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Timestamp: 2020-04-10 05:10:13+00:00
Document Index: 5489806

Matched Legal Cases: ['sentenza ', 'sentenza ', 'art. 29', 'art. 360', 'art. 2697', 'art. 360', 'art. 360', 'art. 29', 'art. 29', 'art. 29']

IL CONSENSO DEL PAZIENTE NON E’ MAI PRESUNTO: Cassazione Sentenza 20984/2012 | Studio Legale La Motta Monti
Responsabilità professionale del medico – Assenza del consenso informato del paziente.
Cassazione Civile, Sezione III, Sentenza 27-11-2012, n. 20984
S.G. convenne, davanti al tribunale di Novara, l’azienda ospedaliera “Maggiore della Carità”, struttura ove egli stesso prestava la propria attività in qualità di medico radiologo, chiedendone la condanna al risarcimento dei danni per lesioni ossee da patologia articolare femorale, e per i gravi postumi delle stesse, subiti quale diretta conseguenza della terapia cortisonica somministratagli per la cura di un’encefalite post-vaccinica e post- influenzale.
A diversa conclusione pervenne la Corte d’Appello dì Torino che, con sentenza in data 11.12.2006, accolse l’appello proposto dalla Regione Piemonte, Gestione Liquidatoria USL (OMISSIS) ed, in riforma della sentenza di primo grado, rigettò la domanda.
Con il primo motivo il ricorrente denuncia la violazione e falsa applicazione degli artt. 2, 13 e 32 Cost., nonchè art. 29 codice deontologico in relazione all’art. 360 c.p.c., n. 3.
Con il secondo motivo si denuncia la violazione e falsa applicazione degli art. 2697 C.c. e difetto di motivazione in relazione all’art. 360, nn. 3 e 5.
Con il terzo motivo si denuncia la omessa violazione e/o insufficiente motivazione circa un fatto controverso e/o decisivo in relazione all’art. 360 c.p.c., n. 5.
La Corte di merito, in proposito, ha accertato ed affermato – con ciò rigettando le censure sul punto mosse dall’appellante Regione Piemonte, Gestione Liquidatoria USL (OMISSIS) – che “il ctu, sia a verbale, sia nelle sue note integrative in sede di chiarimenti, ha indicato, seppure in termini di verosimiglianza, da considerarsi elevata, la riconducibilità della patologia articolare femorale, e le conseguenze permanenti residuate dalla stessa, al trattamento cortisonico, indicando quest’ultimo tra le più frequenti cause, di natura iatrogena, di tale patologia, segnalate ed evidenziate in letteratura”.
Precisando: “Restano le c.d. cause di natura idiopatica, che, in specie, sono da ritenere, del tutto verosimilmente, anch’esse escluse, proprio per l’antecedente e significativa presenza del trattamento cortisonico, che è invece indicato come causa nota, frequente, specifica e diretta della patologia in questione, dovendo pertanto confermarsi il giudizio del ctu, in termini di elevata verosimiglianza del nesso causale”.
Ed ha chiarito questo aspetto: “Vi è stata, infatti, una necrosi asettica iatrogena a seguito di trattamento con farmaci cortisonici come in specie si è verificato, essendo verosimilmente la complicanza in questione ascrivibile a detta e nota specifica origine anzichè alle altre descritte dal ctu, in relazione alla precedente somministrazione dei cortisonici, ed essendo, invece, assenti o comunque non accertati, gli altri descritti fattori di rischio”.
“Il quadro probatorio è pertanto del tutto univoco e non smentito nè indebolito da elementi di segno contrario che ne denotino l’intrinseca contraddittorietà, ben integrando esso, pertanto, la prova piena e positiva del nesso di causalità, non ricorrendo, invece, la diversa ipotesi, invocata dall’appellante, dell’insufficienza del quadro probatorio”.
La Corte di merito ha, quindi, convalidato le conclusioni cui era pervenuta con l’ulteriore precisazione: “Nè, d’altronde, può considerarsi significativo il lasso di tempo, non breve, di tre anni, intercorso tra il trattamento farmacologico e l’evento patologico, in assenza di alcun altro fattore che si sia autonomamente inserito nella suddetta concatenazione clinica, si da determinare il sorgere di un’autonoma serie causale, collegabile eziologicamente, in tale stesso arco di tempo, alla malattia articolare. Nè, d’altronde, in proposito, sussistono minori limiti temporali noti, contenuti, necessariamente, in un arco di tempo inferiore, per la possibilità di sviluppo della malattia femorale, dovendo pertanto considerarsi l’insorgere della stessa, anche a distanza di tempo, compatibile col quadro eziologico su delineato”.
a) In tema di consenso informato non può escludersi la rilevanza della qualità rivestita dal paziente – medico anch’egli, in qualità di radiologo, presso la stessa struttura sanitaria in cui era stato ricoverato “ai fini di ritenere raggiunta la prova della sua consapevole adesione al trattamento, pur in assenza….di una dichiarazione scritta, ai fini di ritenere acquisito”. E ciò “potendo ben presumersi che, al di là delle comunicazioni protocollari, il caso clinico, in specie, anche per il suo intrinseco interesse, sia stato ampiamente discusso e approfondito, con lo stesso paziente, allorchè uscito dalla fase critica, dai medici della struttura nonchè colleghi di lavoro del S.”.
b) Il codice di deontologia medica (art. 29) prevede che il consenso – e la relativa corretta informazione – debba essere riferito “al livello di cultura ed alle capacità di discernimento del soggetto”.
“E se tale principio vale di certo a tutelare il paziente digiuno di ogni nozione medica, verso il quale l’attenzione, anche sul piano della scelta di un linguaggio e di singoli termini lessicali, chiari e comprensibili, deve essere massima, tale esigenza non può ugualmente ravvisarsi qualora il paziente sia invece particolarmente edotto della materia, ovvero quando, come in specie, ricorrano specifiche circostanze di fatto che rafforzino la presunzione di una sua adesione consapevole al trattamento clinico, indipendentemente da comunicazioni formali”.
c) L’attore non ha provato di ” non avere affatto ricevuto, o comunque acquisito una sufficiente conoscenza dei rischi cui era esposto ” ed una tale prova incombeva all’attore. In tal modo non era stata adeguatamente superata “la presunzione logicamente derivante da tale contesto, nei termini di una maggiore ampiezza conoscitiva, dovuta allo scambio di informazioni tra colleghi sul peculiare ed interessante caso clinico di un’infezione meningea contratta, a seguito della somministrazione di un vaccino antinfluenzale, da un medico e collega di lavoro”.
d) Ricorrevano, nella specie, una serie di elementi che “sia in via diretta che presuntiva, tale conoscenza e consapevolezza (relative alla particolarità del caso clinico ed alla specificità della terapia praticata al paziente) dovevano, invece, far ritenere in concreto, acquisita proprio in relazione a tale qualificato stato soggettivo del paziente e al contesto umano e professionale in cui il medesimo si trovava inserito, allorchè contrasse la malattia e fu curato presso la stessa struttura da cui dipendeva”.
Ulteriore elemento, dal quale era consentito inferire un ulteriore elemento di consapevolezza del paziente era rappresentato dalla circostanza che la stessa moglie del S. “era un medico dipendente dello stesso ospedale di Novara, avendo avuto, pertanto, modo di interloquire, anche al di fuori del linguaggio ufficiale e protocollare, con i colleghi di lavoro, circa le terapie più idonee da somministrare al singolare paziente, nonchè, proprio coniuge”.
e) Anche la complicanza iatrogena, “proprio perchè non anomala nè imprevedibile (come definita dal ctu), e in concreto verificatasi, ben poteva, più che presumibilmente rientrare tra le specifiche conoscenze del Dr. S., che, peraltro, quale radiologo, aveva sicuramente, per specifica competenza, piena contezza delle più diverse patologie articolari, fra cui quella femorale che lo aveva colpito, nonchè, necessariamente delle loro cause scatenanti, specie se, come emerso dalla ctu, clinicamente frequenti”.
Tali elementi sono stati giudicati dalla Corte di merito “tutti univoci, sotto un elevato profilo presuntivo, e non contraddetti da fattori di segno opposto, concreti, o anch’ essi presunti, e idonei di per sè a far ritenere in concreto acquisita da parte del Dr. S., detta conoscenza e consapevolezza del rischio clinico legato al trattamento”.
A questi, la Corte di merito ha ritenuto di affiancarne ulteriori definiti “di natura oggettiva ed anetì essi univocamente in grado di attestare, unitamente ai primi, tale raggiunta consapevolezza ed accettazione del trattamenti praticato”.
Tali sono definite le “chiari ed esaustive annotazioni sulla cartella clinica, all’atto delle dimissioni”, cartella clinica che “oltre al dosaggio scalare del farmaco, nelle settimane successive, elemento indicativo di per sè, e in special modo ad un medico, della portata precauzionale e prudenziale della prescrizione, volta ad evitare i rischi di complicanze, specie in relazione alla natura cortisonica del farmaco in esame, conteneva anche la raccomandazione al paziente di sottoporsi a visita di controllo, per determinare le scelte terapeutiche e la posologia successiva, anche in tal caso contribuendo, tale precisa indicazione terapeutica, a rafforzare la consapevolezza circa l’esigenza di monitorare le fasi successive del processo di convalescenza e di guarigione, non scontata, e necessitante di controlli”.
Infine, il consenso deve essere pienamente consapevole, ossia deve essere “informato”, dovendo basarsi su informazioni dettagliate fornite dal medico.
E’ la prova del consenso che – in caso di impossibilità di prova documentale – può essere fornita con altri mezzi.
L’argomento è all’evidenza irrilevante perchè – anche se fondato – ci porterebbe direttamente al consenso presunto.
In particolare, è privo di consistenza il riferimento all’art. 29 del codice di deontologia medica (art. 29) che prevede che il consenso – e la relativa corretta informazione – debba essere riferito ” al livello di cultura ed alle capacità di discernimento del soggetto”, poichè al medico, in questo caso, non si contesta la violazione del codice deontologico, quanto l’avere “operato” in assenza di un consenso informato.
Può, quindi, sostenersi che, pur non essendovi violazione del codice deontologico, sussiste, invece responsabilità medica; e ciò proprio perchè i due ordinamenti agiscono su piani diversi: l’uno disciplinare, l’altro civilistico.
A questo punto, ci si deve domandare se questo assetto di regole e di condotte muti in considerazione della qualità del paziente che deve fornire il consenso; ciò che vorrebbe dire che i principi si atteggiano diversamente, pervenendo perfino ad escludere rilevanza causale alla mancanza di consenso informato in caso di paziente “medico”.
La finalità dell’informazione che il medico è tenuto a dare è quella di assicurare il diritto all’autodeterminazione del paziente, il quale sarà libero di accettare o rifiutare la prestazione medica (v. anche Cass. 9.2.2010, n. 2847).
E’, quindi, evidente l’irrilevanza della qualità del paziente al fine di escluderne la doverosità.
Erra, pertanto, la Corte di merito quando, sotto questo profilo, afferma non potersi escludere “la rilevanza della qualità rivestita dal paziente – medico anch’egli, in qualità di radiologo, presso la stessa struttura sanitaria in cui era stato ricoverato ai fini di ritenere raggiunta la prova della sua consapevole adesione al trattamento, pur in assenza…. di una dichiarazione scritta”; e su tale base presume “che, al di là delle comunicazioni protocollari, il caso clinico, in specie, anche per il suo intrinseco interesse, sia stato ampiamente discusso e approfondito, con lo stesso paziente, allorchè uscito dalla fase critica, dai medici della struttura nonchè colleghi di lavoro del S.”.
Sempre nell’ottica che il diritto all’autodeterminazione è diverso dal diritto alla salute (Cass. 13.7.2010 n. 16394; Cass. 9.2.2010 n. 2847; Cass. 11.5.2009 n. 10741; Cass. 3.9.2007 n. 18513); con la conseguenza dì un risarcimento fondato su diverso titolo in ipotesi di violazione del primo, ma non del secondo.