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Timestamp: 2016-10-21 00:43:48
Document Index: 48508035

Matched Legal Cases: ['Art. 34', 'Art. 36', 'Art. 34', 'Art. 36', 'Art. 36', 'Art. 25', 'Art. 36', 'BGE', 'BGE', 'Art. 35', 'BGE', 'BGE', 'Art. 4']

9C_238/2011 (05.05.2011)
9C_238/2011
Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt vom 1. M�rz 2011.
P.________ wurde mit Schreiben der Assura, Basel, vom 3. Juni 2010 r�ckwirkend auf den 1. Februar 2010 in die obligatorische Krankenpflegeversicherung aufgenommen. Ab M�rz 2010 unterzog sie sich in Deutschland einer Brustkrebsbehandlung. Am 5. August und 6. September 2010 ersuchte P.________ die Assura um �bernahme der Kosten f�r die bei Prof. Dr. med. B.________, Facharzt f�r Frauenheilkunde und Radiologie, erfolgte Behandlung. Die Assura lehnte die Kosten�bernahme mit Verf�gung vom 22. September 2010 ab und best�tigte diese mit Einspracheentscheid vom 29. Oktober 2010.
Die hiegegen erhobene Beschwerde der P.________ wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt mit Entscheid vom 1. M�rz 2011 ab.
P.________ f�hrt Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt, die Assura sei zu verpflichten, die Kosten f�r die in Deutschland durchgef�hrte Behandlung zu �bernehmen.
2.1 Das kantonale Gericht legt die gesetzlichen Bestimmungen betreffend �bernahme der Kosten von im Ausland erbrachten Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 34 Abs. 1 und 2 KVG; Art. 36 KVV) zutreffend dar. Darauf kann verwiesen werden. Richtig ist insbesondere, dass eine Ausnahme vom Territorialprinzip gem�ss Art. 34 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 36 KVV einen Notfall voraussetzt (Art. 36 Abs. 2 KVV) oder aber dass die - vom allgemeinen Leistungskatalog gem�ss Art. 25 Abs. 2 KVG erfasste - medizinische Behandlung in der Schweiz nicht erbracht werden kann (Art. 36 Abs. 1 KVV).
2.2 Nach der in der Krankenversicherung geltenden Rechtsprechung kann, wie die Vorinstanz ebenfalls zutreffend erwog, die Austauschbefugnis nicht dazu f�hren, dass Pflichtleistungen durch Nichtpflichtleistungen ersetzt werden, selbst wenn diese weniger kostspielig w�ren (BGE 133 V 21 E. 4.3, 131 V 107 E. 3.2.2). Der Grund daf�r liegt vor allem in der besonderen gesetzlichen Regelung der Leistungsanspr�che in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung: Das Prinzip der Inlandbehandlung ist eng verbunden mit dem gesetzlichen System der Spitalplanung und -finanzierung, das durch eine freie Wahl zwischen In- und Auslandbehandlung in Frage gestellt w�rde (BGE 131 V 271 E. 3.2 S. 276). Sodann besteht in der Krankenversicherung ein besonderes System der zugelassenen Leistungserbringer (Art. 35 ff. KVG), weshalb nicht unter Berufung auf die Austauschbefugnis eine von einem nicht zugelassenen Leistungserbringer erbrachte Leistung �bernommen werden kann (BGE 126 V 330 E. 1b; Urteil K 67/02 vom 30. Juli 2003, E. 3).
3.1 Das kantonale Gericht stellte letztinstanzlich verbindlich fest, die Beschwerdef�hrerin habe sich eigens f�r die �rztlichen Behandlungen ins Ausland begeben und erwog mit schl�ssiger Begr�ndung, es habe sich somit nicht um einen Notfall gehandelt. Ein besonderer medizinischer Grund f�r eine Behandlung im Ausland sei zu verneinen.
3.2 Die Beschwerdef�hrerin schilderte die Chronologie der Ereignisse in zwei Schreiben an die Beschwerdegegnerin vom 5. August und 6. September 2010 wie folgt: Sie sei seit Sommer 2003 bei Dr. med. V.________, FMH f�r Gyn�kologie, in Behandlung gewesen und habe sich auf Anraten dieses Arztes einer Hormontherapie unterzogen. Im Januar 2010 habe sie ihre �rztin in S.________ konsultiert, welche eine R�ntgenaufnahme ihrer Brust angefertigt und ihr dringend geraten habe, sich bei Dr. med. V.________ �ber die Notwendigkeit der Hormontherapie zu erkundigen. Am 16. Februar 2010 habe sie Dr. med. V.________ konsultiert, der ihr nach Einsicht in die R�ntgenbilder versichert habe, es sei alles in Ordnung, und ihr geraten habe, die Hormondosis zu erh�hen. Am 5. M�rz 2010 sei sie von Dr. med. V.________ - der zwischenzeitlich einen ihm bekannten Spezialisten konsultiert habe - informiert worden, sie leide m�glicherweise an einem Karzinom, das nur schwer zu finden sei, weshalb eine Biopsie durchgef�hrt werden m�sse. Bei einem Aufenthalt in F.________ am 16. M�rz 2010 habe sie auf dem dortigen Marktplatz eine Anzeige des Zentrums f�r Brusterkrankungen f�r A.________ gesehen. Sie habe sich am 23. M�rz 2010 in dieses Zentrum begeben, zumal ihr die Praxis des dort t�tigen renommierten Brustkrebsspezialisten Prof. Dr. med. B.________ seit Jahren bekannt gewesen sei. Ihr Brustkarzinom sei sofort identifiziert und weiter behandelt worden (Abkl�rung der Leberwerte und Ganzk�rperszintigraphie am 26. M�rz 2010). Bereits am 31. M�rz 2010 - nachdem sie am 29. M�rz 2010 bei der Beschwerdegegnerin um Aufnahme in die Grundversicherung ersucht habe -, sei die Operation durch Prof. Dr. med. B.________ erfolgt. Beschwerdeweise r�gt sie, die Vorinstanz habe den Sachverhalt unrichtig und unvollst�ndig festgestellt. Namentlich werde im angefochtenen Entscheid dem Umstand nicht Rechnung getragen, dass sie die Klinik in Deutschland aufgesucht habe "zur neutralen Feststellung, ob tats�chlich ein Krebsrisiko besteht oder nicht", sich aber im Anschluss an die Onkologie-Konferenz vom 30. M�rz 2010 in einer Notlage befunden habe und �berdies erst am 3. Juni 2010 r�ckwirkend auf den 1. Februar 2010 bei der Assura versichert worden sei. Sie bringt vor, im M�rz 2010 keine Veranlassung gehabt zu haben, eine theoretische Leistungspflicht ihrer nachmaligen Krankenversicherung abzukl�ren; im �brigen best�nden unter gewissen Voraussetzungen Ausnahmen vom Territorialit�tsprinzip. Zur sofortigen Behandlung in Deutschland habe sie sich entschieden, weil diese in der Schweiz nicht gleich schnell h�tte durchgef�hrt werden k�nnen und deshalb mit gr�sseren Risiken behaftet gewesen w�re.
4.1 Die Vorbringen der Versicherten verm�gen keine Bundesrechtswidrigkeit des angefochtenen Entscheides darzutun. Zu Recht anerkannte sie in ihrer vorinstanzlichen Beschwerde ausdr�cklich, dass eine gleichwertige ad�quate Therapie in der Schweiz m�glich gewesen w�re. Wenn die Vorinstanz in W�rdigung des zeitlichen Ablaufes (E. 3.2 hievor) einen Notfall verneinte und erwog, die Versicherte h�tte ungeachtet der zweifellos belastenden Krebsdiagnose vorg�ngig Erkundigungen betreffend �bernahme der Behandlungskosten im Ausland einholen k�nnen und m�ssen, verletzte sie kein Bundesrecht. Die Grundlagen f�r die �bernahme von Behandlungskosten im Ausland sind gesetzlich geregelt (E. 2.1 hievor) und gelten insoweit unabh�ngig vom konkreten Versicherungsverh�ltnis. Aus der Unkenntnis dieser Rechtslage kann die Beschwerdef�hrerin keine Vorteile ableiten (BGE 124 V 215 E. 2b/aa S. 220). Im �brigen wusste sie nach ihrer eigenen Darstellung bereits vor der ersten Konsultation des Dr. med. B.________, dass sie bei der Beschwerdegegnerin um Aufnahme in die Grundversicherung ersuchen w�rde, weil auch ihr Ehemann bei dieser Versicherung angeschlossen ist (und sie aus diesem Grund auf bessere Konditionen ["Rabatte f�r Eheleute"] hoffte). Weil Krankenversicherungen - in ihrem �rtlichen T�tigkeitsbereich - zur Aufnahme jeder versicherungspflichtigen Person verpflichtet sind (Art. 4 Abs. 2 KVG), kann die Beschwerdef�hrerin auch daraus nichts zu ihren Gunsten ableiten, dass die Beschwerdegegnerin ihr die r�ckwirkende Aufnahme in die Grundversicherung erst anfangs Juni 2010 mitgeteilt hatte.
4.2 Die Beschwerdef�hrerin r�gt nicht substantiiert, die l�ngere Wartezeit f�r die Operation in der Schweiz h�tte zu einer unzumutbaren Verschlechterung ihres gesundheitlichen Zustands gef�hrt. Abgesehen davon, dass Dr. med. V.________ bereits am 5. M�rz 2010 eine Biopsie in Aussicht gestellt hatte, gilt es zu beachten, dass jede andere Patientin in der Schweiz mit gleichem Befund ebenfalls eine solche Wartezeit h�tte erdulden m�ssen. Die Bestimmungen �ber die Auslandsbehandlung bezwecken, dass die Grundversicherung im Notfall im Ausland die gleichen Behandlungen �bernimmt, die sie in der Schweiz �bernehmen m�sste. Sie sollen aber nicht dazu f�hren, dass Patienten dank der Auslandsbehandlung besser gestellt werden als sie bei einer Behandlung im Inland gestellt werden k�nnten. Damit soll generell Missbr�uchen vorgebeugt werden, wobei eine konkrete Missbrauchsabsicht - welche der Beschwerdef�hrerin in keiner Weise unterstellt wird - nicht erforderlich ist (Urteil 9C_35/2010 vom 28. Mai 2010 E. 5.2). Auch wenn die von der Versicherten angef�hrten Gr�nde f�r die Behandlung in Deutschland (namentlich die k�rzere Wartezeit) angesichts der beunruhigenden Diagnose subjektiv nachvollziehbar sind, k�nnen sie gleichwohl rechtlich nicht ausschlaggebend sein. Denn die Voraussetzungen f�r eine Ausnahme vom Territorialit�tsprinzip (vgl. hiezu Urteil K 39/01 vom 14. Oktober 2002) sind nicht erf�llt.