Source: https://www.slideshare.net/cludikatu/cuaderno-11saludyenfoquelaboral-1
Timestamp: 2017-08-19 00:28:26
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Cuaderno 11-salud-y-enfoque-laboral (1)
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1. Año 2009 Caracterización del Sistema de Salud Chileno: Enfoque Laboral, Sindical e Institucional N° 11 CUADERNOS DE INVESTIGACIÓN 1
2. Cuaderno de Investigación Caracterización del Sistema de Salud Chileno Enfoque Laboral, Sindical e Institucional Research, Policy and Practice With Regard to Work–Related Mental Health Problems in Chile: A Gender Perspective Proyecto Araucaria Marzo de 2009 Documento preparado por: Karina Narbona | Licenciada en Antropología Social Gonzalo Durán | Economista FUNDACIÓN SOL  www.proyectoaraucaria.cl 2
3. INDICE INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................................................4 1. MARCO INS TITUCIONAL ...............................................................................................................................7 1.1) M ARCO INST ITUCIONAL SUB SECT OR PÚBLICO...........................................................................................8 A. Línea Normativa-Fiscalizadora ................................................................................................................10 B. Línea Industria de Seguros........................................................................................................................12 C. Línea Industria de Prestaciones Asistenciales.......................................................................................14 D. Línea Suministro .........................................................................................................................................31 E. Otras instituciones de la Salud Pública .................................................................................................31 1.2) M ARCO INST ITUCIONAL SUB SECT OR PRIVADO........................................................................................34 A. Línea Industria de Seguros........................................................................................................................34 B. Línea Industria de Prestaciones Asistenciales .......................................................................................40 C. Línea Industria de Productos Sanitarios.................................................................................................49 2. CONTEXTO HIS TÓRICO Y LEGAL DEL MODELO DE SALUD CHIL ENO .............................60 3. LEGIS LACIÓN LAB ORAL EN EL S ISTEMA DE SALUD ..................................................................66 A. RELACIÓN CONT RACTUAL...............................................................................................................................66 Sector Público ...................................................................................................................................................66 Sector Privado...................................................................................................................................................71 B. DERECHOS COLECTIVOS..................................................................................................................................73 I) Funcionarios públicos .................................................................................................................................73 II) Trabajadores del sector privado ..............................................................................................................73 III) Casos específicos.......................................................................................................................................74 C. SE GURIDAD SOCIAL ..........................................................................................................................................74 D. SEGURIDAD LABORAL Y SEGURO DE A CCIDENTES OBLIGAT ORIO (LEY 16.744) ..................................75 4. FINANCIAMIENTO...........................................................................................................................................77 4.1 SUBSIST EMA PÚBLICO: FINANCIAMIENTO....................................................................................................83 4.2 SUBSIST EMA PRIVADO: FINANCIAMIENTO...................................................................................................86 5. ¿CUÁNTAS PERSONAS TRAB AJAN EN SALUD? ................................................................................88 5.1 EST ADÍST ICA CASEN .....................................................................................................................................89 5.2 OT RAS FUENTES EST ADÍSTICAS.................................................................................................................. 102 6. MAPA GREMIAL DE LA SALUD.............................................................................................................. 105 6.1 PANORAMA DE LAS ORGANIZACIONES LABORALES................................................................................ 105 6.2 PANORAMA DE LAS ORGANIZACIONES EMPRESARIALES........................................................................ 108 7. ANEXOS .............................................................................................................................................................. 110 8. REFERENCIAS ................................................................................................................................................. 116 3
4. Introducción La Salud es un componente esencial del bienestar individual y social de las personas. La conciencia de la importancia que tiene este factor en tanto indicador de desarrollo de los países ha llevado a suscribirlo a nivel internacional como un Derecho Humano, y a nivel de la legislación chilena, como un derecho fundamental plasmado en la Constitución Política de Chile, particularmente a través de la garantía que asume el Estado de disponer una atención en salud “libre” e “igualitaria” para toda la población. Sin embargo, la protección de la salud en Chile no se condice necesariamente con la exclusividad de un dispositivo público orientado a proveerla. El sistema de salud chileno es un sistema dual, en donde actúan separadamente dos sectores encargados de administrar y entregar las actividades sanitarias del país: el sector público y el sector privado. La forma en que opera y se organiza este sistema, tanto en su base técnica como en sus fundamentos políticos, constituye actualmente una fuente de intensos debates, pues es considerada la causa de la “crisis” del sistema de salud chileno. Los protagonistas de este debate han sido la clase política y los distintos gremios de la salud; es en función de sus discrepancias y acuerdos que se ha canalizado el enfoque y el curso de las sucesivas reformas. A nivel ciudadano, sin embargo, existe un déficit importante de participación en la gestación de las políticas en Chile, lo cual ha sido particularmente notorio en el caso de las políticas en salud. Esto se ve reforzado por la aguda falta de información pública disponible para los usuarios de la salud, con datos cuantitativos como cualitativos que describan la estructura del sistema. Sin esta información, difícilmente puede haber una “amplitud de mira” por parte de la ciudadanía, quedando su opinión anclada exclusivamente a la experiencia inmediata. Esto le resta capacidad argumentativa y deteriora su exigibilidad ante las autoridades, en tanto hace aumentar las asimetrías de poder entre gobernantes/gobernados. Para responder a este déficit de información se presenta a continuación un informe técnico en donde se detallan las características de la salud en Chile. En este se ha hecho hincapié no sólo al estado actual de las prestaciones de salud, lo que estaría orientado a la futura evaluación de la atención a los usuarios, sino que también a las condiciones de los operadores internos encargados de brindar este servicio, es decir, de los trabajadores de la salud. Ésta ultima perspectiva se incluye con el fin de dar una visión completa de todos los componentes humanos (internos y externos) involucrados en el quehacer de la actividad sanitaria, suavizando de paso la aparente contraposición entre unos y otros que surge en instancias de reivindicación de los trabajadores de la salud, toda vez que los usuarios del sistema se ven afectados por la paralización de los establecimientos. En tanto se trata de un informe técnico, no se centra en apreciaciones de valor. Lo que presenta en cambio es una radiografía de los puntos claves a esclarecer para dar con una comprensión acabada del tema, dividiéndose esta exposición en 8 capítulos: El primer capítulo, denominado “Marco Institucional”, es el más extenso de todos. En este se especifica a nivel desagregado todos los actores involucrados en el proceso de generación, administración y entrega de las acciones en salud del país, incluyendo aquí tanto a los actores protagónicos como a los secundarios. Esta especificidad tiene por motivo otorgar al lector las coordenadas de toda la red sanitaria y facultarlo desde esa 4
5. posición para encajar cualquier punto de su experiencia cotidiana en el esquema propuesto. El segundo capítulo; “Contexto histórico y legal del Modelo de Salud”, sirve para ubicar en el tiempo a los elementos del capítulo anterior, que está levantado sobre todo en una dimensión sincrónica. En este capítulo se revisan los principales hitos acaecidos desde la génesis de la articulación de las acciones de salud en tanto “sistema”, hasta el día de hoy. El tercer capítulo aborda la “Legislación laboral en el sistema de salud”, mostrando los marcos jurídicos que regulan a estos trabajadores en el plano contractual, en derechos colectivos y en seguridad social y laboral. El cuarto capítulo, de “Financiamiento”, analiza todos los recursos asignados al ítem de salud en Chile, a través de estadísticas comparadas y series de tiempo. Esto se hace manteniendo siempre la dicotomía sector público v/s sector privado, lo cual tiene especial utilidad para entender gran parte de las críticas relativas a la capacidad de atención. El capítulo de “Estadística Laboral”, busca cuantificar a los ocupados que trabajan en el sistema de salud chileno, para lo cual se desarrolla una metodología propia (cuya sintaxis se agrega en el capítulo de anexos). Finalmente, el último capítulo temático: “Mapa gremial”, constituye un esfuerzo por describir las organizaciones sociolaborales y empresariales presentes en el sistema de salud, muchas veces en pugna 1 . Nota metodológica: La recopilación de los datos debió enfrentar algunas dificultades técnicas. Entre éstas, cuentan las relativas a: - Los datos estadísticos: existe una falta de acceso a los registros oficiales existentes en materia de recursos financieros y humanos (concentrados en MINSAL y en las Subsecretarías), como así también un lento avance de los registros de prestadores de la Superintendencia de Salud. - Las clasificaciones y conceptos: existen ambigüedades en las tipologías y clasificación de los establecimientos de las redes asistenciales. Por esta razón, esta investigación utiliza una multiplicidad de documentos extraoficiales que abordan puntos específicos del mapa de la salud, aún cuando las paginas Web del gobierno y los documentos oficiales (entre los que destaca el de la comisión investigadora del sistema de salud pública) son de gran utilidad para dar forma al marco institucional y a ciertas estadísticas financieras. Otra fuente recurrente de información fueron los reglamentos, ya que constituyen un referente invariable y seguro de ciertas definiciones que son estratégicas para este informe. 1 Los capítulos restantes son “Anexos” y “Referencias”. 5
6. CAPITULO I Marco Institucional Subsistemas Público y Privado 6
7. 1. Marco Institucional El Sistema de Salud chileno es mixto, pues posee más de un tipo de financiamiento y más de un tipo de servicios. Sin embargo, desde el punto de vista normativo, tiene un carácter unitario, dado que es el sector público el encargado de elaborar las políticas y directrices generales de las acciones de salud en todo el país. Desde el punto de vista del financiamiento, en el sistema de salud participan instituciones, organismos y entidades tanto del sector público como del sector privado. Ambos sub-sectores funcionan con la cotización obligatoria del 7% (con un tope de UF 4,2 mensual) de la renta imponible de los trabajadores activos 2 y pasivos 3 , la cual es asignada por cada cotizante al sistema previsional (público o privado) más acorde con su situación económica. En el caso del sector público se inyecta además un fondo estatal que, entre otros aspectos, está destinado a entregar servicios ambulatorios y hospitalarios gratuitos a beneficiarios que no son cotizantes. Desde el punto de vista de los servicios ofrecidos, el sistema de salud en Chile está constituido principalmente por una industria de seguros o previsional- financiera y otra industria prestadora de servicios asistenciales, y, en menor medida, por una industria de productos sanitarios 4 . La línea de explotación previsional- financiera, recauda, administra y distribuye los recursos de los cotizantes y demás beneficiarios de acuerdo a los servicios de salud estipulados por cada institución previsional (pública o privada). Si bien las ISAPRES5 y FONASA6 constituyen el “núcleo duro” de esta cadena de negocios, también participan de ella las mutualidades de empleadores, las compañías de seguros y las cajas de compensación, entre otros. La entrega directa del servicio asistencial, por su parte, se lleva a cabo a través de una gama de prestadores que pueden ser públicos o privados, e institucionales o individuales a la vez, siendo la primera dicotomía (públicos/privados) sustancial para entender la organización del sistema de salud chileno, mientras que la última tan sólo útil para efectos técnicos. Esta reconoce a los siguientes tipos de prestadores de salud 7 :  Prestadores Institucionales; personas jurídicas que otorgan prestaciones consistentes en acciones de salud, que pueden ser: a) Prestadores Institucionales de Atención Cerrada (u atención hospitalaria); aquellos establecimientos asistenciales de atención general y/o especializada que están habilitados para la internación de pacientes con ocupación de una cama. 2 Los trabajadores activos, también denominados ocupados, son la población económicamente activa que se encuentra trabajando y recibiendo un pago por su trabajo (a excepción de los familiares no remunerados). 3 Los trabajadores pasivos son los jubilados, pensionados y montepiados. 4 Aquí figuran farmacias y laboratorios farmacéuticos. 5 Instituciones de Salud Prev isional. 6 Fondo Nacional de Salud. 7 La in formación presentada se obtuvo del sitio Web de la Superintendencia de Salud: www.supersalud.cl 7
8. b) Prestadores Institucionales de Atención Abierta (u ambulatoria); aquellos centros asistenciales que otorgan atención sin pernoctación de pacientes.  Prestadores de Salud Individuales; personas naturales que de manera independiente, dependiendo de un prestador institucional o a través de un convenio con éste, otorgan, al igual que los prestadores institucionales, prestaciones consistentes en acciones de salud 8 . En el sector público de salud encontramos sólo prestadores del primer tipo, en tanto en el sector privado encontramos tanto prestadores institucionales como individuales. La dicotomía público/privado, por su parte, se abordará de manera transversal a todo el informe, partiendo por la descripción de la dimensión institucional de ambas partes. 1.1) Marco Institucional Sub Sector Público La base operativa del subsector público es el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), cuya organización se halla estipulada en el Reglamento Orgánico de los Servicios de Salud (DS 1980). Complementariamente actúan en este sector otras instituciones de Salud Pública con un rango de acción más limitado. Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) El SNSS está compuesto por un conjunto de organismos dependientes entre sí, con distintos grados de jerarquía, los que pueden ordenarse de acuerdo a los siguientes ámbitos de acción: A) Línea Normativa-Fiscalizadora: a cargo del Ministerio de Salud (máximo representante en esta materia), la Superintendencia de Salud y el Instituto de Salud Pública. B) Línea Industria de Seguros: a cargo del Fondo Nacional de Salud. C) Línea Industria de Prestaciones Asistenciales: donde se encuentran los Servicios de Salud y todas aquellas instituciones que realizan convenios con el sistema de salud público, tales como los Municipios y los servicios delegados. D) Además, puede identificarse una cuarta línea, de suministros para la industria asistencial, donde actúa la Central de Abastecimiento. 8 La in formación presentada fue obtenida del sitio Web de la Superintendencia de Salud. 8
9. Figura 1: Estructura Detallada SNSS Sistema Nacional de Servicios de la Salud Línea Normativa fiscalizadora Línea Industria de Seguros FONASA Línea Industria de Prestaciones Asistenciales Línea Suministros MINSAL CENABAST Tipo de Administración Sub Secretaria Salud Publica MUNICIPIOS Sub Secretaria Redes Asistenciales SS Salud Otras Instituciones Empresas de Adm. Delegada Tipo de Establecimiento Distintos Niveles 1. Primario 2. Secundario 3. Terciario + Red Territorial de Salud Mental Red de Salud Defensa Nacional Orden y S.Público FF.AA Super Salud ISP Fuente: Elaboración Propia. Notas: MINSA L = M inisterio de Salud; Super Salud = Superintendencia de Salud; ISP = Instituto de Salud Pública; CENABAST = Central Nacional de Abastecimiento; SS Salud = Servicios de Salud. 9
10. En detalle, las características y funciones de cada institución son las siguientes9 : A. Línea Normativa-Fiscalizadora I) Ministerio de Salud (MINSAL) y organismos dependientes10 El Ministerio de Salud tiene la función normativa, exclusiva del Estado chileno, de velar por el derecho constitucional de dar acceso igualitario a la salud, formulando y fijando las políticas de salud del gobierno central y dictando las normas y planes generales del sistema. Desde el año 2004, bajo la puesta en marcha de la actual Ley de Autoridad Sanitaria, el ministerio de salud ejerce sus funciones a través del trabajo conjunto de dos subunidades: la Subsecretaría de Salud pública y la Subsecretaría de Redes Asistenciales. 1. La Subsecretaría de Salud Pública tiene la misión de ejercer las funciones reguladoras, normativas y fiscalizadoras relativas a la calidad de los bienes públicos y acceso a políticas sanitario-ambientales. De ella dependen la Superintendencia de salud, FONASA, y el ISP (ver figura 1). Presenta tres divisiones internas, con las siguientes funciones:  La División de Prevención y Control de Enfermedades, tiene como misión definir los estándares de calidad exigibles a las intervenciones sanitarias en problemas de salud prioritarios, a través de análisis de evidencia científica y de características del entorno.  La División de Políticas Públicas Saludables y Promoción, tiene como misión diseñar, implementar y evaluar políticas, planes y programas de salud pública considerando las condicionantes ambientales, los factores de riesgo y los determinantes sociales de la salud.  La División de Planificación Sanitaria, tiene como misión formular y evaluar los Objetivos Sanitarios Nacionales, liderando el proceso de planificación en coordinación con las otras instancias sectoriales 11 . 2. La Subsecretaría de Redes Asistenciales, tiene la misión de regular y velar por el funcionamiento de las redes de salud a través del diseño de políticas y de actividades de coordinación. De ella dependen CENABAST, los Servicios de Salud y los Centros de Atención Primaria. 9 La información presentada a continuación fue obtenida principalmente de los sitios Web de cada institución. 10 www.minsal.cl 11 Para efectos de este estudio, cabe destacar dos departamentos de esta división: el Departamento de Economía de la Salud y el Departamento de Estadística e Información de Salud 10
11. Entre sus divisiones encontramos:  La División de Gestión de Redes Asistenciales, tiene como misión asegurar el funcionamiento del modelo de atención y gestión en red, mediante la elaboración y evaluación de políticas, normas y estrategias de implementación.  La División de Atención Primaria, tiene como misión elevar el nivel de salud de la población, fortaleciendo el control de los factores que puedan afectarla y reforzando la gestión de la red nacional de Atención Primaria.  La División de Presupuesto e Inversiones, tiene como misión gestionar la aplicación de las políticas de la autoridad ministerial en los ámbitos del presupuesto y las inversiones tanto de la Subsecretaría de Salud Pública como de la Subsecretaría de Redes Asistenciales, bajo criterios de eficiencia y eficacia en el uso de los recursos sectoriales.  La División de Gestión y Desarrollo de las Personas, tiene como misión apoyar la misión ministerial mediante la definición e impulso de políticas y estrategias de planificación, desarrollo y gestión de las personas que trabajan en el sector salud. Estas dos subsecretarías son superioras jerárquicas de las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud (SEREMIS), cuya función es ejercer las mismas funciones del ministerio a nivel regional, estableciendo Planes Regionales de Salud Pública. II) Superintendencia de Salud12 La Superintendencia de Salud es la sucesora institucional de la “Superintendencia de ISAPRES”, pero con funciones ampliadas. Esta surge con la puesta en marcha de la Ley de Autoridad Sanitaria (Ley Nº 19.937), y tiene por función garantizar el cumplimiento de la Ley de Salud, regulando y fiscalizando el desempeño del Sistema de Salud chileno, a través de: 1. La Intendencia de Prestadores de Salud, que tiene como misión dar seguridad y fe pública de la correcta aplicación de los sistemas de evaluación de la calidad en la atención de salud, promoviendo su mejoramiento continuo, uno de los componentes principales de la garantía de calidad en salud establecida por la Ley Auge. Además, en la Ley de Autoridad Sanitaria, la Intendencia de Prestadores de Salud tiene asignada, entre otras funciones, el mantener registros públicos nacionales y regionales actualizados de los prestadores institucionales e individuales de salud, y de las entidades certificadoras. 2. La Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, que tiene como misión promover relaciones transparentes y equitativas entre usuarios y seguros. 12 www.supersalud.cl 11
12. III) Instituto de Salud Pública (ISP)13 El Instituto de Salud Pública de Chile (ISP) es un servicio público funcionalmente descentralizado, que tiene por misión contribuir al mejoramiento de la salud de la población a través de la fiscalización y la normalización. También es el laboratorio de referencia nacional en mediciones ambientales en los lugares de trabajo y exámenes a los trabajadores expuestos a agentes contaminantes. B. Línea Industria de Seguros I) El Fondo Nacional de Salud (FONASA)14 FONASA cumple la función previsional- financiera de administrar la cotización del 7% de los ingresos mensuales de quienes se aseguran en esta institución, como así también los fondos que entrega el Estado a través de un aporte fiscal directo. La incorporación a FONASA como cotizante o no cotizante se produce automáticamente cuando una persona tiene la calidad de: Cuadro 1: Afiliados de FONASA Trabajador dependiente que cotiza el 7% de su remuneración imponible en FONASA Trabajador independiente, imponente del INP o de una AFP, que destina el 7% de su remuneración imponible en FONASA Cotizantes Trabajador cesante que reciba Subsidio de Cesantía otorgado por la municipalidad de la comuna Persona que recibe algún tipo de pensión de un sistema previsional y que destinan el 7% de su cotización de salud a FONASA Carga familiar de un cotizante Beneficiario de Pensión Asistencial de Invalidez y Ancianidad Persona con deficiencia mental (siempre que no sea causante No de Subsidio Familiar) Cotizantes Mujer embarazada sin previsión (hasta el sexto mes del nacimiento del hijo) Causante del Subsidio Único Familiar Persona carente de recursos (indigente) Fuente: Elaboración propia en base a datos de www.fonasa.cl Esta institución gestiona las prestaciones de salud principalmente a través de la compra de bonos, de costos totales o parciales. Estas prestaciones pueden ser efectuadas en los establecimientos públicos o en los establecimientos privados en convenio. Además FONASA entrega subsidios de incapacidad laboral (licencias médicas de sus cotizantes) y otorga préstamos de salud. 13 14 www.ispch.cl www.fonasa.cl 12
13. El financiamiento de las prestaciones opera sobre la base de un esquema de reparto, es decir, sobre fondos que son comunes para todos los afiliados, por lo que los beneficios que la institución entrega son independientes del monto de la prima cancelada y del tamaño del grupo familiar cubierto. Presenta dos modalidades de atenciones en salud, con pequeñas diferencias en cuanto a sus destinatarios. Estas son:  Modalidad de Atención Institucional A la modalidad de Atención Institucional pueden acceder todos los beneficiarios de FONASA. Esta modalidad corresponde a las atenciones de salud entregadas en los establecimientos públicos, tanto ambulatorios como hospitalarios. Aquí el valor de las atenciones recibidas está determinado de acuerdo a los distintos grupos de ingresos (A, B, C y D) en los que se ubican los beneficiarios, contenidos en el siguiente cuadro: Cuadro 2: Costo de atención en Modalidad Institucional según tramo de ingreso Grupo Monto del Ingreso Costo A Carentes de recursos o Indigentes $0 B Ingreso Imponible Mensual menor o igual a $159.000 $0 Ingreso Imponible Mensual Mayor a $159.000 y C menor o igual a $232.140. Con más de 3 cargas 10% familiares, pasará a Grupo B Ingreso Imponible Mensual Mayor a $232.140. D 20% Con más de 3 cargas familiares, pasará a Grupo C Nota: cifras vigentes a partir del 1 de Julio 2008. Fuente: FONASA  Modalidad Libre Elección A esta modalidad no tienen acceso todos los beneficiarios de FONASA, pues los clasificados en el grupo A sólo pueden acceder a la modalidad institucional. La Modalidad de Libre Elección corresponde a las atenciones entregadas por profesionales y establecimientos de salud privados que hayan suscrito convenio con FONASA. Sin embargo, los hospitales públicos también atienden bajo esta modalidad, cuando el beneficiario elige a su médico tratante y/o desea ser hospitalizado en sala de pensionado o medio pensionado. La atención se paga con un Bono de Atención de Salud, cuyo valor depende del nivel de inscripción del profesional o establecimiento de salud con quién o dónde se atienda la persona. Dichos niveles son tres (1, 2 y 3) y sus valores se ordenan de manera creciente. Para todos los grupos de ingresos rige el mismo costo. 13
14. C. Línea Industria de Prestaciones Asistenciales La Industria de Prestaciones Asistenciales del sector público cumple la función de entregar directamente el servicio de salud a sus usuarios. Su estructura es altamente compleja, existiendo múltiples clasificaciones en su interior. Puede diferenciarse tanto por el tipo de establecimientos que posee y por sus niveles de atención, como por la autoridad administrativa que se hace cargo de estos. Además, es un subsistema híbrido hasta la fecha, en la medida que en éste coexisten instituciones que son anteriores y posteriores a las sucesivas reformas.  Diferenciación según tipos de establecimientos Los establecimientos del SNSS se clasifican en tres niveles de atención: primario, secundario y terciario, según los siguientes criterios de complejidad y cobertura: Cuadro 3: Establecimientos Complejidad Cobertura Poblacional Nivel Primario baja alta Nivel Secundario media media Nivel Terciario alta baja Fuente: Elaboración Propia I) Establecimientos de NIVEL PRIMARIO Los establecimientos de nivel primario son la primera instancia a la que deben acudir las personas con algún problema de salud, perfilándose como la puerta de entrada al sistema de salud pública. Desde estos establecimientos básicos, los casos más graves son derivados a los niveles superiores de atención. Son estos casos los que componen el grueso de la población atendida por los establecimientos secundarios y terciarios. Las características propias de los establecimientos del nivel primario de atención son15 : 15 La presente información fue obtenida de la página Web del Colegio Médico: www.co legio medico.cl y fue comp lementada con la clasificación que hace el Sistema Nacional de Inversiones del Min isterio de Planificación, en sus orientaciones sectoriales para las políticas públicas en salud http://sni.mideplan.cl, y por el glosario de términos de la salud municipal (2008) que realiza el Sistema Nacional de In formación Municipal (SINIM) www.sinim.cl. 14
15. Cuadro 4: Características de los Establecimientos de Atención Primaria de Salud (APS) Complejidad Cobertura Poblacional Atención Medios Actividades Personal Tipos de Establecimientos Establecimientos de Nivel Primario Baja Alta Ambulatoria (abierta) Unidades simples de Apoyo Diagnóstivo y Terapéutico Controles, Consultas, Visitas Domiciliarias, Educación de Grupos, Vacunaciones y Alimentación Complementaria Médicos Generales y Personal de Colaboración (Técnicos, Auxiliares, etc) Consultorios Generales, Centros de Salud, Servicios de Urgencia, Postas de Salud y Estaciones Médicas Fuente: Elaboración propia Los establecimientos que componen la red asistencial de la Atención Primaria son múltiples, y corresponden en su mayoría a distintas variedades de consultorios. Esta multiplicidad de establecimientos en la mayoría de las comunas del país, existe con el objetivo de entregar una mayor disponibilidad de atención a la población usuaria, posibilitándole de paso ejercer cierta selectividad respecto al tipo de establecimiento al que acude. De esta manera el principal criterio de su elección ya no debiera ser exclusivamente el de la accesibilidad del establecimiento. Dicho principio es el que mueve la adopción de un modelo de salud en “red”, concebido en la reforma de salud del 2005. En detalle, los distintos tipos de establecimientos pueden apreciarse en la siguiente figura: 15
16. Figura 2: Estructura detallada de los Establecimientos de Atención Primaria Establecimientos de Atención Primaria Centros de Salud Consultorios Generales (CG) Consultorio General Urbano (CGU) Consultorio General Rural (CGR) Servicio de Urgencia Centro de Salud Familiar (CESFAM) Centro Comunitario de Salud Familiar (CECOF) Centro de Salud Urbano (CSU) Centro de Salud Rural (CSR) Centro Comunitario de Salud Mental Familiar (COSAM) Postas y Estaciones Médicas Postas Rurales (PR) Estaciones Medico Rurales (EMR) Servicio de Atención Primaria de Urgencia (SAPU) Fuente: Elaboración Propia Dentro de este esquema, los Consultorios Generales son los principales centros de referencia para el nivel primario. Su existencia es anterior a la reforma, aunque siguen teniendo un lugar protagónico en la red asistencial del sector público. Considerando la cantidad de población que tienen asignada y el grado de complejidad de sus servicios, estos consultorios pueden dividirse en dos tipos: los Consultorios Generales Urbanos y los Consultorios Generales Rurales. Los Cons ultorios Generales Urbanos (CGU) son aquellos consultorios generales de una población asignada que puede llegar hasta los 30.000 habitantes. En ciudades pequeñas, pueden estar adosados a un hospital de baja complejidad (tipo 4 16 ). Entre las acciones de salud que realizan, cuentan: a) la promoción, fomento y protección de la salud en su área poblacional, b) la atención médica, de especialidades y odontológicas, c) la orientación y derivación de los pacientes a establecimientos de mayor complejidad (hospitales/institutos), d) los controles médicos a enfermos que no 16 Ver tipología de establecimientos del nivel secundario 16
17. requieran ser hospitalizados, e) atenciones de primeros auxilios y f) actividades relacionadas con el medio ambiente y otras que tiendan al desarrollo integral de la población. Los Consultorios Generales Rurales (CGR), por su parte, atienden a localidades que poseen entre 2.000 y 5.000 habitantes, teniendo como límite los 20.000 habitantes. También entregan atenciones ambulatorias de nivel primario, pero con una dotación menor de recursos. Dependen técnicamente de un consultorio urbano y/o un Hospital Tipo 4 17 . Ambos tipos de consultorios están a cargo de un Director, que debe ser un profesional que realiza funciones de coordinación provincial, entre otras. Existe además otro amplio abanico de consultorios que operan en la red asistencial de la APS, tales como: el Centro de Salud Familiar (CESFAM), el Centro Comunitario de Salud Familiar (CCSF), el Centro de Salud Rural (CSR), el Centro de Salud Urbano (CSU), el Consultorio de Salud Mental (COSAM), el Servicio de Atención Primaria de Urgencia (SAPU), las Postas Rurales (PR) y las Estaciones Médico Rurales (EMR). De éstos varios fueron incorporados después de la reforma. El Centro de Salud Familiar (CESFAM), surgió precisamente después de la reforma, con el objeto de ser el continuador de los consultorios generales, pero con la impronta de un Modelo de Salud Familiar. Tiene un radio aproximado de cobertura de 20-25 mil habitantes, sirviendo de referencia para los consultorios menores. Este establecimiento busca ser el eje central de la nueva red de atención primaria, razón por la cual han ido creciendo en número durante los últimos años. El Centro Comunitario de Salud Familiar (CECOF) comenzó a operar desde el 2006, también a partir de la reforma. Presenta una base comunitaria en su origen y desarrollo y atiende a una población bastante pequeña, de entre 3.500 y 5.000 habitantes. Esta baja cobertura poblacional responde al objetivo de lograr una mayor focalización de los servicios del SNSS, incrementando la capacidad de respuesta de la atención primaria a través de un contacto más cercano y participativo con los pacientes y sus familias. El Centro de Salud Urbano (CSU) es un establecimiento de atención ambulatoria para poblaciones asignadas no superiores a 40.000 habitantes, que puede estar adosado a un hospital de baja complejidad. El Centro de Salud Rural (CSR) es un establecimiento de atención ambulatoria para localidades de 2.000 a 5.000 habitantes, con población asignada máxima de 20.000 habitantes, y que depende técnicamente de un consultorio urbano y/o un hospital de baja complejidad. El Centro Comunitario de Salud Mental Familiar (COSAM) es un consultorio especializado en Salud Mental que está orientado a áreas con población de alrededor de 50.000 habitantes 18 . 17 18 Ídem Pró ximamente se definirá en las normas técnicas del programa de salud mental del MINSA L (por publicarse). 17
18. El Servicio de Atención Primaria de Urgencia (SAPU) es un establecimiento postreforma de salud, que resuelve la demanda de emergencia y urgencia médica de mediana y baja complejidad, generalmente en horario no hábil. Las Postas Rurales (PR) son unidades de atención ambulatoria básicas ubicadas en un área geográfica de 600 a 1.200 habitantes, con un área límite de influencia que no excede los 20.000 habitantes. Estos establecimientos desarrollan básicamente acciones de fomento y protección y atenciones sencillas de recuperación. Las situaciones que no pueden atender con sus medios, son derivadas a establecimientos de mayor complejidad, como los CGR urbanos o rurales. Están a cargo de un técnico paramédico de salud rural residente que recibe periódicamente el apoyo del equipo profesional compuesto por médico, enfermera y matrona, los que concurren en conjunto o en forma alternada. Las Estaciones Medico Rurales (EMR) son centros para la atención de salud ambulatoria básica, cuyo espacio físico es cedido por la comunidad. Estos no poseen auxiliar permanente, sino que son atendidos por un Equipo de Salud Rural que acude en rondas periódicas. Finalmente, la cantidad en el país de los distintos consultorios señalados son: Cuadro 5: Principales consultorios existentes al año 2005 Tipo de Consultorio Consultorio General Urbano (CGU) Consultorio General Rural (CGR) Posta Rural (PR) Centro de Salud Familiar (CESFAM)* Total Nº 286 166 1106 92 1650 * Nota: consultorios generales acreditados como CESFAMs, de los cuales 67 corresponden a CGUs y 25 a CGRs Fuente: Elaboración propia en base a datos presentados por la Agrupación de Médicos de la Atención Primaria, (2006). De la muestra seleccionada, se puede apreciar que el mayor porcentaje de establecimientos al año 2005 se concentraba en la categoría de Postas Rurales (67%), siguiendo de lejos la participación de los CGU (17%), los CGR (10%) y los CESFAM (6%). Estos últimos aparecen como consultorios generales reestructurados, estando compuestos en su mayoría por los CGU (73%) y en menor proporción por CGR (27%) acreditados como CESFAM. Para esta fecha un 23% de los CGU y un 15% de los CGR habían pasado de una a otra categoría, lo que da cuenta del paulatino transito de las instituciones anteriores de la reforma al nuevo modelo de atención primaria que se intentó instaurar a partir del 2004. La Agrupación de Médicos de la Atención Primaria señala además que para el 2006 existían 94 CESFAM, los cuales cubrían una población de 2.600.000 personas. 18
19. Otra medición, esta vez del año 2007, arroja los siguientes datos: Cuadro 6: Principales consultorios existentes al año 2007 Tipo de Consultorio Consultorio General Urbano (CGU) Consultorio General Rural (CGR) Posta Rural (PR) Centro de Salud Familiar (CESFAM) Total Nº 181 138 1168 134 1621 Fuente: Elaboración propia en base a datos presentados por Soledad Barría, Min istra de Salud, (2007). La categoría de Postas Rurales llega a un 72%, mostrándose como otra de las instalaciones fomentadas en la nueva red, a pesar de corresponder a una estructura antigua. En la misma proporción que la anterior medición, sigue a esta cifra la participación menor de los CGU, de los CGR y de los CESFAM, pero los primeros en menor porcentaje (11% del total), los segundos manteniéndose y los terceros mostrando un pequeño aumento (8% del total), lo que indica que los actuales CESFAM se alimentan principalmente de los primeros establecimientos. Los otros establecimientos que hemos mencionado en este apartado se presentan a continuación: Cuadro 7: Otros consultorios existentes al año 2007 Tipo de Consultorio CECOF SAPU COSAM Nº 74 159 44 Fuente: Elaboración propia en base a datos del Departamento de Atención Primaria y Salud Familiar, Universidad de Ch ile (2008). Cuadro 8: Otros consultorios existentes al año 2007 Tipo de Consultorio CSU CSR Nº 214 142 Fuente: Elaboración propia en base a datos de MINSAL Puede observarse la masividad que han alcanzado los SAPU, a pesar de haber aparecido tan sólo durante los últimos tres años. 19
20. II) Establecimientos de NIVEL SECUNDARIO El rasgo fundamental de este nivel es que (junto con el nivel terciario) sirve de referencia para la Atención Primaria, y que sus recursos para satisfacer las demandas son más complejos. Específicamente, se caracteriza por19 : Cuadro 9: Características de los Establecimientos de Atención Secundaria de Salud (ASS) Establecimientos de Nivel Secundario Complejidad Media Cobertura Poblacional Media Atención Ambulatoria (abierta) y Hospitalaria (cerrada) Unidades diferenciadas de Atención Directa al Paciente y de Medios Apoyo Diagnóstico y Terapéutico Principalmente actividades de Recuperación y Rehabilitación de Actividades pacientes más complejos, a través de un tratamiento especializado y eventualmente una internación por varios días Mayor dotación de Médicos Generales y de Médicos Personal Especialistas, como así también de Personal de Colaboración Tipos de Hospitales y Centros de Atención Ambulatoria con Tecnología Establecimientos de Especialidad Fuente: Elaboración Propia Los establecimientos-tipo de estos niveles son los Hospitales20 y los Centros AP con tecnología de especialidad, entre los cuales cuentan el Consultorio Adosado de Especialidades (CAE), también conocido como Policlínico de Especialidades 21 , el Centro de Diagnóstico Terapéutico (CDT) y el Centro de Referencia de Salud (CRS). Los Hospitales son establecimientos destinados a tratar a aquellos pacientes que han sido derivados desde los establecimientos de nivel primario o bien integrados de emergencia. Los servicios que el hospital entrega se encuentran reunidos en la que es su principal función, la función asistencial22 . Estos se llevan a cabo a través de las Unidades de Atención Directa de Pacientes (con atención abierta o cerrada) y las Unidades de Apoyo Diagnóstico (que entregan insumos para la Atención Directa, ya sea a través de la sección de Laboratorio Clínico 23 y Banco de Sangre, Anatomía 19 Fuente: www.coleg io médico.cl Se excluyen de este nivel los Hospitales de Especialidades, correspondientes al nivel terciario. 21 Los Policlínicos pueden ser públicos o privados. Las características propias de este tipo de establecimientos son detalladas en el capítulo de prestadores privados de salud. 22 Al igual que otras entidades públicas y privadas de la salud, los hospitales poseen también una función administrativa orientada a la organización de las actividades y recursos propios del establecimiento. Aquí encontramos las áreas de a) Gestión Financiera, Mantención y Abastecimiento, b) Gestión de Recursos Humanos y c) Gestión de Satisfacción de Usuarios y participación Social. 23 Los laboratorios clínicos tienen como función la toma y análisis de exámenes de laboratorio, pero esta función no la realizan exclusivamente al interior de las dependencias de un hospital. También pueden aparecer desempeñando estas funciones en centros de atención abierta, e incluso operando de manera independiente. A su vez, su naturaleza puede ser estatal o privada, la ú ltima de ellas detallada en la sección de prestadores privados de salud. 20 20
21. Patológica, Radiología o Medicina Nuclear). Por otro lado, los hospitales se clasifican en cuatro tipos (1, 2, 3 y 4), de acuerdo a los siguientes criterios 24 : • Grado de complejidad técnica y nivel de desarrollo de las especialidades. • Grado de desarrollo de organización administrativa. • Ámbito geográfico de acción, acorde con el sistema de complementación asistencial. • Núme ro de prestaciones: consultas, egresos y otros. El ingreso de los establecimientos en las distintas categorías es resuelta por el Ministerio de Salud y puede ser modificada a petición del Director del Servicio de Salud respectivo. Las categorías en las que se clasifican los hospitales son25 : Hospital Tipo 4: establecimiento de baja comple jidad con menos de 100 camas de dotación, ubicado en localidades urbano-rurales de más de 10.000 habitantes con un área de influencia no superior a 30.000 habitantes. Hospital Tipo 3: establecimiento de mediana comple jidad con 100 a 200 camas de dotación, ubicado en localidades de hasta 50.000 habitantes y con un área de influencia no superior a 70.000 habitantes. Hospital Tipo 226 : establecimiento de mediana y alta complejidad con 250 a 300 camas de dotación, ubicado en ciudades de hasta 100.000 habitantes como establecimiento único o en grandes urbes como hospital de apoyo al establecimiento tipo 4. Hospital Tipo 1: establecimiento de alta complejidad con no más de 500 camas de dotación, ubicado en la ciudad sede de la dirección del Servicio de Salud, constituyendo el hospital base de cada unidad del sistema. Los hospitales de este nivel de atención, que corresponden a la gran mayoría de los hospitales, están presentes a lo largo del territorio nacional según la proporción de población y requerimientos existentes en cada Servicio de Salud, distribuyéndose de la siguiente manera: 24 Fuente: www.coleg io médico.cl MIDEPLAN (2008). “Orientaciones Sectoriales”. Sistema Nacional de Inversiones (SNI), SEBI 2008SECTOR SA LUD. 26 El Hospital Tipo 2 es en ocasiones clasificado en el nivel terciario de atención por presentar servicios de alta complejidad, situación que se repite para el Hospital Tipo 1, cuyos servicios son propios de esta índole. 25 21
22. Cuadro 10: Hospitales existentes en el Nivel Secundario, Según SNSS, al 2007 Tipo de Hospital TOTAL Tipo1 Tipo2 Tipo3 Tipo4 Arica 1 1 0 0 0 Iquique 1 1 0 0 0 Antofagasta 5 1 1 1 2 Atacama 5 0 1 1 3 Coquimbo 9 0 3 1 5 Valparaíso San Antonio 5 1 2 1 1 Viña del Mar Quillota 11 1 2 0 8 Aconcagua 5 0 2 1 2 Metropolitano Norte 5 1 3 0 1 Metropolitano Occidente 7 1 3 2 1 Metropolitano Central 2 2 0 0 0 Metropolitano Oriente 8 1 6 0 1 Metropolitano Sur 6 1 2 3 0 Metropolitano Sur Oriente 3 1 1 1 0 Del Libertador B.O'Higgins 15 1 1 2 11 Del Maule 13 2 1 3 7 Ñuble 7 1 1 0 5 Concepción 6 1 2 1 2 Talcahuano 3 1 1 0 1 Bio Bío 7 1 0 0 6 Araucanía Sur 13 1 0 2 10 Valdivia 7 1 0 0 6 Osorno 4 1 0 0 3 Llanquihue, Chiloé y Palena 14 1 1 1 11 Aisén 5 0 1 0 4 Magallanes 3 0 1 1 1 Arauco 5 0 0 1 4 Araucanía Norte 7 0 2 1 4 CHILE 182 23 37 23 99 SERVICIOS DE SALUD Fuente: elaboración propia en base a datos de MINSAL, 2007. Además, para las atenciones ambulatorias que se incluyen en este nivel, tenemos operando a los siguientes centros o consultorios: El Consultorio Adosado de Especialidades (CAE): establecimiento de alto grado de especialización, ubicado fuera de los hospitales de mediana y alta complejidad, bajo su completa dependencia administrativa. El Centro Diagnóstico Terapéutico (CDT): establecimiento de atención ambulatoria de alta complejidad, donde se pretende diagnosticar y tratar expeditamente las patologías más complejas de la población. Se encuentra adosado al hospital de mayor complejidad del Servicio de Salud, en las ciudades cabeceras, existiendo al menos uno por región. El Centro de Referencia de Salud (CRS): establecimiento de atención ambulatoria de mediana complejidad, que otorga atención de referencia para una red de 4 a 6 Consultorios Urbanos en ciudades grandes (150.000 a 200.000 habitantes). 22
23. Tanto los CDT como los CRS son consultorios nuevos, que buscan dar mayor capacidad resolutiva a la atención ambulatoria. Específicamente, el CDT se plantea como una versión modernizada de los CAE, en tanto el CRS se plantea como un consultorio de funciones similares pero con menor complejidad y cobertura. La presencia de ambos consultorios es todavía incipiente, y se puede observar en la tabla a continuación: Cuadro 11: CDT y CRS existentes en Chile Según Servicio de Salud, al año 2007 SERVICIOS DE SALUD Valparaíso S.Ant. Metrop. Occidente Metrop. Central Metrop. Oriente Metrop. Sur Metrop. Sur Oriente Concepción Talcahuano Bio Bío Araucanía Sur TOTAL Tipo de Consultorio CDT CRS 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 4 6 Fuente: elaboración propia en base a datos de MINSAL De acuerdo a los datos presentados, podemos constatar que la existencia de uno de estos consultorios en un SS no suele coincidir con la del otro tipo, salvo en el Servicio Metropolitano Sur, donde encontramos operando a ambos. III) Establecimientos de NIVEL TERCIARIO El nivel terciario está orientado a la resolución de los problemas que sobrepasan la capacidad resolutiva de los niveles precedentes, debiendo actuar como centro de referencia para la derivación de pacientes de su área de influencia más inmediata, como así también de áreas de carácter regional, supraregional y en oportunidades nacional. Las características de este nivel son: 23
24. Cuadro 12: Características de los Establecimientos de la Atención Terciaria de Salud (ATS) Establecimientos de Nivel Terciario Complejidad Alta Cobertura Poblacional Baja Atención Ambulatoria (abierta) y Hospitalaria (cerrada) Unidades complejas de Atención Directa al Paciente, como así Medios también de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico Actividades de Recuperación y Rehabilitación de pacientes con problemas o patologías atingentes a una determinada Actividades especialidad médica, con alta complejidad técnica (ej. Enfermedades respiratorias y cirugía toráxica, neurología) Personal Médicos Especialistas y Personal de Colaboración Tipos de Institutos, Hospitales de Especialidad y Centros Clínicos Establecimientos Especializados Fuente: Elaboración propia Estos establecimientos, si bien realizan actividades de alta complejidad, también llegan a desarrollar funciones correspondientes al nivel secundario, es decir, solucionan a su vez los problemas de frecuencia intermedia de la población a su cargo. Presenta establecimientos hospitalarios especializados, bajo el nombre de Institutos, Hospitales de Especialidades o Centros Clínicos Es pecializados, los cuales están determinados por el Ministerio de Salud. Estos son: Cuadro 13: Establecimientos hospitalarios existentes en el Nivel Terciario Establecimientos de Nivel Terciario Hospital Clínico de Niños Dr. Roberto del Río Instituto Nacional del Cáncer Instituto Traumatológico Hospital de Niños Dr. Luis Calvo Mackenna Instituto Nacional del Tórax Instituto de Neurocirugía Instituto Nacional de Rehabilitación Infantil Instituto Nacional Geriátrico Hospital de Enfermedades Infecciosas Hospital Traumatológico de Concepción Centro de Enfermedades Respiratorias Infantiles Centro Geriátrico Paz de la Tarde Asistencia Pública, Hospital de Urgencia Hospital de Niños Dr. Exequiel González Cortés SS Metropolitano Norte Metropolitano Norte Metropolitano Occidente Metropolitano Oriente Metropolitano Oriente Metropolitano Oriente Metropolitano Oriente Metropolitano Oriente Metropolitano Sur Concepción Metropolitano Sur Oriente Viña del Mar-Quillota Metropolitano Central Metropolitano Sur Fuente: Elaboración propia en base a datos del Departamento de Estudios del Ministerio de Salud, Proyecto Cuenta Satélite de Salud Gab inete Ministro (2005). 24
25. Como vemos, estos establecimientos no se ubican en todos los Servicios de Salud, sino que se encuentran concentrados en las zonas de mayor densidad poblacional, como la región Metropolitana (la mayoría), la V y la VII región, sumando 14 en total. Esta cifra puede añadirse a los 182 hospitales del Nivel Secundario para dar con un total general de 196 establecimientos hospitalarios operando en el país. IV) Establecimientos de la Red Territorial de Servicios en Salud Mental y Psiquiatría. La salud mental, a pesar de encontrarse incorporada dentro de las clasificaciones propias de los establecimientos del SNSS, presenta importantes especificidades tanto a nivel de política pública como de instalaciones sanitarias, por lo que nos detendremos un momento en ellas. A diferencia de la gran mayoría de los países, Chile no dispone de una Ley de Salud mental. Esto limita el tratamiento y el resguardo de los derechos de este tipo de enfermos, con todas las particularidades de su enfermedad. No obstante, existen reglamentos que norman aspectos cruciales de su tratamiento, como el reglamento para la “Internación de las personas con enfermedades mentales y sobre los establecimientos que la proporcionan” que comenzó a aplicarse desde el 2001 (Decreto Nº 570 de 1998) y el decreto Nº 633 del mismo año, que crea una Comisión Nacional con el fin de supervisar las tareas relativas al respeto de los derechos de los pacientes hospitalizados en centros de internación psiquiátrica y a la aplicación de tratamientos psiquiátricos que requieran consentimientos o segunda opinión. Aún cuando presenta importantes retrasos en materia legal, Chile es uno de los primeros países de América Latina en incorporar las últimas tendencias en psiquiatría, que apuntan a lograr la reinserción social de los enfermos través de un Modelo de Psiquiatría Comunitaria, también conocida como psiquiatría anti- institucional. El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría que rige desde el año 2000 se dirige a transformar el sistema de atención psiquiátrica predominante, reduciendo las unidades de larga estadía e implementando una serie de dispositivos ambulatorios centrados en la rehabilitación y resocialización del paciente, con miras a insertarlo nuevamente en su contexto local. Es en función de esta diversidad de nuevos establecimientos y programas que se acuña el concepto de “red territorial” (muy similar al modelo utilizado por la reforma para la APS), entendida como una constelación de instalaciones sanitarias que pretenden sostener y guiar a los enfermos en su proceso de rehabilitación. Si bien la formulación del plan fue realizada en el año 1999 por un equipo del Ministerio de Salud, esta orientación había tomado consistencia política antes, durante el gobierno de la Unidad Popular, cuando estaba en boga mundial el modelo de Psiquiatría de Comunidad. Con la dictadura este proceso se detuvo, por lo que hasta el día de hoy, aún cuando se ha avanzado en el proceso de reconversión de los hospitales psiquiátricos, todavía no es posible constatar una predominancia de este modelo en Chile. Así las cosas, actualmente se da una coexistencia entre la figura del clásico Hospital Psiquiátrico y las iniciativas del Plan Nacional. Los Hospitales que actualmente operan en Chile son cuatro, pertenecientes a las regiones Quinta y Metropolitana. Estos son: el Instituto Psiquiátrico José Horwitz Barak, el Hospital Psiquiátrico El Peral (ambos ubicados en la ciudad de Santiago), el 25
26. Hospital Philip Pinel de Putaendo y Hospital del Salvador de Valparaíso. Además opera en este medio un establecimiento privado, la Clínica Gaete, que de todas formas es pagada por seguro público. De estos establecimientos, el Hospital Psiquiátrico El Peral es el que mas ha avanzado en la puesta en marcha del proyecto, atravesando por un proceso de reconversión que apunta la clausura del manicomio. La reconversión de los Hospitales Psiquiátricos supone un trabajo paralelo destinado a la creación de nuevos dispositivos médico-sociales que sustituyan y superen las funciones del antiguo Hospital. Así, la internación de corta estadía está hoy siendo trasladada principalmente a los hospitales generales, sin perjuicio de que los Psiquiátricos tradicionales sigan desempeñando actualmente esta función. A estas unidades acuden los pacientes más críticos. La mediana y larga estadía, que busca ser eliminada como forma de tratamiento, es sustituida por alternativas como los hospitales diurnos, los hogares protegidos, los clubes sociales de integración y los equipos y consultorios de salud mental. El mapa de instituciones psiquiátricas, se articula de la siguiente manera: - Unidades de Corta Estadía Las hospitalizaciones psiquiátricas de corta estadía se pueden realizar en los hospitales generales señalados a continuación. No obstante, los Servicios de Salud también tienen la facultad para establecer convenios con establecimientos privados para responder a esta obligación. 26
27. Cuadro 14: Unidades de Corta Estadía Beneficiarios de Servicio de Salud Servicio de Psiquiatría Corta Estadía Arica Hospital Dr. Juan Noé Iquique Hospital Dr. Ernesto Torres Antofagasta Hospital Regional Dr. Leonardo Guzmán Atacama – Coquimbo – Aconcagua Hospital Psiquiátrico Philippe Pinel Viña del Mar- Quillota (interior) Valparaíso-San Antonio Hospital Psiquiátrico del Salvador Viña del Mar- Quillota (costa) M. Norte – M. Central Instituto Horwitz M. Oriente - M. Occidente M. Sur (excepto San Bernardo y El Bosque) Hospital Barros Luco M. Sur (San Bernardo y El Bosque) Hospital El Peral M. Sur Oriente - O’Higgins Maule Hospital Regional de Talca Ñuble Hospital Herminda Martín Concepción – Talcahuano – Arauco - Bio-Bio Hospital Regional Dr. G. Grant Benavente Araucanía Norte - Araucanía Sur Hospital Regional Temuco Valdivia Hospital Base Valdivia Osorno Hospital Base Osorno Llanchipal Hospital de Puerto Montt Aysen Hospital Regional Coyhaique Magallanes Hospital Regional Lautaro Navarro Fuente: Elaboración propia en base a circular A15/ Nº 13 de M INSAL (2007). En Santiago, los pacientes críticos del Instituto José Horwitz se están trasladando a unidades de corta estadía en la Clínica Gaete, y los de el Hospital Psiquiátrico El Peral al Complejo Asistencial Barros Luco, lo que implico en este último caso el traslado también de dependencias propias del Hospital Psiquiátrico para aumentar la capacidad de atención de este complejo asistencial. - Hogares Protegidos Los hogares protegidos son establecimientos residenciales, ubicados en diversas comunas de Santiago, diseñados para grupos de personas con una situación mental y social delicada, pues presentan un trastorno psiquiátrico severo (provienen de las unidades de larga estadía y de patologías complejas del hospital), no cuentan con redes sociales de sostén y no tienen la capacidad de vivir en forma independiente. Sin embargo, son personas que han desarrollado algunas habilidades de autocuidado y de autorregulación de sus conductas, lo que les permite un cierto desenvolvimiento social necesario para la convivencia al interior y fuera del hogar. Además, ingresan personas con las mismas características pero que no han pasado previamente por unidades de hospitalización. Los grupos que residen en estos hogares son de 8 personas, más los cuidadores capacitados encargados de monitorearlos. Estos monitores acompañan a los enfermos en períodos que varían según el tipo de discapacidad (desde algunas horas a la semana hasta 24 horas al día), y les realizan un seguimiento tanto dentro del hogar como en las 27
28. actividades que desempeñan fuera de este. En casos menos complejos, sin embargo, los hogares llegan a operar con completa autonomía. - Hospitales de Día Son establecimientos ambulatorios especializados con una alta resolutividad para las crisis y descompensaciones de los enfermos, que apuntan a disminuir la demanda de camas de las unidades de corta estadía a través de una vía de atención menos costosa (menores costos en infraestructura y gastos corrientes, incluidos el efectuado en recurso humano) y más efectiva. Además se concibe como una interfase entre el abordaje clínico y el psicosocial, ya que por una parte sostiene a aquellos usuarios que desde el Hospital Psiquiátrico se están reubicando en la comunidad, pero que presentan esporádicamente cuadros de agudización de su enfermedad, y por otro sirve de alternativa a los ingresos nuevos, evitándoles el paso por el hospital27 . Esto último contribuye también a la desestigmatización de los enfermos psiquiátricos, pues acudir a un hospital de día tiene mucho menos carga social para una persona que acudir a un manicomio. Estos hospitales cuentan con disponibilidad de camas para atender pacientes propiamente del ámbito de la psiquiatría y también para atender a personas con problemas asociados al consumo de alcohol y drogas, a través de un programa en el Departamento de Tratamientos de Dependencia. El equipo humano de estos establecimientos varía en cantidad de acuerdo al número de plazas (camas) disponibles, pero básicamente está integrado por: Médico Psiquiatra, Enfermera(o) Psiquiátrica(o), Terapeuta Ocupacional, Psicólogo(a), Técnico(a) Paramédico(a) y Técnico(a) en Rehabilitación, agregándose un(a) Asistente Social en los hospitales de mayor cobertura. - Clubes Sociales de Integración Social Son organizaciones multifamiliares localizadas en todas las comunas de los distintos Servicios de Salud. Tienen una orientación sociosanitaria, pues su misión es facilitar la socialización y participación de los enfermos en las actividades de la comunidad, logrando de paso su desestigmatización social. Prácticamente no tienen especialización técnica, estando la mayor capacitación concentrada en la persona que desempeña el cargo de Coordinador de Centros, aunque este también sea un agente de la propia comunidad. Los trabajadores sociosanitarios de estos clubes muchas veces se suman al trabajo de los clubes de rehabilitación para personas con problemas de alcohol y otras drogas, particularmente en la tarea de la pesquisa, acogida y motivación para el inicio de procesos terapéuticos. Estos otros clubes se encuentran localizados en las comunas de San Joaquín, Pedro Aguirre Cerda, el Bosque, Lo Espejo y San Bernardo, y mantienen coordinación con los establecimientos de atención primaria de su territorio. 27 Ministerio de Salud (MINSA L), 2002. Orientaciones técnicas para el funcionamiento de Hospitales de Día en psiquiatría. www.redsalud.gov.cl/archivos/salud_mental/ 28
29. - Equipos y consultorios de Salud Mental En el país existen 80 unidades que entregan atención ambulatoria especializada en Salud Mental, ya sea como equipos humanos de salud, consultorios del SNSS que se habilitan para entregar estas funciones (CAE, CDT, CRS) o consultorios dedicados exclusivamente a ellas (COSAM). Los Centros Comunitarios de Salud Mental (COSAM), sobre los cuales ya nos referimos, se diferencian de los otros tipos de centros ambulatorios por tener menos recursos humanos, un número intermedio de consultas por persona al año, tiempo de espera bajo para primera consulta con psiquiatra, entrega de intervenciones psicosociales a una mayor proporción de personas y un mayor porcentaje de ellos realizando intervenciones comunitarias. El segundo tipo de diferenciación dentro de la línea industria de prestaciones asistenciales se produce según el tipo de administración.  Diferenciación según tipo de administración La dirección administrativa de los establecimientos públicos de salud, pertenecientes a todos los niveles descritos, se lleva a cabo por: I) La Municipalidad De la cual dependen, en lo relativo al presupuesto y gestión financiera, los establecimientos de nivel primario, aunque técnicamente estos dependan del Ministerio de Salud. En el país existen 345 municipalidades que han asumido dos formas de manejo administrativo de los consultorios, a través de: - Una Corporación Municipal de Derecho Privado, que son instituciones privadas sin fines de lucro a las que la municipalidad entrega la administración de los establecimientos de salud, en conformidad con el artículo 12 del decreto con fuerza de ley Nº 1-3.063, del Ministerio del Interior, de 1980. Son 49 28 las corporaciones municipales que administran establecimientos de salud bajo esta modalidad. – La dependencia directa de los consultorios a los respectivos Departamentos de Desarrollo Comunitario Municipal (DIDECO). II) Los Servicios de Salud De ellos dependen directamente los establecimientos de nivel secundario (hospitales y consultorios especializados) y terciario (institutos), salvo dos excepciones (S.S. Metropolitano Central y SS. IX Región). Tienen autonomía administrativa, con personalidad jurídica y patrimonio propio. También tienen tuición técnica, administrativa y financiera sobre los establecimientos del nivel primario que existen en su área geográfica. 28 De un total de 50 corporaciones municipales existentes en el país. 29
30. Poseen un director del Servicio, designado por decreto supremo del Ministerio de Salud, al cual le corresponde la supervisión, coordinación y control de los establecimientos y servicios del Sistema comprendidos en su territorio, bajo la supervigilancia de los Secretarios Regionales Ministeriales. En total en el país existen 28 Servicios de Salud responsables de entregar servicios curativos, preventivos y de promoción de la salud en zonas geográficas determinadas, mas el Servicio de Salud del Ambiente, que se encarga de controlar los problemas ambientales que afectan a la salud de las personas, como la contaminación. No obstante la jerarquía administrativa que estos servicios ejercen sobre sus unidades menores, con la aplicación de la Ley de Autoridad Sanitaria ha comenzado a operar una modalidad de hospitales autogestionados, los cuales presentan cierto grado de autonomía en la gestión presupuestaria. Estos hospitales adoptan la denominación de Establecimientos de Autogestión en Red, categoría a la cual podrán acceder 56 hospitales hasta el primero de Enero del 2009. Hasta la fecha, estos han sumado 16 (8 hospitales el 2006; 3 se sumaron durante el 2007 y 5 el 2008). Aquí el prerrequisito de selección es que se trate de aquellos hospitales de mayor complejidad técnica, desarrollo de especialidades, organización administrativa y número de prestaciones, es decir, los que son clasificados como hospitales tipo 1 o 2. Un reglamento suscrito por el Ministerio de Salud regula, entre otras materias, el sistema de obtención dicha calidad y el proceso de evaluación y control de su gestión. El Director de estos Hospitales tiene la responsabilidad de dirigir, organizar y administrar el establecimiento con atribuciones específicas señaladas en la ley. En cada uno de estos establecimientos existe a su vez un Consejo Cons ultivo de los Usuarios compuesto por representantes de la comunidad y por trabajadores del establecimiento, y un Consejo Técnico constituido por representantes de las distintas jefaturas del Hospital. Ambas instancias ejercen la función de asesorar y de apoyar al Director del Hospital. Desde la Reforma de Autoridad Sanitaria, la red asistencial de cada servicio de salud quedó constituida por los establecimientos públicos que forman parte del Servicio, los establecimientos municipales de atención primaria de salud de su territorio y los demás establecimientos públicos y privados que suscriben convenio con el Servicio de Salud 29 . Por otra parte, en cada Servicio de Salud comenzó a operar un Consejo de Integración de la Red Asistencial (CIRA) al que le corresponde asesorar al Director del Servicio y proponer todas las medidas necesarias para optimizar la coordinación entre el Servicio de Salud, los Hospitales y los establecimientos de Atención Primaria. Este Consejo tiene representantes de los establecimientos de salud públicos de todos los niveles de atención y de establecimientos privados que conforman la red asistencial. 29 Reg lamento Orgánico de los Servicios de Salud, Decreto Nº 140 del 2005. 30
31. D. Línea Suministro La Central de Abastecimiento (CENABAST)30 La Central de Abastecimiento tiene por función intermediar los requerimientos de fármacos, insumos médicos y bienes públicos de la red asistencial de salud. Actúa a través de convenios con establecimientos de Salud, en los cuales se establece una comisión por los servicios prestados. Pertenecen a esta red los Hospitales, Centros Referenciales de Salud, Centros de Diagnóstico Terapéutico, Consultorios, Centros de Atención de Salud Primaria municipalizados y la Subsecretaría de Salud Pública. Su principio fundamental es lograr ahorros importantes para el sistema público, a través de la centralización de compras y un manejo más eficiente de los recursos. El principal método para lograr esto es la Compra Consolidada, un tipo de compra a gran escala. Anualmente esta institución realiza un proceso de consolidación de la demanda de todos los establecimientos de salud que intermedian sus compras a través de CENABAST, sobre la base de una canasta referencial de aproximadamente 2.400 productos, conforme a la política de medicamentos del Ministerio de Salud y las necesidades de los clientes para un año (plan de compras). E. Otras instituciones de la Salud Pública Estas instituciones aunque tienen un financiamiento estatal no forman parte del SNSS y por lo tanto tienen autonomía administrativa y de gestión respecto a las normas y directivas del Ministerio de Salud. I) Mutual Pública INP Las Mutuales de Seguro son en términos legales Sociedades Mutuales, que pueden ser de tres tipos: a) Sociedades Mutuales de Socorros Mutuos, b) Sociedades Mutuales de Protección Mutua y c) Sociedades Mutuales de Seguros o Mutuales de Seguridad. En general, las Sociedades Mutuales son instituciones o corporaciones privadas sin fines de lucro cuya finalidad es lograr beneficios de interés general en forma recíproca entre sus miembros. Por su parte, las Mutuales de Seguros son Sociedades Mutuales cuya finalidad es administrar el seguro social contra los riesgos del trabajo y enfermedades profesionales. Si bien son entidades privadas, para ciertos casos el Estado tiene la facultad de administrar en una mutual de carácter público el seguro obligatorio de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales (Ley 16.744 31 ). Esta función actualmente la cumple el Instituto de Normalización Previsional (INP) y próximamente la cumplirá el Instituto de Salud Laboral (ISL). El Instituto de Normalización Previsional es una institución formada a partir del DL Nº 30 31 www.cenabast.cl La ley 16.744 es descrita en el capítulo “Legislación laboral en el sistema de salud chileno” 31
32. 3.500 de 1980, con la función de regular los fondos estatales creados para suplementar el déficit del nuevo régimen previsional instaurado durante la dictadura 32 . Las funciones del INP se diversifican en el año 1988, cuando la ley Nº 18.689 dispuso la fusión en él de quince entidades previsionales. Luego, a contar del año 1995 el INP pasa a ser el organismo del Estado encargado de la administración de la Ley 16.744 de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, para lo cual crea un Departamento dedicado exclusivamente a proporcionar atención, servicios e información a sus beneficiarios. De esta manera, complementa el rol que venían jugando las mutualidades de empleadores en la cobertura de este seguro obligatorio, esta vez con el foco puesto en la Prevensión de Riesgos. Además, cubre la atención médica en los cuenta con convenios de atención médica a lo largo del país. Particularmente, su entrada en escena es especialmente beneficiosa para aquellos trabajadores que no pueden optar por el sistema mutual, como las empleadas de casas particulares. Actualmente se prepara para la puesta en marcha de la nueva Reforma Previsional (Ley Nº 20.255 del 2008), según la cual se dividirá en dos instituciones autónomas con patrimonio propio: el Instituto de Previsión Social, dedicada específicamente a pensiones, y el Instituto de Salud Laboral, entidad normativa y fiscalizadora en materias de protección del trabajador, calificación de riesgos y educación preventiva, entre otros. Este último será el organismo estatal que desempeñará las funciones referidas a la Ley Nº 16.744 y a él se podrá afiliar o adherir cualquier empresa. II) Empresas Públicas de Administración Delegada Las empresas que cumplen con los requisitos legales de poseer al menos 2.000 trabajadores y contar con infraestructura médica apropiada (más otros requisitos que señala la Ley Nº 16. 744 en su Art. 72°) tienen la facultad de administrar el Seguro de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales para sus propios trabajadores, llegando incluso a otorgar directamente el servicio asistencial. Entre las empresas públicas que se acogen a esta categoría cuentan la Empresa Nacional de Minería (ENAP), CODELCO CHILE (División El Salvador, Andina, El Teniente y Chuquicamata) y la Empresa Nacional de Minería (ENAMI). III) Red de salud de la Defensa Nacional La Defensa Nacional, si bien es un organismo público, tiene la particularidad de tener también un carácter autónomo, lo que ha llevado a algunos autores a calificarla como un tercer un tercer sector. La red de salud de la Defensa Nacional entrega tanto un servicio previsional como asistencial directo para su personal y su grupo familiar. Estos servicios son similares en las dos grandes instituciones que componen la DN, a saber: Las Fue rzas Armadas y las Fuerzas de Orden y Seguridad Pública, aunque presentan diferencias acorde a los 32 con el nuevo régimen se pasó de un sistema de reparto solidario a uno de capitalización individual. 32
33. reglamentos internos tanto de las distintas “Fuerzas” como de las ramas que las componen33 . La función aseguradora de esta red de salud se lleva a cabo por medio de las Cajas de Previsión de cada institución, las cuales son parte del antecedente institucional del INP. Estas son la Caja de Previsión de la Defensa Nacional y la Dirección Previsional de Carabineros. Ambas Cajas son un servicio descentralizado del Estado, con personalidad jurídica y patrimonio propio, que se rigen por la Ley de Presupuesto del Sector Público, aprobado anualmente por el Poder Legislativo. En cuanto a sus objetivos y actividades Institucionales, están sujetas a la supervigilancia del Ministerio de Defensa Nacional, y, desde el punto de vista presupuestario, a la del Ministerio del Trabajo y Previsión Social. Con respecto a las prestaciones de salud, esta red asistencial consta de diversos establecimientos de atención cerrada (con Unidades de Emergencia de adultos, de pediatría y diversas especialidades médico-quirúrgicas) y de establecimientos de atención abierta, presentes en distintos puntos del país. Actualmente esta red de salud se encuentra disponible también para la atención de usuarios extra-sistema, a través de convenios con FONASA e ISAPRES. Figura 3: Instituciones involucradas en la Red de Salud de la Defensa Nacional (Mayor detalle en Apéndice 1) Red de la Salud de la Defensa Nacional FF.AA FF. O Y SP Ejercito Carabineros FACH PDI Armada Gendarmería Fuente: elaboración propia 33 Las distintas ramas son las que se encuentran detalladas en la figura Nº 3, a excepción de Gendarmería, que si bien se incluye en el sistema de salud de la Defensa Nacional, no es parte integral de ésta. 33
34. 1.2) Marco Institucional Sub Sector Privado El subsector privado se compone por: A) Línea Industria de Seguros: en donde operan las ISAPRES y, en menor medida. otras instituciones aseguradoras. B) Línea Industria de Prestaciones Asistenciales: en donde operan prestadores de salud particulares, que pueden ser institucionales o individuales. C) Línea Industria de Productos Sanitarios: en donde operan distintos establecimientos farmacéuticos, como así también laboratorios que se encargan de la generación y parte de la comercialización de los productos. Las características y funciones de cada institución son las siguientes 34 : A. Línea Industria de Seguros La industria de seguros del subsector privado tiene instituciones que pueden ser con o sin fines de lucro. Entre las que tienen fines de lucro se encuentran las ISAPRES y las Compañías de Seguro, mientras que entre las sin fines de lucro encontramos a las Mutuales de Empleadores, las empresas privadas de Administración Delegada, las Cajas de Compensación (CCAF) y las Mutuales de las FFAA. Figura 4: Línea Industria de Seguros Industria de Seguros CON FINES DE LUCRO ISAPRES Cía. De Seguros SIN FINES DE LUCRO M utuales CCAF EAD Mutuales FF.AA 34 La información presentada a continuación fue obtenida principalmente de los sitios Web de cada institución. 34
35. CON FINES DE LUCRO I) Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) Tienen por objetivo la administración y, en algunos casos, el propio otorgamiento de las prestaciones de salud contratadas por sus beneficiarios, los cuales son tanto aquellas personas que cotizan como sus cargas familiares. Su sistema de afiliación es voluntario y requiere de una prima que varía según el tipo de seguro que se esté comprando. A diferencia de FONASA, en estas instituciones el precio de cada seguro o plan de salud se ajusta mediante el uso de factores tales como: edad, sexo y tamaño de la familia. El financiamiento del plan de salud de una ISAPRE se da a través del pago de un piso mínimo, que corresponde al 7% de las remuneraciones del trabajador, y opcionalmente a través de un aporte adicional (de máximo 40 UF) orientado a obtener mayores beneficios. Los servicios médicos son generalmente financiados por las ISAPRES. Sin embargo, estas también disponen de una modalidad de libre elección. En esta, cada paciente tiene la posibilidad de cancelar su atención de manera particular y con posterioridad exigir el reembolso mediante la presentación de la boleta de servicios; el trámite se realiza en cualquiera de la oficinas de las ISAPRES. En función de cuales son sus usuarios, las ISAPRES pueden clasificarse en abiertas (orientadas a trabajadores de cualquier empresa) o cerradas (orientadas a trabajadores de una empresa determinada), las cuales en el plano empírico son:  ISAPRES Abiertas: Colmena Golden Cross, Normédica, ING Salud S.A, Vida Tres, Ferrosalud, Más Vida, Isapre Banmédica, Consalud S.A  ISAPRES Cerradas: San Lorenzo, Fusat Ltda., Chuquicamata, Río Blanco, Isapre Fundación, Cruz del Norte. De este universo, para el 2007 el sistema de ISAPRES abierto representó el 96% del total de ganancias generales percibidas por cotizaciones legales (7%) y por el número de cotizantes, concentrando casi en su totalidad las ganancias del mercado previsional. En este medio, la participación específica de cada ISAPRE fue la siguiente: 35
36. Gráfico 1: Sistema de ISAPRES Abiertas, Cotizaciones Legales, año 2007 Isapres Abiertas: Cotización Legal (7%) percibida Consalud 20% Banmedica 22 % Colmena 18 % M as Vid a 11% Ferro sa lud 1% Vida Tres 6% No rmedica 2% ING Salud 20% Fuente: Elaboración propia en base a datos Superintendencia de Salud El 4% restante, se repartió entre las ISAPRES cerradas: Gráfico 2: Sistema de ISAPRES Cerradas, Cotizaciones Legales, año 2007 Isapres Ce rradas: Cotización Legal (7%) percibida Fusat 29% Chuquicamata 33% San Lorenzo 5% Cruz del Norte 3% Rio Blanco 5% Fundación 2 5% Fuente: Elaboración propia en base a datos Superintendencia de Salud Cabe destacar que en Chile el negocio de la salud se desarrolla un entorno “rentable”, lo que ha llevado a hablar de la existencia de un “cluster productivo de la salud”. En este plano, los esquemas adoptados por las distintas empresas han apuntado a la integración vertical y horizontal entre los eslabones de la cadena productiva, lo que ha permitido a los grandes holdings disminuir la incertidumbre respecto de los futuros flujos de ingresos y maximizar sus ganancias. 36
37. En este contexto las ISAPRES han tendido a reestructurar su estrategia de negocios, complementando la función aseguradora con una etapa de prestación de servicios, gracias a la adquisición de centros médicos de salud y clínicas, entre otros35 . .II) Las Compañías de Seguro Las Compañías de Seguro son instituciones administradores de seguros que pueden ser generales, de vida, o de créditos. En general las compañías de seguros de vida, en su línea de seguros de accidentes, entregan una cobertura parcial en salud. Este seguro provee de indemnización y reembolso de los gastos medico-hospitalarios de accidentado, dependiendo la tarifa o la prima del riesgo asociado a las actividades que el usuario realiza (ocupaciones laborales y actividades extra- laborales). Ahora bien, existen otros seguros obligatorios, fuera del ámbito laboral, que demandan la participación activa de estas compañías de seguro en el plano medico- hospitalario, lo que las lleva a ejercer un importante protagonismo. Es el caso del Seguro Obligatorio de Accidentes Personales (SOAP); un seguro que debe ser contratado anualmente de manera obligatoria por el propietario de todo vehículo motorizado, remolque o carga, con una compañía de seguros. Este seguro cubre los riesgos de muerte y lesiones corporales de los asegurados que hayan sufrido un accidente con su vehículo, como así también los gastos médicos, farmacéuticos y de equipos de rehabilitación implicados en su tratamiento. SIN FINES DE LUCRO I) Mutuales de Empleadores Las llamadas Mutuales de Empleadores, si bien son entidades privadas sin fines de lucro, son un engranaje clave del funcionamiento del sector privado de salud, en tanto proveen a los distintos empleadores de una red de servicios de seguridad para sus trabajadores, que tienen que cumplir según la ley 16.744. Estas instituciones, al igual que el INP, tienen la obligación de realizar actividades permanentes de prevención de riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. Para este efecto cuentan con una organización estable que permite disponer de registros por actividades acerca de la magnitud y naturaleza de los riesgos, acciones desarrolladas y resultados obtenidos. Las tres Mutualidades de Empleadores más grandes del país son: el Instituto de Seguridad del Trabajo (ISP) la Mutual de Seguridad Cámara Chilena de la Construcción (CChC) y la Asociación Chilena de Seguridad (ACHS) agrupadas en la Asociación Gremial de Mutuales. 35 El caso más representativo del espectro privado lo constituye el holding de empresas Ban médica, que practica la fragmentación societaria co mo mecanis mo para organizar las unidades productivas de la cadena de valor en la salud. Ban médica controla dos ISAPRES: Ban médica y Vida Tres; tiene presencia a nivel internacional en Colo mb ia y Argentina, y otras líneas de negocios como: Help (para la atención de urgencias médicas a do micilio), centros de salud Vida Integra, Clín icas Dávila y Santa María. El esquema empresarial utilizado por este holding es el clásico modelo “de razones sociales múltip les” (se puede ver en el anexo 1-A y 1-B). 37
38. II) Empresas privadas de Administración Delegada También en el sector privado nos encontramos con empresas de administración delegada. Es el caso de la Distribuidora Chilectra Metropolitana; la Cía. Minera del Pacífico; la Cía. Siderúrgica Huachipato y la Universidad Católica de Chile. III) Cajas de Compensación de Asignación Familiar (CCAF) En su origen, estas instituciones se conformaron como corporaciones de derecho privado, sin fines de lucro, cuya razón social era la administración de las prestaciones de seguridad social que las entidades públicas y privadas tienen el deber de proporcionar a sus trabajadores, a cambio de una comisión del Estado. Bajo este incentivo fueron conformadas por las principales asociaciones gremiales del país, quedando su reglamento aprobado por Decreto Supremo en 1953. En ese entonces las CCAF que existían en el país eran 7, y estaban asociadas a los siguientes gremios empresariales: Cuadro 15: CCAF originales CCAF Gremio Empresarial La Araucana Camara de Comercio de Santiago (CCS) 18 de Septiembre Sociedad de Fomento Fabril (SOFOFA) Los Andes Camara Chilena de la Construcción (CChC) Los Héroes Asociación de Industriales Metalúrgicos y Metalmecánico (ASIMET) Gabriela Mistral Camara de Industriales del Cuero y Calzado (FEDECCAL F.G.) Valles de Chile Sociedad Nacional de Agricultura (SNA) Javiera Carrera Asociación de Industriales de Valparaíso (ASIVA) Fuente: Elaboración propia en base a Informe de Clasificación de Solvencia CCAF Los Héroes, Fitch Ratings, 2008 Con el tiempo se ampliaron legalmente sus funciones, beneficios y cobertura, hacia nuevos campos de afiliados y nuevas actividades. En relación a los afiliados, ahora cualquier e mpresa, ya sea autónoma del estado o privada, tiene la posibilidad de afiliarse a la caja que mejor le parezca, afiliación que actualmente requiere de una aprobación por mayoría absoluta de los trabajadores/as. La oferta de cajas también varió. Luego de que las CCAFs Los Andes y 18 de Septiembre adquirieran las cajas Valles de Chile y Javiera Carrera (respectivamente), quedaron 5 cajas operando en Chile, de las cuales la CCAF Los Héroes es la que tiene mayor participación de mercado, por lo menos desde el año 2004 (SUSESO 2007). En cuanto a la reconfiguración de su actividad, algunas modificaciones de sus figuras legales han permitido que desarrollen no sólo las clásicas prestaciones de seguridad social para las que fueron inicialmente concebidas, de carácter obligatorio y gratuito, sino también las llamadas Prestaciones Particulares, beneficios que son voluntarios y pagados (con costo al trabajador o al empleador). El desarrollo de estas Prestaciones Particulares significó, por tanto, la entrada de estas cajas al ámbito privado. 38
39. En detalle, estas prestaciones son:  Prestaciones Generales (legales): referidas al principio de subsidiaridad de los regímenes previsionales, donde el Estado delega la administración de la parte de los fondos de seguridad social relativos a la Asignación familiar, el Subsidio por Incapacidad laboral y Maternal (Licencias Médicas) y el Subsidio de Cesantía.  Prestaciones Particulares: beneficios adicionales de carácter social y familiar, que se entregan a los afiliados, entre los cuales cuenta el Crédito Social36 (desde 1973), las Prestaciones Adicionales y las Prestaciones Complementarias. En estos servicios también se incorporan como afiliados los pensionados, que aportan el 1% de su pensión. Cabe señalar que las últimas prestaciones, particularmente las adicionales y complementarias, han excedido el negocio asegurador, incorporando en sus servicios de salud, aún cuando sus servicios más importantes son de otra índole, las siguientes prestaciones médicas: Cuadro 16: Servicios e Infraestructura de salud presentes en las CCAF CCAF Servicios e Infraestructura en Salud Clínica, Clínicas Móviles y Centros Médicos y Odontológicos La Araucana propios, Centro Oftalológico en convenio y Seguros de Vida y Salud Centros Médicos y Odontológicos propios y en convenio, Operativos 18 de Septiembre Médicos y Dentales para empresas afiliadas y Programas Preventivos Los Andes Venta de bonos FONASA Centros Médicos, Centros Odontológicos y Farmacias en convenios, Los Héroes Bono por Nacimiento y Licencia Médica Gabriela Mistral Clínica Odontológica Fuente: Elaboración propia en base a paginas Web de cada CCAF. Un dato que llama la atención es la capacidad y amplitud que tienen los servicios y prestaciones de salud de algunas de estas cajas, como la CCAF La Araucana, que cuenta con 30 establecimientos propios, entre los cuales destaca la presencia de una Clínica (la Clínica Providencia). La caja 18 de Septiembre presenta un modelo de adquisición con características similares, aunque en menor grado. Esto refleja en parte la sólida rentabilidad de sus actividades, en donde la principal fuente de ingresos la constituye el negocio crediticio. 36 Este crédito constituye una importante alternativa para aquellos trabajadores no bancarizados. 39
40. IV) Mutuales de las Fuerzas Armadas El Decreto Ley Nº 1.092 de 1975 establece como obligatoria la existencia de seguros de vida para todo el personal de las Fuerzas Armadas y Carabineros de Chile, sean de planta, a contrata, en conscripción, en comisión de servicios o que trabajen a cualquier título para las referidas instituciones. Este seguro debe ser administrado por las denominadas Mutuales Institucionales, que son organismos auxiliares de previsión social. De estas, entregan servicios de salud la Mutual de Seguros de Chile (ex Mutual de la Armada) y la Mutualidad del Ejército y Aviación. La Mutual de Seguros de Chile 37 , fue fundada en 1919 bajo el nombre de Mutual de la Armada, a partir de la iniciativa de un grupo de personalidades de Valparaíso y Oficiales de la Armada de Chile. No obstante su origen, su ámbito de acción se ha ampliado a nivel nacional y a trabajadores de diversas actividades. En el plano de salud, entrega beneficios para la atención médica preventiva, las intervenciones quirúrgicas, el complemento de una intervención quirúrgica del listado de las patologías AUGE, las enfermedades de alto riesgo, las prestaciones odontológicas y oftalmológicas, los exámenes médicos, la compra de instrumentos de rehabilitación y ayuda monetaria en ocasión del nacimiento de un hijo. La Mutualidad del Ejército y Aviación, por su parte, es la prolongación de la denominada Sección Seguros de Vida del Club Militar. Desde 1917 ofrece sus servicios a todos el personal del Ejército y de la Fuerza Aérea de Chile, así como de aquellos en condiciones de retiro, pensionadas y montepiadas de estas instituciones. Sus seguros de vida estipulan entre sus beneficios sociales una ayuda económica por enfermedad catastrófica. B. Línea Industria de Prestaciones Asistenciales Esta línea se analiza en dos dimensiones, según el tipo de prestadores (Institucionales o Individuales) y según las finalidades de estos (con o sin fines de lucro). En este caso los prestadores Institucionales pueden tener o no tener sin fines de lucro, mientras que los prestadores individuales en general si tienen, pues son trabajadores remunerados. Entre los prestadores institucionales con fines de lucro destacan los hospitales y clínicas privadas, los policlínicos, las instalaciones hospitalarias de universidades, los centros médicos especializados y los laboratorios clínicos. También se pueden incluir los establecimientos para adultos mayores, mas conocidos como hogares de ancianos. Los prestadores de salud sin fines de lucro son principalmente Organizaciones de la Sociedad Civil (OSC). Además, pertenecen a esta categoría los departamentos médicos de las Mutuales de empleadores y de las distintas empresas privadas de administración delegadas, que ya fueron detalladas. 37 www.musechi.cl 40
41. Figura 5: Línea Industria de Prestaciones Asistenciales Industria de Prestaciones Asistenciales PRESTADORES INDIVIDUALES PRESTADORES INSTITUCIONALES CON FINES DE LUCRO Hospital SIN FINES DE LUCRO Universidades ONG's Clínica Centros Médicos Especializados Policlínico Hogares de Ancianos Laboratorios Clínicos PRESTADORES INSTITUCIONALES CON FINES DE LUCRO Los hos pitales y clínicas privadas se encuentran regulados por el Decreto Nº 161 de Agosto de 1982 y sus posteriores modificaciones 38 . Este reglamento norma la autorización de cualquier establecimiento privado de salud con atención cerrada para ejecutar de manera prioritaria acciones de recuperación y rehabilitación a personas enfermas, a través de atención Médico-Quirúrgica, Gineco-Obstétrica y Pediátrica (siempre que no integren el Sistema Nacional de Servicios de Salud). Define al Hospital como aquel establecimiento que atiende a pacientes cuyo estado de salud requiere de atención profesional médica y de enfermería continua, organizado en servicios clínicos y unidades de apoyo diagnóstico y terapéutico diferenciados. Por Clínica entiende a aquel establecimiento que presta dicha atención sin disponer de servicios clínicos y unidades de apoyo diferenciados. A nivel de estos dos tipos de establecimientos, se encuentran en una posición destacada dentro del negocio: Clínica Las Condes, Clínica INDISA, Clínica Alemana, Hospital del Trabajador, Clínica Tabancura, Clínica Las Nieves, Clínica Servet, Clínica Megasalud y Clínica Dávila. Los Policlínicos tienen una normativa muy antigua (Decreto Nº 829 de 1931), que sólo estipula las definiciones atingentes al único policlínico de la época, el Policlínico de la Universidad de Chile, señalando como característica propia de este tipo de 38 Decretos N° 129 de 1989, N° 570 de 1998 y N° 216 de 2003 41
42. establecimiento la atención en especialidades de Pediatría, Oftalmología, Otorrinolaringología, Obstetricia y Vías Urinarias, en manos de Médicos Especialistas y Cirujanos, estos últimos titulados en dicha institución académica. Ahora bien, aún cuando no existe un respaldo legal actualizado, existe una amplia gama de Policlínicos que opera en Chile realizando servicios ambulatorios de especialidades. Actualmente las Universidades del país presentan servicios de salud bajo la modalidad de hospitales clínicos y centros de atención. De las universidades tradicionales, encontramos entregando estos servicios a la Universidad de Chile 39 y la Universidad Católica. Estas, además de las prestaciones médicas, se dedican de manera intensiva a la docencia de sus respectivos profesionales y a la investigación en salud. De las universidades privadas, por otro lado, la Universidad Mayor posee una clínica con funciones similares. Los Centros Médicos Especializados son establecimientos donde se entregan servicios profesionales relacionados con una especialidad médica u dental específica, sin que ello signifique proporcionar estadía, alojamiento, alimentación o determinados tratamientos a sus pacientes, facultades propias de los hospitales y clínicas. Estos centros en ciertos casos son dependientes de una Sociedad Profesional, conjunto personas que se dedican exclusivamente a prestar servicios o asesorías profesionales por intermedio de sus socios o asociados, o con la colaboración de dependientes que ayuden a la prestación de su servicio. Los Laboratorios Clínicos, brevemente reseñados en una nota anterior 40 , están normados por el Decreto Nº 433 de 1993, el cual los define como aquel servicio, unidad o establecimiento que tiene por objeto la ejecución de exámenes de laboratorio, los cuales sólo pueden ser efectuados por ellos o por un recinto asistencial autorizado para tal efecto por la autoridad sanitaria. Estos pueden realizar exámenes hematológicos, bioquímicos, hormonales, genéticos, inmunológicos, microbiológicos, parasitológicos, virológicos, citológicos y toxicológicos, con fines de prevención, diagnóstico o control de tratamiento de las enfermedades. El mismo decreto distingue 2 tipos de laboratorios clínicos:  Aquellos que constituyen unidades o servicios de un Centro Asistencial que proporciona preferentemente atención cerrada.  Aquellos instalados como establecimientos independientes o como parte del sistema de atención abierta. Ambos tipos cuentan con Salas Externas de Toma de Muestras, recintos que tienen por 39 El Hospital Clínico de la Un iversidad de Chile presenta, no obstante, ciertas particularidades. Hasta fines de 1994 tuvo un convenio con el Ministerio de Salud, en el cual este último pagaba a la universidad por las prestaciones médicas realizadas a pacientes derivados de los servicios médicos estatales. Con el término del convenio, el Hospital Clínico experimentó un cambio en su modelo de gestión financiera y entro al mercado de la salud, autofinanciando el 90% de su presupuesto. Actualmente aún cuando es un hospital privado, realiza convenios asistenciales con el Serv icio de Salud Metropolitano Norte, lo que hace que todavía ejerza una función pública importante. 40 Ver nota al pie número 24. 42
43. objeto exclusivo recolectar o recibir muestras de los pacientes del laboratorio, para ser procesadas por este. Los Laboratorios Clínicos y sus Salas Externas de Toma de Muestra pueden ser públicos (ya especificados) o privados. En el caso de los laboratorios privados nos encontramos con aquellos que funcionan de manera independiente o que se hallan integrados a una institución privada, como ISAPRES, clínicas, centros médicos u otros. Finalmente, aunque jugando un rol mucho menor, están los Establecimientos de Larga Estadía para Adultos Mayores, que se encuentran normados por el Decreto 2.601 de 1994. Se trata de establecimientos o centros destinados a la atención de personas cuya condición física o mental demanda cuidados permanentes, sin requerir atención médica y de enfermería continua, tales como hogares de ancianos, asilos, casas de reposo u hospicios, los cuales deben ser autorizados e inspeccionados por la autoridad sanitaria. PRESTADORES INSTITUCIONALES SIN FINES DE LUCRO I. Organizaciones de la Sociedad Civil (OSC) Las OSC se dividen en: 1) Corporaciones y Fundaciones, comúnmente conocidas como ONGs. 2) Organizaciones Comunitarias, que pueden ser territoriales (como las Juntas de Vecinos) o funcionales (como Clubes Deportivos). Las organizaciones que entre sus actividades realizan prestaciones de salud, se encuentran dentro del primer grupo, aunque también las encontramos bajo figuras como Asociaciones e Institutos, entre otras. De estas, las instituciones de mayor visibilidad son la Cruz Roja chilena, la Corporación de Ayuda al Niño Limitado (COANIL), la Corporación de Ayuda al Niño quemado (COANIQUEM), el Instituto de Rehabilitación Infantil (TELETÓN), la Corporación de Nutrición Infantil (CONIN; CONIN-CREDES) y las fundaciones y corporaciones de las Iglesias de diferentes credos, como la Fundación Cristo Vive. A pesar de ser de carácter privado, algunas de estas ONGs (COANIL, COANIQUEM, CONIN y Fundación Cristo Vive), perciben un aporte económico estatal que alcanza a cubrir parte importante de su presupuesto, ya sea mediante subvenciones ministeriales o por transferencia directa de recursos. Otras organizaciones que encontramos en este medio, aunque no sólo entregando asistencia médica (también entregan insumos económicos, sociales y conocimiento), son aquellas que se configuran como red de apoyo para la superación o prevención de enfermedades específicas, a veces conformadas por agrupaciones de familiares. Algunas de estas son: 43
44. Cuadro 17: Organizaciones No Gubernamentales de la Salud ONGs de la Salud Agrupación de Padres y Amigos por la Integración del Trisímico Asociación de Ciegos de Chile Asociación de Diabéticos de Chile Asociación de Sordos de Chile Asociación de Dializados y Trasplantados de Chile (ASODI) Asociación Chilena de Padres y Amigos de los Autistas (ASPAUT) Corporación Nacional del Cáncer (CONAC) Liga Chilena contra la Epilepsia Corporación Amigos por el Limitado Visual Corporación Chilena de Prevención del Sida Corporación Chilena Protransplante Hepático Corporación de Rehabilitación Dr. Carlos Bresky Centro de Relajación para la Superación del Estrés ONG Hemofilia 2001 Instituto Chileno De Terapia Familiar Fuente: elaboración propia en base a información de la página Web: www.ong.cl Otras ONGs relacionadas con temáticas de salud, pero que entran al plano del diseño de políticas públicas o de reivindicaciones sociales, son el Colectivo Atención Primaria en Salud, la Corporación de Salud y Políticas Sociales (CORSAPS), la ONG Educación Popular en Salud (EPES) y la Fundación Vida. PRESTADORES INDIVIDUALES Actualmente no existe un registro oficial de los prestadores individuales de salud. Esto significa no sólo escasez de datos estadísticos, si no también una falta de categorías oficiales con las cuales clasificar y dimensionar cualitativamente la disponibilidad de los funcionarios de la salud en Chile. Sin embargo, en el período 2008-2010, con la aplicación de los registros regulados por el Reglamento sobre los Registros relativos a los Prestadores Individuales de Salud y a las Entidades Certificadoras, se ha avanzado de manera incipiente en la clasificación y recolección de datos de estos prestadores. Este reglamento regula la forma y contenido de los Registros que deberán ser llevados por la Superintendencia de Salud, a través de su Intendencia de Prestadores de Salud. Tales registros son: a) El Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud; b) Los Registros Regionales de Prestadores Individuales de Salud; y c) El Registro de Entidades Certificadoras de Especialidades y Subespecialidades de los Prestadores Individuales de Salud. Las categorías usadas en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud son las siguientes: 44
Cuaderno 11-salud-y-enfoque-laboral
5º año 2 -