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Timestamp: 2017-02-28 00:56:55
Document Index: 342744051

Matched Legal Cases: ['Art. 129', 'BGE', 'BGE', 'Art. 26', 'Art. 26', 'BGE', 'Art. 4', 'Art. 4', 'Art. 4', 'Art. 4', 'Art. 104', 'Art. 21', 'Art. 2', 'Art. 8', 'BGE']

I 446/03 (28.04.2004)
I 446/03
C.________, 1955, Beschwerdegegnerin, vertreten durch den Rechtsdienst für Behinderte, Bürglistrasse 11, 8002 Zürich,
Die 1955 geborene C.________ leidet seit Geburt an einer hereditären hochgradigen, sensorineuralen Innenohrschwerhörigkeit beidseits sowie an einem beidseitigen, linksbetonten Tinnitus nach Hörstürzen. Seit 1962 wird sie von der Invalidenversicherung regelmässig mit Hörgeräten versorgt. Am 12. April 2001 ersuchte C.________ die Invalidenversicherung durch die Lieferantin für Hörgeräte, die Hörberatung X.________, um erneute, diesmal binaurale Hörgeräteversorgung. Gestützt auf die Expertise 1 vom 19. Juni 2001 und die Schlussexpertise vom 18. März 2002 der Poliklinik für Otorhinolaryngologie, Hals und Gesichtschirurgie, Universitätsspital Zürich (nachfolgend: USZ), sowie dem Anpassungsbericht der Hörberatung X.________ vom 13. Februar 2002 sprach die IV-Stelle des Kantons Zürich (nachfolgend: IV-Stelle) C.________ mit Verfügung vom 2. August 2002 den für die erforderliche binaurale Versorgung in der Indikationsstufe 3 tariflich vorgesehenen Höchstbetrag von Fr. 4'922.70 zu; einen Mehrbetrag für die zwei angepassten Hörgeräte Oticon DigiFocus II Comp. Power lehnte sie ab.
Die hiegegen erhobene Beschwerde, mit welcher C.________ die volle Kostenübernahme der zwei Hörgeräte Oticon Digifocus II Comp. Power im Betrag von Fr. 6'265.55 beantragen liess, hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 27. Mai 2003 gut und stellte fest, dass die Versicherte Anspruch auf die Übernahme der gesamten Kosten für die Hörgeräteversorgung mit den Geräten Oticon Digifocus II Super Power binaural habe.
Während die IV-Stelle auf Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, lässt C.________ deren Abweisung beantragen.
1.2 Der Rechtsstreit dreht sich um die Frage, ob die Verwaltung zu Recht die Übernahme der gesamten Kosten für die Hörgeräteversorgung von Fr. 6'265.55 abgelehnt und den Anspruch der Beschwerdegegnerin in Anwendung des Tarifvertrages für die Hörgeräteabgabe, in Kraft seit 1. April 1999, auf Fr. 4'922.70, entsprechend dem Höchstbetrag der Indikationsstufe 3, beschränkt hat. Damit geht es um die Anwendung eines Tarifes im Einzelfall und nicht um eine Tarifstreitigkeit im Sinne von Art. 129 Abs. 1 lit. b OG, weshalb auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde einzutreten ist.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Invalidenversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben, und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung (hier: 2. August 2002) eingetretenen Sachverhalt abstellt, sind die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar (BGE 129 V 4 Erw. 1.2, vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b).
Der versicherten Person steht die Wahl unter den Abgabestellen für Hilfsmittel frei, wenn sie den kantonalen Vorschriften und den Anforderungen der Versicherung genügen (vgl. Art. 26bis Abs. 1 IVG). Von der ihm durch Abs. 2 des Art. 26bis IVG eingeräumten Kompetenz, Vorschriften für die Zulassung der Leistungserbringer zu erlassen, hat der Bundesrat nur im Sonderschulbereich mit der Verordnung über die Zulassung von Sonderschulen in der IV (SZV) Gebrauch gemacht. In allen anderen Leistungsbereichen bestehen keine solchen Zulassungsvorschriften; hier kommt mit Blick auf das freie Wahlrecht des Versicherten nur der Vorbehalt der kantonalen Vorschriften zum Zug (BGE 121 V 11 Erw. 5b, ZAK 1982 325 Erw. 3). Entsprechend eingeschränkt ist die Prüfungszuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts (EVGE 1968 S. 263; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zürich 1997, S. 188).
Neu beruht die Tarifgestaltung auf dem Indikationenmodell. Wesentlich ist Art. 4 des Vertrages, wonach Art und Umfang der Leistungen durch die medizinische Indikation im Sinne des Anhanges 3 - und nicht mehr wie bisher nach einer technischen Indikation (vgl. Heiner Waehry, Der neue Hörgerätetarif, in: CHSS 1999, S. 92-94) - bestimmt werden (Art. 4.1 Tarifvertrag). Die Abgabe von Hörgeräten zu Lasten der IV/AHV muss medizinisch indiziert sein, von einem Expertenarzt/ einer Expertenärztin verordnet (Expertise 1) und abschliessend von diesem/ dieser überprüft werden (Schlussexpertise oder Expertise 2). Für die IV gilt die Abgabe erst nach Eintreffen der Schlussexpertise des/der Expertenarztes/-ärztin bei der IV-Stelle als abgeschlossen (Art. 4.2 Tarifvertrag). Für die Versicherungen dürfen nur Geräte angepasst und verrechnet werden, welche auf der Hörgeräteliste des BSV (= Anhang 6) aufgeführt sind und für welche ein einwandfreier Informations-, Kunden- und Reparaturdienst durch eine Vertretung oder Niederlassung in der Schweiz gewährleistet ist (Art. 4.3 Tarifvertrag).
Diese Kriteriengruppe gemäss Ziff. 4.1.1 der Expertenempfehlungen muss je nach dem Status der versicherten Person gewichtet werden. Die audiologischen Kriterien werden im Regelfall mit maximal 50 Punkten gewichtet (Tonaudiogramm 17 Punkte, Sprachaudiogramm 17 Punkte, überschwellige Tests 16 Punkte), das sozial-emotionale Handicap mit maximal 25 Punkten und die beruflichen Kommunikationsanforderungen mit ebenfalls maximal 25 Punkten (Ziff. 4.2.2 der Expertenempfehlungen). Bei den Nichterwerbstätigen gewichtet die Erstexpertise im IV-Alter die audiologischen Kriterien mit maximal 65 Punkten und das sozial-emotionale Handicap mit maximal 35 Punkten, wogegen die Berücksichtigung der beruflichen Kommunikationsanforderungen hier naturgemäss entfällt (Ziff. 4.3.2 der Expertenempfehlungen). Was die Erstexpertise im AHV-Alter anbelangt, muss die Einteilung der Indikationsstufen berücksichtigen, dass die Hörgeräteversorgung im Alter - anders als in der IV - nach Ziff. 5.57 HVA eine hochgradige Schwerhörigkeit voraussetzt, weshalb die Hochgradigkeit mit dem Erreichen von 40 Punkten definiert wird. Es braucht somit 40-49 Punkte für die Indikationsstufe 1 (einfache Versorgung), 50-75 Punkte für die Indikationsstufe 2 (komplexere Versorgung) und mehr als 75 Punkte für die Indikationsstufe 3 (sehr komplexe Versorgung; Ziff. 4.4.1 der Expertenempfehlungen). Die Kriterien werden gleich gewichtet wie bei den IV-Nichterwerbstätigen, d.h. die audiologischen Kriterien mit maximal 65 Punkten und das sozial-emotionale Handicap mit maximal 35 Punkten (Ziff. 4.4.2 der Expertenempfehlungen). Besondere Richtlinien gelten für die Expertentätigkeit bei Säuglingen und Kleinkindern (Abschnitt 6 der Expertenempfehlungen). Die Kinder werden drei Kategorien zugeordnet: K 1 = Kinder im Vorschulalter bis 7 Jahre (sowie Schulkinder bis zur vollendeten zweiten Primarklasse), K 2 = Kinder mit weitgehend normaler Sprachentwicklung ab 8 Jahre (ab der 3. Primarklasse) bis zum Erreichen des Erwachsenenalters, K 3 = Kinder jeglichen Alters mit zusätzlichen Erschwernissen, wie insbesondere Fremdsprachigkeit, Kinder mit Entwicklungsdefiziten insbesondere im sprachlichen und kognitiven Bereich, Kinder mit Lern- und Zusatzbehinderungen. Geistig behinderte Erwachsene können analog zu Kategorie K 3 behandelt werden.
Im vorliegenden Fall erfolgte die Zusprechung eines Kostenbeitrages an die digitale Hörgeräteversorgung der Beschwerdegegnerin über Fr. 4'922.70 durch die Verwaltung in Anwendung des eben dargestellten Tarifvertrages. Zu prüfen ist, ob diese Anwendung des Tarifs, insbesondere die Begrenzung des Anspruchs auf den Höchstbetrag der Indikationsstufe 3 gemäss Tarifvertrag in der Höhe von Fr. 4'922.70, vor Bundesrecht standhält (Art. 104 lit. a OG). Im zur Publikation vorgesehenen Grundsatzurteil L. vom 9. Januar 2004, I 281/02, hat das Eidgenössische Versicherungsgericht zur Anwendung des Tarifvertrages Folgendes ausgeführt:
5.1 Die IV-Stelle reihte die Versicherte gestützt auf die Schlussexpertise des USZ vom 18. März 2002 in die Indikationsstufe 3 ein; einen über den in dieser Stufe tariflich vorgesehenen Höchstbetrag hinausgehenden Anspruch lehnte sie indes ab. Demgegenüber erachtete die Vorinstanz ein spezifisches Eingliederungsbedürfnis, das einer ausnahmsweise über die tarifarisch vorgesehenen Preislimiten hinausgehenden Versorgung bedürfe, als ausgewiesen. Es verwies dazu insbesondere auf die Stellungnahme der Hörberatung X.________ vom 27. November 2002, wonach die getesteten Hörgeräte der Indikationsstufe 3 den Zweck in der Berufstätigkeit nicht erfüllt hätten; diese seien in Bedienung, Klang, bezüglich Nebengeräusche und Lärm unerträglich gewesen. Das angepasste Gerät sei das einzige gewesen, das die Versicherte in Bedienung, Klang und bezüglich Nebengeräusche als akzeptabel empfunden habe. Sie habe sich nach einem Vergleich mit sechs verschiedenen Hörgeräten unterschiedlicher Marken und Indikationsstufen definitiv für diese Versorgung als einzig optimale entschieden, wobei es bei dieser schwierigen Hörschädigung sehr schwierig gewesen sei, geeignete Geräte zu finden. Die Versicherte habe versucht, ihre Berufstätigkeit mit einem anderen Hörgerät der Indikationsstufe 3 auszuüben, habe dieses jedoch auf Grund des Lärmverhaltens, eines links schlechter werdenden Tinnitus sowie auf Grund schlechter Bedienbarkeit nicht akzeptiert. Ein anderes Hörgerät der Indikationsstufe 3 ergebe kein befriedigendes Ergebnis für den privaten Alltag und die Berufstätigkeit. In der Hörgeräte-Schlussexpertise des USZ vom 18. März 2002 sei festgehalten worden, die Versicherte sei mit den angepassten Hörgeräten äusserst zufrieden, da sie bei ihrer Arbeit als medizinische Masseurin in der Physiotherapie vor allem die Möglichkeit des Telefonierens und der Teilnahme an Besprechungen schätze, was mit den alten Hörgeräten nur sehr schlecht und umständlich möglich gewesen sei. Auf Grund dieser Unterlagen, an deren Richtigkeit sich keine begründeten Zweifel ergäben, sei davon auszugehen, dass es sich beim angepassten Hörgerätemodell um das einzige handle, mit dem ein befriedigendes Hörergebnis habe erzielt werden können; mithin habe nur mit diesem Gerät eine genügende Versorgung sichergestellt werden können. Es handle sich nach dem Gesagten nicht um die bestmögliche aller Vorkehren, sondern um die genügende und somit um eine zweckmässige Versorgung im Sinne von Art. 21 Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 2 Abs. 4 HVI.
5.2 Soweit sich das BSV in seiner Verwaltungsgerichtsbeschwerde zunächst in grundsätzlicher Weise gegen die Möglichkeit eines ausnahmsweisen Abweichens vom Tarifvertrag wendet, wurde mit Verweis auf die Erwägungen im zitierten Urteil L. (Erw. 4 hievor) bereits ausführlich dargelegt, dass diese Auffassung nicht haltbar ist. Zu prüfen bleibt daher lediglich, ob im Falle der Beschwerdegegnerin die Voraussetzungen für ein ausnahmsweises Abweichen vom Tarifvertrag tatsächlich erfüllt sind, mithin bei ihr besondere invaliditätsbedingte Gründe vorliegen, die mit Blick auf eine ausreichende Verständigung eine über die tarifvertraglichen Höchstbeiträge hinausgehende Hörgeräteversorgung erfordern. Das BSV bringt dazu unter anderem vor, die Vorinstanz, die davon ausgehe, dass die Versicherte einzig mit den angepassten Hörgeräten ausreichend versorgt sei, könne sich dabei nicht auf objektive Daten berufen, sondern stütze sich primär auf die subjektiven Angaben der Versicherten ab.
5.3 Bezüglich der Frage, ob die tarifarische Hörgeräteversorgung dem invaliditätsbedingten Eingliederungsbedürfnis ausnahmsweise nicht genügt, trägt, wie im zitierten Urteil L. ausgeführt wurde, die Versicherte die Beweislast. Weil der Sozialversicherungsprozess vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht wird, wonach das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen hat, handelt es sich dabei zwar nicht um die subjektive Beweisführungslast nach Art. 8 ZGB in dem Sinne, dass die Versicherte den Beweis für ein gesteigertes Eingliederungsbedürfnis gestützt auf eine fachärztliche oder fachaudiologische Beurteilung selbst erbringen muss; vielmehr trägt sie die (objektive) Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu ihren Ungunsten ausfällt (BGE 117 V 264 Erw. 3b). Indes hat die Versicherte auf Grund der Vermutung zugunsten der tariflichen Hörgeräteversorgung immerhin in substantiierter Weise darzutun, weshalb die gestützt auf den Tarifvertrag abgegebenen Hörgeräte ausnahmsweise nicht genügen. Nur wenn die Versicherte namhafte Gründe vorbringt, die grundsätzlich für ein gesteigertes Eingliederungsbedürfnis sprechen, besteht für die Verwaltung und allenfalls das Sozialversicherungsgericht auch im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes Anlass für eine nähere Prüfung.
5.4 Zwar hat die Hörberatung X.________ in ihrer Stellungnahme vom 27. November 2002 die Frage, ob die getesteten Hörgeräte der Indikationsstufe 3 den Zweck in der Berufstätigkeit der Versicherten erfüllt hätten, verneint, dies mit dem Hinweis, Bedienung, Klang, Nebengeräusche oder Lärm seien unerträglich gewesen. Sie führte indes nicht weiter aus, aus welchen technischen Gründen im Zusammenhang mit der gesundheitlichen Situation der Versicherten kein anderes der zahlreichen erprobten Geräte den speziellen invaliditätsbedingten Anforderungen insbesondere im Beruf zu genügen vermochte. Vielmehr hielt die Hörberatung anstelle einer differenzierten Darlegung der Unterschiede der einzelnen Geräte mehrmals fest, die Versicherte habe nur das fragliche Gerät akzeptiert. Zudem gab sie unter anderem auf die Frage, ob das Gerät Phonak Power Zoom P4 AZ (Indikationsstufe 3) seinen Zweck im Alltag erfülle, lediglich an, das wisse sie nicht mehr, die Versicherte habe mehr Vergleiche haben wollen. Auch mit Bezug auf den Tinnitus führte die Hörberatung aus, das Hörgerät der Marke Oticon sei als einziges Gerät akzeptiert worden. Wohl kann die Tatsache, dass die Versicherte im Sinne eines zusätzlichen Erschwernisses an einem Tinnitus leidet, grundsätzlich für ein gesteigertes Eingliederungsbedürfnis sprechen. Hier ist in diesem Zusammenhang aber zu beachten, dass die Versicherte während 8 Jahren mit einem der Indikationsstufe 1 entsprechenden Gerät Phonak Super Front PP-C-4 monaural inklusive einer Bicros-Einheit versorgt war, wie sich auch aus der Stellungnahme der Hörberatung vom 27. November 2002 ergibt. Sie litt in diesem Zeitpunkt bereits am Tinnitus und war - wie dies aus dem Anpassungsbericht der Hörberatung X.________ vom 5. Juli 1993 hervorgeht - auch schon als Masseurin und Helferin von Fortbildungskursen tätig, wobei sie nunmehr nur noch in reduziertem Umfang von 25 % einer Erwerbstätigkeit nachgeht. Zudem wurde im Bericht des USZ vom 16. Mai 2001 angegeben, im Vergleich zur Untersuchung von 1992 hätten keine wesentlichen Veränderungen des Gehörs beobachtet werden können; da die letzte Hörgeräte-Anpassung vor 5 Jahren erfolgte, scheine eine Neuanpassung sinnvoll. Gemäss Antrag der Hörberatung vom 10. April 2001 erfolgte die Neuversorgung mit Hinweis auf das Alter der Geräte (8 Jahre).
Unter diesen Umständen ist entgegen der Auffassung der Vorinstanz weder ein gesteigertes invaliditätsbedingtes Eingliederungsbedürfnis ausgewiesen noch liegen genügende Anhaltspunkte dafür vor, die eine diesbezügliche nähere Abklärung rechtfertigen würden. Vielmehr ist auf Grund der Akten davon auszugehen, dass mit der Einreihung in die Indikationsstufe 3 gegenüber der früheren Versorgung mit einem Gerät der Indikationsstufe 1 der von der Versicherten bemerkten zunehmenden Insuffizienz der alten Geräte bei gleichem beruflichem Umfeld und ohne weitere wesentliche Verschlechterung des Gehörs gebührend Rechnung getragen wurde.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 27. Mai 2003 aufgehoben.