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Timestamp: 2017-07-25 17:16:05
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Matched Legal Cases: ['ARTÍCULO 1', 'ARTÍCULO 1', 'ARTÍCULO 1', 'ARTÍCULO 1', 'Artículo 1', 'ARTÍCULO 1']

PÓLIZA DE SEGURO MÉDICO. Liberty Salud-Total - PDF
PÓLIZA DE SEGURO MÉDICO. Liberty Salud-Total
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Purificación Susana Herrero Cabrera
1 SEGUROS CARACAS de LIBERTY MUTUAL, C.A. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el No. 13 RIF: N J (Caracas - Venezuela) PÓLIZA DE SEGURO MÉDICO Liberty Salud-Total Por cuanto el Tomador, cuyo nombre aparece inscrito en el Cuadro-Recibo de la Póliza (en adelante llamado el Cuadro-Recibo ), el cual forma parte integrante de ésta, ha presentado una solicitud de Seguro a SEGUROS CARACAS de LIBERTY MUTUAL C.A.," Sociedad Mercantil (en adelante denominada la Empresa de Seguros ) domiciliada en el Municipio Chacao del Estado Miranda, Avenida Francisco de Miranda, Centro Comercial El Parque, Torre Seguros Caracas, Urbanización Los Palos Grandes, inscrita originalmente por ante el Registro de Comercio que se llevaba en el Juzgado de Primera Instancia en lo Mercantil del Distrito Federal, el 12 y 19 de Mayo de 1943, bajo los Números 2134 y 2193, modificado sus Estatutos en diversas oportunidades, la última de las cuales se encuentra inscrita por ante el Registro Mercantil Segundo de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 09 de Julio de 1999, bajo el N 16, Tomo 189-A Sgdo., inscrita ante la Superintendencia de Seguros, bajo el N 13, representada en este acto por su Presidente ROBERTO SALAS, Venezolano, mayor de edad domiciliado en Caracas, titular de la cédula de identidad de Venezolano N V , emite la presente Póliza mediante la cual se obliga a pagar al Tomador la indemnización de los Gastos Cubiertos en los cuales incurra él o las personas incluidas en el Cuadro-Recibo, por causa de un accidente sufrido o una enfermedad contraída durante la vigencia de la Póliza, de acuerdo a las Condiciones Generales y Particulares de esta Póliza. Las declaraciones e informaciones contenidas en la Solicitud de Seguro firmada por el Tomador, junto con las Condiciones Generales y Particulares establecidas y los Anexos incorporados a esta Póliza, constituyen el contrato entre la Empresa de Seguros y el Tomador.2 CLÁUSULA 1: OBJETO DEL SEGURO CONDICIONES GENERALES Mediante la presente Póliza, la Empresa de Seguros se compromete a amparar los beneficios indicados en las Condiciones Particulares y Anexos, y a indemnizar los gastos médicos en que incurra el Asegurado producto de accidentes sufridos o enfermedades contraídas durante la vigencia de la misma, hasta la Suma Asegurada contratada indicada en el Cuadro-Recibo de la Póliza y sujeta a las Condiciones Generales y Condiciones Particulares de la Póliza. CLÁUSULA 2: COMIENZO DEL SEGURO La Empresa de Seguros asume las consecuencias de los riesgos cubiertos a partir de la fecha de la celebración del Contrato de Seguro, lo cual se producirá una vez que el Tomador notifique su consentimiento a la proposición formulada por la Empresa de Seguros o cuando ésta participe su aceptación a la solicitud efectuada por el Tomador, a partir del mediodía de la fecha indicada en el Cuadro-Recibo, según corresponda, siempre y cuando el Tomador hubiere pagado la Prima correspondiente dentro de los quince (15) días continuos y siguientes, de lo contrario el presente contrato quedará nulo y sin efecto alguno. CLÁUSULA 3: DEFINICIONES: A los efectos de esta Póliza, los términos que seguidamente aparecen, tendrán el significado indicado: 3.1 EMPRESA DE SEGUROS Seguros Caracas de Liberty Mutual, C.A., quien asume los riesgos cubiertos en las Condiciones Particulares y Anexos de la Póliza. 3.2 TOMADOR Persona Natural o Jurídica que contrata el Seguro y se obliga a pagar la Prima correspondiente a la Empresa de Seguros y que además tiene el derecho de recibir el pago de las indemnizaciones derivadas de esta Póliza. 3.3 ASEGURADO Se entenderá como tal, a los efectos de esta Póliza, todas aquellas personas inscritas que se indican en el Cuadro-Recibo de la misma y que están expuestas a los riesgos cubiertos señalados en las Condiciones Particulares y Anexos que se contraten de la Póliza. 3.4 CUADRO-RECIBO Documento donde se indican los datos particulares de la Póliza, como son: número de la Póliza, nombre del Tomador, Asegurado y Beneficiario en caso de muerte, identificación completa de la Empresa de Seguros, de su representante y domicilio principal, dirección del Tomador, dirección de cobro, nombre del intermediario de seguros, Suma Asegurada, monto de la Prima, forma y lugar de pago, período de vigencia, Deducible y firmas de la Empresa de Seguros y del Tomador. 3.5 INDEMNIZACION Entiéndase por indemnización para los efectos de la presente Póliza, la suma que reembolsará la Empresa de Seguros al Tomador, suma que debe cumplir con las siguientes condiciones: 1. Que el motivo de la reclamación esté cubierto por la cobertura de la Póliza.3 2. Que sea motivo de reembolso por gastos efectivamente incurridos, facturados y debidamente cancelados por el Tomador durante la vigencia de la Póliza y que no excedan de la Suma Asegurada contratada e indicada en el Cuadro-Recibo. 3.6 SUMA ASEGURADA Es el límite máximo de responsabilidad de la Empresa de Seguros y que está indicado en el Cuadro-Recibo. 3.7 DEDUCIBLE Cantidad indicada en el Cuadro-Recibo que deberá asumir el Asegurado y en consecuencia no será pagada por la Empresa de Seguros en caso de ocurrencia de un Siniestro cubierto por la Póliza. El Deducible se aplicará una vez por persona asegurada, por cada evento y durante la vigencia de la Póliza. 3.8 PRIMA Es la única contraprestación pagadera en dinero por el Tomador a la Empresa de Seguros. 3.9 SINIESTRO Es el acontecimiento futuro e incierto del cual depende la obligación de indemnizar por parte de la Empresa de Seguros CONDICIONES PARTICULARES Aquellas que contemplan aspectos concretamente relativos al riesgo que se asegura RIESGO Es el suceso futuro e incierto que no depende exclusivamente de la voluntad del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario en caso de muerte, y cuya materialización da origen a la obligación de la Empresa de Seguros DOCUMENTOS QUE FORMAN PARTE DE LA PÓLIZA. Las Condiciones Generales, las Condiciones Particulares, la Solicitud o Cuestionario de Seguro, el Cuadro-Recibo y los Anexos que se emitan para complementarla o modificarla. CLÁUSULA 4: VIGENCIA DE LA PÓLIZA La Empresa de Seguros asume las consecuencias de los riesgos cubiertos a partir de la fecha de la celebración del Contrato de Seguro, lo cual se producirá una vez que el Tomador notifique su consentimiento a la proposición formulada por la Empresa de Seguros o cuando ésta participe su aceptación a la solicitud efectuada por el Tomador, según corresponda. En todo caso, la vigencia de la Póliza se hará constar en el Cuadro-Recibo, con indicación de la fecha en que se emita, la hora y día de su iniciación y vencimiento. CLÁUSULA 5: RENOVACIONES La vigencia de esta Póliza es por el término de la primera Prima pagada, a contar de la fecha de comienzo de la Póliza y el pago de las Primas subsiguientes, a su vencimiento, renovará la vigencia por los períodos a que corresponda cada pago de acuerdo a lo previsto en la presente cláusula. El contrato se entenderá renovado automáticamente al finalizar el último día de duración del período de vigencia anterior y por un plazo igual, siempre que el Tomador pague la Prima4 correspondiente al nuevo período del Seguro, de acuerdo a lo establecido en la Cláusula 11: Plazo de Gracia de las Condiciones Particulares de la presente Póliza, entendiéndose que la renovación no implica un nuevo contrato, sino la prórroga del anterior. La prórroga no procederá si una de las partes notifica a la otra su voluntad de no prorrogar, mediante una notificación escrita a la otra parte dirigida al último domicilio que conste en el Cuadro-Recibo, efectuada con un plazo de por lo menos un (1) mes de anticipación a la conclusión del período de Seguro en curso. CLÁUSULA 6: PRIMAS El Tomador debe la Prima desde el momento de la celebración del contrato, y es exigible por parte de la Empresa de Seguros al momento de la entrega, de la Póliza, del Cuadro-Recibo o de la Nota de Cobertura Provisional, dentro de los 15 días continuos y siguientes a la fecha de celebración del contrato. En caso de que la Prima no sea pagada en el lapso establecido o se haga imposible su cobro por causa imputable al Tomador, el presente contrato quedará nulo y sin efecto alguno. El pago de la Prima solamente conserva en vigor la Póliza por el tiempo al cual corresponde dicho pago, según se haga constar en el Cuadro-Recibo. Las Primas pagadas en exceso, ya sea al momento de la suscripción o al momento de ocurrir el Siniestro, no darán lugar a responsabilidad alguna por parte de la Empresa de Seguros por dicho exceso, sino única y exclusivamente al reintegro sin intereses de dichas primas. CLÁUSULA 7: EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD La Empresa de Seguros no estará obligada al pago de la indemnización en los siguientes casos: 1. Si el Tomador, el Asegurado, el Beneficiario en caso de muerte o cualquier persona que obre por cuenta de éstos, presenta una reclamación fraudulenta o engañosa, o si en cualquier tiempo emplea medios o documentos engañosos o dolosos para sustentar un Siniestro o para derivar otros beneficios. 2. Si el Tomador o el Asegurado actúa con dolo o si el Siniestro ha sido ocasionado por dolo del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario. 3. Si el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario no empleare los medios a su alcance para aminorar las consecuencias del Siniestro, siempre que este incumplimiento se produjera con la manifiesta intención de perjudicar o engañar a la Empresa de Seguros. 4. Si el Siniestro se inicia antes de la vigencia del contrato y continúa después de que los riesgos hayan comenzado a correr por cuenta de la Empresa de Seguros. 5. Si el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario en caso de muerte no notificare el Siniestro o no entregare los documentos requeridos por la Empresa de Seguros, dentro de los plazos señalados en las Cláusula 14: Reclamaciones y Cláusula 15: Cooperación de las Condiciones Particulares, a menos que compruebe que la misma dejó de realizarse por una causa extraña no imputable.5 6. Cuando el pago de la Prima se hubiera realizado con posteridad a la fecha de ocurrencia de un Siniestro, la Empresa de Seguros no tendrá responsabilidad alguna, salvo que se efectúe dentro del plazo establecido en la Cláusula 2: Comienzo del Seguro de las Condiciones Generales de la Póliza o dentro del Plazo de Gracia estipulado en la Cláusula 11: Plazo de Gracia de las Condiciones Particulares de la Póliza. 7. En caso de omisión, ocultamiento de información o reticencia en las declaraciones suministradas por el Asegurado o por terceras personas que obren por cuenta de éste en la presentación de Siniestros con el propósito de ocultar o disimular la reclamación de un procedimiento no amparado por la presente póliza. 8. Otras exoneraciones de responsabilidad establecidas en las Condiciones Particulares y Anexos de la presente Póliza. CLÁUSULA 8: CADUCIDAD El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario en caso de muerte perderán todo derecho a ejercer acción judicial contra la Empresa de Seguros o convenir con ésta el Arbitraje previsto en la Cláusula 16 de las Condiciones Generales, si no lo hubiere hecho antes de transcurrir el plazo que se señala a continuación: a) En caso de rechazo del Siniestro, un (1) año contado a partir de la fecha de notificación del rechazo. b) En caso de inconformidad con el pago de la indemnización, un (1) año contado a partir de la fecha en que la Empresa de Seguros hubiere efectuado el pago. En todo caso, el plazo de caducidad siempre será contado desde el momento en que haya un pronunciamiento por parte de la Empresa de Seguros. A los efectos de esta cláusula se entenderá iniciada la acción judicial una vez que sea consignado el libelo de demanda por ante el tribunal competente. CLÁUSULA 9: TERMINACIÓN DEL CONTRATO El Contrato de Seguro se dará por terminado si el Tomador conoce que a la Empresa de Seguros le fuere cancelada la autorización para operar en el ramo de que se trate. En este caso la terminación del contrato tendrá efecto a partir del día hábil siguiente al de la recepción por parte de la Empresa de Seguros de su comunicación escrita, o de cualquier fecha posterior que señale en la misma. La Empresa de Seguros, dentro de los quince (15) días continuos siguientes, deberá poner a disposición del Tomador la parte proporcional de la Prima, deducida la comisión pagada al intermediario de seguros, correspondiente al período que falte por transcurrir. CLÁUSULA 10: MODIFICACIONES Toda modificación a las condiciones de la Póliza entrará en vigor una vez que el Tomador notifique su consentimiento a la proposición formulada por la Empresa de Seguros o cuando ésta participe su aceptación a la Solicitud de modificación propuesta por el Tomador. Las modificaciones se harán constar mediante Anexos, debidamente firmados por un representante6 de la Empresa de Seguros y el Tomador, los cuales prevalecerán sobre las Condiciones Particulares y éstas sobre las Condiciones Generales de la Póliza. Si la modificación requiere pago de Prima adicional se aplicará lo dispuesto en la Cláusula 4: Vigencia de la Póliza, y Cláusula 6 Primas de estas Condiciones Generales. Se consideran aceptadas las solicitudes escritas de prorrogar o modificar la Póliza o de rehabilitar la Póliza suspendida, si la Empresa de Seguros no rechaza la solicitud dentro de los diez (10) días hábiles de haberla recibido. La modificación de la Suma Asegurada requerirá aceptación expresa de la otra parte. En caso contrario, se presumirá aceptada por la Empresa de Seguros con la emisión del recibo de Prima, en el que se modifique la Suma Asegurada, y por parte del Tomador mediante comunicación escrita o por el pago de la diferencia de Prima correspondiente, si la hubiere. CLÁUSULA 11: ANEXOS Solamente los funcionarios autorizados de la Empresa de Seguros tendrán facultad para extender Anexos a la presente Póliza. Para que tengan validez y puedan considerarse parte integrante de la Póliza, los Anexos a que se hace referencia en la misma, deben ser emitidos por la oficina de la Empresa de Seguros, en formularios impresos debidamente sellados y firmados por uno de sus funcionarios autorizados y, si fuera el caso, el Tomador deberá pagar la Prima correspondiente contra la entrega del Cuadro-Recibo. Los Anexos de las Pólizas que modifiquen sus condiciones para su validez deberán estar firmados por la Empresa de Seguros y el Tomador. En caso de discrepancia entre lo indicado en los Anexos y en la Póliza, prevalecerá lo señalado en el Anexo debidamente firmado. CLÁUSULA 12: AVISOS Todo aviso o comunicación que una parte deba dar a la otra respecto a la Póliza deberá hacerse mediante comunicación escrita o telegrama, con acuse de recibo, dirigido al domicilio principal o sucursal de la Empresa de Seguros o a la dirección del Tomador o del Asegurado que conste en la Póliza, según sea el caso. CLÁUSULA 13: DECLARACIONES FALSAS EN LA SOLICITUD El presente contrato se celebra bajo buena fe de la información suministrada por el Tomador al tiempo de solicitar el Seguro, sin perjuicio de la facultad de la Empresa de Seguros de exigir en forma razonable la comprobación de la exposición referida. Si el Tomador, al contestar las preguntas de la Solicitud de Seguro, hubiera hecho cualquier declaración falsa o incompleta, o si hubiera incurrido en omisión o reticencia de circunstancias que son relevantes para la apreciación del riesgo por la Empresa de Seguros, así como toda falsa declaración hecha a la Empresa de Seguros por error o con propósito deliberado, toda disimulación de cualquier circunstancia que altere el concepto del riesgo o cambie su naturaleza, anula esta Póliza en todas sus partes, quedando limitada la obligación de la Empresa de Seguros únicamente a reintegrar sin intereses la Prima pagada, desde la emisión o renovación, lo que sea más reciente. CLÁUSULA 14: FALSEDADES Y RETICENCIAS DE MALA FE Las falsedades y reticencias de mala fe por parte del Tomador o del Asegurado, debidamente probadas, serán causa de nulidad absoluta del contrato, si son de tal naturaleza que la Empresa de Seguros de haberlas conocido, no hubiese contratado o lo hubiese hecho en otras condiciones,7 quedando limitada la obligación de la Empresa de Seguros únicamente a reintegrar sin intereses la Prima pagada, desde la emisión o renovación, lo que sea más reciente. Si el Asegurado presentare una reclamación fraudulenta o engañosa, o si en cualquier tiempo, se emplearen medios o documentos engañosos o dolosos por el Tomador, el Asegurado o por terceros que obren por cuenta de éste, para sustentar la reclamación o para derivar beneficios del Seguro, según la presente Póliza, anula esta Póliza en todas sus partes, quedando limitada la obligación de la Empresa de Seguros únicamente a reintegrar sin intereses la Prima pagada, desde la emisión o renovación, lo que sea más reciente. CLÁUSULA 15: RECHAZO DEL SINIESTRO La Empresa de Seguros deberá notificar por escrito al Tomador o a los Beneficiarios en caso de muerte dentro de un plazo que no podrá exceder de treinta (30) días hábiles y siguientes, contados a partir de la fecha en que la Empresa de Seguros haya recibido el último recaudo por parte del Asegurado, salvo por causa extraña no imputable a la Empresa de Seguros, las causas de hecho y de derecho que a su juicio justifican el rechazo total o parcial de la Indemnización solicitada. CLÁUSULA 16: ARBITRAJE Las partes podrán someter a un procedimiento de arbitraje las divergencias que se susciten en la interpretación, aplicación y ejecución de la Póliza. La tramitación del arbitraje se ajustará a lo dispuesto en la ley que regule la materia de arbitraje y supletoriamente al Código de Procedimiento Civil. El Superintendente de Seguros actuará directamente o a través de los funcionarios que designe como árbitro arbitrador en aquellos casos en que sea designado de mutuo acuerdo entre ambas partes, con motivo de divergencias que se susciten en la interpretación, aplicación y ejecución de la Póliza. Las partes fijarán el procedimiento a seguir; en caso contrario se aplicará el procedimiento previsto en la ley que rige la materia de arbitraje. En este caso, la decisión deberá ser adoptada en un plazo que no exceda de treinta (30) días hábiles una vez finalizado el lapso probatorio. El laudo arbitral será de obligatorio cumplimiento. CLÁUSULA 17: OTROS SEGUROS El Tomador debe notificar a la Empresa de Seguros la tenencia o contratación de cualquier otro Seguro de Salud a su nombre o el de cualquier persona inscrita en esta Póliza. Cuando el Asegurado se encuentre amparado por varios Seguros de Hospitalización, Cirugía y Maternidad que estén obligados a pagar la indemnización sobre un mismo Siniestro, el Asegurado escogerá el orden en que presentará las reclamaciones. Queda expresamente entendido que La Empresa de Seguros sólo responderá como máximo hasta la cantidad establecida como Suma Asegurada y de acuerdo a las Condiciones Generales y Particulares de esta Póliza, indemnizando en función de la cobertura contratada, previa deducción de lo pagado por las otras Pólizas, no excediendo en ningún caso el ciento por ciento (100%) de los gastos incurridos y cubiertos por esta Póliza, sujeto al Costo Razonable indicado en la Cláusula 3, literal a), Gastos Cubiertos de las Condiciones Particulares de la presente Póliza. En este caso se deberá presentar el finiquito y las facturas originales indemnizadas por las otras Empresas de Seguros, conviniendo además que no se cubrirá la insolvencia o incumplimiento de cualquier otro Asegurador.8 CLÁUSULA 18: SUBROGACION DE DERECHOS La Empresa de Seguros queda subrogada de pleno derecho, hasta la concurrencia del monto indemnizado, en los derechos y acciones del Asegurado o del Beneficiario en caso de muerte contra los terceros responsables. Salvo el caso de dolo, la subrogación no se efectuará si el Siniestro hubiese sido causado por los descendientes, por el cónyuge, por la persona con quien mantenga unión estable de hecho, por otros parientes del Asegurado o personas que convivan permanentemente con él o por las personas por la que debe responder civilmente. El Asegurado o Beneficiario en caso de muerte no podrá, en ningún momento, renunciar a sus derechos de recobrar de otras personas los daños y pérdidas que éstas le hubiesen ocacionado, so pena de perder todo derecho a indemnización bajo la Póliza. En caso de Siniestro, el Asegurado o Beneficiario en caso de muerte está obligado a realizar a expensas de la Empresa de Seguros los actos que ésta razonablemente le exija o que sean necesarios, con el objeto de que la Empresa de Seguros ejerza los derechos que le correspondan por subrogación, sean antes o después del pago de la indemnización. CLÁUSULA 19: DOMICILIO ESPECIAL Para todos los efectos y consecuencias derivadas o que puedan derivarse de la Póliza, las partes eligen como domicilio especial, único y excluyente de cualquier otro, el lugar indicado como tal en el Cuadro-Recibo, a cuya Jurisdicción declaran someterse las partes.9 CONDICIONES PARTICULARES CLÁUSULA 1: DEFINICIONES PARTICULARES SALUD INDIVIDUAL 1.1 MÉDICO Cualquier persona natural que está legalmente autorizada para ejercer la medicina de acuerdo a las Leyes del país donde ejerza su actividad profesional. El término Médico no incluye a: Dentista (odontólogo, ortodoncista), Quiropráctico, Optómetra, Podiatra o cualquier otro profesional cuya especialidad no esté reconocida por la Federación Médica Venezolana. 1.2 INSTITUCIÓN HOSPITALARIA Institución Pública o Privada legalmente autorizada para mantener instalaciones permanentes de asistencia médica a pacientes internados, que tenga médicos en forma regular y permanente, que suministre en forma continua servicio de enfermería y que preste servicio de Hospitalización, Asistencia Médica Quirúrgica a personas lesionadas o enfermas. No serán considerados para los efectos de esta Póliza, los lugares de descanso para ancianos, centros para tratamiento de drogadictos, alcohólicos o afectados por cualquier enfermedad infecto contagiosa o de desórdenes, enfermedades mentales, ni lugares donde se proporcionen tratamientos naturistas. 1.3 ACCIDENTE Es todo suceso repentino, imprevisto y externo, que ocurra durante la vigencia de la Póliza, que cause lesiones corporales, y cuyo origen sea externo al cuerpo del Asegurado y fuera de su control. 1.4 ENFERMEDAD CONGÉNITA Se entienden como enfermedades congénitas todas las alteraciones y desviaciones del estado fisiológico de una o varias partes del cuerpo humano que existan desde la fecha de nacimiento o antes del mismo. 1.5 TRATAMIENTO Conjunto de medidas ordenadas por un médico que se ponen en práctica para la curación o alivio de una enfermedad o lesión. 1.6 GASTO MÉDICO CUBIERTO Son los gastos generados por concepto de tratamiento médico o quirúrgico de enfermedades o accidentes amparados por la Póliza, e incluye los gastos por concepto de servicios hospitalarios, honorarios profesionales, exámenes paraclínicos, medicinas y suministros. 1.7 GASTO NO CUBIERTO Son todos aquellos gastos no amparados bajo la cobertura de la presente Póliza. 1.8 MÉDICAMENTE NECESARIO Conjunto de medidas o procedimientos suministrados por un médico o institución hospitalaria que se ponen en práctica para el tratamiento, curación o alivio de una enfermedad, que implique una mejora funcional en la salud física del asegurado, bajo las siguientes características: - Que sean apropiados al diagnóstico o tratamiento de la enfermedad o lesión consecuencia de un accidente, padecido por el Asegurado.10 - Que sean congruentes con las normas prácticas médicas o profesionales aceptadas. - Que el nivel de servicio o suministro sea el más idóneo que pueda ser proporcionado sin peligro para el Asegurado. 1.9 BENEFICIARIO EN CASO DE MUERTE. La designación del Beneficiario en caso de muerte debe ser hecha por el Asegurado a través de los formularios que dispone la Empresa de Seguros para tal fin, en la oportunidad de la celebración del Contrato de Seguro la cual puede ser, una Persona Natural o Jurídica a favor de quien se ha establecido la indemnización que estará a cargo de la Empresa de Seguros en caso de fallecimiento del Asegurado. A falta de designación de Beneficiario en caso de muerte o en caso de inexactitud o error en el nombre del Beneficiario en caso de muerte que haga imposible su identificación, la prestación convenida se pagará en partes iguales a los herederos legales del Asegurado. CLÁUSULA 2: BENEFICIOS Los beneficios que amparan la presente Póliza de Salud son válidos únicamente para las personas inscritas en el Seguro, para los cuales se haya indicado, en cada caso, la Suma Asegurada y las Primas respecto de esta Póliza en la correspondiente casilla del Cuadro-Recibo. Los beneficios bajo este Seguro serán pagados al recibirse prueba satisfactoria de que una persona asegurada ha incurrido en gastos cubiertos, médicamente necesarios, en relación con, o como resultado de un accidente ocurrido durante la vigencia de la Póliza o de una de las enfermedades cubiertas, tal como se definen estos términos en la presente Póliza, y estando sujeto a todas las demás condiciones, exclusiones, y limitaciones establecidas en la Póliza. La Empresa de Seguros indemnizará el ciento por ciento (100%) de los Gastos Cubiertos médicamente necesarios, sujeto al Costo Razonable indicado en la Cláusula 3, literal a) Gastos Cubiertos, de las Condiciones Particulares de la presente Póliza, que excedan de la suma deducible vigente a la fecha de ocurrencia del evento, y hasta por la cantidad máxima establecida como Suma Asegurada indicada en el Cuadro-Recibo, por la hospitalización y/o la intervención quirúrgica y/o tratamiento médico, que reciba cada Asegurado inscrito en el Cuadro-Recibo durante la vigencia de la Póliza, por cada enfermedad o consecuencias a la salud por causa de accidente, hasta el término de la anualidad del Seguro vigente, sujeto a los términos y condiciones establecidos en la Póliza. El monto total a indemnizar al que tenga derecho cada Asegurado está sujeto al máximo establecido como Suma Asegurada indicada en el Cuadro-Recibo, sujeto al Costo Razonable indicado en la Cláusula 3, literal a) Gastos Cubiertos, y a lo establecido en las Cláusulas 4: Plazos de Espera y 5: Exclusiones Temporales de las Condiciones Particulares, aplicables a cada Asegurado y que para cada caso se indican. CLÁUSULA 3: GASTOS CUBIERTOS Los Gastos Cubiertos según la presente Póliza, son los costos razonables, usuales y acostumbrados, médicamente necesarios, utilizados para el tratamiento médico, intervención quirúrgica con o sin hospitalización, servicios hospitalarios, medicinas, suministros y equipos especiales, requeridos para el tratamiento de enfermedades o11 lesiones primarias que origina la hospitalización o el tratamiento y sus complicaciones en el curso de la misma, sin que la indemnización exceda de los montos máximos por la enfermedad primaria, según la Suma Asegurada señalada en el Cuadro-Recibo. Tales gastos han de ser comprobados mediante recibos y facturas originales debidamente canceladas por el Asegurado y no deben tener su origen en las exclusiones establecidas en la Póliza. Queda además entendido que: a) Se entiende por Costo Razonable el promedio calculado por la Empresa de Seguros de los gastos médicos quirúrgicos y hospitalarios de clínicas ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a aquella donde fue atendido el Asegurado, los cuales correspondan a una intervención o tratamiento igual o similar, libre de complicaciones y que de acuerdo a las Condiciones de esta Póliza, se encuentran cubiertos. Dicho promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga la Empresa de Seguros de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el Asegurado incurrió en dichos gastos, incrementado según el I.P.C. del Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes. Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el Gasto Razonable será el monto facturado. b) El médico tratante o cirujano debe estar legalmente autorizado para el ejercicio de la medicina, tener una especialidad reconocida por la Federación Médica Venezolana. El beneficio de cirugía es aplicable en todo caso de operación quirúrgica en forma ambulatoria o con hospitalización, ordenada y llevada a cabo por un cirujano debidamente facultado, y representa los gastos en que incurra el Asegurado por concepto de pago de honorarios médicos, de cirujano y hasta un máximo de dos (2) ayudantes y el anestesiólogo que participe en la(s) intervención(es) quirúrgica(s) relacionada con la enfermedad o el accidente tratado. El tratamiento debe ser efectuado por el especialista correspondiente y debe estar circunscrito al área de su competencia, de acuerdo a su especialidad. Estos honorarios, con los demás beneficios cubiertos globalmente, están sujetos al límite máximo de la Suma Asegurada establecida en el Cuadro-Recibo. En caso de tratamiento ambulatorio, los honorarios médicos serán indemnizados contra la presentación de facturas originales totalmente canceladas por el Asegurado, que cumplan con la normativa del SENIAT y debidamente identificadas con el nombre del médico, su especialidad, Número de Registro de Información Fiscal (RIF), número del M.S.D.S., Cédula de Identidad e indicación del servicio médico efectuado. c) Las medicinas deben haber sido indicadas bajo prescripción médica específica, ser necesarias para el tratamiento de la enfermedad o lesión que causa el reclamo del Asegurado, y ser adquiridas en un establecimiento debidamente autorizado para el expendio de productos farmacéuticos, y para su indemnización deberán presentarse los correspondientes récipes originales de prescripción. Los suministros y material médico quirúrgico, serán indemnizados contra la presentación del detalle de consumo suministrado por la institución hospitalaria utilizados y necesarios para el tratamiento de la enfermedad o lesión que causa el reclamo del Asegurado. d) El servicio de enfermera particular para estar amparado, debe ser prestado dentro de la institución hospitalaria, siempre que sea ordenado por el médico tratante en virtud de la enfermedad o lesión que origina la hospitalización, de la gravedad del paciente y de la necesidad de atención especializada. La enfermera debe ser profesional12 graduada y legalmente facultada para ejercer la profesión, y no tener parentesco con el Asegurado inscrito en la Póliza, dentro del segundo grado de consanguinidad o afinidad, ni convivir con éstos. e) La hospitalización debe haberse efectuado en una institución hospitalaria debidamente registrada y autorizada como tal. Los gastos hospitalarios cubiertos se refieren exclusivamente al servicio de habitación corriente, distinta a habitaciones especiales o de lujo, suites, semisuites, el cual incluye la alimentación del paciente conforme a la prescripción facultativa y hasta por el máximo del costo de la habitación privada corriente en la institución hospitalaria. Los gastos por: uso de teléfono (llamadas locales), admisión, uso de la televisión del cuarto ocupado por el Asegurado hospitalizado y el costo de pernoctas del acompañante, cuando ocupe la misma habitación que el paciente Asegurado, están cubiertos. No se consideran gastos cubiertos los que genere el acompañante por concepto de alimentación y otros diferentes al mencionado. f) Están cubiertos los servicios hospitalarios o clínicos suministrados por la institución hospitalaria en virtud del tratamiento médico o intervención quirúrgica amparada y otorgada al Asegurado, los costos administrativos de la institución hospitalaria, que se trasladan al paciente, como son: gastos de cobranza, limpieza, microfilm, historias clínicas, estacionamiento, misceláneos, impuestos y otros costos no definidos, ni relacionados con el tratamiento de la afección declarada. g) Están cubiertos los gastos por concepto de prótesis oculares, cadera, miembros superiores e inferiores, cardiovasculares, articulares, de vías digestivas, derivaciones ventriculoperitoneales, marcapasos cardíacos, así como las dentales, auditivas, testiculares y de mamas, que podrían ser requeridas por la pérdida de órganos física o funcional o miembros, como consecuencia de enfermedades y/o accidentes sufridos por el Asegurado, que hayan sido diagnosticadas, tratadas y amparadas durante la vigencia de la Póliza y cuya indicación médica sea de carácter permanente. Con respecto a las prótesis auditivas será cubierta una (1) cada tres (3) años salvo en aquellos casos en que la pérdida auditiva progrese y requiera de una prótesis de mayor ganancia o potencia en decibeles antes de ese lapso. Es requisito indispensable que para gozar del beneficio establecido en el presente literal, la Empresa de Seguros deberá suministrar la prótesis requerida de acuerdo a la disponibilidad y/o existencia de la misma en la Red de Proveedores de suministros médicos-quirúrgicos de la Empresa de Seguros; en caso que no exista disponibilidad de la prótesis requerida en la Red de Proveedores de suministros de la Empresa de Seguros, el Asegurado podrá adquirir la prótesis requerida siempre y cuando exista, previa aprobación del monto del gasto por parte de la Empresa de Seguros, sujeto al Costo Razonable indicado en el literal a) de la presente cláusula. h) Están cubiertos los gastos de alquiler por concepto de aparatos ortopédicos, silla de ruedas manual, y camas especiales, así como equipos para la administración de oxígeno, respiradores artificiales y otros equipos para el tratamiento de parálisis respiratoria, y en general, todos aquellos relacionados con cualquier clase de equipos especiales. Cuando el costo del alquiler por el tiempo estimado de uso de acuerdo al criterio del médico tratante supere el costo de adquisición, la Empresa de Seguros podrá efectuar la compra de los mismos y una vez culminado el proceso de rehabilitación del Asegurado o su utilización, se deberá efectuar la devolución de los mismos a la Empresa de Seguros, dentro de los (30) días continuos y siguientes.13 Están cubiertos los gastos incurridos para la adquisición de muletas, de miembros y ojos artificiales, y de silla de ruedas manual que se requieran para uso permanente. i) Pruebas, quimioterapia, radioterapia, análisis y exámenes, fluoroscopias, radiografías, isótopos radioactivos, electrocardiogramas, ultrasonidos, metabolismo, exámenes de sangre y otros similares, que guarden relación con la causa u origen del tratamiento o de la hospitalización, se consideran cubiertos en caso de haber sido expresamente ordenados por un médico y se requieran en el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión amparada por esta Póliza. j) La cobertura que ofrece la presente Póliza, se extiende también a tratamientos dentales realizados por un Odontólogo debidamente autorizado por el Colegio de Odontólogos correspondiente, siempre que sean originados como consecuencia de un accidente que ocurra durante la vigencia del Seguro, debidamente notificado y comprobado por el Asegurado a la Empresa de Seguros en el momento de su ocurrencia a través de informes de especialistas y radiografías de la lesión sufrida al momento de ocurrencia del evento, siempre que el accidente se encuentre amparado bajo las Condiciones Generales y Particulares de esta Póliza y que los gastos globales que se originen por un tratamiento o intervención que de a lugar, se realicen como máximo en los noventa (90) días continuos y siguientes a la fecha de ocurrencia del mismo. El tratamiento debe ser efectuado por el especialista correspondiente y debe estar circunscrito al área de su competencia, de acuerdo a su especialidad. k) Si en el curso de una misma hospitalización o intervención quirúrgica, el Tomador o el Asegurado es atendido por dos o más cirujanos, o si se efectúan dos o más operaciones, éstas serán consideradas como una sola a los efectos de la indemnización y si se presentan accidentes y/o complicaciones y enfermedades directas o indirectas originadas por la enfermedad primaria, durante el curso de la hospitalización o que requieran nueva hospitalización, la indemnización en ningún caso excederá, por cada Asegurado, del límite máximo establecido como Suma Asegurada en el Cuadro- Recibo. En caso de dos o más cirugías practicadas durante el mismo acto quirúrgico, la Empresa de Seguros pagará de la siguiente manera: el 100% de la de mayor costo, 50% del costo de la siguiente, 25% del costo de cada una de las subsiguientes, sin exceder en ningún caso de la Suma Asegurada. l) Gastos para intervenciones quirúrgicas cuya atención sea bajo la modalidad de cirugía ambulatoria, (permanencia en la institución hospitalaria inferior a 24 horas) siempre y cuando la institución hospitalaria a la que acuda el Asegurado, esté debidamente calificada para tal fin. m) Gastos por atención médica recibida en hospitales públicos e institutos de beneficencia, los cuales serán pagados exclusivamente contra la presentación de facturas y soportes que demuestren la cancelación de los gastos incurridos y siempre que estén cubiertos por esta Póliza. n) Gastos por concepto de rehabilitación, practicada por profesionales autorizados en en la materia y destinada a la recuperación de la capacidad física perdida a consecuencia de una enfermedad o accidente sufrido por el Asegurado, siempre y cuando el mismo haya sido amparado bajo la cobertura de la presente Póliza, previa aprobación por parte del Departamento Médico de la Empresa de Seguros el cual, de acuerdo al tipo de lesión, determinará el número de sesiones y el monto máximo a indemnizar.14 o) Intervención quirúrgica de tipo reconstructiva originada por un proceso maligno del órgano afectado o por lesión sufrida debido a accidentes, ocurridos durante la vigencia de la Póliza, debidamente reportados a la Empresa de Seguros en el momento de su ocurrencia y comprobados por el Asegurado para ser indemnizado bajo la misma, la intervención quirúrgica a que de lugar, deberá ser realizada dentro de los ciento ochenta (180) días continuos y siguientes a la ocurrencia de dicho evento. p) Gastos de ambulancia terrestre dentro del territorio nacional, siempre que hayan sido previamente autorizados por parte del Departamento Médico de la Empresa de Seguros. q) Están cubiertos los gastos por Servicio de Analgesia Post-operatoria siempre y cuando sea requerido por una enfermedad o accidente cubierto por la póliza y que sea consecuencia de cualquiera de las siguientes cirugías: 1. Cirugía Cardiovascular y Toráxica: Aneurisma de Aorta, Toracotomía. 2. Cirugía Abdominal: Colecistectomía Abierta, Esófago Gastrectomía, Gastrectomía total o parcial, Hemicolectomía, Hepatectomía, Pancreatectomía, Resección Abdominoperineal de Recto, Lumbotomía con o sin Nefrectomía Parcial o total. 3. Cirugía Oncológica: Mastectomía Radical Oncológica con o sin Reconstrucción, Protocolo para Cáncer de Ovario, Vulvectomía parcial o Radical. 4. Cirugía Pelviana: Histerectomía Abdominal con o sin Oforosalpingectomía, Prostatectomía Abierta y Radical. 5. Traumatología: Fractura de Tobillo, Fractura de Fémur, Húmero o Tibia, Fractura de Pelvis, Cirugía de columna vertebral, Prótesis de Rodilla, Caderas y Hombro. CLÁUSULA 4: PLAZOS DE ESPERA Todos los Asegurados inscritos en el Seguro tienen derecho a gozar de las coberturas y beneficios establecidos en esta Póliza, una vez transcurridos los Plazos de Espera que se especifican a continuación, los cuales serán contados a partir de la fecha de: comienzo de la Póliza o rehabilitación de la Póliza, aumento de Suma Asegurada, cambio de Plan, o la inclusión de un Asegurado, siempre y cuando la enfermedad, hospitalización y/o la intervención quirúrgica y/o tratamiento médico, no se encuentren indicados en la Cláusula 7: Exclusiones, de las Condiciones Particulares de la presente Póliza: a) Tendrán cobertura inmediata: accidentes y las siguientes enfermedades infecciosas agudas: meningo-encefalitis, fiebre reumática, malaria, neumonía, gastroenteritis, abscesos, apendicitis y pielonefritis, ocurridos, contraídas u originadas después de la fecha de: comienzo de la Póliza, inclusión de un Asegurado, aumento de Suma Asegurada o cambio de Plan. Si la hospitalización o intervención quirúrgica se debiese a alguna enfermedad existente en el momento de ocurrir un accidente, y ésta agravase las consecuencias del mismo, el caso será considerado a los efectos de este Seguro y la aplicación de los Plazos de Espera, como un caso de enfermedad y no de accidente. Igualmente, si un accidente agrava el curso de una enfermedad, las consecuencias serán consideradas como una enfermedad y no como un accidente para los efectos de esta cláusula.15 b) En enfermedades la cobertura surtirá efecto siempre y cuando la misma sea contraída u originada tres (3) meses después de la fecha de: comienzo de la Póliza, inclusión de un Asegurado, aumento de Suma Asegurada o cambio de Plan, que den lugar a tratamiento médico, hospitalización o intervención quirúrgica, y siempre que la enfermedad no se encuentre indicada en la Cláusula 5, literal d) "Exclusiones Temporales" de las Condiciones Particulares de la presente Póliza. Para los casos de aumento de Suma Asegurada o cambio de Plan solicitados por el Tomador, esta literal aplica únicamente para los beneficios y Sumas Aseguradas en exceso de los anteriores contratados. CLÁUSULA 5: EXCLUSIONES TEMPORALES Todos los Asegurados inscritos en el Seguro tienen derecho a gozar de las coberturas y beneficios establecidos en esta Póliza, siempre que la enfermedad, hospitalización y/o la intervención quirúrgica y/o tratamiento médico, no se encuentren indicados en la Cláusula 7: Exclusiones, de las Condiciones Particulares de la presente Póliza, de acuerdo a lo siguiente: a) Enfermedades contraídas u originadas durante los tres (3) primeros meses contados desde la fecha de comienzo de la Póliza, inclusión de un Asegurado, aumento de Suma Asegurada o cambio de Plan, excepto las indicadas en la Cláusula 4, aparte a) Plazos de Espera de las Condiciones Particulares de la presente Póliza, tendrán cobertura después de diez y ocho (18) meses contados desde la fecha de comienzo de la Póliza, la inclusión de un Asegurado, aumento de la Suma Asegurada o cambio de Plan. b) Enfermedades y/o anomalías congénitas o hereditarias y secuelas de eventos ocurridos con anterioridad, tendrán cobertura después de diez y ocho (18) meses contados desde la fecha de comienzo de la Póliza, la inclusión de un Asegurado, aumento de la Suma Asegurada o cambio de Plan, según sea el caso. Esta exclusión no será válida para los hijos nacidos durante la vigencia de la Póliza, siempre y cuando el parto haya sido amparado por un Anexo de Maternidad contratado con esta Póliza, o la madre haya estado asegurada por lo menos dos (2) años de forma consecutiva bajo la cobertura de la presente Póliza y el Asegurado solicite la inclusión del mismo a la Empresa de Seguros y pague la Prima correspondiente dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de nacimiento. c) Enfermedades adquiridas, sean estas conocidas o no, con anterioridad a la fecha de: comienzo de la Póliza, o la inclusión de un Asegurado, aumento de Suma Asegurada, cambio de Plan, tendrán cobertura después de diez y ocho (18) meses contados desde la fecha de comienzo de la Póliza, la inclusión de un Asegurado, aumento de la Suma Asegurada o cambio de Plan, según sea el caso. d) Tendrán cobertura después de diez y ocho (18) meses contados desde la fecha de: comienzo de la Póliza, la inclusión de un Asegurado, aumento de Suma Asegurada o cambio de Plan, según sea el caso las siguientes enfermedades: catarata, sinusopatias, hipertrofia de cornetes, septodesviación nasal, EBPOC, diabetes mellitus y sus complicaciones, aneurisma, malformación arteriovenosa, síndrome varicoso y sus complicaciones, hemorroides, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, ateroesclerosis, arritmia cardíaca, enfermedad cerebro-vascular, enfermedad ulcero-péptica, gastritis, esofagitis, duodenitis, reflujo gastroesofágico, litiasis de vías biliares y sus complicaciones, enfermedad diverticular y sus complicaciones, osteoartrosis, osteoporosis, patología de ligamentos y meniscopatía en rodilla, síndrome de compresión radicular, síndrome de los recesos laterales,16 estenosis del canal medular, hernias, síndrome del túnel del carpo, enfermedad D`Quervain, amigdalitis, adenoiditis, litiasis de vías urinarias y sus complicaciones, insuficiencia renal crónica, hiperplasia prostática benigna, varicocele, fímosis, parafímosis, enfermedad inflamatoria pelviana, quistes de ovario, poliposis endometrial, fibromatosis uterina, miomatosis, prolapso genital, incontinencia urinaria al esfuerzo tumores sólidos benignos mayores de un (01) cm., cura operatoria de miopía ó hipermetropía superior a cinco (5) Dioptrías en al menos un ojo, siempre y cuando el caso sea evaluado y aprobado por el Departamento Médico de la Empresa de Seguros antes de efectuarse la operación, tratamiento quirúrgico de patologías tumorales de las glándulas mamarias y de mamas supernumerarias médicamente necesarios, previa aprobación por parte del Departamento Médico de la Empresa de Seguros. Si un accidente agrava el curso de una enfermedad, las consecuencias serán consideradas como una enfermedad y no como un accidente para los efectos de ésta cláusula. Para los casos de aumento de Suma Asegurada o cambio de Plan solicitados por el Tomador, esta cláusula aplica únicamente para las Sumas Aseguradas y beneficios en exceso de los anteriores contratados. CLÁUSULA 6: INDISPUTABILIDAD Esta Póliza será indisputable, en lo que respecta a enfermedades y anomalías congénitas o hereditarias, para enfermedades adquiridas y secuelas de eventos, sean estas conocidas o no, ocurridos con anterioridad a la fecha de comienzo de la Póliza, inclusión del Asegurado, aumento de Suma Asegurada o cambio de Plan, después de diez y ocho (18) meses de estar la cobertura vigente ininterrumpidamente, contados estos a partir de la fecha de comienzo de la Póliza, inclusión del Asegurado, aumento de Suma Asegurada o cambio de Plan, según sea el caso, siempre que la enfermedad, hospitalización y/o la intervención quirúrgica y/o tratamiento médico, no se encuentren indicados en la Cláusula 7: Exclusiones, de las Condiciones Particulares de la presente Póliza. Para los casos de aumento de Suma Asegurada o cambio de Plan solicitados por el Tomador, esta cláusula aplica únicamente para las Sumas Aseguradas y beneficios en exceso de los anteriores contratados. La persona Asegurada que permanezca incluida dentro de la cobertura de la presente Póliza ininterrumpidamente durante 24 meses, la Empresa de Seguros le garantiza la permanencia del Seguro. Esta cláusula no será válida en los casos previstos en el Articulo 23 del Decreto con fuerza de Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros que determina lo siguiente: Las falsedades y reticencias de mala fe por parte del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario debidamente probadas, serán causa de nulidad absoluta del contrato, si son de tal naturaleza que la Empresa de Seguros de haberlo conocido, no hubiese contratado o lo hubiese hecho en otras condiciones. CLÁUSULA 7: EXCLUSIONES La Empresa de Seguros no estará obligada al pago de indemnización por los gastos incurridos en relación con: a) Chequeos y control ginecológico, tratamiento y control de la menopausia, tratamientos pre y post natales, Embarazo y sus resultantes: parto, aborto, operación cesárea, y17 cualquier complicación de la maternidad, salvo en los casos donde el Asegurado haya contratado el Anexo de Maternidad y se encuentre indicado en el Cuadro-Recibo. b) Los daños intencionalmente infligidos a sí mismo, los casos de suicidio, o tentativas de suicidio, ya sea en estado de cordura o pérdida de la razón. c) Daños y lesiones ocasionados en: Servicio Militar o Naval de cualquier país en tiempo de guerra o cualquier acto relacionado con ella (haya habido declaración de guerra o no), motines, acto de terrorismo, insurrecciones, guerra civil, rebeliones, huelgas, tumultos, disturbios de toda clase o alteración del orden público y cualquier hecho que las leyes califiquen como delitos contra la seguridad del interior del Estado. d) Tratamiento de la dependencia del alcohol, drogas estupefacientes y psicotrópicas y sus complicaciones, agudas o crónicas, etilismo, así como los accidentes ocurridos bajo la influencia del alcohol o de drogas y las consecuencias y/o enfermedades originadas por el consumo de alcohol o el uso de drogas. e) Impuestos, gastos de cobranza, limpieza, microfilm, historias clínicas, estacionamiento, misceláneos, y otros costos no definidos, ni relacionados con el tratamiento de la afección declarada. f) Atención médica, estudios, tratamientos y hospitalizaciones por alteraciones hormonales con repercusión en el crecimiento y/o desarrollo. g) Enfermedades y tratamiento dentales y periodontológicos, tratamiento quirúrgico de distonías miofaciales por mal posición dentaría y/o anomalías de crecimiento de maxilares, tratamiento de cualquier índole de la articulación temporo-maxilar. h) Lesiones ocasionadas como consecuencia de participación activa provocadas o no por el Asegurado en riñas, participación en actos delictivos, alteraciones de orden público. i) Atención médica, estudios, tratamientos y hospitalizaciones como consecuencia de participación deportiva del Asegurado como profesional. Esta exclusión no será aplicable cuando el Asegurado haya declarado en la Solicitud de Seguros la práctica de la actividad deportiva como profesional y la Empresa de Seguros no haya efectuado objeción alguna. j) Tratamientos de trastornos funcionales de la conducta (neurosis, depresión, angustia, fobias, ansiedad, psicosis, otros) y deficiencias mentales. Demencia. k) Exámenes de la vista, vicios de refracción, cirugías o tratamientos para corregir defectos de refracción visual (miopía, hipermetropía, salvo lo establecido en la Cláusula 5 aparte d) Exclusiones Temporales de las Condiciones Particulares de la presente Póliza, astigmatismo, presbicia), anteojos, queratoplastias, queratotomías, queratomileusis, lentes de contacto o lentes intraoculares que no correspondan a patologías comprobadas de catarata. l) Mastoplastia de reducción o aumento con fines estéticos y/o funcionales y/o anatómicos, excepto en los casos de pacientes con Gigantomastia juvenil que, previa aprobación del Departamento Medico de la Compañía, provoquen evidentes trastornos a nivel de la columna cervical y dorsal evidenciado en estudios clínicos y de imágenes y a condición de que dichas pacientes estén inscritas en la póliza desde antes de los 14 años de edad.18 m) Tratamiento de la condición fibroquística, displasia, enfermedad fibroquística, mazoplasia, mastopatía esclero-quística, enfermedad de Reclus de la mama, excepto en los casos en que, previa aprobación del Departamento Médico de la Compañía, exista patología tumoral evidente, benigna o maligna o lesiones sospechosas de cáncer de mama, apoyados en estudios de imagen y anatomía patológica. En varones, el cúmulo de grasa pectoral o lipomastia. n) Cirugía cosmética o plástica, salvo lo establecido en la Cláusula 3, aparte o) Gastos Cubiertos de las Condiciones Particulares de la presente Póliza. o) Gastos de transporte, distintos a ambulancias terrestres previamente autorizada por parte de la Empresa de Seguros. p) Cobro de honorarios como consecuencia de cualquier tratamiento, proporcionado por un médico o enfermera que tenga parentesco con el Tomador o un familiar del Tomador, dentro del segundo grado de consanguinidad o afinidad, o que viva con éstos. q) Enfermera privada para el cuidado del paciente, fuera de un centro hospitalario. r) Radiación nuclear o sus consecuencias. s) Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), Infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), sus consecuencias y complicaciones. t) Exámenes con fines de diagnóstico o controles con o sin hospitalización cuando no haya enfermedad o no guarden relación con la enfermedad de base que originó la atención médica, chequeos médicos generales, pruebas y tratamientos desensibilizantes para alergias. Estados gripales y aplicación de vacunas. Gastos por concepto de consultas, exámenes y medicación de tratamientos no aceptados por la Federación Médica Venezolana, como son: acupuntura, medicina naturista, homeopática, alternativa, adaptógenos, medicina sistémica. u) Tratamiento para la terapia ocupacional, educacional o del lenguaje, a no ser que sea requerida como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por esta póliza. Tratamientos fisioterapéuticos, salvo lo establecido en la Cláusula 3 aparte n) Gastos Cubiertos de las Condiciones Particulares de la presente Póliza. v) Gastos con ocasión de tratamientos quirúrgicos o no quirúrgicos para fertilización, implante o retiro de métodos anticonceptivos, esterilización, disfunción eréctil, enfermedad de Peyronie, cambio de sexo, impotencia o frigidez y las complicaciones que se deriven de ellos. w) Tratamientos quirúrgicos o no quirúrgicos para la obesidad o reducción de peso. x) Enfermedades de transmisión sexual, sus consecuencias y complicaciones. y) Enfermedades decretadas como epidémicas por el organismo competente en cualquier parte del país.19 z) Prótesis o aparatos ortopédicos, deportivos, mecánicos o bioeléctricos, salvo lo establecido en la Cláusula 3 aparte g) Gastos Cubiertos de las Condiciones Particulares de la presente Póliza. Tratamientos ortopédicos, adquisición de Botas, Bragueros, Plantillas u otros equipos ortopédicos. aa) Lesiones causadas directa o indirectamente por: Terremotos, Temblor de tierra, Tifón, Huracán, Tornado, Ciclón, u otra convulsión de la naturaleza o perturbación atmosférica. ab) Si la hospitalización, tratamiento médico o intervención quirúrgica se debiese a alguna enfermedad o por un tratamiento o intervención no cubierto según las condiciones de la presente Póliza, y la misma presentare alguna complicación o secuela, el caso será considerado a los efectos de este seguro, como un caso de enfermedad no amparado bajo la cobertura de la presente Póliza. ac) Si la hospitalización, tratamiento médico o intervención quirúrgica, se debiese a alguna enfermedad que goza de cobertura; y en el mismo acto quirúrgico se efectúa otra intervención o tratamiento médico no cubierto por la Póliza, y se presentara alguna complicación durante la cirugía o en el post operatorio de ésta; la Compañía indemnizará en proporción al costo del procedimiento amparado sin complicaciones. ad) Tratamientos médicos o quirúrgicos sobre órganos sanos con fines profilácticos. CLÁUSULA 8: ACCIDENTES A VARIAS PERSONAS ASEGURADAS En caso de que dos o más personas incluidas como Asegurados en la presente Póliza, incurran en Gastos Cubiertos, como consecuencia de un mismo accidente, la suma deducible en cada caso, indicada bajo el término deducible en el Cuadro-Recibo, se deducirá únicamente a un Asegurado de los Gastos Cubiertos incurridos durante la vigencia de la Póliza. CLÁUSULA 9: COMPLICACIONES RELATIVAS AL ESTADO DE GRAVIDEZ Para los casos en que el Anexo de Cobertura de Maternidad, la Empresa de Seguros ampara los Gastos Cubiertos ocasionados por el tratamiento de complicaciones relativas a: a) Estado de gravidez. b) Parto normal o con fórceps, quedando limitada la cobertura por este concepto a los gastos incurridos en exceso de los normales, en ausencia de complicaciones. Este beneficio está sujeto a que: los gastos a indemnizar sean ocasionados por la persona indicada en el Anexo de la Cobertura de Maternidad, señalada en el Cuadro-Recibo, y que el estado de gravidez que ocasione tales gastos haya comenzado por lo menos tres (3) meses después de la fecha de la inclusión de la Cobertura de Maternidad al Asegurado que incurrió en los costos clínicos.20 CLÁUSULA 10: INCREMENTO DE SUMAS ASEGURADAS Si después de la emisión de esta Póliza, se concediere un aumento en la Suma Asegurada, o alguna extensión del Seguro a las personas inscritas, o que se inscriban; tales aumentos o extensiones entrarán en vigencia previa solicitud del Tomador, aceptación de la misma por parte de la Empresa de Seguros, mediante la emisión del respectivo Cuadro-Recibo, quedando sujetas, todas las coberturas y beneficios en exceso de los anteriormente contratados, a las condiciones establecidas en las Cláusulas 4: Plazos de Espera, 5: Exclusiones Temporales, y 6: Indisputabilidad, de las Condiciones Particulares de la presente Póliza. Es condición expresa que al momento de solicitar cualquier incremento de Sumas Aseguradas, se deberá efectuar una Declaración de Salud a través de la Solicitud de Seguro que la Empresa de Seguros dispone para tal fin, considerando que dichas personas deben gozar de buen estado de salud y no sufrir ni padecer de ninguna enfermedad. CLÁUSULA 11: PLAZO DE GRACIA Con el fin de no causar interrupciones en la protección ofrecida por esta Póliza y de evitar plazos de espera con ocasión de las renovaciones, el Asegurado debe efectuar el pago de las Primas de futuros períodos, a más tardar el mismo día en que termina el período anterior. No obstante esto, la Empresa de Seguros otorga al Asegurado un período de gracia de (30) días contínuos y siguientes al de la expiración del período anterior pagado si la forma de pago es anual, (15) días continuos y siguientes al de la expiración del período anterior pagado en los casos de pago semestral y de (7) días consecutivos si la frecuencia de pago es trimestral, durante cuyo plazo puede efectuar el pago de la Prima correspondiente al período siguiente, sin que operen plazos de espera, con la particularidad, además, que durante el mencionado período de gracia continúa el Seguro en todo su vigor, y que éste cesa solamente al término del período de gracia señalado en cada caso. Si durante el período de gracia señalado ocurriera algún Siniestro amparado bajo las condiciones de esta Póliza, se procederá de acuerdo a lo siguiente: Sí el monto de los gastos cubiertos de la reclamación es igual o superior al monto de la Prima, se descontará del monto a indemnizar del Siniestro la Prima correspondiente a la vigencia del Seguro. Sí el monto de los gastos cubiertos de la reclamación es menor a la Prima pendiente, el Tomador deberá pagar antes de finalizar el Plazo de Gracia establecido la diferencia existente entre la Prima y dicho monto. No obstante, si el Tomador se negase o no pudiese pagar la diferencia de Prima antes de finalizar el Plazo de Gracia, el contrato se considerará prorrogado solamente por el período de tiempo que resultare de dividir el monto del Siniestro indemnizable entre la Prima completa que corresponda al mismo período de la cobertura anterior multiplicando por el número de días que contenga dicho período. La falta de pago de la Prima en el tiempo establecido en el párrafo anterior, se entenderá como la voluntad del Tomador de anular la Póliza, quedando ésta sin validez ni efecto alguno. CLÁUSULA 12: REHABILITACIÓN En caso de ocurrir algún accidente o enfermedad, hospitalización o intervención quirúrgica, el Asegurado perderá todo derecho a indemnización y la Empresa de Seguros no será responsable si no hubiere recibido oportunamente la Prima correspondiente al período durante el cual ocurrió el evento, no estando amparado bajo la cobertura de la presente Póliza y sus Anexos ningún gasto incurrido desde la fecha de inicio de la vigencia de la Póliza hasta los siguientes tres (3) meses, contados éstos desde la fecha de pago de la Prima vencida, salvo lo señalado respecto al plazo de gracia estipulado en la Cláusula 11: Plazo de Gracia, de las Mostrar más
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