Source: https://www.jusmeum.de/urteil/lsg_niedersachsen_bremen/aea4d07d5de567628630735035eaaeab26ee2592dc1c91321cbb216234e9c267
Timestamp: 2019-12-10 00:01:11
Document Index: 69343467

Matched Legal Cases: ['§ 31', '§ 31', '§ 116', '§ 31', '§ 116', '§ 131', '§ 91', 'Art. 19', 'Art. 19', '§ 116', '§ 113', '§ 54', '§ 131', '§ 30', '§ 116', '§ 31', '§ 96', '§ 116', '§ 31', '§ 2', '§ 12', '§ 70', '§ 27', '§ 116', 'Art. 12', '§ 116', '§ 31', '§ 116', '§ 101', '§ 116', '§ 116', '§ 116', '§ 99', '§ 101', '§ 101', '§ 12', '§ 101', '§ 116', '§ 116', '§ 116', '§ 101', '§ 97', '§ 193', '§ 160']

LSG Niedersachsen-Bremen, L 3 KA 253/02: LSG Nsb: mrt, ermächtigung, versorgung, ausschuss, gerät, niedersachsen, stadt, behandlung, verfügung, niedergelassener
Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 09.02.2005, L 3 KA 253/02
Aktenzeichen: L 3 KA 253/02
LSG Nsb: mrt, ermächtigung, versorgung, ausschuss, gerät, niedersachsen, stadt, behandlung, verfügung, niedergelassener
Sozialgericht Hannover S 5 KA 66/00
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 3 KA 253/02
Das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 10. April 2002 wird aufgehoben. Es wird festgestellt, dass der Beklagte in den Beschlüssen vom 20. Oktober 1999, 06. Dezember 2000 und 26. September 2001 rechts-wi-drigerweise eine Erweiterung der dem Kläger erteilten Ermächtigung um die Erbringung von MRT-Untersuchungen ab-gelehnt hat. Der Beklagte trägt die Kosten des Klägers aus beiden Rechtszü-gen; im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.
Der Kläger ist seit 1999 Chefarzt des Instituts für Diagnostische und Interventio-nelle Radiologie, Kernspintomographie und Nuklearmedizin der E. -Klinik GmbH in F ... G. gehört zum Planungsbereich Landkreis E ...
Ebenfalls im Jahre 1999 schaffte die Klinik ein MRT-Gerät an, nachdem zuvor im Landkreis H. ein solches Gerät nicht vorhanden war. Es handelt sich auch weiter-hin um das einzige MRT-Gerät im Landkreis. Der Niedersächsische Kranken-hausplan vom 01. Januar 2002 weist die E. -Klinik GmbH als MRT-Standort (in Form eines sog. Kooperationsstandortes) aus.
Als Fachärztin für Diagnostische Radiologie wurde im Februar 1999 die Ehefrau des Klägers im Landkreis H. zugelassen, sie hat ihre vertragsärztliche Tätigkeit im Juli 1999 in Bad Zwischenahn aufgenommen und mitgeteilt, dass sie nur in gerin-gem Umfang namentlich bei der Durchführung von Mammographien und Sono-graphien vertragsärztlich tätig werden wolle. Weitere Fachärzte für Diagnostische Radiologie sind in dem Planungsbereich bislang nicht zugelassen worden.
Nach der Anlage 3.1 zu den Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte (BPlRi) ist der Planungsbereich Landkreis H. dem Kreistyp bzw. der Ordnungs-Nr. 7 zugeordnet. Nach Ziffer 9 der Richtlinien zählen die Kreistypen 5, 6 und 7 zu dem Regionstyp 2 (verstädterte Räume), der Regionen (mit Ausnahme der sog. Agglomerations-räume) mit Oberzentren über 100.000 Einwohner oder einer Bevölkerungsdichte von über 150 Einwohner/qkm bei einer Mindestdichte von 100 Einwohner/qkm umfasst. Innerhalb dieses Regionstyps 2 erfasst der Kreistyp Nr. 5 (Kernstädte im Regionstyp 2) kreisfreie Städte von über 100.000 Einwohnern, der Kreistyp 6 (verdichtete Kreise im Regionstyp 2) Kreise und Kreisregionen mit einer Dichte von 150 Einwohner/qkm und mehr und der Kreistyp 7 (ländliche Kreise im Regi-onstyp 2) Kreise und Kreisregionen mit einer Dichte unter 150 Einwohner/qkm.
Der Landkreis H. umfasst eine Fläche von 728,23 qkm. Nach den statistischen Unterlagen des Landkreises (www. I ...de/ buerger/flaeche.html) entwickelten sich die Bevölkerungszahl und die Ein-wohnerdichte wie folgt:
Jahr (Stichtag: 30. Juni) Einwohnerzahl Einwohnerdichte(Einwohner/qkm) 1998 105.734 146,51 1999 108.694 149,27 2000 109.734 150,69 2001 111.140 153,66 2002 112.359 154,29
Ziffer 12 der BPlRi sieht für Radiologen eine Einwohner/Arztrelation von 24.333 für den Kreistyp 5, von 82.413 für den Kreistyp 6 und von 156.813 für den Kreis-typ 7 vor.
In der Umgebung des Landkreises E. werden MRT-Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen ambulanten Versorgung in J., Wilhelmshaven, Sande, Leer, Papenburg und Aurich angeboten. Insbesondere verfügen in K. niedergelassene Radiologen über zwei eigene MRT-Geräte und darüber hinaus über die Möglich-keit zur Mitnutzung des am Klinikum L. gGmbH vorhandenen MRT-Gerätes im Rahmen eines Kooperationsvertrages.
Dem Antrag des Klägers, ihn zur Durchführung von vertragsärztlichen Leistungen in der diagnostischen Radiologie einschließlich MRT-Leistungen zu ermächtigen, gab der Zulassungsausschuss K. mit Bescheid vom 15. März 1999 (mit Wirkung vom 01. Februar 1999 an und befristet für die Zeit bis zum 30. September 1999) nur teilweise statt. Der Kläger wurde (auf Überweisung von Vertragsärzten und ermächtigten Krankenhausärzten) für Leistungen des Fachgebiets Diagnostische Radiologie mit Ausnahme von Strahlentherapie, Nuklearmedizin, ESWL und MRT- Leistungen ermächtigt. Zur Begründung führte der Ausschuss insbesondere aus: In Anbetracht der bevorstehenden
Aufnahme einer vertragsärztlichen Tätig-keit durch eine niedergelassene Radiologin im Landkreis H. sei die Ermächtigung zunächst auf neun Monate zu befristen, um nach Ablauf dieser Frist den Bedarf im Fachgebiet Diagnostische Radiologie erneut prüfen zu können. Für eine Er-mächtigung auch zur Erbringung kernspintomographischer Leistungen bestehe kein Bedarf. Bei der Prüfung des Sicherstellungsbedürfnisses für aufwändige und teure Großgeräteleistungen könne nicht auf die Grenzen des einzelnen Pla-nungsbereichs abgestellt werden, wenn dieser – wie der Landkreis E. – lediglich knapp 110.000 Einwohner umfasse.
Zur Beurteilung des Sicherstellungsbedürfnisses bezogen auf MRT-Leistungen erscheine es sinnvoll, auf die bis 1997 gültigen Großgeräterichtlinien zurückzu-greifen. Diese hätten als angemessene Relation ein MRT-Gerät für jeweils 750.000 Einwohner vorgesehen, womit neben dem im vorliegenden Fall allein maßgeblichen ambulanten Bereich auch der Bedarf im stationären Bereich erfasst worden sei. Auch unter Berücksichtigung der zwischenzeitlich erweiterten Indika-tionsstellung für die Durchführung von MRT-Aufnahmen sei nicht ersichtlich, dass im ambulanten Bereich ein eine Ermächtigung rechtfertigender hinreichend gro-ßer Bedarf bestehe.
Der Ausschuss wies ferner darauf hin, dass nach dem Vertrag über die prä– und poststationäre Diagnostik und Behandlung, der zwischen der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft, den Landesverbänden der Krankenkassen und der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen (KVN) abge-schlossen worden sei, die niedersächsischen Krankenhäuser in medizinisch ge-eigneten Fällen innerhalb der vertraglich festgelegten Fristen eine prä– bzw. postoperative Diagnostik und Behandlung durchführen könnten. Zur Durchführung von Leistungen, die von diesem Vertrag erfasst würden, könnten Krankenhaus-ärzte nicht noch zusätzlich persönlich ermächtigt werden.
Den dagegen vom Kläger eingelegten Widerspruch wies der beklagte Ausschuss mit Beschluss vom 20. Oktober 1999, zur Post gegeben am 16. Dezember 1999, zurück. Hiergegen hat der Kläger am 12. Januar 2000 die vorliegende Klage er-hoben.
Mit weiterem Beschluss vom 1. September 1999 ermächtigte der Zulassungsaus-schuss den Kläger für die Zeit vom 01. Oktober 1999 bis zum 30. September 2001 wiederum nur zu Leistungen im Fachgebiet Diagnostische Radiologie mit Ausnahme von Strahlentherapie, Nuklearmedizin, ESWL und MRT-Leistungen auf Überweisung von Vertragsärzten und ermächtigten Krankenhausärzten.
Mit seinem vom 04. Oktober 1999 datierenden Widerspruch wandte sich der Klä-ger erneut dagegen, dass sich die Ermächtigung nicht auf Kernspintomographie-leistungen erstrecke. Diesen Widerspruch wies der beklagte Ausschuss mit Be-schluss vom 06. Dezember 2000, zur Post gegeben am 25. Januar 2001, zurück. Hiergegen hat der Kläger am 26. Februar 2001 Klage (S 5 KA 188/01) erhoben.
Mit Schreiben vom 24. Juli 2000 suchte der Kläger um eine Erweiterung der ihm erteilten Ermächtigung nach, soweit einerseits auf Überweisung von niedergelas-senen Radiologen Leistungen im Bereich der Kernspintomographie und anderer-seits auf Überweisung von Vertragsärzten Leistungen im Bereich der Kernspinan-giographie zu erbringen seien. Zur Begründung erläuterte er, dass die Ammer-land-Klinik als einzige im nordwestdeutschen Raum über kernspintomographische Geräte mit einer besonderen Software zur kontrastangehobenen MR-Angiographie verfüge.
Diesen Antrag lehnte der Zulassungsausschuss mit Beschluss vom 06. Septem-ber 2000 ab. Zur Begründung hob er hervor, dass er diesem Erweiterungsantrag schon deshalb nicht stattgeben könne, weil er sonst in die bereits laufenden Ge-richtsverfahren eingreifen würde. Des weiteren gebe es für die Kernspinangi-ographie keine spezielle EBM-Ziffer. Leistungen außerhalb des EBM kämen als Gegenstand einer Ermächtigung von vornherein nicht in Betracht. Soweit mit der Erbringung einer Kernspinangiographie der Inhalt einer der vom EBM erfassten kernspintomographischen Leistungen erfüllt werde, könne über eine Erweiterung der Ermächtigung in Anbetracht der anhängigen Gerichtsverfahren nicht verhan-delt werden. Gegen diese Entscheidung legte der Kläger mit Schreiben vom 09. Oktober 2000 Widerspruch ein.
Diesen Widerspruch wies der beklagte Ausschuss mit einem (am 23. Oktober 2001 zur Post gegebenen) Beschluss vom 26. September 2001 zurück. Zur Be-gründung legte er dar, dass der Kläger nicht begründet vorgetragen habe, dass die in den benachbarten Planungsbereichen aufgestellten Kernspintomographen nicht zur Abdeckung des Bedarfs auch im Planungsbereich Landkreis H. in der Lage seien. Hiergegen hat der Kläger am 26. November 2001 Klage erhoben (S 5 KA 844/01).
Zur Begründung der Klagen, die das Sozialgericht zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden hat, hat der Kläger geltend gemacht, dass die Großgeräte-Richtlinien nicht mehr anwendbar seien. Das ärztliche Zulassungs-recht sehe auch sonst keine Zusammenfassung verschiedener Planungsbereiche bei der Bedarfsprüfung vor. Der angefochtene Beschluss missachte den gesetz-lich vorgegebenen Grundsatz der gebietsbezogenen Zulassung.
Auch unabhängig von den – ohnehin voll ausgelasteten – beiden im Bereich der ambulanten und den weiteren im Bereich der stationären Versorgung in K. vor-handenen Kernspintomographen bestände im angrenzenden
Zulassungsbezirk Landkreis Ammerland ein Bedarf für die Zulassung eines Radiologen für MRT-Leistungen.
Zudem sei Westerstede von vielen Orten des Landkreises H. insbesondere bei der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel erheblich einfacher zu erreichen als J ...
Der beklagte Ausschuss hat hervorgehoben, dass ein Zugewinn an Bequemlich-keit für Patienten aus dem Landkreis Ammerland nicht bestritten werde, dass die-ser Gesichtspunkt jedoch bei der Ermächtigung eines Krankenhausarztes nach § 31a Ärzte-ZV nicht zu berücksichtigen sei. Die vorhandenen radiologischen Praxen in Oldenburg könnten die MRT-Versorgung der Patienten in einem großen Einzugsbereich sicherstellen.
Die beigeladene Kassenärztliche Vereinigung hat eingewandt, dass unter Zugrundelegung der Rechtsauffassung des Klägers in ländlichen Planungsberei-chen Klinikärzten immer dann eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zu erteilen sei, wenn die Klinik ein neues Großgerät an-schaffe.
Sie hat sich ferner auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 25. November 1998 (B 6 KA 81/07 R) berufen. Ihm zufolge habe die vor Erteilung einer Ermäch-tigung vorzunehmende Bedarfsprüfung nicht nur die Versorgungssituation in dem konkreten Planungsbereich zugrunde zu legen, sondern auch die tatsächliche Versorgungssituation unter Einschluss der Versorgungssituation in den angren-zenden Planungsbereichen. Die beiden MRT-Diagnostik in K. anbietenden Pra-xen hätten ausreichend Kapa-zi-täten, um die Versorgung der Patienten auch aus dem Umland und damit auch aus dem Landkreis H. sicherzustellen.
Entgegen der Auffassung des Klägers sei für den Großteil der Bevölkerung des Landkreises H.K. erheblich besser zu erreichen als Westerstede. Im Übrigen sei es üblich und zumutbar, Patienten zur Inanspruchnahme aufwändiger medizini-scher Spezialleistungen auch auf weitere Anfahrtswege zu verweisen.
Der beklagte Ausschuss habe die – außer Kraft getretenen – Großgeräte-Richtlinien auch nicht als solche angewandt, sondern lediglich als grobe Orientie-rungshilfe bei der nach § 31a Ärzte-ZV gebotenen Bedarfsermittlung herangezogen. Die Großgeräte-Richtlinien hätten früher einen Bedarf für jeweils ein MRT-Gerät je 750.000 Einwohner angenommen. Auch wenn im Hinblick auf erweiterte Indikationen zur Vornahme von MRT-Leistungen inzwischen von einem größeren Bedarf auszugehen sei, sei ein solcher erst ab einer Bevölkerungszahl von deut-lich mehr als der im Bedarfsplan angenommenen Richtzahl von 156.813 von ei-nem Facharzt für Diagnostische Radiologie zu versorgenden Einwohnern anzu-nehmen. Der gesamte Landkreis H. weise jedoch nur knapp 110.000 Einwohner auf.
Ungeachtet der bislang fehlenden Ermächtigung hat der Kläger in größerem Um-fang bereits ambulante MRT- Untersuchungen bei Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt; insoweit ist eine Abrechnung über die KV nach Aktenlage nicht erfolgt.
Mit Urteil vom 10. April 2002, dem Kläger zugestellt am 15. Mai 2002, hat das So-zialgericht Hannover die zur gemeinsamen Entscheidung verbundenen Klagen abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt: Niedergelassenen Vertragsärz-ten komme der Vorrang bei der ambulanten Versorgung der Versicherten zu. Gemäß § 116 SGB V i.V.m. § 31a Ärzte-ZV seien Krankenhausärzte nur dann zur ambulanten Behandlung zu ermächtigen, wenn eine ausreichende Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs– oder Behandlungsmetho-den oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht sicherge-stellt sei. Bei der Beurteilung der Frage, ob eine Versorgungslücke in diesem Sin-ne gegeben sei, stehe den Zulassungsgremien ein Beurteilungsspielraum zu. Diesen Spielraum habe der Beklagte mit seiner Einschätzung, dass für eine Er-mächtigung des Klägers zur Erbringung von MRT-Leistungen weder ein quantita-tiver noch ein qualitativer Bedarf bestehe, nicht überschritten. Insbesondere habe der beklagte Ausschuss auch die Kapazitäten der niedergelassenen Radiologen in anderen Planungsbereichen heranziehen dürfen. Eine solche Einbeziehung angrenzender Gebiete werde durch keinen sachgerechten Grund verwehrt. Je-denfalls bei hochspezialisierten Leistungen wie der Kernspintomographie sei auch zu berücksichtigen, inwieweit die Versicherten bereits durch in anderen Pla-nungsbereichen niedergelassene Vertragsärzte in ausreichender und zumutbarer Weise versorgt seien.
Auch für die vom Kläger angebotene Kernspinangiographie bestehe kein qualita-tiver Bedarf, da die erforderliche Diagnostik auch mit anderen – den niedergelas-senen Vertragsärzten zur Verfügung stehenden – Methoden qualitativ ausrei-chend erbracht werden könne.
Mit der am 14. Juni 2002 eingelegten Berufung begehrt der Kläger weiterhin die Feststellung der Rechtswidrigkeit der angefochtenen Bescheide, soweit ihm eine Ermächtigung zur Erbringung von MRT-Leistungen verwehrt geblieben ist. Die Frage nach einer speziellen Ermächtigung zur Erbringung von MR-Angiographien hat sich hingegen nach Auffassung des Klägers durch Zeitablauf erledigt und wird daher von ihm nicht mehr zur Überprüfung des Ge-richts gestellt.
Der Kläger hebt weiterhin hervor, dass im Landkreis H. kein niedergelassener Arzt MRT-Leistungen erbringe. Das Untersuchungsangebot von niedergelasse-nen Radiologen in angrenzenden Planungsbereichen dürfe nach den gesetzlichen Vorgaben nicht berücksichtigt werden. Eine rechnerische Zusammenfassung der Versorgungsangebote in mehreren Planungsbereichen komme allenfalls in Be-tracht, wenn die begehrte Ermächtigung eine existenzielle
in mehreren Planungsbereichen komme allenfalls in Be-tracht, wenn die begehrte Ermächtigung eine existenzielle Bedrohung bereits be-stehender Einrichtungen mit der Folge einer Gefährdung des entsprechenden Behandlungsangebotes für die gesetzlich Krankenversicherten insgesamt hervor-rufe. Eine solche Gefahr sei im vorliegenden Zusammenhang schon angesichts der Expansion der radiologischen Praxen in Oldenburg nicht erkennbar. Vielmehr belege die Ausweitung des Angebots an MRT-Untersuchungen in Oldenburg ei-nen zuvor nicht hinreichend abgedeckten zusätzlichen Bedarf an solchen Leis-tungen.
Dafür sprächen auch die Chefärzten in J. erteilten Ermächtigungen, wonach diese jedenfalls unter bestimmten Voraussetzungen MRT-Untersuchungen auf Über-weisung von ermächtigten Ärzten des gleichen Krankenhauses erbringen dürften.
Eine Großgeräteplanung, aufgrund derer die Zulassung bzw. Ermächtigung be-zirksübergreifend von der Einhaltung bestimmter Patientenzahlen abhängig zu machen sei, gebe es bereits seit Jahren nicht mehr. Gleichwohl habe der beklagte Ausschuss die gesetzlich vorgegebene Planungsbereichsstruktur bewusst aufge-löst. Er habe einseitig zu Lasten der betroffenen Patienten das Ziel verfolgt, die Besitzstände niedergelassener und ermächtigter Ärzte in anderen Planungsberei-chen zu wahren. Bezeichnenderweise seien in angrenzenden Planungsbereichen die Ermächtigungen von Krankenhausärzten während der Anhängigkeit des vor-liegenden Rechtsstreits verlängert worden. Der beklagte Ausschuss lenke unter Missachtung der gebotenen wohnortnahen Versorgung der Patienten diese künstlich in den Planungsbereich K. um, obwohl die dort tätigen Radiologen den von dem beklagten Ausschuss argumentativ herangezogenen "Amortisationsbe-darf" selbst geschaffen hätten.
Bei dieser Sachlage hätte ihm zumindest eine begrenzte Ermächtigung zur Erbringung von MRT-Leistungen, jedenfalls aber zur Durchführung von MRT-Untersuchungen bei Gefäßerkrankungen auf Überweisung der anderen ermäch-tigten Ärzte der E. -Klinik, zugestanden werden müssen; auf Überweisungen durch andere ermächtigte Ärzte begrenzte Ermächtigungen würden den M. Kran-kenhausärzten auch zuerkannt. In dieser Hinsicht weise der angefochtene Be-scheid zumindest ein Begründungsdefizit auf.
Zudem missachteten die angefochtenen Entscheidungen die kartellrechtlichen Vorgaben. Der beklagte Ausschuss schaffe und dulde unzulässigerweise ein Mo-nopol der niedergelassenen Ärzte in Oldenburg.
1) das Urteil des SG Hannover vom 10. April 2002 aufzuheben und
2) festzustellen, dass die Beschlüsse des Beklagten vom 20. Oktober 1999, vom 06. Dezember 2000 und vom 26. September 2001 inso-weit rechts-wi-drig waren, als eine Ermächtigung des Klägers zur Erbringung von MRT-Lei-stungen abgelehnt worden ist.
Seiner Auffassung nach ist die Rechtmäßigkeit der angefochtenen Bescheide nicht unter Zugrundelegung der im Zeitpunkt ihres Erlasses maßgeblichen Sach– und Rechtslage, sondern unter Heranziehung der im Zeitpunkt der vorliegenden Senatsentscheidung festzustellenden Umstände zu überprüfen.
Er hebt hervor, dass namentlich in der M. Gemeinschaftspraxis Dres. N. und Partner noch freie MRT- Untersuchungskapazitäten vorhanden seien. Die Praxis verfüge über so viele zur Erbringung von MRT- Untersuchungen fachlich qualifi-zierte Radiologen, dass die Geräte "fast rund um die Uhr" betrieben werden könnten. Lange Wartezeiten bestünden nicht. Für die Notfallversorgung würden täglich gesonderte Kapazitäten freigehalten.
Auch wenn die in der früheren Großgeräte-Verordnung vorgesehene Messzahl von 750.000 Einwohnern je MRT-Gerät inzwischen überholt sei, sei diese Zahl nicht uninteressant, wenn man die Einwohnerzahlen im Landkreis H. von 111.994 Einwohnern am 31.12.2001 mit denen in der Stadt K. von 155.908 und im Land-kreis Oldenburg von 122.000 vergleiche.
Anhaltspunkte für eine Unterversorgung der Versicherten im Landkreis H. mit MRT-Leistungen seien um so weniger ersichtlich, als eine von ihm veranlasste Erhebung ergeben habe, dass beispielsweise im vierten Quartal 2001 538 Pati-enten aus diesem Planungsbereich in benachbarten Planungsbereichen ambulant eine MRT-Untersuchung erhalten hätten.
Zwei Klinikärzte in K. seien zur Erbringung von MRT-Leistungen jeweils nur für "Spezialfälle" ermächtigt worden, die im Zusammenhang mit der Funktion als O-berzentren der an den jeweiligen Krankenhäusern bestehenden Abteilungen für Neurochirurgie bzw. Onkologie stünden; Anträge dieser Klinikärzte auf Erteilung weitergehender Ermächtigung seien hingegen von den Zulassungsgremien im Hinblick auf das Leistungsangebot der in K. niedergelassenen Radiologen abge-lehnt worden.
Die beigeladene Kassenärztliche Vereinigung macht geltend, dass der beklagte Ausschuss bei der Prüfung des Versorgungsbedarfs allein auf den Planungsbe-reich Landkreis H. abgestellt habe. Zur Prüfung des Versorgungsbedarfs in die-sem Planungsbereich habe der Ausschuss allerdings die Versorgungssituation in einem benachbarten Planungsbereich, dem Planungsbereich Oldenburg-Stadt, berücksichtigt. In Anbetracht des dortigen Leistungsangebotes an MRT-Leistungen sei der sich rechnerisch für den Landkreis H. ergebende Versor-gungsbedarf im Ergebnis nicht relevant.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach– und Streitstandes wird auf den Inhalt der Ge-richtsakte und auf den Inhalt der beigezogenen Ver-wal-tungs-vorgänge des Beklagten Bezug genommen.
1. Soweit dem Kläger in den angefochtenen Beschlüssen sachlich begrenzte Er-mächtigungen erteilt worden sind, stehen diese im vorliegenden Verfahren nicht zur Überprüfung, weil sie von keinem der Beteiligten angegriffen worden sind (BSG, SozR 3-2500 § 116 Nr. 4). Zu prüfen ist lediglich der geltend gemachte Anspruch auf Erweiterung der erteilten Ermächtigung, wobei nach Ablauf ihrer zeitlich begrenzten Geltungsdauer nur ein Fortsetzungsfeststellungsbegehren noch in Betracht kommt.
Diese Fortsetzungsfeststellungsklage ist hinsichtlich aller drei angefochtenen Be-schlüsse vom 20. Oktober 1999, 06. Dezember 2000 und 26. September 2001 zulässig. Nach § 131 Abs. 1 Satz 3 SGG spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, dass ein vor Abschluss des gerichtlichen Verfahrens erledigter Ver-waltungsakt rechtswidrig gewesen ist, wenn der Kläger an dieser Feststellung ein berechtigtes Interesse hat. Das gilt auch in den Fällen, in denen sich ein streitiger Verwaltungsakt - wie teilweise im vorliegenden Zusammenhang - bereits vor der Klageerhebung erledigt hat (vgl. u.a. BVerwG, E 12, 87, 90; 49, 36, 39).
Ein solches Interesse kann rechtlicher, wirtschaftlicher oder auch ideeller Natur sein. Entscheidend ist, dass die erstrebte gerichtliche Entscheidung geeignet ist, die Position des Klägers zu verbessern. Ein Feststellungsinteresse kommt im Grundsatz in drei verschiedenen Richtungen in Betracht, nämlich wegen eines Schadensinteresses, wegen eines Rehabilitierungsinteresses und wegen des In-teresses, der Wiederholung gleichartiger Verwaltungsentscheidungen vorzubeu-gen. Unter letzterem Gesichtspunkt ist ein berechtigtes Interesse insbesondere gegeben, wenn sich die Wiederholungsgefahr schon verwirklicht hat, indem z.B. der ursprüngliche Verwaltungsakt durch einen neuen Verwaltungsakt ersetzt wor-den ist, der die im Streit befindliche Belastung des Klägers wiederholt (BSG, SozR 4100 § 91 Nr. 5). Eine Aufeinanderfolge jeweils zeitlich befristeter Verwal-tungsakte darf dem Adressaten nicht die verfassungsrechtlich garantierte (Art. 19 Abs. 4 GG) Möglichkeit zur Inanspruchnahme effektiven Rechtsschutzes nehmen (vgl. auch BVerwGE 12, 303).
Im vorliegenden Zusammenhang hat sich die angegriffene Belastung des Klägers mit jeder neuen zeitlich befristeten Ermächtigung wiederholt. Bereits unter diesem Gesichtspunkt ist bezüglich aller drei angefochtenen Bescheide die erforderliche Wiederholungsgefahr zu bejahen. Dabei ist nicht weiter der Frage nachzugehen, ob der Kläger sein Rechtsschutzziel unter dem Gesichtspunkt einer Wiederho-lungsgefahr bereits dadurch in zureichendem Maße hätte verwirklichen können, dass er sich mit einer Feststellung der Rechtswidrigkeit nur eines oder einzelner der angefochtenen Bescheide begnügt hätte. Eine solche Prüfung ist dem Kläger im Interesse der verfassungsrechtlich gewährleisteten Effektivität des Rechts-schutzes (Art. 19 Abs. 4 GG), die auch die einfache Ausgestaltung des Zugangs zu den Gerichten umfasst, nicht zuzumuten. Gesetzliche Vorschriften, die den Zugang zu den Gerichten ausgestalten, dürfen ihn weder tatsächlich unmöglich machen noch in unzumutbarer, aus Sachgründen nicht mehr zu rechtfertigender Weise erschweren (BVerfGE 85, 337).
2. Auch in der Sache erweist sich das Begehren auf Feststellung der Rechtswid-rigkeit der Beschlüsse des beklagten Ausschusses vom 20. Oktober 1999, 06. Dezember 2000 und 26. September 2001 als begründet. Richtigerweise hätte der beklagte Ausschuss unter Abänderung der angefochtenen Beschlüsse des Zulassungsausschusses den Kläger auch zur Erbringung von MRT-Leistungen ermächtigen müssen, da er der erforderlichen Bedarfsbeurteilung die Versor-gungssituation speziell im Landkreis H. unter Außerachtlassung des Versor-gungsangebots in der Stadt K. hätte zugrunde legen müssen. Durch die Verken-nung des von Gesetzes wegen vorgegebenen regionalen Bezugsrahmens seiner Prüfung hat der beklagte Ausschuss die durch Auslegung des in § 116 SGB V verwandten unbestimmten Rechtsbegriffes einer "ausreichenden ärztlichen Ver-sorgung" ermittelten Grenzen missachtet. Da ihm die gesetzlichen Vorgaben eine Ausübung seines Beurteilungsermessens nur im Sinne der begehrten Erweite-rung der Ermächtigung auf MRT-Leistungen gestatteten, ist antragsgemäß die Rechtswidrigkeit seiner ablehnenden Entscheidung festzustellen.
Veränderungen der Sach– und Rechtslage nach dem Zeitpunkt des erledigenden Ereignisses, hier also jeweils nach dem Zeitpunkt des Außerkrafttretens der be-fristeten Ermächtigungen (vgl. BVerwG, Buchholz 310 § 113 VwGO Nr 286; Mey-er-Ladewig, SGG, 7. Aufl., § 54 Rn. 34), sind für die Beurteilung der Begründet-heit einer Fortsetzungsfeststellungsklage nicht relevant. Ein Fortsetzungsfeststel-lungsantrag kommt auch bei einer erledigten Verpflichtungsklage grundsätzlich nur dann in Betracht, wenn mit der beantragten Feststellung der Streitgegenstand nicht ausgewechselt oder erweitert wird (BVerwG, aaO, m.w.N.). Eine solche Auswechslung bzw. Erweiterung würde sich aber unter Zugrundelegung der Rechtsauffassung des beklagten Ausschusses ergeben, wonach auf den Zeitpunkt der Entscheidung des erkennenden Senates abzustellen sein soll. Damit könnten Fragen zur gerichtlichen Überprüfung gestellt werden, die sich in dieser Form im Rahmen der Verpflichtungsklage bis zum Zeitpunkt ihrer Erledigung noch nicht stellten. Überdies wäre nach der Rechtsauffassung des beklagten Aus-schusses für eine Fortsetzungsfeststellungs-klage entgegen der vom Gesetzgeber in § 131 Abs. 1 Satz 3 SGG zum Ausdruck gebrachten Wertung überall dort kein Raum, wo sich die Verpflichtungsklage dadurch erledigt, dass der Kläger sich einer ihm nachteiligen neuen Rechtslage gegenübersieht (BVerwG, aaO, m.w.N. zur entsprechenden Problematik im Verwaltungsprozess).
Soweit die Entscheidung auf Ermessens– oder Beurteilungsfehler zu prüfen ist, kann darüber hinaus ohnehin nur die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der an-gefochtenen Entscheidung maßgebend sein, da die Ausübung eines Ermessens- bzw. Beurteilungsspielraums sich auch nur auf diese Umstände beziehen kann (vgl. BSG SozR 1200 § 30 Nr. 17).
Die Rechtsgrundlage der Entscheidung des Beklagten bildete § 116 SGB V in Verbindung mit § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV. Nach diesen Vorschriften können Kran-kenhausärzte mit abgeschlossener Weiterbildung mit Zustimmung des Kranken-hausträgers vom Zulassungsausschuss ( § 96) zur Teilnahme an der vertrags-ärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Ver-sicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht sichergestellt wird.
In den Regelungen des § 116 SGB V i.V.m. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV kommt zum Ausdruck, dass die ambulante Versorgung der Versicherten in erster Linie den niedergelassenen Ärzten vorbehalten ist. Soweit die niedergelassenen Ärzte da-her in der Lage sind, eine den Vorgaben von § 2 Abs. 1, § 12 Abs. 1, § 70 Abs. 1 SGB V entsprechende ärztliche Krankenbehandlung im Sinne von § 27 Abs. 1 Nr. 1 SGB V zu erbringen, können Dritte, insbesondere Krankenhausärzte, eine Er-mächtigung nicht beanspruchen. Deren Einbeziehung in die vertragsärztliche Versorgung kommt erst bei einer Minderversorgung in Betracht und dient - wie mit Rücksicht auf verfassungsrechtlich geschützte Versichertenrechte unbedenklich ist - ausschließlich dazu, Versorgungslücken zu schließen. Eine derartige Versorgungs-lücke kann sich nach der Rechtsprechung entweder daraus ergeben, dass in einem bestimmten Bereich zu wenige niedergelassene Ärzte vorhanden sind, um den Bedarf zu decken (quantitativ-allgemeiner Bedarf), oder daraus, dass ein Krankenhausarzt besondere, für eine ausreichende Versorgung notwendige Un-tersuchungs- und Behandlungsmethoden anbietet, die von den niedergelassenen Ärzten nicht bzw. nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden (qualitativ-spezieller Bedarf; zum Ganzen vgl. BSG, SozR 3-2500 § 116 Nr. 23 m.w.N.). Die Entscheidung des Gesetzgebers, im Interesse der bestmöglichen ärztlichen Ver-sorgung der Versicherten, also aus objektiven Gründen des öffentlichen Wohles, die Krankenhausärzte nur insoweit zur ambulanten vertragsärztlichen Versorgung heranzuziehen, als ein Bedürfnis besteht, verletzt die Krankenhausärzte nicht in ihren Grundrechten aus Art. 12 Abs. 1 GG (BVerfGE 16, 286).
Hinsichtlich der Frage, ob ein "Bedarf" für eine Ermächtigung in dem dargestellten Sinne besteht, ob also im Sinne von § 116 Satz 2 SGB V und § 31a Abs. 1 Satz 2 Ärzte-ZV eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne Ermäch-tigung von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht sichergestellt wird, haben die Zulassungsgremien einen gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbaren Beur-teilungsspielraum. Die gerichtliche Kontrolle beschränkt sich auf die Prüfung, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Zulassungsgremien die durch Auslegung des unbestimm-ten Rechtsbegriffes ermittelten Grenzen eingehalten und ob sie ihre Subsumtion-serwägungen so verdeutlicht und begründet haben, dass im Rahmen des Mögli-chen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nach-vollziehbar ist. Diese eingeschränkte Überprüfungsbefugnis der Gerichte beruht im Wesentlichen darauf, dass die ortsnahen fachkundigen Zulassungsinstanzen nur ungefähr entscheiden können, ob und inwieweit die bereits niedergelassenen Ärzte eine qualitativ ausreichende Versorgung gewährleisten, da zur Beantwor-tung dieser Frage eine Vielzahl von Faktoren in die Entscheidung einzubeziehen ist. Entscheidungen der Zulassungsgremien sind daher hinzunehmen, wenn sie sich im Rahmen der Beurteilungsermächtigung halten (vgl. zum Ganzen ebenfalls BSG, SozR 3-2500 § 116 Nr. 23 m.w.N.).
Im vorstehend erläuterten Rahmen war der beklagte Ausschuss nicht nur berech-tigt, sondern aufgrund der durch seine Anrufung begründeten sachlichen Zustän-digkeit, als zweite Verwaltungsinstanz das Verpflichtungsbegehren des Klägers auf eine weitergehende Zulassung in tatsächlicher wie in rechtlicher Beziehung vollinhaltlich und umfassend zu prüfen, auch verpflichtet, die Frage des Versor-gungsbedarfs eigenständig zu beurteilen (BSG, SozR 3- 2500 § 101 Nr 1).
a) Einen Bedarf in quantitativ-allgemeiner Hinsicht, also im Hinblick darauf, dass für das jeweilige Fachgebiet keine ausreichende Zahl von Ärzten für die ambu-lante Versorgung zur Verfügung steht (BSG, SozR 3-2500 § 116 Nr. 4), macht der Kläger selbst nicht geltend. Ein solcher Bedarf ist für den Senat auch sonst nicht ersichtlich.
b) Die Prüfung eines qualitativ-speziellen Bedarfs als Grundlage für die ange-strebte Erweiterung der dem Kläger erteilten Ermächtigung konzentriert sich auf die Beurteilung der Frage, ob eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versi-cherten im Sinne des § 116 SGB V ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Kranken-hausärzten nicht sicherge-stellt wird. Die Klärung dieser Voraussetzung bedingt als Vorfrage die Festlegung des räumlichen Versorgungsgebietes, unter Zugrundelegung dessen die Frage der Sicherstellung zu prüfen ist.
Die Bestimmung des maßgeblichen räumlichen Gebietes, das der Prüfung eines Versorgungsbedarfs im Sinne des § 116 SGB V zugrunde zu legen ist, bewegt sich im Spannungsfeld divergierender Interessen. Einerseits ist den Versicherten grundsätzlich an einer möglichst wohnortnahen Versorgung gelegen; von diesem Standpunkt aus wären Behandlungskapazitäten außerhalb des Planungsbereichs nicht in die Betrachtung mit einzubeziehen. Andererseits spricht das öffentliche Interesse an einer (sachgerechten) Limitierung der an der vertragsärztlichen Ver-sorgung teilnehmenden Ärzte, wie es insbesondere in den Bestimmungen der §§ 99 ff. SGB V zum Ausdruck kommt, dafür, dass einem Ermächtigungsbegeh-ren auch außerhalb des Planungsbereiches vorhandene Behandlungskapazitäten bei niedergelassenen Ärzten entge-gen-gehalten werden können. Im gleichen Sin-ne würde sich eine etwa gebotene Berücksichtigung des Interesses der nieder-gelassenen Vertragsärzte auswirken, wonach ihr Tätigkeitsfeld (und damit in An-betracht der budgetierten Gesamtvergütungszahlungen auch ihre Verdienstmög-lichkeiten) möglichst wenig durch ermächtigte Krankenhausärzte eingeengt wer-den soll.
Vergleichbare Interessenkollisionen hatte der Gesetzgeber auch bei der Bestim-mung des für die Beurteilung von Zulassungsbegehren von Vertragsärzten nach dem Maßstab einer Unter– bzw. Überversorgung maßgeblichen räumlichen Be-reiches zu bewältigen. Auch in diesem Zusammenhang sprechen die Interessen der Versicherten an einer möglichst wohnortnahen Versorgung für die Heranzie-hung möglichst kleinräumiger Bereiche, während das öffentliche Interesse an ei-ner Begrenzung der an der vertragsärztlichen Versorgung mitwirkenden Ärzte eher für großräumige Bezugsbereiche spricht. In Bezug auf solche Zulassungs-begehren hat der Gesetzgeber sich in Ausübung seines Beurteilungsspielraums dafür entschieden, grundsätzlich das Gebiet des jeweiligen Stadt– bzw. Landkrei-ses für maßgeblich zu erklären (§ 101 Abs. 1 S. 5 SGB V). Dabei lässt er jedoch Ausnahmen für atypische Fallgestaltungen zu, wie dies die Ausgestaltung des § 101 Abs. 1 S. 5 SGB V als Soll-Vorschrift und die Zulassung von Abweichungen für einzelne Arztgruppen in § 12 Abs. 3 S. 2 Ärzte-ZV deutlich machen. Letztere Vorschrift ist nach der Rechtsprechung analog auch auf andere vergleichbare Fallgestaltungen anwendbar. Namentlich dürfen die Zulassungsgremien in analo-ger Heranziehung dieser Norm bei der Prüfung von Sonderbedarfszulassungsan-trägen für eine Subspezialisierung innerhalb eines einzelnen Fachgebietes auch die Bedarfssituation in benachbarten Planungsbereichen berücksichtigen (vgl. BSG, SozR 3-2500 § 101 Nrn. 1 und 5).
Wegen der vergleichbaren Interessenlage ist diese gesetzgeberische Wertung auch in Bezug auf Ermächtigungsbegehren heranzuziehen: Auch bei diesen ist grundsätzlich die Versorgungslage im jeweiligen Planungsbereich maßgeblich, so dass grundsätzlich bei einem im einzelnen Planungsbereich festzustellenden Versorgungsbedarf dieser nicht aufgrund freier Kapazitäten in anderen (benachbar-ten) Bereichen seine Relevanz verlieren kann. Von diesem Grundsatz dürfen die Zulassungsgremien jedoch in atypischen Ausnahmefällen abweichen und auch das Leistungsangebot in benachbarten Planungsbereichen in ihre Beurteilung mit einbeziehen, und zwar namentlich auch dann, wenn dies längere Wege für die betroffenen Versicherten zur Folge hat. Es liegt in der Natur der Sache, dass der Patient, der die Wohltaten der sozialen Krankenversicherung genießt, auch sachgemäße Beschränkungen in Kauf nehmen muss (BVerfGE 16, 286).
Für eine praktikable Umsetzung und zur Gewährleistung der nach der herange-zogenen Wertung des Gesetzgebers erforderlichen Atypik bedarf es dabei einer näheren Umschreibung der Ausnahmefälle, in denen die Zulassungsgremien ausnahmsweise auch die an den jeweiligen Planungsbereich angrenzenden Ge-biete in ihre Prüfung mit einbeziehen dürfen und aufgrund außerhalb des Pla-nungsbereiches vorhandener freier Kapazitäten bei den niedergelassenen Ver-tragsärzten die Ermächtigung eines Krankenhausarztes ablehnen dürfen.
Allein der Gesichtspunkt einer Subspezialisierung vermag dabei noch keinen hin-reichenden Anlass zur Berücksichtigung des Angebotes der niedergelassenen Vertragsärzte auch außerhalb des jeweiligen Planungsbereichs zu bilden. Ihm fehlt die erforderliche Aussagekraft für eine sachgerechte Abgrenzung atypischer Leistungsangebote.
Die den Regelfall in der Zulassungspraxis bildenden Ermächtigungen zur Abde-ckung eines qualitativ-speziellen Bedarfs haben regelmäßig eine Subspezialisie-rung innerhalb des betreffenden Fachgebietes zum Gegenstand. Würde allein dieser Gesichtspunkt die Zulassungsgremien berechtigen, bei der Prüfung von Ermächtigungen auch auf die Versorgungssituation in benachbarten Planungsbe-reichen abzustellen, würde der ihnen eingeräumte Beurteilungsspielraum die in rechtsstaatlicher Hinsicht gebotenen Begrenzungen und Konturen vermissen las-sen. Der Ausnahmefall wäre damit im Ergebnis zur Regel geworden, womit zugleich auch der Grundsatz der wohnortnahen
ärztlichen Versorgung gefährdet werden könnte.
Die Zulassungsgremien können vielmehr nur ausnahmsweise das Recht für sich in Anspruch nehmen, für die Bedarfsbeurteilung im Sinne des § 116 SGB V auf überregionale – mehrere Planungsbereiche umfassende – Gebiete abzustellen. Dies ist u.a. dann der Fall, was im vorliegenden Zusammenhang als einzige Mög-lichkeit in Betracht zu ziehen ist, wenn spezielle Leistungen in Frage stehen, die nur von einer auch zahlenmäßig kleinen Minderheit der Ärzte der betroffenen Facharztgruppe erbracht werden, so dass eine planungsbereichsübergreifende Inanspruchnahme dieser Spezialisten üblich und ein wohnortnahes Angebot nicht zu erwarten ist. Vor dem Hintergrund, dass mit dem erläuterten Vorrang der nie-dergelassenen Ärzte eine möglichst umfassende qualitativ hochwertige ambu-lante ärztliche Versorgung der Versicherten gefördert werden soll, kann in solchen Ausnahmefällen dieses Ziel bei einer gesonderten Betrachtung eines jeden ein-zelnen Planungsbereiches gefährdet werden. Spezielle Leistungen können nicht selten in Anbetracht einer quantitativ geringen Nachfrage und/oder aufgrund et-waiger besonderer fachlicher und/oder technischer Anforderungen an ihre Erbrin-gung in fachlicher und/oder ökonomischer Hinsicht nur dann angemessen ange-boten werden, wenn dem entsprechend spezialisierten Facharzt ein die Grenzen eines üblichen Planungsbereiches nachhaltig übersteigender regionaler Einzugs-bereich zur Verfügung steht.
Abgesehen von solchen Ausnahmefällen ist hingegen für die Beurteilung eines Ermächtigungsbegehrens grundsätzlich auf die örtliche Versorgungssituation in dem jeweiligen Planungsbereich abzustellen. Nur mit dieser Maßgabe gilt der in der gesetzlichen Formulierung im Grundsatz zum Ausdruck kommende Vorrang der niedergelassenen Vertragsärzte (BSG, SozR 3-2500 § 116 Nr. 10; BSG, B. v. 30. November 1994, Az: 6 BKa 27/93; vgl. auch BSG, U. v. 27. Juni 2001, Az: B 6 KA 39/00 R: In dem angefochtenen Bescheid wird nicht festgestellt, welches Be-handlungsspektrum der Beigeladene ... auf dem Hintergrund seiner speziellen Kenntnisse und Erfahrungen im Bereich der Behandlung von Demenzkranken ... zur Verfügung stellen könnte, über das die niedergelassenen Nervenärzte im Pla-nungsbereich R. nicht verfügen; vgl. auch BSG, SozR 3-2500 § 116 Nr. 24: ...ist nicht umstritten, dass die vom Kläger erstrebte Erweiterung seiner Ermächtigung ausschließlich Leistungen umfasst, die von den niedergelassenen Ärzten am Ort in ausreichendem Umfang und in der gebotenen Qualität angeboten werden; Her-vorhebungen jeweils durch den Senat; vgl. auch LSG Nordrhein-Westfalen, U. v. 21. Mai 1997, Az: L 11 Ka 198/96).
Ein Ausnahmefall im vorstehend erläuterten Sinne, aufgrund dessen ausnahms-weise ein planungsbereichübergreifender größerer Einzugsbereich der Bedarfs-prüfung zugrunde zu legen ist, ist im vorliegenden Zusammenhang nicht gege-ben. Eine Seltenheit der betroffenen Leistung(en) im dargelegten Sinne muss sich belegen und objektivieren lassen, um eine Ausnahme vom Grundsatz der pla-nungsbereichsbezogenen Beurteilung des Versorgungs-bedarfs rechtfertigen zu können. Einen gewichtigen Gesichtspunkt bildet dabei die Frage, inwieweit die Einwohnerzahl im Planungsbereich nach Maßgabe der landesweiten Durch-schnittszahlen die Erwartung zu begründen vermag, dass auch in dem streitigen Planungsbereich ein Erbringer der fraglichen Leistungen im Bereich der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung anzutreffen ist. Für den vorliegenden Zu-sammenhang ergibt dieser Vergleich Folgendes: In den ersten beiden Quartalen des Jahres 2000 (wobei Anhaltspunkte für eine signifikante Veränderung im Ver-gleich zu den Verhältnissen im Jahre 1999 weder von den Beteiligten geltend gemacht werden noch sonst ersichtlich sind) haben in Niedersachsen 127 nieder-gelassene Radiologen MRT-Leistungen (EBM-Ziffern 5520 - 5522) erbracht und abgerechnet. Bei einer Einwohnerzahl in Niedersachsen von 7.898.760 (am 31. Dezember 1999) entfiel auf jeweils 62.195 Einwohner ein MRT-Leistun-gen erbrin-gender niedergelassener Radiologe. Die Einwohner-zahl im Planungsbereich Landkreis Ammerland von 109.734 (Stichtag: 30. Juni 2000) überstieg diese Durchschnittszahl nachhaltig. Schon dieses Aufgreifkriterium spricht gegen die Einschätzung, dass MRT-Leistungen so selten angeboten würden, dass ihre Erbringung im Planungsbereich Landkreis H. nicht erwartet werden kann.
Gegen die Annahme einer seltenen Leistung im vorstehend erläuterten Sinne spricht auch, dass mehr als die Hälfte der niedergelassenen Radiologen MRT-Leistungen erbracht hat. Insgesamt waren in Niedersachsen 191 Radiologen als Vertragsärzte zugelassen (Stand: 31. Dezember 1999); von diesen haben, wie dargelegt, 127 MRT-Leistungen erbracht. Bezeichnenderweise wurden MRT-Leistungen dabei nicht nur in großstädtischen Zentren, sondern auch in ländlichen Regionen angeboten, so in der Umgebung von Westerstede etwa in Aurich, Leer, Papenburg und Sande.
Der Hinweis des beklagten Ausschusses, wonach nach den Vorgaben der Be-darfsplanungsrichtlinien ein niedergelassener Radiologe 156.813 Einwohner und damit eine größere Zahl von Menschen als die Einwohnerzahl im Planungsbe-reich Landkreis H. zu versorgen habe, führt zu keinem anderen Ergebnis. Zu-nächst ergibt sich auch aus den Vorgaben dieser Richtlinien, dass im Planungs-bereich Landkreis H. ein Radiologe zur vertragsärztlichen Versorgung zuzulassen ist. Da die Mehrheit der niedergelassenen Radiologen, wie dargelegt, auch MRT-Leistungen erbracht hat, kann schon vor diesem Hintergrund eine Erbringung ambulanter MRT-Leistungen auch im Landkreis H. nicht als unwahrscheinlich und damit als nicht zu erwarten qualifiziert werden.
Der Bedarf an MRT-Leistungen im Landkreis H. zeigt sich überdies auch daran, dass sich nach Maßgabe der vom Beklagten mitgeteilten Daten z.B. im vierten Quartal 2001 538 Patienten und im ersten Quartal 2002 576 Patienten mit Wohn-sitz im Landkreis H. einer MRT-Untersuchung durch Radiologen in benachbarten Planungsbereichen unterzogen haben.
Zudem sehen die Bedarfsplanungsrichtlinien sehr unterschiedliche Ein-wohner/Arztrelationen in Abhängigkeit von statistischen Kriterien vor. Im Regi-onstyp 2 (verstädterte Räume), zu dem auch der Planungsbereich Landkreis H. zählt, ist beispielsweise für den Kreistyp Nr. 5 (kreisfreie Städte mit mehr als 100.000 Einwohnern) bei Radiologen eine solche Relation von nur 24.333 Ein-wohnern je Arzt vorgesehen; auch im Kreistyp Nr. 6 (Dichte von mehr als 150 Einwohnern je Quadratkilometer) beträgt die Relation erst 82.413. Erst im Kreis-typ Nr. 7 (Dichte von weniger als 150 Einwohnern je Quadratkilometer) ist der von dem beklagten Ausschuss herangezogene Wert von 156.813 Einwohnern je Ra-diologe vorgesehen.
Solche generellen Vorgaben ersetzen im vorliegenden Zusammenhang keine konkrete einzelfallbezogene Prüfung der Seltenheit einer Leistung und des örtli-chen Versorgungsbedarfs. Es versteht sich von selbst, dass etwa ein Anstieg der Einwohnerdichte von knapp unter 150 auf knapp über 150 Einwohner je Quadrat-kilometer nicht eine sprunghafte Zunahme des Bedarfs an Radiologen um fast das Doppelte nach sich zieht. Daher ist nur ergänzend darauf hinzuweisen, dass nach dem Stand vom 30. Juni 2000 die Bevölkerungsdichte im Planungsbereich Landkreis H. mit 150,69 den vorstehend erläuterten Grenzwert von 150 Einwoh-ner je Quadratkilometer bereits (geringfügig) überschritten hatte, so dass nach Maßgabe der in den Bedarfs-pla-nungsrichtlinien erläuterten Einordnungskriterien der Planungs-bereich jedenfalls bei einer Neueinstufung dem Kreistyp Nr. 6 zuzu-ordnen gewesen wäre, was ohnehin einer Radiologen-Einwohner-Relation von nur 82.413 entsprochen hätte.
Der beklagte Ausschuss hat auch sonst keine besonderen Umstände aufgezeigt, aufgrund derer er sich als berechtigt ansehen durfte, abweichend von den vorste-hend erläuterten Grundsätzen das Vorliegen eines qualitativ-speziellen Bedarfs nicht anhand der Versorgungssituation im einzelnen Planungsbereich, sondern unter Berücksichtigung eines überregionalen Bereichs zu beurteilen.
Nicht zu überzeugen vermag insbesondere der Ansatz des Beklagten, dass im ambulanten Bereich kein eine Ermächtigung zur Erbringung von MRT-Untersuchungen rechtfertigender hinreichend großer Bedarf bestehe. Anders als die Zulassung eines niedergelassenen Arztes zur vertragsärztlichen Versorgung (vgl. etwa BSG, SozR 3-2500 § 101 Nr. 1, zum – bezogen auf Sonderbedarfszu-lassungen – erforderlichen quantitativen Ausmaß einer Versor-gungsbedarfs im Umfang einer wirtschaftlich tragfähigen Vertragsarzt-praxis) soll die Ermächtigung eines Krankenhausarztes diesem nicht die wirtschaftliche Existenzgrundlage si-chern; Gegenstand einer Ermächtigung ist vielmehr zumindest im Regelfall nur eine Nebentätigkeit. Ein Krankenhausarzt hat normalerweise seine Arbeitskraft in erster Linie der stationären Behandlung der Krankenhauspatienten zu widmen (BVerfGE 16, 286). Dementsprechend besteht kein Anlass, aus wirtschaftlichen Erwägungen heraus einen Mindestumfang für eine Ermächtigung zu fordern. Ein solches Mindestmaß ist auch unter Qualitätsgesichtspunkten nicht geboten, so-fern der Arzt – wie auch im vorliegenden Zusammenhang – die entsprechenden Untersuchungs– bzw. Behandlungsmaßnahmen ohnehin im Rahmen seiner hauptberuflichen Tätigkeit im Bereich der stationären Versorgung zu erbringen hat. Damit begründet im Grundsatz bereits die ernsthafte Möglichkeit der auch nur einmaligen Erbringung einer konkreten Leistung in quantitativer Hinsicht einen hinreichenden Anlass für die Erteilung einer Ermächtigung.
Ebenso wenig stellt sich im vorliegenden Fall die von dem beklagten Ausschuss problematisierte Frage, ob "der Planungsbereich Ammerland Anspruch auf ein eigenes Gerät habe". Seit 1999 wird tatsächlich an der E. -Klinik ein ("eigenes") MRT-Gerät eingesetzt; auch der beklagte Ausschuss will diesbezüglich offenbar keine Zweifel an der Rechtmäßigkeit geltend machen, zumal er zutreffend auf das Außerkrafttreten der früheren Großgeräte-Richtlinien hinweist. Bezeichnender-weise weist der Nieder-sächsische Krankenhausplan vom 01. Januar 2002 die E. -Klinik GmbH auch ausdrücklich als MRT-Standort aus.
Soweit der beklagte Ausschuss dem Urteil des BSG vom 25. November 1998 (SozR 3-2500 § 97 Nr. 2) entnehmen zu können meint, dass Bedarfsprüfungen auch unter Berücksichtigung der Versorgungssituation in einem angrenzenden Planungsbereich vorzunehmen seien, verkennt er die Vorgaben dieses Urteils. Das BSG hat in dieser Entscheidung gerade hervorgehoben, dass nicht zu be-rücksichtigen ist, ob etwa in benachbarten Planungsbereichen eine Überversor-gung bei der jeweiligen Arztgruppe gegeben ist. Gerade eine solche Berücksichti-gung liegt aber der angefochtenen Entscheidung zugrunde, wenn der beklagte Ausschuss im Ergebnis darauf abstellt, dass im Planungsbereich J. -Stadt die niedergelassenen Radiologen noch über freie Kapazitäten für die Erbringung von MRT- Leistungen verfügten, dass dort also – bei Heranziehung der tatsächlichen Lei-stungskapazitäten – eine Überversorgung festzustellen sei.
In der von dem Beklagten herangezogenen Entscheidung vom 25. November 1998 hat das BSG lediglich eine Überprüfung im Hinblick darauf verlangt, ob eine sich rechnerisch nach den Vorgaben des Bedarfsplanes ergebende Überlastung der im jeweiligen Planungsbereich niedergelassenen Ärzte auch in der tatsächli-chen Behandlungspraxis festzustellen ist. In dem vom BSG seinerzeit zu ent-scheidenden Fall korrespondierte die tatsächliche Auslastung nicht mit der sich rechnerisch ergebenden. Grund für diese Diskrepanz war das besonders gute Angebot der fraglichen medizinischen Leistungen in einem verkehrstechnisch gut zu erreichenden benachbarten Planungsbereich. Dieser tatsächliche Hintergrund machte im damals zu beurteilenden Fall zwar die Diskrepanz zwischen rechneri-scher und tatsächlicher Auslastung plausibel, ihm kommt aber nach Auffassung des BSG (aaO) rechtlich keine eigenständige Bedeutung in dem Sinne zu, dass der Bedarf für eine Ermächtigung generell planungsbereichsübergreifend zu ermitteln wäre.
Auf die nach diesem BSG-Urteil allein relevante Diskrepanz zwischen rechneri-scher und tatsächlicher Auslastung kann sich der Beklagte im vorliegenden Zu-sammenhang nicht berufen. Der Kläger begehrt die Ermäch-tigung zur Erbringung von MRT-Leistungen nicht im Hinblick darauf, dass die derartige Leistungen im Planungsbereich anbietenden niederge-lassenen Radiologen überlastet seien. Er weist vielmehr zutreffend darauf hin, dass die einzige im Planungsbereich zuge-lassene Radiologin solche Leistungen überhaupt nicht erbringt, so dass sich im vorliegenden Zusammenhang die Frage nach ihrer (Über-)Belastung erst gar nicht stellt.
Im Ergebnis ist damit festzuhalten, dass im vorliegenden Zusammenhang das Begehren des Klägers, auch zur Erbringung von MRT-Leistungen ermächtigt zu werden, unter Zugrundelegung der Versorgungssituation speziell im Landkreis H. zu beurteilen war. Bezogen auf diesen Planungsbereich steht zwischen den Be-teiligten außer Streit, dass im maßgeblichen Zeitraum 1999 – 2001 kein nieder-gelassener Radiologe MRT-Leistungen erbracht hat, dass mithin diesbezüglich der Kläger ein besonderes Leistungsangebot bereithielt, wie es im Rahmen einer ausreichenden ambulanten ärztlichen Versorgung benötigt und von den nieder-gelassenen Ärzten nicht angeboten wurde (vgl. zu diesen Kriterien: BSG, Urteil vom 27. Juni 2001, Az: B 6 KA 39/00).
Soweit sich der Beklagte auf eine gute Anbindung des Landkreises H. an K. be-ruft, gibt ihm dies nach den erläuterten gesetzlichen Vorgaben keine rechtliche Handhabe zur Versagung der begehrten Ermächtigung. Nur innerhalb des jeweili-gen Planungsbereiches haben die Zulassungsgremien bei Bedarf auch die örtli-chen Verkehrsverhältnisse zu berücksichtigen; auch gute Vekehrsanbindungen als solche führen aber nicht dazu, dass anstelle des einzelnen Planungsbereiches ein größerer überregionaler Bereich der Bedarfs-prüfung zugrunde zu legen wäre. Im Übrigen dürfte die Richtigkeit der von dem beklagten Ausschuss dargelegten Annahme, wonach für viele Bewohner des Landkreises H. die benachbarte Groß-stadt K. besser erreichbar ist als Westerstede, lediglich zur Folge haben, dass auch bei Erteilung der von dem Kläger begehrten Ermächtigung diese in der Pra-xis in nur begrenztem Ausmaß in Anspruch genommen wird. Da eine solche Er-mächtigung das Recht der Versicherten zur freien Arztwahl unberührt ließe, dürften gerade unter der erläuterten Annahme um so weniger nachhaltig spürbare Auswirkungen auf die in K. niedergelassenen Radiologen zu erwarten sein.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG in der im vorliegenden Verfahren noch anzuwendenden bis zum 01. Januar 2002 maßgeblichen Fas-sung.
Die Revision wird wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache zuge-lassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 2 SGG).
L 3 KA 253/02
Mrt, Ermächtigung, Versorgung, Ausschuss, Gerät, Niedersachsen, Stadt, Behandlung, Verfügung, Niedergelassener