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Timestamp: 2016-10-21 20:20:46
Document Index: 365261033

Matched Legal Cases: ['§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5']

Ärzte Versorgung Suchtmedizin Illegale Drogen Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger Richtlinie Richtlinien der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger
Stand: 19. Februar 2010
(Deutsches Ärzteblatt 107, Heft 11 (19.03.2010), Seite A-511-516)
Richtlinien der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger [PDF]
Änderungen der gültigen Fassung vom 19.2.2010 im Vergleich zur alten Fassung vom 22.3.2002 [PDF]
1. Geltungsbereich der Richtlinien2. Indikation3. Therapiekonzept4. Einleitung der substitutionsgestützten Behandlung5. Wahl und Einstellung des Substitutionsmittels6. Vereinbarungen mit dem Patienten7. Zusammenarbeit mit der Apotheke8. Verabreichung unter kontrollierten Bedingungen9. Verschreibung zur eigenverantwortlichen Einnahme des Substitutionsmittels („Take-home-Verordnung“)10. Behandlungsausweis11. Therapiekontrolle12. Beendigung und Abbruch der substitutionsgestützten Behandlung13. Arztwechsel14. Dokumentationspflicht15. Qualitätssicherung16. Qualifikation des behandelnden Arztes
Die Bundesärztekammer legt hiermit gemäß § 5 Abs. 11 Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) auf Grundlage des allgemein anerkannten Standes der Wissenschaft Richtlinien zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger vor. Die substitutionsgestützte Behandlung stellt eine wissenschaftlich evaluierte Therapieform der manifesten Opiatabhängigkeit dar. Opiatabhängigkeit ist eine behandlungsbedürftige, schwere chronische Krankheit. Die Substitution dient ihrer Behandlung mit dem Ziel der schrittweisen Wiederherstellung der Betäubungsmittelabstinenz einschließlich der Besserung und Stabilisierung des Gesundheitszustandes, der Unterstützung der Behandlung einer neben der Opiatabhängigkeit bestehenden schweren Erkrankung oder der Verringerung der Risiken einer Opiatabhängigkeit während einer Schwangerschaft und nach der Geburt. Ihre Umsetzung bedarf eines umfassenden Therapiekonzeptes. Ziele und Ebenen der Behandlung sind: Sicherung des Überlebens, Reduktion des Gebrauchs anderer Suchtmittel, Gesundheitliche Stabilisierung und Behandlung von Begleiterkrankungen, Teilhabe am Leben in der Gesellschaft und am Arbeitsleben, Opiatfreiheit. Das Erreichen dieser Ziele hängt wesentlich von der individuellen Situation des Opiatabhängigen ab.
Bei der substitutionsgestützten Behandlung der Opiatabhängigkeit sind die Regelungen des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG), der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) und des Arzneimittelgesetzes (AMG) zu beachten. Die Richtlinien gelten unter Beachtung des ärztlichen Berufsrechtes für alle Ärzte, die diese Behandlung durchführen.
Soweit die substitutionsgestützte Behandlung als Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung gewährt wird, sind die Vorschriften des SGB V und die entsprechenden Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zu beachten.
Indikation für eine substitutionsgestützte Behandlung ist die manifeste Opiatabhängigkeit.
Diese liegt gemäß der International Classification of Diseases (ICD) F11.2 in der jeweils geltenden Fassung dann vor, wenn drei oder mehr der folgenden Kriterien über einen Zeitraum von zwölf Monaten gleichzeitig vorhanden sind: starker bis übermäßiger Wunsch, Opiate zu konsumieren, verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Konsums, Nachweis einer Toleranzentwicklung, ein körperliches Entzugssyndrom, fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen zu Gunsten des Substanzkonsums; erhöhter Zeitaufwand, um die Substanz zu beschaffen, anhaltender Substanzkonsum trotz des Nachweises eindeutig schädlicher Folgen. Für die Einleitung einer Substitutionsbehandlung müssen insbesondere die aufgeführten Anzeichen einer körperlichen Abhängigkeit erfüllt sein.
Gemäß § 5 Abs. 9a 2.-4. BtMVV muss für eine diamorphingestützte Substitutionsbehandlung der Patient das 23. Lebensjahr vollendet haben, seine Opiatabhängigkeit seit mindestens fünf Jahren bestehen und von schwerwiegenden somatischen und psychischen Störungen begleitet sein. Der derzeitige Konsum muss überwiegend intravenös erfolgen. Darüber hinaus muss ein Nachweis über zwei erfolglos beendete Behandlungen der Opiatabhängigkeit vorliegen, von denen eine mindestens über sechs Monate mit einem anderen Substitut gemäß § 5 Abs. 2, 6 und 7 BtMVV einschließlich begleitender psychosozialer Betreuungsmaßnahmen erfolgt sein muss.
Das umfassende Therapiekonzept beinhaltet die Abklärung somatischer Erkrankungen und ggf. Einleitung entsprechender Behandlungen, die Abklärung weiterer psychischer Störungen und Einleitung entsprechender Behandlungen, die Vermittlung in psychosoziale Maßnahmen. Gegenstand der psychosozialen Maßnahmen ist es, die Erreichung der identifizierten Therapieziele durch geeignete Hilfen zu befördern. Dies erfordert die Einbeziehung von Einrichtungen und Professionen des Suchthilfesystems. Eine psychosoziale Betreuung (PSB) erfolgt nach den von der Drogenhilfe erarbeiteten Standards. Art und Umfang richten sich nach der individuellen Situation und dem Krankheitsverlauf des Patienten. Ihre Verfügbarkeit ist von den zuständigen Kostenträgern sicherzustellen.
Folgende ärztliche Maßnahmen sind vor Einleitung einer Substitutionsbehandlung erforderlich: gründliche Erhebung der Vorgeschichte des Patienten, eingehende Untersuchung des Patienten, ggf. Austausch mit Vorbehandlern, Ausschluss einer Mehrfachsubstitution, Durchführung eines Drogenscreenings zur Feststellung des Opiatgebrauchs und des Gebrauchs weiterer Substanzen, Feststellung der Opiatabhängigkeit und Indikationsstellung, Formulierung des umfassenden Therapiekonzeptes sowie Festlegung der Therapieebenen und -ziele, Aufklärung des Patienten, dass bei einer Substitutionstherapie die Opiatabhängigkeit erhalten bleibt, Wahl des geeigneten Substitutionsmittels, Aufklärung über die Gefahren einer nicht bestimmungsgemäßen Applikationsform, ausführliche Aufklärung des Patienten über das Substitutionsmittel und dessen Wirkungen, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit psychoaktiven Substanzen wie z. B. Alkohol und Benzodiazepinen, Aufklärung über eine eventuelle Einschränkung des Reaktionsvermögens bzw. Fahruntüchtigkeit (gemäß Richtlinie der Bundesanstalt für Straßenwesen – BASt), Abklärung einer evtl. bestehenden Schwangerschaft, Aufklärung über eine in der Regel verbesserte Fertilität unter Substitution und geeignete Verhütungsmaßnahmen, Abschluss einer Vereinbarung mit dem Patienten, Meldung in codierter Form an das Substitutionsregister bei der Bundesopiumstelle gemäß § 5a BtMVV. Bei der Substitution mit Diamorphin sind die erhöhten gesetzlichen Anforderungen zu beachten. Zum Beispiel sind Informationen über erfolgte Vorbehandlungen der Opiatabhängigkeit zwingend einzuholen. Der Patient ist hierüber aufzuklären.
Für die Durchführung der geplanten Therapiemaßnahmen ist die ausdrückliche Einwilligung des Patienten einzuholen. Dazu ist er über folgende Modalitäten der geplanten Behandlung aufzuklären: anzuwendende Substitutionsmittel und mögliche Neben- und Wechselwirkungen, Organisation der täglichen Vergabe sowie an Wochenenden, Feiertagen und in Urlaubszeiten, Take-home-Regelungen, Einnahme unter Sicht, Verzicht auf Konsum anderer Stoffe, die den Zweck der Substitution sowie die Gesundheit gefährden, Kontrollen auf den Konsum weiterer Substanzen einschließlich Alkohol, z. B. mit Urinscreening, Atemalkoholtest, Vereinbarung von Therapiezielen, Abbruchkriterien, erforderliche psychosoziale Betreuung, Aufklärung über eine eventuelle Einschränkung des Reaktionsvermögens und Fahruntüchtigkeit, Erforderlichkeit einer Schweigepflichtsentbindung gegenüber den beteiligten Institutionen (z. B. Ärztekammer, Kassenärztliche Vereinigung, psychosoziale Betreuungsstelle, Apotheke, vorbehandelnde Stellen), zentrale Meldeverpflichtung in codierter Form zur Verhinderung von Doppelvergaben. Über die wichtigsten Regularien der Behandlung soll eine schriftliche Vereinbarung (Behandlungsvertrag) abgeschlossen werden.
Das Substitutionsmittel ist dem Patienten durch den Arzt, dessen Vertreter oder – wo rechtlich zulässig – durch den Apotheker oder von dem Arzt beauftragtes, entsprechend qualifiziertes Fachpersonal zum unmittelbaren Verbrauch zu überlassen.
Vergabe, Injektion und Rückgabe der Injektionsutensilien müssen durch den Arzt, dessen Vertreter oder von ihm beauftragtes medizinisches Personal überwacht werden. Der Arzt oder die verabreichende Person muss sich von der ordnungsgemäßen Einnahme überzeugen.
Eine „Take-home-Verordnung“ ist eine Verschreibung des Substitutionsmittels zur eigenverantwortlichen Einnahme. Sie ist mit einer Ausgabe des Rezeptes an den Patienten verbunden.
Eine Mitgabe von Substitutionsmedikamenten aus dem Praxisbestand ist hingegen strafbar. Eine Ausnahme sieht die BtMVV lediglich für die in § 5 Abs. 6 Satz 3 genannten Voraussetzungen vor (Substitution mit Codein oder Dihydrocodein).
Eine „Take-home-Verordnung“ setzt voraus, dass die Einstellung auf das Substitutionsmittel abgeschlossen ist, der bisherige Verlauf der Behandlung zu einer klinischen Stabilisierung des Patienten geführt hat, Risiken der Selbstgefährdung soweit wie möglich ausgeschlossen sind, der Patient stabil keine weiteren Substanzen konsumiert, die zusammen mit der Einnahme des Substitutionsmittels zu einer gesundheitlichen Gefährdung führen können, der Patient die erforderlichen Kontakte zum Arzt und zur PSB wahrgenommen hat, die psychosoziale Reintegration fortgeschritten ist und für eine Fremdgefährdung durch Weitergabe des Substitutionsmittels keine Hinweise bestehen. Wegen des Missbrauchrisikos von „Take-home-Verordnungen“ obliegt dem behandelnden Arzt eine besondere Verantwortung. In der Regel sollte eine „Take-home-Verordnung“ zunächst für kurze Zeiträume erfolgen. Der durch die BtMVV gesetzte Rahmen für eine „Takehome-Verordnung“ liegt bei bis zu sieben Tagen. Die Verordnung unterliegt der Entscheidung und Verantwortung des behandelnden Arztes.
Insbesondere im Hinblick auf eine „Take-home-Verordnung“ muss der behandelnde Arzt den Patienten umfassend aufklären über: den bestimmungsgemäßen Gebrauch des Substitutionsmittels, die Risiken einer eigenmächtigen Dosisänderung, das Verbot der Überlassung des Substitutionsmittels an Dritte, die Gefahren, die von dem Substitutionsmittel für andere Personen ausgehen können, besonders die Gefahr für Kinder und opiatnaive Personen, die (kinder-)sichere Lagerung des Substitutionsmittels. Die Entscheidungsgründe und Voraussetzungen für eine „Take-home-Verordnung“ sowie die Aufklärung des Patienten darüber sind zu dokumentieren. Eine „Take-home-Verordnung“ von Diamorphin ist strafbar.
Bei vorliegendem Konsum weiterer psychotroper Substanzen sollte zunächst die Ursache eruiert und nach Möglichkeiten ihrer Beseitigung gesucht werden. Dabei ist insbesondere an folgende Gründe zu denken: eine erfolgte Destabilisierung der individuellen Lebenssituation, eine inadäquate Dosierung oder Wahl des Substitutionsmittels, eine komorbide psychische oder somatische Erkrankung. Die Ergebnisse der sich daraus ergebenden Überlegungen sind in das Therapiekonzept einzubeziehen. Hierbei ist die Zusammenarbeit mit der psychosozialen Betreuungsstelle angeraten.
Eine Substitutionstherapie ist zu beenden, wenn sie sich als nicht geeignet erweist, sie mit einem fortgesetzten, problematischen Konsum anderer gefährdender Substanzen einhergeht. Ein Abbruch der Behandlung durch den Arzt ist dann begründet, wenn der Patient sich wiederholt und anhaltend nicht an getroffene Vereinbarungen hält oder gegen die Regeln der Einrichtung verstößt. Insbesondere ist dies der Fall wenn er gegenüber anderen Patienten oder Einrichtungsmitarbeitern Gewalt ausübt oder androht, Suchtstoffe weitergibt oder Handel mit ihnen betreibt, vereinbarte Termine nicht wahrnimmt, erforderliche Therapiekontrollen verweigert, an vereinbarten psychosozialen Begleitmaßnahmen nicht teilnimmt. Aufgrund des hohen Gefährdungspotenzials, das mit einem Behandlungsabbruch verbunden ist, ist anzustreben, den Patienten auch bei Verstößen möglichst weiter in der Behandlung zu halten. Vor einem Abbruch ist daher immer zunächst zu prüfen, ob die Non Compliance Resultat der zu behandelnden Suchterkrankung oder komorbider Störungen ist.
Die Dokumentationspflicht ergibt sich aus dem bestehenden Berufsrecht, der BtMVV sowie besonderen Anforderungen an die substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger.
Hierbei sind folgende Aspekte zu dokumentieren: die Anamnese und die Untersuchungsergebnisse, die Indikation, die Diagnose, die Therapieziele, erforderliche Begleitmaßnahmen entsprechend des Therapiekonzeptes, die Meldung des Patienten in codierter Form an das zentrale Substitutionsregister, durchgeführte Drogenscreenings und Ergebnisse der Beigebrauchskontrollen, jeweils erforderliche Entbindung der Schweigepflicht durch den Patienten, Behandlungsvereinbarung mit dem Patienten, der Vermerk über die erfolgte Aufklärung des Patienten über Gefahren und Nebenwirkungen zusätzlich gebrauchter psychotroper Substanzen, die Aufklärung über eine mögliche Fahruntauglichkeit und über eine mögliche Einschränkung beim Bedienen von Maschinen und schwerem Gerät, Art, Dosis und Vergabemodalitäten des Substitutionsmittels, im Fall der „Take-home-Verordnung“: Begründung für die „Take-home-Verordnung“ und der Stand der erreichten Behandlung, der eine „Take-home-Verordnung“ zulässt, sowie Dokumentation des Aufklärungsgesprächs mit dem Patienten, die Ausstellung des Behandlungsausweises, im Fall des Abbruchs der Behandlung die Begründung (möglichst in Zusammenarbeit mit der für die psychosoziale Betreuung zuständigen Stelle) und Dokumentation des Aufklärungsgesprächs – sofern dies möglich ist – mit dem Patienten, Gesundheitszustand des Patienten bei Beendigung der Behandlung sowie ggf. eingeleitete weitere Maßnahmen. Bei einer Substitution mit Diamorphin ist ergänzend auch die Erfüllung der vom Gesetzgeber vorgegebenen Indikationskriterien zu dokumentieren. Befunde und Maßnahmen, die im Rahmen der substitutionsgestützten Behandlung dokumentiert wurden, sind zum Zweck der Auswertung der Qualitätssicherungsmaßnahmen auf Verlangen der zuständigen Landesärztekammer und/oder der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung in anonymisierter Form zur Verfügung zu stellen.
Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung umfassen insbesondere die Sicherung der Diagnose „manifeste Opiatabhängigkeit“ und der Substitutionsindikation, die Erstellung eines individuellen Therapieplanes für jeden Substituierten mit Festlegung der Therapieziele und -ebenen, der Verlaufs- und Ergebniskontrollen, Festlegung der psychosozialen Betreuung, die Festlegung von Kontrollen zum Gebrauch psychotroper Substanzen, die Festlegung von Abbruchkriterien. Zur internen Qualitätssicherung empfiehlt sich die Nutzung eines Qualitätsmanagement-Handbuches, in dem Qualitätsziele, Qualitätsindikatoren und Vorgehensweisen zur Erreichung der Qualitätsziele konkretisiert werden (interne Qualitätssicherung z. B. durch das ASTO-Handbuch). Darüber hinaus wird die Teilnahme an einem Qualitätszirkel oder einer Supervision empfohlen.
Für die externe Qualitätssicherung treffen die Landesärztekammern und die Kassenärztlichen Vereinigungen besondere Regelungen.
Zum Zwecke der Qualitätssicherung gemäß § 5 M-BO und zur konsiliarischen Beratung substituierender Ärzte werden bei den zuständigen Landesärztekammern Beratungskommissionen eingerichtet. Diesen gehören in der Sucht- und Substitutionsbehandlung erfahrene Ärzte an. Bei entsprechenden Fragestellungen werden Vertreter des Drogenhilfesystems oder andere Experten zu den Beratungen hinzugezogen. Eine enge Zusammenarbeit mit der zuständigen Qualitätssicherungskommission der Kassenärztlichen Vereinigung ist anzustreben.
Die Beratungskommission erfüllt insbesondere folgende Aufgaben: Beratung von substituierenden Ärzten zu allen Aspekten und Problemen der substitutionsgestützten Behandlung (z. B. Indikationsstellung, notwendige Begleitmaßnahmen, Einleitung der Substitution, Probleme bei der Auswahl und Einstellung des Substitutionsmittels, Indikation zum Abbruch und Durchführung des Entzuges), Beratung von substituierenden Ärzten, die im Rahmen einer Konsiliar- oder Vertretungsregelung tätig sind und denen eine Kontaktaufnahme mit dem originär substituierenden Arzt aktuell nicht möglich ist, Festlegung von Kriterien zur Qualitätssicherung der substitutionsgestützten Behandlung und deren Überprüfung, Sicherstellung einer Zweitbegutachtung von Patienten, die mit Diamorphin substituiert werden, nach zwei Jahren durch einen entsprechend qualifizierten Arzt. 16. Qualifikation des behandelnden Arztes