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Timestamp: 2020-01-24 02:27:08
Document Index: 139717320

Matched Legal Cases: ['§ 17', '§ 18', '§ 114', '§ 114', '§ 92', '§ 20', '§ 278', '§ 281', '§ 275']

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23. Februar 2015 um 14:01 #987
Sozialmedizinische Begutachtung oder sozialmedizinische Beratung
Die Krankenkassen sind in gesetzlich bestimmten Fällen, oder wenn bestimmte Auffälligkeitskriterien erfüllt sind, verpflichtet, eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen, etwa wenn es sich um Fragen der Arbeitsunfähigkeit, Krankenhausbehandlung, häuslichen Krankenpflege von mehr als vier Wochen, Auslandsbehandlungen oder der Versorgung mit Zahnersatz handelt. In Fragen zur Bewilligung von Hilfsmitteln und Dialysebehandlung können die Krankenkassen den MDK zur Prüfung der medizinischen Voraussetzung beauftragen. Bei Vorsorgeleistungen, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sollen die Krankenkassen in Stichproben die medizinische Voraussetzung prüfen lassen.[1]
Die Medizinischen Dienste führten im Jahre 2013 über 6,1 Millionen sozialmedizinische Begutachtungen und sozialmedizinische Fallberatungen im Auftrag der gesetzlichen Krankenkassen durch. Für die GKV wurden begutachtet (Prozente als Anteil aller Begutachtungen):[2]
Krankenhausleistungen in 2.588.330 Fällen bzw. 42,4 %,
Arbeitsunfähigkeit in 1.390.223 Fällen bzw. 22,8 %,
Leistungen zur Vorsorge / Rehabilitation in 917.285 Fällen bzw. 15,0 %,
ambulante Leistungen in 473.188 Fällen bzw. 7,7 %,
Hilfsmittel in 446.592 Fällen bzw. 7,3 %,
neue und/oder unkonventionelle Untersuchungs- und Behandlungsmethoden / Arzneimittel in 143.521 Fällen bzw. 2,3 %,
zahnmedizinische Fragestellungen in 34.575 Fällen bzw. 0,6 %,
Ansprüche gegenüber Dritten in 38.078 Fällen bzw. 0,6 %,
sonstige Anlässe in 76.826 Fällen bzw. 1,3 %.
Der Gesetzgeber gesteht dem MDK in großem Umfang Einsicht in Patientenunterlagen zu. Ein Einverständnis des Patienten ist dafür nicht erforderlich. Nach § 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) kann der MDK auch Stichprobenprüfungen in den Räumen des Krankenhauses durchführen. In diesem Zusammenhang wird geprüft, ob die durchgeführten Leistungen dem Bedarf der Patienten entsprechen und keine sogenannte Fehlbelegung erfolgte, d. h., keine Patienten behandelt wurden, die nicht zwingend stationär behandelt werden mussten. In der Psychiatrie und Psychotherapie können die Einstufungen nach der Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) überprüft werden, und es kann überwacht werden, inwieweit das mit dem Fachpersonal umgesetzte Behandlungskonzept eine ausreichende Qualität aufweist.
Beratung der Krankenkassen und ihrer Verbände
Der MDK berät die gesetzlichen Krankenkassen und ihrer Verbände in grundsätzlichen Fragen der präventiven, kurativen und rehabilitativen Versorgung sowie bei der Gestaltung der Leistungs- und Versorgungsstrukturen. Hierzu gehören unter anderem die Qualitätssicherung in der ambulanten und stationären Versorgung, die Beratung in Fragen der Krankenhausplanung, die Weiterentwicklung der Vergütungssysteme in der ambulanten und der stationären Versorgung und die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Außerdem unterstützt der Medizinische Dienst die Krankenkassen bei Vertragsverhandlungen mit den Krankenhausgesellschaften, Kassenärztlichen Vereinigungen sowie anderen Leistungserbringern.
Die Aufgaben des MDK für die Pflegeversicherung sind in § 18 sowie den §§ 114ff des Elften Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes Buch (XI) Sozialgesetzbuches geregelt.
Im Auftrag der Pflegekassen stellt der MDK fest, ob jemand pflegebedürftig ist. Insbesondere prüfen die Gutachter des MDK
das Vorliegen der Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit und geben eine Empfehlung zur Einstufung in eine Pflegestufe ab;
das Vorliegen einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz (PEA) für die Bewilligung von zusätzlichen Betreuungsleistungen.
Außerdem schlagen sie Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation sowie für Wohnumfeldverbesserungen vor und formulieren Hinweise zu einem individuellen Pflegeplan.
Im Jahre 2012 wurden für die Pflegeversicherung 1.589.371 Fälle begutachtet (Prozente als Anteil aller Begutachtungen):[3]
Kritik an der Pflegebegutachtung
Der MDK muss sich immer wieder Zweifel an der Unabhängigkeit seiner Gutachter gefallen lassen, weil in den Gremien der Verwaltungsräte des MDK bis zu 40 Prozent hauptamtliche Mitarbeiter von Krankenkassen sitzen sollen.[4] Kritikern zufolge fallen viele MDK-Gutachten zugunsten der Pflegekassen aus, damit diese weniger Leistungen erbringen müssten.
Bei ambulanten Pflegediensten und in stationären Pflegeeinrichtungen (Pflegeheimen) überprüft der MDK im Auftrag der Landesverbände der sozialen Pflegekassen, ob die Pflegeeinrichtungen die vereinbarten Qualitätsstandards einhalten. Seit dem 1. Juli 2009 bilden die Ergebnisse der MDK-Qualitätsprüfungen von Pflegeeinrichtungen die Grundlage für die Ermittlung und Veröffentlichung von Pflegenoten. Nach welchen Kriterien die Einrichtungen bewertet werden, haben der GKV-Spitzenverband, die überörtlichen Sozialhilfeträger und die kommunalen Spitzenverbände in gemeinsamen Verhandlungen mit den Verbänden der Leistungserbringer festgelegt. Die Pflegenoten bzw. die so genannten Transparenzberichte werden von den Spitzenverbänden der Krankenkassen auch im Internet veröffentlicht.[5] Bis Ende Dezember 2011 wurden 31.309 Transparenzberichte veröffentlicht und bescheinigten durch stetig steigende durchschnittliche Gesamtnoten eine Steigerung der Qualität der Pflege. Im Mai 2012 betrug die durchschnittliche Gesamtnote 1,5 bei allen geprüften ambulanten Pflegedienste und 1,3 bei allen geprüften stationären Pflegeeinrichtungen.[6] Seit dem 1. Juli 2008 haben die MDK ca. 30.000 Qualitätsprüfungen nach § 114 SGB XI in den ca. 23.000 ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen in Deutschland durchgeführt.[7][8][9]
Beratung der Landesverbände der Pflegekassen
Der MDK berät die Pflegekassen in den Bundesländern auch bei der Weiterentwicklung des pflegerischen Versorgungsangebots. Ein Beispiel dafür ist die Entwicklung spezieller Wohnformen für Menschen mit Altersdemenz. Ferner ist der MDK an der Gestaltung von Rahmenverträgen für eine wirtschaftliche und wirksame pflegerische Versorgung beteiligt. Er ist Mitglied im Landespflegeausschuss nach § 92 SGB XI und wirkt auf kommunaler Ebene in den Pflegekonferenzen mit. Als Mitglied der Arbeitsgemeinschaft nach § 20 Heimgesetz kooperiert er mit der jeweiligen Heimaufsichtsbehörde der Länder.
Der MDK ist eine auf Landesebene von den Landesverbänden der Krankenkassen gegründete Arbeitsgemeinschaft (§ 278 SGB V). Die Medizinischen Dienste von Berlin und Brandenburg haben zum MDK Berlin-Brandenburg fusioniert, die Medizinischen Dienste von Hamburg und Schleswig-Holstein zum MDK Nord. In Nordrhein-Westfalen gibt es den MDK Nordrhein und den MDK Westfalen-Lippe. Die Zahl der MDK beläuft sich somit auf 15. Diese Arbeitsgemeinschaften sind in den alten Bundesländern mit Ausnahme Berlins rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts, in den neuen Bundesländern sind die Medizinischen Dienste als eingetragene Vereine, also in einer privatrechtlichen Rechtsform organisiert. Der MDK unterliegt der staatlichen Aufsicht (§ 281 Abs. 3 SGB V). Die Ärzte des MDK sind jedoch bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen (§ 275 Absatz 5 SGB V).
Der MDK wird ausschließlich von den Kranken- und Pflegekassen zu je 50 % über eine Umlage finanziert. Dieser Betrag berechnet sich dabei nach der Anzahl der Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung des jeweiligen Bundeslandes bzw. Einzugsgebietes (Nordrhein-Westfalen), in dem der MDK ansässig ist. Im Jahr 2011 betrugen die Gesamtausgaben der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen für alle Medizinischen Dienste der Krankenversicherung 570 Millionen Euro (2007: 547 Millionen Euro – 1999: 895 Millionen DM), dies entsprach einem Anteil von 0,18 % der Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversicherungen und 1,4 % der Gesamtausgaben der gesetzlichen Pflegeversicherungen (2007: 0,18 % und 1,49 % – 1999: 0,17 % und 1,4 %).[10]
Bernhard van Treeck (2006): MDK – Beratung und Begutachtung in der Psychiatrie, Neurotransmitter 12, 42–44