Source: https://www.kaypahoito.fi/hoi50093
Timestamp: 2019-06-16 11:06:01+00:00
Document Index: 504027

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 10.04.2019 | Tila: voimassa Tulosta
Taulukko: Hälyttävät oireet ylävatsavaivaisilla aikuisilla ja lapsilla «Hälyttävät oireet ylävatsavaivaisilla aikuisilla ja lapsilla....»2
Taulukko: Suositus aikuisten helikobakteeri-infektion hoidosta «Suositus aikuisten helikobakteeri-infektion hoidosta...»3
Taulukko: Protonipumpun estäjät annossuosituksineen «Suomessa myynnissä olevat protonipumpun estäjät tavanomaisine annossuosituksineen (lapset ja aikuiset)...»4
Ulkustautia käsitellään kohdassa Helikobakteeri-infektion diagnostiikka «A6»2 ja hoito «A2»3.
Länsimaissa dyspepsian esiintyvyys aikuisilla on noin 14–26 % «Agréus L, Svärdsudd K, Nyrén O ym. Irritable bowel...»1, «Talley NJ, Zinsmeister AR, Schleck CD ym. Dyspepsi...»2, «Choung RS, Locke GR, Schleck CD ym. Do distinct dy...»3.
Länsimaissa refluksitautiin liittyvien oireiden esiintyvyys aikuisilla on 9–26 % ja ilmaantuvuus 5/1 000/vuosi «Dent J, El-Serag HB, Wallander MA ym. Epidemiology...»4.
Ruotsalaisessa väestötutkimuksessa «Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T ym. High prevalen...»5 erosiivisen refluksitaudin (ERD) esiintyvyys oli 16 %. Potilaista kolmanneksella ei ollut refluksitaudin oireita.
Dyspepsia ja refluksitauti voivat esiintyä samanaikaisesti. Yli kolmasosalla toiminnallista dyspepsiaa sairastavista on refluksitaudin oireita ja päinvastoin «Richter JE, Rubenstein JH. Presentation and Epidem...»6.
Henkilöillä, jotka olivat 1990-luvun lopulla 45-vuotiaita, helikobakteeri-infektion esiintyvyys on suomalaisen tutkimuksen «Kosunen TU, Aromaa A, Knekt P ym. Helicobacter ant...»7 mukaan 12 %. Nuoremmilla esiintyvyys on alle 10 % «Helikobakteeri-vasta-ainelöydökset»1.
Lapsilla toistuvien vatsakipujen ja dyspepsian esiintyvyys on 5–25 % «Hyams JS, Burke G, Davis PM ym. Abdominal pain and...»8.
Helikobakteeri-infektion esiintyvyys 3–12-vuotiailla lapsilla on suomalaisen tutkimuksen mukaan 4,6–5,7 %. Noin kaksi kolmasosaa infektioista on alkanut alle 7 vuoden iässä «Ashorn M, Mäki M, Hällström M ym. Helicobacter pyl...»9, «Rehnberg-Laiho L, Rautelin H, Valle M ym. Persisti...»10.
Helikobakteeri-vasta-ainelöydökset 10 vuoden ikäkohorteittain ilmaistuna Vammalassa (n = 7 789).
Mukailtu artikkelin Rautelin H ym. Ann Med 2004;36:82-8 kuvasta.
Suomalaisen tutkimuksen «Heikkinen M, Pikkarainen P, Takala J ym. Etiology ...»11 mukaan ylävatsavaivojen taustalla on useimmiten toiminnallinen dyspepsia (noin puolet), refluksitauti (noin kolmasosa) tai ulkustauti (noin 15 %) «Dyspepsiaoireen taustalla lienee tavallisimmin toiminnallinen dyspepsia, refluksitauti tai ulkustauti.»C.
Sairaalatutkimuksiin johtavan ulkustaudin ilmaantuvuus Suomessa on viimeisen 10 vuoden aikana pienentynyt kaikissa ikäryhmissä «Malmi H, Kautiainen H, Virta LJ ym. Incidence and ...»12.
Dyspepsiaoire liittyy usein ylipainoon, tupakointiin ja alkoholinkäyttöön «Zagari RM, Law GR, Fuccio L ym. Epidemiology of fu...»13, «Wiklund I, Butler-Wheelhouse P. Psychosocial facto...»14.
Diabeetikoilla tulee muistaa myös gastropareesin mahdollisuus «Gastropareesi ja sen hoito»5.
Eosinofiilinen esofagiitti (EE) on väestötasolla harvinainen «Sealock RJ, Rendon G, El-Serag HB. Systematic revi...»15, mutta mahdollinen ylävatsaoireiden taustasyy. Eosinofiilinen esofagiitti voi aiheuttaa dysfagian lisäksi myös dyspepsian kaltaisia oireita. Lapsuusiässä oksentelu on merkittävä EE:n oire. EE liittyy vahvasti atopiataipumukseen «Warners MJ, Oude Nijhuis RAB, de Wijkerslooth LRH ...»16.
Toiminnallista dyspepsiaa sairastavilla saattaa olla enemmän psyykkistä kuormittuneisuutta kuin verrokkiväestöllä «Toiminnallista dyspepsiaa sairastavilla potilailla saattaa olla enemmän psyykkistä kuormittuneisuutta kuin verrokkiväestöllä.»C. Masennuksen hoidon osalta ks. myös Käypä hoito -suositus Depressio «Depressio»4, «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääk...»17. Lisäksi toiminnallinen dyspepsiaoire on liitetty stressitiloihin «Zagari RM, Law GR, Fuccio L ym. Epidemiology of fu...»13.
Orgaanisen dyspepsian etiologisia tekijöitä kuvataan taulukossa «Merkittävimpiä dyspepsiaoireita aiheuttavia ja erotusdiagnostiikassa huomioitavia sairauksia...»1.
Tärkein refluksitaudin patofysiologinen mekanismi on ohimenevä nielemisen liittymätön ruokatorven alasulkijan (LES) relaksaatio «Tack J, Pandolfino JE. Pathophysiology of Gastroes...»18.
Palleatyrä voi olla toisaalta oireeton sattumalöydös, jolloin se ei vaadi hoitoa eikä toimenpiteitä «Voutilainen M. Ruokatorvi. Refluksisairaus. Kirjas...»19.
Muita etiologisia tekijöitä ovat vähentynyt syljen eritys, tupakointi, raskaus, skleroderma, Sjögrenin oireyhtymä ja diabeettinen gastropareesi «Voutilainen M. Ruokatorvi. Refluksisairaus. Kirjas...»19.
Ylävatsavaivaisen potilaan hälyttävät oireet ja löydökset luetellaan taulukossa «Hälyttävät oireet ylävatsavaivaisilla aikuisilla ja lapsilla....»2.
Kajoamaton diagnostiikka riittävää sulkemaan pois elimelliset sairaudet lähes kaikilla lapsilla ja nuorilla, joiden oireina ovat niin sanotut toiminnalliset vatsakivut ja dyspepsia «Ammoury RF, Pfefferkorn Mdel R, Croffie JM. Functi...»20, «Huertas-Ceballos A, Logan S, Bennett C ym. Pharmac...»21.
mitkä ovat potilaan keskeisimmät oireet (ks. kohta Määritelmät «A4»4 ja lisätietoa aiheesta «Ylävatsavaivaisen potilaan anamneesissa huomioitavaa»7).
onko potilaalla hälyttäviä oireita: laihtumista, verioksentelua tai meleenaa, toistuvaa oksentelua, ruoan kiinni juuttumisen tunnetta niellessä, nielemiskipua, selkään säteilevää ylävatsakipua tai anemiaa. Ks. myös taulukko «Hälyttävät oireet ylävatsavaivaisilla aikuisilla ja lapsilla....»2.
Koska kohdeväestön helikobakteerin esiintyvyys on alle 20 %, dyspepsian ensisijaiseksi hoitostrategiaksi suositellaan empiiristä happosalpaajahoitoa eikä helikobakteeritestausta «World Gastroenterology Organisation.. World Gastro...»22.
Rutiinimainen helikobakteerin "test and treat" ("tutki ja hoida") -strategia ei ole kustannustehokas, koska helikobakteerin esiintyvyys on alle 10–20 % «Ladabaum U, Chey WD, Scheiman JM ym. Reappraisal o...»23, «Spiegel BM, Vakil NB, Ofman JJ. Dyspepsia manageme...»24. Tämä on sovellettavissa suomalaisiin lapsiin ja nuoriin aikuisiin «Rautelin H, Kosunen TU. Helicobacter pylori infect...»25, «Suomen Syöpärekisteri. tilastot, http://www.cancer...»26, «Helikobakteeri-vasta-ainelöydökset»1, «http://www.cancer.fi/syoparekisteri/tilastot/»4.
Helikobakteerin tutkiminen ei ole tarpeellinen dyspepsiaoireisilla lapsilla «Salomaa-Räsänen A, Kosunen TU, Aromaa AR ym. A "sc...»27, «Ford AC, Axon AT. Epidemiology of Helicobacter pyl...»28.
kudostransglutaminaasi, IgA-vasta-aineet (S-tTGAbA) ja immunoglobuliini A (S-IgA), jos ei sitä aiemmin ole tutkittu. Ks. Käypä hoito -suositus Keliakia «Keliakia»5, «Keliakia. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkä...»29.
Ulosteen piilevän veren testaaminen oireisilla potilailla ei ole järkevää, koska negatiivinen testi ei sulje vuotoa pois «Ulosteen piilevän veren testaaminen ylävatsaoireisilla potilailla ei ole järkevää, koska negatiivinen testi ei sulje vuotoa pois, mutta luotettavaa tutkimustietoa asiasta ei ole.»D, «Canadian Agency for Drugs and Technologies in Heat...»30. Ks. Vältä viisaasti -suositus «Ulosteen veren tutkiminen ylävatsavaivaiselta potilaalta»8.
Helikobakteerin ja refluksitaudin diagnostiikasta on lisätietoa kohdissa Helikobakteerin diagnostiikka «A6»2 ja Refluksitaudin diagnostiikka «A3»5.
Refluksi- ja dyspepsiaoireiden takia tehdyistä gastroskopioista kolmasosa ja alle 50-vuotiaille tehdyistä jopa 85 % on normaalilöydöksiä «Voutilainen M, Sipponen P, Mecklin JP ym. Gastroes...»31. Ks. video «Perusgastroskopia (video)»10.
Merkittäviä hoitoon vaikuttavia löydöksiä, kuten kasvain, ulkustauti tai striktuura, todetaan 11–23 %:lla dyspepsian takia tähystetyistä «Wallace MB, Durkalski VL, Vaughan J ym. Age and al...»32, «Voutilainen M, Mäntynen T, Mauranen K ym. Is it po...»33, «Vakil N, Talley N, van Zanten SV ym. Cost of detec...»34.
Ellei hälyttäviä oireita (taulukko «Hälyttävät oireet ylävatsavaivaisilla aikuisilla ja lapsilla....»2) ole, gastroskopia on aiheellinen vasta silloin, jos dyspepsiaoireet jatkuvat helikobakteerin häädöstä tai oireenmukaisesta hoidosta huolimatta «Komplisoitumatonta dyspepsiaa alle 55-vuotiailla voidaan hoitaa ensisijaisesti tekemättä gastroskopiaa.»A. Ks. kaaviot Ylävatsavaivaisen tutkiminen «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50093/Ylavatsaoireisen_tutkimus.html»1.
Gastroskopiaa on syytä harkita jo aikaisemmin, jos potilaalla esiintyy syövän tai ulkustaudin riskitekijöitä «Ulkuksen ja mahasyövän riskitekijät»11, «Heikkinen M, Pikkarainen P, Eskelinen M ym. GPs' a...»35, «Moayyedi P, Talley NJ, Fennerty MB ym. Can the cli...»36.
Mahasyövän ilmaantuvuus on pienentynyt jyrkästi Suomessa viimeisten 30 vuoden aikana «Breslin NP, Thomson AB, Bailey RJ ym. Gastric canc...»37.
Mahasyöpäriski on alle 55-vuotiailla harvinainen erityisesti silloin, jos hälyttäviä oireita (taulukko «Hälyttävät oireet ylävatsavaivaisilla aikuisilla ja lapsilla....»2) ei ole «Mahasyöpä alle 55-vuotiaiden komplisoitumattoman dyspepsian aiheuttajana ilman hälyttäviä oireita lienee harvinainen.»C.
Varhaisen mahasyövän löytyminen dyspepsiaoireen perusteella tehdyssä gastroskopiassa on harvinaista «Gillen D, McColl KE. Does concern about missing ma...»38.
Aikaisempi normaali gastroskopialöydös ja normaali mahalaukun ja ohutsuolen koepalojen histologinen löydös ovat arvokas tieto, joka tulisi hyödyntää potilasneuvonnassa, jotta voidaan välttää turhia uusintaskopioita «Oksanen A, Veijola L, Korudanova B ym. Role of ear...»39. Uusi gastroskopia ei yleensä ole aiheellinen, ellei potilaalle ilmaannu hälyttäviä oireita.
Hälyttäviä oireita pidetään yleensä vakavan sairauden merkkinä ja kiireellisen gastroskopian aiheena. Ks. taulukko «Hälyttävät oireet ylävatsavaivaisilla aikuisilla ja lapsilla....»2.
Useimmilla mahasyöpää sairastavista on yksi tai useampia hälyttäviä oireita «Useimmilla mahasyöpää sairastavilla lienee yksi tai useampi hälyttävä oire.»C. Gastroskopiassa todettava mahasyöpä on tällöin useimmiten levinnyt «Gillen D, McColl KE. Does concern about missing ma...»38, «Bowrey DJ, Griffin SM, Wayman J ym. Use of alarm s...»40.
Useissa suosituksissa äskettäin ilmaantuneiden dyspepsiaoireiden vuoksi tehtävän gastroskopian ikärajaksi on viime aikoina asetettu vähintään 55 vuotta «Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)...»41, «Talley NJ, Vakil N, Practice Parameters Committee ...»42, «Mason JM, Delaney B, Moayyedi P ym. Managing dyspe...»43, «Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim,Toimitus....»44.
Uudessa yhdysvaltalais-kanadalaisessa suosituksessa ikäraja on 60 vuotta, jos hälyttäviä merkkejä ei ole «Moayyedi PM, Lacy BE, Andrews CN ym. ACG and CAG C...»45.
Dyspepsian primaaridiagnostiikassa radiologisista tutkimuksista on harvoin hyötyä. Ks. kohta Etiologia «A5»6.
Merkittävimpiä aikuisten dyspepsiaoireita aiheuttavia ja erotusdiagnostiikassa huomioitavia sairauksia luetellaan taulukossa «Merkittävimpiä dyspepsiaoireita aiheuttavia ja erotusdiagnostiikassa huomioitavia sairauksia...»1.
Ks. kohta Helikobakteeri, diagnostiikka «A6»2 ja hoito «A2»3.
Lapsilla ulkustauti on helikobakteeri-infektion yhteydessä harvinainen «Hyams JS, Burke G, Davis PM ym. Abdominal pain and...»8.
Oireiden perusteella sappikivitauti jaetaan oireettomaan, kipuoireita aiheuttavaan ja komplisoituneeseen tautiin. Suurin osa sappikivistä pysyy oireettomina «Eipasch E, ym. The EAES clinical practice guidelin...»46.
Kroonista pankreatiittia tulee epäillä etenkin tupakoivilla ja alkoholin suurkuluttajilla «Peräaho M, Nordback I. Kroonisen haimatulehduksen ...»47.
Lumeteho toiminnallisen dyspepsian hoidossa on jopa 30–60 % «Koskenpato J, Farkkilä M, Sipponen P. Helicobacter...»48, «Veldhuyzen van Zanten SJ, Cleary C, Talley NJ ym. ...»49.
Tutkimusnäyttö ruokavaliosta dyspepsian hoidossa on ristiriitaista, joten ruokavaliosuosituksia ei voida antaa «Lacy BE, Talley NJ, Locke GR 3rd ym. Review articl...»50.
PPI-lääkkeet lievittävät toiminnallisen dyspepsian oireita «PPI-valmisteet ja H2-salpaajat lieventävät dyspepsiaoireita.»A, «Bolling-Sternevald E, Lauritsen K, Aalykke C ym. E...»51, «Kinoshita Y, Hashimoto T, Kawamura A ym. Effects o...»52, mutta niiden teho on varsin vähäinen.
PPI-lääkehoidon vaihtoehtoja ovat H2-salpaajat «PPI-valmisteet ja H2-salpaajat lieventävät dyspepsiaoireita.»A, trisykliset antidepressantit «Trisykliset antidepressantit näyttävät lievittävän kipupainotteisia toiminnallisen dyspepsian oireita.»C ja psykoterapia «Tutkimusnäyttöä psykoterapioiden vaikuttavuudesta dyspepsian hoidossa on niukasti.»C, «Calvert EL, Houghton LA, Cooper P ym. Long-term im...»53, «Hamilton J, Guthrie E, Creed F ym. A randomized co...»54.
Trisyksisistä antidepressanteista voi olla hyötyä kipupainotteisessa toiminnallisessa dyspepsiassa «Talley NJ, Locke GR, Saito YA ym. Effect of Amitri...»55.
SSRI-masennuslääke essitalopraamilla ja SNRI-masennuslääke venlafaksiinilla ei liene tehoa dyspepsiaoireiden hoidossa. Muiden masennuslääkkeiden osalta tutkimusnäyttöä ei ole «Talley NJ, Locke GR, Saito YA ym. Effect of Amitri...»55, «Ford A, ym. Efficacy of Psychotic Drugs in Fuction...»56.
Toiminnallisessa dyspepsiassa oireet ovat pitkäkestoisia, mutta orgaanisten ylävatsan sairauksien riski on pieni «El-Serag HB, Talley NJ. Systemic review: the preva...»57, «Heikkinen M, Färkkilä M. Long-term outcome of func...»58, «Lindell GH, Celebioglu F, Graffner HO. Non-ulcer d...»59. Jos tähystystutkimus on ollut sekä makroskooppisesti että histologisesti normaali, sen uusiminen ilman erityisiä perusteita ei yleensä ole aiheellista.
Äkillinen PPI-lääkkeen lopetus voi provosoida oireita myös aiemmin terveillä «Reimer C, Søndergaard B, Hilsted L ym. Proton-pump...»60, jolloin lääkityksen voi lopettaa asteittain 1–2 viikon kuluessa.
Helikobakteeri-infektion hoito helpottaa osalla potilaista toiminnallisen dyspepsian oireita «Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C ym. Current...»61, «Moayyedi P, Soo S, Deeks J ym. Systematic review a...»62.
Koska helikobakteerin hoito pienentää ulkustautiin, atrofiseen gastriittiin ja mahasyöpään sairastumisen riskiä «Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C ym. Current...»61, «Bornschein J, Rokkas T, Selgrad M ym. Helicobacter...»63, se on ylävatsavaivapotilailla yleensä aiheellista. Ks. lisätietoa aiheesta «Helikobakteerin hoidon indikaatiot»17.
Suositeltavia kajoamattomia testejä sekä primaaridiagnostiikassa että hoitotuloksen selvittämisessä ovat ulosteen antigeenimääritys «Jos endoskopiaa ei tehdä, suositeltavia non-invasiivisia testejä sekä primaaridiagnostiikassa että hoitotuloksen selvittämisessä ovat 13C-ureahengitystesti ja ulosteen antigeenimääritys.»A. Ulosteen PCR-testi on myös käyttökelpoinen, ja sillä voidaan selvittää klaritromysiini resistenssin olemassaolo «Beckman E, Saracino I, Fiorini G ym. A Novel Stool...»64, «Osaki T, Mabe K, Zaman C ym. Usefulness of detecti...»65.
Helikobakteerin IgG-vasta-ainetesti on myös herkkä testi, mutta sen ongelmana on, että infektion parantumisen jälkeen vasta-aineet jäävät positiiviseksi kuukausien tai jopa vuosien ajaksi «Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C ym. Current...»61, «Veijola L, Oksanen A, Linnala A ym. Persisting chr...»66. Serologisen tutkimuksen tekeminen on suositeltavaa, jos epäillään primaaritestauksen tulosta vääräksi negatiiviseksi (esim. äskettäinen PPI- tai antibioottilääkitys tai vaikea-asteinen atrofinen gastriitti).
Gastroskopian yhteydessä parhaat menetelmät ovat histologisia «De Francesco V, Margiotta M, Zullo A ym. Clarithro...»67, «Mégraud F, Lehours P. Helicobacter pylori detectio...»68, «Lerang F, Moum B, Mowinckel P ym. Accuracy of seve...»69, «Cutler AF, Havstad S, Ma CK ym. Accuracy of invasi...»70.
Jos histologisessa tutkimuksessa todetaan aktiivinen gastriitti, kudosnäytteen negatiiviseen helikobakteerilöydökseen ei pidä luottaa, vaan helikobakteerin läsnäolo tulee todeta tai sulkea pois muilla menetelmillä «Mégraud F, Lehours P. Helicobacter pylori detectio...»68, «Cutler AF, Havstad S, Ma CK ym. Accuracy of invasi...»70.
Väärä negatiivinen tulos johtuu yleensä haponestolääkityksestä tai antibioottihoidosta «Mégraud F, Lehours P. Helicobacter pylori detectio...»68.
Käytäntö on osoittanut, että hoitoon tarvitaan yhden tai useamman antibiootin ja lisäksi mahahapon eritystä vähentävän lääkkeen eli happopumpun salpaajan yhdistelmä «Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C ym. Current...»61.
Hyväksyttävän helikobakteerin häätöhoidon tulee parantaa infektio yli 80 %:lla «Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C ym. Current...»61.
Antibiooteista parhaiksi ovat osoittautuneet amoksisilliini, tetrasykliini, metronidatsoli, klaritromysiini ja levofloksasiini «Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C ym. Current...»61, «Graham DY, Fischbach L. Helicobacter pylori treatm...»71.
Hoidon valinnassa on syytä ottaa huomioon kansalliset tutkimustulokset ja antibioottiresistenssi «Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C ym. Current...»61, «Graham DY, Fischbach L. Helicobacter pylori treatm...»71.
Suomessa helikobakteerit ovat metronidatsolille resistenttejä noin 40 %:lla, klaritromysiinille noin 8 %:lla ja levofloksasiinille noin 7 %:lla potilaista «Koivisto TT, Rautelin HI, Voutilainen ME ym. Prima...»72, «Kostamo P, Veijola L, Oksanen A ym. Recent trends ...»73. Metronidatsolin in vitro -lääkeresistenssi ei suoraan kerro in vivo -vastetta «Mégraud F, Lehours P. Helicobacter pylori detectio...»68.
Naissukupuoli ja aikaisempi metronidatsolin käyttö lisäävät metronidatsoliresistenssin todennäköisyyttä. Makrolidien ja fluorokinolonien käyttö puolestaan lisännee helikobakteerin resistenssiä klaritromysiinille ja levofloksasiinille «Graham DY, Fischbach L. Helicobacter pylori treatm...»71, «Assem M, El Azab G, Rasheed MA ym. Efficacy and sa...»74, «Perez Aldana L, Kato M, Nakagawa S ym. The relatio...»75.
Tupakointi ja kahvin juonti voivat heikentää hoitotulosta «Koivisto TT, Rautelin HI, Voutilainen ME ym. First...»76.
Taulukossa «Suositus aikuisten helikobakteeri-infektion hoidosta...»3 esitetään hoitosuositus, jolla pyritään tehokkaaseen primaarihoitoon.
Eradikaatiotulos on Suomessa yli 80 % «Koivisto TT, Rautelin HI, Voutilainen ME ym. First...»76.
Häätöhoidon tulos on syytä varmistaa ulosteen antigeenimäärityksellä, 13C-ureahengitystestillä tai ulosteen PCR-testillä, kun hoidon loppumisesta on kulunut vähintään 4 viikkoa «Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C ym. Current...»61, «Veijola L, Myllyluoma E, Korpela R ym. Stool antig...»77.
Pohjukaissuolihaavan endoskooppinen seuranta ei yleensä ole tarpeellinen, koska häätöhoidon tulokset ovat hyviä «Arkkila PE, Seppälä K, Kosunen TU ym. Helicobacter...»78, «Ford AC, Delaney BC, Forman D ym. Eradication ther...»79.
Refluksitauti voidaan diagnosoida ensivaiheessa anamneesin perusteella, ellei todeta hälyttäviä oireita (ks. taulukko «Hälyttävät oireet ylävatsavaivaisilla aikuisilla ja lapsilla....»2) tai samanaikaisia dyspepsiaoireita.
Refluksitaudin kliinisen diagnoosin kriteerinä on närästyksen tai regurgitaation (käänteisvirtaus) esiintyminen vähintään 3 kertaa viikossa (sensitiivisyys 70 %, spesifisyys 67 %) «Numans ME, Lau J, de Wit NJ ym. Short-term treatme...»80.
Jos anamneesin perusteella diagnoosi on epävarma, refluksitaudin diagnostiikassa voidaan käyttää viikon mittaista hoitokoetta (PPI-annos 2 x normaali hoitoannos (ks. taulukko «Suomessa myynnissä olevat protonipumpun estäjät tavanomaisine annossuosituksineen (lapset ja aikuiset)...»4). Refluksitaudissa oireiden tulisi vähentyä 75 %. Negatiivinen testitulos ei varmuudella sulje pois refluksitautia «Aanen MC, Weusten BL, Numans ME ym. Diagnostic val...»81, «de Leone A, Tonini M, Dominici P ym. The proton pu...»82. PPI-testin sensitiivisyys refluksitaudin diagnostiikassa on 78 % ja spesifisyys 54 % endoskopiaan ja pH-mittaukseen verrattuna «Numans ME, Lau J, de Wit NJ ym. Short-term treatme...»80.
Gastroskopiassa todetaan mahdollinen erosiivinen esofagiitti, joka tulee luokitella Los Angeles -luokituksen mukaisesti. Muita refluksitautiin viittaavia löydöksiä ovat Barrettin ruokatorvi, joka diagnosoidaan endoskopian ja histologian perusteella. Tähystyksessä todetaan mahdollinen hiatushernia ja hiatusaukon toiminta (Hillin luokitus) «Färkkilä M, Isoniemi H, Heikkinen M ym. Gastroent...»83.
Erosiivinen esofagiitti todetaan 30 %:lla PPI-hoitoa saamattomista potilaista ja alle 10 %:lla PPI-hoitoa saaneista potilaista «Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E ym. Modern dia...»84.
Lievä erosiivinen esofagiitti korreloi huonosti refluksitautiin. Oireettomista potilaista 5–7,5 %:lla todetaan Los Angeles -A-esofagiitti «Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E ym. Modern dia...»84.
Ruokatorvibiopsiassa todetun histologisen esofagiitin diagnostinen arvo on vähäinen. Biopsioista on kuitenkin hyötyä eosinofiilisen esofagiitin erotusdiagnostiikassa ja hoidossa «Sealock RJ, Rendon G, El-Serag HB. Systematic revi...»15, «Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E ym. Modern dia...»84, «Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH ym. Eosinophil...»85.
Lääkkeettömät hoidot kuuluvat kaikkien refluksitautia sairastavien hoitoon ensi vaiheesta lähtien (taulukko «Refluksitaudin lääkkeetön hoito...»5) «Gyawali CP, Fass R. Management of Gastroesophageal...»86.
Tärkeimpiä lääkkeettömiä hoitoja ovat laihdutus ja vyötärön ympärysmitan pienentäminen. Jo 3,5 %:n painonlasku vähentää refluksioireiden frekvenssiä 40 % «Gyawali CP, Fass R. Management of Gastroesophageal...»86, «Pandit S, Boktor M, Alexander JS ym. Gastroesophag...»87.
Yöllisten refluksioireiden (yskä, äänen käheys, kurkkuoireet) hoitoon kuuluvat vuoteen päädyn korotus 15–20 cm (kiilatyynyt, koroke sängyn jalkojen alle, moottorisänky) ja nukkuminen vasemmalla kyljellä «Gyawali CP, Fass R. Management of Gastroesophageal...»86, «Pandit S, Boktor M, Alexander JS ym. Gastroesophag...»87.
Alkoholinkäytön ja tupakoinnin välttäminen lyhentää ruokatorven happoaltistusta «Pandit S, Boktor M, Alexander JS ym. Gastroesophag...»87.
Protonipumpun estäjät (PPI) ovat tehokkaimpia haponerityksen salpaajia, ja ne ovat refluksitaudin tärkein lääkehoito. Standardiannoksilla noin kolmasosa potilaista ei kuitenkaan saa riittävää hoitovastetta, ja PPI:t tehoavat regurgitaatioon huonommin kuin närästykseen «Gyawali CP, Fass R. Management of Gastroesophageal...»86.
PPI otetaan kerran päivässä 30–60 minuuttia ennen aamiaista, jolloin useimmilla PPI-valmisteilla saavutetaan paras teho «Hatlebakk JG, Katz PO, Camacho-Lobato L ym. Proton...»88, «Furuta K, Adachi K, Aimi M ym. Effect of Timing of...»89.
H2-salpaajien käyttöä rajoittaa takyfylaksia, joka kehittyy ainakin osalle potilaista. Takyfylaksia saattaa kehittyä viikossa «Gyawali CP, Fass R. Management of Gastroesophageal...»86, «Gillen D, McColl KE. Problems related to acid rebo...»90, «Kung YM, Hsu WH, Wu MC ym. Recent Advances in the ...»91.
H2-salpaajat sopivat lievien refluksitaudin oireiden lyhytaikaiseen hoitoon, ja niitä käytetään myös PPI-induktiohoidon jälkeen remission ylläpidossa lyhytaikaisina kuureina «Gyawali CP, Fass R. Management of Gastroesophageal...»86. H2-salpaajia on käytetty myös PPI:n rinnalla tukihoitona, kun PPI yksinään on riittämätön «Gyawali CP, Fass R. Management of Gastroesophageal...»86.
10–40 %:lla potilaista PPI:n standardiannoksella ei saada riittävää hoitovastetta. Heistä noin kolmasosalla oireiden syynä on muu kuin hapan refluksi «Bashashati M, Hejazi RA, Andrews CN ym. Gastroesop...»92.
Hapan refluksi aiheuttaa refluksitaudin oireet, mutta oireet saattavat johtua myös lisääntyneestä ruokatorven herkkyydestä, motiliteettihäiriöstä tai poikkeavasta kudosresistenssistä «Bashashati M, Hejazi RA, Andrews CN ym. Gastroesop...»92. Eosinofiilisen esofagiitin oireita ovat närästys ja nielemisvaikeus
Potilasta informoidaan, että lääke otetaan 30–60 minuuttia ennen aamiaista «Gyawali CP, Fass R. Management of Gastroesophageal...»86.
Hoitovaste on huonompi niin sanotuilla nopeilla metaboloijilla. Esomepratsoli ja rabepratsoli metaboloituvat vähiten CYP2C19- järjestelmän kautta. Osalla potilaista PPI-valmisteen vaihto saattaa tuottaa paremman hoitotuloksen. Puutteellisen PPI-vasteen syyt luetellaan taulukossa «Puutteellisen PPI-hoitovasteen syyt refluksitautia sairastavilla...»6.
Ellei annoksen suurentaminen tai PPI-valmisteen vaihto tuota tulosta refluksitaudin oireiden hoidossa, on tehtävä gastroskopia (ellei sitä ole aikaisemmin tehty), harkittava erotusdiagnostisia vaihtoehtoja (taulukko «Refluksitaudin erotusdiagnostiikka (mukailtu yhdysvaltalaisesta hoitosuosituksesta)...»7) ja ohjattava potilas tarvittaessa erikoissairaanhoidon tutkimuksiin.
Raskauden aikaisen refluksitaudin hoidossa käytetyt lääkkeet ja niiden riskiluokitus esitetään taulukossa (taulukko «Raskauden aikana käytössä olevat refluksilääkkeet ja niiden riskiluokka (FDA). Lähde: Färkkilä M, Heikkinen M, Isoniemi H, Puolakkainen P. Gastroenterologia ja hepatologia. Kustannus Oy Duodecim. 30.1.2018. ISBN 978-951-656-844-0. ...»8)
PPI-lääkkeiden raskaudenaikaiseen käyttöön ei ole todettu liittyvän suurentunutta epämuodostumariskiä «Majithia R, Johnson DA. Are proton pump inhibitors...»93, «Pasternak B, Hviid A. Use of proton-pump inhibitor...»94. Omepratsolin käytöstä raskauden aikana on eniten kokemusta, minkä vuoksi sitä on pidetty ensisijaisen PPI-valintana raskauden aikana «Majithia R, Johnson DA. Are proton pump inhibitors...»93, «Boregowda G, Shehata HA. Gastrointestinal and live...»95. Raskausajan osalta omepratsoli kuitenkin luokitellaan C-luokkaan (FDA, eläinkokeissa todettu riski, ei ihmiskokeissa todettua riskiä), kun taas muut PPI:t luokitellaan B-luokkaan. Kaikkien PPI-valmisteiden (myös omepratsolin) raskaudenaikaista käyttöä pidetään turvallisena «Gerson LB. Treatment of gastroesophageal reflux di...»96.
PPI:t erittyvät vain vähäisessä määrin tai eivät lainkaan äidinmaitoon. Vaikkei tietoa rintamaidon kautta saatavan PPI:n haittavaikutuksista imeväiselle ole, imettäminen lienee turvallista lääkkeen käytön aikana «Majithia R, Johnson DA. Are proton pump inhibitors...»93, «Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M ym. Pediatric ...»97.
Taulukko 8. Raskauden aikana käytössä olevat refluksilääkkeet ja niiden riskiluokka (FDA). Lähde: Färkkilä M, Heikkinen M, Isoniemi H, Puolakkainen P. Gastroenterologia ja hepatologia. Kustannus Oy Duodecim. 30.1.2018. ISBN 978-951-656-844-0. «Färkkilä M, Isoniemi H, Heikkinen M ym. Gastroent...»83
60–80 %:lla potilaista oireet uusiutuvat vuoden kuluessa lääkehoidon lopetuksesta «Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF ym. American Gas...»98.
Pitkäaikaisen lääkehoidon aiheita ovat toistuvasti uusiutuvat tai subjektiivisesti haittaavat refluksitaudin oireet ja vaikea erosiivinen refluksitauti «Kuster E, Ros E, Toledo-Pimentel V ym. Predictive ...»99.
Lievässä esofagiitissa lääkityksenä on protonipumpun estäjä kerran päivässä hoitoannoksella tai hoitoannoksen puolikkaalla (ks. taulukko «Suomessa myynnissä olevat protonipumpun estäjät tavanomaisine annossuosituksineen (lapset ja aikuiset)...»4), jos potilaalla on oireita. Lievä erosiivinen esofagiitti paranee yleensä 8 viikon PPI-hoidolla.
Pitkäaikaisessa estohoidossa protonipumpun estäjät ovat osoittautuneet tehokkaiksi ja turvallisiksi «Nissinen M. Protonipumpun estäjät lääkemarkkinoill...»100.
Antirefluksileikkauksella tai lääkityksellä ei voida poistaa Barrettin ruokatorvea «Eipasch E, ym. The EAES clinical practice guidelin...»46, «Fuchs K, Eipasch E. Gastroesophageal reflux diseas...»101, «Rees JR, Lao-Sirieix P, Wong A ym. Treatment for B...»102. Dysplasian kehittyminen saattaa vähentyä leikkauksella «Rees JR, Lao-Sirieix P, Wong A ym. Treatment for B...»102, joskin ruokatorven syöpä voi kehittyä myös leikatuilla «Kauttu TM, Rantanen TK, Sihvo EI ym. Esophageal ad...»103.
Kirurgisen hoidon lyhyt- ja pitkäaikaistulokset ovat hyvät ja leikkauskuolleisuus vähäinen «Salminen P, Hurme S, Ovaska J. Fifteen-year outcom...»104, «Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S ym. Laparoscop...»105.
Lasten toiminnallisen dyspepsian lääkehoidosta on vähän tutkimusnäyttöä, ja siihen liittyy huomattava lumevaikutus (20–60 %) «Romano C, Valenti S, Cardile S ym. Functional Dysp...»106. Ensisijaiseksi hoidoksi suositellaan ei-farmakologisia keinoja, koska lääkehoidon tehosta lapsipotilailla ei ole näyttöä. Isommilla lapsilla voi aikuistutkimusten perusteella kokeilla lääkehoitona protonipumpun estäjiä, joiden annossuositukset lapsille luetellaan taulukossa «Suomessa myynnissä olevat protonipumpun estäjät tavanomaisine annossuosituksineen (lapset ja aikuiset)...»4. Lääkehoitoa suositellaan käytettäväksi tarvittaessa annettavina (alle 1–2 kk) kuureina.
Mahan tyhjenemistä nopeuttavia lääkeaineita (ns. prokineettejä) on tutkittu vain vähän. Niiden käyttöä hankaloittavat merkittävät sivuvaikutukset, eikä niiden käytöstä voida antaa suositusta «Romano C, Valenti S, Cardile S ym. Functional Dysp...»106, «Augood C, MacLennan S, Gilbert R ym. Cisapride tre...»107.
Alle 1-vuotiaiden vauvojen oireperusteisen refluksitaudin hoidossa (ilman endoskooppista löydöstä) protonipumpun estäjillä on lumetta vastaava teho «van der Pol RJ, Smits MJ, van Wijk MP ym. Efficacy...»108. Lumeen vaikutus on yleensä hyvä, jopa 50 % «Orenstein SR, Hassall E, Furmaga-Jablonska W ym. M...»109.
Endoskooppisesti todetun lasten refluksitaudin hoidossa protonipumpun estäjät ovat tehokkaita vauva-iästä murrosikään «Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M ym. Pediatric ...»97, «Tsou VM, Baker R, Book L ym. Multicenter, randomiz...»110, «Winter H, Kum-Nji P, Mahomedy SH ym. Efficacy and ...»111, «Lee JH, Kim MJ, Lee JS ym. The effects of three al...»112, «Tolia V, Bishop PR, Tsou VM ym. Multicenter, rando...»113, «Kato S, Ebina K, Fujii K ym. Effect of omeprazole ...»114, «See MC, Birnbaum AH, Schechter CB ym. Double-blind...»115, «Gunasekaran T, Tolia V, Colletti RB ym. Effects of...»116, «Tolia V, Gilger MA, Barker PN ym. Healing of erosi...»117. Ks. taulukko «Suomessa myynnissä olevat protonipumpun estäjät tavanomaisine annossuosituksineen (lapset ja aikuiset)...»4.
Vatsakipuiselta lapsipotilaalta ei tule tutkia helikobakteeria, koska sen esiintyminen ei korreloi vatsakipujen esiintyvyyden kanssa «Jones NL, Koletzko S, Goodman K ym. Joint ESPGHAN/...»118, «Correa Silva RG, Machado NC, Carvalho MA ym. Helic...»119.
Lapsilla helikobakteeri-infektion lääkehoidon kestoksi suositellaan 14 vuorokautta «Jones NL, Koletzko S, Goodman K ym. Joint ESPGHAN/...»118.
Häätöhoito onnistuu lapsilla parhaimmillaankin vain noin 80 %:lla «Jones NL, Koletzko S, Goodman K ym. Joint ESPGHAN/...»118 ja toistuvat häätöhoidon yritykset suurentavat antibioottiresistenssin riskiä.
Ensisijaisena hoitona käytetään joko PPI:n, amoksisilliinin ja metronidatsolin tai kahden edellisen ja klaritromysiinin yhdistelmää (taulukko «Lasten helikobakteeri-infektion lääkehoitoannokset...»9). Jos viljely on otettu, toimitaan herkkyysmääritysten mukaisesti.
Kahden hoitoyrityksen epäonnistuessa suositellaan gastroskopiaa ja bakteeriviljelyä mahdollisen antibioottiresistenssin havaitsemiseksi, jos häätöhoito on lapsella katsottu aiheelliseksi «Friesen CA, Lin Z, Garola R ym. Chronic gastritis ...»120.
Jos ylävatsavaivainen potilas on saman oireen vuoksi tähystetty lähivuosina ja häneltä otettu histologinen näyte on ollut normaali, gastroskopiaa ei yleensä tarvitse uusia «Oksanen A, Veijola L, Korudanova B ym. Role of ear...»39.
Ilona Mikkola: Luottamustoimet: Yleislääkärilehden tieteellinen toimituskunta, jäsen; Lääkäreiden eettinen foorumi, jäsen; Suomen yleislääketieteen yhdistys, hallituksen jäsen; Duodecimin valtuuskunta, jäsen. Sivutoimet:	Käypä hoito -toimittaja, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; Laatukouluttaja, Conmedic Oy.
Artikkelin tunnus: hoi50093 (050.093)
Ylävatsan kaikututkimuksesta on dyspepsian ensitutkimuksena hyötyä lähinnä vain epäiltäessä oireista sappikivitautia.
Toiminnallisen dyspepsian hoito trisyklisillä antidepressanteilla ja SSRI-lääkkeillä
Trisykliset antidepressantit näyttävät lievittävän kipupainotteisia toiminnallisen dyspepsian oireita.
Ylävatsavaivat ja refluksioireet, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot
Maha- ja ruokatorvisyövän ilmaantuvuus ikäluokittain