Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=B%206%20KA%2013/10%20R
Timestamp: 2020-04-03 23:45:01
Document Index: 58597758

Matched Legal Cases: ['§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 2', '§ 95', '§ 95', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 48', '§ 48', '§ 31', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 114', '§ 106', '§ 34', '§ 34', '§ 34', '§ 106', '§ 92', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106']

BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R - dejure.org
https://dejure.org/2011,6144
BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R (https://dejure.org/2011,6144)
BSG, Entscheidung vom 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R (https://dejure.org/2011,6144)
BSG, Entscheidung vom 11. Mai 2011 - B 6 KA 13/10 R (https://dejure.org/2011,6144)
Tipp: Um den Kurzlink (hier: https://dejure.org/2011,6144) schnell in die Zwischenablage zu kopieren, können Sie die Tastenkombination Alt + R verwenden - auch ohne diesen Bereich zu öffnen.
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Ausschluss eines Vorverfahrens vor dem Beschwerdeausschuss
Wirtschaftlichkeitsprüfung; Ausschluss eines Vorverfahrens vor dem Beschwerdeausschuss
§ 106 Abs 4 S 1 SGB 5 vom 26.03.2007, § 106 Abs 4 S 3 SGB 5, § 106 Abs 4 S 6 SGB 5 vom 26.03.2007, § 106 Abs 5 S 8 SGB 5 vom 26.03.2007, § 2 Abs 1 S 3 SGB 5
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Zulässigkeit der Klage gegen einen Bescheid der Prüfungsstelle im vertragsarztrechtlichen Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren - Ausschluss eines Vorverfahrens vor dem Beschwerdeausschuss - Anwendbarkeit von § 95 SGG trotz der ...
Widerspruch notwendig gegen Off-Label-Use Regress
BSGE 108, 175
Nach ständiger Rechtsprechung des BSG ist in vertragsarztrechtlichen Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren grundsätzlich allein der das Verwaltungsverfahren abschließende Verwaltungsakt des Beschwerdeausschusses Streitgegenstand nach § 95 SGG (…vgl BSGE 74, 59, 60 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22 S 118 f, mwN;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 16; zuletzt BSG, Urteil vom 11.5.2011 - B 6 KA 13/10 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
Der Beschwerdeausschuss wird mit seiner Anrufung für das weitere Prüfverfahren ausschließlich und endgültig zuständig; sein Bescheid ersetzt den ursprünglichen Verwaltungsakt des Prüfungsausschusses bzw der Prüfungsstelle (…stRspr des BSG, vgl BSGE 78, 278, 280 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 S 194; zuletzt BSG, Urteil vom 11.5.2011 aaO).
Da nach der Rechtsprechung des Senats der Regress wegen (unzulässiger) Verordnung von Leistungen, die durch das Gesetz oder Richtlinien aus der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind, somit bereits in die originäre Zuständigkeit der Prüfgremien nach § 106 SGB V fällt (…zur Zuordnung zu § 106 SGB V siehe BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 26; vgl auch BSG vom 11.5.2011 - B 6 KA 13/10 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) , hätte § 48 Abs. 1 BMV-Ä bei enger Auslegung insbesondere des Tatbestandsmerkmals "aus der Leistungspflicht ... ausgeschlossen" weitgehend bloße deklaratorische Bedeutung; konstitutive Bedeutung im Sinne einer Übertragung weiterer Entscheidungskompetenzen in Fällen eines "sonstigen Schadens" käme der Norm dann allein hinsichtlich der fehlerhaften Ausstellung von Bescheinigungen zu.
Dieser Interpretation des § 48 Abs. 1 BMV-Ä steht nicht entgegen, dass das Krankenversicherungsrecht an verschiedenen Stellen ähnlich formulierte Vorschriften enthält (etwa in § 31 Abs. 1 Satz 1 oder § 106 Abs. 5 Satz 8 SGB V) , die enger interpretiert werden (zu § 106 Abs. 5 Satz 8 SGB V siehe BSG, Urteil vom 11.5.2011 - B 6 KA 13/10 R -) .
Wie der Senat bereits in seinem Urteil vom 11.5.2011 (B 6 KA 13/10 R - BSGE 108, 175 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 32, RdNr 19) dargelegt hat, handelt es sich bei § 106 Abs. 5 Satz 8 SGB V um eine Ausnahmeregelung, die auf Fälle beschränkt ist, in denen sich die Unzulässigkeit der Verordnung unmittelbar und eindeutig aus dem Gesetz selbst oder aus den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) ergibt (…BSG aaO RdNr 19 mwN;… bestätigt durch BSGE 112, 251 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 38, RdNr 10 - bejaht für "Appetitzügler" Acomplia; hieran anschließend Hessisches LSG Urteil vom 23.1.2013 - L 4 KA 17/12 - Juris RdNr 23 = KrV 2013, 67 ff = GesR 2013, 360 ff - zur Verordnung empfängnisverhütender Mittel; vgl auch LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 17.4.2013 - L 11 KA 66/11 - Juris RdNr 22 f - zur Methadon-Substitution).
Im Einzelnen hat der Senat (BSGE 108, 175 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 32, RdNr 20 ff) ausgeführt, nach der Gesetzesbegründung (Fraktionsentwurf zum GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 138 zu § 106 Abs. 5 SGB V, zu Doppelbuchstabe cc) bewirke der Ausschluss eines Vorverfahrens, dass der Beschwerdeausschuss von einer Vielzahl gleichartig zu bearbeitender Einzelvorgänge entlastet werde.
Diese eigenständige Bedeutung der vom Beschwerdeausschuss getroffenen Entscheidung wird dadurch hervorgehoben, dass nach der Rechtsprechung des Senats allein der Bescheid des Beschwerdeausschusses den Gegenstand des (Gerichts-)Verfahrens bildet (…vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 31 RdNr 10; BSGE 108, 175 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 32, RdNr 16 mwN) .
Weiter kann nicht außer Betracht bleiben, dass der Beschwerdeausschuss - anders als nach dem ab dem 1.1.2004 geltenden Recht die Prüfungsstelle - mit Vertretern der KÄV und der Krankenkassen besetzt ist (vgl § 106 Abs. 4 Satz 2 SGB V) ; der Senat hat bereits darauf hingewiesen, dass gerade dann, wenn medizinische Fragen zu beurteilen sind, dem mit Vertretern von Ärzten und Krankenkassen fachkundig besetzten Beschwerdeausschuss große Bedeutung zukommt (vgl BSGE 108, 175 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 32, RdNr 28) .
Es kommt bei dieser Sachlage schließlich auch nicht darauf an und sei nur der Vollständigkeit halber ausgeführt, dass die Kammer die teilweise in der älteren Rechtsprechung vertretene Auffassung, dem Kläger müsse die Möglichkeit gegeben werden, das Vorverfahren nachzuholen, und hierfür müsse das Klageverfahren analog § 114 Abs. 2 SGG ausgesetzt oder vertagt werden (…vgl. hierzu Leitherer a. a. O. Rn. 3a m. w. N.; BSG, Urteil vom 18.02.1964 - 11/1 RA 90/61 - juris; BSG, Urteil vom 22.06.1966 - 3 RK 64/62 - juris; BSG…, Urteil vom 03.03.1999 a. a. O.; BSG, Urteil vom 13.12.2000 - B 6 KA 1/00 R - juris; BSG, Urteil vom 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R - juris), ohnehin jedenfalls in solchen Fällen nicht für überzeugend hält, in denen - wie hier - keinerlei Zweifel bzgl. der Erforderlichkeit eines Widerspruchsverfahrens bestehen.
Nach der Rechtsprechung des Senats ist diese Ausnahmevorschrift auf Fälle beschränkt, in denen sich die Unzulässigkeit der Verordnung unmittelbar und eindeutig aus dem Gesetz selbst oder aus den Richtlinien des GBA ergibt (BSGE 108, 175 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 32, RdNr 19) .
Dementsprechend hat der Senat in seiner Entscheidung vom 11.5.2011 zum Ausschluss des Vorverfahrens bei Verordnungsregressen die hier betroffene Regelung des § 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V neben derjenigen der nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel nach § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V und der Bagatellarzneimittel nach § 34 Abs. 1 Satz 6 SGB V als Beispiel für einen gesetzlichen Leistungsausschluss genannt (BSGE 108, 175 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 32, RdNr 21) .
Die AMR nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V setzen die gesetzlichen Verordnungsausschlüsse im Wesentlichen lediglich um, indem sie die gesetzlichen Ausschlüsse präzisieren (BSGE 108, 175 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 32 RdNr 21) .
Zugleich ergibt sich ein Zusammenspiel zwischen Arzneimittel- und Sozialrecht insofern, als das SGB V bei Arzneimitteln in Bezug auf die Qualitätssicherung weitgehend auf eigene Vorschriften verzichtet und insoweit an das Arzneimittelrecht anknüpft (vgl. Bundessozialgericht, Urteile vom 3. Juli 2012, B 1 KR 22/11 R und vom 11. Mai 2011, B 6 KA 13/10 R).
Gleichwohl ergibt sich ein Zusammenspiel zwischen Arzneimittel- und Leistungsrecht der GKV insofern, als das SGB V bei Arzneimitteln in Bezug auf die Qualitätssicherung weitgehend auf eigene Vorschriften verzichtet und insoweit an das Arzneimittelrecht anknüpft (BSG, Urteile vom 03. Juli 2012 - B 1 KR 22/11 R - "Atorvastatatin II", und vom 11. Mai 2011 - B 6 KA 13/10 R -, jeweils juris, m.w.N.).
Vertragszahnarzt - Schadensersatzanspruch der Krankenkasse wegen fehlerbehafteter …
Insoweit wendet der Senat die für die Wirtschaftlichkeitsprüfung geltenden Grundsätze zum Streitgegenstand (…vgl BSGE 74, 59, 60 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22 S 118 f, mwN;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 S 61; zuletzt bestätigt durch BSGE 108, 175 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 32, RdNr 16;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 11 sowie durch Urteile vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R und B 6 KA 18/11 R , beide zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) auf den Schadensersatz wegen mangelhafter Prothetik entsprechend an, weil dies sachgerecht ist.
Dieses weist gewisse Besonderheiten auf: Gegenstand der sozialgerichtlichen Nachprüfung von Entscheidungen der Prüfungsgremien nach § 106 SGB V ist grundsätzlich nur der das Verwaltungsverfahren abschließende Bescheid des Beschwerdeausschusses (BSG, Urteil vom 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R - juris RdNr. 16 = BSGE 108, 175;… Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 65/03 R - juris RdNr. 26 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 7; Urteil vom 09.03.1994 - 6 RKa 5/92 - juris RdNr. 16 ff. = BSGE 74, 59).
Diese Ausnahmeregelung ist auf Fälle beschränkt, in denen sich die Unzulässigkeit der Verordnung unmittelbar und eindeutig aus spezifischen gesetzlichen Regelungen des SGB V oder aus den Richtlinien des GBA ergibt (BSG, Urteil vom 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R - juris RdNr. 19 ff. = BSGE 108, 175; Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 50/11 R - juris RdNr. 10 = BSGE 112, 251).
Denn auch insoweit gilt, dass der Beschwerdeausschuss mit seiner Anrufung für das weitere Prüfverfahren ausschließlich und endgültig zuständig wird (Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R - BSGE 108, 175 Rn. 16 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 32;… Urteil vom 19.06.1996 - 6 RKa 40/95 - BSGE 78, 278, 280 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 37 - kritisch zur Rechtsfigur des "eigenständigen zweitinstanzlichen Verwaltungsverfahrens" vor dem Beschwerdeausschuss: Clemens in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl., Rn. 368) und somit an die Stelle des Prüfungsausschusses tritt.
Dem steht nicht entgegen, dass der Beschwerdeausschuss nicht nur mit seiner Anrufung für das weitere Prüfverfahren ausschließlich und endgültig zuständig wird, sondern sein Bescheid auch denjenigen des Prüfungsausschusses ersetzt (BSG, Urteil vom 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R - BSGE 108, 175 Rn. 16 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 32;… Urteil vom 19.06.1996 - 6 RKa 40/95 - BSGE 78, 278, 280 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 37).
Zwar ist Gegenstand der sozialgerichtlichen Nachprüfung von Entscheidungen im Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren grundsätzlich nur der das Verwaltungsverfahren abschließende Bescheid des Beschwerdeausschusses (BSG, Urteil vom 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R - BSGE 108, 175 Rn. 16 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 32;… Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 65/03 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 Rn. 16;… Urteil vom 09.03.1994 - 6 RKa 5/92 - BSGE 74, 59, 60 f. = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22).
Wirtschaftlichkeitsprüfung - abgekürztes Verwaltungsverfahren bei Abgrenzung …
LSG Sachsen, 13.03.2019 - L 1 KA 3/16
SG Berlin, 27.04.2011 - S 71 KA 93/11
Vertragsärztliche Versorgung - Regress wegen der Verordnung onkologischer …