Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=SozR%203-2500%20%C2%A7%20106%20Nr.%2029
Timestamp: 2019-10-21 08:52:45
Document Index: 306934521

Matched Legal Cases: ['§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 82', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 27', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 34', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 82', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 75']

BSG, 20.09.1995 - 6 RKa 56/94 - dejure.org
https://dejure.org/1995,789
BSG, 20.09.1995 - 6 RKa 56/94 (https://dejure.org/1995,789)
BSG, Entscheidung vom 20.09.1995 - 6 RKa 56/94 (https://dejure.org/1995,789)
BSG, Entscheidung vom 20. September 1995 - 6 RKa 56/94 (https://dejure.org/1995,789)
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Vertragliche Regelung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfungsausschuss - Beschwerdeausschuss - Schadensersatzansprüche - Unzulässige Arzneiverordnung
SG Kiel, 13.07.1994 - S 8b Ka 27/94
NJW 1996, 3101
In der Rechtsprechung des Senats ist geklärt, dass sich der Vertragsarzt, der die gesetzlichen und vertraglichen Regeln der vertragsärztlichen Versorgung nicht einhält und Mittel verordnet, die er nicht verordnen darf, gegenüber den Kostenträgern schadensersatzpflichtig macht (BSG SozR 3-5533 Allg Nr. 2 S 11 unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 29 S 146).
In dieser Situation hält der Senat die Prüfgremien für berechtigt, sachlich-rechnerische Richtigstellungen vorzunehmen, wenn diese neben der eigentlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung von untergeordneter Bedeutung sind (sog Annexkompetenz; dazu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 29 S 163;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13: "Randzuständigkeit").
Wie der Senat bereits entschieden hat, weist § 106 SGB V die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausschließlich den Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung von Vertragsärzten und Krankenkassen zu (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 29;… BSG SozR 3-5533 Nr. 3512 Nr. 1), mit der Folge, daß die Vornahme von Wirtschaftlichkeitsprüfungen durch die KÄV mangels entsprechender Kompetenz rechtswidrig ist (…Urteile vom 1. Juli 1998 - B 6 KA 48/97 R -, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, sowie - B 6 KA 47/97 R -).
Die Vorschrift des § 106 SGB V schließt jedoch nicht aus, daß den Wirtschaftlichkeitsprüfungsgremien durch gesamtvertragliche Vereinbarung gemäß §§ 82, 83 SGB V andere Zuständigkeiten insbesondere zur sachlich-rechnerischen Honorarberichtigung und zur Festsetzung von Schadensersatzansprüchen wegen unzulässiger Arzneiverordnungen übertragen werden können (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 29;… BSG SozR 3-5533 Nr. 3512 Nr. 1).
Die Übertragung von Entscheidungskompetenzen, die zwar nicht der eigentlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung zuzurechnen sind, sich aber im weitesten Sinne noch innerhalb des Rechtszwecks der Gewährleistung einer wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten halten, ist zu billigen (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 29 mwN).
Das gilt insbesondere, wenn die Kosten für ein verordnetes Mittel bereits in den Leistungsansätzen der vertragsärztlichen Gebührentarife enthalten sind (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 29 S 164).
Anders als der vom Senat in seinem Urteil vom 20. September 1995 (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 29) als abschließend bewertete Katalog der als Sprechstundenbedarf verordnungsfähig bezeichneten Mittel der Regelung V.3.
Die Drogensubstitution mit Remedacen ist nicht generell von der Leistungspflicht der Krankenkassen ausgeschlossen (…Anschluß an BSGE 76, 194 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 29).
BSG, 01.07.1998 - B 6 KA 48/97 R
Vertragsarzt - Abrechnung - vertragsärztliche Leistung - Abgabe einer …
Während die Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 106 SGB V bei der Menge der erbrachten Leistungen ansetzt, erstreckt sich die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung auf die Frage, ob die abgerechneten Leistungen ordnungsgemäß - also ohne Verstoß gegen gesetzliche oder vertragliche Bestimmungen mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes - erbracht worden sind (vgl hierzu BSG Urteile des Senats vom 31. Juli 1991 - 6 RKa 20/90 - BSGE 69, 154, 156 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 8 S 40 - und 20. September 1995 - 6 RKa 56/94 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 29 S 162; Clemens in: Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1, Krankenversicherungsrecht, 1994, § 34 RdNr 1).
Die Prüfung der Honoraranforderung wegen Unwirtschaftlichkeit und die Festsetzung von Honorarkürzungen aus diesem Grunde fällt in die ausschließliche Zuständigkeit der Wirtschaftlichkeitsprüfungsgremien des § 106 SGB V (Urteil des Senats vom 20. September 1995 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 29 S 162;… Urteil vom 20. März 1996 = SozR 3-5533 Nr. 3512 Nr. 1 S 3).
Zutreffend weist die Revision darauf hin, dass sich in zahlreichen Fällen nicht trennscharf abgrenzen lässt, welcher Anteil der Überschreitung der Durchschnittswerte beim SSB auf einer fehlerhaften Kostenverteilung zwischen Primärkassen und Ersatzkassen beruht, und welcher Anteil auf ein insgesamt unwirtschaftliches Verordnungsverhalten des Vertragsarztes zurückgeht (zur vergleichbaren Schwierigkeit "randscharfer" Abgrenzung zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfung und Honorarberichtigung vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 29 S 163).
Demgemäß hat es der Senat gebilligt, dass durch gesamtvertragliche Regelungen den Prüfgremien die Befugnisse zur sachlich-rechnerischen Honorarberichtigung und zur Festsetzung von Schadensersatzansprüchen wegen unzulässiger Arzneiverordnungen übertragen werden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 29 S 162 f;… SozR 3-5533 Allg Nr. 2 S 10).
BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 57/97 R
Ausschluß der Verordnung von Sprechstundenbedarf, Zuständigkeit zur Feststellung …
Wie der Senat bereits entschieden hat, weist § 106 SGB V die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausschließlich den Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung von Vertragsärzten und Krankenkassen zu (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 29;… BSG SozR 3-533 Nr. 3512 Nr. 1), mit der Folge, daß die Vornahme von Wirtschaftlichkeitsprüfungen durch die KÄV mangels entsprechender Kompetenz rechtswidrig ist (…Urteile vom 1. Juli 1998 - B 6 KA 48/97 R -, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, sowie - B 6 KA 47/97 R -).
Die Vorschrift des § 106 SGB V schließt jedoch nicht aus, daß den Wirtschaftlichkeitsprüfungsgremien durch gesamtvertragliche Vereinbarung gemäß §§ 82, 83 SGB V andere Zuständigkeiten insbesondere zur sachlich-rechnerischen Honorarberichtigung und zur Festsetzung von Schadensersatzansprüchen wegen unzulässiger Arzneiverordnungen übertragen werden können (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 29;… BSG SozR 3-533 Nr. 3512 Nr. 1).
Insoweit stehen den Prüfgremien nach § 106 SGB V die Sanktionsmöglichkeiten zur Verfügung, die auch bei anderen Verstößen des Vertragsarztes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot ergriffen werden können, insbesondere also die Verhängung eines Regresses (zum Schadensregress wegen unzulässiger Verordnungen über den Sprechstundenbedarf siehe BSG SozR 3-5533 Allg Nr. 2 sowie BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 29 zum zahnärztlichen Bereich).
Die Rechtsprechung des Senats hat die Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung im ärztlichen wie im zahnärztlichen Bereich stets für berechtigt gehalten, auch außerhalb des Rechtszwecks der Gewährleistung einer wirtschaftlichen Versorgung liegende sachlich-rechnerische Berichtigungen der Honorarabrechnung eines Vertrags(zahn)arztes dann vorzunehmen, wenn sich die Notwendigkeit dazu im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nachträglich ergibt und der Frage der Berechnungs- bzw Verordnungsfähigkeit im Verhältnis zur Wirtschaftlichkeit keine derart überragende Bedeutung zukommt, dass eine Abgabe an die Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung geboten ist (s zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 29 S 163, mwN).
Der Beklagte hat insoweit ersichtlich von der ihm zustehenden Befugnis Gebrauch gemacht, in begrenztem Umfang sachlich unberechtigte Abrechnungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu korrigieren (sog Annexkompetenz; vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 29 S 163 sowie zur fehlenden Kompetenz der KÄV zur Berichtigung unwirtschaftlicher Abrechnungen BSG SozR 3-2500 § 75 Nr. 10 S 45).
BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 57/94
Honorarbegrenzung für den Fall des vorzeitigen Abschlusses einer …
BSG, 01.07.1998 - B 6 KA 47/97 R
Einzelfallbezogene Begründung bei der Abrechnung erbrachter Leistungen, …
LSG Thüringen, 25.06.2003 - L 4 KA 737/01
LSG Niedersachsen, 04.06.1997 - L 5 Ka 39/96
Krankenversicherung; Sprechstundenbedarf; Kassenarzt; Vertragsarzt; Athroskopie; …