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Timestamp: 2017-03-28 02:26:25+00:00
Document Index: 44676173

Matched Legal Cases: ['art. 79', 'art. 79', 'art. 64', 'art. 79', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 79', 'art. 64', 'art. 123']

129 V 39661. Arrêt dans la cause ASSURA, assurance maladie et accident, contre B., et Tribunal cantonal de la République et canton du Jura
Art. 64 al. 1 et 2, art. 79 LAMal (dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002): Subrogation de l'assureur-maladie et participation de l'assuré aux coûts. La subrogation légale prévue à l'art. 79 LAMal laisse place à une action directe du lésé contre le tiers responsable pour le dommage non couvert, à titre obligatoire, par l'assureur-maladie. Le découvert pouvant faire l'objet d'une telle action comprend en particulier la franchise et la quote-part des frais de traitement, que la loi impose de laisser à la charge de l'assuré à titre de participation aux coûts (art. 64 al. 1 et 2 LAMal). La pratique de certaines caisses consistant à rembourser la totalité des frais médicaux, du moins à titre d'avances, pour ensuite inclure la participation de l'assuré aux coûts dans leur action contre le tiers responsable, n'est pas conforme à la loi. Faits à partir de page 397
Assura s'adressa elle aussi à G. Assurances pour obtenir le remboursement de ses prestations. Le 14 novembre 2000, elle accepta la proposition de l'assureur en responsabilité civile de lui verser un montant limité à 1'559 fr. 65, sur la base d'une responsabilité de 50%. Par lettre du 26 juillet 2001, elle informa B. de cette transaction et lui demanda de rembourser le solde de la participation aux BGE 129 V 396 S. 398frais qu'elle avait avancée, soit 1'007 fr. 15 après déduction du montant versé par G. Assurances. Après un échange de correspondance avec l'assuré, elle a, par décision du 3 avril 2002 et décision sur opposition du 28 mai 2002, réduit à 454 fr. 70 le montant exigé.
1. 1.1 Selon l'art. 79 LAMal, dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002 - applicable en l'espèce, dès lors que le litige porte entièrement sur des faits survenus avant son abrogation par la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) et ses dispositions d'application, le 1er janvier 2003 (cf. ATF 127 V 467 consid. 1, ATF 121 V 366 consid. 1b; voir également l' ATF 127 V 401 consid. 1) -, l'assureur est subrogé, jusqu'à concurrence des prestations légales,
aux droits de l'assuré contre tout tiers responsable, dès la survenance de l'éventualité assurée. Dans la mesure où ce transfert de créance n'intervient que jusqu'à concurrence des prestations légales, il laisse place à une action directe du lésé contre le tiers responsable, mais uniquement pour le dommage non couvert, à titre obligatoire, par l'assureur-maladie (découvert). L'assuré perd en revanche son pouvoir de disposer des droits transférés (ATF 124 V 177 sv. consid. 3b et les références citées; WALTER FELLMANN, Regress und Subrogation: allgemeine Grundsätze, in: Haftpflicht- und Versicherungsrechtstagung 1999, Saint-Gall 1999, p. 10 sv., GHISLAINE FRÉSARD-FELLAY, Le droit de recours contre le tiers responsable selon la loi fédérale sur l'assurance-maladie BGE 129 V 396 S. 399[LAMal], in: LAMal - KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 624 sv.).
3. 3.1 Conformément à la pratique décrite ci-dessus, Assura a avancé la totalité de ses prestations pour s'adresser ensuite à l'assureur en responsabilité civile de Y. SA. Elle a passé avec cet assureur une transaction sur la base d'un taux de responsabilité de 50% de l'assuré. Elle a déduit du montant de la franchise et de la quote-part l'intégralité du montant perçu, en partant de l'idée que la somme de 5'000 fr. versée directement à l'assuré par G. Assurances ne comprenait pas ce poste et en application du droit préférentiel du lésé. La question se pose donc de savoir si l'intimé est en droit de refuser de payer le solde de la franchise et de la quote-part non récupéré par l'assureur-maladie, autrement dit si le solde doit rester à la charge de cet assureur. Les premiers juges y ont répondu par l'affirmative, en se plaçant sur le terrain de la gestion d'affaires. Ils ont admis que la caisse avait commis une négligence dans la gestion des intérêts de l'assuré en liquidant le cas sur la base d'une responsabilité partagée.
Cela étant, même en admettant la construction juridique adoptée par la juridiction cantonale, on voit mal en quoi Assura aurait porté préjudice à l'intimé en l'aidant à récupérer un montant supplémentaire de 1'559 fr. 65. Dès lors qu'il n'a jamais été partie à la convention passée entre la caisse-maladie et G. Assurances, rien ne l'empêchait de s'adresser une nouvelle fois à Y. SA ou à son assureur en responsabilité civile s'il estimait être en mesure d'encaisser un montant plus élevé. Qu'il ait déjà liquidé définitivement tout ou partie de ses prétentions directes à l'encontre du tiers responsable par l'acceptation d'une somme forfaitaire de 5'000 fr., en s'exposant à ce que ce règlement lui soit par la suite opposé, à tort ou à raison, en cas de nouvelles prétentions, n'est pas imputable à la recourante. En particulier, l'assuré ne saurait prétendre avoir été induit en erreur par le comportement de la caisse, qui l'avait expressément informé BGE 129 V 396 S. 401du fait qu'elle pourrait exiger la restitution des prestations avancées (franchise et quote-part).
127 V 401,
124 V 177
art. 79 LAMal,
art. 64 al. 1 et 2 LAMal,
art. 123 OAMal