Source: https://actualicese.com/resolucion-00000548-de-12-02-2010-ii/
Timestamp: 2020-06-07 06:15:28
Document Index: 401941209

Matched Legal Cases: ['Artículo 16', 'artículo 9', 'artículo 10', 'Artículo 17', 'Artículo 18', 'Artículo 19', 'Artículo 20', 'Artículo 21', 'artículo 20', 'Artículo 22', 'Artículo 23', 'artículo 13', 'artículo 10', 'artículo 13', 'Artículo 24', 'Artículo 25', 'artículo 20', 'Artículo 26', 'Artículo 27']

Resolución 00000548 de 12-02-2010 (II)
Artículo 16. Causales de aprobación condicionada de las solicitudes de recobro. Las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos, servicios médicos o prestaciones en salud y fallos de tutela tendrán aprobación condicionada, por las causales y códigos que se señalan a continuación:
a) Cuando falte el certificado de existencia y representación legal de la entidad administradora de planes de beneficios, conforme a lo dispuesto en el artículo 9° de la presente resolución. (Código 7-01).
h) Cuando al recobro no se adjunte la certificación del representante legal de la entidad administradora de planes de beneficios, en la cual indica a qué factura imputa el respectivo suministro y/o prestación de servicio recobrado, únicamente para lo previsto en el inciso 2° del literal c) del artículo 10, de la presente resolución (Código 7-08).
k) Cuando no adjunta certificado de semanas de cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud, para fallos ordenados por periodos mínimos de cotización (Código 7-11).
autoriArtículo 17. Comunicación a las entidades recobrantes. El resultado de la auditoría integral aplicada a las solicitudes de recobro por concepto de medicamentos, servicios médicos y prestaciones excepcionales en salud zados por el Comité Técnico-Científico u ordenados por fallos de tutela, debe comunicarse por quien corresponda, al representante legal de la entidad recobrante, indicando el estado que presenta el recobro, las causales aplicadas, así como, aquellas por las cuales consideró pertinente reliquidar el valor recobrado una vez efectuado el pago, giro o transferencia por el administrador fiduciario de los recursos del Fosyga. La comunicación deberá contener los siguientes requisitos formales y de fondo:
Parágrafo 1º. Para el cumplimiento del literal c) del presente artículo, la información deberá suministrarse, en forma individual por cada ítem del recobro presentado.
Artículo 18. Devolución de recobros rechazados. Dentro de los cinco (5) días siguientes a la fecha en que el Administrador Fiduciario reciba del Ministerio de la Protección Social, la ordenación de gasto, se enviará el medio físico del recobro que se rechaza a la dirección que aportó el representante legal, al momento del diligenciamiento de los formatos de radicación establecidos para los recobros. De lo anterior, se conservará copia de la constancia de envío.
Parágrafo. En el evento de que no se señalen en forma completa las causales o estas fueren injustificadas, la entidad responsable del estudio, revisión o auditoría deberá pagar con cargo a sus propios recursos, las sumas que en exceso a lo cobrado fuere necesario pagar. Lo anterior procederá una vez se haya surtido el trámite de objeción a la auditoría.
Artículo 19. Objeción de la entidad recobrante. La comunicación del resultado de la auditoría, por la entidad que corresponda, en la cual se informa en qué estado se encuentra el recobro y cada uno de los datos en él contenidos, podrá ser objeto de cuestionamiento por la entidad recobrante, acudiendo ante quien emitió dicha comunicación, para que confirme o modifique su decisión inicial, acogiéndose siempre a los términos y formalidades establecidos para tal efecto por la presente resolución, mediante formato MTY04, anexando, si se requieren, los documentos que acrediten las razones de la objeción.
Parágrafo. El documento mediante el cual la entidad recobrante expone su desacuerdo, no puede versar sobre nuevos hechos, ni debatir asuntos diferentes a los estimados en la comunicación previamente enviada y deberá incluir la objeción, si existiere, a cada una de las glosas involucradas para un mismo recobro.
Artículo 20. Oportunidad para sustentar la objeción. Una vez efectuada la comunicación al representante legal de la entidad recobrante, contará con un término de dos (2) meses, contados a partir de la fecha de recibo de los recobros rechazados, para suministrar por escrito y en medio magnético, junto con el diligenciamiento del formato MYT-04, los motivos que justifican su desacuerdo con la comunicación emitida y respecto de la totalidad de las glosas informadas por cada recobro.
Artículo 21. Respuesta a la objeción presentada por la entidad recobrante. El administrador fiduciario de los recursos del Fosyga, contará con un (1) mes para informarle a la entidad recobrante la respuesta a la objeción presentada. El pronunciamiento que allí se efectúe se considerará definitivo y dicho recobro no podrá presentarse nuevamente de acuerdo con lo previsto en el artículo 20 del Decreto Legislativo 128 de 2010.
Artículo 22. Red de prestación de servicios, insumos o suministro de medicamentos excepcionales en salud del Régimen Contributivo. Cuando se trate del suministro de medicamentos o insumos o la prestación de servicios electivos de una prestación sucesiva, una prestación no relacionada con una atención inicial de urgencias o una prestación de urgencia y no se trate de una prestación excepcional en salud que surja de manera imprevista y repentina en el marco de una prestación incluida en el Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo, la entidad administradora de planes de beneficios del régimen contributivo, deberán remitir la solicitud de prestaciones o servicios médicos excepcionales en salud a Caprecom para que esta le asigne el prestador de la red en el marco del convenio interadministrativo suscrito entre Caprecom y el Ministerio de la Protección Social.
Artículo 23. Monto a reconocer y pagar por recobro de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud. El monto a reconocer y pagar por recobro de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud se determinará como se indica en el artículo 13 de la presente resolución, descontando el valor de la cuota moderadora o copago que las entidades administradoras de planes de beneficios hayan cobrado al afiliado conforme a su Plan General de Cuotas Moderadoras.
Por excepción, siempre y cuando se demuestre el cumplimiento de los requisitos para la autorización prevista en el numeral 6 del artículo 10 de la presente resolución, se reconocerá la diferencia del valor entre el medicamento de denominación genérica previsto en el POS y el medicamento de denominación de marca al valor señalado en el artículo 13 de la presente resolución.
c) Medicamentos, Servicios Médicos y Prestaciones de Salud POS autorizados por Comité Técnico-Científico u ordenados por fallos de tutela para afiliados del régimen contributivo que no han cumplido con los periodos mínimos de afiliación. El valor a reconocer y pagar por medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud incluidos en el Manual vigente de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud o en el Manual Vigente de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, autorizados por Comité Técnico-Científico u ordenados por fallo de tutela, previamente negados por el Comité Técnico-Científico, para los cuales el afiliado del régimen contributivo no haya cumplido con los períodos de cotización necesarios para que se garantice su total prestación, será el porcentaje equivalente a las semanas faltantes para cumplir el total de las 26 semanas requeridas.
Parágrafo. El Ministerio de la Protección, en la publicación de la página web en la que informe el inicio de operaciones de la red de cada una de los suministros o prestaciones excepcionales en salud, indicará si las entidades administradoras de planes de beneficios sí procede o no el recobro de aquellas que hubiesen sido señaladas, en los eventos diferentes a atención inicial de urgencias, atención de urgencias o prestación que surja de manera imprevista y repentina en el marco de una prestación incluida en el Plan Obligatorio de Salud.
Artículo 24. Mecanismos para efectuar el pago de las solicitudes de recobro. El administrador fiduciario de los recursos del Fosyga, efectuará el pago de las solicitudes de recobro por concepto de medicamentos, servicios médicos y fallos de tutela mediante cheque o abono en cuentas corrientes que le fueren informadas para tal efecto.
Artículo 25. Control, seguimiento y auditoría. El administrador fiduciario de los recursos del Fosyga, dará traslado a la Superintendencia Nacional de Salud, entidad que de conformidad con sus competencias, dará inicio a las investigaciones a que hubiere lugar, cuando el volumen y valor de las solicitudes de recobro superen el promedio mensual histórico de la entidad, en los últimos tres (3) meses, cuando se presenten recobros por prestaciones que correspondan al Plan de Beneficios, sin que medie causa justificada para el recobro o cuando se radique un recobro en contra de lo previsto en el artículo 20 del Decreto Legislativo 128 de 2010.
Artículo 26. Utilización de formatos de las solicitudes de recobro. Los formatos de presentación de las solicitudes de recobro que se adoptan mediante la presente resolución y que forman parte integral de la misma, serán obligatorios para las solicitudes que se radiquen a partir del 15 de marzo de 2010.
5. Formato solicitud de recobro por concepto de medicamentos, servicios o prestaciones excepcionales en salud –CTC (Formato MYT-01).
Parágrafo 1º. Los formatos adoptados en los numerales 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8 del presente artículo deberán presentarse en medio magnético conforme a las especificaciones técnicas que hacen parte integral de la presente resolución. Los formatos adoptados en los numerales 5, 6, 7 y 8 además del medio magnético deberán presentarse en medio impreso, conforme a los instructivos de cada formato.
Parágrafo 2º. El medio magnético de que trata el parágrafo anterior, deberá contener la firma digital del Representante Legal de la respectiva entidad administradora de planes de beneficios.
Artículo 27. Vigencia. La presente resolución rige a partir de su fecha de expedición y deroga las Resoluciones 3099, 3754, 3977, 5033 de 2008 y 1099 y 3876 de 2009 y demás disposiciones que le sean contrarias.
Dada en Bogotá, D. C., a los 12-02-2010.
1. N° CONSECUTIVO PARA RADICACIONES DE ENTIDAD RECLAMANTE: Registre el número interno asignado por cada Entidad Administradora de Planes de Beneficios al consolidado de solicitudes de recobro (para efectos de su control y seguimiento).
10. CÓDIGO: Escriba el código del departamento que corresponda conforme a los datos de los numerales 8 y 9 inmediatamente anteriores.
14. N° DE RECOBROS: Escriba el número de recobros que corresponda según la causa del mismo, conforme al resumen del Anexo No. 1 de este formato; se acepta un máximo de 600 recobros por causa por formato de radicación de solicitudes de recobros; las causas son:[W1]
16. N° TOTAL DE FOLIOS ANEXOS: Escriba el número total de folios que soportan los recobros incluidos en el formato radicación de solicitudes de recobros consolidado, incluyendo los formatos MYT-01 y MYT-02.
SI EL ANEXO No. 1 DE ESTE FORMATO Y/O LOS FORMATOS MYT-01 Y MYT-02 SE PRESENTAN EN MEDIO MAGNÉTICO, DEBERÁ TRAMITARSE LA INFORMACIÓN RELACIONADA EN EL NUMERAL 4 DE LA DECLARACIÓN DE LA ENTIDAD, ASÍ:
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