Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=02.09.2014&Aktenzeichen=B%201%20KR%203/13%20R
Timestamp: 2019-07-19 02:46:26
Document Index: 6293378

Matched Legal Cases: ['§ 2', '§ 12', '§ 13', '§ 27', '§ 27', '§ 2', 'Art. 4', '§ 2', '§ 13', '§ 28', '§ 27', '§ 28', '§ 27', '§ 135', '§ 27', '§ 28', '§ 2', '§ 135', '§ 27', '§ 28', '§ 2', '§ 135', '§ 135', '§ 27', '§ 28', '§ 2', '§ 135', '§ 135', '§ 27', '§ 28', '§ 2', '§ 135', '§ 27', '§ 13', '§ 28', '§ 13', '§ 521', '§ 28', '§ 99', '§ 28', '§ 99', '§ 13', '§ 13', '§ 28', '§ 13', '§ 28', '§ 27', '§ 13', '§ 13', '§ 28', '§ 13', '§ 135', '§ 135', '§ 92', '§ 27', '§ 27', '§ 13', '§ 28', '§ 28']

BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 3/13 R - dejure.org
https://dejure.org/2014,23498
BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 3/13 R (https://dejure.org/2014,23498)
BSG, Entscheidung vom 02.09.2014 - B 1 KR 3/13 R (https://dejure.org/2014,23498)
BSG, Entscheidung vom 02. September 2014 - B 1 KR 3/13 R (https://dejure.org/2014,23498)
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Krankenversicherung - Anspruch eines Allergikers auf Versorgung mit Einlagefüllungen bei Systemversagen aufgrund eines Verstoßes der Behandlungs-Richtlinie-Zahnärzte (juris ZÄVersorgRL) gegen höherrangiges Recht - kein Verstoß eines Anspruchs Versicherter auf eine medizinisch alternativlose Versorgung mit Einlagefüllungen gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot
Krankenversicherung; Anspruch eines Allergikers auf Versorgung mit Einlagefüllungen bei Systemversagen aufgrund eines Verstoßes der Behandlungs-Richtlinie-Zahnärzte (juris ZÄVersorgRL) gegen höherrangiges Recht; kein Verstoß eines Anspruchs Versicherter auf eine medizinisch alternativlose Vers
§ 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB 5 vom 19.06.2001, § 27 Abs 1 S 2 Nr 2 SGB 5 vom 14.11.2003, § 27 Abs 1 S 2 Nr 2a SGB 5 vom 14.11.2003
Anspruch auf Freistellung von den Kosten einer Versorgung mit Goldinlays wegen Systemversagens in der gesetzlichen Krankenversicherung
Goldfüllungen auf Krankenkassenkosten nicht ausgeschlossen
Gold-Füllung auf Kosten der Kassen nicht ausgeschlossen
SG Leipzig, 23.03.2010 - S 27 KR 375/08
BSGE 117, 1
Deshalb schließen sie über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels des SGB V Verträge mit den Leistungserbringern (vgl § 2 Abs. 2 S 3 SGB V idF durch Art. 4 Nr. 1 Gesetz zur Einordnung des Sozialhilferechts in das SGB vom 27.12.2003, BGBl I 3022; zuvor § 2 Abs. 2 S 2 SGB V;… vgl zum Ganzen BSGE 99, 180 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 15, RdNr 30 f; BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 12;… BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 30/16 R - Juris RdNr 9, für BSGE und SozR 4-2500 § 27 Nr. 29 vorgesehen) .
Eine Methode ist "neu", wenn sie zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten ist (vgl zum Merkmal "neu" BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 21;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 18 RdNr 21 mwN).
Die im EBM-Ä bereits enthaltenen ärztlichen Einzelleistungen bilden also - ebenso wie bereits zugelassene Behandlungsmethoden - nur einen Vergleichsmaßstab, anhand dessen zu prüfen ist, ob die in Frage stehende Maßnahme noch den bereits anerkannten Leistungen bzw Methoden zuzurechnen ist oder sie wesentliche Änderungen oder Erweiterungen enthält (…BSGE 81, 54, 57 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 12 f mwN; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 18 RdNr 21 sowie BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 21;… vgl ferner Kap 2 § 2 der Verfahrensordnung des GBA idF vom 18.12.2008, BAnz Nr. 84a (Beilage) vom 10.6.2009, geändert am 20.10.2016, BAnz AT 19.1.2017 B3, BAnz AT 24.2.2017 B1, in Kraft getreten am 20.1.2017, sowie Schmidt-De Caluwe in Becker/Kingreen, SGB V, 5. Aufl 2017, § 135 RdNr 7).
cc) Darüber hinaus lag auch kein Systemversagen vor, auf das die Klägerin einen Erstattungsanspruch für die Kosten der Kopforthese stützen könnte (…vgl zum ausnahmsweise leistungsauslösenden Systemversagen wegen nicht rechtzeitigen Tätigwerdens des GBA allgemein zB: BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 17 ff; BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 23; E. Hauck, NZS 2007, 461, 464;… Plagemann in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 2 RdNr 56; Roters in Kasseler Komm, § 135 SGB V, RdNr 11, Bearbeitungsstand 09/2016).
Es kommt dann darauf an, ob die im EBM-Ä bereits enthaltenen ärztlichen Einzelleistungen oder bereits zugelassene Behandlungsmethoden eine wesentliche Änderung oder Erweiterung erfahren (…BSGE 81, 54, 57 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 12 f mwN; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 18 RdNr 21 sowie BSG Urteil vom 2.9.2014 - B 1 KR 3/13 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 8 RdNr 21, auch für BSGE vorgesehen;… vgl auch § 2 Abs. 1 Kap 2 der Verfahrensordnung des GBA, sowie Schmidt-De Caluwe in Becker/Kingreen, SGB V, 4. Aufl 2014, § 135 RdNr 7) .
Es kommt dann darauf an, ob die im EBM-Ä bereits enthaltenen ärztlichen Einzelleistungen oder bereits zugelassene Behandlungsmethoden eine wesentliche Änderung oder Erweiterung erfahren (…BSGE 81, 54, 58 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 12 f mwN; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 18 RdNr 21 sowie BSG Urteil vom 2.9.2014 - B 1 KR 3/13 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 8 RdNr 21, auch für BSGE vorgesehen;… vgl auch § 2 Abs. 1 Kap 2 der Verfahrensordnung des GBA, sowie Schmidt-De Caluwe in Becker/Kingreen, SGB V, 4. Aufl 2014, § 135 RdNr 7) .
Versicherte haben aus § 27 SGB V einen konkreten Individualanspruch, dessen Reichweite und Gestalt sich aus dem Zusammenspiel mit weiteren gesetzlichen und untergesetzlichen Rechtsnormen ergibt (zum Individualanspruch Versicherter vgl BSG Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R - RdNr 54, GesR 2007, 276;… BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 11; BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 14 mwN;… E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, 19. Aufl, Stand 1.4.2018, § 13 SGB V RdNr 53 f).
Sie bietet die Möglichkeit, die vom Berufungskläger angefochtene Entscheidung des SG auch zu seinen, des sich Anschließenden, Gunsten ändern zu lassen, ohne dass insoweit eine Beschwer vorliegen müsste (…stRspr vgl grundlegend BSGE 24, 247 = SozR Nr. 9 zu § 521 ZPO; vgl zuletzt BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 9).
In Fallkonstellationen, in denen eine Änderung des Klageantrags denselben Klagegrund betrifft, eine der in § 99 Abs. 3 Nr. 1 bis 3 SGG genannten Voraussetzungen vorliegt und deshalb die Antragsänderung im Sinne dieser Vorschrift nicht als Klageänderung anzusehen ist, führt die Anschlussberufung keinen im genannten Sinne neuen Streitgegenstand in das Verfahren ein (darauf stellt bereits BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 9 ab) .
§ 99 Abs. 3 Nr. 2 SGG kann auch eingreifen, wenn ein Kläger auf ein sinngemäß schon im ursprünglichen Antrag enthaltenes Begehren umstellt (so die Konstellation in BSGE 117, 1 aaO) .
Die Rechtsnorm bestimmt: Hat die KK "eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war." Die Rspr des erkennenden Senats erstreckt den Anwendungsbereich der Regelung des § 13 Abs. 3 S 1 Fall 2 SGB V über den ausdrücklich geregelten Kostenerstattungsanspruch hinaus auch auf Fälle der Kostenfreistellung (…stRspr, vgl zB BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 10) , wenn aufgrund Systemversagens eine Lücke im Naturalleistungssystem besteht, die verhindert, dass Versicherte sich die begehrte Leistung im üblichen Weg der Naturalleistung verschaffen können (vgl BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 11 mwN).
Die Prüfung der KK ist auf das Vorhandensein einer Versorgungslücke beschränkt, die aus dem konkreten zahnärztlich festgestellten Bedarf erwächst, und erstreckt sich lediglich auf die Möglichkeiten, sie zu schließen (…vgl zum Ganzen BSGE 99, 180 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 15, RdNr 32 ff; BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 13 mwN).
Versicherte haben aus § 27 SGB V nicht lediglich ein bloßes subjektiv-öffentlich-rechtliches Rahmenrecht oder einen bloßen Anspruch dem Grunde nach (…so noch BSGE 73, 271 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 18) , sondern einen konkreten Individualanspruch, dessen Reichweite und Gestalt sich aus dem Zusammenspiel mit weiteren gesetzlichen und untergesetzlichen Rechtsnormen ergibt (zum Individualanspruch Versicherter vgl BSG Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R - RdNr 54, GesR 2007, 276;… BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 11 mwN; BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 14 mwN;… E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, 19. Aufl, Stand 1.12.2016, § 13 SGB V RdNr 53 f).
Weil in solchen Fällen die in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig unterblieben ist, muss die Möglichkeit bestehen, das Anwendungsverbot erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden (…vgl BSGE 81, 54, 65 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 21;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 70: "rechtswidrige Untätigkeit des Bundesausschusses";… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 RdNr 24 - Neuropsychologische Therapie;… BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 18 f mwN - LITT;… BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 17 - HBO-Therapie; BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 23 mwN - Goldinlays).
BSG, 18.11.2014 - B 1 KR 19/13 R
Krankenversicherung - keine Zugehörigkeit der Präimplantationsdiagnostik zum …
Der Kläger hat keinen Anspruch auf zwei weitere PID-IVF-Behandlungszyklen in der Zukunft, und sei es zumindest mangels hinreichender Ausgestaltung des Leistungserbringungsrechts in Gestalt eines Freistellungsanspruchs (vgl dazu zB BSG Urteil vom 2.9.2014 - B 1 KR 3/13 R - RdNr 11 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 28 Nr. 8 vorgesehen).
BSG, 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R
Anforderungen an das Potenzial einer Untersuchungsmethode für eine Erprobung zu …
BSG, 15.05.2019 - B 6 KA 27/18 B
Nachträgliche Korrektur eines vertragsärztlichen Honorarbescheids aus Anlass …
SG Berlin, 09.04.2018 - S 81 KR 1002/17
Vorliegen eines Systemversagens wegen unzureichender Unterstützung der …
LSG Nordrhein-Westfalen, 26.11.2014 - L 11 KA 29/13
Hautkrebs-Screening für Versicherte unter 35 Jahren; Verpflichtung zur Kündigung …
LSG Bayern, 10.03.2015 - L 5 KR 52/12
Kein Anspruch auf ambulante Hyperthermie bei sekundärem Mammakarzinom im finalen …
LSG Berlin-Brandenburg, 27.09.2018 - L 1 KR 5/17
Wurzelkanalbehandlung Kostenerstattung
SG Chemnitz, 25.03.2015 - S 10 KR 435/13