Source: https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/daz-az/2018/daz-5-2018/was-ist-eigentlich-der-versorgungsauftrag
Timestamp: 2019-12-11 11:11:32
Document Index: 262680475

Matched Legal Cases: ['§ 1', '§ 1', '§ 23', '§ 7', '§ 4', '§ 6', '§ 4', '§ 35', '§ 17', '§ 17', '§ 18', '§ 19', '§ 22', '§ 20', '§ 2', '§ 17', '§ 24', '§ 17', '§ 17', '§ 130', '§ 17', '§ 300', '§ 3', '§ 23', '§ 2', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 2', '§ 4', '§ 5', '§ 12', '§ 21', '§ 15', '§ 2', '§ 34']

Den Versorgungsauftrag zu erfüllen, ist die zentrale Leistung der Apotheken für die Gesellschaft. Diese umfasst sehr viel mehr als nur Logistik und abgabebegleitende Beratung. Was für Apotheker selbstverständlich erscheint, sehen andere aber immer nur auszugsweise. Vermutlich ist dies ein Grund, weshalb viele Aspekte des Versorgungsauftrags im Honorargutachten unbeachtet geblieben sind. Für die weitere Honorardebatte ist es daher nötig, die pharmazeutischen Inhalte des Versorgungsauftrags und deren betriebswirtschaftliche Folgen deutlicher zu zeigen. | Von Thomas Müller-Bohn
Der Versorgungsauftrag lautet gemäß § 1 Absatz 1 Apothekengesetz: „Den Apotheken obliegt die im öffentlichen Interesse gebotene Sicherstellung einer ordnungsgemäßen Arzneimittelversorgung der Bevölkerung.“ An der Erfüllung dieser Aufgabe muss ihre Arbeit gemessen werden und an dieser Aufgabe muss sich ihre Honorierung orientieren. Doch das Honorargutachten im Auftrag des Bundeswirtschaftsministeriums, das die Leistung der Apotheken weitgehend anhand der Zahl abgegebener Packungen misst, wird diesem Anspruch nicht gerecht, wie mehrere Analysen gezeigt haben (insbesondere siehe „Das Honorargutachten“, DAZ 2017, Nr. 50, S. 11 ff., „Die Gegenrechnung“, DAZ 2018, Nr. 2, S. 28 ff. und „Ganzheitlicher Versorgungsauftrag als Maßstab der Arzneimittelpreisregulierung“, DAZ.online, Webcode S6KC6).
§ 1 Absatz 1 Apothekengesetz
Inhalte des Versorgungsauftrages
Als Grundlage für eine konstruktive Diskussion zur Apothekenhonorierung ist zu fragen, welche Leistungen die Apotheken für die Erfüllung dieses Versorgungsauftrags erbringen und welche Kosten dabei anfallen. Was im Einzelfall zur Versorgung eines Patienten erforderlich ist, wird zu einem gewissen Grad immer von der Interpretation des leistenden Apothekers abhängen, ähnlich wie bei allen anderen Freiberuflern. Eine vollständige Auflistung aller Leistungen ist daher unmöglich, aber viele Anforderungen können aus rechtlichen Vorschriften abgeleitet werden. Daraus ergeben sich Konsequenzen für den Apothekenbetrieb, die wiederum betriebswirtschaftlich bewertet werden können. Dazu werden hier insbesondere die Aspekte des Versorgungsauftrags betrachtet, die sich aus der Apotheken­betriebsordnung (ApBetrO) ergeben. Diese Vorgehensweise erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, bietet aber eine gewisse Systematik.
Zunächst werden die Aufgaben betrachtet, für die gemäß Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) ein gesondertes Honorar vorgesehen ist. Die Pflicht zur Dienstbereitschaft (§ 23 ApBetrO und Regeln der Apothekerkammern zur Verteilung der Notdienste) macht Nacht- und Notdienste erforderlich. Dabei entstehen primär Personalkosten. Bei einer umfassenden Betrachtung müssten auch die Raumkosten für das Nachtdienstzimmer und für zusätzliche bauliche Einrichtungen dem Notdienst zugeordnet werden. Derzeit wird der Notdienst zu einem großen Teil über einen Zuschlag von 16 Cent auf Rx-Arzneimittel finanziert. Im Honorargutachten wird über die Tarifgehälter für Nacht- und Notdienste und einen pauschalen Gemeinkostenzuschlag ein Zuschlag von 33 Cent ermittelt, der dort als kostendeckend betrachtet wird.
Für Rezepturarzneimittel sieht die AMPreisV eine spezielle Preisbildung vor. Die Herstellung von Arzneimitteln in der Apotheke und ihre Kennzeichnung sind detailliert geregelt (§§ 7, 8 und 14 ApBetrO). Zudem bestehen Mindestanforderungen an die Ausstattung mit Herstellungsgeräten (§ 4 Absatz 7 ApBetrO), aber aufgrund der tatsächlichen Erfordernisse haben viele Apotheken aufwendigere Geräte. Die Anschaffungskosten für diese Ausstattung liegen in der Größenordnung mehrerer 10.000 Euro. Die Kosten der Herstellung umfassen damit die Personalkosten für die Herstellungsabläufe, die Anschaffungskosten für die Geräte und die Personalkosten für regelmäßige Aufgaben, die von einzelnen Herstellungen unabhängig sind, beispielsweise die Bereitstellung von gereinigtem Wasser, Hygienemaßnahmen (siehe unten) und die Kalibrierung von Waagen. Bei einer weiten Auslegung des Verursachungsprinzips müssten sogar die anteiligen Raumkosten für die Rezeptur berücksichtigt werden.
Für das Honorargutachten wurden in einer Apothekenumfrage Herstellungszeiten ermittelt. Aus methodischer Sicht erscheint problematisch, dass die befragten Apotheker im Nachhinein den Arbeitsaufwand für unterschiedliche Rezepturtypen angeben sollten. Denn auch innerhalb einzelner Preiskategorien gemäß AMPreisV kommen sehr unterschiedliche Herstellungszeiten vor, wobei die Häufigkeit von „Ausreißern“ im Nachhinein schwer zu schätzen ist. Zudem können geringe Herstellungszeiten durch teure Geräte erreicht werden. Die Umfrageergebnisse können daher nur eine grobe Orientierung bieten.
Im Honorargutachten werden weder die Sachkosten für Rezepturgeräte noch die Personalkosten für regelmäßige zusätzliche Arbeiten berücksichtigt. Auf die Personalkosten wird nur ein pauschaler Gemeinkostenzuschlag erhoben, wie er auch für Tätigkeiten ohne besonderen Gerätebedarf angesetzt wird, beispielsweise für den Notdienst. Insoweit scheitert das Honorargutachten an dem selbst gesetzten Anspruch, einen kostendeckenden Preis für Rezepturarzneimittel zu ermitteln.
Soll ein kostendeckender Preis für die Herstellung von Rezepturarzneimitteln ermittelt werden?
Wenn dies korrigiert würde, ergäben sich allerdings noch höhere Preise für Rezepturarzneimittel, die potenzielle Verordner abschrecken könnten. Bei deutlich weniger verordneten Rezepturen wären auch alle wirtschaftlichen Überlegungen zur Herstellung neu anzustellen. Ob einzelne Gemeinwohlpflichten und speziell die Rezeptur vor diesem Hintergrund überhaupt kostendeckend kalkuliert werden sollten, muss daher diskutiert werden. Doch bisher ist diese Debatte in ihren Ansätzen steckengeblieben. Als Alternative zur vollkostendeckenden Kalkulation bieten sich Rezepturtarife an, die anhand der Teilkosten kalkuliert werden. Doch dann müssen die übrigen Kosten dem Versorgungsauftrag insgesamt zugeschrieben und an anderer Stelle finanziert werden. Das Honorargutachten zeigt trotz der Schwächen bei der Erhebung der Daten, dass die Teilkosten für die eigentliche Herstellung weit über den der­zeitigen Tarifen liegen.
Die zur Herstellung von Rezepturarzneimitteln verwendeten Ausgangsstoffe und Packmittel müssen geprüft werden (§§ 6 und 11 ApBetrO). Dazu müssen geeignete Geräte und Prüfmittel vorhanden sein (§ 4 Absatz 8 ApBetrO). Die Kosten dafür müssen in die Kostenrechnung zur Rezeptur eingehen. Dazu gehören Anschaffungskosten für Prüfgeräte, Personalkosten für die Prüfungen und für regelmäßig wiederkehrende Arbeiten an den Prüfgeräten (Kalibrierung, Validierung) sowie Kosten für verbrauchte Prüfmittel. Bei einer weiten Auslegung des Verursachungsprinzips müssten sogar die anteiligen Raumkosten für das Labor berücksichtigt werden.
Der Kostenanteil, der einer einzelnen Rezeptur zuzuschreiben ist, hängt stark davon ab, wie lange die Prüfung dauert und wie viele Rezepturen aus einer geprüften Charge hergestellt werden. Letzteres hängt indirekt von der Häufigkeit und Vielfalt der hergestellten Rezepturen ab und ist wegen des Kontrahierungszwangs kaum zu beeinflussen. Doch stellt sich die Frage, ob zusätzlich zur unverzicht­baren Grundausstattung mit Prüfgeräten ein Nah-Infrarot-Spektrometer für über 10.000 Euro oder sogar ein Infrarot-Spektrometer für einen noch höheren Preis erworben wird. Damit kann die Arbeitszeit bei vielen Prüfungen deutlich verringert werden. Die Apotheken stehen daher vor der Wahl zwischen mehr Personal- oder mehr Sachkosten für die Prüfung.
5 Minuten Zeit zur Prüfung von Ausgangsstoffen? Wie die Zeit zur Prüfung in die Kalkulation der Rezeptur eingeht, bleibt im Gutachten unklar.
Im Honorargutachten werden für die Prüfung von Ausgangsstoffen fünf Minuten Arbeitszeit veranschlagt, womit vermutlich die anteilige Arbeitszeit pro Rezeptur gemeint ist (Gutachten, Abbildung 17, Seite 125). Bei drei Stoffen pro Rezeptur (eine Grundlage und zwei Wirkstoffe) wären dies 1,7 Minuten pro Stoff. Bei niedrig geschätzten 30 Minuten Arbeitszeit pro Prüfcharge mit klassischen Prüfmethoden müsste eine Prüfcharge dann für 18 Rezepturen ausreichen. Falls das so gemeint ist, erscheint es sehr optimistisch. Möglicherweise wurde im Gutachten übersehen, dass in eine Rezeptur mehrere Stoffe eingehen, oder die Apotheken haben sich die kurze Prüfzeit durch hohe Sachkosten erkauft. Doch wird den Personalkosten im Gutachten nur ein pauschaler Gemeinkostenzuschlag zugeschrieben. Die Sachkosten werden dagegen nicht verursachungsgerecht zugeordnet, sondern sie werden wegen des weiteren Rechenweges nur zu etwa 40 Prozent berücksichtigt, soweit sie nicht über den Gemeinkostenzuschlag verrechnet werden.
Die Herstellung parenteraler Spezialrezepturen, insbesondere Zytostatika-Zubereitungen, stellt in mehrfacher Hinsicht einen Sonderfall dar. Dazu bestehen detaillierte Regelungen (§ 35 ApBetrO, Vorschriften des Gefahrstoffrechts sowie Normen und technische Regeln für Sicherheitswerkbänke und Reinräume). Die dabei erbrachten Leistungen gehören zum Versorgungsauftrag, können aber aus technischen Gründen nur von etwa 300 Apotheken in Deutschland erbracht werden. Darum ist eine Mischkalkulation mit dem übrigen Versorgungsauftrag hier (und nur hier) nicht akzeptabel. Anders als bei anderen Leistungen ist hier eine eigenständige kostendeckende Kalkulation unverzichtbar.
Zu den hier relevanten Kosten zählen die Raumkosten und die Anschaffungskosten für die sehr aufwendige Geräteausstattung. Diese betragen je nach Umfang der Anlagen mehrere 100.000 Euro oder sogar deutlich mehr und sind damit meistens höher als die Kosten für eine komplette „normale“ Apotheke. Außerdem entstehen erhebliche Personalkosten für regelmäßige vorgeschriebene Arbeiten und Dokumentationen, die die Sicherheit und Betriebsbereitschaft der Anlagen gewährleisten. Bei der eigentlichen Arzneimittelherstellung fallen insbesondere Personalkosten sowie Kosten für Verbrauchsmaterial und für die Entsorgung von Abfällen an. Im Honorargutachten werden jedoch nur die Personalkosten für die eigentliche Herstellung, zwei tägliche Reinigungen mit jeweils 18 Minuten Zeitbedarf für Fachpersonal, ärztliche Rückfragen von jeweils 8 Minuten Dauer bei 10 Prozent der Herstellungen, ein anteiliger Zeitbedarf für die Warenwirtschaft und ein Gemeinkostenzuschlag berücksichtigt. Letzterer wird 30 Prozent höher als in anderen Apotheken angesetzt. So ergeben sich im Gutachten deutlich geringere Arbeitspreise als bisher. Doch bleibt offen, wie die hohen Raum- und Gerätekosten, die Personalkosten für regelmäßige Arbeiten sowie die Kosten für Verbrauchsmaterial und Entsorgung berücksichtigt werden.
Betäubungsmittel und weitere spezielle Dokumentation
Die AMPreisV sieht eine Dokumentationsgebühr für Betäubungsmittel und T-Rezepte vor. Für Betäubungsmittel sind die besonders gesicherte Lagerung und vielfältige Dokumentationen vorgeschrieben (Betäubungsmittelgesetz und davon abgeleitete Verordnungen). Außerdem gelten besondere Dokumentationsvorschriften für Arzneimittel mit Thalidomid oder ähnlichen Wirkstoffen (T-Rezepte, § 17 Absatz 6b ApBetrO). Neben den Anschaffungskosten für einen Betäubungsmitteltresor und die nötigen Dokumentationsmittel ergeben sich daraus Personalkosten. Aus dem Zeitaufwand wird im Honorargutachten eine Gebühr von 14 Euro anstatt bisher 2,91 Euro abgeleitet.
Einen deutlichen Dokumentationsaufwand erfordern nicht nur Betäubungsmittel und T-Rezepte, sondern auch eine Reihe weiterer Arzneimittelgruppen.
Doch ähnliche Dokumentationsvorschriften wie für T-Rezepte gelten auch für Blutzubereitungen, Sera und andere Arzneimittel menschlicher Herkunft (§ 17 Absatz 6a ApBetrO), einzeln importierte Arzneimittel (§ 18 ApBetrO) und verschreibungspflichtige Tierarzneimittel (§ 19 ApBetrO). Die sichere Speicherung dieser und weiterer Daten (§ 22 ApBetrO) erfordert zudem besondere Maßnahmen zum Datenschutz und gegen Datenverlust, die die Kosten für die EDV erhöhen. Dies alles ist dem Versorgungsauftrag zuzurechnen und betrifft nur verschreibungspflichtige Arzneimittel, wird aber im Honorargutachten nicht gesondert berücksichtigt.
Für die weiteren Leistungen der Apotheken sieht die geltende AMPreisV keine speziellen Tarife vor. Daher können sie nur pauschal in einer Mischkalkulation über die Abgabe von Rx-Arzneimitteln honoriert werden, denn eine andere geeignete Honorarposition existiert nicht.
Die Abgabe von Arzneimitteln erfordert Information und Beratung. Doch daneben erfüllen die Apotheken viele weitere Dienstleistungen rund um die Arzneimitteltherapie­sicherheit. Dazu gehören: Aufklärung organisatorischer und logistischer Probleme, Aufarbeitung von Kommunikations-pannen bei der Ausstellung und Übermittlung von Rezepten, Korrektur missverstandener oder fehlender ärztlicher Anweisungen, Behebung von Versorgungslücken durch nicht erreichbare Ärzte, sowie die Vermeidung falscher Anwendungen von Arzneimitteln durch Patienten.
Bei der Abgabe von Arzneimitteln sind die Apotheken zur Information und Beratung verpflichtet (§ 20 ApBetrO). Dies betrifft alle Arzneimittel, nicht nur verschreibungspflich­tige Arzneimittel. Aus den einschlägigen Leitlinien der Bundesapothekerkammer zur Qualitätssicherung und aus dem Stand der Wissenschaft in der Klinischen Pharmazie lassen sich Inhalte für angemessene Beratungen ableiten, aus denen der Zeitbedarf für typische Beratungen grob geschätzt werden könnte. Doch der tatsächliche Zeitaufwand der Apotheken für die Abgabe und Beratung hängt nicht nur vom Aufwand für regelgerecht ablaufende Fälle ab, sondern wird entscheidend durch die Fälle geprägt, bei denen Probleme auftreten. Dies betrifft sowohl die vielfältigen arzneimittelbezogenen Probleme, die in der Klinischen Pharmazie wissenschaftlich untersucht werden, als auch organisatorische und logistische Probleme, die außerhalb der Apotheken wenig betrachtet werden. Der Autor hat schon 2003 und 2005 in zwei Serien zur Arzneimittelsicherheit in der DAZ auf die enorme Vielfalt dieser Alltagsprobleme hingewiesen. Dazu gehören beispielsweise Kommunikationspannen bei der Ausstellung von Rezepten, missverstandene oder fehlende ärztliche Anweisungen, Verwechslungen von Patienten, Rezepten oder Arzneimitteln, Versorgungslücken durch nicht erreichbare Ärzte, falsche Anwendungen von Arzneimitteln durch Patienten und fehlende Informationen der Patienten zu ihrer Krankheit. Die Vielfalt der Lebenswirklichkeit erschwert eine systematische Betrachtung. Doch der Umgang mit diesen Situationen ist ein wesentlicher Aspekt der Versorgungsleistung der Apotheken. Wegen dieses Auftrags und des Kontrahierungszwangs können sich die Apotheken dieser Aufgabe auch in zeitaufwendigen Fällen nicht entziehen. Daher können die Personalkosten für die Arzneimittelversorgung großen Schwankungen unterliegen und nicht theoretisch aus Teilaufgaben ermittelt werden.
Umgang mit weiteren Kostenpositionen
Im Honorargutachten werden die Beratungskosten daher residual als verbleibender Betrag nach Abzug der näher betrachteten Kostenpositionen ermittelt. Abgesehen vom fundamentalen Problem der packungsbezogenen Verrechnung erscheint dies zunächst schlüssig. Doch wird dabei übersehen, dass in diesem „Rest“ noch vielfältige andere Kosten­positionen enthalten sind. Im Gutachten heißt es dazu, der über die residual ermittelten Kosten ermittelte Festzuschlag enthalte „im Wesentlichen die Beratungsleistung, jedoch auch weitere Aspekte, die nicht als eigener Kostenblock greifbar sind“ (Gutachten, S. 212). Offenbar wird der Umfang dieser „weiteren Aspekte“ deutlich unterschätzt. Das allein wäre noch nicht problematisch, wenn diese Kosten weiter berücksichtigt würden. Doch bei der anschließenden Kostenschlüsselung anhand der Packungszahlen wird übersehen, dass diese „weiteren Aspekte“ zum großen Teil zum Versorgungsauftrag gehören und dieser Teil über die AMPreisV finanziert werden müsste.
Problem im Honorargutachten
Während für den Nacht- und Notdienst in der AMPreisV (erst seit August 2013) ein spezieller Zuschuss vorgesehen ist, werden die „weiteren Aspekte“ des Versorgungsauftrags bisher nur über eine Mischkalkulation finanziert. Doch inhaltlich ist nicht erkennbar, was diese Aspekte des Versorgungsauftrags grundlegend vom Nacht- und Notdienst unterscheidet. Vielmehr ist die Mischkalkulation für alle Gemeinwohlpflichten eine Grundidee der geltenden AMPreisV. Auch die gesonderten Tarife für Notdienste, Rezepturen und Betäubungsmittel sind bisher nur als Teilfinanzierung gedacht, die ein ruinöses Überstrapazieren der Mischkalkulation verhindern soll. Für andere Aspekte des Versorgungsauftrags gibt es auch deshalb keine eigenen Tarife, weil sie weniger gut zu erfassen sind. Im Honorargutachten wird diese Logik umgekehrt. Dort werden nur die in der AMPreisV gesondert honorierten Leistungen als honorierungswürdige Teile des Versorgungsauftrags interpretiert. Daraufhin soll der Notdienst gemäß dem Honorargutachten über Rx-Arzneimittel finanziert werden, während die „weiteren Aspekte“ des Versorgungsauftrags dort packungsbezogen verrechnet und damit nur zu etwa 40 Prozent über die AMPreisV finanziert werden sollen. Der Irrtum bei dieser Auslegung besteht darin, die Tarife der AMPreisV als erschöpfende Auslegung des Versorgungsauftrags misszuverstehen.
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Produkte des Ergänzungssortiments dürfen Apotheken nur in einem Umfang anbieten, der den Versorgungsauftrag nicht beeinträchtigt.
Bei der packungsbezogenen Verrechnung im Gutachen, die auch die Packungen des Ergänzungssortiments berücksichtigt, ist außerdem zu bedenken, dass Produkte des Ergänzungssortiments in Apotheken nur in einem Umfang angeboten werden dürfen, der den Versorgungsauftrag nicht beeinträchtigt (§ 2 Absatz 4 ApBetrO). Dies zeigt, wie sehr der Versorgungsauftrag die Apotheken prägt. Ein zu großes Gewicht anderer Betätigungen wird ihnen ausdrücklich verwehrt. Die Arbeit der Apotheken dient also vorrangig dem Versorgungsauftrag. Der weitaus überwiegende Teil der Ausstattung und viele Tätigkeiten, die nicht im unmittelbaren Zusammenhang mit der Abgabe von Arzneimitteln stehen, sind nur wegen dieses Versorgungsauftrags erforderlich. Doch die Kostenverrechnung im Gutachten, die nur etwa 40 Prozent dieser Kosten den Rx-Arzneimitteln und damit der AMPreisV zuordnet, wird dieser Tatsache nicht gerecht. Für einen Überblick über diese vielfältigen und kostenintensiven „weiteren Aspekte“ des Versorgungsauftrags werden nachfolgend weitere Regelungen der ApBetrO und andere Vorschriften betrachtet.
Abgabe und Botendienst
Im Einzelfall kann eine Zustellung von Arzneimitteln durch einen Boten der Apotheke erforderlich sein (§ 17 Absatz 2 ApBetrO). Dies hängt von der jeweiligen Verordnung, der Lagerhaltung der Apotheke und der Mobilität des Patienten ab. Durch Lieferengpässe und wegen der starren Vorgaben aus Rabattverträgen steigt der Bedarf für Botendienste tendenziell. Für eine Kostenbetrachtung ist dies bedeutsam, denn der Botendienst führt in vielen Apotheken zu beträchtlichen Kosten für die Anschaffung und den Betrieb eines Botenfahrzeugs einschließlich Kraftstoff, Versicherung und Reparaturen. Hinzu kommen die Personalkosten für die Vorbereitung der Lieferungen und für einen oder mehrere Boten, wobei der tatsächliche Zeitbedarf kaum vorhersehbar ist. Dies gilt alles besonders für Apotheken, die eine Rezeptsammelstelle betreiben (§ 24 ApBetrO).
Die Korrektur von unklaren oder fehlerhaften Verordnungen (§ 17 Absatz 5 ApBetrO) kann zu erheblichen Personalkosten führen, wenn viele Versuche nötig sind, um den verordnenden Arzt telefonisch zu erreichen oder das Rezept durch einen Boten zur Änderung in die Arztpraxis gebracht und wieder abgeholt werden muss.
Im Unterschied zu anderen Handelsunternehmen sind den Apotheken enge Grenzen bei der Absatzförderung gesetzt. Während viele andere Unternehmen ihre Umsätze durch Mengenrabatte an die Kunden erhöhen, ist dies bei Arzneimitteln oft unsinnig, weil eine höhere als die geeignete Dosis nicht mehr hilft. Oft drohen dann sogar unerwünschte Wirkungen oder die Verleitung zum Missbrauch. Doch das pharmazeutische Personal ist verpflichtet, erkennbarem Arzneimittelmissbrauch entgegenzutreten und die Abgabe dann zu verweigern (§ 17 Absatz 8 ApBetrO).
Im unmittelbaren Zusammenhang mit der Abgabe stehen auch die erheblichen Kosten für die Apotheken-EDV. Diese dient keineswegs nur betriebswirtschaftlichen Zwecken im Rahmen der Warenbewirtschaftung, sondern ist bei der Abgabe mindestens ebenso wichtig. Sie ist nötig für die Auswahl der Arzneimittel unter Berücksichtigung der Rabattverträge (§ 130a Absatz 8 SGB V), die Bedruckung der Rezepte als Voraussetzung für die Abrechnung (§ 17 Absatz 6 ApBetrO, § 300 SGB V) und für die Speicherung der Medikationsgeschichte der Patienten. Letzteres ist zwar eine freiwillige Leistung, kann aber die Versorgung erheblich unterstützen. Zu den Anschaffungskosten oder Leasing­raten für die Hard- und Software kommen Kosten für die Systempflege und Personalkosten für regelmäßige Arbeiten an der EDV hinzu.
Im Zusammenhang mit den Personalkosten, die die größte Kostenposition bilden, ist zu bedenken, dass pharmazeutische Tätigkeiten nur von pharmazeutischem Personal ausgeführt werden dürfen und eine ausreichende Anzahl von Mitarbeitern ausdrücklich vorgeschrieben ist (§ 3 ApBetrO). Der Einsatz von geringer qualifiziertem Personal zu geringeren Gehältern scheidet aus. Neben den Notdiensten (siehe oben) führt die vorgeschriebene Dienstbereitschaft (§ 23 ApBetrO) zu Mindestöffnungszeiten. Damit fallen Personalkosten auch zu Zeiten an, in denen andere Einzelhandelsbetriebe wegen geringer Nachfrage nicht öffnen würden.
Der Apothekenleiter muss seine Apotheke(n) persönlich leiten und darf nur in begrenztem Umfang andere berufliche Tätigkeiten wahrnehmen.
Auch der Apothekenleiter unterliegt speziellen Beschränkungen. Er muss seine Apotheke(n) persönlich leiten und kann daher nur in begrenztem Umfang andere berufliche Tätigkeiten wahrnehmen (§ 2 Absätze 2 und 3 ApBetrO). Die dabei entgangenen Erträge sind in einer ökonomischen Betrachtung Opportunitätskosten.
Betriebsräume und Ausstattung
Die größte Kostenposition nach den Personalkosten bilden in den meisten Apotheken die Raumkosten. Heizung, Lüftung und Beleuchtung der Räume führen wiederum zu Energiekosten. Die Betriebsräume müssen nach Art, Größe, Zahl, Lage und Einrichtung geeignet sein. Hinzu kommen technische Anforderungen, beispielsweise zur Belüftung. Die Räume müssen eine Raumeinheit bilden (§ 4 Absatz 1 ApBetrO). Eine Apotheke muss mindestens eine Fläche von 110 Qua­dratmetern haben und aus Offizin, Labor, Nachtdienstzimmer und ausreichendem Lagerraum bestehen (§ 4 Absatz 2 ApBetrO). Damit wird die Wahl geeigneter Räume eingeschränkt. Die geforderte Raumeinheit kann viele Gestaltungsmöglichkeiten vereiteln. Aus der Mindestgröße ergeben sich je nach Standort Mindestkosten für die Raummiete. Diese wichtige Kostenposition wird damit überwiegend durch die rechtlichen Vorgaben bestimmt, wenn die ungefähre Lage der Apotheke als gegeben betrachtet wird. Als nennenswerte Aspekte der Raumkosten, die nicht durch den Versorgungsauftrag determiniert werden, dürften regelmäßig nur die Fläche für die Freiwahl, ein Teil des Lagers und die Schaufenster verbleiben. Im Zusammenhang zu den Räumen sind die erheblichen Anschaffungskosten für die Apothekenmöbel zu betrachten. Abgesehen von den Regalen in der Freiwahl und in Teilen des Lagers dienen fast alle Möbel dem Versorgungsauftrag. Außerdem können die Anforderungen zur Barrierefreiheit und zur Vertraulichkeit (§ 4 Absatz 2a ApBetrO) je nach örtlichen Gegebenheiten zu erheblichen Kosten führen. Da der weitaus überwiegende Teil der Räume und ihrer Einrichtung dem Versorgungsauftrag dient, müssen die dadurch verursachten Kosten über die AMPreisV finanziert werden – und nicht nur 40 Prozent davon. Diese Konsequenz ergibt sich sogar, ohne auf den Versorgungsauftrag zu verweisen. Denn wenn in diesen Räumen auch nicht nur Rx-Arzneimittel abgegeben werden, so wäre doch die Abgabe von Rx-Arzneimitteln ohne diese Räume und ihre Ausstattung nicht möglich und nicht zulässig.
Aufgrund der räumlichen Anforderungen an die Rezeptur und an einen gesonderten Arbeitsplatz für die Verarbeitung von Drogen (§ 4 Absätze 2b und 2c ApBetrO) wirkt sich die Arzneimittelherstellung auch auf die Kosten für Räume und Möbel aus. Die Temperaturanforderungen für die Lagerhaltung (§ 4 Absatz 2d ApBetrO) können Kosten für die Anschaffung und den Betrieb einer Klimaanlage oder für andere Maßnahmen erforderlich machen. Außerdem entstehen Kosten für einen Arzneimittelkühlschrank mit Temperaturüberwachung und Personalkosten für das regelmäßige Monitoring der Lagertemperaturen.
In Apotheken muss ein Qualitätsmanagementsystem betrieben werden (§ 2a ApBetrO). Der Aufbau erfordert einmalig erheblichen Arbeitsaufwand und verursacht oft auch Kosten für externe Berater. Die begriffsnotwendige laufende Weiterentwicklung erfordert regelmäßige Überarbeitungen durch einzelne Apothekenmitarbeiter und Team­sitzungen aller Beschäftigten. Hinzu kommen der Zeitaufwand für die vorgeschriebenen Selbstinspektionen und ihre Folgen sowie die Kosten für die Teilnahme an Ringversuchen oder anderen Tests.
Gemäß einem Hygieneplan sind regelmäßige Hygienemaßnahmen durchzuführen und zu dokumentieren (§ 4a ApBetrO). Unabhängig von Leistungen für einzelne Patienten ergeben sich daraus Personalkosten. Für die vorgeschriebene Desinfektion pharmazeutischer Geräte kann nur geschultes (Fach-)Personal eingesetzt werden. Für die Anschaffung und regelmäßige Aktualisierung der wissenschaftlichen und sonstigen Hilfsmittel (§ 5 ApBetrO) fallen Sachkosten an, darunter auch wiederkehrende Nutzungsgebühren für Datenbanken.
Sicherheit von Fertigarzneimitteln
In Apotheken müssen die eingekauften Fertigarzneimittel nicht nur im Wareneingang in kaufmännischer Hinsicht bearbeitet (siehe unten), sondern stichprobenweise auch pharmazeutisch geprüft werden (§ 12 ApBetrO). Außerdem müssen Mitteilungen über Arzneimittelrisiken unverzüglich bearbeitet werden. Bei Rückrufen müssen die betroffenen Arzneimittel ausgesondert und retourniert und diese Maßnahmen dokumentiert werden (§ 21 ApBetrO). Alle diese Aufgaben führen zu Personalkosten.
Die vorgeschriebene Lagerhaltung eines Wochenbedarfs erscheint zur Erfüllung des Versorgungsauftrags selbstverständlich, aber das ebenfalls vorgeschriebene Notfalldepot (§ 15 ApBetrO) enthält einige Produkte, die äußerst selten benötigt werden. Nach Ablauf ihres Verfallsdatums entstehen damit jeweils Kosten für neue Packungen. Da die Nachfrage nach einzelnen Arzneimitteln nicht vorhersehbar und nicht steuerbar ist, muss darüber hinaus stets mit einer gewissen Zahl von Arzneimitteln gerechnet werden, die im Lager verfallen und abgeschrieben werden müssen.
Produkte des Ergänzungssortiments dürfen in Apotheken nur in einem Umfang angeboten werden, der den Versorgungsauftrag nicht beeinträchtigt (§ 2 Absatz 4 ApBetrO, siehe oben). Dies reduziert die Absatzmöglichkeiten an manchen Standorten erheblich. Die entgangenen Erträge aus dem Verkauf anderer Produkte sind als Opportunitätskosten zu bewerten. Außerdem setzt dies dem Vorschlag des Honorargutachtens, die Apotheken sollten Einbußen bei Arzneimitteln auch im Ergänzungssortiment kompensieren, enge Grenzen. Zum Ergänzungssortiment ist außerdem zu erwähnen, dass dies auch Hilfs- und Verbandmittel umfasst, die zu einem großen Teil ärztlich verordnet werden. Dies gehört zwar formal nicht zum Arzneimittelversorgungsauftrag, liegt diesem aber gedanklich sehr nahe, zumal viele Hilfs- und Verbandmittel zusammen mit Arzneimitteln angewendet werden. Daher ist die dafür notwendige Infrastruktur auch den Krankenkassen als Kostenträgern zuzuordnen.
Weiteres Spezialrecht
Die vielfältigen Vorschriften des Gefahrstoffrechts wirken sich insbesondere bei der Prüfung der Ausgangsstoffe und der Herstellung von Rezepturarzneimitteln aus. Gefährdungsbeurteilungen und diverse Dokumentations- und Kennzeichnungsvorschriften erfordern zusätzliche regelmäßige Tätigkeiten und erhöhen damit die Personalkosten. Aus dem Eichrecht ergeben sich Kosten für die Eichung diverser Messgeräte, die überwiegend der Herstellungstätigkeit zuzuordnen sind. Weitere Dokumentationsvorschriften und zusätzlicher Verwaltungsaufwand ergeben sich aus dem Medizinprodukterecht und datenschutzrechtlichen Vorschriften.
Foto: Buerger
Apotheken sind privatwirtschaftliche Handelsunternehmen und nicht Teile eines staatlichen Gesundheitsdienstes. Deshalb entstehen auch Kosten, die sie als Handelsunternehmen betreffen.
Hinzu kommen die Kosten, die Apotheken als Handelsunternehmen betreffen. Wie alle anderen vollkaufmännischen Unternehmen sind Apotheken zur Buchführung verpflichtet. Sie müssen Jahresabschlüsse, Steuererklärungen und Umsatzsteuervoranmeldungen erstellen und ihre Buchführung archivieren. Dies sind keine unmittelbaren Folgen des Versorgungsauftrags, aber dies alles ergibt sich aus der Entscheidung des Gesetzgebers, Apotheken als privatwirtschaftliche Handelsunternehmen und nicht etwa als Teile eines staatlichen Gesundheitsdienstes zu institutionalisieren. Solche Kosten würden auch anfallen, wenn die Apotheken neben der Erfüllung ihres Versorgungsauftrags kein Ergänzungssortiment anbieten würden, allerdings in etwas geringerer Höhe. Dabei ist zu beachten, dass die meisten Apotheken einen großen Teil der Buchführung an Steuerberatungsunternehmen auslagern. Diese berechnen wiederum Honorare auch anhand der Umsätze der Apotheken. Daher bietet sich hier der Umsatz, aber keinesfalls der packungsmäßige Absatz als Kostenverteilungsschlüssel an.
Solche umsatzabhängigen Kosten machen eine gewisse ungedeckelte umsatzabhängige Honorierung der Apotheken erforderlich. Apotheken als kaufmännische Unternehmen können sich trotz ihres heilberuflichen Auftrags nicht allen kaufmännischen Rahmenbedingungen entziehen. In ähnlicher Weise ergeben sich umsatzabhängige Kosten insbesondere für Versicherungen und Mitgliedsbeiträge. Soweit es dabei um die verpflichtende Berufshaftpflichtversicherung und die Pflichtmitgliedschaften bei Kammern und bei der Berufsgenossenschaft geht, stehen diese nicht zur Disposition, doch muss auch Entscheidungsspielraum für andere unternehmerisch gebotene umsatzabhängige Zahlungen bestehen. Dies ist bei der Bemessung eines prozentualen Honorars zu berücksichtigen und deshalb muss zumindest ein gewisser Prozentsatz des Honorars ungedeckelt bleiben. Das Honorargutachten geht hingegen auf die hier genannten Kosten der Apotheken als Handelsunternehmen nicht ein. Insbesondere bei der Bemessung des prozentualen Honorars werden sie nicht erwähnt. Stattdessen legt das Gutachten eine Deckelung des prozentualen Aufschlags nahe. Doch dies erscheint aus obigen Gründen ungeeignet.
An der Schnittstelle zwischen kaufmännischen und pharmazeutischen Tätigkeiten befindet sich die Warenbewirtschaftung. Nicht alle Aspekte der Warenbewirtschaftung sind durch kaufmännische oder pharmazeutische Vorschriften geregelt, vieles ergibt sich aus praktischen Notwendigkeiten. Bei der Warenbewirtschaftung entstehen Kosten für die Anschaffung und laufende Pflege der Apotheken-EDV sowie Personalkosten für die Wareneingänge und regelmäßige zusätzliche Tätigkeiten der Lagerpflege. In einigen Apotheken werden die meisten Waren in einem Kommissionierautomaten gelagert. Dies vereinfacht den Wareneingang und senkt die Personalkosten, löst aber hohe Anschaffungs- und Wartungskosten aus.
Im Vergleich zu anderen kaufmännischen Unternehmen führen die Besonderheiten von Arzneimitteln zu zusätzlichen Anforderungen, insbesondere zu häufigeren Wareneingängen, schnellerer Verarbeitung und einem großen Anteil von Einzellieferungen. Dies alles betrifft besonders Rx-Arzneimittel. Daher werden die Kosten der Warenbewirtschaftung überproportional durch Rx-Arzneimittel ver­ursacht. Anders als diverse andere Aufgaben der Apotheken wird die Warenbewirtschaftung im Honorargutachten ausdrücklich berücksichtigt, aber auch diese Kosten werden packungsbezogen verrechnet. Doch die Zahl der Bestellzeilen dürfte als Kostenschlüssel weitaus angemessener sein. Die Sachkosten für die Warenwirtschaft werden im Honorargutachten nur über einen pauschalen Gemeinkostenschlüssel erfasst. Die Kosten für die Apotheken-EDV und ganz besonders die hohen Kosten für Kommissionierautomaten werden damit nicht verursachungsgerecht zugeordnet.
Als spezielle Dienstleistung können Apotheken das patientenindividuelle Stellen und Verblistern anbieten (§ 34 ApBetrO). Neben erheblichen Personalkosten können dabei hohe Kosten für zusätzliche Betriebsräume und eine aufwendige technische Ausstattung entstehen. Im Unterschied zu anderen Leistungen sollen diese Kosten allerdings durch zusätzliche Honorare finanziert werden.
Folgen für die Honorierung
Anhand der wichtigsten apothekenrechtlichen Vorschriften sollte hier ein Überblick über die Inhalte des Versorgungsauftrags der Apotheken vermittelt werden. Dieser Ansatz erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Für die Honorierung ergeben sich daraus folgende Konsequenzen:
Es erscheint aussichtslos, Kosten für alle relevanten Inhalte des Versorgungsauftrags einzeln erfassen und daraus ein angemessenes Honorar ableiten zu wollen.
Der Versorgungsauftrag verursacht viele Kosten, die keinem Abgabevorgang und keiner Packung zuzuordnen sind. Dies ist für die Finanzierung der Apotheken unerheblich, wenn diese Leistungen pauschal honoriert werden, muss aber bei einer packungsbezogenen Kostenrechnung gesondert berücksichtigt werden.
Es ist nicht erkennbar, warum nur der Notdienst, die Rezeptur und die BtM-Dokumentation über die AMPreisV finanziert werden sollen, nicht aber andere Aspekte des Versorgungsauftrags. Anders als beim Notdienst wäre die Berechnung eines angemessenen Pauschalbetrags für andere vielfältige Leistungen allerdings nur schwer vorstellbar.
Unabhängig vom Versorgungsauftrag sind viele Kosten­positionen in Apotheken ganz oder weit überwiegend den Rx-Arzneimitteln zuzuordnen. Doch dies wird im Honorargutachten nicht berücksichtigt. |
DAZ 2018, Nr. 5, S. 66, 01.02.2018