Source: http://docplayer.it/16146370-Domanda-di-mediazione.html
Timestamp: 2020-02-26 13:55:28+00:00
Document Index: 15937479

Matched Legal Cases: ['art. 8', 'art. 13', 'art. 7', 'art. 8', 'art. 13', 'art. 7']

DOMANDA DI MEDIAZIONE - PDF Free Download
Corinna Palmieri
1 ON. LE ORGANISMO DI CONCILIAZIONE DELL ORDINE DEGLI AVVOCATI DI LATINA PARTE CHE ATTIVA LA PROCEDURA DOMANDA DI MEDIAZIONE PERSONA FISICA Il/la sottoscritto/a residente in Prov. Via n. CAP Codice Fiscale telefono Cellulare fax PERSONA GIURIDICA (allegare Visura Camera di Commercio) L Ente / Impresa con sede in Prov. Via CAP Codice Fiscale P. IVA telefono fax PEC in persona del legale rappresentante residente in prov Via n. CAP telefono cellulare fax e mail ASSISTITA NELLA PROCEDURA CON SPECIFICA PROCURA DA: Avvocato Praticante Abilitato Cognome e Nome Con studio in Via CAP telefono cellulare fax 1
2 Elezione di domicilio (in caso di scelta, le comunicazioni saranno inviate esclusivamente al difensore/rappresentante) DI AVVIARE LA PROCEDURA DI MEDIAZIONE come da invito del giudice come da clausola contrattuale volontaria CHIEDE NEI CONFRONTI DI: PERSONA FISICA Cognome e Nome residente in Prov. Via n. CAP telefono Cellulare fax pec PERSONA GIURIDICA L Ente / Impresa con sede in Prov. Via CAP Codice Fiscale Partita Iva telefono fax PEC in persona del legale rappresentante residente in prov Via n. CAP telefono cellulare fax e mail pec ****************************** 2
3 MATERIA OGGETTO DELLA DOMANDA MEDIAZIONE FACOLTATIVA IN MATERIA DI MEDIAZIONE DELEGATA DAL GIUDICE IN MATERIA DI Tribunale Ordinario di, Giudice, Sezione, Ruolo Generale, prossima udienza MEDIAZIONE CONVENZIONALE IN MATERIA DI BREVE DESCRIZIONE DEI FATTI [Se lo spazio sottostante si ritiene insufficiente, è possibile dattiloscrivere la descrizione dei fatti in uno, massimo due, foglio/i separato/i che dovranno essere allegati alla presente domanda] VALORE DELLA CONTROVERSIA:. Il/la sottoscritto/a, inoltre, - dichiara di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo; di essere consapevole delle possibili difficoltà organizzative del servizio relativamente alla fissazione del primo incontro di mediazione, che pertanto potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista dall art. 8 comma 1 del D.Lgs. 28/2010. Dichiara, inoltre, di aver preso visione del Regolamento e del Tariffario di questo servizio di conciliazione, di accettarne integralmente i contenuti riconoscendo il relativo debito nei confronti dell ODC. - Corrisponde, AL MOMENTO DEL DEPOSITO DELLA PRESENTE ISTANZA, congiuntamente i seguenti importi: A) 40,00 (oltre IVA, per un totale di 48,40) per le SPESE DI AVVIO della procedura, 3
4 B) un acconto pari ad 40,00 (oltre IVA, per un totale di 48,40) - se la controversia rientra nel primo scaglione della tabella delle indennità - oppure 50,00 (oltre IVA, per un totale di 60,50) - per tutti gli altri scaglioni per le SPESE DI MEDIAZIONE, da versare: con assegno non trasferibile intestato al Consiglio dell Ordine degli Avvocati di Latina (Organismo di Conciliazione); con bonifico bancario intestato al Consiglio dell Ordine degli Avvocati di Latina (Organismo di Conciliazione) BANCA POPOLARE DELL EMILIA ROMAGNA Causale: nome e cognome della parte - spese di avvio della mediazione e/o acconto spese mediazione - CODICE IBAN IT82U In caso di adesione della parte chiamata in mediazione, si impegna a versare il SALDO DELLE SPESE DI MEDIAZIONE (oltre IVA), nel rispetto della tabella delle indennità dell Organismo, entro la data del primo incontro, con bonifico bancario intestato al Consiglio dell Ordine degli Avvocati di Latina (Organismo di Conciliazione) BANCA POPOLARE DELL EMILIA ROMAGNA Causale: nome e cognome della parte saldo spese di mediazione - CODICE IBAN IT82U , presentando entro lo stesso termine copia del versamento eseguito alla Segreteria dell Organismo. *** chiede che l incontro non abbia luogo, qualora la parte invitata non abbia manifestato la propria intenzione di voler aderire al tentativo di mediazione. *** ALLEGA: - Copia di un valido documento di riconoscimento; - Visura della Camera di Commercio (in caso di Persona Giuridica); - Procura conferita all Avvocato/Prat. Abil.; - Copia del versamento delle spese di avvio della procedura con bonifico bancario intestato al Consiglio dell Ordine degli Avvocati di Latina (Organismo di Conciliazione) 4
5 - BANCA POPOLARE DELL EMILIA ROMAGNA - CODICE IBAN IT82U ; - Allegato A (se più richiedenti) - Allegato B (se più controparti) - Altro*: Data Firma Firme degli eventuali altri richiedenti * NB: Si ricorda di segnalare alla segreteria i documenti che si intende riservare all attenzione del solo mediatore, contraddistinguendoli con l apposizione sulla prima pagina della dicitura Riservato al mediatore. CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 Il/la sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati all'organismo di Conciliazione dell Ordine degli Avvocati di Latina acconsente al loro trattamento da parte dello stesso Ente, per l'adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all'organizzazione ed all'espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere stato informato dei diritti conferiti dall' art. 13 del DLgs. 196/2003, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui ha espressamente acconsentito, gli derivano dall'art. 7 del medesimo D.Lgs. Data Firma 5
6 ALLEGATO A Dati delle ulteriori parti RICHIEDENTI la procedura di conciliazione. PERSONA FISICA Cognome e nome residente in Prov. Via n. CAP Codice Fiscale telefono Cellulare fax PERSONA GIURIDICA (allegare Visura Camera di Commercio) L Ente / Impresa con sede in Prov. Via CAP Codice Fiscale Partita IVA telefono fax PEC in persona del legale rappresentante residente in prov Via n. CAP telefono cellulare fax e mail ASSISTITA NELLA PROCEDURA CON SPECIFICA PROCURA DA: Avvocato Praticante Abilitato Cognome e Nome Con studio in Via CAP telefono cellulare fax 6
7 Elezione di domicilio (in caso di scelta, le comunicazioni saranno inviate esclusivamente al difensore/rappresentante) Il Sottoscritto dichiara di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo; di essere consapevole delle possibili difficoltà organizzative del servizio relativamente alla fissazione del primo incontro di mediazione, che pertanto potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista dall art. 8 comma 1 del D.Lgs. 28/2010. Dichiara, inoltre, di aver preso visione del Regolamento e del Tariffario di questo servizio di conciliazione, di accettarne integralmente i contenuti riconoscendo il relativo debito nei confronti dell ODC. Firma CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 Il/la sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati all'organismo di Conciliazione dell Ordine degli Avvocati di Latina acconsente al loro trattamento da parte dello stesso Ente, per l'adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all'organizzazione ed all'espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere stato informato dei diritti conferiti dall' art. 13 del DLgs. 196/2003, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui ha espressamente acconsentito, gli derivano dall'art. 7 del medesimo D.Lgs. Data Firma 7
8 ALLEGATO B Dati delle ulteriori parti CONVOCATE per la procedura di conciliazione PERSONA FISICA Cognome e nome residente in Prov. Via n. CAP Codice Fiscale telefono Cellulare fax PERSONA GIURIDICA (allegare Visura Camera di Commercio) L Ente / Impresa con sede in Prov. Via CAP Codice Fiscale Partita IVA telefono fax PEC in persona del legale rappresentante residente in prov Via n. CAP telefono cellulare fax e mail pec ASSISTITA NELLA PROCEDURA CON SPECIFICA PROCURA DA: Avvocato Praticante Abilitato Cognome e Nome Con studio in Via CAP telefono cellulare fax PEC Elezione di domicilio (in caso di scelta, le comunicazioni saranno inviate esclusivamente al difensore/rappresentante). 8