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Timestamp: 2018-05-21 17:30:14+00:00
Document Index: 115905537

Matched Legal Cases: ['sentenza ', 'art. 2236', 'art. 43', 'art. 30', 'art. 1229', 'art. 63', 'sentenza ', 'art. 1917']

PPT - Umberto Izzo ( izzo@alpha.jus.unitn.it ) Dipartimento di Scienze Giuridiche, Università di Trento PowerPoint Presentation - ID:694035
Umberto Izzo ( izzo@alpha.jus.unitn.it ) Dipartimento di Scienze Giuridiche, Università di Trento PowerPoint Presentation
Umberto Izzo ( izzo@alpha.jus.unitn.it ) Dipartimento di Scienze Giuridiche, Università di Trento
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Umberto Izzo ( izzo@alpha.jus.unitn.it ) Dipartimento di Scienze Giuridiche, Università di Trento. La responsabilità civile del medico e delle strutture sanitarie Lezioni nell’ambito del Corso di Diritto Civile tenuto dai prof. Pascuzzi e Doria
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Umberto Izzo(izzo@alpha.jus.unitn.it)Dipartimento di Scienze Giuridiche, Università di Trento
La responsabilità civile del medico e delle strutture sanitarie
Lezioni nell’ambito del Corso di Diritto Civile
tenuto dai prof. Pascuzzi e Doria
Università di Trento -- Facoltà di Giurisprudenza
A.A. 2000/2001 – 18 - 23 maggio 2001
Sintesi degli argomenti affrontati nel corso delle lezioni
La r.c. medica in prospettiva storica
Cenni comparatistici
Il sistema della r. c. come zona di sovrapposizione fra responsabilità contrattuale ed extracontrattuale
Il sistema della r.c. medica: un “sottosistema” della r. c.?
Gli istituti rilevanti e le problematiche specifiche:
La misura della colpa e la natura dell’obbligazione
La medicina d’equipe
Il peso della documentazione e l’avvento della cybermedicina
La struttura come macroiatra
L’obbligazione di sicurezza
Il problema della responsabilità del medico dipendente
Il cd. “contatto sociale”
Le responsabilità speciali:
L’odontoiatra, il chirurgo estetico e la medicina trasfusionale
Cass. Napoli, 25 maggio 1871:
“chi, nell’esercizio della sua professione, arreca danno ad altri nell’esercizio della sua professione per cattivo magistero dell’arte, non è in colpa e non incontra responsabilità, a meno che non sia provato l’animo deliberato di malaffare”
Cass. Roma, 8 giugno 1886: [psichiatri – manicomio]
“l’esercente una professione libera è in colpa o quando gli sarebbe stato possibile, con una maggiore attenzione di sé e dei suoi atti, di garantirsi contro l’errore commesso, o quando il fatto addebitatogli sia di tal natura che l’ignoranza, d’onde esso sia derivato, non sia scusabile nell’esercizio di una professione” [un consiglio, un parere medico, dato ad altrui richiesta, non induce alcuna civile responsabilità, se non quando sia dato con dolo]
RC del medico come illecito aquiliano
La r.c. medica in prospettiva storica (segue)
App. Trani, 22 aprile 1911:
“il semplice errore diagnostico dipendente da discutibile apprezzamento scientifico, non può essere ritenuto per le sue conseguenze un fatto colposo, mentre si deve parlare di colpa punibile solo quando si tratti di un errore grossolano, quando cioè l’indole o i caratteri speciali della malattia non permettono alcun errore sulla definizione di questa, o quando la cura sia manifestamente errata e malamente eseguita, in contrasto con le più elementari regole della scienza”
Trib. Lecce, 18 luglio 1919:
“gli errori diagnostici costituiscono un disgraziato fardello della scienza medica”
L’idea del contratto (locatio operis):
la considera App. Milano, 22 settembre 1925, ma continua ad applicare la colpa aquiliana:
“La responsabilità viene meno, perché manca la colpa, laddove si è nel campo della dottrina e delle opinioni disputabili, ed il medico ha seco la presunzione di capacità nascente della laurea, ma non da questo sarebbe umano e logico trarne la estrema conseguenza della completa insindacabilità delle azioni del professionista”. [ma in concreto non condanna e chiede un supplemento di perizia]
Ma vedi Cass. 22 dicembre 1925:
“Il chirurgo non è responsabile verso il cliente da lui operato nella propria clinica, per aver costui riportato scottature da una bottiglia di acqua bollente posta sotto i suoi piedi, opportunamente ravvolta in panno di lana, se con movimenti inconsulti pose i piedi in contatto con la bottiglia” [quod quis ex culpa sua damnum sentit, non intelligitur damnum sentire – Pomponio]
Cass. 13 maggio 1931: res ipsa loquitur
“fra il chirurgo operatore ed il paziente intercede un rapporto di locazione d’opera, e la diligenza che il primo deve adoperare pel buon esito dell’operazione è quella del buon padre di famiglia, non dovendo egli nulla trascurare di quanto la tecnica suggerisce per evitare danni al paziente” Applicazione al caso di un chirurgo che, nel richiudere l’addome dell’infermo dopo l’operazione, vi dimentichi un ferro chirurgo
La Cass. rinvia ad un supplemento di perizia per stabilire se il chirurgo fosse in colpa…..(rinvio)
Cass. 27 luglio 1933: [chirurgia estetica]
“Non si nega che, dati i progressi veramente meravigliosi raggiunti dalla moderna scienza chirurgica, una branca specializzata di detta scienza siasi venuta formando, che è costituita appunto dalla chirurgia modificatrice o correttiva delle deformità o imperfezioni estetiche, alla cui affermazione ed ai cui progressi servono mirabilmente alcune meravigliose scoperte dei nostri tempi … quel che invece è recisamente da escludere è che il detto speciale ramo chirurgico possa, in alcuna guisa, differire dalla chirurgia comune, per ciò che attiene alla sua disciplina giuridica e quindi alla garanzia del successo da parte del professionista”
Così applica l’idea del contratto d’opera:
“il chirurgo ha il dovere di porre a servigio del cliente tutte le risorse della scienza che i progressi di questa mettono a sua disposizione, e risponde dell’insuccesso del suo intervento, o peggio, dell’aggravamento delle condizioni dell’infermo, unicamente se dovuto a sua negligenza, imprudenza od imperizia”
Cass. 17 giugno 1936: l’ammissibilità del concorso contro le opinioni della dottrina dominante dell’epoca
Tra il medico curante e l’infermo che si affida alle sue cure corre un rapporto contrattuale che importa l’obbligo giuridico di prestare all’infermo l’opera sua e quello di quest’ultimo di compensare adeguatamente le prestazioni professionali del primo
Tuttavia non può escludersi il concorso della colpa extracontrattuale nel caso di negligenza od i imperizia addebitate al medico curante e tali da integrare gli estremi di un delitto colposo
Si potrebbe addurre che colui che conclude un contratto avrebbe la possibilità di scegliere cautamente l’altro contraente e di inserire nel contratto tutte quelle clausole necessarie per proteggere i suoi interessi. Ma tale libertà in realtà è assai limitata: soprattutto, quando colui che affida all’altro contraente un bene tutelato dalla legge aquiliana (proprietà, salute) si trova di fronte ad un organizzazione potente…….(Heinitz)
Cass. 27 marzo 1941: Caso di una donna che era stata operata per un raschiamento dell’utero da un medico di campagna che aveva inteso effettuare l’operazione sul tavolo della cucina, alla luce di una lampada, sostenendo che l’operazione fosse banale. Il chirurgo aveva perforato l’utero e l’ansa intestinale, cagionando la morte della donna. La cassazione afferma che la sentenza penale assolutoria per insufficienza di prove non osta a che sia condotto un giudizio civile fondato sulla responsabilità contrattuale, ed accoglie il ricorso.
Il commentatore (Funaioli) distingue fra responsabilità contrattuale ed aquiliana, affermando che la prima possa esistere solo per colpa grave o dolo, mentre la seconda possa ravvedersi anche per colpa lieve
“Chi sceglie il sanitario ha da starsene pago ch’egli operi con la media diligenza della categoria cui appartiene, chiamandolo solo a rispondere della colpa grave. Chi lo subì, od ignaro lo ricevette, può attendere una maggiore diligenza e invocare anche la colpa lieve”
Cass. 15 giugno 1954, n.2016:
“l’art. 2236 c.c., che limita la responsabilità del professionista ai soli casi di dolo o colpa grave, non è applicabile al medico che pratica iniezioni endovenose, non richiedendo tale prestazione la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà”
“incorre tanto nella responsabilità contrattuale quanto in quella extracontrattuale il medico che, nell’eseguire la prestazione sanitaria richiestagli, leda l’integrità personale o la salute del paziente (nella specie: l’esecuzione di un’iniezione endovenosa aveva cagionato lo spandimento fuori vena di parte del liquido iniettato)”
Cass. 18 aprile 1966, n. 972:
-- Qualora un intervento chirurgico abbia esito infausto per l’impiego di materiale di sutura infetto, non può escludersi la colpa dell’ospedale, se non si indaga sulla prevedibilità dell’evento in rapporto alla possibilità di una preventiva immunizzazione del paziente, al lume dei sussidi tecnici della scienza moderna”
Brevi cenni comparatistici: le diverse impostazioni
L’inquadramento della r. c. medica in common law:
I cd. public callings
La diffidenza verso il contratto
Il dominio del tort
L’inquadramento della r. c. medica in Francia:
la regola del non-cumul (1936)
la teorica delle obligations de moyens
il concetto di obligation de securité
La faute de service dell’ospedale pubblico
Le differenze manualistiche fra le due ipotesi di responsabilità:
onere della prova 1218 - 2043
la limitazione di cui al 2236
costituzione in mora 1219
imputabilità del fatto dannoso 2046
legge applicabile (convenzione di Roma – 62 l. 218/96)
clausole di esonero 1229
la risarcibilità del danno morale 2059
la risarcibilità del danno imprevedibile: nel contratto non si risarciscono i danni non prevedibili al momento in cui nasceva l’obbligazione 1225
la prescrizione 2947
La r.c. medica come un sottosistema del sistema della r.c. civile
Regole e controregole di natura giurisprudenziale
Sostanziale contaminazione fra contratto e responsabilità da fatto illecito
Snaturamento del ruolo del 2236 (sola imperizia – applicaz. anche ad illecito)
Affermarsi delle presunzioni di colpa
Regole di causalità speciali
L’incerto inquadramento del consenso informato
Il delicato ruolo della documentazione
Gli istituti e le problematiche rilevanti viste da vicino
La colpa come riflesso in negativo della diligenza
La colpa: imprudenza, negligenza, imperizia, [colpa generica] inosservanza leggi, regolamenti, ordini e discipline [colpa specifica] (art. 43 c.p.)
L’adempimento dell’obbligazione:
Critica della distinzione da parte della dottrina
Il 2236 c.c.:
relazione al codice
Non mortificare il professionista col timore di ingiuste rappresaglie
Non indulgere verso non ponderate decisioni o riprovevoli inerzie del professionista
Corte cost., 28 novembre 1973, n.166:
Il 2236 si applica alla sola perizia
La Cass. applica il 2236 anche alla responsabilità fondata sul 2043
La giurisprudenza in concreto fa uso del riferimento alla colpa grave per negarla nella fattispecie ed applicare la colpa lieve
La misura della colpa e la natura dell’obbligazione (segue)
La colpa e le regole dell’arte (medico generico-specialista)
La colpa in riferimento alla regola tecnica
L’impiego di guidelines
L’oggettivizzazione della colpa
Gli interventi ad alta vincolatività
Il problema dal punto di vista dell’onere di addurre in giudizio le informazioni necessarie a valutare la colpa o la misura della diligenza dovuta
Il ruolo della CTU nel giudizio in concreto
La Evidence Based Medicine e la valutazione giudiziale ex post dell’agire medico: rinvio a Res Ipsa Loquitur
La causalità nella r.c. medica
L’accertamento della causalità nelle condotte commissive od omissive
La distinzione fra causalità materiale e giuridica
Le formule usate dalla giurisprudenza:
Regolarità statistica
Serio e ragionevole criterio di probabilità scientifica
Il problema della causalità omissiva:
La sufficiente probabilità (giudizio ipotetico)
La regola del 30 % e i dicta da non massimare (alla certezza può sostituirsi la ragionevole probabilità)
La causalità come criterio conformatore dell’obbligo giuridico di impedire il fatto
Le oscillazioni e l’inevitabile casuisticità delle soluzioni concrete al problema
Il collegamento della valutazione della causa al criterio di imputazione del danno rilevato nella fattispecie ed alle informazioni disponibili
Il problema delle concause naturali
Il concorso di una causa preesistente, anche se indipendente dall’azione od omissione colpevole, non esclude il nesso di causalità tra operato del medico e morte del paziente, a meno che tale causa non abbia avuto un’efficacia causale autonoma, interrompendo con forza propria il nesso di causalità (Cass. 13.1.92, n.317)
La vecchia impostazione: il paternalismo medico
Nel 1936 Calamandrei discute se la donna che abbia pattuito col medico di sottoporsi ad un’operazione chirurgica, possa decidere di non sottoporsi all’intervento all’ultimo momento
L’obbligo di informazione come dovere imposto dall’etica professionale (1968)
Cass. 18.6.75, n. 2439: il consenso “illuminato” del paziente (l’omessa informazione come elemento aggravante della colpa)
Il leading: Cass. 8.8.1985, n.4394 in tema di chirurgia estetica
Il ruolo delle massime nella “circolazione estensiva” della regola
Ma qual è il vero fondamento giuridico della regola?
Consenso a tutela della autodeterminazione del paziente
Consenso a tutela del bene salute del paziente
L’inquadramento giuridico della regola (ed i suoi effetti)
Resp. precontrattuale
Il consenso come scriminante 50 cp 5 cc
Il consenso informato (segue)
I contenuti del consenso: i criteri astrattamente adottabili
Soggettivo (v. art. 30 cod. deont.)
Oggettivo dal punto di vista del paziente (il ragionevole paziente -- Criscuoli 1985)
Oggettivo dal punto di vista della professione medica
Il diritto assegna un entitlement al paziente: lo assegna per proteggere al meglio il suo bene salute o per tutelarne la sovranità assoluta sulle scelte riguardanti la sua persona?
Il consenso come trasferimento del rischio immanente ad ogni atto medico (ma v. art. 1229)
Il consenso come attuazione del processo relazione fra medico e paziente
Il consenso e l’incapacità di intendere e volere
Il consenso ed il rifiuto di cure (Testimoni di Geova)
Il ruolo dei familiari (minorenni/maggiorenni)
La forma del consenso (scritto/orale) – la pluralità dei consensi (Cass. 15.1.96)
Il ruolo delle nuove tecnologie informatiche nel funzionamento del futuro consenso informato
Una finzione giurisprudenziale o una presunzione semplice? Cass. 21.12.78, n. 6141 (vedi nota) sugli interventi di routine
Un’inferenza standardizzata che trasforma la regola di responsabilità: obbligazione di risultato?
Un latinetto di ritorno (brevi cenni su RIL in Common Law)
La legittimazione funzionale della regola in chiave di EAL: gestire l’incertezza, determinando un conveniente trade-off fra decisioni positive e falso-positive
Il profilo pratico: come la regola modifica il rapporto fra giudizio e consulenza degli esperti
Le prospettive future: il ruolo della Evidence Based Medicine
La medicina d’equipe fra regole di coordinamento e controllo e riconoscimento dell’autonomia decisionale
La responsabilità in caso di condotta plurisoggettiva
Il criterio gerarchico o del ruolo formale: primario aiuto assistente infermiere dpr. 761/79 art. 63 (ma nuove tassonomie previste dal dlgs 512/92)
La responsabilità “oggettiva” del soggetto in posizione apicale
Il dovere di manifestare il proprio dissenso da parte dei sottoposti
Il principio dell’affidamento (fiducia reciproca sulle altrui competenze)
Il riconoscimento del dovere di correggere l’altrui operato (approccio fattuale, legato alle risultanze concrete del caso)
Il medico chiamato a consulto (cui non si applicano le regole della medicina d’equipe)
Il paziente pluritrattato e l’assoluzione del secondo medico sotto il profilo causale
La contraddittorietà delle regole giurisprudenziali
La mancanza di informazioni in merito ai processi decisionali e funzionali della medicina d’equipe: la scorciatoia della solidarietà
Il ruolo della documentazione digitale: rinvio
Il peso della documentazione e l’avvento della telemedicina
Il peso delle omissioni in cartella clinica e la regola dell’onere della prova
Cass. 364/97: “Ne discende che l'incertezza degli esiti probatori in ordine all'esatto adempimento della prestazione professionale va posto a carico del prestatore d'opera o della struttura in cui lo stesso e‘ inserito e comporta l'accoglimento della domanda risarcitoria, fondata sulla responsabilita' contrattuale”
Il “danno evidenziale” posto a carico del medico e/o della struttura
L’avvento della cybermedicina
Passaggio da un processo documentale cartaceo, ove l’informazione in medicina diventa dato attraverso la mediazione di un filtro umano, ad un processo documentale digitale, ove l’attività e le conoscenze mediche (nascono e) sono automaticamente documentate su bit
Il problema di fondo comune a tutte le problematiche fin qui vagliate: la disponibilità di informazioni in merito alla condotta medica
Aumento delle informazione disponibili in sede processuale grazie al bit: effetti sulle regole di responsabilità e sull’operatività del consenso
La responsabilità civile del medico e in generale degli operatori sanitari coinvolti nella erogazione di prestazioni sanitarie a distanza
Standard giudiziali di valutazione della condotta professionale.
La disponibilità sistemi esperti automatizzati di supporto alle decisioni diagnostiche e terapeutiche e di banche dati on line, influirà sugli standard di valutazione giudiziale della condotta medica?
Ruolo emergente delle guidelines nella valutazione giudiziale della malpractice medica.
Qualsiasi operatore sanitario che sappia destreggiarsi con un browser può consultare in tempo reale guidelines cliniche costantemente aggiornate, messe a punto e divulgate in rete dai più prestigiosi centri del sapere medico mondiale.
La responsabilità civile degli operatori sanitari coinvolti nella erogazione di prestazioni sanitarie a distanza(segue)
La mancata richiesta della consulenza specialistica.
L’accesso agevolato alla consulenza specialistica realizzabile nella prassi attraverso la telematica promette di rendere notevolmente più severa la valutazione giuridica sull’operato del medico curante che abbia agito senza preventivamente cercare gli apporti consulenziali atti a sciogliere al meglio i nodi decisionali che incontra nel corso della sua azione professionale.
Il tramonto della teoria dell’affidamento.
Le virtù documentative connaturate all’impiego delle tecnologie telematiche nel trasferimento delle informazioni sembrano suggerire la possibilità giuridica di configurare in modo finalmente chiaro la ripartizione delle responsabilità fra i professionisti che collettivamente partecipano alla elaborazione di una diagnosi e/o alla formulazione di una terapia, per offrire una risposta tecnologica atta a fugare l’inevitabile senso di approssimazione che circonda il corrente impiego della teoria dell’affidamento nell’accertamento della responsabilità professionale in seno alla medicina d’équipe.
Natura contrattuale del rapporto fra paziente struttura pubblica o privata (1218)
La costruzione alternativa nei confronti dell’ente di cura pubblico: Art. 28 Cost., responsabilità organica
Esigenza di distinguere fra la nuda prestazione professionale erogata dal medico dipendente, funzionale ad assolvere l’obbligazione di svolgere l’attività diagnostica e/o terapeutica a favore del paziente assunta dalla struttura con l’accettazione di quest’ultimo in ospedale, e le prestazioni (erogate direttamente dalla struttura) strumentali ed accessorie rispetto alle attività curative e diagnostiche di natura intellettuale erogate dai professionisti di cui la struttura si avvale
La struttura come macroiatra: criticaIl contratto di cure e spedalità
Non può applicarsi alla struttura il contratto d’opera professionale: la struttura non è un macroiatra
Difettano i requisiti: personalità, discrezionalità, fiducia individuale
Il contratto di cure e spedalità come contratto misto:
Obbligo di curare
Obbligo di garantire la sicurezza del paziente attraverso l’esatto adempimento di prestazioni ancillari alla cura
L’obbligazione di sicurezza (o di protezione) entra nel contratto e si poggia sul 1218 attraverso il 1175 (il 2236 non si applica alla struttura)
Obbligo di garantire la sicurezza e l’incolumità del paziente tramite la propria organizzazione
Critica: la clinica non può rispondere nei termini di un’obbligazione di risultato se il danno appare derivante dal difetto della prestazione intellettuale erogata dai suoi ausiliari (medici dipendenti)
Necessità di inserire la valutazione dell’apporto causale determinante rispetto al verificarsi del danno (se dipenda da imperfetta applicazione delle energie intellettuali, se dipenda da carenze strutturali)
Le regole sottostanti: 1228 o 2049
Il problema della responsabilità del medico dipendente della struttura
Il quadro tradizionale: il medico risponde ex 2043, la struttura ex 1218
La nuova teoria: il contatto sociale (Cass. 589/99)
La responsabilità del medico dipendente ospedaliero deve qualificarsi contrattuale, al pari di quella dell'ente gestore del servizio sanitario, non già per l'esistenza di un pregresso rapporto obbligatorio insorto tra le parti, bensì in virtù di un rapporto contrattuale di fatto originato dal «contatto» sociale.
Un’obbligazione senza prestazione ai confini tra contratto e torto (Castronovo) vedi sentenza in nota
Critica: il vero problema non sta nell’elaborare finzioni che alterano la natura reale dei rapporti in relazione all’inquadramento giuridico ad essi dato
Paradosso nel confronto con l’inquadramento di common law
Le responsabilità speciali (cenni)
La crisi assicurativa del sistema: problemi e possibili soluzioni
Il boom del contenzioso in materia di malpractice
I problemi nella gestione del rischio assicurato
L'esigenza di una delimitazione temporale della garanzia assicurativa diversa da quella prevista dall'art. 1917 del codice civile è particolarmente sentita dagli assicuratori della responsabilità civile medica.
Si preme verso la formula claims made "ridotto" (per la quale sono in garanzia soltanto le richieste di risarcimento pervenute durante il periodo di efficacia dell'assicurazione, ma a condizione che si riferiscano ad eventi verificatisi nel medesimo periodo)
Sistemi indennitari no-fault;
Forme di conciliazione alternativa delle controversie (ADR in sanità)
Camere di conciliazione (mediation)