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Timestamp: 2016-10-26 00:26:57+00:00
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Matched Legal Cases: ['art. 132', 'art. 132', 'art. 104', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 3', 'art. 6', 'art. 7', 'art. 13', 'art. 61', 'art. 64', 'art. 4', 'art. 88', 'art. 88', 'art. 80', 'ATF ', 'art. 96', 'art. 9', 'art. 96', 'art. 126', 'ATF ', 'art. 9', 'art. 7', 'art. 9', 'art. 9', 'art. 9', 'ATF ', 'art. 9', 'art. 9', 'art. 3', 'art. 6', 'art. 23', 'art. 9', 'art. 7', 'art. 134', 'art. 156']

K 99/99 (07.06.2000)
K 99/99 Co
compos�e des Juges f�d�raux Lustenberger, Pr�sident, Sch�n, Borella, Meyer et Ferrari; Fr�sard, Greffier
Arr�t du 7 juin 2000
ASSURA, Assurance maladie et accident, avenue C.-F. Ramuz 70, Pully, recourante,
A.- B.________ a �t� affili� � ASSURA, Assurance maladie et accident depuis le1erjuillet1994, d'abordpourl'assuranceditedebasedessoinsm�dicaux, pharmaceutiquesethospitaliersselonlaLAMApuis, d�s le 1er janvier 1996, pour l'assurance obligatoire des soins au sens de la LAMal. D�s le d�but de son affiliation, l'assur� ne s'est pas acquitt� r�guli�rement de ses cotisations. Plusieurs poursuites, engag�es par l'assureur, ont abouti � la d�livrance d'actes de d�faut de biens pour un montant total de 3'205 fr. 45.
Le canton de Vaud, dans lequel est domicili� l'assur�, n'a pas accord� � celui-ci la r�duction de primes pr�vue pour les assur�s de condition �conomique modeste. Les pouvoirs publics cantonaux ont �galement refus� de prendre en charge les arri�r�s de primes dus par l'assur�. Dans une lettre � ASSURA du 30 octobre 1996, l'Organe cantonal vaudois de contr�le de l'assurance-maladie et accidents a motiv� ce refus par le fait que l'assur� est membre de l'Eglise Z qui, en tant que communaut� religieuse, doit pourvoir au paiement des d�penses de sant� de ses membres.
Par lettre du 30 mai 1997, ASSURA a inform� B.________ que son droit aux prestations serait suspendu jusqu'� ce que les primes arri�r�es (elle s'�levaient alors � 4'246 francs) fussent rembours�es, y compris les int�r�ts moratoires.
Par la suite, elle a rendu une d�cision, le 6 octobre 1997, par laquelle elle a signifi� � l'assur� que sa "police d'assurance" serait r�sili�e avec effet au 31 ao�t 1997. Elle a confirm� sa position par une nouvelle d�cision, du 17 novembre 1997, rendue sur opposition de l'assur�.
B.- B.________ a recouru devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud.
Statuant le 18 juin 1999, celui-ci a admis le recours et il a r�form� la d�cision litigieuse "dans le sens des consid�rants". Il a retenu, en bref, que l'assureur n'avait pas le droit d'exclure l'assur� du r�le de ses membres tant et aussi longtemps qu'il resterait soumis � l'assurance-maladie obligatoire.
C.- ASSURA interjette un recours de droit administratif dans lequel elle conclut � l'annulation du jugement cantonal et demande au Tribunal f�d�ral des assurances de "confirmer que la police d'assurance de B. a �t� r�sili�e, � juste titre, le 31 ao�t 1997".
B.________ n'a pas fait usage de la facult� qui lui a �t� donn�e de r�pondre au recours. Quant � l'Office f�d�ral des assurances sociales (OFAS), il ne s'est pas d�termin� � son sujet.
1.- Bien que la recourante ait utilis� dans sa d�cision le terme de "r�siliation", il ne fait pas de doute qu'il s'agit en l'occurrence d'une d�cision d'exclusion prononc�e par l'assureur pour d�faut de paiement de primes d'assurance-maladie. Il s'agit donc de savoir si la caisse �tait ou non en droit de prendre une telle mesure � l'encontre de l'assur�.
En ce qui concerne, d'autre part, la question de la suspension du droit aux prestations, signifi�e par la recourante dans sa lettre 30 mai 1997, elle n'est pas litigieuse et n'a donc pas � �tre examin�e dans le cadre de la pr�sente proc�dure.
2.- Le litige portant sur la qualit� d'affili� � un assureur-maladie ne concerne pas l'octroi ou le refus de prestations d'assurance au sens de l'art. 132 OJ. Le Tribunal f�d�ral des assurances doit d�s lors se borner � examiner si les premiers juges ont viol� le droit f�d�ral, y compris par l'exc�s ou par l'abus de leur pouvoir d'appr�ciation, ou si les faits pertinents ont �t� constat�s d'une mani�re manifestement inexacte ou incompl�te, ou s'ils ont �t� �tablis au m�pris de r�gles essentielles de proc�dure (art. 132 en corr�lation avec les art. 104 let. a et b et 105 al. 2 OJ; ATF 124 V 120 consid. 1a et les r�f�rences cit�es).
3.- a) Sous le r�gime de la LAMA, les caisses-maladie �taient en droit, moyennant un avertissement �crit, de prendre des sanctions � l'encontre de l'assur� qui �tait en retard dans le paiement de ses cotisations ou de participations.
Cependant, sauf motifs particuliers, elles n'�taient pas autoris�es � exclure un membre pour cette raison; elles �taient libres, en revanche, de prononcer une mesure moins grave, comme la suspension du droit aux prestations d'assurance, laquelle pouvait �tre maintenue tant que subsistaient des arri�r�s de cotisations ou de participations.
Seules des circonstances aggravantes pouvaient justifier une exclusion, tel, par exemple, le comportement abusif de l'assur� qui obligeait la caisse � recourir de mani�re r�p�t�e � des proc�dures de recouvrement (ATF 118 V 267 consid.
3a et les r�f�rences, 111 V 321 consid. 4). Ces principes s'appliquaient aussi aux assurances compl�mentaires (RAMA 1986 n� K 682 p. 241; Borella, L'affiliation � l'assurance-maladie sociale suisse, th�se Lausanne 1993, p. 298, ch. 491). En tout �tat de cause, les sanctions ne pouvaient �tre prononc�es contre l'assur� qu'en vertu d'une base statutaire ou r�glementaire explicite (ATF 118 V 267 consid. 3a; RAMA 1990 n� K 842 p. 173 consid. 4b).
b) Un des buts principaux de la LAMal est de rendre l'assurance-maladie obligatoire pour l'ensemble de la population en Suisse (ATF 125 V 271 consid. 5b). Aussi bien l'art. 3 al. 1 LAMal pose-t-il le principe de l'obligation d'assurance pour toute personne domicili�e en Suisse. Il n'y a cependant pas d'affiliation ex lege, au contraire d'autres assurances sociales (p. ex. l'AVS/AI, la LPP ou l'assurance-accidents obligatoire). C'est aux cantons qu'il incombe de veiller au respect de cette obligation et, s'il y a lieu, de proc�der conform�ment � l'art. 6 LAMal � une affiliation d'office d'une personne tenue de s'assurer qui n'a pas donn� suite � cetteobligationentempsutile(surcesquestions, voirSpira, Lescomp�tencesdescantonsenmati�red'assuranceobligatoiredessoins, in : LAMal-KVG :
Recueil de travaux en l'honneur de la Soci�t� suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 66; Pierre-Yves
Greber, Quelques questions relatives � la nouvelle loi f�d�rale sur l'assurance-maladie, in: RDAF 1996, p. 241, ch. 4.2).
L'obligation d'assurance - m�me si elle n'est pas automatique - a pour corollaire que l'exclusion d'un assur�, en particulier pour d�faut de paiement des cotisations, n'est plus admissible sous le r�gime de la LAMal. Peu importe que les dispositions internes (r�glements, statuts) de l'assureur le pr�voient et que la mesure apparaisse compatible avec le principe de proportionnalit� (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel/Frankfurt a.M. 1996, p. 41 ad ch. 3; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 11, note de bas de page no 43; Borella, op. cit. , p. 349 ch. 573, � propos de l'assurance obligatoire dans les cantons du temps de la LAMA). Les cas de changements oblig�s d'assureur sont d'ailleurs �num�r�s � l'art. 7 LAMA (changement de r�sidence ou d'emploi, retrait de l'autorisation de pratiquer conform�ment � l'art. 13 LAMal ou quand l'assureur cesse, volontairement ou par d�cision administrative, de pratiquer l'assurance-maladie sociale). L'�ventualit� d'un changement forc� en raison du non-paiementdecotisations(parl'assur�ouparl'aidesociale)n'estpaspr�vue(cf. Greber, loc.cit. ,p.246, adch. 24).
4.- a) L'ex�cution des obligations financi�res de l'assur� (paiement des primes selon les art. 61 ss LAMal et des participations selon l'art. 64 LAMal), de m�me que les cons�quences de la non-ex�cution de ces obligations, par des mesures sp�cifiques au droit de l'assurance-maladie, ne sont r�gl�es ni par la LAMal ni dans une norme de d�l�gation qui serait contenue dans cette loi et qui chargerait le Conseil f�d�ral de r�glementer ces questions. Aussi bien les assureurs doivent-ils faire valoir leurs pr�tentions par la voie de l'ex�cution forc�e selon la LP ou par celle de la compensation (message du Conseil f�d�ral concernant la r�vision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 124 ad art. 4). L'art. 88 al. 2 LAMal pr�voit ainsi que les d�cisions et d�cisions sur opposition au sens de l'art. 88 al. 1 LAMal qui portent condamnation � payer une somme d'argent ou � fournir des s�ret�s sont assimil�es aux jugements ex�cutoires selon l'art. 80 LP (cf. aussi ATF 125 V 273 consid. 6c).
b) Sous la note marginale "Demeure de l'assur�", le Conseil f�d�ral a toutefois adopt�, en application de l'art. 96 LAMal, la r�glementation suivante � l'art. 9 OAMal :
1 Si, malgr� sommation, l'assur� ne paie pas des primes ou participations aux co�ts �chues, l'assureur doit engager une proc�dure de poursuite. Si cette proc�dure aboutit � un acte de d�faut de biens, l'assureur en informe l'autorit� comp�tente d'aide sociale. Sont r�serv�es les dispositions cantonales qui pr�voient une annonce pr�alable � l'autorit� charg�e de la r�duction des primes.
2 Apr�s avoir re�u un acte de d�faut de biens et inform� l'autorit� d'aide sociale, l'assureur peut suspendre la prise en charge des prestations jusqu'� ce que les primes ou participations aux co�ts arri�r�es soient enti�rement pay�es. Il devra prendre en charge les prestations pour la p�riode de suspension d�s qu'il aura re�u ces paiements.
3 Lorsque l'assur� en demeure entend changer d'assureur, son assureur actuel ne peut mettre fin au rapport d'assurance que si les primes ou participations aux co�ts arri�r�es ont �t� enti�rement pay�es.
4 Lorsqu'une proc�dure de poursuite ne peut pas �tre engag�e contre un assur� qui n'est pas soumis � la l�gislation suisse sur l'aide sociale ou qu'elle n'aboutit pas au paiement des primes ou participations aux co�ts, l'assureur peut mettre fin au rapport d'assurance, apr�s une sommation �crite dans laquelle il avertit l'assur� des cons�quences de son omission.
R�cemment, le Tribunal f�d�ral des assurances a eu l'occasion de se prononcer sur la port�e de l'alin�a 3 de cette disposition, qu'il a jug� contraire � la loi. L'OAMal est une ordonnance fond�e sur l'art. 96 LAMal, qui charge le Conseil f�d�ral d'�dicter des dispositions aux fins d'ex�cution de la loi. Une ordonnance d'ex�cution de la loi a pour fonction de concr�tiser les dispositions l�gales et, le cas �ch�ant, de combler des lacunes d'importance secondaire, dans la mesure o� l'ex�cution de la loi l'exige; les normes d'ex�cution doivent cependant s'en tenir au cadre l�gal et ne peuvent en particulier contenir des r�gles nouvelles qui limiteraient les droits des administr�s ou leur imposeraient de nouveaux devoirs, m�me si ces r�gles sont compatibles avec le but delaloi(ATF125V266, plussp�cialementp. 272consid. 6;voiraussi, �proposdel'art. 126OAMal : ATF 126 III 36). Or, l'art. 9 al. 3 OAMal, qui restreint le droit de changer d'assureur pr�vu � l'art. 7 al. 1 et 2 LAMal, d�passe le cadre d'une norme d'ex�cution.
c) La recourante invoque l'art. 9 al. 4 OAMal. Elle fait valoir que, dans la mesure o� la jurisprudence a rendu inop�rant l'art. 9 al. 3 OAMal, l'assur� en demeure peut normalement quitter son assureur-maladie pour s'affilier aupr�s d'un autre assureur. De cette mani�re, il �chappe � une suspension de son droit aux prestations selon l'art. 9 al. 2 OAMal. Il suffit que l'assur�, devenu malade, change d'assureur pour le plus prochain terme pour se voir rembourser le co�t de son traitement. Compte tenu de la jurisprudence d�coulant de l'arr�t ATF 125 V 266 (pr�cit�), il n'existe plus de mesure � caract�re dissuasif en ce qui concerne l'encaissement des primes. La seule possibilit� qui s'offre � l'assureur pour �viter des abus, en exer�ant une certaine pression sur l'assur�, est la r�siliation de l'assurance, conform�ment � l'art. 9 al. 4 OAMal.
Comme cela ressort du texte et de la syst�matique de l'art. 9 OAMal, l'alin�a 4 de cette disposition vise uniquement les assur�s qui ne sont pas soumis � la l�gislation suisse sur l'aide sociale. Il s'agit principalement de personnes qui ont un domicile � l'�tranger et qui sont n�anmoins assujetties � l'assurance obligatoire des soins selon la LAMal, par exemple les travailleurs frontaliers ou les travailleurs d�tach�s � l'�tranger (art. 3 et 4 OAMal; Eugster, op. cit. , p. 11, note de bas de page no 43; voir aussi Maurer, op. cit. , p. 41 ad ch. 3, qui mentionne les membres des missions diplomatiques ayant demand� � �tre soumis � l'assurance suisse conform�ment � l'art. 6 al. 1 OAMal). Certains auteurs, d'ailleurs, ont mis en doute la l�galit� de cette disposition, en faisant notamment remarquer que, dans la mesure o� la loi n'a pas pr�vu d'institution suppl�tive ni de sortie oblig�e pour non-paiement de cotisations, l'assureur-maladie ne peut pas mettre fin au rapport d'assurance aussi longtemps que l'assur� reste soumis � l'assurance obligatoire des soins (Greber, loc. cit. , p. 246 sv.; voir aussi Maurer, op. cit. , p. 41, note de bas de page no 95).
Quoiqu'il en soit, il n'y a pas lieu de se prononcer sur cette question, dans la mesure o� la disposition incrimin�e ne vise pas le cas de l'intim�, qui est domicili� en Suisse et qui est en principe soumis � la l�gislation cantonale sur l'aide sociale. Que, dans le cas particulier, les autorit�s cantonales comp�tentes aient refus� de prendre en charge l'arri�r� de cotisations de l'intim� - pour des motifs qui n'ont pas � �tre examin�s ici - n'y saurait rien changer. On se contentera de noter au passage que l'art. 23 de la loi d'application vaudoise de la loi f�d�rale sur l'assurance-maladie du 25 juin 1996 (LAVAMal; RSV5. 19A) subordonne cette prise en charge aux "cas dignes d'int�r�t"; il est probable que l'autorit� cantonale ait estim� que cette condition n'�tait pas r�alis�e dans le cas particulier.
5.- En cons�quence, comme l'ont retenu avec raison les premiers juges, la recourante n'�tait pas en droit d'exclure l'intim� pour d�faut de paiement de cotisations (cf. infra consid. 3b). Le fait que le Tribunal f�d�ral des assurances a jug� contraire � la loi l'art. 9 al. 3 OAMal ne saurait justifier la solution pr�conis�e par la recourante, qui ne serait pas davantage conforme au droit. On remarquera, au demeurant, que cette solution favoriserait le passage d'un assureur � l'autre de certains assur�s insolvables ou peu scrupuleux quant � leur obligation de r�gler leurs primes d'assurance. Une bonne ex�cution de la loi, si elle requiert que les assur�s s'acquittent ponctuellement de leurs obligations, ne serait pas mieux garantie. Si le l�gislateur a voulu favoriser le changement d'assureur (art. 7 al. 1 et 2 LAMal), c'est dans un but de concurrence entre assureurs (message pr�cit�, FF 1992 I 124), mais non dans l'int�r�t d'un assureur � faire supporter � un autre assureur le risque li� au recouvrement des cotisations (voir aussi Maurer, op. cit. , p. 41, note en bas de page no 95).
6.- Vu la nature du litige, la proc�dure n'est pas gratuite (art. 134 OJ a contrario). Succombant, la recourante en supportera les frais (art. 156 al. 1 OJ).
II. Les frais de justice, d'un montant de 500 fr., sontmis�lachargedelarecouranteetsontcompens�savecl'avancedefraisdem�memontantqu'elleavers�e.
Lucerne, le 7 juin 2000