Source: https://www.jusmeum.de/urteil/sozg_marburg/e6f6275cd7bc37c8072b47f3f07c7be412c69da6bf7384770b30899075d75244
Timestamp: 2019-09-21 15:19:12
Document Index: 73706832

Matched Legal Cases: ['§ 21', '§ 25', '§ 85', '§ 73', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85']

SozG Marburg, S 12 KA 766/06: SozG Marburg: versorgung, innere medizin, job sharing, aufschiebende wirkung, gemeinschaftspraxis, sicherstellung, vergleich, unterliegen, anteil, hessen
Urteil des SozG Marburg vom 20.02.2008, S 12 KA 766/06
Aktenzeichen: S 12 KA 766/06
SozG Marburg: versorgung, innere medizin, job sharing, aufschiebende wirkung, gemeinschaftspraxis, sicherstellung, vergleich, unterliegen, anteil, hessen
Sozialgericht Marburg S 12 KA 766/06
Hessisches Landessozialgericht L 4 KA 34/08
1. Unter Aufhebung des Bescheides vom 28.07.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2006 wird die Beklagte verpflichtet, den Kläger über seinen Antrag auf Zuerkennung einer Sonderregelung für das Regelleistungsvolumen in den Quartalen ab II/05 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
2. Die Beklagte hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.
Der Kläger ist als Kinderarzt mit dem Schwerpunkt Kinderkardiologie zur vertragsärztlichen Versorgung seit 01.07.2001 zugelassen. Er übte seine Tätigkeit zunächst in Gemeinschaftspraxis mit Herrn Dr. C mit Praxissitz in A- Stadt aus. Herr Dr. C war bereits seit 1971 niedergelassen und der Kläger war als sog. Job-Sharing-Partner in die bestehende Praxis eingetreten. Zum 01.02.2002 übernahm er die Praxis und führte diese als Einzelpraxis fort. Sein Honorar entwickelte sich wie folgt:
Quartal II/05 III/05 IV/05 I/06 II/06 III/06 Honorarbescheid vom 24.01.2006 12.08.2006 27.11.2006 06.08.2007 21.01.2007 04.02.2007 17.03.2007 Honorar PK+EK in EUR 57.591,94 64.188,40 60.992,15 61.051,10 63.324,76 61.019,84 66.695,19 davon nach Ziffer 7.5 HVV 8.407,97 (14,6%) - 5.656,74 (8,8 %) - - 3.569.30 (5,6 %) - - 1.322,55 (2,0 %) Fallzahl 974 1.027 957 1.039 932 997
Quartal IV/06 I/07 II/07 Honorarbescheid vom 18.04.2007 17.07.2007 17.10.2007 Honorar PK+EK in EUR 72.600,91 60.599,72 56.603,97 davon nach Ziffer 7.5 HVV - - - Fallzahl 1.084 977 927
Der Kläger beantragte unter Datum vom 07.04.2005, die kinderkardiologischen Fälle jeder Art von Budgetierung zu entziehen. Seine kinderkardiologischen Fälle könnten weder mit allgemeinpädiatrischen noch mit anderen pädiatrischfachärztlichen Fällen (Neonatologie/pädiatrische Gastroenterologie) und schließlich auch keinesfalls mit Fällen aus der Erwachsenenkardiologie verglichen werden. Er gebe den immensen apparativen und personellen Aufwand zu bedenken, der die kinderkardiologischen Untersuchungen überhaupt möglich mache. Ca. 95 % seiner Patienten seien ihm überwiesen worden, wodurch der Bedarf für seine Leistungen belegt sei. Er sei der einzig niedergelassene Kinderkardiologe in der Region und stelle allein die Betreuung herzkranker Kinder sicher. Es bestünden bis jetzt keine erkennbaren Regeln für ihn, die ihm eine wirtschaftliche Kalkulation im Voraus ermöglichten. Eine weitere Frage betreffe die Versorgung Erwachsener mit angeborenen Herzfehlern, die zuvor durchgehend kinderkardiologisch betreut worden seien. Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern wolle er ungeachtet seines Alters behandeln. Ferner wandte er sich wegen Abrechnungsfragen sonographischer Untersuchungen an die Beklagte.
Die Beklagte erkannte mit Bescheid vom 28.07.2005 dem Kläger ab dem Quartal II/05 das Regelleistungsvolumen des fachärztlich-internistischen Bereiches mit dem Schwerpunkt Kardiologie zu. Dieses betrug:
- Für den Primärkassenbereich in der Altersgruppe 0 bis 5 Jahren 1370 Punkte - Für den Primärkassenbereich in der Altersgruppe 6 bis 59 Jahren 1060 Punkte - Für den Primärkassenbereich in der Altersgruppe 60 und älter Jahren 1611 Punkte - Für den Ersatzkassenbereich in der Altersgruppe 0 bis 5 Jahren 1245 Punkte - Für den Ersatzkassenbereich in der Altersgruppe 6 bis 59 Jahren 1253 Punkte - Für den Ersatzkassenbereich in der Altersgruppe 60 und älter Jahren 1242 Punkte.
Den darüber hinausgehenden Antrag lehnte sie ab. Zur Begründung führte sie aus, der Vorstand habe im Hinblick darauf, dass die Vorgaben des EBM 2005 für niedergelassene fachärztlich tätige Kinderärzte die Vorlage besonderer Qualifikationen in Abhängigkeit vom Tätigkeitsbereich vorsehen und bei Vorliegen einer der geforderten Qualifikationsnachweise bzw. auch Beschlüsse des Zulassungsausschusses zur fachärztlich kinderärztlichen
Tätigkeit eine Abrechnungsberechtigung auch für ausgewählte fachinternistische Leistungen bestehe, den Beschluss gefasst, fachärztlich tätigen Kinderärzten bei der Bemessung des Regelleistungsvolumens in den jeweiligen Praxen das entsprechende Regelleistungsvolumen des fachärztlich internistischen Bereiches mit dem Schwerpunkt Kardiologie bei Vorliegen der zugelassenen Schwerpunktbezeichnung Kinderkardiologie zuzuerkennen. Eine generelle Herausnahme der kardiologischen Leistungen aus dem Regelleistungsvolumen sehe die Regelung jedoch nicht vor, da die Leistungsbereiche für extrabudgetär und vorab zu vergütenden Leistungen abschließend definiert seien und nicht einseitig geändert werden könnten. Grund hierfür sei, dass die einheitliche Kalkulationsbasis von 4,0 Cent je Punkt für die Regelleistungsvolumina zu beachten sei. Den Antrag betreffend die sonographischen Leistungen habe sie an die zuständige Fachabteilung weitergeleitet. Bezüglich der Versorgung Erwachsener erhalte er gesonderte Nachricht.
Hiergegen hat der Kläger am 22.08.2005 Widerspruch erhoben. Er trug vor, es handele sich um einen unzulässigen Vergleich zweier Arztgruppen, lediglich das Wort "Kardiologie" hätten sie gemeinsam. Die Fragestellung, die zur Vorstellung führe, die Altersstruktur und die entstehenden therapeutischen Konsequenzen seien in den meisten Fällen grundverschieden. Sehr häufig kämen Neugeborene oder junge Säuglinge zur Diagnostik. Allein der Umgang mit dieser Patientengruppe (und ihren Eltern!) sei sehr zeitaufwendig und nehme die Geduld des ganzen Praxisteams in Anspruch. Untersuchungszeiten über eine Stunde seien somit keine Seltenheit. Ähnlich verhalte es sich mit behinderten Kindern (geistig wie körperlich), die wegen einer zusätzlichen Herzproblematik regelmäßig vorgestellt werden müssten. Ein beträchtlicher Teil der Patienten werde nur einmalig oder in großen Zeitabständen vorgestellt, weshalb das gesamte Spektrum der Diagnostik durchgeführt werden müsse. Bereits die Komplexziffer 13550 verbrauche mehr Punkte als das ihm zugestandene Regelleistungsvolumen. Diese Ziffer komme bei einem Großteil seiner Patienten zum Ansatz. Ein wirtschaftliches Arbeiten sei nicht mehr möglich. In Niedersachsen erhielten die Kinderkardiologen einen Zuschlag für fachärztlich betreute Patienten. Im Ergebnis würden 2.512 bis 2.571 Punkte auf das pädiatrische Regelleistungsvolumen aufgeschlagen. Er kenne kein weiteres Bundesland, in dem ein Budget für Kinderkardiologen festgelegt worden sei. Die Beklagte habe die Möglichkeit zu Anpassungen im Einzelfall zur Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung.
Mit Widerspruchsbescheid vom 19.04.2006, dem Kläger am 11.04. zugestellt, wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Sie führte aus, die Praxis des Klägers sei der Arzt-/Fachgruppe der voll zugelassenen fachärztlich tätigen Ärzte für Kinderheilkunde zugeordnet. Sie gehöre damit der Honorargruppe A 2.2 an und sei abrechnungstechnisch der VfG 37-09 zugeordnet. Nach den Vorgaben des ab dem Quartal II/05 geltenden Honorarverteilungsvertrages erfolge die Bewertung der Honorarforderungen einer Praxis, die der Honorargruppe A 2/B 2 zugeordnet sei, auf Basis eines Regelleistungsvolumens, soweit für die in der Praxis vertretenen Arztgruppen gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 arztgruppenspezifische Fallpunktzahlen benannt seien. Die im Abrechnungsquartal für eine Praxis zutreffende Fallpunktzahl bestimme sich aus der Zugehörigkeit der Ärzte einer Praxis zu einer in der Anlage 1 angeführten Arzt-/Fachgruppe unter Beachtung der angeführten Altersklassen. Der Vorstand sei ermächtigt, aus Gründen der Sicherstellung praxisbezogene Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen vorzunehmen. Für die Arzt-/Fachgruppe der Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin seien entsprechende arztgruppenspezifische Fallpunktzahlen festgelegt worden. Aufgrund des Vorstandsbeschlusses sei dem Kläger das Regelleistungsvolumen der Internisten mit dem Schwerpunkt Kardiologie zugebilligt worden. Eine generelle Herausnahme der kardiologischen Leistungen sehe der Beschluss nicht vor. Bei Vergleich der RLV-Fallpunktzahl der Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin mit der der Internisten mit Schwerpunkt Kardiologie ergebe sich folgendes:
RLV-Fallpunktzahl Primärkassen Ersatzkassen Altersgruppe der Patienten in Jahren: Arzt-/Fachgruppe 0 – 5 6 – 59 60 und älter 0 – 5 6 – 59 60 und älter FA Kinder- und Jugendmedizin 528 344 331 640 433 531 FA für Innere Medizin mit SP Kardiologie 1.370 1.060 1.611 1.245 1.253 1.242
Eine Analyse der Quartale I bis IV/04 zu den spezifisch kinderkardiologischen Leistungen im Verhältnis zum Abrechnungsumfang des alten EBM betreffend alle Kinderkardiologen der KV Hessen habe gezeigt, dass es unter den insgesamt neun niedergelassenen Kinderkardiologen, von denen ein Teil in Gemeinschaftspraxis u. a. mit Kinderärzten tätig sei, eine sehr große Inhomogenität bestehe. Teile der Probleme dürften sich sicherlich durch die Gemeinschaftspraxis-Bildung und entsprechende Mittelwertbildung mit Zuschlägen für das fallbezogene Regelleistungsvolumen automatisch regeln. Die Praxiswerte des Klägers stellten sich wie folgt dar:
Quartal Fallzahl Fallwert Gesamt in Punkten Fallwert in Punkten LG 1 – 4, 8 + 9 Fallwert in Punkten GO-Nrn. 602 bis 689 EBM ’96 Fallwert in Punkten LG 6 I/04 968 1.874,7 1.651,7 839,2 187,4 II/04 899 1.888,0 1.666,6 867,9 188,6 III/04 1.015 1.828,1 1.639,0 850,5 154,1 IV/04 940 1.914,4 1.702,5 884,8 177,8
Der Kläger erbringe in allen der Leistungsgruppen Leistungen. Die Fallwerte im Bereich der kardiologischen Leistungen nach den Nrn. 602 bis 689 EBM 1996 lägen bei ca. 860 Punkten. Die Fallwerte der anderen Kinderkardiologen in diesem Bereich lägen regelmäßig zwischen 25 und 850 Punkten. Im Vergleich zu zwei Gemeinschaftspraxen liege der Fallwert des Klägers wesentlich höher, im Vergleich zu einer anderen Einzelpraxis würden die Fallwerte (2.300 Punkte) von ihm bei weitem nicht erreicht werden. Im Bereich der LG 6 (Präventivleistungen) lägen seine Fallwerte bei ca. 177 Punkten und damit im Rahmen der Fallwerte zwischen 100 und 450 Punkten, die die anderen Kinderkardiologen in diesem Bereich aufwiesen. Im Quartal II/05 ergebe sich bei 976 Fällen ein Regelleistungsvolumen von 1.223.763,0 Punkten. Bei einer Honoraranforderung von 1.406.145,0 Punkten ergebe sich
eine Überschreitung von 182.382,0 Punkten, die noch zum unteren Punktwert von 0,51 Cent vergütet würden. Im Hinblick darauf, dass es sich im Fall des Klägers nicht um eine ausschließlich kinderkardiologische Tätigkeit handele, der angeführte Vorstandsbeschluss bereits im Rahmen des Antragsverfahrens Berücksichtigung gefunden habe und in diesem Fällen auch nach dem neuen EBM eine Abrechnung von kardiologischen Leistungen des Kapitels 13 zulässig sei, komme eine weitergehende Sonderregelung nicht in Betracht. Das zugestandene Regelleistungsvolumen umfasse sowohl die haus- als auch die fachärztlich betreuten Patienten.
Hiergegen hat der Kläger am 15.05.2006 die Klage erhoben. Er trägt vor, er habe vor einigen Monaten beim Zulassungsausschuss die Genehmigung einer Gemeinschaftspraxis mit einem Kinderkardiologen beantragt, um die Versorgung sicherzustellen. Dieser Antrag sei abgelehnt worden mit dem Argument, er könne den kinderärztlichen Teil seiner Praxis verringern und den kinderkardiologischen Teil erhöhen. Tatsächlich sei er bereits schon heute überwiegend kinderkardiologisch tätig. Das Regelleistungsvolumen fachärztlicher Internisten mit dem Schwerpunkt Kardiologie habe mit den Besonderheiten einer kinderkardiologischen Praxis nichts zu tun. Der Vergleich mit den anderen Kinderkardiologen differenziere nicht danach, inwieweit es sich hierbei um Schwerpunktpraxen bzw. Praxen handele, die nahezu ausschließlich kinderkardiologische Leistungen erbrächten. Für Kinderkardiologie würden sogar Sonderbedarfszulassungen erteilt. Dann müsse dies auch bei der Budgetierung berücksichtigt werden.
Der Kläger beantragt, den Bescheid der Beklagten vom 28.07.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2006 abzuändern und ihn unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Unter Verweis auf ihre Ausführungen im angefochtenen Widerspruchsbescheid im Übrigen trägt sie ergänzend vor, der Kläger habe keinen Anspruch auf ein höheres Regelleistungsvolumen. Es seien keine Anhaltspunkte dafür vorhanden, dass die kardiologische Morbidität vornehmlich der Altersgruppen 0 – 5 Jahren bei den Fachärzten für Innere Medizin mit Schwerpunkt Kardiologie anders gelagert sei als in den kardiologischen Behandlungsfällen des Klägers. Das Anknüpfen an die kardiologischen Internisten sei unter objektiven Gesichtspunkten das sachnächste Anknüpfungskriterium im Wege einer Sonderregelung.
Die Klage ist auch begründet. Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 28.07.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2006 ist rechtswidrig und war daher aufzuheben. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts.
Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 28.07.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2006 ist rechtswidrig.
30 Punkte je in einer arztgruppen- oder schwerpunktübergreifenden Gemeinschaftspraxis repräsentiertem Fachgebiet oder Schwerpunkt, mindestens jedoch 130 Punkte und höchstens 220 Punkte
Bei der Ermittlung der für die einzelnen Altersklassen gültigen relevanten Fallzahlen einer Praxis sind alle kurativ ambulanten Behandlungsfälle (gemäß § 21 Abs. 1 Satz 1 und Absatz 2 BMVÄ bzw. § 25 Absatz 1 Satz 1 GKV zugrunde zu legen, ausgenommen Behandlungsfälle, die gemäß Anlage 1 Und 2 zu Ziffer 7.1 Honorierung kommen, Notfälle im organisierten ärztlichen Bereitschaftsdienst bzw. Notdienst (Muster 19 A der Vordruckvereinbarung), Überweisungsfälle zur Durchführung ausschließlich von Probenuntersuchungen oder zur Befundung von dokumentierten Untersuchungsergebnissen sowie Behandlungsfälle, in denen ausschließlich Kostenerstattungen des Kapitels V. 40 abgerechnet werden. Die so festgestellten Fallzahlen reduzieren sich dabei (vorab der Berechnung des praxisindividuellen (fallzahlabhängigen) Regelleistungsvolumens) aufgrund einer zuvor durchgeführten fallzahlabhängigen Bewertung (Fallzahlbegrenzungsregelung) gemäß Ziffer 5.2, wobei die aus dieser Maßnahme resultierende Reduzierung anteilig auf die Altersklassen zu verteilen ist.
Das nach dieser Vorschrift festgestellte Regelleistungsvolumen einer Praxis im aktuellen Quartal ist dann nachfolgend für jeden über 150% der durchschnittlichen Fallzahl der Honorar(unter)gruppe im vergleichbaren Vorjahresquartal hinausgehenden Fall um 25% zu mindern. Die Feststellung der relevanten durchschnittlichen Fallzahl erfolgt bei Gemeinschaftspraxen und Praxen mit angestellten Ärzten, die nicht einer Leistungsbeschränkung unterliegen, je in der Gemeinschaftspraxis tätigen Arzt bzw. Psychotherapeuten.
Nach § 85 Abs. 4 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung v. 20.12.1988, BGBl. I S. 2477 in der hier maßgeblichen Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV- Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003, BGBl. I S. 2190 mit Gültigkeit ab 01.01.2005 (SGB V), verteilt die Kassenärztliche Vereinigung die Gesamtvergütungen an die Vertragsärzte; in der vertragsärztlichen Versorgung verteilt sie die Gesamtvergütungen getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung (§ 73) (§ 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V). Sie wendet dabei ab dem 1. Juli 2004 den mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen erstmalig bis zum 30. April 2004 gemeinsam und einheitlich zu vereinbarenden Verteilungsmaßstab an; für die Vergütung der im ersten und zweiten Quartal 2004 erbrachten
vertragsärztlichen Leistungen wird der am 31. Dezember 2003 geltende Honorarverteilungsmaßstab angewandt (§ 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V). Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragsärzte zu Grunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zu Grunde zu legen (§ 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V). Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychotherapeutische Medizin sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten (§ 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V). Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden (§ 85 Abs. 4 Satz 5 SGB V). Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes vorzusehen (§ 85 Abs. 4 Satz 6 SGB V). Insbesondere sind arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina) (§ 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V). Für den Fall der Überschreitung der Grenzwerte ist vorzusehen, dass die den Grenzwert überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten vergütet wird (§ 85 Abs. 4 Satz 8 SGB V). Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung (§ 85 Abs. 4 Satz 9 SGB V). Die vom Bewertungsausschuss nach Absatz 4a Satz 1 getroffenen Regelungen sind Bestandteil der Vereinbarungen nach Satz 2 (§ 85 Abs. 4 Satz 10 SGB V). Dabei bestimmt nach § 85 Abs. 4a Satz 1 SGB V der Bewertungsausschuss Kriterien zur Verteilung der Gesamtvergütungen nach § 85 Abs. 4 SGB V, insbesondere zur Festlegung der Vergütungsanteile für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung sowie für deren Anpassung an solche Veränderungen der vertragsärztlichen Versorgung, die bei der Bestimmung der Anteile der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung an der Gesamtvergütung zu beachten sind; er bestimmt ferner, erstmalig bis zum 29. Februar 2004, den Inhalt der nach § 85 Abs. 4 Satz 4, 6, 7 und 8 SGB V zu treffenden Regelungen.
Der Bewertungsausschuss ist seinen Regelungsverpflichtungen nach § 85 Abs. 4a SGB V u. a. durch den Beschluss in seiner 93. Sitzung am 29. Oktober 2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen gemäß § 85 Abs. 4 SGB V mit Wirkung zum 1. Januar 2005 (Deutsches Ärzteblatt 101, Ausgabe 46 vom 12.11.2004, Seite A-3129 = B-2649 = C-2525) (im Folgenden: BRLV) nachgekommen. Darin bestimmt er, dass Regelleistungsvolumina gemäß § 85 Abs. 4 SGB V arztgruppenspezifische Grenzwerte sind, bis zu denen die von einer Arztpraxis oder einem medizinischen Versorgungszentrum (Arzt-Abrechnungsnummer) im jeweiligen Kalendervierteljahr (Quartal) erbrachten ärztlichen Leistungen mit einem von den Vertragspartnern des Honorarverteilungsvertrages (ggf. jeweils) vereinbarten, festen Punktwert (Regelleistungspunktwert) zu vergüten sind. Für den Fall der Überschreitung der Regelleistungsvolumen ist vorzusehen, dass die das Regelleistungsvolumen überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten (Restpunktwerten) zu vergüten ist (III.2.1 BRLV). Für die Arztpraxis oder das medizinische Versorgungszentrum, die bzw. das mit mindestens einer der in Anlage 1 genannten Arztgruppen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, sind im Honorarverteilungsvertrag nachfolgende Regelleistungsvolumina zu vereinbaren, für die dieser Beschluss die Inhalte der Regelungen vorgibt (III.3.1 Abs. 1 BRLV). Die in 4. aufgeführten Leistungen, Leistungsarten und Kostenerstattungen unterliegen nicht den Regelleistungsvolumina (III.3.1 Abs. 4 BRLV).
Die hier insbesondere strittigen kardiologischen Leistungen gehören nicht zu den unter III.4 BRLV aufgeführten Leistungen, Leistungsarten und Kostenerstattungen, die nicht den Regelleistungsvolumina unterliegen.
In der Anlage 1 BRLV werden unter den Arztgruppen, für die Arztgruppentöpfe gemäß III.1. BRLV und Regelleistungsvolumen gemäß III.3.1 BRLV berechnet werden, die Fachärzte für Kinderheilkunde und Jugendmedizin genannt. Entsprechend hat der HVV auch die Fach(unter)gruppe A 2.2 gefasst.
Wann ein solcher Ausnahmefall aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung
vorliegt, wird weder im HVV noch im Beschluss des Bewertungsausschusses noch in den gesetzlichen Regelungen bestimmt und ist daher durch Auslegung zu konkretisieren.
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), von der abzuweichen die Kammer hier keine Veranlassung sieht, darf der Vorstand einer Kassenärztlichen Vereinigung, was nach Auffassung der Kammer auch unter Geltung eines Honorarverteilungsvertrags gilt, außer zu konkretisierenden Bestimmungen, die nicht im voraus für mehrere Quartale gleichbleibend festgelegt werden können, auch dazu ermächtigt werden, Ausnahmen für sog. atypische Fälle vorzusehen. Es ist eine typische Aufgabe des Vorstandes, zu beurteilen, ob sog. atypische Fälle die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Freistellung von Obergrenzen erfüllen. Dabei beschränkt sich die Kompetenz des Vorstandes nicht auf die Statuierung von Ausnahmen für "echte Härten", vielmehr müssen sie generell für atypische Versorgungssituationen möglich sein (vgl. BSG, Urt. v. 03.03.1999 - B 6 KA 15/98 R – SozR 3- 2500 § 85 Nr. 31 = MedR 2000, 153, juris Rn. 36; BSG, Urt. v. 21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 27, juris Rn. 23). So hat das BSG eine vom Vorstand getroffene Sonderregelung für spezialisierte Internisten nicht beanstandet. Die Entscheidung, dass bei den Internisten, die eine Teilgebietsbezeichnung führten und deren spezielle Leistungen (einschließlich Folgeleistungen) 30 % der Gesamthonoraranforderung ausmachten, diese Leistungen herausgerechnet werden und dass diejenigen, deren spezialisierte Leistungen sogar 50 % der Gesamthonoraranforderung ausmachten, gänzlich von der Teilquotierung freigestellt werden, enthalte Schematisierungen, die nicht als sachwidrig beanstandet werden könnten. Derartige mit scharfen Grenzziehungen einhergehende Härten seien - wie z.B. auch für Stichtagsregelungen anerkannt - hinzunehmen, solange sie nicht im Hinblick auf den gegebenen Sachverhalt und das System der Gesamtregelung willkürlich seien (vgl. BSG, Urt. v. 03.03.1999 - B 6 KA 15/98 R – aaO., Rn. 36). Eine Generalklausel könne z.B. zur Anwendung kommen, wenn sich überraschend Änderungen der Versorgungsstruktur in einer bestimmten Region ergeben, weil etwa einer von wenigen Vertragszahnärzten in einer Stadt unvorhergesehen aus der vertragszahnärztlichen Versorgung ausgeschieden sei. Die von diesem Zahnarzt bisher behandelten Patienten müssten dann kurzfristig auf andere Zahnarztpraxen ausweichen, was zwangsläufig zu einer von diesen Praxen nur eingeschränkt steuerbaren Erhöhung der Zahl der dort behandelten Patienten führen werde. Vergleichbares gelte für die Änderung der Behandlungsausrichtung einer zahnärztlichen Praxis im Vergleich zum Bemessungszeitraum, etwa wenn sich ein bisher allgemein zahnärztlich tätiger Vertragszahnarzt auf oral-chirurgische Behandlungen konzentriert und deshalb höhere Fallwerte erreiche (vgl. BSG, Urt. v. 21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R – aaO. Rn. 23). Darauf reagierende Differenzierungen hinsichtlich der Festlegung der individuellen Bemessungsgrundlage seien nicht nur dann geboten, wenn ihr Unterlassen zur Existenzgefährdung zahnärztlicher Praxen führen würde. Ein Rechtsgrundsatz des Inhalts, dass sich auf eine Verletzung des Gebotes der Honorarverteilungsgerechtigkeit nur solche Vertrags(zahn)ärzte berufen können, bei denen die Anwendung der jeweils angegriffenen Honorarverteilungsregelung zu existenzbedrohenden Konsequenzen führen könnte, ist dem Vertrags(zahn)arztrecht fremd (vgl. BSG, Urt. v. 21.10.1998 - B 6 KA 65/97 R – aaO. Rn. 25).
Diese Regelungen werden von dem Kläger letztlich nicht angegriffen. Er macht vielmehr geltend, es liege ein Ausnahmefall vor und der Vorstand der KV Hessen habe von seiner Ermächtigung, aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung praxisbezogenen Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 vorzunehmen, nur unzureichend Gebrauch gemacht.
Zutreffend ist die Beklagte aufgrund des besonderen Leistungsspektrums des Klägers von einem Sonderfall ausgegangen. Nach dieser Ermächtigung ist der Vorstand verpflichtet, bei Vorliegen von Sicherstellungsgründen sein Ermessen im Hinblick auf eine Sonderregelung auszuüben. Dies hat die Beklagte im Grundsatz nicht verkannt. Nach Auffassung der Kammer hat die Beklagte von ihrem Ermessen aber fehlerhaft Gebrauch gemacht (vgl. auch SG Marburg, Urt. v. 06.02.2008 - S 12 KA 1271/05 -; Urt. v. 20.02.2008 – S 12 KA 1292/05 - ).
Die Beklagte hat dem Kläger im Ergebnis das Regelleistungsvolumen der internistischen Kardiologen zugestanden. Dies führt zu erheblichen Unterschieden in den beiden Kassenbereichen und auch innerhalb der Altersgruppen, ohne dass dies die Beklagte begründet hätte. Der Kläger hat bei nahezu allen kinderkardiologischen Patienten einen ähnlichen Behandlungsablauf, unabhängig davon, zu welchem Kassenbereich die Patienten gehören und welcher Altersgruppe sie zugehören. Die Unterschiede, die sich bei der Bildung der Regelleistungsvolumina ergeben, beruhen auf der statistischen Berechnungsart. Im Rahmen einer Sonderregelung können diese nicht ohne Darlegung der Gründe übertragen werden. Von einer einfachen Vergleichbarkeit kinderärztlicher und internistischer Kardiologen geht offensichtlich auch die Beklagte nicht aus, sonst hätte sie das Regelleistungsvolumen im Fall eines anderen Kinderkardiologen, bei der Kammer anhängig gewesen unter Az.: S 12 KA 1271/05, nicht verdoppeln können. Die schematische Vorgehensweise der Beklagten ist der Kammer auch aus dem Verfahren einer weiteren kinderkardiologischen Praxis, Az.: S 12 KA 1292/05 bekannt, das die Kammer parallel verhandelt und entschieden hat. Beide Praxen haben unterschiedliche Anteile an kinderkardiologischen Behandlungsfällen – die klägerische Praxis hat hier, was mit den Beteiligten in der mündlichen Verhandlung im Einzelnen erörtert wurde, einen Anteil von annähernd 33 bis 37 %, jene von annähernd 20 % -, dennoch hat die Beklagte beiden Praxen schematisch das Regelleistungsvolumen der internistischen Kardiologen zugestanden, ohne dass die Gründe hierfür aus den Ermessensdarlegungen hinreichend dargelegt worden wären. Die Beklagte wird daher die Punktzahlen für die Klägerin im Einzelnen zu begründen haben.
Die Beklagte kann bei ihrer Ermessensausübung zunächst die auf der Grundlage des Schwerpunkts im einzelnen Behandlungsfall notwendigerweise zu erbringenden Leistungen erfassen und den Regelleistungsvolumina gegenüber stellen. Hierzu gehört auch die Ziffer 33075 EBM 2005, soweit sie als Leistung neben der Ziffer 33073 EBM 2005 erbracht wurde, da letzte nicht Inhalt des kardiologisch-diagnostischen Komplexes nach Nr. 13550 EBM 2500 ist. Nicht zu berücksichtigen ist der Arztbrief nach Nr. 01601 EBM 2005, auch wenn die Beklagte bisher diese Leistung entgegen den Vorgaben im BRLV in die Regelleistungsvolumina einbezieht, was die Kammer für rechtswidrig hält (vgl. SG Marburg, Urt. v. 30.01.2008 – S 12 KA 49/07 -). Die Einzelleistungen können nach ihrer Abrechnungshäufigkeit gewichtet werden. Die Beklagte kann weiter berücksichtigen, dass die Regelleistungsvolumina selbst nur auf einer 80 %-Grundlage, die dem Ausgleich anderer Regelungen, Stützungsmaßnahmen und von der Rechtsprechung geschütztem Wachstum sog. junger oder kleinen Praxen geschuldet ist, berechnet sind, d. h. dass Überschreitungswerte der Regelleistungsvolumina um 25 % dieser Berechnungsweise innewohnt und bereits von daher nicht zu einer Erhöhung des Regelleistungsvolumens führen müssen. Die Beklagte kann aber auch entsprechend der Berechnung nach Anlage 2 zum Teil III BRLV den praxisspezifischen Leistungsbedarf der klägerischen Praxis in Punkten in den Quartalen II/03 bis I/04 und der Fallzahl berechnen und den so ermittelten Fallwert für die in die Regelleistungsvolumina einbezogenen Leistungen mit dem Faktor 0,8 malnehmen. Wie die Fachgruppe würde der Leistungsbedarf der klägerischen Praxis anhand der genannten Referenzquartale ermittelt werden. Aufgrund des besonderen Versorgungsbedarfs wäre dann aber der Leistungsbedarf der klägerischen Praxis maßgebend. Im Rahmen der Gleichbehandlung wäre der so ermittelte Bedarf ebf. mit dem Faktor 0,8 malzunehmen, da auf diese Weise eine Punktwertstabilisierung erreicht werden soll. Sollte sich erweisen, dass bei der Fachgruppe insgesamt weniger als 80 % der Leistungen berücksichtigt werden, so kann die Beklagte dies bei der Sonderregelung ebf. berücksichtigen. In jedem Fall wird die Beklagte auch darzulegen haben, von welchem Anteil kinderkardiologischer Fälle sie ausgeht und wird entsprechend diesen Anteil zu gewichten haben, wenn sie das Regelleistungsvolumen für alle Behandlungsfälle erhöht.
Nach allem war der Klage daher stattzugeben.
S 12 KA 766/06
Versorgung, Innere medizin, Job sharing, Aufschiebende wirkung, Gemeinschaftspraxis, Sicherstellung, Vergleich, Unterliegen, Anteil, Hessen