Source: http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&zoom=&type=show_document&highlight_docid=aza%3A%2F%2F14-02-2013-9C_413-2012
Timestamp: 2016-10-22 16:17:38
Document Index: 61718564

Matched Legal Cases: ['Art. 82', 'Art. 95', 'Art. 105', 'Art. 95', 'Art. 105', 'Art. 24', 'Art. 32', 'Art. 25', 'Art. 25', 'Art. 39', 'BGE', 'Art. 32', 'Art. 25', 'BGE', 'Art. 25', 'BGE', 'BGE', 'Art. 41', 'Art. 32']

9C_413/2012 (14.02.2013)
H.________, geboren 1954, leidet seit vielen Jahren an Multipler Sklerose (MS). Mit Verf�gung vom 24. Mai 2011 lehnte die Supra eine Kosten�bernahme f�r eine station�re Rehabilitation in L.________ im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Nachdem H.________ hiegegen hatte Einsprache erheben lassen, holte die Supra Beurteilungen ihrer Vertrauens�rzte Dr. med. B.________, Allgemeine Medizin FMH, vom 19. August 2011, sowie Dr. med. S.________, FMH f�r Rechtsmedizin, vom 22. August 2011, ein. Mit Entscheid vom 23. August 2011 wies sie die Einsprache ab, soweit sie darauf eintrat.
H.________ liess beschwerdeweise die Aufhebung des Einspracheentscheides vom 23. August 2011 sowie die Zusprechung der "gesetzlichen KVG-Leistungen", namentlich Kosten�bernahme f�r einen vierw�chigen station�ren Rehabilitationsaufenthalt in L.________ beantragen. Eventuell sei unter Aufhebung des Einspracheentscheides die Sache zur weiteren Abkl�rung an die Supra zur�ckzuweisen und gest�tzt darauf �ber ihren Leistungsanspruch neu zu verf�gen. Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern wies die Beschwerde mit Entscheid vom 28. M�rz 2012 ab.
H.________ l�sst Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten f�hren und unter Aufhebung des angefochtenen Entscheides die Zusprechung der gesetzlichen Leistungen, namentlich Kostengutsprache f�r einen vierw�chigen station�ren Rehabilitationsaufenthalt im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung beantragen.
Die Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten (Art. 82 ff. BGG) kann wegen Rechtsverletzungen gem�ss Art. 95 f. BGG erhoben werden. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann deren Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen berichtigen oder erg�nzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).
Im angefochtenen Entscheid werden die gesetzlichen Bestimmungen betreffend den Umfang der Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Grundsatz (Art. 24 in Verbindung mit Art. 32-34 KVG) und insbesondere bei �rztlich durchgef�hrten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und bei station�rem Spitalaufenthalt (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG in Verbindung mit Art. 39 Abs. 1 KVG) sowie die Rechtsprechung zu den Voraussetzungen der Leistungspflicht f�r die station�re Durchf�hrung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation zutreffend dargelegt (BGE 126 V 323 E. 2c und d S. 326, 120 V 200 E. 6a S. 206).
Streitig ist, ob das kantonale Gericht zu Recht einen Anspruch der Beschwerdef�hrerin auf Verg�tung der Kosten f�r eine station�re vierw�chige Rehabilitation in L.________ verneint hat.
3.1 Die Vorinstanz erwog, gest�tzt auf die beweiskr�ftigen vertrauens�rztlichen Beurteilungen der Dres. med. S.________ und B.________ sei davon auszugehen, dass die Versicherte nur erholungs-, nicht aber station�r rehabilitationsbed�rftig sei. Das Gericht stellte fest, bereits die station�re Rehabilitation im Jahre 2008 habe keine wesentliche Verbesserung der Funktionsf�higkeiten mehr erzielen k�nnen, die objektiven Befunde seien beim Austritt praktisch unver�ndert gewesen. Gleiches gelte f�r eine station�re Behandlung im Spital M.________ (vom 18. Juli bis 13. August 2011). In Anbetracht der weit fortgeschrittenen MS-Erkrankung sei �berwiegend wahrscheinlich auch im Rahmen eines weiteren station�ren Aufenthaltes keine Verbesserung oder Wiedererlangung der Funktionsf�higkeiten mehr zu erwarten, weshalb ein Rehabilitationspotenzial und damit eine Zweckm�ssigkeit im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG zu verneinen sei (was auch Dr. med. P.________, Facharzt FMH f�r Neurologie, best�tige). Die Vertrauens�rzte h�tten nachvollziehbar dargelegt, dass ein Reha-Aufenthalt einen MS-Schub nicht verhindern oder aufschieben k�nne. Subjektive Wahrnehmungen und Erfolgserlebnisse seien f�r die Beurteilung des Rehabilitationspotenzials nicht zu ber�cksichtigen. Auch das Er�rtern von therapeutischen Massnahmen bzw. das blosse Erarbeiten eines Behandlungskonzepts verm�ge kein Rehabilitationspotenzial zu begr�nden. Die grundlegenden Anspruchsvoraussetzungen der Wirksamkeit, der nach medizinischen Kriterien zu beurteilenden Zweckm�ssigkeit und der Wirtschaftlichkeit g�lten auch f�r schwer MS-Kranke.
3.2 Die Versicherte r�gt, das kantonale Gericht habe "unterschlagen"; dass die medizinische Rehabilitation bei Chronischkranken insbesondere der Erhaltung und lediglich allenfalls der Verbesserung des verbliebenen Funktionsverm�gens diene. Gest�tzt auf die Beurteilung des Dr. med. O.________, Facharzt f�r Neurologie FMH, sei ein Rehabilitationspotenzial zu bejahen. Dr. med. N.________, Innere Medizin FMH, habe deutlich dargelegt, dass die bisherigen Rehabilitationsaufenthalte starken Einfluss auf den Gesundheitszustand gehabt h�tten. Seit ihr diese verwehrt w�rden - und zus�tzlich die (ambulante) Therapie gek�rzt worden sei -, sei ihr Gesundheitszustand deutlich instabiler geworden und sie habe vermehrt ambulante sowie station�re �rztliche Leistungen in Anspruch nehmen m�ssen. Den �rztlichen Beurteilungen, namentlich auch des Dr. med. P.________ vom 13. September und 14. November 2011 sei zu entnehmen, dass die bisherigen Reha-Aufenthalte (mit Ausnahme des Aufenthaltes im Spital M.________, wo lediglich eine medikament�se Therapie stattgefunden habe, die wegen Medikamentenunvertr�glichkeit erfolglos geblieben sei) eine Erhaltung und Verbesserung des verbliebenen Funktionsverm�gens bewirkten, weshalb ein Rehabilitationspotenzial klar ausgewiesen sei. Die vorinstanzliche Beweisw�rdigung verletze die bundesrechtlichen Vorgaben und sei willk�rlich.
4.1 Wie das kantonale Gericht zutreffend erwog, wird der Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG im Gesetz nicht n�her umschrieben (BGE 126 V 323 E. 2c S. 326 f.). Nach Lehre (Gebhard Eugster. Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. XIV Soziale Sicherheit, 2. A., 2007, Rz. 403 ff. S. 530) und Rechtsprechung (RKUV 2001 Nr. KV 173 S. 286 E. 3c, Urteil 9C_824/2007 vom 3. April 2008 E. 3.3.1) besteht das besondere Merkmal der medizinischen Rehabilitation darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeintr�chtigung der k�rperlichen oder geistigen Leistungsf�higkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, sie ist also auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeintr�chtigter Funktionsf�higkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet (Urteile K 190/00 vom 22. August 2001 und K 184/00 vom 9. Oktober 2001, je E. 1d mit Hinweisen). Bei Chronischkranken dient sie insbesondere der Erhaltung und allenfalls Verbesserung des verbliebenen Funktionsverm�gens (z.B. Urteil 9C_193/2007 vom 11. Januar 2008 E. 3). Ein Rehabilitationspotenzial setzt somit voraus, dass nach wissenschaftlich begr�ndeten Erfahrungen mit einer Verbesserung des Funktionsverm�gens unter vern�nftigem Therapieaufwand gerechnet werden kann bzw. bei progredienten Erkrankungen - wenigstens - mit einer Stabilisierung.
4.2 Eine medizinische Rehabilitation kann ambulant, teilstation�r, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen. Im letzten Fall ist eine Spitalbed�rftigkeit vorausgesetzt, welche nach der notwendigen Behandlungsintensit�t, dem Behinderungsgrad, der Pflegebed�rftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zus�tzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist (BGE 126 V 323 E. 2c S. 327a, Urteil K 180/00 vom 22. August 2001 E. 1b). Spitalbed�rftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (d.h. unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckm�ssig durchgef�hrt werden k�nnen, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bed�rfen, oder sofern die M�glichkeiten ambulanter Behandlung ersch�pft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht (Urteil 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 2.2 mit Hinweisen auf BGE 126 V 323 und Kieser, Die �rztliche Anordnung der Spitalbehandlung aus rechtlicher Sicht, in: Schaffhauser/Schlauri, Medizin und Sozialversicherung im Gespr�ch, 2006, N. 7 und 28). Ziel ist die Sicherstellung einer notwendigen medizinischen Behandlung, die sonst nicht durchf�hrbar w�re, und zwar auch nicht mit den Mitteln der Krankenpflege zu Hause oder in einem Kurhaus (Urteil K 180/00 vom 22. August 2001 E. 2b; Eugster, a.a.O., Rz. 405 S. 531).
5.1 Die Versicherte leidet an MS und damit an einer (schubweise verlaufenden) chronisch-progredienten Krankheit. Eine solche schliesst nicht grunds�tzlich ein Rehabilitationspotenzial oder eine Spitalbed�rftigkeit aus (letztere ist namentlich dann gegeben, wenn eine schubweise Verschlimmerung des Leidens vor�bergehend wieder eine Spitalbed�rftigkeit bewirkt; Urteil K 20/06 vom 20. Oktober 2006 E. 3.1; vgl. aber auch Urteile K 44/05 vom 20. Oktober 2005 E. 2.3 und K 20/06 vom 20. Oktober 2006 E. 3.2.1, wo die Notwendigkeit einer "spitalm�ssigen Infrastruktur" verneint wurde). In keiner Weise wird in Abrede gestellt, dass sich (auch) der letzte station�re Reha-Aufenthalt insbesondere in psychischer und sozialer Hinsicht positiv ausgewirkt hat. Dass - namentlich bei chronischen Krankheiten - die psychische Dimension die allgemeine Befindlichkeit beeinflussen kann, wie dies Dr. med. N.________ am 8. Dezember 2011 einleuchtend darlegte, ist nachvollziehbar. Gleichwohl vermochte die im Jahr 2008 erfolgte station�re Rehabilitation unbestritten lediglich eine leichte Verbesserung der motorischen Leistungen und eine leichte Verminderung des spastischen Muskeltonus zu bewirken; in den T�tigkeiten des t�glichen Lebens (Activities of Daily Living [ADL]) war die Beschwerdef�hrerin auch bei Austritt auf Fremdhilfe angewiesen (Austrittsbericht der Klinik Z.________ vom 22. Juli 2008). Es besteht kein Zweifel, dass eine station�re Rehabilitation der Progredienz der Krankheit nicht entgegenwirken und insbesondere auch keinen weiteren Schub verhindern k�nnte (hiezu ausf�hrlich das Schreiben des Dr. med. P.________ vom 14. November 2011). Mit Blick auf die seit 2008 weiter vorangeschrittene Krankheit ist plausibel, dass eine neuerliche station�re Rehabilitation hinsichtlich Wiedererlangen verlorener oder Verbesserung beeintr�chtigter Funktionsf�higkeiten schlechtere Erfolgsaussichten h�tte als die letzte Behandlung in der Klinik Z.________ (vgl. Schreiben des Dr. med. B.________ vom 3. Februar 2011). Zu Recht weist die Beschwerdef�hrerin allerdings darauf hin, dass bei chronischen und progredient verlaufenden Krankheiten ein Rehabilitationspotenzial bereits dann besteht, wenn medizinische Massnahmen das Funktionsverm�gen erhalten oder den Gesundheitszustand zu stabilisieren verm�gen (vorangehende E. 4.1). Vor diesem Hintergrund darf auch bei (weit) fortgeschrittenem Krankheitsverlauf ein Rehabilitationspotenzial nicht ohne weiteres verneint werden.
5.2 Indes verm�gen ein vorhandenes Rehabilitationspotenzial und die �rztliche Indikation f�r eine Rehabilitation - welche grunds�tzlich die Notwendigkeit rehabilitativer Massnahmen bezeugen - allein nicht zu belegen, dass solche nur station�r erfolgen k�nnen (Urteil 9C_193/2007 vom 11. Januar 2008 E. 5). Eine station�re Rehabilitation geht nur dann zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, wenn die Massnahmen ausschliesslich station�r erfolgen k�nnen und das ambulante Behandlungspotenzial nachgewiesenermassen hinreichend ausgesch�pft worden ist (E. 4.2 hievor; Urteil K 53/04 vom 26. August 2004 E. 4.3.3). Daran fehlt es hier. Zum einen geht aus den medizinischen Akten nicht hervor, die erforderlichen Therapien, die Behandlungsintensit�t, der Grad der Behinderungen, die Pflegebed�rftigkeit oder zus�tzlich komplizierende Krankheiten (namentlich die von Dr. med. N.________ am 4. Februar und 14. Juni 2011 angef�hrten Infekte sowie das Asthma) bedingten den station�ren Aufenthalt in einem Rehabilitationszentrum. Dass das ambulante Rehabilitationspotenzial ausgesch�pft wurde, erscheint nicht schon deshalb zweifelhaft, weil nach den unbestritten gebliebenen Ausf�hrungen der Beschwerdef�hrerin die Beschwerdegegnerin - zus�tzlich zur Verneinung des Anspruches auf station�re Rehabilitation - die Kosten�bernahme f�r die ambulanten (Physio-) Therapien gek�rzt hat. Ob dies zu Recht erfolgte, ist hier nicht zu beurteilen. Immerhin ist aber festzuhalten, dass fehlende Spitalbed�rftigkeit die �bernahme der Kosten von einzelnen, w�hrend des station�ren Aufenthaltes beabsichtigten Massnahmen nicht ausschliesst, sondern solche als ambulante Behandlungen nach Massgabe des Art. 41 Abs. 1 zweiter Satz KVG zu �bernehmen sind, wenn und soweit sie medizinisch indiziert und die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 KVG erf�llt sind (vgl. Urteil K 180/00 vom 22. August 2001 E. 2b; RKUV 2000 Nr. KV 100 S. 6). Auch mit Blick auf die von Dr. med. N.________ best�tigte gr�ssere gesundheitliche Labilit�t der Beschwerdef�hrerin mit vermehrter Inanspruchnahme �rztlicher Leistungen seit dem Wegfall der j�hrlichen station�ren Rehabilitationsaufenthalte wird die Beschwerdegegnerin die Indikation f�r ambulante Rehabilitationsmassnahmen sorgf�ltig zu pr�fen haben.
5.3 Damit bleibt es dabei, dass die vorinstanzlich best�tigte Verneinung des Anspruchs der Beschwerdef�hrerin im Ergebnis nicht als bundesrechtswidrig bezeichnet werden kann. Dies f�hrt zur Abweisung der Beschwerde.