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Timestamp: 2019-10-21 22:54:47+00:00
Document Index: 70283917

Matched Legal Cases: ['art. 4', 'art. 4', 'sentenza ', 'e contrario', 'art. 1', 'art. 1', 'sentenza ']

Scritto il 30/09/2019
La complicata questione del rifiuto alla somministrazione di emotrasfusioni da parte degli appartenenti ai Testimoni di Geova rappresenta un ambito molto delicato, soprattutto quando le condizioni di colui che non accetta la trasfusione sono serie e la non trasfusione potrebbe portare a gravi complicanze per il paziente. Qualora un paziente appartenente ai Testimoni di Geova rifiuti la somministrazione di sangue ed emoderivati, il personale sanitario si trova a dover far fronte ad alcuni principi fondamentali che guidano la professione. La scelta può non essere facile e tutt’oggi sono presenti forti dubbi in merito, poiché mentre è vero che talvolta si può far fronte a tale rifiuto (autotrasfusione, operazione chirurgica senza trasfusioni), vero è anche che in talune condizioni non è possibile affrontare questa problematica con la giusta calma che servirebbe. In urgenza, per esempio, può non esserci tutto il tempo necessario per programmare le azioni da seguire assieme al paziente, così come il consenso informato talvolta non può essere raccolto. Come comportarsi in questi delicati casi rappresenta dunque una sfida per il personale sanitario, che è chiamato a decidere quale sia il limite entro il quale rispettare il consenso informato.
Emotrasfusioni e Testimoni di Geova: tra giurisprudenza e bioetica
Sacche di sangue per emotrasfusione
Gli appartenenti ai Testimoni di Geova non accettano l’emotrasfusione in quanto, secondo la loro dottrina, accettare il sangue per salvare la vita equivale a rinnegare la fede, incorrendo nella disapprovazione divina.
Le conseguenze dell’accettazione sarebbero serie in quanto la persona potrebbe espulsa dalla congregazione e allontanata anche dai suoi familiari (se appartenenti), con i quali perderebbe ogni tipo di rapporto personale e religioso.
L’origine del rifiuto deriva da quanto riportato in vari passi della Bibbia dove viene, secondo i Testimoni di Geova, esplicitamente dichiarata l'astensione al sangue:
Genesi 9:3,6: Ogni animale che si muove ed è in vita vi serva di cibo. Come nel caso della verde vegetazione vi dò in effetti tutto questo. Solo non dovete mangiare la carne con la sua anima, il suo sangue. E, oltre a ciò, richiederò il sangue delle vostre anime. Lo richiederò dalla mano di ogni creatura vivente; e dalla mano dell'uomo, dalla mano di ciascuno che gli è fratello, richiederò l'anima dell'uomo. Chiunque sparge il sangue dell'uomo, il suo proprio sangue sarà sparso dall'uomo, poiché a immagine di Dio egli ha fatto l'uomo.
Levitico 17:10: E qualcuno della casa d'Israele o degli stranieri che risiedono fra di voi mangia di qualsiasi genere di sangue, io volgerò la mia faccia contro quel tale che mangia del sangue e lo sterminerò di mezzo al suo popolo.
Atti 15:28,29: Infatti è parso bene allo Spirito Santo e a noi di non imporvi alcun altro peso all'infuori di queste cose necessarie: che vi asteniate dalle cose sacrificate agli idoli, dal sangue, dalle cose soffocate e dalla fornicazione; farete bene a guardarvi da queste cose.
Seguendo questi passi biblici, gli appartenenti a questa congregazione non accettano l’emotrasfusione, oltre che per obbedienza a Dio, anche in segno di rispetto per lui in quanto creatore di vita.
Consenso informato alla trasfusione di sangue, una questione controversa
Un punto rilevante della questione è quello del consenso informato, atto necessario prima di ogni procedura che si opera su un paziente.
Il consenso informato serve per documentare la corretta comunicazione al paziente circa la procedura che si sta per mettere in atto e di tutti i rischi e benefici che ne seguiranno.
Il consenso informato deve rispettare alcuni requisiti:
Personale: non può essere previsto un consenso informato a più persone, ma il consenso è da riferirsi solo ed esclusivamente ad un paziente. Inoltre, deve essere adattato alle sue capacità intellettive e di comunicazione, essendo sicuri che il paziente abbia compreso tutte le informazioni comunicate.
Informato: il paziente deve essere informato dal personale sanitario sulla natura della prestazione, le motivazioni del suo svolgimento, le modalità operative e sui rischi e benefici che ne seguono. Non è un consenso informato, ad esempio, “dobbiamo eseguire un’appendicectomia”, senza aggiungere tutte le informazioni elencate precedentemente.
Revocabile: in qualsiasi momento del percorso di cura il paziente deve essere in grado di poter revocare il suo consenso alla procedura in questione, in quanto il consenso non è vincolante tout court, bensì rappresenta la forma di un consenso contestuale e momentaneo, dal quale il paziente in qualsiasi momento può tornare indietro.
Autentico: le informazioni che si comunicano al paziente devono essere veritiere e complete.
Gli articoli 13 e 32 della Costituzione Italiana definiscono il principio di libertà dell’individuo e sottendono il principio secondo il quale il consenso informato possa essere espresso anche oralmente.
In alcuni casi, però, la legge prevede che sia espresso per iscritto: è il caso dell’interruzione volontaria di gravidanza, del testamento, della sperimentazione farmacologica, del test HIV e della somministrazione di trasfusioni ematiche.
In particolare, le Disposizioni sul Consenso Informato relativo alle emotrasfusioni sono contenute nell’art. 4 del D.M. 1/9/1995 del Ministero della Sanità emanato per disciplinare la costituzione ed i compiti dei comitati per il buon uso del sangue.
All’interno del decreto viene sancito il fatto che deve essere richiesto il consenso informato alla trasfusione di sangue ed emocomponenti ed alla somministrazione di emoderivati. Il consenso è espresso mediante sottoscrizione […] da unire alla cartella clinica.
Se il paziente è un minore, il consenso deve essere rilasciato da entrambi i genitori o dall'eventuale tutore. In caso di disaccordo tra i genitori, il consenso va richiesto al giudice tutelare.
Quando vi sia un pericolo imminente di vita, il medico può procedere a trasfusione di sangue anche senza consenso del paziente. Devono essere indicate nella cartella clinica, in modo particolareggiato, le condizioni che determinano tale stato di necessità.
Nei casi che comportano trattamenti trasfusionali ripetuti, il consenso si presume formulato per tutta la durata della terapia, salvo esplicita revoca da parte del paziente .
Secondo questa disposizione, dunque, sebbene sia necessario il consenso del paziente per la somministrazione di emotrasfusione, tale fatto non è necessario in caso di pericolo imminente di vita, condizione che permette al personale sanitario di procedere sine consensus alla trasfusione.
Rifiuto all’emotrasfusione, il punto di vista giuridico
Come citato precedentemente, l’Art. 4 del D.M. 1/9/1995 stabilisce che quando vi sia un pericolo imminente di vita, il medico può procedere a trasfusione di sangue anche senza consenso del paziente .
Pertanto, qualora il paziente si presenti in gravissime condizioni di salute tali da far configurare un vero e proprio “stato di necessità” (Art. 54 C.P.) a causa della presenza di un pericolo reale di vita attuale e non altrimenti evitabile, l’intervento terapeutico del personale sanitario diviene obbligato, pure in assenza del consenso.
È bene sottolineare come, in questo caso, si parli non di un semplice criterio prognostico potenziale, bensì di una constatazione obiettiva, dimostrabile e/o ragionevolmente presunta, che consente l’effettuazione della trasfusione di sangue nel rigoroso rispetto di quanto prescritto dal terzo comma dell’art. 4 DM 1/9/1995.
Dopo aver effettuato i trattamenti salvavita si rende inoltre necessario illustrare in modo particolareggiato sulla cartella clinica le condizioni che hanno determinato lo “stato di necessità”.
L’articolo del Decreto Ministeriale in questione, oltre ad autorizzare i sanitari a procedere all’emotrasfusione in caso di imminente pericolo di vita in mancanza di un consenso, appare autorizzare a quest’azione in mancanza di un dissenso validamente manifestato.
Ad avvalorare questa posizione può essere presa in esame la sentenza della Corte di Cassazione (23/02/2007, n. 4211) che ha negato il risarcimento dei danni richiesto da un testimone di Geova al medico che lo aveva sottoposto ad una trasfusione di sangue nonostante il suo parere contrario.
La Suprema Corte, nelle motivazioni della sentenza, ha affermato la legittimità del comportamento dei sanitari che hanno operato la trasfusione nel ragionevole convincimento che il primitivo rifiuto del paziente non fosse più valido ed operante , sottolineando come il problema da risolvere non fosse il valore assoluto di un dissenso pronunciato in virtù di un determinato credo ideologico e religioso”, ma “la correttezza della motivazione con cui il giudice trentino – la Corte di Appello di Trento, precedente grado di giudizio, che aveva negato il risarcimento – ha ritenuto che il dissenso originario, con una valutazione altamente probabilistica, non dovesse più considerarsi operante in un momento successivo, davanti ad un quadro clinico fortemente mutato e con imminente pericolo di vita e senza la possibilità di un ulteriore interpello del paziente ormai anestetizzato .
A cambiare lo scenario è l’approvazione delle disposizioni anticipate di trattamento che in prima battuta sembrerebbero andare in contrapposizione a quanto affermato in precedenza. Infatti la legge n. 219/2017 DAT statuisce quanto segue:
“Il medico è tenuto a rispettare la volontà espressa dal paziente di rifiutare il trattamento sanitario o di rinunciare al medesimo e, in conseguenza di ciò, è esente da responsabilità civile o penale” (art. 1, comma 6). Tale volontà è espressa nelle DAT che ogni Testimone solitamente porta con sé.
“Nelle situazioni di emergenza o di urgenza il medico e i componenti dell'équipe sanitaria assicurano le cure necessarie, nel rispetto della volontà del paziente ove le sue condizioni cliniche e le circostanze consentano di recepirla” (art. 1, comma 7). Le volontà del paziente espresse tramite DAT, quindi, non possono essere ignorate.
Ad avvalorare questa posizione è una recentissima sentenza della Corte di Cassazione (Cass. 18/05/2019 n. 12998) la quale ha ribadito che “il consenso informato ha come correlato la facoltà non solo di scegliere tra le diverse possibilità di trattamento medico, ma […] altresì di eventualmente rifiutare la terapia e di decidere consapevolmente di interromperla, in tutte le fasi della vita, anche in quella terminale”; infatti “la Costituzione”, ha spiegato la Corte, “guarda al limite del «rispetto della persona umana» in riferimento al singolo individuo, in qualsiasi momento della sua vita e nell’integralità della sua persona, in considerazione del fascio di convinzioni etiche, religiose, culturali e filosofiche che orientano le sue determinazioni volitive”.
Rifiuto all’emotrasfusione, il punto di vista bioetico
Un ulteriore sguardo alla questione è rappresentato da quello bioetico, ovvero derivante dalla disciplina che si occupa delle questioni morali legate alla ricerca biologica e alla medicina. Questa disciplina si articola in due grandi correnti filosofiche: la bioetica non cognitivista e quella cognitivista.
Entrambe, pur differendo nei principi che ne fondano l’esistenza, sono applicabili all’argomento secondo numerose sfaccettature e punti di vista che rendono il tema ancora più soggetto a interpretazioni da parte dei professionisti sanitari.
Rifiuto all’emotrasfusione secondo la bioetica non cognitivista
La bioetica non cognitivista è una corrente che identifica quattro principi su cui fonda la sua corrente di pensiero.
Prima di entrare nel dettaglio di ciascuno di questi, è bene sottolineare come si tratti di principi di prima facie, ovvero validi in prima istanza: non possiedono un ordine gerarchico, in quanto nessuno è più importante degli altri ma, in base alla situazione, un principio può essere prioritario rispetto all’altro.
Principio Razionale
Autonomia Afferma la libertà di scelta del singolo individuo. Tuttavia, affinché la persona sia libera, deve essere adeguatamente informata rispetto alle possibilità terapeutiche.
Questo è il principio che fonda la libera scelta degli appartenenti ai Testimoni di Geova di non sottoporsi a trasfusione di sangue ed emoderivati.
Tuttavia, l’ordinamento giuridico prevede tre tipologie di beni: disponibili (es. automobile), semidisponibili (es. libertà, la quale può essere privata all’individuo mediante la carcerazione) e indisponibili (la vita). In riferimento a quest’ultima, questa corrente di pensiero afferma come obbligare o aiutare qualcuno ad autosopprimersi corrisponderebbe a violare un bene indisponibile, quindi andando oltre al principio di autonomia che regola le scelte dell’individuo.
In conclusione, questo principio garantisce la libera scelta dei Testimoni di Geova nel non ricevere trasfusioni ma, qualora questa sia un atto salvavita, consente al personale sanitario di intervenire anche contro il parere del paziente
Beneficenza Afferma come l’operato del personale sanitario debba essere orientato al bene del paziente, agendo attraverso atti sanitari corretti.
In base a questo principio, la somministrazione di sangue ed emoderivati ai Testimoni di Geova, qualora si dovesse rendere necessario, trova il suo fondamento sulle buone pratiche cliniche
Non maleficenza Afferma come l’operato del personale sanitario debba essere orientato a non procurare il male. La non somministrazione di sangue in condizioni di estrema gravità potrebbe violare questo principio
Giustizia Afferma come la norma giuridica debba essere applicata in modo imparziale, ovvero in modo equo. Questo principio, nel caso in esame, non trova applicazione specifica
Come detto precedentemente, questi sono principi di prima facie; per un paziente in stato comatoso, però, non è possibile aspettare il suo consenso per agire. In questo caso, l’operato del personale sanitario (ivi inclusa la prescrizione e somministrazione di trasfusioni ematiche) è guidato e tutelato dall’Art. 54 del Codice Penale, il quale afferma lo stato di necessità: non si rispetta l’autonomia della persona ma si agisce in virtù di un bene superiore. È bene sottolineare come finché la persona è in grado di fornire un consenso (anche non verbale) non si possa fare nulla senza la sua approvazione.
Rifiuto all’emotrasfusione secondo la bioetica cognitivista
La bioetica cognitivista riconosce la presenza di un bene comune, il quale può essere delineato in beni diversi. Questa corrente bioetica viene definita anche “personalista”, in quanto fonda e riconosce come bene supremo la vita della persona.
I principi sui quali si basa possiedono un ordine gerarchico:
Indisponibilità della vita: la vita deve essere tutelata, indipendentemente da qualsiasi cosa. Questo principio lo si può trovare anche all’Art. 5 del Codice Civile (“Gli atti di disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente della integrità fisica”) e, per i credenti, corrisponde al principio di sacralità della vita. Secondo questo primo principio, è giusto non somministrare trasfusioni ematiche ai Testimoni di Geova sino al punto in cui questo non possa cagionare un pericolo per la vita del paziente.
Totalità (o terapeutico): se una persona è viva, allora le può essere tolta una porzione anatomica, a meno che tutto il resto rimanga vitale. Questo principio afferma che l’uomo è sì un insieme anatomico, ma la sua funzione trascinde il dato anatomico stesso. Per questi motivi è contemplato il trapianto di organi da viventi. In riferimento all’oggetto di discussione, più che affermare la possibilità di somministrazione della trasfusione di sangue ai Testimoni di Geova, questo principio non entra nel merito della sua opportunità.
Libertà e responsabilità: si riferisce al fatto che gli atti umani sono liberi, ma soggetti alla responsabilità di chi li compie. In questo caso, il paziente è libero di rifiutare la trasfusione di sangue ma, documentando il suo diniego, si rende responsabile qualora questo fatto possa procurargli un ritardo (anche potenzialmente fatale) delle cure.
Solidarietà: questo principio deriva dal fatto che l’uomo non è nomade, dunque è legato comunque all’altra persona. Pur essendo un principio importante, non trova granché applicazione in riferimento all’oggetto della discussione.
Duplice effetto: secondo questo principio, ogni atto umano possiede un fine, che raggiunge attraverso un certo effetto positivo. Tuttavia, ciò non è esente dl presentarsi di effetti negativi; per questo motivo, viene giustificata la presenza di questi effetti negativi purché il fine positivo sia maggiore rispetto ad essi. In questo caso, è innegabile come la somministrazione di una trasfusione di sangue avvenga contro il consenso del paziente, il quale può subire degli effetti negativi (anche non meramente clinici, come ad esempio è l’allontanamento dalla comunità); ciò nonostante, gli effetti terapeutici sono volti a tutelare la vita della persona, dunque un bene superiore che giustifica il presentarsi di eventi sfavorevoli.
Sussidiarietà: si tratta forse del principio più rilevante per la questione, in quanto prevede la libertà della persona fino al momento in cui questa non sia più in grado di compiere atti umani volti all’autodeterminazione. In questo caso, la somministrazione di sangue ed emoderivati in assenza di consenso in presenza di diniego è legittimata qualora il paziente non sia in grado di decidere per sé stesso, in quanto nel preciso istante in cui si rende necessario l’intervento il parere del paziente non può essere raccolto. Nel caso in cui questi abbia documentato il suo diniego, tale non potrebbe essere valido in quanto il consenso informato è revocabile, a patto che il paziente possa essere in grado di revocarlo. Nel caso in cui il paziente sia entrato in coma, nessuno può sapere se in quella condizione il soggetto avrebbe fornito il suo consenso. Per questo motivo, il personale sanitario può prescrivere e somministrare l’emotrasfusione.