Source: http://www.traumatisescraniens-cerebroleses.org/evc-epr-laissez-les-vivre/affaire-vincent-lambert-analyse-de-la-d%C3%A9cision-du-t-a-de-chalons-en-champagne-de-janvier-2014/
Timestamp: 2019-07-18 18:31:51+00:00
Document Index: 92718577

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AEMTC, association entraide malades traumatises craniens et autres cerebroleses, avc - Affaire Vincent Lambert : Analyse de la décision du T. A. de Chalons en Champagne de janvier 2014
A.E.M.T.C.
"EVC/EPR : Laissez-les vivre !"
Affaire Vincent Lambert : En attendant la décision de la CEDH, rappel des éléments à prendre en cons
Affaire Vincent Lambert : Analyse de la décision du T. A. de Chalons en Champagne de janvier 2014
Euthanasie : A la recherche de la libre disposition de soi
La décision médicale d'arrêter l'hydratation et l'alimentation est-elle assimilable à un acte d'eutha
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EVC/EPR, LAISSEZ LES VIVRE :
Analyse publiée avec l'aimable autorisationdu Docteur Bernard-Marie DUPONT
Le Docteur Bernard-Marie DUPONT, Médecin généticien, spécialiste des soins palliatifs, Docteur en philosophie, Expert en bioéthique, accrédité auprès du Parlement européen de Bruxelles, Doctorant en droit, livre, dans le présent document, au nom du refus de la légalisation de l'euthanasie, une réflexion argumentée sur la loi du 22.04.2005 relative " au droit des malades et à la fin de vie" dite loi Leonetti et une analyse rigoureuse de la décision du Tribunal Administratif de Châlons en Champagne du 16.01.2014, dans l'affaire Vincent Lambert.
Analyse de la décision du Tribunal administratif de Châlons en Champagne du 16 janvier 2014
La loi n°2005-370 du 22 avril 2005 relative aux « droits des malades et à la fin de vie » fut adoptée par le Sénat le 12 avril 2005, après examen à l’Assemblée nationale le 30 novembre 2004. Ce texte avait trois buts assumés : protéger les médecins contre d’éventuelles poursuites judiciaires lors d’accusations, non fondées, d’euthanasie[1] ; régler définitivement cette question en rappelant son interdiction ; enfin, donner de nouveaux droits aux patients, particulièrement ceux en fin de vie, en spécifiant les dispositions de la loi du 4 mars 2002 qui s’adressait à tous les malades.
L’écriture même de la loi Léonetti est assez surprenante, puisqu’il s’agit en fait de quatorze articles, ici une phrase, là un paragraphe, voire un simple mot, s’ajoutant à des dispositions déjà existantes du Code de la Santé publique (et pour une part restreinte, du Code de l’Action sociale et des Familles). Il ne s’agit donc pas d’un texte réellement nouveau, d’autant que le Code de déontologie médicale affirmait déjà un certain nombre de principes repris dans cette loi sur la fin de vie. Nous ne commenterons que les douze premiers articles de la loi, ceux qui concernent directement le soin au quotidien. Relevons que ces articles concernent le chapitre préliminaire Droits de la personne du Code de santé publique, c’est-à-dire qu’ils sont à lire comme une introduction au Code lui-même. Trois décrets d’application seront publiés le 6 février 2006 : le décret 2006-119 qui concerne les directives anticipées (conditions de validité, de confidentialité et de conservation) ; le décret 2006-120 qui devait définir la procédure collégiale ; enfin le décret 2006-112 qui concerne le contenu du projet d’établissement en matière de soins palliatifs.
Le premier article de la loi sur la fin de vie (article L.1110-5 du Code de Santé publique) concerne l’obstination déraisonnable, ici dénoncée, que le patient soit ou non en fin de vie. Il est précisé que les actes d’investigation ou de soins ne doivent pas faire courir au patient un risque disproportionné, c’est-à-dire que le bénéfice pour le patient doit toujours être l’objectif visé par l’action. L’article est ainsi rédigé : « Ces actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu’ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. Dans ce cas, le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins visés à l’article L.1110-10 ».
Le premier article de cette loi est pour le moins étonnant, ambigu, potentiellement dangereux et appelle une série de quatre commentaires. Premièrement, il ne fait que rappeler ce que le philosophe grec Hippocrate, il y a 2 500 ans, affirmait déjà : c’est l’intérêt du malade qui est premier, la médecine ne fait que l’accompagner, en construisant une relation thérapeutique sur le mode du partenariat équilibré soignant-soigné, en essayant a minima de ne pas nuire au patient. Cette condamnation de l’obstination déraisonnable est reprise explicitement dans le Code de déontologie médicale de 1995, à l’article 37 : « En toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de son malade, l’assister moralement et éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique ».
Le deuxième commentaire renvoie à ce qui précède ce premier article (et était déjà écrit dans la version précédente du Code de la Santé publique) : il est précisé que chaque patient est en « droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées ». Il faut se poser deux questions : qu’est-ce qu’une thérapeutique à l’efficacité reconnue ? Qu’est-ce qu’une connaissance médicale avérée ?
Il y a plus grave selon nous, c’est le troisième commentaire : l’extrême ambiguïté de certaines affirmations de ce premier article pourrait être paradoxalement néfaste aux patients eux-mêmes que la loi est censée protéger. En affirmant que certains actes « n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, (ils) peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris », le législateur ouvre la voie à des interprétations abusives, et peut-être même à des euthanasies sauvages, sans consentement des patients. La volonté du Ministre de la Justice, Dominique Perben, était de protéger les médecins d’éventuelles accusations non fondées d’euthanasie par arrêt prématuré des thérapeutiques, ce que certains qualifient d’euthanasies passives. Tout simplement, la loi voulait démontrer le légitime critère de proportionnalité des soins : le patient doit recevoir des traitements adaptés à son état ; lorsqu’il y a inadéquation entre l’intérêt du patient et les soins procurés, il convient de suspendre ceux-ci, de ne pas les entreprendre, ou d’envisager une autre solution. Pourquoi, dans ces conditions, ne pas avoir écrit simplement qu’il y a une grande différence (dans l’intention) entre l’abstention de traitements disproportionnés (qui évite ainsi l’obstination déraisonnable) et la non prescription de traitements proportionnés, qui est dans ce cas une forme d’euthanasie déguisée ? La loi aurait gagné en clarté en affirmant que « renoncer à un acte qui serait disproportionné permet d’éviter un acharnement thérapeutique, tandis qu’omettre un acte proportionné constitue une euthanasie par omission, laquelle n’est pas admissible[2] ».
Certains juristes se joignent à la voix de soignants inquiets devant l’ambiguïté d’autres termes, comme celui « d’inutilité », ou « d’artificiel ». Ainsi, l’article premier de la loi sur les malades en fin de vie affirme-t-il qu’il est légal de suspendre des actes « n’ayant d’autre effet que de maintenir artificiellement la vie ». Or, de nombreux patients sont maintenus en vie de cette manière, par exemple grâce à un respirateur. On pourrait analyser de nombreuses situations médicales très différentes et constater ce fait, ce lien entre la vie et le moyen artificiel de la maintenir : les dialyses rénales, les appareils de réanimation médicale, et bien d’autres encore, ne sont pas, au sens propre, naturels. Autrement dit, associer la possibilité d’un arrêt mortel de traitement au caractère artificiel de la situation, est un exercice périlleux, rapidement incontrôlable et que l’éthique condamne sans appel. Qu’en serait-il en effet demain si les directeurs d’hôpitaux devenus des chefs d’entreprises décidaient de rentabiliser leurs services ? Consentiraient-ils encore à garder des patients devenus, par glissement sémantique, inutiles ? Si demain, l’économie, la tarification à l’activité (T2A) prenaient le pas sur les considérations humaines, alors il faudrait craindre tous les excès.
Cette inquiétude est renforcée par notre quatrième commentaire qui porte sur l’affirmation pour le moins énigmatique que « le médecin sauvegarde la dignité du mourant », reprise en termes identiques, en boucle, aux articles 4, 6, 9 et 10 de la loi. Trois questions se posent : la dignité humaine est-elle un concept médical ? Le médecin est-il seul à décider à l’hôpital ? S’il est le garant de la dignité du mourant, quelles sont les conséquences possibles d’une telle affirmation ?
La dignité humaine est-elle un concept médical ? Nous avons analysé le contenu de l’enseignement de la médecine : celui-ci repose sur une compréhension des mécanismes du vivant humain (la physiologie), sur une étude des signes montrant des modifications qui pourraient être pathologiques (la sémiologie), enfin sur une description des pathologies que le médecin devra reconnaître (le diagnostic) et combattre (le protocole thérapeutique). Certes, dans sa pratique, le médecin ne rencontre pas d’abord des pathologies, mais des personnes en souffrance. Il est donc confronté immédiatement à la question de l’altérité, question éthique essentielle qui pourrait ouvrir à celle de la responsabilité, et du respect de la dignité. Mais dans ce cas, est-ce sa compétence de soignant qui lui permettra de la définir et de l’apprécier ? Kant ne parle jamais des médecins pour qualifier la dignité humaine. Il en fait une question centrale liée au respect de l’impératif catégorique. C’est lui, et lui seul, qui est le critère de conformité et commande de lui-même. À moins de supposer que tous les médecins soient des lecteurs assidus de Kant, rien, absolument rien, ne justifie a priori la responsabilité écrasante qui leur est attribuée, celle de dire le seuil au-delà ou en deçà duquel la dignité du mourant serait menacée ou perdue.
Certes, nous savons que les médecins sont de grands humanistes, mais l’histoire récente a montré, tragiquement, les égarements de certains : sur la rampe d’accès à Auschwitz, c’était un médecin qui faisait le tri, d’un geste, tel un empereur romain, entre ceux qui étaient dignes de vivre, et les autres.
Le médecin est-il seul à décider à l’hôpital ? On peut le penser, tant cette loi Léonetti semble ignorer les autres catégories de soignants qui ne sont jamais nommés : même le décret d’application, qui a vocation à définir la procédure collégiale, peine à dire précisément ce que doit être une équipe, comment la composer et la faire fonctionner. On peut en déduire que les infirmiers, les infirmières, les aides-soignants, voire les bénévoles, sont inutiles ou quantité négligeable : le législateur a choisi d’appliquer avec zèle les recommandations du Ministre de la Justice visant à mettre à l’abri les médecins de futures tempêtes. Nous pouvons comprendre la nécessité d’une juste protection des donneurs d’ordre que sont les médecins ; nous ne pouvons admettre que cette protection se fasse au détriment des intérêts des autres membres d’une équipe soignante. Notre propos vise moins à dénoncer les médecins (qui n’ont d’ailleurs pas demandé à devenir les garants de la dignité humaine) que le législateur qui a écrit une loi visant à les protéger, mais mettant en danger au final le corps médical, et renforçant le paternalisme du même nom : un comble !
Enfin, si le médecin est garant de la dignité du mourant, quelles sont les conséquences possibles d’une telle affirmation ? Notre hypothèse est qu’en donnant une responsabilité morale déséquilibrée au corps médical, on fait de lui un potentiel auxiliaire du pouvoir économique, même si le lien entre les deux n’est pas évident de prime abord. Qui osera contester la réalité de ce fait, à savoir que les services hospitaliers, donc les médecins également, sont aujourd’hui soumis à une pression économique (pour ne pas dire un chantage) de plus en plus contraignante et liberticide. Il y a d’ailleurs une tentation régulière du pouvoir politique visant à placer sous tutelle (celle des directeurs), les médecins, chefs de service. Si demain, les chefs de service, comptables de leurs propres budgets, doivent faire des choix, simplement pour pouvoir maintenir les activités du service, il se pourrait que le critère économique, appliqué à chaque patient, devienne décisif. Même si le pire n’est jamais certain, comment ne pas imaginer que des médecins pourraient être tentés de faire le lien entre la dignité humaine et l’économie ?
Dans ces conditions, quel sort serait réservé aux patients dits Alzheimer, d’une manière plus générale au grand âge, à ceux dont personne ne veut plus, qui coûtent cher à la société et qui n’ont plus « d’utilité », pour reprendre un terme de la loi elle-même ? Pourquoi occuper des lits avec des patients en état végétatif chronique, ou avec des personnes lourdement handicapées ? Qui peut affirmer que l’argument de la perte de dignité ne serait jamais mis en avant pour justifier d’actes d’euthanasies massives ? Si nous ne prenons pas garde, l’addition de la dignité humaine, de l’économie et de l’utilité constituera le nouveau cocktail lytique de la société. C’est la raison pour laquelle les médecins ne doivent pas être les garants d’un concept qui n’est pas de leur compétence, ou alors doivent-ils être confrontés à l’obligation de prendre de vraies décisions d’équipe.
Le point positif de ce premier article de la loi Léonetti est le rappel (article L.1110-10) que tout malade a droit aux soins palliatifs, ainsi définis comme « des soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage ».
Le deuxième article de la loi porte sur le principe du « double effet », c’est-à-dire sur la possibilité qu’un traitement antalgique, par exemple, puisse provoquer la mort du patient, s’il est administré à doses massives, dans le but de soulager une douleur rebelle : « Si le médecin constate qu'il ne peut soulager la souffrance d'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, qu'en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d'abréger sa vie, il doit en informer le malade (…) ». Cet article, qui concerne l’information du patient, n’est pas réellement nouveau : c’est une précision de l’obligation d’information affirmée par la loi du 4 mars 2002. L’intérêt de la définition du principe du double effet et de ses contraintes réside dans la distinction établie avec un acte d’euthanasie. Celle-ci est toujours intentionnelle (c’est la mort qui est visée), alors que le principe du double effet réside dans la volonté des soignants de réduire une douleur rebelle, dans un contexte médical particulièrement défavorable, et avec un dosage du médicament qui pourrait, éventuellement, provoquer le décès du patient (mais rien n’est jamais certain). Dans ce cas, l’intention première était de soulager la détresse et non de mettre un terme à la vie du patient. Cet article de la loi Léonetti peut être considéré comme une véritable avancée : il permettra, on peut l’espérer, de disculper les soignants d’accusations d’euthanasies passives, ou déguisées.
L’article troisième de cette loi est le plus bref, mais certainement celui qui autorise les interprétations les plus variées et les plus graves de conséquences. Il ne comporte qu’un seul mot, « tout », pour indiquer qu’un patient peut refuser « tout traitement », et plus seulement « un traitement », même si cela met sa vie en danger : « (…) Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables ». Cet article, ainsi rédigé, est doublement ambigu.
La première ambiguïté, relevée quotidiennement par les équipes soignantes, porte sur l’absence de définition par le législateur de ce qu’est, ou devrait être, un traitement. En particulier, le débat va se résumer à ces questions : convient-il d’inclure dans ce terme de traitement l’hydratation et l’alimentation du patient ? Si oui, à partir de quel moment peuvent-elles être considérées comme artificielles, donc inutiles selon la loi ? Si non, comment assurer l’hydratation et l’alimentation du malade, même contre son gré ? En effet, en 1969, pour l’Organisation mondiale de la Santé, Virginia Henderson a établi une liste de quatorze besoins fondamentaux de la personne humaine, des soins de base, qui doivent être assurés obligatoirement et sans condition : ne pas y répondre serait une faute contre l’être humain, une non-assistance à personne en danger. Parmi ces besoins fondamentaux, il y a l’obligation de boire et de se nourrir, donc également, de la part des soignants, l’obligation d’hydrater et d’alimenter les patients. Toute la question sera de savoir si, à l’hôpital, l’hydratation et l’alimentation restent des gestes naturels, physiologiques, des soins de base à apporter aux patients, ou si l’hydratation et l’alimentation peuvent être considérées comme des traitements. Dans ce cas, et la question se pose pour tous les traitements, il conviendrait de savoir à partir de quel moment le faire boire et le faire manger deviennent inutiles, et doivent donc cesser, soit par la volonté des patients eux-mêmes, soit à l’initiative des soignants lorsque les patients ne sont pas, ou ne sont plus, en mesure d’exprimer leurs volontés.
Cette ambiguïté, non résolue, pose de nombreuses questions éthiques : peut-on hydrater et alimenter contre son gré un patient qui arracherait régulièrement sa perfusion ? Est-il éthique de pratiquer une contention sur lui, c’est-à-dire de l’attacher, pour l’hydrater et le nourrir de force ? Si nous acceptons l’idée que le patient pourrait refuser des soins de base qui mettraient sa vie en danger, les soignants peuvent-ils et doivent-ils rester sans réagir ? Doivent-ils accompagner au mieux la volonté du patient ou la combattre, au nom même de ce devoir de prise en charge, d’accompagnement de la vie, du laisser vivre et non du faire mourir ?
Le désarroi des soignants est d’autant plus grand que ce deuxième article de la loi l’entretient en affirmant que « le médecin doit tout mettre en œuvre pour la (la personne malade) convaincre d’accepter les soins indispensables ». Que signifie en effet cette obligation à mettre en œuvre, à tout mettre en œuvre ? Sommes-nous encore dans les conditions d’un véritable partenariat, reposant sur la recherche d’un juste équilibre, du consensus entre deux personnes autonomes ? Il nous semble que certains soignants, ainsi encouragés par la loi, pourraient être tentés par la persuasion, voire la contrainte, pour imposer aux malades des « soins indispensables », que le législateur ne définit pas non plus. Il ne s’agirait pas nécessairement de soignants égoïstes, agissant d’abord pour leur propre compte, mais de médecins estimant que leur devoir (au nom même du serment d’Hippocrate qu’ils ont prêté) est d’agir et de réagir dans l’intérêt du malade, même si celui-ci exprime une volonté différente ou contraire.
Un conflit entre le soignant et le patient n’est donc pas à exclure, ce qu’a reconnu explicitement la loi, en précisant maladroitement à l’article 4 que le médecin, en désaccord avec le malade, « peut faire appel à un autre membre du corps médical », sans préciser les termes de cet appel à un tiers. Pourquoi faire appel à une personne extérieure au dossier, choisie par le soignant lui-même ? Pour appuyer l’argumentaire du médecin ? Pourrait-il rester neutre puisqu’il est le confrère de l’une des deux parties ? Veut-on ainsi donner au corps médical la possibilité d’infléchir le souhait du patient par tous les moyens ?
L’article 5 de la loi concerne les arrêts de traitement susceptibles de mettre en danger la vie de personnes hors d’état d’exprimer leur volonté. Le législateur a voulu anticiper les dérives, toujours possibles, et dans un même geste protéger le corps médical d’éventuels soupçons de la part des familles ou des proches. Si cette volonté est louable, et les recommandations satisfaisantes d’un point de vue éthique, on ne peut que déplorer la généralité du propos, qui demande le respect de la procédure collégiale qui n’est, en réalité, dans le système français, jamais définie avec l’exactitude nécessaire à son efficacité. De même, la loi recommande de consulter les éventuelles directives anticipées, ou de chercher à connaître l’avis que le malade aurait confié à un proche ou à une personne de confiance. Mais que vaut cette consultation qui n’a pas valeur d’obligation de respect de l’information recueillie ?
Le sixième article de la loi répond en écho au troisième. Il précise que « lorsqu’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, qu’elle qu’en soit la cause, décide de limiter ou d’arrêter tout traitement, le médecin respecte sa volonté après l’avoir informée des conséquences de son choix ». Cette affirmation appelle trois commentaires : encore une fois, c’est le médecin et non l’équipe qui est mentionnée. Dans les faits, heureusement, il existe de véritables équipes (mais pas partout) qui prennent des décisions concertées, ce qui est toujours plus satisfaisant, tant d’un point de vue médical qu’éthique. Le deuxième commentaire porte sur la volonté des patients : doit-on céder à toute demande ? Si oui, pourquoi le ferait-on ? Parce que les malades sont en fin de vie ? Nous avons précisé les deux pôles de l’éthique, égaux en valeur absolue, tels que les définit Paul Ricœur, le pôle Je et le pôle Tu : l’un ne peut absorber ou soumettre l’autre. De plus, il nous semble y avoir une contradiction entre l’article 3 de la loi, affirmant que le médecin doit « tout mettre en œuvre pour la (la personne malade) convaincre d’accepter les soins indispensables » et l’article 6 qui affirme que « le médecin respecte sa volonté ». Notre malaise est réel, face à cette considération soudaine pour la volonté du patient, devant laquelle la rationalité médicale devrait s’effacer, peut-être par respect, mais plus certainement par pitié, par mauvaise compassion, et non par souci véritablement éthique, ou du fait du droit qu’il convient de respecter pour ce qu’il affirme.
Enfin, comment passer sous silence l’état psychologique souvent dégradé des patients en fin de vie ? C’est parfois la répétition de traitements lourds, épuisants, conjuguée à un sentiment d’abandon, de solitude morale, affective ou sociale, qui motive certaines demandes d’arrêt de soin. Lorsque les douleurs deviennent difficiles à supporter (sans nécessairement être impossibles à soulager), alors la demande d’arrêt de soins est exacerbée.
Le septième article porte sur les directives anticipées que peuvent écrire les patients : « Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d’état d’exprimer sa volonté. Ces directives anticipées indiquent les souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie concernant les conditions de la limitation ou l’arrêt de traitement. Elles sont révocables à tout moment ». Les directives anticipées étaient une revendication forte des partisans de l’euthanasie, s’inspirant des testaments de vie, qui ont une vraie valeur juridique, aux Etats-Unis. En effet, pour contourner l’interdiction de l’euthanasie, un testament de vie aurait l’avantage certain d’imposer aux soignants une décision qui serait celle du patient, puisque ce qui est écrit dans ces documents doit être absolument respecté. Le législateur français, ne pouvant accepter ce piège, l’a contourné en proposant une version moins contraignante, celle des directives anticipées. Il est en effet précisé que le patient peut exprimer ses « souhaits », et que « le médecin en tient compte pour toute décision d’investigation, d’intervention ou de traitement ». Que signifie réellement cette phrase ? Tenir compte peut vouloir dire que les directives anticipées ont été lues, et que le médecin a essayé de les intégrer au protocole thérapeutique qu’il envisageait, mais rien n’indique que le souhait du patient primera sur le reste, au contraire, comme le confirme l’article suivant de la loi Léonetti qui porte sur le rôle de la personne de confiance, dont le statut juridique était réclamé par les partisans de l’euthanasie.
L’article 8 est ainsi rédigé : « Lorsqu’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause et hors d’état d’exprimer sa volonté, a désigné une personne de confiance en application de l’article L. 1111-6, l’avis de cette dernière, sauf urgence ou impossibilité, prévaut sur tout autre avis non médical, à l’exclusion des directives anticipées, dans les décisions d’investigation, d’intervention ou de traitement prises par le médecin ». Il montre de manière paradoxale que, si l’avis du patient compte, comme celui de la personne de confiance (qui doit cependant se ranger à son avis), les décisions d’investigation ou de soin se prendront, finalement, sur la base de critères médicaux, ce que traduit l’expression passée inaperçue « prévaut sur tout autre avis non médical ». Faut-il voir là une volonté hypocrite du législateur de laisser entendre au patient qu’il a des droits nouveaux, celui d’écrire ses souhaits, et même de se choisir une personne pour les exprimer, alors qu’au final la décision reviendra au médecin, comme au bon vieux temps du paternalisme ?
L’article 9 semble confirmer cette hypothèse, en précisant que « lorsqu’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, qu’elle qu’en soit la cause, est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin peut décider de limiter ou d’arrêter un traitement inutile », certes après avoir consulté la personne de confiance (si elle a été désignée par le patient), mais sans obligation légale de se soumettre à son avis, ou à celui des directives anticipées, écrites par le patient. La prépondérance de la décision médicale, et l’ordre de préséance, vont de pair avec l’affirmation, une nouvelle fois écrite, selon laquelle en agissant ainsi, le médecin sauvegarde la dignité du mourant.
Nous ne commenterons pas les articles 10 à 15 de la loi, beaucoup plus formels, et qui n’ont pas de lien immédiatement concret avec la prise en charge des patients en fin de vie. Rappelons que cette loi 2005-370 du 22 avril 2005, relative aux « droits des malades et à la fin de vie, modifiant le Code de santé publique », fut complétée par trois décrets d’application : le décret 2006-119 portant sur la définition, les conditions de validité, de confidentialité et de conservation des directives anticipées (décret qui laisse sans réponses de nombreuses questions juridiques, mais qui mentionne plus de dix fois les médecins !) ; le décret 2006-120 qui se proposait de définir la procédure collégiale, enfin le décret 2006-122 qui concerne le contenu du projet d’établissement en matière de soins palliatifs.
Que retenir finalement de cette loi ? La réponse à cette question en présuppose une autre : quel était le sens ultime de la volonté du législateur ? Le contexte de l’époque, en 2004 et 2005, était celui de « l’affaire Vincent Humbert ». Dominique Perben avait affirmé que « s’il n’entre pas dans la vocation du médecin de donner la mort, il convient de lui assurer une plus grande sécurité juridique lorsqu’il intervient dans les moments de fin de vie[3] ». S’agissait-il donc de donner de nouveaux droits aux patients, comme le titre de la loi le laisse entendre, ou convenait-il d’abord de rédiger un arsenal législatif visant à protéger les médecins ? Nous laissons le lecteur trancher. La manière dont le législateur a prétendu régler définitivement la question de l’euthanasie nous semble révélatrice d’une maladie bien française qui consiste à penser qu’une loi suffit à épuiser une question. Même s’il fallait faire agir pour répondre aux questions, pressantes, des uns et des autres, même si la commande de ce rapport sur la fin de vie aujourd’hui, en France, était légitime, fallait-il pour autant céder à la tentation d’une loi qui ne règle rien selon nous, mais, au contraire, ouvre à de nouveaux horizons incertains ? Comment ne pas être pris de vertige devant l’utilisation de mots ou de concepts jamais clairement définis, mais dont l’utilisation pourrait se révéler dévastatrice ? Nous pensons d’abord à cette notion de la dignité humaine dont les médecins sont désormais les garants puisque la loi l’affirme. Comment ne pas être inquiet dès lors, devant des dérives toujours possibles, celles qui viseraient par exemple à éliminer le grand âge devenu un poids trop grand pour la société ?
Rappelons qu’en l’état actuel du Droit pénal, l’article 221-4 précise que :
3° Sur une personne dont la particulière vulnérabilité, due à son âge, à une maladie, à une infirmité, à une déficience physique ou psychique ou à un état de grossesse, est apparente ou connue de son auteur ».
Cette exigence du droit n’est-elle pas, ou ne risque-t-elle pas d’être mise à mal par les pouvoirs nouveaux donnés aux médecins, avec la Loi Leonetti, puisque ces derniers deviennent les garants de la dignité de la personne en fin de vie, particulièrement quand elle n’est plus en état d’exprimer ses volontés ? Certes, le droit punit le crime sur la personne vulnérable, comme la personne âgée, mais comment les faits pourront-ils être incriminés quand on sait qu’il suffira de diminuer progressivement l’alimentation du vieillard pour qu’il puisse mourir sans bruit, et sans doute avec une forme d’approbation de la famille, ne serait-ce que pour des raisons économiques[4] ?
Notre proposition est simple : face à aux incohérences de la loi du 22 avril 2005 « relative aux droits des patients et à la fin de vie », que nous pointons depuis son adoption, il nous semblerait urgent de la réécrire, à défaut de pouvoir ou vouloir l’abroger. Les militants qui réclament (à tort selon nous) la légalisation de l’euthanasie s’appuient sur les faiblesses de la loi Léonetti (avec raison selon nous). Si la loi était remise à plat, entièrement repensée dans une démarche citoyenne collective, incluant des juristes (et pas seulement des élus), des équipes soignantes (et pas seulement des médecins), il serait permis d’espérer une réponse aux questions restées en suspens : quel est réellement le rôle des soignants ? Le Serment d’Hippocrate est-il toujours d’actualité ? Les médecins doivent-ils décider seuls ? Pourquoi sont-ils le garant de la dignité de la personne en fin de vie ? Qu’est-ce réellement qu’une procédure collégiale et comment concrètement la mettre en œuvre ? Quelle est la valeur juridique des directives anticipées ? Et celle de la personne de confiance ? L’hydratation et l’alimentation sont-elles des besoins physiologiques fondamentaux ou des traitements ? Quelles sont les conséquences, pour les soignants, de l’obligation d’assistance à personne en danger ?
A défaut de vouloir répondre à ces questions essentielles, qui engagent quotidiennement la responsabilité éthique et juridique des soignants, tant que le flou et les contradictions, les jugements de valeur et les prises de position subjectives feront office de raisonnement, la confusion dans les esprits sera grande, et nous irons de catastrophe en catastrophe, ce qu’illustre l’affaire Vincent Lambert.
Vincent Lambert, né en 1976, a été victime d’un accident de circulation le 29 septembre 2008. Traumatisé crânien, il fut réanimé, et ses jours ne sont plus aujourd’hui en danger. Les séquelles de cet accident sont cependant graves : Vincent Lambert est aujourd’hui une personne tétraplégique, avec des lésions cérébrales graves et qui sont, dans l’état actuel des connaissances médicales, incurables. Pour autant, il n’est pas atteint de maladie grave, et ne peut être considéré en fin de vie.
Cinq années après son accident et la réanimation, en dépit de soins intensifs quotidiens dans une structure spécialisée, il est toujours décrit par les médecins qui le soignent comme étant dans un état pauci-relationnel. Cet état peut être défini comme distinct d’un coma classique, et d’un état végétatif.
Les patients dans le coma ne présentent pas de phase d’éveil ou de réveil (pas de rythme sommeil-veille). Les yeux restent en permanence fermés, et les interactions avec l’environnement sont inexistantes. Cependant, une réaction des patients dans le coma à des stimuli douloureux est classiquement décrite, sans qu’il soit possible avec certitude d’en expliquer la cause (réflexe ?).
L’état végétatif diffère du coma par le fait que les patients ouvrent parfois les yeux spontanément, ou à partir de différentes stimulations. Les mouvements oculaires sont possibles, mais la littérature médicale affirme que les mouvements de poursuite sont impossibles, les réactions restant considérées comme des réflexes.
Une distinction importante doit être faite entre l’état végétatif permanent (EVP) et l’état pauci-relationnel (EPR), en raisons des conséquences thérapeutiques qui ne sont pas les mêmes. La différence fondamentale entre un patient végétatif permanent et un patient en état pauci-relationnel étant l’état de conscience, il est préférable d’utiliser le terme ‘d’état de conscience minimal’ pour désigner l’état pauci-relationnel, pour ne pas entretenir une confusion, pas toujours involontaire d’ailleurs.
Le patient en état pauci-relationnel, comme Vincent Lambert, présente des réactions comportementales, certes minimales mais précises. Ces réactions semblent témoigner d’une forme de conscience que le patient aurait de lui-même et de son environnement. De nombreux soignants constatent et affirment une interaction significative avec l’environnement. Classiquement, dans la littérature médicale spécialisée, ce comportement des patients est décrit comme incohérent, mais il doit être distingué du comportement réflexe en raison de sa reproductibilité, ou du fait qu’il peut être maintenu pendant une durée suffisante. Ce comportement est généralement provoqué par un stimulus externe.
Le diagnostic d’état pauci-relationnel n’est cependant pas toujours simple à établir, car il convient à la fois de rechercher avec certitude la présence d’un certain nombre de comportements, et d’autre part de s’assurer de la reproductibilité de ces comportements, ou au moins de leur durée suffisamment longue pour pouvoir les interpréter avec justesse.
Pour établir le diagnostic d’état pauci-relationnel, il convient de rechercher la présence de l’un ou de plusieurs de ces comportements :
- Le patient est capable d’effectuer de petites tâches
- De réagir par oui ou par non (langage ou signes), sans tenir compte de la précision de la réaction
- Doit être capable de verbalisations compréhensibles
- Un comportement orienté doit être observé, ce qui signifie qu’il existe un lien incontestable entre le comportement et les stimuli
D’autres tests sont également possibles, et les équipes soignantes doivent être également très attentives à déterminer l’éventuel glissement du patient vers un état plus grave comme l’état végétatif.
Dans le cas de Vincent Lambert, il n’y aurait aucune amélioration de son état pauci-relationnel depuis 2009. A la demande de son épouse, et après discussion avec l’équipe soignante[5], il fut décidé le 4 avril 2013 de suspendre la nutrition qui le maintenait en vie, de même que l’alimentation. L’intention était claire : elle avait pour but de mettre fin rapidement à la vie de Vincent Lambert. Ses parents, opposés à cette décision, saisirent le tribunal administratif compétent, à Châlons en Champagne, et celui-ci ordonna par l’intermédiaire du juge des référés, le 11 mai 2013, de rétablir l’alimentation et l’hydratation de Vincent Lambert. L’argument principal du juge des référés était que la procédure collégiale n’avait pas été respectée, ce qui n’était pas conforme à la loi n°2005-370 du 22 avril 2005.
Prenant acte de cette décision de justice, le médecin qui soigne Vincent Lambert, avec l’accord de l’épouse de ce dernier, contre l’avis des parents, reprit la procédure collégiale à partir de septembre 2013, associant, nous dit-on, l’ensemble des membres de la famille ainsi que quatre experts, qualifiés d’indépendants. A l’issue de cette procédure, il fut décidé le 11 janvier 2014 de suspendre de nouveau la nutrition et l’alimentation artificielle de Vincent Lambert. Ce dernier n’avait pourtant jamais exprimé clairement ses intentions, soit avant l’accident, soit depuis ; il n’avait pas non plus écrit de directives anticipées, ni choisi de personne de confiance. Il fut pourtant considéré par le médecin qui le soignait comme illégitime le fait de poursuivre ce qui apparaissait comme une obstination déraisonnable, au motif que Vincent Lambert, à en croire son épouse, n’aurait pas souhaité vivre une telle situation. Les parents saisirent une nouvelle fois la justice, en l’occurrence le tribunal administratif de Châlons en Champagne, le 13 janvier 2014, pour contester la décision du médecin. Le tribunal se trouva réuni le 15 janvier 2014 et il fit lecture de sa décision le 16 janvier 2014.
Les décisions et motivations du tribunal administratif de Châlons en Champagne sont très importantes, car elles créent une jurisprudence que nous qualifions d’exceptionnelle par les conséquences qu’elle pourra avoir, même si le Conseil d’Etat, saisi depuis, pourra ou non la confirmer.
Avant de commenter la décision du tribunal administratif, nous faisons le choix de l’exposer complètement. Elle est ainsi rédigée :
« Vu la requête, enregistrée le 13 janvier 2014, présentée pour M. Pierre Lambert, demeurant ….., Mme Viviane Lambert, demeurant …….., M. David Philippon, demeurant …………. et Mme Anne Lambert épouse Tuarze, demeurant …………, par Me Triomphe ;
M. et Mme Lambert et autres demandent au tribunal :
1°) d’enjoindre, sur le fondement des dispositions de l’article L. 521-2 du code de justice administrative, d’interdire au centre hospitalier universitaire de Reims et au Dr Kariger de faire supprimer l’alimentation et l’hydratation de M. Vincent Lambert, et, si elles ont été supprimées, de les rétablir immédiatement et de prodiguer tous les soins nécessaires au patient ;
2°) d’ordonner le transfert immédiat de M. Vincent Lambert dans l’unité de vie pour patients pauci-relationnels du Dr Jeanblanc ;
3°) de mettre à la charge du centre hospitalier universitaire de Reims une somme de 3 000 euros en application des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative ;
M. et Mme Lambert et autres soutiennent :
- que la condition d’urgence est remplie, dès lors que la décision en date du 11 janvier 2014 de supprimer l’alimentation et l’hydratation de Vincent Lambert porte atteinte à un intérêt fondamental de la société de ne pas laisser à l’arbitraire d’un médecin une décision de mort prise sans le consentement de la famille et porte également atteinte à la situation du patient, qui encourt la mort en deux à trois jours ;
- que le droit au respect de la vie constitue une liberté fondamentale au sens de l’article L. 521-2 du code de justice administrative ;
- que la décision de supprimer l’alimentation et l’hydratation de Vincent Lambert ne peut trouver son fondement dans les dispositions de l’article L. 1110-5 du code de la santé publique qui prohibent l’obstination déraisonnable, dès lors que le patient n’est pas mourant et qu’aucune urgence ne préside à l’arrêt des soins ;
- que la décision litigieuse ne peut davantage trouver son fondement dans les dispositions de l’article L. 1111-13 du même code, dès lors que Vincent Lambert n’est pas en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, dès lors que son handicap ne saurait être qualifié de maladie cérébrale incurable ;
- que les dispositions de l’article L. 1111-4 du code de la santé publique ne peuvent être le fondement de la décision litigieuse, en ce qu’elles ne visent que les choix thérapeutiques qui sont susceptibles de mettre la vie du patient en danger, alors que la décision en cause a pour objet de provoquer la mort ;
- que le Dr Kariger méconnait le serment d’Hippocrate, qui interdit au médecin de provoquer délibérément la mort ;
- que la procédure de concertation prévue à l’article R. 4127-37 du code de la santé publique a été viciée, en ce que la décision a été prise bien avant que la procédure collégiale de concertation soit menée à son terme, que son auteur n’a pas accepté leur demande de récusation en méconnaissance de stipulations de l’article 6 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales, que le médecin avait décidé d’écarter leur avis avant qu’il ne soit recueilli, qu’il ne s’est entouré que de praticiens favorables à son projet lors de la réunion de réflexion collégiale qui s’est tenue le 9 décembre 2013, refusant la présence d’un spécialiste des états pauci-relationnels et de deux soignants hostiles à l’arrêt de l’alimentation et, enfin, que le conseil de famille était irrégulièrement composé ;
- que le Dr Kariger a méconnu l’obligation d’impartialité qui s’impose à tout agent public, notamment en opérant publiquement un dénigrement des requérants et se laissant guider ses choix par des influences personnelles et subjectives ;
- que la suppression des soins de kinésithérapie, intervenue en méconnaissance de l’ordonnance de référé du 11 mai 2013, consiste en une maltraitance ;
- que l’auteur de la décision litigieuse est incompétent, en ce qu’il n’est pas le médecin en charge de Vincent Lambert, dès lors que seule l’épouse a donné son consentement à cette prise en charge ;
- que les critères mis en oeuvre par le médecin permettant de mettre fin à un traitement qui consisterait en une obstination raisonnable, à l’instar de celui tenant à la douleur de la famille ou du sens de la vie du patient eu égard à sa qualité de vie, procèdent d’une erreur de droit, en ce qu’ils ne sont pas prévus par l’article L. 1110-5 du code de la santé publique ;
- que les oppositions comportementales de Vincent Lambert aux soins ne peuvent être interprétées en un refus de vivre ;
- que la preuve des propos du patient quant à son souhait de ne pas vivre en situation de grand handicap n’est rapportée, de sorte qu’ils ne peuvent être assimilés à des directives anticipées, et qu’en tout état de cause pareils propos auraient été tenus par une personne valide qui n’était pas confrontée à la situation de handicap ;
- que l’alimentation et l’hydratation, soins de base, ne sont pas un traitement au sens de la loi Leonetti ;
- que la circulaire du 3 mai 2002 relative à la création d’unités de soins dédiées aux personnes en état pauci-relationnel impose de dispenser l’alimentation et l’hydratation en tout cas ;
- que la décision litigieuse ne prend pas en compte l’avis de la famille, alors que le code de la santé publique proscrit la possibilité de mener à terme une décision d’arrêt de traitement en cas d’opposition de la famille ;
- qu’elle méconnait le droit à la vie telle que consacré à l’article 2 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales ;
- que les dispositions du code de la santé publique résultant de la loi Leonetti méconnaissent les stipulations de l’article 7 de la même convention, en ce qu’elles sont imprécises, s’agissant notamment de la définition du traitement ou du maintien artificiel de la vie, de sorte qu’elles conduisent à laisser un pouvoir arbitraire au médecin décisionnaire ;
- que lesdites dispositions méconnaissent également les stipulations de l’article 6 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales, en ce qu’elles n’offrent pas au juge de définition précise ;
- que la seule injonction de maintenir ou de rétablir l’hydratation et l’alimentation artificielle ne permettrait de sauvegarder la vie de Vincent Lambert, dès lors que le Dr Kariger a la ferme volonté de mettre fin à ses jours, de sorte que le transfert dans un autre service doit également être ordonné ;
Vu le mémoire, enregistré le 14 janvier 2014, présenté pour le centre hospitalier universitaire de Reims, dont le siège est 45 rue Cognacq Jay à Reims (51100), par Me Weber-Seban ; le centre hospitalier universitaire de Reims conclut au rejet de la requête et demande au tribunal de supprimer les passages injurieux, outrageants ou diffamatoires et de mettre à la charge de M. et Mme Lambert et autres la somme de 3 000 euros en application des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative ;
Le centre hospitalier universitaire de Reims fait valoir :
- qu’il n’entre pas dans l’office du juge des référés, eu égard aux délais contraints dans lesquels sa décision doit intervenir, de se prononcer sur le bien-fondé d’une décision médicale qui requiert l’avis d’un expert judiciaire, ce que ne sauraient constituer les avis versés dès lors que ceux-ci n’émanent pas de praticiens inscrits sur la liste dressée par la cour d’appel ;
- que l’article L. 1113-13 du code de la santé publique n’est pas le fondement de la décision litigieuse ;
- que l’article L. 1111-4 du même code n’a pas un champ d’application limité aux patients en fin de vie, ainsi qu’il résulte notamment des débats parlementaires, mais a pour objet de conférer à chaque patient un droit au refus de l’obstination déraisonnable, alors par ailleurs que l’alimentation est un traitement au sens de ces dispositions, de sorte que la décision attaquée y trouve son fondement légal ;
- que la suppression de l’hydratation et de la nutrition artificielles ne porte pas atteinte aux stipulations de l’article 2 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales ;
- que le code de la santé publique, qui organise une procédure collégiale et une consultation de la famille, garantit contre toute décision médicale arbitraire, de sorte que ses dispositions issues de la loi Leonetti ne méconnaissent pas les stipulations des articles 6 et 7 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales ;
- que la démarche éthique engagée par l’équipe du Dr Kariger a été reconnue par le groupe éthique du centre hospitalier universitaire de Reims, ainsi que par les membres de la famille au nombre desquels se trouvent des requérants, que la demande de récusation demandée par les requérants ne correspond à aucune procédure applicable aux médecins, que les accusations de maltraitance sont injurieuses et contraires à la réalité, que l’engagement de la procédure collégiale intervient par hypothèse lorsque l’arrêt du traitement est envisagée, de sorte que cette hypothèse ne peut être analysée comme rendant vaine cette procédure ;
- que la famille a été informée de l’engagement de la procédure collégiale, tandis que la concertation avec l’équipe de soins a été opérée dès le début de la réflexion, s’est poursuivie notamment à l’occasion de la réunion qui s’est tenue le 9 décembre 2013 et sur le fondement de l’avis motivé de deux praticiens du service, et que par ailleurs quatre avis de médecins extérieurs ont été rendus, de sorte que la procédure prévue à l’article R. 4127-37 du code de la santé publique a été parfaitement respectée ;
- que le médecin décisionnaire n’a refusé la participation du Dr Jeanblanc, lequel aurait pu être désigné par la famille, à la réunion du collège médical qu’en raison de la contrariété de pareille participation avec les principes de désignation des consultés consensuellement définis ;
- que la décision a bien pris en compte l’avis de la famille, qui ne saurait lier l’administration ;
- que les critères qui ont présidé à la décision ne sont pas contraires à l’article L. 1110-5 du code de la santé publique, dès lors notamment que ceux-ci ont été déclinés par le rapporteur de la mission d’évaluation de la loi ;
- que l’état clinique de Vincent Lambert et son évolution, qui ne permettent pas d’envisager une amélioration et le rétablissement de la communication, la circonstance que le maintien de l’alimentation et de l’hydratation artificielles va à l’encontre de sa volonté, ainsi qu’en témoignent les refus de soins et ses déclarations, corroborées par sa personnalité, de sorte que le maintien du traitement, qui apparait inutile, disproportionné et ayant pour effet le maintien artificiel de la vie, consiste en une obstination déraisonnable ;
Vu le mémoire en intervention, enregistré le 14 janvier 2014, présenté pour M. François Lambert, demeurant…………….., par Me Lorit ; M. Lambert conclut au rejet de la requête ;
M. Lambert fait valoir :
- que son intervention est recevable, en ce qu’il fait partie de la famille de son oncle sujet de la décision et qu’il a toujours cherché à être associé aux décisions médicales le concernant ;
- que la loi Leonetti n’est pas applicable aux seules personnes en fin de vie et fait entrer l’alimentation artificielle dans les traitements ;
- que la prise de position du médecin décideur ne pouvait qu’être exposée préalablement à la mise en oeuvre du processus de concertation, tandis que la procédure consultative suivie est allée bien au-delà de ce qui était imposé, alors par ailleurs que les avis de l’ensemble des membres de la famille ont été pris en compte et que les rejets des demandes de récusation sont définitifs, de sorte que le moyen tiré de la partialité du médecin sera écartée ;
- que le moyen tiré de l’incompétence ne peut qu’être écarté ; dès lors que le patient est pris en charge par un pôle, au sein duquel exerce nombre de médecins et de membres du personnel paramédical et à la tête duquel est le Dr Kariger ;
- que l’argument tiré de ce que le conseil de famille aurait été irrégulièrement composé manque en fait, dès lors qu’il n’en faisait pas partie ; qu’en tout état de cause, sa présence n’aurait pas vicié la procédure ;
- que la décision est exclusivement fondée sur les critères prévus par la loi ;
- que le transfert immédiat de Vincent Lambert dans un autre service ne serait pas indispensable au respect de son droit à la vie ;
Vu le mémoire, enregistré le 14 janvier 2014, présenté pour Mme Rachel Phelix épouse Lambert, demeurant ……………., par Me Fossier ; Mme Lambert conclut au rejet de la requête et à ce qu’une somme de 8 000 euros soit mise à la charge de M. et Mme Lambert et autres en application des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative ;
Mme Lambert fait valoir :
- que les dispositions des articles L. 1111-4 et L. 1110-5 du code de la santé publique s’appliquent à la situation de Vincent Lambert, dès lors que le principe de l’interdiction de l’obstination raisonnable est d’application générale, de sorte qu’il inclut les personnes en état pauci-relationnel, et que l’alimentation et l’hydratation sont des traitements au sens de ces dispositions ;
- que le droit à la vie protégé par l’article 2 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales doit trouver une atténuation lorsqu’est en cause un protocole de soins constitutif d’une obstination déraisonnable ;
- que pour les mêmes motifs, l’arrêt de l’alimentation et de l’hydratation artificielle ne consistent pas en des traitements inhumains et dégradants au sens de l’article 3 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales, alors par ailleurs que cet arrêt est accompagné de soins palliatifs en vue de soulager la douleur du patient ;
- que la résolution du Conseil de l’Europe adoptée le 25 juin 2012 est dépourvue de toute valeur juridique ;
- que Le Dr Kariger n’a exprimé aucune animosité personnelle à l’égard des requérants, et n’a aucun intérêt personnel à prendre la décision, alors par ailleurs qu’il n’est pas établi par la seule circonstance que le praticien avait pris une décision en même sens que la décision litigieuse que celle-ci était arrêtée dès le mois de mai 2011, de sorte que le moyen tiré de l’impartialité du médecin ne peut qu’être écarté ;
- que le Dr Kariger, en qualité de chef du service au sein duquel est hospitalisé Vincent Lambert assume la responsabilité des décisions qui y sont prises, de sorte que le moyen tiré de son incompétence manque en fait ;
- que l’avis des parents de Vincent Lambert avait à être pris en compte, ce qui ne saurait leur conférer un pouvoir de décision ;
- que la décision est fondée sur l’état actuel du patient et sur les déclarations que celui-ci a faites alors qu’il était valide, éclairées par sa personnalité, dont son épouse était la plus à même de rendre compte, eu égard au contexte familial délicat ;
- que les moyens tirés de l’irrégularité de la procédure collégiale sont inopérants ;
- que le juge des référés ne peut prescrire une mesure ayant les mêmes effets que ceux que l’administration serait tenue de prendre en exécution de la décision d’annulation de la décision contestée ;
Vu le mémoire, enregistré le 14 janvier 2014, présenté pour M. et Mme Lambert et autres par Me Triomphe, qui persistent dans leurs conclusions aux fins d’injonction et demandent au tribunal de mettre à la charge du centre hospitalier universitaire de Reims une somme de 6 000 euros en application de l’article L. 761-1 du code de justice administrative ;
M. et Mme Lambert et autres font en outre valoir :
- que l’office du juge du référé, saisi sur le fondement de l’article L. 521-2 du code de justice administrative, lui permet de prendre toute mesure utile à la sauvegarde d’une liberté fondamentale sans qu’un recours en annulation soit nécessaire, de sorte que la demande de transfert de Vincent Lambert est recevable ;
- que la décision de faire de l’épouse du patient la référente procède d’une erreur de droit ;
- que Vincent Lambert ne souffre d’aucune maladie, il est atteint d’un handicap grave ;
- que les dispositions de l’article L. 1111-4 du code de la santé publique ne s’appliquent que lorsque la décision est susceptible de mettre en danger la vie du patient hors d’état d’exprimer sa volonté, ce qui exclut son application à l’hypothèse dans laquelle l’arrêt du traitement a pour objet et effet de faire mourir le patient ;
Vu la note en délibéré, enregistrée le 15 janvier 2014, présenté pour le centre hospitalier universitaire de Reims par Me Weber-Seban ;
Vu la note en délibéré, enregistrée le 15 janvier 2014, présentée pour M. François Lambert par Me Lorit ;
Après avoir entendu au cours de l'audience publique du 15 janvier 2014 ;
- le rapport de Mme Castellani-Dembélé, rapporteur ;
- les conclusions de Mme Lambing, rapporteur public ;
- et les observations de Me Triomphe et Me Paillot représentant M. et Mme Lambert et autres, Me Weber-Seban représentant le centre hospitalier régional universitaire de Reims, Me Fossier et Me Nourdin représentant Mme Rachel Phelix épouse Lambert, Me Lorit représentant M. François Lambert, du Dr Jeanblanc, du Dr Ducrocq, et du Dr Kariger ;
1. Considérant que M. Vincent Lambert, fils et frère des requérants, est hospitalisé au centre hospitalier universitaire régional de Reims dans un état pauci-relationnel au sein de l’unité de soins et de suite et de réadaptation dirigée par le Dr Kariger, au sein duquel il reçoit une alimentation et une hydratation artificielles ; que ce chef de service a, en date du 11 janvier 2014, décidé de mettre fin à l’alimentation et l’hydratation artificielles du patient à compter du lundi 13 janvier 2014 à 19 heures, l’exécution de cette décision devant toutefois être différée en cas de saisine du tribunal administratif ; que M. et Mme Lambert et autres demandent que soit enjoint, sur le fondement des dispositions de l’article L. 521-2 du code de justice administrative, d’interdire au centre hospitalier universitaire de Reims et au Dr Kariger de faire supprimer l’alimentation et l’hydratation de M. Vincent Lambert, et, si elles ont été supprimées, de les rétablir immédiatement et de prodiguer tous les soins nécessaires au patient, et que soit ordonné le transfert immédiat de M. Vincent Lambert dans l’unité de vie pour patients pauci-relationnels du Dr Jeanblanc ;
2. Considérant que Mme Rachel Lambert et M. François Lambert, respectivement épouse et neveu de M. Vincent Lambert, ont intérêt au maintien de la décision querellée ; que leur intervention doit par suite être admise ;
Sur l’urgence et l’atteinte à une liberté fondamentale :
3. Considérant qu’aux termes de l’article L. 521-2 du code de justice administrative : « Saisi d'une demande en ce sens justifiée par l'urgence, le juge des référés peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d'une liberté fondamentale à laquelle une personne morale de droit public ou un organisme de droit privé chargé de la gestion d'un service public aurait porté, dans l'exercice d'un de ses pouvoirs, une atteinte grave et manifestement illégale. Le juge des référés se prononce dans un délai de quarante-huit heures » ; que le respect de ces conditions revêt un caractère cumulatif ;
4. Considérant que le droit au respect de la vie, rappelé notamment par l'article 2 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales, constitue une liberté fondamentale au sens des dispositions de l’article L. 521-2 du code de justice administrative ; que, lorsque l’action ou la carence de l’autorité publique crée un danger caractérisé et imminent pour la vie des personnes, portant ainsi une atteinte grave et manifestement illégale à cette liberté fondamentale, et que la situation permet de prendre utilement des mesures de sauvegarde dans un délai de quarante-huit heures, le juge des référés peut, au titre de la procédure particulière prévue par cet article, prescrire toutes les mesures de nature à faire cesser le danger résultant de cette action ou de cette carence ;
5. Considérant que le requérant qui saisit le juge des référés sur le fondement des dispositions de l'article L. 521-2 du code de justice administrative doit justifier des circonstances particulières caractérisant la nécessité pour lui de bénéficier à très bref délai d'une mesure de la nature de celles qui peuvent être ordonnées sur le fondement de cet article ;
6. Considérant que l’exécution de la décision, en date du 11 janvier 2014, de mettre fin à l’alimentation et l’hydratation de Vincent Lambert à compter du lundi 13 janvier 2014 à 19 heures, ou à compter de la décision du tribunal administratif, entraînera, eu égard à son état de dépendance, la mort de M. Vincent Lambert à très bref délai, de sorte qu’est portée à son droit au respect à la vie une atteinte caractérisée ;
Sur la légalité de la décision du 14 janvier 2014 :
7. Considérant qu’aux termes de l’article L. 1110-5 du code de la santé publique : « Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. / Ces actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. Dans ce cas, le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10. (…) » ; qu’aux termes du cinquième alinéa de l’article L. 1111-4 du même code : « Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical » ; qu’aux termes de l’article R. 4127-37 du même code : « I.-En toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l'assister moralement. Il doit s'abstenir de toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique et peut renoncer à entreprendre ou poursuivre des traitements qui apparais sent inutiles, disproportionnés ou qui n'ont d'autre objet ou effet que le maintien artificiel de la vie. / II.-Dans les cas prévus au cinquième alinéa de l'article L. 1111-4 et au premier alinéa de l'article L. 1111-13, la décision de limiter ou d'arrêter les traitements dispensés ne peut être prise sans qu'ait été préalablement mise en oeuvre une procédure collégiale. Lee médecin peut engager la procédure collégiale de sa propre initiative. Il est tenu de le faire au vu des directives anticipées du patient présentées par l'un des détenteurs de celles-ci mentionnés nà l'article R. 1111-19 ou à la demande de la personne de confiance, de la famille ou, à défaut, de l'un des proches. Les détenteurs des directives anticipées du patient, la personne de confiance, la famille ou, le cas échéant, l'un des proches sont informés, dès qu'elle a été prise, de la décision de mettre en oeuvre la procédure collégiale : / La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est prise par le médecin en charge du patient, après concertation avec l'équipe de soins si elle existe et sur l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est demandé par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile. / La décision de limitation ou d'arrêt de traitement prend en compte les souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés, en particulier dans des directives anticipées, s'il en a rédigé, l'avis de la personne de confiance qu'il aurait désignée ainsi que celui de la famille ou, à défaut, celui d'un de ses proches. (…) » ;
S’agissant de la conventionalité des dispositions des articles L. 1110-5, L. 1111-4 et R. 4127-37 du code de la santé publique :
8. Considérant, en premier lieu, que M. et Mme Lambert et autres soutiennent que les dispositions précitées du code de la santé publique méconnaissent le droit à la vie tel que protégé par l’article 2 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales, aux termes duquel : « Le droit de toute personne à la vie est protégé par la loi. La mort ne peut être infligée à quiconque intentionnellement (…) » ;
9. Considérant, toutefois, que les stipulations de l’article 2 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales ne s’opposent pas à ce qu’un Etat règlemente la possibilité pour un individu de s’opposer à un traitement qui pourrait avoir pour effet de prolonger sa vie ou celle ouverte à un médecin en charge d’un patient hors d’état d’exprimer sa volonté et dont il estime, après avoir mis en oeuvre un ensemble de garanties tenant à la consultation d’au moins un confrère, de l’équipe de soins, des directives anticipées rédigées par le patient et de sa famille, que le traitement qui lui est administré consiste en une obstination déraisonnable, de mettre fin à ce traitement, cette possibilité s’exerçant sous le contrôle du conseil de l’ordre des médecins, sous celui du comité d’éthique du centre hospitalier le cas échéant, ainsi que du juge administratif et du juge pénal ;
10. Considérant, en second lieu, que l’absence de définition, par les dispositions précitées des articles L. 1110-5, L. 1111-4 et R. 4127-37 du code de la santé publique, du terme de traitement non plus que des actes ou soins susceptibles d’être regardés comme maintenant artificiellement la vie ne porte atteinte ni au droit à un procès équitable, ni au principe de légalité des délits et des peines, tels que consacrés respectivement aux articles 6 et 7 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales, qui ne trouvent au demeurant pas à s’appliquer à un texte étranger à la matière pénale ;
S’agissant du champ d’application des dispositions des articles L. 1110-5, L. 1111-4 et R. 4127-37 du code de la santé publique :
11. Considérant qu’il résulte des dispositions de l’article L. 1111-4 du code de la santé publique, telles qu’issues de la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie et éclairées notamment par les travaux parlementaires, que l’alimentation et l’hydratation artificielles par voie entérale, lesquelles empruntent aux médicaments le monopole de distribution des pharmacies, ont pour objet d’apporter des nutriments spécifiques au patient dont les fonctions sont altérées, et nécessitent en l’espèce le recours à des techniques invasives en vue de leur administration, consistent en des traitements ;
S’agissant de l’application des dispositions des articles L. 1110-5, L. 1111-4 et R. 4127-37 du code de la santé publique :
12. Considérant que la décision querellée d’arrêter de procéder à l’hydratation et l’alimentation artificielle est motivée par la volonté qu’aurait exprimée M. Vincent Lambert, lequel n’a au demeurant pas rédigé de directives anticipées ni désigné de personne de confiance, de ne pas être maintenu en vie dans un état de grande dépendance ; que s’il résulte à cet égard de l’instruction que le patient a exprimé pareille position devant un de ses frères et son épouse, cette expression, qui n’est au demeurant pas datée avec précision, émanait d’une personne valide qui n’était pas confrontée aux conséquences immédiates de son souhait et ne se trouvait pas dans le contexte d’une manifestation formelle d’une volonté expresse, et ce quelle qu’ait été sa connaissance professionnelle de la situation de patients en état de dépendance ou de handicap ; que la circonstance que le patient aurait entretenu des relations conflictuelles avec ses parents et ne partagerait pas leurs valeurs morales ou leurs engagements religieux, ce dont atteste la majorité des membres de sa fratrie, ne permet pas davantage de regarder M. Vincent Lambert comme ayant manifesté une volonté certaine de refuser tout traitement s’il devait subir une altération de ses fonctions motrices et cognitives telle que celle qu’il connait aujourd’hui ; que, par ailleurs, il ne saurait être déduit des manifestations pouvant traduire le déplaisir et l’inconfort qu’induisaient les soins, qui ont été unanimement constatées par le personnel soignant à la fin de l’année 2012 et au début de l’année 2013, dont il est au demeurant constant qu’elles ont cessé, une interprétation univoque quant à la volonté du patient de rester ou non en vie, ainsi qu’il résulte notamment de l’ensemble des avis motivés rendus préalablement à la décision en cause ; qu’ainsi, et dès lors qu’il résulte de l’instruction qu’aucun code de communication n’a pu être mis en place avec le patient, le Dr Kariger a apprécié de manière erronée la volonté de Vincent Lambert en estimant qu’il souhaiterait opposer un refus à tout traitement le maintenant en vie ; qu’il résulte par ailleurs de l’instruction, et notamment du rapport établi par le centre hospitalier universitaire de Liège en août 2011, que Vincent Lambert est en état pauci-relationnel, soit un état de conscience « minimale plus », impliquant la persistance d’un perception émotionnelle et l’existence de possibles réactions à son environnement ; qu’ainsi, l’alimentation et l’hydratation artificielles qui lui sont administrées, dès lors qu’elles peuvent avoir pour effet la conservation d’un certain lien relationnel, n’ont pas pour objet de maintenir le patient artificiellement en vie, cet artifice ne pouvant au demeurant se déduire du seul caractère irréversible des lésions cérébrales et l’absence de perspective d’évolution favorable dans l’état des connaissances médicales ; que pour les mêmes motifs, et dès lors que le centre hospitalier universitaire de Reims ne fait valoir aucunes contraintes ou souffrances qui seraient engendrées par le traitement, celui-ci ne peut être qualifié d’inutile ou de disproportionné, de sorte qu’il n’est pas constitutif d’une obstination déraisonnable au sens des dispositions combinées des articles L. 1110-5, L. 1111-4 et R. 4127-37 du code de la santé publique ;
13. Considérant qu’il résulte de tout ce qui précède que la décision du 11 janvier 2014 de cesser l’alimentation et l’hydratation artificielles de Vincent Lambert caractérisent une atteinte grave et manifestement illégale au droit à la vie de Vincent Lambert ;
14. Considérant qu’il y a lieu, par suite, de suspendre l’exécution de la décision litigieuse ; qu’en revanche, eu égard à l’office du juge des référés, et dès lors qu’il n’est pas établi, ni même sérieusement soutenu, qu’en dépit de la présente ordonnance, l’exécution de la décision de cesser l’alimentation et l’hydratation artificielles de Vincent Lambert serait poursuivie, les conclusions tendant au transfert du patient dans un autre établissement doivent être rejetées ;
Sur les conclusions tendant à la suppression des passages injurieux, outrageants ou diffamatoires :
15. Considérant que les passages allégués d’injurieux par le centre hospitalier universitaire de Reims ne présentent pas, eu égard au contexte polémique du présent litige, le caractère qui justifierait, sur le fondement de l’article L. 741-2 du code de justice administrative, que le juge ordonne sa suppression ;
16. Considérant qu'aux termes de l'article L. 761-1 du code de justice administrative : « Dans toutes les instances, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou, à défaut, la partie perdante, à payer à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à cette condamnation. » ;
17. Considérant que les dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à la charge des requérants, qui ne sont pas la partie perdante dans la présente instance, la somme que le centre hospitalier universitaire de Reims et Mme Lambert demandent au titre des frais exposés et non compris dans les dépens ; qu’il n’y a pas lieu, dans les circonstances de l’espèce, de mettre à la charge du centre hospitalier universitaire de Reims la somme que demandent M. et Mme Lambert et autres au titre des frais exposés et non compris dans les dépens ;
Article 1er : Les interventions de Mme Rachel Lambert et de M. François Lambert sont admises.
Article 2 : L’exécution de la décision du Dr Kariger en date du 11 janvier 2014 est suspendue.
Article 4 : Les conclusions présentées par le centre hospitalier universitaire de Reims et par Mme Rachel Lambert sont rejetées.
Article 5: Le présent jugement sera notifié à M. et Mme Lambert et autres, au centre hospitalier universitaire de Reims, à Mme Rachel Lambert et à M. François Lambert ».
Commentaires de la décision du tribunal administratif de Châlons en Champagne du 16 janvier 2014 :
Les dix-sept considérations du tribunal administratif de Châlons en Champagne, écrites en 2014, confirment nos craintes exprimées dès 2006 lors de l’adoption de la loi du 22 avril 2005 sur la fin de vie. Avant de les commenter, il est possible de les résumer ainsi :
- Elles établissent que la loi du 22 avril 2005 « relative aux droits des malades et à la fin de vie » s’applique à la situation de Vincent Lambert ;
- D’abord, ces considérations mettent en évidence les faiblesses de fond de la loi du 22 avril 2005 « relative aux droits des patients et à la fin de vie », trop rapidement écrite, en particulier en ce qui concerne le consentement du patient, les directives anticipées et la personne de confiance ;
- Elles sont obligées de pallier, en les interprétant, les imprécisions d’écriture, hâtive, de certains passages de la loi, en particulier en ce qui concerne l’alimentation et l’hydratation des patients ;
- Elles s’appuient sur la nécessaire sauvegarde d’une liberté fondamentale (la vie) en cas de danger imminent pour la vie des personnes ;
- Elles rappellent l’obligation d’assistance à personne en danger ;
- Elles réaffirment l’interdiction du donner la mort et du laisser mourir intentionnellement
- Enfin, les conclusions du tribunal administratif, avec son commandement (reprendre l’’hydratation et l’alimentation), montrent que le droit est en mesure de contraindre les médecins.
Les parents de Vincent Lambert avaient saisi la justice sur le fondement de l’article L. 521-2 du Code de justice administrative, qui précise que « Saisi d'une demande en ce sens justifiée par l'urgence, le juge des référés peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d'une liberté fondamentale à laquelle une personne morale de droit public ou un organisme de droit privé chargé de la gestion d'un service public aurait porté, dans l'exercice d'un de ses pouvoirs, une atteinte grave et manifestement illégale. Le juge des référés se prononce dans un délai de quarante-huit heures ».
En l’occurrence, l’action en justice était dirigée contre le centre hospitalier universitaire qui héberge Vincent Lambert, et contre le principal médecin qui le soigne. Au nom de la vie, considérée comme liberté fondamentale, il était demandé par les parents du jeune homme le rétablissement de l’hydratation et de l’alimentation, et la reprise de tous les gestes thérapeutiques nécessaires à sa survie. Les époux Lambert, parents de Vincent, affirmaient que la décision du médecin de suspendre l’hydratation et les traitements porter « atteinte à un intérêt fondamental de la société de ne pas laisser à l’arbitraire d’un médecin la décision de mort prise sans le consentement de la famille et porte également atteinte à la situation du patient, qui encourt la mort en deux ou trois jours ».
Pour les parents de Vincent Lambert, la première décision à prendre consistait en la reprise de l’hydratation et de l’alimentation, au motif que leur arrêt ne pouvait trouver son fondement dans les dispositions de l’article L. 1110-5 du Code de la santé publique qui interdit l’obstination déraisonnable, dès lors que le patient n’est pas mourant et qu’aucune urgence ne préside à l’arrêt des soins, ce qui correspond manifestement à la situation que vit Vincent Lambert. Rappelons que l’article L.1110-5 précise que :
Les professionnels de santé mettent en oeuvre tous les moyens à leur disposition pour assurer à chacun une vie digne jusqu'à la mort. Si le médecin constate qu'il ne peut soulager la souffrance d'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, qu'en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d'abréger sa vie, il doit en informer le malade, sans préjudice des dispositions du quatrième alinéa de l'article L. 1111.2, la personne de confiance visée à l'article L. 1111-6,la famille ou, à défaut, un des proches. La procédure suivie est inscrite dans le dossier médical ».
L’interprétation de cet article de la loi ne peut être qu’ambiguë. Il précise en effet que tout patient a droit de recevoir les soins les plus appropriés correspondant à son état, mais qu’en même temps ce qui apparaît comme inutile, disproportionné ou artificiel ne doit pas être entrepris ou doit cesser. Vincent Lambert est certes très handicapé, mais pas en fin de vie. Jeune, son corps peut vivre longtemps. Comment donc définir, et sur quels critères, le moment où le soin devient obstination ? Comment distinguer, et sur quels indicateurs, ce qui est naturel de ce qui est artificiel ? Pourquoi faire du médecin le garant d’un concept philosophique (la dignité humaine) ou religieux ? Comment ne pas entendre la crainte des parents de Vincent Lambert devant un arbitraire de la décision qu’autorise l’article L. 1110-5 du Code de la santé publique ?
A la quatrième considération, le tribunal administratif donne droit au respect de la vie, conformément à l’article 2 de la Convention européenne des droits de l’homme et des libertés fondamentales qui précise que « Le droit de toute personne à la vie est protégé par la loi. La mort ne peut être infligée à quiconque intentionnellement, sauf en exécution d'une sentence capitale prononcée par un tribunal au cas où le délit est puni de cette peine par la loi ». Et dès lors qu’il y a atteinte illégale à cette liberté fondamentale, le juge des référés est autorisé à examiner et à prendre (si nécessaire) en urgence les mesures qui s’imposent. Contrairement à ce qu’ont affirmé de nombreux médecins, la décision du juge des référés, qui n’est pas médecin, était pleinement justifiée et fondée en droit.
Certes, le juge n’est pas un soignant, et le soignant n’est pas un juge, ce qui ne facilite pas le dialogue, mais comme le relevait implicitement la 7e considération du tribunal administratif, il était demandé en urgence à un non spécialiste des questions médicales de donner une réponse alors même que les différents articles de la loi Léonetti introduisent la confusion : Le patient a droit aux meilleurs traitements dans l’état actuel des connaissances scientifiques, et le médecin est obligé de lui apporter, sauf s’il apparaît que les soins sont disproportionnés ou devenus inutiles, et dans ce cas c’est le médecin (quelle est la liberté du malade ?) qui pourra décider de les interrompre ou de ne pas les entreprendre !
Si la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, la loi Léonetti précise à l’alinéa 5 de l’article L. 1111-4 du Code de la santé publique que « La limitation ou l’arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et sans que la personne de confiance prévue à l’article L. 1111-6 ou la famille, ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés ».
N’est-ce pas là l’affirmation d’un paternalisme médical hérité d’un autre siècle ? En effet, la procédure collégiale peut effacer les choix les plus intimes des patients, au motif que c’est la compétence médicale, singulière ou collégiale, qui prime. En ce qui concerne la procédure collégiale, le médecin peut en être à l’origine, mais il doit s’y résoudre si les directives anticipées (présentées par un intermédiaire), ou la personne de confiance, ou la famille, voire un proche le demandent.
Mais encore une fois, quel crédit accorder à cette procédure alors qu’il est précisément écrit que c’est le médecin en charge du patient qui prend la décision, après concertation avec l’équipe de soins si elle existe ? L’équipe n’est donc pas obligatoirement constituée d’une part, et de l’autre, que signifie réellement le terme ‘concertation’ ? A supposer même que le médecin respecte cette procédure de concertation, rien ne précise qu’il est obligé de se soumettre à ses conclusions. Il en va de même du second médecin qui peut être appelé comme consultant pour éclairer les choix du premier médecin ou de l’équipe soignante : le second médecin n’est tenu qu’à émettre un avis, motivé certes, mais en aucune manière contraignant pour le premier.
La loi du 22 avril 2005 se déploie donc avec toutes ces faiblesses et contradictions dont héritent les juges. Saisis par les parents de Vincent Lambert qui s’opposent à ce qu’ils considèrent comme un arbitraire de la décision médicale, ils invoquent (considération 8) l’article 2 de la Convention européenne des droits de l’homme et des libertés fondamentales qui stipule que « le droit à la vie est protégé par la loi. La mort ne peut être infligée à quiconque intentionnellement », ce qui semble contredire la loi du 22 avril 2005 qui laisse au médecin, certes en encourageant une procédure collégiale, la possibilité de mettre fin intentionnellement à la vie du patient, en cessant un certain nombre de thérapeutiques actives.
Nous relevons deux apories, lourdes de conséquences selon nous, à ce niveau. D’une part, en France, l’euthanasie reste illégale, de même que l’aide au suicide pour raisons médicales. Pourtant, la loi du 22 avril 2205 encourage (nous l’affirmons) les médecins à suspendre ou à ne pas entreprendre des traitements qui apparaîtraient inutiles, au risque, en conscience, d’abréger la vie du patient. Dans ces situations, il ne s’agit plus de laisser mourir, mais de faire mourir. Selon nous, cette situation est celle qui concerne Vincent Lambert : le médecin qui le soigne, en accord avec l’épouse et une partie de la famille, souhaite avec insistance cesser l’alimentation et l’hydratation de Vincent Lambert, dans le but avoué d’en finir avec la vie de cet homme tétraplégique (et qui aurait exprimé son désir d’en finir avec la vie). La loi Léonetti est donc inadaptée, et même hypocrite. Il conviendrait, soit d’interdire définitivement ce type de pratique (supprimer l’alimentation et l’hydratation), au nom selon nous du droit naturel qui fait de la dignité humaine un point non négociable, même si le patient est paraplégique ou dans le coma ; ou alors, il conviendrait de légaliser l’euthanasie au nom d’un droit positif, plus adapté à l’évolution des techniques et des mœurs diront certains, mais sur des critères autres que subjectifs et laissés à l’appréciation discrétionnaire des seuls médecins. Nous n’avons cessé de mettre en garde contre ce pouvoir incompréhensible que donne la loi aux médecins, en en faisant les garants de la dignité de la personne en fin de vie. L’appréciation de l’atteinte à la dignité humaine doit être laissée aux juges et au droit.
La seconde aporie résulte de l’évolution même des techniques médicales, en particulier de réanimation. En maintenant le corps en vie, ou survie, en dissociant tout ou partie de la personne physique (un corps présent, un esprit plus ou moins absent), l’approche juridique de la personne physique est ainsi profondément bouleversée. Nous sommes entrés dans un no man’s land, préjudiciable d’abord aux patients, mais également au droit, qui gagne en imprécision à mesure que la mort recule. Comme nous ne cessons de l’écrire, La mort n’est plus synonyme de rupture du temps, car la technique permet de le remplacer par la durée. Nous assistons alors à la constitution d’un espace tampon, d’un purgatoire laïc, ce que, peut-être, sont en train de devenir certains services de réanimation médicale. Pour autant, que faire d’autre que de continuer à soigner ?
Pour les militants qui souhaitent la légalisation de l’euthanasie, ou du suicide médicalement assisté, prolonger ainsi la durée de vie des patients fait souffrir inutilement tout le monde, le patient, ses proches et les soignants. Nous comprenons cet argument. Nous le comprenons mais nous le retournons : qu’est-ce qu’une vie inutile ? Comment la définir, sur quels critères, et qui pour le dire ? Dans l’affaire Vincent Lambert, l’épouse et le médecin qui soigne cet homme muet affirment qu’il fait comprendre qu’il veut en finir avec cette vie ; et dans le même temps, les parents affirment qu’il fait comprendre exactement l’inverse. Il nous semble que la prudence devrait l’emporter, l’antique prudence aristotélicienne, celle qui invite à l’action la moins incertaine. Et pour retrouver cette sagesse pratique, la première des précautions selon nous serait de ne pas laisser aux médecins la qualité de garant de la dignité de la personne en fin de vie.
La neuvième considération du tribunal administratif de Châlons en Champagne fait remarquer que l’article 2 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme ne s’oppose pas, au niveau national, à ce qu’un Etat autorise « un médecin en charge d’un patient hors d’état d’exprimer sa volonté et dont il estime, après avoir mis en œuvre un ensemble de garanties tenant à la consultation d’au moins un confrère, de l’équipe de soins, des directives anticipées rédigées par le patient et (de) sa famille, que le traitement qui lui est administré consiste en une obstination déraisonnable, de mettre fin à ce traitement, cette possibilité s’exerçant sous le contrôle de l’ordre des médecins, sous celui du comité d’éthique du centre hospitalier le cas échéant, ainsi que du juge administratif et du juge pénal ».
Avec cette neuvième considération, le tribunal administratif met en évidence plusieurs points contestables selon nous, ou pour le moins discutables : si le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté, qu’en est-il de son consentement ? Certes, dans les situations d’urgence vitale, les soignants peuvent se passer de l’avis du patient, au motif qu’ils doivent tout mettre en œuvre pour sauver la vie des personnes, mais dans le cas de Vincent Lambert, qui n’est pas dans une situation d’urgence vitale, dont le pronostic vital n’est pas engagé, dont les volontés sont mal connues et interprétées de manière contradictoire, l’intention du médecin de cesser de l’alimenter et de l’hydrater, donc de le faire mourir à court terme, intentionnellement, ne relève-t-elle pas de la qualification pénale du meurtre avec préméditation ? La loi du 22 avril 2005 autoriserait-elle des euthanasies à peine déguisées ?
Quant à la consultation que le médecin doit organiser ou respecter, nous avons écrit précédemment ce qu’il fallait en penser : que vaut une consultation qui n’a pas la force de la contrainte ?
Il en va de même de l’obstination déraisonnable, qui est condamnée par la loi mais dont personne n’est en mesure d’en donner une définition consensuelle ; du contrôle de l’Ordre des médecins, alors même que l’Ordre national a pris une décision favorable à la sédation terminale tandis que les ordres régionaux ont pris une position inverse ; des comités d’éthique hospitaliers dont nul ne sait aujourd’hui s’ils disent réellement l’éthique. Encore une fois, il faut relever, ce sont les juges qui apparaissent comme le dernier rempart face à l’aléatoire.
La dixième considération du tribunal fait remarquer que le Code de la santé publique ne donne pas non plus de définition de ce qu’est un ‘traitement’, pas plus qu’il ne cherche à définir ce qu’est une vie maintenue ‘artificiellement’.
Toutes ces imprécisions conduisent le Tribunal administratif de Châlons en Champagne à interpréter, faute de mieux, certains points de la loi du 22 avril 2005, ceux justement qui sont mis en avant par les deux familles qui s’opposent. L’hydratation et l’alimentation étant au cœur de la polémique familiale et de la bataille juridique, le tribunal a cherché à les définir. C’est la onzième considération, réellement nouvelle et qui ouvre la porte à une jurisprudence complexe, qui en témoigne. Elle est ainsi rédigée :
« Considérant qu’il résulte des dispositions de l’article L.1111-4 du code de la santé publique, telles qu’issues de la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie et éclairés notamment par les travaux parlementaires, que l’alimentation et l’hydratation artificielles par voie entérale, lesquelles empruntent aux médicaments le monopole de distribution des pharmacies, ont pour objet d’apporter des nutriments spécifiques au patient dont les fonctions sont altérées, et nécessitent en l’espèce le recours à des techniques invasives en vue de leur administration, consistent en des traitements ».
La voie entérale, c’est l’accès direct au tube digestif pour le bol alimentaire. Cet accès peut se faire classiquement par la bouche, c’est l’absorption dite per os ; mais l’alimentation peut également se faire par l’intermédiaire d’une sonde, par exemple naso-gastrique. Le tribunal administratif a, pour la première fois de manière aussi précise, qualifié l’usage de la sonde de geste alimentaire. Puisque la loi du 22 avril 2005 a autorisé le patient à refuser ou à interrompre tout traitement, y compris un traitement qui le maintenait en vie, il nous semble possible d’en déduire que la sonde naso-gastrique est considérée comme un traitement, puisqu’elle maintient en vie, et qu’elle peut servir de vecteur aux médicaments. Cette clarification de la part des juges était nécessaire pour éviter certaines pratiques d’équipes, contradictoires, et terriblement traumatisantes pour les patients et leurs proches : il n’est pas rare en effet de voir certains médecins ordonner le maintien de la sonde un jour au motif qu’elle ne serait pas un traitement, donc que le patient ne pourrait s’y soustraire, et de l’autre des médecins commander de retirer la sonde de ces mêmes patients, au motif qu’elle constituerait un traitement. La décision des juges permet donc de sortir du flou, de préciser l’obstination déraisonnable, et de d’encadrer l’usage de la sonde. Il faut relever que ce sont des juristes qui ont réussi à harmoniser une pratique médicale.
Cette décision ne règle cependant pas complètement le cas de Vincent Lambert. En effet, il n’est pas établi avec certitude (et le tribunal l’a relevé) qu’il avait exprimé avant l’accident, ou depuis son hospitalisation, le désir d’en finir avec la vie. Il n’a pas pu être établi non plus qu’il avait ou aurait exprimé le désir du retrait de sa sonde. Dans ces conditions, le tribunal a fait preuve de bon sens et de cohérence en demandant à ce que, faute d’autres éléments en sa possession, l’hydratation et l’alimentation soient maintenues (douzième considération). Le tribunal a également fait preuve de détermination (et d’un certain courage) en affirmant que le médecin qui soignait Vincent Lambert avait « apprécié de manière erronée » sa volonté. Cette affirmation, juste, était courageuse car le tribunal ne pouvait ignorer la remarque à venir des médecins, à savoir que les juges ne sont pas des soignants.
La décision du tribunal administratif de Châlons en Champagne est également exemplaire en ce qu’elle évoque la « conservation d’un lien relationnel », et c’est peut-être ce point qui sera le plus commenté. S’appuyant sur les travaux du centre hospitalier universitaire de Liège, en Belgique, datant de 2011, le tribunal a considéré que « l’alimentation et l’hydratation artificielles qui lui sont administrées (à Vincent Lambert), dès lors qu’elles peuvent avoir pour effet la conservation d’un certain lien relationnel, n’ont pas pour objet de maintenir le patient artificiellement en vie ».
Qu’est-ce qu’un lien relationnel, et même un certain lien relationnel ? Le tribunal ne le définit pas, sans doute parce qu’il y a des états pathologiques, comme les états de conscience minimum (c’est le cas de Vincent Lambert) qui relèvent plus de l’interprétation subjective que de l’observation. Sur ce point cependant, pour celles et ceux qui s’opposent à la légalisation de l’euthanasie, la décision du tribunal administratif est donc tout à la fois rassurante et inquiétante. Elle est rassurante car elle reconnaît le droit à la vie, même contre l’avis des médecins et de parents proches (ici, l’épouse), et sans chercher à définir ce qu’est un lien relationnel : sans doute le tribunal s’en remet-il aux expertises médicales. Mais la décision du tribunal est également inquiétante : qu’en sera-t-il désormais des patients dont il sera possible d’affirmer qu’ils n’entretiennent plus de lien relationnel avec leur environnement ? C’est le cas notamment des patients en état végétatif, c’est-à-dire en état de coma prolongé, voire définitif, et des personnes atteintes de maladies neuro-dégénératives à un stade avancé, comme les patients Alzheimer. Pour eux, sera-t-il légal de ne plus les hydrater et de ne plus les alimenter ? Dans ce cas, ne s’agirait-il pas d’une forme de légalisation déguisée d’un droit de donner la mort pour raisons médicales ? S’agirait-il pour autant d’actes d’euthanasie ? Non selon nous, car il serait ou sera peut-être impossible de démontrer que le patient était consentant, ni même qu’il demandait à mourir.
Que deviendraient ou deviendront dans ces conditions la qualification pénale, et d’abord l’incrimination qui aura à analyser l’intention des soignants ? Nous avons de bonnes raisons de penser qu’à l’avenir, cette question de la qualification pénale sera au cœur des interprétations juridiques et judiciaires.
En effet, s’il peut être établi que le médecin a agi délibérément, sans apporter la preuve et de la demande et du consentement du patient, comment ne pas considérer ce don de la mort comme un homicide volontaire avec préméditation, c’est-à-dire un crime ? Qu’est-ce qui fera la différence avec un crime plus classique ? La notion de compassion ? Depuis l’adoption et la mise en œuvre de la loi du 22 avril 2005 sur les droits des malades et la fin de vie, nous n’avons cessé de mettre en garde contre une phrase inquiétante, reprise quatre fois, dans les articles 1, 4, 6 et 9 : « Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins visés à l’article L. 1110-10 ».
L’article L. 1110-10 a été créé par la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 et précise que : « Les soins palliatifs sont des soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage ». Si cette affirmation de la dignité était déjà posée dans la loi du 4 Mars 2002, elle ne l’était pas avec autant de force que dans la loi du 22 avril 2005, et elle n’était pas non plus laissée à l’interprétation du seul corps médical : c’est une équipe interdisciplinaire qui était mise en avant.
La loi du 22 avril 2005 pourrait-elle apparaître sur ce point en recul par rapport aux aspects positifs que la loi du 4 mars 2002 apportait ? Nous le pensons, car la loi Léonetti de 2005 donne au médecin un pouvoir de décision quasi démiurgique (l’affaire Vincent Lambert le confirme), que seul le droit est encore en mesure de contester. Le président de la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (SFAP) a d’ailleurs contesté en ces termes le rappel à la loi que pose le tribunal administratif de Châlons en Champagne : « Si, lorsque le patient ne peut exprimer directement sa volonté, la responsabilité médicale de la décision est affirmée pour suspendre ou ne pas entreprendre de traitement, le médecin doit néanmoins, avant de prendre sa décision, s’assurer de deux éléments fondamentaux (…). Pour le moins, on peut considérer, sans entrer dans les contradictions mêmes de l’ordonnance, que le Tribunal a établi une jurisprudence de l’obstination déraisonnable alors même que la loi Léonetti laissait aux médecins, après le respect de la procédure collégiale, la possibilité d’approcher, en fonction de chacune des situations, la définition la plus juste possible de l’obstination déraisonnable (…). En apportant une définition juridique et non pas médicale de l’obstination déraisonnable, en limitant la portée de l’avis exprimé par le patient, l’ordonnance du Tribunal administratif bouleverse considérablement les repères de la loi Léonetti qui depuis plus de dix ans maintenant nous permettait de trouver la solution la plus humaine à des situations médicales toujours dramatiques[6] ».
Ce texte, écrit par un médecin de soins palliatifs, président de la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs, s’exprimant au nom de cette société savante, prend donc le parti des médecins contre les juges. Ces derniers devraient se soumettre aux soignants, au motif que la pratique des soins, en particulier en fin de vie, n’a rien voir avec la froide logique du droit. C’est oublier un peu vite, selon nous, que le droit reste le dernier recours contre l’arbitraire de la décision médicale, et que le droit se doit de protéger les citoyens, non de les exposer, ce que confirme la treizième considération du tribunal de Châolons en Champagne : « Considérant qu’il résulte de tout ce qui précède que la décision du 11 janvier 2014 de cesser l’alimentation et l’hydratation artificielles de Vincent Lambert caractérisent une atteinte grave et manifestement illégale au droit à la vie de Vincent Lambert ».
Certes, la décision du Tribunal administratif peut encore être infirmée (ou confirmée) par le Conseil d’Etat, saisi, qui est la plus haute autorité administrative du pays. Quoi qu’il en soit, cette décision judiciaire du tribunal administratif de Châlons en Champagne fera date puisqu’elle confirme que la défense de la vie humaine doit rester la règle, et que le droit est habilité à participer de la décision médicale (en précisant par exemple l’usage de la sonde naso-gastrique). Si ces points nous semblent positifs, nous avons affirmé notre inquiétude quant à l’estimation (par qui ?) de la disparition du lien relationnel qu’entretiennent les patients avec leur entourage, puisqu’il autoriserait la suppression de traitements (dont l’hydratation et l’alimentation) qui maintenaient en vie le patient. Il a nous a semblé évident dans ces conditions que certaines catégories de malades seraient, de facto, exposées à une mort rapide, pas forcément voulue ni réclamée, mais décidée par les médecins, garants de la dignité de la personne en fin de vie. Il deviendrait alors difficile d’établir les faits et surtout la motivation qui a poussé à ces gestes actifs de ‘mise à mort’ (quel autre mot choisir ?) : décidés pour raisons médicales, dans l’intérêt des malades (réellement ?), comment les juges pourraient-ils encore qualifier pénalement ces homicides volontaires avec préméditation ? Faudrait-il inventer une nouvelle catégorie de crimes ?
Médicalement, dans nos pays occidentaux, le problème de santé publique numéro un dans les années qui viennent sera celui du grand âge. La France vieillit, et l’espérance de vie ne cesse d’augmenter. Il est cohérent d’imaginer en parallèle une augmentation plus que sensible des maladies neuro-dégénératives, donc d’avoir à prendre en charge des patients de plus en plus isolés, ayant perdu progressivement tout lien social avec leur entourage. Comment réagira la société ? Voudra-t-elle encore considérer, avec le droit naturel, que la dignité humaine ne peut se perdre ? Qu’elle n’est pas négociable et qu’il convient donc de maintenir l’interdiction du ‘donner la mort pour raisons médicales’ ? Ou souhaitera-t-elle prendre appui sur un droit positif, plus en phase avec l’évolution de nos sociétés, et sans doute moins contraignant ?
Ne pas dépénaliser ni légaliser.
Nous avons défini, dès l’introduction, l’euthanasie comme un acte visant à provoquer directement la mort d’un être humain, de telle façon que cette mort advienne rapidement et sans souffrance, avec l’intention de délivrer celle ou celui qui va mourir d’une condition insupportable. Le suicide médicalement assisté est souvent avancé comme un synonyme, puisque dans le cas de l’euthanasie comme dans celui du suicide, c’est la volonté du patient qui doit s’exprimer, et qui est essentielle.
Nous avons rappelé que dans le droit français, l’euthanasie et le suicide médicalement assisté ne sont toujours pas autorisés, en dépit de la pression d’affaires médiatiques, depuis quelques années, qui poussent des patients, familles, soignants, associations à revendiquer un droit à la mort choisie pour raisons médicales. En quelque sorte, est revendiqué un droit opposable à pouvoir choisir le moment de sa propre mort.
Le droit français peut-il et doit-il évoluer ? A partir d’éléments de droit comparé (en Belgique, au Québec), nous avons posé l’hypothèse que l’euthanasie et le suicide médicalement assisté doivent rester hors-la-loi, mais qu’il conviendrait de réécrire la loi dite Léonetti, et de ne pas se contenter d’un simple toilettage. C’est au nom du respect du droit naturel, qui impose le respect de la vie, que nous demandons ce maintien hors-la-loi de l’euthanasie, qui ne nous apparaît pas comme relevant de l’arsenal thérapeutique du soignant. Mais c’est aussi parce que le choix du moment de sa propre mort nous apparaît être une décision existentielle, philosophique et métaphysique, ajuridique car elle n’est rien d’autre qu’un drame humain personnifié, toujours singulier. Seule, selon nous, la reconnaissance d’un droit naturel atemporel de l’être humain maintiendrait à distance les possibles actes de mort par compassion. Nous avons conscience que ce droit naturel, version sécularisée d’une conception théologique du monde, devrait être précisé dans une société laïque. Nous avons conscience également des obligations qu’impose le droit naturel (obligation de respect, de prise en charge, de solidarité collective), droit contraignant pour l’individu. Dans une société très individualiste, où le Je commande très souvent au Nous, le droit positif apparaît beaucoup plus consensuel et adapté aux progrès des sciences, en particuliers biomédicales. Pour autant, la science éclaire-t-elle la mort ? Et donne-t-elle d’ailleurs un sens à la vie ?
Le droit peut-il et le droit doit-il légaliser l’euthanasie et le suicide médicalement assisté ? Au nom de l’homme fabriqué (et non plus créé), réinventé en permanence, amélioré, greffé, au nom d’un individualisme qui érige la revendication en vertu, il serait et sera sans doute possible de donner un cadre juridique à des actes que la société réclamera de plus en plus, nous le pensons, ne serait-ce que pour des raisons économiques. Pour autant, le droit devrait ou devra-t-il le faire ? Nous ne le pensons pas, au nom des valeurs qu’il doit porter, et de la mission qui est la sienne : être facteur de paix sociale et de justice.
Encore faudrait-il s’accorder sur les valeurs que le droit, qu’il soit naturel ou positif, doit porter. Nous faisons nôtres les propos de la philosophe Simone Weil, décédée en 1943, et qui tenta de prévenir les contradictions de la société qui s’annonçait :
« La notion d’obligation prime celle de droit, qui lui est subordonnée et relative. Un droit n’est pas efficace par lui-même, mais seulement par l’obligation à laquelle il correspond ; l’accomplissement effectif d’un droit provient non pas de celui qui le possède, mais des autres hommes qui se reconnaissent obligés à quelque chose envers lui. L’obligation est efficace dès qu’elle est reconnue. Une obligation ne serait-elle reconnue par personne, elle ne perd rien de la plénitude de son être. Un droit qui n’est reconnu par personne n’est pas grand-chose.
Cela n’a pas de sens de dire que les hommes ont, d’une part des droits, d’autre part des devoirs. Ces mots n’expriment que des différences de point de vue. Leur relation est celle de l’objet et du sujet. Un homme, considéré en lui-même, a seulement des devoirs, parmi lesquels se trouvent certains devoirs envers lui-même. Les autres, considérés de son point de vue, ont seulement des droits. Il a des droits à son tour quand il est considéré du point de vue des autres, qui se reconnaissent des obligations envers lui. Un homme qui serait seul dans l’univers n’aurait aucun droit, mais il aurait des obligations.
La notion de droit, étant d’ordre objectif, n’est pas séparable de celles d’existence et de réalité. Elle apparaît quand l’obligation descend dans le domaine des faits ; par suite, elle enferme toujours dans une certaine mesure la considération des états de fait et des situations particulières. Les droits apparaissent toujours comme liés à certaines conditions. L’obligation seule peut être inconditionnée[7]».
L’obligation sans condition, Emmanuel Kant, le philosophe des Lumières, la posa en son temps comme principe fondateur et source d’inspiration du droit. Hans Kelsen la reprit plus tard. En 1785, Emmanuel Kant publia les Fondements de la métaphysique des mœurs.
L’étude de la morale, de ce que doit être une action qui se voudra morale, trouve sa place dans Les Fondements de la métaphysique des mœurs. Le mot ‘fondements’ est d’ailleurs une très mauvaise traduction du mot allemand Grundlelung[8], car ce dernier doit se traduire par fondation, et non par fondement, nuance extrêmement importante car elle permet de comprendre réellement la pensée de Kant. Rechercher les fondements, c’est en effet établir une généalogie souterraine de ce qui a précédé et motivé l’action. C’est établir un lien avec ce qui précède, avec le passé qui, seul, permettrait de comprendre le présent. Parler de Fondements de la métaphysique des moeurs reviendrait à dire que la moralité de l’action se comprend à la lumière d’une histoire, d’un vécu, d’une subjectivité individuelle ou collective au sein de laquelle elle s’enracinerait. Cela relativiserait la moralité de l’action. C’est justement ce lien entre la moralité de l’action et ses racines que conteste radicalement Kant. Il s’agit chez lui bien plus de fonder une métaphysique nouvelle (ce qu’exprime « zur », « en vue de », mal traduit par « de »), que d’en rechercher d’éventuelles racines, qui sont, pour le philosophe, toujours un piège car la moralité de l’action serait alors entièrement tributaire de facteurs historiques ou subjectifs. Fonder la morale sur rien d’autre qu’elle-même (tel est le projet kantien), c’est faire la démonstration que la morale est un fait de raison, non une affaire particulière de sentiment, de ressenti ou d’impression. Et il doit être possible, de la même manière qu’a été écrite la Critique de la raison pure, avec ses catégories de l’entendement, d’établir une épistémologie, une métaphysique des mœurs, c’est-à-dire de dégager la méthode qui permet d’affirmer que l’action que nous poursuivons est morale ou ne l’est pas.
L’exigence de méthode est essentielle pour Kant. En effet, affirme-t-il, si l’homme aspire spontanément au bonheur, d’une manière presque naturelle, même s’il a une sorte de penchant qui le pousse à rechercher ce qui est bon, cette forme d’instinct produit aussi bien tout et son contraire, elle est la source de violences et d’inégalité. C’est donc que la morale n’est pas naturelle, innée dirions-nous aujourd’hui, c’est donc qu’il faut la rechercher, et pour cela l’établir sur des bases indiscutables qui sont celles de la raison. La morale ne peut être que rationnelle. Elle n’est rationnelle que pour autant que le mobile de l’action se distingue sans ambiguïté de tout sentiment personnel, ou inclination. La vraie rationalité, celle qui est en mesure d’évaluer le mobile d’une action, n’appartient à personne, car la raison appartient à tous. Elle est universelle. L’universalisation est un étalon de mesure d’une action qui se veut morale. La moralité d’une action doit se déterminer par rapport au mobile de la volonté, et ce mobile doit être pur, c’est-à-dire indépendant de la sensibilité. La morale ne peut être commandée que par elle-même, elle doit se suffire à elle-même. C’est ce que Kant appelle le devoir. C’est le devoir, et lui seul, qui doit nous pousser à agir, si nous voulons agir moralement.
Mais qu’est-ce que le devoir ? L’Homme est un être vivant comme tous les êtres vivants de et dans la nature. Mais à la différence des autres, de tous les autres, il est capable d’échapper à certaines déterminations. C’est ce qui fonde sa véritable nature et sa liberté : l’Homme est capable volontairement d’agir sur et, même parfois contre, le monde. Puisqu’il peut échapper à certains déterminismes pour se déterminer par lui-même, puisqu’il est doté de volonté, il est capable de se contraindre, de s’imposer et de suivre certains commandements ou impératifs. Ces impératifs, l’Homme les établit (et les respecte) à partir des lois qu’il a dégagées. Et s’il veut être un individu moral, l’homme devra établir des impératifs absolument catégoriques, c’est-à-dire commandant par et pour eux-mêmes, selon une règle inviolable et qui n’admet aucune exception : celle de l’universalisme de la règle. Ce qui est bon pour cet individu, doit être bon pour tous.
Kant établit que c’est cette exigence universelle, contraignante, par laquelle la raison détermine la volonté par elle-même indépendamment de tout élément empirique, qui fait qu’il y a morale. Celle-ci est donc formelle, ce qui signifie que la valeur d’un acte ne tient pas à sa matière mais à sa conformité à la forme universelle de la loi. Elle a vocation à s’appliquer de manière pratique. La préoccupation de Kant, c’est celle de notre quotidien, contrairement à ce qu’ont affirmé ses détracteurs, dénonçant la logique implacable de son raisonnement, son caractère « formel » au sens d’une prétendue indifférence aux différentes situations concrètes auxquelles l’être humain est confronté. Mais cette préoccupation pratique du philosophe repose sur l’analyse de la moralité de l’action que nous nous proposons d’engager. Au final, Kant renvoie l’Homme à sa propre conscience et à sa propre liberté : maintenant qu’il sait ce qu’il a à faire, au nom de cet universel qui constitue la règle, il est libre d’agir ou de ne pas agir.
Kant ne propose donc pas un catéchisme tout fait, un code de bonne conduite ou un manuel de l’Homme vertueux. Il ne peut en effet, ni ne veut, nous forcer à réciter des réponses rédigées une fois pour toutes. Il ne nous dit jamais, précisément, ce que nous devons faire face à telle ou telle situation. Ce qu’il nous invite à faire est bien plus redoutable et bien plus exigeant : c’est un usage raisonnable, pratique, de notre liberté individuelle. Et cette usage doit se faire, non au service d’un intérêt particulier, le nôtre, mais dans l’intérêt de tous. Il s’agit d’un anthropocentrisme altruiste.
Cet anthropocentrisme est exigeant. Il laisse peu de place au répit ou au compromis : puisque l’homme est capable de se contraindre par sa propre volonté (l’autonomie), il peut établir des lois générales de bonne conduite ou de vie morale, et s’imposer des impératifs absolument nécessaires, des commandements catégoriques, s’il veut être en pratique cet être moral qu’il affirme en théorie. Il ne s’agit pas de proposer aux Hommes de raison une morale déjà écrite, comme c’est le cas, par exemple, avec les Tables de la Loi dans le judaïsme, repris par le christianisme, ou avec le Coran, mais bien, à partir de l’universalité des règles dégagées, de définir la formule (la maxime) de l’action qui se voudra conforme à l’exigence morale.
Kant aboutit ainsi à l’énoncé d’une formule d’un genre particulier, un impératif qui nous commande absolument et qu’il nomme « impératif catégorique ». Cet énoncé s’écrit sous la forme suivante : « Agis uniquement d’après une maxime telle que tu puisses vouloir en même temps qu’elle devienne une loi universelle », ou sous une autre : « Agis comme si la maxime de ton action devait être érigée par ta volonté en loi universelle de la nature ».
Kant ne dit rien d’autre. Plus exactement il affirme qu’il n’est pas possible d’en dire plus que cette exigence d’impératif catégorique et de loi à visée universalisante. Ne dit-il que cela ? S’en tient-il à ce formalisme et à cette logique des propositions que lui reprochent ses détracteurs ? Bien évidemment non, car l’affirmation du respect de la maxime de l’action a des conséquences pratiques, immédiatement pratiques : l’action morale que nous nous proposons d’entreprendre, au nom de cette raison pratique (et non plus seulement théorique comme celle qui est à l’œuvre dans la connaissance), permet de régler des conflits et, d’une certaine manière, de généraliser comme un bien ce qu’il convient de faire, ou comme un mal ce qu’il ne faut pas entreprendre ou cesser (sinon, nous prendrions le risque d’un principe de contradiction entre l’énoncé de l’impératif catégorique et la réalité de nos choix).
Ainsi peut-on, par exemple, affirmer que le mensonge est l’exemple abouti de l’acte immoral : si la maxime de l’action (mentir) devait être érigée en maxime universelle et donc appliquée à tous, elle finirait par rendre toute forme de vie sociale impossible. Le mensonge nous reviendrait aussi comme un boomerang ! L’action morale, elle, a un effet régulateur sur la vie en société puisqu’elle obéit à cette loi qui veut que ce qui doit s’appliquer à l’un puisse et doive s’appliquer à tous, et réciproquement. On ne peut donc tenir pour vraie l’affirmation que Kant ne s’embarrasse pas d’une morale concrète : au contraire, ses réflexions ont pour but d’appliquer la moralité aux situations concrètes, comme le démontre l’anthropologie morale, partie empirique de La Métaphysique des moeurs. Car il en va d’un autre enjeu : celui de la dignité de l’homme qui se confond, chez le philosophe, avec le respect de la loi morale.
Il est alors possible, au nom de cette dignité humaine, de formuler l’impératif catégorique en ces termes : « Agis de telle sorte que tu traites l’humanité, aussi bien dans ta personne que dans la personne de tout autre, toujours en même temps comme une fin, et jamais simplement comme un moyen ».
C’est sur la base de cette troisième formulation, et en prenant comme point d’appui l’autonomie de la volonté, qu’il devient possible d’établir une science des mœurs, qui, sans être un catéchisme laïc, peut cependant énoncer des idées régulatrices concrètes, comme l’interdiction de donner la mort.
Penser l’exception et ses conséquences : L’article 122-7 du Code pénal
Si la maxime universelle de l’action morale, par définition, doit s’appliquer à tous, il n’en demeure pas moins que, dans les faits, un principe de réalité vient interroger le droit : en fin de vie, toutes les douleurs et souffrances ne sont pas apaisées ; toutes les demandes de mort pour raisons médicales ne disparaissent pas à partir du moment où le patient est pris en charge dans des unités de soins palliatifs. Il faut l’admettre, il reste et restera sans doute toujours un nombre résiduel de demandes d’euthanasie ou de suicide médicalement assisté, face auquel le droit et l’éthique ne peuvent rester insensibles. Résiduel n’est pas employé péjorativement à desseins, mais simplement pour minorer les demandes de mort, sans doute exagérées de la part des militants favorables à la légalisation.
Nous pensons (sans pouvoir le démontrer : seule une étude indépendante permettrait peut-être de le confirmer) que ces demandes d’euthanasie et de suicides médicalement assistés constituent l’exception qui confirme la règle lors de prises en charge de fin de vie.
Si le droit s’applique à tous, théoriquement, personne ne contestera qu’il convient parfois (souvent ?) de prévoir l’exception qui confirme la règle. Dans le cas de l’euthanasie, l’avis numéro 63 du 27 janvier 2000 avait déjà envisagé cette hypothèse : il se demandait si, tout en maintenant l’interdit fondamental du meurtre et du suicide médicalement assisté, il ne fallait pas envisager une forme juridique d’exception qui confirmerait la règle de l’interdiction :
« Face à la difficile et douloureuse question de la fin de vie et de l'arrêt de vie, le CCNE affirme que la question de l'euthanasie proprement dite ne peut être isolée du contexte plus large que représente le fait de mourir aujourd'hui dans un monde fortement marqué par la technique médicale, ses qualités évidentes, mais aussi ses limites. Le véritable défi devant lequel la société se trouve placée revient à permettre à chacun de vivre au mieux (ou au moins mal) sa mort et, dans la mesure du possible, de ne pas en être dépossédé. La mise en oeuvre résolue d'une politique de soins palliatifs, d'accompagnement des personnes en fin de vie et de refus de l'acharnement thérapeutique doit y conduire. Cette même détermination doit de plus permettre de réduire à des situations rares et exceptionnelles les demandes d'euthanasie proprement dite, sans toutefois réussir à éviter qu'elles ne se posent plus jamais.
Faire face à la question euthanasique dans ces cas-là conduit à affirmer des valeurs et des principes touchant tant à la liberté́ des individus qu'aux exigences du respect de la vie individuelle et sociale. Ces valeurs et ces principes méritent tous la plus grande considération. Mais, de fait, ils entrent en conflit les uns avec les autres et s'avèrent contradictoires, générant ainsi un dilemme qui peut se révéler paralysant. Or le dilemme est lui-même source d'éthique ; l'éthique nait et vit moins de certitudes péremptoires que de tensions et du refus de clore de façon définitive des questions dont le caractère récurrent et lancinant exprime un aspect fondamental de la condition humaine.
C'est ainsi qu'il apparait au CCNE qu'une position fondée sur l'engagement et sur la solidarité́ est en mesure de faire droit aux justes convictions des uns et de autres et de lever le voile d'hypocrisie et de clandestinité́ qui recouvre certaines pratiques actuelles. Cette position d'engagement solidaire, mobilisée par les divers aspects de la réalité́ du consentement comme valeur (respect du consentement de la personne, refus de fuir l'inéluctable, nécessité du débat et d'une décision collective), invite à mettre en oeuvre une solidarité́ qui ne saurait toutefois s'affranchir du risque que représente un geste qui ne visera jamais qu'à agir au moins mal. Elle pourrait trouver une traduction juridique dans l'instauration d'une exception d'euthanasie.
La mort donnée reste, quelles que soient les circonstances et les justifications, une transgression. Mais l'arrêt de réanimation et l'arrêt de vie conduisent parfois à assumer le paradoxe d'une transgression de ce qui doit être considèré comme intransgressable.
Si en situation concrète la décision d'arrêter une vie peut aux limites apparaitre un acte acceptable, cet acte ne peut se prévaloir d'une évidence éthique claire. Une telle décision ne peut et ne pourra jamais devenir une pratique comme une autre. Cette pratique, fondée sur le respect des droits imprescriptibles de la personne, ne doit tendre qu'à inscrire fermement les fins de vie et, éventuellement, les arrêts de vie, au sein de la vie elle-même et à ne pas exclure d'un monde humanisé les derniers instants d'une existence donnée ».
Cette hypothèse n’avait pas été développée, sans doute parce que juridiquement difficile à concevoir, mais elle fut vivement critiquée par les partisans et les adversaires de l’euthanasie. Pour les partisans, c’était une solution hypocrite consistant à maintenir l’interdiction mais à l’autoriser de fait ; pour les militants opposés à la légalisation, curieusement, c’est le même argument qui était mis en avant.
Pour une fois, partisans et adversaires s’accordaient sur un point : que vaudrait une exception qui ne resterait pas, dans les faits, exceptionnelle ? Affirmation unanime : elle perdrait tout crédit.
Pourtant, il nous semble que le droit, la médecine et la philosophie (ce qu’a démontré Kant en analysant le prétendu droit de mourir par humanité), ont une même préoccupation, voire une même obsession : celle de l’articulation entre le singulier d’une vie et l’universel de l’humanité. Penser l’exception, c’est penser le plus justement possible le rapport entre l’un et le multiple, entre l’identité individuelle et la contrainte collective. Penser l’exception, comme le relève le Comité consultatif national d’éthique, c’est penser la nécessaire solidarité entre les individus, et le droit ne dit rien d’autre.
L’article 122-7 du Code pénal a prévu, de manière générale, l’exception : « N'est pas pénalement responsable la personne qui, face à un danger actuel ou imminent qui menace elle-même, autrui ou un bien, accomplit un acte nécessaire à la sauvegarde de la personne ou du bien, sauf s'il y a disproportion entre les moyens employés et la gravité de la menace[9] ».
Cet article doit être lu, compris et interprété au regard du Code de procédure pénale, en particulier les articles 177 (VD), 349-1 (V) et 177 (VT), que nous commenterons.
Dans l’état actuel du droit, l’article 122-7 du Code pénal ne nous semble pas adapté aux situations d’euthanasie ou de suicides médicalement assistés. Il précise en effet que la personne dont la responsabilité pénale est engagée a répondu à un danger, qui la menaçait personnellement (ou autrui), et que l’acte accompli permettait la sauvegarde de la personne. Par sauvegarde, nous pensons que le Code pénal entend le maintien en vie de la personne menacée. A l’évidence, cette définition de l’exception ne s’applique pas à l’acte d’euthanasie, ni aux différentes définitions du suicide médicalement assisté qui impliquent une demande éclairée d’un patient autonome, en situation de grande souffrance, confronté à la maladie grave ou incurable, face à laquelle un médecin répondrait en vue d’un soulagement.
Il nous semble manifeste que l’article 122-7 du Code pénal ne peut en aucune manière s’appliquer aux éventuelles exceptions d’euthanasie. Il y a une inadéquation complète entre l’acte et l’incrimination, entre l’acte et la qualification pénale.
Le Code de procédure pénale permet cependant de pallier à cette incohérence en conférant au juge un pouvoir de discernement et d’interprétation des faits au regard de la loi. Ainsi, l’article 177 (VD) du Code de procédure pénale précise que : « Si le juge d'instruction estime que les faits ne constituent ni crime, ni délit, ni contravention, ou si l'auteur est resté inconnu, ou s'il n'existe pas de charges suffisantes contre la personne mise en examen, il déclare, par une ordonnance, qu'il n'y a lieu à suivre. Lorsque l'ordonnance de non-lieu est motivée par l'existence de l'une des causes d'irresponsabilité pénale prévue par les articles 122-2, 122-3, 122-4, 122-5 et 122-7 du code pénal ou par le décès de la personne mise en examen, elle précise s'il existe des charges suffisantes établissant que l'intéressé a commis les faits qui lui sont reprochés ».
Un juge peut donc, dans l’état actuel du droit, interpréter au regard d’au moins cinq articles du Code pénal l’éventuelle irresponsabilité de celui ou celle qui aurait pratiqué une euthanasie :
- Article 122-2 : « N'est pas pénalement responsable la personne qui a agi sous l'empire d'une force ou d'une contrainte à laquelle elle n'a pu résister » ;
- Article 122-3 : « N'est pas pénalement responsable la personne qui justifie avoir cru, par une erreur sur le droit qu'elle n'était pas en mesure d'éviter, pouvoir légitimement accomplir l'acte » ;
- Article 122-4 : « N'est pas pénalement responsable la personne qui accomplit un acte prescrit ou autorisé par des dispositions législatives ou réglementaires. N'est pas pénalement responsable la personne qui accomplit un acte commandé par l'autorité légitime, sauf si cet acte est manifestement illégal » ;
- Article 122-5 : « N'est pas pénalement responsable la personne qui, devant une atteinte injustifiée envers elle-même ou autrui, accomplit, dans le même temps, un acte commandé par la nécessité de la légitime défense d'elle-même ou d'autrui, sauf s'il y a disproportion entre les moyens de défense employés et la gravité de l'atteinte » ;
- Article 122-7 : « N'est pas pénalement responsable la personne qui, face à un danger actuel ou imminent qui menace elle-même, autrui ou un bien, accomplit un acte nécessaire à la sauvegarde de la personne ou du bien, sauf s'il y a disproportion entre les moyens employés et la gravité de la menace. N'est pas pénalement responsable la personne qui, pour interrompre l'exécution d'un crime ou d'un délit contre un bien, accomplit un acte de défense, autre qu'un homicide volontaire, lorsque cet acte est strictement nécessaire au but poursuivi dès lors que les moyens employés sont proportionnés à la gravité de l'infraction ».
On peut certes regretter que le Code de procédure pénale ne mentionne pas explicitement l’euthanasie et le suicide médicalement assisté, mais comment pourrait-il en être autrement dans la mesure où ces deux actes ne sont pas d’abord définis par le Code pénal ?
Nous voulons interroger l’idée même d’exception, appliquée à l’euthanasie et au suicide médicalement assisté : signifie-t-elle qu’elle doit permettre systématiquement au médecin de ne pas être poursuivi ? Ce serait pour nous une grave erreur, voire une faute. Selon nous, si la mort donnée pour raisons médicales doit rester exceptionnelle, cela ne signifie par pour autant que le médecin, ou le soignant de manière plus générale, doit être exonéré de sa responsabilité pénale, au motif qu’il aurait agi par compassion. Nous défendons une vision contraignante et exigeante de l’exception, celle qui place le médecin devant toutes les conséquences possibles, y compris juridiques et judiciaires, de ses choix. Il n’est pas utile selon nous d’écrire un article spécifique concernant l’exception pénale d’euthanasie. L’euthanasie doit rester un homicide volontaire avec préméditation, d’abord parce que c’est ce qu’elle est au regard du Code pénal actuel, mais plus encore pour éviter les inévitables dérives qui ne manqueraient pas de se produire. Que deviendraient les personnes les plus démunies (handicapées, dans le coma, en état végétatif, Alzheimer) si la menace de poursuites pénales tombait, si l’euthanasie d’exception devenait un geste thérapeutique comme un autre ? Et qu’en serait-il de la responsabilité civile des uns et des autres ?
Ne pas déresponsabiliser pénalement la personne qui a pratiqué l’euthanasie ou a aidé au suicide médicalement assisté
Qui peut donc affirmer que la légalisation n’entraînerait pas une augmentation forte des actes ? Et qui pourrait encore garantir que les demandes de mort émaneraient encore des patients eux-mêmes, libres de toute influence, informés, en un mot autonomes ? Maintenir l’interdit fondamental du don volontaire de la mort, même par compassion, entraînerait, nous l’avons écrit, des actes de transgression, comme ultimes réponses à des situations devenues désespérées. Cette possibilité, évoquée par le Comité consultatif national d’éthique, ces euthanasies exceptionnelles, ne pourrait être envisagée qu’à la lumière d’un éclairage collectif, d’une prise de décision réellement collégiale, impliquant tous les partenaires du soin. La prise de décision en groupe a au moins le mérite, même si elle est difficile à établir, d’empêcher ou de limiter considérablement la clandestinité.
L’avis numéro 63 du CCNE voulait ouvrir le débat en posant la question de la prise en charge de ces patients en grande détresse, que rien ne soulage plus, et dont l’agonie peut se prolonger des heures, des jours, des semaines. Nous le reprenons à notre compte : non, il ne faudrait pas que ces euthanasies exceptionnelles deviennent monnaie courante, qu’elles soient dépénalisées ; elles devraient faire l’objet de procédures strictes, encadrées, claires, précises et qui restent à inventer. Et bien évidemment, elles ne disculperaient pas celui ou celle qui aurait pris, au final, la responsabilité du passage à l’acte. Il devrait y avoir action en justice, d’une manière ou d’une autre : peut-être en soumettant le cas avant (ce qui semble difficile, mais aurait l’avantage de la transparence totale), au parquet, non pour accord (comment la justice pourrait-elle donner cet accord qui semble contraire à la philosophie du droit elle-même ?), mais pour avis, ou simplement pour information.
Cela risquerait-il de surcharger l’activité des tribunaux ? Nous ne le pensons pas, car les actes d’euthanasie en institution ne sont probablement pas si fréquents. La menace et la peur du renvoi automatique devant la justice ne seraient-elles pas évitées et contournées par un retour à des pratiques clandestines ? C’est effectivement une possibilité que nous ne pouvons, d’emblée, écarter. Cependant, si la véritable collégialité était installée à l’hôpital, si les médecins n’étaient pas les seuls à décider, s’ils devaient rendre des comptes à leurs équipes, et pas seulement à leurs confrères, si la distinction, essentiellement sociale, entre les professions médicales et paramédicales était abolie, alors ce risque serait très réduit. Plus l’activité soignante sera solitaire, plus les risques de dérapages seront grands. Le soin, la relation thérapeutique, c’est un ensemble de liens tissés, d’obligations réciproques, d’interactions. La règle des « 3 M » posée par Hippocrate pour définir la santé, à savoir qu’il convient toujours de considérer la maladie, le malade et le médecin, témoigne de ces interactions nécessaires : le médecin n’existe que par le malade, qui vient lui dire les signes de la maladie, que le soignant devra nommer et soigner.
Peut-il exister un droit à mourir, ou à faire mourir ? Les deux questions ne recouvrent pas la même réalité. Un droit de mourir nous orienterait davantage sur la possibilité qu’aurait l’être humain de choisir le moment de sa mort, et éventuellement les moyens d’y parvenir. Cette formulation renvoie essentiellement à la question du suicide, c’est-à-dire au tragique de la vie. Vivre, c’est rapidement, dès l’enfance, prendre conscience de notre mortelle destinée. Ce qui se joue ensuite, c’est l’acceptation plus ou moins facile de cette impossible maîtrise du temps, c’est l’angoissante question du compte à rebours. Il s’agit donc moins d’un droit à mourir que d’un constat, d’une certitude : naître à la vie, c’est déjà se préparer à mourir.
Le suicide interroge le droit et sa philosophie. L’être humain peut-il réclamer un droit à mourir, c’est-à-dire un droit à choisir, par anticipation, de manière artificielle, le moment de la mort qui est, elle, un processus naturel et logique. Autrement dit, peut-on convoquer le droit pour contester à la nature la possibilité de décider seule ? Cette interrogation, c’est celle de la finalité du droit et de la fonction des lois. Le droit n’est pas naturel et aussi ancien que l’espèce humaine. Il est facile d’imaginer nos ancêtres, confrontés à la nécessité de se nourrir, de se vêtir, de se protéger contre le climat ou une nature hostile, donc réduits à une lutte de tous les instants pour la survie : leur quotidien n’était pas guidé par l’obligation morale, l’amour du prochain ; la lutte pour la survie était sans doute violente et meurtrière.
Le droit est sans doute apparu beaucoup plus tard, avec l’idée de civilisation. Se rendant compte que la loi du plus fort risquait de les faire disparaître, les plus sages ont sans doute voulu se mettre à l’abri, en inventant des règles, celles du droit, permettant une paix armée, autorisant les premières véritables cohabitations. Ce droit primitif n’était probablement pas écrit, il s’agissait plus certainement d’accords tacites, de pactes de non agression. On peut en déduire la première fonction du droit : être un facteur de paix entre les individus, qui pourront grâce à cela échapper à leur unique état de guerrier, pour devenir paysans. Le droit est pacificateur et facteur de civilisation, mais il faut remarquer qu’il s’est probablement construit, à l’origine, sur le mode de l’interdit. Ainsi, il ne fut pas force de proposition, mais rappel à l’ordre, injonction à ne pas faire, à ne pas aller au-delà d’une certaine limite. Le droit est d’abord négatif.
Dans ces conditions, le droit serait-il liberticide par principe et par définition ? C’est ce que pensait le philosophe Thomas Hobbes[10], pour qui l’être humain, en confiant à un état primitif le soin d’établir les règles du droit, aurait ainsi aliéné, librement, une partie de ses libertés. La perte de liberté, consentie à l’Etat, serait la contrepartie d’une paix qui permettrait à l’homme de passer de l’état de survie à une vie pleinement humaine. Nous connaissons la réponse de Jean-Jacques Rousseau, en son temps, et son opposition à Hobbes : non, le droit ne serait pas liberticide (et de fait, Rousseau a raison), au contraire, seul un Etat de droit permettrait aux libertés individuelles de pouvoir s’exprimer, chacune et toutes. Le rôle du droit serait ainsi plus régulateur que liberticide, facteur d’équilibre entre tous les hommes, comme s’il lui revenait la mission d’établir le temps de parole de chaque citoyen. Mais pour que les règles du droit soient acceptées par tout le monde, il faut qu’elle exprime la volonté générale (qu’il est bien plus facile d’affirmer que de déterminer).
Le droit est donc une déclaration générale qui régit les rapports humains dans une société à un moment donné de son évolution, et qui a pour but à la fois de garantir la liberté de tous ses membres et d’être un facteur de développement aussi bien individuel et que collectif. Si le droit est une déclaration de principes, établie à partir de la considération de l’intérêt général, alors l’intérêt particulier doit être considéré par rapport à la règle établie, celle de l’intérêt de tous, et non l’inverse. La règle, le droit, les principes ne peuvent se définir et s’écrire à partir de l’intérêt d’un seul ou d’un groupe, aussi important soit-il. Le droit doit essayer de penser l’intérêt commun, général, ce qui est, en pratique, impossible. Que faire dans ces conditions des situations extrêmes que le droit ne prévoit pas toujours ? Il appartient aux juristes, éclairés par la société, d’essayer d’imaginer les exceptions qui confirmeront la règle.
Le droit doit être facteur de paix sociale. Il est permis de douter de cette réalité si l’euthanasie était légalisée, à la fois pour les risques, réels, de dérapage que nous avons envisagés, mais également à cause de l’extrême complexité des demandes de mort qui sont bien souvent des appels à l’aide, des mains tendues non pour une aide à mourir mais pour une vie autre. La légalisation ouvrirait la voie à des interprétations multiples, à des contestations nombreuses, à des excès assurés.
La loi protège en effet la vie, et elle n’a pas prévu d’autoriser la mort. Nous pouvons, en médecine, comprendre le désir d’en finir de certains patients, condamnés à plus ou moins brève échéance, et dont l’agonie s’éternise dans la douleur (ce qui n’est pas toujours le cas, loin s’en faut). Mais reconnaître un droit à demander (et l’obtenir) la mort pour soi-même, cela reviendrait à exiger de quelqu’un, le soignant, qu’il achève le patient. Si, en conscience, nous mesurons le caractère exceptionnellement tragique de certaines situations, le droit peut-il les généraliser et par avance les absoudre ? Nous ne le pensons pas. Faut-il rappeler ce que nous avons développé, à savoir que l’être humain est autonome mais jamais complètement indépendant et qu’il ne peut donc faire comme si d’autres personnes, ou d’autres considérations n’existaient pas ? Cette société qui valorise l’individualisme ne peut faire comme si le groupe n’existait pas, sauf à être aveugle ou égoïste, ou de mauvaise foi.
Nous vivons aujourd’hui sous influence : celle de la dictature d’opinion qui entend s’exprimer au nom de tous, alors qu’elle ne reflète que l’avis ou l’intérêt de certains, d’un groupe, d’une communauté. La médiatisation des affaires d’euthanasie, depuis une dizaine d’années, nuit à la nécessaire sérénité du débat, car elle transforme la volonté de militants actifs (sans doute sincères) en volonté générale apparente. En dramatisant à l’extrême, en jouant la carte de l’émotion (« qu’auriez-vous fait à la place de cette mère ? »), les partisans déstabilisent celles et ceux qui ressentent bien la nécessité de s’opposer, mais ne trouvent pas les mots justes pour le dire. De plus, en obtenant la légalisation de l’euthanasie, rien n’indique que les militants seraient, pour autant, définitivement satisfaits. Dans une société du « J’y ai droit », il faudrait craindre un élargissement des critères de prise en considération de la demande d’euthanasie : au départ, elle serait obtenue pour des situations de fin de vie particulièrement graves ou douloureuses, mais on pourrait étendre l’euthanasie au désir d’enfant parfait des parents, pourquoi pas aux personnes gravement handicapées (de naissance, par accident ou maladie). Et les militants sont silencieux quant aux maladies psychiatriques et aux tendances suicidaires de nombreux patients.
La légalisation poserait donc de nouvelles et graves questions à l’éthique et au droit. Nous pensons que de nombreux patients, leurs familles et les proches, finiraient par douter de l’attitude des soignants, ce qui serait extrêmement néfaste et nuirait à la qualité de la relation soignant-soigné. Nous en voulons pour preuve, l’augmentation ces dernières années du nombre de procédures contentieuses, alors même que l’euthanasie n’est pas légalisée. Il faut dire que le contentieux pénal, qui ne peut être basé que sur des incriminations générales contre la vie humaine, la personne, semble en difficulté, sans doute inadapté, devant les actes d’euthanasie qu’il a à juger, gestes d’une exceptionnelle gravité médicale et qui se déroulent en général dans un climat de grande agitation. C’est sans doute la raison pour laquelle c’est moins le contentieux pénal que le contentieux administratif qui est sollicité, avec une orientation, celle de la saisie à titre préventif. Face à l’absence de qualification pénale spécifique à la fin de vie, le contentieux pénal semble diminuer au profit du contentieux administratif.
Mais il faut préciser que si le contentieux lié à des pratiques d’euthanasie augmente quantitativement, il reste marginal par rapport à l’ensemble des procédures qui peuvent concerner la relation médecin-malade. L’euthanasie médicale peine à être qualifiée spécifiquement au pénal. Les juges, pour motiver leurs décisions, s’appuient sur les infractions pénales générales qui s’appliquent à la protection directe ou indirecte de la vie humaine, voire sur les devoirs déontologiques des médecins, en particulier ceux qui, depuis la loi du 4 mars 2002, sont considérés comme des droits des patients. Les affaires d’euthanasie médicale traitées au pénal sont abordées comme des actes de délinquance, ce qui nuit à la sérénité, donc à la qualité des débats, puisque, grâce à des groupes de pression efficaces, d’emblée, les médecins sont considérés comme les victimes d’un système injuste, alors qu’ils n’auraient agi que par compassion (« Moi aussi, j’avais un cœur »).
S’il est difficile de qualifier pénalement les actes d’euthanasie, c’est que celle-ci recouvre des subtilités parfois complexes, des nuances difficiles à saisir par le juriste à qui il ne peut être fait reproche de ne pas être un soignant.
Avec Jean-Jacques Rousseau, nous pensons qu’il convient d’écrire un nouveau pacte social, qu’il faut trouver ou retrouver une convention première qui mettrait d’accord les hommes de bonne volonté. Au chapitre V (Qu’il faut toujours remonter à une première convention)du livre I de son ouvrage Du contrat social (1762), Jean-Jacques Rousseau fait la distinction entre « soumettre une multitude » et « régir un peuple ». La multitude, c’est une série de communautés humaines, uniquement régies par leurs intérêts particuliers, soucieuses de faire aboutir leurs revendications, sans réel projet politique collectif. Le tout, dans ce cas, se résumerait à une simple addition-juxtaposition des parties. Mais un tout-addition n’a pas d’unité : il n’est pas réellement un tout. A l’inverse, le vrai peuple est celui qui accepte de se donner des règles de vie commune qui subsument les intérêts particuliers et partisans.
Et pour cela, il faut « trouver une forme d’association qui défende et protège de toute la force commune la personne et les biens de chaque associé, et par laquelle chacun, s’unissant à tous, n’obéisse pourtant qu’à lui-même, et reste aussi libre qu’auparavant. Tel est le problème fondamental dont le Contrat social donne la solution ».
L’essence du Contrat social est ainsi résumée par Jean-Jacques Rousseau : « Chacun de nous met en commun sa personne et toute sa puissance sous la suprême direction de la volonté générale ; et nous recevons en corps chaque membre comme partie indivisible du tout », et plus loin : « Citoyens comme participant à l’autorité souveraine, Sujets comme soumis aux lois de l’État ».
Légaliser l’euthanasie ou le suicide médicalement assisté serait répondre à une question biaisée : le choix du moment de sa propre mort est une question philosophique, métaphysique et existentielle, qui confronte l’être humain à sa propre finitude et à son ultime liberté. Ce choix ne peut être qu’ajuridique.
Vouloir y répondre autrement, cela reviendrait à exiger une réponse technique (l’acte du médecin), à une question philosophique, sous couvert de la loi. Le droit n’a pas vocation à répondre à des intérêts personnels ou partisans, mais à penser les rapports entre tous les Hommes, sachant qu’il faut entrevoir des exceptions qui confirment la règle, et non l’inverse. Lorsque l’Etat légifère à partir de la volonté de certains, ce n’est plus la Volonté générale qui guide le droit, mais l’intérêt partisan.
Le juriste, le médecin et le philosophe ont un centre d’intérêt commun : l’être humain. Ils ne peuvent rester indifférents à sa souffrance, particulièrement lorsqu’il est gravement malade, âgé ou en fin de vie. Cette souffrance nous oblige. A nous d’offrir d’autres alternatives que celles de la résignation et de l’abandon. Jusqu’à aujourd’hui, le droit nous rappelle que nous avons un devoir d’assistance à personne en danger.
Que deviendrait une société dans laquelle les soignants deviendraient le bras armé, et les juristes les auxiliaires, d’êtres humains faisant le choix du suicide ?
A nous de réinventer une société d’obligations, et pas uniquement une société de revendications, prenant en compte l’intérêt collectif sans pour autant nier l’intérêt singulier. Cette exigence a un nom, c’est le principe de solidarité. En ce qui concerne la fin de vie, il n’est pas encore écrit, il est à inventer.
Le devoir d’assistance à personne en danger doit-il aller jusqu’à autoriser l’euthanasie et le suicide médicalement assisté ? Nous ne le pensons pas, même si l’idée fait son chemin dans la société. Avec Jean-Jacques Rousseau, nous pensons qu’il ne faut pas soumettre la multitude, au motif que l’idée serait dans l’air du temps, mais qu’il convient de chercher au mieux à « régir un peuple », à partir d’un nouveau Contrat social, solidaire et fraternel.
Et qui d’autre mieux que le droit pourrait en être le garant ?
[1] Déclaration de Dominique Perben, Ministre de la Justice, au quotidien Libération, le 28 avril 2004
[2]Commentaire de Jean Paillot, avocat, Vice-Président du Centre français pour la justice et les droits fondamentaux de la personne, Strasbourg
[3]Libération, mercredi 28 avril 2004
[4]Il faut savoir que les maisons de retraite EHPAD ont fait l’objet d’une réforme tarifaire votée en 2002 et en vigueur depuis, appelée Réforme de la tarification des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Cette mesure a permis non seulement d’uniformiser la tarification de ces institutions, à présent alignée sur trois modules (tarif hébergement, tarif soins et tarif dépendance), d’assurer un tarif-plafond (au-delà duquel une maison de retraite EHPAD ne peut facturer, même si elle relève du privé), mais également de faciliter la compréhension de la tarification pour les familles et les personnes âgées elles-mêmes.
En 2013, la moyenne des prix pratiqués en maisons de retraite EHPAD est la suivante :
- Sur Paris : entre 3 000 et 5 000 Euros mensuels (dont environ 2 700 Euros à la charge du pensionnaire pour un coût moyen)
- En Ile-de-France : entre 1 700 et 3 500 Euros mensuels (dont environ 2 200 Euros à la charge du pensionnaire pour un coût moyen)
- En province : entre 1 400 et 2 800 Euros mensuels en 2014 (dont environ 1 600 Euros à la charge du pensionnaire pour un coût moyen)
[5] Malheureusement, la composition de cette équipe n’est pas connue, et son mode de fonctionnement non plus, ce qui est regrettable et affaiblit ses conclusions selon nous
[6] « Affaire de Reims, vers un retour de l’acharnement thérapeutique ? », SFAP, janvier 2014.
[7]Simone Weil, philosophe (1909-1943), L’enracinement (1949), Gallimard, Paris
[8] Grundlegung zur Metaphysik der Sitten : Fondation pour une métaphysique des moeurs
[9] Code pénal, partie législative, livre premier, titre II, chapitre II
[10]Thomas Hobbes, Le Léviathan, 1651
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