Source: http://docplayer.fr/15014682-Arrets-de-travail-1-conditions-de-versement-des-indemnites-s-journalieres-res-i-j-1-1-demarches-et-formalites-indispensables.html
Timestamp: 2018-11-16 00:37:15+00:00
Document Index: 247772437

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Arrêts de travail. 1.Conditions de versement des indemnités s journalières res (I.J.) 1.1 Démarches et formalités indispensables - PDF
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Sébastien Normandin
1 1.Conditions de versement des indemnités s journalières res (I.J.).) 1.1 Démarches et formalités indispensables Arrêt de travail prescrit par le médecin consulté : dénommé «avis d arrêt de travail» (initial ou de prolongation) pour le risque Maladie : cerfa S 3116f dénommé «certificat médical» (initial, de prolongation ou final) pour le risque AT/MP : cerfa S 6909b Transmission : «Avis d arrêt de travail» : volets 1 et 2 envoyés par l assuré au Service Médical dans les 48H «certificat médical» : volets 1 et 2 adressés par le médecin prescripteur à la Caisse Primaire d Assurance Maladie dans les 24H Dématérialisation de l arrêt de travail : Depuis 2010, un service de remplissage en ligne des «avis d arrêt de travail» est à la disposition des médecins libéraux à partir d Espace Pro (site ameli.fr) qui permet d adresser aux caisses les arrêts de travail de manière sécurisée.
2 1.2 Conditions d ouverture des droits aux indemnités journalières Risque maladie : Durée minimum d activité salariée ou assimilée requise : Si arrêt de travail < 6 mois : 200 H au cours des 3 mois qui précèdent l arrêt de travail Si arrêt de travail > 6 mois : 800 H au cours des 12 derniers mois dont 200H durant les 3 premiers mois et 12 mois d immatriculation Risque AT/MP : Aucune condition de durée minimum d activité salariée n est imposée
3 1.3 Date et durée de versement des I.J. Date de versement des IJ Délai de carence : I.J. versée au 4 ème jour d arrêt de travail sauf : Si nouvel arrêt < 48h après reprise de travail Si assuré relève d une affection de longue durée au titre de l art. L CSS et concerne une même maladie dans une période de 3 ans. Si arrêt de travail en rapport avec AT/MP I.J. versée dès le 1 er jour d arrêt Durée de versement des I.J. Pour le risque Maladie, durée e maximale : 360 I.J. sur une période de 3 ans en cas d arrêts de travail sans rapport avec l art. L CSS 3 ans d I.J. de date à date en cas d arrêt de travail en rapport avec une affection de longue durée art. L CSS Pour le risque AT/MP : Pas de durée maximum. Fin des I.J. à la date de guérison ou de consolidation
4 1.4 Les obligations de l assuré En cas d avis d arrêt de travail : Adresser dans les 48H l avis d arrêt de travail au Service Médical. En cas de nouvel envoi tardif dans les 24 mois qui suivent la date de ce 1er arrêt : montant de l I.J. réduit de 50% En cas de prolongation d un arrêt de travail : L indemnisation n est maintenue que si cette prolongation est prescrite par le médecin prescripteur de l arrêt initial ou par le médecin traitant à l exception de certains cas. En Maladie comme en AT/MP : Suivre les prescriptions du praticien Se soumettre aux mesures et traitements prescrits S abstenir de toute activité non autorisée Respecter les heures de présence à domicile (9 h / 11 h et 14 h / 16 h) sauf en cas de sorties sans restrictions d horaires Ne quitter son département de résidence qu avec l accord préalable de sa caisse Se soumettre aux contrôles exercés le Service Médical Le non respect volontaire de ces obligations peut entraîner la perte des I.J.
5 1.5 Les obligations du prescripteur L assuré doit être dans l incapacité médicalement constatée de travailler. Les conditions médicales d un arrêt de travail s analysent non seulement en fonction de l état de santé stricto sensu, mais aussi de l environnement socio-professionnel. Le prescripteur doit obligatoirement mentionner sur l avis d arrêt de travail : Les éléments d ordre médical justifiant l interruption de travail, sa durée (dates) et apposer tampon et signature. Son rapport ou non avec une affection de longue durée au titre de l article L CSS en cas d arrêt de travail supérieur à 6 mois. Si les sorties sont autorisées ou pas : entre 14 et 16H En cas de sorties autorisées, présence de l assuré à son domicile entre 9 et 11H et En cas de «sorties autorisées sans restriction d horaires», préciser les éléments médicaux qui le justifient. La notion de reprise à temps partiel dans un but thérapeutique, après un arrêt à temps complet. Le prescripteur de l arrêt de travail dispose de référentiels établis par la Haute Autorité de Santé pour améliorer la qualité de la prescription. Ces fiches repères de durée d arrêt de travail et d indication de reprise d activité par pathologie sont mises à la disposition des médecins par la Cnamts.
6 2. Contrôle de l arrêt l de travail dans le cadre de l affection l de longue durée au titre de l art. l L CSS C est un contrôle obligatoire sur le plan réglementaire. Il s inscrit dans le cadre des affections de longue durée. Il est destiné à donner ou non le bénéfice de l article L du CSS L ALD est caractérisée médicalement par la notion d une pathologie parfaitement identifiée nécessitant des soins continus et/ou un arrêt de travail d une durée supérieure à 6 mois et pouvant s étendre sur plusieurs années En aucun cas le terme d ALD n est synonyme d affection exonérante.
7 L article L du CSS : «En cas d'affection de longue durée et en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée*, la caisse doit faire procéder périodiquement à un examen spécial du bénéficiaire, conjointement par le médecin traitant et le médecin-conseil de la Sécurité sociale en vue de déterminer le traitement que l'intéressé doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption.» la continuation du service des prestations est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire : 1 de se soumettre aux traitements et mesures de tou te nature prescrits d'un commun accord par le médecin traitant et le médecin-conseil de la Sécurité sociale, et, en cas de désaccord entre ces deux médecins, par un expert ; 2 de se soumettre aux visites médicales et contrôle s spéciaux organisés par la Caisse ; 3 de s'abstenir de toute activité non autorisée ; 4 d'accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel. En cas d'inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations. Le protocole est signé par le patient ou son représentant légal en cas d affection exonérante. Sauf en cas d urgence, le patient est tenu de communiquer le protocole au médecin consulté. * : durée e fixée à 6 mois par décretd
8 2.1 la procédure de l article L du CSS : A la demande du patient ou du médecin traitant : Le médecin traitant adresse le protocole de soins au Service médical A l Initiative du Service Médical : Dans le cadre du suivi de l arrêt de travail Le protocole de soins (PDS) : CSS - Est un document juridique obligatoire qui concrétise l examen spécial prévu à l art. L Est établi par le médecin traitant - Est signé par le médecin traitant et le médecin conseil - Comporte 4 volets et une fiche complémentaire dite fiche de concertation (fiche de concertation entre médecin-conseil et médecin traitant) - Est rémunéré
9 Le médecin traitant établit le PDS Arrêts de travail 2.2 la procédure Art. L à l initiative du MT : utilisation du PDS Le médecin conseil étudie le PDS sur pièce ou sur personne Complément d information Le SM privilégie l entretien téléphonique Fiche de concertation au médecin traitant Obligatoire si désaccord MC/MT Avis favorable Au retour fiche : Avis du médecin-conseil? Avis défavorable Le SM renvoie au MT les volets 2 et 3 avec l avis du MC et le guide patient HAS, s il existe, en cas d ALD exonérante Le médecin traitant remet le volet 3 au patient et le guide patient HAS, s il existe, en cas d ALD exonérante Le patient signe le volet 3 ( en cas d ALD exonérante) Le SM renvoie au MT les volets 2 et 3 avec l avis du SM
10 2.3 Avis du Médecin Conseil et Recours Avis favorable Avis défavorable : - Médical : concertation, information du Médecin Traitant Voie de recours : expertise Art. L CSS - Administratif sur critères réglementaires (arrêt inférieur à 6 mois, autres risques) Voie de recours : commission de recours amiable Avis technique impossible - Carence de l assuré(e) à la convocation - Absence de retour de document réglementaire (PDS) Voie de recours : commission de recours amiable
11 2.4 Conséquences d une ALD sur les prestations en nature Participation à la prise en charge des frais de transport en rapport avec l ALD, si incapacité ou déficience selon référentiel de prescription (art.r ) Participation à la prise en charge de certaines prestations liées aux cures thermales : forfaits soins, hébergement et transport pris en charge à 65% (Ticket modérateur) Attention : Le bénéfice du seul article L n entraîne pas l exonération du ticket modérateur. 2.5 Conséquences d une ALD sur les prestations en nature La reconnaissance d une affection de longue durée Ouvre droit pour chaque affection individualisée à un maximum de 3 années consécutives d indemnités journalières, porté à 4 années en cas de rééducation professionnelle ou de réadaptation fonctionnelle ou de reprise à temps partiel. Supprime le délai de carence en cas d arrêts répétés pour la même affection dans un délai de 3 ans. Ouvre droit à une nouvelle période de 3 ans d IJ pour la même affection, en cas de reprise de travail pendant un an minimum.
12 3. La prévention de la désinsertion d professionnelle (PDP) La visite de pré-reprise Arrêts de travail En cas d arrêt de travail >3 mois, le Médecin Conseil peut, à son initiative ou à celle du Médecin Traitant, saisir le Médecin du Travail pour avis sur la capacité de l assuré à reprendre son travail. Le médecin du travail organise l examen de pré-reprise avec l accord de l assuré et communique au Médecin Conseil, dans les 20 jours, ses informations médicales. Les actions proposées aux assurés en arrêt de travail AT/MP Durant l arrêt de travail prescrit par le Médecin Traitant et dont la justification médicale a été contrôlée, l assuré peut bénéficier d actions de formation ou d accompagnement soumises à l accord préalable du Médecin Traitant et à l avis du Médecin Conseil : Actions de formation continue : bilans de compétence, valorisation des acquis de l expérience Actions d accompagnement, d information et de conseil : bilans fonctionnels, sessions de re-mobilisation professionnelle de 3 à 4 mois pour préparer la reconversion dans l entreprise ou dans une autre entreprise
13 Pour en savoir plus : ameli.fr il sante/medecins/exercer-au-quotidien/formalites/l arret-de-travail-de-plus-de-sixmois_gers.php
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