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Timestamp: 2019-06-27 02:29:32
Document Index: 244485432

Matched Legal Cases: ['§ 9', '§ 105', '§ 111', '§ 105', '§ 105', '§ 102', '§ 102', '§ 11', '§ 77', '§ 1504', '§ 9', '§ 1504']

Behandlungskosten Meniskuserkrankung
Landessozialgericht Hessen 25.06.2009, L 8 KR 201/07
Aktenzeichen: L 8 KR 201/07
Instanzenaktenzeichen: S 8 U 3362/99
Zwischen den Beteiligten ist ein Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Erstattung der Kosten der Behandlung einer Meniskuserkrankung des beigeladenen Versicherten vom 05.02.1997 bis zum 30.06.1999 streitig.
Der Beigeladene, geboren im Jahr 1938, war vom 01.09.1953 – 13.01.1997 als Dachdecker versicherungspflichtig tätig. Er ist bei der Klägerin kranken- und bei der Beklagten unfallversichert.
Seit 1995 klagte der Beigeladene über rezidivierende, belastungsabhängige Schmerzen im rechten Knie. Ab dem 14.01.1997 war der Beigeladene arbeitsunfähig erkrankt. Die Klägerin zahlte dem Beigeladenen ab 05.02.1997 Krankengeld. Eine am 27.02.1997 durchgeführte Arthroskopie ergab eine mediale Gonarthrose des rechten Kniegelenks, eine Hinterhornläsion des medialen Meniskus sowie eine laterale Meniskusläsion. Zu Lasten der Klägerin wurden stationäre Behandlungen und ambulante Behandlungen des Versicherten durchgeführt. Der Beigeladene wurde im Jahr 1998 verrentet.
Die Klägerin zeigte mit Schreiben vom 05.02.1998, eingegangen bei der Beklagten am 11.02.1998 das Vorliegen einer Berufskrankheit (BK) an und machte einen Erstattungsanspruch geltend. Dazu legte sie ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in Hessen (MDK) vom 09.07.1997 vor. Dieser empfahl eine medizinische Reha im Hinblick auf die Erkrankung des Beigeladenen am rechten Kniegelenk und das Schulterarmsyndrom sowie eine Begutachtung wegen einer Verrentung des Beigeladenen.
Die Beklagte zog eine Stellungnahme des Beigeladenen zu seiner Tätigkeit als Dachdecker und Unterlagen des MDK bei. Sie teilte der Klägerin mit Schreiben vom 02.03.1998 die Prüfung einer Berufskrankheit mit und bat um Vorlage ihrer Unterlagen zu Vorerkrankungen des Beigeladenen. Die Beklagte veranlasste eine Stellungnahme des Technischen Aufsichtsdienstes (TAD) vom 27.04.1998. Der TAD stellte in dieser fest, nach der Arbeitsanamnese sei eine mehrjährige überdurchschnittliche Kniegelenksbelastung und damit eine BK nach Nr. 2102 der Anlage 1 der Berufskrankheitenverordnung (BKV, Meniskusschäden nach mehrjährigen andauernden oder häufig wiederkehrenden, die Kniegelenke überdurchschnittlich belastende Tätigkeiten) nicht wahrscheinlich.
Die Beklagte legte den Vorgang dem Landesgewerbearzt mit dem Hinweis vor, sie beabsichtige auf der Grundlage der Stellungnahme des TAD den Antrag auf Anerkennung einer BK nach Nr. 2102 der Anlage 1 BKV abzulehnen.
Der Landesgewerbearzt wies in seiner Stellungnahme vom 27.05.1998 darauf hin, dass nach dem Merkblatt des Bundesministeriums für Arbeit der Beruf des Dachdeckers zu den gefährdeten Tätigkeiten der BK nach Nr. 2102 Anlage 1 BKV zähle. Dies stehe im Widerspruch zu den Angaben des TAD. Auch nach einer Arbeitsmedizinischen Studie zähle der Beruf des Dachdeckers zu den Tätigkeiten, die mit einer Meniskusbelastung einhergehe. Der Landesgewerbearzt empfahl eine weitere Abklärung der Meniskuserkrankung des Beigeladenen und bat um Vorlage des Operationsberichtes einer am 27.02.1997 erfolgten Außen- und Innenmeniskusteilresektion und des histologischen Befundes.
Die Beklagte lehnte ohne weitere Ermittlungen mit Bescheid vom 03.07.1998 gegenüber dem Beigeladenen die Anerkennung des Knieleidens als BK nach § 9 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Siebtes Buch (SGB VII) in Verbindung mit der BKV und die Zahlung einer Entschädigung ab. Dazu führte die Beklagte aus, eine überdurchschnittliche Belastung des Meniskus sei biomechanisch gebunden an eine Dauerzwangshaltung, insbesondere bei Belastung durch Hocken oder Knien bei gleichzeitiger Kraftaufwendung oder bei Tätigkeiten unter besonders beengten Raumverhältnissen. Diese Dauerbelastung müsse während eines wesentlichen Teiles der täglichen Arbeitszeit und mindestens über einen Zeitraum von 2 Jahren oder mehr belegt sein. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sei nicht ausreichend, dass nur hin und wieder in einer solchen Zwangshaltung gearbeitet worden sei. Die vom Versicherten ausgeübte Tätigkeit als Dachdecker sei nicht mit einer überdurchschnittlichen Meniskusbelastung verbunden.
Dieser Bescheid wurde bestandskräftig.
Die Beklagte teilte der Klägerin mit Schreiben vom 06.07.1998 das Ergebnis ihrer Prüfung mit.
Daraufhin zeigte die Klägerin mit Schreiben vom 20.07.1998 bei der Beklagten erneut eine BK an und machte einen Erstattungsanspruch in Höhe von 47.286,25 DM (24.177.07 EUR) geltend und legte eine Stellungnahme des MDK (Dr. GE.) vom 13.11.1998 vor. Dieser kam zu dem Ergebnis, der TAD habe bei seiner Stellungnahme den Zeitraum nicht berücksichtigt, in dem der Beigeladene eine Tätigkeit als Dachdecker ausgeübt habe. Er habe die Mindestexpositionszeit von 2 Jahren sowie die Regelexpositionszeit von 10 Jahren aufgrund seiner 44-jährigen Tätigkeit als Dachdecker erfüllt. Zwar lägen keine histologischen Befunde zur Abgrenzung eines chronischen Meniskusschadens gegenüber einem traumatischen Ereignisses vor. Der zeitliche Verlauf der Erkrankung des Versicherten lasse jedoch den Schluss auf einen chronischen Meniskusschaden zu. Auch seien konkurrierende Ursachen wie eine frühere Kniegelenksverletzung, die Ausübung eines das Kniegelenk belastenden Sports oder eine anlagebedingte Ursache nicht angegeben worden. Es sei somit davon auszugehen, dass eine BK nach Nr. 2102 der Anlage 1 zur BKV vorliege.
Die Beklagte teilte der Klägerin mit Schreiben vom 16.02.1999 mit, sie bleibe bei ihrer ablehnenden Auffassung.
Die Klägerin hat am 24.08.1999 Klage vor dem Sozialgericht Frankfurt am Main erhoben und gegen die Beklagte einen Anspruch auf Erstattung nach § 105 SGB X zunächst in Höhe von insgesamt 43.281,72 DM (22.129,59 EUR) geltend gemacht.
Das Sozialgericht hat den Beigeladenen im Erörterungstermin vom 22.05.2001 persönlich zu seiner Tätigkeit als Dachdecker angehört. Der Beigeladene hat ausgeführt, er habe etwa zu 70 % auf Schrägdächern und zu 30 % auf Flachdächern gearbeitet. Des weiteren hat das Sozialgericht einen Operationsbericht bei dem behandelnden Orthopäden Dr. BT. vom 02.07.1998 und den histologischen Bericht vom 03. 07.1998 beigezogen sowie ein fachorthopädisches Gutachten von Amts wegen bei Dr. FN. vom 07.04.2003 eingeholt. Dr. FN. kommt in seinem Gutachten zu dem Ergebnis, bei dem Beigeladenen liege ein fortgeschrittener Meniskusschaden am rechten Knie vor. Die Anamnese und die radiologischen Befunde sprächen für einen beginnenden degenerativen Schaden am linken Kniegelenk des Beigeladenen. Sowohl die individuell anamnestischen Kriterien als auch die überdurchschnittlich belastende Tätigkeit lägen vor, so dass mit Wahrscheinlichkeit die berufliche Belastung für den Meniskusschaden des Beigeladenen am rechten Knie ursächlich gewesen sei. Zwar habe die das Knie belastende Tätigkeit lediglich 15 bis 20 % der täglichen Arbeitsbelastung umfasst. Zu berücksichtigen sei jedoch, dass der Beigeladene seine Tätigkeit als Dachdecker mehr als 40 Jahre ausgeübt habe. In der Zeit von 1996 bis 1997 habe eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von 20 % vorgelegen, nunmehr betrage diese 30 %.
Gestützt auf dieses Gutachten hat die Klägerin den geltend gemachten Erstattungsanspruch weiter aufrechterhalten, jedoch im Hinblick auf § 111 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) auf 11.309,74 EUR reduziert.
Die Beklagte hat die Auffassung vertreten, die Rechtskraft des Bescheides vom 03.07.1998 bewirke nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, dass sie zur Erstattung der von der Klägerin getragenen Behandlungskosten nur verpflichtet sei, wenn ihre Entscheidung offensichtlich fehlerhaft gewesen sei. Dies sei nicht der Fall. Die arbeitstechnischen Voraussetzungen lägen nach der Stellungnahme des TAD nicht vor. Da das Sozialgericht zudem ein Gutachten in Auftrag gegeben habe, stehe dies der Annahme einer offensichtlichen Fehlerhaftigkeit ihrer Entscheidung entgegen.
Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 22.07.2004 die Beklagte zur Zahlung von 11.309,74 EUR an die Klägerin verurteilt. Das Sozialgericht hat zur Begründung ausgeführt, die Klägerin besitze gegen die Beklagte aus § 105 SGB X den geltend gemachten Erstattungsanspruch. Die Beklagte sei als Sozialleistungsträger für die Erbringung der von der Klägerin gewährten Sozialleistungen im Zusammenhang mit der Knieerkrankung des Beigeladenen zuständig, da es sich hierbei um eine Berufskrankheit handele. Der Umfang des Erstattungsanspruchs richte sich gemäß § 105 Abs. 2 SGB X nach den für den zuständigen Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften. Auch hindere die Regelung des § 102 SGB X die Klägerin nicht an der Geltendmachung eines Erstattungsanspruchs. Danach könnte ein Erstattungsanspruch nicht geltend gemacht werden, wenn der Leistungsträger nach den gesetzlichen Regelungen eine vorläufige Sozialleistung erbracht habe. Eine Vorleistung in diesem Sinne setze voraus, dass in Kenntnis einer Vorleistung geleistet worden sei. Die Regelung des § 102 SGB X greife jedoch nicht ein, wenn – wie vorliegend – der Leistungsträger vermeintlich in originärer Zuständigkeit geleistet habe. Die Beklagte sei zur Leistungserbringung zuständig gewesen, da die Behandlungskosten Folge eines Versicherungsfalles der gesetzlichen Unfallversicherung, hier einer Berufskrankheit nach § 11 Abs. 4 SGB V gewesen sei. Der Auffassung der Beklagten, der bindend gewordene Bescheid vom 03.07.1998 sei auch rechtsverbindlich im Verhältnis zur Klägerin, könne nicht zugestimmt werden. So habe das Bundessozialgericht (Urteil vom 30. April 1991, Az.: 2 RU 78/90) für den Bereich der Unfallversicherung entschieden, dass der Entschädigungsanspruch eines Versicherten gegen den Träger der Unfallversicherung und der Erstattungsanspruch einer gesetzlichen Krankenversicherung gegen den Unfallversicherungsträger zwei verschiedene Sachverhalte darstellten. Dies gelte selbst unter dem Gesichtspunkt, dass beiden Rechtsverhältnissen ein und derselbe Unfall zugrunde liege. Die ablehnende Entscheidung des Unfallversicherungsträgers gegenüber dem Versicherten sei für den Erstattungsanspruch einer gesetzlichen Krankenversicherung nicht bindend nach § 77 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts im Bereich der gesetzlichen Rentenversicherung und der Arbeitslosenversicherung, die eine Bindungswirkung eines ablehnenden Bescheides angenommen habe, könne auf das Aufgabengebiet des gesetzlichen Unfallversicherungsträgers nicht übertragen werden. Diese Entscheidung sei zwar noch auf der Grundlage des § 1504 Abs. 1 Rentenversicherungsordnung (RVO) ergangen. Das Bundessozialgericht habe für den Bereich der Unfallversicherung seine Auffassung nicht geändert. Weiter hat das Sozialgericht ausgeführt, Berufskrankheit sei eine Krankheit, welche die Bundesregierung durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates als Berufskrankheit bezeichne und an der ein Versicherter in Folge einer den Versicherungsschutz begründenden Tätigkeit leide. Die Bundesregierung sei ermächtigt, in der Rechtsverordnung solche Krankheiten als Berufskrankheit zu bezeichnen, die nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft durch besondere Einwirkungen verursacht seien, denen bestimmte Personengruppen durch ihre versicherte Tätigkeit in erheblich höherem Grade als die übrige Bevölkerung ausgesetzt seien (§ 9 Abs. 1 SGB VII). Gemäß Nr. 2102 der Anlage 1 zur BKV gehören zu den BKen auch Meniskusschäden nach mehrjährigen andauernden oder häufig wiederkehrenden, die Kniegelenke überdurchschnittlich belastenden Tätigkeiten. Vorliegend seien die haftungsbegründenden und die haftungsausfüllenden Voraussetzungen erfüllt. Nach dem Merkblatt über die ärztliche Untersuchung im Bezug auf Nr. 2102 der Anlage 1 zur BKV in der Bekanntmachung des BMA vom 11.10.1989 sei eine überdurchschnittliche Belastung der Kniegelenke im Sinne der genannten BK biomechanisch gebunden an eine Dauerzwangshaltung, insbesondere bei Belastungen durch Hocken oder Knien bei gleichzeitiger Kraftaufwendung oder häufig wiederkehrenden erheblichen Bewegungseinschränkungen, insbesondere Laufen oder Springen mit häufigen Knick-, Scher- oder Drehbewegungen auf grob unebener Unterlage. Diese Voraussetzungen seien vorliegend erfüllt. Der Beigeladene habe seit 1953 eine Tätigkeit als Dachdecker ausgeübt. Nach den Ausführungen des Beigeladenen im Erörterungstermin am 22.05.2001 habe er zu 70 % Arbeiten auf Schrägdächern und zu 30 % auf Flachdächern ausgeübt. Soweit der TAD der Beklagten von einer das Knie belastender Tätigkeit von lediglich 20 bis 30 % ausgehe, so widerspreche dies zum einem der herrschenden Anschauung. Danach erfülle gerade die Tätigkeit eines Dachdeckers die arbeitstechnischen Voraussetzungen für die Entstehung der BK nach Nr. 2102 der Anlage 1 zur BKV. Dem stehe nicht entgegen, dass das Merkblatt die Tätigkeit eines Dachdeckers nicht ausdrücklich nenne. Die dort aufgeführten Tätigkeiten seien nur beispielhaft aufgezählt wie die Abkürzung "z. B." zeige (Hinweis auf die Rechtsprechung des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 19.06.1996, Az.: L 17 U 79/95). Zum anderen habe der Sachverständige Dr. FN. in seinem fachorthopädischen Gutachten vom 07.04.2003 das Vorliegen einer ausreichenden den Meniskus belastenden Tätigkeit des Beigeladenen in Kenntnis der vom TAD vorgelegten Bildermappe und den typischen Arbeiten eines Dachdeckers bejaht. Diese überdurchschnittlich belastende Tätigkeit sei auch mehrjährig gewesen. Der Beigeladene habe die Tätigkeit über 40 Jahre ausgeübt. Nach dem Gutachten von Dr. FN. sei auch erwiesen, dass mit Wahrscheinlichkeit die Schädigung des rechten Kniegelenks auf die berufliche Tätigkeit des Klägers zurückzuführen sei. Die Beklagte habe der Klägerin die ab 22.07.1997 angefallene Kosten in Höhe vom 11.309,74 EUR zu erstatten. Aufgrund der einvernehmlichen Erklärung der Klägerin und der Beklagten sei von einem Zugang des Anmeldeschreibens vom 20.07.1998 am 22.07.1998 bei der Beklagten auszugehen. Die Höhe des geltend gemachten Erstattungsanspruchs sei unstreitig.
Gegen das am 13.08.2004 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 17.08.2004 Berufung eingelegt.
Sie vertritt die Auffassung, beim Beigeladenen liege eine BK nach Nr. 2102 der Anlage 1 zur BKV liege nicht vor. Dazu legt sie eine Stellungnahme von Prof. Dr. AR. vom 21.08.2005 und vom 29.01.2006 vor. Danach sprächen mehr Gründe gegen als für einen Zusammenhang zwischen dem Meniskusschaden und der beruflichen Tätigkeit des Beigeladenen. Im Übrigen ist sie weiterhin der Überzeugung, der bestandskräftige Bescheid vom 3. Juli 1998 stehe dem geltend gemachten Erstattungsanspruch der Klägerin entgegen. Die frühere Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu § 1504 RVO könne nicht mehr herangezogen werden.
das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt vom 22. Juli 2004 aufzuheben und die Klage abzuweisen,
Die Klägerin vertritt dem gegenüber die Auffassung, das Sozialgericht habe zutreffend entschieden. Sie verweist auf die Stellungnahme des MDK (Dr. PM.) vom 27.10. 2005 und vom 02.11.2006.
die Berufung der Beklagten zurückzuweisen und ihnen als Bevollmächtigten die außergerichtlichen Kosten für die Vertretung des Beigeladenen zu erstatten.
Der Senat hat die Verwaltungsakte der Beklagten beigezogen. Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die beigezogene Akte ergänzend verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.
Behandlungspflege, Kostenübernahme für 24 Stunden