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Timestamp: 2018-12-12 01:51:43+00:00
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Ricovero ospedaliero: le dimissioni forzate sono possibili?
17 gennaio 2017 | Autore: Maura Corrado
Logiche di economicità e di mercato non possono essere utilizzate quando è in gioco la salute del paziente. Ecco come ci si può opporre alle dimissioni forzate.
1 Dimissioni forzate: sono possibili?
2 Dimissioni forzate: cosa fare?
3 Dimissioni forzate: perché sono inaccettabili?
4 Dimissioni forzate: fac-simile ricorso
Dimissioni forzate: sono possibili?
Il paziente che viene ricoverato in ospedale viene sottoposto a terapie e cure finalizzate ad affrontare e gestire la patologia. Risolta la fase acuta, i sanitari procedono alle dimissioni del paziente. Può, però, succedere che egli necessiti di ulteriori cure che non possono essere effettuate a casa o che, comunque, le sue condizioni non possano essere gestite dai familiari. In tal caso, dimetterlo sarebbe una scelta impropria che espone i medici al rischio di essere chiamati a rispondere penalmente.
Dimissioni forzate: cosa fare?
Per evitare che ciò accada, occorre:
esigere il foglio di dimissioni. Si tratta di una lettera informativa per il medico di fiducia che contiene tutte le informazioni sulla degenza e sulla malattia: diagnosi, esami eseguiti, risultati, cure effettuate e quelle consigliate. Il paziente può anche richiedere una copia della cartella clinica che ritirerà in un secondo momento (leggi Come avere la cartella clinica). Se il paziente ha dubbi su quanto contenuto nel foglio di dimissioni è opportuno che non lo firmi né lo faccia firmare dai suoi parenti;
prendere contatto con il primario del reparto e con i medici che hanno in cura il paziente;
chiedere al medico di base di recarsi presso la struttura ospedaliera nel tentativo di risolvere la situazione;
richiedere alla direzione sanitaria l’individuazione di una soluzione adeguata, ad esempio il ricovero presso una residenza sanitaria assistenziale, strutture di ospitalità a tempo indeterminato o temporaneo.
Se non si riesce ad ottenere alcun risultato, è possibile opporsi alle dimissioni con un ricorso in via amministrativa, indirizzato al Comitato di Gestione della Asl (o all’Azienda Ospedaliera) e spedito a mezzo raccomandata a.r., entro 15 giorni dal momento in cui si è avuta conoscenza dell’atto al quale ci si oppone:
al direttore generale della Asl (o del’Azienda Ospedaliera);
al direttore sanitario dell’ospedale;
al primario del reparto
all’Assessore Regionale alla Sanità;
al difensore civico della Regione.
In pratica, con il ricorso il paziente chiede di non essere dimesso o, in subordine, di essere trasferito in altro reparto del medesimo ospedale o in altra struttura idonea, dal momento che:
a causa della sua patologia ha necessità di prestazioni mediche, infermieristiche e socio-sanitarie non praticabili a domicilio;
le condizioni di salute o di lavoro non gli consentono di essere totalmente autosufficiente;
i propri familiari non sono nelle condizioni di prestargli la dovuta assistenza continuativa;
per le condizioni in cui versa non può essere lasciato a casa da solo;
non è in grado di sopportare eventuali spese di ricovero presso strutture private o strutture pubbliche a pagamento.
Il Comitato di gestione decide entro 15 giorni.
Dimissioni forzate: perché sono inaccettabili?
Sul tema è intervenuta la stessa Corte di Cassazione che ha condannato le ragioni economiche nella conduzione della sanità pubblica e convenzionata: non è accettabile il ricorso a specifiche logiche di mercato o di economicità gestionale. Occorre, invece, privilegiare la logica dell’assistenza perché la struttura sanitaria deve tutelare per prima cosa la salute pubblica. Il medico non può sottrarsi, quindi, al suo fondamentale ruolo di custode della salute dei suoi pazienti e non deve prendere le proprie decisioni solo sulla base di ragioni di ordine economico-gestionale, ma ha il dovere di verificare le reali condizioni del malato e non accelerare le sue dimissioni non appena si raggiunga la stabilizzazione del quadro clinico del paziente, del quale resta, comunque, responsabile. Nessuna giustificazione, infatti, varrebbe a discolpa del dottore che non potrebbe addurre a motivo del suo comportamento le direttive o le linee guida degli ospedali che impongono una gestione più oculata della sanità pubblica in base a precisi criteri di giornate di degenza o di quadro clinico con un andamento positivo [2].
Dimissioni forzate: fac-simile ricorso
– Egr. Direttore Generale Asl…
– Egr. Direttore Sanitario (Ospedale o Casa di cura privata convenzionata)…
Via… Città …
– Primario del Reparto di … (Ospedale o Casa di cura privata convenzionata)
Via… Città…
E per conoscenza a: – Assessore alla sanità della Regione…
– Difensore civico della Regione…
Io sottoscritto …, nato a … il … residente a …, Via… n. …
– sono attualmente ricoverato/a presso l’Ospedale …, reparto …;
– sono affetto da … (descrizione della patologia)
– a causa di tale patologia ho bisogno di trattamenti sanitari non praticabili a domicilio;
– le condizioni di salute (o di lavoro o altro) non consentono ai miei familiari di prestarmi la dovuta assistenza continuativa;
– per le condizioni in cui verso non posso essere lasciato a casa da solo;
– non sono in grado di sopportare eventuali spese di ricovero presso strutture private o strutture pubbliche a pagamento.
Visto l’articolo 41 della legge 12 febbraio 1968 n. 132 che prevede il ricorso contro le dimissioni e tenuto conto che l’articolo 4 della legge 23 ottobre 1985 n. 595 e l’articolo 14, n. 5 del decreto legislativo 30 dicembre 1992 n. 502 consentono ai cittadini di presentare osservazioni e opposizioni in materia di sanità;
che di non essere dimesso o che, in subordine, di essere trasferito in altro reparto del medesimo ospedale o in altra struttura idonea.
In riferimento a quanto sopra chiedo, ai sensi e per gli effetti della legge 7 agosto 1990 n. 241, che mi venga inviata una risposta scritta e segnala che non terrò conto delle eventuali risposte verbali e telefoniche.
[Luogo], 20 dicembre 2016
[1] Ai sensi dell’art. 4, l. n. 595 del 23.10.1985.
[2] Cass. sent. n. 8254 dell’11.03.2011.
1) PROCURATORE GENERALE PRESSO LA CORTE D’APPELLO DI MILANO;
RO. N. (OMESSO);
Avverso la sentenza del 16/11 /2009 Della Corte d’Appello di Milano;
Udito, per la parte civile, L’avv. CICARELLA che ha chiesto l’annullamento della sentenza impugnata;
udito il difensore dell’imputato Canviani che ha chiesto il rigetto dei ricorsi.
-1- Il (OMESSO) Ba. Ro. è stato trasportato all’ospedale civile di (OMESSO) ove, in urgenza, durante l’esecuzione di una coronarografia, è stato sottoposto ad una angioplastica coronarica con applicazione di uno stent “medicato” (con rilascio, cioè, di farmaco per prevenire la ristenosi) perché colpito da infarto miocardico con grave insufficienza respiratoria.
Il (OMESSO) è stato trasferito dal reparto di terapia intensiva, ove era stato ricoverato al suo arrivo in ospedale, a quello di cardiologia con diagnosi di “edema polmonare, infarto miocardico acuto”, con patologie preesistenti “ipertensione arteriosa in soggetto fumatore”. Nei giorni successivi sono stati eseguiti diversi accertamenti, tra cui un ECG holter.
Il (OMESSO), nella cartella clinica è stato registrato che il paziente risultava “asintomatico, obbiettività negativa, con scomparsa dell’eritema che in precedenza aveva manifestato”; l’ecocardiodoppler di controllo aveva mostrato una moderata ipertrofia ventricolare sinistra, acinesia antero settate e laterale sinistra medio-apicale, restrittività diastolica, frazione di eiezione 29%, mentre l’ECG aveva registrato “esiti di infarto antero – laterale con emiblocco anteriore sinistro”.
Nel pomeriggio dello stesso giorno, nona giornata dal ricovero, il dott. Gr.Ro. , odierno imputato, addetto alle cure ed alle terapie postoperatorie del paziente, ha deciso di dimettere il Ba. , al quale è stata consegnata una lettera, diretta al medico curante, nella quale si segnalava: “…paziente ricoverato il (OMESSO) viene dimesso con la seguente diagnosi: infarto al miocardio acuto anteriore esteso, edema polmonare acuto” e veniva prescritta terapia farmacologica con esecuzione di un test ergometrico dopo due mesi ed una scintigrafia miocardica dopo sei mesi.
Dall’anamnesi è emerso che il Ba. era soggetto a rischio coronarie trattandosi di fumatore, iperteso da tre anni con rifiuto di terapia, affetto da ipercolesterolomia grave, da ipertrigliceridemia, obesità, tutti indicatori di una sindrome dismetabolica.
Nella stessa notte della dimissione, tra il (OMESSO), a poche ore dal rientro in casa, il paziente è stato colto da dispnea e tosse, trasportato dai familiari in ospedale, vi è giunto in arresto cardio-circolatorio alle ore 3,20.
-2- In esito alle indagini seguite al decesso, che hanno riguardato tutti i medici, tra i quali il dott. Gr. , che, nelle rispettive e diverse specialità, avevano avuto in cura il Ba. , il PM presso il Tribunale di Busto Arsizio ha chiesto l’archiviazione del procedimento. Richiesta accolta dal Gip per tutti gli indagati, tranne che per il Gr. (nei cui confronti ha ordinato la formulazione coatta dell’imputazione) che è stato chiamato a rispondere del delitto di omicidio colposo perchè, quale sanitario dell’ospedale civile di (OMESSO), addetto alle cure ed alle terapie postoperatorie di Ba. Ro. , agendo con negligenza, imprudenza ed imperizia, avendo dimesso dall’ospedale il paziente, con esiti di recente infarto esteso del miocardio, a nove giorni di distanza dall’intervento di angioplastica all’arteria interventricolare anteriore, ne aveva causato la morte a seguito di attacco cardiaco intervenuto a poche ore dalla dimissione.
In sede di udienza preliminare, costituitisi parti civili il figlio e la moglie del Ba., Ba.Al. e Pi.Fi. , il Gip ha accolto la richiesta di giudizio abbreviato condizionato all’espletamento di una perizia medico-legale volta ad accertare eventuali responsabilità dell’imputato.
Eseguita la perizia, affidata al prof. Th. , direttore della cattedra di patologia cardiovascolare presso l’Università di (OMESSO), il Gup ha affermato la responsabilità dell’imputato e, riconosciute le circostanze attenuanti generiche, applicata la diminuente del rito, lo ha condannato alla pena, sospesa alle condizioni di legge, di otto mesi di reclusione ed al risarcimento dei danni, da liquidarsi in separato giudizio, in favore delle parti civili costituite, cui ha assegnato euro 50.000,00 a titolo di provvisionale.
Il primo giudice ha dato atto che il prof. Th. aveva evidenziato come, all’atto della dimissione, il paziente era stabilizzato, che l’ECG mostrava un blocco alla branca sinistra ma era scevro da segni di instabilità elettrica ventricolare, che era asintomatico da giorni e non mostrava un quadro di scompenso cardiaco, che i markers di necrosi si erano stabilizzati. Ha anche dato atto che lo stesso perito, richiamando le c.d. “linee guida” (o protocolli medici) che prevedono la dimissione del paziente allorché si sia raggiunta la stabilizzazione del quadro clinico, aveva rilevato che, nel caso di specie, non esistevano indici obiettivamente contrari alla dimissione, perché il Ba. era in compenso cardiocircolatorio e nulla faceva presagire la complicanza fatale.
Orbene, nel caso del Ba. la dimissione trovava, secondo lo stesso giudice, precise ragioni obbiettive che sconsigliavano la rigida applicazione delle linee guida, rappresentate: a) dall’anamnesi del paziente, indicato come soggetto a rischio coronarico perchè fumatore, obeso, iperteso da tre anni con rifiuto di terapia, affetto da ipercolesterolomia grave, da ipertrigliceridemia; b) dalla severità dell’infarto che lo aveva colpito, esordito con gravissima sintomatologia respiratoria, tanto da rendere necessaria la ventilazione meccanica, e che aveva lasciato esiti rilevanti ed una funzione meccanica del cuore notevolmente compromessa (29% frazione di eiezione); e) dall’elevata mortalità post-infartuale di pazienti con esteso infarto al miocardio (circa 5,10% nel primo anno).
Il giudice del gravame, premesso di ritenere condivisibile l’affermazione del primo giudice secondo cui il rispetto delle “linee guida” non esenta il medico da responsabilità una volta che si dimostri la loro incompatibilità rispetto ai canoni di diligenza, prudenza e perizia che si richiedono in chi esercita la professione medica, ha sostenuto che, nel caso di specie, tale incompatibilità non è stata, in concreto, dimostrata. Per sostenere che il medico avrebbe dovuto disapplicare, nel caso di specie, le linee guida e discostarsi dalla prassi normalmente seguita per casi simili, occorrerebbe dimostrare, ha sostenuto la corte territoriale, che il caso del Ba. presentava particolarità tali da configurare una situazione al di fuori della norma, particolari situazioni di rischio, tali da sconsigliare il rispetto delle linee guida.
Tale situazione, ha aggiunto la stessa corte, non sono rilevabili nel caso del Ba. posto che, secondo quanto accertato dal perito, prof. Th. : a) il livello di funzione meccanica cardiaca residua (29% frazione di eiezione) rientrava nei parametri previsti negli standards; b) non esistevano segnali predittivi di eventi elettrici avversi nè altri segnali di instabilità elettrica ventricolare; e) all’atto delle dimissioni, il paziente era asintomatico da giorni, non presentava un quadro di scompenso cardiaco ed i markers di necrosi si erano normalizzati. Proprio alla stregua di tali dati, lo stesso perito era giunto a concludere nel senso dell’inesistenza di indici obiettivamente contrari alla dimissione del paziente, che era in compenso cardiocircolatorio e non faceva prevedere l’insorgenza di complicanze.
Alla stregua di tali considerazioni, dunque, la corte territoriale ha ritenuto che le condizioni del Ba. , seppur critiche, non erano diverse e più gravi rispetto a quelle di altri pazienti che rientravano nel campo di applicazione delle linee guida, e quindi tali da richiedere un diverso trattamento. Mentre l’opposta affermazione del primo giudice è sembrata apodittica perchè inidonea a smentire le conclusioni del perito. Non era per nulla certo, peraltro, secondo la stessa corte, che un tempestivo intervento del personale medico sul paziente che fosse rimasto ricoverato ne avrebbe evitato il decesso.
1) Il primo deduce il vizio di motivazione della sentenza impugnata, sotto i profili della manifesta illogicità e della contraddittorietà della stessa, laddove la corte territoriale ha assolto l’imputato, avendo ravvisato dubbi sul fatto che la protrazione della degenza o un ricovero in reparto riabilitativo avrebbero evitato o significativamente ritardato l’evento. Dubbi infondati, a giudizio del ricorrente, atteso che il perito, prof. Th. , ha sostenuto che “l’episodio di arresto cardiaco terminale di verosimile natura aritmica, se avvenuto con il paziente ancora ricoverato, avrebbe potuto essere trattato con defibrillatore esterno, disponibile nelle corsie di cardiologia”, analogamente a quanto sostenuto dal consulente del PM, secondo il quale “se il paziente fosse stato ricoverato in ambiente ospedaliero, nel momento dell’urgenza cardiologica si sarebbero potuti attuare con sollecitudine interventi o meglio terapie che forse avrebbero potuto salvare la vita”. Il paziente, invece, seppur in condizioni critiche, era stato dimesso a soli nove giorni dal ricovero in ossequio a “linee guida” non vincolanti, senza considerare il forte rischio di recidiva, puntualmente presentatasi a poche ore dalla dimissione.
La valutazione di dimissibilità, si sostiene ancora nel ricorso, deve essere di ordine medico, non statistico, e deve essere rapportata alle condizioni psicofisiche del malato, alla prognosi circa il decorso successivo ed alla possibilità di proseguire le cure a domicilio. Quest’ultima, peraltro, incerta nel caso del Ba. anche a causa dell’approssimarsi di giornate festive (la dimissione è avvenuta nella giornata di venerdì) che rendeva difficile sia l’acquisto dei farmaci sia il ricorso a medici esterni.
Lo stesso perito, si aggiunge nel ricorso, le cui conclusioni i giudici del gravame hanno richiamato, non ha mai sostenuto che il Ba. avrebbe dovuto essere dimesso ma, al contrario, che egli avrebbe dovuto esser mantenuto in ambiente ospedaliero, anche se non aveva necessità di essere costantemente monitorato.
Il rispetto delle “linee guida”, quindi, assunto nel caso di specie quale parametro di riferimento della legittimità della decisione di dimettere dall’ospedale il Ba. e di valutazione della condotta del medico, nulla può aggiungere o togliere al diritto del malato di ottenere le prestazioni mediche più appropriate nè all’autonomia ed alla responsabilità del medico nella cura del paziente.
Se le “linee guida” richiamate dai giudici del gravame, addotte dall’imputato a giustificazione della decisione di dimettere il Ba. , dovessero rispondere solo a logiche mercantili, il rispetto delle stesse a scapito dell’ammalato non potrebbe costituire per il medico una sorta di salvacondotto, capace di metterlo al riparo da qualsiasi responsabilità, penale e civile, o anche solo morale, poichè sul rispetto di quelle logiche non può non innestarsi un comportamento virtuoso del medico che, secondo scienza e coscienza, assuma le decisioni più opportune a tutela della salute del paziente. Di qui, l’esigenza di approfondimento delle delicate questioni che la vicenda pone, al fine di verificare se tali “linee”, che legittimamente potrebbero essere ispirate anche a logiche di economicità di gestione, non siano, nel caso di Ba. Ro. , in contrasto con le conclamate esigenze di cura del paziente.
I giudici del gravame, invero, sono pervenuti alla sentenza assolutoria sol riconoscendo il rispetto, da parte del medico, delle “linee guida”, in ossequio alle quali essi hanno ritenuto legittima la decisione di dimettere un paziente, pur colpito da gravissimo infarto, già dopo nove giorni dal ricovero, in considerazione della stabilizzazione del quadro clinico e della mancanza di controindicazioni alla dimissione. Ciò, tuttavia, attraverso un iter argomentativo che ha tenuto conto solo della generica presenza delle condizioni astrattamente previste nelle “linee guida” di settore, della cui incerta presenza e dei cui incerti contenuti si è già detto, ma che ha del tutto omesso di considerare se le specifiche condizioni cliniche del Ba. consentissero di procedere ad un “acceleramento” della dimissione, ovvero evidenziassero la necessità di un prolungamento della degenza ospedaliera, superando la burocratica barriera frapposta dalle “linee guida”.
Il parametro di riferimento per valutare la condotta dell’imputato, e quindi la bontà della decisione di dimettere il paziente, è stato, in altri termini, individuato dagli stessi giudici nella verifica dell’avvenuto rispetto, da parte dello stesso, delle “linee guida” e di una “prassi”, pure genericamente richiamata, laddove andava verificato se la dimissione rispondeva alle specifiche condizioni di salute del Ba. ed alle sue esigenze di cura, alla luce della “persistente criticità e precarietà” dello stato di salute del paziente, pur riconosciute nella sentenza impugnata ed individuate:
– nell’elevato rischio di recidiva, anche a causa di pregresse e varie patologie di cui il Ba. era portatore.
Evidente, in altri termini, si presenta l’incoerenza logica della motivazione, laddove il giudice del gravame – che pure ha individuato sia i limiti delle “linee guida”, sia la “persistente criticità e precarietà” delle condizioni del paziente dimesso – ha giudicato legittima la decisione dell’imputato di dimetterlo, non essendo stato dimostrato “che il caso specifico presentava particolarità tali da configurare una situazione al di fuori della norma e presentava condizioni di rischio superiori o diverse da quelle riscontrate in casi analoghi”, senza verificare se la “particolarità” del caso Ba. non dovesse rinvenirsi proprio nella “persistente criticità e precarietà” delle condizioni dello stesso dovute, non solo all’invasività dell’infarto, ma anche alle gravi, ulteriori e preesistenti patologie.
Incongruo è poi l’argomento utilizzato dalla corte territoriale per ribadire la legittimità della dimissione del Ba. . Ha, invero, sostenuto la stessa corte che, poichè il rischio di mortalità di pazienti con esteso infarto al miocardio è, nel corso del primo anno, elevato e poichè non è possibile prevedere se e quando l’evento avverso si potrà verificare, legittima dovrebbe ritenersi la dimissione dopo nove giorni. Argomentazione da un lato fuorviante, poichè oggetto di approfondimento doveva essere non la durata del ricovero in sè, bensì la legittimità della dimissione se ancorata solo alle scadenze fissate nelle “linee guida” e quindi a criteri di economicità di gestione e non anche alle effettive esigenze del singolo paziente, dall’altro concettualmente inaccettabile, poichè proprio l’elevata mortalità di pazienti colpiti da infarto al miocardio, specie se, come nel caso di specie, accompagnato da ulteriori gravi patologie che aumentavano il rischio di ricadute, avrebbe dovuto indurre a maggior prudenza e ad una piu’ paziente attesa di una più consolidata stabilizzazione del quadro clinico complessivo.
La vicenda, in conclusione, merita maggiori approfondimenti e più coerente motivazione in punto di verifica della sussistenza di profili di colpa a carico dell’imputato, la cui condotta dovrà essere valutata con riguardo non alla sua conformità alle “linee guida” più volte richiamate, bensì alle condizioni del Ba. , in relazione non solo alla gravità dell’infarto che lo ha colpito, ma anche alle patologie preesistenti ed a tutte le “criticità” che ne rendevano estremamente precario lo stato di salute, al fine di verificare se la decisione di dimetterlo dall’ospedale a nove giorni dal ricovero, sia stata corretta ovvero affrettata, e dunque errata.