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Timestamp: 2018-01-21 01:27:04+00:00
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1 Cartilha de Extensão de Benefício do Plano de Saúde Coletivo Empresarial aos - PDF
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Victor Gabriel Porto Bento
1 Cartilha de Extensão de Benefício do Plano de Saúde Coletivo Empresarial aos Beneficiários Contributários Demitidos ou Exonerados Sem Justa Causa e/ou RN nº 279, da ANS, de 24 de novembro de 2011, a qual está vigente desde 01 de junho de Dispõe sobre a regulamentação dos artigos 30 e 31 da lei nº 9656, de 03 de junho de 1998, e revoga as resoluções CONSU nºs 20 e 21, de 07 de abril de Junho / 2012 UNIHOSP SAÚDE S.A. CNPJ /MF Nº / Rua Campos Sales, nº 517 Centro Santo André / SP CEP Cartilha de Extensão de Benefício do Plano de Saúde Coletivo Empresarial aos
2 Índice Introdução Definições Extensão de benefício do plano de saúde coletivo empresarial, aos beneficiários contributários, demitidos ou exonerados sem justa causa Extensão de benefício do plano de saúde coletivo empresarial, aos beneficiários contributários aposentados Direitos e Deveres Do Prazo para Opção Da Documentação Necessária Do início da Extensão de Benefício Fim da Extensão de Benefício Da Forma de Cobrança Do Valor e Reajuste da Taxa Mensal (mensalidade/contraprestação pecuniária) Perguntas e respostas Quais são as condições para manter-se na extensão de benefício do plano de saúde coletivo empresarial? Condições dos dependentes Tempo de permanência na extensão de benefício do plano de saúde coletivo empresarial, aos beneficiários contributários, demitidos ou exonerados sem justa causa e/ou aposentado Pagamento e cancelamento da extensão de benefício do plano de saúde coletivo empresarial: Cartilha de Extensão de Benefício do Plano de Saúde Coletivo Empresarial aos
3 Prezado, Desde a vigência da Lei nº 9656/98, que regulamenta os planos e seguros de assistência à saúde, os artigos 30 e 31, que tratam da extensão de benefício do plano coletivo de assistência à saúde empresarial aos beneficiários contributários demitidos ou exonerados, sem justa causa e/ou aposentados, merecem especial atenção. A partir de 01/06/2012, com a vigência da Resolução Normativa nº 279/2011, que regulamenta os artigos 30 e 31 da Lei nº 9656/98, houve grandes mudanças na concessão/manutenção desse benefício. A Unihosp Saúde visando esclarecer os principais pontos, apresenta os aspectos legais e operacionais que inovaram este assunto. A cartilha é composta por duas partes: a Primeira esclarece os direitos e deveres dos beneficiários contributários em relação à extensão de cobertura assistencial; já na Segunda, constam perguntas e respostas mais frequentes acerca do tema. 3 Cartilha de Extensão de Benefício do Plano de Saúde Coletivo Empresarial aos
4 1. Definições 1.1. Contratante: é a empresa empregadora, pessoa jurídica legalmente constituída, que contrata o plano de assistência à saúde com a Operadora. É a responsável pelo pagamento dos valores devidos mensalmente para o custeio do plano, investida de todos os poderes de representação dos beneficiários perante a Operadora. Para a Contratante devem ser encaminhadas todas as comunicações inerentes ao plano de saúde, inclusive concernente a reajustes, cobertura, etc Proposta de Plano de Saúde: é o documento emitido pela Operadora para a Contratante para formalizar, juntamente com as condições gerais/particulares, a contratação do plano de saúde Contribuição: qualquer valor pago pelo empregado, inclusive, com desconto em folha de pagamento, para custear parte ou a integralidade da contraprestação pecuniária (mensalidade) do plano privado coletivo empresarial de assistência à saúde oferecido pelo empregador em decorrência de vínculo empregatício, à exceção dos valores relacionados aos dependentes e à coparticipação ou franquia paga, única e exclusivamente na utilização dos serviços de assistência médica. Também se considera contribuição o pagamento de valor fixo, conforme periodicidade contratada, assumido pelo empregado que foi incluído em outro plano privado de assistência à saúde, oferecido pelo empregador, em substituição ao originalmente disponibilizado sem a sua participação financeira Mesmas condições de cobertura assistencial: é a mesma segmentação assistencial e cobertura, rede assistencial, padrão de acomodação em internação, área geográfica de abrangência e coparticipação, se houver, do plano privado de assistência à saúde contratado para os empregados ativos Novo emprego: é o novo vínculo profissional que possibilite o ingresso do exempregado em um plano ou seguro de assistência à saúde coletivo empresarial, coletivo por adesão ou de autogestão Coparticipação: é a parte efetivamente paga pelo beneficiário, pela realização de cada um dos procedimentos médicos e hospitalares. A coparticipação não é considerada como contribuição para direito ao benefício dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9656/ Grupo de Beneficiários: conjunto de pessoas efetivamente incluídas no plano de saúde. 4 Cartilha de Extensão de Benefício do Plano de Saúde Coletivo Empresarial aos
5 1.8. Extensão de Benefício do Plano de Saúde Coletivo Empresarial, aos Beneficiários Contributários, Demitidos ou Exonerados Sem Justa Causa e/ou : Conforme previsto nos dispositivos legais, artigos 30 e 31 da Lei n.º 9656/98, que regulamentam planos e seguros de assistência à saúde e a Resolução Normativa nº 279/2011, o ex-empregado, demitido ou exonerado sem justa causa e/ou que se aposentou e contribuía com o plano de saúde coletivo empresarial mantido pela Contratante, tem o direito de manutenção da condição de beneficiário, desde que assuma o pagamento integral do valor da mensalidade (contraprestação pecuniária do titular e dos seus respectivos dependentes que integrem o seu grupo familiar devidamente inscrito no plano). ATENÇÃO: a Extensão de Benefício do Plano de Saúde Coletivo Empresarial é uma continuidade do contrato de plano de saúde coletivo empresarial, firmado entre a Contratante e a Operadora, cabendo à Contratante arcar com suas obrigações e responsabilidades, inclusive, quanto à sinistralidade e o término do benefício, nos termos dispostos na Lei nº 9656/ Os Beneficiários elegíveis para usufruir da extensão de benefício do plano de saúde coletivo empresarial: somente são elegíveis a usufruir da extensão do benefício, os ex-empregados com vínculo empregatício formal desde que tenham contribuído para o plano de saúde, bem como, tenha ocorrido a demissão ou exoneração sem justa causa e/ou aposentadoria. Primeira Parte 2. Extensão de benefício do plano de saúde coletivo empresarial, aos beneficiários contributários, demitidos ou exonerados sem justa causa Ao ex-empregado, demitido ou exonerado sem justa causa, que contribuiu para o plano de saúde coletivo empresarial contratado pela Contratante, na vigência da Lei nº 9656/98, em decorrência do vínculo empregatício, é assegurado o direito de manter-se como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral da mensalidade (contraprestação pecuniária do titular e de seu grupo familiar devidamente inscrito neste contrato). O prazo de extensão do benefício corresponde a 1/3 (um terço) do tempo de permanência em que o beneficiário tenha contribuído, com um mínimo de 06 (seis) e um máximo de 24 (vinte e quatro) meses. 5 Cartilha de Extensão de Benefício do Plano de Saúde Coletivo Empresarial aos
6 2.1. Extensão de benefício do plano de saúde coletivo empresarial, aos beneficiários contributários aposentados Ao aposentado que contribuiu para o plano de saúde coletivo empresarial, contratado na vigência da Lei nº 9656/98, em decorrência do vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de 10 (dez) anos, é assegurado o direito de manter-se como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral da mensalidade (contraprestação pecuniária do titular e de seu grupo familiar devidamente inscrito neste contrato). Se o aposentado contribuiu para o plano de saúde por período inferior a 10 (dez) anos, é assegurada a permanência na condição de beneficiário, desde que assuma o pagamento integral da mensalidade (contraprestação pecuniária do titular e do seu grupo familiar devidamente inscrito neste contrato), à razão de 01 (um) ano para cada ano de contribuição. IMPORTANTE: ainda que o pagamento da contribuição não esteja ocorrendo no momento do desligamento, exoneração sem justa causa ou aposentadoria, são assegurados ao empregado os direitos previstos nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9656/98, na proporção do período ou da soma dos períodos de sua efetiva contribuição para o plano de saúde coletivo empresarial Direitos e Deveres No ato de qualquer exclusão do beneficiário, contributário ou não, a Contratante deverá, obrigatoriamente, informar à Unihosp Saúde, por meio de ferramenta eletrônica ou em formulário, as informações dispostas no artigo 11 da Resolução Normativa nº 279/11. A exclusão do ex-empregado, demitido/exonerado sem justa causa ou aposentado, somente será aceita pela Operadora, mediante a comprovação do empregador, de que o ex-empregado foi comunicado da opção de manutenção da condição de beneficiário, bem como, das informações contidas no artigo 11 da Resolução Normativa nº 279/11, conforme parágrafo acima. A extensão de benefício do plano de saúde coletivo empresarial será regida pelas condições gerais do contrato firmado entre o Contratante e a Unihosp Saúde estabelecidas em conformidade com a legislação em vigor, as quais prevêem cláusulas de majoração do valor da mensalidade (contraprestação pecuniária), de coberturas e exclusões contratuais, bem como de condições que autorizam o cancelamento do benefício. 6 Cartilha de Extensão de Benefício do Plano de Saúde Coletivo Empresarial aos
7 Ao ser transferido para este benefício, os ex-empregados, demitidos ou exonerados sem justa causa e os aposentados, mantêm a cobertura assistencial prevista contratualmente para os beneficiários ativos e estão sujeitos a toda e qualquer alteração nas características do plano de saúde coletivo empresarial, além de submeterem-se às regras previstas nos artigos 30 e 31 da Lei n.º 9656/98 e Resolução Normativa nº 279/ Do Grupo Familiar Esse benefício é obrigatoriamente extensivo ao grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho. Essa obrigatoriedade não impede que a condição de beneficiário seja mantida pelo ex-empregado, individualmente, ou com apenas parte do seu grupo familiar. É permitida, ainda, ao beneficiário titular, durante o período que faz jus à manutenção do benefício, a inclusão de novo cônjuge e filhos Do Aposentado que continuou trabalhando na mesma empresa e veio a falecer É assegurado aos dependentes incluídos no plano de saúde do empregado aposentado, que continuou trabalhando na mesma empresa e veio a falecer antes de exercer o direito de manutenção no plano de inativos, a transferência para o benefício de que trata o artigo 31 da Lei nº 9656/98, pelo tempo a que faria jus o falecido desde que assumam o pagamento integral da mensalidade (contraprestação pecuniária). Cabe esclarecer que não é permitida a alteração do padrão de acomodação Do direito da manutenção do benefício pelos dependentes em razão da morte do titular na vigência do benefício No caso de falecimento do Beneficiário Titular do plano de saúde, durante o gozo da extensão de benefício, é assegurada a manutenção do grupo familiar inscrito na sua vigência, desde que este assuma o pagamento integral das mensalidades (contraprestações pecuniárias), até o final do prazo da extensão, previamente estabelecido Da comprovação da elegibilidade para exercício do benefício A Unihosp Saúde e/ou a Contratante se reservam ao direito de solicitar, a qualquer tempo, ao Beneficiário Titular do plano de saúde e/ou seus dependentes, quaisquer documentos pertinentes à referida extensão de benefício, tais como: cópia da carteira de 7 Cartilha de Extensão de Benefício do Plano de Saúde Coletivo Empresarial aos
8 trabalho, onde consta o último registro de empregado e a folha seguinte (em branco); endereço; dentre outros Das vantagens obtidas em negociações/acordos coletivos de trabalho O direito de manutenção de que trata a Resolução Normativa nº 279/11 não exclui as vantagens obtidas pelos empregados, decorrentes de negociações coletivas de trabalho ou acordos coletivos de trabalho. No caso em que o acordo coletivo de trabalho proporcione ao ex-empregado a continuidade da assistência à saúde, a sua extensão na condição de demitido ou exonerado sem justa causa e/ou aposentado, somente passa a vigorar após o término do benefício concedido pelo acordo coletivo Do Prazo para Opção: No ato da rescisão do contrato de trabalho o empregador (Contratante) deverá apresentar ao ex-empregado, contributário, demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado, por meio do Termo de Opção e Transferência, a possibilidade de aderir à extensão de benefício do plano de saúde coletivo empresarial, devendo o mesmo se manifestar se quer ou não manter o benefício, em até 30 (trinta) dias após seu desligamento. Referido Termo deverá ser entregue pela Contratante à Unihosp Saúde, dentro do prazo estipulado contratualmente. Entretanto, o início de vigência da extensão de benefício deverá respeitar o prazo previsto no Cronograma de Inclusão, anexo ao Termo de Opção à Extensão de Benefício do Plano de Saúde Coletivo Empresarial É responsabilidade exclusiva da Contratante, oferecer ao ex-empregado, a extensão de benefício do plano de saúde coletivo empresarial e solicitar à Unihosp Saúde sua efetivação, bem como, tomar as medidas internas necessárias para tal. Na hipótese de discussão judicial ou extrajudicial, a Contratante responde pelo descumprimento dos presentes termos, por intermédio dos meios legais pertinentes e cabíveis Da Documentação Necessária: Para efetivar a permanência do beneficiário contributário, demitido ou exonerado sem justa causa e ou aposentado, a Contratante deve apresentar à Unihosp Saúde os seguintes documentos: Termo de Opção e Transferência, assinado pela Contratante e pelo beneficiário titular, comunicando a opção de continuidade no plano de saúde; Cópia do termo de rescisão do contrato de trabalho ou Cópia da concessão de aposentadoria, conforme o caso; 8 Cartilha de Extensão de Benefício do Plano de Saúde Coletivo Empresarial aos
9 Cópia da concessão de aposentadoria, conforme o caso e atestado de óbito Do início da Extensão de Benefício: A extensão de benefício terá início, respeitando-se o prazo de entrega informado no Cronograma de Inclusão, anexo ao Termo de Opção à Extensão de Benefício do Plano de Saúde Coletivo Empresarial, aos Beneficiários Contributários Demitidos ou Exonerados Sem Justa Causa e/ou. Durante o período entre o desligamento da Contratante e a efetivação no grupo de demitidos ou exonerados sem justa causa e ou aposentados, o beneficiário deve permanecer no contrato de ativos do ex-empregador, cabendo a Contratante arcar e recolher a referida mensalidade (contraprestação pecuniária) Fim da Extensão de Benefício: O direito ao benefício se extingue na ocorrência de quaisquer hipóteses abaixo: Com o cancelamento do contrato de plano de saúde da Contratante, que conceda esse benefício para os empregados ativos e ex-empregados; Com a admissão do beneficiário, demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado em novo emprego; Com o término do período da extensão de benefício do plano de saúde coletivo empresarial; Pela inadimplência de qualquer uma das parcelas do plano de saúde, conforme previsto contratualmente. Atenção: Considera-se a Extensão de Benefício do Plano de Saúde Coletivo Empresarial, pacto acessório, vinculado ao contrato principal, mantido entre a Unihosp Saúde e a Contratante. Logo, o cancelamento do contrato entre as pessoas jurídicas contratantes, implicará no cancelamento do plano de saúde de todo o grupo vinculado à Contratante, inclusive os beneficiários que se encontrem na condição de continuidade Da Forma de Cobrança: Mensalmente será encaminhado, ao endereço indicado no Termo de Opção e Transferência, uma ficha de compensação (boleto bancário) ao Beneficiário Titular. Caso esteja prevista, contratualmente, a coparticipação em determinados eventos, estes valores serão incorporados ao valor da mensalidade e cobrados por meio da ficha de compensação (boleto bancário). 9 Cartilha de Extensão de Benefício do Plano de Saúde Coletivo Empresarial aos
10 2.8. Do Valor e Reajuste da mensalidade (contraprestação pecuniária): A majoração da mensalidade (contraprestação pecuniária) de acordo com a taxa per capita se dará por meio dos seguintes reajustes: a) Reajuste Financeiro da Mensalidade (contraprestação pecuniária): anualmente, de acordo com o aumento dos custos dos serviços de assistência à saúde; b) Reajuste da Mensalidade (contraprestação pecuniária) em Função da Sinistralidade: quando houver desequilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde, que possa vir a comprometer a manutenção do presente contrato coletivo. Será aplicado anualmente, nos termos da RN 195/2009. c) Reajuste Técnico da Mensalidade (contraprestação pecuniária): será aplicado anualmente, nos termos da RN 195/2009; e d) Reajuste em Função da Alteração de Faixa Etária: desde que contemplado no contrato firmado entre a Contratante e a Unihosp Saúde ou em aditivo contratual específico sobre as alterações de faixas etárias. Segunda Parte 3. Perguntas e respostas 3.1. Quais são as condições para manter-se na extensão de benefício do plano de saúde coletivo empresarial? É direito do ex-empregado, manter-se na extensão de benefício do plano de saúde coletivo empresarial, desde que apresente todos os requisitos a seguir: a) tenha sido beneficiário de plano coletivo empresarial e com vínculo empregatício; b) tenha sido demitido ou exonerado sem justa causa e/ou aposentado; c) tenha contribuído pelo menos, em parte, com o valor da mensalidade do plano (a coparticipação não é considerada contribuição); d) tenha se desligado da Contratante, a partir de 02/01/99; e) não seja admitido em novo emprego; f) assuma o pagamento integral da mensalidade (contraprestação pecuniária relativa a parte do empregado + a parte da Contratante); g) informe a Contratante a intenção de continuar no plano coletivo empresarial, no prazo máximo de 30 dias após o seu desligamento da empresa Contratante, em resposta à comunicação da Contratante, formalizada no ato da rescisão contratual. 10 Cartilha de Extensão de Benefício do Plano de Saúde Coletivo Empresarial aos
11 Nota: No caso de aposentado, a data em que ocorreu a aposentadoria é irrelevante, podendo ser antes ou depois da vigência da Lei n.º 9656/98. Entretanto, o desligamento do aposentado deverá ocorrer após a vigência da lei, ou seja, a partir de 02/01/99. Inclusive, deve-se sempre observar, que a lei garante o direito, levando em consideração a condição pessoal de aposentado. Dessa forma, uma pessoa que já é aposentada, ao se desligar da empresa fará jus ao prazo do artigo 31 (ou seja, como aposentado) Quando o empregado pede demissão, há direito de manutenção da condição de Beneficiário, nos termos do art. 30 da Lei 9.656/98? Não, os ex-empregados que pediram demissão ou ingressaram em um Plano de Demissão Voluntária (PDV) não fazem jus ao direito do artigo 30 da Lei 9656/98. O ex-empregado aposentado, inscrito em PDV, deverá manifestar-se pelo direito do artigo 31, no momento em que se desligar da empresa empregadora As condições de cobertura do plano continuam as mesmas? Sim, são mantidas as mesmas coberturas assistenciais do plano a que o beneficiário tinha direito (cobertura contratual, segmentação, padrão de acomodação de internação, rede referenciada, etc) quando na ativa (empregado), bem como, devem ser respeitadas as regras previstas nos artigos 30 e 31, da Lei n.º 9656/98 e Resolução Normativa nº 279/ A empresa empregadora é obrigada a manter o demitido ou exonerado sem justa causa e/ou aposentado no plano que ela contrata? Sim, desde que observados alguns requisitos e que seja essa a vontade do demitido ou exonerado sem justa causa e/ou aposentado Na extensão de benefício do plano de saúde coletivo empresarial aos beneficiários contributários, demitidos ou exonerados sem justa causa e ou aposentados, pode ocorrer a alteração de plano? Não, durante a extensão de benefício do plano de saúde coletivo empresarial aos beneficiários contributários, demitidos ou exonerados sem justa causa e ou aposentados, não pode ocorrer alteração da categoria do plano, como, por exemplo, a mudança de padrão de conforto e nem de um plano para outro, por exemplo do Rubi III Enfermaria para o Master III Enfermaria, haja vista que a extensão de benefício é uma continuidade do contrato coletivo empresarial de plano de saúde, nas mesmas condições de cobertura assistencial de quando era ativo. 11 Cartilha de Extensão de Benefício do Plano de Saúde Coletivo Empresarial aos
12 Na extensão de benefício do plano de saúde coletivo empresarial aos beneficiários contributários, demitidos ou exonerados sem justa causa e/ou aposentados, pode ocorrer inclusão de dependentes? Sim. Esse benefício é obrigatoriamente extensivo ao grupo familiar inscrito, quando da vigência do contrato de trabalho. Essa obrigatoriedade não impede que a condição de beneficiário seja mantida pelo exempregado, individualmente, ou com parte do seu grupo familiar. É permitida, ainda, ao beneficiário, durante ao período que faz jus a manutenção do benefício, a inclusão de novo cônjuge e filhos A extensão de benefício do plano de saúde coletivo empresarial é considerada um plano individual? Não. A extensão de benefício do plano de saúde coletivo empresarial não é um plano de saúde individual, mas, sim, uma continuidade do contrato coletivo empresarial de plano de saúde, firmado entre a Contratante e a Unihosp Saúde O demitido ou exonerado sem justa causa e/ou aposentado terá direito à extensão de benefício, nos casos em que a Contratante custeava totalmente o valor do plano de saúde quando empregado? Não, pois para ter direito à extensão de benefício, o empregado tinha que ter contribuído parcialmente ou totalmente com o plano de saúde O demitido ou exonerado sem justa causa e/ou aposentado, que coparticipava com as despesas médicas e hospitalares e não contribuía com o valor da mensalidade (contraprestação pecuniária) do plano de saúde quando empregado, terá direito à extensão de benefício? Não, pois para ter direito à extensão de benefício, o beneficiário tinha que ter contribuído parcialmente ou totalmente com valor do plano de saúde. A coparticipação das despesas médicas e hospitalares não é caracterizada como contribuição para ter direito ao benefício previsto no artigo 30 e 31 da Lei nº 9656/ Condições dos dependentes: Os dependentes também têm o direito de ser mantidos na extensão de benefício do plano de saúde coletivo empresarial? 12 Cartilha de Extensão de Benefício do Plano de Saúde Coletivo Empresarial aos
13 Sim. Esse benefício é obrigatoriamente extensivo ao grupo familiar inscrito, quando da vigência do contrato de trabalho. Essa obrigatoriedade não impede que a condição de beneficiário seja mantida pelo exempregado, individualmente, ou com parte do seu grupo familiar. É permitida, ainda, ao beneficiário, durante ao período que faz jus a manutenção do benefício, a inclusão de novo cônjuge e filhos Em caso de morte do titular, os dependentes continuam mantidos na extensão de benefício do plano de saúde coletivo empresarial? Sim. Os dependentes permanecerão na extensão de benefício, pelo mesmo tempo que foi estabelecido para Beneficiário Titular, desde que assumam o pagamento integral da mensalidade (contraprestação pecuniária) Em caso de morte do titular, como os dependentes procederão? Os dependentes deverão enviar à Unihosp Saúde, por meio da Contratante, em até 30 (trinta dias) da data do falecimento do Beneficiário Titular, a solicitação de exclusão e anexar a certidão de óbito. Nota: o ideal é que se faça o comunicado de imediato, evitando assim a emissão de fatura mensal que contemple inclusive o beneficiário titular que veio a óbito Tempo de permanência na extensão de benefício do plano coletivo empresarial, aos beneficiários contributários, demitidos ou exonerados sem justa causa e/ou aposentado: Por quanto tempo o aposentado pode ser mantido no plano de saúde? Ao aposentado que contribuiu para o plano de saúde, pelo prazo mínimo de 10 (dez) anos, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava, quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma seu pagamento integral da mensalidade (contraprestação pecuniária do titular e do seu grupo familiar inscrito no contrato). Ao aposentado que contribuiu para o plano de saúde, por período inferior a 10 (dez) anos, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava, quando da vigência do contrato de trabalho, à razão de 01 (um) ano para cada ano de contribuição, desde que assuma seu pagamento integral da mensalidade (contraprestação pecuniária do titular e do seu grupo familiar inscrito no contrato). 13 Cartilha de Extensão de Benefício do Plano de Saúde Coletivo Empresarial aos
14 Ex.: Beneficiário admitido em 01/2000 e demitido em 07/2012, já aposentado. 12 anos contribuição = o benefício será por prazo indeterminado, desde que o contrato da Contratante permaneça vigente Quando a contribuição for menor que 10 anos, o aposentado poderá permanecer no plano pelo mesmo número de anos que contribuiu, enquanto vigente o contrato de trabalho e desde que o contrato da Contratante mantenha-se vigente. Ex.: Beneficiário admitido em 06/95 e demitido em 05/01. 06/95 a 05/01 = 6 anos contribuição = 6 anos de benefício Nota: O ex-empregado assume o pagamento integral da mensalidade (contraprestação pecuniária da parte do empregado + a parte da Contratante). Ressalta-se, também, que a extensão de benefício cessará quando o ex-empregado for admitido em novo emprego e/ou quando o contrato de plano de saúde da Contratante for cancelado Quando o aposentado contribuiu por 10 meses, ou seja, ainda não contribuiu por um ano, terá ele o direito à manutenção? Sim. Em analogia à proporcionalidade de 01 para 01 apontada no 1º do artigo 31 da Lei 9656/98, o ex-empregado terá o direito à manutenção da condição de beneficiário pelo período de 10 meses Por quanto tempo o demitido/exonerado sem justa causa pode ser mantido no plano de saúde? O ex-empregado, demitido ou exonerado sem justa causa, poderá permanecer no plano de saúde coletivo empresarial por 1/3 (um terço) do tempo que contribuiu para o mesmo plano/contrato ou sucessor quando estava na ativa (empregado), sendo assegurado o mínimo de 06 e o máximo de 24 meses. Ex.:Beneficiário admitido em 06/08 e demitido em 09/11. = 39 meses / 3 = 13 meses de benefício Ex.:Beneficiário admitido em 06/11 e demitido em 09/11. 3 meses = 6 meses de benefício (prazo mínimo assegurado). Ex.:Beneficiário admitido em 06/95 e demitido em 05/ meses / 3 = 67 meses = 24 meses de benefício (prazo máximo assegurado). 14 Cartilha de Extensão de Benefício do Plano de Saúde Coletivo Empresarial aos
15 Nota: O ex-empregado assume o pagamento integral da mensalidade (contraprestação pecuniária da parte do empregado + a parte da Contratante). Ressalta-se, também, que a extensão de benefício cessará quando o ex-empregado for admitido em novo emprego e/ou o contrato de plano ou seguro-saúde da Contratante for cancelado A documentação prevista no artigo 11 da RN 279/11 só precisa ser solicitada pela Operadora ao empregador, caso os beneficiários sejam contributários do plano de saúde? Não. Em algum plano anterior pode ter havido contribuição do empregado para o custeio do seguro/plano de saúde coletivo empresarial. O direito é garantido tendo havido contribuição a qualquer tempo Pagamento e cancelamento da extensão de benefício do plano de saúde coletivo empresarial: Como é calculado o valor da mensalidade (contraprestação pecuniária) assumida pelo demitido ou exonerado sem justa causa e/ou aposentado? O ex-empregado passa a assumir o pagamento integral da mensalidade (contraprestação pecuniária da sua parte, somada com a parte da Contratante/empregador) É possível a adoção de preços únicos para os ex-empregados, ou seja, que não varie conforme as faixas etárias? A RN nº 279/11 estabelece que, tanto no caso de manutenção dos ex-empregados, no mesmo plano dos empregados ativos ou na contratação de plano exclusivo para esta finalidade, os preços pagos pelos ex-empregados serão por faixa etária. Porém, caso seja interesse do empregador, é possível a utilização de preços únicos, desde que subsidie o valor da contraprestação do ex-empregado ou promova a participação dos empregados ativos no seu financiamento O valor da mensalidade (contraprestação pecuniária) da extensão de benefício do plano de saúde coletivo empresarial aos beneficiários contributários, demitidos ou exonerados sem justa causa e/ou aposentados é reajustado, e, quais são os reajustes? Existem regras específicas para o reajuste das mensalidades (contraprestação pecuniária) dos ex-empregados, dependendo da forma como o plano é oferecido. 15 Cartilha de Extensão de Benefício do Plano de Saúde Coletivo Empresarial aos
16 Nos contratos de plano de saúde da Unihosp Saúde, a manutenção dos ex-empregados é realizada no mesmo plano dos empregados ativos. Neste caso, as condições de reajuste da mensalidade (contraprestação pecuniária) dos ex-empregados são equivalentes às da contraprestação dos empregados ativos, ou seja, o percentual de aumento aplicado para os ex-empregados será igual ao dos empregados ativos. Os reajustes que podem ser previstos no contrato são: a) Reajuste Financeiro do valor da mensalidade (contraprestação pecuniária); b) Reajuste da Mensalidade (contraprestação pecuniária) em Função da sinistralidade; c) Reajuste Técnico da mensalidade (contraprestação pecuniária); e d) Reajuste em função da alteração de faixa etária, desde que contemplado no contrato firmado entre a Contratante e a Unihosp Saúde ou em aditivo contratual Ocorrendo o cancelamento do contrato da Contratante, a extensão de benefício do plano coletivo empresarial aos beneficiários contributários, demitidos ou exonerados e/ou aposentados, também será cancelada? Sim, pois uma vez cancelado o contrato, automaticamente é cancelada a extensão de benefício. Saliente-se, também, que a extensão de benefício é cancelada em razão de inadimplência das mensalidades (contraprestação pecuniária), consoante condições pactuadas Há direito de manutenção nos termos do artigo 30 da Lei /98 para término de contrato de estágio, fim de mandato de administrador ou término do contrato de trabalho temporário? Não. Nestas hipóteses, não há direito de manutenção da condição de beneficiário Cartilha de Extensão de Benefício do Plano de Saúde Coletivo Empresarial aos