Source: https://www.klinikverbund-hessen.de/fachinformationen/details/news/referentenentwurf-eines-mdk-reform-gesetzes-veroeffentlicht.html
Timestamp: 2020-04-01 20:50:29
Document Index: 13584333

Matched Legal Cases: ['§ 278', '§ 280', '§ 278', '§ 328', '§ 275', '§ 109', '§ 17', '§ 275', '§ 17', '§ 275', '§ 275', '§275', '§ 7', '§17', '§ 17', '§ 275', '§ 301', '§ 18', '§ 115', '§ 275']

Klinikverbund e.V.: Referentenentwurf eines MDK-Reform-Gesetzes veröffentlicht
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Recht Gesetzgebung Ministerien BGM
Das Bundesgesundheitsministerium hat am 03.05.2019 einen Referentenentwurf eines MDK-Reform-Gesetzes veröffentlicht
03.05.2019 | Berlin
In dem Referentenentwurf finden sich als wesentliche Regelungen die Einrichtung des MDK als von den Krankenkassen unabhängige Körperschaft öffentlichen Rechts, Änderungen im Prüfverfahren für Einzelfallprüfungen und die Einführung einer gesetzlichen Grundlage für Strukturprüfungen.
Unabhängigkeit des MDK (§§ 278 bis 283 SGB V)
Der MDK wird von einer „Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen“ in eine eigenständige und unabhängige Körperschaft öffentlichen Rechts überführt. Dem Verwaltungsrat gehören an:
6 von den Kassenverbänden benannte Vertreter, wobei „Personen, die Mitglieder des Verwaltungsrates oder der Vertreterversammlung einer Krankenkasse oder ihrer Verbände sind oder innerhalb von zwölf Monaten vor dem Tag der Benennung des Verwaltungsrates waren“ nicht benannt werden können
6 Vertreter „auf Vorschlag der Verbände und Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der Patienten, der pflegebedürftigen und behinderten Menschen und der pflegenden Angehörigen sowie der Verbraucherschutzorganisationen“ (Patientenvertreter)
4 Vertreter auf Vorschlag der maßgeblichen Verbände der Pflegeberufe und der Ärztekammern
Die Finanzierung erfolgt über eine Krankenkassenumlage (§ 280 SGB V)
Die länderbezogene Gliederung bleibt erhalten, der bisherige Medizinische Dienst des Spitzenverbandes (MDS) wird in den Medizinischen Dienst Bund überführt.
„Bei jedem Medizinischen Dienst wird eine unabhängige Ombudsperson bestellt, an die sich sowohl Beschäftigte des Medizinischen Dienstes bei Beobachtung von Unregelmäßigkeiten, insbesondere Beeinflussungsversuchen durch Dritte, als auch Versicherte bei Beschwerden über die Tätigkeit des Medizinischen Dienstes vertraulich wenden können“ (§ 278Abs. 3 SGB V)
Die Sozialmedizinischen Dienste der Knappschaft Bahn-See werden ebenfalls in die neuen unabhängigen Strukturen überführt (§ 328 Abs. 6 SGB V)
Änderung der Einzelfallprüfung (§ 275c SGB V)
Aufrechnungsverbot der Krankenkassen: „Gegen Forderungen von Krankenhäusern auf Vergütung erbrachter Leistungen können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen“ (§ 109 Abs 6 SGB V)
Verbot einer Rechnungskorrektur: "Nach Übermittlung der zahlungsbegründenden Unterlagen an die Krankenkasse ist eine Korrektur dieser Unterlagen durch das Krankenhaus ausgeschlossen" (§ 17c Abs. 2a KHG)
Verbot von Nachprüfungen: "Weitere Prüfungen der Krankenhausabrechnung durch die Krankenkasse oder den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung finden nach Abschluss einer Prüfung nach § 275 Absatz 1 Nummer 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht statt." (§ 17c Abs. 2a KHG)
§ 275 Abs 1c SGB V wird aufgehoben und durch den neuen § 275c SGB V ersetzt
Die Krankenkassen werden an das Prüfergebnis des MD gebunden
In 2020 Begrenzung der Einzelfallprüfungen auf max. 10% der Fälle
Ab 2021 Einführung einer abgestuften quartalsweisen Prüfquote
Bei 60% und mehr korrekten Abrechnungen eines Krankenhauses max. 5%
Bei 40% bis unter 60% korrekten Abrechnungen eines Krankenhauses max.10%. Auf den Rückzahlungsbetrag gegenüber den Kassen ist ein Aufschlag von 25% zu zahlen
Bei unter 40% korrekten Abrechnungen eines Krankenhauses max.15%. Auf den Rückzahlungsbetrag gegenüber den Kassen ist ein Aufschlag von 50% zu zahlen
Bei unter 20% korrekten Abrechnungen eines Krankenhauses auch mehr Prüfungen möglich
Einzelfallprüfungen sind nicht erlaubt bei (§275 Abs. 6 SGB V)
Prüfung von Strukturmerkmalen (siehe unten)
„der Abrechnung von tagesbezogenen Pflegeentgelten nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 6a des Krankenhausentgeltgesetzes; Prüfergebnisse aus anderweitigen Prüfanlässen werden nur insoweit umgesetzt, als sie keine Auswirkungen auf die Abrechnung der tagesbezogenen Pflegeentgelte haben“. Dies bedeutet, dass Pflegeentgelte nicht geprüft werden dürfen und sich durch eine Prüfung auch nicht ändern.
Vor einer Klageerhebung ist zwingend ein Falldialog zwschen Krankenhaus und Krankenkasse durchzuführen (§17c Abs. 2b)
Für die Übermittlung von Unterlagen zwischen MD und Krankenhaus ist ein einheitliches elektronisches Verfahren sowie Form und Inhalt der Datensätze zu vereinbaren (§ 17c KHG)
Vereinbarung von gemeinsamen Umsetzungshinweisen für die Prüf-VV zwischen DKG und GKV-SV
Gesetzliche Grundlage für Strukturprüfungen (§ 275d SGB V)
Strukturmerkmale aufgrund von Klassifikationen des DIMI muss das Krankenhaus durch den MDK oder einen anderen Gutachterdienst vor Vereinbarung entsprechender Leistungen begutachten lassen.
Bei den Budgetverhandlungen ist eine entsprechende Bescheinigung vorzulegen
Ansonsten dürfen entsprechende Leistungen ab 2021 nicht mehr vereinbart und abgerechnet werden
Begutachtungen durch den MDK sind durch die Kassenumlage finanziert, bei Beauftragung eines anderen Gutachterdienstes trägt das Krankenhaus die Kosten
Das DIMDI legt entsprechende Strukturvoraussetzung für Leistungsschlüssel fest und gibt sich für die Weiterentwicklung der Klassifikationen eine Verfahrensordnung (§ 301 SGB V)
Neuregelung des „Schlichtungsausschuss auf Bundesebene zur Klärung strittiger Kodierfragen“ (§ 18b KHG)
Zukünftig sind auch einzelne Krankenkassen und Krankenhäuser, einzelne MD, mit der Kodierung von Krankenhausleistungen befasste Fachgesellschaften und Verbände, z. B. die Deutsche Gesellschaft für Medizincontrolling (DGfM), das BMG und der unparteiische Vorsitzende des Schlichtungsausschusses antragsberechtigt
Frist von 8 Wochen zur Entscheidung eines Antrags
Die (lt. Begründung ca 90) bestehenden Differenzen zwischen MDS-Kodierempfehlungen und DGFM-FOKA sind automatisch von Schlichtungsausschuss bis 31.12.2020 zu entscheiden. Ebenso werden alle zukünftigen Differenzen automatisch Beschlussthemen
Entscheidungen des Schlichtungsausschusses gelten nur prospektiv bzw. für noch nicht abgeschlossene MDK-Fälle. Rückwirkende Öffnung von abgeschlossenen oder nicht beanstandeten Fällen aufgrund einer Entscheidung des Schlichtungsaussusses ist ausgeschlossen
Weiterentwicklung des Kataloges für ambulante Operationen und stationsersetzende Maßnahmen auf Grundlage eines von den Vertragsparteien in Auftrag zu gebenden Gutachtens (§ 115b SGB V). Leistungen, die Krankenhäuser auf der Grundlage des Katalogs ambulant statt stationär durchführen, unterliegen nicht der Prüfung durch den MD
Streaming öffentlicher Sitzungen des G-BA und zur Verfügungstellung des Videos in einer Mediathek
Zunächst sei darauf hingewiesen, dass über 96% aller Krankenhausabrechnungen unstrittig sind und entweder erst gar keinen Anlass für die Krankenkassen bieten, die Leistung oder Abrechnung zu bezweifeln und überprüfen zu lassen oder der MDK sie in vollem Umfang anerkennt [1].
Allerdings wird die Prüfung der Krankenhausabrechnung und Krankenhausbehandlung nach § 275 Abs. 1c durch den Medizinischen Dienst der Krankenkasse derzeit von einer Vielzahl der Krankenkassen massiv genutzt, um die Vergütung von Krankenhausleistungen zu mindern. In der überwiegenden Anzahl der vom MDK nicht anerkannten Abrechnungen handelt es sich um die Kürzung der Vergütung von tatsächlich erbrachten Leistungen der Krankenhäuser. Dies erfolgt beispielsweise durch
das Bestreiten der sozialrechtlichen Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder ihrer Dauer (primäre oder sekundäre Fehlbelegung)
die Ablehnung der Kodierung von (im medizinischen Sinne tatsächlich erbrachten) Leistungskomplexen aufgrund formaler Interpretationen hinsichtlich der erforderlichen Dokumentation.
Der häufigste Prüfanlass ist die Verweildauerprüfung [2]. Hier beurteilt der MDK den Verlauf der Behandlung im Nachhinein und in Kenntnis aller Befunde und aufgetretenen oder nicht aufgetretenen Komplikationen aus rein formaler sozialrechtlicher Sicht. Demgegenüber müssen die behandelnden Krankenhausmitarbeiter die Behandlungssituation ex ante beurteilen und dabei sowohl mögliche Komplikationen als auch die realen alternativen Behandlungsmöglichkeiten vor Ort berücksichtigen. Diese entsprechen jedoch regelhaft nicht dem Idealbild der sozialrechtlich vorgesehenen Möglichkeiten. Einerseits hat das Krankenhaus selbst kein Interesse an einer längeren Verweildauer, denn die Neubelegung eines freiwerdenden Bettes mit einem neuen Fall und damit neuer DRG ist wirtschaftlich wesentlich sinnvoller. Andererseits steht es gegenüber dem Patienten und seiner angemessenen Weiterversorgung in einer konkreten Verantwortung.
Viele Krankenkassen konzentrieren die Prüfung auf Fälle, bei denen durch Kürzung von Verweildauertagen die relativ hohen Abschläge für die unterer Grenzverweildauer realisiert werden können. Es sei darauf hingewiesen, dass die untere Grenzverweildauer bei der Einführung des DRG-Systems im ursprünglichen Fallpauschalengesetz nicht enthalten war [3] und erst mit der damaligen Ersatzvornahme durch die Fallpauschalenverordnung 2003 eingeführt wurde [4]. Unter anderem wurde dies mit der Vermeidung einer (seinerzeit auch von den Kassen befürchteten) frühzeitigen Entlassung aus wirtschaftlichen Gründen, der sogenannten „blutigen Entlassung“ begründet. Heute sind es die Kassen selbst, die aus eigenwirtschaftlichen Gründen über den MDK eine vorzeitige Entlassung fordern. Eine solche Schwerpunktsetzung auf die Kürzung der Vergütung für erbrachte Leistungen kann entgegen der öffentlichen Aussagen der Krankenkassen nicht als Korrektur von Falschabrechnungen, sondern muss als erzwungene Rabattierung bezeichnet werden. Dies ist für die Krankenhäuser auch deshalb problematisch, weil diese Leistungen mit Fixkosten und anderen Vorhalteaufwänden verbunden sind und sie gegenüber dem Patienten in der Verantwortung stehen, die Weiterbehandlung oder Versorgung mit den real zur Verfügung stehenden Mitteln zu organisieren.
Die Qualität der Gutachten entspricht nicht immer den Ansprüchen einer angemessenen Begutachtung unter Berücksichtigung der medizinischen Gegebenheiten und einer umfassenden Beurteilung der vorhandenen Informationen. Beispiele dafür reichen von der Begutachtung komplexer fachmedizinischer Zusammenhänge durch fachfremde MDK-Gutachter bis hin zu Gutachten, die keinerlei Begründung für die ablehnenden Schlussfolgerungen enthalten.
Bei der Auseinandersetzung über das Ergebnis der Begutachtung sitzen die Krankenkassen bei der derzeitigen Rechtslage mit der Möglichkeit der Aufrechnung am längeren Hebel. Sie können das Ergebnis der MDK-Prüfung ohne weiteres unmittelbar finanziell einlösen, während die Krankenhäuser gegen eine aus ihrer Sicht unkorrekte Beurteilung klagen müssen – mit all dem damit verbundenen zusätzlichen finanziellen Aufwand und Risiko. Nur aufgrund dieser Schieflage kommen die hohen Zahlen und das Volumen der von den Krankenkassen öffentlich dargestellten „einvernehmlichen“ Rückerstattungen zustande.
Referentenentwurf des MDK-Reformgesetzes
Mit dem vorliegenden Referentenentwurf setzt das Bundesgesundheitsministerium die Koalitionsvereinbarung um, in der eine Unabhängigkeit des Medizinischen Dienstes vorgesehen war. Die Unabhängigkeit des Medizinischen Dienstes ist ein wichtiger Schritt, um zu einer objektiveren Beurteilung der Krankenhausabrechnung durch die Medizinischen Dienste zu kommen. Die Unabhängigkeit von den Krankenkassen soll dadurch erreicht werden, dass – neben der einheitlichen Struktur als Körperschaft öffentlichen Rechts – der Verwaltungsrat neu besetzt wird. Dabei stellen einerseits die Krankenkassen nur noch einen Teil der Vertreter und gleichzeitig dürfen diese, von den Kassen bestellte Vertreter, keine hauptamtliche oder Verwaltungsratsfunktion bei den Kassen innehaben. Dass Vertreter von Patientenverbänden nunmehr im Verwaltungsrat vertreten sind, ist zu begrüßen, da deren Mitglieder von Entscheidungen des Medizinischen Dienstes sowohl im Bereich des SGB XI, als auch des SGB V betroffen sind. Auch die Vertretung der wesentlichen beim Medizinischen Dienst fachlich tätigen Berufsgruppen Pflege und Ärzte durch die jeweiligen Verbände wird befürwortet. Allerdings fehlen für eine tatsächlich unabhängige und neutrale Aufsicht des Medizinischen Dienstes Vertreter der Leistungserbringer (Krankenhausgesellschaften, Kassenärztliche Vereinigungen) im Verwaltungsrat.
Eine wesentliche Forderung der Krankenhäuser wurde mit dem Aufrechnungsverbot für die Krankenkassen erfüllt. Es muss allerdings klar sein, dass zunächst die Rechnung in vollem Umfang fällig und fristgerecht zu vergüten ist und die Krankenkassen kein Recht haben, den aus ihrer Sicht strittigen Anteil der Rechnung primär einzubehalten.
Das Änderungsverbot für einmal übersandte Krankenhausabrechnungen bedeutet eine Einschränkung für die sachgerechte Abrechnung der Krankenhausleistungen. Die Krankenhäuser müssen die Abrechnung vor dem Versand einer internen Qualitätssicherung unterziehen. Dies ist zwar in vielen Kliniken bereits implementiert, kann aber im Einzelfall dennoch zu einer Verzögerung der Rechnungsstellung führen. Bei dem unter anderem aus Liquiditätsgründen bestehendem Interesse einer raschen Abrechnung gibt es trotz sorgfältiger interner Vorabprüfung der Krankenhausabrechnungen Fälle, in denen kodierbare Leistungen oder Diagnosen primär nicht angegeben werden können. Dies betrifft beispielsweise Fälle, bei denen entsprechende kodierungsrelevante Befunde aufgrund komplexer Untersuchungen erst nach der Rechnungsstellung eingehen. Hier sollte eine Frist zur Möglichkeit der Rechnungsänderung bzw. der explizite Auftrag an den Medizinischen Dienst zur Prüfung auch falsch zu niedriger Krankenhausabrechnungen in den Entwurf einfließen.
Die Begrenzung der Prüfquote auf 10% bereits im Jahr 2020 ist ein Schritt in die richtige Richtung. Die Prüfquote ist allerdings immer noch zu hoch, um den erheblichen Prüfungsaufwand auf beiden Seiten und damit den Entzug von Ressourcen aus der Behandlung wirksam einzudämmen. Hier ist eine Quote von maximal 5% zu fordern, die einerseits eine spürbare Entlastung darstellt und andererseits bei gezielten Prüfungen ausreichend ist, um die Abrechnungen wirksam zu überprüfen.
Die Staffelung der Prüfquote ab 2021 nach der Abrechnungsqualität ist abgesehen von der Höhe, die ebenfalls angepasst werden muss, grundsätzlich nachvollziehbar. Allerdings müssen die nicht als „korrekt“ bewerteten Abrechnungen differenziert betrachtet werden. Eine Berücksichtigung von tatsächlich erbrachten, aber nicht vergüteten Leistungen, wie beispielweise der Verweildauerkürzungen, bei der Berechnung der Prüfquote und der Aufschläge auf die Rückzahlungen ist nicht sachgerecht und wird daher abgelehnt. Zudem sind die Aufschläge, wenn überhaupt erforderlich, in der Höhe auf 300 € zu begrenzen.
Die Einführung einer gesetzlichen Grundlage für die Strukturprüfungen ist überfällig, wobei in der aktuellen Ausführung des Entwurfs die zu prüfenden „Strukturmerkmale“ undefiniert sind. Hier muss das DIMDI den Auftrag erhalten, die betroffenen OPS sowie die in einer Strukturprüfung prüfbaren Strukturmerkmale innerhalb der OPS Kodes eindeutig zu definieren.
Die Ausnahme der Pflegeentgelte von der Prüfung ist ebenfalls zu begrüßen. Technisch bedeutet die vorliegende Regelung aber, dass trotz Änderung der DRG oder der Verweildauer, bis hin zur Stornierung der stationären DRG-Abrechnung des Falles, das Pflegeentgelt unverändert abgerechnet werden kann.
Die Reaktivierung und Öffnung der Verfahren des Schlichtungsausschusses lässt auf Bewegung bei der Klärung von streitbefangen Themen hoffen und wird daher befürwortet.
Bei den weiteren Regelungen ist insbesondere der Auftrag zur Weiterentwicklung des AOP-Kataloges zu begrüßen. Dabei ist der Katalog auch hinsichtlich ambulanter Leistungen und Eingriffe zu erweitern, die regelhaft auch im Krankenhaus erbracht werden, bisher jedoch nicht im AOP-Katalog abgebildet waren, (beispielweise Gastroskopien).
In Rahmen des MDK-Reformgesetzes sind die folgenden Regelungen zu ergänzen:
Vertretung der Krankenhäuser im Verwaltungsrat der MD
Zuführung von Rückzahlungen aus Prüfungen zurück in die Versorgung, z. B. über den Landesbasisfallwert
Qualitätsvorgaben für die MDK-Gutachten wie z. B.
Facharztstandard (Begutachtung durch in entsprechenden Fachgebieten qualifizierte Mitarbeiter)
formale und inhaltliche Mindeststandards für Gutachten
Expliziter Hinweis, dass der MD bei der Einzelfallprüfung die sachgerechte und korrekte Abrechnung zu prüfen hat und dabei
die Abrechnung des Krankenhauses nur beanstanden kann, wenn nachweislich und begründet gegen Abrechnungs- und Kodierregelungen verstoßen wurde,
zu prüfen ist, ob relevante Kodes für eine korrekte Abbildung des Falles fehlen,
vor der Beanstandung einer Abrechnung Rücksprache mit dem Krankenhaus zu halten und die Einzelheiten des Falles zu besprechen hat
Präsentation zum MDK-Reformgesetz: Powerpoint-Datei | pdf-Datei
Pressemitteilung des Klinikverbund Hessen e.
H.-G. Dr. Kaysers, „Fast alle Krankenhausrechnungen sind korrekt,“ ku - Gesundheitsmanagement, p. 56, 05 2019.
medinfoweb.de, „Krankenhausrechnungsprüfung 2017 - Ergebnisse der Herbstumfrage 2018,“ [Online]. Available: medinfoweb.de/data/CMM_Multicontents/files/PM/medinfoweb_de_herbstumfrage_2018_krankenhausrechnungspruefung_2017.pdf. [Zugriff am 10 05 2019].
Bundesanzeiger-Verlag, „Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser (Fallpauschalengesetz – FPG),“ Bundesgesetzblatt, Bd. 2002, Nr. 27, p. 1412 ff, 29 04 2002.
Bundesanzeiger-Verlag, „Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (KFPV),“ Bundesgesetzblatt, Bd. 2002, Nr. 68, p. 3674 ff, 25 09 2002.
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