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Timestamp: 2016-10-27 14:59:02
Document Index: 126081929

Matched Legal Cases: ['Art. 46', 'Art. 93', 'Art. 89', 'BGE', 'Art. 41', 'Art. 99', 'Art. 41', 'Art. 62', 'Art. 62', 'Art. 90', 'Art. 101', 'Art. 61', 'Art. 92', 'Art. 27', 'Art. 41', 'Art. 24', 'Art. 62', 'Art. 101', 'Art. 20', 'Art. 62', 'Art. 101', 'Art. 60', 'Art. 62', 'BGE', 'Art. 117', 'Art. 27', 'BGE', 'Art. 62', 'Art. 101', 'Art. 66']

9C_8/2014 (14.10.2014)
9C_8/2014, 9C_9/2014 {T�1/2} � � Urteil vom 14. Oktober 2014
M�hlering 5, 6102 Malters, vertreten durch Rechtsanwalt Daniel Staffelbach,
Bundesamt f�r Gesundheit, Kranken- und Unfallversicherung, Schwarzenburgstrasse 165, 3003 Bern,
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung setzte die Agilia Krankenkasse AG auf den 1. Januar 2010 Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) unter anderem f�r das Versicherungsmodell "Integriertes Stufenmodell nach KVG (Agilia win.win) " in Kraft. Dieses erforderte (unter Vorbehalt reglementarisch umschriebener Ausnahmesituationen) eine vorg�ngige Kontaktnahme mit einem medizinischen Beratungszentrum, welches den "Behandlungspfad" zu bestimmen hatte. Danach bestand freie Arztwahl. Die angeschlossenen Versicherten erhielten einen Rabatt auf der ordentlichen Pr�mie. Zudem wurden jeder versicherten Person zu Beginn eines Kalenderjahres 100 Punkte gutgeschrieben; davon war bei jeder von der Agilia bezahlten oder zur�ckerstatteten �rztlichen Konsultation, die nicht vorg�ngig mit dem medizinischen Beratungszentrum vereinbart worden war, eine bestimmte Punktzahl abzuziehen. Erzielte die Versichertengemeinschaft eine erhebliche, nicht bereits mit dem Pr�mienrabatt abgegoltene Kosteneinsparung, so wurde im Folgejahr deren Punktwert in Franken ermittelt. Die Versicherten erhielten daraufhin den Betrag gutgeschrieben, der ihrem Punktestand entsprach. Mangelnde "Systemtreue" konnte indes auch eine R�ckstufung in die ordentliche Krankenpflegeversicherung zur Folge haben.
Am 1. September 2011 stellte das Bundesamt f�r Gesundheit (BAG) verf�gungsweise fest, dass die von der Agilia Krankenkasse AG gem�ss den AVB zum Versicherungsmodell "Agilia win.win" gew�hrten nachtr�glichen Rabatte unter dem Titel "Erfolgsbeteiligung" gesetzeswidrig seien. Mit Wirkung ab 1. Januar 2012 d�rften keine derartigen R�ckverg�tungen mehr geleistet werden. Mit Verf�gung vom 26. September 2011 verweigerte d as BAG die Genehmigung der Pr�mientarife hinsichtlich des Versicherungsmodells "Agilia win.win" f�r das Versicherungsjahr 2012.
Das Bundesverwaltungsgericht trat auf die gegen die Zwischenverf�gung vom 1. September 2011 erhobene Beschwerde nicht ein (Entscheid C-5521/2011 vom 11. November 2013). Die gegen die Verf�gung vom 26. September 2011 erhobene Beschwerde wies es ab, soweit es darauf eintrat (Entscheid C-5897/2011 vom 11. November 2013).
Die Agilia Krankenkasse AG f�hrt gegen die genannten Entscheide Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Rechtsbegehren, diese seien aufzuheben, soweit darin die Genehmigung des Pr�mientarifs des Versicherungsmodells "Agilia win.win" f�r das Jahr 2012 verweigert werde. Die Beschwerdegegnerin sei anzuweisen, die Genehmigung auszusprechen sowie die nachtr�gliche R�ckverg�tung zuzulassen. Eventuell sei festzustellen, dass das Versicherungsmodell "Agilia win.win" gesetzeskonform sei und deshalb der betreffende Pr�mientarif zu genehmigen gewesen w�re.
2.1.�In der Verf�gung vom 26. September 2011 betreffend Nichtgenehmigung des Pr�mientarifs verweist das BAG auf die Zwischenverf�gung vom 1. September 2011. Im Falle entsprechender Anfechtung erweitert sich der Streitgegenstand im Endverfahren um das in einer Zwischenverf�gung Geregelte, soweit diese sich, wie hier der Fall, auf den Inhalt der Endverf�gung auswirkt (Art. 46 Abs. 2 VwVG; vgl. Art. 93 Abs. 3 BGG).
2.2.�Die Eintretensvoraussetzung eines aktuellen Rechtsschutzinteresses (Art. 89 Abs. 1 BGG) ist auch nach Ablauf des in der strittigen Verf�gung behandelten Versicherungsjahres 2012 als gegeben zu betrachten; ansonsten k�nnte die strittige Frage kaum je gerichtlich beurteilt werden (vgl. BGE 140 III 92 E. 1.1 S. 93; 137 I 23 E. 1.3.1 S. 25).
3.1.�Nach Art. 41 Abs. 4 KVG und Art. 99 Abs. 1 KVV k�nnen die Versicherten ihr Recht, f�r ambulante Behandlungen unter zugelassenen Leistungserbringern frei zu w�hlen (Art. 41 Abs. 1 KVG), im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschr�nken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kosteng�nstigere Versorgung ausw�hlt. Der Versicherer muss dann (von Ausnahmen abgesehen) nur die Kosten f�r Leistungen �bernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgef�hrt oder veranlasst werden. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert. Nach Art. 62 Abs. 1 KVG kann der Versicherer die Pr�mien f�r Versicherungen mit eingeschr�nkter Wahl des Leistungserbringers vermindern. Gem�ss Art. 62 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 90c Abs. 1 KVV betr�gt die Pr�mie in dieser besonderen Versicherungsform mindestens 50 Prozent der Pr�mie der ordentlichen Versicherung mit Unfalldeckung f�r die Pr�mienregion und Altersgruppe des Versicherten. Pr�mienerm�ssigungen sind nur zul�ssig f�r Kostenunterschiede, die auf die eingeschr�nkte Wahl der Leistungserbringer sowie auf eine besondere Art und H�he der Entsch�digung der Leistungserbringer zur�ckzuf�hren sind. Die Kostenunterschiede m�ssen durch Erfahrungszahlen von mindestens f�nf Rechnungsjahren nachgewiesen sein. Liegen noch keine solchen vor, d�rfen die Pr�mien um h�chstens 20 Prozent unter den Pr�mien der ordentlichen Versicherung des betreffenden Versicherers liegen (Art. 101 Abs. 2 erster und dritter Satz sowie Abs. 3 KVV). Die Pr�mien m�ssen durch das BAG genehmigt werden (Art. 61 Abs. 5 KVG, Art. 92 Abs. 1 und 4 KVV; vgl. Urteil 9C_599/2007 vom 18. Dezember 2007 E. 1.1 und E. 2, SVR 2008 KV Nr. 9 S. 38).
3.2.�Das Integrierte Stufenmodell nach KVG "Agilia win.win" verpflichtet die angeschlossenen Versicherten, sich vor Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen telefonisch oder �ber das Internet an ein medizinisches Beratungszentrum zu wenden und dessen Anordnungen hinsichtlich des "Behandlungspfades" Folge zu leisten. Im �brigen besteht indes freie Arztwahl (Ziff. 7 AVB). Das BAG "akzeptiert solche 'Telefonmodelle' (...) als Versicherung mit eingeschr�nkter Wahl der Leistungserbringer, obwohl nur der Behandlungspfad vorbestimmt wird, die Arztwahl aber frei ist" (Verf�gung vom 1. September 2011 Ziff. 30). Es besteht kein Anlass zur �berpr�fung dieser Praxis.
Strittig und zu pr�fen ist, ob das BAG der Agilia zu Recht mit Wirkung ab 1. Januar 2012 verboten hat, individuelle nachtr�gliche R�ckverg�tungen unter dem Titel der "Erfolgsbeteiligung" vorzusehen.
4.1.�Das Bundesverwaltungsgericht erwog, im Bereich der Pr�mienfestsetzung d�rften die Krankenversicherer nur soweit autonom reglementieren, als KVG und KVV dies vors�hen. F�r die strittigen AVB-Regelungen bestehe keine derartige gesetzliche Grundlage. An dieser Rechtslage �ndere sich unter Ber�cksichtigung der von der Agilia angerufenen Wirtschaftsfreiheit (Art. 27 BV) nichts. Dieser Grundsatz gebe der Beschwerdef�hrerin - als einem Durchf�hrungsorgan der obligatorischen Grundversicherung - nicht die M�glichkeit, privatrechtliche Vereinbarungen ausserhalb des Rahmens zwingender gesetzlicher Bestimmungen abzuschliessen.
4.2.�Mit Bezug auf die gesetzliche Grundlage wirft die Beschwerdef�hrerin vorab die Frage nach der Tragweite von Art. 41 Abs. 4 dritter Satz auf. Danach sind die gesetzlichen Pflichtleistungen in einem Versicherungsmodell mit Beschr�nkung des Wahlrechts "in jedem Fall versichert". Die Agilia macht geltend, die Vertragsparteien k�nnten das Versicherungsprodukt autonom ausgestalten, solange die gesetzlichen Pflichtleistungen nicht tangiert seien. Insoweit mische sich das BAG bundesrechtswidrig in den Autonomiebereich der Parteien ein. Dabei �bersieht die Beschwerdef�hrerin, dass die zitierte Bestimmung einzig die ungeschm�lerte Beachtung des gesetzlichen Leistungskatalogs (vgl. Art. 24 ff. KVG) sicherstellt.
4.3.1.�Weiter bringt die Beschwerdef�hrerin vor, das Gesetz lasse es zu, finanzielle Anreize zu Einsparungen zu setzen, um diese sodann "nach Massgabe ihrer individuellen Systemtreue" den Versicherten zugute kommen zu lassen. Die strittige R�ckverg�tung (Ziff. 21 AVB) betreffe - im Unterschied zur vorab gew�hrten ordentlichen Erm�ssigung nach Art. 62 Abs. 1 KVG und Art. 101 KVV (Art. 20 AVB) - nicht die Pr�mienh�he. Genehmigungsbed�rftig sei nur die ordentliche Pr�mienerm�ssigung, nicht aber die nachtr�gliche R�ckverg�tung (aufgrund des individuellen Beitrages zu den am Ende des Versicherungsjahres ersichtlichen Kostenersparnissen), welche allein auf den AVB beruhe.
4.3.2.�Die Beschwerdef�hrerin macht mithin geltend, die R�ckverg�tung erfolge unabh�ngig von der Festlegung der ordentlichen Pr�mie. Eine Unterscheidung in erwartete Minderkosten, die im Voraus in die Pr�mie eingepreist werden, und effektive Einsparungen, die nachtr�glich r�ckverg�tet werden, ist im geltenden Recht indes nicht vorgesehen. Nach Art. 62 Abs. 1 KVG kann der Versicherer die Pr�mien f�r Versicherungen mit eingeschr�nkter Wahl des Leistungserbringers vermindern. Dabei handelt es sich um eine abschliessende Regelung; der von der Beschwerdef�hrerin beanspruchte Gestaltungsspielraum wird auch nicht stillschweigend einger�umt. Die Erm�ssigung muss in der Pr�mie selber zum Ausdruck kommen, damit ersichtlich bleibt, dass die in Art. 101 Abs. 1 und 2 KVV aufgef�hrten Rahmenbedingungen (keine Bildung von besonderen Risikogemeinschaften, Wahrung des versicherungstechnisch erforderlichen Beitrages an Reserven und Risikoausgleich, Beschr�nkung der Erm�ssigung auf modellspezifische Kostenunterschiede) eingehalten sind. Die im Gatekeeper-Modell zu erwartenden spezifischen Einsparungen sind daher als Einheit zu behandeln. Sie bilden insgesamt einen Teil des unter anderem aus Erfahrungswerten abzuleitenden prognostischen Aufwands, anhand dessen die Pr�mie im Voraus festzulegen und zu genehmigen ist (vgl. Art. 60 Abs. 1 KVG; Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR] Band XIV, 2. Aufl. 2007, S. 737 Rz. 999 und S. 743 Rz. 1016 ff.). Abgesehen davon w�re es wohl auch kaum m�glich, weitergehende Effizienzgewinne gleichsam abzuspalten und auf dieser Grundlage - abh�ngig von der individuellen "Systemtreue" - eine zus�tzliche "Erfolgsbeteiligung" hinreichend zuverl�ssig zu quantifizieren.
Eine ungeteilte Handhabung von Einsparungen war auch in Art. 62 Abs. 1 gem�ss der (in der Volksabstimmung vom 17. Juni 2012 abgelehnten) Vorlage zur �nderung des KVG vom 30. September 2011 (Managed Care) vorgesehen. Danach w�ren R�ckverg�tungen im Zusammenhang mit Pr�mien f�r integrierte Versorgungsnetze zwar zul�ssig geworden (BBl 2011 7443; vgl. auch BBl 2004 5616 und 5627). Der Gesetzgeber wollte eine von erzielten Ersparnissen abh�ngige nachtr�gliche Erfolgsbeteiligung erm�glichen, um damit einen weitergehenden Anreiz zu kostenbewusstem Verhalten der Versicherten zu schaffen (BBl 2004 5616). Das ist auch das erkl�rte Anliegen der Beschwerdef�hrerin. Im Unterschied zu deren Modell sollte nach der gescheiterten Managed Care-Vorlage indes die R�ckverg�tung nur�
alternativ�zu einer Pr�mienreduktion erfolgen k�nnen. Ausdruck hievon war auch, dass eine individuelle Bemessung der R�ckverg�tung ausgeschlossen wurde (vgl. BBl a.a.O.).
4.4.�Aus den gesetzlichen Vorgaben ergibt sich somit, dass die strittige Erfolgsbeteiligung nicht eine autonom gestaltbare Frage beschl�gt. Die Beschwerdef�hrerin hebt das Anliegen des Gesetzgebers hervor, den Wettbewerb zwischen den Krankenversicherern hinsichtlich besonderer Versicherungsformen - und der damit verbundenen Pr�mienfestlegung - zu f�rdern. Der hief�r notwendige unternehmerische Gestaltungsspielraum (dazu Markus Moser, Wettbewerb unter Krankenkassen, in: Gesundheitsrecht im wettbewerblichen Umfeld, Poledna/ Jacobs [Hrsg.], 2010, Rz. 9 ff.) vermag indes die Geltung zwingender gesetzlicher Regeln nicht in Frage zu stellen (zum Legalit�tsprinzip im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung BGE 130 V 546 E. 4.1 S. 550; 124 V 356 E. 2d S. 360; Eugster, a.a.O., S. 403 f. Rz. 13 f.). In deren Anwendungsbereich k�nnen sich die Krankenkassen, die im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung als Sozialversicherungstr�ger fungieren (vgl. Art. 117 BV), nicht auf die Wirtschaftsfreiheit (Art. 27 und 94 BV) berufen. Nach der Rechtsprechung ist die Sozialversicherung der Wirtschaftsfreiheit weitgehend entzogen (BGE 132 V 6 E. 2.5.2 S. 14; 130 I 26 E. 4.3 S. 41 und E. 4.5 S. 42; Urteile 8C_881/2008 vom 5. Mai 2009 E. 6.4.2 und 2P.67/2004 vom 23. September 2004 E. 1.8). Dies gilt hier auch angesichts des f�r eine Sozialversicherung atypischen Umstandes, dass die Krankenkassen als konkurrierende Anbieter der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auftreten. An dieser Stelle offen bleiben muss, wie weit sich die Kassen ausserhalb des Geltungsbereichs zwingender �ffentlichrechtlicher Regelungen auf die Wirtschaftsfreiheit berufen k�nnen.
Nach dem Gesagten hat das Bundesverwaltungsgericht zutreffend erkannt, dass die von der Beschwerdef�hrerin im Zusammenhang mit dem Gatekeeper-Modell praktizierte "individuelle R�ckverg�tung mittels privatautonomer Vereinbarung" bundesrechtswidrig ist. Die gesetzlichen Regelungen �ber die Pr�mienbildung (Art. 62 Abs. 1 KVG, Art. 101 KVV) lassen keine erg�nzende Absprache der Vertragsparteien des Inhalts zu, dass "systemtreue" Versicherte durch nachtr�gliche R�ckverg�tung bezahlter Pr�mienteile individuell am Erfolg "zus�tzlicher Einsparungen" beteiligt werden.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend tr�gt die Beschwerdef�hrerin die Kosten des Verfahrens (Art. 66 Abs. 1 BGG).