Source: https://fr.scribd.com/document/51710279/tubiana-rapport-25mai-2009
Timestamp: 2017-05-29 00:00:49+00:00
Document Index: 143826973

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'in fine', 'arrêt ']

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Il faut aussi que les acteurs de la santé ne se limitent pas à des sites Internet pédagogiques mais utilisent toutes les possibilités interactives de communication en diffusant des messages antitabac sur des sites sociaux comme Facebook ou MySpace ou en mettant en place des campagnes de marketing viral. or un poids faible est souvent associé à des séquelles nerveuses et intellectuelles sérieuses. La proportion de nouveau-nés de moins de 1000 g a été multiplié par trois depuis 1990. D¶après « European perinatal health report » (2008). Voir un acteur fumer est une promotion très efficace du tabac car cela montre que fumer est un acte normal et fréquent. il est indispensable de sensibiliser les fournisseurs d¶accès et hébergeurs de sites au problème du tabac. Une stratégie contre la publicité du tabac sur Internet doit être d¶urgence élaborée et mise en uvre. encore un enfant sur cinq est exposé in utero au tabagisme de sa mère (Baromètre-Santé 2005). celle-ci est un facteur de vulnérabilité. Afin de réduire la présence des marques et produits du tabac sur Internet. même si ceux-ci fument.6
La propagande pour le tabac est omniprésente sur Internet ce qui pose problème car 57% des jeunes Français surfent sur le net chaque jour (Espad 2007).
3. de grossesse extra-utérine. d¶accouchement prématuré et d¶hypotrophie. A titre d¶illustration.
L¶ensemble des outils publicitaires utilisés par l¶industrie entretient l¶image positive du tabac et limite l¶impact et la portée des politiques antitabac.5
Les magazines constituent aussi une vitrine efficace pour la publicité occulte. supérieure d¶un tiers à celle observée en Russie et le triple de celle observée en Suède et en Finlande). des voitures sponsorisées par des marques de tabac sont visibles sur des sites spécialisés dans les Grands Prix de Formule 1. de lancer des campagnes de prévention régulières et efficaces dans les média (article 12 de la Convention Cadre de l¶OMS) et de dénoncer la manipulation de l¶opinion par les industriels du tabac. Le tabagisme des parents augmente les risques de mort subite du nourrisson et d¶infection broncho-pulmonaire. Il est donc essentiel de faire respecter la loi Evin et l¶article 13 de la Convention Cadre de l¶OMS. Or.
4. simplement en multipliant les photos de personnalités ou de mannequins cigarette à la main. et versus 17% pendant toute la grossesse au Royaume-Uni et 11% en Allemagne). la France était en 2004 le pays ayant la plus grande proportion de fumeuses parmi les femmes enceintes (au troisième trimestre : 22% versus 6% en Suède. de sanctionner les publicités illicites. la France est 6
. aujourd¶hui.
3. De plus. Le public n¶est pas favorable à la publicité en faveur du tabac. Les rédacteurs en chef savent que l¶accusation d¶une collusion avec les fabricants de cigarettes serait un très mauvais point pour les lecteurs et lectrices.1
En France. Tout financement direct ou indirect de la production de film ou d¶émission de télévision par l¶industrie du tabac doit être proscrite.produits du tabac dans les films incite les jeunes à fumer et introduire des règles de bonne conduite. Un code de bonne conduite avec un engagement écrit de le respecter doit être proposé à l¶ensemble des medias. alors qu¶il faut au contraire donner du fumeur l¶image d¶un faible qui ne résiste pas aux tentations et s¶est enfermé dans un esclavage coûteux socialement et financièrement. La France est le pays d¶Europe avec la mortalité f tale la plus élevée (9 pour 1000. L¶exposition au tabac in utero augmente le risque d¶avortement spontané.
social et financier. or celles-ci manquent de fiabilité comme l¶ont montré les dosages de CO dans l¶air exhalé.
Toute personne qui fume en public se transforme en panneau publicitaire pour le tabac en donnant envie de fumer et en banalisant cet acte. le dosage du CO dans l¶air expiré par la femme enceinte. les membres des professions de santé. Ce geste est particulièrement nocif chez ceux qui servent de modèles : les parents. pour vérifier que les moyens sont adéquats et suivre les résultats. à la durée de la gestation. doit être effectué à chaque visite prénatale. La proportion de fumeurs parmi les étudiants en médecine. Ultérieurement. d¶après le Baromètre-Santé (INPES) la proportion de fumeuses parmi les femmes enceintes est passée de 28% à 20% entre 2000 et 2004. celle des directeurs d¶établissement et des présidents de Commission Médicale d¶Etablissement doivent être engagées dans le fonctionnement des maternités.
4. ce qui suggère l¶influence du milieu et montre que des progrès sont possibles. Il faut impliquer les services de Protection Maternelle et Infantile (PMI) et tous les autres professionnels de santé concernés par la périnatalité dans le dépistage et la prise en charge du tabagisme des femmes enceintes. Il accroît les risques au moment de l¶accouchement. chez le nourrisson qui a été intoxiqué in utero. il faut compléter systématiquement l¶interrogatoire des futures mères sur leur tabagisme par un dosage du monoxyde de carbone (CO) dans l¶air expiré. malgré les améliorations récentes . on observe une augmentation du risque d¶infection respiratoire. période où le f tus à particulièrement besoin d¶être correctement oxygéné pour supporter son passage de l¶utérus maternel à la vie aérienne extra-utérine. Ces chiffres sont vraisemblablement sous-estimés car ils sont fondés sur les déclarations des femmes enceintes. Dans toutes les maternités. S¶il est élevé. en effet. comme observé dans de très 7
. donc à la vulnérabilité du nouveau-né.2
Il faut continuer l¶effort initié après la conférence de consensus de 2004 : la charte proposée n¶a été signée que par 55% des maternités et elle n¶est pas complètement respectée. En plus de la responsabilité personnelle des chefs de service. il est nécessaire d¶organiser une éducation parentale dans les maternités avec distribution de documents standards et suivi personnalisé si besoin. Un rapport annuel sur la mise en uvre de ces recommandations est indispensable. Par ailleurs. Il est préoccupant que la proportion de médecins fumant soit particulièrement élevée en France par rapport aux pays qui réussissent dans la lutte contre le tabagisme (moins de 8% de médecins fumeurs dans ces pays). L¶absence de toute présence de tabac dans les maternités doit être régulièrement vérifiée. La notation des établissements hospitaliers doit prendre en compte le respect de la Charte dans les maternités et les résultats obtenus. Dans les maternités. la France est l¶un des pays où l¶on fume le plus en public. 2008) où la proportion de nouveaunés avec un poids compris entre 1500 et 2500 g est le plus élevé (supérieur de 83% à celle observée en Suède) Ces constatations illustrent la gravité de la situation actuelle sur le plan sanitaire. et varie considérablement d¶une université à l¶autre. Le taux de CO dans l¶air expiré est fortement corrélé au poids à la naissance. et si possible par son conjoint. au périmètre crânien qui est un indicateur du développement cérébral et aux troubles du rythme cardiaque du f tus.le pays européen (voir European perinatal health report. Il faut se donner comme objectif un pourcentage inférieur à 3%. La Sécurité Sociale devrait prendre en charge les substituts nicotiniques pendant la grossesse et pendant l¶allaitement. est souvent proche de celle des autres jeunes. car ce dosage objective le niveau de tabagisme auquel la femme enceinte a été exposée. les enseignants. la femme enceinte doit être adressée à une consultation d¶arrêt du tabac. Malheureusement.
du col de l¶utérus et du côlon.2
Le strict respect de la loi est indispensable dans les établissements scolaires. un effort est indispensable. chicha et cannabis chez 3463 étudiants sages-femmes en 2008. .
C. Cette proposition mérite d¶être mise en uvre. Sevrage Tabagique Pratique. . Un document devrait être proposé à cette fin. un tiers d¶entre elles fument déjà durant leur formation1. Son effet sera très important car les Instituts de Formation en Soins Infirmiers rassemblent 50 000 étudiants.nombreux pays (Etats-Unis. . il faut enseigner l¶aspect pratique de la prévention et de l¶arrêt.).Veiller au respect strict de l¶interdiction de fumer ± Aucune tolérance n¶est admissible.Enseignement des sages-femmes : dans la lutte contre le tabagisme des femmes enceintes.Pour les étudiants en médecine : l¶enseignement des effets nocifs du tabagisme doit être plus précoce et plus percutant. . se demander s¶il est éthique de laisser les médecins qui fument en public continuer à exercer. . Dans ce cas aussi. donc pendant la période où les jeunes fréquentent des établissements scolaires. etc. notamment des généralistes.Il faut améliorer la formation initiale et continue des médecins.Rappeler au personnel soignant sa responsabilité : le tabac et l¶alcool sont les principales causes de décès évitables. n°23. Delcroix. mais il faut que cette consultation porte aussi sur la prévention avec interrogatoires et conseils concernant le tabac et l¶alcool. dans le domaine du tabagisme et accroître leur compétence en introduisant la prévention du tabagisme (et de l¶alcool) dans la formation continue. . Il paraîtrait donc préférable d¶instituer une consultation par les généralistes tous les 4 ans. par ailleurs. est très insuffisante. l¶avis du conseil de l¶ordre sur ce point doit être sollicité. Gomez. M. Or. et qu¶il y a presque 500 000 infirmiers en France. Suède. La formation des enseignants (dans les IUFM et/ou les universités) devrait inclure un module de santé publique donnant une juste place aux addictions puisque celles-ci sont à l¶origine d¶environ la moitié des morts prématurées évitables chez les hommes et s¶acquièrent entre 12 et 18 ans.La part qu¶on donne aux addictions dans l¶enseignement médical est trop restreinte et devrait être augmentée. B.Le projet de plan Cancer 2009 propose une consultation tous les trois ans par les médecins généralistes afin de vérifier la mise en uvre du dépistage des cancers du sein. ils causent plus de 100 000 décès/an et sont un facteur majeur d¶inégalité sociale. A la fin des études. Enquête natio nale sur les habitudes de consommation de tabac.1
Les mesures suivantes sont nécessaires : . Dautzenberg. ce qui ne semble pas être le cas dans certaines régions académiques. Il faut donner plus de place à ce thème dans l¶enseignement et le contrôle des connaissances. .1-
. La déplorable situation actuelle est liée à l¶insuffisance de formation et de perception des responsabilités. il doit être fait dans le cadre d¶un enseignement sur les addictions et se situer au PCEM1 (avant le concours afin d¶avoir un impact plus fort et de toucher un auditoire plus large).
5. les sages-femmes devraient avoir un rôle crucial. On peut.Ecole d¶infirmières : le problème est le même. en ce qui concerne le tabagisme et ses méfaits sanitaires sur le f tus.
5. Mars 2009. cependant le dépistage du cancer du sein se fait a un rythme biennal et le rythme pour le frottis cervico-vaginal est de 4 ans dans la plupart des pays européens. Leur formation.
Les progrès récents des neurosciences. On connaît depuis Piaget les étapes de la maturation du cerveau au cours de la prime enfance. à la lumière de ces travaux. Cependant. Vivre dans des quartiers ou des régions où l¶on fume peu en public diminue l¶initiation au tabagisme et accroît l¶arrêt du tabagisme pour les
« La main à la pâte » est une façon d¶apprendre à des enfants très jeunes (à partir du début de l¶école élémentaire) ce qu¶est la science. soulignant le rôle de l¶exemplarité et donnant des informations sur les mécanismes de la maturation du cerveau (avant 6 ans) et sur les modifications induites dans le fonctionnement du cerveau par les addictions .Pas de Calais montre que les enseignants peuvent accueillir favorablement des initiatives dans ce domaine et acceptent volontiers d¶enseigner ces matières. Il est. le mécanisme par lequel s¶effectue cette influence est mal connu.
6. a été conçue par des membres de l¶Académie des Sciences et menée dans des classes volontaires. La probabilité pour un enfant de fumer varie de plus du simple au double selon que ses parents fument ou non (14% contre 37%). L¶attitude.
L¶étude de l¶efficacité de l¶enseignement concernant le tabagisme est un domaine majeur qui doit être développé.5 ans pour ceux qui ont commencé à fumer avant 15 ans) a un très grand impact sanitaire. Il ne faut pas opposer éducation à l¶école et rôle des parents et de l¶entourage. Si l¶on comprenait mieux les mécanismes de l¶influence parentale. Il semble que l¶impact des parents soit lié à la précocité. clair qu¶on ne peut pas à partir des recherches effectuées chez les enfant de plus de six ans tirer des conclusions quant à l¶efficacité chez les enfants plus jeunes. quelques études suggèrent qu¶il peut être efficace.1
Même si l¶efficacité à court terme d¶un enseignement uniquement scolaire est dans la plupart des enquêtes assez faible. Elles ont montré une grande malléabilité jusqu¶à 6 ans. L¶espoir d¶une efficacité d¶une formation donnée dès le plus jeune âge est stimulé par ce qui a été observé sur l¶influence des parents. ceci permettrait de systématiser les actions au cours de la prime enfance. parvenus à l¶âge adulte. Thomas). mais de tous les adultes a un rôle important sur le petit enfant (avant 6 ans) et l¶enfant.-
En prenant modèle sur ce qui est fait dans « La main à la pâte2 ». puis de l¶adolescent et de l¶adulte. notamment l¶apprentissage et l¶apparition d¶inhibition (interdits). On pourrait agir plus efficacement. Ceux qui ont commencé à fumer tard ont.
. Ce qui a été accompli dans les collèges de la région Nord. le début du tabagisme est donc important. en les faisant participer à des travaux pratiques où ils manipulent et interprètent les résultats. Retarder de quelques années. ont permis de suivre l¶évolution du fonctionnement cérébral depuis les premières semaines de la vie et ont montré l¶extraordinaire précocité avec laquelle se mettent en place les structures cérébrales. non seulement de l¶entourage immédiat. il faudrait proposer des documents simples destinés aux enseignants des écoles élémentaires. notamment s¶il est effectué dans le cadre d¶actions communautaires multimodales (voir rapport D. dont les résultats sont très positifs. mais des données montrent que le rôle de l¶attitude des parents s¶observe même quand ils fument : l¶attitude de l¶enfant change selon que les parents prennent clairement position contre le tabac ou sont permissifs. Cependant. et en particulier de la neuroimagerie. C¶est pendant la première enfance que se constituent les réseaux neuronaux qui gouverneront les attitudes du petit enfant. une addiction moins forte et un arrêt plus facile. Rappelons que l¶âge au début du tabagisme (11. Est-ce simplement un effet d¶exemplarité ? C¶est concevable. il faut mieux définir ce concept d¶action multimodale. Cette expérimentation.
en raison des incertitudes qui subsistent. à la fois. universitaires. Chez les femmes. La situation actuelle. de confiance en soi. après un ministre de la santé s¶opposant à 10
. L¶influence des camarades et du niveau de tabagisme dans les collèges et lycées est très grande. dans tous les pays. en suivant un protocole précis. l¶objectif actuel est d¶amener à terme les moins instruits au niveau où en sont actuellement les plus instruits. En conformité avec cette règle. donc fument plus et réagissent comme les hommes. ces recherches doivent être menées avec rigueur. etc. plus elles masculinisent leurs comportements. dans tous les cas.
6. Il faut étudier dans ces régions la possibilité d¶action globale (école. les orientations changent. Chez elles. surmoi) jouent un rôle important. plus le tabagisme est faible. Il faut chercher comment associer ces différentes approches. avec assurance de qualité. on le voit. Une des difficultés en France est que les gouvernements et les responsables des départements ministériels ont une existence relativement brève. réduit le tabagisme et que l¶instruction générale est sans doute la meilleure arme contre le tabagisme. l¶existence ou non de règles intérieures (gendarme intérieur. Il faut aussi tenir compte du rapport coût/efficacité. soit environ 8% de fumeurs. comment les conjuguer. néanmoins il y a place pour des messages positifs et l¶introduction de règles de conduite chez les très jeunes enfants (même s¶ils ne concernent pas directement le tabac et parlent plutôt de l¶influence que chacun peut avoir sur sa santé).
Il faut rappeler que l¶article 5 de l¶accord Cadre-OMS prévoit de s¶assurer que les personnalités politiques et plus généralement tous ceux ayant une influence sur le public (journalistes. les souvenirs. souvent de 180° en quelques mois (par exemple. de rationalité. entourage) avec évaluation rigoureuse des effets obtenus. surveillance extérieure et suivi suffisamment long. Cette observation montre que le niveau d¶instruction générale. A côté de l¶éducation à la santé. parents. le sentiment que chacun est maître de son destin. est particulièrement propice à de telles recherches et les fonds pourraient provenir d¶une partie des sommes recueillies grâce à l¶augmentation des taxes. l¶attachement pour la vie et l¶envie de vivre en bonne santé. l¶éducation et la connaissance peuvent consolider et rationaliser une tendance à refuser les drogues et peuvent apporter à ceux qui hésitent un argument supplémentaire pour ne pas fumer. la proportion de fumeurs est très élevée et où il existe une volonté d¶action.
Les attitudes et les comportements humains ne sont pas déterminés par des raisonnements logiques. Aux Etats-Unis. Il existe des régions comme le Nord-Pas de Calais où.3
Les thème de recherche sont. l¶influence du niveau d¶instruction est beaucoup plus faible. multiples mais. Néanmoins. Il apparaît que des recherches sont hautement souhaitables dans ce domaine. Chez les hommes. producteurs de film ou d¶émission à la télévision. il semble que plus le niveau d¶instruction est élevé. les sentiments subconscients. On ne choisit pas une profession ou son conjoint à la suite d¶un raisonnement logique . Les essais randomisés sont difficiles dans ce domaine. les émotions. il faut exiger une déclaration sur l¶honneur de toutes ces personnalités sur l¶absence de tout lien avec cette industrie. mais on peut avec certaines précautions comparer des villes ou régions où selon qu¶elles ont été ou non exposées à cette action préventive. il faut donc développer la confiance en soi.adolescents. on observe que plus le niveau d¶instruction est élevé.) sont indépendants de l¶industrie du tabac.
mais aussi politiques. Il faut rappeler avec force que : i) l¶éthique exige que les objectifs de santé doivent avoir une très forte priorité et ii) qu¶une stratégie. les efforts pour modifier l¶image du tabac forment un tout cohérent et pérenne. Cependant. l¶organisation des maternités. On ne peut renoncer à des plaisirs immédiats pour des bénéfices sanitaires aléatoires et lointains que si l¶on a confiance en soi et en l¶avenir. Il faut remettre au premier plan la santé. ne peut être efficace que si elle est proposée dans le cadre d¶un plan à long terme. De plus l¶expérience montre qu¶on ne peut pas dissocier la lutte contre le tabac de celle contre les autres comportements à risque. La stratégie de lutte. comme elle l¶a été. notamment les prix. il ne faut pas retarder des mesures indispensables et urgentes.
. tout en préparant une stratégie ambitieuse à long terme. le respect de la loi Evin. son successeur a eu une position opposée). est dictée par des objectifs qui ne sont pas uniquement sanitaires. la formation du personnel de santé et des enseignants. Il faut mettre fin à des déclarations non suivies d¶actions et agir en profondeur si l¶on veut que la France revienne. Cela ne peut être obtenu que par une stratégie stable et à long terme dans laquelle la politique des prix. au premier rang des pays qui luttent contre le tabac. ni celle-ci du niveau d¶éducation et d¶instruction ainsi que de la capacité de se projeter dans le futur. quelle qu¶elle soit. au première rang desquelles se trouvent l¶augmentation du prix. voire électoralistes.toute mesure anti-tabac en 1981-82. bref si l¶on a envie de vivre. l¶amélioration du fonctionnement des maternités et la formation du personnel de santé.
Hill et G. compte-tenu de l'inflation
. 4. Dubois) Comment changer l¶image du tabac en France (K. G.
Augmentation des prix des produits du tabac (C. P. 3. Ardwison) La mortalité prématurée d¶après OMS 2008 et Eurostat (M. 5. Tubiana)
Indice du prix du tabac. Delcroix. 2. Gallopel-Morvan) Maternité et tabagisme (M.Figure 1 : Evolution des ventes de cigarettes manufacturées et de l¶indice du prix du tabac
Annexes 1. Thomas. Dubois) Education à la santé (D.
insuffisante pour avoir un impact sur le niveau des ventes et qui n¶était destinée qu¶à reconstituer les bénéfices des cigarettiers. octobre 1997
. En France. La baisse entre 1976 et 1991 est entièrement causée par la diminution de la quantité de tabac dans chaque cigarette . Pour être efficaces. ce qui correspond donc à moins de tabac. pendant cette période. provoque un accroissement spectaculaire de 45% des prix sur trois ans. Avant la loi Veil de 1976. ont consommé un même nombre de cigarettes. On peut en effet négliger l¶augmentation de 6% des prix industriels en 2007. Il est donc contradictoire et illusoire de marquer une volonté de diminuer le tabagisme en France sans accroître la fiscalité des produits du tabac. De 2004 à 2007 les ventes n¶ont que très peu diminué. La réponse à cette question serait importante pour analyser l¶évolution des conséquences du tabagisme en France. ils ont aussi payé plus cher le gramme de tabac. Trop faibles. Si l¶on considère la vente de tous les produits du tabac. Par ailleurs.Annexe 1 : Augmentations des prix des produits du tabac
Catherine Hill. elle a été estimée à -0.
Anguis M. A prix égal par cigarette. et les ventes font de même jusqu¶à la loi Evin de 1991. au début du Plan Cancer de Jacques Chirac. INSEE Première 551. Pour la Banque Mondiale et l¶Organisation Mondiale de la santé. L¶expérience française démontre donc que lorsque les prix des cigarettes augmentent suffisamment.4 (4%/10%) et -0. par exemple de 10% par an. ce prix baisse et les ventes augmentent. La France est alors montrée en exemple mais le Premier ministre. ce qui est sans précédent. ou en fumant les cigarettes jusqu¶au bout ou s¶ils ont fumé comme avant.8 respectivement. elles restent sans effet. L¶augmentation des prix de 2002. Nous ne savons pas s¶ils ont modifié leur façon de fumer en inhalant plus profondément par exemple. Celle-ci sort les produits du tabac de l¶indice des prix et permet jusqu¶en 1997 une augmentation des prix plus forte que l¶inflation accompagnée d¶une chute de 18% des ventes. on constate une baisse à partir de 1976 (figure 2). Il faut donc les répéter régulièrement. suivie de trois augmentations entre le 1er janvier 2003 et le 1er janvier 2004. Une augmentation de 10% du prix réellement payé par le fumeur réduit de 4% les ventes dans les pays développés. Les taux supérieurs à 10% ont démontré leur efficacité en France. Université de Picardie
En France. à cause des protestations des buralistes relayant les arguments de l¶industrie du tabac. les ventes baissent et que lorsque les prix stagnent. les fumeurs. Dubeaux D. Il stagne ensuite. Institut Gustave Roussy et Gérard Dubois. la courbe des ventes de cigarettes suit en miroir celle de leur prix corrigé de l¶inflation (figure 1). gel qui se prolonge encore en 2009.33. les augmentations des prix doivent être dissuasives. avec une baisse de plus d¶un tiers des ventes. les ventes font de même. de 8% pour les jeunes et les pays en voie de développement dont le pouvoir d¶achat est plus faible. décide en novembre 2003 un gel fiscal de quatre années. On dit alors que l¶élasticité est de ±0. l¶augmentation des prix est la méthode la plus efficace pour faire baisser les ventes de tabac. qui n¶avaient pas conscience de cette évolution. Les fumeurs face aux récentes hausses du prix du tabac. les effets d¶une augmentation des prix s¶épuisent et les ventes stagnent au bout de 18 mois à deux ans. Elle se ralentit de 1997 à 2001 lorsque la priorité est donnée à l¶arrêt du tabagisme.
c¶est l¶Etat qui doit agir car les augmentations décidées par les fabricants sont organisées pour être sans effet sur la consommation. Il est donc urgent de l¶accroître préférentiellement (figures 4 et 5).6%). les saisies douanières de cigarettes (figure 3) ont été pratiquement constantes depuis 1999. Donc.
La fiscalité des produits du tabac est d¶une grande complexité. il est urgent de reprendre une politique d¶augmentation des taxes. et le ministre des finances qui voit augmenter ses recettes (en effet une augmentation des prix de 10% avec une baisse des ventes de 4% accroît les recettes de 5. Le Rideau de Fumée. En France. Le rapport entre la baisse de la consommation et l¶augmentation du prix (l¶élasticité) est égal à 0. il faut une augmentation annuelle du prix de 20%. Paris. Le droit d¶accise spécifique est l¶outil clé pour augmenter davantage les prix des produits les moins chers et échapper aux menaces de baisses de prix industriels par les cigarettiers qui cherchent ainsi à maintenir leur marché. autour de 192 tonnes par an.3 en France2. Or cette taxe est en France l¶une des plus basses d¶Europe (figure 3). Il faut pour cela : a) augmenter l¶ensemble des taxes de 22% par an. Ainsi lors de l¶augmentation du 5 août 2007 annoncée comme étant de 6%. Les saisies totales de cigarettes et tabac à rouler atteignent 250 tonnes en 2008 mais il s¶agit d¶un surcroît d¶activité des douanes dont les saisies augmentent pour toutes les catégories de produits illégaux. Il est évident qu¶un alignement vers le haut des taxes entre les pays de l¶Union européenne limiterait les achats et reventes transfrontaliers légaux ou frauduleux.1% et les Ducal (les moins chères du marché) n¶ont augmenté que de 4. Son niveau dépend alors du niveau de réponse donné par les Etats et l¶expérience montre que céder est la plus mauvaise réponse. de taxes proportionnelles et de TVA.4% (accise proportionnelle+TVA).La contrebande et les achats transfrontaliers
Un argument souvent avancé par l¶industrie du tabac et ses alliés est que l¶augmentation des prix est accompagnée d¶un accroissement de la contrebande. Certains argumentent parfois que les baisses de ventes sont totalement remplacées par de tels achats. La revente d¶achats transfrontaliers est par contre frauduleuse. Les taxes sur les cigarettes comportent un droit d¶accise spécifique de 0. 2003
. si l¶on prend pour objectif de faire baisser la consommation d¶environ 6% par an.
Dubois G. Les documents internes de l¶industrie du tabac4 et le procès intenté par la Commission Européenne contre deux cigarettiers américains ont démontré que ceux-ci organisaient eux-mêmes cette contrebande. De plus les trois-quarts du tabac saisi sont à destination du Royaume-Uni. Il est certain que si l¶augmentation des prix satisfait le ministre de la santé qui voit baisser les ventes de tabac.4%. cependant il serait vain d¶attendre cet alignement pour agir car plusieurs pays se comportent en prédateurs fiscaux et profitent de ces écarts. Les évaluations de l¶industrie du tabac pour 2006 à 2008 indiqueraient que les paquets achetés à l¶étranger représentent 15% de la consommation dans cette période. Dans une perspective de santé publique.32¼ pour 20 cigarettes et une taxe proportionnelle de 74. les cigarettiers voient au contraire baisser leur chiffre d¶affaire. les Gauloises blondes 100 n¶ont augmenté que de 2. Il n¶y a donc pas de signes d¶un emballement de la contrebande en France après les augmentations de taxes de 2002-2003. Cette demande est légitime. b) accroître l¶accise spécifique de 50% par an. Les fumeurs compensent l¶augmentation en passant d¶une marque de cigarettes plus chère à une moins chère et/ou en passant des cigarettes au tabac à rouler ou aux cigarillos qui sont moins taxés sans raison logique évidente. faite de taxes fixes. La dernière augmentation décidée par l¶Etat date de janvier 2004 et les ventes ne baissant plus depuis 2005. Les achats transfrontaliers à l¶intérieur de l¶Union européenne sont légaux à condition d¶être destinés à une consommation personnelle. Le Seuil.
l¶augmentation dissuasive et répétée des prix par un accroissement des taxes de tous les produits du tabac est la méthode primordiale d¶une politique efficace pour diminuer le tabagisme en France. d) supprimer le régime fiscal spécial de la Corse et se pencher sur le problème des DOM. et leur taxe ne comporte pas de droit d¶accise spécifique. compte tenu de l'inflation
. les variations favorables et défavorables du tabagisme y étant intimement liées. aujourd¶hui. En effet. COM et peut-être POM. Au total. L¶histoire des trente dernières années de lutte contre le tabagisme en France en apporte la preuve. le tabac à rouler et les cigares sont moins taxés que les cigarettes (75% et 44% respectivement contre 80% en moyenne pour les cigarettes). Figure 2 : Evolution des ventes et de l¶indice du prix du tabac
Indice du prix de tabac.c) corriger les inégalités de taxation entre produits en alignant les taxes du tabac à rouler et des cigares sur les taxes des cigarettes.
Figure 4 : Taxation des cigarettes en Europe. 30% des saisies Source: www.32¼ pour 20 cigarettes
. saisies par la Douane
La part des cigarettes à destination de la France est stable et représente. janvier 2009
Irlande Danemark Royaume-Uni Portugal Hollande Rép. Janvier 2009
0.Figure 3 : Evolution des saisies de cigarettes et de tabac à rouler en France (données des Douanes françaises)
Cigarettes (et tabac à rouler depuis 2005). Tchèque Allemagne Pologne Hongrie Autriche Suède Luxembourg Belgique Finlande Espagne France Italie Grèce
Figure 5 : Taxation en France. en 2008.gouv.douane.
Annexe 2 : Comment changer l¶image du tabac en France ?
Karine Gallopel-Morvan Université de Rennes 1. Ce triple constat montre l¶importance du paquet de cigarettes pour les fabricants. alors que l¶image de l¶industrie du tabac. alors qu¶en réalité. Signalons que ce dernier a été considéré à de nombreuses reprises par le législateur français comme une véritable publicité et en conséquence une infraction à la loi Evin. le paquet de cigarettes : . comme l¶atteste un document interne de British American Tobacco (1986) : « étant donné l¶interdiction totale de faire de la publicité.. 2002). De même. le paquet de cigarette sera le support pour assurer l¶impact visuel du produit ainsi que l¶image de la marque ». En outre. Par ailleurs. les accidents de la route. « on va vers un hygiénisme comme aux USA ». il faut laisser la « liberté » de choix des individus. la réalité de l¶ampleur du tabagisme demeure minimisée en France. publicité sur le lieu de vente. merchandising.. la perception de la cause antitabac et de ses acteurs demeure souvent caricaturale. de déni voire d¶exaspération par rapport à la cause : « tout le monde sait déjà que c¶est dangereux ». etc. il est mort de son tabagisme comme 60 000 autres Français chaque année dont on tait la cause du décès (ce qui n¶est pas le cas d¶autres causes de mortalité comme le sida.) etc. sa forme. relations publiques. mécénat. Institut de Gestion de Rennes En dépit de données scientifiques incontestables. on perçoit dans notre société un sentiment de lassitude. en dépit de ses agissements objectifs et hors la loi.Les techniques de communication déployées par les industriels du tabac en France
Le paquet de cigarettes est un support de communication essentiel.est vu près de 7 000 fois par an par un fumeur régulier (et la répétition est la clef de l¶efficacité publicitaire) . Internet. etc. sont des critiques récurrentes.).renforce l¶impact des autres formes de publicités (par exemple. le visuel du packaging reprend les symboles de la Formule 1 et renforce ainsi l¶impact du sponsoring) . placement de produits dans les films.est vu par l¶entourage du fumeur (amis. la couleur des cigarettes (rose. des résultats récents sur la diminution relative de la consommation des jeunes et la mise en place du décret d¶interdiction de fumer dans les lieux publics laissent à penser que « tout est réglé ». le paquet véhicule une image attractive qui incite à fumer. En effet. est finalement peu atteinte. marron. d¶un cancer. etc. . familles.
1. ses visuels. enfants.
. Comment expliquer cette difficulté à changer l¶image du tabac en France ? Une des raisons qui peut être avancée est l¶effort marketing déployé par les industriels du tabac malgré l¶existence de la loi Evin : sponsoring. design des paquets de cigarettes sont des techniques publicitaires utilisées en France qui contribuent à entretenir une image positive du tabac. Les preuves de l¶existence de cette communication se trouvent aisément dans les documents internes des fabricants (Dubois.). en particulier auprès des jeunes très sensibles au design des produits (Wakefield et al. ses couleurs. . 2003) mais également en observant leurs agissements sur le terrain. A travers ses logos. etc. Le décès de Bashung en constitue une illustration : pudiquement on dit qu¶il est décédé d¶une longue maladie.
Dans un contexte de prise de conscience croissante des risques du tabagisme pour la santé et de la responsabilité majeure jouée par l¶industrie du tabac.6 fois plus de risques de s¶initier à la cigarette que des jeunes moins exposés à de tels uvres cinématographiques (Sargent et al. Il en est de même pour les produits et marques du tabac. citoyens ) (Hastings et Liberman. Facebook. 2005). pouvoirs publics. les fabricants ont recours aux relations publiques. etc. Second Life. etc.) font état d¶une présence forte des produits et des marques du tabac sur la toile et de la possibilité d¶acheter des produits du tabac en ligne (études financées par l¶Institut National du Cancer et par la Direction Générale de la Santé). etc. l¶attitude par rapport à une marque et les intentions d¶achat.dans la moitié de ces films.. Pechmann et Knight. Par ailleurs. . la présence des marques commerciales sur Internet est aujourd¶hui incontournable. La France n¶échappe pas à cette présence des produits et des marques du tabac à l¶écran. des objets rappelant le tabac (briquets. Licence to kill (Lark). Des témoignages de l¶industrie du tabac confirment l¶intérêt de cette technique publicitaire : « nous pensons que la plupart des images fortes et positives autour de la cigarette et de la tabagie sont créées par le cinéma et la télévision » (Philip Morris.L¶apparition des produits et des marques du tabac dans les films et séries télévisées
Une vingtaine d¶études scientifiques réalisées sur le thème du placement des produits dans les films a mis en évidence l¶impact de cette technique sur la mémorisation. 2009). scientifiques. on trouve une scène où l¶on fume .dans 79. Beverly Hills Cop (Lucky Strike). la re-normalisation des produits du tabac est effective sur Internet.) sont visibles. 1999. Ainsi une étude réalisée sur 200 films à succès sortis entre 1982 et 2001 a mis en relief que (Melihan-Cheinin et al. Dès lors. et les noms de films où des marques de cigarettes sont délibérément placées apparaissent clairement dans les documents internes : Superman 2 (Marlboro).5% de ces uvres. Ainsi deux observatoires menés par le Comité National Contre le Tabagisme entre 2007 et 2008 sur des sites Internet concernés directement ou indirectement par le tabac et sur des sites sociaux (MySpace.
Alors que 57% des jeunes français surfent sur le net chaque jour (enquête Espad 2007) et que le nombre d¶internautes en France dépasse aujourd¶hui 30 millions de personnes. 2003) : . différents outils sont développés pour montrer que l¶industrie du tabac est socialement responsable et respectable :
.. De tels résultats ont aussi été observés dans le contexte du tabac. Supergirl (Eve). technique de communication efficace pour améliorer l¶image d¶une entreprise et instaurer une relation de confiance avec ses différents publics (leaders d¶opinion. 2002). enseignants.dans 22% de ces films. des adolescents âgés de 10 à 14 ans souvent exposés à des films avec fumeurs ont 2. Ainsi une recherche réalisée sur des étudiants français montre que le placement d¶un paquet de Gauloises dans un court métrage facilite ultérieurement sa reconnaissance et les jugements affectifs positifs à son égard (Fontaine. cendriers. on trouve une marque de cigarettes . 2006). Des conclusions similaires se dégagent d¶études américaines : la présence des produits du tabac dans un film active inconsciemment des valeurs positives autour de la cigarette et prédispose l¶adolescent à fumer (Pechmann et Shih. En d¶autres termes. .
. récipients à monnaie.. . affiches. 2005). professeur de la Faculté de médecine de Genève ont été financés pendant 30 ans par Philip Morris pour faire croire à l'innocuité de la fumée passive (Malka et Gregori.) .monchoix. présentoirs. par le biais d¶autrui. C¶est pour cette raison que l¶article 13 de la CCLAT interdit cette forme de publicité et que la loi Evin autorise seulement la présence d¶affiches de taille 60x80 cm dans les points de vente du tabac. cendriers. Ex : Prix scientifique Philip Morris qui récompense les meilleurs chercheurs.. engagement dans la protection de l¶environnement. poubelles avec les logos de la marque. d¶accès à l¶éducation. Ex : présence de proches ou de « représentants » de l¶industrie du tabac au sein des différentes instances du pouvoir (groupe parlementaire des fumeurs de Havane au sein de l¶Assemblée Nationale avec André Santini. Elles concernent le choix de l¶emplacement. le plaisir. banderoles.Lobbying : influence et infiltration des politiques pour supprimer ou assouplir les lois contre le tabac en France Ex : au moment de l¶adoption de l¶interdiction de fumer dans les lieux publics en France. porte stylos ou stylos. Ex : Altria est mécène de L¶institut du Cerveau et de la moëlle épinière (ICM) en France et apparaît sur le site Internet de cette structure. la surface attribuée au produit. Ces publicités pour les marques de tabac prennent des formes variées : affichettes publicitaires de plus petit ou plus grand format que celui autorisé. le choix de consommer un produit légal et hautement taxé comme le tabac. 2004). la culture. Collège de France. autocollants. British American Tobacco invite les députés à un dîner à la Présidence du Sénat (29/11/06) . à la santé. panneaux publicitaires lumineux. . leur disposition ainsi que le matériel de présentation des marques sur les lieux de vente (on parle ici de Publicité sur le Lieu de Vente : récipients à monnaie. etc. horloges. la quantité de produits mis en rayon. Ex : Altadis soutien les arts plastiques et les débats d¶idées (conférence fondation Altadis. aux soins.Mécénat : soutien de programmes de lutte contre les inégalités sociales.ca) dont le message porte sur les libertés individuelles des individus. etc. Il est prouvé que le merchandising a un impact sur le comportement et les achats du consommateur (Fady et al. le respect des non fumeurs et des non fumeurs. un observatoire mené en 2006 sur 400 points de vente de tabac en France (financé par la DGS) a révélé que des publicités et promotions illicites apparaissaient dans plus de 30% des points de vente visités (rapport CNCT. etc. Ex : association « mon choix » présente sur Internet (www. ). paquets de cigarettes géants.Relations presse : des documents internes attestent que les fabricants ont recours aux journalistes pour diffuser leurs idées : Ex : au moment de l¶adoption de la loi Evin en France. etc. la liberté. . Pourtant.
Le terme de merchandising désigne l¶ensemble des méthodes et techniques d¶implantation et de présentation des produits dans les magasins en vue d¶accroître les ventes et/ou la rentabilité de ces produits. les risques etc.
. poubelles. 5-7/10/2005 : « leçons sur la société post-industrielle ») . 2007).Financement de la recherche scientifique : Ex : Les travaux de Ragnar Rylander.Création et soutien de structures du type association / think tank afin de faire passer les idées de l¶industrie sur la société. British American Tobacco explique : « nous connaissons 2 journalistes qui seraient d¶accord pour écrire leur propre article ou signer des articles que nous aurons écrits et qui présentent les différents arguments contre l¶interdiction de fumer » (dans les lieux publics) (1990).
matériau. Marlboro a reconduit son contrat avec Ferrari jusqu¶en 2012 et utilise l¶univers de la Formule 1 sur des paquets de cigarettes.6% (soit 65 469 974 Euros). dépassement de soi. Sur l¶ensemble de ces insertions.) . Toutefois. n¶entrent pas dans le cadre de l¶amendement Balestre et sont donc illicites. Thaïlande. adopter :
. De plus. 2008. En effet. 2008). . etc.la vente sous le comptoir des produits du tabac pour limiter l¶impact du merchandising et cacher les paquets de cigarettes attractifs (comme cela se pratique déjà dans plusieurs pays : Irlande. ils augmentent les appels vers les lignes d¶aide à l¶arrêt du tabac.) (article 11 de la CCLAT). Les enjeux de cet emballage sont nombreux comme le montrent des rapports d¶étude et des recherches réalisées sur ce thème : l¶emballage générique supprime l¶attrait du paquet.
2. etc.. format visuel plutôt que textuel. des chercheurs ont mis en lumière des règles à suivre : taille importante (au moins 50% du paquet)..Le sponsoring
Depuis plusieurs décennies. paquet duquel est retiré tout signe distinctif de la marque de tabac (décor. les cigarettes aux formes et couleurs particulières (forme allongée
. ce bilan positif doit être relativisé.) pour motiver les individus à agir (Hammond et al. couleur. c¶est un support de prévention gratuit pour le gouvernement et qui permet une répétition du message antitabac. messages qui génèrent des émotions négatives (peur. soit une durée de diffusion de 123h 06mn 40s et un équivalent publicitaire de 236 583 070 Euros. dégoût. De même. 2007.. ils sont une source d¶information sur les dangers du tabac. Un observatoire mené en 2006 par le CNCT et financé par la DGS a mis en évidence la présence des marques du tabac dans les Grands Prix diffusés sur six chaînes de télévision françaises : 94 710 apparitions ont été recensées. directive européenne entrée en vigueur le 1er août 2005) et une jurisprudence très restrictive en matière de diffusion ont conduit à une disparition de ce phénomène publicitaire qui était particulièrement important il y a encore trois ans. le merchandising et la Publicité sur le Point de Vente (PLV). ils ont un impact sur les intentions de ne pas commencer à fumer et d¶arrêter.Quelles solutions pour réduire l¶impact de la publicité et de l¶interférence des industriels du tabac ?
. logo. 27. présence des avertissements visuels sur les deux faces du paquet et sur sa partie supérieure. Afin d¶optimiser l¶impact des avertissements sanitaires. etc. Australie. Une analyse comparée de l¶observatoire 2006 et d¶un observatoire identique mené en 2008 par le CNCT (financé par l¶INCa) montre une chute sans précédent de ce phénomène de sponsoring à la télévision (la période de comparaison retenue est de deux mois).. etc. les sites Internet de Formule 1 où les marques de tabac sont visibles sont légions. Il apparaît donc que le contexte international (article 13 de la CLATT. format.). 2006) . Concernant l¶utilisation du paquet de cigarettes comme support de communication. 2006. slogan. Gallopel et al.les avertissements sanitaires avec des images (et non des textes comme cela se fait actuellement en France) qui ont de nombreux avantages (article 11 de la CCLAT) : ils cassent le marketing élaboré autour du paquet de cigarettes. l¶industrie du tabac s¶appuie sur le sponsoring des sports mécaniques pour augmenter la notoriété de ses marques (les Grands Prix de Formule 1 sont regardés par des millions de spectateurs dans le monde) et donner une image positive à ses produits (virilité.le paquet de cigarettes générique. amplifie l¶efficacité des avertissements sanitaires et est particulièrement dissuasif sur les jeunes qui souhaitent s¶initier à la consommation de tabac (Freeman et al. . Hastings et al.
de sensibiliser et de responsabiliser les acteurs Internet : fournisseurs d¶accès (Internet et de téléphonie mobile). supprimer l¶exception relative à la Publicité sur le Lieu de Vente (affiches 60x80 cm) et aux revues professionnelles à destination des buralistes pour être conforme à l¶article 13 de la CCLAT. les acteurs de la santé doivent déployer des moyens plus larges que des sites Internet (utiles mais insuffisants) pour investir ce nouvel outil de communication : présence de message antitabac sur des sites sociaux (à l¶instar de AIDES qui diffusent un message de lutte contre le sida sur Second Life ou Reporters Sans Frontières qui organise une conférence de presse sur ce même site.sensibiliser les réalisateurs et producteurs de films sur le fait que la présence de tabac dans les films incite les jeunes à fumer .pour ne pas laisser « le champ libre » aux produits du tabac sur ce nouveau medium. une action efficace exige une coordination internationale (veille.). De telles actions ont déjà été menées contre la pornographie ou la pédophilie sur le net. contrôle. . 1999). il est indispensable : . poursuites et sanctions). navigateurs comme les moteurs de recherche (Google.sensibiliser les journalistes à ces stratégies de manipulation des industriels du tabac. Concernant l¶apparition des produits et des marques du tabac dans les films et séries télévisées :
. même forme pour toutes les cigarettes). Il est possible de faire appel à des agences de publicités spécialistes du support Internet pour trouver des idées originales et efficaces sur la cible des jeunes. investigations.
. couleur rose ou marron pour évoquer le goût de la fraise ou du chocolat) doivent être interdites et standardisées (même couleur.limiter ou supprimer les subventions publiques pour des films trop enfumés susceptibles d¶inciter les jeunes à fumer . .ces différents acteurs d¶Internet étant dispersés dans le monde. Afin d¶enrayer ce mouvement. . .pour évoquer la minceur.alerter le CSA sur ce problème et proposer :  de créer un sigle spécifique qui apparaîtrait sur les films trop enfumés pour alerter les parents sur la forte présence du tabac à l¶écran et les inciter à protéger leurs enfants contre cette forme de publicité . création d¶une communauté anti-manipulation des cigarettiers sur facebook.
L¶Internet ne doit pas devenir le nouveau mode de contournement de l¶interdiction de publicité pour les marques de tabac en France. qui doivent être tenus à des obligations de neutraliser l¶accès aux sites à contenus délictueux) et plus généralement les sites hôtes de contenus délictueux qui mettent à la disposition des marchands de tabac les outils leur permettant de se livrer de la publicité et de la vente de tabac en ligne. 21
.  de présenter aux spectateurs un message antitabac avant la projection du film (à la télévision. . sur le DVD et au cinéma) : des études ont montré que c¶est une façon efficace de contrer l¶effet du placement sur les jeunes (Pechmann et Shih.en ce qui concerne la loi Evin. mise en place d¶un buzz marketing (message/site investi et récupéré par les internautes qui deviennent alors des « ambassadeurs » du message ou de l¶évènement). . diffusion de vidéos / témoignages sur You Tube. il est donc possible de faire de même pour la lutte contre le tabagisme . d¶hébergement et de noms de domaines. etc. comme le recommandent les lignes directrices de l¶article 13 de la CCLAT adoptées à Durban en novembre 2008 . etc.
.d¶interdire toute implication de l¶industrie du tabac dans les domaines de la santé. un ratio du type 1 message anti-tabac pour 4 messages pro tabac est nécessaire (Lewit et al. de la CCLAT : « en définissant et en appliquant leurs politiques de santé publique en matière de lutte antitabac. Parallèlement.. les lignes directrices en cours de finalisation de cet article 5.la constance de leurs actions illicites en dépit des multiples condamnations. . .3. conformément à la législation nationale ».les campagnes anti-tabac sont nécessaires pour faire évoluer les mentalités et améliorer le niveau d¶information de la population sur le problème du tabac. etc.Concernant les relations publiques déployées par l¶industrie du tabac en France :
Faire respecter l¶article 5. les campagnes antitabac contrecarrent l¶impact des publicités pour les marques de cigarettes qui sont. demandent aux Parties (entre autres) : .tout d¶abord.l¶opposition entre le discours institutionnel des fabricants tels qu¶il apparaît sur leur site Internet ou dans leurs discours et la réalité de leurs pratiques . des actions en direction des jeunes.
La diffusion régulière de campagnes de prévention dans les médias (télévision. Internet.
 Réalisation d¶observatoires réguliers afin de suivre l¶ensemble des pratiques publicitaires des industriels du tabac en France Ces observatoires permettent en effet de réunir des données objectives. ils ne sont pas conscients de l¶ampleur réelle des risques encourus et méconnaissent certains méfaits : le lien entre tabac et cécité / problèmes dentaires / stérilité / 22
. de la CCLAT en France. Des chercheurs estiment que pour anéantir les efforts marketing des fabricants.l¶importance de leurs actions visant à toucher les jeunes . de l¶éducation.3. .3. cinéma.  Lancement de procédures judiciaires à l¶encontre de l¶industrie du tabac pour violation de la loi Evin et de l¶article 13 de la CCLAT Les procédures et les condamnations bien motivées contre les fabricants de tabac contribuent à mettre ceux-ci au ban de la société en soulignant le caractère récurrent des condamnations avec des entreprises multirécidivistes.de définir des règles d¶application de l¶article 5. etc. bien présentes sur le marché français. alerter et sensibiliser les journalistes et les politiques sur ces stratégies de manipulation de l¶opinion publique par les industriels du tabac à des fins commerciales. radio. affichage. les Parties veillent à ce que ces politiques ne soient pas influencées par les intérêts commerciaux et autres de l¶industrie du tabac.) est pertinente pour plusieurs raisons : . on en est loin. presse. . En effet. . Plus précisément. 1981).de rappeler l¶obligation légale de la non-ingérence de l¶industrie du tabac . Force est de constater qu¶en France. Une partie des recettes fiscales du tabac devrait être mobilisée pour réaliser des campagnes de prévention (comme cela se fait dans d¶autres pays) .d¶interdire toute communication assimilable à de la publicité portant sur le caractère citoyen ou d¶entreprise responsable des fabricants . tangibles et incontestables qui mettent en exergue : . si une grande majorité de Français sait que la consommation de tabac est nocive. . comme nous l¶avons signalé précédemment.
Ce sont les campagnes anti-tabac dans les médias qui créent cette image négative de la cigarette. dans le cerveau. yeux. En effet. 2001).  exemple : la campagne australienne « every cigarette is doing you damage » (chaque cigarette fumée vous cause des dégâts) (Wakefield et al. A l¶issue de cette campagne. poumon. est nécessaire : sensibilisation des responsables politiques et journalistes (notamment) à l¶égard de la question du tabagisme et de ses dégâts qui doivent être traités en tant que tels. etc. outre des scores de mémorisation et d¶agrément élevés. L¶auteur remercie Emmanuelle Béguinot. 2008a). Six spots télévisés intitulés « artère. les enseignants/animateurs à l¶école font passer un message de proximité sur le tabac et les campagnes renforcent et amplifient l¶impact de cette prévention en diffusant une mauvaise image sociale de la cigarette et en détruisant l¶image positive véhiculée par les publicités des industriels du tabac. accident cardio-vasculaire » montraient concrètement les dommages causés par le tabac sur l¶organisme des fumeurs (dépôt de substances toxiques dans les artères. on a constaté 29 000 adolescents fumeurs en moins en Floride. Un an après son lancement.). Ils ignorent aussi le coût du tabagisme pour un fumeur (un fumeur régulier dépense environ 1 800 euros par an) et pour la société (3% du PIB en France). éclatement de vaisseaux sanguins. tumeur. des études ont montré que l¶éducation à l¶école n¶est pas suffisante pour convaincre les jeunes que fumer n¶est pas « cool/glamour/à la mode » (Pechmann. une mobilisation et une sensibilisation plus grande de la société. sur les poumons. etc. à tous les échelons. près d¶un million de spectateurs ont appelé le numéro de téléphone indiqué sur le spot et.
. goudron. A la fin des spots.  exemple : la campagne « Truth » menée aux USA sur la manipulation des cigarettiers (Sly et al. sur la cible particulière des jeunes. 1997). les stratégies de manipulation des industriels du tabac sur les jeunes. quand elles sont bien menées et suffisamment diffusées. les campagnes de prévention sont efficaces pour motiver les fumeurs à diminuer ou à arrêter leur consommation de tabac et inciter les non fumeurs à le rester (National Cancer Institute. 50% des fumeurs ont eu envie d¶arrêter de fumer et 56% des anciens fumeurs ont eu envie de le rester . 2008) :  exemple : la campagne « Révélation » réalisée par l¶INPES en 2002. un numéro d¶aide à l¶arrêt et l¶adresse d¶un site Internet étaient proposés aux fumeurs. 17% des fumeurs en précontemplation ont eu envie d¶arrêter de fumer suite à la diffusion de ce message (GallopelMorvan. En résumé. 2003).. Quelques heures après sa diffusion à la télévision..
Sur l¶ensemble des mesures proposées. Directrice du Comité National Contre le Tabagisme et le Comité National Contre le Tabagisme pour la relecture attentive de ce document et les informations fournies. il est important d¶accompagner les actions d¶éducation à l¶école par des campagnes dans les médias.-
impuissance / maladies cardiovasculaires.
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ii) donner un chiffre global d¶intoxication cumulant tabagisme actif et passif ainsi que façon de fumeur. le nombre d¶enfants de moins de 1000 grammes a triplé en France ces 15 dernières années et c¶est sur cet indicateur que l¶effet délétère du tabagisme est le plus net. Les données cliniques les plus récentes ont clairement établi que le tabagisme pendant la grossesse avec ses conséquences néfastes sur le déroulement de la grossesse et le développement du f tus est le principal facteur de risque évitable de morbidité et mortalité périnatales et de mort subite du nourrisson. alcool sont responsables de complications graves alors qu¶ils sont facilement évitables.6% 0.0%
2003 6. Cette toxicité induit une hypoxie f tale plus ou moins sévère et peut se manifester en fin de grossesse par des altérations du rythme cardiaque f tal qui surviennent même pour des consommations occasionnelles [4]. Le déficit d¶oxygénation provoqué par l¶inhalation de monoxyde de carbone (CO) liée à cette exposition peut entraîner des lésions cellulaires du système nerveux.6%
1994 5.2% 5. Elles a deux avantages majeurs : i) éviter la sous-estimation des déclarations (qui s¶observerait chez environ un cinquième des femmes enceintes). cannabis.9%
1999 6.7% 1.0%
< 1000 g 0.08% 0.5% 1. Loin de stigmatiser les femmes enceintes qui fument où s¶alcoolisent.8%
Parmi les 4000 composés toxiques de la fumée de tabac. il est possible de les aider par une meilleure écoute ou prise en charge dans le cadre des soins périnataux et en assurant le remboursement des traitements substitutifs nicotiniques. Or ces trois toxiques tabac.1% Terme en semaines d¶aménorrhée < 37 4. thérapies cognitivocomportementales par le régime maternité. L¶exposition prénatale au tabac représente un facteur de risque à tous les stades du 26
. 365 à 398 )
1990 Poids de naissance < 2500 g 5. La seule méthodologie diagnostique et motivationnelle en routine clinique est la mesure du CO expiré.
Tableau I ± Evolution du pourcentage des petits poids de naissance et du terme de grossesse en France entre 1990 et 2003 (d¶après rapport cour des comptes Février 2006 sur la politique de périnatalité p. le monoxyde de carbone (CO) est le plus dangereux pour le f tus en raison de son affinité pour l¶hémoglobine f tale 450 fois supérieure à celle de l¶oxygène [3]. C¶est aussi parmi les fumeuses que les pourcentages de femmes enceintes consommatrices régulières ou occasionnelles d¶alcool et/ou de cannabis sont les plus élevés.Annexe 3 Grossesse et tabac »
Malgré la mesure 10 du Plan Cancer (2003) et le soutien par le ministère de la Santé de la Charte Maternité sans tabac signée par 356 des 580 maternités.0% < 32 0.4% 0.3% 5. C¶est possible en formant tous les personnels de la périnatalité au repérage et au diagnostic systématiques du tabac et du cannabis par la mesure du CO expiré en consultation [2].23% 5. Comme le montre le tableau I.6% 0. un enfant sur cinq naît encore aujourd¶hui après avoir été durant sa vie intra-utérine exposé au tabagisme maternel [1].
com % fumeuses Mortalité Poids de naissance Allaitement maternel à Avant la Au 3ème Maternelle F tale <1500 g 1500 à 48 h Pays grossesse trimestre pour Å % 2499 g % er % ou au 1 pendant 100 000 trimestre grossesse France 35.4 Allemagne 10.9 6.4 7.1 -
Le monoxyde de carbone.5% des gaz de la 27
. En effet.4 Pays-Bas 13.0 3.9 6.
Le tableau II montre que la France connaît les prévalences de femmes fumeuses (avant la grossesse et au 3ème trimestre).0 Espagne 19.8 7.7 Suède 8.1 65. 10].4 12. l¶hypoxie a un retentissement sur le développement et la maturation du cerveau f tal [7].Prévalence du tabagisme et indicateurs de santé périnatale en 2004 d¶après European perinatal health report 2008 www. Concernant la prise en charge. les meilleurs résultats du sevrage tabagique chez la femme enceinte sont obtenus avec les méthodes les plus actives (substituts nicotiniques et thérapies cognitivo-comportementales).3 Finlande 15. la décarboxylation f tale est trois fois plus lente que la décarboxylation maternelle avec des taux de carboxyhémoglobine f tale (HbFCO) toujours supérieurs à 5% quand la femme enceinte a un taux de CO expiré supérieur à 20 ppm (particules par million de particules d¶air). Au-delà de ce seuil de 5 %.9 21. Ceci peut être à l¶origine d¶accidents d¶asphyxie per-natale [6].1 0.7 3. et le tabagisme maternel est un des facteurs liés au fait de ne pas allaiter. les plus précoces (avant 24 semaines d¶aménorrhée) ou impliquant aussi le conjoint et quand les personnels ont été formés à la prise en charge médicale [9. de la durée et de l¶intensité de l¶exposition tabagique.1 0.9 3.2 0.6 4. Il représente 2 à 5.8 9.7 1.5 80.1 4.5 4.4 5. l¶intoxication oxycarbonée est toujours responsable d¶une hypoxie sévère avec des conséquences potentiellement d¶autant plus sévères que le nouveau-né est très prématuré ou de très petit poids.0 9. C¶est aussi.9 4. dans notre pays que le taux d¶allaitement maternel à 48 h est le plus faible.5 89.3 0.3 3. dont le tabac.2 0.6 3.0 7.4 55.9 5.9 4.1 1.0 17. Le tabagisme maternel expose à un risque accru de prématurité et de retard de croissance intra-utérin qui sont des facteurs de risque d¶infirmité motrice cérébrale et de troubles du développement cognitif.4 8.8 3.3 2. Le tabagisme in utero entraine aussi un risque accru de mort subite du nourrisson et une augmentation du risque des infections respiratoires [8].5 1.europeristat. Tableau II .1 4.3 5.5 6. En fonction de l¶âge gestationnel.7 5.5 1.4 Lituanie 7.9 6. principal toxique de la fumée de tabac
Le monoxyde de carbone (CO) est produit lors de la combustion incomplète de toute substance contenant des atomes de carbone.0 9.0 1.7 10.3 5.0 Danemark 16.8 5.9 3.développement embryo-f tal y compris en fin de grossesse et au moment de l¶accouchement période où le f tus a particulièrement besoin d¶être correctement oxygéné pour supporter les contractions du travail [5]. de mortalité f tale et de poids de naissance inférieurs à 2500 g les plus élevées d¶Europe.8 7.9 Norvège 17.4 Royaume-Uni 33.
le taux de carboxyhémoglobine dépend du temps d¶exposition. Gomez. de la concentration en CO de l¶air inspiré.1%) 804 (63. 10 à 15 minutes après la cigarette. de la durée et du nombre de bouffées d¶inhalation par cigarette.001
.7 0.5 0. la proportion d¶anomalies du rythme cardiaque f tal pendant le travail est 4 fois plus grande que quand le CO est inférieur à 5 ppm (tableau IV).1 0.07 34. Le nombre de cigarettes fumées est un indicateur peu fiable du niveau d¶intoxication en particulier quand la femme enceinte réduit le nombre de cigarettes habituellement fumées.04 35.001 <0. de la variabilité sur les tracés du rythme cardiaque f tal.001 <0. C.9 0.03 9.13 1338 (16. elle inhale une quantité variable de CO ce qui cause une augmentation du taux de carboxyhémoglobine (HbCO) pouvant dépasser 5%.04 9.06 39. résultats de 13 330 mesures lors de l¶accouchement BEH 2006 n°21-22.5%) 1507 (65.07 2. L¶exposition au tabac entraîne une réduction des périodes de rythme cardiaque élevé.8 0. Ceci explique que les taux de carboxyhémoglobine f tale sont toujours supérieurs aux taux maternels.4 0.6 0.4 0. 230 fois supérieure pour l¶hémoglobine maternelle et 400 fois pour l¶hémoglobine f tale.13 5.31 <0. Tableau III ± Corrélation entre CO expiré maternel et taux de carboxyhémoglobine [4] CO expiré maternel en ppm 0à5 N=517 6 à 10 N=113 11 à 20 N=169 >20 N = 57 P ±value
HbCO f tale au 1. Grossesse et tabac : évaluation objective des effets du tabagisme par la mesure du monoxyde de carbone. Tableau III). En cas de tabagisme.2 0.4 ± 0.36 38.66 ± 0.11 9. La vélocimétrie des artères ombilicales qui reflète bien la circulation foeto-placentaire montre toujours.1%) 505 (35. 145-147)
Taux de monoxyde de carbone expiré maternel (ppm) 0à5 6 à 10 11 à 20 >20 N=8317 N= 1424 N= 2316 N= 1273 3580 180 3230 390 3030 320 2890 433 35. une diminution de la vitesse résiduelle en diastole c¶est-à-dire une diminution du flux placentaire. ainsi qu¶une diminution des accélérations. Le CO se fixe sur l¶hémoglobine pour former la carboxyhémoglobine (HbCO) avec une affinité.Monoxyde de carbone expiré maternel et caractéristiques néonatales
(d¶après M. L¶augmentation du taux de HbCO est le facteur majeur d¶hypoxie f tale [4] (Cf.7 0.fumée de cigarette. Une faible fraction reste dissoute dans le plasma et un pourcentage variable se fixe sur les cellules du système nerveux ou du c ur (myoglobine) et sur différents cytochromes.5 0.46 ± 0.0001 <0. de la force.001 <0.4 0. par rapport à celle de l¶oxygène.0001
Quand le taux de CO expiré maternel est supérieur à 20 ppm. Delcroix.38 ± 0.2%)
P-value <0. une augmentation du rapport systole/diastole.13 cordon
3. Quand la femme enceinte fume.15 38.08 34.05 9. Le CO traverse la barrière placentaire et la dissociation de l¶HbCO f tale est plus lente (demi-vie de 12 heures) que celle de l¶HbCO maternelle (demi-vie de 4 heures). Tableau IV .03 39.
L¶inhalation de CO présent dans la fumée de tabac est fonction pour les fumeuses de la façon dont elles tirent sur leur cigarette et pour le tabagisme passif de la concentration (en ppm) du CO dans l¶air ambiant et de la durée d¶exposition. . A l¶inverse [17] ce risque est multiplié par 6 si le nourrisson est nourri au biberon (OR : 11. sont les facteurs majeurs de séquelles mentales chez l¶enfant. 15] et de bronchiolite [16].* Données ( déviations standards) ajustées à l¶âge maternel et au sexe des nouveau-nés + SA Semaines d¶aménorrhées **Test du Chi-deux
Les conséquences sur la croissance f tale sont liées à l¶hypoxie provoquée par l¶intoxication chronique par le CO.5 . Or le retard de croissance intra-utérin. Elle n¶est ni invasive ni coûteuse et fournit à tous les professionnels de santé concernés des informations les aidant dans leur fonction : . On observe une réduction du poids de naissance jusqu¶à 750 grammes quand le CO expiré maternel est supérieur à 20 ppm (particules de CO par million de particules d¶air) (cf.
L¶allaitement prolongé diminue le risque infections des voies respiratoires basses [13]. Or c¶est en France que le taux d¶allaitement maternel est un des plus faibles d¶Europe. [7]. d¶asthme ou de sibillances [14.4-38. IC 95 % : 3. D¶autre part.diagnostique : dépister objectivement le niveau du tabagisme maternel actif et/ou passif et évaluer son impact sur le risque encouru . Tableau IV). et en documenter les conséquences cliniques d¶origine toxique sur le nouveau-né. Le tabagisme passif représente la cause identifiée la plus importante de mort subite du nourrisson.thérapeutique : aider toutes les femmes enceintes fumeuses à cesser de fumer et/ou à ne pas recommencer après l¶accouchement.
Récemment. L¶hypoxie liée au tabagisme maternel est le mécanisme physiopathologique majeur de l¶insuffisance placentaire. actif et passif. (cf. tableau II). Les effets toxiques du tabagisme maternel sur l¶enfant à naître dépendent de la concentration du CO expiré maternel.
Les résultats présentés confirment que le taux de CO expiré est une mesure appropriée pour objectiver à la fois le tabagisme des femmes enceintes. L¶oxygénation cérébrale bien que prioritaire pendant la vie f tale va souffrir du déficit d¶apport d¶oxygène en cas d¶intoxication tabagique qui est d¶abord une intoxication oxycarbonée. L¶exposition anténatale au tabagisme résulte à la fois du tabagisme actif des femmes enceintes qui continuent de fumer mais aussi du tabagisme passif de l¶environnement professionnel et/ou familial. Cette mesure simple est facilement réalisable en pratique clinique au cours du suivi prénatal et à l¶entrée en maternité pour l¶accouchement. avec la prématurité et l¶hypoxie cérébrale f tale. il a été montré sur un modèle animal de déficience utéro-placentaire qu¶il existait une diminution du seuil d¶hypoxie induisant une apoptose [12]. on observe que plus le tabagisme maternel pendant la grossesse est élevé moins grandes sont les chances pour le nouveau-né d¶être allaité par sa mère.5).sociale : contribuer à dénormaliser le tabagisme féminin en particulier durant la grossesse et à améliorer les indicateurs globaux de qualité des soins périnataux en
à l¶accouchement et dans le postpartum. Delcroix M. 3S. lors des consultations pré-conceptionnelles ou de traitements pour infertilité. Delcroix. Sasco.. allaitement maternel notamment) à partir d¶un indicateur objectif mesuré systématiquement (CO expiré) lors du suivi prénatal. Paris. Hors série n° 1. . mortalité f tale. mortalités périnatale et maternelle notamment) ayant un lien avec le tabagisme maternel évalué quantitativement. A.Former les étudiants des professions de santé notamment les sages-femmes à la mesure du CO expiré et au traitement du tabagisme pendant la grossesse ou l¶allaitement. Expired air carbon monoxide concentration in mothers and their spouses above 5 ppm is associated with decreased fetal growth.répondant à plusieurs mesures quantifiées des récents plans périnatalité et MILDT du gouvernement . Gomez.. Paris.Intégrer dans le processus de certification de la Haute Autorité de Santé (HAS). Berlin I. .
.Assurer par l¶Assurance maladie le remboursement des substituts nicotiniques pendant la grossesse. .Demander aux observatoires régionaux de santé (ORS) d¶assurer le suivi prospectif des résultats de la prise en charge du tabagisme des femmes enceintes par les maternités en lien avec l¶ARH : établir un rapport annuel de la santé périnatale au niveau régional en intégrant les indicateurs (petits et très petit poids de naissance.Favoriser l¶implication des services de Protection Maternelle et Infantile (PMI) et de tous les autres professionnels de santé concernés par la périnatalité dans le dépistage et la prise en charge du tabagisme des femmes enceintes. Recommandations : . . En cas d¶échec. un traitement pharmacologique utilisant des substituts nicotiniques peut être proposé Afssaps octobre 2006 ( www. Quels sont les outils diagnostiques chez le nouveau-né de l¶exposition anténatale au tabagisme ? Expérience toxicologique. Hors série n°1. [3] Gourlain H. . Galliot-Guilley M. Marquis P. Ed. . J Gynecol Obstet Biol Reprod. l¶allaitement. Vol 33.Former tous les personnels médicaux à la mesure du monoxyde de carbone (CO expiré) et à la prescription des traitements efficaces (substituts nicotiniques et thérapies cognitivocomportementales) pour l¶arrêt du tabac pendant la grossesse ou l¶allaitement. la mise en uvre de la Charte et du référentiel Maternité sans tabac..Suivre l¶impact du tabagisme sur les indicateurs de santé périnatale (prématurité. 10th annual conference of the SRNT Europe Rome Italy 26 Septembre 2008. Masson. 2005. Références bibliographiques [1] Agence nationale d¶accréditation et d¶évaluation en santé (ANAES) APPRI Association Périnatalité Prévention Recherche Information Conférence de consensus Grossesse et tabac Lille 2004. faible poids de naissance..fr ) : D¶après la dernière l¶enquête INSERM publiée en 2006 [18] même si le tabagisme des femmes enceintes a diminué entre 2000 et 2004 le pourcentage de femmes enceintes qui continuent de fumer au troisième trimestre de la grossesse (22%) est le plus élevé de tous les pays européens (Tableau II). Preventive Medecine 40 (2005) 10-15. Journal de Gynécologie Obstétrique. 34. 480p [2] M. Paris. Sur le plan thérapeutique l¶approche par thérapie cognitivocomportementale (TCC) et la prise en charge psychologique doivent être proposées en première intention au cours de l¶allaitement (accord professionnel).afssaps. 2005. C. 3S255 [4] Gomez C. prématurité. Masson.
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Si prévenir l¶initiation au tabagisme est pour toutes ces raisons un objectif indiscutable de santé publique. Cependant la seule étude de cette catégorie qui répond aux meilleurs critères de qualité montre un effet significatif de l¶intervention (OR 0. de haute qualité (sur 93 répertoriés dans la littérature).faire reculer l¶âge de la première cigarette diminue fortement le risque de devenir un fumeur sur le long terme à l¶âge adulte.jamaislapremiere. reconnus comme inefficaces.61. . Institut de Cardiologie.1 Intérêt et limites des programmes d'éducation dans la prévention du tabagisme chez les jeunes
.5 ans (http://www. les différentes approches utilisées jusqu¶à présent ayant donné des résultats plutôt décevants.
L¶école étant un passage obligatoire pour les enfants et les adolescents.com/).Annexe 4 : 4. Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière
Si aider les fumeurs dans une démarche de sevrage tabagique apparaît essentiel et est devenu un objectif principal de la lutte contre le tabagisme. Les programmes interactifs basés sur un travail cognitivo-comportemental ou faisant appel à l¶influence sociale (les plus nombreux) ne sont pas non plus majoritairement efficaces. Les révélations de leurs documents internes ont été à ce sujet éloquentes et sans ambiguïté (http://galen.library. la plupart des programmes de prévention ont été menés exclusivement en milieu scolaire.la majorité des fumeurs adultes en situation d¶échec dans leur démarche de sevrage a commencé à fumer dans l¶adolescence et leur dépendance est d¶autant plus importante qu¶ils ont commencé à fumer précocement (Taoili 1991). Leurs résultats sont globalement plutôt négatifs (Rooney 1996. la façon de l¶atteindre reste mal définie.91) (Crone 2003).tobaccoinstitute. Les programmes ne délivrant que de l¶information sont. http://www. Département de Cardiologie Médicale. 95% CI 0. l¶industrie du tabac uvre au quotidien pour inciter les jeunes à fumer.ucsf.org/) .l¶âge moyen d¶initiation au tabagisme est de plus en plus précoce. Thomas 2006). La dernière analyse de la Cochrane Library (Thomas 2002) a identifié 23 programmes randomisés et contrôlés.malgré ses dénégations et ses pseudo-programmes de prévention du tabagisme destinés aux jeunes. la plus intense et la plus longue de ces études (Hutchinson Smoking Prevention Project) n¶a pas montré d¶effet significatif au terme d¶un programme important étalé sur 8 ans (Peterson 2000).41 to 0. dans leur ensemble. Seulement 10% des fumeurs ont commencé à fumer au-delà de l¶âge de 18 ans (Reed 1993) . prévenir l¶initiation au tabagisme chez les enfants et les adolescents est également fondamental pour plusieurs raisons : .edu/tobacco/ . Les dernières enquêtes de la campagne de la Fédération Française de Cardiologie montrent que dans la population des 10-15 ans l¶âge moyen de la « première cigarette » est de 11. Bien que la moitié des études montrent des effets à court terme sur le comportement tabagique des enfants.
sur 9 études basées sur des programmes scolaires et considérées comme de bonne qualité.
. Spoth 2002). Cette hétérogénéité ne permet pas de pooler les résultats. avec à terme plus de fumeurs dans le groupe avec intervention (Chou 2006). Seulement cinq d¶entre elles sont spécifiquement ciblées sur la prévention de l¶initiation au tabagisme chez les jeunes. en l¶occurrence les valeurs. toutes ayant un groupe contrôle et 6 d¶entre elles étant randomisées. que se sont les interventions communautaires « multimodales » qui sont les plus efficaces. 4 montrent une efficacité à long terme (Ellickson 2003. A noter la grande disparité des interventions entreprises dans ces études. que 2 études positives (Botvin 2001. il ressort également. Kaufmann 1994). Il ressort de cette analyse que les interventions multi modales semblent donner de meilleurs résultats. Deux études comparant des interventions communautaires « multimodales » (combinant des interventions en milieu scolaire et en milieu familial) à une campagne médiatique ont montré une différence significative de prévalence de tabagisme (Pentz 1989.Par contre 3 des 4 programmes de haute qualité combinant plusieurs modalités éducatives (essentiellement l¶influence sociale associée à des mesures communautaires) ont montré un effet significatif de prévention. Johnson 2005). les normes et les comportements dominants dans l¶environnement social immédiat des individus. Quatre d¶entre elles ont montré une efficacité avec une réduction du taux de tabagisme allant jusqu¶à 10. Vartiainen 1998). Reddy 2002. Jackson 2006.
L¶environnement social occupe une place importante dans la décision de commencer ou de continuer à fumer. Le succès de ces programmes scolaires semble fortement conditionné par le niveau et la pérennisation de leur financement. Furr-Holden 2004. Sur 13 études comparant une intervention communautaire versus l¶absence d¶intervention. L¶analyse la plus récente de la Cochrane Library (Sowden 2003) a sélectionné 17 études de qualité. ont montré une moindre prévalence de fumeurs dans le groupe intervention (Perry 1994. Les programmes basés sur une intervention communautaire utilisent des moyens divers susceptibles dans leur environnement d¶influencer le comportement des enfants et des adolescents vis-à-vis du tabac. Simons-Morton 2005) et 2 autres une efficacité sur certains groupes (Perry 2003. comme dans l¶analyse de la Cochrane. Stanton 2004) mais deux d¶entre elles ont montré des résultats défavorables avec une augmentation du taux de tabagisme allant jusqu¶à 1. Sur 11 études de ce type. a identifié 10 études d¶intervention communautaire.6% (Hollis 2005. Stevens 2002). Dans cette revue. C¶est ce que démontre une étude récente avec progression significativement différente de la prévalence du tabagisme dans des écoles appliquant le même programme selon qu¶elles continuent ou non à recevoir un financement spécifique pour cette action de prévention (Pizacani 2009). dont 6 de qualité méthodologique correcte. Fidler 2001. publiée en mars 2009 (Muller-Riemenschneider 2009).5% (Curry 2003. Une analyse de la littérature des études les plus récentes. seulement deux. A noter que dans certaines études l¶intervention donne un résultat inverse de celui attendu. ne trouve également. qui faisaient partie d¶un programme de prévention cardiovasculaire. une seule s¶est révélée positive (Biglan 2000). La revue des données les plus récentes de la littérature. dont 7 de qualité méthodologique correcte. Parmi les 3 études comparant une intervention communautaire versus un programme scolaire. publiée en mars 2009 (MullerRiemenschneider 2009). d¶autres ciblant plus largement la prévention des addictions (alcool et drogues illicites) ou une amélioration des comportements alimentaires. Certaines font partie de programme de prévention cardiovasculaire ou contre le cancer.
6% .que les facteurs protégeant d¶une évolution vers une initiation tabagique sont : une plus grande perception de la difficulté à fumer dans les lieux publics. A noter cependant que. Aucune des 7 études ayant étudié l¶effet de l¶adjonction d¶un programme familial à un programme scolaire n¶a montré d¶effet positif. réalisées chez des enfants de 5 à 12 ans et chez adolescents de 13 à 18 ans.que les facteurs favorisant une initiation tabagique sont : le tabagisme parental ou des amis. Cette étude montre bien l¶influence favorable de pairs particulièrement motivés par leur propre expérience et entraînés.6%. Leur intervention comprenait un entretien initial de 15 à 30 minutes face à face suivi de 4 appels téléphoniques de 10 minutes aux 2ème. p<0. Aucune des études de cette revue n¶a suivi les adolescents jusqu¶à l¶âge adulte. aussi bien chez les garçons que chez les filles. Parmi 9 études de qualité suffisante. ayant étudié l¶effet d¶un programme familial versus l¶absence totale d¶intervention. Une étude espagnole récente (Ariza 2008) confirme un impact positif d¶une intervention « multimodale » pour des adolescents. combinant un programme scolaire avec 16 sessions sur 3 ans. tant à 12 mois [6.3% vs 18. les quatre autres ne montrant aucune différence.A noter que dans cette revue.001] qu¶à 36 mois [21. des brochures d¶information pour les paren et d¶autres ts activités communautaires impliquant les clubs de jeunes. alors que les programmes scolaires les plus efficaces n¶obtiennent que des réductions maximales de 3. L¶analyse de la « trajectoire » d¶une cohorte d¶adolescents vis-à-vis du tabagisme montre (Bernat 2008): . réalisée chez des adolescents de 13 à 17 ans.7 et 11. 6ème. mais de moins de 3 ans pour la majorité d¶entre elles.7% vs 4.6% et 31. 4 montrent des résultats positifs. il est difficile de prendre en compte les 2 études qui au programme familial
. La prévalence des fumeurs était significativement plus importante dans le groupe « contrôle » que dans le groupe « intervention ». 12ème et 21ème semaines.6% et 38. un renforcement de l¶interdiction de fumer au sein de l¶établissement.001] Une autre étude randomisée (Pbert 2008).
L¶initiation au tabagisme étant fortement influencée par le tabagisme parental et l¶opinion et l¶attitude des parents vis-à-vis du tabagisme. La limite de la plupart de ces études est leur durée d¶observation relativement courte. p<0. 4 ne montrent aucune différence et une étude montre des résultats négatifs avec plus de fumeurs dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle (Nutbeam 1993).5% et 5. la perception d¶un nombre important de fumeurs parmi les adultes ou les adolescents et la valorisation fonctionnelle du tabac. un sevrage tabagique des enseignants. une perception négative visà-vis de l¶industrie du tabac et les règles imposées à la maison vis-à-vis du tabac. au minimum de 12 mois. des études spécifiques ont été réalisées dans ce domaine. . Même si elles se révèlent positives. L¶analyse de la Cochrane Library (Thomas 2007) a identifié les études randomisées. Une seule des 5 études ayant étudié l¶effet d¶un programme familial versus un programme scolaire a montré un effet positif significatif. les études communautaires et « multimodales » les plus efficaces permettent d¶obtenir une réduction des taux de prévalence de tabagisme de l¶ordre de 10%.2% . les 8 études d¶une durée d¶observation de plus de 36 mois montrent des résultats positifs. a fait suivre le conseil initial d¶un pédiatre par l¶intervention de pairs plus âgés (21 à 25 ans) ex-adolescents fumeurs et formés spécifiquement pour intervenir. Le nombre de jeunes restant abstinents à 6 mois et 12 mois est significativement supérieur dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle et les adolescents initialement fumeurs sont plus nombreux à avoir arrêté de fumer à 6 mois (mais pas à 12 mois). Il importe de prendre en compte ces éléments pour définir les actions communautaires dans les nouveaux projets d¶études. à l¶exception d¶une.
journaux etc ). L¶avis des parents rend l¶adolescent moins sensible à la sollicitation des pairs à fumer (Sargent 2001). Concernant les media.86]. ne semble pas déterminante. le paysage médiatique a considérablement évolué avec l¶apparition d¶autres vecteurs d¶information largement utilisés par les jeunes (Internet. ce qui a pu diminuer leur impact. il est par ailleurs actuellement parfaitement établi que l¶exposition d¶adolescents à des films comportant de nombreuses scènes avec des fumeurs a un impact sur l¶initiation au tabagisme (Thrasher 2008. Sur 6 études contrôlées. d¶autre part avec un nombre de fumeurs dans le groupe avec intervention significativement moindre de celui du groupe contrôle [Flynn 1995 : OR 0. Le fait de désapprouver le tabagisme a un effet plus puissant que le statut tabagique proprement dit des parents.
La plupart des campagnes de lutte contre le tabagisme s¶adressant aux adultes utilisent les media (télévision. ce sont les études classées comme étant de meilleure qualité méthodologique et celles ayant eu le plus long suivi (jusqu¶à sept ans) qui ont montré les meilleurs résultats. Les campagnes menées spécifiquement à travers les principaux media peuvent elles avoir un impact sur la prévention du tabagisme chez les jeunes ? La dernière revue de la Cochrane Library sur le sujet est relativement ancienne (Sowden 1998). qui concerne des études réalisées il y a plus de dix ans. A noter que dans cette revue. Hafstad 1997). Les auteurs soulignent qu¶il est difficile de donner des conclusions définitives sur ce type d¶intervention. Ce mode de communication a l¶avantage de concerner un large public. indépendamment de ces actions menées au sein des familles. d¶une part sur des critères intermédiaires tels que leur attitude vis-à-vis du tabac et leur intention ou non de fumer dans l¶avenir. Par un processus d¶identification. dans la mesure où ces programmes ne comportaient pas d¶action spécifique sur la prévention du tabagisme. évaluée par le nombre de sessions. en particulier des catégories de la population habituellement difficiles à atteindre par d¶autres moyens. 95%CI: 0.« ).74. Cette analyse ne permet pas de définir qu¶elle est le message médiatique le plus efficace dans la mesure où les deux études positives ont adopté l¶une une approche agressive et l¶autre une communication « soft ».64 to 0.). Cet effet de la désapprobation parentale est aussi efficace que les parents soient ou non fumeurs. 95%CI: 0. Par contre l¶intensité des interventions. une étude a démontré que l¶avis des parents peut être très efficace dans la prévention du tabagisme des adolescents. A noter également.78 et Hafstad 1997 : 0. Ceci étant. Ces 2 études ont en commun. par rapport aux autres études négatives. mobiles. d¶avoir été intenses (plusieurs centaines de passages TV et radios) et prolongées (3 à 4 ans). deux ont un effet significatif sur la prévention du tabagisme des jeunes (Flynn 1995. Il convient donc d¶inciter fortement les parents à formuler précocement leur avis de façon claire. les adolescents qui admirent les stars de cinéma qui fument deviennent plus volontiers fumeurs
.49 to 0. retenues dans l¶analyse de 63 études colligées dans la littérature. radio.ont ajouté une action sur les pairs. Il faut donc tester l¶efficacité de ces autres vecteurs susceptibles de toucher plus spécifiquement la jeunesse. En fait l¶impact réel de ces campagnes médiatiques est très difficile à évaluer étant donné les nombreux problèmes méthodologiques rencontrés à l¶échelle de telles interventions. etc. Depuis cette analyse. prenant en compte d¶autres objectifs de prévention. Cela fait partie du processus éducatif.62. que plusieurs de ces études n¶étaient pas spécifiquement centrées sur la prévention du tabagisme. Les jeunes passent un temps très important devant la télévision et celle-ci est susceptible de modifier la perception que les jeunes peuvent avoir du monde réel et des normes sociales. comme beaucoup d¶autres avis formulés par les parents pendant l¶enfance et l¶adolescence.
. ont moins de risque d¶essayer de commencer à fumer. Une étude a même démontré que les adolescents dont les parents limitent le visionnement de films dans lesquels on fume. La revue de l¶ensemble des études disponibles montre qu¶il existe une très grande hétérogénéité des stratégies d¶intervention proprement dites et des méthodologies adoptées dans ces études. Par contre un minimum de contacts dans la durée apparait nécessaire pour obtenir une efficacité significative.les programmes communautaires et surtout les interventions « multimodales ». enseignants et pairs) dont l¶exemplarité.que ceux qui admirent des stars qui ne fument pas (Tickle 2001). ce qui ne correspond pas strictement à la réalité. en particulier dans les analyses prenant en compte les études les plus récentes. Mais la simple perception que peut avoir l¶adolescent de leur avis sur le tabac s¶avère déjà efficace. A noter également que dans la plupart de ces études. et même le simple avis exprimé sont déterminants. Autrement dit. l¶effet étant le plus net dans les familles où il n¶y a pas par ailleurs pas de tabagisme parental (Sargent 2004). les groupes définis comme « contrôles » sont décrits comme « sans intervention ». Plus que l¶information délivrée aux parents.la majorité de ces études n¶ont étudié l¶effet des interventions sur l¶évolution de la prévalence du tabagisme que sur un temps relativement limité le plus souvent de l¶ordre de 12 mois et les études ayant le temps d¶observation le plus long sont les plus démonstratives. Sans en faire des éléments de référence absolus et définitifs. ces groupes recevant un programme minimum de prévention. . Elles permettent également d¶obtenir une réduction plus importante des taux de prévalence de tabagisme que dans les programmes scolaires les plus efficaces. Ceci explique en partie la grande diversité des résultats et pourquoi il est difficile de conclure formellement sur l¶efficacité d¶un type précis d¶intervention qui peut n¶être trouvée que dans une population et/ou un environnement spécifiques ou sur une tranche d¶âge particulière.les programmes scolaires limités à de l¶information sont dans l¶ensemble peu ou pas efficaces et donnent même parfois des résultats paradoxaux. . . on peut dire en pratique que : .les programmes réalisés au niveau des familles sont difficiles à individualiser car souvent inclus dans des actions communautaires ou « multimodales ».
.faire intervenir largement l¶entourage immédiat (parents.
Le bénéfice de l¶ensemble de ces interventions visant à prévenir l¶initiation au tabagisme des enfants et adolescents parait assurément modeste.privilégier des programmes interactifs qui.le nombre de sessions délivrées ne semble pas déterminant sur les résultats. se révèlent par contre assez efficaces.
Il apparaît inexact de dire que les programmes de prévention du tabagisme sont globalement inefficaces chez les enfants et les adolescents. ceci pouvant limiter la démonstration d¶une efficacité de l¶intervention. doivent être impérativement combinés avec des actions communautaires et « multimodales » . Il convient de nuancer cette affirmation trop souvent énoncée lorsqu¶est abordée la prévention de l¶initiation au tabagisme. l¶impact des interventions pourrait ne pas être immédiatement totalement visible et possiblement capitalisé pour un effet de prévention plus tardif. mais n¶est pas inexistant. même s¶ils peuvent garder une base scolaire. c¶est l¶implication active des parents dans des programmes communautaires qui apparaît efficace. dans cette tranche d¶âge des enfants et adolescents. Cette analyse amène à proposer pour les années à venir les orientations suivantes : .
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. Dalton M A et al.
y Mais.changing society is easier (C¶est trop difficile de changer les individus. tout geste. changer la société est plus facile) Leonard Syme.)  Ceux qui invitent l¶individu à changer y information (ex : documents de prévention. articles dans les medias) y communication (ex : campagnes de communication) y éducation pour la santé (ex : programme en milieu scolaire)  Ceux qui nécessitent des mobilisations collectives y Adaptations organisationnelles (ex : ministère sans tabac avant le décret Bertrand) y Engagement militant (lobbying. consommant des ressources humaines et financières et ayant pour but de modifier les connaissances.4. etc. surtout après les augmentations de prix  Accessibilité (nombres de points de vente. etc. à une publicité dans la presse  Education en milieu scolaire : nombre de séances éducatives et leur durée
. y le prix du produit y l¶accessibilité du produit (proximité et nombre des lieux de vente. horaires d¶ouverture) y la réglementation de l¶usage du produit (ex : décret Bertrand) y la réglementation de la promotion (ex : loi Evin) y l¶offre de soins ou de prévention (consultations de sevrage.2 Education pour la santé et tabagisme
Dr Pierre Arwidson. il y a également une éducation pour la santé « profane » composée de toute parole. médias. il s¶agit de chaque achat. Il est par ailleurs nécessaire de distinguer deux types d¶éducation pour la santé.  Ceux qui modifient l¶environnement de l¶individu. Berkeley à la Journée annuelle de santé publique du Québec. y Tout d¶abord.). Institut national de prévention et d'éducation pour la santé
It is too difficult to change individuals . Nous nommons la densité préventive le nombre de fois qu¶un contact a lieu entre un individu et un élément préventif :  Pour le prix d¶un paquet de cigarettes. les attitudes et les comportements dans un sens favorable à la santé. tabac info service. patch accessible. etc. proximité) : à chaque fois qu¶il y a une envie d¶achat  Règles d¶usage (contrainte permanente sur les lieux du travail depuis le décret Bertrand)  Campagne médiatique : nombre d¶exposition à un spot. à une affiche. 25 octobre 2006
Il est possible de distinguer trois types d¶outils d¶intervention en santé publique. tout conseil voire interdiction faite par toute personne en situation d¶éducateur naturel (parents.) L¶éducation pour la santé n¶est donc qu¶un des éléments de la boîte à outils de la politique publique sur le tabac. Cette dernière est probablement la plus puissante car elle a la plus forte densité préventive. une éducation pour la santé dite « professionnelle » représentant un ensemble d¶actions planifiées.
in fine. Même si le médicament est efficace à 50% dans les études expérimentales initiales. en raison des différentes dégradations s¶effectuant au cours des étapes de la dissémination. Un coût faible. le nombre de lieux de décision influe beaucoup sur la mise en uvre d¶une décision publique. [2. Une décision centralisée (comme la création d¶une réglementation ou d¶une campagne médiatique) est simple à mettre en uvre. comme les médecins ou les enseignants. De la même manière.3] J¶emprunte à Lisa Klesges [4] du St Jude Children Hospital l¶exemple de l¶efficacité finale d¶une pilule magique qui couperait l¶envie de fumer. communication Modification organisationnelle Densité préventive ++++ ++++ +++ ++ Coût Faible ou rentabilité Faible Faible Elevé Nombre de lieux de décision Faible Faible Faible Faible Faible Faible (national)/ Elevé (local) Elevé
La question de la dissémination des mesures de prévention a été théorisée avec une autre approche par Abrams et collègues par la formule [1] Équation 1 : dissémination d¶une intervention d¶après Abrams impact = exposition x efficacité. d¶une part leur coût et d¶autre part le nombre de lieux de décision.Il y a deux autres moyens de comparer les différentes mesures de prévention. voire la rentabilité dans le cas de l¶augmentation d¶une taxe. éducation.6% de la population concernée a un bénéfice durable à 6 mois. horaires) Réduire les lieux d¶usage Augmenter l¶offre de services préventifs Interdire la promotion Développer information. à s¶impliquer dans la prévention du tabagisme est beaucoup plus aléatoire car il y a alors autant de lieux de décision que de professionnels concernés. équation qui s¶est ensuite sophistiquée en Équation 2 : dissémination d¶une intervention tenant compte des facteurs intermédiaires impact = exposition x efficacité x adoption x application x maintenance . L¶incitation d¶une catégorie de professionnels.
. leur coût de mise en uvre et le nombre de lieux de décision Modes d¶intervention Augmenter les prix Réduire l¶accessibilité (points de vente. peut faciliter sa mise en uvre politique. Tableau 1 : comparaison des modes d¶intervention selon leur densité préventive. seul 1.
Dans les années 1960 régnait la théorie du déficit de connaissance.2% 3. y a une dimension politique très importante dans le choix des différentes stratégies de prévention. les représentants des intérêts économiques (ministère de l¶agriculture.2% 1. on trouve celle d'Albert Bandura nommée théorie de l'apprentissage social devenue depuis théorie sociale cognitive [6]. prix. cette théorie a été abandonnée et des méthodes plus sophistiquées ont été imaginées au cours des années 1970. Il faut savoir que le choix de l¶éducation fait généralement consensus entre les trois types de parties prenantes :  Intérêts économiques = favorables à l¶éducation et à l¶information (en échange d¶une liberté d¶agir. Les programmes de prévention doivent donc armer les jeunes à l'avance. de l¶industrie. Parmi les autres théories influençant ce champ. du travail.) et les citoyens et leurs élus. associations. produit)  Intérêts en faveur de la santé = favorables à l¶éducation et à l¶information  Population = très favorables à l¶éducation à l¶information (en raison de la haute valeur sociale du recours à l¶éducation)  Elus = très favorables à l¶éducation et à l¶information (parce que cela fait consensus)
Les éléments de cette partie sont principalement tirés d'une monographie de 1987 du National institute on drug abuse (NIDA) [5] qui permet de suivre avec précision la genèse des théories préventives et des protocoles évaluatifs. etc. L'idée était que les jeunes se mettaient à fumer car ils ignoraient les conséquences du tabagisme. industrie du tabac. buralistes. Cet auteur fait partie de ceux qui ont ouvert la boîte noire des comportementalistes.6%
Pour finir. des finances. professionnels de santé. Les décisions prises dépendent des rapports de force entre ces différents représentants. Les parties prenantes impliquées sont les représentants des intérêts de la santé (ministère de la santé. Etapes de dissémination 50% des lieux de consultations l¶utilisent 50% des praticiens la prescrivent 50% des patients concernés acceptent le médicament 50 % suivent le traitement correctement 50% de ceux qui le prennent correctement en bénéficient 50% continuent à en bénéficier après 6 mois Concept Adoption Adoption Exposition Application Efficacité Maintenance Impact en % 50% 25% 12. qui coupe l¶envie de fumer. non immunisé.5% 6. agriculteurs. Une première théorie influente a été celle dite d'inoculation sociale de McGuire. Le mode d'apprentissage le plus 42
. et la compétition entre les équipes des différentes universités. à l'image de la vaccination. L'inoculation sociale. L'individu non préparé. experts-militants). Le remède était donc de leur donner cette information voire de la présenter de manière effrayante (scare tactics).Tableau 2 : Cascade de perte de l'effet d'une hypothétique pilule magique. Constatant la faible efficacité de cette approche dans les quelques évaluations faites à l'époque. efficace chez la moitié des patients (d¶après Klesges). propose d¶ "immuniser" les individus avant la rencontre avec une influence sociale potentielle telle la proposition d'une cigarette. n'aurait pas naturellement les armes pour résister à cette influence. Les comportements sont considérés comme étant appris dans le cadre d'une interaction réciproque avec à la fois l'environnement social et les facteurs personnels. promotion.
Il s¶agissait souvent de protocoles quasi expérimentaux. relaxation. De nombreux reproches ont été faits aux protocoles expérimentaux initiaux. et donc. Ils sont nommés par les principaux auteurs (Botvin. Les personnes du même groupe sociaux se ressemblent pour de nombreuses caractéristiques ce qui rend problématique la comparaison des élèves de différents groupes sociaux comme si ils étaient indépendants alors qu'ils ne le sont pas. Le dernier problème. emportés par leur enthousiasme. puis les élèves étaient suivis un par un. Quand on observe des effets des programmes. Les concepteurs. Tout d'abord les programmes reposant surtout sur un travail sur l'influence sociale (Evans. Ceci pose de nombreux problèmes en raison des corrélations intra-classes apparaissant dans les groupes sociaux naturels. Il y a également des problèmes pratiques et logistiques.couramment utilisé par les individus serait l'imitation (modelling) en raison de son efficacité supérieure à un apprentissage de type essais erreurs. On trouve ensuite trois approches différentes pour la conception des programmes de prévention du tabagisme. Flay).
Si la nature des activités éducatives a fait l'objet de nombreuses innovations. Les programmes éducatifs doivent donc s'attacher à donner cette confiance dans la capacité à pouvoir poser tel ou tel acte. Il est fréquent d'observer un gain de connaissances. qui s'est moins développée que les autres. Il y a aussi les programmes associant un travail sur l'influence sociale avec un travail sur les facteurs personnels (anxiété. il y a une troisième voie. Le problème de la violation de l'unité de randomisation a été très souvent débattu [8. on constate qu'ils disparaissent avec le temps [7]. Il s'agit alors de faire la pédagogie des sensations désagréables associées au début du tabagisme et expliquer que leur disparition progressive ne doit pas être interprétée comme une réaction physiologique positive mais négative. Leventhal) qui propose d'accompagner l'expérimentation du tabac plutôt que de s'y opposer naïvement. Ceci se faisant avec le risque que l'école candidate à appliquer le programme soit fondamentalement différente car spécialement motivée. commun à l'ensemble des suivis de cohorte.11]. est l'importance du taux de perdus de vue. Pour finir. Ceci est d'autant plus problématique que l'on suspecte que les élèves quittant l'école (drop out) et donc souvent le protocole sont souvent en échec scolaire et seraient plus souvent fumeurs. Les sites d'intervention étaient tirés au sort. résolution de problèmes). alors qu'en fait la loupe statistique n'était pas assez forte pour voir le phénomène. Il s'agit de l'approche cognitivo-développementale (Glynn. La puissance statistique nécessaire pour observer des changements n'a pas été suffisamment prise en compte conduisant au risque statistique de deuxième espèce : se tromper en affirmant que l'intervention n'avait pas d'effet. Un des concepts fondamentaux de cet auteur est la self efficacy ou perception de sa propre efficacité qui serait la condition nécessaire à toute tentative de poser un acte voire à toute "retentative" en cas d'échecs initiaux. n'ont pas forcément testé leur projet éducatif. moins fréquent d'observer des changements d'attitudes et rare d'observer des changements de comportements. Ceci est un problème important car ces programmes se produisent au moment de l'installation rapide du tabagisme. et rares étaient les randomisations. n'ont pas vérifié au début qu'il 43
. Wills) de type cognitivocomportemental et sont proches des techniques employées en clinique (TCC) en particulier celle des addictions. l'évaluation scientifique a également été l'objet d'améliorations constantes. la différence à observer est souvent une moindre installation dans le tabagisme dans un des groupes. Les auteurs d'études expérimentales constatent un certain nombre d'effets des programmes d'éducation pour la santé.
et limitant le risque de contamination entre groupes (séparation géographique maximisée).
Cette recherche est remarquable à plus d'un égard [9]. La taille des échantillons a été choisie afin de pouvoir pour détecter une différence de 30% de prévalence du tabagisme quotidien avec une puissance de 86% chez les filles et de 95% chez les garçons. il est possible que cette théorie soit incomplète car ne prenant pas suffisamment en compte la complexité du problème. Quarante zones scolaires (school districts) ont été réparties aléatoirement entre groupe témoin et groupe contrôle. Ce choix a été fait pour permettre un suivi du primaire au lycée. Le problème de la puissance statistique a été pris en compte dès le départ. qui paraît triviale. Mais. De plus. Les programmes conçus doivent l'être en fonction d'une théorie explicative explicite. Le programme a été conçu en tenant compte des recommandations des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tirées d'un examen attentif des preuves disponibles à l'époque de sa conception ainsi que d'un panel d'experts du National Cancer Institute [10].était accepté ou culturellement adapté. La randomisation a été conçue avec un appariement rassemblant les zones à prévalence tabagique initiale similaire. une autre question. Le suivi s'est déroulé de 1984 à 1999 (du CE2 à 2 ans après la terminale). doit être sérieusement abordée : le programme a-t-il été réellement appliqué et comment ? Ceci a conduit les concepteurs à progressivement faire un suivi très minutieux de l'application du programme à la fois de façon quantitative (proportion du programme suivi par chaque élève) mais aussi qualitative en faisant faire des observations in situ sur un échantillon d'activités éducatives. On peut citer la théorie du déficit de l'information et celle de l'inoculation sociale qui ne représentent probablement qu'une infime portion de la réalité de l'initiation du tabagisme.
Par ailleurs. Une aide au sevrage tabagique était prévue pour les élèves des collèges et lycées avec un guide d¶autoaide à l¶arrêt placé dans le centre de documentation. Une lettre d'information était envoyée deux fois par an aux élèves. Le contenu du programme (voir Tableau 3) consistait à aider les élèves à repérer les influences sociales venant de la publicité.Figure 1 : protocole de HSPP
(93. La nature du programme de prévention était adaptée au développement de l'enfant et au programme scolaire de l'année. 10 en 6ème et 5ème. et à résister à cette influence sociale en analysant les stratégies d'influence de l'industrie du tabac et en renforçant les aptitudes personnelles à refuser.1%)
(92. 5 en 3ème et 2nde.
Suivi en Terminale + 2 Morts Inaptes à l¶enquête Non trouvé Sans réponse Refus Enquêtés 24 32 121 84 4 3946 (93. de leurs proches.7%)
L'intervention éducative a été faite par l¶enseignant habituel.9%)
Suivi en Terminale + 2 Morts Inaptes à l¶enquête Non trouvé Sans réponse Refus Enquêtés 22 16 119 97 4 3919 (93. du marketing. 8 en 4ème. Les élèves ont suivi 65 leçons en tout : 9 par an du CE2 au CM2. la motivation à ne pas fumer était renforcée.
à court terme. addiction. influence de la publicité des médias.33% (p=0.91) o Garçons : 26. Il a été évalué pour le collège et le lycée avec des résultats positifs.41 % = 0. Cette technique est une des solutions permettant de respecter l¶unité de randomisation et prendre en compte l¶effet intraclasse [11].2 à 46. Une technique statistique inférentielle originale a été employée.32 % = 0.2% 24. savoir résister. Un contrôle de la validité des réponses a été fait grâce à une mesure de cotinine salivaire.25% (p=0. Le CDC a présenté dans le cadre des Program That Works (PTW) sur leur site internet à la fin des années 1990.3% (10.2% 30.7%) Il n'y avait aucune différence globale de prévalence statistiquement significative entre les deux groupes.66 % ± 24.
Le programme LES [12] a été en développement entre 1980 et 2000 et a fait l'objet de nombreuses publications [13-16]. Corriger normes sociales Corriger perceptions.7% (14. De plus les perdus de vue n'ont été que faiblement exposés au programme Ils remettent donc en cause l'approche théorique préventive uniquement fondée sur l'influence sociale et insistent sur la nécessité de trouver de nouvelles théories.3% 32. Ils estiment que la puissance statistique était suffisante et que la contamination entre les deux groupes ne peut expliquer l'absence de différence car elle était inférieure à 1.2%) o Garçons 26.89) Les auteurs concluent que l'intervention n'a pas eu d¶effet. forme.9%) o Garçons 26.26.9%
Santé à long terme.7% (0 à 41. Promouvoir des normes sans tabac Augmenter le sentiment d¶efficacité à ne pas fumer Total
Les élèves ont été enquêtés par questionnaire en classe quand les élèves étaient encore dans l'école et par enquête téléphonique et postale pour les autres.65% . actions de l¶industrie du tabac Résister à la pression sociale Analyse critique de la publicité. Il existe par ailleurs un programme pour l¶école primaire mais qui n'a pas encore été évalué.5 à 34.
. La prévalence du tabagisme régulier pour les élèves de terminale est la suivante :  dans les 20 zones scolaires de contrôle o Filles 24. o Filles : 24. tabagisme pas Identifier la pression sociale Influence des pairs. Le protocole expérimental à 3 bras est présenté dans le Tableau 4.3 à 41. Le pattern des résultats pour les 20 couples de zones scolaires appariées a été comparé aux 1 048 576 combinaisons possibles de résultats (2 à la puissance 20).4% (15.5% 24.3%)  dans les 20 zones scolaires expérimentales o Filles 24. Le taux de perdus de vue était très faible (6%).Tableau 3 : Description des activités HSPP Catégories Construire la motivation Contenu Minutes 1783 682 919 847 697 2805 % 63.7%. beauté.
Le principal auteur. On observe que sur la consommation de tabac il y a une réduction de la prévalence d'environ 30% de fumeurs mensuels.6%. Il est signalé dans l'article qu'il y a un conflit d'intérêt potentiel. Le financement du programme a été assuré par trois organismes : le National Heart Lung and Blood Institute.Tableau 4 : protocole LES Modalité E1 Intervention Format des interventions Une journée de formation Une vidéo de 2h de formation Ecole 18 16 22 56 Echantillon total 1 128 1 327 1 142 3 597 Echantillon fidèle (60% du programme) 762 848 1 142 2 752
15 séances en 5ème. New York State Division of Substance Abuse Services. hebdomadaires et de gros fumeurs par rapport au groupe témoin. Des activités sont destinées à aider les jeunes à gérer l¶anxiété. La randomisation a été réalisée en tenant compte des prévalences tabagiques des écoles avant le tirage avec trois groupes : écoles à petite. et enseignement de compétences personnelles et sociales (plus précisément : construction de l¶estime de soi.
. 5 en 3ème Contrôle Programme habituel Total
Une cohorte d'élève a été suivie du printemps 1985 à 1991 [15]. National Institute on Drug Abuse. malgré les 1 023 « perdus de vue récupérés » : (812 interrogés par téléphone. à construire des relations avec les autres. à affirmer leurs droits et choix et en particulier entraînement à l¶affirmation de soi en situation de pression à consommer tel ou tel produit. Le contenu du programme comprend un enseignement de compétences pour résister à la pression sociale pour consommer des produits psychoactifs. Les principaux résultats sont donnés dans le Tableau 5 ci-dessous. regard critique sur la publicité). Il y a peu d¶apport d¶informations en dehors des conséquences des consommations de substances psychoactives à court terme et des prévalences réelles de consommation des jeunes. Gilbert Botvin touche des royalties sur l¶édition du programme par Princeton Health Press et réalise des séminaires de formation rémunérés en tant que consultant. 10 en 4ème. à communiquer avec les autres. Ces résultats ne sont pas ceux de l'échantillon total mais ceux de l'échantillon que les auteurs ont nommé fidèle c'est-àdire comprenant les élèves ayant participé à au moins 60% du programme. 211 par courrier). moyenne et forte prévalence L'échantillon final comprenait 3 597 élèves issus des 5 594 élèves de 5ème enquêtés en 1984 Le taux de perdus de vue est de 39. 10 en 4ème. 5 en 3ème E2 15 séances en 5ème. Il n'a été pas noté de différence initiale entre les perdus de vue et le reste de l¶échantillon Le contrôle de la validité de la réponse sur le tabagisme a été fait grâce à un prélèvement d¶air expiré.
Parmi 3 012 enfants suivis 9 ans. réfléchir à la cohésion familiale. Les résultats sont donnés dans le tableau ci-dessous. une psychologue. Pour les enfants. gérer les crises et mieux communiquer. L¶équipe de Spoth a comparé ce programme. résoudre les conflits. et 37% si les deux parents fumaient [17]. Pour les parents. 11 par bras) [19].Tableau 5 : Principaux résultats de LES : %+écart-type Intervention E1 (762) 24% +3% * 20% +2% ** 9% +2% ** 58% +3% 24% +2% ** 53% +3% * 31% +3% ** 10% +2% ** 5% +2% ** E2 (1327) 23% +3% * 19% +2% ** 8% +2% ** 54% +3% * 20% +2% * 52% +2% * 28% +3% ** 11% +2% 5% +2% ** Témoin (1142) 33% +2% 27% +2% 12% +1% 60% +2% 29% +2% 59% +2% 40% +2% 14% +2% 9% +1%
Comparaison avec le groupe témoin :* p<. Carole Kumpfer. et seulement 14% si les deux parents n¶avaient jamais fumé. Le programme a pour objectif d¶augmenter les facteurs familiaux protecteurs et réduire les facteurs familiaux de risque de conduites à risque.05 ** p<. Le programme est conduit par une équipe de trois personnes qui s¶aident d¶une vidéo. en particulier l¶usage de substances psychoactives. une par semaine (en partie séparée enfants. L¶étude de la cohorte de l¶Hutchinson smoking prevention project a montré par exemple la forte influence des familles sur le tabagisme des enfants.
. a ainsi développé un programme nommé SFP (pour Strengthening Family Programme) [18]. il y avait 24% de fumeurs quotidiens en terminale. il s¶agit de les aider à clarifier les attentes. Il se compose de 7 séances. familles). Cette prise de conscience a conduit à développer des programmes impliquant les familles pour de nombreux thèmes de santé. il s¶agit d¶apprendre à résister aux pairs.01
Les programmes uniquement scolaires ont semblé progressivement limités dans leur approche. à un autre programme (preparing drug free years) et à un groupe témoin (33 écoles. Spoth et collègues ont comparé l¶effet du programme SFP sur la consommation de substances psychoactives d¶élèves de 6ème suivis jusqu¶en 3ème. à fixer des règles familiales.
Thomas [20] a réalisé une méta-analyse de tous les programmes de prévention du tabagisme en milieu scolaire. Il a classé la qualité des évaluations en trois catégories.07 Contrôle 0.01 Intervention SFP 0. aucun délivrant seulement de l¶information n¶avait eu un impact.50 0. Tableau 7 : Répartition des programmes de prévention du tabagisme en milieu scolaire selon l'approche pédagogique.Tableau 6 : Résultats de l¶effet du programme SFP sur l¶initiation de la consommation de substances psychoactives Variables cibles A déjà bu de l¶alcool A déjà été ivre A déjà fumé une cigarette A déjà consommé du cannabis * p < 0. la première étant la meilleure.1** 34. mensuel Pas de différence Pas de différence Pas de différence Pas de différence Pas de différence Pas de différence Pas de différence
. Il constate que parmi les programmes ayant les meilleurs protocoles d¶intervention.50 0.05 ** p < 0. B1 26% et 27%.33 0.17 Différence relative en % 26. Le Tableau 8 récapitulatif est relativement déprimant : Tableau 8 : Efficacité des programmes de prévention du tabagisme après 18 ans Référence Botvin Dent Ellickson Flay Lymam (DARE) Peterson Shean Sussman N 5 954 332 6 527 560 2 071 7 865 2 366 782 UR 56 26 30 22 31 40 45 21 Sessions 30 9 11 6+ 17 65 5 9 Durée suivi 6 ans 1 an 5 ans 6 ans 10 ans 11 ans 7 ans 1 an En terminale ou à 18 ans C 33%.4** 40.8** 55. Source : revue Cochrane Risque de biais Approche pédagogique Information seule Influence sociale Compétences sociales Minimum 0 15 (8+) 1 (1+/-) Moyen 4 (1+) 31 Important 5 17 1
Wiehe [21] a examiné tous les programmes de prévention dont les suivis avaient excédé l¶âge de 18 ans. 8 parmi les 15 programmes reposant sur un travail sur la résistance à l¶influence sociale avaient un effet positif (Tableau 7).44 0. Et Thomas a des doutes sur l¶effet du programme Life Skills Training de Gilbert Botvin présenté ci-dessus. la qualité du protocole d¶évaluation (nombre de programmes efficaces).68 0.26 0.
Stanton et Mandel rappellent qu¶il a été prouvé que de vivre dans des zones non fumeurs diminuait l¶initiation du tabagisme par les jeunes (Farkas 2000) et accélèrait l¶abandon de la cigarette par les adolescents (Lewit. Thomas. économie. il n¶y a pas de preuve scientifique de l¶efficacité des programmes scolaires fondés sur un développement positif ou des mesures d¶interdiction de vente aux mineurs. les interventions combinées n¶ont pas donné d¶effets intéressants. Ils proposent de ne pas investir dans des programmes spécifiques mais de traiter du tabac dans les différents matières scolaires normales (citoyenneté. ils rappellent l¶efficacité de l¶augmentation du prix des cigarettes sur cette tranche d¶âge. Baker et Lorenzetti ont donc conduit récemment une revue de littérature des programmes familiaux. il n¶est pas vraiment possible de conclure qu¶ils ont une efficacité supérieure à celle des programmes scolaires. qui semblent actuellement le moyen de sortir de l¶impasse des programmes uniquement scolaires [22]. déjà cité.Comme indiqué ci-dessus. Si le marketing en direction des 50
.). etc. Tableau 9 : Répartition des programmes d¶intervention familiale de prévention du tabagisme selon la question étudiée et le risque de biais (nombre de programmes efficaces) Question étudiée Les programmes d¶intervention via les familles sont-ils plus efficaces que l¶absence d¶intervention Les programmes d¶intervention via les familles sont-ils meilleurs que ceux via l¶école Intervention combinée Minimum 4+ Risque de biais Modéré Multiple 5+ 4 (aucune conclusion possible quant à l¶efficacité) 3 (3-) 0
Stanton Glanz et Lev Mandel. Un autre effet de cette déception liée à l¶absence d¶effet des programmes scolaires de longue durée dont le plus retentissant est le projet de prévention du tabagisme du centre anticancéreux américain Hutchinson. la déception globale relative aux programmes de prévention centrés sur l¶école a conduit au développement d¶interventions impliquant les familles. et encore plus décevant. D¶après ces auteurs. Ils recommandent d¶utiliser les campagnes de communication fondées sur la dénonciation de la manipulation de l¶industrie ou aidant à la dénormalisation du tabagisme : ces méthodes sont moins chères et ont démontré leur efficacité. C¶est l¶irruption de l¶industrie du tabac. Mais les résultats de cette méta-analyse sont aussi mitigés (Tableau 9). consommation et publicité. que devrions -nous faire ? ». Un autre phénomène a retenti dans le paysage scientifique de la prévention du tabagisme auprès des jeunes. S¶il est clair que les programmes d¶intervention via les familles sont plus efficaces que l¶absence de programmes. c'est-à-dire quelques séances rapprochées dans le temps plutôt que des programmes d¶interventions sur plusieurs années. physiologie. Et par ailleurs. Les opérations de recrutement des jeunes fumeurs par l¶industrie du tabac ont été dévoilées. a été le retour aux interventions dites brèves. 1997) Et pour finir. dans un éditorial du Journal of Adolescent Health [23] posent la question suivante : « puisque les programmes de prévention scolaire du tabagisme ne fonctionnent pas.
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Parallèlement pour apprécier la santé en France il faut la comparer à celle des autres pays Européens ainsi que du Japon et des Etats. A cette fin il est utile de considérer la mortalité prématurée. On y voit que l¶espérance de vie à la naissance des femmes françaises (84 ans) est plus longue que celle de tous les autres pays sauf les Japonaises. alors que ceux de 1990 seraient plus pertinents en ce qui concerne les pathologies. Sur ce tableau il n¶y a que les EtatsUnis et la Finlande où elle soit plus forte. De même si la France a aujourd¶hui une consommation d¶alcool comparable à celle de Danemark. la fréquence élevée des pathologies dues à l¶alcool s¶explique par les dommages résultant de l¶époque où la France était le pays avec la consommation d¶alcool record. Pour mieux situer l¶impact des comportements à risque on y a introduit un autre indicateur : le taux
. Le tableau 1 compare divers indicateurs de santé en France et dans neuf autres pays. L¶écart entre homme et femme est maximal en France et au Japon (7 ans). L¶espérance de vie est un indicateur qui résulte de nombreux facteurs aussi son étude n¶est pas suffisante pour apprécier l¶impact des addictions (tabac + alcool). Les tableaux ont été établis à partir de la base des données de l¶OMS (WHO statistical informations system) et de celle d¶Eurostat. une mortalité entre 15 et 60 ans exceptionnellement élevée. ce qui suggère le rôle majeur des comportements à risque. En France la situation en ce qui concerne l¶alcool chez les hommes s¶améliore (la fréquence des cancers de l¶ sophage et des voies aéro-digestives supérieures a spectaculairement diminué depuis 1975) mais elle reste encore très mauvaise par rapport aux autres pays. la France avait en 2006. Elle a été de 28% en Finlande. L¶ordre est voisin pour l¶espérance de vie en bonne santé. Cependant il faut noter que les chiffres indiqués pour le tabagisme sont ceux de 2005.Annexe 5 : Mise en perspective des conséquences sanitaires du tabagisme en France
L¶objet de cette annexe est de replacer la lutte contre le tabagisme dans le cadre des efforts qui sont faits pour améliorer la santé en France. Les hommes français ont une position moins favorable. Le tableau 2 apporte deux informations majeures. de l¶Allemagne et du Royaume Uni. l¶alimentation et l¶environnement sont en France parmi les meilleurs au monde. derrière le Royaume Uni. par exemple un délai trop long entre le diagnostic d¶infarctus de myocarde ou d¶accident vasculaire-cérébral et le moment où les soins sont effectués. chez l¶homme. quoique honorable. mais la consommation d¶alcool y est remarquablement faible. alors que la réduction est de 43% en Suède et de 37% en Italie. De plus la France est l¶un des pays où entre 1990 et 2006 celle-ci a été la moins réduite (de 23%.Unis. Les données de l¶OMS doivent être rapprochées de celles d¶Eurostat (tableau 3). la Suède et l¶Italie. Elle est donc un bon indicateur de ce que l¶OMS appelle la santé sociale. Le Japon a une excellente longévité chez les hommes malgré une proportion de fumeurs plus élevée qu¶en France (remarquons que la proportion de femmes fumeuses est très faible (tableau 2) et un taux d¶accidents égal à celui de la France. celle-ci est en partie due aux comportements à risque mais aussi aux défaillances du système de santé. De plus la consommation d¶alcool indiquée dans le tableau OMS correspond à la consommation par adulte sans distinction de sexe. seul pays européen à avoir une mortalité prématurée supérieure à celle de la France). à égalité avec l¶Allemagne et la Belgique et devant les Etats-Unis. Ceci indique que les soins. loin derrière la Finlande. le Japon. ce qui souligne le nocivité de l¶association tabac + alcool. les Italiennes ayant une espérance de vie semblable à celle des Françaises et les Suédoises venant immédiatement derrière.
Ces données soulignent le rôle primordial du tabac et de l¶alcool puisque ces produits étaient peu consommés par les femmes dans les pays méditerranéens. En Allemagne la région de l¶ex-Allemagne de l¶Est a des taux voisins à ceux observés en France. Réinsérer les groupes ou familles marginalisés ou en situation de précarité. Celui-ci comprend outre les addictions. Il y apparaît clairement que le niveau d¶instruction et d¶éducation est l¶arme la plus puissante contre les comportements à risque. les plus démunis. des addictions majeures (tabac + alcool et cannabis) et la nécessité de lutter énergiquement contre elles. insuffisance d¶esprit critique et de rationalité). Mais on commence à fumer dès onze ans et tout suggère que le profil psychologique qui conduit aux comportements à risque (imprudence ou addiction) se met en place dès l¶enfance et la petite enfance. Si l¶on étend cette comparaison région par région à l¶ensemble de l¶Europe on trouve un très grande hétérogénéité au niveau de l¶Allemagne et de l¶Espagne (IARC). En ce qui concerne les accidents de transport la distribution est différente et les risques maxima s¶observent plutôt dans les régions Sud. et la Suède) mais n¶est que dixième en ce qui concerne la mortalité évitable. Ces femmes appartiennent surtout aux segments de la population les moins instruits. en Espagne c¶est surtout au Sud de l¶Espagne qu¶on observe de tels taux. sentiment de précarité. notamment chez les hommes. Il serait utile de les analyser et de mieux apprécier les conséquences des conditions de vie de l¶enfance.de mortalité évitable (tableau 3). vulnérabilité plus grande des plus démunis). Le rapport de l¶Académie de Médecine. l¶Italie. la France se trouve au 12e rang pour les hommes. Environ un tiers des mortalités évitables sont causées par l¶alcool et le tabac qui sont difficiles à dissocier. En effet. Les facteurs psychologiques ne paraissent pas semblables pour ces différents comportements à risque. On y voit en particulier que la France n¶est située qu¶en onzième rang des pays de l¶UE (Europe des 15). Pour les femmes. Dans ces régions on constate aussi des taux de suicides élevés. La très inégale distribution de ces addictions selon les régions géographiques (Jougla et coll. suivie par la Grèce. En France les régions les plus touchées par tabac + alcool (qui sont indissociables) sont celle du croissant Nord Ouest de la France (de la Bretagne au Nord ± Pas de Calais). les plus sceptiques devant les progrès de la médecine et de la prévention. ce qui souligne l¶importance de l¶éducation et de l¶instruction ainsi que le rôle des parents et des enseignants. ce qui était déjà la conclusion du rapport de l¶Académie 2003. Environ un quart des femmes françaises ne se fait pas dépisté (contre moins de 5% en Suède). celui-ci devrait se manifester dans les deux sexes et être
. Des écarts aussi importants s¶observent aux Etats-Unis selon le niveau d¶éducation et l¶ethnie puisque la recherche sur les facteurs ethniques y est pratiquée. s¶il existe. Incidemment ces travaux montrent que l¶impact nocif de l¶environnement sur la santé est très faible. A total l¶ensemble de ces données montre le rôle très péjoratif pour la santé en France. manque de confiance en soi. lutter contre les traumatismes psychiques pendant la petite enfance apparaissent donc comme un des objectifs importants pour la recherche. environ 10% des décès sont dus au tabac et à l¶alcool. Pour les femmes la position est plus honorable puisqu¶elle est pour la mortalité prématurée cinquième (l¶Espagne est numéro 1. en ce qui concerne les taux standardisés de mortalité prématurée (< 65 ans) chez l¶homme et n¶est dépassée que par la Finlande et le Portugal. Pour la mortalité évitable.) et surtout selon les classes socioéconomiques montre qu¶il existe des facteurs prédisposant (attitude et croyance de la population. On a accordé beaucoup d¶importance à l¶adolescence qui est effectivement la période pendant laquelle les jeunes commencent à fumer et à boire. les accidents et suicides. rédigé à la demande de la Présidence de la République en 2003 avait montré qu¶il existe dans certains segments de la population française des facteurs de vulnérabilité (peur du futur. L¶étude de la participation des femmes françaises au dépistage du cancer du sein (mammographie) et du col utérin (frottis) est à cet égard très instructive. Elle est également différente pour le SIDA (Ile de France).
plus important chez les sujets âgés puisqu¶il y a un effet cumulatif avec l¶âge. Médecine ± Science Flammarion 2009. Marmot M. Ces données montrent qu¶il faut veiller de ne pas donner une importance disproportionnée aux facteurs environnementaux (contre lesquels il est tentant de lutter à coups de lois et de règlements) alors qu¶il apparaît que les facteurs psychosociologiques sont très largement prédominants. Bull Acad Med 2003 . comme l¶est la proportion élevée des polyaddictions chez les jeunes qui exprime un besoin de fuite Bibliographie Académie de Médecine.318:1387-8 IARC (cartographies des cancers en Europe) Eurostat (Serveur) http//. Bull Acad Natl Med 2004 .97:67983 Woolf SH. p. Rapport sur la santé mentale de l¶enfant de la maternité à la fin de l¶école élémentaire (M. Preschool program improves cognitive control.epp. Munro S. des jeunes d¶autant que le taux relativement élevé de suicides et la consommation record de tranquillisants et de somnifères sont d¶autres indicateurs préoccupants. Artuis rapporteurs).345 :134-6 Schoeder SA. Rey G. Tubiana et M. Johnson RE.eu Jougla E.297:523-6
. Les adolescents et le tabac. We can do better: improving the health of the american people.187 :1175-82 Diamond A. Am J Public Health 2007. Thomas J. New Engl J Med 2007. La France est le pays européen où la mortalité après 65 ans est la plus faible tant chez les hommes que chez les femmes (Jougla et coll. Philipps RL.cc.188 :531-8 Tubiana M. J Am Med Ass 2007. Science 2007. La lutte contre le tabac. Or on constate que plus l¶âge augmente. Potential health and economic consequences of misplaced priorities. Philipsen M. Le fait qu¶il soit difficile (mais pas impossible) de lutter contre eux (comme le montre la victoire contre les accidents de la voie publique) devrait être une raison supplémentaire pour s¶intéresser davantage à la santé mentale de la population et.europa. 2008).eurostat. de plus les plus gros consommateurs sont décédés. Inequalities in health. Pavillon C. plus la santé des Français s¶améliore par rapport aux autres Européens. Barnes WS. Giving everyone the health of the educated would save more lives than medical advances. On explique cette observation en disant que la consommation d¶alcool et du tabac diminue avec l¶âge. La mortalité prématurée. Actes THS 2002 pp 379-87 Woolf SH. 20-26 in : Traité de Prévention (François Bourdillon. directeur). Bovat M.New Engl J Med 2001 .357:1222-8 Tubiana M. en particulier.
8 19.7 24.5 24.7 37.3
.4 30.2 24.8 12.6 7.4 6.6 19.0 10.3 44.1 36.8 30. Hommes Mortalité entre 15 et 60 ans Pays (taux pour 1000) 1990 2000 2006 162 138 124 France 137 87 78 Suède 183 143 132 Finlande Danemark 152 122 111 129 108 98 UK 157 124 106 Allemagne 129 101 83 Italie 139 130 111 Belgique 172 144 137 USA 109 98 89 Japon Source : Base de données de l¶OMS % fumeurs en 2005 36.1 26.6 31.6 8.6 Femmes Mortalité entre 15 et 60 ans (taux pour 1000) 1990 2000 2006 67 61 57 72 56 49 70 63 57 99 77 65 78 67 61 77 63 55 60 51 44 75 68 61 91 83 80 53 48 44 % fumeuses en 2005 26.6 34.4 32.7 25.0 9.3 Consommation d¶alcool en litres/adulte/an en 2003 11.7 11.0 8.Tableau 2 : Indicateurs de santé et facteurs de risque.8 36.1 21.5 14.3 11.
2 1.8 Finlande 310 13 113 11 197 13 132 8 24 4 108 11 2. accidents-suicides-autres y morts violentes Hommes Femmes
Approuvé par le conseil d'administration le 25 mai 2009.4 Royaume-Uni 246 6 87 6 159 8 105 2 18 1 87 2 2. toxicomanie.9 1.0 3.3 Pays-Bas 216 3 73 3 143 2 136 10 29 5 107 10 1.9 2.6 2.2 3.6 1. alcoolisme et maladies chroniques du foie.5 Italie 238 5 79 4 159 8 147 13 33 9 114 13 1.8 1.3 4.8 Portugal y Sélection des causes de décès liées aux comportements à risque potentiellement évitables : SIDA. ce rapport sera présenté ultérieurement devant l'assemblée plénière
.0 1.7 1.8 France 308 12 135 13 173 12 137 11 42 13 95 7 2.4 205 2 62 1 143 2 143 12 32 6 111 12 1. cancers des voies aéro-digestives supérieures (cavité buccale.7 Luxembourg 252 8 99 9 153 7 103 1 20 2 83 1 2.6 1.8 Grèce 249 7 97 8 152 6 128 6 38 12 90 4 1.6 2.6 2.8 Espagne 257 9 94 7 163 11 132 8 32 6 100 9 1.6 Allemagne Autriche 259 10 112 10 147 5 128 6 34 10 94 6 2.9 2.0 1. pharynx. Classement des pays en fonction du sexe et de la cause Rapport Hommes/femmes Toutes Rang Evitable* Rang Autres Rang Toutes Rang Evitable* Rang Autres Rang Toutes Evitables Autres Pays causes causes causes causes causes Suède 186 1 65 2 121 1 120 4 32 6 88 3 1.9 1.4 5.Tableau 3 : Taux standardisés de mortalité avant 65 ans pour 100 000 en 2005* par pays européens : mortalité toutes causes.3 1.2 3. et autre.6 282 11 121 12 161 10 126 5 34 10 92 5 2.4 1.0 1. larynx et sophage) et du poumon. évitable.3 4.5 1.9 4.3 Irlande 224 4 80 5 144 4 115 3 20 2 95 7 1.4 1.
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