Source: http://kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=nak07652
Timestamp: 2018-02-21 15:14:08+00:00
Document Index: 25760208

Matched Legal Cases: ['HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'kko ', 'HD ', 'HD ']

Metyylifenidaatin teho kehitysvammaisten lasten ADHD:n ydinoireiden hoidossa
Päivi Olsén
Metyylifenidaatti saattaa vähentää ADHD:n ydinoireita lievästi tai keskiasteisesti kehitysvammaisilla lapsilla.
Yhdysvalloissa tutkittiin metyylifenidaatin tehoa kaksoissokkoutetussa (lumevaihe yksöissokko), lumekontrolloidussa crossover-tutkimuksessa «Pearson DA, Santos CW, Roache JD ym. Treatment effects of methylphenidate on behavioral adjustment in children with mental retardation and ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:209-16 »1, jossa oli 24 kehitysvammaista lasta (18 poikaa ja 6 tyttöä) ja joiden keski-ikä oli 10.9 vuotta (SD 2.4). Lapset poimittiin alueen erityiskouluista. Kehitysvamma oli diagnosoitu Stanford–Binet-testillä, keskimääräinen älykkyyspistemäärä oli 56.5 (SD 10.24), keskimääräinen kehitystaso 5.7 vuotta (SD 1.2). Kehitysvamman syyksi ilmoitettiin familiaalinen syy, erityistä etiologista poikkeavuutta ei tutkittavilla ollut todettu. Psykoosi, autismi ja mielialahäiriö-diagnoosit johtivat poissulkuun tutkimuksesta. ADHD oli diagnosoitu DSM III-R:n kriteerien mukaisesti. 25 %:lla lapsista oli aiemmin ollut stimulanttilääkitys. Jokainen lapsi sai viikon ajan lumetta kahdesti päivässä, viikon metyylifenidaattia 0.15 mg/kg kahdesti vuorokaudessa, viikon metyylifenidaattia 0.3 mg/kg kahdesti vuorokaudessa ja viikon metyylifenidaattia 0.6 mg/kg kahdesti vuorokaudessa. Vanhemmat täyttivät joka viikon lopussa Connersin arviointilomakkeen vanhemmille, ABC-Community version (Aberrant behavior checklist), Revised Behavior Problem arviointilomakkeen (RBPC) ja PIC-R:n (Personality Inventory for Children-revised). Opettajat täyttivät myös viikoittain ADD-H Comprehensive Teacher arviointilomakkeen (ACTeRs) ja Connersin arviointilomakkeen opettajille. Vastetta lääkitykselle tutkittiin arviointilomakkeiden raakapisteiden muutoksena.
Merkitsevä pisteiden lasku opettajien arvioimana tuli esille metyylifenidaattiannoksen kasvaessa tarkkaavaisuudessa (ACTeRs p = 0.024, CTRS p = 0.022), yliaktiivisuudessa (ACTeRs p < 0.001, CTRS p < 0.001), uhmakkuudessa (p = 0.012) ja käytöshäiriöissä (p < 0.001) ja myös asosiaalisessa käyttäytymisessä (p = 0.009). Opettajat eivät havainneet tutkittavilla ahdistuneisuuden lisääntymistä. Vanhempien arviossa ainoastaan Connersin alaosiossa impulsiivisuus-yliaktiivisuus oli merkitsevä pisteiden lasku (p = 0.018). Vanhemmat eivät havainneet ahdistuneisuuden lisääntymistä. Vanhemmat totesivat ruokahalun heikkenemisen (p = 0.02) ja nukahtamisvaikeudet (p = 0.005) merkitsevästi hankalammiksi isommilla metyylifenidaattiannoksilla.
Kommentti: Lyhyt seuranta, pienehkö aineisto, ei voima-analyysia.
Samat tutkijat ovat todenneet samalla aineistolla metyylifenidaatin merkitsevästi parantavan suoriutumista tarkkaavaisuuden ylläpidossa (CPT-testi, p = 0.018), visuaalisessa tarkkaavaisuudessa (Speeded classification task SCT, p = 0.02), auditiivisessa tarkkaavaisuudessa (Selective listening task SLT, p < 0.01) ja inhibitio/impulsiivisuuskontrollissa (delay of Gratification task DOG, p = 0.03) «Pearson DA, Santos CW, Casat CD ym. Treatment effects of methylphenidate on cognitive functioning in children with mental retardation and ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:677-85 »2.
Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa «Handen BL, Janosky J, McAuliffe S ym. Prediction of response to methylphenidate among children with ADHD and mental retardation. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994;33:1185-93 »3 selvitettiin ennustetekijöitä metyylifenidaatin vaikutukselle 47 lapsen (6–12 vuotta) aineistossa. Lasten rekrytointitapaa ei kuvattu. Lasten kehitystä oli tutkittu WISC-R:llä tai Stanford–Binet-testillä, ja älykkyyspistemäärä vaihteli keskiasteisesti kehitysvammaisen tasosta normaalitason alarajalle (48–77). Lapsista 31 oli poikia, 33 kaukaasialaisia, sosioekonominen taso oli epätasaisesti jakaantunut. Yliaktiivisuusindeksi oli yli 98 persentiilin ikä ja sukupuoli vakioituna sekä opettajien että vanhempien Connersin arviontiasteikolla tai yliaktiivisuusindeksipisteet ≥ 15 sekä opettajien että vanhempien Connersin arviointiasteikolla. 53 %:lla oli käytöshäiriöitä ja 21 %:lla ahdistuneisuutta vanhempien arvioimana. Laaja-alainen kehityshäiriö oli poissulkukriteeri. Tutkimus oli kaksoissokkoutettu ja lumekontrolloitu crossover-asetelma, jossa annettiin viikon ajan kaksi kertaa päivässä joko lumetta, metyylifenidaattia 0.3 mg/kg/annos tai metyylifenidaattia 0.6 mg/kg/annos. Vastemittareina käytettiin Connersin opettajan arviointilomaketta ja viiden minuutin työnäytettä, käytöstarkkailua annetun tehtävän aikana ryhmässä ja itsenäisessä työssä ja CPT:tä (continuous performance test).
68 %:lla yliaktiivisuusoireet vähenivät ≥ 50 % Connersin opettajien arviointiasteikolla. Lapset, joilla oli enemmän käytöshäiriöitä, hyötyivät lääkityksestä paremmin. Myös miessukupuoli ja kaukaasialainen etninen tausta ennustivat myös parempaa vastetta.
Kommentti: Voima-analyysi oli tehty regressiomallia varten, lyhyt seuranta-aika, tutkittiin vain hyperaktiivisuutta, aineiston otantaa ei kuvattu.
Brasilialaisessa yksöissokkotutkimuksessa «Correia Filho AG, Bodanese R, Silva TL ym. Comparison of risperidone and methylphenidate for reducing ADHD symptoms in children and adolescents with moderate mental retardation. J Am Acad Child Adoles»4 satunnaistettiin 46 kehitysvammaista 6–16-vuotiasta lasta tai nuorta (34 poikaa) paikallisista kouluista tai yliopistosairaalan poliklinikalta saamaan yksilöllisesti titrattavin annoksin joko risperidonia (maksimi 4 mg/vrk) tai metyylifenidaattia (maksimi 1.4 mg/kg/vrk) 28 päivän ajan. ADHD ja kehitysvamma diagnosoitiin DSM IV -kriteerien mukaisesti; ADHD K-SADS-E:n mukaisella semistrukturoidulla haastattelulla ja kehitysvamma WISC III -tutkimuksella. Kehitysvammaisuuden syitä ei ilmoitettu. Älykkyysosamäärä metyylifenidaattiryhmässä oli 48.4 (SD5 5.1) ja risperdoniryhmässä 46.8 (SD 4.7). Tutkimukseen ei otettu, jos oli diagnosoitu lapsuuden laaja-alainen kehityshäiriö, skitsofrenia, epilepsia tai jos lapsella oli ollut päähän kohdistunut vamma tai lapsi oli aiemmin saanut metyylifenidaattia tai risperidonia tai viimeisen kuukauden aikana jotakin muuta psykiatrista lääkitystä. Tutkimuksesta jäi pois viisi lasta, mutta analyyseihin sisällytettiin myös kaikki poisjääneet (n = 4), jotka olivat saaneet yhdenkään lääkeannoksen. Lääkevastetta tutkittiin SNAP-IV-mittarilla viikoittain, myös haittavaikutukset kartoitettiin strukturoidusti viikoittain.
Molemmissa ryhmissä ADHD-oireet vähenivät lääkehoidon aikana merkitsevästi. Risperidonilla hoidon teho (effect size = ES 1.50) oli SNAP:n kokonaispisteillä mitaten metyylifenidaattia parempi (ES 1.11), samoin yliaktiivisuuden osalta (ES1.07 ja 0.67), kun taas metyylifenidaatin teho oli tarkkaamattomuusoireissa parempi (ES 1.00 risperidonille ja 1.33 metyylifenidaatille). Painonlasku, unettomuus ja ruokahaluttomuus liittyivät metyylifenidaatin käyttöön merkitsevästi ja painonnousu ja uneliaisuus risperidonin käyttöön.
Kommentti: Tutkimusjoukko suhteellisen pieni, vain tutkittavat sokkoutettuja, seuranta-aika lyhyt, lumeryhmä puuttui, ei voima-analyysiä.
Uusiseelantilaiset tutkijat «Aman MG, Buican B, Arnold LE. Methylphenidate treatment in children with borderline IQ and mental retardation: analysis of three aggregated studies. J Child Adolesc Psychopharmacol 2003;13:29-40 »5 yhdistivät kolmen eri tutkimuksen aineistot analyysia varten. Yhdistetyssä aineistossa oli 90 iältään 4–17-vuotiasta lasta, joiden IQ vaihteli mittaamattomasta 90, keskiarvo 58.5 (SD 16.1). Kehitysikä vaihteli 1.9–9.9 vuotta. Tarkkavaisuushäiriödiagnoosi oli tehty DSM III:n kriteerien mukaisesti. Suurimalla osalla lapsista oli ADHD-diagnoosi, muutamalla ADD ja lisäksi lapsilla saattoi olla erilaisia liitännäissairauksia, vaikka suurimmalta osalta autismi ja psykoosi-oireet ja epilepsia sekä Dowin oireyhtymä oli suljettu pois. Tutkimusjoukossa oli näin ollen heterogeenisyyttä. Tutkimukset olivat kaksoissokkoutettuja crossover-tutkimuksia. Ensimmäisessä verrattiin lumetta, metyylifenidaattia annoksella 0.4 mg/kg/vrk ja tioridatsiinia (1.75 mg/kg), joita kutakin annettiin kolme viikkoa. Toisessa tutkimuksessa verrattiin lumetta, metyylifenidaattia (0.4 mg/kg) ja fenfluramiinia (1.5 mg/kg/vrk), kutakin annettiin neljä viikkoa. Kolmannessa tutkimuksessa annettiin lumetta, metyylifenidaattia (0.4 mg/kg) ja fenfluramiinia (1.0/1.5/2.0 mg/kg/vrk), kutakin kaksi viikkoa. Vastetta selvitettiin opettajien arvioinnein (Conners CTRS, Aberrant Behavior checklist ABC) ja myös vanhempien arviointien (Revised Behavior Problem Checklist RBPC:n perusteella. Kognitiivista suoriutumista mitattiin MTS:llä (matching to sample), MFF:llä (matching familiar figures), CPT:llä (continuous performance task) ja istuinanalyysillä. 84/90 lapsesta saatiin opettajien ja vanhempien arviot. Opettajien arvion mukaan 44 %:lla todettiin yli 30 % väheneminen oireissa metyylifenidaattihoidon aikana. Merkitseviä eroja (p < 0.05) metyylifenidattihoidon aikana verrattuna lumeeseen todettiin CTRS:ssä käytöshäiriöissä, tarkkaamattomuudessa ja yliaktiivisuudessa sekä CTRS:n kokonaispisteissä. RBPC:ssä merkitsevä (p < 0.05) ero todettiin niin ikään käytöshäiriöissä ja motorisessa levottomuudessa. Merkitsevä positiivinen vaikutus näkyi myös kognitiivisten testien joissakin osioissa, kuten tarkkuudessa ja reaktioajassa. Mitä matalampi toiminnallinen taso oli, sitä vähäisempi oli metyylifenidaatin vaikutus. 19.4 %:lla lapsista, joiden IQ oli ≤ 50 katsottiin olevan hoitovaste, kun 53.6 % lapsista, joiden IQ oli > 50, hyötyi metyylifenidaatista.
Kommentti: Metodologisesti heikko, heterogeeninen populaatio, lyhyt seuranta-aika.
Samansuuntaisia tuloksia on todettu metodologisesti heikommissa ja pienemmillä aineistoilla tehdyissä tutkimuksissa.
Pearson DA, Santos CW, Roache JD ym. Treatment effects of methylphenidate on behavioral adjustment in children with mental retardation and ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:209-16 «PMID: 12544181»PubMed
Pearson DA, Santos CW, Casat CD ym. Treatment effects of methylphenidate on cognitive functioning in children with mental retardation and ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:677-85 «PMID: 15167084»PubMed
Handen BL, Janosky J, McAuliffe S ym. Prediction of response to methylphenidate among children with ADHD and mental retardation. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994;33:1185-93 «PMID: 7982869»PubMed
Correia Filho AG, Bodanese R, Silva TL ym. Comparison of risperidone and methylphenidate for reducing ADHD symptoms in children and adolescents with moderate mental retardation. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44:748-55 «PMID: 16034276»PubMed
Aman MG, Buican B, Arnold LE. Methylphenidate treatment in children with borderline IQ and mental retardation: analysis of three aggregated studies. J Child Adolesc Psychopharmacol 2003;13:29-40 «PMID: 12804124»PubMed
Artikkelin tunnus: nak07652 ( 000.000)