Source: https://www.jusmeum.de/urteil/lsg_niedersachsen_bremen/3f62a846af8710ca2333ee57bf14977ea2b6eaede73af194781451d5c90f0aaa
Timestamp: 2018-05-26 02:31:08
Document Index: 319527416

Matched Legal Cases: ['§ 85', '§ 32', '§ 37', '§ 45', '§ 95', '§ 31', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 15', '§ 75', '§ 39', '§ 31', '§ 22', '§ 85', '§ 45', '§ 96', '§ 54', '§ 123', '§ 145', '§ 123', '§ 157', '§ 24', '§ 41', '§ 82', '§ 96', '§ 41', '§ 5', '§ 41', '§ 41', '§ 19', '§ 12', '§ 85', '§ 85', '§ 19', '§ 12', '§ 45', '§ 34', '§ 19', '§ 45', '§ 3', '§ 5', '§ 12', '§ 3', '§ 85', '§ 85', '§ 3', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 106', '§ 82', '§ 106', '§ 33', '§ 41', '§ 45', '§ 31', '§ 77', '§ 85', '§ 22', '§ 85']

LSG Niedersachsen-Bremen, L 3 KA 348/02: LSG Nsb: rückforderung, anschlussberufung, vergütung, schutzwürdiges interesse, vergleich, niedersachsen, anhörung, versorgung, verfügung, erlass
Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 25.06.2003, L 3 KA 348/02
L 3 KA 348/02
LSG Nsb: rückforderung, anschlussberufung, vergütung, schutzwürdiges interesse, vergleich, niedersachsen, anhörung, versorgung, verfügung, erlass
Rückforderung, Anschlussberufung, Vergütung, Schutzwürdiges interesse, Vergleich, Niedersachsen, Anhörung, Versorgung, Verfügung, Erlass
Sozialgericht Hannover S 21 KA 206/01
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 3 KA 348/02
Auf die Berufung der Beklagten und die Anschlussberufung des Klägers wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hannover vom 13. August 2002 geändert. Der Bescheid der Beklagten vom 29. November 2000 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 7. März 2001 und des Bescheids vom 14. Dezember 2001 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verpflichtet, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden und dem Honorarkonto des Klägers vorläufig 19.259,37 EUR wieder gutzuschreiben. Im Übrigen werden die Berufung und die Anschlussberufung zurückgewiesen und die Klage abgewiesen. Die außergerichtlichen Kosten des Klägers sind von der Beklagten zu ¾ zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.
Die Beteiligten streiten um Honorare aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit im Jahr 1997.
Die Beklagte verteilte die vertragszahnärztlichen Honorare unter der Geltung der gesetzlich (§ 85 Abs 3a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch &61500;SGB V&61502;) angeordneten strikten Budgetierung der Gesamtvergütungen bis 1995 nach Honorarverteilungsmaßstäben (HVM), die für den einzelnen Vertragszahnarzt individuelle praxisbezogene Bemessungsgrundlagen vorsahen. Am 24. November 1995 und erneut am 9. März 1996 beschloss die Vertreterversammlung der Beklagten folgenden HVM: "Die KZVN verteilt ab Januar 1996 die ihr jährlich zufließende Gesamtvergütung an die Vertragszahnärzte auf der Grundlage der Einzelleistungsvergütung.” In ihrem an alle Vertragszahnärzte gerichteten Rundschreiben 12/95 (vom 19. Dezember 1995) wies die Beklagte auf eine Empfehlung der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen hin, nach der davon ausgegangen werde, dass sich die Gesamtvergütungen für die vertragszahnärztliche Versorgung im Jahr 1996 im Rahmen der Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen der Krankenkassen verändern. Es bestehe die Möglichkeit von Kürzungen für den Fall, dass "seitens der Krankenkasse keine volle Bezahlung der abgerechneten Leistungen zu befürchten ist”. Eine vertragliche Einigung über die Höhe der Gesamtvergütungen für 1996 und 1997 kam mit den Verbänden der Krankenkassen zunächst nicht zustande. Die den Vertragszahnärzten in beiden Jahren ausgezahlten Honorare wurden auf der Grundlage der geltend gemachten Einzelleistungen berechnet, wobei die sich hieraus ergebende Punktzahl zunächst mit dem Vertragspunktwert des Jahres 1995 multipliziert wurde. Die Kassen zahlten in überwiegendem Umfang entsprechende Abschläge auf die zu erwartenden Gesamtvergütungen; im Übrigen trat die Beklagte in Vorlage.
Dem an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Kläger erteilte die Beklagte den "Bescheid zur Vierteljahresabrechnung I/1997”, der für konservierend-chirurgische Leistungen zu Lasten der Kassen und der sonstigen Kostenträger einen Gutschriftbetrag von 164.306,26 DM und für kieferorthopädische Leistungen einen solchen von 6.386,25 DM auswies. Im Rahmen der Vierteljahresabrechnung teilte sie dem Kläger außerdem mit, ihm sei für die Bereiche Kieferbruch und Parodontose eine Honorarsumme von 3.943,28 DM gutgeschrieben worden. Zur Vierteljahresabrechnung II/1997 erließ sie einen Bescheid, der für die Bereiche konservierend-chirurgische Leistungen, Kieferbruch, kieferorthopädische Leistungen und Parodontose einen abgerechneten Honorarbetrag von insgesamt 186.891,64 DM auswies. Im Bescheid zur Vierteljahresabrechnung III/97 betrug die entsprechende Summe 162.799,20 DM, im Bescheid zur Vierteljahresabrechnung IV/1997 148.811,80 DM. Die Honorarbescheide ergingen "unter dem Vorbehalt noch ausstehender gesamtvertraglicher Vergütungsregelungen für das Jahr 1997 und daraus möglicherweise erforderlich werdender Regelung der Honorarverteilung”. Die festgesetzten Honorare – insgesamt 673.138,43 DM - wurden dem Honorarkonto des Klägers (nach Abzug von Beiträgen zu den Verwaltungskosten der Beklagten) in vollem Umfang gutgeschrieben.
Nachdem die Verhandlungen über die Gesamtvergütungen 1996 und 1997 gescheitert waren, setzte das Landesschiedsamt Niedersachsen für die vertragszahnärztliche Versorgung mit Beschlüssen vom 27. Juni (Primärkassen) bzw. vom 5. Juli 1997 (Ersatzkassen) die Gesamtvergütungen für 1996 auf der Basis des Bewertungsmaßstabs nach Einzelleistungen fest, wobei der Punktwert für konservierend-chirurgische Leistungen für die Primärkassen um 1 % und für die Ersatzkassen um 4,5 % erhöht wurde. Die Gesamtvergütungen für 1997 wurden vom Landesschiedsamt mit Beschlüssen vom 26. November (Ersatzkassen) und vom 19. Dezember 1997
(Primärkassen) ebenfalls auf der Basis von Einzelleistungsvergütungen festgesetzt, wobei die Punktwerte gegenüber 1996 unverändert blieben. Alle Schiedssprüche wurden Gegenstand gerichtlicher Verfahren, in denen die Aufsichtsbehörde bzw. die Kassenverbände als Kläger eine stärkere Berücksichtigung des Grundsatzes der Beitragsstabilität anstrebten. Die Vertreterversammlung der Beklagten beschloss daraufhin am 15. Juli 1998 folgenden "Vorläufigen Zusatz für das Jahr 1997 zum Honorarverteilungsmaßstab der KZVN vom 24. November 1995 und 9. März 1996”:
"In dem Bewußtsein, daß eine der einzelnen zahnärztlichen Leistung angemessene Vergütung unabdingbare Voraussetzung für die qualitativ hochwertige zahnärztliche Versorgung ist, daß jedoch die derzeit von den niedersächsischen Krankenkassen zur Verfügung gestellten Gesamtvergütungen zur angemessenen Vergütung aller zahnärztlichen Leistungen nicht ausreichen und die gerichtliche Durchsetzung angemessener Honorare mehrere Jahre in Anspruch nehmen wird, verteilt die Kassenzahnärztliche Vereinigung Niedersachsen die ihr derzeit zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungen wie folgt:
Die vom Schiedsamt festgelegten Gesamtvergütungen werden auf der Grundlage der geltenden Vertragspunktwerte verteilt. Reichen in einem Monat die vorhandenen Mittel nicht mehr aus, um die in diesem Monat erbrachten Sachleistungen vollständig zu vergüten, wird die auf der Grundlage der geltenden Einzelleistungspunktwerte berechnete Vergütung quotiert.
Sachleistungen der Folgemonate werden nicht vergütet.”
Im September 1998 beschloss das Landesschiedsamt für den Bereich der Primär- und Ersatzkassen "Nachbesserungsschiedssprüche”, mit denen die Gesamtvergütung für 1997 bis zum Abschluss der anhängigen Gerichtsverfahren vorläufig auf die Höhe der für 1996 festgesetzten vorläufigen Gesamtvergütung beschränkt wurde. Die zusätzlichen Honorare, die sich für 1997 aus der Erhöhung des ursprünglich zugrunde gelegten Punktwerts für 1995 ergaben, wurden den Vertragszahnärzten daraufhin für den Bereich der Ersatzkassenpatienten nicht mehr in vollem Umfang gutgeschrieben.
Am 25. September 2000 schlossen die Verbände der Ersatzkassen mit der Beklagten vor dem Landesschiedsamt einen Vergleich ab, in dem u. a. die Gesamtvergütung 1997 für die Gebührentarife A, B und E endgültig auf 502.382.000,- DM festgesetzt wurde. Hierüber berichtete die Beklagte in einem "an alle abrechnenden Mitglieder” adressierten Sonderrundschreiben vom 27. September 2000, in welchem sie den Erlass neuer die Ersatzkassenhonorare betreffender Bescheide ankündigte; außerdem erwähnte sie dabei, dass noch Verhandlungen mit den Primärkassen geführt würden.
Unter dem 29. November 2000 erteilte sie dem Kläger den "Bescheid über die HVM-relevanten Honorare für 1997”. Dort wurden unter Punkt A. die "Abrechnungsergebnisse (festgestellt durch Vierteljahresabrechnungen I-IV/1997)” für Primär-, Ersatz- und Fremdkassen mitgeteilt: Für die Quartale I bis III wurden diese für die Bereiche konservierendchirurgisch inklusive IP alt, Parodontose und Kieferbruch auf insgesamt 485.219,60 DM beziffert; außerdem wurden für diese Quartale HVM-relevante Punktwertnachberechnungen in Höhe von insgesamt 3.743,11 DM ausgewiesen, so dass sich für die ersten drei Quartale eine Summe von 488.962,71 DM ergab. Die Monate Oktober bis Dezember waren einzeln angeführt, woraus sich für das vierte Quartal eine Abrechnungssumme von insgesamt 140.658,86 DM und Punktwertnachberechnungen von insgesamt 2.225,47 DM ergaben. Als "Summe Abrechnungsergebnisse” wurde ein Gesamtbetrag von 631.847,04 DM mitgeteilt. Unter Punkt B. wurde der Jahreshonoraranspruch neu auf 606.408,52 DM festgesetzt; die unter A. angeführten Abrechnungsergebnisse (einschließlich Punktwertnachberechnungen) flossen dabei für die Quartale I bis III und für die Monate Oktober bis November zu 100 % ein, für Dezember dagegen nur zu 25,41 %. Unter "C. Abrechnung” war ausgeführt, die "Honorardifferenz Istabrechnung (A) vs. Honoraranspruch limitierte GV (B)” betrage 25.438,52 DM. Hiervon wurden "nicht ausgezahlte Punktwertnachberechnungen” im Ersatzkassenbereich in Höhe von insgesamt 5.591,21 DM abgezogen. Schließlich führte der Bescheid als "Rückforderung” einen Betrag von 19.847,31 DM auf. Darunter enthielt er außerdem folgenden Zusatz: "Hinsichtlich der Zuteilung des Honorars auf HVM-relevante Leistungen ersetzt dieser Bescheid alle bisherigen Honorarbescheide 1997, die insoweit gegen-standslos werden. Der Honorarbescheid ist vorläufig im Hinblick auf die noch nicht rechtskräftigen Vergütungsregelungen für 1997. Insoweit stehen die unter B und C festgesetzten Honorarbeträge unter dem Vorbehalt der Rückforderung.”
Gegen diesen Bescheid legte der Kläger mit Schreiben vom 15.Januar 2001 Widerspruch ein, den er nicht begründete. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 7. März 2001 – dem Kläger am 9. März zugestellt – zurück, wobei sie sich auf den Honorarverteilungsmaßstab 1997 berief, nach dem die HVM-relevanten Leistungen im Dezember nur zu 25,41 % vergütet worden seien. Die aus der Gesamtvergütung an jede einzelne Zahnarztpraxis vorzunehmende Honorarzuteilung sei in jedem Einzelfall von der Summe der zu verteilenden Honorare abhängig; bei jeder nachträglichen Änderung der Kassenhonorare ergebe sich daraus die Notwendigkeit der Korrektur der Honorarzuteilung. Mit dem Bescheid vom 29. November 2000 sei die nachträgliche Veränderung der zu verteilenden Honorare berücksichtigt worden, zu der es im Verlauf des Jahres 2000 gekommen sei.
Hiergegen hat der Kläger am 2. April 2001 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben.
Während des Klageverfahrens hat die Beklagte mit den Primärkassen über die Gesamtvergütungen der Jahre 1997 bis 2000 einen Vergleich abgeschlossen, in dem sich die Beklagte verpflichtet hat, an die Kassen einen Betrag von 20.000.000,- DM zurückzuzahlen. Die Parteien haben in dem Vergleich übereinstimmend erklärt, dass wechselseitige Gesamtvergütungsansprüche zu den Jahren 1997 und 1998 nicht mehr bestünden.
Mit Datum vom 14. Dezember 2001 hat die Beklagte daraufhin dem Kläger den "endgültigen Bescheid über die HVMrelevanten Honorare für 1997” erteilt. Nach der Wiederholung der Abrechnungsergebnisse von 631.847,04 DM unter Punkt A. ist dort unter "B. Neufestsetzung des Jahreshonoraranspruchs” ein Betrag von 588.587,77 DM angeführt. Dieser berechnet sich aus einer 100%igen Honorierung der Leistungen von Januar bis Oktober 1997, während die Leistungen im November nur zu 84,319 % und die im Dezember überhaupt nicht honoriert werden. Unter "C. Abrechnung” ist eine "Honorardifferenz Istabrechnung (A)./. Honoraranspruch aus limitierter GV (B)” in Höhe von 43.259,27 DM angegeben. In der darunter liegen Zeile ist angeführt: "abzüglich Honorardifferenz aus Bescheid vom 29. November 2000 25.438,52”. Als "Rückforderung” wird ein Betrag von 17.820,75 DM ausgewiesen. Der Bescheid enthält vor der Rechtsbehelfsbelehrung den Zusatz: "Hinsichtlich der Zuteilung des Honorars auf HVM-relevante Leistungen ersetzt dieser Bescheid alle bisherigen Honorarbescheide 1997 (insbesondere den Bescheid vom 29.11.2000), die insoweit gegenstandslos werden”.
Zur Begründung seiner Klage hat der Kläger ausgeführt, für die Rückforderung des Honorars in den angefochtenen Bescheiden fehle es an einer Rechtsgrundlage. Diese könne nicht in einem Widerrufsvorbehalt als Nebenbestimmung gemäß § 32 Abs 3 SGB X gesehen werden. Zumindest wäre diese inhaltlich nicht hinreichend bestimmt, klar und verständlich gewesen, so dass er hätte eindeutig erkennen können, in welchem Fall mit einem Widerruf zu rechnen sei. Für die insoweit notwendige deutliche und unmissverständliche Aufklärung durch die Beklagte reichten insbesondere verworrene und verwirrende Sachverhaltsschilderungen in deren Rundschreiben nicht aus, abgesehen davon, dass deren Zugang völlig ungeklärt und zu bestreiten sei, dass der Kläger alle Rundschreiben erhalten habe. Auch die gemäß § 37 SGB I vorrangigen Sondervorschriften des Vertragsarztrechts – etwa der allgemeine Vorbehalt zur Rückforderung aufgrund Wirtschaftlichkeitsprüfung, sachlich-rechnerischer Berichtigung und Degression – sei keine Rechtsgrundlage für die Rückforderung. Weiterhin lägen auch die Voraussetzungen des § 45 SGB X nicht vor. Schließlich hat der Kläger die Einrede der Verjährung erhoben. Der Vertragszahnarzt habe ein schutzwürdiges Interesse daran, dass die Prüfungen des Honorars zu einem möglichst frühen Zeitpunkt abgeschlossen würden. Deshalb erscheine eine Verjährungsfrist von zwei Jahren als angemessen.
Nachdem der Kläger zunächst den Antrag angekündigt hatte, den Bescheid vom 29. November 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 7. März 2001 aufzuheben, hat er auf Vorschlag des Gerichts mit Schriftsatz vom 6. Juni 2002 den Antrag gestellt, die Beklagte zu verurteilen "den Bescheid vom 29. November 2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 7. März 2001 und den Bescheid vom 14. Dezember 2001 insoweit aufzuheben, als dass Honorarrückforderungen ("Honorardifferenz-Istabrechnung (A) minus Honoraranspruch aus limitierter GV (B)”) festgesetzt worden sind” und seinem Honorarkonto 22.118,11 EUR gutzuschreiben.
Mit Gerichtsbescheid vom 13. August 2002 hat das SG den Bescheid vom 14. Dezember 2001 "insoweit aufgehoben, als dass eine Honorarrückforderung in Höhe von 43.259,27 DM festgesetzt worden ist” und die Beklagte verurteilt, dem Honorarkonto des Klägers 22.118,11 EUR gutzuschreiben; im übrigen ist die Klage abgewiesen worden. Zur Begründung hat das SG ausgeführt, einer Anfechtungsklage gegen den Bescheid vom 29. November 2000 bzw. den Widerspruchsbescheid vom 7. März 2001 fehle das erforderliche Rechtsschutzinteresse, weil die Beklagte diesen mit Bescheid vom 14. Dezember 2001 ausdrücklich ersetzt und ihn als gegenstandslos bezeichnet habe. Der zuletzt vom Kläger gestellte Klageantrag sei zulässig, weil dieser nicht die erstmalige Auszahlung von vertragszahnärztlichem Honorar begehre, sondern die Aufhebung eines belastenden Verwaltungsakts (Rückforderung von vertragszahnärztlichem Honorar) sowie die Gutschrift der bereits verrechneten Rückforderung; dieses Rechtschutzbegehren sei richtigerweise in der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage geltend zu machen. Der Bescheid vom 14. Dezember 2001 sei rechtswidrig, weil die Beklagte nicht berechtigt gewesen sei, bescheidmäßig bereits festgesetztes Honorar unbegrenzt neu zu berechnen, festzusetzen und mögliche Differenzbeträge zurückzufordern. Die vom Bundessozialgericht (BSG) im Hinblick auf einen entsprechenden Vorbehalt festgelegten Anforderungen würden durch die Quartalsbescheide I bis IV nicht erfüllt, weil weder aus den Bescheiden selbst noch aus sonstigen Umständen erkennbar gewesen sei, in welchem ungefähren Umfang sich die Beklagte eine nachträgliche Bescheidkorrektur habe vorbehalten wollen. Der Gerichtsbescheid ist dem Kläger und der Beklagten jeweils am 19. August 2002 zugestellt worden.
Die Beklagte hat am 20. August 2002 hiergegen Berufung, der Kläger am 2. Oktober 2002 Anschlussberufung eingelegt.
Die Beklagte ist der Auffassung, der Tenor des Gerichtsbescheids sei in sich widersprüchlich, weil dort der Bescheid vom 14. Dezember 2001 insoweit aufgehoben worden sei, als er eine Honorarrückforderung in Höhe von 43.259,27 DM festgesetzt habe; die Honorarrückforderung sei jedoch nur in Höhe von 17.820,75 DM festgesetzt worden. Selbst wenn der Bescheid vom Dezember eine Rückforderung in Höhe des vom SG angenommenen Betrags festsetzen würde, müsse die Abweisung der gegen den Honorarbescheid vom 29. November 2000 gerichteten Klage mit dem
daraus folgenden Wiederaufleben des Bescheids dazu führen, dass die dort enthaltene Rückforderung in Höhe von 19.847,31 DM vom Betrag von 43.259,27 DM in Abzug zu bringen sei. Entgegen der Auffassung des SG beschränke sich die ersetzende Wirkung des Bescheids vom 14. Dezember 2001 auf die Jahreshonorarzuteilung, während alle weiteren Teilregelungen, insbesondere hinsichtlich des Rückzahlungsbetrags, weiter bestehen blieben. Im Hinblick auf die Jahreshonorarzuteilung sei der HVM-Bescheid eine Ermessensentscheidung. Demzufolge sei lediglich eine kombinierte Anfechtungs- und Bescheidungsklage statthaft gewesen. Die SG-Entscheidung laufe schließlich darauf hinaus, dass auf der Klägerseite ohne Zwischenschaltung eines HVM das volle abgerechnete Honorar in Höhe von 631.847,04 DM auszuzahlen wäre.
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hannover vom 13. August 2002 zu ändern und die Klage insgesamt abzuweisen.
2. im Wege der Anschlussberufung den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hannover vom 13. August 2002 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 29. November 2000 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 7. März 2001 und des Bescheids vom 14. Dezember 2001 insgesamt aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, seinem Honorarkonto 22.118,11 EUR wieder gutzuschreiben, hilfsweise: den Bescheid der Beklagten vom 29. November 2000 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 7. März 2001 und des Bescheids vom 14. Dezember 2001 insgesamt aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihn unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden sowie seinem Honorarkonto vorläufig 22.118,11 EUR wieder gutzuschreiben.
Mit der Klage sei sowohl der Bescheid vom 29. November 2000 als auch derjenige vom 14. Dezember 2001 angefochten worden, und zwar nicht nur wegen der Honorarrückforderung, sondern auch wegen der Festsetzung des Jahreshonoraranspruchs.
Da der Kläger erstinstanzlich die Aufhebung der Bescheide nur insoweit beantragt habe, als dort Honorarrückforderungen festgesetzt worden seien, sei der Bescheid vom 29. November 2000 hinsichtlich des Jahresabrechnungsergebnisses und der Festsetzung des Jahreshonoraranspruchs bestandskräftig.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen. Diese Unterlagen sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ...
Die Berufung der Beklagten und die (unselbstständige) Anschlussberufung des Klägers sind zulässig.
Die Anschlussberufung ist auch im Sinne des Hilfsantrags begründet. In Abänderung des erstinstanzlichen Gerichtsbescheids waren der Bescheid vom 29. November 2000 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 7. März 2001 und des weiteren Bescheids vom 14. Dezember 2001 insgesamt aufzuheben. Die Beklagte ist verpflichtet, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden und seinem Honorarkonto vorläufig 19.259,37 EUR wieder gutzuschreiben. Soweit Anschlussberufung und Klage dagegen auf ersatzlose Aufhebung der Bescheide und Gutschrift eines Betrags von 22.118,11 EUR gehen, waren sie abzuweisen. Die Berufung der Beklagten hat dementsprechend Erfolg, soweit sie sich gegen die im angefochtenen Gerichtsbescheid ausgesprochene endgültige Teilaufhebung der Bescheide bzw. die Verurteilung zu einer Gutschrift von 22.118,11 EUR richtet. Die auf die vollständige Abweisung der Klage gerichtete Berufung ist demgegenüber unbegründet.
1. Klagegegenstand (§ 95 Sozialgerichtsgesetz &61500;SGG&61502;) ist vorliegend zunächst der Bescheid vom 29. November 2000. Dieser enthält im Wesentlichen drei Regelungen im Sinne des § 31 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X; zu vergleichbaren Korrekturbescheiden ebenso: BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 42):
a) Zentraler Verfügungssatz ist – der Bezeichnung als "Bescheid über die HVM-relevanten Honorare für 1997” gemäß – die Festsetzung des Jahreshonoraranspruchs des Klägers auf 606.408,52 DM. Der auf der Grundlage des § 85 Abs 4 SGB V von der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung (KV) zu erlassende Honorarfeststellungsbescheid ist von grundlegender Bedeutung für die Vergütung der vertrags(zahn)ärztlichen Tätigkeit. Erst durch einen solchen Bescheid
konkretisiert sich der anfängliche bloße Anspruch des (Zahn)arztes auf Teilnahme an der Honorarverteilung zu einem bezifferten Zahlungsanspruch (Hess in: Kasseler Kommentar, Sozialversicherungsrecht, Lsbls. – Std. 1. Mai 2003 - , § 85 SGB V Rdnr 82). Aus ihm kann sich u. a. auch ergeben, inwieweit die abgerechneten Leistungen mit den Vorschriften der Gebührenordnungen übereinstimmen, welcher Punktwert der Vergütung zugrunde zu legen ist und in welchem Umfang ggf. vorgesehene Budgetierungsregelungen auf den einzelnen Vertrags(zahn)arzt anzuwenden sind (zum Inhalt des Honorarbescheids vgl Hess in: Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, § 15 Rdnr 83). Schließlich stellt er auch für die Folgezeit den Rechtsgrund für das Behaltendürfen von Honorarzahlungen dar und entfaltet immer dann Tatbestandswirkung, wenn es in einem späteren Zeitpunkt rechtlich auf die Höhe des Honoraranspruchs in dem beschiedenen Vergütungszeitraum ankommt. Die vorliegend außerdem erfolgte Darlegung der Abrechnungsergebnisse der Quartale I-IV/1997 stellt sachlich zwar nur einen Zwischenschritt der Honorarneuberechnung dar. Da der Bescheid sie unter Punkt A. besonders detailliert und im Textzusammenhang ebenso hervorgehoben wie die eigentliche Neufestsetzung (unter Punkt B.) darstellt, ist aber davon auszugehen, dass dieser auch insoweit eine (feststellende) Regelung treffen wollte.
b) Mit der Honorarfestsetzung sind gleichzeitig die früheren Verwaltungsakte abgeändert worden, die quartalsbezogen die vertragszahnärztlichen Honorare – unter Vorbehalt – auf insgesamt 673.138,43 DM festgesetzt hatten. Hierzu gehört auch die Mitteilung eines Honorars von 3.943,28 DM für Kieferbruch- und Parodontosebehandlungen im ersten Quartal 1997. Auf den ersten Blick könnte zwar die nur für den Monat Dezember quotierte Honorarneufestsetzung dafür sprechen, dass nur der letzte Vierteljahresbescheid abgeändert werden sollte. Daraus, dass mit dem Bescheid vom 29. November 2000 aber auch für die Quartale I bis III erstmals Punktwertnachberechnungen berücksichtigt worden sind, die in den im Jahr 1997 erlassenen ursprünglichen Honorarbescheiden nicht enthalten waren, ist aber ersichtlich, dass der vorliegende Verwaltungsakt eine abändernde Regelung für alle vorangegangenen Bescheide des Jahres 1997 enthält. Die Korrektur dieser Verwaltungsakte beschränkt sich allerdings auf die Honorarbeträge, die für Versicherte der Krankenkassen aus der Gesamtvergütung zu entrichten sind, während die zu Lasten der sonstigen Kostenträger geltenden Honorare (vgl z. B. § 75 Abs 3 SGB V) hiervon unberührt geblieben sind. Dies ist ausdrücklich am Ende des Bescheids in der Regelung ausgesprochen worden, wonach dieser "hinsichtlich der Zuteilung des Honorars auf HVM-relevante Leistungen alle bisherigen Honorarbescheide 1997 ersetzt”.
Eine gesonderte Entscheidung über die Abänderung der früheren Honorarbescheide wird nicht dadurch entbehrlich, dass die Vierteljahresbescheide "unter dem Vorbehalt noch ausstehender gesamtvertraglicher Vergütungsregelungen für das Jahr 1997 und daraus möglicherweise erforderlich werdender Regelung der Honorarverteilung” ergangen sind. Ergäbe sich hieraus, dass diese Bescheide rechtlich als vorläufige Verwaltungsakte zu qualifizieren wären, hätte der Erlass späterer ersetzender Bescheide allerdings zur Folge, dass die vorangegangenen vorläufigen Verwaltungsentscheidungen damit bereits kraft Gesetzes (§ 39 Abs 2 SGB X) wirkungslos geworden wären, so dass es einer besonderen Aufhebung nicht bedurft hätte (BSG SozR 3-1200 § 31 Nr. 10; SozR 3-3900 § 22 Nr 1). Wie das BSG jedoch zu vertragsärztlichen Honorarbescheiden der vorliegenden Art entschieden hat (SozR 3-2500 § 85 Nr. 42), weisen diese zwar "deutliche Bezüge zum Rechtsinstitut des vorläufigen Verwaltungsaktes auf”, sind aber nicht gänzlich den hierfür geltenden Regelungen unterworfen. Die "Vorläufigkeit” besteht vielmehr im wesentlichen in einer – insbesondere gegenüber der Regelung des § 45 SGB X – erleichterten Aufhebbarkeit der Bescheide. Will die Kassenärztliche Vereinigung (KV) von einem entsprechenden Vorbehalt Gebrauch machen, muss sie sich in der zu treffenden Entscheidung der Sache nach auf die Vorläufigkeit des ursprünglichen Bescheids berufen und ihn nachträglich korrigieren (BSG a.a.O).
c) Neben der Teilaufhebung der ursprünglichen Quartalshonorarbescheide und der Honorarneufestsetzung enthält der Bescheid vom 29. November 2000 einen weiteren Verfügungssatz mit der Festlegung der Rückforderung in Höhe von 19.847,31 DM. Entgegen der vom SG (im Hinblick auf den Bescheid vom 14. Dezember 2001) vertretenen Ansicht kann diese bereits ihrem Wortlaut nach eindeutige Regelung nicht korrigierend dahingehend ausgelegt werden, dass in Wirklichkeit die "Honorardifferenz Istabrechnung (A) vs. Honoraranspruch limitierte GV (B)” zurückgefordert wird, die in der dritten Zeile des Abschnitts C als Rechnungsposten genannt ist. Denn dies würde voraussetzen, dass das in der ersten Zeile angeführte abgerechnete Honorar "Summe aus A” in Höhe von 631.847,04 DM tatsächlich ausgezahlt worden wäre. Dies ist aber nicht der Fall, weil die in diesen Betrag eingeflossenen Punktwertnachberechnungen (in Höhe von insgesamt 5.968,58 DM (vgl Abschnitt A)) zum Teil – nämlich in Höhe von insgesamt 5.591,21 DM – nicht ausgezahlt worden waren.
d) Gemäß § 96 Abs 1 SGG ist außerdem der Bescheid vom 14. Dezember 2001 Gegenstand des Verfahrens geworden. Dabei teilt der Senat nicht die Auffassung des SG, wonach der ursprüngliche Bescheid vom 29. November 2000 hierdurch vollständig ersetzt worden wäre. Vielmehr ist dem letzten Satz des Verwaltungsakts zu entnehmen, dass diese Wirkung nur "hinsichtlich der Zuteilung des Honorars auf HVM-relevante Leistungen” eintreten und alle bisherigen Honorarbescheide (insbesondere der Bescheid vom 29. November 2000) nur "insoweit” gegenstandslos werden sollten. Mit der sowohl im Bescheid vom 29. November 2000 als auch im Bescheid vom 14. Dezember 2001 verwandten Formulierung "Zuteilung des Honorars auf HVM-relevante Leistungen” ist die Feststellung des Honoraranspruchs für die Behandlung gesetzlich krankenversicherter Patienten gemeint, die nach den Regeln des HVM zu erfolgen hat. Hieraus folgt, dass der Bescheid vom 29. November 2000 bestehen bleibt, soweit er die Regelung einer Rückforderung von 19.847,31 DM enthält. Mit dem Bescheid vom 14. Dezember wird außerdem eine
Rückforderung von weiteren 17.820,75 DM festgesetzt, die sich daraus ergibt, dass es nunmehr – nach Einigung der Vertragsparteien über die Gesamtvergütung 1997 im Primärkassenbereich - zu einer noch geringeren Honorarhöhe gekommen ist. Im Hinblick auf den ersten Rückforderungsbescheid enthält der Bescheid vom 14. Dezember 2001 lediglich insoweit eine Regelung, als damit festgestellt wird, dass nunmehr auch die bereits im Bescheid vom 29. November 2000 geregelte Rückforderung endgültig ist. Die gesamte Rückforderung beziffert sich demgemäß auf 37.668,06 DM bzw. 19.259,37 EUR.
2. Der Kläger macht diesen Bescheiden gegenüber primär geltend, für die nachträgliche Rückforderung von Honoraren für das Jahr 1997 fehle es an einer Rechtsgrundlage. Das darin liegende Ziel, die ursprünglich festgesetzten Honorare behalten zu können und eine Gutschrift in Höhe der zurückgeforderten Beträge zu erhalten, ist mit der Anfechtungsund Leistungsklage gemäß § 54 Abs 1 und 5 SGG zu verfolgen. Soweit sich der Kläger außerdem darauf beruft, die Beklagte habe der Neufestsetzung der Honorare jedenfalls einen unwirksamen HVM zugrunde gelegt, ist dem mit einer Anfechtungs-, Leistungs- und Bescheidungsklage Rechnung zu tragen, die hilfsweise erhoben worden ist.
Wenn der Kläger mit Schriftsatz vom 6. Juni 2002 beantragt hat, die Beklagte zu verurteilen, die streitbefangenen Bescheide "insoweit aufzuheben, als dass Honorarrückforderungen ("Honorardifferenz Istabrechnung (A)./. Honoraranspruch aus limitierter GV (B)”) festgesetzt worden sind” und seinem Honorarkonto 22.118,11 EUR gutzuschreiben, ist entgegen der Auffassung der Beklagten darin keine Beschränkung des Klagebegehrens in dem Sinne zu sehen, dass – anders als nach dem in der Klagebegründung vom 13. September 2001 angekündigten Klageantrag, der auf vollständige Bescheidaufhebung ging – nunmehr nur noch die Honorarrückforderung, nicht aber die zugrunde liegende Honorarfestsetzung aufgehoben werden soll. Denn das Gericht entscheidet gemäß § 123 SGG über die vom Kläger erhobenen Ansprüche, ohne an die Fassung der Anträge gebunden zu sein. Aus dem neu gefassten Antrag und dem sonstigen Vorbringen des Klägers ist aber nicht zu ersehen, dass dieser sein ursprüngliches Klageziel aufgeben wollte, auch die Feststellung des zugeteilten Honorars anzugreifen; dies ergibt sich auch aus der Begründung der Anschlussberufung. Mit dem geänderten Klageantrag hat er lediglich einen Vorschlag des erstinstanzlichen Gerichts aufgegriffen, um sich vor dem Hintergrund des nicht endgültig geklärten Bedeutungsgehalts der angefochtenen Bescheide dessen Beurteilung der prozessualen Rechtslage anzupassen; dies kann ihm nicht zur Last gelegt werden, wenn die Rechtslage in höherer Instanz anders beurteilt wird (vgl BSG SozR 3- 2500 § 145 Nr 1).
Indem das SG im Gerichtsbescheid vom 13. August 2002 den Bescheid vom 14. Dezember 2001 "insoweit aufgehoben” hat, "als dass eine Honorarrückforderung in Höhe von 43.259,27 DM festgesetzt worden ist”, hat es nur über einen Teil des prozessualen Klageanspruchs entschieden. Über die in diesem Bescheid außerdem enthaltene Regelung zur teilweisen Abänderung der Vierteljahreshonorarbescheide und zur Neufestsetzung der Honorare hat es bewusst keine Entscheidung getroffen, weil es das Klageziel allein in der Anfechtung der Rückforderung von vertragszahnärztlichem Honorar gesehen hat, wie aus Abschnitt II der Entscheidungsgründe des Gerichtsbescheids zu ersehen ist. Die Bestandteile des Bescheids vom 14. Dezember 2001, über die das SG nicht entschieden hat, sind damit zwar zunächst in der ersten Instanz anhängig geblieben (zu dieser Folge eines sogenannten unvollständigen Vollendurteils vgl BVerwG NVwZ 1994, 1117, 1118). Auf die Anschlussberufung des Klägers sind diese jedoch vom Senat ebenfalls zu überprüfen, weil anders der in der Verkennung des wirklichen Klagebegehrens liegende wesentliche Verfahrensfehler (Verstoß gegen § 123 SGG) im Berufungsverfahren nicht korrigiert werden könnte (vgl Bernsdorff in: Hennig, SGG, Lsbls. – Std. November 2002 -, § 157 Rdnr 10 mwN).
3. Dies vorausgesetzt ist die Klage zulässig und im tenorierten Umfang begründet. Der Bescheid vom 29. November 2000 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 7. März 2001 und des weiteren Bescheids vom 14. Dezember 2001 ist rechtswidrig.
a) Die Rechtswidrigkeit ergibt sich allerdings noch nicht aus dem Fehlen einer Anhörung des Klägers gemäß § 24 Abs 1 SGB X. Dem Verwaltungsvorgang der Beklagten ist zwar nicht zu entnehmen, dass diese den Kläger vor Erlass des Bescheids vom 29. November 2000 auf die konkret vorgesehene (reduzierte) Honorarfestsetzung und Rückforderung hingewiesen hat. Die erforderliche Anhörung ist insoweit aber im Rahmen des Widerspruchsverfahrens nachgeholt worden (§ 41 Abs 2 SGB X; vgl. BSG SozR 3-2500 § 82 Nr. 3). Im Hinblick auf den gemäß § 96 Abs 1 SGG Verfahrensgegenstand gewordenen Bescheid vom 14. Dezember 2001 konnte die Anhörung gemäß § 41 Abs 2 SGB X (in der ab 1. Januar 2001 geltenden Fassung) bis zur letzten Tatsacheninstanz des gerichtlichen Verfahrens nachgeholt werden; dies ist vorliegend dadurch geschehen, dass sich der Kläger zu allen Umständen der erneuten Honorarreduzierung und Rückforderung innerhalb des gerichtlichen Verfahrens äußern konnte. Soweit der 4. Senat des BSG (BSG SozR 3-8850 § 5 Nr 5) hiervon abweichend die Nachholung der Anhörung im gerichtlichen Verfahren gemäß § 41 Abs 2 SGB X abgelehnt hat, weil die Anhörung nach Beendigung des Verwaltungsfahrens nicht mehr ihren gesetzlichen Zweck verwirklichen könne, vor Erlass der Verwaltungsentscheidung das Vorbringen hiergegen gerichteter Argumente zu ermöglichen, vermag der Senat dem angesichts des eindeutigen Wortlauts des § 41 Abs 2 SGB X nicht zu folgen. Unabhängig hiervon ist der vorliegende Fall dadurch gekennzeichnet, dass wesentliche den Bescheid vom 14. Dezember 2001 tragende Gesichtspunkte im Zeitpunkt seines Erlasses ohnehin schon Gegenstand der Auseinandersetzung im Klageverfahren gewesen sind; im Fall des Klägers ist hierdurch die vom BSG aaO vorausgesetzte besondere Schutzbedürftigkeit des Klägers im Verwaltungsverfahren relativiert.
b) Rechtsgrundlagen für die Abänderung der bisherigen Honorarbescheide des Jahres 1997 sind § 19 Buchst. a des Bundesmantelvertrags Zahnärzte (BMV-Z) bzw § 12 Abs. 1 Satz 1 des Vertrags zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und den Ersatzkassenverbänden (EKV-Z). Danach obliegt es den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen, die Honoraranforderungen bzw. Abrechnungen der Vertragszahnärzte rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggf. zu berichtigen bzw richtig zu stellen. Wie das BSG (grundlegend SozR 3- 2500 § 85 Nr 42; zuletzt Urteile vom 26. Juni 2002 – B 6 KA 26/01 R und B 6 KA 29/01 R) mit überzeugender Begründung zum vertragsärztlichen Bereich entschieden hat, berechtigen die in den Bundesmantelverträgen enthaltenen Vorschriften über die sachlich-rechnerische Berichtigung die Kassenärztlichen Vereinigungen generell zur Rücknahme unrichtiger und rechtswidriger Honorarbescheide. Dies gilt unabhängig davon, in wessen Verantwortungsbereich die Unrichtigkeit des Bescheides fällt. Denn im Hinblick auf die Besonderheiten der Honorarverteilung kann der Vertragsarzt auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erlassenen Honorarbescheids nicht vertrauen. Diese Besonderheiten bestehen vor allem darin, dass die Grundlagen der Honorarverteilung – hierzu zählt auch die Höhe der Gesamtvergütung – nicht selten auch in einem längeren Zeitraum nach Ende des betroffenen Honorarquartals nicht abschließend geklärt sind; andererseits entspricht es dem berechtigten Interesse der Ärzte an einer Kalkulierbarkeit ihrer Einnahmen, wenn die in einem bestimmten Quartal erarbeiteten Honorare möglichst schnell und umfassend ausgekehrt werden. Insbesondere dann, wenn im Zeitpunkt der Honorarverteilung noch Ungewissheit über die generellen (Rechts-)Grundlagen der Honorarverteilung bestehen, kann dem durch die Vorläufigkeit von Honorarbescheiden Rechnung getragen werden, so dass die Honorarbescheide im Regelfall später berichtigt werden können, wenn sich ergibt, dass die der Honorarverteilung zugrunde liegenden Rechtsgrundlagen fehlerhaft und rechtswidrig waren (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 42).
Diese Grundsätze können auch auf den vertragszahnärztlichen Bereich übertragen werden. § 19 BMV-Z und § 12 EKV-Z sehen zwar – anders als § 45 Abs 2 Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) und § 34 Abs 4 Sätze 1 und 2 Bundesmantelvertrag Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) – neben der rechnerischen keine allgemeine "sachliche”, sondern nur eine gebührenordnungsmäßige Überprüfung vor; auch enthält § 19 BMV-Z keine ausdrückliche Regelung für eine nachträgliche Berichtigung, wie sie in § 45 Abs 2 Satz 2 BMV-Ä vorgesehen ist. Wie das BSG bereits mit Urteil vom 10. Mai 1995 (Az: 6/14a RKa 3/93) entschieden hat, ist jedoch auch im Vertragszahnarztrecht anzunehmen, dass die bundesmantelvertraglichen Vertragspartner von der Zulässigkeit einer umfassenden – auch nachträglichen – sachlich-rechnerischen Prüfung der Honorarbescheide ausgegangen sind.
Die Beklagte war auch für die Erteilung der vorliegend umstrittenen Korrekturbescheide zuständig. Dies liegt allerdings für die sachliche Berichtigung der Primärkassenfälle nicht von vornherein auf der Hand, weil in Niedersachsen insoweit noch die vom Landesschiedsamt am 6. März 1968 beschlossene Prüfordnung (PrüfO) angewandt wird. Nach deren § 3 Abs 6 Satz 1 Buchst. a entscheiden die (paritätisch aus Kassenzahnärzten und Kassenvertretern zusammengesetzten, vgl § 5 Abs 1 PrüfO) Prüfungsausschüsse, wenn im Rahmen der rechnerischen, gebührenordnungsmäßigen und vertragsmäßigen Prüfung durch die Beklagte eine Einigung nicht zustande kommt und der Zahnarzt einer Berichtigung innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Prüfbescheids schriftlich unter Angabe von Gründen widerspricht. Die weitere Anwendbarkeit der PrüfO ist vom BSG bisher nur für die bis zum 31. Dezember 1988 geltende Rechtslage bestätigt worden (SozR 3-1500 § 12 Nr 9). Ob dies auch unter der nunmehrigen Geltung des SGB V weiterhin angenommen werden kann, muss hier nicht endgültig entschieden werden, weil § 3 Abs 6 PrüfO jedenfalls nicht auf Bescheide angewandt werden kann, mit denen - wie hier – die Honorarverteilung nachträglich verändert wird. Gemäß § 85 Abs 4 Satz 1 SGB V ist die Verteilung der Gesamtvergütung an die Vertrags(zahn)ärzte alleinige Aufgabe der KV, die hierbei den von ihr autonom festgesetzten Honorarverteilungsmaßstab anwendet (§ 85 Abs 4 Satz 2 SGB V). Diese ausschließliche Zuständigkeit, die einen Kernbereich der Aufgaben der KVen ausmacht, schließt es aus, die Krankenkassen als Mitglieder paritätischer Prüfungseinrichtungen hieran zu beteiligen. Im Rahmen einer gesetzeskonformen Interpretation ist § 3 Abs 6 PrüfO deshalb so auszulegen, dass eine nachträgliche Berichtigung von Honorarbescheiden, die die Honorarverteilung insgesamt betreffen, nicht unter diese Regelung fällt.
In der Sache hat die Beklagte die früheren Honorarbescheide des Jahres 1997 grundsätzlich zu Recht korrigiert. Diese waren dadurch unrichtig geworden, dass die zur Verfügung stehende Gesamtvergütung nachträglich auf einen niedrigeren Betrag festgesetzt worden ist als von der Beklagten bei der ursprünglichen Verteilung zugrunde gelegt. Die Höhe des einzelnen Honoraranspruchs des Vertragszahnarztes ist von der Höhe der Gesamtvergütung unmittelbar abhängig. Wie sich aus § 85 Abs 4 Satz 1 SGB V ergibt, geht das Gesetz nicht davon aus, dass den Vertrags(zahn)ärzten im Hinblick auf die Honorierung ihrer Tätigkeit ein primärer Vergütungsanspruch zusteht, zu dessen Deckung die KV Verträge mit den Krankenkassen abschließen muss; die Vertrags(zahn)ärzte sind vielmehr von vornherein auf ihren Anteil an der zwischen KV und Kassen vereinbarten Vergütung beschränkt, so dass die Summe aller vertrags(zahn)ärztlichen Honorare prinzipiell nicht höher sein kann als die Gesamtvergütung.
Etwas anderes könnte vorliegend allerdings gelten, wenn sich der Kläger im Hinblick darauf auf Vertrauensschutz berufen könnte, dass die Beklagte 1997 Honorare ausgekehrt hat, deren Höhe angesichts der zu dieser Zeit noch nicht abgeschlossenen Verhandlungen über die Gesamtvergütung von vornherein nicht abgedeckt war. Nach der Rechtsprechung des BSG (SozR 3-2500 § 85 Nr 42) ist bei Fehlern in Honorarbescheiden, die in den Verantwortungsbereich der KV fallen, den Interessen des einzelnen Vertrags(zahn)arztes an der Kalkulierbarkeit seiner Einnahmen aus vertrags(zahn)ärztlicher Tätigkeit dadurch Rechnung zu tragen, dass eine nachträgliche
Verringerung des Honorars nur erfolgen kann, wenn der ursprüngliche Honorarbescheid mit einem individuellen Berichtigungsvorbehalt verbunden ist. Aufgrund entsprechender Hinweise der KV oder (zumindest) aus den dem Vertrags(zahn)arzt bekannten Gesamtumständen muss sich hinreichend deutlich ergeben, unter welchen konkreten Voraussetzungen und in welchem ungefähren Umfang sich die KV auf eine Vorläufigkeit des Bescheides berufen und ihn ggf. nachträglich korrigieren will. Weiterhin darf sich die Vorläufigkeit des Honorarbescheides ihrem Gegenstand nach nur auf begrenzte Teile des Bescheides bzw. – wirtschaftlich betrachtet – kleinere Anteile der Honorarforderung des Vertrags(zahn)arztes beziehen (BSG aaO).
Die Vierteljahresbescheide I bis IV/1997 sind alle ausdrücklich "unter dem Vorbehalt noch ausstehender gesamtvertraglicher Vergütungsregelung für das Jahr 1997 und daraus möglicherweise erforderlich werdender Regelung der Honorarverteilung” ergangen. Ein derartiger Vorbehalt fehlt zwar im Hinblick auf die Kieferbruch- und Parodontoseleistungen betreffende Vierteljahresabrechnung des ersten Quartals 1997. Da diese lediglich in Ergänzung des Bescheides zur Vierteljahresabrechnung I/1997 erging, der nur die Abrechnung der konservierend-chirurgischen Leistungen regelte, war allerdings für den Kläger leicht erkennbar, dass sich der im Honorarbescheid I/1997 enthaltene Vorbehalt auch auf Kieferbruch- und Parodontoseleistungen erstreckte, die ebenso wie konservierend-chirurgische Leistungen aus der Gesamtvergütung honoriert werden. Auch der Bescheid vom 29. November 2000 ist schließlich "vorläufig im Hinblick auf die noch nicht rechtskräftigen Vergütungsregelungen für 1997” erlassen worden.
Entgegen der vom SG vertretenen Auffassung ist der Senat der Ansicht, dass diese Vorbehalte noch den vom BSG insoweit aufgestellten Anforderungen genügen.
Insbesondere hat sich für den Kläger unter Berücksichtigung der ihm sonst bekannten Umstände hinreichend deutlich ergeben, unter welchen konkreten Voraussetzungen er mit einer nachträglichen Korrektur der Honorarbescheide rechnen musste. Der Vorbehalt in den Quartalsbescheiden weist eindeutig darauf hin, dass die gesamtvertragliche Vergütungsregelung für das Jahr 1997 im Entscheidungszeitpunkt noch ausstand. Der Kläger konnte demgegenüber auch weder aus der ab 1996 fehlenden gesetzlichen Regelung einer budgetierten Gesamtvergütung noch aus dem HVM vom 24. November 1995 bzw. vom 9. März 1996 oder aus der tatsächlichen Auszahlung der Honorare für 1997 ein Vertrauen darauf ableiten, dass er diese Honorare würde endgültig behalten können. Denn wie gerichtsbekannt ist, war den Vertragszahnärzten bereits mit Rundschreiben 12/1995 der Beklagten (vom 19. Dezember 1995) mitgeteilt worden, dass Ende 1995 zwar die gesetzlich vorgegebene Grenze der Gesamtvergütung endete, gleichwohl die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen aber davon ausging, dass sich die Gesamtvergütungen auf der Grundlage des zur Zeit gültigen Leistungskatalogs nur im Rahmen der Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen der Krankenkasse verändern. Die Beklagte wies ihre Mitglieder in diesem Schreiben auf mögliche Kürzungen für den Fall hin, dass eine volle Bezahlung der abgerechneten Leistungen durch die Krankenkassen nicht eintritt. Aus den Gesamtumständen hätte der Kläger für die Zeit ab 1996 - und damit auch für 1997 - daher ohne weiteres erkennen können, dass die Vierteljahresbescheide zu seinen Ungunsten korrigiert werden könnten, wenn es zur Vereinbarung einer Gesamtvergütung in geringerer Höhe als bisher zugrunde gelegt käme. Der Kläger hat zwar (allgemein) bestritten, dass er alle Rundschreiben der Beklagten erhalten habe, dies aber nicht ausdrücklich auf das Rundschreiben 12/95 bezogen, das Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
Auch im Bescheid vom 29. November 2000 ist der Kläger nochmals auf die "noch nicht rechtskräftigen Vergütungsregelungen für 1997” hingewiesen worden. Bereits vorher hätte er dem – ebenfalls in der mündlichen Verhandlung vorliegenden - Sonderrundschreiben der Beklagten vom 27. September 2000 entnehmen können, dass zum damaligen Zeitpunkt lediglich eine Vereinbarung über die von den Ersatzkassen zu zahlende Gesamtvergütung getroffen worden, die Höhe der Vergütung im Bereich der Primärkassen aber noch offen war.
Einzuräumen ist allerdings, dass eine Quantifizierung des Honorarbetrags, der aufgrund einer nachträglichen Berichtigung zurückgezahlt werden müsste, in den Vorbehaltserklärungen nicht enthalten ist. Diese wäre aber auch nicht möglich gewesen, weil die Beklagte 1997 bzw. 2000 nicht absehen konnte, welche Gesamtvergütungen schließlich vereinbart oder durch Schiedsamtsentscheidung – ggf. auf der Grundlage vorangegangener gerichtlicher Entscheidungen – festgesetzt werden würden. Dies gilt umso mehr, als im Vorbehalt der Quartalsbescheide außerdem auf eine möglicherweise erforderlich werdende neue HVM-Regelung verwiesen wurde, deren Inhalt zum damaligen Zeitpunkt noch nicht bekannt sein konnte. Für den Fall der Unmöglichkeit einer Quantifizierung hat das BSG in den Entscheidungen vom 26. Juni 2002 – B 6 KA 26/01 R und B 6 KA 29/01 R - am Erfordernis der Bestimmung des ungefähren Korrekturumfangs aber nicht festgehalten, sodass dieser Umstand vorliegend unschädlich ist.
Schließlich ist dem Kläger durch die nur vorläufige Geltung der ursprünglichen Honorarbescheide kein unzumutbares wirtschaftliches Risiko aufgebürdet worden. Das BSG hat insoweit noch nachträgliche Honorarkürzungen von 10 bis 12 % pro Quartal (Urteil vom 26. Juni 2002 – B 6 KA 26/01 R) bzw. bis zu 13,3 % pro Quartal (Urteil vom 26. Juni 2002 – 6 KA 29/01 R) für hinnehmbar gehalten. Vergleicht man vorliegend die Summe der mit den ursprünglichen Bescheiden für 1997 festgesetzten Honorare mit der endgültigen Festsetzung im Bescheid vom 14. Dezember 2001 ergibt sich eine Reduzierung von 12,6 %; schon dies liegt noch innerhalb des der von der o.a. BSG-Rechtsprechung gesetzten Toleranzbereiches. Die wirtschaftliche Belastung, die aus der nachträglichen Korrektur der Honorarfestsetzung folgt, vermindert sich noch, wenn man den Umstand berücksichtigt, dass mit den Bescheiden
vom 29. November 2000 bzw. vom 14. Dezember 2001 auch Punktwertnachberechnungen einbezogen worden sind, die sich zugunsten des Klägers auswirken. Stellt man der ursprünglichen Honorarfestsetzung dementsprechend nur den danach verbliebenen Rückforderungsbetrag von 37.668,06 DM gegenüber, ergibt sich eine Kürzung von lediglich 5,6 %. Deren wirtschaftliches Gewicht wird nochmals dadurch verringert, dass dem Vertragszahnarzt außerdem ungekürzte Leistungen für Zahnersatz in erheblicher Höhe zugeflossen sind (nach den Vierteljahresbescheiden insgesamt 342.432,70 DM einschl. Material- und Laborkosten).
Soweit der Senat in vorangegangenen, auf Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes gerichteten Verfahren die Vorbehalte in den Vierteljahresbescheiden nach summarischer Prüfung für nicht ausreichend gehalten hat, hält er hieran nach abschließender Untersuchung der Sach- und Rechtslage im vorliegenden Hauptsacheverfahren nicht fest. Dies gilt zunächst soweit er die Vorbehaltserklärung anfangs (mit Beschluss vom 18. Oktober 2001 – L 3 KA 72/01 ER) und damit vor Ergehen des grundlegenden BSG-Urteils vom 31. Oktober 2001 (SozR 3-2500 § 85 Nr 42) für nicht hinreichend bestimmt gehalten hat. Die v.a. im Senatsbeschluss vom 2. Juli 2002 (L 3 KA 172/02 ER) geäußerte Ansicht, die Vorbehalte seien unzureichend, weil der ungefähre Umfang der zu erwartenden Korrektur nicht erkennbar sei, wird angesichts der o.a. überzeugenden BSG-Entscheidungen vom 26. Juni 2002 ebenfalls nicht aufrecht erhalten. Schließlich hat die nähere Untersuchung des Regelungsgehalts der Bescheide vom 29. November 2000 und vom 14. Dezember 2001 ergeben, dass diese nicht nur die Honorare für das Quartal IV/97, sondern – wie dargelegt – für das gesamte Jahr neu festsetzen, sodass es entgegen des angegebenen Senatsbeschlusses bei der Prüfung der wirtschaftlichen Auswirkungen auf einen auf das gesamte Jahr bezogenen Vergleich ankommt.
Der Ausübung des Vorbehalts steht schließlich auch nicht der Einwand des Klägers entgegen, etwaige Rückforderungsansprüche würden nach zwei Jahren verjähren. Es entspricht vielmehr ständiger BSG- Rechtsprechung, dass vertrags(zahn)ärztliche Honorarbescheide innerhalb einer Ausschlussfrist von vier Jahren korrigiert (und überzahlte Beträge zurückgefordert) werden können (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 19 &61500;zur Wirtschaftlichkeitsprüfung&61502;; SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 &61500;zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung&61502;). Diese Frist ist durch den Bescheid vom 29. November 2000 gewahrt worden. Die fristwahrende Wirkung dieses Verwaltungsakts bleibt erhalten, auch wenn er durch den weiteren Bescheid vom 14. Dezember 2001 teilweise wieder aufgehoben worden ist; denn es genügt, dass der Kläger innerhalb der vierjährigen Ausschlussfrist erfahren hat, dass er (weitere) Honorarkürzungen zu befürchten hat (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 39).
c) aa) Die Abänderung der Honorarfestsetzungen verletzt allerdings den Bestimmtheitsgrundsatz (§ 33 Abs 1 SGB X) und ist insoweit rechtswidrig. Einem Bescheid, mit dem ein früherer Verwaltungsakt aufgehoben wird, muss zu entnehmen sein, dass der frühere Bescheid unrichtig ist, inwiefern er unrichtig ist und dass er deshalb ganz oder teilweise aufgehoben wird (BSG SozR 3900 § 41 Nr 4; Schneider-Danwitz in: GesKommSozVers, Lsbls. – Std. April 2003 - , § 45 SGB X Anm 31a; Hess VGH NVwZ 1989, 165). Da die ursprünglichen Vierteljahresbescheide nur im Hinblick auf die HVM-relevanten Leistungen durch die Verwaltungsakte vom 29. November 2000 bzw vom 14. Dezember 2001 ersetzt werden, im Hinblick auf sonstige Kostenträger dagegen bestehen bleiben, muss sich demzufolge zumindest aus dem Zusammenhang aller Bescheide oder sonstiger dem Bescheidempfänger bekannten Umstände ergeben, in welchem zahlenmäßigen Umfang die anfänglichen Bescheide bestehen bleiben sollen. Dies kann den vorliegenden Verwaltungsakten aber nicht entnommen werden, weil schon in den "Bescheiden zur Vierteljahresabrechung” keine betragsmäßige Differenzierung zwischen Kassen- und sonstigen Leistungen getroffen worden ist. Auch die angefochtenen Bescheide enthalten keine diesbezüglich weitergehenden Erläuterungen. So sind dort unter Punkt A ("Abrechnungsergebnisse der Sachleistungen - budgetrelevant”) die Quartale I bis III von vornherein zusammengefasst worden und lassen deshalb eine Zuordnung der HVM-relevanten Zahlen zu den einzelnen Quartalen nicht erkennen. Im Hinblick auf das vierte Quartal sind die budgetrelevanten Abrechnungsergebnisse zwar im einzelnen aufgeführt. Wie für alle Quartale berücksichtigen sie nunmehr aber – anders als die Vierteljahresbescheide – ausdrücklich auch die Honorare für "IP alt”; damit lässt sich auch für das letzte Quartal nicht erkennen, in welchem ziffernmäßigen Umfang der ursprüngliche Vierteljahresbescheid aufrecht erhalten bleiben soll.
Der Kläger mag zwar aus dem Zusammenhang der erlassenen Bescheide noch erkennen können, dass ihm im HVMrelevanten Bereich insgesamt ein Betrag von 635.470,37 DM als Honorar für 1997 belassen werden soll; dieser ergibt sich jedenfalls aus der Subtraktion der Summe der Rückforderungsbeträge (insgesamt 37.668,06 DM) von der Gesamthonorarsumme aus allen Vierteljahresbescheiden (673.138,43 DM). Im Interesse der Rechtssicherheit muss aber darüber hinaus Eindeutigkeit darüber bestehen, welche Bescheide – und in welchem Umfang – als Rechtsgrund für die Honorarzahlung weiterbestehen; die Klarstellung dessen, was im Einzelfall rechtens sein soll, entspricht gerade der Funktion des Verwaltungsakts (vgl Engelmann in: von Wulffen, SGB X, 4. Aufl, § 31 Rdnr 4). Die Rechte des Klägers sind auch dadurch verletzt, dass er infolge der geschilderten Inkongruenz der Vierteljahresbescheide einerseits und der Korrekturbescheide andererseits nicht weiß, inwieweit die ihm gegenüber erlassenen Bescheide weiter gelten und ggf in Bindungswirkung (§ 77 SGG) erwachsen können.
bb) Die angefochtenen Bescheide sind außerdem rechtswidrig, weil sie – anders als in § 85 Abs. 4 S.1 SGB V vorausgesetzt – die Gesamtvergütung für 1997 unvollständig verteilen. Dies ergibt sich daraus, dass dort ausweislich
der unter Punkt A. genannten Abrechnungsergebnisse nur ein Teil der Leistungen der Individualprophylaxe (IP), nämlich nur "IP alt”, erfasst ist. Hierbei handelt es sich um die prophylaktischen Leistungen, die bereits nach der bis zum 31. Dezember 1992 geltenden Fassung des § 22 SGB V innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringen waren. Auch die mit Wirkung vom 1. Januar 1993 infolge des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) eingeführten erweiterten Leistungen –also "IP neu” – sind jedoch mit der Gesamtvergütung abzugelten, wie sich aus § 85 Abs. 3a S. 5 SGB V ergibt. Wenn in dieser Vorschrift insoweit eine Sonderregelung für die Berechnung der Gesamtvergütung getroffen wird, bedeutet dies nicht, dass sie kraft Gesetzes auch bei der Verteilung der Gesamtvergütung besonders zu behandeln sind (vgl. BSG, Beschluss v. 27. Juni 2001 – B 6 KA 19/01 B). Auch der für 1997 geltende HVM der Beklagten enthält keine Regelung über eine gesonderte Verteilung der auf IP-neu- Leistungen entfallenden Anteile der Gesamtvergütung. Die angefochtenen Bescheide stehen daher insoweit weder mit dem Gesetz noch mit dem HVM der Beklagten in Einklang.
d) Die bereits hiernach erforderliche Aufhebung der angefochtenen Bescheide kann indes nicht zum ersatzlosen Wegfall jeglicher Honorarneuberechnung führen. Es liegt nicht im Ermessen der KV, ob sie dem Umstand einer verringerten Honorarverteilungsmasse durch Korrekturbescheide Rechnung trägt oder nicht. Vielmehr ist sie verpflichtet, Beträge, die sie