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Timestamp: 2018-02-21 17:40:55
Document Index: 263534706

Matched Legal Cases: ['Art. 129', 'Art. 41', 'Art. 41', 'Art. 41', 'Art. 41', 'Art. 39', 'Art. 64', 'Art. 41', 'Art. 41', 'Art. 41', 'Art. 46', 'Art. 13', 'BGE', 'Art. 89', 'Art. 64', 'Art. 43', 'Art. 43', 'Art.49', 'BGE', 'Art. 46', 'Art. 53']

K 76/01 06.06.2005
K 76/01
P.________, 1939, Beschwerdeführerin,
Intras Versicherungen, Dammweg 29, 3013 Bern, Beschwerdegegnerin
P.________ hielt sich am 20. Juli 2000 in ihrem Schrebergarten auf, als sie eine armbetonte linksseitige Hemiparese erlitt, weshalb sie notfallmässig die nahe gelegene Klinik X.________ in Z.________ aufsuchte und dort aufgenommen wurde. Am 21. Juli 2000 wurde sie in das öffentliche Spital Y.________ verlegt. Die Klinik X.________, bei der es sich um eine auf der Spitalliste des Kantons Bern aufgeführte, nicht öffentlich subventionierte Institution mit privater Trägerschaft handelt, stellte P.________ insgesamt Kosten in Höhe von Fr. 3'163.60 in Rechnung. Die INTRAS, bei welcher P.________ obligatorisch krankenpflegeversichert war, erklärte sich mit Verfügung vom 8. November 2000 bereit, an diese Kosten, da eine tarifvertragliche Regelung mit der Klinik X.________ fehle, "den Ansatz eines öffentlichen Spitals" (d.h. Fr.330.- pro Tag) zu vergüten. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 21. Dezember 2000 fest.
Die von P.________ gegen den Einspracheentscheid erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 17. April 2001 ab.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt P.________ die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides und die Verpflichtung der INTRAS zur Rückerstattung eines Betrages von Fr. 3'163.60 (abzüglich bereits geleisteter Zahlungen von Fr. 330.- und Fr. 172.50 und zuzüglich Verzugszins von 5 % ab 18. Dezember 2000).
Die INTRAS schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung, Kranken- und Unfallversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt für Gesundheit; nachfolgend: Bundesamt) stellt den Antrag, die Verwaltungsgerichtsbeschwerde sei in dem Sinne gutzuheissen, dass der vorinstanzliche Entscheid aufgehoben und die Sache an den Krankenversicherer zurückgewiesen wird, damit dieser zu seinen Lasten P.________ in einem Schiedsgerichtsverfahren vertritt.
2.2 Im vorliegenden Verfahren geht es nicht um eine Tarifstreitigkeit im Sinne von Art. 129 Abs. 1 lit. b OG, sondern um die Anwendung eines Tarifes im Einzelfall. Es ist umstritten, ob die INTRAS in Ermangelung eines Vertrags mit der Klinik X.________ und eines durch den Regierungsrat festgesetzten Tarifs den Tarif ("Ansatz") eines öffentlichen Spitals als Referenztarif für die Bemessung der zu vergütenden Leistungen anwenden durfte. Unter diesem Gesichtspunkt ist auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde einzutreten.
Die INTRAS erbrachte an die von der Klinik X.________ in Rechnung gestellten Kosten in Höhe von insgesamt Fr. 3'163.60 zunächst entsprechend einem in der Verfügung und im Einspracheentscheid nicht näher spezifizierten "Ansatz eines öffentlichen Spitals" den Beitrag von Fr. 330.-. Damit wäre offenbar der Aufenthalt und die Behandlung im Spital Y.________ als öffentlicher Heilanstalt abgegolten gewesen. Zusätzlich übernahm die INTRAS einen Beitrag von Fr. 172.50 (abzüglich 10 % Kostenbeteiligung) an die von der Sanitätspolizei für den Verlegungstransport von der Klinik X.________ in das Spital Y.________ in Rechnung gestellten Kosten. Streitig sind die darüber hinaus von der Klinik X.________ als auf der Spitalliste des Kantons Bern figurierender nicht öffentlich subventionierter Institution mit privater Trägerschaft in Rechnung gestellten Mehrkosten. Zu prüfen ist, welche Kostenübernahme durch die INTRAS die Versicherte aus der obligatorischen Krankenversicherung beanspruchen kann.
Die Beschwerdeführerin bestreitet den von der INTRAS angewendeten Tarif im Wesentlichen damit, sie habe die Klinik in einer Notfallsituation (Hirninfarkt) aufsuchen müssen. Zudem bestehe eine Tarifübereinkunft zwischen dem Kantonalverband Bernischer Krankenversicherer und dem Verband der Privatspitäler im Kanton Bern und die Klinik X.________ habe gemäss dieser Rechnung gestellt. Die Versicherung vertritt die Auffassung, sie habe die gestützt auf den massgebenden Tarif geschuldete Fallpauschale erbracht. Sie begründet es damit, eine Person, die wie die Versicherte in der Nachbarschaft einer Privatklinik wohne, habe auch in relativ dringenden Fällen nicht Anspruch darauf, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten einer Hospitalisation im Privatspital vergütet zu erhalten; vorliegend habe es sich nicht um einen Notfall im Sinne von Art. 41 Abs. 2 KVG gehandelt, weshalb die Kosten in analoger Anwendung von Art. 41 Abs. 1 KVG nach dem korrekten Tarif übernommen worden seien.
Die Vorinstanz hat das Vorgehen der INTRAS mit der Argumentation geschützt, dass es der Beschwerdeführerin am 20. Juli 2000 möglich war, sich selber in die Klinik X.________ zu begeben. Sie habe die Dienste der Sanitätspolizei dabei nicht in Anspruch nehmen müssen. Am nächsten Morgen habe sie dann problemlos ins Spital Y.________ verlegt werden können. Es sei ihr somit ohne weiteres möglich gewesen, gleich zu Beginn ein öffentliches Spital aufzusuchen. Mithin sei der Spitaleintritt vom 20. Juni 2000 nicht als Notfall im Sinne des Gesetzes erfolgt, weshalb die Ausnahmebestimmung von Art. 41 Abs. 2 KVG nicht angewendet werden könne. Die Vergütung der Kosten habe vielmehr gemäss Art. 41 Abs. 1 KVG zu erfolgen, wobei der Tarif für Kantonseinwohner der öffentlichen Spitäler der Stadt Bern und Umgebung Fr. 330.- (Tiefenauspital) respektive Fr. 318.- (Zieglerspital) betragen habe. Dass die Beschwerdegegnerin den höheren Tarif von Fr. 330.- vergütet habe, sei nicht zu beanstanden.
9.1 Angesichts der dargestellten gesetzlichen Regelung (vgl. Erw. 4 - 6 hiervor) erweisen sich die Ausführungen der INTRAS und der Vorinstanz nicht als gesetzeskonform, soweit damit in Kauf genommen wird, dass der Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit dem Aufenthalt und der Behandlung in der Klinik X.________ ungedeckte Kosten erwachsen. Es handelt sich bei dieser Klinik laut Anhang II der kantonalen Einführungsverordnung zum KVG um einen zur Tätigkeit zulasten der sozialen Krankenversicherung mit einem Leistungsauftrag unter anderem für IPS, Innere Medizin, Chirurgie, Röntgendiagnostik und einen permanenten Notfalldienst auf der Spitalliste des Kantons Bern aufgeführten Leistungserbringer (Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG), welcher im Wahlrecht der Beschwerdeführerin stand, weshalb für die Versicherte der Tarifschutz gilt (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil S. vom 17. Mai 2005, K 134/01, Erw. 9.1). Deshalb dürfen ihr aus der Behandlung, der Pflege und dem Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung der Klinik X.________ (mit Ausnahme der Kostenbeteilung nach Art. 64 KVG) keine von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ungedeckte Kosten erwachsen. Der von Beschwerdegegnerin und Vorinstanz angerufene Art. 41 Abs. 2 KVG kommt schon deshalb nicht zum Zuge, weil es sich bei der Klinik X.________ im vorliegenden Zusammenhang nicht um einen "anderen Leistungserbringer" handelt, auf den das Wahlrecht gemäss Abs. 1 von Art. 41 KVG auszudehnen wäre. Wie das Bundesamt zu Recht ausführt, kann die Frage offen bleiben, ob ein Notfall gegeben war oder nicht, denn die Beschwerdeführerin hat das ihr in Art. 41 Abs. 1 KVG eingeräumte freie Wahlrecht ausgeübt und ein in ihrem Wohnkanton zugelassenes Spital beansprucht, das mit seinem Leistungsauftrag gemäss Spitalliste zur Behandlung der akut aufgetretenen Krankheit geeignet war.
9.2 In diesem Zusammenhang ist auch der von der INTRAS in der Beschwerdeantwort (und sinngemäss in der Verfügung vom 28. August 2000) vertretenen Rechtsauffassung zu widersprechen, wonach die obligatorische Krankenpflegeversicherung lediglich den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines öffentlichen Spitals im Wohnkanton, nicht aber den Aufenthalt in einer Privatklinik abdeckt.
10.1 Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht in dem bereits erwähnten Urteil S. vom 17. Mai 2005, K 134/01, Erw. 9.2 und 9.3 ausgeführt hat, darf, wenn die Leistungserbringer, die Versicherer und die staatlichen Organe die ihnen vom Gesetz zugeordneten Aufgaben nicht wahrnehmen, dies nicht dazu führen, dass die Versicherten den ihnen vom Gesetz garantierten Tarifschutz verlieren und die dort verankerten Ansprüche gegenüber Leistungserbringern und Krankenversicherern nicht durchsetzen können. Gemäss der von der Beschwerdeführerin eingelegten Tarifübereinkunft von 23. Januar 1998 zwischen dem Kantonalverband Bernischer Krankenversicherer und dem Verband der Privatspitäler betreffend die Rechnungsstellung der Privatspitäler bei stationären Patienten wollten die Vertragsparteien offenbar im Kanton Bern keine KVG-konforme Tarifregelung abschliessen, war doch gleich zu Beginn festgehalten worden, diese Übereinkunft gelte nicht als Vertrag zwischen den Krankenversicherern und den Privatspitälern im Sinne von Art. 46 und 49 KVG. Angesichts dieser Situation wäre die INTRAS, die als zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung zugelassene Versicherungseinrichtung insbesondere auch zur Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften verpflichtet ist (Art. 13 Abs. 2 Bst. b KVG), gehalten gewesen, direkt den Abschluss einer Tarifvereinbarung anzustreben oder aber zu versuchen, auf die Festsetzung eines Behördentarifs hin zu drängen, um so eine gesetzeskonforme Lage im Tarifbereich zu schaffen.
10.2 Nach dem Entscheid K. des Bundesrates vom 17. Februar 1999 in Sachen Tariffestsetzung im vertragslosen Zustand (RKUV 1999 Nr. KV 70 S. 169 ff. Erw. II.3.2) geht nämlich im Rahmen des Systems der Tarifgestaltung in der obligatorischen Krankenversicherung die Vertragsfreiheit nicht so weit, dass es den Tarifpartnern freisteht, ob sie überhaupt und mit wem sie Verträge schliessen wollen. Vielmehr setzt Artikel 41 Absatz 1 KVG voraus, dass zwischen allen zugelassenen Leistungserbringern und allen zur Durchführung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung befugten Einrichtungen Tarife vorhanden sind. Die Tarifpartner sind folglich zumindest dazu verpflichtet, nach Kräften auf das Zustandekommen von Tarifverträgen mit allen nach den Bestimmungen des KVG zugelassenen Leistungserbringern bzw. Krankenversicherern hinzuwirken. Sonst steht als letzter Ausweg nach dem Scheitern der Verhandlungen der Weg zur hoheitlichen Tariffestsetzung offen (a.a.O., Erw. II.3.2 Abs. 3 S. 175). In BGE 124 V 342 Erw. 2b/bb geht auch das Eidgenössische Versicherungsgericht von einer Tarifverhandlungspflicht der Krankenversicherer aus. Diese ist somit das Korrelat zum Versicherungsobligatorium und zum Tarifschutz. Als zum Betrieb der obligatorische Krankenpflegeversicherung zugelassener Versicherer musste es der INTRAS bewusst sein, dass die Tarifvertragsparteien und die Kantonsregierung auf Grund des Bundes- und des kantonalen Rechts verpflichtet waren, tätig zu werden, es aber vorliegend unterlassen haben. Die INTRAS hat offenbar nie erwogen, ihre Versicherte zumindest im Tarifstreit gegenüber der Klinik X.________ vor Schiedsgericht zu vertreten (Art. 89 KVG).
10.3 Wie darum das Bundesamt in der Vernehmlassung zu Recht anmerkt, ist es eine unbefriedigende Situation, dass es für die Privatspitäler mit allgemeiner Abteilung, die auf der Spitalliste des Kantons Bern aufgeführt sind, an einem behördlich festgesetzten oder genehmigten Tarif fehlt, und es darf dies nicht dazu führen, dass die Versicherten selbst für Leistungen, die aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergüten sind, aufzukommen oder diese über Zusatzversicherungen abzudecken haben.
10.4 Im Übrigen interpretiert die Vorinstanz den Entscheid des Bundesrats in Sachen Privatklinik Lanixa (RKUV 1999 Nr. KV 83 S. 345 f.) nicht richtig, wenn sie sich auf diesen beruft, um zu begründen, warum es gesetzeskonform sei, dass einer grundversicherten Person beim Aufenthalt und Behandlung von weniger als 24 Stunden in der allgemeinen Abteilung eines in ihrem Wahlrecht stehenden und zulasten der obligatorische Krankenpflegeversicherung tätigen Spitals ungedeckte Kosten für erbrachte Pflichtleistungen von rund Fr. 2'700.- erwachsen können. Dieser Bundesratsentscheid betraf eine Tarifstreitigkeit, an der das Spital, die Krankenversicherer und die Kantonsregierung beteiligt waren, und die vom Bundesrat entschiedene vorübergehende Lösung konnte nicht zur Folge haben, dass die in der allgemeinen Abteilung dieser Klinik behandelten KVG-Versicherten über keinen Tarifschutz mehr verfügten; dies weil der festgesetzte (Referenz-)Tarif für die Klinik verbindlich war und sie nicht den Versicherten darüber hinausgehende Rechnungen stellen durfte. Der Bundesrat ist davon ausgegangen, dass eine - wie auch im Kanton Bern - integrale Spitalliste unabhängig von einer zusätzlichen Versicherungsdeckung den Zugang der KVG-Versicherten zu allen auf der Spitalliste aufgeführten Spitälern öffnet, und dieser nur durch den Inhalt des Leistungsauftrages und die Geeignetheit des Leistungserbringers für die Behandlung begrenzt ist.
Damit steht die Frage noch offen, in welcher Höhe die von der Klinik X.________ gegenüber der Beschwerdeführerin erbrachten Leistungen von der sozialen Krankenversicherung zu vergüten sind. Da der Tarifschutz greift, dürfen der Versicherten aus der Behandlung, der Pflege und dem Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung mit Ausnahme der Kostenbeteilung nach Art. 64 KVG keine von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ungedeckte Kosten erwachsen. Der kantonale Entscheid, nach dem der Beschwerdeführerin durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ungedeckte Kosten von rund Fr. 2'700.- verbleiben würden (vgl. oben Erw. 7), ist bundesrechtswidrig und aufzuheben.
Dem Antrag der Beschwerdeführerin, die INTRAS zur Übernahme der Kosten so zu verpflichten, wie sie von der Klinik X.________ in Rechnung gestellt wurden, ist deshalb nicht zu folgen, weil die Vergütung der Leistungen nach Tarifen oder Preisen zu erfolgen hat (Art. 43 Abs. 1 KVG), die in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt werden (Art. 43 Abs. 4 erster Satz KVG). Das Erfordernis einer KVG-konformen Tarifierung (mit Genehmigung durch die Kantonsregierung) der in Rechnung gestellten Leistungen ist indes bei der umstrittenen Rechnung der Klinik X.________ nicht erfüllt.
13.2 Dementgegen handelt es sich bei der Klinik X.________ um einen zur Tätigkeit zu Lasten der sozialen Krankenversicherung mit einem breiten Leistungsauftrag auf der Spitalliste des Kantons Bern aufgeführten Leistungserbringer mit allgemeiner Abteilung. Entsprechend ist bei Fehlen eines vertraglich oder behördlich festgelegten Tarifs als Referenztarif der Tarif eines vergleichbaren Privatspitals beizuziehen. Hier besteht nicht die Gefahr einer Umgehung der Spitalplanung, weil die Klinik X.________ Bestandteil dieser Planung ist.
13.3 Soweit ersichtlich, herrschte im Jahr 2000 bei den mit der Klinik X.________ vergleichbaren Privatspitälern im Kanton Bern eine analoge Tarifsituation, weshalb das Eidgenössische Versicherungsgericht keinen Referenztarif bestimmen kann. Dazu ist die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen. Sie wird nach Beiladung der Klinik X._______ einen Referenztarif ermitteln. Sollte ein geeigneter Tarif im Jahr 2000 nicht bestanden haben, wäre eine auf den konkreten Streitfall zugeschnittene Lösung zu treffen, welche sowohl den Anforderungen des Tarifrechts (vgl. oben Erw. 5.2) wie des Tarifschutzes (vgl. oben Erw. 6) zu genügen haben wird. Dabei könnten allenfalls Pauschaltarife eines öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitals beigezogen werden, wobei zu berücksichtigen wäre, dass diese für Kantonseinwohner und -einwohnerinnen bei solchen Spitälern höchstens 50Prozent der anrechenbaren Kosten je Patient oder Patientin oder je Versichertengruppe in der allgemeinen Abteilung decken (Art.49 Abs.1 und 2 KVG; BGE 130 V 479 f. Erw.5.3.2 und 5.3.4; zu den Unterschieden zwischen den Tarifen des privaten und des öffentlichen Spitalsektors: RKUV 1999 Nr. KV 65 S.72 f., zur Festsetzung des Tarifs für Aufenthalt und Behandlung in einem Privatspital: RKUV 2003 Nr. KV 246 S. 141 f. und KV 247 S.159 f.). Allenfalls wäre zu prüfen, ob nicht ausgehend von dem vom Regierungsrat des Kantons Bern am 26. Januar 2005 in Anwendung von Art. 46 Abs. 4 KVG genehmigten und per 1. Januar 2005 in Kraft getretenen Vertrag vom 20. November 2004 zwischen santésuisse Bern und dem Verband der Privatspitäler des Kantons Bern betreffend die Behandlung von stationären Patienten der allgemeinen Abteilung in den Privatspitälern des Kantons Bern für das Jahr 2000 eine KVG-konforme Regelung getroffen werden kann. Zwar hat ein Krankenversicherer gestützt auf Art. 53 KVG beim Bundesrat gegen den Beschluss der Kantonsregierung Beschwerde erhoben. Dies hindert jedoch nicht daran, vorliegend in Anlehnung an die frühestens ab 2005 in Kraft tretende Tarifvereinbarung eine dem konkreten Einzelfall im Jahre 2000 angemessene Lösung zu suchen, da damit ein späterer Entscheid des Bundesrates über die Tarifbeschwerde nicht präjudiziert werden könnte.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 17. April 2001 aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über die Beschwerde neu entscheide.