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Timestamp: 2019-10-14 14:37:24
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Matched Legal Cases: ['§ 275', 'Art. 1', '§ 275', '§ 301', '§ 17', 'Art. 2', 'Art. 7', '§ 17', '§ 17', '§ 301', '§ 17', '§ 17', '§ 109', 'Art. 1', '§ 7', 'Art. 5', '§ 17', 'Art. 5', '§ 17', '§ 109', '§ 109', '§ 109', '§ 2', '§ 17', '§ 2', '§ 2', '§ 2', '§ 17', 'Art. 4', '§ 16', '§ 16', 'Art. 8', '§ 17', 'Art. 1', '§ 18', 'Art. 2', 'Art. 4', '§ 275', 'Art. 1', '§ 17', '§ 301', '§ 17', '§ 17', 'Art. 5', '§ 8', '§ 6', '§ 5', '§ 5', '§ 117', '§ 117', '§ 12']

BGBl. I 2002 S. 1412 - Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser (Fallpauschalengesetz... - dejure.org
BGBl. I 2002 S. 1412
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BGBl. I 2002 S. 1412 (https://dejure.org/2002,46818)
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Bundesgesetzblatt Jahrgang 2002 Teil I Nr. 27, ausgegeben am 29.04.2002, Seite 1412
Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser (Fallpauschalengesetz - FPG)
vom 23.04.2002
17.09.2001 BT Mit Fallpauschalensystem Fehlanreize bei Krankenhausvergütung beseitigen
08.10.2001 BT Fallpauschalensystem zur Krankenhausvergütung unter der Lupe
10.10.2001 BT "Fallpauschalen sind kopernikanische Wende in der Krankenhausvergütung"
13.11.2001 BT Länderkammer sieht "erhebliche Mehrbelastung" durch Fallpauschalensystem
a) Nach dem Gesetzeswortlaut sind die KKn gemäß § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 6b Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412, mWv 1.1.2003) verpflichtet, "(...) in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist (...), bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung (...) eine gutachtliche Stellungnahme" des MDK einzuholen.
Der Gesetzgeber des FPG stellte entsprechend der vom Ausschuss für Gesundheit vorgeschlagenen Ergänzung des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V klar, dass "in Einzelfällen bei Auffälligkeiten auch die Rechnungslegung" durch den MDK geprüft werden kann (vgl Begründung im Ausschussbericht, BT-Drucks 14/7862 S 6) .
Der Ausschuss erläuterte den Anwendungsbereich der Auffälligkeitsprüfung dahingehend, dass sie "z. B. für Leistungen, die vor der Behandlung genehmigt wurden oder für die eine Kostenübernahmeerklärung abgegeben wurde, aber auch für Leistungen, die nicht genehmigungsbedürftig sind" (vgl Begründung im Ausschussbericht, BT-Drucks 14/7862 S 6) gelte.
Er hat wegen ihrer wesentlichen Bedeutung für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bestimmt, dass, wenn Versicherte der privaten Krankenversicherung von der Möglichkeit einer direkten Abrechnung zwischen dem Krankenhaus und dem privaten Krankenversicherungsunternehmen Gebrauch machen, die Daten entsprechend § 301 SGB V im Wege des elektronischen Datenaustausches an das private Krankenversicherungsunternehmen zu übermitteln sind, wenn die Versicherten hierzu schriftlich ihre Einwilligung, die jederzeit widerrufen werden kann, erklärt haben (vgl § 17c Abs. 5 S 2 KHG eingefügt durch Art. 2 Nr. 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412, gemäß Art. 7 Abs. 1 FPG mWv 30.4.2002) .
Dabei sind Abrechnungsunterschiede von mehreren Tausend Euro möglich (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines FPG, BT-Drucks 14/6893 S 34 zu Abs. 2 von § 17c KHG) .
So führt die Gesetzesbegründung zum FPG aus, durch die Regelung des § 17c Abs. 5 S 2 KHG "wird dem Tatbestand Rechnung getragen, dass die Daten nach § 301 SGB V, die für die Entwicklung des DRG-Vergütungssystems nach § 17b KHG maßgeblich sind, zukünftig grundsätzlich sowohl für private wie gesetzliche KKn von entscheidender Bedeutung für die Rechnungsprüfung sind" (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines FPG, BT-Drucks 14/6893 S 34 zu Abs. 5 von § 17c KHG) .
Die direkte Verknüpfung der erbrachten Leistungen mit der Vergütung soll dazu beitragen, dass die Ressourcen krankenhausintern wie auch krankenhausübergreifend bedarfsgerechter und effizienter eingesetzt werden (vgl Gesetzentwurf eines FPG, aaO, BT-Drucks 14/6893 S 26, Ziele) .
Die Verfasser des Entwurfs dachten dabei auf der Seite der Leistungserbringer an "Krankenhäuser der Spitzenversorgung" und "ausgesuchte Schwerpunktkrankenhäuser", die im Vorgriff auf die obligatorische Bewertung der Methode durch den Bundesausschuss Mittel für innovative Methoden zusätzlich erhalten sollten (vgl BT-Drucks 14/6893 S 43 f) .
Im Ausschussverfahren (vgl Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit , BT-Drucks 14/7824 S 34) ist diese Konzeption auf einen Änderungsantrag des Bundesrats hin jedoch wesentlich verändert worden (vgl Ausschussbericht, BT-Drucks 14/7862 S 22) .
Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 S 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art. 5a Nr. 3 Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) und § 17b KHG (idF durch Art. 5c Nr. 1 Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423;… vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 15 f;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 14 RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 RdNr 12;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 61 RdNr 10, auch für BSGE vorgesehen) .
BVerwG, 22.05.2014 - 3 C 8.13
Schiedsstelle; Schiedsstellenentscheidung; Genehmigung des Schiedsspruchs; …
dert in das Krankenhausentgeltgesetz übernommen worden ist (vgl. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG i.d.F. des Fallpauschalengesetzes vom 23. April 2002, BGBl I S. 1412), ist mit dem Fallpauschalenänderungsgesetz vom 17. Juli 2003 (BGBl I S. 1461) aufgegeben worden.
Der Gesetzgeber hat bei der Einführung des neuen, leistungsorientierten Entgeltsystems in den Blick genommen, dass die Spezialisierung voranschreiten wird und sich medizinische Kompetenzzentren herausbilden werden, wie z.B. Zentren zur Diagnostik und Therapie bestimmter Krebserkrankungen (vgl. die amtliche Begründung zum Entwurf des Fallpauschalengesetzes, BTDrucks 14/6893 S. 28).
aa) Aus § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG folgt, dass eine besondere Aufgabe nur in Betracht kommt, wenn die Leistung nicht durch Fallpauschalen oder sonstige Entgelte vergütet werden kann, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliegt (vgl. BTDrucks 14/6893 S. 38 und BTDrucks 15/3672 S. 13).
§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG i.d.F. des Fallpauschalengesetzes hat die Regelung der Bundespflegesatzverordnung wörtlich übernommen (BTDrucks 14/6893 S. 38).
Die frühere Begrenzung auf Tumorzentren und onkologische Schwerpunkte in § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 BPflV i.d.F. der Verordnung zur Neuordnung des Pflegesatzrechts vom 26. September 1994 (BGBl I S. 2750), die zunächst unverändert in das Krankenhausentgeltgesetz übernommen worden ist (vgl. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG i.d.F. des Fallpauschalengesetzes vom 23. April 2002, BGBl I S. 1412), ist mit dem Fallpauschalenänderungsgesetz vom 17. Juli 2003 (BGBl I S. 1461) aufgegeben worden.
Rechtsgrundlage der Pflegesatzvereinbarung (PSV) für 2011 ist § 17 Abs. 1 Bundespflegesatzverordnung (BPflV - idF durch Art. 4 Nr. 9 des Gesetzes zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534) auf der Grundlage von §§ 16, 17 und 18 Abs. 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG - § 16 KHG idF durch Art. 8 Nr. 3 Zweites Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 23.6.1997, BGBl I 1520; § 17 KHG idF durch Art. 1 Nr. 2 Buchst b KHRG vom 17.3.2009, BGBl I 534; § 18 KHG idF durch Art. 2 Nr. 6 des Gesetzes zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412).
Für die Klägerin gelten die Leistungs- und Vergütungsregelungen der BPflV (idF durch Art. 4 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412).
a) Nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 6b Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412, mWv 1.1.2003) sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen.
So führt die Gesetzesbegründung zum FPG aus, durch die Regelung des § 17c Abs. 5 S 2 KHG "wird dem Tatbestand Rechnung getragen, dass die Daten nach § 301 SGB V, die für die Entwicklung des DRG-Vergütungssystems nach § 17b KHG maßgeblich sind, zukünftig grundsätzlich sowohl für private wie gesetzliche KKn von entscheidender Bedeutung für die Rechnungsprüfung sind" (vgl Gesetzentwurf eines FPG, BT-Drucks 14/6893 S 34 zu Abs. 5 von § 17c KHG) .
Die direkte Verknüpfung der erbrachten Leistungen mit der Vergütung soll dazu beitragen, dass die Ressourcen krankenhausintern wie auch krankenhausübergreifend bedarfsgerechter und effizienter eingesetzt werden (vgl Gesetzentwurf eines FPG, BT-Drucks 14/6893 S 26, Ziele) .
Sie entsprechen weitgehend den bisherigen Abrechnungsmöglichkeiten (vgl Entwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines Gesetzes zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser - FPG, BT-Drucks 14/6893 S 44 zu Art. 5, zu § 8, zu Abs. 2).
BSG, 04.03.2004 - B 3 KR 4/03 R
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Abgrenzung von vollstationärer, …
BSG, 19.09.2013 - B 3 KR 34/12 R
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Abgrenzung nicht operativer …
BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R
BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 11/19 R
Krankenhäuser erhalten keine Zusatzvergütung für Atemunterstützung mittels …
Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …
BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 15/07 R
BSG, 22.11.2012 - B 3 KR 1/12 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Ausschluss der Nachforderung der restlichen …
BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R
BVerwG, 22.05.2014 - 3 C 13.13
Krankenhausfinanzierung: Zuschläge für besondere Leistungen von Brustzentren in …
BVerwG, 22.05.2014 - 3 C 12.13
Krankenhausfinanzierung: Sicherstellungszuschlag für chirurgische Abteilung eines …
BVerwG, 22.05.2014 - 3 C 15.13
BVerwG, 22.05.2014 - 3 C 9.13
BVerwG, 22.05.2014 - 3 C 14.13
Wahlleistungsvereinbarung mit Honorararzt: Abschließende Festlegung des Kreises …
LSG Berlin-Brandenburg, 09.11.2011 - L 7 KA 123/08
Hochschulambulanz - Fachambulanz mit Dispensaireauftrag - Vergütung von …
SG Hamburg, 30.04.2003 - S 3 KA 438/02
Vergütung der Leistungen von Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG
BVerwG, 16.10.2008 - 3 C 22.07
Krankenhausfinanzierung; Pflegesatz; Fallpauschalen; Konvergenzphase; …
BSG, 10.12.2003 - B 6 KA 56/02 R
Ausbildungsstätte für Psychotherapeuten - keine Trägerschaft von Hochschule oder …
VG Düsseldorf, 19.02.2016 - 21 K 1321/14
Krankenhausfinanzierung; Rechtmäßigkeitskontrolle eines Festsetzungsbeschlusses …
BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 6/12 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Vorliegen von Komplikationen bei …
Krankenversicherung - vor- und nachstationäre Krankenhausbehandlung - Vergütung …
VG Osnabrück, 25.02.2004 - 6 A 142/02
Pflegesatzrechtlicher Erlösausgleich bei außerhalb des Versorgungsauftrages …
BSG, 16.05.2018 - B 6 KA 45/16 R
Behandlung in Hochschulambulanz - Verbindlichkeit eines Vertrags zwischen …
BVerwG, 01.12.2005 - 3 B 75.05
Ausdeckelung; Beitragssatzstabilität; Einsparpotential; Einsparung; …
SG Aachen, 06.03.2018 - S 14 KR 207/17
Vergütung des Krankenhauses für eine stationäre Pankreas-Resektion
Krankenversicherung - Krankenhaus - Prüfung der Abrechnung von …
BSG, 10.12.2003 - B 6 KA 43/02 R
Gynäkologischer Belegarzt - Abrechnung von Leistungen aufgrund der Behandlung …
LSG Nordrhein-Westfalen, 05.04.2017 - L 11 KR 580/15
Krankenversicherung; Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung; Zeitlicher …
OVG Bremen, 29.07.2019 - 1 LA 206/17
Sicherstellungszuschlag nach § 5 Abs. 2 KHEntgG - Betriebsstätte; Neonatologie; …
SG Düsseldorf, 26.09.2007 - S 2 KA 75/06
LSG Nordrhein-Westfalen, 19.01.2012 - L 5 KR 14/11
VGH Baden-Württemberg, 19.09.2006 - 9 S 612/04
Festsetzung eines Abteilungspflegesatzes-hier: Gerontopsychiatrie
LSG Schleswig-Holstein, 10.11.2011 - L 5 KR 89/10
(Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Vergütungsstreit um …
LSG Nordrhein-Westfalen, 06.05.2004 - L 5 KR 197/03
VGH Baden-Württemberg, 17.11.2009 - 9 S 323/07
Krankenhausfinanzierung; Vorhaltekosten für eine Isolierstation
Anfechtung einer Aufnahme in den Krankenhausplan durch Dritte
LSG Sachsen-Anhalt, 22.06.2019 - L 4 KR 21/10
BVerwG, 28.08.2018 - 3 B 28.17
Anspruch eines Krankenhauses auf Rügen auf einen Sicherstellungszuschlag nach § 5 …
SG Halle, 25.04.2018 - S 22 KR 336/14
Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung einer geriatrischen …
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Beihilfefähigkeit von Auslagen eines Belegarztes im Rahmen einer stationären …
VGH Hessen, 09.04.2008 - 5 UE 1106/07
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Zum Eilrechtsschutz bei Abrechnungsstreitigkeiten im Krankenhauswesen
LSG Schleswig-Holstein, 08.11.2006 - L 5 KR 93/05
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Abschläge auf pflegesatzrechtlichen Erlösausgleich
LSG Rheinland-Pfalz, 14.06.2007 - L 5 KA 31/06
Voraussetzung für Institutsermächtigung nach § 117 Abs 1 SGB V
SG Fulda, 21.07.2016 - S 4 KR 1115/11
LSG Thüringen, 24.05.2016 - L 6 KR 89/12
Höhe einer Krankenhausvergütung; Öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch; …
VGH Hessen, 25.04.2012 - 5 A 1921/10
LSG Sachsen-Anhalt, 22.06.2011 - L 4 KR 21/10
Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung des Begriffs einer Komplikation im …
LSG Hamburg, 19.12.2013 - L 1 KR 108/12
VG Düsseldorf, 21.06.2013 - 13 K 5565/12
Genehmigung einer krankenhausrechtlichen Schiedsstellenvereinbarung in Bezug auf …
LSG Sachsen-Anhalt, 23.02.2005 - L 4 KR 2/03
Verzinsung der Kosten einer stationären Krankenhausbehandlung bei fehlendem …
OVG Hamburg, 12.02.2003 - 4 Bf 437/02
Wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser; Regelung der Krankenhauspflegesätze; …
SG Fulda, 19.01.2010 - S 4 KR 495/06
Krankenversicherung - Krankenhaus - Bestimmung der Behandlungsberechtigung durch …
LSG Baden-Württemberg, 11.09.2002 - L 5 KA 4153/01
Poliklinik iS von § 117 SGB V
OVG Nordrhein-Westfalen, 05.03.2013 - 6 A 2422/11
Zulassung der Berufung bei Streit eines in der Krankenversorgung tätigen …
VG Gießen, 01.03.2012 - 7 K 1593/09
Sicherstellungszuschlag für Krankenhaus
LSG Bayern, 07.08.2006 - L 6 R 96/04
Aufwandsentschädigung nach § 12 des Justizvergütungs- und Entschädigungsgesetzes …
VG Magdeburg, 07.02.2005 - 1 A 10/04