Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=08.05.1996&Aktenzeichen=6%20RKa%2045/95
Timestamp: 2020-02-17 03:49:17
Document Index: 123188995

Matched Legal Cases: ['Art. 12', '§ 121', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 368', '§ 106', '§ 141', '§ 106', '§ 106', '§ 368', '§ 106', '§ 141', '§ 20', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 368', '§ 106', '§ 141', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 368', '§ 106', '§ 106']

BSG, 08.05.1996 - 6 RKa 45/95 - dejure.org
https://dejure.org/1996,424
BSG, 08.05.1996 - 6 RKa 45/95 (https://dejure.org/1996,424)
BSG, Entscheidung vom 08.05.1996 - 6 RKa 45/95 (https://dejure.org/1996,424)
BSG, Entscheidung vom 08. Mai 1996 - 6 RKa 45/95 (https://dejure.org/1996,424)
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Einschlägige Methode zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen der Gebührenordnung für Zahnärzte - Wirkungen der Befugnis zur Festlegung der Voraussetzungen für Einzelfallprüfungen und pauschalen Honorarkürzungen - Voraussetzungen ...
SG München, 22.10.1991 - S 32 Ka 5112/91
LSG Bayern, 10.02.1995 - L 12 Ka 503/92
bb) Der Senat hat bereits entschieden, dass es weder kraft Gesetzes noch im Kontext der grundrechtlichen Berufsausübungsfreiheit aus Art. 12 Abs. 1 GG geboten ist, dass ein MKG-Chirurg die Freiheit haben muss, jede vertragsärztliche oder vertragszahnärztliche (Neben-)Leistung im Rahmen der ambulanten Versorgung der Versicherten zur Steigerung seines Honorars wahlweise bei der KZÄV oder der KÄV abrechnen zu können (BSG SozR 4-2500 § 121 Nr. 7 RdNr 16 unter Bezugnahme auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36) .
Vielmehr muss gewährleistet sein, dass einerseits den Versicherten ambulant alle Leistungen angeboten werden können, auf die sie für die Behandlung ihrer Gesundheitsbeschwerden angewiesen sind, andererseits eine angemessene Vergütung der Leistungen sichergestellt ist und die Selbstverwaltungskörperschaften ihren Überprüfungsverpflichtungen nach den §§ 106, 106a SGB V ausreichend nachkommen können (…zur Wirtschaftlichkeitsprüfung bei MKG-Chirurgen vor Einführung des Splittingverbots vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36) .
Auf der anderen Seite ist als Folge des Splittingverbots eine Aufspaltung der Abrechnung (vgl kritisch dazu am Beispiel von Wurzelspitzenresektionen und damit verbundenen Zystektomien BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 204 f) nicht (mehr) zulässig, sodass ein einheitlicher Behandlungsvorgang nicht mehr allein im Interesse einer wirtschaftlichen Optimierung je nach Behandlungsschritt ärztlich oder zahnärztlich zur Abrechnung gebracht werden kann.
Namentlich dann, wenn die Gesamtfallkosten nur wenig über dem Durchschnitt der Fachgruppe liegen, muss bei den in den Blick genommenen Einzelleistungen allerdings geprüft werden, ob sich ein aus den Vergleichszahlen abgeleiteter Anschein der Unwirtschaftlichkeit durch weitere Umstände bestätigen lässt oder mit zu großen Unsicherheiten behaftet ist (…vgl zB BSGE 71, 194, 199 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91; SozR aaO Nr. 36 S 206).
Die Richtigkeit dieser Aussage wird bestätigt, wenn man zudem iS einer Ergebniskontrolle würdigt, dass nach den ergänzenden, schlüssigen Darlegungen des Beklagten im Revisionsverfahren auch die Häufigkeit der Nr. 18 EBM-Ä in Relation zu den Ansätzen der Bezugsleistungen (Nr. 10, 11, 17 EBM-Ä) den Hinweis auf Unwirtschaftlichkeit bekräftigt (vgl zu dieser Methode BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 206); hinsichtlich der Bezugsleistung nach Nr. 11 EBM-Ä ist schon das LSG selbst zum Nachteil des Klägers (rechtskräftig) von unwirtschaftlicher Leistungserbringung ausgegangen.
Im Übrigen ist die Abfolge der Prüfungsschritte in der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten nicht zwingend; auf welcher Stufe Abweichungen von der Typik der Vergleichsgruppe berücksichtigt werden, ist nicht strikt vorgegeben; unbedenklich können sie auch erst auf einer nachrangigen Stufe wie zB durch Belassung großzügiger Durchschnittsüberschreitungen berücksichtigt werden, wie der Senat bereits mehrfach ausgeführt hat (…betr Bildung einer engeren Vergleichsgruppe vgl zB BSGE 50, 84, 87 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 S 9 f; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 202 f; BSG vom 11.12.2002 - B 6 KA 21/02 B - Juris RdNr 11;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 30;… betr kompensierende Einsparungen und Praxisbesonderheiten vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 43 S 238 f mwN;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 29 f) .
Die Prüfgremien dürfen solche Abweichungen von der Durchschnittspraxis aber auch - statt durch Bildung einer engeren Vergleichsgruppe - im Rahmen eines späteren Prüfungsschritts als Praxisbesonderheit oder durch Belassung einer größeren Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts berücksichtigen (…BSGE 50, 84, 87 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 S 9 f; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 202 f; BSG vom 11.12.2002 - B 6 KA 21/02 B - Juris RdNr 11;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 30) .
MKG-Chirurgen sind im Regelfall sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen (…vgl BSGE 85, 145 = SozR 3-5525 § 20 Nr. 1) und können deshalb ihre Behandlungsfälle entweder vertragsärztlich oder vertragszahnärztlich abrechnen (…BSGE aaO S 151 bzw S 8; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 204 f; dabei ist offengelassen worden, ob es zulässig ist, innerhalb eines Behandlungsfalles einige Leistungen vertragsärztlich und andere vertragszahnärztlich abzurechnen).
Im Urteil vom 8. Mai 1996 hat der Senat, bezogen auf einen Einzelleistungsvergleich bei MKG-Chirurgen, ausgeführt, daß bei solchen Leistungen, die sowohl vertragsärztlich als auch vertragszahnärztlich abrechenbar sind, zu prüfen ist, ob beide Abrechnungsbereiche in die Betrachtung einbezogen werden müssen, um hinreichend genaue Aussagen zu erhalten (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 204 f mit Hinweis auf Osteotomien, Wurzelspitzenresektionen, Zysektomien).
Ausgangspunkt der Wirtschaftlichkeitsprüfung sind nämlich zunächst die tatsächlich praktizierten Behandlungsabläufe und nicht in erster Linie deren rechtliche Bewertung (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 205).
Angesichts der Vielzahl der Arztgruppen einerseits und der Zusatzbezeichnungen andererseits sowie der kaum zu überblickenden Möglichkeit der Kombination beider Elemente würden die Vergleichsgruppen gerade bei Fachärzten regelmäßig so klein, dass eine sinnvolle statistische Prüfung nicht mehr möglich wäre (vgl zur Mindestgröße der Vergleichsgruppe BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 204).
Dies trifft so nicht zu: Die Abfolge der Prüfungsschritte in der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten ist nicht zwingend; auf welcher Stufe Abweichungen von der Typik der Vergleichsgruppe berücksichtigt werden, ist nicht strikt vorgegeben; unbedenklich können sie auch erst auf einer nachrangigen Stufe wie zB durch Belassung großzügiger Durchschnittsüberschreitungen berücksichtigt werden, wie der Senat bereits mehrfach ausgeführt hat (…betr Bildung einer engeren Vergleichsgruppe vgl zB BSGE 50, 84, 87 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 S 9 f; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 202 f; BSG vom 11.12.2002 - B 6 KA 21/02 B - Juris RdNr 11;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 30;… betr kompensierende Einsparungen und Praxisbesonderheiten vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 43 S 238 f mwN;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 29 f) .
Die Möglichkeit, Leistungen sowohl bei der KÄV als auch bei der KZÄV abzurechnen, macht die Abrechnungskontrolle zwar uU problematisch (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 204 f; - s auch LSG Baden-Württemberg MedR 1996, 476 und BSG, Beschluß vom 8. Mai 1996 - 6 BKa 67/95 -), kann aber ohne entsprechende normative Regelung nicht zur Versagung der zweiten Zulassung berechtigen.
Der Senat hat es bisher bei der Gruppe der Zahnärzte wegen ihrer hohen Homogenität und der Herausnahme eines großen Teils der zahnärztlichen Leistungen aus der (nachträglichen) Wirtschaftlichkeitsprüfung im Regelfall nicht als erforderlich angesehen, für die Prüfung nach Durchschnittswerten Untergruppen mit bestimmten Behandlungsschwerpunkten zu bilden (…BSGE 62, 24, 28 f = SozR 2200 § 368n Nr. 48 S 160; SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 202 f).
Auf die Bildung einer besonderen, engeren Vergleichsgruppe kann jedoch dann nicht verzichtet werden, wenn die jeweils maßgebenden Leistungsbedingungen so verschieden sind, dass von einem statistischen Vergleich von vornherein keine verwertbaren Aussagen über die Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit einer Leistung oder eines Leistungskomplexes zu erwarten sind (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 49 S 250 f; SozR aaO Nr. 36 S 202 f).
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