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Timestamp: 2019-08-21 00:47:59
Document Index: 385138951

Matched Legal Cases: ['§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 368', '§ 106', '§ 24']

SozG Marburg, S 12 KA 197/07: SozG Marburg: missverhältnis, aufwand, versorgung, anteil, wirtschaftlichkeit, rka, zahnarzt, kostenvergleich, hessen, stadt
Urteil des SozG Marburg vom 05.12.2007, S 12 KA 197/07
S 12 KA 197/07
SozG Marburg: missverhältnis, aufwand, versorgung, anteil, wirtschaftlichkeit, rka, zahnarzt, kostenvergleich, hessen, stadt
Missverhältnis, Aufwand, Versorgung, Anteil, Wirtschaftlichkeit, Rka, Zahnarzt, Kostenvergleich, Hessen, Stadt
Sozialgericht Marburg S 12 KA 197/07
Hessisches Landessozialgericht L 4 KA 6/08
2. Der Kläger hat dem Beklagten die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten und trägt die Gerichtskosten.
Die Beteiligten streiten noch um eine Honorarberichtigung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im Bereich des Gesamtfallwertes in den drei Quartalen III und IV/02 sowie IV/03 in Höhe von insgesamt 8.575,46 Euro.
Der Kläger ist seit Januar 1980 als Zahnarzt zur vertragszahnärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen.
In den Quartalen III/02 bis IV/03 ergaben sich folgende Abrechnungswerte des Klägers (in nachfolgender Tabelle abgekürzt als VZA) im Vergleich mit den Abrechnungswerten der hessischen Vertragszahnärzte (VG):
Quartal Fallzahl Pkte. pro Fall Mehrkosten pro Fall in Pkte. In % III/2002 VZA- 189 109 32 41,6 VG- 457 77 IV/2002 VZA- 210 120 50 71,4 VG- 544 70 I/2003 VZA- 214 100 20 25,0 VG- 478 80 II/2003 VZA- 216 98 23 30,7 VG- 465 75 III/2003 VZA- 218 103 28 37,3 VG- 474 75 IV/2003 VZA- 240 117 49 72,1 VG- 594 68
Nach einem Antrag der Beigeladenen zu 2) bis 89) für das Quartal III/03 bzw. einem Auswahlverfahren für die übrigen Quartale führte die 4. Kammer des Prüfungsausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen - Hessen - eine Wirtschaftlichkeitsprüfung der streitbefangenen Quartale durch. Der Prüfungsausschuss lud den Kläger zu einer Prüfsitzung, an der er teilnahm.
Mit Bescheid vom 20.01.2005, dem Kläger am 23.03.2005 zugestellt, setzte der Prüfungsausschuss für die streitbefangenen Quartale eine Gesamthonorarberichtigung in Höhe von 8.824,90 EUR fest, die er mit Rücksicht auf die HVM-Einbehalte auf die streitigen 8.575,46 EUR reduzierte. Er kürzte den Gesamtfallwert auf das 1,4-fache des Gesamtfallwerts der Vergleichsgruppe. Im Einzelnen nahm er folgende Honorarreduzierungen (vor Berücksichtigung der HVM-Einbehalte) vor:
III/02 um 164,36 EUR IV/02 um 4.032,65 EUR IV/03 um 4.627,89 EUR
Im Ergebnis gestand der Prüfungsausschuss dem Kläger für alle streitbefangenen Quartale jeweils den 1,4-fachen Fallwert zu.
Hiergegen legte der Kläger am 18.05.2005 Widerspruch ein, den der Beklagte zunächst mit Beschluss vom 25.05.2005 als unzulässig verwarf. Nach Klageerhebung vor der Kammer (Az.: S 12 KA 1165/05) verpflichtete sich die Beklagte zur Neubescheidung.
Der Beklagte führte eine weitere Prüfsitzung durch, an der der Kläger nicht teilnahm.
Mit Beschluss vom 22.11.2006, ausgefertigt am 23.04.2007 und dem Kläger am 16.04.2007 zugestellt, wies der Beklagte den Widerspruch des Klägers als unbegründet zurück. Zur Begründung führte er aus, er habe einen statistischen Kostenvergleich vorgenommen. Die Grenze zur unwirtschaftlichen Behandlungsweise sehe man im Bereich des Gesamtfallwertes bei einer Überschreitung von 40 %. Die Abrechnungswerte des Klägers legten daher eine unwirtschaftliche Behandlungsweise nahe. Im Ergebnis hätten Praxisbesonderheiten sowie Unterschiede in der Praxisstruktur, die geeignet gewesen wären, den ausgewiesenen Mehraufwand in seinem gesamten Umfang zu rechtfertigen, nicht festgestellt werden können. Man habe ferner die Abrechnung mit Blickrichtung auf die gegenüber der Vergleichsgruppe geringere Fallzahl und des daraus sich möglicherweise ergebenden erhöhten Zeitpotenzials für die Versorgung der Patienten beleuchtet. Zu berücksichtigen sei, dass jede zahnärztliche Praxis darauf ausgerichtet
sei, eine zügige Therapie durchzuführen. Generell könne das hiermit verbundene Argument einer schnellen Durchsanierung auch nur dann Bedeutung erlangen, sofern ein erhöhter Sanierungsbedarf zu verzeichnen sei. Ein dahingehend großes Ausmaß habe nicht festgestellt werden können. Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb bei Klinikpatienten ein erhöhter Bedarf vorliegen solle. Ein erhöhter Anteil älterer Patienten se nicht feststellbar gewesen. Aufgrund der flächendeckenden Zahnarztversorgung stelle KX. kein zahnärztlich unterversorgtes Gebiet dar. Fast alle Klinikpatienten verfügten über einen Hauszahnarzt. Eine exemplarische Überprüfung der Behandlungsfälle habe gezeigt, dass der Kläger das Gebot der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht eingehalten habe. Der Beklagte hat dies im Einzelnen ausgeführt. Insoweit wird auf Bl. 5 bis 7 des Widerspruchbescheides Bezug genommen. Kompensatorische Einsparungen im Verhältnis WB-Maßnahmen – Extraktionen seien nicht feststellbar gewesen. Zahnärztliche Leistungen müssten auch indikationsbezogen erfolgen. Auch die Vergleichsgruppe arbeite zahnerhaltend. Er habe eine Kürzung auf den 1,4-fachen Vergleichswert für erforderlich gehalten.
Hiergegen hat der Kläger am 14.05.2005 die Klage erhoben. Er trägt vor, vor dem Prüfungsausschuss habe er nachgewiesen, dass sein Patientengut deutlich älter sei und der Anteil von psychiatrischen sowie neurologischen Kliniken deutlich erhöht sei. A-Stadt habe auch drei Seniorenheime. Diese strukturellen Unterschiede dürften nicht unbeachtet bleiben. Die Bevölkerung KX. sei insgesamt überaltert. Ältere Menschen hätten einen höheren Behandlungsbedarf.
Der Kläger beantragt, unter Aufhebung des Beschlusses vom 22.11.2006 den Beklagten zu verpflichten, seinen Widerspruch unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Der Beklagte und die Beigeladenen zu 1) bis 9) beantragen übereinstimmend, die Klage abzuweisen.
Der Beklagte verweist auf den angefochtenen Widerspruchsbescheid und trägt ergänzend vor, eine signifikante Erhöhung des Behandlungsbedarfs durch die Behandlung älterer Patienten sei nicht feststellbar gewesen. Es sei auch nicht nachvollziehbar, weshalb ein erhöhter Aufwand gerade bei älteren Patienten anfallen solle. Ein erhöhter Aufwand für Klinikpatienten sei nicht nachvollziehbar, da diese zunächst von ihrem Hauszahnarzt am Wohnort betreut werden würden. Sie suchten vielfach als Schmerzfall den Zahnarzt am Klinikort auf, was sich eher punktwertsenkend auswirke.
Die Beigeladenen zu 2) und 3) schließen sich den Ausführungen des Beklagten an.
Mit Beschluss vom 15.05.2007 hat die Kammer die Beiladung ausgesprochen.
Die zulässige Klage ist unbegründet. Der angefochtene Beschluss des Beklagten vom 22.11.2006 ist rechtmäßig und war daher nicht aufzuheben. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Neubescheidung seines Widerspruchs gegen den Bescheid des Prüfungsausschusses vom 20.01.2005. Die Klage war daher abzuweisen.
Danach wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten beurteilt. Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode. Die Abrechnungswerte des Arztes werden mit denjenigen seiner Fachgruppe – bzw. mit denen einer nach verfeinerten Kriterien gebildeten engeren Vergleichsgruppe - im selben Quartal verglichen. Ergänzt durch die sog. intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt. Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei
Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, d. h., ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (vgl. BSG, Urteil vom 16. Juli 2003 - Az: B 6 KA 45/02 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 = Breith 2004, 13, zitiert nach juris, Rdnr. 17 m. w. N.).
Von welchem Grenzwert an ein offensichtliches Missverhältnis anzunehmen ist, entzieht sich einer allgemein verbindlichen Festlegung (vgl. BSG, Urteil vom 15.03.1995 - Az: 6 RKa 37/93, BSGE 76, 53 = SozR 3 2500 § 106. Nr. 26 = NZS 1996, 33 = NJW 1996, 2448 = USK 9573, juris Rdnr. 18). Nach der Rechtsprechung des BSG liegt zwischen dem Bereich der normalen Streuung, der Überschreitungen um bis zu ca. 20 % erfasst, und der Grenze zum sog. offensichtlichen Missverhältnis der Bereich der Übergangszone. Die Grenze zum sog. offensichtlichen Missverhältnis hat das BSG früher bei einer Überschreitung um ca. 50 % angenommen. Seit längerem hat es - unter bestimmten Voraussetzungen - niedrigere Werte um ca. 40 % ausreichen lassen. Die Prüfgremien haben einen Beurteilungsspielraum, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis höher oder niedriger festzulegen. Vor diesem Hintergrund hat das BSG es nicht ausgeschlossen, dass Überschreitungen um 42, 38, 33 und 31 % möglicherweise dem Bereich des sog. offensichtlichen Missverhältnisses zugeordnet werden können (vgl. BSG, Urteil vom 06.09.2000 - Az: B 6 KA 24/99 R, SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 = USK 2000-171, juris Rdnr. 24). Bei Arztgruppen mit engem Leistungsspektrum darf eine Grenzziehung bei Überschreitungen der Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe um +40 % oder weniger vorgenommen werden (vgl. BSG, Urteil vom 16.07.2003 - Az: B 6 KA 45/02 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 = Breith 2004, 13, juris Rdnr. 26). Bei einer Arztgruppe mit einem engen Leistungsspektrum, das gegen größere Unterschiede bei den durchschnittlichen Fallkosten der einzelnen Praxen spricht, ist es unter Umständen zu vertreten, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bereits bei einer Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts um 40 % festzusetzen (vgl. BSG, Urteil vom 02.06.1987 - Az: 6 RKa 23/86, aaO., juris Rdnr. 23).
Es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass es sich bei den Zahnärzten um eine inhomogene Arztgruppe handeln könnte und deshalb Veranlassung bestünde, der Verwaltung eine Sachaufklärung in dieser Richtung aufzugeben. Berücksichtigt man, dass es auch in der Zahnheilkunde und den angrenzenden ärztlichen Bereichen besondere Fach(zahn)ärzte für Spezialgebiete gibt, die besondere Fachgruppen bilden (Fachzahnärzte für Kieferorthopädie, Gebietsärzte für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie), und ein großer Teil der zahnärztlichen Leistungen aus der (nachträglichen) Wirtschaftlichkeitsprüfung herausgenommen ist, so bleiben im Wesentlichen lediglich die in Teil 1 des Bema aufgeführten "konservierenden und chirurgischen Leistungen und Röntgenleistungen" als Prüfungsgegenstand übrig. Da ferner in der Zahnheilkunde generell die Erhaltung der Zähne vorrangiges Behandlungsziel ist, kann angenommen werden, dass die allgemeinen Zahnarztpraxen in etwa einen gleichen Behandlungsbedarf zu befriedigen haben (vgl. BSG, Urteil vom 02.06.1987 - Az: 6 RKa 23/86, SozR 2200 § 368n Nr. 48 = BSGE 62, 24 = SGb 1988, 549 = USK 87212, juris Rdnr. 20).
Ein statistischer Kostenvergleich kann dann nicht durchgeführt werden, wenn die Fallzahl des zu prüfenden Arztes so gering ist, als sie (Fall-)Zahlenbereiche unterschreitet, unterhalb derer ein statistischer Vergleich nicht mehr aussagekräftig ist. Die Prüfung nach Durchschnittswerten geht von der Grundannahme aus, dass es die Ärzte der Vergleichsgruppe unter Einbeziehung des geprüften Arztes im Durchschnitt mit dem gleichen Krankengut zu tun haben und deshalb im Durchschnitt aller Fälle in etwa die gleichen Behandlungskosten benötigen. Diese Annahme ist aber nur gerechtfertigt, wenn für den Vergleich einerseits eine hinreichend große Anzahl vergleichbarer Ärzte und andererseits bei dem zu prüfenden Arzt eine hinreichende Zahl von Behandlungsfällen zur Verfügung stehen. Zwar ist es statistisch genauso wahrscheinlich wie unwahrscheinlich, dass der zu prüfende Arzt mit geringer Fallzahl dieselbe Patientenstruktur aufweist wie die Ärzte seiner Vergleichsgruppe, so dass die Relation von behandlungsintensiven und weniger aufwändigen Behandlungsfällen in kleinen Praxen nicht notwendig anders sein muss als bei großen. Eine in Relation zur Vergleichsgruppe besonders niedrige Fallzahl des zu prüfenden Arztes kann aber zur Folge haben, dass einzelne schwere, besonders aufwändige Behandlungsfälle den Fallwert des betroffenen Arztes überproportional in die Höhe treiben Deshalb ist zu verlangen, dass der mit einer sehr geringen Fallzahl einhergehenden Vergröberung des Aussagewerts der statistischen Vergleichsprüfung durch die Einführung einer Mindestquote der in die Prüfung einzubeziehenden Fälle zu begegnen ist. Dabei ist an ein objektives Kriterium, nämlich die durchschnittliche Fallzahl der Vergleichsgruppe anzuknüpfen. Die Beschränkung der Wirtschaftlichkeitsprüfung auf die Behandlungsfälle einer einzelnen Krankenkasse ist daher nur mit der Einschränkung zugelassen worden, dass diese mindestens 20 v. H. der Durchschnittsfallzahl der Fachgruppe ausmachen. Die Mindestquote von 20 % der Durchschnittsfallzahl der Vergleichsgruppe ist nicht nur bei der auf die Behandlungsfälle einer einzelnen Kasse beschränkten Prüfung zu beachten, sondern muss auch dann erreicht sein, wenn die Zahl der insgesamt vom zu prüfenden Arzt behandelten Patienten besonders niedrig ist. Soweit seit 1995 die Wirtschaftlichkeit der (nunmehr einheitlichen) vertragsärztlichen Versorgung für den (früheren) RVO-Kassen- und den Ersatzkassenbereich einheitlich geprüft wird, hat dies zur Folge, dass die in die Wirtschaftlichkeitsprüfung einzubeziehenden Behandlungsfälle nunmehr das gesamte Spektrum der vertragsärztlichen Tätigkeit des zu prüfenden Arztes abdecken und nicht mehr - wie zuvor - jeweils nur einen Teilbereich. Dies spricht dafür, die absoluten Fallzahlenuntergrenzen bei einer die gesamte vertragsärztliche Tätigkeit erfassenden Prüfung höher anzusetzen, als das bisher in besonderen Konstellationen für den einen oder anderen Kassenbereich für zulässig gehalten worden ist. Gegen eine starre Grenzziehung etwa bei 100 Fällen spricht, dass
dann die Wirtschaftlichkeitsprüfung bei kleineren Arztpraxen aus solchen Arztgruppen, deren Durchschnittsfallzahlen unter 500 liegen, häufig nicht als statische Vergleichsprüfung durchgeführt werden könnte. Angesichts der ständig verbesserten statistischen Auswertung der Abrechnungen (z. B. Gewichtung des Rentneranteils, Beschränkung des Vergleichs auf Ärzte, die die fraglichen Leistungen abrechnen) ist es nicht gerechtfertigt, generell Ärzte mit Fallzahlen oberhalb der Grenze von 20 % des Durchschnitts von der Prüfung nach Durchschnittswerten auszunehmen, wenn ihre Fallzahl die absolute Grenze von 100 nicht erreicht (vgl. BSG, Urteil vom 09.09.1998 - Az: B 6 KA 50/97 R, SozR 3- 2500 § 106 Nr. 45 = NZS 1999, 310 = Breith 1999, 664 = USK 98174, juris Rdnr. 15 bis 19).
Durch die Ladung zur mündlichen Verhandlung des Beklagten hat eine ausreichende Anhörung stattgefunden (§ 24 Abs. 1 Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch, Verwaltungsverfahren - SGB X). Hierbei ist es unerheblich, dass der Kläger an der Verhandlung des Beklagten nicht teilgenommen hat, da dies insoweit seine freie Entscheidung war.
Der Beklagte hat auch sein Ergebnis ausreichend begründet. Der Beklagte hat einen statistischen Kostenvergleich vorgenommen. Er hat das Vorliegen eines sog. offensichtlichen Missverhältnisses dargelegt. Darüber hinaus hat er die Ergebnisse seiner Belegfallprüfung über mehrere Seiten offengelegt. Von daher ist der Bescheid ausreichend begründet.
Der Beklagte hat den Kläger mit den Abrechnungswerten aller hessischen Vertragszahnärzte verglichen. Dies war nicht zu beanstanden, da der Kläger ebenfalls als Vertragszahnarzt zugelassen und als solcher tätig ist. Soweit der Beklage Honorarberichtigungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise vorgenommen hat, war nicht zu beanstanden, dass er vom Vorliegen eines sog. offensichtlichen Missverhältnisses bei einer Überschreitung des Gesamtfallwertes von 40 % ausging. Dies steht im Einklang mit der bereits zitierten Rechtsprechung des BSG. Zutreffend hat der Beklagte darauf hingewiesen, dass die Praxis des Klägers trotz geringerer Fallzahl mit der Vergleichsgruppe statistisch verglichen werden kann, da seine Praxis in allen streitbefangenen Quartalen für die Durchführung einer statistischen Vergleichsprüfung hinreichend groß war.
Geringere Fallzahlen ermöglichen auch nicht ein "Durchsanieren" im Sinne einer Praxisbesonderheit. Eine Praxisbesonderheit liegt nur vor, wenn ein Patientengut zu behandeln ist, das einen im Vergleich zu den übrigen hessischen Zahnärzten wesentlich erhöhten Behandlungsbedarf hätte, wobei weiter zu unterstellen ist, dass es einer Praxis mit geringer Fallzahl möglich ist, diese Patienten sogleich, meist in einem Quartal zu behandeln. Nach Auffassung der fachkundig besetzten Kammer führt ein sog. "Durchsanieren" grundsätzlich nicht zu erhöhten Abrechnungswerten, da maßgeblich für den Umfang der notwendigen Behandlung ausschließlich der Befund bei den Patienten ist. Ein erhöhter Fallwert kann daher nur notwendig werden, wenn insgesamt die Patientenstruktur einer Praxis Patienten aufweist, die einer wesentlich umfangreicheren Behandlung als die Patienten der Vergleichsgruppe bedürfen. Der Kammer war nicht nachvollziehbar, weshalb gerade in der Praxis des Klägers, die dieser bereits seit 1990 führt, ein erhöhter Anteil sog. "sanierungsbedürftiger" Patienten hätte vorhanden gewesen sein sollen. Dies hat der Kläger auch im Verfahren nicht näher dargelegt.
Nicht zu folgen vermochte die Kammer dem Vortrag des Klägers, die Beklagte habe seine Praxisbesonderheiten und kompensatorische Einsparungen nicht berücksichtigt. Solche sind weder substantiiert vorgetragen noch sonst ersichtlich. Unterstellt, der Kläger habe tatsächlich einen signifikant höheren Anteil an in psychiatrischen und neurologischen Kliniken behandelten Patienten, so ist nicht nachvollziehbar, weshalb diese Patienten einen erhöhten zahnmedizinischen Bedarf haben sollten. Gleiches gilt für den Vortrag einer überalterten Wohnbevölkerung. In der Berufungsentscheidung des LSG Hessen, Urteil vom 13.07.2005, Aktenzeichen: L 6/7 KA 621/00 wird bereits darauf hingewiesen, dass jede dieser Behauptungen auch für sich genommen unschlüssig hinsichtlich eines erhöhten Behandlungsbedarfs sei. Dies gilt auch für dieses Verfahren. Zutreffend weist der Beklagte ferner darauf hin, dass ein erhöhter Aufwand für Klinikpatienten nicht nachvollziehbar ist, da diese zunächst von ihrem Hauszahnarzt am Wohnort betreut werden und den Zahnarzt am Klinikort lediglich als Schmerzfall aufsuchten, was im Regelfall zu einem statistisch eher unterdurchschnittlichen Behandlungsaufwand führe. Auch die insoweit fachkundig besetzte Kammer ist im Übrigen der Auffassung, dass nicht nachvollziehbar ist, weshalb ein erhöhter Aufwand im konservierend-chirurgischen Bereich gerade bei älteren Patienten anfallen soll. Hierauf hat die Kammer bereits im Urteil vom 13.09.2006 - S 12 KA 1166/05- bzgl. der Vorquartale IV/00 bis II/01 sowie II/02 (Berufung anhängig beim LSG Hessen, Az.: L 4 KA 66/06) hingewiesen. Soweit sich die Klagebegründung weitgehend in allgemeinen Ausführungen zu Unzulänglichkeiten insbesondere der Rechsprechung des Bundessozialgerichts erschöpft, brauchte die Kammer hierzu nicht im Einzelnen einzugehen, da sich der Kläger mit der im Urteil ausführlich angeführten Rechtsprechung auch nicht im Einzelnen auseinandergesetzt hat.