Source: http://www.praxisrecht.de/aktuelles.php
Timestamp: 2018-03-17 12:36:45
Document Index: 268408281

Matched Legal Cases: ['§ 105', '§ 105', 'Art. 13', 'BGH', '§ 107', '§ 164', '§ 108', '§ 163', '§ 161', '§ 48', '§ 163', '§ 894', '§ 894', '§ 95', 'BGH', 'BGH', 'BGH', '§ 7', 'BGH', 'BGH', '§ 27', '§ 7', 'BGH', '§ 115', 'BGH', '§ 7', '§ 35', '§ 32', '§ 2', '§ 2', '§ 2', '§ 13', '§ 35', '§ 2', '§ 13', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', '§ 1904', 'BGH', '§ 1904', 'BGH', '§ 1901', 'BGH', '§ 1904', '§ 1901', 'BGH', '§ 7', '§ 7', '§ 7', 'BGH', 'BGH', '§ 536', '§ 536', '§ 536', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', '§ 1', '§1', 'BGH', '§ 73', '§ 128', '§ 128', 'BGH', '§ 140', '§ 115', '§ 115', '§ 115', '§ 115', '§ 116', '§ 116', '§ 115', '§ 115', '§ 115', '§ 115']

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Aktuelle Artikel zu den Themen Medizinrecht und Arztrecht
Wenn die Polizei vor der Tür steht: 9 Goldene Regeln für den Arzt
Ding dong! Noch vor dem ersten Patienten stehen heute bei Dr. Seltsam die beiden netten Herren der Polizei vor der Tür seiner Arztpraxis. Sie machen nicht viel Federlesen und kommen schnell zur Sache: Abrechnungsbetrug! So lautet der Vorwurf gegen den Arzt, der allerdings noch auf dem Weg zur Praxis ist. Häufig wird dem Arzt auch ein Behandlungsfehler mit der Folge einer fahrlässigen Körperverletzung oder Tötung vorgeworfen oder ein Korruptionstatbestand. Dieser Beitrag fokussiert jedoch auf den Abrechnungsbetrug.
Sind die Mitarbeiter in einer solchen Situation nicht instruiert worden, wie sie sich verhalten sollten, können sich die beiden Herren ungestört umschauen und beispielsweise Erkenntnisse über die Abrechnungspraxis erhalten und Akten von konkreten Patienten sichten - mit möglicherweise gravierenden Folgen für den Arzt. Selbst wenn die Polizeibeamten nicht früh morgens, sondern mitten im „laufenden Betrieb“ erscheint, wird auch dann nicht immer der Arzt, sondern ein Mitarbeiter der erste Ansprechpartner sein.
Dies führt zur Goldenen Regel Nr. 1:
Verhaltensmaßregeln für Mitarbeiter besprechen – vorher
In einer Teamsitzung sollte Dr. Seltsam das Thema ansprechen und den Mitarbeitern klar machen, wie sie sich in einer solchen Ausnahmesituation am besten verhalten. Dabei sollte er durchaus die Ideen seiner Teammitglieder hierzu berücksichtigen, da diese am besten wissen, wer von ihnen in einem solchen Fall die besten Nerven hat und – bei Abwesenheit des Arztes - als „Sprecher“ fungiert. Wichtig dabei ist, dass die Regeln kurz und knapp dargestellt werden und damit rasch erfassbar sind. Ausufernde Erläuterungen führen eher zur Unklarheit. Bei einer späteren Teamsitzung kann durchaus auch mit einem Rollenspiel getestet werden, ob die Mitarbeiter die Verhaltensmaßregeln beherrschen.
Den Mitarbeitern sollte zumindest klargemacht werden, dass sie die Herren möglichst so lange vertrösten sollten, bis der Arzt wieder an Bord ist. Dieser sollte z. B. auch seine Ehefrau informieren, da nicht selten auch im Privathaus des Arztes eine Durchsuchung ansteht und die Ehefrau entsprechend instruiert werden kann.
Was sich wie ein verstaubter Slogan aus dem 19. Jahrhundert anhört („Ruhe ist die erste Bürgerpflicht!“), sollte der Arzt trotzdem beherzigen. Denn eine Durchsuchung in den Praxisräumen stellt für den Arzt und seine Mitarbeiter immer eine Ausnahmesituation dar, in der mitunter sämtliche Vorsätze vergessen werden und die Gefahr besteht, dass – wenn auch unbewusst - Informationen mitgeteilt werden, die dem Arzt später zum Nachteil gereichen können. Versucht Dr. Seltsam im ersten Affekt sich z. B. herauszureden und betont, um die Abrechnung kümmere sich immer eine bestimmte Mitarbeiterin, so droht Gefahr. Denn nun werden sich die netten Herren von der Polizei dieser Mitarbeiterin zuwenden, die vor Aufregung vielleicht sämtliche Schweige-Vorsätze vergisst und auf die Befragungen detailliert antwortet. Die Folgen können gravierend sein, da die Aussagen gegen den Arzt verwendet werden können.
Dies leitet über zur Goldenen Regel Nr. 3:
Rechtsanwalt informieren
Für jeden Arzt und für jedes Praxisteam ist ein Besuch von Staatsanwälten oder Polizeibeamten zur Durchsuchung der Praxisräume eine Ausnahmesituation. Auch bei ansonsten souveränem Agieren besteht hier die Gefahr, unüberlegt zu handeln und sich damit – oft ohne es zu bemerken – in die Sache „hineinzureiten“. Kontaktieren Sie daher sobald wie möglich Ihren Rechtsanwalt, damit er Beistand leistet und darauf achtet, dass Ihre Rechte gewahrt werden. Zudem kann der Rechtsanwalt nach seinem Erscheinen die Kommunikation mit dem Ermittlungsbeamten übernehmen, was dem Arzt dabei hilft, den Blick beispielsweise auf die Abrechnungsunterlagen und Patientenakten zu konzentrieren, die beschlagnahmt werden. Ist der Rechtsanwalt nicht sogleich vor Ort, gilt umsomehr die
Goldene Regel Nr. 4:
Ärzte sind es gewohnt, Patienten etwas zu erklären. Dieser „Berufskrankheit“ sollten sie gegenüber Staatsanwälten oder der Polizei jedoch nicht nachgeben. Selbst wenn der Tatvorwurf absolut zu Unrecht erhoben wird und förmlich nach einer Klarstellung schreit, sollte der Arzt keine Erklärungsversuche machen, sondern den Tatvorwurf schlicht zur Kenntnis nehmen oder pauschal leugnen – ohne auf Details einzugehen oder diesbezügliche Fragen zu beantworten. Nicht selten machen sich die Beamten – manchmal auch nach der Durchsuchung – Gesprächsnotizen, die im weiteren Verlauf des Verfahrens negative Folgen für den Arzt haben können. Es besteht keine gesetzliche Pflicht für den Arzt, sich zu den erhobenen Vorwürfen zu äußern!
Goldene Regel Nr. 5:
Durchsuchungsbeschluss aushändigen lassen!
Ist die erste Aufregung vorbei und hat Dr. Seltsam ruhig und besonnen reagiert, so bleibt nun Zeit, nach dem richterlichen Durchsuchungsbeschluss (§§ 105 Abs. 1 S. 1, 98 StPO) zu fragen. Lassen Sie sich den Beschluss in Kopie aushändigen! Liegt ein Beschluss nicht vor, weil die Staatsanwaltschaft nach § 105 Abs. 1 S. 1 StPO „Gefahr im Verzug“ sieht, sollte der Arzt diesen Umstand in einem Vermerk schriftlich festhalten und das Gehörte von „Ohrenzeugen“ bestätigen lassen. Dies ist wichtig, denn später könnte sich herausstellen, dass tatsächlich keine „Gefahr im Verzug“ vorlag. Das Bundesverfassungsgericht legt den Begriff „Gefahr im Verzug“ in ständiger Rechtsprechung eng aus, da mit einer Durchsuchung in einen durch Art. 13 GG geschützten Bereich eingegriffen wird und vor diesem Eingriff grundsätzlich ein richterlicher Beschluss eingeholt werden muss (zuletzt Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom 16.06.2015, Az. 2 BvR 2718/10, Rz. 69).
Stellt sich später heraus, dass zu Unrecht eine „Gefahr im Verzug“ angenommen wurde, können die in einer Durchsuchung sichergestellten Beweise wie z. B. Abrechnungsunterlagen einem Verwertungsverbot unterfallen, d. h. sie dürfen unter Umständen nicht mehr zu Lasten von Dr. Seltsam verwendet werden. Wie der BGH festgestellt hat, gilt ein solches Beweisverwertungsverbot nicht generell, vielmehr ist diese Frage nach inzwischen gefestigter Rechtsprechung jeweils nach den Umständen des Einzelfalles, insbesondere nach der Art des Verbots und dem Gewicht des Verstoßes unter Abwägung der widerstreitenden Interessen zu entscheiden (Urteil des Bundesgerichtshofs vom 18.04.2007, Az. 5 StR 546/06).
Goldene Regel Nr. 6:
Durchsuchung nicht „freiwillig“ zustimmen
Es gibt Fälle, in denen der Staatsanwalt oder der Polizeibeamte sich im Vorfeld erkundigt, ob der Arzt freiwillig bereit ist, eine Durchsuchung seiner Praxisräume zu gestatten. Stimmen Sie diesem Ansinnen nicht zu! Dies hat einen taktischen Grund: Wird kurze Zeit darauf trotzdem eine Durchsuchung durchgeführt, wird sie dies – nicht zuletzt durch die Ablehnung des Arztes - möglicherweise mit „Gefahr im Verzug“ begründen. Hier kann im späteren Verlauf der rechtliche Hebel angesetzt werden mit der möglichen Folge, dass keine „Gefahr im Verzug“ vorlag und die gesammelten Beweise u. U. nicht verwertet werden dürfen. Beantragt die Staatsanwaltschaft zunächst einen richterlichen Durchsuchungsbeschluss, kann der Arzt die verbleibende Zeit nutzen, seine Unterlagen zu ordnen. Freilich dürfen hierbei keine Beweismittel vernichtet werden.
Goldene Regel Nr. 7:
Schriftlich dokumentieren, was genau beschlagnahmt wurde
Nach Beendigung der Maßnahme ist dem Betroffenen auf Verlangen eine schriftliche Mitteilung über den Grund der Durchsuchung zu machen und ein Verzeichnis über die beschlagnahmten Gegenstände zu übergeben (§ 107 S. 2 StPO). Der Arzt sollte somit nicht vergessen, dieses „Verlangen“ auch zu äußern – und zwar eine vom ermittelnden Beamten unterzeichnete vollständige Liste. Trotz aller Aufregung sollte der Arzt oder eine zuverlässige Mitarbeiterin eigene Aufzeichnungen über die beschlagnahmten Patientenakten, Abrechnungsunterlagen etc. fertigen.
Achten sollte der Arzt zudem darauf, dass die ermittelnden Beamten nicht mehr mitnehmen erforderlich: Geht es um Abrechnungsbetrug im laufenden Jahr, sollten die Behandlungsunterlagen aus den vorherigen Jahren nicht mitgenommen werden.
Goldenen Regel Nr. 8
Werden Unterlagen beschlagnahmt, sollte der Arzt den ermittelnden Staatsanwalt darauf hinweisen, dass er Kopien beispielsweise der Patientenakten benötigt, um seine Arztpraxis weiterhin „am Laufen“ halten zu können ­- ohne die Krankenakten drohen dem Arzt empfindliche wirtschaftliche Einbußen! Wird die Anfertigung von Kopien versäumt, gleicht es mitunter einem Spießrutenlauf, um im Zuständigkeitsdschungel die entsprechenden Akten zeitnah zurückzuerhalten. Durch eine sofortige Anfertigung von Kopien vermeiden Sie dieses Hinterherlaufen!
Goldene Regel Nr. 9
Trotz allem Ärger: Kooperieren Sie!
Die Vorwürfe entbehren jeder Grundlage, die Beamten sind anmaßend und unfreundlich, und Dr. Seltsam kocht vor Wut: Trotz allem gilt es, zu kooperieren! Und dies aus zwei Gründen: Zum einen ist der Arzt per Gesetz gehalten, die Durchsuchung zu dulden. Sie kann sogar zwangsweise durchgesetzt werden und der „Störer“ für die Dauer der Durchsuchung sogar vorläufig festgenommen werden (§ 164 StPO). Zum anderen sollte der Arzt kooperieren, denn lautstarker Widerstand schreckt nicht nur die Patieten auf, er ist auch taktisch von Nachteil. Er könnte die Beamten nämlich dazu verleiten, noch etwas „genauer“ zu suchen. Und gehen ihnen dabei sog. „Zufallsfunde“ ins Netz, können auch diese mitunter gegen den Arzt verwendet werden (§ 108 StPO).
Beachten Sie, dass nunmehr Zeugen verpflichtet sind, einer Ladung bei der Polizei nachzukommen. Dies ergibt sich durch die am 24.08.2017 in Kraft getretene Änderung von § 163 Abs. 3 StPO. Vor dieser Änderung mussten Zeugen nur bei einer Ladung durch die Staatsanwaltschaft (§ 161a Abs. 1 S. 1 StPO) oder durch das Gericht (§ 48 Abs. 1 StPO) erscheinen. Bisher mussten Zeugen auf Vernehmungsersuchen der Polizei nicht einmal reagieren. Beim Vorwurf des Abrechnungsbetrugs kann dies insbesondere Mitarbeiter oder den Ehepartner des beschuldigten Arztes betreffen. Tritt der Polizeibeamte etwa beim Praxisteam allzu forsch mit Fragen auf, können die Mitarbeiter gemäß § 163 Abs. 4 Alt. 3 StPO einen Antrag auf Beiordnung eines Zeugenbeistands stellen. Dieser Antrag muss von einem Staatsanwalt entschieden werden. Ist dieser nicht vor Ort, schafft das Ansinnen zeitliche Luft und zeigt den Polizeibeamten, dass ihnen bei dieser Durchsuchung Grenzen gesetzt sind.
Antikorruptionsgesetz – Wie schlägt sich das im Alltag nieder?
von Simone Vogt und Dr. Rudolf Fürstenberg (erschienen in „Der Allgemeinarzt 13/2017“)
Das Gesetz zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen, das vor einem Jahr in Kraft getreten ist, stellt für Ärzte nur das unter Strafe, was bereits seit vielen Jahren berufsrechtswidrig war. Gesundheitspolitisch gewollte Kooperationsformen im Gesundheitswesen sollten dabei nicht kriminalisiert werden dürfen. Die Folgen eines Verstoßes gegen berufs- und/oder sozialrechtliche Vorschriften wiegen allerdings nunmehr schwerer und es steigt das Risiko, dass das Verhalten aufgedeckt wird.
Bundessozialgericht schafft Planungssicherheit für BAG: Ausscheidender Gesellschafter ist an Zulassungsverzicht gebunden
Von Dr. Lars Blady (Oktober 2017)
Es ist ein typisches Szenario für Berufsausübungsgemeinschaften (BAG), bei denen ein Gesellschafter z. B. aus Altersgründen ausscheidet: Während der Gesellschaftsvertrag vorsieht, dass der Arzt auf seine Zulassung zugunsten der Gesellschaft verzichtet, überlegt dieser es sich anders - und verweigert die Verzichtserklärung. Das Bundessozialgericht (BSG) hat nun entschieden: Gilt nach einem Gerichtsurteil der Zulassungsverzicht als abgegeben, ist auch der Zulassungsausschuss hieran gebunden. Er darf nicht mehr selbst prüfen, ob die gerichtliche Entscheidung (materiell-rechtlich) richtig ist (BSG-Beschluss vom 03.08.2016, Az. B 6 KA 9/16 B).
Damit hat das BSG verbleibenden Gesellschaftern einer BAG gegenüber einem missgünstigen und vertragsbrüchigen Ex-Gesellschafter den Rücken gestärkt. Mit der Entscheidung wird nicht nur deutlich, dass sich ausscheidende Ärzte an die Regelung im Gesellschaftsvertrag halten sollten; es wird auch vor Augen geführt, dass der Zulassungsausschuss gerichtliche Entscheidungen zwingend beachten muss.
A, B und C führen eine internistische BAG. Im Gesellschaftsvertrag ist festgelegt, dass ein ausscheidender Gesellschafter seine vertragsärztliche Zulassung zugunsten der BAG ausschreiben lässt und diese auf einen Nachfolger zu übertragen ist, der von den verbleibenden Gesellschaftern zu benennen ist. Der ausscheidende Arzt scheidet im Streit aus und gibt die verlangte Erklärung nicht ab. Daraufhin klagen die verbleibenden Gesellschafter vor Gericht.
Das Gericht kann die Abgabe der verlangten Willenserklärungen fingieren (§ 894 Zivilprozessordnung), sodass der Antrag auf Ausschreibung als gestellt und der Verzicht zugunsten der verbleibenden Gesellschafter als erklärt gilt. Der Zulassungsausschuss ist hieran gebunden, soweit ein rechtskräftiges Urteil im Sinne von § 894 ZPO vorliegt.
Der BSG-Beschluss erfreut auch angestellte Ärzte, die mit dem anstellenden Arzt vereinbart haben, dass die Anstellungsgenehmigung z. B. nach einer bestimmten Zeit in eine vertragsärztliche Zulassung umgewandelt wird (§ 95 Abs. 9b SGB V). Hierbei ist der angestellte Arzt darauf angewiesen, dass sein „Chef“ den Umwandlungsantrag stellt. Weigert dieser sich absprachewidrig und erzwingt der angestellte Arzt daraufhin die Fiktion dieser Erklärung vor Gericht, ist auch für diesen Fall der Zulassungsausschuss an das Gerichtsurteil gebunden – und eine wichtige Hürde für die angestrebte ärztliche Selbstständigkeit genommen.
Zugewinnausgleich: Vorkehrungen für Scheidungsfälle
Lässt sich ein Arzt scheiden, drohen seiner Einzel- oder der Gemeinschaftspraxis oft weitreichende wirtschaftliche Konsequenzen, denn häufig steht ein beträchtlicher Zugewinnausgleich im Raum. Haben die Ehegatten keine anderen Regelungen getroffen, ist derjenige mit dem größeren Vermögenszuwachs seinem Expartner zum finanziellen Ausgleich verpflichtet, was häufig die wirtschaftliche Existenz des Zahlungspflichtigen bedroht.
Die rechtlichen und rechnerischen Grundlagen:
Technisch wird der persönliche Zugewinn jedes Ehepartners während der Ehe ermittelt, also der Wert des Vermögens am Ende der Zugewinngemeinschaft dem Wert des Vermögens zu Beginn der Zugewinngemeinschaft gegenübergestellt, wobei das Anfangs- und Endvermögen immer mindestens 0 ist.
Beispiel: A bringt ein Vermögen von 10.000,00 € in die Ehe ein. Zum Ende der Zugewinngemeinschaft beträgt der Wert des Vermögens 50.000,00 €. Der Zugewinn beträgt 40.000,00 €.
B bringt ebenfalls ein Vermögen von 10.000,00 € in die Ehe ein. Zum Ende der Zugewinngemeinschaft bestehen Verbindlichkeiten in Höhe von 40.000,00 €. Der Zugewinn beträgt aber nicht 50.000,00 €, sondern 0 €.
C hat bei der Hochzeit Schulden in Höhe von 10.000,00 €. Das Vermögen zum Ende der Zugewinngemeinschaft beträgt 30.000,00 €. Der Zugewinn beträgt ebenfalls 30.000,00 €.
Die Differenz zwischen dem jeweils erzielten Zugewinn wird den Ehegatten hälftig zugewiesen. Der Partner mit dem höheren Zugewinn hat also den anderen auszuzahlen.
Beispiel: Sind A und B aus den obigen Beispielen verheiratet, hat A an B 20.000,00 € zu zahlen.
Sind A und C verheiratet, hat A lediglich 5.000,00 € zu zahlen.
Für die Ermittlung des Zugewinns sind neben den materiellen Werten ebenso die immateriellen Werte von Bedeutung. Neben den gegenständlichen Wirtschaftsgütern ist also bei der Ermittlung des Zugewinnausgleichs auch der „Goodwill“, der immaterielle Praxiswert, zu berücksichtigen. Der Goodwill ist der Wert, der über die gegenständlichen Wirtschaftsgüter der (Gemeinschafts-)Praxis hinaus bei einer Veräußerung der Praxis oder des Gesellschaftsanteils erzielt werden kann. Dabei fließen u. a. der Patientenstamm, Standortfaktoren oder auch der gute Ruf der Praxis ein. Es erhöhen sich also das individuelle Vermögen und damit regelmäßig auch der Ausgleichsanspruch des Ehegatten, was der Bundesgerichtshof in ständiger Rechtsprechung bestätigt (zum Beispiel Az. XII ZR 40/09).
Die Frage des Zugewinnausgleichs hat weitreichende Konsequenzen: Der Wert einer Praxis und besonders der Goodwill sind in dieser gebunden und können normalerweise nur bei einer Veräußerung realisiert werden.
Will der Ehepartner seinen Anspruch auf Zugewinnausgleich durchsetzen, hat der Ausgleichspflichtige häufig nicht die zur Begleichung nötigen Mittel zur Hand. Diese zu beschaffen, ist in der Regel nur über einen teuren Kredit oder gar den Verkauf der Praxis oder des Gesellschaftsanteils möglich. So kann der freiberuflich tätige Arzt im Scheidungsfall zum wirtschaftlich unsinnigen und steuerlich belastenden Verkauf gezwungen sein - und das, obwohl die Tätigkeit in der Praxis seine Existenzgrundlage bildet und oft auch die Basis für Unterhaltszahlungen ist. Das ist also für beide Seiten die schlechteste Lösung.
Daher empfiehlt es sich, das ausgleichspflichtige Vermögen zwischen den Ehegatten zu begrenzen. Da in der Regel die Vermögensbildung in der Praxis deutlich höher ausfällt als die im Privatbereich, möchten und sollten Ehegatten von dieser Entwicklung aber nicht komplett ausgeschlossen werden. Für die Eheverträge von selbständigen Freiberuflern wird vielfach eine „modifizierte Zugewinngemeinschaft“ vereinbart, bei der die gesetzlichen Regelungen mit individuellen Vereinbarungen ergänzt oder angepasst werden.
Eine Möglichkeit ist, das in der Praxis gebundene Vermögen insgesamt oder auch nur den Goodwill vom Zugewinnausgleich auszuschließen. Zur Vermeidung von Bewertungsstreitigkeiten sollte der Ausgleichsanspruch außerdem klar definiert sein, z. B. angelehnt an einen im Gesellschaftsvertrag fixierten Abfindungsanspruch. Weitere Gestaltungsvarianten sind, den Zugewinnausgleich für den Fall der Scheidung auszuklammern, für den Todesfall aber beizubehalten, oder den Ausgleichsanspruch zu stunden. Im Gegenzug kann für den Ehegatten eine andere Form der Absicherung aufgebaut werden, z.B. in Form einer Lebensversicherung.
Der Abschluss eines Ehevertrages sollte deswegen im Rahmen der Niederlassungsplanung, aber auch bei Änderungen der beruflichen Perspektiven z. B. durch den Einstieg in eine größere Berufsausübungsgemeinschaft (BAG), die Umwandlung der Praxis in ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) oder bei der Eröffnung neuer, lukrativer Betätigungsfelder ernsthaft in die Überlegungen einbezogen werden.
Update zu: BGH zu kostenlosem Fahrdienst einer Augenklinik
Im März 2015 hatten wir über das Urteil des Bundesgerichtshof (BGH) vom 12.02.2015 (1 ZR 213/13) berichtet, wonach das Angebot eines kostenlosen Fahrdienstes einer Augenklinik für Patienten grundsätzlich gegen das heilmittelrechtliche Verbot von Werbeabgaben verstoße.
Der BGH hatte ein Berufungsurteil des Oberlandesgerichts (OLG) Köln aufgehoben, da das Angebot eines kostenlosen Fahrdienstes eine auf konkrete Leistungen bezogene Werbung darstelle, die dem in § 7 Abs. 1 S. 1 Heilmittelwerbegesetz (HWG) geregelten Verbot von Werbeabgaben unterfalle. Es bestehe die Gefahr einer unsachlichen Beeinflussung des Verbrauchers, weil nicht ausgeschlossen werden könne, dass sich Patienten nicht im Hinblick auf die Qualität der ärztlichen Leistung, sondern wegen des angebotenen Fahrdienstes für eine Behandlung durch diese Augenklinik entschieden.
Offen gelassen hatte der BGH aber, ob der Fahrdienst eine zulässige handelsübliche Nebenleistung darstellen könne. Das sei der Fall, wenn es sich um eine geringwertige Kleinigkeit handeln würde. Die Wertgrenze dafür liege allerdings bei wenigen Euro. Die weitere Ausnahmeregelung, nach der die Erstattung von Fahrtkosten des öffentlichen Nahverkehrs zulässig ist, scheide aus, weil es sich bei dem angebotenen Fahrdienst gerade nicht um eine Fahrkostenerstattung handele.
Die neue Entscheidung des OLG Köln
Auf Basis dieser Vorgaben hat das OLG Köln nun unter dem Aktenzeichen 6 U 91/13 den Fall mit Urteil vom 29.04.2016 neu entschieden und die Berufung zurückgewiesen.
Entscheidend für die Zurückweisung der Berufung war, dass es sich bei dem Angebot des Fahrdienstes gerade nicht um eine „handelsübliche“ Leistung handele. Zwar könnten neue Erscheinungsformen schon dann als handelsüblich angesehen werden, wenn sie sich nach den Anschauungen der beteiligten Verkehrskreise im Rahmen vernünftiger Gepflogenheiten hielten. Diese Verkehrskreise dürften die Leistung aber nicht als Besonderheit ansehen. Sie müsse vielmehr den Leistungen der Verkehrskreise entsprechen. Eine Leistung, die von dem Werbenden gerade als Besonderheit seines Angebots herausgestellt werde, könne daher nicht als handelsüblich angesehen werden.
Auf Basis dieser Grundsätze konnte sich das OLG Köln nicht davon überzeugen, dass ein Fahrdienst zur Operation und zurück nach Hause eine Leistung ist, die die angesprochenen Verkehrskreise erwarten. Hinzukam in diesem Fall, dass der Fahrdienst gerade als „besonderer Service“ angeboten wurde.
Dazu kommt nach Ansicht des OLG Köln, dass der kostenlose Fahrdienst gerade nicht mit der Erstattung von Fahrtkosten für Verkehrsmittel des öffentlichen Personennahverkehrs vergleichbar ist. Für den Patienten stelle sich das Angebot der Augenklinik nämlich gerade nicht als Erstattung der Kosten für die Fahrkarte des Busses oder Straßenbahn dar, sondern als Ersparnis der Kosten einer individuellen Taxifahrt. Damit übersteige der Wert des Fahrdienstes aber den Wert der Fahrkostenerstattung für Fahrkarten des öffentlichen Personennahverkehrs deutlich.
Die rechtlichen Folgerungen
Die Entscheidungen des BGH und des OLG Köln können jedoch nicht pauschal auf andere Konstellationen übertragen werden.
Zu beachten ist nämlich zunächst, dass Ärzte im Gegensatz zu Krankenhäusern nicht automatisch und in jedem Fall den Vorschriften des HWG unterliegen. Denn gegenüber Ärzten gilt grundsätzlich der Vorrang der Berufsordnung. So hat das Bundesverfassungsgericht bereits entschieden, dass gegenüber der Anwendung des HWG nur dann keine verfassungsrechtlichen Bedenken bestehen, wenn dem HWG im Bereich des Werberechts der Ärzte keine eigenständige Bedeutung beigemessen wird, sondern es im Rahmen der einschlägigen Vorschrift (meist § 27 BO) angewandt wird. Die grundsätzlich einschlägigen Vorschriften des § 7 HWG wären dann mit Blick auf das geltende Standesrecht einschränkend auszulegen.
Hinzukommt, dass sich weder der BGH noch das OLG Köln nicht mit der Problematik auseinandergesetzt haben, dass zumindest für gesetzlich krankenversicherte Patienten im Regelfall überhaupt keine Fahrtkosten anfallen, die von diesen getragen werden müssten. Nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Krankenfahrten (Krankentransportrichtlinien) ist die Verordnung einer Krankenfahrt mit einem Taxi bei ambulanten Operationen gemäß § 115 b SGB V im Krankenhaus oder in der Vertragsarztpraxis zulässig, soweit der Versicherte öffentliche Verkehrsmittel oder ein privates Kraftfahrzeug nicht benutzen kann – was bei einer Augen-OP auf der Hand liegt.
Für den Patienten bedeutet die Übernahme von Fahrkosten oder die Einrichtung eines Fahrtdienstes daher nicht unbedingt eine monetäre Einsparung, sondern allenfalls ein Plus an Bequemlichkeit, wenn dadurch ein gegebenenfalls unangenehmer Sammeltransport im Sammeltaxi vermieden werden kann.
Dies hat auch Einfluss auf die Frage, inwieweit die angesprochenen Verkehrskreise einen Fahrdienst erwarten. Denn hätte die Krankenkasse auch die Kosten eines Taxis zu erstatten, wird dadurch eine Erwartungshaltung des Patienten begründet, die auch auf den behandelnden Arzt durchschlagen kann: Ob dieser nun durch die Verordnung einer Krankenfahrt oder durch einen eigenen Fahrdienst den Transport des Patienten zur Operation und zurück nach Hause organisiert, ist aus Sicht des Patienten gleichgültig.
Entsprechend ist auch die Ermittlung des Verkehrswertes durch das OLG Köln zu hinterfragen: Muss die Krankenkasse nämlich die Fahrtkosten ohnehin erstatten, gibt es für den Patienten keine Ersparnis eigener Kosten und somit keinen Verkehrswert, der zum Vergleich herangezogen werden könnte.
Trotz der Entscheidungen des BGH und des OLG Köln erscheint die Einrichtung eines kostenlosen Fahrdienstes daher nicht in jedem Fall als rechtswidrig. Das Angebot wird aufgrund der restriktiven Rechtsprechung jedoch im Einzelfall sorgfältig zu prüfen und gegebenenfalls auch auf einzelne Indikationen oder Patientengruppen zuzuschneiden sein.
Nicht verschwiegen werden darf an dieser Stelle, dass eine Entscheidung des Landgerichts (LG) Hannover im einstweiligen Rechtschutz vorliegt, welches im Fall einer Dialysepraxis entschieden hatte, dass das Angebot eines kostenlosen Fahrdienstes gegen § 7 HWG verstoße. Eine genauere Begründung hierzu findet sich in der Entscheidung allerdings nicht.
Der „Off-Label Use“ am Beispiel der Botulinumtoxin-Therapie
Von Simone Vogt (September 2016)
In Deutschland wird die Anwendung eines Medikaments durch die Medikamentenzulassung geregelt. Außerhalb der zugelassenen Indikationen erfolgt die Anwendung im sogenannten Off-Label Use (OLU). Wichtig in der Praxis ist dabei, dass die Erstattungspflicht der Medikamentenkosten sowohl der gesetzlichen als auch der privaten Krankenkassen an die Zulassung der Indikation gebunden ist. Anhand der Botulinumtoxin-Therapie soll die OLU-Problematik Use in der Neurologie dargestellt werden.
Der behandelnde Arzt ist verpflichtet, OLU-Behandlungen anzubieten. Der Krankenkasse wird im Gegenzug unter bestimmten Bedingungen einer Erstattungspflicht der Medikamentenkosten auferlegt. Wird im Rahmen eines Regressverfahrens das Fehlen der Voraussetzungen für eine OLU-Kostenerstattung festgestellt, wird der Arzt gegenüber der Krankenkasse schadensersatzpflichtig. 2002 hat das Bundessozialgericht der Krankenkasse unter bestimmten Bedingungen eine OLU-Erstattungspflicht auferlegt. Zusätzlich hat das Bundesverfassungsgericht gefordert, dabei die Anforderungen an den OLU-Wirkungsnachweis nicht zu hoch anzusetzen. Von der Öffentlichkeit weitgehend unbemerkt hat das Bundessozialgericht in 2011 die OLU-Erstattungspflicht weitestgehend zurückgenommen. Darüber hinaus sichert die Neuregelung des Sozialgesetzbuchs V von 2013 eine rasche Bearbeitung der OLU-Anträge.
Trotz aller Durchführungsschwierigkeiten hat sich die Koppelung der Kostenübernahme an die Medikamentenzulassung und den OLU bewährt. Allerdings erfordert dieses Verfahren ein erhebliches Augenmaß aller Beteiligten. Die Pharmaindustrie sollte zur Beantragung möglichst vieler Indikation angeregt werden, während die Zulassungsbehörden die Zulassungen möglichst breit erteilen sollten.
Key Words: Botulinumtoxin-Therapie, Off-Label Use
In Deutschland wird ein Arzneimittel im Regelfall durch die Erteilung einer Zulassung in den Verkehr gebracht. Die Voraussetzungen hierfür richten sich nach dem Arzneimittelgesetz (AMG). Diese Zulassung wird entweder vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), dem Paul-Ehrlich Institut (PEI) oder im Rahmen einer zentralisierten Zulassung der Europäischen Union durch die European Medicines Agency (EMA) erteilt. In dem erteilten Zulassungsbescheid wird geregelt, für welche Indikationen das Medikament eingesetzt werden kann. Darüber hinaus werden Dosierungen, Darreichungsformen und weitere Details beschrieben. Mit der Zulassung des Arzneimittels haftet der Hersteller für Gesundheitsschäden bei Patienten, die beim bestimmungsgemäßen Gebrauch über das medizinisch vertretbare Maß hinausgehen, sowie für Gesundheitsschäden, die aufgrund einer fehlenden Kennzeichnung eingetreten sind.
Mit der Medikamentenzulassung ist eine Erstattungspflicht durch die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) verbunden. Außerhalb dieser Erstattungspflicht dürfen die GKV-Kassen im Regelfall keine Kostenübernahme aussprechen. Für die Privaten Krankenversicherungen (PKV) ergibt sich eine ähnliche Erstattungspflicht aus den jeweiligen Verträgen zwischen Versicherungsgeber und Versicherungsnehmer. Hier ist jedoch eine freiwillige Kostenübernahme durch die PKV jeder Zeit möglich.
Neben der Anwendung eines Arzneimittels im Rahmen einer Medikamentenzulassung, dem sogenannten bestimmungsgemäßen Gebrauch, ist jedoch auch eine Anwendung im Rahmen eines zulassungsüberschreitenden Einsatzes möglich. Diese Form der Anwendung wird auch in Deutschland üblicherweise als Off-Label Use (OLU) bezeichnet.
Als Compassionate Use wird die Anwendung einer nicht zugelassenen Substanz oder eines noch nicht zugelassenen Medikaments bezeichnet. Bei einem Heilversuch hingegen, wie der Begriff schon sagt, handelt es sich in einem Einzelfall um einen Therapieversuch, da entweder die zugelassenen Therapien scheiterten und/oder gar nicht zur Verfügung stehen.
Probleme des Off-Label Use in Deutschland
Probleme treten auf, wenn der Einsatz eines Arzneimittels notwendig wird, das in Deutschland für die spezielle Anwendung keine Zulassung besitzt. Neben bestimmten haftungsrechtlichen Fragen treten am häufigsten finanzielle Probleme auf, wenn der GKV-Patient oder der PKV-Patient für das entsprechende Arzneimittel von seiner Versicherung eine Kostenübernahme fordert.
Arzneimittelzulassungen sind teuer und zeitaufwendig. Daher überlegen die Arzneimittelhersteller genau, für welche Indikationen eine Zulassung beantragt werden soll. Wenn der zu erwartende Gewinn und die Kosten einer Zulassung nicht in einem wirtschaftlich vertretbaren Verhältnis stehen, wird eine Zulassung nicht beantragt. Hieraus ergeben sich besondere Probleme für Patienten mit seltenen Erkrankungen und für Medikamente mit niedrigen Preisen, wie sie häufig durch den Ablauf der Patentlaufzeit bedingt sind.
Um die medizinischen, juristischen und ökonomischen Dimensionen des OLU beurteilen zu können, ist es notwendig, sein Ausmaß zu kennen. Erstaunlicherweise liegen hierfür keine genauen Zahlen vor. Insgesamt ist jedoch von einem erheblichen Umfang des OLU auszugehen. Von einem OLU sind insbesondere die Bereiche der Medizin betroffen, die einem besonders raschen Fortschritt ihrer Therapieoptionen unterliegen. Hier kommt es zu erheblichen Diskrepanzen zwischen dem Stand des medizinischen Wissens und dem Zulassungsstatus der verwendeten Arzneimittel. Dies scheint besonders in der Onkologie der Fall zu sein. Ebenfalls in erheblichem Umfang betroffen ist die Neurologie. Da Arzneimittel aus juristischen Gründen zunächst meist an Erwachsenen getestet werden und sich daher eine spätere Zulassungsbeschränkung auf Erwachsene ergibt, ist der OLU in der Pädiatrie ebenfalls weit verbreitet. Schätzungen gehen davon aus, dass bis zu 90% der bei Kindern angewandten Medikamente ohne eine spezielle Zulassung für das Kindesalter eingesetzt werden. [2]
Wesentliche Unterschiede in der OLU-Häufigkeit scheint es zwischen den europäischen Ländern und Nordamerika nicht zu geben. Einzig in Japan scheint der OLU deutlich restriktiver gehandhabt zu werden.
Definition des Off-Label Use
Nach § 35c SGB V und § 32 Arzneimittelrichtlinie (AM-RL) liegt eine zulassungsüberschreitende Anwendung (OLU) vor, wenn ein Arzneimittel für eine Indikation angewendet wird, für die es nach dem AMG nicht zugelassen ist. Weitergehende gesetzliche OLU-Definitionen finden sich nicht. Demnach könnte man schlussfolgern, dass andere wesentliche Medikamenteneigenschaften nicht Gegenstand einer OLU-Beurteilung sind. Unklar ist jedoch, ob es sich hierbei um eine taxative (abschließende) oder demonstrative (beispielhafte) Aufzählung handelt. Von der US Food and Drug Administration (FDA) wird jedoch - letztendlich konsequenterweise - ein OLU angenommen, wenn bereits ein einziges der wesentlichen Arzneimittelmerkmale der Zulassung verletzt wird (FDA 1997). Damit ergeben sich hier ein qualitativer OLU, wenn die Indikation der Zulassung verletzt wird und ein quantitativer OLU, wenn die Dosierung der Zulassung verletzt wird. Weitere OLU-Formen können die Darreichungsform und weitere Arzneimittelmerkmale betreffen. In der momentanen Praxis wird fast ausschließlich der qualitative OLU berücksichtigt, wenngleich auch zunehmend über einen quantitativen OLU gestritten wird.
Kein anderes Medikament wird in einer ähnlichen Dosierungsbreite angewendet wie Botulinumtoxin (BT). Während bei der Behandlung von spasmodischer Dysphonie Botox®- oder Xeomin®-Dosen von etwa 2MU zur Anwendung kommen, können sie bei der Behandlung schwerer Spastik im Moment bis zu etwa 1200MU betragen. Darüber hinaus wird wohl auch kaum ein anderes Medikament in ähnlich vielen unterschiedlichen Indikationen angewendet. Nach einer kürzlich erschienenen Übersichtsarbeit wird BT in mindestens 8 medizinischen Fächern angewendet. [1] Dabei werden mindestens 80 medizinische Indikationen aufgezählt. [1] Weltweit zugelassen sind dabei lediglich zervikale Dystonie, Blepharospasmus, Spasmus hemifacialis, Armspastik, Beinspastik, Zerebralparese, axilliäre Hyperhidrose, chronische Migräne und Blasenfunktionsstörungen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass für die meisten dieser Indikationen erhebliche Einschränkungen der Anwendung vorgegeben werden. So darf etwa die Spastik lediglich behandelt werden, wenn sie nach einem Hirninfarkt auftritt, nicht jedoch, wenn sie zum Beispiel Folge einer Multiplen Sklerose ist. Zusätzlich dazu liegen bei der Armspastik Indikationsbegrenzungen hinsichtlich der Auswahl der Zielmuskeln vor. Bei zervikaler Dystonie wird die Anwendung bei einigen BT-Medikamenten auf die Behandlung überwiegend rotatorischer Formen begrenzt. Komplizierend tritt hinzu, dass selbst bei einer zugelassenen Indikation die verschiedenen BT-Medikamente unterschiedliche Zulassungsdetails aufweisen.
Eine weitere Besonderheit der BT-Therapie besteht darin, dass sich der Gesamtverbrauch von BT-Medikamenten, der zur Zeit weltweit bei etwa 3 Milliarden US$ liegen dürfte, auf sehr viele Indikationen verteilt, von denen jeweils nur kleine Gruppen von Patienten betroffen sind. Wenn man fokale Dystonien in zervikale, kraniale, mandibuläre, pharyngeale, laryngeale Dystonien etc. unterteilt, dann ist die Zahl der jeweils betroffenen Patienten sehr gering. Trotzdem wurde für die allermeisten dieser Patienten mit einer BT-Therapie eine Behandlungsqualität erbracht, die mit konventionellen oder alternativen Therapien nicht im Entferntesten zu erreichen sind.
Ein zusätzliches Merkmal der BT-Therapie liegt darin, dass BT lokal appliziert wird. Damit berechnet sich seine Dosierung nach der Zahl und der Schwere der Betroffenheit der Zielmuskeln und nicht nach einem Gewebespiegel. Das ist ein erheblicher Unterschied gegenüber den üblichen oralen Therapien. Aus dieser Tatsache resultieren gravierende Missverständnisse und Probleme bei den Zulassungsverfahren von BT-Medikamenten.
Die Kostenerstattung beim Off-Label Use
Das Sozialgesetzbuch V (SGB V) legt fest, dass die Versorgung mit Arzneimitteln notwendig, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich erfolgen muss. Nach § 2 SGB V haben gesetzlich versicherte Patienten Anspruch darauf, nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts behandelt zu werden. Der behandelnde Arzt ist damit verpflichtet, diese Behandlung seinen Patienten anzubieten, auch wenn sie einen OLU einschließt (vgl. OLG Köln, Urteil vom 30.05.1990, Az. 27 U 168/89). Die GKV-Kassen müssen im Gegenzug die dafür notwendigen Medikamentenkosten übernehmen. Allerdings können die Krankenkassen im Rahmen eines Regressverfahrens rückwirkend für einen Zeitraum von bis zu 3 Jahren überprüfen lassen, ob die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme im OLU-Verfahren erfüllt sind. Grundlage dieser Überprüfung ist die im Nachfolgenden dargestellte Rechtsprechung. Liegen die OLU-Kriterien nicht vor, wird der Arzt der GKV-Versicherung des Patienten gegenüber schadenersatzpflichtig. Auf ein Verschulden des Arztes kommt es nicht an.
In dieser Situation ist der Arzt sowohl durch die SGB-Haftung dem GKV-Patienten gegenüber als auch durch den Regress der GKV-Versicherung gegenüber bedroht. Zusätzlich dazu ist auch eine unterlassene Hilfeleistung nach dem Strafgesetzbuch zu prüfen. Auf Grund der unterschiedlichen Rechtszüge sind divergierende Rechtsauffassungen der jeweiligen Gerichte nicht auszuschließen.
Der Off-Label Use in der deutschen Rechtsprechung
In einem Urteil (BSG, Urteil vom 19.03.2002, Az. B 1 KR 37/00 – R) zur Verordnung von Immunglobulin bei Multipler Sklerose hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) eine grundsätzliche OLU-Entscheidung getroffen. Danach besteht eine Erstattungspflicht der GKV, wenn folgende Voraussetzungen kumulativ erfüllt sind:
• Es handelt sich um eine schwerwiegende, d.h. lebensbedrohliche oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung.
• Eine andere Therapie ist nicht verfügbar.
• Auf Grund der Datenlage besteht die begründete Aussicht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) zu erzielen ist.
Letzteres ist erfüllt, wenn die Erweiterung der Zulassung bereits beantragt ist und die Ergebnisse einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III (gegenüber Standard oder Placebo) veröffentlicht sind und eine klinisch relevante Wirksamkeit bzw. einen klinisch relevanten Nutzen bei vertretbaren Risiken belegen. Letzteres ist ebenfalls erfüllt, wenn außerhalb eines Zulassungsverfahrens gewonnene Erkenntnisse veröffentlicht sind, die über Qualität und Wirksamkeit des Arzneimittels in dem neuen Anwendungsgebiet zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen zulassen aufgrund derer in den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlichen Nutzen in dem vorgenannten Sinne besteht.
Ergänzend hierzu hat das Bundesverfassungsgericht in seinem Beschluss vom 06.12. 2005 ('Nikolausbeschluss') eine verfassungskonforme Auslegung dieser Voraussetzungen gefordert und festgehalten, dass bei einer lebensbedrohlichen und regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung die Anforderungen an den wissenschaftlichen Nachweis nicht zu hoch angesetzt werden dürfen (BVerfG, Beschluss vom 06.12.2005, Az. 1 BvR 347/98).
In einem Urteil (BSG, Urteil vom 08.11.2011, Az. B 1 KR 19/10 R)zur Verordnung von BT bei infantiler Zerebralparese mit spastischer Paraparese hat das BSG eine weitere grundlegende OLU-Entscheidung getroffen. Im vorliegenden Fall erfolgte eine Behandlung der Oberschenkel-Adduktoren mit dem BT-Medikament Botox®, obwohl dieses BT-Medikament für die Behandlung der Beinspastik und für die spezielle Ätiologie einer Multiplen Sklerose keine Zulassung besitzt. In diesem Urteil hat das BSG entschieden, dass außerhalb und während eines Zulassungsverfahrens die Qualität der wissenschaftlichen Ergebnisse über den Behandlungserfolg, die für eine zulassungsüberschreitende Therapie auf Kosten der GKV nachgewiesen sein muss, der Zulassungsreife eines Arzneimittels entsprechen muss. Dies bedeutet, dass der während und außerhalb eines Zulassungsverfahrens zu erbringende wissenschaftliche Nachweis durch Studien erbracht werden muss, der die an eine Phase III-Studie zu stellenden qualitativen Anforderungen erfüllt. Die Anforderungen an den Nachweis der Wirksamkeit wurden damit deutlich angehoben und so weit verschärft, dass eine OLU-Kostenübernahme außer bei einer unmittelbar bevorstehenden Zulassung ausgeschlossen wurde.
Mit dem Versorgungsstrukturgesetz (VStG) hat der Gesetzgeber § 2 SGB V um einen Absatz ergänzt. Nach § 2 Abs. 1 a SGB V können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsgemäß vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, eine nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse abweichende Leistung beantragen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Entwicklung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für die Leistungen vor Beginn eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. In der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.
Darüber hinaus ist seit dem 26. Februar 2013 der neue § 13 Abs. 3 a SGB V in Kraft getreten, der vorsieht, dass die Krankenkasse über den Antrag eines Patienten innerhalb von drei Wochen nach Eingang des Antrages entscheiden muss. Muss ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen eingeholt werden, verlängert sich die Frist auf fünf Wochen nach Antragseingang. Der Medizinische Dienst muss das Gutachten innerhalb von drei Wochen erstellen. Sofern die Krankenkasse diese Frist nicht einhalten kann, muss sie dies schriftlich begründen. Sie kann sich dabei nicht auf Gründe aus ihrem Verantwortungsbereich wie Organisationsmängel, Arbeitsüberlastung oder Ähnliches berufen. Reagiert die Krankenkasse nicht innerhalb der Frist, gilt die Genehmigung als erteilt.
Daneben gibt es noch weitere gesetzlich vorgesehene Fälle, die zu einer Erstattungspflicht der Krankenkasse führen können.
Eine OLU-Erstattungspflicht der GKV-Kassen kann auch durch einen Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) herbeigeführt werden. Kürzlich wurde vom G-BA eine OLU-Erstattungspflicht für Botox® und Dysport® bei der Behandlung der spasmodischen Dysphonie beschlossen.
Zudem kann eine Erstattungspflicht der GKV-Kassen über einen Einzelimport des Arzneimittels aus einem Land erreicht werden, in dem das Arzneimittel zugelassen ist. Dies ist zulässig, wenn ein sogenannter Seltenheitsfall vorliegt, d.h. dass es sich um eine sehr seltene Erkrankung handelt, die nicht systematisch auf ihre Therapiemöglichkeiten erforscht werden kann und für die keine anderen Therapien zur Verfügung steht. Dabei muss ein Mindestmaß an Arzneimittel- und Behandlungsqualität eingehalten werden. Darüber hinaus muss es sich um eine notstandsähnliche Situation handeln, d.h. es muss eine schwerwiegende Erkrankung vorliegen und es müssen Belege für die Wirksamkeit des Arzneimittels vorliegen (BSG, Urteil vom 19.10.2004, Az. B 1 KR 27/02 R).
Schließlich kann eine Erstattungspflicht der GKV-Kassen in Einzelfällen auch durch den Nachweis eines Systemversagens aufgrund zögerlicher und willkürlicher Bearbeitung eines Zulassungsantrages beim BfArM oder der Expertengruppe nach § 35 b SGB V herbeigeführt werden.
Praktisches Vorgehen zur Durchsetzung einer Kostenerstattung des Off-Label Use
GKV-Kassen:
Es gibt zwei Wege, um eine OLU-Kostenerstattung herbeizuführen. Auf dem ersten Weg kann der behandelnde Arzt ein GKV-Rezept ausstellen. Dann bekommt der Patient das Arzneimittel von seiner Apotheke ausgehändigt. Damit steht dem Patienten das Arzneimittel unmittelbar zur Behandlung zur Verfügung und die GKV-Kasse muss zunächst die Arzneimittelkosten übernehmen. Ist die Krankenkasse der Ansicht, dass es sich nicht um einen erstattungsfähigen OLU handelt, wird sie ein Regressverfahren gegen den Arzt anstrengen, d.h. der Arzt trägt das finanzielle Risiko.
Auf dem zweiten Weg beantragt der Patient vorab bei der GKV-Kasse eine Kostenübernahme nach § 2 Abs. 1 a SGB V. Bis dato wurde dem Antragsteller regelmäßig mitgeteilt, dass eine vorherige Kostenübernahmeerklärung gesetzlich nicht vorgesehen sei und die Arzneimittelverordnung allein dem behandelnden Arzt obliege. Durch die Novellierung des SGB V wird jetzt erstmalig der GKV eine Entscheidungspflicht auferlegt. Mit § 13 Abs. 3 a SGB V wird das Verfahren sogar beschleunigt.
In der Sache wird die GKV in der Regel eine Stellungnahme des MDK einholen. Dieser entscheidet überwiegend nach Aktenlage, d.h. der Patient wird nicht untersucht. Häufig werden allerdings diese Stellungnahmen von Allgemeinärzten oder fachfremden Fachärzten durchgeführt. Obwohl der MDK als eine Behörde des Öffentlichen Rechts firmiert, drängt sich die Frage der wirklichen Unabhängigkeit gegenüber den GKV-Kassen auf.
Wird die Kostenerstattung abgelehnt, so bleibt dem Patienten die sozialgerichtliche Klage gegen seine GKV-Kasse. Eilverfahren sind möglich. Der behandelnde Arzt kann zudem ein Privat-Rezept ausstellen. Dann muss der Patient die Kosten des Arzneimittels zunächst selbst übernehmen und versuchen, sie bei seiner Krankenkasse zurückerstatten zu lassen.
PKV-Kassen: Versicherte in PKV-Kassen müssen die Medikamentenkosten in der ambulanten Versorgung zunächst selbst übernehmen und beantragen dann die Erstattung durch ihre PKV. Dieser Antrag kann ebenfalls mit dem Argument des Fehlens einer Medikamentenzulassung in dieser Indikation und mit dem Argument des Nicht-Vorliegens der OLU-Kriterien abgelehnt werden. Gegen diese Entscheidung kann der PKV-Patient privatrechtlich vorgehen. Alternativ kann auch der PKV-Patient eine vorherige Kostenübernahmeerklärung beantragen, die ihm unter Umständen verweigert werden kann.
Der Off-Label Use in Deutschland im Ausblick
Unstrittig ist, dass das Inverkehrbringen eines Arzneimittels im Regelfall durch eine entsprechende Zulassung zu erfolgen hat. Unstrittig sollte jedoch auch sein, dass zusätzlich zur regulären Zulassung grundsätzlich ein OLU möglich sein muss. Allerdings zeigt das weltweite Ausmaß des OLU, dass die momentanen Regelungen versagen und ein erheblicher Handlungsbedarf besteht.
Zunächst einmal muss der pharmazeutische Unternehmer motiviert werden, eine möglichst breite Zulassung seines Arzneimittels zu beantragen. Orphan Drug-Regelungen können hier bei seltenen Erkrankungen hilfreich sein. Darüber hinaus müssen unsinnige Verengungen der Zulassungen, wie wir sie bei den Zulassungen der BT-Medikamente sehen, vermieden werden. So ist die Bindung einer symptomatischen Therapie an eine spezifische Ätiologie des behandelnden Krankheitsbildes ein logischer Fehler und muss fallengelassen werden. Die absolute Begrenzung einer Zulassung auf die Details der Zulassungsstudien muss ebenfalls aufgegeben werden. Die Effektivität und Sicherheit einer Spastikbehandlung mittels einer BT-Therapie kann für die Injektion aller Armmuskeln angenommen werden, auch wenn in der Zulassungsstudie nur eine bestimmte Auswahl der Armmuskeln getestet worden ist. Darüber hinaus sollten alle einschränkenden Merkmale einer Zulassung überdacht werden. Nachdem in den Zulassungsstudien bestimmte BT-Dosen dokumentiert worden sind, ist zwar ein Hinweis auf den aktuellen Kenntnisstand der BT-Dosierung zulässig und hilfreich, eine abschließende Festsetzung absoluter Höchstdosen, die nicht durch Studienergebnisse oder wissenschaftliche Erkenntnisse begründet sind, ist jedoch für die Weiterentwicklung der Therapie kontraproduktiv. Insgesamt scheint die Balance zwischen berechtigten Interessen der Arzneimittelsicherheit und einer hochqualitativen Arzneimittelversorgung aus dem Gleichgewicht geraten zu sein. Zulassungsverfahren müssen dringend vereinfacht und damit verkürzt und kostengünstiger gemacht werden. An diesem Punkt ist eine enge Zusammenarbeit aller Betroffenen, d.h. von Behörden, Arzneimittelherstellern, Patienten und Ärzten, notwendig, um möglichst breit angelegte Indikationen zu schaffen und so das OLU-Ausmaß zu reduzieren.
Bei der Administrierung des dann noch notwendigen OLU müssen die über Jahrzehnte entwickelten und bewährten Elemente des deutschen Sozialstaats bewahrt werden. Die Entwicklung der Rechtsprechung der letzten Jahre zeigt eine zunehmende Verlagerung der Therapieentscheidung vom unabhängigen und mit dem konkreten Einzelfall befassten Arzt hin zu den Kostenträgern, d.h. den Krankenkassen. Damit wird dann eine 'Therapie nach Kassenlage' absehbar. Auf diese Weise lassen sich zwar Kosten im Gesundheitssystem senken, bestimmte hochwertige Therapien werden dann jedoch nicht mehr allen Patienten zur Verfügung gestellt werden können.
1 Dressler D (2012) Clinical applications of Botulinumtoxin. Curr Opin Microbiol 15:325-336.
2 Müller W (2010) Off-Label-Use: Brisantes Spiel mit Nebenwirkungen. Focus-Online, 14.01.2010. www.focus.de/gesundheit/ratgeber/medikamente/risiko/tid-16045/off-label-use-fuer-kinder-oft-die-einzige-alternative_aid_449744.html
BGH zu Anforderungen an Patientenverfügungen bei lebenserhaltenden Maßnahmen
Von Dr. Florian Wolf (September 2016)
Der Bundesgerichtshof hat mit Entscheidung vom 06.07.2016 (Aktenzeichen XII ZB 61/16) die Anforderungen konkretisiert, die Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen erfüllen müssen, wenn der Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen in Frage kommt.
Die betroffene Patientin war Ende 2011 mit einem Hirnschlag ins Krankenhaus eingewiesen worden, wo eine Magensonde gelegt wurde, über die sie seitdem mit Nahrung und Medikamenten versorgt wird. Im Frühjahr 2013 verlor sie aufgrund einer Phase epileptischer Anfälle die Fähigkeit zur verbalen Kommunikation.
Bereits 2003 und 2011 hatte sie zwei identische "Patientenverfügungen" niedergelegt. In diesen war verfügt:
"Für den Fall, daß ich (…) aufgrund von Bewußtlosigkeit oder Bewußtseinstrübung (…) nicht mehr in der Lage bin, meinen Willen zu äußern, verfüge ich:
· daß ich mich unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozeß befinde, bei dem jede lebenserhaltende Therapie das Sterben oder Leiden ohne Aussicht auf Besserung verlängern würde, oder
· daß keine Aussicht auf Wiedererlangung des Bewußtseins besteht, oder
· daß aufgrund von Krankheit oder Unfall ein schwerer Dauerschaden des Gehirns zurückbleibt, oder
· daß es zu einem nicht behandelbaren, dauernden Ausfall lebenswichtiger Funktionen meines Körpers kommt.
Behandlung und Pflege sollen in diesen Fällen auf die Linderung von Schmerzen, Unruhe und Angst gerichtet sein, selbst wenn durch die notwendige Schmerzbehandlung eine Lebensverkürzung nicht auszuschließen ist. Ich möchte in Würde und Frieden sterben können, nach Möglichkeit in meiner vertrauten Umgebung. "
Angehängt war eine Vorsorgevollmacht zugunsten einer ihrer drei Töchter, die u.a. folgenden Inhalt hatte:
„Die Vollmacht berechtigt auch zur Vertretung in Fragen der medizinischen Versorgung und Behandlung (...).
Die Vollmacht enthält die Befugnis über den Abbruch lebensverlängernder Maßnahmen zu entscheiden. Im Falle einer zum Tode führenden Erkrankung legen wir keinen Wert auf lebensverlängernde Maßnahmen, wenn feststeht, dass eine Besserung des Zustandes nicht erwartet werden kann. Die Vollmachtgeber wünschen eine angemessene und insbesondere schmerzlindernde Behandlung, nicht jedoch die künstliche Lebensverlängerung durch Gerätschaften. Die Schmerzlinderung hat nach Vorstellung der Vollmachtgeber Vorrang vor denkbarer Lebensverkürzung, welche bei der Gabe wirksamer Medikamente nicht ausgeschlossen werden kann.“
Während die bevollmächtigte Tochter und die Hausärztin der Meinung waren, dass ein Abbruch der künstlichen Ernährung nicht dem Willen der Mutter entspreche, vertraten die beiden anderen Töchter die gegenteilige Meinung.
Der BGH hatte über den Beschluss des Landgerichts Mosbach zu entscheiden, welches die Vollmacht der Tochter außer Kraft gesetzt und eine der anderen Töchter als Kontrollbetreuerin eingesetzt hatte.
Das LG Mosbach hatte festgestellt, dass ein irreversibler Dauerschaden am Gehirn der Patientin eingetreten sei, so dass es die Pflicht der Bevollmächtigten gewesen wäre, die lebensverlängernden Maßnahmen – die Ernährung über die Magensonde – abzubrechen. In der Patientenverfügung sei festgelegt, dass die Behandlung und Pflege nur noch auf die Linderung von Schmerzen, Angst und Unruhe gerichtet sein solle.
Der BGH hob die vom LG Mosbach angeordnete Kontrollbetreuung auf.
Der BGH führt aus, dass die Fortsetzung lebenserhaltender Maßnahmen keine schriftliche Vollmacht gem. § 1904 Abs. 5 BGB voraussetze. Diese sei nur erforderlich, wenn durch die Maßnahme die Gefahr des Todes oder schwerer oder dauernder Gesundheitsschäden drohe. Bei lebenserhaltenden Maßnahmen ist das offensichtlich nicht der Fall.
Sofern eine Betreuungsvollmacht die Beendigung lebenserhaltender Maßnahmen gestatten soll, muss diese nach Ansicht des BGH aber gewissen Anforderungen genügen, da dem Vollmachtgeber schon bei der Formulierung der Vollmacht die Tragweite seines Entschlusses vor Augen geführt werden soll.
Die Vollmacht müsse daher an § 1904 BGB angelehnt sein. Der Verweis auf die gesetzlichen Bestimmungen sei jedoch nicht ausreichend. Vielmehr müssten die entsprechenden Maßnahmen ausdrücklich benannt werden. Der Vollmachttext müsse also hinreichend klar umschreiben, dass sich die Entscheidungskompetenz auf die im Gesetz genannten Maßnahmen beziehe und darauf, diese zu unterlassen oder eben vornehmen zu lassen.
Aus der Vollmacht müsse sich auch ergeben, dass die Entscheidung mit der begründeten Gefahr des Todes oder eines schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schadens verbunden sein kann.
Die notarielle Vollmacht genügte im vorliegenden Fall dem BGH. Sie enthalte zweifelsfrei die Entscheidungsbefugnis im Bereich der Gesundheitsfürsorge einschließlich der Einwilligung in ärztliche Eingriffe sowie deren Verweigerung und auch deren Rücknahme. Außerdem sei in der Vollmacht ausdrücklich die Gefahr des Todes erwähnt und damit deutlich genug bezeichnet.
Patientenverfügungen wiederum müssten den Anforderungen des § 1901 a BGB genügen.
Danach muss der Patientenverfügung eine konkrete Entscheidung über die Einwilligung oder Nichteinwilligung in bestimmte, noch nicht unmittelbar bevorstehende ärztliche Maßnahmen entnommen werden können. Allgemeine Anweisungen, wie die Aufforderung, ein würdevolle Sterben zu ermöglichen, seien nicht ausreichend.
Der Betroffene muss mithin umschreibend festlegen, was er in einer bestimmten Lebens- und Behandlungssituation will und was nicht. Die eigene Biographie muss jedoch ebenso wenig vorausgesehen werden wir etwaige Fortschritte in der Medizin.
Die Aussage „keine lebenserhaltenden Maßnahmen“ zu wollen, enthalte für sich genommen keine hinreichend konkrete Behandlungsentscheidung. Die Konkretisierung könne durch die Benennung bestimmte ärztlicher Maßnahmen oder die Bezugnahme auf ausreichend spezifizierte Krankheiten oder Behandlungssituationen erfolgen.
Im vorliegenden Fall stellte der BGH fest, dass die Vollmacht mit einer „zum Tode führenden Krankheit“ die vorliegende Behandlungssituation nicht abbilde. Die vier Fallgruppen aus der Patientenverfügung seien nicht einschlägig. Insbesondere der „schwere Dauerschaden des Gehirns“ sei so unpräzise, dass er keinen Rückschluss auf einen gegen die künstliche Ernährung gerichteten Willen der Patientin zulasse.
Da keine Anhaltspunkte dafür erkennbar seien, dass die bevollmächtigte Tochter den Willen der Patientin nicht respektiere, sei die Anordnung einer Kontrollbetreuung nicht gerechtfertigt.
Eine Betreuungsvollmacht und eine Patientenverfügung sind nur bindend, wenn sie den Anforderungen des § 1904 BGB einerseits und des § 1901 a BGB andererseits genügen.
Die Vollmacht darf sich daher nicht auf eine Inbezugnahme des Gesetzes beschränken, sondern muss hinreichend bestimmt die im Gesetz genannten Maßnahmen aufführen sowie die Ermächtigung, diese vornehmen zu lassen oder zu unterlassen. Deutlich werden muss auch, dass die Entscheidung mit der begründeten Gefahr des Todes oder eines schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schadens verbunden sein kann.
Die Patientenverfügung muss konkrete Behandlungsentscheidungen für konkrete Behandlungs- und Krankheitssituationen vorsehen, wobei die Konkretisierung auch durch die Aufstellung von Regelbeispielkatalogen für die gewünschten oder unerwünschten ärztlichen Maßnahmen bei bestimmten Krankheiten oder in bestimmten Behandlungssituationen erfolgen kann.
Zur Pressemitteilung: http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=pm&pm_nummer=0136/16
Zum Volltext: http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&nr=75565&pos=0&anz=1
BGH zu kostenlosem Fahrdienst einer Augenklinik
von Dr. Sonja Lange (März 2015)
Der Bundesgerichtshof hat mit Urteil vom 12.02.2015 (I ZR 213/13) entschieden, dass das Angebot eines kostenlosen Fahrdienstes einer Augenklinik für Patienten grundsätzlich dem heilmittelrechtlichen Verbot von Werbegaben unterfällt. Es könnte allerdings als sog. „handelsübliche Nebenleistung“ dennoch zulässig sein.
Ein operierender Augenarzt hatte gegen eine Klinik geklagt, die ihren Patienten für Diagnostik und Operation einen kostenlosen Fahrdienst anbietet.
Der Bundesgerichtshof hat das Berufungsurteil des OLG Köln aufgehoben. Nach Ansicht des Bundesgerichtshofs stellt das Angebot der Augenklinik eine auf konkrete Leistungen bezogene Werbung dar, die dem in § 7 Abs. 1 Satz 1 des Heilmittelwerbegesetzes (HWG) geregelten Verbot von Werbegaben unterfällt. Es bestehe die Gefahr einer unsachlichen Beeinflussung des Verbrauchers, weil nicht ausgeschlossen werden könne, dass sich Patienten nicht im Hinblick auf die Qualität der ärztlichen Leistung, sondern wegen des angebotenen Fahrdienstes für eine Behandlung durch die beklagte Augenklinik entscheiden. Der Fahrdienst stelle auch keine nach § 7 Abs. 1 Nr. 1 HWG zulässige geringwertige Kleinigkeit dar, weil die Abholung und der Rücktransport des Patienten über eine längere Wegstrecke für ihn eine nicht unerhebliche vermögenswerte Leistung sei.
Offen gelassen hat der Bundesgerichtshof aber, ob der beanstandete Fahrdienst eine nach § 7 Abs. 1 Nr. 3 HWG zulässige handelsübliche Nebenleistung darstellen könnte. Danach ist die Zuwendung oder Werbegabe zulässig, wenn sie in einer handelsüblichen Nebenleistung besteht; als handelsüblich gilt insbesondere eine im Hinblick auf den Wert der Ware oder Leistung angemessene teilweise oder vollständige Erstattung oder Übernahme von Fahrtkosten für Verkehrsmittel des öffentlichen Personennahverkehrs, die im Zusammenhang mit dem Besuch des Geschäftslokals oder des Orts der Erbringung der Leistung aufgewendet werden.
Der Bundesgerichtshof hat das Berufungsurteil daher aufgehoben und die Sache an das Berufungsgericht (OLG Köln) zurückverwiesen. Dieses hat nun die Frage zu entscheiden, ob es sich bei dem beanstandeten Fahrdienst um eine zulässige handelsübliche Nebenleistung handelt.
Schmerzensgeld trotz fehlerfreier Behandlung - Gerichte verkennen Wirklichkeit des Arztalltags
von Dr. Sonja Lange (Oktober 2013)
Das OLG Hamm verurteilte einen Arzt zur Zahlung von 220.000 Euro Schmerzensgeld, weil er nicht nachweisen konnte, den Patienten vollständig über die Risiken einer Darmspiegelung aufgeklärt zu haben. Ein Urteil, das einmal mehr zeigt, wie sehr sich die Rechtsprechung von der Wirklichkeit ärztlicher Behandlungen entfernt hat, meint Sonja Lange.
Vor dem Oberlandesgericht (OLG) Hamm ging es um den Fall eines Patienten, der von seinem Hausarzt wegen Blut im Stuhl zu dem später beklagten Facharzt für Chirurgie zur Durchführung einer Darmspiegelung (Koloskopie) überwiesen wurde. Nach Aufklärung des Patienten, deren Umfang streitig blieb, führte der Facharzt ohne Behandlungsfehler die Koloskopie durch.
Arzt wegen fahrlässiger Tötung im PJ verurteilt - Alleinhaftung ungewöhnlich
von Dr. Sonja Lange (August 2013)
Vergangene Woche verurteilte das LG Bielefeld einen inzwischen approbierten Arzt wegen fahrlässiger Tötung. Während seines Praktischen Jahrs hatte er einem Säugling ein Medikament gespritzt, das oral zu verabreichen gewesen wäre. Ein Organisationsverschulden der Klinik ändere an der strafrechtlichen Haftung des Mannes nichts. Zu Risiken in der (Fach-)Arztausbildung Sonja Lange.
Die eindeutige Alleinhaftung des Mediziners in Ausbildung für einen Fehler, der vielleicht "jedem passieren könnte", mag ungewöhnlich anmuten. Der Auftakt für eine Haftungswelle von Ärzten im Praktischen Jahr (PJ) ist das Urteil dennoch nicht...
Rechtswidrige Honorarverteilung der Kassenärztlichen Vereinigung
von Ernst Jolitz (März 2013)
Wenn die Honorarverteilung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) rechtswidrig ist – was muss die KV tun, um rechtmäßige Honorarbescheide zu erlassen?
Das Bundessozialgericht (BSG) hat in einem Urteil vom 6. Februar 2013 festgestellt, dass der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der KV Hamburg für die Quartale II/2005 – IV/2008 rechtswidrig gewesen ist. Das BSG hat die Entscheidung des Landessozialgerichts (LSG) Hamburg bestätigt, welche die KV Hamburg verpflichtete, über das Honorar der Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden. In den beiden weiteren Verfahren hat die KV Hamburg dann die Revisionen zurückgenommen (B 6 KA 11/12 R, B 6 KA 12/12 R, B 6 KA 13/12 R).
Hintergrund der Entscheidung war, dass die KV Hamburg mit den Krankenkassen einen Honorarverteilungsvertrag abgeschlossen hatte, der eine Budgetierung des Honorars in der Form von Individualbudgets vorsah, obwohl das Gesetz arztgruppenbezogene Regelleistungsvolumina als das Honorar begrenzende Maßnahme verpflichtend vorsah. Die Entscheidung des Bundessozialgerichts kam nicht ganz überraschend. Bereits mit Urteil vom 14.12.2011 (B 6 KA 6/11) hatte das BSG einen entsprechenden Honorarverteilungsvertrag der KV Nordrhein für rechtswidrig erklärt. Auch ein entsprechender Honorarverteilungsvertrag der KV Sachsen hatte vor den Augen der obersten Sozialrichter keine Gnade gefunden (Urteil vom 09.05.2012, Az. B 6 KA 24/11 R). Den Einwand der KV Hamburg, ihr HVM sei mit den für rechtswidrig befundenen Honorarverteilungsmaßstäben anderer Kassenärztlicher Vereinigungen nicht vergleichbar und die gesetzliche Regelung sei in Hamburg nicht umsetzbar, wies der 6. Senat des BSG entschieden zurück. Einige Kassenärztliche Vereinigungen mit entsprechenden Honorarverteilungsverträgen (z.B. die KV Berlin) haben es nicht so weit kommen lassen und sich bereits vor den Instanzgerichten verpflichtet, über den Honoraranspruch der jeweiligen Klägerinnen und Kläger erneut zu entscheiden und dabei die BSG-Rechtsprechung zu beachten.
Was muss nun die KV tun, um bei der erneuten Entscheidung über das Honorar nunmehr rechtmäßig zu handeln? Da der Fehler nicht bei der Honorarfestsetzung im Einzelfall lag, sondern der mit den Krankenkassen vereinbarte Honorarverteilungsmaßstab rechtswidrig war, muss die KV zunächst diesen „reparieren“. Sie muss für die Vergangenheit einen HVM erlassen, der eine Honorarverteilung auf der Grundlage von arztgruppenbezogenen Regelleistungsvolumen vorsieht und die Berechnung dieser Regelleistungsvolumen sowie deren Erhöhung bei Praxisbesonderheiten regelt. Eine ungeklärte Rechtsfrage ist, ob die KV diesen HVM wiederum mit den Krankenkassen vereinbaren muss oder ob sie aufgrund der Tatsache, dass sie seit dem 01.01.2012 wieder allein über die Honorarverteilung entscheiden kann, den korrigierten HVM im Benehmen mit den Krankenkassen als satzungsähnliches Recht durch Beschluss ihrer Vertreterversammlung verabschieden kann.
Es spricht einiges dafür, dass der für rechtswidrig befundene Honorarverteilungsvertrag nur durch einen nunmehr (hoffentlich) rechtmäßigen Honorarverteilungsvertrag, also mit Zustimmung der Krankenkassen, geheilt werden kann. Jedenfalls muss der korrigierte HVM – ob Vertrag mit den Krankenkassen oder satzungsähnliches Recht – in der satzungsgemäßen Form im Mitteilungsblatt der KV oder im Internet veröffentlicht werden. Unzulässig wäre es, wenn die erneute Entscheidung über den Honorarbescheid allein auf der Grundlage von „Vorstandsrichtlinien“ oder ähnlichen Verwaltungsvorschriften erfolgen würde, wobei es keine Rolle spielt, ob diese veröffentlicht worden sind oder nicht.
Danach muss die KV neue Honorarbescheide erlassen, welche die früheren (rechtswidrigen) Honorarbescheide ersetzen. Die bloße Mitteilung, es habe sich bei der Neuberechnung des Honorars keine Veränderung ergeben ist ebenso unzureichend, wie die Übersendung eines neuen Kontoauszugs. Die KV muss allerdings nur die Vertragsärzte neu bescheiden, deren Honorarbescheide noch nicht bestandskräftig sind. Eine Frage, die sich in diesem Zusammenhang stellt, ist die, ob die KV bei der erneuten Honorarfestsetzung das Honorar des erfolgreichen Klägers oder der Klägerin auch niedriger festsetzen und dann die Differenz zurückfordern kann, wenn dies das Ergebnis der Neuberechnung des Honorars aufgrund des neuen HVM ist.
Eine solche „Abstrafung“ des Klägers oder der Klägerin ist unzulässig. Hiervor schützt ihn/sie das Verbot der „reformatio in peius“ (Verböserungsverbot). Allerdings hat der Kläger oder die Klägerin auch keinen garantierten Anspruch darauf, bei der Neufestsetzung des Honorars jedenfalls besser gestellt zu werden als zuvor. Unter Umständen muss erneut Widerspruch eingelegt und das Sozialgericht angerufen werden. Vor diesem Hintergrund bieten manche der betroffenen KVen den Klägern einen Vergleich an. Bevor man einen solchen Vergleich jedoch annimmt, sollte man unbedingt einen im Vertragsarztrecht erfahrenen Rechtsanwalt konsultieren.
Mietminderung bei Verstoß des Vermieters gegen Konkurrenzschutzverbot
von Simone Vogt (Dezember 2012)
BGH bringt Rechtsklarheit: Verstößt der Vermieter mit der Vermietung von Praxisräumen an einen anderen Arzt gegen das vereinbarte Konkurrenzschutzverbot, darf der benachteiligte Mieter die Miete mindern (BGH vom 10.10.2012, Az. XII ZR 117/10)
Ergebnis der Berufungsinstanz des vorliegenden Falles war, dass der Kläger aufgrund des festgestellten Verbotes gegen das Konkurrenzschutzverbot einen Anspruch auf Beseitigung der Konkurrenzsituation gegen den Vermieter erwirkte, indes der Verstoß nicht zu einer Minderung der Miete führte, da es sich dabei nicht um einen Mietmangel nach § 536 BGB handelte.
Für den klagenden Mieter war das ein sehr unbefriedigendes Urteil, denn der Vermieter stellte sich weiter auf den Standpunkt, den konkurrierenden Mietern aufgrund des fest abgeschlossenen Mietverhältnisses nicht kündigen zu können. Der Kläger musste somit weiter die volle Miete bezahlen, obwohl er durch die Konkurrenzsituation Gewinneinbußen verzeichnete.
Die Vorinstanz rechtfertigte ihr Urteil damit, dass die Konkurrenzsituation nicht als Mangel der Mietsache im Sinne des § 536 BGB anzusehen sei. Das Berufungsgericht vertrat die Ansicht, dass für einen Mangel eine unmittelbare Einwirkung auf die Gebrauchstauglichkeit der Mietsache gegeben sein müsse. Die vertragswidrige Konkurrenzsituation führe indes nur zu einer mittelbaren Beeinträchtigung der Eignung der Mietsache zum vertragsgemäßen Gebrauch. Die angemieteten Räume oder deren Wert würden nicht unmittelbar beeinflusst, weil die Konkurrenzschutzpflicht nur eine schuldrechtliche Verpflichtung des Vermieters gegenüber dem Mieter bewirke.
Tatsächlich war diese Rechtsfrage bisher ungeklärt.
Ausgehend von der ständigen Rechtsprechung, dass nur eine unmittelbare Beeinträchtigung der Tauglichkeit bzw. eine unmittelbare Einwirkung auf die Gebrauchstauglichkeit der Mietsache einen Mangel nach § 536 Abs. 1 BGB darstellt, führte der BGH in seinem Urteil nunmehr aus, dass die Beeinträchtigung der Mietsache auch durch Umstände erfolgen könne, die außerhalb der Mietsache liegen. Maßgebend für die Beantwortung der Frage, ob eine unmittelbare Beeinträchtigung vorliegt, sei in erster Linie der von den Parteien vereinbarte vertragsgemäße Gebrauch. Aus dem zur Erfüllung des vertragsgemäßen Gebrauchs erforderlichen Zustand der Mietsache ergebe sich deren geschuldeter Zustand.
Selbst bei nicht ausdrücklicher Vereinbarung eines Konkurrenzschutzes, so argumentierte das Gericht weiter, gehöre es zu der Verpflichtung des Vermieters, den gewerblichen Mieter vor Konkurrenz zu schützen, um den vertraglich gewährten Gebrauch zu gewähren. Zu dem vertragsgemäßen Gebrauch gehöre es, dass einem Arzt als Erstmieter Schutz vor direkter Konkurrenz gewährt werde. Dies müsse erst recht bei einem ausdrücklich vereinbarten Konkurrenzverbot gelten. Durch die Verletzung des Konkurrenzschutzes werde der Mieter unmittelbar in dem vertragsgemäßen Gebrauch beeinträchtigt.
Das Urteil ist sehr zu begrüßen. Es bringt nicht nur Rechtsklarheit, sondern wertet die Position eines gewerblichen Mieters und seinen Konkurrenzschutz auf.
Honorarbescheid bestandskräftig - Ist keine Klage gegen das RLV/QZV mehr möglich?
von Ernst Jolitz (Dezember 2012)
Jeder Vertragsarzt erhält vor dem Honorarbescheid meist zu Quartalbeginn einen Brief seiner Kassenärztlichen Vereinigung (KV), in dem ihm sein „Honorarbudget“ mitgeteilt wird. Dieses Honorarbudget kann ein Individualbudget, ein arztgruppenbezogenes Regelleistungsvolumen/ qualitätsgebundenes Zusatzvolumen oder eine andere das Honorar begrenzende Maßnahme sein. Bei den Briefen der KV handelt es sich in aller Regel um einen Bescheid, also um einen Verwaltungsakt, gegen den der Widerspruch und bei Zurückweisung des Widerspruchs die Klage vor dem Sozialgericht gegeben ist. In diesem Zusammenhang beschäftigt die Sozialgerichte die Frage, ob die Klage gegen einen Bescheid der KV über die Höhe des Honorarbudgets oder eine andere „vor die Klammer gezogene“ Abrechnungsfrage (z.B. die Klärung der Fachfremdheit von Leistungen) noch zulässig ist, wenn der Vertragsarzt es unterlassen hat, gegen den eigentlichen Honorarbescheid, der ca. ein halbes Jahr später ergangen ist, Widerspruch einzulegen. Hierzu gab es in der Vergangenheit widersprüchliche Aussagen des Bundessozialgerichts (BSG). Nach einer älteren Entscheidung des BSG hatte die KV im Falle der Erhöhung des Honorarbudgets den späteren Honorarbescheid entsprechend nachzubessern. Das Ermessen, dass der KV bei der Nachbesserung bestandskräftiger Honorarbescheide zusteht, sei – so das BSG – zugunsten des Vertragsarztes auszuüben (Urteil vom 22.03.2006, Aktenzeichen B 6 KA 80/04 R). In der Folgezeit hat sich dann das BSG in mehreren Entscheidungen allmählich von dieser Rechtssprechung verabschiedet und judiziert, dass einer Klage gegen den Bescheid über das Honorarbudget oder andere „vor die Klammer“ gezogene Abrechnungsfragen das sogenannte Rechtsschutzbedürfnis fehlt, wenn der Honorarbescheid bestandskräftig geworden ist, weil kein Widerspruch gegen diesen eingelegt wurde. Allerdings hatte sich das BSG nicht ausdrücklich von seinem Urteil aus dem Jahr 2006 distanziert, was zu Irritationen geführt hat.
In einem neuen Urteil hat das BSG nun Rechtsklarheit geschaffen. Danach ist eine gerichtliche Klärung von gesonderten Feststellungen der Honorarfestsetzung (Bemessungsgrundlagen, Budgets, RLV/QZV etc.) nur solange möglich, wie der Quartalhonorarbescheid noch nicht bestandskräftig ist (Urteil vom 15.08.2012, Aktenzeichen B 6 KA 38/11 R). Das bedeutet, dass der Vertragsarzt Widerspruch gegen den Honorarbescheid einlegen muss, wenn er die Höhe seines Budgets oder die Frage der Budgetberechnung gerichtlich klären lassen will. Allerdings hat das BSG, wie sich aus der seit kurzem vorliegenden schriftlichen Urteilsbegründung ergibt, zwei kleine Hintertüren für die Vertragsärzte offen gelassen, die keinen Widerspruch gegen den Honorarbescheid eingelegt haben. So bedarf es keines Widerspruchs, wenn die KV (öffentlich oder individuell) mitgeteilt hat, dass sie ggf. eine Erhöhung des Honorarbudgets automatisch bei der Honorarfestsetzung berücksichtigt. Zum zweiten müssen die Kassenärztlichen Vereinigungen prüfen, ob Vertragsärzte nicht im Vertrauen auf die frühere Rechtsprechung von einer Einlegung des Widerspruchs gegen den Honorarbescheid abgesehen haben, weil sie angenommen haben, der Widerspruch gegen den Budgetbescheid sei ausreichend.
Fazit: Ab sofort muss bei Streitigkeiten über die Höhe des Honorarbudgets unbedingt Widerspruch gegen den Honorarbescheid eingelegt werden. Bei Widersprüchen/Klagen gegen Budgetbescheide früherer Zeiträume sollte man prüfen lassen, ob im Lichte des neuen BSG-Urteils der Honorarbescheide tatsächlich bestandskräftig worden sind. Möglicherweise gibt es auch dann noch eine Chance, wenn gegen den Honorarbescheid kein Widerspruch eingelegt wurde.
Zulassungsausschüsse: Wie werden die Gebühren richtig berechnet?
von Dr. iur. Florian Wolf
Bereits im letzten Jahr hat das SG München eine wichtige Entscheidung gefällt, die die von den Zu- lassungsausschüssen zu erhebenden Gebühren nach der Zulassungsverordnung für Ärzte (Ärzte-ZV) betrifft. Diese Entscheidung wurde umfassend in den Ärzteblättern und Berufsverbandsrundschreiben diskutiert. Das SG München war nämlich der Meinung, dass die weit verbreitete Praxis der Zulas- sungsausschüsse, bei Anträgen von Berufsausübungsgemeinschaften die Gebühren von jedem Ge- sellschafter der Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) zu erheben, nicht zulässig sei.
Die Entscheidung des SG München datiert vom 16.09.2010 und ist zum Aktenzeichen S 43 KA 5089/08 ergangen. In dem entschiedenen Verfahren hatte der Zulassungsausschuss für Ärzte über die Genehmigung der Fortführung einer überörtlichen BAG nach dem Ausscheiden eines Gesellschaf- ters zu entscheiden und hatte die Widerspruchsgebühren nach der Zahl der Gesellschafter und nicht lediglich einmal für die antragstellende BAG festgesetzt. Das SG München entschied, dass die Ge- bühr nur einmal von der BAG erhoben werden könne. Die BAG habe den Antrag als Gesellschaft bür- gerlichen Rechts gestellt, es handele sich nicht um mehrere Anträge der an der BAG beteiligten ein- zelnen Ärzte. Wenn die Gesellschaft als solche den Antrag stelle und nicht die einzelnen in ihr zu- sammengeschlossenen Ärzte, und letztlich für die Gesellschaft und nicht für die einzelnen Ärzte ent- schieden werde, dann dürfe auch die Gebühr nur einmal erhoben werden.
Man könnte ja meinen, dass die Zulassungsausschüsse bundesweit sich diese Entscheidung zu eigen gemacht hätten. Haben sie aber nicht. Einzelne (wohl die Mehrheit der) Zulassungsausschüsse be- rechnen nach wie vor die Gebühren je Arzt und nicht für den einen Antragsteller „BAG“. Für die Ärzte wird das teuer. Bevor man in der Erwartung einer positiven Entscheidung sich mit dem Zulassungs- ausschuss rechtlich auseinandersetzt, um Gebühren zu sparen, die man nach der Auffassung des SG München ohnehin nicht schuldet, überlegt man, ob man dabei nicht die Chancen auf eine schnelle und günstige Entscheidung in der eigentlichen Sache, für die der Antrag gestellt ist, gefährdet.
Die Begründung der Zulassungsausschüsse, die nach wie vor die Gebühr mehrfach erheben, ist: Bei einer BAG seien Antragssteller stets die einzelnen Vertragsärzte, die deshalb auch jeder für sich die anfallende Antragsgebühr zu entrichten hätten. Der Antrag einer Gesellschaft oder BAG sei in der Ärzte-ZV nicht vorgesehen.
Dies ist falsch und rechtlich nicht haltbar. Nun ist in der Ärzte-ZV auch von einer „sonstigen ärztlich geleiteten Einrichtung“ als Antragsteller die Rede ist. Eine solche sonstige ärztlich geleitete Einrich- tung ist sicherlich eine BAG. Die Argumentation, dass in einer BAG Ärzte zusammengeschlossen seien und daher nicht die Gesellschaft den Antrag stellen könne, trägt deshalb nicht, wenn der Antrag von einer bereits bestehenden BAG gestellt wird.
Da die Entscheidung des Zulassungsausschusses aber normalerweise eine große wirtschaftliche Bedeutung hat, ist die richtige Empfehlung im Regelfall, die Gebühren zunächst zu erstatten und nach Ergehen der Entscheidung den überbezahlten Anteil gegebenenfalls zurückzufordern.
von Petra Baumgartl (Juli 2012)
Danke Bundesgerichtshof (BGH). Der Große Senat für Strafsachen des Bundesgerichtshofes hat ein klares Wort gesprochen: Nach geltendem Recht ist es nicht strafbar, wenn ein Kassenarzt oder seine Mitarbeiter sich korruptiv verhalten. Wenn der Gesetzgeber ein solches Verhalten strafbar machen wolle, so wäre es seine Aufgabe, dies durch ein Gesetz zum Ausdruck zu bringen.
Korruptives Verhalten eines Kassenarztes ist aber gleichwohl nicht unproblematisch. Das Strafrecht ist der letzte Schutzwall des Rechtsstaates vor unerwünschtem Verhalten einzelner. Auf anderen Ebenen gibt es andere Regeln, die auch dafür sorgen, dass bestimmte Verhaltensweisen nicht um sich greifen. Dazu gehören Regeln in SGB V, das allgemein die Rechte und Pflichten von Kassenärzten regelt, und Regeln der Berufsordnung.
Dem BGH lag ein Fall vor, in dem ein Pharmaunternehmen ein „Prämiensystem“ geschaffen hatte, wonach die Ärzte, die Medikamente des Pharmaunternehmens verschrieben, vom Pharmaunter- nehmen 5% des Herstellerabgabenpreises für die verschriebenen Medikamente erhielten. Nach Auf- fassung der Staatsanwaltschaft war der angeklagte Vertragsarzt „Amtsträger“, der bei seiner Ver- schreibungspraxis die Interessen der gesetzlichen Krankenkassen zu wahren hatte und deshalb taug- liches Objekt für eine Bestechung. Seitdem die Kausa unter Kassenärzten bekannt geworden war, ging das Gespenst der strafbaren Bestechlichkeit um, das teilweise auch von Krankenkassen, von Kassenärztlichen Vereinigungen und auch von anderen Stellen als Bedrohung des Kassenarztes be- schworen wurde. Damit ist nun Schluss. Der BGH sieht keine Strafbarkeit. Nach Auffassung des BGH hat der Kassenarzt bei seiner Verschreibungspraxis ohnehin nicht die Interessen der Kostenträger oder der Krankenkassen im Vordergrund zu sehen und zu vertreten, sondern vorrangig und allein die Interessen seines Patienten. Der Kassenarzt hat innerhalb des personal geprägten Vertrauensver- hältnisses zwischen ihm und dem Versicherten die Verordnung allein nach seiner aus § 1 der Bundes- ärzteordnung folgenden Verpflichtung auszurichten:
§1 Bundesärzteordnung lautet:
Strafbar war es deshalb nicht, wenn der Kassenarzt für die von ihm verordneten Medikamente von dem Pharmaunternehmen Schecks im Gesamtwert von rund 18.000 Euro entgegennahm. Zwar hatte das das Landgericht Hamburg noch anders gesehen. Der BGH hat aber jetzt den verurteilten Arzt und die Pharmareferentin gleich mit freigesprochen.
Es bleibt aber dabei, dass jeder Arzt die für ihn geltende Berufsordnung zu beachten hat und jeder Kassenarzt das SGB V.
In den Berufsordnungen der einzelnen Ärztekammern finden sich Regeln wie:
Ärztinnen und Ärzte sind verpflichtet, in allen vertraglichen und sonstigen beruflichen Be- ziehungen zu Dritten ihre ärztliche Unabhängigkeit für die Behandlung der Patientinnen und Patienten zu wahren.
Ärztinnen und Ärzten ist es nicht gestattet, von Patientinnen und Patienten oder Anderen Geschenke oder andere Vorteile für sich oder Dritte zu fordern oder sich oder Dritten ver- sprechen zu lassen oder anzunehmen, wenn hierdurch der Eindruck erweckt wird, dass die Unabhängigkeit der ärztlichen Entscheidung beeinflusst wird.
Wer sich nicht daran hält, der riskiert ein berufsrechtliches Verfahren, das kann mit einem Verweis, einer Geldstrafe aber auch mit dem Entzug der Approbation enden.
Für Kassenärzte heißt es in § 73 SGB V:
Es ist Vertragsärzten nicht gestattet, für die Zuweisung von Versicherten ein Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile sich versprechen oder sich gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren. § 128 Absatz 2 Satz 3 gilt entsprechend.
und in § 128 SGB V:
Leistungserbringer dürfen Vertragsärzte sowie Ärzte in Krankenhäusern und anderen medi- zinischen Einrichtungen nicht gegen Entgelt oder Gewährung sonstiger wirtschaftlicher Vorteile an der Durchführung der Versorgung mit Hilfsmitteln beteiligen oder solche Zu- wendungen im Zusammenhang mit der Verordnung von Hilfsmitteln gewähren. Unzulässig ist ferner die Zahlung einer Vergütung für zusätzliche privatärztliche Leistungen, die im Rahmen der Versorgung mit Hilfsmitteln von Vertragsärzten erbracht werden, durch Lei- stungserbringer. Unzulässige Zuwendungen im Sinne des Satzes 1 sind auch die unentgeltli- che oder verbilligte Überlassung von Geräten und Materialien und Durchführung von Schu- lungsmaßnahmen, die Gestellung von Räumlichkeiten oder Personal oder die Beteiligung an den Kosten hierfür sowie Einkünfte aus Beteiligungen an Unternehmen von Leistungs- erbringern, die Vertragsärzte durch ihr Verordnungs- oder Zuweisungsverhalten selbst maßgeblich beeinflussen.
Die Krankenkassen stellen vertraglich sicher, dass Verstöße gegen die Verbote nach den Absätzen 1 und 2 angemessen geahndet werden. Für den Fall schwerwiegender und wie- derholter Verstöße ist vorzusehen, dass Leistungserbringer für die Dauer von bis zu zwei Jahren von der Versorgung der Versicherten ausgeschlossen werden können.
Gerade die letzte Regelung kann existenzbedrohend werden. Immer wieder wird auch seitens der Kassenärztlichen Vereinigungen angenommen, dass Vorteile, die der Kassenarzt entgegen diesen Regelungen erhält, deshalb, weil damit ja ein Teil „seines Honorars“ schon bezahlt ist, eigentlich an die Krankenkassen abzuführen sind. Dann wird es auch finanziell unangenehm. Weg ist auch der vermeintliche wirtschaftliche Vorteil.
Es bleibt dabei: Es ist gut, dass die Strafbarkeit vom Tisch ist. Gleichwohl muss genau überlegt wer- den, was sich der Kassenarzt über das ihm von den Krankenkassen bzw. der Kassenärztlichen Verei- nigung mehr oder weniger großzügig gewährte Honorar hinaus von anderen noch bezahlen lässt. Hier ist guter Rat wichtig. Als Anwälte, die sich überwiegend mit den rechtlichen Belangen von Ärzten beschäftigen, stehen wir gerne dafür zur Verfügung. Manches ist erlaubt, was verboten scheint. Da geht es manchem Berater so, wie dem Landgericht Hamburg angesichts der Entscheidung des BGH mit der Strafbarkeit. Vieles ist aber auch unzulässig, obwohl mancher es gerne umsetzen würde oder vielleicht schon – alles riskierend – umgesetzt hat.
Niedergelassener Arzt und Krankenhaus Ambulante Operationen im Krankenhaus?
Von Christiane Werle
Gesundheitspolitik hat sich schon vor vielen Jahren das Ziel gesetzt, die ambulante und stationäre Leistungserbringung besser zu verzahnen. Begleitet wird dieses Bemühen von zahlreichen Gesetzesinitiativen auf der einen Seite und gerade in den letzten Monaten auch von staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen wegen der vermuteten Zahlung von Ent- gelten an niedergelassene Ärzte für Krankenhauseinweisungen und wegen damit zusam- menhängendem Abrechnungsbetrug. Dass ein niedergelassener Arzt kein Geld dafür ver- langen oder entgegennehmen darf, dass er seine Patienten einem bestimmten Kranken- haus zuführt, ist allgemein bekannt. Gleichwohl wird immer wieder in Einzelfällen der Verdacht geäußert, dass Ärzte und Krankenhaus in bestimmten Kooperationen im Einzel- fall gegen dieses Verbot verstoßen.
Gerichte haben mehrfach entschieden, dass ein Krankenhaus den Kern seiner Leistungen nur mit angestellten Ärzten erbringen darf. Was bedeutet das für die Zusammenarbeit zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern? Wo sind die Grenzen des Er- laubten? Wo wird die Grenze zur verbotenen Zuweisung gegen Entgelt überschritten?
Eine Kooperation zwischen Arzt und Krankenhaus kann außer in Verträgen über Integrier- te Versorgung nach den §§ 140a ff SGB V auch organisiert werden in dreiseitigen Verträ- gen nach § 115 SBG V, bei der vor- und nachstationären Behandlung im Krankenhaus nach § 115a SGB V, bei ambulantem Operieren im Krankenhaus nach § 115b SGB V, bei Arzneimitteltherapien nach Krankenhausbehandlung nach § 115c SGB V, bei der ambu- lanten Behandlung durch Krankenhausärzte nach §§ 116 und 116a SGB V, bei der ambu- lanten spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b SGB V und im Übrigen immer da, wo ein Krankenhaus mit niedergelassenen Ärzten zusammenarbeitet und diese bei der eigenen Leistungserbringung und Versorgung der stationären Patienten einsetzt.
Die aktuelle Diskussion beschäftigt sich insbesondere mit dem Einsatz von niedergelas- senen Vertragsärzten beim ambulanten Operieren im Krankenhaus und mit dem Einsatz von niedergelassenen Vertragsärzten bei der Versorgung stationärer Patienten im Krankenhaus, wenn der Arzt nicht im Krankenhaus angestellt ist.
Für das ambulante Operieren im Krankenhaus gibt es seit den 2000er Jahren auf Basis des § 115 b SGB V den „Vertrag nach § 115b Abs. 1 SGB V – Ambulantes Operieren und sonstige stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus“ (AOP-Vertrag zwischen GKV- Spitzenverband, Deutscher Krankenhausgesellschaft e.V. Kassenärztlicher Bundesvereini- gung).
Der Vertrag soll dazu dienen, „einheitliche Rahmenbedingungen zur Durchführung ambu- lanter Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe im niedergelassenen Be- reich und im Krankenhaus zu schaffen und die Zusammenarbeit zwischen niedergelasse- nen Vertragsärzten und Krankenhäusern zu fördern.“ In dem AOP-Vertrag steht:
dass sich die Parteien bewusst sind, dass die Leistungserbringung nach wirtschaft- lichen Grundsätzen zu erfolgen hat,
dass „Eingriffe ... in der Regel auf Veranlassung eines niedergelassenen Vertrags- arztes unter Verwendung eines Überweisungsscheines durchgeführt werden sollen,
dass der überweisende Arzt dem den Eingriff durchführenden Arzt die im Zusam- menhang mit dem vorgesehenen eingriff bedeutsamen Unterlagen zur Verfügung stellt,
dass für fachgebietsbezogene Leistungen, die vom Krankenhaus nicht erbracht werden können, der Krankenhausarzt den Patienten an einen niedergelassenen Vertragsarzt, einen ermächtigten Krankenhausarzt ... überweisen soll.
Das Bundessozialgericht (BSG) entschied durch Urteil vom 23.03.2011 (BSG, B 6 KA 11/10), dass im Hinblick auf das ambulante Operieren nach § 115b SGB V nur bestimmte Kooperationsformen zwischen den niedergelassenen Vertragsärzten und den Kranken- häusern erlaubt sind. Es stützte seine Entscheidung u.a. auf den AOP-Vertrag. Dieser un- terschied in seiner zum Zeitpunkt des Urteils des BSG gültigen Fassung
zwischen dem Fall, in dem ein Operateur den Eingriff mit dem Anästhesisten des Krankenhauses durchführt
und dem Fall, in dem die Leistung durch einen belegärztlichen tätigen Vertragsarzt erbracht wird und das Krankenhaus nur die Anästhesieleistung erbringt.
Das BSG schloss daraus, dass auf Grund dieser Unterscheidung nur entweder das eine oder das andere in einem Kooperationsvertrag vereinbart werden dürfe. Als Operateur tauglich sei danach nur der angestellte Krankenhausarzt, weil für den niedergelassenen Vertragsarzt ja die belegärztliche Tätigkeit vorgesehen ist. Kooperationsformen, nach denen ein Vertragsarzt, ohne im Krankenhaus angestellt zu sein, als freier Mitarbeiter für das Krankenhaus arbeitet, waren damit verboten. Wer alternative Kooperationen verein- barte oder vereinbart hatte, dem drohten Regresse und Strafverfahren.
Das bedeutete das Ende für viele bereits über lange Zeit praktizierte Kooperationen zwi- schen Krankenhäusern und Vertragsärzten. So mancher Kooperationsvertrag wurde des- halb bereits in ein Angestelltenverhältnis umgewandelt.
Mit der Neufassung des SGB V zum 1. Januar 2012 und des AOP-Vertrages zum 1. Juni 2012 wurde deutlich, dass das BSG mit seinem Urteil nicht das ausgesprochen hatte, was der Gesetzgeber regeln wollte und was die Parteien des AOP-Vertrages vereinbaren woll- ten.
In § 115b SGB V findet sich jetzt der Satz: „In der Vereinbarung ist vorzusehen, dass die Leistungen ... auch auf der Grundlage einer vertraglichen Zusammenarbeit des Kranken- hauses mit niedergelassenen Vertragsärzten ambulant im Krankenhaus erbracht werden können.“
In der angesprochenen Vereinbarung, dem AOP-Vertrag, steht seit dem 1. Juni 2012
Krankenhäuser können die ... ambulant durchführbaren Operationen und sonsti- gen stationsersetzenden Eingriffe und anästhesiologischen Leistungen/Narkosen auch auf der Grundlage einer vertraglichen Zusammenarbeit des Krankenhauses mit niedergelassenen Vertragsärzten ambulant im Krankenhaus erbringen.
Die vertragliche Zusammenarbeit zwischen Arzt und Krankenhaus wurde nicht auf be- stimmte Kooperationsformen beschränkt.
Welche Kooperationsform sinnvoll ist, muss im Einzelfall geprüft werden. Wichtig ist, dass die Kooperation zwischen niedergelassenem Arzt und Krankenhaus so ausgestaltet wer- den darf, dass der niedergelassene Vertragsarzt in den Räumen des Krankenhauses tätig wird. Offen bleibt, ob diese umfassenden Überarbeitungen dazu führen, dass das BSG bei einer späteren Entscheidung seine oben zitierte Rechtsprechung ändert.
Anlass für Entscheidungen eines Gerichts in dieser Frage sind oft die Vergütung der nach dem AOP-Vertrag erbrachten Leistungen durch die Krankenkassen und die Verträge über die Vergütung des Vertragsarztes durch das Krankenhaus. Ob zur Vergütung des Ver- tragsarztes ein Pauschalhonorar, ein Stundenhonorar, ein leistungsbezogenes Honorar oder gar ein monatliches Gehalt vereinbart werden muss, darüber bestand und besteht immer wieder Streit, über den dann auch die Gerichte entscheiden sollten und sollen.
Neben der Grundsatzfrage, ob es ohne Anstellung überhaupt geht, wurde immer wieder gestritten, ob die gewählte Vergütung nicht unangemessen sei, weil sie nach Art und Hö- he für die vom Arzt erbrachte Leistung nicht passe. Eine solche Vergütung wird dann schnell als Zuweisungsentgelt, also als „Kick-back“ angesehen.
Früher musste der Vertragsarzt noch sehr genau darauf achten, dass er nicht über die erlaubte Zeit hinaus eine Nebentätigkeit ausübte. Erlaubt waren neben der Tätigkeit als Vertragsarzt mit vollem Versorgungsauftrag bis zu 13 Stunden Nebentätigkeit. So sahen es jedenfalls die Gerichte und die Kassenärztlichen Vereinigungen.
Heute nach den Neuregelungen durch das Versorgungsstrukturgesetz gilt, dass Tätigkei- ten, die ein Vertragsarzt neben seiner vertragsärztlichen Tätigkeit ausübt, generell nicht dazu führen dürfen, dass er seinen Patienten an seinem Vertragsarztsitz nicht mehr aus- reichend persönlich zur Verfügung steht. Das zeitliche Limit von 13 Wochenstunden gibt es so nicht mehr. Die Tätigkeit für ein Krankenhaus zur Erbringung von Leistungen nach dem AOP-Vertrag darf nicht verhindern, dass der niedergelassene Vertragsarzt während der üblichen Zeiten Sprechstunden keine Zeit für seine normalen Patienten hat.
Wer alles beachtet, kann auch in Zukunft unbesorgt als Vertragsarzt mit einem Kranken- haus kooperieren und auch ohne Anstellungsvertrag Leistungen für Patienten des Krankenhauses erbringen.
Ärztlicher Leiter muss im Medizinischen Versorgungszentrums mitarbeiten!
Mit dem Versorgungsstrukturgesetz sind die Regeln, wer ärztlicher Leiter eines MVZ sein kann, geändert worden. Bislang war es so, dass jedes MVZ einen ärztlichen Leiter haben musste. Mehr Vorschriften gab es nicht. Die Aufgabe des ärztlichen Leiters ist es wohl, aus fachlich-ärztlicher Sicht die Organisation der Betriebsabläufe in seinem MVZ sicherzustellen. Außerdem ist er verant- wortlich in allen das Kassenrecht betreffenden Fragen bis hin zur Abrechnung.
Neu ist, dass nur noch derjenige Arzt ärztlicher Leiter sein kann, der auch im MVZ ärztlich tätig ist. Dabei kommt es nicht darauf an, ob er dort angestellt ist oder ob er als Vertragsarzt dort mitar- beitet. So weit so gut. Im Gesetz steht nichts dazu, in welchem Umfang der ärztliche Leiter im MVZ mitarbeiten muss. Unterschiedliche Zulassungsausschüsse kommen in dieser Frage zu unter- schiedlichen Ergebnissen. Der eine sagt, dass der Umfang egal ist. Der andere sagt, dass der ärzt- liche Leiter mindestens im Umfang eines halben Versorgungsauftrages mitarbeiten muss. In einem MVZ angestellte Ärzte sind erst dann Mitglied der Kassenärztlichen Vereinigung, wenn sie minde- stens halbtags beschäftigt sind. Nur wer Mitglied der KV ist, unterliegt auch der Disziplinargewalt der KV. Nur er kann von seiner KV bei einem Fehlverhalten disziplinarrechtlich zur Verantwortung gezogen werden. Zwar hat der Gesetzgeber sich zur Frage der Mindestmitarbeit des ärztlichen Leiters nicht geäußert. Die Zulassungsausschüsse, die fordern, dass der ärztliche Leiter minde- stens halbtags mitarbeiten muss, argumentieren, dass der ärztliche Leiter nur dann von der KV kontrolliert werden kann, wenn er auch deren Mitglied ist. Das Argument ist aus Sicht der KV nachvollziehbar.
Die Zulassungsausschüsse haben zum Teil schon jetzt die bestehenden MVZ angeschrieben und aufgefordert, bis zum 30.06.2012 dafür zu sorgen, dass die gesetzlichen Anforderungen an den ärztlichen Leiter erfüllt werden. Medizinische Versorgungszentren, in denen der ärztliche Leiter noch nicht im MVZ mitarbeitet oder in denen der ärztliche Leiter zwar mitarbeitet aber nicht mindestens halbtags, sollten deshalb dafür sorgen, dass die Strukturen angepasst werden.
Wer selbständiger Vertragsarzt ist, ist immer Mitglied der KV. Als Vertragsarzt hat man immer mindestens einen halben oder einen vollen Versorgungsauftrag. Auch darin könnte man ein Argu- ment dafür sehen, dass gefordert wird, dass der ärztliche Leiter mindestens halbtags mitarbeiten muss. Allerdings ist das nicht wirklich konsequent. Ein „halber“ Vertragsarzt muss nämlich nur mindestens 10 Stunden Sprechstundenzeit anbieten. Die Bedarfsplanungsrichtlinie sagt, dass an- gestellte Ärzte dann im Umfang eines halben Versorgungsauftrages tätig sind, wenn sie mehr als 10 Stunden und maximal 20 Stunden mitarbeiten. Den Begriff „halbtags“ gibt es dort nicht. Selb- ständige müssen also weniger mitarbeiten, um ärztliche Leiter sein zu können. Aus Sicht der KV ist das aber in Ordnung, weil sie ja auch dann Mitglied der KV sind, wenn sie den halben Versor- gungsauftrag erfüllen.
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