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Timestamp: 2016-10-28 16:08:33
Document Index: 394645745

Matched Legal Cases: ['Art. 49', 'Art. 41', 'BGE', 'Art. 49', 'BGE', 'Art. 41', 'Art. 41', 'Art. 49', 'BGE', 'Art. 49', 'Art. 41', 'Art. 41', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 41', 'e contrario', 'Art. 41', 'Art. 134', 'e contrario', 'Art. 156']

K 156/05 (30.03.2006)
Helsana Versicherungen AG, Tarifrecht, Birmensdorferstrasse 94, 8024 Z�rich, Beschwerdef�hrerin,
Regierungsrat des Kantons Basel-Landschaft, Rechtsdienst, Regierungsgeb�ude, Rathausstrasse 2, 4410 Liestal, Beschwerdegegner
M.________, wohnhaft im Kanton Basel-Landschaft, war bei der Helsana Versicherungen AG gesetzlich f�r Krankenpflege und bei der Helsana Zusatzversicherungen AG vertraglich f�r Spitalaufenthalt allgemeine Abteilung ganze Schweiz versichert. Vom 26. Juli bis 12. August 2002 hielt sie sich zur station�ren Behandlung in der allgemeinen Abteilung des Spitals X.________ auf. Am 26. August 2002 stellte das Spital der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) Kosten f�r Aufenthalt und Behandlung in H�he von insgesamt Fr. 22'194.75 in Rechnung, welche diese in der Folge bezahlte. Mit Eingabe vom 6. M�rz 2003 an die Volkswirtschafts- und Sanit�tsdirektion des Kantons Basel-Landschaft machte die Helsana geltend, dass der Kanton Basel-Landschaft "den von ihr vorgeleisteten kantonalen Sockelbeitrag in der H�he von Fr. 5248.- zur�ckzuerstatten" habe. Die Volkswirtschafts- und Sanit�tsdirektion gab diesem Begehren mit Verf�gung vom 3. Februar 2004 nicht statt. Die beim Regierungsrat des Kantons Basel-Landschaft eingereichte Beschwerde wies dieser mit Beschluss vom 17. August 2004 ab.
Die Helsana f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Sie beantragt, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben; der Regierungsrat des Kantons Basel-Landschaft sei zu verpflichten, ihr Fr. 5248.- zu bezahlen.
Der Regierungsrat des Kantons Basel-Landschaft und das Bundesamt f�r Gesundheit beantragen Abweisung der Beschwerde.
Gem�ss Art. 49 Abs. 1 KVG vereinbaren die Tarifvertragsparteien f�r die Verg�tung der station�ren Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem Spital Pauschalen. Diese decken f�r Kantonseinwohner und -einwohnerinnen bei �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spit�lern h�chstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten je Patient oder Patientin oder je Versichertengruppe in der allgemeinen Abteilung. Betriebskostenanteile aus �berkapazit�t, Investitionskosten sowie Kosten f�r Lehre und Forschung werden nicht angerechnet. Diese und die restlichen Betriebskosten der �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spit�ler werden durch das Gemeinwesen, in der Regel den Kanton, getragen.
Die Kosten�bernahme bei station�rer Behandlung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist in Art. 41 KVG geregelt. Danach k�nnen die Versicherten unter den zugelassenen Leistungserbringern, die f�r die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei w�hlen. Der Versicherer muss die Kosten h�chstens nach dem Tarif �bernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt (Abs. 1 dritter Satz). Beanspruchen Versicherte aus medizinischen Gr�nden einen anderen Leistungserbringer, so richtet sich die Kosten�bernahme nach dem Tarif, der f�r diesen Leistungserbringer gilt (Abs. 2). Medizinische Gr�nde liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen im Wohnkanton oder in einem auf der Spitalliste des Wohnkantons nach Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe e KVG aufgef�hrten ausserkantonalen Spital nicht angeboten werden (Abs. 2 lit. b). Beansprucht die versicherte Person aus medizinischen Gr�nden die Dienste eines ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spitals, so �bernimmt der Wohnkanton die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals f�r Einwohner und Einwohnerinnen des Kantons (Abs. 3 erster Satz; Ausgleichs- oder Differenzzahlungspflicht: BGE 130 V 218, 123 V 290 und 310).
Streitig und zu pr�fen ist allein, ob aus der Hospitalisierung vom 26. Juli bis 12. August 2002 der bei der Helsana obligatorisch f�r Krankenpflege versicherten M.________ in der allgemeinen Abteilung des baselst�dtischen Spitals X.________ dem Wohnkanton Basel-Landschaft die Pflicht zur Zahlung eines Beitrages in H�he von Fr. 5248.- an die der Helsana in Rechnung gestellten Gesamtkosten von Fr. 22'194.75 erw�chst.
4.1 Die Helsana bringt vor, das ausserhalb des Wohnkantons der Versicherten befindliche Spital X.________ sei auf der gemeinsamen Spitalliste der Kantone Basel-Stadt und Basel-Landschaft aufgef�hrt und werde vom Kanton Basel-Landschaft subventioniert. Darum sei es hinsichtlich der Pflicht des Kantons zur Tragung eines Kostenanteils (dem sog. "Sockelbeitrag") den innerkantonalen Kliniken gleichgestellt. Art. 49 Abs. 1 KVG sehe keine Einschr�nkung des Geltungsbereichs dieses Gesetzesartikels auf �ffentliche oder �ffentlich subventionierte Leistungserbringer des Wohnsitzkantons vor. Subventioniert durch den Kanton Basel-Landschaft sei das Spital X.________ deshalb, weil sich dieser in dem mit dem Spital abgeschlossenen Vertrag �ber die Hospitalisation von Patientinnen und Patienten in der allgemeinen Abteilung (Spitalvertrag) verpflichtet habe, dem Spital f�r die Hospitalisation spitalbed�rftiger und ausschliesslich KVG-grundversicherter Personen in der allgemeinen Abteilung einen Kantonsbeitrag auszurichten. Dieser habe im Jahr 2002 Fr. 328.- pro Pflegetag betragen. Im Falle der Versicherten M.________ verweigere der Kanton die Ausrichtung seines Beitrages, weil diese �ber eine Zusatzversicherung f�r Spitalaufenthalt allgemeine Abteilung ganze Schweiz verf�ge. Die Ablehnung stehe im Widerspruch zur Rechtsprechung (BGE 127 V 422 ff., 123 V 290 ff.) und verstosse gegen zwingendes Bundesrecht (Art. 41 Abs. 3 und 49 Abs. 1 KVG). Die vertraglich vereinbarte Beschr�nkung der kantonalen Beitragspflicht auf ausschliesslich grundversicherte Personen sei nichtig, weshalb der Kanton ihr f�r die sechzehn Spitaltage die von ihr vorgeleistete Kantonsbeteiligung von t�glich Fr. 328.-, insgesamt Fr. 5248.-, zu erstatten habe.
4.2 Seitens des Kantons h�lt der Regierungsrat daf�r, mit den beiden von der Helsana zitierten Urteilen habe das Eidgen�ssische Versicherungsgericht entschieden, dass zusatzversicherte Personen gest�tzt auf das KVG in zwei F�llen Anspruch auf einen Beitrag des Wohnkantons an die Kosten einer Hospitalisation h�tten, n�mlich bei einer medizinisch begr�ndeten ausserkantonalen Hospitalisation gem�ss Art. 41 Abs. 3 KVG und bei der Behandlung in einem �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spital des Wohnkantons nach Art. 49 Abs. 1 KVG. In allen anderen F�llen bestehe kein Anspruch auf einen Beitrag des Wohnkantons gest�tzt auf das KVG, so insbesondere nicht bei einer nicht aus medizinischen Gr�nden durchgef�hrten Behandlung im ausserkantonalen Spital. In BGE 130 V 479 ff. sei bei einer Hospitalisation in der allgemeinen Abteilung einer auf der Spitalliste aufgef�hrten Privatklinik des Wohnkantons der Anspruch auf einen kantonalen Sockelbeitrag in H�he der beim Aufenthalt in einem �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spitals zu �bernehmenden Kosten ausdr�cklich verneint worden. Das Spital X.________ sei auf der gemeinsamen Spitalliste f�r die Kantone Basel-Stadt und Basel-Landschaft als Institution mit privater Rechtstr�gerschaft aufgef�hrt. Es habe im Jahr 2002 mit einem beschr�nkten Leistungsauftrag des Kantons Basel-Landschaft f�r die Behandlung von Patientinnen und Patienten ohne Zusatzversicherung auf der Spitalliste figuriert. Zus�tzlich sei es mengenm�ssig limitiert gewesen. Die mengen- und betragsm�ssig begrenzte Kostenbeteiligung des Kantons sei keineswegs vergleichbar mit einer Subventionierung des allgemeinen Spitalbetriebs. Zuvor habe in der Region Basel lange Jahre freie Spitalwahl bestanden, was bei der Bev�lkerung des Kantons Basel-Landschaft zu einer Verankerung der baselst�dtischen Spit�ler gef�hrt habe. Es sei nicht m�glich gewesen, diese Freiz�gigkeit ohne �bergangsfrist aufzuheben. Der strittige Spitalvertrag habe jedoch vorgesehen, dass der Kanton Basel-Landschaft in einer zweij�hrigen �bergangsphase nur noch dort f�r die Kosten der Freiz�gigkeit einstehe, wo diese nicht durch eine Zusatzversicherung abgegolten w�rden.
4.3 F�r das kantonale Gericht ist der Kanton Basel-Landschaft weder auf Grund des KVG noch gest�tzt auf den zum 31. Dezember 2002 aufgel�sten Spitalvertrag verpflichtet, die vom Spital in Rechnung gestellten Kosten f�r die nicht medizinisch indizierte ausserkantonale Behandlung von M.________ mitzutragen.
4.4 Auch das Bundesamt f�r Gesundheit legt dar, dass f�r die ausserkantonale Hospitalisation keine medizinischen Gr�nde vorgelegen h�tten. Gest�tzt auf die regierungsr�tliche Stellungnahme sei davon auszugehen, dass der Kanton Basel-Landschaft das Spital X.________ nicht mitfinanziert habe. Die Klinik habe deshalb nicht im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG als �ffentliches oder �ffentlich subventioniertes Spital zu gelten. Aus den genannten Gr�nden habe der Kanton nicht nach Art. 41 Abs. 3 KVG einen Kostenanteil zu �bernehmen.
5.1 Es ist unbestritten, dass die Hospitalisation der M.________ nicht aus medizinischen Gr�nden ausserhalb des Wohnkantons erfolgt ist. Das f�r die Differenzzahlungspflicht nach Art. 41 Abs. 3 KVG vorausgesetzte Tatbestandsmerkmal der aus medizinischen Gr�nden erfolgten Inanspruchnahme der Dienste eines ausserhalb des Wohnkantons befindlichen �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spitals im Sinne der Rechtsprechung (BGE 123 V 290 und 310, 127 V 138 und 409) ist demnach nicht erf�llt.
5.2 Zum andern liegt keine innerkantonale Hospitalisierung vor, weshalb die Berufung der Beschwerdef�hrerin auf den dazu ergangenen BGE 127 V 422 ins Leere zielt. Vor allem aber hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht in BGE 127 V 398 das Verh�ltnis der gemeinsamen Spitalliste beider Basel zur gesetzlichen Regelung betreffend das Recht der Versicherten, unter den zugelassenen Leistungserbringern auszuw�hlen, in grunds�tzlicher und masslicher Hinsicht (das heisst des anwendbaren Tarifs) entschieden (BGE a.a.O., besonders S. 405 f.). Danach ist auch im System der gemeinsamen Spitalliste beider Basel das Erfordernis eines medizinischen Grundes f�r eine ausserkantonale Behandlung von ausschlaggebender Bedeutung. Was in BGE 127 V 398 zum vollen Tarifschutz - dort die Pflicht des Krankenversicherers, die ausserkantonal durchgef�hrten Spitalleistungen nach dem h�heren Tarif des Standortkantons f�r die Behandlung von Nicht-Kantonseinwohnern zu verg�ten - entschieden wurde, muss auch f�r das Anrecht auf den Sockelbeitrag des Wohnkantons gelten. Er ist nur geschuldet, wenn die Dienste des ausserkantonalen �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spitals aus medizinischen Gr�nden beansprucht worden sind. Nachdem es an einem medizinischen Grund f�r die ausserkantonale Hospitalisierung der M.________ fehlte, greifen die Ausf�hrungen in der Beschwerde betreffend die von kantonaler Seite bestrittene �ffentliche Subventionierung des Spitals X.________ als Privatklinik zu kurz; denn fehlt es am medizinischen Grund, hat sich der Wohnkanton auch bei der station�ren Behandlung im �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spital nicht zu beteiligen (Art. 41 Abs. 3 KVG e contrario).
5.3 Die Vorbringen im Zusammenhang mit Zusatzversicherung �ndern daran nichts. Die Versicherte hat sich in der allgemeinen Abteilung eines ausserkantonalen Spitals aufgehalten, wof�r sie nach den Ausf�hrungen der Beschwerdef�hrerin bei der Helsana Zusatzversicherungen AG vertraglich versichert ist. Die Helsana Zusatzversicherungen AG geh�rt mit der Beschwerdef�hrerin und anderen Sozial- und Privatversicherern der "Helsana-Gruppe" an (Gesch�ftsbericht Helsana 2005 S. 2). Die Beschwerdef�hrerin hat nicht bestritten, dass bei der Rechnungsstellung des Spitals X.________ f�r die Behandlung der Versicherten die massgebliche Tarifordnung zur Anwendung gelangte. Auch hat sie die Rechnung anstandslos verg�tet. Diese Kosten werden zwischen ihr als KVG-Grundversicherer und dem VVG-Zusatzversicherer Helsana Zusatzversicherungen AG, allenfalls auch der Versicherten, aufzuteilen sein. Wie der Kanton vor kantonaler Instanz zu Recht ausgef�hrt hat, kommt der Beschwerdef�hrerin dann, wenn wie hier keine medizinischen Gr�nde f�r eine ausserkantonale Behandlung gegeben sind, die gesetzliche Einschr�nkung ihrer Leistungspflicht in Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG zugute. Sie hat nur die um die H�he des kantonalen Sockelbeitrages reduzierte Leistung bei innerkantonaler Hospitalisation aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auszurichten; die dem kantonalen Anteil entsprechende Quote ist von der versicherten Person oder einer Zusatzversicherung zu �bernehmen. Die Beschwerdef�hrerin ist somit als KVG-Grundversicherer - und dies ist hier alleine massgebend - bei einer sachgerechten konzerninternen Kostenaufschl�sselung bereits in der H�he des kantonalen Sockelbeitrages entlastet, was der dem Kanton gegen�ber erhobenen Forderung umso mehr die Grundlage entzieht.
Bei diesem Verfahrensausgang hat die Beschwerdef�hrerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 134 OG e contrario in Verbindung mit Art. 156 OG).
Die Gerichtskosten von Fr. 2000.- werden der Beschwerdef�hrerin auferlegt. Sie sind durch den geleisteten Kostenvorschuss von Fr. 5000.- gedeckt; der Differenzbetrag von Fr. 3000.- wird zur�ckerstattet.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Verfassungs- und Verwaltungsrecht, und dem Bundesamt f�r Gesundheit zugestellt.