Source: https://form.jotform.com/80592721156962
Timestamp: 2019-06-17 05:44:08+00:00
Document Index: 155306733

Matched Legal Cases: ['art. 5', 'art. 5', 'art. 10', 'art. 8', 'art. 7', 'art. 9', 'art. 13']

INMEDIAR – Istanza di mediazione on-line
Istituto Nazionale per la Mediazione e l'Arbitrato – INMEDIAR
iscritto al n° 223 del Registro degli Organismi di Mediazione del Ministero della Giustizia
Il presente modulo intende facilitare l'accesso degli utenti ai procedimenti di mediazione civile obbligatorie o volontarie.
TUTTI I CAMPI CONTRASSEGNATI CON UN ASTERISCO SONO OBBLIGATORI
ATTENZIONE: il sistema invia automaticamente una conferma di avvenuta ricezione della domanda all'indirizzo
email da te indicato. Se non ricevi questa conferma entro un'ora, oppure in caso di qualsiasi malfunzionamento del
modulo o incompatibilità con il sistema operativo del tuo computer, contattaci all'indirizzo inmediar@inmediar.it.
Richiesta di avvio di procedimento di mediazione
ai sensi del D.Lgs. 28/2010 e sue successive modifiche e integrazioni
Richiesta presentata ¹ *
Da una o più parti istanti nei confronti di una o più parti invitate Congiuntamente da tutte le parti
ATTENZIONE! ISTANZA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA, NON SI POSSONO INSERIRE PARTI INVITATE!
Desidero che l'email di conferma di avvenuta ricezione dell'istanza venga inviata *
All'indirizzo email della prima parte istante All'indirizzo email dell'Avvocato della prima parte istante
NELL'ISTANZA CONGIUNTA OCCORRE INSERIRE ALMENO 2 PARTI ISTANTI –>
Inserisci il numero totale delle parti istanti *
1 2 3 4 5 Più di 5
Inserisci il numero totale delle parti invitate *
La competenza territoriale di INMEDIAR per la controversia può essere verificata alla pagina www.inmediar.it/sedi-inmediar
Nota 1): L'opzione "Congiuntamente da tutte le parti" va selezionata solo nel caso di istanza presentata e sottoscritta da tutte le parti –sia attrici che convenute– della controversia, in cui non vi sono, quindi, parti invitate in mediazione ma solo parti istanti. In questo caso parteciperanno alla mediazione solo le parti indicate come istanti
Se non tutte le parti della controversia sottoscrivono l'istanza, occorre selezionare l'opzione "Da una o più parti istanti nei confronti di una o più parti invitate". In questo caso, oltre alle parti istanti, verranno convocate agli incontri di mediazione anche le parti invitate .
Dati parte istante:
Dati prima parte istante:
Natura giuridica dell'istante 1 ¹ *
Nominativo istante 1 *
Nome e cognome – denominazione – ragione sociale
Codice fiscale istante 1 *
Partita IVA istante 1
Residenza o sede istante 1 (indirizzo completo) *
Via, numero civico, comune, provincia e CAP
Email istante 1 *
PEC istante 1 ²
Confirmation Email Indirizzo di posta elettronica certificata
Telefono istante 1 *
Fax istante 1
Assistito dall'Avvocato (se nominato):
(N.B. – l'assistenza di un Avvocato è obbligatoria se la mediazione è condizione di procedibilità)
Avvocato dell'istante 1
Indirizzo completo dello studio dell'Avvocato dell'istante 1
Email Avvocato istante 1
Attenzione! Hai richiesto l'invio della conferma di avvenuta ricezione dell'istanza all'email dell'Avvocato dell'istante 1, devi inserire l'indirizzo email!
PEC Avvocato istante 1 ²
Telefono Avvocato istante 1
Fax Avvocato Istante 1
Email conferma istanza
Nota 1): se l'istante non è persona fisica, specificarne la natura giuridica (es: società a responsabilità limitata, società in accomandita semplice, società cooperativa, associazione, condominio, ente pubblico, consorzio, ecc.).
Nota 2): nel caso in cui la parte istante sia un professionista, un ente o una società le comunicazioni verranno effettuate preferibilmente via PEC.
** Partita IVA istante 1
** PEC istante 1
** Fax istante 1
** Avvocato istante 1
** Studio Avvocato istante 1
** Email Avvocato istante 1
** PEC Avvocato istante 1
** Telefono Avvocato istante 1
** Fax Avvocato istante 1
Dati seconda parte istante
Natura giuridica dell'istante 2 ¹ *
Nominativo istante 2 *
Codice fiscale istante 2 *
Partita IVA istante 2
Residenza o sede istante 2 (indirizzo completo) *
Email istante 2 *
PEC istante 2 ²
Telefono istante 2 *
Fax istante 2
(2) Stesso Avvocato dell'istante 1?
Avvocato dell'istante 2
Indirizzo completo dello studio dell'Avvocato dell'istante 2
Email Avvocato istante 2
PEC Avvocato istante 2 ²
Telefono Avvocato istante 2
Fax Avvocato Istante 2
** Natura giuridica istante 2
** Nominativo istante 2
** Codice fiscale istante 2
** Partita IVA istante 2
** Residenza o sede istante 2
** Email istante 2
** PEC istante 2
** Telefono istante 2
** Fax istante 2
** Avvocato istante 2
** Studio Avvocato istante 2
** Email Avvocato istante 2
** PEC Avvocato istante 2
** Telefono Avvocato istante 2
** Fax Avvocato istante 2
Dati terza parte istante
Natura giuridica dell'istante 3 ¹ *
Nominativo istante 3 *
Codice fiscale istante 3 *
Partita IVA istante 3
Residenza o sede istante 3 (indirizzo completo) *
Email istante 3 *
PEC istante 3 ²
Telefono istante 3 *
Fax istante 3
(3) Stesso Avvocato già inserito per un altro istante?
No, devo inserire un nuovo avvocato Si, stesso Avvocato dell'istante 1 Si, stesso Avvocato dell'istante 2
Avvocato dell'istante 3
Indirizzo completo dello studio dell'Avvocato dell'istante 3
Email Avvocato istante 3
PEC Avvocato istante 3 ²
Telefono Avvocato istante 3
Fax Avvocato Istante 3
** Natura giuridica istante 3
** Nominativo istante 3
** Codice fiscale istante 3
** Partita IVA istante 3
** Residenza o sede istante 3
** Email istante 3
** PEC istante 3
** Telefono istante 3
** Fax istante 3
** Avvocato istante 3
** Studio Avvocato istante 3
** Email Avvocato istante 3
** PEC Avvocato istante 3
** Telefono Avvocato istante 3
** Fax Avvocato istante 3
Dati quarta parte istante
Natura giuridica dell'istante 4 ¹ *
Nominativo istante 4 *
Codice fiscale istante 4 *
Partita IVA istante 4
Residenza o sede istante 4 (indirizzo completo) *
Email istante 4 *
PEC istante 4 ²
Telefono istante 4 *
Fax istante 4
(4) Stesso Avvocato già inserito per un altro istante?
No, devo inserire un nuovo avvocato Si, stesso Avvocato dell'istante 1 Si, stesso Avvocato dell'istante 2 Si, stesso Avvocato dell'istante 3
Avvocato dell'istante 4
Indirizzo completo dello studio dell'Avvocato dell'istante 4
Email Avvocato istante 4
PEC Avvocato istante 4 ²
Telefono Avvocato istante 4
Fax Avvocato Istante 4
** Natura giuridica istante 4
** Nominativo istante 4
** Codice fiscale istante 4
** Partita IVA istante 4
** Residenza o sede istante 4
** Email istante 4
** PEC istante 4
** Telefono istante 4
** Fax istante 4
** Avvocato istante 4
** Studio Avvocato istante 4
** Email Avvocato istante 4
** PEC Avvocato istante 4
** Telefono Avvocato istante 4
** Fax Avvocato istante 4
Dati quinta parte istante
Natura giuridica dell'istante 5 ¹ *
Nominativo istante 5 *
Codice fiscale istante 5 *
Partita IVA istante 5
Residenza o sede istante 5 (indirizzo completo) *
Email istante 5 *
PEC istante 5 ²
Telefono istante 5 *
Fax istante 5
(5) Stesso avvocato già inserito per un altro istante?
No, devo inserire un nuovo avvocato Si, stesso Avvocato dell'istante 1 Si, stesso Avvocato dell'istante 2 Si, stesso Avvocato dell'istante 3 Si, stesso Avvocato dell'istante 4
Avvocato dell'istante 5
Indirizzo completo dello studio dell'Avvocato dell'istante 5
Email Avvocato istante 5
PEC Avvocato istante 5 ²
Telefono Avvocato istante 5
Fax Avvocato Istante 5
Per le ulteriori parti istanti utilizzare l'apposito modulo PDF, da caricare nel sistema con i documenti allegati (scarica il modulo)
** Natura giuridica istante 5
** Nominativo istante 5
** Codice fiscale istante 5
** Partita IVA istante 5
** Residenza o sede istante 5
** Email istante 5
** PEC istante 5
** Telefono istante 5
** Fax istante 5
** Avvocato istante 5
** Studio Avvocato istante 5
** Email Avvocato istante 5
** PEC Avvocato istante 5
** Telefono Avvocato istante 5
** Fax Avvocato istante 5
Le suindicate parti istanti chiedono che venga attivato un procedimento
di mediazione civile ai sensi del D. Lgs. 28/2010 e sue ss. mm. e ii.
per tentare la conciliazione della controversia insorta nei confronti di:
Dati parte invitata:
N.B.: se viene indicato un indirizzo di posta elettronica certificata della parte invitata, le convocazioni
tramite PEC sono gratuite; in mancanza, quelle postali verranno effettuate tramite lettera
raccomandata previa versamento di un fondo spese di € 9.00 per ciascuna parte da convocare.
Dati prima parte invitata:
Natura giuridica dell'invitato 1 ¹ *
Nominativo invitato 1 *
Codice fiscale invitato 1
Partita IVA invitato 1
Residenza o sede invitato 1 (indirizzo completo) *
Email invitato 1
PEC invitato 1 ²
Telefono invitato 1
Fax invitato 1
Assistito dall'Avvocato (se conosciuto)
Avvocato dell'invitato 1
Indirizzo completo dello studio dell'Avvocato dell'invitato 1
Email Avvocato invitato 1
PEC Avvocato invitato 1 ²
Telefono Avvocato invitato 1
Fax Avvocato invitato 1
Nota 1): se l'invitato non è persona fisica, specificarne la natura giuridica (es: società a responsabilità limitata, società in accomandita semplice, società cooperativa, associazione, condominio, ente pubblico, consorzio, ecc.).
Nota 2): nel caso in cui la parte invitata sia un professionista, un ente o una società le comunicazioni verranno effettuate preferibilmente via PEC.
** Codice fiscale invitato 1
** Partita IVA invitato 1
** Email invitato 1
** PEC invitato 1
** Telefono invitato 1
** Fax invitato 1
** Avvocato invitato 1
** Studio Avvocato invitato 1
** Email Avvocato invitato 1
** PEC Avvocato invitato 1
** Telefono Avvocato invitato 1
** Fax Avvocato invitato 1
Dati seconda parte invitata:
Natura giuridica dell'invitato 2 ¹ *
Nominativo invitato 2 *
Codice fiscale invitato 2
Partita IVA invitato 2
Residenza o sede invitato 2 (indirizzo completo) *
Email invitato 2
PEC invitato 2 ²
Telefono invitato 2
Fax invitato 2
(2) Stesso Avvocato dell'invitato 2?
Avvocato dell'invitato 2
Indirizzo completo dello studio dell'Avvocato dell'invitato 2
Email Avvocato invitato 2
PEC Avvocato invitato 2 ²
Telefono Avvocato invitato 2
Fax Avvocato invitato 2
** Natura giuridica invitato 2
** Nominativo invitato 2
** Codice fiscale invitato 2
** Partita IVA invitato 2
** Residenza o sede invitato 2
** Email invitato 2
** PEC invitato 2
** Telefono invitato 2
** Fax invitato 2
** Avvocato invitato 2
** Studio Avvocato invitato 2
** Email Avvocato invitato 2
** PEC Avvocato invitato 2
** Telefono Avvocato invitato 2
** Fax Avvocato invitato 2
Dati terza parte invitata:
Natura giuridica dell'invitato 3 ¹ *
Nominativo invitato 3 *
Codice fiscale invitato 3
Partita IVA invitato 3
Residenza o sede invitato 3 (indirizzo completo) *
Email invitato 3
PEC invitato 3 ²
Telefono invitato 3
Fax invitato 3
(3) Stesso avvocato già inserito per un altro invitato?
No, devo inserire un nuovo avvocato Si, stesso Avvocato dell'invitato 1 Si, stesso Avvocato dell'invitato 2
Avvocato dell'invitato 3
Indirizzo completo dello studio dell'Avvocato dell'invitato 3
Email Avvocato invitato 3
PEC Avvocato invitato 3 ²
Telefono Avvocato invitato 3
Fax Avvocato invitato 3
** Natura giuridica invitato 3
** Nominativo invitato 3
** Codice fiscale invitato 3
** Partita IVA invitato 3
** Residenza o sede invitato 3
** Email invitato 3
** PEC invitato 3
** Telefono invitato 3
** Fax invitato 3
** Avvocato invitato 3
** Studio Avvocato invitato 3
** Email Avvocato invitato 3
** PEC Avvocato invitato 3
** Telefono Avvocato invitato 3
** Fax Avvocato invitato 3
Dati quarta parte invitata:
Natura giuridica dell'invitato 4 ¹ *
Nominativo invitato 4 *
Codice fiscale invitato 4
Partita IVA invitato 4
Residenza o sede invitato 4 (indirizzo completo) *
Email invitato 4
PEC invitato 4 ²
Telefono invitato 4
Fax invitato 4
(4) Stesso avvocato già inserito per un altro invitato?
No, devo inserire un nuovo avvocato Si, stesso Avvocato dell'invitato 1 Si, stesso Avvocato dell'invitato 2 Si, stesso Avvocato dell'invitato 3
Avvocato dell'invitato 4
Indirizzo completo dello studio dell'Avvocato dell'invitato 4
Email Avvocato invitato 4
PEC Avvocato invitato 4 ²
Telefono Avvocato invitato 4
Fax Avvocato invitato 4
** Natura giuridica invitato 4
** Nominativo invitato 4
** Codice fiscale invitato 4
** Partita IVA invitato 4
** Residenza o sede invitato 4
** Email invitato 4
** PEC invitato 4
** Telefono invitato 4
** Fax invitato 4
** Avvocato invitato 4
** Studio Avvocato invitato 4
** Email Avvocato invitato 4
** PEC Avvocato invitato 4
** Telefono Avvocato invitato 4
** Fax Avvocato invitato 4
Dati quinta parte invitata:
Natura giuridica dell'invitato 5 ¹ *
Nominativo invitato 5 *
Codice fiscale invitato 5
Partita IVA invitato 5
Residenza o sede invitato 5 (indirizzo completo) *
Email invitato 5
PEC invitato 5 ²
Telefono invitato 5
Fax invitato 5
(5) Stesso avvocato già inserito per un altro invitato?
No, devo inserire un nuovo avvocato Si, stesso Avvocato dell'invitato 1 Si, stesso Avvocato dell'invitato 2 Si, stesso Avvocato dell'invitato 3 Si, stesso Avvocato dell'invitato 4
Avvocato dell'invitato 5
Indirizzo completo dello studio dell'Avvocato dell'invitato 5
Email Avvocato invitato 5
PEC Avvocato invitato 5 ²
Telefono Avvocato invitato 5
Fax Avvocato invitato 5
Nota 2): nel caso in cui la parte invitata sia un professionista, un ente o una società le comunicazioni verranno effettuate prevalentemente via PEC.
Per le ulteriori parti invitate, utilizzare l'apposito modulo PDF da caricare nel sistema con i documenti allegati (scarica il modulo)
** Natura giuridica invitato 5
** Nominativo invitato 5
** Codice fiscale invitato 5
** Partita IVA invitato 5
** Residenza o sede invitato 5
** Email invitato 5
** PEC invitato 5
** Telefono invitato 5
** Fax invitato 5
** Avvocato invitato 5
** Studio Avvocato invitato 5
** Email Avvocato invitato 5
** PEC Avvocato invitato 5
** Telefono Avvocato invitato 5
** Fax Avvocato invitato 5
Dati sulla mediazione:
Avvio mediazione per *
Materia obbligatoria¹ Ordine del Giudice² Volontarietà Clausola contrattuale
Richiesta mediazione per via telematica *
Si (costo aggiuntivo per l'intera procedura euro 30,00 + IVA) No (nessun costo aggiuntivo)
Giudice territorialmente competente per la controversia *
Es: Tribunale di Roma, Giudice di Pace di Perugia, Corte d'Appello di Firenze, ecc.
Materia della controversia³ *
Condominio Diritti reali Divisione Successioni ereditarie Patti di famiglia Locazione Comodato Affitto di aziende Risarcimento del danno da responsabilità medica Risarcimento del danno da diffamazione a mezzo stampa o con altri mezzi Contratti assicurativi Contratti bancari e finanziari Altra materia non obbligatoria
Altra materia non obbligatoria *
Es: mancato pagamento di onorari, risarcimento danni, inadempienza contrattuale, ecc.
Ragioni della pretesa *
Indicare sinteticamente le ragioni della pretesa; eventuali memorie possono essere successivamente allegate al presente modulo
Eventuali termini di decadenza o prescrizione⁴
Indicare la data degli eventuali termini
Valore della controversia espresso in euro⁵ *
Spese d'avvio dovute (euro)
Incluse spese per mediazione telematica
**Valore della controversia in euro⁵
NON separare le migliaia; separare i centesimi con una virgola
Nota 1): materia per cui è prevista la mediazione come condizione di procedibilità del giudizio (art. 5 comma 1-bis del D.Lgs. 28/2010).
Nota 2): mediazione introdotta per ordine del Giudice, ai sensi dell'art. 5 comma 2-bis del D.Lgs. 28/2010.
Nota 3): indicare la materia della controversia.
Nota 4): indicare eventuali termini di decadenza o prescrizione del diritto di cui tener conto per l'avvio del procedimento.
Nota 5): indicare il valore della controversia, calcolato ai sensi dell'art. 10 c.p.c.
Informazioni complementari all'istanza di mediazione
di controversie in materia bancaria e finanziaria:
Ambito della controversia *
Controversia derivante da contratto bancario Controversia derivante da contratto finanziario
Banca o società finanziaria con cui si intrattiene il rapporto (agenzia/filiale) *
Tipologia del rapporto *
Es: conto corrente, mutuo, finanziamento
Numero del rapporto *
Indicare il numero identificativo del rapporto
Irregolarità contestate *
Interessi usurari Interessi anatocistici Richieste di pagamento illecite Segnalazioni illecite a sofferenza
Documentazione comprovante le irregolarità (da allegare obbligatoriamente all'istanza) *
Perizia di parte Accertamento tecnico preventivo Estratti conto Contratto
Proposta di soluzione bonaria eventualmente rivolta dall'istante alla banca/società finanziaria *
Nessuna proposta
Risposta della banca/società finanziaria *
Non accettiamo la proposta Non intendiamo addivenire a soluzioni bonarie Nessuna risposta
Proposta di soluzione bonaria eventualmente rivolta dalla banca/società finanziaria all'istante *
Non accettata dall'istante perché
Indicare sinteticamente i motivi di rifiuto della soluzione proposta dalla banca/società finanziaria
** Ambito della controversia
** Banca o società finanziaria con cui si intrattiene il rapporto (agenzia/filiale)
** Tipologia del rapporto
** Numero del rapporto
** Irregolarità contestate
** Documentazione comprovante le irregolarità
** Proposta di soluzione bonaria eventualmente rivolta dall'istante alla banca/società finanziaria
** Risposta della banca/società finanziaria
** Proposta di soluzione bonaria eventualmente rivolta dalla banca/società finanziaria all'istante
** Non accettata dall'istante perché
di controversie in materia assicurativa o di risarcimento del
danno derivante da responsabilità medica o sanitaria:
Controversia derivante da contratto assicurativo Controversia in materia di risarcimento del danno da responsabilità medica o sanitaria
Impresa assicuratrice *
ATTENZIONE: se la compagnia assicuratrice della parte invitata non è nota, indicare NON CONOSCIUTA;
Numero di polizza *
ATTENZIONE: se il numero di polizza non è noto, indicare NON CONOSCIUTO
Numero del sinistro e impresa che l'ha assegnato *
ATTENZIONE: se il numero del sinistro non è noto, indicare NON CONOSCIUTO
Impresa assicuratrice che ha trattato il sinistro (se diversa dalla parte invitata alla mediazione)
Denominazione e indirizzo della struttura sanitaria coinvolta *
ATTENZIONE: se il sinistro è avvenuto al di fuori di una struttura sanitaria, indicare NESSUNA
Personale medico e sanitario coinvolto
Breve descrizione dei fatti *
Consulenza tecnica di parte Referto medico Accertamento tecnico preventivo
Soluzione bonaria eventualmente proposta dalla compagnia assicuratrice/struttura all'istante *
Non accettata dall'istante perché *
** Impresa assicuratrice
** Numero di polizza
** Numero del sinistro e impresa che l'ha assegnato
** Impresa assicuratrice che ha trattato il sinistro (se diversa dalla parte invitata alla mediazione)
** Denominazione e indirizzo della struttura sanitaria coinvolta
** Personale medico e sanitario coinvolto
** Breve descrizione dei fatti
** Proposta di soluzione bonaria eventualmente rivolta dalla compagnia assicuratrice all'istante
(se mancanti, la fattura verrà intestata al primo istante inserito nella domanda):
Intestatario della fattura *
Istante 1 Altro intestatario
Residenza o sede (indirizzo completo) *
Email/PEC a cui inviare la fattura *
** Nome o denominazione
** Residenza o sede
** Codice fiscale o partita IVA
** Recapito telefonico
** Email/PEC a cui inviare la fattura
Documenti allegati all'istanza:
(è sempre obbligatorio allegare copia di un documento d'identità dell'istante in corso di validità)
Documenti d'identità degli istanti *
I file devono essere in formato pdf o jpeg, dimensione max 5 MB Cancel of
Provvedimento del Giudice *
Altri documenti da allegare:
Files in formato pdf, testo e mp3, max 5 MB Cancel of
Elenco dei documenti allegati all'istanza *
Tutti i documenti saranno visionabili da tutte le parti che hanno aderito alla procedura, con l'esclusione di quelli riportanti, sulla copia e in questo elenco, la dicitura in stampatello RISERVATO AL MEDIATORE
N.B.: devono sempre essere obbligatoriamente caricati, a pena di inammissibilità della domanda:
copia dei documenti d'identità in corso di validità degli istanti;
nel caso di mediazione demandata dal Giudice, copia del provvedimento;
nel caso di mediazione da clausola contrattuale, copia del contratto fra le parti.
Invio della domanda:
Il sottoscritto dichiara di aver letto con attenzione e interamente compreso il presente modulo, nonché di averlo accuratamente compilato; inoltre, consapevole delle sanzioni di Legge in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria responsabilità altresì dichiara: 1) che tutti i dati riportati sul modulo e sui suoi allegati, per quanto a sua conoscenza, sono veri, 2) di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione; 3) di conoscere e accettare integralmente il Regolamento e le Tariffe di Mediazione di INMEDIAR, pubblicate sul sito www.inmediar.it; 4) di essere edotto e accettare che il deposito della presente istanza si riterrà perfezionato solo una volta ricevuto, da parte di INMEDIAR, il pagamento delle spese di avvio e del fondo sulle spese vive secondo quanto indicato su www.inmediar.it/tariffe-di-mediazione e l'istanza precompilata inviata per email all'istante regolarmente sottoscritta; 5) di essere edotto su quanto disposto dall’art. 8 c. 1° del D. Lgs. 28/2010, ovvero che l’avvenuto deposito della presente istanza e luogo, data e ora che verranno fissati per il primo incontro dovranno essere comunicati alla parte chiamata anche a propria cura. *
Si, dichiaro e accetto integralmente quanto sopra
Il sottoscritto, inoltre, dichiara e conviene: a) di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione, in alternativa, ai propri recapiti di fax, cellulare (via sms), postali o email indicati sul presente modulo, ritenendo sempre congrua e sufficiente ogni comunicazione a essi indirizzata; b) di esonerare espressamente INMEDIAR da qualsiasi responsabilita derivante dal mancato rispetto di termini di decadenza o prescrizione non indicati sul presente modulo; c) di aver già versato –ovvero di impegnarsi a versare entro la data odierna– le spese di avvio della Mediazione e gli acconti previsti tramite bonifico bancario, che si allega, su c/c intestato a Works in Progress S.r.l. presso la Banca di Credito Cooperativo di Anagni – IBAN IT 71 K 0834474291 000005859919 (causale: MED parte istante/parte invitata), oppure tramite PayPal (commissione pari al 3,4%), ovvero in contanti presso una Sede INMEDIAR contestualmente alla presentazione dell'istanza, e di impegnarsi a pagare ogni altra spesa di mediazione e spesa viva del procedimento nei modi e nei tempi indicati nel Regolamento di procedura INMEDIAR; d) che la presente istanza, non corredata dell’attestazione del pagamento delle somme dovute, si intenderà depositata nella data in cui si produrràl’attestazione medesima; e) di essere a conoscenza del fatto che eventuali sconti sulle indennità di mediazione concordati con INMEDIAR sono condizionati al puntualerispetto dei termini di pagamento previsti dal Regolamento di procedura INMEDIAR, e che eventuali ritardi nei versamenti comporteranno ladecadenza immediata, senza necessità di avvisi, da tali benefici. *
Si, accetto espressamente i punti a), b), c), d ed e)
Il sottoscritto dichiara di aver letto e compreso le informazioni sul trattamento dei dati personali (privacy) accessibili alla pagina www.inmediar.it/privacy-policy, autorizzando il trattamento dei dati forniti con il presente modulo e con i suoi allegati, nelle modalità indicate al punto 4) delle informazioni stesse. La mancata autorizzazione renderà impossibile l'avvio del procedimento di mediazione *
Si, dichiaro e autorizzo
Il sottoscritto espressamente autorizza, ai sensi dell'art. 7 del Regolamento europeo sulla protezione dei dati (GDPR), il trattamento, per le finalità di cui al punto 3) lett. B) delle informazioni sul trattamento dei dati personali disponibili alla pagina www.inmediar.it/privacy-policy, dei dati personali forniti con il presente modulo e con i suoi allegati. La mancata autorizzazione renderà impossibile l'invio all'interessato di informazioni relative alla mediazione e agli altri servizi ADR
Il sottoscritto espressamente autorizza, ai sensi dell'art. 9 del Regolamento europeo sulla protezione dei dati (GDPR), per le finalità di cui al punto 3) lett. C) delle informazioni sul trattamento dei dati personali disponibili alla pagina www.inmediar.it/privacy-policy, il trattamento, nelle modalità indicate al punto 4) delle informazioni stesse, dei dati particolari eventualmente forniti con il presente modulo e con i suoi allegati. La mancata autorizzazione renderà impossibile l'avvio del procedimento di mediazione *
di procedura INMEDIAR
dei dati personali ai sensi
dell'art. 13 del GDPR
Paypal o carta di credito Bonifico Bancario
Il sistema registra automaticamente data e ora di invio dell'istanza
Inserisci la parola di verifica *
CLICCA QUI PER INVIARE L'ISTANZA DI MEDIAZIONE
Spese telematica
Data di invio dell'istanza on-line
Ora di invio dell'istanza on-line
**Valore della controversia
Causale ist - calc
Causale inv - calc
Causale - calc