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Los sistemas de pago de la sanidad pública en Cataluña,
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Fernando Peralta Montes
1 Los sistemas de pago de la sanidad pública en Cataluña,2 3 Los sistemas de pago de la sanidad pública en Cataluña, Evolución histórica y perspectivas de futuro4 Dirección: Francesc Brosa Área de Servicios y Calidad. CatSalut Enric Agustí GINSA. Grupo SAGESSA Coordinación del libro: Xavier Salvador. Área de Servicios y Calidad. CatSalut Generalitat de Catalunya Departamento de Salud Edición: Servicio Catalán de la Salud (CatSalut) 1ª. Edición: Barcelona, diciembre de 2009 Diseño gráfico: Ortega i Palau5 Índice Presentación de la consejera 5 Presentación del Servicio Catalán de la Salud 7 Introducción 9 Capítulo 1 Modelo sanitario catalán. Características 13 Capítulo 2 Sistemas de pago, bases teóricas 29 Capítulo 3 El modelo UBA (unidad básica asistencial) 45 Capítulo 4 El modelo de compra de actividad Modelo de pago de los hospitales de la XHUP desde Capítulo 5 El plan piloto de compra en base capitativa 81 Capítulo 6 Evaluación de la prueba capitativa 95 Capítulo 7 Bases para la definición de un modelo de pago en base territorial 111 Capítulo 8 Sistema de pago de las restantes líneas de atención 119 Capítulo 9 Evolución de los sistemas de información como herramienta de apoyo a los sistemas de pago 129 Autores 143 Bibliografía 1456 7 La conmemoración del 18º aniversario de la creación del Servicio Catalán de la Salud, a finales de 2009, ha proporcionado un marco propicio para la reflexión y ha sido un pretexto excelente para dejar constancia escrita de la historia más reciente, sin duda la más innovadora, de la provisión de la prestación de servicios de salud en Cataluña. Nuestro modelo sanitario se caracteriza por la existencia de un importante sector concertado, que reúne tanto a administraciones como entidades mercantiles o entidades históricamente dedicadas a la atención de la salud. Esta especificidad del sistema, tantas veces comentada y cuestionada, se basa en la consolidación de un pacto entre los principales actores que intervienen en la provisión de los servicios de salud, basado en la calidad, la equidad y la eficiencia. Al mismo tiempo, la larga trayectoria de un modelo basado en la separación de funciones de financiación, compra y provisión, y la mejora de los sistemas de información y comunicación, nos ha permitido acumular una amplia experiencia y un profundo conocimiento en el ámbito de la contratación de servicios y diseño de sistemas de pago, persiguiendo siempre la optimización del gasto y la satisfacción de las necesidades de salud de territorios y ciudadanía. Parte de este valioso aprendizaje se concreta en el proceso de reflexión que constituye el libro que ahora presento. No obstante, los cambios sociales, tecnológicos y asistenciales a los que nos enfrentamos al inicio del siglo xxi obligan a nuestro sistema de salud a una transformación necesaria para superar los retos de una sociedad más numerosa, diversa, global y exigente. Es en este momento cuando el sistema de salud debe mostrarse más activo, tanto en la función de cohesión social y territorial, como en el apoyo esencial que supone para el bienestar de cada persona, de cada familia. Pero también en cuanto al dinamismo económico, que aporta un gran valor añadido y de conocimiento. Es necesario, por consiguiente, continuar gestionando con rigor y ambición un sistema sanitario que genere oportunidades y las redistribuya, y que siga siendo efectivo y afectivo. Es en este marco de referencia donde se implanta nuestro actual modelo de pago con base capitativa, como forma de financiación que incentiva la racionalización del gasto y genera mejoras de equidad en la asignación de recursos. Quiero terminar agradeciendo a todos los autores la enorme capacidad de síntesis que han mostrado y el esfuerzo que han realizado como profesionales del Servicio Catalán de la Salud para contribuir a la documentación de la historia de la política de salud en Cataluña. Marina Geli Consejera de Salud 5 Presentación de la consejera8 9 Durante 18 años, desde la creación del Servicio Catalán de la Salud hasta ahora, todos sus directores y todo el conjunto de profesionales que trabajan o han trabajado en él han contribuido con su dedicación, y desde todas las vertientes de la organización, a definir, operativizar y consolidar los proyectos estratégicos derivados de las acciones de Gobierno relacionadas con la protección de la salud, hasta que ha llegado el momento de reconsiderarlos de nuevo para mejorarlos y adaptarlos a la sociedad, cada vez más cambiante. La evolución es esto, cambiar para adaptarse mejor, y eso es lo que ha ido haciendo el Servicio Catalán de la Salud en todo este periodo. Naturalmente, esto ha sido así en distintos proyectos e instrumentos, y tiene especial relevancia en aquellos que se consideran clave en la definición del modelo sanitario porque están intrínsecamente relacionados con su viabilidad global. No es necesario señalar que el modelo de pago es fundamental para la sostenibilidad de cualquier sistema sanitario y creo que en el nuestro hemos ido perfeccionando cada vez más un instrumento que permite mejorar la eficiencia de las redes de proveedores, incorporar el Plan de salud como un elemento de evaluación en el contrato, consolidar el modelo de separación de las funciones de financiación y provisión, mejorar los sistemas de información y efectuar una compra de servicios prospectiva que incentive el desarrollo de nuevas líneas de productos. Hemos ido pasando del pago por presupuesto al pago por acto asistencial, después hemos tenido en cuenta la complejidad del acto y, por último, hemos llegado al pago en base poblacional. Con el pago en base poblacional se ha querido llegar a un modelo de asignación territorial que garantice el abordaje integral de las necesidades asistenciales de la población basándose en la complementariedad de los recursos del territorio, garantizando la equidad y la eficiencia a través de la coordinación entre los niveles asistenciales y favoreciendo las sinergias entre los proveedores. Con el actual modelo de pago apostamos por hacer más equitativo y más eficiente el sistema sanitario, dado que los recursos se orientan hacia las necesidades y se promueve la interacción entre los proveedores, lo que resulta en una mejora de la calidad, efectividad, adecuación, seguridad y accesibilidad de los servicios prestados. No lo hemos hecho todo a la vez, las transiciones son largas, hay que empezar con pruebas piloto y ningún sistema puede considerarse nunca perfecto; deberemos estar siempre atentos a las imperfecciones conceptuales, a las perversiones que puedan aparecer en el desarrollo de los instrumentos y en ponerles remedio. Así, después de todo este tiempo, podemos mostrar con justa satisfacción los hitos que vamos alcanzando, sin olvidar, naturalmente, todo lo que aún hay que mejorar, tanto en el sistema de pago que utiliza el Servicio Catalán de la Salud como en los demás instrumentos que posibilitan el cumplimiento de su misión, que no es otra 7 Presentación del Servicio Catalán de la Salud10 8 Presentación del Servicio Catalán de la Salud que garantizar la prestación de servicios sanitarios y sociosanitarios a la ciudadanía de Cataluña. Este es, por consiguiente, el objetivo del libro que ahora se presenta, mostrar a la sociedad el camino seguido y la evolución del Servicio Catalán de la Salud desde su creación. Es una obviedad, pero aun así quiero decir que la evolución y la mejora son siempre una labor de equipo. Por eso también deseo dejar constancia desde estas páginas, como director del Servicio Catalán de la Salud, del agradecimiento que la institución debe a todas las personas que, con su profesionalidad, hacen posible la adaptación continua del modelo sanitario a las necesidades constantemente cambiantes de nuestra sociedad. Josep M. Sabaté Director del Servicio Catalán de la Salud11 Introducción El objetivo de este libro es dar una visión integral de los diferentes sistemas de pago de la asistencia sanitaria pública que se han utilizado y se utilizan en Cataluña desde las transferencias del año 1981 y, al mismo tiempo, establecer las bases de los sistemas que se utilizarán en un futuro próximo. Estos sistemas vinculan a las instituciones que trabajan en las diferentes redes de atención sanitaria de Cataluña con la Administración sanitaria. Una de las características diferenciales del sistema sanitario catalán es precisamente la amplitud y diversidad de las redes sobre las que se basa. La otra es el modelo de separación de funciones entre la financiación y la provisión de los servicios desde la aprobación de la Ley de ordenación sanitaria de Cataluña (LOSC) de 1990, que crea el Servicio Catalán de la Salud (SCS) como el ente a través del cual se regulan las relaciones de la Administración sanitaria con las redes de proveedores. En este entorno se consolida un modelo que ha potenciado el desarrollo de los procesos de compra, planificación, contratación y evaluación de servicios, y que ha contribuido de forma muy destacada a configurar un modelo propio y diferenciado del existente en el conjunto de comunidades autónomas del Estado español. Es clave, por lo tanto, el proceso de contratación de servicios sanitarios que se establece entre el SCS y los diferentes proveedores de servicios. A lo largo de los diferentes capítulos efectuaremos un repaso de los distintos sistemas de pago que han existido a lo largo de los últimos veinticinco años y la transición hasta llegar a los modelos actuales cuyo objetivo final es la integración de proveedores en base territorial. Pero antes, en el capítulo 1, detallamos las características del modelo catalán y en el capítulo 2 desarrollamos las bases teóricas de los sistemas de pago. También hay que poner de manifiesto la estrecha relación que ha existido entre la definición de los diferentes sistemas de pago desarrollados a lo largo de estos años y la evolución y mejora de los sistemas de información. Conocer más y mejor qué se hace y cómo se hace ha sido de gran ayuda al comprador para definir cada vez mejor el producto que se quiere comprar, sus características, precio y, posteriormente, evaluar cómo se ha provisto el servicio. Aunque los diferentes capítulos de este libro describen los distintos sistemas de pago de forma exhaustiva, acto seguido efectuamos un breve repaso de las características y condicionantes que presentan. El modelo heredado de las transferencias del Estado, en el año 1981, era eminentemente presupuestario, con limitaciones tanto para el contratador como para el proveedor. Podemos afirmar que la historia de los sistemas de pago en Cataluña empieza con la definición y operativización de un sistema de pago innovador por aquel entonces. En el año 1986 se define un nuevo modelo de pago basado en la estancia: 9 Introducción12 10 Introducción el modelo UBA (unidad básica asistencial). Se trata de un modelo prospectivo de pago de actos asistenciales que se regulan a partir de un conjunto de parámetros como la estancia media. La introducción de la UBA supuso un salto cualitativo muy importante puesto que definió por primera vez el concepto de financiación de la red a partir de un parámetro claro, la UBA, que equivalía a una estancia hospitalaria y refería los restantes productos del centro a esa unidad de medida asignándole un peso específico a cada uno. El modelo tenía en cuenta los diferentes niveles de complejidad estructural de los hospitales y, por último, introducía elementos de eficiencia (estancia media) en la gestión de servicios. Puede verse una ampliación de este sistema de pago en el capítulo 3. El conocimiento cada vez más exhaustivo de la tipología y complejidad de la actividad que se realiza en la red, así como la rigidez del modelo, empieza a poner en crisis las UBA. Contribuye a este proceso de forma significativa el incremento cada vez más importante de los costes hospitalarios debido, fundamentalmente, a una combinación de diferentes factores: El envejecimiento de la población, con la aparición de un volumen significativo de pacientes afectados de patologías crónicas. El progreso del conocimiento biomédico y la aparición de nuevas tecnologías que se incorporan muy rápidamente al arsenal diagnóstico y terapéutico de los hospitales. El acceso a las prestaciones sanitarias y el crecimiento de las expectativas de los ciudadanos. El cambio de expectativas de los profesionales sanitarios, tanto debido a las demandas de los pacientes como a los avances tecnológicos. Es en este periodo cuando se crea, en el año 1990, el conjunto mínimo básico de datos del alta hospitalaria (CMBD-AH), que permitirá conocer de forma veraz el volumen y contenido de la actividad que se efectúa en el conjunto de la red. Y a partir de este conocimiento cada vez más exhaustivo de la tipología y complejidad de la actividad se empieza a poner en crisis el modelo. Desde el punto de vista del sistema de pago, esta situación se traduce en la imposibilidad de trasladar la complejidad a los parámetros de contratación. Para poder contrarrestar estos efectos, el sistema se dotó de una serie de programas sanitarios cuya proliferación intentaba recoger todas estas nuevas situaciones. En este contexto, en el año 1997 se favoreció el cambio a un modelo prospectivo de compra de casos teniendo en cuenta la complejidad asistencial. Este nuevo sistema de pago tuvo la virtud de generar incentivos para promover la productividad y eficiencia de la red de forma muy significativa. La aparición, implantación y desarrollo de la cirugía mayor ambulatoria (CMA) es un ejemplo del impacto del nuevo modelo de pago. También se incorporaron al proceso de contratación los objetivos prioritarios del Plan de salud.13 El periodo que va de 1997 a 2001 supone un salto cuantitativo y cualitativo muy importante por lo que respecta a la mejora de los instrumentos de compra de servicios: contribuye de forma clara a la mejora de la eficiencia del sistema; impulsa y consolida nuevos sistemas de información; impulsa y consolida la separación de funciones entre provisor y financiador, y permite una compra de servicios prospectiva, que incentiva el desarrollo de nuevas líneas de servicios. El modelo de pago por actividad se detalla en el capítulo 4 y actualmente es el sistema que se aplica a aquellos hospitales que no se encuentran dentro de las zonas de asignación capitativa. De todos modos, estos sistemas de pago por actividad también tienen elementos negativos dado que son modelos basados fundamentalmente en la oferta existente y miden preferentemente resultados intermedios del proceso asistencial (altas, número de visitas, etc.). Además, al hacerse una compra diferenciada para cada línea de servicio, no se estimula la coordinación ni la colaboración entre proveedores. Por último, la evaluación también se plantea para cada línea de servicio con falta de visión global por lo que respecta a los objetivos de salud de la población. Esta diversidad de sistemas de pago hace que en ocasiones se produzcan conflictos de intereses entre los diferentes proveedores en el momento de plantearse actuaciones coordinadas entre distintas líneas de servicio. En este entorno, desde el SCS se impulsa, a partir del año 2002, una experiencia piloto de compra de servicios en base poblacional con el objetivo de corregir este conjunto de ineficiencias y promover un modelo que favorezca la coordinación y colaboración entre los diferentes proveedores de un territorio, tal como puede verse en el capítulo 5. Este modelo se ha pilotado desde 2002 y actualmente se han puesto las bases para consolidarlo y extenderlo al conjunto del territorio. Para alcanzar este objetivo, durante los últimos dos años la Administración y los representantes de los proveedores han trabajado conjuntamente para consolidar el modelo de la fase piloto. La evaluación de esta experiencia ocupa el capítulo 6. El capítulo 7 recoge las bases que deben configurar un nuevo modelo de pago en base territorial, que se encuentra en fase de discusión y consenso. De hecho, los elementos que se describen en ese capítulo recogen aquellos aspectos que los diferentes interlocutores han considerado fundamentales en el proceso de evaluación de la experiencia capitativa. Teniendo siempre en cuenta que este sistema de pago es todavía un proceso abierto y susceptible de incorporar nuevos elementos. Para finalizar, hemos incorporado dos capítulos más, sin los cuales este trabajo sería incompleto: en el capítulo 8 se sintetizan los diferentes sistemas de pago que rigen actualmente el resto de líneas de atención, como atención primaria, sociosanitaria y salud mental, entre otros. Por último, hay que hacer referencia a los sistemas de información sanitarios, verdadera piedra angular de los sistemas de pago, que detallamos en el capítulo Introducción14 12 Introducción Terminaremos el volumen con una serie de referencias bibliográficas, que nos han servido de apoyo al elaborar los artículos y que pueden ser de utilidad a cualquier lector que desee profundizar en el conocimiento de los sistemas de pago. Con objeto de evitar repeticiones en cada capítulo de determinadas referencias bibliográficas que son comunes al conjunto de artículos de este trabajo, se ha optado por concentrarlas todas dentro de una misma lista al final del libro. Es deseo de todos los autores que esta obra sea de utilidad para cualquier lector interesado tanto en el conocimiento de la historia de las políticas sanitarias de Cataluña como en la teoría y la práctica de los sistemas de información en general. Francesc Brosa y Enric Agustí15 13 Capítulo 1 Modelo sanitario catalán. Características Modelo sanitario catalán. Características Montse Bustins y Xavier Salvador16 17 1.1 El modelo catalán en síntesis El modelo sanitario catalán se caracteriza inicialmente por la creación de redes asistenciales de proveedores donde la sociedad civil desempeña un papel muy activo y donde la titularidad de los centros no es exclusiva de la Administración sanitaria. La creación de las redes es fruto de una decisión política que se basa en el aprovechamiento de los recursos existentes en el momento en que la Generalitat asume competencias en salud. Los condicionantes históricos y legales se detallan en el apartado siguiente. La creación de redes, en especial la hospitalaria (Red hospitalaria de utilización pública, XHUP), implica la necesidad de establecer relaciones formales entre el financiador y el proveedor de servicios asistenciales, lo que lleva al modelo catalán a una incorporación precoz, respecto al resto del Estado, de instrumentos de medida de la actividad para dar apoyo a modelos de pago progresivamente más evolucionados. El modelo sanitario catalán ha evolucionando en el tiempo para dar respuesta a los nuevos retos asistenciales en un entorno de crecimiento del gasto sanitario. Los cambios en los papeles de cada nivel asistencial y las nuevas inversiones para actualizar las redes tienen repercusiones tanto asistenciales como por lo que respecta a la titularidad de los centros que las conforman. En este sentido, el papel de las empresas públicas y los consorcios ha ido creciendo por la voluntad de potenciar la autonomía de acción, lo que se traduce en la cesión a dichas entidades de edificios de la Generalitat que en otro caso gestionaría el Instituto Catalán de la Salud (ICS). Paralelamente, han crecido la capacidad y la necesidad de dotarse de medios de gestión más precisos. 15 Modelo sanitario catalán. Características18 Marco legal general Modelo sanitario catalán. Características El marco legal del modelo sanitario catalán tiene los elementos de referencia siguientes, en orden cronológico: La Constitución Española de 1978, que garantiza a todos los ciudadanos el derecho a la protección de la salud (artículo 43) como uno de los principios rectores de la política social. También otorga a los poderes públicos las competencias de organización de la educación sanitaria, las medidas preventivas y la prestación de servicios. El Estatuto de Autonomía de Cataluña de 1979, que reconoce las competencias de la Generalitat en materia de legislación básica de sanidad interior (artículo 13) y la posibilidad de organizar los servicios sanitarios, reservando para el Estado la alta inspección. El Decreto de transferencias de 1981 pone en marcha el traspaso de servicios e instituciones a la Generalitat de Catalunya, lo que da pie al despliegue del Mapa sanitario (1983), a la creación del Instituto Catalán de la Salud (ICS) y la Red hospitalaria de utilización pública (XHUP), y a la puesta en marcha de la reforma de la atención primaria (RAP). El Plan de reforma hospitalaria es el motor de la reconversión de una gran cantidad de instituciones sanitarias. La Ley general de sanidad del Estado (LGS) de 1986, que integra en el Sistema Nacional de Salud todos las servicios públicos y prevé la constitución de los servicios de salud de cada comunidad autónoma y la coordinación de los mismos mediante el Consejo Interterritorial. La Ley de ordenación sanitaria de Cataluña (LOSC) de 1990, que establece la separación de las funciones de planificación, compra y provisión de servicios sanitarios. Con relación a la compra de servicios, prevé la creación del Servicio Catalán de la Salud (CatSalut), desconcentrado en regiones sanitarias. Por lo que respecta a la provisión, reconoce e impulsa la diversificación de proveedores y fórmulas de gestión, en un marco de competencia planificada. La Ley de cohesión y calidad del Estado de 2003, que actualiza la LGS una vez culminado el proceso, iniciado en 1981 en Cataluña, de transferencia de las competencias a todas las comunidades autónomas. En la práctica, condiciona las posibilidades de desarrollos adicionales autónomos, en especial en el ámbito de los sistemas de información. El nuevo Estatuto de 2006 profundiza, en materia de salud, en ámbitos como la gratuidad, la libre elección y los derechos a la información, el consentimiento y la confidencialidad (artículo 23). En particular, los últimos puntos también condicionan el desarrollo de los sistemas de información. El Decreto de creación de los gobiernos territoriales de salud (GTS), también de 2006, que potencia el proceso de descentralización, prevé la posibilidad de compartir la gestión de las competencias con las administraciones locales e impulsa la coordinación de los diferentes proveedores de servicios públicos con el objetivo de mejorar la atención prestada a la ciudadanía.19 1.3 Sistema hospitalario En la elaboración del Mapa sanitario (1983) se constata que las estructuras hospitalarias cedidas por el Instituto Nacional de la Salud (INSALUD), que formarán el ICS, son insuficientes y además tienen una distribución territorial excesivamente concentrada en las capitales provinciales. Por otra parte, se pone de manifiesto la existencia de un conjunto de hospitales más repartidos por el territorio y que están asociados a entidades de diferente titularidad y mayoritariamente sin ánimo de lucro, como ayuntamientos, la Cruz Roja, la Iglesia católica o entidades mutualistas, que si se aprovechasen para la prestación de servicios de financiación pública supondrían triplicar el volumen de camas preexistente. La aceptación de la inclusión de centros privados en la red pública es una decisión políticamente aceptada que se traduce en la creación la XHUP, que integra tanto a los centros del ICS como a los concertados (que representan inicialmente el 72% de las camas de la XHUP). Pero una vez configurada la red con los hospitales existentes, la Generalitat aún tiene que abordar tres puntos adicionales: la inexistencia de dispositivos en determinadas partes del territorio (Altebrat, Vall d Aran...), la existencia de estructuras obsoletas que hay que sustituir urgentemente (Vilafranca del Penedès, Tremp, Blanes...) y la presencia de edificios que no están en funcionamiento en zonas densamente pobladas (Vic, Sabadell y Terrassa), creados en las últimas etapas del Instituto Nacional de Previsión (INP). En el momento de tener que poner en funcionamiento estos tres últimos dispositivos (Hospital General de Vic en septiembre de 1986, Hospital del Parc Taulí de Sabadell en octubre de 1986 y Hospital de Terrassa en marzo de 1988), la Administración sanitaria toma una nueva decisión: en lugar de efectuar su gestión a través del Instituto Catalán de la Salud, busca una fórmula que permita alcanzar dos puntos esenciales que configuran el modelo sanitario que está naciendo: a) La participación activa de las administraciones locales en la gestión de estos nuevos dispositivos para conseguir un mayor nivel de vinculación al territorio. b) Una gestión ágil y autónoma, con una práctica más empresarial que administrativa. Así nacen los consorcios, extendiéndose a los nuevos hospitales que sustituyen a instituciones que ya estaban prestando servicios. Esta dinámica de agilizar la gestión también se aplica a las empresas públicas, que en un principio aparecieron con el traspaso, con cierto número de personal funcionario, de los dispositivos de las diputaciones de Lleida, Girona y Tarragona. En este caso, la mejor solución era la creación de empresas públicas con el cien por cien de titularidad de la Generalitat. La creación de la XHUP permite la concertación de actividad, pero requiere la articulación previa de estándares estructurales que se concretan en los requisitos de 17 Modelo sanitario catalán. Características20 18 acreditación. La experiencia de acreditación catalana es la primera del Estado español. Con los centros acreditados se ponen en marcha los mecanismos de contratación para la prestación de servicios. El desarrollo de los sistemas de pago impulsa, y a su vez es impulsado, por el desarrollo de los sistemas de información. En este proceso son particularmente importantes las órdenes de Obligatoriedad del informe de alta (1986) y de Regulación del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) (1990). El concepto de hospital ha cambiado en los últimos años, pasando de un modelo tradicional de centro más cerrado que prestaba atención de hospitalización convencional, urgencias y consulta externa, a un modelo de centro más ambulatorio, con un importante papel para la cirugía (mayor y menor) ambulatoria, hospital de día y hospitalización domiciliaria. Este cambio está impulsado por dos mecanismos. Por una parte, un proceso progresivo de mejoras técnicas, que también permite reducir drásticamente la estancia de los pacientes ingresados, del que no puede verse aún el final. Por otra, siempre que se garanticen elementos cualitativos básicos, la ambulatorización consigue beneficiar a todos los agentes implicados: da comodidad al paciente y a su entorno familiar, supone un reto para el profesional, y facilita mejoras de eficiencia al gestor y al financiador que les permitirán destinar dinero a otras prioridades. A continuación se presenta el mapa con la distribución territorial por GTS y nivel asistencial de los hospitales, con indicación de la titularidad de los mismos. Como puede comprobarse, a diferencia de los hospitales del ICS, los centros del conjunto de la XHUP están distribuidos por el territorio, alcanzando la priorización de la política sanitaria de que ningún territorio puede quedar a más de 30 kilómetros de un centro. En este sentido, el papel de los hospitales generales básicos es fundamental. Hay que poner de manifiesto que por razones históricas, pero también de gestión, la alta tecnología está concertada en centros situados alrededor de la ciudad de Barcelona. Esto no supone una vulneración de la equidad de condiciones de acceso a los servicios sanitarios, pilar básico de los modelos catalán y español, sino que responde a razones técnicas. Para concertar la alta tecnología hay que atender a la eficiencia (dado el elevado coste de las tecnologías implicadas), pero también, especialmente, a la exigencia de máxima pericia de los profesionales (consolidable siempre que se alcance una masa crítica vinculada a los volúmenes de población y a los volúmenes mínimos de actividad que esta genera). En ámbitos como los trasplantes sólo pueden alcanzarse niveles de calidad asistencial óptimos si se gestiona un volumen de actividad suficiente para llegar a tener masa crítica. Modelo sanitario catalán. Características Todo ello impulsa cambios en los sistemas de información y presiona para cambiar los sistemas de pago, tal como trataremos en los capítulos correspondientes.21 Distribución de los hospitales de la XHUP por GTS, nivel y titularidad 19 Vall d Aran Alta Ribagorça Pallars Jussà -Pallars Sobirà Alt Urgell Cerdanya Berguedà Ripollès Garrotxa Alt Empordà Modelo sanitario catalán. Características Lleida Altebrat Bages-Solsonès Osona Baix Gironès Empordà -Pla de l Estany -Selva Interior B. M. V. Or. V. Oc. E. Alt Maresme -Selva Marítima Anoia B. V. B. L. N. Maresme V. Oc. O. Barcelonès Nord Alt Camp Alt Penedès -Baix Maresme -Conca de Barberà Barcelona Baix Llobregat- Centre-Fontsanta Tarragonès Baix Llobregat- Baix Garraf Delta-Litoral Baix Camp Penedès Baix Ebre Montsià Tipo de hospital ICS Otros de alta tecnología de referencia general básico (ídem aislado) Abreviaciones de GTS B. L. N. Baix Llobregat Nord B. M. Baix Montseny B. V. Baix Vallès V. Oc. E. Vallès Occidental Est V. Oc. O. Vallès Occidental Oest V. Or. Vallès Oriental22 Atención primaria Modelo sanitario catalán. Características El modelo catalán ha funcionado por líneas asistenciales en las que se han creado redes de proveedores. La red de atención primaria de salud presenta cuatro elementos destacados: Proceso de reforma de la atención primaria de salud El proceso de reforma se inicia en 1985 (Decreto 84/1985, de 21 de marzo) y culmina en Nace con el propósito de superar el modelo asistencial entonces existente, caracterizado esencialmente por el predominio casi absoluto de la atención curativa a demanda de la población usuaria, el trabajo individual de los profesionales asistenciales y la falta de orientación de la oferta asistencial hacia la atención al cliente. La reforma supuso la implantación progresiva de un nuevo modelo más favorable para que la atención primaria de salud pudiese desarrollar su papel como primer escalón de acceso de la población a la asistencia sanitaria y transformarse en un nivel asistencial cualitativamente diferente, integrando de forma equilibrada la atención preventiva, la atención curativa, la atención rehabilitadora y la promoción de la salud de la comunidad. Sus instrumentos estructurales básicos fueron la delimitación de un marco territorial que permitiese la sectorización operativa de la red asistencial, mediante la creación de las áreas básicas de salud (ABS) y la progresiva implantación de los equipos de atención primaria (EAP). Las mejoras organizativas que perseguía la implantación de los EAP se centraban en el establecimiento de condiciones de trabajo que facilitasen el trabajo en equipo sobre la base de una dedicación horaria más amplia por parte de los profesionales. Estos requerimientos son los que explican en buena medida la dilatación de todo el proceso en el tiempo. Diversificación de la provisión de servicios de atención primaria El elemento más característico de la distribución de funciones posibilitada en el año 1990 por la LOSC fue la separación entre la provisión de servicios, por una parte, y la financiación, planificación y compra de estos servicios, por otra. Este hecho dio lugar al inicio del proceso de diversificación de la provisión de los servicios de atención primaria, con la consiguiente permeabilidad a nuevas fórmulas de gestión, como la posibilidad de gestión por parte de entidades proveedoras de atención especializada o la gestión directa por parte de los profesionales (entidades de base asociativa: EBA). Actualmente, un 20% de los EAP no son gestionados por el ICS. 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