Source: https://m2dsplille.hypotheses.org/category/assurance-maladie
Timestamp: 2018-05-23 18:45:36+00:00
Document Index: 230089321

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assurance maladie | Droit de la protection sociale
CONDITIONS DE MAINTIEN DE L’INDEMNISATION : DES RESTRICTIONS JURIDIQUES QUANT À LA PROLONGATION MÉDICALE D’UN ARRÊT DE TRAVAIL
Références : Cass. 2e civ., 16 juin 2016, Caisse primaire d’assurance maladie de Bayonne, n° 15-19.443, Publié, JCP S n° 24, 21 juin 2016, act. 248 ; JCP E n° 26, 30 juin 2016, act. 576 ;
Résumé : Un arrêt de travail n’est pas toujours suffisant pour que le salarié retrouve la pleine possession de ses moyens et puisse reprendre son activité dans des conditions optimales. Au vu de ces circonstances, il peut alors s’avérait nécessaire que le salarié revoit son médecin ou son spécialiste pour envisager une prolongation d’arrêt de travail. Celle-ci devra, notamment, répondre à des exigences et règles précises, telles qu’elles sont fixées par la loi.
Ainsi, une prolongation de l’arrêt maladie pourra être rédigée tant par le médecin à l’origine du premier arrêt de travail que par le médecin traitant.
Mots-clés : arrêt de travail ; certificat médical ; médecin traitant ; médecin prescripteur ; prolongation de l’arrêt de travail ; conditions de maintien de l’indemnisation ; Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) ; sportif professionnel ; club employeur ; médecin du club ;
Note sous arrêt réalisée par Alexane Ferot, Etudiante en Master 2 Droit de la protection sociale, FSJPS, Lille 2
La deuxième chambre civile de la Cour de cassation, dans un arrêt rendu le 16 juin 2016 (Cass. 2e civ., 16 juin 2016, Caisse primaire d’assurance maladie de Bayonne, n° 15-19.443, Publié, JCP S n° 24, 21 juin 2016, act. 248 ; JCP E n° 26, 30 juin 2016, act. 576), s’est prononcée sur les conditions de maintien de l’indemnisation journalière, en cas de prolongation de l’arrêt de travail. En effet, le maintien d’une telle indemnisation ne peut être envisagé que sur délivrance par le médecin traitant ou par le médecin prescripteur de l’arrêt initial, d’une prolongation de l’arrêt de travail.
Dans ce cas d’espèce, un sportif professionnel s’était vu prescrire par un autre médecin une prolongation de son arrêt de travail initial délivré par un praticien d’un Centre hospitalier. Pour faire droit à sa demande d’indemnisation, le Tribunal des affaires de Sécurité sociale avait retenu notamment que l’intéressé justifiait de son « impossibilité » conformément à l’article L. 162-4-4 du Code de la sécurité sociale dans la mesure où le protocole mis en place par son club l’invitait à consulter dès le lendemain du match le cabinet avec lequel avait été passé une convention de procédure médicale, pour poser un diagnostic rapide. La Caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) avait alors formé un pourvoi en cassation.
En énonçant le principe susvisé, la Haute juridiction casse et annule le jugement, au motif que « la prolongation d’un arrêt de travail, qui n’est pas prescrite par le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou par le médecin traitant, ne peut donner lieu à indemnisation que dans les cas limitativement énumérés à l’article R. 162-1-9-1 du Code de la sécurité sociale, et notamment dans le cas où l’assuré justifie de l’impossibilité pour l’un ou l’autre de ces médecins de prescrire ladite prolongation. »
Par cet arrêt, la Cour de cassation énonce d’une part, qu’en cas de prolongation d’un arrêt de travail, l’indemnisation ne sera maintenue que si cette même prolongation est accordée par le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou par le médecin traitant et d’autre part, qu’il reviendra à l’assuré de justifier de l’impossibilité pour tous ces médecins de prescrire la prolongation de l’arrêt de travail.
I.- LA RESTRICTION JURIDIQUE DU CHOIX DU PROFESSIONNEL DE SOIN COMME CONDTION DU MAINTIEN DE L’INDEMNISATION
En cas de prolongation d’arrêt de travail, le salarié continue à être indemnisé par le régime d’assurance maladie à condition que cette prolongation ait été délivrée par le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou par le médecin traitant (art. L. 162-4-4, C. séc. soc.). À défaut, l’indemnisation n’est maintenue que si l’assuré justifie de l’impossibilité pour l’un ou l’autre de ces médecins de prescrire la prolongation (en plus des exceptions prévues par l’article R. 162-1-9-1 du Code de la sécurité sociale).
Ainsi, cette restriction juridique quant au choix du médecin habilitée, à prolonger l’arrêt de travail, s’impose à l’assuré social. Ce dernier ne saurait échapper à l’application des règles gouvernant l’indemnisation d’une prolongation d’arrêt de travail au prétexte qu’il n’en avait pas connaissance. A cet effet, la Cour d’appel de Paris, avait rappelé, dans un arrêt du 18 février 2016 (CA Paris, 12e ch., 18 févr. 2016, RG n° 12/11043, inédit), que « lorsque la prolongation d’un arrêt de travail n’a pas été prescrite par le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou le médecin traitant, l’assuré devra apporter la preuve par tous moyens de cette impossibilité ».
Or, dans l’arrêt commenté, l’assuré s’était vu prescrire par un autre médecin, une prolongation de son arrêt de travail initial délivré par un praticien du centre hospitalier de la Côte basque, sans qu’il parvienne à justifier de l’impossibilité pour le médecin initiateur de l’arrêt de travail, de le lui prolonger. Dès lors, en cas de prolongation d’un arrêt de travail non conforme à l’article L. 162-4-4 du Code de la sécurité sociale, le salarié n’a pas droit au maintien des indemnités journalières versées par l’assurance maladie.
C’est à cet effet que la Cour de cassation faisant une application stricte de la règle de droit, a rappelé, à cette occasion qu’en cas de prolongation d’un arrêt de travail, l’indemnisation du salarié n’est maintenue par la CPAM que si la prolongation de l’avis d’arrêt de travail est prescrite par l’un des médecins suivants : le médecin prescripteur de l’arrêt initial et le médecin traitant, à charge pour l’assuré d’apporter la preuve d’un empêchement de ces praticiens d’émettre une prolongation de l’arrêt de travail initial.
II.- LA PREUVE PAR L’ASSURE DE L’IMPOSSIBILITE DE PRESCRIPTION DES MEDECINS HABILITES
Par exception, la prolongation peut être prescrite par un autre médecin. Ces cas ont été définis, par un décret du 23 décembre 2004 (D. n° 2004-1448 du 23 décembre 2004 relatif à l’indemnisation des prolongations d’arrêts de travail et modifiant le Code de la sécurité sociale, JO n° 303, 30 déc. 2004) codifié dans le Code de la sécurité sociale, sous l’article R.162-1-9-1.Sont envisagées trois hypothèses (Cf. le site Internet du Conseil national de l’Ordre des médecins, URL : <https://www.conseil-national.medecin.fr/article/les-arrets-de-travail-758>) :
Lorsque la prolongation de l’arrêt de travail est prescrite par un médecin spécialiste consulté à la demande du médecin traitant ;
Lorsque la prolongation de l’arrêt de travail est prescrite par un médecin remplaçant le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou le médecin remplaçant le médecin traitant ;
Lorsque la prolongation de l’arrêt de travail est prescrite à l’occasion d’une hospitalisation
Dans cette espèce, le salarié justifiait de son impossibilité en indiquant que le protocole médical mis en place par son employeur (en l’espèce, un club sportif) lui imposait de consulter un cabinet médical spécialisé afin de poser un diagnostic rapide. Au visa de l’article R. 162-1-9-1 du Code de la sécurité sociale, il appartenait à l’assuré de justifier de l’impossibilité pour tous ces médecins de prescrire la prolongation de l’arrêt de travail. Et dans le cas présent, il ne l’a pas fait.
Dans tous les cas, l’assuré ou le professionnel de santé sous la responsabilité de l’assuré doit indiquer sur l’avis d’arrêt de travail le motif pour lequel le médecin prescripteur de la prolongation n’est pas le médecin initiateur de l’arrêt de travail d’origine ou le médecin traitant, et ce en application de l’article R. 162-1-9-1 du Code de la sécurité sociale.
Ainsi, la Cour de cassation avait estimé que le protocole mis en place par l’employeur invitant le salarié à consulter le cabinet avec lequel il avait passé une convention de procédure médicale ne caractérise pas l’impossibilité pour l’assuré de faire prolonger son arrêt de travail par le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou par son médecin traitant.
Cette décision invite les employeurs à rester vigilant en cas de réception d’un arrêt de prolongation de l’activité professionnelle du salarié, notamment pour le maintien de salaire en complément de l’indemnisation par la CPAM ; puisqu’une éventuelle irrégularité devrait conduire également à la perte des indemnisations complémentaires, dans la mesure où elles sont juridiquement conditionnées par le bénéfice des indemnités journalières de Sécurité sociale.
L’intransigeance des juges quant au remboursement des frais de transports afférant aux cures thermales : gare au respect de la réglementation spécifique !
Publié le 08/03/2017 par celineleborgne
Références : Cass. 2e civ., 15 déc. 2016, CPAM de Meurthe-et-Moselle, n° 15-28.769, JCP S 2017, 1025, note Th. Tauran.
Résumé : Le refus de prise en charge au titre de l’assurance maladie des frais de transport de cure thermale au motif que ceux-ci sont expressément régis par une réglementation spécifique.
Mots-clés : assuré social ; affection de longue durée ; cure thermale ; protocole de soin ; frais de transport ; remboursement ; réglementation spécifique
Note réalisée par Dalinda Toiha, Etudiante en Master 2 Droit de la protection sociale, FSJPS, Lille 2
De nombreuse affections peuvent être soignées par cure thermale notamment les affections « Oto-Rhino-Laryngologie » (ORL) touchant les voies respiratoires. A ce titre, elles peuvent être remboursées par l’assurance maladie si elles sont prescrites dans le cadre d’un traitement médical (Article R.160-24 du Code de la sécurité sociale). Si les cures thermale sont remboursées, elles peuvent faire l’objet de frais annexes comme les frais de transports. Nombreux sont les assurés dans l’impossibilité matérielle de se déplacer par leur propres moyens afin de recevoir les soins nécessaires à l’amélioration de leur état de santé. C’est à cet effet que certains dispositifs de sécurité sociale prévoient le remboursement des frais de transports.
De manière générale, ces frais sont remboursés à 65 % sur la base des tarifs de la sécurité sociale et peuvent être pris en charge à 100 % si les transports en questions sont prescrits dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD) (Article L.324-1 du Code de la sécurité sociale). Ces possibilités de remboursement nourrissent un important contentieux notamment quand aux dispositions applicables aux soins donnant lieu au transport. C’est ce qu’illustre cet arrêt de principe du 15 décembre 2016 rendu par la deuxième chambre civile de la Cour de cassation (Cass. 2e civ., 15 déc. 2016, CPAM de Meurthe-et-Moselle, n° 15-28.769, JCP S 2017, 1025 note Th. Tauran).
En l’espèce une assurée sociale souffrant d’une affection de longue durée (néoplasie ORL) s’était faite prescrire par son médecin une cure thermale dans le cadre de son traitement. Cette dernière s’était donc à cet effet rendu en taxi de son lieu de résidence situé en Meurthe-et-Moselle à l’établissement de cure situé à Brion soit à environ 237 kilomètres de distance. Les frais de transport annexes au traitement médical prescrit donnant lieu au remboursement des frais de soin de santé et de transport y afférant, la requérante adressa à sa Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) une demande en remboursement des frais engagés. La CPAM rejeta sa demande aux motifs que l’assurance maladie est uniquement tenue au remboursement des frais de surveillance médicale et aux frais de traitement dans les établissements thermaux, le remboursement des frais de transports étant conditionné à l’accord préalable de la CPAM et aux ressources du bénéficiaire (Art. R. 322-14, C. séc. soc.).
La requérante interjeta alors appel devant le Tribunal des affaires de la sécurité sociale de Nancy qui, par jugement en date du 4 novembre 2015, accueilli favorablement sa demande en condamnant la caisse au remboursement des frais de transport engagés par l’assurée au motif que ces derniers, tout comme les frais de traitement, prescrits dans le cadre d’une affection de longue durée doivent être pris en charge. La CPAM forma alors un pourvoi en cassation du jugement rendu arguant qu’elle n’était pas tenue au remboursement des frais litigieux.
La question soulevée devant les juges du Quai de l’Horloge était de savoir si les frais de transports engagés par un assuré afin de suivre le protocole de soin prescrivant une cure thermale devaient être remboursés par l’assurance maladie.
Les juges de la Haute juridiction infirmèrent le précédant jugement et énoncèrent fermement que les frais de transports résultant d’une cure thermale ne pouvaient être pris en charge au titre de l’assurance maladie mais au titre de la réglementation spécifique issue de l’arrêté du 26 mars 1995 relatif au prestations supplémentaires et aux aides financières délivrées par les CPAM (JO n° 265, 15 nov. 1995, p. 16745). Ainsi, la caisse de l’assurée ne peut être condamnée au remboursement des frais de transports litigieux n’ayant pas respecté les conditions requises.
Une solution d’application stricte du droit (I) faisant valoir la réglementation spécifique en la matière exigeant deux conditions cumulatives à la prise en charge des frais de transports engagés à l’occasion d’une cure thermale (II).
I- Le refus de la prise en charge au titre de l’assurance maladie de frais de transports qualifiés « hors liste » même en cas d’affection de longue durée
En l’espèce, le litige porte sur les frais de transports engagés pour le suivi d’une cure thermale médicalement prescrite que les juges de la Cour de cassation refusent de rembourser au titre de l’assurance maladie au motif que ces derniers ne sont pas mentionnés à l’article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale. Cet article énumère sous forme d’une liste précise les divers frais pris en charge , parmi eux : « les frais de transports de l’assuré ou des ayants droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés ».
Les frais de transport de l’assuré dans l’obligation de se déplacer pour recevoir des soins ou subir des examens sont pris en charge notamment dans les cas de transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 du Code de la sécurité sociale.
L’article R. 322-10-4 du Code de la sécurité sociale subordonne cette prise en charge à l’accord préalable de l’organisme après avis du contrôle médical qui vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n’excédant pas 150 kilomètres.
En l’espèce l’assurée devait se rendre de son domicile situé en Meurthe-et-Moselle à Brion soit à environ 237 kilomètres de distance, les frais excédaient les 150 kilomètres prévus pour la prise en charge des frais de transport par l’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale.
Cet article met également en exergue les principes d’économie et le principe du préalable subordonnant le remboursement des frais engagés par l’assurée.
Le principe d’économie exige que l’assuré se soit fait prescrire les soins appropriés à l’amélioration de son état de santé dans un établissement adéquat situé au plus proche de son domicile. Le principe du préalable, lui, conditionne le remboursement par l’assurance maladie à la nécessité d’une demande formulée à sa CPAM et acceptée par cette dernière avant l’engagement des frais par l’assuré.
Déboutée en première instance, la défense fît valoir l’état d’affection de longue durée dont était atteinte l’assurée depuis 2008. En effet, l’affection de longue durée justifie le remboursement total de plein droit des frais de soins de santé et de transports engagés au titre du protocole de soin. L’affection de longue durée étant considérée comme l’affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, ouvrant droit pour ceux en étant atteint, à l’exonération du ticket modérateur c’est à dire une prise en charge intégrale de leurs frais de traitement dans la limite du remboursable (Art. L. 322-3, C. séc. soc.).
En l’espèce l’assurée sociale était en affection de longue durée et avait suivi une cure thermale dans le cadre de son protocole de soin, si les frais de traitement font effectivement l’objet d’une prise en charge totale, les juges rappellent que ce n’est qu’au titre des frais de surveillance médicale et de traitement dans l’établissement de cure.
En matière de cure thermale le remboursement des frais annexe de transport, non mentionnés parmi ceux pris en charge par l’assurance maladie, tombent sous le joug de la réglementation spécifique des prestations supplémentaires délivrées par les CPAM (Art. 3, Arrêté du 26 octobre 1995 relatif aux prestations supplémentaires et aux aides financières attribuées par les caisses primaires d’assurance maladie et modifiant certaines dispositions du règlement intérieur modèle des caisses primaires d’assurance maladie pour le service des prestations, JO n° 265, 15 nov. 1995, p. 16747).
II.- L’intransigeance des juges quant à l’assujettissement des frais de transports afférant au suivi d’une cure thermale au régime de la réglementation spécifique des prestations supplémentaires délivrées par les CPAM
Dans cet arrêt de principe, les juges du Quai de l’horloge ont opéré un raisonnement d’application stricte du droit. Ce dernier résulte de la combinaison des articles L. 321-1, L. 322-5 et R. 322-14 du Code de la sécurité sociale ainsi que de l’article 3 de l’arrêté du 26 octobre 1995. Ces articles sont respectivement relatifs au cadre de la prise en charge des frais de transports remboursés par l’assurance maladie, aux moyens de transport utilisés devant être les moins onéreux compatibles avec l’état du malade, les frais remboursables au titre d’une cure thermale et enfin la réglementation spécifique applicable en la matière. Cette habile conjugaison d’articles permet de dresser la justification de la distinction du régime de remboursement des frais annexes à la cure.
En l’espèce la motivation des juges de la Haute juridiction s’explique par le fait que si l’assurance maladie est tenue de rembourser les frais de transports engagés par un assuré social pour pouvoir respecter sa prescription médicale et se rendre à l’établissement de soin, le remboursement des frais de transports engagés pour le suivi d’une cure thermale est expressément prévu à l’article 3 de l’arrêté du 26 octobre 1995 disposant que « les caisses primaires d’assurance maladie accordent à leurs assurés et à leurs ayants droit remplissant les conditions de ressources indiquées plus loin une participation forfaitaire aux frais de cure thermale exposés par eux sous la forme des prestations supplémentaires suivantes : Participation aux frais de séjour dans la station et remboursement des frais de déplacement du bénéficiaire de la cure et, éventuellement, de la personne accompagnant le malade lorsque celui-ci ne peut se déplacer sans l’assistance d’un tiers en raison de son jeune âge ou de son état de santé ». Il faut donc en déduire que même si l’assurée répond aux conditions prévues par le code de la sécurité sociale soit en état d’affection de longue durée et effectuant des déplacement par ses propres moyens pour suivre son protocole de soin, dès lors que sa situation relève d’une réglementation spécifique elle ne peut déroger à son application et se voir rembourser les frais engagés par l’assurance maladie. Pour obtenir le remboursement des frais de transports, elle doit avoir satisfait aux exigences de l’article 3 de l’arrêté du 26 octobre 1995.
Cette prise en charge au titre des prestations supplémentaires est subordonnée aux conditions de ressources et à l’accord préalable au remboursement des soins par la Caisse Primaire d’Assurance maladie avant l’engagement des frais par l’assurée. Ainsi, les juges du fond avaient condamné la Caisse primaire d’assurance maladie au remboursement des frais de transports litigieux sans se fonder légitimement sur la réunion de ces deux exigences.
Le raisonnement implicite des juges de la Haute juridiction est donc motivé par une lecture stricte des textes selon une liste limitative et exclusive au regard des articles L. 321-1 du Code de la sécurité sociale ainsi que l’article 3 de l’arrêté du 26 mars 1995 (JO n° 265, 15 nov. 1995, p. 16745).
Ainsi, la solution des juges du Quai de l’Horloge n’aurai sans doute pas été la même si les juges de la Cour d’appel de Nancy avaient qualifié la prise en charge des frais de transports engagés par la l’accomplissement de la double exigence des conditions de ressources et le respect de l’accord préalable de la CPAM du lieu de domiciliation de l’assurée.
Il faut donc retenir du principe posé par cet arrêt du 15 décembre 2016 que dans le cadre d’une cure thermale seul le stricte respect de la réglementation spécifique relative aux prestations supplémentaires délivrées par les CPAM est de nature à permettre à l’assurée sociale se trouvant dans l’impossibilité de se déplacer par ses propres moyens, de percevoir le remboursement des frais de taxis personnellement engagés afin de se rendre au sein de l’établissement prescrit.
Enfin, cette distinction de régime opérée entre les frais de transports énumérés par l’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale et l’article 3 de l’arrêté du 26 octobre 1995 est à rapprocher d’un précédent (Cass. soc., 17 juin 1993, DRASS des Pays de la Loire Delaitre c/ CPAM de la Vendée, n° 91-14.873, inédit) où en l’espèce l’assuré s’était vu refuser pour les mêmes motifs la prise en charge de ses frais de transports au titre de l’assurance maladie car ces derniers ne figuraient pas à l’article L. 321-1 mais à l’article 71-1 du règlement intérieur des caisses (assimilable aujourd’hui à l’article 3 du règlement du 26 octobre 1995). Les juges de la deuxième chambre civile reprennent le même attendu que ceux de la chambre sociale du 17 juin 1993 « qu’en statuant ainsi, alors que les frais de transports engagés à l’occasion de cures thermales ne figurent pas parmi les frais pris en charge au titre de l’assurance maladie mais relèvent de la réglementation spécifique prévue à l’article 71-1 du règlement intérieur des caisses » (Cass. soc., 17 juin 1993, préc.).
C’est à bon droit que les juges ont infirmé la condamnation de la caisse d’assurance maladie au remboursement des frais de transports. Une telle solution apparaît lourde de conséquences pour l’assurée devant supporter à sa charges les frais engagés ; toutefois, la loi est dure mais c’est la loi.
Publié le 05/03/2017 par celineleborgne
Références : Cons. const. déc. 21 janv. 2016, n° 2015-727 DC, 21 janv. 2016, JO 27 janv. 2016.
Résumé : Le principe du tiers payant a été mis en place par la loi de modernisation de notre système de santé en date du 26 janvier 2010. Le Conseil constitutionnel a constaté que le principe du tiers payant est inconstitutionnel pour les complémentaires santés car le législateur a méconnu l’étendue de sa compétence telle que prévu par l’article 34 de la Constitution. En effet, le législateur dans son texte de loi s’est contenté d’édicter l’obligation de prise en charge des dépenses par les organismes d’assurance maladie complémentaire, mais il a omis d’assortir cette obligation des garanties assurant la protection des droits et obligations respectifs du professionnel de santé et de l’organisme d’assurance maladie complémentaire.
A l’inverse le juge constitutionnel considère que le principe du tiers payant est constitutionnel pour le régime général. En effet, le juge précise d’une part que le dispositif ne porte pas atteinte au principe du libre choix du médecin traitant par le patient et d’autre part que les dispositions législatives prévoyants la fixation des conditions d’exercice de la médecine par des conventions nationales entre UNCAM et les OSM peuvent êtes modifiés par la suite via la conclusion d’une nouvelles convention.
Mots-clés : généralisation ; tiers payant ; contrôle de constitutionnalité ; Conseil constitutionnel ; compétence législative ; article 34 de la Constitution de 1958 ; organisme d’assurance maladie complémentaire ; objectif de valeur constitutionnelle de clarté et d’intelligibilité de la loi ; union nationale des caisses d’assurance maladie ; UNCAM ; organisations syndicales de médecins ; OSM ;
Note réalisée par Nadia El Amrani, Etudiante en M2 Droit de la protection sociale, FSJPS, Université de Lille 2.
Le Conseil constitutionnel, dans sa décision du 21 janvier 2016 (Cons. const. déc. 21 janv. 2016, n° 2015-727 DC, 21 janv. 2016, JO 27 janv. 2016), apprécie la constitutionnalité de la loi de modernisation de notre système de santé (L. n° 2016-41 du 26 janvier 2016, JO n° 22, 27 janv. 2016).
En l’espèce, le Conseil constitutionnel est saisi, dans les conditions prévues à l’article 61, deuxième alinéa, de la Constitution, de la question de la Constitutionnalité de la loi de modernisation de notre système de santé, plus précisément, de la constitutionnalité de son article 83. En effet, l’article 83 de ladite loi est relatif au tiers payant. Le Conseil constitutionnel dans sa décision du 21 janvier 2016 apprécie de la constitutionnalité du tiers payant (R. Marié, « Une généralisation du tiers payant à demi-maux », JCP S 2016, 1170). Le tiers payant est un dispositif permettant de dispenser d’avance de frais les bénéficiaires de l’assurance maladie qui reçoivent des soins de ville. Le paragraphe I de l’article 83 est relatif au déploiement du mécanisme du tiers payant. Le paragraphe II quant à lui précise « les conditions d’application de ce déploiement ». Le paragraphe III modifie les articles L. 133-4, L. 160-13, L. 161-1-4, L. 162-21-1 et L. 315-1 du Code de la sécurité sociale et rétablit les articles L. 161-36-3 et L. 161-36-4 du même code, ces articles organisent les modalités selon lesquelles est assuré le paiement de la part prise en charge par les régimes obligatoires de base d’assurance maladie et le recouvrement des franchises. Le paragraphe VII quant à lui précise que le pilotage du déploiement et l’application du tiers payant est attribué à l’assurance maladie, et ce pilotage doit se faire en liaison avec les organismes d’assurance maladie complémentaire, et enfin un comité de pilotage sera créé afin d’évaluer l’avancé de la réforme.
Les députés et sénateurs saisissent le Conseil constitutionnel au motif que l’article 83 de la loi sur la modernisation de notre système de santé relative à la généralisation du tiers payant pour les soins de villes remet en cause les principes de libre choix du médecin par le patient ce qui conduit à la méconnaissance de la liberté d’entreprendre des médecins libéraux (CE, 4e et 5e ss-sect. réunies, 3 sept. 2007, Conseil régional de l’ordre des médecins de Provence-Côte d’Azur-Corse, Req. n° 295344, Tables Rec. Lebon). De plus, ils affirment que le législateur méconnait l’étendu de sa compétence en ne désignant pas de manière suffisamment précise les professionnels de santé concernés. En outre, les dispositions prévues par l’article 83 vont à l’encontre de dispositions législatives prévoyant la fixation des conditions d’exercice de la médecine par des conventions nationales entre l’union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et les organisations syndicales de médecins (OSM). En effet, la disposition législative fixée par l’UNCAM et l’OSM prévoit que le patient paie directement les honoraires au médecin. Or, selon les requérants l’article 83 en instaurant le principe du tiers payant méconnaît l’objectif de valeur constitutionnelle d’accessibilité et d’intelligibilité de la loi.
Les différentes dispositions de l’article 83 de la loi sur la modernisation de notre système de santé sont-elles constitutionnelles ?
Le Conseil constitutionnel dans sa décision du 21 janvier 2016 juge certaines dispositions de l’article 83 inconstitutionnelles et d’autres dispositions constitutionnelles. Tout d’abord, le Conseil constitutionnel rappelle que l’article 34 de la Constitution dispose que la loi « détermine les principes fondamentaux…des obligations civiles et commerciales…et de la sécurité sociale ». Ensuite, les juges considèrent que les mots « celle couverte par leur organisme d’assurance maladie complémentaire » et les mots « ainsi que les organismes d’assurance maladie complémentaire, pour le bénéfice de l’article L. 871-1 du Code de la sécurité sociale » figurants au 4° du paragraphe I de l’article 83 sont contraires à la Constitution.
En effet, le Conseil constitutionnel juge inconstitutionnel les dispositions prévoyant le tiers payant pour la partie complémentaire santé. Ainsi, les juges constatent que le législateur s’est limité à édicter une obligation relative aux modalités de paiement de la part des dépenses prise en charge par les organismes d’assurance maladie complémentaire sans assortir cette obligation des garanties assurant la protection des droits et obligations respectifs du professionnel de santé et de l’organisme d’assurance maladie complémentaire. A l’inverse, par la suite le Conseil constitutionnel considère que le tiers payant pour le régime de base obligatoire est constitutionnelle. En effet, ils constatent que les conditions de prise en charge par les régimes obligatoires de base d’assurance maladie aux professionnels de santé exerçant en ville ne portent aucune atteinte à la liberté d’entreprendre de ces derniers. Et enfin, les jugent déclarent que le surplus des dispositions de l’article 83 sont conforme à la Constitution puisque les modalités de mise en œuvre de l’obligation nouvelle de dispense d’avance de frais pourront être précisées par des conventions nationales par la suite.
Ainsi, le Conseil constitutionnel juge inconstitutionnel le principe du tiers payant pour les complémentaires santés (I), et déclare à l’inverse constitutionnel le tiers payant pour les régimes obligatoires de base d’assurance maladie (II).
I.- L’INCONSTITUTIONNALITÉ DU TIERS PAYANT POUR LES COMPLÉMENTAIRES SANTÉS
Les députés et sénateurs ont saisi le Conseil constitutionnel au motif que les dispositions de l’article 83 de la loi méconnaît, d’une part, l’objectif de valeur constitutionnelle de clarté et d’intelligibilité de la loi, et, d’autre part, porte atteinte à la liberté d’entreprendre. Cependant, les juges considèrent que les dispositions de l’article 83 de la loi ne portent pas atteinte à la liberté d’entreprendre et à l’objectif constitutionnel d’intelligibilité et de clarté de la loi. Toutefois, le Conseil constitutionnel précise que « ni les dispositions contestées ni aucune autre disposition ne prévoient des mesures équivalentes en ce qui concerne l’application du tiers payant aux dépenses prises en charge par les organismes d’assurance maladie complémentaire en vertu des dispositions du 4° du paragraphe I de l’article 83 ».
Le Conseil constitutionnel apprécie si le législateur a suffisamment encadré l’obligation de mise en œuvre du tiers payant pour les professionnels exerçant en ville pour les régimes de complémentaire santé. Et les jugent déclarent dans son considérant 48 que le principe du tiers payant pour les complémentaires santés est inconstitutionnel. En effet, le conseil déclare que les mots « celle couverte par leur organisme d’assurance maladie complémentaire » et les mots « ainsi que les organismes d’assurance maladie complémentaire, pour le bénéfice de l’article L. 871-1 du Code de la sécurité sociale » figurant au 4° du paragraphe I de l’article 83 sont contraires à la Constitution.
Le législateur dans l’article 83 de la loi intervient dans deux domaines relevant de l’article 34 de la Constitution. Le Conseil constitutionnel rappelle que l’article 34 de la Constitution dispose que la loi « détermine les principes fondamentaux…des obligations civiles et commerciales…et de la sécurité sociale ». Or, dans une précédente décision en date du 13 juin 2013 (Cons. const., déc. n° 2013-672 DC, 13 juin 2013, JO 16 juin 2013, p. 9976), le Conseil constitutionnel énonce que les règles applicables aux organismes complémentaires se rattachent aux principes fondamentaux des obligations civiles et commerciales. Cependant, le législateur dans le figurant 4° du paragraphe I de l’article 83 n’a prévu aucune disposition encadrant l’application du tiers payant s’agissant des dépenses prises en charge par les organismes d’assurance maladie complémentaire. En effet, le législateur dans son texte de loi s’est contenté d’édicter l’obligation de prise en charge des dépenses par les organismes d’assurance maladie complémentaire, mais il a omis d’assortir cette obligation des garanties assurant la protection des droits et obligations respectifs du professionnel de santé et de l’organisme d’assurance maladie complémentaire. Il a de ce fait méconnu l’étendue de sa compétence telle que prévu par l’article 34 de la Constitution.
Le Conseil constitutionnel a ainsi déclaré inconstitutionnel le principe du tiers payant pour les régimes de complémentaire santé. Cependant, les juges ont jugé constitutionnel toutes les autres dispositions de l’article 83 y compris celle prévoyant la mise en œuvre du tiers payant pour le régime obligatoire de base de l’assurance maladie.
II.- LA CONSTITUTIONNALITÉ DU TIERS PAYANT POUR LE RÉGIME OBLIGATOIRE DE BASE D’ASSURANCE MALADIE
Les requérants soutiennent que la généralisation du tiers payant pour les soins de villes remet en cause le principe de libre choix du médecin par le patient ce qui conduit à la méconnaissance de la liberté d’entreprendre des médecins libéraux. Or, le Conseil constitutionnel dans sa décision (considérant 49) juge que « le paiement de la part de la rémunération des professionnels de santé exerçant en ville par les régimes obligatoires de base d’assurance maladie, ne portent aucune atteinte à la liberté d’entreprendre de ces professionnels de santé ». De plus, les requérants précisent que les dispositions prévues par l’article 83 vont à l’encontre des dispositions législatives prévoyants la fixation des conditions d’exercice de la médecine par des conventions nationales entre l’union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et les organisations syndicales de médecins (OSM). En effet, la disposition législative fixée par l’UNCAM et l’OSM prévoit que le patient paie directement les honoraires au médecin. Or, l’article 83 en instaurant le principe du tiers payant méconnait l’objectif de valeur constitutionnelle d’accessibilité et d’intelligibilité de la loi. Dans son considérant 50, les juges répondent que « ce que la loi a fait, la loi peut le défaire ». Autrement dit, les dispositions de l’article L. 162-2 du Code de la sécurité sociale relatives au paiement direct des honoraires par le malade n’ont pas valeur constitutionnelle mais valeur législative, de ce fait, une autre loi peut venir modifier les dispositions prévues. En outre, l’article 83 en instaurant la dispense d’avance des frais n’abroge pas les dispositions prévu à l’article L. 162-5 du même code concernant la gestion des conditions d’exercice de la médecine par des conventions nationales. De ce fait, l’obligation concernant l’absence d’avance de frais pourra être précisées par des conventions nationales. Ces dispositions de l’article 83 sont conformes à la constitution.
Le Conseil constitutionnel vérifie que le législateur a suffisamment encadré l’obligation de mise en œuvre du tiers payant pour les professionnels exerçants en ville pour les organismes d’assurance maladie. Les juges considèrent le tiers payant pour le régime de base de l’assurance maladie est constitutionnelle. Les règles figurants à l’article 83 de la loi interviennent dans deux domaines relevant de l’article 34 de la Constitution. Les règles applicables aux organismes de l’assurance maladie relèvent des principes fondamentaux de la sécurité sociale. Et l’article 34 de la Constitution dispose que la loi « détermine les principes fondamentaux…des obligations civiles et commerciales…et de la sécurité sociale ». Les dispositions contestées, et en particulier celles de son paragraphe III, organisent les modalités selon lesquelles est assuré le paiement de la part prise en charge par l’assurance maladie et le recouvrement des franchises. Le Conseil constitutionnel juge ainsi constitutionnel le tiers payant pour le régime obligatoire de base de l’assurance maladie.
Au final, le tiers payant pour la part régime obligatoire devrait être généralisé à l’ensemble de la population française d’ici 2017 dans le cadre du parcours de santé.
Les avis de suspension du versement d’indemnités journalières rendus par le service du contrôle médical s’imposent à la Caisse primaire d’assurance maladie
Publié le 29/12/2016 par celineleborgne
Réalisée par Louise PARASIE, étudiante en Master 2 Droit de la protection sociale
louise.parasie@etu.univ-lille2.fr
Mots clés : service du contrôle médical, avis, suspension, versement des indemnités journalières, Caisse primaire d’assurance maladie, expertise médicale technique.
Le médecin-conseil de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) a le pouvoir de rendre un avis prononçant la suspension du versement d’indemnités journalières à un assuré, dès lors que ce versement ne lui apparaît plus médicalement justifié. Cet avis s’impose à la CPAM concernée. Il s’agit d’une obligation légale prévue au premier alinéa de l’article L. 315-2 du Code de la sécurité sociale, selon lequel « les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments d’ordre médical (qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du Code de l’action sociale et des familles) s’imposent à l’organisme de prise en charge ». Cette question présente un enjeu important dès lors que les indemnités journalières correspondent au revenu de remplacement du salaire de l’assuré en cas d’arrêt de travail. Cette suspension peut donc engendrer des difficultés.
L’arrêt qui nous est soumis a été rendu par la Cour de cassation, statuant en sa deuxième Chambre civile, le 7 juillet 2016 (Cass. 2e civ., 7 juill. 2016, CPAM du Haut-Rhin c/ Mme X, n° 14-13.805, Publié au bulletin, RJS 11/2016, Comm. n° 724, RDSS 2016, p. 973, obs. Th. Tauran).
Le cas exposé est celui d’une assurée sociale dont le versement des indemnités journalières suite à un arrêt de travail a été suspendu, en raison d’un avis rendu par le médecin-conseil estimant que le service de cette prestation n’était plus médicalement justifié. Une expertise médicale a ensuite été menée et a établi l’inaptitude médicale de l’assurée à reprendre une activité professionnelle. Cette dernière a alors saisi une juridiction de sécurité sociale afin d’obtenir réparation du préjudice causé par la décision de la Caisse primaire de suspendre le versement des indemnités journalières.
Il est alors reproché à la Cour d’appel de Colmar, dans un arrêt rendu le 9 janvier 2014, d’avoir condamné la Caisse primaire à verser des dommages-intérêts à l’assurée. Selon la juridiction d’appel, la décision de suspendre le versement des indemnités journalières a été prise sans tenir compte du réel état de santé de l’assurée, alors même que l’ensemble des documents médicaux versés aux débats démontrent que cet état de santé ne lui permettait pas de reprendre le travail. C’est la raison pour laquelle l’assurée a été déclarée fondée par la Cour d’appel à demander réparation de son préjudice, qui est la conséquence directe et certaine du manquement de la caisse à ses obligations.
Dès lors, une CPAM peut-elle être déclarée responsable du préjudice subi par une assurée du fait de la suspension par cette Caisse du versement d’indemnités journalières à la suite d’un avis du médecin-conseil, alors qu’une expertise médicale ultérieure a établi l’inaptitude du salarié ?
La Cour de cassation considère dans un premier temps, au visa de l’article L. 315-2 du Code de la sécurité sociale, que « les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité s’imposent à l’organisme de prise en charge ».
Ainsi, en l’espèce, la deuxième Chambre civile casse la décision de la Cour d’appel en considérant que la CPAM n’avait pas commis de faute à l’égard de l’assurée, dès lors qu’elle « avait suspendu le paiement des indemnités journalières à la suite d’un avis du service du contrôle médical concluant à la reprise du travail ».
Nous étudierons, en premier lieu, l’obligation légale de la CPAM de respecter les avis du médecin-conseil commandant la suspension du versement d’indemnités journalières à l’égard d’un assuré social (I) ; en second lieu, nous expliquerons que le respect de cette obligation légale par la CPAM, liée au caractère technique de l’avis du service du contrôle médical, s’il exonère la CPAM de toute responsabilité, n’empêche pas la recherche d’un autre responsable (II).
I.- L’obligation légale de la CPAM de respecter les avis du médecin-conseil
La décision rendue par la deuxième Chambre civile de la Cour de cassation le 7 juillet 2016 traite des relations entre le service du contrôle médical d’une CPAM et la Caisse elle-même ; et plus particulièrement de l’autorité des avis de suspension du versement d’indemnités journalières rendus par ce service du contrôle médical. L’indemnité journalière se définit comme « l’indemnité versée par la Sécurité sociale pendant toute la durée d’incapacité temporaire » (G. Cornu, dir., Vocabulaire juridique, Paris : PUF, Coll. Quadrige, 2011, 1095 p.).
Le médecin du service du contrôle médical de la CPAM joue un rôle très important à l’égard des assurés, et notamment en matière de droits aux prestations d’assurance maladie (Th. Tauran, obs. Cass. 2e civ., 7 juill. 2016, n° 14-13.805, CPAM du Haut-Rhin c/ Mme X.., RDSS 2016, p. 973). L’avis rendu en l’espèce par le médecin-conseil, entraînant la suspension du versement des indemnités journalières – parce que celui-ci ne s’avère plus être médicalement justifié – a eu des conséquences non négligeables pour l’assurée.
L’article L. 315-2 du Code de la Sécurité sociale cité par la Cour dispose en son premier alinéa que « les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l’article L. 315-1 [du même Code] s’imposent à l’organisme de prise en charge ». Ces éléments sont notamment ceux d’ordre médical qui « commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ».
Or, en l’espèce, l’avis du médecin-conseil portant sur la suspension du versement d’indemnités journalières par l’assurance maladie, du fait qu’il n’est plus médicalement justifié, constitue bien pour la Cour de cassation une obligation légale (entrant dans le champ d’application de l’article L. 315-2), que la CPAM n’a fait que respecter. Elle n’a donc pas commis de faute. Selon la Cour d’appel, le préjudice de l’assuré résultait directement du manquement de la Caisse primaire à ses obligations. Sur ce point, s’agissant d’une obligation légale, appliquer l’article 1382 du Code civil est inopportun en l’espèce (Th. Tauran, préc. supra).
La deuxième Chambre civile, dans son arrêt en date du 7 juillet 2016, reprend exactement le principe posé à l’article L. 315-2 du Code de la sécurité sociale. Elle interprète strictement ce texte, ce qu’elle avait déjà pu faire auparavant en estimant que les avis ainsi rendus sont des avis conformes auxquels la CPAM ne peut déroger (V. Cass. 2e civ., 7 mai 2015 n° 14-14.231, RJS 7/15 n° 521).
Cependant, lorsque l’avis du médecin conseil commande la suspension du versement des indemnités journalières, une procédure doit être respectée et des voies de recours sont prévues. Cette procédure prévue au cinquième alinéa de l’article L. 315-2 du Code de la sécurité sociale a bel et bien été respectée en l’occurrence.
Selon cette disposition, lorsque le médecin-conseil estime qu’une prescription d’arrêt de travail n’est plus médicalement justifiée, il doit directement en informer l’intéressé. La suspension par la CPAM du versement des indemnités journalières prend effet à la date d’information de l’assuré. Les contestations d’ordre médical portant sur cette décision donnent lieu à l’expertise médicale prévue à l’article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale. Cette expertise renforce les droits des assurés, en contrepartie de l’importante marge d’appréciation reconnue au médecin-conseil. L’expertise permet de démontrer l’erreur d’appréciation médicale faite par le médecin conseil de l’état de santé de l’assuré.
Selon la Cour de cassation, l’assurée a demandé la mise en place de l’expertise médicale et a donc été informée de son existence par la Caisse primaire. Ainsi, cette dernière a également respecté son obligation légale du point de vue de la procédure et n’a pas commis de faute.
En l’espèce, l’expertise médicale a eu lieu le 5 octobre 2011. Ayant conclu à l’inaptitude médicale de l’assurée à reprendre une activité professionnelle, le versement des indemnités journalières a repris le 25 octobre du même mois : en l’absence de faute commise par la CPAM qui n’a fait que respecter son obligation légale, le préjudice causé par la décision de suspension ne saurait être indemnisé par la Caisse.
La responsabilité de la Caisse primaire ayant été écartée, c’est la responsabilité du service du contrôle médical qui aurait dû être recherchée, celui-ci ayant rendu un avis d’ordre technique (II).
II.- La recherche d’un responsable
La CPAM est un organisme de protection sociale de droit privé, exerçant une mission de service public (V. par ex., CE, 13 mai 1938, Caisse primaire « Aide et protection », Rec. Lebon, p. 417). Or, le service du contrôle médical ne dépend pas de la CPAM à laquelle il est affecté : il est en réalité placé sous le contrôle de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), qui elle est un établissement public national à caractère administratif.
En effet, l’article R. 315-2 du Code de la sécurité sociale dispose que « le contrôle médical (organisé par la CNAMTS) constitue un service national. Il est confié à des médecins conseils, chirurgiens-dentistes conseils et pharmaciens conseils ». Le médecin-conseil de la CPAM est nommé par le directeur de la CNAMTS sur proposition du médecin-conseil national, qui assiste le directeur de la Caisse nationale (V. J.-J. Dupeyroux, M. Borgetto, R. Lafore, Droit de la sécurité sociale, 18e éd., Paris : Dalloz, Coll. Précis, 2015, n° 1061 et s.).
La CPAM ne pouvait donc être déclarée responsable du préjudice subi par l’assurée et n’a fait que respecter l’obligation légale qui lui incombait, d’autant plus que le service du contrôle médical n’est pas placé sous son autorité.
Le problème du champ de compétences se pose dans le cas exposé dès lors que l’assurée a demandé à ce que lui soit versés des dommages-intérêts pour réparer le préjudice subi suite à la décision de suspension de ses indemnités journalières par le médecin-conseil.
Or, la décision du service du contrôle médical est d’ordre technique et s’appuie sur des considérations médicales : c’est la raison pour laquelle la CPAM n’a pas compétence pour s’y opposer. Elle n’a aucune prise sur cette décision. Le médecin-conseil est le seul responsable de sa décision de suspension du versement des indemnités journalières.
L’obligation légale prévue à l’article L. 315-2 du Code de la sécurité sociale et retenue par la Cour de cassation signifie que la CPAM est soumise à la décision d’ordre technique du médecin-conseil. Cela est révélateur de la séparation nécessaire entre les questions d’ordre juridique et d’ordre médical. Le service du contrôle médical est une entité autonome par rapport à la CPAM. Il s’agit d’un organisme médical expert de l’Assurance Maladie, composé de praticiens conseils (médecins, chirurgiens-dentistes et pharmaciens), afin de garantir l’indépendance technique des médecins-conseils.
Dès lors, dans le cas soumis à la deuxième Chambre civile de la Cour de cassation dans sa décision du 7 juillet 2016, il aurait fallu engager la responsabilité non pas de la CPAM mais celle de la CNAMTS dont dépend le service du contrôle médical, et ce, pour obtenir la réparation du préjudice (En ce sens, RJS 11/2016, Comm. n° 724).
Une interrogation se pose toutefois quant à la juridiction compétente : on aurait pu penser que cette situation relèverait de l’ordre administratif, la CNAMTS étant un établissement public. Cependant, le Tribunal des conflits a considéré dans une décision du 20 novembre 2006 (TC, 20 nov. 2006, n° 06-03.531, publié au Bulletin) que le différend opposant un assuré au praticien-conseil chargé du contrôle technique ne relève pas de l’ordre administratif mais de l’ordre judiciaire devant les juridictions de sécurité sociale, sans qu’y fasse obstacle la circonstance que le contrôle technique dépend de la CNAMTS, qui est un établissement public administratif.
Face à ces différents éléments, il n’est pas évident pour l’assuré de savoir quelle responsabilité engager pour pouvoir être indemnisé. S’ajoutent également à cette difficulté les prérogatives étendues reconnues au médecin-conseil. Or, il est important qu’un assuré dans une situation similaire au cas d’espèce puisse être indemnisé au titre du préjudice subi par une décision de suspension du versement des indemnités journalières, au regard des conséquences financières engendrées par cette suspension pendant plusieurs mois.
Toutefois, même si cette décision peut paraître critiquable à certains égards, elle semble pouvoir s’expliquer par la clarté du principe énoncé à l’alinéa premier de l’article L. 315-2 du Code de la sécurité sociale et repris par la Cour de cassation. La formulation utilisée par le Législateur ne semble pas laisser place à une interprétation jurisprudentielle, la CPAM étant soumise à la décision technique du médecin-conseil (V. Cass. 2e civ., 7 mai 2015 n° 14-14.231, préc.).
Il est également possible de situer cette décision dans un contexte actuel de renforcement du contrôle des assurés. Le service du contrôle médical contribue par ses contrôles et avis à la maîtrise médicale de l’évolution des dépenses de santé, et constate les abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations.
AT MP (15)