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Timestamp: 2019-12-05 18:16:43
Document Index: 361775847

Matched Legal Cases: ['§ 96', '§ 10', '§ 266', '§ 267', '§ 274', '§ 288', 'Art. 3', 'Art. 19', 'Art. 74', 'Art. 80', 'Art. 104', 'Art. 104', 'Art. 120', '§ 19', '§ 25', 'Art. 49', 'Art. 59', 'Art. 81', 'Art. 87', '§ 54', '§ 96', '§ 266', '§ 19', '§ 255', '§ 20', '§ 266', '§ 3', '§ 19', '§ 103', '§ 266', '§ 266', '§ 10', '§ 266', '§ 266', '§ 266', '§ 266', '§ 267', '§ 267', '§ 266', '§ 2', '§ 2', '§ 267', '§ 2', '§ 267', '§ 4', '§ 6', '§ 10', '§ 11', '§ 12', '§ 19', '§ 19', '§ 266', '§ 20', '§ 24', '§ 35', '§ 266', '§ 266', '§ 266', '§ 13', '§ 19', '§ 266', '§ 266', '§ 3', '§ 274', '§ 90', '§ 266', 'Art 1', '§ 274', '§ 15', 'Art 1', '§ 19', '§ 3', '§ 3', '§ 5', '§ 266', '§ 19', '§ 25', 'Art 5', '§ 24', '§ 288', 'Art 1', '§ 10', '§ 10', 'Art 5', '§ 25', '§ 266', '§ 3', '§ 25', '§ 3', '§ 10', '§ 10', '§ 307', '§ 289', '§ 289', '§ 5', '§ 10', '§ 289', '§ 289', '§ 266', '§ 266', '§ 266', '§ 274', '§ 274', 'Art 1', '§ 15', '§ 3', '§ 266', '§ 15', '§ 267', '§ 4', '§ 267', '§ 267', '§ 267', '§ 267', '§ 267', '§ 5', '§ 7', '§ 7', '§ 8', '§ 9', '§ 9', '§ 267', '§ 267', '§ 267', '§ 267', '§ 25', '§ 25', 'Art 1', '§ 267', '§ 25', 'Art 1', '§ 267', 'Art 5', 'Art 5', '§ 267', '§ 25', '§ 25', 'Art 5', '§ 25', '§ 25', '§ 25', '§ 25', '§ 25', '§ 14', '§ 14', '§ 25', '§ 266', '§ 266', '§ 25', '§ 25', '§ 266', '§ 3', 'Art 1', '§ 25', '§ 19', 'Art 5', '§ 269', '§ 385', 'Art 74', 'Art 72', 'Art 74', 'Art 3', '§ 1', 'Art 74', 'Art 3', 'Art 104', '§ 53', '§ 313', 'Art 120', 'Art 120', '§ 389', 'Art 120', '§ 389', '§ 389', '§ 146', '§ 153', '§ 163', '§ 170', '§ 155', '§ 164', '§ 171', '§ 155', '§ 267', '§ 267', '§ 35', 'Art 19', '§ 376', '§ 85', 'Art 28', '§ 4', '§ 1', '§ 385', '§ 266', '§ 268', 'Art 103', 'Art 20', '§ 266', 'Art 81', 'Art 86', 'EuG', 'EuG', 'EuG', 'EuG', 'Art 86', 'EuG', 'EuG', 'EuG', 'EuG', 'EuG', 'Art 81', '§ 2', '§ 9', '§ 9', '§ 240', 'Art 81', 'Art 81', 'Art 16', '§ 266']

BSG Urteil vom 24.01.2003 - B 12 KR 19/01 R | Haufe Personal Office Platin | Personal | Haufe
BSG Urteil vom 24.01.2003 - B 12 KR 19/01 R
Krankenversicherung. Risikostrukturausgleich. Krankenkasse. Jahresausgleich. Anfechtungsklage. Bescheid. Bundesversicherungsamt. Bescheid über Jahresausgleich mit Korrektur für Vorjahre. Gegenstand von anhängigen Verfahren. Ausgleichsbescheide für Vorjahre. Amtsermittlungspflicht. Daten. RSA-Durchführungsbehörde. Aufsichtsbehörde. Prüfstelle. Unterscheidung. Jahresausgleichsbescheid. Umfang. Begründungspflicht. Anhörung. Familienversicherung. Datengrundlage. Erhebungsumfang. Prüfverfahren. Sanktionen. Mängel. Versichertenverzeichnis. Datenerhebung. Leistungsausgaben. Anforderung. Repräsentativität. statistik-theoretische Anforderung. Korrektur. Jahresausgleichsbescheid 1994. Jahresausgleichsbescheid 1995. Jahresausgleichsbescheid 1996. Änderung. Verhältniswert. Verfassungsmäßigkeit. Garantiehaftung des Bundes. kein Verstoß gegen europäisches Recht. EG-Kartellrecht. Offenlegung. Prüfbericht. Erstreckung. Grundrechte. juristische Person. verfahrensrechtliche Ausgestaltung. Verhältnismäßigkeit
Im Risikostrukturausgleich der gesetzlichen Krankenversicherung ist gegen den Bescheid des Bundesversicherungsamts über einen Jahresausgleich die Anfechtungsklage einer Krankenkasse zulässig, wenn sie geltend macht, der Ausgleich habe nicht durchgeführt werden dürfen.
Der Bescheid über einen Jahresausgleich wird, wenn er eine Korrektur für Vorjahre enthält, nicht nach § 96 SGG Gegenstand von Verfahren, die gegen Ausgleichsbescheide für die Vorjahre anhängig sind.
Das Bundesversicherungsamt hat als Durchführungsbehörde des Risikostrukturausgleichs keine eigene Amtsermittlungspflicht zu den Daten, die dem Ausgleich zu Grunde liegen.
Die Zuständigkeit des Bundesversicherungsamts als Durchführungsbehörde des Risikostrukturausgleichs ist von seiner Zuständigkeit als Aufsichtsbehörde (Prüfstelle) über die bundesunmittelbaren Krankenkassen zu unterscheiden. Im Risikostrukturausgleichsverfahren ist die Prüfung der Krankenkassen durch ihre Aufsichtsbehörden nicht zu untersuchen.
Zum Umfang der Begründungspflicht bei Jahresausgleichsbescheiden.
Das Bundesversicherungsamt muss die einzelnen Krankenkassen vor Erlass der Jahresausgleichsbescheide nicht anhören.
Das Bundesversicherungsamt hatte den Jahresausgleich für 1997 durchzuführen, obwohl bei der Familienversicherung die Grundbereinigung noch nicht abgeschlossen war. Zum Prüfverfahren und zu Sanktionen bei Mängeln in Versichertenverzeichnissen.
Die Datenerhebung zu den Leistungsausgaben war den normativen Vorgaben des Gesetzes entsprechend nach der Vereinbarung der Spitzenverbände durchzuführen und brauchte bestimmten statistik-theoretischen Anforderungen nicht zu entsprechen.
Bei der Korrektur zu Vorjahren im Jahresausgleichsbescheid für 1997 waren für 1994 die Verhältniswerte nicht zu ändern. Die Korrektur der Verhältniswerte für 1995 und 1996 durfte auf der Grundlage der Verhältniswerte von 1997 vorgenommen werden.
Der Risikostrukturausgleich ist mit dem Grundgesetz vereinbar.
Der Risikostrukturausgleich unter den Krankenkassen der gesetzlichen
Krankenversicherung der Bundesrepublik Deutschland verstößt nicht gegen europäisches Recht.
SGB V § 10 Abs. 6, § 266 Abs. 1-3, 5 S. 3, Abs. 6 S. 7, Abs. 7 Nr. 6, § 267 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 3-5, 7 Nr. 1, § 274 Abs. 1, §§ 288-289; GG Art. 3 Abs. 1, Art. 19 Abs. 3, Art. 74 Abs. 1 Nr. 12, Art. 80 Abs. 1 S. 2, Art. 104a, Art. 104a ff., Art. 120 Abs. 1 S. 4; RSAV § 19 Abs. 2 S. 2, Abs. 3, 5, § 25 Abs. 3, 4 S. 1 F: 1998-12-19, S. 2 F: 1998-12-19; EG Art. 49 (früher Art. 59 EGVtr); EGVtr Art. 81, 86 Abs. 1, Art. 87; SGG § 54 Abs. 1 S. 1, § 96 Abs. 1
LSG Nordrhein-Westfalen (Urteil vom 28.08.2001; Aktenzeichen L 5 KR 153/00)
SG Köln (Urteil vom 28.02.2000; Aktenzeichen S 19 KR 46/99)
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 28. August 2001 – L 5 KR 153/00 – wird zurückgewiesen.
Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts aufgehoben, soweit es der Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 28. Februar 2000 – S 19 KR 46/99 – stattgegeben hat. Die Berufung der Klägerin wird auch insoweit zurückgewiesen.
Die Beteiligten streiten um den Jahresausgleich für 1997 im Risikostrukturausgleich (RSA) nach den §§ 266, 267 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) und der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV).
2. Das Bundesversicherungsamt (BVA), das den RSA durchführt, erteilte der Klägerin drei Bescheide vom 11. Februar 1999 nebst Anlagen zur “Berechnung des Jahresausgleichs nach § 19 der Risikostrukturausgleichsverordnung (RSAV) für das Kalenderjahr 1997 zugleich Abrechnung der KVdR-Beiträge nach § 255 Abs 4 SGB V”. Zwei dieser Bescheide betrafen den Jahresausgleich bei der Klägerin für die Bereiche West und Ost. Der dritte Bescheid erging an die Klägerin als Rechtsnachfolgerin der BKK DUEWAG.
a) Der die Klägerin betreffende Bescheid West wies eine Finanzkraft von 1.989.267.372,35 DM aus (Position 11 des Bescheides). Dem stand eine Gesamtsumme des Beitragsbedarfs von 1.563.498.011,30 DM gegenüber (Position 4); in deren Berechnung war eine “Korrektur des Beitragsbedarfs aus den Vorjahren” von 3.988.088,45 DM (Position 2) zu Gunsten der Klägerin enthalten. Für sie ergab sich im RSA eine Ausgleichsverpflichtung von 425.769.361,05 DM (Position 12). Da die Klägerin Abschlagszahlungen von 425.871.216,64 DM geleistet hatte (Position 13), war im RSA zu ihren Gunsten ein Ausgleichsbetrag von 101.855,59 DM errechnet (Position 14). Hinzu kam ein “Ausgleichsbetrag KVdR Beiträge” von 552.759,88 DM zu ihren Gunsten (Position 19). Insgesamt wurde so ein Zahlungsanspruch der Klägerin in Höhe von 654.615,47 DM ausgewiesen (Ausgleichsbetrag, Position 20).
b) Der die Klägerin betreffende Bescheid Ost wies eine Finanzkraft von 98.808.422,07 DM aus (Position 11 des Bescheides). Dem stand eine Gesamtsumme des Beitragsbedarfs von 56.991.827,18 DM gegenüber (Position 4); in deren Berechnung war eine “Korrektur des Beitragsbedarfs aus den Vorjahren” von 57.224,37 DM (Position 2) zu Gunsten der Klägerin enthalten. Für sie ergab sich im RSA eine Ausgleichsverpflichtung von 41.816.594,89 DM (Position 12). Da die Klägerin Abschlagszahlungen von 42.193.861,10 DM geleistet hatte (Position 13), war im RSA zu ihren Gunsten ein Ausgleichsbetrag 377.266,21 DM errechnet (Position 14). Hiervon war ein “Ausgleichsbetrag KVdR Beiträge” zu Lasten der Klägerin von 11.078,65 DM abzuziehen (Position 19). Insgesamt wurde so ein Zahlungsanspruch der Klägerin in Höhe von 366.187,56 DM ausgewiesen (Ausgleichsbetrag, Position 20).
c) Der die BKK DUEWAG betreffende Bescheid wies eine Finanzkraft von 12.874.032,12 DM aus (Position 11 des Bescheides). Dem stand eine Gesamtsumme des Beitragsbedarfs von 11.708.486,72 DM gegenüber (Position 4); in deren Berechnung war eine “Korrektur des Beitragsbedarfs aus den Vorjahren” von 139.847,69 DM (Position 2) zu Gunsten der Klägerin eingegangen. Für die BKK DUEWAG ergab sich im RSA eine Ausgleichsverpflichtung von 1.165.545,40 DM (Position 12). Da sie Abschlagszahlungen von 1.414.643,47 DM geleistet hatte (Position 13), war im RSA zu ihren Gunsten ein Ausgleichsbetrag von 249.098,07 DM (Position 14) errechnet. Hinzu kam ein “Ausgleichsbetrag KVdR Beiträge” von 529,64 DM zu ihren Gunsten (Position 19). Insgesamt war so ein Zahlungsanspruch in Höhe von 249.627,71 DM ausgewiesen (Ausgleichsbetrag, Position 20).
d) Jeder der drei Bescheide enthielt zu Position 2 (“Korrektur des Beitragsbedarfs aus den Vorjahren”) in der beigefügten Anlage “Allgemeine Erläuterungen” den Hinweis: Im Jahresausgleich 1997 seien auf Grund berichtigter Versicherungszeitenstatistiken (Satzart 40) der Jahre 1994 bis 1996 Berichtigungen der Beitragsbedarfe für diese Jahre vorgenommen worden. Für das Jahr 1994 seien die im endgültigen Jahresausgleich 1994 verwendeten Verhältniswerte berücksichtigt. Für die Jahre 1995 und 1996 seien neue Verhältniswerte ermittelt und der Berechnung zu Grunde gelegt worden. In einer weiteren Anlage “Erläuterungen zur Fälligkeit der Ausgleichszahlungen aus Position 2” sowie in einer Anlage 2 wurde dargelegt, dass die infolge der Korrekturmeldungen ermittelten Ausgleichszahlungen zu je einem Drittel auf die Kalenderjahre 1997 bis 1999 verteilt würden. – Um das auf 1997 entfallende Drittel handelt es sich bei den oben a) bis c) zur jeweiligen Position 2 der Bescheide genannten Beträgen “Korrektur des Beitragsbedarfs aus den Vorjahren”.
Das Sozialgericht (SG) hat die Klage mit Urteil vom 28. Februar 2000 – S 19 KR 46/99 – abgewiesen. Die Bescheide seien mit Ausnahme der Korrektur für zurückliegende Jahre nicht zu beanstanden. Die Datengrundlage genüge trotz gewisser Mängel den Anforderungen von Gesetz und Verordnung. Hinsichtlich der Korrektur für die Vorjahre fehle es zwar an der erforderlichen Begründung für die Ermessensentscheidung des BVA. Das BVA habe aber die Vorjahre zu Gunsten der Klägerin korrigiert, sodass sie nicht beschwert sei.
4. Gegen das Urteil des SG hat die Klägerin Berufung eingelegt. Sie hat ihr Vorbringen erster Instanz vertieft. Die Datenbasis für das Jahr 1997 sei auch bei den Leistungsausgaben mit Fehlern behaftet. Auf Grund der nicht korrekten Abgrenzung der Grundgesamtheiten, des zu niedrigen Stichprobenumfangs und der Mängel in der Datenerhebung sei die Stichprobe nicht repräsentativ. – Die Beklagte ist der Berufung entgegengetreten. Insbesondere sei die Forderung unverhältnismäßig, Familienversicherungszeiten auf “Null” zu setzen. Der RSA sei kein Mittel zur Sanktionierung von Verstößen gegen die Nachweispflicht.
Das Landessozialgericht (LSG) hat mit Urteil vom 28. August 2001 – L 5 KR 153/00 – auf die Berufung der Klägerin das Urteil des SG geändert und unter Zurückweisung ihrer weiter gehenden Berufung den Tenor wie folgt gefasst: “Die Bescheide vom 11.02.1999 werden insoweit aufgehoben, als in die Berechnung der Ausgleichssumme die Korrektur des Beitragsbedarfs für das Jahr 1994 eingeflossen ist. Die Beklagte wird insofern zur Neubescheidung verpflichtet.” Zur Begründung hat das LSG im Wesentlichen ausgeführt: Soweit die Bescheide eine Korrektur für frühere Jahre enthielten, seien sie nicht Gegenstand von Verfahren zu früheren Jahresausgleichen geworden. Eine Anhörung der Klägerin vor Erlass der Bescheide oder eine nähere Begründung des Ausgleichsbescheides sei nicht erforderlich gewesen. Das BVA treffe keine eigene Ermittlungspflicht zu den von den Krankenkassen gemeldeten Daten. Das gelte auch für die Grundbereinigung der Familienversichertenverzeichnisse. Die Kritik am Prüfverfahren greife nicht durch. Soweit die Grundbereinigung nicht bei allen Kassen abgeschlossen gewesen sei, habe das BVA den Jahresausgleich für 1997 dennoch durchführen dürfen. Das zur Datenerhebung bei den Leistungsausgaben von den Spitzenverbänden vereinbarte Verfahren werde den rechtlichen Anforderungen gerecht. Die hieran in Gutachten geübte Kritik überzeuge nicht. Die Neuberechnung des Beitragsbedarfs für die Jahre 1995 und 1996 sei ebenfalls rechtmäßig. Fehlerhaft sei allein die Korrektur für das Ausgleichsjahr 1994. Wegen der erheblichen Verringerung der Versichertenzahl infolge der Bereinigung des Datenbestandes hätten auch für 1994 die Verhältniswerte geändert werden müssen. Verfassungsrecht oder Europarecht sei nicht verletzt.
Die Klägerin rügt eine Verletzung des § 20 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch – Verwaltungsverfahren (SGB X), der §§ 266, 267 SGB V und der §§ 3, 19 RSAV. Die §§ 19, 25 RSAV verstießen gegen höherrangiges Recht. Das LSG habe die §§ 103,128 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) verletzt. – Entgegen der Ansicht des LSG habe das BVA die Pflicht, die korrekte Führung der Familienversichertenverzeichnisse zu überprüfen. Sie erstrecke sich auf die Versicherungszeiten des Jahresausgleichs sowie auf die Korrektur für die Vorjahre. Dies gelte jedenfalls, wenn das BVA Anhaltspunkte dafür habe, dass die übermittelten Daten unvollständig oder unkorrekt seien. Dies treffe auf Familienversicherungszeiten zu, die nicht durch zeitnahe Meldungen belegt seien. Das BVA habe die betreffenden Kassen aufzufordern, die Zeiten ordnungsgemäß nachzuweisen und sie anderenfalls mit Null anzusetzen. Vor Abschluss der Datenermittlung dürfe der RSA nicht berechnet werden. Zumindest sei ein Sicherheitsabzug in Höhe der bei Prüfungen festgestellten Fehlerquoten geboten gewesen. Entgegen der Ansicht des LSG sei die Beklagte nicht durch das “Jährlichkeitsprinzip” des § 266 Abs 1 Satz 1 SGB V in ihrer Ermittlungspflicht beschränkt gewesen, weil das Gesetz damit keine Frist für die Durchführung des RSA setze. Auch das LSG habe sich zu weiteren Ermittlungen gedrängt fühlen müssen. Dann hätte es nicht von einer Validität der Daten ausgehen können. Schließlich habe das LSG die Grenzen freier Beweiswürdigung überschritten, weil es davon ausgegangen sei, dass Krankenkassen als Körperschaften des öffentlichen Rechts auf Beanstandungen der Aufsichtsbehörden reagierten und sich rechtmäßig verhielten. Das treffe hier nicht zu. Die Daten zu den Leistungsausgaben seien nur repräsentativ, wenn ein iS der statistischen Methodenlehre zuverlässiges Stichprobenverfahren durchgeführt werde. Dies sei hier nicht der Fall gewesen.
das Urteil des LSG vom 28. August 2001 – L 5 KR 153/00 – zu ändern, das Urteil des SG vom 28. Februar 2000 – S 19 KR 46/99 – aufzuheben sowie die Beklagte unter vollständiger Aufhebung der Bescheide vom 11. Februar 1999 zu verpflichten, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neue Bescheide zu erteilen und darin höhere Beitragsbedarfe unter Position 4 und geringere Ausgleichsverpflichtungen unter Position 12 festzusetzen,
das Urteil des LSG aufzuheben, soweit es der Berufung der Klägerin gegen das Urteil des SG stattgegeben hat, und die Berufung auch insoweit zurückzuweisen.
e) In den Jahren 1993 bis 1998 ist die Zahl der Krankenkassen im Bereich West von 1.092 auf 426, im Bereich Ost von 214 auf 163 zurückgegangen (Statistik hierzu und zum Folgenden in BABl 4/1993 S 121, 123; BABl 7-8/1998 S 134, 136). Auch infolge des RSA hat sich während der genannten Zeit die Beitragssatzspanne (Vergleich des höchsten mit dem niedrigsten allgemeinen Beitragssatz) im Bereich West von 8,5 bis 16,8 vH (durchschnittlich 13,42 vH) auf 9,0 bis 15,4 vH (durchschnittlich 13,56 vH) verringert. Im Bereich Ost wurde sie allerdings etwas größer (9,2 bis 13,8 vH bei durchschnittlich 12,54 vH Anfang 1993; 9,5 bis 14,5 vH bei durchschnittlich 13,95 vH Anfang 1998). Deutlicher zeigt sich die Annäherung der Beitragssätze daran, dass der Anteil der Mitglieder, deren Beitragssatz um mehr als 1,0 Beitragssatzpunkt vom durchschnittlichen Beitragssatz abwich, zwischen 1994 und 1998 im Bereich West von 30,5 vH auf 8,1 vH der Mitglieder, im Bereich Ost von 10,9 vH auf 7,0 vH der Mitglieder zurückging (BT-Drucks 13/11256 S 13, 31). Später hat sich allerdings die Streubreite der Beitragssätze wieder etwas vergrößert (dazu und zu den Gründen: Entwurf des Gesetzes zur Reform des RSA in der GKV ≪RSA-Reformgesetz≫, BT-Drucks 14/7123 S 11 unter 3.).
f) Im RSA waren in den Jahren 1994 bis 1997 ausgleichsberechtigte Kassen (“Empfängerkassen”), insbesondere alle AOKn sowie ein Teil der BKKn und der Innungskrankenkassen (IKKn). Ausgleichspflichtig (“Zahlerkassen”) waren fast alle, vor allem die großen Ersatzkassen sowie die Mehrzahl der BKKn und der IKKn. Die Summen, die den Empfängerkassen aus dem RSA zuflossen und von den Zahlerkassen darin eingezahlt wurden, betrugen nach Angaben des BVA in den genannten Jahren (West und Ost zusammen; 1994 neben dem Finanzausgleich in der KVdR): 1994 = 4,653 Mrd DM; 1995 = 23,438 Mrd DM; 1996 = 20,620 Mrd DM; 1997 = 22,080 Mrd DM. Das entsprach in den Jahren 1995 bis 1997 jeweils rund 10 vH des gesamten Beitragsaufkommens der GKV. Von diesem Prozentsatz wichen die Ausgleichszahlungen bei einzelnen Kassen deutlich ab. So ergibt sich aus den Angaben der Klägerin, dass sie in den Jahren 1995 bis 1997 etwa 22 vH ihres Beitragsaufkommens in den RSA eingezahlt hat.
a) Nach Satz 1 des § 266 Abs 1 SGB V wird jährlich zwischen den Krankenkassen ein RSA durchgeführt (“Jährlichkeitsprinzip”). Satz 2 beschränkt den Ausgleich der finanziellen Auswirkungen auf: (1) Unterschiede in der Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder, (2) Unterschiede in der Zahl der nach § 10 beitragsfrei familienversicherten Angehörigen, (3) Unterschiede in der Verteilung der Versicherten nach dem Alter, (4) Unterschiede in der Verteilung der Versicherten nach dem Geschlecht. Gemäß Satz 3 des § 266 Abs 1 SGB V sind Einnahmen- und Ausgabenunterschiede, die nicht auf die genannten Faktoren zurückzuführen sind, nicht ausgleichsfähig. Hierzu gehören etwa ein überdurchschnittliches Versorgungsniveau, satzungsmäßige Mehrleistungen und Verwaltungskosten.
b) Die Höhe des Ausgleichsanspruchs oder der Ausgleichsverpflichtung einer Krankenkasse wird durch Vergleich ihres Beitragsbedarfs mit ihrer Finanzkraft ermittelt (§ 266 Abs 2 Satz 1 SGB V). Die Finanzkraft einer Kasse ist nach § 266 Abs 3 Satz 1 SGB V das Produkt aus den beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder und dem Ausgleichsbedarfssatz. Dieser entspricht dem Verhältnis der Beitragsbedarfssumme aller Kassen zur Summe der beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder (Satz 2). Nach Satz 2 des § 266 Abs 2 SGB V ist der Beitragsbedarf einer Kasse die Summe ihrer standardisierten Leistungsausgaben. Diese werden gemäß Satz 3 je Versicherten auf der Basis der durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten aller Kassen jährlich so bestimmt, dass das Verhältnis der standardisierten Leistungsausgaben je Versicherten der Versichertengruppen zueinander dem Verhältnis der nach § 267 Abs 3 SGB V für alle Kassen ermittelten durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten der Versichertengruppen nach § 267 Abs 2 SGB V entspricht. Ist die Finanzkraft einer Kasse höher als ihr Beitragsbedarf, ist sie in Höhe der Differenz zum Ausgleich verpflichtet; der überschießende Betrag steht den Kassen zu, deren Beitragsbedarf ihre Finanzkraft übersteigt (§ 266 Abs 3 Satz 4 SGB V). Die Zahlungen der ausgleichsverpflichteten Kassen in den RSA und die Zahlungen an die ausgleichsberechtigten Kassen aus dem RSA sollen sich ausgleichen (“RSA als Null-Summen-Spiel”).
c) Die Berechnung des Ausgleichs ist in der RSAV näher geregelt. Danach werden anhand der ausgleichsfähigen Merkmale Versichertengruppen gebildet (§ 2 RSAV; “RSA-Zellen”). Die Kassen sind verpflichtet, ihre Mitglieder und die familienversicherten Angehörigen in Altersgruppen einzuteilen. Innerhalb dieser Gruppen ist zwischen männlichen und weiblichen Versicherten zu unterscheiden, ferner danach, ob es sich um Bezieher einer Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit handelt und ob den Versicherten ein Krankengeldanspruch zusteht. Nach Vollendung des 65. Lebensjahres, dh bei Übergang in die Regelaltersrente, werden alle Rentner den übrigen Versichertengruppen zugeordnet (vgl § 2 Abs 1 RSAV). Die Kassen wären nach § 267 Abs 2 Satz 1 SGB V zwar lediglich verpflichtet, die Alterseinteilung in Abständen von fünf Lebensjahren vorzunehmen. Die RSAV sieht aber rund 90 Altersgruppen im Abstand von jeweils einem Lebensjahr vor (§ 2 Abs 3 Satz 1 RSAV). Insgesamt bestanden zunächst mehr als 700 Versichertengruppen. Verwaltungstechnisch teilen die Kassen diese Daten (Versichertenjahre bei taggenauer Erfassung in den einzelnen Gruppen) dem BVA als Satzart 40 mit.
d) Der Beitragsbedarf der einzelnen Kassen wird nicht anhand ihrer tatsächlichen, sondern standardisierter Leistungsausgaben bestimmt. Dazu erfassen die einzelnen Kassen mit Hilfe der Leistungserbringer (§ 267 Abs 5 Satz 5 SGB V) die für ihre Versicherten im Ausgleichsjahr tatsächlich angefallenen berücksichtigungsfähigen Ausgaben (§ 4 Abs 1 RSAV) und leiten diese (Satzart 41) sowie ihre Aufwendungen für Krankengeld (Satzart 42) dem BVA zu. Verteilt man die Summe der berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben aller Kassen gleichmäßig auf sämtliche Versicherten, ergibt sich der Betrag, der von den Kassen durchschnittlich pro Versicherten für die berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben aufzuwenden ist (“100 %-Wert”). Dieser Wert wird vom BVA für das jeweilige Ausgleichsjahr verbindlich festgestellt (§ 6 Nr 1 RSAV). Er wurde zB für 1997 im Bereich West mit 8,669501106242 DM je Versicherten und Tag (= etwa 3.164,37 DM pro Versicherten im Jahr) und im Bereich Ost pro Versicherten und Tag mit 8,091064442050 DM (= etwa 2.953,24 DM pro Versicherten im Jahr) angegeben (vgl 58. Bekanntmachung zum RSA vom 11. Februar 1999, BABl 6/1999 S 42).
f) Der Beitragsbedarf der einzelnen Kasse (§ 10 RSAV) für ein Ausgleichsjahr ergibt sich, wenn man die Zahl ihrer Versicherten in jeder Versichertengruppe mit den standardisierten Leistungsausgaben der Versicherten dieser Gruppe multipliziert und sodann diese Produkte für alle Gruppen addiert. Von der Summe des so berechneten Beitragsbedarfs aller Kassen zusammen (Beitragsbedarfssumme) ist nach § 11 RSAV für die Berechnung des Ausgleichsbedarfssatzes auszugehen. Er ergibt sich, wenn man die Beitragsbedarfssumme durch die beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder aller Kassen (“Ausgleichsgrundlohnsumme”) teilt und das Ergebnis mit 100 vervielfacht. Der Ausgleichsbedarfssatz ist gleichsam der “Beitragssatz”, nach dem auf die Einnahmen aller Kassen Beiträge erhoben werden müssten, um die Beitragsbedarfssumme (berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben aller Kassen) zu finanzieren. Die Finanzkraft einer Kasse im Ausgleichsjahr ist dann das Produkt aus den beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder und dem Ausgleichsbedarfssatz (§ 12 Abs 1 RSAV). Übersteigt die Finanzkraft ihren Beitragsbedarf, ist sie Zahlerkasse, beim Zurückbleiben ihrer Finanzkraft hinter dem Beitragsbedarf Empfängerkasse.
a) Die Klägerin greift mit ihrer Revision das Urteil des LSG nur insoweit an, wie ihr Antrag auf Aufhebung der Bescheide und auf Verpflichtung zur Neubescheidung erfolglos geblieben ist. Auch der Inhalt der Bescheide ist im Revisionsverfahren nur zum Teil umstritten, und zwar hinsichtlich der Festsetzung von Ausgleichsverpflichtungen in Position 12 der Bescheide. Diese Festsetzung hängt von der Gesamtsumme des Beitragsbedarfs (Position 4) ab, die wiederum von der Summe der standardisierten Leistungsausgaben (Position 1) und von der Korrektur des Beitragsbedarfs aus den Vorjahren (Position 2) beeinflusst wird. Weitere Regelungen wie etwa die Korrektur der beitragspflichtigen Einnahmen für die Vorjahre (Position 6), die geleisteten Abschlagszahlungen (Position 13), der “Ausgleichsbetrag KVdR Beiträge” (Position 19) und die Rechenvorgänge unter den Positionen sind im Revisionsverfahren nicht umstritten.
b) Die Klägerin wendet sich gegen förmliche Bescheide. Das BVA setzt im Jahresausgleich eine Ausgleichsverpflichtung oder Ausgleichsberechtigung fest. Zwar spricht § 19 Abs 2 Satz 2 RSAV insofern nur von Mitteilungen an die Krankenkassen. Das BVA hat aber zutreffend die Form von Bescheiden gewählt, wie sich aus § 19 Abs 3 RSAV (“Zusendung des Bescheides”) und dem später angefügten Satz 8 des § 266 Abs 6 SGB V (“Zahlungsbescheide”) ergibt.
c) Als verletzte Rechte der Klägerin kommen ihr Selbstverwaltungsrecht und ihre Haushalts- und Finanzhoheit in Betracht. Sie sind allerdings nur einfachrechtlich geregelt und verfassungsrechtlich nicht garantiert (unter 10. f). Deshalb darf sie der Gesetzgeber durch einfaches (nicht verfassungsänderndes) Gesetz unmittelbar oder – wie durch den RSA – mittelbar einschränken. Die Kassen können dieses allerdings daraufhin überprüfen lassen, ob die Vorschriften über den RSA zutreffend angewandt worden sind.
4. Die Bescheide sind nicht verwaltungsverfahrensrechtlich fehlerhaft, sodass unentschieden bleiben kann, ob sie deswegen aufzuheben wären. Der Untersuchungsgrundsatz, die Anhörungspflicht und die Begründungspflicht (§ 20 Abs 1, § 24 Abs 1, § 35 Abs 1 SGB X) sind unter Berücksichtigung des speziellen und späteren Rechts des RSA nicht verletzt. Dieses findet sich in den §§ 266, 267 SGB V und in den Regelungen der RSAV “über das Verfahren und die Durchführung des Ausgleichs”, die insoweit auf der Ermächtigung in § 266 Abs 7 Nr 6 SGB V beruhen. Für den RSA unter den Krankenkassen als Körperschaften des öffentlichen Rechts bedient sich das Gesetz der Organisation der GKV und einer differenzierten Zuständigkeitsregelung.
a) Das BVA hat seinen Berechnungen zutreffend die ihm gemeldeten Daten zu Grunde gelegt. Es hatte insofern keine eigene Amtsermittlungspflicht (zutreffend Schäfer, SGb 1998, 516 ff). Soweit das Bayerische LSG in seinem Beschluss vom 17. Juni 1996 – L 4 B 100/96.Kr-VR – eine andere Ansicht vertreten hat, vermag ihm der Senat nicht zu folgen.
Demnach ist die Ermittlung der Daten Angelegenheit der Kassen. Das Ergebnis unterliegt einer gewissen Prüfung durch die Spitzenverbände. Eine eigene Ermittlungspflicht des BVA besteht hingegen nicht. Sie ergibt sich nicht aus Vorschriften, die von Ermittlungen oder Berechnungen durch das BVA sprechen (§ 266 Abs 6 Satz 3, 7 SGB V, § 13, § 19 Abs 1 RSAV). Vielmehr ist damit die Durchführung der Rechenvorgänge im RSA gemeint. Aus § 266 Abs 5 Satz 3 SGB V ist ebenfalls keine umfassende Ermittlungspflicht des BVA zu entnehmen, wie das LSG näher ausgeführt hat. Nach dieser Vorschrift kann das BVA lediglich “zum Zwecke der einheitlichen Zuordnung und Erfassung der für die Berechnung maßgeblichen Daten über die Vorlage der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse hinaus weitere Auskünfte und Nachweise verlangen”. Nur unter Hinweis auf diese Vorschrift heißt es auch in der Begründung zur RSAV, es werde davon ausgegangen, dass das BVA seine Möglichkeiten zur Überprüfung der Belege wahrnehme (BR-Drucks 611/93 S 46 zu Abs 3). Auch in der Begründung des Gesetzentwurfs zum GSG wird Abs 5 des § 266 SGB V lediglich als Berechnungsvorschrift erkennbar (BT-Drucks 12/3608 S 118). Das BVA kann allerdings, wenn die Daten zu den Versicherungszeiten nicht termingerecht vorliegen oder es erhebliche Fehler feststellt, nach Maßgabe des § 3 Abs 4 Satz 5 RSAV die Zeiten des Vorjahres zu Grunde legen. Dieser Vorschrift bedürfte es nicht, wenn das BVA zu einer näheren Prüfung auf Fehler und einer eigenen Ermittlung korrekter Daten verpflichtet wäre. Unberührt bleibt allerdings die Pflicht des BVA als Durchführungsbehörde des RSA, bei den Kassen, ihren Spitzenverbänden und den Aufsichtsbehörden auf eine Beseitigung solcher Mängel hinzuwirken, die es aus dem Zusammenlauf der Daten oder in gerichtlichen Verfahren erkennt.
b) Die Zuständigkeit des BVA für die Durchführung des RSA erstreckt sich nicht auf eine Prüfung der Krankenkassen. Eine solche Prüfung ist vielmehr allein Aufgabe der in § 274 Abs 1 SGB V genannten Stellen (Aufsichtsbehörden; § 90 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch – Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung ≪SGB IV≫). Dieses wird neuerdings durch die Nr 11 des § 266 Abs 7 SGB V bestätigt, die durch Art 1 Nr 2 Buchst b) bb) des RSA-Reformgesetzes vom 10. Dezember 2001 (BGBl I 3465) angefügt worden ist. Nach dieser Vorschrift erstreckt sich die Verordnungsermächtigung auf “die Prüfung der von den Krankenkassen mitzuteilenden Daten durch die mit der Prüfung nach § 274 befassten Stellen”. Damit sollte klargestellt werden, dass die Prüfung der von den Kassen im RSA gemeldeten Daten Aufgabe der Prüfstellen der Aufsichtsbehörden ist (Beschlussempfehlung des Bundestags-Ausschusses für Gesundheit in BT-Drucks 14/7355 S 7 mit Begründung im Bericht BT-Drucks 14/7395 S 7). Das wird in § 15a Abs 1 Satz 1, 5 und 6 RSAV erneut bestätigt (eingefügt durch Art 1 Nr 3 der 5. RSAÄndV vom 4. Dezember 2002, BGBl I 4506, mit Begründung in BR-Drucks 730/02 S 10). Die Aufsichtsbehörden prüfen die Kassen in eigener Zuständigkeit und haben für die Beseitigung etwaiger Mängel zu sorgen. Zwar ist das BVA auch selbst Aufsichtsbehörde, allerdings nur für die bundesunmittelbaren Kassen; die übrigen Kassen unterstehen den Aufsichtsbehörden der Länder. Diese Zuständigkeit für die nicht einheitlich geregelte Aufsicht ist rechtlich von der bundeseinheitlichen Zuständigkeit des BVA für die Durchführung des RSA zu unterscheiden. Als Durchführungsbehörde darf das BVA von der nach einer aufsichtsrechtlichen Prüfung bestehenden Datenlage ebenso ausgehen wie von den durch die Kassen über ihre Spitzenverbände gemeldeten Daten (oben a). Es ist insofern zur Prüfung von Kassen oder von Aufsichtsbehörden weder verpflichtet noch berechtigt.
c) Eine Anhörung der Krankenkassen vor Mitteilung des Jahresausgleichs nach § 19 Abs 2 Satz 2 RSAV ist nicht vorgesehen. Sie ist nur in den Fällen des § 3 Abs 4 Satz 5 RSAV geregelt (oben a), wenn die Daten zu den Versichertenzeiten nicht rechtzeitig vorliegen oder erhebliche Fehler festgestellt werden. Dann kann das BVA nur nach Anhörung der betroffenen Spitzenverbände oder Kassen frühere Daten unter Berücksichtigung der Mitgliederfluktuation und eines angemessenen Sicherheitsabzugs zu Grunde legen. Dieser Bestimmung bedürfte es nicht, wenn das BVA die Kassen vor jeder Entscheidung über einen Jahresausgleich anzuhören hätte, obwohl es ihren Datenangaben folgt. Jede Kasse kennt ihre eigenen Daten. Die generellen Daten können vom BVA erst nach Vorliegen der Meldungen berechnet werden. Das BVA erhält die Daten der einzelnen Kassen erst zwischen April und August des “Berichtsjahres” (= Jahr nach dem Jahr, für das der Ausgleich durchgeführt werden soll; § 3 Abs 4 Satz 1, § 5 Abs 4 Satz 1 RSAV). Danach muss es die Daten in komplexen Berechnungen auswerten und den Ausgleich in der Regel noch bis zum Ende des betreffenden Jahres durchführen. Diese Wahrung des Jährlichkeitsprinzips (§ 266 Abs 1 Satz 1 SGB V, § 19 Abs 5 RSAV) wäre nicht möglich, wenn das BVA nach Abschluss der Berechnung noch eine zeitaufwändige Anhörung von mehreren hundert Kassen durchzuführen hätte. Das Hinausschieben des Jahresausgleichs für 1997 bis Ende Februar 1999 (§ 25 Abs 4 Satz 1 RSAV) ist mit der Komplexität der mit den Korrekturen der Verhältniswerte und der Versicherungszeiten verbundenen Umsetzungsaufgaben, insbesondere im Bereich der Datenüberprüfungen und Nachberechnungen für mehrere Jahre begründet worden (BT-Drucks 14/157 S 35 zu Art 5 Nr 1 Buchst b), die ebenfalls eine Anhörung aller Kassen vor Fristablauf nicht mehr zuließen. Deshalb ist bei Jahresausgleichen im RSA der Rechtsgedanke des § 24 Abs 2 Nr 2 SGB X (ermessensunabhängig) verallgemeinert, wonach von einer Anhörung abgesehen werden kann, wenn sie die Einhaltung einer für die Entscheidung maßgeblichen Frist in Frage stellen würde.
a) Zu Unsicherheiten bei dieser Zahl kam es, weil Krankenkassen ihre Versichertenverzeichnisse entgegen den §§ 288, 289 SGB V nicht ordnungsgemäß geführt hatten. Bei Einführung des RSA lagen nur unzureichende Informationen über die Zahl der Familienversicherten vor. Deshalb wurde durch Art 1 Nr 3 GSG dem § 10 SGB V ein Abs 6 angefügt (Begründung des Entwurfs BT-Drucks 12/3608 S 76 zu Nr 3). Er regelte eine Meldepflicht, zu der die Spitzenverbände ein einheitliches Verfahren vereinbarten (Vereinbarung vom 28. September 1993). Spätere Prüfungen ergaben jedoch, dass Kassen Familienversicherungen führten, deren Bestehen nicht nachgewiesen war. Das Bayerische LSG setzte mit Beschluss vom 17. Juni 1996 – L 4 B 100/96.Kr-VR – die Vollziehung eines RSA-Bescheides aus, weil die Meldungen der Kassen zu den Familienversicherten nicht einwandfrei gewesen seien.
b) Das BVA wirkte bei den Aufsichtsbehörden, den Spitzenverbänden und den Krankenkassen auf eine Bereinigung der Versichertenverzeichnisse hin. Ihr diente auch eine Neufassung der Vereinbarung der Spitzenverbände nach § 10 Abs 6 Satz 2 SGB V (Einheitliches Meldeverfahren zur Durchführung der Familienversicherung ≪Meldeverfahren-FV≫ vom 15. Januar 1997). Im Einzelnen hat das LSG festgestellt: Die Kassen sind verpflichtet worden, rückwirkend ab 1. Januar 1994 eine Grundbereinigung der Familienversichertenverzeichnisse vorzunehmen. Die Aufsichtsbehörden von Bund und Ländern haben auf der Grundlage eines einheitlichen Katalogs im zweiten Halbjahr 1997 Prüfungen durchgeführt (Polaszek, KrV 1997, 103, 106; Jahresbericht 1997 des BVA, Prüfdienst Krankenversicherung, S 19 ff). Im Jahre 1998 ist eine Überprüfung der Grundbereinigung anhand eines von den Prüfdiensten des Bundes und der Länder abgestimmten Prüfleitfadens erfolgt. Sie sind zu dem Ergebnis gelangt, der von den Prüfungen ausgehende Druck habe wesentlich dazu beigetragen, dass die Kassen ihre Pflicht in Sachen Familienversicherung erfüllt haben. Zugleich sind weitere Prüfungen angekündigt worden. – Hierzu hat sich das LSG auf eine Veröffentlichung der Prüfungsergebnisse bezogen, die das Landesversicherungsamt Nordrhein-Westfalen für alle Prüfdienste mit Schreiben vom 4. Januar 1999 versandt hat.
c) Die Grundbereinigung, die bei Durchführung des Jahresausgleichs für 1997 noch nicht abgeschlossen war, und die Prüfungen hatten danach folgende Ergebnisse: Nach der Grundbereinigung wurden für jedes der Jahre 1994 bis 1996 rund 700.000 Versicherte weniger gemeldet als früher. Das sind rund 3,0 vH der 20 Mio Familienversicherten oder 1,0 vH aller 70 Mio Versicherten (Mitglieder und Angehörige). In den Jahren 1997 und 1998 sind bei fast 700 Dienststellen von Kassen aller Kassenarten knapp 170.000 Familienversicherungen geprüft worden. Bei den 84.937 davon, die im Rahmen der zweiten Schwerpunktprüfung nach der Grundbereinigung untersucht wurden, stellte sich in 4.155 Fällen (= 4,89 vH “Fehlerquote”) heraus, dass die Familienversicherung nicht nachgewiesen war. Nach Kassenarten ergab sich: Bei den Ersatzkassen waren 435 von geprüften 18.467 Familienversicherungen nicht belegt (= 2,36 vH). Bei den AOKn waren es 817 von 25.886 (= 3,16 vH), bei den IKKn 363 von 9.454 (= 3,84 vH), bei den BKKn 2.522 von 30.460 (= 8,28 vH) und bei den anderen Kassen 18 von 670 (= 2,69 vH). Der überdurchschnittliche Wert bei den BKKn war darauf zurückzuführen, dass einige von ihnen noch keine oder nur eine unzulängliche Grundbereinigung vorgenommen hatten und dadurch der sonst auch bei dieser Kassenart durchschnittliche Vomhundertsatz anstieg.
d) Die Ansicht des LSG, der Jahresausgleich für 1997 habe trotzdem durchgeführt werden dürfen, lässt einen Rechtsfehler nicht erkennen. Das BVA hat diesem Ausgleich die Versichertenzeiten (Versichertenzahlen) zu Grunde gelegt, die von den Krankenkassen auf dem vorgeschriebenen Wege (oben 4.a) gemeldet worden waren und den Stand nach der Grundbereinigung und den Prüfungen hatten. Das LSG hat dem Umstand, dass die Grundbereinigung nicht bei allen Kassen abgeschlossen und die Prüfung erst bei einem Teil der Kassen durchgeführt worden war, mit Recht keine entscheidende Bedeutung zugemessen. Daran ändert die Vermutung mancher Kassen nichts, der Abschluss der Grundbereinigung und die Prüfung weiterer Kassen würden ähnliche Fehlerquoten wie bei der zweiten Schwerpunktprüfung ergeben; daher werde die Zahl der Familienversicherten weiter herabgesetzt werden müssen. Der Jahresausgleich für 1997 war dennoch durchzuführen. Als der Gesetzgeber dieses bis spätestens Ende Februar 1999 angeordnet hat (oben 5.c), war die Datenlage hinsichtlich der Versicherungszeiten bekannt (BT-Drucks 14/157 S 35 zu Art 5 Nr 1 – zu Buchst b ≪§ 25 Abs 4≫). Der Gesetzgeber hat damit die Korrektur weiterer Fehler späteren Jahresausgleichen überlassen (§ 266 Abs 6 Satz 7 SGB V). Das BVA hat inzwischen schriftliche Bestätigungen aller 16 Landesaufsichtsbehörden vorgelegt, wonach die Grundbereinigung überall spätestens bis Ende 2001 abgeschlossen war.
Der Senat lässt offen, ob § 3 Abs 3 Satz 2 RSAV nur von den Kassen oder auch vom BVA als Durchführungsbehörde des RSA zu beachten ist und ob der Beleg mit der zeitnahen Meldung bei Beginn der Versicherung oder erst bei den Meldungen der Kassen für den RSA vorliegen soll. Jedenfalls hat eine Nichtbeachtung der Zeitnähe hier keinen Ausschluss vom RSA zur Folge. Die Bestimmungen zur Korrektur für frühere Jahre (§ 25 Abs 3, 4 RSAV; unten 8.b und c) gehen von der Berücksichtigung auch solcher Zeiten aus, die erst im Rahmen der Grundbereinigung belegt worden sind. Hiervon abgesehen scheint das Verständnis des § 3 Abs 3 Satz 2 RSAV iS einer Ausschlussregelung mit den Regelungen des SGB V über das Bestehen einer Familienversicherung nicht in Einklang zu stehen. Eine Familienversicherung besteht, wenn die Anforderungen des § 10 SGB V erfüllt sind. Das gilt auch, wenn das Mitglied (der “Stammversicherte”) seine Meldepflicht nach § 10 Abs 6 Satz 1 SGB V verletzt hat, was im Übrigen keine Ordnungswidrigkeit ist (vgl § 307 SGB V). Das Bestehen der Familienversicherung hängt auch nicht davon ab, dass die Kasse sie nach § 289 Satz 1 SGB V für die Eintragung in das Versichertenverzeichnis feststellt (Kranig in Hauck/Noftz, Komm zum SGB V, § 289 RdNr 3, Stand I/95; Peters in Kasseler Komm, § 5 SGB V RdNr 175, Stand August 2002; § 10 SGB V RdNr 35, Stand März 2001; § 289 SGB V RdNr 3, Stand Februar 1994; Waschull in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Komm, § 289 RdNr 3 SGB V, Stand April 2002). Nach § 266 Abs 1 Satz 2 SGB V gehört die Zahl der Familienversicherten zu den auszugleichenden Unterschieden im RSA (oben 2.a). Damit sind die materiell-rechtlich Familienversicherten gemeint.
g) Die Bescheide sind nicht wegen unterschiedlicher Prüfmethoden der Aufsichtsbehörden rechtswidrig. Es ist fraglich, ob im RSA-Verfahren solche Unterschiede nicht schon wegen der genannten Zuständigkeitsverteilung (oben 4.a und b) hinzunehmen sind. Davon abgesehen sind die Prüfungen auch nach dem vom LSG angeführten Jahresbericht für 1997 des BVA – Prüfdienst Krankenversicherung (S 19 f) unter den Aufsichtsbehörden abgestimmt und erheblich verstärkt worden. Die §§ 266, 267, 274 SGB V sehen eine einheitliche Prüfung der Kassen für Zwecke des RSA nicht vor. Das LSG hat zutreffend darauf hingewiesen, dass solche Prüfungen weder flächendeckend noch in einem statistisch gesehen repräsentativen Umfang zu erfolgen brauchen und dass es sachliche Gründe für die größere Prüfungsdichte bei kleinen Kassen, für eine Vorankündigung von Prüfungen und für eine abstrakte Vorauswahl von Prüffällen geben kann. Allerdings entspricht es der bundesweiten Durchführung des RSA und der Gleichbehandlung aller Kassen eher, wenn die bisherige Prüfung der Datengrundlagen durch verschiedene Aufsichtsbehörden (oben 4.b) entweder organisatorisch zusammengefasst oder wenigstens nach Art und Inhalt vereinheitlicht wird. Den zweiten Weg hat der Gesetzgeber mit der Erweiterung der Verordnungsermächtigung des § 266 Abs 7 um die Nr 11 im RSA-Reformgesetz (oben 4.b) inzwischen beschritten. Danach regelt die RSAV das Nähere über “die Prüfung der von den Krankenkassen mitzuteilenden Daten … sowie das Verfahren der Prüfung und der Prüfkriterien, auch abweichend von § 274”. Dieses soll eine Festlegung einheitlicher Prüfinhalte, einheitlicher Prüfzeiträume und -stichtage sowie eine Unterschreitung des in § 274 SGB V vorgesehenen Mindestzeitraums von fünf Jahren ermöglichen und damit zu einer Verbesserung der Datenqualität und größerer Rechtssicherheit beitragen (BT-Drucks 14/7355 S 7, BT-Drucks 14/7395 S 7). Eine Verordnungsregelung, die dem teilweise Rechnung trägt, ist in dem durch Art 1 Nr 3 der 5. RSAÄndV mit Wirkung vom 18. Dezember 2002 eingefügten § 15a Abs 1 Satz 1, 5 und 6 RSAV enthalten (oben 4.b; zur Begründung BR-Drucks 730/02 S 9/10).
h) Das BVA war nicht berechtigt, wegen zu hoher Angaben von Krankenkassen über die Zahl ihrer Familienversicherten die Ausgleichszahlungen pauschal zu mindern oder Sanktionen zu verhängen. Es durfte nicht nach Maßgabe des § 3 Abs 4 Satz 5 RSAV die Versichertenzeiten des Vorjahres mit einem Sicherheitsabzug zu Grunde legen. Denn bei einzelnen Kassen waren, wie das LSG zutreffend ausgeführt hat, Fehler entweder schon behoben oder noch nicht festgestellt. Vermutete weitere Fehler rechtfertigten die Anwendung der Bestimmung nicht. Beim Jahresausgleich für 1997 bestand noch keine Rechtsgrundlage dafür, über die Berücksichtigung der korrigierten Versichertenzahlen hinaus die bei einer Prüfung festgestellte Fehlerquote (oben c) auf alle gemeldeten Familienversicherten der Kasse zu übertragen (“hochzurechnen”) oder die Zahl dieser Versicherten sogar auf Null zu setzen. Eine solche Rechtsgrundlage ist erst später mit der Ermächtigung in Nr 11 des § 266 Abs 7 SGB V geschaffen worden (“einschließlich der Folgen fehlerhafter Datenlieferungen oder nicht prüfbarer Daten”). Inzwischen enthält der erwähnte § 15a Abs 2, 3 RSAV eine Sanktionsregelung in Gestalt einer Hochrechnung von Fehlern (zur Begründung BR-Drucks 730/02 S 11 zu Abs 2).
a) Die Krankenkassen erheben nach § 267 Abs 1 Nr 1 SGB V für jedes Geschäftsjahr die Leistungsausgaben, die in § 4 RSAV abgegrenzt sind. Sie erfassen diese Ausgaben gemäß § 267 Abs 3 Satz 1, 2 SGB V idF des GSG (vgl heute § 267 Abs 3 Satz 1 bis 3 SGB V) in Abständen von längstens drei Jahren auch getrennt nach Versichertengruppen. Die Erhebung der Daten kann auf für die Region und die Kassenart repräsentative Stichproben im Bundesgebiet oder in einzelnen Ländern begrenzt werden (§ 267 Abs 3 Satz 3 SGB V idF des GSG ≪heute § 267 Abs 3 Satz 4 SGB V≫). Erfolgt die Erhebung durch Stichproben, beträgt deren Gesamtumfang höchstens 10 vH aller in der GKV Versicherten (vgl Satz 5). Nach § 267 Abs 7 Nr 1 SGB V vereinbaren die Spitzenverbände der Krankenkassen bis zum 30. April 1993 das Nähere über den Erhebungsumfang, die Auswahl der Regionen und der Stichprobenverfahren nach Abs 3. – In diesem Rahmen hat der Gesetzgeber das Verfahren den Spitzenverbänden überlassen. Sie verfügen über die notwendigen Kenntnisse von den Möglichkeiten und Grenzen der Datenbeschaffung. Durch die Spitzenverbände werden alle Kassen repräsentiert. Das Erfordernis der Vereinbarung dient dem Ausgleich unterschiedlicher Interessen der Kassenarten.
b) Die Spitzenverbände haben die ab Mai 1993 geltende Vereinbarung nebst Anlagen getroffen (Vereinbarung 93). Nach Maßgabe der §§ 5 und 6 wurde die Erhebung jährlich durchgeführt und war bundesweit vorzunehmen, jedoch getrennt nach den Bereichen West und Ost. Während sich aus § 7 Abs 4 für das Krankengeld eine Vollerhebung ergab, war für die anderen Hauptleistungsbereiche (oben 5.a) nach näherer Bestimmung des § 7 nebst Anlagen 2 bis 4 eine repräsentative Stichprobe zu ziehen. In die Stichprobe einbezogen wurden alle Versicherten, die an bestimmten Tagen eines Jahres geboren waren. Jedoch galten unterschiedliche Auswahlsätze. Bei Versicherten bis zum Alter von 59 Jahren, die keine Rente wegen Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit bezogen, wurden im Bereich West sieben, im Bereich Ost 18 auf das Jahr verstreute Tage erfasst, ab Vollendung des 60. Lebensjahres im Bereich West 18, im Bereich Ost 36 Tage. Bei Beziehern einer Rente wegen Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit, bei denen die Leistungsausgaben hoch sind, wurden im Bereich West alle Tage der Monate März, Mai und September einbezogen, im Bereich Ost alle Tage der sechs ungeraden Monate eines Jahres. Der Auswahlsatz aller Versicherten betrug im Bereich West 3,3 vH, im Bereich Ost 8,4 vH, wobei im Bereich West der Stichprobenumfang bei den unter 60-jährigen Nicht-Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsrentnern 1,9 vH, bei den über 60-jährigen 4,9 vH und bei den Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsrentnern 25,2 vH betrug (Glanz/Rogalski, BKK 1997, 65 f). Zur Vermeidung erhebungstechnischer Zufallsschwankungen diente nach § 8 nebst Anlage 5 der Vereinbarung 93 ein Glättungsverfahren. Die Leistungen an die “Stichprobenversicherten” wurden mit Hilfe der Krankenversichertenkarte erfasst (§ 9). Die Vereinbarung der Spitzenverbände wurde in der ab Januar 1998 geltenden Neufassung vom 26. Mai 1997 (Vereinbarung 97) und in späteren Neufassungen fortentwickelt. Nach der Vereinbarung 97 blieb es zwar bei dem erwähnten Stichprobenverfahren. Erweitert wurden aber die Bestimmungen, die dem Einfluss erhebungstechnischer Zufallsschwankungen entgegenwirken sollten (Plausibilitätsprüfung, Berechnungsebene und Hochrechnung, Glättungsverfahren; §§ 9 bis 11 nebst Anlagen 5 bis 9). Diese Maßnahmen kamen schon bei der Durchführung des Jahresausgleichs für 1997 in den Jahren 1998/99 zur Anwendung.
d) Gegen das vereinbarte Verfahren wird von einigen Krankenkassen geltend gemacht, es sei nicht repräsentativ. Sie leiten aus der Regelung über die zulässige Begrenzung auf eine für die Region oder die Kassenart “repräsentative Stichprobenerhebung” (§ 267 Abs 3 Satz 3 aF, Satz 4 nF SGB V) her, auch das hier vereinbarte Stichprobenverfahren müsse den Anforderungen der statistischen Wissenschaft entsprechen. Das sei jedoch nicht der Fall. Hierzu verweisen sie auf Gutachten (Kricke/Männer, im Auftrag der Techniker Krankenkasse und auf der Grundlage der Verhältnisse von 1995: “Repräsentativität der Stichprobenerhebung im Risikostrukturausgleich ≪Satzart 41 des Jahres 1995≫”, 1998. Buchner/ Güther/von der Heyde/Müller/Wasem, für den IKK-Bundesverband, “Stichprobenkonzept, Hochrechnungsverfahren und Verwendung von aktuellen Verhältniswerten für vorangegangene Ausgleichsjahre im Risikostrukturausgleich der GKV in der Bundesrepublik Deutschland”, 1999; Zusammenfassung in KrV 1999, 231 ff). Es wird im Wesentlichen geltend gemacht: Die Grundgesamtheit sei nicht korrekt abgegrenzt. Der Stichprobenumfang schöpfe die zulässige Höchstgrenze nicht aus und sei zu gering, um eine hinreichende Genauigkeit der Ergebnisse zu garantieren. Das gelte vor allem wegen der weiten Untergliederung der Versichertengruppen in der RSAV (RSA-Zellen), was insbesondere bei kleinen Kassen zu einer nicht ausreichenden Besetzung einzelner Gruppen führe. Die Ergebnisse der Datenerhebung seien auch unzulänglich, weil Leistungserbringer zum Teil nicht geantwortet hätten (“non-response-problem”). Das zeige sich bei den Ausschöpfungsquoten.
Mit dem LSG ist die Ansicht von der alleinigen Maßgeblichkeit statistik-theoretischer Anforderungen abzulehnen. Sie entspricht nicht dem maßgeblichen normativen Ansatz in § 267 Abs 3 Satz 4 SGB V idF des GSG (heute § 267 Abs 3 Satz 5 SGB V), der eine Erhebung bei 10 vH aller Versicherten lediglich als Höchstgrenze vorsieht, die nicht ausgeschöpft zu werden braucht. Dem kann nicht entgegengehalten werden, dass aus statistischer Sicht ein Überschreiten dieser Quote, zumindest aber ihr Ausschöpfen erforderlich gewesen wäre. Auch § 267 Abs 7 Nr 1 SGB V, wonach die Spitzenverbände “das Nähere über den Erhebungsumfang” und “die Auswahl … der Stichprobenverfahren” bestimmen und “vereinbaren”, spricht gegen die genannte Ansicht. Die Materialien (BT-Drucks 12/3608 S 117 ff) lassen nicht erkennen, dass der Regelung zur höchstzulässigen Erhebungsquote statistik-theoretische Überlegungen zu Grunde lagen. Die Spitzenverbände hatten nicht allein eine statistisch große Genauigkeit anzustreben, sondern einen Mittelweg zwischen hinreichenden Daten und vertretbarer Kostenbelastung einzuschlagen (oben c). Ein bestimmter Genauigkeitsgrad ist im Gesetz nicht vorgeschrieben. Es lässt sich ohne weitere Erhebungen und letztlich ohne eine Vollerhebung nicht feststellen, ob ein mehr oder weniger großer Genauigkeitsgrad einzelne Kassen benachteiligt oder begünstigt hat.
Es ist einzuräumen, dass aus statistischer Sicht der Einführung des RSA möglicherweise eine längere Vorbereitungsphase hätte vorausgehen sollen und ein größerer Erhebungsumfang befriedigender gewesen wäre. Dem standen jedoch verfassungsrechtlich und rechtspolitisch die Notwendigkeit einer baldigen Einführung eines RSA (oben 1.c und 5.a), die Unmöglichkeit einer Vollerhebung (oben 5.b) und der Erhebungsaufwand bei einer großen Stichprobe gegenüber. Aus den Gutachten ergibt sich für den Senat nicht, dass der RSA bei der Erhebung, wie sie stattgefunden hat, sein Ziel verfehlt hätte. In dem Gutachten von Buchner/Güther/von der Heyde/Müller/Wasem (S 81 ff) werden trotz der Kritik an dem angewandten Verfahren auf dessen Basis Vorschläge zur Verbesserung und Weiterentwicklung des RSA gemacht. Das wäre bei einer Untauglichkeit des Verfahrens nicht verständlich. Schließlich sind nach der Begründung zum Entwurf des RSA-Reformgesetzes die weiteren Gutachten, die zu dessen Vorbereitung eingeholt wurden, übereinstimmend zu dem Ergebnis gelangt, dass der RSA im Grundsatz seine Funktion erfüllt habe und die dauerhafte Durchführung des RSA unverzichtbare Voraussetzung für den Wettbewerb unter den Krankenkassen sei (BT-Drucks 14/7123 S 10). Es handelt sich um folgende im Frühjahr 2001 erstattete Gutachten (Endberichte): IGES/Cassel/Wasem “Zur Wirkung des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung” (im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit; IGES = Institut für Gesundheits- und Sozialforschung, Berlin). Lauterbach/Wille “Modell eines fairen Wettbewerbs durch den Risikostrukturausgleich” (im Auftrag der Ersatzkassenverbände sowie des AOK-Bundesverbandes und des IKK-Bundesverbandes). Das RSA-Reformgesetz ist im Wesentlichen den Vorschlägen des erstgenannten Gutachtens gefolgt.
g) Weitere von einigen Kassen gegen die Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben in Randbereichen und unter Einzelaspekten erhobene Beanstandungen beeinträchtigen die Rechtmäßigkeit des RSA ebenfalls nicht. So hat eine Ersatzkasse geltend gemacht, es müssten einerseits die von ihr für ärztliche Leistungen gezahlten hohen Kopfpauschalen und das bei ihren Mitgliedern überdurchschnittliche Krankengeld berücksichtigt werden, andererseits aber auch der geringe Aufwand anderer Kassen für die im Ausland lebenden Familienversicherten. Diese Forderungen hat der Senat abgelehnt (Urteil vom 24. Januar 2003 – B 12 KR 2/02 R – zur Veröffentlichung bestimmt). Die Aufteilung der Erstattung von Krankengeld im Verhältnis 60 zu 40 auf die Versichertengruppe der Berufs- und Erwerbsunfähigkeitsrentner und die übrigen Versicherten beruhte auf der Pauschalregelung durch die Spitzenverbände und lag in deren Gestaltungsspielraum. Bei solchen und weiteren Angriffen gegen den RSA ist zu beobachten, dass Kassen die ihnen nachteiligen Berechnungsmodalitäten angreifen, während sie andere, ihnen vorteilhafte beibehalten wollen. Zwar ist nicht zu verkennen, dass in einem so vielschichtigen Verfahren wie dem RSA bei den genannten und anderen Einzelregelungen gewisse Ungereimtheiten auftreten können. Diese sollten beseitigt oder abgemildert werden. Das ist aber teilweise nicht oder nur mit zusätzlichem Aufwand möglich. Außerdem wirken sie sich in ihrem häufig nicht genau berechenbaren Ausmaß teils zum Vorteil, teils zum Nachteil bestimmter Kassenarten oder Kassen aus.
Daneben regelte § 25 Abs 3 RSAV eine Änderung der Verhältniswerte. Der Abs 3 ist dem § 25 RSAV durch Art 1 Nr 12 Buchst c der 1. RSAÄndV vom 17. Juli 1996 (BGBl I 1024) angefügt worden. Nach seinem Satz 1 konnte das BVA auf der Grundlage der 1996 durchgeführten Erhebungen (§ 267 Abs 3 SGB V) nach Anhörung der Spitzenverbände die Verhältniswerte für 1994 und 1995 im Jahresausgleich für 1996 korrigieren, wobei nach Satz 2 ein einheitlicher Vorschlag aller Spitzenverbände zu berücksichtigen war. Nach der Neufassung des Satz 1 des § 25 Abs 3 RSAV durch Art 1 Nr 13 Buchst b der 2. RSAÄndV vom 22. Oktober 1997 (BGBl I 2494) konnte das BVA auf der Grundlage der bis zum Berichtsjahr 1997 durchgeführten Erhebungen nach Anhörung der Spitzenverbände die Verhältniswerte für 1994, 1995 und 1996 im Jahresausgleich für 1997 korrigieren. Damit sollten die ab 1997 geltenden Änderungen und Ergänzungen in der Vereinbarung der Spitzenverbände nach § 267 Abs 7 Nr 1, 2 SGB V berücksichtigt werden (BR-Drucks 686/97 S 23). Zuletzt bestimmt der durch Art 5 Nr 1 Buchst a des vom Bundestag mit Zustimmung des Bundesrates beschlossenen GKV-SolG vom 19. Dezember 1998 (BGBl I 3853) angefügte Satz 3: “Kommt ein einheitlicher Vorschlag nach Satz 2 nicht zustande, werden die Verhältniswerte für 1995 und 1996 im Jahresausgleich für 1997 korrigiert”. Nach dem Bericht des Bundestags-Ausschusses für Gesundheit (BT-Drucks 14/157 S 35 zu Art 5) dient die Vorschrift der Verbesserung der Ausgleichsergebnisse und trägt damit der in den Einführungsjahren des RSA von Krankenkassen und ihren Verbänden geäußerten Kritik an den Datengrundlagen Rechnung. Die inzwischen vorliegenden Ergebnisse der Stichproben aus dem Jahr 1997 (§ 267 Abs 3 SGB V) und die gemeinsam vom BVA und den Kassen mit Unterstützung statistischer Experten entwickelten Hochrechnungsverfahren führten zu besseren Verhältniswerten als in den Vorjahren. Da aber ein einheitlicher Vorschlag aller Spitzenverbände zur Korrektur der Vorjahre nicht zu Stande gekommen sei, solle die Berichtigung der Jahre 1995 und 1996 durch eine entsprechende Verpflichtung des BVA gewährleistet werden. Für das Jahr 1994 sei eine Korrektur nicht erforderlich, da dieser Ausgleich nur auf die allgemeine Krankenversicherung ohne pflichtversicherte Rentner beschränkt gewesen sei und auch keine nach Berufs- und Erwerbsunfähigkeit getrennte Versichertengruppen berücksichtigt habe.
c) Aus Satz 3 des § 25 Abs 3 RSAV ergibt sich, dass die Verhältniswerte nur für die Jahre 1995 und 1996, nicht aber für das Jahr 1994 zu korrigieren waren. Die vorgenannten Motive weisen hierzu auf Besonderheiten hin, die im Jahre 1994 bestanden. Deretwegen sollte es für 1994 bei der vom BVA vorgenommenen Korrektur der Versicherungszeiten sein Bewenden haben. Dieses bestätigt auch die Begründung zu der gleichzeitig in Abs 4 des § 25 RSAV getroffenen Regelung über das Hinausschieben des Jahresausgleichs für 1997 bis Februar 1999 (oben 5.c). Darin wird zwischen Korrekturen der “Versicherungszeiten 1994 bis 1996” und der “Verhältniswerte 1995 und 1996” unterschieden (BT-Drucks 14/157 S 35 zu Art 5 Nr 1 Buchst b, § 25 Abs 4). Die Regelung in Satz 3 des § 25 Abs 3 RSAV, der eine Korrektur der Verhältniswerte für 1994 ausschließt, verdrängt als späteres Recht die Bestimmung des Satzes 1, wonach das BVA die Verhältniswerte auch für 1994 korrigieren konnte. Dieses war zwar ursprünglich vorgesehen, hat sich aber anscheinend im Laufe der Zeit als zu schwierig oder gar unmöglich erwiesen. Ein einheitlicher Vorschlag der Spitzenverbände, die Verhältniswerte für 1994 zu korrigieren (§ 25 Abs 3 Satz 2, 3 RSAV), lag nicht vor. Demnach vermag der Senat der Ansicht des LSG nicht zu folgen, die Verhältniswerte müssten für 1994 geändert werden. Die Revision der Beklagten ist damit begründet.
d) Das BVA hat die in § 25 Abs 3 Satz 3 RSAV vorgeschriebene Korrektur der Verhältniswerte für 1995 und 1996 ohne Rechtsfehler vorgenommen. Es hat sich nach längeren Beratungen mit den Spitzenverbänden, die nach § 25 Abs 3 RSAV vorrangig einzuschalten waren, für die Korrekturmethode nach Anlage 10 zu § 14 der Vereinbarung 97 entschieden. Diese Methode war in § 14 allerdings nur für den Fall vorgesehen, dass die Spitzenverbände einstimmig eine Korrektur der Verhältniswerte für erforderlich hielten. Ein solches Einvernehmen oder ein einheitlicher Vorschlag (§ 25 Abs 3 Satz 2, 3 RSAV) ist, wie das LSG festgestellt hat, nicht zustande gekommen. Das BVA hat sich dennoch in Übereinstimmung mit der Mehrheit der Spitzenverbände für die genannte Methode entschieden. Sie erlaubte die Berücksichtigung der nach Einschätzung im Gesetzgebungsverfahren für den Jahresausgleich 1997 besseren Verhältniswerte (oben b; zur besseren Datenqualität auch Rogalski, BKK 1997, 472 ff und Spadzinski, KrV 1997, 226 ff). Die Korrekturmethode bestand im Wesentlichen in einer modifizierten Übertragung der Verhältniswerte des Jahres 1997 auf die Vorjahre 1995 und 1996. Dabei hat das BVA der von 1995 bis 1997 eingetretenen und in den einzelnen Hauptleistungsbereichen unterschiedlichen Ausgabenentwicklung Rechnung getragen. Es hat (vereinfacht) die Verhältniswerte des Jahres 1997 anhand von bereichsspezifischen Teil-Verhältniswerten und eines “globalen Anpassungsfaktors” auf die Jahre 1995 und 1996 zurückgerechnet. Im Übrigen hat es die Verhältniswerte des Jahres 1997 für die Vorjahre nicht geändert.
e) Das vom BVA gewählte Verfahren ist kritisiert worden (IGES-Gutachten “Methodenentwicklung zur Abschätzung alternativer Korrekturverfahren der Beitragsbedarfe 1996 im RSA-Jahresausgleich”, Endbericht, bearbeitet von Dudey/Jacobs/Reschke/Sperzel/ Storz, 2000, mit Berechnung zu anderen Korrekturmethoden für die Techniker Krankenkasse; ferner das oben 7.d erwähnte, für den IKK-Bundesverband erstattete Gutachten von Buchner/Güther/von der Heyde/Müller/Wasem, S 47 ff mit Zusammenfassung in KrV 1999, 231, 234 ff). Insoweit wird bemängelt, das BVA habe “periodenfremde Verhältniswerte” verwendet (Werte des Jahres 1997 für 1995 und 1996). Von einer Stabilität der Verhältniswerte von einem Jahr zum anderen könne jedoch nicht ausgegangen werden. Insbesondere die Änderungen durch das Beitragsentlastungsgesetz (BeitrEntlG) vom 1. November 1996 (BGBl I 1631) und das 2. GKV-Neuordnungsgesetz (2. GKV-NOG) vom 23. Juni 1997 (BGBl I 1520) hätten zu einer unterschiedlichen Betroffenheit einzelner Versichertengruppen führen und die Verhältniswerte verschieben können (“Änderung der Profilverläufe”). Es handelte sich ua um Änderungen bei der Gesundheitsförderung, beim Krankengeld, beim Zahnersatz, bei Kuren, Zuzahlungen und Hilfsmitteln sowie in weiteren in den Gutachten genannten Bereichen.
f) Im Jahresausgleich für 1997 durften Korrekturen für mehrere Jahre vorgenommen werden. Zwar sind Fehler gemäß § 266 Abs 6 Satz 7 SGB V “beim nächsten Ausgleichsverfahren” zu berücksichtigen. Diese Vorschrift soll jedoch bei nachträglich festgestellten Fehlern lediglich eine Wiederholung früherer Ausgleichsverfahren vermeiden. Demgegenüber bezweckt sie nicht, eine notwendige Korrektur auf das letzte Jahr (hier 1996) vor dem Ausgleichsjahr (hier 1997) zu beschränken. Vielmehr lässt sie es zu, Fehler auch nach ihrer späteren Feststellung im dann folgenden Jahresausgleich zu beheben. Andernfalls könnten Fehler schon dann nicht mehr ausgeglichen werden, wenn sie nur bis zu einem Jahr unentdeckt geblieben sind. Wie § 266 Abs 6 Satz 7 SGB V die Fehlerkorrektur für mehrere Jahre zulässt, geschah das in § 25 Abs 3 RSAV auch bei den Verhältniswerten. Allerdings beanstanden manche Kassen, dass über die einmalige Korrektur nach § 25 Abs 3 RSAV hinaus nach § 266 Abs 6 Satz 7 SGB V selbst heute noch Korrekturen für die Anfangsjahre des RSA vorgenommen würden und dieses die Planungssicherheit beeinträchtige. Inzwischen sind jedoch nach Satz 2 des § 3 Abs 5 RSAV, angefügt durch Art 1 Nr 1 Buchst c der 5. RSAÄndV, Korrekturen für länger als fünf Jahre zurück nur noch in Ausnahmefällen gestattet.
h) Die Verteilung der Ausgleichsbeträge, die wegen der Korrektur für 1994 bis 1996 anfallen, zu je einem Drittel auf die Jahresausgleiche für 1997 bis 1999 ist rechtens. Sie beruht auf dem durch Gesetz eingefügten (vgl oben 5.c) Abs 4 Satz 2 des § 25 RSAV, nach dessen Maßgabe die Fälligkeit der Ausgleichszahlungen abweichend von § 19 Abs 3 Satz 1 RSAV (Fälligkeit nach Bekanntgabe des Ausgleichsbescheides) bestimmt werden kann. Nach ihrer Begründung (BT-Drucks 14/157 S 35 zu Art 5 Nr 1 Buchst b) sollte diese Regelung dem Umstand Rechnung tragen, dass die Korrekturen für die Vorjahre bei einzelnen Kassen zu erheblichen Zusatzbelastungen führten. Durch eine zeitliche Streckung der Zahlungen sollten bei diesen Kassen Beitragssatzerhöhungen vermieden oder jedenfalls begrenzt werden. – Das BVA hat sich nach der Begründung zu seinen Bescheiden im Benehmen mit den Spitzenverbänden dafür entschieden, bei jeder Kasse die gesamte Ausgleichszahlung für die Jahre 1994 bis 1996 zu je einem Drittel auf die Jahresausgleiche für 1997 bis 1999 zu verteilen. Dieses war vertretbar. Eine Rücksichtnahme auf die kassenindividuelle Belastbarkeit hätte die Korrektur weiter kompliziert. Die von manchen Kassen bevorzugte jahresweise Berücksichtigung der korrekturbedingten Ausgleichszahlungen (Korrektur für 1994 im Jahresausgleich für 1997, Korrektur 1995 im Jahresausgleich für 1998 und Korrektur 1996 im Jahresausgleich für 1999) brauchte das BVA nicht vorzuziehen.
e) Es gibt Anzeichen dafür, dass die Akzeptanz des RSA ungeachtet seiner Verfassungsmäßigkeit (unten 10.) darunter leidet, dass die Umverteilung “in ihrer Spitze” zu schwer verständlichen Folgen führt. Einige bundesunmittelbare Zahlerkassen machen geltend, dass sie neuerdings infolge der Ausgleichszahlungen höhere Beiträge erheben müssten als landesunmittelbare Empfängerkassen, ohne dass hierfür Unterschiede im wirtschaftlichen Verhalten ursächlich seien. Zahlerkassen verlören insofern wegen eigener Ausgleichszahlungen Mitglieder an solche Empfängerkassen. Sofern dieses zutrifft, wäre eine gewisse Begrenzung des RSA zu erwägen. Früher war im KVdR-Finanzausgleich nach negativen Erfahrungen mit einem Totalausgleich ab 1989 ein Eigenanteil der einzelnen Kassen an den ausgleichsfähigen Ausgaben eingeführt worden (§ 269 Abs 2 SGB V aF). Der RSA ist zwar mit dem KVdR-Finanzausgleich nicht vergleichbar. Doch könnte auch hier eine dem RSA gemäße Begrenzung zur Behebung der genannten Erscheinung erwogen werden.
a) Der RSA ist vom BVerfG (BVerfGE 89, 365, 381 = SozR 3-2200 § 385 Nr 4 S 8) als geeignetes Mittel angesehen worden, um zusammen mit den Kassenwahlrechten die verfassungsrechtlich bedenklich hohen Beitragssatzunterschiede zu verringern (oben 1.c). Soweit einzelne Kritiker des RSA nunmehr unter Berufung auf einen Wettbewerb unter den Kassen die Beseitigung des RSA und die Wiederherstellung der früheren Beitragssatzunterschiede oder noch größere fordern (vgl zB Sodan/Gast, NZS 1999, 265 ff; dieselben VSSR 2001, 311, 323; dieselben “Umverteilung durch ‘Risikostrukturausgleich’ ”, 2002, S 154 ≪im Folgenden kurz: “Umverteilung”; Hanau/Rolfs, BKK 1997, 170 f), übersehen sie das verfassungsrechtliche Gebot, die Beitragssatzspanne zu verringern. Es lässt sich allein durch die Kassenwahlrechte nicht erfüllen (oben 1.d). Deshalb wurde der RSA als Grundlage und Voraussetzung für die Wahlrechte der Mitglieder und einen erst dadurch möglichen “Wettbewerb” unter annähernd gleichen Startbedingungen geregelt. Damit ist es unvereinbar, unter Hinweis auf einen Wettbewerb unter den Kassen eine Abschaffung des RSA zu fordern. Der RSA wird inzwischen als dauerhaft erforderlich angesehen (vgl oben 7.e am Ende).
b) Unzutreffend ist die Ansicht, dem Bund fehle für die Regelung des RSA die Gesetzgebungskompetenz. Der RSA ist als Finanzausgleich in der GKV Teil der Sozialversicherung und damit Gegenstand der konkurrierenden Gesetzgebung des Bundes (Art 74 Abs 1 Nr 12 GG). Für die GKV hat der Bund das Gesetzgebungsrecht iS des Art 72 Abs 2 GG, weil die Wahrung der Rechts- und Wirtschaftseinheit im gesamtstaatlichen Interesse eine bundesgesetzliche Regelung der GKV erforderlich macht. Für den RSA gilt nichts anderes. Er beseitigt selbst bei hohen Ausgleichszahlungen einzelner Kassen nicht den Charakter einer Versicherung iS des Art 74 Abs 1 Nr 12 GG (aA Sodan/Gast, “Umverteilung” S 113). Der Bestand einer bestimmten Organisationsstruktur innerhalb der GKV ist verfassungsrechtlich nicht gewährleistet. Mit dem GG wäre es sogar vereinbar, sämtliche Träger der GKV zusammenzufassen und sie in einem “Bundesamt für Krankenversicherung” als bundesunmittelbare Körperschaft zu organisieren (BVerfGE 39, 302, 314; für die Organisation der Unfallversicherung vgl BVerfGE 36, 383, 393 = SozR 5610 Art 3 § 1 Nr 1). Erst recht hat der Bund auf Grund des Art 74 Abs 1 Nr 12 GG die Kompetenz für Regelungen, die innerhalb des gegliederten Systems zu annähernd gleichen Beitragssätzen führen. Darin liegt im Verhältnis zu einer Zwangsvereinigung aller Kassen das mildere Mittel. Die Beiträge der Mitglieder an ihre jeweilige Kasse bleiben, auch wenn sie ausgleichsbedingt höher sind, Beiträge zur GKV (vgl BVerfGE 23, 12, 24 = SozR Nr 68 zu Art 3 GG zu Ausgleichszahlungen in der Unfallversicherung).
c) Der RSA verstößt nicht gegen die Finanzverfassung der Art 104a ff GG. Die Regelungen des GG und die Rechtsprechung des BVerfG zum Länderfinanzausgleich (zuletzt BVerfGE 101, 158) sind auf den RSA als Teil der Sozialversicherung nicht übertragbar (Axer in “Finanzausgleich in der Gesetzlichen Krankenversicherung” ≪herausgegeben von Jabornegg/Resch/Seewald≫ 2002, S 15, 28 ff mwN; Becker, VSSR 2001, 277, 289 mwN; allgemein hierzu Gößel, Die Finanzverfassung der Sozialversicherung, 1991, 213). Aufgabe des Finanzausgleichs unter den Bundesländern ist es, unangemessene Unterschiede in der Finanzausstattung der Länder auszugleichen, die nach Durchführung des Finanzausgleichs zwischen Bund und Ländern verbleiben. Der RSA hat demgegenüber den Zweck, in der GKV bei unterschiedlicher Risikostruktur der Krankenkassen annähernd gleiche Belastungen der Mitglieder mit Beiträgen herzustellen. Dabei sind die ausgleichsfähigen Faktoren im Gesetz genannt. Ein verfassungsrechtliches Nivellierungsverbot besteht in der GKV nicht. Der vom BVerfG bei der Vermögenssteuer entwickelte Halbteilungsgrundsatz (BVerfGE 93, 121) stellt keine Obergrenze von Ausgleichszahlungen im RSA dar. Eine Beeinträchtigung der haushaltsrechtlichen Selbstständigkeit der Länder durch Zahlungsverpflichtungen an Einrichtungen des Bundes infolge des RSA ist für den Senat nicht ersichtlich (aA Ferdinand Kirchhof in Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1, Krankenversicherung, 1994, § 53 RdNr 48 und “Rechtsgutachten zum Risikostrukturausgleich nach §§ 313a und 266 SGB V in der Fassung des Gesetzes zur Rechtsangleichung in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.1999 (BGBl I S. 2657)”, 2000). Der Bestand einzelner, auch landesunmittelbarer Kassen ist anders als der Bestand der Bundesländer verfassungsrechtlich nicht gewährleistet. Eine Eintrittspflicht der Länder für Not leidende Kassen besteht nach geltendem Recht nicht.
d) Der RSA wird nicht durch Art 120 Abs 1 Satz 4 GG ausgeschlossen (ebenso im Ergebnis Axer, aaO, S 31 f; aA Sodan/Gast “Umverteilung” S 52 f, 119). Nach dieser Vorschrift trägt der Bund die Zuschüsse zu den Lasten der Sozialversicherung. Ansprüche auf Zuschüsse sind jedoch grundsätzlich nicht aus dieser Verfassungsnorm, sondern aus den Gesetzen über die Sozialversicherung herzuleiten (BVerfGE 14, 221, 233, 235 = SozR Nr 1 zu Art 120 GG). Das BSG hat früher, als § 389 Abs 2 Satz 2 der Reichsversicherungsordnung (RVO) eine Garantiehaftung der Gemeindeverbände für AOKn vorsah, entschieden, dass eine solche Haftung unter der Geltung des Art 120 Abs 1 Satz 4 GG nicht mehr die Gemeindeverbände, sondern den Bund traf (BSGE 34, 177 = SozR Nr 1 zu § 389 RVO). Dazu hätte es allerdings nach einem weiteren Urteil (BSGE 47, 148 = SozR 2200 § 389 Nr 1) einer gesetzlichen Regelung bedurft, bis zu der die Gerichte die Haftung nur aussprechen konnten, wenn sich die AOK in einer ihre Existenz bedrohenden Notlage befand. Diese Entscheidung ist allerdings zu einer Zeit ergangen, als ein flächendeckendes Netz von AOKn bestand und diese Kassen eine Auffangzuständigkeit hatten. Seither hat sich die Rechtslage jedoch weiter entwickelt. Eine Garantiehaftung des Bundes ist im SGB V nicht geregelt. Seit dem Inkrafttreten des GSG gibt es keine Garantie eines bundesweiten Netzes von AOKn und keine Auffangzuständigkeit dieser Kassen mehr. Vielmehr ist in § 146a SGB V auch bei ihnen eine Schließung vorgesehen, wenn ihre Leistungsfähigkeit nicht mehr gesichert ist. Entsprechendes gilt für BKKn (§ 153 Satz 1 Nr 3 SGB V), IKKn (§ 163 Satz 1 Nr 3 SGB V) und Ersatzkassen (§ 170 Satz 1 SGB V). Reicht das Vermögen einer geschlossenen Kasse nicht aus, um ihre Gläubiger zu befriedigen, hat hierfür nach dem SGB V nicht der Bund einzustehen, sondern haben die Kassenverbände die noch offenen Verpflichtungen zu erfüllen (vgl § 155 Abs 4, § 164 Abs 1 Satz 2 bis 6 und § 171 Satz 2 SGB V; zur vorrangigen Haftung des Trägerunternehmens bei einer BKK vgl § 155 Abs 4 Satz 1 SGB V). Auch die Regelungen zum RSA sind geeignet, einem Zuschussbedarf von Kassen gegenüber dem Bund vorzubeugen. Unter diesen Umständen kann offen bleiben, unter welchen näheren Voraussetzungen es heute in der GKV eine unmittelbare verfassungsrechtliche Garantiehaftung des Bundes geben könnte.
Entsprechendes gilt für den im § 267 Abs 7 Nr 1 SGB V den Spitzenverbänden erteilten Auftrag, das Nähere über den Erhebungsumfang und die Stichprobenverfahren zu vereinbaren. Diese Aufgabenzuweisung steht in Zusammenhang mit dem Verwaltungshandeln, das den Kassen und ihren Verbänden durch § 267 Abs 1 bis 6 SGB V bei der Datenerhebung und -übermittlung zugewiesen ist (zur Zulässigkeit der Vereinbarung von Festbeträgen durch die Spitzenverbände als Teil des Verwaltungshandelns BVerfG Urteil vom 17. Dezember 2002 – 1 BvL 28/95 ua –, RdNr 117 ff, SozR 3-2500 § 35 Nr 2). Das Gesetz legt im Grundsatz die Art, den zeitlichen Abstand und den Umfang der Datenerhebung fest. Die Aufgaben der Kassen und ihrer Spitzenverbände werden dabei hinreichend konkret umschrieben, ohne dass ihnen ein “politischer” Gestaltungsspielraum eröffnet wird. Vielmehr hat der Gesetzgeber den Besonderheiten des Regelungsgegenstandes Rechnung getragen und die Vereinbarung des Näheren zur Datenerhebung bei den Leistungsausgaben aus sachgerechten Gründen den Spitzenverbänden übertragen (oben 7.a bis c).
f) Krankenkassen können den RSA nicht unter Hinweis auf Grundrechte angreifen. Diese gelten nach Art 19 Abs 3 GG zwar auch für inländische juristische Personen, soweit sie ihrem Wesen nach auf sie anwendbar sind. Bei juristischen Personen des öffentlichen Rechts trifft das in der Regel nicht zu, wenn sie – wie die Kassen – durch Akte staatlicher Gewalt nur in ihrer Funktion zur Wahrnehmung gesetzlich zugewiesener und geregelter öffentlicher Aufgaben betroffen sind (BVerfGE 21, 362 für Rentenversicherungsträger; BVerfGE 39, 302 für AOKn; BVerfGE 68, 193, 205 ff für Innungen und Innungsverbände von Zahntechnikern als Leistungserbringern; BVerfGE 70, 1, 15 = SozR 2200 § 376d Nr 1 für Leistungserbringer; BVerfG Kammerbeschluss SozR 3-2500 § 85 Nr 9 für Kassenärztliche Vereinigung; BVerfG Kammerbeschluss NZS 1997, 171 für Ärztekammer. Zum Ganzen: Bethge, AöR 104, 265, 289).
Die ausnahmsweise Erstreckung der Grundrechte auf juristische Personen des öffentlichen Rechts wegen der hinter ihnen stehenden Personen als den eigentlichen Grundrechtsträgern scheidet bei Krankenkassen aus. Sie sind zwar körperschaftlich organisiert und verfügen über einen begrenzten Raum eigenverantwortlichen Handelns (Selbstverwaltungsrecht). Gleichwohl sind sie einschließlich der BKKn nur organisatorisch verselbstständigte Teile der Staatsgewalt. Der Sache nach üben sie mittelbare Staatsverwaltung aus. Es fehlt ihnen eine besondere Zuordnung zu dem durch die Grundrechte geschützten Lebensbereich. Das BVerfG hat daher – anders als bei Universitäten und Rundfunkanstalten – eine Grundrechtsbetroffenheit von Kassen selbst für den Fall verneint, dass sie zwangsweise aufgelöst und mit anderen Kassen vereinigt wurden (vgl BVerfGE 39, 302, 312 ff). Der Gesetzgeber hat den Kassen nicht wie Gemeinden (Art 28 Abs 2 GG) ein Selbstverwaltungsrecht von Verfassungsrang zugestanden. Die Kassen sind nicht befugt, Grundrechte ihrer Mitglieder als deren Sachwalter wahrzunehmen. Damit wird die Grundrechtsfähigkeit ihrer Mitglieder nicht aufgehoben (aA Sodan/Gast, VSSR 2001, 311, 318). Diese können die Rechtmäßigkeit eines Beitragsbescheides vielmehr selbst daraufhin überprüfen lassen, ob der RSA verfassungsmäßig ist (Urteil des Senats vom 24. Januar 2003 – B 12 KR 6/00 R – zur Veröffentlichung vorgesehen). Wegen der Stellung der Kassen ist ferner der Angriff einiger BKKn verfassungsrechtlich unbegründet, “ihren” Arbeitgebern werde durch den RSA die frühere Möglichkeit genommen, durch einen günstigen Kassenbeitrag die Lohnnebenkosten zu senken.
Eine eigene Grundrechtsfähigkeit der Kassen ergibt sich nicht aus einem mit der Ausdehnung der Kassenwahlrechte angeblich eröffneten “Wettbewerb”. Der 1. Senat des BSG hat in seinem Urteil vom 31. März 1998 (BSGE 82, 78, 81 f = SozR 3-2500 § 4 Nr 1 S 5) bereits ausgeführt, dass die Bedeutung eines Wettbewerbs unter den Kassen mit dem in der gewerblichen Wirtschaft nicht vergleichbar ist. Während das Interesse der privaten Wettbewerber darauf gerichtet ist, die eigene Marktposition zu Lasten der Konkurrenten auszubauen, haben die Kassen zusammenzuarbeiten, um eine zweckmäßige, wirtschaftliche und qualitativ hochwertige medizinische Versorgung aller Versicherten zu den gesetzlich festgelegten Bedingungen zu gewährleisten. Diesem Ziel – und nicht der gegenseitigen Ausgrenzung – dient auch der “Wettbewerb” zwischen ihnen. Der Gesetzgeber erwartet davon positive Auswirkungen im Sinne von mehr Effektivität und Flexibilität des Verwaltungshandelns, besserer Kundenorientierung, eines permanenten Ansporns zur Innovation und eines Drucks auf Preise und Beiträge. Dagegen soll verhindert werden, dass durch “Wettbewerb” Zugangsprobleme zur sozialen Krankenversicherung entstehen, dass es zu einer Risikoselektion kommt oder dass unnötige Leistungen erbracht werden. So gesehen steht nicht die Marktposition der einzelnen Kasse oder Kassenart im Vordergrund, sondern die Funktionsfähigkeit des Systems als Ganzes. – Dem schließt sich der erkennende Senat an (ebenso Becker, VSSR 2001, 277, 285; aA Sodan/Gast in VSSR 2001, 311 ff und in “Umverteilung” S 38 f; ferner in NZS 1999, 265, 266 f; Ramsauer, NJW 1998, 481, 484). Der Gesetzgeber des GSG hat bei der Erweiterung von Wahlrechten der Mitglieder weder beim Zugang der Versicherten zur GKV als solchem noch bei der Gestaltung des Leistungs- und Beitragsrechts der einzelnen Kasse wesentliche Befugnisse eingeräumt, mit denen sie die eigene Stellung zu Lasten von Konkurrenten verbessern könnte. Die GKV ist als öffentlich-rechtliche Zwangsversicherung mit allen Kassen als öffentlich-rechtlichen Trägern weiterhin dem sozialen Ausgleich verpflichtet, dem auch der RSA dient. Soweit der Gesetzgeber die Kassen in einen Wettbewerb um Mitglieder mit Hilfe eines möglichst günstigen Beitrags entlassen wollte (vgl BT-Drucks 12/3608 S 69, 74, 117), dient dies der Verwirklichung der in §§ 1 ff SGB V genannten Ziele und Aufgaben (Schneider/Vieß, NJW 1998, 2702, 2706). Die Kassen stehen deshalb nicht auf einer Stufe mit privaten Versicherungsunternehmen.
Die Regelungen zum RSA sind nicht willkürlich. Der Senat hat bereits in seinem Urteil vom 22. Mai 1985 (BSGE 58, 134, 146 ff = SozR 2200 § 385 Nr 14 S 68) einen Ausgleichsbedarf am ehesten für Faktoren anerkannt, welche die GKV prägen (oben 1.b). Diese haben anschließend nach einer Empfehlung der Enquete-Kommission (BT-Drucks 11/6380 S 191 ff) Eingang in den RSA gefunden (oben 2.a). Zwar sind weitere ausgleichsfähige Faktoren denkbar (Ramsauer, NJW 1998, 481, 484 f). Es ist aber nicht willkürlich, dass sich der Gesetzgeber zunächst auf die in § 266 Abs 1 SGB V genannten Kriterien beschränkt hat. Ein verfassungsrechtliches Gebot, die Ausgleichsfaktoren für Kassen in Ballungsräumen zu erweitern, verneint der Senat (Urteil vom 24. Januar 2003 – B 12 KR 18/02 R – zur Veröffentlichung vorgesehen). Es ist ferner nicht zu beanstanden, dass der Gesetzgeber zur Durchführung des RSA auf die Organisation der GKV zurückgegriffen und dabei auf ein Verwaltungshandeln nach Recht und Gesetz vertraut hat. Die Fortentwicklung des RSA zu einem unmittelbaren Ausgleich des morbiditätsbedingten Aufwandes unter Verbesserung der Versorgungsqualität und bis dahin durch einen Risikopool für besonders aufwändige Leistungsfälle (§§ 268, 269 SGB V nF) zeigt, dass der Gesetzgeber seiner Beobachtungspflicht nachgekommen ist. Er braucht nur solche sachlich-rechtlichen und verfahrensrechtlichen Ausgestaltungen des RSA vorzunehmen, bei denen der bezweckte Erfolg und der erforderliche Aufwand in einem angemessenen Verhältnis zueinander stehen.
h) Das Verfahren des RSA genügt rechtsstaatlichen Grundsätzen. Aus Art 103 Abs 1 GG kann für Entscheidungen von Verwaltungsbehörden ein vorheriges Anhörungsrecht nicht hergeleitet werden (BVerfGE 101, 397, 404 mwN). Der auch im Verwaltungsverfahren geltende Grundsatz eines fairen Verfahrens (BVerfGE 101, 397, 405 mwN; Schulze-Fielitz in Dreier, GG-Komm, 1998, Bd 2, Art 20 – Rechtsstaat – RdNr 193) ist nicht verletzt. Die Krankenkassen sind beim RSA nicht bloßes Objekt staatlichen Handelns, wenngleich sie nach Meldung ihrer Daten vor Erlass der Bescheide vom BVA nicht angehört und die Bescheide nicht in jeder Hinsicht begründet zu werden brauchen (oben 4.). Die Kassen müssen mit der Erteilung der Jahresausgleichsbescheide rechnen. Der Gesetzgeber durfte berücksichtigen, dass Adressaten der Bescheide Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Rechts- und Sachkunde sind, die über den jeweiligen Stand des RSA informiert werden (oben 4.d) oder sich selbst die nötigen Kenntnisse verschaffen können.
a) Die nach den §§ 266, 267 SGB V vorgesehenen Vereinbarungen der Spitzenverbände oder sonstige Regelungen des RSA sind weder Vereinbarungen zwischen Unternehmen noch Beschlüsse von Unternehmervereinigungen noch aufeinander abgestimmte Verhaltensweisen, die iS der Art 81, 86 des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft (EGVtr, Amsterdamer Fassung), die den Handel zwischen den Mitgliedstaaten beeinträchtigen könnten oder die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs innerhalb des Gemeinsamen Marktes bezwecken oder bewirken. Zwar verpflichtet Art 86 Abs 1 EGVtr die Mitgliedstaaten auch in Bezug auf öffentliche Unternehmen und auf Unternehmen, denen sie besondere oder ausschließliche Rechte gewähren, keine dem EGVtr widersprechenden Maßnahmen zu treffen oder beizubehalten. Jedoch sind nach der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) die Unternehmen der Krankenversicherung aus dem Anwendungsbereich der Europäischen Wettbewerbsvorschriften ausgenommen, soweit es nicht um den Leistungserbringerbereich, sondern den Bereich der Versicherung und Leistungen an Versicherte geht. Der EuGH versteht im Rahmen des Wettbewerbsrechts unter Unternehmen zwar “jede eine wirtschaftliche Tätigkeit ausübende Einheit, unabhängig von ihrer Rechtsform und der Art ihrer Finanzierung” (EuGH Urteil vom 23. April 1991, Rs C-41/90 Höfner und Elser, EuGHE 1991, I-1979, 2016 RdNr 21 = SozR 3-6030 Art 86 Nr 1 S 5 zum Arbeitsvermittlungsmonopol der BA). Er hat davon im Versicherungsbereich jedoch die Einrichtungen ausgenommen, die obligatorische, auf dem Grundsatz der Solidarität beruhende Systeme der sozialen Sicherheit verwalten, weil das Gemeinschaftsrecht die Befugnis der Mitgliedstaaten unberührt lässt, ihre Systeme der sozialen Sicherheit auszugestalten (EuGH Urteil vom 17. Februar 1993, Rs C-159/91 und C-160/91 Poucet und Pistre, EuGHE 1993, I-637, 667 ff RdNr 6, 16 – 18 zu einem französischen Versicherungssystem für Krankheit und Mutterschaft; Urteil vom 22. Januar 2002, Rs C-218/00 Cisal, EuGHE 2002, I-691, 729 RdNr 31 ff zu einem italienischen Versicherungssystem gegen Arbeitsunfälle; Urteil vom 21. September 1999, Rs C-67/96 Albany, EuGHE 1999, I-5863, 5886 ff RdNr 78, 82 ff zu einem niederländischen Betriebsrentenfonds; zum Erfordernis einer Ausschließlichkeitsstellung als Voraussetzung sozialen Ausgleichs vgl Giesen, SDSRV 48, 123, 138 mwN). – Die GKV ist ein solches, auf dem Grundsatz der Solidarität beruhendes obligatorisches System der sozialen Sicherheit; ihre Träger üben öffentliche Aufgaben der sozialen Sicherheit mit allein sozialem Charakter und ohne Gewinnzweck aus.
Soweit der EuGH Systeme oder Einrichtungen, die Zusatzrentensysteme verwalten oder durchführen, unter bestimmten Voraussetzungen als Unternehmen angesehen hat, die in den Geltungsbereich des Art 81 EGVtr fallen, waren jeweils andere Funktionen dieser Einrichtungen betroffen. Hierbei handelte es sich um Systeme, die auf freiwilliger Mitgliedschaft und dem Prinzip der Kapitaldeckung beruhen und ihre Leistungen allein nach Maßgabe der gezahlten Beiträge und den Erträgen der vom System verwalteten Einrichtungen erbringen. Oder es waren Systeme mit Pflichtmitgliedschaft, die die Höhe der Beiträge und Leistungen selbst bestimmen, nach dem Kapitalisierungsprinzip arbeiten und bei denen die Höhe der Leistungen von den Erträgen der Anlagen abhängt (Nachw vgl BSG SozR 3-2600 § 2 Nr 5 mwN). – Letzteres ist bei den Krankenkassen der deutschen GKV nicht der Fall. In ihr sind neben rund 44 Mio Pflichtversicherten zwar auch rund 6 Mio freiwillige Mitglieder versichert. Die freiwillige Versicherung ist in § 9 SGB V indessen fast nur noch als Weiterversicherung im Anschluss an eine frühere Pflichtversicherung ausgestaltet und zu deren Ergänzung erforderlich (Peters in Kasseler Komm, § 9 SGB V RdNr 2, Stand August 2002). Die Beiträge der Pflichtmitglieder sind in der Höhe gesetzlich vorgeschrieben. Bei freiwilligen Mitgliedern werden sie nach der gesamten wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit bemessen (vgl § 240 Abs 1 SGB V) und dem umlagefinanzierten System zugeführt; Leistungen werden nach Maßgabe gesetzlicher Vorschriften erbracht und sind nach Art und Umfang grundsätzlich nicht von einer vorherigen Beitragszahlung abhängig.
Es kann dahingestellt bleiben, ob Krankenkassen oder ihre Verbände ausnahmsweise als Unternehmen iS der Art 81 ff EGVtr anzusehen sind und in den Anwendungsbereich der EG-Kartellrechtsvorschriften fallen können, soweit sie – etwa zur Beschaffung von Sachleistungen – am Markt auftreten oder sie Vergütungen an Private für Versicherungsleistungen normativ festsetzen (zum Streitstand Axer, NZS 2002, 57 ff; Gassner, VSSR 2000, 121 ff). Denn im vorliegenden Verfahren geht es nicht um ein Auftreten der Kassen am Markt oder die Festsetzung von Vergütungsregelungen, sondern um einen Finanzausgleich innerhalb der GKV; dieser hat keine wettbewerbsregelnde Tendenz gegenüber anderen auf dem Gesundheitsmarkt auftretenden privaten Unternehmen. Soweit der RSA innerhalb der GKV unter den Kassen wettbewerbsähnliche Effekte erzeugt, fallen diese nicht in den Schutzbereich der Art 81 ff EGVtr gegen wettbewerbsbeschränkende Vereinbarungen und abgestimmte Verhaltensweisen. Mit dem RSA trägt der Gesetzgeber vielmehr Sorge dafür, dass die Grundsätze und Bedingungen für die GKV so gestaltet sind, dass sie ihren Aufgaben innerhalb des Systems der sozialen Sicherheit nachkommen und bei den einzelnen Kassen eine Versicherung zu annähernd gleichen Bedingungen (Beitragssätzen) garantieren kann (vgl Art 16 EGVtr).
BSGE 2003, 231
SozR 4-2500 § 266, Nr.1