Source: http://docplayer.fi/2655435-Opioidit-pitkakestoisessa-kivussa.html
Timestamp: 2017-01-23 20:07:16+00:00
Document Index: 24973514

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

⭐Opioidit pitkäkestoisessa kivussa
Download "Opioidit pitkäkestoisessa kivussa"
1 Opioidit pitkäkestoisessa kivussa Toimittaneet Eija Kalso, Pirkko Paakkari ja Marja Forsell 2. uudistettu painos2 OPIOIDIT PITKÄAIKAISESSA KIVUSSA3 Käsikirjoittajat Eija Kalso Professori Helsingin yliopisto, kliininen laitos Ylilääkäri HYKS, Kipuklinikka Pirjo Pennanen Lääkintöneuvos Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira Sami Paaskoski Yliproviisori Lääkelaitos Katja Pihlainen Ylitarkastaja Lääkelaitos Esa Meririnne Ylilääkäri, Lääkelaitos Asiantuntijalääkäri, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) Terhi Hermanson Lääkintöneuvos Sosiaali- ja terveysministeriö Tuija Hietaniemi Erikoistutkija Keskusrikospoliisi Tinna Voipio Tutkija Lääkelaitos Annikka Kalliokoski Tutkijalääkäri Kansaneläkelaitos Toimitus Julkaisija Eija Kalso, Helsingin yliopisto Pirkko Paakkari, Lääkelaitos Marja Forsell, Lääkelaitos Lääkelaitos ISBN ISSN Kansi Paino Kari Piippo PunaMusta Oy Tampere4 1 Eija Kalso: OPIOIDIEN KÄYTTÖ PITKÄAIKAISEN, MUUSTA KUIN SYÖVÄSTÄ JOHTUVAN KIVUN HOIDOSSA Johdanto Hoidon aloittamisen periaatteet Johtopäätökset Kirjallisuus Eija Kalso: KÄYTÄNNÖN OPIOIDIHOITO Käyttöaiheet ja potilasryhmät, tarpeen arviointi Näyttö opioidien tehosta erilaisissa kiputiloissa Syöpäkipu ja muu kipu: mikä ero? Syöpäkivun lääkehoidon portaat Opioidin antotavan valinta Lääkkeen vaihtaminen Lääkehoidon keskeytys ja lopettaminen Hoitopaikan vaihtaminen Riippuvuus, toleranssi ja addiktio Päihderiippuvaisen potilaan kivunhoito Opioidireseptin kirjoittaminen, tietojen kirjaaminen ja siirto Eija Kalso: OPIOIDIVALMISTEET Haittavaikutukset Heikot opioidit Dekstropropoksifeeni Kodeiini Tramadoli Buprenorfiini Vahvat opioidit Morfiini Oksikodoni Fentanyyli Hydromorfoni Metadoni Eija Kalso: KANNABINOIDIT KROONISEN KIVUN HOIDOSSA Johdanto Kannabinoidit kivun hoidossa Haittavaikutuksista Johtopäätökset Kirjallisuus Pirjo Pennanen: OPIOIDIHOITOA MÄÄRÄÄVÄN LÄÄKÄRIN HUOMIOITAVAA Hoidon käytännön toteutus ammatinharjoittamisen näkökulmasta Valviran toiminnasta Riskilääkkeistä Potilasturvallisuudesta Kirjallisuus Pirjo Pennanen: APTEEKKISOPIMUKSET Ohjeistus lääkärille ja apteekille Yleistä apteekkisopimuksesta Mikä on apteekkisopimus? Sitoumuslomake Sopimuksen purkaminen Potilas Lääkäri Apteekki5 6.4 Toimintaohje lääkärille Kenelle sopimus soveltuu? Mitä sopimus edellyttää hoitavalta lääkäriltä? Mitä sopimus edellyttää potilaalta? Ennen sopimuksen tekemistä Sopimuksen tekeminen Sopimuspotilaan lääkkeen määrääminen Sopimuksen päättyminen Toimintaohje apteekille Sopimuksen kirjaaminen ja siitä tiedottaminen Sopimuspotilaan lääkkeiden toimittaminen Sitoumus apteekkisopimukseen Esimerkit siirtymisilmoituksesta ja purkamisilmoituksesta Sami Paaskoski ja Katja Pihlainen: MATKAILIJAN LÄÄKKEET Schengen-todistus Sami Paaskoski ja Katja Pihlainen: HUUMAUSAINEEN MÄÄRÄÄMINEN JA VALVONTA Lääkkeen määrääminen Tavallinen kirjallinen lääkemääräys Puhelinmääräys ja telefaksilääkemääräys Säilytettävä (alkuperäinen) lääkemääräys Huumausainelääkemääräys Lomakkeiden tilaaminen Lomakkeiden säilyttäminen ja kirjanpito Lomakkeen täyttäminen Lääkkeiden määräämiseen liittyviä seikkoja Reseptin voimassaoloajan rajoittaminen Uusimisen estäminen Uudelleen toimitettavaksi määrääminen (iteraatio) Lääkemääräysten seuranta Kansainvälinen huumausainevalvonta Kansallinen huumausainevalvonta Esa Meririnne ja Terhi Hermanson: OPIOIDIHOITO JA LIIKENNELÄÄKETIETEELLISIÄ NÄKÖKOHTIA Opioidien vaikutus liikenneturvallisuuteen Huumaantuneena ajamista koskeva ohjeistus Rattijuopumus Ajokorttia koskevat terveysvaatimukset Lääkärin ilmoitusvelvollisuus Käytännön näkökohtia liittyen ajokykyyn ja opioidilääkehoitoon Kirjallisuus Tuija Hietaniemi: OPIOIDILÄÄKKEET JA LAITTOMAT MARKKINAT Tinna Voipio ja Annikka Kalliokoski: TILASTOTIETOJA OPIOIDIEN KÄYTÖSTÄ Opioidien kulutus Alueellinen kulutus v Korvatut opioidivalmisteet Opioidien kulutus Pohjoismaissa6 1 OPIOIDIEN KÄYTTÖ PITKÄAIKAI- SEN, MUUSTA KUIN SYÖVÄSTÄ JOHTUVAN KIVUN HOIDOSSA Eurooppalaisiin suosituksiin perustuva päivitetty ohjeistus Eija Kalso Professori, ylilääkäri Helsingin yliopisto, HYKS 1.1 Johdanto Pitkäaikainen kipu on yleistä. Joidenkin tutkimusten mukaan noin joka viides eurooppalainen kärsii kroonisesta kivusta (Breivik ym., 2006). Morfiinin kaltaisten tehokkaiden opioidien käyttö on voimakkaasti lisääntynyt länsimaissa viimeisen kahdenkymmenen vuoden aikana. Laajemman käytön myötä myös opioideihin liittyvät ongelmat ovat lisääntyneet erityisesti Yhdysvalloissa, jossa opioidien käyttö on voimakkaimmin kasvanut ja jossa käytön lisääntymisen on todettu liittyneen kivunhoitoon tarkoitettujen lääkärin määräämien opioidien joutumiseen vääriin tarkoituksiin sekä lisänneen kuolemia opioidien yliannostukseen. Food and Drug Administration (FDA) on sen vuoksi antanut uusia ohjeita opioidien käytöstä ja aiheeseen liittyvästä koulutuksesta (Opioid Drugs and risk Evaluation and Mitigation Strategies, REMS). Euroopassa ennakoitiin mahdolliset opioidien käyttöön liittyvät ongelmat heti opioidien käytön lisäännyttyä 1990-luvulla. Ensimmäiset eurooppalaiset suositukset opioidien käytöstä pitkäaikaisen, muusta kuin syövästä aiheutuvan kivun hoidossa julkaistiin 2003 (Kalso ym., 2003). Sittemmin useat maat ovat muokanneet omiin olosuhteisiinsa sopivat ohjeet ja päivittäneet niitä tiedon lisääntyessä. Vuoden 2003 eurooppalaiset ohjeet vaatisivat myös päivitystä. Tässä oppaassa näitä ohjeita on muokattu tuoreen yhdysvaltalaisen suosituksen perusteella (Chou ym., 2009). Yhdysvaltalaiset ohjeet perustuvat hiljan ilmestyneeseen katsaukseen opioidien tehosta. Sen pohjana oli 14 katsausartikkelia ja 57 alkuperäistutkimusta. Myös Suomessa tulisi harkita kansallisten ohjeiden laatimista opioidien käytöstä pitkäaikaisen kivun hoidossa Käypä hoito -suositusten tapaan. Näiden päivitettyjen ohjeiden tarkoituksena on toimia keskustelun ja paikallisten hoitoohjeiden laatimisen pohjana. Tarkoituksena on auttaa sekä perusterveydenhuollossa että erikoisalalla toimivaa lääkkeen määrääjää käyttämään opioideja oikein kivun hoidossa. Parantumattomasti sairaan syöpäpotilaan ja muista pitkittyneistä kivuista kärsivän potilaan kipujen lievityksessä käytettävän opioidilääkityksen tavoitteet ja toteutus ovat varsin erilaiset. Pitkäaikaisen opioidihoidon aloittamispäätös tulisi mieluiten tehdä moniammatillisessa kipuklinikassa, jossa on tämän alan kokemusta. Se ei ole kuitenkaan käytännössä aina mahdollista, sillä kipuklinikoita on liian vähän arvioimaan jokaisen potilaan hoidon tarvetta. Kaikkien potilaiden ohjaaminen kipuklinikoille johtaisi liian pitkiin odotusaikoihin ennen hoidon aloittamista. Nämä ohjeet on laadittu tietäen, että lääkäri joutuu usein tekemään hoitopäätöksen ilman asiaan perehtyneen ryhmän tukea. Hoitoa aloittavaa lääkäriä rohkaistaan ottamaan yhteyttä kipuklinikoihin, moniammatillisiin kivunhoitotiimeihin tai muihin kollegoihin, jos jokin hoitoon liittyvä seikka tuntuu epäselvältä. Vaikeasta, jatkuvasta kivusta kärsivät potilaat eivät ole yhtenäinen ryhmä, ja kivun hallinta on joidenkin potilaiden kohdalla erityisen ongelmallista. Kliinisessä työssä lääkäri joutuu arvioimaan paitsi opioideista mahdollisesti koituvaa hyötyä myös mahdollisten haittavaikutusten ja väärinkäytön todennäköisyyttä jokaisen potilaan kohdalla. Uusimmissa ohjeissa suositellaan erilaisia lähestymistapoja sen mukaan, kuinka suureksi arvioidaan väärinkäytön mahdollisuus kunkin potilaan kohdalla. Mitä suurempi ongelmallisen käytön riski on, sitä kriittisemmin hoito aloitetaan ja sitä tarkemmin hoitoa seurataan ja arvioidaan. Jokaisen potilaan hoito tulisi suunnitella yksilöllisesti ja potilaan tulisi olla sitoutunut hoitopäätöksiin. Opioidilääkitykseen liittyvän riskin arviointi ennen hoidon aloitusta on hoidon onnistumisen kannalta keskeistä. Yhdysvalloissa on kehitetty useita opioidihoidon riskinarvioinnin välineitä (SOAPP, ORT, D.I.R.E.) (Chou ym., 2009).7 2 Kroonisen kivun hoito tulisi kohdentaa kipua aiheuttavan syyn hoitoon. Mikä hyvänsä on kivun aiheuttaja, oireiden hallinnan tulisi olla hoidon ensisijainen tavoite. Kivun hoidon tulisi kohdistua kipua aiheuttavaan tekijään. Selkeä kivun syyn määrittely näyttää lisäävän opioidihoidon onnistumisen mahdollisuutta. Tulee siis pyrkiä tarkkaan diagnoosiin, mutta se ei aina ole mahdollista. Opioideja voidaan käyttää silloinkin, kun kivun aiheuttajaa ei pystytä tarkasti määrittämään, jos kipu on vaikeaa ja jatkuvaa ja lievittyy opioidilla. Hoidon tulee olla yksilöllistä, ja potilaan tulee osallistua hoitopäätöksiin. Potilaalla on oikeus kuulla ja keskustella hoitoon mahdollisesti liittyvistä haitoista. Keskustelu ja potilaan suostumuksen hankkiminen auttaa selventämään potilaan odotuksia ja määrittelemään hoidon rajoituksia. Sopimuksessa voidaan myös määritellä, mitä seuraa jos potilas ei noudata hoito-ohjeita sekä sopia tilanteista, jotka johtavat hoidon lopettamiseen (ks. lisää Apteekkisopimukset, luku 6). Opioideja tulisi harkita jatkuvan neuropaattisen ja nosiseptiivisen kivun hoitoon, jos muilla mahdollisilla hoidoilla ei saada aikaan riittävää kivuttomuutta kohtuullisen ajan kuluessa. Opioidit tehoavat nosiseptiiviseen kipuun, kuten nivelrikkoon liityvään kipuun (Allan ym., 2001; Caldwell ym., 1999, 2002; Moulin ym., 1996; Roth ym., 2000). Niiden teho on osoitettu myös tietyissä neuropaattisissa kivuissa (Attal ym., 2002; Dellemijn ja Vanneste, 1997; Harke ym., 2001; Huse ym., 2001; Rowbotham ym., 1991; Watson ja Babul, 1998). Neuropaattisen kivun hoitosuosituksissa opioidit eivät tehostaan huolimatta ole ensilinjan lääkehoitovaihtoehto haittavaikutustensa vuoksi (Dworkin ym., 2007). Pitkäaikaista opioidihoitoa ei tulisi aloittaa epäspesifin selkäkivun, fibromyalgian tai migreenin aiheuttaman kivun lievitykseen. Kivun aistiminen on monen tekijän monimutkainen prosessi, joten sen hallintaan tarvitaan monia keinoja. Kroonisen kivun hoidossa saadaan todennäköisesti paras tulos käyttämällä sekä lääkkeitä että ei-lääkkeellisiä hoitoja. Vahvoja opioideja ei pitäisi käyttää ainoana hoitona, vaan osana kuntouttavaa ohjelmaa, jonka päämäärä on parantaa fyysistä ja sosiaalista selviytymistä. Muiden lääkehoitojen (esim. masennuslääkkeet) ja ei-lääkkeellisten hoitojen (esim. kognitiivinen käyttäytymisterapia ja fysioterapia) tarve tulee arvioida säännöllisesti. Huolellinen tehon arviointi ja muiden hoitojen optimointi vähentää opioidien tarvetta (Maier ym., 2002). Opioidihoidon päämäärä on lievittää kipua ja parantaa potilaan elämän laatua. Molempia tekijöitä tulisi arvioida hoidon kokeilujakson aikana. Potilaan kivun määrä, elämän laatu ja toimintakyky tulee arvioida huolellisesti hoitoa aloitettaessa (lähtötaso). Pitkävaikutteisia (depot-lääkemuotoja) vahvoja opioideja kokeillaan muutaman viikon tai kuukauden ajan (Dellemijn ym., 1998; Roth ym., 2000), jolloin etsitään sopivin hoitoannos. Suun kautta otettavan morfiinin (tai ekvianalgeettisen annoksen muuta opioidia) annoksen ei tulisi ylittää 200 mg/vrk (Ballantyne ja Mao, 2003; Chou ym., 2009). Kirjallisuudessa ei ole näyttöä korkeampien annosten antamasta lisähyödystä. Toisaalta on viitettä, että korkeat opioidien vuorokausiannokset voivat aiheuttaa kipuherkkyyttä (hyperalgesia), neuroendokrinologisia toimintahäiriöitä ja mahdollisesti immuunisupressiota. Lääkärin ja potilaan tulee sopia, mikä on kokeiluvaiheen enimmäiskesto. Kokeiluvaiheen päättyessä potilaan kivun määrä, haittavaikutusten määrä, elämän laatu ja toimintakyky arvioidaan uudelleen ja verrataan lähtötasoon. Kipupäiväkirjan pitäminen on hyödyllinen apukeino kivun voimakkuuden ja lievittymisen määrän arvioinnissa. Suoneen annettu opioidi-infuusio voi auttaa määrittelemään, tehoaako opioidi kipuun. Hoitokoe ennustaa hyvin negatiivisen tuloksen eli sen, että hoito ei tehoa, mutta positiivinen tulos testissä ei välttämättä kerro pitkäaikaisen hoidon onnistumisesta. Opioidihoito aloitetaan yleensä ilman suonensisäistä testausta. Hoitokoevaiheessa suurennetaan asteittain oraalisen opioidin annosta ja hoidetaan tehokkaasti opioidien haittavaikutuksia. Näin saavutetaan yksilöllinen, potilaan hyväksymä tasapaino kivun lievityksen ja haittojen välillä. Jos opioidin aiheuttamaa pahoinvointia, oksentelua ja ummetusta ei hoideta heti, monet potilaat lopettavat hoidon varhaisessa vaiheessa, jol-8 3 loin hoitoyritys jää keskeneräiseksi. Monet vahvoja opioideja käyttävät potilaat tarvitsevat jatkuvaa lääkitystä ummetuksen hoitoon, mutta muille haittavaikutuksille kehittyy yleensä toleranssia hoidon jatkuessa (Dellemijn ym., 1998). Hoidon tarkoitus on parantaa elämän laatua kivun lievittymisen ja toimintakyvyn paranemisen kautta. Kokonaisuuden eli elämän laadun arviointi varmistaa, että hoidon sekä hyödylliset että haitalliset vaikutukset otetaan huomioon. Kivun lievittymisen voi olettaa parantavan ja haittojen vähentävän elämän laatua. Kuitenkin kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että huomattavakaan kivun lievittyminen ei välttämättä johda fyysisen toimintakyvyn paranemiseen (Moulin ym., 1996). Optimaalinen hoito tasapainottaa kivun lievityksen ja haittavaikutukset. Potilaan näkemystä hoidon kokonaishyödystä (kivun lievittyminen, toimintakyky, elämän laatu, haitat) tulisi kysyä ja kunnioittaa. Joukko kivun arvioinnissa hyödyllisiä kysymyksiä esitetään taulukossa 1. Jos kokeiluvaiheen jälkeen on epäselvää, onko hoidosta hyötyä, tulisi konsultoida moniammatillista kipuklinikkaa. 1.2 Hoidon aloittamisen periaatteet Potilaan psykososiaalisen tilanteen ja historian tunteminen on tärkeä osa arvioitaessa hoidon mahdollista aloittamista. Psykologin tai psykiatrin saaminen mukaan on usein hyödyllistä. Jos potilaalla on ollut mielenterveysongelmia, tarvitaan psykiatrin arvio tilanteesta ennen kuin opioidihoito aloitetaan. Lääkkeitä tai alkoholia väärinkäyttänyt potilas ohjataan kipuklinikalle hoidon arviointia varten. Krooninen kipu on yleistä potilailla, joilla on lääkkeiden väärinkäyttöä, psykososiaalisia liitännäisongelmia ja päihderiippuvuutta. Lääkkeiden tai alkoholin väärinkäyttö on opioidihoidon suhteellinen vasta-aihe. Potilaan tai lähiomaisen päihteiden, mukaan lukien alkoholi, väärinkäyttö on tärkein opioidien väärinkäyttöä ennakoiva anamnestinen tekijä. Näiden potilaiden kipua tulee hoitaa nopeasti, koska muuten addiktiiviset käytösmallit saattavat aktivoitua. Opioidia harkittaessa tulee erityisesti selvittää, tuleeko mahdollinen opioidilääkitys todennäköisesti lievittämään potilaan kipua ja kärsimystä vai aiheuttaako se vain uuden ongelman (Højsted ja Sjøgren 2007). Opioidikorvaushoidossa olevista potilaista tiedetään, että heillä on muuta väestöä enemmän kipuja ja että heidän kivunsäätelyjärjestelmänsä on usein herkistynyt erilaisille ärsykkeille. Tapausten monimutkaisen luonteen vuoksi on parasta, että hoitoa suunnittelee moniammatillinen kipuklinikan tiimi, johon parhaimmillaan kuuluu myös riippuvuuden hoitoon erikoistunut henkilö. Jos kipuklinikassa arvioidaan, että potilaan kyky sitoutua hoitosopimukseen on heikko, opioidihoitoa ei pidä aloittaa. On suositeltavinta käyttää hitaasti opioideja vapauttavia lääkevalmisteita säännöllisin väliajoin otettuna. Opioideja hitaasti vapauttavien lääkevalmisteiden teho kroonisen kivun hoidossa on osoitettu satunnaistetuissa, kontrolloiduissa tutkimuksissa (Allan ym., 2001; Caldwell ym., 1999, 2002; Dellemijn ym., 1998; Milligan ym., 2001; Moulin ym., 1996; Peat ym., 1999; Roth ym., 2000). Näitä depotvalmisteita tulisi mielummin ottaa säännöllisin väliajoin kuin tarvittaessa. Liikkuminen voi aiheuttaa läpilyöntikipua potilailla, joilla on spinaalisista tai vaskulaarisista syistä johtuvaa kipua. Tällöin tulee harkita huolellisesti, kannattaako hoitoon lisätä lyhytvaikutteisia opioideja (jotka vaikuttavat samaan reseptoriin kuin pitkävaikutteinen opioidi, eli puhtaat myy-agonistit). Periaatteessa niitä tulisi välttää. Opioideihin liittyvät ongelmat korostuvat todennäköisesti suhteessa opioidivaikutuksen nopeuteen. Opioidihoito aloitetaan pienellä annoksella, ja annosta suurennetaan asteittain, jos kivun lievitys ei ole riittävää ja haittavaikutukset ovat vähäisiä tai siedettäviä. Enimmäisannos saavutetaan, kun potilas ilmoittaa kivun lievityksen tyydyttäväksi tai jos haittavaikutukset niiden oireenmukaisen hoidon jälkeen eivät enää ole hyväksyttäviä. Sopivimman annoksen määrittelee potilas, joka pystyy parhaiten arvioimaan kivun lievittymisen ja haittavaikutusten siedettävän tasapainotilan. Morfiinia yli 200 mg/vrk vastaavia annoksia ei tulisi ylittää.9 4 Taulukko 1. Kysymyksiä, joilla arvioidaan potilasta ennen opioidihoidon aloittamista Onko tehty realistisia yrityksiä selvittää kivun taustalla olevaa syytä? Onko muita mahdollisia hoitoja kokeiltu hyvin ja kattavasti? Onko potilaalla ollut mielenterveyshäiriöitä tai onko hän käyttänyt lääkkeitä tai alkoholia väärin? Mikä on potilaan tämänhetkinen toimintakyky? Minkälaiseen toimintakyvyn paranemiseen pyritään ja kuinka sitä mitataan? Onko potilas pitänyt kipupäiväkirjaa? Ymmärtääkö ja hyväksyykö potilas hoidon tavoitteet? Mikä on potilaan fyysinen ja psykososiaalinen tilanne? Kuinka ennustaa opioidihoidon tulosta? Mikä ennustaa huonoa (negatiivista) hoitotulosta? Kipu ei reagoi opioideihin Ärsykkeen laukaisema äkillinen kipu, varaamiseen liittyvä kipu Aikaisempaa lääkkeiden tai alkoholin väärinkäyttöä Aikaisempi psykoottinen sairaus Potilaalla ei selvää kuvaa tai toivetta toimintakyvyn parantumisesta Hyvää hoitotulosta ennustaa: Jatkuva kova kipu Selkeä kipudiagnoosi Spontaani kipu Rajallinen hoitoaika Opioidi tehoaa suonensisäisesti (infuusiokoe) Potilas hyväksyy hoidon tavoitteet Potilas on pitänyt kipupäiväkirjaa Potilas yrittää ylläpitää hyvää fyysistä kuntoa Potilaan hyvä psykososiaalinen tilanne Hyvän hoidon seurantaan kuuluu kivun lievittymisen ja haittavaikutusten mittaamisen lisäksi myös potilaan toimintakyvyn ja elämän laadun arviointi. Elämän laadun mittaaminen voi tuntua vaikealta, mutta erilaisten arviointiasteikkojen (Chou ym., 2009) tai VAS-janojen käyttö helpottaa tehtävää. Absoluuttinen elämän laadun arviointi tai potilaiden väliset vertailut eivät ole arvioinnin tavoite. Päämäärä on lähinnä luoda työkalu, jolla voidaan mitata kunkin potilaan kohdalla elämän laatua ennen ja jälkeen opioidihoidon. Toimintakyky, esimerkiksi kyky palata työhön, on tärkeä kivun lievittymiseen liittyvä päämäärä. Toiminnalliset tavoitteet täytyy määritellä yksilöllisesti. On parasta, kun yksi lääkäri tai yhden hoitotiimin jäsenet vastaavat opioidin määräämisestä ja seuraavat hoidon onnistumista. Sama lääkäri tai sama tiimi, jolla on tieto myös potilaan10 5 Taulukko 2. Ongelmapotilaan hoidossa voi auttaa Monimammatillinen hoitotiimi (jossa on mukana psykologi ja riippuvuusongelmien asiantuntija). Hoitosopimus Opioidihoito koeajalla (esim. 4 viikkoa tai 3 kuukautta), jonka lopettamisajankohta on sovittu ennalta ja jonka seuranta on järjestetty tarkasti (esim. teho, haitat, elämän laatu, määrättyjen ja käytettyjen lääkemäärien seuranta). Yksi hoitava lääkäri tai hoitotiimi ja yksi lääkkeitä toimittava apteekki (ks. Apteekkisopimukset, luku 6). muusta lääkityksestä, järjestää myös hoidon tai lääkeannosten muutokset. Hoidon keskittäminen yhdelle lääkärille varmistaa hoidon jatkumisen ja potilaan psykososiaalisen taustan hyvän tuntemisen. On myös varmistettava, että potilas saa tarvitsemansa hoidon silloinkin, kun varsinainen lääkäri ei ole tavoitettavissa esimerkiksi loman tai poissaolon vuoksi. Jos potilaan historiaan kuuluu hoitoon sitoutumisongelmia tai väärinkäyttöä, vain yhden lääkärin tai tiimin tulisi määrätä lääkkeitä ja ne tulisi hakea aina samasta apteekista. Potilaalle ei tulisi antaa mahdollisuutta kiertää keräilemässä reseptejä eri lääkäreiden luona. Opioideja määräävän lääkärin tulisi seurata potilaan muiden lääkkeiden ja alkoholin käyttöä. Kaikkien lääkkeiden (myös itsehoitolääkkeet ja laittomat lääkkeet) käyttö tulisi selvittää ja kirjata ylös ennen kuin opioidihoito aloitetaan. Taulukossa 2 luetellaan seikkoja, jotka kannattaa muistaa ongelmapotilaan kohdalla. Monin paikoin pääsy kipuklinikalle on hankalaa ja jonotusajat konsultaatioon voivat olla pitkiä. Tämän takia perusterveydenhuollon lääkärit joutuvat ottamaan vastuun hoidosta ja määräämään kipulääkettä odotusajaksi. Potilaan oikeudet ja vastuun määrittelevä sopimus voi auttaa ymmärtämään, kuinka tärkeää on potilaan sitoutuminen hoitoon. Potilaalla on oikeus saada kaikki tieto hoidon luonteesta ja sen mahdollisista hyödyistä ja haitoista. On yhtä tärkeää sopia potilaan kanssa hoidon lopettamiseen johtavista tilanteista kuin siitä, että hoito aloitetaan. Sopimukseen suostuminen osoittaa, että potilas on sitoutunut hoidon päämääriin ja ymmärtää, että opioidihoito edellyttää tiettyä vastuuta. Taulukossa 3 on asioita, jotka tulisi käsitellä potilaan kanssa. Esimerkkejä sopimuksista ja suostumuskaavakkeista on saatavana myös muista lähteistä (Chou ym., 2009; Läkemedelsverket, Sverige, 2002). Opioidihoitoa ei pidä ajatella elinikäisenä hoitona. Hoito voidaan lopettaa tai annosta voidaan pienentää, jos potilaan kiputila lievittyy merkitsevästi (esim. kivun syynä olevan taudin paraneminen tai lonkkaproteesin laitto) tai jos hoidon tulos on huono (esim. sietämättömät haittavaikutukset). Hoito tulisi lopettaa myös silloin, kun potilas ei noudata hoitoohjeita. Huonoon hoitoon sitoutumiseen kuuluvat kontrolloimattomat lääkeannoksen suurentamiset tai pienentämiset, ylimääräiset muut lääkkeet tai ei-lääkkeellisistä hoidoista luopuminen. Opioidilääkityksen purkamisen tulee tapahtua asteittain vierotusoireiden vähen-11 6 Taulukko 3. Asioita, joiden tulisi sisältyä hoitosopimukseen 1. Selvitys hoidon luonteesta ja hoidon mahdollisesta hyödystä sekä haittavaikutuksista. 2. Potilaan tulee kertoa hoitavalle lääkärille tai hoitotiimille, jos hän käyttää muita kipulääkkeitä, keskushermostoon vaikuttavia lääkkeitä tai alkoholia. 3. Potilaan ei pidä pyytää kipulääkereseptejä muilta lääkäreiltä. 4. Lääkkeet tulee ottaa vain hoito-ohjeiden mukaisesti, eikä niitä saa koskaan antaa toiselle henkilölle. 5. Lääkkeet tulee säilyttää turvallisessa paikassa, lasten ulottumattomissa, ja poliisille on ilmoitettava, kun lääkkeitä varastetaan. 6. Potilas tarvitsee lääkäriltä ja/tai apteekilta kirjallisen selvityksen lääkityksestä, jos hän matkustaa ulkomaille. Henkilökohtaiseen käyttöön tarkoitettujen, mukaan otettavien opioidien määrä on rajoitettu. tämiseksi. Annosta voidaan pienentää joko hitaasti 10 %:lla viikon välein tai nopeammin %:lla muutaman päivän välein. Kokemuksen perusteella annosta voi alkaa vähentää suurista annoksista nopeammin, mutta annoksen ollessa mg morfiinia/ vrk (tai ekvianalgeettinen annos muita opioideja) tulee annoksen pienentämistä hidastaa. Osa potilaista kokee opioidivierotuksen jälkeen vointinsa ja toimintakykynsä kohentuvan ilman kipujen lisääntymistä. Jotkut potilaat voivat kokea hankalaa kipuherkkyyden lisääntymistä vierotuksessa. (Angst ym., 2006). 1.3 Johtopäätökset Hoito-ohjeiden tulisi perustua näyttöön, mikä oli näitä ohjeita laatineen asiantuntijaryhmän kunnianhimoinen tavoite. Monista avainkysymyksistä täytyi kuitenkin keskustella ilman näyttöön perustuvaa tietoa (Jadad ja Browman, 1995). Opioidien käytöstä joissakin kroonisissa kiputiloissa on tehty useita satunnaistettuja kontrolloituja kliinisiä tutkimuksia ja meta-analyysejä (Furlan ym., 2006, Chou ja Huffman, 2009). Opioidien tehoa monissa pitkäkestoisissa kiputiloissa ei kuitenkaan ole arvioitu kontrolloiduissa tutkimuksissa. Useita avoimia seurantatutkimuksia ja epidemiologisia selvityksiä on kuitenkin julkaistu. Niistä huolimatta tiedämme edelleen liian vähän opioidien pitkäaikaisen käytön (kuukausista vuosiin) haittavaikutuksista. Monia perusasioita, kuten kivun mekanismeja ja niiden vaikutusta opioidien tehoon, koskeva ymmärryksemme on vielä vajavaista. Tutkimus on tuottanut muutaman viime vuoden aikana huomattavasti uutta tietoa perimän osuudesta kivun kokemisen yksilöllisissä eroissa samoin kuin opioidien farmakogenetiikasta. Tunnemme myös eri opioidien farmakokineettiset erot aiempaa paremmin. Opioidien aiheuttamat pitkän aikavälin ongelmat, kuten endokrinologiset ja immunologiset haitat vaativat vielä paljon tutkimusta. Kipuherkkyyden, opioidiriippuvuuden ja perimän välinen vuorovaikutus on vielä huonosti tunnettu alue. Yksittäisen potilaan hoitovasteen ennakoiminen tulee jatkossakin olemaan haasteellista. Näissä ohjeissa potilasta pidetään avainhenkilönä määriteltäessä hänen kipunsa hoitoa ja sen tehoa. Potilaan ja lääkärin tulee sitoutua kivun hoitamiseksi tehtyyn suunnitelmaan. Apteekin henkilökunta, lääkeyritykset ja yhteiskunta ovat myös tärkeitä tekijöitä. Ohjeiden tärkein päämäärä on motivoida kaikki asianosaiset osallistumaan hoitoon ja sen järjestämiseen, jotta potilas saisi parhaan mahdollisen hyödyn.12 7 Suosituksia Kroonisen kivun hoito tulisi kohdentaa kipua aiheuttavan syyn hoitoon. Mikä hyvänsä on kivun aiheuttaja, hoidon ensisijainen tavoite tulisi olla oireiden hallinta. Opioidien käyttöä tulisi harkita jatkuvan neuropaattisen ja nosiseptiivisen kivun hoitoon, jos muilla hoitokeinoilla ei saavuteta riittävää kivun lievitystä kohtuullisen ajan kuluessa. Opioidihoidon päämäärä on lievittää kipua ja parantaa potilaan elämänlaatua. Molempia tekijöitä tulisi arvioida hoidon kokeilujakson aikana. Opioideja määräävän lääkärin tulisi tuntea hyvin potilaan psykososiaalinen tilanne. Suositeltavinta on käyttää hitaasti opioideja vapauttavia lääkevalmisteita säännöllisin väliajoin otettuina. Hoidon seuranta tulee järjestää. Potilaan oikeudet ja vastuun määrittelevä sopimus voi auttaa ymmärtämään kuinka tärkeää on potilaan sitoutuminen hoitoon. Opioidihoitoa ei pidä ajatella elinikäisenä hoitona.13 8 1.4 Kirjallisuus Allan L, Hays H, Jensen N-H, Le Polain de Waroux B, Bolt M, Donald R, Kalso E. Rando-mised crossover trial of transdermal fentanyl and sustained release oral morphine for treating chronic non-cancer pain. Brit Med J 2001;322:1 7. Angst MS, VClark JD. Opioid-induced hyperalgesia. A qualitative systematic review. Anesthesiology 2006;104: Attal NA, Guirimand F, Brasseur L ym. Effects of IV morphine in central pain. A randomized placebo-controlled study. Neurology 2002;58: Ballantyne JC ja Mao Jianren. Opioid therapy for chronic pain. N Engl J Med 2003; 349: Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006;10: Caldwell JR, Hale ME, Boyd RE, Hague JM, Iwan T, Shi M, Lacoutre PG. Treatment of osteoarthritis pain with controlled release oxycodone or fixed combination oxycodone plus acetaminophen added to nonsteroidal antiinflammatory drugs: A double blind, randomized, multicenter,placebo controlled trial. J Rheumatol 1999;26: Caldwell JR, Rapoport RJ, Davis JC ym. Efficacy and safety of a once-daily morphine formulation in chronic, moderate-to-severe osteoarthritis pain: Results from a randomized, placebo-controlled, double-blind trial and an open-label extension trial. J Pain Symptom Manage 2002;23: Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG ym. Clinical guidelines for the Use of Chronic Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain. J Pain 2009;10: Chou R, Huffman L: The use of opioids for chronic non-cancer pain: Evidence review. Glenview, IL: The American Pain Society, 2009 (in press). Available at: Dellemijn PLI ja Vanneste JAL. Randomised double-blind active-placebo-controlled crossover trial of intravenous fentanyl in neuropathic pain. Lancet 1997;349: Dellemijn PLI, van Duijn H, Vanneste JAL. Prolonged treatment with transdermal fentanyl in neuropathic pain. J Pain Symptom Manage 1998;16: Dworkin RH, O Connor AB, Backonja M, Farrar JT, Finnerup NB, Jensen TS, Kalso EA, Loeser JD, Miaskowski C, Nurmikko TJ, Portenoy RK, Rice AS, Stacey BR, Treede RD, Turk DC, Wallace MS. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain 2007;132: Furlan AD, Sandoval JA, Maili-Gagnon A, Tunks E. Opioids for chronic noncancer pain: a meta-analysis of effectiveness and side effects. CMAJ 2006;174: Harke H, Gretenkort P, Ladleif HU, Rahman S, Harke O. The response of neuropathic pain and pain in Complex Regional Pain Syndrome I to carbamazepine and sustainedrelease morphine in patients pretreated with spinal cord stimulation: A double-blinded randomized study. Anesth Analg 2001;92: Huse E, Larbig W, Flor H, Birbaumer N. The effect of opioids on phantom limb pain and cortical reorganization. Pain 2001;90: Højsted J, Sjøgren P. Addiction to opioids in chronic pain patients: A literature review. Eur J Pain 2007;11: Jadad AD, Browman GP. The WHO analgesic ladder for cancer pain management. Stepping up the quality of its evaluation. JAMA 1995;274:14 9 Kalso E, Allan L, Dellemijn PLI, Faura CC, Ilias WK, Jensen TS, Perrot S, Plaghk LH, Zenz M. Recommendation for using opioids in chronic non-cancer pain. European Journal of Pain 2003;7: Watson CPN, Babul N. Efficacy of oxycodone in neuropathic pain. A randomised trial in postherpetic neuralgia. Neurology 1998;50: Läkemedelsverket, Sverige. Använding av opioider vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta rekommendationer. Information från Läkemedelsverket. 2002;13: Maier C, Hildebrandt J, Klinger R ym. Morphine responsiveness, efficacy and tolerability in patients with chronic non-tumor associated pain results of a double-blind placebo-control-led trial MONTAS). Pain 2002;97: Milligan K, Lanteri-Minet M, Borchert K, Helmers H, Donald R, Kress H-G, Adiaensen H, Moulin D, Järvimäki V, Haazen L. Evaluation of long-term efficacy and safety of transdermal fentanyl in the treatment of chronic noncancer pain. J Pain 2001;2: Moulin DE, Iezzi A, Amireh R, Sharpe WKJ, Boyd D, Mershey H. Randomised trial of oral morphine for chronic non-cancer pain. Lancet 1996;347: Peat S, Sweet P, Miah Y, Barklamb M, Larsen U. Assessment of analgesia in human chronic pain. Randomized double blind crossover study of once daily repro dose morphine versus MST Continus. Eur Journal Clin Pharmacol 1999;55: Roth SH, Fleischmann RM, Burch FX, Dietz F, B.Bockow, Rapoport RJ, Rutstein J, Lacoutre PG. Around-the-clock, controlledrelease oxycodone therapy for osteoarthritisrelated pain. Arch Int Med 2000;160: Rowbotham MC, Reisner-Keller LA, Fields HL. Both intravenous lidocaine and morphine re-duce the pain of postherpetic neuralgia. Neurology 1991;41:15 10 2 KÄYTÄNNÖN OPIOIDIHOITO Eija Kalso Professori, ylilääkäri Helsingin yliopisto, HYKS 2.1 Käyttöaiheet ja potilasryhmät, tarpeen arviointi Oraaliset opioidivalmisteet ovat tehneet opioidilääkityksen käytön mahdolliseksi useissa erilaisissa tehokasta kivunhoitoa vaativissa tilanteissa. Opioideilla voidaan merkittävästi lievittää kipua ja parantaa elämänlaatua, jos kunkin potilaan kohdalla opioidilääkityksen tarve, käytön kesto ja haitat arvioidaan huolella ja hoito toteutetaan vastuullisesti. Pitkäaikainen opioidilääkitys suurilla annoksilla voi myös merkittävästi heikentää potilaan elämänlaatua. Opioidilääkitystä käytetään muiden kivunlievitysmenetelmien tukena, ei ainoana hoitomenetelmänä. Tilanteita, joissa potilas voi tarvita opioidilääkitystä rajallisen ajan, ovat esimerkiksi pitkittynyt leikkauksen tai trauman jälkeinen kipu, kivunlievityksen toteuttaminen potilaan odottaessa pääsyä tekonivelleikkaukseen tai vyöruusuinfektion aiheuttama voimakas akuutti ja subakuutti kipu. Myös syöpäsairauteen liittyvä opioidilääkityksen tarve saattaa olla väliaikaista. Opioidilääkitys voidaan lopettaa suunnitellusti, kun muut hoidot (leikkaus, solunsalpaajat, sädehoito, hormonihoito) ovat muuttaneet sairauden kulkua. Näissä tilanteissa hoidon rajallinen kesto on otettava huomioon alusta lähtien. Annostuksen pienentäminen tapahtuu suunnitelmallisesti ja vähitellen vieroitusoireiden estämiseksi. 2.2 Näyttö opioidien tehosta erilaisissa kiputiloissa Opioidit lievittävät suurinta osaa syöpäkivuista. Opioidien tehosta muissa kuin syövästä aiheutuvissa kivuissa on käyty Taulukko 4. Opioidilääkitys syöpäsairaudesta ja muista syistä aiheutuvissa kiputiloissa Syöpäsairaudesta aiheutuva kipu Muu krooninen kipu Ensisijaiset Kivun ja kärsimyksen lievitys Kivun lievitys ja tavoitteet toimintakyvyn ylläpito Lääkityksen aloitus Jokaisen potilasta hoitavan Yleensä monialainen lääkärin velvollisuus kipuklinikka suorittaa alkuarvion Lääkeaineriippuvuus Ei ole ongelma Läpilyöntikivun hoito Kuuluu hyvään hoitokäytäntöön lyhytvaikutteisella opioidilla Invasiivinen annostus Tarvittaessa On huomioitava mahdollisena ongelmana Ainoastaan poikkeustapauksissa Hyvin harvoin Opioidien haitat Eivät saa olla kivunlievityksen este Johtavat usein Hoidetaan tehokkaasti opioidilääkityksen lopettamiseen Opioidien 100 % Peruskorvattavuus korvattavuus16 11 vilkasta keskustelua. Tämän seurauksena tehtyjen satunnaistettujen lumekontrolloitujen tutkimusten perusteella voidaan todeta, että opioidit lievittävät sekä kudosvaurion että hermovaurion aiheuttamaa kipua. Tutkimuksia on tehty esimerkiksi nivelrikossa, vyöruusun ja diabeettisen neuropatian aiheuttamissa neuropaattisissa kivuissa, aivohalvauksen jälkeisessä sentraalisessa neuropaattisessa kivussa sekä aavesäryssä. Keskimäärin kipu on lievittynyt vähintään kolmanneksella, mitä pidetään kroonisessa kivussa potilaan osalta merkittävänä kliinisenä vasteena. Yksilöiden välinen vaihtelu on erittäin suurta, minkä vuoksi opioidilääkityksen teho on arvioitava jokaisen potilaan kohdalla erikseen. Tutkimukset ovat olleet kestoltaan korkeintaan parin kuukauden pituisia, eivätkä ne anna tietoa pitkäaikaisvasteesta tehon tai haittavaikutusten osalta. Jotkut edellä mainituista tutkimuksista sisälsivät avoimen seurantajakson. Puolesta vuodesta kahteen vuoteen kestäneiden seurantajaksojen perusteella voi päätellä, että yli puolet potilaista lopetti opioidilääkityksen tehon heikkenemisen ja/tai haittavaikutusten vuoksi. Huolella hoitoon valittujen potilaiden kohdalla hoito on onnistunut parhaiten Syöpäkipu ja muu kipu: mikä ero? Kroonisen kivun jakaminen syöpäsairaudesta aiheutuviin ja muihin kiputiloihin on osittain keinotekoinen, mutta perusteltu (taulukko 4). Syöpäsairauteen liittyvät kiputilatkin ovat hyvin erilaisia. Jos potilas on parantunut syöpäsairaudestaan, mutta hänelle on esimerkiksi hoitojen seurauksena jäänyt krooninen kiputila, tulee potilaaseen suhtautua kuin muihinkin muusta kuin syövästä aiheutuvista kivuista kärsiviin potilaisiin. Syöpäsairaudesta johtuvien kiputilojen hoidossa ensisijainen tavoite on kivun ja kärsimyksen lievittäminen. Muiden kiputilojen kohdalla potilaan toimintakyvyn säilyttäminen on keskeinen tavoite kivun lievityksen ohella. Potilaan motivaatio, hoitoon sitoutuminen ja omaehtoinen kuntoutuminen ovat keskeisiä tavoitteita, joita opioidilääkityksen on tarkoitus tukea, ei estää. Jos opioidihoito estää muiden tavoitteiden saavuttamista, sitä ei voi jatkaa. Pitkäaikainen kipu aiheuttaa potilaalle masennusta ja ahdistusta. Pitkäkestoisen kivun hallinta vaatii potilaalta huomattavia henkisiä voimavaroja. Näin ollen ei ole yllättävää, että kroonisilla kipupotilailla on keskimääräistä enemmän psyykkistä kuormittuneisuutta, kuten masennusta, ahdistusta ja persoonallisuushäiriöitä. Lääkeaineriippuvuutta on väestössä keskimäärin noin 10 %:lla. Kroonisilla kipupotilailla lääkeaineriippuvuus on yleisempi ongelma. Nämä seikat on otettava huomioon harkittaessa opioidilääkitystä krooniseen kipuun. Muusta kuin syöpäsairauksista aiheutuvien kroonisten kiputilojen opioidihoito aloitetaan etukäteen sovitulla koejaksolla, jonka aikana varmistetaan, että potilas saa lääkityksestä enemmän apua kuin ongelmia. Koejaksoa aloitettaessa on myös varmistettava potilaan jatkohoito siinä tapauksessa, että opioidilääkitys jää pitkäaikaiseksi. Jatkohoito järjestetään yhdessä perusterveydenhuollon kanssa. Kaikkien syöpäsairaita hoitavien lääkäreiden tulee hallita opioidilääkityksen perusteet. Lääkärin velvollisuus on huolehtia, että syöpäkivut lievitetään nopeasti ja tehokkaasti. Syöpäkivun hoidossa käytettävät opioidit korvataan 100 %:sesti, jos opioidivalmiste kuuluu lääkekorvauksen piiriin. Korvattavuutta varten tarvitaan B-todistus. Kroonisten, muusta kuin syövästä aiheutuvien, kiputilojen hoitaminen opioideilla vaatii oman ammattitaitonsa. Selkeissä tapauksissa, esimerkiksi vanhuksen lonkka-artroosiin liittyvässä vaikeassa kivussa, opioidihoidon voi aloittaa potilaan oma perusterveydenhuollon lääkäri. Ongelmallisen potilaan, esimerkiksi nuoren potilaan neuropaattinen kipu, opioidihoidon arvio tulee ohjata monialaiseen kipuklinikkaan (taulukko 5). Taulukossa 6 esitetään opioidilääkityksen onnistumisen edellytyksiä. Syöpäsairauksiin liittyvien kiputilojen hoidossa käytetään tarvittaessa myös invasiivista lääkkeen annostusta silloin, kun potilas ei voi ottaa opioidia suun kautta. Kipupumppu ei ole mikään maaginen kipuongelman ratkaisija, vaan tapa antaa lääke ihon alle tai spinaalisesti (selkäydinnesteeseen tai epiduraalitilaan). Spinaaliseen opioidiannosteluun liittyy myös mahdollisuus lisätä lääkeseokseen puudute, jolloin17 12 Taulukko 5. Opioidihoidon aloitus Perusterveydenhuollon lääkäri voi aloittaa, kun Kivun syy on selvä ja kipu todennäköisesti lievittyy opioidilla Potilas tarvitsee opioidia vain rajoitetun ajan (leikkauksen odotus) Potilaalla ei ole psykososiaalisia ongelmia Opioidin aloitusta tulee harkita tarkkaan ja mielellään konsultoidaan kipupoliklinikkaa, kun Kiputilan syy on epäselvä Potilas on nuori Hoidosta tulee mahdollisesti pitkä Potilaalla on psykososiaalisia ongelmia ja/tai päihdyttävien aineiden väärinkäyttöä saavutetaan tehokas, segmentaalinen kivunlievitys. Invasiivista kipulääkkeen antotapaa vältetään muissa kuin syövästä aiheutuvissa kivuissa. Pitkäaikaisessa, vuosia kestävässä hoidossa tekniikkaan liittyy komplikaatioita, hoito vaatii anestesiologista ammattitaitoa omaavan hoitoryhmän, on kallis ja muodostuu usein esteeksi potilaan omalle kuntoutumiselle kaiken toiminnan keskittyessä pumppuhoidon ympärille. Saattohoidossa olevan syöpäsairaan potilaan hoidossa kivun ja kärsimyksen lievittäminen on päätavoite, jolloin kipulääkityksen annoksen suurentamisen aiheuttamat haitat hyväksytään, mutta hoidetaan tehokkaasti. Saattohoidossakaan olevan potilaan kohdalla ei ole oikeutettua yksiviivaisesti suurentaa kipulääkkeen annostusta, jos tällä ei saavuteta toivottua tulosta. Jos lääke ei tehoa, tulee harkita lääkkeen vaihtoa, lisälääkitystä opioiditoleranssin kumoamiseksi ja invasiivisia hoitomenetelmiä (spinaaliset opioidit ja puudutteet, ganglion coeliacumin salpaukset, neurokirugia). Kipu ei ole kärsimyksen ainoa osatekijä. Kärsimyksen lievittämiseen kuuluu myös henkinen tuki Syöpäkivun lääkehoidon portaat WHO:n suosituksella (Cancer Pain Relief. 1996, 2 nd edition. WHO, Geneva) on ollut merkittävä vaikutus syöpäpotilaiden kivunhoitoon. WHO:n esittämän portaittaisen kivunhoidon suosituksen tavoitteena on ollut antaa yksinkertaiset ohjeet, joita noudattamalla suurin osa potilaista saa tehokkaan kivunlievityksen (kuva 1). Suositus lähtee oletuksesta, että suurin osa syöpäkivusta johtuu kudosvauriosta. Hermovauriosta aiheutuvassa kivussa tulehduskipulääkkeet ovat tehottomia. Kuvan mukaan edettäessä kipulääkitys aloitetaan parasetamolilla tai tulehduskipulääkkeellä, johon yhdistetään heikko opioidi, jos tulehduskipulääkkeen teho ei yksin riitä. Tulehduskipulääkkeiden annostusta jatketaan, jos niistä on edelleen hyötyä eivätkä ne aiheuta haittavaikutuksia. Tulehduskipulääkkeet ovat erityisen tehokkaita luustoetäpesäkkeiden aiheuttamien kipujen hoidossa. Jos heikon opioidin teho hiipuu, siirrytään vahvoihin opioideihin. Potilaan tilanteesta riippuen voidaan vahvoihin opioideihin siirtyä suoraankin, jos potilaan kipu on voimakasta. Opioidin annosta suurennetaan tarpeen mukaan. Periaatteessa opioidin annostukselle ei ole ylärajaa, jos annoksen suurentaminen18 13 Taulukko 6. Opioidilääkityksen onnistumisen edellytyksiä Tunnet opioidien farmakologian Harkitset Otat vastuun Seuraat Kirjaat Kommunikoit ja konsultoit Et suurenna annosta harkitsematta Lopetat lääkityksen, jos potilas ei saa siitä selkeätä apua johtaa parempaan kivunlievitykseen ilman merkittäviä haittoja. Jos annoksen nosto ei johda parempaan kivunlievitykseen, tulee joko vaihtaa opioidi tai antotapa tai harkita muiden kivunhoitomenetelmien tai lääkkeiden lisäämistä hoitoon. Haittavaikutukset hoidetaan tehokkaasti (ks. Haittavaikutukset, luku 3.1). Morfiini 60 mg/vrk p.o. Oksikodoni 40 mg/vrk p.o. Metadoni 15 mg/vrk p.o. Fentanyyli 25 mikrog/tunti Buprenorfiini 0,6 1,6 mg/vrk s.l. Kodeiini 240 mg/vrk p.o. Tramadoli 400 mg/vrk p.o. Esim. Ibuprofeeni mg/vrk p.o. Naprokseeni 1000 mg/vrk p.o. Diklofenaakki 150 mg/vrk p.o. Rofekoksibi 50 mg/vrk p.o. Lisälääkkeitä Prednisoloni 15 mg/vrk p.o. Haloperidoli 3 mg/vrk p.o. Amitriptyliini mg/vrk p.o. Gabapentiini mg/vrk p.o Pregabaliini mg x 2 p.o. Kuva 1. Kaavio portaittaisesta kivunhoidosta, mukaeltu WHO:n mallista. Kuvassa esitetään heikkojen opioidien osalta vuorokauden enimmäisannokset. Buprenorfiinin ja ylimmän portaan opioidien kohdalla esitetään tavallisimmat aloitusannokset siirryttäessä niihin heikoista opioideista. Alkuperäisessä WHO:n kuvassa on vain kolme porrasta. Suomessa käytetään neljän portaan mallia (kuva 1), jossa heikkojen ja vahvojen opioidien väliin on sijoitettu buprenorfiini omalle portaalleen. Tätä on perusteltu sillä, että buprenorfiini on kodeiinia ja tramadolia tehokkaampi, mutta sitä ei voi rinnastaa morfiiniin, koska sen annosta ei voi suurentaa kattoannosta korkeammalle. WHO:n syöpäkipuun ehdottamia ohjeita voidaan soveltavin osin toteuttaa myös muussa kuin syövästä aiheutuvassa kivussa, silloin kun kipu lievittyy tulehduskipulääkkeellä ja opioidilla. Hermovauriosta aiheutuva kipu (neuropaattinen kipu) ei todennäköisesti lievity parasetamolilla tai tulehduskipulääkkeellä, ja opioidin vaste on testattava erikseen. Muut lääkevaihtoehdot, kuten masennuskipulääkkeet (amitriptyliini, nortriptyliini, venlafaksiini, duloksetiini, milnasipraani) ja epilepsian hoidossa käytettävät lääkkeet (pregabaliini, gabapentiini, karbamatsepiini, okskarbatsepiini), ovat ensisijaisia vaihtoehtoja. Opioidit eivät ole hermovauriokivun ensilinjan lääkkeitä haittavaikutustensa vuoksi. Tramadolilla on heikon opioidivaikutuksen lisäksi monoaminergisiä vaikutuksia, minkä vuoksi se soveltuu myös hermovauriokivun hoitoon. Myös syöpäkivun hoidossa, mutta aivan erityisesti muiden kipujen hoidossa tulee kriittisesti arvioida, onko opioidiannoksen jatkuva suurentaminen oikea tapa ratkaista kivun hoito.19 14 Taulukko 7. Opioidien farmakokineettisiä ominaisuuksia Opioidi T½ Puhdistuma Oraalinen Aktiivit Interaktiot (tuntia) l/min hyötyosuus metaboliitit Morfiini 2 4 0,8 1, % M-6-G Ei tunnettuja Oksikodoni 2 6 0,4 1, % Oksimorfoni CYP2D6, -3A4 Fentanyyli 3 7 0,7 1,5 < 2 % Ei CYP3A4 Metadoni ,1 0, % Ei CYP3A4, -1A2, -2D6 2.3 Opioidin antotavan valinta Kaikissa tilanteissa opioidi pyritään antamaan niin, että pitoisuudet kohde-elimessä vaihtelevat mahdollisimman vähän. Tämä onnistuu parhaiten annettaessa opioidit suun kautta hitaasti ja tasaisesti vapauttavina lääkevalmisteina. Jos potilas ei pysty ottamaan lääkkeitä suun kautta (mahasuolikanavan tukos, voimakas pahoinvointi, lääkkeen imeytyminen mahasuolikanavasta heikentynyt), voidaan opioidi antaa ihon alle (morfiini, oksikodoni) tai iholle (fentanyylidepotlaastari). Syöpäkivun hoidossa läpilyöntikipuun voidaan antaa nopeasti vaikuttavaa lääkettä (normaalisti vapauttava oksikodonitabletti tai oksikodoniliuos, morfiiniliuos ja suun sekä nenän limakalvoilta imeytyvät fentanyylivalmisteet). Pitkäaikaisissa, muusta kuin syövästä aiheutuvissa, kiputiloissa ei yleensä käytetä lyhytvaikutteisia opioidivalmisteita. Nopeasti vaikuttavat fentanyylivalmisteet kuuluvat vain syöpäkivun hoitoon. Opioidi annetaan parenteraalisesti (laskimoon, lihakseen) vain vaikeissa akuuteissa kiputiloissa (leikkauksen jälkeinen kipu, iskeeminen kipu, traumat). On taitovirhe hoitaa kroonista kipuongelmaa lyhytvaikutteisella parenteraalisella opioidivalmisteella. Syövästä aiheutuvia kipuja hoidettaessa vahvojen opioidien (morfiini, oksikodoni, fentanyyli, hydromorfoni, metadoni) kohdalla annosta voidaan suurentaa periaatteessa ilman ylärajaa, jos se johtaa kivunlievityksen tehostumiseen. Muussa tapauksessa tulee vaihtaa hoitolinjaa (lääkkeitä, antotapaa, muita hoitoja). Kroonisia ei-syövästä aiheutuvia kipua hoidettaessa suositellaan pitäytymistä keskimääräisissä tehokkaiksi todetuissa vuorokausiannoksissa (enintään morfiinia mg/vrk, oksikodonia mg/vrk, fentanyyliä 50 mikrogrammaa/tunti). 2.4 Lääkkeen vaihtaminen Kaikki käytössä olevat vahvat opioidit ovat myy-opioidireseptoriagonisteja. Niiden välillä saattaa olla yksilöllisiä eroja esimerkiksi farmakokinetiikkaan liittyvistä eroista johtuen. Metadoni eroaa selvästi muista opioideista niin farmakodynaamisten kuin farmakokineettistenkin ominaisuuksiensa johdosta. Kipua lievittävän tehon lisäämiseksi ja haittavaikutusten vähentämiseksi joudutaan joskus vaihtamaan opioidista toiseen. Tällöin tulee huomioida opioidien erilaiset biologiset hyötyosuudet ekvianalgeettisia annoksia laskettaessa. Hyötyosuudet (taulukko 7) ja ekvianalgeettiset annokset (taulukot 8 ja 9) ovat vain viitteellisiä, ja annostus on aina toteutettava yksilöllisesti. Mitä kauemmin potilas on käyttänyt tiettyä opioidia ja mitä suuremmalla annoksella, sitä arvaamattomampi vaihtosuhde saattaa olla. Yksinkertaisinta on siirtyä oraalisesta morfiinista oksikodoniin tai päinvastoin. Kummankin opioidin depotvalmiste voidaan antaa 12 tunnin välein. Useissa tutkimuksissa on osoitettu, että tarvittava oksikodonin annos on noin % morfiinin vastaavasta vuorokausiannoksesta. Siirryttäessä oraalisesta morfiinista tai oksikodonista fentanyylia sisältävän depotlaastariin tulee muistaa, että ensimmäisen fentanyylilaastarin kipua lievittävä teho alkaa vasta noin 12 tunnin kuluttua laastarin kiinnittä-20 15 misestä. Viimeinen morfiini- tai oksikodonidepottabletti annetaan samalla kun ensimmäinen fentanyylilaastari kiinnitetään. Annosten vaihtosuhteet on esitetty taulukossa 8. Metadoni on harvoin ensimmäinen opioidivaihtoehto. Siihen siirrytään, kun muut opioidit eivät tuota toivottua tulosta. Ekvianalgeettiset annokset pätevät vain opioideja aiemmin saamattomilla potilailla. Kun metadoni aloitetaan potilaalle, joka on käyttänyt morfiinia mg:n vuorokausiannoksina, metadonin vuorokausiannos on 1/ 6 1 / 14 morfiinin vuorokausiannoksesta (taulukko 9). Metadonilääkityksen voi aloittaa vain lääkkeen farmakologiaan hyvin perehtynyt lääkäri. 2.5 Lääkehoidon keskeytys ja lopettaminen Pitkäaikaista opioidilääkitystä ei saa lopettaa tai keskeyttää äkillisesti, koska se johtaa vieroitusoireisiin. Lääkehoitoon voi tulla keskeytys lääkkeen toimittamiseen tai antamiseen liittyvien seikkojen takia (lääkkeet loppuneet, potilas ei voi ottaa lääkkeitä suun kautta). Lääkkeiden saanti tulee akuutissa tilanteessa turvata ja selvittää sitten lääkkeiden loppumiseen (reseptillä kirjoitettu liian vähän, lääkkeet hävinneet, varastettu tai myyty) liittyneet tekijät. Jos potilas ei pysty ottamaan lääkkeitä suun kautta (pahoinvointi, oksentelu, suolistoinfektio, trauma, leikkaus), tulee sairaalassa varmistaa riittävä opioidilääkitys laskimoon tai ihon alle. Annosta määriteltäessä tulee huomioida opioidien vaihteleva biologinen hyötyosuus. Jos opioidilääkitys lopetetaan tarpeettomana (kipu on saatu hoidettua tai kivun syy on poistunut) tai koska haitat estävät hoidon mielekkään jatkamisen, se tulee lopettaa asteittain vieroitusoireiden estämiseksi. Annosta pienennetään esimerkiksi 20 %:lla viikon välein. Muita kivunlievitysmenetelmiä tehostetaan mahdollisuuksien mukaan, ja potilaaseen pidetään tiiviisti yhteyttä. Vieroitusoireet johtuvat ainakin osittain pitkäaikaisen opioidilääkityksen aiheuttamasta neuroadaptaatiosta, eivätkä liity psyykkiseen riippuvuuteen. Vieroitusoireet johtuvat mm. katekoliamiinien lisääntyneestä vapautumisesta ja niitä voidaan lievittää esimerkiksi klonidiinilla, joka on α 2 -adrenerginen agonisti. Annostus on yksilöllinen, esimerkiksi mikrogrammaa 2 3 kertaa vuorokaudessa parenteraalisti tai suun kautta tilanteen mukaan. 2.6 Hoitopaikan vaihtaminen Lääkärin, joka aloittaa potilaalleen opioidilääkityksen, tulee ottaa vastuu hoidon toteuttamisesta jatkossakin. Opioidihoidon toteutus toimii parhaiten julkisessa perusterveydenhuollossa, jossa potilaan omalääkäri tuntee potilaan kokonaistilanteen. Jos opioidilääkitys aloitetaan erikoissairaanhoidossa, tulee omalääkärille kertoa hoidon aloituksesta ja suunnitella yhdessä hoidon toteutus jatkossa. Erityisesti ongelmallisissa tilanteissa omalääkärin tulisi olla mukana jo opioidihoitoa suunniteltaessa. Hoitopaikan vaihtuessa tulee varmistaa, Taulukko 8. Siirryttäessä morfiinista fentanyyliin ovat annossuhteet esimerkiksi seuraavat: Oraalinen 24 tunnin morfiiniannos Fentanyylilaastarin annos mg/vrk 25 mikrog/tunti mg/vrk 50 mikrog/tunti mg/vrk 75 mikrog/tunti Taulukko 9. Kun pitkäaikaisessa lääkityksessä siirrytään oraalisesta morfiinista metadoniin, vaihtosuhteet ovat esimerkiksi seuraavia: Morfiini Metadoni 100 mg mg 300 mg mg mg mg mg/vrk 100 mikrog/tunti Näytä lisää
Kroonisen kivun lääkehoito 17.09.2012 Eija Kalso Kroonisen kivun lääkehoidon periaatteet Kivun patofysiologia ja lääkityksen valinta Perussairauteen vaikuttava lääkitys Kudosvauriokipu (nosiseptiivinen Lisätiedot Syöpäkivun lääkehoito
EGO 30.10.2015 Helsinki Syöpäkivun lääkehoito Katri Hamunen HYKS Kipuklinikka Syöpäkivun hoidon tavoi8eet Kivun lievitys yöunen turvaaminen lepokivun lievitys liikekivun lievitys Hai8avaikutusten seuranta Lisätiedot NeuPSIG:n uusi suositus neuropaattisen kivun hoidossa. Maija Haanpää Ylilääkäri, Etera Kipukonsultti, HYKS, neurokir. klinikka
NeuPSIG:n uusi suositus neuropaattisen kivun hoidossa Maija Haanpää Ylilääkäri, Etera Kipukonsultti, HYKS, neurokir. klinikka Company AbbVie Allergan Sidonnaisuudet x x Luentopalkkio Konsultointipalkkio Lisätiedot Mirja Koivunen Yleislääketieteen erikoislääkäri Palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys Länsi-Suomen Diakonialaitos
Mirja Koivunen Yleislääketieteen erikoislääkäri Palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys Länsi-Suomen Diakonialaitos Palliatiivisella sedaatiolla tarkoitetaan sitä, että kuolevaa potilasta rauhoitetaan Lisätiedot Syövän läpilyöntikipu
BTcPBTcP PBTcPBTcP TcPBTcPB Syövän läpilyöntikipu Todellisuudessa ei ole olemassa keskiverto syöpäpotilasta 1 eikä keskimääräistä syövän läpilyöntikipukohtaustakaan 1 Effentora_Syövän läpilyöntikipu opas Lisätiedot Kuolevan lapsen kivunhoito
Kuolevan lapsen kivunhoito Jukka Pouttu Lasten ja nuorten sairaala HUS SULAT 28.01.2016 Lisää aiheesta: DUODECIM: Kuolevan potilaan oireiden hoito Käypä hoito -suositus Julkaistu: 28.11.2012 Kuolevan lapsen Lisätiedot METADON KORVAUSHOITOLÄÄKKEENÄ
Oulun kaupungin päihdeklinikka Kiviharjuntie 5 90230 Oulu METADON KORVAUSHOITOLÄÄKKEENÄ Oulun seudun ammattikorkeakoulu Hoitotyön koulutusohjelma Niskasaari Anne Näppä Marja Olet vapaa, jos elät niin kuin Lisätiedot Milloin uskallan määrätä po0laalleni opioideja? Tarja Heiskanen LT, anestesiologian erikoislääkäri HYKS Kipuklinikka
Milloin uskallan määrätä po0laalleni opioideja? Tarja Heiskanen LT, anestesiologian erikoislääkäri HYKS Kipuklinikka M.D.Sullivan and J.C.Ballantyne, Arch Intern Med 2012 2011 Solja Niemelä, Suomen Lääkärileh; Lisätiedot AKUUTTI KIPU KROONINEN KIPU. varoitussignaali uhkaavasta kudosvauriosta tai sen etenemisestä. on sairaus sinällään
AKUUTTI KIPU varoitussignaali uhkaavasta kudosvauriosta tai sen etenemisestä usein taustalta löytyy selkeä syy ja myös menestyksellinen hoito KROONINEN KIPU on sairaus sinällään patofysiologinen tila, Lisätiedot Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä. Potilasturvallisuus on yhteinen asia! Potilasturvallisuus. Kysy hoidostasi vastaanotolla!
Potilasturvallisuus on yhteinen asia! Potilasturvallisuus on osa hyvää hoitoa kattaa tutkimuksen, hoidon ja laitteiden turvallisuuden tarkoittaa myös sitä, ettei hoidosta aiheutuisi potilaalle haittaa Lisätiedot Neuropaattisen kivun lääkkeet
Neuropaattisen kivun lääkkeet Migreenilääkkeet Esa Korpi esa.korpi@helsinki.fi Lääketieteellinen tiedekunta, Biolääketieteen laitos, farmakologia Kaavio portaittaisesta kivunhoidosta; mukaeltu WHO:n mallista. Lisätiedot Opioidiriippuvuuden lääkkeellinen vieroitus- ja korvaushoito 30.11.2011
Opioidiriippuvuuden lääkkeellinen vieroitus- ja korvaushoito 30.11.2011 Kehittämispäällikkö Airi Partanen 27.11.2012 Esityksen nimi / Tekijä 1 STM:n selvitys 30.11.2011 Valmistelu syksyllä 2011: STM, THL, Lisätiedot Vahvat opioidit leikkauksen jälkeisen kivun hoidossa
Vahvat opioidit leikkauksen jälkeisen kivun hoidossa Anestesiakurssi Naantali 19.3.2015 Vesa Kontinen, dosentti, oyl HYKS, ATeK, Jorvin sairaala, Leikkausyksikkö Sertürner 1806 morfiini diasetylmorfiini Lisätiedot Liite II. Tieteelliset johtopäätökset ja perusteet myyntiluvan ehtojen muuttamiselle
Liite II Tieteelliset johtopäätökset ja perusteet myyntiluvan ehtojen muuttamiselle 21 Tieteelliset johtopäätökset Tiivistelmä tieteellisestä arvioinnista, joka koskee valmisteita nimeltä Oxynal ja Targin Lisätiedot Hermovauriokivun tunnistaminen. Tules-potilaan kivun hoito 23.5.2016 Kipuhoitaja Päivi Kuusisto
Hermovauriokivun tunnistaminen Tules-potilaan kivun hoito 23.5.2016 Kipuhoitaja Päivi Kuusisto Kipu IASP (Kansainvälinen kuvuntutkimusyhdistys): Kipu on epämiellyttävä sensorinen tai emotionaalinen kokemus, Lisätiedot Kivun lääkehoidon seuranta. Lääkehoidon päivä 19.3.2015 APS-kipuhoitaja Päivi Kuusisto
Kivun lääkehoidon seuranta Lääkehoidon päivä 19.3.2015 APS-kipuhoitaja Päivi Kuusisto fifthvital singn viides elintärkeä toiminto Pulssi Hengitys Kehonlämpö, Diureesi RR K i p u Kivunhoidon portaat. mukaillen Lisätiedot Huumeiden käyttäjän kivun hoito
Huumeiden käyttäjän kivun hoito Vesa Kontinen ja Katri Hamunen Tuoreen väestökyselyn mukaan 12 % aikuisista on kokeillut tai käyttänyt elämänsä aikana jotain huumausainetta. Suomessa huumeongelma painottuu Lisätiedot MIGREENIN UUSI KÄYPÄ HOITO SUOSITUS 4.9.2015
MIGREENIN UUSI KÄYPÄ HOITO SUOSITUS 4.9.2015 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen yhdistys ry:n asettama työryhmä Puheenjohtaja: Markus Färkkilä, LKT, professori Jäsenet: Hannele Lisätiedot Neuropaattinen kipu. Yleislääkäripäivät 26.11.2010 Maija Haanpää dosentti, neurologi KuntoutusORTON, Etera ja HYKS, Neurokirurgian klinikka
Neuropaattinen kipu Yleislääkäripäivät 26.11.2010 Maija Haanpää dosentti, neurologi KuntoutusORTON, Etera ja HYKS, Neurokirurgian klinikka Lähtökohta Onko neuropaattisen kivun käsite tuttu? Miten yleinen Lisätiedot EFFENTORA - LÄÄKE SYÖVÄN LÄPILYÖNTIKIVUN HOITOON POTILAAN JA OMAISEN OPAS
EFFENTORA - LÄÄKE SYÖVÄN LÄPILYÖNTIKIVUN HOITOON POTILAAN JA OMAISEN OPAS bukkaalinen fentanyylitabletti Sinulle on määrätty Effentora -lääkettä syövän läpilyöntikipukohtausten hoitoon. Tämän esitteen Lisätiedot Opioidin vaihtaminen
Katri Hamunen LT, vs ylilääkäri HYKS, ATEK, Kipuklinikka katri.hamunen[a]hus.fi Vesa Kontinen dosentti, osastonylilääkäri HYKS, ATEK, Jorvin sairaala vesa.kontinen[a]helsinki.fi Opioidin vaihtaminen Opioidien Lisätiedot Lääkityksen arvioinnit ja niiden kriteerit. Risto Huupponen Farmakologia, lääkekehitys ja lääkehoito
Lääkityksen arvioinnit ja niiden kriteerit Risto Huupponen Farmakologia, lääkekehitys ja lääkehoito Lääkehoidon haasteet - väestön ikääntyminen - (lääke)hoidon mahdollisuuksien laajeneminen uusiin sairauksiin Lisätiedot Apteekkisopimukset. Ohjeistus apteekeille ja lääkäreille
Apteekkisopimukset Ohjeistus apteekeille ja lääkäreille Suomen Apteekkariliitto 2013 APTEEKKISOPIMUKSET OHJEISTUS LÄÄKÄREILLE JA APTEEKEILLE 1 Yleistä apteekkisopimuksesta Apteekkisopimuskäytäntö on osoittautunut Lisätiedot LIITE I. Tieteelliset päätelmät ja perusteet myyntilupien ehtojen muuttamiselle
LIITE I Tieteelliset päätelmät ja perusteet myyntilupien ehtojen muuttamiselle Tieteelliset päätelmät - Vieroitusoireyhtymä: Effentora-/Actiq-valmisteiden käyttöön on liittynyt 54 tapausta, joissa potilaalla Lisätiedot LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA
LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA Tuija Kallio Päivystyksen ylilääkäri Tietohallintoylilääkäri ESSHP LÄÄKITYKSESSÄ TAPAHTUVAT POIKKEAMAT =Lääkehoitoon liittyvä, suunnitellusta tai sovitusta Lisätiedot Liite III Muutokset valmistetietojen asianmukaisiin kohtiin
Liite III Muutokset valmistetietojen asianmukaisiin kohtiin Huom: Nämä muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen asianmukaisiin kohtiin on laadittu lausuntopyyntömenettelyssä. Direktiivin 2001/83/EY Lisätiedot ARVIOI ALKOHOLIN KÄYTTÖÄSI 90
1 Yli 65-vuotias ARVIOI ALKOHOLIN KÄYTTÖÄSI 90 85 80 Mittari alkoholin käytön itsearviointiin 75 70 65 2 Tämän mittarin tarkoituksena on auttaa Sinua arvioimaan alkoholin käyttöäsi. Alkoholin käyttöä olisi Lisätiedot Seinäjoen Päihdeklinikan opiaattikorvaushoito. Jani Rinta-Nikkola Opiaattikorvaushoidon vastaava ohjaaja
Seinäjoen Päihdeklinikan opiaattikorvaushoito Jani Rinta-Nikkola Opiaattikorvaushoidon vastaava ohjaaja Historia Toiminta aloitettiin vuonna 2010 TAYS ketjulähetti koulutus Arviot TAYS:n Päihdepsykiatrian Lisätiedot Lääkkeiden hoidollisen ja taloudellisen arvon arviointi. Terveysfoorumi 2011 Piia Peura Lääketaloustieteilijä Piia.Peura@fimea.fi
Lääkkeiden hoidollisen ja taloudellisen arvon arviointi Terveysfoorumi 2011 Piia Peura Lääketaloustieteilijä Piia.Peura@fimea.fi Arviointien tavoite Tuottaa tietoa lääkkeiden käyttöönottoon ja korvattavuuteen Lisätiedot Opiaattikorvaushoito
Opiaattikorvaushoito Lainsäädäntö Hoito perustuu Sosiaali- ja terveysministeriön asetukseen (33/2008) Korvaushoidolla tarkoitetaan opioidiriippuvaisen hoitoa, jossa käytetään apuna buprenorfiinia tai metadonia Lisätiedot Liite III. Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteiden asianmukaisiin kohtiin
Liite III Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteiden asianmukaisiin kohtiin Huomautus: Seuraavat muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen tiettyihin kohtiin tehdään sovittelumenettelyn Lisätiedot Päihteiden käyttö ja mielenterveys (kaksoisdiagnoosit) Psyk. sh Katriina Paavilainen
Päihteiden käyttö ja mielenterveys (kaksoisdiagnoosit) Psyk. sh Katriina Paavilainen Päihderiippuvuuden synty Psyykkinen riippuvuus johtaa siihen ettei nuori koe tulevansa toimeen ilman ainetta. Sosiaalinen Lisätiedot Mini-interventio erikoissairaanhoidossa. 12.10.2011 Riitta Lappalainen - Lehto
Mini-interventio erikoissairaanhoidossa 12.10.2011 Riitta Lappalainen - Lehto Kuuluuko interventio erikoissairaanhoitoon? - Sairaalassa potilaiden tulosyyn taustalla usein päihteiden käyttö (n. 20 %:lla Lisätiedot Tässä osassa on tietoa kivunlievityksestä lääkkein nielurisaleikkauksen jälkeen. Voit laskea oikean kipulääkeannoksen lapsellesi.
Kivunlievitys Tässä osassa on tietoa kivunlievityksestä lääkkein nielurisaleikkauksen jälkeen. Voit laskea oikean kipulääkeannoksen lapsellesi. Huomaa, että tämä kivunlievitysohje pätee vain, jos lapsella Lisätiedot Syöpäkivun hoidon kolme tasoa
OIKAISTU VERSIO 12.10.2009 KATSAUS TIETEESSÄ KATRI HAMUNEN LT, anestesiologian erikoislääkäri HUS, Anestesiologian ja tehohoidon klinikka, Meilahden sairaala katri.hamunen@hus.fi TARJA HEISKANEN LT, anestesiologian Lisätiedot APTEEKKISOPIMUKSET. Ohjeistus lääkäreille ja apteekeille
APTEEKKISOPIMUKSET Ohjeistus lääkäreille ja apteekeille TYÖRYHMÄ: Antti Holopainen, Järvenpään sosiaalisairaala/a-klinikkasäätiö Juha Oksanen, Kettutien A-Klinikka, Helsinki Pirjo Pennanen, Terveydenhuollon Lisätiedot APTEEKKIHENKILÖKUNNAN OPAS PECFENT -VALMISTEEN ANNOSTELUUN
PecFent 100 ja 400 mikrogrammaa/suihke, nenäsumute, liuos Vaikuttava aine: Fentanyyli. Käyttöaiheet: PecFentiä käytetään läpilyöntikivun hoitoon aikuisilla, joiden kroonista syöpäkipua jo hoidetaan opioidilla. Lisätiedot Farmakogeneettiset testit apuna lääkehoidon arvioinnissa
Farmakogeneettiset testit apuna lääkehoidon arvioinnissa Farmakogeneettiset testit Farmakogenetiikalla tarkoitetaan geneettisiä variaatioita, jotka vaikuttavat lääkeainevasteeseen. Geneettisen tiedon hyödyntäminen Lisätiedot Vammapotilaan kivunhoito, Jouni Kurola erikoislääkäri, KYS
1 Vammapotilaan kivunhoito Jouni Kurola KYS Vammautuneen erityispiirteet Tajunnan muutokset Hengitystie-ongelmat Hengitysongelmat Verenkierron epävakaus Erilaiset vammat Yksittäiset raajavammat kivunhoito Lisätiedot Nivelreumapotilaiden hoidon laatustandardit
Hengellinen ulottuvuus ja ETENE saattohoidon suositukset Ritva Halila dosentti, pääsihteeri etene@stm.fi Sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta ETENE Sitoumukset: ei kaupallisia sidonnaisuuksia Lisätiedot RASKAANA OLEVA PÄIHTEITÄ KÄYTTÄVÄ ÄITI -PÄIHTEIDEN KÄYTÖN TUNNISTAMISEN HAASTEITA JA HOITOPOLKUJA
RASKAANA OLEVA PÄIHTEITÄ KÄYTTÄVÄ ÄITI -PÄIHTEIDEN KÄYTÖN TUNNISTAMISEN HAASTEITA JA HOITOPOLKUJA Anne Poikolainen Lastenpsykiatrian erikoislääkäri Sovatek 25.5.2016 Päihteiden käytön tunnistamisen vaikeudesta Lisätiedot Akuutin kivun vastuuhoitajan toiminta KYSillä. Anu Kokki ja Tuija Leinonen Akuutin Kivun Vastuusairaanhoitajat
Akuutin kivun vastuuhoitajan toiminta KYSillä Anu Kokki ja Tuija Leinonen Akuutin Kivun Vastuusairaanhoitajat Kivun määrittelyä Kipu on epämiellyttävä aisti- tai tunneperäinen kokemus, joka liittyy tapahtuneeseen Lisätiedot 9.12.2010 Dnro 2712/03.01.01/2010
Ohje 2/2010 1 (5) 9.12.2010 Dnro 2712/03.01.01/2010 Lääkkeiden haittavaikutusten ilmoittaminen Kohderyhmät Lääkkeen määräämiseen tai toimittamiseen oikeutetut henkilöt Voimassaoloaika Ohje tulee voimaan Lisätiedot 25.03.2015 Eija Kalso, LKT, professori
XII Terveydenhuollon laatupäivä Vaikuttavia kohtaamisia ja tehokkaita toimintamalleja Lääkäin dilemma: tutkimusta ja yksilöllisiä valintoja vai liukuhihnaa ja byrokratiaa 25.03.2015 Eija Kalso, LKT, professori Lisätiedot Kipupotilas psykiatrin vastaanotolla. Ulla Saxén Ylilääkäri Satshp, yleissairaalapsykiatrian yksikkö 26.05.2016
Kipupotilas psykiatrin vastaanotolla Ulla Saxén Ylilääkäri Satshp, yleissairaalapsykiatrian yksikkö 26.05.2016 ICD-10 tautiluokituksessa kipuoire esiintyy vain muutaman psykiatrisen diagnoosin kuvauksessa Lisätiedot MITEN SUOMALAISET HOITAVAT KIPUJAAN Riitta Ahonen, professori Kuopion yliopisto, sosiaalifarmasian laitos
MITEN SUOMALAISET HOITAVAT KIPUJAAN Riitta Ahonen, professori Kuopion yliopisto, sosiaalifarmasian laitos Miten yleistä kipu on? Mitä kipuja suomalaiset kokevat? Miten suomalaiset hoitavat kipujaan? Käytetäänkö Lisätiedot Hakusessa-hanke 4.2.2014
MITÄ ON RIIPPUVUUS? PSYKIATRIAN PROFESSORI SOLJA NIEMELÄ PÄIHDELÄÄKETIETEEN ERITYISPÄTEVYYS OULUN YLIOPISTO, LAPIN SAIRAANHOITOPIIRI Hyvinvointi hakusessa hankkeen luentosarja 4.2.2014 Mitä on riippuvuus Lisätiedot Syöpäkivun hoito. 20.3.2014 Liisa Sailas Ylilääkäri, Syöpätautien klinikka,pkssk Paletti-iltapäivä Joensuu
Syöpäkivun hoito 20.3.2014 Liisa Sailas Ylilääkäri, Syöpätautien klinikka,pkssk Paletti-iltapäivä Joensuu Sidonnaisuudet Yhdistykset, joissa aktiivitoimijana / luennoitsijana Onkologiayhdistys Suomen Rintasyöpäryhmä Lisätiedot Suositukset maksan haittavaikutusten välttämiseksi. Valdoxan voi aiheuttaa haittavaikutuksena mm. muutoksia maksan toimintaan.
Potilaan opas VALDOXAN Suositukset maksan haittavaikutusten välttämiseksi Valdoxan voi aiheuttaa haittavaikutuksena mm. muutoksia maksan toimintaan. Tässä oppaassa kerrotaan suosituksista maksan haittavaikutusten Lisätiedot Miten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa?
Miten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa? Dosentti, kardiologi Erkki Ilveskoski Yleislääkäripäivät 27.11.2015 1 Sidonnaisuudet Luennoitsija ja/tai muut asiantuntijatehtävät St. Jude Medical, Novartis, Lisätiedot Monialainen kipuklinikkatoiminta
Monialainen kipuklinikkatoiminta HYKS:n Kipuklinikan toiminta Kipuklinikan toiminnan tavoitteet Tutkituissa kroonisissa kiputiloissa tyydyttävä kivunhallinta mahdollisuuksien rajoissa, ensisijaisesti näyttöön Lisätiedot Propyyliheksedriini. Eventin. Postfach 210805 Ludwigshafen DE 67008 Germany. Tämä päätös Huomioitava ennen lääkkeen Lääkevalmisteen
Liite I 3 Aine: Propyyliheksedriini Tämä päätös Huomioitava ennen lääkkeen Lääkevalmisteen ottamista kauppanimi Saksa Knoll AG Postfach 210805 Ludwigshafen DE 67008 Germany Eventin 4 Aine Fenbutratsaatti Lisätiedot Opioidikorvaushoito: lopettaa vai tehostaa sitä?
Opioidikorvaushoito: lopettaa vai tehostaa sitä? Saija Turtiainen Psykiatrian erikoislääkäri, HYKS Päihdepsykiatrian klinikka Asiantuntijalääkäri, Keva Asiantuntijalääkäri, Valvira 7.3.2014 Lopettaa vai Lisätiedot Paikallishoidot (Topical) pitkittyneenkivun hoidossa
Paikallishoidot (Topical) pitkittyneenkivun hoidossa Sh Kirsi Leikoski/HYKS Kipuklinikka (ei sidonnaisuuksia) 17.4.2015 Neuropaattisen kivun hoito Lasipalatsi, Bio Rex Pharmacotherapy for neuropathic pain Lisätiedot Tehokas kivunlievitys, nopea paraneminen. Lääke suussa olevien aftahaavaumien hoitoon
Tehokas kivunlievitys, nopea paraneminen Lääke suussa olevien aftahaavaumien hoitoon Mitä aftat ovat? Aftat ovat suun limakalvoilla esiintyviä haavaumia, joita voi olla yksi tai useita samalla kertaa. Lisätiedot Suomen Polioliitto ry. Kipu
Suomen Polioliitto ry Kipu KIPU Kipu on elimistön luonnollinen varoitussignaali, joka kertoo meitä uhkaavasta vaarasta ja siksi siihen on reagoitava. Kipu on yksilöllinen kokemus, sillä jokaisella meistä Lisätiedot Kipuja esiintyy noin 30 %:lla syöpäpotilaista
Katsaus Outi Paija WHO:n esittämä kipulääkityksen porrastus pysyy edelleen hoitosuositusten perustana syöpäkivun lääkehoidossa. Kipulääkitys kannattaa aloittaa jo varhaisessa vaiheessa, koska monilla potilailla Lisätiedot Lasten ja nuorten kipupoliklinikka. 29.1.2015 SULAT Tuula Manner TYKS/TOTEK
Lasten ja nuorten kipupoliklinikka 29.1.2015 SULAT Tuula Manner TYKS/TOTEK Kipuklinikka Bonica 1950-luvulla: aikuiset Monialaisuus/-ammatillisuus: - anestesiologi, fysiatri, neurologi, onkologi, psykiatri, Lisätiedot Neuropaattisen kivun näyttöön perustuva hoito. Maija Haanpää
Kipu Neuropaattisen kivun näyttöön perustuva hoito Maija Haanpää Neuropaattisen kivun eli hermovauriokivun hoitoon on tarjolla useita lääkkeitä, joiden tehosta on hyvä tutkimusnäyttö. Etukäteen ei voida Lisätiedot Ikääntyminen ja alkoholi
Ikääntyminen ja alkoholi Mauri Aalto dos, psyk el Järvenpään sosiaalisairaala ja Kansanterveyslaitos Katsaus on laadittu osana Rahaautomaattiyhdistyksen rahoittamaa Liika on aina liikaa - ikääntyminen Lisätiedot Terveyshyötymalli (CCM) Minerva Krohn Perusterveydenhuollon kehittäjäylilääkäri 26.10.2011
Terveyshyötymalli (CCM) Minerva Krohn Perusterveydenhuollon kehittäjäylilääkäri 26.10.2011 1 Terveydenhuolto: rikkinäinen järjestelmä Potilas on usein sivuroolissa, palveluiden saatavuudessa on ongelmia Lisätiedot Mitä on saattohoito? Lääketieteellinen näkökulma
Mitä on saattohoito? Lääketieteellinen näkökulma Tiina Tasmuth LT, syöpätautien erikoislääkäri, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys osastonylilääkäri, HYKS Syöpäkeskus päivystävä lääkäri, Terhokoti Lisätiedot MONILÄÄKITYS JA MONIAMMATILLINEN YHTEISTYÖ. Sirkka Liisa Kivelä Yleislääketiet. professori, emerita, TY Geriatrisen lääkehoidon dosentti, HY
MONILÄÄKITYS JA MONIAMMATILLINEN YHTEISTYÖ Sirkka Liisa Kivelä Yleislääketiet. professori, emerita, TY Geriatrisen lääkehoidon dosentti, HY MIKÄ ON MONILÄÄKITYSTÄ? Tutkimukset 5 tai yli 10 tai yli runsas Lisätiedot Mitä alkoholin suurkulutuksella tarkoitetaan?
Mitä alkoholin suurkulutuksella tarkoitetaan? Mauri Aalto Dosentti, ylilääkäri Kansanterveyslaitos Miksi kysymys esitetään? On olemassa alkoholin käyttöä, johon ei liity riskiä tai riski on vähäinen Mini-intervention Lisätiedot Lasten akuutin kivunhoidon järjestelyt Vaasan keskussairaalassa
Lasten akuutin kivunhoidon järjestelyt Vaasan keskussairaalassa 21.1.2016 Marko Sallisalmi osastonlääkäri Vaasan keskussairaala Lyhyt kuvaus vuosina 2013-2015 toteutetusta lasten akuutin kivunhoidon laatuprojektista Lisätiedot Miten tuen potilasta pääsemään eroon tupakasta? Sairaanhoitajat Jaana Kainulainen ja Tiina Julin. Tupakkariippuvuus
PLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0 VI.2 VI.2.1 JULKISEN YHTEENVEDON OSIOT Tietoa sairauden esiintyvyydestä PLENADREN-valmistetta käytetään lisämunuaisten vajaatoiminnan Lisätiedot Opioidit pitkäaikaisen kivun hoidossa
Katsaus tieteessä Juha Nevantaus LL, anestesiologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri Keski-Suomen keskussairaala juha.nevantaus@ksshp.fi Kaarlo Simojoki LT, ylilääkäri A-klinikkasäätiö, Uudenmaan palvelualue Lisätiedot G2P0 + C 2 H 5 OH =?! Antti Koivukangas LT, yleislääketieteen erikoislääkäri EPSHP/ Psykiatria Ei sidonnaisuuksia (KH) 20.11.
G2P0 + C 2 H 5 OH =?! Antti Koivukangas LT, yleislääketieteen erikoislääkäri EPSHP/ Psykiatria Ei sidonnaisuuksia (KH) 20.11.2008 Vaasa 1 Nuoret aikuiset ja päihteet päihteiden käyttö runsaimmillaan 20 Lisätiedot Erilaiset päihteet, niiden vaikutukset ja miten tunnistaa niiden käyttö. Anneli Raatikainen 3.2.2015
Erilaiset päihteet, niiden vaikutukset ja miten tunnistaa niiden käyttö Anneli Raatikainen 3.2.2015 AIHEITA: - Päihdeongelman kehittyminen - Eri päihteiden vaikutuksia - Päihteiden käytön tunnistaminen Lisätiedot Auktorisoitu haavahoitaja Anne Ojala 12.11.2014. A.Ojala 2014
Haavakipu Auktorisoitu haavahoitaja Anne Ojala 12.11.2014 Haavakivun luokittelu -akuuttikipu eli lyhytkestoinen kipu -krooninen kipu eli pitkäkestoinen kipu -nosiseptiivinen eli kudosvauriokipu -neuropaattinen Lisätiedot SAIRAALAFARMASIA JA KORKEALAATUINEN SYÖVÄNLÄÄKEHOITO SEKÄ TUTKIMUS
SAIRAALAFARMASIA JA KORKEALAATUINEN SYÖVÄNLÄÄKEHOITO SEKÄ TUTKIMUS Syövän lääkehoitoon osallistuvan farmasian ammattilaisen tulee hallita lääkkeiden hankinta, potilasannosten käyttökuntoon saattaminen Lisätiedot Opioidit kivunhoidossa
1 jäsenlehti Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen MAALISKUU 2004 Kivunhoitoon ja -tutkimukseen oma professuuri Opioidit kivunhoidossa 1 Pääkirjoitus s. 3 Sisällysluettelo Eija Kalsosta Suomen ensimmäinen kivunhoidon Lisätiedot Kenelle täsmähoitoja ja millä hinnalla?
Kenelle täsmähoitoja ja millä hinnalla? Heikki Joensuu ylilääkäri, Syöpätautien klinikka, HYKS, ja professori, Lääketieteellinen tiedekunta, Helsingin yliopisto EUROCARE-4 tutkimus Syöpäpotilaiden eloonjääminen Lisätiedot Tästä asiasta tiedottamisesta on sovittu Euroopan lääkeviraston (EMA) ja Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen (Fimea) kanssa.
24.10.2011 Helsinki TÄRKEÄÄ TURVALLISUUSTIETOA HÄDENSA -PERÄPUIKOISTA Hyvä terveydenhuollon ammattilainen Terpeenijohdoksia sisältävien peräpuikkojen käyttö on vastaaiheista alle 2½-vuotialla lapsilla Lisätiedot Metadoni. Päihdelääketieteen yhdistys ry Torstaikoulutus 4.12.2014 Markus Forsberg
Metadoni Päihdelääketieteen yhdistys ry Torstaikoulutus 4.12.2014 Markus Forsberg 1 Sisältö Metadonin kemiaa Metadonin farmakodynamiikka Metadonin farmakokinetiikka Metadonin tärkeimmät haittavaikutukset Lisätiedot Apteekkihenkilökunnan opas isotretinoiinia toimitettaessa
Isotretinoin riskinhallintaohjelma Isotretinoin Orion (isotretinoiini) Apteekkihenkilökunnan opas isotretinoiinia toimitettaessa Raskauden ja sikiöaltistuksen ehkäisyohjelma Johdanto Isotretinoiinikapselit Lisätiedot RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO. Moventig-valmisteen (naloksegoli) riskienhallintasuunnitelman (RMP) yhteenveto
EMA/611606/2014 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Moventig-valmisteen (naloksegoli) riskienhallintasuunnitelman (RMP) yhteenveto VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot Tämä on Moventig-valmisteen Lisätiedot Äkillinen yleistilan lasku- toimintamalli HOIDON OHJAUS JA ARVIOINTI
Äkillinen yleistilan lasku- toimintamalli HOIDON OHJAUS JA ARVIOINTI Mistä kyse? Kyse on ollut palveluiden piirissä olevien hoitoprosessin parantaminen toimintamallin avulla sekä terveydentilassa ja toimintakyvyssä Lisätiedot Bentsodiatsepiiniriippuvaisen hoidon toteuttaminen avoterveydenhuollossa
Bentsodiatsepiiniriippuvaisen hoidon toteuttaminen avoterveydenhuollossa J-P. Visapää, LL Kymenlaakson A-klinikkatoimi Helsingin Diakonissalaitos, Huumepäivystysosasto Taustaa Suurin osa suomalaisista Lisätiedot Syöpäpotilas ja kipu
Syöpäpotilas ja kipu Satakunnan keskussairaala Syöpätautien yksikkö / syöpätautien poliklinikka 5/2015 Sisällys LUKIJALLE... 3 MITÄ KIPU ON?... 4 TIESITKÖ, ETTÄ KIPU KOOSTUU ERI OSA-ALUEISTA... 4 Fyysinen Lisätiedot Osio VI: Yhteenveto riskienhallintasuunnitelman toimista
Osio VI: Yhteenveto riskienhallintasuunnitelman toimista VI.2 VI.2.1 Julkisen yhteenvedon osat Tietoa sairauden esiintyvyydestä Lääkevalmiste Dormix 12,5 mg ja 25 mg kalvopäällysteiset tabletit on tarkoitettu Lisätiedot TUPAKOINNIN LOPETTAMINEN KANNATTAA AINA
TUPAKOINNIN LOPETTAMINEN KANNATTAA AINA Kaikki tietävät, että tupakointi on epäterveellistä. Mutta tiesitkö, että tupakoinnin lopettaminen kannattaa, vaikka olisit tupakoinut jo pitkään ja että lopettaminen Lisätiedot Lääkkeiden korvattavuus
Sosiaaliturvan abc toimittajille 26.5.2011 Lääkkeiden korvattavuus Suomessa Päivi Kaikkonen yliproviisori Kela Terveysosasto 1 Lääkehuollon ja lääkekorvausjärjestelmän tavoitteita Mahdollistaa tehokas, Lisätiedot Potilaan päiväkirja. Avuksi maksa-arvojen ja käyntiaikojen seurantaan ensimmäisen hoitovuoden ajaksi
Potilaan päiväkirja Avuksi maksa-arvojen ja käyntiaikojen seurantaan ensimmäisen hoitovuoden ajaksi POTILAAN TIEDOT Nimi: Osoite: Puh.: Erikoislääkäri: Erikoislääkärin puh.: Parkinsonhoitaja: Parkinsonhoitajan Lisätiedot LIITE II TIETEELLISET JOHTOPÄÄTÖKSET JA PERUSTEET MYYNTILUVAN UUSIMATTA JÄTTÄMISELLE
LIITE II TIETEELLISET JOHTOPÄÄTÖKSET JA PERUSTEET MYYNTILUVAN UUSIMATTA JÄTTÄMISELLE 6 Tieteelliset johtopäätökset Tiivistelmä tieteellisestä arvioinnista, joka koskee Ethirfinia ja muita kauppanimiä (katso Lisätiedot Tupakkariippuvuus fyysinen riippuvuus. 9.9.2015 Annamari Rouhos LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri Sydän- ja keuhkokeskus HYKS
Tupakkariippuvuus fyysinen riippuvuus 9.9.2015 Annamari Rouhos LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri Sydän- ja keuhkokeskus HYKS Riippuvuuden tunnusmerkkejä voimakas halu tai pakonomainen tarve käyttää Lisätiedot Angitensiiniä konvertoivan entsyymin (ACE:n) estäjät ja angiotensiini II -reseptorin salpaajat: Käyttö raskauden ja imetyksen aikana
Angitensiiniä konvertoivan entsyymin (ACE:n) estäjät ja angiotensiini II -reseptorin salpaajat: Käyttö raskauden ja imetyksen aikana Valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen hyväksytyt sanoitukset, PhVWP Lisätiedot RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO
Pregabalin Krka 17.2.2015, Versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot Täydellisyyden vuoksi, viitaten Direktiivin 2001/83 artiklaan 11, hakija varaa mahdollisuuden Lisätiedot Traumapotilaan kivunhoidon haasteet. - Kivunhoidon suunnittelu ja toteutus traumatologian vuodeosastolla
Traumapotilaan kivunhoidon haasteet - Kivunhoidon suunnittelu ja toteutus traumatologian vuodeosastolla Traumatologian vos TD4/TB4 N. 90% potilaista tulee päivystyspotilaina, ympäri vuorokauden Tapaturmapotilaat Lisätiedot Kenelle kannattaisi tehdä lääkityksen arviointeja?
Kenelle kannattaisi tehdä lääkityksen arviointeja? Fimean moniammatillisen verkoston työpaja 6.2.2014 Leena K Saastamoinen, FaT, erikoistutkija Kelan tutkimusosasto Kenelle? Iäkkäille? Lääkekaton ylittäjille? Lisätiedot Uusinta uutta kroonisesta migreenistä. Markku Nissilä, neurologi Ylilääkäri, kliininen tutkimus Suomen Terveystalo Oy
Uusinta uutta kroonisesta migreenistä Markku Nissilä, neurologi Ylilääkäri, kliininen tutkimus Suomen Terveystalo Oy G43.3 Komplisoitunut migreeni ICHD-3 koodit 1.3. Krooninen migreeni 8.2. Lääkkeen liikakäyttöön Lisätiedot Opas sädehoitoon tulevalle
Opas sädehoitoon tulevalle Satakunnan keskussairaala Syöpätautien yksikkö / sädehoito 2014 Teksti ja kuvitus: Riitta Kaartinen Pekka Kilpinen Taru Koskinen Syöpätautien yksikkö / sädehoito Satakunnan keskussairaala Lisätiedot Mielenterveyden ensiapu. Päihteet ja päihderiippuvuudet. Lasse Rantala 25.9.2007
Mielenterveyden ensiapu Päihteet ja päihderiippuvuudet Lasse Rantala 25.9.2007 Päihteet ja päihderiippuvuudet laiton huumekauppa n. 1 000 miljardia arvo suurempi kuin öljykaupan, mutta pienempi kuin asekaupan Lisätiedot Syöpäkivun erikoishoidot
Syöpäkivun erikoishoidot Nina Keinänen ja Voitto Järvimäki Syöpään liittyvät kivut voivat olla akuutteja tai kroonisia. Syöpäkasvaimen lisäksi myös syöpähoidot voivat aiheuttaa kipuja. Syöpää sairastavalla Lisätiedot Sh, Endoproteesihoitaja Hanna Metsämäki TYKS, Kirurginen sairaala
Sh, Endoproteesihoitaja Hanna Metsämäki TYKS, Kirurginen sairaala POTILAAN VALMISTAUTUMISEN TULEE ALKAA VIIMEISTÄÄN KUN LÄHETE TYKSIIN TEHDÄÄN Kaikki konservatiiviset keinot käytetty Potilaalle annetaan Lisätiedot Nivelrikkopotilaiden hoidon laatustandardit (SOC)
Nivelrikkopotilaiden hoidon laatustandardit (SOC) Käännös kielelle: Laatija: Sähköposti: SOC 1 Henkilöiden, joilla on nivelrikko oireita, tulee päästä diagnoosin (erottavan) tekemiseen pätevän terveydenhoidon Lisätiedot Luento: Silja Serenade Nivelristeily 18.4.2016 ESH Kognitiivinen Lyhyterapia: Anneli Järvinen-Paananen ELÄMÄÄ KIVUN KANSSA
Luento: Silja Serenade Nivelristeily 18.4.2016 ESH Kognitiivinen Lyhyterapia: Anneli Järvinen-Paananen ELÄMÄÄ KIVUN KANSSA Kipuluento / 2016 / ESH Anneli Järvinen- Paananen Kipu koskettaa monia Kivun kanssa Lisätiedot KIVUN ARVIOINTI JA MITTAUS Ensihoitoalan seminaari 09.11.2002 Hillevi Rautiainen Kipusairaanhoitaja, Pkks
1 KIVUN ARVIOINTI JA MITTAUS Ensihoitoalan seminaari 09.11.2002 Hillevi Rautiainen Kipusairaanhoitaja, Pkks SISÄLTÖ YLEISTÄ KIVUN TUNNISTAMINEN LÄÄKKEIDEN ANNOSTELUREITIT, SIVUVAIKUTUKSISTA KIVUN MITTAAMINEN Lisätiedot 2017 © DocPlayer.fi Yksityisyyskäytäntö | Palveluehdot | Palaute