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Timestamp: 2016-10-26 13:21:36+00:00
Document Index: 114359319

Matched Legal Cases: ['art. 67', 'art. 3', 'art. 5', 'art. 6', 'art. 5', 'art. 67', 'ATF ', 'art. 71', 'art. 28', 'art. 73', 'art. 64', 'art. 73']

127 III 10617. Extrait de l'arr�t de la IIe Cour civile du 8 janvier 2001 dans la cause S. contre Visana (recours en r�forme)
Assurance collective d'indemnit�s journali�res selon la LCA; droit aux prestations apr�s la fin du rapport d'assurance pour un sinistre survenu pendant la p�riode de couverture. Dans une assurance collective d'indemnit�s journali�res selon la LCA, le droit aux prestations ne d�pend pas d'une affiliation, contrairement � l'assurance collective d'indemnit�s journali�res selon les art. 67 ss LAMal. Partant, en l'absence de clauses conventionnelles limitant ou supprimant le droit aux prestations au-del� de la p�riode de couverture, l'assur� qui, apr�s un �v�nement ouvrant le droit aux prestations, sort d'une assurance collective parce qu'il cesse d'appartenir au cercle des assur�s d�fini par le contrat, peut faire valoir son droit aux prestations �galement pour les suites de l'�v�nement qui se produisent apr�s l'extinction du rapport d'assurance (consid. 3). Faits � partir de page 106
S. a �t� employ� comme ouvrier tapissier dans une fabrique de meubles de 1988 � fin d�cembre 1996. � ce titre, il �tait couvert par une assurance collective d'indemnit�s journali�res selon la loi f�d�rale BGE 127 III 106 S. 107
du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (LCA; RS 221.229.1) conclue par l'employeur aupr�s de la Visana.
L'assur� a �t� d�clar� incapable de travailler � 100% d�s le 27 f�vrier 1996, en raison de lombalgies. La Visana a allou� ses prestations pour la p�riode du 27 f�vrier au 5 mai 1996, puis pour celle du 6 d�cembre 1996 au 5 f�vrier 1997.
Le 24 septembre 1996, l'employeur de S. a r�sili� le contrat de travail de celui-ci pour le 31 d�cembre 1996, en l'informant que le versement des indemnit�s journali�res cesserait au 31 d�cembre 1996 et qu'il avait la possibilit� de s'assurer pour les m�mes prestations en assurance individuelle. Le 28 janvier 1997, S. a requis de la Visana son passage dans l'assurance individuelle d'indemnit�s journali�res. Il n'a toutefois pas retourn� la proposition d'assurance qui lui a �t� adress�e le 12 juin 1997 pour signature par la Visana, malgr� un rappel du 2 septembre 1997 mentionnant que sa demande serait consid�r�e comme nulle et non avenue s'il ne renvoyait pas la proposition d�ment sign�e dans les dix jours.
Le 4 f�vrier 1998, S. a actionn� la Visana devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud, en concluant au paiement des indemnit�s journali�res dues selon le contrat collectif pour la p�riode du 6 mai au 5 d�cembre 1996, puis d�s le 6 f�vrier 1997 jusqu'� �puisement du droit aux prestations. La d�fenderesse a conclu au rejet de la demande.
Par jugement du 2 ao�t 2000, le Tribunal a admis partiellement les conclusions de la demande en condamnant la d�fenderesse � verser au demandeur les indemnit�s journali�res convenues pour la p�riode du 6 mai au 5 d�cembre 1996, sous r�serve de la p�riode du 15 juillet au 11 ao�t 1996 pendant laquelle l'assur� �tait en vacances dans son pays natal. Il a en revanche rejet� les conclusions tendant au paiement d'indemnit�s journali�res d�s le 6 f�vrier 1997.
Le Tribunal f�d�ral a admis le recours en r�forme form� par le demandeur contre ce jugement, annul� celui-ci dans la mesure o� il rejetait les conclusions tendant au paiement d'indemnit�s journali�res d�s le 6 f�vrier 1997 et renvoy� la cause � l'autorit� cantonale pour compl�tement de l'�tat de fait et nouvelle d�cision dans le sens des consid�rants.
2. a) S'agissant des prestations r�clam�es � partir du 6 f�vrier 1997, la cour cantonale a expos� les conditions g�n�rales de l'assurance collective d'indemnit�s journali�res conclue entre la d�fenderesse BGE 127 III 106 S. 108et la fabrique de meubles qui a employ� le demandeur jusqu'au 31 d�cembre 1996. Selon ces conditions g�n�rales d'assurance (CGA), sont assur�es les personnes mentionn�es dans le contrat qui sont actives au sein de l'entreprise assur�e et qui n'ont pas encore atteint l'�ge de 70 ans r�volus (art. 3 CGA). Pour chaque assur� pris individuellement, la couverture d'assurance produit ses effets au jour de l'entr�e en vigueur du contrat de travail avec l'entreprise assur�e et s'�teint notamment lorsque l'assur� quitte le cercle des personnes assur�es (art. 5 CGA). Tout assur� domicili� en Suisse a le droit de demander son transfert dans l'assurance individuelle s'il quitte le cercle des assur�s; l'assur� dispose d'un d�lai de 30 jours pour faire valoir son droit de transfert; la Visana lui garantit une couverture d'assurance sans examen de sant� pour les prestations anciennement assur�es; si l'assur� ne jouit pas de sa pleine capacit� de travail au moment du transfert ou s'il rechute apr�s le transfert, les jours pour lesquels des prestations ont �t� vers�es sous l'assurance collective sont d�duits de la dur�e des prestations de l'assurance individuelle (art. 6 CGA).
En l'occurrence, les juges cantonaux ont consid�r� que, le contrat de travail ayant �t� r�sili� pour le 31 d�cembre 1996, le demandeur avait cess� d'appartenir au cercle des personnes assur�es par l'assurance collective et ne pouvait d�s lors plus pr�tendre � des indemnit�s au-del� de cette date. En effet, quoique le demandeur e�t requis le 28 janvier 1997 son passage dans l'assurance individuelle d'indemnit�s journali�res, il n'avait pas retourn� la proposition d'assurance, malgr� le rappel mentionnant les cons�quences d'un tel d�faut. Or selon les conditions g�n�rales de l'assurance individuelle d'indemnit�s journali�res, la signature d'une proposition �tait n�cessaire � la conclusion de l'assurance.
b) Le demandeur soutient qu'il aurait droit � la poursuite du paiement des indemnit�s journali�res en 1997 sur la base de la police collective. Selon lui, l'art. 5 CGA, qui traite du d�but et de la fin de la couverture d'assurance, n'exclurait nullement le droit aux prestations au-del� de la fin des rapports de travail pour une incapacit� de travail qui a d�but� auparavant. La possibilit� offerte aux assur�s de la police collective de demander leur transfert dans une assurance individuelle ne pourrait que concerner un risque qui ne s'est pas encore r�alis� sous l'empire du contrat collectif.
3. a) Lorsque les conditions de l'assurance collective d'indemnit�s journali�res selon les art. 67 ss de la loi f�d�rale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10) pr�voient que la BGE 127 III 106 S. 109couverture d'assurance s'�teint lors de la cessation des rapports de travail et que l'incapacit� de travail perdure au-del� de cette date, des prestations ne doivent �tre fournies que si et tant que le travailleur concern� reste, par son passage dans l'assurance individuelle, membre de la caisse-maladie (arr�t du Tribunal f�d�ral des assurances K 100/96 du 23 septembre 1997, reproduit in SVR 1998 KV 5 13, consid. 5c). En effet, selon la jurisprudence du Tribunal f�d�ral des assurances - critiqu�e par certains (cf. notamment ALFRED MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 42) -, le droit aux prestations d'un assureur-maladie est li� � l'affiliation; � l'extinction du rapport d'assurance, le droit aux prestations n'est plus donn� et il est mis fin � celles �ventuellement en cours (ATF 125 V 106 consid. 3 et les r�f�rences cit�es). C'est pourquoi l'art. 71 LAMal pr�voit que lorsqu'un assur� sort de l'assurance collective parce qu'il cesse d'appartenir au cercle des assur�s d�fini par le contrat ou parce que le contrat est r�sili�, il a le droit de passer dans l'assurance individuelle de l'assureur. Pour �viter une lacune dans la couverture de la perte de gain d�s lors que l'assurance-ch�mage ne verse en cas d'incapacit� de travail l'indemnit� journali�re que pendant 30 jours au plus (art. 28 al. 1 LACI; RS 837.0), l'art. 73 al. 2 LAMal dispose que les ch�meurs assur�s peuvent pr�tendre, moyennant une adaptation �quitable des primes, � la transformation de leur ancienne assurance en une assurance dont les prestations sont vers�es d�s le 31e jour, sous garantie du montant des anciennes indemnit�s journali�res et sans prendre en consid�ration l'�tat de sant� au moment de la transformation.
b) Il en va diff�remment dans l'assurance priv�e selon la LCA, telle que l'assurance collective d'indemnit�s journali�res litigieuse, dans laquelle le droit aux prestations ne d�pend pas d'une affiliation. Ici, si le sinistre survient pendant la p�riode de couverture, l'assureur doit verser les prestations convenues jusqu'� �puisement, aussi longtemps qu'elles sont justifi�es selon les clauses conventionnelles; la seule limite que connaisse la couverture r�side non dans la fin des relations contractuelles, mais dans la dur�e des prestations convenues (JEAN BENO�T MEUWLY, La dur�e de la couverture d'assurance priv�e, th�se Fribourg 1994, p. 185). Partant, en l'absence de clauses conventionnelles limitant ou supprimant le droit aux prestations au-del� de la p�riode de couverture, l'assur� qui, apr�s un �v�nement ouvrant le droit aux prestations, sort d'une assurance collective parce qu'il cesse d'appartenir au cercle des assur�s d�fini par le contrat, peut faire valoir son droit BGE 127 III 106 S. 110aux prestations �galement pour les suites de l'�v�nement qui se produisent apr�s l'extinction du rapport d'assurance (ALFRED MAURER, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3e �d., 1995, p. 240).
c) En l'esp�ce, le contrat d'assurance collective ne contient pas de clauses particuli�res limitant ou supprimant le droit aux prestations apr�s la fin de la p�riode de couverture. Le droit aux prestations pouvait d�s lors parfaitement subsister au-del� de l'extinction du rapport d'assurance, comme la d�fenderesse l'a d'ailleurs reconnu par actes concluants en allouant ses prestations sous l'assurance collective pour la p�riode du 6 d�cembre 1996 au 5 f�vrier 1997, et comme elle l'admet dans sa r�ponse au recours du demandeur en �crivant que "si l'incapacit� de travail devait �tre reconnue, il s'agirait donc d'une continuation du sinistre survenu dans le cadre de l'assurance collective; il n'y aurait donc m�me pas lieu de se poser la question du passage dans l'assurance individuelle". Le fait que l'assur� qui quitte le cercle des personnes assur�es par l'assurance collective a le droit, en vertu des conditions g�n�rales de l'assurance collective, de demander son transfert dans l'assurance individuelle - dans laquelle, en cas d'incapacit� de travail au moment du transfert ou de rechute apr�s le transfert, les jours pour lesquels des prestations ont �t� vers�es sous l'assurance collective sont d�duits de la dur�e des prestations de l'assurance individuelle - ne change rien � son droit de continuer d'obtenir des prestations apr�s l'extinction de la couverture d'assurance collective pour un �v�nement survenu pendant la p�riode de couverture.
d) Il r�sulte de ce qui pr�c�de que l'autorit� cantonale a viol� le droit f�d�ral en consid�rant que le demandeur ne pouvait pr�tendre au paiement d'indemnit�s journali�res � partir de 1997 sur la base de la police collective.
Les constatations de fait de l'autorit� cantonale ne permettent pas de trancher la question de savoir si - et le cas �ch�ant dans quelle mesure - le demandeur peut pr�tendre � des prestations sur la base de l'assurance collective d�s le 6 f�vrier 1997. Le jugement attaqu� doit ainsi �tre annul� dans cette mesure en application de l'art. 64 al. 1 OJ et la cause renvoy�e � l'autorit� cantonale pour compl�tement de l'�tat de fait et nouvelle d�cision dans le sens des consid�rants.
art. 73 al. 2 LAMal suite... ,