Source: http://docplayer.se/12736-Ratten-till-sjukvard-pa-lika-villkor-rapport.html
Timestamp: 2018-01-19 16:17:44+00:00
Document Index: 19406578

Matched Legal Cases: ['Domstolen ', 'Domstolen ', 'Domstolen ', 'Domstolen ', 'Domstolen ', 'HD ']

Rätten till sjukvård på lika villkor. rapport - PDF
Download "Rätten till sjukvård på lika villkor. rapport"
1 Rätten till sjukvård på lika villkor rapport
2 Tryckeriuppgifter Diskrimineringsombudsmannen, DO DO R Tryck Danagård Litho, Ödeshög, 2012
3 Rätten till sjukvård på lika villkor rapport
5 Innehåll Förord 7 Sammanfattning 9 Bemötande och tillgång till vård 9 Diskriminering i vården 9 Nationell plattform 10 Pågående förändringsarbeten 10 Förslag på åtgärder 11 Inledning 13 Bakgrund, valet av fokusområde 13 Syfte med fokusområdet 13 Arbetssätt 14 Rätten till sjukvård fri från diskriminering 14 Diskriminering inom svensk sjukvård 15 Problem kopplade till diskrimineringsgrunderna 17 Diskriminerande strukturer 22 Tidigare ombudsmäns arbete kring diskriminering i vården 24 Juridiken som verktyg 25 Ärenden i domstol 25 Förlikningar 29 Analys av domar och förlikningar 31 DO:s erfarenheter av anmälningar Tillsyn 35 Granskning av landstingens arbete med aktiva åtgärder 35 DO:s granskning av högskolornas arbete 40 Arbetet med civila samhället 45 Arbetet mot nyckelaktörer 47 Forskning 48 Enkätundersökning av patientupplevd kvalitet 54 DO:s slutsatser 55 Bilagor 63
7 Förord Sjukvård på lika villkor är en grundläggande mänsklig rättighet, liksom rätten att slippa diskrimineras i vården. Det står i hälso- och sjukvårdslagen och i diskrimineringslagen. Men rapporter och forskning visar att dagens vård har stora brister när det gäller att bemöta och behandla vårdtagare på lika villkor. Under drygt ett och ett halvt år har Diskrimineringsombudsmannen, DO, bedrivit ett arbete med fokus på rätten till sjukvård på lika villkor. Den här rapporten beskriver DO:s erfarenheter av hur personer drabbas av ojämlikheter som har samband med någon av diskrimineringsgrunderna. När frågan om diskriminering tas upp brukar ett vanligt uttalande vara vi behandlar alla lika. Men sjukvården ska inte alltid behandla alla vårdsökande likadant. Alla behöver inte lika mycket tid för att förstå sin behandling. Alla är inte betjänta av samma typ av skriftliga information. Däremot har alla vårdsökande rätt att behandlas lika bra. Sjukvården ska behandla alla patienter likvärdigt. Diskriminering beror sällan på en medveten handling från en enskild människa, där den enkla lösningen på diskrimineringsproblematiken är personbunden. Det handlar oftast om att ett dåligt system ger en diskriminerande effekt och därför behövs mer utvecklade åtgärder för att lösa problemen. På många håll i Sverige görs trots allt stora ansträngningar för att komma tillrätta med diskriminering och ojämlika förhållanden inom vården. Vår förhoppning är att den här rapporten ska bidra till att driva på arbetet mot en jämlik sjukvård. Den arbetsgrupp som tagit fram rapporten bestod av följande medarbetare på DO: Anna-Lena Sjögren, Arja Lehto, Eva Rosengren, Laine Nöu Strömgren, Patrik Edgren, Peter Tai Christensen och Christine Gilljam. Agneta Broberg Diskrimineringsombudsman Christine Gilljam Samordnare Rätten till sjukvård på lika villkor 7 (84)
8 Rätten till sjukvård på lika villkor 8 (84)
9 Sammanfattning Svensk sjukvård håller generellt hög kvalitet, men den är inte jämlik och det finns problem med diskriminering. Vissa grupper av patienter upplever att de får ett sämre bemötande än andra. Det finns också grupper som har betydligt svårare än andra att få tillgång till rätt vård. Det kan DO konstatera efter att ha tagit del av forskning på området, Socialstyrelsens och SKL:s studier, erfarenheter från patient- och intressegrupper samt anmälningar till DO om diskriminering inom hälsooch sjukvård. Bemötande och tillgång till vård Det finns grupper av patienter som upplever att de får ett sämre bemötande än andra patienter. Det gäller till exempel personer med annat modersmål än svenska och transsexuella personer. Det finns också grupper som faktiskt har sämre möjligheter än andra att få tillgång till adekvat vård. Dödstalen i behandlingsbara sjukdomar är till exempel betydligt högre hos utlandsfödda och lågutbildade män jämfört med svenskfödda och högutbildade män. Studier visar också att personer med psykisk funktionsnedsättning dör oftare än andra i kroppsliga sjukdomar som går att förebygga och behandla. Andra undersökningar visar att patientens kön styr till exempel behandling, medicinering och väntetid till läkarkontakt. Det får negativa konsekvenser för både kvinnor och män. Sjukvårdens bemötande av vårdsökande ger även konsekvenser för människors benägenhet att söka vård. Det finns utsatta grupper som avstår från att ta kontakt med vården på grund av egna och andras dåliga erfarenheter. Till exempel undviker många homo- och bisexuella personer att söka vård trots att de som grupp har större vårdbehov än befolkningen i stort. Det finns också studier som visar att personer födda utomlands avstår från att söka vård dubbelt så ofta som svenskfödda. Diskriminering i vården Diskriminering inom vården är inget nytt. Vården har aldrig varit jämlik. Det som är nytt är att vi under senare år mäter och dokumenterar skillnader i hur vården ges. Arbetet med indikatorer och öppna jämförelser har utvecklats, men DO ser behov av ytterligare utveckling. Det är fortfarande svårt att mäta hur vanligt det är med diskriminering. Mörkertalen är sannolikt stora när det gäller diskriminering inom Rätten till sjukvård på lika villkor 9 (84)
10 vården, liksom inom andra samhällsområden. Det har gjorts få studier som jämför skillnader i tillgång till vård som har samband med olika diskrimineringsgrunder. Undersökningarna försvåras också av att det finns olika tolkningar av begreppet diskriminering. Myndigheter, praktiker och forskare saknar ett gemensamt förhåll ningssätt. Dessutom registreras inte flera av de lagskyddade diskrimineringsgrunderna av goda skäl. Det är därför viktigt att även fånga in enskilda personers erfarenheter av diskriminering och dåligt bemötande, liksom det civila samhällets kunskap om områden som kan utvecklas inom vården. Organisationer som DO varit i kontakt med har bland annat fört fram att kompetens- och kvalitetskrav på bemötande är en förutsättning för att förändra diskriminerande strukturer inom vården. Nationell plattform Det kan vara svårt att urskilja orsaken till att patienter får olika bemötande och olika tillgång till vård. Diskriminering inom sjukvården beror sällan på medvetna handlingar. Det är snarare resultatet av omedvetna prioriteringar, okunskap och otydliga rutiner. Det kan också vara svårt för enskilda patienter att veta om de har utsatts för diskriminering. Det är inte lätt att dra gränsen mellan osaklig särbehandling och skälig bedömning av vårdbehov och vårdform. Därför behövs tydligare information riktad till patienter. En stor del av ojämlikheterna i vården finns i utformningen och genomförandet. För att hitta dessa strukturfel behöver olika aktörer fortsätta att utveckla analyser av diskrimineringsanmälningar, bemötanderapportering, felbehandlingar, kötider och behandlingsmetoder kopplat till olika grupper av vårdtagare. Då går det att förstå sambanden mellan enskildheterna och strukturfelen. Det är därför positivt att det tagits ett steg i den riktningen: ett antal myndigheter och organisationer bildar en gemensam nationell plattform för jämlik hälsa och vård. Pågående förändringsarbeten Det pågår metod- och förändringsarbete inom sjukvården runt om i landet. DO har bland annat sett exempel på en databas som beskriver tillgänglighet till offentliga lokaler, hur medborgare är delaktiga i utformningen av ett närsjukhus, att vårdpersonal utbildas om flyktingar och asylsökande, hbt-certifiering av olika verksamheter och en mottagning för kvinnor som utsatts för könsstympning. Rätten till sjukvård på lika villkor 10 (84)
11 Förslag på åtgärder DO ser att det behövs ett antal insatser för att vi ska få en sjukvård som inte tar ovidkommande hänsyn till kön, könsidentitet och könsuttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder. DO rekommenderar att diskrimineringsskyddet inom sjukvården även ska omfatta ålder. vårdprogram analyseras så att de inte utesluter grupper eller ger oönskade behandlingsresultat. strukturer i vården ses över, bland annat ersättningssystemen. en nationell genomförandeplan tas fram för att säkra en jämlik sjukvård. öppna jämförelser av statistik inom hälso- och sjukvården kompletteras med mer kvalitativa mätmetoder. uppmuntra till mer forskningsbaserad kunskap om förekomsten av diskriminering och trakasserier inom sjukvården. området ojämlik sjukvård lyfts i både grundutbildning och fortbildning av sjukvårdspersonal. kravet på tvångssterilisering tas bort för personer som önskar ny juridisk könstillhörighet. lagändringen angående assisterad befruktning utvärderas. det sätts in omfattande insatser för att säkra att personer med psykiska funktionsnedsättningar får rätt vård för kroppsliga besvär. det blir krav på aktiva åtgärder i all offentlig verksamhet för att säkerställa människors lika rättigheter och möjligheter och för att förebygga diskriminering. DO anser att det offentliga bör vara ett föredöme när det gäller respekten för alla människors lika värde och rättigheter. Offentlig verksamhet utförs på medborgarnas uppdrag och det är därför rimligt att varje enskild medborgare blir bemött, bedömd och behandlad på ett sätt som är fritt från diskriminering och trakasserier. Rätten till sjukvård på lika villkor 11 (84)
12 Rätten till sjukvård på lika villkor 12 (84)
13 Inledning Diskrimineringsombudsmannen, DO, har i uppdrag att motverka diskriminering och främja allas lika rättigheter och möjligheter oavsett kön, könstillhörighet och könsuttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder. DO ska även följa utvecklingen inom sitt ansvarsområde. Därför behövs olika typer av underlag och undersökningar som ger en indikation om förekomst, uttryck och effekter av diskriminering i samhället. Bakgrund, valet av fokusområde De preliminära analyserna av 2009 års anmälningsärenden pekade på att individer och grupper inte har tillgång till vård på lika villkor inom sjukvårdsområdet. Analyserna visade också att det finns problem med bemötande som är så allvarliga att de kan påverka människors vilja att söka vård. Dessutom har bland andra Socialstyrelsen pekat på att vården är ojämlik. DO har inom ramen för fokusområdet valt att göra en avgränsning kring sjukvård. Hälso- och sjukvård är annars två integrerade begrepp, men skillnader i hälsa och skillnader i självskattad hälsa kopplat till kön, etnisk tillhörighet och så vidare är i sig ett stort område. Dessutom arbetar bland andra Statens folkhälsoinstitut med kopplingen mellan upplevd ohälsa och diskriminering. DO:s fokusområde har varit diskrimineringslagens bestämmelser och mötet med sjukvårdens verksamheter. Syfte med fokusområdet Övergripande mål för fokusområdet: Tillgång till vård på lika villkor för alla. Öka DO:s kunskap om förekomst, frekvens och form av diskriminering inom sjukvården. Höja och fördjupa diskriminerade gruppers kunskap om skydd mot diskriminering för att stärka deras möjligheter att hävda sina rättigheter inom sjukvårdsområdet. Rätten till sjukvård på lika villkor 13 (84)
14 Arbetssätt Arbetet inleddes med en kartläggning av sakområdet. DO har fört dialog med företrädare för det civila samhället för att ta del av människors synpunkter och erfarenheter av hur diskriminering kan komma till uttryck i vården. DO har även anordnat en forskarhearing och tagit fram en översikt av forskningsrapporter och utredningar med koppling till sjukvårdsområdet (se sida 48). Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, och Socialstyrelsen är två stora nyckelaktörer inom området. DO har därför tagit kontakt för att för att se om vi kan samverka för att förebygga diskriminering inom sjukvårdsområdet. Det kan finnas ett samband mellan hur arbetsplatsen internt hanterar lika rättigheter och möjligheter bland de anställda och patientbemötandet. Därför har DO genomfört en granskning av alla högskolor som anordnar läkarutbildningar samt av drygt hälften av de högskolor som anordnar utbildning av sjuksköterskor. Granskningen omfattade 14 likabehandlingsplaner och berörde studenterna på sju läkarutbildningar och 14 sjuksköterskeutbildningar. DO har också genomfört en granskning av landstingen under Den granskningen rör tio landsting och deras arbete med aktiva åtgärder i arbetslivet gällande kön, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning. Slutligen har vi genomfört en analys av de anmälningar till DO som rör sjukvårdsverksamheter. Rätten till sjukvård fri från diskriminering Diskrimineringsförbudet löper som en röd tråd genom alla internationella instrument som finns för att skydda de mänskliga rättigheterna. Diskrimineringsförbudet tar sin utgångspunkt i den grundläggande principen om alla människors lika värde och rättigheter, från FN:s förklaring av de mänskliga rättigheterna till diskrimineringslagstiftningen (se Bilaga 1. Rätten till sjukvård i konventioner och svensk lagstiftning ). Det finns normer, rutiner, förhållningssätt och beteenden i vårt samhälle som innebär att alla människor i praktiken inte har lika rättigheter och möjligheter. Att diskriminera betyder att urskilja och särskilja. Att missgynna eller särbehandla någon på osakliga grunder är ett avsteg från principen om alla människors lika värde och rättigheter. DO har till uppdrag att motverka diskriminering som bland annat kan leda till att rätten till sjukvård inte uppfylls. Rätten till sjukvård på lika villkor 14 (84)
15 Diskriminering inom svensk sjukvård När mötet med vården upplevs som besvärligt, beror det sällan på att patienten utsatts för medveten diskriminering. Det finns andra ofta omedvetna faktorer som resulterar i en diskriminerande handling. Diskriminering är inte heller en resursfråga utan en fråga om makt, kunskapsbrist, inlärda attityder och beteenden. Man kan som anställd också vara begränsad av strukturer och system som gör det svårt att ge vård på ett jämlikt sätt, trots att man har ambitionen att behandla alla likvärdigt. Det är nödvändigt att göra en historisk tillbakablick för att förstå vilken inverkan diskriminering har på dagens sjukvård. Tvångssterilisering av bland annat personer med psykisk funktions-nedsättning, homosexuella och vissa nationella minoriteter har varit ett legitimt socialpolitiskt redskap. Läkare och olika företrädare för sociala myndigheter har genomfört steriliseringar som villkor för ekonomiskt stöd, abort, äktenskap eller frigivning från anstalt 1. Resterna av systemet med tvångssteriliseringar lever kvar än idag, då sterilisering är ett villkor för att få byta till ett nytt juridisk kön. Homosexualitet har genom åren betraktats som ett medicinskt eller psykiatriskt problem. Så sent som 1940 placerades människor på psykiatrisk klinik för att de var homosexuella. Homosexualitet har diagnostiserats som en form av psykopati. 2 På 1940-talet gjorde Medicinalstyrelsen olika försök att förebygga karies, bland annat genom experiment på patienterna på Vipeholm som var en anstalt för så kallade sinnesslöa i Lund. Experimenten påbörjades Efter att en grupp intagna ätit specialtillverkad klibbig kola varje dag under något år konstaterades sambandet mellan socker och karies. 3 Sedan urminnes tider har människan på olika sätt försökt bota sjukdomar och skador. Men vad som definierats som sjukdom har varierat beroende på var i världen vi lever och i vilken tid. Synen på sjukt och friskt 1 Från politik till praktik de svenska steriliseringslagarna , Mattias Tydén, Stockholm, Sinners and citizens Bestiality and homosexuality in Sweden, , Jens Rydström, Chicago, Från idiot till medborgare de utvecklingsstördas historia, Karl Grunewald, Stockholm, 2008 Rätten till sjukvård på lika villkor 15 (84)
16 förändras. Det medför en uppenbar risk för omedvetna prioriteringar och bedömningar. Det finns också ett historiskt minne hos utsatta grupper som kan göra människor tveksamma att söka vård. Diskriminering inom sjukvården handlar främst om personalens bemötande. Men det handlar också om svårigheten för vissa samhällsgrupper att få tillgång till vård samt vilka konsekvenser diskriminering kan få för enskilda individer. Ojämlik vård är ingen ny företeelse. Vården har aldrig varit jämlik. Men under senare år mäts och dokumenteras skillnader i hur vården ges. Arbetet med indikatorer och öppna jämförelser har utvecklats. Det är svårt att mäta hur vanligt det är med diskriminering i samhället eftersom mörkertalen sannolikt är stora. Det finns också olika tolkningar av själva diskrimineringsbegreppet. Myndigheter, forskare och praktiker saknar ett gemensamt förhållningssätt 4. Dessutom registreras inte flera av de lagskyddade diskrimineringsgrunderna vid ett sjukvårdsbesök och så ska det vara. För att få kunskap om könsidentitet och könsuttryck, etnisk tillhörighet, religion och annan trosuppfattning, sexuell läggning och funktionsnedsättning måste vi istället fortsätta att utveckla tillförlitliga indikatorer som kontinuerligt mäter diskriminering. Det är mot denna bakgrund man ska läsa Socialstyrelsens tankar kring hälso- och sjukvårdsläget: Troligtvis är större delen av de skillnader mellan grupper som Socialstyrelsens studier och analyser har påvisat inte orsakade av diskriminering utan ett resultat av framför allt omedvetna prioriteringar och i viss mån okunskap och otydliga rutiner. En del av problemen som rör bemötande och sämre vård för vissa grupper kan dock tyvärr också bero på diskriminering. 5 Tidigare låg vårdens fokus helt på fördelningen av sjukvårdens resurser utifrån regionala eller socioekonomiska aspekter. Under senare år har det förts in krav på likabehandling inom bland annat sjukvårdssektorn. 6 4 Särbehandlad och kränkt, Statens folkhälsoinstitut, R 2005:49 5 Socialstyrelsen Lägesrapport 2011, Hälso- och sjukvård 6 En nationell handlingsplan för de mänskliga rättigheterna, Rätten till sjukvård på lika villkor 16 (84)
17 Problem kopplade till diskrimineringsgrunderna I jämförelser av skillnader i vårdinsatser för kvinnor och män har fokus oftast legat på diskrimineringsgrunden kön. Det har också gjorts ett fåtal studier kring vård och hälsa som har samband med etnisk tillhörighet, funktionsnedsättning och sexuell läggning. De flesta av dessa studier rör hälsofrågor och det behövs därför ordentliga forskningsinsatser kring området diskriminering, bemötande och tillgång till vård. Det finns till exempel liten kunskap om diagnosen transsexualism inom hälso- och sjukvården. Det gäller särskilt öppenvården som människor först kommer i kontakt med när de söker vård. Resurserna för utredning, behandling och uppföljning är ojämnt fördelade över landet. 7 Den bristande kunskapen om kön, könsidentitet och könsuttryck leder till att transsexuella patienter upplever sämre bemötande och tillgång till sjukvård jämfört med andra patienter. Det uppger de patient- och intresseorganisationer som DO haft kontakt med. Europarådets kommissionär för mänskliga rättigheter, Thomas Hammarberg, kritiserar Sveriges krav på sterilisering för att ändra juridiskt kön. Det gör han i en rapport om situationen för homosexuella, bisexuella och transpersoner i 47 europeiska stater. 8 Det krävs att en enskild patient upplever sig diskriminerad för att göra en anmälan om diskriminering till DO. Men det är inte alltid så enkelt för enskilda att förstå om de fått en annan behandling eller ett annat bemötande än andra patienter. Det kan handla om strukturella skillnader i utförandet av vården som det är omöjligt för den enskilde att upptäcka, som till exempel när dödstalen i behandlingsbara sjukdomar är betydligt högre hos utlandsfödda och lågutbildade män jämfört med svenskfödda och högutbildade män. 9 Portalparagrafen 2 i hälso- och sjukvårdslagen talar om att alla har lika rätt till vård och behandling oavsett ålder, kön, funktionsnedsättning, social ställning med mera. Eftersom hälsan inte är jämlikt fördelad mellan oss medborgare måste sjukvården arbeta med att ge vård efter behov. 7 Transsexuella och övriga personer med könsidentitetsstörningar Rättsliga villkor för fastställelse av könstillhörighet samt vård och stöd, Socialstyrelsen, Discrimination on grounds of sexual orientation and gender identity in Europe, Council of Europe, June Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvårdsrapport 2009 Rätten till sjukvård på lika villkor 17 (84)
18 Socialstyrelsen ifrågasätter i sin Hälso- och sjukvårdrapport 2009 om personer med psykisk funktionsnedsättning får tillgång till vård efter behov. Personer med psykisk sjukdom dör oftare än andra i somatiska (kroppsliga) sjukdomar som går att förebygga och behandla. 10 Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, har gjort en gedigen beskrivning av hur kön styr sådant som exempelvis behandling, medicinering och väntetid till läkarkontakt. 11 Här kan man se könsskillnader som på olika sätt är till nackdel för både män och kvinnor. Trots att genusmedicin numera är ett etablerat forskningsområde återstår mycket att göra innan vården är jämlik. Genusmedicin är vetenskapen om köns- och genusskillnader mellan kvinnor och män vid hälsa och sjukdom. Olika studier kring benägenheten att söka vård visar att utrikes födda finns med bland de grupper som låter bli att söka vård trots ett upplevt behov. En studie pekar tydligt ut att misstro mot sjukvårdssystemet är en viktig orsak. 12 I en annan undersökning beskriver SKL att personer födda utomlands avstår från att söka vård dubbelt så ofta som svenskfödda. Men skillnaden mellan grupperna planar ut när första besöket väl är gjort, åtminstone när det gäller benägenhet att söka vård. Däremot kan det fortfarande finnas kvalitetsskillnader i den vård som ges. 13 I en FN-rapport från 2007 kritiseras läkar- och vårdutbildningarna i Sverige för bristande utbildning om mänskliga rättigheter. I rapporten uttrycks en oro för att svensk hälsopersonal inte alltid känner till patienternas mänskliga rättigheter. Här lyfts också behovet av att utveckla möjligheten att få vård och information om hälso- och sjukvård på samiska Öppna jämförelser och utvärdering 2010 Psykiatrisk vård; Socialstyrelsen; rapport (O)jämställdhet i hälsa och vård: en genusmedicinsk kunskapsöversikt. Stockholm: SKL; Wamala S, Merlo J, Boström G, Hogstedt C. Perceived discrimination, socioeconomic disadvantage and refraining from seeking medical treatment in Sweden. J Epidemiol Community Health 2007;61(5): Vård på (o)lika villkor. En kunskapsöversikt om sociala skillnader i svensk hälso- och sjukvård, SKL, Report of the Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health, Paul Hunt. Report No:A/HRC/4/28/ Add.2.UN, 2007 Rätten till sjukvård på lika villkor 18 (84)
19 De nationella minoriteterna består av grupper med olika livsvillkor och erfarenheter. Intervjuer och anmälningar om diskriminering i sjukvården visar att hälso- och sjukvården här brister i sitt bemötande. Socialstyrelsen rapporterar om preliminära studier som tyder på att de nationella minoriteterna har lägre tilltro till vården, lägre vårdutnyttjande och sämre psykisk och fysisk hälsa än den övriga befolkningen. 15 Det är därför välkommet att Socialstyrelsen signalerar att man kommer att utveckla samarbetet med de nationella minoriteterna och arbeta med att utveckla bemötande och tillgänglighet för dessa grupper. DO anser att en förutsättning för att nå en långsiktigt resultat är att inriktningen på arbetet tar sikte på att utveckla de generella verksamheterna. Enskilda företrädare för romer har berättat för DO om möten mellan patient och vårdgivare där kommunikationen inte fungerat. Kan man utifrån de exemplen dra slutsatsen att patienter med romsk bakgrund har särskilda behov knutna till etnicitet eller kultur? En studie visar att det inte finns ett övergripande behov av särlösningar eller kulturkompetens kring romska levnadsmönster. Det handlar istället om att sjukvårdspersonalen måste vara mer lyhörd för den enskilda patientens behov och önskemål. Patienten vill bli sedd som individ och bemötas med respekt för sin person. Eventuell kulturkompetens ska förmedlas med stor respekt för att kulturen inte är statisk och att romer inte utgör en homogen grupp. 16 Rätten till språktolk regleras i förvaltningslagens ( 8) krav på myndigheter och i hälso- och sjukvårdslagens regler om vård på lika villkor för hela befolkningen. Ungefär hälften av DO:s anmälningar inom hälso- och sjukvårdens område kommer från personer som upplever att de inte fått den tolkhjälp som de haft behov av. Dessa anmälningar kommer från personer som har olika hörselnedsättningar. Däremot har ingen anmält att man inte fått tolkhjälp på grund av bristande kunskaper i svenska språket. Ibland är det också intressant att undersöka avsaknad av anmälningar. Varför har ingen anmält brister med tolk på grund av språkhinder? Beror det på att det faktiskt inte finns något reellt problem? Eller beror det på att personer med behov av språktolk inte känner till vart de ska vända sig för att göra anmälan? Vårdens information om tolkstöd till patienterna rör främst rätten till 15 Om jämlikhet i vården, Socialstyrelsen, Dnr: / Lyssna, förklara och förstå. Romska migranters möten med sjukvård i Sverige, Margareta Popoola, Malmö högskola, 2011 Rätten till sjukvård på lika villkor 19 (84)
20 tolk för döva eller hörselskadade. Men de anmälningar som gjorts till DO visar att det kan vara svårt för döva och hörselskadade att få tolkstöd. Det är troligen lika problematiskt att få språktolk. Tidigare studier visar att slumpen avgör om patienten får tolk vid spontana vårdbesök. Det är vanligt att släktingar uppmanas att tolka och inte ovanligt att barn tolkar medicinsk information. 17 Det behövs uppföljande studier om tillgången till tolk. En studie av bland annat Malmö högskola visar att språkliga och kulturella hinder gör det svårt att informera om sjukvård. Studien visar också att en tredjedel av dem som ansåg sig i behov av läkarkontakt avstod på grund av språksvårigheter. 18 Även i senare studier beskriver patienters familjer att vårdgivarna inte frågar efter vårdtagarens och medföljande familjemedlemmars önskemål om tolk. Vårdpersonalen förväntar sig att medföljande person ska agera som tolk. 19 Ett problem är att tillgången till tolkar är begränsad, särskilt auktoriserade och sjukvårdsauktoriserade tolkar. Men tillgång till kvalificerad tolkhjälp är nödvändig för att de anställda inom sjukvården ska få en korrekt bild av patientens sjukvårdshistoria. Personalen måste också vara säker på att patienten förstår den ordination hon eller han har fått. Tillgång till tolk är alltså en fråga om patientsäkerhet. DO har via sin rådgivningsverksamhet fått frågor från personer om vad som gäller när man inte fått lämna blod. Anledningen har varit att det vid dessa tillfällen har krävts svenskt personnummer och att man talar flytande svenska. Det är Socialstyrelsen som fastställer vilka regler som gäller för blod och blodkomponenter avsedda för transfusion. Blodcentralerna ska tillämpa dessa regler, men kan ställa högre krav på blodgivarna om det finns särskild grund för detta. Enligt riktlinjerna finns inget krav på svenskt personnummer eller särskilda språkkunskaper. Inte heller att man måste vara hörande. Enligt riktlinjerna ska identiteten kunna styrkas genom identitetshandling som är godkänd inom EU. Patienten måste också kunna förstå den information som lämnas och intervjun ska kunna genomföras på ett tillfredsställande sätt. Ett sätt att lösa språkproblem är att använda sig av en auktoriserad tolk. 17 Integrationsverket rapport Tillgång till tolk en samhällsservice, Susanne Sundell Lecerof, Malmö högskola, Lunds universitet, Uppsala universitet, Emina Hadziabdic, The use of interpreter in healthcare. Perspectives of individuals, healthcare staff and families, Linnéuniversitetet, 2011 Rätten till sjukvård på lika villkor 20 (84)
21 Det har ännu inte prövats av DO eller domstol om det kan vara diskriminering att nekas att lämna blod för att en person saknar svenskt personnummer, för att det finns språksvårigheter och för att personen ifråga nekas tolkhjälp. Det går inte att utesluta att exempelvis språkkrav vid blodgivning skulle kunna bryta mot diskrimineringslagstiftningen. Den avgörande frågan behöver utredas, nämligen om de här kraven har ett berättigat syfte och om det är lämpligt och nödvändigt att tillämpa kraven. Många homo- och bisexuella personer undviker att söka vård trots att homo- och bisexuella personer som grupp har större vårdbehov än befolkningen i stort. Både svensk och internationell forskning visar att de skräms bort från sjukvården på grund av ett kränkande och diskriminerande bemötande Några exempel: En homosexuell man söker vård för nackspärr han erbjuds att testa sig för hiv. En kvinna som vill besöka sin sjuka maka stoppas av personalen, som förutsätter att närstående inte är av samma kön. Sedan den 1 juli 2005 är det tillåtet för samkönade kvinnliga par att nyttja assisterad befruktning för att bli gravida. Det kan ske antingen genom insemination av donerad sperma eller som befruktning utanför kroppen, så kallad IVF, in vitro-fertilisering. Det regleras i lag (1984:1140) om insemination, lag (1988:711) om befruktning utanför kroppen, lag (2006:351) om genetisk integritet med mera och lag (2008:286) om kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av mänskliga vävnader och celler. Varje landsting får själv bestämma om assisterad befruktning ska erbjudas inom befintlig verksamhet eller om patienterna ska betala en avgift för behandlingen. Den nationella valfriheten omfattar inte assisterad befruktning. Här presenteras några exempel på de problem som uppstår när par ska ta del av samhällets stöd för assisterad befruktning. Problemen har sitt ursprung i att landstingen har olika regler kring den lagändring som gjordes Samkönade par väljer vem i paret som ska stå i kö för insemination eller konstgjord befruktning (IVF). Om paret några år senare vill ha ett syskon måste samma kvinna ställa sig i kö igen. Den andra kvinnan kan alltså inte bli biologisk mamma eftersom det inte är möjligt för den andra partnern 20 Homosexuella patienter och närståendes upplevelser i vården. Uppsala universitet, Institutionen för Folkhälso- och vårdvetenskap, Röndahl, Spinks V, Andrews J och Boyle J. (2000) Providing health care for lesbian clients. Journal of Transcultural Nursing 11: Rätten till sjukvård på lika villkor 21 (84)
22 (mannen) i olikkönade par. Om den kvinna som har ställt sig i kö inte blir med barn trots flera inseminations- och IVF-försök kan alltså inte hennes partner försöka istället. Det förekommer också regelverk med olika avgiftssystem där samkönade par får kostnader för assisterad befruktning som olikkönade par inte får. Förutom diskrimineringen innebär det också att patientens privatekonomi avgör om det är möjligt att få en behandling hos landstinget. Diskriminerande strukturer Även inom sjukvården förekommer negativ särbehandling som har sin grund i samhällets etablerade regelverk, normsystem och maktstrukturer. DO:s utgångspunkt är att bakom diskriminerande strukturer finns slentrianmässiga handlingar baserade på förutfattade uppfattningar om olikheter. Det gemensamma utvecklingsprojektet Diskriminering och hälsa 22 var ett samarbete mellan Statens folkhälsoinstitut, FHI, och de tidigare ombudsmännen. Projektet utvecklade ett gemensamt förhållningssätt till diskriminering som begrepp. Man kom fram till att diskriminering på individuell och strukturell nivå inte bör ses som isolerade händelser: Alla former av diskriminering, oavsett om det är handlingar som begås av individer eller av institutioner, är strukturella så till vida att de bottnar i rådande samhällsstrukturer. Dessa strukturer omfattar relationen mellan underordnade och dominerande grupper som bland annat kan utläsas genom kön, ålder, etnicitet, hudfärg, religion, annan trosuppfattning, funktionshinder och sexuell läggning. Diskriminerande strukturer påverkar tillgången till adekvat hälsooch sjukvård och får konsekvenser för individen. Ett exempel är när tillämpningen av likadana regler på grupper med olika förutsättningar skapar ojämlikhet. Därför bör vården tänka till när det gäller standardprocedurer och vårdprogram. Vårdsystem som belönar många och korta patientmöten gör vissa patientgrupper mindre lönsamma. Det har bland annat lett till att den vårdcentral med äldreprofil som fanns i Stockholm fick stänga eftersom det är olönsamt att ha många äldre listade som patienter. 23 Och det finns fler grupper som missgynnas 22 Särbehandlad och kränkt en rapport om sambanden mellan diskriminering och hälsa, FHI R 2005:49 23 Dagens medicin Rätten till sjukvård på lika villkor 22 (84)
23 av dagens ersättningssystem. Till exempel kan personer med psykiska funktionsnedsättningar behöva fler och längre läkarkontakter för att klara sin somatiska medicinering och behandling. För personer som behöver språktolk eller hörseltolk tar besöket också ofta längre tid. Vårdens ersättningssystem är sällan anpassat för att gynna hälsofrämjande insatser. Det missgynnar de patientgrupper som har större ohälsotal jämfört med majoritetsbefolkningen och som behöver specialanpassade och mer omfattande hälsofrämjande insatser. Läkarförbundet kräver att systemet med vårdgaranti ses över. Förbundet anser att systemet gynnar personer med en klar diagnos framför kroniskt sjuka och äldre. Ett sådant system kan vara ett exempel på en diskriminerande struktur som drabbar personer med funktionsnedsättning eftersom den gruppen kan antas vara överrepresenterad bland de kroniskt sjuka. 24 En annan effekt på strukturell nivå kan vara att patienter med invandrarbakgrund inte ses som individer utan som företrädare för en kultur. Det kan yttra sig i att patienter som bär sjal får stå till svars för olika uttolkningar av islam. En svensk utredning visar också att det finns studiematerial som förmedlar rasistiska föreställningar inom vårdutbildningen. Ett exempel som tas upp är läromedel om mångkulturell vård som skapar föreställningar om invandrade vårdtagare som kulturella objekt som inte kan förstå rationaliteten i det medicinska svenska tänkandet. 25 Personer med psykiatriska sjukdomar har inte bara högre ohälsa och dödlighet. De får också sämre somatisk vård, till exempel vid hjärtinfarkt. Personer med psykisk sjukdom får inte heller tillgång till rekommenderade läkemedel i samma omfattning som andra patienter. Det visar fyra rapporter från Socialstyrelsen, där man undersökt vården vid hjärtinfarkt, stroke, diabetes och cancer. Rapporterna ger en nattsvart bild, säger Anders Printz som är projektchef för Nationellt Utvecklingsstöd till verksamheter för människor med psykiska sjukdomar och funktionsnedsättning på Socialstyrelsen. 24 Läkartidningen nr Arbetsmarknadsdepartementet SOU 2007:78, Hälsa, vård och strukturell diskriminering 26 World Mental Health day 10 okt Socialstyrelsen, Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom-cancer, Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom akut hjärtinfarkt, Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom stroke, Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig Rätten till sjukvård på lika villkor 23 (84)
24 En alltmer tidspressad och prioriterande verksamhet kan bygga in fällor där stereotypa föreställningar kommer att styra. När det finns osakliga skillnader mellan kvinnors och mäns medicinering, behandling och rehabilitering ligger problemet på strukturnivå, inte individnivå. Socialstyrelsen har beskrivit strukturella skillnader i utförandet av vården kring några av diskrimineringsgrunderna. Tidigare ombudsmäns arbete kring diskriminering i vården När förbudet mot diskriminering inom hälso- och sjukvården infördes omfattade det till en början endast diskriminering som hade samband med etniskt tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning. Sedan dess har skyddet mot diskriminering utökats och omfattar nu fler diskrimineringsgrunder. Det är en del av förklaringen till att de tidigare ombudsmännen har arbetat med frågan på olika sätt och i olika omfattning. Från år 2005 omfattar förbudet mot diskriminering även diskriminering som har samband med sexuell läggning. Det var redan då tydligt att diskrimineringen inom just vården upplevdes som särskilt problematisk för homo- och bisexuella personer. Under 2005 och 2006 drev därför HomO ett arbete med särskilt fokus på diskriminering och heteronormativitet inom sjukvården. Flera forskningsrapporter hade tidigare visat att det fanns skillnader i såväl hälsa som i vårdutnyttjande och bemötande. Anmälningar bekräftade den bild som gavs i rapporterna. HomO anlitade forskare inom den medicinska vetenskapen för att tillsammans genomföra regionala seminarier för sjukvårdspersonal. Seminarierna vände sig också till företrädare för det civila samhället som kan stärka homo- och bisexuellas rättigheter. I samband med seminarierna delades det ut en skrift som gav en övergripande bild över problematiken samt tips och råd om hur man kan skapa hälso- och sjukvård på lika villkor för alla oavsett sexuell läggning. Skriften innehöll även exempel från olika verksamheter inom vården som arbetat aktivt för att motverka heteronormativa möten och miljöer. psykisk sjukdom diabetes, samtliga Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvårdsrapport (O)jämställdhet i hälsa och vård: en genusmedicinsk kunskapsöversikt. Stockholm: SKL;2007 Rätten till sjukvård på lika villkor 24 (84)
25 Juridiken som verktyg Ärenden i domstol Sedan DO bildades den 1 januari 2009 fram till oktober 2011 har myndigheten drivit fem ärenden gällande diskriminering inom hälso- och sjukvården till domstol. DO har vunnit tre av ärendena och förlorat två. Fyra av domarna rör ärenden som utreddes av någon av de tidigare ombudsmännen, men där domstolsprocessen drevs av nuvarande DO. Av de fem domarna gäller tre sexuell läggning och två etnisk tillhörighet. Domarna gås igenom i kronologisk ordning nedan. Hovrättsdom gällande Landstinget i Uppsala län (Svea hovrätts dom, , i mål T och Uppsala tingsrätts dom, , i mål T ) DO vann detta ärende i tingsrätten, men förlorade i hovrätten. Ärendet gäller möjligheten för ett samkönat par att föra över inseminationsförsök från den ena kvinnan till den andra i parförhållandet när den första kvinnan uppnått åldergränsen för fertilitetsbehandling. I tingsrätten hade DO gjort gällande att det inte fanns någon jämförbar situation. Bedömningen skulle istället avgöras av att anmälaren hade blivit missgynnad eftersom hon gått miste om möjlighet att genomgå inseminering. Tingsrätten konstaterade att lagen kräver jämförelse med en annan person i en jämförbar situation. Tingsrätten ansåg att det bara går att jämföra med en annan kvinna som lever i en parrelation, oavsett sexuell läggning. Tingsrätten ansåg också att regelverket som landstinget tillämpade innebär att hälften av de homosexuella kvinnorna missgynnas både i förhållande till heterosexuella kvinnor och till den andra hälften av de homosexuella kvinnorna. Tingsrätten gjorde bedömningen att anmälaren hade blivit direkt diskriminerad. Men DO förlorade målet när det senare togs upp i Svea hovrätt. Hovrätten påpekade att DO inte hade lyft fram de omständigheter som skulle jämföras med landstingets behandling av anmälarna. Därför kunde hovrätten inte bifalla direkt diskriminering. När det gällde indirekt diskriminering kom hovrätten fram till att anmälarna inte hade behandlats sämre än ett olikkönat par skulle ha behandlats. Argumentet var att regeln tillämpas på samma sätt för samkönade som för olikkönade par, det vill säga att bara en person i parförhållandet erbjuds insemination. Rätten till sjukvård på lika villkor 25 (84)
26 Tingsrättsdom gällande Västerbottens läns landsting (Umeå tingsrätts dom, , i mål T ) Ärendet utreddes av Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning, HomO, och gäller ett samkönat par som fått beskedet att de var tvungna att betala för tre försök till graviditet genom donatorinsemination medan ett olikkönat par inte behövde betala motsvarande avgift. 30 Ett olikkönat par erbjöds istället landstingsfinansierad insemination efter att de har försökt att bli gravida på egen hand i tre år utan att lyckas. DO hävdade att landstinget hade gjort sig skyldigt till diskriminering eftersom samkönade kvinnliga par måste betala en avgift som olikkönade par inte behöver betala. DO hävdade i första hand direkt diskriminering och i andra indirekt diskriminering. Tingsrätten konstaterade först att en homosexuell kvinna som av medicinska skäl har svårt att bli gravid behandlas likadant som en heterosexuell kvinna där någon i paret lider av infertilitet på grund av medicinska skäl. Båda paren har alltså rätt till landstingsfinansierad behandling. Tingsrätten konstaterade sedan att samkönade kvinnliga och olikkönade par däremot inte är i en jämförbar situation innan man känner till medicinska hinder för graviditet. Därför fann tingsrätten att diskriminering inte hade förekommit. När det gällde indirekt diskriminering konstaterade tingsrätten att den uppställda regeln inte kan anses vara neutral. Det ställs tydligt olika krav på samkönade kvinnliga par och olikkönade par mot bakgrund av de olika biologiska situationer som paren befinner sig i. Tingsrätten ansåg därför att landstinget inte heller hade gjort sig skyldig till indirekt diskriminering. DO förlorade därför målet i Umeå tingsrätt. Domen överklagades inte eftersom paret inte ville gå vidare med ärendet. 30 Homo 2008/56 Rätten till sjukvård på lika villkor 26 (84)
27 Tingsrättsdom gällande Psykiatriska mottagningen Norrmalmstorg (Stockholms tingsrätts dom, , i mål T och Stock holms tingsrätts dom, , i mål T ) Dessa två domar gäller två ärenden som utreddes av den tidigare Ombudsmannen mot etnisk diskriminering. 31 Båda ärendena rör en och samma psykiater. Läkaren gjorde inte sakliga bedömningar av patienternas individuella besvär i sina skriftliga utlåtanden utan grundade istället sin bedömning på en osaklig, generaliserande och negativ uppfattning om invandrade greker och turkar. I ett utlåtande skrev läkaren bland annat att greker från Kilkis redan på 70-talet var legendariska för sin dåliga anpassning till Sverige. Det enda som gällde för patienten var en enkelbiljett till Grekland eftersom patienten inte hade anpassat sig till svenska förhållanden. Tingsrätten ansåg att patienten inte hade fått ett sakligt och objektivt läkarutlåtande och att läkarintyget i huvudsak baserades på patientens etniska tillhörighet. Tingsrätten konstaterade också att en korrekt medicinsk bedömning ska följa en objektiv måttstock och utformas noggrant och omsorgsfullt inte baseras på tillskrivna egenskaper hos folkgrupper eller personer med visst nationellt eller etniskt ursprung. Tingsrätten förde ett liknande resonemang även i det andra ärendet. Tingsrätten kom fram till att båda anmälarna hade utsatts för direkt diskriminering genom psykiaterns osakliga bedömning. Bedömningen bidrog i sin tur till att patienterna nekades sjukpenning. Eftersom anmälarna hade stått i ett beroende- och förtroende förhållande till läkaren och eftersom den medicinska bedömningen påverkade anmälarnas sociala och ekonomiska tillvaro, dömde tingsrätten ut ett högre skadestånd på kronor vardera. 31 OMED 2004/1189 och OMED 2006/172. Rätten till sjukvård på lika villkor 27 (84)
28 Tingsrätts dom gällande Stockholms läns landsting (Stockholms tingsrätts dom, , i mål T ) Sedan nya DO bildades den 1 januari 2009 har ett nytt ärende gått vidare till domstol. Det gäller en homosexuell kvinna som nekades att boka tid på sin vårdcentral för provtagning och undersökning inför en kommande fertilitetsbehandling. Vårdcentralen sade att man inte tog emot homosexuella kvinnor för den typen av undersökning eftersom den är mer komplicerad för homosexuella kvinnor än för heterosexuella kvinnor. Vårdcentralen ville istället hänvisa kvinnan till en mottagning specialiserad på att bemöta hbt-personer, det vill säga homosexuella, bisexuella och transpersoner. Landstinget menade att en homosexuell kvinna inte befinner sig i en jämförbar situation med en heterosexuell kvinna. Anledningen är att en homosexuell kvinna bara kan få donatorinsemination medan det finns flera olika behandlingsalternativ för en heterosexuell kvinna. Dessutom ska den klinik som har ansvaret att genomföra inseminationen göra en lämplighetsprövning av paret. Landstinget menade att vårdcentralen inte hade denna kunskap. Tingsrätten ansåg att det var ostridigt att kvinnan inte hade fått boka tid på vårdcentralen. Tingsrätten ansåg också att kvinnan var i jämförbar situation med heterosexuella kvinnor eftersom den medicinska utredningen är densamma oberoende av sexuell läggning. Tingsrätten anmärkte på landstingets påpekande att vårdcentralen inte hade kunskap om de sociala och rättsliga aspekterna vid donatorinsemination. Tingsrätten ansåg att vårdcentralen skulle ha tagit reda på relevanta lagändringar om tillgången till vård. Stockholms tingsrätt ansåg att kvinnan hade utsatts för direkt diskriminering och utdömde kronor i diskrimineringsersättning. När denna rapport skrivs har DO överklagat domen i den del som rör storleken på diskrimineringsersättningen. Även landstinget har klagat, i sak. Rätten till sjukvård på lika villkor 28 (84)
29 Förlikningar Sedan nya DO bildades har DO ingått tre förlikningar i hälso- och sjukvårdsärenden. Två av förlikningarna har gällt etnisk tillhörighet och en har gällt funktionsnedsättning. Förlikning med Landstinget i Kalmar län (ANM 2009/1877) Ärendet gäller en kvinna som lider av både fibromyalgi och elöverkänslighet. Hon hade bokat tid på vårdcentralen för en undersökning eftersom hon känt av stickningar och myrkrypningar i armen. Kvinnan kände sig kränkt av att läkaren sade att allt kvinnan led av var psykiskt och kallade henne supraneurotisk i journalanteckningarna. Läkaren undersökte inte kvinnan och hon kände sig tvungen att resa sig och lämna undersökningsrummet på grund av läkarens beteende. DO tog ställning för att kvinnan hade utsatts i första hand för direkt diskriminering som har samband med funktionsnedsättning och i andra hand för trakasserier på grund av det respektlösa bemötandet. Kvinnan klagade även till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN. Nämnden konstaterade att läkaren saknade stöd för sin bedömning eftersom han varken hade gjort en somatisk eller psykisk statusbedömning. Han hade därför inte handlat enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Landstinget erkände att kvinnan hade blivit både kränkt och nekats vård och ersatte henne med kronor. 32 Förlikning med Landstinget i Värmland (ANM 2009/337) Ärendet gäller en kurdisk kvinna som tillsammans med en tolk besökte en ortopedmottagning på grund av problem med knä och lår. Läkaren frågade genast hur det var möjligt att kvinnan fortfarande inte kunde prata svenska efter 15 år i Sverige. Läkaren sade också att det skulle vara konstigt om han hade bott i patientens hemland och inte lärt sig det språk som talas där. 32 Se handling 43 i ärendet. Rätten till sjukvård på lika villkor 29 (84)
30 DO ansåg att kvinnan hade utsatts för både direkt diskriminering och trakasserier på grund av det dåliga och respektlösa bemötandet då läkaren kränkt kvinnans värdighet. Kvinnan fick kronor i förlikning. Förlikning med Västra Götalandsregionen (ANM 2009/720) Ärendet gäller en muslimsk kvinna som bar huvudduk. Kvinnan mådde psykiskt dåligt och sökte sig till vårdcentralen för att få hjälp. Läkaren ville inte hjälpa kvinnan eftersom hon redan var inskriven på en psykiatrisk mottagning i närheten. Läkaren tyckte att kvinnan skulle vända sig dit istället. Kvinnan visste att det var långa väntetider till den psykiatriska mottagningen och ville inte vänta eftersom hon mådde akut dåligt. Det uppstod en ordväxling som slutade med att läkaren sade till patienten att hon inte behöver bo i det här landet om hon inte trivs här. DO ansåg att kvinnan hade utsatts för trakasserier. Kvinnan fick kronor i förlikning. Rätten till sjukvård på lika villkor 30 (84)
31 Analys av domar och förlikningar De ärenden där DO anser att diskriminering har förekommit rör i huvudsak två former av diskriminering: ett diskriminerande bemötande eller diskriminering i tillgången till vård. När det gäller tillgången till vård har diskriminering visat sig i form av nekad vård eller vård på sämre villkor genom högre avgift eller osaklig medicinsk bedömning. De tre ärenden där DO har ingått förlikning har alla rört ett diskriminerande bemötande. Bevisläget har varit klarlagt eftersom den anmälde i alla tre fallen har erkänt att händelseförloppet har gått till så som anmälaren hävdat. Då ärendena förlikts finns ingen domstolstolkning av diskrimineringsfrågan i dessa ärenden. När det gäller domarna om samkönade kvinnliga par och deras tillgång till fertilitetsbehandling kan vi konstatera att DO förlorade ärendena i domstol på grund av brister i redovisningen av jämförelsesituationen. I ärendet med den homosexuella kvinnan som nekades boka tid på sin vårdcentral var det klarlagt att hon hade nekats att boka tid med hänvisning till sin sexuella läggning. Landstinget försökte argumentera för att hon istället hade hänvisats till en annan bättre vårdgivare och att kvinnan därför skulle ha varit gynnad istället för missgynnad. Domstolen godtog inte det argumentet. Landstinget försökte även argumentera utifrån att vårdcentralen hade bristande kunskaper om de sociala och rättsliga aspekterna som gäller vid donatorinsemination, den enda form av insemination som kan komma ifråga för ett samkönat kvinnligt par. Domstolen godtog inte heller detta argument utan underströk att vårdcentralen var skyldig att känna till de lagändringar om tillgången till vård som gäller. Domstolen syftar här på den lagändring som trädde i kraft år 2005 och som gav samkönade kvinnliga par möjlighet att genomgå fertilitetsbehandling. Bristande kunskap eller argument för att personen har blivit erbjuden något bättre kan med andra ord inte användas som ursäkt för ett diskriminerande handlade. Ärendena om den psykiater som gjorde generaliserande utlåtanden baserade på patienternas etniska tillhörighet visar på en av de allvarligaste formerna av diskriminering inom hälso- och sjukvården. Patienterna blev kränkta och fick dessutom osaklig medicinsk bedömning som ledde till allvarliga konsekvenser i form av nekad sjukpenning. Domstolen underströk att generella uttalanden från hälso- och sjukvårdspersonal om personer med visst etniskt ursprung inte hör samman med sakkunnig och omsorgsfull vård. Domstolen ansåg att diskrimineringen var extra allvarlig på grund av det beroende- och förtroendeförhållande patienterna hade till läkaren. Rätten till sjukvård på lika villkor 31 (84)
32 DO:s erfarenheter av anmälningar Mellan den 1 januari 2009 och den 15 augusti 2011 fick DO in 420 anmälningar om diskriminering inom hälso- och sjukvården. Många av anmälningarna handlar om tillgången till tolk för personer med hörselnedsättning och dövblindhet. Men de ärendena utreds inte vidare eftersom avsaknaden av tolk bland annat beror på bristande resurser och att mer behövande patienter prioriterats. DO har bedömt att det inte rör sig om diskriminering i lagens mening. Om man räknar bort tolkärendena får DO in cirka 100 anmälningar varje år. DO har bestämt att diskriminering har förekommit i fyra av ärendena. Ett 20-tal ärenden utreds i dagsläget. De anmälningar som kommer in till DO berör främst två former av diskriminering: ett diskriminerande bemötande och diskriminering i tillgången till vård. Ett diskriminerande bemötande kan även leda till att patienten nekas vård och att hon eller han därmed inte får tillgång till vård på lika villkor som andra. DO har alltså bedömt att diskriminering har förekommit i fyra ärenden. I tre av de tidigare beskrivna ärendena anser DO att det rört sig om ett diskriminerande bemötande eftersom anmälarna bemöttes på ett respektlöst sätt. I ett ärende handlade det däremot om diskriminering i tillgången till vård. Ärendet rörde en kvinna som nekats boka tid på sin vårdcentral. Men DO konstaterar samtidigt att kvinnan också blev dåligt bemött. Ett stort antal anmälningar görs av personer som är missnöjda med vårdinsats eller medicinering, men där det inte går att visa att anmälaren har behandlats sämre än en annan person i en liknande situation. Det går inte heller att visa att det finns ett samband med en diskrimineringsgrund. Den typen av anmälningar avslutas direkt hos DO och anmälaren uppmanas att ta kontakt med Socialstyrelsen eller patientnämnden. Många anmälningar avslutas också för att de har varit bristfälliga. Det kan handla om att anmälaren inte tydligt redogör för på vilket sätt hon eller han anser sig vara diskriminerad. Det är svårt att utreda ärendet som ett diskrimineringsärende om anmälaren enbart hävdar att hon eller han inte har erbjudits adekvat vård. Anmälaren behöver också argumentera för samband med diskrimineringsgrund. En patient saknar ofta vittnen under besök på vårdinrättning. Därför kan det vara svårt att bevisa att den diskriminering anmälaren har upplevt verkligen har förekommit om den anmälde nekar till händelseförloppet. Det är emellertid endast ett fåtal anmälningar som har avslutats på grund av brister i bevisningen. Rätten till sjukvård på lika villkor 32 (84)
33 De vanligaste diskrimineringsgrunderna vid anmälningar är etnisk tillhörighet och funktionsnedsättning. Det gäller för både män och kvinnor som anmäler. Därefter kommer kön och sexuell läggning. Det är betydligt fler kvinnor än män och andra (personer med transidentitet eller personer som inte vill definiera sin könstillhörighet) som anmäler diskriminering som har samband med kön eller sexuell läggning. Diskrimineringsgrunden ålder omfattas inte av diskrimineringsförbudet i hälso- och sjukvården. Trots det får DO varje år in ett tiotal anmälningar som gäller åldersdiskriminering. De flesta anmälningar riktas mot landsting och därefter kommer privata aktörer. Det finns ett mindre antal anmälningar riktade mot kommuner. Antalet anmälningar till DO inom området hälso- och sjukvård har minskat under det senaste året. Det beror till stor del på färre tolkärenden. Rätten till sjukvård på lika villkor 33 (84)
34 Rätten till sjukvård på lika villkor 34 (84)
35 Tillsyn Granskning av landstingens arbete med aktiva åtgärder Bakgrund Enligt diskrimineringslagen ska arbetsgivare bedriva ett målinriktat arbete för att aktivt främja lika rättigheter och möjligheter i arbetslivet oavsett kön, etnisk tillhörighet och religion eller annan trosuppfattning och motverka diskriminering på sådana grunder. Arbetsgivare med 25 anställda eller fler ska vart tredje år upprätta en skriftlig plan för sitt jämställdhetsarbete med de mål och åtgärder som behövs på arbetsplatsen för att främja lika rättigheter och möjligheter oavsett kön. Enligt förarbetena till lagen ska arbetsgivare arbeta planmässigt även när det gäller det målinriktade arbetet med att aktivt främja lika rättigheter och möjligheter oavsett etnisk tillhörighet och religion eller annan trosuppfattning. Syfte Syftet med granskningen har varit att kontrollera att landstingen lever upp till diskrimineringslagens krav på ett målinriktat och aktivt arbete för att uppnå lika rättigheter och möjligheter i arbetslivet. Genomförande Planeringen av granskningen inleddes hösten 2010 bland annat genom kontakter och möte med Sveriges Kommuner och Landsting, SKL. I mars 2011 anordnade DO informationsträffar för samtliga landsting och berörda fackförbund för att informera om den kommande granskningen och diskrimineringslagens krav på aktiva åtgärder. I slutet av mars begärde DO in landstingens jämställdhetsplaner och det målinriktade och planmässiga arbetet för att främja lika rättigheter och möjligheter oavsett etnisk tillhörighet och religion eller annan trosuppfattning (3 kap. 1, 3 9 och 13 DL). I granskningen ingick inte reglerna om lönekartläggning, analys och handlingsplan för jämställda löner. DO genomförde även ett arbetsplatsbesök inom ramen för granskningen i syfte att utveckla myndighetens tillsynsmetoder och för att lära sig mer om tillsyn av komplexa organisationer med många verksamheter och anställda. Rätten till sjukvård på lika villkor 35 (84)
36 Urval DO valde att granska tio av landets landsting och regioner. Myndigheten valde ut landsting av varierande storlek och med olika geografisk spridning i landet. I granskningen ingick Jämtlands läns landsting, landstinget i Blekinge, landstinget i Dalarna, landstinget i Jönköpings län, landstinget i Sörmland, landstinget i Västmanland, region Halland, Stockholms läns landsting, Västerbottens läns landsting och Västra Götalandsregionen. Redovisning av resultat I mitten av maj 2011 hade DO granskat landstingens planer och övrig dokumentation som skickats in till myndigheten. DO bedömde då att samliga landsting behövde komplettera sin redovisning för att leva upp till lagens krav. Fem landsting kom därefter in med kompletteringar. DO bedömde då att tre av dessa landsting levde upp till lagens krav medan de övriga två kallades till överläggning. Resterande landsting begärde anstånd för att komma in med sina kompletteringar. En del landsting behövde kortare tid för att åtgärda och göra mindre justeringar, andra landsting behövde göra omfattande kompletteringar eller ta fram nya planer och riktlinjer som också krävde tid för intern förankring och politiska beslut. Den 31 oktober 2011 hade samtliga landsting lämnat sina kompletteringar. Alla utom ett har bedömts leva upp till lagens krav. Genomförande av aktiva åtgärder i stora organisationer Enligt förarbetena till lagen kan det vara mest ändamålsenligt för stora arbetsgivare att upprätta en särskild plan för varje verksamhetsområde, enhet eller avdelning. Det viktiga är att planen utformas efter den enskilda arbetsplatsens eller enhetens behov och förutsättningar. Arbetsgivarens skyldighet att upprätta en plan för hela verksamheten kan sedan fullgöras genom att delplanerna ställs samman med en sammanfattning som klargör arbetsgivarens strategi för det samlade jämställdhetsarbetet. Landstingen är stora arbetsgivare med många skilda arbetsställen. Därför har granskningen inte enbart handlat om att säkerställa att landstingen har planer eller ett planmässigt arbete som omfattar mål och åtgärder för de olika områden som lagen föreskriver. DO har även granskat hur landstingen följer upp och säkerställer kvaliteten i nämndernas, förvaltningarnas eller de olika arbetsställenas aktiva arbete för att se till att hela verksamheten lever upp till lagens krav. Det kan till exempel vara hur övergripande riktlinjer och mål för arbetet kommuniceras, hur nulägesanalys och konkreta åtgärder Rätten till sjukvård på lika villkor 36 (84)
37 genomförs på arbetsplatsnivå samt hur uppföljningen av arbetet sker. Jämställdhetsplaner och planmässigt arbete De flesta landsting redovisade övergripande centrala riktlinjer, policies eller planer för det målinriktade arbetet som enskilda förvaltningar eller arbetsställen ska följa och omsätta till egna handlingsplaner. En del landsting skickade även in förvaltningsplanerna till DO. De flesta landsting sammanfattade dessutom i en separat skrivelse vilket arbete som sker ute i verksamheterna. I några fall var landstingens planer inaktuella och behövde därför revideras. Många landsting saknade en redovisning av hur de planerade åtgärderna från föregående jämställdhetsplan genomförts. Flera av landstingen uppmanades därför att komplettera sin plan med ovanstående samt med en redovisning av hur de avser följa upp och säkerställa kvaliteten i nämndernas, förvaltningarnas eller de olika arbetsställenas planarbete för att se till att hela verksamheten lever upp till lagens krav på aktiva åtgärder. Nedan framgår vilka områden i planerna som landstingen behövde komplettera avseende mål och åtgärder. De flesta landsting redovisade sitt målinriktade och planmässiga arbete för att främja lika rättigheter och möjligheter oavsett etnisk tillhörighet och religion eller annan trosuppfattning i samma plan eller policy som för jämställdhetsarbetet. Landstingen har valt att kalla dessa planer eller riktlinjer för likabehandlingsplan alternativt policy eller jämställdhetsoch mångfaldsplan eller policy. Övriga landsting redovisade en separat jämställdhetsplan eller policy. Redovisningarna visar att landstingen har större vana och erfarenhet av jämställdhetsarbetet än av det aktiva arbetet för att främja lika rättigheter och möjligheter oavsett etnisk tillhörighet och religion eller annan trosuppfattning. Diskrimineringslagens krav är också till viss del tydligare i den del som gäller jämställdhet. Resultaten visar även vilka utmaningar landstingen står inför när det gäller att implementera och följa upp ett planmässigt arbete i hela verksamheten. Några landsting redovisade en bra systematik och tydliga riktlinjer för det främjande arbetet. Riktlinjerna innehöll övergripande mål och vägledning inför förvaltningarnas arbete med att ta reda på nuläget och planera åtgärder samt en beskrivning av hur målen ska följas upp. Däremot kunde DO se att det på flera håll brast i uppföljningen av arbetet. Det visade sig till exempel i den varierande kvaliteten på förvaltningsplanerna och i landstingens svårigheter att Rätten till sjukvård på lika villkor 37 (84)
38 redovisa hur planerade åtgärder genomförts. DO krävde därför i flera fall kompletteringar av hur landstingen avsåg stärka sina rutiner för uppföljning. Arbetsförhållanden Många landsting fick krav på kompletteringar inom området arbetsförhållanden. Ibland saknades helt åtgärder. Det kunde också vara så att landstingen redovisade åtgärder som medarbetarsamtal, medarbetarundersökningar och skyddsronder men åtgärderna saknade en koppling till syftet med bestämmelsen, det vill säga att arbetsförhållandena ska lämpa sig för alla oavsett kön, etnisk tillhörighet och religion eller annan trosuppfattning. Ibland saknades en kartläggning och analys av arbetsorganisationen och av den psykosociala och fysiska arbetsmiljön. Arbetsgivaren bör göra den kartläggningen och analysen för att veta vilka mål och åtgärder som behöver vidtas. Exempel på åtgärder som redovisades var utökad sysselsättningsgrad (rätt till heltid, möjlighet till deltid), möjlighet att påverka arbetstider och ledigheter, åtgärder för att minska sjukfrånvaron (som generellt var högre för kvinnorna), översyn av den fysiska arbetsmiljön så att den lämpar sig för alla oavsett kön och klädpolicy som tillåter arbete i huvudduk. Föräldraskap De flesta landsting redovisade konkreta mål och åtgärder för att underlätta för både kvinnor och män att förena arbete och föräldraskap. Det kan till exempel vara anpassade mötestider, delaktighet vid schemaläggning eller flextider och rutiner inför, under och efter föräldraledighet. Trakasserier Flera landsting redovisade en policy och beredskapsplan mot kränkande särbehandling och sexuella trakasserier, vilka inte omfattade trakasserier som har samband med kön, etnisk tillhörighet och religion eller annan trosuppfattning. Dessa landsting fick därför krav på att komplettera sin policy eller beredskapsplan med en definition av trakasserier och exempel på trakasserier. Hälften av landstingen saknade helt en beredskapsplan med rutiner för hur landstinget agerar när man får kännedom om trakasserier. Planen ska också innehålla förebyggande åtgärder för att informera medarbetare och chefer om policyn eller beredskapsplanen. Många landsting har slagit ihop handlingsplanen vid kränkande Rätten till sjukvård på lika villkor 38 (84)
39 särbehandling och beredskapsplanen vid trakasserier. Därför påpekade DO i synpunktsbreven att det är viktigt att arbetsgivaren är medveten om skillnaden mellan bestämmelserna om trakasserier och om kränkande särbehandling. Arbetsgivaren kan till exempel bli skyldig att betala diskrimineringsersättning om arbetsgivaren brustit i sin skyldighet att utreda och förhindra trakasserier. Det är en skillnad mot situationer där en anställd utsatts för kränkande särbehandling. Rekrytering De flesta landsting redovisade mål och åtgärder för att verka för att personer oavsett kön, etnisk tillhörighet och religion eller annan trosuppfattning ges möjlighet att söka lediga anställningar. Exempel på åtgärder var att utannonsera alla rekryteringar offentligt, att ha en blandad sammansättning i rekryteringsgruppen och att se över hur platsannonser och kravprofiler utformas. Flera landsting informerade om att de inlett ett utvecklingsarbete kring sin rekryteringsprocess för att säkerställa en rekrytering fri från diskriminering, till exempel genom att ta fram rutiner i form av check- eller punktlistor. Jämn könsfördelning genom utbildning och kompetensutveckling De flesta landsting saknade konkreta åtgärder för att genom utbildning, kompetensutveckling eller andra åtgärder främja en jämn fördelning mellan kvinnor och män i skilda typer av arbeten eller inom olika kategorier av arbetstagare. De landstingen fick därför krav på att komplettera sin redovisning på detta område. De åtgärder som redovisades var årliga utvecklingssamtal, individuella utvecklingsplaner och planer för kompetensutveckling. Åtgärderna syftade oftast till utveckling inom det egna yrkesområdet, men saknade koppling till syftet med lagens bestämmelse att främja en jämnare könsfördelning i olika arbeten och yrkeskategorier. Jämn könsfördelning genom extern rekrytering Några landsting saknade mål och åtgärder för att få sökande av det underrepresenterade könet vid nyanställningar. Målet ska vara att på sikt uppnå en jämn fördelning mellan kvinnor och män i olika arbeten och yrkeskategorier. Dessa landsting fick därför komplettera sin redovisning på detta område. De åtgärder som redovisades var bland annat tillämpning av positiv särbehandling, riktad annonsering samt skolinformation och deltagande på mässor för att försöka få fler män att söka sig till vårdyrken. Rätten till sjukvård på lika villkor 39 (84)
40 DO:s granskning av högskolornas arbete Bakgrund DO:s granskning var ett led i myndighetens arbete med fokus på sjukvården under åren DO valde att granska arbetet med att främja lika rättigheter och möjligheter för studenterna vid alla högskolor som bedriver läkarutbildningar och hälften av de högskolor som anordnar utbildningar av sjuksköterskor. Ersta Sköndal högskola (Esh) Hälsouniversitetet i Linköping (LiU) Högskolan i Gävle (Hig) Högskolan i Kristianstad (Hkr) Karlstads universitet (KaU) Karolinska institutet (KI) Lunds universitet (LU) Mälardalens högskola (Mdh) Malmö högskola (Mah) Mittuniversitetet (Miun) Örebro universitet (OrU) Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet (Sahl) Umeå universitet (UmU) Uppsala universitet (UU) Resultaten av den första granskningsomgången Den 30 november 2010 bad DO att få ta del av högskolornas likabehandlingsplaner samt den kartläggning av studenternas förhållanden som utgör grunden för ett planmässigt arbete. Planerna skulle ha inkommit till DO senast den 10 januari DO kunde avsluta granskningen av en högskola utan krav på komplettering av den granskade planen (LiU). Övriga högskolor fick ett synpunktsbrev med begäran om kompletteringar. Samtliga granskningar avslutades under I två fall ämnar DO dock göra en uppföljande granskning under Rätten till sjukvård på lika villkor 40 (84)
41 Planens aktualitet Enligt diskrimineringslagen ska huvudmannen upprätta en likabehandlingsplan varje år. I granskningen synade DO 2010 års planer. Samtliga granskade planer var aktuella. Utvärdering av föregående års arbete Planen ska innehålla en utvärdering som redovisar hur fjolårets åtgärder har genomförts. Tre högskolor har här fått krav på komplettering. En central plan Högskolorna ska upprätta en central likabehandlingsplan. På en stor högskola rekommenderar DO att man även upprättar planer på institutionsoch fakultetsnivå. 13 av 14 högskolor hade en central likabehandlingsplan. Vissa likabehandlingsplaner krävde en rad kompletteringar då huvudmännen inte tillräckligt beskrivit det likabehandlingsarbete högskolan faktiskt bedriver. Arbetet beskrivs i andra dokument än i likabehandlingsplanen och till en början tog inte DO del av dessa andra dokument. Utvärderingen av planen kan exempelvis återfinnas i högskolornas kvalitetsutvärderingar eller årsredovisningar. Likabehandlingsarbetets målsättningar beskrivs ibland i särskilda styrdokument. Det är DO:s uppfattning att det är svårt för studenter att göra sig en bild av det arbete som faktiskt bedrivs vid en högskola om inte högskolan berättar om det i sin likabehandlingsplan. Främjandearbetet Enligt diskrimineringslagen ska högskolorna bedriva ett målinriktat arbete för att främja studenters lika rättigheter och möjligheter på områdena kön, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionshinder och sexuell läggning. Målen ska formuleras klart och tydligt och ses som en del av ett planmässigt arbete. Det innebär att målen måste gå att utvärdera. LiU och Mah har från början formulerat specifika mål och åtgärder för varje diskrimineringsgrund. Andra högskolor har haft problem med målsättningarna för likabehandlingsarbetet. Målen i planerna har varit vagt formulerade eller alltför allmänt hållna för att vara utvärderingsbara. DO noterar att de flesta av de granskade högskolorna arbetar med jämställdhet och tillgänglighet. Åtta av 14 högskolor har haft brister i arbetet med sexuell läggning, etnisk tillhörighet och religion och annan trosuppfattning. Det är också ett problem att diskrimineringsgrunder ibland Rätten till sjukvård på lika villkor 41 (84)
42 förs samman under paraplybegreppet mångfaldsfrågor. I dessa fall har DO begärt ett förtydligande. Högskolorna behöver inte arbeta främjande med diskriminerings-grunderna ålder, könsidentitet och könsuttryck. Det är positivt att fyra högskolor ändå arbetar för att förändra attityder kring könsidentitet och könsuttryck (Mah, Mdh, LiU och Esh). Men ingen av de granskade högskolorna har arbetat främjande med diskrimineringsgrunden ålder. Det förebyggande arbetet Högskolorna ska bedriva ett förebyggande arbete. Enligt diskrimineringslagen ska huvudmannen formulera en policy mot förekomsten av trakasserier. Policyn ska innehålla specifika åtgärder inom de områden där det finns särskilda problem. DO har begärt att få ta del av högskolornas kartläggningar av förhållandena bland studenterna för att kunna stämma av högskolornas förebyggande åtgärder mot verksamhetens behov. DO har endast fått in ett fåtal kartläggningsresultat och högskolorna ställer inte alltid relevanta frågor i sina enkäter till studenterna. Hur verksamheten kartläggs är en viktig fråga. Utan vetskap om situationen bland studenterna är det inte säkert att det förebyggande arbetet motsvarar faktiska behov. Granskningen visar att högskolornas förebyggande åtgärder vanligen är att informera studenter och personal om diskrimineringslagen. Det är svårt att utläsa innehållet i den informationen. DO noterar att högskolorna behöver bli tydligare. Akuta rutiner När en högskola får kännedom om trakasserier ska högskolan agera skyndsamt. Därför är det viktigt att det finns rutiner för akuta situationer som både studenter och personal känner till. DO kan kräva att det finns en beredskapsplan som innehåller rutiner för hur personalen ska agera när den får kännedom om trakasserier. Merparten av högskolorna har kunnat presentera rutiner för hur personalen ska agera vid kännedom om trakasserier. Sex högskolor har dock fått kompletteringskrav, ibland för att rutinerna inte omfattat samtliga diskrimineringsgrunder och ibland för att rekommenderade internetlänkar inte har fungerat. Rätten till sjukvård på lika villkor 42 (84)
43 Samverkan med studenterna Det finns inga uttryckliga krav i diskrimineringslagen på att högskolorna ska samverka med studenterna eller deras intresseorganisationer. Här finns en skillnad mot arbetslivet och verksamheter som regleras av skollagen och DO har uppmärksammat regeringen på detta i ett remissyttrande våren DO har ändå frågat högkolorna om samverkan. Det är vanligt att granskade högskolor samverkar med studenterna kring likabehandlingsarbetets utformning, men de inkomna handlingarna visar sällan hur samverkan sker. Nämnden mot diskriminering DO har möjlighet att gå till Nämnden mot diskriminering om en högskola inte lever upp till lagens krav. DO har än så länge inte gått vidare med något ärende till nämnden. Positiva exempel Målet med en riktad granskning av sjuksköterske- och läkar utbildningarna var att höja medvetenheten i frågorna. Det skulle indirekt få högskolorna att arbeta med frågor om likabehandling och diskriminering för att säkerställa blivande sjuksköterskors och läkares bemötande mot patienterna och deras anhöriga. Det är glädjande att nästan alla granskade högskolor bedriver ett arbete för att kvalitetssäkra undervisningen genom exempelvis genuspedagogik eller normkritisk pedagogik. DO vill ge övriga högskolor följande rekommendationer 33 : 1. Se över innehållet i kurslitteratur, undervisningsmaterial och litteraturlistor. 2. Granska skrivningarna i kursplanerna. Förtydliga vad som menas med likabehandling. Om det behövs: Ta fram nya riktlinjer för integrering av frågor om lika möjligheter och rättigheter i utbildningsplaner och kursplaner för samtliga utbildningsprogram. 3. Kvalitetssäkra undervisningens innehåll. Kartlägg studenternas upplevelser. Utbilda lärarna på samtliga utbildningsprogram i metoder för att säkerställa studenters lika rättigheter och möjligheter i undervisningen, exempelvis genom en normkritisk pedagogik. Gör handledare och ansvariga på praktikplatser medvetna om diskrimineringslagen och universitetets planmässiga arbete. 33 Undervisningens innehåll omfattas inte av kravet på aktiva åtgärder Rätten till sjukvård på lika villkor 43 (84)
44 4. Integrera frågor om diskriminering i undervisningen om bemötande av personer som söker vård. 5. Se till att studenters kunskaper ges en likvärdig bedömning vid examination, så att ingen diskrimineras. 6. Utveckla kursvärderingarna. Ställ frågor som till exempel: Har studenter upplevelser av negativ särbehandling eller av kränkningar? Har kunskaper om likabehandling eller motsvarande varit användbara under en kurs? Har dessa kunskaper påverkat den teoretiska förståelsen, genomförandet av de praktiska momenten och/eller lärares och studenters förhållningssätt? Hur har lärare bedrivit sitt pedagogiska arbete med kunskaper om likabehandling och genusmedicinska kunskaper? 7. Anslå medel till projekt som handlar om att integrera frågor om lika rättigheter och möjligheter i utbildningarna vid högskolan. Det går att läsa om ett exempel på hur en högskola arbetat med dessa frågor i Karolinska Institutets kartläggning Det ligger i vår profession att beakta likabehandling. Rätten till sjukvård på lika villkor 44 (84)
45 Arbetet med civila samhället DO har velat hämta in mer kunskap om diskriminering inom sjukvården än den kunskap myndigheten fått genom anmälningar. Det har därför hållits dialogmöten med företrädare för organisationer vars medlemmar riskerar att utsättas för diskriminering som har samband med de diskrimineringsgrunder som skyddas i lag. Dessa dialoger ger oftast en bred och nyanserad bild av den särbehandling som drabbar människor i vardagen. Det är dessutom ett tillfälle att sprida kunskap om människors rättigheter och DO:s arbete. DO har haft två dialogmöten med representanter för organisationer som har kunskap om diskriminering inom sjukvården. Vid det första dialogmötet låg fokus på att skapa en bild av erfarenheterna inom vården och av de problem som förknippas med diskriminering. Två huvudspår utkristalliserades under den första dialogen. Det första spåret handlade om bemötande. Organisationerna var eniga om att bemötandefrågan i praktiken är en tillgänglighetsfråga eftersom bristfälligt eller kränkande bemötande blir ett hinder för att få rätt vård. Organisationerna vittnade om att personer som söker sig till sjukvården hamnar i fokus istället för de symptom som föranlett kontakten. Ett bristfälligt eller okunnigt bemötande inom sjukvården innebär att den som söker sig dit får agera folkbildare istället för patient. Ett kränkande bemötande leder till att människor får låga förväntningar och lågt förtroende för sjukvården. Det kan göra att vissa särskilt utsatta grupper drar sig för att söka sig till sjukvården trots att de faktiskt har ett större vårdbehov som en konsekvens av diskriminering inom andra samhällsområden. Ett kränkande bemötande kan också göra att vissa grupper, exempelvis homosexuella kvinnor, drar sig för att gå på rutinmässiga gynekologundersökningar. Det kan leda till att sjukdomar inte behandlas i tid. Bemötandefrågan kan även handla om anhöriga. Heteronormativa föreställningar kan ställa till med problem, till exempel antaganden om vilket kön en partner ska. Om närstående inte behandlas som just närstående kan det innebära att viktig kunskap om vårdtagaren inte kommer fram. Det kan påverka vården negativt. Den otrygghet som vårdtagaren kan känna efter bristfälligt bemötande kan också få direkta negativa konsekvenser för vårdkvaliteten. Undersökningar på BB visar till exempel att akuta kejsarsnitt är mycket vanligare bland samkönade par än hos olikkönade par. Det kan hänga ihop med att Rätten till sjukvård på lika villkor 45 (84)
46 samkönade par upplever att de inte passar in i den förväntade mallen för blivande föräldrapar. Det kan skapa en känsla av osäkerhet och stress. Det andra huvudspåret handlar om tillgången till vård. Det råder en samsyn bland organisationerna om att sjukvården är konstruerad för normala människor och inte för de grupper som faktiskt har de största vårdbehoven. Organisationerna ansåg att sjukvården idag förutsätter kategorisering, man måste med andra ord tillhöra en kategori för att bli begriplig och få adekvat vård. Samtidigt upplever organisationerna att vårdtagare ofta reduceras till sin normavvikelse. Det leder till att exempelvis personer med psykisk funktionsnedsättning riskerar att inte få vård för somatiska symptom. De tas inte på allvar eller så tolkas deras symptom som konsekvenser av den psykiska funktionsnedsättningen. Samtliga deltagare i dialogmötet frågade efter strategier för en normkritisk sjukvård. Deltagarna frågade också efter mer kunskap om hur mänskliga rättigheter kan användas som verktyg för att hävda rättigheter inom vården. Man betonade dessutom behovet av kunskap och attitydförändrande åtgärder för att uppnå ett förhållningssätt som sätter individens behov i främsta rummet. Kompetens- och kvalitetskrav på bemötande angavs som en förutsättning för en förändring av diskriminerande strukturer. Rätten till sjukvård på lika villkor 46 (84)
47 Arbetet mot nyckelaktörer Bland arbetsmarknadens parter, myndigheter, offentlig sektor och branschorganisationer finns nyckelaktörer i arbetet med att garantera och stärka rätten till ickediskriminering inom sjukvården. Ansvaret för att säkerställa principen om ickediskriminering och främjande av lika rättigheter och möjligheter ligger hos flera nationella, regionala och lokala aktörer. Aktörerna saknar ofta diskrimineringsperspektivet även när de lyfter frågor om ojämlikhet och otillgänglighet. För sjukvårdsaktörer har ojämlikhet i vård handlat om skillnader i tillgången till vård som har samband med utbildningsnivå, socioekonomiska faktorer och geografiska skillnader. Frågor om tillgänglighet har oftast handlat om köfri sjukvård och korta väntetider. Men ur DO:s perspektiv har ojämlik vård, tillgång till vård och bemötandet inom vården samband med någon av de diskrimineringsgrunder som skyddas i lag. Tillgänglighet är ett begrepp som DO relaterar till att hinder ska identifieras och undanröjas för att skapa full delaktighet och jämlikhet för personer med funktionsnedsättning. DO vill väcka frågan om betydelsen av en jämlik och tillgänglig vård som också inkluderar rätten till ickediskriminering och vi gör det tillsammans med ett antal centrala aktörer. Sveriges Kommuner och Landsting har bedrivit ett längre arbete för att utveckla jämställdheten inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen har i ett flertal rapporter lyft ojämlikheter i vården. Och Medicinska riksstämman 2010 hade temat En jämlik vård där även diskrimineringsproblematiken berördes. Diskrimineringsombudsmannen, Sveriges Kommuner och Landsting, Svenska läkarsällskapet, Sveriges läkarförbund, Statens folkhälsoinstitut, Vårdförbundet, Svensk sjuksköterskeförening och Socialstyrelsen har tillsammans antagit en nationell plattform med viljan att arbeta för att bryta trenden mot en alltmer ojämlik hälsa och vård (se Bilaga 4. Nationell plattform för jämlik hälsa och vård ). Rätten till sjukvård på lika villkor 47 (84)
48 Forskning Det har varit svårt att hitta forskning med inriktning på diskriminering och trakasserier inom sjukvårdens verksamheter. Forskningen är ojämnt fördelad över de olika diskrimineringsgrunderna. Det mest utvecklade området beskrivs i ett antal studier och rapporter som belyser jämställdheten inom sjukvården. Genusmedicin har också fått ett genomslag genom att Karolinska Institutet i Stockholm inrättat Centrum för Genusmedicin. Och Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap, FAS, har kvinnors hälsa som ett prioriterat forskningsområde. Sveriges Kommuner och Landsting bedriver sedan ett antal år ett arbete kring öppna jämförelser. Syftet är att stimulera landsting och kommuner att analysera sin verksamhet, lära av varandra, förbättra kvaliteten och effektivisera verksamheten. Eftersom flertalet diskrimineringsgrunder aldrig registreras kan man främst göra kvantitativa jämförelser utifrån variablerna kön och ålder. Forskningshearing DO:s arbetsgrupp med ansvar för fokusområdet sjukvård bjöd in några forskare kring samtal i ämnen som rör sjukvården. Det var ett led i kunskapsinhämtningen och kartläggningsfasen av arbetet med fokusområdet sjukvård. Inläggen från tre av forskarna redovisas nedan (se Bilaga 2. Forskningsreferenser på sidan 66). Eva Robertson: Det värsta är att inte bli tagen på allvar. Om utlandsfödda kvinnors möte med den svenska vården. En av de inbjudna forskarna var Eva Robertson, barnmorska, medicine doktor och lektor i vårdvetenskap vid högskolan i Borås. Hennes forskning handlar bland annat om utlandsfödda kvinnor i vården. De intervjuer hon har gjort runt om i Sverige visar att dessa kvinnor ofta upplever att de inte blir tagna på allvar i mötet med den svenska sjukvården och att deras problem viftas bort. Detta oberoende av varifrån i världen kvinnorna kommer eller hur väl integrerade de är i det svenska samhället. De känner sig misstrodda trots att de betonar att de önskar få hjälp med att veta de bakomliggande orsakerna till sina besvär. Rätten till sjukvård på lika villkor 48 (84)
49 Utsatta individer Eva Robertson har undersökt vad som händer i kvinnornas möten med främst mödravården, varför mötena blir fel och vad det kan innebära för hälsan hos människor som redan tidigare är utsatta. Hennes forskning visar bland annat att utlandsfödda kvinnor har sämre självskattad hälsa och använder mindre smärtlindring vid förlossning än svenskfödda kvinnor. Vissa mindre grupper inom gruppen, så kallade subgrupper, löper också högre risk att drabbas av komplikationer i samband med förlossning. Det gäller främst kvinnor från Latinamerika och kvinnor från södra Afrika. Uteslutande hälsokultur Eva Robertson menar att det inom sjukvården finns en uppfattning om att alla patienter behandlas lika och att vårdpersonal är neutral och opartisk. Men forskning visar att det finns en uteslutande hälso- och sjukvårdskultur med normer och sociala konstruktioner som kön, etnicitet och klass som formar bemötandet av andra människor. Det är en kultur som är uppbyggd av regler, värderingar och förhållningssätt som antas vara de rätta och de normala. Men de sociala kategoriseringarna är inte en avspegling av en självklar verklighet utan det är en handling där världen bestäms, avgränsas och skildras på ett bestämt sätt. Många som arbetar inom sjukvården, oberoende av yrke, är ovilliga att se att de har makt att definiera och tolka verkligheten. Personalen har eller tar sig inte heller tid att reflektera över dilemmat mellan de uttalade och outtalade värderingarna som finns och som styr arbetet. Mycket av vårdandet är samtal och dialog. Vård är en kommunikativ verksamhet. När patienterna upplever att vården erbjuder dem en medicinsk behandling utan att deras livsvärld beaktas, kan själva läkprocessen ta skada. Patienten underordnar sig då lätt sjukvårdens bedömningar, lyssnar inte till sin kropp och riskerar att förlora förtroendet för kroppens signaler. En ond spiral kan uppstå med många återbesök, nya undersökningar och symptom. Tid för reflektion Om patienten istället känner sig sedd och lyssnad till kan det öppna för större delaktighet, eget ansvar och möjlighet till förändring och utveckling. Rätten till sjukvård på lika villkor 49 (84)
50 För att skapa en sjukvård som utgår från patientens perspektiv måste man öka medvetenheten och ifrågasätta makt- och kompetensförhållandena inom vården, anser Eva Robertson. Det behövs också tid för reflektion och en diskussion av vad etisk och effektiv vård är. Utgångspunkten ska vara att alla ska behandlas likvärdigt, inte lika. Vården måste också identifiera när och varför det kan vara relevant att använda förklaringar som utgår från patienters etniska tillhörighet för att förstå deras hälsotillstånd. Ofta saknar dessa förklaringar betydelse. Eva Robertson avslutade med att citera forskarkollegan Vinthagen: Det jämlika vårdsamtalet kräver en ojämlik relation; vårdarens underordning till vårdtagarens/patientens behov och situation. Goldina Smirthwaite: Olika kön olika tillgång och kvalitet i vården Goldina Smirthwaite är genusvetare och doktorand vid Institutionen för klinisk och experimentell medicin vid Linköpings universitet. Hon har också skrivit rapporten (O)jämställdhet i hälsa och vård En genusmedicinsk kunskapsöversikt på uppdrag av Sveriges Kommuner och Landsting. Goldina Smirthwaites anförande handlade om bristen på jämställd vård. Utgångspunkten är att män och kvinnor är delvis lika och delvis olika. Det medför att kvinnor och män ibland har behov av samma vård inom samma tidsram, men också att de ibland har behov av vård som är anpassad till det egna könets specifika förutsättningar. Utmaningen ligger i att identifiera när behandlingen ska vara lika och när den ska vara olika. Fördomar i vården Kärnfrågan är om män och kvinnor får tillgång till vård anpassad efter det egna könets förutsättningar. Enligt Goldina Smirthwaite finns det en mängd föreställningar om kön i vården. Det handlar dels om att överdriva könsskillnader eller att se könsskillnader där de inte finns och dels om att bortse från könsskillnader när de faktiskt har betydelse. Ofta utgår man också från att individen är typisk för sitt kön. Internationella studier visar bland annat att kvinnors besvär oftare tolkas som psykiska och psykosociala. Både män och kvinnor förlorar på att detta inte uppmärksammas. Rätten till sjukvård på lika villkor 50 (84)
51 Kvinnor drabbas oftare av kvalitetsbrister och problem i vården. Över 60 procent av alla anmälningar gäller kvinnliga patienter. Och det beror inte på att kvinnor klagar mer än män; kvinnliga patienter får lika ofta rätt i sina klagomål som manliga. Istället kan det tyda på att det finns en manlig norm inom vården som inte tar hänsyn hur kvinnors kroppar och levnadsomständigheter ser ut. Normen gör att vården är sämre anpassad till kvinnors behov. Manlig anatomi norm Goldina Smirthwaite illustrerar detta med hur operationer för ljumskbråck på kvinnor genomförs. Eftersom den manliga anatomin är utgångspunkten, får kvinnor oftare fel diagnos och blir felaktigt opererade för sina ljumskbråck. När de efter operation vänder sig till vården med fortsatta besvär kallas det för återfall och anmäls därför inte enligt Lex Maria. Andra exempel där den manliga normen styr och där likabehandlingen blir ett missgynnande av kvinnor är vid ADHD och borrelia. Många kvinnor får andra symptom på borrelia än en röd ring runt fästingbettet. Det kan vara ett jämnrött märke eller ett märke med mörkare färg i mitten. Det tas inte upp i läkarlitteraturen. Även tillgången till vård ser olika mellan könen. En granskning från Socialstyrelsen visar att män oftare får dyrare och nyare mediciner. Studier pekar också på att kvinnor får vänta längre än män på vissa operationer, bland dem gallsten, ljumskbråck och gråstarr. Legitimeringsstrategier Att kvinnor missgynnas eller diskrimineras under vårdprocessen behöver inte alltid leda till att resultatet av vården blir sämre. Kvinnor får till exempel oftare bara Panodil som smärtlindring efter en blindtarmsoperation, medan män får intravenös smärtlindring med morfin. Det kan göra att män löper ökad risk att drabbas av infektioner. Goldina Smirthwaite betonade att både män och kvinnor skulle tjäna på ett mer medvetet genusperspektiv i vården. Den manliga normen slår nämligen också mot manliga patienter. Depressioner hos män upptäcks till exempel inte i lika hög grad som hos kvinnor och behandlas därför inte som de borde. Det finns inom vården olika strategier som legitimerar den rådande ordningen. Man säger bland annat att kvinnor inte har någon nytta av dyra mediciner eller att kvinnor inte behöver se lika bra som män. På Rätten till sjukvård på lika villkor 51 (84)
52 vårdutbildningarna dominerar dessutom föreställningen om kön som enbart biologiskt, inte som socialt konstruerat. Helene Brodin: Lika för alla? Om samverkande diskrimineringsgrunder i vård och omsorg för äldre människor Helene Brodin är filosofie doktor i ekonomisk historia och projektledare vid FOU som bedriver forskning för att utveckla och förändra vården och omsorgen för äldre människor vid Stockholms läns landsting. Hon har tidigare arbetat som universitetslektor vid Umeå universitet och som projektledare för förebyggande hembesök hos äldre personer i Järfälla. Helene Brodins teoretiska ramar är de sociala kategorier och kategoriseringar som bestämmer människors uppfattning av verkligheten föreställningar om klass, kön, etnicitet, sexualitet med mera. Sociala kategorier samverkar och förändras beroende på tid, plats och situation. Kategorisering en maktutövning Att kategorisera, sätta en etikett på något, är en maktutövning. Människor kategoriseras utifrån en idealtyp, en tankefigur om den kroppsligt och intellektuellt fullkomliga individen. Det är en individ som inte finns, men som bestämmer hur vi kategoriserar och bedömer andra människor. Vård- och omsorgsapparaten är uppbyggd utifrån den tankefiguren, normaten. Det finns också i vården normer för hur vi ska vara i olika åldrar. Det anses till exempel fullkomligt normalt att inte ha en fungerande sexualitet när man är 85 år, men inte om man är 25. Diskriminering uppstår i skärningspunkten mellan tankefiguren och de kategoriseringar vi gör. Äldre är friska Helene Brodin har visat hur äldrepolitiken ofta har utgått från att de flesta äldre är friska och inte behöver något stöd. Det är idealtypen. Likväl finns det grupper som man även från politiskt håll har ansett behöver stöd. Kvinnor utpekas ofta som sådan en grupp, liksom utlandsfödda äldre, äldre med funktionsnedsättning och äldre från arbetarklass. Till slut ställer man sig frågan: Vilka tillhör den friska gruppen, egentligen? Jo, vita, svenskfödda, heterosexuella män från medelklassen. Resten är besvärliga avvikare som klumpas ihop till en restpost. Rätten till sjukvård på lika villkor 52 (84)
53 Också restposten blir en tankefigur. Egenskaper och behov bestäms genom det som Helene Brodin kallar för homogenisering eller kulturalisering. Det innebär att alla äldre antingen behandlas på samma sätt eller med hänvisning till individens etniska tillhörighet. Homogenisering av behov Det här leder till en begränsning av äldres valfrihet inom äldreomsorgen. De betraktas som rationella omsorgskonsumenter som kan välja och agera som sådana (homogenisering). Men i själva verket finns det många äldre som inte kan ta rationella beslut, exempelvis de som lider av demens. Synen på äldre som rationella omsorgskonsumenter har också gjort att de numera måste köpa många av de servicetjänster som tidigare tillhörde äldreomsorgen. Men många har inte råd, framför allt ensamstående kvinnor med arbetarklassbakgrund. Man har gjort en homogenisering av äldres behov och skapat en strukturell ojämlikhet. Helene Brodin pratade också om hur omsorgsbehovet separeras och överordnas kommunikationsbehovet. I sin avhandling kunde hon se hur utomeuropeiskt födda äldre fick hemtjänst men inte på sitt språk eller med tolk. Det gjorde att de slutligen valde bort hemtjänsten och anhöriga fick rycka in istället. Omsorgskultur Ett exempel på kulturalisering är just anhörigvården. Forskning visar att både socialtjänst och omsorg förväntar sig att utlandsfödda anhöriga ska ta hand om sina äldre släktingar i mycket högre utsträckning än svenskfödda. Denna föreställning om att det finns en omsorgskultur i utomeuropeiska länder drabbar främst kvinnor. Normerna för hur äldre ska vara skapar problem i sjukvården. Det anses till exempel normalt att ha ont när man är gammal. Därför dör ofta äldre i smärta trots att det finns smärtlindring. Det anses också fullt normalt att vara lite deppig och därför tar man inte äldres psykiska ohälsa på allvar. Rätten till sjukvård på lika villkor 53 (84)
54 Enkätundersökning av patientupplevd kvalitet Indikator, Institutet för Kvalitetsindikatorer i Göteborg, har på gjort en undersökning av hur patienter upplever kvaliteten inom vården på uppdrag av Sveriges kommuner och Landsting, SKL. DO har utifrån detta underlag gett Indikator i särskilt uppdrag att ta fram svar från kvinnor respektive män på några av frågorna i 2009 års nationella patientenkäter. På motsvarande sätt har DO studerat hur svaren skiljer sig åt mellan patienter som har svenska som modersmål och de som inte har det. Enkäten bygger på svar från kvinnor och män och gäller bemötande och information inom primärvård, psykiatrisk öppenvård och somatisk öppenvård. Svaren visar på små skillnader mellan kvinnor och män. Däremot framträder tydligare skillnader mellan de som har svenska som modersmål och de som inte har det, framför allt inom primärvården. De svarande har fått gradera bemötandet de fått på en femgradig skala med utmärkt, mycket bra, bra, någorlunda och dåligt. De största skillnaderna mellan grupperna märks i antalet svar med utmärkt respektive bra. Personer som inte har svenska som modersmål är mer återhållsamma. De upplever mer sällan att de får ett utmärkt bemötande. Bemötande kan både handla om hur patienten blir bemött i receptionen och av läkaren. Personer med annat modersmål än svenska ger genomgående lägre betyg för bemötandet jämfört med patienter som har svenska som modersmål. Samma mönster finns i de svar som gäller information, till exempel läkarens svar på frågor, information om behandling och förklaringar kring läkemedel. Vi kan inte nöja oss med att personer med annat modersmål än svenska uttrycker en lägre grad av nöjdhet. DO:s bedömning är att kvaliteten bör förbättras. Målet ska vara att patienter upplever att de får ett likvärdigt bemötande oavsett modersmål. Rätten till sjukvård på lika villkor 54 (84)
55 DO:s slutsatser Vården är ett samhällsområde där det finns problem med diskriminering. Det är den sammantagna bild som ges av forskningen, Socialstyrelsen och SKL:s studier, erfarenheter från patient- och intressegrupper samt anmälningarna till DO. Vi ser också att det är svårt för enskilda patienter att dra gränsen mellan osaklig särbehandling och skälig bedömning av vårdbehov och vårdform. Därför behövs inte bara möjligheten att driva rättsprocesser utan även andra åtgärder. Det kan till exempel vara information, utbildning och metodprojekt för att utveckla arbetet så att vi får en sjukvård som inte tar ovidkommande hänsyn till kön, könsidentitet och könsuttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder. Civila samhällets aktörer har god kunskap om de områden som kan utvecklas inom sjukvårdsverksamheterna. Därför behövs mer av dialog mellan ansvariga myndigheter, vårdgivare och vårdtagare för att kunna utforma verksamheten efter patienternas behov. DO vet också att ökad delaktighet leder till nöjdare patienter. Det leder i sin tur till bättre resultat. Men det är viktigt att dialogen genomförs på rätt sätt. Felaktigt genomförda dialoger kan leda till större skillnader i vården. I ett dialogmöte finns bland annat risk för att någon i gruppen har bättre förutsättningar att argumentera än de andra deltagarna. Frågan är hur vi bygger upp strukturer som gör att också patienter med lägre utbildning och sämre språkkunskaper får göra sina röster hörda och får lika bra vård. Erfarenheter från Angereds närsjukhus visar att det går att hitta vägar för att ta del av patienternas olika behov när det gäller utformningen av vården. Landstingen behöver stöd i det interna personalarbetet med att koppla medarbetarsamtal och systematiskt arbetsmiljöarbete till det förebyggande arbetet mot diskriminering och trakasserier. Landstingen behöver också stöd i att göra arbetet mot sexuella trakasserier tydligare. Högskolorna behöver utveckla sitt arbete med att sätta upp uppföljningsbara mål. Högskolorna behöver också utveckla arbetet med att kartlägga nuläget för att bättre bedöma om det förebyggande arbetet som gjorts har haft avsedd verkan. En stor del av ojämlikheterna i vården finns i utformningen och Rätten till sjukvård på lika villkor 55 (84)
56 genomförandet. För att hitta dessa strukturfel behöver olika aktörer inom sakområdet bland annat fortsätta att utveckla analyser av diskrimineringsanmälningar, bemötanderapportering, felbehandlingar, kötider och behandlingsmetoder kopplat till olika grupper av vårdtagare. Då går det att förstå sambanden mellan enskildheterna och strukturfelen. Det är därför positivt att en rad nationella aktörer bildar en myndighetsoch organisationsövergripande plattform för jämlik hälsa och vård. En gemensam värdegrund och samordnad syn på önskad utveckling skapar förutsättning för ett framgångsrikt på arbete både inom och mellan samverkande organisationer. Förändring pågår Inom ramen för fokusarbetet kring sjukvårdsfrågor har DO sett flera exempel på metod- och förändringsarbeten. Initiativtagarna till arbete för en mer jämlik vård fri från diskriminering kan vara regioner, landsting, föreningar eller enskilda eldsjälar. Vi beskriver här några av exemplen, men vi har inte fördjupat oss i hur effektivt varje enskilt projekt är i sitt arbete för en sjukvård fri från diskriminering. Databas för tillgänglighet Tillgänglighetsdatabasen i Västra Götalandsregionen, TD, kom till på initiativ av funktionshinderrörelsen. TD lanserades 2005 och har spridits, både i Sverige och till andra länder. I databasen beskrivs den fysiska tillgängligheten i offentliga lokaler som vårdcentraler och idrottsanläggningar, restauranger och museer. Hur bred är toaletten? Går det att få in just min typ av rullstol? Finns det hiss? Dörröppnare? Kontrastfärger? Den som vill öppna en vårdcentral i regionen måste vara kopplad till databasen. En politisk kommitté kring mänskliga rättigheter Västra Götalandsregionen inrättade 2011 en politisk kommitté för rättighetsfrågor. Kommittén rapporterar direkt till regionstyrelsen. Målet är att hela regionens sjukvårdsverksamhet ska genomsyras av ett rättighetsbaserat arbetssätt. Det handlar om allt från att initiera ny forskning till att införa ett rättighetsbaserat språk i olika styrdokument. Till sin hjälp har kommittén en lika nystartad stab, Enheten för rättighetsfrågor. Rätten till sjukvård på lika villkor 56 (84)
57 Angereds närsjukhus Ett annat exempel på nytänkande är Angereds Närsjukhus. Det startades för att minska ohälsan i Göteborgs norra stadsdelar. Önskan var att skapa ett sjukhus som motsvarade befolkningens förväntningar och behov. Därför fördes under hela projekteringstiden en dialog med medborgarna som på så sätt kunde vara delaktiga. Ett ledord för Angereds Närsjukhus är enkelt. Det ska vara lätt att söka vård. Sms-påminnelser på olika språk ska hjälpa patienter att komma ihåg sina bokade tider. Annonser för sjukhusets verksamhet kan också komma upp på utländska internetsidor om den som surfar har en IP-adress från Göteborg. Sjukhuset har också tagit hjälp av doulor (språkkunniga hjälpkvinnor vid graviditet och förlossning) som sprider information i sina språkgrupper. Utbildning av vårdpersonal om flyktingar och asylsökande Stockholms läns landsting har bildat Transkulturellt Centrum för att möta det ökade behovet av kunskap om kultur, flyktingskap och migration i vården. Genom utbildning och handledning ska landstingspersonalen bli bättre på att möta patienter från olika kulturer. Forskning visar att flyktingar som fått uppehållstillstånd har ett större behov av sjukvård än andra. Svåra upplevelser i hemlandet och i samband med flykten sätter sina spår, framför allt på den psykiska hälsan. Transkulturellt Centrum har kunskap om transkulturell psykiatri, asyl- och flyktingsjukvård samt tandvård för asylsökande och papperslösa. Hbt-certifiering Sedan 2008 erbjuder RFSL hbt-certifiering. Certifieringen visar att en organisation arbetar strategiskt för att erbjuda en god arbetsmiljö för anställda och ett respektfullt bemötande av kunder, klienter och patienter utifrån ett hbt-perspektiv. Det behövs inte bara kompetens för att skapa förtroende. Kompetensen måste också göras synlig. Certifieringsarbetet innebär att verksamheten ska följa en genomförandeplan med utbildningsinsatser och annat internt utvecklingsarbete. Idag finns en rad verksamheter runt om i landet som certifierats. Det kan vara ungdomsmottagningar, vårdcentraler, folktandvården, beroendecentrum och mödravårdscentraler. Rätten till sjukvård på lika villkor 57 (84)
58 Mottagning för kvinnor som könsstympats Amel betyder hopp på arabiska. Det är också namnet på en mottagning dit kvinnor som könsstympats är välkomna att söka hjälp. Mottagningen är öppen för kvinnor från hela Stockholms län och det behövs ingen remiss. Integriteten värnas och i väntrummet vet ingen vem den andra är. Om det uppstår språksvårigheter vid besöken erbjuds patienten alltid en kvinnlig tolk, ofta via telefon. Amel tar emot kvinnor med fysiska eller psykiska problem som orsakats av könsstympning. I Sverige bor kvinnor från ett 30-tal länder där könsstympning är tradition. Fem gynekologer och en kurator arbetar på mottagningen som är invävd i Södersjukhusets övriga gynekologverksamhet. Förslag på åtgärder Utifrån de erfarenheter DO gjort i fokusarbetet rekommenderar vi ett antal åtgärder för att främja lika rättigheter och möjligheter inom sjukvården: Inkludera ålder i diskrimineringsskyddet Idag omfattar diskrimineringslagstiftningens skydd för ålder enbart händelser inom arbetslivet och i viss mån utbildningsväsendet. Diskrimineringslagen behöver skrivas om så att det blir ett diskrimineringsskydd för ålder även i sjukvården. 34 Analys av vårdprogram Olika vårdprogram behöver genomlysas för att säkra att de inte är utformade på ett sätt som utesluter vissa grupper eller är normativt utformade på ett sätt som ger oönskade behandlingsresultat för vissa patientgrupper. Vårdens struktur och verksamhet Vården behöver gå igenom rutiner, avtal, riktlinjer, regler, policys och praxis för att ta reda på om dessa är diskriminerande eller direkt eller indirekt leder till osaklig särbehandling som har samband med någon eller några av diskrimineringsgrunderna. Arbetet med att genomlysa strukturfel som leder till ojämlik 34 Yttrande över Ett utvidgat skydd mot åldersdiskriminering (SOU 2010:60). Ärende LED 2010/117 Rätten till sjukvård på lika villkor 58 (84)
59 behandling behöver förstärkas och inkludera alla diskriminerings-grunder som skyddas i lag. Krav på kompetens och kvalitet är en förutsättning för förändring av diskriminerande strukturer inom sjukvården. Nationell genomförandeplan Det behövs en kraftsamling kring området ojämlik vård och det bör tas fram en nationell genomförandeplan för att säkra en jämlik sjukvård. Inriktningen ska vara ett brett och långsiktigt arbete med sikte på yrkesutbildningar inom vården, forskning, studier av tillgång till behandlingar, attitydstudier med mera. Planen kan ta sitt avstamp i det samarbete som etablerats mellan Sveriges Kommuner och Landsting, Socialstyrelsen, Statens folkhälsoinstitut, DO, vårdfack och intresseorganisationer. Öppna jämförelser Idag används öppna jämförelser inom hälso- och sjukvården som ett verktyg i arbetet för en jämlik sjukvård med högre kvalitet och effektivitet. Men det finns begränsningar. Vissa jämförelser kan inte göras eftersom statistik inte förs över till exempel sexuell läggning och religion. De öppna jämförelserna behöver därför kompletteras med mer kvalitativa mätmetoder. Och intresset för könsskillnader inom vården får inte innebära att könsskillnader okritiskt generaliseras till att gälla alla kvinnor och alla män. Det behövs också analys av olikheter inom grupper och av varierande sociokulturella förhållanden. Det handlar om att synliggöra olikheter som beror på ålder, etnisk tillhörighet samt sexuell läggning. Därför bör analyserna av hälso- och sjukvårdens resultat utvecklas för att säkerställa att vårdtagarna erbjuds vård, omsorg och stöd på lika villkor oavsett etnisk tillhörighet, funktionsnedsättning, ålder, könsidentitet eller könsuttryck och sexuell läggning. Krav på aktiva åtgärder I dagsläget omfattas relationen det allmänna gentemot allmänheten inte av krav på aktiva åtgärder. Men DO anser att bestämmelser om aktiva åtgärder skulle vara önskvärda för all offentlig verksamhet, särskilt mot bakgrund av Regeringsformen 1 kap. 2. Behovet av aktiva åtgärder inom offentlig verksamhet understryks också av diskrimineringsförbudet som gäller offentlig anställning i diskrimineringslagen 17. DO anser att det offentliga bör vara ett föredöme när det gäller respekten Rätten till sjukvård på lika villkor 59 (84)
60 för alla människors lika värde och rättigheter. Offentlig verksamhet utförs på medborgarnas uppdrag och det är därför fullt rimligt att kräva särskilda åtgärder för att varje enskild medborgare ska bli bemött, bedömd och behandlad på ett sätt som är fritt från diskriminering och trakasserier. Forskning Det behövs mer forskningsbaserad kunskap om förekomsten av diskriminering och trakasserier inom sjukvården och som har samband med de diskrimineringsgrunder som skyddas i lag. Det behövs också kunskap om diskrimineringens effekter. Dessutom behövs utvärdering av de åtgärder som görs för att främja en jämlik sjukvård. Utbildning av sjukvårdspersonal Området ojämlik sjukvård behöver lyftas i både grundutbildning och fortbildning. Det ligger i sakens natur att vi inte ser normer och stereotypa beteenden hos oss själva. Därför behövs återkommande träning och reflektion för att få kunskap om hur normativa beteenden tar sig uttryck. I yrkeslivet måste det ges utrymme för reflektion, på egen hand och i arbetsgruppen. Tvångssterilisering Lagen om fastställande av könstillhörighet ställer fortfarande krav på sterilisering av transsexuella som ska genomgå en könskorrigering. DO har välkomnat Socialstyrelsens utredning Transsexuella och övriga personer med könsidentitetsstörningar Rättsliga villkor för fastställelse av könstillhörighet samt vård och stöd. 35 DO har ställt sig bakom samtliga förslag i utredningen, till exempel att ta bort kravet på att sterilisering och andra medicinska ingrepp för personer som vill ha ny juridisk könstillhörighet. 36 Insemination och infertilitetsbehandling När det gäller assisterad befruktning behövs en utvärdering av lagändringens syfte i förhållande till de effekter den fått. Målsättningen ska vara att få förslag på förändringar av regelverket så att samkönade kvinnliga par kan få lika tillgång till assisterad befruktning inom ramen för 35 Socialstyrelsens diarienummer 5.4-/27847/ Ärende LED , Handling 2 Rätten till sjukvård på lika villkor 60 (84)
61 hälso- och sjukvården. Idag finns fortfarande olika regler för olikkönade och samkönade par. Vården för personer med psykiska funktionsnedsättningar Ett stort antal rapporter pekar på att personer med psykisk sjukdom har svårare än andra att få rätt vård för kroppsliga besvär. Orsakerna kan vara flera. Det kan bero på att denna patientgrupp får vård i ett senare skede och att sjukdomar därmed upptäcks senare. En annan möjlig orsak är att patientgruppen inte går på de hälsokontroller som erbjuds. Det kan också vara så att patienterna har svårt att ta till sig information om behandling. Det behövs omfattande insatser för att säkerställa att psykiskt sjuka personer och personer med psykiska funktionsnedsättningar får en adekvat somatisk vård. Det behövs en ökad medvetenhet om dessa gruppers levnadsvillkor och utsatthet för att de också ska erbjudas vård utifrån rätt förutsättningar. Regioner och landsting behöver gå igenom vårdkedjan i dialog med patientorganisationer för att försäkra sig om att vård ges på likvärdiga villkor. Tydligare information Som patient är det svårt att veta vart man ska vända sig när kontakten med vården inte fallit väl ut. Beroende på situation finns det tre möjligheter: Allmän kritik om bemötande ska tas upp med Patientnämnden. Direkta felbehandlingar anmäls till Socialstyrelsen. Diskriminering och kränkningar i vården som har samband med någon diskrimineringsgrund kan anmälas till DO. Verksamheterna har sällan enhetlig och sammanhållen information om dessa svåra gränsdragningar. Informationen behöver förstärkas för att stärka medborgarnas möjligheter att ta tillvara sina rättigheter. Rätten till sjukvård på lika villkor 61 (84)
62 Rätten till sjukvård på lika villkor 62 (84)
63 Bilagor Bilaga 1. Rätten till sjukvård i konventioner och svensk lagstiftning Diskrimineringsförbudet löper som en röd tråd genom alla internationella instrument för att skydda de mänskliga rättigheterna. Diskrimineringsförbudet tar sin utgångspunkt i den grundläggande principen om alla människors lika värde och rättigheter. Den här redogörelsen sträcker sig därför från FN:s förklaring av de mänskliga rättigheterna till diskrimineringslagstiftningen. Här redovisas de internationella konventioner som rör rätten till sjukvård och som Sverige har förbundit sig att följa. Därefter redogörs för EG-rättsliga bestämmelser och nationella lagar. FN FN:s förklaring om de mänskliga rättigheterna FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna antogs 1948 av FN:s generalförsamling. I konventionens artikel 25 står det att var och en har rätt till en levnadsstandard som är tillräcklig för individens och familjens hälsa och välbefinnande. Det handlar bland annat om hälsovård och social trygghet års FN-konvention om avskaffande av alla former av rasdiskriminering De stater som skrivit under konventionen förbinder sig enligt artikel 5 att förbjuda och avskaffa rasdiskriminering i alla former. Konventionsstaterna ska se till att alla har lika rätt till allmän hälsovård och sjukvård oavsett ras, hudfärg, nationalitet eller etniskt ursprung års FN-konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter Enligt artikel 12 har var och en rätt till bästa möjliga fysiska och psykiska hälsa. De stater som skrivit på konventionen ska göra det som krävs för att minska foster- och spädbarnsdödligheten och främja barns sunda utveckling. Staterna ska också förbättra alla aspekter av samhällets hälsovård och den industriella hälsovården, förebygga, behandla och bekämpa alla epidemiska och endemiska sjukdomar, yrkessjukdomar och andra sjukdomar. Staterna ska även skapa förutsättningar för att alla kan få läkarvård och sjukhusvård i händelse av sjukdom. Rätten till sjukvård på lika villkor 63 (84)
64 1979 års FN-konvention om avskaffande av all slags diskriminering av kvinnor Enligt artikel 12 p. 1 ska konventionsstaterna vidta alla lämpliga åtgärder för att avskaffa diskriminering av kvinnor när det gäller hälsovård. Kvinnor och män ska ha lika tillgång till hälso- och sjukvård, även familjeplanering års FN-konvention om barnets rättigheter (Barnkonventionen) Enligt artikel 24 har barnet rätt att få bästa möjliga hälsa samt sjukvård och rehabilitering. Konventionsstaterna ska sträva efter att alla barn har tillgång till sådan hälso- och sjukvård års FN-konvention om rättigheter för personer med funktionshinder Konventionen innehåller bland annat bestämmelser om förbud mot diskriminering och om tillgänglighet. Enligt artikel 25 har personer med funktionsnedsättning rätt till bästa möjliga hälsa utan diskriminering på grund av funktionsnedsättningen. Konventionsstaterna ska göra allt som behövs för att säkerställa lika tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster. Det gäller även hälsorelaterad rehabilitering. Europarådet Europarådets sociala stadga Stadgan är från 1961, men gjordes om grundligt 1996 då den fick en rad nya bestämmelser (1996 års reviderade sociala stadga). Enligt artikel 11 ska länderna så långt som möjligt förebygga ohälsa, lämna råd och upplysningar för att främja god hälsa och förebygga epidemier, folksjukdomar och andra sjukdomar samt olycksfall. Enligt artikel 13 ska länderna trygga människors rätt till social och medicinsk hjälp. Personer som saknar tillräckliga resurser har alltså rätt till social och medicinsk hjälp. EG-rätten Direktivet mot etnisk diskriminering (2000/43/EG) Enligt direktivet är det förbjudet att diskriminera på grund av ras och etniskt ursprung i fråga om socialt skydd, inklusive social trygghet samt hälso- och sjukvård (artikel 3.1). Motsvarande bestämmelser för de andra diskrimineringsgrunderna finns inte i något EG-direktiv. Rätten till sjukvård på lika villkor 64 (84)
65 Svenska bestämmelser Regeringsformen Regeringsformen, 1 kap. 2, slår fast att den offentliga makten ska utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och värdighet. Den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd ska vara grundläggande mål för den offentliga verksamheten. Det allmänna ska verka för social omsorg och trygghet och för goda förutsättningar för hälsa. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) I 2 står det att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälsooch sjukvård ska ges företräde till vården. Diskrimineringslagen Enligt 2 kap. 13 diskrimineringslagen är det förbjudet att diskriminera inom hälso- och sjukvård och annan medicinsk behandling. Diskrimineringsgrunderna kön, könsidentitet eller könsuttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning och sexuell läggning skyddas av paragrafens diskrimineringsförbud. Åldersdiskriminering omfattas inte. Rätten till sjukvård på lika villkor 65 (84)
66 Bilaga 2. Forskningsreferenser Eva Robertson Binfa L., Pantoja L., Gonzalez H., Ransjö-Arvidson A-B., Robertson E. Chilean midwives perceptions about their role in handling the health needs of women s in midlife; and reflections of the midwifery students. Midwifery (2010) doi: /j.midw Björk-Brämberg E. Att vara invandrare och patient i Sverige, ett individorienterat perspektiv. Avhandling, Växjö University Press Blackford J. Cultural frameworks of nursing practice: exposing an exclusionary healthcare culture. Nursing Inquire 2003;10: Entrena, E. Att kommunicera med hjälp av tolk. I: Kommunikation samtal och bemötande i vården. Fossum, B. (red). Lund: Studentlitteratur Fioretos I. Patienten som kulturobjekt. I: Magnússon F. (red). Etniska relationer i vård och omsorg. Studentlitteratur 2002 (s ). Mulinari D., de los Reyes P. Intersektionalitet, Malmö: Liber, Ny, P. Swedish maternal health care in a multiethnic societies including the fathers. Malmö University Health and Society Doctoral Dissertation 2007:2. Olsson A., Robertson E., Falk K., Nissen E. Assessing women s sexual life after childbirth: the role of postnatal checkup. Midwifery (2009),doi: /j.midw Oudshoorn A. Power and empowerment; critical concept in the nurse-client relationship. Contemporary Nurse. 2005(20): Robertson E. Aspects of foreign-born women s health and childbirthrelated outcomes. An epidemiological study of women of childbearing age in Sweden. Stockholm, Karolinska University Press, Skau G.M. Mellan makt och hjälp; förhållandet mellan klient och hjälpare i ett samhällsvetenskapligt perspektiv. 3 ed. Stockholm: Liber Vinthagen S. Kommunikation ur ett maktperspektiv. In: Fossum B. (editor). Kommunikation samtal och bemötande i vården Lund: Studentlitteratur; p Rätten till sjukvård på lika villkor 66 (84)
67 Goldina Smirthwaite Testet av läkarstudenter i Umeå: Risberg, G. Genusbias inom medicinen i Kropp och genus i medicinen, Hovelius B., Johansson E.E. (red.) Lund: Studentlitteratur 2004 b s Backman S. Den sjuke mannen: populärkulturella gestaltningar av manlig ohälsa, Stockholm: Carlsson, cop Smirthwaite, G. Rapporten om genusperspektiv för Nationella sekretariatet för genusstudier, Genusvetenskap och genusperspektiv en studie av integreringen av genusperspektiv vid 14 svenska lärosäten Nationella sekretariatet för genusforskning Helene Brodin Brodin, H. Den generella äldrepolitiken och den selektiva äldreomsorgen om kön, klass, etnicitet och åldrande i Sverige. I: de los Reyes, P. (red.) Om välfärdens gränser och det villkorade medborgarskapet. Stockholm: Fritses de los Reyes, P., Mulinari, D. Intersektionalitet: kritiska reflektioner över (o) jämlikhetens landskap. Malmö: Liber Forssell, E. Skyddandets förnuft. En studie om anhöriga till hjälpbehövande äldre som invandrat sent i livet. Stockholm: Institutionen för Socialt arbete Garland Thomson, R. Extraordinary Bodies: figuring physical disability in American culture and literature. New York: Columbia UP Rätten till sjukvård på lika villkor 67 (84)
68 Bilaga 3. Forskningsöversikt Forskningsöversikt sjukvård Översikt av ett urval av forskningsrapporter, avhandlingar och utredningar med koppling till sjukvårdsområdet. Ämnesområdena rör osaklig särbehandling och bemötande som har samband med någon av diskrimineringsgrunderna inom området sjukvård. Kön (O)jämställdhet i hälsa och vård en genusmedicinsk kunskapsöversikt En sammanfattning av de senaste årens forskning om hur jämställd svensk sjukvård är. En kunskapsöversikt belyser kvinnors och mäns olika tillgång till vård och analyserar skillnaderna mot bakgrund av genusmedicinsk forskning. Översikten tar också upp bland annat kvinnors och mäns hälsa samt könsperspektiv på vårdens kvalitet. SKL, Goldina Smirthwaite, 2007 Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Rapporten redovisar jämställdhetsaspekter på hälso- och sjukvårdens områden. Fokus ligger på analyser av skillnader mellan män och kvinnor när det gäller vårdens kvalitet, kostnader och tillgänglighet. Vidare redovisas kortfattat några för området relevanta forskningsområden samt uppföljningar av genusperspektivet i landstingens aktiviteter och vissa medicinska utbildningar. Socialstyrelsen, Artikelnr Genusperspektiv på medicinen två decenniers utveckling av medvetenheten om kön och genus inom medicinsk forskning och praktik Att lägga ett genusperspektiv på medicin kan till exempel innebära att ställa nya frågor om hur kvinnors och mäns olika villkor i samhället påverkar deras hälsa, att analysera genusrelaterade maktrelationer i mötet mellan patienter och vården eller att utveckla förklaringsmodeller till varför kvinnors symtom bedöms vara mer diffusa än männens symtom. Högskoleverket, Anne Hammarström, 2005 Rätten till sjukvård på lika villkor 68 (84)
69 Könsidentitet eller könsuttryck Hen, hon, han Homosexuella och bisexuella ungdomar samt unga transpersoner har sämre hälsa än befolkningen som helhet. I rapporten analyseras den upplevda fysiska och psykiska hälsan, diskriminering i olika former samt utsattheten för hatbrott och förekomsten av hedersrelaterat våld och förtryck. Ungdomsstyrelsen 2010 Vem får man vara i vårt samhälle? Om transpersoners psykosociala situation och psykiska hälsa Det här är den första svenska kunskapssammanställningen om transpersoners psykiska och psykosociala hälsa. Särskilt fokus ligger på grupperna manliga transvestiter och transsexuella de grupper som det i nuläget finns mest forskning om. Kunskapsunderlaget är angelägen läsning för bland annat studenter och vårdpersonal som läkare, sjuksköterskor och psykologer. Statens folkhälsoinstitut, Sam Larsson, John Lilja och Bjöörn Fossum i samarbete med Maj-Briht Bergström-Walan och Marianne Berg, 2008 Transsexuella och övriga personer med könsidentitetsstörningar Rätts liga villkor för fastställelse av könstillhörighet samt vård och stöd En utredning av samhällets vård- och stödinsatser för transsexuella och intersexuella personer. Socialstyrelsen 2010 Identitet under observation En diskursanalytisk studie, utifrån åtta patienters berättelser om sina möten med psykiatrisk och medicinsk expertis, inom ramen för dagens svenska könskorrigerande behandling av transsexualism. Linköpings universitet, magisteruppsats av Signe Bremer vid Tema Hälsa & Samhälle, 2006 Rätten till sjukvård på lika villkor 69 (84)
70 Etnisk tillhörighet Särbehandlad och kränkt en rapport om sambanden mellan diskriminering och hälsa I rapporten presenteras resultat som pekar på samband mellan diskriminering och hälsa och som ger stöd åt tesen att diskriminerande handlingar i sig påverkar hälsan i negativ bemärkelse. Statens folkhälsoinstitut r 2005:49 Hur mår Sveriges nationella minoriteter? Kartläggning av hälsosituationen bland de nationella minoriteterna samt förslag till förebyggande och hälsofrämjande åtgärder. Rapporten utgör slutredovisning av regeringsuppdraget att kartlägga hälsosituationen bland de nationella minoriteterna sverigefinnar, tornedalingar, judar, romer och samer. Statens folkhälsoinstitut, Isis Nyampame (redaktör), 2010 Lyssna, förklara och förstå Romska migranters möten med sjukvård i Sverige. Studien söker svar på om det finns särskilda behov med hänsyn till etniska, kulturella eller andra faktorer som kan ha betydelse för vårdsektorns beredskap att möta människor med romsk bakgrund. Malmö högskola, Margareta Popoola, 2011 Hälsa, vård och strukturell diskriminering Rapport av Utredningen om makt, integration och strukturell diskriminering. Människor med invandrarbakgrund kulturaliseras inom vården och kategoriseras efter väsenskilda kulturella skillnader. De studier som presenteras i rapporten visar på ett starkt samband mellan upplevd diskriminering (både mellanmänsklig och institutionell) och psykisk och fysisk ohälsa bland utrikes födda i det svenska samhället. SOU 2006:78 Redaktörer: Adrián Groglopo & Beth Maina Ahlberg Rätten till sjukvård på lika villkor 70 (84)
71 We are always asked; where are you from? : Chilean women s reflections in midlife about their health and influence of migration to Sweden Den här studien visar hur chilenska immigrantkvinnor upplever och relaterar sin livssituation och hälsostatus till sina erfarenheter som migranter. Scandinavian Journal of Caring Sciences volym 2, häfte 3, University of Borås, School of Health Sciences, Lorena Binfa, Eva Roberston och Anna-Berit Ransjö-Arvidson, 2010 Olika villkor olik hälsa En forskningsrapport om hälsan bland irakier i åtta av Sveriges län jämfört med befolkningen i genomsnitt enligt 2008 års nationella folkhälsoenkät. Rapporten är en tvärsnittsstudie, vilket ger en ögonblicksbild av hälsan vid ett tillfälle. Det gör det möjligt att finna statistiska samband i materialet, men det går inte att med säkerhet uttala sig om orsak och verkan. Malmö högskola, Lunds universitet, Uppsala universitet, Susanne Sundell Lecerof, 2008 Romers röster om möten med vården Ett avsnitt i en forskningsantologi i samarbete mellan Malmö Högskola, Malmö stad och Region Skåne. Migrationens Utmaningar inom hälsa, omsorg och vård, Margareta Popoola, FoU-rapport 2010:2, ISBN Religion eller annan trosuppfattning Hälsa, vård och strukturell diskriminering Rapport av Utredningen om makt, integration och strukturell diskriminering. Människor med invandrarbakgrund kulturaliseras inom vården och kategoriseras efter väsenskilda kulturella skillnader. De studier som presenteras visar ett starkt samband mellan upplevd diskriminering (både mellanmänsklig och institutionell) och psykisk och fysisk ohälsa bland utrikes födda. SOU 2006:78, redaktörer: Adrián Groglopo & Beth Maina Ahlberg Rätten till sjukvård på lika villkor 71 (84)
72 Funktionsnedsättning Särbehandlad och kränkt en rapport om sambanden mellan diskriminering och hälsa I rapporten presenteras resultat som pekar på samband mellan diskriminering och hälsa och som ger stöd åt tesen att diskriminerande handlingar i sig påverkar hälsan i negativ bemärkelse. Statens folkhälsoinstitut R 2005:49 Tillgänglighet ur ett funktionshindersperspektiv En undersökning bland socialkontor och vårdcentraler. Kartläggningen innefattar bland annat framkomlighet i lokaler samt möjlighet att ta del av information och att kommunicera oavsett funktionsförmåga. Inom socialtjänsten undersöks särskilt verksamheter för ekonomiskt bistånd och inom primärvården distriktsläkarmottagningar. Socialstyrelsen, Artikelnr En god hälsa för hela befolkningen. Slutrapport Onödig ohälsa Enligt rapporten Onödig ohälsa upplever personer med funktionsnedsättning att de har en sämre hälsa än befolkningen i övrigt. Ett mål i projektet har varit att sprida kunskap om att ohälsan hos personer med funktionsnedsättning i hög grad går att förebygga. För många som fått höra om resultaten i rapporten har det blivit en aha-upplevelse om hur brister i tillgänglighet påverkar folkhälsan. Handisam, 2010 När åsikter blir handling En kunskapsöversikt om bemötande av personer med funktionshinder I det här betänkandet gör fil dr Dimitris Michailakis, forskare vid Sociologiska institutionen vid Uppsala universitet, en kunskaps översikt om bemötande av personer med funktionsnedsättning inom områden. Det handlar om bemötande som är av stor betydelse för livskvaliteten hos personer med funktionsnedsättning. SOU 1998:16 Rätten till sjukvård på lika villkor 72 (84)
73 Kontrollerad och ifrågasatt I rapportens intervjuer berättar människor med olika funktionsnedsättningar om sina upplevelser av bemötande. Tillsammans ger intervjuerna en bild av människors känsla att inte möta förståelse och av svårigheterna att få det stöd de anser sig behöva. De intervjuade berättar om hur slitsamt det å ena sidan kan vara att leva med funktionsnedsättning när man möter oförståelse och ifrågasättande och om hur tillvaron å andra sidan kan påverkas positivt när man försöker förstå. SOU 1998:48 Lindqvists nia nio vägar att utveckla bemötandet Nio vägar att utveckla bemötandet. Här ges förslag som avser att förbättra både det kollektiva och det individuella bemötandet. Tillsammans syftar förslagen till att förändra attityder och bemötande, förbättra den enskildes ställning gentemot myndigheter och andra offentliga organ samt göra människor mer rustade att delta i samhällslivet på sina egna villkor. SOU 1999:21 Psykiatrisk registerforskning i Norden Stämpling och diskriminering kan både hindra personer med psykiska funktionsnedsättningar och störningar från att söka hjälp och vara en orsak till ojämlik behandling i hälso- och sjukvården. Personer med psykisk ohälsa i Danmark, Finland och Sverige har en mycket kortare förväntad livslängd än den övriga befolkningen. Kvinnor med psykiska störningar har 15 år kortare förväntad livslängd. För män med psykiska störningar är den förväntade livslängden 20 år kortare än för andra. NHV rapport 2010:11 R Sexuell läggning Särbehandlad och kränkt en rapport om sambanden mellan diskriminering och hälsa Rapporten presenterar resultat som pekar på samband mellan diskriminering och hälsa som ger stöd åt tesen att diskriminerande handlingar i sig påverkar hälsan i negativ bemärkelse. Statens folkhälsoinstitut R 2005:49 Rätten till sjukvård på lika villkor 73 (84)
74 Hen, hon, han Homosexuella och bisexuella ungdomar samt unga transpersoner har sämre hälsa än befolkningen som helhet. I rapporten analyseras den upplevda fysiska och psykiska hälsan, diskriminering i olika former samt utsattheten för hatbrott och förekomsten av hedersrelaterat våld och förtryck. Ungdomsstyrelsen 2010 Våld i samkönade relationer En kunskaps- och forskningsöversikt Kunskaps- och forskningsöversikten är en sammanställning av svensk och internationell forskning rörande våld i samkönade relationer. De mest framträdande teoretiska perspektiven och metodologiska ansatserna presenteras liksom behoven av framtida forskning. Nationellt centrum för kvinnofrid, NCK. Rapport 2009:2 Encounters in the medical context issues of gender and sexuality Om bland annat distriktsläkares bemötande av homosexuella kvinnor Göteborgs universitet, Avdelningen för allmänmedicin, Anna Westerståhl, doktorsavhandling, 2003 Homosexuella patienter och närståendes upplevelser i vården En kartläggning och beskrivning av hur homosexuella patienter och deras närstående beskriver bemötandet och omhändertagandet inom sluten vård. Uppsala universitet, Institutionen för Folkhälso- och Vårdvetenskap, Gerd Röndahl, 2005 Homosexuell vårdpersonal i heteronormativ vårdmiljö Studien beskriver homosexuell vårdpersonals upplevelser i arbetsmiljön, homofobins eventuella förekomst i vården samt belyser vad informanterna ansåg viktigt att förmedla beträffande homosexualitet och arbetsmiljö inom vården. En studie med fenomenografisk ansats om upplevelser i arbetsmiljön. Röndahl G., Uppsala universitet, Institutionen för Folkhälso- och Vårdvetenskap, 2005 Röndahl G., Innala S. och Carlsson M. (2004:a) Nurses attitudes towards lesbians and gay men. Journal of Advanced Nursing 47: Röndahl G., Innala S. och Carlsson M. (2004:b) Nursing staff and nursing Rätten till sjukvård på lika villkor 74 (84)
75 students emotions towards homosexual patients and their wish to refrain from nursing, if the option existed. Scandinavian Journal of Caring Sciences 18: Det dubbla utanförskapet. Mångfald och sexuell läggning bland äldre En kunskapsöversikt om homo- och bisexuella inom äldrevården samt om homo- och bisexuell personal inom äldrevården. Socialstyrelsen, Artikelnr Ålder Om välfärdens gränser och det villkorade medborgarskapet Avsnittet Den generella äldrepolitiken och den selektiva äldreomsorgen om kön, klass, etnicitet och åldrande i Sverige. Om hur utvecklingen inom äldreomsorgen drabbar grupper av äldre på grund av deras kön, klass och etnicitet. SOU 2006:37, Helene Brodin En vård värd samverkan Vårt upprop till samverkan mellan äldrevård och äldreomsorg Alla säger sig vara överens om behovet av samverkan inom vården och omsorgen av äldre. Ändå är den uppsplittrad och fragmentiserad. PRO, 2010 Tid till vård En analys av väntetider för kvinnor och män respektive äldre och yngre inom specialiserad vård år Finns skillnader i väntetider för kvinnor och män är vården jämställd? Frågan ställs då och då av intressenter som följer tillgängligheten inom hälso- och sjukvården. Det är inte helt lätt att ge ett svar. Studien visar på skillnader inom några områden och trots brister i materialet vill vi uppmana respektive landsting att närmare studera och analysera vilka bakomliggande orsaker som kan bidra till dessa resultat. SKL, 2009 Rätten till sjukvård på lika villkor 75 (84)
76 Allmänt Hälsa en mänsklig rättighet för alla Uppsatsen är en redogörelse av rätten till hälsa som en mänsklig rättighet. Det är en undersökning av rätten till hälsa för dels asylsökande och dels irreguljära immigranter. Här presenteras det internationella regelverket såväl som relevant svensk lagstiftning. Uppsala universitet, Annika Thid, 2007 Hälso- och sjukvårdsrapport 2009 Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att återkommande rapportera om förhållandena i hälso- och sjukvården. Rapporten visar att alla medborgare inte ges samma möjligheter att få vård och inte blir likvärdigt behandlade oavsett ålder, kön, sexuell läggning, funktionsnedsättning, bostadsort, utbildning, social ställning, födelseland eller religiös tillhörighet. Socialstyrelsen 2009 Nationella indikatorer för God vård Socialstyrelsen presenterar för första gången en samlad uppsättning nationella indikatorer för God vård. Sex områden lyfts fram som viktiga förutsättningar för God vård. Två av de sex områdena är patientfokuserad hälso- och sjukvård jämlik hälso- och sjukvård. Socialstyrelsen, Artikelnr Vård på (o)lika villkor En kunskapsöversikt om sociala skillnader i svensk hälso- och sjukvård. I kunskapsöversiktens fokus är huvudsakligen inkomst, utbildningsnivå, födelseland och geografisk tillhörighet i befolkningen. SKL, Adolfo Diaz, 2009 Rätten till sjukvård på lika villkor 76 (84)
77 Rätten till sjukvård på lika villkor 77 (84)
78 Nationell plattform för jämlik hälsa och vård Rätten till sjukvård på lika villkor 78 (84)
Faktorer som påverkar följsamheten till läkemedelsordinationer hos utlandsfödda patienter FoU primärvård Skaraborg Författare: Katharina Köster, ST-läkare Närhälsan Guldvingen vårdcentral, Lidköping Rapport