Source: https://www.anwalt24.de/urteile/bsg/2015-10-28/b-6-ka-42_14-r
Timestamp: 2017-10-17 08:31:25
Document Index: 235457437

Matched Legal Cases: ['§ 106', '§ 87', '§ 85', '§ 87', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 368', '§ 87', '§ 22', '§ 72', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 75', '§ 75', '§ 85', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 85', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 72', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', 'Art 3', 'Art 3', '§ 75', '§ 75', '§ 75', '§ 120', '§ 75', '§ 75', '§ 295', '§ 120', '§ 75', '§ 75', '§ 87', '§ 135']

BSG, 28.10.2015 - B 6 KA 42/14 R - Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Rechtmäßigkeit der Beschränkung der Abrechenbarkeit der Zuschlagsziffer der Gebührenordnungsposition 06225 EBM-Ä auf ausschließlich konservativ tätige Augenärzte | anwalt24.de
Urt. v. 28.10.2015, Az.: B 6 KA 42/14 R
Referenz: JurionRS 2015, 37707
Aktenzeichen: B 6 KA 42/14 R
SG Düsseldorf - 10.09.2014 - AZ: S 14 KA 79/13
EBM-Ä (2008) Nr. 06225
ArztR 2016, 220-221
SGb 2015, 679
Az: B 6 KA 42/14 R
S 14 KA 79/13 (SG Düsseldorf)
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 28. Oktober 2015 durch den Vorsitzenden Richter Prof. Dr. W e n n e r , die Richterin Dr. D ü r i n g und den Richter E n g e l h a r d sowie die ehrenamtliche Richterin Dr. Z e c h und den ehrenamtlichen Richter Dr. L ö r z
4. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung und Rückforderung ist § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V (idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung [GKV-Modernisierungsgesetz - GMG] vom 14.11.2003 [BGBl I 2190], insoweit in der Folgezeit unverändert). Danach obliegt es den KÄVen, die vom Vertragsarzt eingereichten Honorarforderungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggf richtigzustellen. Die Voraussetzungen hierfür lagen vor. Die GOP 06225 EBM-Ä war für den Kläger in den streitbefangenen Quartalen nicht abrechenbar.
- sofern der Augenarzt in dem Quartal keine der folgenden Leistungen erbracht und berechnet hat: 31101 bis 31108, 31321 bis 31328, 31331 bis 31338, 31350, 31351, 31362, 36101 bis 36108, 36321 bis 36328, 36331 bis 36338, 36350, 36351,
- sofern der Augenarzt in dem Quartal keine Leistung(en) erbracht und berechnet hat, die auf regionaler Ebene den o.g. Leistungen entsprechen oder in regional vereinbarten Pauschalen enthalten sind,
- sofern der Augenarzt keine Leistung(en)
- der intravitrealen Injektion und/oder
- der operativen intraokularen Medikamenteneinbringung
Nach ständiger Rechtsprechung des Senats sind die auf der Grundlage des § 87 SGB V von den BewA vereinbarten EBM-Ä wegen ihrer spezifischen Struktur und der Art ihres Zustandekommens nur beschränkt der gerichtlichen Überprüfung zugänglich. Durch die personelle Zusammensetzung der - paritätisch mit Vertretern der Ärzte bzw Zahnärzte und Krankenkassen besetzten - BewA und den vertraglichen Charakter der Bewertungsmaßstäbe soll gewährleistet werden, dass die unterschiedlichen Interessen der an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung beteiligten Gruppen zum Ausgleich kommen und auf diese Weise eine sachgerechte inhaltliche Umschreibung und Bewertung der (zahn)ärztlichen Leistungen erreicht wird. Innerhalb der ihm erteilten Normsetzungsermächtigung ist dem BewA - wie auch dem Erweiterten Bewertungsausschuss (EBewA) - bei der Konkretisierung des Inhalts gesetzlicher Regelungen Gestaltungsfreiheit eingeräumt (vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 24; BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 28; BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 26; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 27, 30 zu § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF; BSGE 78, 191, 196 = SozR 3-2200 § 368i Nr 1 S 7). Die gerichtliche Kontrolle im Rahmen von Inzidentprüfungen ist daher im Wesentlichen darauf beschränkt, ob der Ausschuss den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt hat (vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 30 RdNr 26; BSG SozR 4-5555 § 22 Nr 1 RdNr 32 f; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 86; BSGE 83, 218, 220 [BSG 20.01.1999 - B 6 KA 9/98 R] = SozR 3-2500 § 87 Nr 21 S 109; BSGE 79, 239, 245 f [BSG 13.11.1996 - 6 RKa 31/95] = SozR 3-2500 § 87 Nr 14 S 53; BSGE 78, 98, 107 [BSG 20.03.1996 - 6 RKa 51/95] = SozR 3-2500 § 87 Nr 12 S 43; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 13 RdNr 29; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 36; BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 5 S 23).
Der dem BewA in § 87 Abs 2 SGB V übertragene Gestaltungsauftrag erschöpft sich nicht in der Aufstellung eines reinen Leistungs- und Bewertungskataloges unter medizinischen, betriebswirtschaftlichen oder sonstigen Gesichtspunkten, sondern schließt die Befugnis ein, über die Beschreibung und Bewertung der (zahn)ärztlichen Verrichtungen das Leistungsverhalten der (Zahn-)Ärzte steuernd zu beeinflussen (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 9 RdNr 19; BSGE 88, 126, 129 [BSG 16.05.2001 - B 6 KA 20/00 R] = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 147, mwN; siehe auch BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 14). Dabei hat die Steuerung des Leistungsverhaltens immer über die Beschreibung und Bewertung der vertrags(zahn)ärztlichen Leistungen zu erfolgen (vgl BSGE 78, 98, 105 [BSG 20.03.1996 - 6 RKa 51/95] = SozR 3-2500 § 87 Nr 12 S 41). Geklärt ist weiterhin, dass der BewA pauschalieren, generalisieren und typisieren darf (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 21, 23 und 24; BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 28). Das Maß der Gestaltungsfreiheit richtet sich nach dem Wesen der Ermächtigungsvorschrift und der ihr zugrundeliegenden Zielrichtung (vgl BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 36; BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21).
Der BewA hat danach sowohl die Befugnis als auch die Verpflichtung, über die Definition sowie Bewertung der vertragsärztlichen Verrichtungen das Leistungsverhalten durch mengen- oder fallzahlbegrenzende Maßnahmen zu steuern (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 30 RdNr 26 [Neubewertung kieferorthopädischer Leistungen]; BSGE 88, 126, 129 [BSG 16.05.2001 - B 6 KA 20/00 R] = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 147 [Beschränkung der Abrechenbarkeit von Epikutan-Tests] unter Hinweis auf BSGE 78, 98, 105 [BSG 20.03.1996 - 6 RKa 51/95] = SozR 3-2500 § 87 Nr 12 S 41 [Abstaffelung von Basislaborleistungen]; BSGE 79, 239, 242 [BSG 13.11.1996 - 6 RKa 31/95] = SozR aaO Nr 14 S 49 [Abrechenbarkeit der Stoßwellenlithotripsie]; BSGE 81, 86, 92 [BSG 17.09.1997 - 6 RKa 36/97] = SozR aaO Nr 18 S 88 [Teilbudgetierung von Beratungs-, Betreuungs- und Untersuchungsleistungen]; BSG Beschlüsse vom 29.9.1999 - B 6 KA 34/99 B - und vom 18.12.2000 - B 6 KA 35/00 B - [Abstaffelung von Röntgenleistungen in den Quartalen I/1996 bis II/1997]). Auf diese Weise kann der BewA durch die Bewertung ärztlicher Leistungen zu erreichen versuchen, dass die Vertragsärzte bestimmte Leistungen häufiger oder weniger häufig erbringen. Diese Steuerungsbefugnis ermöglicht es ihm insbesondere, ergänzende Bewertungsformen wie Komplexgebühren, Gebührenpauschalen und Budgetierungen einzuführen, um die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung zu fördern oder Verteilungseffekte herbeizuführen, die das Ziel einer angemessenen Vergütung der Leistungen (§ 72 Abs 2 SGB V) verfolgen (BSGE 88, 126, 129 [BSG 16.05.2001 - B 6 KA 20/00 R] = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 148; BSGE 78, 98, 106 [BSG 20.03.1996 - 6 RKa 51/95] = SozR 3-2500 § 87 Nr 12 S 41 f; BSGE 81, 86, 92 [BSG 17.09.1997 - 6 RKa 36/97] = SozR 3-2500 § 87 Nr 18 S 88). Dabei hat der Senat klargestellt, dass der BewA nicht auf einen Numerus clausus von Regelungstechniken zur Mengen- und Fallzahlbegrenzung festgelegt ist (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 9 RdNr 12; BSGE 88, 126, 129 f [BSG 16.05.2001 - B 6 KA 20/00 R] = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 148; BSGE 78, 98, 105 f [BSG 20.03.1996 - 6 RKa 51/95] = SozR 3-2500 § 87 Nr 12 S 41 f). Er ist berechtigt, das ärztliche Leistungsverhalten auch durch solche ergänzenden Bewertungsformen zu steuern, die sich nicht als Abstaffelung oder als Obergrenze qualifizieren lassen (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 9 RdNr 22). Im Rahmen seines Gestaltungsspielraums darf er auch weitere Gesichtspunkte berücksichtigen, wie zB die unterschiedliche Einkommensentwicklung der Arztgruppen oÄ (BSGE 89, 259, 265 [BSG 15.05.2002 - B 6 KA 33/01 R] = SozR 3-2500 § 87 Nr 34 S 193).
cc) Auch ein Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG liegt nicht vor. Der BewA durfte, wie bereits dargelegt, innerhalb der Gruppe der Augenärzte danach differenzieren, ob überhaupt Operationen durchgeführt wurden. Er war auch nicht verpflichtet, eine fallbezogene Förderung vorzusehen. Eine Privilegierung von Berufsausübungsgemeinschaften ist nicht zu erkennen. Die GOP 06225 EBM-Ä kann nur abgerechnet werden kann, wenn in einem Behandlungsfall ausschließlich eine Behandlung durch einen konservativ tätigen Augenarzt erfolgt ist. Dass die operative Tätigkeit eines anderen Mitglieds der Berufsausübungsgemeinschaft der Abrechnung nicht entgegensteht, folgt aus der Arztbezogenheit der Pauschale, die im Hinblick auf die Zielsetzung nicht zu beanstanden ist. Soweit der Kläger geltend macht, der Senat sei einer unterschiedlichen Honorierung von Notdienstleistungen von Krankenhäusern und Vertragsärzten entgegengetreten, weil die gleiche Leistung stets in gleichem Umfang vergütet werden müsse, liegt keine vergleichbare Situation vor. Der Senat hat zwar mehrfach entschieden, dass es mit Art 3 Abs 1 GG nicht vereinbar ist, Notfallbehandlungen in Krankenhäusern schlechter als die entsprechenden Leistungen der Vertragsärzte im organisierten Notfalldienst zu honorieren (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 13; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 4). Aus der Zuordnung der Notfallleistungen auch der Nichtvertragsärzte und Krankenhäuser zur vertragsärztlichen Versorgung folgt nach der Rechtsprechung des Senats (BSG SozR 3-2500 § 120 Nr 7 S 37; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 2 RdNr 5 f; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 18; BSGE 102, 134 = SozR 4-2500 § 295 Nr 2, RdNr 14), dass sich die Honorierung dieser Behandlungen nach den Grundsätzen richtet, die für die Leistungen der Vertragsärzte und der zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigten Personen und Institutionen gelten. Der Senat hat in diesem Zusammenhang aber betont, dass der Vergütungsanspruch der Krankenhäuser oder Nichtvertragsärzte für Notfallbehandlungen dann reduziert oder im Umfang eingeschränkt werden dürfe, wenn dies durch sachliche Gründe gerechtfertigt ist (BSG SozR 3-2500 § 120 Nr 7 S 37 f; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 4 RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 18, 21). Auf sachliche Gründe zur Differenzierung hat der Senat auch in den vom Kläger angeführten Fällen des Ausschlusses von Orthopäden mit der Schwerpunktbezeichnung "Rheumatologie" von der Abrechnung der mit 900 Punkten bewerteten GOP 16 EBM-Ä aF ("kontinuierliche Betreuung ... eines Patienten mit rheumatoider Arthritis [PCP] einschl. Sonderformen oder mit Psoriasis-Arthritis oder mit Kollagenosen durch einen Internisten mit der Schwerpunktbezeichnung 'Rheumatologie'" [BSGE 83, 218, 222 [BSG 20.01.1999 - B 6 KA 9/98 R] = SozR 3-2500 § 87 Nr 21 S 112]) und der Zuweisung ärztlicher Leistungen, die Gegenstand der ärztlichen Weiterbildung in zwei Fachgebieten sind, nur zu einer der beiden Gruppen (BSGE 115, 131 = SozR 4-2500 § 135 Nr 20, RdNr 32 ff [Aphereseleistungen]), abgestellt. Hier ist zum einen eine Honorarumverteilung innerhalb einer Fachgruppe erfolgt, zum anderen ist die ungleiche Vergütung einer Leistung aus den vom BewA angeführten Gründen ausnahmsweise sachlich gerechtfertigt. Anreize zum Verzicht auf das Angebot von Operationen sind so lange sachgerecht, wie Versorgungsdefizite im konservativen Bereich bestehen oder mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten sind, während gleichzeitig keinerlei Kapazitätsprobleme bei operativen Leistungen bestehen.