Source: https://www.kaypahoito.fi/hoi13050
Timestamp: 2019-06-26 07:57:17+00:00
Document Index: 4298

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 12.03.2010 | Tila: voimassa Tulosta
Aihepiiri(t): Ihotaudit, Infektiosairaudet, Kliininen mikrobiologia, Työterveyshuolto, Yleislääketiede
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n ja Kliiniset Mikrobiologit ry:n asettama työryhmä
Sienidiagnostiikan kliininen merkitys
Sienitautien aiheuttajat
Sienitautien yleisyydestä
Sienitautien kliininen kuva
Silsasieni- eli dermatofyytti-infektiot
Sieninäytteen ottaminen
Näytteen lähettäminen laboratorioon
Näytteen tutkiminen laboratoriossa
Suora mikroskopointi eli natiivitutkimus
Sienten tunnistus
Laboratoriovastaus
Löydösten kliinisen merkityksen arviointi
Natiivilöydös
Viljelylöydös
Suosituksen tulostettava versio (pdf) «hoi13050.pdf»1
Tiivistelmä suomeksi «Sieni-infektiot ihossa, hiuksissa ja kynsissä (diagnostiikka)»1 ja englanniksi «Dermatomycoses in skin, hair and nails (diagnostics)»2
Sieninäytteen otosta päättää hoitava lääkäri.
Näyte otetaan ennen sienilääkehoidon aloitusta.
Oikea näytteenottotekniikka on diagnostiikan kulmakivi.
Näytteen voi ottaa vain tähän tehtävään koulutettu ammattihenkilö, ja tutkia vain toimiluvan omaava laboratorio.
Näyte tutkitaan sekä suoraan mikroskopoimalla että viljelemällä.
Hoitavan lääkärin ja laboratoriotutkimuksesta vastaavan mikrobiologin on arvioitava, onko todetulla sienikasvustolla merkitystä potilaan iho- tai kynsimuutosten aiheuttajina. Silsasieni- eli dermatofyyttilöydös on kliinisesti merkitsevä, kun taas hiiva- ja homesienet ovat useimmiten harmittomia saprofyytteja, joita ei tarvitse lääkkeillä eliminoida.
Tämän suosituksen tavoitteena on ylläpitää yhtenäistä käytäntöä
ihon, hiusten ja kynsien sieninäytteiden otossa, laboratoriotutkimuksissa ja niiden vastauksissa sekä
todettujen sienien kliinisen merkityksen arvioinnissa taudinaiheuttajina.
Suositus on tarkoitettu perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa
sieninäytteitä ottavalle
laboratoriodiagnostiikkaa tekevälle ja
sieni-infektioita hoitavalle henkilökunnalle.
Iho- ja kynsimuutosten etiologian selvittäminen on tärkeää, koska monet ihon ja kynsien sairaudet muistuttavat sienitauteja.
Sieninäytteet on otettava ennen hoidon aloittamista, sillä hoito sienilääkkeillä estää luotettavan mykologisen diagnostiikan kuukausiksi.
Hoitoajat hiuspohjan, kämmenien ja jalkapohjien infektioissa ovat viikkoja ja kynsi-infektioissa useita kuukausia. Etenkin sisäisillä sienilääkkeillä on myös haittavaikutuksia, joten hoidon on perustuttava oikeaan diagnoosiin.
Ihon, hiusten «Hiuspohjan infektioiden aiheuttaja on yleensä dermatofyytti.»B ja kynsien «Dermatofyytit aiheuttavat suurimman osan (70–90 %) varpaiden kynsien sieni-infektioista.»A sieni-infektioista valtaosan aiheuttavat silsasienet (dermatofyytit) «Gupta AK, Jain HC, Lynde CW ym. Prevalence and epi...»1, «Hay RJ, Clayton YM, De Silva N ym. Tinea capitis i...»2, «Cuétara MS, Del Palacio A, Pereiro M ym. Prevalenc...»3, «Heikkilä H, Stubb S. Pälvisilsaa maahanmuuttajilla...»4, «Clayton YM. Clinical and mycological diagnostic as...»5, «Summerbell RC, Kane J, Krajden S. Onychomycosis, t...»6, «Elewski BE. Large-scale epidemiological study of t...»7, jotka kuuluvat Trichophyton- (T.), Epidermophyton- (E.) ja Microsporum-sukuihin (M.), ks. taulukot «Ihon, hiuspohjan ja kynsien silsasieni-infektioiden tavallisimmat aiheuttajat Suomessa yleisyysjärjestyksessä. ...»1, «Pintanäytteiden dermatofyyttilöydökset Suomessa vuonna 2008. Tiedot sienilöydöksistä kerätty sieniviljelydiagnostiikkaa tekevistä laboratorioista eri yliopistosairaaloista (Helsinki, Turku, Tampere, Oulu, Kuopio)....»2, «Vuoden 2008 pintanäytteiden määrät. Näytemäärissä mukana myös limakalvonäytteet (lukuun ottamatta HUSLAB:n näytteitä, joissa mukana vain iho- ja kynsinäytteet)....»3. Hiivasienet (esimerkiksi Candida- ja Trichosporon-lajit) eivät yleensä aiheuta terveen ihon tai kynnen infektioita «Richardson MD. Effect of Lamisil and azole antifun...»8, «Jayatilake JA, Tilakaratne WM, Panagoda GJ. Candid...»9.
Altistavan tekijän yhteydessä iholle tai kynteen kliinisen hiivainfektion aiheuttaa useimmiten Candida albicans «Hiivasienten aiheuttamat kynsi-infektiot esiintyvät lähes poikkeuksetta vaurioituneissa tai muuten altistuneissa (mukaan lukien immunovajavuustilat) sormien kynsissä.»B.
Lipofiiliset Malassezia-hiivat (entinen nimi Pityrosporum-hiivasuku) voivat aiheuttaa pityriasis versicolorin eli savipuolen ja kutisevan follikuliitin terveellekin iholle.
Homeet (rihmasienet, jotka eivät ole dermatofyyttejä) ovat harvoin kliinisesti merkityksellisiä.
Taulukko 1. Ihon, hiuspohjan ja kynsien silsasieni-infektioiden tavallisimmat aiheuttajat Suomessa yleisyysjärjestyksessä.
Jalkaterä ja nivustaive Trichophyton rubrum
Vartalo ja kasvot Trichophyton rubrum
Hiuspohja Trichophyton violaceum
Kynnet Trichophyton rubrum
Taulukko 2. Pintanäytteiden dermatofyyttilöydökset Suomessa vuonna 2008. Tiedot sienilöydöksistä kerätty sieniviljelydiagnostiikkaa tekevistä laboratorioista eri yliopistosairaaloista (Helsinki, Turku, Tampere, Oulu, Kuopio).
Trichophyton rubrum 4 357
Trichophyton mentagrophytes 527
Trichophyton violaceum 64
Trichophyton tonsurans 50
Epidermophyton floccosum 34
Trichophyton soudanense 15
Microsporum audouinii 12
Microsporum canis 8
Taulukko 3. Vuoden 2008 pintanäytteiden määrät. Näytemäärissä mukana myös limakalvonäytteet (lukuun ottamatta HUSLAB:n näytteitä, joissa mukana vain iho- ja kynsinäytteet).
Tutkittujen näytteiden määrä
HUSLAB 8 689
Oulu 2 673
Kuopio 1 946
Tampere 3 011
Turku 3 400
Yhteensä 19 719
Sieni-infektiot ovat yleisiä löydöksiä kliinisessä potilastyössä.
Tavallisin ihon sieni-infektioista on varvasvälisilsa (tinea pedis). Sitä on esiintynyt eri aineistoissa 4–60 %:lla tutkituista «Prevalence, morbidity, and cost of dermatological ...»10, «Götz H, Hantschke D. [A glance at the epidemiology...»11, «Suhonen R, Lehmuskallio E, Pylkkänen J, Kiistala U...»12.
Kynsisilsan esiintyvyydeksi on muualla maailmassa tehdyissä tutkimuksissa saatu 2–14 % «Gupta AK, Jain HC, Lynde CW ym. Prevalence and epi...»1, «Elewski BE. Large-scale epidemiological study of t...»7, «Prevalence, morbidity, and cost of dermatological ...»10, «Ghannoum MA, Hajjeh RA, Scher R ym. A large-scale ...»13, «Gupta AK, Jain HC, Lynde CW ym. Prevalence and epi...»14. Suomessa kynsisilsaa esiintyy aikuisväestössä noin 11 %:lla, mutta lapsilla sitä todetaan erittäin harvoin «Heikkilä H, Stubb S. The prevalence of onychomycos...»15.
Kehitysmaissa ja paikoin Euroopassa tavataan hiuspohjan sieni-infektioita «Hay RJ, Clayton YM, De Silva N ym. Tinea capitis i...»2, «Cuétara MS, Del Palacio A, Pereiro M ym. Prevalenc...»3. Suomessa hiuspohjan sieni-infektioita todetaan lähes yksinomaan maahan muuttaneilla lapsilla «Heikkilä H, Stubb S. Pälvisilsaa maahanmuuttajilla...»4. Näiden lasten hiuspohjainfektioissa yleisimmät dermatofyytit ovat T. violaceum, T. tonsurans, M. audouinii ja T. soudanense. Ajoittain esiintyvien T. tonsurans -epidemioiden yhteydessä ihoinfektiot ovat kuitenkin yleisempiä kuin hiuspohjainfektiot.
Kynnen silsasieni-infektiot
Kynsisilsa esiintyy lähes yksinomaan varpaankynsissä; ks. kuvat «Kynsisilsa (DLSO)»1, «Kynsisilsa (dermatofytooma)»2, «Kynsisilsa (PSO)»3, «Kynsisilsa (TDO)»4, «Kynsisilsa (juostemainen)»5, «Kynsisilsa (WSO)»6, «Kynsisilsa lapsella»7, «Viuhkamainen kynsisilsa»8, «Kynsisilsa (TDO)»9, «Silsan aiheuttama kynnen paksuuntuminen»10, «Kynsisilsa»11, «Kynsisilsa, jossa trauma vaikuttanut infektion kehittymiseen»12, «Silsasieni-infektio isovarpaan kynnessä»13, «Silsan aiheuttamia muutoksia varpaankynsissä»14, «Silsan aiheuttama kynsimuutos lapsella»15, «Silsan aiheuttama muutos isovarpaan kynnessä lapsella»16. Sormessa se on harvinainen; ks. kuvat «Kynsisilsa sormenkynnessä»17, «Kynsisilsa rakennusmiehellä»18, «Kynsisilsa sormenkynnessä»19, «Eläinperäisen tartunnan aiheuttama kynsisilsa»20, «Kynsisilsa sormessa»21, «Clayton YM. Clinical and mycological diagnostic as...»5, «Gupta AK, Jain HC, Lynde CW ym. Prevalence and epi...»14, «Lehenkari E, Silvennoinen-Kassinen S. Dermatophyte...»16, ja sormien kynsimuutosten takana on yleensä muu sairaus kuin silsa. Sormien kynsisilsan yhteydessä sieni-infektio todetaan lähes poikkeuksetta samanaikaisesti varpaiden kynsissä ja varvasväleissä tai jalkaterän ihossa «Zaias N, Rebell G. Chronic dermatophytosis caused ...»17.
Kynsisilsan tavallisin ilmenemismuoto on distaalinen ja lateraalinen kynnenalainen kynsisilsa (distal and lateral subungual onychomycosis, DLSO) «Kynsisilsan ilmenemismuodot»1; ks. kuva «Kynsisilsa (DLSO)»1 jossa kynnen kärki- tai sivuosissa nähdään juostemaista kellertävää tai rusehtavaa värimuutosta, joka etenee tyveä kohti. Infektio on kynsipedissä. Kynnenalus muuttuu hyperkeratoottiseksi ja infektio leviää myös kynsilevyyn.
Harvinaisempi valkoinen pinnallinen kynsisilsa (white superficial onychomycosis, WSO); ks. kuvat «Kynsisilsa (WSO)»6, «Kynsisilsa (WSO)»22 on kynsilevyn pinnan sairaus. Se on useimmiten T. mentagrophyteksen aiheuttama.
Harvinaisin on proksimaalinen kynnenalainen kynsisilsa (proximal subungual onychomycosis, PSO); ks. kuva «Kynsisilsa (PSO)»3, joka alkaa kynsimarrosta kynnen tyvessä. Sitä esiintyy immuunipuutostiloissa ja ääreisverenkierron häiriöiden yhteydessä.
Kaikki edellä kuvatut sieni-infektiot voivat johtaa koko kynnen dystrofiseen kynsisilsaan (total dystrophic onychomycosis, TDO); ks. kuvat «Kynsisilsa (TDO)»4, «Kynsisilsa (TDO)»23.
Kynsisilsan kliinisessä erotusdiagnostiikassa (erityisesti sormenkynsissä) tulee huomioida
jaloissa yleinen toistuvan minitrauman aiheuttama kynsivika; ks. kuvat «Trauman aiheuttama onykolyysi»24, «Trauman aiheuttama kynsimuutos»25, «Trauman aiheuttama kynsimuutos lenkkeilijällä»26, «Posttraumaattinen kynsimuutos»27, «Posttraumaattinen kynsimuutos»28, «Posttraumaattinen kynsimuutos»29, «Kynsien pureskelun aiheuttamia muutoksia»30, «Vamman aiheuttama kynsimuutos»31, «Vamman aiheuttama kynnenalainen verenpurkauma»32, «Vamman aiheuttama kynsimuutos isovarpaan kynnessä»33, «Vamman aiheuttama kynnenalainen verenpurkauma»34, «Vamman aiheuttama kynnenalainen verenpurkauma ja kynsimuutos»35
ilman tiedossa olevaa syytä syntynyt onykolyysi eli kynnen irtoaminen; ks. kuvat «Kynsilevyn irtoaminen alustastaan (onykolyysi)»36, «Kynnen irtoaminen alustastaan»37, «Kynsilevyn irtoaminen alustastaan (onykolyysi)»38, «Trauman aiheuttama onykolyysi»39
psoriaasi; ks. kuvat «Psoriaasin aiheuttama kynsimuutos ja nivelpsoriaasi DIP-nivelessä»40, «Psoriaasin aiheuttamia kynsimuutoksia»41, «Psoriaasin aiheuttamia kynsimuutoksia»42, «Psoriaasin aiheuttamia kynsimuutoksia»43, «Psoriaasin aiheuttamia kynsimuutoksia»44, «Psoriaasin aiheuttamia kynsimuutoksia»45, «Vaikeat psoriaasin aiheuttamat muutokset isovarpaissa (acrodermatitis continua Hallopeau)»46, «Psoriaasin aiheuttama kynnen irtoaminen»47, «Psoriaasin aiheuttamia kynsimuutoksia»48, «Psoriaasin aiheuttamia kynsimuutoksia»49
punajäkälä; ks. kuvat «Punajäkälän tuhoamat kynnet»50, «Punajäkälän (lichen ruber planus) aiheuttamia kynsimuutoksia»51, «Punajäkälän (lichen ruber planus) aiheuttamia kynsimuutoksia»52, «Punajäkälän (lichen ruber planus) aiheuttamia kynsimuutoksia»53, «Punajäkälän (lichen ruber planus) aiheuttamia kynsimuutoksia»54
krooniset ekseemat; ks. kuvat «Ekseeman aiheuttamat kynsimuutokset»55, «Kynnen kasvuhäiriöitä»56, «Kynsivallin tulehduksen aiheuttama kynsimuutos»57, «Ekseeman aiheuttama kynsimuutos (”pyykkilautakynsi”)»58
kynsivallin tulehdukset; ks. kuvat «Kynsivallin tulehdus»59, «Kynsivallin tulehduksen aiheuttama kynsivaurio»60, «Kroonisen kynsivallintulehduksen aiheuttama kynsimuutos»61, «Kroonisen kynsivallintulehduksen aiheuttamia kynsimuutoksia»62, «Kroonisen kynsivallintulehduksen aiheuttamia kynsimuutoksia»63, «Akuutin kynsivallintulehduksen aiheuttamia kynsimuutoksia»64
värimuutokset, joita kynteen voi aiheuttaa esimerkiksi alustastaan irronneen kynsilevyn alla kasvava Pseudomonas; ks. kuva «Pseudomonaksen aiheuttama värimuutos psoriaasikynnessä»65
kynsiaiheen (matriksin) alueen mekaaninen manipulointi; ks. kuva «Kynnen manipulaation aiheuttama vaurio»66, erilaiset vammat ja kemikaalit
trakyonykia (twenty nail dystrophy); ks. kuvat «Lapsen kynsien trakyonykia»67, «Trakyonykia»68, «Lapsen kynsien trakyonykia»69, «Uurteinen trakyonykia»70, «Trakyonykia alopesiapotilaalla»71, «Lapsen trakyonykia»72, «Psoriaasin aiheuttama trakyonykia»73, joka voi liittyä muun muassa pälvikaljuun tai psoriaasiin, mutta jota esiintyy etenkin lapsilla ilman liitännäistauteja
koukkukyntisyys (onykogrypoosi); ks. kuvat «Kotkankynsi eli onykogryfoosi»74, «Kotkankynnet nuorella pojalla»75
läiskäinen leukonykia, ks. kuvat «Kynnen leukonykia»76, «Leukonykia»77, «Leukonykia»78
kynnenalainen syylä; ks. kuvat «Kynnenalainen syylä»79, «Kynnenalainen verruca vulgaris eli tavallinen syylä»80, «Kynnenalainen verruca vulgaris eli tavallinen syylä»81
kynnenalainen tuumori; ks. kuvat «Kynnenalainen osteooma»82, «Hyvänlaatuinen glomustuumori esiintyy etenkin raajojen iholla»83
enterorokon aiheuttama kynsien irtoaminen; ks. kuva «Enteroviruksen aiheuttama rokkotauti»84.
Ihon silsasieni-infektiot; jalkaterän ja käsien silsa
Silsasieni-infektio voi tarttua mihin tahansa iholle. Tavallisin sijaintipaikka on jalkaterä, usein lateraalinen varvasväli tai jalkapohjan alue; ks. sähköinen tausta-aineisto «Sieni-infektioiden sijaintipaikat ja aiheuttajat»2. Suomessakin tavallisin aiheuttaja on T. rubrum.
Tyypillisessä tapauksessa varvasvälin iho on maseroitunut, kutiseva ja rakkuloivakin; ks. kuvat «Varvasvälin silsa»85, «Varvasvälin silsa»86, «Rakkuloiva varvasvälin silsa»87, «Varvasvälin silsa»88, «Varvasvälin lieväoireinen silsa»89, «Rakkuloiva jalkaterän silsa»90, «Varvasvälisilsa»91, «Jalkapohjan silsa»92. Varvasvälistä sieni-infektio leviää joskus jalkaterän päälle; ks. kuvat «Jalkaterän silsa jalkapöydässä»93, «Jalkaterän silsa»94, «Jalkaterän silsa»95, «Jalkaterän silsa»96, «Silsa jalkapohjan iholla»97.
Paksuilla ihoalueilla jalkapohjissa silsa esiintyy "mokkasiinisilsana", jolloin iho on hyperkeratoottinen, punoittava ja hilseilevä; ks. kuvat «Jalkapohjan silsa»92, «Jalkapohjan silsa»98, «Jalkaterän silsa»99, «Jalkaterän silsa»100, «Jalkapohjan mokkasiinisilsa»101. Joskus vain jalkaterän etuosassa nähdään tarkkarajaista hilseilyä; ks. kuvat «Lapsen jalkasilsa»102, «Rakkuloiva jalkaterän silsa»90, «Jalkaterän silsa»103. Jalkapohjan silsalle tunnusomaisia ovat pienet, pinnalliset hilserenkaat; ks. kuvat «Jalkapohjan silsa (hilserenkaita)»104, «Vähäoireinen jalkapohjan silsa»105.
Jalkapohjan ohuilla ihoalueilla silsa voi esiintyä rakkuloivana muutoksena; ks. kuvat «Jalkaterän silsa»106, «Rakkuloiva varvasvälin silsa»87, «Rakkuloiva jalkaterän silsa»90, «Silsa jalkaterän sivulla»107.
Kämmenen silsa on harvinainen ja vielä harvinaisempi pelkästään käsissä ilman edeltävää jalkasilsaa. Silsaa on yleensä vain toisessa kädessä kämmenpuolella; ks. kuvat «Kämmenen silsa»108, «Kämmenen silsa»109, «Kämmenen silsa»110. Kämmenessä taudinkuva vastaa jalkapohjan "mokkasiinisilsaa"; ks. kuvat «Kämmenen silsa»111, «Kämmenen silsa - vertailukuva terveestä kädestä»112, «Silsa kämmenissä»113. Käden selkäpuolella silsa muistuttaa vartalosilsaa, tyypillistä on punoittava paksuuntunut reunus; ks. kuvat «Kädenselän silsa»114, «Kädenselän punoittava silsa»115, «Kädenselän silsa»116.
Jalkaterän laajan ja toistuvan sieni-infektion taustalla saattaa olla geneettinen alttius, ks. sähköinen tausta-aineisto «Perinnöllinen alttius jalkapohjan silsaan»3. Diabeetikoiden riskistä sairastua jalkaterän silsaan on ristiriitaisia tutkimustuloksia «Hay RJ, Moore MK. Clinical features of superficial...»18, «Mayser P, Hensel J, Thoma W ym. Prevalence of fung...»19, «Romano C, Massai L, Asta F ym. Prevalence of derma...»20.
Samanaikaisesti jalkasilsan kanssa kämmenissä ja sormiväleissä voi esiintyä immunologisella mekanismilla kehittyneitä id-reaktioita eli mysidirakkuloita; ks. kuvat «Silsan aiheuttama reaktiivinen rakkulointi eli mysidireaktio»117, «Silsan aiheuttama reaktiivinen rakkulointi»118, «Kämmenen voimakkaasti rakkuloiva ekseema (eczema dyshidroticum)»119, «Sormen dyshidroottinen ekseema»120. Niissä ei siis kasva itse taudinaiheuttajaa.
Mysidirakkuloiden erottaminen rakkuloivasta ekseemasta kliinisen kuvan perusteella ei ole useinkaan mahdollista.
Jalkapohjan ja kämmenen silsan erotusdiagnostiikassa tulee huomioida
krooniset ekseemat; ks. kuvat «Kämmenten vaikea krooninen ekseema»121, «Kämmenten krooninen ekseema»122, «Kämmenten lievä ekseema»123, «Kämmenten krooninen ekseema»124, «Jalkapohjan krooninen ekseema»125, «Jalkapohjien hyperkeratoottinen ekseema»126, «Jalkapohjien vaikea krooninen ekseema»127, «Varpaiden ekseema»128, «Varvasvälin ekseema»129, «Krooninen kämmenen ekseema»130, «Jalkapohjan krooninen ekseema»131
psoriaasi; ks. kuvat «Jalkapohjien psoriaasi»132, «Pustulaarinen psoriaasi jalassa»133, «Jalkaterän vaikea psoriaasi»134, «Kantapään hyperkeratoottinen psoriaasi»135, «Kämmenen rauhallinen psoriaasi»136
(palmo) plantaarinen pustuloosi; ks. kuvat «Pustulosis palmoplantaris (jalkapohjat)»137, «Pustulosis palmoplantaris (jalkapohjat)»138, «Pustulosis palmoplantaris (kämmenet)»139, «Palmoplantaarinen pustuloosi»140, «Palmoplantaarinen pustuloosi»141, «Jalkapohjan palmoplantaarinen pustuloosi»142, «Jalkapohjan palmoplantaarinen pustuloosi»143, «Jalkapohjan palmoplantaarinen pustuloosi»144, «Jalkapohjan palmoplantaarinen pustuloosi»145, «Jalkapohjan palmoplantaarinen pustuloosi»146
syyhypunkin aiheuttamat muutokset; ks. kuvat «Kämmenten syyhy»147, «Syyhypunkin aiheuttamia ihomuutoksia kämmenissä»148, «Syyhypunkin aiheuttamia ihomuutoksia kämmenissä»149, «Pitkään oireilleen syyhyn aiheuttamia eksematisoituneita muutoksia käden iholla»150, «Syyhypunkin aiheuttamia ihomuutoksia kämmenissä»151
toisen asteen syfilis; ks. kuvat «Toisen asteen kupan merkit jalkapohjissa»152, «Toisen asteen kupan merkit kämmenissä»153
(perinnöllinen) keratoderma; ks. kuvat «Synnynnäinen keratoderma (jalkapohjan hyperkeratoosi)»154, «Synnynnäinen keratoderma (jalkapohjan hyperkeratoosi)»155, «Synnynnäinen keratoderma (jalkapohjien hyperkeratoosi)»156, «Synnynnäinen keratoderma (kämmenten hyperkeratoosi)»157, «Synnynnäinen keratoderma (kämmenten hyperkeratoosi)»158, «Pienen lapsen jalkapohjien vaikea, geneettistä perua oleva hyperkeratoosi»159, «Synnynnäinen keratoderma (jalkapohjien hyperkeratoosi)»160
keratolysis plantare sulcatum (pitted keratolysis); ks. kuva «"Pitted keratolysis" jalkapohjassa»161
varvasvälifisteli; ks. kuvat «Trauman ja vierasesineen aiheuttama varvasvälifisteli»162, «Lähikuva vierasesineen aiheuttamasta fistelistä varvasvälissä»163, «Varvasvälifisteli»164, «Varvasvälifisteli»165
granuloma anulare; ks. kuvat «Granuloma annulare kämmenselässä»166, «Granuloma anulare (rengasihottuma)»167
atooppinen talvijalka; ks. kuvat «Atoopikon talvijalka»168, «Atooppinen talvijalka»169, «Atoopikon talvijalka»170, «Atoopikon talvijalka»171, «Atoopikon talvijalka»172, «Atoopikon talvijalka»173
punajäkälä; ks. kuvat «Kämmenen lichen»174, «Kämmenen punajäkälä»175, «Punajäkäläihottuma (lichen ruber planus) kämmenessä»176, «Punajäkäläihottuma (lichen ruber planus) kämmenessä»177, «Punajäkäläihottuma kryohoidetussa ihomuutoksessa»178, «Hypertrofinen punajäkäläihottuma»179, «Punajäkäläihottuma (lichen ruber planus) jalkapöydän päällä»180
märkärupi; ks. kuvat «Märkärupi kämmenessä»181, «Jalkapöydän märkärupi»182.
Ihon silsasieni-infektiot; nivusalueen silsa
Nivusalueen silsassa tyypillistä on reunastaan koholla oleva tarkkarajainen punoittava hilseilevä ja kutiseva rengasmainen muutos, jonka keskellä voi esiintyä yksittäisiä pustuloita, infektoituneita karvatuppia; ks. kuvat «Nivussilsa»183, «Nivussilsa»184, «Nivusalueen silsa»185, «Molemminpuolinen nivussilsa»186, «Voimakas nivussilsa»187, «Polysyklinen nivussilsa»188.
Usein infektio on alkuvaiheessa toispuolinen ja leviää molemminpuoliseksi, jopa perineumin ja pakaroiden alueelle; ks. kuvat «Levinnyt nivussilsa»189, «Laajalle levinnyt nivussilsa»190.
Anatomisista syistä nivussilsa on miehillä yleinen, mutta naisilla harvinainen; ks. kuvat «Nivussilsa naisella»191, «Nivussilsa naisella»192.
Nivusalueen silsaa edeltää usein jalkasilsa.
Silsan hoitaminen paikalliskortikoidilla voi johtaa vaikeasti tunnistettavaan tinea incognitoon (salasilsa); ks. kuvat «Salasilsa (tinea incognito)»193, «Salasilsa (tinea incognito)»194, «Salasilsa (tinea incognito)»195.
Nivusalueen silsan erotusdiagnostiikassa tulee huomioida
taivepsoriaasi; ks. kuva «Taivepsoriaasi»196
seborrooinen ekseema; ks. kuvat «Seborrooinen ekseema taipeessa»197, «Seborrooinen ekseema nivustaipeessa»198, «Seborrooinen ekseema pakaravaossa»199, «Vulvan alueen seborrooinen ekseema»200, «Seborrooinen ekseema pikkulapsen vaippa-alueella»201
atooppinen ekseema; ks. kuva «Atooppinen ihottuma reisissä ("ratsupaikkaihottuma")»202
neurodermatiitti; ks. kuva «Neurodermatiitti nivustaipeessa»203
punajäkälä; ks. kuvat «Nivustaipeen punajäkälä»204, «Nivuksen rengasmainen punajäkälämuutos»205, «Punajäkälä pakaravaon seudussa»206, «Punajäkäläihottuman (lichen ruber planus) aiheuttamia muutoksia terskassa»207
granuloma anulare; ks. kuvat «Granuloma anulare (rengasihottuma)»208, «Erythema annulare nivustaipeessa»209
erytrasma; ks. kuva «Erythrasma nivusessa»210
glukagonooma-syndrooma; ks. kuva «Glukagonoomasyndrooman ihomuutokset»211
valkojäkälä (lichen sclerosus et atrophicus); ks. kuvat «Krauroosi»212, «Vulvan valkojäkälä (lichen sclerosus et atrophicus)»213
vaippaihottuma (diaper rash); ks. kuva «Toksinen vaippaihottuma»214
mansikka-kivespussi (kliokinoloniärsytys); ks. kuva «Kontaktiallergian aiheuttama ihottuma nivusessa»215
stria; ks. kuva «Nivusen stria»216.
Ihon silsasieni-infektiot; vartalon silsa
Vartalon silsan kliininen kuva on vaihteleva. Iholla voidaan nähdä yksi hitaasti kasvava rengasmainen muutos tai useita nopeasti kasvavia ja keskiosastaan paranevia muutoksia; ks. kuvat «Hartianseudun vartalosilsa»217, «Yläraajan ihosilsa»218, «Vartalon ihosilsa»219, «Vartalon monirenkainen silsa»220, «Vartalon laaja-alainen ihosilsa»221, «Ihosilsa säärissä»222, «Silsasienen aiheuttama infektio hartiassa»223, «Silsasienen aiheuttama infektio vartalon iholla»224, «Silsasienen aiheuttama infektio vartalon iholla»225, «Silsasienen aiheuttama infektio vartalon iholla»226, «Silsasienen aiheuttama infektio vartalon iholla»227.
Paljailla ihoalueilla, kuten kasvoissa ja kaulassa; ks. kuvat «Silsasienen aiheuttama infektio kasvoilla»228, «Silsasienen aiheuttama infektio kasvoilla»229, «Silsasienen aiheuttama infektio kasvoilla»230, «Silsasienen aiheuttama infektio kasvoilla»231, infektio on usein eläinperäinen, etenkin lapsilla «Kasvoissa oireileva ihosilsa»232. Eläinperäisissä tartunnoissa ihottuma-alueen reunassa saattaa olla rakkuloita tai pustuloita ja ruvettumaa; ks. kuvat «Märkärakkulainen silsa alaraajan iholla»233, «Silsa alaraajan iholla»234, «Alaraajan ihosilsa»235.
Vartalon silsan erotusdiagnostiikassa tulee huomioida
märkärupi; ks. kuvat «Impetigo»236, «Kainalon märkärupi lapsella»237, «Kainalon märkärupi»238, «Kasvojen ihon märkärupi»239, «Kasvojen märkärupi»240, «Kasvojen infektoitunut ekseema (märkärupi)»241
läiskäekseema; ks. kuvat «Läiskäekseema vartalolla»242, «Läiskäekseema»243, «Läiskäekseema, yksittäinen muutos»244
psoriaasi; ks. kuvat «Psoriaasi-ihottuma vartalolla»245, «Taivepsoriaasi»246
seborrooinen ekseema; ks. kuvat «Vartalon seborrooinen ekseema»247, «Seborrooinen ekseema kasvoilla»248
punajäkälä; ks. kuvat «Ristiselän punajäkäläihottuma (lichen ruber planus)»249, «Ristiselän punajäkäläihottuma (lichen ruber planus)»250, «Ristiselän punajäkäläihottuma (lichen ruber planus)»251, «Selän punajäkäläihottuma (lichen ruber planus)»252, «Pienipilkkuinen punajäkäläihottuma (lichen ruber planus) selän iholla»253, «Punajäkäläihottuma (lichen ruber planus) taivealueella eli kainalossa»254
punatäplähilseily (pityriasis rosea); ks. kuva «Punatäplähilseily»255
atooppinen ekseema; ks. kuvat «Atooppinen ihottuma alavartalolla ja reisissä (”ratsupaikkaihottuma”)»256, «Atooppinen ihottuma reisissä ("ratsupaikkaihottuma")»202, «Kyynärtaipeen atooppinen ihottuma»257, «Atooppinen ekseema alavartalolla»258
subakuutti kutaaninen lupus erytematosus (SCLE); ks. kuva «Subakuutti kutaaninen lupus erythematosus»259
ihon T-solulymfooma (mycosis fungoides); ks. kuva «Ihon T-solulymfooma»260
erythema migrans; ks. kuva «Erythema migrans»261
sycosis barbae (parran alueen stafylokokki-infektio) ja follikuliitti; ks. kuvat «Stafylokokin aiheuttama follikuliitti parran alueella»262, «Parran alueen stafylokokki-infektio»263, «Parran alueen stafylokokki-infektio»264, «Parran alueen stafylokokki-infektio»265, «Stafylokokin aiheuttama follikuliitti (karvatupentulehdus) niskan iholla»266
acanthosis nigricans; ks. kuvat «Acanthosis nigricans»267, «Pseudoacanthosis nigricans»268
granuloma anulare; ks. kuvat «Rengasgranulooma nilkassa»269, «Granuloma anulare (rengasihottuma)»270
erythema anulare; ks. kuvat «Syyltään tuntematon rengaspunoitus (erythema anulare) vartalolla»271, «Syyltään tuntematon rengaspunoitus (erythema anulare) kyynärtaipeessa»272, «Syyltään tuntematon rengaspunoitus (erythema anulare) olkavarressa»273, «Syyltään tuntematon rengaspunoitus (erythema anulare) reidessä»274, «Syyltään tuntematon rengaspunoitus (erythema anulare) reidessä»275
taipeiden alueella harvinaisina muun muassa Hailey–Haileyn tauti «Hailey-Hailey»276, Darierin tauti «Darierin tauti»277 ja Sneddon–Wilkinsonin tauti «Krooninen, syyltään tuntematon ihon pustulointi ja rakkulointi»278.
Ihon silsasieni-infektiot; hiuspohjan silsa
Kliinisesti tyypillinen hiuspohjan silsa on punoittava, hilseilevä, joskus karstaisen eritteen peittämä läiskä, jossa osassa infektioaluetta saattaa olla katkenneita hiuksia (pälvisilsa); ks. kuvat «Hiuspohjan silsa»279, «Hiuspohjan silsa maahanmuuttajalla»280, «Silsa hiuspohjassa»281. Infektioalueella voi esiintyä myös vain lievää hilseilyä.
Hiuspohjan silsaa esiintyy eniten maahan muuttaneiden lapsilla «Hiuspohjan silsaa esiintynee etupäässä maahanmuuttajien lapsilla.»B.
Joskus sieni tunkeutuu syvälle karvatuppeen ja aiheuttaa nopeasti pahenevan märkäisen taudin; ks. kuva «Hiuspohjan silsa»282, joka hoidon viivästyessä voi johtaa hiusten pysyvään menetykseen.
Erotusdiagnostisia ongelmia hiuspohjassa aiheuttavat muun muassa
seborrooinen ekseema; ks. kuvat «Hiuspohjan seborrooinen ekseema»283, «Hiuspohjan seborrooinen ekseema»284
psoriaasi; ks. kuvat «Hiuspohjan psoriaasi»285, «Hiuspohjan rehevä psoriaasi»286
pityriasis amiantacea; ks. kuva «Pityriasis amiantacea»287
follikuliitti; ks. kuva «Hiuspohjan karvatuppitulehdus (follikuliitti)»288
pälvikalju (alopecia areata); ks. kuvat «Pälvikalju»289, «Laaja pälvikalju»290
arpeuttavat alopesiat; ks. kuva «Pseudopelade»291
läiskäinen punahukka (lupus erythematosus discoides, DLE); ks. kuvat «Punahukka hiuspohjassa»292, «Punahukka hiuspohjassa»293
psyykkinen oire trikotillomania (hiusten kiskominen); ks. kuvat «Trikotillomania»294, «Trikotillomania lähikuvassa»295
taliluomi (naevus sebaceus); ks. kuva «Taliluomi hiuspohjassa»296.
Candida sp. -hiivojen aiheuttama ihoinfektio
syntyy vasta, kun ihon vastustuskyky on paikallisesti tai yleisesti heikentynyt esimerkiksi kostean työn tai käsiekseemoiden aiheuttamissa kroonisissa kynsivallien tulehduksissa, ihovaurioissa (kuten ylipainoisilla taipeiden hangatessa toisiaan vasten), palovammoissa, ihottumissa (kuten taivepsoriaasissa ja seborrooisessa ekseemassa) ja mikrobilääkityksen yhteydessä normaaliflooran muuttuessa.
Tällöin hiivainfektio voi taivealueella (niveltaipeissa; ks. kuva «Hiivan aiheuttama hautuma (intertrigo) kainalossa»297, rintojen alla, navassa, pakaravaossa tai sormiväleissä) esiintyä kauttaaltaan äkäisen punoittavana, toisinaan jopa vetistävänä ihottumana, jota ympäröivässä ihossa saattaa olla pieniä pustuloita, satelliittileesioita; ks. kuva «Hiivan aiheuttama intertrigo eli hautuma lihavan potilaan vatsapoimussa»298.
Erotusdiagnostiikassa on tärkeä muistaa, että hiivasieniin verrattuna taivealueille aiheuttavat hilseileviä ihomuutoksia paljon useammin seborrooinen ekseema ja taivepsoriaasi ja että joskus syynä on erytrasma (korynebakteerin aiheuttama ihoinfektio).
Suun alueen hiivasienten erotusdiagnostiikassa tulee muistaa muun muassa limakalvojen punajäkälämuutokset; ks. kuvat «Punajäkälän (lichen ruber planus) aiheuttamaa vaaleaa verkkokuvioitusta posken limakalvolla»299, «Punajäkälän (lichen ruber planus) aiheuttamia muutoksia kielessä»300.
Harvinaisia hiivasienten aiheuttamia sekundaarisia kynsi-infektioita
esiintyy lähes poikkeuksetta sormien kynsissä, joissa ne infektoivat muiden sairauksien tai vammojen jo vaurioittamia kynsiä «Hiivasienten aiheuttamat kynsi-infektiot esiintyvät lähes poikkeuksetta vaurioituneissa tai muuten altistuneissa (mukaan lukien immunovajavuustilat) sormien kynsissä.»B; ks. sähköinen tausta-aineisto «Hiivat kynsipatogeeneina»4
esiintyy muun muassa perifeeristen verenkiertohäiriöiden (Raynaud´n oireyhtymä, akrosyanoosi), kroonisten kynsivallitulehdusten ja ihotautien kuten psoriaasin, punajäkälän tai ekseemojen yhteydessä.
Erilaisissa immuunivajavuustiloissa (esimerkiksi elinsiirtopotilailla, HIV-infektiossa ja APECED-potilailla) esiintyy hiivojen aiheuttamia primaarisia kynsimuutoksia, joskin dermatofyytit ovat HIV-potilaillakin tavallisin aiheuttaja «HIV altistaa kynsisieni-infektiolle.»C.
Malassezia-hiivojen aiheuttama savipuoli eli pityriasis versicolor esiintyy ruskeankellertävinä, joskus punaruskeina, likaisenharmaina tai ympäristöään vaaleampinakin läiskinä tavallisimmin ylävartalon iholla; ks. kuvat «Kyljen savipuoli»301, «Vartalon savipuoli»302, «Lähikuva savipuolesta»303.
Erotusdiagnostisia ongelmia voivat tuottaa
Beckerin luomi; ks. kuvat «Beckerin luomi ja voimistunut karvankasvu»304, «Beckerin luomi»305, «Beckerin luomi»306
maitokahviläiskät; ks. kuva «Maitokahviläiskiä»307
naevus spilus; ks. kuva «Naevus spilus»308
vitiligo; ks. kuva «Vitiligo eli valkopälvi»309
naevus anaemicus; ks. kuva «Naevus anaemicus»310.
Malassezia-hiivat (aikaisemmin Pityrosporum-hiivasuku) voivat aiheuttaa myös ns. Pityrosporum-follikuliitin, ks. kuva «Pityrosporum-follikuliitti rintakehän iholla»311.
Lääkepitoisuudet iholla ja kynnessä säilyvät pitkään suurina sienilääkkeen käytön lopettamisen jälkeen. Tutkimustiedon perusteella luotettavia varoaikoja ei näytteenoton kannalta voida määrittää.
Jos iholla on käytetty ulkoista sienilääkettä, ei iholta tule ottaa sieninäytettä ennen kuin lääkityksen lopettamisesta on kulunut vähintään kaksi viikkoa.
Jos kynttä on hoidettu amorolfiinilakalla, ei kynsinäytettä tule ottaa ennen kuin hoidon lopettamisesta on kulunut vähintään kolme kuukautta «Paikallinen amorolfiinihoito saattaa vaikuttaa sieniviljelyn tulokseen vielä 3 kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä.»D.
Jos potilas on käyttänyt sisäisiä sienilääkkeitä, ei sieninäytettä tule ottaa iholta ennen kuin lääkityksen lopettamisesta on kulunut vähintään kaksi kuukautta «Sisäisesti käytettäviä sienilääkkeitä esiintynee kynsissä ja iholla sienikasvua hillitsevinä pitoisuuksina pitkään hoidon päättymisen jälkeen.»C.
Jos potilas on käyttänyt sisäisiä sienilääkkeitä, ei kynsinäytettä tule ottaa ennen kuin lääkityksen lopettamisesta on kulunut vähintään kuusi kuukautta «Sisäisesti käytettäviä sienilääkkeitä esiintynee kynsissä ja iholla sienikasvua hillitsevinä pitoisuuksina pitkään hoidon päättymisen jälkeen.»C.
Ennen näytteenottoa näytteenottoalue on puhdistettava kontaminoivista mikrobeista pyyhkimällä se 80-prosenttisella alkoholilla, ks. kuva «Näytteenottokohdan puhdistus»312.
Mahdollisimman hienojakoista näytettä on otettava runsaasti, jotta se riittää sekä natiivitutkimukseen että viljelynäytteeksi.
Kuivien näytteiden (hilse, kynsi, hius) kuljetukseen sopii kierrekorkillinen matala muovipurkki tai kirjekuori, ks. kuva «Sieninäytteen kuljetuspakkaus»313.
Kostean alueen (myös hiivainfektiota epäiltäessä) näytteet otetaan geeliin kostutetulla vanupuikolla geelikuljetusputkeen, koska hiivat eivät kestä kuivumista näytteen kuljetuksen aikana.
Vanutikkuun otetusta näytteestä ei voida enää laboratoriossa valmistaa natiivipreparaattia, joten natiivitutkimusta varten sivelynäyte valmistetaan kostealta näytealueelta objektilasille jo näytettä otettaessa. Lasi ilmakuivataan ennen lähetystä.
Savipuolen aiheuttajan (Malassezia-hiivojen) osoittamiseksi näyte voidaan ottaa läpinäkyvällä teipillä, joka painetaan ensin ihomuutosta vasten ja sitten objektiivilasille natiivitutkimusta varten. Objektilasille ennen teipin kiinnittämistä pantu tippa 0.25-prosenttista metyleenisiniliuosta värjää sienirakenteet helpommin tunnistettaviksi.
Kynsinäytteet
Näyte otetaan sienen etenemisvyöhykkeestä terveen ja sairaan alueen rajalta kynsilevyn alapinnasta (distaalinen ja lateraalinen kynnenalainen kynsisilsa eli DLSO ja proksimaalinen kynnenalainen kynsisilsa eli PSO). Kynnen reunan alta tai kärjestä raaputettu tai leikattu materiaali sisältää todennäköisesti vanhaa, kasvukyvytöntä silsasientä «Robert R, Pihet M. Conventional methods for the di...»21, «Lilly KK, Koshnick RL, Grill JP ym. Cost-effective...»22, «Weinberg JM, Koestenblatt EK, Tutrone WD ym. Compa...»23, «Evans EG, Richardson MD. Medical mycology: A pract...»24, «Mycology. Kirjassa: Koneman´s Color Atlas and Text...»25 tai kontaminanttihomeita, jotka haittaavat todellisen patogeenin viljelyä ja tunnistamista.
Näytteenottokohdasta poistetaan kynnen kärkiosa ja terveet pintakerrokset kynsipihdeillä ja vuolemalla ohuita lastuja veitsellä (esimerkiksi nro 15), kunnes päästään kynnen vaurioituneeseen kerrokseen; ks. kuvat «Kuollutta sienirihmaa sisältävä kynnen kärki tulee poistaa»314, «Kynnen vuoleminen sieninäytettä varten»315.
Näytteeksi vuollaan veitsellä tai kyretillä vaurioitunutta kynttä; ks. kuvat «Kynsinäytettä varten kynttä on vuoltava vauriokerrokseen asti»316, «Kynnen alta näytteen voi vuolla kyretillä»317, «Sieninäytteen otto kyretillä»318, «Sieninäytteen otto rengasveitsellä»319, «Hull PR, Gupta AK, Summerbell RC. Onychomycosis: a...»26, «Evans EG. Nail dermatophytosis: the nature and sca...»27.
Kynsilevyn porauksen käyttö voi parantaa viljelyn osuvuutta «Kynsilevyn poraus saattaa parantaa viljelyn osuvuutta.»B.
Koko kynnen dystrofisessa infektiossa (TDO) näytettä kaavitaan koko kynsipohjan alueelta, erityisesti taudin etenemisreunasta.
Valkoisessa pinnallisessa kynsisilsassa (WSO) sientä on vain kynnen pinnassa. Tällöin näyte otetaan raaputtamalla kynnen pintaa.
Iho (vartalo, raajat, kasvot)
Näyte otetaan sienen infektoimaksi epäillyn alueen reunalta, joka on yleensä koholla, hilseilevä ja punoittava.
Näyte otetaan raaputtaen sairaan ja terveen alueen rajalta steriilillä veitsellä, kauhalla tai kyretillä.
Jos infektoituneella ihoalueella on rakkuloita, niiden katto irrotetaan näytemateriaaliksi atuloilla ja saksilla. Näytteeseen voidaan ottaa materiaalia myös infektioalueella olevista pustuloista.
Jalkapohjan ja kämmenen infektioissa materiaalia kerätään koko oirealueelta.
Ihon hiivainfektiota epäiltäessä näyte otetaan oirealueen reunamien ulkopuolisista "satelliiteista".
Näytteeseen raaputetaan runsaasti hilsettä.
Jos muutoksessa on katkenneiden hiusten tynkiä, niitä nypitään näytteeseen runsaasti "juurineen".
Jos katkenneita hiuksia ei ole, tutkittavien hiusten latvaosat leikataan pois, ja näytteeksi nypitään noin 1–2 cm pitkiä tyviosia "juurineen".
Voimakasoireisessa kerion-tyyppisessä hiuspohjan infektiossa otetaan hiusnäytteiden lisäksi märkäeritettä kuivalla vanutikulla geelikuljetusputkeen.
Hilse-, kynsi- ja hiusnäytteet säilyvät kuivina hyvin huoneenlämmössä. Ne voidaan lähettää normaalina postilähetyksenä «Suhonen R, Dawber RP, Ellis D. Fungal infections o...»28.
Hiivat ja kosteat näytteet eivät kestä kuivumista, joten ne on lähetettävä tutkittavaksi mikrobiologian laboratorioon geelikuljetusputkessa.
Kaikki sieninäytteet tulee toimittaa laboratorioon tutkittaviksi kolmen vuorokauden kuluessa «Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfal...»29.
Näyteastiassa pitää olla tunnistetieto, jonka avulla näyte voidaan yksiselitteisesti yhdistää lähetteeseen.
Lähetteestä (sähköinen tai paperilähete) pitää ilmetä
potilaan nimi ja täydellinen henkilötunnus, näytteenottopäivä, pyydetty laboratoriotutkimus (Sk-SienVi, Kuntaliiton nro 3509)
tutkimuksen pyytäjä (myös toimipaikka), laskutustiedot ja hoitavan lääkärin nimi ja puhelinnumero tai sähköpostiosoite
näytteenottokohta tarkasti (esimerkiksi varvasväli, nivustaive, jalkapohja, kämmen, kasvot, hiuspohja, varpaan- tai sormenkynsi)
kliininen kysymyksenasettelu (sieni-infektion pois sulkeminen tai epäily infektiosta sekä sille oleellisesti altistavat sairaudet tai vammat ja lääkehoidot, ulkomaanmatkat ja eläinkontaktit)
edeltävä sienilääkitys. Jos näyte otetaan sienilääkityksen varoaikana, siitä on mainittava lähetteessä.
Sienten laboratoriodiagnostiikka on tartuntatautilain mukaan luvanvaraista laboratoriotoimintaa, jota voidaan tehdä vain kliinisen mikrobiologian alan asiantuntijan valvonnassa.
Toiminnan edellytyksenä on, että laboratoriotilat, tutkimusmenetelmät ja ulkoinen laaduntarkkailu täyttävät perusvaatimukset «Tartuntatautilaki 14.10.2003/935,10§...»30, «Stranden P, Riihelä K, Karjalainen KM, Siitonen A....»31.
Tutkimukseen kuuluvat aina näytteen suora mikroskopointi (natiivitutkimus), joka on vaativa morfologinen tutkimus, sekä näytteen viljely «Ihon, hiusten ja kynsien sieni-infektioiden laboratoriodiagnoosi perustuu edustavan näytteen natiivimikroskopiaan ja viljelyyn, jotka tukevat toisiaan.»B; ks. sähköinen tausta-aineisto «Ihon, hiusten ja kynsien sieni-infektioiden laboratoriodiagnostiikka»5, «Robert R, Pihet M. Conventional methods for the di...»21, «Evans EG, Richardson MD. Medical mycology: A pract...»24, «Mycology. Kirjassa: Koneman´s Color Atlas and Text...»25.
Nopeat geenitekniikkaan perustuvat dermatofyyttispesifiset menetelmät näyttävät lupaavilta, mutta ne ovat kehittämisvaiheessa eikä niitä ole vielä Suomessa rutiinikäytössä «Geenitekniikkaan perustuvat menetelmät näyttävät olevan perinteisiä menetelmiä herkempiä ihon, hiusten ja kynsien sieni-infektioiden diagnostiikassa.»A; ks. sähköinen tausta-aineisto «Geenitekniikkaan perustuvat menetelmät sieni-infektioiden diagnostiikassa»6.
Näytteen suora mikroskopointi on sieni-infektioiden diagnostiikassa keskeisin ja vaativin tutkimus, minkä vuoksi sieninäytteiden natiivi- ja viljelytutkimuksia ei voida eriyttää eikä porrastaa. Tekijän tulee olla tehtävään perehdytetty ammattihenkilö.
Natiivitutkimuksen; ks. kuvat «Dermatofyyttisienen rihmaa»320, «Dermatofyyttisienen artrokonidioketjuja»321, «Scopulariopsis brevicaulis -sienen sienirihmaa»322, «Scopulariopsis brevicaulis -sienen itiöitä»323, perusteella on mahdollista tehdä päätelmiä löydöksen kliinisestä merkityksestä, vaikka viljelytulos jäisikin negatiiviseksi.
Natiivitutkimukseen tarvitaan mahdollisimman hienojakoista näytettä. Ennen mikroskopointia natiivitutkimukseen varattu osa näytemateriaalista käsitellään 10–20-prosenttisella kaliumhydroksidilla, jonka haitallinen kiteytyminen voidaan estää glyserolin lisäyksellä. Paksun näytteen varovainen kuumennus (ei saa kiehua, koska silloin muodostuu artefakteja) muuttaa kudoksen läpinäkyväksi, jolloin sienirakenteet ovat helpommin tunnistettavissa.
Näyte mikroskopoidaan sellaisenaan faasikontrastimikroskoopilla. Luotettavampi tulos saadaan kuitenkin käyttämällä fluoresenssimikroskooppia ja optisia kirkasteita.
Varsinkin natiivitutkimuksessa löydettyjen opportunistisienten rakenteiden tulee vastata viljelyssä kasvaneiden sienten rakenteita, koska vain siinä tapauksessa voidaan tehdä päätelmiä löydösten kliinisestä merkityksestä.
Natiivitutkimuksessa löydettyjen sienirakenteiden tunnistus on erityisen tärkeää myös niissä tapauksissa, joissa toistettujenkin sieniviljelyjen tulokset jäävät negatiivisiksi.
Tyypilliset artrosporiketjut sienirihmassa viittaavat dermatofyyttilöydökseen, mutta ne eivät läheskään aina ole nähtävissä.
Natiivitutkimuksen perusteella sientä ei pystytä tunnistamaan lajitasolle eikä myöskään arvioimaan, onko sienilöydös elävää vai kuollutta.
Kynsi-, hilse- ja hiusnäytteet tulisi viljellä kolmen vuorokauden kuluessa näytteenotosta.
Kynnestä otettu näytemateriaali hienonnetaan mahdollisimman hienoksi jauheeksi. Natiivitutkimuksesta jäljelle jäänyt näytemateriaali viljellään elatusalustoille.
Viljelyssä käytetään vähintään kahta elatusaineagaria, joissa molemmissa on bakteerikasvua estävää antibioottia ja toisessa vielä sykloheksimidiä, joka estää kontaminanttisienten kasvua päästäen hitaammin kasvavat dermatofyytit esille «Robert R, Pihet M. Conventional methods for the di...»21, «Lilly KK, Koshnick RL, Grill JP ym. Cost-effective...»22, «Weinberg JM, Koestenblatt EK, Tutrone WD ym. Compa...»23, «Evans EG, Richardson MD. Medical mycology: A pract...»24, «Mycology. Kirjassa: Koneman´s Color Atlas and Text...»25.
Näytteitä kasvatetaan elatusalustoilla vähintään neljä viikkoa.
Jos natiivitutkimuksessa on löydetty sienirihmaa mutta elatusainemaljoilla ei ole havaittavissa sienikasvua neljän viikon kuluttua, viljelyä jatketaan vielä kaksi viikkoa.
Viljelyä jatketaan kuuden viikon ajan myös ongelmatapauksissa, esimerkiksi epäiltäessä hidaskasvuisen dermatofyytin kuten T. verrucosumin aiheuttamaa infektiota.
Elatusalustalla kasvava sienikasvusto tunnistetaan mikroskooppisesti.
Dermatofyytit tunnistetaan aina lajitasolle.
Dermatofyyttisienilajin tunnistus vaatii makroskooppisen pesäkemorfologian – siis pesäkkeen ja sen taustan värin – tunnistuksen referenssielatusaineella ja sen lisäksi lajispesifisten mikroskooppisten rakenteiden tunnistuksen.
Trichophyton- ja Microsporum-sukuihin kuuluu myös maaperässä esiintyviä lajeja, jotka eivät aiheuta ihmiselle infektioita, mutta voivat kolonisoida vaurioitunutta kynttä.
Tarkka lajinmääritys on tärkeää myös tartuntalähteen jäljittämisessä ja epidemiologisten riskien arvioinnissa.
Vaikka sykloheksimidiä sisältävä DTM-kasvualusta on vahvasti selektiivinen dermatofyyttien suhteen, elatusaineen avulla havaittu kasvu ja värireaktio eivät yksin riitä dermatofyytin nimeämiseen, koska myös monet saprofyyttiset sienet (kontaminanttihomeet) sietävät sykloheksimidiä. Ne voivat kasvaa tällä elatusalustalla vaaleina kasvustoina ja tuottaa aineenvaihduntatuotteita, jotka muuttavat elatusaineessa olevan pH-indikaattorin värin.
DTM-kasvualustalla kasvavista sienistä tulee aina tehdä jatkoviljelyt toisella elatusalustalla, koska sykloheksimidi voi vaikuttaa myös dermatofyyttien mikroskooppiseen ja makroskooppiseen morfologiaan (sienipesäkkeen värejä ei voida tunnistaa DTM-kasvualustalta).
DTM-alustassa oleva fenolipunaindikaattori muuttuu helposti punaiseksi jo yksittäisessä bakteerikontaminaatiossa.
Iho- ja kynsinäytteiden runsaat hiivakasvustot tunnistetaan lajitasolle. Candida albicans on yleisin löydös.
Muut hiivat ovat iho- ja kynsisairauksissa harvoin primaarisia patogeeneja.
Hiivadiagnostiikassa poikkeuksen muodostavat tehohoito- ja immunopuutteiset potilaat. Näiden potilaiden kaikki hiivalöydökset tunnistetaan aina lajitasolle.
Malassezia-hiivojen pityriasis versicoloria aiheuttava rihmamuoto tunnistetaan natiivinäytteestä.
Iho-, hius- ja kynsinäytteistä kasvavat homeet ovat yleensä merkityksettömiä löydöksiä, mutta
ne on osattava erottaa dermatofyyteistä sekä iho- ja kynsinäytteissä esiintyvistä saprofyyttisistä sienistä, jotka voivat joskus esiintyä opportunistisina patogeeneinä.
Ennen kuin homelöydöstä voidaan epäillä infektion aiheuttajaksi, sen on pitänyt löytyä toistuvasti hyvin puhdistetusta näytteenottokohdasta sekä natiivitutkimuksessa että sieniviljelyssä (natiivinäytteestä löydettyjen sienirakenteiden on vastattava viljelyssä kasvaneen sienen rakenteita).
Natiivitutkimuksen vastaus annetaan heti sen valmistuttua.
Jos näytteestä kasvaa yksiselitteistä sieni-infektioiden aiheuttajaa eli dermatofyyttiä, vastaus annetaan heti lajinimen varmistuttua (yleensä kahden viikon kuluessa).
Viljelyvastaus annetaan viimeistään neljän viikon kuluttua. Vastausta täydennetään tarvittaessa myöhemmin lisävastauksella.
Laboratoriovastauksessa kommentoidaan natiivi- ja viljelylöydöksen vastaavuutta, löydöksen todennäköistä merkitystä taudinaiheuttajana ja tarkistusnäytteiden tarpeellisuutta.
Positiivinen silsasienilöydös natiivitutkimuksessa tukee kliinistä sieni-infektiodiagnoosia, mutta vasta silsaa aiheuttavan dermatofyytin löytyminen viljelyllä varmistaa diagnoosin.
Kliinikko päättää tapauskohtaisesti, onko potilaan kannalta tärkeämpää odottaa diagnoosin varmistavaa viljelytulosta (mahdollisesti jopa tarkistusviljelyn tulosta) tai aloittaa lääkitys nojautuen vain suuntaa-antaviin tuloksiin eli kliiniseen kuvaan ja natiivilöydökseen.
Natiivipositiivinen ja viljelynegatiivinen sienilöydös voi johtua edeltävästä sienilääkityksestä «Sisäisesti käytettäviä sienilääkkeitä esiintynee kynsissä ja iholla sienikasvua hillitsevinä pitoisuuksina pitkään hoidon päättymisen jälkeen.»C, näytettä kolonisoivista saprofyyteistä tai epäonnistuneesta näytteenotosta.
Savipuolen diagnostiikassa ei viljelynäytteestä ole hyötyä, koska Malassezia-lajeja saadaan kasvatetuksi lähes jokaisen ihmisen oireettomaltakin iholta. Diagnoosi on kliininen, mutta voidaan varmistaa natiivitutkimuksella.
Malassezia-lajien aiheuttamaa follikuliittia epäiltäessä paras tutkimus on stanssibiopsia, joka osoittaa hiivasoluja follikkelissa.
Jos hiivasieni kasvaa viljelyssä runsaana ja ainoana sienilöydöksenä ja näytteen natiivitutkimuksessa nähdään vain hiivaa, löydös viittaa todelliseen hiivainfektioon.
Samalla on todettava hiivainfektioon sopiva kliininen muutos.
Hiivasienet eivät yleensä aiheuta terveen ihon tai kynnen infektioita. Infektio voi syntyä vasta, kun vastustuskyky on paikallisesti tai yleisesti heikentynyt «HIV altistaa kynsisieni-infektiolle.»C, «Hiivasienten aiheuttamat kynsi-infektiot esiintyvät lähes poikkeuksetta vaurioituneissa tai muuten altistuneissa (mukaan lukien immunovajavuustilat) sormien kynsissä.»B, «Surjushe A, Kamath R, Oberai C ym. A clinical and ...»32.
Iho-, hius- ja kynsinäytteistä kasvavat homeet ovat yleensä merkityksettömiä löydöksiä «Homeet (rihmasienet, jotka eivät ole dermatofyyttejä) ovat harvoin kliinisesti merkityksellisiä iho-, hius- ja kynsi-infektioiden aiheuttajia.»B. Iho- ja kynsinäytteistä toisinaan kasvavat homeet, kuten Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium-, Acremonium- ja Aspergillus-lajit, ovat tämänhetkisen käsityksen mukaan lähinnä saprofyyttejä, jotka eivät yleensä infektoi tervettä ihoa tai kynttä. Tutkimusnäyttöä homeiden kliinisestä merkityksestä on kuitenkin niukasti.
Esimerkiksi Aspergillus niger saattaa löytyä korvakäytävän seborrooisesta ekseemasta tai psoriaasista. Se ei vaadi lääkitystä, vaan häviää perusihottuman hoidolla.
Kynsissä trauma voi kuitenkin altistaa kynnen homeinfektiolle; ks. kuvat «Trauman vaurioittama kynsi, jossa on sekundaarinen homeinfektio»324, «Fusarium-homeen aiheuttama kynsimuutos»325.
Vakavia ihoinfektioita homesienet voivat aiheuttaa henkilöille, joilla on heikentynyt immuunivaste.
Kynnessä dermatofyytin lisäksi todettu hiiva- tai homesieni ei huononna kynsi-infektion hoitotulosta, vaikka hoito kohdistettaisiin vain dermatofyyttiin.
Hoitavan lääkärin ja laboratoriotutkimuksesta vastaavan mikrobiologin on aina arvioitava, onko todetulla sienikasvustolla – erityisesti hiiva- tai homelöydöksellä – merkitystä iho- tai kynsimuutosten aiheuttajina.
Sieni-infektiot ihossa, hiuksissa ja kynsissä -suosituksen historiatiedot «Sieni-infektiot ihossa, hiuksissa ja kynsissä (diagnostiikka), Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»7
Pekka Kirstilä, LL, yleislääketieteen ja terveydenhuollon erikoislääkäri; Turun terveystoimi
Hannele Heikkilä, dosentti, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri; Iho- ja Allergiasairaala
Markku Koskela, dosentti, ylilääkäri; Oulun yliopistollinen sairaala, mikrobiologian laboratorio
Pirkko Koukila-Kähkölä, FK, mykologi, erikoistuva sairaalamikrobiologi; HUSLAB, mykologian yksikkö
Raimo Suhonen, professori, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri; Terveystalo, Mikkeli
Elina Heikkilä, LT, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (Käypä hoito -toimittaja)
Hannele Heikkilä: Osallistunut ulkomaisiin kokouksiin ja konferensseihin lääkealan yritysten kustantamana (Basilea, Janssen-Clilag, Leo-Pharma, Merck-Serono, MSD, Schering-Plough, Wyeth). Toiminut luennoitsijana lääkealan yritysten koulutuksissa ja saanut niistä palkkion (Leo-Pharma, Schering-Plough). Tehnyt lääketutkimusta ja saanut siitä palkkion (Janssen-Cilag). Kirjoittanut asiantuntija-artikkelin ja saanut siitä palkkion (Leo-Pharma).
Pekka Kirstilä: Ei sidonnaisuuksia.
Markku Koskela: Ei sidonnaisuuksia.
Pirkko Koukila-Kähkölä: Ei sidonnaisuuksia.
Raimo Suhonen: Antanut asiantuntija-apua lääkealan yritykselle ja saanut siitä palkkion (Leo-Pharma Oy).
Elina Heikkilä: Ei sidonnaisuuksia.
Sieni-infektiot ihossa, hiuksissa ja kynsissä (diagnostiikka). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n ja Kliiniset Mikrobiologit ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2010 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Gupta AK, Jain HC, Lynde CW ym. Prevalence and epidemiology of unsuspected onychomycosis in patients visiting dermatologists' offices in Ontario, Canada--a multicenter survey of 2001 patients. Int J Dermatol 1997;36:783-7 «PMID: 9372358»PubMed
Hay RJ, Clayton YM, De Silva N ym. Tinea capitis in south-east London--a new pattern of infection with public health implications. Br J Dermatol 1996;135:955-8 «PMID: 8977718»PubMed
Cuétara MS, Del Palacio A, Pereiro M ym. Prevalence of undetected tinea capitis in a prospective school survey in Madrid: emergence of new causative fungi. Br J Dermatol 1998;138:658-60 «PMID: 9640375»PubMed
Heikkilä H, Stubb S. Pälvisilsaa maahanmuuttajilla. Duodecim 1998;114:1472-5 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo80322»2 «PMID: 11552234»PubMed
Clayton YM. Clinical and mycological diagnostic aspects of onychomycoses and dermatomycoses. Clin Exp Dermatol 1992;17 Suppl 1:37-40 «PMID: 1458663»PubMed
Summerbell RC, Kane J, Krajden S. Onychomycosis, tinea pedis and tinea manuum caused by non-dermatophytic filamentous fungi. Mycoses 1989;32:609-19 «PMID: 2533665»PubMed
Elewski BE. Large-scale epidemiological study of the causal agents of onychomycosis: mycological findings from the Multicenter Onychomycosis Study of Terbinafine. Arch Dermatol 1997;133:1317-8 «PMID: 9382581»PubMed
Richardson MD. Effect of Lamisil and azole antifungals in experimental nail infection. Dermatology 1997;194 Suppl 1:27-31 «PMID: 9154398»PubMed
Jayatilake JA, Tilakaratne WM, Panagoda GJ. Candidal onychomycosis: a mini-review. Mycopathologia 2009;168:165-73 «PMID: 19484505»PubMed
Prevalence, morbidity, and cost of dermatological diseases. J Invest Dermatol 1979;73:395-401 «PMID: 501137»PubMed
Götz H, Hantschke D. [A glance at the epidemiology of dermatomycoses in the coal mining industry]. Hautarzt 1965;16:543-8 «PMID: 5871099»PubMed
Suhonen R, Lehmuskallio E, Pylkkänen J, Kiistala U. Palvelukseen astuneiden varusmiesten jalka- ja nivussilsa. Ann Med Milit Fenn 1982;57:192-7
Ghannoum MA, Hajjeh RA, Scher R ym. A large-scale North American study of fungal isolates from nails: the frequency of onychomycosis, fungal distribution, and antifungal susceptibility patterns. J Am Acad Dermatol 2000;43:641-8 «PMID: 11004620»PubMed
Gupta AK, Jain HC, Lynde CW ym. Prevalence and epidemiology of onychomycosis in patients visiting physicians' offices: a multicenter canadian survey of 15,000 patients. J Am Acad Dermatol 2000;43:244-8 «PMID: 10906646»PubMed
Heikkilä H, Stubb S. The prevalence of onychomycosis in Finland. Br J Dermatol 1995;133:699-703 «PMID: 8555019»PubMed
Lehenkari E, Silvennoinen-Kassinen S. Dermatophytes in northern Finland in 1982-90. Mycoses 1995;38:411-4 «PMID: 8569818»PubMed
Zaias N, Rebell G. Chronic dermatophytosis caused by Trichophyton rubrum. J Am Acad Dermatol 1996;35:S17-20 «PMID: 8784306»PubMed
Hay RJ, Moore MK. Clinical features of superficial fungal infections caused by Hendersonula toruloidea and Scytalidium hyalinum. Br J Dermatol 1984;110:677-83 «PMID: 6234014»PubMed
Mayser P, Hensel J, Thoma W ym. Prevalence of fungal foot infections in patients with diabetes mellitus type 1 - underestimation of moccasin-type tinea. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2004;112:264-8 «PMID: 15146373»PubMed
Romano C, Massai L, Asta F ym. Prevalence of dermatophytic skin and nail infections in diabetic patients. Mycoses 2001;44:83-6 «PMID: 11413928»PubMed
Evans EG, Richardson MD. Medical mycology: A practical approach. IRL Press, Oxford University Press. Oxford 1989
Mycology. Kirjassa: Koneman´s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. Wing W Jr ym. (toim). Lippincott Williams&Wilkins 2006;21:1151-242
Hull PR, Gupta AK, Summerbell RC. Onychomycosis: an evaluation of three sampling methods. J Am Acad Dermatol 1998;39:1015-7 «PMID: 9843020»PubMed
Evans EG. Nail dermatophytosis: the nature and scale of the problem. J Dermatol Treat 1990;1(Suppl 2):47-8
Suhonen R, Dawber RP, Ellis D. Fungal infections of the skin, hair and nails. Martin Dunitz Ltd. London 1999
Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA (toim.). Manual of Clinical Microbiology. ASM Press, Washington D.C. 9th edition, 2007, vol 2.
Tartuntatautilaki 14.10.2003/935,10§
Stranden P, Riihelä K, Karjalainen KM, Siitonen A. Mikrobiologian laboratorioiden toimiluvat. Moodi 2005;4:129-32
Surjushe A, Kamath R, Oberai C ym. A clinical and mycological study of onychomycosis in HIV infection. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2007;73:397-401 «PMID: 18032858»PubMed
Brillowska-Dabrowska A, Saunte DM, Arendrup MC. Five-hour diagnosis of dermatophyte nail infections with specific detection of Trichophyton rubrum. J Clin Microbiol 2007;45:1200-4 «PMID: 17267633»PubMed
Daniel CR 3rd, Daniel MP, Daniel CM ym. Chronic paronychia and onycholysis: a thirteen-year experience. Cutis 1996;58:397-401 «PMID: 8970776»PubMed
Garg J, Tilak R, Garg A ym. Rapid detection of dermatophytes from skin and hair. BMC Res Notes 2009;2:60 «PMID: 19374765»PubMed
Garg J, Tilak R, Singh S ym. Evaluation of pan-dermatophyte nested PCR in diagnosis of onychomycosis. J Clin Microbiol 2007;45:3443-5 «PMID: 17699656»PubMed
Gupta AK, Taborda P, Taborda V ym. Epidemiology and prevalence of onychomycosis in HIV-positive individuals. Int J Dermatol 2000;39:746-53 «PMID: 11095193»PubMed
Heikkilä H. Isolation of fungi from onychomycosis-suspected nails by two methods: clipping and drilling. Mycoses 1996;39:479-82 «PMID: 9145009»PubMed
Romano C, Gianni C, Difonzo EM. Retrospective study of onychomycosis in Italy: 1985-2000. Mycoses 2005;48:42-4 «PMID: 15679665»PubMed
Shemer A, Trau H, Davidovici B ym. Collection of fungi samples from nails: comparative study of curettage and drilling techniques. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:182-5 «PMID: 18211411»PubMed
Shemer A, Trau H, Davidovici B ym. Onycomycosis due to artificial nails. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:998-1000 «PMID: 18355194»PubMed
Svejgaard EL, Nilsson J. Onychomycosis in Denmark: prevalence of fungal nail infection in general practice. Mycoses 2004;47:131-5 «PMID: 15078429»PubMed
Uchida T, Makimura K, Ishihara K ym. Comparative study of direct polymerase chain reaction, microscopic examination and culture-based morphological methods for detection and identification of dermatophytes in nail and skin samples. J Dermatol 2009;36:202-8 «PMID: 19348658»PubMed
Zaug M, Bergstraesser M. Amorolfine in the treatment of onychomycoses and dermatomycoses (an overview). Clin Exp Dermatol 1992;17 Suppl 1:61-70 «PMID: 1458669»PubMed
Kuva 1. Kynsisilsan prototyyppi: distaalinen ja lateraalinen kynsilevyn alainen silsa (distal and lateral subungual onychomycosis), joka muuttaa kynnen paksuksi, kellertäväksi ja hauraaksi. Sieni tunkeutuu distaalisesti kynsipetiin, josta se leviää kynsilevyyn.
Kuva 2. Silsa on aluksi tunkeutunut kynnen alle kapeana juosteena ja muodostaa kynsilevyn alle tiiviin silsasienitiivistymän, dermatofytooman. Sen paraneminen voi vaatia lääkityksen lisäksi paikallisen mekaanisen hoidon.
Kuva 3. Proksimaalinen kynnenalainen silsa on harvinainen. Tavallisesti sen taustalla on syystä tai toisesta johtuva immuunihäiriö. Kuvan potilas käytti elinsiirron vuoksi hylkimisenestolääkitystä.
Kuva 4. TDO (total dystrophic onychomycosis) voi olla minkä tahansa kynsisilsatyypin lopputulos, jolloin kynsilevy tuhoutuu kokonaan. Tehokkaalla hoidolla tämäkin kynsi voi korjautua täysin; sieni ei tuhoa kynnen matriksia (kasvusolukkoa).
Kuva 5. Kynsisilsan taudinkuva on moni-ilmeinen. Kapea, kellertävä, kynnen tyveä kohti etenevä juoste on yhtä sitkeä hoidettava kuin koko kynsilevyn hajottanut silsa.
Kuva 6. WSO (white superficial onychomycosis) on väriltään valkea ja sijaitsee kynnen pinnassa. Sen aiheuttaja on useimmiten Trichophyton mentagrophytes.
Kuva 7. Lapsilla kynsisilsa on epätavallinen. Tässä Trichophyton rubrum on kuitenkin vallannut yhden varpaan kynnen. Taudille luonteenomaista on, että naapurivarpaat ovat täysin oireettomat.
Kuva 8. Kynsisilsa voi olla jopa koristeellinen, määrätietoisesti tyveä kohti etenevä viuhka.
Kuva 9. Sieni on syönyt kynsilevyn niin, että siitä on jäänyt vain ontto kuori. Tämä on yksi muoto TDO-taudinkuvaa (total dystrophic onychomycosis).
Kuva 10. Sienen aiheuttama kynsilevyn paksuntuminen voi vaikeuttaa kynsien normaalia hoitoa.
Kuva 11. Vähänkin "erikoisemman" näköinen kynsisilsan taudinkuva korostaa mykologian merkitystä hoitoratkaisun perustana.
Kuva 12. Kynnen ulkonäöstä ei sienilajia voi päätellä. Tässä aiheuttaja on Trichophyton mentagrophytes. Taudin syntyyn on saattanut vaikuttaa potilaan aktiivinen urheiluharrastus; kynnet vaurioituvat usein mekaanisesti.
© Raimo Suhonen
Kuva 17. Kynsisilsa on sormissa melko epätavallinen. Lähes poikkeuksetta silsa on ensin varpaan kynsissä. Hoidon pituus määräytyykin varpaankynsien silsan vaatimusten mukaan; sormet paranevat helpommin.
Kuva 18. Rakennusmiehen toinen peukalonkynsi näyttää epäsiistiltä. Siinä on kynnenalainen silsa, jonka aiheuttama hyperkeratoosi kerää likaa. Trichophyton rubrum tuottaa itsekin joskus mustaa pigmenttiä.
Kuva 19. Tällainen taudinkuva voisi viitata mieluummin kynsipsoriaasiin kuin silsaan. Kuitenkin positiivinen mykologia ja taudin toispuolisuus varmistivat silsadiagnoosin.
Kuva 20. Harvinainen tilanne, jossa tauti on vain peukalon kynnessä ja ihossa. Jalat ovat oireettomat. Aiheuttaja on yhteinen potilaan ravihevosen silsataudin kanssa: Trichophyton equinum.
Kuva 21. Sormenkynsien silsassa toteutuu hyvin pitkälle tosipuolisuuden periaate ”one hand - two feet”.
Kuva 22. WSO (white superficial onychomycosis) voi alkaa useasta fokuksesta. Sen erottaminen ilman sieninäytettä laikukkaasta leukonykiasta on vaikeaa.
Kuva 23. TDO (total dystrophic onychomycosis) voi olla minkä tahansa kynsisilsatyypin lopputulos, jolloin kynsilevy tuhoutuu kokonaan. Tehokkaalla hoidolla tämäkin kynsi voi korjautua täysin, sieni ei tuhoa kynnen matriksia, kasvusolukkoa.
Kuva 24. Varpaankynsien kärkeen kohdistunut kengän aiheuttama toistuva mekaaninen rasitus on johtanut kynsilevyjen osittaiseen irtoamiseen alustastaan. Varpaiden kiertynyt asento edistää vaurion syntymistä.
Kuva 25. Varpaan toistuva tökkääminen kengän kärkeen on johtanut kynnen reunan paksunemiseen. Vain negatiivinen mykologia voi tässä varmistaa, että sieni ei ole mukana aiheuttamassa oiretta.
Kuva 26. Molemmissa isovarpaan kynsissä oli katkeama mediaalireunassa - aiheuttajana lenkkitossu. Tilannetta provosoi se, että isovarvas oli tällä potilaalla pisin varvas.
Kuva 36. Onykolyysi tarkoittaa, että kynsilevy on irti alustastaan. Tätä nimitystä käytetään itsenäisenä taudin nimenä, jos syy kynnen irtoamiseen (esimerkiksi trauma, psoriaasi, lääke jne.) ei ole tiedossa. Tässä ei syy ole tiedossa.
Kuva 37. Kynsilevy on irti alustastaan; irtoamisen syy ei ole tiedossa.
Kuva 38. Onykolyysi, jossa mekanismia ei tulkittu sijainnista huolimatta traumaattiseksi, vaan ns. idiopaattiseksi (syy tuntematon).
Kuva 39. Varpaankynnen onykolyysi on useimmiten toistuvan pienen trauman aiheuttama. Myös silsan mahdollisuus on selvitettävä sieninäyttein.
Kuva 40. Nivelpsoriaasi on tavallisin sormien kärkinivelissä. Taudinkuvaan kuuluu usein myös psoriaasin kynsimuutoksia.
Kuva 41. Psoriaasin kynsimuutokset voivat olla hyvin niukat: tässä ovat havaittavissa vain vähäinen hyponychiumin epätasaisuus sekä pieni distaalinen "öljyläikkämuodostuma" ja toinen tuskin havaittavana lunulan etureunassa.
Kuva 42. Psoriaasin kynsimuutokset voivat olla hyvin niukat: tässä ovat havaittavissa vain vähäinen hyponychiumin epätasaisuus sekä pieni distaalinen "öljyläikkämuodostuma" ja toinen tuskin havaittavana lunulan etureunassa.
Kuva 43. Psoriaasin kynsimuutoksia, joissa kynnen pinnan epätasaisuus on vallitseva piirre.
Kuva 44. Psoriaasin kynsimuutoksia, joissa huomiota herättää steriili märkäkeräymä kynnen tyvessä. Samanlaista on kuvattu Fusarium-homeen aiheuttamissa infektioissa. Huomaa myös laaja ”öljyläikkämuodostuma”.
Kuva 45. Otsikko: Psoriaasin aiheuttamia kynsimuutoksia Voimakkaat psoriaasin kynsimuutokset runtelevat kynnen pintaa.
Kuva 46. Rajut acrodermatitis continua (Hallopeau) -tyyppiset psoriaasimuutokset isovarpaissa. Tämä potilas kuuluu erikoissairaanhoitoon.
Kuva 47. Psoriaasin kynsimuutoksissa on tässä vallitsevana kynnen reunan osittainen irtoaminen (onykolyysi). Mukana on lievähköä kynnenalaista hyperkeratoosia, pittingmuutoksia kynnen pinnassa ja "öljyläikkiä".
Kuva 48. Tyypillisiä psoriaasin aiheuttamia muutoksia kynnen alla ja pinnassa. Tyypillisesti vaurioita on molemmissa käsissä.
Kuva 49. Kynnen psoriaasin tyyppipiirteitä ovat distaalinen hyperkeratoosi, onykolyysi, kynnenalaiset "splinter haemorrhage" -muodostumat, "tikkuvuodot", "öljyläikät". Kynnen pinnassa voi lisäksi olla kuopakkeita.
Kuva 50. Punajäkälä (lichen planus) on tuhonnut sormenkynnet. Kynsipoimusta kasvaa kynnen päälle pterygium (siipi), alue arpeutuu, ja vaurio on pysyvä.
Kuva 55. Kynsivallien vaikea ekseema/infektio on jo rauhoittunut, mutta akuuttivaihe on jättänyt kynsiin huomattavat kasvuhäiriöt. Jos tila on synkronisesti molemmissa käsissä eikä taustalla ole paikallista kynnen seudun ihotautia, aiheuttaja on jokin koko kehon katastrofi ja kynsihäiriön nimi ”Beau's lines”.
Kuva 56. Matriksia vaurioittava kynsipoimun seudun tauti (ekseema, psoriaasi, infektio) aiheuttaa kynnen pintaan poikkisuuntaisia kasvuhäiriöitä. Tila voi johtaa ns. pyykkilautakynteen.
Kuva 57. Voimakas krooninen kynsivallin tulehdus (paronykia) vaurioittaa kynsiä – mutta ei pysyvästi. Ihotaudin tehokas hoito antaa myös kynsille mahdollisuuden normaaliin kasvuun.
Kuva 58. Toistuvan sormiekseeman synnyttämä ”pyykkilautakynsi”.
Kuva 59. Krooninen kynsivallintulehdus on yleensä ärsytyksen tai kosketusallergian aiheuttamaa, harvemmin mikrobilääkitystä vaativa infektio. Tässä se on aiheuttanut yllättävän vähän kynsivaurioita.
Kuva 60. Akuutti paronykia aiheuttaa kynnen kasvun äkillisen pysähtymisen; kynsilevy voi myös osittain irrota. Tässä kynsivalli on rauhoittunut ja uusi kynsi kasvaa osittain entisen alla.
Kuva 65. Pseudomonas värjää kynnen vihreäksi. Taustalla on yleensä jokin muu kynttä vaurioittava prosessi, tässä psoriaasi. (Kuva R. Suhonen)
Kuva 66. Itse aiheutettu kynsilevyn epätasaisuus ei ole sormenkynsissä erityisen harvinainen. Kynsipoimun seudun tavaksi muodostunut manipulointi toisella kynnellä johtaa kynnen epätasaiseen kasvuun.
Kuva 67. Pienen lapsen sormenkynsissä on fysiologinen koilonykia ja lisäksi trakyonykia eli "twenty nail dystrophy". Tässä tapauksessa taustalta ei löytynyt mitään kynsivikaan liittyvää ihotautia.
Kuva 68. Trakyonykia eli "santapaperikynsi", joka esiintyy tyypillisesti kaikissa kynsissä. Muutokset ovat selvemmät sormenkynsissä.
Kuva 69. Trakyonykia lapsella. Eniten ongelmia aiheutuu kynsien reunan hauraudesta. Kynsien pinta on epätasainen.
Kuva 70. Pitkittäisesti epätasaisen uurteinen trakyonykia. Kynnen kärjet ovat hauraat. Lunulat eivät ole näkyvissä.
Kuva 71. "Twenty nail dystrophy" potilaalla, jolla on taustatautina alopecia universalis.
Kuva 72. Lapsen tyypillinen "twenty nail dystrophy". Se korjautuu yleensä iän mukana – etenkin, jos taustalla ei ole esimerkiksi laajaa alopesiaa.
Kuva 73. Trakyonykiatyyppinen kynsimuutos. Potilaalla on psoriaasi.
Kuva 74. ”Kotkankynsi” eli onykogryfoosi voi sisältää myös sieni-infektion. Etenkin vanhuksilla ja diabeetikoilla tällainen huono kynnen hoito voi johtaa varpaiden ihon vaarallisiin painehaavoihin.
Kuva 75. Onykogryfoosin syytä ei tiedetä. Tämä potilas on nuori poika, jolle kynsien kasvuhäiriö kehittyi ilman tunnistettavaa taustasyytä.
Kuva 76. Kynsien laikkuista leukonykiaa voi olla vaikea erottaa alkavasta pinnallisesta kynsisilsasta. Sieninäyte on usein tarpeellinen. Leukonykian syytä ei tiedetä.
Kuva 77.
Kuva 78.
Kuva 79. Kynnen kärjen alla kasvava syylä voi muistuttaa silsaa. Samanlaisen taudinkuvan takana voi olla myös okasolusyöpä.
Kuva 80.
Kuva 81.
Kuva 82. Kynnenalainen osteooma hoidetaan kirurgisesti.
Kuva 83.
Kuva 84.
Enteroviruksen aiheuttama rokkotauti (enterorokko) voi joskus näkyä myös kynsien irtoamisena etenkin lapsilla
Kuva 85. Rauhallinen varvasvälin silsa, jossa hilseily, lievä punoitus ja pieni fissuura dorsaalireunassa ovat tyypillisiä piirteitä. Aiheuttajana on yleisin silsasieni eli Trichophyton rubrum.
Kuva 86. Lateraalisen varvasvälin silsa, jossa hautuminen, maseraatio, on vallitseva piirre. Reuna-alueen hilseily ja neljännen varpaan kärjen hento hilserengas viittaavat sieni-infektioon, jonka etiologia voidaan varmistaa sieninäytteillä.
Kuva 87. Joskus varvasvälisilsassa esiintyy jopa laaja rakkula. Tässä rakkula on jo tyhjentynyt kudosnesteestä. Rakkulan katon voi leikata kivuttomasti sieninäytteeksi.
Kuva 88. Tässä on ollut pinnallinen rakkula, joka on rikkoutunut ja kuivunut. Lähes aina jalkasilsa on ensin neljännen ja viidennen varpaan välissä, jossa on parhaat, kosteat, hautuvat olosuhteet sienen kasvulle.
Kuva 89. Varvasvälisilsan oireisto aaltoilee. Tässä tilanteessa oireet ovat vähäiset mutta tauti näkyy. Pelkän varvasvälisilsan hoitoon sopii ulkoinen sienilääkitys. Sukille riittää tavallinen pesu normaalilämpötiloissa.
Kuva 90. Jalkasilsa voi aiheuttaa vankkaseinäisenkin rakkulan. Rakkulainen taudinkuva ei muuta hoitokäytäntöä. Aiheuttajana tässäkin Trichophyton rubrum.
Kuva 91. Varvasvälisilsa voi hautovissa olosuhteissa rikkoa ihon varvasväliseudussa. Usein tällaisessa tilanteessa on mukana myös bakteeri-infektio.
Kuva 92. Jalkapohjien silsa voi näkyä vain hentona hilseilynä hieman hyperkeratoottisessa jalkapohjassa. Kliininen diagnoosi olisi vaikea, ellei tauti usein olisi pitkään toispuolinen. Sieninäyte varmistaa diagnoosin.
Kuva 93. Silsa voi levitä jalkaterän päälle pelkästä varvasvälisilsasta tai jalkapohjan silsasta. Jos silsaa on myös jalkapohjassa, pelkän paikallishoidon teho on epävarma. Tässä tilanteessa myös kynsisilsa on mahdollinen.
Kuva 94. Jalkasilsa on levinnyt lateraalisesta varvasvälistä sekä jalkapohjaan että epätavallisempaan paikkaan jalkaterän päälle. Punoittava reunavyöhyke on luonteenomaista jalan selän ohuella iholla. Aiheuttajana Trichophyton rubrum.
Kuva 95. Oikean jalkaterän distaaliosassa iho on kuiva, halkeileva ja punoittaa. Raja terveeseen ihoon on tarkka ja epäsäännöllisesti mutkitteleva. Pikkuvarpaan kynsi on silsan paksuntama ja valkaisema. Tämä on tyypillinen, joskin jalan dorsaalipinnalle leviävänä melko harvinainen silsanäkymä.
Kuva 96. Poikkeuksellisen laajalle jalkaterän päällekin levinnyt silsa. Tarkka, punoittava, koholla oleva reuna ja alueen sisäiset paikalliset ärtymät ovat tyypillisiä. Säännönmukaisesti myös jalkapohja on silsan vallassa, usein kynnetkin. Ulkoinen lääkitys voi lievittää oireita, mutta paranemiseen tarvitaan sisäinen sienilääkekuuri.
Kuva 97.
Kuva 98. Kevyesti hilseilevä isovarvas ei useinkaan juuri haittaa potilasta . Toisen isovarpaan oireettomuuden pitäisi tuoda mieleen silsatauti. Trichophyton rubrum -silsasieni aiheuttaa tämän taudinkuvan jatkeeksi usein myös sitkeähoitoisen kynsisilsan.
Kuva 99. Poikkeuksellisen korkealle mediaalisuuntaan noussut jalkapohjan silsainfektio. Huomaa, että ohuen ihon alueelle levitessään silsaan ilmaantuu aktiivinen reunakorostus, joka jalkapohjan alueella puuttuu. Aiheuttajana Trichophyton rubrum.
Kuva 100. Vasemman jalkaterän etuosan silsa, jossa kutiava rakkulointi on johtanut mekaanisiinkin vaurioihin. Toisen jalan oireettomuus on silsassa yleistä, etenkin taudin alkuvaiheessa. Vain sisäinen sienilääke on riittävän tehokas tässä tilanteessa - diagnoosin varmistuksen jälkeen.
Kuva 101. Kantapääseudun näkymä koko jalkapohjaa ja reunamia vaivaavasta silsasta. Tästä tautimuodosta käytetään nimitystä mokkasiinisilsa. Raja terveeseen ihoon on melko selvä, vaikka reunavallia ei synnykään.
Kuva 102. Lapsen oikean jalkaterän etuosassa on lateraalisesta varvasvälistä alkanut, lähes huomaamaton silsa. Kun se saavuttaa jalkaholvin etuosan, mukaan tulee pieniä rakkuloita ja punoitusta. Jalkasilsa on lapsilla melko harvinainen - etenkin jalkapohjaan leviävänä.
Kuva 103. Oikean jalkapohjan rengasmainen ihomuutos on jalkaterän etuosasta leviävä silsa, joka jalkapohjan keskimediaalialueen ohuen ihon saavutettuaan muodostaa rakkuloivan reunavyöhykkeen. Ilman sieniviljelyä tällaista taudinkuvaa olisi vaikea erottaa jalkapohjan ekseemasta. Toispuolisuus on tyypillisempää silsalle kuin ekseemalle.
Kuva 104. Trichophyton rubrum -silsasienen aiheuttamassa jalkapohjan tineassa lähes patognomonisia ovat hyvin pinnalliset hilserenkaat, jotka ovat jäämiä pinnallisista, yleensä huomaamattomista vesikkeleistä.
Kuva 105. Tuskin huomattavat hilserenkaat isovarpaan alapinnalla ovat tunnusomaisia jalkapohjan alueen Trichophyton rubrum -infektiolle. Potilas itse ei ollut huomannut niitä juuri koskaan.
Kuva 106. Jalkapohjasilsan reuna-alueella voi olla yksittäisiä, kirkkaita, joskus verensekaisia rakkuloita.
Kuva 107.
Kuva 108. Vasemman käden kämmen ja sormet hilseilevät, oikea käsi on oireeton. Kämmenpuolella silsassa ei ole korostuvaa reunavallia, vaan raja terveeseen ihottumaan on melko huomaamaton, erona on vain hilseily.
Kuva 109. Vasemman käden hieman hyperkeratoottinen, hyvin hento hilseily on kliinisesti tunnistettavissa sienen aiheuttamaksi vain vertaamalla oikeaan käteen. Hyvin raaputettu hilsenäyte varmistaa diagnoosin. Sekä natiivitutkimus että viljely antoivat positiivisen tuloksen. Aiheuttaja on Trichophyton rubrum -silsasieni.
Kuva 110. Vasemman käden silsa ruumiillista työtä tekevällä miehellä. Molempien käsien ihossa näkyy työn rasitus, ja vasemmalla on lisäksi pieninä pisteinä korostuvaa hilseilyä. Vaaleat pisteet ovat hyvin pinnallisten vesikkeleiden kuivumishilseitä. Tämän taudinkuvan Trichophyton rubrum aiheuttaa infektoidessaan paksun keratiinin alueita.
Kuva 111. Silsa aiheuttaa sormien koukistajapuolen paksummassa ihossa hienojakoista hilseilyä. Iho voi hieman ärtyä mekaanisessa rasituksessa. Kutina on vähäistä. Usein tämä tilanne tulkitaan virheellisesti allergiaksi esimerkiksi vasaran varrelle; sieninäyte ja jalkojen tutkiminen auttavat oikeaan diagnoosiin. Vertaa kuvaan .
Kuva 112. Kuvan kämmensilsapotilaan vasemmassa kädessä sormien iho on normaali.
Kuva 113. Kämmenten silsa on yleensä "one hand – two feet" -syndrooma, mutta sitä voi esiintyä myös molemmissa käsissä. Tässä taudinkuva voisi sopia krooniseen ekseemaan tai psoriaasiin, mutta muiden ihoalueiden ja kynsien oireet sekä natiivitutkimus että viljely varmistivat silsataudin. Hoitovasteen seuranta varmistaa, että potilaalla ei ole useita samanaikaisia ihotauteja.
Kuva 114. Oikean kädenselän punoittava kaarimainen muutos on silsasienen aiheuttama. Silsan taudinkuva on erilainen kuin kämmenpuolella, jossa silsa aiheuttaa vain hentoa hilseilyä.
Kuva 115. Kädenselässä silsan morfologia on tavanomainen: selvä, punoittava reunavyöhyke erottuu selvästi, ja keskialueella muutos on vähäisempi. Kämmenpuolella tauti aiheutti hilseilyä ilman reunakorostusta.
Kuva 116. Silsa on harvinainen kädenselässä. Yleensä sitä esiintyy ensin kämmenpuolella, jonne se on levinnyt alkuperäisestä paikastaan jalkaterästä. Tässä silsa aiheutti paksun, punoittavan tulehduksen, joka parani nopeasti sisäisellä sienilääkkeellä.
Kuva 117. Mysidireaktion erottaminen kroonisesta, toistuvasti ryöpsähtelevästä käsiekseemasta voi olla vaikeaa. Diagnoosi tehdään yleensä koko ihon tautikokonaisuuden perusteella.
Kuva 118. Kämmenen alueen vesikuloiva ekseema potilaalla, jolla on rehevä jalkasilsa. Kädessä ei ole sientä, vaan immunologinen mysidireaktio. Se hoidetaan kortikoideilla, ja jalat sienilääkkeellä. Käsien samanlainen taudinkuva voi olla ns. infektioekseemassa ilman silsaa.
Kuva 119. Voimakas, isorakkulainen pompholyx, eczema dyshidroticum, jonka syytä ei tiedetä. Sieni ei koskaan aiheuta käsissä rajuja oireita, vaikka jalkojen sieni-infektioon voi liittyä käsien immunologinen mysidireaktio. Sen aiheuttama rakkulointi on lievempää.
Kuva 120. Sormen pompholyx-tyyppinen rakkulointi lienee yksi muoto kroonista käsiekseemaa. Jos potilaalla on samanaikaisesti jalkasilsa, erotusdiagnoosi pompholyxin ja mysidireaktion kesken on makuasia. Hoito on oireenmukainen.
Kuva 121. Voimakasoireinen krooninen ekseema, jossa tulehdus, turvotus, hyperkeratoosi ja kivuliaat halkeamat vallitsevat. Yleensä myös jalkapohjista löytyy sama oireisto. Silsan kämmenoireet eivät ole näin rajut.
Kuva 122. Vaikeaoireinen krooninen ekseema, jossa turvotus, punoitus ja halkeamat ovat hallitsevat piirteet. Turvotus ja halkeamat olisivat sienelle epätyypillisiä.
Kuva 123. Kämmenen krooninen ekseema rajoittuu usein kämmenen keskiosan oireistoksi. Symmetrinen oireisto, halkeileva hyperkeratoosi ja kutina ovat tyyppipiirteitä. Tälle taudinkuvalle löytyy harvoin spesifinen aiheuttaja.
Kuva 124. Kämmenalueen krooninen ekseema, joka ulottuu myös thenarin ihoon. Tautimuutoksia esiintyy tavallisesti molemmissa käsissä ja jalkapohjissa. Jos epikutaanitesti osoittaa, tässä taudinkuvassa jonkin allergian, löydöksen relevanssia tulee arvioida kriittisesti.
Kuva 125. Jalkapohjassa krooninen ekseema painottuu keskialueelle ja mediaalireunaan, kun taas silsamuutokset usein korostuvat lateraalireunassa. Kroonista ekseemaa voi olla vaikea erottaa jalkapohjan psoriaasista. Muiden ihoalueiden tutkiminen auttaa.
Kuva 126. Ekseeman ihomuutokset ovat jalkapohjissa yleensä voimakkaammat kuin silsan. Tauti on tavallisesti symmetrinen, kun taas silsa on jopa vuosia vain toispuolinen. Krooniseen jalkapohjaekseemaan liittyy usein samantyyppinen käsiekseema. Sieni on käsissä harvinainen.
Kuva 127. Voimakkaasti hyperkeratoottinen, halkeileva, symmetrinen krooninen ekseema jalkapohjien keski-mediaalialueilla. Silsan oireet ovat jalkapohjien hyperkeratoottisella iholla aina lievemmät.
Kuva 128. Rajunnäköinen oireisto varpaissa on ekseemaa, ei silsaa. Silsamuutos on vähäisempi eikä yleensä yhtä symmetrinen. Epikutaanitesti on tarpeellinen muun muassa siksi, että jalkinemateriaalit saattavat aiheuttaa kosketusallergiaa.
Kuva 129. Lähes varvasvälin tauti, joka ei kuitenkaan ole sieni-infektio vaan rehevä ekseema. Oireiden puuttuminen lateraalisista varvasväleistä ja lopullisesti natiivitutkimuksen ja –sieniviljelyn negatiiviset tulokset varmistavat diagnoosin.
Kuva 130. Hyvin tyypillinen krooninen kämmenekseema: epätarkat rajat, kuivuneen eksudaatin muodostamaa rupea, rikkoutumia ja oireita myös toisessa kämmenessä.
Kuva 131. Krooninen jalkapohjaekseema luonteenomaisimmassa paikassaan jalkaterän keski-mediaalialueella. Rehevän ekseema-alueen ulkopuolella näkyvät pienet fokaaliset hilsealueet antavat aiheen sieninäytteiden ottoon: ekseema ei estä samanaikaista jalkasilsaa. Jos dermatofyytti löytyy, se kannattaa hoitaa sisäisellä lääkkeellä - unohtamatta ekseeman hoitoa.
Kuva 132. Laaja, lähes koko jalkapohjat käsittävä psoriaasi. Symmetrisyys, paksu hilse, rauhallinen taudinkuva ja vesikkelien puuttuminen ovat psoriaasille luonteenomaisia piirteitä. Sieni tuskin pysyisi mukana liitännäistautina, kun psoriaasissa epidermis uusiutuu muutamassa päivässä.
Kuva 133. Jalkapohjanäkymä yleistyneessä von Zumbuschin tyyppisessä psoriasis pustulosassa. Tämä vaikea, rajuoireinen psoriaasimuoto kuuluu heti erikoisklinikan hoitoon.
Kuva 134. Varpaat eivät ole psoriaasin tavallisin sijaintipaikka. Taudin tunnistamisessa auttaa muiden ihoalueiden tutkiminen. Varpaankynnet ovat oireettomat; psoriaasissa selvemmät kynsimuutokset ovat sormissa - päinvastoin kuin kynsisilsassa.
Kuva 135. Kantapään seudussa psoriaasiin liittyy usein tälle ihoalueelle muutenkin tyypillinen hyperkeratoosi niin voimakkaana, että se voi halkeilla ja johtaa verihaavoihin. Morfologian perusteella erottaminen kroonisesta ekseemasta ei ole helppoa; sieneen tämä näkymä ei liity.
Kuva 136. Kämmenen rauhallinen psoriaasi, jossa kokonaisuus on melko hyvin rajoittunut. Alueella on diffuuseja, paksuhkoja hilseileviä alueita ja taustalla on punoitus. Silsa ei aiheuta läiskittäistä hilseilyä. Muiden ihoalueiden tutkiminen on yleensä hyväksi.
Kuva 137. Pustulosis palmoplantaris (PPP) on yksi vaikeahoitoisimmista ihotaudeista. Sameiden mätärakkuloiden ryöpsähdykset, välillä voimakas hilseily ja kivuliaisuus ovat sille luonteenomaisia piirteitä. Ei ole yksimielisyyttä siitä, onko PPP psoriaasin alamuoto vai itsenäinen tauti.
Kuva 138. Pustulosis palmoplantaris -taudin (PPP) pustulat ovat usein verensekaisia, kuivuessaan punaruskeita. Taudin aktiivisuus vaihtelee; tässä on menossa rauhoittuva, hilseilevä vaihe. Potilas kannattaa ohjata spesialistille. Pääosa PPP-potilaista tupakoi.
Kuva 139. Pustuloosin palmaariset muutokset vaihtelevat aktiivisuudeltaan. Tässä kämmenten sameat pustulat ovat kuivuneet ja iho punoittaa ja hilseilee.
Kuva 140.
Palmoplantaarinen pustuloosi on krooninen ekseema, jossa kämmenissä on steriilejä pusteleita.
Kuva 141.
Kuva 142.
Kuva 143.
Kuva 144.
Kuva 145.
Kuva 146.
Kuva 147. Ranne-kämmenseudun ihottuman aiheuttaja voi olla myös syyhypunkki. Tämän näkymän tulisi johtaa naaraspunkin käytävien etsimiseen ja punkin nostamiseen neulan kärjessä objektilasille. Kävelevä otus lopettaa diagnostiset pohdinnat ja vakuuttaa potilaankin. Stereomikroskooppi on ylivoimainen apuväline tässäkin.
Kuva 148.
Kuva 149.
Kuva 150.
Kuva 151.
Kuva 152. Tällaiset makulaariset, punaruskeat laikut jalkapohjissa ovat tunnusomaiset toisen asteen kuppataudille. Ks. kuva saman potilaan kämmenestä . Treponema pallidum -vasta-aineet (S-TrpaAb) on ensisijainen seulontatesti.
Kuva 153. Pienet, hilseilevät plakit kämmenissä ovat tunnusomaiset sekundaarivaiheen kupassa. Ks. myös saman potilaan jalkapohjien kuva . Syfilisserologia on tässä vaiheessa aina positiivinen.
Kuva 154. Thost-Unnan tyyppinen synnynnäinen keratoderma. Huomaa, että jalkaholvi on täydellisen oireeton päinvastoin kuin jalkapohjan kroonisessa ekseemassa.
Kuva 155. Thost-Unnan tyyppinen synnynnäinen keratoderma. Rauhallinen, tarkkarajainen, kellertävä hyperkeratoosi sekä jalkapohjissa että käsissä on tyypillinen.
Kuva 156. Jalkapohjien synnynnäinen paksu hyperkeratoosi. Sama oire esiintyy käsissä. Huomaa, että tämä tauti säästää jalkaholvin ohuen ihon, joka taas on ekseeman mielipaikka. Silsassa hyperkeratoosi ei ole yhtä voimakas.
Kuva 157. Sormien ja kämmenen alueen synnynnäinen hyperkeratoosi. Huomaa oireen tarkka rajoittuminen sormen sivupinnan palmaarireunassa ja kädenselkien täysi oireettomuus. Hyvää hoitoa tähän tautiin ei tunneta.
Kuva 158. Kämmenen vaikea synnynnäinen hyperkeratoosi. Raja terveeseen ihoon on tarkka. Hyvää hoitoa ei ole.
Kuva 159. Sieni ei aiheuta tällaisia muutoksia.
Kuva 160. Vaikea lentikulaarinen hyperkeratoosi jalkaterissä. Etiologia on tuntematon, mutta oireet korostuvat painepaikoilla. Kynsien seuduista näkyy myös yleinen "sosiaalirajoitteisen" potilaan epäsiisteys.
Kuva 161. ”Pitted keratolysis” on jalkapohjien paksun keratiinin pinnallinen reikiintymisilmiö. Sen aiheuttaa jalkineiden hautominen ja ihon normaali bakteerifloora. Tärkeintä on sen erottaminen Trichophyton rubrum -infektion hyvin pinnallisista hilserenkaista. Alumiinikloridiantiperspirantti on sopiva hoito.
Kuva 162. Sijaintinsa vuoksi tätä vaivaa hoidetaan usein aiheettomasti sienilääkkeillä. Nuoren miehen lateraaliseen varvasväliin on tunkeutunut pieni pätkä muovilankaa (arvio histopatologisen näytteen perusteella). Se aiheutti vierasesinereaktion, joka on punoituksen keskellä palpoitavissakin. Hoitona on kirurginen eksploraatio ja vierasesineen poisto. Sama tilanne tunnetaan "barbers sinus" ilmiönä, joka tarkoittaa hiuksen kappaleen tunkeutumista sormivälin ihosta sisään. Lähikuva muutoksesta kuvassa .
Kuva 163. Lähikuva varvasvälin vierasesinefistelistä, joka johti vierasesinereaktioon (vrt. kuva ). Sienilääkkeet ja antibiootit ovat tehottomia - tila vaatii kirurgisen toimenpiteen.
Kuva 164.
Varvasvälifisteliä hoidetaan usein sieni-infektiona – tuloksetta. Aiheuttaja on rikkinäisestä varvasvälin ihosta kudokseen tunkeutunut vierasesine, joka poistetaan tulehdusontelon kirurgisen saneerauksen yhteydessä. Ilmiö on vastaava kuin "barbers sinus".
Kuva 165.
Kuva 166. Granuloma annulare kämmenselässä matkii sieni-infektiota: hitaasti etenevä reuna ja paraneva keskusta. Kutinan ja hilseilyn puute sekä negatiivinen KOH-preparaatin mikroskopointilöydös sulkevat pois sieni-infektion. Histologiset löydökset ovat niukat, mutta tyypilliset. Granuloma annulareen ei ole yleisesti tehoavaa hoitoa. Spontaani paraneminen on mahdollinen.
Kuva 167.
Granuloma anulare (rengasihottuma) on syyltään tuntematon tulehduksellinen ihottuma, joka tässä esiintyy kädenselässä.
Kuva 168. Isovarpaan alapinnan tyypillinen atooppinen talvijalka, juvenile plantar dermatosis, on yksi atooppisen ihottuman ilmenemismuodoista. Sieni-infektiolla ei ole siinä osuutta. Useimmiten oire vaivaa talvisaikaan ja paranee itsestään muutamassa vuodessa iän karttuessa. Eniten atooppinen talvijalka vaivaa esikouluikäisiä poikia.
Kuva 169. Isovarpaiden hilseily voi johtua atooppisesta talvijalka-taudista (juvenile plantar dermatosis) tai silsasta. Koko ihon tutkiminen ja esitiedot auttavat ratkaisussa, mutta hyvä on varmistaa arvio hyvin otetulla sieniviljelynäytteellä. Tässä sieniviljely on negatiivinen. Hoidoksi sopii kortikoidi-perusvoideyhdistelmä.
Kuva 170.
Atoopikon talvijalka eli juveniili plantaari dermatoosi on nimensä mukaisesti atoopikolla talvikaudella esiintyvä jalkapohjien ihon kuivuminen, halkeilu ja hilseily, jota saatetaan virheellisesti epäillä rihmasienen aiheuttamaksi ihottumaksi.
Kuva 171.
talvijalka eli juveniili plantaari dermatoosi on nimensä mukaisesti atoopikolla talvikaudella esiintyvä jalkapohjien ihon kuivuminen, halkeilu ja hilseily, jota saatetaan virheellisesti epäillä rihmasienen aiheuttamaksi ihottumaksi.
Kuva 172.
Kuva 173.
Kuva 174. Kämmenen lichen tulisi erottaa silsasta, kroonisesta ekseemasta ja psoriaasista. Tässä paras tunniste on rannepoimun muutama yksittäinen lichenpapula, joissa vaalean verkkomaiset Wickhamin striat ovat nähtävissä. Koko ihon tutkiminen voi olla tarpeen.
Kuva 175. Tässä kämmenen punajäkälässä tauti esiintyy erillisinä plakkeina, joissa Wickhamin striat ovat tunnistettavissa. Tutki myös muut ihoalueet, samoin ainakin suun limakalvot.
Kuva 176.
Kuva 177.
Kuva 178.
Kryohoidettuun (nestetypellä jäädytettyyn) ihomuutokseen ilmaantunut punajäkäläihottuma (lichen ruber planus).
Kuva 179.
Hypertrofinen punajäkäläihottuma (lichen ruber planus) kädenselän iholla.
Kuva 180.
Kuva 181. Käsien näin äkäinen pyodermia on usein sekä Staph. aureuksen että pyogeenisen streptokokin yhteisinfektio, kuten tässäkin. Akuutti taudinkuva ja märkäinen erite auttavat tunnistamisessa; bakteeriviljely varmistaa diagnoosin. Peruskefalosporiini ja kosteat kääreet ovat hyvä alkuhoito. Jos taustalla on krooninen käsi-ihottuma, sen hoito vaatinee tehostamista.
Kuva 182.
Kuva 183. Nivussilsassa voi olla useita samankeskisiä renkaita, jollainen on syntymässä alueen lateraalireunassa. Tässä sopii pohtia silsan immunologiaa ja mikrobi-isäntäspesifisiä vastustuskykyasioita. Ihon silsa kuitenkin paranee aina ja kaikilta tehokkaalla silsalääkkeellä.
Kuva 184. Nivussilsassa (tinea cruris) reuna-alue yleensä punoittaa. Reunavyöhyke voi olla myös katkonainen. Keskusalue on joskus oireeton, joskus muistuttaa ekseemaa, ja usein siinä esiintyy follikuliittia, jopa pieniä silsan aiheuttamia paiseita.
Kuva 185. Nivusalueella silsa yleensä saa alkunsa taipeen pohjalla. Se saattaa levitä myös kivespussin suuntaan, kuten tässä. Aktiivisin alue on lähes poikkeuksetta etenemisreuna.
Kuva 186. Nivussilsa alkaa yleensä toispuolisena mutta leviää usein ajan mittaan molemminpuoliseksi. Sen sijaan esimerkiksi seborrooinen ekseema ja psoriaasi ovat alusta lähtien tyypillisesti symmetrisiä tauteja.
Kuva 187. Nivusalueen voimakkaat silsamuutokset miehellä, jolla tauti levisi joka puolelle, myös kasvoihin. Reisien tyvialueella näkyy myös punoittavia pieniä furunkkeleita. Näin laajassa taudissa (Trichophyton rubrum) sisäinen sienilääke on ainoa hoitomahdollisuus.
Kuva 188. Tässä nivussilsa muodostaa tiheään uusiutuvia sisäkkäisiä renkaita. Tämä kuvastaa vain sienen ja ihmisen keskinäisen sopeutumisasteen monimuotoisuutta. Aiheuttaja on tässäkin Trichophyton rubrum..
Kuva 189. Ei ole kovin harvinaista, että nivusten silsa leviää välilihan kautta myös pakaroiden alueelle. Taudinkuvaa hallitsee edelleen aktiivinen reunavyöhyke. Samanaikaisesti potilaalla on lähes poikkeuksetta jalkasilsa. Näin laajassa silsassa kannattaa harkita sisäistä sienilääkitystä, kun diagnoosi on varmistettu. Aiheuttaja oli Trichophyton rubrum.
Kuva 190. Laajalle levinnyt Trichophyton rubrum -infektio nivusissa ja pakaroissa. Tällä potilaalla on silsaa myös varvasvälien ulkopuolella jalkapohjissa.
Kuva 191. Nivusalueen silsa on naisella harvinainen. Tässä Trichophyton mentagrophytes -silsasieni aiheutti vanhahkolle naiselle laajan taudin vartalolle ja alaraajoihin Laaja silsa kannattaa hoitaa sisäisellä sienilääkkeellä, kun diagnoosi on varmistettu.
Kuva 192. Naisen ulkogenitaalialueella silsa on hyvin harvinainen. Tässä vanhahkolla naisella on todettavissa silsan epämääräisiä rengaskuvioita genitaalialueella ja reiden puolella. Samanaikaisesti Trichophyton rubrum aiheutti hänelle myös jalkasilsan.
Kuva 193. Silsan hoitaminen potentilla kortikoidivoiteella piilottaa taudinkuvan mutta ei paranna; syntyy tinea incognito eli salasilsa. Tässä reunavyöhyke on kadonnut, ja on syntynyt yksittäisiä silsasienen aiheuttamia absesseja. Silsaa oli myös jaloissa. Aiheuttaja Trichophyton rubrum.
Kuva 194. Silsan hoitaminen kortikoidivoiteella on hävittänyt aktiivisen reunavyöhykkeen. Tila muistuttaa diffuusia ekseemaa. Kortikoidilla aiheutettu tinea inkognito eli salasilsa on vaikea tunnistettava. Sieninäyte - sekä jalkojen ihon ja kynsien tutkiminen - on hyvä apu.
Kuva 195. Kortikoidihoidolla muokatussa nivussilsassa näkyy osittaista reuna-aktiivisuutta, mutta alueella on useita aktiivisen sieni-infektion pesäkkeitä. Nivussilsan hoito on periaatteessa ulkoinen sienilääke. Jos alueella on kuitenkin pieniä furunkkeleita tai tautiin liittyy plantaarisilsa, sisäinen lääkitys on aiheellinen.
Kuva 196. Nivustaipeen seudun psoriaasi on yleensä tarkkarajainen, koko alueeltaan punoittava, usein myös kutiava. Hilseily on yleensä paljon vähäisempää kuin muilla ihoalueilla. Glukokortikoidien lisäksi hoitovaihtoehtoja ovat kalsitrioli ja kalsipotrioli sekä kalsineuriinin estäjät.
Kuva 197. Seborrooinen ekseema hautoo nivustaipeen pohjukkaa; fissuurakaan ei ole harvinainen. Silsalle tyypillinen reuna-aktiivisuus puuttuu. Taipeiden psoriaasi on usein tarkkarajaisempi.
Kuva 198. Nivusia ja koko välilihaa affisioivaa laajaa seborrooista ekseemaa voi olla kliinisesti vaikea erottaa silsasta. Natiivitutkimus ja sieniviljely varmistavat diagnoosin.
Kuva 199. Epätavallisen rehevä seborrooinen ekseema pakaravaon seudussa. Samoja oireita löytyy yleensä muistakin kosteista taipeista. Seborrooinen ekseema korostuu usein vaikeissa neurologisissa sairauksissa ja immuunihäiriöpotilailla.
Kuva 200. Labia-alueen tasapunainen, melko tarkkarajainen ihomuutos voi olla psoriaasia tai seborrooista ekseemaa. Muiden ihoalueiden tutkiminen ja sieninäytteet auttavat diagnostiikassa.
Kuva 201. Vauvaiän seborrooinen ekseema vaippa-alueella ja sen ympäristössä on hieman kiistanalainen diagnoosi. Osassa tapauksista kysymys lienee atooppisesta ihottumasta.
Kuva 202. Lapsuus- tai nuoruusikäisen atooppinen ihottuma reisien takana on usein sitkeähoitoinen. Se saattaa kliinisesti muistuttaa laajalle levinnyttä silsaa. Muiden alueiden iho-oireet ja negatiivinen sienilöydös varmistavat ekseemadiagnoosin.
Kuva 203. Reiden ihoon voi kehittyä myös neurodermatiitti - kutiava, paksuntunut, rajoiltaan melko diffuusi ihottumaläiskä. Raapiminen pitää yllä ihottumaa ja ihottuma kutinaa. Neurodermatiitille ei tunneta yksilöityä syytä.
Kuva 204. Punajäkälän ulkonäkö on taipeissa muista ihoalueista poikkeava. Usein värisävy on liila, ja taipeen punajäkälä voi muodostaa myös rengaskuvioita, joissa liila, punainen, ruskea ja harmaa esiintyvät vaihtelevina yhdistelminä. Ihonäyte on diagnostinen.
Kuva 205. Monotoninen rengas nivustaipeessa voisi tuoda ensisijaisesti mieleen silsan, mutta kysymyksessä on rengasmainen taiveseudun punajäkälä, lichen planus. Taipeessa sen paras hoito on paikallinen kalsineuriinin estäjä (takrolimuusi tai pimekrolimuusi).
Kuva 206. Punajäkälä voi pakaravaon seudussa muistuttaa sieni-infektiota, mutta etenkin ristiselän tyypillinen lichen-kylvö ohjaa oikeaan diagnoosiin. Muiden ihoalueiden tutkiminen auttaa yleensä.
Kuva 207.
Kuva 208.
Granuloma anulare (rengasihottuma) on syyltään tuntematon tulehduksellinen ihottuma, joka tässä esiintyy taipeissa.
Kuva 209. Erythema annulare on melko harvinainen, osittaisia tai täydellisiä renkaita tekevä dermatoosi, jonka syytä ei tiedetä. Renkaita tulee ja menee; reiden alueella vain negatiivinen mykologia erottaa sen sieni-infektiosta. Rengasmaisena tärkeä erotusdiagnoosi on Borrelian aiheuttama erythema migrans.
Kuva 210. Nivusissa, kainaloissa ja varvasväleissä voi esiintyä hento, ruskehtavan punainen, vähäoireinen bakteeri-infektio erytrasma. Yksinkertaisimmin se paranee - paradoksaalisesti - ulkoisilla atsolilääkkeillä.
Kuva 211. Erittäin harvinainen glukagonoomasyndrooma aiheutuu glukagonia erittävästä haimakasvaimesta. Oktreotidi antaa erinomaisen avun iho-oireisiin, mutta perustaudin hoito on leikkaus.
Kuva 212. Krauroosi (lichen sclerosus et atrophicus) on krooninen, voimakkaasti kutiava, sitkeähoitoinen tauti. Miehellä sen vastine on balanitis xerotica obliterans. Hoidossa superpotentit paikalliskortikoidit ovat saaneet rinnalleen takrolimuusin.
Kuva 213.
Kuva 214. Vaippaekseema on käynyt harvinaisemmaksi, kun harsovaipat ovat poistuneet käytöstä. Jos alueen reunoilla on selvää satelliittikylvöä, mukana voi olla patogeenina Candida albicans.
Kuva 215. Eräissä kortikoidiyhdistelmävoiteissa on kantimikrobiaineosana kliokinoli, joka voi olla voimakkaasti ärsyttävä ohuilla ihoalueilla. Hoidon tyypillinen haitta on ns. mansikkakivespussi.
Kuva 216. Nivustaipeen seudun atrofinen stria on yleensä aiheutunut potentin kortikoidin pitkäkestoisesta käytöstä. Tavallinen syy on silsa, jota on hoidettu kortikoidivoiteella. Väärästä diagnoosista johtuva huono hoitovaste on johtanut hoitoyrityksen pitkittymiseen ja ihoatrofiaan.
Kuva 217. Hartiaseudun laaja vartalosilsa, jonka aiheuttaja on Trichophyton mentagrophytes. Tämä sieni on usein eläinperäinen.
Kuva 218. Yläraajan silsa, jossa aiheuttaja on Trichophyton mentagrophytes. Reunavyöhykkeen aktiivisuus on tyypillistä. Sieniviljelynäyte kannattaa ottaa reunasta raaputtaen.
Kuva 219. Vaikka tinea corporis -laikussa reuna on aktiivisin, myös alueen sisällä on usein sienen aiheuttamaa follikuliittia.
Kuva 220. Silsa voi kasvaa myös laajana monirenkaisena ja konfluoivana läiskänä.
Kuva 221. Joillakin potilailla Trichophyton rubrum -infektio ei näytä tuntevan rajoja. Tässä nivusseudun silsa on levinnyt kraniaalisuuntaan jo lapojen yläreunaan. Tällainen kehitys vie vuosia. Hoitoon tarvitaan aina sisäisiä lääkkeitä.
Kuva 222. Vanhalla rouvalla oli krooninen sääriekseema, säärihaavakin ja myös tarkkarajaisia punoittavia alueita. Viljelyssä löytyi Trichophyton rubrum. Sen aiheuttaman infektion hoito rauhoitti kokonaistilannetta huomattavasti.
Kuva 223.
Kuva 224.
Kuva 225.
Kuva 226.
Kuva 227.
Kuva 228.
Kuva 229.
Kuva 230.
Kuva 231.
Kuva 232. Maanviljelijän kasvoissa on Trichophyton mentagrophytes -sienen aiheuttama rehevä silsa, joka ulottuu silmäluomien reunaan. Tämän hoidossa tarvitaan aina sisäisiä sienilääkkeitä.
Kuva 233. Kantapään taustan rengasmainen, märkärakkulainen muutos ei ollut bakteeri-infektio, vaan Trichophyton mentagrophytes -silsasienen aiheuttama tinea corporis.
Kuva 234. Nilkan etupuolen Trichophyton mentagrophytes infektio samalla potilaalla kuin kuvassa .
Kuva 235. Säären ihon tarkkarajainen, hieman epäsäännöllinen laikku, jossa on lukuisia pustuloita. Taudinkuva on tyypillinen silsalle (vaikka ei yleinen).
Kuva 236. Impetigo voi esiintyä millä ihon alueella tahansa. Yleensä erotusdiagnostiikassa on vaikeuksia ekseeman ja märkäruven - sienitaudin - suhteen.
Kuva 237.
Kuva 238.
Kuva 239.
Kuva 240.
Kuva 241.
Kuva 242. Läiskäekseema (eczema nummulare) on kolikonmuotoisia laikkuja aiheuttava ekseema, joka voi tarkkarajaisena muistuttaa tinea corporis -silsatautia.
Kuva 243. Läiskäekseeman isompien laikkujen ympärillä on usein alkavia, pieniä, rupeutuvia ekseematäpliä. Silsassa ne ovat epätavallisia.
Kuva 244. Tätä lapsen yksinäistä ekseemalaikkua on vaikea erottaa silsasta ilman sieninäytettä. Reuna-aktiivisuuskin voisi viitata silsaan.
Kuva 245. Psoriaasissa laikkujen punoitus on yleensä tasainen koko laikun alueella. Psoriaasin hilseily on yleensä suurilamellista. Muiden ihoalueiden tutkiminen auttaa myös taudin tunnistamisessa.
Kuva 246. Psoriaasi on taipeissa yleinen mutta silsa harvinainen muualla kuin miesten nivustaipeissa. Tasainen, reheväkin punoitus ja reunakorostuksen puuttuminen ovat hyvät erotuspiirteet sienen suhteen. Candida-infektiossa taudinkuva on muuten melko samanlainen, mutta ympäristössä on yleisesti ns. satelliitteja. Koska hiiva on iholla elävä saprofyytti, hiivaviljely ei juuri auta erotusdiagnostiikassa.
Kuva 247. Seborrooinen ekseema voi olla hyvin laaja-alainen; selässäkin se hakeutuu "hikirännien" seutuun.
Kuva 248. Seborrooinen ekseema voi kasvoissa muodostaa niin tarkkarajaisia laikkuja, että se muistuttaa sieni-infektiota. Muutoksen symmetrisyys ja negatiivinen sieninäyte varmistavat diagnoosin.
Kuva 249.
Kuva 250.
Kuva 251.
Kuva 252.
Kuva 253.
Kuva 254.
Kuva 255. Punatäplähilseily, pityriasis rosea, on todennäköisesti viruksen aiheuttama eksanteema. Olkavarressa näkyy pari viikkoa muuta täplitystä aiemmin ilmestynyt suurempi primaarilaikku, joka kaulushilseineen voi muistuttaa tinea corporis -silsatautia. Sieninatiivinäyte primaariläiskästä on nopea apu diagnostiikkaan; laaja punatäplähilseily on sinänsä diagnostinen. Vartalon täplityksen ellipsoidi muoto asettuu kylkiluiden suuntaisesti.
Kuva 256. Nuoren potilaan atooppinen ihottuma pakaroiden tai reisien seudussa voi johtaa ajatukset silsaan. Muiden ihoalueiden oireet ja negatiiviset sieninäytteet auttavat ekseeman tunnistamisessa.
Kuva 257. Kyynärseudun laikussa on aktiivinen reuna kuten sieni-infektiossa. Sijainti ja ekseemalle tyypilliset oireet muilla ihoalueilla ovat avuksi; sieninäyte varmistaa diagnoosin tarvittaessa.
Kuva 258. Laaja laikku nuoren pojan pakarassa on vailla erityistä reuna-aktiivisuutta. Voimakas kutina on johtanut runsaisiin ihorikkoihin, mikä olisi harvinaista sienitaudille.
Kuva 259. Subakuutti kutaaninen lupus erythematosus (SCLE) on harvinainen sidekudostauti, jonka yksittäiset läiskät muistuttavat sieni-infektiota. Negatiivinen mykologia, vahvasti positiivinen autoimmuunilöydös laboratoriotutkimuksissa ja ihonäyte auttavat SCLE:n tunnistamisessa. Potilas kuuluu ihotautilääkärin hoitoon.
Kuva 260. Ihon T-solulymfooma eli mycosis fungoides on tavallisin ihon lymfooma. Se kasvaa yleensä hitaasti ja voi muistuttaa sieni-infektiota. Joskus tarvitaan useampia ihobiopsioita, ennen kuin diagnoosi selviää.
Kuva 261. Borrelian aiheuttama primaari iho-oire erythema migrans on alkuvaiheessaan tunnistettavissa vain kliinisesti ja esitietojen perusteella (puutiainen). Tässä vaiheessa vasta-aineet voivat puuttua eikä histopatologia ole diagnostinen.
Kuva 262. "Partasieni" on väärä nimike melko yleiselle, stafylokokin aiheuttamalle follikuliitille parran alueella. Ellei antimikrobihoito tuo tulosta, tutki, olisiko kysymyksessä pseudofollikuliitti.
Kuva 263.
Kuva 264.
Kuva 265.
Kuva 266.
Kuva 267. Kainalon ihon pigmentoitunut, paksuntunut, krooninen läiskä on acanthosis nigricans – tässäkin tapauksessa paramaligni tauti (potilaalla oli keuhkokarsinooma). Tässä oireessa vain diagnoosi on tärkeä.
Kuva 268. Ylipainoisen kainaloihin voi syntyä pseudoacanthosis nigricans. Se on hyvänlaatuinen muutos, joka on yhteydessä glukoosi-intoleranssiin.
Kuva 269. Nilkan ihon rengasmainen ihomuutos ei hilseile, ei kutia, mutta suurenee hiljalleen. Granuloma anularea ei ole aina helppo erottaa silsasta. Hilseily puuttuu yleensä täysin, joten sieninäytteen otto onnistuu huonosti. Ihonäyte (reunavyöhykkeestä) on diagnostinen.
Kuva 270.
Granuloma anulare (rengasihottuma) on syyltään tuntematon tulehduksellinen ihottuma, joka tässä esiintyy niskan iholla.
Kuva 271.
Kuva 272.
Kuva 273.
Kuva 274.
Kuva 275.
Kuva 276.
Hailey-Hailey on perinnöllinen ihosairaus, jossa karstaista ja rikkoutuvaa ihottumaa esiintyy hikoilulle ja hautumiselle alttiilla ihoalueille, kuten taivealueilla ja kaulalla.
Kuva 277.
Darierin tauti on perinnöllinen ihosairaus, jossa rupimaisen hilseen peittämät papulat esiintyvät usein seborroisilla ihoalueilla, kuten rintojen alla, selän yläosassa, kasvoilla ja hiuspohjassa.
Kuva 278.
Kuva 279. Hiuspohjan silsa voi punoittaa ja alueella saattaa olla follikuliittia, pusteleita ja katkenneita hiusten tynkiä. Diagnoosin ja sienilajin varmistaminen on hoidon onnistumisen ja mahdollisen epidemian hallinnan kannalta erittäin tärkeää.
Kuva 280. Afrikkalaisen maahanmuuttajan hiuspohjan silsa. Kantaväestöllä tauti on harvinainen.
Kuva 281.
Kuva 282.
Silsasienen (tässä Trichophyton rubrum) aiheuttama infektio hiuspohjassa)
Kuva 283. Seborrooinen ekseema ja psoriaasi eivät monesti ole toisistaan erotettavissa pelkkien hiuspohjamuutosten perusteella. Oireiden symmetrisyys ja muiden ihoalueiden oireisto auttaa erottamaan taudin Suomessa harvinaisesta hiuspohjan silsasta. Sieninäyte varmistaa asian.
Kuva 284. Seborrooinen ekseema ja psoriaasi eivät monesti ole toisistaan erotettavissa pelkkien hiuspohjamuutosten perusteella. Oireiden symmetrisyys ja muiden ihoalueiden oireisto auttavat erottamaan taudin Suomessa harvinaisesta hiuspohjan silsasta. Sieninäyte varmistaa asian.
Kuva 285. Hiuspohjan psoriaasi ulottuu usein hiusrajan ulkopuolelle selvästi hilseilevänä mutta hiusten kasvua haittaamattomana.
Kuva 286. Hiuspohjan rehevä psoriaasi potilaalla, joka käyttää litiumia psyykenlääkkeenä. Psoriaasi ei haittaa hiusten kasvua eikä aiheuta hiustenlähtöä.
Kuva 287. Pityriasis amiantacea on paksu hilsekakku hiuspohjassa. Sen taustalla voi olla myös sieni-infektio. Sieninäyte on aiheellinen. Tavallisimmin kyseessä on kuitenkin atooppisen tai seborrooisen ekseeman yksi piirre.
Kuva 288. Follikuliitin aiheuttaja on yleensä Staph. aureus. Hiuspohja on yleinen sijaintipaikka. Hiuspohjan akuutti, rehevä follikuliitti saattaa muistuttaa hiuspohjan kerion-tyyppistä silsaa. (Kuva R. Suhonen)
Kuva 289. Pienialainen pälvikalju paranee yleensä itsestään. Laikun iho on sileä ja hilseilemätön, mikä muun muassa erottaa sen sieni-infektiosta.
Kuva 290. Pälvikalju (alopecia areata) ei tuhoa hiusnystyjä, mutta laajan taudin ennuste ei ole hyvä. Varmaa hoitoa ei ole.
Kuva 291. Pseudopelade on esimerkki arpeuttavista alopesioista. Sen syytä ei tunneta. Tehokas hoito on tarpeen, jotta pysyvä hiustuho voidaan rajoittaa. Ohjaa potilas heti spesialistille.
Kuva 292. Läiskäinen punahukka (lupus erythematosus discoides) on krooninen, hiuksia pysyvästi tuhoava autoimmuunitauti. Alkuvaiheessaan se voi muistuttaa hiuspohjan silsaa. Ihonäyte on tarpeellinen sen tunnistamiseksi.
Kuva 293. Läiskäinen punahukka (lupus erythematosus discoides) on krooninen, hiuksia pysyvästi tuhoava autoimmuunitauti. Alkuvaiheessaan se voi muistuttaa hiuspohjan silsaa. Ihonäyte on tarpeellinen sen tunnistamiseksi.
Kuva 294. Trikotillomania tarkoittaa karvojen nyppimistä psyykkisistä syistä. Epämääräisessä laikussa hiuksisto on tervettä mutta katkottua (vrt. kuva ).
Kuva 295. Trikotillomania lähikuvassa (vrt. kuva ).
Kuva 296. Taliluomi (naevus sebaceous) on synnynnäinen, viimeistään varhaislapsuudessa ilmestyvä, hiukseton laikku, joka puberteetissa paksunee. Pahanlaatuistumisriskin vuoksi se suositellaan leikattavaksi pois ennen aikuisikää.
Kuva 297.
Kuva 298.
Kuva 299.
Kuva 300.
Kuva 301. Savipuoli (pityriasis versicolor) on Malassezia-hiivan tekemä vaihtelevan värinen vartalon laikkutauti. Mykologinen diagnoosi tehdään natiivitutkimuksella, ei viljelyllä. (Kuva R. Suhonen)
Kuva 302. Savipuolen taudinkuva on moni-ilmeinen; vaalea ihonväri on normaalia tässä kuvassa. Savipuolta ei tule käsitellä tarttuvana tautina, koska Malassezia-hiiva löytyy lähes jokaisen ihmisen ihosta.
Kuva 303. Savipuoli on olla myös ympäristöään vaaleampi. Savipuoli vähentää ihon pigmentoitumista kesällä laikkujen kohdalla. Kun läiskät hoidetaan, iho jää kirjavaksi. Pigmenttivajaus ei ole pysyvä.
Kuva 304. Beckerin luomi (melanosis naeviformis Becker-Siemens) muistuttaa savipuolta. Läiskä ei hilseile lainkaan (raaputettuna), reuna-alue on "saaristomainen", ja pojilla on laikun alueella yleensä tavallista voimakkaampi karvankasvu. Ks. myös kuvat ja .
Kuva 305. Beckerin luomi (melanosis naeviformis Becker-Siemens) muistuttaa savipuolta. Läiskä ei hilseile lainkaan (raaputettuna), reuna-alue on "saaristomainen", ja pojilla laikun alueella on yleensä tavallista voimakkaampi karvankasvu. Ks. myös kuvat ja .
Kuva 306. Beckerin luomi (melanosis naeviformis Becker-Siemens) muistuttaa savipuolta. Läiskä ei hilseile lainkaan (raaputettuna), reuna-alue on ”saaristomainen”, ja pojilla laikun alueella on yleensä tavallista voimakkaampi karvankasvu. Ks. myös kuvat ja .
Kuva 307. Maitokahviläiskät (café au lait) voivat viitata neurofibromatoosiin (von Recklinghausenin tauti), jos laikut ovat suurehkoja ja niitä on useita. Ruskean värin sävy voi vaihdella.
Kuva 308. Naevus spilus on hyvänlaatuinen pigmenttiluomi. Siihen suhtaudutaan seurannan ja biopsiatarpeen kannalta niin kuin muihinkin hyvänlaatuisiin pigmenttiluomiin.
Kuva 309. Vitiligon ja hoidonjälkeisen hypopigmentoituneen savipuolen erottaminen voi joskus tuottaa vaikeuksia. Vitiligon pigmenttipuutos on täydellisempi, ja terveen ihon pigmentti on usein hieman korostunut laikun reunaa läheisyydessä.
Kuva 310.
Naevus anaemicus on synnynnäinen, paikallinen ihon verisuonien ylireagointi katekoliamiineille. Histologisestikin normaalissa ihossa on vaalealaikkuinen alue. Erotusdiagnoosina on savipuolitauti.
Kuva 311. Pityrosporum-follikuliitti saa nimensä Malassezia-hiivan entisestä Pityrosporum-nimestä. Tauti on yleisempi immuunihäiriötilanteissa; kuvan potilaskäytti atsatiopriinilääkitystä. Diagnoosiin päästään parhaiten ihonäytteen avulla. Viljelynäyte on hyödytön.
Kuva 312. Ennen sieninäytteen ottoa kohdealue puhdistetaan hyvin spriillä. Näin saadaan tutkimusta haittaavien kontaminaatiohomeiden määrää vähennetyksi.
Kuva 313. Kynsisieninäytteiden kuljetuspakkaukseksi sopii kierrekorkillinen muovirasia tai paperikuori.
Kuva 314. Kynnen kärjestä on hyvä leikata reuna pois. Sitä ei liitetä näytemateriaaliin.
Kuva 315. Yksi näytteenottoväline on leikkausveitsi nro 15, jolla vuollaan kynnen pinnasta ohuita lastuja.
Kuva 316. Kynttä vuollaan sienen vioittamaan syvyyteen asti. Kynnen pinnan terveen sarveiskerroksen lastuja ei tule liittää näytemateriaaliin.
Kuva 317. Kynnen alta sienen etenemissyvyydestä asti näytteen voi ottaa 1 mm:n kyretillä.
Kuva 318. Kyretillä voidaan kaapia verettömästi kynsilevyn pohjaa ja kynsipedin ihon pintakerrosta, silsasienen primaaria kasvualuetta.
Kuva 319. Hyvää näytemateriaalia saa myös 2 mm:n rengasveitsellä. Se sopii myös kynsipedin kaapimiseen.
Kuva 320.
Väliseinällistä dermatofyyttisienen rihmaa kynsinäytteen Calcofluor white -natiivipreparaatissa
© Pirkko Koukila-Kähkölä
Kuva 321.
Dermatofyyttisienen artrokonidioketjuja kynsinäytteen Calcofluor white -natiivipreparaatissa.
Kuva 322.
Scopulariopsis brevicaulis -sienen väliseinällistä ja haarovaa sienirihmaa kynsinäytteen Calcofluor white -natiivipreparaatissa
Kuva 323.
Scopulariopsis brevicaulis -sienen itiöitä kynsinäytteen Calcofluor white -natiivipreparaatissa
Kuva 324. Homeet aiheuttavat harvoin todellisia kynsi-infektioita. Tämä kynsi oli vaurioitunut kymmenen vuotta aiemmin lehmän tallattua jalalle. Kynsilevyn valtasi Aspergillus candidus -homesieni. Diagnostisin ja hoidollisin perustein kynsilevy poistettiin ja potilas lääkittiin. Kynsi parani täysin.
Kuva 325. Ilman tunnistettua taustatraumaa tähän kynteen on pesiytynyt Fusarium-home. Lääkkeet tehoavat siihen huonosti; nykyisinkin kannattaa harkita kynsilevyn poistoa lääkityksen ohessa.
Artikkelin tunnus: hoi13050 (013.050)
Geenitekniikka ihon, hiusten ja kynsien sieni-infektioiden diagnostiikassa
Geenitekniikkaan perustuvat menetelmät näyttävät olevan perinteisiä menetelmiä herkempiä ihon, hiusten ja kynsien sieni-infektioiden diagnostiikassa.
Varpaiden kynsien sieni-infektion aiheuttajat
Dermatofyytit aiheuttavat suurimman osan (70–90 %) varpaiden kynsien sieni-infektioista.
Hiivasienten aiheuttamat primaariset ja sekundaariset kynsi-infektiot
Hiivasienten aiheuttamat kynsi-infektiot esiintyvät lähes poikkeuksetta vaurioituneissa tai muuten altistuneissa (mukaan lukien immunovajavuustilat) sormien kynsissä.
Hiuspohjan sieni-infektioiden aiheuttajat
Hiuspohjan infektioiden aiheuttaja on yleensä dermatofyytti.
Koko hiuspohjan karstainen silsa maahanmuuttajilla
Hiuspohjan silsaa esiintynee etupäässä maahanmuuttajien lapsilla.
Kynsilevyn poraus vai leikkaus näytteenottomenetelmänä
Kynsilevyn poraus saattaa parantaa viljelyn osuvuutta.
Sienten aiheuttamat kynsi-infektiot HIV-potilailla
HIV altistaa kynsisieni-infektiolle.
Amoforolfiinilakan vaikutus sieniviljelyn tulokseen
Paikallinen amorolfiinihoito saattaa vaikuttaa sieniviljelyn tulokseen vielä 3 kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä.
Sieni-infektiot ihossa, hiuksissa ja kynsissä (diagnostiikka), Käypä hoito -suosituksen historiatiedot
Geenitekniikkaan perustuvat menetelmät sieni-infektioiden diagnostiikassa
Hiivat kynsipatogeeneina
Ihon, hiusten ja kynsien sieni-infektioiden laboratoriodiagnostiikka
Kynsisilsan ilmenemismuodot
Perinnöllinen alttius jalkapohjan silsaan
Sieni-infektioiden sijaintipaikat ja aiheuttajat
Akuutin kynsivallintulehduksen aiheuttamia kynsimuutoksia
Alaraajan ihosilsa
Atoopikon talvijalka
Atooppinen ekseema alavartalolla
Atooppinen ihottuma alavartalolla ja reisissä (”ratsupaikkaihottuma”)
Atooppinen ihottuma reisissä ("ratsupaikkaihottuma")
Atooppinen talvijalka
Beckerin luomi ja voimistunut karvankasvu
Dermatofyyttisienen artrokonidioketjuja
Dermatofyyttisienen rihmaa
Ekseeman aiheuttama kynsimuutos (”pyykkilautakynsi”)
Ekseeman aiheuttamat kynsimuutokset
Eläinperäisen tartunnan aiheuttama kynsisilsa
Enteroviruksen aiheuttama rokkotauti
Erythema annulare nivustaipeessa
Erythrasma nivusessa
Fusarium-homeen aiheuttama kynsimuutos
Glukagonoomasyndrooman ihomuutokset
Granuloma annulare kämmenselässä
Granuloma anulare (rengasihottuma)
Hartianseudun vartalosilsa
Hiivan aiheuttama hautuma (intertrigo) kainalossa
Hiivan aiheuttama intertrigo eli hautuma lihavan potilaan vatsapoimussa
Hiuspohjan psoriaasi
Hiuspohjan rehevä psoriaasi
Hiuspohjan seborrooinen ekseema
Hiuspohjan silsa maahanmuuttajalla
Hypertrofinen punajäkäläihottuma
Hyvänlaatuinen glomustuumori esiintyy etenkin raajojen iholla
Ihosilsa säärissä
Jalkapohjan krooninen ekseema
Jalkapohjan mokkasiinisilsa
Jalkapohjan palmoplantaarinen pustuloosi
Jalkapohjan silsa
Jalkapohjan silsa (hilserenkaita)
Jalkapohjien hyperkeratoottinen ekseema
Jalkapohjien psoriaasi
Jalkapohjien vaikea krooninen ekseema
Jalkapöydän märkärupi
Jalkaterän silsa
Jalkaterän silsa jalkapöydässä
Kuva 71.
Jalkaterän vaikea psoriaasi
Kuva 72.
Kainalon märkärupi
Kuva 73.
Kainalon märkärupi lapsella
Kuva 74.
Kantapään hyperkeratoottinen psoriaasi
Kuva 75.
Kasvoissa oireileva ihosilsa
Kuva 76.
Kasvojen ihon märkärupi
Kasvojen infektoitunut ekseema (märkärupi)
Kasvojen märkärupi
Kuva 79.
Kontaktiallergian aiheuttama ihottuma nivusessa
Kotkankynnet nuorella pojalla
Kotkankynsi eli onykogryfoosi
Kuva 82.
Krauroosi
Krooninen kämmenen ekseema
Krooninen, syyltään tuntematon ihon pustulointi ja rakkulointi
Kuva 85.
Kroonisen kynsivallintulehduksen aiheuttama kynsimuutos
Kuva 86.
Kroonisen kynsivallintulehduksen aiheuttamia kynsimuutoksia
Kuva 87.
Kuva 88.
Kuollutta sienirihmaa sisältävä kynnen kärki tulee poistaa
Kuva 89.
Kyljen savipuoli
Kuva 90.
Kynnen alta näytteen voi vuolla kyretillä
Kuva 91.
Kynnen irtoaminen alustastaan
Kuva 92.
Kynnen kasvuhäiriöitä
Kuva 93.
Kynnen leukonykia
Kuva 94.
Kynnen manipulaation aiheuttama vaurio
Kuva 95.
Kynnen vuoleminen sieninäytettä varten
Kynnenalainen osteooma
Kynnenalainen syylä
Kuva 98.
Kynnenalainen verruca vulgaris eli tavallinen syylä
Kuva 99.
Kuva 100.
Kynsien pureskelun aiheuttamia muutoksia
Kuva 101.
Kynsilevyn irtoaminen alustastaan (onykolyysi)
Kuva 102.
Kuva 103.
Kynsinäytettä varten kynttä on vuoltava vauriokerrokseen asti
Kuva 104.
Kuva 105.
Kynsisilsa (dermatofytooma)
Kuva 106.
Kynsisilsa (DLSO)
Kynsisilsa, jossa trauma vaikuttanut infektion kehittymiseen
Kuva 108.
Kynsisilsa (juostemainen)
Kuva 109.
Kynsisilsa lapsella
Kuva 110.
Kynsisilsa (PSO)
Kuva 111.
Kynsisilsa rakennusmiehellä
Kuva 112.
Kynsisilsa sormenkynnessä
Kuva 113.
Kuva 114.
Kynsisilsa sormessa
Kuva 115.
Kynsisilsa (TDO)
Kuva 116.
Kuva 117.
Kuva 118.
Kynsisilsa (WSO)
Kuva 119.
Kuva 120.
Kynsivallin tulehduksen aiheuttama kynsimuutos
Kuva 121.
Kynsivallin tulehduksen aiheuttama kynsivaurio
Kuva 122.
Kuva 123.
Kyynärtaipeen atooppinen ihottuma
Kuva 124.
Kädenselän punoittava silsa
Kuva 125.
Kädenselän silsa
Kuva 126.
Kuva 127.
Kämmenen lichen
Kuva 128.
Kämmenen punajäkälä
Kuva 129.
Kämmenen rauhallinen psoriaasi
Kuva 130.
Kämmenen silsa
Kuva 131.
Kuva 132.
Kuva 133.
Kuva 134.
Kämmenen silsa - vertailukuva terveestä kädestä
Kuva 135.
Kämmenen voimakkaasti rakkuloiva ekseema (eczema dyshidroticum)
Kuva 136.
Kämmenten krooninen ekseema
Kuva 137.
Kuva 138.
Kämmenten lievä ekseema
Kuva 139.
Kämmenten syyhy
Kämmenten vaikea krooninen ekseema
Laaja pälvikalju
Laajalle levinnyt nivussilsa
Lapsen jalkasilsa
Lapsen kynsien trakyonykia
Lapsen trakyonykia
Kuva 147.
Levinnyt nivussilsa
Lähikuva savipuolesta
Lähikuva vierasesineen aiheuttamasta fistelistä varvasvälissä
Kuva 152.
Kuva 153.
Läiskäekseema vartalolla
Kuva 154.
Läiskäekseema, yksittäinen muutos
Kuva 155.
Kuva 156.
Molemminpuolinen nivussilsa
Kuva 157.
Märkärakkulainen silsa alaraajan iholla
Kuva 158.
Märkärupi kämmenessä
Kuva 159.
Kuva 160.
Kuva 161.
Neurodermatiitti nivustaipeessa
Kuva 162.
Nivuksen rengasmainen punajäkälämuutos
Kuva 163.
Nivusalueen silsa
Nivusen stria
Kuva 166.
Nivussilsa naisella
Kuva 168.
Kuva 169.
Nivustaipeen punajäkälä
Näytteenottokohdan puhdistus
Parran alueen stafylokokki-infektio
Kuva 174.
Kuva 175.
Pienen lapsen jalkapohjien vaikea, geneettistä perua oleva hyperkeratoosi
Pienipilkkuinen punajäkäläihottuma (lichen ruber planus) selän iholla
Pitkään oireilleen syyhyn aiheuttamia eksematisoituneita muutoksia käden iholla
Pityrosporum-follikuliitti rintakehän iholla
Kuva 181.
Polysyklinen nivussilsa
Posttraumaattinen kynsimuutos
Kuva 183.
Kuva 184.
Kuva 185.
Kuva 186.
Pseudomonaksen aiheuttama värimuutos psoriaasikynnessä
Kuva 187.
Kuva 188.
Psoriaasi-ihottuma vartalolla
Kuva 189.
Psoriaasin aiheuttama kynnen irtoaminen
Kuva 190.
Psoriaasin aiheuttama kynsimuutos ja nivelpsoriaasi DIP-nivelessä
Kuva 191.
Psoriaasin aiheuttama trakyonykia
Kuva 192.
Kuva 193.
Kuva 194.
Kuva 195.
Kuva 196.
Kuva 197.
Kuva 198.
Kuva 199.
Punahukka hiuspohjassa
Kuva 200.
Kuva 201.
Punajäkälä pakaravaon seudussa
Kuva 202.
Punajäkäläihottuma kryohoidetussa ihomuutoksessa
Kuva 203.
Punajäkäläihottuma (lichen ruber planus) jalkapöydän päällä
Kuva 204.
Punajäkäläihottuma (lichen ruber planus) kämmenessä
Kuva 205.
Kuva 206.
Punajäkäläihottuma (lichen ruber planus) taivealueella eli kainalossa
Punajäkäläihottuman (lichen ruber planus) aiheuttamia muutoksia terskassa
Punajäkälän (lichen ruber planus) aiheuttamaa vaaleaa verkkokuvioitusta posken limakalvolla
Kuva 209.
Punajäkälän (lichen ruber planus) aiheuttamia kynsimuutoksia
Kuva 210.
Kuva 211.
Kuva 212.
Punajäkälän (lichen ruber planus) aiheuttamia muutoksia kielessä
Kuva 214.
Kuva 215.
Kuva 216.
Pustulaarinen psoriaasi jalassa
Kuva 217.
Pustulosis palmoplantaris (jalkapohjat)
Kuva 218.
Kuva 219.
Pustulosis palmoplantaris (kämmenet)
Kuva 220.
Kuva 221.
"Pitted keratolysis" jalkapohjassa
Kuva 222.
Rakkuloiva jalkaterän silsa
Rakkuloiva varvasvälin silsa
Rengasgranulooma nilkassa
Ristiselän punajäkäläihottuma (lichen ruber planus)
Salasilsa (tinea incognito)
Scopulariopsis brevicaulis -sienen itiöitä
Kuva 232.
Scopulariopsis brevicaulis -sienen sienirihmaa
Kuva 233.
Seborrooinen ekseema kasvoilla
Kuva 234.
Seborrooinen ekseema nivustaipeessa
Kuva 235.
Seborrooinen ekseema pakaravaossa
Kuva 236.
Seborrooinen ekseema pikkulapsen vaippa-alueella
Seborrooinen ekseema taipeessa
Selän punajäkäläihottuma (lichen ruber planus)
Sieninäytteen kuljetuspakkaus
Sieninäytteen otto kyretillä
Sieninäytteen otto rengasveitsellä
Kuva 242.
Silsa alaraajan iholla
Kuva 243.
Silsa hiuspohjassa
Kuva 244.
Silsa jalkapohjan iholla
Kuva 245.
Silsa jalkaterän sivulla
Kuva 246.
Silsa kämmenissä
Kuva 247.
Silsan aiheuttama kynnen paksuuntuminen
Kuva 248.
Silsan aiheuttama kynsimuutos lapsella
Silsan aiheuttama muutos isovarpaan kynnessä lapsella
Silsan aiheuttama reaktiivinen rakkulointi
Silsan aiheuttama reaktiivinen rakkulointi eli mysidireaktio
Silsan aiheuttamia muutoksia varpaankynsissä
Silsasienen aiheuttama infektio hartiassa
Silsasienen aiheuttama infektio kasvoilla
Kuva 255.
Kuva 256.
Kuva 257.
Kuva 258.
Silsasienen aiheuttama infektio vartalon iholla
Kuva 259.
Kuva 260.
Kuva 261.
Kuva 262.
Silsasieni-infektio isovarpaan kynnessä
Sormen dyshidroottinen ekseema
Stafylokokin aiheuttama follikuliitti (karvatupentulehdus) niskan iholla
Stafylokokin aiheuttama follikuliitti parran alueella
Subakuutti kutaaninen lupus erythematosus
Kuva 267.
Synnynnäinen keratoderma (jalkapohjan hyperkeratoosi)
Kuva 268.
Kuva 269.
Synnynnäinen keratoderma (jalkapohjien hyperkeratoosi)
Synnynnäinen keratoderma (kämmenten hyperkeratoosi)
Syyhypunkin aiheuttamia ihomuutoksia kämmenissä
Syyltään tuntematon rengaspunoitus (erythema anulare) kyynärtaipeessa
Syyltään tuntematon rengaspunoitus (erythema anulare) olkavarressa
Syyltään tuntematon rengaspunoitus (erythema anulare) reidessä
Kuva 279.
Kuva 280.
Syyltään tuntematon rengaspunoitus (erythema anulare) vartalolla
Taivepsoriaasi
Kuva 283.
Taliluomi hiuspohjassa
Kuva 284.
Toisen asteen kupan merkit jalkapohjissa
Kuva 285.
Toisen asteen kupan merkit kämmenissä
Kuva 286.
Toksinen vaippaihottuma
Kuva 287.
Trakyonykia
Kuva 288.
Trakyonykia alopesiapotilaalla
Kuva 289.
Trauman aiheuttama kynsimuutos
Kuva 290.
Trauman aiheuttama kynsimuutos lenkkeilijällä
Kuva 291.
Trauman aiheuttama onykolyysi
Kuva 292.
Kuva 293.
Trauman ja vierasesineen aiheuttama varvasvälifisteli
Kuva 294.
Trauman vaurioittama kynsi, jossa on sekundaarinen homeinfektio
Kuva 295.
Kuva 296.
Trikotillomania lähikuvassa
Uurteinen trakyonykia
Vaikeat psoriaasin aiheuttamat muutokset isovarpaissa (acrodermatitis continua Hallopeau)
Vamman aiheuttama kynnenalainen verenpurkauma
Kuva 301.
Vamman aiheuttama kynnenalainen verenpurkauma ja kynsimuutos
Kuva 302.
Vamman aiheuttama kynsimuutos
Kuva 303.
Vamman aiheuttama kynsimuutos isovarpaan kynnessä
Kuva 304.
Varpaiden ekseema
Kuva 305.
Vartalon ihosilsa
Kuva 306.
Vartalon laaja-alainen ihosilsa
Kuva 307.
Vartalon monirenkainen silsa
Kuva 308.
Vartalon savipuoli
Kuva 309.
Varvasvälifisteli
Kuva 311.
Kuva 312.
Varvasvälin ekseema
Kuva 313.
Varvasvälin lieväoireinen silsa
Kuva 314.
Varvasvälin silsa
Kuva 315.
Kuva 316.
Kuva 317.
Kuva 318.
Kuva 319.
Viuhkamainen kynsisilsa
Voimakas nivussilsa
Vulvan alueen seborrooinen ekseema
Vulvan valkojäkälä (lichen sclerosus et atrophicus)
Vähäoireinen jalkapohjan silsa
Kuva 324.
Yläraajan ihosilsa
Kuva 325.