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Timestamp: 2019-03-20 09:12:28+00:00
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Section 1. Les prestations du régime général (les prestations de base)
On va s’intéresser aux caisses primaires d’assurance maladie. Elles sont en charge des prestation, que ça soit en nature ou en espèce, qui sont attribuées aux assurés. Les prestations en nature et en espèce ne posent pas les mêmes problèmes, n’ont pas les mêmes enjeux. Le grand débat : les indemnités journalières.
Les prestations en espèce liées à un arrêt de travail ont comme enjeu la détermination du montant qui va être attribué aux individus en arrêt de travail. Quel niveau de salaire sera garanti à une personne qui a un arrêt de travail ? Comment module-t-on ce niveau en fonction de l’arrêt de travail. C’est une question très assurantielle. Combien pour la réalisation du risque ? C’est le montant de la prise en charge de l’événement.
Les prestations en nature : autre enjeu. C’est une problématique différente. On se demande à quel niveau on prend en charge le coût du soin. On parle même des maitrises médicalisées des dépense en soin.
§1. Les prestations en espèce
Les conséquences de la maladie sur la capacité de gain.  L321-1 CSS : définition du principe.  des indemnités journalières sont versées à l’assuré social qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant, de continuer ou de reprendre le travail. Ça prévoit des prestations en espèces versées en cas d’arrêt maladie (mais qui ne vient pas du travail). Le texte fixe des conditions.
 seuls les assurés sociaux sont concernés. On n’ouvre pas prestations en espèce aux ayants droits. Seuls les assurés sociaux qui se sont ouverts des droits peuvent en bénéficier (≠ aux prestations en nature : les ayants droits peuvent être concernés).
A) Les conditions d’attribution des prestations en espèce
Cette prestation est conçue de manière très restrictive. On est dans une logique d’assurance des revenus pour garantir le revenu du travail. Le bénéfice de ces prestations suppose un minimum de cotisations préalables. Tout assuré social qui travaille n’y a pas droit. On suspecte beaucoup l’arrêt de travail. Ça explique qu’on développe des politiques de suspension aux personnes qui arrêtent de travailler.
Pour obtenir le versement du substitut de salaire, l’assuré social doit avoir des droits ouverts dans le système dont il se réclame. Ça veut dire répondre à un certain nombre de conditions.
Il faut avoir cotiser et travailler suffisamment avant la maladie.  C’est ce qu’on appelle la règle d’ouverture des droits.  R313-3 CSS : pendant les six mois qui précèdent l’arrêt, on doit avoir soit travailler 200h sur trois mois soit avoir cotiser pour un montant de 1015 (xSMIC journalier) sur les six derniers mois qui précèdent l’arrêt de travail. On exclue c’est les faiblesses de cotisation et les petits contrats de travail.
On ajoute à ces conditions d’ouverture des droits, trois conditions supplémentaires :
- Une incapacité physique de travailler constatée par un médecin traitant  il faut un avis médical. Le médecin remplit des feuilles à destination de l’employeur et de la Caisse primaire d’assurances maladies. Il remplit deux volets. Volet 1 : destiné à l’assurance maladie, qui va préciser si la personne a des heures de sorite. Volet 2 : à destination de l’employeur, qui ne comporte que la durée de l’arrêt.
- L’assuré social doit informer la Caisse primaire dans les deux jours de son arrêt de travail. Ça vaut également en cas de prolongation. À défaut, l’assuré perd tout droit à indemnisation.
La réforme de 2004 ont accentué la politique de délai. Les Caisses primaires étaient au départ assez souple, mais avec le déficit de l’assurance maladie on a une politique restrictive. On a un système gradué de sanction (D323-2 CSS). Le premier envoi tardif fait l’objet d’un avertissement, dès lors qu’on dépasse les 48h. Si ça se reproduit dans les 24 mois qui suit l’avertissement, on a prévu une réduction de 50% des indemnités journalières entre la dette de prescription et la date d’envoi.
- Il doit y avoir cessation de toute activité professionnelle (cela découle de l’incapacité de travailler). La question se pose pour ceux qui ont des pluriactivités. Principe posé par la Cour de cassation : les indemnités journalières de sécurité sociale sont incompatibles avec toutes les activités de la personne, qu’elles soient salariées ou pas.
Civ. 2ème 12 juil. 2006 : un médecin salarié dans un service hospitalier et qui a un cabinet, il continue de recevoir des patients alors qu’il a un arrêt maladie, ce n’est pas possible.
B) Le montant des indemnités journalières
Les indemnités ne sont pas versées immédiatement après l’arrêt de travail. On ne les indemnise qu’à partir du 4ème jour d’incapacité. On appelle ça le délai de carence non soumis à indemnisation pour responsabiliser l’assuré social. Ça permet de décourager l’absentéiste trop fréquent.
Tout le monde ne subit pas ce délai de carence. Ceux qui ont une complémentaire, elle peut le prendre en charge.
On calcule les indemnités à partir du salaire de base, la fraction du revenu qu’on va garantir. On prend la moyenne des trois derniers mois de salaire. Cette moyenne, on va la rapporter à un gain journalier. On rembourse un pourcentage de ce salaire journalier moyen. Du 4ème au 30ème jour : 50% du salaire journalier moyen. Si l’arrêt de travail va au delà de 30 jours, et qu’il a moins de trois enfants, il sera toujours indemnisé à 50%. En revanche si au delà de 30 jours, l’assuré social a plus de trois enfants, on lui donnera 66,66 % du salaire journalier moyen.
Ces indemnités journalières sont soumises à la CSG et la CRDS. 0,5% pour la CRDS, 6,2% pour la CSG.
Séance 11 – lundi 19 mars 2012
Il y a aussi une limite dans le temps. Normalement on les verse le temps de l’incapacité (sur toute l’incapacité de travail).
- pour les personnes qui ont des longues maladies (cancer, maladies mentales), les indemnités journalières ne sont versées que pendant trois ans.
- Pour toutes les autres maladies : sur une période de trois ans, l’assuré social n’a droit qu’à 360 indemnités journalières.
C) Sanctions possibles : politique de contrôle et d’abus
Les sanctions viennent du fait qu’on puisse exercer des contrôles. Il y a deux contrôles possibles qui peuvent donner lieu à sanction.
 Contrôle médical : on regarde si l’arrêt de travail est justifié médicalement. Il est exercé par des contrôles spécifiques, les médecins conseils des caisses.
Ils contrôlent la prescription (cause médicale) et la durée de l’arrêt. La sanction possible : on va pouvoir réduire voire supprimer leurs indemnités journalières, réduites dans leur montant voire supprimer.
Problème : ce n’est pas l’assuré social qui décide de s’arrêter mais il respecte la prescription. La loi établit un contrôle supplémentaire envers les médecins, depuis 2004  art. L162-1-15 CSS.
Cet article prévoit que le directeur d’une caisse primaire d’assurance maladie peut décider de subordonner toutes les prescriptions d’arrêt de travail d’un médecin à l’accord préalable du service médical pour une durée de six mois.
Les caisses vont estimer qu’un médecin prescrit trop d’arrêts de travail, et que ces prescriptions ne seront à l’avenir valable que si la caisse est d’accord.
Il existe des statistiques pour les médecins, de nombre de journées d’arrêt de travail à l’année, qu’on compare à la moyenne générale. On introduit ensuite, par notification, sa mise sous contrôle.
 CE 6 mai 2011, Caisse primaire du Loiret. Le médecin avait prescrit pour 2007, 12372 journées d’arrêt de travail indemnisées (il y a un délai de carence, on ne le prend pas en compte). La CPM relève que la moyenne régionale est 2766 jours. La Caisse décide de mettre ce médecin sous contrôle préalable pour toute prescription future, pour six mois.
On va s’aperçoit que la moyenne régionale est fausse, que l’écart n’est pas tel, le CE va corriger les chiffres, mais il va quand même être condamné car il y a quand même sur prescription. C’est le 1er arrêt qui se fonde sur cette procédure.
- Comment construit-on un indicateur dans le champ de l’arrêt de travail ?
Seul moyen pour la caisse : elle ne retient que le nombre. Vraie question : on ne regarde pas la justification entre l’état de santé et la quantité. Tout dépend de la clientèle du médecin. Si on est chez un médecin qui a tous les ouvriers de chez Renaud, et le médecin de campagne qui n’a que les agriculteurs.
En effet pour le fichier statistique ne tient compte que des chiffres. Comment on compare des prescriptions entre médecins qui n’ont pas le même exercice, ni la même clientèle.
- Problème d’égalité pour les assurés sociaux : entre certains médecins et d’autres, le régime juridique de l’arrêt de travail ne sera pas le même, pour certains il faudra un contrôle, pour un autre, il n’en faudra pas.
 Contrôle du temps de repos administratif. Les agents visiteurs examinent le respect par l’assuré social des heures de sortie en se rendant au lieu de domicile de l’assuré. Si l’assuré n’est pas présent en dehors de ces heures de sortie, il peut être sanctionné. Heures de sortie autorisées : 9h-13h, 14h-16h.
Dans ce cas, il peut y avoir une suspension des indemnités journalières. Les sanctions sont nombreuses. En tous les cas, les conséquences pour la caisse c’est la suspension immédiate des indemnités journalières.
Dans la loi de 2004, on a crée des pénalités spécifiques en raison de l’infraction qui a été commise. On tient compte de la récidive.
Est-ce qu’il y a des conséquences sur l’emploi du salarié ? Est-ce qu’il peut y avoir licenciement ?
Les employeurs ont été longtemps tenté de licencier les personnes qui ne respectaient pas l’ »arrêt de travail.
 Cass. Soc. 16 juin 1998 : le manquement du salarié à ses obligations envers la sécurité sociale ne peut pas justifier son licenciement.
 Cass. Soc. 21 oct. 2003 : elle estime qu’un salarié manque à l’obligation d’interdiction de travailler vis-à-vis de la sécurité sociale aurait aussi manqué de loyauté envers son employeur, de sorte qu’une faute grave peut être retenue à son encontre.
§2. Les prestations en nature de l’assurance maladie obligatoire
Relation entre un médecin, un assuré social, et une caisse. On a un rapport qui s’instaure forcément entre ceux là.
Quel rôle joue la caisse ? Il y a eu deux réponses historiquement.
Au départ la caisse considérait qu’elle n’avait qu’un rôle de financement : couverture quasi automatique des dépenses au nom d’une assurance prise par cette personne. Du fait des déficits successifs de l’assurance maladie, la caisse estime depuis une dizaine d’années, qu’elles ont un rôle dans la gestion de ce qui est offert, de la prestation offert à l’assuré social.
Rôle de la caisse dans l’offre de soin, gestion du panier de soin, de l’offre de soin.
Les caisses ne seront plus des payeurs aveugles.
Elles sont là pour fournir des soins de qualité, et des soins de qualité efficients.
Cela rejoue la place des autres. Si la caisse se donne ce rôle, alors quelle est la place de l’État dans la définition du panier de soin, la définition du soin de qualité p. ex.
Et quelle est la place des professionnels de santé ? D’habitude le médecin est censé savoir ce qui est bon. Et enfin on se demande quelle est la place des organismes complémentaires ?
A) Les principes de prise en charge
Le droit aux prestations en nature découle d’abord de l’assujettissement à un régime d’assurance-maladie.  Faut-il avoir la qualité d’assuré social ? On est dans la conception la plus large pour s’ouvrir des droits, puisque certes on peut s’ouvrir des droits en tant que salarié. Il ne faut pas oublier qu’on a ouvert des droits à la famille, pour les prestations en l’espèce ça ne marche pas (ø indemnités journalières pour ceux qui ne travaillent pas).
La résidence stable et régulière sur le territoire  ouverture de droit à la CMU. C’est le système le plus large.
Les autres conditions découlent du statut de la matière en France, le CE les a qualifiés de principes déontologiques fondamentaux  CE 30 avril 1997.
 Libre choix du professionnel de santé : l’assuré social peut librement choisir son médecin, ses auxiliaires médicaux (kiné, infirmière), ses fournisseurs de produits pharmaceutiques, l’hôpital ou la clinique privée. C’est une condition pour la sécurité sociale, qui s’impose aux caisses.  CE Ass. 18 fév. 1998, ce principe est un principe général du droit, qui s’applique même sans textes.
Loi du 12 mai 2004 : on oblige les assures de choisir un médecin traitant. Conformité avec le principe de libre-choix ? Peut-on obliger les assurés sociaux à le choisir, alors qu’il y un PGD qui permet le libre choix du médecin. R : ø violation du principe à condition que le choix du médecin traitant ne soit pas définitif, et qu’il puisse toujours consulter quelqu’un d’autre que le médecin traitant.
Conseil Constitutionnel : « il ne faut pas que la majoration du ticket modérateur soit fixé à un niveau tel qui remettrait en cause l’exigence de protection de la santé prévue par la constitution ».
 L’assuré doit pouvoir changer de médecin
 Pas de majoration telle qu’elle remette en cause son droit à la santé.
C’est ce qu’on appelle une réserve d’interprétation, et le législateur est bloqué : il ne peut pas augmenter encore la majoration financière.
Le CE, le 6 mai 2009 a dit qu’il contrôlait le niveau des restes à charge pour l’assuré social, parce que le CE contrôle les décrets, et le CE a dit qu’il s’assurerait qu’il y aurait une proportion entre l’indemnisation et le reste à charge pour l’assuré.  Quand on veut limiter les dépenses, on ne peut pas augmenter sans arrêt la charge qui pèse sur le médecin traitant.
Autre condition : la prise en charge des soins est soumise au principe de l’avance des frais. Normalement il appartient à l’assuré social de régler directement les frais auprès du professionnel, et ensuite, l’assuré social demande le remboursement à la caisse primaire.
Par dérogation, on a construit aujourd’hui le système du tiers payant. L’assuré ne règle que le reste à charge. Le médecin se fait régler directement auprès de la CPAM pour la part des frais prise en charge par le régime.  Le médecin est subrogé dans les droits de l’assuré social.
Si on a une mutuelle, on a un tiers payant total. Le pharmacien et le médecin seront subrogés dans nos droits, et ils devront se retourner contre la caisse d’assurance maladie.
- pour les victimes d’accidents du travail et maladies pro
- bénéficiaires de la CMU
- certains hôpitaux, certains dispensaires
Pour les médicaments : c’est le cas pour les génériques.
 L’assuré social doit participer à ses frais de santé.
Depuis 1945 l’assurance maladie ne couvre pas l’intégralité des frais (ça fait partie des principes posés). C’est le but : il faut un écart. On a l’idée qu’il faut responsabiliser l’assuré social pour qu’il n’abuse pas des frais de consultations et d’hospitalisation. Sauf que depuis 2004, on les a augmentés constamment.
Il y a une autre raison à l’existence de cette idée que l’assuré social doit participer aux frais : compromis de 1945 et place des mutuelles.
Parce que c’est la raison de leur existence : si on était pris en charge à 100%, on n’aurait pas besoin des mutuelles, or elles existaient avant la sécurité sociale. Il y avait une revendication des mutuelles à ce que la sécurité sociale ne couvre pas tout.  ça créé un marché de la complémentaire.
 Le ticket modérateur : L321-1 CSS, fixe le montant de la participation de l’assuré social au tarif servant de base au calcul des prestations.  L’assuré social doit participer selon un principe de proportionnalité aux coûts des prestations. On a des proportions fixées pour chaque type de prestations.
On l’appelle ticket car au départ les pharmaciens nous donnaient un ticket en même temps que le médicament, et dont la couleur variait selon le pourcentage de remboursement.
Tous les assurés sociaux ont un reste à charge, sauf que le CSS pose des exonérations. Certains sont exonérés du reste à charge.
Deux raisons aux exonérations :
- en raison de la nature de l’acte ou de son coût. Certains actes sont pris en charge à 100% par le système. Exemple : opération au coefficient supérieur à 50% : acte lourd, donc remboursement total. Autre exemple : fécondations in vitro, entre 5000 et 7000 euros, donc exonération pour que les assurés puissent y avoir accès.
- Situation de l’assuré social qui justifie une exonération.
* Patients atteints d’une maladie d’une longue durée  ALD. C’est-à-dire qu’ils ont une pathologie reconnue dans la liste des trente affections dont la prise en charge est assurée à 100% (certains types de diabètes, hémophiles, paraplégiques). C’est donc prendre en charge tous les tickets modérateurs.
* Quatre derniers mois de la grossesse : exonération du ticket modérateur.
* Au delà de 65% d’incapacité de travail : exonération du ticket modérateur aussi.
Donc, c’est très dirigé, pour des situations très particulières. Le jeu sur le ticket modérateur est très important, pour maitriser les dépenses de santé. C’est pour ça qu’on a changé récemment les vignettes des médicaments (modification des pourcentages de prises en charge), pour résorber les déficits de la branche maladie.
L’État joue tellement là dessus qu’il y a un conflit entre la sécurité sociale et les organismes complémentaires. On s’aperçoit que le jeu sur le ticket modérateur par les caisses pèse sur les organismes complémentaires. Aujourd’hui ceux là disent d’arrêter de l’augmenter, sinon les mutuelles ne pourront plus assurer sans augmenter les cotisations.
 Forfait journalier hospitalier : L174-4 CSS, qui concerne l’hôpital. Participation de l’assuré aux frais d’hospitalisation. Le forfait est dû par jour, pour chaque jour d’hospitalisation complète. Le montant de ce forfait est fixé en Conseil d’État, et est revu à la hausse chaque année.
 14 euros en 2005.  18 euros aujourd’hui.
 Les franchises médicales, depuis 2004. Elles sont de deux types. Il y a d’abord les forfaits qui sont à la charge des patients, pour toutes les consultations et tous les actes médicaux. Ce forfait s’élève à la somme de 1€ pour toute consultation et acte de biologie.  Art. L322-2-I CSS.
Deux exonérations seulement :
- Mineurs de moins de seize ans.
- Bénéficiaires de la CMU.
 Les sommes dues sur les médicaments et les transports sanitaires (loi du 19 déc. 2007), qui prévoit une franchise de 0,50 centimes d’euro par boite de médicament achetée, et 2€ par transport sanitaire autorisé.
- Mineurs de dix-huit ans.
But : incitation à moins consommer. On a considéré que le ticket modérateur n’était pas suffisant, il n’était pas assez incitatif. Problème : les organismes de mutuelle pouvaient prendre en charge cela.
Le législateur en 2004 a donné des incitations fiscales aux organismes complémentaires pour qu’ils ne prennent pas en charge les forfaits de 1€ et les franchises sur les médicaments  on appelle ça les contrats responsables.
On n’a jamais pu prouver l’effet dissuasif sur la consommation médicale. En effet la dépense de santé est une dépense-contrainte. L’assuré social coûte le plus cher dans la dernière année de sa vie, on ne peut pas dire qu’il a le choix entre acheter sa boite ou non.
Ces dispositifs ont eu un mérite : ils coutent moins chers à la sécurité sociale en tout cas.
Séance 12 – mercredi 21 mars 2012
B) Les conditions du panier de soin
La couverture des soins est soumise à des conditions spécifiques, souvent d’ordre médical plus que d’ordre administratif. Qu’est-ce qu’on va offrir comme type de soin ? On pose des conditions sur les soins eux-mêmes.
 art. L321-1 CSS : énonce ce que comporte comme soins l’assurance maladie. On fixe par une liste au niveau législatif le panier de soins offerts aux assurés sociaux.
Quatre types de conditions souvent exigées :
- Les soins qui ont un effet curatif :
* médecin spécialiste
* frais pharmaceutiques
* frais de rééducation
* Soins préventifs (évolution), en particulier les vaccinations, l’IVG, traitements contre la stérilité.
Ceux qui n’y figurent pas ne peuvent pas faire partie du panier de soin, notamment certaines médecines alternatives : l’ostéopathie p. ex., psychologie (alors que le psychiatre oui).
- Soins doivent avoir un caractère approprié // à l’état du patient. C’est le médecin traitant qui a la qualité de l’apprécier (appréciation d’ordre médical). Mais c’est cette décision qui déclenche la dépense. De plus en plus souvent il y a des contestations par le service médical de contrôle des caisses, il nomme des experts médicaux pour discuter de la pertinence ou pas du traitement.
- Les soins ne sont pris en charge par le système d’assurance maladie que si prix pratiqué par le professionnel de santé correspond aux règles de tarification du Code de la sécurité sociale.
On considère que le tarif de la prestation médicale est règlementé : l’État intervient pour fixer le prix, par les ministres. Comment ça se passe en sécurité sociale ? Comment on détermine le prix ? On établit une nomenclature d’actes professionnels. Le ministre dresse une liste, et on lui attribue une lettre clef, pour chaque acte effectué. Cela veut dire que l’acte est reconnu dans le système de prestation de la sécurité sociale. En fonction de la technicité de l’acte, on va affecter un coefficient à cette lettre clef. Ça permet de hiérarchiser techniquement les prestations. Le professionnel doit donc faire un soin reconnu dans la nomenclature.
- Le soin doit être réalisé chez un professionnel de santé qui a conclu une convention avec la sécurité sociale  il doit être conventionné.
Il y a plusieurs façons d’être conventionné. Il existe trois sortes de médecins en France.
* Médecins conventionnés de secteur 1. Ils s’engagent dans ce contrat à respecter les tarifs fixés, négociés avec la sécurité sociale. C’est le secteur original. Les tarifs sont négociés entre les syndicats et la sécurité sociale. Il travaille au tarif opposable. En contrepartie de cet engagement, les caisses de sécurité sociale participent au financement de ses cotisations sociales. Il bénéficie d’une réduction des cotisations à verser à l’URSAFF.
* Médecins conventionnés de secteur 2. Ils travaillent avec la sécurité sociale, ont conclu un contrat, mais sont autorisés dans cette convention à pratiquer des dépassements d’honoraire, à ne pas fixer forcément leurs tarifs au tarif opposable, avec l’accord de la sécurité sociale. Condition : dans le respect du tact et mesure. C’était tellement opté par les médecins que ce secteur a été fermé depuis dix ans. Par exception, les spécialistes particuliers le peuvent encore : ceux qui ont un titre hospitalier de chef de service.
* Médecins non conventionnés. Ils n’adhèrent pas au système conventionnel de la sécurité sociale. Ça concerne 0,1% des médecins en France. On sera remboursé si on va les voir sur la base d’un tarif d’autorité, qui est d’un 1€.
Il appartient à l’assuré social de solliciter le remboursement de sa prestation. Il reste encore des cabinets qui pratiquent les feuilles de soin. Par conséquent il appartient à l’assuré social, aujourd’hui, d’avoir une carte vitale à jour. C’est une prescription courte : deux ans.
C) Les politiques de maitrise des dépenses de soin (politique du générique)
La branche maladie coute très cher. Elle a une croissance supérieure au PIB, avec une augmentation de 2,5 voire 2% par an des dépenses. Depuis un certain nombre d’années on cherche à limiter les remboursements en soin. Depuis 1996, on a adopté toute une série de mesures pour limiter celles-ci.
Trois remarques sur cette idée :
Il ne faut pas confondre les dépenses de santé, et les dépenses de l’assurance maladie. Les dépenses d’assurance maladie, sont toutes les dépenses prises en charge par le système d’assurance-maladie : les dépenses socialisées. La consommation en santé est beaucoup plus élevée. Ce sont les dépenses remboursées + les dépenses non remboursées.
Or c’est bon pour la société que les individus augmentent les dépenses en santé. Cela signifie qu’on est un pays très développé.
Que doit contenir le panier de soin socialisé ? Que doit rembourser la sécurité sociale ?
La socialisation en effet entraine un niveau élevé de charges sociales. Si on veut garantir un haut niveau de panier de soins, il faut avoir des recettes.
Que signifie maitriser l’offre de santé ? C’est difficile d’y intervenir avec une perspective économique. Problème : le patient n’est pas forcément très rationnel quant à sa santé. Le modèle économique a du mal à être plaqué sur le secteur de la santé. Face à la vie, la mort, l’handicape, l’individu ne raisonne pas en terme de la même façon.
La maitrise des dépenses : on a mener deux sortes de politiques :
- maitrise comptable des dépenses de soin, on va déterminer l’enveloppe financière limitative de soins.  Problèmes techniques, on a abandonné cette approche.
- maitrise médicalisée des dépenses de soin. Logique plus médicale, plus qualitative. En gros, la sécurité sociale ne rembourse que les prestations de qualité.
L’une comme l’autre ne fonctionne pas. Progressivement, aujourd’hui on essaie de penser les choses différemment. On en est arrivé aujourd’hui à l’idée que finalement, on doit parvenir à une meilleure efficience des dépenses socialisées. Ce qu’on n’y mettra pas inutilement, on le mettra ailleurs. On veut dépenser mieux pour dépenser moins.
Deux champs de cette politique nouvelle :
- On va mettre en place des contrôles sur les actes médicaux et les médicaments.
- Contrôle des comportements des assurés sociaux avec la question de la fraude.
1) Contrôle sur les actes médicaux et médicaments
Tout en maintenant une exigence de qualité, les soins remboursés au patient doivent être le plus rationnels économiquement.
a) Action sur les médecins eux-mêmes
On parle d’une idée : les patients gagneraient à être mieux suivis médicalement quand ils présentent des pathologies chroniques. S’ils sont mieux suivis, ils seront moins couteux. Ce n’est pas un hasard. Aujourd’hui les coûts de ces traitements sont très onéreux.
Les patients sont identifiés par les systèmes comme ALD. Pour les patients atteints de maladie chronique, on va leur proposer un meilleur suivi, ça devrait couter moins cher. La dernière convention médicale qui a été adoptée le 22 sept. 2011, elle a été signée entre le syndicat de médecins et le directeur de l’Union Syndicale des caisses d’assurance maladie (UNCAM). On a fait un nouveau titre : « amélioration de la qualité des pratiques médicales » afin de favoriser l’efficience du système de soin.
La convention propose désormais aux médecins du secteur 1 qui le souhaitent d’être rémunérés à la performance. Celle-ci valorisera les pratiques professionnelles efficientes c’est-à-dire celles qui répondent aux critères de qualité à un moindre coût. Désormais on a un nouveau système de rémunération des médecins. Ils disposent d’une 1ère rémunération classique, à l’acte, par la lettre clef et son chiffre + une rémunération « à la performance » qui sera versée au médecin par la sécurité sociale à la fin de l’année 2012 s’il a respecté des objectifs de santé publique, p. ex. la meilleure prise en charge des maladies chroniques.
Méthode : par des indicateurs de suivis. P. ex. pour le patient diabétique, suivi par son médecin, celui-ci aura un indicateur, celui de faire baisser son taux de glycémie. On va fixer au médecin des objectifs dans la régulation du taux de glycémie du patient. Ce contrôle ça suppose une prise de sang, des analyses biologiques, si le médecin parvient à maintenir ce taux, aura rempli son objectif à 100%. Chaque point à la fin de l’année vaudra 7 €. Au total le médecin peut obtenir 1300 points. Il peut gagner 9100 € par an supplémentaire.
Ces indicateurs s’appuient sur des analyses médico-économiques pour déterminer quel est le bon soin. Aujourd’hui ça oblige l’État à déterminer sur une stratégie de traitement et à efficacité thérapeutique égale, laquelle sera la moins chère.
Reprise de l’exemple du diabétique : en tant qu’État, on considère que c’est la stratégie qui coutera moins cher sur l’ensemble de la population. Cela veut dire que l’État est obligé de comparer des stratégies de soin, là où le médecin décidait tout seul.
Par ailleurs on crée des incitations monétaires. On lui donne plus d’argent. On essaie de l’influencer monétairement (or on peut influencer les gens autrement). On incite le médecin à raisonner par rapport à son patient en terme de gains. C’est une règle qui va faire valoriser certains patients par rapport à d’autres. Ça pose la question de la place de l’argent dans une économie de soins.
Avec la rémunération à la performance on associe des objectifs à une prime. Pour réduire les dépenses en soin, on génère d’autres dépenses. On parie sur le fait que les incitations vont vraiment modifier le comportement : on investit de l’argent pour le modifier. On fait dépendre les finances de la sécurité sociale une partie de l’attitude des personnes.
On n’est pas loin d’une certaine pensée qui s’applique en entreprise, qui fait ça depuis les années 1970 : logique managériale. Pensée de la performance dans une organisation. On soumet beaucoup à l’obligation de résultat. Il y a peu de hiérarchie.
Mais on peut se dire que la seule chose qui est mesurable dans ce système c’est le résultat. On peut se demander si on peut appliquer une telle vision des choses au secteur de la santé.
b) Une action sur les médicaments : politique d’amélioration du service rendu par le médicament
L’autorisation de mise sur le marché n’est donnée qu’à des conditions :
Sauf qu’on s’est aperçu depuis le temps qu’il existait en 2007, 9500 présentations de médicament dont 6500 sont remboursables. Il y a peu d’écart entre ce qui est commercialisé et ce qui est remboursé. Un laboratoire n’a pas intérêt à commercialiser en France un médicament qui ne sera pas remboursé.
Comment déterminer le prix du médicament ?  CSS
Pour être pris en charge, le médicament doit être inscrit sur une liste des spécialités pharmaceutiques remboursables. C’est déterminé par la commission de la transparence de la Haute Autorité de santé, qui détermine chaque année la liste des produits remboursables.
Dépense pharmaceutique : 9,5% PIB. France : un des pays les plus consommateurs de médicaments dans l’OCDE.
La Haute autorité de santé est en charge de l’évaluation du service médical rendu du médicament proposé par le Laboratoire.
- majeur  remboursement haut
- modéré  remboursement moyen
- insuffisant  ø remboursement
À partir de là, on va déterminer quel médicament est remboursé et comment. Avant : il n’y avait pas beaucoup de médicaments sur le marché. Mais plus on avance, plus les spécialités entrent en concurrence.
La HAS compare les spécialités dans le service qu’ils rendent à l’usager. En quoi elle améliore le service rendu à l’usager. Elle fait des comparaisons, notamment le progrès thérapeutiques que va apporter le médicament. Le laboratoire doit prouver que son médicament est meilleur. À service médical équivalent, le nouveau médicament ne sera pas admis.
On a mis en place de nouvelles politiques pour le remboursement. Depuis 2000, on assiste à des vagues de déremboursement de listes de médicaments. Le SMR est considéré comme insuffisant :
- avril 2003, 617 médicaments sortent de la liste, à cause d’un SMR modéré.
- 2006 : 282 sortent de la liste (des fluidifiants bronchites, médicaments contre les troubles digestifs).
- 2008 : tous les médicaments contre les phlébites et contre les problèmes de circulation du sang ont été déremboursés.
2ème politique à la suite de ces expertises : politique nouvelle vis à vis des pharmaciens. En 1999, les pharmaciens ont eu le droit de substituer un médicament générique alors qu’ils n’ont pas été prescrits par le pharmacien.
Ensuite, on a considéré que le tiers payant n’est applicable qu’à l’assuré social qui accepte le générique.
Loi hôpital de 2009 : nouvelle compétence au pharmacien, pour la première fois celui-ci peut renouveler les traitements chroniques en adaptant si nécessaire la posologie  on évite la consultation du médecin.
Séance 13 – lundi 26 mars 2012
2) La modification des comportements des assurés sociaux : la lutte contre la fraude
Deux types de politique :
- incitatives, pour modifier leurs consommations elles mêmes
- puis des répressives, pour rechercher des comportements frauduleux
Incitatives :
Loi du 13 août 2004 : le parcours de soin coordonné. Ça veut dire qu’il doit désigner un médecin traitant, dès qu’il a seize ans. Ça peut être un généraliste, un spécialiste, et il peut exercer soit en libéral soit en milieu hospitalier.
La loi de 2004 associe au parcours de soin coordonné des conditions plus favorables de remboursement si on le suit, et des pénalités si on ne le suit pas.
On trouve les pénalités à l’article L162-5-3 CSS : p. ex. si on consulte un autre médecin que le traitant, on majore la participation due par l’assuré. Seuls 50% seront remboursés au lieu de 75%.
À côté de ça, on rembourse à 100% des prestations de prévention. On veut inciter l’assuré social à être mieux suivi. Derrière, on veut éviter surtout le nomadisme médical.
Idée : l’incitation financière est la clef du comportement de l’assuré social. Or l’assuré social est-il rationnel ? Comment évalue-t-on l’efficacité de ce suivi ?
- on regarde le taux de désignation du médecin traitant. Mais quel impact ? On veut diminuer les consultations, mais c’est difficile de savoir si le patient A aurait consulté plusieurs médecins sans la loi.
La lutte contre la fraude :
C’est mis en place de 2004, et mis en application depuis 2009.
Enquête : sur les types de fraudes dans les prestations maladies. On a fait des catégories. Le rapport nous dit qu’il y a différentes formes de fraude :
- fraudes à l’identité (carte vitale avec photo, bientôt biométrique)
- Fraudes à la composition familiale, à l’accès aux ressources, pour accéder à la CMU
- Fraudes à la résidence en France
- Fraudes à l’État de santé pour bénéficier des indemnités journalières
Le gouvernement a créé un comité : comité national de lutte contre la fraude. On a créé des métiers de lutte contre la fraude, des référents fraudes dans chaque caisse. On dit que 1,7 M € d’espoir en termes de recettes. Jusqu’en 2006, la seule sanction possible c’était l’acte illicite du code pénal. Il fallait passer par le juge.
Depuis 2010, le CSS a créé ses propres sanctions, sanctions administratives, prononcées par le directeur après avis par des commissions de la caisse. Ça permet de prononcer d’abord un avertissement, jusqu’au prononcé de pénalités voire la suspension de la prestation. On donne le pouvoir aux directeurs de caisse de sanctionner eux mêmes les fraudes.
En 2009 on a détecté 300 m € de fraude, essentiellement dans les branches famille et maladie. On met tous les espoirs dans le fait de créer des recettes nouvelles. On est souvent dans des prestations non contributives. Beaucoup de fraudes à la CMU p. ex. donc moins de recours, car conditions d’accès plus difficiles.
Question majeure : ces politiques sont orientées vers l’efficience du système :
- performance du médicament
- performance de la prescription
- Performance du système
Le système doit donner ce qui est nécessaire, mais pas plus.
On met en place des pénalités, des déremboursements de produits, des rémunérations à la performance pour les prescripteurs. Avec l’idée désormais que tout repose sur l’attitude des acteurs. Ce phénomène est aujourd’hui critiqué. Certains disent que quand on a construit le système, on avait pris l’égalité comme valeur, en donnant des droits équivalents à tous les assurés sociaux, et on considérait qu’on était dans un secteur social, et que l’économique n’y avait pas sa place.
On dit parfois qu’aujourd’hui on construit un autre couple : on n’a plus l’égalité comme valeur, mais l’équité, on veut donner à tous en fonction de ce comment ils se comportent ; et efficience : on donne à tous des soins de qualité, évalués dans la stratégie la moins chère.
Critique : certains disent qu’on perd la valeur fondamentale qui est l'égalité d’accès aux soins. Ce sont notamment les associations (UFC que choisir, FNAT), elles dénoncent le manquement à l’égalité d’accès au soin.
Peut-être que le problème serait, selon ces associations, le prix de la prestation et de la difficulté de l’accès à certains soins.
Grand débat sur le coût de la médecine en France. Le 21 mars 2012, le gouvernement a essayé de répondre à la demande des associations sur l’égalité d’accès au soin  décret du 21 mars 2012 : on essaie de créé une égalité tarifaire, un gouvernement qui garantie l’égalité dans les soins.
Il essaie de corriger le problème de secteur 2. On avait de gros problèmes pour l’accès effectif aux soins. Ce texte créé le secteur optionnel. (Choix de le faire ou non). Il permet à des médecins qui exercent en chirurgie, obstétrique et anesthésie et réanimation. On demande à ces médecins de limiter leur dépassement d’honoraire à 50% du tarif opposable. En contrepartie, ces médecins s’engagent réaliser 30% de leurs actes au tarif opposable, pour les situations d’urgence médicale et pour les assurés sociaux en situation de précarité.
Critique : quelque part le système légitime le dépassement d’honoraires. Surtout, il y a les actes rémunérateurs, où ils vont pouvoir dépasser, et les 30% de précarité.
Ce qu’on prévoit, c’est que les organismes complémentaires doivent prendre en charge le secteur optionnel. On associe les complémentaires à ce décret, et on demande de couvrir le dépassement autorisé par les complémentaires, pour que l’assuré soit pris en charge à 100%. Les complémentaires se sont élevées contre ce texte, elles disent que le dépassement d’honoraire va reposer sur l’assuré social, car elles vont devoir augmenter les prix des cotisations.
Un tel système avait été créé auparavant à titre expérimental. Seulement 1500 médecins avaient adhéré à ce système : ils n’y ont aucun intérêt.