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Timestamp: 2016-10-24 07:10:06
Document Index: 383871933

Matched Legal Cases: ['Art. 19', 'BGE', 'Art. 24', 'Art. 12', 'Art. 19', 'BGE', 'Art. 3', 'BGE', 'BGE', 'Art. 19', 'BGE']

101 V 7713. Urteil vom 27. Mai 1975 i.S. Z. gegen OSKA-Krankenversicherung und Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen
Une clause statutaire pr�voyant le versement d'une indemnit� journali�re r�duite au minimum l�gal, en cas de s�jour dans un �tablissement pour buveurs (art. 23 al. 2 Ord. III), viole l'art. 3 al. 3 LAMA. Reste r�serv�e une r�duction � raison de la faute de l'assur�. Faits � partir de page 77
A.- Z. ist bei der OSKA-Krankenversicherung kollektiv f�r 80% des entgangenen Lohnes versichert. Als Alkoholiker musste er sich in der Trinkerheilanstalt E. einer Entw�hnungskur unterziehen. Am 6. Juli 1973 teilte ihm die Krankenkasse verf�gungsweise mit, dass sie ihm f�r die Dauer seines Anstaltsaufenthaltes ein t�gliches Krankengeld von nur Fr. 2.-- ausrichte. Sie st�tzte sich dabei auf Art. 19 der allgemeinen Versicherungsbedingungen f�r die Kollektiv-Krankenversicherung.
B.- Gegen diese Verf�gung beschwerte sich Z. beim Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen.
Dieses hat die Beschwerde mit Entscheid vom 13. Dezember 1973 abgewiesen: Zwar erlaube das KUVG den Krankenkassen nicht ausdr�cklich, eine statutarische Regelung vorzusehen, wonach bei Aufenthalt in einer Trinkerheilanstalt nur das Minimal-Taggeld von Fr. 2.-- gew�hrt werde, verbiete dies aber auch nicht. Eine solche Reduktion verstosse insbesondere nicht gegen das Gegenseitigkeitsprinzip, Das Problem unter dem Gesichtspunkt des Selbstverschuldens zu beurteilen w�re nur dann m�glich, wenn keine Statutenbestimmung best�nde, die ausschliesslich auf das objektive Kriterium des Aufenthalts in einer Trinkerheilanstalt abstellt. Zudem w�re es oft sehr BGE 101 V 77 S. 78schwierig oder gar unm�glich, die Verschuldensfrage zu beantworten.
C.- Z. l�sst diesen Entscheid mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde an das Eidg. Versicherungsgericht weiterziehen und beantragen, die Kasse sei zu verpflichten, ihm f�r die Dauer seines Anstaltsaufenthalts 80% des entgangenen Lohnes Zu bezahlen. Eine Statutenbestimmung, die das Taggeld bei Aufenthalt in einer Trinkerheilanstalt, ungeachtet des Verschuldens des Versicherten, auf Fr. 2.-- reduziere, verstosse gegen die Prinzipien der Verh�ltnism�ssigkeit und ... der Gegenseitigkeit.
Die Kasse l�sst die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragen. Der Gesetzgeber selber differenziere bewusst zwischen dem Alkoholismus und den "eigentlichen" Krankheiten. Art. 24 Abs. 3 Vo III �ber die Krankenversicherung enthalte jedenfalls eine Schlechterstellung des Entw�hnungspatienten. Eine Statutenbestimmung der streitigen Art sei sicherlich zul�ssig, nachdem weder das KUVG noch die entsprechenden Verordnungen eine Reduktion des Taggeldes bei Trinkerheilkuren auf Fr. 2.-- untersagen w�rden ...
Auch das Bundesamt f�r Sozialversicherung stellt den Antrag auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Mit dem Hinweis auf das Urteil vom 19. M�rz 1969 i.S. K�bler �ussert sich das Amt dahin, dass das Eidg. Versicherungsgericht eine Statutenbestimmung, welche bei Kuren in Trinkerheilanstalten die Reduktion des Krankengeldes auf das gesetzliche Minimum vorsehe, offenbar als bundesrechtskonform betrachte.
1. Es ist streitig, ob die Beschwerdegegnerin berechtigt war, dem Versicherten f�r die Dauer seiner Alkoholentw�hnungskur in der Heilst�tte E. anstelle des versicherten Taggeldes von 80% des Lohnes lediglich das durch Art. 12bis Abs. 1 KUVG vorgeschriebene minimale Krankengeld von t�glich Fr. 2.-- zu gew�hren. Die Kasse st�tzt sich auf Art. 19 der allgemeinen Versicherungsbedingungen ihrer Kollektiv-Krankenversicherung, der wie folgt lautet:
"H�lt sich ein Versicherter auf Anordnung des Arztes in einer Anstalt oder besondern Abteilung einer Anstalt auf, in denen ausschliesslich BGE 101 V 77 S. 79Entw�hnungskuren f�r Trunks�chtige unter �rztlicher Leitung durchgef�hrt werden, so gew�hrt die OSKA ein t�gliches Krankengeld von Fr. 2.--."
a) Das Eidg. Versicherungsgericht hat in dem sowohl vom Beschwerdef�hrer als auch von der Kasse mehrfach zitierten Urteil i.S. K�bler klar dargelegt, dass Trunksucht an sich schon prinzipiell als Krankheit gilt und nicht erst dann, wenn sie Symptom oder Ursache einer andern Erkrankung ist (EVGE 1969 S. 12). Es kann auf jene Ausf�hrungen verwiesen werden. Daraus, dass die Trunksucht eine Krankheit ist, ergibt sich entgegen der Auffassung der Kasse, dass sich der Beschwerdef�hrer wegen einer eigentlichen Krankheit in der Anstalt E. aufh�lt.
b) Schon allein vom Zweck des Gesetzes her, der in der F�rderung einer sozial gerechten Versicherung besteht, sind die Kassen im Bereich der �ber das gesetzliche Minimum hinausgehenden, statutarisch vorgesehenen Leistungen nicht absolut frei. Diesem Zweckgedanken widerspr�che eine statutarische Bestimmung, wonach der Versicherungsschutz in dem Umfang, als er nicht durch das Gesetz verpflichtend vorgeschrieben ist, bei bestimmten Krankheiten einfach wegf�llt. Eine solche Bestimmung w�rde aber auch direkt dem in Art. 3 Abs. 3 KUVG ausdr�cklich verankerten Grundsatz der Gegenseitigkeit zuwiderlaufen. Dieses Prinzip beherrscht den Betrieb der Krankenkassen auch hinsichtlich jener Geldleistungen, die sie statutarisch �ber die zwingenden gesetzlichen Voraussetzungen und Ans�tze hinaus gew�hren (BGE 98 V 84). Es schliesst aus, dass eine Kasse ohne ausdr�ckliche gesetzliche Erm�chtigung ihre Leistungen nach verschiedenen Arten von Krankheiten differenziert. Sonst k�nnten es die Kassen zum vorneherein ablehnen, f�r Krankheiten, die erfahrungsgem�ss eine l�nger dauernde Arbeitsunf�higkeit zur Folge haben, wie beispielsweise Geisteskrankheiten und Krebs, ein h�heres Taggeld als das gesetzliche Minimum von Fr. 2.-- zu gew�hren.
c) Die von der Kasse postulierte L�sung w�rde auch anderweitig zu krassen Ungleichheiten in der rechtlichen Behandlung der Versicherten f�hren, indem derjenige Versicherte, der sich zur Entw�hnungskur in einer Trinkerheilanstalt aufh�lt, nur das Minimalkrankengeld bek�me, w�hrenddem jenem Alkoholkranken, welcher sich der gleichen Entw�hnungskur BGE 101 V 77 S. 80in einer psychiatrischen Heilanstalt unterzieht, das volle versicherte Krankengeld ausbezahlt w�rde.
2. Aus diesen Erw�gungen ergibt sich, dass Art. 19 der allgemeinen Versicherungsbedingungen der Kollektiv-Krankenversicherung und die gest�tzt darauf verf�gte K�rzung des Krankengeldes auf t�glich Fr. 2.-- bundesrechtswidrig sind. Die Kasse hat daher dem Beschwerdef�hrer im Rahmen der �brigen kasseninternen Vorschriften und der gesetzlichen Ordnung das volle versicherte Krankengeld auszurichten. Vorbehalten bleibt eine allf�llige K�rzung im Sinn der folgenden Erw�gung 3.
3. Es kann sich fragen, ob die Beschwerdegegnerin unter dem Gesichtspunkt des Selbstverschuldens befugt w�re, das versicherte Krankengeld zu k�rzen. Eine derartige Massnahme m�sste jedenfalls mit dem Prinzip der Verh�ltnism�ssigkeit im Einklang stehen (vgl. EVGE 1969 S. 13 und BGE 98 V 31). Ob und gegebenenfalls in welchem Ausmass eine derartige Taggeldk�rzung zul�ssig w�re, l�sst sich anhand der Akten nicht beurteilen. Es ist der Krankenkasse anheimgestellt, dar�ber eine neue beschwerdef�hige Verf�gung zu erlassen.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 13. Dezember 1973 und die Kassenverf�gung vom 6. Juli 1973 aufgehoben. Die Kasse wird verpflichtet, dem Beschwerdef�hrer im Sinne von Erw�gung 2 das volle versicherte Krankengeld auszurichten unter Vorbehalt einer allf�lligen K�rzung wegen Selbstverschuldens gem�ss Erw�gung 3.
98 V 84,