Source: https://ro.scribd.com/document/365286483/8091-Pcn-Cancer
Timestamp: 2020-08-14 09:47:39+00:00
Document Index: 37531590

Matched Legal Cases: ['CCR ', 'CCR ', 'CCR ', 'CCR ', 'CCR ', 'CCR ', 'CCR ', 'CCR ', 'CCR ', 'CCR ', 'CCR ']

cancer colorectal protocol clinic national
salvareSalvați 8091 Pcn Cancer pentru mai târziu
5 vizualizări33 pagini
Protocol clinic naţional „Cancerul colonic”, Chişinău, Iulie 2009
A.2. Codul bolii (CIM 18.0, CIM 19.0)
B.2. Nivelul consultativ specializat (oncolog, chirurg, gastroenterolog - nivel raional şi municipal; chirurg, oncoproctolog -
1.1. Algoritmul diagnostic în CC
1.2. Algoritmul de tratament alCC
C.2.1. Clasificarea
C.2.3. Profilaxia
C.2.5. Conduita pacientului cu CC
C.2.6. Stările de urgenţă
C.2.7. Complicaţiile
D.1. Instituţiile de AMP
D.3. Secţiile de profil general ale spitalelor raionale, municipale
D.4. Secţia proctologie a IMSP Institutul de Oncologie
Anexa 1 Ghidul pentru pacientul cu CC
Anexa 2. Recomandări pentru implimentare în conduita pacienţilor cu CC
carbohydrate antigen (antigenul carbohidrat)
carcinoembryonic antigen (antigenul carcino-embrionar)
clasificarea internaţională a maladiilor
ciclooxigenază
extirparea abdomino-perineală a rectului
factorul de creştere endotelial vascular
rezecţia abdomino-endoanală a rectului
rectoromanoscopie (proctosigmoidoscopie)
telegamaterapie
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Departamentului Proctologie IMSP IO, constituit din colaboratorii ştiinţifici şi medicii ordinatori ai departamentului. Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind cancerul colonic şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale, în baza posibilităţilor reale ale fiecărei instituţii în anul curent. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.
A.1. Diagnosticul : Cancer colonic
1. Cancerul cecului (joncţiunea ileocecală; valva ileocecală) ‐ C18.0
2. Cancerul apendicelui vermiform ‐ C18.1
3. Cancerul colonului ascendent ‐ C18.2
4. Cancerul flexurii hepatice a colonului ‐ C18.3
5. Cancerul colonului transvers ‐ C18.4
6. Cancerul flexurii lienale ‐ C18.5
7. Cancerul colonului descendent a colonului ‐ C18.6
8. Cancerul colonului sigmoid ‐ C18.7
9. Cancerul joncţiunii rectosigmoidiene - C19.0
A.2. Codul bolii (CIM 18.0; 19.0) A.3. Utilizatorii:
• oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicilor de familie)
• centrele de sănătate şi centrele medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicilor de familie)
• asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie, medici gastroenterologi, chirurgi)
• secţiile consultative, secţiile de boli interne şi secţiile chirurgicale ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (medici gastroenterologi, chirurgi etc)
• secţiile chirurgicale, radioterapeutice şi chimioterapeutice ale IMSP Institutul de Oncologie Notă: Protocolul la necesitate poate fi utilizat şi de alţi specialişti.
1. A spori depistarea precoce a CC în faza terapeutic utilă (stadiile I, II şi III) şi a reduce rata pacienţilor cu stadiului IV al CC.
2. A îmbunătăţi rezultatele tratamentului CC (supravieţuirea globală şi fără progresare a maladiei la 3 şi 5 ani, prevalenţa) şi a reduce rata de Rc şi Mt după tratamentul radical în CC prin utilizarea intervenţiilor chirurgicale contemporane şi a schemelor standarde moderne de RT şi PChT.
3. A îmbunătăţi calitatea vieţii la pacienţii cu CC.
A.5. Data elaborării protocolului: 2011
A.6. Data revizuirii următoare: 2013
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Dr. Porfirie Rusu, doctor habilitat în medicină
Conducătorul Departamentului Proctologie IMSP IO
Belev,
Colaborator ştiinţific coordonator al Departamentului Proctologie IMSP IO
Ştepa, doctor în medicină,
Director adjunct pe chirurgie IMSP IO
Dr. Marcel Ciobanu, doctor în medicină
Colaborator ştiinţific superior al Departamentului Proctologie IMSP IO
Dr. Lidia Gârleanu, doctor în medicină
Dr. Nicolae Pînzari, doctor în medicină
Medic ordinator al secţiei proctologie IMSP IO
Dr. Clecicov Grigore
Şeful secţiei proctologie IMSP IO
Catedra Hematologie şi Oncologie USMF „N.Testemiţanu”
ştiinţifico-metodică de profil „Hematologie şi
Oncologie”
Cancerul colonic – este definit ca o aglomerare de celule cu morfologie anormală, care apar la nivelul intestinului gros şi cresc rapid cu formarea diferitor mase, numite tumori.
Cancerul colorectal (CCR) reprezintă 15% din toate cancerele, a treia cauză de deces prin neoplazii în întreaga lume cu circa 400.000 de decese anual. Incidenţa netă a CCR în ţările Uniunii Europene este de 58/100.000/an, iar mortalitatea este de 30/100.000 locuitori/an. Frecvenţa CCR este în creştere în ţările occidentale cu nivel ridicat de viaţă) [Libutti SK, Salty LB, Rustigi AK et al. Cancer of the colon. In: De Vita VT Jr., Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 7th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 1061-1109.]. Cancerul colorectal este a treia cauză de cancer în SUA, cât şi în Europa şi apare mai frecvent în rândul persoanelor cu vârstapeste 50 de ani. Spre exemplu, în SUA, ţara cu cel mai înalt nivel al morbidităţii şi mortalităţii prin CCR, conform datelor prezentate de către Societatea Americană pentru Cancer (American Cancer Society) în anul 2000 au fost înregistrate 130200 cazuri noi de CCR, iar în 2006 – 149000 (dintre care 107070 cazuri au revenit CC) şi 55170 cazuri de deces cauzate de neoplasmele colorectale (colon şi rect împreună), ceea ce constituie circa 10% din toate cazurile de deces cauzate de maladiile oncologice /American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2006. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2006/. În ultimii ani se determină o creştere semnificativă a morbidităţii prin CCR în ţările cu un nivel iniţial destul de scăzut al acestei maladii. Spre exemplu, în Japonia până în 1947 viteza adaosului anual al CCR nu depăşea 3-4%, iar din 1960 până în 1977 acest indice a constituit 113% la populaţia masculină şi 78% la populaţia feminină, cu toate că Japonia, în general, este considerată o ţară cu frecvenţa relativ redusă a CCR. Aceeaşi situaţie este observată şi în aşa ţări ca Israel, Rusia, Ucraina, Suedia, Cehia. Studiile efectuate recent în Rusia denotă faptul alarmant, că din 100 de noi pacienţi cu CCR mai mult de 70 decedează, dintre care circa 40% – în primul an de la stabilirea diagnosticului. Această situaţie este condiţionată de adresarea primară tardivă a pacienţilor la medic şi ca consecinţă depistarea în stadiile avansate (III-IV) constituie 71.4% în CC şi 62.4% - în CAR (М.И.Давыдов, Е.М.Аксель, 2007). Situaţie similară este observată în majoritatea ţărilor CSI. În Republica Moldova, conform datelor epidemiologice din ultimii ani morbiditatea şi mortalitatea prin CCR înregistrează o continuă ascensiune, în 2008 morbiditatea constituind 25,2 la 100000 populaţie (903 cazuri noi), iar mortalitatea - 18,8 la 100000 populaţie (675 cazuri)., neoplasmelor colonice revenind 434 cazuri noi (morbiditatea 12,2 la 100000 populaţie). Mortalitatea în 2008 - 18,8 la 100000 populaţie (675 cazuri). În structura tumorilor maligne CCR din 2005 ocupă locul I cu rata de 11,9%. Astfel, devine clară importanţa majoră a problemelor legate de diagnosticul, tratamentul şi profilaxia
Adoptarea unui anumit stil de
păstrarea unei greutăţi normale,
viaţă, cu respectarea unor indicaţii, pot preveni aparitia CC.
- alimentaţia sănătoasa: consumul unei varietăţi cât mai mari de alimente bogate în fibre vegetale, în special fructe, legume, peşte şi cereale, reducerea cantităţii de grăsimi de origine animală.
utilizarea suplimentelor alimentare cu acid folic si calciu, - reducerea cantităţii de alcool consumate,
abandonul fumatului,
- activitatea fizică dozată vârstei. (casetele 2,3)
Depistarea precoce şi tratarea
proceselor precanceroase permite preîntîmpinarea CC
test de sângerare ocultă şi tuşeu rectal
anual la persoanele din grupurile de risc (caseta 4).
Diagnosticarea şi tratarea anumitor afecţiuni care pot duce la aparitia CCR sunt recomandate să fie efectuate regulat după vârsta de 12-14 ani în grupul cu risc crescut, după vârsta de 40 de ani în rândul persoanelor cu risc mediu pentru CC şi după vârsta de 50 de ani în rândul celorlalte persoane. (caseta 5).
test de sângerare ocultă şi tuşeu rectal anual la persoanele din grupurile de risc.
2.1. Suspectarea şi
Anamneza permite elucidarea
factorilor de risc pentru CC:
• Anamneza (casetele 8, 9)
diagnosticului de
vârsta de peste 50 de ani;
• Examenul fizic (caseta 10)
istoricul medical familial (antecedentele eredo-colaterale); istoricul medical personal. Pe baza semnelor generale (fatigabilitate, slăbiciune generală, anemie, scădere ponderală, lipsa poftei de mâncare, febră etc.) şi semnelor clinice de dereglări intestinale (dureri în abdomen, dureri în
• Investigaţiile paraclinice (caseta 11) tuşeul rectal
RRS sau FCS cu prelevarea
biopsiei şi cu examinarea citologică şi patomorfologică a bioptatului (la posibilităţi) irigoscopia (la posibilităţi)
microradiografia cutiei toracice (la
indicaţii şi posibilităţi) USG organelor cavităţii
rect, scaun instabil, garguiment intestinal, constipaţii, în special alternate de diaree, amestecuri patologice la scaun (mucus, sânge, puroi sau combinaţia acestora), determinarea palpato- rie a tumorei intraabdominale etc.) poate fi suspectat CC.
abdominale, spaţiului retroperitoneal, bazinului (la indicaţii şi posibilităţi).
Diagnosticul diferenţial (casetele 12,
Deciderea
• Recomandarea consultaţiei specialistului oncoproctolog pacienţilor cu dificultăţi în diagnostic
necesităţii spitalizării
• Aprecierea
consultului specialistului şi/sau spitalizării
(caseta 14)
Tratamentul CC este recomandat numai în IMSP Institutul Oncologic conform standardelor contemporane.
La pacienţii trataţi radical de CC supravegherea este îndreptată spre depistarea precoce a progresării maladiei (Rc, Mt), la pacienţii incurabili – spre optimizarea tratamentului simptomatic.
• Investigaţiile paraclinice (caseta 11):
analiza generală a sângelui; tuşeul rectal;
(antidurere,
antivomă, opioide).
B.2. Nivelul consultativ specializat (oncolog, chirurg, gastroenterolog - nivel raional, municipal şi republican)
Adoptarea unui anumit stil de viaţă, cu respectarea unor indicaţii, pot preveni apariţia CC.
- alimentaţia sănătoasa: consumul
unei varietăţi cât mai mari de
alimente bogate în fibre vegetale, în special fructe, legume, peşte şi cereale, reducerea cantităţii de grăsimi de origine animală.
activitatea fizică dozată vârstei. (casetele 2,3)
Depistarea precoce şi tratarea proceselor precanceroase permite preîntâmpinarea CC.
test de sangerare ocultă şi tuşeu rectal - anual sau
- sigmoidoscopie - o data la 5 ani sau
- tranzit baritat - o data la 5 ani sau
FCS - o data la 5 ani (caseta 4)
Diagnosticarea şi tratarea anumitor
afecţiuni care pot duce la apariţia
- test de sangerare ocultă
sunt recomandate să fie
rectal - anual sau
efectuate regulat după vârsta de 40 de ani în rândul persoanelor cu risc crescut pentru CC şi după vârsta de 50 de ani în rândul celorlalte persoane (caseta 5).
Anamneza permite elucidarea factorilor de risc pentru CC: vârsta de peste 50 de ani; istoricul medical
familial (antecedentele eredo- colaterale); istoricul medical personal.
• Investigaţiile paraclinice (caseta
analiza generală a
baza semnelor generale
pentru determinarea anemiei, leucocitozei tuşeul rectal
(fatigabilitate, slăbiciune generală, anemie, scădere ponderală, lipsa poftei de mâncare etc.), semnelor clinice de dereglări intestinale (dureri în abdomen, dureri în rect, scaun instabil, garguiment intesti- nal, constipaţii, în special alternate de diaree, amestecuri patologice la scaun (mucus, sânge, puroi sau combinaţia acestora), determinarea palpatorie a tumorei intraabdo- minale etc.) şi semnelor clinice de concreştere în alte organe (eliminări de gaze şi fecale pe căile urinare sau din vagin la femei, vomă cu fecale, dureri lombare etc.) poate fi suspectat CC.
microradiografia cutiei toracice (la indicaţii şi posibilităţi) USG organelor cavităţii abdominale, spaţiului retroperitoneal, bazinului (la indicaţii şi posibilităţi).
• Diagnosticul diferenţial (casetele 12, 13)
• Recomandarea
specialistului oncoproctolog
Aprecierea necesităţii spitalizării (caseta 14)
Tratamentul CC este recomandat
numai în IMSP Institutul Oncologic conform standardelor contemporane.
La pacienţii trataţi radical de CC
supravegherea este îndreptată spre depistarea precoce a progresării maladiei (Rc, Mt), la pacienţii incurabili – spre optimizarea tratamentului simptomatic.
palparea abdomenului tuşeul rectal RRS sau FCS cu prelevarea biopsiei şi cu examinarea patomorfologică a bioptatului (la posibilităţi)
irigoscopia (la indicaţii)
microradiografia cutiei toracice (la indicaţii şi posibilităţi) USG organelor cavităţii abdominale, spaţiului
retroperitoneal, bazinului (la indicaţii şi posibilităţi).
Tratament simptomatic (anti- durere, antivomă, opioide etc).
Tratamentul radical al pacienţilor cu CC reprezintă unica şansă de vindecare. Tratamentul paliativ este îndreptat spre ameliorarea calităţii vieţii la pacienţii cu CC inoperabil.
Criterii de spitalizare în secţii profil terapeutic general (raional, municipal):
În cazurile de urgenţă medico- chirurgicală (hemoragie, ocluzie intestinală acută, peritonită prin perforaţie de colon la nivelul tumorii sau diastatică) – intervenţie chirurgicală urgentă în volum minimal (laparotomie, derivaţie externă/internă) conform indicaţiilor vitale, după o scurtă pregătire necesară preoperatorie.
La pacienţii incurabili (st.IV) – la necesitate aplicarea derivaţiilor intestinale externe sau interne. Secţia proctologie IMSP IO (nivel republican specializat)
• Cazurile de CC confirmate clinic/ paraclinic/ şi cazurile în care nu este posibilă stabilirea diagnosticului CC la nivel raional sau municipal
• Pacienţii cu urgenţe medico- chirurgicale (hemoragie, ocluzie intestinală acută, peritonită prin perforaţie de colon la nivelul tumorii sau diastatică), care nu au fost supuşi tratamentului la nivel raional sau municipal.
Anamneza permite elucidarea factorilor de risc pentru CC:
vârsta de peste 50 de ani; istoricul medical familial (antecedentele eredo- colaterale); istoricul medical personal. Pe baza semnelor generale (fatigabilitate, slăbiciune generală, anemie, scădere ponderală, lipsa poftei de mâncare etc.), semnelor clinice de dereglări intestinale (dureri în abdomen, dureri în rect, scaun instabil, garguiment intestinal, constipaţii, în special alternate de diaree, amestecuri patologice la scaun (mucus, sânge, puroi sau combinaţia acestora), determinarea palpatorie a tumorei intraabdominale etc.) şi semnelor clinice de concreştere în alte organe (eliminări de gaze şi fecale pe căile urinare sau din vagin la femei, vomă cu fecale, dureri lombare etc.) poate fi suspectat CC.
Investigaţiile paraclinice (caseta 11) RRS sau FCS cu prelevarea biopsiei şi cu examinarea citologică şi patomorfologică a bioptatului (la necesităţi);
irigoscopia (la necesităţi);
radiografia cutiei toracice sau (la
indicaţii); USG organelor cavităţii abdominale, spaţiului retroperitoneal, bazinului pentru excluderea metastazelor la distanţă (la indicaţii şi posibilităţi).
markerii tumorali (CEA, CA 19-9);
TC a organelor cavităţii abdominale, spaţiului retroperitoneal în cazurile dubiilor referitor la rezecabilitatea tumorii; alte cercetări la indicaţii (FGDS; renograma izotopică; urografia intravenoasă; fibrobronhoscopia; laparoscopia etc.) şi consultaţia specialiştilor (ginecolog, urolog etc.) Diagnosticul diferenţial (casetele 12, 13)
- Tratament radical conform stadiului CC (casetele 15.1, 15.2 şi 15.3)
Mt şi Rc rezecabile, chimio- şi
- Tratament paliativ conform stadiului CC (casetele 15.1, 15.2 şi 15.3)
La externare este necesar de elaborat şi recomandat pentru medic de familie tactica ulterioară de management al pacientului.
diagnosticul precizat desfăşurat; rezultatele investigaţiilor tratamentul efectuat;
recomandări explicite pentru pacient;
C 1.1. Algoritmul diagnostic în CC
I. Suspectarea CC
Semnele generale (fatigabilitate, slăbiciune generală, anemie, scădere ponderală, lipsa poftei de mâncare etc.); Semnele clinice de dereglări intestinale (dureri în abdomen, dureri în rect, scaun instabil, garguiment intestinal, constipaţii, în special alternate de diaree, amestecuri patologice la scaun (mucus, sânge, puroi sau combinaţia acestora), determinarea palpatorie a tumorei intraabdominale etc.); Semnele clinice de concreştere în alte organe (eliminări de gaze şi fecale pe căile urinare sau din vagin la femei, vomă cu fecale, dureri lombare etc.)
II. Confirmarea diagnosticului de CC
1. Tuşeul rectal, palparea abdomenului;
2. RRS cu prelevarea biopsiei şi cu examinarea citologică şi patomorfologică a bioptatului;
3. Irigoscopia;
4. FCS cu prelevarea biopsiei şi cu examinarea citologică şi patomorfologică a bioptatului;
5. USG ficatului, spaţiului retroperitoneal, bazinului; USG transrectală a bazinului pentru aprecierea stadiului maladiei şi gradului de răspândire;
6. TC a organelor cavităţii peritoneale, spaţiului retroperitoneal, bazinului în cazurile dubiilor despre rezecabilitatea tumorii;
7. Microradiofotografia/radiografia cutiei toracice;
8. Alte investigaţii (FGDS, renograma izotopică; urografia intravenoasă; fibrobronhoscopia; laparoscopia etc.) şi consultaţia specialiştilor (ginecolog, urolog etc.) la indicaţii.
C 1.2. Algoritmul de tratament al CC
Scopul Majorarea rezecabilităţii tumorii prin ablaţierea tumorii, prin reducerea inflamaţiei peritumorale
Scopul Exereza tumorii în limitele securităţii oncologice, exereza Mt şi Rc rezecabile, restabilirea tranzitului intestinal.
PCht neoadjuvant ă în cazurile suspecţiei la nerezecabilitatea primară a tumorii; Antibioticoterapie (antibiotice cu spectru larg).
Metoda de tratament Intervenţii chirurgicale radicale (clasice, extinse, combinate, seriate, reconstructive, urgente) în limitele securit ăţii oncologice. Intervenţi cururgicale paliative şi simptomatice (derivaţii interne/externe)
Scopul Îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor cu CC prin reducerea riscului de progresare a maladiei după operaţii radicale şi paliative.
şi paliativă,
Caseta 1. Clasificarea CC:
CLASIFICAREA HISTOLOGICĂ A TUMORILOR RECTULUI, COLONULUI, CANALULUI ANAL
• Adenocarcinomul – 92-97% din totalitatea tumorilor maligne (G1-diferenţiere înaltă; G2-diferenţiere moderată; G3-diferenţiere redusă)
• Adenocarcinomul mucinos
• Carcinom cu celule „inel-cu-pecete”
• Carcinom pavimentos
• Carcinom glandular-pavimentos
• Carcinom nediferenţiat
• Carcinom neclasificat
Tumori rar întîlnite:
• Carcinoid malign
CLASIFICAREA CLINICĂ TNM a CC (ediţia a 6-ea, anul 2002) Notă: Clasificarea este valabilă numai pentru cancer verificat morfologic.
• T - tumora primară:
TX – Nu sunt suficiente date pentru aprecierea extinderii tumorii primare.
T0 - Tumora primară nu este evidenţiată.
Tis - Carcinom in situ: include cancerul preinvaziv verificat morfologic: invazie intraepitelială sau invazia laminei proprii a stratului mucos.
1 - Tumora infiltrează stratul submucos;.
2 - Tumora infiltrează stratul muscular;.
T 3 - Tumora infiltrează stratul subseros sau în ţesuturile adiacente porţiunilor neperitonizate ale colonului;
T 4 - Tumora invadează direct alte organe sau structuri şi/sau afectează peritoneul visceral.
Notă: Tumora care macroscopic concreşte în alte organe şi structuri se clasifică ca T4. Însă dacă invazia în
organele şi structurile adiacente microscopic nu este confirmată, tumora se clasifică ca pT3.
• N - ganglionii limfatici regionali:
NX - Nu sunt date suficiente pentru stabilirea stării ganglionilor limfatici. N0 - Nu se evidenţiază afectarea ganglionilor limfatici regionali. N1 - Metastaze în 1-3 ganglioni limfatici regionali. N2 - Metastaze în 4 şi mai mulţi ganglioni limfatici regionali. Notă: Pentru apendicele vermiform, cec, colonul ascendent ganglioni limfatici regionali sunt
consideraţi ganglionii pericolici şi ganglionii dispuşi pe traectul arterelor ileocolice, drepte colice şi ramurii drepte a arterei colice medii. Pentru flexura hepatică a colonului şi partea proximală a colonului transvers ganglioni limfatici regionali sunt consideraţi ganglionii pericolici şi ganglionii dispuşi pe traectul arterelor sus-menţionate şi arterei colice medii. Ganglioni limfatici regionali pentru partea distală a colonului transvers, flexura lienală a colonului, colonului descendent şi partea proximală a colonului sigmoid sunt consideraţi ganglionii pericolici şi ganglionii dispuşi pe traectul ramurii stângi a arterei colice medii, arterei colice stângi şi arterelor sigmoidiene superioare. Pentru treimea medie a colonului sigmoid ganglioni limfatici regionali sunt consideraţi ganglionii pericolici şi ganglionii dispuşi pe traectul arterelor sigmoidiene. Ganglioni limfatici regionali pentru partea distală a colonului sigmoid sunt consideraţi ganglionii pericolici şi ganglionii dispuşi pe traectul arterelor sigmoidiene inferioare şi arterei mezenterice inferioare. Pentru joncţiunea rectosigmoidiană ganglioni limfatici regionali sunt consideraţi ganglionii pericolici şi ganglionii dispuşi pe traectul arterelor sigmoidiene inferioare, arterei mezenterice inferioare şi arterei rectale superioare.
• M - metastaze la distanţă:
MX - Nu sunt date suficiente pentru stabilirea metastazelor la distanţă.
M0 - Lipsa metastazelor la distanţă M1 - Prezenţa metastazelor la distanţă.
CLASIFICAREA PATOMORFOLOGICĂ pTNM
Categoriile pT, pN şi pM corespund categoriilor T, N şi M. Histologic trebuie cercetaţi 12 şi mai mulţi ganglioni limfatici regionali. Dacă ganglionii limfatici cercetaţi nu sunt afectaţi metastatic, însă numărul lor este mai mic, atunci categoria N este clasificată ca pN0. În cazul limfadenectomiei inghinale trebuie cercetaţi 6 şi mai mulţi ganglioni limfatici, dacă ganglionii limfatici sunt intacţi, însă numărul lor e mai mic de 6, atunci categoria N se clasifică ca рN0.
GRUPAREA PE STADII:
Stadiul 0 – TisN0M0; Stadiul I – T1-2N0M0; Stadiul II – T3-4N0M0; Stadiul III – orice TN1-3M0; Stadiul IV – orice T orice NM1.
C.2.2. Factorii de risc pentru CC
Caseta 2. Factori de risc.
• Vârsta. Riscul de apariţie a CC creşte considerabil după vârsta de 50 de ani. Majoritatea persoanelor diagnosticate cu acest tip de cancer au peste 50 de ani, odată cu înaintarea în vârstă riscul crescând exponential
• Istoricul medical familial (antecedentele eredo-colaterale). Persoanele care au o rudă de gradul intâi (parinţi, fraţi, surori, copii), cu CC sau CCR, au un risc crescut de a dezvolta şi ei boala. De asemenea riscul de apariţie a tumorii este corelat cu vârsta la care aceasta a fost diagnosticată la membrii familiei. Un istoric familial cu risc extrem de crescut pentru apariţia CC, este caracterizat prin urmatoarele:
- prezenţa a cel puţin 3 cazuri de CC/CCR în familie, dintre care cel puţin un caz este o rudă de gradul intâi (parinte, frate, sora);
- CC/CCR familial, diagnosticat în două generatii succesive (tata-fiu);
- CC/CCR la o ruda de gradul intâi, apărut înaintea vârstei de 50 de ani.
Exista 2 afectiuni familiale, cu determinare genetica, care cresc riscul de aparitie a CC: polipoza adenomatoasa familială si cancerul ereditar colonic nonpolopozic. Majoritatea persoanelor diagnosticate cu aceste 2 afecţiuni, dezvoltă la un moment dat CC/CCR, de aceea este importantă efectuarea controalelor medicale regulate şi tratamentul acestor afecţiuni, pentru a oferi un prognostic cât mai favorabil.
• Istoricul medical personal. Riscul de a dezvolta CC creşte în urmatoarele situaţii:
- istoric personal pozitiv pentru neoplasm colorectal;
- istoric personal pozitiv pentru alte tipuri de neoplasme, precum, cancerul ovarian, cancerul de endometru
sau de san;
- polipi intestinali, rezecaţi sau nerezecaţi;
- diagnostic de polipoză familială;
- boala Crohn sau colita ulcero-hemoragică, cu evoluţie îndelungată (mai mult de 10 ani);
- radioterapia abdomenului şi pelvisului.
• Alimentaţia. Persoanele cu o alimentaţie bogată în calorii, predominant proteică sau lipidică (in special lipide de origine animala), dietele sarace in calciu, cresc riscul apariţiei cancerului colonic.
• Fumatul. Studiile medicale au arătat că fumatul (în special consumul exagerat de tutun), creşte riscul de neoplasm colonic.
• Activitatea fizică. Sedentarismul, lipsa exerciţiului fizic regulat, asociate deseori şi cu obezitatea, cresc riscul apariţiei CC.
• Greutatea corporală. Persoanele supraponderale au un risc crescut de a dezvolta CC. Persoanele cu exces de ţesut adipos abdominal (obezitate de tip masculin), au un risc mai mare de apariţie a cancerului decât persoanele cu ţesut adipos excesiv reprezentat la nivelul bazinului şi coapselor (obezitatea de tip feminin).
• Consumul de alcool. Persoanele care consumă mai mult de 2 băuturi alcoolice zilnic (în special tărie) au un risc crescut pentru neoplasmul colonic.
Caseta 3. Profilaxia primară
• păstrarea unei greutăţi normale;
• alimentaţia sănătoasa: consumul unei varietăţi cât mai mari de alimente bogate în fibre vegetale, în special fructe, legume, peşte şi cereale, reducerea cantităţii de grăsimi de origine animală;
• utilizarea suplimentelor alimentare cu acid folic si calciu;
• reducerea cantităţii de alcool consumate;
• abandonul fumatului;
• activitatea fizică dozată vârstei.
Caseta 4. Profilaxia secundară
• test de sângerare ocultă şi tuşeu rectal - anual sau
• sigmoidoscopie - o data la 5 ani sau
• tranzit baritat - o data la 5 ani sau
• FCS - o data la 5 ani.
• tratamentul chirurgical şi medicamentos al maladiilor precanceroase şi de fond (polipii rectocolici, colită ulcerativă, maladia Crohn, fisurile anale cronice etc.). Notă. Persoanele din grupul cu risc înalt pentru CC (caseta 5) necesită efectuarea anuală a FCS.
Caseta 5. Grupurile de risc de dezvoltare al CC:
• Grupul cu risc redus include persoanele cu vârsta de peste 50 de ani cu anamneza ereditară negativă. Acest contingent necesită efectuarea testului de sangerare ocultă şi tuşeului rectal anual şi FCS sau tranzitul baritat fiecare 5 ani.
• Grupul cu risc mediu include persoanele de toate vârstele, care au una sau câteva rude bolnave de CC. În acest grup testul de sângerare ocultă şi tuşeul rectal anual, FCS sau tranzitul baritat fiecare 5 ani este recomandat de la vârsta de 40 de ani.
• Grupul cu risc înalt include pacienţii de toate vârstele cu polipoză familială si cu cancer ereditar colonic nonpolopozic. De asemenea în acest grup se includ pacienţii cu colită ulcerativă şi maladia Crohn. Acest contingent de pacienţi necesită FCS totală anual de la vârsta de 12-14 ani. Notă. Acest program de screening este recomandat de Asociaţia Proctologică Americană (1999).
Caseta 6. Obiectivele procedurilor de diagnostic în CC
• Confirmarea diagnosticului de CC;
• Stabilirea stadiului şi gradului de răspândire a CC;
• Aprecierea rezecabilităţii tumorii primare şi/sau Mt loco-regionale şi la distanţă.
Caseta 7. Procedurile de diagnostic în CC
• Anamnestic
• Cercetarea rectului şi colonului
• Cercetarea organelor eventual implicate în procesul tumoral primar sau Mt la distanţă.
Caseta 8. Întrebările ce trebuie examinate la suspecţia CC
• Depistarea semnelor generale (slăbiciune, fatigabilitate, dispnee la efort fizic, vertijuri, palpitaţii, pierdere ponderală, inapetenţă, febră etc.);
• Depistarea semnelor clinice de dereglări intestinale (dureri în abdomen, scaun instabil, accentuarea peristaltismului, constipaţii, în special alternate de diaree, amestecuri patologice la scaun (mucus, sânge, puroi sau combinaţia acestora), determinarea palpatorie a tumorei intraabdominale, senzatia de defecare incompleta etc.);
• Depistarea semnelor clinice de concreştere în alte organe (eliminări de gaze şi fecale pe căile urinare sau din vagin la femei, vomă cu fecale, dureri lombare etc.);
• Depistarea factorilor de risc pentru CC (caseta 2).
Caseta 9. Recomandări pentru evaluarea cauzei CC
Determinarea factorilor de risc pentru dezvoltarea CC (caseta 2)
Caseta 10. Datele obiective în CC:
• Semne clinice ale sindromului dereglărulor generale (paliditatea, icterul tegumentelor, tahicardie, suflu sistolic la apex, febra etc.);
• Semne clinice ale tumorii palpabile în abdomen sau rect/vagin (localizarea tumorii, mobilitatea, dimensiunile, consistenţa);
• Semnele tulburării tranzitului intestinal (asimetria şi balonarea abdomenului, zgomote hidroaerice, accentuarea peristaltismului, rigiditatea peretelui abdominal la palpare, semnul Vahl etc.)
Caseta 11. Investigaţiile în CC
Investigaţii pentru confirmarea CC (investigaţii obligatorii):
• RRS cu prelevarea biopsiei şi cu examinarea citologică şi patomorfologică a bioptatului;
• Irigoscopia;
• FCS cu prelevarea biopsiei şi cu examinarea citologică şi patomorfologică a bioptatului.
Investigaţii recomandate (pentru evaluarea stării generale a pacientului în plan de tratament):
• analiza generală a sângelui;
• analiza biochimică a sângelui (proteina generală, albumina, ureea, creatinina, bilirubina, glicemia, ALT, AST, fosfataza alcalină);
• coagulograma + ionograma;
• grupul sanguin şi Rh-factorul;
• testarea sângelui la infecţiile transmisibile prin sânge (HBsAg, HIV-infecţie, lues);
Investigaţii suplimentare speciale (pentru determinarea operabilităţii tumorii şi Mt la distanţă):
• USG ficatului, spaţiului retroperitoneal, bazinului; USG transrectală a bazinului pentru aprecierea stadiului maladiei şi gradului de răspândire;
• TC a organelor cavităţii peritoneale, spaţiului retroperitoneal, bazinului în cazurile dubiilor despre rezecabilitatea tumorii;
• Microradiofotografia/radiografia cutiei toracice;
• Alte investigaţii (FGDS, renograma izotopică; urografia intravenoasă; fibrobronhoscopia; laparoscopia etc.) şi consultaţia specialiştilor (ginecolog, urolog etc.) la indicaţii.
Caseta 12. Diagnosticul diferenţial al CC:
• Polipii, polipoza colică
• Boala hemoroidală şi fisura anală
• Rectocolita ulcerohemoragică
• Diverticuloza colonică
• Plastronul apendicular
• Colita ischemică şi colita radică, angiodisplazia colonică
• Colonul iritabil
Caseta 13. Momente cheie în diagnosticul diferenţial
În cazul oricărei suspecţii de afecţiune tumorală sau netumorală a rectului şi colonului, datele subiective şi obiective (fizicale) nu sunt suficiente pentru a diferenţia CC de alte maladii, în toate cazurile fiind recomandat următorul algoritm de cercetare: tuşeul rectal – RRS cu biopsie - irigografia – FCS cu biopsie. Aceste metode nu sunt competitive, ci complementare şi necesită efectuate în toate cazurile suspecte.
Diferenţierea finală între polipii rectocolici şi CC se efectuează numai pe baza FCS şi examinării histologice a bioptatelor sau polipilor excizaţi endoscopic, deoarece polpii rectocolici (în special cei adenomatoşi) sunt consideraţi drept maladie precanceroasă obligatorie, iar momentul malignizării
Polipii, polipoza rectocolică
polipului nu poate fi prezis prin examenul endoscopic. Boala hemoroidală şi fisura anală
Examinarea locală (tuşeul rectal) şi endoscopică (RRS şi FCS) cu excluderea altor afecţiuni colonice, tabloul clinic şi endoscopic al bolii hemoroidale sau fisurii anale. Fisurile anale cronice necesită excizie cu cercetarea morfologică a pieselor, riscul malignizării fiind semnificativ.
Irigografia cu dublu contrast evidenţiază scurtarea şi rigiditatea colonului care are aspect de „ţeavă”,
ulceraţii superficiale (afte) şi fistule, ratatinarea asimetrică a mezoului colonului, îngustarea lumenului, aceste afecţiuni fiind segmentare. Examenul endoscopic (RRS şi FCS) evidenţiază afecţiuni ulceroase şi aftoase pe mucoasa normală sau inflamată, ulcere fisurate, relief de „caldarâm”, stenozarea lumenului, aceste afecţiuni sunt segmentare şi nu afectează de obicei rectul.
Examenul histologic al bioptatelor evidenţiază infiltrare limfocitară transmurală, repartizată neuniform,
focare de hiperplazie limfoidă, fibroza tuturor straturilor peretelui intestinal, fisuri şi granuloame epitelioide în stratul submucos, uneori abcese ale criptelor, păstrarea celulelor caliciforme în mucoasa colonului. Rectocolita ulcerohemoragică (RCUH)
Irigografia cu dublu contrast în formele medii şi grave evidenţiază pierderea haustraţiei colonului, în
special colonului stâng, ulceraţiile care dau uneori aspect de „buton de cămaşă”, sau pseudopolipii care dau uneori mici imagini lacunare. În formele uşoare aspectul radiologic poate fi normal. Examenul endoscopic (RRS şi FCS) evidenţiează mucoasa opacă, cu aspect granular şi senzaţia vizuală de „mucoasă uscată”, care sângerează spontan sau la cea mai mică atingere, sunt prezente ulceraţii de diferite dimensiuni, alternând cu pseudopolipi. Există zone de mucoasă acoperite cu un exudat muco- purulent. Aceste afecţiuni au un caracter continuu şi se răspândesc proximal de la rect.
Examenul histologic al bioptatelor evidenţiază infiltrare cu celule polimorfonucleare, cu leucocite, repartizată uniform în limitele mucoasei, practic permanent abcese ale criptelor, reducerea numărului de celule caliciforme în mucoasa colonului. Existenţa RCUH cu durata de mai mult de 10 ani impune efectuarea anuală a FCS cu prelevarea biopsiei din sectoarele suspecte, riscul dezvoltării CC pe fundalul RCUH fiind majorat.
Irigografia cu dublu contrast evidenţiează unice sau multiple „nişe” în diferite porţiuni colonice, cu
reţinerea substanţei de contrast. Examenul endoscopic (RRS şi FCS) evidenţiează orificiul/orificiile diverticulare.
Existenţa în anamneză a episoadelor de apendicită pledează în favoarea plastronului apendicular.
Diferenţierea definitivă se bazează pe cercetarea endoscopică totală (FCS) a colonului.
Tratamentul antibacterian şi antiinflamator soldat cu ameliorarea stării pacientului nu poate fi considerat criteriu definitiv de diferenţiere, adesea doar intervenţia chirurgicală fiind soluţia unică de diagnostic şi tratament (de exemplu – tumoarea malignă a apendicelui însoţită de component inflamator).
Colita ischemică şi colita radică, angiodisplazia colonică
Prezenţa unuia dintre factorii predispozanţi: RT în anamneză, vârsta înaintată, ateroscleroza, insuficienţa sau aritmiile cardiace, intervenţiile chirurgicale pentru anevrisme ale aortei abdominale, şunt aorto-iliac, administrarea de vasopresină, cocaină, contraceptive orale. Debutul acut al maladiei fără anamneză caracteristică CC.
Adesea diagnosticul preoperator este extrem de dificil, mai ales în condiţii de urgenţă (când explorarea endoscopică a unui colon nepregătit nu este posibilă) şi doar intervenţia chirurgicală este soluţia unică de
diagnostic şi tratament. Colonul iritabil, sindromul colonului iritabil (SCI)
Acest sindrom nu are substrat organic şi diagnosticul se face prin eliminarea altor afecţiuni digestive.
Pentru aceasta, au fost definite criterii de diagnostic pentru SCI şi pentru alte tulburări digestive functionale (de exemplu, criteriile de la Roma). Conform acestor criterii, prezenţa unor semne şi
simptome este obligatorie pentru diagnosticul de colon iritabil. Cel mai important simptom este durerea şi disconfortul abdominal pe o perioada de cel putin 12 săptămâni. Două din urmatoarele semne trebuie sa fie de asemenea prezente:
- modificări în frecvenţa şi consistenţa scaunelor;
- senzaţie imperioasa de defecare, urmată de senzaţia de evacuare incompleta;
- prezenţa de mucus în scaune;
- balonare sau distensie abdominala.
Efectuarea FCS totale şi excluderea altor afecţiuni colonice pledează pentri diagnosticul de SCI.
Caseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu CC
• Diagnosticul de CC stabilit clinic şi paraclinic, verificat radiografic, endoscopic şi morfologic.
• Diagnosticul de polipi/polipoză rectocolică stabilit clinic şi paraclinic, verificat radiografic, endoscopic şi morfologic, când înlăturarea endoscopică în condiţii de ambulator este imposibilă.
• Formele grave ale rectocolitei ulcerohemoragice şi bolii Crohn.
• Fisurile anale cronice cu suspecţie la malignizare.
• Urgenţele medico-chirurgicale cu suspecţie la CC.
• Dificultăţi în stabilirea diagnosticului.
Caseta 15.1. Principiile de tratament radical în CC
• Scopul tratamentului radical în CC constă în vindecarea pacientului