Source: http://isags-unasur.org/es/sistema-de-salud-en-ecuador/
Timestamp: 2019-09-16 03:03:46
Document Index: 328996824

Matched Legal Cases: ['in fine', 'in fine', 'in fine', 'in fine', 'Artículo 360', 'Artículo 366', 'Artículo 298', 'in fine', 'in fine', 'Artículo 363', 'Artículo 363']

Sistema de Salud en Ecuador - ISAGS
Sistema de Salud en Ecuador
La evolución política de Ecuador en los últimos años se ha caracterizado por mayores inversiones en el sector social, sustentadas en el concepto del Buen Vivir, que se constituye en el horizonte fundamental de la acción del Estado plasmado en la nueva Constitución de 2008 y en el Plan Nacional 2009-2013. La política social se enmarca en la recuperación del rol del Estado, la solidaridad, la universalidad y la gratuidad en la provisión de servicios clave que se consideran como bienes públicos y no como mercancías, asegurando derechos para la construcción efectiva de la ciudadanía (educación, salud, protección y seguridad social) y garantizando el acceso y la promoción de espacios sostenibles del buen vivir (vivienda, agua y saneamiento, entornos sanos y seguros). En esta línea, se ha establecido en la Carta Magna el marco jurídico legal para el Sistema Nacional de Inclusión y Equidad Social, en el que se incluye la salud.
Existen dos leyes fundamentales vigentes en materia de salud que anteceden a la Constitución de 2008: la Ley Orgánica de Salud (2006) y la ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud (2002). La primera se refiere a las acciones en salud, el control sanitario y temas similares y la segunda regula la organización e institucionalidad administrativa, así como el funcionamiento del Sistema de Salud. Fundamentalmente, esta última se basa en un esquema ya superado que necesita ser reformado. De manera general, esta legislación secundaria vigente en salud se caracteriza por cuatro defectos fundamentales que tienen que ver con su dispersión, con más de 40 leyes; repetición de normas que aparecen en más de un cuerpo normativo, con potenciales contradicciones; así como algunas leyes que, aunque formalmente vigentes, ya están en desuso o se refieren a una materia regulada por otra ley.
El texto constitucional especifica el rol y las responsabilidades del Estado en materia de salud y caracteriza a los servicios públicos de salud destacando la universalidad y la gratuidad. Si bien no se enuncia como un derecho, el acceso universal y gratuito a la salud es una consecuencia del mandato constitucional según el cual:
“[…] los servicios públicos estatales de salud serán universales y gratuitos en todos los niveles de atención y comprenderán los procedimientos de diagnóstico, tratamiento medicamentos y rehabilitación necesarios”. (Art. 362). […] el Estado será responsable […] Universalizar la atención en salud, mejorar permanentemente la calidad y ampliar la cobertura. (art. 363) “EI seguro universal obligatorio cubrirá las contingencias de enfermedad, maternidad, […] El seguro universal obligatorio se extenderá a toda la población urbana y rural, con independencia de su situación laboral […]” (art. 369). (Constitución de la República del Ecuador, 2008)
El derecho a la salud comprende: acceso universal y gratuito a los servicios públicos estatales de salud, disponibilidad de medicamentos de calidad seguros y eficaces, atención prioritaria para personas que lo requieran como resultado de su condición de salud, derecho a tomar decisiones libres informadas voluntarias y responsables, derecho a guardar reserva sobre datos referentes a la salud, recibir atención de emergencia en cualquier centro de salud público o privado y la no discriminación por motivo de salud. Los derechos relacionados con la salud son de directa aplicación y exigibles, es decir que se puede recurrir a los órganos jurisdiccionales para demandar su cumplimiento (Art. 11:3). Se concreta de manera específica en el caso de determinados grupos y personas bajo el principio general de atención prioritaria y especializada (Art. 35).
Enmarcándose en el régimen del Buen Vivir, los artículos a partir del Nº. 358, correspondientes a salud, señalan las características del Sistema Nacional de Salud, su finalidad, principios, conformación y objetivos; precisando que garantizará atención integral con base en la atención primaria y funcionará bajo los principios del Sistema Nacional de Inclusión y Equidad Social: universalidad, igualdad, equidad, progresividad, interculturalidad, solidaridad y no discriminación y los específicos de bioética, con enfoque de género y generacional. El Sistema Nacional de Salud contará con la red pública y complementaria, garantizando también las prácticas ancestrales y alternativas bajo la rectoría de la Autoridad Sanitaria Nacional.
La rectoría del Sistema Nacional de Salud está a cargo de la Autoridad Sanitaria Nacional a quien corresponde formular la Política Nacional de Salud, normar, regular y controlar todas las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades del sector.
Constituyen responsabilidades del Estado (i) la universalización de la atención, mejorando calidad y ampliando cobertura; (ii) fortalecer los servicios estatales; (iii) garantizar las practicas ancestrales; (iv) brindar cuidados especiales a los grupos de atención prioritarios; (v) asegurar acciones y servicios de salud sexual y reproductiva y garantizar salud integral de las mujeres, en particular durante embarazo, parto y postparto; (vi) garantizar la disponibilidad de medicamentos de calidad, seguros y eficaces y (vi) promover el desarrollo integral del personal de salud.
Antes de la vigencia de la actual Constitución, las siguientes leyes daban sustento legal a la participación social en salud: Ley de Derechos y Amparo del Paciente (1995), Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia (reforma 1998), Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud (2002), Ley Orgánica de Salud (2006).
En la nueva Constitución de la República del Ecuador (2008) la participación social es un derecho (Art. 95) y encuentra un gran sustento legal de manera transversal en diferentes secciones y artículos. Entre sus mandatos, determina la construcción del V Poder del Estado: la función de transparencia y control (art. 204), cuya finalidad es la promoción y el impulso del control de las entidades y organismos del sector público (y otros del sector privado, pero de interés público), así como la protección del ejercicio y cumplimiento de los derechos, la prevención y el combate a la corrupción. Esta función es responsabilidad del Consejo de Participación Ciudadana y Control Social, con claros deberes y atribuciones (art. 208) en cuanto a veeduría ciudadana, promoción de la rendición de cuentas por parte de las instituciones públicas y otros asuntos de participación y control social; la Defensoría del Pueblo; la Contraloría General del Estado y las superintendencias.
En 2010 se aprobó la Ley Orgánica de Participación Ciudadana que constituye el instrumento jurídico más explícito respecto de la participación social. El Consejo de Participación Ciudadana y Control Social (CPCCS) cuenta con una ley orgánica que apoya su funcionamiento y establece al menos cuatro atribuciones y a la vez responsabilidades en cuanto a la participación ciudadana: promover esa participación; incentivar iniciativas participativas a través de apoyo financiero, jurídico y técnico; delimitar atribuciones del CPCCS en cuanto a control social y promover y especificar el alcance de los procesos de rendición de cuentas.
El Ecuador es un Estado constitucional unitario, intercultural y plurinacional organizado en forma de república y que se gobierna de manera descentralizada.
Actualmente, existen tres niveles de gobiernos autónomos descentralizados: los gobiernos parroquiales rurales, los gobiernos municipales y los gobiernos provinciales. El nuevo marco constitucional introduce el nivel de los gobiernos regionales que se deberán constituir en un plazo máximo de 8 años, bajo condiciones predefinidas en base a dos o más provincias con continuidad territorial, superficie regional mayor a veinte mil kilómetros cuadrados y un número de habitantes en conjunto superior al cinco por ciento de la población.
Se crean también los distritos metropolitanos autónomos como regímenes especiales cuyos gobiernos autónomos ejercen competencias del nivel cantonal, a las cuales se suman todas las competencias que sean aplicables de los gobiernos provinciales y regionales. Distribución de competencias en salud En virtud de lo que define la Constitución de la República, las competencias en salud se asignan a los distintos niveles de gobierno como se describe en el Cuadro 1.
Cuadro 1 – Competencias en salud de los servicios de gobierno, Ecuador.
Los gobiernos municipales y los distritos metropolitanos autónomos también pueden prestar directamente servicios de salud, como competencia concurrente (Art. 260) con el nivel central.
Reforma democrática del Estado y estructura territorial desconcentrada
Con la finalidad de cumplir con los desafíos que demanda la nueva Carta Magna, se están consolidando nuevas formas de gestión estatal a través de la implementación de un nuevo modelo basado en procesos sistemáticos de descentralización y desconcentración, lo que genera coherencia funcional en la administración de los servicios públicos con base, entre otras características, en una diferenciación especializada de funciones con claros mecanismos de articulación y coordinación.
El Ministerio de Salud Pública se encuentra dentro de la denominada tipología 2 –alta desconcentración, baja descentralización–, que se caracteriza por un alto nivel de desconcentración, articulando los procesos, productos y servicios con una descentralización de baja incidencia.
La particularidad en sus facultades radica en que la rectoría, planificación, regulación y control se ejercen desde el nivel central; la planificación regional, coordinación y gestión desde el nivel intermedio o regional y una fuerte coordinación y gestión desde el nivel local. También se caracteriza por permitir la prestación de servicios públicos desde el nivel local a través de distritos administrativos, que son entidades territoriales comunes para los Ministerios de Salud, Educación, Inclusión Económica y Social y Trabajo, que comparten la misma tipología, lo que facilita la prestación de servicios intersectoriales.
En el gráfico 1 se muestra la diferenciación entre la estructura territorial política administrativa del país, aquella de los gobiernos autónomos y la estructura territorial generada por el funcionamiento eficiente de la función ejecutiva nacional en los niveles territoriales desconcentrados que contempla zonas y distritos.
Gráfico 1 – Estructura territorial del Sistema de Salud, Ecuador.
Desde 2007, se registra un avance en la descentralización del poder político; además, se han asignado mayores competencias, recursos y capacidad de decisión a las instancias estatales descentralizadas autónomas. Los cambios previstos han creado condiciones favorables para la participación social en la gestión pública y han redefinido los roles de las instituciones estatales a nivel nacional, regional, provincial y municipal. Recientemente, se ha definido y validado la propuesta de mapeo de los distritos administrativos del país desde los cuales se efectivizará la prestación de servicios públicos desde el nivel local, con modificaciones al régimen actual de las direcciones provinciales.
El Sistema de Salud del Ecuador es un sistema mixto, compuesto por los sectores público y privado. El sector público comprende el Ministerio de la Salud Pública (MSP) con sus entidades prestadoras y los actores del Sistema Nacional de Seguridad Social orientado al sector formal del mercado de trabajo, integrado por el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, que incluye el Seguro Social Campesino; el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, dependiente del Ministerio de Defensa Nacional y el Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional, dependiente del Ministerio del Interior.
Desde 2009, se cuenta con el Fondo del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (FONSAT), que garantiza la universalidad de la cobertura y se hace responsable de las indemnizaciones y amparo a las víctimas de accidentes de tránsito. El FONSAT consta de un Directorio conformado por delegados de los ministerios de Transporte y Obras Públicas, Salud Pública, Interior y de la Unidad Técnica de Seguros de la Presidencia de la República.
Con frecuencia, el Ministerio de Salud Pública opera como reasegurador implícito para aquellos asegurados que no pueden seguir financiando sus atenciones de salud en los otros subsistemas. Otros actores ministeriales públicos son considerados también como parte del sistema, tales como el Ministerio de Educación, Inclusión Económica y Social y el Ministerio Coordinador de Desarrollo Social, pues participan en el campo de la salud, como se aclarará a lo largo del documento.
El sector privado de salud está integrado tanto por entidades con fines de lucro (empresas de medicina prepaga, proveedores de seguros privados, consultorios, dispensarios, clínicas, hospitales), como por organizaciones sin fines de lucro, tales como ONG, organizaciones de la sociedad civil o asociaciones sociales.
Las entidades privadas, debidamente certificadas por parte de las entidades del seguro social, intervienen también como prestadores de servicios para los afiliados del Sistema de Seguridad Social bajo la modalidad de contratos de prestación de servicios. Tanto las empresas privadas aseguradoras, como las de medicina prepaga son supervisadas por la Superintendencia de Compañías.
Las entidades sin fines de lucro que participan como actores importantes del Sistema Nacional de Salud Ecuatoriano y que cuentan con infraestructura propia son: la Junta de Beneficencia de Guayaquil, que atiende a personas de medianos y escasos recursos; la Sociedad Protectora de la Infancia de Guayaquil; la Sociedad de Lucha Contra el Cáncer, que presta servicios especializados de diagnóstico y tratamiento de cáncer en las principales ciudades del país, y la Cruz Roja Ecuatoriana. Estas entidades actúan en calidad de proveedores de servicios para el sector público.
La Junta de Beneficencia de Guayaquil y la Sociedad de Lucha Contra el Cáncer son reguladas y mantienen contratos de prestación de servicios con el Ministerio de Salud Pública.
La instancia máxima de coordinación, concertación sectorial, articulación interinstitucional e intersectorial en salud es el Consejo Nacional de Salud (Conasa), que se constituye en una persona jurídica de derecho público con autonomía administrativa y financiera.
El Ministerio de la Salud Pública (MSP) es la Autoridad Sanitaria Nacional con capacidad de dictar normas y ejercer rectoría y control sobre el sistema. Sin embargo, es necesario que el MSP se fortalezca como ente rector del sector en la conducción, normalización, coordinación, regulación y control de las actividades de salud.
El MSP también es el principal prestador de servicios en el país, tanto para servicios de salud colectiva como individual. Adscrito al Ministerio se encuentra el Instituto Nacional de Higiene, con responsabilidades en laboratorios de referencia, control y vigilancia sanitaria.
En la nueva estructura del MSP que se implementará próximamente, este instituto complementará sus actividades con actuación en el área de la investigación en salud, transformándose así en el Instituto Nacional de Salud Pública e Investigación. Asimismo, se creará la Agencia de Control de los Establecimientos de Salud, para fortalecer el ejercicio del rol rector del MSP.
Tanto en el Sistema de Seguridad Social como en el Sistema Nacional de Salud se contemplan las prestaciones de servicios de salud, así como la universalización de la atención, lo que puede generar confusiones. Sin embargo, el Sistema de Seguridad Social no tiene como objetivo la prestación de servicios de salud sino, únicamente, la de brindar un seguro que permita a sus afiliados acceder a estos servicios cuando lo requieran. Los servicios de salud, por su lado, son parte del Sistema Nacional de Salud.
Podría decirse que es en ésta área de definición y regulación del funcionamiento del Sistema Nacional de Salud donde se encuentra el mayor desfase, tanto con las nuevas realidades del funcionamiento actual, como con el nuevo marco constitucional, por lo que se requiere de manera urgente reformar la legislación secundaria del Sistema Nacional de Salud a fin de establecer, mediante expedición de un nuevo código de salud, normas actualizadas y plantear nuevas propuestas de organización.
La salud pública / colectiva
La salud púbica es una responsabilidad intersectorial del Estado. La responsabilidad del MSP como Autoridad Sanitaria Nacional es la de velar para que se incorpore la salud como elemento transversal del buen vivir e incidir ampliamente en las políticas, estrategias y metas de los otros sectores de la acción gubernamental y del Estado.
Se considera que los servicios de salud pública corresponden al conjunto de intervenciones, actividades y procedimientos de tipo promocional, preventivo y de vigilancia realizados por el Estado en beneficio de todos los ciudadanos. Estos servicios están enfocados para actuar sobre todos los tipos de determinantes de la salud (sociales, económicos, medio ambientales, demográficos, etc.), así como sobre factores de riesgo que condicionan el estado de salud de la población.
En el marco preconstitucional, y ahora aún más, se contaba con un marco jurídico adecuado para el posicionamiento de la promoción de la salud. En la actualidad, el MSP, conjuntamente con la Comisión Nacional de Promoción de la Salud del Conasa lidera la promoción de la salud y a lo largo de los años se han establecido políticas de promoción de la salud, lineamientos para planes intersectoriales, así como guías operativas para el impulso de la promoción de la salud a nivel de las unidades operativas del MSP.
La acción intersectorial se ha desarrollado en los campos de la contaminación ambiental, el desarrollo de un entorno saludable, en el ámbito de la nutrición y alimentación, la violencia familiar y la lucha antitabáquica. Se han desarrollado intervenciones a nivel central, pero sobre todo a nivel de los gobiernos autónomos, con el resultado que muchos municipios han incluido la promoción de la salud en sus planes de desarrollo.
Se pueden destacar las experiencias exitosas de los programas de escuelas saludables, escuelas promotoras de salud, municipios saludables, espacios saludables, eco clubs, programa de brigadistas para la salud ambiental. Sin embargo a pesar de los esfuerzos realizados, la falta de continuidad, así como la débil rectoría ha impedido la consolidación y sistematización de avances significativos en el ámbito de la promoción de la salud.
En el ámbito de prevención, especialmente en lo relacionado con las enfermedades transmisibles en el país, el MSP está llevando adelante una serie de programas de salud pública denominados “programas verticales”, que incluyen acciones de prevención (y curación) en materia de tuberculosis, HIV – SIDA y el programa Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria para enfermedades transmisibles por vectores, cuyos logros se detallan a continuación.
El Programa Ampliado de Inmunizaciones del Ecuador (PAI), es uno de los programas más exitosos de América Latina y ha recibido varios reconocimientos de la Organización Mundial de la Salud y otros organismos internacionales. El PAI mantiene al país desde hace 20 años sin poliomielitis, 14 años sin sarampión, 10 años sin fiebre amarilla, 6 años sin rubeola y ha eliminado el tétanos neonatal como problema de salud pública, entre otros logros importantes; a pesar de los rebrotes de estas enfermedades en varios países del mundo.
En general, las coberturas de vacunación se mantienen en niveles óptimos de más del 95%, y en muchos casos sobre el 100% (2010), para evitar la transmisión de enfermedades. La malaria en el Ecuador ha tenido un franco descenso, mucho más pronunciado en los años 2010 y los primeros meses del 2011. La oncocercosis, enfermedad que causaba graves daños en la población del norte de Esmeraldas, incluyendo muchos casos de ceguera, hoy se encuentra en etapa de pre-certificación de su eliminación y se aspira a que para el año 2013 se certifique definitivamente la eliminación. El Ministerio de Salud Pública actualmente garantiza el tratamiento al 100% de los pacientes diagnosticados y registrados de SIDA.
En el ámbito de la nutrición, Ecuador, al igual que la mayoría de los países, presenta simultáneamente dificultades de déficit nutricional y de exceso y desbalance.
Estos problemas se resumen en tres categorías: a) el retardo en talla en los menores de cinco años, que se inicia en el período fetal y continúa hasta los dos años; b) las deficiencias específicas de micronutrientes, representadas por la falta de hierro en los menores de cinco años y en las mujeres embarazadas y c) el sobrepeso y la obesidad.
El MSP elaboró una propuesta de intervención integral, la Estrategia de Desnutrición Cero, cuya implementación comenzó en marzo de 2011 y que contempla dos grandes objetivos: i) disminuir la desnutrición de los menores de cinco años y eliminar la desnutrición de los niños que nacen hasta el año de edad; ii) desarrollar destrezas y capacidades del personal técnico del MSP para mejorar la calidad de atención, incrementar las coberturas para asegurar por lo menos cinco controles a las embarazadas, seis controles a los niños en su primer año de vida y la atención institucional al parto. Debe además contemplarse los aspectos de equidad de las diferentes poblaciones, dado que la atención institucional del parto en mujeres indígenas es de 30,1%, mientras que en mujeres no indígenas es de 80,2 %. (CEPAR, 2005)
La Subsecretaría de Vigilancia de la Salud Pública del MSP tiene por misión analizar, vigilar y velar por la situación de salud pública de la población mediante el diseño de políticas, regulaciones, planes y proyectos en los ámbitos de vigilancia epidemiológica, vigilancia y control sanitario y por estrategias de salud colectiva.
La mencionada Subsecretaría está compuesta por: (i) la Dirección de Vigilancia Epidemiológica, cuyo rol es determinar, predecir y proyectar el comportamiento de las enfermedades y su relación con los factores de riesgo generando información oportuna y de calidad para determinar estrategias de control y sustentar las decisiones estratégicas del sector y (ii) la Dirección de Control Sanitario, responsable de vigilar y controlar la calidad, la seguridad, la eficacia y la inocuidad de los productos de consumo humano y terapéuticos, así como las condiciones higiénicas sanitarias de otros procesos o establecimientos en el ámbito de su competencia. El nuevo modelo de atención del MSP incorporará experiencias innovadoras y eficaces, como la epidemiología comunitaria.
Caracterización de la oferta de servicios
El MSP maneja en este momento el mayor número de establecimientos de salud públicos en el primer nivel, 1.674 unidades, lo que representa el 54%; le sigue el Instituto Ecuatoriano del Seguro Social (IESS) / Seguro Social Campesino (SSC), que tiene alrededor del 30% de unidades de primer nivel (MSP, 2010).
El MSP también tiene la mayor cantidad de unidades de nivel II y III del país; por lo tanto, tiene una mayor participación porcentual de los servicios de salud en el país. El sector privado está integrado por entidades con fines de lucro (hospitales, clínicas, dispensarios, consultorios, farmacias y las empresas de medicina prepaga) y organizaciones privadas sin fines de lucro, como ONG, organizaciones populares de servicios médicos, asociaciones de servicio social, etc., que representan el 15% de los establecimientos del país (MSP, 2010).
El sector público concentra el mayor número de instituciones en el sector ambulatorio y es responsable por 53% de las consultas brindadas. El número de establecimientos con capacidad hospitalaria se concentra en el sector privado (69% + 5%), sin embargo el mayor número de egresos se concentra en el MSP, con 44%, más el IESS, con 9,10%, y la Junta de Beneficencia de Guayaquil, con 9,7%. Este último caso es paradigmático puesto que cuenta con 5 hospitales (INEC, 2007). Se destaca el crecimiento importantísimo del sector privado con fines de lucro que alcanzó el 27,03% de los egresos nacionales en 2008, además se resalta fácilmente las actividades hospitalarias como un nicho del sector privado.
Por parte del MSP, el incremento del número de establecimientos de salud es relevante en los últimos años. La tasa de crecimiento ha revertido la tendencia registrada durante los últimos 15 años, lo que evidenciaba una retirada del Estado en ámbito de salud. Solo durante el año 2010 se crearon 132 unidades de salud, 497 se remodelaron, 362 unidades disponen de monitoreo y realizan visitas promocionales de salud, 13 hospitales fueron ampliados, remodelados y equipados (MCDS, 2011).
Modelo de Atención Integral de Salud con Enfoque Familiar, Comunitario e Intercultural
Tras la adopción de la política de gratuidad, en el año 2007 se crea la Subsecretaria de Extensión y Protección Social en Salud y el Programa de Aseguramiento Universal de Salud se transforma en el Modelo de Atención Integral de Salud con Enfoque Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS).
El modelo propuesto por el MSP busca consolidar la atención primaria de la salud como estrategia que prioriza la prevención de la enfermedad, la promoción de la salud; priorización desde un enfoque de evitabilidad y la participación organizada de los sujetos sociales en la construcción de una sociedad saludable. Esto se complementa con la respuesta emergente curativa asistencial, históricamente hegemónica, que por sí sola no ha cambiado el perfil de salud-enfermedad de la sociedad ecuatoriana, modificando el enfoque y la práctica de atención hacia una visión más integral, de excelencia y de profundo respeto a las personas.
En este marco se contrataron 4.582 profesionales que integrarían los Equipos Básicos de Salud (EBAS), instrumento estratégico del modelo. Con ello se incrementó la oferta de servicios y la cobertura de la red del Ministerio de Salud Pública.
El propósito del Modelo de Atención Integral de Salud se formula de la siguiente manera:
“Contribuir al mejoramiento de las condiciones de vida y salud de la población ecuatoriana a través de la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) que bajo los principios de la Estrategia de Atención Primaria de Salud Renovada, transforme el paradigma de la atención curativa, hacia una visión integral e integradora centrada en el cuidado de la salud individual, familiar, comunitaria y del entorno, orientada a la garantía de los derechos en salud y al cumplimiento de las metas del Plan Nacional de Desarrollo para el Buen Vivir.”
Objetivos del MAIS
Contribuir a la resolución de los problemas de salud prevalentes y evitables partiendo de su identificación, localización territorial y la implementación de respuestas integrales e integradas, enfatizando en la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud e incorporando los enfoques intercultural, generacional y de género.
Ampliar el acceso a servicios integrales de salud implementando estrategias orientadas a superar las barreras geográficas, económicas, culturales, articulando y fortaleciendo la Red Pública Integral de Salud y las microrredes territoriales, incorporando los avances científicos y tecnológicos que contribuyan a una atención oportuna, de excelencia, efectiva y respetuosa de los derechos ciudadanos.
Fortalecer la capacidad resolutiva de los servicios de primero y segundo nivel e implementar estrategias para que el primer nivel de atención se constituya en la puerta de entrada obligatoria a la red de servicios, garantizando la continuidad en las prestaciones.
Crear colectivos con alto grado de formación sanitaria y compromiso social, tanto a nivel del personal de salud como a nivel comunitario.
Implementar mecanismos institucionales que favorezcan la plena participación individual y colectiva de la comunidad en la planificación e intervenciones para el cuidado y recuperación de la salud, así como para la veeduría y el control social.
Mejorar la articulación entre la prestación y la gestión en los servicios de salud y su financiamiento.
Implementar estrategias para garantizar la seguridad y calidad de los servicios y procesos de evaluación por resultados.
Fortalecer la articulación intersectorial e interinstitucional para actuar sobre los determinantes de la salud y contribuir a la construcción de condiciones saludables y el buen vivir. En resumen, se aspira a que la expresión médico-paciente se cambie por la relación equipo de salud-persona sujeto de derechos o ciudadano y a que la gestión y atención busque no solo resultados institucionales sino, fundamentalmente, resultados de impacto social, para mejorar la calidad de vida de la población.
Hasta el momento han podido observarse las siguientes limitaciones en la implementación del MAIS:
Gran parte de los recursos humanos contratados como Equipos Básicos de Salud (EBAS) fueron reubicados para solventar las necesidades a nivel hospitalario y en funciones administrativas, el 64% (2.943) están en el primer nivel de atención y el 36% (1.639) en el segundo y tercer nivel. En este sentido, el déficit de Equipos Básicos de Atención en Salud a nivel nacional es de 1.689, de los cuales en las urbes se requieren 1.096 y a nivel rural 593 (MSP, 2011).
Los EBAS reflejaron una distribución poco equitativa, sobre todo respecto a las parroquias de alta prioridad.
A pesar de un incremento en las actividades de prevención y promoción, estas no han logrado constituirse en la parte fundamental del modelo, pues prevalece un enfoque curativo. Los EBAS centraron gran parte de su trabajo en el levantamiento de las fichas familiares manejadas como una encuesta de necesidades y riesgos en salud, pero esta información no ha sido procesada ni analizada de manera sistemática, por lo que no se da un adecuado seguimiento ni respuesta a las familias y personas en situación de riesgo.
No se ha logrado estructurar las redes de salud de las unidades del MSP, así como tampoco con las otras instituciones públicas, de modo que persiste la fragmentación y la segmentación en el sector de la salud.
El sistema de referencia-contra-referencia no funciona adecuadamente y los hospitales están saturados, entre otros aspectos por una débil capacidad resolutiva en el primero y segundo nivel de atención, se mantiene una lógica de servicios pobres para pobres y la estrategia de Atención Primaria en Salud se limita a intervenciones locales.
El MAIS no responde adecuadamente a los cambios y necesidades del perfil epidemiológico ni territorial.
Si bien se duplicó el presupuesto para salud, el gasto no respondió a una planificación adecuada, pues se evidencia una ausencia de criterios técnicos para el manejo de los ámbitos más importantes, como son infraestructura, medicamentos y equipamiento, lo que ha generado ineficiencia.
No se logró estructurar un sistema único de información, no existe un sistema de monitoreo y evaluación que permita contar con información sobre la producción, indicadores de gestión e impacto del MAIS.
Primer nivel de atención. Es el más cercano a la población, facilita y coordina el flujo del paciente dentro del sistema, garantiza una referencia y contra referencia adecuada y asegura la continuidad y longitudinalidad de la atención. Promueve acciones de salud pública de acuerdo a la norma emitida por la Autoridad Sanitaria. Es ambulatorio y resuelve problemas de salud de corta estancia; además, se constituye en la puerta de entrada obligatoria al Sistema Nacional de Salud. Dentro de este nivel se encuentran los siguientes tipos de establecimientos:
• Puesto de salud
• Consultorio general
• Centro de salud rural • Centro de salud urbano
• Centro de salud urbano de 12 horas
• Centro de salud urbano de 24 horas
Segundo nivel de atención. Comprende todas las acciones y servicios de atención ambulatoria especializada y aquellas que requieren hospitalización; constituye el escalón de referencia inmediata del I nivel de atención. Se desarrollan nuevas modalidades de atención no basadas exclusivamente en la cama hospitalaria, tales como cirugía ambulatoria y hospital del día. Comprende los siguientes tipos de establecimientos:
• Consultorio de especialidades clínico quirúrgicas
• Centro de especialidades
• Centro clínico quirúrgico ambulatorio (hospital del día)
• Hospital básico
Tanto las unidades de primero como de segundo nivel tienen un área geográfica delimitada y una población definida de cobertura. En todos los establecimientos de salud se aplicará la estrategia de atención primaria de salud acorde a las necesidades de la población.
Tercer nivel de atención. Corresponde a los establecimientos que prestan servicios ambulatorios y hospitalarios de especialidad y especializados. Los centros hospitalarios son de referencia nacional; resuelven los problemas de salud de alta complejidad, tienen recursos de tecnología de punta, intervención quirúrgica de alta severidad, realizan trasplantes, cuidados intensivos, cuentan con subespecialidades reconocidas por ley y se incluyen los siguientes:
• Centro especializado
• Hospital especializado
• Hospital de especialidades.
Enfermedades catastróficas o cuarto nivel de atención
Como política de estado está la atención de las enfermedades consideradas como catastróficas, que para su tratamiento tienen financiamiento del Estado para permitir la gratuidad de su atención. Este programa, denominado Programa de Protección Social en Salud (PPS), está manejado por el Ministerio de Inclusión Económica y Social e incluye hasta el momento, sin descartar su progresividad: malformaciones congénitas del corazón, cáncer, tumores cerebrales, insuficiencia renal crónica, trasplantes de riñón, hígado, médula ósea, malformaciones vasculares, secuelas de quemaduras, prótesis externas, implantes cocleares y órtesis. Los servicios prestados por los Programas Especiales de Protección Social en Salud (PPS) se han incrementado, generando al año 2010 un ahorro de bolsillo en la población que asciende a los USD 25 millones. Estos han cubierto sobre todo atención a problemas oculares, diabetes, implantes y cardiopatías, entre otros.
Participación del sector privado en la implementación del modelo de atención
La participación del sector privado en la implementación del modelo de atención se operativiza mediante la estructuración de la “red complementaria”: servicios que el sector público compra al sector privado para atender a la demanda que no puede ser cubierta por este sector y que funciona mediante convenios de gestión suscritos entre las instituciones de salud del sector público y del sector privado. La Red se encuentra en la fase de estructuración, lo que implica regular los servicios que se prestan a través de la red complementaria, emitir las acreditaciones a prestadores institucionales, la normativa que permita el funcionamiento de estas entidades privadas y exigir el registro nacional, zonal y distrital de los profesionales de la salud con sus especialidades médicas y odontológicas.
Evaluación del desempeño del sistema de salud
En materia de evaluación del desempeño del sistema de salud, se contemplan las siguientes dimensiones: mejoramiento de las condiciones de salud de la población, protección financiera para evitar el empobrecimiento de la población por motivos de salud, prestar servicios con calidad y seguridad, satisfacción de los usuarios y trabajar hacia la equidad e igualdad reduciendo brechas. La medición del desempeño del sistema pasa por la medición de indicadores clave en términos epidemiológicos, de gasto privado o gasto de bolsillo para medir la protección financiera, así como otros indicadores trazadores para dimensionar la equidad.
Calidad y seguridad de los servicios: control de los establecimientos prestadores
Se aplica un sistema de licenciamiento complementario de las unidades prestadoras de servicios, tanto de la red pública como de la red privada, que verifica tanto la infraestructura, el equipamiento y los procesos como las calificaciones del personal médico. En el año 2010 se licenciaron tan sólo el 10,1% de las unidades de primer nivel, el 7% de hospitales básicos y ninguno de los hospitales generales. En cuanto a licencia condicionada, el 51,9% de los centros, sub-centros y puestos de salud, el 68% de los hospitales básicos y el 13,6% de los hospitales generales la tienen. El 38%, 25% y 86,4% de las unidades de primer nivel, hospitales básicos y generales, respectivamente, no tienen licencia de funcionamiento. El Plan de Reingeniería Institucional plantea el proceso de licenciamiento agresivo de las unidades de salud, para lo cual se plantean reformas significativas en lo relativo a infraestructura, equipamiento y recursos humanos.
Satisfacción de los usuarios – medición de la calidad
Se está evaluando, periódicamente, la satisfacción de los usuarios externos, lo que se utiliza como un indicador para analizar las intervenciones de los servicios sanitarios, pues proporciona información sobre la calidad percibida en la atención recibida de los servicios de salud, identificando su percepción sobre los atributos de calidad de esa atención y los factores determinantes de satisfacción o insatisfacción, para abordarlos a través de procesos de mejora continua. Se están evaluando, entre otras dimensiones, la satisfacción en cuanto a accesibilidad, el tiempo de espera, el trato, el respeto a la cultura y la efectividad de la atención. En el Ecuador, tradicionalmente, ni el sistema público de salud ni el privado han tenido mecanismos operativos permanentes para asegurar la calidad de la atención. Una reforma clave introducida por la Ley de Maternidad Gratuita fue haberle dado un rol importante a la calidad de la atención de sus prestaciones y el haber creado los mecanismos operativos para que la calidad de la atención pueda ser efectivamente supervisada y mejorada de manera continua. Esta experiencia contempla dos aspectos fundamentales de la medición de la calidad: una medición objetiva mediante auditoria médica y la captación de datos relativos a la satisfacción de los usuarios, midiendo sus percepciones al respecto. En este marco, la Unidad Ejecutora a nivel nacional, los Comités Locales de Gestión y los Comités de Usuarios han tenido funciones importantes para asegurar la calidad de la atención. Los Convenios de Gestión han establecido metas explícitas de calidad, que tenían que ser cumplidas por las unidades de atención. También se desarrollaron protocolos de atención y estándares de calidad para las principales prestaciones, basados en las normas técnicas del MSP. El MSP creó un Grupo Conductor del Programa de Mejora Continua de la Calidad que, con el apoyo de la OPS/OMS, UNFPA y Family Care International, apoyó la expansión del modelo de mejora continua de la calidad a través de cuarenta y cinco hospitales y centros de salud en nueve provincias del Ecuador. En cada una de las Direcciones Provinciales de Salud, han sido capacitados funcionarios del MSP, que conducen las acciones de los equipos de mejora continua de la calidad en los hospitales y centros de salud de su provincia. Los equipos de mejora continua de la calidad están integrados por médicos, enfermeras, obstetrices y estadísticos de las unidades, quienes mensualmente monitorean y reportan indicadores de la calidad técnica y de satisfacción del usuario y ejecutan acciones de mejoramiento rápido.
Universalidad, Integralidad y Equidad Cobertura
El Sistema de Salud ecuatoriano es un sistema mixto segmentado y fragmentado que todavía registra gastos privados elevados (gastos de bolsillo), lo que muestra un comportamiento regresivo, siendo mayores en la población de menores recursos. Cada uno de los subsistemas, que no son coordinados, cuenta con población derechohabiente propia y con acceso a servicios diferenciados. De manera general, el sector público atiende a los sectores pobres y de medianos ingresos, mientras que la población de mayor ingreso se atiende en el sector privado y los más pobres no son cubiertos adecuadamente. La cobertura poblacional se duplica en múltiples circunstancias sin evitar a la vez que existan carencias, lo que no favorece el uso eficiente de los recursos, en particular los relacionados con el financiamiento y los relativos a infraestructura física y equipamiento. Los distintos subsistemas públicos o privados manejan arreglos de financiamiento, de gestión de servicios, afiliación y provisión propios y todavía existe poca separación de funciones en las instituciones del sector. La distribución de cobertura se visualiza claramente en el número de derechohabientes de cada subsector en la Tabla 6. En 2010, la población con cobertura específica de algún tipo de seguro salud era de 30%, con 17,6% de cobertura por el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social IESS), 6,5% del Seguro Social Campesino (SSC), 1,6% del Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (ISSFA), 1,8% del Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional (ISSPOL) y 8,2% de la población cubierta por el sector privado prepago.
Tabla 1 – Distribución de la cobertura en salud por subsector, Ecuador, 2005 y 2010
Fuente: MSP, IESS, ISSFA, ISSPOL, INEC, MCDS, 2010 (antes de la ley de ampliación IESS, después el número de afiliados del IESS aumentó a 3.602.713).
El Ministerio de Salud Pública, que en teoría ofrece cobertura a toda la población ecuatoriana, es en realidad el principal proveedor de servicios, tanto preventivos como curativos a la población abierta (70% que no tiene derechohabiencia en otros subsectores), sin excluir los frecuentes subsidios cruzados “de hecho” a los otros subsectores en caso de enfermedades costosas o en los casos en los cuales la distribución geográfica o por niveles de los aseguradores no responde de manera oportuna a la demanda de los afiliados.
En el MSP, la condición de acceso al derecho está dada por la calidad de ciudadano, aunque puede beneficiar también a extranjeros residentes y no se niega tampoco la atención a extranjeros en provincia fronterizas.
En el subsistema de seguro público, que atiende a la clase media y media alta, la condición de acceso es la afiliación, que es obligatoria para los trabajadores formales y que está condicionada a los aportes realizados mediante contribuciones, tanto del trabajador como del empleador. Los servicios prestados varían entre las distintas entidades aseguradoras públicas.
El Seguro Social Campesino afilia a los trabajadores del área rural y la cobertura que se otorga es de carácter familiar. En el caso del ISSFA e ISSPOL, el régimen de afiliación también es familiar, sin embargo, los beneficios son distintos para dependientes y se puede exigir copagos diferenciados en función de las prestaciones y del grado de dependencia con el afiliado (hijos/padres del afiliado).
Recientemente (noviembre de 2010), el IESS pasó de un sistema de afiliación personal, es decir con cobertura exclusiva del afiliado, a un sistema opcional de cobertura de los dependientes, limitado a cónyuge y menores de edad (mayor de 6 años y menores de 18 años) con contribución adicional, ampliando así su cobertura hacia casi un 28% de la población, pues se esperan para fin del año 2010 casi 4 millones de afiliados (IESS, 2010). A nivel de la repartición por ciclos de vida de los asegurados, según una encuesta reciente, en 2009 el 1% de los afiliados cumplían algunos criterios para jubilarse, el 13% eran pensionistas y, al separar la población asegurada por grupos etarios en intervalos de 5 años, empezando desde la edad de 15 años, el grupo más numeroso correspondía a los afiliados entre 25 y 29 años.
Cabe mencionar que el perfil de riesgo de los grupos de afiliados al Sistema de Seguridad Social (IESS, ISSFA, ISSPOL) es de bajo riesgo, siendo una población con empleo formal, ingresos estables y derechohabientes, en su mayoría en grupos etarios con perfil epidemiológico de menor riesgo. En el Gráfico 1 se pueden apreciar las curvas de riesgos y costos de servicios de salud por ciclo de vida, un esquema que posiciona las diferentes unidades institucionales que conforman el SNS del Ecuador en función del nivel de gastos/ingresos de su población derechohabiente y de los riesgos sanitarios que estarían cubriendo.
Gráfico 2 – Riesgos y costos de servicios de salud por ciclo de vida, Ecuador, 2009.
Fuente: MSP 2010 (2009) en base a Suárez, R (2009); Suárez, R. y Pescetto, C. (2002).
Cobertura universal transversal otorgada por el programa de maternidad gratuita
En el caso del programa relacionado a la Ley de Maternidad Gratuita, se puede considerar que se está organizando una forma de acceso universal transversal para estos grupos etarios con garantías efectivas y exigibles de derechos Desde 1994 de acuerdo con la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia (LMGYAI) existe el principio del derecho:
“[…] a la atención de salud gratuita y de calidad durante su embarazo, parto y postparto, así como el acceso a programas de salud sexual y reproductiva. De igual manera se otorgará sin costo la atención de salud a los recién nacidos y niños-niñas menores de cinco años, como una acción de salud pública, responsabilidad del Estado.” (Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia, 1994).
A partir de este derecho se estableció la gratuidad obligatoria únicamente para el caso de los establecimientos dependientes del MSP, aplicada desde el año 2000. Esta experiencia ha logrado ofrecer una cobertura universal real a los grupos de mujeres durante el embarazo, parto y postparto, así como a los niños menores de 5 años de todo el país con atenciones específicas a este ciclo de vida. La experiencia dio paso a reformas específicas en el modelo de gestión de los servicios que lograron incrementar la efectividad, cobertura, eficiencia y calidad de los servicios materno-infantiles.
Siendo, en todos casos, el derecho a la atención gratuita un derecho general para todos los ciclos de vida, este es un marco legal que se encuentra superado. Sin embargo, es válida la experiencia de la implementación de esta ley, así como los procesos organizacionales que se lograron implementar al momento de prever el diseño de nuevas normas sobre atención gratuita. Como elementos relevantes de esta experiencia se destaca lo siguiente:
La importancia de la Ley a finales de la década del 90 fue el impulso del rol del Estado en la protección de la salud para los grupos más vulnerables, como las mujeres, niñas y niños del país.
Su contribución también ha sido enfatizar la respuesta de los servicios de salud a las necesidades de la población desde una perspectiva de derechos a la salud y a una calidad de vida digna, disminuyendo la barrera económica para el acceso a la atención y convirtiéndose en una estrategia de ampliación de coberturas.
En la actualidad, el modelo de la LMGYAI se ha convertido en un instrumento importante para el mejoramiento de la cobertura y la calidad de los servicios, gracias a que incorpora algunos mecanismos para su aseguramiento a fin de que la eliminación de la barrera económica sea real. Entre ellos podemos mencionar la publicación de protocolos de atención, la cuantificación de costos, el reembolso por producción realizada, la metodología para el mejoramiento de la calidad de los servicios, los instrumentos de medición de la calidad y cumplimiento de metas, los convenios de gestión, la metodología para la cogestión con los municipios y la organización de los comités de usuarias para la satisfacción de la calidad de los servicios (MSP, 2001).
El programa cuenta con un nivel técnico encargado de desarrollar y proponer los mecanismos para el financiamiento, modelo de gestión, modelo de atención, servicios de salud cubiertos, rol de los gobiernos locales y rol de las organizaciones de usuarias, entre otros aspectos.
Para lograr sus propósitos, la LMGYAI introdujo algunas reformas específicas en el modelo de gestión, orientadas a incrementar la efectividad, coberturas, eficiencia y calidad de los servicios materno-infantiles y garantizar una atención integral de salud sexual y reproductiva. Entre estas reformas se incluyen:
El aseguramiento de un financiamiento estable a un paquete básico de servicios, no sujeto a los vaivenes de la aprobación política del presupuesto del Estado.
El pago a través de reembolso por servicios efectivamente producidos por las Unidades.
La creación de la Unidad Ejecutora y los Comités Locales de Gestión de Salud como mecanismos para el pago de servicios, independientes de la función de prestación.
La diversificación de los proveedores de servicios, incluyendo además del MSP a las instituciones sin fines de lucro y a los proveedores de medicina tradicional, entre ellos a las parteras.
La integración de la gestión local de salud a los gobiernos locales municipales y las organizaciones comunitarias.
La creación de un rol activo de veeduría y apoyo a la calidad de la atención por parte de los Comités de Usuarias.
La inclusión del objetivo explícito y los mecanismos operativos para la Mejora Continua de la Calidad de la atención. A nivel operativo, uno de los aspectos más importantes fue la identificación de las prestaciones que deberían ser cubiertas financieramente a través de los mecanismos de la Ley, así como el diseño de los mecanismos de reembolso por servicios efectivamente producidos por las Unidades.
Marco general de la reforma del modelo de sistema de salud del Ecuador
Durante varias décadas, el país se debatió entre la utopía de la eficiencia económica y el real deterioro de las condiciones sociales, económicas, políticas, de salud y calidad de vida de las/os ecuatorianas/os. El nuevo marco legal y político del país ha logrado romper con el antagonismo entre eficiencia económica e inversiones en el sector social, reafirmado el rol del Estado, la soberanía y autodeterminación en la formulación participativa de políticas públicas y programas incluyentes y movilizadores por la salud y la vida desde lo local, pero además garantiza de manera progresiva el acceso de toda la población a servicios de salud e infraestructura sanitaria, erradicando las inequidades, la exclusión y la discriminación. Se recupera la salud como un derecho humano que participa de la construcción del bienestar como un hecho colectivo.
Las políticas y programas implementados deben enfrentar problemas como la inequidad, desigualdad y exclusión de la salud. Para ello, el sector de la salud debe promover la universalización de la cobertura, eliminando todas las barreras de acceso.
En este sentido, esta nueva etapa de intervención en el sector de la salud contempla una profunda reforma estructural del sector, que obliga a enfrentar los problemas generados por la desarticulación y la fragmentación institucional del sistema de salud. Estas características constituyen problemas estructurales que marcan su funcionamiento, lo que ha dado lugar a duplicaciones de actividades con bajo impacto en la población, además de la falta de coordinación y desperdicio de recursos. El reto es claro: avanzar hacia la cobertura universal, como se especifica en los Art. 362 y 363 de la Carta Magna y se ilustra en el Gráfico 3.
Gráfico 3 – El reto de la cobertura universal en salud, Ecuador.
No obstante, en el Art. 369 de la Constitución de la República, que se enmarca en el capítulo relativo a la seguridad social, se establece que: “EI seguro universal obligatorio cubrirá las contingencias de enfermedad, maternidad, […] El seguro universal obligatorio se extenderá a toda la población urbana y rural, con independencia de su situación laboral […]”, destacando también, en el art. 367, el principio de obligatoriedad.
Se priorizan la dos vías para la universalización de la cobertura, la vía del aseguramiento universal y la vía de la provisión directa de servicios en base a la ciudadanía, lo que genera confusión y ambigüedad en cuanto a la existencia de un doble sistema de derechohabiencia y de todos modos, la potencial ausencia de cobertura mutuamente exclusiva entre el MSP y las entidades aseguradoras del sector público en salud (Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas e Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional).
Bajo este contexto se desarrollaron estrategias para la universalización, sintetizadas a continuación.
Considerando las premisas de que el sector de la salud ha mantenido una severa fragmentación, así como una limitada rectoría y centralización, situaciones que han generado deficiencias en la rectoría, la articulación funcional (de las instituciones, proveedores y prácticas de salud), la coordinación, la regulación, la aplicación de las funciones esenciales de la salud pública y la garantía de acceso equitativo a los servicios de salud, la solución necesariamente pasa por la vía de la integración del sistema.
Para que sea posible promover servicios de salud sin segmentación y atender al usuario independientemente de su sistema de derechohabiencia, es necesario considerar no solo los aspectos técnicos sino también la viabilidad política de cualquier cambio. Por esta razón, en el Ecuador se está trabajando en dos modalidades complementarias para la integración del Sistema Nacional de Salud:
La red pública integrada de segundo y tercer nivel, que corresponde a una integración funcional mediante intercambio de servicios entre actores que sigue siendo autónomos.
La propuesta de Sistema Único de Atención Básica de Salud, que corresponde a un sistema integrado para el primer nivel (hasta el nivel de los hospitales básicos en el arranque). Los arreglos de financiación contemplan un fondo Nacional de Salud para la Atención Básica. En la primera modalidad (escogida por el segundo nivel y en adelante), el sistema funciona como un sistema único, aunque en la segunda modalidad el sistema será verdaderamente un sistema único.
Gráfico 4 – Visión de la integración progresiva del sistema público de salud hacia el acceso universal en Ecuador.
La razón de la diferenciación se hace evidente en el contexto ecuatoriano, ya que es cierto que, considerando el marco constitucional y político del derecho garantizado a la salud, resulta más congruente orientarse hacia un Sistema Único de Prestación de Servicios en Base a Ciudadanía. Pero considerando la satisfacción de los usuarios, la fuente de recaudación de ingresos adecuadamente establecida, las modalidades administrativas y prácticas bien institucionalizadas, así como el logro social que ha constituido el IESS históricamente, la inclinación sería preferiblemente hacia un Sistema de Seguro Universal.
Además, los asegurados del sector formal podrían percibir como un retroceso el hecho de implementar un sistema único.
Como contra argumento, se puede mencionar que el costo de la universalización hacia toda la población por la vía del seguro universal es prohibitivo en el sentido que, ya por la naturaleza del sistema, involucra costos más altos y se suma a esta consideración el hecho que se requiere crear un fondo subsidiado para aquellos que no puedan contribuir, cuyo manejo administrativo no ha de ser fácil en un contexto donde el tamaño del sector formal es pequeño y se caracteriza por su inestabilidad.
La estrategia escogida de red pública integrada en el nivel hospitalario, donde el IESS cuenta con un posicionamiento fuerte tanto en términos de imagen como de cobertura, permite una situación en la que todos ganan, que facilita avanzar en la instrumentalización progresiva de la integración sin que haya conflictos sociales fuertes.
En cuanto al nivel de atención básica (primer nivel hacia los hospitales básicos en el arranque), los beneficios de un sistema único manejado por el MSP son evidentes para la implementación del modelo de atención basado en APS que contemple una reorientación hacia la construcción de la salud (y no “reparación”) con priorización de las acciones de promoción y prevención. Así, se reflejará la contribución del sector a la construcción paulatina de los territorios del Buen Vivir.
La Red Pública Integral de Salud es un mandato constitucional, según su Artículo 360:
“La red pública integral de salud será parte del sistema nacional de salud y estará conformada por el conjunto articulado de establecimientos estatales, de la seguridad social y con otros proveedores que pertenecen al Estado, con vínculos jurídicos, operativos y de complementariedad”.
La estrategia de su construcción en dos modalidades permite aprovechar los ventajas competitivas de cada subsistema (seguro: hospitales, MSP: primer nivel), proceder a cambios profundos sin que desaparezcan los “privilegios” percibidos por los asegurados y permite la generación de la imagen institucional de la “red pública integral” y un fortalecimiento institucional por fases. Existen avances substanciales en el desarrollo de la integración funcional del segundo y tercer nivel, aunque la propuesta de sistema integrado para el primer nivel todavía se encuentra en discusión. No obstante, los instrumentos, herramientas y acciones que se desarrollan para la propuesta de la integración funcional constituyen asimismo condiciones de partida para la unificación del sistema en el primer nivel, salvo el cruce de cuentas relacionado al intercambio de servicios, porque en el caso del sistema único, la función de financiamiento quedaría integrada como se ilustra a continuación.
Gráfico 5 – Conceptualización del modelo de financiación desarrollado para el primer nivel.
Tanto la modalidad de integración funcional como aquella del sistema único se sustentan en prerrequisitos que tienen que ver con dos pilares conceptuales: la convergencia y la portabilidad. El tercer eje importante de trabajo es el “Sistema de Intercambio de Servicios” entre prestadores, que facilita el flujo de recursos financieros entre instituciones, lo que permite movilizar de manera explícita los recursos financieros hacia la unidad o institución prestadora de servicios. En este ámbito, se trabajó en un Tarifario Único para la Red Pública, reglas para su aplicación y mecanismos de cruce de cuentas.
Avances en la integración funcional para la articulación y funcionamiento de la Red Pública Integral de Salud
La Red Pública Integral de Salud, como el eje fundamental para el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud, tendrá como meta cubrir la brecha de servicios, disminuir las desigualdades en el acceso, mejorar la oportunidad, calidad, y cobertura de las atenciones. Debería estar formada por territorios (distritos) con capacidad resolutiva local y gestión desconcentrada, con sus necesidades económicas y organizativas definidas. En la búsqueda de esta coordinación institucional, el Ministerio de Salud Pública, como Autoridad Sanitaria Nacional, lidera este proceso y ha formado una Comisión Técnica Nacional con representantes técnicos acreditados de los subsistemas públicos (IESS, FFAA, Policía Nacional). Esta comisión funciona de manera permanente, está presidida por el Ministro de Salud o su representante, toma decisiones y se constituye en el órgano de concertación y coordinación nacional del SNS. Dentro de los logros alcanzados hasta el momento se puede citar lo siguiente:
Se definió el conjunto de prestaciones de salud para la Red, de acuerdo al análisis de mayor prevalencia, incidencia, morbi-mortalidad, entre otros criterios, definidas en tres estratos: mayor, mediana y de baja prioridad. Estas prestaciones responden al 90% de la carga de enfermedad que tiene actualmente el país.
Se validaron los protocolos terapéuticos y guías de manejo clínico en un 100% entre las instituciones de salud del sector público. Próximamente se realizará la capacitación virtual de 6.000 profesionales que prestan atención en las diferentes unidades de salud.
Se concluyó la construcción del Tarifario Único para la negociación de la prestación de servicios de salud en el sector público y privado. Se inició el proceso de socialización con la Federación Médica, las Direcciones Provinciales de Salud, la Asociación de Clínicas Privadas del país, CORPOSOAT y la Cruz Roja.
Se reunió la información de la cartera de servicios del sector público del primer y segundo nivel de atención.
Se suscribió el Acuerdo Ministerial de Homologación de la Tipología de los Servicios de Salud, para lo cual se construyeron los estándares técnicos para cada nivel de atención: población a ser atendida por unidad, horarios de atención, perfiles de profesionales que debe disponer cada unidad, cartera de servicios para los tres niveles de atención.
Se concluyó la construcción de los estándares para licenciamiento de los establecimientos del Sistema Nacional de Salud. Al momento, la Dirección Nacional de Servicios de Salud se encuentra elaborando la normativa técnica y demás instrumentos necesarios para automatizar este proceso.
Se están realizando las gestiones necesarias para impulsar temas importantes como fármacovigilancia, auditoria médica, implementación de protocolos que, como parte del sistema de garantía del control de la calidad de los servicios en el país, el MSP como Autoridad Sanitaria por primera vez genera estas capacidades y ampliará su ámbito de acción al sector público.
Brechas de equidad en la situación de salud
Con el afán de determinar la situación de exclusión en salud en el Ecuador, se partirá de una caracterización del estado de salud de la población, seguido de la presentación de los elementos determinantes de la exclusión, antes de desarrollar aquellos que son los más significativos en el país.
En los últimos años, el país ha experimentado cambios importantes en su perfil demográfico y epidemiológico, con una tendencia sostenida a la disminución de la tasa de fecundidad, de la mortalidad materna e infantil, la disminución de algunas enfermedades infecciosas y el incremento de la esperanza de vida. Sin embargo, persisten problemas de salud que se pueden y deben evitar. Por otro lado, los indicadores a nivel nacional no reflejan las profundas disparidades a nivel territorial y la situación de desventaja de grupos poblacionales en situación de pobreza y de los pueblos y nacionalidades indígenas y afro-ecuatoriana. Según estimaciones del INEC, la población del país era de 14 millones de habitantes en el año 2009. La tasa global de fecundidad para el año 2005 fue de 2,5 y en los últimos años ha cambiado la estructura poblacional con una disminución de la población infantil y el incremento de la población joven y adulta, lo que implica nuevos requerimientos para las políticas sociales y, de manera específica, para el sector de la salud.
La tasa de mortalidad materna ha experimentado una tendencia a la disminución: en el año 2008 fue de 56,7 por 100.000 nacidos vivos, y en el año 2014 se redujo a 49,2%. Entre las principales causas de mortalidad materna están: la hemorragia del parto, hipertensión gestacional inducida por el embarazo, eclampsia, complicaciones del embarazo, parto, postparto, anomalías de la dinámica del trabajo de parto, sepsis puerperal, embarazo ectópico y aborto no especificado. Estas causas son evitables y se relacionan, en gran medida, con la atención y acceso oportuno a los servicios de salud.
De igual manera, las tasas de mortalidad infantil y neonatal han disminuido de forma sostenida en los últimos años. La mortalidad de menores de 1 año llegó a 12,7 por 1000 nacidos vivos en el año 2010; y en el año 2014 la tasa de mortalidad infantil reportada según la OPS fue de 8,9%. Las principales causas de mortalidad infantil son: los trastornos relacionados con duración corta de la gestación, bajo peso al nacer, neumonía, sepsis bacteriana del recién nacido, dificultad respiratoria, neumonía congénita, otras malformaciones congénitas del corazón, síndrome de aspiración neonatal, hipoxia intrauterina, otras malformaciones congénitas no especificadas, diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso. En cuanto a las principales causas de muerte neonatal están, en orden de importancia, las complicaciones relacionadas a partos prematuros, sepsis y neumonía, asfixia al nacer y tétanos neonatal.
La mortalidad general también ha disminuido. En el año 2008 llegó a 4,3 por 1000 habitantes y al analizar las principales causas de mortalidad y morbilidad se evidencia que el país está viviendo un proceso de “transición epidemiológica” en el que persisten los problemas vinculados a carencias básicas con un incremento de problemas crónico-degenerativos y violencia.
En el año 2009, las enfermedades crónicas, como la diabetes mellitus y la enfermedad hipertensiva, constan entre las primeras causas de muerte, al igual que los accidentes de tránsito y los homicidios. La influenza y neumonía ocupan el quinto lugar. Las enfermedades cardio-vasculares, la insuficiencia cardiaca, la cirrosis y la neoplasia maligna de estómago están entre las diez principales causas de muerte. Entre las principales causas de egreso hospitalario están la diarrea y la gastroenteritis infecciosa, la neumonía, la colelitiasis, el aborto no especificado, la apendicitis aguda, la hernia inguinal, el falso trabajo de parto y el traumatismo intracraneal.
Los problemas nutricionales son un problema de salud pública en el país. Tanto la desnutrición como el sobrepeso, que en los últimos años está en aumento, tienen una clara relación con las condiciones de vida, el acceso a alimentos y patrones de consumo. Según la Encuesta de Condiciones de Vida, la desnutrición crónica afecta fundamentalmente a niños y niñas indígenas y a la población que habita en zonas rurales, donde hay mayores índices de pobreza.
Brechas sociales y de entorno relacionadas a la salud
La mayoría de las causas de muerte y enfermedad son evitables, sin embargo, no se ha logrado todavía avances significativos y persisten profundas brechas e inequidades en relación a los grupos poblacionales que por su condición económica, pertenencia étnica y de género están en clara desventaja y expuestos a mayores riesgos. De igual manera, determinados espacios territoriales están marginados de los beneficios del desarrollo y su población está expuesta a condiciones de deterioro, lo que se expresa en los indicadores de salud con tasas mucho más altas que la media nacional en relación a mortalidad materna e infantil, problemas nutricionales y carencias de servicios básicos como alcantarillado, agua potable, que tienen una relación directa con las condiciones de salud.
En las mujeres, entre las primeras causas de egreso hospitalario constan el aborto y problemas relacionados al embarazo, el parto y el postparto. La violencia de género e intrafamiliar es una de las expresiones más evidentes de inequidad de género. La nueva política social se orienta hacia a la reducción de brechas bajo el principio básico de equidad, con énfasis en acciones positivas en grupos de atención prioritaria (infancia, juventud, mujeres, grupos étnicos, sectores populares, entre otros) y en acciones que promuevan la equidad territorial para que se nivelen los territorios en cuanto a los indicadores de necesidades básicas insatisfechas.
En lo específico del sector salud, se recoge este enfoque y se ha desarrollado criterios de priorización de los problemas en salud y de los territorios como estrategia de intervención en el sector. En este sentido, mediante el modelo de priorización que se detalla en a seguir, se atenderá preferentemente a la población de 188 parroquias que requieren mayor cuidado de su salud por razones sociales y epidemiológicas, priorizando también las 18 enfermedades de mayor evitabilidad, con lo que se puede disminuir hasta un 25% de la mortalidad evitable en el país.
El enfoque de evitabilidad y la priorización de territorios de intervención como una herramienta hacia la equidad
El MSP de Ecuador ha desarrollado un modelo de priorización de enfermedades que se orienta a superar enfoques centrados exclusivamente en la carga global de la enfermedad hacia un enfoque de derechos y el logro de mayor eficiencia, eficacia e impacto social y económico en las intervenciones. En esta propuesta se construye un Índice Compuesto de Priorización para Problemas de Salud a partir de la combinación de criterios, como la magnitud de defunciones según causa de muerte, la mortalidad prematura (Nº. de años de vida perdidos) y el índice de evitabilidad del evento y de la consecuencia.
Se clasificó a las enfermedades en tres grupos: de alta prioridad (18), mediana prioridad (40) y baja prioridad (50) y se estima que al intervenir en las 18 enfermedades se puede evitar el 41,5% de las muertes más frecuentes que se registran en el país. Si se añaden las 22 enfermedades de mediana prioridad, se puede evitar el 61% de las muertes.
Las 18 enfermedades de alta prioridad reflejan las características del mosaico epidemiológico del país y, de acuerdo a las características y determinantes de los problemas de salud priorizados, se pueden agrupar según el tipo de intervención que se requiere para su prevención y atención integral.
Priorización de territorios
Desde la misma perspectiva de avanzar hacia la equidad y revertir las barreras de acceso, se plantea priorizar poblaciones que habitan en territorios que históricamente han estado y están en situación de desventaja por la ausencia de inversiones para el desarrollo económico y social, por la concentración de población en situación de extrema pobreza y pueblos indígenas y afro-ecuatorianos que han estado expuestos a condiciones de exclusión y discriminación.
El logro de equidad implica garantizar la asignación de recursos suficientes para el acceso a las intervenciones esenciales de salud, superando las brechas existentes. La priorización de territorios se fundamenta en una combinación de criterios e indicadores que dan cuenta de la situación de desventaja y exposición a mayores riesgos de enfermar y morir.
Del análisis de estos indicadores se identificaron 188 parroquias en las que se debe intervenir de manera prioritaria para lograr incidir en el 42% de las muertes evitables que se presentan en el Ecuador.
Brechas en la oferta y en la prestación de servicios
La prioridad que se dio al sector de la salud se expresa en un incremento importante del presupuesto. Sin embargo, aun así, en el Ministerio de Salud Pública se presenta desabastecimiento; los servicios de salud están saturados tanto a nivel de las unidades del MSP (aumento de la demanda en el marco de la gratuidad) como aquellas del IESS, que tuvieron que enfrentar una ampliación significativa de la cobertura sin que todavía se realizaran los ajustes necesarios para la expansión de la capacidad de la oferta.
Según los datos de producción del Sistema Común de Información del MSP, la demanda de servicios institucionales del MSP se ha incrementado significativamente: las consultas médicas se incrementaron en 142%, al pasar de 14,4 millones en el año 2006 a 34,6 millones en el 2010, donde las consultas de morbilidad registran el mayor incremento. De forma similar, la atención de emergencia en las unidades del MSP se incrementó en 116%, la cirugías en 47%, los exámenes hematológicos en 106%, las radiografías en 52% y la tomografías en 1.880%.
Este importante incremento de la demanda ocurrió al mismo tiempo que en las áreas y hospitales se efectivizaba –de forma heterogénea– el mandato constitucional de gratuidad de manera parcial y desordenada debido a que, hasta al momento, no se ha definido ni ordenado la política de instrumentación de la gratuidad. Generalmente, lo que ha pasado es que simplemente no se cobraron las tarifas en vigor o los copagos de aplicación en el escenario vigente de la autogestión, anterior al nuevo marco constitucional.
Esto lleva a que sean los mismos pacientes atendidos en las Unidades del Ministerio de Salud Pública y sus familiares los que deban adquirir lo necesario para la atención de sus enfermedades. Si se suma a estos gastos aquellos que surgen de los costos indirectos relacionados a la consulta, transporte, alimentación de los acompañantes y otros, se puede ver que el costo de la atención representa una barrera severa para la población pobre que utiliza las Unidades del Ministerio de Salud. Esta población, que subsiste con menos de un dólar por día, representa el 30% de los ecuatorianos. El resultado es que el 25% de la población no tiene acceso a servicios de salud y que, por ejemplo, el 73% de las mujeres indígenas no recibió atención profesional durante su parto.
En el caso del IESS, la cobertura ha presentado un incremento notable del 5% en el período 2005–2010, gracias a la rigurosa política de aseguramiento de los trabajadores implementada por el Ministerio de Trabajo, así como al cambio de régimen de afiliación, que pasó de ser personal a abrirse a la afiliación de los dependientes del afiliado principal (con la Reforma a la Ley de Seguridad Social de noviembre de 2010). Sin embargo, la oferta de servicios es insuficiente, especialmente en todo el sector hospitalario, donde se observan graves problemas de congestión. Tanto es así que el sector se declaró “en emergencia nacional”. Las unidades de segundo nivel (hospitales) presentan problemas críticos, tanto en su capacidad de cobertura como de gestión. Las barreras de acceso a nivel geográfico, cultural, social y económico aún persisten y en cuanto a la percepción de la calidad de los servicios y el trato, todavía queda mucho por hacer. La escasez de personal incidió en una limitada capacidad resolutiva y la pérdida de confianza de la población, lo que ha resultado en una lógica y una visión de mantener servicios “pobres para los pobres”, que ha sido funcional al crecimiento de los servicios privados. Con relación a los grupos poblacionales, se identifica a la población dispersa sobre todo en la región oriental y las áreas rurales como un grupo que tiene más dificultad de acceso a los servicios. El grupo de población indígena y de escasos recursos por razones culturales sigue siendo desatendido, así como la población de adultos mayores, que son ignorados. Las estrategias específicas desarrolladas frente a estos grupos poblacionales que presentan altos grados de exclusión incluyen lo siguiente:
Se está desarrollando la Estrategia Nacional de Implementación de la Planificación Familiar y procesos de fortalecimiento del talento humano para brindar una atención de calidad a estas poblaciones. • Desarrollo de la Guía del Parto Culturalmente Adecuado.
Capacitación en las normas de atención del Adulto Mayor, seguimiento de la mejora de la calidad del Adulto Mayor.
Está en proceso el desarrollo del Carnet Socio Sanitario del Adulto Mayor, el Plan Nacional Interinstitucional para personas Adultas Mayores, con envejecimiento activo.
Sabiendo que la exclusión en salud es un fenómeno multicausal, heterogéneo y geográfico y además dinámico, porque varía en el tiempo, todas las acciones que mejoren el desempeño del sistema de salud tendrán un efecto positivo sobre la reducción de las barreras en salud. Sin embargo, las siguientes estrategias fueron priorizadas en el marco de la equidad en salud:
Fortalecimiento de la capacidad resolutiva del primer y segundo nivel de manera tal que se garantice que el primer nivel atención se constituya en la puerta de entrada.
Ampliación de los horarios de atención en los servicios del primer y segundo nivel.
Fortalecimiento del licenciamiento obligatorio de las unidades de salud como mecanismo para mejorar la calidad de los servicios.
Acercamiento de los servicios de salud a las comunidades más alejadas y de difícil acceso, con brigadas de atención y unidades móviles.
Fortalecimiento del modelo de salud integral, familiar, comunitaria, intercultural, con base en la atención primaria de la salud, la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud.
Implementación de la red pública y complementaria de servicios de salud.
Incorporación de personal y fortalecimiento de la capacitación a fin de promover relaciones de solidaridad con las/os usuarias/os.
Hacer de los servicios de salud espacios amigables, solidarios y de respeto a los derechos, los principios culturales y bioéticos.
Ejecución de programas de atención integral a las discapacidades; mejora de la oferta de servicios para atender las discapacidades en las áreas urbano-periféricas y rurales.
Incremento, asignación oportuna y uso óptimo de los recursos económicos para la función salud.
Incremento de personal de salud y asignación, considerando los requerimientos de salud de la población.
La ordenación del financiamiento sectorial forma parte del ejercicio del rol de Autoridad Sanitaria Nacional que debe garantizar a los ciudadanos, independientemente de su capacidad de pago, una protección social básica en materia de salud que conduzca a la reducción de la desigualdad en el acceso a servicios necesarios, eficaces y de calidad, deber que se encuentra perfectamente alineado con los mandatos y lineamientos constitucionales.
En la mayoría de los países, recientemente se ha vuelto relevante la preocupación relacionada con modelos de financiamiento y los macro análisis pertinentes del gasto, sobre todo en el marco de la reforma de la estructura de los sistemas de salud alineada al compromiso hacia la cobertura universal. En 2005, los estados miembros del Organización Mundial de la Salud se comprometieron a desarrollar sus sistemas de financiación sanitaria, de manera que todas las personas tuvieran acceso a los servicios y no sufrieran dificultades financieras por tener que pagar por ellos.
El modelo de financiación responde a la visión de la estructura organizacional deseada para el sistema de salud (la reforma sanitaria) y viceversa. Así, es importante recalcar que en la Constitución de 2008, a pesar de los avances significativos en temas de salud colectiva, en lo que tiene que ver con el Sistema Nacional de Salud, la norma constitucional resulta poco clara porque prevé lograr la cobertura universal en salud por dos vías en paralelo: la primera, a través de la construcción del Sistema Nacional de Salud (Art. 358, 359, 360) y la segunda, a través del Sistema de Seguridad Social (Art. 368, 369, 370). La falta de un respaldo legal suficientemente contundente plantea un alto grado de dificultad para armonizar una propuesta común y genera fricciones innecesarias entre los actores clave que representan cada sistema: el Ministerio de Salud Pública y el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Este es un tema significativo, a la luz del cual se deben considerar los elementos presentados a continuación.
Visión general del sistema de financiamiento de salud Ecuador
Con 16,4 millones de habitantes y producto bruto interno per cápita de 5.210USD en el 2016, tiene un Índice de Desarrollo Humano de 0,739 (2015) y una tasa de desempleo de la Población económicamente activa de 3,8% en el 2017, siendo mayor en el caso de las mujeres (95%). La siguiente tabla muestra algunas características económicas y poblacionales del contexto país que condicionan la financiación de la salud.
Tabla 2 – Indicadores económicos y poblacionales, Ecuador 2017.
Fuente: INEC, 2017;
La pobreza a nivel nacional se ubicó en 21,5% y la pobreza extrema en 7,9%. En el área urbana la pobreza llegó al 13,2% y la pobreza extrema a 3,3%, mientras que en el área rural la pobreza alcanzó el 39,3% y la pobreza extrema el 17,9%.
Gráfico 6 – Situación de pobreza en el país, Ecuador 2017.
Fuente: INEC, Indicadores de pobreza y desigualdad, 2017.
El tamaño del sector formal corresponde a un 12,9% de la población total del país y al 41% de la población económicamente activa (PEA). Para el sector informal, las proporciones son de 13,4 % en relación a la población total y 42,6% en relación a la PEA.
El sistema de financiamiento de la salud vigente en el Ecuador es un sistema mixto conformado por tres subsistemas principales:
Subsistema de base tributaria, para los servicios de salud que presta el Gobierno, principalmente mediante las entidades prestadoras del Ministerio de la Salud Pública (MSP).
Sistema público de Seguro Social de Salud, orientado al sector formal, sea general (IESS) o especifico (ISSFA, ISSPOL, SSC) y financiado mayormente mediante contribuciones.
Subsistema privado, con seguros privados y pagos de bolsillo.
Gráfico 7- Modelo de financiamiento del sistema de salud de Ecuador
Fuente: MCDS, 2010: Hacia la seguridad social universal contingencia de enfermedad, maternidad.
Como se puede observar, el financiamiento de las entidades públicas del gobierno (MSP; MIES, ME; gobiernos locales) proviene de fuentes fiscales, en el caso de las entidades públicas, del Sistema Nacional de Seguridad Social. La financiación se realiza a través de cotizaciones pagadas por los empleadores y trabajadores. Mientras tanto, los seguros privados y otros esquemas prepagos solo son accesibles a los estratos de altos ingresos. Los hogares de ingresos bajos también participan en el financiamiento del sector privado en salud a través de pagos directos al punto de servicios cuando sus demandas no han sido satisfechas por el sector público.
Respecto a la distribución de cobertura entre estos subsistemas se presenta se entiende que 100% de la población es derechohabiente del MSP. Pero, aún si en teoría la cobertura del MSP se extiende a toda la población, se considera en general como específica del MSP a la población abierta, es decir aquella que no está cubierta por un seguro de salud (privado o público).
Es importante mencionar que al año 2010 apenas el 30% (28,8% asegurados en el sector público) de la población nacional estaba asegurada; no obstante, se presentó un incremento notable del 5% en el período 2005-2010, gracias a la rigurosa política de aseguramiento de los trabajadores implementada por el Ministerio de Trabajo.
En el sistema de seguros públicos, el actor más fuerte es el IESS, con una presencia del 65,7% de los derechohabientes del sistema. Y cuando esto se suma los asegurados del SSC, el porcentaje llega al 89,3% del total de asegurados. Su importancia también se refleja en el presupuesto anual para la salud, que sobrepasa el presupuesto del MSP.
Marco constitucional del financiamiento de la salud
La Constitución de 2008 señala en su Artículo 366 que los recursos deberán “provenir de fuentes permanentes del presupuesto general del estado” y que se distribuirán según criterios demográficos y epidemiológicos (población y necesidades en salud); además, define el tipo de instituciones que pueden recibir fondos del Estado. En el Artículo 298 se realizan pre asignaciones presupuestarias al sector de la salud, lo que garantizaría la disponibilidad de recursos y su estabilidad.
Adicionalmente, la transitoria 22 relativa al presupuesto general del Estado especifica que el porcentaje del PIB asignado para la salud, se incrementara cada año en un porcentaje no inferior al 0,5% del PIB (lo que representaría alrededor de USD 240 millones cada año) hasta alcanzar al menos el 4% del PIB. El presupuesto para la salud otorgado al MSP fue de 669 millones de dólares en el 2006 y se incrementó a 1,2 millones de dólares en 2010 y a 1,4 millones de dólares (provisional) en 2011.
Uno de los principales ofrecimientos del Gobierno en salud fue lograr la gratuidad absoluta en los servicios de atención pública en forma progresiva.
No hay copagos para los derechohabientes en el sistema público, salvo el caso de ciertas categorías de prestaciones o dependientes en los subsistemas SSFA e ISSPOL. En términos de aportes fiscales, al momento se impulsa una nueva reforma tributaria (tasas sobre alcohol, tabaco, etc.) que le permitirá al Estado recaudar más de 350 millones de dólares para, entre otros proyectos, modernizar el sector de la salud.
En el sector público los aportes son del gobierno nacional. No se registran aportes financieros a la Salud Pública desde los gobiernos subnacionales (provincias, municipios) por lo que no tienen esta competencia.
En el caso de las contingencias de enfermedad y maternidad de la seguridad social, cada instituto asegurador específico (IESS, ISSFA ISSPOL) recauda las cotizaciones y les agrupa en su “fondo” propio para que sean utilizadas para financiar las atenciones del grupo cautivo que corresponde a ese instituto. Lo mismo para los aseguradores privados y también hay un sistema en paralelo para el MSP, lo que es característico de un sistema segmentado.
Los gastos totales de salud en Ecuador corresponden al 5,9% del PIB (2010). Los gastos públicos en salud, considerados los gastos de los seguros sociales y del MSP, corresponden a 4,5% del PIB para el año 2010. Los gastos privados corresponden a 4,1% del PIB con participación de 48% de los gastos totales en salud en el país. Para el 2014 se percibe un aumento del gasto en salud como porcentaje del PIB (9,16%) perteneciendo 4,5% al sector público y 4,7% al sector privado; que representa el 49,2% y 50,8% respectivamente del gasto total en salud. El gasto de bolsillo en el 2014 equivale al 48,4% del gasto total en salud.
El Sistema Público en su conjunto alcanza para 2011 una inversión de 216 USD per cápita en salud, correspondiendo a una participación en el PIB de 5%, con elevación progresiva de los gastos del MSP y Seguros Sociales.
Tabla 3 – Evolución del Gasto Público en Salud, para el periodo de 2010 a 2014.
Fuente: Plataforma de Asimetrías en Salud SurM.A.S. A partir de datos de OPS y CEPAL.
Otro aspecto que se evidencia es la segmentación del sistema de salud que conlleva inequidades, con enormes diferencias entre el gasto per cápita del MSP y del IESS en su respectiva población. Se nota que en 2010 el gasto per cápita del IESS llega a 357 USD, aunque para el MSP solo alcanza 88 USD (considerando como cobertura la población total: 14 millones). Si se aplica la debida corrección en función de la cobertura teórica (población abierta 9.962.423 hab.), el gasto per cápita del MSP alcanza 123,7 USD, es decir casi un tercio del gasto per cápita del IESS. Este resultado tiene que interpretarse también a la luz de los perfiles de riesgo que tienen los derechohabientes de cada sistema y que son mucho mayores para la población cautiva del MSP.
El porcentaje de participación del gasto en salud respecto al presupuesto general del Estado entre 2006 y 2010 se mantuvo estable para el seguro social, con reducción de la participación del MSP. La inversión ha sido mayor pero no se refleja su incremento regular porque se está analizando el gasto que corresponde al presupuesto devengado. Con relación a los años anteriores, el Gobierno, desde 2007 hasta la fecha, incrementó agresivamente su inversión en el ámbito de salud, a efectos de mantener la ampliación de cobertura y la meta de gratuidad.
Como punto adicional, se puede comentar que este análisis no da cuenta de los subsidios cruzados entre sistemas, principalmente desde el MSP hacia IESS, y que no se reflejan (por el momento) a través de flujos financieros entre instituciones. Se espera de la implementación del sistema de intercambio de prestaciones entre sectores (integración) más transparencia y que los ajustes realizados a través del cruce de cuentas entre instituciones resulten en una nivelación progresiva del gasto per cápita. A nivel de la eficiencia del gasto, este sistema también permitirá aprovechar la capacidad ociosa.
Se tiene también que evaluar como Autoridad Sanitaria Nacional, y a la luz de la importancia que se quiere dar al sector privado, la lógica de contratación de servicios complementarios a través de la red privada, que ha sido importante para el IESS y por lo cual se estima que alrededor del 8% anual del valor total que se espera facturar (alrededor de 1.000 millones de USD) ha sido destinado a pagos de privados.
Finalmente, ¿es el financiamiento en salud suficiente? Se sabe que ningún país del mundo ha conseguido un SNS de cobertura universal con un gasto público en salud menor a 7% del PIB. Las brechas actuales muestran que para alcanzar la cobertura universal gratuita total se requiere un incremento progresivo del financiamiento.
Asignación del gasto
La asignación de recursos se realiza en base a las prioridades de política de la agenda nacional. Es decir, la planificación institucional debe responder o encuadrarse dentro del Plan Nacional de Desarrollo, la agenda social y la propia agenda de salud del Ministerio.
La mayor parte del presupuesto de las provincias (hospitales y áreas) está predeterminada por las actividades regulares. El margen que queda para la reprogramación y adaptación a las prioridades de política corresponde, apenas, al 15a 20% del presupuesto. Esta situación mejora en el presupuesto de la Planta Central del Ministerio, que registra (concentra) el Plan Nacional de Inversión y que oscila en un 30% a 35%. Más del 85% del presupuesto regular del Ministerio de Salud se gasta en sueldos de su personal, de manera que la capacidad de las Unidades de Salud para adquirir suministros y medicinas es muy reducida. No hay asignación de recursos para los Gobiernos Autónomos Sub-nacionales.
Modelos de pago y otras propuestas innovadoras para el MSP
Partiendo de un modelo en el cual no había ninguna separación entre las funciones de compra de servicios y aquellas de prestaciones, dos iniciativas han logrado romper este esquema e ir más allá, introduciendo elementos de subsidio a la demanda y complementando las prácticas habituales de financiación de la oferta. Estas dos iniciativas son la implementación de la Ley de Maternidad Gratuita y el desarrollo del “Tarifario” en el marco de la construcción de la red pública y complementaria. Este último constituye la normativa que ampara a todas las unidades prestadoras de servicios del Sistema Nacional de Salud Red Pública Integral y Red Complementaria (entidades con y sin fines de lucro), debidamente licenciadas/calificadas para formar parte de la red de prestadores, en los diferentes niveles de atención y complejidad. Constituye un instrumento de aplicación obligatoria para efectuar las compensaciones económicas derivadas de la prestación de servicios de salud que brinden las instituciones públicas entre sí y entre estas y las privadas, con el fin de contribuir al acceso universal al sistema. El tarifario facilita el pago por prestaciones o por paquetes, como ha sido el caso en el marco de los convenios con las clínicas privadas para asegurar el acceso a cirugías para pacientes de los quintiles más pobres. En el diseño y ejecución de la Ley de Maternidad Gratuita se incorporaron elementos novedosos sobre el modelo de financiamiento y la gestión de recursos. Por ejemplo:
Separación entre financiadores y proveedores.
Transferencia de recursos a los municipios donde funcionan comités de gestión.
Creación de la Unidad Ejecutora y los Comités Locales de Gestión de Salud como mecanismos para el pago de servicios, independientes de la función de prestación de los mismos.
Separación de las funciones de financiamiento-pago y de la prestación de servicios.
Una de las consecuencias ventajosas que se espera lograr con esta reforma es la creación de una lógica y un espacio operativo de rendición de cuentas (accountability), en el cual unos actores (financiadores-pagadores) demanden información sobre los resultados logrados por los ejecutores, que estén obligados a rendir cuentas de producción y calidad. • Diversificación de los proveedores de servicios, incluyendo además del MSP a las instituciones sin fines de lucro y a los proveedores de medicina tradicional, entre ellos a las parteras. Además, tradicionalmente, los fondos del MSP solamente han financiado servicios producidos por Unidades del mismo Ministerio de Salud Pública. La LMGYAI autoriza a que sus fondos puedan reembolsar servicios producidos por otros proveedores de salud, como organizaciones no gubernamentales, el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) e incluso agentes de la medicina tradicional. Se pretende realizar un cambio hacia un manejo estratégico del modelo de financiación mediante la financiación de la oferta y, en casos específicos, de la demanda; la asignación estratégica de presupuestos y recursos (criterios: desempeño, población, evitabilidad, etc.) y la separación de las funciones de compra y provisión de servicios.
Según la organización del Sistema Nacional de Salud actual, que se basa en la legislación secundaria vigente, le corresponde al Ministerio de Salud Pública ejercer la función de Autoridad Sanitaria Nacional (ASN) y, en concordancia con los mandatos legales, el MSP ha definido su rol y visión institucional enfatizando su función de rector.
Rol: El ministerio de salud pública es la autoridad sanitaria nacional, núcleo de pensamiento estratégico del sistema nacional de salud, conductor de la red pública de servicios; que planifica, regula, genera política pública; define estándares y mecanismos de gestión articulación; con el objetivo de vigilar la salud pública y actuar a través de la provisión de servicios de promoción, prevención, curativos y de rehabilitación, así como actuar, a través del control de todos los productos y actividades que afectan a la salud, hacia mejoras del nivel de salud de la población ecuatoriana.
Visión: El Ministerio de Salud Pública ejercerá plenamente la gobernanza del Sistema Nacional de Salud con un modelo referencial en Latinoamérica que priorice la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, con altos niveles de atención de calidad, con calidez, garantizando la salud integral de la población y el acceso universal a una red de servicios, con la participación coordinada de organizaciones públicas, privadas y de la comunidad.
La Autoridad Sanitaria Nacional debe “crear, cumplir y hacer cumplir las políticas públicas del Estado, elaboradas y ejecutadas de conformidad con la Constitución” (art. 363). En este sentido, el MSP se sujeta al Plan Nacional de Buen Vivir, en su objetivo 3 –mejorar la calidad de vida de la población–, que tanto en la política como en los lineamientos tiene muy claramente establecidas las metas y objetivos a cumplir en materia de salud. En este marco, la ASN define, emite y difunde políticas nacionales y planes de salud para los cuales se encargará igualmente de fomentar y controlar la aplicación. Según el marco legal, el MSP “comparte” la función rectora con el Consejo Nacional de Salud (Conasa) y, en ciertas ocasiones, el compartir se ha transformado, de hecho, en “delegar”.
Desde el año 2002, el Conasa es una entidad con autonomía administrativa y financiera cuyo propósito es promover los consensos en las políticas públicas e impulsar los mecanismos de coordinación para la organización y desarrollo del Sistema Nacional de Salud conforme a la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud. Su directorio está conformado por representantes de las instituciones públicas y privadas que actúan en el sector de la salud y funciona básicamente a través de comisiones de expertos institucionales (Planificación, Medicamentos, Recursos Humanos, Bioética), para generar acuerdos respecto a políticas, normas, reglamentos y otros instrumentos técnicos de aplicación.
El rol del Conasa en la promoción de la construcción colectiva de políticas y agendas de salud, así como en la conducción de los actores del SNS, ha sido muy valioso. Consecuentemente, el MSP no se ha fortalecido institucionalmente en estos aspectos y su desempeño como Autoridad Sanitaria ha sido débil. Los mandatos constitucionales vigentes objetan la presencia de entidades de articulación sectorial adscritas a ministerios, tales como el Conasa, que tendrán que reorientar su actuación; esto permitirá el reforzamiento del rol rector del MSP. Los aseguradores públicos que se consideran rectores en cada uno de sus subsistemas, en ciertos casos, han ejecutado actividades que competen a la función rectora, especialmente en lo relativo a la provisión de servicios, temas de medicamentos o recursos humanos, lo que contribuyó a la fragmentación del sistema. Aunque en los aspectos de regulación en cuanto a atención, vigilancia o medicamentos, el MSP ha sido activo, existen ámbitos de regulación desatendidos, como por ejemplo los temas de regulación del sector privado. De manera general, el liderazgo de la ASN es débil en hacer cumplir las normas, aspecto en el cual se debería poner mucho más énfasis.
Soluciones estructurales para el fortalecimiento de la autoridad sanitaria nacional
La nueva estructura orgánica del Ministerio de Salud Pública propone la creación de tres entidades especializadas: la Coordinación General de Desarrollo Estratégico en Salud, la Subsecretaría de Gobernanza de la Salud y la Agencia de Control para los establecimientos de Salud, adscrita al Ministerio.
La Coordinación General del Desarrollo Estratégico en Salud plantea prioridades y directrices a partir del análisis de la situación de la salud de la población, sus determinantes, tendencias, costos, prácticas médicas, efecto de las políticas y acciones con el afán de alcanzar un mayor impacto en la salud de la población. Constituye el soporte de la Autoridad Sanitaria para la toma informada de decisiones, el ordenamiento y diseño de la política en salud, pues constituye un espacio de reflexión, análisis, definición de la visión y las orientaciones estratégicas del sistema nacional de salud del Ecuador.
La Subsecretaria de Gobernanza de la Salud ejercerá la rectoría del Sistema Nacional de Salud (SNS) con enfoque de liderazgo mediante la promulgación y aplicación de instrumentos legales, la dirección y conducción de los actores del SNS, la negociación de acuerdos, la conciliación de intereses y la coordinación de acciones, con el fin de articular objetivos comunes y, por lo tanto, mejores resultados para el sector.
La Agencia de Control de los Establecimientos de Salud será la entidad encargada de controlar todos los establecimientos prestadores de servicio del SNS con independencia de los actores prestadores. Se procederá a controles del respeto a las normas vigentes en materia de infraestructura, equipamiento, procesos y recursos humanos, en el marco del cumplimiento a la regulación sobre el licenciamiento.
Gráfico 8 – Soluciones estructurales para el ejercicio del rol de Autoridad Sanitaria Nacional
Fuente: Ministerio de salud pública del Ecuador.
El Ecuador cuenta con una Política Nacional de Salud que fue aprobada luego de un proceso participativo de consulta nacional a los diferentes actores del Estado y la Sociedad Civil, promovida por el Ministerio de Salud Pública y el Conasa en el periodo 2002–2006.
La política, aunque poco difundida, se encuentra vigente y está organizada en tres ámbitos de acción: la construcción de ciudadanía en salud, la protección integral de salud y el desarrollo sectorial. Sus objetivos son:
Promover la ciudadanía en salud, la garantía, el respeto, la promoción, la protección y la exigibilidad de los derechos humanos para el ejercicio de una vida digna y saludable.
Garantizar la protección integral de la salud de la población ecuatoriana facilitando los medios para promover la salud, tanto física como mental, prevenir y enfrentar las enfermedades y sus causas, mitigando sus efectos biológicos, económicos y sociales.
Desarrollar las capacidades del sector de la salud mediante procesos organizativos y participativos que conduzcan al establecimiento y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud, el desarrollo integral del talento humano, el desarrollo científico y tecnológico y el impulso a los sistemas de información y la dotación de recursos materiales, tecnológicos y financieros.
En cuanto a otras políticas, se hace una distinción entre las políticas intersectoriales, sectoriales e institucionales, cada una con responsabilidades institucionales bien definidas. Las macropolíticas, así como las políticas intersectoriales, que involucran también otras carteras del Estado, son emitidas por la Coordinación General de Desarrollo Estratégico en Salud, las políticas sectoriales por la Subsecretaría de Gobernanza en Salud y la de vigilancia y, finalmente, las políticas institucionales, es decir aquellas que son de aplicación únicamente dentro de la institución, emanan de las Direcciones Nacionales responsables del tema.
El Ministerio de Salud Pública del Ecuador se encuentra en plena reingeniería. Se definió un nuevo modelo de gestión y estructura organizacional cuyos objetivos buscaban corregir las ineficiencias evidenciadas en la institución; modernizar la administración y el manejo gerencial interno para una mayor efectividad, eficacia y transparencia, fortaleciendo su capacidad para ejercer el rol de autoridad sanitaria, y llevar a cabo estrategias y programas en vista del cumplimiento de su misión, objetivos institucionales y mandatos a su cargo.
El nuevo modelo de gestión propone la desconcentración financiera, funcional y administrativa hacia las nuevas estructuras territoriales, definidas estas como zonas y distritos, lo que permitirá una separación adecuada de funciones entre el nivel central, responsable de la política institucional y del ejercicio de la facultad de rectoría, y el nivel local; una ejecución de acciones estrechamente vinculadas a las necesidades del perfil epidemiológico y sociodemográfico de los territorios; un manejo más ágil y eficiente de los recursos y una mejora en la gestión administrativa, en la productividad y en la prestación de servicios. Se plantea la creación de la Subsecretaria de Prevención y Promoción de la Salud con el objetivo de sustentar el modelo de atención primaria que tiene un enfoque hacia la promoción, prevención y reestructuración de redes. Esta Subsecretaría tiene el fin de desarrollar y dar visibilidad a acciones específicas, preferentemente intersectoriales, sobre los determinantes de la salud. También se conformaron distritos comunes con los ministerios de Inclusión Económica y Social y de Educación, a fin de lograr productos “integrados”.
En los distritos, la autonomía de acción que la desconcentración funcional y financiera está facilitando permite desarrollar una organización territorial estrechamente vinculada a las condiciones locales, estructurando redes y microrredes distritales, que articulan a los actores de la red pública complementaria y los niveles de atención para garantizar la continuidad en las prestaciones. Este es el nivel más importante porque el director distrital tiene conocimiento de las necesidades específicas de salud de la población a su cargo, analiza su capacidad de oferta y diseña un plan estratégico de mediano a largo plazo, tomando como eje la estrategia de APS.
Implementación del Reglamento Sanitario Internacional
El Reglamento Sanitario Internacional (RSI) tiene el propósito de: “prevenir la propagación internacional de enfermedades, proteger contra esa propagación, controlarla y darle una respuesta de salud pública proporcionada y restringida a los riesgos para la salud pública y evitando al mismo tiempo las interferencias innecesarias con el tráfico y el comercio internacionales”. Durante los años 2008 y 2009, la Dirección de Control y Mejoramiento de la Salud Pública, responsable de la implementación del RSI en el Ecuador, y que forma parte del Subproceso de Epidemiologia, realizó reuniones nacionales, participó en las reuniones organizadas por la OPS a nivel subregional, cuyo objetivo fue socializar y difundir aspectos del RSI 2005, revisar y actualizar las funciones de los Centros Nacionales de Enlace. Se cumplió con la evaluación de las capacidades básicas para la vigilancia y respuesta a fin de identificar las necesidades para la planificación de cómo fortalecer, desarrollar y mantener capacidades básicas. Se concluyó con la evaluación en el nivel central, en las 24 provincias, las 170 áreas del Ministerio de Salud y en 30 hospitales.
La red de laboratorios para la vigilancia de la Salud Pública está constituida por el Instituto Nacional de Higiene Leopoldo Izquieta Pérez, establecido en la ciudad de Guayaquil. Las 21 provincias tienen un laboratorio para la vigilancia en salud que son de menor complejidad que los zonales. En casos específicos participan laboratorios externos al MSP con el objeto de mejorar el diagnóstico laboratorial. La mencionada red tiene a su vez laboratorios externos de control que son de referencia: Bogotá, Estados Unidos (Center for Disease Control and Prevention de Atlanta) el Instituto de Salud Pública de Chile, y Fiocruz de Brasil. El Sistema Nacional de Erradicación de la Malaria participa en y apoya investigaciones con los laboratorios entomológicos.
Como parte del Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica está el SIVE ALERTA, que permite la notificación inmediata, la investigación e intervención correspondiente (tiene un software específico como herramienta de apoyo). Está implementado en todas las unidades operativas de las 24 provincias, en las 170 Áreas de Salud y en los Hospitales Provinciales especializados, generales y básicos. Cumpliendo las disposiciones del RSI y la Ley Orgánica de Salud, se vigilan 42 patologías y 10 síndromes. En tiempos de emergencia sanitaria se incluye un call center. El Centro Nacional de Enlace de Ecuador evalúa y notifica al Centro de Enlace de la OPS sobre eventos considerados de interés internacional. El país no dispone de un sistema de vigilancia de los principales factores de riesgo para enfermedades crónicas no trasmisibles, tabaco, consumo excesivo de alcohol, sedentarismo y alimentos no saludables. El Ministerio de Salud se encuentra construyendo el sistema de vigilancia para enfermedades crónicas no trasmisibles.
Una de las acciones de salud pública que debe ejecutar la Autoridad Sanitaria Nacional es la vigilancia y control sanitario de establecimientos y productos de uso y consumo humano. La Dirección de Control y Mejoramiento en Vigilancia Sanitaria, perteneciente al Ministerio de Salud Pública, realiza funciones que abarcan la regulación y normatización técnica para registro, vigilancia y control de establecimientos y productos de uso y consumo humano. Para el control de la publicidad y promoción de los productos de uso y consumo humano sujetos a registro sanitario, el Ministerio de Salud Pública expidió reglamentos específicos para cada ámbito: alimentos, medicamentos, etc. Los análisis de control de calidad e inocuidad con fines de registro sanitario y control posregistro se realizan en los laboratorios del Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez”. Para el caso de alimentos de consumo humano, la Ley Orgánica de Salud prevé la participación de laboratorios privados acreditados por el Organismo de Acreditación Ecuatoriano.
Vigilancia ambiental en salud
Salud Ambiental tiene como función la vigilancia de los impactos ambientales en la salud de la comunidad. Sus componentes son: la vigilancia de la calidad del agua de consumo humano; el manejo adecuado de los plaguicidas; vigila las intoxicaciones por plaguicidas; salud y seguridad ocupacional, que incorpora al servicio de salud acciones que permiten evaluar las condiciones de trabajo, especialmente en los procesos peligrosos, accidentes laborales, promoción y prevención adecuadas. Además, realiza la vigilancia de la calidad del aire a través de la Red de Monitoreo de la Calidad de Aire de los Municipios. Para el año 2011 se han elaborado términos de referencia a fin de desarrollar el Subsistema de Vigilancia Epidemiológica de Salud Ambiental en el marco del Sistema de Vigilancia de la Salud. El proyecto contará con un manual de normas para la vigilancia en salud ambiental, un sistema de información, indicadores para la vigilancia (riesgos y peligros, exposiciones y efectos en la salud), monitoreo y evaluación en los niveles de atención y un proyecto sobre el calentamiento global. Ecuador cuenta con la Secretaría de Riesgos, que tiene una Dirección de Gestión de Riesgos en cada uno de los ministerios del sector público. Estas últimas son responsables de llevar adelante la preparación de planes de contingencia en casos de desastre. El MSP cuenta con esta Dirección que coordina con epidemiología cuando se trata de eventos de salud pública de interés nacional o internacional. La Dirección de Gestión de Riesgos ha avanzado en la organización de los Comités Operativos de Emergencia a nivel nacional, provincial y local, que garantizan la ejecución de los planes de contingencia, el acceso a información oportuna y veraz, así como la toma de decisiones sobre desastres o eventos que amenacen la salud pública.
En Ecuador, de las diez primeras causas de muerte, cinco corresponden a condiciones crónicas no transmisibles, diabetes, hipertensión arterial y de riesgo cardiovascular, conexas entre sí, y relacionadas con factores de riesgo comunes, como inactividad física, alimentación poco saludable, obesidad, tabaquismo y alcoholismo. Interviniendo sobre estas causas de muerte se estaría incidiendo en un 54,8% de las muertes de las 18 causas más frecuentes y evitables y que ocasionan más de 200 mil años de vida probablemente perdidos.
Sin embargo, en la mayoría de las universidades los contenidos de sus mallas curriculares responden a un perfil epidemiológico de hace más de 10 años en el cual las enfermedades infectocontagiosas e inmunoprevenibles ocupaban los primeros lugares. La práctica es hospitalaria y eminentemente orientada al segundo y tercer nivel de atención. Los contenidos en las mallas curriculares no se articulan con las prácticas de primer nivel, en el cual se pueden resolver el 80% de las condiciones de salud. Los conocimientos impartidos en las universidades sobre los determinantes sociales, económicos, culturales y ambientales son nulos o casi nulos; la formación es eminentemente biologista, sin reconocimiento a otras formas alternativas de medicinas.
Así, el equipo de salud no está preparado para satisfacer las necesidades individuales, familiares y colectivas en prevención primaria, secundaria y terciaria, al igual que en promoción de la salud de las enfermedades prevalentes.
El reto para enfrentar la transición y el nuevo padrón del perfil epidemiológico, con aumento de las condiciones crónicas y de violencia frente a una marcada disminución de los eventos agudos, requiere la formulación de nuevos paradigmas. El control de las condiciones crónicas y violentas se extiende más allá de las intervenciones biomédicas inmediatas, requiere una atención planificada y prolongada en el tiempo, acciones de prevención y promoción y los usuarios/as necesitan contar con conocimientos para desarrollar una cultura en salud.
Por lo expuesto, es necesario desarrollar una propuesta conjunta (Universidad – Ministerio) del profesional del área de la salud que requiere el Sistema Nacional de Salud y los nuevos retos que se plantean en los ámbitos del desarrollo humano, familiar, social y laboral, como consecuencia de las transformaciones científicas, tecnológicas, económicas, comerciales y políticas que caracterizan a la sociedad actual, en cumplimiento de la Constitución y las leyes.
El Ecuador cuenta con 75 universidades, 145 extensiones y 285 institutos. Entre las universidades, 11 tienen clasificación “A” y cumplen con los requisitos completos de acreditación y ofrecen carreras de formación de pregrado y posgrado en medicina y carreras afines a la salud. Existen también otras universidades con calificación B y C (Conea, 2011). Las instituciones debidamente acreditadas en el Conea con clasificación A responsables de la formación de talento humano en medicina son:
Universidad Central del Ecuador, ubicada en la ciudad de Quito;
Universidad Particular de Loja, ubicada al sur del país;
Pontificia Universidad Católica del Ecuador, de Quito;
Universidad San Francisco, de Quito;
Universidad del Azuay;
Universidad de Cuenca;
UTA, de Ambato; y
Cuatro de estas universidades son públicas y las cuatro primeras forman salubristas públicos.
Cantidad y calidad de la oferta de fuerza de trabajo
La cantidad y calidad de la oferta de la fuerza de trabajo aún no es suficiente para atender las necesidades del sistema de salud en el país. Según E. Granda, existía una ruptura del contrato social, de inseguridad y conflictividad laboral en salud, de baja calidad y productividad de servicios, de precariedad del trabajo y de desocupación creciente. El gobierno actual ha dado mucho impulso a acciones para revertir estas condiciones. El número de profesionales se ha incrementado entre los años 2000 y 2009, como se puede observar en la Tabla 4. Podríamos señalar que esto está de acuerdo con el crecimiento poblacional y de universidades formadoras en el país.
Tabla 4 – Número de personal que trabaja en el sector salud, Ecuador, 2000-2009
Fuente: Anuario de Recursos y Actividades de Salud-INEC, 2009.
En el año 2014, de acuerdo al Observatorio de Recursos Humanos de OPS, Ecuador presentaba la siguiente densidad de profesionales de salud por 10.000 habitantes.
Tabla 5 – Número de profesionales de salud por 10.000habitantes en Ecuador, 2014.
Fuente: Plataforma de asimetrías en salud SurM.A.S. Disponible en: http://isags-unasur.org/dados/
La distribución geográfica, tanto aquella que se refiere a universidades como a la concentración de profesionales de la salud, es bastante desigual entre las diversas zonas del país.
Los médicos están concentrados en los hospitales y grandes centros urbanos. El informe de consultoría realizado por el Consejo Nacional de Salud (Conasa) en el año 2008, que analiza cada uno de los tipos de recursos humanos que labora en el sector salud, indica que las clínicas y los hospitales generales agrupan los mayores porcentajes de médicos (63,0%). En cambio, los servicios de atención ambulatoria que brindan atención primaria solo tienen una cuarta parte (24,9%) del total de médicos (Conasa, 2008).
En el caso de los odontólogos, son los Subcentros de Salud, seguidos por los dispensarios médicos, los que presentan porcentajes más elevados. Las enfermeras se ubican mayoritariamente en los hospitales generales (43,4%) y en los Subcentros de Salud. Las obstetrices se encuentran principalmente en los Subcentros (39,0%) y luego en los Centros de Salud. Por su parte, el 44,2% de los tecnólogos médicos se encuentran en hospitales generales y el 20,9% en las clínicas particulares. (Conasa, 2008).
Cambios en la formación de los trabajadores de la salud
Existe un incremento marcado de instituciones universitarias que forman personal de salud, impulsado tanto por las universidades que incursionan o amplían su oferta de carreras en el ámbito de salud como, principalmente, por la creación de cursos de extensión (extensiones) que, en el caso de enfermería, constituyen un ámbito importante. Los mayores incrementos se encuentran en el sector privado, cuando se trata de universidades y sedes, y en el sector público, cuando se refiere a extensiones.
Es interesante ver como el sector privado crece, especialmente en la demanda de profesionales para atención en los servicios de salud, y comienza a ganar espacio mientras que el público se reduce. En la formación de recursos humanos, esto también comienza a evidenciarse, en particular en las carreras de medicina y odontología. Los médicos y los tecnólogos médicos son los profesionales que más tienden a ubicarse en el sector privado. El resto de los profesionales tienen esta misma tendencia pero es mucho menos visible.
La coordinación entre las instituciones formadoras y el sistema de salud en Ecuador se da a través de convenios a nivel de pregrado y postgrado, como es el caso del Convenio Marco entre el Ministerio de Salud Pública, la Asociación de Facultades y Escuelas de Medicina en el Ecuador (Afeme) y la Asociación Ecuatoriana de Escuelas y Facultades de Enfermería (Asedefe), cuyo objetivo es poner a disposición los servicios de salud del sector público para la formación del talento humano en pregrado a través del internado rotativo y, en postgrado, formando profesionales especialistas y subespecialistas de acuerdo a la política de las instituciones formadoras.
El Ministerio de Salud no cuenta con instituciones propias para la formación de trabajadores del sistema de salud, pero sí facilita la red de servicios de salud de la institución para la formación de pregrado y postgrado en coordinación con las universidades del país, en cumplimiento del convenio suscrito entre el Ministerio de Salud, Afeme y Asedefe.
Actualmente, a través del Instituto de Altos Estudios Nacionales, como instancia gubernamental, se está coordinando la formación y capacitación continua del talento humano del sector público. Este Instituto ofrece maestrías, especializaciones, diplomados, cursos de capacitación y programa de becas de excelencia conforme a requerimientos institucionales.
Además, el Ministerio de Salud, a través de la Secretaría Nacional de Educación Superior, Ciencia, Tecnología e Innovación, ejerce la rectoría de la política pública en el campo de la educación superior, la ciencia, la tecnología, la innovación y los saberes ancestrales.
Modelos de gestión de la fuerza de trabajo
El nuevo modelo de gestión administrativa que se está impulsando en el país a través de la Secretaría Nacional de Planificación y Desarrollo Social incluye una alta desconcentración, con una baja descentralización, lo que significa que el tema de la fuerza laboral en salud obedecerá a la nueva estructura de zonificación y territorialización del Estado.
En el sector público, el régimen laboral en salud se aplica conforme lo establece la Ley Orgánica del Servicio Público y su Reglamento y la contratación colectiva a través del Código del Trabajo.
El Ministerio de Relaciones Laborales establece la tabla de remuneraciones del sector público, que se aplica a los profesionales y trabajadores de la salud, para su implementación presupuestaria y pago de remuneración mensual unificada por parte del Ministerio de Finanzas.
Con relación a la Carrera Sanitaria, la Ley Orgánica de Salud, Capítulo IV, de la Capacitación Sanitaria, Art. 205, establece: “Créase la carrera sanitaria para los recursos humanos del Sistema Nacional de Salud, basada en el criterio de clasificación por niveles de formación y estructura ocupacional, con el propósito de establecer sus obligaciones y derechos, así como los incentivos que permitan garantizar la equidad, calidad en la atención y el servicio, la asignación adecuada y suficiente de recursos humanos en las distintas zonas del país” La Autoridad Sanitaria Nacional promoverá y desarrollará, dentro de la Carrera Sanitaria, un Plan Nacional de Educación permanente con enfoque de género y pluricultural para mejorar la productividad, la calidad del desempeño laboral y la promoción de sus recursos humanos, como lo indica el Art. 206 de la misma ley: “La autoridad sanitaria nacional establecerá planes de capacitación y evaluación permanente de los profesionales y recursos humanos en salud e implementará promociones e incentivos”.
La inexistencia de una carrera sanitaria en el interior del MSP ha generado una gran problemática, pues ante la falta de procesos explícitos o reglamentos para ascensos o contrataciones de personal en todo el país, el funcionamiento de dichos procesos ha generado una percepción de injusticia e insatisfacción en parte de los funcionarios. El anteproyecto de carrera sanitaria con claridad y transparencia comunica los procedimientos para contratar personal y otorgar asensos.
Durante los últimos 30 años, los profesionales de la salud que trabajan para el MSP han recibido las remuneraciones más bajas del sector público, trabajando el 33% de ellos bajo la modalidad de contrato. Esta realidad, sumada a una política de trabajo de medio tiempo y la vigencia del contrato colectivo para 28% del personal del MSP, ha mermado la capacidad de ampliación de la cobertura en la atención de salud y la calidad del servicio.
El MSP ha tratado de enfrentar estos problemas y ya está alcanzando algunos logros. Durante los meses de julio y septiembre de 2010 se realizó la encuesta de recursos humanos, que logró capturar cerca del 90% de la información, con lo cual pudieron establecerse salarios justos que permitan la retención del personal de salud.
En el Ecuador, un médico especialista del MSP gana 1590 USD, cerca de la mitad de la remuneración del mercado. Esta diferencia no solo provocaba la migración del personal a otros países en busca de mejores remuneraciones, pues los desincentivos eran significativos, sino que también se generaba desidia y falta de voluntad en el ejercicio de sus labores, en algunos casos.
Frente a la falta de profesionales y su alta concentración, se planteó migrar de un sistema de 4 horas diarias trabajadas hacia uno de 8 horas con incentivos salariales que, en total, equiparasen, o superasen en algunos casos, el salario de mercado, lo cual compensaría la falta de personal y ayudaría a que tuviéramos profesionales con un sueldo más competitivo o justo y en las áreas donde lo necesita la población. Por ejemplo, los especialistas que trabajan en zonas alejadas recibirán una remuneración de USD 3.250. En este momento ya se cuenta con personal de salud que ha dejado su horario de 4 horas y hoy trabaja 8 horas y se prevé un proceso progresivo.
De manera complementaria, se introdujo la flexibilidad horaria, fijando seis horas diarias que, con turnos, permitan completar las 12 horas de atención de lunes a viernes y liberar 10 horas en medicina de llamada, guardias en la noche, fin de semana, docencia e investigación, todo ello dentro de un plan estructurado donde se contabilizarán las horas trabajadas.
La institución camina hacia la eliminación de la modalidad de contrato anual renovable: hoy en día existe personal al cual se le ha renovado su contrato anualmente durante los últimos 20 años. Como política de esta administración, coordinada con el Ministerio de Relaciones Laborales, solamente se podrá enrolar hasta un 10% del personal con contrato a término, el resto tiene que estar contratado con nombramiento, lo cual genera estabilidad del personal.
Actualmente, el Ministerio de Salud, a través de la Secretaría Nacional de Educación Superior, Ciencia, Tecnología e Innovación, y el Consejo Nacional de Evaluación y Acreditación de la Educación Superior son las instancias reguladoras y quienes ejercen la rectoría de la Política Pública en el campo de la educación superior, la ciencia, la tecnología, la innovación y los saberes ancestrales, amparados en la Ley Orgánica de Educación Superior y su reglamento.
En el Art. 118 de la Constitución de la República se establece que: “los niveles de formación de la educación superior: nivel técnico, tercer y cuarto nivel, especialización, maestría y doctorado, a través de un Sistema de Educación Superior que incluye todas las instituciones formadoras en salud”.
La participación del Ministerio de Salud Pública en la regulación de la formación del talento humano en salud es escasa o casi nula. Son las universidades y escuelas politécnicas las que forman el recurso humano para el sector de la salud, conforme a la demanda del estudiante y las carreras de salud y afines ofrecidas y no se ha definido un criterio técnico para la formación de profesionales de la salud en el país.
La participación del sector privado en la formación del talento humano se ha incrementado notablemente en la formación de profesionales de la salud mediante la creación, en los últimos años, de nuevas universidades de Ciencias de la Salud concentradas en las grandes ciudades y con extensiones universitarias que abarcan todo el territorio nacional, especialmente en enfermería y tecnología médica. Este sector está regulado por la Ley Orgánica de Educación Superior y su reglamento.
En Ecuador, los servicios de salud constituyen un sector económico intensivo en recursos humanos, por lo que la regulación de su formación, utilización y desarrollo es clave para avanzar y lograr eficiencia y calidad de la atención de salud que reciben los usuarios e impulsar el logro de los objetivos de salud.
Sin embargo, se debe reconocer que la regulación de los recursos humanos en salud es un campo muy complejo, en el que no se ha avanzado mucho. Esto se debe a que el universo analítico incluye prioritariamente al menos tres componentes sujetos de regulación: la formación de recursos humanos, el ejercicio de la práctica profesional y las relaciones laborales.
Uno de los mayores problemas a los que se enfrenta el sector de la salud es la fuga de cerebros, sobre todo a países como España, Italia, Chile y Argentina entre otros. Cerca del 40% de los médicos graduados en el país están en el exterior, integrados a la fuerza de trabajo de otros países. Los costos de formación de nuestros médicos son altos y terminan no siendo aprovechados en nuestro país. Al momento, la disponibilidad de especialistas y personal de apoyo, como enfermeras, es muy limitada en el país y, más aún, para el MSP, que compite con el sector privado y el mismo IESS.
El estudio “Migraciones profesionales Latinoamérica – Unión Europea: oportunidades para el desarrollo compartido”, en el 2010, estudió los casos de países andinos: Bolivia, Colombia, Chile, Ecuador, Perú y Venezuela. El capítulo Ecuador llegó a la conclusión de que el tema de la migración de los recursos humanos de salud es invisible en el país. Prueba de ello es la ausente o escasa información encontrada, con lo cual se hace imposible determinar su magnitud (OMS/OPS/ CE/OSE/ EASP, 2010).
El mismo documento identificó como una de las mayores dificultades para monitorear el movimiento de estos recursos humanos la determinación de los que salen del país. No existen datos duros y confiables que identifiquen la magnitud sobre los flujos emigrantes de los recursos humanos de salud ecuatorianos y ninguna de las instancias estatales entrevistadas en el estudio hace esfuerzos para realizar un seguimiento de este hecho.
Sobre esa base, el estudio recomienda que, por ser un tema recientemente visibilizado, a pesar de que los flujos migratorios son de larga data, es necesario trabajar y mejorar los sistemas de registro e información, en especial abordar los Censos de población y vivienda como uno de los mejores instrumentos para lograr una aproximación a la magnitud y al perfil de los recursos humanos de salud involucrados en la migración profesional y mejorar el registro de colocaciones y migración del Ministerio de Relaciones Laborales, que registra los contratos en relación de dependencia o civiles que solicitan las empresas ecuatorianas o extranjeras con sede en Ecuador para contratar trabajadores extranjeros. Sugiere también que se utilice como fuente de información la Encuesta Nacional de Inmigrantes de España, que permitiría determinar el perfil de los recursos humanos de salud ecuatorianos que se encuentran trabajando en ese país.
La Constitución y el Plan Nacional de Desarrollo 2009–2013 (Plan Nacional del Buen Vivir) establecen el desafío de un modelo alternativo de desarrollo humano, lo que implica necesariamente una acción mancomunada sobre los determinantes sociales y la eliminación de las inequidades, como aspecto fundamental.
En el Ecuador, las políticas de salud han considerado tangencial, implícita o escasamente la acción sobre determinantes sociales de la salud. La preocupación por los determinantes sociales de la salud en el Ministerio de Salud Pública y en otras instituciones del sector recién comienza a manifestarse a raíz de la conformación de Unasur-Salud y, por lo general, ha quedado circunscrita sin que logre permear a todas dependencias del MSP. Incluso en la definición de planes y normativas, aún en aspectos tan ligados a los determinantes como la promoción de la salud, los enfoques de equidad o el control de enfermedades crónicas, es difícil incluir el enfoque de acción sobre los determinantes sociales, pues se ha enquistado en la cultura de los salubristas ecuatorianos el enfoque de “factores de riesgo” o “estilos de vida”, que reduce a cuestiones biológicas o supuestas opciones individuales la causalidad en salud.
A pesar de esta situación, en el proceso de reestructuración del Ministerio de Salud Pública y en el nuevo Estatuto Orgánico (en proceso de aprobación) se crea, dentro de la Subsecretaría de Prevención, Promoción e Igualdad, una Dirección de Promoción de la Salud con dos unidades, una de Promoción de la Salud y Acción sobre Determinantes Sociales y otra de Promoción de la Salud Ambiental y Laboral. La creación de esta Dirección, junto con la Dirección de Interculturalidad, Derechos y Participación Social, constituye una verdadera ruptura con el quehacer cotidiano del MSP y un desafío por construir.
El debate sobre los Determinantes Sociales de la Salud se ha circunscripto a círculos académicos y organizaciones de ciudadanos y profesionales, como la Asociación Latinoamericana de Medicina Social, núcleo del Ecuador.
Estrategias de coordinación intersectorial
Para fortalecer la coordinación de las instituciones del Estado, el actual gobierno ha identificado los Ministerios coordinadores: de Desarrollo Social, de Política Económica, de Producción y de Seguridad. El Ministerio de Salud Pública es parte consustancial del Consejo Sectorial Social, bajo responsabilidad del Ministerio Coordinador de Desarrollo Social, que incluye también a los Ministerios de Educación, Inclusión Económica y Social y Relaciones Laborales, entre otros.
El Plan Nacional del Buen Vivir se ha articulado alrededor de 12 objetivos nacionales clave para los cuales se definen políticas, lineamientos y metas claras de aplicación para todos los sectores. Obliga a la coordinación intersectorial, que se plasma en agendas integradas, como la Agenda Social, con mecanismos de control como el de gobierno por resultados. Algunos ejemplos de la necesidad de trabajar intersectorialmente pueden observarse en los objetivos 2 y 3 del Plan del Buen Vivir (mejorar las capacidades y potencialidades de la ciudadanía y mejorar la calidad de vida de la población, respectivamente), que requieren de un abordaje intersectorial y tienen que ver con determinantes sociales tales como la nutrición, la educación, la vivienda y la seguridad humana.
A nivel local, los Consejos Cantonales de Salud constituyen los espacios donde la coordinación se ha extendido hacia la intersectorialidad, con la participación del sector salud (público y privado) más los gobiernos locales, educación, áreas productivas, organizaciones ciudadanas y muchas otras organizaciones públicas y de la sociedad civil.
En algunos temas más específicos, como nutrición, lucha antitabáquica, control de enfermedades como el VIH-SIDA, control de enfermedades transmitidas por vectores, por citar algunos ejemplos, ha existido un importante trabajo intersectorial que incluye dimensiones políticas, técnicas, sociales y comunitarias, alcanzando importantes logros. En ese esfuerzo, se han institucionalizado algunos comités intersectoriales. Generalmente, en esos procesos la Autoridad Sanitaria Nacional actúa como ente coordinador.
Vale destacar la aprobación de la “Ley Orgánica de Regulación y Control del Tabaco”. Después de casi tres años de intenso trabajo intersectorial de un gran colectivo de actores nacionales y latinoamericanos, el Ecuador logró la aprobación de esta Ley el 14 de junio de 2011. Se trata de un logro histórico dado que, en 2006, la industria del tabaco interfirió en la redacción de la legislación para proteger sus intereses comerciales.
La ley se logró con un importante esfuerzo intersectorial que incluyó al MSP, la Comisión del Derecho a la Salud de la Asamblea Nacional y el Comité Interinstitucional de Lucha Antitabáquica, que aglutina más de 50 organizaciones (públicas, privadas, no gubernamentales y ciudadanas) de diversos sectores. También contó con el apoyo de organizaciones internacionales del Sistema de Naciones Unidas, gobiernos latinoamericanos hermanos y organizaciones no gubernamentales internacionales.
La principal lección aprendida es que el sector de la salud por sí solo no puede alcanzar este tipo de logros que impactan sobre los determinantes sociales de la salud, más aún cuando están de por medio poderosos intereses económicos transnacionales. Estas acciones solo son posibles con un esfuerzo intersectorial de amplia participación y consensos políticos.
La Constitución Política de la República, en el numeral 7 del Artículo 363, dispone: “Garantizar la disponibilidad y el acceso a medicamentos de calidad, seguros y eficaces, regular su comercialización y promover la producción nacional y la utilización de medicamentos genéricos que respondan a las necesidades epidemiológicas de la población. En el acceso a medicamentos, los intereses de la salud pública prevalecerán sobre los económicos y comerciales”.
En cumplimiento de este mandato la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Contratación Pública y su reglamento de aplicación privilegian en las disposiciones referentes a adquisición de medicamentos en el sector público la compra a aquellos producidos a nivel nacional. Por otro lado, existen iniciativas trabajadas conjuntamente con el Ministerio Coordinador de la Producción y el Ministerio de Industrias mediante las cuales se ha logrado desarrollar un proyecto de fortalecimiento de la producción nacional para el cumplimiento de las normas de Buenas Prácticas de Manufactura, bajo el informe 32 de la Organización Mundial de la Salud que ha sido adoptado por el país.
Acuerdos ADPIC y su aplicación en las políticas de insumos de salud
Sobre la flexibilidad del acuerdo Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC, o TRIPS, por su sigla en inglés) en el Ecuador se expidió el Decreto Ejecutivo 118 en octubre de 2009, a través del cual el Presidente declaró de “interés público” el acceso a medicamentos, disponiendo, entre otros aspectos, que se concedan licencias obligatorias sobre las patentes de medicamentos necesarios para ciertos tratamientos, estableciendo así una directriz política en torno a la aplicación de las licencias obligatorias en el país, frente a lo cual se emitió, en el año 2010, la licencia obligatoria para un medicamento para el tratamiento del VIH-SIDA.
En el Ecuador, como parte de la OMC, se aplican las disposiciones del ADPIC que amparan la protección de patentes de este tipo de productos con las restricciones que la exclusividad otorga en cuanto al precio. Por otro lado, cabe señalar que el país no ha firmado hasta el momento tratados de libre comercio.
En relación con la provisión pública de medicamentos, la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Contratación Pública y su reglamento establecen procesos de subasta inversa, que se han convertido en una estrategia válida para disminuir significativamente los costos, pues se basan en adjudicar al menor precio en base a una referencia.
En Ecuador, el 80% del mercado corresponde a productos terminados importados y el 20% restante corresponde a producción nacional. Sin embargo, es importante señalar que gran parte de la producción nacional se basa en la importación de materia prima e insumos.
En el año 2000, se promulgó la Ley de Producción, Importación, Comercialización y Expendio de Medicamentos Genéricos de Uso Humano, que definió políticas específicas que promueven su utilización, haciendo obligatorio, por ejemplo, la prescripción con nombre genérico. En la Constitución Política de la República promulgada en 2008, se hace más evidente el impulso a este tipo de medicamentos conforme lo establece el numeral 7 del Artículo 363.
Uno de los elementos críticos determinantes para el acceso a medicamentos es su precio. Desde hace aproximadamente 40 años, en el Ecuador existe la regulación oficial del precio de todo medicamento que se comercializa en el país. Además, los medicamentos están exentos de impuestos en casos de importación y venta al público. El mecanismo de regulación oficial determina la obligatoriedad de que todos los medicamentos cuenten con un precio oficialmente fijado. Sin embargo, el procedimiento ha sido cuestionado por la industria farmacéutica nacional con la insistencia de que se lo reforme, proceso en el cual el Ministerio de Salud Pública ha participado activamente en la defensa de los intereses de la población ya que los medicamentos constituyen un elemento esencial para el ejercicio del derecho a la salud, en cumplimiento de lo dispuesto por mandato constitucional.
Con relación a las vacunas, la Ley que garantiza el abastecimiento permanente de vacunas e insumos para el Programa Ampliado de Inmunizaciones. La Ley reformatoria emitida en el Registro Oficial 511 del 7 de febrero de 2002 asegura el financiamiento total de las necesidades establecidas anualmente por el Ministerio de Salud Pública.
En los Artículos 27 (literal 2) y 28 (literal 5) del Código de la Niñez y Adolescencia se manifiesta el derecho que tienen los niños(as) y adolescentes al acceso gratuito, permanente e ininterrumpido a los servicios de salud para la prevención de enfermedades y la aplicación del esquema completo de vacunación.
El aprovisionamiento de las vacunas se realiza mediante importación a través del Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud. El Laboratorio Nacional del Instituto Nacional de Higiene “Leopoldo Izquieta Pérez” produce y entrega parte de las vacunas DPT (Difteria, Tifoidea y Tétanos), DT (Difteria y Tétanos), según requerimiento del Programa Ampliado de Inmunizaciones.
Políticas nacionales para garantizar el acceso a medicamentos esenciales y de alto costo
Desde hace 30 años se cuenta con un Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos que se elabora sobre la base del perfil epidemiológico del país, que es de observancia obligatoria para la provisión de medicamentos en las instituciones de la red pública.
Cabe señalar que, a partir de 2008, las políticas del actual Gobierno ampliaron la dotación de medicamentos gratuitos en las unidades de salud del Ministerio de Salud Pública.
En cuanto a los medicamentos de alto costo, aunque está garantizado el derecho al acceso gratuito en la Constitución de la República, en la práctica aún persisten limitaciones. Hasta el momento, se dota permanentemente de estos medicamentos a los pacientes con hemofilia, fibrosis quística y otros contemplados en el plan de protección social del gobierno.
Otro mecanismo del proceso de adquisición de medicamentos se da en forma desconcentrada por parte de las 244 Unidades Ejecutoras (Áreas de Salud y Hospitales) de acuerdo a las necesidades locales, para lo cual el presupuesto disponible se ubica en las partidas correspondientes a medicamentos.
A partir de 2008, como parte de la política gubernamental de extensión de la protección social en salud, se amplió la cobertura de acceso gratuito a medicamentos en las Unidades de Salud, situación que incrementó la demanda de atenciones de salud, tanto a nivel ambulatorio como hospitalario.
Ante el escenario descrito, y a fin de encontrar estrategias que corrijan y optimicen el sistema de gestión de suministro de medicamentos en las Unidades de Salud del MSP, se definieron líneas de trabajo y se desarrollaron acciones que se resumen a continuación.
Para contrarrestar las dificultades del proceso de adquisición de medicamentos se han realizado diversas reuniones con el Instituto Nacional de Contratación Pública en las que se ha insistido sobre la realización de la subasta inversa corporativa conforme contempla la Ley, mecanismo que pretende obtener significativos descuentos por la negociación en volumen para todas las unidades de salud de la red pública. Con esto se desarrollaría en una sola instancia todo el proceso precontractual, lo cual permitiría que se estandarice el precio de adquisición de todos los medicamentos del Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos, estableciéndose un catálogo electrónico a observar por todas las unidades de salud de la red pública, que contendrá el detalle del medicamento con el menor precio adjudicado. Con este propósito se han desarrollado 815 fichas técnicas de los medicamentos del Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos, como aporte técnico al proceso de adquisición de toda la red pública mediante subasta inversa corporativa. También se ha emitido el Certificado Sanitario de Provisión de Medicamentos a 130 empresas proveedoras (laboratorios farmacéuticos, casas de representación y distribuidoras farmacéuticas), dentro del cual se han revisado los requisitos sanitarios de los medicamentos ofertados, contando al momento con una lista de 6.435 productos, de los cuales el 25,05% corresponde a medicamentos de fabricación nacional y el 74,95% a importados.
Otra línea de trabajo es el desarrollo de protocolos de tratamiento estandarizados conforme al perfil epidemiológico local que consideren medicamentos de primera y segunda elección, que consten en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos, ofreciendo seguridad y eficacia a través del cumplimiento de los niveles de prescripción, así como aspectos de fármaco-economía en relación a su uso. En la actualidad, se está desarrollando la protocolización de las principales causas de atención, tanto a nivel ambulatorio como hospitalario, y de enfermedades crónicas, lo cual contribuye al uso racional de medicamentos y facilita la programación de medicamentos. Además, se ha planteado un reglamento para la gestión técnica, administrativa y financiera que recoge algunos elementos como el formato único de receta, la facturación cero o exoneración del 100% y disposiciones sobre prescripción con observancia obligatoria de los nombres genéricos, entre otros aspectos.
Como complemento de las acciones señaladas, se sustituyó el Reglamento para la Certificación de Buenas Prácticas de Manufactura para Laboratorios Farmacéuticos, en el cual se elevan las exigencias para la certificación. Dicho certificado condiciona el funcionamiento de los laboratorios farmacéuticos, estableciéndose un plazo de 18 meses, a partir del 10 de enero del 2011, para el cumplimiento de las Buenas Prácticas de Manufactura.
Adicionalmente, como parte de la promoción del uso racional de medicamentos, se desarrolló e implementó el Reglamento para el Control de la Publicidad y Promoción de Medicamentos, que tiene como propósito reducir el uso indiscriminado de ciertos medicamentos y fomentar una cultura de uso racional en la población.
Desarrollo de un Sistema Nacional de Fármaco-vigilancia
El incremento en el acceso a los medicamentos de nuestra población es un gran logro de este Gobierno. El aumento de las adquisiciones de medicamentos por parte del sistema público frente a un proceso de subasta inversa que se basa en el precio más bajo de los medicamentos ha puesto en mayor evidencia las debilidades del Sistema de Vigilancia y Control.
Es importante resaltar que, a pesar de que se consideró hace 20 años la importancia de la fármaco-vigilancia, que forma parte de las disposiciones contempladas en el Decreto Ejecutivo 2007 (publicado en el R.O. 570 del 26 de noviembre de 1990), Ecuador es uno de los pocos países que no cuenta con un reglamento y demás herramientas en este campo. Hasta el momento, no se ha implementado el monitoreo de la seguridad y eficacia de los medicamentos que se comercializan en el país, sin tener la certeza de posibles eventos adversos que podrían ocurrir durante su utilización, tomando como base que la administración de todo medicamento conlleva el riesgo de provocar una reacción adversa, aun cuando haya sido prescrito por un profesional autorizado.
Por lo tanto, se ha visto como necesaria la implementación de un Sistema Nacional de Fármaco-vigilancia, que tiene como fin prevenir riesgos innecesarios con el uso de los medicamentos y la evaluación permanente de la seguridad del uso de los medicamentos por parte de la población. Se ha elaborado un proyecto de reglamento, que en este momento se encuentra en fase de revisión, que define las pautas para la implementación de un Sistema de Fármaco-vigilancia que tiene como fin conocer las reacciones adversas a medicamentos que ocurren en el país, vigilar los riesgos asociados con el uso de los medicamentos como errores de medicación relacionados con las prácticas profesionales, productos, procedimientos, educación del paciente y otras y las reacciones adversas a medicamentos conocidas con anterioridad o desconocidas.
Uso de las tecnologías de la información y la comunicación en la gestión del sistema y en la atención a la salud
Para mejorar la calidad de la atención a la salud, se han desarrollado estrategias para su mejor funcionamiento que, además de la evaluación, incorporación y uso racional de nuevas tecnologías, incluyen el uso de tecnologías de información y comunicación (TIC) en la gestión del sistema y en la atención a la salud (Telesalud).
La Política Nacional de Tecnología en Salud y la Política Nacional de Telemedicina / Telesalud han sido elaboradas por Proceso de Ciencia y Tecnología, se las presentó al Conasa y se espera la aprobación del Directorio.
Para la incorporación de las tecnologías de información y comunicación como apoyo para la implementación de la reforma de la salud y el proceso de modernización del sector tendientes a garantizar universalidad, integralidad y equidad, se debe formar un frente de coordinación y cooperación intersectorial que integre: i) la Secretaría Nacional de Planificación y Desarrollo (ver www.senplades.gob.ec), como ente de planificación nacional para el desarrollo del país, que orienta la inversión del Estado y promueve su democratización, coordinando acciones con las distintas instituciones del Estado para el cumplimiento de las Metas y Objetivos del Plan Nacional de Desarrollo; ii) el Ministerio de Telecomunicaciones y Sociedad de la Información (Decreto Ejecutivo nro. 8 [13-08-2009]), como el órgano rector del desarrollo de las tecnologías de la información y la comunicación en el Ecuador; iii) las universidades, como entes formadores de recursos humanos y iv) otros sectores (públicos y/o privados) que se constituyan en proveedores o usuarios-beneficiarios dentro del proceso de uso de tecnologías de la información y la comunicación en la gestión del sistema de salud
También es necesario incluir las unidades de salud a nivel nacional dentro del Plan Nacional de Conectividad, propuesto y ejecutado por Ministerio de Telecomunicaciones y Sociedad de la Información; la adecuación de características de conectividad apropiadas para las aplicaciones de telemedicina y proveer al sector de la salud en todos sus niveles de la tecnología adecuada que le permita hacer uso de las TIC en la gestión de la Salud. El Plan Nacional de Telemedicina está en proceso de implantación y se han incluido, en concordancia, los recursos asignados y dotados (MSP, 2010a).
El Proceso de Ciencia y Tecnología (PCYT) del Ministerio de Salud Pública presentó al Consejo Nacional de Salud la Política Nacional de Investigación en Salud, aprobada el 23 de agosto de 2005. El MSP aprobó el reglamento para la aprobación, monitoreo y seguimiento de los Comités de Bioética (Registro Oficial 361 del 21 de marzo de 2006) y, de igual manera, para el monitoreo, seguimiento y evaluación de los proyectos de investigación en salud (Registro Oficial 292 del 11 de Marzo de 2008) que estarán bajo la responsabilidad del PCYT.
Existe un Convenio Marco de Cooperación entre la Secretaría Nacional de Ciencia y Tecnología y el Ministerio de Salud Pública del Ecuador firmado en septiembre del 2010.
El Ministerio de Salud no dispone de programas de investigación y desarrollo. La implementación le corresponde a las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, las Universidades, industria y sectores del Estado que tienen actividades compartidas con Salud, como el Ministerio del Ambiente, de la Producción y de Agricultura, entre otros.
La Ley Orgánica de Salud (Artículos 207 y 208) determina entre las responsabilidades del Ministerio de Salud Pública la de participar en la coordinación de la investigación y el desarrollo de la ciencia y la tecnología en salud con los organismos competentes, así como la investigación científica y el desarrollo de la biotecnología orientada a las prioridades y necesidades nacionales.
El Plan Estratégico del Ministerio de Salud 2009-2013 menciona la importancia de la investigación en salud. Las principales áreas definidas por el Proceso de Ciencia y Tecnología del MSP son: saneamiento/contaminación ambiental; medicina preventiva/educación para la salud; violencia infantil; accidentes de tránsito; enfermedades infecciosas; enfermedades crónico-degenerativas: cardiovasculares/ genéticas/cáncer; problemas de la adolescencia; enfermedades de transmisión sexual; trauma; salud sexual y reproductiva; salud pública y epidemiologia; trastornos de la nutrición y enfermedades metabólicas.
El MSP preside la Comisión de Ciencia y Tecnología del Conasa, que incluye a todas las organizaciones que realizan investigación en salud en el país, y organizó el IX Foro Nacional de Investigaciones en Salud para la formación del Sistema Nacional de Investigación en Salud.
El PCYT actualmente es miembro de la RIMAIS (Red Iberoamericana de Ministerial de Aprendizaje e Investigación en Salud Pública), la Pan Amazónico (Red de Telemedicina en los países Amazónicos) y de ONU-BIOLAC (Universidad de Naciones Unidas para el desarrollo de la Biotecnología), lo que fortalece la capacidad del Ministerio en materia de investigación.
El mayor desarrollo de la investigación se encuentra en las universidades, tanto estatales como privadas, y, en menor proporción, en centros de investigación del Estado, como el Instituto Nacional Autónomo de Investigaciones Agropecuarias y ONG, entre otros.
Una de las brechas en cómo se determinan las prioridades de investigación y cómo se utilizan los fondos se da entre la agenda de investigación de las universidades e instituciones del estado y las necesidades de la comunidad y del sector empresarial local, y por otro lado entre el proveedor y el conocimiento.
La brecha del diseño y los estándares de servicio se debe a que no existe sistematización entre el desarrollo de nuevos servicios y la ausencia de estándares orientados al usuario, mientras que aquella del desempeño de servicios se crea por deficiencias en las políticas de recursos humanos.
En la nueva estructura del Ministerio de Salud Pública se crea el Instituto de Salud Pública, formado por el Instituto Nacional de Higiene “Leopoldo Izquieta Pérez” y la Dirección de Ciencia y Tecnología. Las funciones de este Instituto son la ejecución de la investigación básica y servir de laboratorio de referencia. Su objetivo es contribuir a la consecución del buen vivir a través de la planificación, gestión, coordinación, control y ejecución de investigaciones científicas en las áreas básica, clínico-quirúrgica, epidemiológica y operativa.
En el marco de la reestructuración orgánica y funcional del Ministerio de Salud Pública del Ecuador, la principal directriz es la separación de funciones en el ente rector, entre la rectoría, la planificación y la provisión de servicios de salud. En este contexto se ha detectado la necesidad de fortalecer algunos temas, entre ellos:
Experiencia en procesos de reforma del sector de la salud
Descentralización y desconcentración de la salud, articulación de procesos, productos y servicios
Financiamiento en salud, aseguramiento universal, conceptualización económica de la “demanda” de servicios.
Metodologías de manejo de cuentas nacionales en salud y coberturas • Sistemas de control y fiscalización de los establecimientos de salud
Desarrollo del talento humano y la carrera sanitaria
Constitución y articulación de redes para la promoción y prestación de servicios de salud
Costeo en la prestación de servicios de salud preventivos y de recuperación
Sistemas integrados de información de salud
Normativa e institucionalidad para la participación social en salud
Diseño del Sistema Nacional de Investigaciones
Formación de recursos humanos en metodologías de investigación científica y su validación, así como expertos en investigación basada en evidencia científica, en evaluación en tecnologías en salud y en ciencias básicas y biomédicas.
Producción de “policy briefs” (documentos para la toma de decisiones)
Formación de investigadores en enfermedades y medicamentos huérfanos. Posibilidades y experticia potencial de oferta A continuación detallamos la oferta de asistencia técnica que el Ecuador puede brindar a los Estados Miembros de Unasur:
Asistencia técnica en manejo clínico epidemiológico del dengue y la malaria, en planificación de programas, vigilancia epidemiológica, participación comunitaria y coordinación interinstitucional.
Asistencia técnica en la prevención y el control de las deficiencias producidas por yodo, en atención a la experiencia desarrollada en nuestro país, programa de control sostenido.
Apoyo y asistencia con misiones médicas y medicamentos, en casos de emergencia.
Modelo de experiencia de atención de salud sexual y reproductiva en adolescentes.
Iniciativa de escuelas promotoras de salud, articulación intersectorial, capacitación a profesores, indicadores de monitoreo y evaluación.
Contaminación ambiental por hidrocarburos y los efectos en la salud.
Difusión de la información de salud especializada a la comunidad.
Diseño de programas de telesalud y telemedicina para las zonas rurales.
Diseño, implementación y evaluación de proyectos nutricionales.
Regulación de las prácticas de medicina ancestral.
Estrategia de interculturalidad en el modelo de gestión y atención en salud
Estrategias de comunicación para la implementación de procesos de salud pública intercultural.
Desarrollo de políticas, normas legales y técnicas para hospitales seguros durante eventos adversos.
Desarrollo y fortalecimiento de conocimientos técnicos en el control de dengue y manejo clínico epidemiológico de casos de dengue hemorrágico.
Herramientas para el manejo comunitario de enfermedades no transmisibles (Ej.: hipertensión).
Sistema de vigilancia sobre epidemiología comunitaria (Ej.: riesgo cardiovascular).
Centro de Estudios de Población y Desarrollo Social (CEPAR) et al. Encuesta demografía y de salud materna e infantil, ENDEMAIN 2004: Informe final. Quito, Ecuador: CEPAR; 2005.
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