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Timestamp: 2016-10-28 00:55:12+00:00
Document Index: 108098687

Matched Legal Cases: ['ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 64', 'ATF ', 'ATF ', 'in fine']

K 110/01 (17.01.2002)
K 110/01 Tn
Arr�t du 17 janvier 2002
Ramuz 70, 1009 Pully, recourante,
H.________, intim�e,
A.- H.________ est assur�e pour les soins m�dicaux et pharmaceutiques en cas de maladie aupr�s de la caisse- maladie ASSURA. Au mois de juin 2000, elle a transmis � cette caisse une facture de la pharmacie X.________ d'un montant de 4703 fr. 55. ASSURA a accept� de prendre en charge le montant factur� apr�s d�duction de la franchise annuelle de 400 fr. et d'une participation aux co�ts (quote-part) de 430 fr. 30. Le montant en faveur de l'assur�e s'�levait ainsi � 3873 fr. 25.
Le 26 juin 2000, au cours d'un entretien t�l�phonique, H.________ a inform� la caisse qu'elle avait obtenu de la pharmacie X.________, sur pr�sentation du d�compte de prestations �tabli par son assureur, le remboursement de la participation aux co�ts de 10 pour cent.
Par lettre du 30 juin 2000, ASSURA a inform� son assur�e qu'elle renon�ait exceptionnellement � lui demander la restitution de la somme rembours�e par la pharmacie X.________. Cependant, � l'avenir, elle d�duirait 10 pour cent des frais pharmaceutiques factur�s par cette pharmacie.
Apr�s un �change de correspondance avec son assur�e, la caisse a rendu une d�cision, le 2 octobre 2000, par laquelle elle a confirm� sa position.
Saisie d'une opposition, elle l'a rejet�e, par une nouvelle d�cision, du 3 janvier 2001. Cette d�cision pr�cisait que dans le syst�me mis en place par le groupe des "Pharmaciens solidaires" (auquel semble appartenir la pharmacie X.________), l'assur� ne supportait plus la quote-part de 10 pour cent, ce qui �tait de nature � contourner la volont� du l�gislateur de mettre � la charge de l'assur� cette participation aux co�ts. Par cons�quent, il se justifiait d'op�rer une r�duction de 10 pour cent sur les futurs remboursements de m�dicaments factur�s � l'assur�e par la pharmacie en question.
B.- H.________ a recouru contre cette d�cision. Statuant le 12 juillet 2001, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a admis le recours et a annul� les d�cisions pr�c�dentes. Il a consid�r� que le proc�d� mis en place par les "Pharmaciens solidaires" �tait contraire � la loi dans la mesure o� il �ludait les dispositions l�gales relatives � la participation aux co�ts � la charge des assur�s. Cependant, aucune disposition l�gale n'autorisait la caisse � d�duire 10 pour cent des frais factur�s par les "Pharmaciens solidaires" avant de calculer le montant de ses prestations.
C.- ASSURA interjette un recours de droit administratif dans lequel elle conclut � l'annulation du jugement cantonal et demande au Tribunal f�d�ral des assurances de constater que c'est � juste titre "que l'assureur d�clare d�duire, � l'avenir, de ses prestations, le montant de la quote-part de 10 % lorsqu'il est �tabli que l'assur�e en obtient le remboursement sur pr�sentation du d�compte par la pharmacie X.________".
H.________ ne s'est pas d�termin�e sur le recours.
Quant � l'Office f�d�ral des assurances sociales, il propose de l'admettre.
1.- Le Tribunal f�d�ral des assurances examine d'office les conditions de recevabilit� du recours, sans �gard aux conclusions ou aux arguments des parties. Son examen porte �galement sur les conditions formelles de validit� et de r�gularit� de la proc�dure administrative (voir par ex.
ATF 125 V 23 consid. 1a et la jurisprudence cit�e).
2.- Dans sa d�cision sur opposition, la caisse recourante n'a pas exig� de l'intim�e le remboursement du montant vers� � celle-ci par la pharmacie X.________. Cette d�cision constitue en fait une d�claration d'intention relative � d'�ventuels remboursements futurs par cette pharmacie et, plus g�n�ralement, par une pharmacie du groupe "Pharmaciens solidaires".
La question se pose donc de savoir si la recourante �tait en droit de rendre une telle d�cision en constatation, susceptible de recours, sur d'�ventuels droits futurs de l'intim�e. Le premier juge, qui a examin� cette question, l'a r�solue par l'affirmative en se r�f�rant � l'arr�t ATF 114 Ib 190. Il ressort en bref de cet arr�t que la d�cision de principe d�finissant l'attitude de l'autorit� � l'avenir peut, sous certaines conditions, faire l'objet d'un recours de droit administratif au Tribunal f�d�ral.
a) La recevabilit� d'une demande en constatation suppose un int�r�t digne de protection, qui n'existe que lorsque le requ�rant a un int�r�t actuel, de droit ou de fait, � la constatation imm�diate de son droit, sans que s'y opposent de notables int�r�ts publics ou priv�s, et � condition que cet int�r�t digne de protection ne puisse pas �tre pr�serv� au moyen d'une d�cision formatrice, c'est-�-dire constitutive de droits ou d'obligations (ATF 121 V 317 sv. consid. 4a et les r�f�rences; Alfred K�lz/Isabelle H�ner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2�me �d., 1998, p. 75 ch. 201). Les d�cisions en constatation ne peuvent avoir pour objet de trancher des questions de droit de mani�re th�orique et dans l'abstrait.
Elles ont un caract�re subsidiaire, c'est-�-dire qu'en principe elles ne sont prises qu'en cas d'impossibilit� d'obtenir une d�cision formatrice (ATF 126 II 303 consid. 2c et les r�f�rences, 119 V 13 consid. 2a).
En mati�re de prestations futures, l'existence d'un int�r�t digne de protection est toutefois admise lorsque le justiciable serait enclin, en raison de l'ignorance de ses droits ou obligations, � prendre des dispositions ou au contraire � y renoncer avec le risque de subir un pr�judice de ce fait (ATF 118 V 102 consid. 1). Dans le domaine de l'assurance-maladie plus pr�cis�ment, l'int�r�t digne de protection � la constatation imm�diate de l'�tendue de prestations assur�es fait g�n�ralement d�faut s'agissant d'une demande d'un requ�rant form�e dans l'abstrait, ind�pendamment de la n�cessit�, plus ou moins imminente, d'un traitement m�dical ou d'un s�jour hospitalier (ATF 125 V 24 consid. 1b).
b) Dans le cas particulier, on ne voit pas que l'intim�e ait eu un int�r�t actuel � obtenir une d�cision en constatation, dans la mesure o� la caisse renon�ait � exiger de sa part un quelconque remboursement. D'autant qu'il n'est pas certain que le probl�me se posera � nouveau dans le futur entre les parties et que, s'il se pose, ce sera en des termes identiques. C'est ainsi que le Parlement a adopt� le 24 mars 2000 l'art. 64 al. 8 LAMal, entr� en vigueur le 1er janvier 2001. Selon cette disposition, la participation aux co�ts ne peut �tre assur�e ni par une caisse-maladie, ni par une institution d'assurance priv�e; il est �galement interdit aux associations, aux fondations ou � d'autres institutions de pr�voir la prise en charge des co�ts. Par l'adoption de cette norme, le l�gislateur, pr�cis�ment, a voulu interdire aux personnes morales et aux autres institutions vis�es des pratiques semblables � la pratique ici en cause (message du Conseil f�d�ral concernant l'arr�t� f�d�ral sur les subsides f�d�raux dans l'assurance-maladie et la r�vision partielle de la loi f�d�rale sur l'assurance-maladie, FF 1999 I 774). La recourante, par ailleurs, ne pr�tend pas que des factures de pharmacie en suspens concernant l'intim�e (�tablies avant ou apr�s le 1er janvier 2001) devraient encore faire l'objet d'un remboursement.
Du reste, dans sa r�ponse au recours de droit cantonal, la recourante, apr�s avoir expos� qu'elle avait renonc� � exiger de l'assur�e le remboursement de la participation prise en charge par la pharmacie Victoria, a �mis - � juste titre - des doutes sur l'int�r�t de l'intim�e � recourir, attendu qu'"� ce jour (23 mars 2001) aucune (nouvelle) facture �manant de la pharmacie X.________ n'a �t� remise � l'assureur".
Enfin, les circonstances de l'esp�ce sont diff�rentes de celles qui sont � la base de l'arr�t ATF 114 Ib 190.
Dans cette affaire, l'autorit� avait inform� une soci�t� importatrice qu'elle ne lui d�livrerait plus d'autorisations sp�ciales pour des convois routiers dont le poids et les dimensions exc�deraient certaines limites. Cette d�cision touchait imm�diatement et concr�tement la soci�t� en question dans la mesure o� elle se plaignait de ne plus pouvoir importer des baraquements pr�fabriqu�s de grandes dimensions. La d�cision pouvait donc faire l'objet d'un recours imm�diat, sans que l'administr� d�t attendre le refus d'une autorisation particuli�re. En l'occurrence, la situation est tout � fait diff�rente. La survenance de nouveaux litiges entre les m�mes parties n'est que virtuelle et le recours de droit administratif ne saurait donc �tre utilis� � la seule fin d'obtenir une solution � des probl�mes juridiques abstraits.
3.- Dans ces conditions, la d�claration d'intention de la caisse ne pouvait pas faire l'objet d'une d�cision en constatation. Il convient donc d'annuler aussi bien le jugement attaqu� que la d�cision sur opposition du 3 janvier 2001 (cf. ATF 126 II 520 consid. 3f in fine).
Tribunal du 12 juillet 2001 et la d�cision sur
opposition de la caisse-maladie ASSURA du 3 janvier
2001 sont annul�s.
Lucerne, le 17 janvier 2002
la IIe Chambre : La Greffi�re :