Source: http://docplayer.cz/46229426-Pecovatelska-sluzba-oasa-opava-zadost-o-poskytnuti-socialni-sluzby-zadost-o-poskytnuti-terenni-socialni-sluzby-datum-stat-prislusnost-prijmeni.html
Timestamp: 2018-10-15 13:56:03+00:00
Document Index: 33867451

Matched Legal Cases: ['zákona č. 119', 'zákona č. 47', 'zákona č. 119', 'zákona č. 47', 'zákona č. 82', 'zákona č. 87', 'zákona č. 87', 'zákona č. 267', 'zákona č. 78', 'zákona č. 108']

Pečovatelská služba OASA Opava Žádost o poskytnutí sociální služby. Žádost o poskytnutí terénní sociální služby. Datum Stát. příslušnost: příjmení: - PDF
Download "Pečovatelská služba OASA Opava Žádost o poskytnutí sociální služby. Žádost o poskytnutí terénní sociální služby. Datum Stát. příslušnost: příjmení:"
1 Provozovatel: Pečovatelská služba OASA Opava, o.p.s. (Žádost o zavedení sociální služby) I. Žadatel (osoba, které má být služba poskytována): Žádost o poskytnutí terénní sociální služby otisk podacího razítka Žádost podána dne: Příjmení: Jméno: Titul: Rodné Datum Stát. příslušnost: příjmení: narození: Trvalý pobyt: PSČ : Místo současného pobyt: Zdravotnické nebo jiné zařízení kde žadatel pobývá: Telefon: II. Zástupce žadatele (v případě, že žádost podává jiná osoba, opatrovník, zmocněnec žadatele): Příjmení: Jméno: Titul: Rodné Datum Stát.příslušnost příjmení: narození: Trvalý pobyt: Telefon: . : III. Sociální služba, o kterou má žadatel zájem: A) Zavedení terénní pečovatelské služby v bytových jednotkách Seniorcentra OASA Litultovice ano - ne B) Zavedení terénní pečovatelské služby v místě trvalého bydliště ano - ne Vysvětlivky: I. Kolonku Rodné příjmení vyplňte v případě, že se liší od příjmení. Kolonku Místo současného pobytu vyplňte v případě, že se liší od místa trvalého pobytu. II. Vyplňte pouze v případě, že žadatel není schopen ze zdravotních důvodů žádost podat sám. Opatrovnictví nebo zmocnění žadatelem je nutné doložit dokladem (usnesení soudu, plná moc). zaškrtněte křížkem správnou odpověď - 1 -
2 IV. Osoby žijící ve společné domácnosti s žadatelem: Jméno a příjmení osoby Příbuzenský vztah Adresa Telefon V. Osoby blízké žijící mimo společnou domácnost, se kterými je žadatel nejčastěji v kontaktu: Jméno a příjmení osoby Příbuzenský vztah Adresa, Telefon VI. Čím žadatel odůvodňuje nutnost zavedení sociální služby: Proč rodinní příslušníci sami nemohou pečovat o žadatele: Je žadateli poskytována jiná terénní pečovatelská služba: Uveďte, jak naléhavá je vaše potřeba zavedení požadované pečovatelské služby: zaškrtněte křížkem správnou odpověď ANO - NE V měsíci: - 2 -
3 VII. Žádám o uzavření smlouvy na poskytování níže vyznačených úkonů pečovatelských služeb od data: Požadovanou službu označte křížkem ve sloupci Požadovaná služba a uveďte, kdy a jak pravidelně tuto službu požadujete, např. denně, 1x týdně, každá středa,. do sloupce Četnost. I. Základní nabídka služeb Požadovan á služba Úkon Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu Pomoc a podpora při podávání jídla Pomoc při oblékání a svlékání vč. spec.pomůcek, výměna pomůcek na inkontinenci, promázání, dohled nad správným užitím léků Pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním prostoru Pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík Pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu - koupání - sprchování - ranní toaleta - večerní toileta - mytí vlasů - fénování vlasů - stříhání nehtů - pomoc při použití WC, výměna inkontinentních pomůcek Poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy Dovoz nebo donáška oběda Pomoc při přípravě jídla a pití Příprava a podání jídla a pití Pomoc při zajištění chodu domácnosti Běžný úklid a údržba domácnosti Údržba domácích spotřebičů Pomoc při zajištění velkého úklidu (sezónní úklid, úklid po malování, mytí oken, věšení záclon, mytí nábytku, dveří v bytě, kuchyňské linky) Donáška vody Topení v kamnech (donáška a příprava topiva, údržba topných zařízení) Běžný nákup a pochůzky Velký nákup Zprostředkování kontaktu se společenským prostředím Zprostředkování kontaktu se společenským prostředím Četnost zatrhněte dle skutečné potřeby - 3 -
4 II. Fakultativní služby Zajištění a donáška léků Věšení prádla Převlékání lůžkovin (1 lůžko) Dohled nad uživatelem Pronájem 2 termonosičů Dohled nad užitím léků Pomoc s vyřizováním příspěvku na péči (PnP) vyplnění, podání žádosti Zasílání vyúčtování pečovatelská služby jinému plátci než je uživatel poštou Pronájem mechanické polohovací postele 10 Kč/den Zapůjčení kompenzačních pomůcek chodítko, sedačka na vanu (do vany) Á 50,- Kč/měsíc Zapůjčení antidekubitní vzduchové matrace 10,- Kč/den Opava a příměstské části Obce vzdálené od Opavy 1-5 km Obce vzdálené od Opavy 6-9 km Čas nezbytný k zajištění úkonů pečovatelské služby a fakultativních služeb Zvolte si způsob platby za pečovatelskou službu: složenkou Obce vzdálené od Opavy km převodem na účet Poskytovatele na základě vystavené faktury. Uveďte Vaši fakturační adresu: Zvolte si jednu z následujících možností: Vnitřní pravidla poskytované pečovatelské služby: požaduji v písemné podobě jako součást vyhotovené smlouvy o poskytování pečovatelské služby stáhneme si nebo se s nimi seznámíme na internetové stránce poskytovatele sociální služby VIII. Ostatní údaje: 1. Kontaktní osoba k projednání důležitých záležitostí žadatele: (jméno, adresa,tel., vztah k žadateli.) 2. Ošetřující lékař: (jméno, příjmení, telefon) - 4 -
5 3. Vyberte, prosím, některou z možností, pokud se Vás týká: a) rodina, ve které se narodilo současně 3 nebo více dětí, a to do 4 let věku těchto dětí b) účastník odboje c) osoba, která je účastna rehabilitace podle zákona č. 119/1990 Sb., o soudní rehabilitaci ve znění zákona č. 47/1991 Sb., nebo u které bylo odsuzující rozhodnutí pro trestné činy uvedené v 2 zákona č. 119/1990 Sb., ve znění zákona č. 47/1991 Sb., zrušeno přede dnem jeho účinnosti, anebo byla účastna rehabilitace podle 22 písm. c) zákona č. 82/1968 Sb., o soudní rehabilitaci, jestliže neoprávněný výkon vazby nebo trestu odnětí svobody činil celkem alespoň 12 měsíců d) osoba, která byla zařazena v táboře nucených prací nebo v prac. útvaru, jestliže rozhodnutí o tomto zařazení bylo zrušeno podle 17 odst. 1 zákona č. 87/1991 Sb., o mimosoudních rehabilitacích, anebo ve vojenském táboře nucených prací, jestliže rozkaz o jejím zařazení do tohoto tábora byl zrušen podle 18 odst. 1 zákona č. 87/1991 Sb., ve znění zákona č. 267/1992 Sb. a zákona č. 78/1998 Sb., anebo v centralizačním klášteře s režimem obdobným táborům nucených prací, pokud celková doba pobytu v těchto zařízeních činila 12 měsíců Podle 75 odst. 2 písm. a), b), c), d), zákona č. 108/2006 Sb., o soc. službách se pečovatelská služba výše uvedeným osobám poskytuje bez úhrady s výjimkou nákladů za stravu poskytnutou v rámci základní činnosti uvedené v 40 odst. 2 písm. c). IX. Prohlášení žadatele: Prohlašuji, že poskytnu pověřenému pracovníkovi veškeré údaje potřebné k objektivnímu posouzení žádosti o zavedení pečovatelské služby. Každou důležitou změnu (změna zdravotního stavu, pobyt v nemocnici, závažné onemocnění v blízkém okolí, apod.) neprodleně nahlásím pracovníkovi v sociálních službách. Dále poskytnu pracovníkovi v sociálních službách veškeré prostředky potřebné k provedení sjednaného úkonu (úklidové prostředky, prací prostředky ). Veškeré údaje v této žádosti jsou pravdivé a úplné. Beru na vědomí, že v průběhu poskytování pečovatelské služby bude provedeno šetření pověřeným sociálním pracovníkem v místě mého bydliště. Podpisem rovněž dávám svůj výslovný souhlas k tomu, aby státní orgány a další právnické a fyzické osoby sdělily příslušné sociální službě údaje potřebné pro poskytování sociální služby včetně informací o mém zdravotním stavu. Podpisem teto žadosti davam poskytovateli souhlas se zpracovanim a uchovanim mych osobnich udajů uvedenych v teto žádosti a potřebných pro zavedeni pečovatelske služby v souladu se zakonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobnich udajů, ve zněni pozdějšich předpisů. V dne:.. podpis žadatele nebo jeho zástupce Přílohy 1. Vyjádření lékaře, že žadatel není schopen podpisu: ANO - NE 2. Usnesení soudu o ustanovení opatrovníka žadateli: ANO - NE 3. Zplnomocnění jiné osoby žadatelem k podání žádosti: ANO - NE zaškrtněte křížkem správnou odpověď - 5 -
Město Chýnov, Gabrielovo nám. 7, Chýnov, Příloha č. 1 ke Smlouvě o o poskytování pečovatelské služby
Město Chýnov, Gabrielovo nám. 7, 391 55 Chýnov, Příloha č. 1 ke Smlouvě o o poskytování pečovatelské služby Sazebník úkonů platný od 1. 1. 2017 Úhrada služeb stanovených zákonem č. 108/2006 Sb., 40 a)
STANDARD č.1 Pečovatelská služba OASA Opava, o.p.s. Pečovatelská služba OASA Opava