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Timestamp: 2016-10-21 16:54:21+00:00
Document Index: 328728414

Matched Legal Cases: ['art. 5', 'art. 36', 'art. 5', 'art. 61', 'art. 5', 'art. 5', 'art. 99', 'art. 5', 'art. 66', 'art. 68']

9C_280/2015 � � Arr�t du 6 juin 2016
repr�sent�e par Me St�phane Riand, avocat,
Assurance-maladie (physioth�rapie; remboursement de frais),
A.________ est affili�e � SUPRA-1846 SA (ci-apr�s: la Supra) pour l'assurance obligatoire des soins. Atteinte dans sa sant�, elle a b�n�fici� d'un traitement de physioth�rapie initialement rembours� par l'assureur-maladie. Vu l'ampleur du traitement, pour la premi�re fois le 25 juillet 2011, puis les 3 novembre 2011 et 19 janvier 2012, la Supra a vainement sollicit� des informations compl�mentaires du docteur B.________, m�decin traitant. Sur recommandation de son m�decin-conseil, elle a inform� le m�decin traitant que, faute de rapport circonstanci�, elle assumerait les frais de traitement � concurrence uniquement de trois cycles de neuf s�ances chacun pour l'ann�e 2012 (courrier du 29 mai 2012, dont l'assur�e a re�u copie) et de deux cycles de neuf s�ances pour l'ann�e 2013 (courrier du 6 mai 2013, dont l'assur�e a �galement re�u copie). Saisie d'une demande de prise en charge du traitement suivi du 17 mai au 20 juin 2013, elle a derechef averti l'int�ress�e que, d�s lors que deux cycles de neuf s�ances avaient d�j� �t� indemnis�s durant l'ann�e 2013 et que le docteur B.________ n'avait fourni aucun rapport justificatif, elle sursoyait � tout remboursement (correspondance du 22 juillet 2013). Elle a ent�rin� ce sursis et indiqu� en sus qu'elle ne servirait pas de prestations en relation avec des s�ances suivies � l'�tranger au cours de l'�t� 2013 (d�cision du 8 octobre 2013 confirm�e sur opposition le 15 janvier 2014).
A.________ a port� sa cause devant le Tribunal cantonal du Valais, Cour des assurances sociales. Elle a requis l'annulation pure et simple de la d�cision sur opposition et implicitement conclu � ce que la Supra soit condamn�e � lui rembourser toutes les s�ances de physioth�rapie suivies. L'assureur-maladie a en premier lieu conclu au rejet du recours puis, se basant sur des �l�ments m�dicaux produits en cours d'instance (notamment sur le rapport �tabli le 13 juin 2014 par le docteur C.________, sp�cialiste en maladies rhumatismales), a propos� de poursuivre une prise en charge de quatre cycles de neuf s�ances de physioth�rapie par ann�e civile avec effet au 15 mai 2013. L'assur�e a persist� � exiger le remboursement de toutes les s�ances prescrites et suivies. Elle a en outre d�pos� diff�rents documents m�dicaux � l'appui de ses all�gations.
Le tribunal cantonal a pris acte de la prise en charge par la Supra de trente-six s�ances de physioth�rapie par ann�e, puis a d�bout� l'int�ress�e de ses conclusions (jugement du 31 mars 2015).
A.________ a form� un recours en mati�re de droit public contre ce jugement dont elle demande l'annulation. Elle reprend implicitement la m�me conclusion qu'auparavant. Elle a aussi d�pos� de nombreux documents m�dicaux - dont certains post�rieurement � l'�ch�ance du d�lai de recours - visant � d�montrer la n�cessit� de poursuivre la physioth�rapie entreprise (cause 9C_280/2015).
Le Tribunal f�d�ral a suspendu cette proc�dure jusqu'� droit connu sur la demande de r�vision que l'assur�e a interjet�e en m�me temps que le recours en mati�re de droit public contre le jugement cantonal du 31 mars 2015 (ordonnance du 28 mai 2015).
La juridiction cantonale a rejet� la demande de r�vision de l'int�ress�e (jugement du 4 avril 2016). Le Tribunal f�d�ral en a �t� inform� le 6 avril 2016.
L'assur�e a recouru c�ans contre ce jugement (cause 9C_311/2016).
Le Tribunal f�d�ral statue sur la cause 9C_311/2016 par arr�t de ce jour.
La suspension de la proc�dure n'a plus lieu d'�tre dans la mesure o� le tribunal cantonal a rejet� la demande de r�vision. Il convient donc de reprendre d'office la proc�dure de recours.
Le litige porte sur la prise en charge par l'assureur intim� � partir du 15 mai 2013 des s�ances de physioth�rapie d�passant le nombre de trente-six par ann�e civile. Le jugement attaqu� cite les r�gles juridiques n�cessaires � la solution du litige. Il suffit d'y renvoyer.
4.1.�La juridiction cantonale a estim� que, compte tenu de l'ampleur du traitement, il �tait l�gitime pour la caisse-maladie d'en avoir suspendu le remboursement dans la mesure o� le m�decin traitant n'avait jamais donn� suite � la requ�te d'informations permettant d'en v�rifier le caract�re �conomique, efficace et ad�quat. Elle a toutefois relev� que, malgr� l'absence de rapport m�dical, l'assureur intim� avait accept� d'assumer une partie des frais encourus par l'assur�e en 2012/2013 (3x9 et 2x9 s�ances) sur la base des �l�ments figurant � son dossier et qu'il avait d�ment averti le docteur B.________ ainsi que la recourante que toute autre requ�te d'indemnisation devrait �tre �tay�e m�dicalement. Elle a encore consid�r� que l'apposition d'un timbre au nom du m�decin traitant sur une ordonnance m�dicale ne suffisait pas � remplir les exigences de motivation de l'art. 5 al. 4 OPAS, de sorte qu'on ne pouvait faire grief � la caisse-maladie d'avoir refus� de prendre en charge des s�ances de physioth�rapie qui n'�taient pas justifi�es par un avis m�dical idoine. Elle a par ailleurs jug� que les frais du traitement de physioth�rapie prodigu� � l'�tranger ne devaient pas �tre support�s par l'assureur intim�, d�s lors que ce traitement ne remplissait pas les crit�res de l'urgence au sens de l'art. 36 al. 2 OAMal, et que la production de documents rassembl�s par l'assurance-invalidit� n'�tait pas utile, dans la mesure o� seules des informations m�dicales actuelles �taient pertinentes pour la r�solution du litige. Etant donn� ce qui pr�c�de, elle a donn� acte � l'assur�e du remboursement par la caisse-maladie de trente-six s�ances de physioth�rapie par an et a rejet� le recours pour le surplus.
4.2.1.�D'abord, la recourante reproche au tribunal cantonal d'avoir viol� son droit d'�tre entendue et le devoir d'�tablir les faits, d�s lors qu'il a ignor� les moyens de preuves requis ou produits et s'est born� � se fonder sur l'�tat de fait de l'assureur intim� sans rien entreprendre pour pallier le silence du docteur B.________.
4.2.2.�Ce grief doit �tre �cart�. En effet, contrairement � ce que l'assur�e all�gue, on ne saurait reprocher � la juridiction cantonale d'avoir en l'esp�ce enti�rement ignor� les moyens de preuves requis et produits. Au contraire, m�me si elle ne s'est pas express�ment r�f�r�e au rapport �tabli le 13 juin 2014 par le docteur C.________, il appara�t que l'autorit� judiciaire en a malgr� tout d�ment tenu compte en ent�rinant l'engagement de la caisse-maladie � s'acquitter de trente-six s�ances de physioth�rapie par ann�e. Cet engagement reposait concr�tement sur un avis �tabli le 13 ao�t 2014 par le m�decin-conseil de l'assureur intim� qui d�duisait du document m�dical mentionn� le caract�re suffisamment raisonnable pour le confort de la recourante de la prise en charge de quatre s�ries de neuf s�ances de physioth�rapie par ann�e plut�t que d'une s�ance par semaine pour une dur�e ind�termin�e. Le docteur C.________ a du reste consid�r� appropri� la position du m�decin-conseil (avis du 3 novembre 2014). Par ailleurs, les premiers juges ont retenu que la production du dossier de l'assurance-invalidit�, dont �tait issue la plupart des documents m�dicaux produits devant elle, �tait vaine puisque ceux-ci contenaient des informations obsol�tes du point de vue de l'objet du litige. Le tribunal cantonal a donc implicitement ou explicitement proc�d� � une appr�ciation des preuves et a soit tenu compte des �l�ments pertinents pour d�terminer le sort du litige (tels que l'avis du docteur C.________) soit �cart� ceux qui ne l'�taient manifestement pas (tels que le dossier de l'assurance-invalidit�). On pr�cisera en outre que les auditions de l'assur�e et du docteur B.________ �taient inutiles dans la mesure o� la premi�re ne pouvait fournir des renseignements m�dicaux seuls susceptibles de d�montrer le caract�re �conomique, efficace et ad�quat du traitement - et, partant, le bien-fond� de sa prise en charge - et o� le second s'�tait prononc� le 18 novembre 2014, mais toujours de mani�re insuffisante d�s lors que son avis ne correspondait pas � une proposition d�ment motiv�e au sens de l'art. 5 al. 4 OPAS.
4.2.3.�On ne peut pas plus reprocher � la juridiction cantonale de ne pas avoir �tabli les faits d'office pour rem�dier au silence du m�decin traitant. S'il est vrai que l'art. 61 let. c LPGA impose aux juridictions de premi�re instance une obligation de constater les faits pertinents, cette disposition l�gale pr�voit �galement le devoir g�n�ral de collaborer des parties. Ce devoir a �t� pr�cis� � l'art. 5 al. 4 OPAS en ce qui concerne l'opportunit� de poursuivre ou non le remboursement d'une physioth�rapie ayant d�j� n�cessit� trente-six s�ances. Ainsi, il appartenait au m�decin traitant de la recourante d'adresser un rapport au m�decin-conseil de l'assureur et de lui remettre une proposition d�ment motiv�e. Concr�tement, le docteur B.________ avait �t� requis le 25 juillet 2011 de fournir des renseignements sur le diagnostic, sur le but, les r�sultats et la dur�e de la physioth�rapie, ainsi que sur la possibilit� de r�duire le nombre et la fr�quence des s�ances mais n'avait donn� aucune suite � cette injonction. Pour sa part, l'assur�e avait �t� avertie � plusieurs reprises que le remboursement des prestations �tait li� � l'obtention de ces informations. Il n'appartenait d�s lors pas aux premiers juges de pallier le silence du m�decin traitant. Il leur revenait en revanche de d�terminer si les informations m�dicales communiqu�es par la recourante, et ses m�decins, justifiaient le remboursement d'un nombre de s�ances de physioth�rapie sup�rieur � trente-six par ann�e, t�che dont ils se sont acquitt�s en prenant implicitement en compte le rapport du 13 juin 2014 du docteur C.________ ou en �cartant les avis m�dicaux obsol�tes du point de vue de l'objet du litige extraits du dossier de l'assurance-invalidit�. Dans ces circonstances, il appara�t que les faits d�terminants ont bel et bien �t� constat�s et appr�ci�s. On ajoutera que la solution � laquelle est parvenu le tribunal cantonal ne saurait �tre remise en question par les autres rapports d�pos�s devant celui-ci tels que les certificats �tablis les 18 et 19 novembre 2014, ou encore le 18 f�vrier 2015 par les docteurs B.________ et D.________, nouveau m�decin traitant, insuffisamment motiv�s au sens de l'art. 5 al. 4 OPAS.
4.3.1.�Ensuite, l'assur�e fait implicitement grief � la juridiction cantonale de ne pas avoir constat� l'obligation de l'assureur intim� de prendre en charge l'int�gralit� des s�ances de physioth�rapie suivies. Pour ce faire, elle a d�pos� des rapports m�dicaux attestant selon elle la n�cessit� du traitement entrepris.
4.3.2.�Tous ces rapports m�dicaux - quelle que soit la pertinence de leur contenu - ont �t� �tablis apr�s la notification du jugement cantonal, voire post�rieurement � l'�ch�ance du d�lai de recours, dans le but d'attester la n�cessit� de la physioth�rapie entreprise. De tels moyens de preuve nouveaux (vrais nova) sont d'embl�e inadmissibles et ne sont pas vis�s par l'art. 99 al. 1 LTF (cf., parmi beaucoup d'autres, arr�t 8C_13/2016 du 13 mai 2016 consid. 3). Il n'en va pas diff�remment de l'avis du docteur B.________ du 27 avril 2015. On pr�cisera que l'invocation par le m�decin traitant d'une maladie canc�reuse et du traitement y aff�rent pour justifier le retard pris dans la r�daction et le d�p�t des informations m�dicales sollicit�es n'est d'aucune utilit� � la recourante d�s lors que la p�riode tout au long de laquelle le docteur B.________ n'a pas r�pondu aux sollicitations de l'assureur intim� s'�tendait sur plus de deux ans au cours desquels ce praticien a continu� de prescrire � sa patiente des s�ances de physioth�rapie. Le m�decin traitant aurait donc eu la possibilit� de fournir les informations demand�es ou, pour le moins, d'indiquer � la caisse-maladie les motifs de son emp�chement. A d�faut de pouvoir consulter le docteur B.________, l'assur�e aurait pu et d� s'adresser � un autre m�decin pour attester la n�cessit� d'un traitement physioth�rapeutique allant au-del� des trente-six s�ances pr�vues par l'art. 5 al. 4 OPAS.
Vu l'issue du litige, les frais judiciaires doivent �tre mis � la charge de la recourante (art. 66 al. 1 LTF) qui ne peut pr�tendre des d�pens (art. 68 al. 1 LTF).