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Timestamp: 2016-10-26 04:13:28
Document Index: 318484389

Matched Legal Cases: ['Art. 8', 'Art. 12', 'Art. 8', 'Art. 5', 'BGE', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 12', 'Art. 7', 'BGE', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 12', 'Art. 12', 'Art. 8', 'BGE', 'Art. 134', 'BGE', 'BGE', 'Art. 156', 'Art. 135', 'Art. 159', 'BGE']

Pr�sidentin Leuzinger, Bundesrichterin Widmer, Bundesrichter Lustenberger, Borella und Kernen; Gerichtsschreiber Hadorn
1. SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, R�merstrasse 38, 8401 Winterthur,
Mit Verf�gung vom 9. Februar 2004 lehnte die IV-Stelle des Kantons St. Gallen ein Gesuch von D.________ (geb. 1990) um medizinische Massnahmen zur Behandlung eines Psychoorganischen Syndroms (POS) ab. Nach einer telefonischen Intervention von Dr. med. J.________, Spezialarzt FMH f�r Kinder und Jugendliche, sprach die IV-Stelle D.________ am 18. Februar 2004 f�r die Zeitspanne vom 28. Februar 2004 bis 28. Februar 2006 ambulante Psychotherapie nach �rztlicher Verordnung zu. Die von der SWICA Krankenversicherung AG, Krankenkasse von D.________, dagegen erhobene Einsprache, mit welcher sie die �bernahme der Psychotherapie bereits ab 28. Februar 2003 verlangte, wies die IV-Stelle mit Einspracheentscheid vom 30. April 2004 ab.
Die hiegegen eingereichte Beschwerde der SWICA hiess das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit Entscheid vom 3. Mai 2005 gut. Es verpflichtete die IV-Stelle, die Psychotherapie ab 28. Februar 2003 als medizinische Massnahme zu �bernehmen.
Die SWICA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, w�hrend das Bundesamt f�r Sozialversicherung und D.________ auf eine Vernehmlassung verzichten.
Das kantonale Gericht hat die gesetzlichen Bestimmungen zum Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung im Allgemeinen (Art. 8 Abs. 3 lit. a IVG, Art. 12 Abs. 1 IVG) und bei Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr im Speziellen (Art. 8 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 5 Abs. 2 IVG), die Verwaltungsweisungen im Zusammenhang mit der �bernahme von Psychotherapien (Randziffer 645-647 / 845-847 des Kreisschreibens des Bundesamtes f�r Sozialversicherung �ber die medizinischen Eingliederungsmassnahmen [KSME]) sowie die hiezu ergangene Rechtsprechung (BGE 105 V 20) richtig dargelegt. Darauf wird verwiesen.
Die Invalidenversicherung �bernahm die Psychotherapie ab 28. Februar 2004 bis vorerst 28. Februar 2006. Die Krankenkasse verlangte statt dessen, dass diese Behandlung ab deren Beginn, d.h. bereits ab 28. Februar 2003 �bernommen werde. Hiegegen wendete die Verwaltung ein, gem�ss Randziffer 645-647 / 845-847.5 KSME sei ein Wartejahr vorgesehen, ehe die Leistungspflicht der Invalidenversicherung beginne. Dieses Wartejahr beurteilte die Vorinstanz im angefochtenen Entscheid als gesetzwidrig. Dagegen wendet sich die IV-Stelle. Der Streit dreht sich somit nicht um den Anspruch auf medizinische Massnahmen an sich, sondern um die Frage, ob das genannte Wartejahr gesetzm�ssig sei.
"Die Voraussetzungen zur Kosten�bernahme sind in folgenden F�llen gegeben:
- bei schweren erworbenen psychischen Leiden, sofern nach inten- siver fachgerechter Behandlung von einem Jahr Dauer keine gen�gende Besserung erzielt wurde und gem�ss spezial�rztlicher Feststellung bei einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsf�higkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann. Dauer und Intensit�t der Be- handlung m�ssen durch Berichte, Arztrechnung und dergl. belegt sein. Die Kosten�bernahme erfolgt ab 2. Behandlungsjahr. Die Psy- chotherapie ist dabei jeweils f�r maximal zwei Jahre zu verf�gen.
2.2 Verwaltungsweisungen richten sich an die Durchf�hrungsstellen und sind f�r das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Dieses soll sie bei seiner Entscheidung aber ber�cksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Das Gericht weicht also nicht ohne triftigen Grund von Verwaltungsweisungen ab, wenn diese eine �berzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben darstellen. Insofern wird dem Bestreben der Verwaltung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gew�hrleisten, Rechnung getragen (BGE 130 V 172 Erw. 4.3.1, 232 Erw. 2.1, 129 V 204 Erw. 3.2, 127 V 61 Erw. 3a, 126 V 68 Erw. 4b, 427 Erw. 5a).
2.3 Die Vorinstanz erwog, f�r das umstrittene Wartejahr fehle eine gesetzliche Grundlage. Der Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen beginne, sobald solche im Hinblick auf das Alter und den Gesundheitszustand der versicherten Person angezeigt seien. Zwar r�ume Art. 12 Abs. 2 IVG dem Bundesrat die Kompetenz ein, zum Zweck der Abgrenzung von medizinischen Massnahmen, die der Behandlung des Leidens an sich dienten, den Beginn des Anspruchs zu regeln. Bei Versicherten vor vollendetem 20. Altersjahr seien medizinische Massnahmen indessen zu �bernehmen, wenn sie �berwiegend der beruflichen Eingliederung dienten. Dies gelte selbst dann, wenn es um Behandlungen des Leidens an sich gehe. Daher bestehe kein Abgrenzungsbedarf mittels einer Wartezeitregelung.
2.4 Die IV-Stelle macht geltend, die Behandlung von Gesundheitssch�digungen als Folgen von Unf�llen oder Krankheiten geh�re grunds�tzlich in den Aufgabenbereich der Unfall- bzw. Krankenversicherung. Die Invalidenversicherung k�nne medizinische Massnahmen nach Art. 12 IVG nur dann �bernehmen, wenn ein stabilisierter Defektzustand vorliege. Personen vor vollendetem 20. Altersjahr h�tten indessen Anspruch auf alle zur Behandlung notwendigen medizinischen Massnahmen, also auch von solchen zur Behandlung des Leidens an sich. Bei erworbenen psychischen Leiden �bernehme die Invalidenversicherung die Kosten der Therapie, wenn nach intensiver fachgerechter Behandlung w�hrend eines Jahres keine gen�gende Besserung erzielt worden sei und bei einer weiteren Behandlung erwartet werden d�rfe, dass der drohende Defekt sich mit seinen Auswirkungen auf Berufsbildung und Erwerbsf�higkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindern lasse. Die Wartezeit von einem Jahr rechtfertige sich, da nur bei Vorliegen einer Invalidit�t Anspr�che gegen die Invalidenversicherung best�nden. Eine solche sei aber nicht schon zu Beginn einer Behandlung ausgewiesen, sondern erst nach einer gewissen Wartezeit, weshalb das hier umstrittene Wartejahr in Ordnung gehe. Das IVG sehe auch bei der Invalidenrente eine Wartezeit von einem Jahr ab Eintritt der Arbeitsunf�higkeit vor, ehe der Rentenanspruch beginne. Vor dem Vorliegen einer Invalidit�t k�nnten keine Leistungen der Invalidenversicherung zugesprochen werden. Deren Anerkennung setze eine voraussichtlich bleibende oder l�nger dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunf�higkeit voraus (Art. 7 und 8 ATSG). Erworbene psychische Leiden begr�ndeten keine voraussichtlich bleibende Erwerbsunf�higkeit. Zur Erf�llung des Invalidit�tsbegriffes m�sse daher eine l�nger dauernde Erwerbsunf�higkeit vorliegen. Eine solche sei erst nach einer einj�hrigen Behandlungsdauer ausgewiesen.
2.5 Hiegegen wendet die SWICA ein, bei medizinischen Massnahmen rechtfertige sich kein Wartejahr. Ein solches sei in den gesetzlichen Grundlagen denn auch nicht vorgesehen. Massgebend f�r die �bernahme psychischer Behandlungen durch die Invalidenversicherung sei, ob im konkreten Einzelfall eine g�nstige Prognose gestellt werden k�nne. Ein Wartejahr analog zum Rentenbeginn sei bei Eingliederungsmassnahmen sachlich nicht gerechtfertigt. Solche Massnahmen bezweckten eben gerade, den Eintritt einer Invalidit�t zu verhindern und ertr�gen daher keinen Aufschub.
2.6 In BGE 105 V 20 erwog das Eidgen�ssische Versicherungsgericht, dass die Voraussetzungen f�r die Gew�hrung von medizinischen Massnahmen an Minderj�hrige nach der Verwaltungspraxis unter anderem bei schweren psychischen Leiden erf�llt sind, sofern nach intensiver, fachgerechter Behandlung von 360 Tagen Dauer keine gen�gende Besserung erzielt wurde und gem�ss spezial�rztlicher Feststellung von einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass sich der drohende Defekt mit seinen negativen Wirkungen auf Berufsausbildung und Erwerbsf�higkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindern l�sst. Dazu verwies das Gericht auf die damals g�ltig gewesenen Verwaltungsweisungen und bezeichnete die soeben geschilderte Verwaltungspraxis als gesetzeskonform. Die heutige Randziffer 645-647 / 845-847.5 KSME lautet bis auf ein redaktionelles Detail w�rtlich gleich: Die Dauer von 360 Tagen wurde durch ein Jahr ersetzt. Sie enth�lt �berdies folgende Erg�nzung: "Die Kosten�bernahme erfolgt ab 2. Behandlungsjahr. Die Psychotherapie ist dabei jeweils f�r maximal 2 Jahre zu verf�gen."
2.7 Eine Begr�ndung zum Sinn des Wartejahres oder zu dessen Gesetzeskonformit�t enth�lt BGE 105 V 20 nicht. Im Urteil Z. vom 23. September 2004 (I 23/04), Erw. 5.3., liess das Gericht die Gesetzm�ssigkeit des als "Karenzjahr" bezeichneten Wartejahres offen. In AHI 2000 S. 65 Erw. 1 (Urteil M. vom 2. November 1999, I 181/99) wurde die erw�hnte Randziffer des KSME und das Wartejahr zitiert, ohne auf die Gesetzm�ssigkeit n�her einzugehen.
2.8 Sinn und Zweck der Randziffer 645-647 / 845-847.5 KSME ist, entsprechend der ratio legis (Art. 12 IVG) den Umfang der Leistungspflicht der Invalidenversicherung m�glichst genau zu umschreiben und vom Bereich der Krankenversicherung abzugrenzen. Die Invalidenversicherung soll nur f�r diejenigen Versicherten Leistungen erbringen, welche die entsprechenden Voraussetzungen erf�llen, w�hrend die �brigen F�lle der Krankenversicherung vorbehalten bleiben. Dabei ist der der Invalidenversicherung zugedachte Bereich bei Personen vor vollendetem 20. Altersjahr weiter gefasst als bei solchen nach dem 20. Altersjahr. Ob ein psychisches Leiden unter Art. 12 IVG f�llt, ist nicht ohne weiteres bei der ersten �rztlichen Behandlung erkennbar. Insofern macht eine Beobachtungsperiode von einem Jahr durchaus Sinn. Heilt das psychische Leiden in dieser Zeitspanne, war es nicht derart schwer wiegend, dass es zu einem stabilisierten Defekt h�tte f�hren k�nnen. In diesen F�llen besteht in der Regel keine Gefahr einer verunm�glichten oder erschwerten beruflichen Eingliederung. Solchen psychischen Leiden kommt vielmehr der Charakter einer Krankheit zu, welche innert n�tzlicher Zeit abheilt und keine beruflich relevanten Folgen hinterl�sst. Diese F�lle geh�ren zum Leistungsbereich der Krankenversicherung, da es dabei einzig um die Behandlung des Leidens an sich geht. Dauert das Leiden hingegen auch nach einem Jahr noch an, w�chst die Gefahr von negativen Auswirkungen auf die berufliche Zukunft. Unter solchen Umst�nden kann Art. 12 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG zum Zuge kommen. Da der �bergang der Leistungspflicht von der Kranken- zur Invalidenversicherung nicht immer schon von Anfang an klar feststellbar ist, rechtfertigt es sich, mit dem Kriterium des Karenzjahres eine einfache Handhabe zur Abgrenzung der Leistungspflicht der beiden Versicherungen zu schaffen. Entgegen den Ausf�hrungen der Vorinstanz haben auch bei Jugendlichen nicht alle medizinischen Massnahmen automatisch Eingliederungscharakter und sind von der Invalidenversicherung zu �bernehmen. Keinen solchen Charakter haben beispielsweise Leiden, bei welchen keine g�nstige Prognose gestellt werden kann und eine langdauernde Behandlung zu erwarten ist (Urteil W. vom 10. Oktober 2005, I 256/05, erw�hntes Urteil Z.). Aber auch kurze, vor�bergehende Leiden erf�llen das Erfordernis einer Beeintr�chtigung der beruflichen Eingliederung nicht. Daher besteht auch bei Eingliederungsmassnahmen f�r Jugendliche sehr wohl ein Bedarf nach Abgrenzung zwischen den Bereichen der Invaliden- und der Krankenversicherung. Das streitige Karenzjahr ist eine L�sung, welche den umschriebenen sachlichen Problemen gerecht zu werden vermag. Nach einem Jahr Behandlung steht fest, ob das Leiden die erforderliche Schwere aufweist, um die berufliche Eingliederung zu gef�hrden. Ab diesem Zeitpunkt ist daher die Invalidenversicherung zust�ndig, sofern die �brigen Voraussetzungen, wie g�nstige Prognose und absehbares Ende der Therapie, erf�llt sind. Es besteht kein Anlass, die schon in BGE 105 V 20 bejahte Gesetzm�ssigkeit dieser Verwaltungspraxis in Frage zu stellen.
2.9 Zusammenfassend ergibt sich, dass die streitige Karenzzeit von einem Jahr Sinn macht, in der normativen Ordnung abgest�tzt ist und sich als gesetzeskonform erweist. Demnach ist der kantonale Entscheid aufzuheben.
3.1 Nach Art. 134 OG darf das Eidgen�ssische Versicherungsgericht im Beschwerdeverfahren �ber die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen den Parteien in der Regel keine Verfahrenskosten auferlegen. Diese Bestimmung wurde vom Gesetzgeber vor allem im Interesse der versicherten Personen geschaffen, die mit einem Sozialversicherer im Streit stehen. Nach der Rechtsprechung gilt der Grundsatz der Unentgeltlichkeit des Verfahrens vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht nicht f�r den Fall, dass sich zwei Unfallversicherer (BGE 120 V 494 Erw. 3), ein Kranken- und ein Unfallversicherer (BGE 126 V 192 Erw. 6), die Invalidenversicherung und ein Unfallversicherer (AHI 2000 S. 206 Erw. 2 [Urteil C. vom 11. Mai 1998, I 206/97]) oder - wie vorliegend - die Invalidenversicherung und ein Krankenversicherer (Urteil L. vom 28. November 2002, I 92/02) �ber ihre Leistungspflicht f�r einen gemeinsamen Versicherten streiten. Folglich hat die unterliegende Partei die Gerichtskosten zu tragen (Art. 156 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 135 OG).
3.2 Eine Parteientsch�digung wird nicht zugesprochen, weil die obsiegende Beschwerdef�hrerin eine �ffentlich-rechtliche Aufgabe im Sinne von Art. 159 Abs. 2 OG wahrnimmt und die Voraussetzungen f�r die ausnahmsweise Zusprechung einer Entsch�digung nicht gegeben sind (BGE 123 V 309 Erw. 10).
Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 6000.- wird der Beschwerdef�hrerin zur�ckerstattet.