Source: https://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2013&Sort=6&nr=13278&linked=urt
Timestamp: 2019-11-17 02:24:05
Document Index: 22744856

Matched Legal Cases: ['§ 275', '§ 9', '§ 109', '§ 39', '§ 109', '§ 109', '§ 17', '§ 109', '§ 163', '§ 129', '§ 130', '§ 387', '§ 264', '§ 129', '§ 390', '§ 45', '§ 275', '§ 276', '§ 45', '§ 113', 'BGH', 'BGH', '§ 275', '§ 301', '§ 215', '§ 390', '§ 215', '§ 137', '§ 112', '§ 69', '§ 13', '§ 301', '§ 13', '§ 247', 'BGH', '§ 286', '§ 286', 'BGH', '§ 366']

BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 17.12.2013, B 1 KR 61/12 R
ECLI:DE:BSG:2013:171213UB1KR6112R0
Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Sächsischen Landessozialgerichts vom 16. Mai 2012 und des Sozialgerichts Leipzig vom 21. April 2010 aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 5626,41 Euro nebst Zinsen hierauf in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz zu zahlen ab 12. Mai 2009, zudem auf einen Betrag von 1755 Euro vom 15. bis 21. April 2009, auf einen Betrag von 3555 Euro vom 22. April bis 6. Mai 2009 und auf einen Betrag von 4626,41 Euro vom 7. bis 11. Mai 2009. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 5626,41 Euro festgesetzt.
Die Klägerin ist Trägerin eines in den Krankenhausplan des Freistaates Sachsen aufgenommenen Krankenhauses. Es behandelte einen Versicherten der beklagten Krankenkasse (KK) stationär in der Zeit vom 16.2. bis zum 2.4.2004. Die Klägerin kodierte für die Abrechnung die Hauptdiagnose ICD-10 C79.5 (sekundäre bösartige Neubildung des Knochens und des Knochenmarkes) sowie als Sekundärkode ICD-10 J91* (Pleuraerguss bei anderenorts klassifizierten Krankheiten). Sie berechnete die Fallpauschale (Diagnosis Related Group - DRG) I65B (Bösartige Neubildung des Bindegewebes einschließlich pathologische Fraktur ohne Strahlentherapie, Alter < 17 Jahre oder äußerst schwere CC) in Höhe von 2916,92 Euro zuzüglich insbesondere eines Zuschlags bei Überschreitung der oberen Grenzverweildauer in Höhe von 8618,10 Euro (20.4.2004). Die Beklagte bezahlte den Betrag (3.5.2004). Das Bundesversicherungsamt wies als Aufsichtsbehörde im Jahr 2006 die Beklagte auf unplausible Krankenhausabrechnungen hin. Deshalb beauftragte die Beklagte den Medizinischen Dienst des Bundeseisenbahnvermögens (MD), ua die Abrechnung der Klägerin zu überprüfen. Der MD zeigte der Klägerin seine Beauftragung an (27.8.2008) und erhielt von ihr angeforderte Behandlungsunterlagen. Er kam zu dem Ergebnis, die in Rede stehende Behandlung sei nach der DRG E71C (Neubildungen der Atmungsorgane ohne Strahlentherapie, ohne äußerst schwere CC) in Höhe von 1792,51 Euro zuzüglich insbesondere eines Zuschlags bei Überschreitung der oberen Grenzverweildauer von 3904,47 Euro zu vergüten gewesen (30.1.2009). Der maligne Pleuraerguss infolge Pleurametastasierung sei gemäß der Deutschen Kodierrichtlinie (DKR) 0201b mit dem Kode ICD-10 C78.2 (Sekundäre bösartige Neubildung der Pleura) zu verschlüsseln und als Hauptdiagnose anzugeben gewesen, weil er hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts verantwortlich gewesen sei. Der Kode ICD-10 C79.5 sei ausschließlich als Nebendiagnose relevant. Der Sekundärkode ICD-10 J91* entfalle. Die Beklagte hörte die Klägerin hierzu an und kündigte an, den nach ihrer Auffassung überzahlten Differenzbetrag von "5871,41 Euro" (rechnerisch richtig: 5838,04 Euro) zu verrechnen (10.2.2009). Sie rechnete mit der angeblichen Erstattungsforderung gegen Forderungen der Klägerin auf in Höhe von 2422,34 Euro wegen einer Krankenhausbehandlung vom 17. bis 21.3.2009 (1.4.2009, Teilbetrag in Höhe von 2000 Euro; Zugang der vollständigen fehlerfreien Rechnung nebst Entlassungsanzeige am 27.3.2009), in Höhe von 2640,86 Euro wegen einer Krankenhausbehandlung vom 24. bis 30.3.2009 (7.4.2009, Teilbetrag in Höhe von 1800 Euro; Zugang der vollständigen fehlerfreien Rechnung nebst Entlassungsanzeige am 3.4.2009), in Höhe von 1526,75 Euro wegen einer Krankenhausbehandlung vom 12. bis 14.4.2009 (24.4.2009, Teilbetrag in Höhe von 1000 Euro; Zugang der vollständigen fehlerfreien Rechnung nebst Entlassungsanzeige am 23.4.2009) und in Höhe von 1167,40 Euro wegen einer Krankenhausbehandlung vom 13. bis 15.4.2009 (24.4.2009, Teilbetrag in Höhe von 1071,41 Euro; Zugang der vollständigen fehlerfreien Rechnung nebst Entlassungsanzeige am 18.4.2009). Die Klägerin ist mit ihrer Klage auf Zahlung erfolglos geblieben (SG-Urteil vom 21.4.2010). In der mündlichen Verhandlung vor dem LSG haben die Beteiligten einen Teilvergleich geschlossen, in dem sich die Beklagte zur Zahlung weiterer 245 Euro an die Klägerin verpflichtet hat. Im Übrigen hat das LSG die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Die Beklagte habe wirksam mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch gegenüber der Klägerin in Höhe der nunmehr noch streitigen Klageforderung aufgerechnet. Der Anspruch sei weder aufgrund der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V noch wegen Verstoßes gegen das Beschleunigungsgebot ausgeschlossen noch verjährt gewesen. Die Einleitung des Prüfverfahrens habe den Eintritt der Verjährung gehemmt (Urteil vom 16.5.2012).
die Urteile des Sächsischen Landessozialgerichts vom 16. Mai 2012 sowie des Sozialgerichts Leipzig vom 21. April 2010 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin 5626,41 Euro nebst Zinsen hierauf in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 25. April 2009 sowie Zinsen auf einen Betrag von 3800 Euro vom 2. April 2009 bis 24. April 2009 zu zahlen,
Die zulässige Revision der klagenden Krankenhausträgerin ist begründet. Zu Unrecht hat das LSG die Berufung gegen das die Klage abweisende SG-Urteil zurückgewiesen. Der restliche Anspruch der Klägerin gegen die beklagte KK auf Vergütung der Krankenhausbehandlungen vom 17. bis 21.3.2009, vom 24. bis 30.3.2009, vom 12. bis 14.4.2009 und vom 13. bis 15.4.2009 (dazu 1.) erlosch nicht durch Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Beklagten (dazu 2.). Die Klägerin hat auch Anspruch auf Verzugszinsen, allerdings erst ab dem Zeitpunkt der jeweiligen Fälligkeit (dazu 3.).
1. Die Voraussetzungen des Anspruchs der Klägerin auf Krankenhausvergütung in Höhe von 5626,41 Euro, den sie zulässig im Wege der echten Leistungsklage geltend macht (vgl nur BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 3 RdNr 8; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12), sind erfüllt. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 9). Die Beteiligten gehen nach den unangegriffenen Feststellungen des LSG, die den Senat binden (§ 163 SGG), übereinstimmend von der Erfüllung der Voraussetzungen des Anspruchs in dieser Höhe aus (vgl zur Zulässigkeit des Vorgehens zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 7 RdNr 10; SozR 4-2500 § 130 Nr 2 RdNr 15).
2. Der Vergütungsanspruch der Klägerin erlosch nicht in Höhe von 5626,41 Euro dadurch, dass die Beklagte analog § 387 BGB mit einer Gegenforderung aus öffentlich-rechtlicher Erstattung aufrechnete (vgl zur Aufrechnung zB BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 3 RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 7 RdNr 11). Die Aufrechnung war nämlich unwirksam. Der erkennende Senat muss hierzu nicht darüber entscheiden, ob der Beklagten überhaupt eine Gegenforderung aus öffentlich-rechtlicher Erstattung zustand. Eine Forderung, der eine Einrede entgegensteht, kann nämlich nicht aufgerechnet werden (§ 390 BGB idF der Bekanntmachung vom 2.1.2002, BGBl I 42). Dieser Grundsatz greift hier ein.
a) Die Erstattungsforderung, mit der die Beklagte aufrechnete, war im Zeitpunkt der Aufrechnung (1.4.2009, 7.4.2009 bzw 24.4.2009) entgegen der Auffassung der Beklagten wegen Ablaufs der regulären Verjährungsfrist verjährt. Die reguläre Verjährungsfrist für die Erstattungsforderung endete mit Ablauf des 31.12.2008. Die Klägerin hat dementsprechend zulässig die Verjährungseinrede erhoben. Es fehlt jeglicher Anhalt für einen Rechtsmissbrauch oder sonstigen Verstoß gegen Treu und Glauben (vgl hierzu zB Wagner in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB I, 2. Aufl 2012, § 45 RdNr 47 mwN).
Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch einer KK gegen einen Krankenhausträger unterliegt der kurzen sozialrechtlichen Verjährung (stRspr, vgl zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 39; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 25). Die Verjährung der streitigen Erstattungsforderung begann nach Ablauf des Jahres 2004. Sie beginnt nämlich gemäß § 45 Abs 1 SGB I nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Anspruch entstanden ist. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch im gleichgeordneten Leistungserbringungsverhältnis entsteht bereits im Augenblick der Überzahlung (vgl zB BSGE 69, 158, 163 = SozR 3-1300 § 113 Nr 1; Guckelberger, Die Verjährung im Öffentlichen Recht, 2004, S 374 f). Nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG beglich die Beklagte den in Rechnung gestellten, später im Umfang bestrittenen Vergütungsanspruch der Klägerin für die von Februar bis April 2004 erfolgte stationäre Behandlung des Versicherten am 3.5.2004 vollständig.
Allen Hemmungstatbeständen ist gemeinsam, dass der Gläubiger dem Schuldner seinen Rechtsverfolgungswillen so deutlich macht, dass dieser sich darauf einrichten muss, auch noch nach Ablauf der ursprünglichen Verjährungsfrist in Anspruch genommen zu werden (vgl BGH Beschluss vom 28.4.1988 - IX ZR 176/87 - WM 1988, 1030; BGHZ 80, 222, 226 mwN). Leitet die KK, die unter Achtung des kompensatorischen Beschleunigungsgebots (vgl dazu zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 27 f; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 34) eine Rechnung für Krankenhausbehandlung ohne volle Kenntnis ihrer Richtigkeit bezahlt, diesbezüglich ein Prüfverfahren durch Beauftragung des MD ein, macht sie gegenüber dem Krankenhaus ihren Rechtsverfolgungswillen noch nicht in einem Ausmaß deutlich, welches den Eintritt der Hemmungswirkung rechtfertigt. Die Prüfung des MD bereitet lediglich die Entscheidung der KK darüber vor, ob und ggf inwieweit sie einen Erstattungsanspruch geltend machen will. Einseitige Akte des Gläubigers, die wie die Beauftragung des MD dazu dienen, erst einen Rechtsverfolgungswillen künftig zu entwickeln, lösen keinen Hemmungstatbestand aus.
c) Die Beklagte kann sich schließlich auch nicht darauf berufen, dass ihr Erstattungsanspruch in dem Zeitpunkt noch nicht verjährt war, in dem sie erstmals aufrechnen konnte (vgl sinngemäß § 215 BGB). Die Regelung setzt voraus, dass sich Haupt- und Gegenforderung in irgendeinem Zeitpunkt aufrechenbar gegenüber gestanden haben. Eine solche Aufrechnungslage bestand für die Forderung der Klägerin auf Krankenhausvergütung wegen der Behandlung im März und April 2009 und die Gegenforderung der Beklagten aus einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch nicht. Wie ausgeführt trat hinsichtlich des möglichen, hier unterstellten Erstattungsanspruchs der Beklagten mit Ablauf des Jahres 2008 Verjährung ein, während der Vergütungsanspruch der Klägerin erst im März bzw April 2009 entstand. Soweit der 3. Senat des BSG in früherer Rechtsprechung die Regelung des § 390 S 2 BGB aF (entsprechend heute § 215 BGB) aus Billigkeitserwägungen bei dauerhaften Vertragsbeziehungen der Beteiligten und daraus dem Krankenhaus fortlaufend erwachsenden Vergütungsansprüchen gegen die KK nicht angewendet hat (siehe BSGE 93, 137 = SozR 4-2500 § 137c Nr 2, RdNr 30), hat er hieran in jüngeren Entscheidungen nicht mehr festgehalten (vgl BSG Urteil vom 19.9.2013 - B 3 KR 30/12 R - RdNr 12; BSG Urteil vom 19.9.2013 - B 3 KR 31/12 R - RdNr 12).
3. Die Klägerin hat auch Anspruch auf Verzugszinsen auf den nicht erfüllten restlichen Vergütungsanspruch entsprechend der jeweiligen Fälligkeit ab 15. und 22.4. sowie 7. und 12.5.2009. Für die Rechtsbeziehungen der KKn zu den Krankenhäusern gelten die Zinsvorschriften des BGB entsprechend, soweit nicht in den Verträgen nach § 112 SGB V etwas anderes geregelt ist (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 7 RdNr 14 mwN). Nach § 13 Abs 1 S 1 bis 3 KHBV Sachsen hat die KK die Schlussrechnung innerhalb von 18 Tagen zu bezahlen, wenn Schlussrechnung und fristgerechte Entlassungsanzeige vollständig und fehlerfrei gemäß der Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 SGB V bei der KK oder deren zentraler Datenannahmestelle eingegangen sind. Der diese Frist auslösende Datenzugang erfolgte hier am 27.3., 3., 18. und 23.4.2009. Gemäß § 13 Abs 3 KHBV Sachsen kann das Krankenhaus Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz gemäß § 247 Abs 1 BGB ab dem auf den Fälligkeitstag folgenden Werktag verlangen, ohne dass es einer Mahnung bedarf, wenn die Zahlung nicht rechtzeitig erfolgt.
Entgegen der Auffassung der Klägerin besteht ein Zinsanspruch nicht schon ab dem Tag, der auf die konkludente Erfüllungsverweigerung in Form der Aufrechnungserklärung folgt (1., 7. und 24.4.2009). Eine antizipierte Erfüllungsverweigerung vor Eintritt der Fälligkeit löst noch keine Fälligkeit und damit auch keinen Verzug aus (vgl BGH Urteil vom 28.9.2007 - V ZR 139/06 - NJW-RR 2008, 210 RdNr 11; zustimmend Alpmann in jurisPK-BGB, § 286 RdNr 10, Stand: 1.10.2012; Gsell, LMK 2007, II, 94; Grüneberg in Palandt, 72. Aufl 2013, § 286 RdNr 13; Reinelt, jurisPR-BGHZivilR 46/2007 Anm 1). Ab 15.4.2009 sind aufgrund des geschlossenen Teilvergleichs lediglich auf einen Betrag von 1755 Euro Verzugszinsen zu zahlen (vgl entsprechend § 366 Abs 2 BGB).