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Timestamp: 2018-03-21 19:00:42+00:00
Document Index: 323449722

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ']

LABORATOIRES DE BIOLOGIE MÉDICALE EXTRA HOSPITALIERS (LBM) - PDF
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1 PRÉVOYANCE COLLECTIVE KLESIA Prévoyance LABORATOIRES DE BIOLOGIE MÉDICALE EXTRA HOSPITALIERS (LBM) Contrat d assurance collective du régime de branche (référencé LABO) RÉGIME DE PRÉVOYANCE DE L ENSEMBLE DU PERSONNEL DES ENTREPRISES RELEVANT DE LA CONVENTION COLLECTIVE NATIONALE DES LABORATOIRES DE BIOLOGIE MÉDICALE EXTRA HOSPITALIERS (LBM) (IDCC 959) Version : 1 er janvier 2014
2 2 SOMMAIRE DÉFINITIONS PRÉALABLES... 4 PRÉAMBULE... 5 DISPOSITIONS GÉNÉRALES TITRE 1 - GÉNÉRALITÉS... 6 Article 1 - Cadre juridique... 6 Article 2 - Objet du contrat... 6 Article 3 - Risques garantis... 6 Article 4 - Organisme assureur - Organisation de la mutualisation... 6 Article 5 - Comité de gestion... 7 Article 6 - Communication - Réclamation - Contrôle... 7 TITRE 2 - DÉROULEMENT DU CONTRAT D ASSURANCE COLLECTIVE... 7 Article 7 - Adhésion des entreprises... 7 Article 8 - Condition d affiliation des participants... 7 Article 9 - Informations à fournir par l entreprise adhérente... 8 Article 10 - Documents à fournir par l institution... 9 Article 11 - Entrée en vigueur des garanties... 9 Article 12 - Révision des garanties ou des cotisations... 9 Article 13 - Reprise du passif... 9 TITRE 3 - SUSPENSION - RÉSILIATION DE L ADHÉSION OU DU CONTRAT Article 14 - Suspension et cessation des garanties Article 15 - Résiliation du contrat et changement d organisme assureur TITRE 4 - MAINTIEN DES GARANTIES EN CAS D ARRÊT DE TRAVAIL, DE RUPTURE OU CESSATION DU CONTRAT DE TRAVAIL Article 16 - Maintien des garanties en cas d arrêt de travail Article 17 - En cas de rupture ou de cessation du contrat de travail - Portabilité des garanties TITRE 5 - BASE DE CALCUL DES COTISATIONS ET DES PRESTATIONS Article 18 - Assiette des cotisations Article 19 - Paiement des cotisations Article 20 - Traitement annuel de base des prestations prévoyance TITRE 6 - RISQUES EXCLUS NULLITÉ PRESCRIPTION Article 21 - Risques exclus Article 22 - Déchéance Article 23 - Fausse déclaration Article 24 - Prescription... 15
3 3 TITRE 7 - RISQUES DÉCÈS ET INVALIDITÉ ABSOLUE ET DÉFINITIVE Article 25 - Définition de la situation familiale Article 26 - Garantie Décès de base Article 27 - Garantie en cas d Invalidite absolue et définitive Article 28 - Garantie Décès accidentel TITRE 8 - RISQUES INCAPACITÉ DE TRAVAIL, INVALIDITÉ ET MATERNITÉ Article 29 - Garantie Incapacité de travail Article 30 - Garantie Invalidité Article 31 - Garantie Maternité TITRE 9 - RÈGLEMENT DES PRESTATIONS - PIÈCES À FOURNIR Article 32 - Règlement Article 33 - Pièces à fournir TITRE 10 - COMPTE DE RÉSULTATS ET RÉSERVES Article 34 - dispositions specifiques DISPOSITIONS SPÉCIFIQUES TITRE 1 - TAUX DE COTISATIONS Article 1 - Personnel Non Cadre Article 2 - Personnel Cadre (et assimilé Cadre) TITRE 2 - TABLEAUX DES GARANTIES Article 3 - Personnel Non Cadre Article 4 - Personnel Cadre (et assimilés Cadres)... 25
4 4 Définitions préalables ACCIDENT Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part du Participant, ou du bénéficiaire du capital garanti, provenant exclusivement de l action soudaine d une cause extérieure, à l exclusion de toute maladie, même si elle se manifeste sous une apparence accidentelle (notamment affection cardiovasculaire, rupture d anévrisme, attaque cérébrale, etc.). BÉNÉFICIAIRE Personne physique ou morale percevant la prestation prévue par la garantie du régime de prévoyance lors de la réalisation du risque. DÉCHÉANCE Perte du droit du Participant à bénéficier de la garantie en raison du non respect des obligations contractuelles par le Participant ou l Entreprise. DÉLAI DE DÉCLARATION DU SINISTRE Délai durant lequel l Entreprise Adhérente ou le Participant doit déclarer le sinistre pour obtenir une éventuelle prise en charge. DÉLAI DE FRANCHISE Période débutant à la date d hospitalisation ou de l arrêt de travail prescrit par un médecin, au cours de laquelle la garantie ne s applique pas. ENTREPRISE OU ENTREPRISE ADHÉRENTE Personne morale qui souscrit le contrat pour le compte de son personnel défini au Certificat d admission, s engage à verser les cotisations et dont le représentant habilité signe l adhésion. GARANTIE Engagement de l Institution, en contrepartie d une cotisation convenue d avance, à verser une prestation à l occasion d un sinistre au cours d une période déterminée. MALADIE Toute altération de santé constatée par une autorité médicale et ouvrant droit aux prestations en espèces du régime général de la Sécurité sociale française. PARTICIPANT Membre du personnel de l Entreprise Adhérente relevant de la catégorie de personnel assurée. PRESTATION Exécution de la garantie par l Institution. La prestation se caractérise, selon les cas, par le versement d un capital, d une rente ou d indemnités journalières. SINISTRE Réalisation de l évènement susceptible de mettre en jeu la garantie du présent contrat.
5 5 Préambule KLESIA Prévoyance (ex IPGM)* a été désignée par les partenaires sociaux pour assurer et mutualiser un régime de prévoyance visant le personnel des entreprises relevant de la Convention collective nationale des Laboratoires de biologie médicale extra-hospitaliers (LBM) du 3 février 1978 : non cadre défini à l Annexe I créée par l accord du (Étendu par arrêté du Journal Officiel ) modifiée intégralement par l avenant du , cadre et assimilé cadre défini à l Annexe IV créée par l accord du (Étendu par arrêté du Journal Officiel ) modifiée intégralement par l avenant du , de ladite Convention collective nationale. Les présentes garanties sont conformes à celles définies à l accord du 19 décembre 1996 (étendu par arrêté du publié au Journal Officiel du ) et ses avenants. Le présent contrat prend effet au 1 er janvier Il a pour objet de définir les Dispositions Générales et les Dispositions Spécifiques du régime de prévoyance susvisé. Toutes les entreprises relevant de la Convention collective nationale sont tenues d adhérer auprès de l organisme ainsi désigné. * Décision n 2013-C-98 de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution du parue au JO du , approuvant le transfert de portefeuille de l IPGM vers KLESIA Prévoyance.
6 6 DISPOSITIONS GÉNÉRALES Titre 1 Généralités ARTICLE 1 - CADRE JURIDIQUE Le présent contrat est exclusivement soumis à la loi française. C est un contrat collectif à adhésion obligatoire régi par le livre IX du Code de la Sécurité sociale française. Il est constitué pour chaque Entreprise Adhérente par : les présentes Dispositions Générales et Dispositions Spécifiques, un bulletin d adhésion, le certificat d admission. L entreprise ci-après dénommée «l Adhérente ou l Entreprise Adhérente» devient membre adhérent de l Institution à compter de la date d effet figurant au certificat d admission. Ses salariés acquièrent à compter de leur affiliation, la qualité de membres Participants et sont ci-après dénommés «les Participants». ARTICLE 2 - OBJET DU CONTRAT Le présent contrat a pour objet de mettre en œuvre le régime de prévoyance collectif à adhésion obligatoire des entreprises entrant dans le champ d application territorial et professionnel, décrit à l article 1 de la Convention collective nationale des Laboratoires de biologie médicale extra-hospitaliers (IDCC N 959), ou avec l accord du Comité de gestion, aux entreprises qui ont un lien direct avec la Branche et appliquent volontairement cette Convention collective. Le régime de prévoyance prévoit la couverture des risques Décès et annexes, Incapacité de travail, Invalidité et Maternité. Le présent contrat définit les engagements réciproques de l Entreprise et de l Institution, en particulier les conditions de prise en charge des garanties par celle-ci. ARTICLE 3 - RISQUES GARANTIS L Institution couvre des risques auxquels sont associées des garanties décrites dans les présentes Dispositions Générales, et dont le niveau de prestations est précisé aux Dispositions Spécifiques. Le risque Décès et annexes (garanties en capital) : Décès de base, Invalidité absolue et définitive, Décès accidentel, Le risque Incapacité de travail (garantie : indemnités journalières), Le risque Invalidité (garantie : rente d invalidité), Le risque Maternité (garantie : indemnités journalières). ARTICLE 4 - ORGANISME ASSUREUR - ORGANISATION DE LA MUTUALISATION A - Désignation de l Organisme assureur Conformément à l article L du Code de la Sécurité sociale et des dispositions des Annexes I et IV (crées respectivement par les accords du et du ) de la Convention collective nationale des Laboratoires de biologie médicale extra-hospitaliers, les partenaires sociaux signataires ont désigné, en qualité d organisme assureur de l ensemble des garanties du régime de prévoyance, KLESIA Prévoyance, institution de prévoyance agréée régie par le Code de la Sécurité sociale, dont le siège social est situé au 5 à 9 rue Van Gogh Paris. B - Adhésion des entreprises : clause de migration obligatoire L adhésion des entreprises relevant du champ d application de la Convention collective nationale des Laboratoires de biologie médicale extra-hospitaliers, ainsi que celles qui l appliquent volontairement après accord du comité de gestion, et l affiliation de l ensemble des salariés de ces entreprises, auprès de KLESIA Prévoyance, ont un caractère obligatoire. Ces dispositions s appliquent également aux laboratoires ayant souscrit avant le premier janvier 2013, un contrat de prévoyance complémentaire au bénéfice de leurs salariés auprès d un autre organisme assureur. Ce point s applique quels que soient les niveaux et conditions de garanties adoptées par rapport à celles définies par les avenants du 23 avril 2012 portant révision des dispositions de l annexe I et de l annexe IV de la Convention collective nationale des Laboratoires de biologie médicale extrahospitaliers et décrites dans le présent contrat. L adhésion de ces entreprises doit prendre effet, au plus tard, à la date d échéance de leur contrat d assurance en cours qui suit le 1 er janvier 2013.
7 7 ARTICLE 5 - COMITÉ DE GESTION Les partenaires sociaux ont créé un Comité de gestion du régime conventionnel de prévoyance composé, à parité, de représentants des organisations syndicales de la Convention collective nationale des Laboratoires de biologie médicale extra-hospitaliers, ou y ayant adhéré. Le Comité de gestion avec l assistance technique de KLESIA Prévoyance, est chargé d assurer le suivi, l interprétation et la mise en œuvre du régime conventionnel de prévoyance et le respect des dispositions de la Convention collective relatives à ce régime. Les attributions du Comité de gestion, et ses modalités de fonctionnement sont précisées dans un règlement intérieur convenu entre les partenaires sociaux. ARTICLE 6 - COMMUNICATION - RÉCLAMATION - CONTRÔLE Droit d accès et de rectification Le Participant est protégé par la loi du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, et dispose en conséquence d un droit d accès, de rectification, d opposition pour motif légitime et de suppression de toute information le concernant, qui figurerait sur le fichier à usage de l Institution, de ses mandataires et de ses réassureurs. Le droit d accès et de rectification peut être exercé à l adresse suivante : par courrier Service INFO CNIL 174 rue de Charonne PARIS Cedex 11 ou par mail Il convient de joindre un titre d identité en cours de validité. Contrôle L autorité chargée du contrôle de KLESIA Prévoyance est l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), dont le siège se situe au 61 rue Taitbout PARIS. Réclamation et Médiation Pour toute réclamation relative au fonctionnement du présent contrat, l Entreprise Adhérente ou le Participant doit s adresser en priorité à l Institution : par courrier Service Satisfaction Clients (SSC) 5 à 9 rue Van Gogh Paris Cedex 12 ou par téléphone au du lundi au vendredi de 9 heures à 18 heures ou par courriel Après épuisement des voies internes de réclamation, et sans préjudice du droit d exercer un recours contentieux, l Adhérente, le Participant ainsi que le bénéficiaire ou l ayant droit, peut, afin de trouver une issue amiable au différend l opposant à l Institution, s adresser par courrier au Médiateur du CTIP à l adresse suivante : 10 rue Cambacérès PARIS. Titre 2 Déroulement du contrat d assurance collective ARTICLE 7 - ADHÉSION DES ENTREPRISES A - Champ d application Conformément aux Annexes I et IV de la Convention collective nationale des Laboratoires de biologie médicale extra-hospitaliers (LBM), doivent adhérer au régime de prévoyance mis en place par le présent contrat : toutes les entreprises entrant dans le champ d application territorial et professionnel de la Convention collective nationale des Laboratoires de biologie médicale extra-hospitaliers (IDCC N 959), qui sont situées sur le territoire national, départements d outremer, Saint-Barthélemy, Saint-Martin, et Saint- Pierre-et-Miquelon ; après accord du comité de gestion, les entreprises qui appliquent volontairement la Convention collective nationale des Laboratoires de biologie médicale extra-hospitaliers (IDCC N 959), et sont situées sur le territoire national, départements d outre-mer, Saint-Barthélemy, Saint-Martin, et Saint- Pierre-et-Miquelon. B - Date d effet de l adhésion La date d effet de l adhésion retenue, après acceptation de l Institution, est indiquée au certificat d admission. L adhésion est conclue pour une période allant jusqu au 31 décembre suivant la date d effet et se renouvelle ensuite par tacite reconduction au 1 er janvier de chaque année.
8 8 ARTICLE 8 - CONDITION D AFFILIATION DES PARTICIPANTS Le présent contrat d assurance collective étant un contrat collectif et obligatoire, l Entreprise Adhérente doit obligatoirement affilier au régime de prévoyance, à compter de la date d effet figurant au certificat d admission : la totalité des salariés «NON CADRES» : Participants appartenant à la catégorie de ceux qui ne sont pas affiliés au régime des cadres au titre des articles 4 et 4 bis de la Convention collective nationale du 14 mars 1947, la totalité des «CADRES»: Participants affiliés au régime des cadres au titre des articles 4 et 4 bis de la Convention collective nationale du 14 mars En cas de présence d un mandataire social dans le collège assurable, les dispositions légales et réglementaires afférentes à leur statut doivent être respectées lors de la mise en place du régime. Sont bénéficiaires du présent contrat l ensemble de ces salariés cadres et non cadres, quelle que soit la nature de leur contrat de travail ou leur mandat, à l exception de ceux dont le contrat de travail est suspendu, sauf en cas de congés payés, congés maladie et accident, congés maternité, paternité et d adoption. l Entreprise Adhérente s engage également à y affilier tous les Participants appartenant à l une des catégories bénéficiaires ou à la catégorie bénéficiaire qu elle embauchera postérieurement à son adhésion ainsi que tous ceux qui viendront à être promus dans l une des catégories visées par le présent contrat postérieurement à ladite adhésion. Seules les personnes assujetties au régime général de la Sécurité sociale française, y compris les dispositions spécifiques des départements de la Moselle (57), du Bas Rhin (67) et du Haut Rhin (68) ou au régime de la Mutualité Sociale Agricole, et dont le contrat de travail ou le mandat est en cours de validité lors de l adhésion ou postérieurement à celle-ci, peuvent bénéficier des présentes dispositions. ARTICLE 9 - INFORMATIONS À FOURNIR PAR L ENTREPRISE ADHÉRENTE A - Documents à fournir par l Entreprise Adhérente à l Institution Lors de l adhésion L Entreprise postulante doit adresser à l Institution : un bulletin d adhésion au régime de prévoyance obligatoire conventionnel dûment signée par un représentant habilité ; un état du personnel, réparti entre catégories cadres et non cadres, affilié au régime général de la Sécurité sociale française y compris les dispositions spécifiques des départements de la Moselle (57), du Bas Rhin (67) et du Haut Rhin (68) ou au régime de la Mutualité Sociale Agricole, ainsi que les mandataires sociaux, indiquant le salaire annuel brut. Les rémunérations déclarées doivent être conformes à celles qui sont retenues chaque année par l Entreprise pour le calcul de l assiette des cotisations de Sécurité sociale ; un état des salariés en incapacité de travail et en invalidité (en précisant la catégorie d invalidité ou le taux d incapacité) et en indiquant pour chacun d eux la date de l arrêt de travail ou de classement en invalidité et s il perçoit à ce titre des prestations relatives à un contrat de prévoyance complémentaire souscrit par l Entreprise Adhérente ou par un précédent employeur. Cet état devra également indiquer si l assureur précédent s est engagé à revaloriser les prestations ainsi versées, et préciser les garanties décès qui sont maintenues pour les salariés concernés ; un état des salariés à temps partiel pour cause de maladie. En cours de contrat L Entreprise Adhérente s engage à informer immédiatement l Institution : de toute modification d adresse, de raison sociale ou opération juridique (fusion, scission, location gérance ) ; de tout élément susceptible d entraîner une modification de la nature ou de l importance des garanties, notamment en cas de changement d activité ou de dénonciation de l application volontaire de la Convention collective nationale des Laboratoires de biologie médicale, plaçant l Adhérente en dehors du champ d application de ladite convention collective. Mouvements de personnel L Entreprise Adhérente doit informer au plus tôt et au moins trimestriellement l Institution de tout mouvement de personnel en indiquant les noms, prénoms et numéros de Sécurité sociale des personnes concernées :
9 9 dès leur entrée dans la catégorie assurée pour les nouveaux salariés en précisant le salaire brut annuel d embauche ; dès tout changement de situation du personnel en précisant la date et le motif de ces changements de situation (maladie, retraite, licenciement, congé sans solde, ou tout autre motif de suspension du contrat de travail en indiquant sa cause...) ; dès que le salarié reprend son activité en précisant la date et le motif d interruption (en arrêt de travail, en suspension du contrat de travail ). Par ailleurs, l Adhérente devra également informer l Institution de tout changement de catégorie des salariés. Déclaration annuelle À la fin de chaque année civile, l Entreprise Adhérente transmet à l Institution un état récapitulatif du personnel assuré, précisant les mouvements intervenus, leur date et leur motif, ainsi que le relevé des salaires retenus chaque année pour le calcul de l assiette des cotisations de la Sécurité sociale. B - Documents à fournir par l Entreprise Adhérente aux Participants Conformément à l article L du Code de la Sécurité sociale, il appartient à l Entreprise Adhérente de remettre à chaque Participant la notice d information et de leur indiquer le cas échéant, les modifications apportées à leurs droits et obligations en cours de contrat. La preuve de la remise aux Participants de la notice d information et de la délivrance de l information relative aux modifications contractuelles incombe à l Entreprise Adhérente. ARTICLE 10 - DOCUMENTS À FOURNIR PAR L INSTITUTION L Institution transmet à l Adhérente : le certificat d admission précisant la date d effet de l adhésion de l entreprise, les garanties couvertes et les cotisations par catégorie de personnel ; les conditions du présent contrat d assurance collective ; la notice d information destinée au personnel détaillant les garanties de prévoyance et leurs modalités d application, à charge pour l Entreprise Adhérente de la remettre aux Participants comme stipulé à l article précédent. ARTICLE 11 - ENTRÉE EN VIGUEUR DES GARANTIES La date d entrée en vigueur des garanties est indiquée au certificat d admission. L ensemble des salariés bénéficie du régime dès le premier jour travaillé à l exception des salariés dont le contrat de travail est suspendu (hors cas des congés payés, congés maladie, et de congés maternité, paternité et adoption). Pour les salariés changeant de catégorie, les garanties prennent effet à compter du jour de leur entrée dans la catégorie assurée, si la déclaration en est faite à l Institution dans les trois mois, sous réserve des conditions énoncées ci-dessus. ARTICLE 12 - RÉVISION DES GARANTIES OU DES COTISATIONS A - Généralités Les garanties et le taux de cotisation définis aux Dispositions Spécifiques sont établis en fonction de la législation et de la réglementation en vigueur au 1 er janvier B - Conditions de révision Les conditions de garanties et les taux de cotisation du présent contrat peuvent être révisés : en cas de modifications de la législation, en fonction des résultats du régime, et ce, en concertation avec les membres du Comité de Gestion tel que défini à l article 5 du présent contrat et après changement au préalable de la Convention collective nationale. Ces révisions feront l objet de la conclusion et de la signature d un avenant modificatif. C - Incidences des révisions En cas d aménagement de la Convention collective nationale des Laboratoires de biologie médicale extra-hospitaliers, la modification des garanties ou du niveau des garanties ne vise que les sinistres dont la survenance est postérieure à la date d effet de la modification du régime de prévoyance. Elle est donc sans effet sur les prestations en cours de service. ARTICLE 13 - REPRISE DU PASSIF Dans le cas où un assureur couvre déjà les sinistres intervenus, selon les dispositions de la Loi n du 31 décembre 1989 dite «Loi Evin» complétée par la Loi du 17 juillet 2001 : cet organisme reste redevable des prestations dues ou en cours de service à leur niveau atteint à la date de résiliation du contrat d assurance,
10 10 le changement d assureur est par principe sans effet sur la prise en charge par l assureur résilié des prestations à naître, par exemple au titre du maintien de la garantie décès, lorsque le salarié perçoit ou ouvre droit à des prestations liées à une incapacité de travail ou une invalidité indemnisée par ce précédent organisme d assurance. Parallèlement, afin de permettre aux entreprises de se conformer aux dispositions de l article L du Code de la Sécurité sociale et de la Loi du 8 août 1994, KLESIA Prévoyance prend en charge, dans la mesure où la poursuite de la revalorisation n est pas garantie par le précédent organisme assureur : la poursuite de la revalorisation des prestations en cours de service, la revalorisation des bases de calculs des prestations relatives à la couverture du risque décès. Cette prise en charge intervient à la prise d effet de l adhésion de l Entreprise au contrat de KLESIA Prévoyance, sous réserve de lui présenter la liste détaillée des assurés concernés. Par ailleurs, KLESIA Prévoyance prendra en charge également l intégralité des prestations en cours de service, au jour de l adhésion de l entreprise, à condition : que l entreprise communique un état détaillé des bénéficiaires ; que le précédent organisme assureur lui transfère le montant des provisions correspondantes effectivement constituées à la date de résiliation du contrat de l entreprise, en application de l article 30-III et 31 de la loi n du 31 décembre 1989 ; et sous réserve que ledit montant soit conforme aux règles de provisionnement et donc accepté par KLESIA Prévoyance. Dans tous les cas, pour les entreprises qui vont rejoindre KLESIA Prévoyance, l indemnité de résiliation réclamée le cas échéant à l entreprise par son ancien assureur, en application de l article 31 de la Loi n du 31 décembre 1989 dite «Loi Evin» et des éventuelles évolutions qui seraient intervenues d ici la date de principe d adhésion obligatoire, sera financée par le régime de Branche. Titre 3 Suspension - Résiliation de l adhésion ou du contrat ARTICLE 14 - SUSPENSION ET CESSATION DES GARANTIES A - Conditions de suspension des garanties Les garanties sont maintenues en cas de suspension du contrat de travail si le Participant bénéficie de la part de son employeur, de façon directe ou indirecte, d un maintien de salaire. Le Participant dont la suspension du contrat de travail a pour origine un arrêt de travail indemnisé par la Sécurité sociale (y compris les cas de congés de maternité, de paternité ou d adoption faisant l objet d indemnités versées par la Sécurité sociale ou la caisse d allocation familiale ou de maintien de salaire, par subrogation ou non, versé par l employeur ) bénéficie de ce maintien de garanties jusqu à la date de reprise d activité, sous réserve des dispositions indiquées au Titre IV. À l inverse, les garanties sont suspendues de plein droit lorsqu aucune rémunération ou aucune indemnité journalière complémentaire financée au moins pour partie par l Entreprise Adhérente n est versée pour les Participants qui sont, par exemple, dans les cas suivants : congé sabbatique visé aux articles L et suivants du Code du Travail, congé parental d éducation visé aux articles L et suivants du Code du Travail, congé pour création d entreprise visé aux articles L et suivants du Code du Travail, ou pour tout autre motif de suspension du contrat de travail non rémunéré ou indemnisé. La suspension des garanties intervient à la date de la cessation effective du travail dans l Entreprise. Elle s achève dès la reprise effective du travail par l intéressé au sein de l effectif assuré, sous réserve que l Institution en soit informée dans un délai de trois mois suivant la reprise. Un maintien des garanties décès pour les Participants dont le contrat de travail est suspendu et non rémunéré peut être proposé, à titre onéreux, sur demande expresse de l Entreprise auprès de KLESIA Prévoyance. B - Conditions de cessation des garanties Les garanties cessent :
11 11 en cas de cessation d appartenance du Participant à la catégorie assurée, en cas de radiation du Participant des effectifs de l Adhérente ou de rupture du contrat de travail du Participant quelle qu en soit la cause, sauf si celle-ci intervient dans un cadre permettant de bénéficier du maintien des garanties, tel que défini au titre IV, en cas de décès du Participant, en cas de résiliation de l adhésion de l Entreprise, notamment suite : au changement d activité plaçant l Adhérente en dehors du champ d application de la Convention collective nationale des Laboratoires de biologie médicale extrahospitaliers (IDCC N 959), à la disparition de l Adhérente, sans reprise de fonds par cessation d activité ou liquidation judiciaire sauf si la clause de maintien des garanties, tel que défini au Titre IV, joue, en cas de résiliation du présent contrat (prise d effet de la dénonciation de l accord de Branche, du non renouvellement de la désignation de KLESIA Prévoyance) sauf dispositions particulières indiquées à l article 15. ARTICLE 15 - RÉSILIATION DU CONTRAT ET CHANGEMENT D ORGANISME ASSUREUR A - Changement d organisme assureur désigné En cas de changement d organisme assureur désigné, décidé par les partenaires sociaux, les rentes en cours de service à la date de changement d organisme assureur seront prises en charge par l organisme résilié au niveau atteint à cette même date. Le nouvel assureur désigné aura à sa charge la revalorisation de ces rentes prévues contractuellement à compter de la date de reprise du risque. Les garanties Décès seront également maintenues au profit des bénéficiaires de rentes d incapacité de travail ou d invalidité lors de la résiliation du contrat d assurance au niveau atteint, étant précisé que la revalorisation des bases de calcul des prestations décès devra être prise en charge par le nouvel organisme assureur. Par ailleurs, les anciens salariés bénéficiaires du dispositif de portabilité sont affiliés dans les mêmes conditions que les salariés en activité auprès du nouvel assureur, étant précisés que les prestations en cours sont maintenues par le précédent organisme assureur par application des articles 7 et 7-1 de la loi Evin. B - Absence d organisme assureur désigné En cas de résiliation du présent contrat et des adhésions, sans que les partenaires sociaux ne désignent de nouvel organisme assureur, l Institution maintient, conformément aux dispositions de la loi N du 31 décembre 1989 dite «Loi Evin» : les prestations en cours de service, immédiates ou différées, acquises ou nées durant l exécution du présent contrat, à leur niveau atteint à cette date, les risques Décès et annexes ; pour les Participants bénéficiant, à la date d effet de la dénonciation, de prestations «en espèces» au titre de l incapacité de travail ou de l invalidité, ou de rentes accident de travail ou maladie professionnelle et ce, tant qu ils perçoivent des prestations de la Sécurité sociale. Ce maintien des garanties cesse pour chacun des Participants dans les conditions du Titre IV de la présente convention au plus tard, à la date de liquidation de la retraite de base ou à la transformation de la pension d invalidité ou de la rente incapacité permanente en pension vieillesse par la Sécurité Sociale. La revalorisation des prestations de rente servies dans le cadre du présent contrat et la revalorisation du traitement servant de base au calcul des garanties «décès» maintenues aux personnes en arrêt de travail dans les conditions de l article 20 cessent à la date d effet de la résiliation du présent contrat. Titre 4 Maintien des garanties en cas d arrêt de travail, de rupture ou cessation du contrat de travail ARTICLE 16 - MAINTIEN DES GARANTIES EN CAS D ARRÊT DE TRAVAIL A - Conditions du maintien Le Participant en arrêt de travail continue à bénéficier de l ensemble des garanties du présent contrat tant que celui-ci est en vigueur et que l entreprise est Adhérente. Cette disposition s applique tant que le Participant, lié à l Entreprise Adhérente par un contrat de travail ou un mandat, est en arrêt de travail ou est titulaire d une pension d invalidité
12 12 ou d une rente «accident du travail» ou «maladie professionnelle» avec un taux de rente d au moins 20 %. B - Cessation du maintien Le maintien des garanties cesse : lorsque le Participant ne perçoit plus de la Sécurité sociale de prestations en espèces au titre de l Incapacité de travail, de l Invalidité ou de la Maternité ayant entraîné le maintien de garantie, à la date d effet de la liquidation de la retraite du régime général de la Sécurité sociale ou à la date de transformation de la pension d invalidité en pension vieillesse par la Sécurité sociale, à la reprise totale d activité, en cas de résiliation du présent contrat, sous réserve des dispositions particulières indiquées à l article 15. ARTICLE 17 - EN CAS DE RUPTURE OU DE CESSATION DU CONTRAT DE TRAVAIL PORTABILITÉ DES GARANTIES A - Généralités Le présent contrat est conforme aux dispositions de : l article 14 de l Accord National Interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2008 et de son avenant N 3 du 18 mai 2009, étendu le 15 octobre 2009 ; l avenant «portabilité» du 02 décembre 2010 à la Convention collective nationale des Laboratoires de biologie médicale. Ainsi, en cas de rupture ou de cessation du contrat de travail non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge de l assurance chômage, l ex-salarié conserve le bénéfice de l ensemble des garanties des couvertures complémentaires appliquées dans son ancienne entreprise, pendant sa période de chômage et pour une durée égale à celle de son dernier contrat de travail, appréciée par mois entiers, dans la limite de 9 mois de couverture. Le bénéfice du maintien de ces garanties est subordonné à la condition que les droits à couverture complémentaire aient été ouverts chez le dernier employeur. Un salarié ayant travaillé moins d un mois dans l entreprise ne bénéficie pas de ce maintien. B - Mise en œuvre et déroulement de la portabilité L employeur doit informer le salarié dont le contrat de travail est rompu, dans les conditions rappelées ci-dessus, du dispositif de maintien des garanties dont il bénéficiait en tant que salarié. L ex-salarié doit fournir à l ancien employeur la justification de sa prise en charge par l assurance chômage et l informer de la cessation du versement des allocations du régime d assurance chômage lorsque celle-ci intervient au cours de la période de maintien prévue ci-dessus. Le maintien des garanties cesse à : la date de cessation du versement des allocations payées par le régime d assurance chômage lorsque celle-ci intervient au cours de la période de maintien prévue ci-dessus ; la date de reprise d une activité professionnelle par le bénéficiaire, la date d effet de la retraite Sécurité sociale ; l issue de la durée de maintien à laquelle le bénéficiaire a droit et ce dans la limite de 9 mois, la date de résiliation du présent contrat ou de l adhésion de l entreprise. La suspension des allocations chômage, pour cause de maladie ou pour tout autre motif, n a pas d incidence sur le calcul de la durée du maintien des garanties, qui ne sera pas prolongée d autant. La personne reste couverte au titre de l ensemble des garanties appliquées dans son ancienne entreprise pour tout sinistre survenu pendant la période de portabilité des garanties, et ce même si le sinistre se poursuit au-delà de ladite période. Le salarié a la possibilité de renoncer au maintien de ces garanties. Dans ce cas, il doit le notifier par écrit à l ancien employeur dans les dix jours suivant la date de cessation du contrat de travail. En cas d acceptation du salarié ou à défaut de renonciation expresse dans les délais susvisés, le dispositif de portabilité entre en application à la date de cessation du contrat de travail. C - Traitement de base du maintien des garanties prévoyance Le traitement de base servant au calcul des prestations des sinistres survenus pendant la période de portabilité des garanties prévoyance est égal au total des rémunérations brutes (y compris primes et gratifications) perçues au cours des 12
13 13 mois civils d activité ou reconstitués précédant la date de cessation d activité, à l exclusion des sommes liées à la rupture ou à la fin du contrat de travail (indemnité de licenciement, de rupture conventionnelle, de fin de contrat ). Au titre de la garantie incapacité temporaire de travail, la franchise et le niveau des prestations allouées à l ancien salarié précisées à l article 29 seront déterminés en considérant les droits de l assuré comme s il avait été en activité à la date de l arrêt. Par ailleurs, il est précisé que les prestations servies au titre de la garantie Incapacité de travail temporaire ne peuvent conduire l ancien salarié à percevoir des indemnités d un montant supérieur à celui des allocations chômage qu il aurait perçues au titre de la même période. D - Financement de la portabilité Le maintien des garanties au titre de la portabilité est financé par un système de mutualisation intégré à la cotisation du régime de prévoyance obligatoire conventionnel des salariés en activité (part patronale et part salariale), telle que décrite aux Dispositions Spécifiques. En cas de modifications des dispositions de l Accord National Interprofessionnel susvisé, une révision des conditions de cette garantie et du montant de la cotisation pourra être effectuée, et ce, dès la date d entrée en vigueur de ces modifications. En cas de changement d organisme assureur, les anciens salariés bénéficiaires du dispositif de portabilité sont affiliés dans les mêmes conditions que les salariés en activité auprès du nouvel assureur, étant précisé que les prestations en cours sont maintenues par le précédent organisme assureur par application de l article 7 et 7-1 de la loi Evin. Titre 5 Base de calcul des cotisations et des prestations ARTICLE 18 - ASSIETTE DES COTISATIONS A - Principes de base Les garanties sont assurées par l Institution en contrepartie du paiement d une cotisation assise sur la rémunération annuelle brute de chaque Participant, telle qu elle est retenue pour le calcul de l assiette des cotisations de la Sécurité sociale. Cette rémunération est limitée à une ou plusieurs des tranches suivantes : Tranche A Fraction de la rémunération limitée au montant du salaire plafond annuel de la Sécurité sociale. Tranche B Fraction de la rémunération supérieure au montant du salaire plafond annuel de la Sécurité sociale et inférieure ou égale à quatre fois ce même plafond. Les tranches soumises à cotisation et les taux de cotisation applicables à l assiette ainsi définie sont indiqués dans les Dispositions Spécifiques au Titre II. La cotisation est calculée en fonction de la date d entrée et de sortie de chaque Participant dans l Entreprise Adhérente ou la catégorie assurée. B - Particularités Salariés à temps partiel Pour chaque Participant exerçant une activité à temps partiel, les plafonds des tranches de traitement annuel de base définies ci-dessus, sont réduits au prorata du temps de présence des intéressés. Cette disposition n est pas applicable aux salariés exerçant une activité à temps partiel pour raisons médicales («mi-temps thérapeutiques»). Salariés à employeurs multiples Pour chaque Participant exerçant une activité salariée dans plusieurs entreprises, les plafonds des tranches de traitement annuel de base définies ci-dessus, sont réduits au prorata de la durée du temps de travail, comme pour les salariés à temps partiel. ARTICLE 19 - PAIEMENT DES COTISATIONS A - Généralités L Entreprise Adhérente est seule responsable du paiement de la totalité des cotisations, y compris les parts salariales précomptées sur le salaire du Participant. Les cotisations sont portables et payables à l Institution. B - Modalités de paiement La cotisation est annuelle et son paiement est fractionné trimestriellement à terme échu. La date d exigibilité est fixée au premier jour du trimestre civil suivant la période couverte.
14 14 Le paiement doit être effectué dans les trente jours suivant cette date. En cas de non-paiement des cotisations, l Institution pourra engager toutes les procédures nécessaires pour obtenir le paiement des cotisations dues, les frais de procédure étant à la charge de l Entreprise adhérente. Un ajustement des cotisations est effectué en fin d exercice civil afin de tenir compte de la situation exacte de chaque Participant dans l Entreprise Adhérente. Cet ajustement donne lieu, soit à remboursement du trop-perçu de cotisations par l Institution, soit à paiement d un complément par l Entreprise Adhérente. C - Exonération de cotisation En cas d incapacité de travail ou d invalidité d un Participant, donnant lieu au paiement de prestations en «espèces» de la Sécurité sociale, l Entreprise Adhérente est exonérée du paiement de la totalité des cotisations afférentes à ces garanties. L exonération du paiement des cotisations est acquise dès que le Participant se trouve dans les conditions requises pour le service des prestations précitées et à compter de l expiration du délai de franchise des garanties Incapacité de travail et Invalidité. L exonération cesse : lorsque le Participant ne perçoit plus de la Sécurité sociale de prestations «en espèce» au titre de l Incapacité de travail ou de l Invalidité ayant entraîné le maintien de garantie ; à la date d effet de la retraite du régime général de la Sécurité sociale ou à la date de transformation de la pension d invalidité en pension vieillesse par la Sécurité sociale ; à la reprise totale d activité. L exonération de cotisation s applique également au Participant dont le contrat de travail est suspendu pour congés de maternité ou de paternité ou d adoption et ce, pendant toute la durée légale dudit congé. D - Défaut de paiement des cotisations par l Adhérente Conformément à l article L du Code de la Sécurité sociale, à défaut de paiement des cotisations par l Entreprise Adhérente dans le mois suivant l échéance, une lettre de mise en demeure de paiement lui est adressée. En cas de non-paiement dans les 40 jours suivant l envoi de cette lettre, l Institution entamera une procédure contentieuse pour le recouvrement des cotisations dues. ARTICLE 20 - TRAITEMENT ANNUEL DE BASE DES PRESTATIONS PRÉVOYANCE A - Définition Le traitement annuel de base servant au calcul des prestations de prévoyance est égal à la rémunération brute globale (y compris les primes, gratifications et rappels) perçue par le Participant au cours des douze derniers mois civils ayant précédé le décès ou l arrêt de travail. Cette rémunération est celle qui a servi d assiette pour le calcul des cotisations de la Sécurité sociale. Le traitement annuel de base est reconstitué à partir des salaires correspondant aux mois civils de présence dans l Entreprise Adhérente lorsque le salaire a été réduit ou supprimé au cours de la période de référence, en cas d arrêt de travail pour maladie ou accident. Les salaires considérés pour la détermination du traitement annuel de base sont ceux déclarés par l Adhérente à l Institution. En conséquence, ne seront notamment pas prises en considération les rectifications de déclarations de salaire ou les déclarations de gratifications, primes ou rappels, faites postérieurement à la survenance du sinistre. En tout état de cause, le traitement annuel pris en compte pour le calcul des prestations ne peut excéder quatre fois le montant du salaire plafond annuel de la Sécurité sociale. Pour les Participants ayant moins de 12 mois complets d assurance, le traitement annuel de base est calculé comme 12 fois le salaire brut mensuel d embauche déclaré par l Entreprise Adhérente pour le Participant. A ce traitement, s ajoute l ensemble des gratifications, primes et rappels effectivement perçus. B - Revalorisation Chaque année, en fonction des résultats du régime, le Conseil d Administration de l Institution décide sur proposition du Comité de gestion, de procéder éventuellement à une revalorisation des prestations en cours et en fixe la date d application. Le taux de revalorisation, ainsi déterminé, s applique aux prestations servies dans le cadre du présent contrat y compris, au traitement servant de base au calcul des garanties «décès» maintenues pour les personnes en arrêt de travail. Les prestations servies au titre des risques Incapacité de travail et Invalidité sont revalorisables dans l année suivant le 6 ème mois de l arrêt continu de travail.
15 15 Titre 6 Risques exclus - Nullité - Prescription ARTICLE 21 - RISQUES EXCLUS RISQUE DÉCÈS DE BASE Le risque décès est couvert quels que soient la cause (maladie ou accident) et le lieu où ils se produisent, sous réserve des dispositions suivantes : Risque atomique Les garanties ne sont pas accordées pour les sinistres provenant directement ou indirectement de la désintégration du noyau atomique. En cas de guerre, la couverture ne pourra être accordée que dans les conditions déterminées par la législation française sur les assurances sur la vie en temps de guerre. RISQUES DÉCÈS ACCIDENTEL (DCA) INVALIDITÉ ABSOLUE ET DÉFINITIVE (IAD) INCAPACITÉ DE TRAVAIL - INVALIDITÉ MATERNITÉ Les garanties ci-dessus prévues au présent contrat ne sont pas couvertes si la réalisation du risque résulte : du fait volontaire ou intentionnel du bénéficiaire ou du Participant ; des risques aériens : vols effectués à bord d un appareil non muni d un certificat valable de navigabilité ou piloté par une personne non pourvue d un brevet de pilote valable pour l appareil utilisé, pratique du parachutisme ou du parachutisme ascensionnel ou du parapente, pilotage d un appareil «Ultra Léger Motorisé» (ULM) et de tout appareil non homologué ; de la pratique de sports qui ne disposent pas d une fédération sportive et donc ne sont pas reconnus par le Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports ; de la pratique d un sport à titre professionnel ; de la participation à des compétitions, démonstrations, acrobaties ou tentatives de records pratiquées avec des engins à moteur ; de guerre civile ou étrangère, d émeute, de rixe, d acte de terrorisme dans lesquels le Participant a pris une part active, étant précisé que les cas de légitime défense et d assistance à personne en danger sont garantis, à charge pour le bénéficiaire d en apporter la preuve ; pour le conducteur, d un accident de la circulation avec constatation d un taux d alcoolémie égal ou supérieur au taux légal précisé par le Code de la route ; de l usage de stupéfiants ou substances médicamenteuses, en dehors des limites de prescriptions médicales ; directement ou indirectement de la désintégration du noyau atomique. ARTICLE 22 - DÉCHÉANCE Le bénéficiaire de la garantie décès qui a été condamné pour avoir donné volontairement la mort au Participant est déchu du bénéfice des garanties, celles-ci produisant leurs effets au profit des autres bénéficiaires. ARTICLE 23 - FAUSSE DÉCLARATION Les garanties sont annulées en cas de fausse déclaration intentionnelle ou de réticence, conformément aux dispositions de l article L du Code de la Sécurité sociale. Dans ce cas, les cotisations payées demeurent acquises à l Institution. ARTICLE 24 - PRESCRIPTION Conformément à l article L du Code de la Sécurité sociale, toutes actions susceptibles d être intentées par l Entreprise, le Participant, ses ayants droit ou l Institution sont prescrites par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois ce délai ne court : en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l Institution en a eu connaissance ; en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque-là. La prescription est portée à : cinq ans pour les prestations relatives au risque incapacité de travail ; dix ans pour les prestations relatives au risque décès.
16 16 Titre 7 Risques Décès et Invalidité absolue et défnitive ARTICLE 25 - DÉFINITION DE LA SITUATION FAMILIALE Pour la détermination de la situation familiale du Participant prise en compte pour la mise en oeuvre des garanties, l Institution prend en considération les personnes suivantes : Conjoint marié ou pacsé Par conjoint on entend la personne mariée au Participant ou liée au Participant par un Pacte Civil de Solidarité (PACS). Personnes à charge Les enfants du Participant : de moins de 16 ans, de moins de 25 ans placés en apprentissage, de 16 à 27 ans poursuivant des études et, s ils ont plus de 22 ans, régulièrement inscrits au régime de la Sécurité sociale des étudiants, qui sont, par suite d infirmité ou de maladie chronique, dans l impossibilité permanente, reconnue par la Sécurité sociale, de se livrer à un travail salarié. Les ascendants à charge au sens fiscal. La situation de famille prise en considération par l Institution est obligatoirement celle, dûment justifiée, du Participant à la date du sinistre, en dehors de la naissance intervenue dans le délai de 300 jours après le décès. ARTICLE 26 - GARANTIE DÉCÈS DE BASE A - Définition En cas de décès du Participant quelle qu en soit la cause et sauf les évènements exclus tels que prévus à l article 21, un capital décès est versé aux bénéficiaires désignés ci-après. B - Montant Le montant du capital garanti indiqué au Titre II des Dispositions Spécifiques est calculé en pourcentage du traitement annuel de base prévu à l article 20 et en fonction de la situation familiale du Participant telle que décrit à l article 25. Les majorations du capital résultant de la situation de famille du Participant sont versées aux personnes en considération desquelles elles sont prévues (conjoint, enfants ou ascendants à charge tels que définis à l article 25), ou à leur tuteur légal notamment pour les enfants de moins de 18 ans. Si les bénéficiaires du capital ne sont pas le conjoint, les enfants ou ascendants à charge tels que définis à l article 25, les majorations du capital résultant de la situation de famille ne sont pas versées. C - Bénéficiaires Lors de son affiliation et pendant toute la durée de celle-ci, le Participant a la possibilité de désigner le ou les bénéficiaires du capital à verser au titre du présent contrat, s il vient à décéder. Cette désignation particulière peut être effectuée sur le formulaire spécifique de l Institution intitulé «Bulletin de désignation du Bénéficiaire de l assurance Décès». La désignation peut également être effectuée par acte sous seing privé ou par acte authentique mentionnant de façon expresse le capital décès. Lorsque le bénéficiaire est nommément désigné, le Participant peut préciser les coordonnées de celui-ci, qui seront utilisées par l Institution en cas de décès du Participant. Le Participant peut modifier sa clause de désignation lorsqu elle n est plus appropriée, sous réserve des dispositions ci-dessous énoncées. Le bénéficiaire peut accepter le bénéfice de l adhésion à tout moment, il devient alors bénéficiaire acceptant. L acceptation peut également prendre la forme d un acte authentique ou sous seing privé signé du Participant et du bénéficiaire. Elle n aura toutefois d effet à l égard de l Institution que lorsqu elle aura été notifiée par écrit à celle-ci. Cette acceptation rend la désignation du bénéficiaire irrévocable. Ainsi la modification de la clause bénéficiaire ne sera possible qu avec son accord écrit, sauf cas particuliers prévus par le Code de la Sécurité sociale, le Code des assurances et le Code civil. Le bénéficiaire acceptant pourra être révoqué en cas de survenance du premier ou d un nouvel enfant du Participant, si la clause bénéficiaire rédigée par le Participant l indique formellement. Sauf désignation particulière expresse dûment notifiée par le Participant à l Institution, le capital est versé selon l ordre de priorité ci-après : au conjoint marié ou partenaire de PACS ; à défaut, aux enfants du Participant vivants ou représentés, par parts égales entre eux ;
17 17 à défaut, aux ascendants du Participant, par parts égales entre eux ; à défaut, aux bénéficiaires déterminés par l ordre de dévolution successorale, par parts égales entre eux. Dans l hypothèse où le(s) bénéficiaire(s) désigné(s) décède(nt) avant le Participant, le capital sera attribué dans l ordre défini ci-dessus en l absence de désignation. D - Règlement Le paiement des sommes dues est indivisible à l égard de l Institution qui règle sur quittance conjointe aux bénéficiaires, après justification de leur qualité de bénéficiaires et transmission de l ensemble des pièces justificatives. E - Conséquences sur les autres garanties Le décès met fin à l ensemble des garanties dont bénéficiait le Participant. ARTICLE 27 - GARANTIE EN CAS D INVALIDITÉ ABSOLUE ET DÉFINITIVE A - Définition La garantie a pour objet le paiement anticipé du capital décès de base au Participant en état d Invalidité Absolue et Définitive (IAD). L Invalidité Absolue et Définitive est celle qui met le Participant définitivement dans l incapacité de se livrer à un travail rémunéré lui donnant gain ou profit, et dans l obligation d avoir recours à une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie courante. Il doit être classé dans la troisième catégorie des invalides telle que définie par l article L du Code de la Sécurité sociale et bénéficier de l allocation correspondante de la Sécurité sociale ou percevoir une rente au titre des accidents du travail ou maladies professionnelles au taux de 100 %. B - Montant Le montant du capital Invalidité Absolue et Définitive est identique à celui versé en cas de décès de base, indiqué au Titre II des Dispositions Spécifiques. C - Contrôle médical L Institution se réserve le droit de faire examiner à ses frais le Participant invalide par un médecin qu elle mandate à cet effet. En cas de désaccord entre le médecin du Participant et le médecin de l Institution, les parties en présence désigneront d un commun accord, dans un délai d un mois, un troisième médecin pour les départager. Les honoraires du troisième médecin sont pris en charge par moitié par chacune des parties. A défaut d entente, la désignation en sera faite à la requête de la partie la plus diligente, par le Président du Tribunal de Grande Instance du domicile du Participant. Si le participant refuse de se soumettre à cet examen, l Institution se réserve le droit de suspendre le paiement du capital. De même, si l état d invalidité du Participant n est pas confirmé, l Institution ne versera pas la prestation. D - Règlement Le capital est versé en une seule fois au Participant ou au tuteur légal désigné. E - Conséquence sur les autres garanties Le paiement du capital Invalidité Absolue et Définitive entraîne la cessation immédiate des garanties Décès dont bénéficiait le Participant. En particulier, le décès du Participant n entraîne pas le paiement d un nouveau capital. ARTICLE 28 - GARANTIE DÉCÈS ACCIDENTEL A - Définition Un capital supplémentaire est payé aux bénéficiaires, en cas de décès du Participant résultant d un accident. On entend par accident toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part du Participant, ou du bénéficiaire du capital garanti, provenant exclusivement de l action soudaine d une cause extérieure, à l exclusion de toute maladie, même si elle se manifeste sous une apparence accidentelle (notamment affection cardio-vasculaire, rupture d anévrisme, attaque cérébrale, etc.) Le capital est dû si le décès intervient dans les douze mois suivant l accident et provient exclusivement de celui-ci. La preuve que le décès est bien la conséquence de l accident est à la charge des bénéficiaires qui ne pourront, sous peine de déchéance, s opposer à un examen requis éventuellement par l Institution. B - Montant Le montant du capital est identique à celui versé en cas de décès de base, indiqué au Titre II des Dispositions Spécifiques. C - Règlement Il est réglé dans les mêmes conditions que le capital versé au titre de la garantie décès de base.
18 18 Titre 8 Risques Incapacité de travail, invalidité et maternité ARTICLE 29 - GARANTIE INCAPACITÉ DE TRAVAIL A - Définition La garantie a pour objet le paiement d indemnités journalières complémentaires à celles de la Sécurité sociale, en cas d arrêt total temporaire de travail du Participant par suite de maladie ou d accident et qui bénéficie des prestations en espèces prévues soit à l article L du Code de la Sécurité sociale (maladie et accident de droit commun), soit à l article L du Code de la Sécurité sociale (maladie professionnelle et accident du travail). B - Montant Le montant des indemnités journalières complémentaires est indiqué au Titre II des Dispositions Spécifiques. Il est exprimé en pourcentage du traitement de base. Le traitement de base journalier est obtenu en divisant par 365 le traitement annuel de base des prestations. C - Franchise Les indemnités journalières sont versées à l expiration d un délai de franchise indiqué au Titre II des Dispositions Spécifiques. Cette franchise court pendant la période continue d arrêt total de travail et débute au premier jour de cette période. En cas d arrêt de travail suite à un accident de travail ou à une maladie professionnelle, les prestations sont versées à compter du 1er jour d arrêt de travail. D - Reprise partielle d activité En cas de reprise du travail à temps partiel, et à condition que la Sécurité sociale maintienne de ce fait une partie de ses prestations «espèces», les indemnités journalières versées par l Institution sont réduites dans les mêmes proportions. E - Rechute Il est précisé que pour le Participant qui a commencé à bénéficier du paiement des indemnités journalières, une reprise du travail inférieure à deux mois n entraîne qu une suspension du paiement, sans application d un nouveau délai de franchise, pour autant que le nouvel arrêt résulte de la même affection ou du même accident, et que le Participant en apporte la preuve par un certificat médical. F - Durée du paiement Les prestations sont servies tant que le Participant bénéficie de prestations «en espèces» de la Sécurité sociale au titre de l assurance maladie, accident du travail, maladie de longue durée ou maladie professionnelle et cessent au plus tard : au 1095 ème jour d arrêt de travail ; à la date d attribution d une pension d invalidité par la Sécurité sociale ; à la date d effet de la retraite de la Sécurité sociale ; à la date de reprise totale du travail ; en cas de décès, au jour du décès ; en cas de contrôle médical concluant à un arrêt de travail non justifié. G - Règlement Les indemnités journalières sont réglées à l Entreprise Adhérente tant que le contrat de travail du Participant n est pas rompu, à charge pour elle de les reverser, nettes de cotisations salariales, au salarié. Après rupture du contrat de travail ou du mandat, elles sont versées directement au Participant. H - Plafonnement En tout état de cause, le total des sommes perçues par le Participant au titre des prestations «en espèces» de la Sécurité sociale, du maintien de salaire par son employeur et de tous autres revenus salariaux (y compris au titre d une reprise d activité à temps partiel), du présent régime de prévoyance et de tout autre contrat de prévoyance, et des sommes versées au titre de la législation sur le chômage, ne peut être supérieur au salaire net d activité qu aurait perçu le Participant s il avait continué à travailler à temps complet pendant la période d arrêt de travail. I - Contrôle médical L Institution se réserve le droit de faire examiner à ses frais le Participant en arrêt de travail par un médecin qu elle mandate à cet effet. En cas de désaccord entre le médecin du Participant et celui de l Institution, les parties en présence désigneront d un commun accord, dans le délai d un mois, un troisième médecin pour les départager. Les honoraires du troisième médecin sont pris en charge par moitié par chacune des parties. A défaut d entente, la désigna-
19 19 tion en sera faite à la requête de la partie la plus diligente, par le Président du Tribunal de Grande Instance du domicile du Participant. Si le Participant refuse de se soumettre à cet examen, l Institution se réserve le droit de suspendre le paiement de la prestation. De même, si l arrêt de travail n est pas justifié, l Institution cessera le service des prestations et cela même en cas d indemnisation par la Sécurité sociale. J - Revalorisation des prestations Les prestations sont revalorisables conformément aux dispositions de l article 20/B. ARTICLE 30 - GARANTIE INVALIDITÉ A - Définition Cette garantie a pour objet le paiement d une rente, lorsque le Participant perçoit de la Sécurité sociale un pension d invalidité de 1 ère, 2 ème ou 3 ème catégorie prévue par l article L du Code de la Sécurité sociale, ou une rente d accident du travail ou de maladie professionnelle indemnisée au titre du Livre IV du Code de la Sécurité sociale avec un taux d incapacité permanente au moins égal à 40 % correspondant à une rente servie par la Sécurité sociale calculée au taux de 20 %. B - Montant Le montant de la rente d invalidité est indiqué au Titre II des Dispositions Spécifiques. Il est exprimé en pourcentage du traitement de base et varie en fonction du degré d invalidité. Dans les cas où le Participant est classé dans la 1 ère catégorie d invalidité de la Sécurité sociale, la rente versée est celle qui est prévue pour les assurés en 2 ème et 3 ème catégorie, cependant son montant est réduit d un quart. En cas d invalidité résultant d un accident du travail, d un accident du trajet ou d une maladie professionnelle, dans le cadre de l activité de l Entreprise Adhérente, si le taux d incapacité permanente déterminé par la Sécurité sociale est : inférieur à 40 %, aucune rente n est versée ; égal ou supérieur à 40 % et inférieur à 67 %, le montant de la rente est identique à celui versé aux invalides de 1 ère catégorie ; égal ou supérieur à 67 %, le montant de la rente est identique à celui versé aux invalides de 2 ème ou 3 ème catégorie. Le traitement de base journalier est obtenu en divisant par 365 le traitement annuel de base des prestations. C - Franchise Une franchise est appliquée dans les conditions stipulées à l article 29/C, lorsque l invalidité ne fait pas suite à un état d incapacité de travail indemnisé au titre du présent contrat. En cas d invalidité permanente suite à un accident de travail ou à une maladie professionnelle, les prestations sont versées à compter du 1 er jour d arrêt de travail. D - Durée du paiement La rente d invalidité est servie dès la notification de l état d invalidité par la Sécurité sociale et au plus tôt à l expiration du délai de franchise prévu à la garantie incapacité de travail, pendant toute la durée de l invalidité du Participant. Elle cesse au plus tard : lorsque le Participant n est plus reconnu invalide par la Sécurité sociale ou ne perçoit plus de rente d accident du travail ou de maladie professionnelle de la Sécurité sociale ; à la date de transformation de la pension invalidité de la Sécurité sociale en pension vieillesse, lorsque le Participant n est plus reconnu invalide par la Sécurité sociale ; en tout état de cause à la date d effet de la retraite de la Sécurité sociale, lorsque le Participant perçoit une rente d incapacité permanente d accident du travail ou de maladie professionnelle de la Sécurité sociale ; en cas de décès, au jour du décès ; en cas de contrôle médical ne confirmant pas l état d invalidité. E - Règlement La rente d invalidité est réglée chaque mois, à terme échu, à l Entreprise ou éventuellement directement au Participant en cas de rupture du contrat de travail ou du mandat. F - Contrôle médical L Institution se réserve le droit de contester la mise en invalidité du Participant. Il peut faire examiner à ses frais, le Participant en invalidité par un médecin, qu elle mandate à cet effet. En cas de désaccord entre le médecin du Participant et celui de l Institution, les parties en présence désigneront d un commun accord, dans le délai d un mois un troisième médecin pour les départager. Les honoraires du troisième médecin sont pris en charge par moitié par cha-
20 20 cune des parties. A défaut d entente, la désignation en sera faite à la requête de la partie la plus diligente, par le Président du Tribunal de Grande Instance du domicile du Participant. Si le Participant refuse de se soumettre à cet examen, l Institution se réserve le droit de suspendre le paiement de la rente. De même si l état d invalidité n est pas confirmé, l Institution cessera le versement de la prestation. G - Plafonnement En tout état de cause, le total des sommes perçues par le Participant au titre des prestations «en espèces» de la Sécurité sociale, du maintien de salaire par son employeur et de tous autres revenus salariaux (y compris au titre d une reprise d activité à temps partiel), du présent régime de prévoyance et de tout autre contrat de prévoyance, et des sommes versées au titre de la législation sur le chômage, ne peut être supérieur au salaire net d activité qu aurait perçu le Participant s il avait continué à travailler à temps complet pendant la période d arrêt de travail. H - Revalorisation Les prestations sont revalorisables conformément aux dispositions de l article 20/B. ARTICLE 31 - GARANTIE MATERNITE A - Définition La garantie a pour objet le paiement d indemnités journalières complémentaires à celles de la Sécurité sociale, en cas d arrêt total temporaire de travail du Participant par suite de maternité et qui bénéficie des prestations en espèces prévues à l article L du Code de la Sécurité sociale (Assurance maternité exclusivement). Les indemnités journalières sont versées uniquement en cas de maternité survenant au moins 280 jours après l entrée du Participant dans la profession. Il est précisé que pour les assurés qui sont licenciés ou qui démissionnent, l accouchement doit avoir lieu au plus tard dans les 280 jours qui suivent la date de rupture du contrat de travail. B - Montant Le montant des indemnités journalières complémentaires est indiqué au Titre II des Dispositions Spécifiques. Il est exprimé en pourcentage du traitement de base, et pour le personnel cadre sous déduction des prestations brutes servies par la Sécurité sociale. Le traitement de base journalier est obtenu en divisant par 365 le traitement annuel de base des prestations. C - Durée du paiement Les prestations sont servies pendant la durée du congé légal de maternité. D - Règlement Les indemnités journalières sont réglées à l Entreprise Adhérente tant que le contrat de travail ou le mandat du Participant n est pas rompu, à charge pour elle de les reverser, nettes de cotisations salariales, au salarié. Après rupture du contrat de travail, elles sont versées directement à l assuré. E - Plafonnement En tout état de cause, le total des sommes perçues par le Participant au titre des prestations «en espèces» de la Sécurité sociale, du maintien de salaire par son employeur et de tous autres revenus salariaux (y compris au titre d une reprise d activité à temps partiel), du présent régime de prévoyance et de tout autre contrat de prévoyance, et des sommes versées au titre de la législation sur le chômage, ne peut être supérieur au salaire net d activité qu aurait perçu le Participant s il avait continué à travailler à temps complet pendant la période d arrêt de travail. Titre 9 Règlement des prestations Pièces à fournir ARTICLE 32 - RÈGLEMENT Après réception complète des pièces justificatives mentionnées ci-après, les prestations incapacité de travail, invalidité et maternité sont versées dans les quinze jours ouvrés, les capitaux décès dans les trente jours ouvrés. ARTICLE 33 - PIÈCES À FOURNIR A - Garanties Décès et annexes (IAD - DCA) Les prestations sont versées après remise des pièces suivantes : une demande de règlement de prestations dûment remplie ; Concernant la personne décédée Un extrait de l acte de naissance, de mariage, et de décès du Participant daté de moins de trois mois ;
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