Source: http://docplayer.fi/3294649-Tyopapereita-49-2013.html
Timestamp: 2017-10-23 03:04:45+00:00
Document Index: 2511537

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Työpapereita 49/ PDF
Työpapereita 49/2013
Download "Työpapereita 49/2013"
1 Työpapereita 49/2013 Signe Jauhiainen, Veera Holappa, Timo Maljanen, Lauri Virta, Sari Helminen ja Hennamari Mikkola Vaihtoehtoisia korvausmalleja hammashoidon sairausvakuutusjärjestelmän kehittämiseksi Kelan tutkimusosasto
2 Kirjoittajat Signe Jauhiainen, KTT, ekonomisti Pellervon taloustutkimus Veera Holappa, KTM, ekonomisti Pellervon taloustutkimus Timo Maljanen, VTM, johtava tutkija Kelan tutkimusosasto Lauri Virta, LKT, dosentti, johtava tutkijalääkäri Kelan tutkimusosasto Sari Helminen, asiantuntijahammaslääkäri Kelan terveysosasto Hennamari Mikkola, KTT, terveysturvan tutkimuksen päällikkö Kelan tutkimusosasto Kirjoittajat ja Kelan tutkimusosasto Työpapereita-sarjan julkaisut ovat keskustelun avauksia tai alustavia tutkimusraportteja. ISSN Helsinki 2013
3 Tiivistelmä Tässä tutkimuksessa tavoitteena oli tarjota vaihtoehtoja keskusteluun hammashoidon sairausvakuutuskorvausjärjestelmän uudistamiseksi. Vaihtoehtoisten korvausmallien, porrasmallin ja tilimallin, korvauksia verrattiin vuonna 2009 voimassa olleen taksamallin korvauksiin. Laskelmien avulla arvioitiin, ketkä korvausta saaneet hyötyisivät ja ketkä häviäisivät. Tutkimuksen aineistona oli otos henkilöistä, jotka saivat sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvausta yksityisen hammashoidon kustannuksista vuonna Otoksen koko oli henkilöä, joilla oli yhteensä toimenpidettä. Aineistossa oli tiedot henkilöille tehdyistä toimenpiteistä, toimenpiteistä maksetuista palkkioista ja saaduista korvauksista. Taustamuuttujia aineistossa olivat sukupuoli, ikä, kotikunta ja valtionveronalaiset vuositulot. Laskelmissa käytettiin kahta vaihtoehtoista korvausmallia: porrasmallia ja tilimallia. Porrasmallissa korvaus nousi, kun asiakkaan kustannukset nousivat. Tilimallissa kaikilla oli käytössään vuosittain samansuuruinen korvaussumma. Tutkimusaineiston todellisille toimenpiteille laskettiin vaihtoehtoisten mallien mukaiset korvaukset. Laskelmissa oletettiin, että henkilöiden toimenpiteet ja toimenpiteiden palkkiot säilyvät ennallaan. Korvausmallit pidettiin kustannusneutraaleina, joten niiden korvaussumma oli korkeintaan vuoden 2009 tasolla. Laskelmat osoittivat, että tilimallista hyötyisi kolme neljästä korvauksen saajasta. Korvausprosentti oli taksamallia korkeampi, kun vuosikustannus eivät ylittäneet 500 euroa. Porrasmallin käyttöönotosta hyötyisi yksi kymmenestä korvauksen saajasta. Korvausprosentti kasvoi, jos vuosikustannus ylitti 800 euroa. Sitä pienemmällä vuosikustannuksella korvausprosentti pieneni taksamalliin verrattuna. Jos sairausvakuutuksen korvausjärjestelmää halutaan uudistaa kustannusneutraalisti ja samalla parantaa edellytyksiä käyttää yksityisiä hammashoitopalveluja, tulisi soveltaa tilimallia porrasmallin asemesta. Avainsanat: hammashoito, sairausvakuutus, sairaanhoitokorvaus
4 Alkusanat Hammashoidossa onnistuttiin Suomessa 2000-luvulla toteuttamaan merkittäviä uudistuksia. Vuoden 2002 joulukuusta lähtien kaikki kansalaiset ovat olleet oikeutettuja kunnalliseen hammashoitoon ja sairausvakuutuskorvauksiin yksityisestä hammashoidosta. Hoitotakuun voimaantulo 2005 paransi hoitoon pääsyä kuntien hammashoidossa. Yksityisen hammashoidon korvaustaksoja korotettiin vuonna Uudistukset ovat lisänneet hammashoitopalvelujen kysyntää, mutta kunnallisen hammashoidon resurssit ovat osoittautuneet liian vähäisiksi suhteessa kansalaisten tarpeisiin. Tämä näkyy jonoina ja kuntien henkilöstön suurena työmääränä. Yksityisten palvelujen käyttö on kuluttajille huomattavasti kalliimpaa kuin kunnallisten palvelujen käyttö, mikä on johtanut siihen, että yksityisten palvelujen käyttäjien joukossa keski- ja suurituloisten osuus on merkittävä. Toisaalta yksityisten palveluilla on Suomessa perinteisesti ollut vahvempi asema hammashoidossa kuin muussa terveydenhuollossa. Valtiontalouden tasapainottamiseksi pääministeri Jyrki Kataisen hallitus leikkaa sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvauksia (lääke-, matka- sekä tutkimuksen ja hoidon korvauksia) yhteensä yli 150 miljoonalla eurolla. Merkittäviä julkisen sektorin voimavarojen lisäyksiä ei ole hammashoidossa näköpiirissä lähivuosien aikana. Potilaiden omavastuiden kasvattaminen molemmilla sektoreilla saattaa olla ainoa lisäresurssien lähde. Tämän vuoksi hammashoidon kehittämiseksi on pohdittava olemassa olevien resurssien puitteissa vaihtoehtoja, joilla voidaan kohdentaa tehokkaammin nykyisiä resursseja väestön suun terveyden edistämiseksi. Hammashoitoa koskevan sairausvakuutusjärjestelmän uudistaminen on yksi vaihtoehto. Tämä tutkimus ja sen laskelmat ovat keskustelunavaus nykyisen sairausvakuutusjärjestelmän kehittämiseksi. Laskelmissa tarkasteltiin kahta erilaista mallia: porrasmallia ja tilimallia. Porrasmallissa korvaukset kohdentuvat suuriin kuluihin ja tilimallissa päinvastoin mataliin kustannuksiin. Porrasmallin idea perustuu Ruotsin hammashoidon korvausjärjestelmään. Tilimallin sovelluksessa on samoja piirteitä kuin Hollannissa ja Englannissa käytössä olevissa henkilökohtaisen budjetin järjestelmissä vanhus- ja vammaispalveluissa. Tutkimuksessa on myös ensimmäistä kertaa yhdistetty hammashoidon sairaanhoitokorvausrekisteri henkilön veronalaisiin tuloihin valtionverotuksessa. Tutkimus toteutettiin Pellervon taloustutkimuksen (PTT) ja Kelan tutkimusosaston yhteistyöhankkeena. Tutkimushankkeella oli ohjausryhmä, joka kokoontui neljä kertaa. Hankkeen ohjausryhmään kuuluivat kirjoittajien lisäksi toimitusjohtaja Pasi Holm PTT:stä ja toimitusjohtaja Matti
5 Pöyry Suomen Hammaslääkäriliitosta. Hanke eteni suunnitellussa aikataulussa ja PTT:n tutkijoiden työpanosta rahoitettiin KKRL 12 :n säännösten mukaisista tutkimusrahoista. Helmikuussa 2013 Tekijät
6 Sisältö Tiivistelmä... 3 Alkusanat Johdanto Taustaa Sairaanhoitovakuutuksen korvausjärjestelmä hammashoidossa Hammashoidon käytön ja kustannusten kehitys Ruotsin korvausjärjestelmä Tutkimusaineisto Aineiston perustiedot Toimenpiteet ja palkkiot Kustannukset ja korvaukset Kustannukset ja korvaukset tuloluokittain Laskelmia Laskelmien lähtökohdat Korvaukset eri malleissa Tilimallin tarkempaa tarkastelua Pohdintaa Korvausmallien vertailua Arvioita tilimalliin siirtymisen vaikutuksista Yhteenveto Lähteet... 33
7 7 1 Johdanto Yksityisten palvelujen tarjonta on perinteisesti Suomessa ollut laajempaa hammashoidossa kuin muussa terveydenhuollossa. Hammashoidossa on tapahtunut 2000-luvulla merkittäviä uudistuksia. Vuoden 2002 joulukuusta lähtien kaikki kansalaiset ovat olleet oikeutettuja kunnalliseen hammashoitoon ja sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvauksiin yksityisestä hammashoidosta. Vuodesta 2001 vuoteen 2003 hammashoidon korvauksiin oikeutettujen henkilöiden lukumäärä kasvoi noin kahdella miljoonalla. Vuonna 2005 voimaantulleen hoitotakuun myötä aikuisväestön hoitoon pääsy on parantunut kunnallisessa hammashoidossa, mutta uudistuksista huolimatta kunnat eivät ole suunnanneet riittävästi voimavaroja hammashoitoon. Tämä näkyy pitkinä hoitojonoina. Lisäksi hammaslääkäripula on vaikeuttanut palvelujen saattavuutta ja järjestelmän kehittämistä molemmilla sektoreilla. Alueellisesti palvelujen saatavuudessa on suurta vaihtelua. Kunnilla on järjestämisvastuu hammashoidosta. Kunnat ja valtio ovat pyrkineet edistämään hammashoitoon pääsyä useilla keinoilla. Esimerkiksi suuret kaupungit tekevät yhteistyötä yksityisten palveluntuottajien kanssa, ostavat ostopalveluita ja kokeilevat hammashoidon palveluseteliä. Vuoden 2011 alusta lähtien Jyväskylässä käynnistyi terveyskeskuksen ja yksityissektorin kumppanuushanke. Hankkeessa terveyskeskus tarjoaa jonossa oleville potilaille mahdollisuutta ryhtyä hankepotilaaksi, jotka saavat yksityissektorilla toteutettavista suun ennaltaehkäisevistä hoitopaketeista korotetun korvauksen (VNa 1149/2011). Sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvaukset nousevat yhteiskunnalliseen keskusteluun säännöllisesti. Taksaan perustuvaa korvausjärjestelmää on kritisoitu muun muassa siitä, että se on vaikeaselkoinen. Korvausta on pidetty myös yritystukena yksityisille yrityksille (Pekurinen ym. 2011). Kritiikki on kohdistunut muun muassa siihen, että korvauksista hyötyvät erityisesti hyvätuloiset. Tulonjakoaineistoon perustuvat laskelmat osoittavat, että hammaslääkärin palkkiot jakautuvat muita sairaanhoitokorvauksia epätasaisemmin ja painottuvat keski- ja hyvätuloisiin (Mikkola ym. 2012). Yksityisen hammashoidon korvaustaksoja korotettiin vuonna Korvaustaksoja korotettiin lisääntyneen kysynnän ja kuntien resurssirajoitteiden takia. Taksojen korotukset olivat keskimäärin 28 prosenttia. Tavoitteena oli nostaa korvaustaso 40 prosenttiin (Pääministeri Matti Vanhasen II hallituksen ohjelma 2007). Koska korvaustaksoja ei ole sidottu indeksiin, asiakkaiden omavastuuosuudet ovat nousseet vuosi vuodelta. Tutkimusten mukaan taksan korotus ei ole paras mahdollinen keino varsinkaan, jos korotuksia tehdään vain harvoin. Silloin on vaarana, että osa taksan korotuksista valuu palkkioiden korotuksiin (Maljanen ym. 2011).
8 8 Vuoden 2012 loppuun asti hammaslääkärien perimistä palkkioista korvattiin 60 prosenttia korvaustaksan määrästä. Vuoden 2013 alusta korvausjärjestelmä muuttui siten, että Kela vahvistaa lääkärin ja hammaslääkärin palkkioille sekä eri tutkimuksille ja hoidoille euromääräisen korvauksen (HE 113/2012). Myös kiinteän omavastuun perimisestä tutkimuksen ja hoidon taksassa luovuttiin. Korvaustaso pysyy ennallaan euromääräisiin korvauksiin siirryttäessä mutta järjestelmää pyritään tällä muutoksella yksinkertaistamaan. Hammaslääkärit voivat määritellä palkkionsa vapaasti, mutta palkkioista on tarjolla, esimerkiksi internetissä, vain vähän tietoa. Asiakkaan onkin vaikea ennakoida todellisia kustannuksiaan, koska sekä perittävän palkkion että korvauksen selvittäminen vaativat perehtymistä asiaan. Verkkokyselytutkimuksen mukaan 66 prosenttia vastaajista halusi enemmän tietoa yksityisen hammashoidon hinnoista ja 49 prosenttia vastaajista piti hintatietojen vertailua vaikeana (Dadi ym. 2011). Hammashoidossa kilpaillaan harvoin hinnoilla. Tutkimuksen mukaan vain alle 30 prosenttia hammaslääkäreistä koki kilpailevansa hinnoilla. Kilpailu keskittyy ennemminkin markkinointiin, palveluvalikoimaan ja palveluiden laatuun. Hammaslääkäreiden hinnoittelupäätöksiin vaikuttavat osin hammaslääkäriliiton raportit tapahtuneesta kustannuskehityksestä sekä Tilastokeskuksen vuosiraportti hintojen keskiarvosta. Hammaslääkärit eivät mielestään seuraa muiden hinnoittelua, mutta seuraamalla yleistä raportointia he tulevat välillisesti seuranneeksi muiden hinnoittelua. (Widström ym ) Yksityisestä hammashoidosta maksettavien korvausten kokonaismäärät vaihtelevat paljon alueittain. Korvaukset keskittyvät Lounais- ja Etelä-Suomeen sekä suuriin kaupunkeihin. Tervolan ym. (2011) mukaan yksityisten hammaslääkäripalveluiden kustannusten vaihtelua selittävät palveluiden tarjonta, julkisten palveluiden menot sekä sosioekonomiset ja demografiset tekijät. Kelan rekisterien perusteella hammashoidon toimenpidekohtaisissa palkkioissa on suuria eroja kunnittain. Keväällä 2012 Kela julkaisi verkkosivuillaan hintavertailupalvelun 1, jonka avulla kansalainen voi selvittää yksityisistä sairaanhoitopalveluista perittyjä keskimääräisiä maksuja eri alueilla. Nykyisen korvausjärjestelmän puutteita korvaamaan on nostettu esille muutamia korvausjärjestelmän uudistamisvaihtoehtoja: korvaustaksojen yksinkertaistaminen, korvausten kohdentaminen ja rajoittaminen, hintakatto ja henkilökohtainen budjetti (Mikkola ja Virta 2012). Sairausvakuutusjärjestelmää uudistettaessa on johdonmukaista pyrkiä siihen, että suuremmalla osalla väestöstä olisi aikaisempaa paremmat mahdollisuudet käyttää yksityisiä palveluita. 1
9 9 Tämä tutkimus avaa keskustelua hammashoidon sairausvakuutuskorvausjärjestelmän uudistamisvaihtoehdoista. Tässä tutkimuksessa tarkasteltujen vaihtoehtoisten korvausmallien lähtökohtana on edistää väestön pääsyä yksityiseen hammashoitoon. Korvausmalleja laadittaessa on myös pohdittu, voidaanko korvausjärjestelmää muuttamalla aktivoida väestöä hoitamaan ja tarkastuttamaan hampaitaan säännöllisesti. Hammashoidossa yksilön omahoito on ensiarvoisen tärkeää. Lisäksi taustalla on ajatus siitä, että kuluttajat pystyisivät paremmin vertailemaan yksityisten palveluntuottajien hintoja ja laatua. Tämän tutkimuksen tavoitteena on verrata sairausvakuutuksen nykyistä korvausmenettelyä, taksamallia, kahteen vaihtoehtoiseen korvausmalliin: porrasmalliin ja tilimalliin. Laskelmien avulla arvioidaan, ketkä palveluista korvausta saaneista hyötyisivät ja ketkä häviäisivät, jos heidän saamansa korvaukset perustuisivat vaihtoehtomalleihin taksamallin asemesta. Tutkimuksessa kuvataan myös yksityisten hammashoitopalvelujen toimenpiteitä ja kustannuksia. Tutkimuksessa yhdistetään ensimmäistä kertaa hammashoidon sairaanhoitokorvausrekisterin tiedot ja tulotietoina henkilön valtionveronalaiset tulot. Tutkimuksen pohdintaosassa pyritään arvioimaan, kuinka paljon vaihtoehtomalleihin siirtyminen mahdollisesti muuttaisi korvattavien palvelujen käyttöä. Raportin seuraavassa luvussa kuvataan nykyistä korvausjärjestelmää ja luodaan katsaus tilastoihin. Luvussa 3 esitellään tutkimusaineisto sekä tarkastellaan toimenpiteitä, palkkioita, korvauksia ja kustannuksia. Luku 4 sisältää laskelmat vaihtoehtoisista korvausmalleista. Luvussa 5 vertaillaan korvausmalleja ja pohditaan muutoksen vaikutuksia. Luvussa 6 on yhteenveto. 2 Taustaa 2.1 Sairaanhoitovakuutuksen korvausjärjestelmä hammashoidossa Kelan hallinnoima sairausvakuutusjärjestelmä ja palveluita käyttävät asiakkaat rahoittavat yksityisen hammashoidon. Vuonna 2011 sairausvakuutuksen korvausosuus yksityisistä hammashoitopalveluista oli 34,6 prosenttia eli noin 124 miljoonaa euroa. Vuonna 2011 hammashoidosta korvausta maksettiin hieman yli miljoonalle henkilölle 4,9 miljoonasta toimenpiteestä. Useissa muissa Euroopan maissa, kuten Englannissa ja Hollannissa, hammashoidon sairausvakuutukset ovat yksityisiä. Muista maista poiketen Suomessa ja Ruotsissa on hammashoidossa julkinen sairausvakuutus. Lakisääteinen sairausvakuutus on osa sosiaaliturvajärjestelmää. Sairausvakuutus turvaa vakuutetun oikeuden korvaukseen tarpeellisista sairauden hoidon aiheuttamista kustannuksista. Suomessa lakisääteinen sairausvakuutus otettiin käyttöön vuonna 1964 ja nykyisin se jaetaan sairaanhoitovakuutuk-
10 10 seen ja työtulovakuutukseen (L 1224/2004). Sairaanhoitovakuutuksesta korvataan osa kustannuksista, jotka aiheutuvat avohoidon lääkemenoista, sairauden aiheuttamista matkakuluista, ylioppilaiden terveydenhuollon kustannuksista ja Kansaneläkelaitoksen järjestämästä kuntoutuksesta. Sairaanhoitovakuutuksesta korvataan myös taksamenettelyllä määrätty osa yksityisen terveydenhuollon lääkärin ja hammaslääkärin palkkioista sekä lääkärin määräämistä tutkimuksista ja hoidoista. Sairaanhoitovakuutuksen rahoitus jakautuu puoliksi valtion ja vakuutettujen kesken. Vakuutettujen rahoitusosuus kerätään sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksulla, joka on tietty prosenttiosuus kunnallisverotuksessa verotettavasta ansiotulosta (palkansaajat, yrittäjät sekä eläkkeen- ja etuudensaajat). Prosenttiosuuden suuruus määräytyy valtioneuvoston asetuksella. Kela huolehtii vakuutuskorvauksien maksusta Suomessa asuville henkilöille, joilla on Väestörekisterikeskuksen myöntämä henkilötunnus. Vielä ennen vuotta 1991 sairauskulut (myös hammashoidon kulut) olivat verovähennyskelpoisia. Tämä oikeus päätettiin kuitenkin poistaa, mutta vastapainoksi hammashoidon korvauksen piiriin kuuluvien joukkoa haluttiin laajentaa. Vaikka päätös hammashoidon ulottamisesta koko väestöön tehtiin jo 1990-luvun alussa, pystyttiin muutokset toteuttamaan heikon taloustilanteen vuoksi vasta 2000-luvun alkupuolella. Ennen vuotta 2001 kunnalliseen hammashoitoon ja sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvauksiin yksityisestä hammashoidosta olivat oikeutettuja vain vuonna 1956 ja sen jälkeen syntyneet aikuiset ja rintamaveteraanit. Vuonna 2001 tuettu hammashoito laajennettiin koskemaan myös vuonna 1946 ja sen jälkeen syntyneitä. Vuoden 2002 joulukuusta lähtien kaikki kansalaiset ovat olleet oikeutettuja kunnalliseen hammashoitoon sekä yksityisen hammashoidon sairausvakuutuskorvauksiin. Vuodesta 2001 vuoteen 2003 korvaukseen oikeutettujen lukumäärä kasvoi noin kahdella miljoonalla henkilöllä. Uudistuksen tavoitteena oli tarjota koko väestölle terveystarpeen mukaiset suun terveydenhuollon palvelut ja saattaa kansalaiset suun terveydenhuollon suhteen samanarvoiseen asemaan muiden terveydenhuollonpalvelujen kanssa. Uudistuksen toivottiin tasoittavan sosiaaliryhmien välisiä terveyseroja. (HE155/2000; Mattila 2011.) Suomessa hammashoidon korvauksissa on käytössä taksamalli, jossa korvausten enimmäismäärät on sidottu erikseen määriteltyihin taksoihin. Vielä vuoden 2012 loppuun asti yksityisestä hammashoidosta perityistä palkkioista Kela korvasi 60 % enintään taksan mukaisesta määrästä. Kullekin toimenpiteelle on määritelty tietty korvaustaksa, jonka suuruus riippuu muun muassa kyseisen toimenpiteen vaativuudesta. Hammaslääkärien perimät palkkiot ylittävät useimmiten toimenpiteille määritellyt korvaustaksat. Suun ja hampaiden tutkimus korvataan vain kerran kalenterivuodessa.
11 11 Hammaslääkärin määräämistä radiologisista ja laboratoriotutkimuksista korvaus on enintään 75 % taksan mukaisesta määrästä 13,46 euron (vuonna 2012) omavastuun ylittävältä osalta. Samalla kertaa määrätyistä tutkimuksista peritään vain yksi omavastuu. Suuhygienistin palkkiosta korvaus on euromääräinen vahvistetun taksan mukaan. Vuoden 2013 alusta hammaslääkäreiden palkkioiden sekä tutkimuksen ja hoidon korvaustaksat muutettiin euromääräisiksi. Taksamallin hyviä puolia ovat yhdenmukaisuus, yksityiskohtainen tuotteistus, edulliset hallinnointikulut ja mahdollisuus taksojen avulla kontrolloida korvausmenoja. Valtiontalouden tarkastusvirasto (VTV) toivoi selvityksessään järjestelmän yksinkertaistamista. Lisäksi VTV huomautti, että korvaukset eivät kohdistu tasaisesti eri väestöryhmille, sillä yksityisiä palveluja on tarjolla eri tavalla eri puolilla maata ja palvelujen käyttö painottuu ylempiin sosioekonomisiin ryhmiin (Valtiontalouden tarkastusvirasto 2011). Valtiontalouden näkökulmasta suurella kustannusten omavastuuosuudella voidaan hillitä palvelujen käyttöä ja siten myös korvausmenoja. Korvaustaksojen jäädessä jälkeen hintojen kehityksestä omavastuu voi muodostua suureksi. Suuri omavastuu voi estää pieni- ja keskituloisten hakeutumisen yksityiseen hammashoitoon (Mikkola ja Virta 2012). Sekä kunnallisten että yksityisten hammashoitopalvelujen kulut eivät kuulu terveydenhuoltomenojen maksukattojärjestelmien piiriin. Sairausvakuutusjärjestelmässä potilaan riski suurista kustannuksista otetaan huomioon matka- ja lääkekulujen korvauksissa. Maksukattojen puuttuminen hammashoitojärjestelmässä kuvaa sitä, että poliittisten päätöksentekijöiden mielestä aikuisten hammashoidossa valtaosa kuluista kuuluu kuluttajien vastuulle. Hammashoidon kustannusten sairausvakuutuskorvaus ei ole kaiken kattava, vaan osa toimenpiteistä on rajattu korvauksen ulkopuolelle. Nykyisin hammashoidossa korvausta ei saa: proteettisista toimenpiteistä, kuten irtoproteeseista ja hammaskruunuista, silloista ja implanteista tai niiden korjauksista (poikkeuksena rintamaveteraanit ja miinanraivaajat), hammasteknisestä työstä (poikkeuksena rintamaveteraanit ja miinanraivaajat), oikomishoidosta (paitsi erityisin perustein), kosmeettisista toimenpiteistä eikä ajalta, jolloin on hoidossa julkisessa sairaalassa tai laitoksessa. 2.2 Hammashoidon käytön ja kustannusten kehitys Yksityisen hammashoidon sairaanhoitokorvaukset ovat viime vuosina muodostaneet noin seitsemän prosenttia Kelan maksamista sairaanhoitokorvauksista. Hammashoidosta maksettujen kor-
12 12 vausten kokonaismäärä (124 milj. euroa vuonna 2011) onkin selvästi suurempi kuin esimerkiksi lääkärinpalkkioista maksetut korvaukset (74 milj. euroa). Sairaanhoitovakuutuksen piiriin kuuluvan yksityisen hammashoidon menoissa näkyy selvästi 2000-luvun alussa tehdyt laajennukset tuettuun hoitoon oikeutettujen ryhmässä (kuvio 1) 2. Menojen kasvu julkisessa hammashoidossa oli selvästi maltillisempaa kuin yksityisellä puolella. Sairaanhoitokorvauksiin oikeuttavan yksityisen hammashoidon menot kasvoivat 2000-luvun alussa selvästi enemmän kuin korvauksen ulkopuolisen hoidon menot laskivat. Kuvio 1. Yksityisen ja julkisen hammashoidon menot vuosina , milj. euroa vuoden 2010 hinnoin. Milj Lähde: Kela ja THL Yksityinen hammashoito (SV-korvattu) Julkinen hammashoito Yksityinen hammashoito (SV:n ulkopuolinen) Hammasprotetiikka YTHS:n ja Puolustusvoimien hammashoito Yksityisten hammaslääkäreiden palkkioista korvauksia saaneiden henkilöiden määrä kaksinkertaistui, kun tuettu hammashoito ulotettiin koko väestöön (kuvio 2). Laajennuksen jälkeen korvauksia saaneiden henkilöiden määrä on pysynyt vakaana. Vuonna 2010 yksityisiä hammashoitokäyntejä tehtiin noin 2,7 miljoonaa (Kelan tilastollinen vuosikirja 2010). Korvausten ja korvaukseen oikeuttaneiden kustannusten välinen ero eli potilaille maksettavaksi jäävän omavastuuosuuden määrä on kasvanut voimakkaasti 2000-luvun alusta lähtien. Julkisessa hammashoidossa hoitoon oikeutettujen ryhmän laajentaminen kasvatti hammaslääkärikäyntejä maltillisesti (SOTKAnet 2012). 2 Kuviot 1 ja 2 perustuvat Kelan ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) tilastoihin sekä THL:n ylläpitämän tilasto- ja indikaattoripankin SOTKAnetin aineistoihin. Kuvioiden kustannusluvut poikkeavat hieman toisistaan, sillä kuvion 1 luvut sisältävät arvion yksityisten hammaslääkäripalveluiden toimistomaksuista sekä sairausavustuskassojen hammashoitokorvaukset. Hammasprotetiikan luvut sisältävät sekä julkisen ja yksityisen hoidon ja ne perustuvat kansantalouden tilinpidon tilastoihin ja kuluttajatutkimusten perusteella tehtyihin arvioihin.
13 13 Kuvio 2. Yksityisen hammashoidon kustannukset, korvaukset ja korvauksia saaneet henkilöt vuosina Henkilöitä Milj Korvauksia saaneet henkilöt (vasen akseli) Kustannukset (oikea akseli) Korvaukset (oikea akseli) Lähde: SOTKAnet. Kuviossa 3 on yksityisen hammashoidon laskennallinen korvausprosentti, eli korvauksen osuus perityistä palkkioista. Kuviosta havaitaan, että korvausprosentti ollut laskujohteinen vuoden 2008 taksankorotusta lukuun ottamatta. Vielä vuonna 1996 laskennallinen korvausprosentti oli 49,9. Vuoden 2011 loppuun mennessä Kelan maksamien korvausten osuus oli laskenut 34,6 prosenttiin. Korvaukset jäävät jälkeen hammaslääkäreiden perimistä palkkioista, sillä niitä ei koroteta säännöllisesti. Kuvio 3. Yksityisen hammashoidon laskennallinen korvausprosentti vuosina % Lähde: Kela
14 Ruotsin korvausjärjestelmä Tämän tutkimuksen kannalta kiinnostusta on herättänyt Ruotsissa vuonna 2008 käyttöön otettu uudistettu hammashoidon korvausjärjestelmä. Uudistuksen myötä Ruotsin hallitus kaksinkertaisti hammashoidon korvauksiin vuosittain käytettävät rahat noin 6 miljardiin kruunuun (670 milj. euroa 3 ). Korvausjärjestelmän muutoksen päätavoitteet olivat ensinnäkin säilyttää hampaiden terveystaso niillä potilailla, joilla on vähän hoidollista tarvetta. Toiseksi uudistuksen tavoitteena oli tarjota kustannustehokasta hoitoa kohtuulliseen hintaan niille, joilla on tarvetta laajemmalle hammashoidolle. Näiden tavoitteiden toteuttamiseksi Ruotsin hammashoidon korvausjärjestelmästä rakennettiin kaksiosainen. Mallin pääpiirteet on kuvattu taulukossa 1 4. Yleisellä hammashoitotuella pyritään saamaan ihmiset hammashoidon piiriin ja ennaltaehkäisemään vakavampien suunterveydellisten ongelmien syntyminen. Korkeiden kustannusten suojalla pyritään kohtuullistamaan vaativampaa hoitoa tarvitsevien potilaiden kustannuksia. (Försäkringskassan 2011; Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket 2011.) Taulukko 1. Ruotsin hammashoidon korvausjärjestelmä pääpirteissään. Yleinen hammashoitotuki vuotiaat: henkilökohtainen 150 kruunua (17 )/vuosi. Voidaan säästää kahden vuoden jaksossa. Henkilökohtaisella hoitotilillä voi siten olla maksimissaan 300 kruunua (33 ) vuotiaat ja yli 75-vuotiaat: henkilökohtainen summa on 300 kruunua (33 ) /vuosi. Voidaan säästää kahden vuoden jaksossa. Henkilökohtaisella hoitotilillä voi olla maksimissaan 600 kruunua (66 ). Korkeiden kustannusten suoja Lista toimenpiteistä, joihin tukea voidaan myöntää. Toimenpidekohtainen viitehinta. Jos kulut alle kruunua (333 ), ei tukea yleisen hammashoitotuen lisäksi. Jos kulut kruunua ( ), tuki 50 % viitehinnasta. Jos kulut yli kruunua (1 666 ), tuki 85 % viitehinnasta. Viitehinta on kustannusperusteinen ja toimenpidekohtainen. Viitehinnasto on saatavilla internetistä 5. Hammashoidon korvausjärjestelmän uudistuksen yhteydessä luotiin koko maan kattava yhteinen hammashoidon tietohallintojärjestelmä, johon kaikki hoitopisteet velvoitettiin liittymään. Samalla avattiin internet-portaali, johon yksityisten hammaslääkäreiden tuli ilmoittaa toimenpiteiden hinnat. 3 1 = 9 SEK, samaa kurssia käytetty myös jäljempänä. 4 Malli on kuvattu perusteellisemmin julkaisussa: Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Handbok till TLVFS 2011:2 om statligt tandvårdsstöd Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Information om omräkning av referenspriser.
15 15 Vakuutuskassa korvaa asiakkaille hammashoidon kustannukset yksittäisten toimenpiteiden viitehintojen mukaan. Viitehinnat tarkastetaan vuosittain noudattamaan suun terveydenhuollon yleistä kustannustasoa. Viitehintojen määrittelyssä otetaan huomion myös tuottavuuskehitys. Joka kolmas vuosi viitehinnastolle tehdään laatutarkistus, jossa kiinnitetään huomiota jokaisen toimenpiteen sisältöön ja laajuuteen. (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket 2013.) Ruotsin Sosiaalivakuutuskassa koordinoi hammashoitojärjestelmän uudistusta kartoittavan tutkimuksen. Tutkimuksen tekijöinä ovat olleet Sosiaalivakuutuskassa, sosiaali- ja terveysministeriö sekä hammashoito- ja lääkekorvausvirasto ja tutkimuksen tuloksia raportoidaan Sosiaalivakuutuskassan julkaisussa. (Försäkringskassan 2011.) Tutkimuksessa käytetyt tilastoaineistot perustuivat Sosiaalivakuutuskassan hammashoidon rekistereihin, Sosiaali- ja terveysministeriön suunterveystilastoihin sekä Ruotsin Tilastokeskuksen tietoihin. Sosiaalivakuutuskassa teetti myös fokusryhmähaastatteluja Tukholman seudulla asuville potilaille ja alueella toimiville hammaslääkäreille. Haastattelut on suoritettu tukemaan tutkimusta, mutta niiden tuloksista ei voi tehdä koko kansaa koskevia johtopäätöksiä. Tutkimus kattaa hammashoidon korvausjärjestelmän uudistusta seuraavat kaksi vuotta eli ajanjakson Tutkimuksen kohteena oli 5,1 miljoonaa 20 vuotta täyttänyttä henkilöä, jotka kävivät hammashoidossa vähintään kerran tutkimusperiodin aikana. Tämä vastaa noin 71 prosenttia yli 20-vuotiaasta väestöstä. Yli 50-vuotiaat käyttivät hammashoitoa eniten ja vuotiaat vähiten. Naiset kävivät miehiä useammin ennaltaehkäisevässä hoidossa ja saivat enemmän korvauksia korkeista kustannuksista. Tutkimustulokset osoittavat, että tarkasteluperiodin aikana 68 prosenttia aikuisväestöstä kävi hammashoidossa ennaltaehkäisevissä toimenpiteissä. Matalasti koulutetut ja pienituloiset kävivät selvästi vähemmän ennaltaehkäisevissä toimenpiteissä kuin muut. Aineistossa ei ole tietoa ehkäisevästä hammashoidosta korvausjärjestelmän uudistusta edeltävältä ajalta, joten tutkimuksen perusteella on vaikea sanoa, onko muutos kannustanut ennaltaehkäisevään hoitoon. Toisaalta tulokset osoittavat, että 79 prosenttia käynneistä, joissa yleistä hammashoidontukea on käytetty, on tapahtunut ennaltaehkäisevistä syistä. Noin neljäsosa hammaslääkärissä käyneistä sai korvausta korkeiden kustannusten takaisinmaksuohjelmasta. Mediaanikorvaus eri ikäryhmissä oli suhteellisen matala, kruunua (noin euroa). Noin 45 prosenttia korkeiden kustannusten korvauksista maksettiin kolmelle prosentille potilaista, jotka saivat korvauksia ylimmän arvon ( kruunua, euroa) mukaan. Korvaus-
16 16 uudistuksen ensimmäisen vuoden aikana voimassa oli vielä edellisen korvausjärjestelmän aikaisia maksuja, joten tutkimuksen tulokset eivät anna tarkkoja tuloksia uudistuksen vaikutuksista ihmisten hammashoidon käyttöön. Koko väestöstä hieman yli 15 prosenttia sai korvausta korkeiden kustannusten takaisinmaksujärjestelmästä ja alle kaksi prosenttia sai korvausta ylimmän tason mukaan. Näin ollen vain pieni osa väestöstä hyötyi korkeiden kustannusten takaisinmaksujärjestelmästä. Korkeiden kustannusten takaisinmaksujärjestelmää käyttivät useimmin vuotiaat ja vähiten vuotiaat. Tutkimuksesta ilmenee myös, että ryhmät, jotka kävivät useimmin ennaltaehkäisevässä hoidossa, saivat vähiten korvauksia korkeista kustannuksista. Fokusryhmähaastatteluiden tulosten mukaan vuotiaat nuoret aikuiset kokivat, että hammaslääkärissä käyminen on liian kallista. Lähes kaikilla haastatteluihin osallistuneilla potilailla oli huono tietämys korvausjärjestelmästä ja hoitojen hinnoista. Kuitenkin Ruotsissa hammashoidon korvausjärjestelmää on käytetty paljon. Merkittävänä tuloksena haastattelut toivat esille sen, että kruunun (333 euron) kustannuskaton ajatellaan yleisesti olevan liian korkea niille, joilla ei ole varaa edes hammastarkastukseen. Haastateltavien mielestä hammashoito aiheuttaa taloudellista riskiä, sillä hammaslääkärikäyntejä on vaikea ennakoida, eikä potilas ei voi kontrolloida hoitoa toimenpiteen aikana. 3 Tutkimusaineisto 3.1 Aineiston perustiedot Tutkimuksen aineisto oli ositettu satunnaisotos henkilöistä, jotka olivat saaneet vuonna 2009 sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvausta yksityisen hammashoidon kustannuksista. Otoksen koko oli henkilöä. Otoksen ositteena käytettiin maakuntaa, joten henkilöiden asuinmaakuntien osuudet otoksessa ovat samat kuin perusjoukossa. Rintamaveteraanit ja miinanraivaajat eivät olleet mukana otoksessa. Aineisto sisälsi tiedot kaikista henkilöille korvatuista toimenpiteistä, toimenpiteistä maksetuista palkkioista ja korvauksista. Vuoden 2009 aineistossa henkilöllä oli yhteensä korvattua toimenpidettä. Vuonna 2009 maksettiin korvausta hammashoidosta henkilölle (muille kuin rintamaveteraaneille ja miinanraivaajille) toimenpiteestä, joten otos on noin 10 prosenttia perusjoukosta.
17 17 Tutkimusaineiston tunnuslukuja on koottu taulukkoon 2 ja niitä käsitellään tarkemmin tulevissa kappaleissa. Taustamuuttujia aineistossa olivat sukupuoli, ikä, kotikunta ja vuositulot. Otoshenkilöistä 56 prosenttia oli naisia ja 44 prosenttia oli miehiä. Kuviossa 4 on esitetty henkilöiden jakautuminen ikäryhmittäin. Suurin ikäryhmä oli vuotiaat (27 %) ja pienin alle 35-vuotiaat (14 %). Taulukko 2. Tunnuslukuja, vuosi 2009, aineisto hammashoidon korvauksen saajista, n = Toimenpiteitä/hlö/vuosi, keskiarvo, kpl 5,0 Palkkio/toimenpide, keskiarvo, 63,60 Korvaus/toimenpide, keskiarvo, 23,55 Kustannukset/hlö/vuosi, keskiarvo, 319,08 Korvaukset/hlö/vuosi, keskiarvo, 118,35 Korvausprosentti 37 Naisten osuus, % 56,4 Ikä, keskiarvo 53,0 Valtionveronalaiset vuositulot, keskiarvo, Henkilöitä Toimenpiteitä, kpl Kuvio 4. Korvausta saaneiden ikäryhmittäiset osuudet aineistossa, vuosi % 25 % Osuus aineistossa 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % Ikäryhmä
18 Toimenpiteet ja palkkiot Henkilöille korvattujen hammashoidon toimenpiteiden määrä vaihteli huomattavasti, yhdestä toimenpiteestä useaan kymmeneen toimenpiteeseen. Keskimäärin toimenpiteitä henkilöä kohden oli viisi. Kuviossa 5 aineiston henkilöt on jaettu luokkiin toimenpidemäärän mukaan. Pienet toimenpidemäärät olivat aineistossa yleisiä, sillä lähes puolella (47 %) korvauksen saajista oli korkeintaan kolme toimenpidettä. Kuvio 5. Toimenpiteiden lukumäärä/henkilö, osuus korvausta saaneista, vuosi % 20 % 18 % 16 % 14 % 12 % 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % Osuus aineistossa Aineistossa olleiden mahdollisten tallennusvirheiden vuoksi aineistosta poistettiin toimenpiteet, joiden palkkio poikkesi merkittävästi kyseisestä toimenpiteestä keskimäärin peritystä palkkiosta. Palkkion piti olla suurempi kuin 0 euroa ja pienempi kuin neljä kertaa toimenpiteen mediaanipalkkio. Kaikista aineiston toimenpiteistä näiden rajausten ulkopuolelle jäi 91 toimenpidettä. Myöhempiä laskelmia varten aineistosta rajattiin pois kaikki henkilöt, joiden toimenpiteitä oli poistettu. Tällöin aineistosta karsiutui 90 henkilöä. Taulukkoon 3 on koottu yleisimpien toimenpiteiden mediaanipalkkiot, palkkiot 10. persentiilin ja 90. persentiilin kohdalla, korvaustaksat, maksimikorvaukset (60 prosenttia korvaustaksasta) ja korvausprosentit. Yleisin toimenpide oli suun perustutkimus, joita oli aineistossa kappaletta. Hammaslääkäreiden perimissä palkkioissa oli jonkin verran vaihtelua. Esimerkiksi suun perustutkimuksen mediaanipalkkio oli 51 euroa ja palkkioista 80 prosenttia oli 40 euron ja 61 euron välillä. Eri toimen-
19 19 piteiden todelliset korvausprosentit vaihtelivat. Korvausprosentti oli suurin kolmen tai useamman pinnan täytteessä (36 %) ja pienen ehkäisevässä suun terveydenhoidossa (44 %). Taulukko 3. Yleisimpien toimenpiteiden palkkiot ja korvaukset aineistossa, toimenpiteitä kpl, vuosi Palkkio, euroa Korvaus, euroa Lkm 10. Persentiili Mediaani 90. Persentiili Taksa Maksimi Prosentti Suun perustutkimus ,00 51,00 61,00 34,00 20,40 40 % Yhden pinnan täyte ,00 55,84 65,00 34,00 20,40 37 % Kahden pinnan täyte ,00 93,16 110,30 57,00 34,20 37 % Kolmen tai useamman pinnan täyte ,00 108,15 128,90 65,00 39,00 36 % Parodontologinen hoito, suppea ,00 47,00 61,00 29,00 17,40 37 % Parodontologinen hoito ,00 69,00 94,00 44,00 26,40 38 % Ehkäisevä suun terveydenhoito ,00 26,93 33,00 20,00 12,00 44 % Infiltraatiopuudutus ,00 16,00 20,00 10,00 6,00 37 % 3.3 Kustannukset ja korvaukset Henkilön yksityisen hammashoidon vuosikustannukset saatiin laskemalla yhteen toimenpiteistä vuoden aikana maksetut palkkiot. Vuosikustannuksista ei vähennetty saatuja korvauksia. Vuosikustannusten keskiarvo tutkimusaineistossa oli 319,08 euroa vuonna Kustannusten mediaani on 218,31 euroa eli puolella korvauksen saajista kokonaiskustannukset ovat vuodessa tätä pienemmät. Kuviossa 6 korvausta saaneet henkilöt on jaettu luokkiin vuoden 2009 kustannusten mukaan. Korvausta saaneista 19 prosentilla kustannukset olivat alle 100 euroa ja 17 prosentilla yli 500 euroa vuonna Korvausten osuus vuoden 2009 kustannuksista oli 37 prosenttia. Kuviossa 7 esitetään korvausprosentin keskiarvo kustannusluokittain. Aineistosta havaittiin, että korvausprosentti laski, kun kustannukset nousivat. Esimerkiksi ryhmässä, jossa kustannukset olivat euroa, korvausprosentin keskiarvo oli 41, mutta euron kustannusluokassa 35 prosenttia.
20 20 Kuvio 6. Tutkittujen osuudet vuoden 2009 kustannusten mukaan. Osuus aineistossa 18 % 16 % 14 % 12 % 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % Vuosikustannukset, euroa Kuvio 7. Korvausprosentin keskiarvo kustannusten mukaan vuonna Korvausprosentti 50 % 45 % 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % Vuosikustannukset, euroa Kustannukset ja korvaukset tuloluokittain Aineistossa taustatietona käytettiin henkilön veronalaisia tuloja valtionverotuksessa vuonna Veronalaisiin tuloihin sisältyvät ansiotulot, pääomatulot ja tulonsiirrot. Veronalaisia eivät kuitenkaan ole tietyt sosiaaliavustukset, päivärahat ja korvaukset. Esimerkiksi lapsilisät, asumistuet ja toimeentulotuki eivät ole veronalaista tuloa. Veronalaisia eivät myöskään ole julkisyhteisöiltä saadut stipendit ja apurahat.
21 21 Kuviossa 8 on korvauksen saajien jakautuminen eri tuloluokkiin vuoden 2009 veronalaisten vuositulojen mukaan. Vertailukohtana on kaikkien tulonsaajien jakautuminen tuloluokkiin (Tilastokeskus 2011). Kuviosta voidaan havaita, että pienituloiset olivat selvästi aliedustettuina korvauksen saajien joukossa. Noin 38 prosenttia kaikista tulonsaajista kuului neljään pienituloisimpaan ryhmään (tulot alle euroa), mutta korvauksia saaneiden joukossa näiden luokkien osuus oli 20 prosenttia. Kaikista tulonsaajista 30 prosentilla ja korvauksia saaneista 43 prosentilla oli yli euron vuositulot. Kuvio 8. Korvausta saaneiden ja kaikkien tulonsaajien tulojakaumat, valtionveronalaiset tulot, vuosi % 14 % 12 % 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % Osuus tulonsaajista Osuus korvausta saaneista Alle Yli Valtionveronalaiset tulot 2009, euroa Kuviossa 9 esitetään toimenpiteiden lukumäärän, kustannusten ja korvausten keskiarvot tuloluokittain. Toimenpiteiden lukumäärä vaihteli tuloluokan mukaan vain vähän. Pienituloisimmassa ryhmässä keskiarvo oli hieman korkeampi, samoin suurituloisimmissa ryhmissä. Kustannuksissa oli kuitenkin suurempaa vaihtelua kuin toimenpiteiden lukumäärässä. Vuosikustannusten keskiarvo oli korkea pienituloisilla. Kustannukset laskivat ensin tulojen kasvaessa mutta nousivat uudestaan tulojen kasvaessa edelleen. Suurituloisimmassa ryhmässä kustannusten keskiarvo oli 372,40 euroa, joka oli selvästi korkeampi kuin koko aineiston keskiarvokustannus 319,08 euroa. Korvaukset eivät kuitenkaan vaihdelleet yhtä merkittävästi kuin kustannukset. Korkeimmassa tuloluokassa korvauksen keskiarvo oli 131,80 euroa vuodessa ja koko aineiston keskiarvokorvaus oli 118,35 euroa. Kustannukset vaihtelivat tulojen mukaan selvästi enemmän kuin toimenpiteiden lukumäärä. Koska toimenpiteiden määrä ei juuri vaihdellut, mutta kustannuksissa oli eroja, voidaan päätellä, että toimenpiteistä maksetut korkeammat palkkiot nostivat suurituloisten kokonaiskustannuksia. Korkeammat palkkiot voivat johtua kalliimpien toimenpiteiden toteuttamisesta tai yleisesti kor-
22 22 keammasta hintatasosta hammaslääkärillä, jolla henkilö asioi. Suurituloisten suurempien kustannusten taustalla voi, koko väestön kattavassa aineistossa, olla tulojen ja palkkioiden samanlainen alueellinen vaihtelu. Suurituloiset asuvat kunnissa, joissa myös hammashoidon palkkiot ovat korkeampia kuin muissa kunnissa. Kuvio 9. Toimenpiteiden lukumäärän, kustannusten ja korvausten keskiarvot tuloluokittain, vuosi Euroa Toimenpiteiden lkm Kustannukset Korvaukset Toimenpiteet (oikea akseli) Alle Yli Valtionveronalaiset tulot 2009, euroa 4 Laskelmia 4.1 Laskelmien lähtökohdat Laskelmissa tarkasteltiin kahta erityyppistä korvausmallia: porrasmallia ja tilimallia. Laskelmien tavoitteena oli arvioida, miten korvausten jakautuminen korvauksia saavien kesken muuttuisi, jos taksamallin asemesta korvaukset maksettaisiin näitä malleja soveltaen. Porrasmallissa jokainen sai samansuuruisen 20,40 euron korvauksen, joka oli taksamallin mukaan suun perustutkimuksen korvaus. Jos vuosikustannukset nousivat yli määritellyn portaan, osa kustannuksista korvattiin. Korvaus oli 60 prosenttia toimenpiteen korvaustaksan määrästä, jos vuosikustannukset olivat yli 150 euroa mutta alle 800 euroa. Korkeammalla portaalla, vuosikustannusten ollessa yli 800 euroa, korvaus oli 80 prosenttia korvaustaksan määrästä. Laskelmissa käytettiin aineistossa olevia korvaustaksoja vuodelta 2009.
23 23 Porrasmallissa korvaus nousee, kun asiakkaan kustannukset nousevat. Porrasmalli toimii vakuutuksen tavoin, koska se pienentää kalliista toimenpiteistä asiakkaalle aiheutuvaa riskiä. Jotta porrasmalli ei lisäisi palvelujen turhaa käyttöä, mallissa oli eri kustannustasoilla korvausportaita. Lisäksi suurimmissa kustannuksissa oli edelleen omavastuuosuus. Porrasmallissa sovellettiin Ruotsin hammashoidon korvausmallia. Laskelmissa käytetty malli poikkesi Ruotsin mallista siten, että korkeiden kustannusten tukea sai varsin pienistä kustannuksista eli 150 eurosta alkaen. Ruotsin mallissa korvataan myös hammasprotetiikka mutta laskelmissa käytetyssä porrasmallissa hammasprotetiikkaa ei korvattu. Toisena korvausmallina laskelmissa on tilimalli. Kaikkien vakuutettujen käytettävissä oli samansuuruinen korvaussumma vuosittain. Tilimallissa maksettiin korvausta vuodessa enintään 180 euroa, josta korvattiin 50 prosenttia toimenpiteiden kustannuksista. Korvausta maksettiin siten 360 euron vuosikustannukseen saakka. Korvaukseen asetettiin katto, jotta toimenpiteistä perityt poikkeuksellisen korkeat palkkiot eivät kasvattaisi korvauksia. Jos 50 prosenttia toimenpiteen palkkiosta oli enemmän kuin 80 prosenttia korvaustaksan määrästä, korvaus rajoitettiin korkeintaan 80 prosenttiin korvaustaksan määrästä. Tällöin henkilön omavastuu toimenpiteen palkkiosta kasvoi. Tilimallista tehtiin myös lisälaskelmat kahdesta vaihtoehdosta (Tilimallit B ja C), jotka on esitelty luvussa 4.3. Tietolaatikko 1. Vaihtoehtoiset korvausmallit. Porrasmalli: Korvaus oli 20,40 euroa, kun vuosikustannukset olivat alle 150 euroa. Korvaus oli 60 prosenttia korvaustaksan määrästä, kun vuosikustannukset olivat euroa. Korvaus oli 80 prosenttia korvaustaksan määrästä, kun vuosikustannukset ylittivät 800 euroa. Tilimalli A: Kaikilla oli käytettävissä sama summa, 180 euroa/vuosi. Toimenpiteiden palkkioista korvattiin 50 prosenttia. Korvaus rajoitettiin 80 prosenttiin korvaustaksan määrästä toimenpiteissä, joiden palkkiot olivat korkeita. Laskelmissa tutkimusaineiston henkilöiden todellisille toimenpiteille laskettiin uusien mallien mukainen korvaus. Laskelmissa oletettiin, että henkilöiden toimenpiteet ja toimenpiteiden palkkiot säilyvät ennallaan eli mahdollisia käyttäytymisvaikutuksia ei otettu huomioon. Laskelmissa käytettiin yksinkertaisia sääntöjä, jotta eri malleja voitiin vertailla. Lisäksi pyrittiin luomaan yksinkertainen korvausmalli.
24 24 Korvausmallien määrittelyssä lähtökohtana oli, että korvauksiin käytetty rahasumma ei kasva. Porrasmallin korvaukset ja tilimallin vuosittainen summa määriteltiin siten, että korvaussumma oli samansuuruinen kuin taksamallissa. Laskelmissa henkilöiden toimenpiteet eivät muuttuneet, joten esimerkiksi tilimallissa kaikki eivät käyttäneet koko tiliään. Porrasmallissa ja tilimallissa korvaussumma jäi hieman taksamallia pienemmäksi, koska mallien yksinkertaisuuden vuoksi portaat ja tilimallin korvaus asetettiin tasalukuihin. Vaihtoehtoisissa malleissa jäi näin hieman varaa, jos palvelujen käyttö lisääntyisi. 4.2 Korvaukset eri malleissa Taulukossa 4 on eri korvausmallien korvaustietoja. Taksamallin luvut taulukossa perustuvat tutkimusaineistossa oleviin todellisiin vuonna 2009 maksettuihin korvauksiin. Korvaussummat jäivät sekä porrasmallissa että tilimallissa taksamallia pienemmiksi. Korvauksia laskettaessa ei otettu huomioon käyttäytymisvaikutuksia. Laskennallinen korvausprosentti (yhteenlaskettujen korvausten osuus kustannuksista) oli porrasmallissa 32 prosenttia ja tilimallissa 34 prosenttia. Porrasmallin ja tilimallin korvausprosentit olivat pienempiä kuin taksamallin. Mediaanikorvaus oli tilimallissa suurempi ja porrasmallissa pienempi kuin taksamallissa. Taulukko 4. Kolmen korvausmallin korvaustietoja. Taksamalli Porrasmalli Tilimalli A Henkilöitä Korvaukset yhteensä, milj. euroa 11,8 10,1 10,8 Korvausprosentti Keskiarvokorvaus, euroa 118,35 101,44 107,85 Mediaanikorvaus, euroa 84,00 59,40 102,00 Kuviossa 10 on korvausprosenttien keskiarvot eri malleissa henkilön vuosikustannusten mukaan. Taksamallissa korvausprosentti pieneni hieman kustannusten kasvettua, mutta oli kohtalaisen tasainen. Porrasmallin korvaus oli pienillä kustannuksilla yli 40 prosenttia, mutta se laski alle 30 prosenttiin euron kustannuksilla. Yli 800 euron kustannuksilla korvausprosentti nousi taksamallia korkeammalle noin 40 prosenttiin. Tilimalli poikkesi merkittävästi kahdesta muusta mallista. Korvausprosentti pysyi lähes 50 prosentissa noin 350 euron kustannuksiin asti ja laski sen jälkeen. Henkilön, jonka kustannukset olivat yhteensä 1800 euroa, tilimallin korvaus oli enää 10 prosenttia.
25 25 Kuvio 10. Korvausprosentti kustannusten mukaan eri korvausmalleissa. 60 % Korvausprosentti 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Kustannukset vuodessa, euroa Taksamalli Porrasmalli Tilimalli Kuviossa 11 kuvataan korvausta saaneiden henkilökohtaisten todellisten korvausprosenttien jakaumia eri malleissa. Taksamallin korvausprosentti vaihteli vähän. Vajaalla kahdella kolmasosalla korvaus oli prosenttia kustannuksista. Kahdessa muussa mallissa korvausprosenttien jakauma oli hajautuneempi. Porrasmallissa yleisimmät korvausprosentit olivat 20 ja 40 prosentin välillä. On myös syytä huomata, että porrasmallissa korvauksen kasvaessa kustannusten myötä kenenkään korvaus ei laskenut alle 10 prosentin. Tilimallissa lähes kolme neljäsosaa sai korvausta yli 40 prosenttia kustannuksista, mutta pienellä osalla korvaus jäi alle 10 prosenttiin. Kuvio 11. Korvausprosenttien jakaumat eri korvausmalleissa. 60 % Osuus aineistosta 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % Taksamalli Porrasmalli Tilimalli 0 % 0 10 % % % % % % Korvausprosentti
26 26 Kuviossa 12 esitetään, miten korvaussumma jakautuu kustannusten mukaan. Tilimallissa korvaukset painottuvat henkilöille, joilla on pienet kustannukset. Korvauksista 90 prosenttia maksettiin henkilöille, joiden vuosikustannukset olivat alle 800 euroa. Porrasmalli sen sijaan kohdentaa korvauksia taksamallia enemmän henkilöille, joilla on suuret kustannukset. Henkilöt, joiden vuosikustannukset olivat korkeintaan 1450 euroa, saivat 90 prosenttia korvauksista. Kuvio 12. Korvausten jakautuminen kustannusten mukaan eri korvausmalleissa. 100 % Osuus korvaussummasta 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % Taksamalli Porrasmalli Tilimalli Kustannukset vuodessa, euroa Taulukossa 5 on esitetty, miten korvaukset muuttuivat taksamalliin verrattuna ja korvausten muutosten keskiarvot. Porrasmallissa taksamallia suuremman korvauksen sai noin 9 prosenttia ja pienemmän korvauksen 83 prosenttia henkilöistä. Korvaus säilyi samana 8 prosentilla. Tilimallissa voittajia oli merkittävästi enemmän. Tilimallissa korvausprosentti oli taksamallia hieman pienempi, mutta hyvin suurella osalla korvausprosentti kasvoi. Korvaus kasvoi 76 prosentilla ja laski 24 prosentilla. Tilimallin suuri voittajien määrä johtuu siitä, että korvaus kasvoi henkilöillä, joilla oli pienet kustannukset. Näitä henkilöitä oli suuri osuus korvauksen saajista. Taulukko 5. Henkilöiden korvausten muutos verrattuna taksamalliin. Taksamalli Porrasmalli Tilimalli A Korvaukset yhteensä, milj. euroa 11,8 10,1 10,8 Laskennallinen korvausprosentti Korvaus suurempi, hlöä Korvaus pienempi, hlöä Korvaus sama, hlöä Keskiarvohäviö, euroa 23,62 95,54 Keskiarvovoitto, euroa 29,88 16,36
27 Tilimallin tarkempaa tarkastelua Tilimallin tarkempaa tarkastelua varten tehtiin lisälaskelmat kahdesta tilimallin sovelluksesta (tilimallit B ja C). Tilimallissa B korvausta korotettiin 60 prosenttiin kustannuksista ja tilimallissa C perittäviä palkkioita rajoitettiin. Tietolaatikko 2. Tilimallit B ja C. Tilimalli B: Kaikilla oli käytettävissä sama summa, 150 euroa/vuosi. Toimenpiteiden palkkioista korvattiin 60 prosenttia. Korvaus rajoitettiin poikkeavan korkeiden palkkioiden vuoksi enintään korvaustaksan määrään. Tilimalli C: Kaikilla oli käytettävissä sama summa, 180 euroa/vuosi. Toimenpiteiden palkkioista korvattiin 50 prosenttia. Palkkioita säänneltiin siten, että palkkio oli korkeintaan toimenpiteen mediaanipalkkio. Korkeamman korvauksen tilimallissa B korvaus oli 60 prosenttia peritystä palkkiosta, mutta korkeintaan korvaustaksan määrä. Tässä mallissa tili oli 150 euroa, kun korvauksiin on käytettävissä saman verran euroja kuin tilimallissa A. Kuviossa 13 on esitetty korvausprosenttien keskiarvio tilimalleissa A ja B. Tilimallissa B korvausprosentti oli tilimallia A korkeampi niillä, joilla oli pienet kustannukset, koska korvaus korotettiin 60 prosenttiin ja tiliä pienennettiin 150 euroon. Kuvio 13. Korvausprosentti kustannusten mukaan tilimallissa A ja tilimallissa B. 60 % Korvausprosentti 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Kustannukset vuodessa, euroa Tilimalli 180 e, korvaus 50 % Tilimalli 150 e, korvaus 60 % Tilimallissa tarvittaisiin jonkinlainen katto korvauksiin tai palkkioihin, jotta hammaslääkäreillä ei olisi kannustetta korottaa palkkioitaan korvauksen noustessa. Alkuperäisessä tilimallilaskelmassa korvaus sidottiin taksajärjestelmään. Korvauksen enimmäismäärää rajoitettiin, mutta hammaslääkäri saattoi vapaasti määritellä palkkionsa. Jos hammaslääkärin perimä palkkio oli korkea, korvaustaksaan sidottu korvaus ei kattanut 50 prosenttia kustannuksista. Tällaisessa tapauksessa asiakkaan maksettavaksi jäi
Yksityisten sairaanhoitopalveluiden käyttö, kustannukset ja Kela-korvaukset vuosina
Kelan tutkimus Työpapereita 121 2017 Jenni Blomgren, Timo Maljanen ja Lauri Virta Yksityisten sairaanhoitopalveluiden käyttö, kustannukset ja Kela-korvaukset vuosina 2013 2016 Kuinka paljon Kela-korvausten
Jenni Blomgren Katri Aaltonen Jussi Tervola Lauri Virta. Kelan sairaanhoitokorvaukset tuloryhmittäin. Kenelle korvauksia maksetaan ja kuinka paljon?
Jenni Blomgren Katri Aaltonen Jussi Tervola Lauri irta Kelan sairaanhoitokorvaukset tuloryhmittäin Kenelle korvauksia maksetaan ja kuinka paljon? 93/2015 Sosiaali- ja terveysturvan selosteita Kelan tutkimusosasto
Terveyspalvelualan Liiton lausunto hallituksen esityksestä sairausvakuutuslain muuttamisesta ja väliaikaisesta muuttamisesta
Sosiaali- ja terveysministeriö Terveyspalvelualan Liiton lausunto hallituksen esityksestä sairausvakuutuslain muuttamisesta ja väliaikaisesta muuttamisesta Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi sairausvakuutuslakia.