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Timestamp: 2019-09-23 16:15:54
Document Index: 335581605

Matched Legal Cases: ['§ 27', '§ 28', '§ 92', '§ 27', 'Art 1', '§ 27', 'Art 1', '§ 28', '§ 28', '§ 92', '§ 87', '§ 87', '§ 135', '§ 27', '§ 13', '§ 27', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 28', '§ 28', '§ 33', '§ 28', '§ 28', '§ 31', '§ 30', '§ 30', '§ 27', '§ 28', '§ 55', '§ 27', '§ 27', '§ 27', '§ 33', '§ 55', '§ 27', '§ 27', '§ 31', '§ 27', '§ 31', '§ 27']

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BSG, 21.06.2011 - B 1 KR 17/10 R - Anspruch auf Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenversicherung für die Reinigung von Zahnimplantaten bei genehmigter Implantatversorgung
Urt. v. 21.06.2011, Az.: B 1 KR 17/10 R
Krankenversicherung: Auch von der Kasse bezahlte Implantate müssen selbst gereinigt werden
Gesetzlich Krankenversicherte, denen ihre Krankenkasse Zahnimplantate finanziert hat (hier nach einem schweren Unfall), sind nicht verpflichtet, ihrem Mitglied professionelle Reinigungen der Implantate zu finanzieren. Das BSG hielt die Kasse lediglich für verpflichtet, „harte, verkalkte Beläge“ von den Implantaten auf ihre Kosten entfernen zu lassen, wie von den natürlichen Zähnen auch. Für einen weitergehenden Anspruch fehle es an der Rechtsgrundlage.
Anspruch auf Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenversicherung für die Reinigung von Zahnimplantaten bei genehmigter Implantatversorgung
Referenz: JurionRS 2011, 23191
Aktenzeichen: B 1 KR 17/10 R
SG Koblenz - 27.11.2008 - AZ: S 8 KR 356/06
LSG Rheinland-Pfalz - 27.05.2010 - AZ: L 5 KR 39/09
Nr. 107 EBM-Z
§ 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 2 SGB V
§ 28 Abs. 2 SGB V
§ 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 2 SGB V
Breith. 2012, 10-15
FA 2011, 383-384
GesR 2011, 692
NZS 2011, 9
NZS 2012, 67
SGb 2011, 452
Az: B 1 KR 17/10 R
L 5 KR 39/09 (LSG Rheinland-Pfalz)
S 8 KR 356/06 (SG Koblenz)
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 21. Juni 2011 durch den Präsidenten M a s u c h , den Richter Dr. H a u c k und die Richterin Dr. Roos sowie die ehrenamtlichen Richter B u n g a r t und S c h w i l l
Das SG hat die Beklagte zur Übernahme der Kosten einer professionellen Implantatreinigung verurteilt: Die professionelle Implantatreinigung unter Entfernung harter und weicher Beläge sei zur Verhütung einer Zahn-, Mund- und Kieferkrankheit auch bei optimaler Zahnpflege medizinisch notwendig. Die Klägerin könne den Zahnersatz konstruktionsbedingt weder selbst abnehmen noch reinigen. Die Beschränkung der vertragszahnärztlichen Versorgung auf die Entfernung harter, verkalkter Beläge in den Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen (KKn) für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (idF vom 4.6./24.9.2003, BAnz Nr 226 vom 3.12.2003 S 24966; [BehandlRL-ZÄ]) schließe die gesetzliche Leistungspflicht nicht aus. Ein Implantat sei einem Körperersatzstück vergleichbar, für welches die nötigen Folgemaßnahmen ebenfalls zu gewähren seien (Urteil vom 27.11.2008). Das LSG hat die zugelassene Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die begehrte Implantatreinigung sei notwendig und als Folge der 2003 nach Abschnitt B.VII. der BehandlRL-ZÄ aufgrund einer Ausnahmeindikation durchgeführten implantologischen Versorgung zu gewähren. Abschnitt B.VI.1. der BehandlRL-ZÄ begrenze die Leistungspflicht hier nicht auf die Entfernung harter Beläge. Die Richtlinie habe nämlich nur im Bereich der Ausnahmeindikationen Ausschließlichkeitscharakter. Nichts anderes gelte für den Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (Bema-Z), auch wenn er in Nr 107 nur die Entfernung harter Zahnbeläge erfasse. Dieser werde durch die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ergänzt (Urteil vom 27.5.2010).
a) Nach § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V (idF durch Art 1 Nr 14 Buchst a Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung - Gesundheitsstrukturgesetz [GSG] vom 21.12.1992 BGBl I 2266 mWv 1.1.1993) haben Versicherte - wie die Klägerin - Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst ua zahnärztliche Behandlung (§ 27 Abs 1 Satz 2 Nr 2 SGB V idF durch Art 1 Nr 13 Buchst a Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Modernisierungsgesetz [GMG] vom 14.11.2003 BGBl I 2190 mWv 1.1.2005). Die zahnärztliche Behandlung ihrerseits umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierendchirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden (§ 28 Abs 2 Satz 1 SGB V). Welche Tätigkeiten des Zahnarztes iS des § 28 Abs 2 Satz 1 SGB V zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig sind, konkretisieren Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) auf der Grundlage des § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 2 SGB V, nämlich die Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (idF vom 4.6./24.9.2003, BAnz Nr 226 vom 3.12.2003 S 24966, zuletzt geändert durch Beschluss vom 1.3.2006, BAnz Nr 111 vom 17.6.2006 S 4466 [BehandlRL-ZÄ]). Nach B.VI.1. BehandlRL-ZÄ gehören zur vertragszahnärztlichen Versorgung das Entfernen von harten verkalkten Belägen und die Behandlung von Erkrankungen der Mundschleimhaut (sonstige Behandlungsmaßnahmen). Aus Wortlaut und Zielsetzung der Regelung folgt, dass die zahnärztliche Versorgung nicht nur - wie die Beklagte meint - auf das Entfernen harter, verkalkter Zahnbeläge gerichtet ist, sondern gleichermaßen auch entsprechende Beläge an Implantaten (und darauf aufgesetztem Zahnersatz [Suprakonstruktionen]) erfasst, welche nicht selbsttätig durch den Versicherten herausnehmbar sind und von diesem gereinigt werden können. Denn die für harte, verkalkte Beläge an Zahnmaterial verbleibende Erwägung, dass die Entfernung solcher Beläge regelmäßig professionell durchgeführt werden muss, trifft in gleicher Weise nicht nur auf Zähne, sondern auch auf ähnlich festsitzende Implantate (und Suprakonstruktionen) zu und gilt gleichermaßen, wenn der eigentliche Reinigungsvorgang von einer professionellen Abtrennung und Wiedereingliederung abhängig ist.
Dem Naturalleistungsanspruch entspricht es und steht nicht entgegen, dass vertragszahnärztlich Nr 107 Bema-Z idF ab 1.1.2004 (zm 2003 Nr 24 S 98 ff) als Leistung nur das Entfernen harter "Zahnbeläge" vorsieht. Leistungen können Versicherten als Naturalleistungen nur dann von einem Vertragszahnarzt zu Lasten der GKV erbracht und abgerechnet werden, wenn sie im Bema-Z aufgeführt sind (vgl entsprechend BSGE 88, 126, 128 [BSG 16.05.2001 - B 6 KA 20/00] = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 147 mwN). Besteht allerdings ausnahmsweise die Pflicht, Leistungen in den Bema-Z aufzunehmen, weil ohne die Aufnahme eine umfassende ambulante Versorgung der Versicherten nicht möglich ist (vgl BSGE 79, 239, 243 [BSG 13.11.1996 - 6 RKa 31/95] = SozR 3-2500 § 87 Nr 14 S 50; BSGE 84, 247, 253 [BSG 25.08.1999 - B 6 KA 39/98] = SozR 3-2500 § 135 Nr 11 S 53 f) oder ein anderer Verstoß gegen höherrangiges Recht vorliegt (vgl zB BSGE 88, 62, 74 f [BSG 03.04.2001 - B 1 KR 40/00] = SozR 3-2500 § 27a Nr 3 S 35 f) und ist die Aufnahme der Position(en) in den Bema-Z unterblieben, gibt § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V - beim Fehlen systemnäherer Korrekturmöglichkeiten - dem Versicherten das Recht, sich unaufschiebbare Leistungen auf Kosten der KK selbst zu beschaffen oder von ihr zu verlangen, die Kosten vorab zu übernehmen und unmittelbar mit dem Leistungserbringer abzurechnen (vgl zB BSGE 88, 62, 75 [BSG 03.04.2001 - B 1 KR 40/00] = SozR 3-2500 § 27a Nr 3 S 36; zum Ganzen Hauck, NZS 2007, 461, 464).
Unerheblich ist hierbei, ob das Entfernen harter Beläge an Implantaten mit der gegenwärtigen Bewertungszahl in Nr 107 Bema-Z adäquat bewertet ist. In der Rechtsprechung des BSG ist anerkannt, dass die Leistungspflicht letztlich nicht davon abhängt, dass bzw in welchem Umfang medizinisch notwendige Leistungen liquidierbar sind (BSGE 79, 239 [BSG 13.11.1996 - 6 RKa 31/95] = SozR 3-2500 § 87 Nr 14; Scholz in: Becker/Kingreen, SGB V, 2. Aufl 2010, § 87 RdNr 5). Es ist Aufgabe des Bewertungsausschusses, den Bewertungsmaßstab fortzuschreiben (§ 87 Abs 2 Satz 2 SGB V) und die Leistungsansätze am Leistungsanspruch der Versicherten auszurichten (vgl Hess in: Kasseler Komm, Stand April 2011, SGB V, § 87 RdNr 12).
a) Eine über das vorstehend Zuerkannte hinausgehende Implantatreinigung ist bei Eingreifen einer Ausnahmeindikation nicht als Folgemaßnahme Gegenstand der Leistungspflicht der GKV nach § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V. Die Norm beschränkt sich iVm Abschnitt B.VII. der BehandlRLZÄ nach ihrem Wortlaut und Regelungsgehalt - wie dargelegt - vielmehr darauf, die "zwingend notwendigen Ausnahmefälle" für Implantate und Suprakonstruktionen als Gegenstand einer Erstleistung zu konkretisieren. Nur diese sind deshalb auch Gegenstand der Beschlussfassung in der 48. Sitzung des damals noch zuständigen Bundesausschusses für Zahnärzte und Krankenkassen (jetzt GBA) gewesen (TOP 4 der Sitzungsniederschrift vom 24.7.1998, S 10 ff). Dies deckt sich mit der durch das 2. GKV-Neuordnungsgesetz vom 23.6.1997 (BGBl I 1520) zum 1.7.1997 eingeführten gesetzlichen Ermächtigung in § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V, welche insoweit bis heute unverändert geblieben ist.
c) Als Anspruchsgrundlage ist auch nicht subsidiär die für Hilfsmittel geltende Regelung über die Leistungspflicht der KK für Nebenleistungen in § 33 Abs 1 Satz 4 SGB V heranzuziehen. Nach dieser Vorschrift umfasst der Anspruch auf Hilfsmittel auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Die Nähe implantologischer Leistungen (Einpflanzung nicht lebender Materialien zum Aufbau verlorengegangener Knochensubstanz; vgl Höfler in: Kasseler Komm, Stand April 2011, SGB V, § 28 RdNr 23; zu einzelnen Leistungen Entwurf eines Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 [GKV-Gesundheitsreform 2000], BT-Drucks 14/1245 S 65 Zu Nummer 14 [§ 28 Abs 2]) zu den Hilfsmitteln iS von Körperersatzstücken (vgl zur Legaldefinition § 31 Abs 1 SGB IX) ist danach unübersehbar. Bereits in seiner grundlegenden Entscheidung vom 6.10.1999 - B 1 KR 9/99 R - (BSGE 85, 66, 69 f [BSG 06.10.1999 - B 1 KR 9/99] = SozR 3-2500 § 30 Nr 10 S 39 f) hat der erkennende Senat zur zahnmedizinischen Versorgung und zum Zahnersatz ausgeführt, dass die Detailgenauigkeit der gesetzlichen Regelung (§ 30 SGB V aF) zu einem Verständnis als Spezialregelung zwingt, welche mit der allgemeinen Regelung des § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 2 SGB V aF ("zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz") eine Einheit bildet, diese konkretisiert und die Ansprüche des Versicherten abschließend festlegt. Für Nebenleistungen der streitigen Art ist hieran in Anbetracht der nicht weniger differenzierten Regelungen zur zahnärztlichen Behandlung in § 28 SGB V und zum Zahnersatz in § 55 SGB V festzuhalten. Die gegenüber § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 2 SGB V aF zwischenzeitlich zum 1.1.2005 in § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 2 und Nr 2a SGB V vollzogene Trennung der zahnärztlichen Behandlung und der Versorgung mit Zahnersatz ist insoweit allein dem Umstand verpflichtet, dass mit dem GMG eine - später wieder aufgegebene - Satzungslösung in Bezug auf Zahnersatz geplant war (vgl Schmidt in: H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, Stand Juli 2010, § 27 SGB V RdNr 364 mwN). Ein Rückgriff auf § 33 Abs 1 Satz 4 SGB V kommt damit nicht in Betracht (vgl zum Zahnersatz auch Nolte in: Kasseler Komm, Stand April 2011, SGB V, § 55 RdNr 3). Für einschlägiges Satzungsrecht der Beklagten ist weder etwas vorgetragen noch sonst ersichtlich.
d) Für eine grundrechtsorientierte Leistungsausweitung besteht kein Anlass. Die Rechtsprechung des erkennenden Senats hat im Anschluss an die Rechtsprechung des BVerfG (vgl BVerfGE 115, 25 [BVerfG 06.12.2005 - 1 BvR 347/98] = SozR 4-2500 § 27 Nr 5) eine Erweiterung der Leistungspflicht in der GKV lediglich für lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche oder wertungsmäßig hiermit vergleichbare Erkrankungen in Betracht gezogen (vgl zB BSGE 96, 153 [BSG 04.04.2006 - B 1 KR 12/04 R] = SozR 4-2500 § 27 Nr 7 RdNr 31 - D-Ribose; BSGE 96, 170 [BSG 04.04.2006 - B 1 KR 7/05 R] = SozR 4-2500 § 31 Nr 4 RdNr 21 und 30 f mwN - Tomudex; BSGE 97, 190 [BSG 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R] = SozR 4-2500 § 27 Nr 12 RdNr 20 ff mwN - LITT; BSGE 100, 103 [BSG 28.02.2008 - B 1 KR 16/07 R] = SozR 4-2500 § 31 Nr 9 RdNr 32 - Lorenzos Öl; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 16 RdNr 9 mwN - ICL; vgl zu weiteren Anwendungsfällen zB: Kretschmer, MEDSACH 2009, 54 ff; Hauck in: Festschrift 50 Jahre saarländische Sozialgerichtsbarkeit, 2009, S 49, 67). Die Implantatreinigung betrifft keinen vergleichbaren Schweregrad (vgl zu Zahnimplantaten auch BSG Beschluss vom 23.5.2007 - B 1 KR 27/07 B).
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