Source: http://docplayer.fi/1118674-Kaypa-hoito-suositus-ennenaikainen-synnytys.html
Timestamp: 2017-08-20 08:29:18+00:00
Document Index: 25281444

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Käypä hoito -suositus. Ennenaikainen synnytys - PDF
Download "Käypä hoito -suositus. Ennenaikainen synnytys"
1 Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä Ennenaikainen synnytys Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä palaute tai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. näytön VaRmuuSaStEEn ilmoittaminen käypä hoito -SuoSitukSiSSa koodi näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine taustamateriaaleineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet typistetyssä muodossa. Vastuun ra jaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä
2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Ennenaikainen synnytys Keskeinen sanoma Raskauden aikana satunnaiset supistukset ovat yleisiä, mutta ne ennustavat huonosti ennenaikaisen synnytyksen todellista uhkaa. Kokemusperäisen tiedon perusteella kivuttomat ja epäsäännölliset supistukset ovat yleensä vaarattomia. Odottavan äidin lähettäminen avoterveydenhuollosta erikoissairaanhoitoon perustuu kohdunkaulan palpaatio- ja spekulatutkimukseen sekä anamnestisiin tietoihin. Kortikosteroidihoito sikiön keuhkojen kypsyttämiseksi toteutetaan synnytyksen uhatessa ennen raskausviikkoa Ennenaikaiset synnytykset keskitetään yliopistosairaaloihin tapauksissa, joissa raskauden kesto on alle viikkoa. Tokolyyttisten lääkkeiden avulla pyritään viivyttämään synnytystä ainakin niin kauan, että kortikosteroidihoito ja siirto sairaalan onnistuvat. Mahdollinen sikiön ahdinko tai infektio on aihe päättää raskaus. Lapsivedenmenon yhteydessä laajakirjoinen antibioottihoito vähentää korioamnioniitin ja vastasyntyneen tulehdusten vaaraa. 2 Kohderyhmä Kohderyhmänä ovat avoterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon työntekijät, jotka hoitavat raskaana olevia naisia tai osallistuvat vastasyntyneiden hoitoon. Määritelmiä Raskausviikko (rv) ilmoitetaan muodossa täydet viikot + päivät. Synnytyksellä tarkoitetaan sikiön syntymistä, kun raskausviikko on täyttynyt tai 500 gramman syntymäpaino on saavutettu. Synnytys on ennenaikainen, jos se tapahtuu ennen 37:ää täyttä (37 +0 ) raskausviikkoa. Ennenaikaisen synnytyksen ryhmittely raskausviikkojen mukaan: hieman ennenaikainen: raskausviikkoa (late preterm) kohtalaisen ennenaikainen: raskausviikkojen ja välillä erittäin ennenaikainen: alle raskausviikkoa (extremely preterm) Ulkomaisessa kirjallisuudessa määritelmät vaihtelevat. Keskosuuden määritelmiä: keskonen: syntymäpaino alle g pieni keskonen (pikkukeskonen): raskausviikkoa tai syntymäpaino g erittäin pienipainoinen keskonen: syntymäpaino < g (myös pienen pieni keskonen) Ennenaikaisen synnytyksen luokittelu: supistusten ja kohdunsuun ennenaikaisen kypsymisen aiheuttama spontaani ennenaikainen synnytys (true preterm birth) ennenaikaisen spontaanin lapsivedenmenon (preterm prelabour rupture of membranes, PPROM) aiheuttama ennenaikainen synnytys hoitoperäinen (keisarileikkaus tai synnytyksen käynnistäminen raskauskomplikaatioiden vuoksi). Uhkaava ennenaikainen synnytys tarkoittaa säännöllisiä tai kivuliaita supistuksia tai
3 kohdunkaulan kypsymistä (lyhentyminen, avautuminen, pehmeneminen), jotka saattavat johtaa synnytykseen. Euroopan perinataalilääketieteen yhdistyksen mukaan uhkaavan ennenaikaisen synnytyksen kriteerit ovat: 1) vähintään neljä supistusta 20 minuutin aikana, 2) supistuksen kesto yli 30 sekuntia, 3) supistus on käsin tunnettavissa [1]. Lapsivedenmeno: ennen synnytyksen käynnistymistä (prelabour rupture of membranes, PROM) ennenaikainen (alle raskausviikkoa) lapsivedenmeno ennen synnytyksen käynnistymistä (preterm prelabour rupture of membranes, PPROM). Korioamnioniitilla tarkoitetaan sikiökalvojen tulehdusta. Tokolyysillä tarkoitetaan supistusten lääkehoitoa. Aiheen rajaus Tässä suosituksessa keskitytään yksi- ja monisikiöraskauden spontaaniin ennenaikaiseen synnytykseen. Hoitoperäistä ennenaikaista synnytystä ei käsitellä. Esiintyvyys Suomessa vuonna 2009 elävänä syntyneistä (60 577) lapsesta 5,5 % (3 334) syntyi ennen raskausviikkoa ja 0,8 % (493) ennen raskausviikkoa Viimeisten kymmenen vuoden aikana esiintyvyyksissä ei ole tapahtunut muutosta. Sen sijaan hyvin ennenaikaiset synnytykset on yhä enemmälti hoidettu yliopistosairaaloissa [2]. Ennenaikaisten synnytysten esiintyvyys vaihtelee maittain. Kansainvälisissä aineistoissa ennenaikainen lapsivedenmeno on ollut ennenaikaisen synnytyksen taustalla %:ssa tapauksista. Loput ennenaikaiset synnytykset jakautuvat etiologialtaan tasan hoitoperäisen ja synnytyssupistusten käynnistymisen kesken [3 6]. * Suomalaisessa tilastoinnissa tällaista ennenaikaisen synnytyksen luokittelua ei ole tehty. Kaksosraskaudessa ennenaikaisen synnytyksen riski on 6 7-kertainen yksisikiöiseen raskauteen verrattuna. Terveyden- ja hyvinvoinninlaitoksen vuoden 2006 tilastojen mukaan 44,6 % kaksosista syntyi ennen raskausviikkoa 37. Kaksosena syntyneistä 6,5 % oli pikkukeskosia (syntymäpaino alle g), mikä on kymmenen kertaa enemmän kuin yksisikiöisissä raskauksissa. Ennenaikaiseen synnytykseen viittaavat oireet, lähinnä kohdun supistelu, ovat yleinen hoitoon hakeutumisen syy raskauden aikana. Raskausviikoilla supistuksia esiintyy keskimäärin 4 5 kertaa vuorokaudessa. Vain 10 %:lla supistuksia ei esiinny lainkaan. Supistusten taajuuden perusteella ei kyetä luotettavasti ennustamaan ennenaikaisen synnytyksen riskiä [7]. Suomalaisen tutkimuksen mukaan vain 4 % supistusten vuoksi sairaalapäivystykseen raskausviikoilla lähetetyistä naisista synnytti ennen raskausviikkoa [8]. Meta-analyysin mukaan ennen raskausviikkoa 34 sairaalaan joutuneista supistelevista vain 12 % synnytti viikon kuluessa [9]. Riskitekijät Ennenaikaisen synnytyksen merkittäviä riskitekijöitä ovat aiempi ennenaikainen synnytys, aiempi keskiraskauden keskenmeno, monisikiöraskaus, tiedossa olevat kohdun rakennepoikkeavuudet, aiempi kohdunkaulan kirurginen hoito, toisen raskauskolmanneksen verenvuoto, alkion siirrosta alkanut raskaus, tupakointi ja päihteiden käyttö. Alkoholin suhteen tulokset ovat ristiriitaisia [10]. Enneaikaisen synnytyksen riskitekijät ja vaarakertoimet on koottu taulukoihin 1 ja 2. 3 Ennenaikainen synnytys
4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 1. Infektioiden merkitys ennenaikaisen synnytyksen vaaratekijänä. Infektio Vaaran suuruus (mikäli tiedossa) Kirjallisuusviitteet, näytönastekatsaukset ja sähköinen tausta-aineisto Virtsatietulehdus x 2 Viite [13] Oireeton bakteriuria x 2 Viitteet [14 17] Bakteerivaginoosi x 2 Viite [18] B-ryhmän streptokokki emättimessä Ei lisää vaaraa Viite [19] Klamydia Lisää vaaraa; ei tietoa siitä, kuinka paljon Näytönastekatsaus [20 25] C Käypä hoito -suositus Sukupuolitaudit [26], kohta Raskaudenaikaisten sukupuolitautien diagnostiikka ja hoito Tippuri x 3 5 Viitteet [27 30] Käypä hoito -suositus Sukupuolitaudit [26], kohta Raskaudenaikaisten sukupuolitautien diagnostiikka ja hoito Kuppa x 2 Viite [30] Käypä hoito -suositus Sukupuolitaudit [26], kohta Raskaudenaikaisten sukupuolitautien diagnostiikka ja hoito Trikomonasinfektio x 1,3 Viite [31] Käypä hoito -suositus Sukupuolitaudit [26], kohta Raskaudenaikaisten sukupuolitautien diagnostiikka ja hoito Genitaaliherpes Ei tietoa Näytönastekatsaus [32, 33] C Käypä hoito suositus Sukupuolitaudit [26], kohta Raskaudenaikaisten sukupuolitautien diagnostiikka ja hoito Influenssa Ei lisää vaaraa Näytönastekatsaus [34, 35] C Parodontiitti Vaara vaihtelee eri väestöissä Ks. sähköinen tausta-aineisto Mykoplasmainfektio emättimessä Eivät lisää vaaraa Viitteet [36 39] 4 Hyvät esitiedot äidin riskitekijöistä ja terveyskäyttäytymisestä ovat oleellisia. Äitiysneuvolan ensikäynnillä terveydenhoitaja tai kätilö kirjaa perustiedot ja riskitekijät äitiyskorttiin ja sairaalaan lähetettävään synnyttäjän esitietolomakkeeseen. Lääkärin on syytä tarkistaa esitiedot ja selvittää äidille niiden merkitys. Neuvonta kohdistetaan riskikäyttäytymisen välttämiseen. Riskipotilaille tehdään tarvittaessa lähete erikoissairaanhoitoon (ks. kohta Potilaan ohjaaminen erikoissairaanhoitoon). Suuren riskin potilaillakaan yhdynnät eivät lisänne ennenaikaisen synnytyksen vaaraa [11]. Työryhmä suosittaa yhdynnöistä tai muusta penetraatiosta pidättäytymistä oireileville naisille, joilla kohdunkaula on kypsä (taulukot 3 ja 4, sähköinen tausta-aineisto). Raskauden aikana voi jatkaa aiempia liikuntatottumuksiaan, kunhan liikunta ei aikaansaa ennenaikaisia säännöllisiä supistuksia (ks. kohta Oireet). Työryhmä suosittaa liikunnasta pidättäytymistä oireileville naisille, joiden kohdunkaula on kypsä (taulukot 3 ja 4, sähköinen tausta-aineisto), (ks. kohta Sisätutkimus). Ks. myös Käypä hoito -suositus Aikuisten liikunta [12], kohta Raskaus. Infektiot Ennenaikaisista synnytyksistä %
5 johtuu kohdunsisäisestä infektiosta [83, 84], taulukko 1. Mitä aiemmin synnytys tapahtuu, sitä todennäköisemmin se on infektion käynnistämä [84, 85]. Taipumus saada kohdunsisäinen infektio ja synnyttää ennenaikaisesti vaihtelee. Mikä tahansa korkeakuumeinen infektio, kuten gastroenteriitti tai keuhkokuume, voi käynnistää synnytyksen ennenaikaisesti, vaikka sikiö ei olisikaan infektoitunut. Infektioiden hoito ja ennenaikaisen synnytyksen vaara Hoitamaton bakteriuria lisää ennenaikaisen synnytyksen vaaran kaksinkertaiseksi ja johtaa jopa 30 %:lla raskaana olevista naisista akuuttiin pyelonefriittiin. Sekä oireinen virtsatietulehdus että oireeton bakteriuria tulee hoitaa (ks. Käypä hoito suositus Virtsatieinfektiot [86], kohta Bakteriuria ja VTI raskauden aikana). Bakteerivaginoosin antibioottihoito ennen raskausviikkoa 20 ilmeisesti vähentää ennenaikaisia synnytyksiä [87] B. Bakteerivaginoosin seulonta oireettomilta pienen riskin naisilta ei ilmeisesti kuitenkaan vaikuta ennenaikaisen synnytyksen esiintyvyyteen [88] B. B-ryhmän beetahemolyyttisen streptokokin (GBS) kolonisaation hoitaminen ei näytä estävän ennenaikaisia synnytyksiä, pienipainoisuutta (alle g) tai ennenaikaista lapsivedenmenoa [89]. Ennenaikaisen synnytyksen uhatessa otetaan synnytyssairaalassa GBS-näyte auttamaan synnytyksenaikaisen antibioottihoidon suunnittelua. Näytettä ei tarvitse ottaa avoterveydenhuollossa. Klamydian hoito raskauden aikana vähentää ennenaikaisen vedenmenon ja pienen syntymäpainon riskiä [90]. Parodontiitin raskaudenaikainen hoito ilmeisesti vähentää ennenaikaisen synnytyksen vaaraa [91] B. Emättimen Ureaplasma urealyticum -kolonisaation hoito erytromysiinillä ei estä pienipainoisuutta (alle g) tai ennenaikaisia synnytyksiä [92, 93]. Raskaudenaikainen trikomonasinfektio lisää ennenaikaisen synnytyksen vaaran 1,3-kertaiseksi [31]. Koska oireettoman trikomonasinfektion hoitaminen oraalisella metronidatsolilla lisää pienipainoisten (alle g) osuuden ja ennenaikaisen synnytyksen vaaran kaksinkertaiseksi lumelääkkeeseen verrattuna [94, 95] C, seulontaa tai hoitoa ei suositella oireettomille naisille. Ks. taulukko 1. Oireet Uhkaavan ennenaikaisen synnytyksen oireita voivat olla kohdun supistukset alavatsan tai alaselän kivut painon tunne lantiossa ja verinen, vereslimainen tai vetinen vuoto. Ks. myös suosituksen kohta Päivystyslähete erikoissairaanhoitoon. Kohdun supistukset ovat yleisiä. Raskausviikoilla esiintyy keskimäärin 4 5 supistusta vuorokaudessa [7]. Kokemusperäisen tiedon perusteella kivuttomat ja epäsäännölliset supistukset ovat yleensä vaarattomia. Taulukkoon 3 on koottu oireita, löydöksiä ja anamnestisia riskitekijöitä, joiden perusteella ennenaikaisen synnytyksen uhkaa arvioidaan (ks. myös taulukko 4). Diagnostiikka Oireiselle naiselle tehdään ulko-, spekula- ja sisätutkimus jo avoterveydenhuollossa. Oireettomien pienen riskin äitien rutiinimainen sisätutkimus ei ole avohoidossa tarpeen [97, 98]. Oireisille naisille tehdään virtsan perustutkimukset virtsatieinfektion pois sulkemiseksi (avoterveydenhuolto) alkuvirtsanäytteen tutkimus klamydian (ja tippurin) pois sulkemiseksi(avotervey denhuolto) GBS-viljely auttamaan tulevan synny- 5
6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 2. Ennenaikaisen synnytyksen vaaratekijöitä. Spontaaneja ja hoitoperäisiä ennenaikaisia synnytyksiä ei ole eritelty. Ennenaikaisen synnytyksen riskiä lisääviä vaaratekijöitä Vaaran suuruus (mikäli tiedossa) Kirjallisuusviitteet, näytönastekatsaukset ja sähköiset taustaaineistot Anamnestiset Nykyraskaus Aiempi ennenaikainen synnytys x 2,5 3,6 Viitteet [3, 40, 41] tai keskiraskauden keskenmeno Aiempi keskenmeno 1 x 1,5 Viite [42] 1 Aiempi kohdunkaulan kirurginen x 2 6 Viite [43] hoito Kohdun rakennepoikkeavuudet Viitteet [44 50] Äidin ikä (alle 18 tai yli 40 vuotta) Seksikumppaneiden määrä vähintään neljä x 1,5 Laskettu THL:n tilastojen mukaan x 1,4 Viite [11] Monisikiöisyys kaksoset x 7 8 THL:n Suomen syntymärekisteri kolmoset Kaikki syntyvät ennenaikaisesti THL:n Suomen syntymärekisteri Äidin huonossa tasapainossa olevat sairaudet Verenvuoto 1. raskauskolmannes x 2 Viitteet [56, 57] 2. raskauskolmannes x 4 5 Viite [58] Alkionsiirrosta alkanut yksisikiöinen raskaus Ks. Käypä hoito suositukset Astma, Diabetes, Aikuisten epilep siat, Kohonnut verenpaine ja Kaksisuuntainen mielialahäiriö [51 55] > x 2 Viite [59] (aineisto saattaa sisältää sekoittavia tekijöitä) Elintavat ja sosioekonominen tausta Päihteet Tupakointi x 2 Viitteet [60 62] Käypä hoito -suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot [63] Alkoholin jatkuva, runsas käyttö Tulokset ristiriitaisia Viite [10] (7 annosta/viikko tai 3 annosta kerralla) Amfetamiini, kokaiini x 3 Viite [64] Kannabis x 2 Viitteet [61, 62] Raskas fyysinen työ Saattaa lisätä, mutta raskaalle fyysiselle työlle ei ole olemassa yksiselitteistä määritelmää Näytönastekatsaus [65 68] C Työsuojelulaki, ks. sähköinen tausta-aineisto Äidin alhainen koulutustaso x 1,5 Viite [69] Taulukko 2 jatkuu seuraavalla sivulla 6 tyksen antibioottihoidon suunnittelemista (erikoissairaanhoito). Kohdunkaulan kaikututkimus tehdään erikoissairaanhoidossa. Työryhmän mielestä ei ole tarkoituksenmukaista, että neuvolatyössä tai avoterveydenhuollon päivystystilanteissa ryhdyttäisiin käyttämään kohdunkaulan kaikututkimusta ennenaikaisen synnytyksen riskin arviointiin. Biokemiallisten testien ei ole toistaiseksi osoitettu parantavan olennaisesti ennen-
7 Taulukko 2 (jatkoa edelliseltä sivulta) Ennenaikaisen synnytyksen riskiä EIVÄT lisää Hyvässä hoitotasapainossa olevat krooniset sairaudet Kofeiinia alle 400 mg/vrk (= alle 5 kuppia kahvia tai pientä energiajuomapurkkia) Tehokas fyysinen harjoitus 1. ja 2. raskauskolmanneksen aikana Monisynnyttäjyys (vähintään 5 synnytystä) Kohtuullinen saunominen (20 min, +70 ºC) Vaaran suuruus (mikäli tiedossa) Kirjallisuusviitteet, näytönastekatsaukset ja sähköiset taustaaineistot Ks. Käypä hoito suositukset Astma, Diabetes, Aikuisten epilepsiat, Kohonnut verenpaine ja Kaksisuuntainen mielialahäiriö [51 55] Viite [61] Viitteet [70 72] Viitteet [73 81] Sähköinen tausta-aineisto Viite [82] Yhdyntä Viite [11] Ylipaino Sähköinen tausta-aineisto 1 Aineisto sisältää sekä alkuraskauden että keskiraskauden keskenmenot aikaisen synnytyksen diagnostiikkaa [99, 100], ja niiden käytöllä mahdollisesti saavutettava edullinen vaikutus vastasyntyneen terveyteen on osoittamatta. Työryhmä mielestä testien käytölle avohoidossa ei ole toistaiseksi perusteita. Ulkotutkimus Kohdun palpaatiossa kiinnitetään huomiota kohdun supistusherkkyyteen lapsiveden määrään tarjoutuvan osan korkeuteen ja mahdolliseen kiinnittymiseen lantion yläaukeamaan. Spekulatutkimus Spekulatutkimuksessa todetaan, onko kohdunsuu silmämääräisesti avautunut pullottavatko lapsivesikalvot onko emättimessä veristä tai limaista vuotoa tai infektion merkkinä lisääntynyttä tai pahanhajuista valkovuotoa onko emättimessä lapsivedenmenon merkkinä vetistä eritettä (ks. kohta Ennenaikainen lapsivedenmeno). Sisätutkimus Sisätutkimuksessa arvioidaan kohdunkaulan pituus, asento, kiinteys ja mahdollinen avautuminen sekä sikiön tarjoutuvan osan korkeus. Arvioinnissa voidaan käyttää ns. modifioitua Bishopin pisteytystä [101], taulukko 4. Mitä suurempi Bishopin pisteiden määrä on, sitä suurempi on ennenaikaisen synnytyksen riski [101]. Mitä matalammalla sikiön tarjoutuva osa on, sitä suurempi on ennenaikaisen synnytyksen vaara. Kohdunkaula lyhenee fysiologisesti raskauden edetessä [ ]. Uudelleensynnyttäjän kohdun kaulakanavan ulkosuu saattaa avautua jo raskausviikkoon 30 mennessä ilman, että sisäsuu avautuu [106]. Palpaatiolla todettava kypsynyt kohdunkaula (esimerkiksi ennen raskausviikkoa 7 Ennenaikainen synnytys
8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 3. Ennenaikaisen synnytyksen oireita, löydöksiä ja anamnestisia riskitekijöitä. Mukailtu lähteestä [96]. Vähäinen riski Suuri riski Anamneesi Aiempi täysiaikainen synnytys Aiempi ennenaikainen synnytys, alku- ja keskiraskauden verinen vuoto, monisikiöraskaus Supistusten laatu Epäsäännöllisiä, kivuttomia, lyhytkestoisia Kivuliaita, säännöllisiä, voimistuvia Vuoto Ei vuotoa, normaali valkovuoto Verinen tai verislimainen vuoto, vetinen vuoto, haju valkovuodossa Kliiniset löydökset Kiinteä, taakse suuntautunut kohdunkaula, kiinni oleva sisäsuu, tarjoutuva osa korkealla, Bishopin pisteiden pieni määrä Kypsä kohdunkaula (Bishopin pisteet 4): kohdunkaula johtoviivassa, lyhentynyt, pehmeä ja avoin, tarjoutuva osa matalalla (ks. myös sähköinen tausta-aineisto) Taulukko 4. Kohdunkaulan kypsyyttä arvioidaan ns. modifioiduilla Bishopin pisteillä [101] Kriteeri Pisteet Kohdunsuu auki (cm) kiinni Kohdun kaulakanavan pituus (cm) 1 > Tarjoutuvan osan korkeus tai 0 Kiinteys kiinteä puolipehmeä pehmeä Kohdunkaulan asento taakse keskellä eteenpäin 1 cm spinatason (istuinkärkitason) ylä- tai alapuolella 0 = spinatasossa Bishopin pisteet yli 4) ennustaa paremmin ennenaikaista synnytystä kuin supistusten määrä [107], taulukko 4. Palpaation antama tieto on kuitenkin subjektiivista, ja arviot vaihtelevat tutkijoiden välillä enemmän kuin kaikututkimusta käytettäessä [108]. Kohdunkaulan kaikututkimus emättimen kautta Tutkimuksella arvioidaan kohdun kaulakanavan suljetun osan pituutta. Kaikututkimuksella saatu mitta on vähintään 1 2 cm pidempi kuin palpaatiolla tunnettava kaulakanavan pituus [109]. Oikeaa tutkimustekniikkaa käytettäessä vaihtelu tutkijoiden välillä on vähäistä. Kaikututkimuksella ei voida arvioida kohdunsuun kiinteyttä eikä tarjoutuvan osan korkeutta. Kaikututkimuksesta ei ole enää hyötyä, kun kohdunkaula on palpoiden tutkittaessa auki yli 2 cm [106]. Ennenaikaisen synnytyksen ennustaminen kohdunkaulan pituuden avulla Kaikututkimus saattaa olla kohdunkaulan palpaatiota herkempi ja tarkempi tutkimus ennustamaan ennenaikaista synnytystä [ ] C. Tutkimukset on tehty enimmäkseen oireettomilla naisilla eri raskausviikoilla käyttäen erilaisia kohdunkaulan pituuden raja-arvoja. Ennenaikaisen synnytyksen määritelmä on vaihdellut. Kaikututkimus ennustaa ennenaikaisen synnytyksen riskiä paremmin suuren kuin pienen riskin äideillä erityisesti silloin, kun heillä on ollut aiemmin ennenaikainen synnytys [115]. Kliinisesti tärkeälle ryhmälle oireileville naisille ei ole olemassa luotettavia tai yleisesti hyväksyttyjä kohdunkaulan pituuden raja-arvoja. Jos oireilevan naisen kohdun kaulakanava on yli 30 mm:n pituinen, on ennenaikainen synnytys hyvin epätodennäköinen [9, 112, 116, 117].
9 Jos oireilevan naisen kohdun kaulakanava on alle 15 mm:n pituinen, on riski synnyttää seuraavan viikon kuluessa kohtalainen (positiivisen testituloksen uskottavuusosamäärä (LR+) 5,7 ja negatiivisen (LR-) 0,5) [9]. Oireettomilla naisilla tehdyt tutkimukset viittaavat siihen, että Raskausviikolla tutkittuna yli 35 mm:n pituiseen kohdunkaulaan liittyy vain vähäinen riski synnyttää ennen raskausviikkoa [112, 118]. Raskausviikolla todettu alle 25 mm:n pituinen kohdunkaula ennustaa synnytystä ennen raskausviikkoa 35, mutta ennustuskyky on kohtalaisen heikko [112, 115, 116, 118, 119] A. Sekä pienen että suuren riskin naisilla raskausviikoilla kohdunkaulan kaikututkimuksen positiivisen ja negatiivisen testituloksen uskottavuusosamäärät ovat pienet tai kohtalaiset (LR+ 4,3 6,3 ja LR- 0,7 0,8) [116]. Suuri suomalainen aineisto [118] ei puolla pienen riskin äitien rutiinimaista seulontaa. Systemoidun katsauksen [120] mukaan tieto kohdunkaulan kaikututkimuksen tuloksesta ei ole vähentänyt merkitsevästi ennen raskausviikkoa 37 tapahtuneita synnytyksiä (22,3 % vs 34,7 %, RR 0,59, 95 % LV 0,26 1,32). Ennenaikaista synnytystä ennustavat biokemialliset pikatestit Ennenaikaisen synnytyksen uhan arvioimiseksi on kehitetty kaupallisia pikatestejä, joista Suomessa ovat käytettävissä insuliinin kaltaisen kasvutekijän sitojapro teiini-1 fosforyloitunut muoto (phigfbp-1) ja fetaali fibronektiini (FFN). Näyte otetaan pumpulitikulla kohdunkaulakanavasta. Kummallakin testillä veri ja FFN-testillä myös siemenneste voi aiheuttaa väärän positiivisen tuloksen. Testit ennustavat ennenaikaista synnytystä toisessa ja kolmannessa raskauskolmanneksessa, mutta ennustuskyky on kohtalaisen heikko [8, ] A, [129], [130] A. Uskottavuusosamäärät ennenaikaisen synnytyksen suhteen: FFN: LR+ 3 5, LR- 0,25 0,8 phigfbp-1: LR+ 4, LR- 0,6. Potilaan ohjaaminen erikoissairaanhoitoon Päivystyslähete erikoissairaanhoitoon Päivystyslähete erikoissairaanhoitoon tehdään, jos potilaalla esiintyy säännöllisiä kivuliaita supistuksia alle kymmenen minuutin välein yli 60 minuutin ajan riippumatta kohdunkaulan tilanteesta tai raskauden kestosta (ks. kohta Oireet). ilmenee veristä vuotoa epäillään lapsivedenmenoa (ks. kohta Ennenaikainen lapsivedenmeno) sikiökalvot ovat näkyvissä spekulatutkimuksessa (ks. kohta Spekulatutkimus) on epäsäännöllisiin supistuksiin tai painon tunteeseen liittyvä kypsä kohdunkaula (taulukot 3 ja 4, sähköinen taustaaineisto) ennen raskausviikkoa Ajanvarauslähete erikoissairaanhoitoon Ajanvarauslähete erikoissairaanhoitoon tehdään ennen raskausviikkoa 34 +0, jos potilaalla on aikaisemmin ollut erittäin ennenaikainen synnytys tai myöhäinen keskenmeno (lähete jo alkuraskaudessa) monisikiöraskaus (lähete jo keskiraskaudessa) aikaisemmin ollut hieman tai kohtalaisen ennenaikainen synnytys yhdistyneenä kohdun supistusherkkyyteen muu ennenaikaisen synnytyksen riskitekijä yhdistyneenä kohdun supistusherkkyyteen kypsä kohdunkaula ilman supistustuntemuksia tai muita oireita. Erikoissairaanhoitoon ei tarvitse lähettää potilasta, jolla on epäsäännölliset supistukset mutta kohdunkaula ei ole kypsä (taulukot 3 ja 4, 9 Ennenaikainen synnytys
10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 sähköinen tausta-aineisto) kypsä kohdunkaula (taulukot 3 ja 4, sähköinen tausta-aineisto) ilman oireita raskauden kestettyä yli viikkoa. Seurantakäynnin sopiminen avoterveydenhuoltoon Kohdunkaulan tilannetta seurataan avoterveydenhuollossa 1 3 viikon välein raskausviikolle asti, jos esiintyy epäsäännöllisiä supistuksia tai kohdun supistusherkkyyttä mutta kohdunkaula ei ole kypsä (taulukot 3 ja 4, sähköinen tausta-aineisto), (ks. kohta Sisätutkimus). Uhkaavan ennenaikaisen synnytyksen hoito Arvioidaan, onko synnytys käynnissä lapsivesi mennyt (ks. kohta Ennenaikainen lapsivedenmeno) ennenaikaisen synnytyksen vaara (ks. kohta Oireet). Suljetaan pois sikiön ahdinko kohdunsisäinen tulehdus (ks. kohta Korioamnioniitti). Näissä tapauksissa synnyttäminen on edullisempaa kuin raskauden jatkaminen [131]. Vanhempien keskustelu lastenlääkärin tai lastenosaston hoitohenkilökunnan kanssa on suositeltavaa. Perheelle tulee tarvittaessa järjestää psykososiaalista tukea. Lepo Raskas fyysinen työ saattaa lisätä ennenaikaisen synnytyksen riskiä [65 68] C. Raskaalle fyysiselle työlle ei ole yksiselitteistä määritelmää. Fyysisen työn rajoittamisen tulisi kohdistua vain niihin odottaviin äiteihin, joilla on todettu suurentunut ennenaikaisen synnytyksen riski. Vuodelevon vaikutuksesta on vain niukasti tutkimuksia. Vuodelevon ei ole todettu vähentäneen ennenaikaisia synnytyksiä oireettomilla suuren riskin potilailla [132]. Supistelevilla potilailla ei ole tehty kontrolloituja tutkimuksia vuodelevon vaikutuksesta. Avohoidossa seurattavat oireiset äidit voivat liikkua oireiden mukaan. Sairaalahoidossa äidit ohjataan vuodelepoon kohdunsuun tilanteen mukaan [133]. Kortikosteroidihoito Ks. Käypä hoito -suositus Kortikosteroidihoito ennenaikaisen synnytyksen uhatessa [134]. Hoidon tavoitteena on parantaa vastasyntyneen ennustetta. Ensisijainen peruste on se, että koska hoito vähentää vastasyntyneen hengitysvaikeusoireyhtymän vaaraa. Kortikosteroidihoito on suositeltavaa ennenaikaisen synnytyksen uhatessa raskauden kestettyä viikkoa [135]. Kortikosteroidin paras antoajankohta on 1 7 vuorokautta ennen ennenaikaista synnytystä. Koska 24:ää tuntia lyhyemmän kortikosteroidivaikutuksen on havaittu vähentävän vastasyntyneen aivoverenvuotoja, on syntymää edeltävä kortikosteroidihoito suositeltavaa, vaikka synnytystä ei pystyttäisi siirtämään vuorokaudella. Hoito on aiheellinen myös ennenaikaisen lapsivedenmenon ja pre-eklampsian yhteydessä. Hoitoa suositetaan myös monisikiöraskauksissa ja äidin sairastaessa diabetesta. Rutiinimaista kortikosteroidihoitoa ei suositella raskauden kestettyä yli raskausviikkoa. Synnytystä edeltävän kortikosteroidilääkityksen antoa suositellaan raskausviikon jälkeenkin erityistilanteissa (esimerkiksi sikiön vesipöhö eli hydrops tai synnynnäinen palleatyrä) tilanteissa, joissa keisarileikkaus on tarpeellinen esimerkiksi vaikean istukkaperäisen verenvuodon ehkäisemiseksi tai äidin sairauden vuoksi.
11 Viikoittaista uusintahoitoa ei suositella. Yhtä tehosteannosta beetametasonia voidaan harkita erityistilanteissa, joissa hengitysvaikeusoireyhtymän vaara on suuri, kortikosteroidin annosta on kulunut yli seitsemän vuorokautta ja tehosteannos voidaan rajata annettavaksi 1 7 vuorokautta ennen synnytystä. Suositeltava lääke on beetametasoni, jota annetaan lihakseen 12 mg kahdesti 24 tunnin välein. Tokolyysi Tokolyysin ensisijaisena tavoitteena on siirtää ennenaikaista synnytystä niin kauan, että ehditään toteuttaa syntymää edeltävä kortikosteroidihoito ja siirtää synnyttäjä sopivaan synnytyspaikkaan. Ei ole näyttöä siitä, että tokolyysi estäisi varsinaisen ennenaikaisen synnytyksen. Mikäli ennen raskausviikkoa on päätetty antaa kortikosteroidihoito, on myös tokolyysi tällöin aiheellinen. Suomessa eniten käytetyt tokolyytit ovat kalsiumkanavan salpaajat (nifedipiini), beetasympatomimeetit (esimerkiksi ritodriini) sekä oksitosiinireseptorin antagonisti (atosibaani), jotka näyttävät pitkittävän raskautta 2 7 vuorokautta [ ] B. Tokolyysiin käytettyjen lääkeaineiden oksitosiinireseptoriantagonisti atosibaania lukuun ottamatta annokset ja antovälit eivät ole vakiintuneita. Suositeltavia tokolyyttejä ovat kalsiumin salpaajat ja oksitosiinireseptoriantagonisti atosibaani. Työryhmä suosittaa, että seuraavia tokolyyttejä ei käytetä: Beetasympatomimeettien pitkäaikaiseen käyttöön liittyy äidin keuhkopöhön vaara ja diabeetikkoäidillä glukoositasapainon huonontuminen [59]. Syklo-oksigenaasin estäjiä (esimerkkeinä indometasiini ja sulindaakki) ei pidä käyttää vakavien sikiöön ja vastasyntyneeseen kohdistuvien haittavaikutusten vuoksi. Näitä haittoja ovat lapsiveden vähentyminen, avoimen valtimotie hyen sulkeutuminen, periventrikulaarinen leu komalasia, munuaisten pitkittynyt vajaatoiminta, pulmonaalihypertensio ja nekrotisoiva enterokoliitti [ ]. Magnesiumsulfaatti on tokolyyttinä tehoton [142, 153]. Nestehoito ei ehkäise ennenaikaisia supistuksia. Ks. myös taulukko 5. Progesteronihoito Raskaudenaikaisen progesteronihoidon tavoitteena on ollut pidentää raskautta aiemmin ennenaikaisesti synnyttäneillä. Näyttö progesteronihoidon sekä vaginaalisesti otettavan luonnollisen progesteronin että lihakseen annettavan 17-alfahydroksiprogesteronikaproaatin tehosta ennenaikaisen synnytyksen ehkäisyssä on ristiriitaista [ ]. Monisikiöraskauksien osalta näyttöä ei juuri ole. Ei myöskään ole näyttöä siitä, että hoidon myötä mahdollisesti saavutettavalla raskauden keston pitenemisellä olisi vaikutusta vastasyntyneen ennusteeseen tai lasten pitkäaikaissairastavuuteen [ ]. Progesteronihoidon vaikutuksesta on meneillään useita kansainvälisiä monikeskustutkimuksia (www.clinicaltrials.com, www. controlled-trials.com). Näiden tuloksia tulisi odottaa ennen hoidon rutiinimaista käyttöönottoa. Antibioottihoito Antibioottihoito on ilmeisesti aiheellista, jos sikiökalvot ovat puhjenneet ennenaikaisesti, mutta ei silloin, kun kalvot ovat ehyet eikä äidillä ole kohtutulehdusta [ ] B. Ks. myös kohta Ennenaikainen lapsivedenmeno. Kohdunkaulan tukiommel Ompeleella pyritään ehkäisemään ennenaikaista synnytystä silloin, kun kohdunkaula on avautunut ilman kivuliaita supistuksia jo keskiraskaudessa, yleensä raskausviikoilla kyseessä on kohdunkaulan rakenteellinen heikkous: 11 Ennenaikainen synnytys
12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 5. Tokolyyttisten lääkeaineiden vaikutukset, haittavaikutukset ja vasta-aiheet. Lääke tai lääkeaine ryhmä (esimerkki) ja antotapa tai tavat Vaikutus Haittavaikutukset Vasta-aiheet Raskauden kestoon Vasta syntyneen ennusteeseen Äitiin kohdistuvat Sikiöön tai vasta syntyneeseen kohdistuvat Beetasympatomimeetit (ritodriini) i.m., i.v., p.o. Parenteraali sesti annettuna siirtävät synnytystä 48 tuntia (mutta ei 7 vrk) eteenpäin tehokkaammin kuin lumelääke [59] Oraalisesti annettuna eivät ole lumelääkettä tehokkaampia [137, 144] Ei vaikutusta perinataaliseen sairastavuuteen (RDS-tauti) tai kuolleisuuteen [139] Takykardia Verenpaineen lasku Sydämen tykytys Hengitys vaikeudet Rintakipu Keuhkopöhö Hyperkalemia Hyperglykemia Viite [59] Takykardia [59] Äidin sydänsairaus, joka on herkkä takykardialle Huonossa hoitotasa painossa oleva diabetes [59] Kalsiumin salpaajat (esimerkiksi nifedipiini) p.o. Ei lume kontrolloituja tutkimuksia Siirtävät muihin tokolyytteihin (pääasiassa beeta mimeetteihin) verrattuna useammin synnytystä 7 vrk sekä ennen raskausviikon 34 täyttymistä [140] Beeta sympatomimeetteihin verrattuna vähentävät vastasyntyneen sairastavuutta (RDS, NEC, IVH ja keltaisuus) [140] Huimaus Kasvojen ja kaulan punoitus Verenpaineen lasku Maksa entsyymiarvojen kasvu Yhdessä magnesiumsulfaatin kanssa sydämen sykkeen hidastuminen ja sydämen supistu vuuden heiken tyminen ja neuro musku laarinen blokki Viite [59] Ei tunneta Matala verenpaine [59] Magnesiumsulfaatti i.v. Lume lääkkeeseen verrattuna ei eroa synnytyksen siirrossa 48 tunnin verran [142, 153] Mahdollisesti lisää peri- ja neonataalikuolleisuutta [154] Kasvojen ja kaulan punoitus Hikoilu Pahoinvointi Jänne heijasteiden sammuminen Hengitys vaikeudet Suurilla annoksilla jopa sydämenpysähdys Yhdessä kalsiumin salpaajien kanssa sydämen sykkeen hidastuminen, sydämen supistu vuuden huonontuminen ja neuro musku laarinen blokki Viite [155] Ristiriitaisia tuloksia [59] Myasthenia gravis [59] Taulukko 5 jatkuu seuraavalla sivulla 12 * synnynnäinen kohtuanomalia * kohdunsuun traumat synnytyksen tai raskaudenkeskeytyksen jälkeen * kohdunkaulan kiilaresektion tai konisaation (silmukka, laser) jälkitilat. Ehkäisevästä ompeleesta saattaa olla hyötyä äideille, joilla on anamneesin mukaan suuri ennenaikaisen synnytyksen riski [165, 166] C prospektiivisen tutkimuksen perusteella
13 Taulukko 5 (jatkoa edelliseltä sivulta) Lääke tai lääkeaine ryhmä (esimerkki) ja antotapa tai tavat Raskauden kestoon Vaikutus Haittavaikutukset Vasta-aiheet Vasta syntyneen ennusteeseen Äitiin kohdistuvat Sikiöön tai vasta syntyneeseen kohdistuvat Oksitosiinireseptoriantagonistit (atosibaani) i.v. Atosibaani on siirtänyt synnytystä 48 tunnin verran useammin kuin lumelääke [141] Atosibaanin tokolyyttinen teho (synnytyksen siirtyminen 48 tuntia tai 7 vrk) ei eroa beeta sympatomimeettien tehosta raskaus viikoilla [145] Ei paranna vastasyntyneen ennustetta lume lääkkeeseen tai beeta sympatomimeetteihin verrattuna [145] Atosibaanin antoon ennen raskausviikkoa 28 liittyi enemmän vasta syntyneiden kuolemia ensimmäisen elinvuoden aikana [155] Mahdolliset yliherkkyys reaktiot Pistos paikka reaktiot Viite [155] Ei tunneta Ei Syklo-oksigenaasin estäjät (indometasiini) p.o. Lume lääkkeeseen verrattuna indo metasiini vähentää synnytyksiä ennen raskaus viikkoa 37 ja pitkittää raskauden kestoa [143] Ei tutkittu Pahoinvointi Närästys Gastriitti Oksentelu Trombo sytopenia Viite [59] Lapsiveden vähentyminen Avoimen valtimotiehyen sulkeutuminen Periventrikulaarinen leukomalasia Pitkittynyt munuaisten vajaatoiminta Pulmonaalihypertensio NEC Viite [59] Trombo sytopenia Vuoto taipumus Maksan tai munuaisten vajaatoiminta Ulkustauti ASA-yli herkkyys Viite [59] Typpioksidin luovuttajat (glyseryylitrinitraatti) i.v., transderm. Ihon kautta annettuna on siirtänyt synnytystä 48 tunnin verran merkittävästi useammin kuin lumelääke [156] Ei eroa ritodriiniin verrattuna synnytyksen siirrossa 48 tunnin verran eikä raskauden pitkittämi sessä viikolle 37 [157] Lumelääkkeeseen verrattuna on vähentänyt merkittävästi vastasyntyneen sairastavuutta (RDS, NEC, IVH, periventrikulaarinen leukomalasia) [156] Huimaus Kasvojen ja kaulan punoitus Verenpaineen lasku Päänsärky Viitteet [156,157] Ei tunneta Matala verenpaine [59] i.m. = lihaksensisäinen, i.v. = suonensisäinen, p.o. = suun kautta, transderm. = ihon kautta, RDS = hengitysvaikeusoireyhtymä, NEC = nekrotisoiva enterokoliitti, IVH = intraventrikulaarinen verenvuoto, ASA = asetyylisalisyylihappo vähintään kolme keskiraskauden spontaania keskenmenoa tai ennenaikaista synnytystä meta-analyysin perusteella vähintään yksi tai useampia keskiraskauden spontaaneja keskenmenoja tai ennenaikaisia synnytyksiä ja kohdunkaulan kaikututkimuksessa mitattu pituus on alle 2,5 cm. Ehkäisevästä ompeleesta ei ilmeisesti ole hyötyä silloin, kun ainoana löydöksenä on 13 Ennenaikainen synnytys
14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 kaikututkimuksessa todettu lyhyt kohdunkaula [167, 168] B. Tukilangan asettaminen päivystystoimenpiteenä silloin, kun vesikalvopussi on emättimessä, saattaa pidentää raskauden kestoa [169, 170] C. Ompeleen asettaminen lisää tulehduksia [167]. Vasta-aiheita ovat käynnissä oleva synnytys ja kohdunsisäinen infektio. Ennenaikainen lapsivedenmeno Ennenaikainen lapsivedenmeno (PPROM) liittyy lähes puolessa tapauksista kliiniseen tai subkliiniseen infektioon. Se aiheuttaa % ennenaikaisista synnytyksistä [4, 171, 172]. Synnytys ennen raskausviikkoa käynnistyy PPROM:n yhteydessä itsestään kahden vuorokauden kuluessa vain %:lla (täysiaikaisissa raskauksissa PROM:n yhtey dessä jopa 75 %:lla) [173, 174]. Vaikutukset sikiöön ja vastasyntyneeseen Ennenaikainen lapsivedenmeno voi johtaa korioamnioniittiin ja sikiön infektoitumiseen napanuorakompressioon istukan toiminnan häiriöihin istukan verenvuotoon istukan ennenaikaiseen irtautumiseen ja letaaliin keuhkohypoplasiaan [171, 172, 175]. Lapsivedenmenoon raskausviikon jälkeen liittyy harvoin letaali keuhkohypoplasia, mutta tällöinkin sikiön altistuminen pitkälle niukkavetisyydelle lisää vastasyntyneen alttiutta keuhkoverenvuodoille, ilmarinnalle ja kohonneelle keuhkovaltimopaineelle [175, 176]. Letaalia keuhkohypoplasiaa ennustavia tekijöitä ovat * PPROM ennen raskausviikkoa 20+0 * äidin korioamnioniitti * pitkään (yli kahdeksan viikkoa) kestänyt niukkavetisyys * lapsivesilammikon pieni koko (alle 1 cm) ja * lapsivedenmenon ja synnytyksen välisen ajan pituus [175]. Sähköiseen tausta-aineistoon on koottu tutkimuksia keskiraskauden vedenmenon vaikutuksista syntyvän lapsen ennusteeseen. Toteaminen Lapsivedenmenon diagnoosi perustuu yleensä kliiniseen tutkimukseen. Kliinisesti epäselvissä tilanteissa lapsivedenmenon diagnostiikassa voidaan käyttää biokemiallisia pikatestejä: määrityskohteena insuliininkaltaisen kasvutekijän sitojaproteiini-1 fosforyloitumaton muoto (IGFBP-1) [177] * kyseessä lapsivesiperäinen valkuaisaine * näyte otetaan pumpulitikulla emättimen pohjukasta * verenvuoto voi aiheuttaa väärän positiivisen tuloksen emättimen ph-testaus [178] * ph yli 4,5 voi olla viite lapsivedenmenosta * ph-testi on hyvin epätarkka. Kokemusperäisen tiedon perusteella yksittäiseksi jäävä pienen nestemäärän lirahtaminen ei yleensä viittaa lapsivedenmenoon. Hoito ja seuranta Kortikosteroidihoito annetaan sikiön keuhkojen kypsyttämiseksi raskauden kestettyä alle viikkoa (ks. Käypä hoito -suositus Kortikosteroidihoito ennenaikaisen synnytyksen uhatessa [134]). Laajakirjoinen antibioottihoito vähentää korioamnioniitin sekä vastasyntyneen infektion ja poikkeavien aivolöydösten riskiä [ ] A. Antibiootin valinnasta ja hoidon kestosta ei kuitenkaan vallitse yksimielisyyttä. Suomessa on yleisimmin käytössä kefuroksiimi (1,5 g x 3 x 3 laskimoon). Sairaalaseuranta paljastaa kotihoitoa paremmin korioamnioniitin ja muut PPROM:n jälkeiset komplikaatiot [179]. Vaikka Suomessa CRP:n seuraaminen on yleisessä käytössä PPROM:n jälkeen arvioitaessa kliinisen korioamnioniitin ilmaantumista, sen ennustearvo on
15 heikko eikä yksiselitteistä raja-arvoa korioamnioniitin diagnosoimiseksi voida asettaa [180, 181] C. Istukan ablaatio, sikiön ahdinko, kliinisen infektion kehittyminen tai supistusten alkaminen ovat syitä päättää raskaus. Selvää tutkimusnäyttöä ei ole siitä, miten kauan raskautta voidaan turvallisesti jatkaa ennen raskausviikkoa tapahtuneen lapsivedenmenon jälkeen. Sikiökalvojen puhjettua raskausviikolla synnytys saattaa olla äidin ennusteen kannalta parempi vaihtoehto kuin raskauden pitkittäminen. Vastasyntyneen ennusteen kannalta vaihtoehtojen välillä ei liene merkitsevää eroa [ ] C. Korioamnioniitti Korioamnioniitti liittyy yleisesti vesikalvojen ennenaikaiseen puhkeamiseen, mutta sitä esiintyy myös kalvojen ollessa ehjät [131, 185]. Korioamnioniitin määritelmä ei ole yksiselitteinen [131, 171, 186]. Kliinisen korioamnioniitin klassisia merkkejä ovat kuume, takykardia, kohdun aristus ja pahanhajuinen vuoto. Histologinen korioamnioniitti voidaan todeta synnytyksen jälkeen sikiökalvojen leukosyytti-infiltraation perusteella. Lapsiveden bakteeri-invaasio on todettavissa lapsiveden bakteeriviljelyllä tai PCR-osoituksella. Lapsivesipiston asema arvioitaessa subkliinisen korioamnioniitin muuttumista kliiniseksi korioamnioniitiksi on vakiintumaton [171, 185, ]. Korioamnioniitista voi seurata synnytyksen ennenaikainen käynnistyminen huonosti etenevä synnytys synnytyksenjälkeinen kohtutulehdus ja sepsis [131] sikiön infektio ja tulehdusreaktio (FIRS) istukan toiminnan heikkeneminen ja ennenaikainen irtautuminen vastasyntyneen asfyksia, varhainen hengitysvaikeus ja infektio vastasyntyneen bronkopulmonaalinen dysplasia, aivoverenvuoto ja aivojen periventrikulaarinen leukomalasia [171, 186, ]. Lievällä korioamnioniitilla saattaa olla sikiön keuhkoja kypsyttävä vaikutus [196]. Korioamnioniitin hoito Kliinisen korioamnioniitin toteamisen jälkeen raskaus tulee päättää [131, 197]. Aiheesta ei ole tehty kontrolloituja tutkimuksia. Äidille aloitetaan laajakirjoinen antibioottihoito [131, 186]. Suomessa yleisimmin käytetään yhdistelmää kefuroksiimi 1,5 g x 3 ja metronidatsoli 500 mg x 3 laskimoon. Annetaan syntymää edeltävä kortikosteroidihoito (ellei ole annettu jo aikaisemmin). Tilanteen salliessa siirretään synnyttäjä yliopistosairaalaan, jos raskauden kesto on alle viikkoa [2], tai tapauskohtaisen harkinnan perusteella. Ennenaikaisen synnytyksen hoito Ennenaikaiselle synnytykselle ovat luonteenomaisia täysiaikaiseen raskauteen verrattuna seuraavat seikat: Infektiota, istukkaverenvuotoa ja muita istukan ongelmia esiintyy enemmän [193, 198]. Vastasyntynyt on alttiimpi aivoverenvuodoille [199] ja yleiselle vuototaipumukselle [200] sitä enemmän, mitä ennenaikaisemmasta vastasyntyneestä on kyse. Synnytykseen liittyy enemmän kardiotokografian (KTG) poikkeavuuksia [201] ja vastasyntyneen huonokuntoisuutta [202], mutta asidoosi ei ole yleisempää [203]. Asfyksian vaikutukset ennenaikaiseen vastasyntyneeseen ovat vakavammat kuin täysiaikaiseen [202, 204]. Asidoosin vaikutukset havaitaan jo suu- 15 Ennenaikainen synnytys
16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 rempien napaveren ph-arvojen yhteydessä kuin täysiaikaisessa synnytyksessä [205]. Korioamnioniitin vastasyntyneelle aiheuttamat seuraukset ovat vakavammat [206]. Ennenaikaisen synnytyksen hoitolinjat riippuvat ennenaikaisuuden asteesta ennenaikaiseen synnytykseen johtaneista syistä (ks. kohta Ennenaikainen lapsivedenmeno, verenvuoto, Korioamnioniitti) muista synnytyksen ennusteeseen vaikuttavista tekijöistä (poikkeava tarjonta, monisikiöisyys, synnytyksen eteneminen, mahdollinen sikiön ahdinko) Synnytyksenaikaisen infektion hoito Synnytyksenaikaisen kliinisen korioamnioniitin yhteydessä (ks. kohta Korioamnioniitti). otetaan bakteeriviljelynäytteet (virtsaviljely, emättimen GBS-viljely ja harkinnan mukaan veriviljely) infektion mikrobiologisen etiologian selvittämiseksi aloitetaan laajakirjoinen antibioottihoito (Suomessa yleisimmin käytössä kefuroksiimi 1,5 g x 3 laskimoon ja metronidatsoli 500 mg x 3 laskimoon) aloitetaan lääkitys äidin kuumeen alentamiseksi (parasetamoli 1 g laskimoon) huolehditaan sikiön voinnin seurannasta ja valmistaudutaan potentiaalisesti huonokuntoisen lapsen syntymään [131]. Ainoastaan synnytyspäivään rajoittuva antibioottihoito ehkäisee äidin myöhempiä infektiokomplikaatioita yhtä tehokkaasti kuin synnytyksen jälkeen jatkettava hoito [7, 131]. Vastasyntyneen GBS-taudin (B-ryhmän streptokokin aiheuttama infektio) antibioottiprofylaksi toteutetaan, jos on tiedossa emättimen ja välilihan positiivinen GBS-viljelytulos tai tulosta ei ole käytettävissä [207]. Yleisimmin hoitona on G-penisilliini (5 milj. IU + 2,5 milj. IU neljän tunnin välein laskimoon). Sikiön voinnin seuranta Koska ennenaikainen synnytys on asfyksian suhteen riskisynnytys [204, 205], suositellaan synnytyksen aikana käytettävän jatkuvaa KTG-seurantaa ja tarvittaessa synnytyksen nopeaa päättämistä. Episiotomian on ajateltu nopeuttavan ponnistusvaihetta ja siten suojaavan lasta loppuvaiheen asfyksialta, mutta tutkimusnäyttö asiasta puuttuu. Sikiön EKG:n ST-analyysi ei menetelmänä ole validoitu ennen raskausviikkoa tapahtuvan synnytyksen seurantaan [208]. Mikroverinäytteen käytöstä ennenaikaisen synnytyksen yhteydessä ei ole tutkimusnäyttöä. Mikroverinäytteen ottamisesta on yleisesti pidättäydytty varhaisemmassa kuin raskausviikon synnytyksessä muun muassa sikiön vuotoherkkyyden vuoksi [200]. Synnytystapa Tutkimusaineistot ovat peräisin retrospektiivisista kohorttitutkimuksista ja saattavat aiheuttaa valikoitumisharhaa. Tutkimuksissa on selvitetty lapsen vointia, mutta vaikutuksia äidin sairastavuuteen ei ole kattavasti selvitetty. Tutkimusnäytön luonteen vuoksi yksilöllinen harkinta korostuu ennenaikaisia synnytyksiä hoidettaessa. Keisarileikkaus Keisarileikkaus saattaa vähentää normaalitarjontaisen vastasyntyneen vaikeita aivoverenvuotoja ja kuolleisuutta hyvin ennenaikaisen (ennen viikkoa ) synnytyksen yhteydessä [ ] C. Ennenaikaisessa perätilasynnytyksessä (ennen viikkoa ) keisarileikkaus saattaa vähentää kuolleisuutta, vastasyntyneen asfyksiaa ja syntymävammoja erityisesti ensisynnyttäjillä [ ] C. Keisarileikkaus saattaa vähentää B-sikiön asfyksiaa ja kuolleisuutta ennenaikaisissa kaksossynnytyksissä ennen viikkoa 30 +0, jos B-sikiö on muussa kuin päätarjonnassa [ ] C.
17 Imukupin käyttö Imukupin käytön vaikutuksesta ennen viikkoa syntyneen tai alle g:n painoisen vastasyntyneen vointiin ei ole riittävää tutkimusnäyttöä [ ] D. Kolmessa pienessä tutkimuksessa yli gramman painoisten vastasyntyneiden imukuppisynnytyksissä ei saatu näyttöä ongelmista [ ] D. Ennenaikaisista imukuppisynnytyksistä on yleisesti pidättäydytty ennenaikaisen vastasyntyneen verenvuototaipumuksen perusteella [199, 200]. Jos synnytyksen toisen vaiheen aikana todetaan synnytyksen nopea päättäminen aiheelliseksi, punnitaan yksilöllisesti keisarileikkauksen ja imukuppisynnytyksen edellytykset, edut ja riskit. Hoidon rajat Hoidon aktiivisuudelle ei ole syytä asettaa ehdotonta viikkorajaa. Tapauskohtainen harkinta on aiheellinen. Keskosten hoidon kehittyessä on odotettavissa koko ajan paranevia tuloksia myös hyvin ennenaikaisten vastasyntyneiden hoidossa. Uusimpien tulosten valossa hengissä ja ilman vammaa 20 kuukauden iässä olevien osuus alle g:n painoisina syntyneistä näyttäisi lisääntyvän. Tyttöjen ennuste on parempi kuin poikien. Erittäin ennenaikaisesti syntyneiden hoidon kustannukset 4 6 vuoden ikään mennessä ovat 2,5 32 kertaa suuremmat kuin täysiaikaisten verrokkien [233, 234] C. * Ensimmäinen sairaalahoitojakso muodostaa suurimman osan (76 88 %) koko jakson kustannuksista. Mikäli hoitolinja on aktiivinen, sen tulee olla aktiivista jo ennen syntymää, koska erittäin ennenaikaisesti syntyneillä sairaalasiirto syntymän jälkeen huonontaa vastasyntyneen neurologista pitkäaikaisennustetta ja syntymää edeltävän steroidihoidon antaminen näyttää parantavan sitä [235]. Viikoilla syntyneiden osalta tutkimusnäyttö on pienien potilasmäärien vuoksi vähäistä. Eloonjäämislukuja tarkasteltaessa tulee ottaa huomioon se, että raskausviikoilla syntyneet eivät yleensä ole saaneet samanlaista hoitoa kuin raskausviikon jälkeen syntyneet (syntymää edeltävä steroidihoito, synnytysten keskittäminen ja hoito synnytyssalissa). Ennenaikaisten synnytysten keskittäminen Ennen raskausviikkoa tapahtuvat synnytykset tulee keskittää yliopistosairaaloihin [135, 235, 236] C. Suomalaisessa syntymärekisteritutkimuksessa [2] selvitettiin vuosina syntyneiden pikkukeskosten (syntymäpaino alle g tai raskauden kesto alle 32 viikkoa) ennustetta. Syntymä muualla kuin yliopistosairaalassa lisäsi ennen raskausviikkoa 30 syntyneillä merkitsevästi kuoleman riskiä ensimmäisen elinvuoden aikana. Ero yliopisto- ja keskussairaalasynnytysten välillä oli merkitsevä ennen raskausviikkoa syntyneiden ryhmässä. Raskausviikoilla syntyneiden ryhmässä merkitsevää eroa ei enää ollut. * Vastaava ero yliopistosairaala- ja keskussairaalasynnytysten välillä on todettu aikaisemmassa erittäin pienipainoisia (syntymäpaino alle g) ennenaikaisia vastasyntyneitä koskevassa tutkimuksessa [237]. Sosiaali- ja terveysministeriö suosittaa ennen raskausviikkoa tapahtuvien synnytysten keskittämistä yliopistosairaaloihin [238]. Valmiuksia ja resursseja ennenaikaisten vastasyntyneiden synnytysten hoitoon virkaajan ulkopuolella tulisi parantaa. Syntymän virka-ajan ulkopuolella on todettu lisäävän merkitsevästi kokonaiskuolleisuutta ensimmäisen elinvuoden aikana (mukaan luettuna kuolleena syntyneet) [2]. 17 Ennenaikainen synnytys
18 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Puheenjohtaja: Jukka Uotila, dosentti, synnytysten ja naistentautien ja perinatologian erikoislääkäri TAYS:n naistentautien ja synnytysten vastuualue Kokoava kirjoittaja: Piia Vuorela, LT, synnytys- ja naistentautiopin erikoislääkäri Porvoon sairaala (Käypä hoito toimittaja) Jäsenet: Eeva Koistinen, LKT, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri Pohjois-Karjalan keskussairaala Irmeli Nupponen, LT, lastentautien ja neonatologian erikoislääkäri HYKS:n lasten ja nuorten sairaala Mika Nuutila, dosentti, synnytysten ja naistentautien ja perinatologian erikoislääkäri HYKS:n naistenklinikka Tytti Raudaskoski, dosentti, synnytysten ja naistentautien ja perinatologian erikoislääkäri OYS:n naistenklinikka Outi Tammela, dosentti, lastentautien ja neonatologian erikoislääkäri TAYS:n lastenklinikka Leena Varesmaa-Korhonen, yleislääketieteen erikoislääkäri, terveyskeskuslääkäri Inarin terveyskeskus Kirjallisuutta Di Renzo GC ym. J Perinat Med 2006;34:359-66; PMID: Rautava L ym. Pediatrics 2007;119:e257-63; PMID: Goldenberg RL ym. Lancet 2008;371:75-84; PMID: Lee T ym. Clin Perinatol 2001;28:721-34; PMID: Johanzon M ym. Obstet Gynecol 2008;111:42-50; PMID: Mercer BM. Obstet Gynecol Clin North Am 2005;32:411-28; PMID: Edwards R ym. Obstet Gynecol 2003;102:957-61; PMID: Rahkonen L ym. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;8:901-8; PMID: Sotiriadis A ym. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35:54-64; PMID: Henderson J ym. BJOG 2007;114:243-52, Erratum in: BJOG 2007;114:914-5.; PMID: Yost NP ym. Obstet Gynecol 2006;107:793-7; PMID: Aikuisten liikunta Daskalakis G ym. Fetal Diagn Ther 2006;21:172-6; PMID: Smaill F. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD000490; PMID: Mittendorf R ym. Clin Infect Dis 1992;14:927-32; PMID: Romero R ym. Obstet Gynecol 1989;73:576-82; PMID: Sheiner E ym. J Matern Fetal Neonatal Med 2009;22:423-7; PMID: Leitich H ym. Am J Obstet Gynecol 2003;189:139-47; PMID: Romero R ym. J Reprod Med 1989;34: ; PMID: Andrews WW ym. Am J Obstet Gynecol 2006;194: ; PMID: Blas MM ym. Sex Transm Infect 2007;83:314-8; PMID: Claman P ym. CMAJ 1995;153:259-62; PMID: Karinen L ym. Obstet Gynecol 2005;106:73-80 PMID: Mårdh PA. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002;16:847-64; PMID: Gencay M ym. APMIS 2000;108:584-8; PMID: Sukupuolitautien diagnostiikka ja hoito Ekwo EE ym. Int J Epidemiol 1993;22: ; PMID: Christian P ym. Sex Transm Infect 2005;81:254-8; PMID: Elliott B ym. J Infect Dis 1990;161:531-6; PMID: Donders GG ym. Genitourin Med 1993;69:98-101; PMID: Cotch MF ym. Sex Transm Dis 1997;24:353-60; PMID: Brown ZA ym. Obstet Gynecol 1996;87:483-8; PMID: Ratanajamit C ym. Scand J Infect Dis 2003;35:255-9; PMID: Hartert T ym. Am J Obstet Gynecol 2003;189: ; PMID: Acs N ym. J Matern Fetal Neonatal Med 2006;19:135-40; PMID: Carey JC ym. Am J Obstet Gynecol 1991;164:728-33; PMID: Cassel GH ym. Clin Microbiol Rew 1993;6:69-87; PMID: Donders GG ym. BJOG 2009;116: ; PMID: Lee SE ym. J Matern Fetal Neonatal Med 2009;22:212-7; PMID: Hakala T. Obstetric care, pregnancy risk factors and perinatal outcome in the province of Uusimaa, Finland in Väitöskirja, Helsingin yliopisto Mercer BM ym. Am J Obstet Gynecol 1999;181: ; PMID: Bhattacharya S ym. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;150:24-7; PMID: Jakobsson M. Preterm Birth and Surgical Treatment of Uterine Cervix. Väitöskirja, Helsingin yliopisto Propst AM ym. Semin Reprod Med 2000;18:341-50; PMID: Rossier MC ym. Rev Med Suisse 2008;4:2253-4,2256-8, 2260; PMID: Sørensen SS ym. Am J Obstet Gynecol 1987;156:1112-8; PMID: Kolke T ym. J Obstet Gynaecol Res 1999;25:309-13; PMID: Exacoustòs C ym. Obstet Gynecol 1993;82:97-101; PMID: Döring GK ym. Geburtshilfe Frauenheilkd 1987;47:26-9; PMID: Phelan JP. Obstet Gynecol Clin North Am 1995;22:801-5; PMID: Astma Diabetes Aikuisten epilepsiat Kohonnut verenpaine Kaksisuuntainen mielialahäiriö Hossain R ym. Eur J Ostet Gynecol Reprod Biol 2007;135:158-63; PMID: Hartikainen-Sorri AL ym. Obstet Gynecol 1989;74:13-6; PMID: McCormack RA ym. BJOG 2008;115:1451-7; PMID: Helmerhorst FM ym. BMJ 2004;328:261-5; PMID:
19 Ekéus C ym. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87: ; PMID: Wisborg K ym. Ugeskr Laeger 1995;157: ; PMID: Wisborg K ym. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:800-5; PMID: Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot Halmesmäki E. Duodecim 2000;116: Mozurkewich EL ym. Obstet Gynecol 2000;95:623-35; PMID: Gabbe SG ym. Am J Obstet Gynecol 1997;176:826-32; PMID: Saurel-Cubizolles MJ ym. J Epidemiol Community Health 2004;58: ; PMID: Croteau A ym. Am J Epidemiol 2007;166:951-65; PMID: Luo ZC ym. CMAJ 2006;174: ; PMID: Evenson KR ym. Epidemiology 2002;13:653-9; PMID: Penttinen J ym. Scand J Med Sci Sports1997;7:226-8; PMID: Kardel KR. Scand J Med Sci Sports 2005;15:79-86; PMID: Eliyahu S ym. Isr Med Assoc J 2002;4:1115-7; PMID: Roman H ym. Obstet Gynecol 2004;103:1294-9; PMID: Rizk D ym. Arch Gynecol Obstet 2001;264:194-8; PMID: Toohey J ym. Am J Obstet Gynecol 1995;172:683-6; PMID: Juntunen K ym. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:755-9; PMID: Goldman G ym. Eur J Obstet Gynecol Reprod Med 1995;61:105-9; PMID: Abu-Heija A ym. J Obstet Gynecol 1998;18:136-8; PMID: Babinszki A ym. Am J Obstet Gyencol 1999;181:669-74; PMID: Bugg G ym. BJOG 2002;109:249-53; PMID: Vähä-Eskeli K ym. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991;38:9-14; PMID: Lettieri L ym. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1480-5; PMID: Goldenberg RL ym. N Engl J Med 2000;342:1500-7; PMID: Palacio M ym. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34:441-7; PMID: Virtsatieinfektiot McDonald HM ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD000262; PMID: Nygren P ym. Ann Intern Med 2008;148:220-33; PMID: Klebanoff MA ym. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1540-5; PMID: Ryan GM ym. Am J Obstet Gynecol 1990;162;34-9; PMID: Polyzos NP ym. Am J Obstet Gynecol 2009;200:225-32; PMID: Eschenbach DA ym. Am J Obstet Gynecol 1991;164:734-42; PMID: McCormack WM ym. Obstet Gynecol 1987;69:202-7; PMID: Klebanoff MA ym. N Engl J Med 2001;345:487-93; PMID: Kigozi GG ym. Am J Obstet Gynecol 2003;189: ; PMID: Uotila J ym. Duodecim 2009;125: Alexander S ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;(6):CD005940; PMID: Buekens P ym. Lancet 1994;344:841-4; PMID: Berghella ym. Cochrane Database Systc Rev 2008;(4):CD006843; PMID: Berghella V ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4);CD006843; PMID: Iams J ym. Diagnosis of preterm labor. Pathophysiology. Kirjassa: Obstetrics, Normal and Problem Pregnancies. Gabbe SG ym. (toim.) Churchill Livingstone Elsevier 2007: Hasegawa I ym. J Matern Fetal Med 1996;5:305-9; PMID: Iams JD ym. Am J Obstet Gynecol 1995;172: ; PMID: Cook CM ym. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:16-8; PMID: Zorzoli A ym. Obstet Gynecol 1994;84:960-4; PMID: Vidaeff AC ym. Am J Perinatol 2006;23:3-13; PMID: Iams JD ym. N Engl J Med 2002;346:250-5; PMID: Matijevic R ym. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85:1342-7; PMID: Volumenie JL ym. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;117:33-7; PMID: Iams JD ym. Obstet Gynecol 1994;84:40-6; PMID: Holcomb WL Jr ym. Obstet Gynecol 1991;78:43-5; PMID: Iams JD ym. N Eng J Med 1996;334:567-72; PMID: Gomez R ym. Am J Obstet Gynecol 1994;171:956-64; PMID: Crane JM ym. Obstet Gynecol 1997;90:357-63; PMID: Grane JM ym. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:579-87; PMID: Honest H ym. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22:305-22; PMID: Gonzales N ym. Gynecol Obstet Fertil 2004;32:122-7; PMID: Taipale P ym. Obstet Gynecol 1998;92:902-7; PMID: Guzman ER ym. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:204-10; PMID: Berghella V ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD007235; PMID: Nuutila M ym. Obstet Gynecol 1999;94:243-9; PMID: Kekki M ym. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:546-51; PMID: Kurkinen-Räty M ym. BJOG 2001;108:875-81; PMID: Lembet A, Eroglu D, Ergin T ym. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:706-12; PMID: Altinkaya O ym. Arch Gynecol Obstet 2009;279:279-83; PMID: Bittar RE ym. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:562-7; PMID: Ting HS ym. Ann Acad Med Singapore 2007;36: ; PMID: Eroglu D ym. Gynecol Obstet Invest 2007;64:109-16; PMID: Iams J ym. Am J Obstet Gynecol 2001;184:652-5; PMID: Honest H ym. Br Med J 2002;325:301-10; PMID: Edwards R. Obstet Gynecol Clin North Am 2005;32:287-96; PMID: Sosa C ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD003581; PMID: Fox NS ym.e1-6; PMID: Kortikosteroidihoito ennenaikaisen synnytyksen uhatessa EXPRESS Group ym. JAMA 2009;301: ; PMID: Smith V ym. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;142:3-11; PMID: Whitworth M ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD006395; PMID: King JF ym. Br J Obstet Gynecol 1988;95:211-22; PMID: Anotayanonth S ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD004352; PMID: King JF ym. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD002255; PMID: Coomarasamy A ym. Med Sci Monit 2002;8:RA268-73; PMID: Crowther CA ym. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD001060; PMID: King J ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD001992; PMID: Dodd JM ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD003927; PMID: Papatsonis D ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD004452; PMID: Mercer BM. Clin Obstet Gynecol 2007; 50:487-96; PMID: Simhan HN ym. N Engl J Med 2007;357:477-87; PMID: Amin SB ym.e1-10; PMID: Butler-O Hara M ym. J Perinatol 2002;22:541-6; PMID: Vermillion ST ym. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1083-6; PMID: Tarcan A ym. J Perinat Med 2004;32:98-9; PMID: Vermillion ST ym. Am J Obstet Gynecol 1997;177:256-9; PMID: Cox SM ym. Am J Obstet Gynecol 1990;163:767-72; PMID: Grimes DA ym. Obstet Gynecol 2006;108:986-9; PMID: Romero R ym. Am J Obstet Gynecol 2000;182; ; PMID: Smith GN ym. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:736-9; PMID: Lees CC ym. Obstet Gynecol 1999;94:403-8; PMID: Dodd JM ym. Obstet Gynecol 2008;112:127-34; PMID: Vuorela P. Suom Lääkäril 2009;64: Dodd JM ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD004947; PMID: Kenyon S ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;(8):CD001058; PMID: Kenyon SL ym. Lancet 2001;357:979-88; PMID: Kenyon S ym. Lancet 2008;372: ; PMID: ja Lancet 2008;372:1310-8; PMID: King J ym. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD000246; PMID: Berghella V ym. Obstet Gynecol 2005;106:181-9; PMID: Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. Br Obstet Gynaecol 1993;100:516-23; PMID: To MS ym. Lancet 2004;363: ; PMID: Belej- Rak T ym. Am J Obstet Gynecol 2003;189: ; PMID: Althuisius SM ym. Am J Obstet Gynecol 2003;189:907-10; PMID: Daskalakis G ym. Obstet Gynecol 2006;107:221-6; PMID: Simhan H ym. Br J Obstet Gynecol 2005;112(Suppl 1):32-7; PMID: ACOG Practice Bulletin No. Obstet Gynecol 2007;109: ; PMID: Melamed N ym. J Matern Fetal Neonatal Med 19 Ennenaikainen synnytys
20 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 2009;11:1-6; PMID: Pasquier J ym. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007;135:21-7; PMID: Laudy JA ym. Pediatrics 2002;109:250-8; PMID: Williams O ym. Early Hum Dev 2009;85:273-7; PMID: Rutanen E ym. Clin Chim Acta 1996;253:91-101; PMID: Ernest JM ym. Obstet Gynecol 1989;74:734-8; PMID: Ellestad S ym. Am J Perinatol 2008;25:69-73; PMID: Trochez-Martinez RD ym. BJOG 2007;114: ; PMID: van de Laar R ym. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;147:124-9; PMID: Hartling L ym. J Maternal Fetal Neonatal Med 2006;19:177-87; PMID: Lieman JM ym. Obstet Gynecol 2005;125:12-7; PMID: Ramsey PS ym. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1162-6; PMID: Greig P ym. Am J Obstet Gynecol 1994;171:365-70; PMID: Ovalle A ym. J Matern Fetal Neonatal Med 2002;12:35-41; PMID: Blackwell S ym. Curr Opin Obstet Gynecol 1999;11:541-7; PMID: Le Bouar G ym. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2002;31:S52-6; PMID: Miyazaki K ym. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:191-7; PMID: Lacerte M ym. J Obstet Gynaecol Can 2008;30:659-64; PMID: Hagberg H ym. Curr Opin Infect Dis 2002;15:301-6; PMID: Bracci R ym. Biol Neonate 2003;83:85-96; PMID: Romero R ym. Nutr Rev 2007;65:S ; PMID: Murthy V ym. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2007;21:479-89; PMID: Wu Y ym. JAMA 2000;20; ; PMID: Been JV ym. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F218-25; PMID: Asrat T. Clin Perinatol 2001;28:735-51; PMID: Slattery M ym. J Perinat Med 2008;36:306-9; PMID: McCrea H ym. Clin Perinatol 2008;35:777-92; PMID: Saxonhouse M ym. Clin Perinatol 2004;31:15-28; PMID: To W ym. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1998;38:258-61; PMID: Low J. J Obstet Gynaecol Res 2004;30:276-86; PMID: Hankins G ym. Am J Obstet Gynecol 1991;164:1261-4; PMID: Gunn A ym. Dev Neurosci 2001;23:175-9; PMID: Victory R ym. Am J Obstet Gynecol 2003;189:803-7; PMID: Soraisham A ym. Am J Obstet Gynecol 2009;200:372.e1-6; PMID: Vastasyntyneiden GBStaudin ehkäisy - asiantuntijaryhmän suositus. Suom Lääkäril 2006;61: Rosén K. Curr Opin Obstet Gynecol 2005;17:147-50; PMID: Grant A. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD000078; PMID: Drife J. BJOG 2006;113(Suppl 3):81-5; PMID: Malloy M. Pediatrics 2008;122:285-92; PMID: Wilson-Costello D ym. Pediatrics 2007;119:37-45; PMID: Wylie BJ ym. e1-7; PMID: Högberg U ym. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86: ; PMID: Thorp JA ym. Am J Obstet Gynecol 2001;185:859-62; PMID: Riskin A ym. Obstet Gynecol 2008;112:21-8; PMID: Penn ZJ ym. Br J Obstet Gynaecol 1996:103;684-9; PMID: Herbst A ym. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007;133:25-9; PMID: Robilio PA ym. J Reprod Med 2007;52:473-9; PMID: Herbst A ym. BJOG 2008;115:1512-7; PMID: Wen SW ym. Am J Obstet Gynecol 2004;191:778-83; PMID: ja Am J Obstet Gynecol 2004;191:773-7; PMID: Yang Q ym. J Perinatol 2006;26:3-10; PMID: Yang Q ym. Am J Obstet Gynecol 2005;192:840-7; PMID: Ray B ym. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F140-3; PMID: Ziadeh SM ym. Arch Gynecol Obstet 2000;264:128-30; PMID: Sibony O ym. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;126:180-5; PMID: Salomon LJ ym. J Matern Fetal Neonatal Med 2003;13:224-9; PMID: Caukwell S ym. Am J Obstet Gynecol 2002;187: ; PMID: Davison L ym. Am J Obstet Gynecol 1992;166: ; PMID: Morales R ym. J Reprod Med 1995;40:127-30; PMID: Thomas SJ ym. J Perinatol 1997;17:37-41; PMID: Simonson C ym. Obstet Gynecol 2007;109:626-33; PMID: Petrou S ym. Early Hum Dev 2006;82:77-84; PMID: Korvenranta E ym. The cost of very preterm birth during the first four years of life in Finland. 2009, submitted 235. Costeloe K; EPICure Study Group. BJOG 2006;113 (Suppl 3):10-2; PMID: Itabashi K ym. Pediatrics 2009;123:445-50; PMID: Tommiska V ym. Pediatrics 2001;107:E2; PMID: Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2010:4. Yhtenäiset päivystyshoidon perusteet. document_library/get_file?folderid= &name=dlfe pdf 20
Perinataalinen kor,kosteroidihoito keskosuuteen lii1yvän sairastavuuden ehkäisyssä. Ou, Peltoniemi, LT, lastent.el
Perinataalinen kor,kosteroidihoito keskosuuteen lii1yvän sairastavuuden ehkäisyssä Ou, Peltoniemi, LT, lastent.el Äidille annettavan kortikosteroidihoidon teho Kor$kosteroidihoidon ajankohta ennen synnytystä