Source: http://docplayer.pl/14163028-Nazwisko-i-imie-nazwiska-poprzednie-data-urodzenia-miejsce-urodzenia-nr-pesel-uzyskany-tytul-zawodowy.html
Timestamp: 2017-11-20 19:30:58+00:00
Document Index: 8900531

Matched Legal Cases: ['art. 48', 'art. 11', 'art. 92', 'art. 48', 'art. 11', 'art. 92']

Nazwisko i imię:... Nazwiska poprzednie:.. Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Nr PESEL:. Uzyskany tytuł zawodowy: - PDF
Download "Nazwisko i imię:... Nazwiska poprzednie:.. Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Nr PESEL:. Uzyskany tytuł zawodowy:"
1 WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI, PIELĘGNIARZA / POŁOŻNEJ, POŁOŻNEGO * I WPIS DO REJESTRU OKRĘGOWEJ RADY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W LESZNIE Pełne Ograniczone Nazwisko i imię:... Nazwiska poprzednie:.. Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Nr PESEL:. pielęgniarka / położna Uzyskany tytuł zawodowy: pielęgniarka /położna dyplomowana Nazwa ukończonej szkoły: Adres szkoły: ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość, poczta. wydania dyplomu.. Oświadczam, iż zamierzam odbyć / ukończyłem/am * staż podyplomowy (nazwa podmiotu leczniczego)... (adres siedziby podmiotu) Załączniki: 1. Arkusz zgłoszeniowy. 2. Kopia dyplomu - oryginał do wglądu. 3. Kopia zaświadczenia o ukończeniu stażu podyplomowego oryginał do wglądu (dotyczy absolwentów medycznych szkół zawodowych). 4. Zaświadczenie o stanie zdrowia pozwalającym wykonywać zawód, wydane przez lekarza. 5. Dwa zdjęcia o wymiarach 24 x 28 mm. 6. Kopia dowodu tożsamości oryginał do wglądu. Informacja o administratorze danych 1. Podstawa prawna przetwarzania danych osobowych art. 48. ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 174, poz. 1039) 2. Administratorem danych osobowych jest Przewodnicząca Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Koszalinie 3. Adres siedziby administratora danych: Koszalin, ul. Zwycięstwa 190 Oświadczam, iż posiadam obywatelstwo/a:... Oświadczam, iż znane mi są przepisy prawa dotyczące wykonywania zawodu pielęgniarki, położnej., data... Podpis... * Niepotrzebne skreślić.
2 Potwierdzenie odbioru oraz oświadczenie Niniejszym potwierdzam odbiór: zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu Seria. Nr. uchwały nr z dnia Jednocześnie oświadczam, że zgodnie z art. 11 ust. 2 pkt 1-5 ustawy o samorządzie pielęgniarek i położnych z dnia 1 lipca 2011 roku (Dz. U. Nr 178 poz. 1038), zobowiązuję się do: - postępowania zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz zasadami wykonywania zawodu, - sumiennie wykonywać obowiązki zawodowe i przestrzegać uchwał organów izby, - regularnie opłacać składkę członkowską, - aktualizować dane osobowe zawarte w rejestrze pielęgniarek / rejestrze położnych, - z chwilą podjęcia pracy zawodowej lub innej zmiany, zobowiązuję się w ciągu 14 dni powiadomić o zaistniałych zmianach Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w Koszalinie Data Podpis Pouczenie: Nie opłacone w terminie składki członkowskie podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji - art. 92 Ustawy z dnia 1 lipca 2011 roku o samorządzie pielęgniarek i położnych (Dz. U. Nr 174 poz. 1038).
3 ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W... CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE Imiona PESEL Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 2 wydania dokumentu Data urodzenia - - Miejsce Numer pwz 3 CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian Imię drugie Nazwisko rodowe Imię ojca urodzenia Gmina Nazwisko poprzednie Płeć Imię matki Posiadane obywatelstwa (jeżeli został nadany) Stosunek do służby wojskowej (w przypadku obywateli RP) właściwe zaznaczyć znakiem X Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany B. Zmiana Bez zmian DANE TELEADRESOWE Adres zameldowania Ulica Numer Kod - Gmina Powiat Poczta Adres zamieszkania (wypełnić tylko w przypadku, gdy jest inny niż zameldowania) Ulica Numer Kod - Gmina Powiat Poczta DANE KONTAKTOWE Telefon Telefon kom. Adres C. Zmiana Bez zmian * Niepotrzebne skreślić 1 Wypełnia się w przypadku zgłoszenia i zgłoszenia aktualizacyjnego 2 Wypełnia się w przypadku braku numeru PESEL 3 W przypadku posiadania prawa wykonywania zawodu 4 Wypełnia się tylko te pole, które uległy zmianie, zaznaczając X pole Zmiana
4 DANE ZAWODOWE Numery poprzednich zaświadczeń o prawie wykonywania zawodu z określeniem organu wydającego zaświadczenie i daty wydania Zagraniczne prawo wykonywania zawodu zagranicznego prawa: Data rozpoczęcia wykonywania zawodu Symbol zagranicznego dokumentu: D. Zmiana Bez zmian DANE O STAŻU PODYPLOMOWYM Nazwa firmy/podmiotu pełna ul. / nr lokal Data rozpoczęcia - - Data zakończenia - - E. Zmiana Bez zmian DANE O ZATRUDNIENIU Stanowisko Data zatrudnienia, od: do: Nazwa firmy pełna: Typ zakładu Publiczny Niepubliczny Inny Numer telefonu Fax Podtyp firmy (szpital, dps, itp.) ul. / nr / nr lokalu Stanowisko Data zatrudnienia, od: Nazwa firmy pełna: DANE O ZATRUDNIENIU do: Typ zakładu Publiczny Niepubliczny Inny Numer telefonu Fax Podtyp firmy (szpital, dps, itp.) ul. / nr / nr lokalu
5 F. Zmiana Bez zmian DANE O UKOŃCZENIU SZKOŁY PIELĘGNIARSKIEJ, POŁOŻNICZEJ Uzyskany tytuł zawodowy pielęgniarka / położna pielęgniarka / położna dyplomowana Nazwa szkoły Ulica, nr domu, nr lokalu Rok ukończenia szkoły Data wydania dyplomu - - Miejsce ukończenia Inne tytuły zawodowe szkoły (np. mgr prawa) G. Zmiana Bez zmian DANE O SPECJALIZACJI Dziedzina specjalizacji Nazwa organizatora Data ukończenia - - Data wystawienia - - Dziedzina specjalizacji Nazwa organizatora Data ukończenia - - Data wystawienia - - H. Zmiana Bez zmian DANE O KURSACH Kwalifikacyjny Specjalistyczny Data rozpoczęcia i ukończenia: Organizator: Zakres / uwagi: Kwalifikacyjny Specjalistyczny Data rozpoczęcia i ukończenia: Organizator: Zakres / uwagi: Kwalifikacyjny Specjalistyczny Data rozpoczęcia i ukończenia: Organizator: Zakres / uwagi: I. Zmiana Bez zmian Uzyskany stopień naukowy (np. doktor, doktor habilitowany):
6 Dziedzina stopnia naukowego: Data uzyskania: - - Nazwa organu nadającego stopień: J. Zmiana Bez zmian Uzyskany tytuł naukowy (np. profesor): Dziedzina stopnia naukowego: Data uzyskania: - - Nazwa organu nadającego tytuł: K. Zmiana Bez zmian DANE O ZAPRZESTANIU WYKONYWANIA ZAWODU Data rozpoczęcia: - - Data zakończenia: - - L. Zmiana Bez zmian DANE ZAWIESZENIU PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU Data rozpoczęcia: - - Data zakończenia: - - M. Zmiana Bez zmian INFORMACJA O UZYSKANYM WPISIE DO REJESTRU PODMIOTÓW PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ Data uzyskania - - Numer księgi wpisu Informacja o administratorze danych 4. Podstawa prawna przetwarzania danych osobowych art. 48. ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 174, poz. 1039) 5. Administratorem danych osobowych jest Przewodnicząca Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w 6. Adres siedziby administratora danych... Jednocześnie oświadczam, że zgodnie z art. 11 ust. 2 pkt 1-5 ustawy o samorządzie pielęgniarek i położnych z dnia 1 lipca 2011 roku (Dz. U. Nr 178 poz. 1038), zobowiązuję się do: - postępowania zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz zasadami wykonywania zawodu, sumiennie wykonywać obowiązki zawodowe i przestrzegać uchwał organów izby, - regularnie opłacać składkę członkowską, - aktualizować dane osobowe zawarte w rejestrze pielęgniarek / rejestrze położnych, - z chwilą podjęcia pracy zawodowej lub innej zmiany, zobowiązuję się w ciągu 14 dni powiadomić o zaistniałych zmianach Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych w... Data Podpis wnioskodawcy Pouczenie: Nie opłacone w terminie składki członkowskie podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji - art. 92 Ustawy z dnia 1 lipca 2011 roku o samorządzie pielęgniarek i położnych (Dz. U. Nr 174 poz. 1038). Załączniki: 1. Ksero dowodu osobistego - oryginał do wglądu. 2. Ksero zaświadczenia o odbytym stażu podyplomowym - oryginał do wglądu. 3. Ksero dokumentów potwierdzających uzyskane kwalifikacje. 4. Oryginał zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu (w przypadku zmiany danych osobowych, które podlegają wpisowi do zaświadczenia). WKŁADKA DODATKOWA, DLA OSÓB AKTUALIZUJĄCYCH W PRZYPADKU WIĘKSZEJ ILOŚCI DANYCH O WYKSZTAŁCENIU, ZATRUDNIENIU I SPECJALIZACJI. E 2. Zmiana Bez zmian DANE O ZATRUDNIENIU
7 Stanowisko Data zatrudnienia, od: Nazwa firmy pełna: do: Typ zakładu Publiczny Niepubliczny Inny Numer telefonu Fax Podtyp firmy (szpital, dps, itp.) ul. / nr / nr lokalu E 2. Zmiana Bez zmian DANE O ZATRUDNIENIU Stanowisko Data zatrudnienia, od: do: Nazwa firmy pełna: Typ zakładu Publiczny Niepubliczny Inny Numer telefonu Fax Podtyp firmy (szpital, dps, itp.) ul. / nr / nr lokalu F 2. Zmiana Bez zmian DANE O UKOŃCZENIU SZKOŁY PIELĘGNIARSKIEJ, POŁOŻNICZEJ Uzyskany tytuł zawodowy pielęgniarka / położna pielęgniarka / położna dyplomowana Nazwa szkoły Ulica, nr domu, nr lokalu Rok ukończenia szkoły Data wydania dyplomu Miejsce ukończenia szkoły Inne tytuły zawodowe (np. mgr prawa) F 2. Zmiana Bez zmian DANE O UKOŃCZENIU SZKOŁY PIELĘGNIARSKIEJ, POŁOŻNICZEJ Uzyskany tytuł zawodowy pielęgniarka / położna pielęgniarka / położna dyplomowana Nazwa szkoły
8 Ulica, nr domu, nr lokalu Miejsce ukończenia szkoły Rok ukończenia szkoły Data wydania dyplomu Inne tytuły zawodowe (np. mgr prawa) F 2. Zmiana Bez zmian DANE O UKOŃCZENIU SZKOŁY PIELĘGNIARSKIEJ, POŁOŻNICZEJ Uzyskany tytuł zawodowy pielęgniarka / położna pielęgniarka / położna dyplomowana Nazwa szkoły Ulica, nr domu, nr lokalu Miejsce ukończenia szkoły Rok ukończenia szkoły Data wydania dyplomu Inne tytuły zawodowe (np. mgr prawa) G 2. Zmiana Bez zmian Dziedzina specjalizacji Nazwa organizatora Data ukończenia Dziedzina specjalizacji Nazwa organizatora Data ukończenia DANE O SPECJALIZACJI Data wystawiania Data wystawiania
WNIOSEK. Nazwisko i imię:... Nr pwz. Nr PESEL. Adres email *1 : Za!ączniki: Informacja o administratorze danych
Zaącznik nr 1 do uchway Naczelnej Rady Pielęgniarek i Poożnych nr 212/VI/2014 z dnia 17 września 2014 r. WNIOSEK do Okręgowej Izby Pielęgniarek i Poożnych w... o nadanie dostępu do Serwisu ibuk.pl Nazwisko
ZESPÓŁ SZKÓŁ AKADEMICKICH W ŚRODZIE WLKP. PODANIE O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ Miejsce na zdjęcie 33x42 Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyjęcie mojego dziecka w roku szkolnym 2016/2017
Nr wniosku Wypełnia jednostka Data złożenia Godzina złożenia WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W KONINIE NA ROK SZKOLNY 2016/2017 (dotyczy dzieci uprawnionych do uczęszczania do przedszkola) Wypełniając