Source: https://www.kaypahoito.fi/hoi36070
Timestamp: 2020-05-30 06:14:51+00:00
Document Index: 5189278

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 23.01.2020 | Tila: voimassa Tulosta
Taulukko: McDonaldin diagnostiset kriteerit «McDonaldin diagnostiset kriteerit aaltomaiselle (RRMS) ja ensisijaisesti etenevälle (PPMS) MS-taudille...»1
Taulukko: Aaltomaisen MS-taudin aktiivisuuden arviointi ennen lääkehoidon aloittamista «Aaltomaisen MS-taudin aktiivisuuden arviointi ennen lääkehoidon aloittamista...»2
Taulukko: Eri valmisteiden turvavälit «Eri valmisteiden turvavälit ennen uutta hoitoa tai ennen suunnitellun raskauden alkua...»4
Taulukko: Aaltomaisen MS-taudin aktiivisuuden arviointi lääkehoidon aikana «Aaltomaisen MS-taudin aktiivisuuden arviointi (12 kuukauden seurannassa) lääkehoidon aikana*...»5
MS-tauti: keskushermoston hajapesäkkeinen tulehduksellinen sairaus, jonka oireet aiheutuvat joko suoranaisesta hermokudoksen vauriosta tai tulehduksen välittäjäaineiden vaikutuksesta hermosoluihin tulehduspesäkkeissä tai niiden ympäristössä «Ruutiainen J, Tienari P. MS-tauti ja muut demyelin...»1.
Akuutti pahenemisvaihe: tilanne, jossa MS-taudin aiheuttama uusi neurologinen oireisto tai vanhojen oireiden äkillinen selvä paheneminen kestää 24 tuntia ja josta toipuminen saattaa kestää useita viikkoja «Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F ym. Diagnosis o...»2, «Kuusisto H, Elovaara I. MS-taudin akuutin pahenemi...»3.
Oireyhtymä voi olla myös polysymptomaattinen, jolloin oireisto paikantuu usealle eri keskushermoston alueelle «Miller D, Barkhof F, Montalban X ym. Clinically is...»4, «Miller DH, Weinshenker BG, Filippi M ym. Different...»5, «Lublin FD, Reingold SC, Cohen JA ym. Defining the ...»6.
aivorungon ja pikkuaivojen alueelle (15 %) «Ruutiainen J, Tienari P. MS-tauti ja muut demyelin...»1.
PPMS:n yleisin alkuoire (70–80 %:lla) on spastinen parapareesi, joka ilmenee ensisijaisesti kävely- ja tasapainovaikeutena «Miller DH, Leary SM. Primary-progressive multiple ...»7, «Abdelhak A, Hottenrott T, Mayer C ym. CSF profile ...»8.
McDonaldin vuoden 2017 kriteerit määrittelevät, mitä lisäselvityksiä tyypillisen KEO:n jälkeen tarvitaan MS-diagnoosiin «Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F ym. Diagnosis o...»2. Ks. taulukko «McDonaldin diagnostiset kriteerit aaltomaiselle (RRMS) ja ensisijaisesti etenevälle (PPMS) MS-taudille...»1.
Diagnoosin tekemisen kannalta ei ole merkitystä, ovatko MK-muutokset oireisia vai oireettomia «Brownlee WJ, Swanton JK, Miszkiel KA ym. Should th...»9, «Tintore M, Otero-Romero S, Río J ym. Contribution ...»10.
Aivokuoren kortikaaliset muutokset ovat yhtä merkittäviä MK-löydöksiä kuin jukstakortikaaliset muutokset, mutta käytännössä niiden havaitseminen nykyisin MK-menetelmin on epäluotettavaa «Harrison DM, Oh J, Roy S ym. Thalamic lesions in m...»11.
Selkäydinnestenäyte eli likvori kuuluu olennaisena osana diagnostiikkaan. Likvoritutkimuksella voidaan vahvistaa sairauden tulehduksellinen luonne. Sen avulla myös erotusdiagnostiikka tarkentuu tilanteissa, joissa kliininen oire tai MK-löydökset ovat epätyypillisiä MS-taudille. Likvorin oligoklonaaliset jaokkeet ja suurentunut IgG-indeksi tukevat MS-diagnoosia «Arrambide G, Tintore M. CSF examination still has ...»12, «Andersson M, Alvarez-Cermeño J, Bernardi G ym. Cer...»13, «Stangel M, Fredrikson S, Meinl E ym. The utility o...»14, «Freedman MS, Thompson EJ, Deisenhammer F ym. Recom...»15, «Zipoli V, Hakiki B, Portaccio E ym. The contributi...»16, «Skov AG, Skov T, Frederiksen JL. Oligoclonal bands...»17.
MS-taudin diagnoosi voidaan myös tehdä KEO-potilaalle, jolla todetaan keskushermostomuutosten paikallinen hajapesäkkeisyys kliinisesti tai MK-kriteerein ja ajallisen hajapesäkkeisyyden korvaavana kriteerinä likvoritutkimuksessa todetaan vähintään kaksi oligoklonaalista alajaoketta.
Ellei KEO-potilaalle ole mahdollista tehdä MS-taudin diagnoosia ensimmäisen MK:n ja likvoritutkimuksen perusteella, hänen tilaansa tulee seurata ja ottaa huomioon useat erotusdiagnostiset vaihtoehdot, myös neuromyelitis optica -taudin «Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL ym. Internati...»18, «Solomon AJ, Bourdette DN, Cross AH ym. The contemp...»19 kirjo.
Ensisijaisesti etenevän MS-taudin diagnoosi perustuu siihen, että tyypilliset oireet etenevät pahenemisvaiheista riippumatta vähintään yhden vuoden ajan joko retrospektiivisesti tai prospektiivisesti todettuna. Lisäksi MK:ssa tulee olla MS-taudille tyypillisiä muutoksia. Jos toinen kahdesta MK-kriteeristä ei täyty (taulukko «McDonaldin diagnostiset kriteerit aaltomaiselle (RRMS) ja ensisijaisesti etenevälle (PPMS) MS-taudille...»1), voidaan diagnoosi tehdä, jos likvoritutkimuksessa todetaan vähintään kaksi oligoklonaalista alajaoketta.
MS-taudin erotusdiagnostiikassa tulee huomioida joukko muita sairauksia, varsinkin jos oireet ovat epätyypilliset ja MK- tai likvorilöydökset puuttuvat. Ks. lisätietoa aiheesta «MS-taudin erotusdiagnostiikkaa»1, «Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL ym. Internati...»18.
1.	MK:ssa yksi tai useampi paikallinen MS-muutos vähintään yhdessä seuraavista sijainneista:
2.	selkäytimen MK:ssa vähintään kaksi T2-hyperintensiivistä muutosta
3.	likvorissa vähintään 2 oligoklonaalista jaoketta
jukstakortikaalisesti «Swanton JK, Rovira A, Tintore M ym. MRI criteria f...»20, «Barkhof F, Filippi M, Miller DH ym. Comparison of ...»21
Nämä muutokset eivät kuitenkaan ole spesifisiä MS-taudille, vaan jonkinlaisia valkean aineen muutoksia todetaan jopa 40 %:lla neurologisten klinikoiden potilaista «Offenbacher H, Fazekas F, Schmidt R ym. Assessment...»22.
Vaikka pään MK-löydös olisi normaali, MS-tautiin viittaavia muutoksia voidaan todeta selkäytimen MK:ssa. MS-taudin diagnoosi vaatii kuitenkin kuvantamisen osalta kriteereiden mukaiset MK-löydökset «Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F ym. Diagnosis o...»2, «Thorpe JW, Kidd D, Moseley IF ym. Spinal MRI in pa...»23, «Lycklama à Nijeholt GJ, Uitdehaag BM, Bergers E ym...»24.
PPMS:ssä MK-muutokset ovat samankaltaisia mutta niitä on yleensä vähemmän kuin RRMS-taudissa «Miller DH, Leary SM. Primary-progressive multiple ...»7.
Gd-tehosteisia muutoksia on tyypillisesti PPMS-taudissa vähemmän, mutta selkäytimen atrofiaa on taudin edetessä usein enemmän kuin RRMS- tai SPMS-taudeissa «Ingle GT, Stevenson VL, Miller DH ym. Primary prog...»25, «Montalban X. Primary progressive multiple sclerosi...»26, «Bieniek M, Altmann DR, Davies GR ym. Cord atrophy ...»27.
Aivoatrofiaa voidaan nähdä jo taudin alkuvaiheessa «Sastre-Garriga J, Ingle GT, Chard DT ym. Grey and ...»28.
Radiologisesti eriytyneessä oireyhtymässä (REO) riski sairastua MS-tautiin on suurentunut: 5 vuoden seurannassa noin 30 %:lle ilmaantui kliininen pahenemisvaihe «Okuda DT, Siva A, Kantarci O ym. Radiologically is...»29. Seurannan tarve arvioidaan tapauskohtaisen harkinnan perusteella.
Keskushermoston immunopatologian merkkinä ovat lisääntynyt leukosyyttimäärä (ad 100/mm3), suurentunut IgG-indeksi ja positiivinen löydös oligoklonaalisten alajaokkeiden suhteen: mitä useampi alajaoke (≥ 2), sitä vahvemmin tutkimus tukee MS-diagnoosia «Andersson M, Alvarez-Cermeño J, Bernardi G ym. Cer...»13, «Bernitsas E, Khan O, Razmjou S ym. Cerebrospinal f...»30, «Cole SR, Beck RW, Moke PS ym. The predictive value...»31.
IgG-indeksi on suurentunut (> 0,7, viitealue vaihtelee laboratoriokohtaisesti) 70–80 %:lla kliinisesti varmaa MS-tautia sairastavista «McLean BN, Luxton RW, Thompson EJ. A study of immu...»32, «Link H, Kostulas V. Utility of isoelectric focusin...»33, «Giles PD, Heath JP, Wroe SJ. Oligoclonal bands and...»34.
Oligoklonaaliset alajaokkeet (≥ 2) osoittavat keskushermostoperäisen IgG-synteesin 95 %:lla kliinisesti varmaa MS-tautia sairastavista «Link H, Kostulas V. Utility of isoelectric focusin...»33, «Giles PD, Heath JP, Wroe SJ. Oligoclonal bands and...»34, «Imrell K, Landtblom AM, Hillert J ym. Multiple scl...»35.
IgG-indeksi on suurentunut 49–82 %:lla ja oligoklonaalisia jaokkeita löydetään 89–91 %:lla PPMS-potilaista «Abdelhak A, Hottenrott T, Mayer C ym. CSF profile ...»8, «Sola P, Mandrioli J, Simone AM ym. Primary progres...»36.
RRMS:n aktiivisuutta arvioidaan tulehduksellisesta aktiivisuudesta kertovalla pahenemisvaiheiden tiheydellä sekä MK:ssa nähtävillä Gd-tehosteisilla ja uusilla tai laajenevilla T2-muutoksilla. Ks. taulukko «Aaltomaisen MS-taudin aktiivisuuden arviointi ennen lääkehoidon aloittamista...»2.
PPMS:ssä taudin eteneminen on nopeampaa kuin RRMS:ssä mutta se ei merkittävästi eroa SPMS:n etenemisestä. PPMS:ssä huonon ennusteen merkkejä ovat korkeampi ikä taudin alkaessa, molemminpuoliset motoriset oireet sekä ensimmäisen 2 vuoden aikana ilmaantuva EDSS-pisteiden kasvu ja aivoatrofia «Koch MW, Greenfield J, Javizian O ym. The natural ...»37.
Pitkään seurattujen ulkomaisten potilasaineistojen perusteella MS-tautiin liittyy eliniän lyhentyminen keskimäärin 10 vuoden verran «Kingwell E, van der Kop M, Zhao Y ym. Relative mor...»38.
Hoidon aloituksessa käytetään taudin kliinisen ja MK-aktiivisuuden mukaista lääkettä (taulukot «Aaltomaisen MS-taudin aktiivisuuden arviointi ennen lääkehoidon aloittamista...»2 ja «Aktiivisen ja erittäin aktiivisen aaltomaisen ja aktiivisen ensisijaisesti etenevän MS-taudin lääkehoito (aakkosjärjestyksessä myyntiluvan sekä erillisen hyötyjen ja haittojen arvion perusteella)...»3).
Eri lääkevalmisteiden vaihtojen turvaväleistä ks. taulukko «Eri valmisteiden turvavälit ennen uutta hoitoa tai ennen suunnitellun raskauden alkua...»4. Kaikki tiedot turvallisista vaihtoajoista perustuvat epäsuoraan tietoon, valmistajien suosituksiin ja kliiniseen käytäntöön, sillä kliinisiä tutkimuksia aiheesta ei ole tehty.
Hoidon vastetta seurataan vähintään vuosittain arvioimalla sekä taudinkuvan tulehduksellista aktiivisuutta että sen etenemistä. Tällöin otetaan huomioon pahenemisvaiheiden esiintyminen, kliinisen neurologisen tutkimuksen löydökset, liikunta- ja toimintakyky EDSS-mittaria käyttämällä sekä MK-löydökset. Ks. taulukko «Aaltomaisen MS-taudin aktiivisuuden arviointi (12 kuukauden seurannassa) lääkehoidon aikana*...»5.
Ks. taulukosta «Magneettikuvaus (MK)-seuranta hoidon alussa...»6 valmistekohtainen MK-seuranta.
Beetainterferonit ei taukoa Ei ole vasta-aiheinen raskauden aikana
Dimetyylifumaraatti1 ei taukoa 3 kk
Glatirameeriasetaatti ei taukoa Ei ole vasta-aiheinen raskauden aikana
Dimetyylifumaraatti 6 6–12
Glatirameeriasetaatti 6 6–12
Aktiivisen aaltomaisen MS-taudin hoito suositellaan aloitettavaksi beetainterferoneilla, dimetyylifumaraatilla, glatirameeriasetaatilla, okrelitsumabilla tai teriflunomidilla. Ks. taulukko «Aktiivisen ja erittäin aktiivisen aaltomaisen ja aktiivisen ensisijaisesti etenevän MS-taudin lääkehoito (aakkosjärjestyksessä myyntiluvan sekä erillisen hyötyjen ja haittojen arvion perusteella)...»3.
Aktiivisen aaltomaisen MS-taudin määritelmästä ks. taulukko «Aaltomaisen MS-taudin aktiivisuuden arviointi ennen lääkehoidon aloittamista...»2.
Eri lääkevalmisteiden vaihtojen turvaväleistä ks. taulukko «Eri valmisteiden turvavälit ennen uutta hoitoa tai ennen suunnitellun raskauden alkua...»4.
Jos MS-tauti muuttuu lääkehoidon aikana vakaasta aktiiviseksi «Aaltomaisen MS-taudin aktiivisuuden arviointi (12 kuukauden seurannassa) lääkehoidon aikana*...»5, tulee yksilöllisesti harkita, onko tehokkaampia ja turvallisia lääkkeitä, joista potilas voi hyötyä enemmän. Arviossa huomioidaan myös käytössä olevan lääkkeen odotettu teho. Muutoin jatketaan aiemmalla lääkkeellä ja lääkevaihto toteutetaan vasta, jos tauti muuttuu erittäin aktiiviseksi.
Mikäli aktiivinen tauti pysyy seurannassakin aktiivisena, lääkehoidon jatko tai vaihto uuteen valmisteeseen tehdään yksilöllisen harkinnan perusteella huomioiden myös käytössä olevan lääkehoidon odotettu teho sekä ennen lääkehoidon aloitusta todettu taudin aktiivisuus.
natalitsumabihoidon aikaisen progressiivisen multifokaalisen leukoenkefalopatian (PML) riski on suuri (ks. kohta JC-virus ja progressiivinen multifokaalinen leukoenkefalopatia «A1»2).
Mitoksantronia voidaan harkita, jos edellä mainitut hoidot eivät osoittaudu tehokkaiksi tai taudinkulku on muuttumassa toissijaisesti eteneväksi «Scott LJ, Figgitt DP. Mitoxantrone: a review of it...»39.
Suomessa kaikista MS-tautiin liittyvistä yhteiskunnallisista kustannuksista 37 % liittyy työkyvyttömyyseläkkeiden aiheuttamiin tuotannonmenetyksiin «Ruutiainen J, Viita AM, Hahl J ym. Burden of illne...»40.
Ruotsissa vuosina 2001–2012 MS-diagnoosin saaneista työkyvyttömyyseläkkeellä oli vuoden kuluttua 12 % ja 11 vuoden kuluttua 55 %. Saman ikäisessä ja samaa sukupuolta olevassa vertailuväestössä vastaavat luvut olivat 7 % ja 9 % «Landfeldt E, Castelo-Branco A, Svedbom A ym. Sick ...»41.
MS-potilaan selviytymistä työelämässä voidaan edistää kuntoutuksella, lääkehoidolla ja työjärjestelyillä «Wickström A, Fagerström M, Wickström L ym. The imp...»42.
Kuntoutus on osa MS-taudin kokonaisvaltaista hoitoa. Sairastuneella on oikeus kuntoutukseen, joka kohentaa työ- ja toimintakykyä «Ruutiainen J, Wikström J, Sivenius J. Etenevät neu...»43.
Yksi tavallisimmista MS-potilaan toimintakykyä rajoittavista oireista on uupumus «Pirttilä T, Hämäläinen P, Ruutiainen J. Uupumus ne...»44, jolla tarkoitetaan epänormaalia väsymistä fyysisessä ja psyykkisessä rasituksessa. Lisäksi erilaisina yhdistelminä esiintyy kävelyvaikeuksia, käsien kömpelyyttä, lihasheikkoutta, spastisuutta ja koordinaatiohäiriöitä, jotka kaikki vaikuttavat toimintakykyyn.
MS-potilailla voi lisäksi olla muun muassa virtsarakon tyhjentämisvaikeuksia ja virtsankarkailua, näköhäiriöitä, puhe- ja nielemisvaikeuksia, seksuaalista kyvyttömyyttä, kipuja ja muita tuntemuksia sekä kognitiivisia häiriöitä «Ruutiainen J, Hämäläinen P. MS-tauti. Kirjassa Mui...»45 ja mielialaoireita «Rosti-Otajärvi E, Hämäläinen P. Behavioural sympto...»46.
Suomalaisessa tutkimuksessa MS-potilailla, jotka eivät kuuluneet Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen piiriin, oli yhtä paljon osallistumista rajoittavia mielialan, uupumuksen ja kognitiivisen toimintakyvyn vaikeuksia kuin vaikeavammaisilla «Salminen A, Hämäläinen P, Karhula M ym. MS-kuntout...»47.
Sairauden vaikutuksia elämän eri osa-alueisiin voidaan arvioida International classification of functioning, disability and health (ICF) -viitekehyksen avulla «Coenen M, Cieza A, Freeman J ym. The development o...»48.
MS-potilaan hyvää selviytymistä työelämässä ennustavat aaltomainen taudinkulku, korkea koulutustaso ja fyysisesti kevyt työ «Messmer Uccelli M, Specchia C, Battaglia MA ym. Fa...»49. Järjestelmällisen kirjallisuuskatsauksen anti on MS-potilaan ammatillisen kuntoutuksen vaikutusten osalta niukka, sillä satunnaistetun tutkimuksen järjestäminen on erittäin vaikeaa «Ammatillisen kuntoutuksen vaikutuksesta MS-tautia sairastavien työkykyyn ei ole riittävästi näyttöä.»D.
Lääkinnällisen kuntoutuksen järjestäminen on kuntien vastuulla. Sitä toteutetaan sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Jokaisella potilaalla on oikeus saada kannanotto kuntoutustarpeeseensa tai kuntoutussuunnitelma. Kuntoutussuunnitelman laatimiseen olisi hyvä osallistua moniammatillinen tiimi yhdessä kuntoutujan ja hänen läheistensä kanssa «Paltamaa J, Knuuttila P, Peurala S ym. Kelan kunto...»50.
MS-potilaiden kuntoutuksesta on tehty useita kontrolloituja satunnaistettuja tutkimuksia, mutta niiden seuranta-aika on harvoin ollut yli 6 kuukautta «Paltamaa J, Karhula M, Suomela-Markkanen T ym. Hyv...»51, «Khan F, Amatya B. Rehabilitation in Multiple Scler...»52.
Kestävyys- ja voimaharjoittelu on turvallista «Pilutti LA, Platta ME, Motl RW ym. The safety of e...»53 ja ilmeisesti kohentaa elämänlaatua ja toimintakykyä sekä vähentää sairauteen liittyvää uupumusta «Vastusharjoittelu ilmeisesti lisää lievän toimintakyvyn haitan omaavien, itsenäisesti kävelevien MS-kuntoutujien alaraajojen lihasvoimaa. Myös progressiivinen harjoittelu polkupyöräergometrilla ilmeisesti lisää kyseisten kuntoutujien alaraajojen lihasvoimaa ja -massaa sekä parantaa kävelysuoritusta.»B, «Aerobinen harjoittelu saattaa lisätä lievän toimintakyvyn haitan omaavien, itsenäisesti kävelevien (EDSS ≤ 6,5) MS-kuntoutujien hapenottokykyä ja vähentää uupumusta. Se saattaa myös lievittää toiminnanrajoituksia.»B ja masennusoireita «Liikuntaharjoittelu saattaa vähentää MS-tautia sairastavan masennusoireita.»C ainakin sellaisilla MS-potilailla, joilla ei ole vaikeaa toimintahaittaa.
Yksilöllinen fysioterapia saattaa kohentaa ja pitää yllä MS-potilaan toimintakykyä, ainakin jos sairaudesta on selkeää toiminnallista haittaa. Yksilölliseen fysioterapiaan voi kuulua TENS-kipuhoito «TENS-kipuhoito saattaa vähentää MS-kuntoutujien selkäkipua, yläraajojen kipua tai epämiellyttäviä tuntemuksia lumehoitoon verrattuna. Lisäksi se saattaa vähentää yläraajojen kipua tai epämiellyttäviä tuntemuksia yhtä tehokkaasti kuin nortriptyliinilääkitys.»C, tasapainoharjoitukset «Tasapainon motoristen ja sensoristen strategioiden harjoittelu sekä tasapainon pelkkien motoristen strategioiden harjoittelu laitoshoidossa saattaa parantaa MS-kuntoutujien toiminnallista tasapainoa. Avokuntoutuksessa eri menetelmillä toteutettu terapeuttinen harjoittelu lienee tehokasta MS-kuntoutujien tasapainon parantamiseksi.»C, hengityselimistön harjoitukset «Hengityselimistön harjoittelu hengitystä vastustavien laitteiden avulla saattaa lisätä MS-kuntoutujien hengityslihasten voimaa sisäänhengityksessä.»C, kävelyharjoitukset «MS-kuntoutujilla, joilla on lievä tai keskivaikea liikuntahaitta, kävelynopeus ja kestävyys saattavat parantua spesifillä kävelyharjoittelulla kävelymatolla, robottiavusteisella kävelyharjoittelulla ja painokevennetyllä kävelyharjoittelulla. Fysioterapia lienee tehokasta liikuntakykyyn, ja se saattaa vähentää masentuneisuutta tai ahdistuneisuutta sekä parantaa päivittäisistä toiminnoista selviytymistä, elämänhallintaa ja elämänlaatua.»C, spastisuuden vähentäminen «Aktiivinen fysioterapia spastisuuden lääkehoitoon yhdistettynä saattaa vähentää MS-kuntoutujien spastisuutta.»C ja lantionpohjan lihasharjoittelu «Lantionpohjan ohjatusta lihasharjoittelusta saattaa olla oireenmukaista hyötyä MS-kuntoutujien virtsarakon toiminnan häiriöiden hoidossa. Sen lisänä annettu sähköstimulaatiohoito saattaa lisätä terapian vaikuttavuutta.»C. Joogasta ja pilateksesta «Kalron A, Rosenblum U, Frid L ym. Pilates exercise...»54 saattaa myös olla hyötyä.
Psykologisesta ja neuropsykologisesta kuntoutuksesta «Neuropsykologinen kuntoutus saattaa kohentaa kognitiivista suoritusta ja vähentää kognitiivisia oireita MS-taudissa.»C, «Rosti-Otajärvi E, Hämäläinen P. Neuropsykologisen ...»55, «van den Akker LE, Beckerman H, Collette EH ym. Eff...»56 ja elämäntapoja ohjaavasta neuvonnasta «Sangelaji B, Smith CM, Paul L ym. The effectivenes...»57, «Wendebourg MJ, Heesen C, Finlayson M ym. Patient e...»58 voi olla hyötyä.
Muita MS-kuntoutukseen soveltuvia terapioita yksilökohtaisen harkinnan perusteella ovat muun muassa lymfa-, musiikki-, nielemis-, puhe- «Puheterapian vaikutuksesta MS-taudin aiheuttamiin nielemisen ja puheenkäytön ongelmiin ei ole riittävästi näyttöä.»D, ratsastus- «Vermöhlen V, Schiller P, Schickendantz S ym. Hippo...»59, voice massage- ja toimintaterapiat (uupumuksen lievittyminen «Energianhallintakurssi ilmeisesti lievittää MS-kuntoutujien kokemaa uupumusta ja parantaa terveyteen liittyvää elämänlaatua tarmokkuuden osalta, elämänhallintaa ja pätevyyden tunnetta. Vaikutukset saattavat säilyä vähintään 1 vuoden ajan.»B ja osallistumisen paraneminen «Asiakaskeskeinen toimintaterapia ja tavanomainen toimintaterapia ilmeisesti vaikuttavat samalla tavoin MS-tautia sairastavan autonomiaan, osallistumiseen ja toimintakykyyn.»B), ravitsemusneuvonta ja viilennyshoidot «Kertahoitona toteutettu viilennys saattaa parantaa lämpöherkkyyttä kokevien, lievän toimintahaitan omaavien, itsenäisesti kävelevien (EDSS ≤ 6,5) MS-kuntoutujien motorista suorituskykyä. Kuukauden ajan kotona päivittäin kypärän ja liivin avulla toteutettu viilennyshoito lienee tehokasta vähentämään uupumusta.»C, mutta tutkimuksia niiden vaikuttavuudesta ei juuri ole tehty. Kokovartalon värinähoidon hyöty lienee vähäinen «Tärinäharjoittelu saattaa parantaa polven ojennusvoimaa MS-taudissa.»C, «Tärinäharjoittelulla ei liene vaikutusta kävelemiseen ja liikkumiseen MS-taudissa.»C.
Hoito toteutetaan antamalla laskimoon 1 g metyyliprednisolonia 3 peräkkäisenä päivänä. Vaihtoehtoisesti metyyliprednisoloni ja siihen nykykäytännön mukaan liittyvä mahansuojalääkitys voidaan antaa suun kautta samalla annostuksella: 1 g 3 peräkkäisenä päivänä «Le Page E, Veillard D, Laplaud DA ym. Oral versus ...»60. Hoidon tehossa tai turvallisuudessa ei ole havaittu antoreitistä riippuvia eroja «Oral and intravenous methylprednisolone may be equally efficient and safe in treatment of relapses in MS patients.»C, «Le Page E, Veillard D, Laplaud DA ym. Oral versus ...»60.
Näitä valmisteita arvioitaessa on huomioitava, että MS-tauti on parantumaton, vuosikymmeniä kestävä sairaus ja että nykytiedon valossa alkuvaiheen pahenemisvaiheiden estolla on vain rajallinen vaikutus myöhempään taudin etenemiseen «Scalfari A, Neuhaus A, Daumer M ym. Early relapses...»61, «Wingerchuk DM, Weinshenker BG. Disease modifying t...»62.
Varhaisemmalla hoidon aloituksella on kuitenkin rekisteritutkimuksessa todettu olevan suotuisa vaikutus taudin etenemisen hidastumiseen EDSS-pistein mitattuna «Chalmer TA, Baggesen LM, Nørgaard M ym. Early vers...»63.
Beetainterferoni 1a:n avoimessa 7–8 vuoden seurantatutkimuksessa (mukana oli 68 % alkuperäisistä potilaista) lääkettä eniten käyttäneillä vaikutti olevan vähemmän pahenemisvaiheita ja hitaampi taudinkulku «Uitdehaag B, Constantinescu C, Cornelisse P ym. Im...»64.
Pegyloidun interferonin, peginterferonin, on osoitettu lumeeseen verrattuna vähentävän pahenemisvaiheita sekä uusia ja laajentuvia T2-muutoksia MK:ssa 48 viikon seurannassa «Calabresi PA, Kieseier BC, Arnold DL ym. Pegylated...»65.
MxA-vaste eli MxA-proteiinin pitoisuus määritetään 12 ja 24 kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta. Vasteen vähäisyys tai puuttuminen voidaan varmistaa 3 kuukauden kuluttua uusintatestillä. Jos MxA-vasteen puuttuminen on todettu kahdesti, hoito tulee lopettaa. Pienentynyttä vastetta voidaan seurata ilman hoidon lopetusta, kunnes MxA-vaste joko suurenee normaaliksi tai puuttuu kokonaan, jolloin hoito lopetetaan «Lublin FD, Reingold SC, Cohen JA ym. Defining the ...»6.
Flunssan kaltaisia oireita ja paikallisia ihon pistosreaktioita hoidon alkuvaiheessa voidaan lievittää tulehduskipulääkkeillä «Elovaara I, Pirttilä T, Färkkilä M ym. Immunologin...»67.
Dimetyylifumaraattia on tutkittu RRMS-potilailla 3 lumekontrolloidussa satunnaistetussa tutkimuksessa, joiden kesto on vaihdellut 6 kuukaudesta 2 vuoteen (n = 2 908) «Fox RJ, Miller DH, Phillips JT ym. Placebo-control...»68, «Kappos L, Gold R, Miller DH ym. Efficacy and safet...»69, «Gold R, Kappos L, Arnold DL ym. Placebo-controlled...»70.
Pitkäaikaistehosta on julkaistu satunnaistetun alkuperäistutkimuksen 5 vuoden tulokset (44 % alkuperäistutkimuksen potilaista pysyi mukana loppuun asti), joiden mukaan pahenemisvaiheiden määrä säilyi pienenä ja suurimmalle osalle potilaista ei kehittynyt uusia MK-muutoksia «Gold R, Arnold DL, Bar-Or A ym. Long-term effects ...»71.
FDA:n (U.S. Food and Drug Administration) haittavaikutusrekisterin mukaan vuosina 2015–2017 PML-tapauksia oli raportoitu 47 ja korjatuksi PML-riskisuhteeksi (OR) arvioitiin 1,77 (95 % luottamusväli 1,2–2,62) «Oshima Y, Tanimoto T, Yuji K ym. Drug-associated p...»72.
Tehovertailuista beetainterferoneihin ks. edeltä beetainterferonit «A2»3.
pistospaikkareaktiot ja lipoatrofia «Drago F, Brusati C, Mancardi G ym. Localized lipoa...»73.
Teriflunomidin vaikutusta RRMS:ssä on tutkittu 6 satunnaistetussa tutkimuksessa (n = 3 354), joissa sitä on annettu joko yksinään verrattuna lumeeseen «O'Connor P, Wolinsky JS, Confavreux C ym. Randomiz...»74, «Confavreux C, O'Connor P, Comi G ym. Oral teriflun...»75, «Vermersch P, Czlonkowska A, Grimaldi LM ym. Terifl...»76 tai lisälääkkeenä lumekontrolloidusti beetainterferonin «Freedman MS, Wolinsky JS, Wamil B ym. Teriflunomid...»77, «NCT01252355. Efficacy and Safety of Teriflunomide ...»78 tai glatirameeriasetaatin kanssa «Freedman MS, Wolinsky JS, Truffinet P ym. A random...»79. Tutkimusten kesto on vaihdellut 24 viikosta 2 vuoteen.
Taudin eteneminen EDSS-pistein mitattuna väheni vuoden seurannassa lumeeseen verrattuna «Confavreux C, O'Connor P, Comi G ym. Oral teriflun...»75. Muissa tutkimuksissa ei ole saavutettu merkitsevää eroa.
Teriflunomidista lisälääkkeenä joko beetainterferonin tai glatirameeriasetaatin kanssa ei saatu merkitsevää lisähyötyä «Freedman MS, Wolinsky JS, Wamil B ym. Teriflunomid...»77, «Freedman MS, Wolinsky JS, Truffinet P ym. A random...»79.
Pitkäaikaisnäyttöä turvallisuudesta on avoimesta RRMS-seurantatutkimuksesta, jossa potilaat olivat mukana keskimäärin 6,3 vuotta (37 % keskeytti tutkimuksen) «O'Connor P, Comi G, Freedman MS ym. Long-term safe...»80.
Alemtutsumabin tehoa RRMS:ssä beetainterferoni 1a:han verrattuna on tutkittu 3 satunnaistetussa kontrolloidussa 2–3 vuoden tutkimuksessa «CAMMS223 Trial Investigators., Coles AJ, Compston ...»81, «Cohen JA, Coles AJ, Arnold DL ym. Alemtuzumab vers...»82, «Coles AJ, Twyman CL, Arnold DL ym. Alemtuzumab for...»83.
Se vähensi merkitsevästi pahenemisvaiheiden määrää, uusia T2- ja Gd-tehostuvia muutoksia sekä toimintakyvyn heikentymistä potilailla, jotka eivät olleet aiemmin saaneet MS-taudin hoitoa «Vermersch P, Czlonkowska A, Grimaldi LM ym. Terifl...»76 tai jotka olivat jo käyttäneet toista MS-lääkettä «Coles AJ, Twyman CL, Arnold DL ym. Alemtuzumab for...»83, «Alemtuzumab is better than interferon beta-1a for relapse-free survival, sustained disease progression-free survival and MRI lesions at 24 months in multiple sclerosis. However, adverse events are more common for alemtuzumab.»A.
Avoimessa 7 vuoden seurantatutkimuksessa 48 % potilaista tarvitsi yli 2 hoitojaksoa. Verrokkiryhmän puuttuessa tutkimuksesta ei voi tehdä päätelmiä hoidon pitkäaikaistehosta «Tuohy O, Costelloe L, Hill-Cawthorne G ym. Alemtuz...»84.
Listerioosin (listerian aiheuttamat keskushermostoinfektiot ovat potentiaalisesti hengenvaarallisia) ehkäisemiseksi tulee 2–3 viikkoa ennen infuusioita ja 4 viikkoa niiden jälkeen välttää ruoka-aineita, joihin liittyy listeriariski «Holmøy T, von der Lippe H, Leegaard TM. Listeria m...»85.
Kilpirauhassairauksia kehittyy noin 40 %:lle hoidetuista «Pariani N, Willis M, Muller I ym. Alemtuzumab-Indu...»86. Kilpirauhasen liika- tai vajaatoiminta voi kehittyä vielä 5 vuotta viimeisen infuusion jälkeen.
Noin 70 %:lle näistä ilmaantuu Basedowin tauti.
Immuunia trombosytopeniaa on havaittu 0,8–2,8 %:lla kolmessa eri tutkimuksessa «CAMMS223 Trial Investigators., Coles AJ, Compston ...»81, «Cohen JA, Coles AJ, Arnold DL ym. Alemtuzumab vers...»82, «Coles AJ, Twyman CL, Arnold DL ym. Alemtuzumab for...»83.
Vakavia infektioita noin kaksi kertaa enemmän kuin beetainterferonilla «Cohen JA, Coles AJ, Arnold DL ym. Alemtuzumab vers...»82, «Coles AJ, Twyman CL, Arnold DL ym. Alemtuzumab for...»83.
Haittatapahtumina on raportoitu akuutteja kivettömiä sappitietulehduksia «Croteau D, Flowers C, Kulick CG ym. Acute acalculo...»87 ja Suomessa on raportoitu myös kaksi hemofagosyyttistä histiosytoositapausta «Saarela M, Senthil K, Jones J ym. Hemophagocytic l...»88.
Euroopan lääkevirasto (EMA) suoritti 2019 alemtutsumabin turvallisuusarvioinnin, koska siihen on yhdistetty muun muassa sydän- ja verisuoni- sekä immuunijärjestelmän toimintaan liittyviä haittoja, ja myös joitakin kuolemantapauksia on raportoitu näihin liittyen.
Arvion perusteella alemtutsumabia ei suositella potilaille, joilla on
aiemmin ollut aivohalvaus
huonossa hoitotasapainossa oleva verenpainetauti
koagulopatia tai käytössä veren hyytymiseen vaikuttava lääkitys
sairastettu kaulavaltimon dissekaatio
sepelvaltimotauti tai sairastettu sydäninfarkti
muita samanaikaisia autoimmuunisairauksia.
Kolmannessa beetainterferonikontrolloidussa yhden vuoden tutkimuksessa fingolimodi vähensi sekä pahenemisvaiheiden että aktiivisten MK-muutosten määrää mutta liikunta- ja toimintakyvyn heikentymisessä ei havaittu eroa valmisteiden välillä «Cohen JA, Barkhof F, Comi G ym. Oral fingolimod or...»89.
Neljän vuoden RRMS-seurantatutkimuksessa kaikki saivat avoimesti fingolimodia (61 % potilaista oli mukana loppuun asti). Verrokkiryhmän puuttuessa tehovertailuja ei voitu tehdä «Kappos L, O'Connor P, Radue EW ym. Long-term effec...»90.
FDA:n haittavaikutusrekisterin mukaan vuosina 2015–2017 PML-tapauksia oli raportoitu 87 ja korjatuksi PML-riskisuhteeksi (OR) arvioitiin 4,98 (95 % LV 3,64-6,81) «Oshima Y, Tanimoto T, Yuji K ym. Drug-associated p...»72.
Alkuperäisen 2 vuoden tutkimuksen tehotulokset vaikuttivat pysyvän seuraavat 2 vuotta, mutta kladribiiniryhmässä havaittiin enemmän vaikeampaa lymfopeniaa «Giovannoni G, Soelberg Sorensen P, Cook S ym. Safe...»91.
herpes zoster- ja herpestulehdukset (8 %) «Kladribiini näyttää vähentävän pahenemisvaiheiden määrää, viivästyttää taudin etenemistä EDSS-pisteytyksellä arvioituna ja vähentää magneettikuvauksessa (MK) aktiivisten muutosten määrää aaltomaisessa MS-taudissa.»B, «Giovannoni G, Comi G, Cook S ym. A placebo-control...»92.
Avoin pitkäaikaisseuranta on julkaistu 4,6 vuoden ajalta. Tietoa saatiin 58 %:lta potilaista «O'Connor P, Goodman A, Kappos L ym. Long-term safe...»93. Turvallisuustulokset vastasivat rekisteritutkimuksen tuloksia.
tavallisimpina päänsärky, uupumus, nivelkivut ja yliherkkyysreaktiot «Polman CH, O'Connor PW, Havrdova E ym. A randomize...»94
liittyvät sekä allergisiin reaktioihin että hoidon tehon heikkenemiseen «O'Connor P, Goodman A, Kappos L ym. Long-term safe...»93, «Calabresi PA, Giovannoni G, Confavreux C ym. The i...»95
Natalitsumabihoitoon liittyy PML:n riski, jonka yleiseksi esiintyvyydeksi on arvioitu JC-viruspositiivisilla potilailla 27/1000 ja JC-virusnegatiivisilla potilailla 0,07/1000 «Ho PR, Koendgen H, Campbell N ym. Risk of natalizu...»96.
PML johtaa kuolemaan noin 12 %:lla potilaista «Maas RP, Muller-Hansma AH, Esselink RA ym. Drug-as...»97.
FDA:n haittavaikutusrekisterin mukaan vuosina 2015–2017 PML-tapauksia oli raportoitu 701 ja korjatuksi PML-riskisuhteeksi (OR) arvioitiin 115,7 (83,8–159,7) «Oshima Y, Tanimoto T, Yuji K ym. Drug-associated p...»72.
PML-riskiä suurentavat JC-viruksen esiintyminen ja suuri JC-virusindeksi, aiempi immunosuppressiivinen lääkitys ja hoidon kesto «Ho PR, Koendgen H, Campbell N ym. Risk of natalizu...»96.
PML-riskiä pienentää merkittävästi annosvälin pidentäminen neljästä kuuteen viikkoon «Ryerson LZ, Foley J, Chang I ym. Risk of natalizum...»98.
PML-riskin arvioimiseksi tutkitaan veren JC-virusvasta-aineet ennen hoidon aloitusta ja vasta-ainenegatiivisilla potilailla puolen vuoden välein hoidon ajan «Plavina T, Subramanyam M, Bloomgren G ym. Anti-JC ...»99.
On syytä huomioida, että PML voi aktivoitua natalitsumabin lopetuksen jälkeen noin 6 kuukauden sisällä «Rigau V, Mania A, Béfort P ym. Lethal multiple scl...»100, «Clerico M, Artusi CA, Liberto AD ym. Natalizumab i...»101. Hoitona tähän on plasmanvaihto.
IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) ilmenee natalitsumabihoitoa saaneilla PML-potilailla plasmanvaihdon jälkeen tai natalitsumabihoidon lopettamisen jälkeen. IRIS hoidetaan metyyliprednisolonipulssihoidolla «Antoniol C, Jilek S, Schluep M ym. Impairment of J...»102.
Ks. kohta Okrelitsumabi, Kliininen teho «A3»4.
oireista ks. aktiivisen aaltomaisen MS-taudin lääkehoito «A4»5.
Kohorttitutkimusten perusteella alle 10 % potilaista näyttää saavan haittatapahtuman «Alping P, Frisell T, Novakova L ym. Rituximab vers...»103, «Salzer J, Svenningsson R, Alping P ym. Rituximab i...»104, «Scotti B, Disanto G, Sacco R ym. Effectiveness and...»105.
FDA:n haittavaikutusrekisterin mukaan vuosina 2015–2017 PML-tapauksia oli raportoitu 10 ja korjatuksi PML-riskisuhteeksi (OR) arvioitiin 3,2 (95 % LV 1,1–9,7) «Oshima Y, Tanimoto T, Yuji K ym. Drug-associated p...»72.
Mitoksantronin tehoa on tutkittu sekä RRMS- että SPMS-taudeissa kolmessa satunnaistetussa lume- tai aktiivilääke (metyyliprednisoloni) -kontrolloidussa 2–3 vuoden tutkimuksessa (n = 294) «Hartung HP, Gonsette R, König N ym. Mitoxantrone i...»106, «Millefiorini E, Gasperini C, Pozzilli C ym. Random...»107, «van de Wyngaert FA, Beguin C, D'Hooghe MB ym. A do...»108.
Se saattaa vähentää pahenemisvaiheiden määrää ja hidastaa taudin etenemistä «Mitoksantroni saattaa hidastaa taudin etenemistä, vähentää pahenemisvaiheiden määrää ja vähentää aktiivisten magneettikuvausmuutosten määrää aaltomaisessa ja etenevässä MS-taudissa 2 vuoden seurannassa.»C. Lisäksi se saattaa vähentää MK:ssa havaittavien aktiivisten muutosten määrää «Mitoksantroni saattaa hidastaa taudin etenemistä, vähentää pahenemisvaiheiden määrää ja vähentää aktiivisten magneettikuvausmuutosten määrää aaltomaisessa ja etenevässä MS-taudissa 2 vuoden seurannassa.»C, mutta tätä vaikutusta ei ole havaittu kaikissa tutkimuksissa «Millefiorini E, Gasperini C, Pozzilli C ym. Random...»107, «Bastianello S, Pozzilli C, D'Andrea F ym. A contro...»109.
Uusimmassa katsauksessa leukemiariski oli 0,7 % «Ellis R, Brown S, Boggild M. Therapy-related acute...»110.
Eniten kantasolusiirrosta saattavat hyötyä alle 50-vuotiaat RRMS:ää alle 5 vuotta sairastaneet, joilla on jo jonkin verran oireita mutta joiden kävelykyky on tallella ja joilla hoito tehokkaimmilla MS-lääkkeillä ei ole vähentänyt tautiaktiivisuutta «Scolding NJ, Pasquini M, Reingold SC ym. Cell-base...»111.
Kantasolusiirtoihin saattaa liittyä vakaviakin haittatapahtumia. Ennen vuotta 2007 kantasolusiirron saaneiden potilaiden (n = 281) 3 kuukauden seurannassa todettiin 8 kuolemaa (2,8 %), joiden katsottiin liittyvän kantasolusiirtohoitoon «Muraro PA, Pasquini M, Atkins HL ym. Long-term Out...»112. Reilun 6 vuoden seurannan aikainen syöpäriski oli 3 % ja sekundaarisen autoimmuunisairauden riski 5 %.
Synnytyksen jälkeen MS-taudin pahenemisvaiheiden riski taas suurenee. Imetys ei merkittävästi vaikuttane MS-taudin aktiivisuuteen «Pakpoor J, Disanto G, Lacey MV ym. Breastfeeding a...»113, «Airas L, Jalkanen A, Alanen A ym. Breast-feeding, ...»114, «Pastò L, Portaccio E, Ghezzi A ym. Epidural analge...»115.
Mitään MS-taudin hoitoon käytettävää lääkettä, paitsi metyyliprednisolonipulssihoitoa, beetainterferonia ja glatirameeriasetaattia, ei suositella käytettäväksi raskauden aikana.
Muiden lääkkeiden osalta varoajat ovat eripituiset. Ks. tarkemmin taulukko «Eri valmisteiden turvavälit ennen uutta hoitoa tai ennen suunnitellun raskauden alkua...»4 ja valmisteyhteenveto.
D-vitamiini saattaa beetainterferoni 1a:n ja fingolimodin lisähoitona vähentää aaltomaisen MS-taudin MK:lla todettavaa tautiaktiviteettia «D-vitamiinilisä saattaa vähentää aaltomaisen MS-taudin magneettikuvauksella todettavaa tautiaktiviteettia.»C, «Hongell K, Silva DG, Ritter S ym. Efficacy and saf...»116.
Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 5.2.2019 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.
MS-tauti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Ryerson LZ, Foley J, Chang I ym. Risk of natalizumab-associated PML in patients with MS is reduced with extended interval dosing. Neurology 2019;93:e1452-e1462 «PMID: 31515290»PubMed
Artikkelin tunnus: hoi36070 (036.070)
Natalitsumabi vähentää pahenemisvaiheiden ja magneettikuvausmuutosten (MK) määrää aaltomaisessa MS-taudissa.
Interferon beta does not appear to prevent the development of permanent physical disability in secondary progressive multiple sclerosis.
Kladribiini näyttää vähentävän pahenemisvaiheiden määrää, viivästyttää taudin etenemistä EDSS-pisteytyksellä arvioituna ja vähentää magneettikuvauksessa (MK) aktiivisten muutosten määrää aaltomaisessa MS-taudissa.
Mitoksantroni saattaa hidastaa taudin etenemistä, vähentää pahenemisvaiheiden määrää ja vähentää aktiivisten magneettikuvausmuutosten määrää aaltomaisessa ja etenevässä MS-taudissa 2 vuoden seurannassa.
Tärinäharjoittelulla ei liene vaikutusta kävelemiseen ja liikkumiseen MS-taudissa.
Taulukko: Eri valmisteiden turvavälit ennen uutta hoitoa