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Timestamp: 2020-05-30 21:38:22
Document Index: 98109895

Matched Legal Cases: ['Art. 14', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 14', 'Art. 39', 'BGE', 'BGE', 'Art. 95', 'Art. 95', 'BGE', 'Art. 97', 'Art. 105', 'Art. 95', 'Art. 105', 'BGE', 'Art. 14', 'Art. 39', 'Art. 39', 'BGE', 'Art. 24', 'Art. 26', 'Art. 39', 'Art. 39', 'Art. 14', 'BGE', 'Art. 14', 'Art. 39', 'Art. 14', 'Art. 14', 'Art. 39', 'BGE', 'Art. 26', 'Art. 39', 'BGE', 'Art. 39', 'BGE', 'BGE', 'Art. 39', 'Art. 58', 'Art. 14', 'Art. 14', 'Art. 39', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 26', 'BGE', 'Art. 107', 'BGE', 'BGE', 'Art. 107', 'BGE', 'Art. 66', 'Art. 68', 'Art. 39', 'Art. 58', 'Art. 27', 'Art. 26', 'Art. 26', 'Art. 89', 'Art. 57', 'Art. 59', 'Art. 95', 'Art. 39', 'Art. 41', 'Art. 27', 'Art. 95', 'Art. 97', 'Art. 105', 'Art. 105', 'Art. 106', 'Art. 42', 'Art. 24', 'Art. 14', 'Art. 58', 'Art. 41', 'Art. 49', 'Art. 58', 'Art. 41', 'Art. 41', 'Art. 107', 'Art. 107', 'Art. 66', 'Art. 68']

Art. 14 al. 1 et 2, art. 14bis LAI; art. 39 al. 1 let. e LAMal; prise en charge des traitements stationnaires hospitaliers en cas de mesures médicales de réadaptation.
En vertu de l'art. 14bis, 1re phrase, LAI, les frais des traitements entrepris de manière stationnaire au sens de l'art. 14 al. 1 et 2 LAI, dans un hôpital admis en vertu de l'art. 39 LAMal sont pris en charge à hauteur de 80 % par l'assurance-invalidité et de 20 % par le canton de résidence de l'assuré. Un hôpital est admis notamment s'il figure sur la liste cantonale fixant les catégories d'hôpitaux en fonction de leurs mandats (art. 39 al. 1 let. e LAMal). Le renvoi de l'art. 14bis LAI se rapporte aussi à l'exigence, prévue par la disposition de la LAMal, d'un hôpital (répertorié) disposant d'un mandat de prestations pour le traitement en cause. Le point de savoir s'il doit s'agir d'un hôpital inscrit sur la liste d'un quelconque canton en Suisse ou sur celle du canton entrant en considération n'a pas été exhaustivement examiné à défaut d'un mandat de prestations (consid. 9.2-9.6).
BGE 145 V 57 S. 58
B. Die A. AG erhob daraufhin Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich. Dieses lud die IV-Stelle zum
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Prozess bei und holte deren Akten ein. Ferner zog es einen Amtsbericht des Bundesamtes für Sozialversicherungen (BSV) vom 7. September 2017 bei. Mit Entscheid vom 27. Februar 2018 hiess das Gericht die Beschwerde gut, hob den angefochtenen Einspracheentscheid vom 5. April 2017 auf und verpflichtete den Kanton Zürich "im Sinne einer anteilsmässigen Vergütung der Kosten der stationären Behandlung von C. in der Klinik D. vom 21. bis 24. April 2016 einen Betrag von Fr. 4'373.55 zu bezahlen".
BGE 145 V 57 S. 60
2.2.2 In casu hat die Streitsache zwar unstreitig Rechtsbeziehungen zum Gegenstand, welche - trotz Verweises in Art. 14bis IVG auf Art. 39 KVG - auf dem IVG beruhen. Mit dem Kanton bzw. der öffentlichen Hand auf der einen Seite stehen sich indessen nicht Versicherungsträger und Leistungserbringer als Parteien gegenüber. Es handelt sich beim Kanton, obgleich er ebenfalls als allfälliger Kostenträger in die Pflicht genommen wird, klarerweise nicht um einen
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Versicherer. Daran ändert auch der Umstand nichts, dass, sollte eine anteilsmässige kantonale Übernahmepflicht verneint werden, eine entsprechend erweiterte Kostenpflicht der Invalidenversicherung im Raum steht. Auf Grund der sozialversicherungsrechtlichen Natur der Angelegenheit, auf welche zudem, wie sich aus der nachstehenden Erwägung ergibt, in verfahrensrechtlicher Hinsicht das ATSG Anwendung findet, entfällt sodann sowohl die Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts des Kantons Zürich wie auch der zivilgerichtlichen Behörden. Gegen die Anhandnahme durch das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich ist folglich nichts einzuwenden (in diesem Sinne auch implizit: Urteil 9C_854/2016 vom 21. Juli 2017 [Leistungserbringer gegen Kanton]; ferner mit Blick auf das KVG: Urteile 9C_617/2017 vom 28. Mai 2018 und 9C_151/2016 vom 27. Januar 2017, in: SVR 2017 KV Nr. 11 S. 49, [jeweils Leistungserbringer gegen Kanton bzw. umgekehrt] sowie BGE 130 V 215 E. 2.1 S. 219 [Versicherer gegen Kanton]).
4.1 Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann u.a. die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann
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(Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).
BGE 145 V 57 S. 63
Ausgehend von der unbestrittenen Tatsache, dass die Klinik D. nicht auf der Spitalliste des Kantons Zürich, wohl aber auf denjenigen der Kantone Glarus, Schwyz und Graubünden figuriert, kam das Gericht des Weitern in Auslegung der Art. 14bis IVG und Art. 39 KVG zum Schluss, der in Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG verwendete Begriff "Spitalliste des Kantons" sei nicht in dem Sinne eng auszulegen, dass damit nur die Spitalliste des Wohnkantons der versicherten Person oder des Standortkantons gemeint sein solle. Mindestanforderung für
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Personen und Stellen, die (medizinische) Eingliederungsmassnahmen durchführten, seien die vertraglich festgelegten Bedingungen (Art. 24 Abs. 3 IVV). Auf Grund der in der Invalidenversicherung im gesamten Gebiet der Schweiz geltenden unbeschränkten freien Wahl der Leistungserbringer (Art. 26bis IVG) sei davon auszugehen, dass eine allfällige Einschränkung der freien Spitalwahl mit grösster Wahrscheinlichkeit eine Debatte im Parlament ausgelöst hätte. Dies sei aber nicht der Fall gewesen. Daraus, so die Vorinstanz, könne geschlossen werden, dass die Formulierung "Spitalliste des Kantons" in Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG im Zusammenhang mit medizinischen Behandlungen nach Massgabe des IVG nicht einschränkend zu verstehen sei. Es reiche, wenn das betreffende Spital "auf der Spitalliste mindestens eines Kantons der Schweiz" verzeichnet sei und die übrigen Bedingungen von Art. 39 Abs. 1 lit. a-f KVG erfülle. Diese weitgefasste Auslegung führe zur Kostenpflicht des Kantons. Auch bei einer systematischen Auslegung des Gesetzes gelange man zu diesem Ergebnis, denn Art. 14 Abs. 2 IVG sehe für medizinische Massnahmen eine schweizweit geltende Spitalwahlfreiheit in der allgemeinen Abteilung eines Spitals vor.
7.2 Der beschwerdeführende Kanton bringt, wie bereits im erstinstanzlichen Verfahren, vor, die Klinik D. habe von keinem Kanton einen Leistungsauftrag für den Bereich "KIE 1 Kieferchirurgie". Die Zulassung eines Spitals als Leistungserbringer zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und die Aufnahme auf die Spitalliste beschränke sich auf die Leistungsaufträge, wie sie auf der Spitalliste aufgeführt seien. Die mit der Vergabe eines Leistungsauftrags verbundene Aufnahme eines Spitals auf die Spitalliste drücke damit aus, dass die dem Spital zugewiesenen Leistungsgruppen erforderlich seien, um den kantonalen Versorgungsbedarf qualitativ hochstehend und wirtschaftlich abzudecken. Somit manifestiere sich das Ergebnis der Spitalplanung nicht in der Aufnahme eines Spitals auf die Spitalliste an sich (formelle Seite), sondern im Inhalt der an die Spitäler vergebenen Leistungsaufträge (materielle Seite). Die Klinik habe das Geburtsgebrechen von C. mit "Bignathe Osteotomie und komplexe Eingriffe am Kiefer" diagnostiziert, welche Behandlung der Leistungsgruppe "KIE 1 Kieferchirurgie" zuzuordnen sei, die neben neun weiteren Leistungsgruppen zum Leistungsbereich "Hals - Nasen - Ohren" gehöre. Keiner der drei Kantone Glarus, Schwyz und Graubünden, auf deren Spitallisten die Klinik D. figuriere, habe dieser Klinik einen entsprechenden Leistungsauftrag
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erteilt. Die Leistungsaufträge gründeten auf qualitativen Anforderungen und dienten neben der Bedarfsplanung insbesondere auch der Qualitätssicherung. Es entspreche dem Sinn und Zweck der Verweisung von Art. 14bis IVG auf Art. 39 KVG, auch in Bezug auf die zulasten des IVG gehenden Behandlungen zu verlangen, dass ein Spital über einen die betreffenden Behandlungen umfassenden Leistungsauftrag im Sinne der Leistungsgruppensystematik des KVG verfüge. Es sei sowohl aus Sicht des Kantons wie auch der IV-Patienten sinnvoll, dass diese Anforderungen für die Behandlung von Patienten im invalidenversicherungsrechtlichen Sinne ebenfalls zur Anwendung gelangten. Für den Kanton deshalb, weil er sich nur dann an den Behandlungskosten solle beteiligen müssen, wenn die Behandlungsqualität sichergestellt sei, und für die IV-Patienten deswegen, weil sie das Recht hätten, dass auch für sie die gemäss KVG verlangten Qualitätsvorgaben gälten. Die gesundheitspolizeiliche Zulassung eines Spitals allein könne dies nicht in gleicher Weise gewährleisten, da die diesbezüglichen Anforderungen wesentlich tiefer seien als diejenigen gemäss Spitalplanung nach KVG. Die Auffassung der Vorinstanz hätte beispielsweise die - nicht hinnehmbare - Folge, dass eine komplizierte kardiologische Behandlung auch in einem Regionalspital zulasten der Invalidenversicherung durchgeführt werden könnte.
7.3 Nach Meinung der Beschwerdegegnerin - der A. AG - überzeugt das soeben wiedergegebene Beispiel des Beschwerdeführers nicht: Ein Regionalspital würde für komplexe kardiologische Behandlungen mangels entsprechender Infrastruktur zum Vornherein gar nicht ausgewählt. Des Weitern gehe es in der Sache nicht nur um diesen einen Versicherten, sondern um insgesamt 200 IV-Patienten mit je ausstehendem Kantonsanteil. Sollte die Pflicht zur Leistung des Kantonsanteils für stationäre Behandlungen gestützt auf Art. 14bis IVG verneint werden, müsste die Invalidenversicherung auch diesen Anteil bezahlen, was dem Grundziel der 6. IV-Revision, der Kosteneindämmung, diametral zuwiderliefe. Richtigerweise habe das BSV in seinem Amtsbericht vom 7. September 2017 die Auffassung vertreten, der Verweis in Art. 14bis IVG auf Art. 39 KVG beziehe sich nur auf Bundesrecht, nicht auch auf die kantonalrechtlichen Planungskriterien. Im Bereich der Invalidenversicherung komme dem Kanton keine Planungskompetenz zu. Eine enge Auslegung dieses gesetzlichen Verweises im Sinne der beschwerdeführerischen Argumentation würde, wie die Beschwerdegegnerin ferner anführt, die
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freie Wahl der Leistungserbringer limitieren und auf diese Weise Art. 26bis IVG untergraben. Mit grösster Wahrscheinlichkeit hätte ein derart einschränkendes Verständnis der IV-Regelung im Parlament eine Debatte ausgelöst oder wäre mindestens aus den Materialien ersichtlich geworden. Überdies würde eine solche Lösung zu zusätzlichem Aufwand bei der Leistungskoordination und den Kostengutsprachen führen. Schliesslich gehe es dem Kanton einzig um das Einsparen eigener Kosten. Diesbezüglich sei jedoch anzumerken, dass die Swiss DRG-Basispreise 2016 für IV-Patienten in der Klinik D. bei Fr. 8'110.-und somit tiefer gelegen hätten als diejenigen im Listenspital Klinik A. mit Fr. 8'115.-.
Zu präzisieren ist in diesem Zusammenhang, dass die kantonale Zuständigkeit für die Ausgestaltung der Spitalliste in formaler und inhaltlicher Hinsicht, mithin auch in Bezug auf die Umschreibung des Umfangs der konkreten Leistungsaufträge, nichts daran ändert, dass damit letztlich Bundesrecht vollzogen wird (vgl. GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 15 zu Art. 39 KVG mit weiteren Hinweisen [nachfolgend: Rechtsprechung]; ders., Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 663 Rz. 833 [nachfolgend: Krankenversicherung]; RKUV 1998 Nr. KV 54 S. 521 ff., insb. S. 541 am Ende f. Ziff. 3.2.3.2). Die - bundesrechtlich definierten -
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Zulassungsvoraussetzungen nach Art. 39 Abs. 1 lit. a-f KVG sind kumulativ zu erfüllen; nur dann ist ein Spital berechtigt, Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erbringen (siehe EUGSTER, Krankenversicherung, a.a.O., S. 651 Rz. 788). Vor diesem Hintergrund überzeugt die Unterscheidung des BSV nicht, welches im Begriff "Spitalliste" einen "bundesrechtlichen" und einen "kantonsrechtlichen Teil" sieht.
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9.3 Ebenfalls zutreffend führte das kantonale Gericht ferner aus, es bestehe kein Grund für die Annahme, dass der wahre Sinn der Norm (teleologisches Auslegungselement) von deren Wortlaut abweichen könnte. Weshalb es aus dieser Feststellung in der Folge schloss, der Gesetzgeber habe "damit" die Vergütung lediglich auf Listenspitäler einschränken wollen "und nicht beabsichtigt, dass diese Spitäler
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zusätzlich auch über einen Leistungsauftrag des Kantons für die Behandlung bzw. für das medizinische Fachgebiet" verfügen müssten, ist dagegen nicht nachvollziehbar. Gegenteils sieht der Wortlaut von Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG, wie dargelegt, ausdrücklich auch das inhaltliche Element - den Leistungsauftrag (im Sinne von Art. 58e Abs. 2 und 3 KVV) - vor. Mit Letzterem wird insbesondere die Qualitätssicherung für IV-Versicherte gewährleistet. Es geht dabei um die ohne Weiteres zu bejahende Frage, ob die IV-Patienten dieselben Qualitätsstandards beanspruchen können sollen wie Versicherte im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Etwas anderes lässt sich jedenfalls weder den Materialien noch dem Gesetz entnehmen.
9.4.1 Dies ist zu verneinen. Insbesondere finden sich in der parlamentarischen Debatte zu Art. 14bis IVG keine sachdienlichen Hinweise zum hier umstrittenen Punkt.Ebenso wenig ergeben sich aus den Kommissionsprotokollen Anhaltspunkte darauf, wie der Verweis in Art. 14bis IVG auf Art. 39 KVG zu verstehen ist. Kommissionsarbeit und parlamentarische Debatte konzentrierten sich vielmehr, wie die Beschwerdegegnerin bereits im Rahmen ihrer Einsprache einlässlich aufgezeigt hat, auf die grundsätzliche Frage der dualen Finanzierung Versicherung/öffentliche Hand und der Höhe der diesbezüglichen Kostenaufteilung. Die Aufsplittung 80 %/20 % hatte schon früher bestanden, wobei der entsprechende Vertrag zwischen Kantonen und Invalidenversicherung von der Sanitätsdirektorenkonferenz auf Ende 2011 gekündigt und die Kostenbeteiligung der Kantone für IV-Behandlungen damit grundsätzlich in Frage gestellt worden war. Die Kantone erreichten schliesslich, dass die Kostenbeteiligung der öffentlichen Hand ausschliesslich auf stationäre Behandlungen in "Listenspitälern" (ohne Präzisierungen) beschränkt wurde (Amtsbericht des BSV vom 7. September 2017; Votum Stadler, AB 2011 S 1197, 19. Dezember 2011; Voten Kommissionssprecherin Humbel, Cassis, Ingold, Weibel, AB 2012 N 707-712, 30. Mai 2012; Voten Kuprecht, Bundesrat Burkhalter, AB 2011 S 1189 ff., 19. Dezember 2011; Kommissionssprecherin Humbel, AB 2012 N 708 ff., 30. März 2012). Da der Gesetzgeber im Rahmen der 6. IV-Revision
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der defizitären Invalidenversicherung keine Mehrkosten auferlegen und an einer Kostenbeteiligung der öffentlichen Hand festhalten wollte, übernahm er die bisherige Kostenaufteilung, wie sie vertraglich zwischen Invalidenversicherung und Kantonen vereinbart worden war, in das Gesetz.
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9.5.3 Die in Art. 26bis Abs. 1 IVG festgehaltene Spitalwahlfreiheit kann demnach aus den dargelegten Gründen nicht dazu dienen, die strittige Restfinanzierung für eine stationäre Behandlung, die in
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einem Spital ohne entsprechenden Leistungsauftrag erfolgte, zu begründen.
10.1 Die Beschwerdegegnerin argumentiert des Weitern, eine Verneinung der Kostenpflicht des Kantons hätte zur Folge, dass die Invalidenversicherung die gesamten Kosten des Spitalaufenthalts übernehmen müsste. Bei ca. 200 von ihr behandelten IV-Patienten sei die Kostenpflicht ebenfalls unklar. Eine vollständige Überwälzung auch dieser Restkosten würde die Invalidenversicherung belasten und den Bemühungen, die Kosten im Rahmen der 6. IV-Revision zu beschränken, diametral zuwiderlaufen. Im Eventualantrag fordert sie deshalb, die Invalidenversicherung habe die strittigen Restkosten zu übernehmen.
10.2 Gemäss Art. 107 Abs. 1 BGG darf das Bundesgericht nicht über die Begehren der Parteien hinausgehen. Ausgangspunkt der Bindungswirkung ist das (zulässige) Rechtsbegehren der beschwerdeführenden Partei, nicht jenes der Beschwerdegegnerin. Der Antrag der Beschwerdegegnerin hat keine selbstständige Bedeutung für die Festlegung der Spruchzuständigkeit. Mit ihm kann, abgesehen vom Nichteintreten auf die Beschwerde, grundsätzlich nicht mehr und nicht anderes als die ganze oder teilweise Abweisung der Beschwerde gefordert werden, zumal im BGG die Anschlussbeschwerde nicht vorgesehen ist (BGE 138 V 106 E. 2.1 S. 110; BGE 134 III 332 E. 2.5 S. 336 f.; Urteil 9C_756/2009 vom 8. Februar 2010 E. 4.1; ferner JOHANNA DORMANN, in: Basler Kommentar, Bundesgerichtsgesetz, 3. Aufl. 2018, N. 2 zu Art. 107 BGG).
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10.2.1 Die Beschwerde des Kantons vor Bundesgericht richtet sich gegen die vorinstanzlich entschiedene Aufhebung seines Einspracheentscheids vom 5. April 2017 und die Verpflichtung, der Beschwerdegegnerin im Sinne einer anteilsmässigen Vergütung der Kosten der stationären Behandlung von C. in der Klinik D. vom 21. bis 24. April 2016 einen Betrag von Fr. 4'373.55 zu bezahlen.
10.2.2 Die Beschwerdegegnerin beantragt in ihrer Vernehmlassung nicht nur (sinngemäss) die Abweisung der Beschwerde, sondern im Rahmen des Eventualbegehrens die Übernahme der 20%igen Restkosten der Behandlung durch die Invalidenversicherung. Darauf kann an dieser Stelle nach dem hiervor Ausgeführten, da ausserhalb des Anfechtungsgegenstands liegend, nicht näher eingegangen werden.
11. Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die Beschwerdegegnerin die Kosten des bundesgerichtlichen Verfahrens zu tragen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG). Dem Kanton steht keine Parteientschädigung zu (Art. 68 Abs. 3 BGG).
ATF: 144 V 84, 141 V 206, 143 V 330, 132 V 303 suite... , 132 V 352, 134 V 269, 136 V 141, 130 V 215, 123 V 116, 141 V 234, 132 V 6, 138 II 191, 142 V 402, 138 V 106, 134 III 332
Article: art. 14bis LAI, art. 39 LAMal, Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG, Art. 58e KVV suite... , Art. 27bis IVG, Art. 26bis IVG, Art. 26bis Abs. 1 IVG, art. 39 al. 1 let, Art. 89 Abs. 1 KVG, Art. 57 Abs. 1 UVG, Art. 59 ATSG, Art. 95 BGG, Art. 39 Abs. 1 lit. a-f KVG, Art. 41 Abs. 1bis KVG, art. 14bis, 1re, art. 14 al. 1 et 2 LAI, Art. 27bis Abs. 1 IVG, Art. 95 lit. a BGG, Art. 97 Abs. 1 BGG, Art. 105 Abs. 1 BGG, Art. 105 Abs. 2 BGG, Art. 106 Abs. 1 BGG, Art. 42 Abs. 1 BGG, Art. 24 Abs. 3 IVV, Art. 14 Abs. 2 IVG, Art. 58a Abs. 2 KVV, Art. 41a Abs. 1 KVG, Art. 49a Abs. 4 KVG, Art. 58e Abs. 2 und 3 KVV, Art. 41 KVG, Art. 41 Abs. 3 KVG, Art. 107 Abs. 1 BGG, Art. 107 BGG, Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG, Art. 68 Abs. 3 BGG