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Timestamp: 2018-10-15 22:06:42+00:00
Document Index: 168769973

Matched Legal Cases: ['art. 21', 'art. 21', 'art. 67', 'art. 21', 'art. 21', 'art. 21', 'arrêt ', 'ATF ', 'arrêt ', 'ATF ', 'art. 68', '§ 1', 'arrêt ', 'ATF ', 'arrêt ', 'ATF ', 'art. 21', 'art. 21', 'art. 30', 'art. 82', 'art. 67', 'art. 68', '§ 1', 'art. 65', 'art. 37']

Art. 67 e 72 LAMal; art. 21 LPGA: Riduzione delle prestazioni per negligenza grave nell'ambito dell'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera.
In mancanza di disposizioni speciali nella LAMal, l'art. 21 LPGA è applicabile anche al settore delle indennità giornaliere rette dagli art. 67 segg. LAMal (consid. 3).
Tenuto conto della sentenza pubblicata in DTF 119 V 171 come pure della recente tendenza legislativa, la riduzione delle prestazioni per negligenza grave non poteva, nel 2002, essere considerata un principio fondamentale del diritto delle assicurazioni sociali (consid. 4).
BGE 130 V 546 S. 548
BGE 130 V 546 S. 549
L'adverbe "intentionnellement" ne se rapporte pas directement à l'aggravation du risque. Il faut pourtant admettre que, de manière générale, c'est-à-dire également dans l'éventualité d'une aggravation du risque, une réduction ou un refus de prestations d'assurance pour faute grave non intentionnelle n'est pas admissible en vertu de l'art. 21 al. 1 LPGA. Cela ressort clairement des versions allemande et italienne du texte: dans la première de ces versions, le mot "vorsätzlich" se rapporte aussi bien à "herbeigeführt" qu'à "verschlimmert"; de même, dans la seconde, l'adverbe "intenzionalmente" se rapporte autant à "provocato" qu'à "aggravato" (voir également, et dans le même sens à propos de ces différences de versions linguistiques: GABRIELLE STEFFEN, Droit aux soins et rationnement; Approche d'une définition des soins nécessaires, thèse Neuchâtel 2002, p. 174; DUC, Problèmes d'application de la LPGA en rapport avec les lois spéciales, in:
BGE 130 V 546 S. 550
La partie générale du droit des assurances sociales, Lausanne 2003, p. 120; cf. aussi UELI KIESER, ATSG-Kommentar: Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000, Zurich 2003, n. 13 et 14 ad art. 21). Cette interprétation est du reste la seule qui corresponde à la volonté clairement exprimée du législateur (rapport du 26 mars 1999 de la Commission du Conseil national de la sécurité sociale et de la santé [CSSS], FF 1999 4211 ss; cf. aussi STEFFEN, op. cit., p. 174, note de bas de page 770). Il en résulte que l'art. 21 al. 1 LPGA exclut de manière générale une réduction des prestations à raison d'une faute grave non intentionnelle.
4.1 La LAMal ne contient pas de disposition sur la réduction des prestations en cas de faute grave. Avant l'entrée en vigueur de la LPGA, le Tribunal fédéral des assurances a jugé qu'une caisse ne pouvait réduire ses prestations pour soins et remboursement de frais (en l'espèce: hospitalisation et transport en hélicoptère), lorsque seule une négligence grave pouvait être reprochée à l'assuré (arrêt G. du 21 août 2001 [K 53/01]). Auparavant, il avait jugé que, depuis l'entrée en vigueur de la LAMal, les caisses-maladie ne disposaient plus de l'autonomie nécessaire pour prévoir, par voie statutaire, la réduction de leurs prestations en matière d'assurance obligatoire des soins en cas d'entreprise téméraire, dès lors que la nouvelle loi ne leur en donnait pas expressément la compétence. On devait en effet considérer que, dans des domaines qu'il a réglés en détail, le législateur a remplacé le principe d'autonomie qui était alors réservé aux caisses-maladie du temps de la LAMA, par celui de la légalité. Il en allait ainsi dans la réglementation de l'assurance obligatoire des soins où l'assureur-maladie ne peut fixer de règles propres que dans les
BGE 130 V 546 S. 551
domaines où la loi lui en donne la compétence. En revanche, le point de savoir si en matière d'assurance facultative d'indemnités journalières, la règle ci-dessus était applicable ou si l'autonomie existant antérieurement a subsisté pouvait rester indécis dans le cas particulier (ATF 124 V 356). De fait, le Tribunal fédéral des assurances ne s'est, à ce jour, pas prononcé sur la question d'une réduction pour négligence grave d'indemnités journalières selon la LAMal, autrement dit, sur le point de savoir si, en ce domaine, les assureurs ont conservé une autonomie suffisante qui leur permettait (avant le 1er janvier 2003) de réduire les indemnités journalières pour ce motif. Selon une opinion émise par DUC (avant l'entrée en vigueur de la LPGA), il conviendrait en principe de réserver une réglementation interne des assureurs pour le règlement de la question des conséquences de la faute grave. Cet auteur se demande si, en définitive, la sanction de la faute grave ne découle pas d'un principe qui devrait prévaloir aussi dans l'assurance d'une indemnité journalière (DUC, Quelques imperfections de la LAMal, in: RSAS 2000 p. 258; dans le même sens: EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 231).
4.3 Dans un arrêt ultérieur, du 25 août 1993 (ATF 119 V 171), le Tribunal fédéral des assurances est toutefois revenu sur cette conception, tenant compte du développement du droit international de la sécurité sociale qui limite la possibilité de prononcer des réductions de prestations d'assurance. En particulier, il a jugé que les art. 68 let. f du Code européen de sécurité sociale [CESS] et 32 § 1 let. e de la
BGE 130 V 546 S. 552
Convention OIT 128, en vertu desquelles les prestations ne peuvent être réduites qu'en cas de faute intentionnelle, étaient directement applicables. On ne peut donc plus dire, depuis l'arrêt précité, que les réductions pour négligence grave relèvent d'un principe fondamental du droit des assurances sociales (voir plus particulièrement ATF 119 V 178 sv. consid. 4c). Dans la mesure où, dans un arrêt isolé du 30 octobre 1995 (RDAT 1996 I p. 54), la Cour de céans l'a encore affirmé sous l'empire de la LAMA en se référant à la jurisprudence fédérale, on doit s'en distancer.
C'est dire que d'un principe général et fondamental du droit des assurances sociales, on est passé, dans le droit fil de la jurisprudence inaugurée aux ATF 119 V 171 et de l'évolution législative du droit interne jusqu'à ce jour, à un régime d'exception. On peut en déduire qu'en tout cas en 2002 déjà - et donc avant l'entrée de la LPGA - une réduction des prestations pour négligence grave ne pouvait plus reposer sur un principe général, mais qu'elle nécessitait une base légale explicite; l'absence de toute réglementation, s'agissant
BGE 130 V 546 S. 553
comme en l'occurrence d'une loi récente, apparaît plus comme un silence qualifié du législateur que comme une lacune qui découlerait d'un oubli de celui-ci (voir dans ce sens RUDOLF LUGINBÜHL, Der Regress des Krankenversicherers, in: Haftpflicht- und Versicherungsrechtstagung 1999, Saint-Gall 1999, p. 55 sv.).
DTF: 119 V 171, 119 V 179, 130 V 329, 130 V 332 seguito... , 124 V 356, 107 V 228, 106 V 23, 111 V 205, 119 V 178, 129 V 53
Articolo: art. 21 LPGA, art. 21 al. 1 LPGA, Art. 67 e 72 LAMal, art. 30 ch. 2 let seguito... , art. 82 al. 1 LPGA, art. 67 ss LAMal, art. 68 let, § 1 let, art. 65 aLAM, art. 37 al. 2 LAA