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Timestamp: 2018-05-23 22:44:47
Document Index: 136451020

Matched Legal Cases: ['artículo 1635', 'Artículo 25', 'Artículo 40', 'Artículo 81', 'artículo 82', 'artículo 67', 'Artículo 71', 'Artículo 135', 'artículo 71', 'Artículo 135']

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Línea Hospitalaria. Condiciones Generales Grupo / Colectivo Tabla de Hospitales por Estado y Ciudad Tabla de Procedimientos Terapéuticos
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Pascual Piñeiro Agüero
1 Línea Hospitalaria Condiciones Generales Grupo / Colectivo Tabla de Hospitales por Estado y Ciudad Tabla de Procedimientos Terapéuticos
2 Línea Hospitalaria Condiciones Generales Grupo / Colectivo Tabla de Hospitales por Estado y Ciudad Tabla de Procedimientos Terapéuticos AI Mayo 2004
3 INDICE CONDICIONES GENERALES DE GASTOS MÉDICOS MAYORES LÍNEA HOSPITALARIA GRUPO Y COLECTIVO I. Definiciones...3 Compañía...3 Contratante...3 Asegurado Titular...3 Dependientes Económicos...3 Accidente...3 Enfermedad...3 Padecimiento Congénito...3 Urgencia Médica...3 Suma Asegurada...3 Deducible...3 Coaseguro...3 Médico...3 Hospital o Sanatorio...4 Hospitalización...4 Endoso...4 Periodo de Espera...4 Prestadores de Servicios Afi liados...4 Tabla de Procedimientos Terapéuticos...4 Monto por Procedimiento Terapéutico...4 Programación de Cirugías...4 Perito Médico...4 Signo...4 Síntoma...4 II. Objeto...4 III. Gastos Médicos Mayores Cubiertos...5 Gastos de Hospitalización y Médicos...5 Medicamentos...6 Estudios de Laboratorio y Gabinete...6 Cobertura del Recién Nacido...6 Complicaciones del Embarazo, Parto o Puerperio...6 Uso de Ambulancia...6 Ambulancia Terrestre Especializada para Urgencia Médica...6 Ambulancia Aérea por Urgencia Médica...6 Urgencia Médica en el Extranjero...7 IV. Gastos Médicos Mayores Cubiertos con Periodos de Espera...8 V. Gastos Médicos Mayores No Cubiertos...8 VI. Cláusulas Generales...10 Contrato...10 Cobertura del Contrato...10 Periodo de Pago de Benefi cio...10 Modifi caciones y Notifi caciones...11 Vigencia...11 Residencia...11 Prima...11 Altas...11 Bajas...11 Ajustes...12 Renovación...12 Rehabilitación...12 Prescripción...12 Moneda...12 Omisiones o Inexactas Declaraciones...12 Competencia...13 Edad...13 Siniestros...13 Pago de Indemnizaciones...14 Sistema de Pago Directo...14 Sistema de Pago por Reembolso...14 Modifi caciones de Participación de Deducible y Coaseguro...14 Pagos Improcedentes...15 Interés Moratorio...15 Otros Seguros...15 Terminación Anticipada...15 Obligación del Contratante...15 VII. Coberturas Adicionales con Costo para Pólizas de Grupo/Colectivo...16 VII.1 Asistencia Médica PCE...16 VII.2 Cobertura de Atención Médica en el Extranjero (CAME)...19 VII.3 Paquete de Benefi cios Adicionales...20 VII.4 Cobertura de Dinero en Efectivo...27 VII.5 Incremento en Tabla de Procedimientos Terapéuticos...28 VII.6 Paquete de Ampliación de Cobertura...29 VII.7 Cobertura de Maternidad...30 VIII. Tabla de Hospitales por Estado y Ciudad...31 IX. Tabla de Procedimientos Terapéuticos...45 CONDICIONES GENERALES 1
5 I. DEFINICIONES CONDICIONES GENERALES DE GASTOS MÉDICOS MAYORES LÍNEA HOSPITALARIA GRUPO Y COLECTIVO I. DEFINICIONES Para efectos del siguiente contrato se considerarán las siguientes defi niciones: Compañía Toda mención en adelante de La Compañía se refi ere a AXA Seguros, S.A. de C.V. Contratante Es aquella persona física o moral, que ha solicitado la celebración del contrato para sí y/o para terceras personas y que además se compromete a realizar el pago de las primas. Asegurado Titular Miembro de la colectividad asegurada que cumple con los requisitos de elegibilidad establecidos en la póliza y se encuentra en el registro de Asegurados. Dependientes Económicos Se consideran dependientes económicos del Asegurado Titular al Cónyuge o Concubinario que posea tal carácter conforme a lo dispuesto en el artículo 1635 del Código Civil para el Distrito Federal y los hijos solteros menores de 25 años, que no tengan ingresos por trabajo personal. Accidente Acontecimiento proveniente de una causa externa, fortuita, súbita y violenta, que produce lesiones que requieran atención médica o la muerte en la persona del Asegurado dentro de los primeros 90 días siguientes de la fecha en que ocurrió el acontecimiento. No se consideran Accidente las lesiones corporales o la muerte provocadas intencionalmente por el Asegurado. Todas las lesiones corporales sufridas por una persona en un Accidente, se consideran como un solo evento. Enfermedad Toda alteración de la salud que resulte de la acción de agentes morbosos de origen interno o externo con relación al organismo, que amerite tratamiento médico o quirúrgico. Las alteraciones o Enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de las señaladas en el párrafo anterior, de su tratamiento médico o quirúrgico, así como sus recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas, se considerarán como una misma Enfermedad. Padecimiento Congénito Se entiende como congénito el Padecimiento o Enfermedad con que se nace o que se contrae en el útero materno. Urgencia Médica Es la aparición repentina de una alteración de la salud del Asegurado, la cual se manifiesta a través de Síntomas agudos de tal severidad, que ponen en peligro la vida del enfermo o accidentado, su integridad corporal o la viabilidad de alguno de sus órganos. Suma Asegurada Límite máximo de responsabilidad de La Compañía por cada Asegurado a consecuencia de una Enfermedad o Accidente cubierto, de acuerdo a las estipulaciones consignadas en la carátula de la póliza, Endosos y cláusulas correspondientes para cada cobertura contratada, mientras éstas se mantengan vigentes en forma continua. Deducible Se entenderá por Deducible los primeros gastos a cuenta del Asegurado hasta el límite establecido en la carátula de la póliza por cada Accidente o Enfermedad amparada. Coaseguro Cantidad a cargo del Asegurado como porcentaje de los gastos cubiertos después de aplicar el Deducible. Dicho porcentaje queda indicado en la carátula de la póliza. Médico Persona que ejerce la medicina, titulado y legalmente autorizado para el ejercicio de su profesión que puede ser Médico General, Médico Especialista, Cirujano u Homeópata. CONDICIONES GENERALES 3
6 I. DEFINICIONES Hospital o Sanatorio Institución legalmente autorizada para la atención médica y quirúrgica de pacientes que cuente con salas de intervenciones quirúrgicas y con Médicos y enfermeras titulados las 24 horas del día. Hospitalización Es la estancia continua en un Hospital o Sanatorio, siempre y cuando ésta sea justificada y comprobable para el padecimiento, a partir del momento en que el Asegurado ingrese como paciente interno. Endoso Documento que modifica, previo acuerdo entre las partes, las condiciones del contrato y forma parte de éste. Periodo de Espera Es el lapso ininterrumpido que debe transcurrir desde la fecha de Alta del Asegurado para que se pueda cubrir un padecimiento, de acuerdo a las especificaciones de la póliza y de las Condiciones Generales o Endosos. Prestadores de Servicios Afiliados Médicos y Hospitales vinculados con La Compañía por convenios que tienen por objeto proporcionar a los Asegurados el servicio de Pago Directo de los Gastos Médicos Cubiertos, por la atención otorgada por estos prestadores a los Asegurados. Tabla de Procedimientos Terapéuticos Relación de Procedimientos Terapéuticos que indica el factor porcentual a considerar para el Monto por Procedimiento Terapéutico para cada Enfermedad o Accidente cubierto por concepto de honorarios de Cirujanos, Ayudantes, Instrumentistas y Anestesiólogos. Monto por Procedimiento Terapéutico Es el resultado de multiplicar la Base de Reembolso que se indica en la Carátula de la Póliza, por el factor porcentual correspondiente al Procedimiento de la Tabla de Procedimientos Terapéuticos que se anexa en estas Condiciones Generales, el cuál establece el límite máximo de Reembolso. Este Monto incluye los honorarios de Cirujanos, Ayudantes, Instrumentistas y Anestesiólogos. Programación de Cirugías Autorización previa al internamiento que el Asegurado recibe por la realización de alguna intervención quirúrgica con hospitalización, cirugía ambulatoria o tratamiento médico. Perito Médico Médico Especialista registrado en el Tribunal o Médico Especialista certifi cado por el consejo correspondiente o alguna autoridad o cualquier persona física, moral o institución que La Compañía considere competente para realizar esta actividad. Signo Corresponde a cada una de las manifestaciones de una Enfermedad que se detecta objetivamente mediante una exploración médica. Síntoma Es un fenómeno o anormalidad subjetiva que revela una Enfermedad y sirve para determinar su naturaleza. II. OBJETO Si como consecuencia de un Accidente o Enfermedad que haya tenido tratamiento médico o quirúrgico cubierto por la póliza, dentro de territorio nacional, el Asegurado incurriera en cualquiera de los gastos enumerados más adelante, La Compañía pagará o reembolsará el costo de los mismos hasta por la Suma Asegurada, ajustándolos previamente a las limitaciones consignadas en la carátula de la póliza por tipo de gasto, inicio de vigencia y periodo de cobertura, así como a las Condiciones Generales, Endosos y cláusulas adicionales, siempre y cuando los gastos hayan sido erogados dentro de la República Mexicana, la póliza se encuentre en vigor para ese Asegurado al momento del Accidente o Enfermedad. 4 CONDICIONES GENERALES
7 III. GASTOS DE HOSPITALIZACIÓN Y MÉDICOS III. GASTOS MÉDICOS MAYORES CUBIERTOS Gastos de Hospitalización y Médicos Siempre que sean proporcionados por instituciones o por personas autorizadas legalmente para el ejercicio de su actividad, (que no sean familiares del Asegurado) y sean médicamente necesarios, se entenderá por dichos gastos lo siguiente: 1. Honorarios de Procedimientos Terapéuticos. La cantidad que se liquide por este concepto incluirá todas las atenciones prestadas al Asegurado por los Cirujanos, Ayudantes, Instrumentistas y Anestesiólogos, consultas postoperatorias, así como por visitas hospitalarias, de acuerdo al límite establecido por el Monto por Procedimiento Terapéutico. Los Procedimientos Terapéuticos realizados que no se encuentren en la Tabla de Procedimientos Terapéuticos se valuarán por similitud a los comprendidos en ésta. Cuando en una misma sesión quirúrgica se practiquen al Asegurado dos o más procedimientos, La Compañía pagará únicamente el importe que resulte mayor entre cada uno de los Montos por Procedimiento Terapéutico, o uno de ellos si los costos son iguales. Sin embargo, si el mismo cirujano realiza otra intervención independiente a la efectuada en otra parte del cuerpo del paciente, considerando que existen dos incisiones dentro de una misma sesión, los honorarios serán cubiertos al 100% para la intervención que tenga el valor más alto más el 50% de la o las siguientes. En el caso de un politraumatizado, se seguirá el procedimiento anterior, pero si se requiere la intervención de otro especialista, los honorarios de éste serán cubiertos al 100% según el Monto por Procedimiento Terapéutico. Si hubiere necesidad de una nueva intervención quirúrgica y se practicare dentro de las 24 horas siguientes a la conclusión de la primera, ambas se considerarán como una sola; si la nueva intervención se efectúa después del lapso señalado, se entenderá como una intervención distinta e independiente de la primera. 2. Honorarios por consultas médicas, de acuerdo a los límites establecidos en la carátula de la póliza. 3. Gastos dentro del Hospital. Representados por el costo de la habitación (privada estándar con baño, de acuerdo a los límites establecidos en la carátula de la póliza), alimentos, medicamentos, laboratorio, gabinete, y atención general de enfermeras, sala de operaciones o de curaciones y terapia intensiva. 4. Equipo de anestesia y material médico. 5. Costo de la cama extra para el acompañante del Asegurado, durante la estancia de éste en el Hospital. 6. Honorarios de enfermeras, que bajo prescripción del Médico tratante, sea necesaria para la convalecencia domiciliaria, con límite máximo de 30 días. 7. Tratamientos tales como radioterapia, quimioterapia, hidroterapia, inhaloterapia, fisioterapia y otros semejantes. 8. Honorarios médicos por atención hospitalaria sin intervención quirúrgica de acuerdo al Monto por Procedimiento Terapéutico. 9. Honorarios de Médicos quiroprácticos que cuenten con cédula profesional, siempre y cuando sean recomendados por el Médico tratante. 10. Cirugía reconstructiva a consecuencia de Accidente sólo si el primer gasto se realiza en los primeros 90 días de ocurrido el Accidente. 11. Consumo de oxígeno. 12. Transfusiones de sangre, aplicaciones del plasma, suero y otras substancias semejantes así como las pruebas de compatibilidad que correspondan al número de donaciones que reciba el Asegurado. 13. Gastos originados por la renta de aparatos ortopédicos y prótesis, que se requieran a consecuencia de una Enfermedad o Accidente cubierto, de acuerdo con el límite establecido en la carátula de la póliza. En aquellos casos en los que el costo de la renta sea superior al de la compra, se cubrirá la compra únicamente con la aprobación previa de La Compañía. CONDICIONES GENERALES 5
8 III. GASTOS DE HOSPITALIZACIÓN Y MÉDICOS El gasto erogado por aparatos ortopédicos y prótesis quedará sujeto a lo siguiente: a) Las prótesis dentales sólo a consecuencia de Accidente, siempre y cuando se afecten piezas dentales naturales. b) Queda excluida la reposición de aparatos de prótesis. 14. Renta de equipo tipo Hospital, que por prescripción médica sea necesario para la convalecencia domiciliaria. Medicamentos 15. Medicamentos consumidos por el Asegurado en el Hospital o Sanatorio y los adquiridos fuera de él, siempre que sean prescritos por los Médicos tratantes, que estén relacionados con el padecimiento y se presente la factura de la farmacia acompañada de la receta correspondiente. Estudios de Laboratorio y Gabinete 16. Análisis de laboratorio o estudios de rayos X, isótopos radioactivos, de electrocardiografía, encefalografía o de cualesquiera otros indispensables que hayan sido utilizados para el diagnóstico y tratamiento de una Enfermedad o Accidente cubierto. Cobertura del Recién Nacido 17. Se cubren desde el día de nacimiento en territorio nacional los tratamientos médicos y quirúrgicos del recién nacido por los Padecimientos Congénitos, talla baja y Enfermedades ocurridas al nacer, siempre y cuando la madre tenga 10 meses continuos de Asegurada en la póliza y se haya notificado a La Compañía a más tardar a los 30 días de ocurrido el nacimiento, mediante la obligación de pagar el Alta del recién nacido. Complicaciones del Embarazo, Parto o Puerperio 18. Las complicaciones del embarazo, parto o puerperio, enunciados a continuación: Con periodo de espera de 4 meses para: a) Las intervenciones quirúrgicas realizadas con motivo del embarazo extrauterino. b) Embarazo molar. Con periodo de espera de 10 meses para: a) Los estados de fi ebre puerperal. b) Los estados de eclampsia y toxicosis gravídica. c) Placenta acreta. d) Placenta previa. e) Atonía Uterina. Lo anterior se cubre hasta el límite establecido en la carátula de la póliza. Se cubre la operación cesárea, siempre que ésta sea la primera en la vida de la Asegurada con periodo de espera de 10 meses a partir del Alta de la Asegurada, hasta el límite estipulado en la carátula de la póliza. Uso de Ambulancia 19. Servicio de ambulancia terrestre, hacia o desde el Hospital y con el límite establecido en la carátula de esta póliza. Uso de Ambulancia Terrestre Especializada para Urgencia Médica 20. En caso de Urgencia Médica se cubre la ambulancia terrestre, totalmente equipada o con servicios de terapia intensiva, cuando se requiera, siempre y cuando el padecimiento esté cubierto. Uso de Ambulancia Aérea por Urgencia Médica 21. Cubre la transportación en ambulancia aérea en territorio nacional si a consecuencia de una Urgencia Médica cubierta, el Asegurado requiere atención hospitalaria y en la localidad no se cuenta con los recursos médicos hospitalarios necesarios para su atención. Este beneficio no se brindará cuando: El motivo del traslado no sea por indicación médica. El traslado del paciente, por cualquier circunstancia, sea impedido por autoridad competente con motivo de sus funciones legalmente reconocidas y hasta que esta circunstancia se solucione. El paciente no esté autorizado por un Médico para el traslado hasta el destino elegido. El paciente no tenga confirmada su reservación de Hospital y de ambulancia terrestre en el destino. 6 CONDICIONES GENERALES
9 III. GASTOS DE HOSPITALIZACIÓN Y MÉDICOS El paciente no tenga una identificación y el número de su póliza de Gastos Médicos Mayores. Los horarios y/o las condiciones meteorológicas no permitan la operación segura en el aeropuerto. Este beneficio opera a través de Pago por Reembolso y a toda reclamación que se origine por este concepto se le aplicará un Coaseguro del 20% sobre el monto total de la factura de vuelo. Este beneficio tiene un límite de Suma Asegurada de 40 SMGM. Urgencia Médica en el Extranjero 22. Se cubren los gastos originados en caso de su-frir alguna Enfermedad o Accidente que pueda ser considerada como Urgencia Médica fuera del territorio nacional en viaje de placer o negocios. Aparatos ortopédicos y prótesis necesarios para el tratamiento médico, a excepción de reemplazos. Esta cobertura no ampara: Las exclusiones y limitaciones de los gastos que se encuentran estipulados en la sección de Gastos Médicos Mayores No Cubiertos de estas Condiciones Generales. Tratamientos que no sean catalogados como de Urgencia, de común acuerdo por el Médico tratante y La Compañía. Las complicaciones del embarazo y/o del (los) recién nacido(s), el parto y la cesárea, posteriores a la semana 28 de gestación. La Suma Asegurada y Deducible para esta cobertura están indicados en la carátula de la póliza. Al estar estabilizada y controlada la condición patológica o traumática del paciente, cesará la Urgencia Médica y por lo tanto, los efectos del benefi cio. La Compañía pagará la reclamación en Moneda Nacional, de acuerdo al tipo de cambio vigente en la fecha de erogación de los gastos cubiertos. Los gastos Cubiertos para esta cláusula son: Cuarto semi-privado y alimentos del paciente. Médicos o cirujanos. Honorarios por intervención quirúrgica, así como visitas intrahospitalarias. Anestesiólogo. Honorarios profesionales. Suministro en el Hospital. Medicamentos, material médico, equipos anestésicos y sala de operaciones. Servicio de diagnóstico. Exámenes de laboratorio y gabinete, radiografías, etc. Servicio de ambulancia terrestre. En la localidad hacia o desde el Hospital, siempre y cuando médicamente sea necesario. CONDICIONES GENERALES 7
10 IV. GASTOS MÉDICOS MAYORES CUBIERTOS CON PERIODOS DE ESPERA 1. Se cubren a partir del segundo año del Alta del Asegurado afectado, los gastos resultantes por tratamiento médico y/o quirúrgico derivado por Accidente y/o Enfermedad de: Los tratamientos de litiasis renal y en vías urinarias hasta un límite de 26 veces el salario mínimo general mensual vigente en el Distrito Federal. Padecimientos ginecológicos. Padecimientos de la columna vertebral, excepto hernias de disco. Insuficiencia venosa, varicocele y várices de miembros inferiores. Insufi ciencia del piso perineal. Nariz y/o senos paranasales solo por Accidente con Coaseguro del 50%, siempre y cuando el primer gasto ocurra dentro de los 90 días a la fecha del Accidente. Endometriosis (no se cubre tratamientos de endometriosis que estén relacionados con la esterilidad). 2. Se cubren a partir del tercer año del Alta del Asegurado afectado, los gastos resultantes por tratamiento médico y quirúrgico derivado por Accidente o Enfermedad de: Padecimientos de glándulas mamarias. Hemorroides, fístulas y fisuras rectales o prolapsos del recto. Amigdalitis y adenoiditis. Hernias (incluyendo las de disco), eventraciones. V. GASTOS MÉDICOS MAYORES NO CUBIERTOS El contrato de seguro contenido en esta póliza no cubre gastos que se originen a consecuencia de: 1. Padecimientos Preexistentes al momento de la contratación de la póliza o Alta de cada Asegurado, entendiéndose como Padecimientos Preexistentes: 1.1 Aquellos cuyo inicio tiene lugar en fecha anterior a la iniciación de la cobertura para cada Asegurado en esta póliza, y 1.2 Aquellos en los que se haya integrado un diagnóstico por un Médico o, 1.3 Aquellos que fueron aparentes a la vista, entendiéndose éstos, que un Médico haya determinado la preexistencia mediante un diagnóstico, tratamiento o exista algún gasto previo a la celebración del contrato, o que por su historia clínica o evolución natural del padecimiento un Perito Médico así lo determine, o 1.4 Aquellos que por sus Síntomas o Signos no pudieron pasar desapercibidos. 2. Tratamientos psiquiátricos o psicológicos, trastornos de enajenación mental, estados de depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis o psicosis, cualesquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas, así como tratamientos para corregir trastornos de la conducta y el aprendizaje. 3. Afecciones propias del embarazo como aborto, partos prematuros o partos normales o anormales, legrados y toda complicación del embarazo, del parto o del puerperio que no sean precisamente las consignadas en esta póliza en el inciso 18 de Gastos Médicos Mayores Cubiertos. 4. Tratamientos y padecimientos que resulten del alcoholismo o toxicomanías. 5. Tratamientos o intervenciones quirúrgicas de carácter estético o plástico, salvo lo mencio- 8 CONDICIONES GENERALES
11 V. GASTOS MÉDICOS MAYORES NO CUBIERTOS nado en el inciso 10 de Gastos Médicos Mayores Cubiertos. 6. Tratamiento de calvicie, obesidad, reducción de peso o esterilidad. 7. Adquisición de anteojos, lentes de contacto, lentes intraoculares y aparatos auditivos. 8. Tratamientos o Intervenciones quirúrgicas con el fin de corregir el astigmatismo, presbiopía, hipermetropía, miopía o cualquier trastorno de la refracción y estrabismo. 9. Intervenciones Quirúrgicas o tratamientos para control de la fertilidad, natalidad y sus complicaciones. 10. Gastos realizados por acompañantes del Asegurado durante el internamiento de éste en sanatorio u Hospital, excepto cama extra. 11. Cualquier cuidado o tratamiento debido a lesión autoinfligida, intento de suicidio, aun cuando se cometa en estado de enajenación mental. 12. Lesiones que ocurran en riña con provocación por parte del Asegurado o por actos delictuosos intencionales en que participe directamente el Asegurado o estando bajo influencia de bebidas alcohólicas o de algún enervante, estimulante o similar que no haya sido prescrito por un Médico. 13. Lesiones que el Asegurado sufra en servicio militar de cualquier clase, en actos de guerra, terrorismo, insurrección, revolución o rebelión. 14. Lesiones que el Asegurado sufra cuando viaje como ocupante de algún automóvil, motocicleta o cualquier otro vehículo similar en carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad. 15. Práctica de: box, charrería, tauromaquia, deportes aéreos, alpinismo, paracaidismo y espeleología. 16. Lesiones por la práctica profesional de cualquier deporte. 17. Lesiones que el Asegurado sufra cuando viaje como piloto, pasajero, mecánico o miembro de la tripulación de aeronaves, que no pertenezcan a una línea comercial legalmente establecida y concesionada para el servicio del transporte regular de pasajeros. 18. Uso de motocicletas y vehículos de motor similares, ya sea como piloto o pasajero, excepto cuando se requiera el uso de motocicleta para el desempeño de sus actividades y siempre que el Accidente ocurra dentro de su horario de labores. 19. Tratamientos médicos o quirúrgicos a base de hipnotismo, quelaciones y magnetoterapia. 20. Tratamientos dentales, alveolares, gingivales, maxilofaciales y sus complicaciones, a excepción de Accidentes y sujeto a lo estipulado en los puntos 10 de Gastos Médicos Mayores Cubiertos y el inciso 1 de los Gastos Médicos Mayores Cubiertos con Periodo de Espera para tratamiento médico y quirúrgico de nariz y/o senos paranasales. 21. Circuncisión. 22. Curas de reposo o descanso, exámenes médicos generales para comprobación del estado de salud, conocidos con el nombre de check up. 23. Tratamientos preventivos. 24. Tratamientos en vías de experimentación. 25. Tratamiento médico o quirúrgico de nariz y/o senos paranasales que sea originado por Enfermedad. 26. Honorarios y cualquier tipo de tratamiento médico o quirúrgico realizado por acupunturistas, naturistas y vegetarianos. 27. Todos los gastos erogados por diagnóstico o tratamientos derivados del síndrome de inmunodeficiencia adquirida y sus complicaciones. CONDICIONES GENERALES 9
12 V. GASTOS MÉDICOS MAYORES NO CUBIERTOS 28. Padecimientos congénitos, salvo lo definido en el inciso 17 de los Gastos Médicos Mayores Cubiertos. 29. Tratamientos médicos y/o quirúrgicos para manejo de talla baja, cualquiera que sea su causa, salvo lo mencionado en el inciso 17 de Gastos Médicos Mayores Cubiertos. 30.Padecimientos derivados de radiaciones atómicas o nucleares, no prescritas por un Médico. 31. Reposición de aparatos y prótesis. 32. Tratamiento médico o quirúrgico de cualquier complicación de los padecimientos, lesiones, afecciones o intervenciones expresamente excluidas en este contrato. 33. También son exclusiones aquellas que figuren en las condiciones especiales y endosos anexos a esta póliza. 34. Tratamiento quirúrgico de lesiones pigmentarias de la piel conocidas como lunares o nevus. 35. Tratamiento médico o quirúrgico para corregir xifosis, lordosis o escoliosis de columna vertebral. 36. Tratamiento médico o quirúrgico de hallux valgus o «juanetes». 37. Gastos erogados fuera de la República Mexicana, a excepción de lo especificado en la cláusula 22 de Gastos Cubiertos. 38. Gastos erogados por el donador de órgano. 39. Tratamiento médico o quirúrgico de cualquier padecimiento, lesión, afección o intervención expresamente excluida en este contrato. 40. La Compañía no hará ningún pago a establecimientos de caridad, beneficencia, asistencia social o cualquier otro semejante en donde no se exige remuneración. VI. CLÁUSULAS GENERALES Contrato Forman parte de este contrato: las declaraciones del Contratante proporcionadas por escrito a La Compañía en la solicitud de seguro, las Condiciones Generales, los cuestionarios para evaluación del riesgo, registro de Asegurados, la póliza, todos los Endosos que se agregan al mismo y la Tabla de Procedimientos Terapéuticos en su caso, constituyen testimonio de dicho contrato de seguro. Cobertura del Contrato Accidente: Los Asegurados inscritos en la presente póliza, quedarán cubiertos en el caso de Accidente amparado, a partir de la fecha de Alta del Asegurado en la póliza. Enfermedad: Si se trata de una Enfermedad, salvo mención en contrario, ésta quedará cubierta luego de transcurrir 30 días a partir de la fecha de Alta del Asegurado en la póliza, lapso que no tendrá lugar cuando se trate de renovaciones y para los padecimientos del recién nacido de acuerdo al inciso 17 de Gastos Médicos Mayores Cubiertos. Periodo de Pago del Beneficio En caso de cancelación del contrato por parte del Contratante o Asegurado, La Compañía cubrirá los gastos que se hayan erogado por cada Accidente o Enfermedad cubierto mientras el contrato se encuentre en vigor, ajustándolos previamente a las limitaciones consignadas en la carátula de la póliza por el tipo de gasto, inicio de vigencia y periodo de cobertura, hasta el agotamiento de la Suma Asegurada o 5 días naturales posteriores a la cancelación del mismo, lo que ocurra primero. Si el Asegurado no se encuentra dado de Alta en una póliza en vigor, La Compañía queda sin responsabilidad posterior en el pago de siniestros iniciales o complementarios, lo mismo ocurrirá para todos los Asegurados si la póliza es cancelada o a su vencimiento no es renovada. Modificaciones y Notificaciones Las Condiciones Generales de la póliza, las Cláusulas y los Endosos respectivos sólo podrán modificarse previo acuerdo entre el Contratante y La Compañía. Dichas modifi caciones deberán constar por escrito, en Endosos debidamente registrados por la Comisión Nacional de 10 CONDICIONES GENERALES
13 VI. CLÁUSULAS GENERALES Seguros y Fianzas. En consecuencia, los agentes o cualquier otra persona no autorizada de La Compañía, carecen de facultades para hacer modifi caciones o concesiones. Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectifi cación correspondiente dentro de los 30 días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones (Artículo 25 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). Cualquier reclamación o notifi cación relacionada con el presente contrato de seguro deberá hacerse a La Compañía por escrito, precisamente en su domicilio social. Vigencia Salvo pacto en contrario, la vigencia de este contrato será de un año, entrando en vigor desde la fecha que se estipula en la carátula de la póliza. Residencia Sólo estarán protegidas bajo este seguro, las personas que radiquen permanentemente y que su domicilio habitual sea dentro de la República Mexicana. Primas La prima total de la póliza es la suma de las primas de cada uno de los Asegurados correspondientes a las coberturas contratadas, de acuerdo con su ocupación, sexo y edad alcanzada en la fecha de emisión. En cada renovación la prima se actualizará de acuerdo con la edad alcanzada por cada uno de los Asegurados, aplicando las tarifas en vigor a esa fecha, registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. La prima correspondiente a cada uno de los recibos, vencerá al inicio de cada periodo pactado, salvo el primer recibo, por el cual el Contratante dispondrá de 30 días naturales a partir de la fecha de inicio de vigencia para efectuar el pago de la prima, plazo en el cual el seguro continuará en pleno vigor. Para los recibos subsecuentes al primero, en caso de pago fraccionado, el Contratante, deberá efectuar el pago de la prima antes del inicio de vigencia de cada recibo. Transcurridos los plazos citados, si el pago no se ha realizado, los efectos de este contrato cesarán automáticamente. Cualquier prima vencida y no pagada será deducida de cualquier indemnización. Los pagos deberán efectuarse: En el domicilio de La Compañía a cambio de un recibo expedido por la misma, o; De acuerdo a los medios autorizados por La Compañía para este producto. Altas Cualquier persona que cumpla con los requisitos establecidos en la póliza podrá ser incluida en la cobertura mediante solicitud del contratante y aceptación de La Compañía, conforme a las pruebas de asegurabilidad que queda facultada para pedir. Esta inclusión deberá ser reportada a La Compañía en los 30 días siguientes a la fecha en que la persona se hizo elegible al plan. Los hijos de la pareja matrimonial o del concubinato nacidos durante la vigencia de la póliza, quedarán cubiertos desde su fecha de nacimiento, debiendo hacer el aviso correspondiente dentro de los 30 días siguientes del nacimiento a La Compañía. Bajas Causarán baja de esta póliza las personas que hayan dejado de pertenecer a la colectividad asegurada, así como sus dependientes. Los beneficios del seguro para estas personas cesarán desde el momento de la separación. Se excluirán de la cobertura de esta póliza, a partir de la siguiente renovación, los hijos del Asegurado titular que: a) contraigan matrimonio. b) cumplan 25 años de edad. La edad máxima de aceptación es de 64 años. En los casos de renovación o rehabilitación, la cobertura para cada Asegurado será vitalicia mientras se siga renovando. Ajustes En caso de altas de Asegurados, o de aumento de beneficios, La Compañía cobrará al contratante una prima cal- CONDICIONES GENERALES 11
14 VI. CLÁUSULAS GENERALES culada proporcionalmente desde la fecha del movimiento hasta el vencimiento del periodo del seguro y emitirá el recibo correspondiente contando con el plazo de espera ya descrito. En el caso de bajas de Asegurados, o disminución de beneficios, se procederá en forma similar, devolviéndose al contratante el 60% de la prima no devengada. Renovación Este contrato se considerará renovado por periodos de un año si dentro de los últimos 30 días de vigencia de cada periodo, El Contratante no da aviso por escrito de su voluntad de no renovarlo. El pago de la prima acreditada mediante el recibo extendido en las formas usuales de La Compañía se tendrá como prueba suficiente de tal renovación. No quedarán cubiertos a partir de cualquier renovación los Asegurados cuya edad, a la fecha de renovación, estén fuera de los límites establecidos en esta póliza. Rehabilitación No obstante lo dispuesto en la Cláusula de Prima de las Cláusulas Generales, el Contratante podrá, dentro de los treinta días siguientes al último día del plazo de gracia señalado en dicha Cláusula, pagar la prima de este seguro o la parte correspondiente de ella si se ha pactado su pago fraccionado; en este caso, por el solo hecho del pago mencionado los efectos de este seguro se rehabilitarán a partir de la hora y día señalados en el comprobante de pago y La Compañía devolverá, a prorrata, en el momento de recibir el pago, la prima correspondiente al periodo durante el cual cesaron los efectos del seguro, en virtud de lo dispuesto por el Artículo 40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. Sin embargo, si a más tardar al hacer el pago de que se trata, el Contratante solicita por escrito que se amplíe la vigencia del seguro, ésta automáticamente se prorrogará por un lapso igual al comprendido entre el último día del mencionado plazo de gracia y la hora y día en que surte efecto la rehabilitación. En caso de que no se consigne la hora en el comprobante de pago, se entenderá rehabilitado el seguro desde las cero horas de la fecha de pago. Sin perjuicio de sus efectos automáticos, la rehabilitación a que se refi ere esta Cláusula, la hará constar La Compañía para efectos administrativos, en el recibo que emita con motivo del pago correspondiente, y en cualquier otro documento que se emita con posterioridad de dicho pago. En ningún caso, La Compañía responderá de siniestros ni sus complicaciones ocurridos durante el periodo comprendido entre el vencimiento del aludido plazo de gracia y la hora y día de pago a que se refi ere esta Cláusula. Prescripción Todas las acciones que se deriven del presente contrato de seguro prescribirán en dos años contados, en los términos del Artículo 81 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, desde la fecha del acontecimiento que les dio origen, salvo los casos de excepción consignados en el artículo 82 de la misma ley. La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, sino también por aquellas a que se refi ere la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros. Moneda Todos los pagos relativos a este contrato ya sea por parte del Contratante o de La Compañía se efectuarán en moneda nacional conforme a la ley monetaria vigente en la época de los mismos. Cuando los gastos se hagan en moneda extranjera y procedan de acuerdo a las condiciones de esta póliza, serán reembolsados en moneda nacional de acuerdo al tipo de cambio para solventar obligaciones en moneda extranjera pagaderas en la República Mexicana vigente al día de erogación de los gastos, dictada por el Banco de México, y publicado en el Diario Ofi cial de la Federación. Omisiones o Inexactas Declaraciones El Contratante y los Asegurados están obligados a declarar por escrito a La Compañía, de acuerdo con los cuestionarios relativos, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tal como los conozcan o deban conocer en el momento de la celebración del contrato. La omisión o declaración inexacta de los hechos importantes a los que se refiere el párrafo anterior, facultará a La Compañía para considerar rescindido de pleno derecho 12 CONDICIONES GENERALES
15 VI. CLÁUSULAS GENERALES el contrato, aunque no hayan influido en la realización del siniestro. Competencia En caso de controversia, el quejoso podrá hacer valer sus derechos en los términos previstos por la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros. Edad a) La Compañía aceptará el ingreso a esta póliza a personas desde el primer día de nacidas hasta los 64 años. En los casos de renovación esta póliza se renovará en forma vitalicia para los Asegurados incluidos en ella. b) Si a consecuencia de inexacta declaración, la edad del Asegurado, al tiempo de la celebración o en su caso de la renovación del contrato de seguro, hubiere estado fuera de los límites fijados, los beneficios de la presente póliza quedarán rescindidos y sin ningún valor para el Asegurado y La Compañía reintegrará al Contratante el 70% de la parte de la prima correspondiente a ese Asegurado. c) Cuando se compruebe que hubo inexactitud en la indicación de la edad del Asegurado, y la prima pagada fuese inferior a la que correspondiera realmente, la responsabilidad de La Compañía se reducirá en la proporción que exista entre la prima pagada y la prima de tarifa para la edad real en la fecha de celebración del contrato. Si fuese mayor se devolverá la prima pagada en exceso. d) La Compañía se reserva el derecho de exigir, en cualquier momento, la comprobación de la fecha de nacimiento de los Asegurados y una vez comprobada, La Compañía deberá anotarla en la propia póliza y extenderá el comprobante de tal hecho al Asegurado y no tendrá derecho alguno para exigir nuevas pruebas sobre la edad. Siniestros a) Es obligación del reclamante dar aviso por escrito a La Compañía, en el curso de los primeros cinco días hábiles, de cualquier Accidente o Enfermedad que pueda ser motivo de indemnización. El retraso para dar aviso, no traerá como consecuencia lo establecido en el artículo 67 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro si se prueba que tal retraso se debió a causa de fuerza mayor o caso fortuito y que se proporcionó tan pronto como cesó uno u otro. Cuando cualquiera de los Asegurados se haya programado para someterse a una cirugía que no tenga carácter de urgencia, el Asegurado Titular deberá notificarlo cuando menos con 5 días hábiles de anticipación a la fecha en que éste deba internarse. El Asegurado Titular tiene la obligación de presentar las pruebas que hubieren determinado dicha cirugía. b) En toda reclamación, el reclamante deberá comprobar a La Compañía la ocurrencia del siniestro. El reclamante deberá presentar a La Compañía las formas de declaración que para tal efecto se le proporcionen, así como los comprobantes originales que reúnan los requisitos fiscales de los gastos efectuados, tales como: notas, facturas y recetas en original, así como todos los documentos médicos y estudios relacionados con el evento reclamado. En caso de no cumplirse estos requisitos, La Compañía quedará liberada de cualquier obligación derivada de la correspondiente reclamación. c) La Compañía tendrá derecho, siempre que lo juzgue conveniente, a comprobar a su costa cualquier hecho o situación de los cuales deriven para ella una obligación. La obstaculización por parte del Contratante o Asegurado para que se lleve a cabo esa comprobación, liberará a La Compañía de cualquier obligación. d) La Compañía sólo pagará los honorarios de Médicos titulados y enfermeras tituladas y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión y que no sean familiares del Asegurado, así como los gastos de internamiento efectuados en sanatorios y Hospitales legalmente autorizados. e) El reclamante podrá optar en caso de que notificada la improcedencia de su reclamación a causa de preexistencia, por parte de La Compañía, en acudir a un Perito Médico que sea designado por el reclamante y La Compañía, a un arbitraje privado. La Compañía acepta que si el reclamante acude a esta instancia se somete a comparecer ante este árbitro y sujetarse al procedimiento y resolución de dicho arbitraje, él mismo vinculará al reclamante y por este hecho se considerará que renuncia a cualquier otro derecho para ser dirimir la controversia. CONDICIONES GENERALES 13
16 VI. CLÁUSULAS GENERALES El procedimiento del arbitraje estará establecido por la persona asignada por el reclamante y por La Compañía, y las partes en el momento de acudir a ella deberán firmar el convenio arbitral. El laudo que emita, vinculará a las partes y tendrá fuerza de cosa juzgada entre ellas. Este procedimiento no tendrá costo alguno para el reclamante y en caso de existir será liquidado por La Compañía. La Compañía pagará al Asegurado o a quien corresponda la indemnización que proceda, dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que se reciban todas las pruebas requeridas para fundamentar la reclamación. Pago de Indemnizaciones La cuantía del pago se determinará de la siguiente manera: a) Se sumarán todos los gastos médicos cubiertos, ajustándolos a los límites establecidos en la carátula de la póliza, Condiciones Generales y Endosos específi cos. b) A la cantidad resultante se le descontará primero el Deducible y después la cantidad por concepto de Coaseguro, de acuerdo al porcentaje establecido en la carátula de esta póliza. Si los gastos son originados por un Accidente cubierto y sobrepasan el Deducible contratado, no se aplicará Deducible ni Coaseguro. Para ser catalogado como Accidente, los primeros gastos médicos se deben realizar dentro de los 90 días siguientes a la fecha del Accidente. Transcurrido este periodo se considerará como Enfermedad. c) El Deducible se aplicará para cada Accidente o Enfermedad cubierta. Para las coberturas y limitaciones que estén definidas como múltiplos del salario mínimo general mensual (SMGM), se entenderá que las mismas son variables y éstas se fijarán en caso de Enfermedad o Accidente, cubiertos por la póliza, tomando en cuenta el que se encuentre vigente en el Distrito Federal en la fecha de la primera erogación efectuada por el Asegurado para esa Enfermedad o Accidente. Sistema de Pago Directo En caso de que el Asegurado requiera internamiento, podrá hacer uso del sistema de Pago Directo en el que, previa verifi cación de La Compañía respecto a la procedencia del caso, vigencia de la póliza, Endosos especiales, Altas de Asegurados, pagos, etc., si procede la reclamación La Compañía efectuará el pago de los gastos cubiertos por la póliza a los prestadores de servicio afi liados que acepten el Pago Directo, quedando a cargo del Asegurado los gastos no cubiertos, así como el Deducible y el Coaseguro que corresponda. Durante el periodo de gracia de 30 días para el pago del primer recibo no se otorgará el servicio de Pago Directo si la póliza no ha sido pagada. Sistema de Pago por Reembolso Funciona para aquellos gastos cubiertos por la póliza que: El servicio médico se hubiere proporcionado por Médicos o en Hospitales que no estuvieran en convenio con La Compañía; Por la situación de internamiento (falta de documentos, duda en cuanto a la vigencia de la póliza, coberturas, alta de Asegurados, pagos, etc.), no se hubiera autorizado o generado la oportunidad para el servicio de Pago Directo. Modificación de Participación de Deducible y Coaseguro Siempre que el monto de la reclamación sea superior al Deducible contratado, se utilice Médico y Hospital en convenio a través de Pago Directo: Si la póliza tiene un Deducible menor o igual a $2,500 y un Coaseguro menor o igual al 10%, se eliminarán ambos. Si el Deducible contratado es superior a $2,500, sobre éste se eliminará la cantidad de $2,500, y el total del Coaseguro. Las coberturas de Procedimientos Terapéuticos, Anestesiólogo y Consultas Médicas operan sin límite. Para la cobertura de cuarto y Alimentos se pagará cuarto privado estándar al 100%. En caso de no acudir con los Prestadores de Servicios Afi liados (Hospital y Médicos), pero el Hospital corresponde a la jerarquía del plan contratado, el Deducible, el Coaseguro, la tabla de Procedimientos Terapéuticos y todas las coberturas, se aplicarán de acuerdo a las cantidades establecidas en la carátula de la póliza, Condiciones Generales y Endosos específi cos. 14 CONDICIONES GENERALES
17 VI. CLÁUSULAS GENERALES Si por cualquier circunstancia el Asegurado que acude con los Prestadores de Servicios Afi liados, se atiende en un Hospital de mayor jerarquía a los del plan contratado (ver tabla de Hospitales por estado y ciudad), se le aplicará el Coaseguro contratado y 5 puntos porcentuales adicionales a éste, operando las coberturas y límites del plan contratado. Si el Asegurado no acude con los Prestadores de Servicios Afi liados y se atiende en un Hospital de mayor jerarquía a los del plan contratado, se le aplicará el Coaseguro contratado y 15 puntos porcentuales adicionales a éste, operando las coberturas y límites del plan contratado. La atención en otros Hospitales se ajusta a las coberturas y límites del plan contratado, indicados en la carátula de la póliza, Condiciones Generales y Endosos. En cirugía de nariz y/o senos paranasales a consecuencia de Accidente, tanto en Pago Directo como en Reembolso se aplicará un Coaseguro del 50%. En gastos complementarios tramitados vía Reembolso se aplicará el Coaseguro y limitaciones de la póliza. Pagos Improcedentes Cualquier indemnización realizada indebidamente por desconocimiento de un movimiento de baja, obliga al contratante a reintegrar el pago a La Compañía. Interés Moratorio En caso de que La Compañía, no obstante haber recibido los documentos e información que le permitan conocer el fundamento de la reclamación que le haya sido presentada, no cumpla con la obligación de pagar la indemnización, capital o renta en los términos del Artículo 71 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, se obliga a pagar al Asegurado, Beneficiario o tercero dañado, un interés moratorio de conformidad con el Artículo 135 Bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. Dicho interés se computará a partir del día siguiente a aquél en que venza el plazo de treinta días señalado en el artículo 71 antes citado. dispuesto en el Artículo 135 Bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. Otros Seguros Si las coberturas aseguradas en esta póliza estuvieran amparadas en todo o en parte por otros seguros, en esta u otras Compañías, las indemnizaciones pagaderas en total por todas las pólizas no excederá a los gastos reales incurridos y se liquidarán en proporción a los beneficios que cubra cada póliza, de acuerdo al contenido de los artículos 100, 101 y 102 de la Ley sobre el Contrato del Seguro. Terminación Anticipada La compañía o el contratante podrán dar por terminada esta póliza, con anterioridad a su vencimiento, mediante aviso por escrito. La terminación anticipada no eximirá a La Compañía del pago de las indemnizaciones originadas mientras estuvo en vigor. Cuando la Compañía dé por terminada lo hará mediante notifi cación fehaciente al contratante, surtiendo efecto la terminación del seguro después de 15 días de practicada la notificación respectiva, debiendo devolver la totalidad de la prima no devengada. Obligación del Contratante El contratante se obliga a solicitar seguro para todas aquellas personas que en el momento de la expedición de la póliza reúnan las características necesarias para formar parte de la colectividad asegurable definida en la carátula. Asimismo se obliga a solicitar seguro en los términos de esta póliza para todas las personas que con posterioridad llegaren a reunir dichas características dentro de los 30 días siguientes a que las reúnan. El incumplimiento de esta obligación por parte del contratante facultará a la Compañía a dar por terminado este seguro mediante aviso por escrito al contratante, comunicado con 30 días de anticipación. En caso de juicios o arbitrajes en los términos de los Artículos 65, 67, 68, 69, 70, 71 y 72 Bis de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros, los intereses moratorios se calcularán conforme a lo CONDICIONES GENERALES 15
18 VII. COBERTURAS ADICIONALES CON COSTO PARA PÓLIZAS DE GRUPO/COLECTIVO Mediante la obligación del pago de la prima correspondiente a estas coberturas se obtendrán los siguientes beneficios: VII.1 ASISTENCIA MÉDICA PCE Con esta cobertura el Asegurado afectado recibirá los beneficios de Asistencia Médica definidos a continuación. La prestación de estos servicios será proporcionada por La Compañía a través de AXA Assistance México, empresa especializada en programas de asistencia. Para fi nes de la cobertura de Asistencia Médica PCE se aplicarán las siguientes condiciones: I. Disposiciones Previas Siempre que se utilicen con la primera letra en mayúscula en las presentes Condiciones Generales de este benefi cio, los términos defi nidos a continuación tendrán el signifi cado que aquí se les atribuye. I.1 Definiciones 1. Compañía: Toda mención en adelante de La Compañía se refi ere a AXA Seguros, S. A. de C.V. 2. Compañía de Asistencia: Toda mención en adelante de La Compañía de Asistencia se refiere a AXA Assistance México. 3. Beneficiario(s): Para fines de esta cobertura serán el Titular del certifi cado de Gastos Médicos Mayores y Dependientes Económicos inscritos en la Cobertura de Asistencia Médica PCE de La Compañía, cuya Póliza sea válida, vigente y emitida por La Compañía. 4. Equipo Médico de La Compañía de Asistencia: El personal Médico y asistencial apropiado que esté gestionando los Servicios de Asistencia por cuenta de La Compañía de Asistencia a un Beneficiario. 5. Familia: Cuando se mencione el término Familia, se referirá exclusivamente al Beneficiario y sus Dependientes, que estén dados de Alta en la Póliza de Gastos Médicos Mayores y que aparezcan en dicha Póliza o en el certificado correspondiente. 6. Representante: Cualquier persona, sea o no acompañante del Beneficiario que realice gestión alguna para posibilitar la prestación de los Servicios de Asistencia. 7. Residencia Permanente: El domicilio habitual en los Estados Unidos Mexicanos del Beneficiario tal como aparece en la Póliza de Gastos Médicos Mayores o cualquier otro medio razonable de comprobación. 8. Servicios de Asistencia: Los Servicios Asistenciales que gestiona La Compañía de Asistencia a los Beneficiarios en los términos de estas Condiciones Generales, para los casos de una Situación de Asistencia de un Beneficiario. 9. Situación de Asistencia: Todo Accidente o Enfermedad de un Benefi ciario ocurridos en los términos y con las limitaciones establecidas en estas Condiciones Generales, así como las demás situaciones descritas, que dan derecho a la gestión de los Servicios de Asistencia. I.2 Territorialidad Los servicios que se mencionan en las presentes Condiciones Generales, se gestionarán en cualquier lugar de los Estados Unidos Mexicanos, desde la propia Residencia Permanente del Beneficiario y hasta toda la República Mexicana. II. Beneficios II.1 Ambulancia Por Emergencia En caso de que un Beneficiario sufra una Enfermedad o Accidente tales que el Equipo Médico de La Compañía de Asistencia, en contacto con el Médico que atienda al Beneficiario, recomienden su Hospitalización, La Compañía de Asistencia organizará y gestionará: El traslado del Beneficiario al centro hospitalario más cercano; y Si fuera necesario por razones médicas: a) El traslado del Beneficiario al centro hospitalario más apropiado a las particularidades de las heridas o de la Enfermedad, bajo supervisión médica, por los medios más adecuados incluyéndose sin limitación lo siguiente: 1. Si el traslado necesario es desde la Residencia Permanente del Benefi ciario y hasta un radio de 16 CONDICIONES GENERALES
19 VII. COBERTURAS ADICIONALES CON COSTO PARA PÓLIZAS DE GRUPO/COLECTIVO 100 Kms. se incluye: ambulancia terrestre de terapia intensiva, intermedia o estándar, según las circunstancias y gravedad de cada caso. 2. Si el traslado es a más de 100 Kilómetros del centro de la población de la Residencia Permanente del Benefi ciario se incluye: ambulancia aérea, avión de línea comercial, ambulancia terrestre de terapia intensiva, intermedia o estándar, según las circunstancias y gravedad de cada caso. El Equipo Médico de La Compañía de Asistencia y el Médico tratante tomarán las disposiciones necesarias para este traslado. Este servicio está limitado a un máximo de 3 (tres) eventos por año y por Póliza. b) Si el Benefi ciario requiere el envío de una ambulancia para personas no incluidas en la Póliza de Gastos Médicos Mayores, tales como: personal doméstico al servicio del propio Beneficiario o invitados, el traslado en la ambulancia será pagado por el Benefi ciario directamente a quien preste el servicio según las tarifas vigentes de éste, en el momento que el prestador del servicio así se lo solicite al Benefi ciario. II.2 Consulta Telefónica A petición del Beneficiario, el Equipo Médico de La Compañía de Asistencia, le asistirá orientando telefónicamente al Beneficiario sobre problemas menores o dudas con relación a: a) Utilización de medicamentos. b) Síntomas o molestias que le estén aquejando. Este servicio será proporcionado las 24 horas de los 365 días del año. El Equipo Médico de La Compañía de Asistencia, no emitirá ningún diagnóstico, pero a solicitud del Beneficiario, se le direccionará para: a) Enviarle la visita de un Médico a domicilio; b) Concertarle una cita con un Médico, o en un centro hospitalario; c) El envío de una ambulancia. La Compañía de Asistencia no será responsable con respecto a ninguna atención o falta de ella cometida por dichos Médicos o instituciones médicas, por omisiones del Beneficiario o si éste no sigue las instrucciones de manera precisa. II.3 Consulta Domiciliaria A solicitud del Beneficiario, La Compañía de Asistencia gestionará el envío de un Médico general hasta su domicilio o el lugar donde se encuentre. Este servicio está limitado a un máximo de 3 (tres) eventos por año y por Póliza. El Beneficiario pagará únicamente los primeros $150.- Pesos M.N., de cada visita domiciliaria, directamente al Médico que esté proporcionando el servicio, al momento que fi nalice la consulta domiciliaria. Los siguientes beneficios operan únicamente dentro de la República Mexicana y siempre y cuando haya más de 100 kilómetros de distancia de la Residencia Permanente del Benefi ciario: II.4 Pago de Boleto Viaje Redondo para un Familiar y Gastos de Hospedaje Si es necesaria la Hospitalización del Beneficiario y ésta se prevé mayor a 5 días a consecuencia de un Accidente y/o Enfermedad cubiertos, se gestionará un boleto viaje redondo (clase económica) para la persona que el Benefi ciario designe. AXA Assistance pagará además de los gastos de hospedaje a la persona designada hasta $1, por día, con máximo de 10 días naturales. II.5 Boleto para Profesional Reemplazante Si el Beneficiario resultara con una incapacidad para realizar el trabajo para el cual fue enviado por su empresa, y dicha incapacidad se prevé de una duración mayor a 5 días, según el criterio del Médico tratante y el Equipo Médico de AXA Assistance México a causa de una Enfermedad y/o Accidente cubierto, se proporcionará un boleto abierto de ida y vuelta (clase económica) en línea comercial, a un profesional reemplazante de la misma empresa para que supla al Benefi ciario. II.6 Pago y Envío de Abogado para la Defensa Legal En caso de una demanda civil o penal en contra del Benefi ciario, se gestionará un abogado para que atienda su defensa jurídica hasta por un máximo de $25, M.N. como límite único y combinado para honorarios de abogado, fianza y/o cauciones en su conjunto, por evento, con máximo de tres eventos por año póliza. CONDICIONES GENERALES 17
20 VII. COBERTURAS ADICIONALES CON COSTO PARA PÓLIZAS DE GRUPO/COLECTIVO III. Obligaciones del Beneficiario III.1 Solicitud de asistencia En caso de una Situación de Asistencia y antes de iniciar cualquier acción, el Beneficiario llamará a los teléfonos designados de la central de alarma de La Compañía de Asistencia, facilitando los datos siguientes: a) Indicará el lugar donde se encuentra y número de teléfono donde La Compañía de Asistencia podrá contactar con el Benefi ciario o su Representante. b) Su nombre y, de ser posible, su número de Póliza. c) Describirá el problema o dolencia que le aqueje y el tipo de ayuda que precise. El Equipo Médico de La Compañía de Asistencia, tendrá libre acceso al Benefi ciario y a su historia clínica, para conocer su situación y si tal acceso le es negado por causas imputables al Beneficiario, La Compañía de Asistencia no tendrá obligación de gestionar ninguno de los Servicios de Asistencia. III.2 Ambulancia Por Emergencia (Traslado Médico) En los casos de traslado médico y a fin de facilitar una mejor intervención de La Compañía de Asistencia, el Benefi ciario o su Representante deberán facilitar: El nombre, domicilio y número de teléfono del Hospital o centro médico donde el Beneficiario esté ingresando o el lugar donde se encuentre. El nombre, domicilio y número de teléfono del Médico que atienda al paciente, y de ser necesario, los datos del Médico de cabecera que habitualmente atienda al Benefi ciario. El Equipo Médico de La Compañía de Asistencia o sus representantes deberán tener libre acceso al expediente médico y al Benefi ciario para valorar las condiciones en las que se encuentra. Si se negara dicho acceso por causas imputables al Beneficiario, éste perderá el derecho a los Servicios de Asistencia. En cada caso, el Equipo Médico de La Compañía de Asistencia junto con el Médico de cabecera, decidirán cuando es el momento más apropiado para el traslado y determinaran las fechas y los medios más adecuados para el traslado. III.3 Normas Generales a) Mitigación Al ocurrir el siniestro, el Benefi ciario está obligado a ejecutar todos los actos que tiendan a evitar o disminuir el daño (u otras situaciones de asistencia.) b) Personas que prestan los Servicios de Asistencia Las personas que prestan los Servicios de Asistencia son, en su mayor parte, contratistas independientes elegidos por La Compañía de Asistencia, con la adecuada titulación y competencia según los niveles medios del lugar, momento y circunstancias en que se gestionen los Servicios de Asistencia, por lo que La Compañía de Asistencia no obstante que será responsable por la gestión de los servicios de acuerdo con lo estipulado en estas Condiciones Generales, no será en ningún caso responsable por las defi ciencias en que incurran tales personas, sociedades o establecimientos. c) Presentación de las Reclamaciones Cualquier reclamación relativa a una Situación de Asistencia deberá ser presentada dentro de los 90 días naturales posteriores a la fecha en la que se produzca el gasto. d) Subrogación La Compañía de Asistencia quedará subrogada, hasta el límite de los gastos realizados y de las cantidades pagadas al Beneficiario, en los derechos y acciones que correspondan al Beneficiario contra cualquier responsable de un Accidente o Enfermedad que hayan dado lugar a la gestión de los Servicios de Asistencia. IV. Exclusiones 1. Las Situaciones de Asistencia ocurridas durante viajes o vacaciones realizados por los Beneficiarios en contra de la prescripción de algún Médico o después de sesenta (60) días naturales de viaje, no dan derecho a los Servicios de Asistencia. 2. Los Beneficiarios no tendrán derecho a ser reembolsados por La Compañía de Asistencia, por costos generados en una Situación de Asistencia ya que se trata de que el Asegurado 18 CONDICIONES GENERALES
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