Source: http://www.rvs.uni-bielefeld.de/publications/Incidents/DOCS/ComAndRep/Strasbourg/Strasbourgrep/strashtml/p231-250n.htm
Timestamp: 2013-05-21 07:27:58+00:00
Document Index: 300725589

Matched Legal Cases: ['§ 22', '§ 111', '§ 22', '§ 22', '§ 21', '§ 111', '§ 117', '§ 21', '§ 21', '§ 21', '§ 117', '§ 117', '§ 111']

délai de réaction du commandant pour adopter la proposition du copilote peut s'expliquer, soit par le fait qu'il n'ait pas entendu la première remarque de celuici, soit par le temps qu'il lui a fallu pour en apprécier la pertinence, soit par une réaction de réserve à son égard.. La façon dont la correction proposée est ensuite effectuée suggère la même impression de réserve. Cette attitude du commandant peut provenir de leurs différences de personnalité, ou de leur éventuel manque d'affinité. Elle paraît surtout traduire une fragilisation psychologique progressive du commandant de bord du fait de sa réticence devant la procédure VOR/DME, du fait qu'il soit finalement amené à effectuer cette procédure que son copilote lui avait initialement suggérée, du fait de la capture de 1 'axe ratée relevée par le copilote, et enfin du fait de la mise en descente à environ 100 de l'axe d'approche finale.
Le copilote quant à lui s'est focalisé sur la navigation latérale, compte-tenu de la façon dont la capture de l'axe était conduite par le commandant, peutêtre aussi pour conforter son avantage dans leurs rapports de personnalité, par un contrôle particulièrement rigoureux du point faible apparu.
22.44 - Conclusion sur les relations internes à l'équipage
La commission estime que les deux membres d'équipage avaient des personnalités assez différentes. Elle constate également que le comportement de cet équipage a été qualifié de "réservé" par plusieurs témoins. Elle note enfin un déficit important de communication et d'annonces entre les membres de cet équipage pendant le vol. En conclusion, on observe souvent au cours de ce vol deux démarches parallèles plutôt qu'un véritable travail en équipage, dont la dernière convergence n'a été focalisée que sur le contrôle latéral de la trajectoire.
22.5 - Les rapports équipage-procédures
22.51 - Le contrôle mutuel et les annonces
22.511 - Un principe essentiel de sécurité des vols avec un équipage comprenant au moins deux pilotes est la mise en oeuvre d'un contrôle mutuel. Un contrôle mutuel efficace repose sur un compromis délicat entre l'indépendance des projets d'action instantanés des deux pilotes (on ne peut contrôler qu'en étant suffisamment extérieur), et leur intercommunication (on ne peut contrôler que ce qu'on connaît et ce qu'on comprend). Deux principes sont classiquement mis en oeuvre pour satisfaire ces conditions: la répartition des tâches et les annonces.
22.512 - Une répartition des tâches définie à l'avance par les procédures de la compagnie ne permet pas seulement de gagner du temps et de l'efficacité dans l'action. En différenciant les points de vue, les priorités et les contraintes respectives des deux pilotes, en désynchronisant leurs préoccupations, elle découple les processus cognitifs, et diminue leur probabilité d'erreur de mode commun.
Les annonces à haute voix des événements essentiels (valeurs critiques, points de décision, changements de configuration, de modes, d'objectifs) constituent des vecteurs de communication entre les projets d'action, et constituent également des points de resynchronisation et de mise à jour mutuelle des représentations mentales. Cependant les exploitants ont des philosophies très diverses en ce qui concerne les annonces de pilotage. Certains prévoient l'annonce systématique par chaque membre d'équipage, ou par l'un ou l'autre d'entre eux, de tout changement de mode ou de valeur de consigne de pilotage automatique. D'autres ne prévoient que l'annonce des anomalies.
22.513 - Le partage des tâches prévu par le manuel d'Exploitation d'Air Inter (Manuel d'utilisation, partie 1) confie au pilote désigné PF (Pilot Flying ou 1° pilote) l'action sur les commandes de vol, le contrôle de la trajectoire et de la navigation. L'autre pilote (Pilot Not Flying (PNF) ou 20 pilote) prend en charge les actions sur la configuration de l'avion, la gestion des systèmes et les communications radio.
Le manuel prévoit que tous les changements de mode signalés au FMA, ainsi que les changements de valeurs de cap et d'altitudes ou de hauteurs cibles lues au PFD doivent être annoncés. Ces annonces doivent être effectuées par le pilote non en fonction. Il n'est pas fait mention dans les annonces obligatoires des valeurs cibles de VS ou de FPA affichées au FCU.
22.514 - Comme cela a déjà été noté, de nombreuses annonces prévues par les procédures de la compagnie n'ont pas été effectuées dans la partie du vol enregistrée sur le CVR.
On peut noter en particulier l'absence d'annonce correspondant aux événements ou paramètres suivants:
- le niveau sélecté (FL 70) lors de la mise en
descente depuis le niveau de croisière (le passage en
mode IDLE" "OPEN DESCENT" est annoncé);
- les valeurs successives de vitesse cible sélectées
(ex: 260 Kt à lShl2mn 27s;
- les changements de mode FMA associés au début de la capture de l'altitude cible de 5000ft;
- l'engagement du mode ALT à 18hl3mn46s et le cap sélecté pour virer à gauche;
- le nouveau cap sélecté à la fin de l'éloignement, la nouvelle vitesse sélectée de 180 Kt;
- le dégagement du mode ALT et l'engagement du mode VS à 18h 19mn 38s;
- les nouveaux caps sélectés pour la capture de axe;
- le verrouillage du train sur la position sorti (mais toutes les annonces concernant la configuration
des volets ont été effectuées)
22.515 - Une bonne part des annonces prévues par les procédures de la compagnie n'à pas donc pas.été effectuée. On peut ajouter à cela que l'annonce associée à la vérification du couple hauteur-distance 9 NM STR / 4300 ft n'a pas non plus été effectuée. Le constat d'un tel écart entre comportements postulés (et enseignés) et comportements pratiques, sur un élément clé des principes de sécurité, amène à s'interroger davantage sur les causes possibles du phénomène. Les paragraphes précédents ont permis de mettre en évidence les éléments suivants:
22.515.1 - Comptetenu de leur expérience faible, de leur passé professionnel, et, en ce qui concerne le commandant, de sa personnalité et de ses réticences vis à vis de l'avion , il est presque certain qu'aucun des deux pilotes n'avait atteint un niveau de confiance excessif dans l'A320.
22.515.2 - Il existe un déficit de communication entre les membres de cet équipage. Le dialogue est strictement limité aux aspects professionnels. Les échecs répétés du copilote à faire prendre en Compte ses propositions suggèrent peut-être qu'il n'inspire pas confiance au commandant. Dans ses tentatives de coopération, le respect des annonces prévues par la compagnie aurait sans doute été un facteur positif.
22515.3 La charge de travail, dans la mesure où on peut l'apprécier, ne semble pas élevée, sauf dans la phase d'alignement et de descente finale. Dans cette phase, et surtout à partir de la mise en descente, la commission a noté une brutale augmentation de la charge de travail (cf § 22.524 ciaprès). Cette charge de travail, et notamment celle du copilote, peut expliquer une partie des absences d'annonces. En effet la philosophie en vigueur à Air Inter à l'époque de l'accident était que le PNF annonce les changements qu'il constate. Ceci implique qu'il soit assez
disponible pour observer. Ce n'est pas le cas par exemple lorsqu'à 18h 19mn 38s, le commandant engage la mise en descente. En effet, à cet instant, le copilote est occupé à exécuter et à contrôler la sortie de volets vers la configuration 2, que le commandant vient de lui demander. Cependant les annonces sont déficientes même pendant les phases où la charge de travail est manifestement faible.
22.516 - En conséquence les éléments spécifiques à ce vol et cet équipage ne fournissent pas un cadre de compréhension satisfaisant du phénomène constaté. Ceci a amené la commission à élargir sa réflexion à l'effet d'éléments plus généraux, tels que la routine des vols court courrier a fréquence élevée,, ou la compréhension insuffisante des besoins et des mécanismes du contrôle mutuel. La commission a été confortée dans cette idée par des indications selon lesquelles la restitution des appren tissages dans ce domaine souffre également de faiblesses dans différentes compagnies. Quelle que soit la philosophie en vigueur (annonce par le PF, par le PNF, ou par les deux, annonce de tous les changements significatifs ou des seules anomalies), il ne semble pas en effet qu'il existe aujourd'hui de solution dépourvue d'inconvénients et de points de fragilité..
La commission a aussi noté que le bruit ambiant en cockpit était élevé (compris entre 82 et 83 dB), et a convenu que ceci était susceptible de réduire le nombre des échanges vocaux, y compris ceux consacrés aux contrôles mutuels, au prof it éventuel de substituts gestuels. Elle n'a cependant pas considéré que ceci pouvait constituer une explication suffisante. 22.52 - La réalisation de la procédure d'Approche VOR DME
22.521 - Cadre général
Les réticences manifestes du commandant de bord vis à vis d'une approche VOR/DME peuvent s'interpréter, mais seulement partiellement car elles ne valent pas pour le copilote, comme le sentiment d'être nettement moins à l'aise dans ce type d'approche que dans une approche ILS.
Les approches "classiques" sont des approches rarement effectuées sur le réseau d'Air Inter (de l'ordre de trois par pilote et par an), et l'entraînement général des pilotes pour ces procédures est nettement moins grand que celui concernant les approches ILS. Pour ce qui concerne le type d'avion particulier, le programme de qualification de type prévoit que soient effectuées trois approches VOR et une approche NDB par équipage. Une approche VOR est demandée lors du contrôle final. Enfin le livret pédagogique d'adaptation en ligne d'Air Inter recommande aux instructeurs de faire pratiquer une approche
VOR/NDB ou ILS sans glide chaque fois que cela est compatible avec le trafic d'aérodrome. Une statistique
portant sur environ vingt cinq stagiaires permet d'estimer à cinq ou six le nombre d'approches VOR ou NDB pratiquées par chaque stagiaire avant le lâcher en ligne.
Le nombre d'heures de vol effectuées par les deux pilotes du F-GGED depuis leur lâcher en ligne ne permet pas de supposer qu'ils avaient augmenté cette expérience de façon significative. Une investigation a montré d'autre part qu'aucun des deux n'avait déjà effectué une approche VOR DME à Strasbourg en A320.
22.522 - La procédure définie par la compagnie Air Inter
La procédure définie par la compagnie Air Inter dans le Manuel d'Utilisation (tome 1, procédures normales approche classique et synoptiques associés) pour l'exécution d'une approche VOR DME prévoit les éléments suivants :
- le moyen de radionavigation servant de base à la
procédure doit être affiché manuellement du côté du
- le sélecteur de référence HDG-VS-- TRK-FPA doit
être placé sur TRK-FPA avant d'aborder la branche
d'éloignement depuis la balise de percée;
- le statut high accuracy" doit être vérifié;
- le PF doit sélectionner le mode ROSE NAV ou ARC NAV
sur son écran de navigation, et le PNF doit
sélectionner les informations primaires (ROSE VOR);
- la procédure à appliquer si des oscillations
d'indications VOR supérieures à un demi point sont
constatées est mentionnée;
- si le statut est illow accuracyll ou si les informa
tions primaires (aiguilles) ne concordent pas avec
les indications de son écran de navigation, le PF
sélectionne également ROSE VOR;
- repère de vitesse "green dot" : les hypersustenta
teurs doivent être placés en position 1 avant la fin
de l'éloignement;
- repère de vitesse S : pendant la seconde partie du
virage de procédure, les hypersustentateurs doivent
être placés en position 2, et le train sorti;
- repère de vitesse F : à 1 NM du point de descente
finale, les hypersustentateurs doivent être placés en
- à 0,5 NM du point de descente finale, les hypersus
tentateurs sont sortis sur la position FULL (la
vitesse régressant vers Vapp) si la remise de gaz
volets 3 est garantie, et le plan de descente voulu
est affiché au FCU;
- Le schéma synoptique montre une portion de trajec
toire rectiligne longue de 1NM avant le point de
D'autre part, le programme de l'instruction concernant les approches VOR DME et dispensée dans le cadre de la qualification de type sur A320 rappelle l'importance d'être stabilisé en vitesse, configuration et régime, sur l'axe, 1NM avant le point de descente (cependant, la mise en configuration volets FULL est prévue le cas échéant à 0,5 NM du point de descente, et la stabilisation n'est alors guère possible avant la descente). Il rappelle également les règles de base : estimation du vario en fonction du vent, recalage de la descente au moyen des distances DME, annonce des écarts de vitesse, varlo, hauteur, annonce de MDH + 200ft et MDH + 100ft.
22.523 - La procédure réalisée par l'équipage
22.523.1 - La procédure réalisée par l'équipage du F-GGED diffère, sur deux points, du schéma général à partir duquel la compagnie a établi ses consignes opérationnelle: d'une part l'approche intermédiaire a été effectuée en guidage radar sur une trajectoire initiale différente de
la procédure publiée, et d'autre part certaines caractéristiques de cette approche intermédiaire sont
dérogatoires par rapport aux règles de conception d'une procédure (voir § 111.422).
22523.2 La procédure VOR DME définie pour Strasbourg comporte un hippodrome basé sur la balise SE, un éloignement depuis STR sur le radial 251° et un virage de procédure pour rejoindre l'axe d'approche finale au 051°. L'équipage n'a pas réalisé cette procédure puisqu'il a accepté la proposition de guidage radar faite par le contrôleur (voir § 22.6). Ce guidage l'a amené sur une trajectoire différente de la trajectoire publiée.
Du point de vue de la gestion du vol, on peut assimiler l'éloignement au cap 2300 (sous guidage radar) à la branche d'éloignement publiée. Cependant on ne peut plus considérer dans ce cas qu'il existe une consigne compagnie quant à l'utilisation du mode HDG ou TRK. Une instruction de cap donnée par le contrôle peut être respectée dans les deux modes: soit par affichage direct en HDG, soit par affichage de la route correspondante en mode TRK (la pratique la plus douramment rencontrée en exploitation est l'utilisation du mode HDG) . La consigne d'Air Inter ne valait donc dans ce cas qu'à partir de
18hl8mn37s, instant auquel le FGGED a été libéré des consignes de cap du guidage radar. D'autre part il faut noter que le guidage fourni par le contrôleur radar n'a pas amené 1 'avion à ANDLO, contrairement au contrat proposé par le contrôle (voir § 22.6).
22.523.3 -A partir de cet instant on rencontre la particularité de conception de la procédure ellemême. En effet elle ne comporte pas de palier de décélération en vue d'aborder le segment d'approche finale. Cette particularité a pour conséquence de regrouper trois tâches normalement séparées : l'alignement sur l'axe d'approche, la " mise en configuration de l'avion, et sa mise en descente. Ceci augmente la charge de travail de l'équipage. Si une difficulté apparaît dans l'exécution de l'une des tâches, le contrôle sur les autres sera relâché.
Cette même particularité peut conduire à une difficulté d'interprétation de la procédure de la compagnie concernant la mise en configuration de l'avion. En effet celleci prévoit la configuration 3 au moins 1NM avant "la descente finale" et full à 0,5 NM si la remise de gaz est possible en configuration 3 (ce qui était le cas pour le vol de l'accident).
22.523.4 - Si on interprète "descente finale" au sens strict du vocabulaire des procédures d'approche (segment d'approche finale), le FAF étant situé à 7NM de STR, l'équipage pouvait attendre d'être à 8 NM de STR pour cette action, alors nécessairement effectuée en descente.
Si on interprète "descente finale" au sens commun de dernière descente stabilisée, alors la mise en
configuration FULL aurait dû se faire en virage (ce qui n'est pas l'usage) avant d'être à 11NM de STR, à moins.que l'équipage n'ait ménagé luimême un segment rectiligne avant le point de descente.
22.523.5 - On peut penser que l'équipage avait opté pour la première interprétation, puisqu'il n'avait toujours pas établi la configuration 3 au moment de 1 'accident, soit à environ 8,5 NM de STR. Le mode FPA permet d'ailleurs de réaliser facilement une décélération à pente constante. Dans ce cas, le commandant aurait été seulement préoccupé par le besoin de contenir l'augmentation constatée de la vitesse, en utilisant les aérofreins, pour pouvoir établir la configuration à temps.
22.523.6 - Mais on peut également penser que l'équipage, ou du moins le commandant, avait opté pour la seconde interprétation. En effet dans son briefing il traite de la mise en descente en disant "on libère à 11 STR" sans jamais évoquer le FAF, qui n'est d'ailleurs pas indiqué comme tel sur la carte d'approche dont il dispose.
Avec cette perspective, le sentiment d'être en retard, pour n'avoir pas établi la configuration 3 avant la descente finale, a pu s'ajouter aux préoccupations du commandant concernant l'interception de l'axe d'approche.
22.523.7 - On constate en effet que la mise en descente est commandée alors que 1 'avion est encore à environ 9° de l'axe d'approche. Cet écart à l'axe nominal était très probablement convenablement indiqué par les indicateurs VOR de bord. on a vu en effet (cf § 21.231.1) que rien ne signale une anomalie d'indication à ce moment du vol. Selon toute vraisemblance, le commandant était donc conscient du fait qu'il commandait la descente avec un écart par rapport à l'axe d'approche nettement supérieur à ce que tolèrent les règles de l'art, qu'il ait compris cette descente comme une descente intermédiaire ou comme une descente finale. Ceci n'a pu que renforcer son souci de rattraper au plus vite l'axe d'approche nominal.
La commission note que les règles de 1 'art de pilotage évoquées cidessus ne sont inscrites en tant que telles dans aucune réglementation opérationnelle. Ce sont des règles de pilotage classiquement enseignées, et qui sont déduites des principes de construction et de protection des procédures d'approche. Ces principes sont définies en France dans l'instruction N°20754 DNA, qui est conforme pour l'essentiel aux recommandations de l'OACI (Doc 8168-OPS). Les principes de base de protection sont expliqués aux utilisateurs dans un "Mémento à l'usage des utilisateurs des procédures d'approche et de départ aux instruments". La commission note que ce mémento est le seul document existant qui traite ce sujet et qu'il n'a pas valeur réglementaire.
En ce qui concerne le document OACI 8168, il indique:
"Lorsqu'on dispose d'un repère d'approche finale, le segment dl approche intermédiaire commence au moment où l'aéronef se trouve sur la trajectoire de rapprochement du virage conventionnel, et "(..) Si une nouvelle descente est spécifiée après le virage en rapprochement, elle ne sera pas amorcée tant que 1 'avion ne sera pas établi sur la trajectoire de rapprochement (on considère que l'avion est "établi" sur la trajectoire lorsque, dans le cas d'un ILS ou d'un VOR, la déviation de l'aiguille est inférieure à la moitié de l'échelle ou lorsque, dans le cas d'un NDB, l'avion est à +/-10° au maximum du relèvement voulu)."
En d'autres termes, la tolérance sur l'écart indiqué par l'indicateur VOR, prise en compte dans la protection de'la procédure est d'environ 5° pour une mise en descente sur la trajectoire de rapprochement. Un écart supérieur ne permet pas en théorie de garantir le maintien de la trajectoire de l'avion à l'intérieur des aires de
protection associées au tronçon de procédure, si toutes les autres tolérances sont ajoutées. Mais cela ne signifie pas qu'en pratique, une trajectoire effective située à 10° de l'axe ne soit pas située à l'intérieur de la surface de protection. De fait, on vérifie que le FGGED est resté à l'intérieur de cette surface pendant toute sa descente. En d'autres termes, l'accident résulte d'une sortie verticale, et non pas latérale, du volume de protection.
22.524 - charge de travail
La commission a analysé la charge de ê travail à laquelle a été confronté l'équipage lors de l'exécution de cette procédure. Malgré le changement de stratégie décidé au voisinage de STR au profit d'une approche VOR DME, elle n'a pas trouvé d'indication que la charge de travail ait été élevée dans la première partie de la procédure, effectuée sous guidage radar. Par contre, à partir du moment où le contrôle autorise l'avion à l'approche finale (18h 19mn 23s), elle constate une augmentation brutale du rythme des actione.effectuees par l'équipage. Sept secondes après avoir reçu l'autorisation d'approche finale, qui correspond aussi à la reprise de la charge entière de la navigation latérale (capture de l'axe), le commandant demande la sortie des volets vers la position 2. Pendant que le copilote exécute cette manoeuvre, le commandant modifie le cap sélecté pour afficher le 071. Six secondes après cette action, il dégage le mode ALT pour mettre l'avion en descente, et quatre secondes plus tard, il demande la sortie du train, que le Copilote exécute. Deux secondes plus tard, le cap 070 est atteint. Quatre secondes plus tard, la vitesse verticale devient négative, le contrôleur demande de rappeler en passant le VOR en f inale, et le copilote lui répond, et entreprend probablement de consulter la f iche de percée. Avant la fin du message du copilote, le train s'est verrouillé en position basse. Treize secondes plus tard, le commandant prend conscience de la forte valeur de la vitesse indiquée et sort progressivement les àérofreins.
En conséquence, la commission constate une augmentation brutale de la charge de travail à partir de l'autorisation d'approche finale. La commission analyse cette augmentation comme essentiellement conjoncturelle: elle résulte des particularités de la procédure évoquées précédemment qui amènent à effectuer simultanément la capture de l'axe et les actions de préparation de l'approche finale et la mise en descente, mais surtout de la façon dont l'équipage a géré ces particularités. A cet égard, la	commission note un manque manifeste d'anticipation, que plusieurs des aspects étudiés au titre du chapitre 22 contribuent à expliquer: expérience de l'équipage sur le type d'avion et le type d'approche, relations à	l'avion, relations internes à l'équipage, relations avec le contrôle et modalités du guidage radar.
22.53 - La documentation cartographique disponible à bord
22.531 - Introduction
En ce qui concerne les documentations cartographiques disponibles à bord du F-GGED, et compte tenu des circonstances de l'accident, la commission a limité son investigation aux documents susceptibles d'être utilisés lors de l'arrivée et de l'approche.
Les volets de procédure figurent en annexe et sont décrits au § 111.43.
Conformément au Manuel d'Exploitation des A320 d'Air Inter, l'équipage du F-GGED disposait d'un seul exemplaire des cartes éditées par la compagnie Air France. Il est en effet possible pour un exploitant d'utiliser une documentation aéronautique autre que la documentation officielle éditée par le Service de l'Information Aéronautique (SIA). Il convient de noter que la compagnie Air France adapte ses publications cartographiques aux spécificités de son exploitation, ce qui introduit de fait certaines différences par rapport aux publications officielles.
22.532 - Différences relevées par rapport à la cartographie officielle
L'examen comparé de la carte des arrivées standard à Strasbourg (STAR : Standard Arrival, en vigueur le 20 janvier 1992) éditée par le SIA, et de la carte "Entrées Région de Strasbourg" (datée du 22 août 1991, à la disposition de l'équipage du F-GGED) , montre en particulier que la documentation Air France regroupe sur un même feuillet les trajectoires d'arrivée pour les pistes 23 et 05, et que ces trajectoires ne sont pas clairement différenciées. Compte tenu des circonstances connues de l'arrivée à Strasbourg, il n'est pas établi que l'équipage ait exploité.cette carte. Ainsi, par exemple, lorsque le commandant reçoit du CRNA Est l'instruction de passer par ANDLO, il ne révise pas sa stratégie pour l'approche alors que l'examen de cette carte aurait pu l'y inciter.
L'examen comparé de la carte d'approche L-VORTAC Rwy 05" (datée du 3 mai 1990, en vigueur le 20 janvier 1992) éditée par le SIA, et de la carte VOR DME 05" (datée de janvier 1991) à la disposition de l'équipage, a mis également en évidence des différences.
Seules sont évoquées ci-après les différences qui se traduisent par l'absence d'informations considérées par la commission comme significatives pour une bonne perception
de la procédure par l'équipage (voir cartes jointes en annexe). Ainsi, sur la carte à disposition de l'équipage:
- le virage de procédure n'est que partiellement représenté. Cette carte ne présente donc que partiellement le relief survolé en exécution de la procédure;
- le repère d'approche intermédiaire (IF, situé sur 1'axe d'approche à 11 NM du Tacan STR) , ainsi que 1e repère d'approche finale (FAF, situé sur l'axe d'approche à 7 NM du Tacan STR) ne sont pas signalés en tant que tels;
- l'altitude de passage à STR peut ne pas être comprise comme étant une altitude minimale de
- les arrivées ANDLO sur les axes 074° et 107° n'apparaissent pas.
22.533 Rappel de faites relatifs à l'exploitation par l'équipage de la carte d'approche.
Pour évaluer si cette imprécision dans les informations fournies a pu avoir une influence sur le
déroulement du vol, il convient de rappeler les points suivants :
- au départ d'Orly, conformément aux pratiques Air Inter lors de la préparation de la rotation, l'équipage du F-GGED avait reçu un seul exemplaire des cartes de procédures d'approche de Strasbourg. Généralement rangés sur le rebord du tableau de bord, ces documents sont accessibles par les deux membres d'équipage.
- après avoir accepté la proposition du contrôle de se raccorder sous guidage radar à la procédure VOR DME 05, le commandant annonce au copilote "j'te remets la zéro cinq". Il est donc probable qu'il a effectué lui-même la sélection de l'arrivée en piste 05.
- ensuite le commandant à exploité la carte d'approche VOR DME 05" (voir transcription CVR, à partir du temps 2708, pendant le virage d'éloignement) pour effectuer le nouveau briefing d'approche.
- il ne fait aucune remarque en ce qui concerne la figuration incomplète du virage de procédure.
- il précise qu'en fin de virage de procédure, "on repasse par ANDLO sur l'axe et on libère à onze STR". Il indique les hauteurs de passage aux points 9STR et 7STR, mais ne mentionne pas la hauteur de passage à STR.
- la pente de la trajectoire finale a été correctement exploitée par le commandant qui a converti l'indication fournie en pourcentage (5,5%) en valeur d'angle sexagésimal (3,3°) directement utilisable lors de la sélection au FCU de l'angle de descente.
- à aucun moment l'équipage ne mentionne le statut particulier des repères ANDLO et 7STR.
- la lecture de la carte d'approche est terminée apparemment sans précipitation avant la fin du virage d'éloignement, deux minutes et demie avant l'instruction de virage de rapprochement.
- lorsque le contrôleur demande au F-GGED de virer par la gauche au cap 090, ni le commandant ni le copilote ne mentionne que cette trajectoire ne permettra pas de survoler le point ANDLO aligné sur l'axe d'approche.
- au temps QAR 3047 l'avion est à 9 NM de STR et 570 ft audessous de l'altitude minimale de survol publiée. L'équipage n'annonce pas la hauteur de passage.
- au temps CVR 3038, vingtsept secondes avant l'accident, le copilote indique la hauteur de passage de STR (cette hauteur n'avait pas été mentionnée par le commandant).
22.534 - L'absence de certaines informations sur la carte d'approche a-t-elle pu influer sur la conduite du vol?
La commission s'est efforcée de déterminer si les manques d'information constatés sur la carte Air France avaient pu influer sur le pilotage lors du dernier virage et de l'approche finale.
On constate en particulier que le fait de débuter le virage de rapprochement au moment où le contrôle a dofiné son instruction de virage vers le cap 90, ne permet pas de survoler le repère d'approche intermédiaire (ANDLO) en étant aligné sur l'axe d'approche.
L'absence de tout commentaire de la part de l'équipage indique qu'il est peu probable que le graphisme incomplet du virage de rapprochement ait incité le pilote à préférer écourter la trajectoire plutôt que survoler un ,relief non représenté sur cette carte.
Par ailleurs, le f ait que le statut des repères ANDLO et 7STR ne soit pas mentionné sur la carte Air France n'était pas de nature à inciter l'équipage à écourter la procédure, d'autant que le profil de la procédure montre que la descente débute à ANDLO.
En résumé, il est peu probable que les différences constatées entre la cartographie mise à disposition de l'équipage et la cartographie officielle aient influé négativement sur la conduite du dernier virage et de la descente.
22.535 - Figuration en escalier" du profil des approches VOR DME
La cartographie dont disposait l'équipage, reprenant en cela le principe retenu par la cartographie officielle, présente le profil vertical de la descente après ANDLO et de la descente finale par un segment de droite, qui suggère un plan continu.
D'autres représentations des procédures d'approche utilisent, dans les cas où il n'existe pas de référence radioélectrique de plan de descente (approche dite "classique), une figuration "en escalier" qui représente par des paliers les altitudes de sécurité successives.
La commission s'est interrogée sur l'effet possible de la représentation verticale dont disposait l'équipage. Ce qui compte pour la conduite en sécurité d'une telle approche, c'est la conscience qu'il existe des altitudes de sécurité successives, associées à des distances, et une bonne connaissance des couples de vérification altitude/distance.
La figuration en escalier fait ressortir de façon plus intuitive l'existence d'altitudes minimales de descente successives, mais elle ne met pas à l'abri d'une erreur de lecture, conduisant par exemple à un décalage des paliers pris en compte, comme l'a montré un autre accident récent. En ce qui concerne le FGGED, le briefing effectué par le commandant vers 18hl5mn mentionnait correctement les hauteurs associées aux distances 9NM et 7NM, sans mentionner explicitement qu'il s'agissait de valeurs minimales. Cependant, dans son analyse, la commission n'a pas retenu lignorance éventuelle par l'équipage qu'il s'agissait de valeurs minimales comme une explication plausible de la mise en descente anormale. En conséquence, la commission ne considère pas que la figuration du profil vertical de l'approche finale sur la documentation de bord ait pu jouer un rôle significatif.
22.536 - La mise à disposition d'un seul exemplaire de carte d'approche a-t-elle pu influer sur la conduite du vol?
Le fait qu'un seul exemplaire de la documentation cartographique nécessaire soit fourni à l'équipage doit a priori forcer les pilotes à communiquer. Le pilote en fonction lit à voix haute et exploite les cartes; le pilote non en fonction assure un rôle de surveillance active. Par ailleurs dans le cas particulier du réseau Air Inter,
l'expérience acquise par les équipages permet pratiquement de se passer du support cartographique après le briefing.
Un inconvénient possible serait l'impossibilité pour le pilote non en fonction de lire les documents en même temps que le pilote en fonction. Or la durée de la phase d'éloignement (environ deux minutes et demie) semble avoir été suffisante pour permettre au copilote d'exploiter l'unique volet de procédure disponible s'il en avait ressenti le besoin. Il en est de même en ce qui concerne le volet des arrivées. De plus, bien que le commandant n'ait pas mentionné la hauteur publiée de survol de STR le copilote en indique la valeur, ce qui montre qu'il a exploité la carte.
En conséquence, il n'est pas établi que le fait que l'équipage du F-GGED ait disposé d'un seul exemplaire de la documentation cartographique ait influé sur les conditions dans lesquelles ont eu lieu l'arrivée et l'approche.
22.537 - Conclusion
Les éléments qui figurent sur le volet de procédure mis à la disposition de l'équipage suffisaient à
l'exécution de l'approche. En conséquence, la commission considère peu probable que les conditions dans lesquelles se sont déroulés le virage de rapprochement, l'alignement et la mise en descente soient imputables à l'une des imprécisions constatées sur le document.
22.6 - Les rapports équipage - contrôle
22.61 - Introduction
Cette analyse porte sur la phase du vol comprise entre le moment où l'équipage a contacté le Centre de Contrôle de la Navigation Aérienne de Reims (contrôle en route, CRNA Est) et la dernière instruction donnée par le contrôle d'approche (APP) de Strasbourg. Elle s'appuie sur la transcription du CVR, la transcription, des radiocommunications, la transcription des communications téléphoniques entre le CRNA Est et l'APP, et la trajectographie du F-GGED.
La description des moyens mis en oeuvre par l'APP de Strasbourg figure aux chapitres 15, 19, 110 et 111.
En ce	qui concerne la phraséologie, les références réglementaires sont l'arrêté	du 7 septembre 1984 et la décision N°20285/DNA/2/6 du 10 septembre 1984 Phraséologie", quatrième édition, juin 1991.
22.62 - Phase du vol contrôlée par le CRNA Est
A 17h53m47s, le F-GGED entre en contact radio avec le CRNA Est. Celuici l'autorise à "procéder Luxeuil et arrivée standard pour Strasbourg".
Il n'y avait pas nécessité pour le contrôleur du CRNA Est de préciser la piste en service à Strasbourg puisque cet aéroport possède un ATIS. On peut noter à ce sujet que lorsque l'équipage consulte cet ATIS, à 17h 56mn, il reçoit l'information Novembre, enregistrée à 16h. Cette information a donc plus d'une heure, ce qui n'est pas conforme à la réglementation en vigueur. Cependant les informations reçues sont globalement valides, et ce retard de mise à jour n'a pas eu d'influence sur le déroulement du vol. En ce qui concerne l'arrivée prévue par le contrôle, le terme "standard" n'est pas explicite (bien qu'il soit couramment utilisé par les pilotes et les contrôleurs). En provenance du VOR LUL, plusieurs trajets d'arrivée sont possibles. Quelle que soit la piste en service à Strasbourg, tout aéronef à l'arrivée et passant par le VOR LUL (Luxeuil) doit suivre la route magnétique (RM) 041 jusqu'au point OBORN si la piste 23 est en service, ou jusqu'au point situé à 21 NM de STR sur le radial 041 de LUL si la piste 05 est en service (ce qui était le cas lors de l'arrivée du F-GGED) . Ensuite, pour effectuer l'approche VOR DME 05, l'alternative est la suivante : soit réaliser l'intégralité de la procédure via ANDLO puis SE, soit effectuer une approche directe via ANDLO. Ceci nous montre que dans le cas du F-GGED le terme "standard" n'apporte en fait aucune information précise à l'équipage en ce qui concerne la route à suivre après LUL. Le commandant a pu interpréter cette instruction comme étant significative de l'absence de contrainte dans le choix de l'approche (ILS 23 suivie d'une manoeuvre à vue libre pour atterrissage en piste 05, ou approche VOR DME 05).
Il convient de noter qu'à 1 'époque de 1 'accident, les trajectoires d'arrivée à Strasbourg n'étaient pas dénommées. Dans ces conditions, pour préciser la route que devait suivre le F-GGED, le contrôleur n'avait d'autre solution que d'énumérer les points à survoler, ce qui n'a pas été fait. L'équipage quant à lui, n'a pas demandé plus de précision : il a simplement collationné l'instruction Luxeuil et standard pour Strasbourg".
A l8h06ml3s, l'équipage informe le CRNA Est qu'il souhaiterait "descendre dans une minute". Le CRNA Est autorise la descente vers le niveau de vol 130.
Auparavant, à 18hOlm34s, le CRNA Est avait appelé l'APP de Strasbourg pour l'informer de l'arrivée du F-GGED. L'APP avait alors constaté que la trajectoire du vol Air France 1870, au départ de Strasbourg, interférait avec
celle du F-GGED. En conséquence, il avait été convenu entre les deux organismes de contrôle que le CRNA Est assurerait le croisement des deux appareils et dirigerait le F-GGED vers ANDLO, en descente vers le niveau 70.
Selon le témoignage du contrôleur d'approche, cette solution avait été choisie dans le but de réduire le temps de vol du FGGED en lui permettant d'effectuer une approche VOR DME 05 directe. Cette coordination s'est faite en conformité avec les termes de la lettre d'accord existant entre les deux organismes de contrôle (ler juillet 1990) qui précise que l'APP peut demander au CRNA Est de mettre les arrivées en provenance de LUL ou EPL directement sur ANDLO, en vue d'une approche vers la piste 05".
Le CRNA Est assure le croisement des deux appareils puis transfère le F-GGED à l'APP en descente vers le niveau 70 sur ANDLO, sans avoir précisé la route à suivre après ANDLO. Il convient de relever ici le commentaire du commandant : ANDLO, oh là, ils me cassent les pieds avec leur truc là ... Il (voir CVR, temps 2223). Cette réaction s'explique probablement par le fait que le point ANDLO ne figure pas au plan de vol pour une approche ILS 23. ANDLO n'était donc pas affiché sur l'écran de navigation. L'instruction reçue a imposé une action du commandant décrite dans le § 117.723. Cette critique du commandant n'est pas suivie d'une remise en question de sa stratégie d'approche, ni d'une interrogation adressée au contrôleur sur la route à suivre après ANDLO. L'équipage n'a probablement pas établi de relation entre cette instruction et le fait que le contrôleur de Strasbourg avait prévu qu'il fasse une approche directe, et donc qu'il passe par ANDLO.
22.63 - Phase du vol contrôlée par l'APP de Strasbourg
22.631 - L'arrivée sur ANDLO
Le contact direct entre le F-GGED et 1'APP est établi pour la première fois au cours de ce vol à 18hO9mOls.
On remarque que l'équipage n'accuse pas réception de l'information (Oscar) diffusée par l'ATIS de Strasbourg. Ceci n'est pas conforme à la phraséologie réglementaire. De même, la réponse de l'APP n'est pas conforme à la phraséologie réglementaire. En effet le contrôleur aurait dû s'assurer auprès de l'équipage qu'il était bien en possession des informations de l'ATIS ou mieux, donner directement à l'équipage tous les éléments qu'il était sensé recevoir sur l'ATIS.
Dès le premier contact l'APP autorise l'A320 à procéder sur le point ANDLO en lui demandant sa distance :  ... procédez ANDLO ; votre distance ?". L'instruction
de route est, là encore, incomplète. Elle aurait dû en effet indiquer soit un point de report après ANDLO, soit une proposition de procédure à engager à partir de ce point en vue de l'atterrissage. Par ailleurs, le contrôleur demande une distance sans préciser par rapport à quel point ou moyen de radionavigation doit se positionner léquipage. L'équipage répond : "on est à vingt deux nautiques DME STR". Le contrôleur a posé cette question pour s'assurer que l'avion est, à une distance proche de 21 NM STR" à partir de laquelle l'appareil peut voler à 5000 pieds QNH (voir sur la carte d'approche : l'altitude de sécurité est à 4800 pieds à partir de 21 NM STR dans un secteur défini qui contient la route du F-GGED). Compte tenu de l'information d'altitude pression affichée sur l'écran radar, le contrôleur anticipe et autorise la descente vers
l'altitude de 5000 pieds "Reçu, vous poursuivez la descente vers cinq mille pieds au QNH mille vingt-trois". Le commandant vérifie que le suivi de cette instruction est compatible avec l'altitude de sécurité (voir CVR, temps 2398 et 2400).
Le contrôleur ajoute : "rappelez ANDLO cinq mille pieds."
Cette instruction peut être interprétée de différentes façons. En tous cas, elle n'indique pas explicitement ce qui, dans l'esprit du contrôleur (et toujours selon son témoignage), correspondait à une autorisation donnée au F-GGED de se présenter à la verticale du point ANDLO stable à 5000 pieds, de façon à effectuer une approche directe VOR DME 05.
A 18hllm5ls, alors que le F-GGED vient de signaler son passage verticale ANDLO, le contrôleur lui répond :  ... vous êtes numéro un pour la VOR DME zéro cinq, rappelez passant le VOR en finale". L'équipage prend alors conscience de la stratégie du contrôleur.
Entre cette instruction et l'acceptation par le commandant d'un guidage radar pour revenir sur ANDLO, il s'écoule environ une minute et demie, durée pendant laquelle les événements se précipitent :
- compte tenu de la position de l'avion et de sa configuration, l'approche directe n'est plus réalisable (voir § 21.35).
- pour la première fois l'équipage avise le contrôleur de son intention de  (..) procéder Sierra Echo, faire un ILS avec une indirecte pour la zéro cinq ensuite".
- le contrôle informe alors l'équipage que le choix d'effectuer la procédure ILS 23 imposera probablement une attente car trois décollages sont prévus en piste 05 (voir CVR, temps 2596).
- manifestement pour éviter que l'exécution de l'approche soit retardée, le commandant décide alors d'effectuer une procédure VOR DME 05 complète (voir CVR, temps 2608). Il fait ensuite remarquer au copilote que le contrôle aurait dû le prévenir à l'avance de ces contraintes de trafic puisqu'elles influent sur le choix de la procédure la mieux adaptée aux circonstances. Cette remarque peut être interprétée comme une critique vis à vis du contrôleur d'approche qui n'aurait pas pris en compte la nécessité d'un préavis suffisant (notamment pour réduire la vitesse de l'avion).
- alors que le F-GGED arrive à la verticale de STR, le contrôleur propose un guidage radar pour rejoindre ANDLO (voir CVR, temps 2636). Ceci permet d'écourter la procédure.
- cette solution satisfait le commandat. Il l'accepte immédiatement.
22.632 - L' éloignement
L' instruction de changement de code transpondeur suit immédiatement, accompagnée de l'instruction de virage à gauche vers le cap d'éloignement 2300.
Le contrôleur commente la solution adoptée : "voilà, ça vous fera gagner du temps", et le commandant exprime clairement son approbation (voir CVR, temps 2654).
(Pendant le guidage radar et l'approche finale du F-GGED, le contrôleur d'APP gère trois départs IFR).
Au cours du virage, le contrôleur fournit, de sa propre initiative, une information de position :" ... six nautiques radial deux cent quatre vingt dix de Strasbourg". Elle est donnée par rapport à la position de l'antenne radar et n'est pas directement exploitable par l'équipage, puisque la position du radar n'est mentionnée ni, sur la carte "Entrées", ni sur la carte d'approche, ni sur l'écran de navigation (voir § 21. 3) . La transcription du CVR montre qu'immédiatement après l'accusé de réception du copilote, le commandant qui était en train de décrire à voix haute la procédure VOR DME, reprend immédiatement ce travail et calcule le plan de descente. Ni lui, ni le copilote ne commente l'information de position fournie par le contrôleur.
L'éloignement au cap 230 dure environ deux minutes et demie, durée pendant laquelle l'équipage effectue certaines actions détaillées dans le § 21.3. Au cours de cet éloignement, le commandant évoque une f ois de plus la nécessité d'une anticipation suffisante pour préparer une approche. Il est probable qu'il n'ait jamais envisagé la possibilité d'effectuer une approche VOR DME 05 directe et que pour lui le choix était limité à 1 'ILS 23 et la VOR DME
avec survol de la balise SE, tout en donnant pour des raisons d'ordre opérationnel une nette préférence à la
procédure ILS.
22.633 - Le virage de rapprochement
Lorsque le contrôleur donne l'instruction de virage à gauche au cap 90, le commandant exécute immédiatement la mise en virage. Il change le mode d'affichage de son écran de navigation (il passe du mode ARC NAV au mode Rose VOR) . L'équipage ne fait aucun commentaire sur la validité de 1'instruction de route qui vient de lui être donnée. Or l'examen de la trajectographie montre que le choix du cap 90 ne permettait pas le survol d'ANDLO.
Rappelons qu 'il est très probable que la matérialisation de l'axe d'approche VOR DME 05 ainsi que celle des points ANDLO et/ou STR07 était disponible sur les écrans de navigation dès sélection au MCDU de la procédure VOR DME 05 (voir enregistrement QAR et § 117.7). La simulation décrite au § 117.7 n'a pas permis de déterminer si le point ANDLO était ou non affiché sur l'écran de navigation. Par contre il a été montré que dans tous les cas possibles d'affichage, le point STR07 est présenté sur l'écran.
Quarante secondes plus tard l'équipage reçoit du contrôleur une nouvelle instruction de route accompagnée cette fois d'une information de position par rapport au point ANDLO : "Air Inter Delta Alpha poursuivez le virage à gauche pour vous établir sur le zéro cinquante et un, vous êtes à quatre nautiques d'ANDLO ... travers gauche ANDLO". A cet instant, il est clair que le guidage radar ne permettra pas le survol d'ANDLO. La trajectoire sol de l'avion (cf annexe 12) se resserre nettement, sous le double effet de la réduction de vitesse et de la rotation de la direction relative du vent, qui entraînent une diminution importante de la vitesse sol, alors que l'inclinaison est maintenue constante par, le pilote automatique.
Il se peut que l'instruction du contrôleur ("pour suivez le virage à gauche pour vous établir sur le 051... ) ait été interprétée par le pilote aux commandes comme: "maintenez vos éléments, et ceci vous amènera sur le 051". On note d'ailleurs dans la suite de la procédure d'autres indices d'une tendance de ce pilote à se laisser conduire par le contrôle.
La transcription du CVR montre en tout cas que cette instruction ne suscite aucun commentaire de la part de l'équipage, notamment en ce qui concerne l'impossibilité de survoler ANDLO. Le commandant a sélectionné pendant quelques secondes l'affichage du mode ARC en remplacement temporaire du mode Rose VOR. Si ANDLO était présenté sur l'écran, il a pu s'assurer que la position calculée par le FMS était conforme à la position indiquée par le
contrôleur. on peut aussi interpréter l'absence de réaction par le fait que l'affichage de la carte lui aurait permis de constater que la trajectoire suivie permettrait l'interception de l'axe avant le point 7STR, et que ce
constat lui ait "suffit".
Rien n'indique que le commandant ait exploité la carte d'approche pendant cette phase du vol.
L'instruction de route fournie dans le cadre du guidage radar n'a pas permis au pilote d'aligner l'avion à ANDLO. De ce fait l'équipage n'a pas disposé de la totalité du tronçon d'approche intermédiaire ménagé pour préparer l'approche finale (réduction de vitesse et mise en configuration de l'avion). Cet inconvénient est venu s'ajouter au fait que ce tronçon d'approche est en descente, ce qui constitue un aspect dérogatoire examiné au § 111.42. Dans ces conditions, l'équipage a été contraint d'effectuer quasiment simultanément des actions que la procédure prévoit d'effectuer séquentiellement (sortie de virage et alignement, réduction de vitesse, préparation avion).
Le règlement de la circulation aérienne en vigueur à l'époque de l'accident (RAC 3-10-07 daté du 22 février 1965) ne comporte aucune précision relative à d'éventuels critères à respecter dans le cadre d'un guidage radar pour interception d'axe d'approche finale.
Par contre le RCA 3-121 daté du 16 mars 1992 et applicable à partir du 2 avril 1992 précise que :
"Lorsque l'aéronef doit exécuter l'approche finale à l'aide d'un moyen autre que le radar, le dernier cap fourni lors du guidage radar doit permettre à l'aéronef de rejoindre l'axe final sous un angle maximal de 45°. Le guidage fourni doit permettre aux aéronefs d'effectuer sur l'axe un palier d'au moins 30 secondes avant d'intercepter le plan de descente nominal.
Un aéronef qui se propose dutiliser une aide d'approche finale dont les données sont interprétées par le pilote doit recevoir pour consigne de rappeler lorsqu'il est bien établi sur la trajectoire d'approche finale. Le guidage prend fin à ce moment."
La commission note d'une part que le guidage fourni au F-GGED ne permettait pas de ménager un palier sur l'axe d'approche, d'au moins 30 secondes avant d'intercepter le plan de descente nominal, et d'autre part, que le guidage a pris fin avant que l'appareil soit établi sur la trajectoire d'approche finale.
Tout en rappelant que ces points de règlement n'existaient pas à l'époque de l'accident, la commission constate que l'application de ces consignes aurait probablement