Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=B%206%20KA%2026/01%20R
Timestamp: 2019-06-25 06:45:00
Document Index: 319242583

Matched Legal Cases: ['§ 45', '§ 50', '§ 76', '§ 85', '§ 85', '§ 45', '§ 82', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 45', '§ 45', '§ 85', '§ 82', '§ 82', '§ 106', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 45', '§ 34', '§ 45', '§ 85', '§ 82', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 50']

BSG, 26.06.2002 - B 6 KA 26/01 R - dejure.org
https://dejure.org/2002,1406
BSG, 26.06.2002 - B 6 KA 26/01 R (https://dejure.org/2002,1406)
BSG, Entscheidung vom 26.06.2002 - B 6 KA 26/01 R (https://dejure.org/2002,1406)
BSG, Entscheidung vom 26. Juni 2002 - B 6 KA 26/01 R (https://dejure.org/2002,1406)
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Vertragsarzt - Kassenärztliche Vereinigung - Korrektur - Honorarbescheid - Nichtanwendung des § 45 SGB 10 - Berichtigungsbefugnis - Vertrauensschutz - Vorläufigkeitshinweis
Vertragsarzt - Honorarbescheid - Kassenärztliche Vereinigung - Honorarbudget - Teilbudgetierung - Rückwirkung - Widerrufsvorbehalt - Nebenbestimmung - Punktzahlobergrenze
SG Freiburg, 21.06.2000 - S 1 KA 292/99
LSG Baden-Württemberg, 16.05.2001 - L 5 KA 4139/00
SG Hannover, 13.08.2002 - S 21 KA 271/01
Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Aufhebung des Honorarbescheids mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X, der Grundnorm des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs für den gesamten Bereich des Sozialrechts, eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (…BSG SozR 3-2500 § 76 Nr. 2 S 3;… BSGE 89, 62, 75 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 355; BSG, Urteil vom 26. Juni 2002 - B 6 KA 26/01 R - juris).
Das ist der Fall, wenn die K(Z)ÄV die Honoraranforderungen des Vertrags(zahn)arztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüfte und vorbehaltlos bestätigte, indem sie zB auf den Rechtsbehelf des Vertrags(zahn)arztes hin die ursprüngliche Richtigstellung eines bestimmten Gebührenansatzes ohne jede Einschränkung wieder rückgängig machte (…BSG aaO S 98 f bzw S 11 f; bekräftigt in BSG, Urteile vom 26. Juni 2002 - B 6 KA 26/01 R ua - juris;… siehe auch BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, jeweils RdNr 15, und BSG…, Urteil vom 28. September 2005 - B 6 KA 14/04 R -, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).
Der rechtswidrig begünstigende Honorarbescheid ist insoweit nur noch nach den Vertrauensausschlusstatbeständen des § 45 (Abs. 2 Satz 3 iVm Abs. 4 Satz 1) SGB X rücknehmbar (…BSGE 89, 90, 98 ff = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 11 ff; bekräftigt in BSG, Urteile vom 26. Juni 2002 - B 6 KA 26/01 R ua - juris;… BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, jeweils RdNr 15).
Von dem Anwendungsausschluss der bundesmantelvertraglichen Richtigstellungsvorschriften abgesehen kann die Richtigstellungsbefugnis in den Fällen begrenzt sein, in denen einer K(Z)ÄV vorzuhalten ist, sie hätte die Vertrags(zahn)ärzte auf ihr bekannte Ungewissheiten hinweisen müssen, habe dies aber unterlassen und dadurch sei bei ihren Mitgliedern schützenswertes Vertrauen entstanden (…vgl BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352; BSG, Urteil vom 26. Juni 2002 - B 6 KA 26/01 R ua - juris).
Die Honoraränderung und -rückforderung kann ferner nicht unter dem Gesichtspunkt beanstandet werden, dass die Vorläufigkeit von Honorarbescheiden sich jeweils nur auf begrenzte Teile des Honorarbescheides bzw - wirtschaftlich betrachtet - kleinere Anteile der Honoraranforderung des Vertragsarztes beziehen dürfe (…vgl hierzu zB BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352; Urteil vom 26. Juni 2002 - B 6 KA 26/01 R - juris).
Die Größenordnung der Rückforderung hält sich im Rahmen von bis zu 15 % des ursprünglich zuerkannten Honorars (vgl BSG, Urteil vom 26. Juni 2002 aaO mit Billigung einer Minderung um 12 %, und BSG, Urteil vom 26. Juni 2002 - B 6 KA 29/01 R -, unveröffentlicht, mit Billigung einer Minderung um 13, 3 %).
Die Erwägungen, die für die grundsätzliche Nichtanwendung des § 45 SGB X auf die Korrektur von vertrags(zahn)ärztlichen Honorarbescheiden maßgeblich sind, hat der erkennende Senat mehrfach dargelegt (…insbesondere BSGE 74, 44 = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 und zuletzt Urteile vom 31. Oktober 2001, ua B 6 KA 16/00 R, BSG 89, 62, 66 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 345 …sowie vom 12. Dezember 2001, BSGE 89, 90, 94 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 und vom 26. Juni 2002 - ua B 6 KA 26/01 R - juris).
Insbesondere im letztgenannten Fall müssen die Interessen des einzelnen Arztes an der Kalkulierbarkeit seiner Einnahmen aus vertrags(zahn)ärztlicher Tätigkeit einerseits und die Angewiesenheit der K(Z)ÄV auf die Weitergabe nachträglicher Änderungen der rechtlichen Grundlagen der Honorarverteilung an alle Vertrags(zahn)ärzte andererseits zu einem sachgerechten Ausgleich gebracht werden (zuletzt - zum ärztlichen Bereich - Senatsurteile vom 26. Juni 2002 - ua B 6 KA 26/01 R - juris - mit Nachweisen zu den früheren Urteilen).
In seinen Urteilen vom 26. Juni 2002 (ua B 6 KA 26/01 R - juris -) hat der Senat zuletzt für den ärztlichen Bereich zusammenfassend dargestellt, in welcher Weise Vertrauensschutzerwägungen zu Gunsten des von einer rückwirkenden Honorarberichtigung betroffenen Arztes Beachtung finden müssen, soweit die Fehlerhaftigkeit des ursprünglichen Honorarbescheides auf Fehlern aus der Sphäre des Vertragsarztes beruht.
c) Weiterhin ist die Befugnis der KÄV zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus Vertrauensschutzgesichtspunkten eingeschränkt, soweit die KÄV ihre Befugnis zur sachlich-rechnerische Richtigstellung bereits "verbraucht" hat, indem sie die Honoraranforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat (…BSGE 89, 90, 98 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 11 f ; bekräftigt in BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 19;… vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 18 ff für den Fall der Rückgängigmachung einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung).
d) Darüber hinaus ist nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu beachten, wenn die KÄV es unterlassen hatte, bei der Erteilung des Honorarbescheides auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung (…BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352;… BSGE 93, 69, 75 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 16; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20) oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen (…BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 20) hinzuweisen und durch einen Vorläufigkeitshinweis zu manifestieren.
Der Vorläufigkeitshinweis muss sich dabei nicht ausdrücklich aus dem Honorarbescheid selbst ergeben, es genügt vielmehr, dass sich der Vorbehalt aufgrund bestehender Ungewissheiten ausreichend deutlich aus den Gesamtumständen ergibt (…zB BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20;… BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 20;… BSGE 98, 169, 177 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 28).
Rechtsgrundlage der Honoraränderungsbescheide sind die Bestimmungen der Bundesmantelverträge über die Berechtigung der KÄVen zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen (§ 45 Abs. 2 Satz 1 BMV-Ä, § 34 Abs. 4 Satz 1 und 2 EKV-Ä, jeweils in der seit 1. Juli 2000 geltenden Fassung), die in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X verdrängen (…stRspr, vgl zB BSG, Urteile vom 31. Oktober 2001, BSGE 89, 62, 65 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 344 ff, vom 26. Juni 2002, zB B 6 KA 26/01 R - juris -).
c) Weiterhin ist die Befugnis der KÄV zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus Vertrauensschutzgesichtspunkten eingeschränkt, soweit die KÄV ihre Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung bereits "verbraucht" hat, indem sie die Honoraranforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat (…BSGE 89, 90, 98 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 11 f ; bekräftigt in BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 19).
d) Darüber hinaus ist nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu beachten, wenn die KÄV es unterlassen hatte, bei der Erteilung des Honorarbescheids auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung (…BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352;… BSGE 93, 69, 75 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 16; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20) oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen (…BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 20) hinzuweisen und durch einen Vorläufigkeitshinweis zu manifestieren.
Eine Vorläufigkeit, die es ermöglichen würde, das vertragsärztliche Honorar für ein bestimmtes Quartal auf die Hälfte des Betrages zu reduzieren, der sich aus dem Honorarbescheid zunächst ergibt, nähme diesem Bescheid den Charakter als Regelung des Honoraranspruchs des Vertragsarztes für ein Kalendervierteljahr, weil dem Arzt in der Sache lediglich eine Abschlagzahlung zugebilligt würde (…BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20).
Zur weiteren Begründung wurde ausgeführt, eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige Teilaufhebung der Honorarbescheide mit Wirkung für die Vergangenheit löse nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (Hinweis auf BSG, B 6 KA 26/01 R).
LSG Schleswig-Holstein, 28.06.2005 - L 4 KA 9/05
Kassenärztliche Vereinigung - Vorschriften über sachlich-rechnerische …
LSG Schleswig-Holstein, 28.06.2005 - L 4 KA 12/05
LSG Nordrhein-Westfalen, 08.06.2005 - L 11 KA 19/04
SG Düsseldorf, 05.04.2006 - S 2 KA 156/05