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Timestamp: 2016-10-27 09:03:04
Document Index: 216934130

Matched Legal Cases: ['Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 18', 'Art. 19', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 19', 'Art. 17', 'Art. 18', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 18', 'BGE', 'Art. 25', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 25', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 32']

K 172/00 (22.04.2002)
Pr�sident Sch�n, Bundesrichter Borella, R�edi, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Fr�sard;
K.________, 1940, Beschwerdef�hrerin, vertreten durch Advokatin Dr. Suzanne Lehmann, St. Alban-Anlage 67, 4052 Basel,
A.- Die 1940 geborene K.________ ist bei der Visana krankenversichert. Sie leidet an chronischem Asthma bronchiale, an chronischer Sinusitis und an vegetativer Dystonie. Zudem steht sie seit 1994 wegen Beschwerden in den Kiefergelenken bei Dr. med. dent. C.________ in Behandlung. Die diagnostizierte artikul�re Dysfunktion und Tendomyopathie wurden durch eine Physiotherapie f�r die Kaumuskulatur sowie durch eine Schienentherapie mittels Michiganschiene behandelt. F�r die definitive prothetische Rekonstruktion des Gebisses ersuchte Dr. med. dent. C.________ die Visana im Dezember 1996 um Kostengutsprache.
Mit Verf�gung vom 7. Mai 1997 verneinte die Visana nach R�cksprache mit ihrem Vertrauenszahnarzt Dr. med. dent. A.________ die Ausrichtung von Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an die von Dr. med. dent. C.________ geplante zahn�rztliche Behandlung. Im Einspracheverfahren wurde PD Dr. med. dent. B.________, Leitender Arzt Zahnmedizin der Klinik X.________, mit einer Begutachtung beauftragt. Gest�tzt auf den Bericht vom 15. Februar 1999 und die Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes vom 8. M�rz 1999 wies die Visana die Einsprache mit Entscheid vom 19. M�rz 1999 ab.
B.- Mit Beschwerde liess K.________ die �bernahme der Kosten f�r die von Dr. med. dent. C.________ vorgesehenen zahn�rztlichen Behandlungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung beantragen. Das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt (seit April 2002: Sozialversicherungsgericht) holte bei Prof. Dr. med. et Dr. med.
dent. P.________, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Kliniken des Spitals Y.________, ein Gutachten ein. Gest�tzt auf dieses Gutachten vom 25. November 1999 sowie auf diejenigen des Prof. Dr. med. E.________ vom 10. Februar 1999 und des PD Dr. med. dent. B.________ vom 15. Februar 1999 wies das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt die Beschwerde mit Entscheid vom 30. August 2000 ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde l�sst K.________ wiederum die �bernahme der Kosten f�r die notwendigen zahn�rztlichen Behandlungen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung beantragen.
2.- Unbestritten und aus den Akten ersichtlich ist, dass die Versicherte seit 1994 wegen Beschwerden in beiden Kiefergelenken bei Dr. med. dent. C.________ in Behandlung stand. Nachdem zun�chst ein Physiotherapieprogramm f�r die Kaumuskulatur sowie eine Schienentherapie durchgef�hrt worden waren, stellte der behandelnde Zahnarzt im Dezember 1996 ein Gesuch um teilweise oder ganze �bernahme der Kosten f�r eine definitive prothetische Rekonstruktion.
a) Die Krankenkasse verneinte eine Leistungspflicht im Wesentlichen mit der Begr�ndung, aufgrund der Abkl�rungen und Angaben ihres Vertrauenszahnarztes m�sse davon ausgegangen werden, dass bei der Versicherten eine Erkrankung des Kausystems vorliege, n�mlich eine artikul�re Dysfunktion und Tendomyopathie. Diese Erkrankung sei jedoch in der abschliessenden Liste des Art. 17 KLV nicht aufgef�hrt und k�nne auch nicht unter Art. 17 lit. d KLV subsumiert werden.
Ebenso wenig fielen das "n�chtliche Kauen" und die daraus resultierende "unregelm�ssige Bissh�he" unter Art. 17 KLV. Aus dem Erbrechen k�nne sodann nicht auf eine Leistungspflicht nach Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV geschlossen werden, seien doch keine Bulimie oder Anorexie, sondern Asthma, Sinusitis und vegetative Dystonie diagnostiziert worden. Schliesslich falle auch keine vorausgehende zahn�rztliche Behandlung im Sinne von Art. 19 KLV in Betracht.
b) Die Beschwerdef�hrerin macht demgegen�ber im Wesentlichen geltend, die bei ihr diagnostizierten Beschwerden seien unter Art. 17 lit. d KLV zu subsumieren, da in der Form der artikul�ren Dysfunktion und Tendomyopathie eine Kondylus- und Diskusluxation vorliege, welche m�glicherweise bereits die Stufe einer Gelenksarthrose des Kiefers erreicht habe. Aus dem Gutachten des PD Dr. med. dent. B.________ vom 15. Februar 1999 gehe sodann hervor, dass die �brigen Krankheiten, unter welchen die Versicherte leide, insbesondere das chronische Asthma bronchiale, die chronische polyp�se Sinusitis/Semptumdeviation und die vegetative Dysponie direkte Folge der dysfunktionsbedingten Erkrankungen der Kaumuskulatur, der Kiefergelenke und der Okklusion seien oder sein k�nnten. Die entsprechenden zahn�rztlichen Behandlungen seien demzufolge von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen.
c) Das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt hat in seinem Entscheid festgehalten, dass die beigezogenen Gutachter ein vielschichtiges Krankheitsgeschehen diagnostiziert h�tten. Keine der gestellten Diagnosen sei jedoch durch die Art. 17 ff. KLV erfasst. Zudem falle auf, dass sowohl PD Dr. med. dent. B.________ wie auch Prof. Dr. med. et Dr. med. dent. P.________ nur m�gliche Zusammenh�nge bei den Erkrankungen der Beschwerdef�hrerin erw�hnten, was in Anbetracht des erforderlichen Beweisgrades der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht gen�ge.
d) Die Beschwerdef�hrerin h�lt daran fest, dass ihre Beschwerden - zumindest f�r den Zeitpunkt des Gesuchs um Kostengutsprache - unter Art. 17 lit. d KLV zu subsumieren seien. Die entsprechenden Beschwerden seien denn auch mit dem erforderlichen Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen. Der Beweis sei jedoch dadurch erschwert, dass die Beschwerdegegnerin das ganze Verfahren ausserordentlich in die L�nge gezogen habe. Da in der Zwischenzeit die Michiganschiene konsequent getragen worden sei, habe sich das Beschwerdebild ver�ndert.
3.- Festzuhalten ist zun�chst, dass die Behauptung der Beschwerdef�hrerin, die beschwerdegegnerische Krankenversicherung habe das Abkl�rungsverfahren nach Erhalt des Kostengutsprachegesuchs absichtlich in die L�nge gezogen, als unbegr�ndet erscheint. Wie aus den Akten deutlich hervorgeht, haben sich beide Parteien sowohl bei der Bezeichnung des Gutachters wie auch bei der Formulierung der an ihn zu stellenden Fragen sehr schwer getan, was zu Verz�gerungen gef�hrt hat. Zeit gekostet hat zudem auch ein Wechsel bei der Rechtsvertretung der Beschwerdef�hrerin.
4.- F�r die Beurteilung der vorliegend streitigen Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist klarzustellen, dass zwischen �rztlichen und zahn�rztlichen Behandlungen zu unterscheiden ist.
a) Sowohl Art. 31 Abs. 1 KVG wie auch die Art. 17-19 KLV sprechen von "zahn�rztlichen Behandlungen", die durch bestimmte Erkrankungen bedingt sind oder die Behandlung bestimmter Erkrankungen unterst�tzen. Die zahn�rztlichen Behandlungen einerseits und die Erkrankungen andererseits stehen in einer Wechselwirkung. Die von der sozialen Krankenversicherung zu �bernehmenden zahn�rztlichen Behandlungen m�ssen entweder die Folge ("bedingt") und die bestimmten Erkrankungen die Ursache sein (Art. 17 und 18 KLV) oder die zahn�rztlichen Behandlungen m�ssen die Behandlung bestimmter Erkrankungen unterst�tzen (Art. 19 KLV). Keineswegs verh�lt es sich so, dass die Behandlungen aller aufgef�hrten Erkrankungen zu zahn�rztlichen Behandlungen geworden sind. Die Behandlung maligner Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich (Art. 17 lit. c Ziff. 2 KLV) beispielsweise wird niemand im Ernst als zahn�rztliche Behandlung aufgefasst wissen noch deren Behandlung davon abh�ngig machen wollen, ob das Tumorleiden vermeidbar gewesen sei.
Noch deutlicher zeigt sich dies in Art. 18 KLV, wo in gleicher Weise eine Wechselwirkung zwischen der schweren Allgemeinerkrankung als Ursache und der zahn�rztlichen Behandlung als Folge besteht. Die beiden Bestimmungen Art. 17 und 18 KLV unterscheiden sich nicht grunds�tzlich, sondern lediglich hinsichtlich der �rtlichen N�he von Erkrankung als Ursache und zahn�rztlicher Behandlung als Folge. W�hrend die Erkrankungen gem�ss Art. 17 lit. c, d, e und f KLV in der N�he der Z�hne und des Parodonts liegen und diese damit durch direkte Einwirkung sch�digen k�nnen, ist bei den meisten der in Art. 18 KLV aufgelisteten schweren Allgemeinerkrankungen ein solch enger Bezug nicht vorhanden.
Besonders augenf�llig zeigt sich hier, dass die Behandlung der schweren Allgemeinerkrankung und die zahn�rztliche Behandlung nicht das Gleiche sind und dass die erste klarerweise eine �rztliche Behandlung darstellt (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil M. vom 28. M�rz 2002, K 84/00).
b) Die im Vordergrund stehenden Kriterien f�r die Abgrenzung zwischen �rztlicher und zahn�rztlicher Behandlung sind der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung der Behandlung.
aa) Stellt man zun�chst auf den Ansatzpunkt ab, sind zahn�rztliche Behandlungen - wie bereits gem�ss konstanter Rechtsprechung zum KUVG - grunds�tzlich therapeutische Vorkehren am Kausystem. Darunter fallen die Behandlung der Z�hne, des Zahnhalteapparates sowie die Behandlung an den Organbereichen, die ein k�nstliches Gebiss aufzunehmen haben (BGE 120 V 195 Erw. 2b).
bb) Als weiteres entscheidendes Kriterium dient die therapeutische Zielsetzung, die sich danach bestimmt, welcher K�rperteil oder welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden soll (vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Fn 333).
cc) Einige Beispiele m�gen der Veranschaulichung dienen:
W�hrend etwa bei der �berkronung eines schadhaften Zahnes Ansatzpunkt und therapeutische Zielsetzung den gleichen Zahn betreffen, k�nnen sie auch verschiedene Bereiche erfassen. Eine Aufbissschiene beispielsweise, die nicht zur Verbesserung der Funktion der Z�hne bei der Zerkleinerung der Nahrung, sondern zur Entlastung arthrotischer Kiefergelenke angebracht wird, setzt zwar am Zahnapparat an, bezweckt aber die Therapierung der Kieferarthrose. In solchen F�llen wird im Allgemeinen der therapeutischen Zielsetzung das gr�ssere Gewicht beizumessen sein, was bedeutet, dass das Anbringen einer solchen Aufbissschiene als �rztliche Massnahme anzusehen ist. Umgekehrt liegt eine zahn�rztliche Behandlung vor, wenn sie die Z�hne als solche oder ihre vordringliche Funktion zur Zerkleinerung der Nahrung (Verbesserung der Bissverh�ltnisse) betrifft. Daran �ndert auch nichts, wenn der Ansatzpunkt der Behandlung im Kieferbereich ausserhalb des Zahnapparates und des Parodonts liegt. Die therapeutische Zielsetzung, die auf eine Verbesserung dieser Funktion gerichtet ist, gibt den Ausschlag und macht die Behandlung zu einer zahn�rztlichen.
c) Die genannten Kriterien d�rften im Allgemeinen zur Unterscheidung zwischen zahn�rztlicher und �rztlicher Behandlung ausreichen. Soweit es n�tig sein sollte, k�nnten erg�nzend weitere sachdienliche Kriterien herangezogen werden.
5.- W�hrend die Kosten f�r eine �rztliche Behandlung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei gegebenen Krankheitswert nach Massgabe von Art. 25 KVG zu �bernehmen sind, richtet sich die Leistungspflicht f�r eine zahn�rztliche Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 17 ff. KLV.
a) Die durchgef�hrte Therapie mittels einer Michiganschiene setzte wohl an den Z�hnen an; therapeutische Zielsetzung war aber klarerweise die Entlastung der Kiefermuskulatur und der Kiefergelenke. Damit fallen vorliegend Ansatzpunkt und therapeutische Zielsetzung auseinander. Es ist kein Grund ersichtlich, von der Regel abzuweichen, wonach der therapeutischen Zielsetzung gr�sseres Gewicht beizumessen ist (Erw. 4b/cc). Damit liegt eine �rztliche Behandlung vor. Die Kosten hief�r und f�r Massnahmen mit der gleichen therapeutischen Zielsetzung sind demzufolge - nachdem der Krankheitswert der Kiefergelenksbeschwerden gest�tzt auf die medizinischen Akten ohne weiteres zu bejahen ist - von der Beschwerdegegnerin nach Massgabe von Art. 25 KVG zu �bernehmen, und demzufolge unabh�ngig davon, ob die Erkrankung der Versicherten in Art. 17 ff. KLV aufgef�hrt ist.
Der Vollst�ndigkeit halber ist in diesem Zusammenhang darauf hinzuweisen, dass Zahn�rzte und Zahn�rztinnen f�r �rztliche Behandlungen in der Mundh�hle, die nicht zahn�rztliche Vorkehren im engeren Sinne sind und die trotzdem fast ausschliesslich von Zahn�rzten und Zahn�rztinnen vorgenommen werden, auch unter Geltung des KVG als Leistungserbringer und Leistungserbringerinnen anerkannt sind (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil M. vom 28. M�rz 2002, K 84/00).
b) Die �bernahme der Kosten f�r zahn�rztliche Behandlungen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung setzt voraus, dass die Erkrankung der Versicherten in Art. 17 ff. KLV aufgef�hrt ist. Zu pr�fende Ankn�pfungspunkte sind vorliegend die Kiefergelenksarthrose gem�ss Art. 17 lit. d Ziff. 1 KLV und die Kondylus- und Diskusluxation gem�ss Art. 17 lit. d Ziff. 3 KLV.
Aus dem Gutachten des PD Dr. med. dent. B.________ vom 15. Februar 1999 k�nnen keine Schl�sse hinsichtlich des Vorliegens einer dieser Erkrankungen gezogen werden. Der gerichtlich bestellte Experte Prof. Dr. med. et Dr. med. dent. P.________ sodann sagt in seinem Gutachten vom 25. November 1999 unter Ziff. 3, radiologisch (OPT) k�nne rechts eine beginnende Kiefergelenksarthrose vermutet werden.
Er legt jedoch nicht dar, wie er zu dieser Diagnose gelangt. Anzunehmen ist, dass er dies aus dem R�ntgenbefund, den er unter der Anamnese in Ziff. 1.a wiedergibt, ableitet, wonach bez�glich der Kiefergelenke rechtsseitig eine Abflachung festzustellen sei. Im Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem (SSO-Atlas), herausgegeben von der Schweizerischen Zahn�rzte-Gesellschaft SSO, wird hiezu ausgef�hrt, dass fr�he Ver�nderungen an der Gelenksoberfl�che konventionell-radiologisch nicht erkennbar seien, sondern erst die "zunehmende Abflachung". Eine solche Abflachung scheint f�r die Diagnose des Gutachters verantwortlich zu sein. Im Sinne einer sorgf�ltigen Abkl�rung des Sachverhaltes ist der Experte noch danach zu fragen. Er wird in diesem Zusammenhang auch zu erkl�ren haben, was es bedeutet, wenn er diese Diagnose vermutet, insbesondere ob mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit von einer Kiefergelenksarthrose auszugehen sei. Eine Kiefergelenksarthrose f�r sich allein vermag, wie oben dargelegt, die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung f�r die Kosten der zahn�rztlichen Behandlung grunds�tzlich zu begr�nden. Nachdem aber der Gutachter ohnehin nochmals zu befragen ist und auch der Fall in Betracht zu ziehen ist, dass er die �berwiegende Wahrscheinlichkeit f�r das Vorliegen einer Kiefergelenksarthrose verneint, ist er auch anzuhalten, zu pr�fen (allenfalls mit Magnet-Resonanz-Tomographie), ob eine Kondylus- und/oder Diskusluxation vorliegt.
Die Sache ist deshalb an die Vorinstanz zur�ckzuweisen, damit sie diese Abkl�rungen bei dem von ihr bestellten Gutachter noch durchf�hren kann.
6.- Sollte sich aufgrund der nachzuholenden Abkl�rungen ergeben, dass die Beschwerdegegnerin f�r die Kosten der zahn�rztlichen Behandlung grunds�tzlich leistungspflichtig ist, hat das Gericht entweder selber abzukl�ren oder durch die Beschwerdegegnerin abkl�ren zu lassen, welche Massnahmen unter dem Gesichtswinkel des Art. 17 KLV zur Behandlung des Leidens notwendig und im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckm�ssig und wirtschaftlich sind. Allf�llige Kosten sind in jedem Fall nur soweit zu �bernehmen, als die zahn�rztliche Behandlung durch eine oder durch beide der oben erw�hnten Erkrankungen bedingt ist.
I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Basel-Stadt vom 30. August 2000 und der Einspracheentscheid der Visana vom 19. M�rz 1999 aufgehoben werden, und es wird festgestellt, dass die Visana f�r die �rztliche Behandlung der Beschwerden am Kiefer (Kiefermuskulatur und Kiefergelenk) aufzukommen hat. Im �brigen wird die Sache an die Vorinstanz zur�ckgewiesen, damit sie im Sinne der Erw�gungen verfahre.
III. Die Visana hat der Beschwerdef�hrerin f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht eine Parteientsch�digung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
IV. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt und dem Bundesamt f�r Sozialversicherung zugestellt.