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Timestamp: 2016-10-26 19:18:18+00:00
Document Index: 63512506

Matched Legal Cases: ['art. 21', 'ATF ', 'art. 23', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 4', 'ATF ', 'art. 23', 'art. 12', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 12', 'art. 12', 'art. 23', 'art. 12', 'art. 1', 'ATF ']

120 V 46365. Arr�t du 7 juin 1994 dans la cause Caisse-maladie Helvetia, Lausanne, recourante, contre H. et H. contre Caisse-maladie Helvetia, Lausanne, et Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne
Art. 12 al. 2 et 5 LAMA, art. 21 al. 1 et 2 Ord. III: changement de sexe. - Une fois �tabli qu'une op�ration chirurgicale est n�cessaire au traitement d'un transsexuel vrai, les caisses-maladie doivent prendre en charge � titre de prestations obligatoires non seulement les frais m�dicaux relatifs � l'ablation des organes g�nitaux existants (ATF 114 V 153 et 162) mais �galement les actes de chirurgie plastique et reconstructive tendant � pourvoir l'assur�(e) d'organes g�nitaux du sexe oppos� (changement de jurisprudence; consid. 5). - Les conditions justifiant l'op�ration chirurgicale �tant r�alis�es, les interventions compl�mentaires destin�es � modifier les caract�res sexuels secondaires font �galement partie des prestations obligatoires � la charge des caisses-maladie s'il existe une indication m�dicale clairement pos�e et que le principe de l'�conomie du traitement (art. 23 LAMA) est respect� (consid. 6). Faits � partir de page 464
A.- Assur� par la Caisse-maladie Helvetia (ci-apr�s: la caisse), en particulier pour les frais de traitement m�dico-pharmaceutiques et l'hospitalisation en division priv�e, H., n� en 1950, qui souffrait d'une dysphorie de genre (ou transsexualisme vrai), a suivi un traitement psychiatrique aupr�s du docteur C., m�decin-chef � la clinique psychiatrique universitaire de l'H�pital de Z., depuis fin 1989.
Envisageant de se soumettre � une op�ration chirurgicale de changement de sexe, par les soins du docteur M., � Lausanne, l'assur� a soumis le 18 janvier 1991 � la caisse deux devis de ce chirurgien, en requ�rant, dans les plus brefs d�lais, "une attestation de prise en charge de ces frais futurs". Le premier devis, relatif � une intervention pr�vue pour le 8 f�vrier 1991, concernait une adamectomie (ablation de la pomme d'Adam) sous anesth�sie g�n�rale et une dermabrasion autour de la bouche. Il comprenait les postes suivants: honoraires m�dicaux (2'000 francs + 1'500 francs); anesth�sie (1'000 francs); frais de clinique (3 jours en chambre � un lit � la Clinique Y: 5'500 francs environ). Le second devis, se rapportant � une intervention pr�vue pour le 5 novembre 1991, � savoir l'op�ration de changement de sexe sous anesth�sie g�n�rale, dans la m�me clinique, s'�levait � 12'000 francs pour les honoraires m�dicaux, 2'000 francs pour l'anesth�sie et 13'000 francs environ pour les frais de clinique (chambre � un lit).BGE 120 V 463 S. 465
Apr�s pourparlers entre l'assur� et la caisse, cette derni�re rendit, le 5 ao�t 1991, une d�cision aux termes de laquelle elle n'acceptait de prendre en charge que les frais des prestations d�clar�es obligatoires par le Tribunal f�d�ral des assurances dans sa jurisprudence de principe relative � des cas analogues. A contrario, la caisse refusait de supporter les frais de construction d'organes g�nitaux f�minins, d'adamectomie, de dermabrasion et d'�pilation �lectrique.
B.- Par acte du 4 septembre 1991, H. recourut contre cette d�cision devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud. Il concluait � ce que la caisse f�t condamn�e � prendre � sa charge, dans les limites de la couverture d'assurance patient priv�, "l'entier des frais m�dicaux li�s � l'op�ration de changement de sexe, � l'adamectomie et � la dermabrasion, ainsi que les frais d'�pilation �lectrique du visage". A cette date, il avait d�j� subi, depuis 1989, 208 s�ances d'�pilation �lectrique, chez une esth�ticienne, pour un prix total de 11'849 francs. En outre, le 8 f�vrier 1991, le docteur M. avait pratiqu� quatre interventions chirurgicales sur la personne de l'assur�: l'augmentation des l�vres sup�rieure et inf�rieure, la correction de la mandibule, l'adamectomie et la dermabrasion. Quant � l'op�ration de changement de sexe, elle eut lieu le 5 novembre 1991.
Par jugement du 24 mars 1992, d�finitif et ex�cutoire d�s le 9 avril 1992, le Tribunal civil du district de Lausanne a ordonn� aux officiers d'�tat civil concern�s de modifier l'inscription concernant H. en l'inscrivant comme �tant de sexe f�minin.
Apr�s avoir proc�d� � l'audition du docteur Ch., sp�cialiste en endocrinologie, et � celle du docteur C., le Tribunal des assurances accueillit partiellement les conclusions du recours par jugement du 17 d�cembre 1992 et r�forma la d�cision attaqu�e en ce sens que l'assur�e avait droit au remboursement des frais entra�n�s par la reconstruction des organes g�nitaux f�minins, conform�ment � sa couverture d'assurance, sous suite de d�pens.
C.- Tant la caisse que l'assur�e interjettent un recours de droit administratif contre ce jugement. La caisse conclut � la "r�vision" du jugement attaqu� "dans le sens de (ses) conclusions", soit implicitement au r�tablissement de sa d�cision du 5 ao�t 1991, tandis que l'assur�e conclut � la r�forme du jugement cantonal en ce sens que lui soit reconnu le droit au remboursement des frais entra�n�s par l'adamectomie, l'�pilation �lectrique et la dermabrasion, dans les limites de sa couverture d'assurance.
Le Pr�sident du Tribunal des assurances du canton de Vaud pr�sente des observations sur les deux recours et produit � l'appui de celles-ci le BGE 120 V 463 S. 466jugement rendu par ledit tribunal, en date du 31 mars 1989, dans la cause X c./SUPRA Caisse-maladie et accidents faisant suite � l'arr�t du Tribunal f�d�ral des assurances dans la m�me cause (ATF 114 V 153), ainsi qu'un avis critique du professeur Roland Schaer sur ce dernier arr�t.
Chacune des parties conclut au rejet des conclusions de son adversaire, l'assur�e ayant au surplus chang� de mandataire en cours de proc�dure.
Invit� par deux fois � se d�terminer sur les conclusions des recourantes et les observations du Pr�sident du tribunal cantonal des assurances, l'Office f�d�ral des assurances sociales (ci-apr�s: l'OFAS) s'y est refus�.
1. Les deux recours de droit administratif concernent des faits de m�me nature, portent sur des questions juridiques communes et sont dirig�s contre le m�me jugement, de sorte qu'il se justifie de les r�unir et de les liquider dans un seul arr�t (ATF 116 V 309 consid. 1, ATF 110 V 148 consid. 1, ATF 108 V 192 consid. 1, ATF 105 V 129 consid. 2b; POUDRET, Commentaire de la loi f�d�rale d'organisation judiciaire, vol. I, p. 343 s.).
2. Le jugement entrepris expose de mani�re exacte la jurisprudence en mati�re de prestations obligatoirement � la charge des caisses-maladie dans des cas de ce genre (ATF 114 V 161 consid. 4c et 168 consid. 5), de sorte qu'il suffit d'y renvoyer.
3. a) Dans son arr�t du 6 juin 1988 en la cause SUPRA c./X (ATF 114 V 153), le Tribunal f�d�ral des assurances avait confirm� le renvoi de la cause � la caisse recourante, afin qu'elle d�termine l'�tendue de ses prestations par une nouvelle d�cision, ce que la caisse avait fait en date du 21 novembre 1988. Dans son nouveau prononc�, la caisse avait fix� le montant de ses prestations � 50% des frais m�dicaux, pharmaceutiques et hospitaliers support�s par l'assur�e et s'�levant au total � 16'130 fr. 80. X ayant recouru contre cette d�cision, le tribunal cantonal des assurances admit le recours et, par jugement du 31 mars 1989, condamna la caisse � prendre en charge les frais non seulement de l'ablation chirurgicale des organes g�nitaux masculins mais �galement - et contrairement � la jurisprudence du Tribunal f�d�ral des assurances - les frais se rapportant � la plastie d'organes g�nitaux f�minins.BGE 120 V 463 S. 467
Pour justifier leur d�cision, les juges vaudois avaient consid�r� que l'art. 4 al. 2 Cst. commandait de traiter de la m�me mani�re celui ou celle qui souffre d'une dysphorie de genre et doit, par cons�quent, subir une op�ration de changement de sexe et celui qui est atteint d'un syndrome adr�no-g�nital (ou pseudo-hermaphrodisme), n�cessitant �galement une telle op�ration. Or, dans ce dernier cas, le Tribunal f�d�ral des assurances a jug� que la totalit� des frais de l'intervention chirurgicale comportant une mastectomie, une hyst�rectomie et la plastie d'organes g�nitaux masculins faisait partie des prestations obligatoires (RAMA 1985 no K 630 p. 147). D�s lors, se r�f�rant � la doctrine psychiatrique (Bleuler, Benedetti, Benjamin et Breton), ainsi qu'� l'avis du docteur C., �galement m�decin traitant dans ce cas, les juges cantonaux avaient estim� que, s'agissant d'un transsexuel vrai et contrairement au cas du travesti, la reconstruction de nouveaux organes g�nitaux avait un caract�re th�rapeutique qui justifiait sa prise en charge par les caisses-maladie, au titre des prestations obligatoires. Enfin, les juges vaudois s'�taient �galement r�f�r�s � la jurisprudence relative � la prise en charge obligatoire des frais de reconstruction du sein apr�s amputation mammaire (ATF 111 V 229) pour justifier, par surabondance, leur opinion.
La Caisse-maladie SUPRA avait interjet� recours de droit administratif contre ce jugement, ce qui donna lieu � un pr�avis de l'OFAS. Toutefois, les parties ayant transig� en cours d'instance, la caisse retira son recours et l'affaire fut ray�e du r�le.
b) Apr�s avoir rappel� cette jurisprudence dans son jugement, la juridiction cantonale a consid�r� qu'en l'esp�ce l'assur�e doit se voir garantir tant les frais d'ablation des organes g�nitaux masculins que les frais de reconstruction des organes g�nitaux f�minins. En revanche, vu leur caract�re avant tout esth�tique, les op�rations d'adamectomie et de dermabrasion ainsi que l'�pilation �lectrique ne font pas partie du traitement � la charge de la caisse.
4. a) Dans son recours, la caisse conteste l'argument des premiers juges d'apr�s lequel le principe d'�galit� de traitement commande de traiter de la m�me mani�re, en ce qui concerne la prise en charge des frais de reconstruction d'organes g�nitaux correspondant au nouveau sexe du (ou de la) transsexuel(le), les assur�s qui souffrent d'une dysphorie de genre et ceux qui sont atteints d'un syndrome adr�no-g�nital. Selon elle, en effet, dans ce dernier cas, le but de l'op�ration d'ablation puis de reconstruction serait "de r�tablir une apparence sexuelle conforme � la situation g�n�tique", tandis que chez le transsexuel, on cherche uniquement "� mettre l'apparence ext�rieure en concordance avec l'image que le malade BGE 120 V 463 S. 468se dessine de lui-m�me". Ici, l'op�ration de changement de sexe (ablation et reconstruction) ne ferait "qu'ancrer d�finitivement dans les chairs une situation contre nature, dans le but de soulager le malaise psychique de l'op�r�". La caisse estime, en outre, qu'une fois priv� des organes sexuels qu'il rejette, le malade, s'il n'a toujours pas surmont� son "malaise", doit recourir � la psychoth�rapie et non � la chirurgie. Il serait enfin contraire au principe de l'�conomie du traitement (art. 23 LAMA) d'admettre encore l'ex�cution d'une op�ration de reconstruction dans le seul but d'am�liorer le bien-�tre du transsexuel.
b) Dans sa r�ponse, l'assur�e r�fute cette argumentation en soulignant tout d'abord qu'aux termes des d�finitions psychiatriques du transsexualisme, le besoin d'acqu�rir les caract�ristiques du sexe oppos� signe la maladie. Il faut donc au transsexuel un "n�o-vagin" ou un "n�o-p�nis", car il n'entend pas devenir un �tre asexu� mais une personne du sexe oppos�. D'apr�s un auteur, le professeur John Money, il faut distinguer six sexes:
- le sexe g�nital
- le sexe l�gal
- le sexe psychologique, lequel serait pr�dominant
Selon cette th�orie, "le transsexuel d�sire mettre en accord les sexes anatomique et l�gal avec le sexe psychologique, alors que celui qui souffre de syndrome adr�no-g�nital veut faire co�ncider les sexes anatomique et l�gal avec le sexe endocrinien ou g�n�tique". Il s'agit donc bien de cas semblables, au regard du principe d'�galit�, car "rien ne justifie d'accorder plus d'importance au sexe endocrinien qu'au sexe psychologique". L'intim�e s'appuie �galement sur la critique formul�e par le professeur Schaer � l'encontre de la jurisprudence du Tribunal f�d�ral des assurances (RJB 1991 p. 382). Elle r�fute l'argument d'apr�s lequel, du point de vue de la psychiatrie, la reconstruction de nouveaux organes g�nitaux ne serait pas indispensable pour atteindre le but th�rapeutique vis�, ne r�pondant g�n�ralement pas � l'attente des patients et donnant souvent lieu � des complications ult�rieures, appr�ciation qui serait d�pass�e � l'heure actuelle, comme pourront le confirmer des sp�cialistes.
L'assur�e insiste sur le fait que les deux parties de l'op�ration de changement de sexe (ablative et reconstructive) sont indissociables l'une BGE 120 V 463 S. 469de l'autre, faute de quoi, si l'on s'en tenait seulement � l'ablation des organes g�nitaux (castration ou hyst�rectomie), le traitement serait vou� � l'�chec puisqu'on ferait du transsexuel op�r� un �tre mutil� et asexu�, ce qui serait encore pire que l'�tat auquel on a voulu rem�dier.
Quant � l'�conomie du traitement, l'assur�e met s�rieusement en doute qu'un traitement psychiatrique au tarif horaire de 125 francs soit plus avantageux, compte tenu de sa dur�e, que l'op�ration de reconstruction de nouveaux organes g�nitaux.
L'assur�e demande des mesures d'instruction, en particulier l'audition des docteurs C., P., M. et D., et elle propose des questionnaires � cette fin.
c) L'OFAS n'entend pas se prononcer sur le bien-fond� de la jurisprudence cantonale ici en cause. Il convient toutefois de rappeler que dans le dossier X, prenant position sur le recours form� devant le Tribunal f�d�ral des assurances par la SUPRA, le service m�dical de cet office s'�tait express�ment ralli� � la solution adopt�e par le Tribunal des assurances du canton de Vaud dans son jugement du 31 mars 1989, d�clarant qu'� l'instar de cette juridiction, il �tait d'avis "qu'en cas de transsexualisme vrai, l'intervention de reconstruction d'organes g�nitaux f�minins fait partie du traitement au m�me titre que l'ablation des organes g�nitaux masculins", les deux interventions faisant au surplus l'objet d'une seule op�ration, ce qui rendrait encore plus difficile la distinction impos�e par la jurisprudence du Tribunal f�d�ral des assurances.
5. Les motifs pour lesquels, dans la jurisprudence pr�cit�e, le Tribunal f�d�ral des assurances a consid�r� que les frais de reconstruction d'organes g�nitaux correspondant au nouveau sexe du transsexuel ne faisaient pas partie des prestations obligatoires ressortent essentiellement d'un avis du professeur K. Selon ce sp�cialiste, de telles interventions ne sont pas indispensables pour atteindre le but th�rapeutique vis�, ne r�pondent g�n�ralement pas � l'attente des patients, donnent souvent lieu � des complications ult�rieures et sont particuli�rement d�licates et co�teuses. A cet �gard, les opinions des psychiatres ne sont toutefois pas unanimes. Ainsi, d'apr�s les avis m�dicaux mentionn�s par le Tribunal des assurances du canton de Vaud dans son jugement du 31 mars 1989, d�j� cit�, les actes de chirurgie plastique et reconstructive tendant � pourvoir l'assur�(e) d'organes g�nitaux (masculins ou f�minins) ont un caract�re th�rapeutique, s'agissant d'un transsexualisme vrai. Pour sa part, l'assur�e se r�f�re � deux ouvrages m�dicaux (GARNIER/DELAMARE, Dictionnaire des termes de m�decine, 23e �d., BGE 120 V 463 S. 470Paris 1992; Diagnostic and statistical manual of mental disorders [DSM/Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux], 3e �d. r�vis�e, trad. fran�aise, Paris/Milan/Barcelone/Mexico 1989, p. 82) qui soulignent l'un et l'autre que le transsexuel �prouve le besoin pathologique de changer d'apparence, en acqu�rant les caract�ristiques sexuelles du sexe oppos�. Cette opinion est partag�e par le docteur C. (lettre du 19 d�cembre 1988) dont l'avis est mentionn� dans le jugement pr�cit� du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 31 mars 1989.
Au demeurant, il s'agit d'une question de bon sens plus que d'un probl�me m�dical n�cessitant l'avis de sp�cialistes: celui (ou celle) qui veut � tout prix "changer de sexe" parce qu'il (elle) est convaincu(e) que son apparence physique n'est pas en accord avec son sexe v�ritable, ne saurait manifestement obtenir satisfaction par la simple ablation des organes g�nitaux, masculins ou f�minins, dont la nature l'a dot�(e). Si, toutes autres conditions �tant remplies, l'intervention chirurgicale est justifi�e, alors elle ne peut tendre, logiquement, qu'� donner au (� la) transsexuel(le) l'apparence ext�rieure de son nouveau sexe, ce que permet aujourd'hui la chirurgie avec, semble-t-il, des r�sultats satisfaisants pour les int�ress�(e)s.
De plus, cette limitation de la prise en charge des frais de l'op�ration de changement de sexe ne peut que cr�er l'occasion de nouveaux litiges puisque, en pratique, les deux interventions (ablative et reconstructive) ont lieu conjointement et qu'il est par cons�quent presque impossible ou en tout cas tr�s difficile de chiffrer avec pr�cision ce qui rel�ve de l'ablation et ce qui a trait � la reconstruction de nouveaux organes.
C'est pourquoi, sans qu'une instruction compl�mentaire, dans le sens demand� par l'assur�e, soit n�cessaire et sans qu'il y ait lieu de consulter � nouveau la Commission de sp�cialistes pr�vue � l'art. 12 al. 5 LAMA - mais en tenant compte de l'opinion exprim�e par le service m�dical de l'OFAS dans la deuxi�me affaire X -, il convient de revenir sur la jurisprudence des arr�ts ATF 114 V 153 et 162. Certes, l'argumentation des juges cantonaux, fond�e sur l'�galit� de traitement avec celui ou celle qui souffre d'un syndrome adr�no-g�nital, n'est pas vraiment convaincante. Mais, dans ce pr�c�dent (RAMA 1985 no K 630 p. 147), le Tribunal n'a apparemment pas estim� n�cessaire de distinguer entre la partie ablative et la partie reconstructive de l'intervention: une fois r�solue la question de principe, il a mis � la charge de la caisse-maladie l'ensemble des frais de l'op�ration destin�e � donner une apparence sexuelle masculine � l'assur� BGE 120 V 463 S. 471(loc.cit., p. 152). Il ne doit pas en aller autrement dans le cas d'esp�ce, l'argumentation de la caisse �tant, sur ce point, manifestement d�nu�e de pertinence.
Cela �tant, le recours de la caisse est mal fond� et la jurisprudence des arr�ts ATF 114 V 153 et 162 doit �tre modifi�e en ce sens qu'une fois �tabli qu'une op�ration chirurgicale est n�cessaire au traitement d'un transsexuel vrai, l'ensemble des frais m�dicaux relatifs � l'ablation des organes g�nitaux existants et � la reconstruction d'organes g�nitaux du sexe oppos� sur la personne de l'assur�(e) doivent �tre pris en charge par les caisses-maladie � titre de prestations obligatoires au sens de l'art. 12 LAMA.
6. a) A l'appui de ses conclusions tendant au remboursement des frais entra�n�s par l'adamectomie, l'�pilation �lectrique et la dermabrasion, H. demande des mesures d'instruction qui lui ont �t� refus�es en proc�dure cantonale, � savoir l'interpellation des docteurs M. et V. Elle entend ainsi prouver que, contrairement � l'opinion des premiers juges et � celle de la caisse, l'adamectomie et la dermabrasion qu'elle a subies par les soins du docteur M. "ne peuvent �tre assimil�es � des traitements de nature esth�tique, compte tenu de l'importance de la pomme d'Adam et des cicatrices au visage de la recourante, dues � l'�pilation �lectrique".
b) Pour le (la) transsexuel(le), les caract�res sexuels secondaires ne rev�tent pas moins d'importance que les caract�res sexuels primaires. Aussi l'int�ress�(e) ne peut-il (-elle) acqu�rir l'apparence ext�rieure de son nouveau sexe que si les caract�res sexuels secondaires correspondent � cette nouvelle image. Pour des raisons tant physiques que psychologiques, l'op�ration de changement de sexe doit donc �tre envisag�e de mani�re globale. Aussi, lorsque les conditions justifiant l'op�ration chirurgicale sont r�alis�es, les interventions compl�mentaires destin�es � modifier les caract�res sexuels secondaires font aussi partie, en principe, des prestations obligatoires � la charge des caisses-maladie au sens de l'art. 12 LAMA. Encore faut-il, d'une part, qu'il existe une indication m�dicale clairement pos�e et, d'autre part, que le principe de l'�conomie du traitement �nonc� � l'art. 23 LAMA soit respect�. En effet, cette norme l�gale s'applique aussi dans le domaine de la chirurgie esth�tique lorsque, exceptionnellement, un traitement relevant de cette discipline ressortit aux prestations obligatoires des caisses-maladie.
c) En l'esp�ce, l'�pilation �lectrique a �t� pratiqu�e par une esth�ticienne, laquelle ne fait pas partie du personnel param�dical autoris� � exercer une activit� � la charge des caisses en vertu des BGE 120 V 463 S. 472art. 12 al. 2 ch. 1 let. b et 21 al. 6 LAMA, en liaison avec l'art. 1 al. 1 Ord. VI. D�s lors, dans la mesure o� il tend � la prise en charge par la caisse de l'�pilation �lectrique, le recours est manifestement mal fond�.
En revanche, sur le vu des d�clarations des docteurs Ch. et C., dont les t�moignages ont �t� recueillis en instance cantonale, l'exigence d'une indication m�dicale clairement pos�e appara�t remplie en ce qui concerne l'adamectomie et la dermabrasion. Cependant, les �l�ments dont on dispose au dossier ne permettent pas de se prononcer sur le point de savoir si le principe de l'�conomie de traitement (ATF 109 V 41) a �t� respect� lors de ces deux interventions. Aussi la cause doit-elle �tre renvoy�e � la juridiction cantonale pour instruction compl�mentaire sur ce point uniquement.
7. (D�pens)