Source: https://www.dkgev.de/dkg.php/cat/73/aid/3710/title/Urteil%253A_Herausgabe_medizinischer_Unterlagen_an_den_MDK
Timestamp: 2018-08-22 07:25:21
Document Index: 272704500

Matched Legal Cases: ['§ 276', '§ 276', '§ 112', '§ 259', '§ 275', '§ 276', '§ 275', '§ 112', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 17', '§ 275']

Urteil: Herausgabe medizinischer Unterlagen an den MDK
Zwar sei allein der MDK ermächtigt, nach § 276 Abs. 2 S. 1 2. Halbsatz SGB V die zur Prüfung erforderlichen Sozialdaten bei den Krankenhäusern anzufordern und werde diesbezüglich in einem eigenen Pflichtenkreis tätig. Dies bedeute jedoch nicht, dass der Anspruch auf Herausgabe von Unterlagen nur vom MDK geltend gemacht werden könne. Dieser Anspruch sei ein Hilfsanspruch, der dem auf Erstattung gerichteten Zahlungsanspruch diene und dessen Inhaber, also den Krankenkassen, zustehe. Diese seien bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen auch "Herrin" des Begutachtungsauftrages an den MDK, da sie die konkrete Fragestellung der Fallprüfung definieren und den Begutachtungsauftrag jederzeit ändern oder beenden können. Sie entscheiden auch darüber, ob und mit welchen Mitteln vorgegangen werden solle, wenn ein Leistungserbringer die Herausgabe von Unterlagen an den MDK verweigert. Dem MDK wäre es nicht zumutbar, die Herausgabe selbst und auf eigene Kosten einzuklagen, da ihm das eigene rechtliche oder wirtschaftliche Interesse bezüglich der streitigen Vergütungsfragen fehle. Daher könne nur die Krankenkasse den Herausgabeanspruch von Unterlagen an den MDK aus eigenem Recht und in eigenem Namen gerichtlich geltend machen, zumal § 276 SGB V nicht normiere, wem der Anspruch materiell-rechtlich zustehe oder wie er prozessual geltend zu machen sei.
Auch greife der Einwand der verspäteten Einleitung eines Prüfverfahrens nicht durch. Diesbezügliche gesetzliche oder vertragliche Pflichten bestanden im Jahr der Prüfung (2002) nicht. Die Grundsätze des BSG-Urteils vom 13. Dezember 2001 (Az.: B 3 KR 11/01 R, "Berliner Fälle") seien auf den vorliegenden Fall nicht anzuwenden, da es hier um Fragen der Abrechnung und nicht um Fragen der Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung gehe. Ob eine durchgeführte Therapie den Voraussetzungen der Gruppe 11 des Fallpauschalenkataloges entspricht, könne unabhängig vom konkreten Erinnerungsvermögen des behandelnden Arztes auch nach einem längeren Zeitraum beurteilt werden. Eine Frist zur Einleitung eines Prüfverfahrens sei nicht zu beachten gewesen, da eine entsprechende Frist erst im Landesvertrag nach § 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V ab dem 1. Januar 2006 ohne rückwirkende Geltung in Kraft getreten sei.
Die darauf aufbauende Feststellung des BSG ist schon zweischneidigerer Natur. Der im Rahmen einer Stufenklage auf der ersten Stufe zu erhebende Auskunftsanspruch ist materiell-rechtlich wohl tatsächlich ein Hilfsanspruch eines zu sichernden Zahlungsanspruches im Sinne der §§ 259 ff. BGB und unterliegt denselben Verjährungsregeln. Konsequenz dieser Feststellung ist, dass dann der Inhaber des Zahlungsanspruches - zumindest auch - Inhaber des Hilfsanspruches ist, die Krankenkasse somit im Klagewege die Herausgabe der zur ordnungsgemäßen Durchführung der Prüfung nach § 275 Abs. 1 SGB V erforderlichen Unterlagen geltend machen kann. Dieses Ergebnis irritiert zunächst, da der Wortlaut des § 276 Abs. 2 SGB V bestimmt, dass der MDK in Fällen des § 275 Abs. 1 SGB V Sozialdaten erheben und deren Übermittlung unmittelbar an sich verlangen darf. Vor dem Hintergrund des materiell-rechtlichen Charakters des Auskunftsanspruchs kann die Berechtigung zur Geltendmachung des Anspruches durch die Krankenkasse aber kaum bestritten werden. Was diese Feststellung im Ergebnis erträglicher macht, ist die Feststellung des BSG, dass die Unterlagen ausschließlich an den MDK herauszugeben sind und das Krankenhaus entscheiden kann, ob es die Unterlagen direkt an den MDK oder in einem verschlossenen Umschlag an die Krankenkassen zur Weiterleitung an den MDK übersendet.
Problematisch wird diese Entscheidung jedoch, wenn das BSG - wie bereits in seiner Entscheidung vom 28. September 2006, siehe DKG-Rundschreiben Nr. 376/06 vom 11. Dezember 2006 - eine Frage bewusst offen lässt, jedoch deutlich macht, welche Entscheidung es treffen würde, wenn es diese Frage zu klären hätte. In der Entscheidung vom 28. September 2006 ist das BSG bezüglich der Bindung des MDK an Regelungen in Landesverträgen nach § 112 Abs. 2 SGB V so verfahren, nunmehr zweifelt es den Charakter der Prüfungen nach § 275 Abs. 1 SGB V als Einzelfallprüfungen an, da der Begriff "Einzelfall" im Wortlaut des § 275 Abs. 1 SGB V nicht auftauche, sondern lediglich von "Auffälligkeiten" gesprochen werde. Damit steht das BSG in Widerspruch zum gesetzgeberischen Willen. Dieser bezeichnet in der Gesetzesbegründung zum GKV-WSG unter Nr. 185 a die Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ausdrücklich als "Einzelfallprüfung". Die am Wortlaut klebende und den gesetzgeberischen Willen ignorierende Auslegung des BSG ist in Zeiten, in denen der Gesetzgeber erste Schritte zur Eindämmung der Flut von schematisiert eingeleiteten Prüfungen nach § 275 Abs. 1 SGB V unternimmt, kontraproduktiv, denn eine Prüfung von "Auffälligkeiten" ist nicht auf einen Behandlungsfall beschränkt, eine solche Prüfung kann sich - wie im entschiedenen Fall - auf acht oder auch auf mehr Fälle beziehen. Es ist zu befürchten, dass die Krankenhäuser auch zukünftig weiterhin eine Flut von Prüfungen nach § 275 Abs. 1 SGB V erleiden müssen, die sich nicht nur auf Einzelfälle beschränken, sondern Gruppen von Behandlungsfällen umfassen werden. Dadurch verwischen die Grenzen zwischen der Prüfung nach § 275 Abs. 1 SGB V und der reglementierten Stichprobenprüfung nach § 17 c KHG und torpedieren das Ziel des Gesetzgebers, die Bedeutung der Stichprobenprüfung durch ein erleichtertes Einleitungsverfahren zu erhöhen.
Gerade die Aussage des BSG zum Charakter der Prüfung nach § 275 Abs. 1 SGB V verleiht dem Urteil erhebliche Brisanz, da zu befürchten ist, dass sich die Zahl der Einzelfallprüfungen unter dem Deckmantel der Prüfung von "Auffälligkeiten" ansteigen wird.