Source: http://mikkeli.cloudnc.fi/fi-FI/Toimielimet/Kaupunginhallitus/Kokous_1332017/Kaupunginhallituksen_lausunto_sosiaali_j(3515)
Timestamp: 2019-10-21 08:18:11+00:00
Document Index: 24317130

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Kaupunginhallituksen lausunto sosiaali- ja terveysministeriölle sekä valtiovarainministeriölle luonnoksesta sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapauslainsäädännöksi | Mikkeli
Kaupunginhallituksen lausunto sosiaali- ja terveysministeriölle sekä valtiovarainministeriölle luonnoksesta sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapauslainsäädännöksi
MliDno-2017-310
Sosiaali- ja terveysministeriö ja valtiovarainministeriö on pyytävät Manner-Suomen kunnilta, kuntayhtymiltä, muilta sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palvelujen tuottajilta sekä muilta jakelussa mainituilta tahoilta lausunnot luonnoksesta valinnanvapauslainsäädännöstä annettavaksi hallituksen esitykseksi.
"Pääministeri Juha Sipilän hallituksen ohjelman sekä hallituksen 20.10.2015, 7.11.2015 ja 5.4.2016 tekemien linjausten mukaan Suomessa toteutetaan sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus. Osana uudistusta valmistellaan lainsäädäntö asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Lausuntopyynnön kohteena olevalla hallituksen esityksellä on tarkoitus edistää sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden mahdollisuuksia valita palvelun tuottaja, parantaa palvelujen saatavuutta ja laatua sekä vahvistaa palvelujärjestelmän kannusteita kustannusvaikuttavaan toimintaan ja jatkuvaan kehittämiseen. Lakia sovelletaan maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvaan sosiaali- ja terveydenhuoltoon.
Jatkovalmistelussa lakiluonnosta täydennetään ja tarkennetaan maakunnan ohjaus- ja seurantajärjestelmää koskevien sekä tuottajien oikeuksien ja velvoitteiden täsmentämiseksi erityisesti asiakas- ja maksusetelijärjestelmässä. Säännöksien tarkentamisella pyritään siihen, että maakunnalla on riittävät keinot turvata sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut yhdenvertaisella tavalla ja laissa ja muussa valtakunnallisessa ohjauksessa huolehditaan maakuntien toimivan valtakunnallisesti riittävän yhtenäisellä tavalla. Lisäksi tarkentamisella turvataan asiakkaan oikeusturva sekä selkeytetään palvelutuottajien asemaa. Tarkennukset valmistellaan lausuntokierroksen aikana lausuntopalautteen pohjalta, lausuntopyynnössä on tätä palvelevia kysymyksiä.
Valinnanvapauslainsäädäntöä on valmisteltu maakunta- ja sote-uudistukseen liittyen. Sote- ja maakuntauudistuksessa lisäksi lakiin sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta laaditaan säännöksiä palvelun tuottamista koskevista olennaisista vaatimuksista (akkreditointi tai sertifiointi). Lisäksi sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuottajia koskeva lakiesitys annetaan uudelleen lausunnolle. Näitä säädösehdotuksia koskevat lausuntopyynnöt annetaan helmikuussa 2017. Valinnanvapauslainsäädäntöön liittyen potilaslakiin ja sosiaalihuollon asiakaslakiin esitetään lisättäväksi uudet säännökset tuetusta päätöksenteosta. Osana sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta yksinkertaistetaan myös rahoitusjärjestelmää. Monikanavarahoituksen yksinkertaistamisesta laaditaan hallituksen esitys vuoden 2017 aikana.
Lausuntopyyntöön vastataan sähköisellä kyselyllä, jossa on kohdennettuja kysymyksiä luonnoksesta hallituksen esitykseksi. Kyselyyn vastauksia on mahdollisuus perustella, minkä lisäksi kyselyssä on mahdollisuus vapaamuotoisen kommentointiin ja yksilöityihin säädösmuutosehdotuksiin. Lausuntopyynnön materiaalit löytyvät Internet-osoitteesta: http://alueuudistus.fi/lausuntopyynto-31-1-2017
Annetut lausunnot otetaan huomioon hallituksen esityksen viimeistelemisessä. Kyselyyn voi vastata suomeksi tai ruotsiksi.
Lausunnot pyydetään toimittamaan sosiaali- ja terveysministeriöön 28.3.2017 klo 16.15 mennessä. Annetut vastaukset ovat julkisia. Lausuntoyhteenvedossa otetaan huomioon vain määräaikaan saapuneet lausunnot."
Kaupungin lausuntoluonnos on liitteenä. Lausunnossa on huomioitu Kuntaliiton lausuntoluonnos (liitteenä) sekä Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymän lausuntoluonnos.
Kaupunginhallitus antaa liitteenä olevan lausunnon sosiaali- ja terveysministeriö ja valtiovarainministeriön lausuntopyyntöön.
17.0117:271Asiasta käydyn keskustelun aluksi Raine Lehkonen esitti, että kaupunginhallituksen puheenjohtaja Seija Kuikka on jäävi käsittelemään Mikkelin kaupungin lausuntoa sote-lakiuudistuksesta. Seija Kuikan jääviys tulee siitä, että hän on Ikioman perustaja, omistaja, keskeinen toimija ja hallituksen jäsen. Sote-uudistuksen myötä Ikioma on myös mahdollinen palvelun tuottaja. Kaupunginhallituksen sote-päätöksen tekstin kautta hallituksen puheenjohtaja Seija Kuikka luo omalle yritykselleen tulevia markkinoita. Tilanne aiheuttaa eturistiriidan.
Seija Kuikka poistui kokouksesta hänen estellisyyttään koskevan käsittelyn ajaksi ja puheenjohtajana toimi kaupunginhallituksen 1. varapuheenjohtaja Arto Seppälä.
Kaupunginhallitus kuuli kaupunginlakimiehen kannantoton asiaan ja hän ilmoitti omana käsityksenään, että kyse on lausunnosta lakiluonnokseen, jossa ei ole sellaista interressiä, että Seija Kuikan osallisuus yksityisessä palveluntuottajassa synnyttäisi esteellisyyttä. Asiasta äänestettiin kättennostoäänestyksellä siten, että ne, jotka katsovat ettei Seija Kuikka ole esteellinen äänestävät kyllä ja ne, jotka katsovat Seija Kuikan olevan esteellinen, äänestävät ei. Suoritetussa äänestyksessä annettiin 12 kyllä ääntä (Sari Teittinen, Armi Salo-Oksa, Juha Vuori, Olli Nepponen, Jaakko Väänänen, Outi Kauria, Petri Pekonen, Arto Seppälä, Jaana Vartainen, Jussi Marttinen, Vesa Himanen ja Veli Liikanen) ja yksi ei ääni (Raine Lehkonen). Puheenjohtaja totesi, että Seija Kuikka ei ole esteellinen käsittelemään tätä asiaa.
Asiasta käydyn keskustelun aikana
Arto Seppälä esitti Veli Liikasen ja Raine Lehkosen kannattamana kysymykseen 1 vastaukseksi d ja vapaamuotoiseksi huomioksi "Terveys- ja hyvinvointierojen kaventaminen nyt esitetyllä mallilla ei tule onnistumaan. Esitetty malli tarkoittaa julkisen palvelutuotannon pakkoyhtiöittämistä ja julkisen asettamista täyteen kilpailuun yksityisen palvelun kanssa. Tällainen malli ei edistä kestävästi palvelujen yhdenvertaista saatavuutta niin alueellisesti kuin ihmisryhmien välilläkään.
Keskeinen keino hyvinvointi- ja terveyserojen kaventamiseen on sosiaali- ja terveyspalvelujen integroiminen, mutta hallituksen esittämä malli kuitenkin pirstaloi palvelut lukuisten eri tuottajien vas-tuulle. Esitys korostaa toimijoiden osuutta palveluiden integroinnin varmistamisesta, mutta jättää kuitenkin auki sen käytännön toteuttamisen ja jättää myös maakunnan ilman ohjausvälineitä. Maa-kuntien rooli sote-palveluiden järjestäjänä ja mahdollisuudet tosiasiallisesti vaikuttaa palveluiden yhdenvertaiseen saatavuuteen jää hyvin ohueksi. Kuten lakiluonnoksessa todetaan: ”Järjestäjän stra-tegisten tavoitteiden, kuten palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden ja integraation varmistaminen monimutkaistuu, kun ne toteutuvat sopimusohjauksen ja seurannan kautta.” Valinnanvapausmalli nyt esitetyssä muodossa tulee johtamaan hyvin sekavalta vaikuttavaan, erilaisiin sopimuksiin perustuvaan malliin, jossa maakunnan järjestämisvastuuseen sisältyvä ohjaus ja palvelukokonaisuuksien hallinta jää hataralle pohjalle ja paikoin mahdottomaksi toteuttaa. Tällöin myös terveys- ja hyvinvointierojen kaventaminen jää väistämättä sattumanvaraiseksi.
Esitetty malli vaikeuttaa paikallisia mahdollisuuksia torjua terveyseroja ja syrjäytymistä, kun niiden palvelukokonaisuudet hajotetaan. Esitetty malli ei kannusta ihmisten ja perheiden kokonaisvaltaisen tuen tarpeen arviointiin eikä esim. sosiaalisten ongelmien havaitsemiseen.
Hyvinvointi- ja terveyserot ovat pitkälti sosioekonomisten ryhmien välisiä eroja. Asiantuntija-arvioiden mukaan esitetty sote-malli voi lisätä kustannuksia. Samaan aikaan mallille on asetettu huomat-tava, 3 miljardin säästötavoite (kustannuskasvun taittaminen). Kustannusten pienentäminen ei voi nähdäksemme toteutua ilman asiakasmaksujen nousua ja/tai palveluvalikoiman karsimista. Kun näin käy, hyvinvointi- ja terveyserot tulevat entisestään lisääntymään ja esim. yksityisten terveysvakuutusten määrä tulee kasvamaan.
Merkittävä osa terveydestä ja hyvinvoinnista tuotetaan sote-sektorin ulkopuolella. Jos sote-palvelutuotanto ja osaaminen olennaisesti siirtyvät yksityisten palvelutuottajien tehtäväksi, vaarana on myös kunnissa poikkihallinnollisesti tehtävän ennaltaehkäisevän työn heikentyminen. Myös tällainen kehitys kasvattaisi hyvinvointi- ja terveyseroja.
Sosiaali-ja terveysjärjestöillä on tärkeä rooli ihmisten arjessa palveluohjaajina. Sote-järjestöjen erityisosaamista pitäisi hyödyntää ohjauksen kehittämisessä niin että ihmiset löytävät palvelunsa niin sote-sektorilta kuin kunnan ja kolmannen sektorin toiminnasta. Vastuun tulee kuitenkin olla maakunnalla."
Julistettuaan keskustelun päättyneeksi puheenjohtaja totesi, että on tehty esittelijän esityksestä poikkeava kannatettu esitys ja esitti asian ratkaistavaksi äänestyksellä siten, että ne jotka kannattavat esittelijän esitystä, äänestävät kyllä ja ne, jotka kannattavat Arto Seppälän esitystä, äänestävät ei. Äänestysesitys hyväksyttiin ja annetussa äänestyksssä annettiin 10 kyllä ääntä (Olli Nepponen, Armi Salo-Oksa, Petri Pekonen, Seija Kuikka, Outi Kauria, Jaakko Väänänen, Juha Vuori, Sari Teittinen, Vesa Himanen, Jussi Marttinen), 4 ei ääntä (Veli Liikanen, Arto Seppälä, Jaana Vartiainen, Raine Lehkonen) ja 1 poissa (Hannu Kilkki). Puheenjohtaja totesi, että esittelijän esitys on tullut kaupunginhallituksen päätökseksi.
Arto Seppälä esitti Raine Lehkosen kannattamana kysymykseen 2 vastaukseksi d ja vapaamuotoiseksi huomioksi "Esitetty valinnanvapausmalli on monimutkainen ja vaikeaselkoinen. Valinnanvapaus koskee ainoastaan osaa alueita ja ainoastaan osaa sote-palveluista. Tästä seuraa, että kansalaisten eriarvoisuus sosiaali- ja terveyspalveluiden suhteen lisääntyy valinnanvapauslainsäädännön myötä.
Esitys edistää asiakkaiden valinnanmahdollisuuksia alueilla, joilla palvelutuottajia on useita ja aitoa kilpailua voi näin ollen syntyä. Asuinalueilla, joille todellista kilpailutilannetta ei synny, uudistus ei paranna valinnanmahdollisuuksia. Päinvastoin tällöin asiakkailla on ehkä entistäkin vähemmän mahdollisuuksia vaikuttaa palvelun laatuun.
Erityisiä haasteita valinnanvapaus asettaa mm. vaikeassa elämäntilanteessa ja haavoittuvassa asemassa oleville ihmisille, jotka tarvitsevat useita sosiaali- ja terveyspalveluita samanaikaisesti. Heidän tilanteessaan päätöksenteko on haasteellista, eikä riittävän tiedon saaminen valintojen tekemiseksi ole mahdollista. Tällöin valinnanvapaus voi johtaa epätarkoituksenmukaisiin valintoihin.
Palvelut saattavat myös hajaantua fyysisesti eri paikkoihin, eikä kokonaisuus ole kovinkaan ihmislähtöinen, jos samanaikaisesti asioidaan sote-keskuksen, lukuisten palvelutuottajayritysten ja maakunnan palvelukeskuksen luukulla erilaisten asiakassetelivihkojen ja vastaavien – mahdollisesti useiden erilaisten - maksujärjestelmien kanssa. Ihminen uhkaa eksyä valinnanvapauslabyrinttiin. Ajatus yhden luukun periaatteesta on esityksestä kaukana.
Valinnanvapaus asettaa myös haasteita palveluiden integraatiolle, koska palveluntuottajia voi olla paljonkin. Tällöin seurauksena saattaa olla epätarkoituksenmukaisia palvelukokonaisuuksia ja –ketjuja."
Julistettuaan keskustelun päättyneeksi puheenjohtaja totesi, että on tehty esittelijän esityksestä poikkeava kannatettu esitys ja esitti asian ratkaistavaksi kättennostoäänestyksellä siten, että ne jotka kannattavat esittelijän esitystä, äänestävät kyllä ja ne, jotka kannattavat Arto Seppälän esitystä, äänestävät ei. Äänestysesitys hyväksyttiin ja annetussa äänestyksessä annettiin 10 kyllä ääntä (Sari Teittinen, Armi Salo-Oksa, Juha Vuori, Olli Nepponen, Jaakko Väänänen, Outi Kauria, Petri Pekonen, Seija Kuikka, Jussi Marttinen, Vesa Himanen), 4 ei ääntä (Arto Seppälä, Raine Lehkonen, Jaana Vartiainen, Veli Liikanen) ja yksi poissa (Hannu Kilkki). Puheenjohtaja totesi, että esittelijän esitys on tullut kaupunginhallituksen päätökseksi.
Arto Seppälä esitti Raine Lehkosen kannattamana kysymykseen 3 vastaukseksi c ja vapaamuotoiseksi huomioksi "Uudistus todennäköisesti lisää joidenkin asiakkaiden mahdollisuuksia hakeutua omaan tilanteeseensa sopivaan palveluun. Vastavuoroisesti toisten asiakasryhmien palvelun saanti saattaa vaikeutua.
Tosiasiallisen valinnanvapauden toteutumiseen vaikuttavat lukuisat tekijät, kuten asiakkaan kyky arvioida omaa palvelutarvettaan, asiakkaan tietoisuus oikeuksistaan palveluntarjoajan vaihtamisen suhteen sekä asiakkaan kyky käyttää esimerkiksi internetpohjaisia alustoja tuottajan vertailuun, valintaan ja kirjautumiseen.
Asiakkaan asuinalue ja liikkumismahdollisuudet tuottavat oman jakolinjansa. Kaikella todennäköisyydellä suurissa kaupungeissa asuvien mahdollisuudet löytää juuri heille henkilökohtaisesti sopivin palvelu kasvavat, kun taas haja-asutusalueiden asukkaat jäävät ilman vaihtoehtoja.
Huolestuttavinta uudistuksessa onkin sen todennäköinen tendenssi syventää eri ryhmien välistä kuilua palveluiden pääsyssä. Ruotsin esimerkin valossa näyttää todennäköiseltä, että hyvässä sosioekonomisessa asemassa olevat ja vähän sairastavat pääsevät palveluiden piiriin entistä paremmin, kun taas palveluita eniten tarvitsevat jäävät yhä julkisen tuotannon varaan ilman tosiasiallista valinnanvapautta.
Toimivan järjestelmän kannalta ei myöskään ole tarkoituksenmukaista keskittyä vain hakeutumismahdollisuuksiin. Uudistuksen tasa-arvotavoitteen nimissä tulisikin esitystä tarkastella myös niiden ihmisten näkökulmasta, jotka eivät sosiaalisen tai terveydellisen tilansa vuoksi hakeudu palveluiden piiriin itsenäisesti."
Julistettuaan keskustelun päättyneeksi puheenjohtaja totesi, että on tehty esittelijän esityksestä poikkeava kannatettu esitys ja esitti asian ratkaistavaksi kättennostoäänestyksellä siten, että ne jotka kannattavat esittelijän esitystä, äänestävät kyllä ja ne, jotka kannattavat Arto Seppälän esitystä, äänestävät ei. Äänestysesitys hyväksyttiin ja annetussa äänestyksessä annettiin 10 kyllä ääntä (Sari Teittinen, Armi Salo-Oksa, Juha Vuori, Olli Nepponen, Jaakko Väänänen, Outi Kauria, Petri Pekonen, Seija Kuikka, Veli Liikanen, Vesa Himanen), 4 ei ääntä (Arto Seppälä, Raine Lehkonen, Jaana Vartiainen), 1 tyhjä ääni (Jussi Marttinen) ja 1 poissa (Hannu Kilkki). Puheenjohtaja totesi, että esittelijän esitys on tullut kaupunginhallituksen päätökseksi.
Arto Seppälä esitti Raine Lehkosen kannattaman kysymykseen 4 vastaukseksi d ja vapaamuotoiseksi huomioksi "Kun sote-keskuksen sosiaalipuolen osaaminen jää heikoksi, on ensimmäinen haaste jo asiakkaan ohjautumisessa ylipäätään palvelutarpeen arviointiin ja laajempien palveluiden piiriin. Ei voida ajatella, että terveysalan ammattilaiset hoitaisivat oman työnsä ohella myös sosiaalipalvelujen ohjauksen ja neuvonnan kuten julkisessa keskustelussa on väläytetty.
Toinen haaste on jälleen maakunnan tosiasiallinen mahdollisuus vaikuttaa palvelukokonaisuuteen. Hallituksen linjaaman järjestämislain mukaan ”maakunnan on huolehdittava laaja-alaisesti yhteen sovitettuja palveluita tarvitsevien asiakasryhmien ja asiakkaiden tunnistamisesta, palveluketjujen ja palvelukokonaisuuksien määrittelemisestä sekä asiakasta koskevan tiedon hyödyntämisestä eri tuottajien välillä. Maakunnan on huolehdittava asiakkaan oikeuksista ja etuuksista tiedottamisesta, palvelujen käyttöön liittyvästä neuvonnasta, palvelutarpeen arvioinnin ja asiakassuunnitelman laatimisesta sekä näihin liittyvästä ohjauksesta.”
Kuten valinnanvapausluonnoksessakin todetaan, nämä tehtävät lisääntyvät valinnanvapausjärjestelmän myötä. Etenkin lisääntyy palveluketjujen ja palvelukokonaisuuksien yksityiskohtainen määrittelytyö, kun siihen on sisällytettävä myös valinnanvapausjärjestelmässä olevat tuottajat mahdollisine alihankkijoineen ja maksusetelituottajineen. Nämä tehtävät edellyttävät sekä sosiaali- ja terveydenhuollon sisällöllistä osaamista, että juridista osaamista.
Kysymys kuuluu, kuten monessa muussakin lakiluonnoksen kohdassa, mistä tämä osaaminen löydetään jokaiseen maakuntaan ja toisaalta, mistä – esim. asiakkaan tarpeita paremmin palvelevasta tai kustannustehokkaammasta työstä – tämä on pois.
Henkilökohtainen budjetti palveluiden järjestämistapana on mielestämme hyvä malli, jos se lähtee asiakkaan tarpeista ja on riittävästi resursoitu. Tämä on syytä ottaa kokeiltavaksi yhtenä tapana lisätä valinnanvapautta ja vahvistaa vaikeassa asemassa olevien ja paljon sosiaalipalveluita käyttävien asiakkaiden itsemääräämisoikeutta.
Kaikilla toimijoilla pitää olla tiedossa se, miten asiakkaan hoito- ja palveluketjut toimivat ja minkälaisia palveluita eri palveluntuottajilla on tarjolla. Vain siten pystytään vastaamaan asiakkaan aitoon palvelutarpeeseen. Tähän tarvitaan myös toimijoiden koulutusta."
Julistettuaan keskustelun päättyneeksi puheenjohtaja totesi, että on tehty esittelijän esityksestä poikkeava kannatettu esitys ja esitti asian ratkaistavaksi kättennostoäänestyksellä siten, että ne jotka kannattavat esittelijän esitystä, äänestävät kyllä ja ne, jotka kannattavat Arto Seppälän esitystä, äänestävät ei. Äänestysesitys hyväksyttiin ja annetussa äänestyksessä annettiin 10 kyllä ääntä (Sari Teittinen, Armi Salo-Oksa, Juha Vuori, Olli Nepponen, Jaakko Väänänen, Outi Kauria, Petri Pekonen, Seija Kuikka, Jussi Marttinen, Vesa Himanen), 4 ei ääntä (Arto Seppälä, Raine Lehkonen, Jaana Vartiainen, Veli Liikanen) ja 1 poissa (Hannu Kilkki). Puheenjohtaja totesi, että esittelijän esitys on tullut kaupunginhallituksen päätökseksi.
Arto Seppälä esitti Raine Lehkosen kannattamana kysymykseen 5 vastaukseksi d ja vapaamuotoiseksi huomioksi "Malli asettaa valtavan haasteen kustannusten hillinnälle. Lukuisien asiantuntija-arvioiden mukaan kustannusten hillinnän tavoitetta ei voida saavuttaa ilman että palveluiden saatavuutta rajataan ja/tai asiakasmaksuja nostetaan. Ajatus siitä, että perustason vahvistamisen rahat säästyvät erikoissairaanhoidosta on myös laajasti tyrmätty.
Kustannusten hillitsemisessä keskeinen tavoite integraatiosta hajoaa esityksessä lukuisten eri palvelu-tuottajien ja järjestämisvastuisen maakunnan vastuulle ilman toimivaa ohjausjärjestelmää. Maakunnan on lisäksi varauduttava palveluiden tuottamiseen ja ylläpidettävä tätä varten osaamista ja henkilöstöä. Myös muiden palvelutuottajien kohdalla on vaarana, että palvelutuottajat joutuvat ylläpitämään ylikapasiteettia. Tämä tarkoittaa paitsi tehottomuutta, myös lisääntyviä pätkätöitä, nollatöitä ja varalla oloa, mikä taas heikentää sosiaali- ja terveydenhuoltoalan houkuttelevuutta tulevaisuuden työpaikkana.
Kilpailun odotetaan synnyttävän tehokkuushyötyjä ja näin hillitsevän kustannuskehitystä. Tehokkuushyötyjen toteutuminen edellyttää kuitenkin valinnanvapausmallin suotuisaa toteutumista ja on riippuvaista markkinoiden ohjauksen onnistumisesta. Esitettyyn valinnanvapausmalliin liittyy useita tekijöitä, jotka vaikuttavat markkinoiden syntymiseen ja kehittymiseen negatiivisella tavalla. Tehokkuushyötyjen saavuttaminen on vähintäänkin epävarmaa. Myös henkilökohtaiseen budjettiin liittyy esitetyssä muodossa kustannusriskejä. Katsomme, että laajentamalla hallitusti ja kokeilujen kautta nykyistä valinnanvapausjärjestelmää saadaan lisättyä asiakkaiden valinnanvaraa sekä tervettä – ihmisten hyvinvointia parantavaa – kilpailua sote-palveluissa.
Kilpailuasetelma lisää merkittävästi erilaisia liiketoiminnan kustannuksia. Esim. tuottajien markkinointikustannukset ja toisaalta markkinoinnin valvonta lisäävät kuluja.
On myös huomattava, että etenkin asiakassetelijärjestelmä uhkaa vaarantaa myös ympärivuorokautisen erikoissairaanhoidon päivystyksen, jos merkittävä osa tämän hetken julkisen toimijan henkilökunnasta siirretään maakunnan liikelaitoksen yhtiöihin tuottamaan asiakassetelipalveluita. Ympärivuorokautisen erikoissairaanhoidon päivystyksen murenemisen seurauksia ei esityksessä ole mitenkään arvioitu.
Markkinalogiikkaan liittyy olennaisesti voitto. Perustava kysymys koko valinnanvapausmallissa onkin, tuleeko julkisesti verovaroin tuotetulla palvelulla tuottaa voittoa yksityiselle yritykselle ja millä ehdoilla."
Arto Seppälä esitti Raine Lehkosen kannattamana kysymykseen 6 vastaukseksi e ja vapaamuotoiseksi huomioksi "Esitetyn sote-lainsäädännön yksi keskeinen ongelmakohta on perustettavien maakuntien ohut itsehallinto. Ilman verotusoikeutta ja valtion vahvan ohjausvaikutuksen myötä maakunnilla on hyvin vähän mahdollisuuksia vaikuttaa toimintaansa. Valinnanvapauslainsäädäntö esitetyssä muodossaan kaventaisi niitä entisestään.
Jotta maakuntien asema olisi kestävällä pohjalla, niille tulisi antaa aito itsehallinto ja todellisia mahdollisuuksia rakentaa toimintaansa omista lähtökohdistaan. Aito itsehallinto antaisi mahdollisuuden aluekohtaisiin ratkaisuihin ja asukkaan näkökulman esille nostamiselle. Nyt kaikki maakunnat survotaan yhteen muottiin, vaikka ne ovat lähtökohtaisesti hyvin erilaisia mm. asukasmäärältään.
Asukkaiden on voitava vaikuttaa ja osallistua päätöksentekoon vaalien välillä. Vaikuttamiseen pitää osoittaa myös resursseja. Demokratian toteutumisen kannalta on tärkeää, että maakunnissa on toimiva luottamushallinto toimielimineen, joka osallistaa myös palvelujen käyttäjät. Asiakkaiden ääni on saatava kuuluviin myös palveluiden suunnittelussa ja toteutuksessa ja erityisesti on kiinnitettävä huomiota haavoittuvassa asemassa olevien ihmisten kuulemiseen, vähintään vammais- ja vanhusneuvostojen kautta, mutta myös palveluissa. Jokaiseen maakuntaan tulisi luoda myös järjestöyhteistyötä kokoava toimintarakenne, joka kokoaa järjestöt ja maakunnan päättäjät.
Sosiaali- ja terveyspalvelut tuotetaan tällä hetkellä kuntapohjaisesti. Tämä takaa sen, että niistä päätetään demokraattisissa päätöselimissä. Tämän hyväksi havaitun mallin tilalle esitetty valinnanvapausmalli karsii demokraattisen päätöksenteon sote-palveluista minimiinsä. Esitetyssä mallissa palveluverkosta ja toimipisteiden sijoittumisesta päättävät tosiasiassa markkinat, ei maakunta. Tätä ei voida pitää demokraattisena, tarkoituksenmukaisena eikä toivottavana päätöksentekomallina. Se, miten maakunnat pystyvät hallitsemaan palvelujen kokonaisuutta on avainasemassa kansalaisten yhdenvertaisuuden toteutumisen kannalta. Jos tähän ei anneta edes työkaluja, ei lopputulos voi olla hyvä.
Valinnanvapautta tulee lisätä määrätietoisesti, mutta asteittain ja kokeiluja hyödyntäen. Nykyiset palvelusetelimallit ja kokemukset henkilökohtaisen budjetoinnin kokeiluista toimisivat tähän hyvänä pohjana. Esitetty valinnanvapausmalli johtaa hallitsemattomaan tilanteeseen, jonka vaikutuksia on hankala edes arvioida."
Arto Seppälä esitti Raine Lehkosen kannattamana kysymykseen 7 vastaukseksi d ja vapaamuotoiseksi huomioksi "Valinnanvapausuudistuksella voidaan saada käyttöön uusia toimintatapoja ja palveluinnovaatioita. Erityisiä kysymyksiä nousee kuitenkin tuottajien korvausmallista ja sen asettamista kannusteista. Kannustaako korvausjärjestelmä parantamaan palvelua, vai joissain tapauksissa jopa heikentämään sitä? On selvää, että tuotantotasolla integroidussa mallissa palveluinnovaatioiden synnyttäminen olisi paljon helpompaa kuin nyt esitetyssä sirpaloidussa tuotantomallissa.
Etenkin teknisten innovaatioiden käyttöönottoon vaikuttavat voimakkaasti myös tietojärjestelmät, joiden rakentamisessa on edelleen useita ratkaisemattomia kysymyksiä.
Uusien palveluinnovaatioiden käyttöönotto ei yksiselitteisesti kuitenkaan vaadi esitetyn kaltaista uudistusta. Esimerkiksi Ylioppilaiden terveydenhuoltosäätiö YTHS on jo nyt tehnyt urauurtavaa työtä mm. lääkärikäyntien mahdollistamiseksi videoyhteyden avulla jo pitkään.
Myös nykymallissa on täysin mahdollista luoda yhteistyötä julkisen, yksityisen ja kolmannen sektorin välille palveluinnovaatioiden kehittämiseksi."
Julistettuaan keskustelun päättyneeksi puheenjohtaja totesi, että on tehty esittelijän esityksestä poikkeava kannatettu esitys ja esitti asian ratkaistavaksi kättennostoäänestyksellä siten, että ne jotka kannattavat esittelijän esitystä, äänestävät kyllä ja ne, jotka kannattavat Arto Seppälän esitystä, äänestävät ei. Äänestysesitys hyväksyttiin ja annetussa äänestyksessä annettiin 11 kyllä ääntä (Sari Teittinen, Armi Salo-Oksa, Juha Vuori, Olli Nepponen, Jaakko Väänänen, Outi Kauria, Petri Pekonen, Seija Kuikka, Jussi Marttinen, Vesa Himanen ja Veli Liikanen), 3 ei ääntä (Arto Seppälä, Raine Lehkonen, Jaana Vartiainen) ja 1 poissa (Hannu Kilkki). Puheenjohtaja totesi, että esittelijän esitys on tullut kaupunginhallituksen päätökseksi.
Arto Seppälä esitti Raine Lehkosen kannattamana kysymykseen 8a vastaukseksi d ja vapaamuotoiseksi huomioksi "Lakiluonnos on hyvin keskeneräinen ja sen arviointi on monissa kohdissa hankalaa. Etenkin suoran valinnan palveluiden määrittelyn osalta luonnoksesta on mahdotonta saada selville, mitä tavoitellaan. Jatkovalmistelusta, johon viitataan, on mahdoton sanoa mitään. On selvää, etteivät maakunnat voi määritellä palveluita kovin eri tavoin vaarantamatta perustuslain yhdenvertaisuusvaatimuksia.
Etenkin sosiaalipalveluiden puolella sote-keskuksen ja maakunnan liikelaitoksen rajapinta jää epäselväksi. Kenen vastuualueelle kuuluu esimerkiksi sosiaalihuoltolain mukainen kotiapu, joka ei uudistetun lainsäädännön mukaan vaadi lastensuojelun asiakkuutta, mutta on kuitenkin ennaltaehkäisyn kannalta merkittävä tekijä? Sote-keskuksen rahoitusmalli ei kannusta tarjoamaan asiakkaille pitkäkestoisempia palveluita, mutta toisaalta taas liikelaitoiskaan ei voi tunnistaa tarvetta kotipalvelulle ennen lastensuojelun asiakkuutta."
Julistettuaan keskustelun päättyneeksi puheenjohtaja totesi, että on tehty esittelijän esityksestä poikkeava kannatettu esitys ja esitti asian ratkaistavaksi kättennostoäänestyksellä siten, että ne jotka kannattavat esittelijän esitystä, äänestävät kyllä ja ne, jotka kannattavat Arto Seppälän esitystä, äänestävät ei. Äänestysesitys hyväksyttiin ja annetussa äänestyksessä annettiin 10 kyllä ääntä (Sari Teittinen, Armi Salo-Oksa, Juha Vuori, Olli Nepponen, Outi Kauria, Petri Pekonen, Seija Kuikka, Jussi Marttinen, Vesa Himanen ja Veli Liikanen), 3 ei ääntä (Arto Seppälä, Raine Lehkonen, Jaana Vartiainen) ja 2 poissa (Hannu Kilkki, Jaakko Väänänen). Puheenjohtaja totesi, että esittelijän esitys on tullut kaupunginhallituksen päätökseksi.
Merkitään, että Jaakko Väänänen poistui kokouksesta äänestyskohdassa 8a klo 17.01.
Arto Seppälä esitti Raine Lehkosen kannattamana kysymykseen 8b vastaukseksi d ja vapaamuotoiseksi huomioksi "Esitetyssä mallissa sosiaali- ja terveyskeskukset ja suunhoidon yksiköt myöntäisivät asiakkailleen maksuseteleitä asiakkaan valitsemalta palvelun tuottajilta hankittaviin yksittäisiin palveluihin.
Maksusetelijärjestelmän seurauksena maakunnan mahdollisuus kantaa järjestämisvastuunsa on rajallinen, sillä se ei voi suoraan vaikuttaa tuottajiin. Lakiesityksessäkin (31§) todetaan, ettei maakunta voi asettaa laatuun, saatavuuteen tai integraatioon liittyviä ehtoja maksusetelipalvelun tuottajille.
Tämä saattaa johtaa esimerkiksi työehtojen, tietoturvan tai potilasturvallisuuden heikentymiseen jul-kisella rahalla hankituissa palveluissa ilman, että järjestämisvastuisella taholla on mahdollisuus korjata ongelmia tai vaatia niihin puuttumista."
Arto Seppälä esitti Raine Lehkosen kannattamana kysymykseen 8c vastaukseksi d ja vapaamuotoiseksi huomioksi "Maksusetelijärjestelmän myötä yksityisistä yhtiöistä eli sote-keskuksista tulee portinvartijoita, joilla on oikeus määrittää tiettyjen palveluiden saanti. Portinvartijuus on ongelmallista, sillä rahoitus saat-taa eri tilanteissa kannustaa alihoitoon tai joskus myös turhiin tutkimuksiin.
Luonnokseen kirjatut asiakasseteli- ja maksusetelipalvelun tuottajan velvoitteet ovat epäselvät suhteessa setelin antavan sote-keskuksen velvoitteisiin. Luonnoksessa todetaan asiakasseteli- ja maksusetelipalvelun tuottajan vastaavan annettavan palvelun sisällöstä ja tuottamisesta siten kuin setelissä on määritelty. Kuitenkin sote-keskus on myös vastuussa siitä, että setelillä hankittavat palvelut vastaavat tasoa jota suoran valinnan palveluilta edellytetään.
Auki jäävätkin sote-keskusten mahdollisuudet vaikuttaa ongelmalliseksi todettavaan maksusetelipalvelun tuottajaan. Ovatko normaalit sopimusrikkomussäädökset riittäviä takaamaan sote-keskusten mahdollisuudet vaikuttaa maksusetelipalvelun tuottajiin ongelmatilanteissa?
Kokonaisvastuu hajautuu esityksessä liian monelle taholle, kun siitä ovat osaltaan vastuussa niin järjestäjä-maakunta, sote-keskus kuin maksusetelillä annettavan palvelun tuottajakin. Moniosaisissa hoitoprosesseissa selkeä vastuunjako on edellytys integraatiolle, jolloin vastuun puuttuminen saattaa heikentää vaikuttavuutta."
Arto Seppälä esitti Raine Lehkosen kannattamana kysymykseen 8d vastaukseksi d ja vapaamuotoiseksi huomioksi "Maksusetelijärjestelmä mitä todennäköisimmin mahdollistaa tosiasiallisen valinnanvapauden vain hyvin rajatulle joukolle, joka on tietoinen maksuseteliin liittyvistä oikeuksistaan, osaa vertailla eri tuottajia ja tarvittaessa vaihtaa palveluntarjoajaa. Toimivuus vaatii myös ympäristöä, jossa palveluntar-joajia on runsaasti.
Vaatimus sote-keskuksen palveluvalikoiman laajuudesta tulee todennäköisesti rajaamaan kilpailutilanteen vain suurten sosiaali- ja terveysalan toimijoiden väliseksi. Kilpailun rajautuminen heijastunee myös maksusetelillä hankittavien palveluiden kilpailutilanteeseen, sillä maksusetelillä korvattavia palveluita tuottavat toimijat jäävät alihankkijan asemaan. Vaarana on myös maksusetelillä annettavien palveluiden keskittyminen suurten ketjujen tuotannoksi, sillä markkinoinnin avulla myös maksusetelillä annettujen palveluiden tuotanto voidaan keskittää suurten sote-keskusten tuottajien sisar- tai tytäryhtiöihin.
Tähän kannustaa myös esitys, jonka mukaan sote-keskus on vastuussa myös setelillä annetusta palvelusta.
Erityisen ongelmalliseksi muodostuu asiakkaan mahdollisuus vertailla eri tuottajia. Luonnos jättää paljon avoimia kysymyksiä liittyen vertailun tietopohjaan ja mittaristoihin. Jos laadusta ei ole ole-massa valtakunnallisiakaan tietoja, voiko kuluttaja tehdä punnittuja päätöksiä maksusetelillä?"
Arto Seppälä esitti Raine Lehkosen kannattamana kysymykseen 9 vastaukseksi b ja vapaamuotoiseksi huomioksi "Tärkeintä on, että asiakkaalla on riittävät tiedot palvelukokonaisuuden eri osista (mm. kotiin vietävät palvelut) liikelaitosta valittaessa, niin että hän kykenee tekemään tarkoituksenmukaisen valinnan.
Oikeutta voisi olla tarpeen rajata jossain tilanteissa, esimerkiksi kun lastensuojelun tai päihde- ja mielenterveyspalvelujen saaminen viivästyy asiakkaan itsensä tai hänen läheistensä tekemien valinto-jen seurauksena."
Julistettuaan keskustelun päättyneeksi puheenjohtaja totesi, että on tehty esittelijän esityksestä poikkeava kannatettu esitys ja esitti asian ratkaistavaksi kättennostoäänestyksellä siten, että ne jotka kannattavat esittelijän esitystä, äänestävät kyllä ja ne, jotka kannattavat Arto Seppälän esitystä, äänestävät ei. Äänestysesitys hyväksyttiin ja annetussa äänestyksessä annettiin 9 kyllä ääntä (Sari Teittinen, Armi Salo-Oksa, Juha Vuori, Olli Nepponen, Outi Kauria, Petri Pekonen, Seija Kuikka, Vesa Himanen ja Veli Liikanen), 3 ei ääntä (Arto Seppälä, Raine Lehkonen, Jaana Vartiainen), 1 tyhjä ääni (Jussi Marttinen) ja 2 poissa (Hannu Kilkki, Jaakko Väänänen). Puheenjohtaja totesi, että esittelijän esitys on tullut kaupunginhallituksen päätökseksi.
Arto Seppälä esitti Raine Lehkosen kannattamana kysymykseen 10a vastaukseksi d ja vapaamuotoiseksi huomioksi "Mikäli maakunta ottaa laajasti käyttöön asiakassetelin, asiakkaan vastuu palvelun valitsemisessa ja valvomisessa kasvaa merkittävästi asioissa, jotka nykyisin edellyttävät ammattilaisilta vuosien koulutusta ja erityisosaamista. Tämä ei ole mitenkään hoidon tai hoivan vaikuttavuuden näkökulmasta järkevää eikä edistä asiakkaan hyvinvointia tai terveyttä kestävästi. Palveluohjauksella on oma roolinsa, hyvä jos se saadaan toimimaan, mutta järkevämpää olisi toimia nykyisellä tavalla, jolloin tarkasti määritellyissä palveluissa, joissa palveluprosessi on periaatteessa yksinkertainen, tarjotaan asiakkaan käyttöön palveluseteli. Maakunnan tulisi voida asettaa palveluntuottajalle hyväksymiskriteerit."
Arto Seppälä esitti Raine Lehkosen kannattamana kysymykseen 10b vastaukseksi d ja vapaamuotoiseksi huomioksi "Luonnoksen mukaan mahdollisuudet ovat olemattomat.
Tämä on lakiluonnoksen yleisperusteluissakin selkeästi todettu: ”On myös huomattava, että osa pal-veluntuottajista (maksu- ja asiakassetelipalvelujen tuottajat, henkilökohtaisella budjetilla toteutet-tavien palvelujen tuottajat) jäävät kokonaan maakunnan välittömän ohjauksen tavoittamattomiin. Maakunta ei solmi niiden kanssa sopimuksia eikä niihin sovelleta hyväksymismenettelyä, jossa maa-kunta voisi asettaa niiden toimintaa koskevia ehtoja. Lähtökohtaoletuksena on, että palvelujen tuot-tajat toimivat ’oikein’ ilman maakunnan välitöntä ohjaustakin. Tästä seuraa huomattavia vaatimuksia palvelujen käyttäjien vastuulle ja valppaudelle ja kyvylle reagoida oikea-aikaisesti palveluissa esiin-tyviin ongelmiin.” "
Arto Seppälä esitti Raine Lehkosen kannattamana kysymykseen 10c vastaukseksi d ja vapaamuotoiseksi huomioksi "Maakunnalle asetetaan velvoite käyttää riittävässä määrin asiakaseteliä. Toisaalla vähimmäistasoksi on asetettu 15 % valinnanvapauden piirissä olevien palveluiden kokonaiskuluista. Prosentin asettamisella pyritään varmistamaan kilpailu (tai ”valinnanvapaus”).
Esitettyä asiakasseteliä ei tule mielestämme ottaa käyttöön vaan kuten edellä kohdassa 10 a toteamme, palvelusetelin tavoin tarkoin määritellyissä palveluissa. Näin erikoissairaanhoidon hyvä laatu voidaan varmistaa ja turvata myös ympärivuorokautisen päivystyksen osaaminen ja resurssit. Jos esitettyä asiakasseteliä kuitenkin aiotaan edistää, maakunnille pitää antaa vapaus itse päättää missä laajuudessa näitä käytetään."
Arto Seppälä esitti Raine Lehkosen kannattamana kysymykseen 11 vastaukseksi b ja vapaaehtoisiksi huomioiksi "Esityksen vaikutusarvioissa arvioidaan mm. henkilökohtaisen budjetin aiheuttamia lisäkustannuksia ja erilaisia tapoja laskea budjetti esim. omaishoitotilanteessa. Nämä on syytä ottaa huomioon. Asiakkaan näkökulmasta olennaista on, että budjetti on mitoitettu niin, että sillä saa asiakassuunnitelman mukaiset tarvittavat palvelut. Asiakkaan on oltava osallinen niin asiakassuunnitelman kuin budjetin laadinnassa. On kaikkien osapuolten etu, ettei henkilökohtaista budjetointia oteta käyttöön hätiköiden vaan kokeilujen kautta. Tämä on tärkeää niin asiakkaan kuin yhteiskunnan ja palvelutuottajien kannalta."
Julistettuaan keskustelun päättyneeksi puheenjohtaja totesi, että on tehty esittelijän esityksestä poikkeava kannatettu esitys ja esitti asian ratkaistavaksi kättennostoäänestyksellä siten, että ne jotka kannattavat esittelijän esitystä, äänestävät kyllä ja ne, jotka kannattavat Arto Seppälän esitystä, äänestävät ei. Äänestysesitys hyväksyttiin ja annetussa äänestyksessä annettiin 9 kyllä ääntä (Sari Teittinen, Armi Salo-Oksa, Juha Vuori, Olli Nepponen, Outi Kauria, Petri Pekonen, Seija Kuikka, Jussi Marttinen, Vesa Himanen ), 4 ei ääntä (Arto Seppälä, Raine Lehkonen, Jaana Vartiainen ja Veli Liikanen) ja 2 poissa (Hannu Kilkki, Jaakko Väänänen). Puheenjohtaja totesi, että pohjaesitys on tullut kaupunginhallituksen päätökseksi.
Arto Seppälä esitti Raine Lehkosen kannattamana kysymykseen 12 vastaukseksi b ja vapaamuotoiseksi huomioksi "Kannatamme tuetun päätöksenteon käyttöönottoa ja sen säätämistä lailla. Monissa maissa tuettu päätöksenteko on kehittynyt toimintakäytäntöjen kehittämisen kautta ja lailla on myöhemmin turvattu tämä oikeus. Näin tulisi tehdä myös Suomessa.
Emme pidä järkevänä sitä, että osana hyvin vaikeasti ymmärrettävää valinnanvapausmallia tuodaan lakiin myös epämääräisesti määritelty tuetun päätöksenteon malli. Mallin käyttöönotto edellyttää kunnollista vaikutusarviota. Olennaista on tuetun ja tukevan henkilön keskinäinen suhde ja luottamus sekä edellytys hyvään yhteistyöhön. Tukevan henkilön on myös oltava pätevä hoitamaan asioita tehtävän laatu ja laajuus huomioiden. Ei voida olettaa, että asiakkaan oikeuksia turvaavan ja omaan päätöksentekoon rohkaisevan tuetun päätöksenteon mallin voisi järjestää täysin ilman kustannuksia tai ammattilaisten apua."
Arto Seppälä esitti Raine Lehkosen kannattamana kysymykseen 13a vastaukseksi e ja vapaamuotoiseksi huomioksi "Jos palveluiden pääasiallinen tuotantovastuu säilytettäisiin julkisella toimijalla kehittäen nykyistä järjestelmää, ei sekavaan hyväksymismenettelyyn tarvitsisi mennä."
Arto Seppälä esitti Raine Lehkosen kannattamana kysymykseen 13b vastaukseksi e ja vapaamuotoiseksi huomioksi "Jos palveluiden pääasiallinen tuotantovastuu säilytettäisiin julkisella toimijalla kehittäen nykyistä järjestelmää, ei sekavaan sopimusmenettelyyn tarvitsisi mennä."
Arto Seppälä esitti Raine Lehkosen kannattamana kysymykseen 14 vastaukseksi e ja vapaamuotoiseksi huomioksi "Uudistuksen tavoitteiksi on nimetty palveluiden tasa-arvoisen saatavuuden parantaminen, kustannuskehityksen taittaminen sekä valinnanvapauden lisääminen 8. luvun mukaisilla velvoitteilla.
Yhtiöittämisvelvoite johtaa monen toimivan kokonaisuuden pilkkoutumiseen ja hallinnollisten rajojen syntyyn esimerkiksi jo integroiduissa järjestelmissä kuten Eksotessa. Samoin yhtiöittämisvelvoite vähentää toiminnan läpinäkyvyyttä ja demokraattisuutta.
Yhtiöittämisvelvoitetta ei ole perusteltu kattavasti. Uudistuksen tavoitteita (palveluiden tasa-arvoi-suuden edistämistä, kustannuskehityksen taittamista tai valinnanvapauden lisäämistä) yhtiöittäminen ei palvele millään lailla.
On myös ongelmallista, että yksityiset yhtiöt voivat tuottaa palveluja paitsi valinnanvapauden piiriin, myös työterveyshuollolle, yksityisvakuutuksen maksamana, että potilaan omalla rahalla. Se tarjoaa mahdollisuuksia kustannusrakenteen manipulointiin ja muihin järjestelyihin, joiden osalta tilinpäätös- ym. tiedot ovat vaikeasti erotettavissa."
Arto Seppälä esitti Raine Lehkosen kannattamana kysymykseen 15a vastaukseksi c ja vapaamuotoiseksi huomioksi "Kiinteän maksun osuuden ja sen määräytymisen toimivuuden arviointi esitetyssä järjestelmässä on hankalaa, sillä muut korvaukset on esitelty epäselvästi ja epätarkasti. Periaatteessa kiinteä tarveperusteinen maksu on toimiva, mutta tarvekertoimien toimivuuden takaaminen voi olla haasteellista. Huonosti suunniteltu tarvekerroin saattaa aiheuttaa joko niin kutsuttua kermankuorintaa eli kalliiden asiakkaiden hylkimistä tai toisaalta taas alihoitoa."
Julistettuaan keskustelun päättyneeksi puheenjohtaja totesi, että on tehty esittelijän esityksestä poikkeava kannatettu esitys ja esitti asian ratkaistavaksi kättennostoäänestyksellä siten, että ne jotka kannattavat esittelijän esitystä, äänestävät kyllä ja ne, jotka kannattavat Arto Seppälän esitystä, äänestävät ei. Äänestysesitys hyväksyttiin ja annetussa äänestyksessä annettiin 9 kyllä ääntä (Sari Teittinen, Armi Salo-Oksa, Juha Vuori, Olli Nepponen, Outi Kauria, Petri Pekonen, Seija Kuikka, Jussi Marttinen, Vesa Himanen ), 4 ei ääntä (Arto Seppälä, Raine Lehkonen, Jaana Vartiainen ja Veli Liikanen) ja 2 poissa (Hannu Kilkki, Jaakko Väänänen). Puheenjohtaja totesi, että esittelijän esitys on tullut kaupunginhallituksen päätökseksi.
Arto Seppälä esitti Raine Lehkosen ja Veli Liikasen kannattamana kysymykseen 16 vastaukseksi d ja vapaamuotoiseksi huomioksi "Valinnanvapauden toteuttaminen esitetyllä aikataululla on täysin mahdotonta. Kun kyseessä on erittäin monimutkainen kokonaisuus, joka vaikuttaa valtavalla tavalla ihmisten kannalta elintärkeisiin asioihin, on palvelujen jatkuvuus voitava turvata kaikissa oloissa. Tämä on näin suuren uudistuksen kohdalla tällä aikataululla mahdotonta.
Julkisten yhtiöiden perustaminen tässä aikataulussa mahdotonta. Ne saadaan perustettua vasta parin vuoden viiveellä. Tästä seuraa kohtuuton kilpailuhyöty jo olemassa oleville yhtiöille.
Kuten vaikutusarvioinneissa todetaan: ”Uudistuksen toimeenpanoa varten tarvitaan suuri määrä rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia, jotka vaikuttavat organisaatioihin, henkilöstöön ja infra-struktuuriin sekä kaikkeen toimintaan. Uuden ohjaus- ja seurantajärjestelmän sekä maksatusjärjestelmän muodostaminen vaati resursseja ja aikaa.”
Valinnanvapauden toteuttaminen vaatii paljon valmistelua maakunnilta. Mm. suoran valinnan palve-luntuottajien ilmoittautumisten vastaanottaminen tulee aloittaa vähintään 6 kk ennen lain voimaan-tuloa, ja asiakkaille on informoitava valinnanvapaudesta kaksi kuukautta ennen lain voimaantuloa. Myös palveluntuottajien kanssa tehtävät sopimukset sekä samalla myös hyväksymiskriteerit ja hin-noitteluperusteet olisi oltava määriteltyinä vähintään puoli vuotta ennen lain voimaan tuloa. Samoin asiakasseteleihin ja erityisesti henkilökohtaiseen budjettiin liittyen täytyisi tehdä kriteeristöjä, pää-töksiä palveluista joissa asiakasseteli otettaisiin käyttöön, huolehtia maksatusjärjestelmistä sekä pal-jon muuta, jos mallit otetaan käyttöön heti vuoden vaihteessa 2019.
Valinnanvapautta ei ole mahdollista toteuttaa esitetyssä aikataulussa."
Julistettuaan keskustelun päättyneeksi puheenjohtaja totesi, että on tehty esittelijän esityksestä poikkeava kannatettu esitys ja esitti asian ratkaistavaksi kättennostoäänestyksellä siten, että ne jotka kannattavat esittelijän esitystä, äänestävät kyllä ja ne, jotka kannattavat Arto Seppälän esitystä, äänestävät ei. Äänestysesitys hyväksyttiin ja annetussa äänestyksessä annettiin 8 kyllä ääntä (Sari Teittinen, Armi Salo-Oksa, Juha Vuori, Olli Nepponen, Outi Kauria, Petri Pekonen, Seija Kuikka, Vesa Himanen ), 4 ei ääntä (Arto Seppälä, Raine Lehkonen, Jaana Vartiainen ja Veli Liikanen) ja yksi tyhjä ääni (Jussi Marttinen) ja kaksi poissa (Hannu Kilkki ja Jaakko Väänänen), Puheenjohtaja totesi, että esittelijän esitys on tullut kaupunginhallituksen päätökseksi.
Arto Seppälä esitti Raine Lehkosen kannattamana kysymykseen 17 vastaukseksi d ja vapaamuotoiseksi huomioksi "Esitys kaventaa maakunnallista itsehallintoa entisestään. Liian tiukka aikataulu vaikeuttaa tilannetta lisää. Esitetyssä mallissa palveluverkosta ja toimipisteiden sijoittumisesta päättävät tosiasiassa markkinat, ei maakunta. Tätä ei voida pitää demokraattisena, tarkoituksenmukaisena eikä toivottavana päätöksentekomallina. Se, miten maakunnat pystyvät hallitsemaan palvelujen kokonaisuutta on avainasemassa kansalaisten yhdenvertaisuuden toteutumisen kannalta. Jos tähän ei anneta edes työkaluja, ei lopputulos voi olla hyvä.
Malli rajoittaisi merkittävällä tavalla palveluiden järjestämisvastuuseen ja itsehallintoon lähtökohtaisesti kuuluvaa oikeutta päättää palveluiden tuottamistavasta ja ohjata palveluita kokonaisuutena. Integraatio ja järjestämisvastuun aito toteuttaminen ei ole mahdollista perustason palveluiden siirryttyä yritysten vastuulle ja markkinaperusteiseen ohjaukseen. Palveluiden tuotanto pirstoutuu maakuntien tosiasiallisen ohjausvallan ulkopuolelle ja eri palveluihin syntyy asiakkaan näkökulmasta nykyiseen verrattuna uusia rajapintoja. Korjausliikkeitä on jälkeenpäin vaikeaa toteuttaa.
Lukuun 9 sisältyvät asetuksenantovaltuudet ovat epätarkoituksenmukaisia ja maakuntien itsehallinnon vastaisia. Niiden nojalla valtio voisi määrätä yksityiskohtia myöten kaikista suoran valinnan pal-velun tuottajille maksettavista korvauksista ja tehdä myös yksittäisiä maakuntia koskevia päätöksiä korvausperusteista."
Julistettuaan keskustelun päättyneeksi puheenjohtaja totesi, että on tehty esittelijän esityksestä poikkeava kannatettu esitys ja esitti asian ratkaistavaksi kättennostoäänestyksellä siten, että ne jotka kannattavat esittelijän esitystä, äänestävät kyllä ja ne, jotka kannattavat Arto Seppälän esitystä, äänestävät ei. Äänestysesitys hyväksyttiin ja annetussa äänestyksessä annettiin 8 kyllä ääntä (Sari Teittinen, Armi Salo-Oksa, Juha Vuori, Olli Nepponen, Outi Kauria, Petri Pekonen, Seija Kuikka, Vesa Himanen ), 4 ei ääntä (Arto Seppälä, Raine Lehkonen, Jaana Vartiainen ja Veli Liikanen), yksi tyhjä ääni (Jussi Marttinen) ja 2 poissa (Hannu Kilkki, Jaakko Väänänen). Puheenjohtaja totesi, että esittelijän esitys on tullut kaupunginhallituksen päätökseksi.
Arto Seppälä esitti Raine Lehkosen kannattamana kysymykseen 18a vastaukseksi d ja vapaamuotoiseksi huomioksi "Uudistuksessa ei pidä tavoitella ensisijaisesti markkinoiden syntymistä vaan kansalaisten yhdenvertaisuuden, terveyden ja hyvinvoinnin parantamista kustannusvaikuttavalla tavalla. Kaikkien ratkaisujen pitäisi olla alisteisia uudistuksen alkuperäisille tavoitteille.
Esitys synnyttäisi yhdellä rysäyksellä valtavat markkinat täysin hallitsemattomassa prosessissa. Esityksen taustaksi pitäisi laatia kattava markkina-analyysi.
Ratkaisevaa on, miten markkinat avataan, ja sen voi tehdä vain kerran. Markkinoiden avaaminen on valinnanvapauden kriittisin kohta. Hyvinvointipalvelujen uudistaminen ei ole hanke, jossa tärkeintä on luoda markkinoita vaan parempaa hyvinvointia. Sote-uudistus ei voi olla ensisijaisesti bisnesprojekti vaan kansanterveysprojekti.
Julkisen palvelutuotannon rinnalle kuitenkin tarvitaan järjestösektorin ja yksityisten yritysten tuottamia palveluita. Kansallisesti ja maakunnissa on huolehdittava siitä, ettei sosiaali- ja terveyspalvelu-jen tuotanto yksipuolistu. Järjestöjen kumppanuus ja yhteistyö palvelutuotannossa on tehtävä mahdollisimman luontevaksi ja helpoksi."
Arto Seppälä esitti Raine Lehkosen kannattamana kysymykseen 18b vastaukseksi d ja vapaamuotoiseksi huomioksi "Hallituksen linjaamassa valinnanvapaudessa pk-yrittäjyyden kannalta ratkaisevaa on sillä, missä määrin suoran valinnan palveluissa asiakas päätyy hankkimaan palveluita maksuseteleillä, hyödyntää 9 §:n mahdollisuutta ammattihenkilön valintaan, mitä maakunta päättää asiakassetelipalveluista, kuinka paljon palvelutuottajat käyttävät alihankintaa ja kuinka paljon hyödynnetään henkilökohtaista budjetointia. Lakiluonnoksessa ei kuitenkaan voida arvioida tarkemmin näiden tekijöiden vaikutuksia yritysrakenteen muodostumiseen. Markkina-analyysi puuttuu ja arviot asiakkaiden, yritysten ja maakuntien päätöksistä ovat vain arvailuja.
Tuottaja voi irtisanoa sopimuksen haluamallaan perusteella kuuden kuukauden irtisanomisajalla. Tämän katsotaan vähentävän alalle tulon esteitä, koska sieltä poistuminen ei koituisi kohtuuttomaksi. Tämä voi olla pienen – ja etenkin sote-tuotantoa aloittavan – yrityksen kannalta hyvä asia, mutta ei edistä mitenkään hoidon ja hoivan vaikuttavuutta ja integraatiota.
Sote-keskuksen velvollisuus myöntää maksuseteli saattaa edistää pienten yritysten toimintaedellytyk-siä, mutta käytännössä jos sote-keskus tuottaa viereisellä ovella vastaavan palvelun, voidaan kysyä miksi asiakas lähtisi etsimään palvelua maksusetelin kanssa muualta. Jos markkinoiden keskittymistä aidosti halutaan estää ja tukea pienten yrittäjien toimintaedellytyksiä, ei nyt esitetty valinnanvapausmalli ole oikea. Järkevämpää olisi lisätä palvelusetelin käyttöä julkisen tuottajan ohjauksessa.
Tämä olisi järkevää siitäkin syystä, että suoran valinnan palvelujen tuottajalla on sekä velvollisuus myöntää maksuseteleitä ja kuitenkin olla vastuussa maksusetelillä muualla tuotetusta palvelusta, mikä saattaa aiheuttaa kohtuutonta taloudellista ja toiminnallista haittaa sote-keskukselle.
Pk-yrittäjien toiminnalle myös ict-kustannukset ja hallinnolliset kustannukset voivat nousta suuriksi.
Jos ehdottamallamme tavalla nykyistä palvelusetelimallia kehitetään ja otetaan käyttöön henkilökohtaisen budjetin malli, voidaan olettaa, että hankintamenettelyn käyttö vähenee. Siltä osin kuin hankintamenettelyä edelleen käytetään, antaa maakunnan vahva järjestämispohja myös vahvan osaamisen laadukkaiden ja asiakaslähtöisten hankintojen tekemiselle. Tämä on hyvä asia palvelujen pitkäjänteisen suunnittelun kannalta ja avaa myös aiempaa paremmin mahdollisuuksia erilaisille palveluntuottajille (ml. järjestöt) tarjota palveluita erityisryhmille."
Arto Seppälä esitti Raine Lehkosen kannattamana kysymykseen 20 vastaukseksi d ja vapaamuotoiseksi huomioksi "Muutokset suun terveydenhuollon palvelujen tuottamiseen olisivat isoja, koska merkittävä osa julkisesti rahoitetuista palveluista tulisi suoran valinnan palvelujen piiriin. Suoran valinnan suun terveydenhuollon palvelun tuottajan tulee tarjota asiakkaille merkittävä osa kaikista suun terveydenhuollon palveluista mikä saattaa lisätä julkisesti rahoitettujen palvelujen kysyntää. Käytettävissä olevien varojen säilyessä ennallaan kapitaatiomaksu voi jäädä alhaiseksi. Tällöin riskinä on, ettei palvelutarjontaa synny riittävästi, jolloin maakunnan on järjestettävä palvelut oman liikelaitoksen kautta. Vaihtoehtoisesti asiakasmaksuosuuksia on korotettava, palveluvalikoimaa rajoitettava tai suun terveydenhuoltoon on kohdistettava varoja muusta toiminnasta.
Riskinä voi olla myös, kuten lakiluonnoksessa todetaan, että suun terveydenhuollon palvelut voivat eriytyä muusta sote-palvelujen tuotannosta. Tämä taas voi sekä lisätä hallinnollisia kustannuksia, että heikentää hoidon vaikuttavuutta. Terveyskeskuksissa suun terveydenhuolto on nykyisin sosiaali- ja terveyspalveluihin kiinteästi integroitu palvelujen osa. Tämä on mahdollistanut palvelujen mo-niammatillisen kehittämisen tasaisesti koko maassa. Riskinä on, kuten lakiluonnoksessa jälleen todetaan, että mahdollisuus moniammatilliseen kehittämiseen häviäisi, jos yhtiöitetyt suun terveyden-huollon yksiköt toimisivat erillään ja jos yhteistyötä ei varmisteta sopimuksilla.
Lakiluonnoksessa myös arvioidaan, että pienet suun terveydenhuollon yrittäjät eivät jatkossa pärjää markkinoilla mm. kapitaatiorahoituksen vuoksi.
Merkittävä haaste on ratkaista, miten koko väestö saisi jatkossa tarvitsemansa kohtuuhintaiset palvelut ja niin, että palveluiden tuottajat saisivat työstä kohtuullisen korvauksen ja sellaisen, joka kan-nustaisi tekemään vaikuttavaa työtä suunterveyden eteen."
Seija Kuikka esitti Veli Liikasen ja Vesa Himasen kannattamana kysymykseen 20 vastaukseksi b
Julistettuaan keskustelun päättyneeksi puheenjohtaja totesi, että on tehty esittelijän esityksestä kaksi poikkeava kannatettua esitystä ja esitti asian ratkaistavaksi kättennostoäänestyksellä siten, että ensin äänestetään Arto Seppälän ja Seija Kuikan esityksistä. Ne, jotka kannattavat Seija Kuikan esitystä, äänestävät kyllä ja ne, jotka kannattavat Arto Seppälän esitystä, äänestävät ei ja sen jälkeen voittanut esitys asetetaan esittelijän esitystä vastaan. Äänestysesitys hyväksyttiin ja annetussa äänestyksessä annettiin 4 kyllä-ääntä (Jussi Marttinen, Vesa Himanen, Veli Liikanen ja Seija Kuikka), 9 ei-ääntä (Sari Teittinen, Armi Salo-Oksa, Juha Vuori, Olli Nepponen, Outi Kauria, Petri Pekonen, Arto Seppälä, Raine Lehkonen, Jaana Vartiainen) ja 2 poissa (Hannu Kilkki, Jaakko Väänänen).
Seuraavaksi puheenjohtaja esitti, että ne jotka kannattavat esittelijän esitystä, äänestävät kyllä ja ne, jotka kannattavat Arto Seppälän esitystä, äänestävät ei. Äänestysesitys hyväksyttiin ja annetussa äänestyksessä annettiin 9 kyllä ääntä (Sari Teittinen, Armi Salo-Oksa, Juha Vuori, Olli Nepponen, Veli Liikanen, Petri Pekonen, Seija Kuikka, Jussi Marttinen, Vesa Himanen), 4 ei ääntä (Arto Seppälä, Raine Lehkonen, Jaana Vartiainen, Outi Kauria) ja 2 poissa (Hannu Kilkki, Jaakko Väänänen). Puheenjohtaja totesi, että esittelijän esitys on tullut kaupunginhallituksen päätökseksi.
Arto Seppälä esitti Raine Lehkosen kannattamana kysymykseen 21 vastaukseksi d ja vapaamuotoiseksi huomioksi "Vaikutusarviointi esittää valinnanvapausesityksen hyviä vaikutuksia ja mahdollisia uhkia. Rikkonainen valmisteluprosessi ja viime hetken muutokset esitykseen tekevät arvioinnin eräiltä osiltaan väkisinkin puutteelliseksi.
Mahdolliset positiiviset vaikutukset syntyvät – jos ovat syntyäkseen – monimutkaisten prosessien myötä ja ovat epävarmoja. Esitysluonnokseen sisältyy merkittäviä riskejä siihen sisältyvän vaikutusarvion mukaan. Vaikutusarvio osoittaa osaltaan, että esitetyssä muodossa ja esitetyllä aikataululla valinnanvapausesitystä ei ole mahdollista viedä eteenpäin. Useat asiantuntijat ovat yhtyneet tähän arvioon."
Lausuntoluonnoksen kohdat 15 b ja 19 hyväksyttiin yksimielisesti.
Merkitään, että Jaakko Väänänen saapui takaisin kokoukseen tämän pykälän käsittelyn jälkeen 17.27.
Ari Liikanen
Liite kh Lausuntoluonnos sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapauslainsäädännöksi.pdf (pdf, 314 kt)
Liite kh 2a Lausuntokysely 31.1..pdf (pdf, 67 kt)