Source: http://www.ebm-guidelines.com/dtk/hpt/avaa?p_artikkeli=hoi10050
Timestamp: 2017-02-24 23:57:21+00:00
Document Index: 785151

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Virtsatieinfektiot - Duodecim
Käypä hoitoVirtsatieinfektiotKäypä hoito4.12.2015Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Nefrologiyhdistys ry:n, Kliiniset mikrobiologit ry:n, Suomen Infektiolääkärit ry:n, Suomen Kliinisen Kemian Erikoislääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n, Suomen Urologiyhdistyksen ja Suomen yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmäKeskeinen sanomaTavoitteetKohderyhmätEsiintyvyys aikuisillaSynty ja aiheuttajat aikuisillaJaottelu aikuisillaDiagnostiikka aikuisillaVirtsanäytteet aikuisillaOireeton bakteriuria aikuisillaAikuisten VTI:n hoitoBakteriuria ja VTI raskauden aikanaMiesten VTIDiabeetikon VTIInfektiot virtsanvirtaushäiriöiden ja neurologisten sairauksien yhteydessä aikuisillaVTI munuaisten vajaatoiminnassa (aikuiset)VTI munuaisten monirakkulataudissa (aikuiset)Munuaisensiirtopotilaan oireeton bakteriuria ja VTI (aikuiset)Iäkkään VTIKatetriperäinen VTI aikuisillaVirtsatieinfektioiden ehkäisy aikuisillaJatkotutkimukset (aikuiset)Lasten virtsatieinfektiot perusterveydenhuollossaSuomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Nefrologiyhdistys ry:n, Kliiniset mikrobiologit ry:n, Suomen Infektiolääkärit ry:n, Suomen Kliinisen Kemian Erikoislääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n, Suomen Urologiyhdistyksen ja Suomen yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmäKirjallisuusviiteVastuun rajausTiedonhakukäytäntöKirjallisuutta
Opi ja ota käyttöönPuhelinhaastattelulomake «»1KoosteetSuosituksen tulostettava versio (pdf) «»2Tiivistelmä suomeksi «Virtsatieinfektiot»1 ja englanniksi «Urinary tract infections»2PotilaallePotilaalle suomeksi «Virtsatieinfektio (VTI)»3 ja ruotsiksi «Urinvägsinfektioner»4 Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «»1Keskeinen sanoma
Suositus koskee potilaita, joilla todetaan äkillinen tai toistuva virtsatieinfektio (VTI) tai epäillään sitä. Suositus ei käsittele sukupuoliteitse tarttuvia virtsateiden infektioita, mutta nämä infektiot on otettava tarvittaessa huomioon erotusdiagnostiikassa. Alempien virtsateiden äkillinen infektio aikaisemmin terveellä naisella voidaan hoitaa oireiden perusteella ilman virtsa- tai muita tutkimuksia. Tällainen infektio voidaan tunnistaa strukturoidulla puhelinhaastattelulla «»1 ja hoitaa saatavien tietojen perusteella.
Kaikilla muilla potilailla virtsaviljely on tarpeen. Viljelynäytteen laatu vaikuttaa olennaisesti tulosten käyttökelpoisuuteen. Päivystysdiagnostiikkaa (virtsan kemiallinen seulonta, U-KemSeul ja partikkelilaskenta, U-Solut) vieritutkimuksena tai laboratoriossa tehtynä tarvitaan vain kliinisesti epäselvissä tilanteissa.
Oireet ratkaisevat infektion tason: kystiittiin liittyy virtsaamispakko, tihentynyt virtsaamistarve ja kirvely virtsatessa; pyelonefriittiin taas kuume sekä selkä- tai kylkikipu.
Aikuisen naisen kystiitin hoidossa ensisijaisia lääkkeitä ovat pivmesillinaami, nitrofurantoiini ja trimetopriimi. Hoitoaika on kolme vuorokautta.
Lasten virtsatieinfektioiden diagnostiikassa näytteen laatu on ratkaiseva. Oireisella lapsella päivystysdiagnostiikka riittää hoitopäätöksen tekemiseen, mutta lopullinen diagnoosi tulee varmistaa bakteeriviljelyllä, jonka näyte on otettava ennen mikrobilääkityksen aloittamista.
Lasten virtsateiden kaikukuvaus on aiheellista jo ensimmäisen infektion jälkeen. Myöhemmät kuvantamiset ovat tarpeettomia, jos munuaisten rakenne on normaali.Virtsan takaisinvirtaus rakosta virtsajohtimiin on normaali iästä riippuva ilmiö, mitä ei tarvitse hakea munuaisten olleessa normaalirakenteiset.
Tarpeettomien virtsaviljelyiden ja rutiininomaisen vieridiagnostiikan välttäminen perusterveydenhuollossa oirekuviin perustuvalla hoidolla.
Näytteiden laadun ja potilasohjauksen korostaminen, kun diagnostiikkaa tarvitaan.
Mikrobilääkeherkkyyksien hallinta lääkityssuosituksilla kansallisella tasolla.
Erityisryhmien diagnostiikan ja hoidon ohjaus.
Hoitosuositus on tarkoitettu virtsatieinfektioita tutkiville ja hoitaville terveydenhuollon ammattilaisille.
Esiintyvyys aikuisilla
VTI:t ovat hengitystieinfektioiden jälkeen yleisimpiä lääkärin hoitoon johtavia infektioita.
Noin 6 % infektioiden vuoksi tehdyistä avohoidon käynneistä johtuu virtsatieinfektioista «Rautakorpi UM, Huikko S, Honkanen P ym. The Antimicrobial Treatment Strategies (MIKSTRA) program: a 5-year follow-up of infection-specific antibiotic use in primary health care and the effect of imple»1.
Suomessa hoidetaan vuosittain avohoidossa noin 250 000 virtsatieinfektiota ja sairaalassa noin 20 000 «Lumio J, Rautakorpi UM, Vuento R. Infektiopotilaan tutkiminen ja hoito. Duodecim 1996;112:495-508»2. Näiden diagnostiikkaa ja seurantaa varten pyydetään vuosittain yli miljoona virtsan bakteeriviljelyä.
Potilaan ikä lisää VTI:n esiintymistä.
Yli 65-vuotiailla avohoidon infektioista 26 % on virtsatieinfektioita «Rautakorpi UM, Klaukka T, Honkanen P ym. Antibiotic use by indication: a basis for active antibiotic policy in the community. Scand J Infect Dis 2001;33:920-6 »3.
Rakkotason (virtsarakon ja virtsaputken) infektiot ovat huomattavasti yleisempiä kuin munuaistason (munuaisaltaan ja munuaiskudoksen).
VTI:t ovat pääasiassa naisten sairauksia.
Jopa puolet naisista sairastaa ainakin yhden VTI:n elämänsä aikana.
Erityisen selvästi VTI-riski lisääntyy vaihdevuosien jälkeen.
Infektio toistuu 20–40 %:lla «Stamm WE. Cystitis and urethritis. In: Schrier,RW, Gottschalk CW (eds). Diseases of the Kidney. Little, Brown and Company, Boston/Toronto, 1993»4. Toistuvat infektiot ovat yleensä reinfektioita.
Nuorilla ja keski-ikäisillä miehillä VTI on harvinainen.
Se liittyy usein virtsarakon katetrointiin tai virtsateihin kohdistuviin toimenpiteisiin «Kunin CM. Detection, prevention and management of urinary tract infections, ed 4, Philadelphia, Lea and febiger 1987, pp 245-297»5.
Miesten infektiot lisääntyvät iän myötä, ja lopulta ne ovat lähes yhtä yleisiä kuin naisilla «Nicolle LE, Bjornson J, Harding GK ym. Bacteriuria in elderly institutionalized men. N Engl J Med 1983;309:1420-5 »6.
Iäkkäät laitospotilaat saavat paljon mikrobilääkkeitä. Tutkimuksissa ilmoitettu esiintyvyys vaihtelee välillä 8–17 % «Loeb M, Brazil K, Lohfeld L ym. Effect of a multifaceted intervention on number of antimicrobial prescriptions for suspected urinary tract infections in residents of nursing homes: cluster randomised »7, «http://www.biomedcentral.com/1472-6963/2/17»1. Virtsatieinfektioiden hoitoon käytettyjen lääkkeiden osuus kaikista mikrobilääkkeistä on 30–56 % «Loeb M, Simor AE, Landry L ym. Antibiotic use in Ontario facilities that provide chronic care. J Gen Intern Med 2001;16:376-83 »8.
Virtsakatetri lisää riskin lähes kymmenkertaiseksi «Kampf G, Gastmeier P, Wischnewski N ym. Analysis of risk factors for nosocomial infections--results from the first national prevalence survey in Germany (NIDEP Study, Part 1). J Hosp Infect 1997;37:10»9.
Katetroiduista potilaista 5 % saa päivittäin bakteriurian «Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am 1997;11:609-22 »10.
Infektioiden kasautuva riski on noin 1/100 katetripäivää «Rautakorpi UM, Huikko S, Honkanen P ym. The Antimicrobial Treatment Strategies (MIKSTRA) program: a 5-year follow-up of infection-specific antibiotic use in primary health care and the effect of imple»1, «Ouslander JG, Greengold B, Chen S. Complications of chronic indwelling urinary catheters among male nursing home patients: a prospective study. J Urol 1987;138:1191-5 »11.
Pyelonefriitit ovat yleisiä yli kuukauden ajaksi katetroiduilla potilailla «Warren JW, Muncie HL Jr, Hebel JR ym. Long-term urethral catheterization increases risk of chronic pyelonephritis and renal inflammation. J Am Geriatr Soc 1994;42:1286-90 »12.
Synty ja aiheuttajat aikuisilla
VTI syntyy välilihaa kolonisoivien bakteerien päästessä nousemaan virtsaputkea pitkin virtsarakkoon. Hematogeeninen synty on mahdollista, mutta hyvin harvinaista.
VTI:n aiheuttajat avohoidossa
Naisilla tavallisin bakteeri on Escherichia coli, joka aiheuttaa virtsatieinfektioista jopa 80 % (ks. taulukko «Mikrobien patogeenisuus ja esiintymistaajuus virtsatieinfektioissa , . Mikrobit esitetty kussakin kentässä aakkosjärjestyksessä.»1).
Muita aiheuttajia ovat Staphylococcus saprophyticus, enterokokit, klebsiellat, harvinaisempina Pseudomonas- ja Proteus-lajit «Kunin CM. Urinary tract infections in females. Clin Infect Dis 1994;18:1-10; quiz 11-2 »13.
Miehillä aiheuttajista E. colin ja S. saprophyticuksen osuus on pienempi kuin naisilla.
Vastaavasti proteuksen, enterokokin ja koagulaasinegatiivisten stafylokokkien osuus on suurempi «Lipsky BA. Urinary tract infections in men. Epidemiology, pathophysiology, diagnosis, and treatment. Ann Intern Med 1989;110:138-50 »14.
Sairaalasyntyisen VTI:n aiheuttajamikrobien kirjo on laajempi.
E. colin osuus aiheuttajana on vain noin 50 % «Jarvis WR, Martone WJ. Predominant pathogens in hospital infections. J Antimicrob Chemother 1992;29 Suppl A:19-24 »15, «Koivula I, Ruutu M, Teräsvirta H. Virtsatieinfektiot ja niiden torjunta. Kirjassa: Infektioiden torjunta sairaalassa, toim. Kujala P ym. Helsinki. Suomen Kuntaliitto 2005:281-7»16.
VTI:lle altistavia tekijöitä
Epidemiologisissa tutkimuksissa riskitekijöiksi ovat osoittautuneet
heikentynyt limakalvopuolustus (esim. vaihdevuosien jälkeen)
häiriöt virtsanjohdinten toiminnassa «Stapleton A, Stamm WE. Prevention of urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997;11:719-33 »17.
Vanhojen miesten tärkein infektioille altistava tekijä on eturauhasen liikakasvu «Nicolle LE, Bjornson J, Harding GK ym. Bacteriuria in elderly institutionalized men. N Engl J Med 1983;309:1420-5 »6, mutta jäännösvirtsan määrä ei ole yhteydessä bakteriurian esiintymiseen «Riehmann M, Goetzman B, Langer E ym. Risk factors for bacteriuria in men. Urology 1994;43:617-20 »18, «Hampson SJ, Noble JG, Rickards D ym. Does residual urine predispose to urinary tract infection? Br J Urol 1992;70:506-8 »19.
Rakon tyhjenemistä heikentävät yleissairaudet, kuten diabetes, lisäävät riskiä «Stapleton A, Stamm WE. Prevention of urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997;11:719-33 »17.
Selkäydinvammaan liittyvä lisääntynyt riski on yhteydessä rakon tyhjenemishäiriöön ja virtsakatetrien käyttöön (ks. Käypä hoito -suositus Selkäydinvamma «Selkäydinvamma»5).
Virtsateihin kohdistuvat toimenpiteet lisäävät infektioita.
Laitoshoidossa tärkein VTI:n riskitekijä on virtsarakon katetrointi «Kampf G, Gastmeier P, Wischnewski N ym. Analysis of risk factors for nosocomial infections--results from the first national prevalence survey in Germany (NIDEP Study, Part 1). J Hosp Infect 1997;37:10»9.
Taulukko 1. Mikrobien patogeenisuus ja esiintymistaajuus virtsatieinfektioissa «Aspevall O, Hallander H (eds). Infektionsdiagnostik. 5. Urinvägsinfektioner/bakteriuri. Statens Bakteriologiska Laboratorium 1993. Stockholm.»20, «Wilson ML, Gaido L. Laboratory diagnosis of urinary tract infections in adult patients. Clin Infect Dis 2004;38:1150-8 »21. Mikrobit esitetty kussakin kentässä aakkosjärjestyksessä.PatogeenisuusEsiintymistaajuus (% eristyksistä) Yleiset (yli 10 %)Melko yleiset (1–10 %)Harvinaiset (alle 1 %)PrimaaripatogeenitE. coliStaphylococcus saprophyticusMykobakteeritSekundaaripatogeenitEnterobacter-lajitCitrobacter-lajitEnterococcus-lajitHiivatProteus vulgarisKlebsiella-lajitMorganella morganiiSerratia-lajitMuut koagulaasinegatiiviset stafylokokitViridans-ryhmän streptokokit Proteus mirabilisPseudomonas aeruginosaStaphylococcus aureusStreptococcus agalactiaeEpävarmat patogeenitGardnerella vaginalisAcinetobacter-lajitLaktobasillitCorynebacterium-lajitMuut pseudomonastyyppiset bakteeritJaottelu aikuisilla
VTI:t jaetaan infektion esiintymistason mukaan kystiittiin ja pyelonefriittiin.
Kystiitti tarkoittaa rakkotason eli alempien virtsateiden (virtsarakon ja virtsaputken) infektiota.
Pyelonefriitti tarkoittaa munuaistason eli virtsanjohtimen, munuaisaltaan tai munuaisen infektiota.
Komplisoituneita ovat infektiot, joiden taustalla on virtsateiden rakenteellinen tai toiminnallinen sairaus, immuunipuutos tai epätavallinen patogeeni. Tähän ryhmään luetaan myös miesten ja raskaana olevien infektiot.
Lisäksi luokitellaan erikseen oireeton bakteriuria, jolla tarkoitetaan oireettomalla henkilöllä virtsaviljelyssä toistuvasti todettua kasvua, jonka määrä on vähintään 105 bakteeria/ml.
Aikuispotilailla mahdollisesti samanaikaisesti ilmenevä pyuria ei vaikuta tulkintaan.
Diagnostiikka aikuisilla
Milloin otetaan virtsanäyte
18–65-vuotiailla perusterveillä naisilla satunnaisen virtsarakon infektion (kystiitin) diagnoosi voidaan tehdä oireiden perusteella ilman laboratoriotutkimuksia, kun oireet ovat tyypilliset eikä sukupuolitautiin (kuten klamydiainfektio tai tippuri) tai muuhun gynekologiseen infektioon viittaavaa ilmene (ks. alla tarkemmin).
Muilla potilailla kystiittiä epäiltäessä ja aina pyelonefriittiä epäiltäessä diagnoosin on perustuttava virtsan bakteeriviljelyyn ja oireisiin.
Jos oireet ovat epätyypillisiä, voidaan päivystysdiagnostiikassa käyttää tukena virtsan kemiallista seulontaa (liuskakoetta) tai partikkelilaskentaa.
Tällöin positiivinen virtsan leukosyytti- tai bakteerilöydös tukee VTI-diagnoosia ja negatiivinen puhuu sitä vastaan, mutta vasta viljelytulos ja oirekuva yhdessä ratkaisevat diagnoosin.
Vanhusten kastelua tai virtsan pahaa hajua sellaisenaan ei pidä tulkita VTI:ksi, vaikka ne voivatkin olla infektion oireita «Malmsten UG, Milsom I, Molander U ym. Urinary incontinence and lower urinary tract symptoms: an epidemiological study of men aged 45 to 99 years. J Urol 1997;158:1733-7 »22.
Hoidon jälkeiset seurantaviljelyt ovat tarpeen
vain, jos oireet eivät parane
aina raskauden aikana.
Virtsanäytteiden laatuun pitää kiinnittää erityistä huomiota.
Oireet ja tasodiagnostiikka
Tyypilliset oireet ovat tihentynyt virtsaamistarve, virtsaamispakko ja kirvely virtsatessa.
Samantapaisia oireita voivat aiheuttaa sukupuolitaudit, muut gynekologiset infektiot ja prostatiitti.
Yhden tyyppioireen esiintyminen viittaa kystiittiin 50 %:n todennäköisyydellä ja oireyhdistelmä yli 90 %:n todennäköisyydellä «Yksi oire ennustaa rakkotulehdusta noin 50 %:n ja usean oireen yhdistelmä jopa yli 90 %:n todennäköisyydellä.»A.
Rakkoinfektio-oireensa tunnistavan perusterveen naisen rakkoinfektio voidaan tarvittaessa hoitaa tai potilas voidaan ohjeistaa saapumaan tarkempiin tutkimuksiin puhelinhaastattelussa saatavien tietojen perusteella «Schauberger CW, Merkitch KW, Prell AM. Acute cystitis in women: experience with a telephone-based algorithm. WMJ 2007;106:326-9 »23. Ks. taulukko « Äkillisen kystiitin toteaminen (puhelin)haastattelun perusteella 18–65-vuotiaalla naisella , ks. myös pdf-muotoinen lomake, jota voidaan käyttää potilastyössä .»2, puhelinhaastattelulomake «»1.
Pyelonefriitissä vain osalla potilaista esiintyy virtsaamisvaivoja.
Kuume (yli 38 °C) ja kylki- tai selkäkipu ovat tyypillisiä oireita munuaistason infektiossa «Sandberg T, Lidin-Janson G, Edén CS. Host response in women with symptomatic urinary tract infection. Scand J Infect Dis 1989;21:67-73 »24, «Pinson AG, Philbrick JT, Lindbeck GH ym. Fever in the clinical diagnosis of acute pyelonephritis. Am J Emerg Med 1997;15:148-51 »25.
Vanhuksella pelkkä pahoinvointi, yleiskunnon äkillinen romahtaminen tai sekavuus voi olla merkki pyelonefriitistä.
Aikuisten kuumeisissa ja yleiskuntoon vaikuttavissa infektioissa plasman (tai seerumin) C-reaktiivisen proteiinin (CRP) pitoisuuden selvä suureneminen viittaa munuaistason infektioon «Sandberg T, Lidin-Janson G, Edén CS. Host response in women with symptomatic urinary tract infection. Scand J Infect Dis 1989;21:67-73 »24, «CRP-pitoisuuden suureneminen yli rajan 40 mg/l (20–50 mg/l) viittaa munuaistasoiseen infektioon.»B.
Plasman (tai seerumin) C-reaktiivisen proteiinin pitoisuus ilmeisesti erottaa toisistaan munuaistasoisen ja rakkotasoisen virtsatieinfektion ainakin naisilla ja lapsilla. Erottelurajapitoisuus voi vaihdella eri potilasryhmissä.
Taulukko 2. Äkillisen kystiitin toteaminen (puhelin)haastattelun perusteella 18–65-vuotiaalla naisella «Schauberger CW, Merkitch KW, Prell AM. Acute cystitis in women: experience with a telephone-based algorithm. WMJ 2007;106:326-9 »23, ks. myös pdf-muotoinen lomake, jota voidaan käyttää potilastyössä «»1.1. Onko naisella yksi tai useampia VTI:n oireista (tyypilliset oireet)	tihentynyt virtsaamistarvekirvely virtsatessa (dysuria)virtsaamispakkoverta virtsassa2. Onko naisella vaikeahoitoisen VTI:n riskitekijöitämunuaisten monirakkulatauti tai munuaiskivitauti rakon tyhjenemishäiriö (neurogeeninen rakko)munuaisten vajaatoimintaheikentynyt vastustuskyky (vaikean perussairauden tai vastustuskykyä heikentävän lääkityksen takia)virtsakatetriraskausdiabetes, jossa taudin komplikaatioitaäskettäinen virtsateiden toimenpide3. Onko naisella seuraavia hälyttäviä oireita tai esitietojaselkäkipu, kuume, vilunväristys, oksentelu, ripuli, kuivuminen, emätinvuoto, uusi seksipartneri, emätinkipu tai -kirvely tai yli 7 vrk kestäneitä oireitaJos naisella on vähintään kaksi tyypillistä oiretta (kysymys 1) ilman erityisiä riskitekijöitä tai muita liitännäisoireita, hoito voidaan toteuttaa suosituksen mukaisesti ilman laboratoriotutkimuksia. Muussa tapauksessa lisäselvitykset (laboratoriokokeet, kliininen tutkimus) voivat olla tarpeen. Kirjaa haastattelun tulosMuistuta ja ohjeistaMuistuta potilasta, että oireiden häviäminen voi kestää yli 3 vrk lääkityksen aloittamisesta. Ohjeista potilas ottamaan yhteyttä, jos oireet eivät helpota 4 vrk:ssa tai oireet uusiutuvat. Anna potilaalle mahdollisuus käydä vastaanotolla, jos hän sitä haluaa.Virtsanäytteet aikuisilla
Luotettavien tulosten edellytys on, että virtsanäyte on saatu, säilytetty ja kuljetettu oikein «Kouri T, Anttinen J, Icen A ym. Suositus virtsan perustutkimuksia varten. Moodi (erillisjulkaisu 7), Helsinki: Bioclin Oy, 1999»26, «Verrier Jones K, Hockley B, Scrivener R, Pollock JI. Diagnosis and management of urinary tract infections in children under two years. Assessment of practice against published guidelines. Royal Colleg»27, «Kouri T, Malminiemi O, Penders J ym. Limits of preservation of samples for urine strip tests and particle counting. Clin Chem Lab Med 2008;46:703-13 »28.
Laboratorioiden verkkosivuille koottuja ajantasaisia, monikielisiä kuvaohjeita on suositeltavaa käyttää paikallisesti sovitulla tavalla.
Alueellisessa laboratoriotoiminnassa on kiinnitettävä huomiota näytteiden säilyvyyteen ennen tutkimista.
Turhan työn välttämiseksi on tutkimuspyynnön ja tutkimustuloksen yhteydessä raportoitava näytteen todellinen saamisaika, saamistapa, rakossaoloaika ja mahdollinen tieto näytteenannon onnistumisesta. Nämä tekijät vaikuttavat pienen bakteerikasvun merkittävyyden arviointiin.
Avohoitopotilaalla pyritään vakioituun aamulla annettuun keskisuihkunäytteeseen, jos hänen oireensa sen sallivat. Kun virtsa on ollut rakossa ainakin neljä tuntia, bakteeriviljelyn diagnostinen herkkyys on suurempi kuin satunnaista kertanäytettä viljeltäessä.
Kun potilaalla esiintyy voimakkaita rakon ärsytysoireita, joudutaan tyytymään lyhyemmän aikaa kuin neljä tuntia rakossa olleeseen virtsaan ja arvioimaan pienen bakteerikasvun merkitystä.
Samalla kun väärän negatiivisen löydöksen mahdollisuus lisääntyy, huonosti annettu näyte voi johtaa kontaminanttien kasvun vääriin tulkintoihin.
Pieni bakteerikasvu kannattaa siksi tyypittää vain onnistuneesta keskisuihkunäytteestä.
Kerta-, kesto- ja rakkopistokatetrinäytteiden ottaminen vaatii harkittuja menettelytapoja, joita on koottu laboratorioiden verkkosivuille.
Alusastianäytteitä ei tule käyttää mikrobiologisiin tutkimuksiin, koska ne ovat yleensä kontaminoituneita «Kouri T, Anttinen J, Icen A ym. Suositus virtsan perustutkimuksia varten. Moodi (erillisjulkaisu 7), Helsinki: Bioclin Oy, 1999»26.
Toisinaan joudutaan turvautumaan kertakatetrointiin tai rakkopunktioon luotettavan näytteen saamiseksi.
Päivystysdiagnostiikka
Päivystysdiagnostiikkaa (virtsan kemiallinen seulonta, U-KemSeul ja partikkelilaskenta, U-Solut) käytetään hoitopäätöksen tukena, kun oireet ovat epätyypilliset.
VTI tunnistetaan kemiallisella seulonnalla sekä päivystävissä laboratorioissa että hoitoyksiköissä (vieritutkimuksena). Suurten sairaaloiden laboratorioissa on käytössään automaattisia partikkelilaskureita, joiden suorituskyky on kemiallista seulontaa parempi.
Pyurian tai bakteriurian toteaminen tukee VTI-diagnoosia, ellei potilaalla ole muuta gynekologista tai urologista infektiota.
Laitoshoidossa olevilla vanhuspotilailla esiintyy runsaasti bakteriuriaa ja pyuriaa, jotka tulevat esille pikadiagnostiikalla. Löydöksiä on silloin muistettava tulkita suhteessa potilaan oireisiin.
Pyuriaa ei esiinny, jos potilaalla on neutropenia.
Virtsan partikkelit hajoavat helposti näytteen kuljetuksen aikana, ellei asianmukaisesta säilytyksestä ole huolehdittu «Kouri TT, Kähkönen U, Malminiemi K ym. Evaluation of Sysmex UF-100 urine flow cytometer vs chamber counting of supravitally stained specimens and conventional bacterial cultures. Am J Clin Pathol 1999»29, «Kierkegaard H, Feldt-Rasmussen U, Hørder M ym. Falsely negative urinary leucocyte counts due to delayed examination. Scand J Clin Lab Invest 1980;40:259-61 »30. Visuaalimikroskopiassa solut voivat hävitä myös sakan sentrifugoinnin yhteydessä.
Bakteeri- ja leukosyyttilieriöiden sekä tubulussolujen tai muiden lieriöiden esiintyminen viittaa munuaistason sairauteen eli pyelonefriittiin, ellei potilaalla ole muuta munuaistautia «Sternheimer R. A supravital cytodiagnostic stain for urinary sediments. JAMA 1975;231:826-32 »31, «Györy AZ, Hadfield C, Lauer CS. Value of urine microscopy in predicting histological changes in the kidney: double blind comparison. Br Med J (Clin Res Ed) 1984;288:819-22 »32, «Schumann GB, Schumann JL, Marcussen N. Cytodiagnostic urinalysis of renal and lower urinary tract disorders. New York-Tokyo: Igaku-Shoin, 1995»33, «Kouri T, Pohjavaara S. Virtsan mikroskopialöydösten kliininen merkitys. Duodecim 2002;118:1845-55»34. Näiden löydösten herkkyydestä tai tarkkuudesta ei ole kattavaa tutkimusnäyttöä.
Lisätietoa päivystysdiagnostiikan osuvuudesta (kemiallinen seulonta ja partikkelilaskenta), ks. sähköinen tausta-aineisto «Virtsatieinfektioiden päivystysdiagnostiikan osuvuus»1.
Virtsan bakteeriviljely
Virtsan bakteeriviljely –tutkimus toteutetaan eri tavalla riippuen siitä, onko laboratoriossa käytössä negatiivisten näytteiden seulonta partikkelilaskennalla vai ei. Diagnostiikan toimintatavasta vastaa yleensä alueellinen palvelulaboratorio. Mikäli laboratorio seuloo virtsanäytteitä partikkelilaskennalla, tavallisen virtsan bakteeriviljely -pyynnön negatiivinen vastaus perustuu partikkelilaskentaan. Näyte viljellään vain, jos partikkelilaskenta on positiivinen. Partikkelilaskennan etuna on se, että negatiivinen tulos bakteerien suhteen saadaan tarvittaessa päivystysluonteisesti. Partikkelilaskenta ei ole kuitenkaan luotettava kaikilla potilasryhmillä (esim. potilaat, jotka eivät kykene tuottamaan riittävää leukosyyttivastetta). Näillä potilailla on pyydettävä virtsan bakteerien erikoisviljely, jotta viljely tehdään joka tapauksessa. Mikäli laboratorio ei seulo näytteitä partikkelilaskennalla, kaikki näytteet viljellään virtsan bakteeriviljely -pyynnöllä. Jos epäillään mitä tahansa muuta VTI:tä kuin 18–65-vuotiaan naisen tyyppioireista kystiittiä, diagnoosin ja hoidon tukena tulee käyttää virtsan bakteeriviljelyä, vaikka sen vastaus ei ole käytettävissä hoitoa aloitettaessa «Malmsten UG, Milsom I, Molander U ym. Urinary incontinence and lower urinary tract symptoms: an epidemiological study of men aged 45 to 99 years. J Urol 1997;158:1733-7 »22, «Kouri T, Anttinen J, Icen A ym. Suositus virtsan perustutkimuksia varten. Moodi (erillisjulkaisu 7), Helsinki: Bioclin Oy, 1999»26.
Hoitoratkaisuja tehtäessä virtsan bakteeriviljelyvastausta on arvioitava suhteessa löydösten ja oireiden kokonaisuuteen. Pelkkä positiivinen viljelytulos ei riitä VTI-diagnoosiin ilman infektion oireita.
Osalla potilaista oireeton bakteriuria on mahdollinen, ja toisaalta bakteeriviljelyn tulos voi olla positiivinen myös kontaminaation vuoksi.
Yleensä näytteestä nimetään yksi uropatogeeni, joissakin tapauksissa kaksi ja vain poikkeustapauksissa kolme tai enemmän.
Jos näytteestä kasvaa sovittua useampia bakteerilajeja, vastataan "sekafloora", jolloin mahdollista patogeenia ei pystytä nimeämään. VTI:n toteamiseksi tarvitaan tällöin uusi näyte.
Kaikilta raskaana olevilta naisilta tulee etsiä viljelyillä oireetontakin bakteriuriaa «Seulontatutkimukset ja yhteistyö äitiyshuollossa. Suositukset 1999. Stakesin perhesuunnittelun ja äitiyshuollon asiantuntijaryhmä. Oppaita 34.»35.
Seurantaviljely tutkitaan
jos oireet eivät parane
Yleisimmän bakteerin, E. colin, koko maan kattavat vuosittaiset herkkyystiedot ovat saatavilla internetissä, «http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/tutkimus/hankkeet/fire»2.
Oireeton bakteriuria aikuisilla
Oireeton bakteriuria on melko yleinen naisilla. Sitä esiintyy
2.7 %:lla 15–24-vuotiaista
9.3 %:lla yli 65-vuotiaista
20–50 %:lla yli 80-vuotiaista «Melillo KD. Asymptomatic bacteriuria in older adults: when is it necessary to screen and treat? Nurse Pract 1995;20:50-4, 62, 65-6 »36.
Miesten oireeton bakteriuria lisääntyy iän myötä, ja lopulta se on yhtä yleistä miehillä ja naisilla. Bakteriuriaa esiintyy
kotona elävistä iäkkäistä miehistä noin 10 %:lla
vanhainkodin asukkaista noin 20 %:lla
sairaalapotilaista 30 %:lla «Boscia JA, Kaye D. Asymptomatic bacteriuria in the elderly. Infect Dis Clin North Am 1987;1:893-905 »37.
Oireetonta bakteriuriaa on syytä etsiä ja hoitaa vain raskaana olevilta naisilta «Zalmanovici Trestioreanu A, Lador A, Sauerbrun-Cutler MT ym. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria. Cochrane Database Syst Rev 2015;4:CD009534 »38 (ks. kohdat Bakteriuria ja VTI raskauden aikana «»2, Iäkkään VTI «»3, Diabeetikon VTI (aikuiset) «»4 ja Munuaisensiirtopotilaan oireeton bakteriuria ja VTI (aikuiset) «»5.
Aikuisten VTI:n hoito
18–65-vuotiaiden naisten kystiitti
Mikrobilääkehoito aloitetaan oireiden perusteella ilman laboratoriotutkimuksia (ks. taulukko « Äkillisen kystiitin toteaminen (puhelin)haastattelun perusteella 18–65-vuotiaalla naisella , ks. myös pdf-muotoinen lomake, jota voidaan käyttää potilastyössä .»2, «»1). Jos oireet ovat epätyypilliset, on syytä tehdä virtsaviljely.
Ensisijaiset hoitovaihtoehdot ovat nitrofurantoiini, pivmesillinaami tai trimetopriimi (taulukko «Aikuisen naisen kystiitin ja pyelonefriitin lääkehoito. Hoitoajan jälkeen viitataan tutkimusnäytön asteeseen.»3).
Naisilla virtsasta eristettyjen E. coli -kantojen herkkyys nitrofurantoiinille (R 1 %), pivmesillinaamille (R 3 %) ja fluorokinoloneille (R 6,4 %) on säilynyt Suomessa hyvänä (resistenssitiedot vuodelta 2014) «https://www.thl.fi/fi/web/infektiotaudit/seuranta-ja-epidemiat/mikrobilaakeresistenssi/fire-suomalainen-mikrobilaakeresistenssin-tutkimusryhma »39, «https://www.thl.fi/fi/web/infektiotaudit/seuranta-ja-epidemiat/mikrobilaakeresistenssi/fire-suomalainen-mikrobilaakeresistenssin-tutkimusryhma»3. Trimetopriimille resistenttejä kantoja oli koko maan aineistossa vajaat 20 %.
Nuoremmissa ikäryhmissä herkkyystilanne oli parempi.
Lievän infektion, kuten kystiitin, hoidossa tällainen resistenssitaso ei ole este valittaessa lääkettä empiiriseen hoitoon.
Nitrofurantoiini	on vasta-aiheinen, jos laskennallinen glomerulusten suodatusnopeus (Pt-GFRe) on pienempi kuin 50 ml/min/1,73 m2 (GFR-laskuri «GFR-laskuri»1). voi harvinaisena haittavaikutuksena aiheuttaa akuutin tai kroonisen keuhkoreaktion tai akuutin maksavaurion. Riski haittavaikutuksesta on suurin yli 60-vuotialla naisilla yli 2 viikkoa kestävässä hoidossa «Kalliokoski A. Nitrofurantoiinikeuhko – haittavaikutusten klassikko on yhä kliininen haaste. Suom Lääkäril 2011;66:181-3»210, «Björnsson E, Talwalkar J, Treeprasertsuk S ym. Drug-induced autoimmune hepatitis: clinical characteristics and prognosis. Hepatology 2010;51:2040-8 »211.
Fluorokinolonit ovat tehokkaita lääkkeitä, mutta niitä ei suositella kystiittiin, koska ne tulisi säästää vakavampiin infektioihin «Gupta K, Hooton TM, Naber KG ym. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Soci»41.
Fluorokinoloneja voidaan käyttää erityistilanteissa, kun kerta-annoshoito tarjoaa käytännön syistä erityisen edun potilaalle tai muut ensisijaiset lääkkeet eivät tule kysymykseen.
Kystiitissä kerta-annos fluorokinolonia on yhtä tehokas kuin kolmen vuorokauden hoito «Fluorokinolonein toteutettu kerta-annoshoito on yhtä tehokas kuin kolmen vuorokauden hoito.»A.
kerta-annoksetlevofloksasiini 250 mg x 1ofloksasiini 400 mg x 1siprofloksasiini 500 mg x 1
Fluorokinolonin valitseminen empiiriseen hoitoon on aiheellista myös silloin, kun muut ensisijaiset lääkkeet eivät tule kysymykseen, infektio ei ole parantunut ensisijaisella lääkkeellä tai se uusiutuu neljän viikon kuluessa (relapsiepäily). Näissä tapauksissa on tehtävä virtsaviljely ja hoidon pituus on 3–5 vrk.
Erityisistä syistä käytettäviä lääkkeitä ovat kefadroksiili ja kefaleksiini (hoidon kesto 5 vrk) «Norrby SR. Short-term treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in women. Rev Infect Dis 1990;12:458-67 »42, «Sandberg T, Henning C, Iwarson S ym. Cefadroxil once daily for three or seven days versus amoxycillin for seven days in uncomplicated urinary tract infections in women. Scand J Infect Dis 1985;17:83-7»43 (jos aimmin mainitut lääkkeet ovat vasta-aiheisia), amoksisilliini (5 vrk) «Norrby SR. Short-term treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in women. Rev Infect Dis 1990;12:458-67 »42, «Wing DA, Hendershott CM, Debuque L ym. A randomized trial of three antibiotic regimens for the treatment of pyelonephritis in pregnancy. Obstet Gynecol 1998;92:249-53 »40 (erityisesti enterokokki-infektioiden hoitoon) ja sulfa-trimetopriimi (3 vrk) «Norrby SR. Short-term treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in women. Rev Infect Dis 1990;12:458-67 »42, «Hooton TM, Winter C, Tiu F ym. Randomized comparative trial and cost analysis of 3-day antimicrobial regimens for treatment of acute cystitis in women. JAMA 1995;273:41-5 »44, «Trienekens TA, Stobberingh EE, Winkens RA ym. Different lengths of treatment with co-trimoxazole for acute uncomplicated urinary tract infections in women. BMJ 1989;299:1319-22 »45). Hoitoajat koskevat kystiitin hoitoa.	Laajakirjoista beetalaktamaasia tuottavien (ESBL) bakteerien kantajien kystiitin empiirisessä hoidossa voidaan käyttää nitrofurantoiinia. Virtsanäytteiden ESBL E. coli -kannoista 4,6 % oli resistenttejä nitrofurantoiinille «https://www.thl.fi/fi/web/infektiotaudit/seuranta-ja-epidemiat/mikrobilaakeresistenssi/fire-suomalainen-mikrobilaakeresistenssin-tutkimusryhma »39, «https://www.thl.fi/fi/web/infektiotaudit/seuranta-ja-epidemiat/mikrobilaakeresistenssi/fire-suomalainen-mikrobilaakeresistenssin-tutkimusryhma»3. Vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat mesillinaami ja amoksisilliini-klavulaanihappo. Mesillinaamin annoksella 400 mg x 3 saavutetaan virtsassa korkea pitoisuus, mutta mesillinaami ei ehkä tehoa kaikkiin ESBL-kantoihin «Jansåker F, Frimodt-Møller N, Sjögren I ym. Clinical and bacteriological effects of pivmecillinam for ESBL-producing Escherichia coli or Klebsiella pneumoniae in urinary tract infections. J Antimicrob»46, «Dewar S, Reed LC, Koerner RJ. Emerging clinical role of pivmecillinam in the treatment of urinary tract infection in the context of multidrug-resistant bacteria. J Antimicrob Chemother 2014;69:303-8 »47. Amoksisilliini-klavulaanihappo saattaa olla tehokas kystiittin hoidossa, jos kanta on määrityksen perusteella herkkä «Rodríguez-Baño J, Navarro MD, Retamar P ym. ß-Lactam/ß-lactam inhibitor combinations for the treatment of bacteremia due to extended-spectrum ß-lactamase-producing Escherichia coli: a post hoc analysi»48.
Jos kystiitti on komplisoitunut, hoitoaika on yleensä edellä mainittuja pidempi ja harkitaan yksilöllisesti, tavallisimmin 7 vrk herkkyysmäärityksen mukaisella lääkkeellä «Guidelines on the management of urinary and male genital tract infections. European Association of Urology 2015; http://uroweb.org/guideline/urological-infections/»49.
Taulukko 3. Aikuisen naisen kystiitin ja pyelonefriitin lääkehoito. Hoitoajan jälkeen viitataan tutkimusnäytön asteeseen.aAnnostelu suun kautta paitsi kefuroksiimi laskimoonbKun lääkitys suun kautta ei ole mahdollinen; vasteen ilmaannuttua jatkohoitona suun kautta otettava fluorokinoloni, ensimmäisen polven kefalosporiini tai sulfa-trimetopriimi.KäyttöaiheLääkeVuorokausiannosaHoitoaika
KystiittiNitrofurantoiini75 mg × 23 vrk «Kolme päivää kestävällä kystiitin nitrofurantoiinihoidolla lienee saavutettavissa samanlainen kliininen ja mikrobiologinen vaste kuin viisi tai seitsemän päivää kestävällä hoidolla.»C Pivmesillinaami200 mg × 3 tai 400 mg × 23 vrk «Kolmen päivän mittainen pivmesillinaamihoito on tehokas naisen akuutin komplisoitumattoman kystiitin hoidossa.»ATrimetopriimi160 mg × 2 tai 300 mg × 13 vrk «Kolmen päivän trimetopriimihoito on riittävä naisen kystiitin hoidossa.»APyelonefriittiFluorokinoloni7 vrk «7 vuorokauden pituinen fluorokinolonihoito riittää naisten pyelonefriitin hoidoksi.»ALevofloksasiini250–500 mg x 1 Ofloksasiini200 mg x 2 Siprofloksasiini500 mg x 2 Kefuroksiimib 750–1 500 mg x 3 b «Wing DA. Pyelonephritis in pregnancy: treatment options for optimal outcomes. Drugs 2001;61:2087-96 »69
Hyväkuntoinen potilas soveltuu kotihoitoon «Safrin S, Siegel D, Black D. Pyelonephritis in adult women: inpatient versus outpatient therapy. Am J Med 1988;85:793-8 »50 ja voidaan hoitaa suun kautta otettavalla lääkityksellä. Eri antomuotojen vertailu tutkimusten perusteella on vaikeaa «Pohl A. Modes of administration of antibiotics for symptomatic severe urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD003237 »51. Tutkimuksissa on vain harvoin vertailtu erikestoisia hoitoaikoja samalla lääkkeellä akuutissa pyelonefriitissä. 7–14 vrk:n hoitoaika on todettu yhtä tehokkaaksi kuin pidempi «Rafailidis PI, Pitsounis AI, Falagas ME. Meta-analyses on the optimization of the duration of antimicrobial treatment for various infections. Infect Dis Clin North Am 2009;23:269-76, Table of Contents»52.
Suun kautta otettavista lääkkeistä ensisijainen on fluorokinoloni (taulukko «Aikuisen naisen kystiitin ja pyelonefriitin lääkehoito. Hoitoajan jälkeen viitataan tutkimusnäytön asteeseen.»3), «Guidelines on the management of urinary and male genital tract infections. European Association of Urology 2015; http://uroweb.org/guideline/urological-infections/»49.
Fluorokinolonia käytettäessä 7 vrk:n kestoinen hoito on riittävän tehokas «7 vuorokauden pituinen fluorokinolonihoito riittää naisten pyelonefriitin hoidoksi.»A, «Sandberg T, Skoog G, Hermansson AB ym. Ciprofloxacin for 7 days versus 14 days in women with acute pyelonephritis: a randomised, open-label and double-blind, placebo-controlled, non-inferiority trial.»53, «Talan DA, Stamm WE, Hooton TM ym. Comparison of ciprofloxacin (7 days) and trimethoprim-sulfamethoxazole (14 days) for acute uncomplicated pyelonephritis pyelonephritis in women: a randomized trial. J»54, «Peterson J, Kaul S, Khashab M ym. A double-blind, randomized comparison of levofloxacin 750 mg once-daily for five days with ciprofloxacin 400/500 mg twice-daily for 10 days for the treatment of compl»55.
Beettalaktaameilla on vain heikkoa näyttöä 7 vrk:n hoidon riittävyydestä, joten 10–14 vrk hoitoa suositellaan «Eliakim-Raz N, Yahav D, Paul M ym. Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic urinary tract infection-- 7 days or less versus longer treatment: systematic review and meta-ana»56.
Sulfa-trimetopriimi voi olla tehokkaampi kuin beetalaktaamit lääkeherkilläkin bakteereilla «van der Starre WE, van Dissel JT, van Nieuwkoop C. Treatment duration of febrile urinary tract infections. Curr Infect Dis Rep 2011;13:571-8 »57.
Jos hoitovastetta ei saavuteta 1–2 vrk:n kuluessa, on sairaalahoito aiheellinen.
Korkeakuumeiselle tai huonokuntoiselle potilaalle suositellaan sairaalahoitoa.
Hoito voidaan toteuttaa joko fluorokinolonilla suun kautta otettuna «Mombelli G, Pezzoli R, Pinoja-Lutz G ym. Oral vs intravenous ciprofloxacin in the initial empirical management of severe pyelonephritis or complicated urinary tract infections: a prospective randomize»58 tai laskimoon annettavalla kefuroksiimilla potilaan kunnon mukaan (taulukko «Aikuisen naisen kystiitin ja pyelonefriitin lääkehoito. Hoitoajan jälkeen viitataan tutkimusnäytön asteeseen.»3).
Kefuroksiimihoito voidaan vaihtaa suun kautta otettavaan toisen lääkkeeseen, kun kliininen vaste on muutamassa vuorokaudessa saavutettu ja bakteerin herkkyys on tiedossa.
Kolmannen polven kefalosporiineja ei suositella kotona alkaneen pyelonefriitin hoitoon.
Jos kerran vuorokaudessa lihakseen tai laskimoon annettavista ruiskeista on erityistä etua, voidaan valita keftriaksoni «Karachalios GN, Georgiopoulos AN, Kintziou H. Treatment of acute pyelonephritis in women with intramuscular ceftriaxone: an out-patient study. Chemotherapy 1991;37:292-6 »59.
Jos mikrobilääke ei tehoa muutaman vuorokauden kuluessa, kuvantamistutkimukset ovat tarpeen mahdollisen infektiokomplikaation selvittelemiseksi.	Laajakirjoista beetalaktamaasia tuottavien (ESBL) E. coli -kantojen suhteellinen osuus on Suomessa kaikissa ikäryhmissä reilut 2 % «https://www.thl.fi/fi/web/infektiotaudit/seuranta-ja-epidemiat/mikrobilaakeresistenssi/fire-suomalainen-mikrobilaakeresistenssin-tutkimusryhma »39, «https://www.thl.fi/fi/web/infektiotaudit/seuranta-ja-epidemiat/mikrobilaakeresistenssi/fire-suomalainen-mikrobilaakeresistenssin-tutkimusryhma»3. Näin ollen ESBL huomioidaan empiirisessä aloitushoidossa valitsemalla karbapeneemiryhmän lääke ainoastaan erittäin huonokuntoisella pyelonefriittiepäilyllä tai korkeakuumeisella ja sairaalla potilaalla, jolla on selkeitä ESBL-kannoille altistavia tekijöitä kuten aikaisempi ESBL-kannan eristys, edeltävä matkailu Euroopan ulkopuolella, edeltävä fluorokinolonien tai beetalaktaamien käyttö. Empiirinen hoito vaihdetaan jatkossa kapeakirjoisemmaksi viljelytuloksen mukaan.
Bakteriuria ja VTI raskauden aikana
Oireeton bakteriuria ja kystiitti
Oireetonta bakteriuriaa esiintyy 5–10 %:lla raskaana olevista naisista ja oireista kystiittiä 1–2 %:lla.
Jos raskauden aikaista oireetonta bakteriuriaa ei hoideta, jopa 30 % saa akuutin pyelonefriitin.
Bakteriuria lisää myös ennenaikaisen synnytyksen riskiä «Seulontatutkimukset ja yhteistyö äitiyshuollossa. Suositukset 1999. Stakesin perhesuunnittelun ja äitiyshuollon asiantuntijaryhmä. Oppaita 34.»35, ks. Käypä hoito -suositus Ennenaikainen synnytys «Ennenaikainen synnytys»6.
Antibioottihoito vähentää bakteriuriaan liittyvää ennenaikaisen synnytyksen ja pyelonefriitin riskiä «Smaill F, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD000490 »60.
Oireeton bakteriuria ja oireinen kystiitti hoidetaan samalla tavalla.
Optimaalista hoitoaikaa ei tiedetä.
Kerta-annoshoitoa ei kuitenkaan suositella «Vazquez JC, Abalos E. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2011;(1):CD002256 »61, «Villar J, Lydon-Rochelle MT, Gülmezoglu AM ym. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD000491 »62.
Minkään antibiootin ei ole osoitettu olevan ylivertainen muihin verrattuna raskaudenaikaisen bakteriurian tai akuutin kystiitin hoidossa «Guinto VT, De Guia B, Festin MR ym. Different antibiotic regimens for treating asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2010;(9):CD007855 »63.
Sopivia antibiootteja ovat nitrofurantoiini vuorokausiannoksella 75 mg x 2 tai beetalaktaamit «Pedler SJ, Bint AJ. Management of bacteriuria in pregnancy. Drugs 1987;33:413-21 »64, «Gerstner GJ, Müller G, Nahler G. Amoxicillin in the treatment of asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a single dose of 3 g amoxicillin versus a 4-day course of 3 doses 750 mg amoxicillin. Gynecol Ob»65.
Pivmesillinaamin annosta ei raskauden takia tarvitse muuttaa «Heikkilä A, Pyykkö K, Erkkola R ym. The pharmacokinetics of mecillinam and pivmecillinam in pregnant and non-pregnant women. Br J Clin Pharmacol 1992;33:629-33 »66.
Myös amoksisilliinia ja ensimmäisen polven kefalosporiineja kuten kefaleksiinia voidaan käyttää normaaliannoksin, sillä vaikka beeta-laktaamiantibioottien pitoisuudet ovat seerumissa raskaana olevilla jopa 50 % pienemmät kuin normaalisti «Heikkilä A, Erkkola R. Review of beta-lactam antibiotics in pregnancy. The need for adjustment of dosage schedules. Clin Pharmacokinet 1994;27:49-62 »67, ne erittyvät hyvin virtsaan.
E. colin runsaan amoksisilliniresistenssin vuoksi amoksisilliinia on syytä käyttää vain, jos bakteerikanta tiedetään sille herkäksi «Le J, Briggs GG, McKeown A ym. Urinary tract infections during pregnancy. Ann Pharmacother 2004;38:1692-701 »68, «http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/tutkimus/hankkeet/fire»2.
Hoidon onnistuminen tarkistetaan kaikissa raskauden aikaisissa virtsatieinfektioissa virtsan bakteeriviljelyllä.
Akuuttia pyelonefriittiä esiintyy 1–2 %:ssa raskauksista «Wing DA. Pyelonephritis in pregnancy: treatment options for optimal outcomes. Drugs 2001;61:2087-96 »69.
15–20 % näistä potilaista on baktereemisia «Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, Whalley PJ. Acute pyelonephritis in pregnancy: an anterospective study. Obstet Gynecol 1981;57:409-13 »70.
Raskaudenaikaisen akuutin pyelonefriitin hoito aloitetaan sairaalassa.
Mikrobilääkkeeksi suositellaan laskimoon annettavaa kefuroksiimia vuorokausiannoksella 0.75–1.5 g x 3 «Wing DA, Hendershott CM, Debuque L ym. A randomized trial of three antibiotic regimens for the treatment of pyelonephritis in pregnancy. Obstet Gynecol 1998;92:249-53 »40, «Sanchez-Ramos L, McAlpine KJ, Adair CD ym. Pyelonephritis in pregnancy: once-a-day ceftriaxone versus multiple doses of cefazolin. A randomized, double-blind trial. Am J Obstet Gynecol 1995;172:129-33»71.
Keftriaksoni on tehokas myös lihakseen annettuna.
Se voidaan valita aloituslääkkeeksi, jos käyttö kerran vuorokaudessa tai lihaksensisäinen anto katsotaan eduksi «Wing DA. Pyelonephritis in pregnancy: treatment options for optimal outcomes. Drugs 2001;61:2087-96 »69.
Jatkohoitoon suositellaan suun kautta otettavia ensimmäisen polven kefalosporiineja kuten kefaleksiinia vuorokausiannoksella 500 mg x 4 kymmenen vuorokauden ajan «Wing DA. Pyelonephritis in pregnancy: treatment options for optimal outcomes. Drugs 2001;61:2087-96 »69.
Hoidon onnistuminen tarkistetaan kaikissa raskaudenaikaisissa virtsatieinfektioissa virtsan bakteeriviljelyllä.
Toistuvissa raskaudenaikaisissa virtsatieinfektioissa voidaan harkita nitrofurantoiiniestolääkitystä loppuraskauden ajaksi (ks. kohta Virtsatieinfektioiden ehkäisy aikuisilla «»6).
Miesten VTI
Virtsatieinfektioon sairastuvalla miehellä on yleensä perussairauksia ja miesten virtsanäytteistä eristettyjen E. coli -kantojen herkkyystilanne on huonompi kuin naisilla. Fluorokinoloniresistenssi oli kaikenikäisillä miehillä vuonna 2014 14 % «https://www.thl.fi/fi/web/infektiotaudit/seuranta-ja-epidemiat/mikrobilaakeresistenssi/fire-suomalainen-mikrobilaakeresistenssin-tutkimusryhma »39, «https://www.thl.fi/fi/web/infektiotaudit/seuranta-ja-epidemiat/mikrobilaakeresistenssi/fire-suomalainen-mikrobilaakeresistenssin-tutkimusryhma»3 ja iäkkäämmillä lähes 30 % (ks. kuva «Miesten E.colien fluoroinoloniresitenssi iän mukaan»1). Kun potilaalle valitaan mikrobilääkettä, tulisi ottaa huomioon mahdolliset aikaisemmat bakteerilöydökset ja erityisesti mahdollinen edeltävä fluorokinolonihoito. Kuumeeton rakkotason infektio voidaan hoitaa esimerkiksi trimetopriimilla tai fluorokinolonilla (vrt. taulukko «Aikuisen naisen kystiitin ja pyelonefriitin lääkehoito. Hoitoajan jälkeen viitataan tutkimusnäytön asteeseen.»3). Hoitoaika on vähintään 7 vrk «Guidelines on the management of urinary and male genital tract infections. European Association of Urology 2015; http://uroweb.org/guideline/urological-infections/»49, «Lipsky BA. Prostatitis and urinary tract infection in men: what's new; what's true? Am J Med 1999;106:327-34 »72, «Drekonja DM, Rector TS, Cutting A ym. Urinary tract infection in male veterans: treatment patterns and outcomes. JAMA Intern Med 2013;173:62-8 »73 .
Nitrofurantoiinilla tai pivmesillinaamilla ei saada riittäviä lääkepitoisuuksia eturauhaseen «Conklin JD. The pharmacokinetics of nitrofurantoin and its related bioavailability. Antibiot Chemother 1978;25:233-52 »74, «Charalabopoulos K, Karachalios G, Baltogiannis D ym. Penetration of antimicrobial agents into the prostate. Chemotherapy 2003;49:269-79 »75, «Grabe M, Forsgren A. The effectiveness of a short perioperative course with pivampicillin/pivmecillinam in transurethral prostatic resection: bacteriological results. Scand J Infect Dis 1986;18:575-81»76.
Miehen kuumeisen VTI:n hoidossa tulee käyttää hyvin eturauhaseen ja lisäkiveksiin tunkeutuvia lääkkeitä.
Ensisijaisina lääkkeinä voidaan pitää fluorokinoloneja. Hoitoaika on 14 vrk «Ulleryd P, Sandberg T. Ciprofloxacin for 2 or 4 weeks in the treatment of febrile urinary tract infection in men: a randomized trial with a 1 year follow-up. Scand J Infect Dis 2003;35:34-9 »77. Fluorokinoloneilla saavutetut pitoisuudet eturauhasessa ovat hyvät «Wagenlehner FM, Weidner W, Sörgel F ym. The role of antibiotics in chronic bacterial prostatitis. Int J Antimicrob Agents 2005;26:1-7 »78.
Kuumeisen pyelonefriitin hoito voidaan aloittaa myös laskimoon annettavalla kefuroksiimilla ja sitä jatketaan suun kautta annettavilla fluorokinoloneilla, kun se on potilaan kunnon perusteella mahdollista.
Miesten VTI:ssä on usein mukana prostatiitti tai epididymiitti «Ulleryd P, Zackrisson B, Aus G ym. Prostatic involvement in men with febrile urinary tract infection as measured by serum prostate-specific antigen and transrectal ultrasonography. BJU Int 1999;84:470»79.
Eturauhasen ja kivespussin elinten tunnustelu on tarpeen.
Akuutti prostatiitti on harvinainen, voimakasoireinen infektio, joista lähes kaikki tulevat äskettäisen prostatabiopsian jälkeen.
Akuutissa taudissa suositellaan hoitoajaksi 2–4:ää viikkoa «Guidelines on the management of urinary and male genital tract infections. European Association of Urology 2015; http://uroweb.org/guideline/urological-infections/»49, «Ulleryd P, Sandberg T. Ciprofloxacin for 2 or 4 weeks in the treatment of febrile urinary tract infection in men: a randomized trial with a 1 year follow-up. Scand J Infect Dis 2003;35:34-9 »77, «Naber KG. Management of bacterial prostatitis: what's new? BJU Int 2008;101 Suppl 3:7-10 »80.
Neljän viikon kinolonihoidolla on saatu hyviä pitkäaikaistuloksia «Wagenlehner FM, Weidner W, Sörgel F ym. The role of antibiotics in chronic bacterial prostatitis. Int J Antimicrob Agents 2005;26:1-7 »78, «Naber KG. Management of bacterial prostatitis: what's new? BJU Int 2008;101 Suppl 3:7-10 »80, «Naber KG, Busch W, Focht J. Ciprofloxacin in the treatment of chronic bacterial prostatitis: a prospective, non-comparative multicentre clinical trial with long-term follow-up. The German Prostatitis »81. Infektiolla on taipumus uusiutua, jos hoito on liian lyhyt.
Kroonista bakteeriprostatiittia on syytä epäillä, jos VTI uusiutuu hoidon jälkeen (sama aiheuttajabakteeri) «Lipsky BA. Prostatitis and urinary tract infection in men: what's new; what's true? Am J Med 1999;106:327-34 »72, «Naber KG. Management of bacterial prostatitis: what's new? BJU Int 2008;101 Suppl 3:7-10 »80. Hoitoajaksi suositellaan hoitovasteen nopeuden mukaan 4–6:ta viikkoa.
Jos potilaalla on todettu toistuvasti oireileva krooninen bakteeriprostatiitti (toistuvat VTI:t ja kalkkiutumia eturauhasessa), suositellaan 2–3 kuukauden kinolonitablettilääkitystä ja tämän jälkeen estohoitoa «Lipsky BA. Urinary tract infections in men. Epidemiology, pathophysiology, diagnosis, and treatment. Ann Intern Med 1989;110:138-50 »14, «Lipsky BA. Prostatitis and urinary tract infection in men: what's new; what's true? Am J Med 1999;106:327-34 »72.
Hoidon kestosta ei ole tehty vertailevia tutkimuksia.
Prostatiittien jatkohoitoon suositetaan pieniannoksista estolääkettä, jollaiseksi soveltuu trimetopriimi (ks. kohta Virtsatieinfektioiden ehkäisy aikuisilla «»6).
Jos viljelyn tulos jää negatiiviseksi, kyseessä voi olla krooninen lantionpohjan kiputila (chronic pelvic pain syndrome), (ks. artikkeli Lantionpohjan kipu (syndroma pelvis spastica), Lääkärin tietokannat, «Lantionpohjan kipu (syndroma pelvis spastica)»7).
Diabeetikon VTI
Lisätietoa VTI:n esiintyvyydestä, ks. sähköinen tausta-aineisto «Diabeetikon VTI:n esiintyvyys»2.
Diabeetikon oireetonta bakteriuriaa ei etsitä eikä sitä hoideta mikrobilääkkeillä «Nicolle LE, Bradley S, Colgan R ym. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005;40:643-54 »82.
Oireeton bakteriuria ei heikentäne munuaisten toimintaa «Diabeetikon oireeton bakteriuria ei ilmeisesti heikennä munuaisten toimintaa.»B.
Oireeton bakteriuria tai sen hoito mikrobilääkkeellä ei vaikuttane diabeetikon albumiinin eritykseen «Diabeetikon oireeton bakteriuria tai sen hoito ei ilmeisesti vaikuta albuminuriaan.»B.
Oireettoman bakteriurian hoito ei vähentäne oireisten virtsatieinfektioiden määrää «Diabeetikon oireettoman bakteriurian mikrobilääkehoito ei ilmeisesti vähennä oireisia virtsatieinfektioita tai niiden komplikaatioita.»B eikä VTI:n vuoksi sairaalaan joutumista «Harding GK, Zhanel GG, Nicolle LE ym. Antimicrobial treatment in diabetic women with asymptomatic bacteriuria. N Engl J Med 2002;347:1576-83 »83.
Oireettoman bakteriurian hoidolla virtsaa ei saada steriiliksi, vaan hoidon jälkeen virtsa kolonisoituu nopeasti toisella bakteerilla «Dalal S, Nicolle L, Marrs CF ym. Long-term Escherichia coli asymptomatic bacteriuria among women with diabetes mellitus. Clin Infect Dis 2009;49:491-7 »84, «Forland M, Thomas VL. The treatment of urinary tract infections in women with diabetes mellitus. Diabetes Care 1985;8:499-506 »85.
Tutkimuksia diabeetikon kystiitin optimaalisesta hoidosta ei ole.
Diabetesta sairastavien naisten kystiitit voitaneen hoitaa lyhyillä mikrobilääkekuureilla tavanomaisten kystiittien tapaan, jos infektio on rajoittunut rakkoon, virtsankululle ei ole toiminnallisia tai rakenteellisia esteitä ja munuaisten toiminta on normaali «Nicolle LE. Short-term therapy for urinary tract infection: success and failure. Int J Antimicrob Agents 2008;31 Suppl 1:S40-5 »86.
Munuaisten tai eturauhasen infektioon ja kystiitin uusiutumistaipumukseen viittaavia tekijöitä avohoitopotilailla ovat yli 60 vuoden ikä, tarve VTI:n estolääkitykselle, sairaalahoito tai yli kuusi lääkärissäkäyntiä viimeisten 12 kk:n aikana, munuaistauti ja virtsankarkailu «Venmans LM, Sloof M, Hak E ym. Prediction of complicated urinary tract infections in patients with type 2 diabetes: a questionnaire study in primary care. Eur J Epidemiol 2007;22:49-54 »87.
Toistuvissa infektioissa voidaan käyttää pitempiä hoitoja, jos virtsan kulku on epänormaali tai potilaalla on munuaisten vajaatoiminta.
Yli 5 vrk kestävä hoito tavanomaista laajakirjoisemmalla mikrobilääkkeellä ei kuitenkaan vähentäne virtsatieinfektioiden uusiutumista diabeetikoilla «Yli 5 vuorokautta kestävä hoito tavanomaista laajakirjoisemmalla mikrobilääkkeellä ei vähentäne virtsatieinfektioiden uusimista diabeetikoilla.»C.
Diabeetikolla voidaan käyttää samoja kystiitin ensisijaiseen hoitoon suositeltavia lääkkeitä kuin muillakin (ks. taulukko «Aikuisen naisen kystiitin ja pyelonefriitin lääkehoito. Hoitoajan jälkeen viitataan tutkimusnäytön asteeseen.»3).
Diabeetikkojen ja diabetesta sairastamattomien VTI:n aiheuttajien suhteelliset osuudet ovat samanlaiset, eikä diabetes sinänsä ei ole mikrobilääkeresistenssin riskitekijä «Diabeetikkojen ja diabetesta sairastamattomien VTI:n aiheuttajien suhteelliset osuudet ovat samanlaiset. Diabetes ei sinänsä ole mikrobilääkeresistenssin riskitekijä.»A.
Diabeetikon pyelonefriitti hoidetaan kuten muutkin pyelonefriitit.
Kuvantamistutkimuksia on tehtävä tavallista herkemmin, jos tauti ei reagoi mikrobilääkeherkkyyden perusteella valittuun hoitoon «Forland M, Thomas V, Shelokov A. Urinary tract infections in patients with diabetes mellitus. Studies on antibody coating of bacteria. JAMA 1977;238:1924-6 »88, «Ooi BS, Chen BT, Yu M. Prevalence and site of bacteriuria in diabetes mellitus. Postgrad Med J 1974;50:497-9 »89 «Carton JA, Maradona JA, Nuño FJ ym. Diabetes mellitus and bacteraemia: a comparative study between diabetic and non-diabetic patients. Eur J Med 1992;1:281-7 »90, «Platt R, Polk BF, Murdock B ym. Risk factors for nosocomial urinary tract infection. Am J Epidemiol 1986;124:977-85 »91.
Toistuvat VTI:t
Diabeetikon toistuvat VTI:t ovat useammin todellisia uusia infektioita (reinfektioita) kuin saman infektion uusiutumisia (relapseja) «Zhanel GG, Harding GK, Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria in patients with diabetes mellitus. Rev Infect Dis 1991;13:150-4 »92, «Patterson JE, Andriole VT. Bacterial urinary tract infections in diabetes. Infect Dis Clin North Am 1997;11:735-50 »93.
Erityistä huomiota on kiinnitettävä mahdollisiin muihin virtsatieinfektioille altistaviin tekijöihin, hyvään veren glukoositasapainoon ja virtsatieinfektioiden ehkäisyyn (ks. kohta Virtsatieinfektioiden ehkäisy aikuisilla «»6).
Infektiot virtsanvirtaushäiriöiden ja neurologisten sairauksien yhteydessä aikuisilla
Akuutit infektioepisodit hoidetaan virtsaviljelytuloksen mukaan; oireetonta bakteriuriaa ei hoideta.
Alempien virtsateiden infektion hoitoaika on vasteen mukaan 7–14 vrk «Dow G, Rao P, Harding G ym. A prospective, randomized trial of 3 or 14 days of ciprofloxacin treatment for acute urinary tract infection in patients with spinal cord injury. Clin Infect Dis 2004;39:65»94.
Muiden infektioiden hoidon kesto määräytyy perussyyn ja sen hoidon mukaan. Hoitoa jatketaan 5–10 vrk virtausesteen poistumisen jälkeen infektion vakavuuden mukaan.
Jos perussyy on hoidettavissa, käytetään infektion hoidon jälkeen estolääkitystä, kunnes urologinen syy on hoidettu.
Jos vaaratekijä ei ole poistettavissa infektion hoidon jälkeen, estolääkitystä ei aloiteta, olipa potilaalla bakteriuria tai ei.
Virtsakivet, virtsan virtausesteitä aiheuttavat ja rakon tyhjenemistä haittaavat sairaudet ja toimenpiteiden jälkitilat lisäävät kroonisen bakteriurian ja kandidaurian riskiä.
Virtsatiekiven täydelliseen poistoon tulee aina pyrkiä.
15 % kivistä on infektiokiviä, ja erityisesti näissä tapauksissa VTI:n hoito ja estolääkitys estää kiven kasvun (struviitti- eli magnesium-ammoniumfosfaatti-infektiokivi) «Griffith DP, Osborne CA. Infection (urease) stones. Miner Electrolyte Metab 1987;13:278-85 »95, «Bichler KH, Eipper E, Naber K ym. Urinary infection stones. Int J Antimicrob Agents 2002;19:488-98 »96.
Bakteriuria on tavallinen myös potilailla, joiden virtsateiden kulkua on leikkauksella muutettu. Erityisesti suolirakko- ja virtsa-avannepotilailla bakteriuria ja pyuria ovat tavallisia, eikä niitä tule tutkia tai hoitaa, ellei potilaalla ole yleisinfektion oireita.
Näillä potilailla bakteriuria johtaa kuitenkin harvoin pyelonefriittiin tai munuaisten huononevaan toimintaan, jos virtsa kulkee virtsanjohtimissa vapaasti «Åkerlund S, Campanello M, Jonsson O. Bacteriuria and urinary diversion. Curr Op Urol 1996;6:45-8»97.
Inkontinenteille ja vaippoja käyttäville laitoshoidossa oleville vanhuksille ei anneta estolääkitystä.
Lisätietoa ks. Käypä hoito -suositus Selkäydinvamma «Selkäydinvamma»5.
VTI munuaisten vajaatoiminnassa (aikuiset)
Nitrofurantoiinia on vältettävä, jos laskennallinen glomerulusten suodatusnopeus (Pt-GFRe) on pienempi kuin 50 ml/min/1.73 m2 (GFR-laskuri «GFR-laskuri»1).
Munuaisten vaikeassa vajaatoiminnassa (GFR pienempi kuin 30 ml/min/1.73 m2) on syytä välttää myös trimetopriimin ja sulfan käyttöä.
Fluorokinolonien annosta on pienennettävä lääkekohtaisesti lääkkeen valmistajan ilmoittamien ohjeiden mukaisesti.
Siklosporiinihoidon yhteydessä on vältettävä aminoglykosideja suurentuneen munuaisvaurioriskin vuoksi.
Dialyysipotilaiden virtsatieinfektioista on vähän tutkimuksia.
Pyuria ja bakteriuria ovat yleisiä oireettomilla potilailla «Fasolo LR, Rocha LM, Campbell S ym. Diagnostic relevance of pyuria in dialysis patients. Kidney Int 2006;70:2035-8 »98.
Oireiset VTI:t hoidetaan bakteerien herkkyysmääritysten mukaisesti «Gilbert DN. Urinary tract infections in patients with chronic renal insufficiency. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:327-31 »99.
VTI munuaisten monirakkulataudissa (aikuiset)
Pyuriaa ilman infektiota esiintyy jopa 49 %:lla munuaisen monirakkulatautia sairastavista «Sklar AH, Caruana RJ, Lammers JE ym. Renal infections in autosomal dominant polycystic kidney disease. Am J Kidney Dis 1987;10:81-8 »100.
Oireinen kystiitti hoidetaan herkkyysmäärityksen mukaisella suun kautta otettavalla lääkityksellä.
Kuumeisessa VTI:ssä kystainfektio on tavallinen mutta vaikea todeta.
Virtsa- ja veriviljelyistä saadun tiedon perusteella valtaosa (92 %) kystainfektion aiheuttajista on gramnegatiivisia sauvoja «Schwab SJ, Bander SJ, Klahr S. Renal infection in autosomal dominant polycystic kidney disease. Am J Med 1987;82:714-8 »101, «Gabow PA, Bennett WM. Renal manifestations: complication management and long-term outcome of autosomal dominant polycystic kidney disease. Semin Nephrol 1991;11:643-52 »102.
Kuumeisessa VTI:ssä antibiootiksi suositellaan munuaiskudokseen ja kystanesteeseen parhaiten tunkeutuvia mikrobilääkkeitä. Fluorokinolonit lienevät parhaita vaihtoehtoja «Rossi SJ, Healy DP, Savani DV ym. High-dose ciprofloxacin in the treatment of a renal cyst infection. Ann Pharmacother 1993;27:38-9 »103, «Gibson P, Watson ML. Cyst infection in polycystic kidney disease: a clinical challenge. Nephrol Dial Transplant 1998;13:2455-7 »104.
Munuaisensiirtopotilaan oireeton bakteriuria ja VTI (aikuiset)
VTI on yleisin munuaisensiirtopotilaan infektio, ja ilmaantuvuus vaihtelee siirrosta kuluneen ajan, potilaan VTI:lle altistavien tekijöiden ja immunosuppression voimakkuuden mukaan.
Tutkimustulokset VTI:n vaikutuksesta kuolleisuuteen ja siirteen toimintaan ovat ristiriitaiset «de Souza RM, Olsburgh J. Urinary tract infection in the renal transplant patient. Nat Clin Pract Nephrol 2008;4:252-64 »105.
Lisätietoa sähköisessä tausta-aineistossa «Munuaisensiirtopotilaan oireeton bakteriuria ja VTI»3.
Munuaisensiirron jälkeisen oireettoman bakteriurian antibioottihoidon vaikutuksista ei ole tutkimustietoa «Stein G, Fünfstück R. Asymptomatic bacteriuria--what to do. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1618-21 »106, «Tolkoff-Rubin NE, Rubin RH. Urinary tract infection in the immunocompromised host. Lessons from kidney transplantation and the AIDS epidemic. Infect Dis Clin North Am 1997;11:707-17 »107.
Ensimmäisten kolmen kuukauden aikana siirron jälkeen sairastettu akuutti pyelonefriitti lyhentää siirteen toiminta-aikaa «Giral M, Pascuariello G, Karam G ym. Acute graft pyelonephritis and long-term kidney allograft outcome. Kidney Int 2002;61:1880-6 »108, «Pellé G, Vimont S, Levy PP ym. Acute pyelonephritis represents a risk factor impairing long-term kidney graft function. Am J Transplant 2007;7:899-907 »109.
Oireettoman bakteriurian hoitoa tänä aikana on syytä harkita, vaikka tutkimustietoa hoidon vaikuttavuudesta ei ole.
Jos hoitoon päädytään, on ehdotettu vähintään viikon hoitoa «Tolkoff-Rubin NE, Rubin RH. Urinary tract infection in the immunocompromised host. Lessons from kidney transplantation and the AIDS epidemic. Infect Dis Clin North Am 1997;11:707-17 »107.
Oireisen kystiitin ja pyelonefriitin hoito
Munuaisensiirtopotilaan VTI:n hoidon kestosta ei ole tehty vertailevia tutkimuksia.
4–6 kk siirrosta ilmaantuvan kystiitin hoitoajaksi on ehdotettu 10–14 vrk:ta ja myöhemmin ilmaantuvan 5–7 vrk:ta «de Souza RM, Olsburgh J. Urinary tract infection in the renal transplant patient. Nat Clin Pract Nephrol 2008;4:252-64 »105.
Munuaisensiirtopotilaan akuutin pyelonefriitin hoito aloitetaan laskimoon annettavalla antibiootilla ja sitä jatketaan ainakin 48 tuntia kuumeen laskemisen jälkeen. Mikrobilääkehoidon kokonaiskestoksi on ehdotettu 10–14 vrk:ta ja uusiutuvassa tai toistuvassa sairaudessa kuutta viikkoa «de Souza RM, Olsburgh J. Urinary tract infection in the renal transplant patient. Nat Clin Pract Nephrol 2008;4:252-64 »105.
VTI:lle altistavat tekijät on syytä sulkea pois urologisin tutkimuksin.
Etenkin vaikeissa ja uusiutuvissa virtsatieinfektioissa on arvioitava immunosuppression keventämisen mahdollisuutta.
VTI:n ehkäisy
Munuaisen siirron jälkeen ei suositella mikrobilääkettä VTI:n ehkäisyyn.
Poikkeuksena ovat potilaat, joilla on rakenteellisesti epänormaali virtsarakko ja ne, joille on asetettu ureterstentti «Wilson CH, Bhatti AA, Rix DA ym. Routine intraoperative ureteric stenting for kidney transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD004925 »110, «Ranganathan M, Akbar M, Ilham MA ym. Infective complications associated with ureteral stents in renal transplant recipients. Transplant Proc 2009;41:162-4 »111.
VTI:t lyhentävät siirteen toiminta-aikaa potilailla, joiden virtsarakko on rakenteellisesti poikkeava «Crowe A, Cairns HS, Wood S ym. Renal transplantation following renal failure due to urological disorders. Nephrol Dial Transplant 1998;13:2065-9 »112. Kuusi kuukautta kestävällä profylaktisella antibioottihoidolla voidaan vähentää virtsatieinfektioiden määrää «Neild GH, Dakmish A, Wood S ym. Renal transplantation in adults with abnormal bladders. Transplantation 2004;77:1123-7 »113.
Profylaktinen sulfa-trimetopriimihoito pienentää ureterstenttipotilaiden VTI-riskin muiden munuaisensiirtopotilaiden riskin tasolle «Wilson CH, Bhatti AA, Rix DA ym. Routine intraoperative ureteric stenting for kidney transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD004925 »110.
Munuaisen siirron jälkeen Pneumocystis jirovecii -keuhkoinfektion ehkäisyyn kuuden kuukauden ajan käytettävä sulfa-trimetopriimi ehkäissee myös virtsatieinfektioita, mutta tutkimusnäyttöä tästä ei ole «Tolkoff-Rubin NE, Rubin RH. Urinary tract infection in the immunocompromised host. Lessons from kidney transplantation and the AIDS epidemic. Infect Dis Clin North Am 1997;11:707-17 »107.
Iäkkään VTI
Iäkkäällä VTI:n oireet voivat olla epätyypilliset «Nicolle LE. Urinary tract infection in long-term-care facility residents. Clin Infect Dis 2000;31:757-61 »114.
Muut samanaikaiset sairaudet saattavat vaikeuttaa VTI:n diagnosointia.
Toisten sairauksien lääkkeet ja munuaisten heikentynyt toiminta altistavat iäkkään lääkeaineinteraktioille ja mikrobilääkehoidon haittavaikutuksille.
Oireeton bakteriuria on iäkkäillä erittäin tavallinen ja sen ilmaantuvuus lisääntyy iän ja toimintakyvyn heikkenemisen myötä «Aslanyan S, Weir CJ, Diener HC ym. Pneumonia and urinary tract infection after acute ischaemic stroke: a tertiary analysis of the GAIN International trial. Eur J Neurol 2004;11:49-53 »115, «Sourander LB, Kasanen A. A 5-year follow-up of bacteriuria in the aged. Gerontol Clin (Basel) 1972;14:274-81 »116, «Nicolle LE, Henderson E, Bjornson J ym. The association of bacteriuria with resident characteristics and survival in elderly institutionalized men. Ann Intern Med 1987;106:682-6 »117, «Nordenstam GR, Brandberg CA, Odén AS ym. Bacteriuria and mortality in an elderly population. N Engl J Med 1986;314:1152-6 »118, «Monane M, Gurwitz JH, Lipsitz LA ym. Epidemiologic and diagnostic aspects of bacteriuria: a longitudinal study in older women. J Am Geriatr Soc 1995;43:618-22 »119.
Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevista iäkkäistä naisista 30–50 %:lla ja miehistä 15–35 %:lla esiintyy oireetonta bakteriuriaa «Nicolle LE, Henderson E, Bjornson J ym. The association of bacteriuria with resident characteristics and survival in elderly institutionalized men. Ann Intern Med 1987;106:682-6 »117 «Nordenstam GR, Brandberg CA, Odén AS ym. Bacteriuria and mortality in an elderly population. N Engl J Med 1986;314:1152-6 »118 «Monane M, Gurwitz JH, Lipsitz LA ym. Epidemiologic and diagnostic aspects of bacteriuria: a longitudinal study in older women. J Am Geriatr Soc 1995;43:618-22 »119.
Iäkkään oireetonta bakteriuriaa ei ole syytä etsiä tai hoitaa antibiootein.
Jopa 90 %:lla potilaista, joilla on oireeton bakteriuria, on myös valkosoluja virtsassaan «Monane M, Gurwitz JH, Lipsitz LA ym. Epidemiologic and diagnostic aspects of bacteriuria: a longitudinal study in older women. J Am Geriatr Soc 1995;43:618-22 »119, «Ouslander JG, Schapira M, Schnelle JF ym. Pyuria among chronically incontinent but otherwise asymptomatic nursing home residents. J Am Geriatr Soc 1996;44:420-3 »120, «Boscia JA, Abrutyn E, Levison ME ym. Pyuria and asymptomatic bacteriuria in elderly ambulatory women. Ann Intern Med 1989;110:404-5 »121.
Siksi pyurian perusteella ei voi tehdä VTI-diagnoosia vanhuksella.
Oireeton bakteriuria ei lisää iäkkään kuolemanriskiä «Oireeton bakteriuria ei lisää iäkkäiden kuolleisuutta.»A, eikä sen hoito vähennä kuolleisuutta «Oireettoman bakteriurian antibioottihoito ei vähennä avo- tai laitoshoidossa olevien vanhusten kuolleisuutta.»A tai myöhempiä virtsatieinfektioita «Oireettoman bakteriurian hoito ei vähennä myöhempiä virtsatieinfektioita iäkkäillä.»A.
Oireettoman bakteriurian hoito ei vähentäne laitospotilaiden virtsankarkailua «Oireettoman bakteriurian eradikaatio ei vähentäne kastelua.»C.
Naisen kystiitin hoito
Iäkkään naisen oireinen kystiitti suositellaan hoidettavaksi kuten nuoremmillakin.
Tarvittaessa antibioottia vaihdetaan virtsaviljelytuloksen perusteella.
3–6 vuorokauden hoito on yhtä tehokas kuin 7–14 vuorokautta kestävä hoito, jos naisella ei ole virtsateissä rakenteellisia tai toiminnallisia poikkeavuuksia «Iäkkään naisen kystiitin hoidossa lyhyt (3–6 vuorokauden) antibioottikuuri on yhtä tehokas kuin pitempi (7–14 vuorokauden) kuuri, jos naisella ei ole virtsateissä rakenteellisia tai toiminnallisia poikkeavuuksia.»A.
Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevan vanhuksen VTI
Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevan vanhuksen kuumeinen infektio diagnosoidaan VTI:ksi vasta, kun muut yleistilaan ja yleisoireisiin mahdollisesti vaikuttavat syyt on suljettu pois.
Kun laitospotilaalla esiintyy selkeitä virtsatieoireita, kuumetta ja bakteriuriaa, 50 % episodeista on serologisesti osoitettuna virtsatieinfektioita «Orr PH, Nicolle LE, Duckworth H ym. Febrile urinary infection in the institutionalized elderly. Am J Med 1996;100:71-7 »122.
Jos virtsatieoireita ei ole, vain 10 %:lla kuumeisista bakteerivirtsaisista laitospotilaista on VTI «Orr PH, Nicolle LE, Duckworth H ym. Febrile urinary infection in the institutionalized elderly. Am J Med 1996;100:71-7 »122.
Poikkeuksena edellisestä ovat pitkäaikaisessa laitoshoidossa asuvat pitkäaikaisesti katetroidut potilaat. Heistä kolmanneksella kuumeinen infektio johtuu invasiivisesta VTI:stä riippumatta siitä, esiintyykö virtsatieoireita vai ei «Orr PH, Nicolle LE, Duckworth H ym. Febrile urinary infection in the institutionalized elderly. Am J Med 1996;100:71-7 »122.
Negatiivinen tulos virtsan kemiallisessa seulontakokeessa (leukosyyttiesteraasi ja nitriitti) sulkee pois hoivakotiasukkaan VTI:n riittävällä varmuudella «Boscia JA, Abrutyn E, Levison ME ym. Pyuria and asymptomatic bacteriuria in elderly ambulatory women. Ann Intern Med 1989;110:404-5 »121, «Juthani-Mehta M, Tinetti M, Perrelli E ym. Role of dipstick testing in the evaluation of urinary tract infection in nursing home residents. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:889-91 »123.
Oireettoman bakteriurian yleisyyden takia virtsaviljely tehdään ainoastaan silloin, kun kliinisen tilanteen perusteella on jo tehty päätös hoitaa VTI:tä «Loeb M, Brazil K, Lohfeld L ym. Effect of a multifaceted intervention on number of antimicrobial prescriptions for suspected urinary tract infections in residents of nursing homes: cluster randomised »7, «Milloin laitoshoidossa olevalta vanhukselta otetaan virtsan bakteeriviljely (U-BaktVi)»2.
Mikrobilääke valitaan yksilöllisesti laitoksen epidemiologisen tilanteen ja potilaan kliinisen tilan perusteella pyrkien mahdollisimman kapeakirjoiseen hoitoon.
Katetriperäinen VTI aikuisilla
Pitkäaikaisesti katetroiduista potilaista yli puolella on pyuria ja kuukauden katetroinnin jälkeen lähes kaikilla on bakteriuria, eikä näitä löydöksiä tule käyttää perusteena antaa mikrobilääkehoitoa, vaan hoidon on perustuttava oireisiin. Sen sijaan oireisella potilaalla pyurian puuttuminen puhuu katetriperäistä virtsatieinfektiota vastaan «Ouslander JG, Schapira M, Schnelle JF ym. Pyuria among chronically incontinent but otherwise asymptomatic nursing home residents. J Am Geriatr Soc 1996;44:420-3 »120, «Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD ym. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectiou»124.
Katetroidun potilaan VTI:n hoidon tulee aina perustua tietoon aiheuttavasta mikrobista ja sen lääkeherkkyydestä, koska aiheuttajien lajivalikoima ja mikrobilääkeresistenssi ovat hyvin kirjavat.
Oireinen rakkotason katetri-infektio hoidetaan vähintään viikon mittaisella suun kautta otettavalla mikrobilääkityksellä ja kuumeinen katetri-infektio pyelonefriitin tapaan 10–14 vuorokauden mittaisella mikrobilääkehoidolla.
Suositeltavaa on valita mikrobilääkkeeksi viljely- ja herkkyysmääritysten perusteella mahdollisimman kapeakirjoinen antibiootti.
Liian lyhytkestoinen tai liian pitkä antibioottihoito voi johtaa resistenttien kantojen muodostumiseen.
Hoitoa aloitettaessa katetri poistetaan aina, kun se on mahdollista, tai ainakin katetri vaihdetaan.
Katetrin poisto jouduttaa paranemista «Raz R, Schiller D, Nicolle LE. Chronic indwelling catheter replacement before antimicrobial therapy for symptomatic urinary tract infection. J Urol 2000;164:1254-8 »125.
Sienen aiheuttaman rakkoinfektion diagnosointi katetripotilaalla on hankalaa, ja useimmiten on kyseessä oireeton kandiduria. Sellainen johtaa harvoin infektioon, eikä sen hoitaminen ole yleensä aiheellista. Hoitoa tarvitaan selvästi oireisilla potilailla sekä mahdollisesti potilailla, joille tehdään urologinen toimenpide «Kauffman CA. Candiduria. Clin Infect Dis 2005;41 Suppl 6:S371-6 »126.
Jos hoitoa tarvitsee oireen vuoksi antaa, systeeminen flukonatsoli ja virtsarakkoon vietävä amfoterisiini B puhdistavat virtsan yhtä tehokkaasti kandidasta (noin puolet puhdistuu) «Kauffman CA. Candiduria. Clin Infect Dis 2005;41 Suppl 6:S371-6 »126.
Selkäydinvammaisen katetriperäiset VTI:t, ks. Käypä hoito -suositus Selkäydinvamma «Selkäydinvamma»5.
Seuraavat suositukset perustuvat tuoreisiin kansainvälisiin hoitosuosituksiin sekä useisiin laajoihin kirjallisuuskatsauksiin «Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD ym. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectiou»124, «Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE ym. European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 2008;31 Suppl 1:S68-78 »127, «Niël-Weise BS, van den Broek PJ. Urinary catheter policies for short-term bladder drainage in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD004203 »128, «Niël-Weise BS, van den Broek PJ. Antibiotic policies for short-term catheter bladder drainage in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD005428 »129, «Schumm K, Lam TB. Types of urethral catheters for management of short-term voiding problems in hospitalised adults. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD004013 »130, «Johnson JR, Kuskowski MA, Wilt TJ. Systematic review: antimicrobial urinary catheters to prevent catheter-associated urinary tract infection in hospitalized patients. Ann Intern Med 2006;144:116-26 »131, «Drekonja DM, Kuskowski MA, Wilt TJ ym. Antimicrobial urinary catheters: a systematic review. Expert Rev Med Devices 2008;5:495-506 »132, «Niël-Weise BS, van den Broek PJ. Urinary catheter policies for long-term bladder drainage. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD004201 »133, «Pickard R, Lam T, MacLennan G ym. Antimicrobial catheters for reduction of symptomatic urinary tract infection in adults requiring short-term catheterisation in hospital: a multicentre randomised cont»134, «Prieto J, Murphy CL, Moore KN ym. Intermittent catheterisation for long-term bladder management. Cochrane Database Syst Rev 2014;9:CD006008 »135.
Virtsakatetri on virtsatieinfektion voimakkain yksittäinen riskitekijä, joten katetriperäisten virtsatieinfektioiden estossa on tärkeintä pyrkiä lyhentämään katetrin käyttöaika vain aivan välttämättömään ja pyrkiä aktiivisesti katetrista eroon aina kun mahdollista.
Kertakatetria laitettaessa puhtaat tekniikat ja steriilit tekniikat ovat ilmeisesti samanveroisia infektioiden suhteen, joten puhtaita suositellaan käytettäväksi. Pitkäaikaisemmin paikoillaan olevaa katetria asetettaessa käytetään steriiliä tekniikkaa.
Katetrijärjestelmän pitää olla suljettu.
Katetria laitettaessa ja hoidettaessa ei suositella käytettäväksi paikallisia antiseptisia aineita tai mikrobilääkegeelejä.
Katetrin tai virtsapussin vaihtoa määrävälein ei suositella. Täyssilikoninen virtsakatetri tulee kuitenkin vaihtaa kolmen kuukauden välein, jotta estetään kalkin kertyminen katetrin päähän.
Mikrobilääkkeitten tai desinfioivien aineiden käyttöä katetrin huuhteluun tai niiden viemistä rakkoon tai virtsapussiin ei suositella.
Mikrobilääkkeitten käyttöä katetria asetettaessa tai poistettaessa ei suositella.
Lyhytaikainen katetrointi (alle 30 vrk)
Toistokatetrointi saattaa vähentää bakteriuriaa tavanomaiseen kestokatetriin verrattuna lyhytaikaisessa katetroinnissa «Toistokatetrointi saattaa vähentää bakteriuriaa tavanomaiseen kestokatetriin verrattuna lyhytaikaisessa katetroinnissa.»C.
Rakkopistokatetrin käyttö saattaa vähentää bakteriuriaa tavanomaiseen kestokatetriin verrattuna lyhytaikaisessa katetroinnissa «Rakkopistokatetrin käyttö saattaa vähentää bakteriuriaa tavanomaiseen kestokatetriin verrattuna lyhytaikaisessa katetroinnissa.»C. Näyttöä oireisten infektioiden vähenemisestä ei ole, mutta uusintakatetroinnin tarve vähenee ja paikallisia ärsytysoireita on vähemmän. Rakkopistokatetrin käyttöä suositellaan.
Antiseptisilla aineilla kyllästettyjen katetrien käyttö ilmeisesti vähentää bakteriuriaa tavanomaisiin kestokatetreihin verrattuna lyhytaikaisessa katetroinnissa «Antiseptisilla aineilla kyllästettyjen katetrien käyttö ilmeisesti vähentää bakteriuriaa tavanomaiseen kestokatetriin verrattuna lyhytaikaisessa katetroinnissa.»B. Ne eivät kuitenkaan näytä merkittävästi estävän kliinisiä infektioita «Pickard R, Lam T, MacLennan G ym. Antimicrobial catheters for reduction of symptomatic urinary tract infection in adults requiring short-term catheterisation in hospital: a multicentre randomised cont»134. Niiden rutiininomaista käyttöä ei suositella.
Kondomikatetrin bakteriuriaa ja infektioita vähentävästä vaikutuksesta tavalliseen kestokatetriin verrattuna on viitteellistä näyttöä lyhytaikaisessa käytössä miehillä, joilla ei ole dementiaa «Prieto J, Murphy CL, Moore KN ym. Intermittent catheterisation for long-term bladder management. Cochrane Database Syst Rev 2014;9:CD006008 »135.
Systeeminen mikrobilääke hidastaa bakteriurian kehittymistä ja saattaa vähentää infektioita, mutta sen käyttöä ei suositella, koska se lisää resistenttien mikrobien ilmaantumista virtsaan.
Pitkäaikainen katetrointi
Hyvää näyttöä eri katetrimenetelmien (toistokatetrointi, rakkopistokatetri, kestokatetri tai kondomikatetri) paremmuudesta toisiinsa verrattuna infektioiden suhteen pitkäaikaisessa katetrin tarpeessa ei ole. Työryhmä suosittelee toistokatetrointia, jos se on mahdollista, ja rakkopistokatetria mieluummin kuin tavallista katetrointia potilailla, joille se sopii.
Vaippojen käyttöä kestokatetroinnin sijasta suositellaan, vaikka näyttö infektioiden vähäisemmästä ilmaantuvuudesta puuttuu.
Systeemisen mikrobilääkityksen käyttöä infektioiden estolääkityksenä pitkäaikaisen kestokatetroinnin tai toistokatetroinnin yhteydessä ei suositella.
Antiseptisilla aineilla kyllästettyjen katetrien tehosta infektioiden estossa pitkäaikaisessa katetroinnissa ei ole mitään näyttöä.
Katetriperäisen VTI:n esto selkäydinvammaisella, ks. Käypä hoito -suositus Selkäydinvamma «Selkäydinvamma»5.
Sairaalaperäinen VTI
Sairaalaperäiset alavirtsateiden infektiot johtavat useammin bakteremiaan «Krieger JN, Kaiser DL, Wenzel RP. Urinary tract etiology of bloodstream infections in hospitalized patients. J Infect Dis 1983;148:57-62 »136 ja kuolemaan «Bishara J, Leibovici L, Huminer D ym. Five-year prospective study of bacteraemic urinary tract infection in a single institution. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997;16:563-7 »137 kuin kotona syntyneet.
Infektiot liittyvät suurelta osin virtsakatetreihin tai virtsateihin kohdistuneisiin toimenpiteisiin. Niiden aiheuttajat ovat useammin resistenttejä muuten ensisijaisesti hoitoon suositetuille lääkkeille «Wagenlehner FM, Naber KG. Current challenges in the treatment of complicated urinary tract infections and prostatitis. Clin Microbiol Infect 2006;12 Suppl 3:67-80 »138, «Wagenlehner FM, Naber KG. Hospital-acquired urinary tract infections. J Hosp Infect 2000;46:171-81 »139.
E. colin suhteellinen osuus on pienempi kuin avohoidossa, mutta erityisesti pseudomonaksen, enterokokkien, stafylokokkien ja kandidan osuus infektioiden aiheuttajana on suurempi «Koivula I, Ruutu M, Teräsvirta H. Virtsatieinfektiot ja niiden torjunta. Kirjassa: Infektioiden torjunta sairaalassa, toim. Kujala P ym. Helsinki. Suomen Kuntaliitto 2005:281-7»16.
Hoidon tulee perustua mikrobin ja sen herkkyyden määrittämiseen huolellisesti otetusta näytteestä.
Kefalosporiineilla ja fluorokinoloneilla on saatu yhtä hyviä hoitotuloksia.
Vertailevia tutkimuksia on kuitenkin niukalti ja mikrobien herkkyydet vaihtelevat alueittain ja sairaaloittain, joten täsmällisiä hoitosuosituksia ei voida antaa.
Herkkyysmäärityksen niin osoittaessa voidaan sairaalainfektio hoitaa samoilla mikrobilääkkeillä, joita yleensä suositetaan virtsatieinfektioihin (ks. taulukko «Aikuisen naisen kystiitin ja pyelonefriitin lääkehoito. Hoitoajan jälkeen viitataan tutkimusnäytön asteeseen.»3).
Hoidon pituus määräytyy taudin vaikeusasteen, aiheuttajan ja mahdollisten komplikaatioiden mukaan, mutta on useimmiten 7–14 vrk.
Lääkkeen kapeakirjoisuutta, turvallisuutta, siedettävyyttä ja edullisuutta voidaan pitää valinnassa etuina.
Virtsatieinfektioiden ehkäisy aikuisilla
Toistuvan kystiitin esto mikrobilääkkeillä
Estohoitoa harkitaan, kun infektioita on vähintään kolme vuodessa. Hoidon kesto on 6–12 kk «Stapleton A, Stamm WE. Prevention of urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997;11:719-33 »17, «Albert X, Huertas I, Pereiró II ym. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD001209 »140.
Estohoidon vaikutus loppuu käytännössä estolääkityksen loputtua «Albert X, Huertas I, Pereiró II ym. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD001209 »140 ja sen haittana on resistenssin lisääntyminen «Beerepoot MA, ter Riet G, Nys S ym. Cranberries vs antibiotics to prevent urinary tract infections: a randomized double-blind noninferiority trial in premenopausal women. Arch Intern Med 2011;171:1270»141.
Pieniannoksisen estolääkityksen vaihtoehdot «Stapleton A, Stamm WE. Prevention of urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997;11:719-33 »17, «Albert X, Huertas I, Pereiró II ym. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD001209 »140, «Stamm WE, Counts GW, Wagner KF ym. Antimicrobial prophylaxis of recurrent urinary tract infections: a double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1980;92:770-5 »142 on esitetty taulukossa «Pieniannoksisen ensi- ja toissijaisen estolääkityksen vaihtoehdot ja annostelu. »4.
Metenamiinihippuraatin teho virtsatietulehdusten estolääkkeenä lienee lumetta parempi, mutta antibiootteja heikompi «Metenamiinihippuraatin teho virtsatietulehdusten estolääkkeenä saattaa olla lumelääkettä parempi, mutta antibiootteja heikompi.»C. Siitä ei liene hyötyä, jos potilaalla on neurogeeninen rakon toimintahäiriö tai jos virtsateiden rakenne on epänormaali «Lee BS, Bhuta T, Simpson JM ym. Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD003265 »143. Metenamiinihippuraattia ei pidä käyttää kestokatetripotilaalle, koska toimiakseen se vaatii virtsan seisomisen rakossa.
Nitrofurantoiinia ei tule valita, jos GFR on pienempi kuin 50 ml/min/1.73 m2 «Cunha BA. Nitrofurantoin: an update. Obstet Gynecol Surv 1989;44:399-406 »153, (GFR-laskuri «GFR-laskuri»1).
Kinoloneja suositellaan vain tapauksiin, joissa muu estolääkitys ei ole osoittautunut tehokkaaksi tai muiden lääkkeiden sieto on huono.
Raskauden aikaisen bakteriurian tai VTI:n hoidon jälkeisen estolääkityksen hyödystä ei ole tasokkaita tutkimuksia «Schneeberger C, Geerlings SE, Middleton P ym. Interventions for preventing recurrent urinary tract infection during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD009279 »152.
Yleensä käytetään pieniannoksista ehkäisyhoitoa metenamiinihippuraatilla (1 g × 1) tai nitrofurantoiinilla (50 mg × 1) koko loppuraskauden ajan.
Hoito koskee erityisesti naisia, joilla todetaan toistuva bakteriuria alkuraskaudessa.
Munuaisten vajaatoiminnassa voidaan käyttää estolääkityksenä beetalaktaamia (esim. kefaleksiinia 250 mg × 1).
Naisilla, joilla toistuvat VTI:t liittyvät selvästi sukupuoliyhdyntään, yhdynnän jälkeinen kerta-annos on tehokas «Vosti KL. Recurrent urinary tract infections. Prevention by prophylactic antibiotics after sexual intercourse. JAMA 1975;231:934-40 »154, «Pfau A, Sacks TG. Effective postcoital quinolone prophylaxis of recurrent urinary tract infections in women. J Urol 1994;152:136-8 »155, «Stapleton A, Latham RH, Johnson C ym. Postcoital antimicrobial prophylaxis for recurrent urinary tract infection. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. JAMA 1990;264:703-6 »156.
Yhdynnän jälkeen otettavan lääkityksen vaihtoehdot on esitetty taulukossa «Yhdynnän jälkeen otettavan kerta-annosestolääkityksen vaihtoehdot ja annostelu.»5.
Taulukko 4. Pieniannoksisen ensi- ja toissijaisen estolääkityksen vaihtoehdot ja annostelu. EnsisijaisetToissijaisetNitrofurantoiini 50–75 mg iltaisin «Brumfitt W, Cooper J, Hamilton-Miller JM. Prevention of recurrent urinary infections in women: a comparative trial between nitrofurantoin and methenamine hippurate. J Urol 1981;126:71-4 »144, «Bailey RR, Roberts AP, Gower PE ym. Prevention of urinary-tract infection with low-dose nitrofurantoin. Lancet 1971;2:1112-4 »145Metenamiinihippuraatti 1 g × 2 «Metenamiinihippuraatin teho virtsatietulehdusten estolääkkeenä saattaa olla lumelääkettä parempi, mutta antibiootteja heikompi.»C, «Brumfitt W, Cooper J, Hamilton-Miller JM. Prevention of recurrent urinary infections in women: a comparative trial between nitrofurantoin and methenamine hippurate. J Urol 1981;126:71-4 »144, «Brumfitt W, Hamilton-Miller JM, Gargan RA ym. Long-term prophylaxis of urinary infections in women: comparative trial of trimethoprim, methenamine hippurate and topical povidone-iodine. J Urol 1983;13»146Trimetopriimi 100 mg iltaisin «Stamm WE, Counts GW, Wagner KF ym. Antimicrobial prophylaxis of recurrent urinary tract infections: a double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1980;92:770-5 »142, «Brumfitt W, Hamilton-Miller JM, Gargan RA ym. Long-term prophylaxis of urinary infections in women: comparative trial of trimethoprim, methenamine hippurate and topical povidone-iodine. J Urol 1983;13»146, «Kasanen A, Toivanen P, Sourander L ym. Trimethoprim in the treatment and long-term control of urinary tract infection. Scand J Infect Dis 1974;6:91-6 »147, «Nicolle LE. Prophylaxis: recurrent urinary tract infection in women. Infection 1992;20 Suppl 3:S203-5; discussion S206-10 »148Norfloksasiini 200 mg × 1 «Nicolle LE, Harding GK, Thompson M ym. Prospective, randomized, placebo-controlled trial of norfloxacin for the prophylaxis of recurrent urinary tract infection in women. Antimicrob Agents Chemother 1»149, «Brumfitt W, Hamilton-Miller JM, Smith GW ym. Comparative trial of norfloxacin and macrocrystalline nitrofurantoin (Macrodantin) in the prophylaxis of recurrent urinary tract infection in women. Q J Me»150, «Raz R, Boger S. Long-term prophylaxis with norfloxacin versus nitrofurantoin in women with recurrent urinary tract infection. Antimicrob Agents Chemother 1991;35:1241-2 »151 tai kolmena iltana viikossaMuu fluorokinoloniTaulukko 5. Yhdynnän jälkeen otettavan kerta-annosestolääkityksen vaihtoehdot ja annostelu.EnsisijaisetToissijaisetNitrofurantoiini 50–75 mg «Stapleton A, Stamm WE. Prevention of urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997;11:719-33 »17Norfloksasiini 200 mg «Pfau A, Sacks TG. Effective postcoital quinolone prophylaxis of recurrent urinary tract infections in women. J Urol 1994;152:136-8 »155Trimetopriimi 100–300 mg «Stapleton A, Latham RH, Johnson C ym. Postcoital antimicrobial prophylaxis for recurrent urinary tract infection. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. JAMA 1990;264:703-6 »156Ofloksasiini 100 mg tai siprofloksasiini 100–250 mg «Pfau A, Sacks TG. Effective postcoital quinolone prophylaxis of recurrent urinary tract infections in women. J Urol 1994;152:136-8 »155, «Melekos MD, Asbach HW, Gerharz E ym. Post-intercourse versus daily ciprofloxacin prophylaxis for recurrent urinary tract infections in premenopausal women. J Urol 1997;157:935-9 »157Sulfa-trimetopriimi (1 tabletti yksinkertaista vahvuutta) «Stapleton A, Latham RH, Johnson C ym. Postcoital antimicrobial prophylaxis for recurrent urinary tract infection. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. JAMA 1990;264:703-6 »156VTI:n muu ehkäisy
Karpalomehu (tai karpalo-puolukkamehu) saattavaa vähentää VTI:n uusiutumista «Jepson RG, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD001321 »158, «Stothers L. A randomized trial to evaluate effectiveness and cost effectiveness of naturopathic cranberry products as prophylaxis against urinary tract infection in women. Can J Urol 2002;9:1558-62 »159, «Kontiokari T, Sundqvist K, Nuutinen M ym. Randomised trial of cranberry-lingonberry juice and Lactobacillus GG drink for the prevention of urinary tract infections in women. BMJ 2001;322:1571 »160, «McMurdo ME, Argo I, Phillips G ym. Cranberry or trimethoprim for the prevention of recurrent urinary tract infections? A randomized controlled trial in older women. J Antimicrob Chemother 2009;63:389-»161, «Cranberry juice may decrease the number of symptomatic UTIs in women with recurrent UTIs compared to placebo.»C↑ lähes yhtä hyvin kuin trimetopriimi «McMurdo ME, Argo I, Phillips G ym. Cranberry or trimethoprim for the prevention of recurrent urinary tract infections? A randomized controlled trial in older women. J Antimicrob Chemother 2009;63:389-»161, «Barbosa-Cesnik C, Brown MB, Buxton M ym. Cranberry juice fails to prevent recurrent urinary tract infection: results from a randomized placebo-controlled trial. Clin Infect Dis 2011;52:23-30 »162 .
Vaihdevuosien jälkeen paikallinen estrogeenihoito vähentää infektiojaksoja «Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med 1993;329:753-6 »163, «Cardozo L, Lose G, McClish D ym. A systematic review of estrogens for recurrent urinary tract infections: third report of the hormones and urogenital therapy (HUT) committee. Int Urogynecol J Pelvic F»164, «Raz R, Colodner R, Rohana Y ym. Effectiveness of estriol-containing vaginal pessaries and nitrofurantoin macrocrystal therapy in the prevention of recurrent urinary tract infection in postmenopausal w»165, «Vaginal oestrogens may be effective for reducing recurrent urinary tract infections compared to placebo in postmenopausal women.»C.
Systeemistä estrogeenihoitoa ei suositella VTI:n ehkäisyyn niukan ja ristiriitaisen tutkimusnäytön vuoksi sekä muiden haittavaikutusten takia «Cardozo L, Lose G, McClish D ym. A systematic review of estrogens for recurrent urinary tract infections: third report of the hormones and urogenital therapy (HUT) committee. Int Urogynecol J Pelvic F»164, «Cardozo L, Benness C, Abbott D. Low dose oestrogen prophylaxis for recurrent urinary tract infections in elderly women. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:403-7 »166, «Oral oestrogens appear not to be effective for reducing recurrent urinary tract infections compared to placebo in postmenopausal women.»B.
Seuraavien ehkäisykeinojen hyödystä ei ole tieteellistä näyttöä: runsas juominen, rakon tiheä tyhjentäminen, ummetuksen hoito, kylmettymisen välttäminen, C-vitamiini, rakon tyhjennys yhdynnän jälkeen, spermisidien ja pessaarin käytön välttäminen.
Jatkotutkimukset (aikuiset)
Virtsateiden kuvantamistutkimuksia tai urologisia tutkimuksia ei tarvitse tehdä naisille, jotka saavat toistuvia kystiittejä tai yksittäisen pyelonefriitin «Fowler JE Jr, Pulaski ET. Excretory urography, cystography, and cystoscopy in the evaluation of women with urinary-tract infection: a prospective study. N Engl J Med 1981;304:462-5 »167, «Nickel JC, Wilson J, Morales A ym. Value of urologic investigation in a targeted group of women with recurrent urinary tract infections. Can J Surg 1991;34:591-4 »168, «Sandberg T, Stokland E, Brolin I ym. Selective use of excretory urography in women with acute pyelonephritis. J Urol 1989;141:1290-4 »169.
Miesten kuumeisessa VTI:ssä suositellaan herkästi urologin konsultaatiota «Pewitt EB, Schaeffer AJ. Urinary tract infection in urology, including acute and chronic prostatitis. Infect Dis Clin North Am 1997;11:623-46 »170.
Tutkimukset ovat aiheellisia, jos
akuutti pyelonefriitti uusiutuu tai ei reagoi muutamassa vuorokaudessa asianmukaiseen hoitoon
potilaalla on viitteitä virtsan virtauksen esteestä tai muita selviä komplisoivia tekijöitä «Baumgarten DA, Baumgartner BR. Imaging and radiologic management of upper urinary tract infections. Urol Clin North Am 1997;24:545-69 »171.
Vatsan alueen kivut pyelonefriitin yhteydessä ja epätavallinen taudinaiheuttaja (esimerkiksi proteus tai candida) ovat myös aiheita tutkimuksille.
Ensisijainen lisätutkimus on munuaisten kaikukuvaus.
Muita jatkotutkimuksia ovat munuaisten varjoainetehosteinen tietokonetomografia «Kaplan DM, Rosenfield AT, Smith RC. Advances in the imaging of renal infection. Helical CT and modern coordinated imaging. Infect Dis Clin North Am 1997;11:681-705 »172, «Gold RP, McClennan BL, Rottenberg RR. CT appearance of acute inflammatory disease of the renal interstitium. AJR Am J Roentgenol 1983;141:343-9 »173 ja magneettikuvaus.
Lasten virtsatieinfektiot perusterveydenhuollossa
Alle viisivuotiailla 7 % avohoidon infektiokäynneistä johtuu virtsatieinfektioista.
VTI on yleisin alle yksivuotiailla (vuosittainen ilmaantuvuus 7/1 000).
Tässä iässä se on lähes yhtä yleinen pojilla kuin tytöillä «Uhari M, Nuutinen M. Epidemiology of symptomatic infections of the urinary tract in children. BMJ 1988;297:450-2 »174, «Nuutinen M, Uhari M, Murphy MF ym. Clinical guidelines and hospital discharges of children with acute urinary tract infections. Pediatr Nephrol 1999;13:45-9 »175.
Sen jälkeen ilmaantuvuus pienenee nopeasti pojilla ja hitaammin tytöillä.
Virtsan pääsy rakosta takaisin virtsanjohtimiin eli vesikoureteraalinen refluksi on iästä riippuva ilmiö, joka yleensä häviää lapsen kasvun myötä «Virtsan takaisinvirtaus (vesikoureteraalinen reflux, VUR) saattaa olla iästä riippuvainen ilmiö, joka on yleinen terveilläkin imeväisillä.»C, «Hannula A, Venhola M, Renko M ym. Vesicoureteral reflux in children with suspected and proven urinary tract infection. Pediatr Nephrol 2010;25:1463-9 »176, «Venhola M, Hannula A, Huttunen NP ym. Occurrence of vesicoureteral reflux in children. Acta Paediatr 2010;99:1875-8 »177.
Lapsilla pyuria on harvinainen löydös oireettomassa bakteriuriassa «Graham JC, Galloway A. ACP Best Practice No 167: the laboratory diagnosis of urinary tract infection. J Clin Pathol 2001;54:911-9 »178.
Diagnostiikka lapsilla
Imeväisillä lähes mitkä tahansa infektion oireet voivat liittyä VTI:hin «Pylkkänen J, Vilska J, Koskimies O. Diagnostic value of symptoms and clean-voided urine specimen in childhood urinary tract infection. Acta Paediatr Scand 1979;68:341-4 »179, «Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvem»180.
Erityisesti pelkkä kuume ilman selviä paikallisoireita on riittävä syy epäillä VTI:tä.
Lapsen VTI voi ilmetä virtsankarkailuna tai virtsaumpena.
Plasman CRP-pitoisuuden suureneminen (muuten terveillä suuruusluokkaa yli 40 mg/l) viittaa munuaistason infektioon «Sandberg T, Lidin-Janson G, Edén CS. Host response in women with symptomatic urinary tract infection. Scand J Infect Dis 1989;21:67-73 »24, «Jodal U, Lindberg U, Lincoln K. Level diagnosis of symptomatic urinary tract infections in childhood. Acta Paediatr Scand 1975;64:201-8 »181, «Yen CW, Chen DH. Urinary tract infection in children. J Microbiol Immunol Infect 1999;32:199-205 »182, «Pulliam PN, Attia MW, Cronan KM. C-reactive protein in febrile children 1 to 36 months of age with clinically undetectable serious bacterial infection. Pediatrics 2001;108:1275-9 »183, «Isaacman DJ, Burke BL. Utility of the serum C-reactive protein for detection of occult bacterial infection in children. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:905-9 »184, «CRP-pitoisuuden suureneminen yli rajan 40 mg/l (20–50 mg/l) viittaa munuaistasoiseen infektioon.»B.
Seerumin prokalsitoniinia on tutkittu tasodiagnostisena merkkiaineena, mutta määritys on kallis.
Prokalsitoniinipitoisuuden suureneminen yli pitoisuuden 1 µg/l saattaa viitata munuaistason infektioon ja ennustanee munuaisarpien näkymistä isotooppitutkimuksessa 6 kk VTI:n jälkeen «Seerumin prokalsitoniinin pitoisuuden suureneminen yli rajan 1µg/l saattaa viitata munuaistason infektioon CRP:n pitoisuuden suurenemista luotettavammin ja ennustanee munuaisarpien jäämistä 6 kk virtsatieinfektion jälkeen lapsilla.»C.
Isoilla lapsilla keskisuihkunäytteen ottaminen onnistuu usein samaan tapaan kuin aikuisilla.
Jos lapsi osaa käyttää pottaa, sen etuosaan voidaan sijoittaa näytteenottokuppi, jolloin usein saadaan keskisuihkunäytettä vastaava näyte «Laittamalla erillinen kuppi potan etuosaan ilmeisesti saadaan pottaa käyttävältä lapselta edustava keskivirtsanäyte.»B, «Huttunen NP, Mella E, Mäkelä P. Simple method for increasing reliability in diagnosis of urinary infection. Lancet 1970;1:22 »185, (ks. kuva «Lapsen keskivirtsanäyte»3).
Imeväisten näytteiden laatuun on kiinnitettävä erityistä huomiota «Verrier Jones K, Hockley B, Scrivener R, Pollock JI. Diagnosis and management of urinary tract infections in children under two years. Assessment of practice against published guidelines. Royal Colleg»27.
Käytännössä virtsaa kerätään erityisellä näytetyynyllä tai pussilla, joka on vaihdettava puolen tunnin välein kontaminaation ehkäisemiseksi «Uhari M, Saxén H, Mertsola J. Tyynyllä tarkkuutta lapsen virtsatieinfektion diagnostiikkaan. Duodecim 2006;122:579-84»186, (ks. kuva «Virtsankeräystyynyn käyttö lapsilla»4).
Tyyny on suositeltavampi kuin aiemmin käytössä ollut pussi kontaminaatioiden vähentämiseksi, ja se säästää ihoa paremmin kuin teipillä kiinnitetty pussi «Tyyny saattaa olla parempi virtsan seulontanäytteen otossa kuin liimattava pussi.»C, «Uhari M, Saxén H, Mertsola J. Tyynyllä tarkkuutta lapsen virtsatieinfektion diagnostiikkaan. Duodecim 2006;122:579-84»186, «Ahmad T, Vickers D, Campbell S ym. Urine collection from disposable nappies. Lancet 1991;338:674-6 »187, «Rao S, Bhatt J, Houghton C ym. An improved urine collection pad method: a randomised clinical trial. Arch Dis Child 2004;89:773-5 »188, «Macfarlane PI, Ellis R, Hughes C ym. Urine collection pads: are samples reliable for urine biochemistry and microscopy? Pediatr Nephrol 2005;20:170-9 »189.
Jos pikakokeen tulos viittaa virtsatieinfektioon (leukosyytti- tai nitriittikokeen tulos positiivinen), diagnoosin varmistamiseksi vaippaikäisellä on suositeltavaa tehdä rakkopisto häpyluun yläpuolitse edustavan näytteen saamiseksi «Uhari M, Saxén H, Mertsola J. Tyynyllä tarkkuutta lapsen virtsatieinfektion diagnostiikkaan. Duodecim 2006;122:579-84»186, (ks.kuva «Virtsarakkopunktion tekeminen imeväiselle»5).
VTI:n päivystysdiagnostiikassa automaattisen partikkelilaskennan suorituskyky on kehittynyt moniliuskaa paremmaksi pyurian ja bakteriurian osoittamisessa «De Rosa R, Grosso S, Bruschetta G ym. Evaluation of the Sysmex UF1000i flow cytometer for ruling out bacterial urinary tract infection. Clin Chim Acta 2010;411:1137-42 »190. Tyynyllä otettu näyte ei ole kuitenkaan täysin luotettava automaattisessa partikkelilaskennassa (virtaussytometriassa) soluhävikin ja taustan takia.
Sekä päivystystutkimuksen (liuskakoe tai partikkelilaskenta) että viljelyn positiivinen tulos voi johtua kontaminaatiosta, mutta negatiivinen löydös sulkee luotettavasti pois VTI:n, silloin kun lapsen VTI-diagnoosin ehtona pidetään pyurian olemassaoloa «Graham JC, Galloway A. ACP Best Practice No 167: the laboratory diagnosis of urinary tract infection. J Clin Pathol 2001;54:911-9 »178, «Gorelick MH, Shaw KN. Screening tests for urinary tract infection in children: A meta-analysis. Pediatrics 1999;104:e54 »191.
Pyuriaa esiintyy muissakin tilanteissa kuin virtsatieinfektion yhteydessä. Nitriittitesti voi antaa väärän negatiivisen tuloksen imeväisillä, joilla virtsan rakkoaika on lyhyt «Palmer LS, Richards I, Kaplan WE. Clinical evaluation of a rapid diagnostic screen (URISCREEN) for bacteriuria in children. J Urol 1997;157:654-7 »192.
Pikatestien epäluotettavuuden vuoksi lasten VTI:tä epäiltäessä virtsanäyte on syytä aina viljellä.
Uropatogeenin pienikin kasvu rakkopistonäytteestä on aina kliinisesti merkittävä löydös, jos näytteenotto on onnistunut.
Rakkopistonäytteitä viljellään Suomessa sekä elatusainepulloissa että suklaamaljoilla mahdollisimman laajan bakteerikasvun löytämiseksi.
Seurantanäytteet ovat aiheellisia vain lapsilla, joilla on jokin virtsateiden toiminnallinen tai rakenteellinen poikkeavuus.
VTI:tä hoidetaan oireiden vuoksi ja munuaisvaurion synnyn estämiseksi.
Imeväisikäiset ovat herkimpiä saamaan munuaisarpia infektion seurauksena, mutta munuaisvaurio voi syntyä missä iässä tahansa «Jakobsson B, Berg U, Svensson L. Renal scarring after acute pyelonephritis. Arch Dis Child 1994;70:111-5 »193.
Kystiitti voidaan hoitaa periaatteessa samalla tavalla kuin aikuisten infektio.
Näyttö lyhyiden hoitojen tehosta lapsilla on kuitenkin vähäistä «Nolan T, Lubitz L, Oberklaid F. Single dose trimethoprim for urinary tract infection. Arch Dis Child 1989;64:581-6 »194, «Lidefelt KJ, Bollgren I, Wiman A. Single dose treatment of cystitis in children. Acta Paediatr Scand 1991;80:648-53 »195.
Lääkkeeksi suositellaan nitrofurantoiinia (5 mg/kg/vrk) «Uhari M, Nuutinen M, Turtinen J. Adverse reactions in children during long-term antimicrobial therapy. Pediatr Infect Dis J 1996;15:404-8 »196 tai trimetopriimia (8 mg/kg/vrk) (ks. taulukko «Lasten komplisoitumattoman kystiitin ja pyelonefriitin hoito (ensisijaislääkkeillä).»6).
Ne kulkeutuvat hyvänä pitoisuutena virtsaan ja ovat turvallisia pitkäänkin käytettynä.
Hoitoajaksi suositellaan viittä vuorokautta «Lidefelt KJ, Bollgren I, Wiman A. Single dose treatment of cystitis in children. Acta Paediatr Scand 1991;80:648-53 »195.
Yleisoireinen todennäköinen kystiitti hoidetaan siten, että munuaiskudoksessakin oleva infektio hoituisi.
Tähän suositellaan mikrobilääkkeitä, jotka kulkeutuvat hyvänä pitoisuutena kudoksiin.
Lääke voidaan antaa suun kautta.
kefalosporiini (kefaleksiinia 50 mg/kg/vrk jaettuna 2–3 annokseen),
pivmesilliinaami (40 mg/kg/vrk jaettuna kahteen annokseen) tai
sulfa-trimetopriimi (trimetopriimia 8 mg/kg/vrk) (taulukko «Lasten komplisoitumattoman kystiitin ja pyelonefriitin hoito (ensisijaislääkkeillä).»6).
Hoitoajaksi suositellaan seitsemää vuorokautta «Graham JC, Galloway A. ACP Best Practice No 167: the laboratory diagnosis of urinary tract infection. J Clin Pathol 2001;54:911-9 »178.
Pyelonefriitin hoidossa pyritään estämään munuaisvaurioiden synty.
Hoito kannattaa aloittaa sairaalassa laskimoon annettavana lääkityksenä.
Käytännössä tämä suositus koskee kaikkia imeväisikäisiä, joilla on kuumeinen VTI.
Mikrobilääkkeeksi suositellaan kefuroksiimia (100 mg/kg/vrk jaettuna kahteen annokseen) tai keftriaksonia (80 mg/kg/vrk x 1), ja hoitoa jatketaan niin kauan, että todetaan selvä vaste.
Keftriaksoni on hyvä vaihtoehto silloin, kun anto kerran vuorokaudessa on merkittävä etu.
Tämän jälkeen lääkkeen antoa jatketaan suun kautta kymmenen vuorokauden kokonaishoitoaikaan.
Tämä jatkohoito määräytyy bakteeriviljelyn ja resistenssimäärityksen tuloksen mukaan, ja lääkkeeksi valitaan kudoksiin kulkeutuva mikrobilääke (esim. kefalosporiini tai sulfa-trimetopriimi) «Wientzen RL, McCracken GH Jr, Petruska ML ym. Localization and therapy of urinary tract infections of childhood. Pediatrics 1979;63:467-74 »197, «Pitt WR, Dyer SA, McNee JL ym. Single dose trimethoprim-sulphamethoxazole treatment of symptomatic urinary infection. Arch Dis Child 1982;57:229-31 »198, «Madrigal G, Odio CM, Mohs E ym. Single dose antibiotic therapy is not as effective as conventional regimens for management of acute urinary tract infections in children. Pediatr Infect Dis J 1988;7:31»199.
Taulukko 6. Lasten komplisoitumattoman kystiitin ja pyelonefriitin hoito (ensisijaislääkkeillä).LääkeVuorokausiannosKefaleksiini50 mg/kg 2–3 annoksenaKefuroksiimi (iv)100 mg/kg 2–3 annoksenaKeftriaksoni (iv)80 mg/kg kerta-annoksenaNitrofurantoiini5 mg/kg kahtena annoksenaPivmesilliinaami40 mg/kg kahtena annoksenaSulfa-trimetopriimi8 mg/kg trimetopriimia kahtena annoksenaTrimetopriimi8 mg/kg kahtena annoksenaJatkotutkimukset ja seuranta
Lapsilla ensimmäinen VTI voi olla merkki rakennepoikkeavuudesta.
VTI:n uusiutuminen sinänsä ei viittaa rakennepoikkeavuuteen «McKerrow W, Davidson-Lamb N, Jones PF. Urinary tract infection in children. Br Med J (Clin Res Ed) 1984;289:299-303 »200.
Nuori sairastumisikä ja se, että infektio on munuaistasolla, tukevat epäilyä virtsateiden rakenteellisesta poikkeavuudesta «McKerrow W, Davidson-Lamb N, Jones PF. Urinary tract infection in children. Br Med J (Clin Res Ed) 1984;289:299-303 »200.
Virtsateiden rakennetutkimukset kaikukuvauksella tulisi tehdä jo ensimmäisen infektion jälkeen riippumatta infektion tasosta «Graham JC, Galloway A. ACP Best Practice No 167: the laboratory diagnosis of urinary tract infection. J Clin Pathol 2001;54:911-9 »178, «Dick PT, Feldman W. Routine diagnostic imaging for childhood urinary tract infections: a systematic overview. J Pediatr 1996;128:15-22 »201.
Jatkotoimenpiteiden tarve ratkaistaan kaikukuvauksen tuloksen mukaan.
Virtsan takaisinvirtaus rakosta virtsanjohtimiin virtsaamisen aikana on merkittävä löydös vain silloin, jos munuaisessa on havaittavissa poikkeavuutta.
Jos munuaisissa on poikkeavuutta, potilas tutkitaan tarvittaessa myös miktiokystografialla «Honkinen O, Ruuskanen O, Rikalainen H ym. Ultrasonography as a screening procedure in children with urinary tract infection. Pediatr Infect Dis 1986;5:633-5 »202.
Jos VTI:n sairastaneella lapsella todetaan toiminnallisia tai rakenteellisia poikkeavuuksia, hänen jatkoseurannastaan päätetään erikoissairaanhoidossa.
Lapsen säännöllistä seurantaa ei tarvita, jos virtsateiden rakennepoikkeavuuksia ei ole.Lapsena sairastetun virtsatieinfektion ennuste on hyvä, jos ultraäänitutkimuksessa ei todeta munuaisissa poikkeavuutta «Salo J, Ikäheimo R, Tapiainen T ym. Childhood urinary tract infections as a cause of chronic kidney disease. Pediatrics 2011;128:840-7 »203.
Jos infektiot uusiutuvat tiheästi (yli kolme infektiota puolen vuoden aikana), tarvitaan erikoislääkärin konsultaatiota ja harkitaan estolääkityksen aloittamista. Tosin estolääkityksen teho on osoittautunut vaatimattomaksi «Huttunen K, Huttunen NP. Virtsatieinfektioiden estolääkitys - aiheet ja toteutus lapsilla ja aikuisilla. Duodecim 1989;105:788-91 »204, «Craig JC, Simpson JM, Williams GJ ym. Antibiotic prophylaxis and recurrent urinary tract infection in children. N Engl J Med 2009;361:1748-59 »205.
Estolääkityksenä pieniannoksinen nitrofurantoiini (1 mg/kg kerta-annoksena/vrk) on tehokkain ja turvallinen «Uhari M, Nuutinen M, Turtinen J. Adverse reactions in children during long-term antimicrobial therapy. Pediatr Infect Dis J 1996;15:404-8 »196.
Jos nitrofurantoiini ei sovi, estolääkkeenä voidaan käyttää trimetopriimia tai sulfa-trimetopriimiyhdistelmälääkettä «Craig JC, Simpson JM, Williams GJ ym. Antibiotic prophylaxis and recurrent urinary tract infection in children. N Engl J Med 2009;361:1748-59 »205, «Karpman E, Kurzrock EA. Adverse reactions of nitrofurantoin, trimethoprim and sulfamethoxazole in children. J Urol 2004;172:448-53 »206, «Belet N, Islek I, Belet U ym. Comparison of trimethoprim-sulfamethoxazole, cephadroxil and cefprozil as prophylaxis for recurrent urinary tract infections in children. J Chemother 2004;16:77-81 »207, «Brendstrup L, Hjelt K, Petersen KE ym. Nitrofurantoin versus trimethoprim prophylaxis in recurrent urinary tract infection in children. A randomized, double-blind study. Acta Paediatr Scand 1990;79:12»208. Nitrofurantoiini- mikstuuran saatavuus on vaihdellut ja se on Yliopiston apteekista tilattava erityisvalmiste.Säännöllinen päivittäin nautittu karpalomehu näyttää vähentävän virtsatieinfektioiden uusiutumista «Salo J, Uhari M, Helminen M ym. Cranberry juice for the prevention of recurrences of urinary tract infections in children: a randomized placebo-controlled trial. Clin Infect Dis 2012;54:340-6 »209. Jos lapsella on rakennepoikkeavuus munuaisissa, tulee estolääkitys aloittaa herkemmin.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Nefrologiyhdistys ry:n, Kliiniset mikrobiologit ry:n, Suomen Infektiolääkärit ry:n, Suomen Kliinisen Kemian Erikoislääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n, Suomen Urologiyhdistyksen ja Suomen yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä
Virtsatieinfektiot-suosituksen historiatiedot «Virtsatieinfektiot, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»4Puheenjohtaja:
Maarit Wuorela, LT, nefrologian, sisätautien, geriatrian ja kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri, osastonlääkäri; Turun kaupunginsairaala
Timo Kouri, LKT, dosentti, kliinisen kemian erikoislääkäri, osastonylilääkäri; HUSLAB, kliinisen kemian ja hematologian vastuualue, Meilahden sairaalan laboratorio
Matti Laato, LT, dosentti, kirurgian ja urologian erikoislääkäri, kliininen opettaja; TYKS, kirurgian klinikka
Pertti Lipponen, LT, dosentti, apulaisylilääkäri; Kuopion sosiaali- ja terveyskeskus
Kari Sammalkorpi, LKT, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri, apulaisylilääkäri; HYKS, Infektioklinikka
Matti Uhari, LKT, lastentautien ja lasten infektiotautien erikoislääkäri, professori; Oulun yliopisto, lastentautien klinikka
Leena Uusitalo, yleislääketieteen erikoislääkäri, apulaisylilääkäri; Järvi-Pohjanmaan terveyskeskus, Vimpeli
Risto Vuento, LKT, dosentti, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri, ylilääkäri; Laboratoriokeskus, PSHP
Timo Kouri: Luennoinut diagnostiikkayrityksen järjestämässä ulkomaisessa koulutustilaisuudessa ja saanut siitä palkkion (A.Menarini Diagnostics ja BD Preanalytical Solutions). Toiminut virtsatutkimusten asiantuntijana diagnostiikkayrityksissä (Roche Diagnostics ja IDEXX Co). Matti Laato: Ei sidonnaisuuksia.
Pertti Lipponen: Ei sidonnaisuuksia.
Kari Sammalkorpi: Osallistunut ulkomaan kongressimatkoille lääkealan yritysten rahoittamana (Astellas, MSD ja Gilead). Luentoja lääkealan yritysten koulutuksissa, joista saanut luentopalkkion (Pfizer, Leo Pharma ja Orion).
Matti Uhari: Osallistunut kouluttajana lääkealan yritysten koulutustilaisuuksiin, joista saanut luennoimispalkkion.
Leena Uusitalo: Luentoja lääketiedetapahtumissa ja lääkealan yritysten koulutuksissa, joista saanut luentopalkkion (Orion Pharma, Leo). Risto Vuento: Ulkomaan kongressimatka lääkealan yrityksen rahoittamana (Pfizer).
Maarit Wuorela: Luentoja lääkealan yritysten koulutuksissa (Boehringer-Ingelheim, Fresenius, GSK, Lilly, MSD, Novo, Novartis, Orion, Roche, Sanofi). Ulkomaan kongressimatka lääkealan yritysten rahoittamana (Amgen, Sanofi, Novo, Novartis).
KirjallisuusviiteVirtsatieinfektiot (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Nefrologiyhdistys ry:n, Kliiniset mikrobiologit ry:n, Suomen Infektiolääkärit ry:n, Suomen Kliinisen Kemian Erikoislääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n, Suomen Urologiyhdistyksen ja Suomen yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015(viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fiTarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»4Vastuun rajausKäypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.TiedonhakukäytäntöSystemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007KirjallisuuttaRautakorpi UM, Huikko S, Honkanen P ym. The Antimicrobial Treatment Strategies (MIKSTRA) program: a 5-year follow-up of infection-specific antibiotic use in primary health care and the effect of implementation of treatment guidelines. Clin Infect Dis 2006;42:1221-30 «PMID: 16586379»PubMedLumio J, Rautakorpi UM, Vuento R. Infektiopotilaan tutkiminen ja hoito. Duodecim 1996;112:495-508Rautakorpi UM, Klaukka T, Honkanen P ym. Antibiotic use by indication: a basis for active antibiotic policy in the community. Scand J Infect Dis 2001;33:920-6 «PMID: 11868766»PubMedStamm WE. Cystitis and urethritis. In: Schrier,RW, Gottschalk CW (eds). Diseases of the Kidney. Little, Brown and Company, Boston/Toronto, 1993Kunin CM. Detection, prevention and management of urinary tract infections, ed 4, Philadelphia, Lea and febiger 1987, pp 245-297Nicolle LE, Bjornson J, Harding GK ym. Bacteriuria in elderly institutionalized men. N Engl J Med 1983;309:1420-5 «PMID: 6633618»PubMedLoeb M, Brazil K, Lohfeld L ym. Effect of a multifaceted intervention on number of antimicrobial prescriptions for suspected urinary tract infections in residents of nursing homes: cluster randomised controlled trial. BMJ 2005;331:669 «PMID: 16150741»PubMedLoeb M, Simor AE, Landry L ym. Antibiotic use in Ontario facilities that provide chronic care. J Gen Intern Med 2001;16:376-83 «PMID: 11422634»PubMedKampf G, Gastmeier P, Wischnewski N ym. Analysis of risk factors for nosocomial infections--results from the first national prevalence survey in Germany (NIDEP Study, Part 1). J Hosp Infect 1997;37:103-12 «PMID: 9364259»PubMedWarren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am 1997;11:609-22 «PMID: 9378926»PubMedOuslander JG, Greengold B, Chen S. Complications of chronic indwelling urinary catheters among male nursing home patients: a prospective study. J Urol 1987;138:1191-5 «PMID: 3312641»PubMedWarren JW, Muncie HL Jr, Hebel JR ym. Long-term urethral catheterization increases risk of chronic pyelonephritis and renal inflammation. J Am Geriatr Soc 1994;42:1286-90 «PMID: 7983294»PubMedKunin CM. Urinary tract infections in females. Clin Infect Dis 1994;18:1-10; quiz 11-2 «PMID: 8054415»PubMedLipsky BA. Urinary tract infections in men. Epidemiology, pathophysiology, diagnosis, and treatment. Ann Intern Med 1989;110:138-50 «PMID: 2462391»PubMedJarvis WR, Martone WJ. Predominant pathogens in hospital infections. J Antimicrob Chemother 1992;29 Suppl A:19-24 «PMID: 1601752»PubMedKoivula I, Ruutu M, Teräsvirta H. Virtsatieinfektiot ja niiden torjunta. Kirjassa: Infektioiden torjunta sairaalassa, toim. Kujala P ym. Helsinki. Suomen Kuntaliitto 2005:281-7Stapleton A, Stamm WE. Prevention of urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997;11:719-33 «PMID: 9378932»PubMedRiehmann M, Goetzman B, Langer E ym. Risk factors for bacteriuria in men. Urology 1994;43:617-20 «PMID: 7513105»PubMedHampson SJ, Noble JG, Rickards D ym. Does residual urine predispose to urinary tract infection? Br J Urol 1992;70:506-8 «PMID: 1467855»PubMedAspevall O, Hallander H (eds). Infektionsdiagnostik. 5. Urinvägsinfektioner/bakteriuri. Statens Bakteriologiska Laboratorium 1993. Stockholm.Wilson ML, Gaido L. Laboratory diagnosis of urinary tract infections in adult patients. Clin Infect Dis 2004;38:1150-8 «PMID: 15095222»PubMedMalmsten UG, Milsom I, Molander U ym. Urinary incontinence and lower urinary tract symptoms: an epidemiological study of men aged 45 to 99 years. J Urol 1997;158:1733-7 «PMID: 9334589»PubMedSchauberger CW, Merkitch KW, Prell AM. Acute cystitis in women: experience with a telephone-based algorithm. WMJ 2007;106:326-9 «PMID: 17970014»PubMedSandberg T, Lidin-Janson G, Edén CS. Host response in women with symptomatic urinary tract infection. Scand J Infect Dis 1989;21:67-73 «PMID: 2658019»PubMedPinson AG, Philbrick JT, Lindbeck GH ym. Fever in the clinical diagnosis of acute pyelonephritis. Am J Emerg Med 1997;15:148-51 «PMID: 9115515»PubMedKouri T, Anttinen J, Icen A ym. Suositus virtsan perustutkimuksia varten. Moodi (erillisjulkaisu 7), Helsinki: Bioclin Oy, 1999Verrier Jones K, Hockley B, Scrivener R, Pollock JI. Diagnosis and management of urinary tract infections in children under two years. Assessment of practice against published guidelines. Royal College of Paediatrics and Child Health, Great Britain. Online: www.rcpch.ac.uk/doc.aspx?id_Resource=2727; RCPC:n suositus päivitetty 2007Kouri T, Malminiemi O, Penders J ym. Limits of preservation of samples for urine strip tests and particle counting. Clin Chem Lab Med 2008;46:703-13 «PMID: 18839472»PubMedKouri TT, Kähkönen U, Malminiemi K ym. Evaluation of Sysmex UF-100 urine flow cytometer vs chamber counting of supravitally stained specimens and conventional bacterial cultures. Am J Clin Pathol 1999;112:25-35 «PMID: 10396282»PubMedKierkegaard H, Feldt-Rasmussen U, Hørder M ym. Falsely negative urinary leucocyte counts due to delayed examination. Scand J Clin Lab Invest 1980;40:259-61 «PMID: 7444343»PubMedSternheimer R. A supravital cytodiagnostic stain for urinary sediments. JAMA 1975;231:826-32 «PMID: 45956»PubMedGyöry AZ, Hadfield C, Lauer CS. Value of urine microscopy in predicting histological changes in the kidney: double blind comparison. Br Med J (Clin Res Ed) 1984;288:819-22 «PMID: 6423097»PubMedSchumann GB, Schumann JL, Marcussen N. Cytodiagnostic urinalysis of renal and lower urinary tract disorders. New York-Tokyo: Igaku-Shoin, 1995Kouri T, Pohjavaara S. Virtsan mikroskopialöydösten kliininen merkitys. Duodecim 2002;118:1845-55Seulontatutkimukset ja yhteistyö äitiyshuollossa. Suositukset 1999. Stakesin perhesuunnittelun ja äitiyshuollon asiantuntijaryhmä. Oppaita 34.Melillo KD. Asymptomatic bacteriuria in older adults: when is it necessary to screen and treat? Nurse Pract 1995;20:50-4, 62, 65-6 «PMID: 9019691»PubMedBoscia JA, Kaye D. Asymptomatic bacteriuria in the elderly. Infect Dis Clin North Am 1987;1:893-905 «PMID: 3333664»PubMedZalmanovici Trestioreanu A, Lador A, Sauerbrun-Cutler MT ym. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria. Cochrane Database Syst Rev 2015;4:CD009534 «PMID: 25851268»PubMedhttps://www.thl.fi/fi/web/infektiotaudit/seuranta-ja-epidemiat/mikrobilaakeresistenssi/fire-suomalainen-mikrobilaakeresistenssin-tutkimusryhma «https://www.thl.fi/fi/web/infektiotaudit/seuranta-ja-epidemiat/mikrobilaakeresistenssi/fire-suomalainen-mikrobilaakeresistenssin-tutkimusryhma»3Wing DA, Hendershott CM, Debuque L ym. A randomized trial of three antibiotic regimens for the treatment of pyelonephritis in pregnancy. Obstet Gynecol 1998;92:249-53 «PMID: 9699761»PubMedGupta K, Hooton TM, Naber KG ym. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011;52:e103-20 «PMID: 21292654»PubMedNorrby SR. Short-term treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in women. Rev Infect Dis 1990;12:458-67 «PMID: 2193352»PubMedSandberg T, Henning C, Iwarson S ym. Cefadroxil once daily for three or seven days versus amoxycillin for seven days in uncomplicated urinary tract infections in women. Scand J Infect Dis 1985;17:83-7 «PMID: 3887560»PubMedHooton TM, Winter C, Tiu F ym. Randomized comparative trial and cost analysis of 3-day antimicrobial regimens for treatment of acute cystitis in women. JAMA 1995;273:41-5 «PMID: 7654268»PubMedTrienekens TA, Stobberingh EE, Winkens RA ym. Different lengths of treatment with co-trimoxazole for acute uncomplicated urinary tract infections in women. BMJ 1989;299:1319-22 «PMID: 2513939»PubMedJansåker F, Frimodt-Møller N, Sjögren I ym. Clinical and bacteriological effects of pivmecillinam for ESBL-producing Escherichia coli or Klebsiella pneumoniae in urinary tract infections. J Antimicrob Chemother 2014;69:769-72 «PMID: 24107388»PubMedDewar S, Reed LC, Koerner RJ. Emerging clinical role of pivmecillinam in the treatment of urinary tract infection in the context of multidrug-resistant bacteria. J Antimicrob Chemother 2014;69:303-8 «PMID: 24068280»PubMedRodríguez-Baño J, Navarro MD, Retamar P ym. ß-Lactam/ß-lactam inhibitor combinations for the treatment of bacteremia due to extended-spectrum ß-lactamase-producing Escherichia coli: a post hoc analysis of prospective cohorts. Clin Infect Dis 2012;54:167-74 «PMID: 22057701»PubMedGuidelines on the management of urinary and male genital tract infections. European Association of Urology 2015; http://uroweb.org/guideline/urological-infections/Safrin S, Siegel D, Black D. Pyelonephritis in adult women: inpatient versus outpatient therapy. Am J Med 1988;85:793-8 «PMID: 3195603»PubMedPohl A. Modes of administration of antibiotics for symptomatic severe urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD003237 «PMID: 17943784»PubMedRafailidis PI, Pitsounis AI, Falagas ME. Meta-analyses on the optimization of the duration of antimicrobial treatment for various infections. Infect Dis Clin North Am 2009;23:269-76, Table of Contents «PMID: 19393908»PubMedSandberg T, Skoog G, Hermansson AB ym. Ciprofloxacin for 7 days versus 14 days in women with acute pyelonephritis: a randomised, open-label and double-blind, placebo-controlled, non-inferiority trial. Lancet 2012;380:484-90 «PMID: 22726802»PubMedTalan DA, Stamm WE, Hooton TM ym. Comparison of ciprofloxacin (7 days) and trimethoprim-sulfamethoxazole (14 days) for acute uncomplicated pyelonephritis pyelonephritis in women: a randomized trial. JAMA 2000;283:1583-90 «PMID: 10735395»PubMedPeterson J, Kaul S, Khashab M ym. A double-blind, randomized comparison of levofloxacin 750 mg once-daily for five days with ciprofloxacin 400/500 mg twice-daily for 10 days for the treatment of complicated urinary tract infections and acute pyelonephritis. Urology 2008;71:17-22 «PMID: 18242357»PubMedEliakim-Raz N, Yahav D, Paul M ym. Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic urinary tract infection-- 7 days or less versus longer treatment: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicrob Chemother 2013;68:2183-91 «PMID: 23696620»PubMedvan der Starre WE, van Dissel JT, van Nieuwkoop C. Treatment duration of febrile urinary tract infections. Curr Infect Dis Rep 2011;13:571-8 «PMID: 21882085»PubMedMombelli G, Pezzoli R, Pinoja-Lutz G ym. Oral vs intravenous ciprofloxacin in the initial empirical management of severe pyelonephritis or complicated urinary tract infections: a prospective randomized clinical trial. Arch Intern Med 1999;159:53-8 «PMID: 9892331»PubMedKarachalios GN, Georgiopoulos AN, Kintziou H. Treatment of acute pyelonephritis in women with intramuscular ceftriaxone: an out-patient study. Chemotherapy 1991;37:292-6 «PMID: 1790728»PubMedSmaill F, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD000490 «PMID: 17443502»PubMedVazquez JC, Abalos E. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2011;(1):CD002256 «PMID: 21249652»PubMedVillar J, Lydon-Rochelle MT, Gülmezoglu AM ym. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD000491 Guinto VT, De Guia B, Festin MR ym. Different antibiotic regimens for treating asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2010;(9):CD007855 «PMID: 20824868»PubMedPedler SJ, Bint AJ. Management of bacteriuria in pregnancy. Drugs 1987;33:413-21 «PMID: 3297618»PubMedGerstner GJ, Müller G, Nahler G. Amoxicillin in the treatment of asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a single dose of 3 g amoxicillin versus a 4-day course of 3 doses 750 mg amoxicillin. Gynecol Obstet Invest 1989;27:84-7 «PMID: 2659442»PubMedHeikkilä A, Pyykkö K, Erkkola R ym. The pharmacokinetics of mecillinam and pivmecillinam in pregnant and non-pregnant women. Br J Clin Pharmacol 1992;33:629-33 «PMID: 1389936»PubMedHeikkilä A, Erkkola R. Review of beta-lactam antibiotics in pregnancy. The need for adjustment of dosage schedules. Clin Pharmacokinet 1994;27:49-62 «PMID: 7955771»PubMedLe J, Briggs GG, McKeown A ym. Urinary tract infections during pregnancy. Ann Pharmacother 2004;38:1692-701 «PMID: 15340129»PubMedWing DA. Pyelonephritis in pregnancy: treatment options for optimal outcomes. Drugs 2001;61:2087-96 «PMID: 11735635»PubMedGilstrap LC 3rd, Cunningham FG, Whalley PJ. Acute pyelonephritis in pregnancy: an anterospective study. Obstet Gynecol 1981;57:409-13 «PMID: 7243084»PubMedSanchez-Ramos L, McAlpine KJ, Adair CD ym. Pyelonephritis in pregnancy: once-a-day ceftriaxone versus multiple doses of cefazolin. A randomized, double-blind trial. Am J Obstet Gynecol 1995;172:129-33 «PMID: 7847521»PubMedLipsky BA. Prostatitis and urinary tract infection in men: what's new; what's true? Am J Med 1999;106:327-34 «PMID: 10190383»PubMedDrekonja DM, Rector TS, Cutting A ym. Urinary tract infection in male veterans: treatment patterns and outcomes. JAMA Intern Med 2013;173:62-8 «PMID: 23212273»PubMedConklin JD. The pharmacokinetics of nitrofurantoin and its related bioavailability. Antibiot Chemother 1978;25:233-52 «PMID: 352255»PubMedCharalabopoulos K, Karachalios G, Baltogiannis D ym. Penetration of antimicrobial agents into the prostate. Chemotherapy 2003;49:269-79 «PMID: 14671426»PubMedGrabe M, Forsgren A. The effectiveness of a short perioperative course with pivampicillin/pivmecillinam in transurethral prostatic resection: bacteriological results. Scand J Infect Dis 1986;18:575-81 «PMID: 3643648»PubMedUlleryd P, Sandberg T. Ciprofloxacin for 2 or 4 weeks in the treatment of febrile urinary tract infection in men: a randomized trial with a 1 year follow-up. Scand J Infect Dis 2003;35:34-9 «PMID: 12685882»PubMedWagenlehner FM, Weidner W, Sörgel F ym. The role of antibiotics in chronic bacterial prostatitis. Int J Antimicrob Agents 2005;26:1-7 «PMID: 15970433»PubMedUlleryd P, Zackrisson B, Aus G ym. Prostatic involvement in men with febrile urinary tract infection as measured by serum prostate-specific antigen and transrectal ultrasonography. BJU Int 1999;84:470-4 «PMID: 10468764»PubMedNaber KG. Management of bacterial prostatitis: what's new? BJU Int 2008;101 Suppl 3:7-10 «PMID: 18307679»PubMedNaber KG, Busch W, Focht J. Ciprofloxacin in the treatment of chronic bacterial prostatitis: a prospective, non-comparative multicentre clinical trial with long-term follow-up. The German Prostatitis Study Group. Int J Antimicrob Agents 2000;14:143-9 «PMID: 10720805»PubMedNicolle LE, Bradley S, Colgan R ym. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005;40:643-54 «PMID: 15714408»PubMedHarding GK, Zhanel GG, Nicolle LE ym. Antimicrobial treatment in diabetic women with asymptomatic bacteriuria. N Engl J Med 2002;347:1576-83 «PMID: 12432044»PubMedDalal S, Nicolle L, Marrs CF ym. Long-term Escherichia coli asymptomatic bacteriuria among women with diabetes mellitus. Clin Infect Dis 2009;49:491-7 «PMID: 19583518»PubMedForland M, Thomas VL. The treatment of urinary tract infections in women with diabetes mellitus. Diabetes Care 1985;8:499-506 «PMID: 4053937»PubMedNicolle LE. Short-term therapy for urinary tract infection: success and failure. Int J Antimicrob Agents 2008;31 Suppl 1:S40-5 «PMID: 18023152»PubMedVenmans LM, Sloof M, Hak E ym. Prediction of complicated urinary tract infections in patients with type 2 diabetes: a questionnaire study in primary care. Eur J Epidemiol 2007;22:49-54 «PMID: 17203360»PubMedForland M, Thomas V, Shelokov A. Urinary tract infections in patients with diabetes mellitus. Studies on antibody coating of bacteria. JAMA 1977;238:1924-6 «PMID: 333137»PubMedOoi BS, Chen BT, Yu M. Prevalence and site of bacteriuria in diabetes mellitus. Postgrad Med J 1974;50:497-9 «PMID: 4464512»PubMedCarton JA, Maradona JA, Nuño FJ ym. Diabetes mellitus and bacteraemia: a comparative study between diabetic and non-diabetic patients. Eur J Med 1992;1:281-7 «PMID: 1341610»PubMedPlatt R, Polk BF, Murdock B ym. Risk factors for nosocomial urinary tract infection. Am J Epidemiol 1986;124:977-85 «PMID: 3776980»PubMedZhanel GG, Harding GK, Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria in patients with diabetes mellitus. Rev Infect Dis 1991;13:150-4 «PMID: 2017615»PubMedPatterson JE, Andriole VT. Bacterial urinary tract infections in diabetes. Infect Dis Clin North Am 1997;11:735-50 «PMID: 9378933»PubMedDow G, Rao P, Harding G ym. A prospective, randomized trial of 3 or 14 days of ciprofloxacin treatment for acute urinary tract infection in patients with spinal cord injury. Clin Infect Dis 2004;39:658-64 «PMID: 15356779»PubMedGriffith DP, Osborne CA. Infection (urease) stones. Miner Electrolyte Metab 1987;13:278-85 «PMID: 3306321»PubMedBichler KH, Eipper E, Naber K ym. Urinary infection stones. Int J Antimicrob Agents 2002;19:488-98 «PMID: 12135839»PubMedÅkerlund S, Campanello M, Jonsson O. Bacteriuria and urinary diversion. Curr Op Urol 1996;6:45-8Fasolo LR, Rocha LM, Campbell S ym. Diagnostic relevance of pyuria in dialysis patients. Kidney Int 2006;70:2035-8 «PMID: 16883321»PubMedGilbert DN. Urinary tract infections in patients with chronic renal insufficiency. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:327-31 «PMID: 17699224»PubMedSklar AH, Caruana RJ, Lammers JE ym. Renal infections in autosomal dominant polycystic kidney disease. Am J Kidney Dis 1987;10:81-8 «PMID: 3300296»PubMedSchwab SJ, Bander SJ, Klahr S. Renal infection in autosomal dominant polycystic kidney disease. Am J Med 1987;82:714-8 «PMID: 3565428»PubMedGabow PA, Bennett WM. Renal manifestations: complication management and long-term outcome of autosomal dominant polycystic kidney disease. Semin Nephrol 1991;11:643-52 «PMID: 1767137»PubMedRossi SJ, Healy DP, Savani DV ym. High-dose ciprofloxacin in the treatment of a renal cyst infection. Ann Pharmacother 1993;27:38-9 «PMID: 8431617»PubMedGibson P, Watson ML. Cyst infection in polycystic kidney disease: a clinical challenge. Nephrol Dial Transplant 1998;13:2455-7 «PMID: 9794537»PubMedde Souza RM, Olsburgh J. Urinary tract infection in the renal transplant patient. Nat Clin Pract Nephrol 2008;4:252-64 «PMID: 18334970»PubMedStein G, Fünfstück R. Asymptomatic bacteriuria--what to do. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1618-21 «PMID: 10435865»PubMedTolkoff-Rubin NE, Rubin RH. Urinary tract infection in the immunocompromised host. Lessons from kidney transplantation and the AIDS epidemic. Infect Dis Clin North Am 1997;11:707-17 «PMID: 9378931»PubMedGiral M, Pascuariello G, Karam G ym. Acute graft pyelonephritis and long-term kidney allograft outcome. Kidney Int 2002;61:1880-6 «PMID: 11967040»PubMedPellé G, Vimont S, Levy PP ym. Acute pyelonephritis represents a risk factor impairing long-term kidney graft function. Am J Transplant 2007;7:899-907 «PMID: 17286620»PubMedWilson CH, Bhatti AA, Rix DA ym. Routine intraoperative ureteric stenting for kidney transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD004925 «PMID: 16235385»PubMedRanganathan M, Akbar M, Ilham MA ym. Infective complications associated with ureteral stents in renal transplant recipients. Transplant Proc 2009;41:162-4 «PMID: 19249503»PubMedCrowe A, Cairns HS, Wood S ym. Renal transplantation following renal failure due to urological disorders. Nephrol Dial Transplant 1998;13:2065-9 «PMID: 9719166»PubMedNeild GH, Dakmish A, Wood S ym. Renal transplantation in adults with abnormal bladders. Transplantation 2004;77:1123-7 «PMID: 15087786»PubMedNicolle LE. Urinary tract infection in long-term-care facility residents. Clin Infect Dis 2000;31:757-61 «PMID: 11017826»PubMedAslanyan S, Weir CJ, Diener HC ym. Pneumonia and urinary tract infection after acute ischaemic stroke: a tertiary analysis of the GAIN International trial. Eur J Neurol 2004;11:49-53 «PMID: 14692888»PubMedSourander LB, Kasanen A. A 5-year follow-up of bacteriuria in the aged. Gerontol Clin (Basel) 1972;14:274-81 «PMID: 4571598»PubMedNicolle LE, Henderson E, Bjornson J ym. The association of bacteriuria with resident characteristics and survival in elderly institutionalized men. Ann Intern Med 1987;106:682-6 «PMID: 3565965»PubMedNordenstam GR, Brandberg CA, Odén AS ym. Bacteriuria and mortality in an elderly population. N Engl J Med 1986;314:1152-6 «PMID: 3960089»PubMedMonane M, Gurwitz JH, Lipsitz LA ym. Epidemiologic and diagnostic aspects of bacteriuria: a longitudinal study in older women. J Am Geriatr Soc 1995;43:618-22 «PMID: 7775718»PubMedOuslander JG, Schapira M, Schnelle JF ym. Pyuria among chronically incontinent but otherwise asymptomatic nursing home residents. J Am Geriatr Soc 1996;44:420-3 «PMID: 8636589»PubMedBoscia JA, Abrutyn E, Levison ME ym. Pyuria and asymptomatic bacteriuria in elderly ambulatory women. Ann Intern Med 1989;110:404-5 «PMID: 2916809»PubMedOrr PH, Nicolle LE, Duckworth H ym. Febrile urinary infection in the institutionalized elderly. Am J Med 1996;100:71-7 «PMID: 8579090»PubMedJuthani-Mehta M, Tinetti M, Perrelli E ym. Role of dipstick testing in the evaluation of urinary tract infection in nursing home residents. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:889-91 «PMID: 17564998»PubMedHooton TM, Bradley SF, Cardenas DD ym. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;50:625-63 «PMID: 20175247»PubMedRaz R, Schiller D, Nicolle LE. Chronic indwelling catheter replacement before antimicrobial therapy for symptomatic urinary tract infection. J Urol 2000;164:1254-8 «PMID: 10992375»PubMedKauffman CA. Candiduria. Clin Infect Dis 2005;41 Suppl 6:S371-6 «PMID: 16108001»PubMedTenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE ym. European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 2008;31 Suppl 1:S68-78 «PMID: 18006279»PubMedNiël-Weise BS, van den Broek PJ. Urinary catheter policies for short-term bladder drainage in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD004203 «PMID: 16034924»PubMedNiël-Weise BS, van den Broek PJ. Antibiotic policies for short-term catheter bladder drainage in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD005428 «PMID: 16034973»PubMedSchumm K, Lam TB. Types of urethral catheters for management of short-term voiding problems in hospitalised adults. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD004013 «PMID: 18425896»PubMedJohnson JR, Kuskowski MA, Wilt TJ. Systematic review: antimicrobial urinary catheters to prevent catheter-associated urinary tract infection in hospitalized patients. Ann Intern Med 2006;144:116-26 «PMID: 16418411»PubMedDrekonja DM, Kuskowski MA, Wilt TJ ym. Antimicrobial urinary catheters: a systematic review. Expert Rev Med Devices 2008;5:495-506 «PMID: 18573048»PubMedNiël-Weise BS, van den Broek PJ. Urinary catheter policies for long-term bladder drainage. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD004201 «PMID: 15674931»PubMedPickard R, Lam T, MacLennan G ym. Antimicrobial catheters for reduction of symptomatic urinary tract infection in adults requiring short-term catheterisation in hospital: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2012;380:1927-35 «PMID: 23134837»PubMedPrieto J, Murphy CL, Moore KN ym. Intermittent catheterisation for long-term bladder management. Cochrane Database Syst Rev 2014;9:CD006008 «PMID: 25208303»PubMedKrieger JN, Kaiser DL, Wenzel RP. Urinary tract etiology of bloodstream infections in hospitalized patients. J Infect Dis 1983;148:57-62 «PMID: 6350488»PubMedBishara J, Leibovici L, Huminer D ym. Five-year prospective study of bacteraemic urinary tract infection in a single institution. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997;16:563-7 «PMID: 9323466»PubMedWagenlehner FM, Naber KG. Current challenges in the treatment of complicated urinary tract infections and prostatitis. Clin Microbiol Infect 2006;12 Suppl 3:67-80 «PMID: 16669930»PubMedWagenlehner FM, Naber KG. Hospital-acquired urinary tract infections. J Hosp Infect 2000;46:171-81 «PMID: 11073725»PubMedAlbert X, Huertas I, Pereiró II ym. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD001209 «PMID: 15266443»PubMedBeerepoot MA, ter Riet G, Nys S ym. Cranberries vs antibiotics to prevent urinary tract infections: a randomized double-blind noninferiority trial in premenopausal women. Arch Intern Med 2011;171:1270-8 «PMID: 21788542»PubMedStamm WE, Counts GW, Wagner KF ym. Antimicrobial prophylaxis of recurrent urinary tract infections: a double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1980;92:770-5 «PMID: 6992677»PubMedLee BS, Bhuta T, Simpson JM ym. Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD003265 «PMID: 23076896»PubMedBrumfitt W, Cooper J, Hamilton-Miller JM. Prevention of recurrent urinary infections in women: a comparative trial between nitrofurantoin and methenamine hippurate. J Urol 1981;126:71-4 «PMID: 7019458»PubMedBailey RR, Roberts AP, Gower PE ym. Prevention of urinary-tract infection with low-dose nitrofurantoin. Lancet 1971;2:1112-4 «PMID: 4107395»PubMedBrumfitt W, Hamilton-Miller JM, Gargan RA ym. Long-term prophylaxis of urinary infections in women: comparative trial of trimethoprim, methenamine hippurate and topical povidone-iodine. J Urol 1983;130:1110-4 «PMID: 6227756»PubMedKasanen A, Toivanen P, Sourander L ym. Trimethoprim in the treatment and long-term control of urinary tract infection. Scand J Infect Dis 1974;6:91-6 «PMID: 4208208»PubMedNicolle LE. Prophylaxis: recurrent urinary tract infection in women. Infection 1992;20 Suppl 3:S203-5; discussion S206-10 «PMID: 1490746»PubMedNicolle LE, Harding GK, Thompson M ym. Prospective, randomized, placebo-controlled trial of norfloxacin for the prophylaxis of recurrent urinary tract infection in women. Antimicrob Agents Chemother 1989;33:1032-5 «PMID: 2675752»PubMedBrumfitt W, Hamilton-Miller JM, Smith GW ym. Comparative trial of norfloxacin and macrocrystalline nitrofurantoin (Macrodantin) in the prophylaxis of recurrent urinary tract infection in women. Q J Med 1991;81:811-20 «PMID: 1801054»PubMedRaz R, Boger S. Long-term prophylaxis with norfloxacin versus nitrofurantoin in women with recurrent urinary tract infection. Antimicrob Agents Chemother 1991;35:1241-2 «PMID: 1929272»PubMedSchneeberger C, Geerlings SE, Middleton P ym. Interventions for preventing recurrent urinary tract infection during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD009279 «PMID: 23152271»PubMedCunha BA. Nitrofurantoin: an update. Obstet Gynecol Surv 1989;44:399-406 «PMID: 2657522»PubMedVosti KL. Recurrent urinary tract infections. Prevention by prophylactic antibiotics after sexual intercourse. JAMA 1975;231:934-40 «PMID: 1173099»PubMedPfau A, Sacks TG. Effective postcoital quinolone prophylaxis of recurrent urinary tract infections in women. J Urol 1994;152:136-8 «PMID: 8201643»PubMedStapleton A, Latham RH, Johnson C ym. Postcoital antimicrobial prophylaxis for recurrent urinary tract infection. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. JAMA 1990;264:703-6 «PMID: 2197450»PubMedMelekos MD, Asbach HW, Gerharz E ym. Post-intercourse versus daily ciprofloxacin prophylaxis for recurrent urinary tract infections in premenopausal women. J Urol 1997;157:935-9 «PMID: 9072603»PubMedJepson RG, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD001321 «PMID: 18253990»PubMedStothers L. A randomized trial to evaluate effectiveness and cost effectiveness of naturopathic cranberry products as prophylaxis against urinary tract infection in women. Can J Urol 2002;9:1558-62 «PMID: 12121581»PubMedKontiokari T, Sundqvist K, Nuutinen M ym. Randomised trial of cranberry-lingonberry juice and Lactobacillus GG drink for the prevention of urinary tract infections in women. BMJ 2001;322:1571 «PMID: 11431298»PubMedMcMurdo ME, Argo I, Phillips G ym. Cranberry or trimethoprim for the prevention of recurrent urinary tract infections? A randomized controlled trial in older women. J Antimicrob Chemother 2009;63:389-95 «PMID: 19042940»PubMedBarbosa-Cesnik C, Brown MB, Buxton M ym. Cranberry juice fails to prevent recurrent urinary tract infection: results from a randomized placebo-controlled trial. Clin Infect Dis 2011;52:23-30 «PMID: 21148516»PubMedRaz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med 1993;329:753-6 «PMID: 8350884»PubMedCardozo L, Lose G, McClish D ym. A systematic review of estrogens for recurrent urinary tract infections: third report of the hormones and urogenital therapy (HUT) committee. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001;12:15-20 «PMID: 11294525»PubMedRaz R, Colodner R, Rohana Y ym. Effectiveness of estriol-containing vaginal pessaries and nitrofurantoin macrocrystal therapy in the prevention of recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Clin Infect Dis 2003;36:1362-8 «PMID: 12766829»PubMedCardozo L, Benness C, Abbott D. Low dose oestrogen prophylaxis for recurrent urinary tract infections in elderly women. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:403-7 «PMID: 9609266»PubMedFowler JE Jr, Pulaski ET. Excretory urography, cystography, and cystoscopy in the evaluation of women with urinary-tract infection: a prospective study. N Engl J Med 1981;304:462-5 «PMID: 7453771»PubMedNickel JC, Wilson J, Morales A ym. Value of urologic investigation in a targeted group of women with recurrent urinary tract infections. Can J Surg 1991;34:591-4 «PMID: 1747838»PubMedSandberg T, Stokland E, Brolin I ym. Selective use of excretory urography in women with acute pyelonephritis. J Urol 1989;141:1290-4 «PMID: 2724423»PubMedPewitt EB, Schaeffer AJ. Urinary tract infection in urology, including acute and chronic prostatitis. Infect Dis Clin North Am 1997;11:623-46 «PMID: 9378927»PubMedBaumgarten DA, Baumgartner BR. Imaging and radiologic management of upper urinary tract infections. Urol Clin North Am 1997;24:545-69 «PMID: 9275978»PubMedKaplan DM, Rosenfield AT, Smith RC. Advances in the imaging of renal infection. Helical CT and modern coordinated imaging. Infect Dis Clin North Am 1997;11:681-705 «PMID: 9378930»PubMedGold RP, McClennan BL, Rottenberg RR. CT appearance of acute inflammatory disease of the renal interstitium. AJR Am J Roentgenol 1983;141:343-9 «PMID: 6346840»PubMedUhari M, Nuutinen M. Epidemiology of symptomatic infections of the urinary tract in children. BMJ 1988;297:450-2 «PMID: 3139139»PubMedNuutinen M, Uhari M, Murphy MF ym. Clinical guidelines and hospital discharges of children with acute urinary tract infections. Pediatr Nephrol 1999;13:45-9 «PMID: 10100288»PubMedHannula A, Venhola M, Renko M ym. Vesicoureteral reflux in children with suspected and proven urinary tract infection. Pediatr Nephrol 2010;25:1463-9 «PMID: 20467791»PubMedVenhola M, Hannula A, Huttunen NP ym. Occurrence of vesicoureteral reflux in children. Acta Paediatr 2010;99:1875-8 «PMID: 20545929»PubMedGraham JC, Galloway A. ACP Best Practice No 167: the laboratory diagnosis of urinary tract infection. J Clin Pathol 2001;54:911-9 «PMID: 11729209»PubMedPylkkänen J, Vilska J, Koskimies O. Diagnostic value of symptoms and clean-voided urine specimen in childhood urinary tract infection. Acta Paediatr Scand 1979;68:341-4 «PMID: 443034»PubMedPractice parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Urinary Tract Infection. Pediatrics 1999;103:843-52 «PMID: 10103321»PubMedJodal U, Lindberg U, Lincoln K. Level diagnosis of symptomatic urinary tract infections in childhood. Acta Paediatr Scand 1975;64:201-8 «PMID: 1093351»PubMedYen CW, Chen DH. Urinary tract infection in children. J Microbiol Immunol Infect 1999;32:199-205 «PMID: 10637719»PubMedPulliam PN, Attia MW, Cronan KM. C-reactive protein in febrile children 1 to 36 months of age with clinically undetectable serious bacterial infection. Pediatrics 2001;108:1275-9 «PMID: 11731648»PubMedIsaacman DJ, Burke BL. Utility of the serum C-reactive protein for detection of occult bacterial infection in children. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:905-9 «PMID: 12197798»PubMedHuttunen NP, Mella E, Mäkelä P. Simple method for increasing reliability in diagnosis of urinary infection. Lancet 1970;1:22 «PMID: 4188344»PubMedUhari M, Saxén H, Mertsola J. Tyynyllä tarkkuutta lapsen virtsatieinfektion diagnostiikkaan. Duodecim 2006;122:579-84Ahmad T, Vickers D, Campbell S ym. Urine collection from disposable nappies. Lancet 1991;338:674-6 «PMID: 1679482»PubMedRao S, Bhatt J, Houghton C ym. An improved urine collection pad method: a randomised clinical trial. Arch Dis Child 2004;89:773-5 «PMID: 15269081»PubMedMacfarlane PI, Ellis R, Hughes C ym. Urine collection pads: are samples reliable for urine biochemistry and microscopy? Pediatr Nephrol 2005;20:170-9 «PMID: 15622501»PubMedDe Rosa R, Grosso S, Bruschetta G ym. Evaluation of the Sysmex UF1000i flow cytometer for ruling out bacterial urinary tract infection. Clin Chim Acta 2010;411:1137-42 «PMID: 20359474»PubMedGorelick MH, Shaw KN. Screening tests for urinary tract infection in children: A meta-analysis. Pediatrics 1999;104:e54 «PMID: 10545580»PubMedPalmer LS, Richards I, Kaplan WE. Clinical evaluation of a rapid diagnostic screen (URISCREEN) for bacteriuria in children. J Urol 1997;157:654-7 «PMID: 8996393»PubMedJakobsson B, Berg U, Svensson L. Renal scarring after acute pyelonephritis. Arch Dis Child 1994;70:111-5 «PMID: 8129430»PubMedNolan T, Lubitz L, Oberklaid F. Single dose trimethoprim for urinary tract infection. Arch Dis Child 1989;64:581-6 «PMID: 2665661»PubMedLidefelt KJ, Bollgren I, Wiman A. Single dose treatment of cystitis in children. Acta Paediatr Scand 1991;80:648-53 «PMID: 1867082»PubMedUhari M, Nuutinen M, Turtinen J. Adverse reactions in children during long-term antimicrobial therapy. Pediatr Infect Dis J 1996;15:404-8 «PMID: 8724061»PubMedWientzen RL, McCracken GH Jr, Petruska ML ym. Localization and therapy of urinary tract infections of childhood. Pediatrics 1979;63:467-74 «PMID: 375176»PubMedPitt WR, Dyer SA, McNee JL ym. Single dose trimethoprim-sulphamethoxazole treatment of symptomatic urinary infection. Arch Dis Child 1982;57:229-31 «PMID: 7073303»PubMedMadrigal G, Odio CM, Mohs E ym. Single dose antibiotic therapy is not as effective as conventional regimens for management of acute urinary tract infections in children. Pediatr Infect Dis J 1988;7:316-9 «PMID: 3288946»PubMedMcKerrow W, Davidson-Lamb N, Jones PF. Urinary tract infection in children. Br Med J (Clin Res Ed) 1984;289:299-303 «PMID: 6430447»PubMedDick PT, Feldman W. Routine diagnostic imaging for childhood urinary tract infections: a systematic overview. J Pediatr 1996;128:15-22 «PMID: 8551409»PubMedHonkinen O, Ruuskanen O, Rikalainen H ym. Ultrasonography as a screening procedure in children with urinary tract infection. Pediatr Infect Dis 1986;5:633-5 «PMID: 3540885»PubMedSalo J, Ikäheimo R, Tapiainen T ym. Childhood urinary tract infections as a cause of chronic kidney disease. Pediatrics 2011;128:840-7 «PMID: 21987701»PubMedHuttunen K, Huttunen NP. Virtsatieinfektioiden estolääkitys - aiheet ja toteutus lapsilla ja aikuisilla. Duodecim 1989;105:788-91 «http://www.terveysportti.fi/d-htm/articles/1989_8_788-791.pdf»5Craig JC, Simpson JM, Williams GJ ym. Antibiotic prophylaxis and recurrent urinary tract infection in children. N Engl J Med 2009;361:1748-59 «PMID: 19864673»PubMedKarpman E, Kurzrock EA. Adverse reactions of nitrofurantoin, trimethoprim and sulfamethoxazole in children. J Urol 2004;172:448-53 «PMID: 15247700»PubMedBelet N, Islek I, Belet U ym. Comparison of trimethoprim-sulfamethoxazole, cephadroxil and cefprozil as prophylaxis for recurrent urinary tract infections in children. J Chemother 2004;16:77-81 «PMID: 15078003»PubMedBrendstrup L, Hjelt K, Petersen KE ym. Nitrofurantoin versus trimethoprim prophylaxis in recurrent urinary tract infection in children. A randomized, double-blind study. Acta Paediatr Scand 1990;79:1225-34 «PMID: 2085111»PubMedSalo J, Uhari M, Helminen M ym. Cranberry juice for the prevention of recurrences of urinary tract infections in children: a randomized placebo-controlled trial. Clin Infect Dis 2012;54:340-6 «PMID: 22100577»PubMedKalliokoski A. Nitrofurantoiinikeuhko – haittavaikutusten klassikko on yhä kliininen haaste. Suom Lääkäril 2011;66:181-3Björnsson E, Talwalkar J, Treeprasertsuk S ym. Drug-induced autoimmune hepatitis: clinical characteristics and prognosis. Hepatology 2010;51:2040-8 «PMID: 20512992»PubMedAbrutyn E, Berlin J, Mossey J ym. Does treatment of asymptomatic bacteriuria in older ambulatory women reduce subsequent symptoms of urinary tract infection? J Am Geriatr Soc 1996;44:293-5 «PMID: 8600199»PubMedAbrutyn E, Mossey J, Berlin JA ym. Does asymptomatic bacteriuria predict mortality and does antimicrobial treatment reduce mortality in elderly ambulatory women? Ann Intern Med 1994;120:827-33 «PMID: 7818631»PubMedAhlmén J, Frisén J, Ekbladh G. Experience of three-day trimethoprim therapy for dysuria-frequency in primary health care. Scand J Infect Dis 1982;14:213-6 «PMID: 6755659»PubMedAuquer F, Cordón F, Gorina E ym. Single-dose ciprofloxacin versus 3 days of norfloxacin in uncomplicated urinary tract infections in women. Clin Microbiol Infect 2002;8:50-4 «PMID: 11906502»PubMedBatalla MA, Balodimos MC, Bradley RF. Bacteriuria in diabetes mellitus. Diabetologia 1971;7:297-301 «PMID: 5134251»PubMedBent S, Nallamothu BK, Simel DL ym. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA 2002;287:2701-10 «PMID: 12020306»PubMedBjerrum L, Gahrn-Hansen B, Grinsted P. Pivmecillinam versus sulfamethizole for short-term treatment of uncomplicated acute cystitis in general practice: a randomized controlled trial. Scand J Prim Health Care 2009;27:6-11 «PMID: 18991182»PubMedBonadio M, Boldrini E, Forotti G ym. Asymptomatic bacteriuria in women with diabetes: influence of metabolic control. Clin Infect Dis 2004;38:e41-5 «PMID: 14999644»PubMedBonadio M, Costarelli S, Morelli G ym. The influence of diabetes mellitus on the spectrum of uropathogens and the antimicrobial resistance in elderly adult patients with urinary tract infection. BMC Infect Dis 2006;6:54 «PMID: 16545130»PubMedBoyko EJ, Fihn SD, Scholes D ym. Diabetes and the risk of acute urinary tract infection among postmenopausal women. Diabetes Care 2002;25:1778-83 «PMID: 12351477»PubMedChristiaens TC, De Meyere M, Verschraegen G ym. Randomised controlled trial of nitrofurantoin versus placebo in the treatment of uncomplicated urinary tract infection in adult women. Br J Gen Pract 2002;52:729-34 «PMID: 12236276»PubMedDonald JF, Rimmer DM. An open evaluation of a 3-day course of pivmecillinam (ten 200 mg tablets) in women with acute uncomplicated cystitis. J Int Med Res 1980;8:112-7 «PMID: 6245977»PubMedFerry SA, Holm SE, Stenlund H ym. Clinical and bacteriological outcome of different doses and duration of pivmecillinam compared with placebo therapy of uncomplicated lower urinary tract infection in women: the LUTIW project. Scand J Prim Health Care 2007;25:49-57 «PMID: 17354160»PubMedGeerlings SE, Stolk RP, Camps MJ ym. Consequences of asymptomatic bacteriuria in women with diabetes mellitus. Arch Intern Med 2001;161:1421-7 «PMID: 11386891»PubMedGervaix A, Galetto-Lacour A, Gueron T ym. Usefulness of procalcitonin and C-reactive protein rapid tests for the management of children with urinary tract infection. Pediatr Infect Dis J 2001;20:507-11 «PMID: 11368108»PubMedGhenghesh KS, Elkateb E, Berbash N ym. Uropathogens from diabetic patients in Libya: virulence factors and phylogenetic groups of Escherichia coli isolates. J Med Microbiol 2009;58:1006-14 «PMID: 19528169»PubMedGordin A, Kalima S, Mäkelä P ym. Comparison of three- and ten-day regimens with a sulfadiazine-trimethoprim combination and pivmecillinam in acute lower urinary tract infections. Scand J Infect Dis 1987;19:97-102 «PMID: 3563430»PubMedGossius G, Vorland L. The treatment of acute dysuria-frequency syndrome in adult women: Double-blind, randomized comparison of three-day vs ten-day trimethoprim therapy. Curr Ther Res Clin Exp.1985;37:34-42
Goswami R, Bal CS, Tejaswi S ym. Prevalence of urinary tract infection and renal scars in patients with diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 2001;53:181-6 «PMID: 11483234»PubMedGuibert J, Capron MH, Giacomino A. [Treatment of non-complicated acute cystitis in women: lomefloxacin versus pefloxacin]. Presse Med 1996;25:1271-5 «PMID: 8949786»PubMedGupta K, Hooton TM, Roberts PL ym. Short-course nitrofurantoin for the treatment of acute uncomplicated cystitis in women. Arch Intern Med 2007;167:2207-12 «PMID: 17998493»PubMedHansen PH, Kristensen KH, Lenler-Eriksen HA ym. [Pivmecillinam (Selexid) in acute cystitis. A comparative study of 3- and 7-day treatments]. Ugeskr Laeger 1981;143:670-3 «PMID: 6269263»PubMedHernández C, Simó R. Albumin excretion rate is not affected by asymptomatic urinary tract infection: a prospective study. Diabetes Care 2004;27:1565-9 «PMID: 15220229»PubMedHorcajada JP, Moreno I, Velasco M ym. Community-acquired febrile urinary tract infection in diabetics could deserve a different management: a case-control study. J Intern Med 2003;254:280-6 «PMID: 12930238»PubMedIravani A, Klimberg I, Briefer C ym. A trial comparing low-dose, short-course ciprofloxacin and standard 7 day therapy with co-trimoxazole or nitrofurantoin in the treatment of uncomplicated urinary tract infection. J Antimicrob Chemother 1999;43 Suppl A:67-75 «PMID: 10225575»PubMedIravani A, Tice AD, McCarty J ym. Short-course ciprofloxacin treatment of acute uncomplicated urinary tract infection in women. The minimum effective dose. The Urinary Tract Infection Study Group [corrected]. Arch Intern Med 1995;155:485-94 «PMID: 7864704»PubMedIravani A. Multicenter study of single-dose and multiple-dose fleroxacin versus ciprofloxacin in the treatment of uncomplicated urinary tract infections. Am J Med 1993;94:89S-96S «PMID: 8452189»PubMedKlausner HA, Brown P, Peterson J ym. A trial of levofloxacin 750 mg once daily for 5 days versus ciprofloxacin 400 mg and/or 500 mg twice daily for 10 days in the treatment of acute pyelonephritis. Curr Med Res Opin 2007;23:2637-45 «PMID: 17880755»PubMedKramer CK, Camargo J, Ricardo ED ym. Does bacteriuria interfere with albuminuria measurements of patients with diabetes? Nephrol Dial Transplant 2009;24:1193-6 «PMID: 19015170»PubMedKöllermann MW, Ludwig H. [On vesico-ureteral reflux in normal infants and children]. Z Kinderheilkd 1967;100:185-91 «PMID: 5595862»PubMedLightstone BL, Greaves WE, Humphries JM. Comparison of Mictral with amoxycillin, trimethoprim and nitrofurantoin in the treatment of acute cystitis. Br J Clin Pract 1988;42:283-8 «PMID: 3075504»PubMedLutters M, Vogt N. Antibiotic duration for treating uncomplicated, symptomatic lower urinary tract infections in elderly women. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD001535 «PMID: 12137628»PubMedLye WC, Chan RK, Lee EJ ym. Urinary tract infections in patients with diabetes mellitus. J Infect 1992;24:169-74 «PMID: 1569307»PubMedMedina-Bombardó D, Seguí-Díaz M, Roca-Fusalba C ym. What is the predictive value of urinary symptoms for diagnosing urinary tract infection in women? Fam Pract 2003;20:103-7 «PMID: 12651780»PubMedMeiland R, Geerlings SE, De Neeling AJ ym. Diabetes mellitus in itself is not a risk factor for antibiotic resistance in Escherichia coli isolated from patients with bacteriuria. Diabet Med 2004;21:1032-4 «PMID: 15317610»PubMedMeiland R, Geerlings SE, Stolk RP ym. Asymptomatic bacteriuria in women with diabetes mellitus: effect on renal function after 6 years of follow-up. Arch Intern Med 2006;166:2222-7 «PMID: 17101940»PubMedMenday AP. Comparison of pivmecillinam and cephalexin in acute uncomplicated urinary tract infection. Int J Antimicrob Agents 2000;13:183-7 «PMID: 10724022»PubMedNaber KG, Allin DM, Clarysse L ym. Gatifloxacin 400 mg as a single shot or 200 mg once daily for 3 days is as effective as ciprofloxacin 250 mg twice daily for the treatment of patients with uncomplicated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 2004;23:596-605 «PMID: 15194131»PubMedNicolle LE, Madsen KS, Debeeck GO ym. Three days of pivmecillinam or norfloxacin for treatment of acute uncomplicated urinary infection in women. Scand J Infect Dis 2002;34:487-92 «PMID: 12195873»PubMedNicolle LE, Mayhew WJ, Bryan L. Prospective randomized comparison of therapy and no therapy for asymptomatic bacteriuria in institutionalized elderly women. Am J Med 1987;83:27-33 «PMID: 3300325»PubMedOuslander JG, Schapira M, Schnelle JF ym. Does eradicating bacteriuria affect the severity of chronic urinary incontinence in nursing home residents? Ann Intern Med 1995;122:749-54 «PMID: 7717597»PubMedPapazafiropoulou A, Daniil I, Sotiropoulos A ym. Urinary tract infection, uropathogens and antimicrobial resistance in diabetic and nondiabetic patients. Diabetes Res Clin Pract 2009;85:e12-3 «PMID: 19481285»PubMedPitkäjärvi T, Pyykönen ML, Kannisto K ym. Pivmecillinam treatment in acute cystitis. Three versus seven days study. Arzneimittelforschung 1990;40:1156-8 «PMID: 2291755»PubMedPerrotta C, Aznar M, Mejia R, Albert X, Ng CW. Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD005131 «PMID: 18425910»PubMedPrat C, Domínguez J, Rodrigo C ym. Elevated serum procalcitonin values correlate with renal scarring in children with urinary tract infection. Pediatr Infect Dis J 2003;22:438-42 «PMID: 12792386»PubMedRichard GA, Mathew CP, Kirstein JM ym. Single-dose fluoroquinolone therapy of acute uncomplicated urinary tract infection in women: results from a randomized, double-blind, multicenter trial comparing single-dose to 3-day fluoroquinolone regimens. Urology 2002;59:334-9 «PMID: 11880065»PubMedRichards HH. Comparative efficacy of 3-day and 7-day chemotherapy with twice-daily pivmecillinam in urinary tract infections seen in general practice. Curr Med Res Opin 1984;9:197-203 «PMID: 6499513»PubMedSchneeberger C, Stolk RP, Devries JH ym. Differences in the pattern of antibiotic prescription profile and recurrence rate for possible urinary tract infections in women with and without diabetes. Diabetes Care 2008;31:1380-5 «PMID: 18362200»PubMedSemetkowska-Jurkiewicz E, Horoszek-Maziarz S, Galinski J ym. The clinical course of untreated asymptomatic bacteriuria in diabetic patients--14-year follow-up. Mater Med Pol 1995;27:91-5 «PMID: 8935144»PubMedSpencer RC, Moseley DJ, Greensmith MJ. Nitrofurantoin modified release versus trimethoprim or co-trimoxazole in the treatment of uncomplicated urinary tract infection in general practice. J Antimicrob Chemother 1994;33 Suppl A:121-9 «PMID: 7928829»PubMedStein GE. Comparison of single-dose fosfomycin and a 7-day course of nitrofurantoin in female patients with uncomplicated urinary tract infection. Clin Ther 1999;21:1864-72 «PMID: 10890258»PubMedvan Merode T, Nys S, Raets I ym. Acute uncomplicated lower urinary tract infections in general practice: clinical and microbiological cure rates after three- versus five-day treatment with trimethoprim. Eur J Gen Pract 2005;11:55-8 «PMID: 16392777»PubMedWatts GF, O'Brien SF, Shaw KM. Urinary infection and albumin excretion in insulin-dependent diabetes mellitus: implications for the measurement of microalbuminuria. Diabet Med 1996;13:520-4 «PMID: 8799654»PubMedArtikkelin tunnus: hoi10050 (010.050)© 2017 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim