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Timestamp: 2016-10-26 15:20:04+00:00
Document Index: 250823111

Matched Legal Cases: ['art. 89', "l'article 89", 'art. 42', 'art. 42', 'art. 56', 'art. 56', 'art. 89', 'art. 140', 'ATF ', 'art. 56', 'art. 23', 'art. 56', "l'article 23", "l'article 56", 'art. 56', 'art. 48', 'art. 41', 'art. 23', 'art. 48', 'art. 32', 'art. 25', 'art. 56', 'art. 23', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 23', 'art. 56', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 56', 'art. 89', 'art. 25', 'ATF ', 'art. 56', 'art. 42', 'art. 56', 'art. 23', 'art. 56', 'art. 56', 'art. 89', 'art. 56', 'art. 56', 'art. 42']

127 V 28144. Extrait de l'arr�t du 9 juillet 2001 dans la cause de trente-deux caisses-maladie, toutes les trente-deux repr�sent�es par la F�d�ration vaudoise des assureurs-maladie, contre P. et Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud
Art. 56 al. 2 et art. 89 al. 3 LAMal: Du droit d'un assureur d'exiger la restitution de l'ind� d'un fournisseur de prestations. - Les assureurs ont un droit propre � exiger d'un fournisseur de prestations la restitution des sommes qu'il a per�ues ind�ment, m�me lorsque l'assur� est le d�biteur de la r�mun�ration (syst�me du tiers garant). - Les assureurs, repr�sent�s le cas �ch�ant par leur f�d�ration, peuvent introduire une action collective � l'encontre du fournisseur de prestations selon les m�mes principes que ceux d�velopp�s par la jurisprudence sous l'empire de la LAMA. Faits � partir de page 282
A.- Le 16 juillet 1998, trente-deux caisses-maladie, toutes repr�sent�es par la F�d�ration vaudoise des assureurs-maladie (ci-apr�s: FVAM), ont requis la constitution du Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud dans le litige qui les oppose au docteur P., m�decin, auquel elles r�clament la restitution d'une somme de 122'000 francs avec int�r�t � 5% l'an d�s le 1er juillet 1996 au titre d'honoraires re�us � tort.
Apr�s l'�chec de la tentative de conciliation, le tribunal arbitral a �t� constitu�. D'entr�e de cause, le d�fendeur a contest� la recevabilit� de la demande et, apr�s un �change de m�moires compl�mentaires � ce sujet, les parties ont convenu, avec l'accord du tribunal, que celui-ci statuerait � titre pr�judiciel sur cette seule question.
B.- Par jugement du 4 novembre 1999, le tribunal arbitral a d�clar� la demande irrecevable et mis les frais de la cause, par 3000 francs, � la charge des demanderesses sans allouer de d�pens.
C.- Les demanderesses, toujours repr�sent�es par la FVAM, interjettent recours de droit administratif contre ce jugement dont elles requi�rent l'annulation, en invitant le Tribunal f�d�ral des assurances � d�clarer recevable leur demande et � mettre les frais de la cause ainsi qu'une indemnit� de d�pens de 5000 francs � la charge "des d�fendeurs" (sic).
Le docteur P. conclut, sous suite de d�pens, au rejet du recours. De son c�t�, l'Office f�d�ral des assurances sociales ne s'est pas d�termin�.
"1 Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations � la mesure exig�e par l'int�r�t de l'assur� et le but du traitement.
a. l'assur� ou, conform�ment � l'article 89, 3e alin�a, l'assureur dans le syst�me du tiers garant (art. 42, 1er al.);
b. l'assureur dans le syst�me du tiers payant (art. 42, 2e al.)" BGE 127 V 281 S. 283
D'apr�s les premiers juges, "au regard de l'art. 56 LAMal (...) la d�marche des demandeurs ne para�t plus possible contrairement � la pratique en vigueur sous l'empire de la LAMA. C'est en effet, conform�ment � l'art. 56 al. 2 LAMal, � chaque assur� individuellement, repr�sent� par son assureur - dans le syst�me du tiers garant (art. 89 al. 3 LAMal) - et � chaque assureur - conform�ment au syst�me du tiers payant - qu'il incombe d'intervenir aupr�s du fournisseur de prestations concern�, dans la mesure o� il n'aurait pas respect� le principe de l'�conomicit� du traitement". Cette th�se se fonde apparemment sur un arr�t de la Cour de cassation p�nale du Tribunal f�d�ral qui a consid�r� que l'assur� qui, au lieu de payer la facture d'un prestataire de soins m�dicaux (en l'occurrence une clinique), utilise � d'autres fins l'argent vers� par sa caisse-maladie, ne se rend pas coupable d'abus de confiance au sens de l'ancien art. 140 CP (ATF 117 IV 256). D�s lors, en concluent les juges cantonaux, dans le syst�me du tiers garant, comme ce n'est pas la caisse mais l'assur� qui r�tribue le fournisseur de prestations, ce n'est pas elle non plus qui peut exiger de ce dernier la restitution d'une somme qu'elle ne lui a pas vers�e; ainsi, la demande est irrecevable.
Les recourantes contestent ce point de vue et soutiennent qu'en �dictant l'art. 56 al. 2 LAMal le l�gislateur n'entendait pas modifier le r�gime fond� sur l'art. 23 LAMA qui, comme cela ressort du texte de la disposition, reconna�t � l'assureur un droit propre � agir contre un fournisseur de prestations m�me dans le syst�me du tiers garant (art. 56 al. 2 let. a LAMal). Selon elles, il s'agit d'un droit fond� sur une cession l�gale de la cr�ance de l'assur� en faveur de l'assureur. Au demeurant, toujours selon les recourantes, on parviendrait � la m�me conclusion en se fondant sur la volont� du l�gislateur telle qu'on peut la d�gager des travaux pr�paratoires. Si l'on devait suivre la th�se des premiers juges, cela conduirait � une diff�rence de traitement insoutenable entre les fournisseurs de prestations - notamment les m�decins - li�s aux f�d�rations cantonales de caisses-maladie par une convention instaurant le syst�me du tiers payant et les autres. Le contr�le du caract�re �conomique du traitement m�dical serait rendu totalement illusoire.
Quant � l'intim� dont la th�se a, pour l'essentiel, �t� suivie par le tribunal arbitral, il se r�f�re lui aussi � l'arr�t pr�cit� de la Cour de cassation p�nale du Tribunal f�d�ral et conteste l'existence d'un droit propre de l'assureur pour agir en restitution du trop-per�u dans le syst�me du tiers garant. Il s'appuie en particulier sur un article de BGE 127 V 281 S. 284son arbitre, le professeur honoraire JEAN-LOUIS DUC, La polypragmasie sous l'empire de l'article 23 LAMA et au regard de l'article 56 LAMal (in: Etudes de droit social, Cahiers genevois et romands de s�curit� sociale [CGSS], Hors s�rie no 3 (2001), p. 107-114), dont l'opinion a convaincu le tribunal arbitral vaudois.
5. a) Le texte de l'art. 56 al. 2 let. a LAMal - dont l'interpr�tation est au centre du pr�sent litige - est issu, pratiquement sans changement, de l'art. 48 al. 2 let. a du projet du Conseil f�d�ral du 6 novembre 1991 (FF 1992 I 260), lui-m�me repris, avec quelques modifications purement r�dactionnelles, de l'art. 41 al. 2 let. a du projet de la commission d'experts du 2 novembre 1990 (p. 124-125). Cette derni�re s'exprimait ainsi qu'il suit dans son rapport (p. 67 et ss):
"Comme actuellement (art. 23 LAMA) dans chaque cas particulier, on se fondera sur l'int�r�t de l'assur� et le but du traitement pour d�terminer dans quelle mesure une prestation doit �tre prise en charge par l'assurance obligatoire des soins. Les fournisseurs de prestations doivent s'en tenir � cette limite (...). Si, pour des prestations qui d�passent la limite, des r�mun�rations ont d�j� �t� pay�es, leur restitution peut �tre demand�e. A le droit de demander la restitution, dans le syst�me du tiers payant, l'assureur et, dans celui du tiers garant, l'assur� ou l'assureur. En cas de litige avec le fournisseur de prestations, l'assureur, dans le syst�me du tiers garant, doit, � ses frais, repr�senter l'assur�."
Ce passage est repris, pour l'essentiel, dans le message du Conseil f�d�ral � l'appui de l'art. 48 du projet de loi (FF 1992 I 171).
b) D'apr�s l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionn�es aux art. 25 � 31 LAMal doivent �tre efficaces, appropri�es et �conomiques. L'exigence du caract�re �conomique des prestations ressort �galement de l'art. 56 al. 1 LAMal, selon lequel le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations � la mesure exig�e par l'int�r�t de l'assur� et le but du traitement. Comme le Tribunal f�d�ral des assurances l'a d�j� relev� � propos de l'art. 23 LAMA (dont le contenu �tait analogue), les caisses sont en droit de refuser la prise en charge de mesures th�rapeutiques inutiles ou de mesures qui auraient pu �tre remplac�es par d'autres, moins on�reuses; elles y sont d'ailleurs oblig�es, d�s lors qu'elles sont tenues de veiller au respect du principe de l'�conomie du traitement (FRAN�OIS-X. DESCHENAUX, Le pr�cepte de l'�conomie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le m�decin, in: M�langes pour le 75�me anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 537). Ce principe ne concerne pas uniquement les relations entre caisses et fournisseurs de soins, il est �galement opposable � BGE 127 V 281 S. 285l'assur�, qui n'a aucun droit au remboursement d'un traitement non �conomique (ATF 125 V 98 consid. 2b et la jurisprudence cit�e). Pour l'essentiel, ces principes conservent leur valeur sous le r�gime du nouveau droit (SVR 1999 KV no 6 p. 12 consid. 7 non publi� aux ATF 124 V 128).
c) L'art. 23 LAMA, dont s'inspire l'art. 56 LAMal, ne contenait pas de prescription formelle sur l'obligation de restitution du fournisseur de prestations et notamment du m�decin. C'est ce qui avait amen� le Tribunal f�d�ral des assurances, dans un arr�t fondamental du 31 d�cembre 1969 (K 24/69), � juger ce qui suit:
"Das geltende KUVG enth�lt �ber die R�ckerstattungspflicht keine Vorschriften. Auch die bundesr�tliche Botschaft �ussert sich dazu nicht. Allein der geltende Art. 23 KUVG verpflichtet die �rzte zur wirtschaftlichen Behandlungsweise im bereits umschriebenen Rahmen und stellt damit eine Schutzvorschrift f�r die Versicherten und die Kassen dar. Diese sind gem�ss Art. 3 Abs. 3 KUVG verpflichtet, die Krankenversicherung nach den Grunds�tzen der Gegenseitigkeit zu betreiben. Sie m�ssen ferner Sicherheit daf�r bieten, dass sie die �bernommenen Verpflichtungen erf�llen k�nnen (Art. 3 Abs. 4 KUVG). Zur Verwirklichung des Prinzips der Gegenseitigkeit und zur Garantie ihrer Leistungsf�higkeit haben die Kassen daf�r zu sorgen, dass die �rzte die Pflicht zur wirtschaftlichen Behandlungsweise befolgen. Dieser Aufgabe k�nnten sie nicht hinreichend gerecht werden, wenn es ihnen bloss gestattet w�re, eine unwirtschaftliche Behandlung im voraus abzulehnen, was ohnehin praktisch selten genug zutreffen d�rfte. Vielmehr muss ihnen auch die M�glichkeit offenstehen, Zahlungen f�r pflicht- und rechtswidrige Behandlung zu verweigern. Folgerichtig d�rfen bereits erbrachte Leistungen zur�ckgefordert werden, wenn sich nachtr�glich ergibt, dass sie zu Unrecht bezogen worden sind. Andernfalls w�re Art. 23 KUVG - auch ungeachtet des Art. 24 �ber den Ausschluss von �rzten - weitgehend illusorisch. Die Kassen sind, mit andern Worten, gegen�ber der Gesamtheit ihrer Versicherten gehalten, unrechtm�ssig erfolgte Leistungen wieder einzutreiben, damit der von Art. 23 zwingend geforderte gesetzliche Zustand verwirklicht und gegebenenfalls wieder hergestellt wird. - Indirekt geht �brigens auch Art. 25 Abs. 3 KUVG davon aus, dass der Kasse ein R�ckforderungsanspruch gegen�ber den �rzten zusteht, bestimmt er doch, dass das Schiedsgericht auch zust�ndig ist, wenn das Honorar vom Versicherten geschuldet wird, und dass die Kasse zur selbst�ndigen Prozessf�hrung erm�chtigt ist, ohne R�cksicht darauf, ob die Rechnung vom Versicherten als Honorarschuldner bereits bezahlt worden ist."
(RSKV 1970 no 65 p. 85 ss consid. 2, traduit en fran�ais au RJAM 1970 p. 85 ss consid. 2).
Cette jurisprudence, plusieurs fois confirm�e depuis lors (cf. ATF 103 V 151 consid. 3 et les arr�ts cit�s � la fin de ce consid.), fonde un droit propre des caisses-maladie � exiger d'un fournisseur de BGE 127 V 281 S. 286prestations la restitution des sommes qu'il a per�ues ind�ment, m�me lorsque celles-ci lui ont �t� vers�es par l'assur� et non par la caisse (syst�me du tiers garant) et f�t-ce contre la volont� de cet assur� (RJAM 1980 no 393 p. 3; cf. aussi ATF 121 V 318 consid. 4b). On peut d�duire des travaux pr�paratoires de la LAMal mentionn�s plus haut que l'art. 56 al. 2 let. a LAMal codifie cette pratique, ce qui ressort �galement de l'art. 89 al. 3 LAMal auquel il renvoie. Cette derni�re disposition reprend en effet la r�gle qui figurait auparavant � l'art. 25 al. 3 LAMA (cf. FF 1992 I 189ss; voir aussi l'arr�t ATF 124 V 130 et GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 416 et 417), auquel se r�f�rait le Tribunal f�d�ral des assurances dans l'arr�t pr�cit�. D�s lors, contrairement � ce que soutiennent les juges cantonaux et l'intim� � la suite de l'opinion exprim�e par DUC dans l'article pr�cit�, l'art. 56 al. 2 let. a LAMal n'a nullement instaur� un nouveau principe, d'apr�s lequel, dans le syst�me du tiers garant au sens de l'art. 42 al. 1 LAMal, seul l'assur� serait en droit d'exiger du fournisseur de prestations la restitution de la r�mun�ration qu'il lui a vers�e, lorsque celle-ci d�passe la limite fix�e par l'art. 56 al. 1 LAMal. On ne trouve rien de tel dans les travaux pr�paratoires de la loi et c'est m�me faire violence au texte de celle-ci que d'affirmer le contraire.
d) Dans plusieurs arr�ts relatifs � l'art. 23 LAMA, la Cour de c�ans a soulign� qu'il ne saurait �tre question d'exiger de chaque caisse s�par�ment qu'elle entame contre le fournisseur de prestations en cause une action en restitution du trop-per�u. Une disposition de proc�dure cantonale qui ferait obstacle � une action collective men�e de front par plusieurs caisses-maladie et fond�e sur les statistiques du Concordat des assureurs-maladie suisses (CAMS) serait contraire au droit f�d�ral. Ainsi, les caisses, repr�sent�es le cas �ch�ant par leur f�d�ration cantonale, peuvent introduire une demande globale de restitution � l'encontre d'un fournisseur de prestations et, � l'issue de la proc�dure, se partager le montant obtenu � titre de restitution des r�tributions per�ues sans droit (arr�t non publi� C. du 11 juillet 1996 [K 39/95] consid. 5d qui se r�f�re lui-m�me � l'arr�t non publi� S. du 29 octobre 1993 [K 101/92]).
Par identit� de motifs, ces m�mes principes s'appliquent lorsque plusieurs assureurs s'unissent pour agir � l'encontre d'un fournisseur de prestations, dans le cadre de l'art. 56 al. 2 let. a LAMal. D�s lors, on ne saurait non plus suivre les juges cantonaux lorsqu'ils consid�rent que la demande des recourantes est irrecevable au motif BGE 127 V 281 S. 287"qu'il ne peut s'agir d'une repr�sentation g�n�rale par un consortium de caisses, m�me nomm�ment d�sign�es, d'un groupe d'assur�s forc�ment anonymes".
6. Sur le vu de ce qui pr�c�de, c'est � tort que le tribunal arbitral a d�clar� irrecevable la demande des trente-deux caisses-maladie recourantes dirig�e contre l'intim�. En cons�quence, le jugement attaqu� doit �tre annul� et la cause renvoy�e audit tribunal pour jugement sur le fond.
103 V 151 suite... ,
121 V 318,
art. 56 al. 2 let. a LAMal,
Art. 56 al. 2 et art. 89 al. 3 LAMal,
art. 56 LAMal suite... ,
art. 56 al. 1 et 2 LAMal,
art. 42 al. 1 LAMal