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Timestamp: 2017-04-24 02:27:19
Document Index: 90206434

Matched Legal Cases: ['Artículo 40', 'Artículo 81', 'Artículo 82', 'artículo 50', 'Artículo 69', 'artículo 135', 'Artículo 135', 'Artículo 218', 'Artículo 40']

SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR MEDIC MASTER INDIVIDUAL - PDF
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Paula Macías Olivera
1 S. DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR MEDIC MASTER INDIVIDUAL Condiciones Generales 1 SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR MEDIC MASTER INDIVIDUAL Condiciones Generales Protege en un solo lugar lo más valioso de tu vida.2 2 S. DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR MEDIC MASTER INDIVIDUAL Condiciones Generales AVISO IMPORTANTE El Artículo 40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, determina que si la Prima o la fracción de la misma en el caso de pago en parcialidades, no ha sido pagada dentro de los 30 días naturales posteriores a la iniciación de la vigencia, los efectos del Contrato cesarán automáticamente. La fecha de pago, es aquella en la que el Asegurado, entera el importe de la Prima, bien a la Compañía o a los conductos de recepción de pago autorizados por esta. Gracias por su pago oportuno. Royal & SunAlliance Seguros (México), S. A. de C. V.3 S. DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR MEDIC MASTER INDIVIDUAL Condiciones Generales 3 Apreciable Cliente: En RSA Seguros estamos comprometidos en brindarle el mejor servicio esperando con esto cumplir con sus expectativas de calidad y satisfacción, ya que lo más importante para nosotros es su tranquilidad. Es un placer tenerlo como cliente y nos complace informarle que usted esta respaldado con 300 años de experiencia en el mercado asegurador, por lo tanto puede sentirse tranquilo y confiado de que siempre le brindaremos la mejor protección. Nuestra amplia experiencia en el mercado nos permite ofrecer un servicio de calidad, garantizándole el mejor respaldo para hacer frente a los momentos más difíciles. Ponemos a su disposición seguros de: Vida Patrimoniales Empresariales Daños Lo invitamos a que conozca sus Condiciones Generales para saber más a detalle todos los beneficios con los que cuenta a partir de este momento. Agradecemos la confianza que ha depositado en nosotros, para dudas o comentarios, contacte a su Agente de Seguros quien con gusto lo atenderá o llámenos al Protege en un solo lugar lo más valioso de tu vida. Atentamente RSA Seguros4 4 S. DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR MEDIC MASTER INDIVIDUAL Condiciones Generales5 S. DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR MEDIC MASTER INDIVIDUAL Condiciones Generales 5 CONTENIDO Página 1. DEFINICIONES 6 II. CLÁUSULAS GENERALES 11 III. GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS 2 IV. COBERTURAS ESPECIALES 27 V. BENEFICIOS ADICIONALES 32 VI EXCLUSIONES GENERALES 37 VII TABLA DE INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Y DIRECTORIO MÉDICO 40 Royal & SunAlliance Seguros (México), S.A. de C.V. (que en lo sucesivo se denominará la Compañía), de acuerdo con las Condiciones Generales y Especiales contenidas en esta Póliza y en consideración a las declaraciones hechas por el solicitante de este seguro (que en lo sucesivo se denominará el Contratante) que constituyen las bases de este contrato, otorga las coberturas a la(s) persona(s) física(s) que cumplan con los requisitos de elegibilidad y que forman parte del mismo, contra los riesgos que a continuación se expresan.6 6 S. DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR MEDIC MASTER INDIVIDUAL Condiciones Generales 1. DEFINICIONES ACCIDENTE Toda lesión corporal sufrida por el asegurado por la acción súbita, fortuita y violenta de una fuerza externa, siempre que los gastos sean erogados dentro de los primeros 10 días naturales posteriores a la ocurrencia del accidente. Pasados los 10 días, de no haber efectuado gasto alguno por concepto de accidente, se tomará como en fermedad. Los accidentes que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de las causas señaladas en el párrafo anterior, de su tratamiento médico o quirúrgico, así como sus recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas, se considerarán como un mismo Accidente. Todas las lesiones corporales sufridas por el asegurado en un accidente, se considerarán como un solo evento. No se consideran accidentes las lesiones autoinflingidas. ANTIGÜEDAD Es el tiempo que el Asegurado ha estado cubierto de forma continua en una póliza de Gastos Médicos con esta u otra Compañía, siempre y cuando esta situación sea reconocida por la Compañía expresamente al momento de la contratación del seguro. ASEGURADO Persona incluida en la Póliza expuesta a cualquier Accidente o Enfermedad cubierto por ésta con derecho a los beneficios contratados. COMPAÑÍA o RSA SEGUROS ROYAL & SUNALLIANCE SEGUROS (MÉXICO), S.A. DE C.V. CONTRATANTE Aquella persona física o moral que ha solicitado la celebración del Contrato para sí y/o para terceras personas, quien es responsable ante la Compañía y además se compromete a realizar el pago de las primas. CONTRATO DE SEGURO o PÓLIZA El Contrato o la Póliza de seguro está constituido por: a. La Solicitud; documento por medio del cual, el Contratante da a conocer a la Compañía sus necesidades de cobertura, y antecedentes de salud de los integrantes de la póliza. b. La Carátula de la póliza. c. Las Cláusulas Adicionales o Endosos; los cuales son documentos que modifican y forman parte del contrato o condicionan en cualquier sentido los alcances del Contrato del seguro. d. Las Condiciones Generales. e. La Tabla de Intervenciones Quirúrgicas. f. Cualquier otro documento que hubiera sido materia para la celebración del mismo. ART. 25 DE LA LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO Si el contenido de la Póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los 30 días que sigan al día en que reciba la Póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la Póliza o de sus modificaciones. Este mismo derecho se hace extensivo al Contratante.7 S. DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR MEDIC MASTER INDIVIDUAL Condiciones Generales 7 RED RSA Prestadores de Servicios Médicos vinculados con RSA Seguros por convenios y a los cuales pueden acceder, si así lo desean, los asegurados de esta póliza. BASE DE REEMBOLSO O TABLA DE INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Es la cantidad monetaria establecida en la carátula de la póliza, la cual servirá para determinar el monto máximo a pagar por concepto de Honorarios Médicos y quirúrgicos por la Compañía por procedimiento terapéutico y/o quirúrgico DEDUCIBLE Está estipulado en la carátula de la póliza y es la primera participación del asegurado en el monto de la reclamación a reembolsar por cada Accidente o Enfermedad amparados por esta póliza de seguros. Para que una Enfermedad o Accidente sea amparado, el monto de reclamación deberá rebasar el monto del Deducible contratado. El Deducible se aplicará por evento, a partir de la fecha del primer gasto del siniestro amparado. En caso de que en la misma vigencia de la póliza se presenten varias reclamaciones sobre la misma familia asegurada dentro de la misma póliza, el Deducible se aplicará por Accidente o Enfermedad amparados, con un máximo de dos por familia. Al ser la parte del riesgo que asume el Asegurado, el deducible deberá cubrirse antes de que inicie la responsabilidad de la Compañía de cubrir los gastos médicos que resulten procedentes hasta el límite de la suma asegurada contratada. COASEGURO Está especificado en la carátula de la póliza como porcentaje y es la participación del asegurado en el monto de la reclamación a reembolsar y se aplica después de haber descontado el Deducible, el Coaseguro se aplicará cada vez que se presenten gastos complementarios al mismo padecimiento o enfermedad cubiertos, hasta el tope máximo por asegurado por cada año de vigencia, mismo que se estipula en la carátula de la póliza. DEPENDIENTES O ASEGURADO DEPENDIENTE Aquellas personas que dependen económicamente del asegurado Titular. Para efectos de esta Póliza, podrán ser consideradas como Dependientes del asegurado Titular, las siguientes personas: 1. El Cónyuge o Concubino que posea tal carácter conforme a lo dispuesto en el Código Civil Federal. 2. Los Ascendientes en línea recta hasta los 64 años de edad para el primer año de contratación. 3. Los Hijos o Hijastros del Asegurado Titular hasta los 24 años de edad. En ningún caso se renovará el seguro a personas mayores de 69 años de edad. EMERGENCIA MÉDICA O URGENCIA MÉDICA Es una Enfermedad o lesión imprevista, súbita y fortuita que pone en peligro la vida, un órgano o una función y exige atención médica inmediata. La emergencia cesa cuando el paciente se encuentra medicamente estabilizado. ENFERMEDAD Es la alteración en la salud del Asegurado, que resulte de la acción de agentes de origen interno o externo, siendo un estado anormal fisiológico del organismo, ya sea en el funcionamiento de un órgano, sistema o parte del cuerpo y que provenga de alteraciones patológicas comprobables, diagnosticado por un médico profesionista independiente legalmente autorizado.8 8 S. DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR MEDIC MASTER INDIVIDUAL Condiciones Generales Las Alteraciones o Enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de las señaladas en el párrafo anterior, de su tratamiento médico o quirúrgico, así como sus recurrencias, recaídas, complicaciones y secuelas, se considerarán como una misma Enfermedad. Siempre y cuando se hayan originado dentro de la vigencia de esta póliza. ELIMINACIÓN O REDUCCIÓN DE PERIODOS DE ESPERA Es el beneficio que la Compañía otorga con base al tiempo durante el cual el Asegurado tuvo cobertura en ésta u otra aseguradora, la cual aplica exclusivamente para eliminar o reducir el Periodo de Espera de los padecimientos citados en los puntos 18 y 19, III GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS. ENDOSO Documento que forma parte de la póliza, que modifica y/o adiciona condiciones específicas a las condiciones generales, coberturas o algún elemento contractual. Lo estipulado en un endoso siempre prevalecerá sobre las condiciones generales en todo aquello que se contraponga. EVENTO Es toda afectación que sufra el asegurado a consecuencia de un padecimiento, así como a todas las lesiones, complicaciones, enfermedades, recaídas, secuelas o afecciones, derivadas del acontecimiento inicial. GASTO USUAL O UCR (Usual, Customary & Reasonable) Costo promedio, cobrado por los proveedores de servicios médicos en una misma área geográfica, basado en sistema de costos por CPT (Current Procedural Terminology de la American Medical Association). Esta tabla se basa en el MDR Payment System. Esta definición será aplicable solo para padecimientos que se encuentren cubiertos por las condiciones de esta póliza y para aquellos servicios que sean diferentes a los honorarios médicos, tales como: servicios profesionales, auxiliares mecánicos, insumos y equipos médicos. El valor monetario de dichos bienes y servicios se determinará convencionalmente a través de las listas de precios que fijen los proveedores formalmente establecidos para tales efectos, los cuales deberán cumplir con la legislación respectiva para ejercer esa actividad comercial. HONORARIOS MÉDICOS Pago que obtiene el profesional médico legalmente reconocido por los servicios que presta a los asegurados y que RSA seguros pagará de acuerdo a la tabla del plan contratado. HOSPITAL O SANATORIO Cualquier institución legalmente autorizada para prestar servicios Hospitalarios y Médicos. HOSPITALIZACIÓN Estancia continua en un Hospital o Sanatorio, siempre y cuando ésta sea justificada y comprobable para la atención de una Enfermedad o Accidente, dicha estancia inicia a partir del momento en que el asegurado ingresa como paciente interno y concluye con el alta que otorgue el Médico tratante. MÉDICO Persona que ejerce la medicina, titulado y legalmente autorizado para el ejercicio de su profesión. MÉDICO ESPECIALISTA Médico certificado por el Consejo de la especialidad correspondiente, con reconocimiento de la Academia Mexicana de Medicina.9 S. DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR MEDIC MASTER INDIVIDUAL Condiciones Generales 9 PADECIMIENTO Cualquier alteración que sufra el asegurado en su salud a consecuencia de un Accidente, Enfermedad o cualquier evento amparado por la póliza. PADECIMIENTOS O MALFORMACIONES CONGÉNITAS Aquellos padecimientos o malformaciones con los que se nace o que se adquieren dentro del útero materno. PADECIMIENTOS PREEXISTENTES Se considerará preexistente, cualquier Enfermedad o padecimiento: a) Que previamente a la celebración del contrato, se haya declarado la existencia de dicho padecimiento y/o enfermedad; o que se compruebe mediante la existencia de un expediente médico donde se haya elaborado un diagnóstico por un médico legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de diagnóstico. b) Cuando la Compañía cuente con pruebas documentales de que el asegurado haya hecho gastos para recibir un diagnóstico de la enfermedad o padecimiento de que se trate, se podrá solicitar al asegurado el resultado del diagnóstico correspondiente, o en su caso el expediente médico o clínico, para resolver la procedencia de la reclamación, o c) Que previamente a la celebración del contrato, el asegurado haya hecho gastos, comprobables documentalmente, para recibir un tratamiento médico de la enfermedad y/o padecimiento de que se trate. Para resolver la procedencia de la reclamación, la Compañía, cuando cuente con pruebas documentales de que el asegurado haya hecho gastos para recibir un diagnóstico de la enfermedad o padecimiento de que se trate, podrá solicitarle los resultados de dicho diagnóstico, o bien el resumen del expediente médico o clínico. En caso de que no le sea proporcionada dicha información, la Compañía quedará liberada de cualquier obligación derivada de la correspondiente reclamación. La Compañía podrá, al momento de suscribir el riesgo, realizar los exámenes médicos que juzgue convenientes y si como resultado de los mismos no resulta alguna condición preexistente respecto de alguna enfermedad y/o padecimiento relativo al tipo de examen que se haya realizado que no hubiese sido diagnosticado en los citados exámenes médicos, la Compañía no podrá rechazar el pago de las reclamaciones derivadas de dicha preexistencia. PAGO DIRECTO Pago que realiza en forma directa RSA Seguros al prestador de servicios, por la atención médica de un Accidente o una Enfermedad cubiertos. Este pago se aplicará cuando, el asegurado sea atendido por Médicos y Hospitales pertenecientes a la Red RSA o cuando sea atendido por Médicos u Hospitales que aunque no pertenezcan a la Red RSA se ajusten a los Tabuladores de la Compañía en ambos casos escogidos libremente por el asegurado. Queda entendido que el Pago Directo sólo aplicará cuando se dé una atención intrahospitalaria de al menos 24 horas consecutivas. Dichos pagos están sujetos a los Tabuladores pactados por la compañía con el prestador del servicio médico, independientemente de la Base Contratada y de acuerdo a las zonas geográficas. PERIODO DE ESPERA Es el lapso de tiempo ininterrumpido que debe transcurrir desde la fecha de alta o antigüedad reconocida del asegurado para que se puedan cubrir ciertos padecimientos, de acuerdo a lo especificado en los incisos 18 y 19 de la sección III Gastos Médicos Cubiertos así como en las especificaciones de la carátula de póliza, endosos y de las Condiciones Generales. PERIODO DE CARENCIA Es el lapso de tiempo que deberá transcurrir a partir de la fecha de alta del asegurado para que éste se encuentre cubierto por la póliza. Este periodo no aplica para accidentes o emergencias médicas y es de 30 días a partir de la fecha de alta del Asegurado en la Póliza.10 10 S. DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR MEDIC MASTER INDIVIDUAL Condiciones Generales PERITO MÉDICO Médico Especialista certificado por el Consejo o Colegio legalmente constituidos. PLAN CONTRATADO Es el conjunto de coberturas y condiciones de la Póliza, tales como: Suma Asegurada, deducibles, coaseguros, tabla de intervenciones quirúrgicas, beneficios adicionales, entre otras, incluyendo sus endosos, que indican al Asegurado los beneficios a que tiene derecho. PLAZO DE GRACIA Lapso de 30 días naturales, contados a partir de la fecha de vencimiento de la prima, que tiene el Contratante para liquidar el total de la prima o la primera parcialidad de la misma pactada en la Póliza. Cuando el pago de la Póliza se realiza de manera fraccionada, los recibos subsecuentes al primero no contarán con dicho plazo en ningún caso. Durante este plazo, el asegurado goza de la cobertura de la póliza, en caso de siniestro indemnizable, RSA seguros deducirá de la indemnización el total de la prima pendiente de pago. Las reclamaciones presentadas durante este plazo se harán únicamente por el mecanismo de reembolso. PRIMA Es la contraprestación económica prevista en la póliza a cargo del Contratante, a favor de RSA Seguros, la cual podrá ser anual o en parcialidades no menores a un mes, según se pacte en la Póliza. PRIMER GASTO Es el gasto más antiguo en el que el Asegurado incurre, para la atención de un padecimiento cubierto. RECLAMACIÓN Es el trámite que efectúa el Asegurado ante RSA Seguros, para obtener los beneficios de la Póliza a consecuencia de un padecimiento. RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD Es reconocimiento que otorga RSA seguros a la antigüedad generada por un asegurado con otras compañías de seguros o por privilegio de conversión previo acuerdo, la antigüedad reconocida será tomada en cuenta para el cómputo de los periodos de espera señalados dentro de los gastos y tratamientos cubiertos de estas Condiciones Generales en los puntos 18 y 19, con excepción de los padecimientos que indiquen lo contrario, para los cuales deberá transcurrir el periodo señalado de forma estricta y sin excepción alguna. En ningún caso se cubren padecimientos preexistentes. RENOVACIÓN Emisión consecutiva de la Póliza por un periodo establecido de tiempo, con el objeto de mantenerla en vigor. REEMBOLSO Restitución por parte de RSA Seguros de los gastos erogados por el asegurado a consecuencia de una Enfermedad o Accidente cubierto, de acuerdo a lo estipulado en el Contrato. SALARIO MÍNIMO GENERAL MENSUAL Es el salario mínimo general mensual vigente en el Distrito Federal a la fecha del primer gasto médico cubierto. SIGNO Corresponde a cada una de las manifestaciones objetivas de una Enfermedad que se detecta mediante una valoración médica.11 S. DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR MEDIC MASTER INDIVIDUAL Condiciones Generales 11 SÍNTOMA Es una manifestación subjetiva que revela una alteración y sirve para determinar su naturaleza. SOLICITANTE TITULAR O ASEGURADO TITULAR Aquella persona que firma como responsable de la veracidad de las respuestas de la solicitud y sea mayor de edad. SUMA ASEGURADA Límite máximo de responsabilidad que pagará RSA Seguros por participante, por cada evento cubierto por la Póliza, con base en las coberturas contratadas siempre y cuando dicho evento ocurra durante la vigencia de la misma. La Suma Asegurada para cada padecimiento quedará fija a partir de la fecha en que se efectúe el primer gasto cubierto. TABLA DE INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Relación de porcentajes máximos que pagará la Compañía por reembolso por los distintos procedimientos quirúrgicos, que están en función a la base de Honorarios Quirúrgicos que aparece en la carátula de la póliza. Dicha tabla se podrá consultar en Internet en la página II. CLÁUSULAS GENERALES OBJETO DEL SEGURO Si como consecuencia de un Accidente o una Enfermedad que haya tenido tratamiento médico o quirúrgico ocurridos durante la vigencia de esta Póliza, el asegurado incurriera en cualesquiera de los Gastos Médicos enumerados más adelante, la Compañía pagará o reembolsará el costo de los mismos hasta por el monto de la Suma Asegurada estipulado en la póliza por cada Accidente o Enfermedad, ajustándolos previamente a las limitaciones consignadas en el Contrato, siempre y cuando la Póliza se encuentre en vigor para ese asegurado al momento del Accidente o Enfermedad. EXTENSIÓN DE COBERTURA EN EL EXTRANJERO Los gastos efectuados por el asegurado o sus dependientes en el extranjero, como consecuencia de un Accidente o una Enfermedad cubiertos ocurridos durante la vigencia de la Póliza, se reembolsarán hasta el monto indicado en la carátula de la Póliza, con el Deducible y Coaseguro estipulado para esta cobertura. VIGENCIA Salvo pacto en contrario, la vigencia de este Contrato será de un año, entrando en vigor desde la fecha y hora que se estipula en la carátula de la póliza. MODIFICACIONES Las Condiciones Generales de la Póliza, las Cláusulas Adicionales y los Endosos respectivos, sólo podrán modificarse previo acuerdo entre el Contratante y la Compañía. Dichas modificaciones deberán constar por escrito, en endosos debidamente registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (Art. 19 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). En consecuencia, los agentes o cualquier otra persona no autorizada específicamente por la Compañía, carecen de facultad para hacer modificaciones o concesiones. NOTIFICACIONES Cualquier reclamación o notificación relacionada con el presente Contrato, deberá hacerse por escrito a la Compañía, precisamente en el domicilio de sus oficinas. Por su parte, la Compañía se dirigirá al último domicilio que ella conozca del Contratante.12 12 S. DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR MEDIC MASTER INDIVIDUAL Condiciones Generales PRESCRIPCIÓN Todas las acciones que se deriven de este Contrato de seguro prescribirán en dos años, contados en los términos del Artículo 81 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, desde la fecha del acontecimiento que les dio origen, salvo los casos de excepción consignados en el Artículo 82 de la misma ley. La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, sino también por aquéllas a que se refiere la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros. La presentación de la reclamación ante la Unidad Especializada de Atención de consultas y reclamaciones de la Compañía, exclusivamente suspende la prescripción de las acciones respectivas, conforme a lo dispuesto por el artículo 50BIS de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros. MONEDA Todos los pagos relativos a este Contrato, ya sea por parte del Contratante o de RSA Seguros, se harán en moneda nacional conforme a la Ley Monetaria vigente a la fecha de pago. Los pagos se harán en las oficinas de la Compañía. Cuando los gastos se eroguen en moneda extranjera, el tipo de cambio considerado será el vigente a la fecha en que se hayan efectuado los mismos. Dicho tipo de cambio corresponde al dictado por el Banco de México y publicado en el Diario Oficial de la Federación. PERIODO DE BENEFICIO La Compañía tendrá la obligación de cubrir el pago de siniestros ocurridos dentro de la vigencia del contrato, teniendo como límite lo que ocurra primero: a) El agotamiento de la suma asegurada. b) El monto de gastos incurridos durante el periodo de vigencia de la póliza y hasta treinta días naturales siguientes a la fecha de terminación de la vigencia del contrato. c) La recuperación de la salud o vigor vital respecto de la enfermedad o accidente que haya afectado al asegurado. TÉRMINOS DE RENOVACIÓN AUTOMÁTICA Este contrato se considerará renovado de manera automática por periodos de un año, con la salvedad de que dicha renovación no se lleve a cabo cuando la Compañía o el Contratante, notifiquen por escrito su voluntad de no renovarlo, cuando menos con veinte días hábiles antes del vencimiento de la póliza, y hasta que la edad cumplida del asegurado sea de 69 años. RSA Seguros acuerda otorgar al asegurado la renovación de su Contrato, en los términos y condiciones de los productos que tenga registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas y que sean congruentes con los originalmente contratados; sin que se puedan modificar las limitaciones de las coberturas de los riesgos en detrimento del asegurado, ampliar los periodos de espera, reducir límites de edad y solicitar requisitos de asegurabilidad, en razón del derecho de antigüedad adquirido por el asegurado. Asimismo, el nuevo contrato preverá un servicio de Red RSA, médica y hospitalaria, con una calidad, servicio y ubicación similar a la originalmente contratada. Sin embargo, si al momento de dicha renovación existieren condiciones más favorables para el asegurado, en caso de ser aceptadas por éste, le serán aplicadas con el respectivo ajuste en primas que corresponda. RSA Seguros se obliga a informar al asegurado con al menos 30 días de anticipación a la renovación de la póliza, los nuevos valores de la prima y deducible, que en su caso sean aplicables a la misma. El valor relativo a la prima se ajustará de acuerdo con la inflación médica anual para cada edad, en tanto que el correspondiente al deducible, se determinará en los términos del procedimiento establecido en la nota técnica registrada ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. En cada renovación se aplicará el deducible contratado que corresponda al mismo plan, si el asegurado no realiza alguna petición de cambio de dicho concepto.13 S. DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR MEDIC MASTER INDIVIDUAL Condiciones Generales 13 El coaseguro aplicable será el originalmente contratado. El pago de la prima, acreditado mediante el recibo extendido en las formas usuales de RSA Seguros, se tendrá como prueba suficiente de tal renovación. En caso de que el asegurado cambie de Residencia u Ocupación la renovación de la póliza quedará sujeta a la aprobación de RSA Seguros. OMISIONES O INEXACTAS DECLARACIONES El Contratante y los asegurados o sus representantes, están obligados a declarar por escrito a la Compañía, de acuerdo con el cuestionario relativo, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo, que puedan influir en las condiciones convenidas, tal como los conozcan o deban conocer en el momento de la celebración del Contrato. (Arts. 8, 9 y 10 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). Cualquier omisión o inexacta declaración de los hechos a que se refiere el párrafo anterior, facultará a la Compañía para considerar rescindido de pleno derecho el Contrato, aunque no hayan influido en la realización del siniestro. La Compañía comunicará al Contratante la rescisión del Contrato que corresponda, dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que conozca la omisión o inexacta declaración. Si la omisión o inexacta declaración se refiere a uno solo de los asegurados de la presente Póliza, el seguro quedará en vigor para los otros(arts. 47, 48 y 49 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). RESIDENCIA Para efectos de esta póliza, sólo podrán quedar protegidos por este seguro, las personas que radiquen permanentemente en la República Mexicana. Se deberá notificar el lugar de residencia de los Dependientes Económicos incluidos en la póliza, cuando éstos no vivan con el Asegurado Titular. En caso de que alguno de los asegurados radique por más de tres meses fuera del territorio nacional, cualquier siniestro que ocurra después de este plazo no quedará cubierto y cesarán automáticamente los efectos de esta póliza. AGRAVACIÓN DE RIESGO Para efectos de este contrato, se entenderá como agravación del riesgo a toda modificación o alteración posterior a la celebración del contrato que, aumentando la posibilidad de ocurrencia o peligrosidad de un evento, afecta a un determinado riesgo. El Contratante o Asegurado Titular, deberá comunicar a la Compañía por escrito, dentro de las 24 horas siguientes a que se produzcan, las agravaciones esenciales que, como consecuencia del cambio en la ocupación de los asegurados, tenga el riesgo durante el curso del seguro. La Compañía se reserva el derecho de aceptar la inclusión de los nuevos riesgos a los que, según su criterio, los asegurados se encuentren expuestos debido a su nueva ocupación. Asimismo, en caso de no recibir aviso en este sentido, la Compañía no tendrá la obligación de cubrir gasto alguno por reclamación que se origine como consecuencia del desempeño de la nueva ocupación. EDAD Para efectos de este Contrato, la edad de aceptación de primer ingreso es desde la fecha de nacimiento hasta los 64 años, en tanto que la edad máxima de renovación será hasta los 69 años. En los casos de renovación,14 14 S. DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR MEDIC MASTER INDIVIDUAL Condiciones Generales la póliza podrá ser renovada de acuerdo a las cláusulas de Términos de Renovación, Altas y Bajas para los Asegurados incluidas en ella y podrán efectuarse mientras el Asegurado pague la prima vigente de la edad que le corresponde al momento de la Renovación. INEXACTA DECLARACIÓN DE EDAD Cuando se compruebe que hubo inexactitud en la indicación de la edad de algún asegurado, se procederá de la siguiente forma: 1) RSA Seguros no podrá rescindir el Contrato, a no ser que la edad real del asegurado al tiempo de su celebración, esté fuera de los límites de admisión fijados por RSA Seguros, que para esta póliza son desde el primer día de nacidos y hasta los 64 años de edad, en este caso, el seguro será rescindido y RSA Seguros reintegrará al Contratante el 60% de la prima neta de ese asegurado correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza, sin incluir derechos de póliza ni gastos de adquisición. RSA Seguros ejercerá esta acción al momento de conocer este hecho. 2) Si la edad del Asegurado estuviere comprendida dentro de los límites de admisión fijados por RSA Seguros, se aplicarán las siguientes reglas: a) Si la edad real es menor que la declarada, RSA Seguros reembolsará el 60% de la prima que en exceso hubiere pagado el Contratante dentro del periodo del seguro en curso, las primas ulteriores deberán reducirse de acuerdo a la edad real.. b) Si la edad real es mayor a la declarada, en caso de alguna reclamación, la obligación de RSA Seguros para con el Asegurado será igual a la que con la prima pagada hubiere podido comprar de acuerdo a la edad real. La Compañía se reserva el derecho de exigir en cualquier momento la comprobación de la fecha de nacimiento de los asegurados, en cuyo caso hará la anotación correspondiente y no tendrá derecho a exigir nuevas pruebas. PRIMA La prima total de esta Póliza es la suma de las primas correspondientes a cada uno de los asegurados, de acuerdo con la tarifa en vigor en la fecha de iniciación o renovación de la Póliza, y dependerá del plan contratado, del sexo, la ocupación y la edad de cada persona. La prima inicialmente pactada cubre un periodo de 12 meses. En caso de alta de un asegurado, la Compañía cobrará al Contratante de la Póliza, la prima calculada proporcionalmente desde la fecha del movimiento hasta el vencimiento del periodo en curso. En cada renovación, la Prima se determinará de acuerdo con la edad alcanzada por cada uno de los asegurados, conforme a las bases técnicas y con información estadística que sea suficiente, homogénea y confiable en los términos establecidos en los estándares de práctica actuarial en vigor a la fecha de la renovación y registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. FORMA DE PAGO El Contratante podrá optar por el pago fraccionado de la prima. En este caso, las exhibiciones deberán ser por periodos de tiempo de igual duración, no inferiores a un mes y vencerán al inicio de cada periodo pactado, aplicándose a tasa de financiamiento que corresponda, la cual se dará a conocer por escrito al asegurado. La prima correspondiente a cada uno de los recibos, vencerá al inicio de cada periodo pactado, salvo el primer recibo, por el cual el Contratante dispondrá del plazo de gracia de 30 días naturales a partir de la fecha de inicio de vigencia para efectuar el pago de la prima, plazo en el cual el seguro continuará en pleno vigor. Para los pagos subsecuentes al primero, en caso de pago fraccionado, el Contratante deberá efectuar el pago de prima al inicio de cada periodo pactado y no aplicará el periodo de gracia.15 S. DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR MEDIC MASTER INDIVIDUAL Condiciones Generales 15 Transcurridos los plazos citados, si el pago no se ha realizado, los efectos de este Contrato cesarán automáticamente a las 12:00 horas del último día de dichos plazos, sin necesidad de notificación o declaración judicial. El pago de la prima se efectuará contra entrega del recibo correspondiente, en cualquiera de las oficinas de la Compañía o Instituciones Financieras que se indiquen en el recibo de pago de primas. Previo acuerdo entre las partes, las primas convenidas podrán ser pagadas a través de los medios que se convengan, como pudiera ser, de manera enunciativa más no limitativa, por medio de tarjetas bancarias, transferencias electrónicas o depósito en cuenta, por lo que el estado de cuenta en donde aparezca el cargo correspondiente hará prueba plena de dicho pago. En caso de siniestro, RSA Seguros podrá deducir de la indemnización, el total de la prima pendiente de pago o de las fracciones de ésta no liquidada, hasta completar la totalidad de la prima correspondiente al periodo del seguro contratado. CANCELACIÓN ANTICIPADA En caso de que el Contratante decida dar por terminado el Contrato después de los primeros 30 días naturales de vigencia de la póliza, RSA Seguros devolverá al Contratante el 60% de la prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza sin incluir derechos de póliza ni gastos de adquisición. REHABILITACIÓN En caso de que este contrato hubiere cesado en sus efectos por falta de pago de primas, el Contratante podrá solicitar rehabilitarlo dentro de los treinta días siguientes a la fecha de cancelación, siempre y cuando se cumpla con lo siguiente: El Contratante lo solicite por escrito a La Compañía. El(los) Asegurado(s) cumpla(n) con los requisitos de asegurabilidad que La Compañía le(s) requiera. La Compañía comunicará por escrito al Contratante la aceptación de la propuesta de rehabilitación correspondiente en un lapso no mayor a 15 días a partir de la solicitud de rehabilitación por parte del Contratante, si pasado este lapso La Compañía no emite comunicación alguna, se tendrá por rechazada la propuesta de rehabilitación. Este contrato se considerará rehabilitado a partir del día en que La Compañía comunique por escrito al Contratante haber aceptado la propuesta de rehabilitación. Pagar el importe del ajuste correspondiente al periodo comprendido desde la fecha de rehabilitación hasta el siguiente vencimiento de primas. No están cubiertos los siniestros ocurridos durante el periodo entre la fecha en que este contrato hubiere cesado sus efectos y la fecha de rehabilitación del mismo. ALTA DE ASEGURADOS Mientras se encuentre en vigor esta Póliza, se podrá solicitar la inclusión, conforme a las pruebas de asegurabilidad que La Compañía considere pertinentes y previa solicitud por escrito del Titular o Contratante de la misma, a las personas que cumplan con los requisitos de Dependientes según la definición incluida en las presentes condiciones. Los hijos de los asegurados nacidos durante la vigencia de la póliza, quedarán cubiertos desde su nacimiento, sin necesidad de presentar pruebas médicas. El asegurado deberá dar aviso a la Compañía del nacimiento, dentro de los 30 días posteriores a la ocurrencia del evento, para que ésta lo incluya en la póliza. En caso contrario, la aceptación quedará sujeta a la presentación de pruebas de asegurabilidad. En este último caso, la cobertura entrará en vigor al momento de la aceptación por escrito de La Compañía.16 16 S. DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR MEDIC MASTER INDIVIDUAL Condiciones Generales BAJA DE ASEGURADOS Causarán baja de esta póliza las personas que hayan dejado de ser Dependientes del Asegurado Titular o hayan cumplido el límite de edad establecido, a partir de la siguiente renovación: a) Al titular o cónyuge que cumplan los 69 años de edad.. b) Los hijos que cumplan 24 años de edad. PAGO DE RECLAMACIONES Las reclamaciones que resulten cubiertas en los términos del presente Contrato serán pagaderas en las oficinas de la Compañía dentro de los 30 días naturales siguientes a la fecha en que se reciban todas las pruebas que fundamenten la reclamación que la Compañía haya solicitado. Todas las reclamaciones cubiertas por La Compañía podrán ser liquidadas al Contratante de la Póliza o a cualquiera de los asegurados que acredite haber hecho el pago de los gastos, siempre que sea mayor de edad. En caso de Enfermedad, cuando los gastos médicos rebasen el Deducible contratado, la cuantía del pago se determinará de la siguiente manera: a) Se sumarán todos los gastos médicos cubiertos, ajustándolos a los límites establecidos en el Contrato.. b) A la cantidad resultante se descontará primero el Deducible y después la cantidad por concepto de Coaseguro de acuerdo al porcentaje máximo establecido en la carátula de la póliza. El coaseguro establecido aplicará siempre y cuando el asegurado sea atendido por Médicos y Hospitales de la Red RSA, en caso contrario, el coaseguro a aplicar será del 30%. En caso que se utilicen Médicos u Hospitales que no pertenezcan a la Red RSA, pero dichos Médicos u Hospitales se ajusten al tabulador de la Compañía, se aplicarán el Deducible y el Coaseguro pactados en la carátula. c) El Deducible, Coaseguro así como los límites citados en el Contrato se aplicarán para cada Enfermedad cubierta. En el caso de Accidentes cubiertos, siempre y cuando el monto total de los gastos sea superior a $2, (Dos mil pesos), la cuantía del pago se determinará de la siguiente manera: a) Se sumarán todos los gastos médicos cubiertos, ajustándolos a los límites establecidos en el Contrato. b) A la cantidad resultante se descontará la cantidad por concepto de Coaseguro de acuerdo al máximo establecido en la carátula de la póliza, siempre y cuando sea atendido por Médicos y Hospitales de la Red RSA, en caso contrario, el coaseguro será del 30%. En caso que se utilicen Médicos u Hospitales que no pertenezcan a la Red RSA, pero dichos Médicos u Hospitales se ajusten al tabulador de La Compañía, se aplicará el Coaseguro pactado en la carátula. El pago del IVA será cubierto por La Compañía. Cualquier otro impuesto quedará a cargo del asegurado. OBLIGACIONES DEL ASEGURADO EN CASO DE UNA RECLAMACIÓN Es obligación del Asegurado dar aviso por escrito a la Compañía en el curso de los primeros cinco días siguientes a la fecha de cualquier Accidente o Enfermedad que pueda ser motivo de indemnización, salvo caso fortuito o fuerza mayor, debiendo proporcionarlo tan pronto desaparezca el impedimento. En toda reclamación, el asegurado deberá comprobar a la Compañía la realización del siniestro, de conformidad con lo establecido en el Artículo 69 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. El reclamante deberá presentar a La Compañía las formas que para tal efecto se le proporcionen, requisitadas por cada uno de los médicos que intervinieron, así como los comprobantes originales que reúnan los requisitos fiscales de los gastos efectuados y cualquier otro documento que La Compañía juzgue necesario para la apreciación de la reclamación. En caso de no cumplirse estos requisitos, La Compañía quedará liberada de cualquier obligación derivada de la correspondiente reclamación. Los asegurados dentro de la presente Póliza, están en libertad de escoger los Hospitales o Sanatorios y los profesionales que habrán de proporcionar los servicios a que se refiere esta cobertura; en el entendido que los costos que asume la Compañía serán los consignados en la carátula de la póliza, de acuerdo al plan contratado.17 S. DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR MEDIC MASTER INDIVIDUAL Condiciones Generales 17 La Compañía sólo pagará los honorarios de enfermeras y médicos titulados y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión, y siempre que no sean parientes directos del asegurado. La Compañía sólo pagará los gastos de internación efectuados en sanatorios y hospitales privados, no se efectuará por parte de la Compañía ningún pago a establecimientos de caridad, beneficencia o asistencia social o cualquier otro semejante donde no se exija remuneración. El hecho de que un tratamiento, servicio, medicamento o periodo de hospitalización haya sido prescrito, recomendado, aprobado o suministrado por un médico, no es necesariamente suficiente para considerarlo como un procedimiento cubierto por la póliza. La Compañía podrá nombrar a alguna persona, quien tendrá a su cargo la verificación de la Enfermedad o lesiones y la procedencia de los honorarios y gastos realizados. En caso necesario o de duda para la comprobación del diagnóstico, los asegurados autorizan a todos los hospitales y a todos los médicos que los hubieren tratado, para dar información a la Compañía, o persona designada por ésta, y se obligan a someterse a los reconocimientos médicos que requiera la Compañía a costa de la misma. Si el asegurado no se somete a los reconocimientos mencionados, perderá su derecho a la indemnización correspondiente. Cualquier pago realizado indebidamente por parte de RSA Seguros a causa de omisión o inexacta declaración en el aviso por parte del reclamante, deberá ser reintegrado a RSA Seguros por el Asegurado. ACUERDO DE ARBITRAJE El Asegurado podrá, en caso de conflicto en relación con la determinación de enfermedades preexistentes, una vez notificada la improcedencia de su reclamación por parte de La Compañía, acudir a la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. La Compañía acepta que si el Asegurado acude a esta instancia se somete a comparecer ante este árbitro y sujetarse al procedimiento y resolución de dicho arbitraje y por este hecho se considerará que renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir la controversia. En este caso, se estará al laudo emitido en el arbitraje que se lleve a cabo ante la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, de acuerdo al procedimiento establecido por dicha institución. El laudo que sobre el particular se emita, vinculará a las partes para su cumplimiento y tendrá fuerza de cosa juzgada entre ellas. Este procedimiento no tendrá costo alguno para el Asegurado y en caso de existir será liquidado por la Compañía. INDEMNIZACIÓN POR MORA En caso de mora, la institución de seguros deberá pagar al asegurado o beneficiario una indemnización de conformidad con lo establecido en el artículo 135 Bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros (LGISMS) ; Artículo 135 bis: Si la empresa de seguros no cumple con las obligaciones asumidas en el contrato de seguro al hacerse exigibles legalmente, deberá pagar al acreedor una indemnización por mora de acuerdo con lo siguiente: I. Las obligaciones en moneda nacional se denominarán en Unidades de Inversión, al valor de éstas en la fecha de su exigibilidad legal y su pago se hará en moneda nacional al valor que las Unidades de Inversión tengan a la fecha en que se efectúe el mismo. Además, la empresa de seguros pagará un interés moratorio sobre la obligación denominada en Unidades de Inversión conforme a lo dispuesto en el párrafo anterior, cuya tasa será igual al resultado de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en Unidades de Inversión de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista mora;18 18 S. DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR MEDIC MASTER INDIVIDUAL Condiciones Generales II.- III.- IV.- V.- Cuando la obligación principal se denomine en moneda extranjera, adicionalmente al pago de esa obligación, la empresa de seguros estará obligada a pagar un interés moratorio que se calculará aplicando al monto de la propia obligación, el porcentaje que resulte de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en dólares de los Estados Unidos de América, de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista mora; En caso de que no se publiquen las tasas de referencia para el cálculo del interés moratorio a que aluden las fracciones I y II de este artículo, el mismo se computará multiplicando por 1.25 la tasa que las sustituya, conforme a las disposiciones aplicables; En todos los casos, los intereses moratorios se generarán por día, desde aquél en que se haga exigible legalmente la obligación principal y hasta el día inmediato anterior a aquél en que se efectúe el pago. Para su cálculo, las tasas de referencia deberán dividirse entre trescientos sesenta y cinco y multiplicar el resultado por el número de días correspondientes a los meses en que persista el incumplimiento; En caso de reparación o reposición del objeto siniestrado, la indemnización por mora consistirá en el pago del interés correspondiente a la moneda en que se haya denominado la obligación principal conforme a las fracciones I y II de este artículo y se calculará sobre el importe del costo de la reparación o reposición; VI.- Son irrenunciables los derechos del acreedor a las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artículo. El pacto que pretenda extinguirlos o reducirlos no surtirá efecto legal alguno. Estos derechos surgirán por el solo transcurso del plazo establecido por la Ley para la exigibilidad de la obligación principal, aunque ésta no sea líquida en ese momento. Una vez fijado el monto de la obligación principal conforme a lo pactado por las partes o en la resolución definitiva dictada en juicio ante el juez o árbitro, las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artículo deberán ser cubiertas por la empresa de seguros sobre el monto de la obligación principal así determinado; VII.- Si en el juicio respectivo resulta procedente la reclamación, aun cuando no se hubiere demandado el pago de las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artículo, el juez o árbitro además de la obligación principal, deberá condenar al deudor a que también cubra esas prestaciones conforme a las fracciones precedentes, y VIII.- Si la empresa de seguros, dentro de los plazos y términos legales, no cumple con las obligaciones asumidas en el contrato de seguro, la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas le impondrá una multa de mil a diez mil días de salario, y en caso de reincidencia se le revocará la autorización correspondiente. COMPETENCIA En caso de controversia, el reclamante podrá hacer valer sus derechos ante la Unidad Especializada de la institución de seguros o en la CONDUSEF. En todo caso, el reclamante podrá acudir directamente ante el juez del domicilio de cualquier delegación de la CONDUSEF. COMISIONES Y COMPENSACIONES Durante la vigencia de la Póliza, el Contratante podrá solicitar por escrito a la Compañía le informe el porcentaje de la prima que, por concepto de comisión o compensación directa, corresponda al intermediario o persona moral por su intervención en la celebración de este Contrato. La Compañía proporcionará dicha información, por escrito o por medios electrónicos, en un plazo que no excederá de diez días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud. RESPONSABILIDAD DE PRESTADORES DE LA RED RSA En los términos de la póliza, queda entendido que el Asegurado, al elegir voluntariamente el hospital, los médicos que le atienden y en general cualquier servicio que tenga por objeto brindar servicios para la19 S. DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR MEDIC MASTER INDIVIDUAL Condiciones Generales 19 recuperación de su salud, aun cuando se hayan seleccionado de la Red RSA con la que la Compañía tenga celebrados convenios, asume que la relación que establece el Asegurado con cualquiera de los prestadores de servicios mencionados anteriormente, tiene carácter estrictamente personal, por lo que el vínculo contractual derivado de esa elección voluntaria se establece únicamente entre tales prestadores de servicios y el Asegurado, por lo que la Compañía no tiene ninguna responsabilidad profesional, legal, moral o de cualquier otro tipo. El contenido de esta cláusula aplica a todos los conceptos y servicios derivados de la póliza, incluyendo cualquier beneficio adicional contratado. CAMBIO DE PLAN Cuando el asegurado solicite el cambio de este seguro de gastos médicos por otro plan con esta misma compañía, los beneficios adquiridos por la antigüedad de la póliza anterior, no se verán afectados, siempre y cuando el nuevo plan los contemple. Lo anterior, en el entendido de que, si el asegurado al cambiar su plan de seguro solicita modificaciones a los beneficios o incrementos de suma asegurada, la compañía podrá llevar a cabo el procedimiento de suscripción que considere necesario. SUBROGACIÓN RSA Seguros se subrogará hasta la cantidad pagada, en todos los derechos y acciones contra terceros que por causa del daño sufrido correspondan al Asegurado. El Asegurado tendrá obligación de cooperar con RSA Seguros para conseguir la recuperación del daño, el incumplimiento de esta obligación facultará a RSA Seguros a considerar rescindido de pleno derecho el contrato. El derecho a la subrogación no procederá en caso de que el Asegurado tenga relación conyugal o parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado o civil, con la persona que le haya causado el daño, o bien si es civilmente responsable de la misma. AVISO DE PRIVACIDAD La información personal proporcionada por el TITULAR, consistente en su nombre completo, domicilio, teléfono y demás datos personales que ROYAL & SUNALLIANCE SEGUROS MÉXICO, S.A. DE C.V. con domicilio en Blvd. Adolfo López Mateos No. 2448, Colonia Altavista, Delegación Álvaro Obregón, C.P , México Distrito Federal, en adelante RSA, recolecte o haya recolectado por vía electrónica, mediante grabación de conversaciones telefónicas, o a través de cualquier otro medio, por si o a través de un tercero, será utilizada para la identificación del titular así como para el cumplimiento de las obligaciones contenidas en el convenio o contrato celebrado al cual se incorpora el presente aviso como si fuese parte integrante del mismo, así como para la gestión de otras solicitudes y contratos con entidades de RSA. La información del TITULAR que recabe en esta forma será tratada con la confidencialidad debida y no podrá ser objeto de enajenación a terceras personas. Sin embargo, se autoriza a RSA a compartirla en los siguientes casos: Cuando dicha transferencia de información se efectúe con terceros para dar cumplimiento al contrato de comisión o de prestación de servicios o diversos convenios con el Titular. En los casos que lo exija la Ley, o la procuración o administración de justicia. La información personal será resguardada por el departamento y/o responsable de datos personales de RSA, ante quién el TITULAR puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación, mediante solicitud por escrito que debe contener y acompañarse de lo siguiente: I.- Identificación oficial o documentación con el que se acredite la representación del Titular. II.- Descripción clara y precisa de la información respecto de la cual se solicite el acceso, rectificación, oposición o cancelación, según sea el caso.20 20 S. DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR MEDIC MASTER INDIVIDUAL Condiciones Generales A dicha información RSA dará respuesta en un plazo máximo de 20 días y de resultar procedente conforme a la Ley aplicable, se hará efectiva dentro de los 15 días siguientes a la fecha en que se comunique la respuesta. Asimismo, mediante el mismo mecanismo, el Titular puede limitar el uso que conforme al presente aviso se de a su información personal. RSA se reserva el derecho a modificar este aviso de privacidad en cualquier momento, mediante la publicación de un anuncio destacado en su portal electrónico en Internet Se entenderá que el Titular consiente tácitamente el tratamiento de su información personal en los términos indicados en el presente Aviso de Privacidad si no manifiesta su oposición al mismo III. GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS En caso de ocurrir un Accidente o Enfermedad cubierto por esta Póliza, la Compañía reembolsará al Contratante o cualquiera de los asegurados de la Póliza, hasta los límites indicados en la carátula, los gastos que se efectúen por los siguientes conceptos: 1. HABITACIÓN HOSPITALARIA a. Gastos realizados por estadía en habitación estándar hospitalaria. Este concepto se cubrirá hasta el beneficio máximo que se establece en la carátula de la Póliza. b. Costo de la cama extra para el acompañante. 2. SERVICIOS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS A. INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS EN TERRITORIO NACIONAL Todas las atenciones médicas o quirúrgicas prestadas al asegurado por el hospital, los cirujanos, anestesiólogos, ayudantes e instrumentistas según se define a continuación: a. Honorarios del cirujano de acuerdo a los porcentajes expresados en la Tabla de Intervenciones Quirúrgicas, en función al límite establecido en la carátula de la póliza. Las Intervenciones Quirúrgicas realizadas que no se encuentren en el catálogo (www.rsa.com.mx), se valuarán por similitud a las comprendidas en él. Cuando en un mismo tiempo quirúrgico se practiquen al Asegurado dos o más operaciones en el mismo campo operatorio, la Compañía pagará únicamente el importe de la mayor, o una de ellas hasta el límite establecido cuando su importe sea el mismo. En caso de dos cirugías en un mismo tiempo quirúrgico y una de éstas no esté incluida dentro de las condiciones de la Póliza se pagará únicamente la que esté cubierta. Sin embargo, si por necesidad el mismo cirujano realizara otra intervención diferente a la efectuada en otra parte del cuerpo del paciente, considerando que existen dos incisiones dentro de una misma sesión, en forma adicional, los honorarios por la segunda intervención serán cubiertos al 50% de los estipulados en el catálogo. 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