Source: https://docplayer.fr/64387157-Arret-avk-et-relais-par-heparine.html
Timestamp: 2019-11-13 10:35:30+00:00
Document Index: 95582043

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Arrêt AVK et relais par héparine - PDF
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1 Arrêt AVK et relais par héparine Risque thrombo-embolique élevé Relais pré et postopératoire par héparine (HNF ou HBPM) à doses curatives Autres cas : en post-opératoire, relais par héparine à doses curatives si relais par AVK impossible dans les 24 à 48 H Patients porteurs de valves mécaniques cardiaques : relais recommandé Patients en AC/FA Relais si haut risque TE (AVC transitoire ou permanent) ou embolie systémique Autres cas : arrêt des AVK sans relais mais reprise dans les h post-op Patients avec antécédents de MTEV Relais si haut risque TE : TVP et/ou EP datant de moins de 3 mois ou maladie TE récidivante idiopathique Autres cas : arrêt des AVK mais reprise en post-op
2 Patient porteur de valve mécanique* Relais des AVK par une héparine : recommandé (grade C) HBPM à doses curatives = 2 inj sc /j, uniquement Enoxaparine ou Daltéparine (pas d Innohep). En cas de risque thrombotique majeur, relais HNF dans les 24 h avant la chirurgie HNF IV = seringue électrique : arrêt 4 à 6 h avant la chirurgie HNF SC doses curatives = 2 à 3 inj/j : arrêt 8 à 12 h avant la chirurgie Attention : pas de recommandations pour les HBPM 1 fois /j Le fondaparinux si risque hémorragique modéré ou élevé Reprise en post-chir à doses curatives dans les 6 à 48 h post-op Risque thrombotique modéré si valve à ailettes, sans facteur de risque associé, en rythme sinusal, élevé dans les autres cas
3 AC/FA Risque thrombo-embolique élevé* (Score de Chads 2 non c est embolie systémique) Relais par héparine recommandé (grade C) : HBPM (recommandé) ou HNF à doses curatives Reprendre l héparine à doses curatives 6 à 48 h > chir Si non repris > 6 ème h post-op : traitement préventif MTEV Risque thrombo-embolique faible ou modéré Arrêt des AVK sans relais (grade C) Post-op : quand le relais n est pas possible dans les 24 à 48 h postop, relais par HBPM ou HNF à doses curatives *Antécédent accident ischémique transitoire ou permanent ou systémique
4 Patient avec un antécédent de MTEV Risque de récidive thromboembolique veineux élevé* Différer une chirurgie réglée, si possible, au-delà de 1 mois (3 mois au mieux) Discussion de la mise en place d un filtre cave Si la chirurgie est programmée dans un délai de 1 mois Si le risque hémorragique post-op est inacceptable Relais des AVK par une héparine à doses curatives (grade C) : HBPM, HNF, héparine à la seringue électrique Risque de récidive modéré Arrêt possible des AVK sans relais en pré-op Relais post-op par héparine si la reprise des AVK est impossible dans les 24 à 48 h Dans tous les cas Prévention précoce MTEV Pas de recommandations du fondaparinux en péri-op HBPM : privilégier les injections 2 fois /j, les HBPM en 1 fois seront discutées au cas par cas *Accident= thrombose veineuse profonde et/ou EP datant de moins de 3 mois ou maladie TE récidivante idiopathique (nombre d accidents > 2 ou 1 épisode spontané)
5 Modalités du relais AVK par une héparine : pré-op Planifier les interventions si possible le matin et hospitaliser la veille Arrêt des AVK et introduction d une héparine INR en zone thérapeutique Arrêt AVK 4 à 5 j < chirurgie et relais héparine à doses curatives 48 h après fluindione (Préviscan ) et warfarine (Coumadine ) ou 24 h après acénocoumarol (Sintrom ) INR non en zone thérapeutique ou non connu : refaire INR, avis médecin traitant???? Arrêt préopératoire de l héparinothérapie HNF à la seringue électrique : 4 à 6 h avant la chirurgie HNF sous-cutanée : dernière injection 8 à 12 h avant la chirurgie HBM : dernière dose 24 h avant la chirurgie = le matin de la veille de la chirurgie)
6 Relais post-opératoire Reprise des héparines après la chirurgie Doses curatives 6 à 48 h après la chirurgie selon le risque hémorragique et le risque thrombotique Jamais avant 6 h Si délai > 6 h : prévention MTEV Reprise des AVK et arrêt des héparines A la 24 ème H sauf si risque hémorragique majeur et persistant Posologies habituelles Poursuivre l héparinothérapie si voie entérale impossible ou risque hémorragique majeur
7 En consultation d anesthésie Appliquer les règles d arrêt ou de relais des AVK par l héparine en fonction des risques hémorragique et thrombotique Connaître les HBPM pouvant être utilisées : énoxaparine, deltaparine Connaître l heure de la dernière injection d HNF ou de HBPM ou celle de l arrêt de l HNF à la seringue électrique Adapter la posologie en fonction de l âge, poids et de la fonction rénale : Clairance de la créatinine : 3 stades d IR CI des HBPM si Cl < 30 ml/min Quels examens prescrire lors de l hospitalisation? INR +++ Pas d indication d activité anti Xa Fiche
8 Lors de l hospitalisation INR égal ou inférieur à 1.5 = OK Neurochirurgie : INR entre 1 et 1,2 INR > 1,5 Vitamine K : 5 mg la veille per os refaire un INR 12 h après PPSB? À priori pas d indication en dehors de l urgence Activité anti Xa : NON