Source: https://judicialis.de/Bundessozialgericht_B-3-KR-28-99-R_Urteil_10.02.2000.html
Timestamp: 2017-09-21 05:22:24
Document Index: 16545343

Matched Legal Cases: ['§ 33', '§ 40', '§ 33', '§ 40', '§ 33', '§ 153', '§ 13', '§ 96', '§ 13', '§ 13', '§ 39', '§ 33', '§ 34', '§ 34', '§ 33', '§ 14', '§ 40', '§ 40', '§ 43', '§ 40']

Bundessozialgericht, Urteil vom 10.02.2000 mit dem Az.: B 3 KR 28/99 R	/* Banner Ads */
Aktenzeichen: B 3 KR 28/99 R
Az: B 3 KR 28/99 R
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 8. Oktober 1999 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten der Klägerin im Revisionsverfahren.
Die in einem zugelassenen Pflegeheim lebende Klägerin begehrt von der beklagten Krankenkasse die Freistellung von den Kosten für einen Faltrollstuhl mit Therapietisch, mit dem sie seit Herbst 1997 versorgt ist. Das den Rollstuhl liefernde Sanitätshaus hat die angefallenen Kosten bis zum Abschluß dieses Rechtsstreits gestundet.
Die im Jahre 1911 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte Klägerin leidet unter den Folgen eines Schlaganfalls und ist deshalb schwerstpflegebedürftig (Pflegestufe III). Sie kann nicht selbständig gehen und stehen und ist deshalb ständig auf einen Rollstuhl mit Therapietisch angewiesen. Die im Heim vorrätigen Rollstühle stehen ihr nicht zur Verfügung, weil sie bereits durch andere Heimbewohner belegt sind.
Den Antrag der Klägerin, ihr einen - vertragsärztlich verordneten - Faltrollstuhl mit Therapietisch, Sitzkissen und Sicherheitsgurt zu gewähren, lehnte die Beklagte ab (Bescheid vom 2. Oktober 1997, Widerspruchsbescheid vom 19. Januar 1998): Da die Klägerin den Rollstuhl nicht selbst bedienen könne, sondern stets auf die Hilfe anderer Personen (Heimpersonal, Angehörige) angewiesen sei, und bei dem Einsatz des Rollstuhls die pflegerische Zielsetzung im Vordergrund stehe, entfalle eine Leistungspflicht der Krankenkassen nach § 33 Abs 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). In solchen Fällen komme bei häuslicher Pflege nur eine Leistungspflicht der sozialen Pflegeversicherung nach § 40 Abs 1 und 3 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) und bei vollstationärer Pflege in einem Pflegeheim eine Leistungspflicht des Heimträgers aufgrund des privatrechtlichen Heimvertrags in Betracht.
Das Sozialgericht (SG) hat die Beklagte verurteilt, die Klägerin "mit einem Faltrollstuhl mit Therapietisch zu versorgen" (Urteil vom 8. Dezember 1998). Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen (Urteil vom 8. Oktober 1999). Es hat die Leistungspflicht der Beklagten nach § 33 Abs 1 SGB V bejaht, weil die Klägerin den Rollstuhl zur Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses, nämlich der Verbesserung ihrer Mobilität sowie der Sicherung eines körperlichen Freiraums und der Teilnahme am gesellschaftlichen Leben benötige. Der Anspruch scheitere nicht daran, daß die Klägerin den Rollstuhl nur mit fremder Hilfe bewegen könne, weil die Fähigkeit des Betroffenen zur selbständigen Nutzung eines Gegenstandes kein Kriterium für die Qualifizierung als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung sei. Ferner sei es unerheblich, daß der Einsatz des Rollstuhls zugleich die Pflege der Klägerin erleichtere und der Rollstuhl damit auch Pflegehilfsmittel sei. Soweit ein Gegenstand zugleich medizinisches (bzw auf Ausgleich einer Behinderung gerichtetes) Hilfsmittel und pflegerisches Hilfsmittel sei, bestehe die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zumindest dann, wenn der Schwerpunkt des Einsatzes des Hilfsmittels nicht eindeutig im Bereich der Pflege liege. Ein Heimträger habe im Rahmen des Heimvertrags nur solche Hilfsmittel in ausreichender Zahl vorzuhalten und im Bedarfsfall bereitzustellen, die ausschließlich oder wenigstens überwiegend der Ermöglichung bzw Erleichterung der Pflege dienen. Eine Leistungspflicht der Pflegekasse scheide schon deshalb aus, weil die soziale Pflegeversicherung nur bei häuslicher Pflege für die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln einzutreten habe (§ 40 Abs 1 SGB XI); das Gesetz habe für diesen Bereich überdies einen Vorrang der gesetzlichen Krankenversicherung angeordnet, soweit der Betroffene den Gegenstand auch als medizinisches Hilfsmittel (§ 33 SGB V) beanspruchen könne.
Mittlerweile benötigt die Klägerin einen Rollstuhl, dessen Rückenlehne so verstellt werden kann, daß sie in halbliegender Position gefahren und beaufsichtigt werden kann (vertragsärztliche Verordnung vom 24. Februar 1999). Den Antrag der Klägerin, ihr nunmehr einen solchen Rollstuhl zur Verfügung zu stellen, hat die Beklagte unter erneutem Hinweis auf die alleinige Leistungspflicht des Heimträgers ebenfalls abgelehnt (Bescheid vom 15. April 1999). Diesen Bescheid hat das LSG nicht in das Berufungsverfahren einbezogen; es war der Ansicht, die Voraussetzungen für eine Einbeziehung nach den §§ 153 Abs 1, 96 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) seien nicht erfüllt.
die Urteile des LSG Baden-Württemberg vom 8. Oktober 1999 und des SG Freiburg vom 8. Dezember 1998 zu ändern und die Klage abzuweisen.
Die Revision der Beklagten ist nicht begründet. Die Vorinstanzen haben zu Recht entschieden, daß die angefochtenen Bescheide der Beklagten rechtswidrig sind. Einem gehunfähigen Bewohner eines Pflegeheims steht zwar grundsätzlich ein Anspruch auf Bereitstellung eines geeigneten Rollstuhls gegen den Träger des Heimes zu, jedoch beschränkt sich die Bereitstellungspflicht des Trägers auf den Bereich innerhalb des Heimes und des Heimgeländes. Demgemäß schließt der heimvertragliche Anspruch den sozialversicherungsrechtlichen Anspruch gegen die Krankenkasse auf Versorgung mit einem Rollstuhl als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung dann nicht aus, wenn der Betroffene den Rollstuhl auch für Aktivitäten außerhalb des Heimes benötigt. Das ist hier der Fall. Daher kann die Klägerin entsprechend § 13 Abs 3 SGB V von der Krankenkasse die Freistellung von den an das Sanitätshaus zu zahlenden Kosten für den Rollstuhl beanspruchen. Dazu im einzelnen:
1. Die Klage ist zulässig. Insbesondere fehlt der erhobenen Klage nicht deshalb das erforderliche Rechtsschutzinteresse, weil die Klägerin inzwischen mit dem Rollstuhl ausgestattet ist. Das Klagebegehren ist interessengerecht auszulegen. Danach ist die beantragte "Versorgung" mit dem Faltrollstuhl nicht, worauf der Wortlaut hindeuten könnte, im Sinne einer Ausstattung mit einem noch zu liefernden Rollstuhl, sondern im Sinne der Freistellung von den Kosten für den - der vertragsärztlichen Verordnung vom 11. September 1997 entsprechenden - selbstbeschafften Rollstuhl zu verstehen.
2. Streitgegenstand ist allein die Klage auf Freistellung von den Kosten für den im Herbst 1997 angeschafften Faltrollstuhl. Über die Frage, ob die Klägerin mittlerweile einen Anspruch auf Versorgung mit einem Multifunktionsrollstuhl (mit kippbarer Rückenlehne) hat, ist im vorliegenden Verfahren nicht zu entscheiden. Die Beteiligten haben zu Recht nicht die unterbliebene Einbeziehung des späteren Bescheides in das Berufungsverfahren als Verfahrensmangel gerügt. Der ablehnende Bescheid der Beklagten vom 15. April 1999 betrifft ein anderes Hilfsmittel und hat die Bescheide vom 2. Oktober 1997 und 19. Januar 1998 daher weder abgeändert noch ersetzt; er ist deshalb, wie vom LSG zutreffend dargelegt, nicht gemäß § 96 SGG Gegenstand des Rechtsstreits geworden.
3. Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Freistellungsanspruch ist § 13 Abs 3 SGB V idF des Gesetzes vom 21. Dezember 1992 (BGBl I S 2266, bis zum 31. Dezember 1992 wortgleich § 13 Abs 2 SGB V): "Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit diese Leistung notwendig war." Diese auf die Erstattung vom Versicherten bereits gezahlter Kosten zugeschnittene Bestimmung ist bei Vorliegen der sonstigen Voraussetzungen entsprechend anzuwenden, wenn der Versicherte bewußt eine privatrechtliche Verpflichtung eingegangen ist, diese aber noch nicht erfüllt hat (anders BSG SozR 3-2500 § 39 Nr 5 für den Fall, daß Versicherter und Leistungserbringer gemeinsam von einer Sachleistungserbringung ausgegangen sind). Statt einer Erstattung kann er dann die Bezahlung seiner Schuld durch den Versicherungsträger verlangen.
Die Voraussetzungen dieses Freistellungsanspruchs sind erfüllt. Die Klägerin hat sich den ihr vertragsärztlich verordneten Rollstuhl, den sie aufgrund ihrer körperlichen Funktionsdefizite und dem vollständigen Verlust der Gehfähigkeit zumindest seit August 1997 benötigte, im Herbst 1997 selbst beschafft, nachdem die Beklagte mit Bescheid vom 2. Oktober 1997 den Versorgungsantrag abgelehnt hatte. Der Umstand, daß das Widerspruchsverfahren zu jener Zeit noch lief und die Bestätigung der Ablehnung erst am 19. Januar 1998 und damit nach der Beschaffung des Rollstuhls erfolgte, ist unschädlich. Angesichts der prinzipiellen Weigerung der Beklagten reicht es aus, daß die Klägerin die erste Entscheidung der Beklagten abgewartet hat, bevor sie sich den Rollstuhl selbst beschafft und dadurch Kosten verursacht hat. Die Beklagte hat den Antrag auf Versorgung mit dem vertragsärztlich verordneten Rollstuhl auch zu Unrecht abgelehnt. Der Klägerin stand ein Anspruch auf Versorgung mit diesem Rollstuhl zu.
4. Die Versorgung mit dem Rollstuhl konnte die Klägerin gegenüber der Beklagten nach § 33 Abs 1 SGB V beanspruchen. Nach dieser Vorschrift haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind. Versicherte, die aufgrund einer Krankheit oder Behinderung die Fähigkeit zum selbständigen Gehen und Stehen verloren haben, können hiernach zur Erhaltung ihrer Mobilität einen Rollstuhl als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung beanspruchen, soweit - wie hier - Gehhilfen einfacherer und preiswerterer Art (zB Gehstock, Krücken, Rollator) nicht ausreichen. Ein Rollstuhl ist kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, weil er von Gesunden nicht benutzt wird. Rollstühle werden auch nicht von der Regelung des § 34 Abs 4 SGB V über den Ausschluß von Heil- und Hilfsmitteln von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis erfaßt.
a) Die Anwendung des § 33 SGB V ist nicht dadurch ausgeschlossen, daß die Klägerin zum Kreis pflegebedürftiger Personen nach §§ 14, 15 SGB XI gehört (Schwerstpflegebedürftigkeit nach Pflegestufe III) und der Rollstuhl auch der Erleichterung ihrer Pflege dient. Nach § 40 Abs 1 Satz 1 SGB XI haben Pflegebedürftige Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Ein Anspruch gegen die Pflegekasse auf Versorgung mit dem Rollstuhl als Pflegehilfsmittel scheidet schon deshalb aus, weil die Pflegekassen nur für die Versorgung der Versicherten mit Pflegehilfsmitteln im häuslichen Bereich zuständig sind, nicht aber im stationären Bereich. Die Vorschrift des § 40 SGB XI gehört zum Dritten Abschnitt "Leistungen" und dort zum Ersten Titel "Leistungen bei häuslicher Pflege". Der hier einschlägige Dritte Titel "Vollstationäre Pflege", der nur aus der Vorschrift des § 43 SGB XI besteht, enthält keine dem § 40 SGB XI vergleichbare Regelung und verweist auch nicht darauf. Die Begrenzung auf die häusliche Pflege ist auch sachgerecht, weil individuelle Pflegehilfsmittel im Pflegeheim wegen der dort vorhandenen Ausstattung regelmäßig nicht benötigt werden.
(2) Hilfsmittel, die der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses (zB Kommunikation oder Mobilität) außerhalb des Pflegeheims dienen. Das ist noch nicht der Fall, wenn es nur um das reine Spazierenfahren an der frischen Luft auf dem Heimgelände geht. Die Sphäre des Heimes ist auch dann noch nicht verlassen, wenn es sich um gemeinsame Ausflüge der Heimbewohner oder um sonstige von der Heimleitung organisierte bzw verantwortete Aktivitäten außerhalb des Heimes (zB gemeinsamer Stadtbummel) handelt. Regelmäßige Aktivitäten des Pflegebedürftigen außerhalb des Heimes (Ausflüge, Spazierfahrten, Besuche in Cafe, Restaurant, Theater, Kino usw), allein oder in Begleitung von Angehörigen, Freunden und Bekannten, unabhängig vom Pflegepersonal, können hingegen nicht mehr der Sphäre des Heimes und seinem Verantwortungsbereich zugerechnet werden.
cc) Im vorliegenden Fall reicht der Anspruch der Klägerin auf Bereitstellung eines heimeigenen Rollstuhls zur Befriedigung ihrer allgemeinen Grundbedürfnisse nicht aus. Nach den Feststellungen des LSG wird die Klägerin täglich von ihrer Tochter besucht und, soweit es das Wetter zuläßt, zu Aktivitäten außerhalb des Heimes, insbesondere zu Spazierfahrten, mitgenommen. Soweit ihre Tochter verhindert ist, wird diese Aufgabe von befreundeten Angehörigen anderer Heimbewohner wahrgenommen. Da die Klägerin somit regelmäßig - wenn auch mit fremder Hilfe - die Sphäre des Heimes verläßt und es dabei um die Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses (Mobilität und gesellschaftlicher Kontakt zur Vermeidung von Vereinsamung) geht, stand ihr ein Anspruch auf Versorgung mit einem Rollstuhl gegen die Krankenkasse zu.