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Timestamp: 2017-06-27 00:24:39+00:00
Document Index: 173344202

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Infiltrations et antiagrégants: les recos 2014 by francis berenbaum - issuu
AntiagrĂŠgants plaquettaires et
anticoagulants en rhumatologie
Bruno FAUTREL, Rhumatologue, Paris
Guillaume BERTRAND, Interne de radiologie, ParisI. LES ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES« L’épidémie » des AAP
•Vieillissement de la population•Actions de santé publiques centrées sur la prévention primaire ou
secondaire des maladies cardiovasculaires•Estimation de la Société Française de Cardiologie
•Après 50 ans, 12 % population : aspirine à faible dose en prévention
= 2,4 millions de personnes
5 % : association de deux AAP : aspirine et clopidogrel ou prasugrel
200 000 à 300 000 personnes nouvellement traitées par anPrincipales molécules
Aspirine
ThiénopyridinesClopidogrel : Plavix®
Prasugrel : Effient®
Ticagrelor : Brilique®Préambule : quel risque ?
•Décision d’infiltration épidurale
•Récupération ad integrumSortie de l’hôpital sans reprise de l’aspirine
•Recrudescence des douleurs dans les 24 heures
 IRM : hématome sous-duralArrêt aspirine et décision d’évacuation chirurgicale
•Homme de 56 ans
Aspirine à faible dose pour une possible AIT
Lombocruralgie sur hernie discale L4-L5 (TDM)Contexte d’hématome / chirurgie récente / indication incertaine6 jours après la sortie
Douleur angineuse  IDM massif  DécèsRisque double
• Risque hémorragique si réalisation de procédures invasives
 Chirurgicales
 Endoscopiques
 Percutanées
• Risque thrombotique si interruption des AAP
 Principalement thrombose coronaire
 Ischémie aiguë des membres inférieurs
 Ischémie cérébraleOrganisation générale
Groupe de pilotage unique
SFED, SFR, SFCV, SFCardio, GEHT
S\groupe Endoscopie
(SFED)S\groupe Endoscopie
(SFR)S\groupe Chirurgie
(SFCV)Groupe de cotation
EndoscopieGroupe de cotation
Gestes percutanésGroupe de cotation
ChirurgieGroupe de lecture
EndoscopieGroupe de lecture
Gestes percutanésGroupe de lecture
ChirurgieConsensus formalisĂŠTrois questions1.Quel est le risque thrombotique lié à l’arrêt des AAP ?2.Existe-t-il des tests d’agrégation plaquettaire ?3.Quel est le risque hémorragique des gestes sous AAP ?1 – Risque thrombotique
lié à l’arrêt des AAPPrincipal risque : coronaire
• Estimation Société Française de Cardiologie
 5% des syndromes coronaires aigus (SCA)
 Délai moyen de 11 jours entre arrêt et SCA
• Consensus : Arrêt des AAP
 IDM : OR = 3,2
 Décès : OR = 2,0 dans le mois
• Risque majeur avec les stents actifsCollet, Circulation 2004Principal risque : coronaire
• Consensus de la SFAR (2006)Risque modéré- Stent nu posé depuis plus de 2 mois
- Stent actif posé depuis plus de 12 mois
- Maladie coronaire contrôléeRisque majeur- Stent nu posé depuis moins de 2 mois
- Stent actif posé depuis moins de 12 mois
- Antécédent de thrombose de stentDouketis, Chest 2008 ; Horlocker, Reg Anesth Pain Med 2010Travail du groupe endoscopiePrincipal risque : coronaire
• Consensus de la SFAR (2006)Risque modéréRisque majeur- Gestes invasifs possibles
- Suspension de tout AAP possible
si geste à risque hémorragique majeur
- Reporter le geste invasif (6 à 12 mois) si
- Si non différable, maintien impératif de
l’aspirine** « C’est l’arrêt du dernier AAP qui tue »Douketis, Chest 2008 ; Horlocker, Reg Anesth Pain Med 2010Autre risque : ischémie aiguë des membres
• Sur 181 patients admis en réanimation pour ischémie
aiguë des membres inférieurs
• 11 patients : arrêt récent de l’aspirine
• En moyenne, délai moyen de 23 jours entre arrêt et
ischémie (7 à 60)Albaladejo, Anesth Analg 2004Autre risque : ischémie cérébrale
• Etude rétrospective
• 39512 patients
• Risque significatif d’accident ischémique cérébral ou d’AIT :
 RR = 1,4
• Arrêt de l’aspirine depuis plus de 30 joursGarcía Rodríguez, Neurology 20112 – Validité des tests
d’agrégation plaquettaireValidité des tests d’agrégation plaquettaire
• Plusieurs tests proposés
 Temps de saignement
 PFA-100• Qualités métrologiques
 Grande variabilité intra et interindividuelle
 Faible reproductibilité
 Aucune corrélation avec la survenue de complications
hémorragiquesValidité des tests d’agrégation plaquettaire
• Aucun test n’est recommandé pour le clinicien
• Conditions d’arrêt et de reprise basées sur les données
ArrêtRepriseAspirine3 joursLendemain du gesteClopidogrel (Plavix®)5 joursLendemain du gesteTicagrelor (Brilique®) 5 joursLendemain du gestePrasugrel (Effient®)Lendemain du geste7 joursHAS . Groupe Hémostase et Thrombose 2012Travail du groupe endoscopieTravail du groupe endoscopieTravail du groupe endoscopie3 – Risque hémorragique des gestes percutanés
en rhumatologieDéterminants du risque
• Complexité du geste
 Durée
 Trajet direct ou non
 Nombre de tentatives
 Expérience de l’opérateur
• Structures vasculaires à proximité
• Possibilité d’une compression3.1 – Risque hémorragique des gestes
percutanés rachidiensCas 1
• Homme de 52 ans
• Responsable de rayon salle de bain dans un magasin de
 Hypercholestérolémie familiale
 SCA traité par un stent à 50 ans  traitement par aspirine
• Installation d’un stand  lombalgie puis sciatique gauche
 Trajet postérieur jusqu’au talon
 Pas de déficit moteur ni de trouble sphinctérien
 Echec des antalgiques de palier 1 et des AINS
 Impossibilité de reprendre le travailCas 1 : TDMCas 1• Décision d’une infiltration épidurale ou foraminale• Comment gérer le traitement antiagrégant ?Données de la littérature• Très pauvres en rhumatologie
 Retours d’expérience
 Avis d’expert
• Nombreuses en anesthésie
 Anesthésie péridurale
 RachianesthésieDonnées de la littérature
• Incidence des complications hémorragiquesHorlocker T, Reg Anesth Pain Med 2010Données de la littérature
• Facteurs de risque d’hématome épiduralGreen, Br J Haematol 2008Recommandations internationales
• Pas de contre-indication des AINS, dont l’aspirine
• Pas possible sous thiénopyridine
européenne d’anesthésieHorlocker T, Reg Anesth Pain Med 2010Gogarten W, Eur J Anaesthesiol 2010Recommandations de la HAS
• Infiltrations épidurales lombaires
 Avis des experts : risque hémorragique modéré
 Réalisation sous thiénopyridine non recommandée
AspirineCATDélai entre l'arrêt et
Reprise de l’AAP initial
le gestePoursuite-Relais par aspirine5 joursLendemain du gesteAspirine + clopidogrelArrêt du clopidogrel5 joursLendemain du gesteAspirine + prasugrelArrêt du prasugrel7 joursLendemain du gesteAspirine + ticagrelorArrêt du ticagrelor5 joursLendemain du gesteClopidogrelRecommandations de la HAS
• Infiltrations foraminales lombaires
 Précision sur le geste : positionnement de l’aiguille à
l’extérieur du foramen
le gestePoursuite-Relais par aspirine5 joursLendemain du gesteAspirine + clopidogrelArrêt du clopidogrel5 joursLendemain du gesteAspirine + prasugrelArrêt du prasugrel7 joursLendemain du gesteAspirine + ticagrelorArrêt du ticagrelor5 joursLendemain du gesteClopidogrelCas 1
• Infiltration épidurale
• Poursuite de l’aspirineCas 2
•Femme de 69 ans
Jardinage occasionnel
 Stent nu posé en 2009 compliqué de thrombose de stent
 Sous double antiagrégation par aspirine et prasugrel• Lombalgies anciennes
• Claudication neurogène depuis plusieurs mois
• Périmètre de marche à 300 mCas 2 : IRMCas 2• Décision d’une infiltration articulaire postérieure• Que faire de la bithérapie antiagrégante plaquettaire ?Recommandations de la HAS
• Infiltrations articulaires postérieures
 Peu de données dans la littérature
 Risque de saignement le long du trajet, musculaire,
 Avis des experts : risque hémorragique faible
 Réalisation sous double antiagrégation non contre-indiquée
en coursCATDélai entre l'arrêt et
le gesteAspirinePoursuite-ClopidogrelPoursuite-Aspirine + clopidogrelPoursuite-Aspirine + prasugrelPoursuite-Aspirine + ticagrelorPoursuite-Recommandations de la HAS pour
les autres gestes rachidiens
• Autres gestes rachidiens : infiltration discale, cimentoplastie
vertébrale, ponction-biopsie disco-vertébrale
 Pas de données dans la littérature scientifique
 Avis des experts : risque hémorragique élevé
 Réalisation sous antiagrégation non recommandée
en coursCATDélai entre l'arrêt
et le gesteReprise de l’AAP initialAspirineArrêt3 joursLendemain du gesteClopidogrelArrêt5 joursLendemain du geste3 jours et 5 joursLendemain du geste3 jours et 7 joursLendemain du geste3 jours et 5 joursLendemain du gesteAspirine + clopidogrel
Aspirine + ticagrelorArrêt de l’aspirine et
arrêt du clopidogrel
Arrêt de l’aspirine et
arrêt du prasugrel
arrêt du ticagrelor3.2 – Risque hémorragique des gestes
percutanés articulaires périphériquesCas 3
• Femme de 66 ans, journaliste à ELLE
• Golfeuse
 Tabac 40 PA
 Infarctus de myocarde il y a 15 mois traité par deux stents
 Sous aspirine + clopidogrel
• Douleur de hanche gauche
 Principalement à la marche (limitée au 12ème trou)
 Boiterie d’esquive quand la douleur apparaît
 Radiographie : coxarthrose stade II
 Antalgiques peu efficace : 12ème  14ème trou
 AINS non supportés (hernie hiatale, sous IPP au long
cours)Cas 3• Décision d’une infiltration corticoïde et d’une
viscosupplémentation• Comment gérer le traitement antiagrégant ?Recommandations de la HAS
• Cas particulier des articulations coxo-fémorales
 Avis des experts : privilégier la voie latérale
et le gestePoursuite-Relais par aspirine5 joursLendemain du gesteArrêt du clopidogrel5 joursLendemain du gesteAspirine + prasugrelArrêt du prasugrel7 joursLendemain du gesteAspirine + ticagrelorArrêt du ticagrelor5 joursLendemain du gesteAspirine
Aspirine + clopidogrelReprise de l’AAP initialCas 3
• Après avis du cardiologue, arrêt possible du clopidogrel
• Privilégier la voie latéraleRecommandations de la HAS
•Cas particulier des articulations sacro-iliaques, sternoclaviculaires
et costovertébrales
 Précédemment considérées de risque hémorragique modéré
 Reclassées en risque hémorragique faible du fait du guidage
radio, écho ou scanographique
 Réalisation sous double antiagrégation non contre-indiquéeTraitement AAP
et le gesteAspirinePoursuite-ClopidogrelPoursuite-Aspirine + clopidogrelPoursuite-Aspirine + prasugrelPoursuite-Aspirine + ticagrelorPoursuite-Reprise de l’AAP initialRecommandations de la HAS
• Autres articulations périphériques
et le gesteAspirinePoursuite-ClopidogrelPoursuite-Aspirine + clopidogrelPoursuite-Aspirine + prasugrelPoursuite-Aspirine + ticagrelorPoursuite-Reprise de l’AAP initial3.3 – Risque hémorragique des gestes
percutanés périarticulairesRecommandations de la HAS
• Gestes périarticulaires et canalaires superficiels
• Infiltrations canalaires profondes
Pas de données dans la littérature scientifique
Précédemment considérées de risque hémorragique modéré
Avis des experts : risque hémorragique élevé devant l’absence de
Réalisation sous antiagrégation non recommandéeTraitement AAP
arrêt du ticagrelorRecommandations de la HAS sur la gestion des
AAP en rhumatologie interventionnelle
Ponction-infiltration rachidienne cervicale, épidurale, intradurale ou foraminale
Ponction-biopsie discale
Infiltration canalaire profonde (cf. Alcock)
Ponction-infiltration simple des articulations coxo-fémorales
Ponction-infiltration rachidienne lombaire, épidurale ou foraminale
Ponction-infiltration par le hiatus sacro-coccygien
Lavage articulaire d’une articulation périphérique
Capsulodistension
Ponction-trituration de l’épaule
Ponction-infiltration simple des articulations périphériques hors coxo-fémorales
Infiltration canalaire superficielle
Tenotomie percutanée
Ponction-infiltration rachidienne articulaire postérieure
Ponction-infiltration rachidienne dorsale costo-vertébrale
Ponction-infiltration sterno-claviculaire
Biopsie des glandes salivaires accessoiresNiveau de risque
ELEVEII
MODEREIII
FAIBLEHAS 2013Conclusion
•A l’arrêt des AAP : risque thrombotique important
 Surtout coronaire
 « C’est le dernier AAP arrêté qui tue »•Pas de test de l’agrégation plaquettaire disponible en pratique
clinique•Modalités d’arrêt et de reprise du traitement bien définies•Recommandations pour la pratique clinique
 Majoritairement basée sur des accords d’experts
 En dehors des infiltrations épiduralesII. LES ANTICOAGULANTS1 – Les AVKGénéralités
• Traitement de référence
• Modalités de relais connues
• Recommandations disponiblesHAS â&#x20AC;&#x201C; Recommandations AVK (2008)Risque hĂŠmorragique faibleHAS 2008Recommandations de la HAS sur la gestion
des AVK en rhumatologie interventionnelleHAS 2008Risque hémorragique modéré ou élevéHAS 20082 â&#x20AC;&#x201C; Les Anticoagulants Oraux Directs (AOD)Généralités
• Deux voies d’action
• Anti IIa directs
 Dabigatran (Pradaxa®)
 (Argatroban (Arganova®) voie parentérale pour la TIH)
• Anti Xa directs
 Rivaroxaban (Xarelto®)
 Apixaban (Eliquis®)Généralités
• Posologies non adaptées au poids
• Pas de surveillance biologique recommandée
• Donc en principe pas d’adaptation de doses
• Pas d’interaction alimentaireGénéralitésAlbaladejo Le Congrès 2012Précautions d’emploi
• Facteurs de risque de surdosage et d’accident hémorragique
 Sujet âgé (> 75 ans)
 Insuffisance rénale
• Cl < 30 ml/min dabigatran
• Cl < 15 ml/min apixaban et rivaroxaban
 Faible poids corporel
 Certaines comorbidités associées à un risque hémorragique
 Certaines interactions médicamenteuses
• Ciclosporine, tacrolimus, azolés, inducteurs
enzymatiques, vérapamil…AFSSAPS 2012Spécificités
• Absence de surveillance biologique de routine
• Fonction rénale au moins annuelle
• Aucun test spécifique de coagulation de routine validé
• Pas d’antidote spécifique en cas d’hémorragie ou de chirurgie
• Attitude thérapeutique en cas de chirurgie ou de geste invasif
• AFSSAPS 2012 en cas de saignement majeur
 Arrêter le traitement par anticoagulant oral
 Orienter rapidement le patient vers un service spécialisé
 Réaliser une dialyse en cas de traitement par dabigatranIndications
• Apixaban, dabigatran et rivaroxaban
 Prévention des AVC et emboles systémiques dans la
fibrillation atriale non valvulaire associée à au moins un
 Prévention des événements thromboemboliques veineux
lors d’une intervention chirurgicale programmée de la
hanche ou du genou
 Traitement des TVP et prévention des récidives sous
forme de TVP et d’EP suite à une TVP aiguë chez l’adulteEn cas de geste percutané
• Une fenêtre thérapeutique est recommandée
 Variabilité pharmacocinétique interindividuelle
 Concentration plasmatique seuil non connue
• Balance entre le risque hémorragique du geste
• Et le risque thrombotique lié à l’indication du traitement
• Propositions du GEHT et du GIHPSié Ann Fr Anesth Reanim 2011En cas de risque hémorragique faible
• Saignement de faible
abondance, non critique par
sa localisation et contrôlable
• Les AVK n’auraient pas été
• Arrêt 24 heures avant le geste
et reprise 24 heures après
• Poursuite possible d’une
associéeSié Ann Fr Anesth Reanim 2011En cas de risque hémorragique modéré
• Relais par un anticoagulant
parentéral en cas de risque
thrombotique élevé
• Dernière prise à J-5
• Reprise en fonction du risque
• Dosage possible du TTD et de
l’anti XaSié Ann Fr Anesth Reanim 2011Risque thrombotique modéré ou élevé• Relais optionnel• Relais indispensable
HBPM 24h après si AOD 1x/j
HBPM 12h après si AOD 2x/j
AOD 12h après HBPM 2x/j• Pas de chevauchement
HAS 2008 ; Sié Ann Fr Anesth Reanim 2011Messages clés
•« C’est le dernier AAP arrêté qui tue »
Réalisation possible sous aspirine
 Infiltrations épidurales et foraminales lombaires
 Infiltrations coxo-fémorales
Réalisation possible sous double antiagrégation
 Infiltrations des articulations périphériques
 Gestes périarticulaires
 Infiltrations canalaires superficielles
AVK : recommandations
 Même schéma que pour les AVK
 Pas d’antidote donc fenêtre conseillée quel que soit le risque
 Relais par héparine en cas de risque thrombotique élevéRemerciements
• Dr Philippe BLANCHARD, HAS
• Membres des groupes de travail, de cotation et de lecture
 Drs Laurence BELLAICHE et Antoine LESORT
 Pr J-Denis LAREDO et Drs Corinne BALLEYGUIER,
Hervé BARD, Eric GIBERT, Henri LELLOUCHE, Bernard
MAILLET, Denis ROLLAND, Agnès ULLMANN
 Drs Thierry CONROZIER, Pierre DEGIEUX, Fabien
ETCHEPARE, Matthieu LUC, Richard MASSONAT,
Anne MIQUEL, Bertrand MOURA , Philippe MOYSAN,
Sébastien TOURAINEAll pages:3410111318253233353839414345464849505163646566677071InfoStackLikeShareDownloadMoreInfiltrations et antiagrégants: les recos 2014 Published on Jan 30, 2015 livretFollowRead moreRead moreSimilar toPopular nowJust for youGo explore