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Timestamp: 2016-10-28 16:00:41+00:00
Document Index: 201953649

Matched Legal Cases: ['ATF ', 'ATF ', 'art. 2', 'art. 9', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ']

K 82/03 (10.10.2003)
K 82/03
Caisse-maladie et accident FUTURA, rue du Nord 5, 1920 Martigny, intim�e
A. B.________, n�e en 1920, est assur�e aupr�s de la caisse-maladie du Groupe Mutuel, Futura (ci-apr�s: la caisse), pour les risques maladies et accidents.
Le 15 f�vrier 2002, elle s'est fractur� deux dents en mangeant du pain aux noix. Apr�s une consultation le 20 f�vrier suivant chez le docteur K.________, dentiste de l'assur�e, celle-ci a annonc� son accident � la caisse par avis du 22 f�vrier 2002. Le 3 mars de la m�me ann�e, l'int�ress�e a r�pondu � un questionnaire adress� par son assurance en pr�cisant qu'elle avait mordu sur une coquille de noix, qu'elle avait conserv� ce corps �tranger et l'avait remis � son dentiste.
Par d�cision du 5 avril 2002, la caisse a refus� de prendre en charge les soins relatifs � cet �v�nement au motif qu'il n'y avait pas de rapport de causalit� ad�quate entre la l�sion et l'accident assur�. Elle a mis en �vidence l'�tat pr�alable d'une dent en particulier, laquelle avait �t� r�par�e, mais �tait d�vitalis�e.
L'assur�e a form� opposition et, par d�cision sur opposition du 2 juillet 2002, la caisse a persist� dans son refus de prise en charge. Elle s'est fond�e en particulier sur l'avis de son dentiste-conseil, le docteur P.________ (rapport du 25 avril 2002), lequel a indiqu� que l'une des deux dents �tait s�v�rement cari�e et que, de ce fait, le pont entre les dents 44 et 45 n'�tait plus apte � supporter une pression normale de mastication. La dent l�s�e se serait ainsi cass�e de toute fa�on, m�me sans �l�ment dur.
B. Par jugement du 17 juin 2003, le Tribunal administratif de la R�publique et canton de Gen�ve (aujourd'hui: Tribunal cantonal des assurances sociales de Gen�ve) a rejet� le recours form� par l'assur�e contre cette d�cision.
C. B.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation, en concluant � la prise en charge par la caisse des frais dentaires dus � son accident du 15 f�vrier 2002.
La caisse conclut au rejet du recours, alors que l'Office f�d�ral des assurances sociales renonce � se d�terminer.
1. Le litige porte sur le droit de la recourante � des prestations de son assurance-maladie ensuite du bris d'une dent.
La loi f�d�rale sur la partie g�n�rale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) est entr�e en vigueur le 1er janvier 2003, entra�nant la modification de nombreuses dispositions l�gales dans le domaine de l'assurance-ch�mage. Cependant, le cas d'esp�ce reste r�gi par les dispositions de la LAMal en vigueur jusqu'au 31 d�cembre 2002, eu �gard au principe selon lequel les r�gles applicables sont celles en vigueur au moment o� les faits juridiquement d�terminants se sont produits (ATF 127 V 467 consid. 1). En outre, le Tribunal f�d�ral des assurances appr�cie la l�galit� des d�cisions attaqu�es, en r�gle g�n�rale, d'apr�s l'�tat de fait existant au moment o� la d�cision litigieuse a �t� rendue, soit le 2 juillet 2002 (ATF 121 V 366 consid. 1b).
2.1 Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, port�e au corps humain par une cause ext�rieure extraordinaire qui compromet la sant� physique ou mentale (art. 2 al. 2 LAMal; art. 9 al. 1 OLAA; ATF 122 V 232 consid. 1 et les r�f�rences). Il r�sulte de la d�finition m�me de l'accident que le caract�re extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur ext�rieur, mais seulement ce facteur lui-m�me. D�s lors il importe peu que le facteur ext�rieur ait entra�n�, le cas �ch�ant, des cons�quences graves ou inattendues. Le facteur ext�rieur est consid�r� comme extraordinaire lorsqu'il exc�de, dans le cas particulier, le cadre des �v�nements et des situations que l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 122 V 233 consid. 1, 121 V 38 consid. 1a ainsi que les r�f�rences).
2.2 Dans le domaine des assurances sociales notamment, la proc�dure est r�gie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent �tre constat�s d'office par le juge. Mais ce principe n'est pas absolu. Sa port�e est restreinte par le devoir des parties de collaborer � l'instruction de l'affaire. Celui-ci comprend en particulier l'obligation des parties d'apporter, dans la mesure o� cela peut �tre raisonnablement exig� d'elles, les preuves command�es par la nature du litige et des faits invoqu�s, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les cons�quences de l'absence de preuves (ATF 125 V 195 consid. 2 et les r�f�rences).
Selon la jurisprudence et la doctrine, l'autorit� administrative ou le juge ne doivent consid�rer un fait comme prouv� que lorsqu'ils sont convaincus de sa r�alit� (Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4e �d., Berne 1984, p. 136; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2e �d., p. 278 ch. 5). Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa d�cision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'�tre �tablis de mani�re irr�futable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est �-dire qui pr�sentent un degr� de vraisemblance pr�pond�rante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse �tre consid�r� seulement comme une hypoth�se possible. Parmi tous les �l�ments de fait all�gu�s ou envisageables, le juge doit, le cas �ch�ant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 126 V 360 consid. 5b, 125 V 195 consid. 2 et les r�f�rences). Aussi n'existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assur� (ATF 126 V 322 consid. 5a).
3.1 En l'occurrence, B.________ a affirm� depuis le d�but et de mani�re constante qu'elle a bris� sa dent en mangeant du pain aux noix contenant un �l�ment dur, clairement identifi� comme un morceau de coquille de noix. Aucun �l�ment du dossier ne permet de mettre en doute la version de l'int�ress�e, laquelle a donn� le nom de deux t�moins pour confirmer ses dires. Par ailleurs, le dentiste-traitant en atteste du bien-fond�. Dans ces conditions, les premiers juges ont reconnu � bon droit que la pr�sence d'un corps �tranger dans le pain aux noix consomm� par la recourante �tait �tablie au degr� de la vraisemblance pr�pond�rante.
3.2 Cela �tant, selon la jurisprudence qui a d�j� eu l'occasion d'examiner dans de nombreux cas le caract�re accidentel du bris d'une dent, la pr�sence d'un r�sidu de coquille de noix dans du pain aux noix constitue bel et bien un facteur ext�rieur extraordinaire (ATF 114 V 169). Dans ces circonstances, la juridiction cantonale a admis � juste titre que l'�v�nement du 15 f�vrier 2002 constitue juridiquement un accident.
4.1 Les premiers juges soutiennent toutefois que, m�me si l'atteinte dont a �t� victime la recourante rev�t la qualit� d'un accident, le lien de causalit� ad�quate entre celle-ci et le dommage subi doit �tre ni�, compte tenu de l'�tat ant�rieur de la dent l�s�e.
De son c�t�, la recourante objecte que sa dent, m�me cari�e, ne posait aucun probl�me pour manger et ne provoquait aucune douleur. La dent ayant r�sist� plusieurs ann�es dans ces conditions, l'int�ress�e soutient que c'est bel et bien la pression anormale survenue au contact de la coquille de noix qui a provoqu� la l�sion.
4.2 En l'esp�ce, la recourante s'est bris� une dent en mordant sur un morceau de coquille, de sorte que cet �v�nement est en relation de causalit� naturelle avec l'atteinte � la sant� subie par l'assur�e. Par ailleurs, conform�ment � la jurisprudence, le caract�re ad�quat du lien de causalit� entre le fait constitutif d'un accident et la survenance d'un dommage dentaire ne peut �tre ni� que s'il y a lieu d'admettre que la dent se f�t bris�e m�me en l'absence d'une sollicitation anormale (ATF 114 V 170 consid. 3b). Or, le docteur K.________ a indiqu� que les deux pr�molaires concern�es �taient solidaris�es, que la premi�re �tait vivante, mais que la seconde �tait d�vitalis�e. De plus, cette derni�re pr�sentait une grosse carie avec fracture de la racine. Ainsi, avant l'accident, cette dent �tait d�j� perdue et aurait pu se casser � n'importe quel moment (proc�s-verbal de comparution personnelle du 6 janvier 2003). L'avis du docteur K.________ est enti�rement partag� par le docteur P.________ (rapport du 25 avril 2002). On ne saurait d�s lors admettre l'existence d'un lien de causalit� ad�quate entre l'accident du 15 f�vrier 2002 et le dommage subi par la recourante.
Vu ce qui pr�c�de, le jugement entrepris n'est pas critiquable et le recours de droit administratif se r�v�le mal fond�.
Le pr�sent arr�t sera communiqu� aux parties, au Tribunal cantonal des assurances sociales de Gen�ve et � l'Office f�d�ral des assurances sociales.