Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=22.04.2015&Aktenzeichen=B%203%20KR%2016/14%20R
Timestamp: 2019-08-22 15:15:37
Document Index: 122111181

Matched Legal Cases: ['§ 37', '§ 37', '§ 37', '§ 92', '§ 26', '§ 54', '§ 75', '§ 37', '§ 37', '§ 75', '§ 37', '§ 37', '§ 37', '§ 1', '§ 37', '§ 37', '§ 37', '§ 55', '§ 37', '§ 37', '§ 37', '§ 37']

BSG, 22.04.2015 - B 3 KR 16/14 R - dejure.org
https://dejure.org/2015,8102
BSG, 22.04.2015 - B 3 KR 16/14 R (https://dejure.org/2015,8102)
BSG, Entscheidung vom 22.04.2015 - B 3 KR 16/14 R (https://dejure.org/2015,8102)
BSG, Entscheidung vom 22. April 2015 - B 3 KR 16/14 R (https://dejure.org/2015,8102)
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Krankenversicherung; Erbringung von Blutzuckermessungen von einer Einrichtung im Rahmen der Eingliederungshilfe als Hilfe zur Führung eines gesunden Lebens; Anspruch auf häusliche Krankenpflege in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen wegen medizinisch notwendiger I
§ 37 Abs 1 SGB 5, § 37 Abs 2 S 1 SGB 5 vom 26.03.2007, § 37 Abs 6 SGB 5, § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 SGB 5, § 26 Abs 2 SGB 9
Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - sonstiger geeigneter Ort - Einrichtungen der Eingliederungshilfe - Verbindlichkeit der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses - keine Erbringung aller im Einzelfall notwendigen Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege - Blutzuckermessungen - Erbringung durch Einrichtung als Hilfe zur Führung eines gesunden Lebens - medizinisch notwendige Insulininjektionen - Leistungen der häuslichen Krankenpflege
SGB XII § 54; SGB XII § 75; SGB V § 37
Gesetzliche Krankenversicherung; soziale Pflegeversicherung; Künstlersozialversicherung
SG München, 15.03.2012 - S 29 KR 222/11
NZS 2015, 617
Ob ein solcher Anspruch besteht, muss die Krankenkasse im Einzelfall prüfen (…vgl zum Ganzen: BSGE 118, 122 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 13, RdNr 16 ff; Parallelurteil vom 25.2.2015 - B 3 KR 10/14 R - Juris RdNr 16 ff; Urteil vom 22.4.2015 - B 3 KR 16/14 R - Juris RdNr 20 ff, NZS 2015, 617; vgl auch Senatsbeschluss vom 16.3.2017 - B 3 KR 43/16 B - Juris).
Diese Richtlinien haben normativen Charakter und sind für die Beteiligten verbindlich (…vgl. ausführlich und mit zahlreichen weiteren Nachweisen: BSG, Urteile vom 25. Februar 2015 - B 3 KR 11/14 R - juris Rn. 12 ff und vom 22. April 2015 - B 3 KR 16/14 R juris Rn. 16 ff, 25).
Ein genereller Ausschluss von häuslicher Krankenpflege in Einrichtungen besteht danach nicht, der Anspruch wird lediglich dann und insoweit beschränkt, als nach den gesetzlichen Bestimmungen die Einrichtung verpflichtet ist, medizinische Behandlungspflege zu leisten (BSG Urteil vom 22. April 2015, a.a.O., juris Rn. 24).
Einrichtungen der Eingliederungshilfe schulden danach regelmäßig selbst keine medizinische Behandlungspflege, sondern haben lediglich organisatorisch dafür Sorge zu tragen, dass die Bewohner der Einrichtung neben den von der Einrichtung selbst geschuldeten Leistungen auch solche anderer Träger in Anspruch nehmen können, es sei denn, aus den Vereinbarungen nach den §§ 75 ff SGB XII, der Leistungsbeschreibung, dem Aufgabenspektrum der Einrichtung auch unter Berücksichtigung ihrer Zielgruppe und ihrer sächlichen und personellen Ausstattung ergeben sich entsprechende Leistungspflichten (BSG, Urteil vom 22. April 2015, a.a.O., juris Rn. 26, 28, 32).
Nur einfachste Maßnahmen der Krankenpflege sind dann von der Einrichtung selbst zu erfüllen und von einer Verordnung ausgeschlossen (vgl. BSG, Urteil vom 22. April 2015, a.a.O., juris Rn. 32).
Zwar ist die Injektion eine behandlungspflegerische Maßnahme, die von erwachsenen Patienten regelmäßig selbst durchgeführt werden kann; hierfür sind aber erhebliche medizinische Kenntnisse erforderlich, die den Patienten, die die Injektionen selbst durchführen, zuvor vermittelt werden müssen (BSG, Urteil vom 22. April 2015, a.a.O., juris Rn. 41).
Das Messen des Blutzuckergehaltes gehört für Bewohner, die - wie der Kläger an insulinpflichtigem Diabetes mellitus leiden, grundsätzlich zu der von einer Einrichtung - hier des Beigeladenen zu 2 geschuldeten Unterstützung eines gesunden Lebens und ist daher untrennbarer Bestandteil der Eingliederungshilfe (BSG, Urteil vom 22. April 2015, a.a.O., juris Rn. 40).
Anders als in dem vom BSG (Urteil vom 22. April 2015, a.a.O., juris Rn. 40) entschiedenen Fall hätten somit hier die Mitarbeiter der Einrichtung nicht lediglich die vom Blutzuckermessgerät angezeigten Messergebnisse festzuhalten und dem behandelnden Arzt bzw. medizinischen Pflegedienst zur Verfügung zu stellen.
So lautet § 37 Abs. 1 Satz 1 SGB V: "Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird." Das BSG hat im Urteil vom 22.04.2015 (B 3 KR 16/14 R - Juris RdNr. 19) klargestellt, dass nach der bis 31.03.2007 geltenden Fassung von § 37 SGB V und damit bis zur Änderung durch das GKV-WSG vom 26.03.2007 (Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung, BGBl. I S. 378) ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege für Zeiten des Aufenthaltes in einer stationären Einrichtung ausgeschlossen war, weil die Regelung damals häusliche Krankenpflege "in ihrem Haushalt oder ihrer Familie" vorausgesetzt hat.
Darüber hinaus ist Sinn und Zweck von § 37 SGB V, durch ambulante häusliche Krankenpflege vorschnelle stationäre Einweisungen - also insbesondere in Krankenhäuser - zu vermeiden (vgl. BSG vom 22.04.2015 B 3 KR 16/14 R - Juris RdNr. 22).
Diese Richtlinien haben normativen Charakter und sind für die Beteiligten verbindlich (…vgl. ausführlich und mit zahlreichen weiteren Nachweisen: BSG, Urteile vom 25. Februar 2015 - B 3 KR 11/14 R - juris Rn. 12 ff und vom 22. April 2015 - B 3 KR 16/14 R - juris Rn. 16 ff, 25).
Das Messen des Blutzuckergehaltes gehört für Bewohner, die - wie der Kläger - an insulinpflichtigem Diabetes mellitus leiden, grundsätzlich zu der von einer Einrichtung - hier des Beigeladenen zu 2 - geschuldeten Unterstützung eines gesunden Lebens und ist daher untrennbarer Bestandteil der Eingliederungshilfe (BSG, Urteil vom 22. April 2015, a.a.O., juris Rn. 40).
49 Anders als in dem vom BSG (Urteil vom 22. April 2015, a.a.O., juris Rn. 40) entschiedenen Fall hätten somit hier die Mitarbeiter der Einrichtung nicht lediglich die vom Blutzuckermessgerät angezeigten Messergebnisse festzuhalten und dem behandelnden Arzt bzw. medizinischen Pflegedienst zur Verfügung zu stellen.
LSG Rheinland-Pfalz, 19.11.2015 - L 5 KR 5/15
Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Anspruch auf Behandlungspflege …
Nach dem Regelungsgefüge, das sich aus den gesetzlichen Vorschriften iVm den Normen der HKP-Richtlinie ergibt, besteht der Anspruch an allen geeigneten Orten, an denen sich der Versicherte regelmäßig wiederkehrend aufhält, wenn die Leistung aus medizinisch-pflegerischen Gründen während des Aufenthalts an diesem Ort notwendig ist (BSG 25.2.2015 - B 3 KR 11/14 R, juris Rn 16; BSG 22.4.2015 - B 3 KR 16/14 R, juris Rn 20).
Unschädlich ist, dass sich der Versicherte an diesem Ort dauerhaft aufhält (…BSG 25.2.2015 aaO Rn 17; BSG 22.4.2015 aaO Rn 21).
Einschränkungen in Bezug auf den Aufenthaltsort ergeben sich - abgesehen von der Geeignetheit der räumlichen Verhältnisse, die vorliegend gegeben ist - lediglich aus den Regelungen unter § 1 Abs. 6 der HKP-Richtlinie, dh für die Zeit des Aufenthaltes in Einrichtungen nur dann, wenn nach den gesetzlichen Bestimmungen Anspruch auf die Erbringung von Behandlungspflege durch die Einrichtung besteht (…BSG 25.2.2015 aaO Rn 16; BSG 22.4.2015 aaO Rn 20).
Der Vorschrift des § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V lässt sich nicht die Beschränkung entnehmen, häusliche Krankenpflege könne nur beansprucht werden, wenn noch ein Mindestmaß eines eigenen Haushalts geführt wird (…BSG 25.2.2015 aaO Rn 17; BSG 22.4.2015 aaO Rn 21).
Zur Auslegung des Tatbestandsmerkmals des "besonders hohen Pflegebedarfs" iS von § 37 Abs. 2 S 1 SGB V bieten die gesetzlichen und untergesetzlichen Normen und die inzwischen dazu ergangene Rechtsprechung des erkennenden Senats vom 25.2.2015 (…BSGE 118, 122 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 13) sowie vom 22.4.2015 (BSG Urteil vom 22.4.2015 - B 3 KR 16/14 R - Juris) ausreichende Anhaltspunkte.
Ob ein solcher Anspruch besteht, ist im Einzelfall durch die Krankenkasse zu prüfen (vgl BSG Urteil vom 22.4.2015 - B 3 KR 16/14 R - RdNr 20, Juris) .
Einrichtungen der Eingliederungshilfe sind nach den gesetzlichen Bestimmungen grundsätzlich nur soweit zur Erbringung von medizinischer Behandlungspflege verpflichtet, wie diese aufgrund der sächlichen und personellen Ausstattung von der Einrichtung erbracht werden kann (vgl BSG Urteil vom 22.4.2015 - B 3 KR 16/14 R - RdNr 26, Juris).
Zur Beurteilung, ob die erforderliche behandlungspflegerische Maßnahme damit im konkreten Einzelfall von der Einrichtung geschuldet wird, sind im Zweifel darüber hinaus Ziel und der Zweck der Einrichtung sowie ihr Aufgabenprofil und der zu betreuende Personenkreis mit heranzuziehen (BSG Urteil vom 22.4.2015 - B 3 KR 16/14 R - RdNr 32, 41, Juris) , so wie das Berufungsgericht das in der mit der Beschwerde angefochtenen Entscheidung getan hat.
Darüber hinaus hat der erkennende Senat bereits entschieden, dass für das Verabreichen von Insulininjektionen regelmäßig medizinisches Fachpersonal erforderlich ist (BSG Urteil vom 22.4.2015 - B 3 KR 16/14 R - RdNr 41, Juris) , sodass eine grundsätzliche Bedeutung der aufgeworfenen Rechtsfrage nicht mehr gegeben ist.
dd) Dem steht nicht entgegen, dass eine stationäre Einrichtung der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen (§ 55 SGB XII) auch ein geeigneter Ort für häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V (idF des Gesetzes vom 26.3.2007, BGBl I 378) sein kann (…so Senatsurteil vom 25.2.2015 - SozR 4-2500 § 37 Nr. 13 RdNr 11 ff - für BSGE vorgesehen und vom 22.4.2015 - B 3 KR 16/14 R - Juris RdNr 21 ff) .
Sie sind mit der Gewährung von Eingliederungshilfe durch den Sozialhilfeträger in einer (teil)stationären Einrichtung untrennbar verbunden und daher objektiv bereits Bestandteil der Eingliederungshilfe (BSG, Urteil vom 22. April 2015 - B 3 KR 16/14 R - juris Rn. 32 ff.).
Von Dritten erfordert der sachgerechte Umgang mit solchen medizinischen Beurteilungsspielräumen aber beachtliche medizinische Kenntnisse, über die regelmäßig nur medizinisches Fachpersonal verfügt (BSG, Urteil vom 22. April 2015 - B 3 KR 16/14 R - juris Rn. 41;… anders noch z.B. Padé in: jurisPK- SGB V, 2. Auflage, § 37 Rn. 34, hierauf Bezug nehmend Thüringer LSG…, Urteil vom 15. Dezember 2015 - L 6 KR 1290/11 - juris Rn. 36 f.).
Ist sie nach ihrem Aufgabenprofil auf eine besondere Zielgruppe ausgerichtet, bei der ständig bestimmte behandlungspflegerische Maßnahmen erforderlich werden, und ist die Einrichtung deshalb entsprechend sächlich und personell auszustatten, hat sie diese behandlungspflegerischen Maßnahmen auch zu erbringen, weil ohne sie die Eingliederungsaufgabe im Hinblick auf die Zielgruppe der Einrichtung nicht erreicht werden kann (BSG, Urteil vom 22. April 2015 - B 3 KR 16/14 R - juris Rn. 32).
Das BSG habe im Urteil vom 24.04.2015 (B 3 KR 16/14 R) bezüglich eines Versicherten, der zum Zeitpunkt der Antragstellung in einer (über Mittel der Eingliederungshilfe finanzierten) Wohngruppe für Senioren gelebt hat, entschieden, dass Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege, die ohne medizinische Vorkenntnisse von Laien erbracht werden können, regelmäßig der Natur der Sache nach zum Aufgabenkreis der Einrichtung gehören und somit in jedem Fall von dem in der Einrichtung beschäftigten Personal zu erbringen sind.
Ob ein solcher Anspruch besteht, muss die Krankenkasse im Einzelfall prüfen (…vgl. zum Ganzen: BSGE 118, 122 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 13, RdNr. 16 ff; Parallelurteil vom 25.2.2015 - B 3 KR 10/14 R - Juris RdNr. 16 ff; Urteil vom 22.4.2015 - B 3 KR 16/14 R - Juris RdNr. 20 ff, NZS 2015, 617; vgl. auch Senatsbeschluss vom 16.3.2017 - B 3 KR 43/16 B - Juris).
Das BSG führte im Urteil vom 25.02.2015 - Az.: B 3 KR 11/14 R unter Randnummer 30 und in seinem Urteil vom 22.04.2015 - Az.: B 3 KR 16/14 R unter Randnummer 34 zum vertraglichen Anspruch auf Behandlungspflege Folgendes aus: "In Einrichtungen, die aufgrund entsprechender Verträge auch medizinische Behandlungspflege zu erbringen haben, besteht für Versicherte ein Anspruch hierauf gegen die Einrichtung "nach den gesetzlichen Bestimmungen" im Sinne von I. 6. Satz 1 HKP-Richtlinie.
LSG Berlin-Brandenburg, 29.11.2016 - L 1 KR 475/16
LSG Berlin-Brandenburg, 19.06.2017 - L 1 KR 229/17
Häusliche Krankenpflege - Eingliederungshilfe - geeigneter Ort
LSG Berlin-Brandenburg, 27.12.2016 - L 1 KR 506/16
Behandlungspflege - Eingliederungshilfe - betreutes Wohnen
LSG Berlin-Brandenburg, 27.06.2017 - L 1 KR 228/17
Häusliche Krankenpflege - Teilabweisung - Eingliederungshilfe
SG Aurich, 25.07.2016 - S 13 SO 47/16
Streitigkeiten nach dem SGB XII Keine Streitsachengebührenfestsetzung …
LSG Mecklenburg-Vorpommern, 05.07.2018 - L 6 P 12/17
Soziale Pflegeversicherung - keine Pflegesachleistungen während Unterbringung in …