Source: http://mark.med.pl/informacje/wypelnij-deklaracje%CC%A8/
Timestamp: 2018-06-18 09:50:06+00:00
Document Index: 81254119

Matched Legal Cases: ['art. 2', 'art. 13', 'art. 8', 'art. 12', 'art. 2', 'art. 53', 'art. 5', 'art. 28']

Wypełnij deklarację - Firma Marketingowo-Medyczna Mark-Med Sp. z o.o.
Deklaracja wyboru lekarza:
Tutaj Państwo mają możliwość pobrania deklaracji wyboru lekarza lub pielęgniarki i wypełnienia jej w domowym zaciszu.
INSTRUKCJA SKŁADANIA DEKLARACJI WYBORU LEKARZA LUB PIELĘGNIARKI POZ
Informacja dla pacjenta wypełniającego deklarację:
Aby skorzystać z opieki lekarzy rodzinnych, pediatrów, pielęgniarki środowiskowej należy zadeklarować wybór konkretnego lekarza lub pielęgniarki wypełniając formularz „Deklaracja wyboru lekarza POZ” lub „Deklaracja wyboru pielęgniarki POZ”. Formularze deklaracji dostępne są w każdej z naszych przychodni. Można je również pobrać z tej strony i wydrukować samodzielnie (druk powinien być obustronny).
Wybór lekarza/pielęgniarki jest ważny od momentu złożenia deklaracji w przychodni.
Deklarację należy złożyć w dniu uzupełnienia do przychodni w celu potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych. Pracownicy rejestracji po sprawdzeniu uprawnienia podbijają pieczątkę świadczeniodawcy, podpisują deklarację oraz wprowadzają ją do systemu. Na deklaracji nie można dokonywać poprawek, skreśleń. Błędnie wypisaną deklarację należy przepisać na nowy druk.
Składając deklarację wyboru jednego z lekarzy uprawnionych do prowadzenia listy pacjentów zostają Państwo objęci opieką wszystkich naszych lekarzy POZ. Wypełniając deklarację wyboru można zapisać się jednocześnie zarówno do lekarza, jak i do pielęgniarki środowiskowej (patrz instrukcja poniżej). Zmiany lekarza/pielęgniarki można dokonać nieodpłatnie dwa razy w roku. W uzasadnionych przypadkach również kolejne zmiany są nieodpłatne (decyduje Małopolski Oddział Wojewódzki NFZ).
I Świadczeniobiorcy:
1. ubezpieczeni (art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy):
a) osoby podlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego,
2. ubezpieczające się dobrowolnie,
3. będące członkiem rodziny osoby należącej do jednej z dwóch wyżej wymienionych kategorii.
II Osoby inne niż ubezpieczeni:
a) które nie ukończyły 18 roku życia oraz kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu (art. 13 ust. 1 ustawy),
b) posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 59 i Nr 99, poz. 1001), co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych (art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy),
III Osoby uprawnione do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji z wyjątkiem osób wymienionych w art. 53 ust. 2 ustawy tzn. osób posiadających formularz E 112, poświadczenie wydane na podstawie formularza E 123, EKUZ lub certyfikat zastępczy. Za członka rodziny uważa się następujące osoby (art. 5 pkt 3 ustawy):
a) dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce, w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej – do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi – bez ograniczenia wieku,
c) wstępnych (rodziców, dziadków, pradziadków) pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Zgodnie z art. 28 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. Nr 210 poz. 2135).
Świadczeniobiorca ma prawo do wyboru: lekarza, pielęgniarki, położnej podstawowej opieki zdrowotnej nie częściej niż dwa razy w roku. Wyboru tego dokonuje się poprzez wypełnienie deklaracji i złożenie w siedzibie świadczeniodawcy. W przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi opłatę w wysokości 80 złotych. Nie dotyczy to przypadku zmiany miejsca zamieszkania i sytuacji zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego lekarza, pielęgniarkę położną podstawowej opieki zdrowotnej oraz innych przyczyn niezależnych od woli świadczeniobiorcy.
Część I. Dane dotyczące świadczeniobiorcy
a) Należy wpisać dane świadczeniobiorcy – osoby, która dokonuje wyboru, bądź w imieniu, której dokonywany jest wybór: lekarza podstawowej opieki zdrowotnej/ pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej. W przypadku nie nadania osobie numeru PESEL należy wpisać numer NIP, a w przypadku jego braku rodzaj i numer dowodu tożsamości. Dla ubezpieczonego cudzoziemca, przebywającego na terytorium Polski na podstawie Karty Pobytu, nie posiadającego numeru PESEL – rodzaj, serię i numer tej karty, a w przypadku osoby uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji, której nie nadano numeru PESEL – numer Poświadczenia.
b) Kod oddziału NFZ – należy wpisać kod oddziału NFZ, na terenie którego świadczeniobiorca dokonał wyboru: lekarza podstawowej opieki zdrowotnej/ pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej.
c) Należy wpisać datę i się podpisać.
Część II. Dane dotyczące świadczeniodawcy
Należy pozostawić miejsce na pieczątkę świadczeniodawcy, następnie zaznaczyć po raz który w roku dokonuje się wyboru świadczeniodawcy, wpisać datę oraz podpis.
Część III. Dane dotyczące lekarza/pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej
Należy wpisać lekarza lub pielęgniarkę którą się wybiera, następnie zaznaczyć po raz który w roku dokonuje się wyboru, wpisać datę oraz podpis.
Informacje o nazwiskach lekarzy i pielęgniarek można otrzymać telefonicznie pod nr 12 644-24-74 lub wpisać na miejscu w przychodni.
Deklaracja wyboru lekarza – Pobierz PDF gotowy do druku: Deklaracja wyboru lekarza POZ
Deklaracja wyboru pielęgniarki – Pobierz PDF gotowy do druku: Deklaracja wyboru pielęgniarki POZ