Source: http://pre20031103.stm.fi/suomi/eho/julkaisut/astma/osa4.htm
Timestamp: 2013-05-24 14:24:07+00:00
Document Index: 12666569

Matched Legal Cases: ['kko\n', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'KKO ', 'KKO ', 'kko ', 'KKO ', 'kko\n', 'KKO ', 'kko ', 'KKO ', 'kko\n', 'KKO ', 'kko\n', 'KKO ', 'kko ', 'KKO ', 'kko ', 'KKO ', 'kko ', 'KKO ', 'KKO ']

Astmaohjelma 4
4 HOIDON KEHITT�MINEN
4.1 Potilaan oireet Astma alkaa tavallisesti allergeenialtistuksen
tai pitkittynee hengitystieinfektion j�lkeen. Usein kyseess� on monen tekij�n
yhteisvaikutus. Limakalvojen tulehdus on puolustusreaktio mit� moninaisimpiin
hengitysteiden �rsykkeisiin, ja jollei tulehdus rauhoitu, keuhkoputket alkavat joillakin
ihmisill� reagoida astmaattisesti. Sairauden alkuvaiheen oireet, limaneritys ja ysk�,
saavat seurakseen hengityksen vinkunaa ja hengenahdistusta. Astman keskeinen piirre on
keuhkoputkien lis��ntynyt supistumisherkkyys eli hyperraktiivisuus. Sek� limaklvojen
tulehdus, inflammaatio ett� keuhkoputkien supistuminen ovat elimist�n
puolustusreaktioita, jotka toimivat astmassa liian herk�sti ja voimakkaasti (Taulukko
13). Taulukko 13, Astman patofysiologia Laukaisevat tekij�t allergeenit virukset, bakteerit,
tuntemattomat Immunopuolustuksen aktivoituminen (perinn�lliset
tekij�t) Primaaristen ja sekundaaristen tulehdussolujen
aktivoituminen, neurogeenisen tulehduksen aktivoituminen Tulehduksen v�litt�j�aineiden vapautuminen
soluista ja hermop��tteist� Limakalvon tulehdusreaktio, inflammaatio ja
limakalvon vaurioituminen Keuhkoputkien supistumisherkkyyden lis��ntyminen
ja keuhkoputkien ahtautuminen (perinn�lliset tekij�t) Astman kliiniset oireet limaneritys, ysk�, hengityksen
vinkuminen, hengenahdistus Noin 80 % astmapotilaista on noin allerginen
nuha. Usein koko hengitysteiden limakalvosto on sairastunut. Jos potilaalla on atooppinen
taipumus, varsinkin lapsilla ja nuorilla on usein oireita hengitysteiden ohella my�s ihon
taholta (maitorupi, taiveihottuma, atooppinen ekseema). Astman liit�nn�isoireet on
otettava potilaan tutkimisessa ja hoidossa huomioon. Esimerkiksi vaikea atooppinen ja
krooninen polypoottinen nuha saattavat vaivata potilasta pahemmin kuin konsanaan astma. Liev�t astmaoireet voivat vaivata vuosia ennen
kuin niihin etsit��n apua. Joskus astma alkaa �killisell� hengenahdistuksella, jolloin
potilas hakeutuu tutkimuksiin nopeasti (Taulukko 14). Taulukko14, Astman oireet ja niit�
pahentavat tekij�t Oireet
Pahentavat tekij�t
Ysk� (y�ysk�)
Hengitett�v�t allergeenit
Kylm� ilma
Toistuvat keuhkoputkentulehdukset
Tupakansavu, p�lyt, hajut, kemikaalit
Asetysalisyylihappoja sen johdannaiset
edell� mainittujen lis�ksi
Huono yleiskunto
Kasvun viiv�styminen
Ponnistelun v�ltt�minen
4.2 Potilaan hoito
Sairastuminen merkitsee muutosta sairastuneen,
h�nen perheens� ja muiden l�heisten el�m�ntilanteeseen. Astma voi tuntua pelottavalta
ja ahdistavalta. Erityisesti nuoret torjuvat usein sairautensa, josta voi seurata
ep�s��nn�llist� l��kkeiden k�ytt��, psyykkist� oireilua, terveytt� kuluttavia
el�m�ntapoja (tupakointi) ja muuta riskik�ytt�ytymist�. Psyykkiset tekij�t
vaikuttavat muiden tekij�iden ohella usein astman kulkuun, joten niihin on
kiinnitett�v� jo varhaisvaiheessa huomiota. Hoidon onnistumisen kannalta on t�rke��, ett�
astmaan sairastunut tiet�� ja ymm�rt�� sairauden syyt, hoidon mahdollisuudet ja
tulokset sek� luottaa itseens� ja hoito-organisaatioon. Hyv� hoitosuhde, yksil�llinen
kokonaishoito ja riitt�v� neuvonta ovat hoidon kulmakivi�. Astmalapsen hoidossa koko
perheen tukeminen on t�rke��. Sis�llysluettelo
4.2.1 Taudinm��ritys Varhaisella taudinm��rityksell� ja
keuhkoputkien limakalvon tulehdusta hoitavalla l��kityksell� on mahdollista parantaa
astman ennustetta sek� aikuisilla ett� lapsilla. Huolellinen kliininen tutkimus ja
tarkat esitiedot ovat hyv�n tutkimuksen l�ht�kohta. Alkavassa astmassa keuhkojen
kuuntelul�yd�s on suurimman osan aikaa normaali. Samoin niin keuhkojen toimintakokeiden
kuin allergologisten selvitysten tulokset saattavat olla normaaleja. Yleistutkimuksilla
(lasko, C- reaktiivinen proteiini, verenkuva, keuhkokuva ja syd�nfilmi) suljetaan pois
muita sairauksia. Astman kannalta vain veren, ysk�ksen ja nen�liman eosinofiilisten
valkosolujen m��r�ll� on merkityst�. Allergologinen selvitys tehd��n jokaiselle
potilaalle oireiden varhaisvaiheessa. Huolellisen haastattelun avulla selvitet��n
erityisesti koti- ja ty�ymp�rist�n altistavat teij�t sek� ravintoon ja
kulutustottumuksiin liittyv�t oireiden pahenemiset. Ihopistokokeet, IgE-vasta-aineiden
m��ritys seerumista sek� tarvittavat altistustutkimukset tehd��n yleens�
erikoissairaanhoidossa. Limakalvojen tulehdus ei n�y thoraxkuvassa eik�
paljastu tavanomaisissa verikokeissa. Astman alkuvaiheessa tulehduksen j�ljille on usein
vaikea p��st�. Ainoa tapa saada suoraa tietoa keuhkoputkien limakalvon tilasta on
tehd� t�hystys bronkofiberoskoopilla ja ottaa n�ytteit�. T�m� tutkimus on yleistynyt
erikoisklinikoissa. Aktivoituneet tulehdussolut vapauttavat tulehdustekij�it� (esim.
eosinofiilisten valkosolujen kationinen proteiini, ECP), joita voidaan mitata ysk�ksest�
ja seerumista. Tulehdustekij�iden m��ritt�minen erityisesti ysk�ksest� saattaa olla
l�hitulevaisuudessa avain parempaan varhaisvaiheen diagnostiikkaan. Astman diagnoosi varmistetaan tutkimalla
toistuvasti potilaan hengityksen toimintaa: mittaamalla uloshengityksen huippuvirtausta
(PEF) tai sekuntikapasiteettia (FEVI) keuhkoputkien laajennuskokessa, PEF-seurannassa tai
erilaisissa altistuskokeissa. PEF-mittari on keskeinen diagnostiikan ja hoidon seurannan
apuv�line (Taulukot 15-16). Taulukko 15, Tutkimukset
perusterveydenhuollossa Esitiedot, allergiatekij�iden kartoitus Keuhkojen toistuva kuuntelu, my�s voimistetussa
uloshengityksess� Keuhkoputkien laajentamiskoe. PEF-mittaus
vastaanotolla ennen ja 15 min keuhkoputkia laajentavan beeta2-sympatomimeetin (2-4 hv)
hengitt�misen j�lkeen. Veren ysk�sten eosinofiilisten valkosolujen ja
mahdollisesti ysk�sten ECP:n m��ritys PEF-kotiseuranta 2 viikon ajan. Viikko ilman
l��kityst� ja viikko beeta2-sympatomimeetin kanssa, jolloin puhallukset aamuin illoin
ennen ja j�lkeen l��kityksen. Mahdollisesti seerumin allergeenispesifisten
IgE-vasta-aineiden m��ritys esitietojen mukaan. Ihokokeita tehd��n vain, jos testausta
valvoo asiaan perehtynyt l��k�ri ja testauksia tehd��n paljon. Diagnoosin varmistuttua harkintaa k�ytt�en
hoitokokeilu anti-inflammatorisella l��kityksell� ja tuloksen seuranta (esim
PEF-seuranta) Ammattiastmadiagnostiikassa pyrit��n
etiologiseen diagnoosiin. Tieto tarkasta aiheuttajasta tarvitaan sairastuneen mahdolliseen
uudelleensijoittamiseen ja koulutukseen. Diagnoosi perustuu seikkaper�iseen ty�- ja
oireamneesiin sek� astman ja sen ty�h�nliittyvyyden osoittamiseen. Viimemainittu
voidaan osoittaa 2-4 viikkoa kest�v�n yksityiskohtaisesti suunnitellun PEF- seurannan
avulla, joka sis�lt�� v�hint��n kaksi ty�viikkoa ja kolme viikonloppua tai
vastaavaa vapaata. Varmin ammattiastman osoittamiskeino on ep�illyll� allergeenilla
teht�v� hengitysteiden altistuskoe, joka tehd��n vain erikoisklinikassa. Taulukko 16, PEF-seurannan tulkinta Merkitt�v�t muutokset PEF-seurannan aikana PEF-arvo suurenee yli 15 % (yli 50 L/in
aikuisilla), kun potilas inhaloi 2-4 hengenvetoa keuhkoputkia laajentavaa
beeta2sympatomimeettia PEF-arvo pienenee yli 15 % noin 10 minuuttia
rasitksen j�lkeen (samalla keuhkoista tavallisesti kuuluu vinkunoita) PEF-arvot vaihtelevat yli 20 % vuorokauden aikana
(aamu-ilta) tai vuorokaudesta toiseen PEF-taso noudee yli 20 % kahden viikon
inhaloivatavan kortikosteroidihoidon aikana Erotusdiagnostiikassa otetaan erityisesti
huomioon krooninen bronkiitti, emfyseema eli keuhkolaajentuma, syd�men vajaatoiminta ja
hyperventilaatio. Lapsilla on lis�ksi otettava huomioon kitarisan tulehdus,
bronkioliitti, nen�n sivuontelon tulehdus, yl�hengitystieobstruktiot ja vierasesine.
Tarkennetussa diagnostiikassa k�ytet��n apuna mm. keuhkoputkien supistumisalttiuden
mittausta, muita altistuskokeita, keuhkofysiologisia ja bronkologisia tutkimuksia.
Erotusdiagnostiset ongelmat selvitet��n tarvittaessa erikoissairaanhoidossa. Astman diagnostiikassa ja hoidossa pit��
kasvavan lapsen erityispiirteet ottaa huomioon. Astma ja sen hoito voivat vaikuttaa
lapsen kasvuun, kehitykseen, k�ytt�ytymiseen, koulunk�yntiin ja ammatinvalintaan.
Sairaus pit�� m��ritt�� ja hoito aloitta mahdollisimman aikaisin. Lapsen astma on
edelleen alidiagnosoitu sairaus. Oiretiedot ovat usein puutteelliset, koska lapsi sopeutuu
oireisiin ja oppii v�ltt�m��n niit� aiheuttavia tilanteita. Taudinm��ritys on
vaikeaa erityisesti pienill� lapsilla, joille ei luotettavasti voi tehd� keuhkojen
toimintakokeita. Osalle n�ist� lapsista diagnoosi varmistuu my�h��n, vasta
5-6-vuotiaana, jolloin lapsi oppii keuhkojen toimintakokeissa vaadittavan
puhallustekniikan. Pienten lasten kohdalla turvaudutaan oiretietoihin ja
kuuntelul�yd�ksiin. Astmadiagnoosi voidaan tehd�, jos pienell� lapsella on toistuvia
hengitysvaikeuksia ja kahdesti auskultoitu uloshengitysvinkuna, ja muut syyt on
suljettu pois. S��nn�llist� astmal��kistyst� harkitaan niille lapsille, joilla
hengutysvaikeudet uusivat tihe�sti tai, jos lapsi oireilee my�s infektioiden v�lisin�
aikoina. Sis�llysluettelo
4.2.2 Hoitostrategiat Astmapotilaan hoidon tavoitteena taudin
alkuvaiheessa on oireettomuus ja tervehtyminen. Krooninen vuosia kest�nyt astma tulee
harvoin oireettomaksi (Taulukko 17). Astman ohella on usein hoidettava my�s allergista
nuhaa. Nuhan hyv� hoito voi lievitt�� my�s astmaa. TAULUKKO 17, Hoidon tavoitteet Alkuvaiheen astmaa sairastava tervehtyy Astmaa sairastava voi hyvin ja toimii ik�ns�
Oireita on mahdollisimman vahan eik� niit� ole y�ll�. Taudin pahenemisvaiheita on mahdollisimman harvoin
Keuhkojen toiminta on mahdollisimman l�hell�
normaalia PEF-arvojen vuorokauden aikainen vaihtelu on
pienempi kuin 20 % Hoito ei aiheuta kohtuuttomia sivuvaikutuksia Syynmukainen hoito puuttuu oireita
aiheuttavaan allergeeni- ja infektioaltistukseen kotona ja mahdollisuuksien mukaan
ty�paikalla, koulussa, p�iv�kodissa ja julkisissa tiloissa. Potilas voi tulla
oireettomaksi tehokkaasti toteutetun allergiasaneerauksen avulla. Hengitett�viin allergeeneihin annettava sied�tyshoito
parantaa potilaan allergeenitoleranssia ja saattaa v�hent�� astman oireita. Hoito sopii
liev�� astmaa sairastaville, jotka ovat voimakkaasti yliherkki� siitep�lylle - joskus
my�s p�lypunkille ja el�inp�lylle. Hoito aloitetaan erikoissairaanhoidossa. Fysioterapiassa keskityt��n
liikuntaneuvontaan, sopivan liikuntamuodon l�yt�miseen seka rentoutus- ja
hengitysharjoituksiin Saannollisen ja oikein suoritetun liikunnan avulla fyysinen
suorituskyky pysyy hyv�n� ja rasitusastma saattaa lieventy�. Vaihtoehtohoitojen merkityksest� astman
hoidossa ei ole luotettavaa n�ytt��. Potilas saattaa kokea vointinsa paremmaksi naiden
hoitojen ansiosta. Joskus subjektiivisen hyv�nolon takia potilas j�tt�� l��kkeet
pois tarkistamatta kuntoaan PEF-mittauksilla, ja sairaus voi pahentua. Er�iss�
luontaistuotteissa on rohdoksia ja kasvien osia, jotka voivat aiheuttaa oireita atooppista
astmaa sairastaville. Nykyaikaisen astmahoidon perustan muodostaa l��kehoito,
joka toteutetaan ohjattuna omahoitona. Oikein ajoitettu kuntoutus on osa
astmapotilaan kokonaishoitoa. Sis�llysluettelo
4.2.3 L��kehoito Astman l��kehoidossa viimeaikoina
tapahtuneet muutokset on osin, mutta ei riitt�v�sti, omaksuttu terveydenhuollossa.
Keskeisi� tekij�it� muutoksessa ovat: Limakalvojen tulehdusta hoitava
anti-inflammatorinen l��kitys on ensisijainen ja aloitetaan sairauden varhaisvalheessa. Keuhkoputkia aktiivisesti laajentavilla
l��kkeill� hoidetaan j�llelle j��vi� oireita tarpeen mukaan. Potilaan oma ja lapsen kohdalla perheen vastuu
l��kehoidon joustavassa toteuttamisessa on keskeinen. Limakalvon tulehduksen hoitoon ja ehk�isyyn
k�ytett�vi� l��kkeit� on lueteltu taulukossa 18. Inhaloitavat kortikosteroidit ovat
tehokkaimmat l��kkeet, mutta my�s kromoglikaatti ja nedokromiili v�hent�v�t
tulehdusta. TAULUKKO 18, Anti-inflammatoriset
l��kkeet Inhaloitavat kortikosteroidit: beklometasoni,
budesonidi, flutikasoni Natriumkromoglikaatti ja nedokromiili Systeemiset kortikosteroidit: hydrokortisoni,
prednisoni, prednisoloni, metyyliprednisoloni Muut anti-inflammatorit: kultavalmisteet,
metotreksaatti, siklosporlini (erikoissairaanhoidossa) Inhaloitavien l��kkeiden k�yt�ss�
kiinnitet��n huomio inhalaatiotekniikkaan jotta l��ke saataisiin kulkeutumaan
keuhkoputkiin. Monilla potilailla, erityisesti lapsilla ja vanhuksilla hoidon huonot
tulokset johtuvat huonosta inhalaatiotekniikasta. Ponnekaasusumuttimia k�ytett�ess�
vaikeinta on sumuttimen laukaisu oikeassa sis��nhengityksen vaiheessa. Monelle tuottaa
my�s vaikeuksia hengityksen pid�tt�minen inhalaation j�lkeen. Sis��nhengityksen
tulee olla mahdollisimman rauhallinen. Jauhemuotoisten l��kkeiden inhaloimi edellytt��
kuitenkin voimakasta sis��nhengityst�. Useimmat yli kuusivuotiaat lapset voivat
k�ytt�� samoja inhalaatiohoidon apuv�lineit� kuin aikuiset. T�t� pienemmill�
lapsilla k�ytet��n laitteita, jotka toimivat normaalissa lepohengityksess�.
L��kesumuttimet sopivat kaikenik�isille. Ponnekaasusumutin yhdistettyn�
sumutuss�ili��n sopii my�s pienille lapsille; jos sumutuss�ili� viel� yhdistet��n
silikoninaamariin. Huonon hy�tysuhteen ja vaikean inhalaatiotekniikan takia
ponnekaasuaerosolia ei tulisi k�ytt�� ilman sumutuss�ili�t�. Jauheinhalaatutorit
vaativat melko voimakkaan sis��nhengityksen, ja ne soveltuvat useimmiten yli
kuusivuotiaille lapsille. Tarvittaessa jauheinhalaattorin k�ytt� voidaan
erikoissairaanhoidossa testata mittaamalla potilaan sis��nhengitysvirtaus erityisen
laitteiston avulla. Inhalaatiolaitteita on monenlaisia, ja potilas
saattaa joutua opettelemaan usean laitteen k�yt�n. Laitteiden yhteinen ongelma on niiden
huono hy�tysuhde. On toivottavaa, ett� laitteita yhdenmukaistetaan, yksinkertaistetaan
ja niiden hy�tysuhdetta parannetaan. Suomessa on tehty mm. Etel�-H�meen
Keuhkovammayhdistyksess� ja sen omistamassa Hengityshoitokeskuksessa merkitt�v��
hengityshoidon apuv�lineiden kehitysty�t� ja j�rjestetty hengityshoitajakursseja.
Suomalaista laitekehittely� tulee jatkaa ja siihen pit�� panostaa. Mahdollisuudet ja
halukkuus valtakunnallisesti tai alueellisesti keskitettyyn hengityshoidon apuv�lineiden
rekisteriin, jakelutoimintaan, neuvontaan ja huoltotoimintaan tulee selvitt��. Toiminta
voisi parantaa hengityshoidon apuv�lineiden saantia ja k�ytt�� sek� pienent��
kustannuksia. Alkuvaiheen hoito: Astmadiagnoosin
varmistuttua hoito aloitetaan joko inhaloitavalla kortikosteroidilla, kromoglikaatilla tai
nedokromiililla. Kortikosteroidien osalta hoito aloitetaan sellaisella annoksella, ett�
oireet rauhoittuvat. Sen j�lkeen etsit��n pienin annos, jolla potilas pysyy hyv�ss�
kunnossa (Taulukko 19). Inhaloitavaa steroidia ja kromoglikaattia tai nedokromiilia voi
my�s k�ytt�� vuorottain. Samanaikainen k�ytt� on harvoin tarpeen, mutta sit�
voidaan harkita niill� lapsilla, joilla k�ytet��n suuria steroidiannoksia, tai jos
steroidit ovat aiheuttaneet sivuvaikutuksia, sek� ohimenev�sti siirrytt�ess�
steroidista kromoglikaattiin tai nedokromiiliin. S��nn�llisen hoidon keston ratkaisee
potilaan vointi ja keuhkojen toimintakokeiden tulokset. Jos keuhkoputkien
supistumisherkkyys on lis��ntynyt ja uloshengityksen huippuvirtausarvoissa on selv��
vaihtelua, hoidetaan s��nn�llisesti niin kauan, ett� keuhkojen toiminta on normaali.
T�h�n voi aikuisella kulua 1-2 vuotta, lapsilla tilanne voi normalisoitua nopeammin. TAULUKKO 19, Esimerkki inhalottavien
kortikosteroidien k�yt�st� alkavassa astmassa L��keaine/K�ytt�
Beklometasoni, budesonidi, flutikasoni
Rauhoita oireet
Suurehko alkuannos
S�ilyt� tulos
Puolita annos
Varmista tulos
Pienenn� annosta jos mahdollista
Hae pienin oireet hallitseva annos
Pienin mahdollinen annos
Kokeile jaksottaista hoitoa
Tarvittaessa nosta annostusta
Kroonisessa astmassa tarvitaan usein
s��nn�llist� hoitoa inhaloitavalla steroidilla. Budesonidia tai beklometasonia
k�ytett�ess� vuorokausiannos vaihtelee 0,4-2 mg, mutta jotkut potilaat tarvitsevat
selv�sti suurempia annoksia, 3-4 mg vuorokaudessa. Lapsilla vuorokausiannos vaihtelee
0,2-1,0 mg. Inhaloitavat steroidit ovat osoittautuneet
k�yt�ss� turvallisiksi. Silti niill� on sivuvaikutuksia, paikallisia (suussa ja
nielussa) ja systeemisi� annoksesta ja yksil�llisest� herkkyydest� riippuen (Taulukko
20). Lapsilla pituuskasvua ja suhteellista painoa tulee seurata tarkasti. Systeemisten
haittavaikutusten vaara suurenee, jos budesonidin tai beklometasonin vuorokausiannos on
pitk��n yli 1,2-2,0 mg aikuisilla ja yli 0,4-1,0 mg lapsilla, lapsen koosta riippuen.
Tehostetun alkuhoidon j�lkeen pyrit��n v�hitellen mahdollisimman pieneen
yll�pitoannokseen. Tavallinen yll�pitoannos vuorokaudessa on aikuisilla 0,4-1,0 mg ja
lapsilla 0,2-0,5 mg. Jos potilas on pitk��n oireeton, on aina kokeiltava selvi��k�
potilas viel� pienemm�ll� annoksella tai ilman steroidia. Lapsen kausiluonteisessa ja kouluik�isen
alkavassa astmassa saadaan usein hyv� hoitotulos kromoglikaatilla tai nedokromiililla.
Erityisesti lapsilla harkitaan steroidihoidon jatkoksi siirtymist� inhaloisavaan
kromoglikaattiin ( 10 mg 2-3:sti p�iv�ss�) tai nedokromiiliin (4 mg 2:sti p�iv�ss�).
Pahenemisvaiheissa l��kityst� voidaan tehostaa inhaloitavalla steroidilla, jolloin
kromoglikaatti tai nedokromiili j�tet��n yleens� v�h�ksi aikaa pois. TAULUKKO 20, Inhaloitavien
kortikosteroidien ongelmia ja sivuvaikutuksia Paikalliset sivuvaikutukset Suun ja nielun hiivainfektio K�heys ja ��nen k�yt�n ongelmat Steroidin aiheuttama kosketusallergia Systeemiset sivuvaikutukset Aivolis�ke- ja lis�munuaistoiminnan estyminen Kasvun hidastuminen Vaikutukset luun ja elimist�n kalsiumtasapainoon,
luuston haurastuminen Ihon oheneminen ja purpura Steroidiallergia Muut Kortikosteroidien v�hentynyt teho Steroideille huonosti reagoivat potilaat Pahenemisvaiheen hoito: Jos astmaoireita
ilmenee tai ne pahentuvat flunssan aikana, inhaloitava steroidi aloitetaan uudestaan tai
sen annos kaksinkertaistetaan heti ensimm�isen� flunssap�iv�n�. Flunssa ei siten ole
steroidihoidon vasta-aihe vaan pikemmin aihe. Sama koskee tilannetta, jossa altistutaan
allergeeneille esimerkiksi siitep�lyaikana. Monet potilaat tarvitsevat tehokkaan
alkuhoidon j�lkeen anti-inflammatorista l��kityst� vain n�in� aikoina. Astman pahenemisvalhe hoidetaan tarvittaessa systeemisell�
kortikosteroidikuurilla. Silloin annesean potilaalle prednisolonia tai
metyyliprednisolonia 25-40 mg 7-10 p�iv�n ajan. Vaikka kuuri toistuisi kerran kahdessa
kuukaudessa, sivuvaikutukset j��v�t v�h�isiksi. Kuukausia ja vuosia jatkuvalla
systeemisell� steroidihoidolla sen sijaan on vakavia sivuvaikutuksia, jotka voivat
ilmet�, kun annos on pitk��n (kuukausia ja vuosia) yli 10 mg p�iv�ss�. Lapsilla
joudutaan harvoin turvautumaan toistuviin systeemisiin steroidikuureihin. Kultavalmisteita, metotreksaattia ja
siklosporiinia saatetaan k�ytt�� erikoissairaalassa vaikean astman hoitoon. Keuhkoputkia aktiivisesti laajentavista
l��kkeist� inhaloitavat beeta2sympatomimeetit (esim. Iyhytvaikutteinen salbutamoli ja
pitk�vaikutteinen salmeteroli) vaikuttavat suoraan hengitysteiden sile��n lihakseen ja
laajentavat voimakkaasti keuhkoputkia. Suun kautta otettuna esimerkiksi salbutamolin teho
on huonompi. Lyhytvaikutteisia beeta2-sympatomimeettej� k�ytet��n satunnaisiin
oireisiin, astman pahenemisvalheen ensiapuun tai oireiden ehk�isyn ennen rasitusta tai
ulkoilua. Niit� k�ytet��n s��nn�llisesti vain, jos potilas niit� ehdottomasti
tarvitsee. Kerta-annoksia pyrit��n pienent�m��n, koska pienell� annoksella saadaan
suunnilleen sama keuhkoputkia laajentava teho kuin monta kertaa suuremmalla, jos astman
perushoito on kunnossa (Taulukko 21). My�s lihasvapinaa ja syd�ntuntemuksia on pienill�
annoksilla v�hemm�n. Uudet, jopa 12 tuntia vaikuttavat
pitk�vaikutteiset beeta2-sympatomimeetit eiv�t ole astman ensisijaisia l��kkeit�. Ne
ovat hy�dyllisi� kroonisen astman hoidossa silloin, kun hoitotasapaino ei ole hyv�
asianmukaisesta anti-inflammatorisesta l��kityksest� huolimatta. Ne v�hent�v�t
aamuy�n astmaoireita. TAULUKKO 21, Inhaloitavien
beeta2-sympatomimeettien k�ytt� Satunnaisiin oireisiin Astman pahenemisvaiheen ensiapuun Oireiden ehk�isyyn esimerkiksi ennen rasitusta Pitk�aikaishoidossa liev�n ja keskivaikean
astman oireiden hoitoon tarvittaessa-periaatteella Pitk�aikaishoidossa vaikean astman hoitoon
s��nn�llisesti (ensisijaisesti pitk�vaikutteiset sympatomimeetit) Pitk�aikaishoidossa k�ytet��n mieluiten
pieni� annoksia Antikolinergeilla (esim. ipratropiumbromidi)
voidaan korvata beeta2sympatomimeettien k�ytt��, jos ne aiheuttavat sivuvaikutuksia.
Antikolinergin voi my�s yhdist�� sympatomimeettiin. Antikolinergit laajentavat
keuhkoputkia hieman hitaammin ja v�hemm�n kuin beeta2-sympatomimeetit. Niiden t�rkein
k�ytt�alue astman lis�ksi on krooninen bronkiitti. Sivuvaikutuksia ei juuri ole. Teofylliinitabletteja k�ytet��n, kun
anti-inflammatorinen perusl��kitys ei pid� oireita kurissa. Teofylllinill� on
ilmeisesti liev�� anti-inflammatorista vaikutusta. Illalla otettu pitk�vaikutteinen
teofylliini v�hent�� aamuy�n astmaoireita. Teofylliinin t�rkeimm�t sivuvaikutukset
ovat vatsavaivat ja p��ns�rky sek�, erityisesti lapsilla, levottomuus.
Pitk�aikaisessa hoidossa sopiva annos m��ritet��n mittaamalla veren
toefylliinipitoisuus Muista l��kkeist� antibiootteja m��r�t��n
astmaa sairastaville edelleen tarpeettoman usein. Ahdistuksen ja ysk�n paheneminen sek�
lis��ntynyt limaneritys hoidetaan ensisijaisesti lis��m�ll� anti-inflammatorista
l��kityst�. Jos on viitteit� bakteeritulehduksesta, aloitetaan antibiootti. Ysk��
hillitsev�t ja limaa ohentavat l��kkeet ovat astmassa harvoin tarpeen. Antihistamiinit
eiv�t juuri auta astmaan. Vaikea astmakohtaus on hengenvaarallinen
tilanne ja hoidossa keskityt��n ripe��n ja asianmukaiseen l��kitykseen (Taulukko
22). Astmakuoleman syin� ovat usein perushoidon riitt�m�tt�myys taudin tai kohtauksen
vakavuuden aliarviointi, kortikosteroidien v�ltt�minen tai potilaan
s�rkyl��keyliherkkyys jota ei tiedetty. TAULUKKO 22, Esimerkki vaikean
astmakohtauksen hoidosta Nopea tilanteen arviointi; potilaan ja omaisten
rauhoittaminen Happea, 35 %:n naamari tai
"happiviikset" 4-5 1/min Keuhkojen kuuntelu, PEF, hengitys- ja syketiheys Beeta2-sympatomimeetin inhaloimi, esimerkiksi
salbutamolia 5 mg laimennettuna 2 ml fysiologista keittosuolaliuosta; 50-150 ug/kg
lapsille Laskimonsis�inen nesteytys, 5 % glukoosi tai 0,9
% NaCI Metyyliprednisolonia 40-80 mg laskimoon; lapsille
2 mg/kg Annos voidaan uusia kuuden tunnin v�lein. Valtimoveren happi- ja hiilidioksidiosapaineen
mittaus; happi- saturaatiomittaus Jos tilanne jatkuu: salbutamoli-inhalaatio 20 minuutin v�lein, 5 mg
ensimm�isen tunnin aikana ja sen j�lkeen 1-2 tunnin v�lein; lapsilla 50-150 ug/kg tai
vaihtoehtoisesti raseemista adrenaliinia 0,5-1,0 mg/kg ipratropiumbromidi-inhalaatio 0,5 mg (2 ml) kuusi
kertaa vuorokaudessa, joka voidaan antaa yhdess� beeta2-sympatomimeetin kanssa; lasten
kerta-annos 0,3 ml/10 kg Jos tarpeen: teofylliini 3-5 mg/kg 100 ml:n tipassa 10-20 min
aikana; lapsilla 5 mglkg laimennettuna 20 ml:aan jatkossa teofylliini-infuusio 0,2-0,6 mg/kg tunti;
lapsilla 0,8-1,2 mglkgitunti Prednisoloni 40-60 mg vuorokaudessa suun kautta;
lapsilla 1-2 mglkg Sis�llysluettelo
4.2.4 Ohjattu omahoito Suomalaisessa tutkimuksessa ohjatun omahoidon
avulla puolitettiin astman aiheuttamat potilask�ynnit terveyskeskuksessa ja
erikoissairaanhoidossa samoin kuin sairauspoissaolot ja antibioottikuurien k�ytt�.
Astman pahenemisvaiheita oli my�s merkitt�v�sti v�hemm�n omahoitoryhm�n potilailla (Kuvio 9). Astmaa sairastavan oma vastuu hoidosta on
ratkaisevan t�rke�. Ohjattu omahoito, miss� motivoitunut potilas seuraa vointiaan
oireiden ja PEFmittarin avulla s��dellen l��kityst� selkeiden ohjeiden mukaan, takaa
parhaat tulokset pitk�aikaishoidossa ja v�hent�� astman pahenemisvaiheita (Taulukko
23). TAULUKKO 23, Astman pahenemisvalheen
merkit Ysk� ja/tai hengenahdistus ja/tai limantulo
lis��ntyy Y�uni h�iriintyy Rasitusastma lis��ntyy Sympatomimeettisumutin ei tunnu auttavan Kortisonisumutin �rsytt�� ja aiheuttaa ysk�� Aamun puhallusarvot pienenev�t L��kitys ei suurenna puhallusarvoja tavalliselle
tasolle Potilaan ohjauksessa annetaan perustiedot
astmasta sek� ohjeet allergioista ja l��keyliherkkyyksist�. Samoin selvitet��n
l��kkeiden tarkoitus ja sivuvaikutukset, omatoiminen annostelu ja sen rajoitukset.
Opetetaan l��kkeiden k�ytt� (mm. inhalaatiotekniikka) sek� tehd��n kirjallinen
kriisisuunnitelma, joka sis�lt�� ohjeet, milloin on hakeuduttava hoitoon. Ohjauksessa
ja neuvonnassa k�ytet��n mielell��n apuna kirjallista aineistoa, kuten astman
hoitokorttia tai l��kekorttia. Psykososiaalisiin stressitekij�ihin
kiinnitet��n huomiota, koska astman hoitotasapaino ja hoitomy�ntyvws voivat olla niiden
takia huonoja. Potilaalle on avuksi keskustelu ongelmista omal��k�rin tai -hoitajan
kanssa. Potilaan seurannassa selvitet��n
subjektiivinen vointi (y�t, aamut, rasitus, flunssat), tarkistetaan l��kitys (annokset,
tekniikka) ja muut hoito-ohjeet, kirjoitetaan l��kereseptit tarpeeksi pitk�ksi ajaksi
eteenp�in ja sovitaan seuraavasta k�ynnist�. Kaksi viikkoa ennen tapaamista potilas
seuraa PEFarvoja aamuin, illoin ja kirjaa todellisen l��kkeiden k�yt�n. Astman lis�ksi tai siihen liittyen voi
potilaalla - kuten muillakin pitk�aikaissairailla - olla muita terveydellisi� pulmia
(fyysisi� oireita, ihmissuhdevaikeuksia, seksuaalisia ongelmia, pelkoja jne), jotka
vaikuttavat h�nen hyvinvointiinsa ja sairautensa tasapainoon. On t�rke� varata
riitt�v�sti aikaa potilaan kanssa keskusteluun ja ajankohtaisten mielt� painavien
asioitten selvittelyyn. Pitk�aikaishoidossa siirryt��n ohjattuun
omahoitoon, jos siihen on edellytykset. Onnistunut omahoito edellytt�� (Taulukko 24)
hyvin toimivaa hoitosuhdetta ja hoitoverkostoa. Omahoitoon kuuluu oleellisesti potilaan
p��sy tarvittaessa joustavasti hoitajan tai l��k�rin tilannearvioon. Omahoitoa ei saa
toteuttaa siten, ett� se k�ynnistet��n ja sen j�lkeen potilas j�tet��n oman
onnensa nojaan. TAULUKKO 24, Onnistuneen omahoidon
edellytykset Omal��k�ri, omahoitaja Yksil�llinen, perusteellinen ja toistuva neuvonta
Selke�, dokumentoitu omahoitoaineisto
(PEF-seurantakaavio, toimintaohjeet erilaisissa tilanteissa, opetuspaketti astmasta) Potilaalla PEF-mittari (ainakin
vaikeaa/kohtalaisen vaikeaa astmaa sairastavat) Joustava hoitoverkosto, joka huolehtii my�s
seurannasta Sis�llysluettelo
4.2.5 Hoidon porrastus Tarkoituksenmukaisen hoidon porrastuksen
avulla pyrit��n siihen, ett� sairaus todetaan ajoissa ja astman ulkoiset aiheuttajat
selvitet��n mahdollisimman hyvin. Potilaan tulee saada riitt�v�t tiedot sairaudestaan
ja sen hoidosta sek� valmiudet el�� mahdollisimman normaalia el�m��. Aikuisten kohdalla hoitovastuu on
perusterveydenhuollolla, ellei sit� ole tilap�isesti siirretty erikoissairaanhoitoon.
Lasten kohdalla hoitovastuu on p��s��nt�isesti erikoissairaanhoidon
lastenl��k�reill� ja sovitun mukaisesti perusterveydenhuollossa. Sairauden niin vaatiessa potilas siirret��n
erikoissairaanhoitoon, joka taas palauttaa potilaan takaisin perusterveydenhuoltoon, kun
sairaus ei edellyt� erikoissairaanhoitoa (Taulukko 25). Sellaista tilannetta on
v�ltett�v�, jossa astmaa sairastava on perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon
v�limaastossa eik� tied� kenen puoleen k��nty�. Onnistuneen porrastuksen
edellytyksen� on, ett� tiedon kulku molempiin suuntiin on nopeaa ja joustavaa (esim.
epikriisi Sairaanhoitopiirin tulee huolehtia siit�,
ett� perusterveydenhuollossa pystyt��n asianmukaisesti toteamaan astma ja hoitamaan
astmapotilaat oikein. Sairaanhoitopiirin teht�v�n� on j�rjest�� tarvittavaa
koulutusta ja konsultaatioita tulee olla saatavilla. Astman hoito on alueellista
yhteisty�t�. Sairaanhoitopiiriss� nimet��n joku
erikoisl��k�reist� astman hoidon vastuuhenkil�ksi, jonka vastuulla on
alueellisen astmahoidon osaaminen ja astmapotilaiden hoidon taso. Vastaavasti
perusterveydenhuollossa nimet��n paikalliset astmayhdyshenkil�t, jotka toimivat
perusterveydenhuollossa tiedon v�litt�jin� ja koulutusyhdyshenkil�in�. On suotavaa,
ett� kussakin terveyskeskuksessa nimet��n yksi l��k�ri ja yksi hoitaja
astmayhdyshenkil�ksi. Alueelliset vastuuhenkil�t j�rjest�v�t alueellisia
koulutustilaisuuksia ja yhteisty�ss� astmayhdyshenkil�iden kanssa seuraavat hoidon
onnistumista alueellaan. TAULUKKO 25, Teht�vien jako
astmapotilaan hoidossa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidonerikoissairaanhoidon
v�lill� Perusterveydenhuolto Ehk�isy Diagnoosi Alustavat allergiatutkimukset PEF-kotiseuranta Astman pitk�aikaishoito Ohjattu omahoito Akuuttihoito Infektioiden hoito Alle kouluik�isen hoito sovitusti Terveyskasvatus, koulutus Ymp�rist�toimenpiteet Kliininen tutkimusty� Erikoissairaanhoito Ehk�isy Diagnoosi Perusteelliset allergiatutkimukset Perusteelliset keuhkofunktiotutkimukset Akuuttihoito Ohjattu omahoito, potilasohjaus Vaikean astman pitk�aikaishoito Ammattiastma Alle kouluik�isen hoito p��s��nt�isesti S��nn�llist� steroidihoitoa saavien lasten
hoito Sied�tyshoito allergeeneille Konsultaatiot Koulutus, opetus Astman hoidon alueellinen ohjaus ja koordinaatio Perustutkimus ja kliininen tutkimusty� Aiheet erikoissairaanhoidon konsultaatioon Diagnostiset ongelmat Ep�ily selvitt�m�tt�mist� ulkoisista astman
aiheuttajista Ammattiastmaep�ily Huono astman hoitotasapaino (lukuisat
steroidikuurit, vaikea y�- ja rasitusastma, liiallinen keuhkoputkia laajentavien
l��kkeiden k�ytt�) Ty�kyvyn arviointi Allergiatoimikunnan mietinn�ss� vuodelta 1983
esitettiin usean erikoisalan yhteisen allergialaboratorion perustamista keskussairaaloihin
ja yhteisty�n tiivist�mist� erikoisalojen kesken. T�m� ehdotus on osin toteutunut.
Joissakin sairaanhoitopiireiss� on saatu hyvi� kokemuksia, kun ihotautien,
keuhkosairauksien, korva-, nen�- ja kurkkutautien, lastentautien ja sis�tautien aloilla
on perustettu yhteinen allergologian yksikk� erityisesti allergiatestauksia ja
tutkimuksia varten. T�t� toimintaa tulee laajentaa koko maahan alueellisten
mahdollisuuksien mukaan. Sis�llysluettelo
4.3 Kuntoutus Astmapotilaiden kuntoutus k�sitt�� kaikki
kuntoutuksen muodot: l��kinn�llisen, ammatillisen ja sosiaalisen. Kuntoutustavoitteita
toteuttavia hoitotoimenpiteit� ja erityiss��d�ksiin perustuvaa kuntoutusta ei voi
erottaa jyrk�sti toisistaan. Kansanel�kelaitos j�rjest�� vuosittain
kuntoutusta noin 3 000 astmaa sairastavalle. L��kinn�llist� kuntoutusta saavien
m��r� on viime vuosina hieman suurentunut, ammatillista kuntoutusta saavien m��r�
puolestaan pienentynyt. Vuosina 1991-1993 ammatillista kuntoutusta saaneiden astmaa
sairastavien m��r� on laskenut yli 25 % (2 352:sta 1 71 5:ta). Ammatillista kuntoutusta
ei nyky��n toteuteta Kelan korvaamana kuntoutuksena samassa laajuudessa kuin ennen,
koska s��nn�sten mukaan kuntoutujan ty�kyvyn ja ansiomahdollisuuksien pit�� olla
olennaisesti heikentyneet sairauden vuoksi. Eniten kuntoutuspalveluja on suunnattu siihen
ik�ryhm��n, joka k�ytt�� v�hiten sairaalapalveluja. I�kk��t, eniten
sairaalahoidon palveluja k�ytt�v�t astmaa sairastavat saavat v�hiten
kuntoutuspalveluja ( Kuvio 10). Vuonna 1990 astmaa sairastavien
kuntoutus maksoi noin 38 miljoonaa markkaa, mik� on noin 8 % kokonaiskustannuksista. P��vastuu l��kinn�llisest� kuntoutuksesta
on terveydenhuollolla. Vaikeavammaisten l��kinn�lliseen kuntoutukseen kuuluvien laitos-
ja avojaksojen j�rjest�minen kuuluu my�s Kelan vastuulle. Potilas- ja
kansanterveysj�rjest�t toteuttavat, osittain omissa kuntoutuslaitoksissa, vuosittain
useita kuntoutuskursseja, jotka Kela maksaa kuntoutuslain mukaisena harkinnanvaraisena
kuntoutuksena. L��kinn�llisen kuntoutuksen muotoja ja porrastusta esitet��n
taulukossa 26. Taulukko 26, Astmaa sairastavien
l��kinn�llisen kuntoutuksen muotoja Sairauden v�litt�m��n hoitoon liittyv� ohjaus
ja neuvonta, joka toteutetaan terveydenhuollossa. T�h�n liittyy hengityshoidon
apuv�lineidenneuvonta, lainaaminen ja huolto. Sairaaloiden ja terveyskeskusten omana toimintana
tai ostopalveluina avohoidossa toteuttama kurssimuotoinen sopeutumisvalmennus. Astmalasten ja hengityssairaiden aikuisten
kuntoutusohjaus, jota toteutetaan useimpien sairaanhoitopiirien alueella joko
terveydenhuollon omana toimintana tai ostopalveluna. Kelan avo- tai laitoshoidossa j�rjest�m�t
sopeutumisvalmennus- ja kuntoututskurssit. Maatalouden eldkelaitoksen (Mela)
maatalousyritt�jille j�rjest�m�t ammattiastman kuntoutuskurssit. Kelan ASLAK-kurssien (ammatillisesti syvennetty
l��ketieteellinen kuntoutus) yhteydess� annettava hengityskuntoutus. Vaikeavammaisten l��kinn�llisen kuntoutuksen
avo- ja laitosjaksot. Ammatillisen kuntoutuksen vastuu jakautuu usealle
taholle. Ammattitautilains��d�nn�n mukaisesta kuntoutuksesta vastaavat vakuutusyhti�t
Vakuutusalan Kuntouttamiskeskuksen koordinoidessa kuntoutuksen toteutusta. Muiden astmaa
sairastavien ammatillinen kuntoutus on osaltaan ty�hallinnon teht�v� 1.1 .1 994 voimaan
tulleen ty�voimapalvelulain perusteella. Kuntoutuslain perusteella Kelan on
j�rjestett�v� tarpeellinen koulutus ja valmennus sellaisille astmaa sairastaville,
joiden ty�kyky ja ansiomahdollisuudet ovat sairauden vuoksi oleellisesti heikentyneet.
Ty�el�kelaitoksilla on ty�el�kelakien mukaan mahdollisuus j�rjest�� ammatillista
kuntoutusta ja sen toteutusta tukevaa l��kinn�llist� kuntoutusta. Osa toiminnasta
suuntautuu my�s varhaiskuntoutukseen. Ty�terveyslaitoksen kokemusten mukaan 75 %
ammattiastmapotilaista on kuntoutettavissa jatkamaan ty�el�m�ss�. Ensisijainen
toimenpide on astmaan sairastuneen uudelleen sijoittaminen samassa ty�paikassa. Jos
t�m� ei onnistu, tulee mahdollisimman varhaisessa valheessa ottaa yhteys Vakuutusalan
Kuntouttamiskeskukseen. Kuntoutus onnistuu paremmin, jos ty�ntekij� saadaan tutkimuksiin
mahdollisimman pian ilman pitki� sairaslomia. Kuntoutusta s��telev�t useat eri lait.
Kuntoutuksesta on ainakin osittain tullut eri j�rjestelmien luoma automaatio, jossa
tarveharkinta on j��nyt puutteelliseksi. Kuntoutus on painottunut liikaa laitoksiin.
Kustannus-hy�tysuhde on otettu puutteellisesti huomioon, kun on harkittu kuntoutuksen
toteuttamismuotoja. Laitoskuntoutuksesta siirryt��n niin paljon
kuin mahdollista avokuntoutukseen. Laitoksissa nyt toteutettavasta kuntoutuksesta osa on
mahdollista toteuttaa avokuntoutuksena pienemmill� kustannuksilla. Perusterveydenhuollon
ja erikoissairaanhoidon teht�v�n� on toteuttaa kuntoutusta hoidon oleellisena osana.
Ensitiedon anto, ohjaus ja neuvonta sek� potilaan ja perheen tukeminen ovat
terveydenhuollon perusteht�vi�. Kuntoutukseen l�hett�minen harkitaan yksil�llisesti
tilanteen mukaan ja ajoitetaan oikein, eli ajankohtaan, jolloin on odotettavissa suurin
hy�ty. Hoitava l��k�ri voi yhteisty�ss� potilaan kanssa parhaiten arvioida
kuntoutustarpeen ja ajoituksen. Lapsilla kuntoutus kohdistetaan erityisesti
niihin lapsiin, joiden astma on vaikeahoitoinen tai tilanteisiin, joissa vanhemmat eiv�t
pysty toteuttamaan liev�nk��n sairauden hoitoa. Koko perheen tulisi ymm�rt�� lapsen
sairaus, suhtautua siihen asiallisesti, hoitaa lasta oikein ja luoda hyv�
kasvuymp�rist�. Ty�ik�isill� voidaan tarvita tehostettu kuntoutusjakso tai uuteen
ammattiin kouluttaminen ty�kyvyn yll�pit�miseksi. Ik��ntyvien hoidossa kuntoutuksella
on suuri merkitys tuettaessa omahoitoa, lis�tt�ess� voimavaroja ja parannettaessa
el�misen laatua. N�in voidaan v�hent�� sairaalahoidon tarvetta. Yleinen havainto on,
ett� astmapotilaiden "raskaan" kuntoutuksen tarve on v�hentynyt. Sen sijaan
erilaisen neuvonta- ja ohjaustoiminnan tarve on lis��ntynyt. Taulukossa 27 on
kuntoutuksen kehitt�mistarpeita. TAULUKKO 27, Astmapotilaiden kuntoutuksen
kehitt�minen Kuntoutuksella luodaan lapsille ja nuorille
mahdollisuudet el�� mahdollisimman normaalia el�m��, parannetaan ty�ik�isten
ty�kyky� ja v�hennet��n ik��ntyvien sairaalahoidon tarvetta. Kuntoutuksen tulee olla oikea-aikaista ja
yksil�llist�. Kuntoutus toteutetaan ensisijaisesti tavallisen hoidon yhteydess�. Kuntoutus toteutetaan p��asiassa avohoidossa
joko terveydenhuollon omana toimintana tai ostopalveluna. Laitoskuntoutusta
v�hennet��n. Ammattiastmassa kuntoutuksen onnistumisen
perusedellytys on, ett� ty�ntekij� ohiataan tutkimuksiin mahdollisimman pian ilman
pitki� sairaslomia. Sis�llysluettelo
4.4 Sosiaaliturva Sosiaalipoliittisten tukitoimien
tarkoituksena on mahdollistaa astmaa sairastavan tehokas hoito sek� turvata arkiel�m�n
yleisi� edellytyksi�. Ammattiastmapotilaan sosiaaliturva on parempi
kuin muiden astmaan sairastuneiden. Ammattitaudin selvitt�misest� aiheutuneet
tarpeelliset tutkimuskulut korvataan. Muita lain m��r��mi� korvausmuotoja ovat
sairaanhoitokulujen korvaus, p�iv�raha, tapaturmael�ke, haittaraha, perhe-el�ke,
invalidihuolto, hautausapu ja s�rkyneiden apuv�lineiden korvaus. Lis�ksi, jos muu
sairaus kuin ammattitauti pahenee ty�st� johtuvista syist�, pahenemisesta aiheutuva
hoito tai sairausloma voidaan korvata kuten ammattitauti. Lasten hoitotukien m��r� on vuodesta 1987
vuoteen 1993 kolminkertaistunut. Vuonna 1993 my�nnettiin tavallista hoitotukea 8 493
lapselle, korotettua hoitotukea 2 140 lapselle ja erityishoitotukea 11 lapsella, eli
hoitotuki oli yhteens� 10 644 lapsella. Vuonna 1992 tehtiin hoitotuen my�nt�perusteihin
muutos, jonka tarkoitus oli vastata astman hoidettavuudessa tapahtunutta kehityst�.
Korotetun hoitotuen saajien m��r� alkoi pienenty� ja tavallista hoitotukea saavien
m��r� suurentua. Ratkaisulla voi olla heijastusvaikutuksia 1.10.1991 voimaantulleen
kuntoutuslains��d�nn�n mukaiseen vaikeavammaisten l��kinn�lliseen kuntoutukseen,
koska vain korotettua ja erityishoitotukea saavat lapset ovat oikeutettuja n�ihin
palveluihin. Astman takia varsinaista
ty�kyvytt�myysel�kett� saavien m��r� on viime vuosina hieman pienentynyt: vuonna
1989 heit� oli 5 858 ja vuonna 1993 kaikkiaan 5 228. Yksil�llist� varhaisel�kett�
saavien m��r� on sis�vastoin suurentunut, heit� oli 965 vuonna 1989 ja 1984 vuonna
1993. Erityiskorvattaviin astmal��kkeisiin oikeutettujen m��r� on viime vuosina
kasvanut nopeasti: se oli 98 103 vuonna 1989 ja vuonna 1993 jo 135 363. Vuonna 1993 k�ytettiin Suomessa
astmal��kkeisiin noin 280 miljoonaa markkaa. Vaikean ja pitk�aikaisen astman
l��kehoito korvataan alemman erityiskorvausluokan mukaan, eli huhtikuun alusta 1994
korvaus on 75 %. Potilaan ostokertainen kiinte� omavastuuosuus on 25 markkaa, mink�
ylitt�neelt� osalta korvausprosentti lasketaan. Valtaosa - noin 70 % - astmal��kkeiden
ostokerroista on erityiskorvattavia. Sek� aikuiset ett� lapset tarvitsevat
astmal��kkeit� my�s astman kaltaisten oireiden lievitykseen, jolloin korvaus on 50 %
omavastuuosuuden (50 markkaa ostokerta) ylitt�v�lt� osalta. Kaikki t�rkeimm�t
astmal��kkeet kuuluvat erityiskorvattavien l��kkeiden luetteloon. Astmapotilaan maksamaa osuutta
l��kekustannuksista on vuodesta 1992 lis�tty valtiontaloudellisista syist�. Ennen
muutoksia erityiskorvaustaso oli 90%, eik� kiinte�� omavastuuosuutta ollut.
Peruskorvattavien l��kkeiden korvaustaso oli v�lill� 40 %, mutta se nousi vuoden 1994
huhtikuussa takaisin 50 %:ksi. Ennen muutoksia peruskorvausluokan kiinte� omavastuuosuus
oli 35 markkaa, nyt se on siis 50 markkaa. Muutosten yhteisvaikutuksena erityiskorvattavia
l��kkeit� saavan astmapotilaan itse maksama osuus l��kekustannuksista on noussut 10
%:sta 24 %:in. Vuoden l��kehoito maksaa keskim��rin noin I 900 markkaa. T�st�
sairausvakuutus maksaa noin 1 400 markkaa ja potilas noin 500 markkaa. Erityiskorvattavuuden saannin perusteet
muuttuivat astman osalta huhtikuun 1994 alussa mm. siten, ett� potilaan on ensin oltava
s��nn�llisess� l��kehoidossa v�hint��n puoli vuotta ja l��kityksen tarpeen
tulee jatkua edelleen. Erityiskorvauksen (75 %) my�nt�miseen saakka potilas saa
l��keostoistaan peruskorvauksen (50 %). Uudistuksen tarkoituksena on varmistua sairauden
vaikeudesta ja pitk�aikaisuudesta. Alkavaa astmaa sairastava saattaa tervehty�
alkuvalheen tehokkaan l��kehoidon j�lkeen, mink� vuoksi l��kityksen tarvetta on aika
ajoin arvioitava uudelleen. Perusteiden muutos on k�yt�nn�n havaintojen mukaan johtanut
er�iss� tapauksissa l��kehoidon aloittamisen viiv�stymiseen. Sis�llysluettelo
4.5 Yhteenveto Keskeiset n�k�kohdat astmaa sairastavan
hoidossa ovat taulukossa 28. TAULUKKO 28, Astmapotilaan hoidon
oleelliset asiat Alkavaa astmaa sairastavista mahdollisimman moni
tervehtyy Astmaa sairastava voi hyvin ja pystyy toimimaan
ik�ns� mukaisesti Astma diadnosoidaan varhain ja hoito aloitetaan
nopeasti Keuhkoputkien limakalvon tulehdusta hoitava
l��kitys on ensisijainen ja se aloitetaan sairauden varhaisvaiheessa Ohjattu omahoito on keskeinen hoitomuoto P��vastuu hoidosta on potilaalla itsell��n ja
perusterveydenhuollolla, jota erikoissairaanhoito joustavasti tukee; lasten hoidosa vastuu
on vanhemmilla ja erikoissairaanhoidolla sek� sovitusti perusterveydenhuollolla Kuntoutuksessa suuntaudutaan avokuntoutukseen.
Kuntoutus on harkittua, yksil�llist� ja oikea-aikaista sek� toteutetaan
taloudellisesti. L��kekustannusten korvausperusteita ja muita
sosiaaliturvan muutoksia teht�ess� tulee varoa, ettei lyhytaikaisilla s��st�ill�
aiheuteta my�hemmin suurenevia kustannuksia.