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Timestamp: 2017-10-17 09:33:39+00:00
Document Index: 192616565

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ANSM - Mis à jour le : 04/07/2011
Warfarine sodique ........................................................................................................................... 5,00 mg
· Cardiopathies emboligènes: prévention des complications thrombo-emboliques en rapport avec certains troubles du rythme auriculaire (fibrillations auriculaires, flutter, tachycardie atriale), certaines valvulopathies mitrales, les prothèses valvulaires.
· Prévention des complications thrombo-emboliques des infarctus du myocarde compliqués: thrombus mural, dysfonction ventriculaire gauche sévère, dyskinésie emboligène..., en relais de l'héparine.
· Traitement des thromboses veineuses profondes et de l'embolie pulmonaire ainsi que la prévention de leurs récidives, en relais de l'héparine.
Le patient devra être clairement averti de l'existence de deux dosages de Coumadine de couleurs différentes et du risque de confusion.
Le traitement doit être débuté par une dose plus faible. En effet, la dose moyenne d'équilibre est plus faible chez le sujet âgé que chez le sujet jeune, habituellement 1/2 à 3/4 de la dose (voir rubrique 4.4. Mises en garde et Précautions d'emploi).
Pour le sujet âgé, la dose d'entretien est de l'ordre de 3 mg par jour.
11 ans - 18 ans
En dehors de tout traitement par AVK, l'INR d'un sujet normal est de ≤1.2.
Dans la majorité des situations (cf tableau ci-dessous), un INR compris entre 2 et 3 avec une valeur cible de 2,5 est recherché, ce qui signifie que:
Dans tous les cas, un INR supérieur à 5 est associé à un risque hémorragique (voir conduite à tenir en cas de surdosage rubrique 4.9 Surdosage).
Rythme des contrôles biologiques.
Le premier contrôle doit s'effectuer après la 3ème prise d'AVK (c'est-à-dire le matin du 4ème jour), pour dépister une hypersensibilité individuelle: un INR supérieur à 2 annonce un surdosage à l'équilibre et doit faire réduire la posologie.
Oubli d'une dose:
Recommandations INR et durée de traitement:
· Prévention des complications thrombo-emboliques artérielles et veineuses des cardiopathies emboligènes
Troubles du rythme supra-ventriculaires (fibrillations auriculaires et flutters auriculaires) selon les conditions suivantes:
(particulièrement le rétrécissement mitral) si facteur(s) favorisant(s): FA ou flutter, antécédent thrombo-embolique, dilatation de l'oreillette gauche et/ou image de contraste spontané décelé en échographie transœsophagienne et/ou thrombus intra-auriculaire gauche à l'échocardiogramme.
Prothèses valvulaires:
· prothèses mécaniques
INR cible fonction du type de prothèse et des caractéristiques du patient (voir tableau ci-dessous);
· prothèses biologiques
*antécédent d'accident cérébral ischémique transitoire ou constitué, HTA, insuffisance cardiaque, diabète.
**après évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque (voir rubrique 4.4)
INR cibles recommandés pour les prothèses mécaniques:
≥1 facteur de risque
aRisque thrombogénique des prothèses mécaniques:
Faible: prothèses ayant fait la preuve de leur efficacité avec une anticoagulation modérée
Elevé: prothèses d'ancienne génération, en particulier à bille
Moyen: toutes les autres prothèses, y compris d'introduction récente
bFacteurs de risque liés au patient: position mitrale, tricuspide ou pulmonaire de la prothèse; antécédents thrombo-emboliques; grosse OG >50mm; sténose mitrale quelque soit le degré; FE<35 %; certains troubles du rythme auriculaire tels que FA, flutter, tachycardie atriale.
· Prévention des complications thrombo-emboliques des infarctus du myocarde compliqués: thrombus mural, dysfonction ventriculaire gauche sévère, dyskinésie emboligène...
· Traitement des thromboses veineuses profondes et de l'embolie pulmonaire ainsi que la prévention de leurs récidives, en relais de l'héparine
· hypersensibilité connue à ce médicament ou aux dérivés des coumariniques, ou à l'un des excipients,
· en cas d'association avec les médicaments suivants (voir rubrique 4.5):
o l'acide acétylsalicylique:
§ Pour des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique ( 1g par prise et/ou 3 g par jour),
§ Pour des doses antalgiques ou antipyrétiques ( 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal
o les AINS pyrazolés: la phénylbutazone (toutes les formes de phenylbutazone y compris locales),
· en cas d'association avec le millepertuis.
La décision de débuter ou de continuer le traitement par AVK, doit être pris en fonction du rapport bénéfice/risque propre à chaque patient et à chaque situation. Les situations à risque sont en particulier les suivantes:
o ulcère gastro duodénal récent ou en évolution,
o varices œsophagiennes,
· en association avec (voir rubrique 4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions):
o Les AINS (sauf AINS pyrazolés: phénylbutazone, voir rubrique 4.3. contre-indications),
o le 5-fluoro-uracile et par extrapolation tegafur et capecitabine.
Le patient doit être informé et éduqué au bon suivi de son traitement. Il faut notamment insister sur la nécessité:
· de prendre son traitement sans oubli, tous les jours à la même heure;
· d'effectuer régulièrement le contrôle biologique (INR), de préférence dans le même laboratoire;
· d'être très vigilant sur les médicaments associés, qui peuvent perturber l'équilibre du traitement (voir rubrique 4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions).
L'apport en vitamine K du régime alimentaire doit être régulier, afin de ne pas perturber l'équilibre de l'INR. Les aliments les plus riches en vitamine K sont: les choux (frisé, choux de bruxelles, chou blanc, brocolis, …), les épinards, les asperges.
En cas de saignement lors d'un traitement par anticoagulant, il faut rechercher un surdosage par la pratique d'un INR (Voir rubrique 4.9. Surdosage). En l'absence de surdosage, l'origine du saignement sera recherchée et si possible traitée. De plus, une adaptation thérapeutique transitoire sera discutée en fonction de l'indication et de la situation.
La ponction lombaire devra être discutée en tenant compte du risque de saignement intra rachidien. Elle devra être différée chaque fois que possible. C'est un acte invasif qui justifie l'arrêt du traitement AVK avec un relais si nécessaire par une héparine, voire la neutralisation du traitement AVK en cas d'urgence (voir paragraphe Chirurgie ou d'actes médicaux invasifs sous AVK ci-dessous).
Association AVK-aspirine faibles doses:
Chez les patients ayant une indication d'AVK et nécessitant de faibles doses d'aspirine (75-100mg) du fait d'une pathologie artérielle confirmée, l'association AVK-aspirine faible dose doit reposer sur une analyse individuelle des risques thrombo-emboliques et hémorragiques.
Une contraception est souhaitable chez les femmes en âge de procréer (voir rubrique 4.6 Grossesse et allaitement).
Chez le sujet âgé et très âgé, le risque hémorragique est élevé. Aussi, l'instauration d'un traitement antivitamine K, de même que la poursuite de ce traitement, ne devra se faire qu'après une évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque. La décision d'un traitement et son suivi doivent notamment prendre en compte les risques particuliers liés au terrain:
· risque d'altération des fonctions cognitives entrainant un risque d'erreur de prise.
La posologie sera adaptée et la surveillance accrue en cas:
· au cours de tout événement pathologique intercurrent, en particulier d'épisode infectieux aigu.
En cas de déficit congénital connu en protéine S ou C, l'administration d'AVK doit toujours se faire sous couvert d'une héparinothérapie et, dans le cas de déficits sévères en protéine C (< 20 %), la perfusion de concentré de protéine C lors de l'introduction des AVK peut être discutée pour prévenir la survenue de nécroses cutanées observées à l'introduction des AVK.
Le traitement par AVK avec maintien de l'INR dans la zone thérapeutique habituelle (2 à 3) peut être poursuivi dans certaines chirurgies ou actes invasifs, responsables de saignements peu fréquents, de faible intensité ou aisément contrôlés. Des gestes d'hémostase locale peuvent s'avérer nécessaires. Toutefois, la prise d'autres médicaments interférant avec l'hémostase, ou l'existence d'une comorbidité, augmente le risque hémorragique et peut conduire à choisir l'interruption des AVK. Ces situations concernent: la chirurgie cutanée, la chirurgie de la cataracte, les actes de rhumatologie de faible risque hémorragique, certains actes de chirurgie bucco-dentaire, certains actes d'endoscopie digestive.
· Si l'interruption des AVK est nécessaire pour un acte programmé, lorsque le risque trombo-embolique fonction de l'indication du traitement par AVK est élevé, un relais pré et post opératoire par une héparine à doses curatives (héparine non fractionnée ou HBPM si elles ne sont pas contre-indiquées) est recommandé.
Chez les patients porteurs de valves mécaniques cardiaques, le relais pré et post opératoire est recommandé quelque soit le type de prothèse valvulaire mécanique.
· Dans les autres cas, le relais post-opératoire par une héparine à doses curatives est recommandé lorsque la reprise des AVK dans les 24 à 48 heures post- opératoires n'est pas possible du fait de l'indisponibilité de la voie entérale.
La conduite à tenir est alors la suivante:
Pour des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (≥ 1 g par prise et/ou ≥ 3 g par jour) pour des doses antalgiques ou antipyrétiques (≥ 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal
+ AINS pyrazolé: phénylbutazone
Pour toutes les formes de phenylbutazone, y compris locales:
Pour des doses antalgiques ou antipyrétiques (≥ 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) en l'absence d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Majoration du risque hémorragique.
Pour des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal.
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique (diminution de son métabolisme hépatique)
Prendre la colestyramine à distance de l'anticoagulant oral (plus de 2 heures, si possible)
Quelle que soit la voie d'administration de l'éconazole: augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
+ Fluoroquinolones (ofloxacine, péfloxacine, enoxacine, lomefloxacine, moxifloxacine, ciprofloxacine, lévofloxacine, norfloxacine)
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la fluoroquinolone et après son arrêt.
Pour la méthylprednisolone (en bolus de 0,5 à 1 g): augmentation de l'effet de l'antigoagulant oral et du risque hémorragique.
Diminution de l'effet de l'anticoagulant oral par augmentation de son métabolisme hépatique par la griséofulvine. Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la griséofulvine et 8 jours après son arrêt.
+ Hormones thyroïdiennes: levothyroxine, liothyronine sodique, thyroxines, tiratricol
Augmentation de l'effet anticoagulant oral et du risque hémorragique (augmentation du métabolisme des facteurs du complexe prothrombique). Contrôle plus fréquent de l'INR;
+ Inhibiteurs de l'HMG CoA-reductase (atorvastatine, fluvastatine, rosuvastatine, simvastatine)
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral.
+ Macrolides (azithromycine, clarithromycine, dirithromycine, érythromycine, josamycine, midécamycine, roxithromycine, télithromycine, troleandomycine)
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique. Contrôle plus fréquent de l'INR.
En cas de prise de paracétamol aux doses maximales (4g/j) pendant au moins 4 jours, risque d'augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique
Mécanisme invoqué: inhibition du métabolisme oxydatif de l'anticoagulant oral. Contrôle plus fréquent de l'INR.
Diminution de l'effet de l'anticoagulant oral (augmentation de son métabolisme hépatique). Contrôle plus fréquent de l'INR.
Variation de l'effet de l'anticoagulant oral, le plus souvent dans le sens d'une diminution. Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le ritonavir.
Diminution de l'absorption digestive de l'anticoagulant oral. Prendre le sucralfate à distance de l'anticoagulant oral (plus de deux heures si possible).
Variations possibles de l'effet anticoagulant: augmentation en cas d'intoxication aiguë, diminution en cas d'alcoolisme chronique (métabolisme augmenté).
+ Acide Acetylsalicylique à doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) en l'absence d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal
De nombreux cas d'augmentation de l'activité des anticoagulants oraux ont été rapportés chez des patients recevant des antibiotiques. Le contexte infectieux ou inflammatoire marqué, l'âge et l'état général du patient apparaissent comme des facteurs de risque. Dans ces circonstances, il apparaît difficile de faire la part entre la pathologie infectieuse et son traitement dans la survenue du déséquilibre de l'INR. Cependant, certaines classes d'antibiotiques sont davantage impliquées: il s'agit notamment des fluoroquinolones, des macrolides, des cyclines, du cotrimoxazole et de certaines céphalosporines, qui imposent dans ces conditions, de renforcer la surveillance de l'INR.
En raison de l'augmentation du risque thrombotique lors des affections tumorales, le recours à un traitement anticoagulant est fréquent. La grande variabilité intra-individuelle de la coagulabilité au cours de ces affections, à laquelle s'ajoute l'éventualité d'une interaction entre les anticoagulants oraux et la chimiothérapie anticancéreuse, imposent, s'il est décidé de traiter le patient par anticoagulant oraux, d'augmenter la fréquence des contrôles de l'INR.
Avec tous les antivitamines K, un syndrome malformatif a été décrit dans l'espèce humaine dans environ 4 % à 7 % des grossesses entre 6 et 9 semaines d'aménorrhée (malformations des os propres du nez, ponctuations épiphysaires); une fœtopathie cérébrale survient dans 1 à 2 % des cas au-delà de cette période.
Une possibilité de perte embryonnaire ou fœtale est rapportée pendant toute la durée de la grossesse.
En cas de poursuite d'antivitamines K pendant la grossesse, le passage à l'héparine s'impose à partir de la 36ème semaine d'aménorrhée.
Le diagnostic prénatal sera adapté à la période d'exposition intra-utérine aux antivitamines K.
Les effets indésirables sont classés par système organe et par fréquence, selon la règle suivante: très fréquent (>1/100, < 1/10); peu fréquent (> 1/1000; < 1/100); rare (> 1/10 000, < 1/1000); très rare (< 1/10000) et les fréquences inconnues (qui ne peuvent pas être estimées à partir des données disponibles).
Toute structure anatomique peut en être le point de départ et/ou le siège: hémorragie ou hématome intracérébral, hématome du psoas, hémorragie intra-abdominale, hémorragie intra-articulaire.
Il peut s'agir d'hémorragies non graves par exemple: hématome, épistaxis, gingivorragie.
Fréquence inconnue: éruptions cutanées allergiques (urticaire, prurit) réversibles après arrêt du traitement.
Très rare: atteinte hépatique.
Atteintes gastro-intestinales:
Inconnue: diarrhée, accompagnée ou non de stéatorrhée.
Très rares: arthralgies isolées.
Affections de la peau et des tissus sous -cutanés:
Rare: nécrose cutanée localisée peut-être en rapport avec un déficit congénital en protéine C ou en son co-facteur la protéine S.
Lors d'un traitement par AVK, la prise en charge d'un surdosage devra tenir compte de la demi vie de la spécialité, de l'indication (en particulier en cas de valve mécanique pour lesquelles une correction trop rapide est redoutée) et des caractéristiques propres au malade (âge, risque hémorragique, comorbidités, etc...). Les mesures de correction proposées sont progressives pour ne pas provoquer un risque de thrombose.
Conduite à tenir en cas de surdosage asymptomatique ou d'hémorragie non grave:
En cas de traitement par AVK avec un INR cible à 2.5 (fenêtre entre 2 et 3)
· INR < 4: pas de saut de prise, pas de vitamine K
· 4 INR < 6: saut d'une prise, pas de vitamine K
· 6 INR < 10: arrêt du traitement, 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique))
· INR 10: arrêt du traitement, 5 mg de vitamine K par voie orale (1/2 ampoule buvable forme adulte)
En cas de traitement par AVK avec INR cible 3 (fenêtre 2.5 - 3.5, ou 3 - 4.5)
· INR < 6: pas de saut de prise, pas de vitamine K
· 6 INR < 10: saut d'une prise. Un avis spécialisé (ex: cardiologue si le patient est porteur d'une prothèse valvulaire mécanique) est recommandé pour discussion d'un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique)
· INR 10: un avis spécialisé sans délai, ou une hospitalisation, est recommandé.
· La cause du surdosage doit être identifiée et prise en compte dans l'adaptation éventuelle de la posologie
· La surveillance ultérieure de l'INR doit se calquer sur celle habituellement réalisée lors de la mise en route du traitement
Conduite à tenir en cas d'hémorragie grave:
Outre l'arrêt des AVK, il est recommandé d'administrer en urgence un CCP (concentrés de complexes prothrombiniques) en association à de la vitamise K (10 mg) par voie orale ou intra veineuse lente, quel que soit l'INR de départ.
L'administration de vitamine K peut être répétée toutes les 12 heures;
B01AA: ANTITHROMBOTIQUES.
Les AVK interviennent au niveau de l'hépatocyte dans le mécanisme de réduction de la vitamine K. La vitamine K réduite est le co facteur d'une carboxylase qui convertit l'acide glutamique en acide γ-carboxyglutamique. Quatre facteurs de la coagulation (facteurs II, VII, IX, X) et deux inhibiteurs (protéines C et S) possèdent des résidus γ-carboxyglutamiques nécessaires à leur fixation sur des surfaces phospholipidiques qui catalysent leurs interactions. Ainsi, les AVK ont un effet anticoagulant indirect en empêchant la synthèse des formes actives de plusieurs facteurs de la coagulation.
La demi-vie des facteurs de la coagulation dépendant de la vitamine K varie de 6 h (facteur VII, protéine C) à 2 ou 3 jours (facteurs X, II). Après administration d'AVK, les premiers facteurs dont les activités diminuent sont ceux dont la demi vie est la plus courte, tandis que les derniers seront ceux dont la demi vie est la plus longue. C'est pourquoi l'équilibre d'un traitement par AVK demande plusieurs jours.
Après arrêt de l'antivitamine K, l'action anticoagulante persiste 4 jours, la vitesse de correction étant fonction des capacités de synthèse hépatique des facteurs de coagulation vitamine K-dépendant et de la demi-vie de l'AVK.
Les durées indiquées peuvent être prolongées, en particulier chez le sujet âgé.
La warfarine est absorbée rapidement par le tube digestif. Dans le plasma, elle est fortement liée à l'albumine (à 97 %). Seule la fraction libre est active et métabolisée.
Le pourcentage de la forme libre peut être accru et le métabolisme hépatique peut être accéléré par induction enzymatique (voir rubrique 4.5. Interactions).
La demi-vie de la warfarine est de l'ordre de 35 à 45 heures.
La warfarine traverse le placenta. Il existe un passage dans le lait maternel.
Amidon de manioc prégélatinisé, lactose monohydraté, acide stéarique, stéarate de magnésium.
A conserver à une température ne dépassant pas 30 ° C.
3 RUE JOSEPH MONIER - BP325
· 356 930-9: 30 comprimés sous plaquettes thermoformées (PVC/Aluminium).