Source: https://www.schlaganfall-hilfe.de/rechtstipps
Timestamp: 2018-04-26 17:03:05
Document Index: 118653780

Matched Legal Cases: ['§13', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', '§ 60', '§ 91', '§60', '§ 5', '§ 7', '§ 8', '§ 7', '§ 60', '§ 115', '§ 115', '§ 8', '§ 27', '§ 17', 'BGH', '§ 40', '§ 33', '§ 630', '§ 630', '§ 13', 'BGH', 'BGH', 'BGH']

Rechtstipps - www.schlaganfall-hilfe.de
Schon häufiger haben wir uns an dieser Stelle mit gesetzlichen Pflichten der Krankenkassen gegenüber ihren Versicherten beschäftigt. Zwei Urteile des Bundessozialgerichts geben dafür weiteren Anlass.
Seit Anfang 2013 regelt das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten schon, dass Leistungsanträge gesetzlich Krankenversicherter als genehmigt gelten, wenn die Kasse über die Anträge nicht fristgerecht entscheidet. Man spricht in diesen Fällen von einer "fingierten Genehmigung". Gleichwohl streitet man seither darüber, wie streng die gesetzten Fristen gehandhabt werden sollen. Bestehen bei einer Fristversäumnis Ansprüche auf die beantragte Leistung oder "nur" auf eine Kostenerstattung? Und inwieweit kann die Krankenkasse Ansprüche wieder beseitigen?
Mit den unten zitierten beiden Urteilen aus November 2017 positionierte sich das Bundessozialgericht erfreulicherweise deutlich patientenfreundlich. Es stellte nochmals klar, dass der Gesetzgeber mit der "fingierten Genehmigung" die gezielte Verbesserung von Patientenrechten im Blick hatte. Er schützt bewusst das Interesse aller Berechtigter an zeitgerechten Entscheidungen - auch das mittelloser Versicherter gegenüber den Versicherten, die sich gleich nach Genehmigung die Leistung selbst beschaffen können.
Was heißt das? Beantragt also ein gesetzlich Krankenversicherter eine aus seiner Sicht erforderliche konkrete Krankenbehandlung (nicht Rehabilitationsbehandlung!), hat die Krankenkasse hierüber gemäß §13 III a Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V) binnen einer gesetzten Frist zu entscheiden. Diese Frist umfasst drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine medizinische Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, erforderlich ist, binnen fünf Wochen ab Antragseingang,
Lässt die Kasse diese Frist verstreichen, gilt der Antrag als genehmigt. Hierbei darf die Leistung nicht erkennbar außerhalb des Leistungskatalogs der Versicherung liegen. Kraft solch "fingierter Genehmigung" kann der Anspruchsteller wahlweise die Leistung von der Krankenversicherung verlangen, ohne sie sich erst auf eigene Kosten zu beschaffen, oder im Falle der Selbstbeschaffung sich die Kosten erstatten lassen.
Möchte die Krankenkasse indes den Eintritt einer fingierter Genehmigung nach hinten verschieben, muss sie dem Anspruchsteller einen hinreichenden Grund dafür und eine taggenau bestimmte Fristverlängerung jeweils vor Fristablauf mitteilen. Sie kann die fingierte Genehmigung nur zurücknehmen, widerrufen oder aufheben, wenn sie rechtswidrig ist, sprich: die Voraussetzungen der Genehmigung von Anfang an nicht vorlagen oder später entfielen.
BSG- Urteile vom 07.11.2017, AZ. B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R-
BSG - Urteil vom 08.03.2016, AZ. B 1 KR 25/15 R-
Autor: Gabriele Reckord, Rechtsanwältin, Gütersloh
Mit zwei Entscheidungen sorgt der Bundesgerichtshof (BGH) aktuell für große Verunsicherung.
Im Juli 2016 entschied er, dass die allgemeine Formulierung, "keine lebenserhaltenden Maßnahmen zu wünschen", in einer Patientenverfügung zu unpräzise ist. Die Betroffene - eine seit 2008 im Koma liegende Frau - darf deshalb über eine Magensonde weiterhin künstlich ernährt werden und nicht sterben. Darüber, wie die Patientenverfügung auszulegen war, stritten ihre Töchter.
Im Februar 2017 machte der BGH deutlich, dass der Verfasser einer Patientenverfügung zu konkreten Behandlungssituationen und den jeweils zu treffenden ärztlichen Maßnahmen Aussagen treffen muss, ferner dazu, in welche ärztlichen Maßnahmen er konkret einwilligt und in welche nicht. Hier stritten Sohn und Ehemann um das "Sterben-dürfen" der Mutter bzw. das "Am-Leben-erhalten" der Ehefrau, die sich seit Mitte 2008 im Wachkoma infolge Schlaganfalls und Herz-Kreislaufstillstandes befindet.
Vor diesem Hintergrund stehen mutmaßlich aktuell viele Erklärungen auf dem Prüfstand. Um solche Streitigkeiten unter den Hinterbliebenen zu vermeiden und im Ernstfall nicht ohne wirksame Verfügung dazustehen, sollte man deshalb seine Verfügungen dieser Rechtsprechung anpassen, ggf. mit Hilfe eines Arztes, Rechtsanwalts, Hospizvereins oder anderen Betreuungs- und Beratungsstellen. Prüfen Sie, ob konkrete Krankheiten und etwaige ärztliche Maßnahmen, die eben ausgeführt oder nicht ausgeführt werden sollten, präzise benannt sind.
Stellen Sie zusätzlich unbedingt klar, ob die Verfügung für den Fall gelten soll, dass eine Entscheidung auf ihrer Grundlage über ärztliche Maßnahmen und deren Abbruch zum Tod oder zu einer schweren und länger andauernden Krankheit führen kann. Es empfiehlt sich ohnehin, in regelmäßigen Abständen von 1 - 2 Jahren den Inhalt der Verfügung zu bestätigen, notfalls zu ergänzen. Zudem manifestieren Sie durch die in der Erklärung wiedergegebenen, wiederholten Bestätigungen (Datum/Unterschrift) die bewusste Auseinandersetzung mit dem Thema "selbstbestimmtes Sterben".
BGH XII ZB 61/16 vom 06.07.2016 und BGH XII ZB 604/15 vom 08.02.2017 - nähere Informationen über Pressemitteilung BGH Nr. 040/2017 vom 24.03.2017
Krank im Alter, und dann kommt auch noch die Kündigung vom Vermieter. Ist das rechtens? „Krankheitsbedingter Härtefall versus Eigenbedarfskündigung" nennen das die Juristen. Hier eine aktuelle Fallbesprechung.
In Zivilrechtstreitigkeiten gilt der sogenannte „Beibringungsgrundsatz". Das bedeutet, dass das Gericht bei seiner Entscheidungsfindung nur das verwerten darf, was die Prozessparteien vorbringen. Mit dem im März 2017 gefällten, wegweisenden Urteil durchbrach der Bundesgerichtshof (BGH) dieses Prinzip und betonte, Zivilgerichte seien verfassungsrechtlich verpflichtet, sich bei der notwendigen Abwägung widerstreitender Interessen, insbesondere bei drohenden schwerwiegenden Gesundheitsbeeinträchtigungen oder bei Lebensgefahr, ein eigenständiges Bild von der Situation der Parteien zu verschaffen.
Im zu entscheidenden Fall hatte ein betagtes Ehepaar der Eigenbedarfskündigung seines langjährigen Vermieters widersprochen. Es trug vor, die beginnende Demenzerkrankung des Ehemanns mit flankierenden Erkrankungsbildern werde sich bei Verlust der bisherigen Wohnung, also des gewohnten Umfeldes, erheblich verschlimmern. Dies hätte den vorzeitigen Umzug in ein Alterspflegeheim und im Nachgang eventuell die räumliche Trennung von der Ehefrau zur Folge, wenn und weil die Ehefrau noch nicht bereit sei, mit ihm ins Pflegeheim zu wechseln.
Das Berufungsgericht unterstellte den vorgetragenen Härtegrund zwar als wahr. Es befand die Umstände jedoch nicht für ausreichend genug, der Vermieterseite nicht den Vorzug geben zu können. Der BGH hob das Räumungsurteil der Vorinstanz gegen die Mieter wieder auf und verwies die Sache zur erneuten Entscheidung zu-rück. Macht der Mieter nämlich, wie vorliegend, eine derart schwerwiegende, krankheitsbedingte Härte eines erzwungenen Wohnungswechsels geltend, müssen sich die Gerichte vergewissern, welche konkreten gesundheitlichen Folgen für den Mieter mit dem Umzug verbunden sind.
Insbesondere muss sich ein Gericht ein Bild davon machen, welchen Schweregrad die zu erwartende Gesundheitsbeeinträchtigung erreicht und mit welcher Wahrscheinlichkeit sie eintreten kann. Dazu müssen die Richter gegebenenfalls auch ein Sachverständigengutachten einholen. In dem vorliegenden Fall beanstandete also der Bundesgerichtshof, dass das Gericht es zum Nachteil des Mieters unterließ, sich mit der „existenziellen Bedeutung der Beibehaltung der bisherigen Wohnung" in der gebotenen Weise auseinanderzusetzen. Und dass, obwohl es grundsätzlich die vorgetragenen Härtegründe als wahr unterstellte.
BGH, Urteil vom 15.03.2017, AZ VIII ZR 270/15
Mehr Qualität bei Heil- und Hilfsmitteln
In ersten Modellversuchen sollen Therapeuten Auswahl und Dauer der Therapie selbst bestimmen können.
Am 11. April 2017 trat das neue Heil- und Hilfsmittelverordnungsgesetz (HHVG) in Kraft. Dieses Gesetz soll eine zeitgemäße Versorgung mit den richtigen Heil- und Hilfsmitteln sicherstellen.
Es geht unter anderem um Inkontinenzhilfen, Prothesen, Rollstühle, Brillen und Hörgeräte. Besonderes Augenmerk liegt hierbei auf der Qualität der Versorgung, nicht mehr allein auf dem Preis. Mit dem Gesetz werden neue Zuzahlungen möglich, bessere Löhne für Physiotherapeuten und andere Heilmittelerbringer sowie ein verbesserter Krankenversicherungsschutz für Arbeitnehmer, freiwillig versicherte Selbstständige und Alleinerziehende. Bis Dezember 2018 soll das Hilfsmittelverzeichnis grundlegend aktualisiert sein.
Einige der wichtigsten Neuregelungen:
Für Hilfsmittel mit hohem individuellen Anpassungsbedarf dürfen keine Ausschreibungen mehr erfolgen.
Bei Hilfsmittelversorgungen, die im Wege der Ausschreibung zustande kommen, gewähren die Krankenkassen dem gesetzlich Versicherten Wahlmöglichkeiten zwischen verschiedenen aufzahlungsfreien Hilfsmitteln.
Die Krankenkassen veröffentlichen ihre genehmigungspflichtigen Hilfsmittelangebote im Internet, damit man Angebote verschiedener Kassen besser vergleichen kann.
Die Leistungserbringer sind zur besseren Produktberatung verpflichtet und dazu, der Krankenkasse die Höhe der mit dem Versicherten vereinbarten Aufzahlungen anzugeben.
Neuerdings erhalten Erwachsene Brillengläser auf ärztliche Verordnung, wenn eine Kurz- oder Weitsichtigkeit von mehr als 6 Dioptrien oder bei Hornhautverkrümmung von mehr als 4 Dioptrien vorliegt.
In jedem Bundesland startet ein Modellvorhaben zur sogenannten Blankoverordnung. Hierbei erfolgt die Verordnung des Heilmittels vom Arzt. Auswahl und Dauer der Therapie sowie Frequenz der Behandlungseinheiten werden jedoch vom Heilmittelerbringer bestimmt, der hierdurch stärker in die Versorgungsverantwortung eingebunden wird.
Immer wieder gibt es Unsicherheiten bei der Kostenübernahme von Krankentransportleistungen. Rechtsanwältin Gabriele Reckord (Gütersloh) hat hier die wesentlichen gesetzlichen Regelungen zusammengefasst.
§ 60 SGB V ist die maßgebliche Rechtsgrundlage für gesetzlich Krankenversicherte.In Verbindung mit den Krankentransport-Richtlinien nach § 91 A 2 Nr. 12 SGB V regelt §60 SGB V, wann die gesetzliche Krankenkasse Kosten übernimmt. Voraussetzung ist danach, dass der Krankentransport im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingend medizinischen Gründen notwendig ist und vom Arzt verordnet wurde.
Grundfall - stationäre Behandlung
Normalerweise stellt der Arzt die Verordnung vor der Beförderung aus und soll nur in Ausnahmefällen (z.B. Notfällen) im Nachhinein verordnen. Bei Fahrten mit dem Privatfahrzeug oder öffentlichen Verkehrsmitteln ist eine Verordnung nicht erforderlich. Für Fahrten zur ambulanten oder stationären Reha soll der Patient die An- und Abreise direkt mit der Krankenkasse selbst (ohne ärztliche Verordnung) klären.
Der Arzt muss den zwingend medizinischen Grund in seiner Verordnung angeben. Fehlt er, ist die Versorgung unzulässig. Ein zwingend medizinischer Grund liegt beispielsweise nicht vor, wenn Fahrten lediglich zum Abstimmen von Terminen, Erfragen von Befunden oder zum Abholen von Verordnungen stattfinden sollen.
Notwendig sind in der Regel nur Fahrten auf direktem Weg zwischen Aufenthaltsort des Versicherten und der nächst erreichbaren, geeigneten Behandlungsmöglichkeit. Der Arzt bestimmt das erforderliche Transportmittel nach medizinischer Notwendigkeit im Einzelfall unter Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten, insbesondere aktuellem Gesundheitszustand, Gehfähigkeit etc.
Rechtlich unterscheiden wir Rettungsfahrten (**RTW, NAW/ NEF, RTH) von Krankentransporten (incl. fachliche Betreuung, **KTW) von Krankenfahrten (öffentliche Verkehrsmittel, Privat-Pkw, Mietwagen, Taxi), vgl. §§ 5 -7 Krankentransport-Richtlinien.
Ausnahmefall - ambulante Behandlung
Fahrten zu einer ambulanten Behandlungsmaßnahme dürfen Krankenkassen nur in besonderen Ausnahmefällen übernehmen. Solche Ausnahmefälle sind in § 7 II und § 8 der Krankentransport-Richtlinien gesetzlich verankert. Die Krankenkasse muss die Kostenübernahme im Vorhinein genehmigen.
Ausnahmefahrten (Mietwagen/Taxi) nach § 7 der Krankentransport-Richtlinien sind:
Krankenfahrten zu stationär zu erbringenden Leistungen, § 60 II 1 Nr. 1 SGB V;
Krankenfahrten zu einer vor- oder nachstationären Behandlung, wenn eine aus medizinischer Sicht gebotene vollstationäre oder teilstationäre Klinikbehandlung verkürzt oder vermieden werden kann, § 115 a SGB V;
Krankenfahrten zur ambulanten OP gemäß § 115 b SGB V im Krankenhaus oder in der Vertragsarztpraxis mit im Zusammenhang mit dieser OP erfolgender Vor- oder Nachbehandlung und
nur, wenn der Versicherte aus zwingenden medizinischen Gründen öffentliche Verkehrsmittel oder ein privates Kraftfahrzeug nicht benutzen kann. Ggf. sind auch Sammelpatientenfahrten zu verordnen.
Sonderausnahmefälle nach § 8 der Krankentransport-Richtlinien
Der Patient wird mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema behandelt, das eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum aufweist und die Beförderung ist zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben des Patienten unerlässlich. Regelhaft liegen solche Fälle bei Dialysepatienten, onkologischer Strahlen- oder Chemotherapie gemäß Anlage 2 der Richtlinien vor, wobei diese Aufzählung nicht abschließend ist.
Im Übrigen bekommen Schwerbehinderte Kostenersatz für Fahrten zur ambulanten Behandlung, wenn sie einen Schwerbehindertenausweis mit eingetragenem Merkzeichen*** "aG" , "Bl" oder "H" besitzen oder Pflegestufe 2 oder 3 nachweisen.
Welche Leistungen müssen Krankenkassen übernehmen? Wofür müssen Patienten selber aufkommen? Immer wieder kommt es zu Auseinandersetzungen in dieser Frage. Hier das Wichtigste dazu in aller Kürze.
Die Mehrheit der Patienten ist gesetzlich versichert. Gesetzlich Versicherte haben gemäß § 27 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (Kurz: SGB V) grundsätzlich Anspruch auf umfassende, medizinisch notwendige Krankenhausbehandlung und Versorgung. Medizinisch notwendig ist in diesem Sinne jede Behandlung, die Krankheiten erkennt, sie heilt, ihr Verschlimmerung zu verhüten oder Beschwerden zu lindern versucht.
Sie umfasst die Versorgung des Versicherten in ärztlicher, zahnärztlicher und psychotherapeutischer Hinsicht – zu Hause, in Praxen und Kliniken, mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln und unabhängig von Alter und Einkommen. Im Interesse der Gemeinschaft werden die Leistungen jedoch beschränkt. Sie sollen „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich" sein (Wirtschaftlichkeitsgebot).
Um das Verfahren der Bewilligung zu erleichtern, gibt es einen so genannten Leistungskatalog. Darin sind alle bewilligungsfähigen Leistungen der Kassen aufgelistet. Was viele nicht wissen: dieser Katalog ist nicht abschließend. Das bedeutet, auch außerhalb des Katalogs ist die Bewilligung von Leistungen möglich. Dafür muss im Einzelfall nachgewiesen werden, dass die Behandlung, Therapie, das Heil- oder Hilfsmittel medizinisch notwendig ist.
„Individuelle Gesundheitsleistungen" (Kurz: IGel) meinen demgegenüber solche Leistungen, die eine Krankenkasse per Gesetz nicht leisten muss wie beispielsweise Atteste oder Reiseimpfungen. Oder auch Leistungen, die noch nicht hinreichend erforscht wurden oder die als „nicht medizinisch notwendig" gelten.
Tipp: Hinterfragen Sie zunächst selbst in ihrem eigenen Interesse die Notwendigkeit beabsichtigter Leistungen. Die Auseinandersetzung mit der Krankheit, die Aufklärung seitens der Ärzte und eine Information der Krankenkasse helfen. Für den Grundsatz „Wer heilt, hat Recht!" lohnt es sich bisweilen, auch mal in die eigene Tasche zu greifen, selbst wenn es sich um keine anerkannte „schulmedizinische" Leistung handelt.
Das Internetportal igel-monitor.de stellt individuelle Gesundheitsleistungen auf den Prüfstand. Auffällig ist, dass unter den bisher bewerteten keine Leistung durchweg positiv bewertet wurde. Zwei von 24 wurden als tendenziell positiv angesehen: Lichttherapie bei saisonaler Depression und Akupunktur zur Migräneprophylaxe.
Autor: Gabriele Reckord, Rechtsanwältin
Auch außerhalb von anerkannten Werkstätten
Das Bundessozialgericht (BSG) hat im November 2011 eine wegweisende, behindertenfreundliche Entscheidung getroffen (BSG AZ.: B 11 AL 7/10 R).
Im dortigen Fall ging es um einen 18- jährigen, geistig und psycho- motorisch eingeschränkten Auszubildenden (GdB 100). Dieser hatte trägerübergreifend Geldleistungen der öffentlichen Hand für die Bereiche Wohnen, Arbeit, Pflege und Förderung im Rahmen des sog. "Persönlichen Budget (kurz: PB) " gemäß § 17 SGB IX beantragt.
Während das Sozialamt ihm die Kostenübernahme für die Wohngruppenunterbringung und Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung bewilligte, lehnte die Bundesagentur für Arbeit (BA) die Kostenerstattung für die beantragten Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (= Ausbildungsförderung nach Beendigung der Schule) ab. Grund:bisherige Praxis;
bei der Gärtnerei handelt es sich nicht um eine dem Gesetzeswortlaut folgende anerkannte WfbM.
Das BSG verwies die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung an die Vorinstanz zurück, um abzuklären, inwieweit die in der Gärtnerei absolvierte Maßnahme der einer anerkannten WfbM-Maßnahme vergleichbar ist.
Denn im Kern bedeutet die Entscheidung, dass der jeweilige Kostenträger entgegen bisheriger Praxis jetzt aufgerufen ist, Werkstattleistungen auch ohne bisher übliche Anbindung an Werkstätten für behinderte Menschen zu gewähren, da die im Rahmen des PB beantragten Geldleistungen dem Menschen folgen müssen, nicht umgekehrt. Nach Sinn und Zweck des PB sollen den Antragstellern ja gerade verschiedene budgetfähige Leistungen in Form einer einheitlichen monatlichen Geldleistung statt einer Sach- und/ oder Dienstleistung extra für ein selbstbestimmtes Leben in eigener Verantwortung zur Verfügung gestellt werden, damit sie die für sie notwendigen Leistungen selbst bestimmen und bezahlen können. Dies entsprechend ihrem gesetzlich verankerten Wunsch- und Wahlrecht. In sachlich begründeten Fällen wird daher zukünftig wohl eine Ausbildungsförderung bei formell nicht als WfbM-anerkannten Betrieben leichter erfolgen können.
Pflegegeld ist Anreiz
Mehr als 2/3 aller Pflegebedürftigen werden heute in ihrem Zuhause von Angehörigen oder ambulanten Pflegediensten gepflegt. Das von den Angehörigen dafür beziehbare Pflegegeld ist weit niedriger als das für Profi- Pfleger. Ungerecht oder nicht?
Das Bundesverfassungsgericht entschied mit Beschluss vom 26.03.2014, AZ. 1 BvR1133/12, das diese unterschiedliche Bezahlung durchaus nicht gegen das Grundgesetz verstößt und wies die Klage einer Ehefrau und Tochter insoweit zurück. Die Klägerinnen versorgten den in Pflegestufe III eingeordneten Angehörigen (Ehemann/Vater) bis zu dessen Tod zuhause. Sie erhielten dafür 665,00 Euro mtl. Pflegegeld. Bei Einsatz von Profis wären 1.432 Euro mtl. gezahlt worden, sodass sie die Differenz für sich einzuklagen suchten.
Der BGH betonte in seiner Entscheidung, dass das Pflegegeld "im Sinne einer materiellen Anerkennung einen Anreiz" für Nicht- Profi- Pfleger im Rahmen der gegenseitigen Beistandspflicht darstellen solle. Es dient der Eigenverantwortlichkeit und der Selbstbestimmung des Pflegebedüftigen, es frei für seine Pflege einsetzen zu können.
Das Pflegegeld für Angehörige soll nicht abhängig gemacht werden von der Höhe einer Vergütung, die eine professionelle Pflegekraft als sog. "Sachleistung" für die häusliche Pflegehilfe (= Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung) bezieht. Denn dem Pflegegeld liegt grundsätzlich der Gedanke zugrunde, dass familiäre, nachbarschaftliche oder ehrenamtliche Pflege unentgeltlich erbracht wird. Wer sich dazu bereit erklärt, die Pflege von Angehörigen zu übernehmen, handelt nämlich in der Regel nicht aus finanzieller, sondern menschlicher Motivation. Zwar sei der Anreiz zur Pflegebereitschaft umso größer, je mehr der Staat finanziell Unterstützung leistet. Daraus erwächst jedoch kein Anspruch auf die volle Leistung der Kosten einer professionellen Pflege.
Das Wunsch- und Wahlrecht der Klinik
Wie wichtig der Dialog zwischen Patient und Krankenkasse ist, zeigt erneut ein frisches Urteil des Bundessozialgerichts in Kassel vom 07.05.2013 - BSG AZ. B 1 KR 12712 und AZ. B 1 KR 53/12 R.
Die Kasseler Richter wiesen zwei gesetzlich Versicherte ab, darunter eine Schlaganfallpatientin. Beide Versicherte bestanden auf Kostenübernahme der von ihnen ausgewählten Vertragskliniken, die ihnen privat und ärztlicherseits empfohlen worden waren.
Laut dem Urteil stehen die gesetzlichen Krankenkassen indes keineswegs in der gesetzlichen Pflicht, eine teurere Wunsch- und Wahlklinik des Patienten zu bezahlen, selbst wenn die Krankenkasse mit der Klinik einen Versorgungsvertrag unterhält und der Patient sogar bereit ist, die Mehrkosten für diese Klinik aus eigenem Portemonnaie beizusteuern.
Die medizinischen Erfordernisse des Einzelfalls und des Wirtschaftlichkeitsgebots muss die Kasse stets berücksichtigen. Die Richter betonten, dass die vorgenannte Regelung nicht den allgemeinen Gleichheitssatz verletzt, vielmehr die Auslastung verfügbarer Vertragskliniken absichert. Das kommt den Patienten zugute.
Was lernen die gesetzlich versicherten Patienten daraus?
Resultat dessen wird sein müssen, dass...
...solche Versicherte frühzeitigst versuchen sollten, ihre Kasse mit medizinischen wie privaten Gründen möglichst für die Wunsch-/Wahlvertragsklinik zu überzeugen. Denn das ist mit der Regelung nicht ausgeschlossen.
Damit die Bewilligung gelingen kann, wird mehr denn je eine sachlich und medizinisch begründete Argumentationslinie und eine auf gute Kommunikation ausgerichtete positive Grundhaltung gegenüber der eigenen Krankenkasse nötig sein. Druck, bisweilen sogar geübte Vorwurfs- oder gar Forderungshaltung sowie der Rechtsweg helfen nicht.
Gelingt der Versuch nicht, können die Patienten alternativ nur noch auf vertragslose zertifizierte Einrichtungen ausweichen, weil die Krankenkasse sich an deren Kosten sehr wohl laut Gesetz zu beteiligen hat, wenn der Versicherte etwaige Mehrkosten trägt, die durch die Auswahl dieser Wunsch-Klinik entstehen.
Schlaganfall-Rehabilitationen
Ziel jeder Reha ist es, die Folgen der jeweiligen Erkrankung abzumildern, bestenfalls zu beseitigen. Wissenswert ist, dass auf jede Akutphase in jedem Fall ein Aufenthalt in der Frühreha folgen soll.
Bisweilen versuchen Ärzte der Intensivmedizin oder Kostenträger von dieser Regel abzuweichen und den Betroffenen statt Frühreha in die Pflegeeinrichtung zu verlegen.
Ziel jeder Reha ist es, die Folgen der jeweiligen Erkrankung abzumildern, bestenfalls zu beseitigen. Wissenswert ist, dass auf jede Akutphase in jedem Fall ein Aufenthalt in der Frühreha folgen soll. Ein Tip am Rande für "Normalbürger" wie Sie: Bisweilen versuchen Ärzte der Intensivmedizin oder Kostenträger von dieser Regel abzuweichen und den Betroffenen statt Frühreha in die Pflegeeinrichtung zu verlegen. Hier gilt es, sich zu wehren und die Frühreha durchzusetzen. Die Organisation der Rehaleistung obliegt dem jeweiligen Krankenhaussozialdienst, in anderen Fällen dem behandelnden Arzt in Absprache mit Reha- Träger und Patient auf Antrag. Der gesetzliche Anspruch des Patienten ergibt sich aus den Sozialgesetzbüchern, kurz SGB. Adressen der Servicestellen in Betracht kommender Reha- Träger finden Sie unter www.reha-servicestellen.de. Dort erhalten Sie Auskunft und Beratung rund um die Reha. Die neurologische Reha ist für Patienten wie Schumacher, Schlaganfall - oder anderen Schädel- Hirnbetroffenen besonders wichtig, da sich das Gehirn aus medizinischer Sicht fortwährend plastisch verändert, Funktionen beschädigter Hirnareale durchaus von anderen Hirnbereichen funktionell übernommen werden können. Die neurologischen Rehaformen gliedern sich dabei grob in drei Formen: stationär, ambulant/ teilstationär und mobil, je nach dem, ob der Patient im Krankenhaus verbleibt oder von zu Hause aus versorgt wird. Die Reha folgt hierzulande dem sog. Phasenmodell, vgl. Überblick Tabelle. Nicht notwendigerweise werden stets alle Reha- Phasen nacheinander durchlaufen, sondern nach Gesundungsprozeß und wiedererlangten Fähigkeiten im Einzelfall angesteuert. Auf diese Weise soll jedem Patienten gesetzlich soweit wie möglich und nötig individuelle Begleitung gewährleistet werden.
Phasenmodell/ Phasen neurologischer Rehabilitation
Phase A Akutbehandlung:
i.d.R. Intensivstation der Klinik; Kostenträger Krankenkasse oder Sozialamt
Phase B Frühreha (Barthel- Index <25 ***):
Patient hat schwere Bewußtseinsstörungen, bedarf noch voll intensivmedizinischer Betreuung/ Pflege; =
umfangreiche rehabilitative Therapien bei Patienten mit keiner Dauerbeatmung mehr, Kreislaufstabilität, kein Hirndruck, Verletzungen versorgt; Dauer: idR 3 Wochen, Verlängerung möglich
Phase C Weiterführende Reha (Barthel- Index 30-65):
Patient arbeitet mit und trotz noch hohem Pflegeaufwand; Ziel der Reha: Teilmobilisierung, §§ 40 II SGB I, 15 SGB VI bzw. 559 RVO; Dauer wie Phase B
Phase D: Anschlußheilbehandlung (AHB)/ Medizinische Reha (Barthel- Index 70-100):
nach Frühmobilisierung medizinische Reha; Dauer 3- 4 Wochen, Verlängerung möglich
Träger: Rentenversicherung, Unfallversicherung oder Krankenkasse
Phase E: Nachsorge und berufliche Reha:
Ziel berufliche, soziale und häuslicher Wiedereingliederung; Dauer: zT deutlich länger als 6 Monate; Träger: Rentenversicherung
Phase F Aktivierende (Langzeit-) Reha:
vorherige Kostenklärung nötig, Mischfinanzierung möglich; auf Langzeit angelegte Reha bei Patienten mit Mehrfachbehinderungen, Apallischem Syndrom, Wachkoma; Pflege häusliches Umfeld; Fachpflege Einrichtungen oder Seniorenheime
Phase G betreutes und begleitendes Wohnen: Hilfe zur Selbsthilfe
*** Barthel- Index dient der systematischen Erfassung von Selbständigkeit und bewertet Fähigkeit zu Aktivitäten im Alltag wie Essen, Trinken etc.
Wer durch einen Schlaganfall betroffen mit dauerhaften Funktionsbeeinträchtigungen rechnen muss, wird sich über kurz oder lang die Frage stellen, soll ich Rente wegen Erwerbsminderung und/oder beim Versorgungsamt die Anerkennung einer Schwerbehinderung beantragen?
Führen Sie sich hierzu bitte vor Augen, dass Sie im Falle anerkannter Schwerbehinderung drei Jahre früher in Rente gehen können. Dies macht bei einer Nettomonatsrente von beispielsweise 900 € schon insgesamt 32.400 € an Rentenbezügen aus. Stehen Sie noch im Arbeitsleben, benötigen Sie erhöhten Kündigungsschutz. Sie genießen finanzielle, arbeits- und steuerrechtliche Vergünstigungen. Viele andere "Nachteilsausgleiche" erhalten Sie, wenn neben der Schwerbehinderteneigenschaft sog. "Merkzeichen" darunter G für Geh-, H für Hör- und B für Blindheit/Seheinschränkungen vorliegen. Falscher Scham ist daher fehl am Platze.
Nach wie vor ist allerdings die Schwelle der Anerkennung eines Grades von "nur" 40 auf 50 ungleich höher als von 30 auf 40 oder 70 auf 80. Denn erst ab dem Grad der Behinderung von 50 (kurz GdB 50) gelten Sie rechtlich als "schwerbehindert" und erhalten die für Sie wirklich wichtigen Sonderrechte. Die Vorteile der Grade ab 20 bis 40 und die Erhöhung ab GdB 50 bis zu einem GdB 100 sind vergleichsweise maßvoll.
Einen kleinen Überblick gibt die nachfolgend nicht abschließende Aufstellung:
GdB 30 Steuerfreibetrag § 33 b EStG 310 Euro
Kündigungsschutz , arbeitsrechtliche Vorteile bei Gleichstellung
Hilfe im Arbeitsleben durch Integrationshelfer
GdB 40 Steuerfreibetrag 430 Euro
GdB 50 Schwerbehinderteneigenschaft
Kündigungsschutz, Zustimmung Integrationsamt notwendig
eine Woche Mehrurlaub
vorgezogene Pensionierung bei Beamten
vorgezogenes Altersruhegeld / Rente
Befreiung Wehrpflicht
Freibetrag Wohngeld bei Pflegebedürftigkeit u.a.
GdB 60 Steuerfreibetrag 720 Euro
reduzierte Zuzahlungsbelastungsgrenze Krankenversicherung
GdB 70 Steuerfreibetrag 890 Euro
Erwerb der Bahncard 50 zum halben Preis
Im Zweifelsfall sollten Sie sich kostenpflichtig durch einen Fachanwalt oder Rentenberater vor Ort beraten. Das Geld ist in der Regel gut investiert. An der Schwelle des GdB zu 50 wird es schwieriger werden. Achten Sie darauf, die bei Ihnen vorliegenden funktionellen Beeinträchtigungen vollständig (physisch und psychisch) darzulegen und durch aktuelle, aussagekräftige medizinische Atteste zu belegen, um dem zu erwartenden Widerstand, geringer als GdB 50 zu bewerten, vorbeugen zu können. Die für die Einordnung des GdB erforderlichen Funktionsbeeinträchtigungen werden grundsätzlich nach den sog. "Versorgungsmedizinischen Grundsätzen", abrufbar über Internet mit Erläuterungshinweisen, bewertet. Hier können Sie selbst eine erste Einschätzung vornehmen.
Sprachtherapie im Ausland
Rund ein Drittel der jährlich 270.000 Schlaganfall-Patienten leiden unter so genannter "Aphasie" , einer durch den Schlaganfall verursachten Sprachbeeinträchtigung bis hin zum Sprachverlust. Vor besonderen Schwierigkeiten stehen hierbei Patienten mit Migrationshintergrund oder solche, die mehrere Sprachen sprechen. Sprachen werden nämlich nicht zwangsläufig in denselben Hirnarealen gespeichert.
Rund ein Drittel der jährlich 270.000 Schlaganfall-Patienten leiden unter so genannter "Aphasie" , einer durch den Schlaganfall verursachten Sprachbeeinträchtigung bis hin zum Sprachverlust. Vor besonderen Schwierigkeiten stehen hierbei Patienten mit Migrationshintergrund oder solche, die mehrere Sprachen sprechen.
Sprachen werden nämlich nicht zwangsläufig in denselben Hirnarealen gespeichert. Die Muttersprache bildet die best- und größtmöglichste Chance auf Wiederherstellung, weshalb die Sprachtherapie in der jeweiligen Muttersprache erfolgen sollte. Das wiederum stellt indes viele Patienten vor ein Kostenproblem, denn das SGB V in der derzeit geltendem Fassung gibt keinen Rechtsanspruch auf fremdsprachliche Behandlung.
Handlungsbedarf für eine Gesetzesänderung, dass versicherte Mitbürger ausländischer Herkunft bei Sprachstörungen durch Schlaganfall einen Rechtsanspruch auf eine Sprachtherapie haben, sieht das Bundesministerium für Gesundheit bisher ausdrücklich nicht. Die schon 2006 begehrte Gesetzesänderung kommt wegen der Vielzahl der Sprachen nicht in Betracht. Die Privilegierung bestimmter Gruppen erscheint nicht vertretbar.
Umso aufmunternder war deshalb der Anruf eines Angehörigen im vergangenen „Expertenrat Juli 2013" (regelmäßige telefonische Expertensprechstunde der Deutschen Schlaganfall-Hilfe), der zeigt, es gibt auch Positives zu berichten. Sein, wie er, in Deutschland lebender Vater erhielt ausnahmsweise eine von einer deutschen Krankenkasse bewilligte Sprachtherapie in Polen, weil eine Therapie in der Muttersprache hierzulande nicht möglich war. Die Therapie in polnischer Muttersprache schlug bereits gut an, eine Erweiterung war und wird angedacht. Einmal mehr zeigte sich daran, dass gute Kommunikation und eine positive Grundhaltung zwischen Patient und Krankenkasse eine für Kasse und Patient gleichermaßen durchaus sinnvoll und effektive Lösung hervorbringen kann.
Schlaganfall-Betroffene mit Migrationshintergrund stehen bei einer Aphasie vor besonderen Herausforderungen. Beide Sprachen wieder voll zu erlernen, wird für die meisten eine Utopie bleiben. Sprachtherapie konzentriert sich daher stets auf eine Sprache, um die Entwicklung einer „Mischsprache" zu vermeiden. In der Regel bietet die Muttersprache das größere Rehabilitationspotenzial.
Seit Ende Februar 2013 ist das sogenannte "Patientenrechtegesetz" in Kraft. Es bringt kein neues Recht, zum ersten Mal aber werden die Rechte und Pflichten aus dem empfindsamen Patienten-Ärzte-Verhältnis überhaupt gesetzlich verankert. In überschaubaren §§ 630 a bis h BGB werden Behandlungsvertrag, ärztliche Aufklärung, Dokumentation sowie Beweislastgrundsätze nunmehr für alle transparent und klar nachlesbar festgeschrieben.
Seit Ende Februar 2013 ist das sogenannte "Patientenrechtegesetz" in Kraft. Es bringt kein neues Recht, zum ersten Mal aber werden die Rechte und Pflichten aus dem empfindsamen Patienten-Ärzte-Verhältnis überhaupt gesetzlich verankert. In überschaubaren §§ 630 a bis h BGB werden Behandlungsvertrag, ärztliche Aufklärung, Dokumentation sowie Beweislastgrundsätze nunmehr für alle transparent und klar nachlesbar festgeschrieben. Für viele ist dies ein deutliches Signal an die Öffentlichkeit. Gegner des Gesetzes befürchten mehr Bürokratie, eine rigidere Verfolgung der Patientenrechte und höhere Haftungsrisiken für Ärzte und Kliniken.
Erhebliche Bedeutung für Schlaganfall-Patienten wird die mit dem Patientenrechtegesetz verbundene Stärkung der Versichertenrechte in der gesetzlichen Krankenversicherung haben, hier der neue § 13 Abs. 3 a SGB V. Wird danach ein Antrag des Patienten auf Leistung der Krankenkasse nicht innerhalb von drei Wochen oder im Falle der Beteiligung des Medizinischen Dienstes nach fünf Wochen beschieden (können), muss die Kasse dem Antragsteller einen hinreichenden Grund dafür mitteilen. Unterlässt sie das, gilt der Antrag als genehmigt. Zuvor muss der Versicherte der Kasse allerdings noch eine angemessene Frist für ihre Entscheidung gesetzt haben - verbunden mit der Erklärung, dass er nach Ablauf der Frist die Leistung auf Kostenersatz selbst beschaffen werde.
Langfristverordnung bei Schlaganfall-Patienten
Schlaganfall-Patienten können von der sogenannten "Langfristverordnung" profitieren und in den Genuss des erleichterten, längerfristigen Zugangs zu Heilmitteln wie beispielsweise Physio-, Sprach- und Ergotherapie kommen. Zumindest theoretisch, praktisch nicht immer.
Mit der sogenannten "Langfristverordnung" beabsichtigte der Gesetzgeber Patienten- und Ärzteschaft von Bürokratie und Regressdruck zu entlasten - ein Traum für Patient und Arzt. Die Alltagswirklichkeit sieht allerdings anders aus. Da die Vorgaben für die Beantragung bis November 2012 nicht eindeutig geregelt waren, handhabten verschiedene Krankenkassen Anträge unterschiedlich. Mitunter waren die Anträge zusätzlich unvollständig ausgefüllt, enthielten keine medizinische Begründung oder wurden fälschlicherweise vom Arzt statt vom Patienten gestellt. Ärzte mussten sich bisweilen des Vorwurfs erwehren, im Eigeninteresse zu leichtfertig Verordnungen verschrieben zu haben. Mit Beschlussfassung auf Bundesebene im November 2012 soll damit Schluss sein. Genauere Praxisvereinbarungen der kassenärztlichen Vereinigung mit den Krankenkassen traten zum Jahresbeginn 2013 in Kraft, so dass mit noch etwas Geduld die neuen Bestimmungen in Kürze tatsächlich auch Einzug in die Praxisverwaltungssysteme der Hausärzte finden werden und so die Umsetzung des guten Willens des Gesetzgebers verbessert wird.
Allzu oft und schnell regen wir uns im Alltag über Urteile der Gerichte auf. Wie aber ist es, wenn wir tatsächlich selbst über einen Rechtsfall und die damit verbundenen schwierigen Fragen für die eine Seite positiv, die andere negativ zu entscheiden hätten? Lassen wir uns von einer der Parteien bewusst oder unbewusst beeinflussen? Bleiben wir objektiv? Urteilen wir tatsächlich gerecht und neutral? Tauchen Sie in den nachfolgend geschilderten Fall ein und fühlen einmal nach, wie Sie entschieden hätten.
Der Patient unterzog sich einer schweren Tumoroperation. Nach Entlassung aus der Klinik baute er körperlich so ab, dass der Klinikarzt ihm bei erneuter Vorstellung einen weiteren stationären Aufenthalt und Infusionen anriet. Beides lehnte der Patient ab. Tags drauf kehrte er als Notfall in die Klinik zurück. Auf der Intensivstation diagnostizierten die Ärzte einen Schlaganfall, der den Patient 1 Jahr arbeitsunfähig machte. Er verlangt Schadenersatz. Mehrere vom Gericht eingeholte medizinische Gutachten führten den Schlaganfall auf Dehydration (Austrocknung) zurück.
Wir fragen uns: Soll der Patienten tatsächlich Schadenersatz trotz der Tatsache bekommen, dass er die empfohlene Behandlung doch ausdrücklich ablehnte? Ist er dann nicht für seine schadensreiche Entwicklung selbst verantwortlich?
Ist es andersherum dem Arzt als schadensursächlicher Fehler anlastbar, dass er - möglicherweise nicht dringlich und drastisch genug - über drohende Folgen aufklärte, so dass der Patient sich für einen Aufenthalt und Infusionen entschieden hätte? Was denken Sie?
Das Oberlandesgericht (OLG) war vorliegend der Ansicht, die Klinik und den Arzt treffen allenfalls eine geringe Schuld, weil der Patient den ärztlichen Rat ablehnte. Der Bundesgerichtshof (BGH) hob diese Entscheidung wieder auf. Er entschied, dass die mangelnde Mitwirkung des Patienten bei der Behandlung oder seine Verweigerung nicht per se einen Behandlungsfehler des Arztes ausschließt. Vielmehr kann dem Patienten die Nichtbefolgung ärztlicher Anweisungen/ Empfehlungen nur dann angelastet werden, wenn er sie auch verstanden hat. Der Klinikarzt hätte deshalb auf die Gefahren der Dehydration deutlich hinzuweisen gehabt, zumindest den Patienten auffordern müssen, bei Verschlimmerung sofort wieder die Klinik oder den Hausarzt aufzusuchen. Dies fordere der große Wissens- und Informationsvorsprung des Arztes gegenüber dem medizinischen Laien. Inwieweit Aufklärung im vorliegenden Fall tatsächlich erfolgt war, musste allerdings in weiterer Verhandlung vor dem OLG überprüft werden, weshalb der BGH den Fall an das OLG zurückverwies. Unterblieb der ärztliche Hinweis, könnte darin ein grober Behandlungsfehler des Arztes liegen. (BGH AZ. VI-ZR 15/08)