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Timestamp: 2016-10-23 09:44:32
Document Index: 343526547

Matched Legal Cases: ['Art. 25', 'BGE', 'Art. 17', 'Art. 31', 'Art. 18', 'Art. 31', 'Art. 18', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 31', 'Art. 31', 'Art. 31', 'Art. 18']

K 139/99 (27.02.2002)
K 139/99 Gb
A.- Der 1928 geborene G.________ ist bei der Helsana Versicherungen AG (vormals Krankenkasse Helvetia) krankenversichert. Gem�ss Zeugnis des Dr. med. J.________, Spezialarzt f�r Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom 16. November 1996 ist der Versicherte seit Mai 1989 wegen einer schweren chronischen psychischen Krankheit vollst�ndig arbeitsunf�hig und bezieht seither eine Invalidenrente. In der Zeit zwischen dem 10. Juli 1995 und dem 19. Juli 1996 unterzog er sich bei Dr. med. dent. F.________ einer Gebisssanierung, woraus Kosten von insgesamt Fr. 20 405. - entstanden. Mit Schreiben vom 26. August 1996 ersuchte G.________ die Krankenkasse um einen Beitrag an die Zahnbehandlungen.
Mit Verf�gung vom 10. M�rz 1997 lehnte die Krankenkasse eine Kostenbeteiligung ab. An ihrem Standpunkt hielt sie mit Einspracheentscheid vom 5. Juni 1997 fest.
B.-Mit Beschwerde beantragte G. ________, die Krankenkasse sei zu verpflichten, einen Beitrag an die Kosten der Zahnbehandlung zu leisten.
Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich wies die Parteien mit Verf�gung vom 29. Juni 1999 darauf hin, dass hinsichtlich der geltend gemachten Anspr�che sowohl ein Beschwerde- als auch ein Klageverfahren vorliege, wobei von einer Trennung der Verfahren abgesehen werde. Mit Entscheid vom 29. Oktober 1999 hiess es die Beschwerde teilweise gut, hob den Einspracheentscheid vom 5. Juni 1997 insoweit auf, als damit die Kosten�bernahme f�r die 1996 durchgef�hrten zahn�rztlichen Behandlungen abgelehnt wurde, und verpflichtete die Krankenkasse, G.________ den Betrag von Fr. 10 870. 45 zu ersetzen. Im �brigen wies es die Beschwerde ab. Ebenso wies es die Klage ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die Helsana Versicherungen AG die Aufhebung des Entscheids vom 29. Oktober 1999 und die Best�tigung ihres Einspracheentscheids vom 5. Juni 1997.
G.________ schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
D.- Am 28. M�rz 2000 hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht eine Expertengruppe mit der Erstellung eines zahnmedizinischen Grundsatzgutachtens im Zusammenhang mit der Leistungspflicht der Krankenkassen bei zahn�rztlichen Behandlungen beauftragt. Um sicherzustellen, dass keine Widerspr�che in der Rechtsprechung zu den Leistungsbestimmungen der Verordnung �ber Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]) entstehen, wurde neben anderen Beschwerdeverfahren auch das vorliegende Verfahren mit Verf�gung vom 3. April 2000 sistiert. Das Grundsatzgutachten ging am 31. Oktober 2000 beim Gericht ein und wurde am 16. Februar 2001 mit den Experten er�rtert. Am 21. April 2001 erstellten die Experten einen Erg�nzungsbericht.
2.- a) Die Vorinstanz ist in ausf�hrlichen und zutreffenden Erw�gungen zum Schluss gekommen, dass f�r die Kosten der zahn�rztlichen Behandlungen vom 10. Juli bis 31. Dezember 1995 weder eine auf dem bis Ende 1995 g�ltigen Bundesgesetz �ber die Kranken- und Unfallversicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG) basierende noch eine sich aus der damals bestehenden Zusatzversicherung ergebende Leistungspflicht der Krankenkasse besteht. Darauf kann verwiesen werden.
b) Das kantonale Gericht bejahte hingegen eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gest�tzt auf das per 1. Januar 1996 in Kraft getretene Bundesgesetz �ber die Krankenversicherung vom 18. M�rz 1994 (KVG) f�r die Kosten der 1996 durchgef�hrten zahn�rztlichen Behandlungen. Dagegen richtet sich die Verwaltungsgerichtsbeschwerde der Krankenkasse. Zu pr�fen ist daher im vorliegenden Verfahren, ob die Kosten f�r die 1996 durchgef�hrten zahn�rztlichen Behandlungen im Gesamtbetrag von Fr. 10 870. 45 von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen sind.
3.- a) Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu �bernehmen sind, werden in Art. 25 KVG in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der �rzte und �rztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von �rzten und �rztinnen Leistungen erbringen.
c) In BGE 124 V 185 hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erw�hnten Erkrankungen, welche zahn�rztliche Behandlungen bedingen, abschliessend aufgez�hlt sind. Daran hat es in st�ndiger Rechtsprechung festgehalten (noch nicht in der Amtlichen Sammlung ver�ffentlichte Urteile M. vom 19. September 2001, K 73/98, und J. vom 28. September 2001, K 78/98).
4.- Gem�ss Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV �bernimmt die Versicherung die Kosten der zahn�rztlichen Behandlungen, die durch eine schwere psychische Erkrankung mit konsekutiver schwerer Beeintr�chtigung der Kaufunktion oder ihre Folge bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind.
a) Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV l�st, obschon in diesen Bestimmungen nicht ausdr�cklich erw�hnt, analog zu Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Zu betonen ist dabei, dass nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein muss. Dies geht einerseits aus der parlamentarischen Debatte �ber Art. 31 KVG hervor, bei der die Mehrheit in den R�ten die Auffassung vertrat, dass vermeidbare Erkrankungen des Kausystems, wie Karies, generell nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen geh�ren (vgl. Amtl. Bull. 1992 S 1301 f.; Amtl. Bull. 1993 N 1843 f.). Andererseits ergeben auch Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung, dass der Grund f�r die Zuordnung zu den Pflichtleistungen darin zu sehen ist, dass die versicherte Person f�r die Kosten der zahn�rztlichen Behandlung dann nicht voll aufkommen muss, wenn sie an einer nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems leidet, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahn�rztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la soci�t� suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, S. 239 f.). Dieser Auslegung liegt somit der Gedanke zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine gen�gende Mundhygiene erwartet wird. Diese verlangt Anstrengungen in Form t�glicher Verrichtungen, namentlich die Reinigung der Z�hne, die Selbstkontrolle der Z�hne, soweit dem Laien m�glich, des Ganges zum Zahnarzt, wenn sich Auff�lligkeiten am Kausystem zeigen, sowie periodischer Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer periodischen professionellen Dentalhygiene). Sie richtet sich nach dem jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde (vgl. zur Publikation in der Amtlichen Sammlungvorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99).
b) Unter vermeidbar im Sinne der obigen Ausf�hrungen f�llt alles, was durch eine gen�gende Mundhygiene vermieden werden k�nnte. Abzustellen ist dabei grunds�tzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung. Massgebend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies oder Parodontitis h�tte vermieden werden k�nnen, wenn die Mundhygiene gen�gend gewesen w�re, dies ohne R�cksicht darauf, ob die vers�umte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist (vgl. Gebhard Eugster, a.a.O., S. 251; zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99).
5.- a) Der Beschwerdegegner, unterst�tzt durch den ihn behandelnden Zahnarzt Dr. med. dent. F.________, f�hrt die Notwendigkeit der Gebisssanierung auf die wegen seiner schweren Depression unterbliebene Mundhygiene zur�ck. Ohne n�her darauf einzugehen, ob vorliegend die Voraussetzungen einer schweren psychischen Erkrankung und einer konsekutiven schweren Beeintr�chtigung der Kaufunktion erf�llt sind, ist klarzustellen, dass massgebend f�r eine allf�llige Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Gr�nde f�r das Unterbleiben der gen�genden Mundhygiene sind. Ist einem schwer psychisch Kranken die Durchf�hrung einer gen�genden Mundhygiene lediglich erschwert, rechtfertigt sich eine Leistungspflicht f�r eine daraus hervorgegangene schwere Beeintr�chtigung der Kaufunktion nicht. Auch andern schwer Kranken sowie Alten und Gebrechlichen ist n�mlich die Aufrechterhaltung der Mundhygiene erschwert, ohne dass sie sich bei deren Vernachl�ssigung auf eine Leistungspflicht f�r daraus entstandene Gebisssch�den berufen k�nnten. Eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung f�r eine Beeintr�chtigung der Kaufunktion zufolge Unterbleibens gen�gender Mundhygiene kann somit unter dem Gesichtswinkel rechtsgleicher Behandlung nur bei solchen Versicherten mit schweren psychischen Erkrankungen bejaht werden, bei denen eine gen�gende Mundhygiene aus Gr�nden dieser Krankheit verunm�glicht ist. In diesem Sinne �ussert sich denn auch der von der Schweizerischen Zahn�rzte-Gesellschaft SSO herausgegebene Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem (SSO-Atlas, Definition, S. 145). Die Aufrechterhaltung gen�gender Mundhygiene kann verunm�glicht sein, wenn sich eine schwer psychisch kranke Person wegen ihres Unverm�gens, die Notwendigkeit einer gen�genden Mundhygiene zu erkennen, einer solchen widersetzt oder wenn die Durchf�hrung einer gen�genden Mundhygiene aus Gr�nden wie etwa der ernsthaften Verschlimmerung des psychischen Leidens w�hrend geraumer Zeit zu unterbleiben hat. Dabei ist bei schwer psychisch Kranken wie bei andern Kranken davon auszugehen, dass ihnen, soweit sich nicht Angeh�rige oder Bekannte um sie k�mmern, die sozialen Hilfen (z.B. private oder �ffentliche F�rsorge, unter Umst�nden vormundschaftliche Massnahmen) zur Verf�gung stehen.
b) Dem Beschwerdegegner war es nicht im oben dargelegten Sinne verunm�glicht, eine gen�gende Mundhygiene aufrechtzuerhalten. In den Akten finden sich keine Anhaltspunkte, wonach der Versicherte der Einsicht in die Notwendigkeit der Mundhygiene nicht f�hig gewesen w�re und sich ihr widersetzt h�tte. Abgesehen davon, dass nach dem Gesagten das vom Versicherten geltend gemachte Unverm�gen, den Zahnarzt aufzusuchen, eine Leistungspflicht nicht zu begr�nden verm�chte, ist ein solches auch gar nicht ausgewiesen. Weshalb er nicht in der Lage gewesen sein soll, die n�tige Mundhygiene aufrechtzuerhalten und die Z�hne pflegen und kontrollieren zu lassen, legt der behandelnde Zahnarzt in seinem Schreiben an den Krankenversicherer vom 20. September 1996 nicht dar. Soweit er dem Beschwerdegegner am 19. Juni 1997 best�tigt hat, dass er nicht mehr in der Lage gewesen sei, das Haus zu verlassen, um ihn, den Zahnarzt, aufzusuchen, kontrastiert dies mit dem Umstand, dass der Versicherte gem�ss eigenen Ausf�hrungen einen kleinen Landwirtschaftsbetrieb mit Tierhaltung f�hrte. Auch f�r kranke und �ltere Menschen ist es regelm�ssig beschwerlich, den Zahnarzt aufzusuchen, was indessen f�r den Gesetzgeber keinen Grund darstellt, bei Vernachl�ssigung der Mundhygiene deswegen Pflichtleistungen der Krankenkasse vorzusehen. Im �brigen hat auch der Psychiater Dr. med. J.________ in seinem Schreiben an die Krankenversicherung vom 16. November 1996 damit argumentiert, der Beschwerdegegner sei nicht mehr in der Lage gewesen, ihn, den Psychiater, und den Zahnarzt aufzusuchen, wohingegen er in seinem Schreiben an die Vorinstanz vom 13. August 1997 ausgef�hrt hat, die psychiatrische Behandlung sei seit Mai 1989 (Zeitpunkt des Erhalts der IV-Rente) eingestellt worden, nachdem das Leiden des Versicherten einigermassen stabil geworden und eine weitere Besserung nicht mehr zu erreichen gewesen sei. Dies entspricht denn auch den Angaben des Beschwerdegegners im vorinstanzlichen Verfahren, wonach er die Behandlung beim Psychiater abgebrochen habe, als er keine Fortschritte mehr gemacht habe.
6.- a) Nach Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG �bernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der zahn�rztlichen Behandlung, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist. In �bereinstimmung damit setzt Art. 18 KLV diesbez�glich die Folgen einer schweren Allgemeinerkrankung der Erkrankung gleich. Ursache f�r die zahn�rztliche Behandlung kann demnach die schwere Allgemeinerkrankung oder aber ihre Folge sein. Indem Gesetz und Verordnung ausdr�cklich als Ursache der zahn�rztlichen Behandlung auch die Folgen einer schweren Allgemeinerkrankung nennen, dr�ngt sich der Schluss auf, dass auch die Behandlung einer schweren Erkrankung als Folge derselben zu einer leistungspflichtigen zahn�rztlichen Behandlung f�hren kann. Ist demzufolge die zahn�rztliche Behandlung des Versicherten durch die medikament�se Behandlung als Folge seiner schweren psychischen Erkrankung bedingt, f�llt sie in den Pflichtleistungsbereich des Krankenversicherers.
II. In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Z�rich vom 29. Oktober 1999 sowie der Einspracheentscheid der Helsana Versicherungen AG vom 5. Juni 1997 aufgehoben, und es wird die Sache an die Helsana Versicherungen AG zur�ckgewiesen, damit sie nach erfolgter Abkl�rung im Sinne der Erw�gungen �ber den Leistungsanspruch neu verf�ge.