Source: https://www.revmed.ch/RMS/2008/RMS-154/Des-risques-lies-aux-prelevements-a-coeur-arrete-1
Timestamp: 2018-12-15 04:52:11+00:00
Document Index: 26908795

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Des risques liés aux prélèvements à cœur arrêté (1) - Revue Médicale Suisse
Des risques liés aux prélèvements à cœur arrêté (1)
Rev Med Suisse 2008; volume 4. 1068-1068
lI est des sujets avec lesquels on ne saurait plaisanter. C’est tout particulièrement vrai avec la pratique des prélèvements d’organes dits «à cœur arrêté».
Il y a un an, face à la pénurie de greffons disponibles, neuf équipes chirurgicales hospitalières françaises étaient autorisées à effectuer, à titre expérimental, des prélèvements sur des victimes d’arrêt cardiaque. Au terme d’une longue réflexion l’Agence française de la biomédecine avait en effet décidé de lancer un programme expérimental de prélèvement d’organes, non plus chez des personnes en situation de coma dépassé, et maintenues en survie artificielle dans des services de réanimation, mais chez des individus dont le cœur vient de cesser de battre et qui n’ont pas pu être réanimés. Cette pratique avait progressivement été abandonnée en France.
Sur la base de résultats obtenus dans plusieurs pays étrangers (Belgique, Pays-Bas, Royaume-Uni, Japon et Espagne) et sans que le législateur ne se soit prononcé sur le sujet, un consensus s’était progressivement dégagé pour estimer que certaines personnes en situation de mort encéphalique après un arrêt cardiaque persistant pouvaient être considérées comme des donneurs d’organes. Les deux premiers prélèvements de ce type avaient été pratiqués avec succès, fin 2006, à Lyon. En avril 2007 neuf équipes hospitalo-universitaires (Angers, Bordeaux, Lyon, Marseille, Nancy, Strasbourg, Paris ainsi que Saint-Louis, la Pitié-Salpêtrière et Kremlin-Bicêtre) se préparaient à tenter d’obtenir des résultats équivalents à ceux enregistrés à l’étranger. Saisie de la question, l’Académie nationale de médecine estimait alors que le protocole défini par l’Agence de biomédecine «était conforme à toutes les dispositions éthiques et déontologiques». En pratique, les prélèvements ne pourraient être effectués que dans les six heures qui suivent l’arrêt cardiaque initial, et ce en respectant une série de précautions techniques et éthiques.
Ces prélèvement ne pourraient concerner, pour l’essentiel, que des personnes ayant fait un arrêt cardiaque en dehors de tout contexte de prise en charge médicalisée ainsi que celles pour lesquelles le massage cardiaque et la ventilation mécanique n’ont pas été efficaces. Les autorités françaises avaient aussi, pour des raisons éthiques, interdit les prélèvements chez les personnes dont l’état de santé a conduit à une décision médicale d’arrêt de soins en réanimation. Dans La Revue du Praticien le professeur Alain Tenaillon, (Agence de la biomédecine) observait néanmoins que cette catégorie représentait l’essentiel des donneurs à cœur arrêté aux Pays-Bas, aux Etats-Unis, au Japon ou au Royaume-Uni.
Dans son édition du 15 avril le quotidien Le Parisien évoque sur ce thème un «cas qui sème le trouble». L’affaire trouve son origine dans une récente réunion des membres d’un groupe de travail de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) sur les enjeux éthiques des prélèvements à cœur arrêté. «En bref, il s’agit d’un arrêt cardiaque a priori consécutif à un infarctus du myocarde car étant survenu chez un homme de 45 ans coronarien connu, ne suivant pas son traitement et ayant présenté des prodromes caractéristiques, peut-on lire dans le compte-rendu de cette réunion. L’intervention très rapide du SAMU (no flow inférieur à dix minutes) assortie d’une réanimation bien conduite ne permet la reprise d’aucun rythme (asystolie). La proximité d’un établissement où une intervention de coro-dilatation pouvait être effectuée motive la décision de poursuivre les manœuvres de réanimation à visée thérapeutique (notamment planche à masser) et un transport rapide vers cet hôpital. A l’arrivée, il n’existe toujours aucune reprise d’activité cardiaque. La décision de pratiquer une coro-dilatation fait l’objet d’une nouvelle évaluation, notamment avec l’équipe des cardiologues sur place, et est remise en question : sur le plan technique, une telle intervention ne s’avère pas faisable (notamment du fait de la planche à masser). La personne est donc considérée à partir de ce moment comme un donneur potentiel à cœur arrêté. L’équipe de coordination est alertée. Les chirurgiens (non immédiatement disponibles à l’arrivée du patient) arrivent et procèdent à l’abord des vaisseaux, ce qui permet de mettre en place une ECMO (après plus de 1 h 30 de non-reprise d’activité cardiaque). La CEC installée est totale (indisponibilité immédiate de sonde avec ballonnet d’obstruction sus-diaphragmatique). En retirant les champs opératoires, le patient présente des signes de respiration spontanée, une réactivité pupillaire, et un début de réaction à la stimulation douloureuse. Autrement dit, il existe des "signes de vie" (ou symptômes) – énoncé équivalent à l’absence des signes cliniques de la mort. On constate par ailleurs une reprise de l’activité cardiaque. Après plusieurs semaines émaillées de complications graves, le patient marche et parle (les détails concernant l’état neurologique ne sont pas connus, mais ce constat suffit ici à l’illustration du propos pour notre réunion).»
L’Agence de la biomédecine a aussitôt réagi à la publication du Parisien. Ses responsables ont expressément tenu à rappeler que le protocole de prélèvement sur personne décédée après un arrêt cardiaque ne permet d’envisager le prélèvement que si le décès est dûment constaté et signé par le médecin en charge de la personne. «Le cas rapporté sur le site de l’espace éthique de l’AP-HP est un patient pour lequel la mort n’a jamais été constatée, expliquent-ils. Il est d’abord nécessaire de rappeler que tout a été mis en œuvre par les équipes médicales pour sauver le patient. Par ailleurs, ainsi que rappelé dans le compte-rendu sur le site de l’espace éthique de l’AP-HP, le patient n’était pas décédé et aucun constat de décès n’a donc été fait pour cette personne en arrêt cardiaque. Le prélèvement en vue de greffe n’était donc pas envisageable à ce stade de la prise en charge du patient.»
Les responsables de l’Agence soulignent que cette pratique est en place depuis plusieurs années dans un certain nombre de pays étrangers : «En Espagne, par exemple, l’activité de prélèvement sur donneurs décédés après un arrêt cardiaque représente à Barcelone et Madrid respectivement 20% et 63% des prélèvements, avec des résultats équivalents aux prélèvements sur donneurs en état de mort encéphalique. Aux Pays-Bas, les prélèvements sur donneurs décédés après arrêt cardiaque représentent 30% de la totalité des prélèvements rénaux. D’autres pays comme le Royaume-Uni ou les Etats-Unis pratiquent également ce type de prélèvement. La France a pu s’appuyer sur l’expérience de ces pays étrangers pour mettre en place cette pratique. Il faut rappeler que chaque année, plus de 13 000 personnes sont en attente d’une greffe d’organes. Ainsi, au 31 décembre 2007, le prélèvement sur personnes décédées après arrêt cardiaque a permis de réaliser 43 greffes rénales.»