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Timestamp: 2016-10-25 06:52:59
Document Index: 222059354

Matched Legal Cases: ['Art. 31', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 17', 'Art. 17', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 40', 'Art. 19', 'Art. 95', 'Art. 113', 'BGE', 'BGE', 'Art. 17', 'BGE', 'Art. 17']

K 88/03 (28.05.2004)
L.________, 1968, Beschwerdef�hrerin,
Die 1968 geborene L.________ ist bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend Helsana) krankenversichert. Sie leidet nach ihren Angaben an einer juvenilen Parodontitis, welche von ihrem Zahnarzt diagnostiziert worden war, und unterbreitete der Helsana am 30. Mai 2001 einen Kostenvoranschlag f�r die Behandlung im Betrag von Fr. 10'255.10.
Mit Verf�gung vom 28. Oktober 2002 lehnte die Helsana nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. U.________ die Ausrichtung von Leistungen an die zahn�rztliche Behandlung aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Sie begr�ndete dies damit, dass einerseits Ausl�ser der juvenilen Parodontitis das Bakterium Actinobazillus actinomycetem comitans (Aac) sei, dessen Vorhandensein bisher nicht nachgewiesen sei, und andrerseits die Diagnosenstellung im Alter von 34 Jahren zu sp�t sei. Im Einspracheentscheid vom 29. Januar 2003 liess die Helsana das Kriterium des Alters fallen, wies die Einsprache jedoch mangels gen�genden Nachweises der Diagnose einer juvenilen Parodontitis durch eine Bakterienanalyse ab.
Die Beschwerde, mit welcher L.________ die vollumf�ngliche �bernahme der zahn�rztlichen Behandlungskosten durch die Krankenversicherung beantragte, hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau mit Entscheid vom 28. Mai 2003 teilweise gut und wies die Sache zu weiteren Abkl�rungen betreffend Nachweis des Bakterienstammes Aac und zum Neuentscheid an die Helsana zur�ck.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde macht L.________ geltend, die verlangte Bakterienanalyse sei unerheblich, und beantragt wiederum die vollumf�ngliche �bernahme der zahn�rztlichen Behandlungskosten.
Die Helsana schliesst sinngem�ss auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Mit einer weiteren Eingabe h�lt L.________ an ihrem Standpunkt fest.
1.1 Das kantonale Gericht hat die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen �ber den Anspruch auf Leistungen der sozialen Krankenversicherung f�r zahn�rztliche Behandlungen, die durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems, namentlich durch eine juvenile, progressive Parodontitis bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG, Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV sowie Art. 17 lit. b Ziff. 2 KLV) zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.
Zu erg�nzen ist, dass gem�ss st�ndiger Rechtsprechung die in Art. 17-19 KLV erw�hnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmende zahn�rztliche Behandlungen bedingen, abschliessend aufgez�hlt sind (BGE 129 V 83 Erw. 1.3 und 279 Erw. 3.2).
1.2 Das sozialversicherungsrechtliche Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach haben Versicherungstr�ger und Sozialversicherungsgericht von Amtes wegen f�r die richtige und vollst�ndige Abkl�rung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschr�nkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 195 Erw. 2, 122 V 158 Erw. 1a, je mit Hinweisen).
Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisf�hrungslast begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsverfahren tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausf�llt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unm�glich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund einer Beweisw�rdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit f�r sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 Erw. 3b mit Hinweisen).
1.3 Das Bundesrecht schreibt nicht vor, wie die einzelnen Beweismittel zu w�rdigen sind. F�r das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweisw�rdigung (Art. 40 BZP in Verbindung mit Art. 19 VwVG; Art. 95 Abs. 2 OG in Verbindung mit Art. 113 und 132 OG). Danach haben Versicherungstr�ger und Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an f�rmliche Beweisregeln sowie umfassend und pflichtgem�ss zu w�rdigen. F�r das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabh�ngig davon, von wem sie stammen, objektiv zu pr�fen, und danach zu entscheiden hat, ob die verf�gbaren Unterlagen eine zuverl�ssige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu w�rdigen und die Gr�nde anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht f�r die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden ber�cksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der Zusammenh�nge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begr�ndet sind. Berichte und Gutachten versicherungsinterner �rzte unterliegen wie andere Beweismittel der freien richterlichen Beweisw�rdigung. Es kann ihnen Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schl�ssig erscheinen, nachvollziehbar begr�ndet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverl�ssigkeit sprechen. Bestehen Zweifel an der Zuverl�ssigkeit und Schl�ssigkeit der �rztlichen Feststellungen, sind erg�nzende Abkl�rungen vorzunehmen. Dabei hat das Sozialversicherungsgericht grunds�tzlich die Wahl, ob es die Sache zur weiteren Beweiserhebung an die Verwaltung zur�ckweisen oder die erforderlichen Instruktionen insbesondere durch Anordnung eines Gerichtsgutachtens selber vornehmen will (BGE 125 V 352 Erw. 3a und b mit Hinweisen).
Streitig und zu pr�fen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der zahn�rztlichen Behandlung der Beschwerdef�hrerin zu �bernehmen hat.
2.1 Die Beschwerdef�hrerin beantragt die Kosten�bernahme im Wesentlichen gest�tzt auf die Diagnosenstellung des sie behandelnden Zahnarztes Dr. med. dent. E.________ vom 20. Februar 2002. Zudem beruft sie sich auf ein Zeugnis des Dr. med. dent. P.________ vom 4. Januar 1990, in welchem der Zahnarzt die Diagnose einer schweren aktiven lokalisierten juvenilen Parodontitis festhielt und darauf hinwies, dass diese gem�ss Unterlagen des Dr. med. dent. J.________ mindestens seit 1984 bestehe.
2.2 Die Krankenkasse demgegen�ber verneint nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. U.________ eine Leistungspflicht. Sie bezeichnet die durch den behandelnden Zahnarzt gestellte Diagnose einer juvenilen Parodontitis lediglich als Verdachtsdiagnose und h�lt die Erkrankung mangels Nachweises des Bakteriums Actinobazillus actinomycetem comitans durch eine Bakterienanalyse nicht als mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt.
3.1 Bez�glich Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung f�r zahn�rztliche Behandlungen ist vorerst darauf hinzuweisen, dass der Gesetzgeber anl�sslich der KVG-Revision per 1. Januar 1996 nichts am Grundsatz ge�ndert hat, wonach die zahn�rztlichen Behandlungen im Allgemeinen nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu decken sind (BGE 124 V 185). Die in Art. 17-19 KLV erw�hnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmende zahn�rztliche Behandlungen bedingen, sind - wie in Erw. 1.1 erw�hnt - abschliessend aufgez�hlt (BGE 129 V 83 Erw. 1.3 und 279 Erw. 3.2). Damit eine Leistungspflicht bejaht werden kann, muss eine solche Erkrankung mit dem im Sozialversicherungsrecht erforderlichen Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein.
3.2 Zu pr�fen ist im konkreten Fall das Vorliegen einer juvenilen, progressiven Parodontitis gem�ss Art. 17 lit. b Ziff. 2 KLV.
3.2.1 Zum Nachweis der erw�hnten Erkrankung legt die Beschwerdef�hrerin zwei Arztberichte auf, n�mlich das Zeugnis des Dr. med. dent. P.________ vom 4. Januar 1990 und den medizinischen Bericht des Dr. med. dent. E.________ vom 22. Februar 2002. W�hrend ersterer sich auf die Feststellung einer schweren aktiven lokalisierten juvenilen Parodontitis beschr�nkt, wird in zweiterem ausgef�hrt, zahn�rztlicher Befund und R�ntgenbilder liessen diese Diagnose als gesichert erscheinen. Der Vertrauenszahnarzt der Beschwerdegegnerin legt demgegen�ber dar, die juvenile Parodontitis zeichne sich durch eine besondere Zusammensetzung der parodontalen krankheitsverursachenden Bakterien aus, wobei vor allem das Bakterium Actinobazillus actinomycetem comitans eine entscheidende Rolle einnehme. Zudem mache diese Erkrankung ganz typische r�ntgenologisch gut sichtbare parodontale Einbr�che an den 6-Jahresmolaren und an den zentralen Incisivi in der Unter- und Oberkieferfront. Ohne R�ntgenstatus und aktuellen Taschenindex sowie ohne Bakterienanalyse k�nne zur Verdachtsdiagnose der juvenilen Parodontitis nicht Stellung genommen werden. Der behandelnde Zahnarzt best�tigt in einem von der Beschwerdef�hrerin aufgelegten medizinischen Bericht vom 10. Juli 2003, dass f�r eine definitive Diagnose der klinische Verlauf sowie das charakteristische Muster von Knochenverlust im R�ntgenbild erforderlich sind. Bez�glich Bakterienanalyse macht er geltend, einerseits komme das Bakterium Actinobazillus actinomycetem comitans nur in etwa 90 % der F�lle juveniler Parodontitis vor, anderseits seien bei diesem Krankheitsprozess auch Capnocytophaga und Mycoplasma beteiligt.
3.2.2 Gest�tzt auf die vorhandenen medizinischen Unterlagen k�nnen das Vorliegen einer juvenilen, progressiven Parodontitis und damit die Frage der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht beurteilt werden. Die blossen Diagnosenstellungen der Dres. med. dent. P.________ und E.________ erf�llen die in Erw. 1.3 dargelegten Anforderungen an einen Arztbericht nicht und verm�gen mangels n�herer Angaben und Unterlagen sowie in Anbetracht der Einwendungen des Vertrauenszahnarztes der Beschwerdegegnerin das Vorhandensein der Erkrankung nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit nachzuweisen. Wie die Vorinstanz zutreffend ausgef�hrt hat, ist es grunds�tzlich Sache des Versicherungstr�gers, die notwendigen Abkl�rungen einzuholen, wobei die Parteien Mitwirkungspflichten tragen. Die R�ckweisung an die Beschwerdegegnerin zur Einholung der erforderlichen Unterlagen und Ausk�nfte ist daher zu Recht erfolgt, wobei vorliegend nicht abschliessend beantwortet werden kann, ob bereits die R�ntgenbilder gen�gend Aufschluss geben werden oder ob weitergehende Abkl�rungen erforderlich sind.