Source: https://www.anwalt24.de/urteile/bsg/2013-09-19/b-3-kr-34_12-r
Timestamp: 2017-10-18 04:23:56
Document Index: 97116489

Matched Legal Cases: ['§ 78', '§ 54', '§ 112', '§ 39', '§ 109', '§ 109', '§ 109', '§ 108', '§ 39', '§ 109', '§ 16', '§ 112', '§ 112', '§ 39', '§ 115', '§ 115', '§ 39', '§ 39', '§ 16', '§ 39', '§ 39', '§ 39', '§ 39', '§ 39', '§ 39', '§ 39', '§ 39']

BSG, 19.09.2013 - B 3 KR 34/12 R | anwalt24.de
Urt. v. 19.09.2013, Az.: B 3 KR 34/12 R
Referenz: JurionRS 2013, 51294
Aktenzeichen: B 3 KR 34/12 R
LSG Hamburg - 01.11.2012 - AZ: L 1 KR 130/11
SG Hamburg - 01.09.2011 - AZ: S 35 KR 1313/10
ArztR 2014, 215-216
Breith. 2014, 619-623
GesR 2014, 173-176
KrV 2014, 57-58
SGb 2013, 636
SGb 2014, 188-189
ZMGR 2014, 44-46
Az: B 3 KR 34/12 R
L 1 KR 130/11 (LSG Hamburg)
S 35 KR 1313/10 (SG Hamburg)
1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt. Eines Vorverfahrens iS von § 78 SGG bedurfte es nicht, weil die Klage zu Recht als allgemeine Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) erhoben worden ist. Da sich Krankenhausträger und Krankenkasse bei der Frage, wie die stationäre Behandlung eines gesetzlich gegen Krankheit Versicherten zu vergüten ist, im Gleichordnungsverhältnis gegenüberstehen, kommt eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht. Es war auch keine Klagefrist zu beachten (stRspr, vgl zB BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3; BSGE 100, 164 [BSG 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R] = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 10; BSGE 102, 172 [BSG 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R] = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12).
Nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V entsteht die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V) durchgeführt wird und iS des § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich ist. Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser (§ 109 Abs 4 S 2 SGB V) steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in den §§ 16, 17 KHG in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenhausträger und Krankenkasse festgelegt wird (BSGE 86, 166 [BSG 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R] = SozR 3-2500 § 112 Nr 1; BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3). Danach hat die Klägerin Anspruch auf die von ihr abgerechnete Vergütung für eine vollstationäre Behandlung.
Nach § 39 Abs 1 S 1 SGB V wird die Krankenhausbehandlung vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär (§ 115a SGB V) sowie ambulant (§ 115b SGB V) erbracht. Das Gesetz hat die maßgebenden Merkmale für die voll- und teilstationäre Behandlung weder bei den Vergütungsregelungen noch bei den Regelungen über die Leistungsansprüche des Versicherten in den §§ 39 ff SGB V vorgegeben (BSGE 92, 223 [BSG 04.03.2004 - B 3 KR 4/03 R] RdNr 12 = SozR 4-2500 § 39 Nr 1 RdNr 11). Von der Ermächtigung nach § 16 Nr 2 KHG, die verschiedenen Krankenhausleistungen voneinander abzugrenzen, hat die Bundesregierung bislang keinen Gebrauch gemacht.
Wie der Senat bereits in seinem Urteil vom 4.3.2004 (BSGE 92, 223 [BSG 04.03.2004 - B 3 KR 4/03 R] RdNr 21 = SozR 4-2500 § 39 Nr 1 RdNr 20) dargelegt hat, sind vollstationäre, teilstationäre und ambulante Behandlungen im Krankenhaus in erster Linie anhand der geplanten Aufenthaltsdauer abzugrenzen. Danach liegt eine vollstationäre Krankhausbehandlung vor, wenn der Patient nach der Entscheidung des Krankenhausarztes mindestens einen Tag und eine Nacht ununterbrochen im Krankenhaus versorgt werden soll.
Der Gesetzgeber hat in der amtlichen Begründung zum Gesundheitsstrukturgesetz vom 21.12.1992 (BGBl I 2266) zur Abgrenzung der (voll- und teil-)stationären von der ambulanten Behandlung das Kriterium der "Aufnahme" in das Krankenhaus herangezogen und dieses als die "physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses" definiert (BT-Drucks 12/3608 S 82 zu § 39 SGB V). Dieses Merkmal wird auch in der Literatur zur Abgrenzung der (voll- und teil-)stationären von der ambulanten Krankenhausbehandlung herangezogen (vgl zB Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, § 39 RdNr 43, 46a, der dies als alleiniges Merkmal allerdings kritisch betrachtet, sowie Grünenwald, WzS 1994, 78). Ohne nähere Konkretisierung der Begriffe der Aufnahme und der Integration in den Krankenhausbetrieb kann allerdings nicht nur auf das Unterschreiben eines Aufnahmevertrages abgestellt werden. Da auch bei ambulanten Leistungen im Krankenhaus ggf Verpflegung oder ein Bett zur Verfügung gestellt werden, reicht die Gewährung von Unterkunft und Verpflegung zur Abgrenzung allein ebenfalls nicht aus. Der Aufenthalt des Versicherten im Krankenhaus zur Durchführung einer Operation bedeutet deshalb ebenso wenig wie die Unterzeichnung eines Krankenhausaufnahmevertrages, die Durchführung einer Vollnarkose oder eine mehrstündige, intensive postoperative Überwachung im Krankenhaus bereits eine vollstationäre Behandlung (BSGE 92, 223 [BSG 04.03.2004 - B 3 KR 4/03 R] RdNr 17 ff = SozR 4-2500 § 39 Nr 1 RdNr 16 ff).
Diese differenzierende Rechtsprechung des Senats ist praxisorientiert und sachgerecht (so auch BSG - 6. Senat - SozR 4-2500 § 39 Nr 3). Sie bietet klare und gut handhabbare Abgrenzungskriterien und ist deshalb auch in der Literatur auf Zustimmung gestoßen (vgl Quaas/Dietz f&w 2004, 513, 515; Trefz SGb 2005, 46 f). Entscheidend ist damit zunächst der ärztliche Behandlungsplan. Die Entscheidung zum Verbleib des Patienten über Nacht wird in der Regel zu Beginn der Behandlung vom Krankenhausarzt getroffen, kann im Einzelfall bei medizinischer Notwendigkeit aber auch noch später erfolgen (BSGE 92, 223 [BSG 04.03.2004 - B 3 KR 4/03 R] RdNr 23 f = SozR 4-2500 § 39 Nr 1 RdNr 22 f; BSG SozR 4-2500 § 39 Nr 5 RdNr 9; BSG SozR 4-2500 § 39 Nr 8 RdNr 16). Deshalb kann - wenn zB wegen einer Komplikation eine zunächst nicht geplante weitere Behandlung über die Nacht hinweg angezeigt erscheint - eine ambulante in eine vollstationäre Krankenhausbehandlung übergehen.