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Timestamp: 2019-04-24 12:44:07
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Matched Legal Cases: ['Artículo 1', 'Artículo 2', 'Artículo 3', 'Artículo 4', 'Artículo 5', 'Artículo 6', 'Artículo 7', 'Artículo 8', 'Artículo 9', 'Artículo 10', 'Artículo 11', 'Artículo 12', 'Artículo 13', 'Artículo 14', 'Artículo 15', 'Artículo 16', 'Artículo 1', 'Artículo 2', 'Artículo 3', 'Artículo 4', 'Artículo 5', 'Artículo 6', 'Artículo 7', 'Artículo 8', 'Artículo 9', 'artículo 38', 'Artículo 10', 'Artículo 11', 'Artículo 12', 'Artículo 13', 'Artículo 14', 'Artículo 15', 'Artículo 16']

SEGURO DE ENFERMEDADES GRAVES VIVE LA VIDA - PDF
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Josefina Suárez Coronel
1 CONDICIONES GENERALES SEGURO DE ENFERMEDADES GRAVES VIVE LA VIDA CM AMIC Mutualidad - CIF: G Teléfono de Atención al Asegurado C/ Príncipe de Vergara, Madrid
2 ÍNDICE I. ARTÍCULO PRELIMINAR Página Legislación Aplicable 3 Definiciones 3-4 II. OBJETO Y GARANTÍAS Artículo 1. Objeto 4 Artículo 2. Garantía Asegurada 4 Artículo 3. Exclusiones 4 III. ASPECTOS GENERALES DEL CONTRATO Artículo 4. Duración 4 Artículo 5. Plazo de Carencia 4 Artículo 6. Declaraciones sobre el riesgo 4 Artículo 7. Agravación o disminución del riesgo 4-5 Artículo 8. Pago de las primas 5 Artículo 9. Pago de Prestaciones 5 Artículo 10. Otras obligaciones de la Entidad Aseguradora 5 Artículo 11. Nulidad del contrato 5 Artículo 12. Comunicaciones 5-6 Artículo 13. Prescripción 6 Artículo 14. Jurisdicción 6 IV. INFORMACIÓN Y PROTECCIÓN AL ASEGURADO Artículo 15. Autoridad de Control 6 Artículo 16. Instancias de Reclamación 6 2
3 I. ARTÍCULO PRELIMINAR LEGISLACIÓN APLICABLE El presente contrato se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro; por lo establecido en el Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados; y, en general, por cualquier norma que desarrolle o sustituya las anteriores, por la legislación española que le sea aplicable; y por lo convenido en las Condiciones Generales y Particulares de este contrato. DEFINICIONES A los efectos de este contrato, se entiende por: Entidad Aseguradora ASOCIACIÓN MUTUALISTA DE LA INGENIERÍA CIVIL, MUTUALIDAD DE PREVISIÓN SOCIAL A PRIMA FIJA: persona jurídica que asume los riesgos pactados en este contrato. Tomador del seguro Persona que, juntamente con la Entidad Aseguradora, suscribe este contrato y al que corresponden las obligaciones y derechos que del mismo se derivan, salvo las que por su naturaleza sean atribuibles a los Asegurados o Beneficiarios. Asegurado Persona sobre la que se establece el seguro y que figura nominativamente designada como tal en las Condiciones Particulares del contrato. Beneficiario Persona física a la cual corresponde percibir las prestaciones convenidas en el contrato. Accidente Se entenderá por accidente el suceso violento, súbito, externo y ajeno a la voluntad del Asegurado. Plazo de Carencia Período de tiempo contado a partir de la fecha de efecto, o alta en el Seguro, durante el cual no entran en vigor las Garantías de la Póliza. Poliza Documento que contiene las condiciones que regulan el seguro. Forman parte integrante de la Póliza: Las Condiciones Generales: documento que recoge el conjunto de cláusulas generales reguladoras del contrato. Las Condiciones Particulares: documento que contiene los datos personales, las condiciones económicas y las garantías cubiertas. Es el documento que individualiza el riesgo y complementa las Condiciones Generales. Los Suplementos, Apéndices o Actualizaciones que se emitan a la Póliza para complementarla o modificarla. Las Condiciones Especiales: documento que detalla y concreta el alcance y características especiales aplicables a las garantías cubiertas. El cuestionario de Salud: documento que detalla el estado de salud del Asegurado. Siniestro Hecho producido cuyas consecuencias dañosas estén cubiertas por la Póliza. El conjunto de los daños derivados de una misma causa y producidos en el mismo tiempo, constituirá un solo siniestro. Prima Es el precio del seguro que ha de satisfacerse a la Entidad Aseguradora para que ésta asuma el riesgo objeto de cobertura. Enfermedad Grave Patología que se traduce en una grave alteración de la salud. A efectos de cobertura de la presente Póliza, únicamente se consideran como tales las que a continuación se especifican, siempre que figuren expresamente incluidas en las Condiciones Particulares y/o Especiales del contrato, y en los términos con que se definen: Cáncer: Tumor maligno caracterizado por el crecimiento descontrolado y la diseminación de células malignas y la invasión de los tejidos. Se incluyen todos los tumores con repercusión general, como por ejemplo melanoma maligno, leucemia (incluida la leucemia linfocítica crónica a partir del momento en que se produzca una elevación brusca de leucocitos o cualquier recuento por encima de leucocitos), linfomas, cáncer mamario, prostático, gástrico, de colon y pulmonar. Se excluyen los tipos de cáncer no invasores in situ, tumores en la presencia de cualquier virus de inmunodeficiencia humana, la enfermedad de Hodgkin en su primer estadio y todo tipo de cáncer de la piel, excepto el melanoma maligno. Accidente cerebro-vascular: Todo padecimiento cerebro- vascular que produzca secuelas neurológicas que duren más de veinticuatro horas, que continúen manifestándose pasados 6 meses, e incluyan la infartación del tejido cerebral, hemorragia y/o embolización de una fuente extacraneal. Deben existir indicios de deficiencia neurológica permanente. Infarto agudo de Miocardio: Muerte o necrosis de una parte del músculo cardíaco (miocardio) como resultado de un insuficiente suministro sanguíneo a la zona pertinente. El diagnóstico debe basarse en: antecedentes de dolores pectorales típicos; nuevos cambios electrocardiográficos; y aumento de las enzimas cardiacas a niveles superiores de los aceptados como normales por el laboratorio. Insuficiencia renal: Se entiende como tal la insuficiencia renal en su etapa final y presentándose como la insuficiencia crónica e irreversible del funcionamiento de ambos riñones con clara elevación de la urea y la creatinina, con presencia de anemia y desviación electrolítica, y de la cual se derive el inicio de un tratamiento regular de diálisis renal o la práctica de una operación de trasplante de riñón. Afección de la arteria coronaria que exija cirugía: Afección de la arteria coronaria por la que el Asegurado deba someterse a cirugía cardiaca para corregir estrechamiento y obstrucción de dos o más arterias coronarias con injertos de bypass. Se excluyen las demás operaciones de válvulas, operación por tumoración intracardiaca o alteración congénita, y técnicas no quirúrgicas. Trasplante de órganos vitales: La transferencia al Asegurado, mediante operación, de corazón, pulmón, 3
4 hígado, páncreas, riñón o médula ósea. Parálisis: Pérdida total e irreversible del uso de ambas piernas o ambos brazos. II. OBJETO Y GARANTÍAS Artículo 1. OBJETO Por el presente contrato, la Entidad Aseguradora garantiza el pago de las prestaciones correspondientes a la cobertura contratada, las cuales constarán en las Condiciones Particulares de la Póliza. Artículo 2. GARANTÍA ASEGURADA La Entidad Aseguradora garantiza la siguiente cobertura: Enfermedades Graves: La Entidad Aseguradora garantiza el pago de un capital determinado en las Condiciones Particulares a los Beneficiarios designados, en caso de que sea diagnosticada exclusivamente, y por primera vez, alguna de las enfermedades graves descritas en el artículo preliminar de estas Condiciones Generales, y siempre que dicha enfermedad sea objeto de cobertura pactada en las Condiciones Particulares. En cualquier caso se establece como requisito necesario para el derecho a la indemnización pactada, que el Asegurado sobreviva durante el periodo de tiempo de treinta días desde la fecha de ocurrencia del siniestro. Artículo 3. EXCLUSIONES No obstante lo dispuesto en el artículo anterior, quedan excluidos del pago de la prestación los siguientes riesgos: a) Enfermedades producidas como consecuencia directa o indirecta de reacción química, radiación nuclear, contaminación radiactiva o química, así como los siniestros resultado de fisión o fusión nuclear y radiactividad. b) Las enfermedades derivadas de la alcoholemia, así como las derivadas del consumo de drogas o estupefacientes no prescritos médicamente. c) Las enfermedades acompañadas de una infección del virus VIH. d) Las consecuencias o secuelas de enfermedad, terapia, intervención quirúrgica, tratamiento médico o accidente originados con anterioridad a la entrada en vigor de la presente Póliza, aunque éstas se manifiesten durante su vigencia, no declarados en la Solicitud de contratación. e) Todas las enfermedades no especificadas en la definición de Enfermedad Grave del artículo preliminar. III. ASPECTOS GENERALES DEL CONTRATO Artículo 4. DURACIÓN La Póliza tendrá la duración pactada en las Condiciones Particulares, y entrará en vigor desde el momento de su firma por ambas partes y siempre que se haya pagado la prima inicial del contrato. A la expiración del periodo indicado en las Condiciones Particulares de la Póliza, ésta se entenderá prorrogada, salvo pacto en contrario, por el plazo de un año, y así sucesivamente a la expiración de cada anualidad, como máximo hasta el cumplimiento de la edad límite marcada en las Condiciones Particulares. Las partes pueden oponerse a la prorroga del contrato mediante una notificación escrita a la otra parte, efectuada con un plazo de antelación de dos meses a la conclusión del período del seguro en curso. Artículo 5. PLAZO DE CARENCIA Si se produce el diagnóstico de cualquiera de las enfermedades garantizadas durante los tres primeros meses, a contar desde la fecha de inicio de la contratación de la cobertura, quedará excluida la posible reclamación y se considerará sin efecto la Póliza. Artículo 6. DECLARACIONES SOBRE EL RIESGO El Tomador/Asegurado tiene el deber, antes de la perfección del contrato, de declarar a la Entidad Aseguradora, de acuerdo con el cuestionario que ésta le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. La plena validez de la póliza depende de la exactitud de estas declaraciones. La Entidad Aseguradora quedará exonerada de tal deber si no le somete cuestionario al Tomador/Asegurado, o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él. La reticencia o inexactitud en las declaraciones del Tomador/Asegurado, podrán provocar la rescisión del contrato por parte de la Entidad Aseguradora, mediante notificación escrita dirigida al Tomador en el plazo de un mes a partir del conocimiento de la reserva o inexactitud. En este supuesto, corresponderán a la Entidad Aseguradora las primas correspondientes al período en curso, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte. Si el siniestro sobreviniese antes de que la Entidad Aseguradora hubiese hecho la declaración a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de ésta se reducirá en la misma proporción existente entre la prima convenida en la Póliza y la que corresponda de acuerdo con la verdadera entidad del riesgo. Artículo 7. AGRAVACIÓN O DISMINUCIÓN DEL RIESGO Durante la vigencia del contrato, el Tomador del seguro o el Asegurado deberán: A) Comunicar a la Entidad Aseguradora, tan pronto como les sea posible, todas las circunstancias que agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que, si hubieran sido conocidas por la Entidad Aseguradora en el momento de la perfección del contrato, o no lo habría celebrado o lo habría hecho en condiciones más gravosas. En este supuesto, la Entidad Aseguradora podrá proponer una modificación de las condiciones del contrato en un plazo de dos meses, a contar desde el día en que la agravación le haya sido declarada. En tal caso, el Tomador tendrá un plazo de quince días para aceptar o rechazar dicha propuesta. En caso de rechazo o de silencio por parte del Tomador, la Entidad Aseguradora podrá rescindir el contrato, concediendo al Tomador un nuevo plazo de quince días, transcurridos los cuales y dentro de los ocho días siguientes, comunicará al Tomador la rescisión definitiva. La Entidad Aseguradora igualmente podrá rescindir el contrato comunicándolo por escrito al Asegurado dentro de un mes, a partir del día en que tuvo conocimiento de la agravación del riesgo. Si sobreviniere un siniestro sin haberse realizado declaración de agravación del riesgo, la Entidad Aseguradora queda liberada de su 4
5 prestación si el Tomador del seguro o el Asegurado han actuado de mala fe. En otro caso, la prestación se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiera aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. B) También podrá el Tomador del seguro o el Asegurado, durante el curso del contrato, poner en conocimiento de la Entidad Aseguradora todas las circunstancias que disminuyan el riesgo y sean de tal naturaleza que, si hubieran sido conocidas por ésta en el momento de la perfección del contrato, lo habría concluido en condiciones más favorables. En tal caso, al finalizar el período en curso cubierto por la prima, deberá reducirse el importe de la prima futura en la proporción correspondiente, teniendo derecho el Tomador, en caso contrario, a la resolución del contrato y a la devolución de la diferencia entre la prima satisfecha y la que le hubiera correspondido pagar, desde el momento de la puesta en conocimiento de la disminución del riesgo. Artículo 8. PAGO DE LAS PRIMAS El Tomador está obligado al pago de las primas, recargos e impuestos legalmente repercutibles. La prima será exigible por anualidades completas anticipadas, pudiéndose fraccionar la misma según lo estipulado en Condiciones Particulares. La prima inicial será exigible una vez firmado el contrato, y las sucesivas primas o fracciones deberán hacerse efectivas a sus correspondientes vencimientos. Si transcurridos quince días desde la entrada en vigor del contrato, y por culpa del Tomador no se hubiese satisfecho la primera prima o fracción de la misma, la Entidad Aseguradora estará facultada para resolver el contrato o a exigir el pago en vía ejecutiva. En caso de falta de pago de alguna de las primas siguientes o de cualquiera de sus fracciones, tendrá lugar la suspensión de todas las garantías, reservándose la Entidad Aseguradora el derecho a resolver el contrato. Si en el plazo de los seis meses siguientes al impago, la Entidad Aseguradora no resuelve el contrato o no reclama el pago, el contrato quedará extinguido automáticamente. Si el contrato no hubiese sido resuelto o extinguido conforme a los párrafos anteriores, la cobertura volverá a tener efecto a las veinticuatro horas del día en que el Tomador pagó la prima. En cualquier caso, si, por culpa del Tomador, la prima no hubiera sido pagada antes de que se produzca el siniestro, la Entidad Aseguradora quedará liberada de su obligación de pago. Las primas se harán efectivas por el sistema de domiciliación bancaria, o cualquier otro medio que ambas partes admitan expresamente de común acuerdo y que se reflejará en las Condiciones Particulares de la Póliza. Artículo 9. PAGO DE LAS PRESTACIONES En caso de ocurrencia del riesgo previsto en la Póliza, la Entidad Aseguradora pagará al Beneficiario, las prestaciones aseguradas. La Entidad Aseguradora efectuará el pago en su domicilio social, a través de la fórmula designada por el Tomador, con la periodicidad y en la cuantía que figure en las Condiciones Particulares. Para el pago de las prestaciones correspondientes, el Asegurado deberá comunicar el acaecimiento del siniestro en el plazo de 7 días desde el mismo, y deberá aportar a la Entidad Aseguradora los documentos que prueben la enfermedad grave, que incluirán el diagnóstico confirmado por un médico colegiado, así como información clínica, radiológica, histológica y de laboratorio. La comprobación y determinación de la enfermedad grave se efectuará por la Entidad Aseguradora después de la obligatoria presentación de la documentación señalada anteriormente, o de cualquier otra documentación relativa al siniestro que la Entidad Aseguradora considere necesaria, reconociendo el estado de enfermedad grave del Asegurado, o desestimando su calificación si hubiera motivos para ello. El Tomador del Seguro y/o el Asegurado deberán permitir las visitas de inspección por parte de la Entidad Aseguradora, así como cualquier averiguación o comprobación que ésta considere necesario, desligando a tal fin del secreto profesional a los médicos que hayan visitado y atendido al Asegurado. En caso de discrepancia respecto a la clasificación de la enfermedad grave se someterán las partes a la decisión de peritos médicos conforme al artículo 38 de la Ley de Contrato de Seguro. Artículo 10. OTRAS OBLIGACIONES DE LA ENTIDAD ASEGURADORA Además de pagar la prestación asegurada, la Entidad Aseguradora, está obligada a entregar al Tomador la póliza, o, en su caso, el documento de cobertura provisional, o el que proceda según lo dispuesto en la Ley de Contrato de Seguro. Asimismo, deberá facilitar al Tomador, por escrito, las modificaciones que, durante la vigencia de la póliza, se produzcan. Artículo 11. NULIDAD DEL CONTRATO El contrato de seguro será nulo, salvo en los casos previstos en la Ley de Contrato de Seguro, si en el momento de su contratación no existía riesgo o ya se había producido el siniestro. Artículo 12. COMUNICACIONES Las comunicaciones a la Entidad Aseguradora por parte del Tomador, Asegurado o del Beneficiario, se realizarán en el domicilio social de aquélla, señalado en la póliza. Si se realizan a un Agente de la Entidad Aseguradora, surtirán los mismos efectos que si se hubieran realizado directamente a ésta. Las comunicaciones de la Entidad Aseguradora al Tomador, al Asegurado o al Beneficiario, se realizarán en el domicilio del Tomador, recogido en la póliza, salvo que hubiera notificado a la Entidad Aseguradora el cambio de domicilio. Todas las comunicaciones deberán hacerse por escrito. Artículo 13. PRESCRIPCIÓN Las acciones que se deriven del contrato prescribirán en el término de cinco años, a contar desde el día en que pudieron ejercitarse. Artículo 14. JURISDICCIÓN El presente contrato queda sometido a la jurisdicción española y será juez competente el del domicilio del Asegurado, a cuyo efecto éste designará uno en España si estuviese domiciliado en el extranjero. 5
6 IV. INFORMACIÓN Y PROTECCIÓN AL ASEGURADO Artículo 15. AUTORIDAD DE CONTROL El control de la actividad de la Entidad Aseguradora corresponde en España al Ministerio de Economía y Hacienda a través de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. Artículo 16. INSTANCIAS DE RECLAMACIÓN ASOCIACIÓN MUTUALISTA DE LA INGENIERÍA CIVIL, MUTUALIDAD DE PREVISIÓN SOCIAL A PRIMA FIJA dispone de un Servicio de Atención al Mutualista y al Cliente del Grupo AMIC, para atender y resolver las quejas y reclamaciones que sus clientes le presenten, relacionadas con sus intereses y derechos legalmente reconocidos. Las quejas y reclamaciones formuladas serán atendidas y resueltas en el plazo de dos meses desde su presentación en el Servicio de Atención al Mutualista y al Cliente del Grupo AMIC. En caso de disconformidad con el resultado del pronunciamiento adoptado por la instancia anteriormente citada, o si ha transcurrido el plazo de dos meses sin haber obtenido una respuesta, el reclamante podrá formular su queja o reclamación ante el Comisionado para la Defensa del Asegurado y del Partícipe en Planes de Pensiones, mediante escrito dirigido al domicilio Pº de la Castellana, 44, MADRID. Además de los cauces de reclamaciones indicados anteriormente, los conflictos podrán plantearse en vía judicial ante los jueces y tribunales competentes. Los Tomadores, Asegurados, Beneficiarios, terceros perjudicados y derechohabientes de los mismos podrán someter sus quejas y reclamaciones al Servicio de Atención al Mutualista y al Cliente del Grupo AMIC, mediante escrito dirigido al domicilio: Príncipe de Vergara, 11, Madrid, España, por fax al nº o En Madrid, a de de 200 EL TOMADOR EL ASEGURADO ASOCIACIÓN MUTUALISTA DE LA INGENIERÍA CIVIL Mayo 2007 AMIC Mutualidad - CIF : G Tel C/ Príncipe de Vergara, Madrid - 6