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Timestamp: 2016-10-23 06:18:25
Document Index: 25873013

Matched Legal Cases: ['Art. 62', 'Art. 90', 'Art. 89', 'Art. 61', 'Art. 92', 'Art. 33', 'Art. 82', 'Art. 99', 'Art. 129', 'BGE', 'Art. 83', 'Art. 34', 'Art. 106', 'BGE', 'Art. 106', 'Art. 61', 'Art. 61', 'Art. 5', 'Art. 61', 'Art. 95', 'BGE', 'Art. 95', 'Art. 90', 'Art. 90', 'Art. 90', 'Art. 95', 'Art. 101', 'Art. 90', 'Art. 90', 'Art. 101', 'Art. 101', 'Art. 62', 'Art. 93', 'Art. 90', 'Art. 93', 'Art. 95', 'Art. 95', 'Art. 101', 'Art. 95', 'Art. 90', 'Art. 101', 'Art. 95', 'Art. 101', 'Art. 107', 'Art. 107', 'Art. 66', 'Art. 64', 'Art. 68', 'Art. 68']

9C_599/2007 (18.12.2007)
9C_599/2007
Beschwerde gegen das Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 10. Juli 2007.
Mit Eingaben vom 27. Juli 2006 reichten die zur Durchf�hrung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassenen Krankenkassen CSS Kranken-Versicherung AG, Luzern, und A.________ AG, beim Bundesamt f�r Gesundheit (nachfolgend: BAG, Bundesamt) das Gesuch um Genehmigung der Pr�mientarife 2007 der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (nachfolgend: OKP) ein. Beide hielten sich bei der Pr�miengestaltung f�r die gesetzlich geregelten besonderen Versicherungsformen mit eingeschr�nkter Wahl der Leistungserbringer und mit Wahl einer h�heren Franchise (Art. 62 Abs. 1 und 2 KVG) nicht an die Reihenfolge der Pr�mienerm�ssigungen gem�ss lit. c und d der vom Bundesrat mit Verordnungs�nderung vom 26. April 2006 eingef�gten Vorschrift in Art. 90b KVV.
Das BAG forderte die beiden Versicherer erfolglos zur Einreichung verordnungskonform angepasster Pr�mientarife auf. Am 29. September 2006 verf�gte es, einzelne - im Anhang zur Pr�mientarifgenehmigung grau hinterlegte - OKP-Tarife w�rden nicht genehmigt. Einer allf�lligen Beschwerde entzog es die aufschiebende Wirkung. Zur Begr�ndung wies es darauf hin, mit der Verordnungs�nderung vom 26. April 2006 habe der Bundesrat im �ffentlichen Interesse den Spielraum der Krankenversicherer eingeschr�nkt, um so die Transparenz gegen�ber den Versicherten und die Gleichbehandlung unter den Versicherern sicherzustellen.
Die CSS und die A.________ AG erhoben gegen die Verf�gung vom 29. September 2006 beim Eidgen�ssischen Departement des Innern Beschwerde. Sie beantragten die Festsetzung der Pr�mientarife so, wie sie am 27. Juli 2006 beim BAG eingegeben wurden; es sei festzustellen, dass f�r Art. 89 ff. KVV bez�glich der Pr�mienreihenfolge eine formell-gesetzliche Grundlage fehle; der Beschwerde sei erneut aufschiebende Wirkung zuzuerkennen; als vorsorgliche Massnahme seien die im Anhang der Verf�gung grau hinterlegten Tarife zu genehmigen.
Am 12. Dezember 2006 erteilte das BAG in seiner Funktion als Aufsichtsbeh�rde �ber die zum Betrieb der OKP zugelassenen Krankenversicherer beiden Versicherern in Verf�gungsform Weisung zur Mitteilung und Anwendung der Wohnortspr�mien 2007.
Mit Verf�gung vom 4. Januar 2007 �berwies das Eidgen�ssische Departement des Innern die Beschwerde vom 1. November 2006 zust�ndigkeitshalber dem Bundesverwaltungsgericht.
Die CSS und die A.________ AG erhoben auch gegen die Weisung des BAG vom 12. Dezember 2006 Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht und beantragten deren Aufhebung.
Mit Entscheid vom 7. M�rz 2007 wies das Bundesverwaltungsgericht die Gesuche um Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung der beiden Beschwerden beziehungsweise um Erlass entsprechender vorsorglicher Massnahmen ab.
Soweit es darauf eintrat, wies das Bundesgericht die gegen diesen Entscheid eingereichte Beschwerde mit Urteil vom 1. Mai 2007 ab.
Mit Entscheid vom 10. Juli 2007 wies das Bundesverwaltungsgericht die Beschwerden gegen die Verf�gungen vom 29. September 2006 und die Weisung vom 12. Dezember 2006 ab.
CSS und A.________ AG lassen Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten erheben mit dem Antrag auf Aufhebung des Entscheides des Bundesverwaltungsgerichts.
Die Vorinstanz verzichtet auf Vernehmlassung; das BAG schliesst auf Abweisung der Beschwerde.
1.1 Gem�ss Art. 61 Abs. 5 KVG erfolgt die Genehmigung der Pr�mientarife durch den Bundesrat, der diese Kompetenz in Art. 92 KVV an das Bundesamt delegiert hat. Dessen Verf�gungen sind beim Bundesverwaltungsgericht anfechtbar (Art. 33 lit. d des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 �ber das Bundesverwaltungsgericht [Verwaltungsgerichtsgesetz, VGG]). Die Regelung in Art. 82 lit. a BGG, wonach das Bundesgericht Beschwerden gegen Entscheide in Angelegenheiten des �ffentlichen Rechts beurteilt, umfasst - anders als vormals die Art. 99 Abs. 1 lit. b und Art. 129 Abs. 1 lit. b OG (vgl. dazu BGE 131 V 66 E. 4 S. 70 ff., 126 V 344 E. 1 S. 345, 116 V 130 E. 2 S. 133 f.) - auch Entscheide betreffend Tarifgenehmigung. Da auch keine Ausnahme gem�ss Art. 83 lit. r BGG in Verbindung mit Art. 34 VGG gegeben ist, ist die Beschwerde zul�ssig.
1.2 Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erw�gungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen oder mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begr�ndung abweisen (BGE 133 II 249 E. 1.4.1 S. 254). Es pr�ft jedoch die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur insofern, als eine solche R�ge in der Beschwerde vorgebracht und begr�ndet worden ist (Art. 106 Abs. 2 BGG).
Der Versicherer legt die Pr�mien f�r seine Versicherten fest (Art. 61 Abs. 1 KVG). Die Pr�mientarife der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unterliegen der Genehmigung (Art. 61 Abs. 5 KVG). Das Gesetz enth�lt keine ausdr�cklichen Kriterien f�r die Genehmigung. Auf Grund des Legalit�tsprinzips (Art. 5 Abs. 1 BV) versteht es sich aber von selbst, dass die Genehmigung nicht im freien Ermessen des Bundesamtes liegt, sondern nur dem Zweck dient, die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen zu gew�hrleisten, namentlich der Bestimmungen �ber die Pr�miengestaltung (Art. 61-62 KVG, 89-101a KVV). Dabei hat das Bundesamt einen gewissen Ermessens- und Beurteilungsspielraum; das Bundesgericht �berpr�ft nicht das Ermessen (Art. 95 BGG) und auch die Handhabung von Beurteilungsspielr�umen nur mit Zur�ckhaltung (BGE 131 V 66 E. 5.2.2 S. 74 f. mit Hinweisen). Es pr�ft aber frei, ob die Entscheidung des Bundesamtes auf einer richtigen Anwendung von Bundesrecht beruht (Art. 95 lit. a BGG).
Das Bundesamt hat die Nicht-Genehmigung einzelner OKP-Tarife einzig damit begr�ndet, dass die Reihenfolge der Pr�mienreduktionen gem�ss Art. 90b KVV nicht eingehalten sei, mithin mit einer vom Bundesgericht frei �berpr�fbaren rechtlichen Argumentation. Die Beschwerdef�hrerinnen bestreiten die Gesetzm�ssigkeit von Art. 90b KVV. Diese Frage ist unerheblich, wenn sich zeigt, dass die Reihenfolge der Pr�mienerm�ssigungen bei richtiger Anwendung der massgebenden Bestimmungen gar keinen Einfluss auf das Ergebnis hat.
Umstritten ist einzig die Reihenfolge der Erm�ssigung f�r die Versicherungen mit w�hlbarer Franchise und bei eingeschr�nkter Wahl der Leistungserbringer (Art. 90b lit. c und d KVV).
4.1 Die Pr�mienreduktion f�r die w�hlbare Franchise darf pro Kalenderjahr nicht h�her sein als 80 Prozent des mit der Wahl der h�heren Franchise �bernommenen Risikos, sich an den Kosten zu beteiligen (Art. 95 Abs. 2bis KVV). Diese Reduktion bemisst sich somit nicht in Prozenten, sondern in Franken. Die Pr�mienreduktion f�r die eingeschr�nkte Wahl der Leistungserbringer darf, sofern noch keine Erfahrungszahlen von mindestens f�nf Rechnungsjahren vorliegen, h�chstens 20 Prozent unter den Pr�mien der ordentlichen Versicherung des betreffenden Versicherers liegen (Art. 101 Abs. 3 KVV). Diese Reduktion bemisst sich somit nicht in Franken, sondern in Prozenten.
4.2 Die Beschwerdef�hrerinnen haben von der Grundpr�mie (f�r die jeweilige Region und Altersgruppe; vgl. Art. 90b lit. a und b KVV) zun�chst eine prozentuale Erm�ssigung f�r die eingeschr�nkte Wahl der Leistungserbringer abgezogen. Vom resultierenden Betrag haben sie alsdann die frankenm�ssige Erm�ssigung f�r die h�here Franchise abgezogen. Das Bundesamt reduziert demgegen�ber gem�ss der Reihenfolge von Art. 90b KVV zun�chst die Grundpr�mie um die frankenm�ssige Erm�ssigung f�r die h�here Franchise. Vom resultierenden Betrag zieht es eine prozentuale Erm�ssigung f�r die eingeschr�nkte Wahl der Leistungserbringer ab. Es geht dabei implizit davon aus, dass der Prozentabzug gem�ss Art. 101 Abs. 3 KVV sich auf die bereits um den Franchisenrabatt reduzierte Pr�mie bezieht; dementsprechend ist die Erm�ssigung f�r die eingeschr�nkte Wahl der Leistungserbringer bei h�herer Franchise frankenm�ssig geringer als bei tieferer Franchise.
4.3 Nach Art. 101 Abs. 3 KVV darf die Pr�mie f�r die Versicherung mit eingeschr�nkter Wahl der Leistungserbringer um h�chstens 20 % unter den Pr�mien der "ordentlichen Versicherung" des betreffenden Versicherers liegen (franz.: "de l'assurance ordinaire"; ital.: "dell'assicurazione ordinaria"). Aus Wortlaut und Systematik der KVV geht klar hervor, dass die "ordentliche Versicherung" diejenige ist, bei welcher Pr�mienregion und Altersgruppe ber�cksichtigt, aber keine besonderen Versicherungsformen (Art. 62 KVG und Art. 93-101a KVV) gew�hlt werden (Art. 90c Abs. 1, Art. 93 Abs. 1 und Art. 95 Abs. 1 KVV), also eine Versicherung, bei welcher weder eine erh�hte Franchise noch eine eingeschr�nkte Wahl des Leistungsbringers gilt. Die Pr�mie f�r die Versicherung mit erh�hter Franchise wird ausgehend von der Pr�mie der ordentlichen Versicherung berechnet (Art. 95 Abs. 1 KVV) und kann somit nicht selber eine Pr�mie der ordentlichen Versicherung darstellen. Wenn in Art. 101 Abs. 3 KVV die Pr�mienerm�ssigung auf maximal 20 % der Pr�mie f�r die ordentliche Versicherung begrenzt wird, so sind damit 20 % der Pr�mie f�r die Versicherung mit der gesetzlichen Jahresfranchise gemeint, und nicht 20 % der bereits nach Art. 95 KVV reduzierten Pr�mie. Bei dieser rechtlichen Ausgangslage spielt die Reihenfolge der Pr�mienreduktionen nach lit. c und d von Art. 90b KVV keine Rolle: Die maximal zul�ssige prozentuale Erm�ssigung nach Art. 101 Abs. 3 KVV bemisst sich unabh�ngig von der Wahl der Franchise in Prozenten der Pr�mie f�r die Versicherung mit gesetzlicher Franchise und ist frankenm�ssig (f�r eine bestimmte Pr�mienregion und Altersgruppe) immer gleich gross.
4.4 Das Bundesamt bef�rchtet beim Vorgehen der Beschwerdef�hrerinnen eine unerw�nschte Entsolidarisierung, da vor allem j�ngere und gesunde Personen eine erh�hte Jahresfranchise w�hlen. Diesem Aspekt wird jedoch system- und gesetzeskonform (vgl. RKUV 2003 Nr. KV 249 S. 213 E. 4 [K 121/02]) im Rahmen von Art. 95 KVV Rechnung getragen, indem die Pr�mienreduktion infolge erh�hter Franchise maximal 80 % der Risikoreduktion betragen darf. Damit ist eine Solidarit�tskomponente zu Gunsten derjenigen Personen verbunden, welche nicht die erh�hte Franchise w�hlen. Diesen Aspekt zus�tzlich noch bei der Pr�mienreduktion f�r eingeschr�nkte Wahl der Leistungserbringer zu ber�cksichtigen, w�re systemfremd und kann jedenfalls kein Grund sein, um von Wortlaut und Systematik der Verordnung abzuweichen.
4.5 Das Vorgehen des Bundesamtes, die zul�ssige Pr�mienerm�ssigung f�r die eingeschr�nkte Wahl der Leistungserbringer in Prozenten der bereits auf Grund des Franchisenrabatts reduzierten Pr�mie zu berechnen und nicht in Prozenten der Pr�mie f�r die ordentliche Versicherung, verst�sst nach dem Dargelegten gegen Art. 101 Abs. 3 KVV.
5.1 Die Vorinstanzen haben die Nicht-Genehmigung einzig mit dem nach dem Gesagten nicht massgeblichen Argument begr�ndet, die Reihenfolge der Erm�ssigungen sei nicht eingehalten. Weitere Gr�nde, die gegen die von den Beschwerdef�hrerinnen vorgesehene Erm�ssigung sprechen, werden nicht geltend gemacht und sind nicht ersichtlich. Die Beschwerde ist damit im Ergebnis begr�ndet.
5.2 Die Beschwerdef�hrerinnen haben in ihrem Rechtsbegehren nur die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids beantragt, nicht aber die Genehmigung des Pr�mientarifs. Da es sich bei der (teilweisen) Nicht-Genehmigung des Tarifs um eine negative Verf�gung handelt, wird durch die Aufhebung des angefochtenen Entscheids nicht automatisch der Pr�mientarif genehmigt. Das Bundesgericht kann seinerseits nicht �ber die Antr�ge der Beschwerdef�hrerinnen hinausgehen (Art. 107 Abs. 1 BGG) und daher nicht selber die Genehmigung der streitigen Tarife aussprechen. Die Sache ist daher an das Bundesamt zur�ckzuweisen (Art. 107 Abs. 2 Satz 2 BGG), damit es im Sinne der Erw�gungen �ber die streitigen Tarife neu entscheide.
Das Bundesamt, welches nicht in seinem Verm�gensinteresse handelt, tr�gt keine Kosten (Art. 66 Abs. 4 BGG). Es hat jedoch den Beschwerdef�hrerinnen eine Parteientsch�digung f�r das Verfahren vor beiden Gerichtsinstanzen zu bezahlen (Art. 64 VwVG; Art. 68 Abs. 2 BGG), wobei das Bundesgericht auch die Kosten f�r das Verfahren vor der Vorinstanz festlegen kann (Art. 68 Abs. 5 BGG).
Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Entscheid des Bundesverwaltungsgerichts vom 10. Juli 2007 und die Verf�gungen des Bundesamtes f�r Gesundheit vom 29. September 2006 (soweit darin die Pr�mientarife der Beschwerdef�hrerinnen nicht genehmigt werden) und 12. Dezember 2006 (soweit die Pr�mien betreffend) werden aufgehoben. Die Sache wird an das Bundesamt f�r Gesundheit zur�ckgewiesen, damit es �ber die Pr�mientarife im Sinne der Erw�gungen neu entscheide.
Die Schweizerische Eidgenossenschaft hat die Beschwerdef�hrerinnen f�r das Verfahren vor Bundesverwaltungsgericht und vor Bundesgericht mit insgesamt Fr. 7000.- zu entsch�digen.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Bundesverwaltungsgericht und dem Eidgen�ssischen Departement des Innern schriftlich mitgeteilt.