Source: http://docplayer.pl/9291643-Wniosek-o-ustalenie-prawa-do-zasilku-rodzinnego-oraz-dodatkow-do-zasilku-rodzinnego.html
Timestamp: 2018-06-19 03:40:24+00:00
Document Index: 81746365

Matched Legal Cases: ['art. 3', 'art. 3', 'art. 7', 'art. 7', 'art. 10', 'art. 11', 'art. 14', 'art. 3', 'art. 25']

Antonina Dagmara Niemiec
1 Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego zwanej dalej "osobą ubiegającą się" Imię Nazwisko Numer PESEL *) Data urodzenia Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Telefon Miejscowość Kod pocztowy Ulica Numer domu Numer mieszkania *) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię i numer dowodu osobistego paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 2. Wnoszę o przyznanie zasiłku rodzinnego na następujące dzieci: Lp. Imię i nazwisko Numer PESEL*) Rodzaj szkoły do której dziecko uczęszcza *) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię i numer dowodu osobistego paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. Siedziba szkoły Data urodzenia Stan cywilny oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu: (zakreślić odpowiedni kwadrat i wpisać dane dzieci)
2 [ ] urodzenia dziecka [ ] opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (należy wypełnić część II) [ ] samotnego wychowywania dziecka (dodatek przysługuje na dwoje dzieci); (należy wypełnić część III) [ ] wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przysługuje na trzecie i każde kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego) na: [ ] kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego [ ] rozpoczęcia roku szkolnego przez: na rok szkolny / na rok szkolny / [ ] podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na częściowe pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowości w której znajduje się siedziba szkoły) na:
3 na rok szkolny *) / oraz rok szkolny **) / [ ] podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowości w której znajduje się siedziba szkoły) na: na rok szkolny *) / oraz rok szkolny **) / *) Wpisać bieżący rok szkolny. **) Wypełnić w przypadku ubiegania się o dodatek także na kolejny rok szkolny; w pustym miejscu wpisać kolejny rok szkolny. Uwaga: wypełnić oświadczenie w części VI. 3. Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat a także dziecka które ukończyło 25. rok życia legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego dziecka pozostającego w związku małżeńskim a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko. W skład rodziny wchodzą:
4 *) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). 4. Inne dane 4.1 Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku *) zł gr. 4.2 W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiła/nie nastąpiła**) utrata dochodu***). 4.3 W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiło/nie nastąpiło**) uzyskanie dochodu****). *) Wpisać rok z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny. **) Niepotrzebne skreślić. ***) Utrata dochodu zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139 poz. 992 z późn. zm.) zwanej dalej "ustawą" oznacza utratę dochodu spowodowaną: - uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego - utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych - utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło - utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego a także emerytury lub renty renty rodzinnej lub renty socjalnej z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego - wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej - utratą zasiłku chorobowego świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej - utratą zasądzonych alimentów w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń. ****) Uzyskanie dochodu zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: - zakończeniem urlopu wychowawczego - uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych - uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło - uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego a także emerytury lub renty renty rodzinnej lub renty socjalnej z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego - rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej - uzyskaniem zasiłku chorobowego świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej. (data podpis osoby ubiegającej się)
5 dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego - e opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego - w okresie *) w okresie od... do... - w okresie korzystania z urlopu - - ia mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego - - przypadki zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem. *) wychowywania dziecka - e samotnego wychowywania dziecka - *)**) - *)**) - pow *)**). *) **) *) - w kolejnym roku szkolnym... wisko dziecka/dzieci) - o tym fakcie *) nauki w szkole
6 roku szkolnego *) - w kolejnym roku szkolnym... - o tym fakcie *) dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania *) - w kolejnym roku szkolnym... - o tym fakcie (data po *) 1) - - e - rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny - pozostaj y umieszczone w pieczy nie s Niepoinformowanie organ rodzinnych ich zwrotu.
7 2) - - e - - nie jestem uprawniona/uprawnion -wychowawczej eszcie - - utrzymanie - nie jestem uprawniona/uprawniony rodzinnego zaistnienia Niepoinformowanie organ rodzinnych o zmian 1)... 2)... 3)... 4)... e jestem Pouczenie. (data podpis osoby ) 1) 2) opiekunowi faktycznemu dziecka; 3) 1) obywatelom polskim 2) cudzoziemcom: a) b) c) wolenia 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264 poz
8 1) 2) nauki lub 3) - ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - 1) dziecko lub osob 2) - ku - - w pieczy pkt 2 ustawy); 3) 3 ustawy); 4) (art. 7 pkt 4 ustawy). 1) 2) ojciec dziecka jest nieznany; 3) 4) ia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka (art. 7 pkt 5 ustawy). ne t. 27 ust. 3 ustawy). 5 ust. 3 ustawy).
9 wychowawczego 1) 2) podczas jednego porodu; 3) 1) 2) wychowawczego; 3) dz - ej oraz w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem; 4) (art. 10 ust. 5 ustawy). przy 1) 2) ojciec dziecka jest nieznany; 3) (art. 11a ust. 1 ustawy). n e matce lub ojcu uguje matce lub ojcu 1) 2) pr z rozpoznania (art. 14 ustawy).
10 1) - w przypadku dziecka lub 2) ponadgimnazjalnej. ( n ). 1) 2) uzyskania dochodu (art. 3 pkt 24 ustawy) : renty renty rodzinnej lub renty socjalnej rolnego Rzeczypospolitej Polskiej 3) innych rodzinne (art. 25 ust. 1 ustawy). Niepoinformowanie rodzinnych konie