Source: https://de.openlegaldata.io/case/bsg-2018-03-15-b-3-kr-1217-r
Timestamp: 2019-12-13 06:40:30
Document Index: 310574412

Matched Legal Cases: ['§ 33', '§ 6', '§ 14', '§ 13', '§ 13', 'Art 2', '§ 14', 'Art 1', '§ 14', 'Art 1', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 14', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 14', '§ 14', '§ 13', '§ 13', '§ 11', '§ 11', '§ 27', '§ 11', '§ 4', '§ 26', '§ 11', '§ 11', '§ 13', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 33', '§ 31', '§ 48', '§ 13', '§ 44', '§ 61', '§ 26', '§ 40', '§ 31', '§ 33', '§ 15', '§ 54', '§ 35', '§ 13', '§ 33', '§ 16', '§ 35', '§ 112', '§ 16', '§ 54', '§ 35', '§ 26', '§ 55', '§ 39', '§ 54', '§ 35', '§ 27', '§ 6', '§ 14', '§ 14', '§ 18', '§ 15', '§ 18', '§ 18', '§ 13', '§ 19', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 47', '§ 55', '§ 76', '§ 75', '§ 83', '§ 55', '§ 58', '§ 54', '§ 14', '§ 107', '§ 55', '§ 35', '§ 2', '§ 33', '§ 5', '§ 82', '§ 40', '§ 6', '§ 48', '§ 19', '§ 31', '§ 47', '§ 47', '§ 15', '§ 61', '§ 35', '§ 26', '§ 33', '§ 44', '§ 26', '§ 18', '§ 32', '§ 11', '§ 31', '§ 55', '§ 40', '§ 27', '§ 33', '§ 112', '§ 26', '§ 14', '§ 12', '§ 15', '§ 6', '§ 14', '§ 1', '§ 76', '§ 11', '§ 15', '§ 14', '§ 26', '§ 39', '§ 54', '§ 5', '§ 13', '§ 12', '§ 42', '§ 18', '§ 40', '§ 5', '§ 31', '§ 40', '§ 26', '§ 16', '§ 2', '§ 75', '§ 47', '§ 26', '§ 58', '§ 34', '§ 5', '§ 31', '§ 83', '§ 16', '§ 13', '§ 14', '§ 19', '§ 6']

Urteil vom Bundessozialgericht (3. Senat) - B 3 KR 12/17 R - Open Legal Data
Urteil vom Bundessozialgericht (3. Senat) - B 3 KR 12/17 R
Es fehlen indessen hinreichende Feststellungen des LSG - von seinem Lösungsansatz aus konsequent - sowohl zu den Voraussetzungen eines Anspruchs auf Versorgung mit einem Elektrorollstuhl nach § 33 Abs 1 S 1 Var 3 SGB V als auch zu den Voraussetzungen eines Sachleistungsanspruchs aus dem Bereich eines anderen Rehabilitationsträgers (vgl § 6 Abs 1 SGB IX), für den die Beklagte als erstangegangene Rehabilitationsträgerin iS von § 14 Abs 2 S 1 SGB IX (idF des Gesetzes zur Förderung der Ausbildung und Beschäftigung schwerbehinderter Menschen vom 23.4.2004, BGBl I 606, gültig bis 31.12.2017 ) mangels Weiterleitung des Antrags im Verhältnis zum Kläger umfassend zuständig geworden ist. Daher kann der Senat nicht abschließend selbst in der Sache entscheiden (hierzu 3.).
1. Die Genehmigungsfiktion sowie die Regelungen aus § 13 Abs 3a SGB V insgesamt sind auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht anwendbar. Denn § 13 Abs 3a S 9 SGB V (hier heranzuziehen in der seit 26.2.2013 geltenden Fassung von Art 2 Nr 1 des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.2.2013, BGBl I 277, gültig bis 31.12.2017 ) verweist für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation auf das Rehabilitations- und Teilhaberecht, das in §§ 14 und 15 SGB IX (in der seit 1.7.2001 geltenden Fassung durch Art 1 und 68 des Sozialgesetzbuches - Neuntes Buch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19.6.2001, BGBl I 1046, gültig bis 31.12.2017 , sowie in §§ 14 bis 24 SGB IX idF von Art 1 des Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen vom 23.12.2016, BGBl I 3234, mWv 1.1.2018 ) ein eigenständiges, in sich geschlossenes System bei Überschreitung von Entscheidungsfristen mit entsprechenden Sanktionen vorhält. Eine Kombination dieser Regelungssysteme ist nicht möglich (hierzu im Folgenden a). Die Systemzuweisung nach § 13 Abs 3a S 9 SGB V knüpft an den allgemeinen und schon vor Inkrafttreten von § 13 Abs 3a SGB V bestehenden Begriff der medizinischen Rehabilitation an (hierzu b). Maßgeblich für die Systemabgrenzung ist insoweit allein das objektive Recht, nicht dagegen, ob der Versicherte die Leistung (als nichtrehabilitative Leistung) iS von § 13 Abs 3a S 7 SGB V für erforderlich halten durfte (hierzu c).
a) Die Regelungssysteme von § 13 Abs 3a SGB V einerseits und von §§ 14, 15 SGB IX aF andererseits kollidieren miteinander und lassen sich daher weder miteinander kombinieren noch gleichzeitig anwenden (so auch BSG <1. Senat> Urteil vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R - BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 15). Sie schließen sich vielmehr gegenseitig aus. Daher findet § 13 Abs 3a SGB V insgesamt auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation keine Anwendung (so auch vgl Knispel, GesR 2017, 749, 756; Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, K § 13 RdNr 58 q ; Helbig in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 13 RdNr 76; Hahn, SGb 2015, 144, 147 f). Nicht zu folgen ist demgegenüber der teilweise vertretenen Ansicht, dass die Zuweisungsnorm von § 13 Abs 3a S 9 SGB V aF nur bezüglich der Zuständigkeitsklärung und der Erstattung selbst beschaffter Leistungen auf die Regelungen des SGB IX verweise, sich aber der aus der Genehmigungsfiktion resultierende Sachleistungsanspruch nach § 13 Abs 3a S 6 SGB V (vgl dazu ua BSG <1. Senat> Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 12 f, auch zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr 36 vorgesehen) auch für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ergeben könne (so aber ua Bayerisches LSG Urteil vom 31.1.2017 - L 5 KR 471/15 - Juris RdNr 57 f; SG Speyer Urteil vom 18.11.2016 - S 19 KR 329/16 - Juris LS 2 und RdNr 27 f). Dieser Ansicht stehen sonst nicht auflösbare Normkonflikte entgegen.
b) Den mit der Schaffung von § 13 Abs 3a SGB V entstandenen Konflikt kollidierender Systeme löst § 13 Abs 3a S 9 SGB V durch eine generelle Zuweisung in das System des SGB IX auf. Dies hat zur Folge, dass Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Sinne des SGB V und des SGB IX von vornherein nicht vom sachlichen Anwendungsbereich des § 13 Abs 3a S 6 und S 7 SGB V erfasst werden (bzw sind sie hiervon "ausgeklammert", so bereits BSG Urteil vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R - BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 15). Derartige Leistungen sind vielmehr allein dem Regelungsgefüge des Teilhaberechts (§§ 14, 15 SGB IX aF bzw seit 1.1.2018 §§ 14 bis 24 SGB IX idF des BTHG) unterstellt. Es handelt sich um eine Systemabgrenzung, wie sie für die nach dem SGB V zu gewährenden Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) schon vor Inkrafttreten von § 13 Abs 3a SGB V bestand, und an die § 13 Abs 3a S 9 SGB V anknüpft. Denn die Regelungen des SGB IX gelten für alle Leistungen der Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen, und zwar auch, soweit es sich dabei um Leistungen der GKV nach dem SGB V handelt. Die SGB IX-Regelungen gelten hingegen ausschließlich für Leistungen der Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen, dh nicht für die sonstigen Leistungen der GKV (vgl § 11 SGB V), insbesondere nicht für solche zur kurativen (Akut-)Behandlung einer Krankheit (zur Abgrenzung allgemein vgl zB Noftz in Hauck/Noftz, aaO, K § 11 RdNr 48 ff ).
Ein Hilfsmittel wird aber auch losgelöst von einem kurativen Untersuchungs- oder Behandlungskonzept als Mittel der medizinischen Rehabilitation eingesetzt, wenn es der Vorbeugung vor oder dem Ausgleich von Behinderung dient. Es zielt in solchen Fällen nicht primär auf das Erkennen, Heilen, Verhüten oder Lindern von "Krankheit" iS von § 27 Abs 1 S 1 SGB V, sondern in erster Linie darauf, eine "Behinderung" oder "Pflegebedürftigkeit" abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre "Folgen" zu mildern (vgl § 11 Abs 2 SGB V; § 4 Abs 1 Nr 1, § 26 Abs 1 Nr 1 SGB IX aF). Als Leistung zur medizinischen Rehabilitation ist das Hilfsmittel dann unter Beachtung der Regelungen des SGB IX zu erbringen (§ 11 Abs 2 S 3 SGB V). Maßgeblich ist demnach - vereinfacht gesagt -, ob entweder mit dem Hilfsmittel positiv auf eine Krankheit eingewirkt werden soll oder ob vielmehr eine Behinderung ausgeglichen oder sonst günstig beeinflusst oder ihr Eintritt verhindert werden soll. Diese Differenzierung basiert im Wesentlichen auf der Unterscheidung zwischen Krankheit und Behinderung (vgl zB Noftz in Hauck/Noftz, aaO, K § 11 SGB V RdNr 50 f ; Welti, Rehabilitation 2010, 537 ff; ders, Sozialrecht aktuell, Sonderheft 2013, 1 ff).
Die im Vergleich zu § 13 Abs 3a SGB V grundsätzlich längeren Fristen nach §§ 14, 15 SGB IX aF (bzw der §§ 14 bis 24 SGB IX idF des BTHG) halten sich in einem Rahmen, der der Koordinierung der Teilhabeleistungen als Komplexleistungen zwischen mehreren Rehabilitationsträgern Rechnung trägt - auch soweit es (lediglich) um die Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich oder zur Vorbeugung vor Behinderung geht. Allein die Vielzahl der Akteure des gegliederten Systems und die Komplexität der Aufgabe macht auch die Versorgung mit Hilfsmitteln außerhalb von Einrichtungen zu einer Komplexmaßnahme, für welche ausschließlich die Anwendung des Regelungs- und Fristenregimes nach §§ 14, 15 SGB IX aF (bzw nach §§ 14 bis 24 SGB IX idF des BTHG) angemessen ist (vgl zum Ganzen auch Schütze, SGb 2013, 147 ff; Welti, Rehabilitation 2010, 537 ff; ders, Sozialrecht aktuell, Sonderheft 2013, 1 ff). Hilfsmittel können Bestandteil der Krankenbehandlung sein (vgl § 33 SGB V; § 31 SGB VII; § 48 SGB XII; § 13 BVG), aber ebenso der Pflege (vgl § 44 SGB VII; § 61 SGB XII; § 26c BVG; § 40 SGB XI), der medizinischen Rehabilitation (vgl § 31 SGB IX aF; § 33 SGB V; § 15 SGB VI; § 54 SGB XII; § 35a SGB VIII; § 13 BVG), der Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (vgl § 33 SGB IX ; § 16 SGB VI; § 35 SGB VII; § 112 SGB III; § 16 SGB II; § 54 SGB XII; § 35a SGB VIII; § 26 BVG) und der Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (vgl § 55 SGB IX aF; § 39 SGB VII; § 54 SGB XII; § 35a SGB VIII; § 27d BVG). Hierfür kommen allgemein Leistungsträger aus acht unterschiedlichen Sozialleistungsbereichen in Betracht (vgl auch § 6 SGB IX). Dem soll durch die Anwendung der Vorschriften des SGB IX (hier §§ 14, 15 SGB IX aF bzw §§ 14 bis 24 SGB IX idF des BTHG) zur möglichst umfassenden Feststellung verschiedener, individueller Teilhabebedarfe und zügigen Zuständigkeitsklärung durch die Träger ohne Nachteile für die Leistungsberechtigten Rechnung getragen werden. Überdies ist die seit 1.1.2018 geltende Vorschrift des § 18 SGB IX idF des BTHG, die § 15 SGB IX aF abgelöst hat, im Hinblick auf die Selbstbeschaffung von Teilhabeleistungen zugunsten der Leistungsberechtigten gesetzlich weiterentwickelt worden (vgl Gesetzentwurf der Bundesregierung zum BTHG, BT-Drucks 18/9522 S 238 zu § 18). Die in § 18 Abs 1 und 3 SGB IX idF des BTHG vorgesehene Zwei-Monatsfrist, die abgelaufen sein muss, bevor im Teilhaberecht eine gesetzliche Genehmigungsfiktion und bei Selbstbeschaffung der Leistung ein Kostenerstattungsanspruch eingreifen können, trägt - im Vergleich zur weit kürzeren Drei-Wochenfrist nach § 13 Abs 3a SGB V - dem Umstand Rechnung, dass Teilhabeleistungen nach dem SGB IX zwar in der Regel umfangreicher und langfristiger Planungen verschiedener Träger bedürfen (vgl §§ 19 ff SGB IX idF des BTHG), typischerweise aber weniger eilbedürftig sind, als Maßnahmen der kurativen (Akut-)Behandlung nach dem SGB V.
bb) Zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens gehören danach das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (stRspr; vgl zB BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 30 RdNr 12 - Lichtsignalanlage; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 47 - CGMS, jeweils mwN). Die durch den unmittelbaren Behinderungsausgleich bewirkte Erhaltung, Wiederherstellung oder Verbesserung einer beeinträchtigten Körperfunktion stellt regelmäßig bereits als solche ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens dar. Für den Versorgungsumfang, insbesondere die Qualität, Quantität und Diversität der Hilfsmittelausstattung kommt es sowohl beim unmittelbaren als auch beim mittelbaren Behinderungsausgleich allein auf den Umfang der mit dem begehrten Hilfsmittel zu erreichenden Gebrauchsvorteile an (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 44, S 248 ff - C-Leg). Ohne Wertungsunterschiede besteht in beiden Bereichen Anspruch auf die im Einzelfall ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung, nicht jedoch auf eine Optimalversorgung. Deshalb besteht kein Anspruch auf ein teureres Hilfsmittel, soweit die kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell in gleicher Weise geeignet ist (stRspr; vgl zum Ganzen BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 26; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 44 - C-Leg; BSGE 116, 120 = SozR 4-2500 § 33 Nr 42, RdNr 16 ff - Rauchwarnmelder; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 44 RdNr 19 ff - Autoschwenksitz; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 48 RdNr 18 - Fingerendgliedprothese, jeweils mwN); anderenfalls sind die Mehrkosten gemäß § 33 Abs 1 S 5 SGB V von dem Versicherten selbst zu tragen (§ 33 Abs 1 S 6 SGB V iVm § 47 Abs 3 SGB IX idF des BTHG).
Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft iS von § 55 SGB IX aF bzw die Leistungen zur sozialen Teilhabe iS von § 76 SGB IX (idF des BTHG) einschließlich der Leistungen zur Teilhabe an Bildung (§ 75 SGB IX idF des BTHG) haben die Aufgabe, dem behinderten Menschen die Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft zu ermöglichen und schließen ausdrücklich subsidiär an die vorrangigen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation an. Deshalb gehören zu den Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft solche Hilfsmittel, die den Ausgleich einer gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft bezwecken und daher zwar regelmäßig - ebenso wie die Hilfsmittel zur medizinischen Rehabilitation - die Alltagsbewältigung betreffen, aber nicht mehr von der medizinischen Teilhabe umfasst sind (wie beispielsweise die in § 83 Abs 1 Nr 2 SGB IX ausdrücklich aufgeführten Leistungen für ein Kraftfahrzeug). Es handelt sich dabei insbesondere um Hilfsmittel, die dem behinderten Menschen den Kontakt mit seiner Umwelt, nicht nur mit Familie und Nachbarschaft, sowie die Teilnahme am öffentlichen und kulturellen Leben ermöglichen (vgl § 55 Abs 2 Nr 1 und Nr 7 SGB IX aF, § 58 SGB IX aF; vgl dazu BSGE 103, 171 = SozR 4-3500 § 54 Nr 5, RdNr 17).
§§ 14 bis 24 SGB IX 99x (nicht zugeordnet)
§ 107 Abs 2 Nr 2 SGB V 1x (nicht zugeordnet)
§ 55 Abs 2 Nr 1 und Nr 7 SGB IX 1x (nicht zugeordnet)
§ 35 SGB VII 1x (nicht zugeordnet)
§ 2 Abs 1 SGB IX 1x (nicht zugeordnet)
§ 33 Nr 26; BSG 1x (nicht zugeordnet)
§ 5 Nr 2 und 4 SGB IX 1x (nicht zugeordnet)
§§ 82 ff SGB XII 1x (nicht zugeordnet)
§ 40 SGB XI 1x (nicht zugeordnet)
§ 6 SGB IX 1x (nicht zugeordnet)
§ 48 SGB XII 1x (nicht zugeordnet)
§ 19 Abs 3 SGB XII 1x (nicht zugeordnet)
§ 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX 1x (nicht zugeordnet)
§ 47 Abs 1 Nr 3 SGB IX 1x (nicht zugeordnet)
§ 47 Abs 3 SGB IX 1x (nicht zugeordnet)
§ 15 SGB IX 2x (nicht zugeordnet)
§ 61 SGB XII 1x (nicht zugeordnet)
§ 35a SGB VIII 3x (nicht zugeordnet)
§ 26 Abs 1 Nr 1 SGB IX 1x (nicht zugeordnet)
§ 33 SGB V 7x (nicht zugeordnet)
3 KR 30/15 3x (nicht zugeordnet)
§ 44 SGB VII 1x (nicht zugeordnet)
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BVG § 27d 1x
§ 33 SGB IX 1x (nicht zugeordnet)
§ 112 SGB III 1x (nicht zugeordnet)
BVG § 26 1x
§ 14 SGB IX 1x (nicht zugeordnet)
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§ 6 Abs 1 Nr 1 SGB IX 1x (nicht zugeordnet)
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§ 1 SGB IX 2x (nicht zugeordnet)
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1 KR 25/15 3x (nicht zugeordnet)
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BVG § 13 2x
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§ 40 SGB V 2x (nicht zugeordnet)
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