravemente enfermo, t) cirugía estética o cosmetológica y tratamiento relacionado, con excepción de la cirugía reparadora, u) heridas autoinfringidas por el Asegurado aún las cometidas en estado de insanía, v) curas de reposo o similares