Source: https://afcn.rapportannuel2016.be/chapitre-3-gerer-limprevu/
Timestamp: 2018-02-17 22:58:14+00:00
Document Index: 152553113

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Chapitre 3: gérer l’imprévu | Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle
Malgré les actions de prévention et de contrôle mises en œuvre par l’AFCN, certaines anomalies peuvent apparaître. Préventivement, l’AFCN développe les procédures adéquates, en concertation avec ses stakeholders, pour assurer une notification rapide et une réaction efficace des acteurs concernés lorsqu’un incident ou accident se produit.
En savoir plus sur l’échelle INES
Incidents sur le territoire belge en 2016
Sur le plan de la sûreté nucléaire
L’échelle INES (International Nuclear Event Scale) est un outil de communication destiné à faciliter la perception par un public non spécialisé de la gravité d’un événement anormal mettant en jeu les rayonnements ionisants.
Cette échelle ne constitue donc pas un outil d’évaluation de la sûreté des installations nucléaires. Elle ne peut en aucun cas servir de base à des comparaisons nationales ou internationales dans le domaine de la sûreté.
Tout incident ou accident mettant en jeu des sources de rayonnements ionisants et susceptible d’impacter la sûreté de l’homme et de l’environnement peut être classé sur l’échelle INES dont les niveaux de gravité vont de 1 (anomalie) à 7 (accident majeur).
Seize évènements ont été répertoriés sur l’échelle INES en 2016. L’ensemble de ceux-ci ont été classés au niveau 1 (anomalie).
14 janvier 2016 – IRE – INES 1
19 février 2016 – Doel 3 – INES 1
11 mars – Source radioactive hors contrôle réglementaire – INES 1
15 mars 2016 – Tihange 1 – INES 1
Avril 2016 – Belgoprocess – INES 1
18 avril 2016 – THV SeReAnt – INES 1
26 mai 2016 – Tihange 3 – INES 1
30 mai 2016 – Tihange 3 – INES 1
8 juin 2016 – ONDRAF – INES 1
22 juin 2016 – Belgoprocess – INES 1
12 juillet 2016 – Bruker microCT – INES 1
8 aout 2016 – Doel 2 – INES 1
5 octobre 2016 – Ferrailleur (Province de Liège) – INES 1
6 octobre 2016 – Tihange 3 – INES 1
19 octobre 2016 – Doel 3 – INES 1
5 décembre 2016 – NTP Europe – INES 1
Démantèlement de FBFC International: arrêt temporaire de la libération de matières radioactives
FBFC International est un établissement de classe I situé à Dessel, qui produisait des éléments combustibles destinés aux centrales nucléaires. L’entreprise a arrêté l’ensemble de ses activités de production, l’autorisation de démantèlement pour l’ensemble du site a été délivrée par arrêté royal en 2013.
Suite à une inspection inopinée en janvier 2016, l’AFCN a constaté un manque de connaissance des procédures pour les mesures de libération par les opérateurs. L’AFCN a donc imposé l’arrêt immédiat des activités liées à la libération de matières radioactives.
Le démantèlement d’un établissement nucléaire est une opération générant d’importantes quantités de déchets. Ceux-ci suivent deux filières. Une première filière rassemble les déchets évacués par l’ONDRAF. Une seconde filière concerne des déchets non radioactifs ou des déchets très faiblement radioactifs qui ne représentent aucun danger pour l’homme et pour l’environnement, pouvant être recyclés ou réutilisés lorsque ces déchets satisfont à certaines conditions. Pour vérifier que ces déchets radioactifs suivent la bonne filière, ils doivent être mesurés et libérés séparément selon une procédure prédéfinie, préalablement approuvée par l’autorité de sûreté. Ce n’est qu’après ce contrôle que les déchets peuvent être évacués ou libérés pour recyclage ou réemploi.
Comme exigé par l’AFCN, un programme de formation pour les personnes impliquées dans le processus de libération de matières radioactives a été mis en place par FBFC. Il a été soumis à l’approbation de l’AFCN qui s’est assurée ensuite que les personnes ont été correctement formées. Si ces conditions sont remplies, ces mesures de libération ont pu reprendre.
Mise à l’arrêt de Tihange 1
Un incident est survenu lors de la réalisation de travaux relatifs au projet d’exploitation à long terme du réacteur de Tihange 1. Les améliorations prévues comprennent la construction d’un nouveau bâtiment (le SUR-étendu, visant à abriter de nouveaux équipements de sûreté permettant d’amener le réacteur dans un état sûr en cas d’accident causant la perte des équipements de sûreté actuellement existants) relié aux bâtiments existants par des galeries pour abriter des câbles électriques et des conduites.
Dans le cadre de la construction de ce nouveau bâtiment, l’exploitant a utilisé la technique du « jet grouting » comme méthode de soutènement des parois des excavations à réaliser en vue de construire les galeries nécessaires au projet de construction. Le « jet grouting » consiste à forer des colonnes, chacune d’une dizaine de mètres de profondeur, dans le sol et à y injecter un coulis de ciment. Une centaine de pieux était prévue dans ce cas.
Durant les travaux, une partie de ce coulis de ciment a été injectée au mauvais endroit, entraînant une pression sur la dalle de béton du bâtiment adjacent. Cela a provoqué des dégâts au rez-de-chaussée du bâtiment et sur une partie des équipements qui s’y trouvaient. ENGIE Electrabel a dès lors mis à l’arrêt le réacteur de Tihange 1 pour examiner les dégâts.
Parallèlement aux travaux de réparation, ENGIE Electrabel a tenté d’identifier la cause de cet incident. L’analyse des causes de cet incident a révélé que la composition et les propriétés du sol sur lequel est construit le bâtiment ne correspondaient pas aux prévisions. ENGIE Electrabel a donc renforcé le sol directement sous la dalle de béton qui s’était soulevée lors de l’incident.
Fin 2016, les discussions entre l’AFCN, Bel V et l’exploitant étaient toujours en cours. Le sujet principal de discussion concerne la stabilité des structures de sûreté de Tihange 1 situées sur cette couche de remblais faiblement consolidée, c’est-à-dire leur capacité portante et les tassements. L’autorité de sûreté se demande si la stabilité de certaines structures de Tihange 1 situées sur la couche de remblais faiblement consolidée est démontrée de façon suffisante. C’est pourquoi elle a demandé à ENGIE Electrabel de conforter également le sol sous les fondations de ce bâtiment.
Un redémarrage ne pourra être entrepris qu’après que toutes les vérifications aient été menées et que les équipements démontés pour réparer la dalle endommagée aient été remis en place. L’AFCN et Bel V prendront le temps nécessaire afin d’examiner les études et analyses effectuées par Tihange. L’unité ne pourra redémarrer sans l’aval de l’autorité de sûreté nucléaire.
Tihange 1 ne pourra redémarrer sans l’aval de l’autorité de sûreté nucléaire.
Arrêt de NTP Europe à Fleurus
L’AFCN a ordonné à l’entreprise NTP Europe de Fleurus d’arrêter toutes ses opérations de production. En effet, l’AFCN a constaté que l’entreprise ne respecte pas certaines prescriptions de sûreté et qu’elle ne peut donc pas garantir un niveau suffisant de sûreté nucléaire et de radioprotection.
NTP Europe est une filiale de NTP Radioisotopes, basée en Afrique du Sud. Cette firme est spécialisée dans la production de sources radioactives industrielles utilisées par exemple pour la gammagraphie industrielle.
NTP Europe a commis ces dernières années plusieurs infractions à la réglementation. L’AFCN a par conséquent rédigé un procès-verbal et averti l’entreprise qu’il était indispensable de réaliser des progrès sur le plan de la culture de sûreté. NTP Europe a eu plusieurs occasions de se conformer à la réglementation. Une réaction adéquate se fait encore attendre.
Le 2 décembre 2016, l’AFCN et sa filiale technique Bel V ont mené une nouvelle inspection chez NTP Europe. Les inspecteurs ont constaté que, malgré les avertissements répétés, la situation ne s’était pas améliorée et que le risque de contamination et d’irradiation était non négligeable. L’AFCN a dès lors ordonné à l’entreprise d’arrêter toutes ses opérations de production. NTP Europe pouvait cependant toujours réceptionner des conteneurs, en décharger les sources radioactives, réaliser leur entretien et les envoyer vers un autre site pour rechargement. Le 5 décembre 2016, un incident a amené l’AFCN à faire également arrêter les opérations de déchargement des conteneurs.
Concrètement, cet arrêt signifie que NTP Europe ne peut plus exploiter ni manipuler jusqu’à nouvel ordre des sources radioactives et des déchets radioactifs, excepté pour des opérations utiles à la remise en état des installations (comme par exemple, l’évacuation de déchets radioactifs vers l’ONDRAF).
L’objectif de cet arrêt est de donner à NTP Europe le temps de revoir toutes ses procédures relatives à la sûreté nucléaire et à la radioprotection. Avant d’envisager un éventuel redémarrage, l’entreprise doit entres autres se mettre en règle par rapport aux infractions commises.
L’AFCN et Bel V suivent de près la situation chez NTP Europe par le biais de leurs inspections.
Sur le plan de la sécurité nucléaire
Menace à l’encontre du secteur nucléaire
Fin 2015, il a été constaté qu’un directeur du secteur nucléaire a fait l’objet d’une « surveillance » par des personnes liées au milieu terroriste. Une infraction sur le site d’un hôpital universitaire, où sont entreposées des matières radioactives, a également eu lieu. Toutefois, aucun matériel radioactif n’a été dérobé sur ce site.
Suite à ces événements, l’OCAM (Organe de coordination pour l’analyse de la menace) a confirmé le niveau 2 de la menace tout en y ajoutant la mention formelle de « vigilance accrue ».
Dans les faits, cette vigilance accrue avait déjà été imposée précédemment par l’AFCN à diverses reprises aux exploitants nucléaires, notamment suite aux différents attentats terroristes perpétrés en 2015 à l’étranger, en particulier ceux de Charlie Hebdo et du 13 novembre 2015 à Paris.
En réponse aux attentats du 22 mars à Bruxelles, le niveau de la menace pour le secteur nucléaire a été relevé au niveau 4 avant de redescendre au niveau 3 le 25 mars 2016. A chaque modification du niveau de la menace, l’AFCN a modulé ses mesures à l’égard du secteur nucléaire, du secteur utilisant des matières radioactives et des entreprises chargées du transport des matières nucléaires et radioactives.
Sur le plan du transport de matières radioactives
Depuis 2012, l’AFCN a développé et mis en place progressivement un système de déclaration par lequel elle invite l’ensemble des professionnels concernés à déclarer, sur base volontaire, tout événement significatif ou toute constatation lors d’un transport de matières radioactives. Il peut s’agir d’une anomalie, d’une non-conformité, d’un incident ou d’un accident qui requiert une attention particulière du point de vue de la sûreté nucléaire et de la radioprotection de l’homme et de l’environnement.
Les objectifs de ce système sont multiples. Par l’application de mesures préventives, l’AFCN entend s’assurer qu’un événement qui s’est déjà produit ne se renouvellera pas. De même, la mise en œuvre d’actions correctives permet d’éviter l’aggravation de ce type d’événements. Enfin, un tel système de déclaration alimente le retour d’expérience et la promotion des bonnes pratiques dans le secteur.
En 2016, 44 événements ont été déclarés à l’AFCN.
Répartition des 44 événements de transport déclarés à l’AFCN en 20161
Autorisation Pas d’autorisation 1
Colis pas autorisé 1
Colis Activité dépassée 1
Chargement 6
Transport Pas autorisé 6
Stockage temporaire 3
Signalisation véhicule 1
Procédures de transport 3
Chargement Expédition au mauvais client 2
Contamination véhicule 1
Documents Documents de transport 5
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1 Certains événements sont concernés par plusieurs catégories.
En 2016, 44 événements, liés à un transport de matières radioactives, ont été déclarés à l’AFCN
Patient porteur d’une contamination radioactive au radium-223
Au cours de l’année 2016, l’AFCN a dû suivre le cas d’une dépouille radioactive contaminée au radium-223, son incinération et la gestion de ses cendres. Le radium-223 est utilisé en radiothérapie métabolique ambulatoire. Il s’agit d’un émetteur alpha à courte demi-vie.
L’AFCN a constaté que l’hôpital dans lequel le patient, traité au radium-223, avait été admis, n’avait pris aucune mesure de radioprotection pour le personnel. Suite au décès du patient, aucune mesure particulière n’avait été prise pour l’entreprise de pompes funèbres ou pour la famille. Or, une incinération de la dépouille était programmée.
L‘AFCN a pris des mesures d’urgence afin d’assurer la radioprotection des travailleurs des pompes funèbres et du crématorium, de la population (les membres de la famille et les proches du défunt, …) ainsi que de l’environnement, essentiellement en prévenant toute forme de contamination.
Par arrêté, l’AFCN a imposé l’assistance et le contrôle par un organisme de contrôle physique de l’incinération programmée. Les cendres collectées ont présenté une valeur environ 80 fois supérieure à la valeur du niveau de libération du radium-223. Elles ont été conservées par le crématorium pendant 10 semaines avant d’être remises à la famille du défunt. L’AFCN a procédé aux auditions des responsables. Un procès-verbal a été dressé et transmis au procureur du Roi.
Incidents dans le secteur médical
L’AFCN promeut l’échange d’informations sur les causes et conséquences d’incidents survenus dans le secteur médical, afin que l’entièreté du secteur puisse profiter des expériences vécues localement au sein d’un service médical et que ces incidents ne puissent se reproduire dans d’autres établissements. Jusqu’à ce jour, les procédures et critères de déclaration n’ont été fixés que pour le seul secteur de la radiothérapie, en collaboration avec lui. Pour la radiologie et la médecine nucléaire, les incidents sont déclarés au service de contrôle physique de l’établissement concerné, qui en informe à son tour l’AFCN sur base volontaire.
En 2016, l’AFCN a reçu quatre déclarations d’incidents significatifs en lien avec la radioprotection en radiothérapie. Deux d’entre eux concernaient une erreur d’irradiation d’un patient. Un troisième portait sur un rejet incontrôlé dans l’environnement de déchets radioactifs provenant de traitements médicaux.
Un dernier incident a été suivi avec le concours de l’Agence fédérale des médicaments et produits de santé (AFMPS) dans le cadre de la matério-vigilance. Celle-ci a pour objet l’étude et le suivi d’incidents pouvant résulter de l’utilisation de dispositifs médicaux. Elle permet le retrait du marché des dispositifs dangereux et l’élimination des défauts des dispositifs médicaux en vue d’une amélioration du niveau de qualité des dispositifs et d’une sécurité accrue des patients et des utilisateurs.
En 2016, l’AFCN a reçu quatre déclarations d’incidents significatifs en lien avec la radioprotection en radiothérapie.
Par ailleurs, 85 cas dits de « matério-vigilance » ont été relevés durant l’année 2016. Il s’agit de notifications par un fabricant de défauts détectés au niveau du matériel ou des programmes informatiques des appareils utilisés dans le cadre de la radiothérapie, de la radiologie ou de la médecine nucléaire. La plupart de ces notifications sont faites à l’AFCN par l’intermédiaire de l’AFMPS.
Dans le cas où le défaut ne présente pas de risque radiologique ou s’il n’y a pas d’utilisateur de l’appareil concerné en Belgique, la notification est traitée par procédure rapide en renvoyant le dossier à l’AFMPS. Dans le cas contraire, l’AFCN supervise la gestion de l’incident. Elle intervient si nécessaire afin que le fabricant informe ses clients et que des actions préventives et correctives soient mises en œuvre.
Evolution du nombre de matério-vigilance par discipline