Source: https://anwalt-christian-koch.de/meine-faelle/medizin-arzthaftungsrecht/325-zahnimplantate-falsch-gesetzt-4-000-euro
Timestamp: 2020-07-14 07:17:45
Document Index: 14922931

Matched Legal Cases: ['BGH', 'BGH', 'BGH', '§ 192', 'BGH', '§ 4', 'BGH', 'BGH', '§ 4', '§ 15']

Auch ärztliche Untersuchungen gehören zur Heilbehandlung, selbst wenn die Therapie noch einen Aufschub duldet oder die Untersuchung zu einer falschen, unvollständigen oder gar negativen Diagnose führt (BGH VersR 1978, 362, (364); OLG Hamm r s 1990, 370; LG Aachen r s 1998, 76).
Die medizinische Notwendigkeit der Behandlung bestimmt sich nach objektiven Kriterien (BGH NJW 1996, 3074). Medizinisch notwendige Heilbehandlung liegt vor, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (BGH VersR 1996, 1224; Egger, r s 2006, 309; Prölss/Martin VVG, 28. Aufl., § 192, Rdn. 61). Zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit sind nur solche Kriterien heranzuziehen, die für die Eignung der Behandlung maßgeblich sind (LG Dortmund VersR 2007, 1401). Die Eignung der Heilbehandlung ist nach medizinischen – und nicht etwa nur nach wissenschaftlich allgemein anerkannten, also schulmedizinischen – Erkenntnissen zu beurteilen (BGH VersR 1993, 957; Penteridis, Versicherung und Recht kompakt, S. 173, (175)).
Maßgeblich für diesen Ausschluss der Leistungspflicht ist die tatsächliche Ausgestaltung der Klinik, so wie es sich aus dem Leistungsangebot ergibt (OLG Koblenz VersR 2008, 108, Prölss/Martin, VVG, § 4 MB/KK, Rdn. 53). Die Erteilung der vorherigen Zustimmung des Versicherers zu einer Behandlung in einer gemischten Anstalt ist eine Ausnahme, die ganz allein im Ermessen des Versicherers liegt (BGH VersR 2003, 360). Eine eventuelle Zusage ist nur dann wirksam, wenn sie Ihnen vorherig schriftlich erteilt worden ist. Sie haben keinen Anspruch auf eine solche Zustimmung (OLG Koblenz MedR 2005, 351). Hat der Versicherer die Zustimmung verweigert, aber zugesagt, auf der Grundlage eines Entlassungsberichtes die Kostenübernahme noch einmal zu prüfen, liegt hierin keine Zusage für den Fall, dass der Entlassungsbericht eine medizinisch notwendige Heilbehandlung belegt (OLG Frankfurt VersR 2001, 972). Lassen Sie sich in einer gemischten Anstalt ohne Zustimmung Ihres Versicherers behandeln, besteht kein Versicherungsschutz, wenn Sie später nachweisen, überhaupt gar keine Kurleistungen in Anspruch genommen zu haben (OLG Frankfurt VersR 2002, 601; OLG Frankfurt r s 2007, 68).
Eine Ausnahme besteht, wenn sich der Patient aufgrund einer bestimmten Erkrankung nur in dieser konkreten Klinik behandeln lassen konnte (KG Berlin r s 2004, 244). Der Behandlungszweck muss sich also ausnahmsweise nur in dieser betreffenden Anstalt erreichen lassen (BGH VersR 1982, 285; LG Paderborn VersR 1998, 446). Da es sich um einen Risikoausschluss zu Lasten des Patienten handelt, trägt der Versicherer die Beweislast für die Frage, ob tatsächlich eine gemischte Anstalt vorliegt (OLG Karlsruhe VersR 2006, 1203; OLG Hamm r s 1994, 229 (Prölss/Martin, VVG, § 4 MB/KK, Rdn. 78). Beruft sich der Patient auf eine vorherige Zusage, trägt er vor Gericht die Beweislast.
Berufsunfähigkeit liegt nach § 15 b) Satz 2 MB/KT vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. 50 %ige Erwerbsunfähigkeit bedeutet, dass die berufliche Belastbarkeit auf höchstens 50 % gesunken sein muss. Maßgebend ist, ob der übliche Arbeitsanfall zumindest zu 50% bewältigt werden kann (OLG Düsseldorf r S 1997, 299). Die Berufsunfähigkeit setzt die Prognose voraus, dass der arbeitsunfähige VN auf nicht absehbare Zeit (zumindest 50%) in dem ausgeübten Beruf erwerbsunfähig bleiben wird. Diese Berufsunfähigkeit ist vom Versicherer zu beweisen (OLG Hamm VersR 1997, 1007).
Dieses Eilverfahren ist aber nur unter ganz speziellen Voraussetzungen möglich: Der Versicherungsnehmer muss auf die sofortige Erfüllung angewiesen sein. Die medizinische Behandlung muss so kurzfristig durchgeführt werden, dass dem Versicherten das Abwarten im Hauptsacheverfahren nicht mehr möglich erscheint. Darüber hinaus müssen dem Versicherten irreparable Schäden drohen. Das Oberlandesgericht Köln hat entschieden, dass dem Versicherungsnehmer ohne die einstweilige Verfügung eine existenzielle Notlage drohen muss (OLG Köln r s 2007, 463). Weiterhin wird gefordert, dass der Versicherungsnehmer mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit damit rechnen kann, im Hauptsacheverfahren zu gewinnen (OLG Koblenz VersR 2008, 1638).
« Lebensversicherung: Volle Erlebensfallsumme trotz geringeren Beitrages