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Timestamp: 2018-08-22 06:06:40+00:00
Document Index: 11592015

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9C_607/2017 (f) du 15.12.2017 – Définition de l’infirmité congénitale – OIC / Prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale
Arrêt du Tribunal fédéral 9C_607/2017 (f) du 15.12.2017
Consultable ici : https://bit.ly/2JFzWpb
Définition de l’infirmité congénitale / OIC
Prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale
Assuré, né en 2006, a déposé une demande de prestations de l’assurance-invalidité le 10.12.2014. Il y indiquait souffrir d’une infirmité congénitale (ch. 322 OIC ; anémies congénitales hypoplastiques ou aplastiques, leucopénies et thrombocytopénies congénitales). Par la suite, le 08.09.2015, il a requis des mesures médicales de l’AI en raison d’un syndrome de Wolff Parkinson White.
L’office AI a recueilli des renseignements auprès des médecins traitants de l’assuré. Le 07.10.2015, l’office AI a informé l’assuré qu’il prenait en charge les coûts du traitement de l’infirmité congénitale (diagnostic de Wolff Parkinson White, sous le ch. 313 OIC) du 08.09.2014 au 30.06.2026, mais qu’il comptait refuser les mesures médicales liées à la myélodysplasie avec monosomie 7.
Contestant ce refus, l’assuré a produit l’avis de ses médecins traitants. Ces derniers ont indiqué que leurs investigations avaient permis de mettre en évidence que la myélodysplasie avec monosomie 7 à l’origine de l’aplasie médullaire résultait d’un “SNP [single nucleotid polymorphysm] au niveau du gène TERC, se traduisant par un raccourcissement des télomères de tous les sous-types leucocytaires”, soit d’une “anomalie très suggestive d’un syndrome d’insuffisance médullaire d’origine génétique”. Le médecin du Service médical régional (SMR), spécialiste en pédiatrie, a retenu que l’insuffisance médullaire n’était pas d’origine congénitale. Le médecin du SMR précisait que l’assuré ne présentait pas une monosomie congénitale pour tout le corps, mais qu’une partie de ses cellules (les cellules souches de l’hématopoïèse) s’étaient transformées après la naissance pour une raison indéterminée et que l’examen de leur DNA relevait une monosomie 7. Sur cette base, l’office AI a rejeté la demande de prestations de l’assuré.
Procédure cantonale (arrêt AI 22/16 – 190/2017 – consultable ici : https://bit.ly/2jhapHz)
La juridiction cantonale a constaté que l’assuré souffrait d’une aplasie médullaire sévère (pathologie initiale) et d’un syndrome myélodysplasique avec monosomie 7 (diagnostic secondaire), dont l’étiologie résidait dans la présence d’anomalies chromosomiques dans son patrimoine génétique (monosomie 7), ainsi que dans celui de ses parents (raccourcissement des télomères). Les juges se sont fondés sur les conclusions des médecins traitants de l’assuré, selon lesquels si le syndrome myélodysplasique avec monosomie 7 était certes une anomalie acquise des cellules hématopoïétiques, l’insuffisance médullaire, en tant que pathologie initiale, était en revanche d’origine congénitale. Ils ont écarté le nouvel avis contraire du SMR et ont admis l’existence d’un lien de causalité entre les mutations génétiques incriminées et l’insuffisance médullaire.
Par jugement du 29.06.2017, admission du recours par le tribunal cantonal.
Selon l’art. 1 al. 1 OIC, sont réputées infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l’enfant. La simple prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n’est pas déterminant. La condition de la présence de l’infirmité à la naissance est également réalisée lorsque l’infirmité congénitale n’est pas encore reconnaissable comme telle à ce moment-là, mais qu’apparaissent ultérieurement des symptômes nécessitant un traitement, symptômes dont la présence permet de conclure qu’une infirmité congénitale ou que les éléments nécessaires à son émergence existaient déjà à la naissance accomplie de l’assuré (arrêt I 356/88 du 21 novembre 1988 consid. 3, RCC 1989 p. 222; Circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI [CMRM], ch. 4, A 2). Selon les directives administratives (ch. 7 et 8, A 4, CMRM), lorsqu’une affection peut être aussi bien acquise que congénitale, et qu’il existe des doutes sur l’authenticité d’une infirmité congénitale, l’avis dûment motivé d’un médecin spécialisé, qui tient celle-ci pour hautement probable en se fondant sur l’enseignement médical actuel, est alors déterminant. Il ne suffit cependant pas que le diagnostic posé corresponde à l’une des infirmités figurant dans l’annexe de l’OIC. Encore faut-il, lorsqu’il n’y a pas d’indications suffisantes à ce sujet dans le rapport médical, examiner, en se fondant sur l’anamnèse, l’état de l’assuré et d’éventuelles instructions complémentaires, s’il s’agit bien de la forme congénitale de la maladie (cf. aussi arrêt 8C_196/2009 du 5 août 2009 consid. 2 et les références).
Selon le TF, on se retrouve en présence de deux thèses médicales contradictoires convaincantes qu’il n’est pas possible de départager sans une évaluation médicale supplémentaire. En particulier, au regard de la complexité de la situation médicale mise en évidence par les avis médicaux recueillis, il n’est pas possible de se prononcer sur le point de savoir si la mutation génétique en question constitue une prédisposition à l’infirmité congénitale ou un élément nécessaire à son émergence. A cet égard, la référence qu’ont faite les médecins traitants à l’avis d’une spécialiste en médecine interne générale et hématologie et cheffe du département d’hématologie, cellules souches hématopoïétiques et laboratoire moléculaire n’est pas suffisamment claire pour un non-spécialiste. Ce médecin a utilisé le terme de prédisposition, alors que ce qui est déterminant, sous l’angle juridique en relation avec la prise en charge par l’assurance-invalidité, c’est le caractère congénital et non acquis ou “prédisposant” de l’atteinte à la santé.
Dans ces circonstances, la cause ne pouvait pas être tranchée sans une investigation médicale complémentaire pour lever les doutes sur le caractère congénital de l’atteinte dont souffre l’assuré.
Le TF admet partiellement le recours de l’office AI, annulant la décision de l’office AI et le jugement cantonal. La cause est renvoyée à l’office AI pour instruction complémentaire et nouvelle décision.
Arrêt 9C_607/2017 consultable ici : https://bit.ly/2JFzWpb
AIAssurance-invaliditéInfirmité congénitaleJurisprudenceLAIOIC
9C_622/2016 (f) du 30.03.2017 – Mesures médicales – Infirmité congénitale / 12 LAI – ch. 404 OIC
Arrêt du Tribunal fédéral 9C_622/2016 (f) du 30.03.2017
Consultable ici : http://bit.ly/2tro1qD
Mesures médicales – Infirmité congénitale / 12 LAI – ch. 404 OIC
Assuré, souffrant d’une infirmité congénitale, dépose une demande de prestations (mesures médicales) auprès de l’office AI. La spécialiste en pédiatrie et médecin traitant a diagnostiqué un tremblement essentiel entraînant des difficultés principalement dans la motricité fine et graphomotrices limitant les performances scolaires et a mentionné la nécessité d’un traitement par ergothérapie. A l’appui de ses constatations, elle a joint l’appréciation de l’ergothérapeute et de la spécialiste en neuropédiatrie. La première a constaté un temps d’attention très limité de l’assuré et exprimé ses doutes quant à l’origine des tremblements. La seconde a expliqué qu’au vu de l’importance de l’atteinte (tremblement essentiel), une IRM cérébrale était nécessaire; elle a fait état de troubles d’acquisition du langage, de troubles comportementaux et d’un niveau d’impulsivité élevé.
Se fondant sur l’appréciation de son Service médical régional (SMR), l’office AI a rejeté la demande. Il a en particulier considéré que le tremblement essentiel ne faisait pas partie de la liste des infirmités congénitales selon l’art. 13 LAI et que le traitement par ergothérapie n’était pas de nature à améliorer la capacité de gain au sens de l’art. 12 LAI.
Par jugement du 17.08.2016, rejet du recours par le tribunal cantonal.
Les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu’à l’âge de 20 ans révolus. Le Conseil fédéral établira une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées (art. 13 LAI).
Sont réputées infirmités congénitales les infirmités présentes à la naissance accomplie de l’enfant (art. 1 al. 1 OIC) et qui figurent dans la liste annexée à l’OIC (art. 1 al. 2 OIC). Selon le ch. 404 de cette liste (dans sa version en vigueur à partir du 1 er mars 2012, applicable en l’espèce) – jugé conforme à la loi par le Tribunal fédéral (ATF 122 V 113 consid. 1b p. 114) – plusieurs symptômes doivent être réunis avant l’âge de 9 ans pour qu’une infirmité congénitale soit retenue, à savoir des troubles du comportement des enfants doués d’une intelligence normale, au sens d’une atteinte pathologique de l’affectivité ou de la capacité d’établir des contacts, en concomitance avec des troubles de l’impulsion, de la perception, de la cognition, de la concentration et de la mémorisation, lorsqu’ils ont été diagnostiqués et traités comme tels avant l’accomplissement de la neuvième année; l’annexe 7 de la Circulaire de l’OFAS concernant les mesures médicales de réadaptation de l’AI (CMRM), valable à partir du 1er juillet 2016, mentionne également des troubles de l’attention (ch. 2.1.5). Ces symptômes ne doivent pas nécessairement apparaître simultanément, mais peuvent, selon les circonstances, survenir les uns après les autres. Si, jusqu’au jour où l’enfant atteint l’âge de 9 ans, seuls certains des symptômes indiqués sont médicalement attestés, les conditions du ch. 404 OIC ne sont pas remplies. Dans ce cas, les SMR des offices AI doivent vérifier soigneusement si, sur le plan médical, les critères requis selon les directives médicales relatives au ch. 404 OIC sont effectivement remplis. L’office AI décide ensuite s’il faut, le cas échéant, consulter d’autres spécialistes (externes; cf. note marginale 404.5 de la CMRM).
En l’espèce, le (seul) médecin auprès duquel l’office AI a requis des informations a constaté que l’assuré souffrait d’un tremblement essentiel, maladie neurologique qui ne figure pas dans liste des infirmités congénitales de l’OIC donnant lieu à des mesures médicales. Cela étant, l’office AI et la juridiction cantonale auraient dû constater l’existence d’indices sérieux de symptômes figurant au ch. 404 OIC. Il incombait à l’office AI de prendre des renseignements plus précis à cet égard, ce que les premiers juges ont arbitrairement nié en confirmant la décision administrative litigieuse.
Le TF admet le recours de l’assuré et renvoie la cause à l’office AI pour qu’il réexamine, sur la base d’une analyse médicale détaillée, les troubles dont l’assuré est atteint et la prise en charge d’éventuelles mesures médicales par l’AI au titre des art. 12 ou 13 LAI.
Arrêt 9C_622/2016 consultable ici : http://bit.ly/2tro1qD
Infirmité congénitaleJurisprudenceMesures médicalesOICTraitement médical - frais médicaux
Lettre circulaire AI n° 361 – Précisions concernant le chiffre OIC 381 (malformations du système nerveux et de ses enveloppes)
LCAI 361 consultable ici : http://bit.ly/2kYpqNL
Le chiffre marginal 381 de la CMRM a été complété en 2016 suite aux questions concernant le contenu de ce chiffre. En effet, la pratique entre les OAI n’était pas uniforme et il n’était pas rare que la liste entre parenthèse soit interprétée comme exhaustive, ce qui n’était pas correct. Il a donc été précisé que les affections énumérées entre parenthèses ne constituent pas une liste exhaustive et que ce chiffre comporte tant les malformations du système nerveux (par ex. malformation d’Arnold-Chiari) que celles de ses enveloppes.
A la suite de cet ajout, une autre question est survenue. Il s’agissait de savoir si, une malformation cérébrale qui n’est pas traitable (telle par exemple l’agénésie du corps calleux ou une lissencéphalie), devait être malgré tout prise en charge sous couvert du chiffre OIC 381.
La réponse est oui, ces malformations tombent sous le chiffre OIC 381 et doivent être prises en charge par l’AI pour les raisons suivantes :
La notion « traitable » signifie qu’un traitement reconnu susceptible d’influencer favorablement le cours de la maladie existe (ATF 114 V 26). L’annexe de l’Ordonnance concernant les infirmités congénitales (OIC) contient de nombreuses maladies, pour lesquelles le traitement ne cible pas la cause mais ses conséquences. En voici quelques exemples : l’ostéogenèse imparfaite – maladie des os de verre – (chiffre OIC 126), les maladies métaboliques telles que les troubles congénitaux du métabolisme des purines et pyrimidines (chiffre OIC 455) ou les troubles congénitaux du métabolisme de l’hémoglobine comme la porphyrie (chiffre OIC 457). Pour ces maladies, la déficience de l’enzyme incriminé ne peut être corrigée, mais l’administration de médicaments et/ou une diète permettent d’en traiter les symptômes. Ces traitements symptomatiques permettent ainsi une amélioration significative de l’état de santé ou un maintien de certaines capacités.
En résumé : les malformations cérébrales, comme par exemple l’agénésie du corps calleux, la lissencéphalie, etc. sont incluses dans le chiffre 381 OIC.
AIAssurance-invaliditéInfirmité congénitaleOICTraitement médical - frais médicaux
Mesures médicales AI / OIC : prise en charge du Synagis® (Palivizumabum)
Lettre circulaire AI no 353, 07.07.2016, consultable ici : http://bit.ly/29GPOIb
Synagis® est un anticorps monoclonal développé pour la vaccination passive pour la prophylaxie des infections respiratoires acquises causées par le virus respiratoire syncytial (VRS). Tout individu, indépendamment de son âge, est susceptible d’être infecté par le VRS qui est ubiquitaire, qui se propage annuellement durant la période hivernale et qui provoque des infections des voies respiratoires. Le VRS est la cause la plus fréquente d’infections respiratoires durant la première année de vie. Une infection ne conduit toutefois pas à l’immunité. La prise en charge par l’AI du vaccin Synagis® (palivizumab) constitue une exception car l’AI ne prend usuellement pas en charge les mesures médicales prophylactiques.
Un premier arrêt du TF (9C_530/2010) avait statué sur le remboursement par l’AI du vaccin, considérant que celui-ci « constituait une mesure essentielle pour garantir le résultat ainsi que le succès des efforts thérapeutiques conséquents consentis dans le but de soigner la malformation cardiaque congénitale ». Malgré le fait que l’OFAS avait fait valoir que le Synagis® était clairement une mesure prophylactique et que cette préparation n’était pas essentielle au traitement de l’infirmité congénitale, le TF a rejeté le 19 février 2016 le recours de l’OFAS confirmant ainsi sa première prise de position (9C_411/2015).
Le vaccin Synagis doit donc désormais être pris en charge par l’assurance-invalidité uniquement dans les situations suivantes :
Au début de la saison à VRS :
* Chez les enfants de < 12 mois d’âge chronologique avec dysplasie broncho-pulmonaire (DBP) sévère selon la définition de A. H. Jobe1 durant la première année de vie, ayant nécessité un traitement de leur dysplasie avant la saison RSV (oxygène, diurétiques, corticoïdes),
* Chez les enfants jusqu’à l’âge de 2 ans souffrant d’une malformation cardiaque non corrigée, hémodynamiquement significative et avec facteurs de risque associés (malformation cyanogène, hypertension pulmonaire sévère secondaire à une cardiopathie, insuffisance cardiaque manifeste). Prescription uniquement par le pédiatre ou le cardiologue.
* Remboursement uniquement en cas d’accord préalable particulier de prise en charge par l’assurance-invalidité avec autorisation explicite du médecin SMR.
Un nouveau chiffre marginal 1023.1 sera intégré à la CMRM lors de sa prochaine adaptation.
LCAI no 353, 07.07.2016, consultable ici : http://bit.ly/29GPOIb
AIAssurance-invaliditéOICTraitement médical - frais médicaux
Lettre circulaire AI no 346 : Introduction de la trisomie 21 (syndrome de Down) dans la liste des infirmités congénitales
Lettre circulaire AI no 346 consultable ici : http://bit.ly/1QL9HcB
Suite à l’acceptation de la motion Zanetti (Mo 13.3720) par le parlement, la trisomie 21 (syndrome de Down) devra figurer dans la dans la liste des infirmités congénitales de l’annexe de l’Ordonnance sur les infirmités congénitales (RS 831.232.21). L’introduction de la trisomie 21 constitue un précédent et doit être considéré comme une exception puisque, comme la jurisprudence (BGE 114 V 22 S. 26) l’indique, une affection qui n’est pas traitable en soi ne constitue pas une infirmité congénitale au sens de l’art. 13 LAI.
Par une interpellation (Ip 15.3811), le conseiller national Roberto Zanetti a demandé que sa motion soit mise en œuvre rapidement et sans attendre le « développement continu de l’AI ». Le Conseil fédéral a répondu favorablement à cette interpellation de sorte que la trisomie 21 figure dans la liste des infirmités congénitales dès le 1er mars 2016.
La trisomie 21 apparaît sous le chiffre 489 dans le chapitre XIX (Malformations avec atteinte de plusieurs systèmes d’organe).
La plupart des composantes de la trisomie 21 figurent déjà sur la liste des infirmités congénitales (par exemple les malformations congénitales de cœur, chiffre 313). Son inscription en tant que telle permet désormais la prise en charge par l’AI de mesures médicales au sens de l’art. 14 LAI en relation avec des affections qui n’étaient jusqu’ici pas prises en charge par l’AI telles que l’hypotonie musculaire, l’hyperlaxité ligamentaire et les problèmes orthopédiques en découlant ou le retard mental. Ainsi, l’ensemble des composantes de la trisomie 21 seront couvertes par l’AI.
A l’avenir, les diverses composantes de la trisomie 21 ne seront plus désignées par un code distinct, mais seront toutes regroupées au chiffre 489.
Les personnes atteintes de trisomie 21 ont en général aussi besoin de mesures médicales pour le traitement d’une hypotonie musculaire (sous forme de physiothérapie et de produits et conseils diététiques [en raison de l’hypotonie musculaire de l’appareil digestif]) et pour celui des conséquences psychiques de leur retard mental (sous forme de médicaments ou de psychothérapie). Ces prestations sont actuellement prises en charge par l’assurance obligatoire des soins. La couverture par l’AI permettra ainsi aux personnes concernées d’être déchargées du paiement de la quote-part.
Modification de l’Ordonnance concernant les infirmités congénitales (OIC) dès le 01.03.2016
La trisomie 21 est ajoutée à la liste des infirmités congénitales de l’AI
AIInfirmité congénitaleOIC
RO 2016 605 : http://bit.ly/1QzDmW3
L’OIC est officiellement modifiée dès le 01.03.2016, prenant en compte la trisomie 21 (syndrome de Down) au chiffre 489.
Communiqué de presse de l’OFAS du 03.02.2016 consultable ici : http://bit.ly/1nPfwih
Infirmité congénitale / OIC
Le Conseil fédéral inscrit la trisomie 21 dans l’annexe de l’ordonnance concernant les infirmités congénitales avec effet au 1er mars 2016. L’assurance-invalidité (AI) prendra donc en charge toutes les mesures médicales nécessaires pour traiter la trisomie 21, en particulier la faiblesse musculaire et le retard mental. A ce jour, les coûts de ces traitements sont remboursés par l’assurance obligatoire des soins (AOS).
Les personnes atteintes de trisomie 21 (syndrome de Down) ont en général besoin de soins pour traiter une hypotonie musculaire (faiblesse musculaire) et, parfois, les conséquences psychiques d’une oligophrénie (retard mental). Il s’agit généralement de physio- et de psychothérapies. Pour les assurés de moins de 20 ans, ces traitements seront, à partir de mars 2016, pris en charge par l’AI et non plus par l’assurance-maladie. La plupart des autres troubles souvent associés à la trisomie 21 figurent aujourd’hui déjà sur la liste des infirmités congénitales.
Bien qu’il ne soit pas possible de chiffrer avec précision les coûts qui seront ainsi transférés de l’AOS à l’AI, on suppose qu’il s’agira de plusieurs millions de francs par an. Ce changement apportera un soulagement financier aux assurés concernés et à leurs familles, puisque l’AI ne déduit pas de franchise.
Le Conseil fédéral a été chargé d’ajouter la trisomie 21 à la liste des infirmités congénitales par la motion 13.3720 du conseiller aux États Zanetti [ndr : et interpellation 15.3811]. Cette liste – une annexe de l’ordonnance concernant les infirmités congénitales – contient l’énumération exhaustive des infirmités congénitales pour lesquelles l’AI prend en charge les traitements médicaux nécessaires. L’AI est compétente pour les assurés jusqu’à l’âge de 20 ans, par la suite l’AOS est tenue d’allouer des prestations.
Prise en charge des mesures médicales dans le cadre du traitement intensif de l’autisme infantile (ch. 405 OIC)
Lettre circulaire AI no 344 consultable ici : http://bit.ly/1UTn2n2
Infirmité congénitale – OIC
Diverses méthodes d’intervention précoce intensive en thérapie comportementale (en général plus de 20 heures par semaine, idéalement avec des enfants en âge préscolaire) ont été développées aux Etats-Unis pour le traitement de l’autisme infantile. Quelques centres suisses ont mis sur pied des méthodes de traitement de ce type. Celles-ci sont multimodales, c.-à.-d. qu’elles comprennent des mesures aussi bien médicales (éléments relevant de la psychothérapie, de l’ergothérapie et de la physiothérapie) que pédago-thérapeutiques (éléments relevant de la logopédie et de la pédagogie curative, tant médicale que scolaire, et mesures d’éducation précoce). Les méthodes adoptées par ces centres diffèrent par la composition des groupes de thérapeutes, par les mesures de traitement appliquées, ainsi que par l’intensité du traitement.
A ce jour, le Tribunal fédéral ne considère pas encore les interventions précoces ou traitements intensifs de thérapie comportementale appliqués pour l’autisme infantile comme des mesures médicales scientifiques et adéquates (cf., pour la méthode ABA, les arrêts I 15/07 du 28.11.2007 et I 757/03 du 18.5.2004). C’est pourquoi les coûts de ces thérapies ne pouvaient pas être pris en charge par l’AI jusqu’ici. Mais depuis la publication des arrêts principaux mentionnés, de nouvelles études scientifiques menées dans différents pays ont permis d’observer une amélioration très prometteuse des symptômes. Pratiquement plus personne aujourd’hui, parmi les experts de l’autisme, ne doute de l’efficacité de ces méthodes. En août 2013, la Société suisse de psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents (SSPPEA) a rendu en outre un avis reconnaissant l’efficacité des méthodes de traitement intensif proposées pour l’autisme infantile par les centres de Genève, Muttenz, Riehen, Sorengo et Zurich.
Forfait par cas unique de 45’000.– francs
Se fondant sur cette évolution positive, l’OFAS a décidé que l’AI participera aux coûts des mesures médicales effectuées dans le cadre du traitement intensif de l’autisme infantile, pour autant que le traitement soit effectué dans un des six centres de l’autisme. La rémunération s’effectue sous forme d’un forfait par cas unique à hauteur de CHF 45’000 valable pour tous les six centres de l’autisme, indépendamment de la durée, de l’intensité et de la méthode du traitement intensif. Le montant de la contribution correspond au coût moyen des mesures médicales. Celles-ci comprennent les prestations des psychothérapeutes, des ergothérapeutes, des physiothérapeutes ainsi que des médecins spécialistes (pédopsychiatres, neuropédiatres) des centres.