Source: https://tj-df.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/740648968/7055918220188070006-df-0705591-8220188070006/inteiro-teor-740649123?ref=feed
Timestamp: 2019-10-15 09:35:52+00:00
Document Index: 140563889

Matched Legal Cases: ['artigo 35', 'artigo 12', 'artigo 35', 'artigo 12', 'artigo 85', 'artigo 14', 'artigo 7']

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios TJ-DF : 07055918220188070006 DF 0705591-82.2018.8.07.0006
Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios TJ-DF : 07055918220188070006 DF 0705591-82.2018.8.07.0006 - Inteiro Teor
TJ-DF__07055918220188070006_5fbd0.pdf
Processo N. APELAÇÃO CÍVEL 0705591-82.2018.8.07.0006
APELANTE (S) CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL,ANDREIA
TAVARES PINHEIRO e GEOVANE PEREIRA GRAMAGOL
APELADO (S) GEOVANE PEREIRA GRAMAGOL,ANDREIA TAVARES PINHEIRO e
Relator Desembargador EUSTAQUIO DE CASTRO
Acórdão Nº 1190272
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS
MORAIS. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EMERGENCIAL. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CARACTERIZADO. MAJORAÇÃO. NÃO CABIMENTO.
1. A recusa em fornecer o tratamento mais adequado ao paciente, mesmo depois de indicação feita por profissional qualificado, configura ato ilícito. Configurado o ato ilícito, o dano moral é manifesto.
2. O artigo 35-C da Lei número 9.656/98 define os casos de emergência como aqueles os quais
“implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em
declaração do médico assistente”.
3. Em casos de urgência e emergência, o prazo de carência não pode ser superior a 24 (vinte e quatro) horas, conforme versa o artigo 12, inciso V, c, da Lei n. 9.656/1998.
4. O rol de procedimentos e eventos em saúde listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é meramente exemplificativo.
5. O quantum indenizatório deve estar em consonância com os Princípios da Razoabilidade e da
Proporcionalidade, atendendo simultaneamente aos requisitos de desestímulo à ocorrência de novas
condutas danosas, capacidade econômica das partes e compensação ao autor quanto ao dano ocorrido, sem a caracterização do enriquecimento sem causa.
Federal e dos Territórios, EUSTAQUIO DE CASTRO - Relator, MARIO-ZAM BELMIRO - 1º Vogal, NÍDIA CORRÊA LIMA - 2º Vogal, ANA CANTARINO - 3º Vogal e DIAULAS COSTA RIBEIRO -4º Vogal, sob a Presidência do Senhor Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO, em proferir a
seguinte decisão: APELAÇÕES CONHECIDAS E DESPROVIDAS. MAIORIA., de acordo com a ata do julgamento e notas taquigráficas.
Brasília (DF), 01 de Agosto de 2019
Desembargador EUSTAQUIO DE CASTRO
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e GEOVANE PEREIRA
GRAMAGOL , representado por ANDREIA TAVARES PINHEIRO , interpuseram recurso de
Apelação contra Sentença proferida pelo Juízo da Segunda Vara Cível da Circunscrição Judiciária de
Sobradinho, a qual julgou procedentes os pedidos deduzidos na Inicial, para condenar o réu a custar as despesas decorrentes do procedimento cirúrgico prescrito, sem prejuízo do pagamento de danos
morais, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).
Em suas razões recursais (ID nº 8406292), o primeiro apelante (réu) afastou a pretensão deduzida na
Inicial, tendo em conta a vigência da carência contratual estipulada. Rechaçou a prática de ato ilícito
repreensível, em face da ausência de comprovação de urgência na realização do procedimento
cirúrgico. Apontou para a inexistência de dano moral a ser indenizado. Subsidiariamente, pugnou pela minoração do quantum fixado na origem.
Preparo regular (ID 8406295).
O segundo apelante (autor), por sua vez, (ID nº 8406300), pugnou pela reforma da sentença vergastada, a fim de majorar a condenação ao pagamento de danos morais.
Ausente o preparo, diante da Gratuidade de Justiça deferida à parte.
Contrarrazões do autor (ID nº 8406303) e do réu (ID nº 8406308).
O Senhor Desembargador EUSTAQUIO DE CASTRO - Relator
médico assistente do autor, sem prejuízo do pagamento de danos morais, arbitrados em R$ 3.000,00
Em suas razões recusais (ID nº 8406292), o primeiro apelante (réu) alegou que o autor estava
cumprindo a carência contratual quando solicitada a realização do procedimento cirúrgico, sem que
houvesse a comprovação de urgência imediata no tratamento prescrito. Discorreu sobre a ausência de ato ilícito, capaz de afastar a condenação ao pagamento de danos morais. Subsidiariamente requereu a minoração do quantum fixado na origem.
O segundo apelante, por sua vez, destacou a gravidade do seu estado clínico e a urgência no
procedimento prescrito, os quais não foram adequadamente valorados no momento de fixar a
condenação ao pagamento de danos morais.
O autor é beneficiário do plano de saúde disponibilizado pela ré e, conforme relatório médico, foi
diagnosticado com lombalgia intensa, necessitando de internação hospitalar imediata para tratamento clínico. Confira-se trecho do relatório médico: “(...) paciente necessita ser submetido à nefrectomia
radical laparoscópica esquerda + adrenalectomia esquerda + ureterectomia unilateral laparoscópica esquerda. A intervenção cirúrgica deve ser realizada tão breve quanto possível (...) CID 10-C6”.
Apesar da recomendação médica, o réu negou o procedimento solicitado, alegando, para tanto, estar o autor em cumprimento de carência contratual.
O artigo 35-C da Lei nº. 9.656/1998 define os casos de emergência como aqueles os quais
Com efeito, em casos de urgência e emergência, o prazo de carência não pode ser superior a 24 (vinte e quatro) horas, conforme versa o artigo 12, inciso V, c, da Lei nº 9.656/98, vejamos:
“São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do o art. 1 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as o
respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
No mesmo sentido é o enunciado de Súmula nº 597 do Superior Tribunal de Justiça:
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de
assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se
ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
Salienta-se, ainda, que o rol de procedimentos e eventos em saúde listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é meramente exemplificativo, destarte, não se justifica a negativa de um
tratamento médico tido como urgente sob o argumento de que tal procedimento não consta em
contrato, bem como no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Na espécie, é possível notar do próprio relatório médico que o procedimento solicitado deveria ser
realizado “tão breve possível”, ou seja, caso não fosse realizado o paciente poderia sofrer lesões
irreparáveis a sua integridade física, fato este que demonstra a urgência no procedimento solicitado.
Sendo assim, frente ao caráter emergencial e sopesando os bens jurídicos tutelados, é de fácil
entendimento que a vida e a integridade física do paciente devem prevalecer sobre a cláusula
contratual de carência, tendo em vista o princípio da dignidade humana, princípio fundamental
incorporado na Constituição Federal de 1988.
Nesse contexto, não cabia ao réu negar cobertura do atendimento ao paciente, dada a necessidade de
internação para a manutenção de sua saúde e integridade física.
Com efeito, tem-se que a recusa do réu em fornecer o tratamento mais adequado, mesmo depois de
indicação feita por profissional qualificado, configura ato ilícito.
Configurado o ato ilícito, o dano moral é manifesto. A Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que "a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa
de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. (AgRg no Ag 845.103/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA,
julgado em 17/04/2012, DJe 23/04/2012).
Nesse sentido também é o entendimento deste Egrégio Tribunal de Justiça, vejamos:
“APELAÇÃO CÍVEL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. SEM FINS LUCRATIVOS.
AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. INEXISTENTE. PRELIMINAR. NULIDADE.
PREJUÍZO. NÃO DEMONSTRADO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA.
EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVISÃO PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO.
REDUÇÃO. 1. Inexiste relação de consumo na hipótese em que a parte é plano de saúde
administrado por entidade deautogestãoe não possui fins lucrativos. 2. O art. 282, § 1o, do Código de Processo Civil, prevê que ?o ato não será repetido nem sua falta será suprida quando não prejudicar a parte?. Somente haverá nulidade ou invalidade processual se a parte conseguir comprovar o
prejuízo dela decorrente (pas de nullité sans grief). 3. É exemplificativo o rol procedimentos e eventos em saúde, editado pela ANS, cuja listagem constitui o mínimo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. 4. A negativa de cobertura de procedimento médico de emergência causa danos morais, por relegar ao desamparo o segurado, já debilitado física e emocionalmente em razão das
intercorrências verificadas, não caracterizando, desse modo, mero descumprimento contratual ou
dissabor do cotidiano. 5. Devida a redução do quantum indenizatório fixado em sentença para melhor atender às peculiaridades da demanda. 6. Recurso conhecido.Preliminar rejeitada e, no mérito,
parcialmente provido (Acórdão n.1069789, 07040020720178070001, Relator: ANA CANTARINO 8ª Turma Cível, Data de Julgamento: 25/01/2018, Publicado no PJe: 30/01/2018. Pág.: Sem
Página Cadastrada).”
Em relação ao quantum indenizatório, esse deve estar em consonância com os Princípios da
Razoabilidade e da Proporcionalidade, atendendo simultaneamente aos requisitos de desestímulo à
ocorrência de novas condutas danosas, capacidade econômica das partes e compensação ao autor
quanto ao dano ocorrido, sem a caracterização do enriquecimento sem causa.
com os valores arbitrados pelo Tribunal em situações semelhantes, principalmente nesta Oitava Turma Cível. (Acórdão n.999308, 20150710262699APC, Relator: ANA CANTARINO 8ª TURMA
CÍVEL, Data de Julgamento: 23/02/2017, Publicado no DJE: 08/03/2017. Pág.: 378/391) e
(Acórdão n.1028569, 20160610076676APC, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO 8ª TURMA
CÍVEL, Data de Julgamento: 29/06/2017, Publicado no DJE: 04/07/2017. Pág.: 430/439).
Nessa perspectiva, considerando os parâmetros acima expostos e as circunstâncias peculiares do caso em análise, entendo ser adequada a fixação de indenização a título de danos morais, no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais).
Diante do exposto, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO AOS RECURSOS.
Majoro os honorários de sucumbência para o patamar de 11% (onze por cento) sobre o valor da
condenação por danos morais, nos termos do artigo 85, parágrafos 2º e 11, do Código de Processo
O Senhor Desembargador MARIO-ZAM BELMIRO - 1º Vogal
Cuida-se de apelações (ID 8406301) da parte autora, GEOVANE PEREIRA GRAMAGOL, e da ré
(ID 8406293), CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, contra a sentença que, confirmando pedido de tutela de urgência, impôs à demandada a obrigação de realização e
custeio de cirurgia emergencial bem como condenou-lhe ao adimplemento de R$ 3.000,00 (três mil
reais), acrescidos de correção monetária e juros de mora a contar do arbitramento, a título de danos
morais, em favor do postulante.
A requerida ficou, ainda, incumbida pelas custas e pelos honorários advocatícios, estes fixados em
10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.
A demandada aduz que a r. sentença merece reforma uma vez que, segundo o art. 12, V, da Lei nº
9.656/98, a carência necessária para autorização de tratamento emergencial deve ser de, no máximo,
24 (vinte e quatro) horas. Nega a prática de ato ilícito a respaldar a condenação por ofensas aos
Irresignado, pleiteia o beneficiário a majoração dos danos morais arbitrados, sob a alegação de que o valor fixado não guarda consonância com o risco a que foi submetido.
Em que pese a minuciosa perquirição de todos os tópicos trazidos à colação pelo eminente Relator,
peço vênia para trazer a lume aspectos relevantes ao deslinde do presente litígio.
Pois bem. Quanto à incidência da legislação consumerista à espécie, impende consignar o que
preceitua o artigo 14 da Lei 8.078/90:
Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela
reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.
Estabelecida a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, cumpre esclarecer que a
responsabilidade do fornecedor é objetiva, nos termos do parágrafo único do artigo 7º, cabendo-lhe,
independentemente de culpa, reparar os danos causados ao consumidor.
Deveras, a pretensão de fornecimento e custeio da terapêutica vindicada pelo demandante merece
Incumbe esclarecer que o documento de ID 8406229 – pág. 06 confirma a imperiosidade da cirurgia de urgência, o que, por si só, mostra-se suficiente para atestar a emergência e o evidente ri...
Disponível em: https://tj-df.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/740648968/7055918220188070006-df-0705591-8220188070006/inteiro-teor-740649123