Source: http://docplayer.pl/51982729-Wniosek-o-przyjecie-do-szkoly-dziecka-spoza-obwodu.html
Timestamp: 2018-03-17 23:00:38+00:00
Document Index: 110260579

Matched Legal Cases: ['art. 23', 'art. 27', 'art. 23', 'art. 27', 'art. 27', 'art. 23', 'art. 27']

Wniosek o przyjęcie do szkoły dziecka spoza obwodu - PDF
Download "Wniosek o przyjęcie do szkoły dziecka spoza obwodu"
1 Dyrektor Szkoły Podstawowej w Budzowie z filią w Przedborowej Wniosek o przyjęcie do szkoły dziecka spoza obwodu Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej Szkoły Podstawowej w Budzowie z filią w Przedborowej na rok szkolny 2016/2017 Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku: DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL w przypadku braku numeru PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość; Imię*( pierwsze) Nazwisko* Miejsce urodzenia* Imię * ( drugie) Data urodzenia* ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Województwo* Gmina* Ulica* nr domu mieszkania* Powiat* Miejscowość* DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Kod pocztowy* Dziecko posiada opinię Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej (należy zakreślić właściwą odpowiedź) Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić właściwą odpowiedź) Nr orzeczenia Nazwa poradni, która wydała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności) TAK TAK NIE NIE Dodatkowe informacje o dziecku
2 DANE DOTYCZĄCE SZKOŁY OBWODOWEJ DZIECKA nazwa, adres szkoły: ulica, miejscowość, kod pocztowy WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców (Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji) Lp. Szkoła Podstawowa Adres szkoły 1. pierwszego wyboru 2. drugiego wyboru 3. trzeciego wyboru 2. Dane rodziców/opiekunów prawnych dziecka: Rodzic Imię* Nazwisko* DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ właściwe zakreślić pętlą pozbawiony praw pozbawiony w części praw Opiekun prawny Drugie imię* udzielę informacji ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ żyje znany Rodzic mieszka za granicą Województwo* Gmina* Ulica* Nr domu/ nr mieszkania* Powiat* Miejscowość* Kod pocztowy* DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon dom. /komórka* Adres ** miejsce pracy adres
3 Rodzic Imię* Nazwisko* DANE OSOBOWE OJCA /OPIEKUNA PRAWNEJGO właściwe zakreślić pętlą pozbawiony praw pozbawiony w części praw Opiekun prawny Drugie imię* udzieli informacji ADRES ZAMIESZKANIA OJCA /OPIEKUNA PRAWNEGO żyje znany Rodzic mieszka za granicą Województwo* Gmina* Ulica* Nr domu/ nr mieszkania* Powiat* Miejscowość* Kod pocztowy* DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon dom. /komórka* Adres ** miejsce pracy adres *oznaczone pola wymagane ** oznaczone pola nie są wymagane KRYTERIA PRZYJĘĆ (przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak x ) Kryteria ustalane przez gminę 1. Rodzeństwo kandydata w roku szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja, będzie uczęszczało do tej szkoły 2. Kandydat zamieszkuje w miejscowości należącej do obwodu szkoły Kandydat uczęszczał do przedszkola na terenie Gminy Stoszowice. Kandydat jest objęty kształceniem specjalnym Miejsce pracy jednego z rodziców kandydata znajduje się w obwodzie szkoły Uwagi. Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może prosić o przedłożenie dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów kwalifikacyjnych zaznaczonych we wniosku. W przypadku nieprzedłożenia w terminie wskazanym przez Przewodniczącego dokumentów potwierdzających spełnienie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium. W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do szkoły. Deklaracja zapisu dziecka do placówki : chcę zapisać dziecko do ( obok szkoły proszę wpisać znak x ) Szkoła Podstawowa w Budzowie z filią w Przedborowej ul. H. Pobożnego 1 Szkoła Podstawowa w Budzowie z filią w Przedborowej - filia W Przedborowej, Przedborowa 100 ( od Szkoła Podstawowa w Budzowie z filią w Grodziszczu, Grodziszcze 4) Ostateczną decyzję w sprawie przydziału dzieci przyjętych do szkoły do określonych oddziałów klasowych podejmuje dyrektor szkoły po zakończeniu rekrutacji zgodnie z przyjętym wewnętrznym regulaminem
4 Oświadczam, że: a ) wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe, b) niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych we wniosku, Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Podpis matki lub opiekunki prawnej podpis ojca lub opiekuna prawnego Specyfikacja załączników do wniosku: na spełnienie kryteriów określonych we wniosku Kolejny numer Rodzaj załącznika Forma załącznika 1 Uwagi załącznika Do wniosku dołączono łącznie... załączników OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI WNIOSKU I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do szkoły jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r. nr poz. 926 z późniejszymi zmianami), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnień lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Przepisem takimi jest: ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7). Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt.1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyjęcia dziecka do szkoły w roku szkolnym 2016/2017. Administratorem danych jest dyrektor szkoły pierwszego wyboru. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń Podpis matki lub opiekunki prawnej *** niepotrzebne skreślić podpis ojca lub opiekuna prawnego 1 Formy załączników: oryginał, notarialnie poświadczona kopia, urzędowo poświadczona kopia, kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna, oświadczenie
5 POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU PESEL dziecka:. Imię dziecka:.. Nazwisko dziecka:. Dyrektor Szkoły Podstawowej w Budzowie z filią w Przedborowej potwierdza, że przyjął wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły i wprowadził do papierowego rejestru wniosków.