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Timestamp: 2016-10-25 08:33:18
Document Index: 241331933

Matched Legal Cases: ['Art. 55', 'Art. 89', 'Art. 7', 'Art. 55', 'Art. 51', 'Art. 2', 'Art. 2', 'Art. 3', 'Art. 7', 'Art. 7', 'Art. 7', 'Art. 25', 'Art. 6', 'Art. 9', 'Art. 32', 'Art. 56', 'Art. 56', 'Art. 6', 'Art. 6', 'Art. 8', 'Art. 6', 'Art. 7', 'Art. 8', 'Art. 20', 'Art.\n55', 'Art. 8', 'Art. 24', 'Art. 24', 'Art. 64', 'Art. 9', 'Art. 59', 'Art. 9', 'Art. 9', 'Art.\n64', 'Art. 9', 'Art. 42', 'Art. 59', 'Art. 10', 'Art. 10', 'Art. 7', 'Art. 12', 'Art. 12', 'Art. 89', 'Art. 19', 'Art. 7', 'Art. 7', 'Art. 7', 'Art. 22']

Ausbildung Firn und Eis
Internationale Projektwoche 2015 Vorläufiger Zeitplan für StudierendeBildungpdf2 776 KB
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FAQ zum Administrativvertrag vom 20.12.2010
Argumente f&uuml;r Beitritt
Warum soll eine Spitex-Organisation dem Vertrag beitreten?
Vorteil 1: Die administrativen Abl&auml;ufe zwischen der SpitexOrganisation und dem Versicherer sind verbindlich geregelt.
Vorteil 2: RAI-Home-Care ist offiziell als eines der m&ouml;glichen Bedarfsabkl&auml;rungsinstrumente anerkannt.
Vorteil 3: Die Wirtschaftlichkeitspr&uuml;fung durch den Krankenversicherer ist verbindlich und transparent f&uuml;r beide Seiten geregelt.
Standardisierte Prozesse und Dokumentationen k&ouml;nnen den Aufwand f&uuml;r die Spitex-Organisation je nach Fall erheblich reduzieren.
Vorteil 4: Der Formular-Wildwuchs wird einged&auml;mmt. Stufenweise
werden landesweit einheitliche Formulare eingef&uuml;hrt, z.B. f&uuml;r die
Fakturierung, die &auml;rztliche Anordnung und die Bedarfsmeldung.
Vorteil 5: Die aufw&auml;ndigen und oft m&uuml;hsamen Vertragsverhandlungen auf Kantonsebene mit Sant&eacute;suisse sind Vergangenheit.
Verhandelt wird neu auf nationaler Ebene durch eine Verhandlungsdelegation unter der Federf&uuml;hrung des Spitex Verbands
Vorteil 6: Mittel und Gegenst&auml;nde aus der MiGeL k&ouml;nnen nur zu
Lasten des Versicherers fakturiert werden, wenn ein entsprechender Vertrag zwischen Leistungserbringer und Versicherer vorliegt
(Art. 55 KVV). Der Administrativvertrag vom 20.12.2010 ist ein solcher Vertrag.
Die urspr&uuml;nglichen Verhandlungspartner waren einerseits
Sant&eacute;suisse und andererseits der Spitex Verband Schweiz sowie
die ASPS. Die Versicherer und die einzelnen Leistungserbringer
mussten dem Vertrag beitreten, damit er f&uuml;r sie G&uuml;ltigkeit erlangte.
Die Liste der beigetretenen Versicherer finden Sie hier.
Seit 2011 sind die Verhandlungspartner auf Versichererseite Tarifsuisse und HSK (Helsana – Sanitas – KPT).
Spitex Verband Schweiz, Zentralsekretariat, Sulgenauweg 38, Posttach 1074, 3000 Bern 23
Tel. 031 381 22 81, Fax 031 381 22 28, admin@spitex.ch, www.spitex.ch
Ist der Administrativvertrag genehmigungspflichtig?
Nein, der Administrativvertrag ist weder durch den Bundesrat noch
durch die Kantonsregierung genehmigungspflichtig.
Der Administrativvertrag enth&auml;lt keine Tarife. Die Beitr&auml;ge sind in
der KLV festgelegt. Die Kompetenz f&uuml;r die Festsetzung der Beitr&auml;ge liegt beim Bundesrat (EDI). Deshalb werden seit Einf&uuml;hrung der
neuen Pflegefinanzierung keine Tarifverhandlungen im Langzeitbereich gef&uuml;hrt.
Der Administrativvertrag regelt administrative Abl&auml;ufe und Durchf&uuml;hrungsbestimmungen, die vor Ort angewendet werden. &Uuml;ber
Preise wird nicht verhandelt. Der Vertrag ist deshalb nicht durch die
Kantonsregierung genehmigungspflichtig.
Streitigkeiten &uuml;ber diesen Administrativvertrag d&uuml;rften vom
Schiedsgericht (Art. 89 KVG) zu kl&auml;ren sein.
Bis wann sind die Formulare ausgearbeitet?
Die Verhandlungsdelegationen konnten sich bez&uuml;glich Weiterverwendung der Formulare (Rechnung und Bedarfsabkl&auml;rung) darauf
einigen, dass die alten Formulare unter dem neuen Regime des
Administrativvertrages bis zum 30. Juni 2015 gebraucht werden
k&ouml;nnen. Im November 2014 wird f&uuml;r das zweite Halbjahr 2015 entschieden.
Es besteht Einigkeit darin, dass die f&uuml;r den elektronischen Datenaustausch erarbeiteten XML-Formulare die allgemein g&uuml;ltigen sein
werden. Es werden keine zus&auml;tzlichen Formulare f&uuml;r den Papiergebrauch und Postweg erarbeitet.
Die prov. Formulare f&uuml;r die Bedarfsmeldung von Tages- und
Nachtst&auml;tten und f&uuml;r Inhouse-Pflege liegen vor.
Wie wird der elektronische Datenaustausch realisiert?
Die Standards werden im Forum Datenaustausch definiert. Im Projekt eKARUS Pflege werden die Grundlagen f&uuml;r den elektronischen
Datenaustausch zwischen Institutionen der station&auml;ren und ambulanten Pflege und Krankenversicherern erarbeitet. VertreterInnen
des Spitex Verbands Schweiz arbeiten in diesem Projekt mit.
In der Umsetzungsphase (eKARUS Pflege TechDesign) sind folgende EDV-Anbieter eingebunden: Distler, ID Informatique et D&eacute;veloppement, Root Service, Syseca Informatik, Swing, Medical
Link, Curabill, Abraxas, Domis, Micromed, Sage, Dedica und Topcare.
Informationen zu eKARUS Pflege sind zu finden unter:
www.santesuisse.ch &gt; Politik &gt; eHealth &gt; eKARUS Pflege
F&uuml;r die elektronische Fakturierung ist eine GLN (fr&uuml;her EAN)
erforderlich. Wie kommt die Spitex-Organisation zur GLN?
Die Antwort zu dieser Frage ist dem Merkblatt GLN zu entnehmen:
www.spitex.ch/fachunterlagen &gt; Elektronischer Datenaustausch.
Mehrere Spitex-Organisationen fusionieren. Wie muss man
vorgehen bez&uuml;glich GLN?
Die Antwort auf diese Frage ist dem Merkblatt „Meldeprozess Fusion Spitex-Organisationen“ zu entnehmen.
Begr&uuml;ndung &gt; 60 Stunden Spitex-Pflege pro
Braucht es das Formular „Begr&uuml;ndung &gt; 60 Stunden“ weiterhin?
F&uuml;r die &Uuml;bergangszeit, in der noch die alten Formulare verwendet
werden, empfehlen wir, dieses Formular weiter zu verwenden.
Mit welchen Konsequenzen muss eine Spitex-Organisation
Nicht-Beitritts zum Ver- rechnen, wenn sie dem Administrativvertrag nicht beitritt?
Die Versicherer m&uuml;ssen die Pflegeleistungen (Art. 7 KLV) auch
dann verg&uuml;ten, wenn kein Vertrag unterzeichnet wurde. ABER: es
gab anfangs 2011 (vor Er&ouml;ffnung des Beitrittsverfahrens) Versicherer, die f&uuml;r Spitex-Rechnungen einen Leistungsstopp verf&uuml;gten. Die
Versicherer von ihrer Leistungspflicht zu &uuml;berzeugen, erfordert erheblichen administrativen Aufwand.
Mittel und Gegenst&auml;nde aus der MiGeL k&ouml;nnen ohne Vertrag nicht
zu Lasten des Versicherers fakturiert werden (Art. 55 KVV).
Wenn kein Vertrag besteht, der die administrativen Abl&auml;ufe zwischen Leistungserbringer und Versicherer regelt, kann jeder Versicherer die eigenen Vorgaben setzen und das eigene Kontrollsystem einf&uuml;hren. Der Aufwand f&uuml;r den Leistungserbringer kann
dadurch sehr gross werden.
Es kann nicht davon ausgegangen werden, dass die Versicherer
den Leistungserbringern „ohne Vertrag“ einfachere und bessere
Bedingungen gew&auml;hren werden als denjenigen mit Vertrag.
Kontrolle der Beitrittsberechtigung
Wer kontrolliert, ob der Leistungserbringer dem Vertrag beitreten kann?
Beitreten kann, wer eine ZSR-Nr. hat, Art. 51 KVV erf&uuml;llt und &uuml;ber
eine Zulassung nach kantonalem Recht verf&uuml;gt.
Sasis (Tochtergesellschaft von Sant&eacute;suisse) pr&uuml;ft die ZSRNummer. Sant&eacute;suisse kann einen Leistungserbringer nicht zum
Vertrag zulassen (vgl. Art. 2 Abs. 4).
Welches sind die Gr&uuml;nde, einen Leistungserbringer nicht zum
Vertrag zuzulassen?
Sollte ein Kanton nach wie vor die Betriebsbewilligung nicht an
Bedingungen kn&uuml;pfen, kann Sant&eacute;suisse aktiv werden. Dieser Artikel zielt auf die steigende Anzahl von kommerziellen Leistungserbringern, allenfalls in Zusammenarbeit mit „care workern“ aus osteurop&auml;ischen Staaten. Die NPO-Spitex-Organisationen sind nicht
Art. 2 Abs. 9
Jede Spitex-Organisation kann beitreten; das Beitrittsverfahren
sollte kantonal strukturiert werden.
Was ist gemeint mit „geltendem, konkurrierendem Vertragsverh&auml;ltnis“?
Ein geltendes, konkurrierendes Vertragsverh&auml;ltnis ist gegeben,
wenn ein ungek&uuml;ndigter kantonaler Tarifvertrag besteht.
Muss eine Spitex-Organisation, welche eine Tages- und
Nachtstruktur betreibt, zweimal dem Vertrag beitreten?
Nein: Ein Beitritt gen&uuml;gt, aber zwei ZSR-Nummern sind n&ouml;tig.
Art. 3 Abs. 4
Wie werden Pflegeleistungen abgerechnet, welche im St&uuml;tzpunkt erbracht werden?
Einzelne Pflegeleistungen k&ouml;nnen im St&uuml;tzpunkt erbracht werden,
sie werden mit dem Stundentarif gem&auml;ss Art. 7a Abs. 1 KLV abgerechnet.
Ist die Kumulation von Tages- und Nachtstruktur m&ouml;glich?
Nein: Innert 24 h kann entweder der Aufenthalt in der Tagesst&auml;tte
oder in der Nachtst&auml;tte verrechnet werden. Verrechnung einmal
entsprechend Art. 7a Abs. 3.
Jemand ist Nacht und Tag, aber mit Unterbruch in der Struktur? (z.B. die Nacht vom Dienstag auf Mittwoch und Freitag
tags&uuml;ber)
Verrechnung zweimal entsprechend Art. 7a Abs. 3.
Jemand nutzt am gleichen Tag zuerst Spitex, dann die Tagesst&auml;tte?
Am gleichen Tag kann sowohl die Spitex-Leistung gem&auml;ss Stundentarif (z.B. am Morgen zum Aufstehen) als auch der Aufenthalt in
der Tagesst&auml;tte (am Nachmittag) verrechnet werden.
Muss immer ein &auml;rztlicher Auftrag vorliegen? Kann der Auftrag
nicht auch von Angeh&ouml;rigen kommen? Warum gibt man der
Pflegefachperson nicht mehr Kompetenzen?
Hier besteht kein Verhandlungsspielraum. Das KVG verlangt die
&auml;rztliche Anordnung (Art. 25a Abs. 1 KVG), wenn die Zahlungspflicht der OKP ausgel&ouml;st werden soll.
Welche anderen Bedarfsabkl&auml;rungsinstrumente neben RAI-HC
sind akzeptiert?
Es sind alle Bedarfsabkl&auml;rungsinstrumente frei w&auml;hlbar, welche
standardisiert sind. Neu ist, dass die Versicherer offiziell RAI-HC
Was ist der Unterschied zwischen „diplomierter Pflegefachperson“ und „bef&auml;higter, diplomierter Pflegefachperson“?
Eine diplomierte Pflegefachfrau hat die Ausbildung entsprechend
der Bildungssystematik (z.B. dipl. Pflegefachfrau HF); eine zur Bedarfsabkl&auml;rung bef&auml;higte Pflegefachfrau hat zus&auml;tzlich zur Ausbildung eine Weiterbildung auf dem Instrument (z.B. f&uuml;r RAI-HC).
Welche Leistungserbringer sind hier gemeint?
Mit „Leistungserbringer“ sind hier Leistungserbringer f&uuml;r ambulante
Pflege gemeint (NPO, kommerzielle, selbst&auml;ndig t&auml;tige dipl. Pflegefachleute HF oder FH). Sind also mehrere SpitexLeistungserbringer im Einsatz, m&uuml;ssen sie sich &uuml;ber das Zeitbudget absprechen.
Ist die &auml;rztliche Anordnung das gleiche wie die Bedarfsmeldung?
Auf dem Bedarfsmeldeformular h&auml;lt die Pflegefachperson den voraussichtlichen Bedarf an Pflegeleistungen fest. Die &auml;rztliche Anordnung erfolgt durch die Unterzeichnung des Bedarfsmeldeformulars durch den Arzt / durch die &Auml;rztin.
Welche Daten m&uuml;ssen identisch sein?
Der Leistungsbeginn muss mit der G&uuml;ltigkeitsdauer der &auml;rztlichen
Verordnung &uuml;bereinstimmen.
Leistungsbeginn: 1. Mai 2014
&Auml;rztliche Verordnung g&uuml;ltig: 1. Mai – 1. September 2014
Datum / Unterschrift des Arztes: 15. Mai 2014 (r&uuml;ckwirkend m&ouml;glich)
&Auml;rztliche Verordnung g&uuml;ltig: 1. Juni – 1. Oktober 2014
Weil bekannt ist, dass der Arzt oft versp&auml;tet die &auml;rztliche Verordnung / Bedarfsmeldung unterzeichnet, haben wir im Vertrag Art. 6
Abs. 2 festgehalten, dass die Zustellung an den Versicherer sofort
nach Unterzeichnung, sp&auml;testens aber mit der ersten Rechnung zu
Was ist, wenn der Versicherer sp&auml;ter als innerhalb von 14 Tagen Antwort gibt?
Der Vertrag gilt f&uuml;r alle Vertragspartner, auch f&uuml;r die Versicherer.
Die Leistungspflicht gilt als gegeben, solange die Leistungen wirksam, zweckm&auml;ssig und wirtschaftlich sind.
Ist es das Risiko der Spitex-Organisation, wenn der Versicherer im Nachhinein die Leistung nicht akzeptiert?
Die Versicherer haben die Pflicht zu kontrollieren. Beanstandet der
Versicherer einen Teil der Rechnung, dann wird f&uuml;r diesen Teil die
Zahlungsfrist unterbrochen (Art. 9 Abs. 8). Der Rest der Rechnung
hat der Versicherer zu bezahlen.
Weshalb gibt es den Vorbehalt des Prinzips von WZW? Warum
hat der Spitex Verband Schweiz diesen Vorbehalt akzeptiert?
Das Prinzip von WZW ist mit Art. 32 KVG verbindlich vorgeschrieben und Wirtschaftlichkeit wird in Art. 56 Abs. 1 KVG genauer definiert.
Wenn das Gebot der Wirtschaftlichkeit verletzt wird, kann der Versicherer nicht nur die Verg&uuml;tung verweigern, sondern eine bereits
bezahlte Verg&uuml;tung w&auml;hrend 5 Jahren zur&uuml;ckfordern (Art. 56 Abs.
2 KVG).
Dieses Recht des Versicherers kann durch eine Regelung im Tarifrespektive Administrativvertrag nicht ausgeschaltet werden.
Art. 6 Abs. 5a
Was sind die Versichertennummer und die Sozialversicherungsnummer?
Versichertennummer: Nummer, welche der Versicherer verteilt
(„Kundennummer“).
Sozialversicherungsnummer: Neue AHV-Nummer.
Art. 6 Abs. 5e
Warum wollen die Versicherer den Grad der Hilflosigkeit kennen?
Bei Personen, welche eine Hilflosenentsch&auml;digung der AHV, IV
oder der UV wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit erhalten,
gilt die &auml;rztliche Verordnung bezogen auf Leistungen infolge des
die Hilflosigkeit verursachenden Gesundheitszustandes unbefristet
(KLV Art. 8 Abs. 6bis).
Wenn die Spitex-Organisation dem Versicherer eine mittlere oder
schwere Hilflosigkeit bekanntgibt, wird dieser keine neue Verordnung anmahnen.
Eine neue &auml;rztliche Verordnung ist erst wieder erforderlich, wenn
die Hilflosenentsch&auml;digung einer Revision unterzogen wurde.
Art. 6 Abs. 5h
MiGeL: Was heisst „zweistelliger Nummer der Produktegruppe“?
z.B.: 10 Gehhilfen, 15 Inkontinenzhilfen, 29 Stomaartikel
Muss der voraussichtliche Bedarf eines Produkts beziffert
Nein. Hier m&uuml;ssen nur die Produktegruppen angegeben werden,
an denen ein Bedarf besteht. Es muss keine Menge genannt werden.
Spitalaustritt: Gespr&auml;ch mit Pflegenden im Spital, Runder
Tisch? Komplexe Austritte? Wer zahlt was?
Wenn der Patient noch im Spital ist, k&ouml;nnen keine Leistungen nach
Art. 7 KLV verrechnet werden. Die Bedarfsabkl&auml;rung kann fr&uuml;hestens am Austrittstag verrechnet werden. Sant&eacute;suisse zeigte sich in
diesem Punkt nicht verhandlungsbereit; das KVG lasse es nicht zu,
dass gleichzeitig ambulante und station&auml;re Leistungen abgerechnet w&uuml;rden. Es ist im KVG aber keine solche Regelung vorhanden.
Der Austritt geh&ouml;rt zum Spitalaufenthalt und geht damit eigentlich
zu Lasten der Spitalrechnung; das Genfer Uni-Spital hat daf&uuml;r eine
„Infirmi&egrave;re de liaison“ angestellt, welche an der Schnittstelle ambulant – station&auml;r die Spitex-Organisation ber&auml;t.
Die Spitex-Organisationen / Kantonalverb&auml;nde m&uuml;ssen das Gespr&auml;ch mit dem Spital / den Spit&auml;lern suchen. Das sind kantonale
Prozesse, die vereinbart werden m&uuml;ssen.
Art. 8 Abs. 5
Welches Material darf verrechnet werden?
Dies ist im Gesetz geregelt. Nur was auf der Mittel- und Gegenst&auml;nde-Liste (Anhang 2, KLV) aufgef&uuml;hrt ist, darf verrechnet werden. Voraussetzungen sind, dass eine &auml;rztliche Verordnung vorliegt, dass die versicherte Person (allenfalls pflegende Angeh&ouml;rige)
das Material anwendet (Art. 20 KLV) und dass ein entsprechender
Vertrag zwischen Leistungserbringer und Versicherer vorliegt (Art.
55 KVV – der Administrativvertrag ist ein solcher Vertrag).
Verbrauchsmaterial gilt nicht als „Mittel und Gegenst&auml;nde“;
die MiGeL kommt nicht zur Anwendung. Darf dieses Verbrauchsmaterial den KlientInnen als Nicht-Pflichtleistung in
Rechnung gestellt werden?
Nein, die Kosten f&uuml;r das Verbrauchsmaterial k&ouml;nnen den KlientInnen nicht in Rechnung gestellt werden.
Die Finanzierung der Pflegeleistungen nach Artikel 25a KVG umfasst sowohl Lohn- wie auch Sachkosten. Verbrauchsmaterial, welches im Rahmen der Erbringung der Pflegeleistungen ben&ouml;tigt
wird, ist als Bestandteil der Pflegeleistungen zu betrachten und
kann weder als Pflichtleistung zulasten des Versicherers noch als
Nichtpflichtleistung zulasten der KlientIn in Rechnung gestellt werden. Diese Position vertritt auch das Bundesamt f&uuml;r Gesundheit.
Der Versicherer bezahlt f&uuml;r Mittel und Gegenst&auml;nde 85 % vom
H&ouml;chstverg&uuml;tungsbetrag. D&uuml;rfen die restlichen 15 % der Klientin in Rechnung gestellt werden?
Nein. Bis zum H&ouml;chstverg&uuml;tungsbetrag der Mittel- und Gegenst&auml;nde-Liste (MiGeL) bezahlt im Grundsatz der Versicherer. In Art. 8
Abs. 5 des Administrativvertrages wird nun aber vereinbart, dass er
nur 85 % bezahlt, 15 % gehen zu Lasten der Leistungserbringer,
welche dem Vertrag beigetreten sind.
KLV Art. 24 Abs. 2 kommt hier nicht zur Anwendung: Dieser Artikel
beschreibt die Situation, dass Mittel und Gegenst&auml;nde abgegeben
werden, deren Preis &uuml;ber dem H&ouml;chstverg&uuml;tungsbetrag liegen.
Solche Mittel und Gegenst&auml;nde k&ouml;nnten abgegeben werden, wenn
die versicherte Person diese w&auml;hlt. KLV Art. 24 Abs. 2 beschreibt
nicht die Situation, dass Versicherer und Leistungserbringer einen
Preis unterhalb des H&ouml;chstverg&uuml;tungsbetrags vereinbart haben.
M&uuml;ssen die PatientInnen die Medikamente also selber besorgen?
Spitex darf keine Medikamente zu Lasten der OKP verkaufen. Spitex kann die Medikamente in der Apotheke holen und dem Patienten bringen. Zum Verkauf von Medikamenten sind nur Apotheken
und selbstdispensierende &Auml;rztinnen und &Auml;rzte berechtigt.
Ab wann gilt Tiers Payant (TP)? Wie lange gilt Tiers Garant (TG)?
Ab 1.1.2012 gilt grunds&auml;tzlich TP.
Der Zentralvorstand empfiehlt den Spitex-Organisationen, dann
von TG auf TP zu wechseln, wenn sie regional gepr&uuml;ft haben, ob
die massgebenden Versicherer der Region in der Lage sind, die
Spitex-Rechnungen entsprechend ESR-Nr. auszuzahlen. Der Tiers
Payant muss praktikabel sein.
Die Spitex-Organisationen sind gebeten, den Wechsel auf TP der
sasis ag (Zahlstellenregister) mit dem Mutationsformular zu melden.
Ist die elektronische Fakturierung Voraussetzung f&uuml;r Tiers
Payant (TP)?
Nein: TP heisst nicht, dass elektronisch abrechnet werden muss.
Mit TP k&ouml;nnen dem Versicherer auch Papier-Rechnungen geschickt werden. Mit TP/ TG wird entschieden, wohin die Rechnung
Die elektronische Fakturierung aber erfordert TP.
Was passiert im TP, wenn ein Klient die Krankenkassenpr&auml;mien nicht bezahlt?
Art. 64a KVG regelt das Vorgehen bei Nichtbezahlung von Pr&auml;mien
oder Kostenbeteiligungen durch die versicherte Person. Der Artikel
wurde revidiert, die neue Regelung tritt am 1.1.2012 in Kraft.
Neu m&uuml;ssen die Versicherer auch dann bezahlen, wenn die Pr&auml;mien ausstehen.
Eine Leistungssistierung (Leistungsaufschub) erfolgt nur auf Anordnung des Kantons. Der Krankenversicherer muss ausstehende
Pr&auml;mien auf dem SchKG-Weg eintreiben. Falls aus dem Betreibungsverfahren Verlustscheine hervorgehen, hat der zust&auml;ndige
Kanton dem Versicherer 85% des Betrags zu &uuml;berweisen. Der
Kanton kann Personen, die ihrer Pr&auml;mienpflicht nicht nachkommen, auf eine Liste setzen, und dem Krankenversicherer melden.
Der Krankenversicherer ist dann verpflichtet, bei diesen Personen
die &Uuml;bernahme der Kosten f&uuml;r Leistungen zu sistieren, es sei denn,
es handle sich um Notfallbehandlungen (zur Sistierung vgl. auch
Frage zu Art. 9 Abs. 9).
M&uuml;ssen wir die Klientinnen und Klienten dar&uuml;ber informieren,
dass die Verg&uuml;tung neu im Tiers payant erfolgt?
Eine solche Information ist sinnvoll, aber nicht Pflicht. Die bestehenden
KlientInnen zu informieren, verhindert R&uuml;ckfragen zur neuen Rechnung. Auch bei den neuen KlientInnen ist die Information sinnvoll und
kann beispielsweise in den Vertrag zwischen KlientIn und Spitex oder
in den Gesch&auml;ftsbedingungen eingef&uuml;gt werden.
Was steht auf der Rechnung f&uuml;r den Versicherer? Und was auf
der Kopie f&uuml;r den Klienten?
Die Rechnung f&uuml;r den Versicherer enth&auml;lt ausschliesslich die Leistungen nach KLV 7 (Spitex-Pflegeleistungen); die Klienten erhalten
eine Rechnungskopie der Pflegeleistungen sowie eine Rechnung
f&uuml;r die nicht kassenpflichtigen Leistungen (die hauswirtschaftlichen
Leistungen, sowie allenfalls die Patientenbeteiligung etc.).
Die Spitex-Organisation muss also zwei verschiedene Rechnungen schreiben. Warum dieser Aufwand?
Das Gesetz verlangt es: Art. 59 Abs. 3 KVV. Diese Regelung ist im
Datenschutz begr&uuml;ndet: Es geht die obligatorischen Krankenversicherungen nichts an, ob die KlientInnen weitere Spitex-Leistungen
Kantone verlangen eine Rechnung, wo nebst den Leistungen
der Versicherer die Restfinanzierung des Kantons und die Beteiligung des Klienten aufgef&uuml;hrt werden. Wie kann man das
ohne grossen Zusatzaufwand l&ouml;sen?
Der Administrativvertrag betrifft den Austausch zwischen Leistungserbringer und Versicherer.
Die Information an den Klienten kann individuell und kantonal oder
kommunal verschieden gestaltet werden.
Wer zahlt – befiehlt! Der Kanton kann daher verlangen, dass auf
der Rechnung an den Klienten auch die Restfinanzierung des Kantons und die Patientenbeteiligung aufgef&uuml;hrt wird. Der Spitex Verband Schweiz stellte dazu den Spitex-Kantonalverb&auml;nden eine
Musterrechnung zu.
Art. 9 Abs. 8
Wie lange kann eine Versicherung die Rechnung beanstanden?
Dies ist abh&auml;ngig von den gesetzlichen Fristen. Forderungen in der
OKP verj&auml;hren nach 5 Jahren.
Normalerweise teilt der Versicherer beim Tiers Payant schnell mit
(innert 10-14 Tagen), dass er einen Teil der Rechnung bestreitet
oder einer genaueren Pr&uuml;fung unterzieht.
Art. 9 Abs. 9
K&ouml;nnen Spitex-Organisationen Leistungen einstellen, wenn
der Versicherer die Kosten&uuml;bernahme sistiert?
Im KVG ist die Sistierung der &Uuml;bernahme der Kosten geregelt (Art.
64a Abs. 7 KVG). Vgl. auch Frage oben zu Art. 9 Abs. 1.
Ob die Spitex-Organisation die Leistungen einstellen kann, wenn
die Kosten&uuml;bernahme sistiert ist, h&auml;ngt von der Vereinbarung mit
der Gemeinde/dem Kanton ab. Wenn die &ouml;ffentliche Hand (z.B. im
Leistungsvertrag) eine Leistungspflicht verlangt, k&ouml;nnen die Leistungen nicht ohne R&uuml;cksprache eingestellt werden. Solange der
Versicherte die Schulden nicht bezahlt hat, m&uuml;sste allenfalls die
&ouml;ffentliche Hand die Pflegeleistungen bezahlen. Der Krankenversicherer zahlt die Pflegeleistungen erst wieder, wenn der Versicherte
die Schulden (Pr&auml;mien, Selbstbehalt etc.) bezahlt hat.
Weshalb m&uuml;ssen so viele Administrativdaten angegeben werden?
Dass so viele Daten ben&ouml;tigt werden, ergibt sich aus Art. 42 Abs. 3
KVG in Verbindung mit Art. 59 Abs. 1 KVV. Sie dienen der Berechnung der Verg&uuml;tung, der &Uuml;berpr&uuml;fung der Wirtschaftlichkeit der
Leistung und der Abwicklung der Verg&uuml;tung.
Art. 10 Abs. 1 lit. k)
Was ist gemeint mit „Kalendarium mit der entsprechenden
Beitragsstufe“?
Dieser Punkt bezieht sich auf die Tages- und Nachtst&auml;tten und
Inhouse-Spitex (vgl. Art. 10 Abs. 2). Gemeint ist die Beitragsstufe
gem&auml;ss Art. 7a Abs. 3 KLV.
Verwenden alle Versicherer die gleiche Schnittstelle?
Ja: Alle Versicherer (und auch alle Leistungserbringer) ben&uuml;tzen
den gleichen EDI-Standard. Die Grundlagen werden im Forum Datenaustausch erarbeitet.
Was bedeutet diese Aufkl&auml;rungspflicht?
Zwischen der Spitex-Organisation und den KlientInnen besteht ein
Vertragsverh&auml;ltnis. In der Regel h&auml;lt die Spitex-Organisation in einem Vertrag fest, welche Rechte und Pflichten entstehen. Dies
beinhaltet beispielsweise, welche Leistungen die Spitex wann erbringt.
Art. 12 Abs. 1 f&uuml;hrt auf, dass die KlientInnen dar&uuml;ber hinaus auch
informiert werden m&uuml;ssen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Pflegeleistungen nach KLV &uuml;bernimmt, solange
sie einem Bedarf entsprechen; nicht von der OKP &uuml;bernommen
werden aber z.B. die hauswirtschaftlichen Leistungen.
Art. 12 Abs. 2 bezieht sich auf die Aufkl&auml;rungspflicht im Zusammenhang mit dem Leistungsaufschub bei Pr&auml;mienausst&auml;nden. Es
gibt Kantone, welche versicherte Personen, die ihrer Pr&auml;mienpflicht
trotz Betreibung nicht nachkommen, auf einer Liste erfassen.Die
Spitex-Organisation muss die KlientInnen dar&uuml;ber informieren,
dass der Versicherer bei Pr&auml;mienausst&auml;nden die Bezahlung der
Leistungen einstellen kann. KVG-Artikel 64a Abs. 7 trat per
1.1.2012 zusammen mit der Spitalfinanzierung in Kraft.
Welches ist der Inhalt des Qualit&auml;tsprogramms?
Den definitiven Inhalt kennen wir noch nicht. Das Qualit&auml;tsprogramm ist in Verhandlung und baut auf unsere bisherigen Qualit&auml;tsgrundlagen auf.
Kann das Leistungsblatt der BfS-Statistik eingereicht werden?
Soweit der Kanton die Pflegeleistungen in a, b, und c Leistungen
differenziert: Ja.
Werden alle Streitigkeiten in der PVK entschieden?
Nein: Grunds&auml;tzlich sollen der Leistungserbringer und der Versicherer die Streitigkeit bilateral l&ouml;sen.
Gelingt dies nicht, kann der Leistungserbringer oder der Versicherer an die PVK gelangen. Die PVK f&uuml;hrt ein Schlichtungsverfahren
durch, falls der Antragsgegner (Leistungserbringer oder Versicherer) einverstanden ist.
Gr&uuml;nde, um an die PVK zu gelangen, sind unter anderem, dass die
Wirtschaftlichkeit, Zweckm&auml;ssigkeit, Wirksamkeit &uuml;berpr&uuml;ft werden
soll; dass der Inhalt der Bedarfsabkl&auml;rung oder der &auml;rztlichen Anordnung angezweifelt wird und vertragsrechtliche Interpretationen
Aufgaben und Organisation der PVK sind im Reglement betreffend
die Parit&auml;tische Vertrauenskommission (PVK) festgelegt. Diesem
Reglement kann auch entnommen werden, wie vorzugehen ist,
wenn man der PVK einen Fall unterbreiten will.
Die PVK kann nur Empfehlungen abgeben und ihr Schlichtungsverfahren ersetzt den Rechtsweg nach Art. 89 KVG (kantonales
Schiedsgericht) nicht.
Kann die regionale PVK, die es heute gibt, weiter ben&uuml;tzt werden?
In Art. 19 Abs. 3 ist festgehalten, dass die Vertragsparteien regionale PVK errichten k&ouml;nnen. Derzeit sehen die Vertragsparteien
Was bedeutet „die alten Formulare, den neuen Leistungen
entsprechend angepasst“?
Die Formulare m&uuml;ssen folgende Leistungen ausweisen: Massnahmen der Abkl&auml;rung und der Beratung (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV);
Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung (Art. 7 Abs. 2
lit. b KLV); Massnahmen der Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV).
Die Unterscheidung in Grundpflege einfach und komplex und
Mischtarife gibt es mit der neuen Pflegefinanzierung nicht mehr.
Die Formulare m&uuml;ssen also n&ouml;tigenfalls angepasst werden.
Art. 22 Abs. 2 + 3
Wer stellt die Formulare zur Verf&uuml;gung?
Die Formulare werden auf gesamtschweizerischer Ebene erarbeitet und n&ouml;tigenfalls durch die Kantonalverb&auml;nde den kantonalen
Vorgaben (z.B. Pflegefinanzierung) angepasst.