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Timestamp: 2018-02-25 20:48:55+00:00
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Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ']

1 CONTRAT COLLECTIF À ADHÉSION OBLIGATOIRE PRÉVOYANCE Collective Conditions Générales 1 Définitions 2 2 Objet 2 3 Mise en place des garanties Cessation des garanties Base des garanties Cotisations 5 7 Obligations de l Adhérent 5 8 Mise en demeure et résiliation 6 9 Les garanties : définitions Les garanties : modalités d application Risques exclus Autorité chargée du contrôle Droit de communication et de rectification Médiation Prescription Subrogation 11 Référence : CGPC10-1
2 1 Définitions 1.1 Association souscriptrice C est l association qui souscrit le contrat, auprès d un organisme assureur pour le compte de ses adhérents. Le nom de l association est inscrit aux conditions particulières. 1.2 Alptis Assurances C est l organisme en charge de la gestion des contrats pour le compte de l organisme assureur. 1.3 Organisme assureur C est la compagnie d assurance, la mutuelle ou l institution de prévoyance auprès de laquelle l association souscriptrice a souscrit un contrat d assurance de groupe ouvert à toute entreprise membre de l association. Le nom de la compagnie d assurance, de la mutuelle ou de l institution de prévoyance assurant le contrat d assurance de groupe est mentionné aux conditions particulières. 1.4 Adhérent C est l entreprise qui adhère au contrat souscrit auprès de l organisme assureur par l intermédiaire de l association souscriptrice, au bénéfice de ses salariés, dénommés participants. 1.5 Catégorie de personnel ou collège Tout ou partie du personnel défini par un critère objectif permettant de déterminer les salariés visés par l adhésion, conformément à la réglementation en vigueur. 1.6 Participants Ce sont les salariés qui appartiennent à la catégorie de personnel assuré, et dont l affiliation a été régularisée. 1.7 Demande d adhésion C est le document rempli et signé par l entreprise en vue de son adhésion. 1.8 Demande individuelle d affiliation C est le document rempli et signé par l entreprise et le salarié, pour chaque salarié appartenant à la catégorie de personnel. 1.9 Certificat d affiliation C est le document envoyé à l entreprise pour lui notifier l affiliation de chacun des salariés appartenant à la catégorie de personnel assuré. L affiliation à l association cesse en cas de résiliation de l adhésion de l entreprise Descriptif des prestations C est la description des garanties souscrites par l entreprise adhérente au profit des participants Contrat Le contrat est constitué des présentes conditions générales, de la Demande d Adhésion et des conditions particulières. Les conditions particulières se composent : du contrat d adhésion qui reprend les conditions d admission et les garanties souscrites acceptées par l entreprise ; du(des) descriptif(s) de prestations référencé(s) dans le contrat d adhésion ; et éventuellement de dispositions spéciales. Les garanties non mentionnées aux conditions particulières sont réputées non souscrites Date d effet C est la date à partir de laquelle les garanties prennent effet et les cotisations sont dues Notice d information Document remis par l entreprise adhérente aux participants qui définit les garanties et leurs modalités d entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de sinistre Franchise Période qui débute le 1 er jour d Incapacité Temporaire Totale de travail et pendant laquelle aucune prestation n est due. 2 Objet Le présent contrat a pour objet de faire bénéficier tous les membres de la catégorie de personnel de l adhérent définie aux conditions particulières, des garanties définies aux paragraphes suivants et reprises dans les conditions particulières. L adhésion est régie par le Code des assurances, le Code de la Sécurité sociale ou le Code de la mutualité, selon la nature de l organisme assureur. L adhésion est à caractère obligatoire, c est-à-dire qu elle concerne la totalité des membres de la catégorie de personnel assuré, sous réserve de l application des dispositions de l article 11 de la loi Evin (loi n du 31 décembre 1989). 3 Mise en place des garanties 3.1 Admission à l assurance et effet des garanties L entreprise doit transmettre à Alptis Assurances lors de son adhésion : la demande d adhésion remplie et signée ; les demandes individuelles d affiliation remplies et signées par l entreprise et par chacun des salariés appartenant à la catégorie de personnel assurable, y compris par ceux en arrêt de travail total ou partiel ; la liste du personnel en Incapacité Temporaire Totale de travail ou en Invalidité Permanente au moment de la prise d'effet des garanties. L entreprise s engage à transmettre à Alptis Assurances, lors de son adhésion, tout élément lui permettant de déterminer avec exactitude le sort des salariés ou des anciens salariés en incapacité ou en invalidité reconnue. Il importera notamment que l entreprise puisse en cas de difficulté d interprétation, solliciter de la part de l organisme assureur tenant du risque les précisions nécessaires sur ce point. L affiliation des salariés est subordonnée aux conditions cumulatives suivantes : appartenir à la catégorie de personnel assurable ; et, être affilié au régime général Français de la Sécurité sociale ou au régime local d Alsace-Moselle ; et, se soumettre aux formalités médicales, s il y a lieu. Les formalités médicales sont exigées dans les cas suivants : lorsque l effectif de la catégorie de personnel est inférieur à six ; ou, lorsqu il y a souscription de garanties sur la tranche C ; ou pour les participants en état d arrêt de travail total ou partiel. 2
3 La ou les personnes concernées reçoivent alors un questionnaire médical qu elles doivent compléter. Selon les réponses fournies au questionnaire médical, des compléments médicaux peuvent être demandés. Suite aux éléments fournis, trois cas peuvent se présenter : le dossier est accepté aux conditions normales, c est à-dire sans majoration tarifaire ; le dossier est refusé : l adhésion de l ensemble des participants potentiels est refusée ; le dossier est accepté moyennant des conditions tarifaires majorées : ces conditions tarifaires majorées s appliqueront à l ensemble des participants relevant de la catégorie de personnel concernée. Si l affiliation d un nouveau participant, est de nature à aggraver le risque et de remettre en cause les conditions d équilibre du contrat, Alptis Assurances, pour le compte de l organisme assureur se réserve la possibilité : de résilier le contrat, la résiliation prenant effet soit immédiatement, soit à la prochaine échéance suivant l envoi de la lettre recommandée informant l adhérent de cette décision ; de proposer une nouvelle tarification ou un aménagement des conditions de garanties du contrat en le notifiant à l entreprise adhérente par lettre recommandée. Cette lettre stipulera que si l adhérent n acceptait pas les nouvelles conditions tarifaires, le contrat serait résilié à la prochaine échéance suivant l envoi de la lettre recommandée informant l adhérent de cette décision. Les nouvelles conditions prendront effet le 1 er jour du trimestre qui suit l entrée du nouveau participant, et en tout état de cause, au plus tard au 1 er janvier de l exercice suivant. En cas d acceptation du risque, l adhésion prend effet après la réception par Alptis Assurances du contrat d adhésion signé par l entreprise. En cas de création d entreprise, la date d effet du contrat est celle de la date de création de l entreprise (date de l inscription au registre du commerce et des sociétés) si la demande d adhésion est adressée dans les deux mois suivant la création et sous réserve d acceptation du risque. La date retenue est indiquée aux conditions particulières. La mise en place des garanties est effective lorsque l adhérent a retourné le contrat d adhésion signé par ses soins à Alptis Assurances. Elle est notifiée par un contrat d adhésion pour l adhérent et un certificat d affiliation pour chaque participant. La remise du certificat d affiliation et de la notice d information à chaque participant incombe à l adhérent. 3.2 Effet des garanties pour les participants Les salariés, appartenant à la catégorie de personnel assuré, bénéficient des garanties à compter de la date d effet de l adhésion de l entreprise. Les salariés affiliables après la date d effet de l adhésion bénéficient des garanties à partir de la date à laquelle ils relèvent, de la catégorie de personnel assuré, et remplissent les conditions pour bénéficier du contrat. La demande d affiliation doit être transmise dans les trois mois de l événement. A défaut, la date d adhésion est celle de la date de réception de la demande d affiliation. Cas particulier des participants en état d arrêt de travail total ou partiel à la date d effet de l adhésion : en cas d adhésion faisant suite à un régime collectif de prévoyance souscrit auprès d un autre organisme assureur et lorsqu un salarié ou ancien salarié est en arrêt de travail (incapacité temporaire de travail ou invalidité permanente) lors de la prise d effet des garanties, les prestations relatives à cet arrêt (y compris l exonération de la cotisation décès) sont à la charge du précédent organisme assureur au niveau atteint, sauf accord spécial expressément notifié dans les conditions particulières. Si, à la demande de l Adhérent, la prise en charge de revalorisations et ou de différentiels de garanties, doit être prévue sur des sinistres ouvrant droit à prestations de l organisme assurant précédemment ces risques, l organisme assureur en définira l étendue ainsi que les conditions de garanties et de tarification. Il en sera de même si des prestations telles que Rente Éducation ou Rente de Conjoint sont en cours auprès de ce précédent organisme. S il s agit d une mise en place d un Régime Collectif de Prévoyance, les salariés en arrêt de travail à la date d effet mentionnée aux Dispositions Particulières sont garantis, sous réserve que l organisme assureur en ait été informé au moment de l adhésion, et dans les limites d acceptation de garanties éventuellement formulées. 3.3 Sanctions pour fausse déclaration Les déclarations de l adhérent et des participants servent de base à l adhésion de l entreprise et à l affiliation des salariés. En cas de réticence, omission ou déclaration fausse ou inexacte, faite lors de l adhésion, de l affiliation des participants ou de la déclaration de sinistre, les dispositions des articles L , L et L du Code des assurances, L , L , L du Code de la mutualité ou L du Code de la Sécurité sociale seront appliquées selon l organisme assureur à l ensemble du contrat souscrit par l adhérent. 4 Cessation des garanties 4.1 Durée de l adhésion L adhésion court de la date d effet jusqu au 31 décembre de l année en cours. L adhésion se renouvelle par tacite reconduction annuelle le 1 er janvier de chaque année. Les parties ont le droit de la résilier lors de chaque renouvellement annuel à condition d en prévenir l autre partie, par lettre recommandée, deux mois au moins avant la date de renouvellement. Néanmoins, les cotisations restent dues pour la totalité de l exercice (jusqu au 31 décembre de l année en cours), et les garanties restent en vigueur (jusqu au 31 décembre de l année en cours). Alptis Assurances pour le compte de l organisme assureur est en droit de mettre fin à l adhésion dans les cas suivants : à tout moment et sans préavis lorsque la totalité de la catégorie de personnel n est plus assurée ; ou, en cas de non paiement des cotisations selon les modalités définies au paragraphe 8 ; lorsque les conditions requises à la souscription ne sont plus remplies. 3
4 4.2 Cessation des garanties pour les participants Les garanties cessent : à la date de résiliation de l adhésion par l une des parties ; à la date de sortie du participant de l entreprise ou de la catégorie de personnel assuré par l adhésion ; en cas de non-paiement des cotisations selon les modalités définies au paragraphe 8 ; dans les cas spécifiques prévus pour chaque garantie, le cas échéant ; en tout état de cause, à la liquidation des droits à la retraite du participant. En cas de suspension du contrat de travail du participant pour toute autre raison que les congés payés annuels, une maladie, un accident ou une maternité ou le congé paternité, les garanties sont elles-mêmes suspendues pendant la même période et avec les mêmes effets que leur cessation, sauf dispositions prévues aux conditions particulières. 4.3 Maintien des garanties arrêt de travail et invalidité pour certains participants Le participant bénéficiant de prestations de son régime social obligatoire, continue à percevoir les prestations en cours (indemnité journalière ou rente invalidité) y compris en cas de résiliation de l adhésion de l entreprise, que cette résiliation intervienne alors qu il est en incapacité ou qu il est en invalidité, mais ses cotisations ne sont plus dues à compter de l expiration de son délai de franchise prévu aux conditions particulières pour le versement des indemnités journalières et au plus tard au 91 e jour d arrêt de travail. En cas de résiliation de l adhésion de l entreprise, les prestations en cours de service au titre d une incapacité temporaire de travail et/ou d une invalidité permanente ne font plus l objet de la revalorisation prévue et sont figées au niveau atteint le jour de l effet de la résiliation, les revalorisations antérieures demeurant acquises. Si le participant devait voir son invalidité reconnue alors que la résiliation de l adhésion de l entreprise est intervenue, il percevra la rente d invalidité sur les bases de calcul déterminées au jour de la transformation de l incapacité en invalidité. Le niveau des revalorisations est alors maintenu à hauteur de celui atteint à la date de résiliation ; aucune revalorisation n est effectuée après cette date. 4.4 Maintien des garanties en cas de rupture du contrat de travail : Article 14 de l ANI du 11 janvier 2008 sur la modernisation du marché de travail (portabilité des droits) Le maintien du bénéfice des garanties est prévu en cas de rupture du contrat de travail, non consécutif à une faute lourde, ouvrant droit à la prise en charge par le régime d assurance chômage (le Pôle Emploi). L intéressé doit fournir à son ancien employeur la justification de la prise en charge par le régime d assurance chômage. L entreprise adhérente transmettra à Alptis Assurances la demande d affiliation de portabilité de l ex-collaborateur, accompagnée de la copie de l attestation employeur adressée au Pôle Emploi (ASSEDIC). Le maintien des garanties commence à compter de la cessation du contrat de travail et s applique pendant une durée égale à la durée du dernier contrat de travail, appréciée en mois entiers, tant que l ancien salarié bénéficie des droits à allocations du Pôle Emploi et dans la limite maximale de 9 mois de couverture. L ancien salarié doit informer son ancien employeur de la cessation du versement des allocations du régime d assurance chômage lorsque celle-ci intervient avant la fin de la période définie précédemment. Les garanties maintenues sont les garanties complémentaires en vigueur dans l ancienne entreprise. Si celles-ci devaient évoluer après le départ de l ancien salarié, les modifications s imposeraient à lui. Cependant, les droits garantis par le régime de prévoyance au titre de l incapacité temporaire, le cas échéant, ne peuvent conduire l ancien salarié à percevoir des indemnités (indemnités journalières de la Sécurité Sociale incluses) d un montant supérieur à celui des allocations chômage qu il aurait perçues au titre de la même période. Le salarié a la possibilité de renoncer au maintien de ses garanties. Cette renonciation est définitive et concerne l ensemble des garanties. Elle doit être notifiée expressément par écrit à l ancien employeur dans les 10 jours suivant la date de cessation du contrat de travail. Deux modes de financement du maintien des garanties sont possibles, au choix de l entreprise : un financement conjoint par l employeur et l ancien salarié, dans les proportions et dans les conditions applicables aux salariés de l entreprise. La quote-part de l ancien salarié sera appelée en totalité au moment de la rupture du contrat de travail et du solde de tout compte. Le non paiement par l ancien salarié de sa quote-part de financement entrainera la perte des garanties ; un financement par un système de mutualisation défini par accord collectif ou, à défaut d accord collectif, par accord référendaire ou décision unilatérale. Le financement des garanties est préfinancé pendant la période d activité. Ce maintien n engendrera donc aucun appel de cotisation (ni pour l ancien salarié, ni pour l employeur). Le collège des bénéficiaires de la portabilité sera mutualisé avec celui des actifs, de façon à apprécier globalement les résultats techniques et à assurer un équilibre entre prestations versées et cotisations perçues sur le périmètre de mutualisation. Ce mode de financement implique une majoration de la cotisation des actifs. En outre, le montant de la cotisation pourra être revu en cas de plan social, ou encore de diminution significative de l effectif (plus de 20 % de l effectif sur une période de 60 jours consécutifs). 5 Base des garanties Sauf dispositions spécifiques, les prestations et les cotisations sont déterminées en fonction d une base de garantie définie aux conditions particulières, qui peut être : soit une ou plusieurs des tranches du salaire brut versé par l entreprise et déclaré à l administration fiscale au titre de la période retenue pour le calcul des cotisations ou des prestations. Exemple : - tranche A ou TA : limitée au plafond annuel du régime général de la Sécurité sociale, 4
5 - tranche B ou TB : comprise entre une fois et quatre fois le plafond annuel du régime général de la Sécurité sociale, - tranche C ou TC : comprise entre quatre fois et huit fois le plafond annuel du régime général de la Sécurité sociale ; soit, forfaitairement le montant du plafond annuel de la Sécurité sociale. Pour le calcul des prestations, il est tenu compte du salaire servant de base de garantie des douze mois entiers ayant précédés le mois au cours duquel est survenu l arrêt de travail ou le décès lorsque ce dernier n a pas été précédé d un arrêt de travail. Si le décès fait suite à un arrêt de travail, il est tenu compte du salaire de base annuel au moment de l arrêt, revalorisé au plus de la variation du point AGIRC. Si le participant ne compte pas douze mois entiers de présence dans l entreprise ou si pendant cette période son salaire a été réduit ou supprimé pour cause de maladie ou accident, son salaire annuel est reconstitué prorata temporis sur la base des périodes au cours desquelles il a bénéficié d un salaire plein. Toutefois, lorsque le salaire a été versé sur une durée inférieure à douze mois et comporte des éléments non mensualisés (prime par exemple), ceux-ci sont rapportés à une période annuelle, compte tenu de leur périodicité de paiement. 6 Cotisations Les cotisations sont dues à partir de la date d effet du contrat. Le ou les taux de cotisations sont mentionnés dans les conditions particulières. Les conditions tarifaires initiales sont établies en fonction de la situation démographique à l origine de l adhésion. Le montant des cotisations est calculé en appliquant le ou les taux de cotisations aux tranches de la base des garanties se rapportant à la période au titre de laquelle ces cotisations sont dues. Le paiement des cotisations à Alptis Assurances incombe à l adhérent selon les modalités fixées aux conditions particulières, même pour la part salariale. En cas d événement tel qu un rachat, une absorption, une offre publique d achat, une fusion, ou une scission, de nature à remettre en cause la portée des engagements réciproques, l organisme assureur se réserve la possibilité de revoir ces conditions en cours d exercice. Les taux de cotisation pourront être revus à chaque premier janvier en fonction des résultats techniques du contrat ou de la catégorie de contrats à laquelle l adhésion est rattachée. En cours d adhésion, ou lors de l entrée dans la catégorie de personnel assuré de salarié présentant un risque aggravé, l organisme assureur peut revoir les taux de cotisation prévus aux conditions particulières ; Alptis Assurances pour le compte de l organisme assureur peut également procéder à la résiliation des garanties. Les cotisations sont fixées en considération de la réglementation actuelle de la Sécurité Sociale. En cas de changement de la réglementation qui viendrait à modifier la portée des engagements de l organisme assureur, celui-ci se réserve en accord avec l association le droit de réviser les garanties ou les cotisations en cours d exercice. En cas de révision, l adhérent aura la possibilité de demander la résiliation de son contrat par lettre recommandée avec accusé de réception dans un délai d un mois à compter de la notification de la révision faite par Alptis Assurances à l adhérent. 7 Obligations de l Adhérent L adhérent doit : affilier au contrat la totalité des membres de son personnel appartenant à la catégorie à assurer dans les conditions ci-après : - cette obligation s'entend sous réserve des cas de dispense admis par les réglementations sociale et fiscale en vigueur, - et si ces dispenses sont expressément prévus dans le cadre de l'acte instituant le régime complémentaire prévoyance au sein de l'entreprise, à savoir la convention ou l'accord collectif, ou la ratification à la majorité des intéressés d'un projet d'accord proposé par le chef d'entreprise, ou la décision unilatérale du chef d'entreprise constatée dans un écrit remis par celui-ci à chaque intéressé. Aux termes des réglementations précitées, il appartient à l adhérent de conserver les documents justifiant des cas de dispenses pour chaque personne concernée, afin de les produire en cas de demande de l administration sociale et fiscale ; maintenir dans l assurance la totalité de la catégorie de personnel assuré ; remettre à Alptis Assurances dans les dix jours suivant la fin de chaque trimestre, un état indiquant le montant de la masse salariale trimestrielle sur la base des garanties, et le montant de la cotisation trimestrielle correspondante ; régler à Alptis Assurances les cotisations trimestrielles correspondantes dans les dix jours suivant la fin de chaque trimestre. Les cotisations sont payées directement par l adhérent qui est seul responsable de leurs versements y compris pour la part salariale ; remettre à Alptis Assurances à la fin de chaque année civile, un état nominatif des participants de la catégorie de personnel assuré au cours de cette période avec indication du salaire brut perçu par chacun des participants au cours de l exercice écoulé, avec mention des dates d entrées et sorties du personnel (DADS) en précisant les salariés en arrêt de travail ; remettre aux participants la notice d information et le(s) descriptif(s) de prestations y compris les notices modifiées en cours de contrat ; informer par écrit les participants des modifications qu il est prévu, le cas échéant, d apporter à leurs droits et obligations, notamment avant toute réduction de garanties, toute modification tarifaire ou résiliation de l adhésion ; informer Alptis Assurances de toute modification de situation (changement d activité, de convention collective, de localisation, de situation de famille des participants, période éventuelle d interruption de travail dont il a connaissance ) ; déclarer à Alptis Assurances les événements ouvrant droit à garantie et l informer des reprises de travail. Le non-respect des obligations précitées engage la responsabilité de l entreprise vis-à-vis de ses salariés (livre 9 du Code de la Sécurité sociale - loi n du 8 août 1994). 5
6 8 Mise en demeure et résiliation A défaut du paiement d une cotisation ou fraction de cotisation, Alptis Assurances adresse par lettre recommandée pour le compte de l organisme assureur une mise en demeure avec avis de résiliation, à l entreprise adhérente au plus tôt dix jours après l échéance. La résiliation de l adhérent et de tous les participants intervient sans autre formalité au plus tôt quarante jours après la mise en demeure. Les cotisations sont dues jusqu à la date de résiliation effective. 9 Les garanties : définitions 9.1 Situation de famille Lorsque le capital garanti varie en fonction de la situation de famille, ou lorsque le versement d une rente éducation ou d une rente conjoint est prévue : Enfant à charge Sont considérés comme enfants à charge, les enfants du participant et ceux de son conjoint qu ils soient légitimes, naturels, reconnus ou adoptés : - les enfants nés viables moins de trois cents jours après le décès du participant ; - jusqu à leur majorité ou leur vingt-huitième anniversaire s ils sont inscrits à la Sécurité sociale des étudiants, et, n exercent pas une profession à temps complet, ou s ils suivent une formation en alternance (par exemple contrat d apprentissage) ; - les enfants handicapés et titulaires de la carte d invalidité prévue à l article du code de l action sociale et des familles, avant leur vingt et unième anniversaire. Les enfants, doivent en outre, soit : - être pris en compte pour l application du quotient familial pour au moins une demi-part ; - recevoir une pension alimentaire, par décision de justice, déductible du revenu global du participant. Concubin Est considéré comme concubin la personne respectant les critères cumulatifs suivants : - si elle vit sous le même toit que le participant ; - et, si elle est libre de tout lien conjugal et de lien de Pacte Civil de Solidarité (PACS) ; - et, si le participant est libre de tout lien conjugal et de lien de PACS ; - et, si le concubinage dure depuis plus d un an et peut être justifié ; cette durée n est pas exigée si un enfant est né du couple de concubins. Le concubin est pris en compte pour la détermination de l éventuelle majoration du capital décès accordé. Toutefois le concubin ne bénéficie pas des garanties rente conjoint et double effet. Conjoint Est considéré comme conjoint, soit : - le conjoint du participant non séparé judiciairement de corps ; - ou la personne liée au participant par un PACS. C est la situation de famille existante au moment du sinistre qui est retenue pour le calcul des garanties. 9.2 Bénéficiaires des garanties en cas de décès Le participant peut désigner le(s) bénéficiaire(s) en cas de décès dans sa demande individuelle d affiliation et ultérieurement par avenant au contrat ou suivant tout autre forme juridiquement valide notamment par acte sous seing privé ou par acte authentique. Lorsque le bénéficiaire est nommément désigné, le participant peut porter au contrat les coordonnées de ce dernier qui seront utilisées par l organisme assureur en cas de décès du participant. A défaut de désignation expresse d un bénéficiaire ou si la désignation est caduque ou sans effet, les sommes dues sont versées : au conjoint non séparé de corps ou au signataire d un Pacte Civil de Solidarité, à défaut aux enfants nés ou à naître, vivants ou représentés à parts égales entre eux, à défaut aux père et mère par parts égales ou au survivant d entre eux, à défaut aux héritiers du participant. Toute désignation de bénéficiaire qui ne serait pas portée à la connaissance de l organisme assureur ne lui sera pas opposable. Le participant, sauf hypothèse de l acceptation par le bénéficiaire, peut modifier cette clause bénéficiaire selon ses souhaits. L attention du participant est attirée sur le fait qu en cas d acceptation par le bénéficiaire de la stipulation faite à son profit, cette désignation, sauf renonciation écrite faite par le bénéficiaire acceptant, devient irrévocable, sauf dispositions légales particulières. L acceptation peut être faite soit par un avenant signé de l organisme assureur, du participant et du bénéficiaire, soit par acte authentique ou par un acte sous seing privé, signé du participant et du bénéficiaire, mais dans ce cas, elle n a d effet à l encontre de l organisme assureur que lorsqu il lui a été notifié. 9.3 Perte Totale et Irréversible d Autonomie (PTIA) Le participant est considéré en état de Perte Totale et Irréversible d Autonomie lorsqu il cumule l ensemble des conditions suivantes : il est reconnu définitivement incapable de se livrer à aucune occupation ni à aucun travail susceptible de lui procurer gain ou profit ; et qu il a été classé par la Sécurité sociale en troisième catégorie d invalidité ou qu il est atteint d une invalidité professionnelle d un taux égal à 100 % ; et que son état nécessite l assistance d une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie courante ; et il est établi que son état, ayant un caractère définitif, n est susceptible d aucune amélioration. 9.4 Accident Est considéré comme un accident toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part du participant ou du bénéficiaire des prestations, provenant de l action soudaine et imprévisible d une cause extérieure. Ne sont pas considérés notamment comme accident : les pathologies lombaires ou relatives à tout ou partie de l axe rachidien (sauf fracture ou accident de la circulation) ; le suicide, la tentative de suicide ; l infarctus du myocarde ; les affections coronariennes ; les affections dues à un choc émotif ou à un surmenage. 6
7 9.5 Accident de la circulation Par accident de la circulation, il faut entendre un accident survenu en un lieu ouvert à la circulation publique et causé par l action de tout véhicule à moteur privé ou public, en mouvement ou non et destiné à être utilisé sur terre, sur voie ferrée ou sur l eau, que le participant soit passager ou même conducteur du-dit véhicule ou qu il se trouve hors de celui-ci. Il y a également accident de la circulation lorsque le participant est passager d un moyen de transport aérien. 9.6 Incapacité Temporaire Totale de Travail On entend par Incapacité Temporaire Totale de Travail, l incapacité totale à exercer pendant un délai déterminé son travail, constatée par une autorité médicale compétente. La prise en charge au titre du présent contrat est subordonnée à l octroi des prestations en espèces de la Sécurité sociale. Toutefois, les décisions prises par la Sécurité sociale ne s imposent pas à l organisme assureur qui se réserve le droit de subordonner l octroi de ses prestations à la vérification par son médecin conseil de l état de santé du participant et de son droit à prestation au regard de la définition susvisée, dans le cadre du contrôle médical visé à l article 9.9 des présentes conditions générales. L incapacité doit être constatée en France métropolitaine. 9.7 Invalidité Permanente L Invalidité Permanente correspond à une réduction de capacité de travail ou de gain du participant d au moins 2/3, reconnue par la Sécurité sociale dans l une des catégories d invalides (1 re, 2 e ou 3 e catégorie de la Sécurité sociale), ou par l attribution d un taux d incapacité sur les accidents du travail et maladies professionnelles égal ou supérieur à trente trois pour-cent. L état d invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l état général, de l âge et des facultés physiques et mentales du participant, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle. Relèvent de la première catégorie, les invalides capables d exercer une activité rémunérée. Relèvent de la deuxième catégorie, les invalides absolument incapables d exercer une profession quelconque. Relèvent de la troisième catégorie, les invalides qui, étant absolument incapables d exercer une profession sont, en outre, dans l obligation d avoir recours à l assistance d une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. La prise en charge au titre du présent contrat est subordonnée au versement par la Sécurité sociale d une pension d invalidité ou d une rente d incapacité en cas d accident ou de maladie professionnelle. Toutefois, les décisions prises par la Sécurité sociale ne s imposent pas à l organisme assureur qui se réserve le droit de subordonner l octroi de ses prestations à la vérification par son médecin conseil de l état de santé du participant et de son droit aux prestations, au regard des définitions sus-visées, dans le cadre du contrôle médical visé à l article 9.9 des présentes conditions générales. L invalidité doit être constatée en France métropolitaine. 9.8 Formalités à accomplir en cas de réalisation du risque Les événements ouvrant droit aux prestations doivent être déclarés au plus tard dans les trois mois suivants leur survenance à Alptis Assurances. Tout événement ouvrant droit à des prestations continues (indemnités journalières, rentes), déclarés en dehors de ce délai de trois mois sera indemnisé au plus tôt à compter du jour de la déclaration. 9.9 Contrôle et expertise médicale Sous peine de perdre le droit aux prestations, le participant bénéficiaire des prestations prévues devra fournir tous les renseignements et documents que l organisme assureur jugera utiles d obtenir, et se soumettre aux expertises médicales qui pourraient lui être demandées. En cas de désaccord sur les conclusions de l organisme assureur, le participant peut en contester le bien fondé, au moyen d une attestation médicale. Une expertise médicale contradictoire amiable sera alors organisée entre le médecin expert de l organisme assureur et le médecin du participant. Si le désaccord persiste, un médecin arbitre sera alors désigné par les deux parties pour les départager, à frais partagés. Le coût de l expertise du médecin du participant est à la charge du participant. 10 Les garanties : modalités d application 10.1 Garanties en cas de décès ou de Perte Totale et Irréversible d Autonomie Décès En cas de décès du participant, le capital et/ou la rente prévu(s) aux conditions particulières est(sont) versé(s) au(x) bénéficiaire(s) désigné(s). L enfant à charge, ou son représentant légal, tel que défini au paragraphe 9.1, percevra, quelle que soit la désignation effectuée, le capital déterminé au titre de la majoration par enfant à charge. La garantie cesse au plus tard à la liquidation des droits à la retraite. La résiliation de l adhésion de l entreprise ne fait pas obstacle au versement des éventuelles rentes éducation et/ou de conjoint qui continuent selon les dispositions prévues aux conditions particulières. Toutefois, la revalorisation des rentes s arrête le jour de l effet de la résiliation, les revalorisations antérieurement attribuées demeurant acquises. Perte Totale et Irréversible d Autonomie (PTIA) Le capital décès est versé par anticipation au participant luimême en cas de Perte Totale et Irréversible d Autonomie survenue avant la liquidation de ses droits à la retraite. Le versement du capital intervient après un délai de trois mois suivant la réception par l organisme assureur d un certificat de Perte Totale et Irréversible d Autonomie en cas de maladie, sans délai en cas d accident. Le versement du capital PTIA par anticipation met fin à la garantie Décès. Décès par accident En cas de décès accidentel avant la liquidation des droits à la retraite, un capital supplémentaire, dont le montant est indiqué aux conditions particulières, est versé au(x) bénéficiaire(s). Ce capital est versé dans le cas où le décès, intervenant avant la liquidation des droits à la retraite, fait suite aux conséquences de l accident et survient au maximum dans les douze mois qui suivent la survenance de l accident. 7
8 Perte Totale et Irréversible d Autonomie (PTIA) par accident Le capital décès accidentel est versé par anticipation au participant lui-même en cas de Perte Totale et Irréversible d Autonomie par accident survenue dans les douze mois qui suivent l accident. Lorsque le capital est versé par anticipation, le participant ne bénéficie plus de la garantie en cas de décès par accident. Double effet Si simultanément ou postérieurement au décès du participant, le conjoint décède avant son soixantième anniversaire, laissant un ou plusieurs enfants à la charge du participant, l organisme assureur verse à l administrateur légal un capital dont le montant est inscrit aux conditions particulières. La garantie double effet cesse au remariage du conjoint ou à la résiliation de l adhésion de l entreprise. Allocation d obsèques En cas de pré-décès du conjoint ou d un des enfants à charge du participant, l allocation prévue aux conditions particulières est versée au participant. En cas de décès d un enfant âgé de moins de douze ans, le montant du capital versé est limité aux frais d obsèques réellement engagés. Rente éducation Au décès du participant avant la liquidation de ses droits à la retraite, une rente éducation dont le montant est précisé aux conditions particulières est attribuée à chacun de ses enfants à charge (selon la définition du paragraphe 9.1). La qualité d enfant à charge est appréciée à la date de chaque échéance de rente. La rente éducation est versée à l enfant s il est majeur, à son représentant légal (conjoint ou concubin survivant défini au paragraphe 9.1) ou, à défaut, à l administrateur légal des biens si l enfant est mineur. La rente est versée trimestriellement à terme échu, à compter du premier jour du trimestre civil suivant le décès du participant. En cours de service, la rente servie est revalorisée si les résultats du contrat le permettent dès lors que les prestations sont versées depuis au moins six mois et au maximum une fois par année civile. La revalorisation est limitée au maximum à l évolution du point de retraite des cadres AGIRC, sauf disposition spéciale prévue dans les conditions particulières. La rente éducation prend fin à la fin du trimestre civil au cours duquel l enfant cesse de remplir les conditions requises pour en bénéficier ; ou si celui-ci décède, à la fin du trimestre précédent. La résiliation de l adhésion de l entreprise ne fait pas obstacle au versement de la rente qui continue selon les dispositions prévues aux conditions particulières. Toutefois, la revalorisation de la rente s arrête le jour de l effet de la résiliation, les revalorisations antérieurement attribuées demeurant acquises. Rente de conjoint Rente de conjoint viagère Lorsqu un participant marié décède avant la liquidation de ses droits à la retraite, il est attribué à son conjoint survivant, une rente viagère immédiate dont le montant est fixé aux conditions particulières. Rente de conjoint temporaire Lors du décès du participant avant la liquidation de ses droits à la retraite, il est attribué au conjoint survivant une rente temporaire supplémentaire dont le montant est fixé aux conditions particulières, s il ne remplit pas les conditions requises pour bénéficier des pensions de réversion du régime de retraite complémentaire du participant décédé. La rente de conjoint temporaire est payable : - jusqu à la date de liquidation de la pension du régime de l ARRCO, pour la partie du salaire relevant du régime de retraite ARRCO ; - jusqu à la date de liquidation de la pension du régime de l AGIRC, pour la partie relevant du régime de retraite AGIRC. Les rentes de conjoint ci-dessus, sont versées trimestriellement à terme échu, à compter du premier jour du trimestre civil suivant le décès du participant. Elles cessent d être versées au décès du conjoint bénéficiaire ou dès l échéance suivant le remariage du conjoint ou à la signature d un nouveau PACS. En cours de service, la rente servie est revalorisée si les résultats du contrat le permettent dès lors que les prestations sont versées depuis au moins six mois et au maximum une fois par année civile. La revalorisation est limitée au maximum à l évolution du point de retraite des cadres AGIRC, sauf disposition spéciale prévue dans les conditions particulières. La résiliation de l adhésion de l entreprise ne fait pas obstacle au versement des rentes qui continue selon les dispositions prévues aux conditions particulières. Toutefois, la revalorisation des rentes s arrête le jour de l effet de la résiliation de l adhésion, les revalorisations antérieurement attribuées demeurant acquises Garanties en cas d Incapacité Temporaire Totale de travail ou d Invalidité Permanente Remarque préalable Le cumul des sommes versées par Alptis Assurances pour le compte de l organisme assureur, le régime obligatoire, l employeur, et tout autre organisme ne peut excéder : - cent pour-cent du salaire brut du participant (limité à la base des garanties revalorisées) en cas d Incapacité Temporaire Totale de travail sans rupture du contrat de travail ; - cent pour-cent du salaire net servant de base des garanties revalorisées du participant en cas d Incapacité Temporaire Totale de travail (après rupture du contrat de travail) ou d Invalidité Permanente. Tant que le contrat de travail du participant est en vigueur, le règlement des prestations est effectué par Alptis Assurances à l entreprise. Après rupture du contrat de travail le règlement des prestations est effectué directement au participant. Incapacité Temporaire Totale de travail Montant de la prestation Le participant reconnu avant la liquidation de ses droits à la retraite en état d Incapacité Temporaire Totale de travail bénéficie d une indemnité journalière dont le montant est fixé aux conditions particulières, et qui lui est versée à l issue d une période de franchise prévue aux conditions particulières. 8
9 Cessation de la prestation Les prestations sont servies tant que dure l état d Incapacité Temporaire Totale de travail et que le régime obligatoire verse des indemnités journalières, et au plus tard jusqu au mille quatre-vingt-quinzième jour en cas de longue maladie ou à la liquidation des droits à la retraite du Participant. La résiliation de l adhésion de l entreprise n entraîne pas l arrêt du versement des indemnités contractuellement garanties. Toutefois, leur revalorisation s arrête le jour de l effet de la résiliation, les revalorisations antérieurement attribuées demeurant acquises. Dans le cas d une grossesse pathologique, les prestations sont suspendues pendant la durée du congé légal de maternité. Reprise partielle d activité En cas de reprise d activité au service de l entreprise adhérente, avec maintien d une prestation réduite de la part de la Sécurité sociale, Alptis Assurances pour le compte de l organisme assureur poursuit le versement des prestations pour un montant réduit du montant du salaire perçu par le participant et du montant des prestations versées par la Sécurité sociale. Le total ne peut toutefois excéder le montant du salaire de pleine activité. Rechute Toute reprise de l activité n entraîne qu une suspension du service des prestations. Le paiement est repris sur les mêmes bases dès rechute sous les conditions cumulatives suivantes : - la durée de la reprise est inférieure à soixante jours ; - et, le nouvel arrêt de travail est dû à la même affection ; - et, l adhésion de l entreprise est toujours en vigueur ; - et, la Sécurité sociale verse des indemnités journalières pour ce nouvel arrêt. Invalidité Permanente Montant de la prestation Le participant reconnu avant la liquidation de ses droits à la retraite en état d Invalidité Permanente bénéficie d une rente d invalidité dont le montant est fixé aux conditions particulières. En cas d invalidité de 1 ère catégorie, la rente versée est égale à soixante pour-cent de celle prévue en cas de 2 e ou 3 e catégorie, sauf disposition contraire prévue aux conditions particulières Montant de la prestation en cas d accident du travail ou de maladie professionnelle Les invalidités résultant d un accident du travail ou de maladie professionnelle d un taux d accident du travail supérieur ou égal à soixante-six pour-cent sont assimilées à la 2 e ou 3 e catégorie Sécurité sociale selon qu il y a ou non assistance d une tierce personne. Dans le cas d un taux d accident du travail compris entre trente trois pour-cent et soixante-six pour-cent, l invalidité est assimilée à la 1 ère catégorie Sécurité sociale. Lorsque le taux d accident du travail est inférieur à trente trois pour-cent, aucune prestation n est versée. Cessation de la prestation Les prestations invalidité cessent dès que le participant ne perçoit plus la rente de la Sécurité sociale ou que son taux d incapacité Accident du Travail devient inférieur à trente trois pour-cent ou qu il bénéficie de la pension vieillesse ou de la pension d inaptitude au travail de la Sécurité sociale, et au plus tard à la liquidation de ses droits à la retraite. La résiliation de l adhésion de l entreprise n entraîne pas l arrêt du versement de la rente invalidité. Toutefois, la revalorisation de la rente s arrête le jour de l effet de la résiliation, les revalorisations antérieurement attribuées demeurant acquises. Reprise partielle d activité En cas de reprise partielle d activité, la prestation due est, s il y a lieu, réduite de manière que l ensemble des prestations perçues (rentes ou pensions de la Sécurité sociale, salaire, indemnités Assedic) ne dépassent pas cent pour-cent du salaire servant de base des garanties revalorisées. Revalorisation L ensemble des prestations en cas d Incapacité Temporaire Totale de travail ou d Invalidité Permanente sont revalorisables si les résultats du contrat le permettent. La revalorisation est limitée au maximum à l évolution du point de retraite des cadres AGIRC, sauf disposition spéciale prévue dans les conditions particulières. La revalorisation intervient au plus tôt six mois après le versement de la première prestation, et au maximum une fois par année civile. En cas de résiliation de l adhésion de l entreprise, la revalorisation s arrête le jour de l effet de la résiliation, les revalorisations antérieurement attribuées demeurant acquises. Maintien des garanties décès ou Perte Totale et Irréversible d Autonomie (PTIA) pendant l arrêt de travail En cas d Incapacité Temporaire Totale de travail ou d Invalidité Permanente d un participant ouvrant droit aux prestations précitées, les garanties en cas de décès ou de Perte Totale et Irréversible d Autonomie resteront acquises tant que l état d Incapacité Temporaire Totale de travail ou d Invalidité Permanente perdurera et sera indemnisé. Les garanties maintenues sont celles en vigueur la veille du premier jour d arrêt de travail du participant. En cas de rupture du contrat de travail résultant de l arrêt de travail, ces garanties subsistent. Le salaire servant de base de garanties est revalorisable au plus de la variation du point AGIRC. En cas de résiliation de l adhésion de l entreprise, la revalorisation s arrête le jour de l effet de la résiliation, les revalorisations antérieures demeurant acquises. La situation de famille à retenir est celle à la date de survenance du décès ou de la Perte Totale et Irréversible d Autonomie. Le maintien des garanties en cas de décès ou Perte Totale et Irréversible d Autonomie cesse : - à la date d attribution de la pension vieillesse par la Sécurité sociale ; - ou, dès que l Incapacité Temporaire Totale de travail ou l Invalidité Permanente du participant n est plus de nature à ouvrir droit aux indemnités journalières ou à la rente d invalidité ; - en cas de reprise partielle d activité dans une entreprise autre que l entreprise adhérente. 9
10 11 Risques exclus 11.1 Garanties décès - double effet - allocation obsèques rente conjoint - rente éducation Le risque décès (sauf exclusions prévues par le Code des assurances, le Code de la Mutualité ou le Code de la Sécurité sociale selon l organisme assureur) est couvert quelle que soit la cause, maladie ou accident, et le lieu où il se produit, sous réserve des dispositions suivantes : Suicide Le suicide volontaire est exclu de la garantie s il survient au cours de la première année d affiliation à un régime d assurance collective garantissant le risque décès. Risque de guerre - les conséquences d une guerre civile ou non, d une insurrection, d une émeute ou d un mouvement populaire, survenant en France (y compris les DOM-TOM) ; - les conséquences de la participation active de l Assuré à une guerre civile ou non, une insurrection, une émeute ou un mouvement populaire survenant hors de France. Décès du fait du bénéficiaire La garantie cesse ses effets à l égard du bénéficiaire lorsqu il a volontairement provoqué la mort du participant. Le capital garanti est alors reporté sur le bénéficiaire suivant dans l ordre de la désignation. Conséquences de la désintégration du noyau atomique Les garanties ne sont pas accordées lorsque le décès fait suite aux conséquences de la désintégration du noyau atomique Garanties Perte Totale et Irréversible d Autonomie, Perte Totale et Irréversible d Autonomie par accident, Incapacité Temporaire Totale de travail, Invalidité Permanente Les risques Perte Totale et Irréversible d Autonomie résultant ou non d un accident, décès accidentel (pour la majoration supplémentaire du capital résultant du caractère accidentel du décès), Incapacité Temporaire Totale de travail, Invalidité Permanente, sont garantis, à l exclusion de ceux résultant : du fait volontaire ou intentionnel du participant ou du bénéficiaire ; de risques aériens : - vols effectués à bord d un appareil non muni d un certificat valable de navigabilité ou piloté par une personne non pourvue d un brevet de pilote valable pour l appareil utilisé ; - pratique du parachutisme ou du parachutisme ascensionnel ou du parapente, pilotage d un appareil ultra léger motorisé (ULM), deltaplane et de tout appareil non homologué ; de la pratique de sports non reconnus par le ministère de la jeunesse et des sports ; de la participation à des compétitions pratiquées avec des engins à moteur ; les conséquences d une guerre civile ou non, d une insurrection, d une émeute ou d un mouvement populaire, survenant en France (y compris les DOM-TOM) ; les conséquences de la participation active de l Assuré à une guerre civile ou non, une insurrection, une émeute ou un mouvement populaire survenant hors de France ; de la consommation de boissons alcoolisées, constatée par un taux d alcoolémie supérieur au taux légal ; de l usage de stupéfiants ou de substances médicamenteuses en dehors des limites de prescriptions médicales ; directement ou indirectement de la désintégration du noyau atomique. Par ailleurs, il est précisé que les Incapacités Temporaires Totales de travail ou les Invalidités Permanentes survenues pendant le congé légal ou conventionnel de maternité ou d adoption ne donnent lieu à aucun versement de prestations pendant la durée du congé. La durée dudit congé n est pas prise en considération pour la détermination de la franchise. 12 Autorité chargée du contrôle L Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles (ACAM) - 61, rue Taitbout PARIS est chargée du contrôle de l organisme assureur, de l organisme gestionnaire et de l Association souscriptrice. 13 Droit de communication et de rectification Loi du 6 janvier 1978 modifiée Les informations personnelles recueillies dans le cadre du contrat font l objet d un traitement automatisé principalement pour les finalités suivantes : gestion de la relation, prospection, animations commerciales. Ces informations pourront être utilisées par l organisme assureur pour études statistiques, prévention de la fraude ou obligations légales. Conformément à la loi du 06 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, le participant dispose d un droit d accès, de rectification, de mise à jour et d opposition, notamment pour une utilisation à des fins de prospection commerciale, aux informations vous concernant. Il peut exercer ces droits en adressant un courrier indiquant le numéro de contrat et le numéro d affiliation à l adresse suivante : ALPTIS ASSURANCES - 33, cours Albert Thomas LYON CEDEX Médiation En cas de réclamation au titre du présent contrat, il pourra être fait appel à un médiateur dont les coordonnées seront fournies sur simple demande au service consommateurs de l organisme assureur, sans préjudice des autres voies d action légales. Les modalités de la procédure de médiation seront communiquées sur demande adressée au service consommateurs de l organisme assureur (les coordonnées vous seront fournies sur demande par Alptis Assurances). 10
11 15 Prescription Toutes actions dérivant du présent contrat sont prescrites par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance conformément aux articles L et L du Code des assurances et aux articles L , L du Code de la mutualité et à l article L du Code de la Sécurité sociale. Toutefois, ce délai ne court : en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l organisme assureur en a eu connaissance ; en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignorée jusque-là. La prescription peut être interrompue par : une citation en justice, une saisie ou un commandement ; la désignation d'experts à la suite d'un sinistre ; l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception concernant le paiement de la cotisation ou d'un sinistre. 16 Subrogation Pour le paiement des prestations à caractère indemnitaire, l organisme assureur est subrogé jusqu à concurrence des prestations payées par lui, dans les droits et actions du participant contre toute personne responsable d une atteinte à sa personne entraînant le versement de prestations à caractère indemnitaire garanties en assurance, conformément aux dispositions du Code des assurances, du Code de la mutualité ou du Code de la Sécurité sociale selon la nature de l organisme assureur. Les prestations, revêtant un caractère indemnitaire, constituent une avance sur recours que l assureur peut récupérer, au titre de son recours subrogatoire, sur le montant de l indemnité pouvant être versée au bénéficiaire par toute personne tenue à réparation ou son assureur. L organisme assureur renonce à tout recours contre l entreprise. ALPTIS ASSURANCES Intermédiaire d assurance, gestionnaire du contrat 33, cours Albert Thomas LYON CEDEX 03 Tél. : Fax : Internet : Société par Actions Simplifiée au capital de RCS Lyon N ORIAS : Assurance de responsabilité civile professionnelle et garantie financière conformes au code des assurances CGPC / ED0025