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Timestamp: 2020-01-23 04:31:55
Document Index: 147395962

Matched Legal Cases: ['§ 108', '§ 54', '§ 387', '§ 140', '§ 109', '§ 109', '§ 14', '§ 137', '§ 51', '§ 387', '§ 28', '§ 48', '§ 387', '§ 387', '§ 109', '§ 7', '§ 9', '§ 17', '§ 39', '§ 109', '§ 7', '§ 7', '§ 9', '§ 9', '§ 17', '§ 101', '§ 301', '§ 7', '§ 153', '§ 69', '§ 242', '§ 109', '§ 109', '§ 153', '§ 197', '§ 154', '§ 197', '§ 63', '§ 52', '§160']

28.05.2015 · IWW-Abrufnummer 144600
Landessozialgericht Niedersachsen: Urteil vom 16.12.2013 – L 1 KR 292/11
L 1 KR 292/11
S 67 KR 504/10 Sozialgericht Hannover
Verkündet am: 16. Dezember 2013
Rechtsanwalt C.
AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen, vertreten durch den Vorstand, Hildesheimer Straße 273, 30519 Hannover
Knopff pp. AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Direktion -, Hildesheimer Straße 273, 30519 Hannover
hat der 1. Senat des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen auf die mündliche Verhandlung vom 16. Dezember 2013 in Celle durch den Vizepräsidenten des Landessozialgerichts D., den Richter am Landessozialgericht E., den Richter am Landessozialgericht F. sowie die ehrenamtlichen Richter G. und H. für Recht erkannt:
Der Streitwert wird auf 1.027,28 Euro festgesetzt.
Die Beteiligten streiten um die Anwendung zweier unterschiedlich zu vergütender Diagnosis Related Groups (DRG) nach dem Fallpauschalenkatalog 2008.
Die klagende Gesellschaft betreibt ein nach § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus, in dem die bei der Beklagten versicherte I. (geb. am J.; im Folgenden: Versicherte) in der Zeit vom 23. bis 29.08.2008 behandelt worden ist.
Die Einweisung der Versicherten erfolgte aus dem Pflegeheim ausweislich des Entlassungsberichts des Kreiskrankenhauses (KKH) Hameln vom 18.02.2009 auf Grund von Diarrhoen seit dem Vortag, zunehmender Verwirrtheit und einer reduzierten Diurese. Laborchemisch fielen stark erhöhte Infektparameter, deutlich erhöhte Retentionsparameter, eine manifeste Hypothyreose und eine Hyperkaliämie auf. Die Infektparameter sanken danach unter antibiotischer Therapie langsam ab. Die Retentionsparameter und die Diurese-Situation normalisierten sich zunehmend unter Volumentherapie und unter Absetzen des ACE-Hemmers und der Diuretika aus der Vormedikation. Bei vorbestehender Niereninsuffizienz bei wahrscheinlich bestehender hypertensiver Nephropathie kam es nicht zu einer vollständigen Normalisierung der Retentionswerte (Creatinin (mg/dl): 23.08.2008 = 3,9; 24.08.2008 = 4,1; 24.08.2008 = 3,2; 27.08.2008 = 1,4; 29.08.2008 = 0,9).
Für die Versorgung beanspruchte die Klägerin aufgrund der Fallpauschale für die DRG G 64 A (entzündliche Darmerkrankung oder andere schwere Erkrankungen der Verdauungsorgane, mit äußerst schweren CC - Complications and Comorbidities) eine Vergütung in Höhe von 4.041,33 EUR (Rechnung vom 05.02.2009).
Die Beklagte erachtete hingegen nach Einholung von Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 05.08.2009 und 15.02.2010 (jeweils Dr. K.) die DRG G 48 B (Koloskopie mit äußerst schweren oder schweren CC, komplizierendem Eingriff oder Alter < 15 Jahre, mit komplizierender Diagnose, ohne schwere Darminfektion, ohne komplizierende Prozeduren, außer bei Zustand nach Organtransplantation) als zutreffend, weil die Entlassungsnebendiagnose N 18.82 (chronische Niereninsuffizienz, Stadium II) nicht zu kodieren sei. Zwar hätten erhöhte Nierenretentionswerte vorgelegen. Diese seien aber im Wesentlichen auf die massive Exsikkose zurückzuführen, die dann auch behandelt worden sei. Eine spezifische Diagnostik und/oder Therapie in Hinblick auf die Nierenfunktionsstörung sei nicht erfolgt. Eine Stadieneinteilung sei ohnehin nicht möglich gewesen. Es seien lediglich Routine-Laboruntersuchungen durchgeführt worden. Die Beklagte erklärte sodann, nach dem die Forderung der Klägerin zunächst erfüllt worden war, die Aufrechnung gegen eine andere - insoweit unstreitige - Vergütungsforderung der Klägerin mit dem sich ergebenen Differenzbetrag in Höhe von 927,28 EUR.
Gegen die am 17.06.2010 vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhobene Zahlungsklage hat die Beklagte erneut vorgetragen, dass keinerlei spezielle Diagnostik in Bezug auf die Niere stattgefunden habe. Die Infusionsbehandlung wäre auch ohne die Niereninsuffizienz erfolgt. Mithin sei das Patientenmanagement in keinerlei Form von diagnostischen und/oder therapeutischen Maßnahmen in Bezug auf die Niere zusätzlich beeinflusst worden.
Das SG Hannover hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens des Facharztes für Innere Medizin und Rehabilitationswesen Dr. L. vom 09.09.2010. Der Sachverständige hat zusammenfassend - unter Einbeziehung seiner ergänzenden gutachterlichen Stellungnahme vom 02.12.2010 - dargelegt, dass die Nebendiagnose N 18.82 kodierfähig sei. Unter einer Exsikkose sei es zu einem deutlichen Anstieg der Retentionswerte als Komplikation gekommen. Daraufhin sei eine Volumensubstitution erfolgt, unter der die Nierenwerte wieder gesunken seien. Deswegen sei das Patientenmanagement in Form von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zusätzlich beeinflusst worden. Zu beachten sei, dass es zu einem akuten auf chronisches Nierenversagen gekommen sei. Der Peak habe bei 4,1 mg/dl gelegen, nach entsprechender Therapie sei der Creatininwert auf 0,9 mg/dl abgefallen.
Gestützt auf das Ergebnis der Beweisaufnahme hat das SG Hannover die Beklagte mit Urteil vom 03.05.2011 zur Zahlung des mit der Klage geltend gemachten Differenzbetrages in Höhe von 927,28 EUR (nebst 2 % Zinsen seit 14.05.2010) einschließlich einer Aufwandspauschale in Höhe von 100,00 EUR (nebst 2 % Zinsen seit 17.06.2010) verurteilt.
Gegen das ihr am 11.05.2011 zugestellte Urteil wendet sich die Beklagte mit der am Dienstag, den 14.06.2011 (Pfingstmontag = 13.06.2011) eingegangenen Berufung. Sie ist weiterhin der Auffassung, dass ein weitergehender Vergütungsanspruch nicht bestehe. Die Beklagte verweist insoweit auf ein weiteres Gutachten des MDK vom 21.05.2013 (Dr. K.). Ursache der Kreislaufdepression, der Erhöhung der Nierenretentionswerte und der massiven Verschlechterung des Allgemeinzustandes mit Verwirrtheit und Desorientiertheit sei die Exsikkose oder das massive Flüssigkeitsdefizit der Versicherten gewesen, das im Rahmen der Durchfallerkrankung aufgetreten war. Folgerichtig sei während des stationären Aufenthaltes vorrangig die Exsikkose mit Gabe von Elektrolytlösungen und regelmäßigen Laborkontrollen der Serumelektrolyte und Nierenretentionswerte behandelt worden. Dass die Laborkontrollen auch die Nierenretentionswerte umfassten, entspreche der üblichen Routine. Weder die Nierenkrankheit noch die Chronizität geschweige denn ein Stadium sei für den stationären Aufenthalt dokumentiert. Die Gabe von Furosemid als therapeutischer Ressource könne nicht akzeptiert werden, da die Diuretika keine Therapie einer Nierenkrankheit darstellten.
das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 3. Mai 2011 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Im Rahmen der mündlichen Verhandlung trägt die Klägerin ergänzend vor, dass jedenfalls ein akutes Nierenversagen bestanden habe. Dieses sei als Nebendiagnose (nach der ICD-10-GM Version 2008) N17.9 (akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet) zu kodieren. Eine Änderung ergebe sich dadurch nicht. Es verbleibe bei der in Rechnung gestellten DRG G 64 A. Insoweit verweist die Klägerin auf den von ihr in der mündlichen Verhandlung vorgelegten Kodierungsausdruck (PSEinzelAnalyse).
Der Senat hat den im erstinstanzlichen sozialgerichtlichen Verfahren beauftragten Sachverständigen Dr. L. erneut angehört. Dieser führt im Rahmen seiner Stellungnahme vom 05.03.2013 ergänzend aus, dass es unter einer Exsikkose und einer schon eingeschränkten Nierenfunktion zu einem Anstieg des Kreatininwertes im Blut bis auf 4,1 mg/dl gekommen sei. Zweifelsohne habe damit ein akutes auf chronisches Nierenversagen vorgelegen. Dies habe Konsequenzen im Patientenmanagement gehabt.
Dem Senat haben außer den Prozessakten die von Seiten der Klägerin eingeführten Auszüge aus den Patientenakten und die Verwaltungsakten der Beklagten vorgelegen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen. Wegen der Einzelheiten des Sachverhalts und des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf den Akteninhalt Bezug genommen.
Die statthafte Berufung der Beklagte ist form- und fristgerecht erhoben und damit zulässig. Sie ist jedoch nicht begründet.
Das Urteil des SG Hannover vom 03.05.2011 ist rechtmäßig und nicht zu beanstanden. Die Klägerin hat Anspruch auf Zahlung weiterer 927,28 EUR aufgrund der stationären Krankenhausbehandlung der Versicherten der Beklagten in der Zeit vom 23. bis 29.08.2008. Der Vergütungsanspruch der Klägerin ist nicht durch Aufrechnung mit einem Rückzahlungsanspruch der Beklagten erloschen.
Die Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) stehen sich Krankenhaus und Krankenkasse bei der Frage, wie die Behandlung eines gesetzlich gegen Krankheit Versicherten zu vergüten ist, im Gleichordnungsverhältnis gegenüber, so dass eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt und ein Vorverfahren nicht durchzuführen ist (vgl. ständige Rechtsprechung BSG, Urteil vom 25. November 2010 - B 3 KR 4/10 R - Rdnr. 8 m.w.N.).
Die Aufrechnung von Krankenkassen zur Erfüllung von Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser erfolgt entsprechend §§ 387 ff. BGB (Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 02.11.2010 - B 1 KR 11/10 R - BSGE 107, 78 Rn. 14 f. = SozR 4-2500 § 140d Nr. 2; Urteil vom 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R - BSGE 104, 15 Rn. 11 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17; Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - BSGE 102, 172 Rn. 8 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13; Urteil vom 12.05.2005 - B 3 KR 18/04 R - SozR 4-5565 § 14 Nr. 8 Rn. 8; Urteil vom 22.07.2004 - B 3 KR 21/03 R - BSGE 93, 137 Rn. 7 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 2). Auch außerhalb der besonderen Regelungen, welche die §§ 51, 52 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) über die Aufrechnung gegen Sozialleistungsansprüche treffen, besteht im Sozialrecht allgemein die Möglichkeit, einer öffentlich-rechtlichen Forderung im Wege der Aufrechnung, auf welche die §§ 387 ff. BGB entsprechend anzuwenden sind, entgegenzutreten (siehe nur BSG, Urteil vom 15.12.1994 - 12 RK 69/93 - BSGE 75, 283, 284 ff. = SozR 3-2400 § 28 Nr. 2; Urteil vom 09.06.1988 - 4 RA 9/88 - BSGE 63, 224, 230 f. = SozR 1300 § 48 Nr. 47). Voraussetzung dieses einseitigen Rechtsgeschäfts, mit dem die wechselseitige Tilgung zweier Forderungen bewirkt wird, ist gemäß § 387 BGB, dass sich zum Zeitpunkt der Aufrechnungserklärung gegenseitige, gleichartige und fällige bzw. erfüllbare Forderungen gegenüberstehen, wobei die Gegenforderung vollwirksam und fällig sein muss, die Hauptforderung dagegen lediglich erfüllbar zu sein braucht (Grüneberg in: Palandt, BGB, 71. Aufl., § 387 Rn. 11 f.).
Diese Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt. Dem Vergütungsanspruch des klagenden Krankenhauses (Hauptforderung) steht kein von der beklagten Krankenkasse geltend gemachter fälliger Rückzahlungsanspruch (Gegenforderung) entgegen. Denn die Beklagte hat die in der Zeit vom 23. bis 29.08.2008 zugunsten der Versicherten erbrachten stationären Krankenhausleistungen nicht ohne Rechtsgrund um 972,28 EUR zu hoch vergütet, weil sie für diese Behandlung nicht (nur) die DRG-Fallpauschale G 48 B, sondern die DRG-Fallpauschale G 64 A schuldet.
Rechtsgrundlage des geltend gemachten weiteren Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Satz 1 Nr. 1 und § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz, § 17b Krankenhausgesetz und der Anlage 1 der Fallpauschalenverordnung.
Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG entsteht die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den bei ihr versicherten Patienten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGG V erforderlich ist. Der Behandlungspflicht der zugelassenen Krankenhäuser i.S. des § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der nach Maßgabe des Krankenhausgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung in der zwischen den Krankenkassen und dem Krankenhausträger abzuschließenden Pflegesatzvereinbarung festgelegt wird.
Gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 Krankenhausentgeltgesetz werden die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit verschiedenen, in den Nrn. 1-8 abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. Die Abrechnung von Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog ist in § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 i.V.m. § 9 Krankenhausentgeltgesetz geregelt. Der Spitzenverband Bund der Krankenkasse (bis 30. Juni 2008: die Spitzenverbände der Krankenkassen) und die Deutsche Krankenhausgesellschaft haben nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz als Vertragsparteien auf Bundesebene einen Fallpauschalenkatalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelten oder vorzunehmenden Abschläge zu vereinbaren. Gemäß § 17b Abs. 6 Satz 1 Krankenhausgesetz wurde das DRG-System für alle Krankenhäuser mit einer ersten Fassung eines Deutschen Fallpauschalenkatalogs verbindlich zum 1. Januar 2004 eingeführt.
Der Fallpauschalenkatalog ist nach Fallgruppen (DRG) geordnet. Dabei erfolgt die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG in zwei Schritten: Zunächst wird die durchgeführte Behandlung nach ihrem Gegenstand und ihren prägenden Merkmalen mit einem Kode gemäß dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des BMG herausgegebenen "Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 101 SGB V" (OPS-301) verschlüsselt (§ 301 Abs. 2 Satz 2 SGB V). Zur sachgerechten Durchführung dieser Verschlüsselung (Kodierung) haben die Vertragspartner auf Bundesebene "Kodierrichtlinien" beschlossen.
Maßgebend für den vorliegenden Abrechnungsfall sind die für den Tag der stationären Aufnahme, hier der 23.08.2008, geltenden Abrechnungsregelungen, d.h. hier die Kodierrichtlinien 2008, die DRG Abrechnungsregeln (FPV), die OPS-301 und die ICD-10 jeweils in der Version 2008.
In einem zweiten Schritt wird der in den Computer eingegebene Kode einer bestimmten DRG zugeordnet, anhand der dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der Pflegesatzvereinbarung die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird. Diesem als "Grouping" bezeichneten Prozess der Fallgruppenzuordnung liegt ein fester Groupingalgorithmus zugrunde. Zur Einstufung in die jeweils abzurechnende DRG werden Softwareprogramme eingesetzt, die vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus zertifiziert sind. In einem entsprechenden Definitionshandbuch ist für jede Fallpauschale die jeweils maßgebliche Entscheidungslogik in Form von Ablaufdiagrammen festgehalten (vgl. zum Ganzen BSG, Urteil vom 25. November 2010 - B 3 KR 4/10 R - Rdnr. 13).
Für die Zuordnung eines Behandlungsfalles zu einer DRG sind auch Nebendiagnosen bedeutsam, soweit ihnen die Vertragsbeteiligten zur angemessenen Bewertung von Versorgungsbesonderheiten Abrechnungsrelevanz beigemessen haben. Für die Begleiterkrankungen ist das nach den hier geltenden Kodierrichtlinien der Fall, wenn sie einen über die Hauptdiagnose hinausgehenden Versorgungsaufwand bedingen und nach der DRG-Entscheidungslogik eine höhere Bewertung der erbrachten Leistungen nach sich ziehen. Fehlt es daran, ist mit der Fallpauschale für die Grunderkrankung auch der Versorgungsaufwand für etwaige Begleiterkrankungen vollständig mit abgegolten. Maßgeblich für die Krankenhausvergütung ist nicht der tatsächlich angefallene und nach Selbstkostendeckungsprinzipien zu bewertende Krankenhausaufwand, sondern der Behandlungsanlass und der zu dessen Versorgung nach der Wertung der Vertragspartner typischerweise erforderliche Aufwand.
Nach § 7 Abs. 1 Satz 2 Krankenhausentgeltgesetz sind mit der DRG-Fallpauschale alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen abgegolten. Das sind die Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Begleiterkrankungen und anderen Versorgungsbesonderheiten kommt im Fallpauschalensystem nur Bedeutung zu, soweit sie in das DRG-Regelwerk eingegangen sind und in dessen System zu einer höher bewerteten DRG führen. Zusätzlich zur Hauptdiagnose kodierfähig sind nur solche Nebendiagnosen, deren Versorgung weitere und in Bezug auf die Haupterkrankung nicht gebotene Leistungen des Krankenhauses ausgelöst hat.
Nach Maßgabe dieser Grundsätze hat die Klägerin die vorliegend in Streit stehende Versorgung der Versicherten hier zu Recht nach der DRG G 64 A abgerechnet und von der Beklagten einen Gesamtbetrag in Höhe von 4.041,33 € mittels Rechnung vom 05.02.2009 gefordert.
Soweit die Klägerin zunächst die Forderung darauf stützt, dass (ua) die Nebendiagnose N 18.82 (chronische Niereninsuffizienz, Stadium II) hätte kodiert werden dürfen, vermag sich der Senat dieser Auffassung schon inhaltlich nicht anzuschließen. Eine chronische Niereninsuffizienz ist unter Berücksichtigung der konkreten tatsächlichen Umstände des hier vorliegenden Einzelfalles nicht nachgewiesen, mithin nicht mit der zur Überzeugung des Senats notwendigen Sicherheit feststellbar. Es mangelt insoweit insbesondere - worauf die Beklagte zutreffend hinweist - an der Chronizität einer solchen Erkrankung. Ein der Definition entsprechender langsamer, über Monate oder Jahre voranschreitender Verlust der Nierenfunktion (vgl. z.B. http://de.wikipedia.org/wiki/Chronisches_Nierenversagen) ist nach Maßgabe der vorliegenden Befundunterlagen nicht belegt. Feststellbar sind anhand der seitens des Kreiskrankenhauses Hameln (Zentrallabor) erhobenen Befunde (Druckdatum 24.08.2008 und 29.08.2008) insoweit lediglich er erhöhte Creatinin-Werte am 30.07.2008 (3,0 mg/dl), 31.07.2008 (2,1 mg/dl), 01.08.2008 (1,6 mg/dl), 04.08.2008 (1,1 mg/dl) und nachfolgend am 23.08.2008 (3,9 mg/dl), 28.08.2008 (4,1 mg/dl), 25.08.2008 (3,2 mg/dl) und 27.08.2008 (1,4 mg/dl) sowie 29.08.2008 (0,9 mg/dl). Der Referenzbereich ist hiernach für Creatinin mit < 1,0 mg/dl überschritten. Danach ist jedenfalls ein erforderlicher mindestens zwei Monate andauernder voranschreitender Verlust der Nierenfunktion und/oder deren relevante Einschränkung iS einer Chronizität nicht erkennbar. Ein dem entsprechender Nachweis ist auch aus dem Gutachten des Sachverständigen Dr. L. vom 09.09.2010 nicht herzuleiten. Eine konkrete Begründung für die Annahme einer - danach bereits vorbestehenden - chronischen Niereninsuffizienz hat der Sachverständige auch nicht dargelegt. Diesen Begründungsansatz hat selbst die Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat - obwohl in Person des Dr. M. fachspezifisch medizinisch beraten - im Ergebnis nicht weiter verfolgt. Auch aus den von der Beklagten vorgelegten weiteren Verwaltungsvorgängen ergeben sich für den Senat keine Anhaltspunkte, die eine davon abweichende Beurteilung der Sach- und Rechtslage in tatsächlicher Hinsicht rechtfertigen könnten.
Gegen den von der Beklagten geltend gemachten Rückforderungsanspruch wendet die Klägerin indes begründet ein, dass sie jedenfalls deshalb berechtigt war, den stationären Aufenthalt der Versicherten mit der DRG G 64 A abzurechnen, weil neben der - insoweit zwischen den Beteiligten unstreitig - Hauptdiagnose K 51.3 (Ulzeröse (chronische) Rektosigmoiditis) jedenfalls - auch - die Nebendiagnose N 17.9 (Akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet) zu berücksichtigen war.
Die Nebendiagnose ist nach den vorliegend maßgeblichen Richtlinien (Deutsche Kodierrichtlinien, Version 2008, D003d) definiert als „eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt“. Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist:
- diagnostische Maßnahmen
- erhöhter Betreuungs-, Pflege- und /oder Überwachungsaufwand.
Ein Symptom wird nicht kodiert, wenn es im Regelfall als eindeutige und unmittelbare Folge mit der zugrunde liegenden Krankheit vergesellschaftet ist. Stellt ein Symptom jedoch ein eigenständiges, wichtiges Problem für die medizinische Betreuung dar, so wird es als Nebendiagnose kodiert. Abnorme Labor-, Röntgen-, Pathologie- und andere diagnostische Befunde werden nicht kodiert, es sei denn, sie haben eine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden Diagnostik (Ziffer D003d der Kodierrichtlinien, S. 11 f.).
Von diesen Grundsätzen ausgehend ist die hier streitgegenständliche - auf den konkreten Einzelfall bezogene - Versorgung der Versicherten mit der von der Klägerin angenommenen DRG G 64 A zu vergüten, weil die in dem der Beurteilung zugrunde liegenden konkreten Ausgangsfall der Krankenhausbehandlung der Versicherten festgestellten Nebendiagnosen, ua jedenfalls die hier streitgegenständliche (Neben-) Diagnose des akuten Nierenversagens (N17.9) kodierfähig ist.
Dies folgt nach Auffassung des Senates einerseits aus dem bereits im erstinstanzlichen Verfahren erstellten und überzeugenden und schlüssigen Gutachten des Sachverständigen Dr. L. vom 09.09.2010 (nebst ergänzender Stellungnahme vom 02.12.2010), wonach jedenfalls ein akutes Nierenversagen feststellbar ist. Hiernach ist es unter einer Exsikkose zu einem deutlichen Anstieg der Retentionswerte als Komplikation gekommen. Unter der daraufhin erfolgten Volumensubstitution sind die Nierenwerte sodann wieder gesunken (nach dem diese zunächst im Zeitpunkt der Aufnahme am 23.08.2008 einen Creatininwert von 3,9 mg/dl bzw am nachfolgenden Tag einen solchen von 4,1 mg/dl aufgewiesen hatte und sodann ab dem 25.08.2008 rückläufig waren auf den Wert von 3,2 mg/dl bzw 1,4 mg/dl am 27.08.2008 und 0,9 mg/dl am Entlassungstag). Zutreffend qualifiziert das SG Hannover mithin die durchgeführte Volumensubstitution als eine therapeutische Maßnahme im Sinne der Kodierrichtlinien (D003d). Von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe wird insoweit zur Vermeidung von Wiederholungen abgesehen; der Senat nimmt gemäß § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) diesbezüglich auf die zutreffenden Ausführungen in den Entscheidungsgründen des Urteils des SG Hannover vom 03.05.2011 Bezug.
Auch aus dem Ergebnis der seitens des Senats veranlassten ergänzenden Beweisaufnahme in Gestalt der Einholung einer weiteren Stellungnahme des erstinstanzlich angehörten Sachverständigen ergibt sich keine davon abweichende Beurteilung der Sach- und Rechtslage.
Soweit die Beklagte zur Begründung ihrer Auffassung darauf abstellt, dass eine spezifische Diagnostik und/oder Therapie im Hinblick auf die Nierenfunktionsstörung nicht erfolgt sei bzw die erfolgte Infusionstherapie eine Maßnahme zur Behandlung der Exsikkose - worauf die festgestellten erhöhten Nierenretentionswerte zurückzuführen seien - gewesen sei, vermag dies keine abweichende Beurteilung der Sach- und Rechtslage zu rechtfertigen. Dr. L. hat vielmehr unter dem 05.03.2013 für den Senat überzeugend und inhaltlich schlüssig darauf hingewiesen, dass es im vorliegenden Fall zu einem Anstieg des Creatinin-Wertes im Blut der Versicherten bis auf 4,1 mg/dl gekommen ist. Dieser Anstieg ist aufgrund der dokumentierten erhobenen Laborbefunde auch konkret nachgewiesen; Anhaltspunkte dafür, dass inhaltliche Zweifel an der Feststellung eines akuten Nierenversagens iS der Nebendiagnose N 17.9 gerechtfertigt sein könnten, sind für den Senat nicht erkennbar. Solche werden auch seitens der Beklagten weder im schriftlichen Verfahren vorgetragen noch sind etwaige Bedenken im Laufe der mündlichen Verhandlung vor dem Senat vorgebracht worden.
Auch unter Berücksichtigung der Nebendiagnose N 17.9 (Akutes Nierenversagen) anstelle der Nebendiagnose N 18.82 (Chronische Niereninsuffizienz, Stadium II) verbleibt es bei der seitens der Klägerin in Rechnung gestellten DRG G 64 A und dem sich daraus ergebenden zu zahlenden Betrag in Höhe von 4.041,33 € (Rechnung vom 05.02.2009). Insoweit verweist der Senat auf den seitens der Klägerin in der mündlichen Verhandlung vorgelegten Kodierungsausdruck (PSEinzelAnalyse), wonach unter Berücksichtigung der Hauptdiagnose K 51.3 (Ulzeröse (chronische) Rektosigmoiditis) und ua der Nebendiagnose N 17.9 (Akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet) als maßgebliches Ergebnis des Groupings wiederum die DRG G 64 A festzustellen ist.
Die Auffassung der Beklagten, während des stationären Krankenhausaufenthaltes sei vorrangig die Exsikkose mit der Gabe von Elektrolytlösungen behandelt worden, steht der Kodierbarkeit auch des akuten Nierenversagens (N 17.9) nicht entgegen. Der Senat hat bereits mit rechtskräftigem Urteil vom 29.05.2013 (L 1 KR 591/10) entschieden, dass den Kodierrichtlinien eine notwendige bijektive Beziehung einer therapeutischen Maßnahme auf eine Krankheit nicht entnommen werden kann. Hiernach ist es nicht ausgeschlossen, dass mit einer (medikamentösen) Therapie mehrere Ziele verfolgt werden können.
Ein entsprechend gelagerter Sachverhalt ist vorliegend streitgegenständlich. Die durchgeführte Volumensubstitution diente sowohl der konkreten Behandlung der bestehenden Exsikkose als auch dem Ziel der gleichzeitigen Versorgung der vorliegenden Nierenerkrankung.
Im Sinne der zuvor dargelegten Definition der maßgeblichen Kodierrichtlinien ist es hinreichend, dass die Nierenfunktionsstörung entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose (hier: ICD/10 K51.3: Ulzeröse (chronische) Rektosigmoiditis) bestanden oder eine solche sich währenddessen entwickelt hat.
Schließlich kann sich die Beklagte im Ergebnis nicht mit Erfolg auf eine Unzulässigkeit der nachträglichen Berücksichtigung einer geänderten Nebendiagnose, die nicht auch zu einer von der ursprünglich in Rechnung gestellten DRG (hier: DRG G 64 A) führt, berufen. Dem steht insbesondere nicht das Gebot der gegenseitigen Rücksichtnahme entgegen.
Nach der Rechtsprechung des BSG insoweit anerkannt, dass einerseits die Krankenkasse auch nach Zahlung der Krankenhausrechnung nachträgliche Korrekturen vornehmen darf, andererseits das Krankenhaus auch noch nach Rechnungsstellung grundsätzlich zur Nachforderung einer offenen Vergütung berechtigt ist. Die Nachforderung eines restlichen Vergütungsanspruchs steht hiernach jedoch - ebenso wie die Einzelfallkorrektur einer bereits bezahlten Krankenhausrechnung durch die Krankenkasse - unter dem Vorbehalt von Treu und Glauben, der über § 69 SGB V gemäß dem Rechtsgedanken des § 242 BGB auf die Rechtsbeziehungen der Beteiligten einwirkt. Mit dem Gebot gegenseitiger Rücksichtnahme unvereinbar ist danach die nachträgliche Korrektur einer geprüften und bezahlten Rechnung dann, wenn das Interesse des Krankenhauses am Ausgleich seines Rechnungsfehlbetrages weniger schutzwürdig ist als das Interesse des Krankenhauses an der Vermeidung des Zusatzaufwands für die erneute Rechnungsprüfung. Ausgehend von dem Prinzip der Waffengleichheit ist hiernach die Korrektur einer Schlussrechnung durch ein Krankenhaus innerhalb von sechs Wochen seit Rechnungsstellung grundsätzlich möglich und die nachgeforderte Summe entweder den Betrag der Aufwandspauschale oder 5 % des Ausgangsrechnungswertes erreicht (BSG, Urteil vom 17.12.2009, B 3 KR 12/08 R, juris Rdnr 9 ff. mwN).
Die zuvor dargelegten Grundsätze betreffend die Rechnungskorrektur finden indes in Fällen der vorliegenden Art weder unmittelbar noch mittelbar Anwendung. Es mangelt bereits an einer nachträglichen Rechnungsänderung und/oder deren Korrektur.
Rechnungsrelevant und damit anspruchsbegründend bzw leistungsrelevant ist allein die ursprüngliche Rechnung der Beklagten vom 09.02.2009, der die DRG G 64 A zugrunde liegt. Demzufolge ergibt sich auch im hier vorliegenden Fall kein maßgeblicher - auf eine Neu- oder Nachberechnung basierender - Differenzbetrag. Es liegt insbesondere kein Fall der nachträglichen Forderung eines (weiteren) Vergütungsanspruchs vor.
Auch aus den Entscheidungen des BSG vom 13.11.2012 (B 1 KR 6/12 R = SozR 4-2500 § 109 Nr 27) und 27.11.2012 (B 3 KR 1/12 R = SozR 4-2500 § 109 Nr 28) lässt sich keine davon abweichende Beurteilung der Rechtslage zugunsten der Auffassung der Beklagten herleiten. Insbesondere kann sich die Beklagte insoweit nicht mit Erfolg auf einen Verstoß gegen das Gebot der gegenseitigen Rücksichtnahme nach Treu und Glauben berufen. Im Gegensatz zu den zuvor bezeichneten Entscheidungen des BSG, denen jeweils nachträgliche Erhöhungen von Krankenhausvergütungen streitgegenständlich zugrunde lagen, ist der vorliegende Rechtsstreit davon abweichend dadurch gekennzeichnet, dass der ursprünglich mit Rechnung vom 09.02.2009 geforderte Gesamtbetrag - als solcher basierend auf der DRG G 64 A - zu keinem Zeitpunkt eine inhaltliche Änderung durch den Austausch von Nebendiagnosen erfahren hat. Ein erhöhter zusätzlicher Verwaltungsaufwand, als solcher notwendig geworden durch eine nachfolgende weitere Prüfung einer nachträglich erstellten - die bisherige (Schluss-)Rechnung ergänzende oder abändernde - weitere Rechnung, ist vorliegend zu keinem Zeitpunkt entstanden. Gegenstand der Prüfung war vielmehr allein die ursprünglich erstellte Rechnung der Klägerin vom 09.02.2009.
Hinsichtlich der Begründetheit des Anspruchs auf Entrichtung einer Aufwandspauschale und Zinsen wird von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe zur Vermeidung von Wiederholungen abgesehen; der Senat nimmt gemäß § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) diesbezüglich auf die zutreffenden Ausführungen in den Entscheidungsgründen des Urteils des SG Hannover vom 03.05.2011 (Seite 5, Abs. 3 und 4) Bezug.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG iVm § 63 Abs. 2 Satz 1, § 52 Abs.1 und 3, 47 Abs.1 und 2 Gerichtskostengesetz (GKG).
Gemäß §160 Abs. 2 Nr. 1 SGG erfolgt die Zulassung der Revision, weil die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat.
Rechtsmittelbelehrung und Erläuterungen
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