Source: http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&zoom=&type=show_document&highlight_docid=aza%3A%2F%2F14-10-2002-K_39-2001
Timestamp: 2016-10-24 07:11:32
Document Index: 62202697

Matched Legal Cases: ['Art. 34', 'Art. 36', 'Art. 25', 'Art. 29', 'Art. 36', 'BGE', 'Art. 32', 'BGE', 'Art. 32', 'BGE', 'BGE', 'Art. 33', 'Art. 36', 'Art. 34', 'Art. 34', 'BGE', 'Art. 41', 'Art. 9', 'Art. 58', 'Art. 30', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 137', 'BGE', 'in fine', 'Art. 32', 'Art. 34', 'Art. 36']

K 39/01 (14.10.2002)
K.________, 1958, Beschwerdef�hrerin, vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Jens Onnen, Vordergasse 31/33, 8201 Schaffhausen,
Die 1958 geborene K.________ leidet an einer endokrinen Orbitopathie beidseits mit deutlichem Hervortreten des Augapfels (Exophtalmus), einer hohen Myopie beidseits sowie einer okul�ren Hypertension. Mit Verf�gung vom 22. April 1999 lehnte die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) es ab, im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten f�r einen operativen Eingriff in Deutschland nach der Methode der transpalpebralen Orbitadekompression zu verg�ten, da weder ein Notfall noch anderweitige medizinische Gr�nde die Behandlung des Augenleidens im Ausland rechtfertigen w�rden. Dies best�tigte sie mit Einspracheentscheid vom 7. Juli 1999, nachdem die fragliche Operation zwischenzeitlich im Krankenhaus X.________ durchgef�hrt worden war.
K.________ l�sst Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hren mit dem sinngem�ssen Rechtsbegehren, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids sowie des Einspracheentscheids vom 7. Juli 1999 sei die Helsana zur Erstattung der Kosten f�r die Operation und nachfolgende Behandlung im Krankenhaus X.________ vom 31. Mai bis 16. Juni 1999 zu verpflichten.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau und die Helsana schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung hat auf eine Vernehmlassung verzichtet.
1.1 Die Vorinstanz hat mit Blick auf die zu beurteilende Streitfrage, ob die obligatorische Krankenpflegeversicherung f�r die im Ausland durchgef�hrte Augenoperation und Nachbehandlung kostenverg�tungspflichtig ist, zutreffend auf Art. 34 KVG verwiesen, nach dessen Abs. 2 in Verbindung mit Art. 36 Abs. 1 und 2 KVV eine entsprechende Leistungspflicht nur zu bejahen ist, wenn entweder ein Notfall vorliegt oder die - vom allgemeinen Leistungskatalog gem�ss Art. 25 Abs. 2 und Art. 29 KVG erfasste - medizinische Behandlung in der Schweiz nicht erbracht werden kann. In letzterem Fall schliesst das Fehlen der in Art. 36 Abs. 1 KVV vorgesehenen Liste die Anspruchsberechtigung nicht aus (BGE 128 V 75).
1.2 Gem�ss Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG haben s�mtliche der im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erbringenden Leistungen den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit zu gen�gen.
Sind - nach einer vom einzelnen Anwendungsfall losgel�sten und retrospektiven allgemeinen Bewertung der mit einer diagnostischen oder therapeutischen Massnahme erfahrungsgem�ss erzielten Ergebnisse (BGE 123 V 66 Erw. 4a; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 f. Erw. 2b; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Rz. 186) - erwiesenermassen mehrere Methoden oder Operationstechniken objektiv geeignet, den Erfolg einer Krankheitsbehandlung herbeizuf�hren, mit andern Worten wirksam im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG, ist f�r die Reihenfolge der Wahl die Zweckm�ssigkeit der Massnahme von vorrangiger Bedeutung (BGE 127 V 146 Erw. 5). Ob eine medizinische Behandlung zweckm�ssig ist, beurteilt sich in der Regel nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Ber�cksichtigung der damit verbundenen Risiken. Die Frage der Zweckm�ssigkeit ist nach medizinischen Kriterien zu beantworten und deckt sich mit derjenigen nach der medizinischen Indikation. Ist die medizinische Indikation einer wirksamen Behandlungsmethode gegeben, ist auch die Zweckm�ssigkeit zu bejahen (BGE 125 V 99 Erw. 4a, 119 V 447 Erw. 3; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 ff. Erw. 2b-d).
1.3 Die Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der in der Schweiz von �rztinnen und �rzten erbrachten Leistungen wird gesetzlich vermutet (vgl. Art. 33 Abs. 1 KVG; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 283 f. Erw. 3). Eine Ausnahme vom Territorialit�tsprinzip gem�ss Art. 36 Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 34 Abs. 2 KVG setzt den Nachweis voraus, dass entweder in der Schweiz �berhaupt keine Behandlungsm�glichkeit besteht oder aber im Einzelfall eine innerstaatlich praktizierte diagnostische oder therapeutische Massnahme im Vergleich zur ausw�rtigen Behandlungsalternative f�r die betroffene Person erheblich h�here, wesentliche Risiken mit sich bringt und damit eine mit Blick auf den angestrebten Heilungserfolg medizinisch verantwortbare und in zumutbarer Weise durchf�hrbare, mithin zweckm�ssige Behandlung in der Schweiz konkret nicht gew�hrleistet ist. Bloss geringf�gige, schwer absch�tzbare oder gar umstrittene Vorteile einer ausw�rts praktizierten Behandlungsmethode, aber auch der Umstand, dass eine spezialisierte Klinik im Ausland �ber mehr Erfahrung im betreffenden Fachgebiet verf�gt, verm�gen f�r sich allein noch keinen "medizinischen Grund" im Sinne von Art. 34 Abs. 2 KVG abzugeben (vgl. auch BGE 127 V 147 Erw. 5 [betreffend ausserkantonale Leistungen gem�ss Art. 41 Abs. 2 KVG]; unver�ffentlichtes Urteil S. vom 15. Januar 1999, I 303/98 [betreffend Eingliederungsmassnahmen im Ausland gem�ss Art. 9 und 13 IVG]).
1.4 Soweit die Verwaltung oder Sozialversicherungsgerichte in Einzelf�llen �ber die Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit einer bestimmten �rztlichen Leistung entscheiden m�ssen, haben sie die erforderlichen Abkl�rungen, regelm�ssig mittels Gutachten, nach den Regeln des Untersuchungsgrundsatzes selbst zu treffen (vgl. RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 284 Erw. 3). Dabei gelten f�r die mit einer Begutachtung beauftragten Sachverst�ndigen grunds�tzlich die gleichen Ausstands- und Ablehnungsgr�nde, wie sie f�r Richterinnen und Richter vorgesehen sind, weshalb die von der Rechtsprechung zu Art. 58 Abs. 1 aBV (in Kraft bis 31. Dezember 1999) entwickelten und auch unter der Herrschaft der am 1. Januar 2000 in Kraft getretenen neuen Bundesverfassung (Art. 30 Abs. 1) geltenden Grunds�tze betreffend die richterliche Unabh�ngigkeit und Unparteilichkeit sinngem�ss auf das Erfordernis der Unabh�ngigkeit und Unparteilichkeit des Sachverst�ndigen angewendet werden (BGE 120 V 364 Erw. 3a; vgl. auch SVR 2001 UV Nr. 2 S. 7; RKUV 1999 Nr. U 332 S. 193 mit Hinweisen). Danach ist Befangenheit anzunehmen, wenn Umst�nde vorliegen, die geeignet sind, objektiv begr�ndetes Misstrauen in die - nach einem strengen Massstab zu beurteilende - Unparteilichkeit eines Sachverst�ndigen zu erwecken (BGE 120 V 365 Erw. 3a und b).
1.5 Der im Sozialversicherungsprozess geltende Untersuchungsgrundsatz, wonach das Gericht von Amtes wegen f�r die richtige und vollst�ndige Abkl�rung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen hat, gilt nicht uneingeschr�nkt, sondern findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 195 Erw. 2, 122 V 158 Erw. 1a, je mit Hinweisen).
2.1 Hinsichtlich des medizinischen Sachverhalts steht ausser Frage, dass eine operative Behandlung der endokrinen Orbitopathie bzw. des Exophtalmus als deren Hauptsymptom im Falle der Beschwerdef�hrerin indiziert war und hierf�r grunds�tzlich drei Operationsmethoden zur Verf�gung standen. W�hrend sowohl die Resektion der medialen Orbitawand (endonasale Methode) als auch die Resektion des Orbitabodens respektive der lateralen Wand in der Schweiz praktiziert werden, traf dies f�r die von der Versicherten gew�hlten Methode der transpalpebralen Orbitadekompression (mikrochirurgische Entfernung von intraorbitalem Fett sowie Fettanteilen um und hinter dem Augapfel) nach Lage der Akten bis zum Zeitpunkt des Einspracheentscheids der Beschwerdegegnerin nicht zu.
2.2 Die Vorinstanz beauftragte zwecks n�herer Abkl�rung der Frage, ob eine medizinisch begr�ndete Notwendigkeit zur Behandlung des Augenleidens mittels des im deutschsprachigen Raum lediglich im Krankenhaus X.________ angewandten Operationsverfahrens bestand, Prof. Dr. Dr. med. S.________, Direktor der Augenklinik am Spital Y.________, mit der Erstellung eines Gutachtens, nachdem der zuvor ernannte Experte, Prof. Dr. med. B.________, unter Hinweis auf fehlende Spezialkenntnisse seinen R�ckzug erkl�rt hatte und eine anderweitige Expertenanfrage aus demselben Grund abschl�gig beantwortet worden war. Das von der Beschwerdef�hrerin gestellte Rekusationsbegehren mit dem Antrag auf Ernennung von Prof. Dr. T.________, Direktor der Klinik f�r Kiefer- und Gesichtschirurgie Y.________ als Gutachter lehnte die Vorinstanz zufolge Vorbefasstheit des vorgeschlagenen Experten ab (Beschluss vom 13. September 2000). Die Versicherte weigerte sich daraufhin, die Befreiungserkl�rung f�r eine Begutachtung durch Prof. S.________ abzugeben, worin das kantonale Gericht eine Verletzung der Mitwirkungspflicht erblickte, welche es ihm verunm�gliche, den entscheidenden Sachverhaltspunkt zuverl�ssig und schl�ssig abzukl�ren; unter diesen Umst�nden habe die Beschwerdef�hrerin praxisgem�ss die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen, weshalb das Leistungsbegehren abzuweisen sei.
2.3 Die Beschwerdef�hrerin bestritt im vorinstanzlichen Verfahren eine Verletzung der Mitwirkungspflicht mit der Begr�ndung, die Unterzeichnung der Befreiungserkl�rung f�r eine Expertise sei ihr zufolge objektiv begr�ndeten Misstrauens in die Eignung und Unparteilichkeit des mit dem Gutachtensauftrag betrauten Prof. S.________ nicht zuzumuten gewesen.
Soweit geltend gemacht wird, dem vorgeschlagenen Gutachter fehle das n�tige Fachwissen und die Erfahrung bez�glich der Behandlung der endokrinen Orbitopathie auf dem Wege der transpalpebralen Orbitadekompression, ist dem entgegenzuhalten, dass fehlende Sachkunde eines Gutachters das Misstrauen in dessen Unparteilichkeit nicht zu wecken vermag und damit keinen Ablehnungsgrund darstellt. Vielmehr k�nnte ein derartiger Aspekt erst nach Vorlage des Gutachtens, im Rahmen der Beweisw�rdigung, in Betracht gezogen werden (unver�ffentlichtes Urteil F.D. der II. �ffentlichrechtlichen Abteilung des Bundesgerichts vom 30. November 1999, 1P.553/1999).
Des Weitern ist der Einwand unbehelflich, Prof. S.________ sei bereits fr�her f�r die beteiligte Krankenversicherung Helsana t�tig gewesen, was den Anschein der Befangenheit erwecke. So wenig wie die Tatsache einer arbeitsvertraglichen Bindung eines Arztes oder einer �rztin an eine Krankenversicherung als solche es erlaubt, an der Objektivit�t der �rztlichen Einsch�tzung zu zweifeln (SVR 1999 KV Nr. 22 S. 51), l�sst die Tatsache allein, dass ein Arzt oder eine �rztin von einer Versicherung wiederholt f�r die Erstellung von Gutachten beigezogen wird, nicht auf mangelnde Objektivit�t und Befangenheit schliessen (RKUV 1999 UV Nr. 332 S. 194).
Besondere Umst�nde, welche den vorgeschlagenen Gutachter im Zeitpunkt der Verweigerung der Befreiungserkl�rung als parteilich erscheinen liessen, sind nicht ersichtlich. Daran �ndert nichts, dass die Vorinstanz in einem ersten Rekusationsverfahren entgegen dem Wunsch der Helsana nicht Prof. S.________, sondern Prof. B.________ zum Gutachter ernannt hatte, welcher allerdings sp�ter seinen R�ckzug erkl�rt hatte. Das kantonale Gericht stellte im Beschluss vom 6. April 2000, mit welchem das Rekusationsbegehren des Versicherers abgelehnt wurde, lediglich fest, der Rekusationskl�ger habe nicht behauptet, Prof. S.________ verf�ge �ber gen�gend Kenntnisse und Erfahrung bez�glich der transpalpebralen Orbitadekompression. Aus diesem Grund sah sich die Vorinstanz von vornherein nicht veranlasst, die Experteneignung von Prof. S.________ materiell zu pr�fen, weshalb mit Blick auf die Frage der Unabh�ngigkeit und Unparteilichkeit des Sachverst�ndigen aus jenem Verfahren nichts zu Gunsten der Beschwerdef�hrerin abgeleitet werden kann.
Unbeachtlich f�r die Beurteilung der Unabh�ngigkeit und Unparteilichkeit des Prof. S.________ im Zeitpunkt des Gutachtensauftrags sind schliesslich die von der Beschwerdef�hrerin letztinstanzlich nach Abschluss des ordentlichen Schriftenwechsels und damit versp�tet eingereichten Presseartikel, wonach Prof. S.________ anfangs Januar 2002 nach nur zweij�hriger T�tigkeit als Direktor der Augenklinik des Spitals Y.________ seinen R�cktritt "aus pers�nlichen Gr�nden" bekannt gab. Die Unterlagen k�nnten nur dann trotz versp�teter Einreichung Ber�cksichtigung finden, wenn sie den zu beurteilenden Zeitraum beschlagen w�rden und geeignet w�ren, bei Nichtbeachtung eine Revision im Sinne von Art. 137 lit. b OG zu begr�nden (BGE 127 V 356 f. Erw. 3b in fine sowie Erw. 4; Urteil B. vom 10. Dezember 2001 [I 600/00], Erw. 1b). Dies trifft auf die dem Gericht nachtr�glich zur Kenntnisnahme zugestellten Schriftst�cke nicht zu.
2.4 Da nach dem Gesagten keine stichhaltigen Ablehnungsgr�nde vorliegen, hat das kantonale Gericht die Weigerung der Beschwerdef�hrerin, den vorgesehenen Gutachter vom �rztlichen Berufsgeheimnis zu entbinden und ihn zu erm�chtigen, alle notwendigen Ausk�nfte zur Abfassung des Gutachtens einzuholen, zu Recht als Verletzung der Mitwirkungspflicht gewertet. Die Erf�llung dieser Pflicht w�re ihr ohne Weiteres zumutbar gewesen. Die Versicherte wurde vom Pr�sidenten des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau auf die Folgen einer Verletzung der Mitwirkungspflicht aufmerksam gemacht (Schreiben vom 27. September 2000), weshalb sie diese Folgen zu tragen hat.
Hat die Beschwerdef�hrerin ihre Mitwirkungspflicht verletzt, ist aufgrund der verf�gbaren Akten nach dem Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit zu entscheiden (vgl. Erw. 1.5. hievor).
3.1 Die medizinische Aktenlage, wie sie sich dem kantonalen Gericht darbot, l�sst den Schluss zu, dass es sich bei der 1988 von Prof. O.________ vorgestellten und 1991 von der Gesellschaft W.________ mit einem Jahrespreis ausgezeichneten transpalpebralen Orbitadekompression um eine im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksame Operationstechnik f�r die Behandlung der endokrinen Orbitopathie handelt. Sie ist gem�ss den im Recht liegenden Arztberichten im Vergleich zu den in der Schweiz bisher praktizierten operativen Behandlungsmethoden (Entfernung der medialen Orbitalwand, Resektion des Orbitalbodens bzw. der lateralen Orbitalwand) insoweit schonender, als der Eingriff ohne Knochendestruktion erfolgt, indem nach einem Schnitt im Bereich des Ober- und Unterlides unter mikrochirurgischen Bedingungen Fettgewebe aus den einzelnen Taschen in der Tiefe der Augenh�hle entfernt wird. Ferner stellte Prof. O.________ - allerdings nach relativ kurzer Erprobungszeit der Methode - einen vergleichsweise geringen Operationsaufwand und eine niedrige Komplikationsrate fest.
3.2 Entgegen der Auffassung der Beschwerdef�hrerin verm�gen die genannten Vorteile der von ihr gew�hlten Operationsmethode die Pflicht zur Kosten�bernahme im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht zu begr�nden. Vom rechtlichen Standpunkt aus ausschlaggebend ist, dass in der Schweiz, namentlich an der Klinik Y.________, im Jahre 1999 andere wirksame Operationsverfahren angeboten und auch tats�chlich praktiziert wurden. Nach Auskunft von Prof. med. U.________ und Dr. med. R.________ vom 12. April 1999 bestand diesbez�glich eine relativ grosse Erfahrung und sind vergleichsweise gute Ergebnisse erzielt worden. Allein der Umstand, dass �ber Jahre hinweg - auch im Ausland - bei Notwendigkeit einer operativen Linderung des Exophtalmus nach diesen Techniken verfahren wurde, rechtfertigt die Vermutung ihrer Zweckm�ssigkeit (vgl. Erw. 1.3 hievor). Den Arztberichten sind keine medizinisch begr�ndeten Anhaltspunkte daf�r zu entnehmen, dass die Beschwerdef�hrerin aufgrund ihrer eigenen, spezifischen Krankheitssituation risikobelasteter als die bisher in der Schweiz nach diesen Methoden behandelten Patientinnen und Patienten war. Selbst wenn die in der Schweiz angewandten Operationsmethoden einen intensiveren Eingriff erfordern als die transpalpebrale Orbitadekompression, ist mangels widersprechenden �rztlichen Einsch�tzungen nicht �berwiegend wahrscheinlich, dass die Krankheitsbehandlung in der Schweiz mit der Gefahr von aussergew�hnlich schweren, den Behandlungserfolg gef�hrdenden Komplikationen, mithin vom medizinischen Standpunkt aus unverantwortbar hohen Risiken f�r die Beschwerdef�hrerin verbunden gewesen w�re. Ist aber das Augenleiden der Beschwerdef�hrerin im Inland in medizinisch vertretbarer und (konkret) zumutbarer Weise behandelbar, fehlt es an den Voraussetzungen f�r ein Abweichen vom Territorialit�tsprinzip gem�ss Art. 34 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 36 Abs. 1 KVV.
An dieser Beurteilung �ndert nichts, dass der Beschwerdef�hrerin nach Untersuchung und Beratung im Krankenhaus X.________ vom dortigen Chefarzt der Klinik f�r Plastische Chirurgie, Prof. E.________, zur Behandlung mittels der dort praktizierten transpalpebralen Orbitadekompression geraten wurde und Frau PD Dr. med. K.________, Augenklinik V.________, jenes Verfahren im April 1999 - mit welchem sie nach eigenen Angaben damals noch keine Erfahrung hatte - als "Methode der ersten Wahl" bezeichnet hat. Ihre Feststellung, dass die in der Schweiz angebotene endonasale Methode (Entfernung der medialen Orbitawand) das Orbitavolumen nur wenig vergr�ssere sowie in einem "doch erh�hten Prozentsatz" zum sekund�ren Innenschielen (mit der Gefahr von Doppelbildern) f�hre und die Entfernung des Orbitabodens als weitere Behandlungsalternative "ebenfalls mit einigen Risiken" verbunden sei, widerlegt - f�r sich betrachtet - die Vermutung der Zweckm�ssigkeit (einer) dieser beiden Operationsmethoden nicht. Dies gilt umso mehr, als die endokrine Orbitopathie bei der Beschwerdef�hrerin einen erheblichen Schweregrad erreicht hatte und ohne operative Behandlung mit einer massiven Sch�digung des Sehnervs bis zur Erblindung gerechnet werden musste. Im �brigen musste sich die Beschwerdef�hrerin trotz Anwendung der Methode der transpalpebralen Orbitadekompression einer zweimaligen Schieloperation unterziehen, bis im Gebrauchsblickfeld binokulares Einfachsehen erreicht wurde, womit deutlich wird, dass die ausw�rtige Behandlungstechnik zumindest das Risiko eines sekund�ren Innenschielens nicht in einem ins Gewicht fallenden Ausmass zu vermindern vermag. Bei dieser Sachlage hat das kantonale Gericht eine im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bestehende Pflicht der Beschwerdegegnerin zur �bernahme der Kosten f�r die Behandlung im Ausland im Ergebnis zu Recht verneint.