Source: http://de.genre.com/knowledge/publications/buakt17-1-rixecker-de.html
Timestamp: 2018-08-18 20:05:49
Document Index: 255871210

Matched Legal Cases: ['§ 174', '§ 9', '§ 9', '§ 9', '§ 28', '§ 10', '§ 213', '§ 9', '§ 7', '§ 174', '§ 174', '§ 174', '§ 126', '§ 812', '§ 9', '§ 9', '§ 174']

Das Nachprüfungsverfahren: Ein Hürdenlauf? | Gen Re
> Das Nachprüfungsverfahren: Ein Hürdenlauf?
Das Nachprüfungsverfahren: Ein Hürdenlauf?
Ausgabe: March 2017 | Disability | PDF herunterladen | Deutsch Von Prof. Dr. Roland Rixecker, Vorsitzender Richter am Oberlandesgericht i. R., Saarbrücken (Gastautor)
Der Versicherungsfall Berufsunfähigkeit begründet Leistungspflichten des Versicherers grundsätzlich für die gesamte vertraglich vereinbarte Leistungsdauer. Sowohl die gesundheitlichen als auch die beruflichen Verhältnisse des Versicherungsnehmers können sich in diesem Zeitraum jedoch wandeln. Weil sich ein Versicherungsnehmer auf die einmal aktivierte Absicherung seines verlorenen beruflichen Status verlässt, zugleich aber der Versicherer nicht gehalten sein soll, weiter Leistungen zu erbringen, wenn sich der gesundheitliche Zustand des Versicherungsnehmers in relevantem Maße gebessert oder er eine neue zumutbare Tätigkeit aufgenommen hat, stehen die Ansprüche des Versicherungsnehmers unter einer Art „Widerrufsvorbehalt“. Das Gesetz (§ 174 VVG) und die Bedingungen (§ 9 MB-BU1) regeln, dass der Versicherer das Fortbestehen der Berufsunfähigkeit untersuchen und seine Leistungen einstellen (oder bedingungsgemäß herabsetzen) darf, wenn ihre Voraussetzungen entfallen sind.
Die dem Versicherer erlaubte Einstellung seiner Leistungen hat formelle und materielle Voraussetzungen: Der Versicherer darf ein „Nachprüfungsverfahren“ durchführen, in dem den Versicherungsnehmer Mitwirkungsobliegenheiten treffen, und das, will der Versicherer leistungsfrei werden, mit einer „Einstellungsentscheidung“ endet. Erfolg verspricht sie indessen nur, wenn der Versicherer beweisen kann, dass die Voraussetzungen seiner Leistungspflicht „entfallen“ sind. In einem solchen Fall besteht eine zeitlich begrenzte „Nachleistungspflicht“. Nicht ganz zu Unrecht heißt es jedoch, dass die Regelungen über das Nachprüfungsverfahren für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer schwer und mitunter überhaupt nicht durchschaubar sind;2 für sein Gegenüber, den Versicherer, und für die forensischen Entscheider eines Konflikts gilt das zuweilen nicht anders.
2. Mitwirkungsobliegenheiten
Den Versicherungsnehmer treffen in der Nachprüfung „ungewöhnliche“ Obliegenheiten:3 Er muss eine Minderung der Berufsunfähigkeit und eine Wiederaufnahme oder Änderung der beruflichen Tätigkeit unverzüglich anzeigen (§ 9 Abs. 3 MB-BU), auf Verlangen des Versicherers sachdienliche Auskünfte erteilen und sich einmal jährlich umfassend untersuchen lassen (§ 9 Abs. 2 MB-BU). Werden sie verletzt, ist der Versicherer – entsprechend den Regeln des § 28 VVG – ganz oder quotal, bei einer späteren Erfüllung temporär, leistungsfrei (§ 10 Abs. 1 MB-BU).
Insoweit sind forensisch bislang drei Fragen virulent geworden: Darf der Versicherungsnehmer eine Untersuchung durch den von dem Versicherer beauftragten Arzt ablehnen? Darf der Versicherer zur Informationsbeschaffung eine Schweigepflichtentbindungserklärung verlangen? Was gilt, wenn der Versicherungsnehmer sich „formal“ einer ärztlichen Untersuchung unterzieht, an ihr jedoch unzulänglich mitwirkt?
b) Wirksamkeit und Schranken der Obliegenheit
Die Untersuchungsobliegenheit als solche ist, nicht anders als jene der Krankentagegeldversicherung, wirksam; ihr Vollzug ist nicht davon abhängig, dass der Versicherer das von § 213 VVG vorgesehene Verfahren einhält.4 Sie darf auch vorsehen, dass der Versicherer den untersuchenden Arzt auswählt. Der Versicherungsnehmer muss sich der Untersuchung nur in zwei Fällen nicht unterziehen: wenn ohnehin feststeht, dass sich sein gesundheitlicher Zustand (bei nach medizinischer Erkenntnis unveränderlichen Krankheitsbildern) nicht gebessert haben kann,5 oder er im Einzelfall gewichtige Gründe hat, gerade diesen Arzt als Untersucher abzulehnen. Das ist allerdings nicht schon dann der Fall, wenn er ihn dem Versicherer verbunden oder dessen frühere Begutachtung kritisch sieht. Das Ablehnungsrecht wird sich daher auf – schwer vorstellbare – frühere Konflikte mit dem Arzt, unangemessene Untersuchungsweisen oder verbale Fehlgriffe beschränken, führt dann aber nur dazu, dass der Versicherer einen anderen Untersucher bestimmen darf.
c) Erfordernis einer Schweigepflichtentbindung
Zielt das Auskunftsverlangen des Versicherers auf die Erhebung gesundheitsbezogener Daten bei Dritten, benötigt er eine Schweigepflichtentbindungserklärung. Verweigert sich der Versicherungsnehmer, kann (!) darin eine Verletzung seiner Mitwirkungspflicht liegen. Ob die vertragliche Obliegenheit dem Versicherungsnehmer unausgesprochen auferlegt, die Voraussetzungen einer Anforderung sachdienlicher Auskünfte zu schaffen, mag fraglich erscheinen: Streng genommen sehen die (neueren) MB-BU lediglich eine Obliegenheit zur Auskunft, nicht aber eine solche zur Erteilung einer Schweigepflichtentbindungserklärung vor. Auch wäre eine Interpretation als Obliegenheit zur Erteilung umfassender Auskünfte mit dem Recht auf informationelle Selbstbestimmung nicht vereinbar.6 Da es sich jedoch um eine Obliegenheit zur Aufklärung während des Versicherungsfalls handelt (§ 9 Abs. 2 i. V. m. § 7 Abs. 2, Abs. 3 MB-BU), lässt sich vertreten, dass von ihr all das erfasst ist, was zur Information des Versicherers erforderlich ist, also auch zu ermöglichen, Informationen zu gesundheitsbezogenen Daten zu beschaffen. Die erbetene Entbindung von der Schweigepflicht darf aber nicht über das hinausgehen, was zur Beurteilung der Fortdauer der Berufsunfähigkeit unerlässlich ist, muss sich also auf zur Nachprüfung erforderliche, gegebenenfalls kooperativ zu ermittelnde Informationen beschränken.
d) Mitwirkungsdefizit
Vor allem bei psychischen Krankheiten hängt eine valide Beurteilung der Berufsunfähigkeit von einer offenen und soweit möglich motivierten Mitwirkung des Versicherungsnehmers ab. Anders als bei der Erstprüfung muss bei der Nachprüfung indessen der Versicherer beweisen, dass die Voraussetzungen der Leistungspflicht entfallen sind. Das kann ihm schwerfallen, kommen die untersuchenden Ärzte zu dem Ergebnis, infolge der mangelhaften Mitwirkung des Versicherungsnehmers keine validen Feststellungen treffen zu können. Jedoch erschöpft sich die Mitwirkungsobliegenheit nicht im bloßen „Ob“, sie erstreckt sich auf das „Wie“: Seiner Obliegenheit wird ein Versicherungsnehmer nur gerecht, wenn er tatsächlich „mitwirkt“, also nicht nur anwesend ist, sondern zu den Erhebungen „positiv beiträgt“ und sich an ihnen, soweit gesundheitlich möglich, konstruktiv beteiligt.
3. Formelle Erfordernisse der Leistungseinstellung
a) Notwendigkeit einer Einstellungsentscheidung
Will der Versicherer seine Leistungen zum Abschluss der Nachprüfung einstellen, muss er dem Versicherungsnehmer in Textform „darlegen“, dass die Voraussetzungen der Leistungspflicht entfallen sind (§ 174 Abs. 1 VVG). Dabei handelt es sich nicht um eine schlichte Information, sondern um eine Gestaltungserklärung, die zu ihrem Wirksamwerden den (nachweislichen) Zugang bei dem Versicherungsnehmer voraussetzt. Mit ihr wird gewissermaßen die Erklärung der Regulierungsbereitschaft widerrufen. Liegt sie nicht vor oder ist sie nicht wirksam, wird der Versicherer auch nicht leistungsfrei,7 selbst wenn der Wortlaut einzelner AVB das suggerieren würde.
Die Notwendigkeit einer solchen Einstellungsentscheidung ist, wie sich schon aus dem Wortlaut des § 174 Abs. 1 VVG ergibt, unabhängig von einem früheren Anerkenntnis8 oder der gerichtlichen Feststellung der Leistungspflicht. Sie kann – und muss vor allem, soll der Versicherer leistungsfrei werden – immer dann erfolgen, wenn der Versicherungsfall einmal eingetreten war und der Versicherungsnehmer Leistungen beanspruchen konnte. Eine Ausnahme gilt nur in den Fällen eines zulässigerweise befristeten Anerkenntnisses: Verlangt der Versicherungsnehmer bei Ablauf der Befristung Leistungen, findet eine „Erstprüfung“ statt; während der Befristungsdauer ist eine Nachprüfung unzulässig.
b) Formaler Inhalt der Einstellungsentscheidung
Der Versicherer entspricht den Anforderungen des § 174 VVG nur, wenn er dem Versicherungsnehmer (in Textform, § 126b BGB) darlegt, dass die Voraussetzungen der Leistungspflicht entfallen sind. Ob damit, wie nach früherem Recht, eine „nachvollziehbare Begründung“9 gemeint ist, die es dem Versicherungsnehmer ermöglicht, Chancen und Risiken einer gerichtlichen Einforderung weiterer Leistungen abzuwägen, oder ob „darlegen“ nur eine objektive Gegenüberstellung der damaligen mit den jetzigen gesundheitlichen und beruflichen Verhältnissen meint,10 ist für die Praxis von geringer Bedeutung. Erforderlich ist, dass der Versicherer darstellt, was (gesundheitlich oder beruflich) seine Leistungspflicht einmal begründet hat, und dem entgegenhält, welchen Zustand er seiner Einstellungsentscheidung zugrunde legt. Ein Referieren von Geschehensabläufen oder eine Textüberfrachtung11 ist ebenso schädlich wie die bloße Darstellung von Diagnosen12, der bloße Vergleich von Gradzahlen13 genügt ebenso wenig wie eine Verweisung ohne Begründung14. Floskeln und Abstraktionen ersetzen die konkrete Vergleichsbetrachtung nicht.15 Insoweit darf auch nur in engen Grenzen eine zu knapp geratene Einstellungsmitteilung durch Inhalte des Schriftverkehrs der Vertragsparteien angereichert werden.16 Der Darlegung müssen „eventuelle Unterlagen beigefügt“ werden,17 vor allem also die Einstellung rechtfertigende ärztliche Gutachten, soweit der Versicherungsnehmer nicht bereits darüber verfügt.
Grundsätzlich sind an die formale Gestalt der Nachprüfungsentscheidung in einem Rechtsstreit dieselben Anforderungen zu stellen. Vermag ein Versicherungsnehmer allerdings aus einem dort eingeholten und ihm zugänglichen Gutachten ohne Weiteres zu erkennen, aus welchen Gründen der Versicherer die Voraussetzungen seiner Leistungspflicht entfallen sieht, wäre es reiner Formalismus, forderte man, dass die innerprozessuale Einstellungsentscheidung all dies noch einmal wiedergeben müsste.
Die Vergleichsbetrachtung muss nicht zutreffen; ist sie aber in sich widersprüchlich, weil sich aus den ihr beigefügten Unterlagen die Besserung des gesundheitlichen Zustands gerade nicht ergibt, fehlt es an einer nachvollziehbaren Begründung.18 Die Einstellungsmitteilung muss den Versicherungsnehmer nicht belehren, wie er sich gegen sie zur Wehr setzen kann. Da der Versicherer nicht gehalten ist, den Versicherungsnehmer über die Beweislast zu informieren, schaden auch unzutreffende Ausführungen dazu grundsätzlich nicht, soweit sie nicht treuwidrig den Versicherungsnehmer davon abzuhalten geeignet sind, die Entscheidung des Versicherers gerichtlich infrage zu stellen.19
An die Begründung seiner Einstellungsentscheidung ist der Versicherer gebunden; jede neue sachliche Rechtfertigung einer Leistungseinstellung erfordert eine neue Mitteilung.20 Allerdings gestattet die Rechtsprechung eine gewisse Flexibilität: Nennt der Versicherer einen zu frühen Zeitpunkt des Wegfalls der Voraussetzungen der Leistungspflicht, so soll das dann nicht schaden, wenn er in Wirklichkeit ganz kurze Zeit später eingetreten ist. Das ist allerdings streng zu nehmen: Hat eine den Versicherungsnehmer belastende Nachprüfungsentscheidung den Sinn, ihn verlässlich über die sachlichen Grundlagen der Einstellung der Leistungen des Versicherers zu unterrichten, so muss das tatsächliche Ende des Versicherungsfalls jedenfalls in der Nähe des vom Versicherer behaupteten Zeitpunkts liegen.
c) Nachträgliche Verbindung von Anerkenntnis und Befristung
Anerkenntnis und Nachprüfungsentscheidung können miteinander verbunden werden.21 Ob das auch nachträglich rückwirkend geschehen darf, ist streitig. Dass der Versicherer sich von einer einmal bestehenden (unbefristeten) Leistungspflicht nur durch eine zulässige und begründete Einstellungserklärung lösen kann, hat nämlich missliche Folgen. Zwar kann eine Nachprüfungsentscheidung (und mit ihr ein ausdrückliches oder konkludentes Anerkenntnis) auch noch im Rechtsstreit, dem als zur Entgegennahme als bevollmächtigt anzusehenden Prozessbevollmächtigten gegenüber, erklärt werden22 – das kann auch hilfsweise geschehen –, jedoch wirkt die Einstellungsentscheidung erst mit ihrem Zugang. Wird forensisch aufgrund sachverständiger Begutachtung festgestellt, dass für einen vergangenen Zeitraum Berufsunfähigkeit bestand, sie inzwischen aber wieder entfallen ist, kann eine Nachprüfungsentscheidung nur für die Zukunft wirken; der Versicherer müsste also für einen Zeitraum Leistungen erbringen, in dem gar kein Versicherungsfall mehr vorlag. Deshalb wird diskutiert, ob ein Versicherer in einem solchen Fall nicht (gegebenenfalls hilfsweise) nachträglich rückwirkend für den sachverständig angenommenen Zeitraum der Berufsunfähigkeit seine Leistungspflicht anerkennen kann.
Die bislang vereinzelte instanzgerichtliche Rechtsprechung verneint das mit der Begründung, das Anerkenntnis setze seinem Konzept nach voraus, dass im Zeitpunkt seiner Abgabe ungewiss sei, ob dauerhaft Berufsunfähigkeit vorliege.23 Dem wird entgegengehalten, auf diese Weise könne ein Versicherungsnehmer sich Ansprüche verschaffen, die ihm nicht zustehen, beispielsweise wenn er mit der Anmeldung von Ansprüchen wegen Berufsunfähigkeit warte, bis Berufsunfähigkeit wieder entfallen ist.24
Redlicherweise muss festgestellt werden: Aus dem Gesetz ergibt sich ein Verbot rückwirkender Befristung nicht. Ebenso wenig ergibt sich aus dem Gesetz, dass ein Anerkenntnis nicht befristet werden darf, wenn der Versicherungsfall Berufsunfähigkeit tatsächlich eingetreten, sein Ende aber aus bestimmten sachlichen Gründen – der wahrscheinlichen Gesundung des Versicherungsnehmers nach einer geplanten Operation oder Rehabilitation oder dem vorauszusehenden erfolgreichen Abschluss einer Umschulung auf einem Berufsfeld, auf den Arbeitskräftemangel besteht – nahe liegt oder auch nur denkbar ist. Schwierigkeiten bereitet jedoch das regelmäßige Versprechen des Versicherers, den Versicherungsfall als eingetreten anzusehen, wenn Berufsunfähigkeit voraussichtlich sechs Monate bestehen wird oder sechs Monate bestanden hat und fortdauert. Sagt ein Versicherer zu, in solchen Fällen „fiktiv“ von dauerhafter Berufsunfähigkeit auszugehen, so darf der verständige Versicherungsnehmer das zugleich als Zusage des Versicherers verstehen, sich davon nur nach den Regeln des Nachprüfungsverfahrens zu lösen.25 Dann darf er dieses Versprechen nicht ohne die den Schutz des Versicherungsnehmers bewirkenden Vorkehrungen der Nachprüfung, der Beweislast des Versicherers und der Nachleistungspflicht, durch nachträglich-rückwirkende Befristung zurücknehmen. Die Frage, ob anderes gelten würde, erlaubten Bedingungen ein rückwirkendes Anerkenntnis unter dem Regime der Nachprüfung, stellt sich gegenwärtig nicht. Es könnte vieles dafür sprechen.
4. Materielle Erfordernisse der Leistungseinstellung
Der Versicherer darf seine Leistungen einstellen, wenn die – einmal vorliegenden – Voraussetzungen der Leistungspflicht „entfallen sind“. Insoweit kommt es allein darauf an, ob ursprünglich Berufsunfähigkeit bedingungsgemäßen Maßes vorlag und jetzt aufgrund einer Veränderung gesundheitlicher oder beruflicher Umstände nicht mehr.
Mit seinem Anerkenntnis entscheidet ein Versicherer inzident auch über den bedingungsgemäßen Grad der Berufsunfähigkeit und das Fehlen einer vertraglich eingeräumten Verweisungsmöglichkeit.26 Dennoch ist, hat der Versicherer den Grad nicht konkretisiert, nicht danach zu fragen, welche „graduelle“ Besserung eingetreten ist und ob sie „in Relation“ zu einem „anerkannten“ relevant ist. Vielmehr ist regelmäßig davon auszugehen, dass der Leistungsentscheidung der bedingungsgemäße Grad (beispielsweise 50 %) zugrunde lag; bereits geringfügige Besserungen des gesundheitlichen Zustands können also zur Einstellung führen.27 Das kann dann anders sein, wenn der Versicherer irrtümlich einen hohen Grad ausdrücklich angenommen hat.
Könnte der Versicherungsnehmer seine frühere berufliche Tätigkeit fortführen, hat er aber durch seine lange Erkrankung die dafür erforderlichen Fertigkeiten verloren oder haben sich die beruflichen Anforderungen an ihm vorbei weiterentwickelt, so sind die Voraussetzungen der Leistungspflicht gerade nicht entfallen: Infolge der Erkrankung ist er weiterhin außerstande zur Fortführung seines letzten Berufs.28 Insoweit unterscheidet sich die Nachprüfung von der Erstprüfung.29
Verweisungsmöglichkeiten, die ein Versicherer bei Abgabe seines Anerkenntnisses nicht genutzt hat, stehen ihm in der Nachprüfung nicht mehr zu. Hat der Versicherer allerdings Leistungen zunächst wegen einer sich später als irrig erweisenden Annahme, der Versicherungsnehmer sei gar nicht ernsthaft erkrankt, verweigert, so kann er Verweisungsmöglichkeiten (zum Zeitpunkt des behaupteten Eintritts der Berufsunfähigkeit) in den Rechtsstreit einführen; denn damit beruft er sich darauf, dass ein Versicherungsfall gar nicht eingetreten sei, nicht auf eine nachträgliche, die Nachprüfung erlaubende Veränderung.
War der Versicherungsnehmer zu keinem Zeitpunkt berufsunfähig, so können die Voraussetzungen der Leistungspflicht nicht entfallen. Eine Nachprüfung ist dem Versicherer daher grundsätzlich verschlossen. Da die Voraussetzungen der Leistungspflicht rein objektiv zu bestimmen sind, kommt es auf eine Veränderung der Erkenntnisse des Versicherers grundsätzlich nicht an.30 Das ist dann anders, wenn der Versicherer sein Anerkenntnis wegen arglistiger Täuschung oder wegen Irrtums über verkehrswesentliche Eigenschaft der Person seines Versicherungsnehmers angefochten hat und seine Leistungen dem Grunde nach zurückfordern darf (§ 812 Abs. 1 Satz 1 BGB).31
b) Gesundheitliche Besserung
Weil als Voraussetzung der Leistungsfreiheit des Versicherers lediglich der Wegfall der Voraussetzungen der Leistungspflicht (als solcher) genannt wird, darf er seine Leistungen nicht einstellen, wenn die ursprünglich Berufsunfähigkeit begründende Krankheit geheilt, zwischenzeitlich jedoch eine Berufsunfähigkeit gleichfalls stützende Krankheit aufgetreten ist.
Auch eine Gesundung muss nicht stabil sein. Ist nach medizinischer Erkenntnis mit hinreichender Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass die Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit die alte Erkrankung reaktiviert (tatsächlich krankheitswertige Folgen einer beruflichen Schadstoffexposition), ist von fortbestehender Berufsunfähigkeit auszugehen.32 Die bloße Möglichkeit einer Verschlechterung des gesundheitlichen Zustands genügt indessen nicht.33
c) Verweisung in der Nachprüfung
Hat der Versicherer eine zu dem Zeitpunkt des Entstehens seiner Leistungspflicht bestehende Verweisungsmöglichkeit nicht genutzt, darf er das nicht in der Nachprüfung korrigieren. Verweisungen sind allerdings auch in der Nachprüfung – vor allem in drei Fällen – möglich: Die gesundheitlichen Verhältnisse des Versicherungsnehmers oder die beruflichen Anforderungen seiner letzten konkreten Tätigkeit haben sich so verändert, dass er sie nunmehr fortführen kann, der Versicherungsnehmer hat (auch überobligatorisch) neue Kenntnisse und Fertigkeiten erworben und einen neuen, seiner früheren beruflichen Tätigkeit adäquaten Arbeitsplatz gefunden,34 oder die von ihm zunächst aufgenommene neue Tätigkeit hatte seine Lebensstellung noch nicht gewahrt, sichert sie aber nunmehr. Davon zu unterscheiden ist der Fall, in denen ein Versicherungsnehmer sein Unternehmen unter Einsatz von Kapital so umorganisiert hat (oder sich ein Unternehmen aufgebaut hat), dass er es fortführen kann: Das kann dem Versicherer nicht zugute kommen.
Nach § 9 Abs. 2 MB-BU darf der Versicherer neu erworbene berufliche Fähigkeiten, mit deren Hilfe er eine seine Lebensstellung wahrende Tätigkeit ausübt, in der Nachprüfung berücksichtigen. Ob – fehlt es an einer solchen Regelung in den AVB – auf eine Tätigkeit verwiesen werden darf, die nur aufgrund neu erworbener Kenntnisse und Fertigkeiten ausgeübt werden kann, ist streitig;35 manches spricht dafür, dass eine konkrete Verweisung nach „derzeitigem Stand“ allein die Wahrung einer vergleichbaren Lebensstellung erfordert.
Auch der Vergleich der Lebensstellung ist zeitpunktbezogen: Wenn die Verweisungstätigkeit eine Lebensstellung gewähren muss, die vergleichbar jener ist, die der Versicherungsnehmer zum Zeitpunkt des Eintritts von Berufsunfähigkeit berufsbedingt hatte, so macht das unter Umständen die „Fortschreibung“ vor allem der Einkommensverhältnisse (und die Fortschreibung der Bedarfsdeckung) erforderlich: Es kommt also (beispielsweise) nicht darauf an, welches damalige (nominelle) Einkommen welchen jetzigen Status erlauben würde, sondern darauf, welchen es damals erlaubt hat und ob der jetzige Verdienst einen vergleichbaren Status gestattet.36
Darf der Versicherer seine Leistungen einstellen, wenn der Versicherungsnehmer eine neue, seiner früheren Lebensstellung entsprechende Tätigkeit aufgenommen hat, und verliert der Versicherungsnehmer diese Beschäftigung – aus welchen Gründen auch immer – wieder, so lebt die Bindung an ein früheres Anerkenntnis nicht auf.37 Gleichwohl kann der Versicherungsnehmer erneut Leistungen verlangen; durch die konkrete Verweisung im Rahmen der Nachprüfung wird der „gedehnte Versicherungsfall“ Berufsunfähigkeit also nur „unterbrochen“, die neue Beschäftigung wird nicht zum neuen Beruf, sondern stellt eine Art leidensbedingte Änderung des früheren dar, an den bei erneuter Beanspruchung von Leistungen folglich unbegrenzt angeknüpft werden muss.38 Ist der neue Arbeitsplatz indessen lediglich – beispielsweise durch eine Befristung – fragil, so ändert das zunächst nichts daran, dass die Voraussetzungen der Leistungspflicht entfallen sind. Das Risiko des Verlusts der befristeten neuen Tätigkeit ist als solches ein Arbeitsmarktrisiko.39 Verliert der Versicherungsnehmer seine Arbeitsstelle allerdings nach Fristablauf, kann er erneut Ansprüche geltend machen wegen der gesundheitlich bedingten Unfähigkeit, seinen früheren Beruf fortzuführen.40
5. Beweisprobleme
Den Beweis dafür, dass der Versicherungsfall Berufsunfähigkeit zu dem von ihm angenommenen Zeitpunkt nicht mehr fortbesteht, muss der Versicherer führen.41 Allerdings trifft den Versicherungsnehmer in zwei verschiedenen Fällen eine sekundäre Darlegungslast: Hat der Versicherungsnehmer eine neue berufliche Tätigkeit übernommen, auf die der Versicherer ihn mit seiner Nachprüfung verweisen kann, so muss er, will er geltend machen, diese Tätigkeit entspreche nicht seiner Ausbildung und seinen Fähigkeiten oder seiner Lebensstellung, das nicht nur „abstrakt“ behaupten, sondern konkret darlegen; erst dann kann der Versicherer den Beweis des Gegenteils führen.42
Will der Versicherungsnehmer sich gegen die Nachprüfungsentscheidung mit dem Argument wenden, es habe zu keinem Zeitpunkt Berufsunfähigkeit bestanden – beispielsweise weil ein psychiatrisches Gutachten eine relevante psychische Erkrankung verneint und bezweifelt, dass sie je vorgelegen habe –, obwohl er aufgrund eines Anerkenntnisses und eines diesem zugrunde liegenden Gutachtens Leistungen bezogen hat, so ist von ihm nach Treu und Glauben zu verlangen, die Richtigkeit der ursprünglichen medizinischen Gutachten mit konkreten Argumenten in Zweifel zu ziehen und die Auswirkung angeblicher Fehler darzutun.43 Vermag er das nicht plausibel zu machen, ist von Berufsunfähigkeit zum Zeitpunkt des Anerkenntnisses auszugehen.
6. Mehrfache Nachprüfungsverfahren
Nachprüfungsverfahren müssen nicht mit einer Einstellung der Leistungen enden. Meint der Versicherer zu erkennen, dass die Voraussetzungen seiner Leistungspflicht noch nicht entfallen sind – beispielsweise, weil eine bedingungsgemäß zulässige konkrete Verweisung die Lebensstellung des Versicherungsnehmers noch nicht wahrt –, darf er den Versicherungsnehmer darüber unterrichten, ohne sein Nachprüfungsrecht zu verbrauchen oder sich erneut, jetzt aber auf dem Stand des Zeitpunkts dieser Information zu binden. Die für eine spätere Vergleichsbetrachtung maßgeblichen Zeitpunkte verschieben sich nicht.44
Nur aus den Bedingungen ergibt sich, in welchen zeitlichen Abständen der Versicherer das Fortbestehen der Berufsunfähigkeit nachprüfen darf. Regelmäßig ist insoweit bestimmt, dass sich der Versicherungsnehmer nur einmal jährlich einer ärztlichen Untersuchung unterziehen muss (§ 9 Abs. 2 MB-BU). Das bedeutet allerdings nicht, dass ein Versicherer auf ihm bekannt werdende neue Umstände, beispielsweise die Aufnahme einer neuen beruflichen Tätigkeit, nicht auch schon kurz nach dem Abschluss eines Nachprüfungsverfahrens erneut reagieren darf.
7. Nachleistungspflicht
§ 174 Abs. 2 VVG lässt die Leistungspflicht erst mit dem Ablauf des dritten Monats nach dem Zugang der Einstellungsmitteilung enden. Damit soll dem Versicherungsnehmer eine „Übergangsfrist“ gewährt werden, in der er sich auf seine veränderte finanzielle Lage einstellen kann. Sie gilt damit ihrem Sinn entsprechend nicht, wenn der Versicherungsnehmer verstorben ist.