Source: http://docplayer.it/12657871-Nota-informativa-polizza-convenzione-malattie-unione-nazionale-fra-i-prensionati-del-banco-napoli-pol-410-30-74262.html
Timestamp: 2018-06-22 02:03:48+00:00
Document Index: 1238368

Matched Legal Cases: ['art. 65', 'art. 2', 'art.5', 'art.6', 'art.6', 'art. 3', 'art. 3', 'art. 3', 'art.2', 'art.2', 'art.1901', 'art.2', 'art.2', 'art 2952', 'art.4', 'art.4', 'art. 5', 'art.5', 'art. 6', 'art.6', 'art.6', 'art. 6', 'art.6', 'art.4']

NOTA INFORMATIVA POLIZZA CONVENZIONE MALATTIE UNIONE NAZIONALE FRA I PRENSIONATI DEL BANCO NAPOLI (pol ) - PDF
NOTA INFORMATIVA POLIZZA CONVENZIONE MALATTIE UNIONE NAZIONALE FRA I PRENSIONATI DEL BANCO NAPOLI (pol )
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Linda Bonelli
1 Edizione 01/2013 NOTA INFORMATIVA POLIZZA CONVENZIONE MALATTIE UNIONE NAZIONALE FRA I PRENSIONATI DEL BANCO NAPOLI (pol ) La presente Nota informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall ISVAP, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell ISVAP. Il contraente deve prendere visione delle condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione della polizza. Assicurati Assicurazione Assistenza Infermieristica Centrale operativa Centri Clinici Convenzionati GLOSSARIO Tutti gli iscritti all' UNIONE NAZIONALE FRA I PENSIONATI DEL BANCO di NAPOLI - presenti negli elenchi dell ente medesimo - unitamente al: coniuge e figli fiscalmente a carico risultanti nello stato di famiglia o risultanti nella dichiarazione sostitutiva (atto notorio) che il pensionato dovrà far pervenire all'atto dell'adesione. Si considerano coniugi anche i soggetti conviventi "more uxorio" i cui dati identificativi dovranno essere segnalati dal pensionato all'atto dell' adesione. Familiari non fiscalmente a carico ma conviventi ovvero familiare non convivente - limitatamente al coniuge ed ad i figli e, per questi ultimi, con il limite d'età di 35 anni e con esclusione del parto. Il contratto di assicurazione. l assistenza prestata da personale fornito di specifico diploma. La struttura di Mapfre Warranty SpA costituita da: medici, tecnici, operatori, che in virtù di specifica convenzione sottoscritta con Cattolica provvede, per incarico di quest'ultima: al contatto telefonico con l'assicurato; ad organizzare ed erogare le prestazioni di assistenza previste nel contratto; ad organizzare i ricoveri presso gli istituti di cura convenzionati. Le strutture sanitarie convenzionate con la CENTRALE OPERATIVA (ospedali, centri diagnostici e case di cura) alle quali l Assicurato può rivolgersi, su indicazione e previa autorizzazione della stessa per usufruire delle prestazioni sanitarie garantite in polizza contattando telefonicamente e preventivamente la CENTRALE OPERATIVA. Centri Clinici Non Convenzionati Le strutture sanitarie non rientranti tra i centri clinici convenzionati purché in possesso, all atto dell erogazione della prestazione dei requisiti stabiliti dalla normativa di legge in vigore alle quali l Assicurato può comunque rivolgersi per i ricoveri e gli interventi chirurgici necessari, esclusi comunque stabilimenti termali, case di convalescenza e soggiorno. Contraente Day hospital Franchigia Indennizzo Infortunio Intervento Chirurgico Ambulatoriale Istituto di cura L UNIONE NAZIONALE FRA I PENSIONATI DEL BANCO di NAPOLI che stipula il contratto di assicurazione. Degenza diurna senza pernottamento in istituto di cura per prestazioni chirurgiche e terapie mediche di durata limitata e documentate da cartella clinica completa di scheda di dimissione ospedaliera. Per le garanzie che rimborsano le spese a carico dell Assicurato è la somma determinata in misura fissa, dedotta delle spese effettivamente sostenute ed indennizzabili a termini di contratto che resta a carico dell Assicurato. Per le garanzie che prevedono la corresponsione di una indennità per ciascun giorno di ricovero è il numero di giorni per i quali non viene corrisposta l indennità all Assicurato. La somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. L evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produce lesioni fisiche obiettivamente constatabili. Intervento di chirurgia effettuato senza ricovero, anche comportante suture, dia termocoagulazione, crioterapia, biopsia, endoscopia con biopsia. Gli ospedali pubblici, le cliniche e le case di cura convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale e/o private, regolarmente autorizzati all assistenza ospedaliera e al ricovero dei malati. Sono esclusi: gli stabilimenti termali, le cliniche e le case di cura per la convalescenza, per la lunga degenza, per la cura di malati cronici
2 Malattia Malattia Oncologica Massimale Nomenclatore Polizza Premio Regime Misto Ricovero Scoperto Sinistro Società e le strutture che prestano prevalentemente cure con finalità dietologiche ed estetiche. Ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. Ogni malattia determinata dalla presenza di neoplasia benigna o maligna; sono incluse le leucemie, i linfomi, il morbo di Hodgkin, il cancro in situ; sono inoltre compresi i tumori con invasione diretta degli organi vicini, in fase metastatica e le recidive. La somma massima, stabilita nel contratto, che la Società è tenuta a corrispondere all Assicurato in caso di uno o più sinistri avvenuti nello stesso anno assicurativo. Elenco delle prestazioni chirurgiche in regime di degenza notturna, diurna (day surgery) o ambulatoriale per le quali la Società ha fissato preventivamente il massimo esborso per prestazione. Il documento che prova l assicurazione. La somma dovuta dal Contraente alla Società. Qualora le prestazioni mediche vengano eseguite in Istituti di Cura e con professionisti, in parte convenzionati con la Centrale Operativa ed in parte con la stessa non convenzionati. I casi che si possono verificare sono: Istituto di Cura convenzionato e professionista non convenzionato Istituto di Cura non convenzionato e professionista convenzionato La degenza in Istituto di Cura che comporti almeno un pernottamento. La somma espressa in valore percentuale, dedotta dell indennizzo, che resta a caso dell Assicurato. L evento dannoso per cui è prestata la garanzia. La Società CATTOLICA di Assicurazioni A. INFORMAZIONI GENERALI RELATIVE ALL'IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni generali Società Cattolica di Assicurazione Società Cooperativa, sede legale e sede sociale in Italia, Lungadige Cangrande n Verona tel fax sito internet: Impresa autorizzata all esercizio delle assicurazioni a norma dell art. 65 R.D.L. 29 aprile 1923 n 966 Registro delle Imprese di Verona n ; iscrizione ll albo Imprese ISVAP n , Capogruppo del gruppo Cattolica Assicurazioni, iscritta all Albo dei gruppi assicurativi al n Informazioni sulla situazione patrimoniale dell impresa L ammontare del patrimonio netto rilevabile dall ultimo bilancio approvato è pari a milioni di euro (capitale sociale: 162 milioni di euro totale riserve patrimoniali: 979 milioni di euro). L indice di solvibilità della gestione danni è pari a 5,13 ed è determinato dal rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO Il contratto è stipulato nella forma senza obbligo di disdetta. AVVERTENZA: Resta di comune accordo convenuto tra le Parti che la presente polizza s intende estinta alla sua naturale scadenza senza obbligo di disdetta. Si rinvia all art. 2.2 delle condizioni generali di assicurazione per la disciplina degli aspetti di dettaglio. 3. Coperture assicurative offerte Limitazioni ed esclusioni Il presente contratto ha per oggetto la prestazione delle seguenti garanzie. Sezione LIGHT Rimborso spese ospedaliere e chirurgiche La Società, in caso di Grande Intervento Chirurgico, per tali intendendosi quelli riportati nell'elenco previsto nelle condizioni contrattuali, conseguenti a malattia o infortunio verificatisi nell'anno assicurativo, rimborsa le spese sostenute per: onorari dell'équipe chirurgica, nonché i diritti di sala operatoria ed i materiali di intervento, comprese le endoprotesi applicate durante l'intervento;
3 assistenza medica ed infermieristica, cure, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali, esami e accertamenti diagnostici, riguardanti il periodo di ricovero; rette di degenza fino al limite giornaliero di 250,00; esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche, effettuati nei 90 giorni precedenti l'intervento chirurgico o il ricovero in istituto di cura, purché direttamente inerenti alla malattia o all'infortunio che ha determinato il ricorso alle prestazioni; esami e visite specialistiche, medicine, prestazioni mediche ed infermieristiche, acquisto e/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari comprese le carrozzelle ortopediche, trattamenti fisioterapici o rieducativi, cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), effettuati nei 90 giorni successivi alla data dell'intervento o della dimissione dal ricovero, purché direttamente inerenti alla malattia o all'infortunio che ha determinato il ricorso alle prestazioni; vitto e pernottamento in istituto di cura, o struttura alberghiera ove non sussista disponibilità ospedaliera, per un accompagnatore dell'assicurato con il limite giornaliero di 60,00 e con un massimo di giorni 30 per annualità assicurativa; trasporto dell Assicurato in autoambulanza all'istituto di cura e viceversa, col massimo di 517,00 per intervento o ricovero. AVVERTENZA: La garanzia viene prestata fino alla concorrenza del massimale di euro ,00 (TRENTAMILA/00), da intendersi come disponibilità unica per ciascun anno assicurativo e per assicurato, fermo le modalità di erogazione delle prestazioni e l applicazione di scoperti e/o franchigie previsti nel contratto. Si rinvia agli articoli 5.1, 5.2, 5.4 e al tariffario NOMENCLATORE delle condizioni contrattuali per gli aspetti di dettaglio. Indennità Sostitutiva Trasformabilità della prestazione Se tutte le spese relative al ricovero sono a carico del Servizio Sanitario Nazionale, esclusi eventuali tickets che vengono rimborsati al 100%, la Società corrisponderà una indennità giornaliera di 100,00 per ogni giorno di ricovero, ridotta a 50,00 in caso di day-hospital. AVVERTENZA: L indennità viene corrisposta per una durata massima di 100 giorni per ciascun Assicurato e per anno assicurativo. Si rinvia all art.5.3 delle condizioni contrattuali per gli aspetti di dettaglio Sezione TOP Rimborso spese ospedaliere e chirurgiche La Società, in caso di ricovero con o senza intervento chirurgico conseguente a malattia o infortunio verificatisi nell'anno assicurativo, rimborsa le spese sostenute: A) IN CASO DI INTERVENTO CHIRURGICO, PARTO CESAREO, ABORTO TERAPEUTICO, EFFETTUATO IN REGIME DI RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA, DAY HOSPITAL O AMBULATORIALE PER: onorari dell'équipe chirurgica, nonché i diritti di sala operatoria ed i materiali di intervento, comprese le endoprotesi applicate durante l'intervento; assistenza medica ed infermieristica, cure, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali, esami e accertamenti diagnostici, riguardanti il periodo di ricovero o sostenuti durante il Day Hospital o in ambulatorio per l'intervento chirurgico; rette di degenza fino al limite giornaliero di 250,00; esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche, effettuati nei 90 giorni precedenti l'intervento chirurgico o il ricovero in istituto di cura, purché direttamente inerenti alla malattia o all'infortunio che ha determinato il ricorso alle prestazioni; esami e visite specialistiche, medicine, prestazioni mediche ed infermieristiche, acquisto e/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari comprese le carrozzelle ortopediche, trattamenti fisioterapici o rieducativi,cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), effettuati nei 90 giorni successivi alla data dell'intervento o della dimissione dal ricovero, purché direttamente inerenti alla malattia o all'infortunio che ha determinato il ricorso alle prestazioni; vitto e pernottamento in istituto di cura, o struttura alberghiera ove non sussista disponibilità ospedaliera, per un accompagnatore dell'assicurato con il limite giornaliero di 60,00 e con un massimo di giorni 30 per annualità assicurativa; trasporto dell'assicurato in autoambulanza all'istituto di cura e viceversa, col massimo di 1.000,00 per intervento o ricovero. B) IN CASO DI RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA O IN REGIME DI DAY HOSPITAL CHE NON COMPORTI INTERVENTO CHIRURGICO PER: assistenza medica ed infermieristica, cure trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali, esami ed accertamenti diagnostici riguardanti il periodo di ricovero o sostenuti durante il Day Hospital; rette di degenza fino al limite giornaliero di 250,00. AVVERTENZA: La garanzia viene prestata fino alla concorrenza del massimale di euro ,00 (CENTOCINQUANTAMILA/00), da intendersi come disponibilità unica per ciascun anno assicurativo e per nucleo familiare assicurato, fermo le modalità di erogazione delle prestazioni e l applicazione di scoperti e/o
4 franchigie previsti nel contratto. Si rinvia agli articoli 6.1, 6.2, e al tariffario NOMENCLATORE delle condizioni contrattuali per gli aspetti di dettaglio. Indennità Sostitutiva Trasformabilità della prestazione Se tutte le spese relative al ricovero sono a carico del Servizio Sanitario Nazionale, esclusi eventuali tickets che vengono rimborsati al 100%, la Società corrisponderà una indennità giornaliera di 100,00 per ogni giorno di ricovero, ridotta a 50,00 in caso di day-hospital. AVVERTENZA: L indennità viene corrisposta per una durata massima di 100 giorni per ciascun Assicurato e per anno assicurativo. Nel caso di ricovero senza intervento chirurgico l indennità sostitutiva viene corrisposta a partire dal sesto giorno di ricovero. Si rinvia all art.6.3 delle condizioni contrattuali per gli aspetti di dettaglio. Rimborso spese extra-ricovero La Società rimborsa anche le spese extra ricovero, sempreché pertinenti alla malattia o all infortunio come segue: A) le seguenti prestazioni diagnostiche e terapeutiche di alta specializzazione, anche se non collegate al ricovero: Diagnostica radiologica, Doppler, Ecografia, Ecocardiografia, Elettrocardiogramma, Elettroencefalogramma, Risonanza magnetica nucleare, Scintigrafia, TAC/Pet, Telecuore, Angiografia, Angiografia digitale, Video Angiografia, Broncoscopia, Colonscopia, Duodenoscopia, Gastroscopia, Radioencefalogramma, M.O.C., Rettoscopia, Mammografia, Ecocardiogramma, Ecodoppler, Agopuntura effettuata da medico abilitato, Arteriografia, Biopsia, Cistografia, Colecistografia, Clisma opaco, Elettromiografia, Fluorangiografia, Pancoloscopia, Statigrafia, Esofagoscopia, Uroflussometria, Urografia, Radionefrogramma, Applicazione e rimozione di apparecchio gessato, Holter, Amniocentesi, Arteriografia, Isterosalpingografia, Cobaltoterapia, Chemioterapia, Terapie irradianti, Dialisi, Laserterapia (si intendono esclusi i trattamenti dei dimorfismi estetici ed i trattamenti oculistici finalizzati alla riduzione della miopia o l'utilizzo di lenti a contatto e/o occhiali), Esame istologico a seguito di biopsia. AVVERTENZA: Il rimborso delle spese di cui al presente punto A) viene effettuato dalla Società previa applicazione di uno scoperto del 15% con il minimo di 100,00 per ciascuna prestazione che rimane a carico dell Assicurato. B) La Società rimborsa gli onorari dei medici per visite specialistiche (escluse comunque le visite pediatriche, odontoiatriche, ed ortodontiche ) intendendosi per tali quelle effettuate da medico fornito di regolare specializzazione entro il sottolimite di 800,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare assicurato. AVVERTENZA: il rimborso delle spese di cui al presente punto B) viene effettuato dalla Società previa applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo di 80,00 per ciascuna visita specialistica, che rimane a carico dell Assicurato. C) Qualora le spese sostenute nell ambito delle garanzie di cui ai precedenti punti A) e B), siano effettuate nell ambito del S.S.N. presso strutture del Servizio Sanitario Nazionale, l importo di eventuali ticket sarà rimborsato con applicazione di una franchigia di 50,00 per ciascuna prestazione, entro i limiti del massimale previsto. AVVERTENZA: La garanzia viene prestata fino alla concorrenza della somma di euro 6.000,00 (SEIMILA/00) da intendersi come disponibilità unica per ciascun anno assicurativo e per nucleo familiare assicurato. Si rinvia all art.6.4 delle condizioni contrattuali per gli aspetti di dettaglio. Persone non assicurabili AVVERTENZA: Non sono assicurabili le persone affette da dipendenza da sostanze psicoattive (alcool stupefacenti allucinogeni farmaci), infezioni da HIV e/o dalle seguenti infermità: sindromi organiche cerebrali, schizofrenia, forme maniaco-depressive o stati paranoidi. La sopravvenienza di tali affezioni costituisce causa di esclusione dell assicurato dalla garanzia del contratto. Si rinvia all art. 3.2 delle condizioni contrattuali per gli aspetti di dettaglio Limiti di età AVVERTENZA: L assicurazione vale per le persone di età non superiore a 86 anni. Per quelle che superano tale limite di età, l assicurazione cessa alla prima scadenza annuale del premio salvo che non sia nel frattempo intervenuto patto speciale. Si rinvia all art. 3.3 delle condizioni contrattuali per gli aspetti di dettaglio. Esclusioni AVVERTENZA: Il presente contratto presenta alcune situazioni per le quali la copertura assicurativa non è operante. Si rinvia all art. 3.4 delle condizioni contrattuali per gli aspetti di dettaglio.
5 4. Termini di aspettativa Resta inteso che per le malattie pregresse e/o patologie in corso viene stabilita una carenza di 120 giorni. Quanto sopra stabilito in materia di carenza per le malattie pregresse e/o patologie in corso si riferisce solo ed esclusivamente ai soggetti che hanno aderito per la prima volta alla presente POLIZZA CONVENZIONE con effetto dalle ore 00,00 del giorno Diversamente detta limitazione non sarà operante per gli assicurati già coperti con la POL. N a delega GENERALI Assicurazioni Generali Spa per l annualità 01/11/ /11/2012. Si rinvia all art.2.3 delle condizioni contrattuali per gli aspetti di dettaglio 5. Dichiarazioni del Contraente e/o dell Assicurato in ordine alle circostanze del rischio AVVERTENZA: le dichiarazioni inesatte e reticenti del contraente o dell assicurato relative a circostanza che influiscono sulla valutazione del rischio possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo nonché la stessa cessazione del contratto ai sensi degli artt.1892,1893 e 1894 C.C. Si rinvia all art.2.4 delle condizioni contrattuali per gli aspetti di dettaglio. 6. Decorrenza dell assicurazione pagamento del premio L'assicurazione ha effetto dalle ore 00,00 del giorno se il premio o la prima rata di premio sono stati stato pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 24,00 del giorno del pagamento. I premi devono essere pagati all Agenzia alla quale è assegnata la polizza oppure alla Società. Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successive, l assicurazione resta sospesa dalle ore 24,00 del trentesimo giorno dopo quello della scadenza prevista per il pagamento e riprende vigore dalle ore 24,00 del giorno di pagamento, ferme le successive scadenze, secondo quanto previsto dall art.1901 del Codice Civile. Il pagamento del premio può essere eseguito con una delle seguenti modalità: assegno bancario, postale o circolare, non trasferibile, intestato o girato alla Società o all Agente in qualità di Agente della Società ; ordine di bonifico, altro mezzo di pagamento bancario o postale, che abbiano come beneficiario la Società o l Agente in qualità di Agente della Società oppure eventuale Cassa Assistenza autorizzata dalla Società contante nei limiti previsti dalle vigenti disposizioni di legge Si rinvia all art.2.1 delle condizioni contrattuali per gli aspetti di dettaglio. 7. Durata dell assicurazione L assicurazione cessa alle ore 00,00 del giorno Si rinvia all art.2.2 delle condizioni contrattuali per gli aspetti di dettaglio. 8. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto Il diritto al pagamento delle rate di premio si prescrive in un anno dalle singole scadenze. Gli altri diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui si fonda (art 2952 CC). 9. Legge applicabile al contratto L assicurazione è regolata dalla legge italiana. 10. Regime fiscale La polizza è soggetta all imposta nella misura del 2,5%. C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 11. Sinistri - Obblighi del Contraente/Assicurato AVVERTENZA: Il sinistro deve essere denunciato dal Contraente, dall Assicurato o dai suoi aventi diritto alla Società non appena ne abbia la possibilità e comunque entro e non oltre 90 giorni dalla data di accadimento del sinistro. L inadempimento di tale obbligo comporta la perdita del diritto di indennizzo. Limitatamente ai cicli di cura, la denuncia dovrà essere presentata entro e non oltre 90 giorni dalla data di chiusura del ciclo stesso.
6 Eventuale documentazione redatta in lingua diversa dall Italiano dovrà essere corredata di traduzione in Italiano. In mancanza, eventuali oneri di traduzione resteranno a carico dell Assicurato. In ogni caso, si conviene espressamente che le richieste di rimborso relative a sinistri avvenuti nel corso dell annualità dovranno pervenire alla Società entro e non oltre il termine inderogabile del dell annualità successiva alla data di accadimento del sinistro, sotto pena di decadenza del diritto di indennizzo. L Assicurato, i suoi familiari o i suoi aventi diritto devono consentire le indagini e gli accertamenti necessari nonché acconsentire alla visita di medici della Società ed a qualsiasi indagine od accertamento che questa ritenga necessari, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato l assicurato stesso. Si rinvia all art.4.1 delle condizioni contrattuali per gli aspetti di dettaglio. 12. Modalità di pagamento La Società indennizza l Assicurato con le seguenti modalità: Prestazione indiretta rimborso all assicurato Il pagamento di quanto dovuto sarà effettuato dalla Società, a presentazione dell originale, unitamente alla richiesta di rimborso, delle relative notule, distinte, fatture e ricevute, debitamente quietanzate, accompagnate da: cartella clinica completa in caso di ricovero; certificati medici che attestano l alterazione dello stato di salute (diagnosi, ecc.); referto del pronto soccorso in caso di infortunio; fatture per le quali si richieda il rimborso (originale più fotocopia). Le fatture di importi maggiori a 77,47 devono essere sempre complete della marca di bollo di 1,81 come previsto dalle disposizioni legislative; La documentazione deve essere intestata all Assicurato ed il rimborso avviene in favore dell Assicurato o di persona eventualmente dallo stesso delegata all incasso. Agli effetti del rimborso dovuto, tutte le prestazioni assicurate devono essere prescritte dal medico curante ed effettuate da medico specialista attinente la patologia nonché dai professionisti indicati nelle specifiche garanzie, corredate dalla relativa diagnosi (definizione della patologia o sospetta tale), nonché fatturate da un Istituto di Cura, da uno Studio Medico, da Medico Specialista o da professionista relativamente alle prestazioni previste in polizza. Il rimborso delle spese sostenute viene effettuato entro 60 giorni dal ricevimento della suindicata documentazione al netto di eventuali franchigie e/o scoperti indicati in polizza Qualora l Assicurato abbia presentato a terzi gli originali delle fatture, notule, distinte e ricevute per ottenere il rimborso, Cattolica effettuerà il pagamento di quanto dovuto, dietro dimostrazione delle spese effettivamente sostenute, al netto di quanto a carico di predetti terzi Prestazione diretta pagamento diretto del fornitore della prestazione In questo caso l Assicurato, i suoi familiari o i suoi eredi dovranno preventivamente contattare la Centrale Operativa indicando la prestazione di cui intende usufruire. La Centrale Operativa invierà a mezzo fax o e/mail, seguito del contatto telefonico, all Assicurato il modulo per la richiesta del pagamento diretto. L Assicurato dovrà restituirlo alla Centrale Operativa sempre tramite fax o e/mail debitamente compilato con allegata la copia della prescrizione medica della richiesta di ricovero. La Centrale Operativa alla ricezione del modulo per la richiesta di pagamento diretto verifica la regolarità amministrativa, la validità della garanzia e la certificazione medica allegata. Se le verifiche danno esito positivo, la Centrale autorizza telefonicamente l assicurato per la gestione del sinistro in convenzione e in questo caso rimborsa le spese direttamente all Istituto di Cura convenzionato al netto delle eventuali franchigie e/o scoperti, indicati in polizza, e limitazioni che restano sempre a carico dell assicurato. Restano a carico dell assicurato anche le spese: per prestazioni non garantite dal contratto eccedenti il massimale assicurato non autorizzate dalla centrale operativa che dovrà rimborsare direttamente all istituto di cura convenzionato.
7 Se le verifiche danno esito negativo, la centrale operativa ne anticiperà telefonicamente all assicurato le motivazioni e farà seguito con l invio della comunicazione di negazione alla gestione del sinistro in convenzione. Qualora il ricovero o l intervento chirurgico venga effettuato in una struttura convenzionata, ma da parte di personale non convenzionato, l Assicurato dovrà sostenere direttamente le spese relative alla prestazione del personale non convenzionato e richiedere il rimborso secondo le modalità di Prestazione indirettarimborso all Assicurato. Qualora in caso di emergenza medica il ricovero o l intervento chirurgico ambulatoriale avvenga negli orari o nei giorni nei quali la Centrale Operativa non è in funzione, la denuncia del sinistro e la relativa gestione dovrà avvenire secondo le modalità indicate nel punto precedente Prestazione indiretta rimborso all Assicurato, con successivo rimborso delle spese sostenute. Tuttavia se l Assicurato in caso di emergenza fa ricorso ad un istituto di cura convenzionato e intende usufruire del pagamento diretto delle prestazioni, dovrà personalmente, o tramite i suoi familiari o i suoi eredi, telefonare alla Centrale Operativa quanto prima, impegnandosi ad inviare la documentazione richiesta necessaria ad attivare il pagamento diretto, entro breve tempo e comunque prima della dimissione. Resta comunque intesto che il ricorso agli istituti convenzionati in casi di emergenza non è da intendersi come automatica presa in carico del sinistro, dovendosi subordinare l autorizzazione al ricovero all esame della documentazione medica che l assicurato si impegna a fornire Si rinvia all art.4.2 delle condizioni contrattuali per gli aspetti di dettaglio 13. Assistenza Diretta (Convenzioni) Assistenza Indiretta Sezione LIGHT Le garanzie di cui alla presente sezione LIGHT vengono accordate alle seguenti condizioni In caso di ricovero presso Centri Clinici Convenzionati ed avvalendosi di professionisti medici convenzionati con la Centrale Operativa, il pagamento verrà eseguito dalla Società direttamente in favore del Centro Clinico o del professionista medico convenzionato con la Centrale Operativa che ha provveduto all erogazione delle prestazioni assicurate, nei limiti stabiliti all articolo 5.1 delle condizioni contrattuali. In caso di ricovero presso Centri Clinici non Convenzionati o avvalendosi di professionisti medici non convenzionati con la Centrale Operativa, la Società provvederà al rimborso delle spese mediche sostenute dall Assicurato, nei limiti stabiliti al tariffario NOMENCLATORE riportato nelle condizioni contrattuali. La Società non rimborserà alcuna somma superiore a quelle indicate nel tariffario NOMENCLATORE, fermo comunque il limite massimo di ,00 per persona assicurata/anno assicurativo. La Società provvederà al rimborso nei limiti stabiliti dal tariffario NOMENCLATORE con applicazione di una franchigia fissa di 1.000,00 per ricovero o intervento che resta a carico dell Assicurato. In caso di prestazioni fornite in REGIME MISTO si applicano i criteri di cui ai punti precedenti. Pertanto, la parte di spese convenzionate verrà liquidata direttamente dalla Società, mentre la parte di spese non in convenzione saranno rimborsate all Assicurato, nei limiti indicati nella presente sezione. In caso di ricovero in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate in forma di assistenza diretta, e quindi con costo completo a carico del S.S.N., verrà attivata la garanzia prevista all art. 5.3 delle condizioni contrattuali. Qualora il ricovero avvenga in regime di intramoenia con relativo onere a carico dell assicurato, la Società provvederà al rimborso delle spese mediche sostenute dall Assicurato stesso, nei limiti previsti dalle condizioni contrattuali. Si rinvia all art.5.2 delle condizioni contrattuali per gli aspetti di dettaglio. Sezione TOP Le garanzie di cui alla presente sezione TOP vengono accordate alle seguenti condizioni RICOVERO CON INTERVENTO CHIRURGICO In caso di ricovero presso Centri Clinici Convenzionati ed avvalendosi di professionisti medici convenzionati con la Centrale Operativa, il pagamento verrà eseguito dalla Società direttamente in favore del Centro Clinico o del professionista medico convenzionato con la Centrale Operativa che ha provveduto all erogazione delle prestazioni assicurate, nei limiti stabiliti all art. 6.1 delle condizioni contrattuali, con applicazione di una franchigia fissa di 500,00 per ricovero o intervento che resta a carico dell assicurato. In caso di ricovero presso Centri Clinici non Convenzionati o avvalendosi di professionisti medici non convenzionati con la Centrale Operativa, la Società provvederà al rimborso delle spese mediche sostenute dall Assicurato, nei limiti stabiliti al tariffario NOMENCLATORE riportato nelle condizioni contrattuali. La Società non rimborserà alcuna somma superiore a quelle indicate nel tariffario NOMENCLATORE, fermo comunque il limite massimo di ,00 per nucleo assicurato e per anno assicurativo. La Società provvederà al rimborso - nei limiti stabiliti dal tariffario NOMENCLATORE - con applicazione - su
8 detti limiti - di uno scoperto del 25% con il massimo di 8.000,00 per ricovero o intervento che resta a carico dell Assicurato. In caso di prestazioni fornite in REGIME MISTO si applicano i criteri di cui ai punti precedenti. Pertanto, la parte di spese convenzionate verrà liquidata direttamente dalla Società, mentre la parte di spese non in convenzione saranno rimborsate all Assicurato, nei limiti indicati nella presente sezione. RICOVERO SENZA INTERVENTO CHIRURGICO In caso di ricovero presso Centri Clinici Convenzionati ed avvalendosi di professionisti medici convenzionati con la Centrale Operativa, il pagamento verrà eseguito dalla Società direttamente in favore del Centro Clinico o del professionista medico convenzionato con la Centrale Operativa che ha provveduto all erogazione delle prestazioni assicurate, nei limiti stabiliti all art.6.1 delle condizioni contrattuali, con applicazione di una franchigia fissa di 500,00 per ricovero o intervento che resta a carico dell assicurato. In caso di ricovero presso Centri Clinici non Convenzionati o avvalendosi di professionisti medici non convenzionati con la Centrale Operativa, la Società provvederà al rimborso delle spese mediche sostenute dall Assicurato, nei limiti previsti dalle condizioni contrattuali, con applicazione di uno scoperto del 15% con il minimo di 1.100,00 e con il massimo di 4.000,00 per ricovero o intervento che resta a carico dell Assicurato. In questo caso non si applicano i limiti previsti al tariffario NOMENCLATORE riportato nelle condizioni contrattuali. In caso di prestazioni fornite in REGIME MISTO si applicano i criteri di cui ai punti precedenti. Pertanto, la parte di spese convenzionate verrà liquidata direttamente dalla Società, mentre la parte di spese non in convenzione saranno rimborsate all Assicurato, nei limiti indicati nella presente sezione. IN CASO di INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE In caso di ricovero presso Centri Clinici Convenzionati ed avvalendosi di professionisti medici convenzionati con la Centrale Operativa, il pagamento verrà eseguito dalla Società direttamente in favore del Centro Clinico o del professionista medico convenzionato con la Centrale Operativa che ha provveduto all erogazione delle prestazioni assicurate, nei limiti stabiliti all art.6.1 delle condizioni contrattuali, senza applicazione di alcuna franchigia a carico dell Assicurato. In caso di ricovero presso Centri Clinici non Convenzionati o avvalendosi di professionisti medici non convenzionati con la Centrale Operativa, la Società provvederà al rimborso delle spese mediche sostenute dall Assicurato, nei limiti stabiliti al tariffario NOMENCLATORE riportato in polizza. La Società non rimborserà alcuna somma superiore a quelle indicate nel tariffario NOMENCLATORE, fermo comunque il limite massimo di ,00 per nucleo assicurato e per anno assicurativo. La Società provvederà al rimborso nei limiti stabiliti dal tariffario NOMENCLATORE con applicazione di uno scoperto del 25% con il massimo di 1.000,00 per ricovero o intervento che resta a carico dell Assicurato. In caso di prestazioni fornite in REGIME MISTO si applicano i criteri di cui ai punti precedenti. Pertanto, la parte di spese convenzionate verrà liquidata direttamente dalla Società, mentre la parte di spese non in convenzione saranno rimborsate all Assicurato, nei limiti indicati nella presente sezione. PER TUTTI I CASI di RICOVERO In caso di ricovero in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate in forma di assistenza diretta, e quindi con costo completo a carico del S.S.N., verrà attivata la garanzia prevista all art. 6.3 delle condizioni contrattuali Qualora il ricovero avvenga in regime di intramoenia con relativo onere a carico dell assicurato, la Società provvederà al rimborso delle spese mediche sostenute dall Assicurato stesso, nei limiti previsti dalle condizioni contrattuali e nelle modalità stabilite ai punti precedenti. Si rinvia all art.6.2 delle condizioni contrattuali per gli aspetti di dettaglio 14. Reclami Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto al seguente indirizzo: Cattolica Assicurazioni Soc. Coop. Servizio Reclami Lungadige Cangrande n Verona (Italia) Fax: 045/ Indicando i seguenti dati:
9 Nome, cognome, indirizzo completo dell esponente; Numero della polizza e nominativo del contraente; Numero e data del Sinistro al quale si fa riferimento; Indicazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l operato. Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dell esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di 45 giorni, potrà rivolgersi all ISVAP, Servizio tutela degli utenti, Via del Quirinale n Roma Fax 06/ , corredando l esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Compagnia. Il reclamo all ISVAP deve contenere i seguenti elementi essenziali: nome, cognome e domicilio del reclamante, denominazione dell impresa, dell intermediario o del perito di cui si lamenta l operato, breve descrizione del motivo della lamentela ed ogni documento utile a descrivere compiutamente il fatto e le relative circostanze. Per la risoluzione di liti transfrontaliere è possibile presentare reclamo all ISVAP o direttamente al sistema estero competente chiedendo l attivazione della procedura FIN-NET. Il sistema competente è individuabile accedendo al sito Si ricorda che permane la facoltà di ricorrere all autorità Giudiziaria. 15. Arbitrato Eventuali controversie sulla natura e sulle conseguenze della malattia o dell infortunio o sui criteri di determinazione dell indennizzo possono essere risolte in via arbitrale mediante l incarico di un collegio di tre medici. Il luogo di svolgimento dell arbitrato coincide con il comune ove ha sede l Istituto di Medicina Legale più vicino alla residenza dell Assicurato. Si rinvia all art.4.3 delle condizioni contrattuali per gli aspetti di dettaglio. AVVERTENZA: resta ferma la facoltà dell Assicurato di ricorrere al Autorità Giudiziaria. **** Cattolica Assicurazioni è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota Informativa. Il legale rappresentante Dott. Giovan Battista Mazzucchelli
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