Source: http://www.servat.unibe.ch/dfr/bge/c5126265.html
Timestamp: 2020-02-24 22:21:20+00:00
Document Index: 170951081

Matched Legal Cases: ['art. 132', 'art. 132', 'art. 104', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 61', 'art. 64', 'art. 4', 'art. 88', 'art. 88', 'art. 80', 'ATF ', 'art. 96', 'ATF ', 'art. 126', 'ATF ', 'art. 9', 'art. 7', 'art. 23', 'art. 9', 'art. 7']

DFR - BGE 126 V 265
BGE 126 V 265
45. Arrêt du 7 juin 2000 dans la cause ASSURA, Assurance maladie et accident contre B. et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Art. 3 Abs. 1 und Art. 7 KVG; Art. 9 Abs. 4 KVV: Ausschluss eines Versicherten.
- Als Folge des Versicherungsobligatoriums ist der Ausschluss eines Versicherten, insbesondere wegen unterbliebener Beitragszahlung, unzulässig.
- Eine Ausnahme von diesem Grundsatz ist in Art. 9 Abs. 4 KVV vorgesehen, wonach ein Versicherer bei nicht der schweizerischen Gesetzgebung über die Sozialhilfe unterstellten Versicherten unter bestimmten Voraussetzungen das Versicherungsverhältnis beenden kann. Frage der Gesetzmässigkeit dieser Verordnungsbestimmung offen gelassen.
B. a été affilié à ASSURA, Assurance maladie et accident depuis le 1er juillet 1994, d'abord pour l'assurance dite de base des soins médicaux, pharmaceutiques et hospitaliers selon la LAMA puis, dès le 1er janvier 1996, pour l'assurance obligatoire des soins au sens de la LAMal. Dès le début de son affiliation, l'assuré ne s'est pas acquitté régulièrement de ses cotisations. Plusieurs poursuites, engagées par l'assureur, ont abouti à la délivrance d'actes de défaut de biens pour un montant total de 3'205 fr. 45.
B. a recouru devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud.
ASSURA interjette un recours de droit administratif dans lequel elle conclut à l'annulation du jugement cantonal et demande au Tribunal fédéral des assurances de "confirmer que la police d'assurance de B. a été résiliée, à juste titre, le 31 août 1997".
1.- Bien que la recourante ait utilisé dans sa décision le terme de "résiliation", il ne fait pas de doute qu'il s'agit en l'occurrence d'une décision d'exclusion prononcée par l'assureur pour défaut de paiement de primes d'assurance-maladie. Il s'agit donc de savoir si la caisse était ou non en droit de prendre une telle mesure à l'encontre de l'assuré.
2.- Le litige portant sur la qualité d'affilié à un assureur-maladie ne concerne pas l'octroi ou le refus de prestations d'assurance au sens de l'art. 132 OJ. Le Tribunal fédéral des assurances doit dès lors se borner à examiner si les premiers juges ont violé le droit fédéral, y compris par l'excès ou par l'abus de leur pouvoir d'appréciation, ou si les faits pertinents ont été constatés d'une manière manifestement inexacte ou incomplète, ou s'ils ont été établis au mépris de règles essentielles de procédure (art. 132 en corrélation avec les art. 104 let. a et b et 105 al. 2 OJ; ATF 124 V 120 consid. 1a et les références citées).
3.- a) Sous le régime de la LAMA, les caisses-maladie étaient en droit, moyennant un avertissement écrit, de prendre des sanctions à l'encontre de l'assuré qui était en retard dans le paiement de ses cotisations ou de participations. Cependant, sauf motifs particuliers, elles n'étaient pas autorisées à exclure un membre pour cette raison; elles étaient libres, en revanche, de prononcer une mesure moins grave, comme la suspension du droit aux prestations d'assurance, laquelle pouvait être maintenue tant que subsistaient des arriérés de cotisations ou de participations. Seules des circonstances aggravantes pouvaient justifier une exclusion, tel, par exemple, le comportement abusif de l'assuré qui obligeait la caisse à recourir de manière répétée à des procédures de recouvrement (ATF 118 V 267 consid. 3a et les références, 111 V 321 consid. 4). Ces principes s'appliquaient aussi aux assurances complémentaires (RAMA 1986 no K 682 p. 241; BORELLA, L'affiliation à l'assurance-maladie sociale suisse, thèse Lausanne 1993, p. 298 ch. 491). En tout état de cause, les sanctions ne pouvaient être prononcées contre l'assuré qu'en vertu d'une base statutaire ou réglementaire explicite (ATF 118 V 267 consid. 3a; RAMA 1990 no K 842 p. 173 consid. 4b).
4.- a) L'exécution des obligations financières de l'assuré (paiement des primes selon les art. 61 ss LAMal et des participations selon l'art. 64 LAMal), de même que les conséquences de la non-exécution de ces obligations, par des mesures spécifiques au droit de l'assurance-maladie, ne sont réglées ni par la LAMal ni dans une norme de délégation qui serait contenue dans cette loi et qui chargerait le Conseil fédéral de réglementer ces questions. Aussi bien les assureurs doivent-ils faire valoir leurs prétentions par la voie de l'exécution forcée selon la LP ou par celle de la compensation (message du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 124 ad art. 4). L'art. 88 al. 2 LAMal prévoit ainsi que les décisions et décisions sur opposition au sens de l'art. 88 al. 1 LAMal qui portent condamnation à payer une somme d'argent ou à fournir des sûretés sont assimilées aux jugements exécutoires selon l'art. 80 LP (cf. aussi ATF 125 V 273 consid. 6c).
1 Si, malgré sommation, l'assuré ne paie pas des primes ou
participations aux coûts échues, l'assureur doit engager une procédure de
poursuite. Si cette procédure aboutit à un acte de défaut de biens,
l'assureur en informe l'autorité compétente d'aide sociale. Sont réservées
les dispositions cantonales qui prévoient une annonce préalable à
l'autorité chargée de la réduction des primes.
2 Après avoir reçu un acte de défaut de biens et informé l'autorité
d'aide sociale, l'assureur peut suspendre la prise en charge des
prestations jusqu'à ce que les primes ou participations aux coûts
arriérées soient entièrement payées. Il devra prendre en charge les
prestations pour la période de suspension dès qu'il aura reçu ces
3 Lorsque l'assuré en demeure entend changer d'assureur, son assureur
actuel ne peut mettre fin au rapport d'assurance que si les primes ou
participations aux coûts arriérées ont été entièrement payées.
4 Lorsqu'une procédure de poursuite ne peut pas être engagée contre un
assuré qui n'est pas soumis à la législation suisse sur l'aide sociale ou
qu'elle n'aboutit pas au paiement des primes ou participations aux coûts,
l'assureur peut mettre fin au rapport d'assurance, après une sommation
écrite dans laquelle il avertit l'assuré des conséquences de son
Récemment, le Tribunal fédéral des assurances a eu l'occasion de se prononcer sur la portée de l'alinéa 3 de cette disposition, qu'il a jugé contraire à la loi. L'OAMal est une ordonnance fondée sur l'art. 96 LAMal, qui charge le Conseil fédéral d'édicter des dispositions aux fins d'exécution de la loi. Une ordonnance d'exécution de la loi a pour fonction de concrétiser les dispositions légales et, le cas échéant, de combler des lacunes d'importance secondaire, dans la mesure où l'exécution de la loi l'exige; les normes d'exécution doivent cependant s'en tenir au cadre légal et ne peuvent en particulier contenir des règles nouvelles qui limiteraient les droits des administrés ou leur imposeraient de nouveaux devoirs, même si ces règles sont compatibles avec le but de la loi (ATF 125 V 266, plus spécialement p. 272 consid. 6; voir aussi, à propos de l'art. 126 OAMal: ATF 126 III 36). Or, l'art. 9 al. 3 OAMal, qui restreint le droit de changer d'assureur prévu à l'art. 7 al. 1 et 2 LAMal, dépasse le cadre d'une norme d'exécution.
Quoiqu'il en soit, il n'y a pas lieu de se prononcer sur cette question, dans la mesure où la disposition incriminée ne vise pas le cas de l'intimé, qui est domicilié en Suisse et qui est en principe soumis à la législation cantonale sur l'aide sociale. Que, dans le cas particulier, les autorités cantonales compétentes aient refusé de prendre en charge l'arriéré de cotisations de l'intimé - pour des motifs qui n'ont pas à être examinés ici - n'y saurait rien changer. On se contentera de noter au passage que l'art. 23 de la loi d'application vaudoise de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 25 juin 1996 (LAVAMal; RSV 5.19 A) subordonne cette prise en charge aux "cas dignes d'intérêt"; il est probable que l'autorité cantonale ait estimé que cette condition n'était pas réalisée dans le cas particulier.
5.- En conséquence, comme l'ont retenu avec raison les premiers juges, la recourante n'était pas en droit d'exclure l'intimé pour défaut de paiement de cotisations (cf. infra consid. 3b). Le fait que le Tribunal fédéral des assurances a jugé contraire à la loi l'art. 9 al. 3 OAMal ne saurait justifier la solution préconisée par la recourante, qui ne serait pas davantage conforme au droit. On remarquera, au demeurant, que cette solution favoriserait le passage d'un assureur à l'autre de certains assurés insolvables ou peu scrupuleux quant à leur obligation de régler leurs primes d'assurance. Une bonne exécution de la loi, si elle requiert que les assurés s'acquittent ponctuellement de leurs obligations, ne serait pas mieux garantie. Si le législateur a voulu favoriser le changement d'assureur (art. 7 al. 1 et 2 LAMal), c'est dans un but de concurrence entre assureurs (message précité, FF 1992 I 124), mais non dans l'intérêt d'un assureur à faire supporter à un autre assureur le risque lié au recouvrement des cotisations (voir aussi MAURER, op.cit., p. 41, note en bas de page no 95).
6.- (Frais judiciaires).