Source: http://docplayer.fi/2806734-Vakavia-henkilovahinkoja-aiheuttaneet-tulipalot-2007-2008-esa-kokki-jarkko-jantti.html
Timestamp: 2018-06-22 23:16:38+00:00
Document Index: 3772020

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

VAKAVIA HENKILÖVAHINKOJA AIHEUTTANEET TULIPALOT Esa Kokki, Jarkko Jäntti - PDF
VAKAVIA HENKILÖVAHINKOJA AIHEUTTANEET TULIPALOT Esa Kokki, Jarkko Jäntti
Download "VAKAVIA HENKILÖVAHINKOJA AIHEUTTANEET TULIPALOT 2007-2008. Esa Kokki, Jarkko Jäntti"
1 VAKAVIA HENKILÖVAHINKOJA AIHEUTTANEET TULIPALOT Esa Kokki, Jarkko Jäntti
2 Pelastusopiston julkaisu B-sarja: Tutkimusraportit 2/2009 ISBN (nid.) ISBN (pdf) ISSN
3 PELASTUSOPISTO Esa Kokki, Jarkko Jäntti Vakavia henkilövahinkoja aiheuttaneet tulipalot Tutkimusraportti, 119 s., 2 liitettä (10 s.) Huhtikuu 2009 TIIVISTELMÄ Palontutkinnan kehittämishankkeen tavoitteena oli löytää keinoja palokuolemien määrän vähentämiseksi. Tapahtuneita vakavia tulipaloja tutkittiin jokaisella 22 pelastuslaitoksella ja kerätyt tiedot analysoitiin Pelastusopiston tutkimusyksikössä. Vuonna 2007 tulipaloissa kuoli 85 ja vakavasti loukkaantui 46 henkilöä. Vuonna 2008 tulipaloissa kuoli 107 henkilöä ja vakavasti loukkaantui 59 henkilöä. Asukaslukuun suhteutettu palokuolleiden määrä oli 18 kuolemaa miljoonaa asukasta kohti vuodessa. Palokuolema aiheutui useimmiten asuinrakennuspaloissa. Uhreista 72 % oli miehiä. Miehistä suurin palokuoleman riski oli keski-ikäisillä, naisista ikääntyneillä. Vakavasti loukkaantuneet olivat nuorempia kuin palokuolleet. Tupakointi oli yleisin kuolinpalon syttymissyy, ensimmäisenä syttyi useimmiten huonekalut. Kuolinpalo syttyi useimmiten huolimattomuuden seurauksena ja olo- tai makuuhuoneessa. Harvaanasutuilla alueilla oli nelinkertainen palokuoleman riski taajaan asuttuihin alueisiin verrattuna. Palokuolleista vuokra-asunnoissa asuvien osuus oli kaksinkertainen omistusasunnoissa asuviin verrattuna. Palovaroitin oli 56 % asunnoista. Palovaroitin hälytti joka neljännen uhrin kohdalla. Palokuolleista puolet eivät reagoineet paloon ajoissa tai eivät havainneet paloa lainkaan. Uhri asui useimmiten yksin. Kahdella kolmesta uhrista toimintakyky oli alentunut oli päihteiden käytön seurauksena. Vakavasti loukkaantuneet olivat useammin selvinpäin. Tulipalosta hätäilmoituksen teki usein sivullinen henkilö tai muu henkilö asunnon ulkopuolelta. Kuolinpalot olivat useimmiten jo palamis- tai jäähtymisvaiheessa, kun palokunta saapui kohteeseen. Palokuolemaluvut eivät parane palokunnan toimintoja tehostamalla, sillä ratkaiseva viive tapahtumaketjussa on tapahtunut jo palon syttymisen ja havaitsemisen välillä. Tämän tutkimuksen aineiston perusteella voitiin kirjata neljä paloturvallisuutta lisäävää toimenpidesuositusta vastuutahoineen. Avainsanat: palontutkinta, palokuolema, kuolinpalo, vakava loukkaantuminen tulipalossa
4 PELASTUSOPISTO Esa Kokki, Jarkko Jäntti Bränder som orsakade allvarliga personskador åren Undersökningsrapport, 119 p., 2 bilaga (10 p.) April 2009 SAMMANFATTNING Syftet med Brandutredningens utvecklingsprojekt var att hitta sätt att minska antalet branddöder. Allvarliga bränder undersöktes vid alla 22 räddningsverk och insamlad information analyserades av Räddningsinstitutets forskningsenhet. År 2007 omkom 85 personer och 46 skadades allvarligt i bränder. År 2008 omkom 107 personer och 59 skadades allvarligt. Antalet branddöda jämfört med invånarantalet var 18 dödsfall mot en miljon invånare om året. Dödsbränder inträffade oftast i samband med bräder i bostadshus. 72 % av offren var manliga. Medelålders män och äldre kvinnor hade den största risken att avlida i en brand. De allvarligt skadade var yngre än de som omkom i bränder. Rökning var den vanligaste antändningsorsaken till dödsbranden, oftast fattade möblerna eld först. En dödsbrand antändes oftast i vardags- eller sovrummet. Branden tändes som regel till följd av oaktsamhet. Risken för branddöd var fyra gånger större i glest bebyggda områden i förhållande till tätt bebodda områden. Andelen branddöda var dubbelt så stor i hyresbostäder i förhållande till ägarbostäder. Brandvarnare fanns i 56 % av bostäderna. I drygt hälften av fallen finns det ingen kunskap om brandvarnaren fungerade. Hälften av branddöda reagerade inte i tid till branden eller alls blev varse om branden. Offren levde oftast ensamma. Två av tre offer hade nedsatt funktionsförmåga på grund av missbruk. De allvarligt skadade var i regel nyktra. Nödsamtalen gjordes ofta av en utomstående eller någon annan utanför bostaden. Dödsbränderna var i allmänhet redan fullt utvecklade eller i avsvalningsstadiet när brandkåren anlände till platsen. Branddödssiffrorna förbättras inte genom att effektivera brandkårens funktioner eftersom den avgörande fördröjningen i händelsekedjan redan inträffat mellan brandupptäckten och nödsamtalet. Med hjälp av informationen var det möjligt att ge fyra rekommendationer för åtgärder som ökar brandsäkerheten samt ansvarsinstanser. ABI/INFORM: brandundersökning, branddöd, dödsbränder, allvarligt skadade i branden
5 PELASTUSOPISTO Esa Kokki, Jarkko Jäntti Serious Injuries Cauesed by Fires in Research report, 119 p., 2 appendix (10 p.) April 2009 ABSTRACT The purpose of the Development Project of Fire Investigation was to find means to reduce the number of fire deaths. Serious fires occurred were investigated in each 22 fire department and the data was analysed in the Emergency Services College. In 2007 there were 85 victims and 46 persons were injured seriously in fires. In 2008 there were 107 victims and 59 persons were injured seriously in fires. The number of fire deaths in proportion to population was 18 deaths per million inhabitants per year. Fire death was most often the result of residential building fires. Of the victims 72% were male. The highest risk of fire deaths among males was in middle age, and in elderly females. The seriously injured were younger than those deceased in fire. Smoking was the most usual cause of ignition in fire deaths, the furniture having caught fire first. Fatal fires ignited most commonly in a living room or a bedroom as a result of negligence. In sparsely populated areas the risk of fire death was four time higher as compared to densely populated areas. The share of fire deaths was twice as high in rental housing as in privately owned housing. There was fire alarm in 56% of the residences, in half of which the alarm was not known to have functioned. Half of the victims did not react to the fire in time or did not observe the fire at all. The victims lived most often alone. In two out of three victims the capacity to function was lowered due to the consumption of alcohol or drugs. The seriously injured were more often sober. The emergency call was often made by a passer-by or someone else outside the apartment. Most often the fatal fires were already in the burning or decay phase when the fire brigade arrived at the scene. The number of fire deaths does not decrease by enhancing the functions of the fire brigades, since the crucial delay in the chain of events has already taken place between the ignition and the detection of the fire. Based on the data of this study, four recommendations increasing fire safety were recorded each with named responsible authority. ABI/INFORM: fire investigation, fire death, fatal fire, serious injury in fire
6 ALKUSANAT Sisäisen turvallisuuden ohjelman ministeriryhmä päätti joulukuussa 2006, että kaikki vuosina vakavia henkilövahinkoja aiheuttaneet tulipalot tutkitaan. Tässä julkaisussa esitetyt tulokset perustuvat tietoihin, jotka kerättiin Pelastusopiston tutkimusyksikön johtamassa pelastuslaitosten palontutkinnan kehittämishankkeessa. Pelastuslaitosten palontutkijat, paikallisen poliisin kanssa yhteistyönä, keräsivät palontutkintatiedot pelastustoimen resurssi- ja onnettomuustilasto PRONTOon. Tietoja täydennettiin Itä-Suomen läänin teknisen rikostutkimuskeskuksen vanhempi rikoskonstaapeli Jarmo Jeulosen ja Savo-Karjalan veroviraston vanhempi verotarkastaja Outi Forsströmin avulla. Tiedot analysoitiin Pelastusopiston tutkimusyksikössä. Hankkeen projektiryhmään kuuluivat projektipäällikkö Jarkko Jäntti, erikoistutkija Esa Kokki ja opettaja Timo Loponen Pelastusopistosta, ylitarkastaja Vesa-Pekka Tervo ja ylitarkastaja Mikko Nygård sisäasiainministeriön pelastusosastosta sekä lääninvalmiusjohtaja Taneli Rasmus Länsi-Suomen lääninhallituksesta. Hankkeen edistymistä valvoi ohjausryhmä, johon kuuluivat ylikomisario Tommi Reen sisäasiainministeriön poliisiosastolta, ylilääkäri Olli Haikala sosiaali- ja terveysministeriöstä, johtava tutkija Kai Valonen Onnettomuustutkintakeskuksesta, erikoissuunnittelija Marja Kurenniemi ja yliarkkitehti Heli Kotilainen Stakesista, tutkimusprofessori Anneli Juntto Kuopion yliopistosta sekä johtaja Matti Orrainen Suomen Pelastusalan Keskusjärjestöstä. Palosuojelurahaston myönteinen rahoituspäätös on mahdollistanut palontutkinnan kehittämishankkeen toteuttamisen. Kiitämme kaikkia, jotka ovat osallistuneet hankkeen toteutukseen. Kuopiossa, Esa Kokki Jarkko Jäntti
7 SISÄLTÖ 1 JOHDANTO 12 2 TUTKIMUKSEN TAVOITTEET 15 3 TUTKIMUSAINEISTO JA KÄYTETYT MENETELMÄT Palontutkintajärjestelmän perusteet Pelastuslaitosten palontutkintaverkosto Tutkimuksen aineisto Tutkimusmenetelmät 18 4 PALOKUOLEMAT JA VAKAVAT LOUKKAANTUMISET Palokuoleman määritelmä Palokuolemalukujen eroja Suomen pelastusalan keskusjärjestön tilastoimat palokuolemat Tilastokeskuksen viralliset palokuolemien määrät Vakava loukkaantuminen tulipalossa Tapaturmaiset palokuolemat Kuolinpalot Palokuolemat onnettomuustyypin mukaan Palokuolemat iän mukaan Palokuolemat kuukauden mukaan Palokuolemat viikonpäivän mukaan Palokuolemat kellonajan mukaan Tulipaloissa vakavasti loukkaantuneet Vakavasti loukkaantuneet onnettomuustyypin mukaan Vakavasti loukkaantuneet iän mukaan 30
8 4.6.3 Vakavasti loukkaantuneet kuukauden mukaan Vakavasti loukkaantuneet viikonpäivän mukaan Vakavasti loukkaantuneet kellonajan mukaan 32 5 HENKILÖVAHINKOIHIN JOHTANEIDEN PALOJEN OMINAISUUKSIA Palon syttyminen Palon syttymissyy Ensimmäisenä syttynyt materiaaliryhmä Palon tahallisuus ihmisen toiminnan aiheuttamissa rakennuspaloissa Syttymishuone asuinrakennuspaloissa Uhrin löytöpaikka rakennuspaloissa Palon kehittyminen 41 6 HENKILÖVAHINKOJEN TAPAHTUMAYMPÄRISTÖT Rakennusten ominaisuuksia Paloluokka ja käyttötapa Rakennuksen talotyyppi Kerrosluku Asunnon hallintaperuste ja asumismuoto Asunnon koko Rakennuksen syttymisosaston palokuorma Kohteen sijainti ja saavutettavuus Palokuolemat pelastustoimen alueittain Palokuolemat riskialueittain Syttymisosaston sijaintikerros rakennuspaloissa 55 7 TAPAUSTEN SUOJAUS- JA PELASTUSTOIMET Palovaroittimen toiminta 58
9 7.2 Tulipalosta ilmoittaminen, omatoiminen sammuttaminen ja pelastaminen Tulipalosta ilmoittaja Havaitsemisaika, reaktioaika ja ilmoitusaika Alkusammutus Lähimmän ihmisen sijainti tapahtumahetkellä Palokunnan toiminta Palokunnan toimintavalmiusaika vahvuuden 1+3 mukaan Selvitysaika Aika palon syttymishetkestä palokunnan toiminnan alkamiseen 70 8 PALOKUOLEMIEN UHRIT JA VAKAVASTI LOUKKAANTUNEET Uhrien ja vakavasti loukkaantuneiden ikä- ja sukupuolijakaumat Sukupuolijakaumat Uhrien ikäjakaumat sukupuolittain Uhrien sosioekonominen asema Uhrien tulotaso Uhrien sosioekonominen asema Uhrien siviilisääty Uhrien asuntokunnan koko Toimintakyky palon tapahtumahetkellä Toimintakyky Alkoholin, huumausaineiden ja lääkkeiden vaikutus Miksi henkilö ei poistunut turvaan 83 9 MUUTTUJIEN VÄLISIÄ YHTEYKSIÄ Rakennukseen liittyvät muuttujat Asuntojen rakennustyypin yhteys muihin muuttujiin 85
10 9.1.2 Palovaroitin Riskialueiden erot Palon ominaisuuksiin liittyvät tekijät Tapahtumaympäristöön liittyvät tekijät Suojaus- ja pelastustoimenpiteisiin liittyvät tekijät Uhriin liittyvät tekijät Uhriin liittyvät muuttujat Miesten ja naisten erot Sosioekonomiset tekijät Alentunut toimintakyky Miksi uhri ei poistunut turvaan PALONTUTKIJOIDEN MAINITSEMIA EHDOTUKSIA TURVALLISUUDEN PARANTAMISEKSI Inhimillisiin tekijöihin liittyvät parannusehdotukset Turvavarusteisiin liittyvät parannusehdotukset Tapahtumaympäristöön liittyvät parannusehdotukset Lainsäädäntöön liittyvät parannusehdotukset POHDINTA Vertailu vuosien palokuolemiin Miksi henkilö ei poistu turvaan hengenvaarallisista olosuhteista Palokuolemien ja vakavien loukkaantumisten eroja Onnettomuuksien ennaltaehkäisykeinoja Onnettomuuksista seuranneiden vahinkojen rajoittamiskeinoja Hankkeen toimenpidesuositukset YHTEENVETO 105
11 LÄHTEET 107 LIITE 1: TILASTOKESKUKSEN LUOKITTELEMAT PALOKUOLEMAT TAUTILUOKITUKSEN ICD-10 JA PERUSKUOLEMANSYYN MUKAAN 110 LIITE 2: VUOSITAULUKOT ANNUAL TABLES 111
12 12 1 JOHDANTO Sisäisen turvallisuuden ohjelmassa on asetettu tavoitteeksi, että vuonna 2015 palokuolleiden määrä on korkeintaan 50 henkilöä (Sisäasiainministeriö 2008). Tilastojen mukaan Suomessa kuolee tulipaloissa keskimäärin 90 henkilöä vuosittain (Tilastokeskus 2009a). Suomessa palokuolleiden asukaslukuun suhteutettu osuus on suurempi kuin muissa Länsi-Euroopan maissa, noin 18 palokuollutta miljoonaa asukasta kohti. Tällä vuosituhannella ainoastaan osassa Itä-Euroopan maista palokuolleiden osuus on suurempi kuin Suomessa, joskin vertailutiedot eivät ole välttämättä yhtä luotettavia (Bruschlinsky et al. 2009). Suomen palokuolleiden osuus on pysynyt vuosittain lähes muuttumattomana. Sen sijaan esimerkiksi 1980-luvun alussa Suomen kanssa samoissa lukemissa olleissa Iso-Britanniassa ja Ruotsissa palokuolleiden määrä on pienentynyt 6 9 henkilöön miljoonaa asukasta kohti. (Rahikainen 1998, Bruschlinsky et al. 2009). Jos sisäisen turvallisuuden ohjelman tavoitteeseen päästäisiin Suomi olisi Iso-Britannian ja Ruotsin tasolla asukaslukuun suhteutetuissa palokuolemien määrässä. Nyt toteutettua hanketta on edeltänyt useita pelastustoimen palontutkinnan kehittämiseen tähdänneitä hankkeita ja toimenpide-ehdotuksia. Silti palokuolleiden määrä ei ole vähentynyt. Vuonna 1989 sisäasiainministeriössä toimi työryhmä, jonka tehtävänä oli selvittää ja tehdä esitykset eri viranomais- ja yhteistyötahojen yhteistyömahdollisuuksista tuhopolttojen torjumiseksi ja tutkimiseksi. Työryhmän jatkoksi pelastushallinnon neuvottelukunta asetti keväällä 1992 jaoston selvittämään, missä laajuudessa palonsyiden tutkinta olisi mahdollista siirtää poliisilta paloviranomaisille. Vuosina Kouvolan yhteistoiminta-alueella toimi alueen kuntien paloviranomaisten muodostama palonsyyntutkintaryhmä, joka yhteistyössä poliisin kanssa pyrki selvittämään alueella tapahtuneiden tulipalojen syttymissyyt. (Sisäasiainministeriö 2000). Vuonna 2000 julkaistiin palonsyyntutkinnan kehittämistarpeita ja -mahdollisuuksia selvittäneen työryhmän mietintö. Työryhmä esitti pelastusviranomaisten palontutkinnan tavoitteiksi, että: 1) kaikista tulipaloista esitetään perusteltu arvio palon syystä ja tunnis-
13 13 tetaan onko aihetta epäillä rikosta, 2) rakennuspalot ja erityisesti palot majoitus-, hoitoja huoltolaitoksissa ja suurissa kokoontumistiloissa selvitetään tarkemmin ja 3) palot, joissa on kuolleita tai vakavasti loukkaantuneita, selvitetään perusteellisesti. (Sisäasiainministeriö 2000). Vuonna 2003 Onnettomuustutkintakeskuksen asettama työryhmä tutki kuusi kuolemaan johtanutta tulipaloa. Lisäksi työryhmä teki pelastustoimelta, poliisilta ja tiedotusvälineistä saatujen tietojen perusteella koosteen kaikista vuonna 2003 syttyneistä kuolemaan johtaneista tulipaloista. Työryhmä esitti, että jatkossa kaikki kuolemaan johtaneet tulipalot tutkittaisiin perusteellisesti. (Onnettomuustutkintakeskus 2004). Vuonna 2005 toteutettiin palontutkinnan kokeiluhanke, jossa oli nykyisen kaltainen tutkijaverkosto. Hankkeessa tutkittiin tulipalot, joissa seurasi henkilön kuolema, vakava loukkaantuminen tai euron omaisuusvahingot. Näiden lisäksi tutkittiin palot, joiden tutkimisella oli muuten merkitystä palokuolemien vähentämistavoitteiden toteutumisen kannalta. Hankkeen toimenpide-ehdotuksina mainittiin muiden muassa, että PRONTOon on lisättävä kysymyssarja siitä, miksi ihminen kuoli tulipalossa ja liitteeksi yhtenäisen mallin mukaan laadittu sanallinen selostus kuolemaan johtaneista paloista. (Männikkö 2006). Ennen vuotta 2007 Suomessa ei ole ollut vakiomuotoista tulipaloissa aiheutuneiden vakavien henkilövahinkojen tietojen ylläpito- ja analysointijärjestelmää. Selviytyäkseen tulipalosta henkilön on poistuttava hengenvaarallisesta tilanteesta muutamassa minuutissa. Koska poistumisturvallisuuteen liittyviä tietoja ei ole kerätty, ei ole pystytty analysoimaan syitä miksi tulipaloissa hengenvaarallisesta tilanteesta ei ole poistuttu. Tämän palontutkinnan kehittämishankkeen tavoitteena oli korjata nämä puutteet. Vuonna 2007 pelastustoimen resurssi- ja onnettomuustilasto PRONTOssa otettiin käyttöön erillinen palontutkintaseloste. Palontutkintaseloste kirjataan, kun tulipalossa kuolee tai vakavasti loukkaantuu ihmisiä. PRONTOn muilla selosteille kirjataan tietoja palonsyyhyn, palon kehittymiseen, rakenteelliseen paloturvallisuuteen ja palokunnan toimintaan liittyen. Palontutkintaseloste täydentää edellä mainituilla selosteilla kerättävää tietoa erityisesti poistumisturvallisuuteen liittyvillä tiedoilla. Palontutkintaselosteelle va-
14 14 kavista henkilövahingoista kirjattavat tiedot kerätään käytännössä pelastusviranomaisten ja poliisin yhteistyönä. Pelastusviranomaisten suorittama palontutkinta tuottaa ainutlaatuisen tarkkoja tietoja palokuolemista ja vakavista loukkaantumisista. Saatavia tietoja voidaan käyttää hyväksi paloturvallisuustyössä, riskiryhmien tunnistamisessa ja oikeiden riskejä ennaltaehkäisevien toimenpiteiden valinnassa. Palontutkinnalla on tätä kautta yhteytensä kodin ja vapaa-ajan turvallisuuden parantamiseen. Tietojen hyödyntämisen edellytyksenä on säännöllinen ja riittävä analyysityö. Palontutkinta-aineiston osalta riittävän tarkkaan analyysiin ylletään vasta tietoaineiston laajuuden ollessa riittävä eli käytännössä muutaman vuoden kuluessa. Kuitenkin jo kahden vuoden aineistokin tarjoaa mahdollisuuden päivittää kuvaa suomalaisesta palokuolematilanteesta. Edellinen suomalaista palokuolematilannetta tarkastellut tutkimus tehtiin vuonna 1998 (Rahikainen 1998). Jussi Rahikainen tutki vuosien rakennuspaloissa tapahtuneet palokuolemat. Tämän raportin pohdintaluvussa nyt saatuja tuloksia verrataan Rahikaisen tutkimuksen tuloksiin. Seuraavassa luvussa kuvataan tutkimuksen tavoitteet. Luvussa 3 kuvataan tulipalojen henkilövahinkojen tutkintajärjestelmän perusteet, pelastuslaitosten palontutkintaverkosto sekä tulosten analysointimenetelmät. Varsinaisten tulosten esittäminen aloitetaan kuvaamalla tulipalojen henkilövahinkojen yleisiä piirteitä. Luvussa 5 tarkastellaan henkilövahinkoihin johtaneiden tulipalojen ominaisuuksia. Luvussa 6 kuvataan henkilövahinkoja aiheuttaneiden tulipalojen tapahtumaympäristöjä: rakennusten ominaisuuksia ja kohteen saavutettavuutta. Luvussa 7 tarkastellaan tapausten suojaus- ja pelastustoimia. Luvussa 8 tarkastellaan tulipaloissa kuolleiden ja loukkaantuneiden henkilöiden ominaisuuksia. Tulosten lopuksi tarkastellaan selittävien tekijöiden keskinäisiä riippuvuuksia ja yhteisvaikutuksia. Luvussa 10 käsitellään palontutkijoiden mainitsemia turvallisuuteen liittyviä parannusehdotuksia. Luvussa 11 tuloksia peilataan aiempiin tutkimustuloksiin, tehdään johtopäätökset ja annetaan uusia toimenpidesuosituksia.
15 15 2 TUTKIMUKSEN TAVOITTEET Tutkimuksen yleisenä tavoitteena on tarkastella vakavia henkilövahinkoja aiheuttaneiden tulipalojen henkilövahinkojen ja tapahtumaympäristöjen piirteitä, itse tulipalojen ominaisuuksia sekä pelastustoimia tulipalojen yhteydessä. Varsinaiset tutkimuskysymykset ovat Millaiset ovat palokuolemien yleiset piirteet nykyisin? Miksi henkilö ei poistunut turvaan hengenvaarallisesta tilanteesta? Mitkä tekijät erottelevat tulipaloissa vakavasti loukkaantuneet ja kuolleet? Kysymyksiin vastaamalla on mahdollista löytää keinoja palokuolemien määrän vähentämiseksi.
16 16 3 TUTKIMUSAINEISTO JA KÄYTETYT MENETELMÄT 3.1 Palontutkintajärjestelmän perusteet Tässä hankkeessa palotapahtumia tutkitaan laaja-alaisesti vastaavien vahinkojen ehkäisemisen näkökulmasta. Tutkinnan painopisteenä ovat uhrin asemaan joutuneet ihmiset ja näiden toiminta. Palontutkintaseloste on laadittu osaksi pelastustoimen resurssi- ja onnettomuustilastojärjestelmä PRONTOa. Seloste on tehtävä, kun onnettomuusselosteella onnettomuustyypiksi on kirjattu palo, jossa henkilö vakavasti loukkaantuu tai kuolee. Palontutkintaselosteen voi tehdä myös muista kuin henkilövahinkoja aiheuttaneista paloista. Pelastuslaitosten palontutkijat kirjaavat tutkintatietonsa selosteelle. Selosteessa on kerätty huomattava määrä aiemmin selvittämättä jääneitä tietoja paloon, ympäristöön ja uhriin liittyen. Hankkeen aikana palontutkintaselosteen rakennetta ja sisältöä on muokattu tarkoituksenmukaisemmaksi. Selosteet toimivat perustietoina Pelastusopiston suorittamalle lisätietojen keräämiselle ja tilastolliselle tutkinnalle. 3.2 Pelastuslaitosten palontutkintaverkosto Sisäasiainministeriön palontutkintaa ohjeistavan kirjeen mukaisesti joulukuussa 2006 jokaiselle pelastuslaitokselle nimettiin palontutkinnan yhteyshenkilö (Taulukko 1). Nämä palontutkinnan yhteyshenkilöt sekä pelastuslaitosten nimeämät palontutkijat ovat kirjanneet PRONTOn palontutkintaselosteet, jotka muodostavat tämän raportin tutkimusaineiston perustan. Pelastuslaitoksesta riippuen palontutkijoiden määrä vaihtelee yhdestä yhteentoista henkilöä. Palontutkijat ovat kokoontuneet yhteiseen koulutukseen vuoden 2007 aikana kolme kertaa ja vuoden 2008 aikana kaksi kertaa. Lisäksi palontutkijoiden tiedonvaihtoon on perustettu oma sivustonsa Pelastusopiston ylläpitämään Moodle-ympäristöön.
17 17 Taulukko 1. Palontutkinnan yhteyshenkilöt pelastuslaitoksittain vuosina Table 1. Contact persons of fire investigation in the fire departments in Pelastuslaitos / Fire department Helsinki Länsi-Uusimaa Keski-Uusimaa Itä-Uusimaa Varsinais-Suomi Kanta-Häme Päijät-Häme Kymenlaakso Etelä-Karjala Etelä-Savo Keski-Suomi Pirkanmaa Satakunta Etelä-Pohjanmaa Pohjanmaa Keski-Pohjanmaa Pohjois-Savo Pohjois-Karjala Jokilaaksot Kainuu Oulu-Koillismaa Lappi Palontutkinnan yhteyshenkilö / Contact person of fire investigation Katja Seppälä Leif Juselius Kalevi Laakkonen Petri Lyttinen Pasi Paloluoma Heikki Harri Jari Lehtinen Juha Tiitinen Juhani Vakkila Antti Saarinen Pertti Loivamaa Seppo Männikkö Veli-Matti Ryynänen Veli-Matti Hakala Tero Mäki Jouni Leppälä Ilkka Itkonen Seppo Törönen Raimo Hoikka Jari Tamminen Tomi Honkakunnas Heikki Laitinen 3.3 Tutkimuksen aineisto Tutkimusaineiston lähtökohta oli PRONTOn palontutkintaselosteiden listaus tulipaloissa kuolleista ja vakavasti loukkaantuneista. Listaukseen tulee tieto tulipaloista, joihin pelastusviranomaisia on hälytetty. Pelastustoiminnan johtajana toiminut viranomainen kirjaa onnettomuusselosteelle henkilövahingot. Kuolleiden kohdalla tietoja täydennettiin Suomen pelastusalan keskusjärjestön (SPEK) mediaseurannan avulla keräämistä tiedoista tapauksista, joissa henkilön epäiltiin tai tiedettiin kuolleen tulipalon seurauksena, mutta joista ei ollut tullut tietoa pelastusviranomaisille. Epäilyt vahvistettiin tai kumottiin ja tutkimusaineistoa täydennettiin poliisin tietojärjestelmän avulla. Vuoden 2007 yhden kuolinpalon uhrin, Ahvenanmaalla menehtyneen, tiedot eivät olleet käytettävissä tätä analyysiä tehtäessä. Tutkimusaineistoa täydennettiin Verohallinnon veroluettelotie-
18 18 doilla. Tulipaloissa vakavasti loukkaantuneiden tietoja ei ole vahvistettu poliisi- eikä terveysviranomaisilta. Näin ollen tiedot vakavasti loukkaantuneista ei ole yhtä luotettavia kuin kuolleiden tiedot. Tässä raportissa vertailulukuina käytetään Suomen tilastollisen vuosikirjan 2007 (Tilastokeskus 2008) tietoja koskien asukaslukuja ja asuntojen määriä. Vertailulukuina käytetyt tulipalojen lukumäärät ja asukasluvut riskialueittain on poimittu PRONTOn tiedoista (Pelastusopisto 2009). 3.4 Tutkimusmenetelmät Tutkimusaineiston analysoinnissa käytettiin sekä määrällisiä että laadullisia menetelmiä. Määrällisissä analyyseissä käytettiin SPSS-ohjelmaa. Aineistoa analysoitiin tavanomaisilla kuvailevilla menetelmillä, tunnusluvuilla ja kuvioilla. Tilastollisina testeinä käytettiin ristiintaulukoiden yhteydessä χ 2 -riippumattomuustestiä ja keskilukujen vertailussa riippumattomien otosten t-testiä sekä Mann-Whitneyn U-testiä. Tilastollisten menetelmien perusoletus on, että tutkimusaineiston havainnot ovat keskenään riippumattomia. Tuloksia tulkitessa on huomattava, että samassa tulipalossa menehtyneiden uhreihin liittyvät tiedot eivät ole keskenään riippumattomia.
19 19 4 PALOKUOLEMAT JA VAKAVAT LOUKKAANTUMISET Palokuoleman määritelmä Tässä raportissa palokuoleman määritelmänä käytetään Palontutkinnan kokeiluhankkeeseen (Männikkö 2006) kirjattua määritelmää. Palokuolemalla tarkoitetaan kuolemaa, joka on aiheutunut tulipaloksi katsottavasta tapahtumasta suoranaisesti johtuneista vammoista tai myrkytyksestä ja joista kuolema on seurannut 30 päivän kuluessa. Palokuolemiksi ei lueta tapauksia, jossa muusta syystä kuolleen ruumiiseen on kohdistunut palon vaikutuksia tai kuolinsyystä ei ole varmuutta. Vuosien tutkimusaineiston poistettiin tapauksia, joissa poliisin tietoon tulleiden oikeuslääketieteellisten ruumiinavaustulosten perusteella kuolinsyy ei aiheutunut tulipalosta. Palokuolemaksi ei lueta myöskään häkäkaasun aiheuttamaa myrkytystä, joka ei ole aiheutunut tulipalosta vaan esimerkiksi tulisijan tai nestekaasulaitteen viasta tai virheellisestä käytöstä. Palokuolemiksi sen sijaan luetaan tapaukset, joissa kuolema on aiheutunut tulipalosta epäsuorasti, kuten esimerkiksi tulipalosta johtuvan rakennuksen sortumisen seurauksena tai putoamisesta tulipaloa paetessa. Kuolinpalolla tarkoitetaan tulipaloa, joka aiheuttaa yhden tai useamman henkilön palokuoleman. 4.2 Palokuolemalukujen eroja Pelastuslaitosten palontutkijoiden keräämien tietojen lisäksi tietoa palokuolemien määristä julkaisevat Suomen pelastusalan keskusjärjestö (SPEK) ja Tilastokeskus. Vuonna 2007 pelastuslaitosten palontutkijoiden saamien tietojen mukaan palokuolleiden määrä oli 85 henkilöä, SPEKin tietojen mukaan 90 henkilöä (Suomen pelastusalan keskusjärjestö 2009) ja Tilastokeskuksen mukaan 91 henkilöä (Tilastokeskus 2009a).
20 Suomen pelastusalan keskusjärjestön tilastoimat palokuolemat SPEKin palokuolemaluvut perustuvat mediaseurantaan tulipaloissa kuolleista (Suomen pelastusalan keskusjärjestö 2009). SPEKin tilastoissa palokuolemaksi kirjautuu tulipalossa kuollut henkilö, joka on siis mainittu mediassa. SPEKin käyttämä palokuoleman määritelmä poikkeaa tässä raportissa käytetystä määritelmästä. Mediaseurannassa ei erotella onko kuolema aiheutunut tulipalosta vai onko henkilö kuollut ennen tulipaloa. Toiseksi, viivästyneet palokuolemat eivät kirjaudu SPEKin tilastoon, jos siitä ei ole mainintaa mediassa. Kolmanneksi, SPEK tilastoi palokuolleiksi myös häkämyrkytykseen ilman tulipaloa kuolleet henkilöt Tilastokeskuksen viralliset palokuolemien määrät Tilastokeskus ilmoittaa kuolemansyy-tilastojulkistuksissaan niin viralliset palokuolemaluvut vuosittain marras-joulukuussa (Tilastokeskus 2009a). Tilastokeskuksen julkistuksissa palokuolema määräytyy ns. peruskuolemansyyn perusteella, jonka päättelyssä on sovellettu vuodesta 1998 alkaen Maailman Terveysjärjestön (WHO) laatiman kansainvälisen tautiluokituksen (ICD-10) valinta- ja sovellussääntöjä. Tilastokeskuksen tilastoissa palokuolemiksi luettavat tapaukset muodostuvat kuolemansyyn luokkien X00 X09, X76, X97 ja Y26 mukaisesti (Liite 1). Kuolemansyyn selvittämisen peruste on kuolintodistuksen tieto, joka palokuolemien kyseessä ollen selvitetään useimmiten poliisin määräyksestä tehtävässä oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa. Kuolemansyyn selvittäminen perustuu lakiin kuolemansyyn selvittämisestä (1973/459). Ero tässä raportissa julkaistuihin palokuolleiden määrään johtuu ensinnäkin palokuoleman määritelmän erosta. Tilastokeskus ei kirjaa palokuolemaksi liikenneonnettomuuden seurauksena syttyneissä liikennevälinepaloissa kuollutta. Tilastokeskuksen seurantaaika kestää kuolemaan saakka, jolloin esimerkiksi 33 tai 365 päivää onnettomuuden jälkeen tulipalossa saamiinsa vammoihin kuollut henkilö on palokuollut. Tilastokeskuksen palokuolemat kirjautuvat kuolinpäivän, ei tapahtumapäivän, mukaan. Lisäksi Tilastokeskus kirjaa palokuolemiksi myös ulkomailla palokuolleet, joilla kuolinhetkellä oli kotipaikka Suomessa. Toisaalta ne tapaukset, jotka eivät tule pelastusviranomaisten tietoon aiheuttavat eroa Tilastokeskuksen lukuihin.
21 Vakava loukkaantuminen tulipalossa Tässä raportissa tulipalossa vakavasti loukkaantuneen henkilön määritelmänä käytetään Onnettomuustutkintakeskuksen käyttämää määritelmää, joka perustuu kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen (SopS 11/1949) ilma-aluksille tapahtuneen onnettomuuden tutkintaohjeeseen. Vakavasti loukkaantuneella henkilöllä on tulipalon seurauksena suorasti tai epäsuorasti aiheutunut vamma, joka vaatii yli 48 tunnin mittaista sairaalahoitoa ja joka on aloitettu enintään seitsemän päivän kuluessa vamman saamisesta, luunmurtuma (lukuun ottamatta yksinkertaisia murtumia sormissa, varpaissa taikka nenämurtumaa), vakava verenvuoto tai vakava hermo-, lihas- tai jännevamma, sisäelinvamma, toisen ja kolmannen asteen palovamma tai palovamma, jossa ihosta yli viisi prosenttia on palanut, tartuntaa aiheuttaville aineille altistumisesta aiheutunut tulehdus, säteilyvamma tai syövyttäville tai myrkyllisille aineille altistumisesta aiheutunut vamma. 4.4 Tapaturmaiset palokuolemat Tulipaloissa tapaturmaisesti kuolleiden lukumäärä on vaihdellut 50 ja 140 uhrin välillä vuosien aikana Suomessa (Kuva 1). Tapaturmien lisäksi tulipaloissa kuolee vuosittain henkilöä itsemurhien, murhien ja epäselvien tahallisuuksien seurauksena (Tilastokeskus 2009a). Pitkän aikavälin lineaarinen ennuste arvioi tapaturmaisten palokuolemien lisääntyvän vuosittain. Ennusteen mukaan vuonna 2030 sattuisi edelleen 90 tapaturmaista palokuolemaa, ellei muutosta tapahdu. On huomattava, että lineaarinen ennuste ei suoraan ota huomioon muiden selittävien tekijöiden, esimerkiksi väestön ikääntymisen, vaikutusta. Lyhyen aikavälin, ICD-10 luokituksen perustuva, kaikkien palokuolemien lukumäärä lisääntyy tapaturmaisia palokuolemia voimakkaammin, en-