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Timestamp: 2019-07-19 19:03:24
Document Index: 98986948

Matched Legal Cases: ['Art. 1', 'Art. 63', 'Art. 64', 'Art. 64', 'Art. 64', 'Art. 64', 'Art. 64', 'Art. 64', 'Art. 64', 'Art. 64', 'Art. 64', 'Art. 64', 'Art. 14', 'Art. 64', 'Art. 64', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 64', 'Art. 64', 'Art. 64', 'Art. 64', 'Art. 64', 'Art. 64', 'Art. 64', 'Art. 64', 'Art. 64', 'Art. 64', 'Art. 64', 'Art. 64', 'BGE', 'Art. 105', 'BGE', 'BGE']

I 1098/06 - 2007-11-29 - Invalidenversicherung - Invalidenversicherung (IV)
4.2 Das ATSG enthält als wesentliche Neuerung verschiedene Koordinationsbestimmungen (vgl. Art. 1 lit. c ATSG, welcher die Abstimmung der Leistungen als [zentralen] Zweck anführt). Die (intersystemische) leistungsrechtliche Koordination ist in Art. 63 ff . ATSG geregelt (hiezu auch Ueli Kieser, Leistungskoordination im Sozialversicherungsrecht, Zürich/St. Gallen 2007, S. 97 ff.). Art. 64 ATSG, der die Leistungskoordination im Bereich der Heilbehandlung regelt, lautet wie folgt:
5.1 Die Vorinstanz erwog, für die Bestimmung der nach Art. 64 Abs. 2 ATSG leistungspflichtigen Sozialversicherung sei die zeitliche Priorität entscheidend. Nach Lage der medizinischen Akten sei die Kreuzbandersatzplastik am linken Knie in zeitlicher Hinsicht vordringlicher gewesen, so dass die Beschwerde führende Krankenversicherung grundsätzlich auch für die im Rahmen desselben Eingriffs vorgenommene beidseitige Hemiepiphysiodese leistungspflichtig sei. Mangels Zusammenhanges zwischen den beiden Gesundheitsschäden (unfallbedingte Kreuzbandläsion und Geburtsgebrechen Nr. 177) bestehe kein Raum, um die Beschwerdeführerin gestützt auf Art. 64 Abs. 3 ATSG nachträglich zu Lasten der IV von ihrer Leistungspflicht zu befreien. Selbst wenn zunächst eine prioritäre Leistungspflicht der IV angenommen würde, wäre aufgrund des "Leistungsumfanges" die Invalidenversicherung zu Lasten der Krankenversicherung von ihrer Leistungspflicht wieder zu entbinden. Zu keinem anderen Schluss führe, dass beide Gesundheitsschäden im Rahmen desselben Behandlungskomplexes angegangen worden seien. Die IV-Stelle habe somit zu Recht eine Leistungspflicht der Beschwerdeführerin bejaht und der Verschiedenartigkeit der beiden Leiden insofern Rechnung getragen, als
sie für die Nachbehandlung des Geburtsgebrechens (operative Klammerentfernung) ihre Leistungspflicht anerkannt habe.
5.2 Demgegenüber bringt die Beschwerdeführerin vor, das in der Literatur (namentlich von Kieser) vertretene Kriterium der zeitlichen Priorität ergebe sich weder aus dem Gesetzeswortlaut noch wäre eine solche Abgrenzung sinnvoll. Es könne daher ausgeschlossen werden, dass der Gesetzgeber die Leistungspflicht in diesem Sinne habe regeln wollen. Im Übrigen hätten die Ärzte nicht einen der beiden operativen Eingriffe als dringender erachtet. Nach der Kaskadenordnung von Art. 64 Abs. 2 ATSG seien die Kosten der Heilbehandlung von der Invalidenversicherung zu übernehmen. Da die ganze Operation als Heilbehandlung im Sinne von Art. 64 Abs. 2 ATSG zu verstehen sei, finde Abs. 3 dieser Bestimmung keine Anwendung. Schliesslich hätten die Ärzte festgehalten, dass das Geburtsgebrechen zu einer Mehrbelastung des Knies geführt habe, welche durchaus den Kreuzbandriss hätte verursachen können. Wollte man eine Aufsplittung der Gesundheitsschäden vornehmen, wäre für die Operation am rechten Knie allein die Invalidenversicherung zuständig; nach Art. 64 Abs. 3 ATSG hätte sie darüber hinaus auch allein für die Heilungskosten betreffend das linke Knie aufzukommen. Schliesslich spiele der Leistungsumfang entgegen den Erwägungen der Vorinstanz keine
6.1 Wie die Vorinstanz zutreffend ausführt, hat nach dem in Art. 64 Abs. 1 ATSG verankerten Grundsatz der absoluten Priorität ausschliesslich eine einzige Sozialversicherung die Heilbehandlung (soweit die Leistungen gesetzlich vorgeschrieben sind) zu übernehmen. Ein in der Prioritätenordnung von Art. 64 Abs. 2 ATSG subsidiärer Sozialversicherungsträger wird nicht leistungspflichtig (vgl. Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, Zürich/Basel/Genf 2003, N. 3 zu Art. 64 ATSG). Art. 64 Abs. 3 ATSG regelt die grundsätzliche Pflicht der nach Abs. 2 leistungspflichtigen Versicherung zur Übernahme zweigfremder Heilungskosten bei stationärer Behandlung, wenn der (einzige) Gesundheitsschaden (vgl. hiezu auch den französischen ["l'atteinte à la santé"] und italienischen ["il danno alla salute"] Gesetzestext, die beide auch nur von einem einzelnen Gesundheitsschaden sprechen; zur Gleichwertigkeit der drei Amtssprachen: Art. 14 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. Juni 2004 über die Sammlungen des Bundesrechts und das Bundesblatt [Publikationsgesetz, PublG; SR 170.512]) nur zum Teil auf einen von ihr zu deckenden Versicherungsfall zurückzuführen ist (beispielsweise wenn ein Wirbelsäulenleiden sowohl auf einem Unfall wie auch auf degenerativen [unfallfremden]
Entwicklungen beruht; Kieser, ATSG-Kommentar, N 17 zu Art. 64 ATSG). Wie sich die Leistungspflicht bei mehreren, auf unterschiedlichen Ursachen beruhenden, aber - beispielsweise aus medizinischen Zweckmässigkeitsüberlegungen - im Rahmen derselben stationären Heilbehandlung therapierten Schäden bestimmt (beispielsweise wenn zum Wirbelsäulenleiden ein Lungenkarzinom hinzutritt; Kieser, ebd.), wird in Art. 64 Abs. 3 ATSG nicht und in Abs. 4 nur für den speziellen Fall geregelt, wo weitere Schäden während der stationären Heilbehandlung eintreten (sog. interkurrente Gesundheitsschäden) und eine getrennte Behandlung nicht möglich ist.
6.2.1 In Anwendung der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Normen bestimmte das Eidgenössische Versicherungsgericht den leistungspflichtigen Sozialversicherungsträger bei einem sogenannten Behandlungskomplex (d.h. beim Zusammentreffen verschiedener medizinischer Massnahmen, die gleichzeitig verschiedene, jedoch unter sich zusammenhängende Zwecke verfolgen, die für sich allein genommen sozialversicherungsrechtlich unterschiedliche Folgen nach sich ziehen würden) nach dessen überwiegendem Zweck (BGE 120 V 200 E. 7b S. 212 ff. mit Hinweisen). In BGE 112 V 347 hatte das Eidgenössische Versicherungsgericht zu beurteilen, welcher Sozialversicherer leistungspflichtig war für die gleichzeitige Vornahme einer auf ein Geburtsgebrechen zurückzuführenden Orchidopexie (operative Verlagerung des Hodens in den Hodensack) und einer Herniotomie (Leistenbruchoperation), welche aufgrund einer nicht (mehr) in der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; SR 831.232.21) aufgeführten Inguinalhernie (Leistenbruch) notwendig wurde. Das Gericht erwog, die Invalidenversicherung sei vollumfänglich leistungspflichtig, wenn in einem einzigen operativen Eingriff gleichzeitig ein Geburtsgebrechen und ein anderes, grundsätzlich in den Bereich der
Krankenversicherung gehörendes Gebrechen angegangen wird, soweit weder die Behebung des einen noch des anderen Leidens im Vordergrund steht, der Eingriff für beide Schäden medizinisch indiziert ist und durch deren gleichzeitige Behebung keine Mehrkosten entstehen. Das Gericht begründete seinen Entscheid damit, dass die Invalidenversicherung im Vergleich mit der damals (d.h. vor dem 1. Januar 1996) noch nicht obligatorischen Krankenversicherung die besseren Leistungen erbringe und es in Anbetracht dessen, dass rein formell sowohl eine Leistungspflicht der Kranken- wie auch der Invalidenversicherung (gleichermassen) begründbar sei, nicht jene Lösung den Vorzug verdiene, welche dem Patienten die ihm grundsätzlich in vollem Umfang zustehende invalidenversicherungsrechtliche Deckung versage. Die ungeteilte Kostenzuweisung an die Invalidenversicherung komme sowohl dem Wesen dieser Versicherung als auch jenem des Krankenversicherungsrechts näher (BGE 112 V 347 E. 6 und 7 S. 353 ff.).
6.2.2 Wie die Vorinstanz zutreffend erwägt, kann im Rahmen von Art. 64 Abs. 2 ATSG die Leistungspflicht nicht mehr nach dem überwiegenden Zweck bestimmt werden, da dies zu einer Vermischung von Leistungspflicht und Leistungsumfang führen würde (hiezu auch Kieser, ATSG-Kommentar, N 13 zu Art. 64 ATSG). Vielmehr ist zunächst für jede einzelne Heilbehandlung die einzige oder die Mehrzahl der nach Ursache oder Ursachen des Gesundheitsschadens grundsätzlich leistungspflichtige(n) Sozialversicherung(en) zu bestimmen und anschliessend - sofern die versicherungsmässigen Voraussetzungen mehrerer Versicherungszweige erfüllt sind - die Leistungspflicht nach der gesetzlichen Prioritätenordnung festzusetzen. Soweit Vorinstanz und IV-Stelle (unter Berufung auf Kieser) darauf abstellen, welche von mehreren medizinischen Heilbehandlungsmassnahmen zuerst erbracht werden muss, ist mit der Beschwerdeführerin festzuhalten, dass ein solches Kriterium weder im Gesetzeswortlaut noch in den Materialien eine Stütze findet. Davon abgesehen, dass das Abstellen auf die zeitliche Priorität - wie Kieser zu Recht anführt - ein nicht zu unterschätzendes Missbrauchspotenzial birgt (beispielsweise wenn eine zu Lasten der Krankenversicherung (KV) gehende Behandlung
aufgeschoben wird, damit die ebenfalls leistungspflichtige Militärversicherung (MV) nach Art. 64 Abs. 3 ATSG die gesamten Kosten tragen muss; vgl. Kieser, ATSG-Kommentar, N 13 zu Art. 64 ATSG) und der Entscheid über die Reihenfolge mehrerer Eingriffe (Operationsablauf) wohl - von Notfallsituationen abgesehen - regelmässig durch organisatorische Kriterien und nicht durch zeitliche Dringlichkeit geprägt sein dürfte, ist ein solches (zusätzliches) Kriterium unnötig, denn die Prioritätenordnung von Art. 64 Abs. 2 ATSG allein erlaubt bereits eine eindeutige Bestimmung der Leistungspflicht. Immerhin spielt das zeitliche Moment aber insoweit eine Rolle, als die Leistungspflicht eines Sozialversicherers höchstens so lange dauert, wie noch eine Behandlung des "eigenen" Versicherungsfalles erfolgt (Kieser, ATSG-Kommentar, N 20 zu Art. 64 ATSG).
7.4 Die Mitglieder der nationalrätlichen Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit (SGK; Subkommission ATSG) waren sich einig, dass - wie im Entwurf der SGVR vorgesehen - für die Kosten der Heilbehandlung grundsätzlich nur eine einzige Sozialversicherung aufkommen soll. Verschiedene Kommissionsmitglieder wiesen aber auf die Probleme hin, welche sich bei der ausschliesslichen Leistungspflicht einer Sozialversicherung ergeben, insbesondere auch auf die Pflicht der Versicherung, Leistungen für Schäden zu erbringen, für die sie keine Prämien einnimmt. Die Leistungspflicht für "fremde" Schäden sollte daher eingeschränkt werden und nur greifen, wenn sich eine getrennte Behandlung der Leiden als unmöglich herausstellt. Diese Voraussetzung sei lediglich "in einer Minderheit der Fälle" erfüllt (vgl. Votum des Präsidenten [Protokoll der Sitzung vom 15. August 1995 S. 14]: "Denn auch der erste Satz in Abs. 3, wonach der Gesundheitsschaden nur zum Teil auf einen von der Sozialversicherung zu deckenden Versicherungsfall zurückzuführen ist, steht unter der Voraussetzung, dass die Gesundheitsschäden nicht getrennt behandelt werden können."). Einzelne Kommissionsmitglieder vertraten beispielsweise die Meinung, dass selbst im Rahmen
stationärer Behandlung bei Beteiligung mehrerer Ärzte eine Aufteilung der Kosten möglich sei; und es wurde diskutiert, ob etwa bei grösseren Unfällen im Rahmen einer Krankheitsbehandlung die Unfallversicherung für die damit zusammenhängenden Kosten aufzukommen habe, selbst wenn die Krankenversicherung prioritär leistungspflichtig wäre (Protokolle der Sitzungen vom 29. Mai und 15. August 1995). Explizit besprochen wurde auch die Rechtslage bei Versicherten mit einem Geburtsgebrechen. Aus den Diskussionsvoten geht hervor, dass interkurrente Krankheiten in solchen Fällen als getrennt behandelbar anzusehen seien, so dass die IV nicht für alle Krankheiten bis zum 20. Lebensjahr bezahlen müsse (Protokoll vom 15. August 1995 S. 15). Die (befürchteten) praktischen Schwierigkeiten bei der Aufteilung der vorab im stationären Bereich typischen pauschalen Abgeltungen auf mehrere Sozialversicherungen sprachen indes für die Mehrzahl der Kommissionsmitglieder trotz der geäusserten Bedenken dafür, am Grundsatz der absoluten Priorität festzuhalten (Protokoll der Sitzung der SGK vom 16./17. November 1995, S. 30 f.; Kieser, ATSG-Kommentar, N 16 zu Art. 64 ATSG mit Hinweisen auf den [unveröffentlichten] Bericht von alt Nationalrat Allenspach an die
nationalrätliche Kommission über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechtes vom 11. August 1996).
8.1 Den soeben dargestellten Bedenken gegen eine generelle Umsetzung des Grundsatzes der absoluten Priorität ist Rechnung zu tragen. Dass der Gesetzgeber die ausschliessliche Leistungspflicht einer einzigen Sozialversicherung auch für "fremde" Schäden gleich mehrfach begrenzte, spricht für eine enge Auslegung des Art. 64 ATSG. Das Zusammentreffen mehrerer, in stationärer Heilbehandlung erbrachter medizinischer Massnahmen, die je für sich allein in den Zuständigkeitsbereich verschiedener Versicherungen fallen und zwar gleichzeitig erbracht werden, jedoch voneinander abgrenzbare Gesundheitsschäden betreffen, ist somit grundsätzlich nicht unter Art. 64 Abs. 3 ATSG zu subsumieren. Vielmehr ist davon auszugehen, dass der Gesetzgeber in solchen Fällen eine Koordination im Sinne der absoluten Priorität zu Lasten der nach Art. 64 Abs. 2 ATSG leistungspflichtigen Sozialversicherung gerade nicht beabsichtigt hatte. Im Übrigen gilt es zu beachten, dass selbst bei interkurrenten Gesundheitsschäden eine Leistungspflicht für "fremde" Schäden nur dann greift, wenn eine getrennte Behandlung nicht möglich ist (Art. 64 Abs. 4 ATSG). Wenn der Gesetzgeber aber sogar in solchen Fällen eine generelle Leistungskoordination nach dem Prinzip der absoluten
Priorität ablehnte, besteht umso weniger Raum, diese bei der gleichzeitigen Behandlung mehrerer Schäden, die von Beginn weg auf unterschiedlichen Ursachen beruhen, anzunehmen. Nicht abschliessend geklärt zu werden braucht die Frage, ob bei einer Mehrzahl von Eingriffen, die so eng miteinander verbunden sind, dass die Nichtbehandlung des einen Gebrechens die Behandlung des oder der anderen Leiden negativ beeinflussen würde, eine abweichende Betrachtungsweise angezeigt ist, indem die mehreren Schäden rechtlich so zu behandeln sind, wie wenn ein einziger Gesundheitsschaden vorliegen würde (was zur Anwendbarkeit von Art. 64 Abs. 3 ATSG führt).
8.2 Werden die operative Behebung eines Geburtsgebrechens und eines davon unabhängigen, grundsätzlich nicht in den Anwendungsbereich der Invalidenversicherung fallenden Gesundheitsschadens im Rahmen einer einzigen stationären Heilbehandlung angegangen, etwa weil die Gebrechen im gleichen körperlichen Bereich lokalisiert sind und es aus medizinischer Sicht sinnlos oder gar unverantwortlich wäre, zwei selbstständige Eingriffe nebeneinander (der eine zu Lasten der Invalidenversicherung, der andere zu Lasten der Krankenversicherung) durchzuführen, sind die dabei entstehenden Kosten somit in aller Regel aufzuteilen. Die Aufteilung der Kosten hat sich nach dem bei getrennter Behandlung der Schäden von den jeweiligen Sozialversicherungen zu übernehmenden Anteil zu richten, deren Bezifferung im Einzelfall gestützt auf diesbezügliche ärztliche Angaben erfolgen muss. Allfällige durchführungstechnische Schwierigkeiten (insbesondere Probleme bei der Kostenaufteilung im Rahmen vereinbarter Vollpauschalen oder bei austarifierten Einzelpositionen) vermögen zu keiner anderen Auslegung zu führen (hiezu auch BGE 112 V 347 E. 6 und 7 S. 353 ff.). Im Übrigen hat das Eidgenössische Versicherungsgericht bereits in den unter Geltung des bis 31. Dezember
2002 anwendbaren Rechts beurteilten Fällen die Frage der Kostenteilung regelmässig aufgrund der besonderen Umstände des Einzelfalles geprüft (dabei indes soweit ersichtlich von einer Kostenteilung regelmässig abgesehen).
9.1 Die Vorinstanz stellte für das Bundesgericht grundsätzlich verbindlich (E. 2 hievor) fest, dass die beiden Eingriffe nur (aber immerhin) insofern zusammenhängen, als die zeitlich vordringlichere Kreuzbandersatzplastik Anlass für die vorgezogene Hemiepiphysiodese war. Soweit die Beschwerdeführerin eine diesbezüglich unrichtige Sachverhaltsfeststellung rügt, kann ihr nicht gefolgt werden. Den medizinischen Akten ist zu entnehmen, dass die Behandlung des Geburtsgebrechens zunächst auf einen relativ unbestimmten späteren Zeitpunkt ("vor Wachstumsabschluss") vorgesehen war (Bericht des Dr. med. V.________ vom 16. August 2004). Weil Beschwerden im Zusammenhang mit der Kreuzbandläsion und das Risiko von Spätfolgen im linken Knie bei weiterem Zuwarten die Vornahme einer Kreuzbandersatzplastik bereits im Jahre 2006 erforderlich machten (Schreiben der Dres. med. M.________ [Oberarzt Kinderorthopädie, Klinik X.________] und V.________ vom 15. Februar 2006) und die Ärzte es als medizinisch sinnvoll (wenn auch nicht zwingend ["... kann zeitgleich mit der Kreuzbandersatzplastik durchgeführt werden"]) erachteten, die beiden Probleme im Rahmen desselben Eingriffs und insbesondere unter derselben Narkose zu behandeln (Verlaufsbericht des Dr.
med. M.________ vom 28. März 2006), wurde die Hemiepiphysiodese früher als ursprünglich vorgesehen durchgeführt. Den medizinischen Akten lässt sich indes nicht entnehmen, dass ein Zuwarten mit der Hemiepiphysiodese die Kreuzbandersatzplastik negativ beeinflusst hätte. Die Ärzte führten lediglich aus, dass die gleichzeitige Vornahme der Eingriffe erfolgte, um dem Versicherten eine zusätzliche Narkose zu ersparen und damit (nur aber immerhin) in medizinischen Zweckmässigkeitsüberlegungen begründet war. Eine getrennte Behandlung wäre somit medizinisch möglich - wenn auch nicht zweckmässig - gewesen (lediglich der Vollständigkeit halber sei darauf hingewiesen, dass mit der kombinierten Operation wohl nicht unerhebliche Kosten eingespart werden konnten, indem nur eine stationäre Hospitalisation notwendig war). Soweit die Beschwerdeführerin im letztinstanzlichen Verfahren erstmals vorbringt, zwischen dem Geburtsgebrechen und dem Kreuzbandriss bestehe ein Zusammenhang insoweit, als die Genua valga die Knieverletzung zumindest begünstigt hätten, kann sie damit nicht gehört werden (Art. 105 Abs. 2 OG). Nach dem Gesagten sind die Kosten der beiden Eingriffe somit auf Beschwerdeführerin und IV-Stelle aufzuteilen.
9.2 Das kantonale Gericht erwog, die (einseitige) Kreuzbandersatzplastik sei als überwiegender Zweck der ganzen Heilbehandlung anzusehen und stützte sich dabei auf eine Stellungnahme des RAD vom 25. April 2006. In dieser sprach sich der RAD-Arzt (dessen fachliche Qualifikation nicht bekannt ist, obwohl ihr für die Beweiswürdigung einiges Gewicht zukommt; Urteil des Bundesgerichts I 211/06 vom 22. Februar 2007 E. 5.4.1; vgl. auch BGE 132 V 368 E. 8.4 S. 386) zwar explizit für die Übernahme der Kosten auch des Anlegens der Klammern - und nicht nur für deren operative Entfernung - durch die Invalidenversicherung aus, ging jedoch nicht näher auf die (ihm im Übrigen von der IV-Stelle auch gar nicht unterbreitete) Frage ein, welche Anteile an den Gesamtkosten auf die beiden Eingriffe entfallen. Die Sachverhaltsabklärung ist in diesem Punkt unvollständig. Ohne entsprechende Klärung (welche wohl am Besten durch Nachfrage bei den an der Operation beteiligten Ärzten herbeizuführen ist) können die auf die Kranken- und die Invalidenversicherung entfallenden Kostenanteile aber nicht festgesetzt werden. Die Sache ist daher an die IV-Stelle zurückzuweisen, damit sie ergänzende Abklärungen vornimmt und hernach den dem Ergebnis dieser
Informationen entsprechenden Kostenanteil übernimmt.
Entscheid : I 1098/06
Status : Publiziert als BGE-134-V-1
geburtsgebrechen • iv-stelle • sozialversicherung • gesundheitsschaden • bundesgericht • vorinstanz • frage • 1995 • norm • versicherungsfall • weiler • wiese • nationalrat • rad • arzt • eidgenössisches versicherungsgericht • mv • kv • nachbehandlung • bundesgesetz über die sammlungen des bundesrechts und das bundesblatt
112-V-347 • 120-V-200 • 132-V-368 • 132-V-393 • 133-V-9
I_1098/06 • I_211/06
ATSG: 1, 63, 64, 70, 71
IVG: 12, 13
OG: 105, 132