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Timestamp: 2019-02-21 13:35:43+00:00
Document Index: 38146010

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Giurisprudenza	(43)
Responsabilità professionale: il documento dell’Alleanza per la Professione Medica
Pubblicato: 21 Luglio 2015
L’Alleanza per la Professione Medica è una associazione di recente fondazione (costituita nell’ottobre dello scorso anno), che è molto attiva nel difendere e nel promuovere la figura professionale del medico a partire dal profilo della autonomia decisionale; e in tal quadro esprime iniziative e formula proposte concrete a sostegno del ruolo centrale della professione, in stretto rapporto funzionale con la tutela della salute dei cittadini. Con l’intento di sensibilizzare gli organi e i soggetti competenti in tali problematiche, i sindacati dell’Alleanza per la Professione Medica (APM) hanno inviato al Ministro della Sanità, ai Presidenti delle Commissioni Sanità di Camera e Senato e alla Presidente FNOMCeO, un documento di rilievo (anche in rapporto all’eccessivo ritardo nel procedere dei lavori parlamentari sui numerosi progetti e disegni di legge pertinenti). Di tale documento si evidenziano e si richiamano, in sintesi, alcuni punti fondamentali.
L’abnorme sviluppo del contenzioso tra medico e paziente. Nel corso degli ultimi decenni, favorito anche dall’importazione dei modelli medico-legali anglosassoni, il fenomeno del contenzioso tra medico e paziente ha subito un notevole aumento, trovando risposta e accoglimento nella evoluzione giurisprudenziale.
Un presupposto culturale improprio: l’onnipotenza della scienza medica. Tra i vari fattori alla base di questa evoluzione culturale e giurisprudenziale vi è una diffusa identificazione della medicina come una pratica salvifica, la quale, nell’ottica di molti pazienti, dovrebbe garantire non solo la guarigione, ma parimenti un prolungamento (a volte irrealistico) della vita di ciascuno.
Problemi e conseguenze delle distorsioni in atto. Per far fronte alle crescenti spese legate ai rischi della professione medica e ai risarcimenti per i pazienti, le Aziende sanitarie e i medici si trovano a dover affrontare problemi (medicina difensiva, assicurazioni obbligatorie, personale precario) che rischiano di riflettersi negativamente in termini di minore attenzione verso la sicurezza dei pazienti e degli stessi operatori sanitari.
Alcune prospettive concrete. Secondo il documento dell’Alleanza per la Professione Medica, dovrebbero essere posti in atto interventi mirati alla soluzione delle varie problematiche secondo le seguenti direttive:
per quanto riguarda i medici dipendenti: così come l’imprenditore sopporta i rischi relativi all’attività d’impresa, parimenti lo Stato dovrebbe farsi carico degli errori che si verificano nelle Aziende sanitarie, salvo rivalersi, in via amministrativa, su chi ha commesso l’errore;
per quanto riguarda i medici libero-professionisti: l’assicurazione obbligatoria per la responsabilità di questi soggetti dovrebbe essere disciplinata analogamente a come accade in altri settori (ad esempio, l’assicurazione obbligatoria per la responsabilità civile derivante dalla circolazione dei veicoli a motore).
Necessità di procedere rapidamente, in sede parlamentare, alla approvazione della normativa in itinere. Il documento dell’Alleanza per la Professione Medica conclude con l’auspicio di superare l’impasse parlamentare sulle proposte normative ferme da troppo tempo alla Camera: una situazione causata dai continui rinvii, da parte delle Commissioni Affari Sociali e Igiene e Sanità, relativamente alla stesura di un testo unificato in tema di colpa professionale.
Tutela del consumatore e “malasanità”
Il ruolo del Codacons. Il Codacons (Coordinamento delle Associazioni per la Difesa dell'Ambiente e dei Diritti degli Utenti e dei Consumatori), nel corso degli ultimi anni, è stato spesso il punto di riferimento per quei cittadini che avvertivano l’esigenza di un supporto immediato, individuale o collettivo.
Il servizio di denuncia e consulenza sui casi di “malasanità”. Da qualche tempo, il Codacons offre un servizio (tramite numero verde) di denuncia e consulenza gratuita sui casi di “malasanità”, partendo dal presupposto di quanto sia ostico, per il cittadino comune, confrontarsi con la “giungla giuridica” sostanziale e processuale, spesso fonte di spese e difficoltà per chi ritenga di aver subìto un danno alla salute. Grazie a questo servizio, il cittadino può ottenere una consulenza gratuita da “un team di avvocati specializzati in risarcimento dei danni alla salute”, per poi decidere se iniziare o no il percorso giudiziario. Ove il cittadino si orienti affermativamente, potrà scegliere un avvocato di propria fiducia oppure avvalersi di uno degli avvocati del Codacons.
Gli esiti dell’eventuale giudizio e i relativi costi. Come specificato dal Codacons, nel caso in cui il giudizio per il risarcimento del danno, eventualmente instauratosi, dovesse concludersi con esito favorevole per la richiesta, l’avvocato del team riceverà, come unica retribuzione, una percentuale della somma che l’assistito abbia ottenuto a titolo di risarcimento. Nel caso in cui, viceversa, il giudizio avesse esito sfavorevole, nulla sarà dovuto all’avvocato.
Iniziative analoghe in tema di responsabilità medica. Il Codacons non è l’unico ente a fornire un servizio di tal genere. Esistono associazioni e siti internet appositamente creati per consentire, al cittadino che si ritenga danneggiato da attività medica, di ottenere consulenza o altre forme di tutela. Spesso, come nel caso descritto, la retribuzione dell’esperto è condizionata al risarcimento.
La focalizzazione mediatica sulla figura del medico. I menzionati servizi di consulenza e tutela si inseriscono nel trend attuale che esprime una notevole focalizzazione in tema di professioni mediche, considerate specificamente sotto il profilo dei danni che ne possono derivare e dei risarcimenti che si possono conseguire. È un trend che, nel contesto più ampio dell’informazione, può creare - in chi si confronta quotidianamente con il faticoso impegno di una professione difficile anche per i limiti oggettivi che la condizionano - una percezione di accanimento mediatico; e tale percezione può trovare qualche argomento nel constatare che altre professionalità parimenti cruciali (come i magistrati o gli ingegneri o gli architetti o i commercialisti) non risultano oggetto di attenzioni confrontabili (senza che nessuno abbia mai pensato a numeri verdi o ad analoghe iniziative). Verosimilmente, nella visione collettiva, si è ormai prodotta una immagine del medico che lo porta quasi in testa nell’elenco delle “categorie professionali” con connotazioni di negatività; e non è difficile intendere quanto un tal clima sia pericoloso per un sereno svolgimento della professione e, soprattutto, per perseguire efficacemente (al riparo di effetti distorsivi) il prezioso bene collettivo della salute.
Hacking e Sanità: pericolo crescente e necessità di sensibilizzazione
La digitalizzazione dell’informazione in campo sanitario. Seguendo una tendenza che ha interessato tutta la P.A., anche gli operatori sanitari hanno iniziato a “digitalizzare” informazioni. Tale operazione ha avuto luogo attraverso due distinti canali: da un lato, vengono informatizzati dati sensibili di migliaia di cittadini, al fine di ottimizzare tempi e costi di gestione; d’altro lato, hanno fatto la loro comparsa sul mercato, dispositivi medici (pacemaker Bluetooth; pompe di insulina Wi-Fi; etc.) tanto innovativi quanto tecnologicamente esposti (in quanto suscettibili di controllo remoto).
Un nuovo pericolo in campo sanitario: l’Hacking. Nell’era della Pubblica Amministrazione online, in quella che ormai viene comunemente definita “Digital Age”, anche il mondo della Sanità non va esente dai pericoli di Hacking. La sicurezza delle informazioni, tuttavia, non è, purtroppo, in cima alle priorità di chi introduce tali software e hardware sul mercato. Gli operatori sanitari, il più delle volte, affidano la creazione dei sistemi informatici a produttori esterni: il risultato può includere falle nel sistema di protezione dei dati dei cittadini.
I diversi tipi di Hacking. L’Hacking legato al settore sanitario è un problema in costante crescita, e si prevede un aumento di tentativi di “furto” di informazioni. L’allarme, su cui tacciono paradossalmente i grandi mezzi di informazione, è richiamato in articoli specialistici di riviste informatiche. Sono ipotizzabili diversi tipi di Hacking: aggiungere o rimuovere un paziente nei database della Asl; creare o rimuovere una prenotazione CUP; effettuare un pagamento di una prestazione (effettuata o non effettuata; all’avente diritto o ad altro soggetto); accedere allo storico di tutte le prenotazioni effettuate presso una Asl (esami, visite, prelievi, operazioni ...); etc.
Le finalità del trafugamento delle informazioni dei pazienti. Le finalità possono essere numerose e diverse. A scopo esemplificativo si possono immaginare frodi finanziarie, rivendite dei dati a chi può trarne una utilità oppure profitti, furti di identità.
L’esigenza di sensibilizzazione e di tutela. Rispetto ad altri Paesi, in Italia la cultura dell’Information Security non è ancora così sviluppata. Secondo i maggiori esperti di tale materia, alcuni consigli per il futuro potrebbero essere: ricerca applicata; security testing di hardware e software; sensibilizzazione del personale e dei cittadini. E’ utile sottolineare l’importanza di sensibilizzazione su questi punti, poiché sono in gioco non soltanto codici e PIN, ma, soprattutto, la salute dei cittadini.
Intervento urgente e contemporanea assenza del primario: responsabilità dell'Aiuto
La Corte di Cassazione, in data 16 aprile u.s., nella sentenza 7682/15, afferma che, nel caso in cui il Primario sia assente o impossibilitato e l’intervento sia urgente, l’Aiuto è responsabile della preparazione e della esecuzione dell'intervento e non può limitarsi ad attendere la presenza del superiore.
Fatto. L’Aiuto, nel caso in questione, non aveva proceduto – in assenza del primario e in situazione di urgenza – alla predisposizione della sala operatoria e alla preparazione della paziente (una gestante in procinto di subire un taglio cesareo), né all'esecuzione dell'intervento, limitandosi ad attendere il superiore. La neonata, a causa del ritardo con cui era stato praticato il taglio cesareo, aveva subito gravissimi ed irreversibili danni fisici.
Primo grado. Il Tribunale aveva condannato l’Aiuto.
Secondo grado. La Corte d’Appello aveva confermato la sentenza di primo grado.
Corte di Cassazione. La Corte di Cassazione conferma la condanna dell’Aiuto. In ragione dell’obbligo di garanzia su di lui gravante, l’Aiuto del primario, una volta informato il superiore (assente o impossibilitato), deve procedere alla predisposizione della sala operatoria, alla preparazione della paziente e, successivamente, all'esecuzione dell'intervento. La Corte di Cassazione, nel motivare la decisione, respinge l’assunto dell’Aiuto, secondo cui l'intervento chirurgico di taglio cesareo deve sempre essere eseguito da due chirurghi, anche in assenza di prevedibili complicanze. Tale assunto risulta smentito dalla CTU, la quale ha confermato come, in caso di urgenza, tale intervento possa essere eseguito anche da un solo medico coadiuvato da uno strumentista.
La CTU nella valutazione del danno alla salute: recenti riflessioni dei neurochirurghi e l’ultima sentenza di legittimità sul punto (Cass. civ. n. 9249/2015)
Nei giorni 8 e 9 maggio si è svolto, nella splendida cornice delle colline del Monferrato, il Meeting “Aspetti medico legali, evidenza ed esperienza in chirurgia vertebrale” (patrocinato dalla Sinch – Società Italiana Neurochirurgia).
I numerosi professionisti – in gran parte neurochirurghi di chiara fama provenienti da varie Regioni – hanno affrontato tematiche di attuale interesse sia specificamente medico, sia giuridico con riguardo a profili della responsabilità per malpractice.
In particolare, è emerso il tema relativo al ruolo della Consulenza Tecnica d’Ufficio all’interno dei processi aventi ad oggetto il danno alla salute.
Non sono mancate, da parte di neurochirurghi, articolate lamentele circa i criteri usati dal Giudici per individuare la persona del consulente tecnico a cui affidare l’incarico. Riferivano alcuni relatori di aver personalmente constatato la mancanza di adeguata preparazione in capo al Consulente, soprattutto con riferimento ai procedimenti riguardanti la specializzazione chirurgica oggetto del Meeting. Accade che la consulenza venga richiesta al medico legale e che questi risponda al quesito del Giudice senza farsi affiancare da un neurochirurgo (pur violando l’art. 62 del nuovo codice deontologico medico); accade persino che il Consulente del Giudice sia chiamato a valutare se sussista o meno un errore chirurgico imputabile ad un neurochirurgo, pur se, neurochirurgo egli stesso, non abbia mai eseguito nel corso dell’intera esperienza professionale alcun intervento chirurgico.
In sostanza, i medici lamentano che gli elenchi dei CTU vengano formati dai Tribunali senza alcun coinvolgimento delle società scientifiche a cui il consulente aderisce e senza che sussista alcuna garanzia per l’accertamento dell’esperienza maturata sul campo.
Circa l’importanza che la CTU riveste nel contenzioso medico-legale per il risarcimento del danno alla salute, la stessa Cassazione civile ha sottolineato, con la sentenza 07.05.2015 n. 9249, il valore probatorio della consulenza, quale unico e fondamentale mezzo di prova, preso atto della difficoltà di utilizzo di strumenti probatori ordinari:
“Il danno alla salute patito da chi, per errore del medico, perda la certezza o la speranza di guarire; o comunque patisca sofferenze che avrebbe evitato in caso di tempestiva diagnosi, non può certamente essere provato per testimoni, per documenti o per presunzioni. La stima di esso, richiedendo nozioni mediche, esige di norma l’ausilio di un consulente tecnico, a meno che il giudice non ritenga di acquisire da sé le cognizioni tecniche per l’accertamento di questo tipo di pregiudizio”.
Non effettuazione di visita domiciliare richiesta: ambito di discrezionalità scientifica del medico nel valutarne il carattere di opportunità o di necessità
La Corte di Cassazione, nella sentenza n. 10130/15, afferma che il medico in servizio di guardia medica, il quale non si rechi di persona a visitare un paziente che lamenta problemi respiratori, e si limiti a prescrivere per telefono le normali terapie farmacologiche di contenimento, non è da ritenersi responsabile del reato previsto dall’art. 328 del cod. pen. (Rifiuto di atti d’ufficio. Omissione), avendo egli il potere di valutare discrezionalmente se effettuare o meno la visita domiciliare.
L’imputazione. Il medico, nella sua qualità di sanitario di turno nel servizio di guardia medica, avendo ricevuto richiesta di visita domiciliare presso un anziano paziente, si era limitato a contatto telefonico con quest’ultimo, limitandosi a prescrivere, telefonicamente, le normali terapie farmacologiche di contenimento, rifiutandosi di effettuare la visita domiciliare nonostante i sintomi descritti evidenziassero una possibile polmonite lombare media al polmone destro.
Primo grado. Il Tribunale si era pronunciato per l’assoluzione del medico, ravvisando carattere di discrezionalità scientifica nella valutazione di procedere o meno a visita domiciliare.
Secondo grado. La Corte d’Appello aveva ritenuto sussistente la responsabilità del medico, sottolineando come le indicazioni ricevute dal paziente (e dalla moglie) erano tali da evidenziare una sintomatologia per la quale sarebbe stato necessario eseguire un esame clinico diretto.
Corte di Cassazione. La Corte ha ravvisato vizio di motivazione nella sentenza della Corte d’Appello, cassandola senza rinvio. Il difetto di motivazione, nel caso, non avrebbe tuttavia riguardato il principio, correttamente richiamato dalla Corte d’Appello, secondo cui è sanzionabile il comportamento del sanitario, in servizio di guardia medica, e in presenza di sintomatologia grave, non aderisca ad una richiesta di intervento domiciliare urgente. Il difetto di motivazione avrebbe invece riguardato la valutazione della obbligatorietà dell’atto di cui era stata imputata l’omissione e, nel caso, il medico disponeva di uno spazio di discrezionalità scientifica per valutare se la visita domiciliare fosse opportuna oppure necessaria.
Responsabilità civile dell’Asl per danni cagionati dal medico di base
La Corte di Cassazione, nella sentenza n. 6243 del 27 marzo 2015, afferma che “l’Asl è responsabile civilmente, ai sensi dell'art. 1228 cod. civ., del fatto illecito che il medico, con essa convenzionato per l'assistenza medico-generica, abbia commesso in esecuzione della prestazione curativa, ove resa nei limiti in cui la stessa è assicurata e garantita dal S.S.N. in base ai livelli stabiliti secondo la legge”.
B., 58 anni, accusa un dolore che dalla testa si irradia alla parte sinistra del corpo. Il medico di base, allertato dalla moglie, visita B. soltanto il pomeriggio del giorno successivo alla telefonata, imputando i dolori ad un leggero stress e prescrivendogli una pastiglia di Tavor.
La notte successiva alla visita del medico di base, B. perde conoscenza: trasportato in ospedale, gli viene diagnosticata un’ischemia in corso.
Dopo quattordici anni trascorsi tra centri di riabilitazione e case di cura, con un danno cerebrale stimato dell’80%, nell’agosto del 2011, B. decede.
La sentenza di primo grado ritiene che, se B. fosse stato soccorso in tempo avrebbe potuto condurre una vita dignitosa, per lo meno a casa sua. Il danno cerebrale avrebbe potuto essere significativamente più basso (non oltre il 60%), se gli fosse stata somministrata anche soltanto una semplice aspirina, che avrebbe potuto fermare l’emorragia interna. In rapporto a ciò, condanna il medico di base e la Asl al risarcimento del danno.
La sentenza di secondo grado ritiene invece sussistente la sola responsabilità del medico di base e non quella della Asl, priva di un rapporto diretto con il medico.
Secondo le motivazioni della Corte di Cassazione, il rapporto tra il medico di base e l’Asl è sussistente: il medico di base non è un libero professionista, ma un lavoratore para-subordinato, convenzionato con la Asl e da quest’ultima retribuito; un soggetto attraverso cui la Asl eroga i propri servizi ai cittadini.
L’indicato orientamento giurisprudenziale è di notevole rilievo, da un lato per la maggior tutela che assicura al soggetto danneggiato, d’altro lato per la connessa pressione risarcitoria nei confronti della finanza pubblica.
Responsabilità del medico per mancata informazione: sussistente in caso di “condotta omissiva”; non sussistente in caso di “condotta attiva dissuasiva”
La Corte di Cassazione, nella sentenza n. 2847 del 13 febbraio 2015, afferma che, per la sussistenza di responsabilità connessa alla mancata ottemperanza degli obblighi informativi nei confronti del paziente, deve essere accertata la “condotta omissiva” del medico, e non una “condotta attiva dissuasiva”.
La condotta omissiva era stata prospettata - dai genitori della bambina nata affetta da sindrome di Dawn - in quanto il medico di base non li avrebbe informati adeguatamente, pure a fronte di espressa richiesta, circa la possibilità di ricorrere ad amniocentesi o ad ulteriori esami volti a conoscere l'esistenza di eventuali anomalie o malformazioni del feto, precludendo alla gestante di esercitare il diritto all’interruzione volontaria della gravidanza.
La condotta attiva dissuasiva, accertata in sede di giudizi di merito, era invece consistita nel fatto che il medico di base aveva invero assolto i propri doveri informativi allertando la gestante circa i pericoli connessi all’invasività di tali esami, invitandola a consultare, prima di richiedere una impegnativa per amniocentesi, uno specialista del settore.
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