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Timestamp: 2018-06-20 23:21:33+00:00
Document Index: 161809884

Matched Legal Cases: ['art. 1', 'art. 1', 'art. 4', 'art. 5', 'art. 6', 'art. 7', 'art. 9', 'art. 14']

CONSIGLIO REGIONALE DEL VENETO Quinta Commissione consiliare - PDF
1 PROGETTO DI LEGGE N. 190 relativo a: NORME IN MATERIA DI PROGRAMMAZIONE SOCIO SANITARIA E APPROVAZIONE DEL PIANO SOCIO-SANITARIO REGIONALE Testo licenziato dalla Quinta Commissione Consiliare nella seduta del 5 aprile
2 N O R M E IN M A T E RI A DI PR O G R A M M A Z I O N E SO C I O SA NI T A RI A E APPR O V A Z I O N E D E L PI A N O SO C I O-SA NI T A RI O R E G I O N A L E R e l a z i o n e: -sanitario regionale, con legge regionale 3 febbraio 1996, n. 5, si ravvisa la necessità di rivedere i contenuti della epidemiologici e, al contempo, di innovare i modelli organizzativi sulla scorta delle migliori pratiche realizzate in questi anni, perseguendo obiettivi di efficienza, efficacia ed economicità. cronico-degenerative collegate spesso alla disabilità. Nel corso di questi anni sono stati, peraltro, introdotti alcuni elementi significativi che definiscono la cornice istituzionale. Il Patto per la salute sottoscritta il 3 dicembre 2009 tra Governo, Regioni e Province Autonome di Trento e di Bolzano, ha definito le linee programmatiche e le risorse per la Sanità nel triennio, prevedendo come azion spesa. Nello specifico gli ambiti strategici indicati, su cui operare per qualificare i servizi sanitari regionali e garantire maggiore soddisfacimento dei bisogni degli assistiti, sono: riorganizzazione delle reti regionali di assistenza ospedaliera; assistenza farmaceutica; governo del personale; meccanismi di regolazione del mercato e del rapporto pubblico-privato; accordi sulla mobilità interregionale; assistenza territoriale e post acuta; potenziamento dei procedimenti amministrativo contabili; rilancio delle attività di prevenzione. La manovra finanziaria 2010, con le disposizioni sul settore sanitario contenute nella legge n. 122/2010, di conversione del DL n. 78/2010, ha introdotto nuovi vincoli alla gestione economico finanziaria del SSR. Inoltre, il tema del federalismo costituisce oggi uno dei capisaldi su cui riformare il sistema ed una direttrice prioritaria lungo la quale sviluppare i contenuti e le finalità della programmazione regionale. Più precisamente la legge n. 42/2009 di delega al Costituzione, dispone il superamento graduale del criterio della spesa storica nei settori di competenza regionale, in particolare nella Sanità, normando il passaggio ad un sistema di finanziamento sulla base dei costi standard. programmazione socio-sanitaria regionale, richiede, conseguentemente, razionalizzazione del profilo prestazionale. 2
3 del SSSR veneto a partire dal livello programmatorio. In questa nuova fase di programmazione si è ravvisata la necessità di rafforzare ed innovare le scelte di politica sanitaria, socio-sanitaria e sociale con particolare -sanitaria, alla sostenibilità del sistema, azioni intraprese. Rappresentano, dunque, scelte strategiche della programmazione regionale: zione socio-sanitaria, che costituisce e dal Distretto socio-sanitario; sanitario, ridisegnando la rete territoriale sulla scorta di una filiera completare il processo di razionalizzazione della rete ospedaliera, delineando reti cliniche funzionali ed estendendo modelli ospedalieri in cui la degenza sia definita in base alla similarità dei bisogni (complessità clinica e intensità di cura richiesta); assumere iniziative per favorire un impiego appropriato delle risorse professionali, ridefinendo modelli operativi, standard e parametri con cui uniformità assistenziale per tutti gli assistiti del Veneto ed il superamento di differenze territoriali ed organizzative. -sanitario regionale è iniziato, presso le strutture della Giunta regionale, con una serie di audizioni con i rappresentanti delle aziende sanitarie, con gli organismi rappresentativi dei comuni, delle comunità montane, delle province, con le OO SS maggiormente rappresentative, con rappresentanti degli Ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri, con esponenti del volontariato, del privato sociale e delle associazioni di autotutela dei diritti dei cittadini, al fine di aprire un confronto ed acquisire contributi utili per la predisposizione del disegno di legge. Successivamente è stata promossa la costituzione di due Tavoli Tecnici Permanenti, parti sociali, sindacali e del volontariato, definendo momenti periodici di confronto su nza regionale permanente per la programmazione sanitaria e socio-sanitaria. l la presentazione tenutasi in data 2 agosto 2011, ha provveduto in data 23, 24, 26 e 27 settembre 2011 a consultazioni di carattere generale, effettuate sia con il metodo tradizionale (presso la sede del Consiglio regionale), sia on line, al fine di acquisire il maggior numero possibile di interventi da parte di soggetti comunque interessati. Successivamente la Quinta Commissione ha esaminato e discusso approfonditamente il testo del PDL n. 190, estendendone la durata temporale da triennale a quinquennale e 3
4 ha inse essenziali per meglio definire la cornice entro la quale verrà data concreta attuazione al Piano stesso. Tra queste si ricordano: la definizione del bacino di riferimento delle Aziende ULSS, compreso fra i e abitanti, fatte salve le specificità territoriali (art. 1, comma 3); nominato dal Consiglio regionale, su proposta del Presidente della Giunta regionale (art. 1, comma 4); alcune importanti disposizioni relative ai direttori generali: la durata triennale valutazione (art. 4); del Direttore dei servizi sociali e della funzione territoriale (art. 5); (art. 6); della logistica per ambiti territoriali ottimali (definiti dalla Giunta regionale con atto programmatorio), mentre con riferimento ai settori strategici sistema coincide con il livello regionale. In entrambi i casi si prevede il parere vincolante della Quinta Commissione sui provvedimenti di Giunta (art. 7); dei servizi e delle strutture di ricovero intermedie da garantire in ogni ULSS, strutture sul territorio regionale, da approvare contestualmente alle schede di dotazione ospedaliera (art. 9) le modalità di conferimento e di valutazione dei dirigenti apicali delle strutture 1); e sanitarie, sociali o socio sanitarie, persone fisiche o giuridiche, operanti nel territorio della Regione del Veneto, indipendentemente dalla forma giuridica in cui sono costituite o denominate, che siano destinatarie di pubblici finanziamenti o di convenzioni con la pubblica amministrazione, in base alle nei siti internet e comunque in modo facilmente accessibile), i propri bilanci annuali, per le parti inerenti il finanziamento pubblico, nei cinque anni caso di mancato rispetto di tale disposizione, che può arrivare alla impossibilità di essere destinatari di pubblici finanziamenti o di convenzioni con la pubblica amministrazione (art. 14). 4
5 NORME IN MATERIA DI PROGRAMMAZIONE SOCIO SANITARIA E APPROVAZIONE DEL PIANO SOCIO-SANITARIO REGIONALE A rt. 1 incipi per il riordino del servizio sanitario regionale in attuazione del 1. il riordino del servizio sanitario regionale in attuazione del decreto legislativo 30 modificato dal decret inserito il seguente: 2. per il riordino del servizio sanitario regionale in attuazione 3. Al fine di assicurare le migliori performance gestionali ed assistenziali, il bacino di riferimento delle Aziende ULSS è compreso tra i e i abitanti, fatta salva la specificità del territorio montano e lagunare, in conformità a quanto previsto 4. Viene individuata la figura del Direttore generale alla Sanità e al Sociale, nominato dal Consiglio regionale, su proposta del Presidente della Giunta regionale. Al Direttore generale alla Sanità e al Sociale competono la realizzazione degli obiettivi socio-sanitari di programmazione, indirizzo e controllo, individuati dagli organi regionali, nonché il coordinamento delle strutture e dei soggetti che a vario titolo afferiscono al settore socio- Sociale può essere conferito anche ad esperti e professionisti esterni risolto di diritto non oltre sei mesi successivi alla fine della legislatura. A rt. 2 Piano socio-sanitario regionale a legge regionale 14 settembre legislativo 7 e successive modificazioni, in coerenza con il vigente Piano sanitario nazionale e con il Programma regionale di sviluppo (PRS) approvato con legge regionale 9 marzo 2007, n. 5, è approvato il Piano socio-sanitario regionale (di cui 5
6 2. Il Piano socio-sanitario regionale individua gli indirizzi di programmazione socio-sanitaria regionale per il quinquennio Il Piano socio-sanitario regionale è attuato dai provvedimenti di settore socio sanitario e delle reti assistenziali, adottati dalla Giunta regionale entro centottanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge e trasmessi alla competente commissione consiliare, che esprime il proprio parere entro 30 giorni dalla data di ricevimento, trascorsi i quali si prescinde dal parere stesso. 4. Sui provvedimenti adottati ai sensi del comma 3, la Giunta regionale acquisisce il parere della Conferenza regionale permanente per la programmazione sanitaria e socio- modificazioni, da esprimersi entro trenta giorni, trascorsi i quali esso si intende espresso favorevolmente. 5. La Giunta regionale, acquisiti i pareri di cui ai commi 3 e 4, approva i provvedimenti di attuazione di cui al comma 3 nei trenta giorni successivi. 6. La Regione assicura le necessarie risorse per garantire sul territorio regionale i A rt. 3 Norma transitoria. 1. Il Piano socio-sanitario regionale ha durata e validità per il quinquennio sanitario regionale successivo mantengono piena validità le norme e le disposizioni del Piano stesso. 2. Le disposizioni del Piano socio-sanitario regionale per il triennio mantengono la loro efficacia sino a quando non siano approvati gli specifici provvedimenti di attuazi A rt. 4 decreto legislativo 30 dicembre 1992, N. 502 " Riordino della disciplina in materia ocali in 1. principi per il riordino del servizio sanitario regionale in attuazione del decreto legislativo 30 dicemb dal seguente: dichiarandone la decadenza e provvede quindi alla sua sostituzione, nei casi previsti dal decreto legislativo 502/1992 e dalle disposizioni contenute nel presente 6
7 2. rincipi per il riordino del servizio sanitario regionale in attuazione del decreto legislativo 30 dicembre 1992, N. 502 "Riordino della disciplina in materia sono inseriti i seguenti commi: 9. età anagrafica non superiore ai 65 anni al momento della nomina; 11. Il medesimo Direttore non può effettuare più di due mandati consecutivi nella stessa Azienda; 12. I Direttori Generali sono soggetti a valutazione annuale, con riferimento agli obiettivi loro assegnati dalla Giunta Regionale. 13. La valutazione fa riferimento a: a) garantire i livelli essenziali di assistenza nel rispetto dei vincoli di bilancio b) rispetto della programmazione regionale sanitari sul territorio delle Aziende ULSS. 14. Con riferimento a quanto previsto nella lettera a) la valutazione compete alla Giunta Regionale; Con riferimento a quanto previsto nella lettera b) la valutazione compete alla competente Commissione Consiliare; con riferimento a quanto previsto nella lettera c) la valutazione compete alle Conferenze dei Sindaci. 15. La pesatura delle valutazioni viene fissata con provvedimento di Giunta in modo tale che sia garantito un sostanziale equilibrio tra i vari soggetti. 16. Il Direttore Generale, il Direttore Sanitario, il Direttore Amministrativo e il Direttore dei servizi sociali e della funzione territoriale possono assumere incarichi esterni (di rappresentanza, collaborazione, consulenza o gestione), esclusivamente sulla base di una preventiva formale autorizzazione del Presidente della Regione. azione alle risorse assegnate costituisce causa di risoluzione del contratto del Direttore Generale. Rappresentano, altresì, ulteriori cause di risoluzione: il mancato rispetto delle direttive vincolanti emanate dalla Giunta Regionale e la mancata realizzazione degli obiettivi contenuti negli atti di programmazione regionale. 18. Il Presidente della Giunta Regionale può procedere alla nomina di un Commissario con i poteri del Direttore Generale per la risoluzione di particolari complessità gestionali o per la necessità di sviluppare progettualità programmatorie. La gestione commissariale avrà durata di 12 mesi eventualmente rinnovabili. vi alle autonomie locali in A rt. 5 - decreto legislativo 30 dicembre 1992, N. 502 " Riordino della disciplina in materia come 1. ipi per il riordino del servizio sanitario regionale in attuazione del decreto legislativo 30 dicembre 1992, N. 502 "Riordino della disciplina in materia 7
8 sono sostituiti dai seguenti: Art. 16 Direttore dei servizi sociali e della funzione territoriale 1. Il coordinatore dei servizi sociali assume la denominazione di direttore dei servizi sociali e della funzione territoriale. 2. Il direttore dei servizi sociali e della funzione territoriale è nominato dal direttore generale con provvedimento motivato, sentito il sindaco, qualora l'ambito territoriale dell'unità locale socio-sanitaria coincida con quello del comune o la rappresentanza della conferenza dei sindaci o dei presidenti delle circoscrizioni territoriali di riferimento. Egli è un laureato, preferibilmente nelle professioni sanitarie, mediche e non, socio-sanitarie e sociali che non abbia compiuto il sessantacinquesimo anno di età e che abbia svolto per almeno cinque anni qualificata attività di direzione con autonoma gestione di budget e di risorse umane. Il rapporto di lavoro è a tempo pieno, regolato da contratto di diritto privato di durata triennale, rinnovabile, e non può comunque protrarsi oltre il settantesimo anno di età. Risponde al direttore generale del raggiungimento degli obiettivi e della gestione delle risorse assegnati. Al direttore dei servizi sociali e della funzione territoriale si applica, in quanto compatibile, la disciplina prevista dalla presente legge per il direttore sanitario e per il direttore amministrativo. regionale. A rt. 6 - decreto legislativo 30 dicembre 1992, N. 502 " Riordino della disciplina in materia sanitari 1. decreto legislativo 30 dicembre 1992, N. 502 "Riordino della disciplina in materia inserito il seguente comma: triennale. Il medesimo direttore del dipartimento di prevenzione non può effettuare più di due 2. principi per il riordino del servizio sanitario regionale in attuazione del decreto dal seguente i di Prevenzione sono organizzati nei seguenti servizi: servizio di Igiene degli Alimenti e Nutrizione; servizio di Igiene e Sanità Pubblica; servizio di Prevenzione, Igiene e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro; servizi Veterinari. Per tale ambito potrà essere definita, con provvedimento di Giunta regionale, previo parere della competente commissione consiliare, una 8
9 rimodulazione del modello organizzativo, anche su base interaziendale, al fine di servizio di Medicina Legale A rt. 7 O rganizzazione dei settori strategici per ambiti territoriali ottimali 1. per il riordino del servizio sanitario regionale in attuazione del decreto legislativo 30 articolo: rategici 1. Le unità operative complesse e/o dipartimentali relative a: provveditorato risorse umane gestione della logistica vengono allocate per ambiti territoriali ottimali. La Giunta regionale definisce, con atto programmatorio, sul quale esprime parere vincolante la competente commissione consiliare, ambiti, tempi e modalità. 2. Con riferimento alle unità operative complesse e/o dipartimentali inerenti il sistema coincide con il livello regionale. La Giunta regionale definisce con proprio provvedimento, sul quale esprime parere vincolante la competente commissione consiliare, la tempistica per la relativa attuazione. A rt. 8 Schede di dotazione ospedaliera 1. La Giunta Regionale ad 3,della presente legge, sentita la competente Commissione consiliare, che esprime parere obbligatorio e vincolante entro 90 giorni dal ricevimento del provvedimento, le schede di dotazione ospedaliera, di cui alla legge regionale 30 agosto 1993, n. 39 dal presente PSSR. Le schede definiscono la dotazione strutturale ospedaliera delle Aziende ULSS, dello IOV, delle Aziende Ospedaliere e delle strutture private operative autonome, specificando la tipologia di struttura (ossia unità complessa e semplice a valenza dipartimentale) e il setting assistenziale (ordinario, diurno, ambulatoriale) Sono abrogate tutte le disposizioni regionali in contrasto con il presente articolo. A rt. 9 Schede di dotazione territoriale dei servizi e delle strutture di ricovero intermedie 1. comma 3, della presente legge, sentita la competente commissione consiliare, che esprime parere obbligatorio e vincolante entro 90 giorni dal ricevimento del 9
10 provvedimento, contestualmente alle schede di dotazione ospedaliera, al fine di delle cure, le schede di dotazione territoriale distribuzione delle strutture sul territorio regionale. 2. Le schede di dotazione territoriale contengono anche la previsione delle strutture residenziali e semiresidenziali sanitarie e socio sanitarie. 3. Sono fatte salve le specificità del territorio bellunese, del polesine, delle aree montane e lagunari, delle aree a bassa densità abitativa, in conformità a quanto A rt. 10 Programmazione delle strutture residenziali e semiresidenziali del territorio. 1. I direttori generali delle Aziende ULSS, mediante il piano generale attuativo triennale, i piani annuali e il piano di zona, assumono, in accordo con la conferenza dei Sindaci, i provvedimenti di programmazione delle strutture residenziali e semiresidenziali del territorio, tenendo conto, delle strutture già accreditate, degli obiettivi e dei vincoli della programmazione regionale e del budget assegnato. La gamma dei servizi residenziali e semiresidenziali è prevista dalla legge regionale 16 rutture sanitarie, socio delle strutture accreditate sono regolati mediante accordo contrattuale ai sensi A rt. 11 Conferimento incarichi e valutazione dei dirigenti apicali di unità operative complesse 1. Il direttore generale procede al conferimento degli incarichi di dirigenti apicali di unità operativa complesse rendendo pubbliche le motivazioni professionali ed 2. legge, alla formulazione di uno schema-tipo di contratto di lavoro che, nel rispetto della vigente normativa, individua i seguenti criteri ai quali è obbligatorio far riferimento per la valutazione di fine incarico dei dirigenti apicali di unità operativa complesse: a) quantità e qualità delle prestazioni sanitarie erogate in relazione agli obiettivi assistenziali concordati preventivamente in sede di discussione del budget; b) valorizzazione dei collaboratori; c) soddisfazione degli utenti; d) risorse. 3. A rt attuazione del decreto legislativo 31 marzo 10
11 servizio sanitario regionale in attuazione del decreto legislativo 30 dicembre 1992, N. 502 " Riordino della disciplina in materia 1. e compiti amministrativi alle autonomie locali in attuazione del decreto legislativo 31 m regionale, tramite la competente commissione consiliare, la relazione sanitaria zione del piano socio sanitario 2. della legge regionale 13 aprile 2001, n. 11 comma: 2. Gli Assessori regionali alla sanità e al sociale sono tenuti a relazionare, con cadenza semestrale (aprile e ottobre di ogni anno), alla competente Commissione 3. principi per il riordino del servizio sanitario regionale in attuazione del decreto così come modificato dal decreto legislativo 7 dicemb A rt Dopo il com comma: principi contenuti nello Statuto regionale, il piano di zona è anche strumento di programmazione delle politiche sociali e socio-sanitarie definite 2. egge regionale 13 aprile 2001, n. 11 comma: ne territoriale fornisce il supporto A rt T rasparenza 1. Tutte le strutture sanitarie, sociali o socio sanitarie, persone fisiche o giuridiche, operanti nel territorio della Regione del Veneto, indipendentemente dalla forma 11
12 giuridica in cui sono costituite o denominate, che siano destinatarie di pubblici finanziamenti o di convenzioni con la pubblica amministrazione in base alle quali finanziamento pubblico, i propri bilanci annuali, nei cinque anni successivi territoriali. 2. A tal fine, i soggetti di cui al comma precedente provvedono alla pubblicazione dei le caratteristiche della completezza, della facile accessibilità da parte degli utenti ed evidenziare in maniera adeguata quanto ricevuto dalla pubblica amministrazione. 3. I soggetti che non adempiano o adempiano in modo parziale e/o difforme sanzione amministrativa pecuniaria compresa tra un minimo del 10% e un massimo caso di reiterazione, non possono più essere destinatari di pubblici finanziamenti nè di convenzioni con la pubblica amministrazione. A rt in vigore il giorno successivo alla sua pubblicazione nel Bollettino Ufficiale della Regione del Veneto. 12
13 NORME IN MATERIA DI PROGRAMMAZIONE SOCIO SANITARIA E APPROVAZIONE DEL PIANO SOCIO-SANITARIO REGIONALE ALLEGATO A 13
14 INDI C E A L L E G A T O A PREMESSA IL CONTESTO ELEMENTI DELLA CORNICE ISTITUZIONALE QUESTIONE PRELIMINARE: DETERMINAZIONE DEI NUOVI LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA SCENARIO SOCIO-DEMOGRAFICO E EPIDEMIOLOGICO Scenario socio-demografico Scenario epidemiologico e bisogni di salute Gli ambiti di priorità a livello di gruppi di popolazione POTENZIALITÀ DELLE STRUTTURE SOCIO-SANITARIE Le strutture ospedaliere Le strutture residenziali socio-sanitarie CRITICITÀ E SFIDE DA AFFRONTARE COSTRUIRE LA PROGRAMMAZIONE REGIONALE I RIFERIMENTI PER UNA PROGRAMMAZIONE IN VENETO UN PIANO INTEGRATO PER LO SVILUPPO DEL SISTEMA sanitaria Territorio UN PATTO CON UNA COMUNITÀ COMPETENTE E PARTECIPE LE RELAZIONI SOCIO-SANITARIE INTERNAZIONALI GLI AMBITI DELLA PROGRAMMAZIONE ASSISTENZA TERRITORIALE nza territoriale ASSISTENZA OSPEDALIERA La rete ospedaliera su due livelli Modelli organizzativi gestionali Definizione della rete di offerta ospedaliera pubblica e privata Le reti cliniche integrate anche con il Territorio ASSISTENZA SPECIALISTICA, FARMACEUTICA E PROTESICA
15 3.3.1 Assistenza specialistica Assistenza farmaceutica e dei dispositivi medici Assistenza protesica PROMOZIONE DELLA SALUTE E PREVENZIONE DELLE MALATTIE Aree prioritarie di intervento La rete dei Dipartimenti di Prevenzione AREE DI INTERVENTO SOCIALE E SANITARIO Organizzazione degli interventi socio-sanitari Area famiglia, infanzia, adolescenza, giovani Area anziani Area disabilità Area delle dipendenze Area della salute mentale Area della Sanità penitenziaria STRUMENTI A SUPPORTO DEL GOVERNO DEL SISTEMA QUALITÀ E SICUREZZA DELLE PRESTAZIONI SOCIO-SANITARIE Clinical governance Risk management e sicurezza del paziente Accreditamento istituzionale e politiche per il miglioramento continuo della qualità RICERCA E INNOVAZIONE Health Technology Assessment Tecnologie innovative AZIONI PER LA VALORIZZAZIONE DELLE RISORSE UMANE La formazione La formazione di base Il sistema di controllo interno e il sistema degli indicatori Il sistema informativo integrato Il sistema degli Osservatori Strutture e attività a supporto della programmazione STRUMENTI DELLA PROGRAMMAZIONE AZIENDALE IL SISTEMA DEI FINANZIAMENTI FINANZIAMENTO DEL SSSR
16 5.2 IL FINANZIAMENTO DEGLI INVESTIMENTI
17 PREMESSA fiscale, il quadro economico na una crescita molto contenuta del Prodotto Interno Lordo, i cambiamenti demografici ed epidemiologici nel Veneto, la prolungata fase di crisi economica in cui la domanda assistenziale aumenta ma si riduce la disponibilità finanziaria delle famiglie, nonché crescenti problemi di sostenibilità del Sistema Socio-Sanitario Regionale (SSSR) e richiedono uno sforzo sinergico ai vari livelli di governo per ridefinire le linee di programmazione socio-sanitaria della Regione Veneto. È richiesto un forte impegno, per lo più di razionalizzazione, per migliorare aspetti o dello scenario, della à delle prestazioni che si erogano lavorare sul piano di una mirata appropriatezza clinica ed organizzativa, su un più accentuato senso di partecipazione civica degli utenti per una corretta fruizione dei servizi socio-sanitari. La sostenibilità economica del SSSR va, pertanto, perseguita mediante un sistema di governance multilivello, da declinare a livello regionale, aziendale e comunale, atto anche a garantire il massimo equilibrio tra la garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) ed il sistema dei finanziamenti. Questa nuova fase della programmazione rappresenta, dunque, una sfida decisiva e ministrazione pubblica, dei professionisti e degli assistiti del Veneto per ridisegnare gradualmente il SSSR, anche in un nuovo quadro di diritti e doveri. Il nuovo Piano Socio-Sanitario Regionale (PSSR), pur confermando le linee di indirizzo della precedente programmazione, introduce importanti elementi di novità. Esso: - pone al centro la persona, nella considerazione che la salute é patrimonio della collettività, che le scelte della politica debbono privilegiare la tutela della salute, che il dovere civico alla salute é basato su doveri di solidarietà sociale, che se per operatori sanitari è anche un dovere etico- essere un vincolo pregnante del sistema-salute; - valorizza il rapporto con gli Enti locali e con le Comunità; - definisce gli obiettivi di salute e le modalità di erogazione dei LEA; - individua nel Territorio la propria scelta operativa strategica; 17
18 - stenza ospedaliera e territoriale sulla base anche delle conoscenze epidemiologiche e delle modifiche nei profili di bisogno; - dà valore di riferimento precipuo alle migliori pratiche, valutandone la trasferibilità in una logica di sistema; - semplifica e migliora gli adempimenti e le procedure; - attiva funzioni di monitoraggio e di governo del sistema; - risponde a criteri di sostenibilità economica, individuando costi e risorse occorrenti. Una nuova programmazione correlata ai bisogni consolidati ed emergenti della società veneta di oggi deve, quindi, prevedere interventi di riorganizzazione strutturale e funzionale, promuovendo la diretta correlazione tra responsabilità, risorse disponibili ed a, in sintonia con quelle specificità che rendono unico il modello veneto. Tale strategia di fondo implica una somma di interventi specifici e coordinati, finalizzati a: - regionale; - sviluppare la rete assistenziale territoriale; - rideterminare le reti cliniche ospedaliere; - potenziare le iniziative di promozione alla salute ed i piani di prevenzione; - ricercare la massima appropriatezza in ambito farmaceutico, specialistico e protesico; - individuare il fabbisogno strutturale e tecnologico della rete assistenziale; - - introdurre e diffondere strumenti di clinical governance, mirati anche alla qualità ed alla sicurezza dei pazienti; - regionale e locale; - sviluppare, in modo coordinato ed integrato, il sistema informativo regionale con le Aziende ULSS e le Aziende Ospedaliere al fine di assicurare la continuità e la -sanitaria; - attuare avanzate metodologie per la verifica ed il controllo di qualità della gestione economico-finanziaria delle Aziende ULSS e delle Aziende Ospedaliere. Tutto ciò comporta per le Aziende ULSS e le Aziende Ospedaliere il doveroso compito di aggiornare il proprio Atto aziendale in relazione alle indicazioni contenute nel nuovo PSSR, e di adeguare gli atti di programmazione, quali il Piano Attuativo Locale e il Piano di Zona. Le Aziende potranno, peraltro, proporre modalità organizzative e programmatici della Regione. 18
19 1. IL CONTESTO 1.1 ELEMENTI DELLA CORNICE ISTITUZIONALE Il Patto per la Salute Regioni e Province Autonome di Trento e di Bolzano, delinea le linee programmatiche e monitoraggio sistematico dei fattori di spesa. In tale contesto vengono focalizzate alcune misure di specifico interesse per la programmazione regionale tra cui: - dedicare a lungodegenza e riabilitazione; - trasferire dalla day surgery al regime ambulatoriale; - il perfezionamento di accordi interregionali sulla mobilità sanitaria perché nei nuovi standard siano compres standard di ospedalizzazione, struttura e appropriatezza delle prestazioni; - le regressioni tariffarie per il privato accreditato; - la riduzione stabile degli organici e il ridimensionamento dei fondi per i contratti integrativi. Inoltre le misure previste dalla manovra finanziaria, in particolare il blocco delle procedure contrattuali e negoziali del personale, nonché la riduzione nel triennio del fondo di finanziamento, potrebbero condizionare il mantenimento degli attuali standard quali- -sanitaria regionale. Occorre perciò prevedere tempestivamente la messa in atto di strategie in materia di organizzazione dei servizi, di so delle risorse. Il federalismo costituisce oggi uno dei capisaldi su cui riformare il sistema ed una direttrice prioritaria lungo la quale plasmare e sviluppare i contenuti e le finalità del PSSR. Più precisamente la L. n. 42/2009 di delega al Governo in materia di federalismo del criterio della spesa storica nei settori di competenza regionale, in particolare nella Sanità. In attuazione della stessa L. n. 42/2009, il Consiglio dei Ministri ha recentemente approvato il Decreto Legislativo che norma il passaggio ad un sistema di finanziamento sulla base dei costi standard dei Livelli Essenziali delle Prestazioni (LEP, ossia LEA nel settore sanitario), vale a dire quell Nel nuovo sistema verranno distinti gli elementi oggettivi e strutturali che definiscono il costo di un bene o di un servizio in condizioni ottimali di efficienza dalle spese dovute 19
20 ad inefficienze organizzative ed operative (vale a dire la differenza di spesa rispetto al costo standard). Ciò non di meno, va evidenziato che una parziale differenza nei costi dei servizi sanitari tra i Sistemi Sanitari delle singole Regioni può dipendere anche dalla diversità delle realtà economico-sociali, dalla diversa struttura della spesa sanitaria totale in termini di spesa pubblica e spesa privata, da specifiche differenze storico-culturali. Non va poi trascurato il fatto che le Regioni di maggiori dimensioni (sia in termini di superficie che di popolazione residente) hanno la possibilità di ottenere economie di scala, più difficilmente conseguibili dalle Regioni più piccole o meno abitate, o da quelle che presentano nel proprio territorio aree montane più o meno vaste. Una volta determinati i costi standard nazionali, corrispondenti ad ogni tipologia di bene o prestazione, e superato definitivamente il criterio della spesa storica, tutte le spese dovute ad inefficienze non saranno più coperte dalla solidarietà interregionale. esigenze costo standard, quale parametro per calcolare il fabbisogno sanitario, permetterà di eliminare sprechi e distorsioni, rendendo più uniformi i Sistemi Sanitari regionali ed aumentando la responsabilizzazione finanziaria ed amministrativa dei vari livelli di governo. La sua costruzione e la sua successiva applicazione pongono alcune questioni operative. Innanzitutto sarà necessario definire un quadro normativo che fissi con precisione i LEP e precostituisca adeguati strumenti di governance. In secondo luogo occorrerà gestire con grande equilibrio la fase di transizione dal criterio della spesa storica a quello del costo standard. In terzo luogo sarà indispensabile adottare uno strumento di approccio dinamico per una ricerca continua del miglioramento di costi e prestazioni. tari regionali, pur in un quadro nazionale unitario e con linee di indirizzo e programmazione condivise tra Stato e Regioni. applicazione dei costi standard in maniera contestualizzata, considerando come parametri di riferimento le migliori performance conseguite nelle Aziende Sanitarie nel rapporto costi-benefici, tenuto conto delle caratteristiche demografiche e morfologiche dei loro territori. In questa direzione si colloca la determinazione degli obiettivi di qualità ed economicità che le Direzioni Strategiche delle Aziende Sanitarie saranno tenute a perseguire nel biennio Tali obiettivi verranno identificati mediante modelli di benchmarking in via di elaborazione, e saranno parametrati sulle performance delle Aziende più efficienti dal punto di vista gestionale ed economico. Detta sperimentazione è suffragata da tre elementi di fondo: - la credibilità degli standard in quanto livelli conseguibili ed aderenti alla genesi e alla filosofia del modello socio-sanitario veneto; 20
21 - la sistematizzazione del miglioramento derivante da un graduale assestamento del sistema sui livelli di performance ottimali, riducendo le differenze tra le varie Aziende Sanitarie; - la valorizzazione delle esperienze attuate nei diversi contesti aziendali. La costruzione ed applicazione di un siffatto modello richiede però il consolidamento di Allo stesso modo si rende necessario avviare un percorso per la definizione di costi -sanitario. 1.2 QUESTIONE PRELIMINARE: DETERMINAZIONE DEI NUOVI LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA Il diritto alla salute potrà essere veramente garantito solo se si darà effettiva attuazione universalistico che ha superato sia la frammentazione del sistema mutualistico, sia globalità di copertura in base alle necessità assistenziali di ciascuno, il finanziamento pubblico attraverso la fiscalità generale. Tale concezione di equità, democrazia e trasparenza del sistema sanitario pubblico, come possibilità di pari opportunità, accesso e fruizione di interventi, e con standard di prestazioni garantite in modo omogeneo superando eventuali divari storicamente esistenti, va applicata anche nel contesto veneto. I LEA dovranno, dunque, essere declinati in un contesto programmatorio che tezza del setting assistenziale e dei tempi di erogazione rispetto alla tipologia del bisogno, con un costante monitoraggio finalizzato La rideterminazione dei LEA nazionali dovrà essere accompagnata dalla definizione di indicatori che consentano un costante monitoraggio del work in progress, promuovendo, dove necessario, le azioni correttive e migliorative per superare disuguaglianze ed iniquità. Il sistema di governo regionale sarà, dunque, impostato anche su questi indicatori, e dovrà stabilire meccanismi premiali e sanzionatori ai fini del rispetto non solo degli obiettivi economico-finanziari, ma anche delle attività da garantire al cittadino secondo standard di quantità e qual uniforme su tutto il territorio regionale viene ad essere strettamente correlato con la assicurare risposte adeguate, sia in termini qualitativi che quantitativi, ai bisogni diversi dei territori. 21
22 Rappresenta, altresì, una caratterizzazione del SSSR veneto la garanzia di prestazioni aggiuntive ad integrazione dei LEA nazionali, che vengono dunque a configurarsi come un valore aggiunto garantito nel territorio veneto. 1.3 SCENARIO SOCIO-DEMOGRAFICO E EPIDEMIOLOGICO Scenario socio-demografico uomini di 41 anni e per le donne di 44, un dato demografico di 10 nati ogni mille abitanti (il 30% di nazionalità straniera). Il saldo naturale è positivo e pari a nel 2008, dovuto proprio alla presenza di altre etnie, ed é in termini di popolazione la quinta regione italiana dopo Lombardia, Campania, Lazio e Sicilia, con un incremento La distribuzione della popolazione si presenta molto eterogenea: più della metà dei Comuni annovera meno di 5 mila abitanti, prevalentemente nelle aree montane e nel Polesine, e solo un quinto ne ha più di 10 mila. province di Padova, Treviso, Venezia, Verona e Vicenza, ciascuna delle quali presenta una popolazione tra gli e i abitanti; mentre le altre due province di Rovigo e Belluno si attestano attorno ai abitanti. situazione naziona della vita media. La speranza di vita alla nascita, secondo i dati del 2008, è di poco più di 79 anni per gli uomini e di poco più di 85 anni per le donne (contro i 73 e i quasi 81 anni rispettivamente nel 1990). La speranza di vita a 75 anni è pari a 11,1 per gli uomini gli anni di vita vissuti in più non siano sempre in condizioni di buona salute. La struttura demografica regionale si caratterizza, pertanto, per una forte componente di anziani, in costante aumento negli ultimi 15 anni relativamente a tutte le fasce di età, ma con un incremento più consistente per la classe degli ultra 85enni. Si restringe invece la quota di adulti in età lavorativa e sono pochi i giovani a rappresentare il ricambio ascensionale che privilegia la terza età: nel 2009 i soggetti con età uguale o superiore ai 65 anni erano , pari al 20% della popolazione veneta (41% uomini e 59% donne), anche se considerare anziane le persone con più di 65 anni può essere in parte fuorviante dal punto di vista sociale, economico e socio-sanitario. 22
23 La patologie croniche, quella cioè costretta a ricorrere maggiormente ai servizi sociosanitari, si colloca nella fascia degli ultra 75enni, che rappresenta il 9,4% della Per contro, gli adulti in età lavorativa rappresentano il 66% della popolazione, e i età non lavorativa ogni 100 in età potenzialmente lavorativa) risulta così pari al 51% (con una proporzione dunque di un soggetto non in età lavorativa ogni due in età 64enni e il numero dei minori di 15 anni) risulta pari a 139% (con una proporzione di sette anziani ogni cinque minori). singole Aziende ULSS. Infatti le Aziende ULSS che comprendono le aree geografiche piuttosto elevate (22-25%) rispetto al totale della popolazione, mentre nelle Aziende ULSS, appartenenti ad aree centrali a forte vocazione industriale, due terzi della popolazione risultano in età attiva e la quota di anziani supera solo di poco quella dei giovani. struttura familiare. Nel Veneto aumenta il numero delle persone che vivono sole e delle coppie senza figli. Nel 2008 il numero medio di componenti per famiglia era di 2,5 a fronte dei 3,3 di oltre una famiglia su quattro era costituita da una sola persona (in quasi metà dei casi il componente aveva più di 64 anni); il 60% dei nuclei familiari aveva almeno un figlio; il 33% era senza figli; le famiglie allargate non superavano il 5,5%; il 61% degli uomini e il 48,3% delle donne di età compresa tra i 18 e i 34 anni viveva superiori alla media europea). rano circa pari al 9,3% del una quota del 13% di minori che è la più elevata in Italia, ed una presenza marcata nel Veneto centrale più industrializzato ed a maggiore densità abitativa), ma si prevede che nel 2020 raggiungeranno quota 800 mila, ossia oltre il 15% del complesso della popolazione. Una realtà, dunque, consolidata, stanziale e in espansione, che ha sortito come effetto di natalità, visto che i figli degli immigrati nati in questa Regione rappresentano il 30% delle nascite totali. 23
24 e Moldavia (5,3%). un orizzonte di riferimento strategico per una programmazione che sia davvero mirata, e che si possono così ribadire: - progressivo invecchiamento della popolazione con aumento della quota di grandi anziani soli, in prevalenza donne; - disomogeneità distributiva della popolazione anziana concentrata nelle aree montane, polesane e lagunari, in Comuni per lo più di piccole dimensioni e connotati da bassa densità abitativa, fatta eccezione per i grandi capoluoghi di provincia che alla elevata densità abitativa associano una altrettanto elevata quota di anziani; - ripresa della natalità prevalentemente ascrivibile alla popolazione straniera e, in - crescita della popolazione immigrata e sua diversa distribuzione (anche per paese di provenienza) nel territorio regionale con maggiori presenze nelle aree centrali più - famiglia profondamente mutata rispetto al passato, con un minor numero di componenti, una significativa quota di nuclei formati da un solo componente anziano, ed una elevata percentuale di giovani tra i 18 e i 34 anni che vivono Tali trasformazioni produrranno un impatto rilevante nel prossimo futuro. La famiglia, sostenuta da specifiche azioni regionali, diventerà sempre più la vera risorsa del sistema del caregiver ratio (rapporto tra il numero di anziani ultra 80enni ed il numero di donne fra 50 e 64 anni che rappresentano convenzionalmente i familiari che prestano di 1,5 (quasi due caregiver familiari ogni tre ultra 80enni) a un valore stimato per il 2025 di 0,7 (poco più di mezzo caregiver ogni anziano). Inoltre, in base agli odierni modelli di vita e di lavoro, neppure la coabitazione potrà garantire la possibilità di prendersi cura dei soggetti deboli della famiglia in termini di tempo, dedizione e prestazioni, per cui si dovrà ancora di più fare ricorso a varie forme di sostegno esterno Scenario epidemiologico e bisogni di salute Mortalità generale e per causa I profili di mortalità generale mostrano valori inferiori al dato nazionale, il trend è in costante decremento, in particolare per le malattie cardiocircolatorie. La mortalità infantile è bassa, registrando una caduta dei tassi di mortalità specifici, sia neonatale 24
25 la quota più precoce di mortalità, giunta ormai ai livelli più bassi presenti in Europa, ma associata ad una persistente disomogeneità territoriale e ad un calo assai più contenuto una elevata sopravvivenza dei neonati di bassissima età (dalle 28 alle 22 settimane), il cui trattamento richiede una considerevole disponibilità di risorse di assistenza intensiva neonatale. Il quadro complessivo è, dunque, assolutamente confortante. Nel 2008 i decessi tra i residenti sono stati , con un tasso grezzo di mortalità del ultimi 14 anni ( ) per gli uomini si riduce del 25% e per le donne del 21%, con una netta diminuzione complessiva in tutte le fasce di età, soprattutto in quelle giovanili e adulte. La mortalità per tutte le cause non risulta omogeneamente distribuita sul territorio regionale. È più elevata rispetto alla media regionale sia tra gli uomini che tra le donne n Veneziana, di Rovigo, di Adria. Le principali cause di morte sono i tumori e le malattie del sistema circolatorio con diversi tassi in base al genere: - negli uomini al primo posto sono i tumori (causa del 37% dei decessi) seguiti dalle (7%) e da traumatismi ed avvelenamenti (5%); - nelle donne al primo posto sono le malattie del sistema circolatorio (causa del 41% dei decessi), quindi tumori (27%), malattie respiratorie (6%) e disturbi psichici (5%). In netto calo, invece, la mortalità per cardiopatie ischemiche: nel 2008 il tasso era pari per entrambi i generi nelle Aziende ULSS di Rovigo e di Adria, solo per gli uomini nelle Aziende del Veneziana ed Este. Anche la mortalità per malattie cerebrovascolari ha registrato un calo molto marcato, riducendosi dal 1995 al 2008 di oltre il 40% in entrambi i generi, con un tasso di donne. Il tasso standardizzato diretto di mortalità per tumori è complessivamente in diminuzione, anche se in misura minore rispetto alle malattie del sistema circolatorio. Il nazionale, mentre quello maschile mostra un calo più accentuato rispetto al resto ssi per tumore è, invece, in graduale aumento in graduale invecchiamento. La distribuzione della mortalità per tumori, come del resto per altre patologie, Veneto, non è omogenea: livelli più elevati rispetto alla media regionale 25
26 Veneziana. Il tasso di Gli incidenti stradali sono tra le principali cause di morte prematura nella popolazione veneta. Nel 2008 gli incidenti stradali hanno causato 370 decessi tra gli uomini e 111 decessi tra le donne, anche se, dal 1995 al 2008, il numero di decessi e il tasso standardizzato diretto di mortalità si sono sostanzialmente dimezzati. I valori più elevati si registrano per la componente maschile nelle Aziende ULSS di Feltre e Chioggia, per la componente femminile nelle Aziende ULSS di Este e di Rovigo. Nel 2008 i decessi per suicidio sono stati 249 tra gli uomini e 79 tra le donne con un andamento sostanzialmente stazionario. Il tasso grezzo di mortalità è particolarmente ULSS di Asolo e di San Donà di Piave; per le donne i picchi si registrano nelle Aziende ULSS di Rovigo e di Adria. Principali gruppi di malattie: occorrenza e ospedalizzazione tumori del progressivo invecchiamento della popolazione, il numero di nuovi casi è destinato a crescere. Sia pure solo li picco nel feltrino relativamente ad entrambi i generi. anni, in parte grazie a maggiori capacità di diagnosi precoce e di riscontro di tumori a decorso potenzialmente comporta una crescita della prevalenza della patologia (al 1 gennaio 2005 circa il 3% della popolazione del Veneto aveva avuto una diagnosi di tumore nei precedenti 15 anni), e questo comporta un maggiore carico sui servizi ospedalieri e territoriali, come: screening diagnostico ed il follow up, le terapie erogate in ospedale in regime di ricovero e sotto altre modalità, le forme di assistenza ai pazienti terminali (cure palliative, ecc.). Per quanto riguarda gli screening oncologici, la situazione al 31 dicembre 2009 è la seguente: - i programmi di screening del cervicocarcinoma (pap test triennale per le donne fra i 25 ed i 64 anni) sono attivi in tutte le Aziende ULSS, conseguendo una estensione effettiva (invitate/eleggibili) del 77,4% ed una adesione corretta pari al 54,5%; - i programmi di screening mammografico (mammografia ogni due anni per le donne fra i 50 ed i 69 anni) sono attivi in tutte le Aziende ULSS, conseguendo una estensione effettiva (invitate/eleggibili) del 92% ed una adesione corretta pari al 68,6%; - i programmi di screening dei tumori colorettali, mediante ricerca del sangue occulto nelle feci (uomini e donne fra i 50 ed i 69 anni, a cadenza biennale) sono attivi in 26
27 tutte le Aziende ULSS, conseguendo una estensione effettiva (invitati/eleggibili) del 65,6% ed una adesione corretta pari al 67,1%. costituisce una delle più frequenti emergenze le cure più efficaci. Nel 2009 si sono verificati quasi episodi di infarto acuto del miocardio ospedalizzati fra i residenti nel Veneto. In circa il 60% dei casi si è trattato di infarto con sopraslivellamento del tratto ST, un evento rimasto stazionario fino al 2004 e in seguito diminuito sensibilmente. Questa tipologia di infarto è rara in età giovanile, mentre tra gli uomini risulta frequente a partire dai 45 anni, e nelle donne colpisce principalmente le età molto elevate (quasi il 70% dei casi in soggetti di età superiore ai 75 anni, mentre negli uomini questa proporzione è pari al 36%). Il tasso grezzo di ricovero è superiore nella componente maschile rispetto alla colpisca con frequenza nettamente superiore gli uomini; il tasso standardizzato diretto di ospedalizzazione nel Veneto documenta inoltre un sensibile calo, con notevoli differenze fra le Aziende ULSS. Le malattie cerebrovascolari acute costituiscono un ambito estremamente rilevante per la loro diffusione e per le gravi conseguenze sullo stato di salute delle persone colpite. cambiamento, con ripercussioni evidenti sugli aspetti organizzativi del modello assistenziale. Nel 2009 si sono verificati oltre eventi di ictus ospedalizzati nei residenti nel Veneto, con una sensibile riduzione rispetto al passato, fatta eccezione per si si è trattato di ictus ischemico, nel 17% di emorragia cerebrale e nel 5% di emorragia subaracnoidea. Il tasso grezzo di ricovero per ictus, in lieve calo in entrambi i generi, aumenta in modo Lo scompenso cardiaco è una condizione morbosa estremamente diffusa nella popolazione veneta e, dopo il parto, costituisce la seconda causa di ricovero ospedaliero. Ha pertanto un notevole impatto sullo stato di salute della popolazione e pesa considerevolmente sul sistema sanitario. Nel corso del 2009 i ricoveri ospedalieri riconducibili allo scompenso cardiaco sono stati , di cui negli uomini e nelle donne, con un tasso grezzo di ariabilità piuttosto spiccata tra le Aziende ULSS. La distribuzione per fasce di età evidenzia come lo scompenso cardiaco sia tipico degli anziani, con una tendenza ad un graduale e significativo aumento nel numero di ricoveri ed al contempo con differenze sostanziali nelle diverse fasce di età: il tasso di ospedalizzazione è in netto incremento negli uomini ultra 85enni, mentre per le donne 27
28 prossimo futuro, la costante espansione numerica della popolazione molto anziana fa prevedere un ulteriore rilevante incremento dei ricoveri. Le broncopneumopatie croniche ostruttive (BPCO) rappresentano una causa rilevante di mortalità ed ospedalizzazione, soprattutto nella popolaz sono la causa del 2,8% dei decessi dei residenti in Veneto, con un tasso grezzo di mortalità pari al 29 per negli uomini ed al 21 per nelle donne. I decessi si concentrano in pazienti ultra 75enni, registrando un tasso di mortalità negli uomini residenti in Veneto, si sono registrati nel 2009 quasi ricoveri con diagnosi principale di BPCO od asma ( considerando tutte le posizioni diagnostiche), dei Le malattie allergiche sono in costante aumento in tutto il mondo industrializzato, raggiungendo una significativa frequenza. Ad esempio nel Veneto la rinite allergica raggiunge una prevalenza di circa il 25% interessando oltre un milione di residenti, di altre patologie immuno-allergiche clinicamente più gravi, a potenziale esito fatale, come le allergie a farmaci, ad imenotteri e ad alimenti. Il diabete mellito negli ultimi anni si è contraddistinto per il crescente impatto sullo stato di salute della popolazione e sulla domanda di assistenza sanitaria. Nel 2009 si registravano relativamente a questa patologia oltre esenzioni ticket tra i residenti (corrispondente al 4% della popolazione rispetto al 3,7% del 2007), con un incremento di circa il 10% in un biennio: la crescita riguarda tutte le Aziende ULSS, e Le prescrizioni di farmaci antidiabetici, disponibili per quasi tutte le Aziende ULSS venete, hanno interessato nel 2008 il 3,1% della popolazione, con valori più bassi Legnago. Il numero di pazienti che nel 2008 ha iniziato un trattamento con farmaci ipoglicemizza Le malattie infettive sono monitorate anche mediante diversi sistemi di sorveglianza speciale attivati nel Veneto in aggiunta alle notifiche del Registro regionale HIV con il Registro nazionale AIDS consente di stimare circa casi prevalenti di infezione da HIV nel Veneto, con una incidenza stabilizzatasi 02- un ulteriore calo delle notifiche (circa 230 casi), di cui quasi il 40% attribuibili a comportamenti a rischio eterosessuali. Il 70% dei casi è ascrivibile alla componente maschile, il 22% riguarda persone straniere, raggiungendo i 38 anni. 28