Source: https://www.kaypahoito.fi/hoi18020
Timestamp: 2019-05-20 11:25:08+00:00
Document Index: 18655148

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 29.12.2017 | Tila: voimassa Tulosta
Aihepiiri(t): Kuntoutus, Neurokirurgia, Neurologia, Ortopedia ja traumatologia, Radiologia, Yleislääketiede
Aivovamman määritelmä
Diagnostiset erityisryhmät
Hoidon kiireellisyys ja porrastus
Lievän aivovamman akuuttihoito
Keskivaikean ja vaikean aivovamman akuuttihoito
Aivovammojen jälkitilat ja niiden tutkiminen
Neuropsykologinen tutkimus ja sen indikaatiot
Jatkohoito ja kuntoutus
Ammatillinen kuntoutus ja työkyky
Syy-yhteyden ja pysyvän haitan arviointi
Taulukko: Aivovammapotilaan keskeiset esitiedot «Aivovammapotilaan keskeiset esitiedot...»1
Taulukko: Aivovammapotilaan keskeiset kliiniset tutkimukset tärkeysjärjestyksessä «Aivovammapotilaan keskeiset kliiniset tutkimukset tärkeysjärjestyksessä...»2
Taulukko: Glasgow Coma Scale (GCS) «Glasgow Coma Scale (GCS). GCS-pisteiden laskemisessa tulee huomioida mahdolliset arviointia vaikeuttavat tekijät, kuten intubointi ja selkäydinvamma. Intuboidulla potilaalla puhevastetta ei voida arvioida luotettavasti. ...»3
Taulukko: Aivovammojen akuuttivaiheen vaikeusasteluokittelu «Aivovammojen akuuttivaiheen vaikeusasteluokittelu...»5
Interaktiivinen kaavio: Päivystyksellisen pään TT-tutkimuksen indikaatiot «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi18020a/Etusivu.html»1
Interaktiivinen kaavio: Hoidon kiireellisyys ja porrastus «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi18020b/A_epaily.html»2
Ohjeita lievän pään vamman saaneille «hoi18020c.pdf»1
Vältä viisaasti -suositus «Kallon röntgenkuvaus aivovammapotilaalla»1
Video: Aivovamman tunnistaminen ja ensivaiheen diagnostiikka «Aivovamman tunnistaminen ja ensivaiheen diagnostiikka (video)»2
Video: Lievän aivovamman ennuste ja ennusteeseen vaikuttavat tekijät «Lievän aivovamman ennuste ja ennusteeseen vaikuttavat tekijät (video)»3
Video: Päivystyksellisen pään TT-tutkimuksen aiheet pään vamman jälkeen – interaktiivisen kaavion esittely «Päivystyksellisen pään TT-tutkimuksen aiheet pään vamman jälkeen – interaktiivisen kaavion esittely (video)»4
Video: Aivovammojen luokittelu vaikeusasteen mukaan «Aivovammojen luokittelu vaikeusasteen mukaan (video)»5
Video: Aivovammojen diagnostiikka «Aivovammojen diagnostiikka (video)»6
Suosituksen tulostettava versio (PDF) «hoi18020.pdf»2
Tiivistelmä suomeksi «Aivovammat»1 ja englanniksi «Brain injuries»2
Aivoinfarkti ja TIA «Aivoinfarkti ja TIA»3
Epilepsiat (aikuiset) «Epilepsiat (aikuiset)»4
Muistisairaudet «Muistisairaudet»6
Unettomuus «Unettomuus»7
Aivovamma on ulkoisen voiman aiheuttama aivotoiminnan häiriö tai rakenteellinen vaurio.
Aivovamman diagnoosi perustuu akuuttivaiheen oireisiin ja kliinisiin löydöksiin sekä pään tietokone- tai magneettikuvauksen löydöksiin. Näiden tietojen perusteella aivovammat luokitellaan lieviin, keskivaikeisiin ja vaikeisiin vammoihin.
Yleisin aivovamman syy on kaatuminen. Tärkeimmät aivovammojen ehkäisytoimet ovat alkoholinkäytön vähentäminen ja liikenne- ja liikuntaturvallisuuden parantaminen (mm. turvatyynyt, kypärät ja nopeusrajoitukset).
Akuuttivaiheen tapahtuma- ja tutkimustietojen tarkka kirjaaminen on tärkeää jatkohoidon suunnittelemiseksi ja ennusteen arvioimiseksi, sekä potilaan oikeusturvan kannalta.
Aivovammojen ensi-, teho- ja kirurgisen hoidon tavoitteena on jo aiheutuneen aivokudoksen vaurion pahenemisen estäminen turvaamalla riittävä hapettuminen ja verenkierto. Mahdolliset vakavat kallonsisäiset vammamuutokset todetaan tai suljetaan pois pään tietokonekuvauksella.
Valtaosa aivovammoista on lieviä, ja niistä toivutaan yleensä oireenmukaisen hoidon ja informaation tuella oireettomiksi muutamassa viikossa tai kuukaudessa.
Keskivaikean tai vaikean aivovamman saaneet tai pitkittyvistä oireista kärsivät tulee ohjata aivovamma- tai neurologian poliklinikkaan jatkohoidon ja moniammatillisen lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen suunnittelemiseksi.
Ks. video Aivovamman tunnistaminen ja ensivaiheen diagnostiikka (kesto 25:15) «Aivovamman tunnistaminen ja ensivaiheen diagnostiikka (video)»2.
Tässä suosituksessa ei käsitellä
lasten (alle 16-v.) aivovammoja
kroonisia kovakalvonalaisia verenvuotoja
kallon luisia vammoja
kallonsisäisten ja kaulan alueen verisuonten vaurioita
urheilijoiden toistuvia pään vammoja ja näiden mahdollisia seurauksia.
Suosituksen tavoitteena on yhtenäistää aivovammojen diagnostiikkaa ja hoitokäytäntöjä tieteelliseen tutkimustietoon perustuen.
Suositus on tarkoitettu kaikille aivovammojen parissa työskenteleville terveydenhuollon ammattilaisille.
Aivovamma on ulkoisen voiman aiheuttama aivotoiminnan häiriö tai rakenteellinen vaurio «Menon DK, Schwab K, Wright DW ym. Position stateme...»1.
Sairaalahoitoa vaativien aivovammojen ilmaantuvuus Euroopassa on noin 260/100 000 «Peeters W, van den Brande R, Polinder S ym. Epidem...»2, «Brazinova A, Rehorcikova V, Taylor MS ym. Epidemio...»3, «Roozenbeek B, Maas AI, Menon DK. Changing patterns...»4, «Nguyen R, Fiest KM, McChesney J ym. The Internatio...»5.
Aivovammojen ilmaantuvuus yli 75-vuotiailla on kasvussa «Fu TS, Jing R, Fu WW ym. Epidemiological Trends of...»6.
Huomattava osa vammautuneista on alle 25-vuotiaita «Peeters W, van den Brande R, Polinder S ym. Epidem...»2.
Valtaosa (71–98 %) vammoista on vaikeusasteeltaan lieviä «Peeters W, van den Brande R, Polinder S ym. Epidem...»2.
Kansainvälisissä tutkimuksissa vuosittainen kuolleisuus aivovammoihin on 1–8/100 000 «Peeters W, van den Brande R, Polinder S ym. Epidem...»2.
Kansainvälisesti aivovammojen yleisimmät syyt ovat kaatumis- ja putoamistapaturmat (29–62 %) sekä liikenneonnettomuudet (41–59 %) «Peeters W, van den Brande R, Polinder S ym. Epidem...»2.
Suomessa selkeästi yleisin aivovamman syy on kaatuminen (n. 56 %) «Isokuortti H, Iverson GL, Kataja A ym. Who Gets He...»7.
Miehillä esiintyvyys on suurempi kuin naisilla (miehiä 55–82 %) «Peeters W, van den Brande R, Polinder S ym. Epidem...»2.
Aivovamman saaneet naiset ovat keskimäärin miehiä iäkkäämpiä, ja heillä tavallisin vammamekanismi on kaatuminen «Fu TS, Jing R, Fu WW ym. Epidemiological Trends of...»6.
Miehillä yleisimpiä syitä ovat kaatumiset ja liikenneonnettomuudet «Roozenbeek B, Maas AI, Menon DK. Changing patterns...»4.
Huomattava osa potilaista (jopa 51 %) on vammautumishetkellä alkoholin vaikutuksen alaisena. Suurella osalla on myös ollut aiempaa pitkäaikaista päihteiden väärinkäyttöä «Isokuortti H, Iverson GL, Kataja A ym. Who Gets He...»7, «Parry-Jones BL, Vaughan FL, Miles Cox W. Traumatic...»8.
Työryhmä suosittaa, että aivovammojen ehkäisytoimet keskitettäisiin
alkoholin käytön vähentämiseen
ikääntyneiden kaatumisriskin pienentämiseen
liikenne- ja liikuntaturvallisuuden parantamiseen (turvavyöt, nopeusrajoitukset, turvatyynyt, kypärät jne.)
Aivovamman syntymisen edellytyksenä on päähän kohdistuva ulkoinen voima tai hidastuvuus- tai kiihtyvyysenergia, joka aiheuttaa aivotoiminnan häiriön merkkinä akuuttivaiheessa vähintään jonkin seuraavista:
1. tajuttomuus tai tajunnantason lasku
2. vammaa välittömästi edeltävä tai sen jälkeinen muistiaukko eli posttraumaattinen amnesia (PTA)
3. vamman aiheuttama henkisen tilan muutos (sekavuus, desorientaatio tai uneliaisuus)
4. neurologinen oire tai poikkeava löydös (esim. näköhäiriö, halvausoire, tasapainohäiriö tai kouristelu) «Menon DK, Schwab K, Wright DW ym. Position stateme...»1.
Aivovamman diagnoosi perustuu sekä akuuttivaiheessa että myöhemmin potilasta tutkittaessa edellä mainittuihin kliinisiin tietoihin aivotoiminnan häiriöstä ja kallonsisäisiin vammaperäiseksi sopiviin löydöksiin tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa «Menon DK, Schwab K, Wright DW ym. Position stateme...»1, «Levin HS, Diaz-Arrastia RR. Diagnosis, prognosis, ...»9, «Ruff RM, Iverson GL, Barth JT ym. Recommendations ...»10, Vältä viisaasti -suositus «Kallon röntgenkuvaus aivovammapotilaalla»1. Ks. video Aivovammojen diagnostiikasta (kesto 12:33) «Aivovammojen diagnostiikka (video)»6.
Vammamekanismin tarkka selvittäminen sekä tapahtuma- ja tutkimustietojen kirjaaminen ovat keskeisiä alkuvaiheen hoito- ja tutkimusarvioiden kannalta ja potilaan oikeusturvan takia.
Aivovammapotilaan keskeiset esitiedot esitetään taulukossa «Aivovammapotilaan keskeiset esitiedot...»1. Nämä seikat tulee pyrkiä selvittämään ja kirjata potilaan tajunnantasosta riippumatta.
Taulukossa «Aivovammapotilaan keskeiset kliiniset tutkimukset tärkeysjärjestyksessä...»2 esitetään sairaalaan tulevan aivovammapotilaan keskeiset kliiniset tutkimukset tärkeysjärjestyksessä.
Kallonsisäiset vammaperäiseksi sopivat löydökset:
aivokudoksen vauriotyypit:
aivoruhje (kontuusio) «Aivoruhje (kontuusio)»1
aivokudoksen sisäinen verenvuoto (intraserebraalivuoto) «Aivokudoksen sisäinen verenvuoto (intraserebraalivuoto)»2
diffuusi aksonivaurio (DAI) «Diffuusi aksonivaurio (DAI)»3
aivokudoksen ulkopuoliset vauriot:
kovakalvonalainen verenvuoto (subduraalivuoto) «Akuutti kovakalvonalainen verenvuoto (subduraalivuoto)»4
kovakalvonulkoinen verenvuoto (epiduraalivuoto) «Kovakalvonulkoinen verenvuoto (epiduraalivuoto)»5
traumaattinen lukinkalvonalainen verenvuoto (traumaattinen subaraknoidaalivuoto) «Traumaattinen lukinkalvonalainen verenvuoto (subaraknoidaalivuoto)»6
Kallonmurtuma suurentaa kallonsisäisen vaurion riskiä merkittävästi «Undén J, Ingebrigtsen T, Romner B ym. Scandinavian...»11.
Tajuttomuus voidaan todeta luotettavasti vain silminnäkijän kuvaamana.
PTA:n kesto tulee arvioida huolellisesti ensimmäisen sairaalahoitojakson tai polikliinisen käynnin aikana.
Arvioinnissa suositellaan käytettäväksi haastattelua, jossa potilasta pyydetään muistelemaan aikajärjestyksessä tapahtumat vammautumishetken jälkeen «King NS, Crawford S, Wenden FJ ym. Measurement of ...»12. Lisätietoa muun muassa Rivermead-protokollasta on lisätietoaineistossa «Post-traumaattisen amnesian (PTA) arviointi»8.
PTA:n kesto määritellään hetkeen, josta lähtien potilaalla on yhtenäiset ja jatkuvat muistikuvat tapahtumista.
Sairaalahoidossa olevalle potilaalle PTA:n arviointi tulee toistaa hoidon aikana.
PTA:n olemassaolon tai pituuden arviointi vuosien kuluttua vammasta ei ole luotettavaa «Friedland D, Swash M. Post-traumatic amnesia and c...»13, «Sherer M, Sander AM, Maestas KL ym. Accuracy of se...»14.
PTA:n arviointiin vaikuttavia sekoittavia tekijöitä ovat
akuuttilääkitys (mm. opioidit ja bentsodiatsepiinit)
kipu ja psyykkinen stressi
päihteet, erityisesti alkoholi
yleisanestesia ja sedaatio
operatiiviset toimenpiteet.
Taulukko 1. Aivovammapotilaan keskeiset esitiedot
Aivovammapotilaan esitiedot
Tapahtumatiedot Vammamekanismin kuvaaminen
Oireet Tajunnan menetys ja sen kesto
Potilaan muistikuvat ennen vammautumista ja sen jälkeen (amnesian kesto)
Sekavuus, desorientaatio
Muut tarpeelliset tiedot Käytössä olevat lääkkeet, erityisesti veren hyytymiseen vaikuttavat
Aiemmat aivovammat ja -sairaudet
Muut sairaudet, erityisesti veren hyytymiseen vaikuttavat
Taulukko 2. Aivovammapotilaan keskeiset kliiniset tutkimukset tärkeysjärjestyksessä
Glasgow Coma Scale (GCS; 3–15 pistettä) (Taulukko «Glasgow Coma Scale (GCS). GCS-pisteiden laskemisessa tulee huomioida mahdolliset arviointia vaikeuttavat tekijät, kuten intubointi ja selkäydinvamma. Intuboidulla potilaalla puhevastetta ei voida arvioida luotettavasti. ...»3)
Silmien avaaminen (1–4 pistettä), puhevaste (1–5 pistettä), paras liikevaste (1–6 pistettä)
Video: «http://www.glasgowcomascale.org»3
Vamman merkit vartalossa
Kaularankavamman mahdollisuus huomioitava
Ulkoiset vamman merkit kasvoissa, päänahassa ja suussa (esim. hampaat)
Myös kallon palpaatio
Veren ja/tai likvorin vuoto nenästä ja/tai korvista
Neurologinen status:
Aivohermojen toiminta (mm. mustuaiset, silmänliikkeet, kasvohermo)
Orientaatio, vireystila, motorinen levottomuus, muistitoiminta
Neurologiset raajapuolioireet (voima, koordinaatio, kosketustunto, lihastonus, refleksit)
Puheen tuotto ja selvyys sekä puheenymmärrys
Tasapaino ja kävely
Mahdollisuuksien mukaan: kuulo ja hajuaisti
Taulukko 3. Glasgow Coma Scale (GCS). GCS-pisteiden laskemisessa tulee huomioida mahdolliset arviointia vaikeuttavat tekijät, kuten intubointi ja selkäydinvamma. Intuboidulla potilaalla puhevastetta ei voida arvioida luotettavasti.
Silmien avaaminen Spontaanisti 4
Puheelle 3
Kivulle 2
Ei vastetta 1
Puhevaste Orientoitunut 5
Sekava 4
Irrallisia sanoja 3
Ääntelyä 2
Paras liikevaste Noudattaa kehotuksia 6
Paikallistaa kivun 5
Väistää kipua 4
Fleksio kivulle 3
Ekstensio kivulle 2
Yhteensä 3–15 pistettä
Välitöntä hoitoa vaativat kallonsisäiset verenvuodot ja murtumat todetaan ensisijaisesti pään natiivi-TT-tutkimuksella «Undén J, Ingebrigtsen T, Romner B ym. Scandinavian...»11, «Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ ym. Indications fo...»15, «Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K ym. The Canadian...»16, «National Institute for Health and Clinical Excelle...»17, Vältä viisaasti -suositus «Kallon röntgenkuvaus aivovammapotilaalla»1.
Normaali pään TT ei kuitenkaan sulje pois aivovammaa.
Päivystyksellisen pään TT-tutkimuksen käyttöaiheet esitetään interaktiivisessa kaaviossa «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi18020a/Etusivu.html»1, «National Institute for Health and Clinical Excelle...»17. Ks. videolta interaktiivisen kaavion esittely (kesto 3:03) «Päivystyksellisen pään TT-tutkimuksen aiheet pään vamman jälkeen – interaktiivisen kaavion esittely (video)»4.
Jos päivystyksellisen pään TT:n käyttöaihetta ei voida luotettavasti arvioida (esim. humalatilan vuoksi), kuvaus tulisi tehdä herkästi vakavan kallonsisäisen vamman sulkemiseksi pois.
Suositeltavia ovat aivojen pehmytkudokselle optimoitujen kuvien arviointi aksiaali-, koronaali- ja sagittaalisuunnissa ja ohuiden luurakenteille optimoitujen kuvaleikkeiden arviointi.
Työryhmä suosittaa harkitsemaan kiireellistä (2–3 viikon kuluessa) pään magneettikuvausta, jos pään TT on normaali ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:
Kliinisesti kyseessä on aivovamma, johon kuuluu
usean minuutin tajuttomuus tai usean tunnin PTA.
Kyseessä on suurienergiaisessa onnettomuudessa ollut monivammapotilas.
Pään TT-löydös ei selitä kliinistä oirekuvaa.
Kyseessä on pään vamman vuoksi välitöntä osastohoitoa vaativa potilas, jolla on kliinisin kriteerein vaikeaa tai epävarmaa diagnosoida aivovamma.
3 T:n magneettikuvaus saattaa olla 1,5 T:n magneettikuvausta herkempi havaitsemaan aivovammaan liittyviä muutoksia «Luccichenti G, Giugni E, Péran P ym. 3 Tesla is tw...»18.
Tämän eron kliininen merkitys on kuitenkin epäselvä.
Magneettikuvauksessa tulisi käyttää T1-painotteisia, T2-painotteisia, FLAIR- ja diffuusiosekvenssejä sekä verenvuodoille herkkänä sekvenssinä ensisijaisesti SWI-sekvenssiä T2*-painotteisen sijaan «Shenton ME, Hamoda HM, Schneiderman JS ym. A revie...»19.
Diffuusiotensorikuvaus (DTI) on magneettikuvauksen sovellus, jolla voidaan tutkia valkean aineen ratojen sisäistä rakennetta ja sen muutoksia tarkastelemalla vesimolekyylien lämpöliikkeen suuruutta ja suuntaa.
Menetelmä ei ole etiologisesti tarkka, eikä sillä voida erotella toisistaan eri mekanismeilla syntyneitä kudosvaurioita «Valanne L, Brander A. Diffuusiotensorikuvaus ja ai...»20.
Tutkimustieto DTI:stä on laajaa, mutta heterogeenista ja vaihteleviin menetelmiin pohjautuvaa.
Monet sekä normaalit että epänormaalit tilat (esim. ikä, pitkittynyt kipu, stressi ja mielialaoireet) aiheuttavat valkean aineen ratojen muuntumista ja uudelleenjärjestäytymistä «Wortzel HS, Kraus MF, Filley CM ym. Diffusion tens...»21, «Van Boven RW, Harrington GS, Hackney DB ym. Advanc...»22.
DTI:n on todettu ryhmätasolla erottelevan lievän aivovamman saaneet verrokeista, mutta menetelmä ei sovellu yksilötason aivovammadiagnostiikkaan «DTI ei sovellu lievien aivovammojen diagnostiikkaan , koska yksiselitteinen tutkimusnäyttö sen diagnostisesta arvosta puuttuu.»D, «Taustamateriaalia diffuusiotensorikuvauksen käytöstä eri sairauksissa»9.
Positroniemissiotomografiaa (PET) ja single-photon emission tomography (SPECT) -tutkimusta, magneettispektroskopiaa ja -volumetriaa, funktionaalista MK:ta (fMRI) tai neurofysiologisia herätevaste- ym. tutkimuksia ei epäspesifisinä menetelminä tule käyttää aivovammadiagnostiikassa «Currie S, Saleem N, Straiton JA ym. Imaging assess...»23, «Toth A. Magnetic Resonance Imaging Application in ...»24, «Gardner A, Iverson GL, Stanwell P. A systematic re...»25, «Amyot F, Arciniegas DB, Brazaitis MP ym. A Review ...»26, «Ross DE. Review of longitudinal studies of MRI bra...»27, «Koerte IK, Hufschmidt J, Muehlmann M, Lin AP, Shen...»28.
Suositeltavat akuutin vaiheen laboratoriokokeet esitetään taulukossa «Aivovammapotilaan akuutin vaiheen laboratoriotutkimukset...»4.
Laboratoriotutkimuksia tarvitaan yleensä vain lievää vakavammissa vammoissa. Veren aivovammabiomarkkeita (esim. S100B, GFAP, UCH-L1, Tau, NSE) ei suositella rutiinikäyttöön, koska tutkimusnäyttö niistä on puutteellista «Bogoslovsky T, Gill J, Jeromin A ym. Fluid Biomark...»29, «Zetterberg H, Blennow K. Fluid biomarkers for mild...»30.
Taulukko 4. Aivovammapotilaan akuutin vaiheen laboratoriotutkimukset
Veren tai hengitysilman alkoholipitoisuus
Keskivaikeissa ja vaikeissa vammoissa lisäksi
Verenkuva (verihiutaleet mukaan luettuina)
Veriryhmä, ristikoe
Hyytymistutkimukset (INR tai P-TT, P-APTT)
ADP-reseptorin salpaajien yhteydessä tarvittaessa Multiplate® tai VerifyNow®
Plasman kalium, natrium ja kreatiniini
Harkinnan mukaan
Veren ja/tai virtsan huumeseulonta
Mahdollinen aivovamma voi jäädä tunnistamatta erityisesti seuraavilla potilasryhmillä:
monivammapotilaat, erityisesti suurienergiaisessa onnettomuudessa olleet
alkoholin, huumeiden tai keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden (esim. sedatoivat lääkkeet) vaikutuksen alaiset
kivuliaat potilaat, erityisesti kasvomurtumien yhteydessä
selkäydin- tai kaularankavamman saaneet
tajuttomuus- tai kouristuskohtauksen saaneet
muuta tajunnantasoon tai kognitiiviseen toimintaan vaikuttavaa sairautta potevat.
Keskeistä on pitää mielessä akuutin aivovamman mahdollisuus ja selvittää tähän viittaavat esitiedot ja tutkimuslöydökset.
Ks. interaktiivinen kaavio «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi18020b/A_epaily.html»2.
Aivovamman vaikeusasteen määrittelyllä on tärkeä merkitys, kun arvioidaan potilaan jatkohoito- ja kuntoutustarvetta sekä ennustetta.
Vaikean aivovamman osalta arviointi on yleensä selväpiirteistä, mutta lievän ja keskivaikean aivovamman luokittelukriteereitä on kansainvälisesti käytössä useita.
Tunnetuimmat lievän aivovamman luokittelukriteerit ovat American Congress of Rehabilitation Medicine (ACRM) ja World Health Organization (WHO) -luokittelut «Holm L, Cassidy JD, Carroll LJ ym. Summary of the ...»31, «American Congress of Rehabilitation Medicine. Mild...»32, «Lievän aivovamman eri kriteerit»10.
Eri kriteerit eroavat toisistaan lähinnä sen osalta, saako lievässä aivovammassa olla vähäisiä kuvantamislöydöksiä vai ei.
Käypä hoito -työryhmä suosittaa aivovammojen akuuttivaiheen (0–7 vuorokautta) vaikeusasteen luokittelua taulukossa «Aivovammojen akuuttivaiheen vaikeusasteluokittelu...»5 kuvatulla tavalla, joka perustuu WHO:n luokitteluun ja kansainväliseen käytäntöön tutkimustyössä «Menon DK, Schwab K, Wright DW ym. Position stateme...»1, «Assistant Secretary of Defense. Traumatic brain in...»33, «Department of Veterans Affairs Department of Defen...»34. Ks. video Aivovammojen luokittelusta vaikeusasteen mukaan (kesto 3:56) «Aivovammojen luokittelu vaikeusasteen mukaan (video)»5.
Arvio vaikeusasteesta tulee tehdä ensimmäisen sairaalahoitojakson tai polikliinisen käynnin aikana.
Vammojen akuuttivaiheen vaikeusasteluokittelu on lähtökohta myöhemmille jälkitilojen vaikeusasteen ja pysyvän haitan arvioille.
Vaikean aivovamman saanut voi toipua lieväoireiseksi, mutta esimerkiksi vaikea aivovamman jälkitila edellyttää, että alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan. Ks. kohta Syy-yhteyden ja pysyvän haitan arviointi «A2»2 ja taulukko «Aivovammojen jälkitilojen haittaluokitus...»10.
Kansainvälisesti aivotärähdys (= concussion) luokitellaan erittäin lieväksi aivovammaksi «McCrory P, Meeuwisse W, Dvorák J ym. Consensus sta...»35.
Aivotärähdyksessä pään vamman aiheuttama aivotoiminnan häiriö on ohimenevä ja lyhytkestoinen eikä siihen liity hetkellistä pidempää tajuttomuutta tai amnesiaa eikä kuvantamislöydöksiä
Taulukko 5. Aivovammojen akuuttivaiheen vaikeusasteluokittelu
Aivovamman vaikeusaste
**Esim. vähäinen määrä verta subaraknoidaalitilassa, pieni subduraalihematooma
Lievä GCS-pistemäärä 13–15 puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan JA jokin seuraavista:
Enintään 30 minuutin tajuttomuus
Enintään 24 tunnin PTA
Vähäinen** vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa
Keskivaikea Vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa JA jokin seuraavista:
GCS-pistemäärä 9–12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
Yli 30 minuutin mutta enintään 24 tunnin tajuttomuus
Yli 24 tunnin mutta enintään 7 vuorokauden PTA
Vaikea Vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa JA jokin seuraavista:
GCS-pistemäärä enintään 8 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
Yli 24 tunnin tajuttomuus
Yli 7 vuorokauden PTA
Aivovammasta kuntoutuminen perustuu aivojen plastisuuteen.
Toipuminen on nopeinta ensimmäisen vuoden aikana vamman jälkeen, mutta toimintakyky voi kohentua pitkäänkin oppimisen ja sopeutumisen myötä.
Aivovamman ennusteen määrittäminen on vaikeaa, koska
toipumista voidaan mitata lukuisilla eri mittareilla (esim. neurologinen toipuminen ja elämänlaatu) ja niiden yhdistelmillä «Carter EL, Hutchinson PJ, Kolias AG ym. Predicting...»36, «Silverberg ND, Gardner AJ, Brubacher JR ym. System...»37, «Roozenbeek B, Lingsma HF, Lecky FE ym. Prediction ...»38
monet tekijät vaikuttavat toipumiseen
vaihtelu toipumisessa on suurta.
Suuriin aineistoihin ja tilastollisiin monimuuttuja-analyyseihin perustuen on kehitetty erilaisia ennustelaskureita, esimerkiksi «http://www.tbi-impact.org/?p=impact/calc»4 ja «http://www.crash.lshtm.ac.uk/Risk%20calculator/»5.
Laskureilla voidaan karkeasti (luotettavuus n. 40 %) arvioida toipumisennustetta alkuvaiheen tietojen perusteella etenkin keskivaikeissa ja vaikeissa aivovammoissa «Rahul Raj. Väitöskirja: https://helda.helsinki.fi/...»39.
Keskivaikeiden ja vaikeiden aivovammojen toipumisennustetta heikentäviä alkuvaiheen tekijöitä «Steyerberg EW, Mushkudiani N, Perel P ym. Predicti...»40, «MRC CRASH Trial Collaborators., Perel P, Arango M ...»41 ovat muun muassa
ikä (30–40 vuoden iän jälkeen ennuste heikkenee melko lineaarisesti)
matala GCS-pistemäärä sairaalan saapuessa
pupillan tai pupillien epänormaali valoreaktio
pään TT-löydökset.
Lievien aivovammojen jälkeisen toipumisen ennustetekijät ovat osin erilaisia kuin keskivaikeiden ja vaikeiden aivovammojen «Carroll LJ, Cassidy JD, Cancelliere C ym. Systemat...»42.
Alkuvaiheen tiedot selittävät ennusteen vaihtelusta lievän aivovamman jälkeen vain noin 20 %, eikä kliinisessä käytössä olevaa, validoitua monimuuttujamallia ole olemassa «Rahul Raj. Väitöskirja: https://helda.helsinki.fi/...»39, «Lingsma HF, Yue JK, Maas AI ym. Outcome prediction...»43, «Cnossen MC, Winkler EA, Yue JK ym. Development of ...»44.
Lievästä aivovammasta toivutaan yleensä oireettomiksi muutamassa viikossa tai kuukaudessa «Carroll LJ, Cassidy JD, Cancelliere C ym. Systemat...»42. Ks. video lievän aivovamman ennusteesta ja siihen vaikuttavista tekijöistä (kesto 4:43) «Lievän aivovamman ennuste ja ennusteeseen vaikuttavat tekijät (video)»3.
Pitkittyville oireille altistavia riskitekijöitä ovat muun muassa krooninen kipu, traumaperäinen stressi, vammaa edeltävät psyykkiset ja psykososiaaliset ongelmat, matala koulutustaso, masennusoireet ja heikko resilienssi (= psyykkinen sopeutumiskyky) «Silverberg ND, Gardner AJ, Brubacher JR ym. System...»37, «Lingsma HF, Yue JK, Maas AI ym. Outcome prediction...»43, «Cnossen MC, Winkler EA, Yue JK ym. Development of ...»44 «Losoi H, Silverberg ND, Wäljas M ym. Recovery from...»45, «Losoi H, Silverberg ND, Wäljas M ym. Resilience Is...»46, «van der Naalt J, Timmerman ME, de Koning ME ym. Ea...»47.
Aivovammapotilaiden kuolleisuus korreloi lähes lineaarisesti GCS-luokituksen ja potilaan iän kanssa «Steyerberg EW, Mushkudiani N, Perel P ym. Predicti...»40.
Tulovaiheessa fleksoivien (motorinen kipuvaste) aivovammapotilaiden, joilla mustuaiset reagoivat valoon, 6 kuukauden kuolleisuus on IMPACT-laskurin mukaan
18-vuotiailla: 11 %
50-vuotiailla: 27 %
80-vuotiailla: 50 %.
Neurokirurgisissa yksiköissä tehohoidettujen aivovammapotilaiden 6 kuukauden kuolleisuus on Suomessa keskimäärin 18–27 % «Raj R, Bendel S, Reinikainen M ym. Traumatic brain...»48.
Tärkeintä aivovamman alkuhoidossa on tunnistaa hoidettavat hengenvaaralliset kallonsisäiset vammat «Jagoda AS, Bazarian JJ, Bruns JJ Jr ym. Clinical p...»49.
Pään TT-kuvantamisen tulee perustua edellä esitettyihin kriteereihin (interaktiivinen kaavio «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi18020a/Etusivu.html»1).
Kaikki lievän aivovamman saaneet eivät vaadi välitöntä TT-kuvantamista.
Lievän aivovamman saanut potilas voidaan kotiuttaa turvallisesti päivystyspoliklinikasta, jos seuraavat kriteerit täyttyvät «Undén J, Ingebrigtsen T, Romner B ym. Scandinavian...»11, «Livingston DH, Lavery RF, Passannante MR ym. Emerg...»50, «Isokuortti H, Luoto TM, Kataja A ym. Necessity of ...»51:
GCS on 15, ja PTA on ohi.
Pään TT:ssä ei ole traumalöydöksiä, tai pään TT:n indikaatiot eivät täyty.
Vamman jälkeiset oireet (esim. päänsärky, pahoinvointi ja huimaus) ovat lieviä.
Muita sairaalahoitoa vaativia vammoja ei ole.
Ks. myös kohta Kuvantamistutkimukset (MK:n aiheet) «A3»3.
Potilasta tulisi seurata päivystyspoliklinikassa tai osastolla, jos edellä kuvatut kotiutuskriteerit eivät täyty tai humalatila vaikeuttaa voinnin arviointia.
Seurannassa arvioidaan neurologista tilaa (GCS, pupillien koko ja valoreaktio, raajaliikkeet, hengitystaajuus, syke, verenpaine, lämpö ja veren happisaturaatio) seuraavasti «National Institute for Health and Clinical Excelle...»17:
0–2 t vammasta: 30 min:n välein
3–6 t vammasta: 1 t:n välein
7–12 t vammasta: 2 t:n välein.
Jos neurologinen tila heikkenee seurannassa, potilas tulee lähettää viivytyksettä yksikköön, jossa on saatavissa päivystyksellinen pään TT.
Lievän aivovamman akuutti tunnistaminen on tärkeää toipumisen kannalta.
Akuuttivaiheessa annettavalla asianmukaisella tiedolla (tyypillinen toipumisennuste, akuuttivaiheen oireet ja näihin suhtautuminen) voidaan edistää toipumista «Ponsford J, Willmott C, Rothwell A ym. Impact of e...»52, «Paniak C, Toller-Lobe G, Reynolds S ym. A randomiz...»53, «Nygren-de Boussard C, Holm LW, Cancelliere C ym. N...»54, «Eliyahu L, Kirkland S, Campbell S ym. The Effectiv...»55, «Turner-Stokes L, Pick A, Nair A ym. Multi-discipli...»56.
Ohjeistus on annettava kirjallisena:
Ks. Kotiutusohje «Ohjeita lievän pään vamman saaneille»11, tulostettava versio «hoi18020c.pdf»1.
Aivovammaliitto ry on julkaissut oppaan lievän aivovamman saaneelle potilaalle «http://www.aivovammaliitto.fi/wp-content/uploads/2015/06/Tietoa_lievasta_aivovammasta.pdf»6.
Lääkkeellinen hoito on oireenmukaista ja keskittyy akuuttivaiheessa kivunhoitoon.
Kivunhoitoon sopii parhaiten parasetamoli.
Sedatiivisia lääkkeitä on syytä välttää, koska ne voivat vaikuttaa epäedullisesti kognitiiviseen suorituskykyyn ja vaikeuttaa voinnin seurantaa.
Asteittainen paluu fyysiseen ja henkiseen kuormitukseen näyttää edistävän toipumista «DiFazio M, Silverberg ND, Kirkwood MW ym. Prolonge...»57, «Thomas DG, Apps JN, Hoffmann RG ym. Benefits of st...»58, «Buckley TA, Munkasy BA, Clouse BP. Acute Cognitive...»59, «Grool AM, Aglipay M, Momoli F ym. Association Betw...»60.
Usean päivän täydellisestä levosta ei ilmeisesti ole hyötyä «Silverberg ND, Iverson GL. Is rest after concussio...»61, «Varner CE, McLeod S, Nahiddi N ym. Cognitive Rest ...»62.
Sairausloman pituus tulee määrittää tapauskohtaisesti vamman vakavuuden ja työnkuvan perusteella.
Aivotärähdyksen jälkeen sairauslomaa tarvitaan yleensä vain pari päivää.
Lievän aivovamman saaneelle on syytä kirjoittaa pidempi sairausloma, ja hänet on vammasta toipumisen ja työkykyisyyden varmistamiseksi syytä ohjata jälkitarkastukseen perus- tai työterveyshuoltoon 1–2 viikon kuluttua.
Kaiken ensi-, teho- ja kirurgisen hoidon tavoitteena on jo aiheutuneen aivokudoksen vaurion (primaarivaurio) pahenemisen estäminen, niin sanotun sekundaarivaurion esto tai vähentäminen «Stocchetti N, Carbonara M, Citerio G ym. Severe tr...»63, «McHugh GS, Engel DC, Butcher I ym. Prognostic valu...»64.
Sekundaarivauriota pahentavat tekijät on esitetään taulukossa «Sekundaarivauriota pahentavia tekijöitä...»6.
Keskivaikeiden ja vaikeiden aivovammojen akuuttihoitoa käsitellään kattavammin lisätietoaineistossa «Keskivaikeiden ja vaikeiden aivovammojen hoito»12.
Keskeistä on estää kallonsisäinen paineen nousu > 20–25 mmHg:n.
Paine johtuu tilanahtaudesta, joka aiheuttaa kudossiirtymiä ja jopa hengenvaarallista hernioitumista. Nämä voivat johtaa iskemiaan.
Ensisijaisena hoitona on mahdollisuuksien mukaan poistaa mahdollinen tilaa vievä vammamuutos, yleensä veri, ja huolehtia riittävästä sedaatiosta, verenpainetasosta, happeutumisesta ja ventilaatiosta.
Kouristukset ja kuumeilu voivat edelleen nostaa kallonsisäistä painetta.
Tilanahtaus todetaan TT-kuvasta, mittaamalla kallonsisäistä painetta tai kliinisten merkkien perusteella.
Keskeisimmät kliiniset merkit ovat:
vamman puoleisen mustuaisen laajeneminen
motoriset puolierot.
Jos ahtauden syynä on aivoturvotus eikä turvotusta saada konservatiivisin keinoin vähennettyä, voidaan tehdä kallon sisälle tilaa
poistamalla aivokammion kautta aivo-selkäydinnestettä aivokammioavanteella (= ventrikulostomia)
lopulta tarvittaessa poistamalla riittävän suuri osa kallon luuta, jotta saadaan tilaa turvotukselle (dekompressiivinen hemikraniektomia tai bifrontaalinen kraniektomia).
Taulukko 6. Sekundaarivauriota pahentavia tekijöitä
Hypotensio (systolinen verenpaine < 120 mmHg tai keskiverenpaine < 80 mmHg) «McHugh GS, Engel DC, Butcher I ym. Prognostic valu...»64, «Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR ym. The role o...»65, «Butcher I, Maas AI, Lu J ym. Prognostic value of a...»66, «Fuller G, Hasler RM, Mealing N ym. The association...»67
Hypoksia (PaO2 < 8 kPa, SpO2 < 90 %) «McHugh GS, Engel DC, Butcher I ym. Prognostic valu...»64, «Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR ym. The role o...»65, «Brain Trauma Foundation., American Association of ...»68
Korkea ICP > 20–25 mmHg «Balestreri M, Czosnyka M, Hutchinson P ym. Impact ...»69, «Treggiari MM, Schutz N, Yanez ND ym. Role of intra...»70
Matala aivojen läpivirtauspaine CPP (MAP-ICP) < 60 mmHg «Balestreri M, Czosnyka M, Hutchinson P ym. Impact ...»69
ICP- ja verenpaineanturi nollataan ulkoisen korvakäytävän tasolle todellisen CPP:n arvioimiseksi «Chesnut R, Videtta W, Vespa P ym. Intracranial pre...»71
Hyperventilaatio «Stocchetti N, Maas AI, Chieregato A ym. Hyperventi...»72, «Coles JP, Fryer TD, Coleman MR ym. Hyperventilatio...»73
Kuume «Bohman LE, Levine JM. Fever and therapeutic normot...»74
Kouristukset ja epileptiset purkaukset «Hesdorffer DC, Benn EK, Cascino GD ym. Is a first ...»75, «Rossetti AO, Oddo M. The neuro-ICU patient and ele...»76, «Pascarella A, Trojano L, Loreto V ym. Long-term ou...»77
Anemia «Van Beek JG, Mushkudiani NA, Steyerberg EW ym. Pro...»78, «Litofsky NS, Martin S, Diaz J ym. The Negative Imp...»79
Koagulopatia «Abdelmalik PA, Boorman DW, Tracy J ym. Acute Traum...»80, «Maegele M, Schöchl H, Menovsky T ym. Coagulopathy ...»81
Hyponatremia «Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A ym. Diagnos...»82
Hypo- ja hyperglycemia «Van Beek JG, Mushkudiani NA, Steyerberg EW ym. Pro...»78, «Liu-DeRyke X, Collingridge DS, Orme J ym. Clinical...»83, «Griesdale DE, Tremblay MH, McEwen J ym. Glucose co...»84
PaO2 = valtimoveren happiosapaine, ICP = kallonsisäinen paine, CPP = aivojen perfuusiopaine, MAP = keskiverenpaine
Ensisijaisia ovat hengitysteiden avaaminen ja aspiraation ehkäisy, riittävän happeutumisen ja ventilaation turvaaminen sekä riittävän verenkierron ylläpito (ABC) «McHugh GS, Engel DC, Butcher I ym. Prognostic valu...»64, «Maas AI, Stocchetti N, Bullock R. Moderate and sev...»85.
Nopeasti ja oikein toteutettu ensihoito on potilaan selviytymisen ja neurologisen toipumisen kannalta oleellista.
Ensihoitolääkäriä tulee konsultoida herkästi.
Intubaatioon ja sedaation ylläpitoon tulee käyttää lyhytvaikutteisia lääkeaineita, jotka mahdollistavat luotettavan neurologisen statuksen tekemisen sairaalaan saapuessa.
Tajunnantason arviointi sairaalaan tullessa korreloi ennusteeseen paremmin kuin tapahtumapaikalla tehty arvio «Marmarou A, Lu J, Butcher I ym. Prognostic value o...»86, «Lesko MM, Jenks T, O'Brien SJ ym. Comparing model ...»87.
Aivovammapotilas, jonka GCS on ≤ 8, pitää pääsääntöisesti intuboida lääkkeellisesti.
Kokemattoman lääkintähenkilöstön ei pidä intuboida aivovammapotilaita «Bossers SM, Schwarte LA, Loer SA ym. Experience in...»88.
Jos potilas hengittää riittämättömästi eikä intubaatiotaitoista henkilöä ole paikalla, ensihoitohenkilöstö huolehtii hengitysteiden avoimuudesta tarvittaessa nieluputkella ja avustaa hengitystä naamaripalkeella riittävän kaasujenvaihdon turvaamiseksi.
Hypotensio, hypoksia ja ventilaatio
Hypotensio ja hypoksemia yhdessä lisäävät aivovammapotilailla kuolleisuuden jopa 14-kertaiseksi «Franschman G, Peerdeman SM, Andriessen TM ym. Effe...»89, «Wijayatilake DS, Jigajinni SV, Sherren PB. Traumat...»90.
Kuolleisuuden vähentämiseksi aivovammapotilaan systolisen verenpaineen pitäisi olla yli 120 mmHg «Butcher I, Maas AI, Lu J ym. Prognostic value of a...»66, «Fuller G, Hasler RM, Mealing N ym. The association...»67, «Wijayatilake DS, Jigajinni SV, Sherren PB. Traumat...»90, «Zafar SN, Millham FH, Chang Y ym. Presenting blood...»91, «Berry C, Ley EJ, Bukur M ym. Redefining hypotensio...»92.
Hypotensiota hoidetaan nesteytyksellä tai lääkityksellä tai molemmilla.
Aivovammapotilaalla tulee käyttää isotonisia tai hypertonisia kristalloideja «Gantner D, Moore EM, Cooper DJ. Intravenous fluids...»93.
Albumiinin «SAFE Study Investigators., Australian and New Zeal...»94 ja kolloidien «Reinhart K, Perner A, Sprung CL ym. Consensus stat...»95 käyttöön aivovammapotilailla liittyy lisääntynyt kuolleisuus.
Vasoaktiiveista voi käyttää esimerkiksi noradrenaliinia tai fenylefriiniä jatkuvana infuusiona.
Hypoksemia pitää korjata mahdollisimman nopeasti. Tavoitteena on SpO2 > 90 % ja PaO2 > 8 kPa (60 mmHg) «Brain Trauma Foundation., American Association of ...»68.
Intubaation jälkeen potilaita pitää normoventiloida, sillä sekä hypo- että hyperventilaatioon liittyy lisääntynyt kuolleisuus «Davis DP, Idris AH, Sise MJ ym. Early ventilation ...»96, «Warner KJ, Cuschieri J, Copass MK ym. The impact o...»97, «Warner KJ, Cuschieri J, Copass MK ym. Emergency de...»98, «Davis DP, Peay J, Sise MJ ym. Prehospital airway a...»99.
Monitorointi kuljetuksen aikana
Aivovammapotilaan monitorointiin kuuluu ainakin EKG:n, verenpaineen ja happisaturaation seuranta.
Intuboidulla potilaalla on mahdollisuuksien mukaan syytä seurata myös uloshengityksen hiilidioksiditasoa.
Hypoksia ja hypotensio
Tehohoidon aikaiset lyhyetkin hypotensio- «Wijayatilake DS, Jigajinni SV, Sherren PB. Traumat...»90, «Stein DM, Hu PF, Brenner M ym. Brief episodes of i...»100 ja hypoksemiajaksot «Wijayatilake DS, Jigajinni SV, Sherren PB. Traumat...»90, «Asher SR, Curry P, Sharma D ym. Survival advantage...»101, «Rincon F, Kang J, Vibbert M ym. Significance of ar...»102 huonontavat aivovammapotilaiden neurologista selviytymistä ja lisäävät kuolleisuutta.
Kuume ja lämpötilan hallinta
Kuumeilu on aivovammapotilailla yleistä «Bohman LE, Levine JM. Fever and therapeutic normot...»74, «Badjatia N. Hyperthermia and fever control in brai...»103, «Badjatia N. Fever control in the neuro-ICU: why, w...»104 ja heikentää neurologista selviytymistä «Bohman LE, Levine JM. Fever and therapeutic normot...»74, «Greer DM, Funk SE, Reaven NL ym. Impact of fever o...»105
Normotermiaa (36,5–37,5 astetta) lienee syytä tavoitella, vaikka tutkimusnäyttöä sen hyödystä ei ole «Bohman LE, Levine JM. Fever and therapeutic normot...»74.
Profylaktista hypotermiahoitoa ei tule käyttää, koska se lisää vakavia infektioita ja kuolleisuutta «Profylaktisesta hypotermiahoidosta ei ole hyötyä aivovammapotilaiden hoidossa.»A.
Lievää hypotermiaa (34–35 astetta) voidaan käyttää korkean ICP:n hoidossa «Bragge P, Synnot A, Maas AI ym. A State-of-the-Sci...»106, «Keskivaikeiden ja vaikeiden aivovammojen hoito»12.
Epileptiset purkaukset, kouristukset ja profylaktinen antiepileptinen lääkitys
Lyhytaikaista (7 vrk) antiepileptiprofylaksiaa suositetaan, koska sen katsotaan vähentävän varhaisvaiheen epileptisiä purkauksia (sekundaarivaurion ehkäisy), joskin näyttö asiasta on heikko «Carney N, Totten AM, OʼReilly ym. Guideline...»107, «Thompson K, Pohlmann-Eden B, Campbell LA ym. Pharm...»108.
Lääkitys ei ehkäise aivovamman jälkeen ilmaantuvaa myöhäisvaiheen epilepsiaa, eikä varhain aloitetulla lääkityksellä ole vaikutusta kuolleisuuteen «Carney N, Totten AM, OʼReilly ym. Guideline...»107, «Thompson K, Pohlmann-Eden B, Campbell LA ym. Pharm...»108.
Tehohoitojakson aikana jatkuva sedaatio bentsodiatsepiineilla, propofolilla tai barbituraateilla saattaa estää epileptisen aktiviteetin ilman varsinaista antiepileptistä profylaksiaa «Olivecrona M, Zetterlund B, Rodling-Wahlström M ym...»109.
Levetirasetaami ja fenytoiini ovat yhtä tehokkaita ehkäisemään varhaisvaiheen epileptisiä purkauksia «Xu JC, Shen J, Shao WZ ym. The safety and efficacy...»110, «Yang Y, Zheng F, Xu X ym. Levetiracetam Versus Phe...»111, mutta levetirasetaamin käyttöön saattaa liittyä vähemmän haittavaikutuksia «Xu JC, Shen J, Shao WZ ym. The safety and efficacy...»110.
Fenytoiini saattaa heikentää neurologista toipumista «Bhullar IS, Johnson D, Paul JP ym. More harm than ...»112, «Turnbull D, Singatullina N, Reilly C. A Systematic...»113.
EEG tulee tehdä kaikille aivovammapotilaille, joiden tajunnantaso on odotettua alhaisempi tai joiden tajunta on jäänyt heikoksi mahdollisen nonkonvulsiivisen (ei-kouristuksellisen) status epilepticuksen havaitsemiseksi «Claassen J, Taccone FS, Horn P ym. Recommendations...»114, «Claassen J, Vespa P, Participants in the Internati...»115.
Anemia ja hyytymishäiriöt
Aivovammapotilaiden optimaalista hemoglobiinitasoa ei tiedetä «Desjardins P, Turgeon AF, Tremblay MH ym. Hemoglob...»116.
Punasolujen siirto ei vähennä kuolleisuutta eikä paranna neurologista selviytymistä «Litofsky NS, Martin S, Diaz J ym. The Negative Imp...»79, «McIntyre LA, Fergusson DA, Hutchison JS ym. Effect...»117, «George ME, Skarda DE, Watts CR ym. Aggressive red ...»118, «Flückiger C, Béchir M, Brenni M ym. Increasing hem...»119, «Warner MA, O'Keeffe T, Bhavsar P ym. Transfusions ...»120, «Utter GH, Shahlaie K, Zwienenberg-Lee M ym. Anemia...»121.
Erytropoietiinin käyttö ei paranna aivovammapotilaiden neurologista selviytymistä «Robertson CS, Hannay HJ, Yamal JM ym. Effect of er...»122, «Nichol A, French C, Little L ym. Erythropoietin in...»123, «Liu WC, Wen L, Xie T ym. Therapeutic effect of ery...»124, mutta se saattaa vähentää kuolleisuutta «Liu WC, Wen L, Xie T ym. Therapeutic effect of ery...»124.
Veren hyytymishäiriöitä (akuutti koagulopatia: APTT > 38 s, INR > 1,2 tai tromb < 100) todetaan noin 20–35 %:lla aivovammapotilaista. Niiden esiintyvyys on suurempi vaikeissa vammoissa «Abdelmalik PA, Boorman DW, Tracy J ym. Acute Traum...»80, «Maegele M, Schöchl H, Menovsky T ym. Coagulopathy ...»81, «Harhangi BS, Kompanje EJ, Leebeek FW ym. Coagulati...»125, «Talving P, Benfield R, Hadjizacharia P ym. Coagulo...»126, «Wafaisade A, Lefering R, Tjardes T ym. Acute coagu...»127, «Yuan Q, Sun YR, Wu X ym. Coagulopathy in Traumatic...»128.
Koagulopatia altistaa kallonsisäisen vuodon pahenemiselle ja hematoomien kasvulle, ja se lisää sairastuvuutta ja kuolleisuutta «Abdelmalik PA, Boorman DW, Tracy J ym. Acute Traum...»80, «Maegele M, Schöchl H, Menovsky T ym. Coagulopathy ...»81 «Harhangi BS, Kompanje EJ, Leebeek FW ym. Coagulati...»125, «Talving P, Benfield R, Hadjizacharia P ym. Coagulo...»126, «Wafaisade A, Lefering R, Tjardes T ym. Acute coagu...»127, «Yuan Q, Sun YR, Wu X ym. Coagulopathy in Traumatic...»128.
Hyytymishäiriöiden korjaaminen vaikuttaa parantavan ennustetta «Epstein DS, Mitra B, Cameron PA ym. Normalization ...»129.
Ensi tunteina vamman jälkeen annettu syklokaproni vähentää intrakraniaalisten vuotojen lisääntymistä. Tämän ei kuitenkaan ole voitu osoittaa parantavan ennustetta «Zehtabchi S, Abdel Baki SG, Falzon L ym. Tranexami...»130, joten sen rutiininomaista käyttöä ei suositella.
Veren suuri glukoosipitoisuus lisää aivovammapotilaiden kuolleisuutta «Van Beek JG, Mushkudiani NA, Steyerberg EW ym. Pro...»78, «Liu-DeRyke X, Collingridge DS, Orme J ym. Clinical...»83, «Griesdale DE, Tremblay MH, McEwen J ym. Glucose co...»84.
Optimaalista verensokeritasoa ei tiedetä.
Tavoitteena on 4,4–8,6 mmol/l (tai 5,5–11,1 mmol/l diabeetikoilla) «Bilotta F, Giovannini F, Caramia R ym. Glycemia ma...»131.
Veren liian pieni glukoosipitoisuus voi aiheuttaa metabolisen kriisin aivokudoksessa «Vespa P, McArthur DL, Stein N ym. Tight glycemic c...»132.
Propofoli ja midatsolaami sopivat aivovammapotilaan sedaatioon «Ghori KA, Harmon DC, Elashaal A ym. Effect of mida...»133, «Roberts DJ, Hall RI, Kramer AH ym. Sedation for cr...»134, «Oddo M, Crippa IA, Mehta S ym. Optimizing sedation...»135.
Ketamiini muuhun sedatiiviin yhdistettynä ei nosta kallonsisäistä painetta ventiloiduilla potilailla «Chang LC, Raty SR, Ortiz J ym. The emerging use of...»136, «Zeiler FA, Teitelbaum J, West M ym. The ketamine e...»137, «Schmittner MD, Vajkoczy SL, Horn P ym. Effects of ...»138, «Wang X, Ding X, Tong Y ym. Ketamine does not incre...»139.
Kivun hoitoon voidaan käyttää opiaatteja, mutta niiden käyttöön voi liittyä keskiverenpaineen ja aivojen perfuusiopaineen laskua sekä kallonsisäisen paineen nousua «Roberts DJ, Hall RI, Kramer AH ym. Sedation for cr...»134, «Oddo M, Crippa IA, Mehta S ym. Optimizing sedation...»135.
Aivovammapotilaan tehohoidossa tulee käyttää isotonisia nesteitä, ja hoidossa pyritään normovolemiaan «Van Aken HK, Kampmeier TG, Ertmer C ym. Fluid resu...»140, «van der Jagt M. Fluid management of the neurologic...»141.
Varhainen ravitsemuksen aloitus vaikuttaa parantavan ennustetta «Carney N, Totten AM, OʼReilly ym. Guideline...»107, «Wang X, Dong Y, Han X ym. Nutritional support for ...»142.
Ensisijaisesti tulisi pyrkiä käyttämään enteraalista ravitsemusta. Ei kuitenkaan ole näyttöä siitä, että ravitsemustavalla olisi merkitystä ennusteen kannalta «Wang X, Dong Y, Han X ym. Nutritional support for ...»142.
Nielemishäiriöt ovat tavallisia aivovamman jälkeen ja altistavat aliravitsemukselle ja aspiraatiolle «Terré R, Mearin F. Prospective evaluation of oro-p...»143. Ne ovat samankaltaisia kuin aivoverenkiertohäiriöiden aiheuttamat «Lee WK, Yeom J, Lee WH ym. Characteristics of Dysp...»144.
Antikoagulantit ja verihiutaleiden estäjät suurentavat aivovammapotilaiden kuolemanriskiä «Batchelor JS, Grayson A. A meta-analysis to determ...»145, «Wong DK, Lurie F, Wong LL. The effects of clopidog...»146 «Fabbri A, Servadei F, Marchesini G ym. Antiplatele...»147, «Peck KA, Calvo RY, Schechter MS ym. The impact of ...»148.
Uusista oraalisista antikoagulanteista (novel oral anticoagulants, NOAC) ja niiden vaikutuksista aivovammapotilaiden ennusteeseen ei ole systemaattisia tutkimuksia.
Antikoagulanttihoito varfariinilla tulee tauottaa ja vaikutus kumota mahdollisimman nopeasti hyytymistekijäkonsentraatilla ja K-vitamiinilla «Frontera JA, Lewin JJ 3rd, Rabinstein AA ym. Guide...»149.
Dabigatraanin vaikutus tulee kumota idarusitsumabilla.
Tutkimusnäyttö uusien antikoagulanttien vaikutuksen kumoamiseksi ei mahdollista suosituksen antamista. Paikallisia ohjeita on käytössä, esimerkiksi
Töölön sairaalan ohje: «http://www.hematology.fi/sites/default/files/uploads/antitromboottisen_laakityksen_kumoaminen_toolon_sairaalassa_2016.pdf»7.
Trombosyyttiaggregaation estäjälääkitys tulee keskeyttää, mutta trombosyyttisiirtoja suositellaan vain neurokirurgiseen toimenpiteeseen joutuville potilaille «Frontera JA, Lewin JJ 3rd, Rabinstein AA ym. Guide...»149.
Tromboembolisia tapahtumia ilmenee 20–30 %:lla aivovammapotilaista.
Kaikille immobilisoiduille aivovammapotilaille tulee aloittaa ensimmäisen vuorokauden aikana mekaaninen trombinesto (IPC, intermittent pneumatic compression, laskimopumput) «Nyquist P, Bautista C, Jichici D ym. Prophylaxis o...»150.
Lääkkeelliseksi trombiprofylaksiaksi suositellaan pienimolekylaarisia hepariinivalmisteita (low-molecular-weight heparin, LMWH) «Abdel-Aziz H, Dunham CM, Malik RJ ym. Timing for d...»151.
Aivojen TT-löydöksen ja kliinisen kuvan perusteella pyritään arvioimaan kallonsisäistä vuotoriskiä suhteessa antikoagulantin aloitukseen. Trombiprofylaksia lienee syytä aloittaa, kun TT-löydökset eivät enää progredioi, tavallisesti viimeistään 3–5 vuorokauden kuluessa vammasta (kuva «Ohjeisto trombiprofylaksian aloittamisesta aivovammapotilaalla»7), «Carney N, Totten AM, OʼReilly ym. Guideline...»107, «Abdel-Aziz H, Dunham CM, Malik RJ ym. Timing for d...»151, «Pastorek RA, Cripps MW, Bernstein IH ym. The Parkl...»152.
Hypopituitarismi ja hyponatremia
Keskivaikea ja vaikea aivovamma johtaa usein ainakin ohimenevään aivolisäkkeen vajaatoimintaan «Lauzier F, Turgeon AF, Boutin A ym. Clinical outco...»153, «Cohan P, Wang C, McArthur DL ym. Acute secondary a...»154.
Akuuttivaiheessa kliinisesti merkittävintä on havaita sentraalinen hypoadrenalismi ja sentraalinen diabetes insipidus «Tritos NA, Yuen KC, Kelly DF ym. AMERICAN ASSOCIAT...»155, «Hannon MJ, Crowley RK, Behan LA ym. Acute glucocor...»156.
Vammaan liittyvän hypokortisolismin hoidoksi suositellaan hydrokortisonia stressiannoksena eli 300–400 mg/vrk pienenevin annoksin «Tritos NA, Yuen KC, Kelly DF ym. AMERICAN ASSOCIAT...»155.
Hyponatremiaa esiintyy noin 15–33 %:lla aivovammapotilaista «Hannon MJ, Crowley RK, Behan LA ym. Acute glucocor...»156, «Born JD, Hans P, Smitz S ym. Syndrome of inappropr...»157, «Moro N, Katayama Y, Igarashi T ym. Hyponatremia in...»158.
Oireinen hyponatremia tulee hoitaa.
Vaikeaoireisessa hyponatremiassa natriumpitoisuutta suurennetaan nopeasti (noin tunnissa) 4–6 mmol/l esimerkiksi hypertonista keittosuolaliuosta käyttämällä «Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A ym. Diagnos...»82.
Kroonisessa hyponatremiassa (> 48 t) liian nopea natriumpitoisuuden suurentaminen (> 10–12 mmol/vrk) voi aiheuttaa ponsin myelinolyysin «Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A ym. Diagnos...»82.
Multimodaalinen monitorointi
Potilaan voinnista ja sen kehityksestä kerätään tietoa useista lähteistä (multimodaalisesti) «Kirkman MA, Smith M. Multimodality Neuromonitoring...»159, «Makarenko S, Griesdale DE, Gooderham P ym. Multimo...»160, «Smith M. Multimodality Neuromonitoring in Adult Tr...»161.
Multimodaalisen monitoroinnin tarkoituksena on havaita ja varoittaa aiheutumassa olevasta sekundaarivauriosta ja ohjata hoitoa «Le Roux P, Menon DK, Citerio G ym. Consensus summa...»162, «Le Roux P, Menon DK, Citerio G ym. The Internation...»163.
Tajunnantason tarkkailu
Toistuva tajunnantason tarkistus on oleellinen osa aivovammapotilaan seurantaa, ja se auttaa havaitsemaan toimenpiteitä edellyttävän kallonsisäisen muutoksen «Le Roux P, Menon DK, Citerio G ym. Consensus summa...»162, «Le Roux P, Menon DK, Citerio G ym. The Internation...»163.
Tämä koskee etenkin tilanteita, joissa potilaalla ei ole kallonsisäisen paineen mittaria «Chesnut RM, Temkin N, Carney N ym. A trial of intr...»164.
Tajunnantason seurannassa voidaan käyttää GCS- «Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impa...»165 tai Full Outline of UnResponsiveness Score (FOUR score) -pisteytystä «Wijdicks EF, Bamlet WR, Maramattom BV ym. Validati...»166, «Sivula A, Luoto T, Heinilä J ym. FOUR-pisteytys te...»167.
Kallonsisäisen paineen (ICP) mittaaminen
Monitorointia suositellaan osaksi protokollaohjattua hoitoa, jos tajunnantaso on alentunut, TT:ssä on nähtävissä kohonneen ICP:n merkkejä tai tajunnantason seuranta on muiden vammojen vuoksi mahdotonta «Chesnut R, Videtta W, Vespa P ym. Intracranial pre...»71, «Le Roux P, Menon DK, Citerio G ym. Consensus summa...»162, «Le Roux P, Menon DK, Citerio G ym. The Internation...»163, «Stocchetti N, Picetti E, Berardino M ym. Clinical ...»168.
Brain Trauma Foundation suosittelee kallonsisäisen paineen mittaamista, sillä ICP-ohjattu hoito vähentää sairaalakuolleisuutta ja 2 viikon kuolleisuutta «Carney N, Totten AM, OʼReilly ym. Guideline...»107.
ICP-mittauksessa käytetään yleensä aivokudoksen sisälle asetettavaa anturia.
Toisena vaihtoehtona on aivokammioavanne (=ventrikulostomia).
ICP:n hoitorajasta ei ole yksimielisyyttä eikä selvää tieteellistä näyttöä:
Tavallisimmin suositellaan, että yli 20–25 mmHg:n arvoja pyritään hoitamaan «Chesnut R, Videtta W, Vespa P ym. Intracranial pre...»71, «Le Roux P, Menon DK, Citerio G ym. Consensus summa...»162, «Le Roux P, Menon DK, Citerio G ym. The Internation...»163, «Stocchetti N, Picetti E, Berardino M ym. Clinical ...»168.
Aivojen läpivirtauspaine (Cerebral Perfusion Pressure, CPP)
Aivojen läpivirtauspaine on keskiverenpaineen (mean arterial pressure, MAP) ja kallonsisäisen paineen (intracranial pressure, ICP) erotus.
Suositeltu CPP on 60–70 mmHg, eikä yli 70 mmHg:n paineeseen pidä pyrkiä nesteytyksellä tai inotroopeilla «Carney N, Totten AM, OʼReilly ym. Guideline...»107.
Aivokudoksen happiosapaine
Aivokudoksen happiosapainetta mitataan intraparenkymaalisella katetrilla, jonka terveeseen aivokudokseen laitettuna katsotaan heijastavan globaalia aivokudoksen happiosapainetta «Stocchetti N, Le Roux P, Vespa P ym. Clinical revi...»169.
Mittaus ei ole vielä rutiinikäytössä. Toistaiseksi sitä käytetään vain tapauskohtaisesti.
Aivokudoksen hypoksemia (< 15 mmHg) lisää kuolleisuutta ja huonontaa potilaiden neurologista selviytymistä «Oddo M, Bösel J, Participants in the International...»170, «Frontera J, Ziai W, O'Phelan K ym. Regional brain ...»171, «Maloney-Wilensky E, Gracias V, Itkin A ym. Brain t...»172, «Chang JJ, Youn TS, Benson D ym. Physiologic and fu...»173, «Oddo M, Levine JM, Mackenzie L ym. Brain hypoxia i...»174.
Tutkimusta voidaan harkinnan mukaan käyttää osana tehohoidon multimodaalista monitorointia.
Kohonneen kallonsisäisen paineen hoito
Korkean kallonsisäisen paineen yksityiskohtainen tehohoitoprotokolla esitetään taustamateriaalissa «Keskivaikeiden ja vaikeiden aivovammojen hoito»12.
Ohjeisto trombiprofylaksian aloittamisesta aivovammapotilaalla. Kuva mukailtu Parklandin protokolla (Pastorek RA ym. J Neurotrauma 2014;31:1737-43)
Avaa kaavion tulostettava versio tästä linkistä «hoi18020b.pdf»
Aivovammojen kirurginen hoito tulee kyseeseen, kun potilaalla on
kallonsisäinen tilaa vievä vammamuutos (subduraali-, epiduraali- tai intraserebraalivuoto), joka aiheuttaa tajunnantason laskua tai neurologisia oireita tai löydöksiä
hallitsemattoman korkea kallonsisäinen paine konservatiivisista hoidoista huolimatta.
Kallonsisäiset tuoreet vammaperäiset vuodot leikataan tavallisesti kallonavauksen kautta ja leikkauksessa pyritään poistamaan ja tyrehdyttämään verenvuoto.
Hallitsemattoman kallonsisäisen paineen alentamiseksi voidaan asettaa aivokammioavanne (ventrikulostooma) tai poistaa väliaikaisesti kookas kappale kallonluuta (dekompressiivinen kraniektomia).
Dekompressiivinen kraniektomia vaikuttaa vähentävän kuolleisuutta selvästi, mutta samalla vakavasti vammautuneina eloon jäävien määrä lisääntyy «Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS ym. Trial of...»175, «Dekompressiivinen kraniektomia vaikuttaa laskevan vakavan aivovamman aiheuttamaa kuolleisuutta potilailla, joilla on kohonnut kallonsisäinen paine, mutta samalla vaikeasti vammautuneina eloon jäävien määrä ilmeisesti lisääntyy.»B.
Aivovamman diagnostiikka perustuu sekä akuutissa vaiheessa että myös myöhemmässä vaiheessa aivovammaa epäiltäessä kliinisiin tietoihin ja kuvantamislöydöksiin. Ks. kohta Aivovammojen diagnostiikka «A1»4.
Aivovamman varhaiseen toteamiseen ja diagnostiikkaan tulee panostaa, koska sekoittavat tekijät eivät vuosien kuluttua vammasta ole enää hallittavissa ja diagnoosi voi jäädä esitietojen puuttuessa epävarmaksi.
Suurin osa aivovammoista on lieviä, ja niistä toivutaan yleensä oireettomiksi muutamassa viikossa tai kuukaudessa «Carroll LJ, Cassidy JD, Cancelliere C ym. Systemat...»42.
Hitaammin toipuvienkin ennuste on hyvä, kun oireenmukainen hoito, toipumista tukeva ohjaus ja seuranta sekä vähittäinen opiskeluun tai töihin paluu järjestetään tarpeen mukaan «Vikane E, Hellstrøm T, Røe C ym. Multidisciplinary...»176.
Alkuvaiheessa keskivaikeaksi luokitellusta aivovammasta voi aiheutua pitkittyneitä tai jopa pysyviä toimintakykyä rajoittavia oireita «Finnanger TG, Olsen A, Skandsen T ym. Life after A...»177.
Vaikean aivovamman saaneen oireet voivat olla laaja-alaisia ja vaatia monialaisia tukitoimia, mutta suurin osa potilaista on kuitenkin päivittäistoimissaan itsenäisiä «Jourdan C, Bayen E, Pradat-Diehl P ym. A comprehen...»178.
Aivovamman pitkäaikaisoireiden tunnistamista vaikeuttaa se, etteivät tyypilliset oireet tule esiin lyhyessä haastattelussa vaan usein vasta rasituksen (fyysinen, psyykkinen ja kognitiivinen) lisääntyessä töihin tai opiskeluun paluun jälkeen.
Aivovammojen jälkitilan oirekuva painottuu tavallisimmin kognitiivisiin oireisiin, unen- ja vireystilan häiriöihin sekä tunne-elämän ja käyttäytymisen muutoksiin.
Vaikean aivovamman saaneiden oiretiedostus on usein puutteellista, mutta toisaalta lievän aivovamman saaneiden oireilu voi olla runsasta «Flashman LA, McAllister TW. Lack of awareness and ...»179.
Kaikki keskivaikean tai sitä vaikeamman aivovamman saaneet tulisi ohjata akuuttihoidon jälkeen seurantakäynnille aivovammapoliklinikkaan tai neurologian poliklinikkaan «Ylinen A, Öhman J, Soimakallio S. Miten aivovammap...»180, «Konsensuslausuma. Äkillisten aivovaurioiden jälkei...»181, «http://www.duodecim.fi/wp-content/uploads/sites/9/2016/02/kuntoutuksenkonsensuslausuma2008.pdf»8.
Myös lievemmän vamman saaneet voidaan ohjata erikoissairaanhoidon seurantaan, jos toipuminen pitkittyy.
GOSE on suositeltavin mittari aivovammapotilaan yleisen toimintakyvyn arvioimiseksi. Sen strukturoidut haastattelukysymykset on laadittu laajentamalla alkuperäinen 5-luokkainen Glasgow Outcome Scale -asteikko «Jennett B, Snoek J, Bond MR ym. Disability after s...»182, «Wilson JT, Pettigrew LE, Teasdale GM. Structured i...»183 8-luokkaiseksi paremman objektiivisuuden ja luotettavuuden saavuttamiseksi «http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/mittariversio/68/»9.
GOSE-mittari painottuu fyysisen toimintakyvyn arviointiin. Se on usein liian yksinkertaistettu mittari lievien aivovammojen toipumisen arviointiin.
Aivovamman jälkitilaa tutkittaessa tulee huomioida myös muiden samankaltaisia oireita aiheuttavien sairauksien mahdollisuus «Larrabee GJ, Rohling ML. Neuropsychological differ...»184.
Pelkkä päähän kohdistunut trauma ja sen jälkeen esiintyvät oireet eivät ole osoitus aivovammasta, jos alkuvaiheen diagnostiset kriteerit eivät täyty.
Fyysiset oireet ja vireystilan häiriöt
Fyysisistä oireista tavallisimpia ovat päänsärky ja huimaus.
Päänsärky voi olla migreenityyppistä, tensionaalista tai sekamuotoista ja usein rasituksesta provosoituvaa «Lucas S. Posttraumatic Headache: Clinical Characte...»185.
Päänsärky on yleisintä lievempien aivovammojen jälkeen.
Pitkäaikaista päänsärkyä esiintyy 50–60 %:lla potilaista «Nampiaparampil DE. Prevalence of chronic pain afte...»186.
Huimaus voi olla kiertohuimausta (asentohuimausta), heitehuimausta tai migreenipäänsärkyyn liittyvää huimausta «Hoffer ME, Gottshall KR, Moore R ym. Characterizin...»187.
Tasapainovaikeuksia esiintyy suurimmalla osalla keskivaikean ja vaikean aivovamman saaneista potilaista.
Vuoden kuluttua vammasta 24 %:lla on edelleen seisomatasapainovaikeuksia «Brown AW, Malec JF, Diehl NN ym. Impairment at reh...»188.
Unihäiriöt ovat aivovammapotilailla erittäin yleisiä.
Lisääntynyttä unentarvetta on akuuttivaiheessa lähes kaikilla ja pitkäaikaisesti noin neljäsosalla aivovammapotilaista «Baumann CR, Werth E, Stocker R ym. Sleep-wake dist...»189, «Kempf J, Werth E, Kaiser PR ym. Sleep-wake disturb...»190.
Akuuttivaiheen jälkeen tyypillisiä unihäiriöitä ovat nukahtamisen vaikeus ja katkonainen yöuni «Ouellet MC, Beaulieu-Bonneau S, Morin CM. Insomnia...»191, «Theadom A, Cropley M, Parmar P ym. Sleep difficult...»192.
Väsyvyys (engl. fatigue) ja rasituksen sietokyvyn heikentyminen ovat tavallisia ja usein pitkäkestoisia aivovamman jälkeisiä oireita «Ponsford JL, Ziino C, Parcell DL ym. Fatigue and s...»193.
Määritelmittäin väsyvyyttä esiintyy 20–70 %:lla aivovammapotilaista.
Väsyvyysoireiden voimakkuus ei riipu aivovamman vaikeusasteesta, ja niiden tausta on monitekijäinen «Mollayeva T, Kendzerska T, Mollayeva S ym. A syste...»194.
Erityisesti tiedonkäsittelytoimintoihin liittyvä väsyvyys ja vireystilan vaihtelu ovat tyypillisiä «Mollayeva T, Kendzerska T, Mollayeva S ym. A syste...»194.
Muina oireina voi olla herkkyyttä äänille tai valoärsykkeille.
Hajuaistin menetys tai sen heikkeneminen on tavallinen oire otsalohkovaurioissa ja kallonpohjamurtumien yhteydessä «de Guise E, Alturki AY, Laguë-Beauvais M ym. Olfac...»195.
Tähän liittyy usein makuaistin heikentyminen.
Muiden aivohermojen vaurioita voi myös esiintyä «Jin H, Wang S, Hou L ym. Clinical treatment of tra...»196.
Näiden oireina voi olla silmänliikuttajalihasten halvauksia, kasvojen alueen tuntopuutoksia, kasvohermohalvaus, kuulovaurioita, tasapaino-ongelmia ja nielemisvaikeuksia.
Lievät kielellis-kognitiiviset sekä puhemotoriikkaan ja kommunikaatioon liittyvät häiriöt ovat aivovammapotilailla varsin yleisiä, mutta varsinainen afasia on harvinainen oire «Gil M, Cohen M, Korn C ym. Vocational outcome of a...»197, «Stemmer & Rodden 2015. Functional Brain Imaging in...»198.
Hypotalamuksen ja aivolisäkkeen vaurioista voi aiheutua hormonitoimintojen häiriöitä «Fernandez-Rodriguez E, Bernabeu I, Castro AI ym. H...»199, «Tanriverdi F, Kelestimur F. Pituitary dysfunction ...»200. Ks. myös kohta Keskivaikean ja vaikean aivovamman akuuttihoito «A4»5.
Hormonitoimintojen häiriöt ovat yleensä lieviä ja korjaantuvia, mutta krooninen hypopituitarismi on ilmeisesti aiemmin arvioitua yleisempää.
Tavallisin pitempiaikainen hormonipuutos on kasvuhormonin vajaus.
Keskivaikeissa ja vaikeissa vammoissa suositellaan aivolisäketoiminnan arviointia sekä akuuttivaiheessa että 6 kuukauden kuluttua vammasta «Tanriverdi F, Kelestimur F. Pituitary dysfunction ...»200.
Erityisesti traumaattisen lukinkalvonalaisen vuodon on todettu olevan hydrokefaluksen (ilmaantuvuus n. 12 %) kehittymisen riski «Tian HL, Xu T, Hu J ym. Risk factors related to hy...»201.
Riski on suurimmillaan 2 viikon kuluessa, ja 90 % hydrokefaliatapauksista ilmenee 3 kuukauden kuluessa «Weintraub AH, Gerber DJ, Kowalski RG. Posttraumati...»202.
Tyypilliset oireet ovat kognitiivisten toimintojen heikkeneminen yhdistettynä kävelykyvyn heikkenemiseen ja virtsankarkailuun.
Keskivaikean ja vaikean aivovamman seurauksena potilaalla voi esiintyä aivovaurion sijainnin mukaan sensomotorisia halvausoireita, rakkopareesi, koordinaatiohäiriöitä, hienomotoriikan häiriöitä ja liikehäiriöitä, kuten dystoniaa ja posttraumaattista parkinsonismia sekä autonomisen hermoston häiriöitä.
Vaikea aivovamma voi aiheuttaa myös spastisuutta, joka voi johtaa nivelkontraktuuriin «Singer BJ, Jegasothy GM, Singer KP ym. Incidence o...»203.
Vaikeissa aivovammoissa posttraumaattisen epilepsian riski on jopa 40–50 %, mutta lievän aivovamman jälkeen epilepsiariski ei eroa terveiden aikuisten riskistä «Lowenstein DH. Epilepsy after head injury: an over...»204, «Xu T, Yu X, Ou S ym. Risk factors for posttraumati...»205.
Eri aivovammatyypeistä epilepsialle altistavat erityisesti temporaalinen aivokontuusio ja kallonmurtuma «Annegers JF, Coan SP. The risks of epilepsy after ...»206.
Myös pitkä tajuttomuus ja akuuttivaiheen kouristuskohtaukset suurentavat posttraumaattisen epilepsian riskiä «Lowenstein DH. Epilepsy after head injury: an over...»204.
Riski on suurimmillaan ensimmäisenä vuonna aivovamman jälkeen, mutta se säilyy suurentuneena jopa yli 10 vuotta «Xu T, Yu X, Ou S ym. Risk factors for posttraumati...»205.
Työikäisillä lievät vammat eivät näytä suurentavan muistisairauden riskiä, mutta vakavammat vammat ovat yhteydessä dementian riskiin «Raj R, Kaprio J, Korja M ym. Risk of hospitalizati...»207, «Gardner RC, Burke JF, Nettiksimmons J ym. Dementia...»208.
Lievissä vammoissa tyypillisiä oireita ovat prosessointinopeuden hidastuminen, tarkkaavaisuuden ongelmat ja työmuistivaikeudet «Meares S, Shores EA, Taylor AJ ym. Mild traumatic ...»209.
Kognitiivisten oireiden toipumisennuste on hyvä «Carroll LJ, Cassidy JD, Peloso PM ym. Prognosis fo...»210, «Dikmen SS, Corrigan JD, Levin HS ym. Cognitive out...»211, «Iverson GL, Lange RT, Brooks BL ym. "Good old days...»212, «Wäljas M, Lange RT, Hakulinen U ym. Biopsychosocia...»213, «Losoi H, Silverberg ND, Wäljas M ym. Recovery from...»214, «Lezak MD, Howieson DB, Bigler ED, Tranel D. Neurop...»215.
Keskivaikeissa ja vaikeissa vammoissa yleisimmät kognitiiviset muutokset ovat
toiminnan ja ajattelun hidastuminen
ajattelun konkretisoituminen tai lapsenomaisuus
kommunikaatiovaikeudet (esim. sanahakuisuus)
muistin ja oppimisen heikkeneminen
mieleen painaminen, mielessä säilyttäminen ja mieleen palauttaminen
mahdolliset tarkkaavaisuuden säätelyn ja toiminnanohjauksen puutteet (esim. oppimisstrategian heikkenemisestä johtuva mieleen palautuksen vaikeus)
toiminnanohjauksen ja tarkkaavaisuuden vaikeudet
keskittymisvaikeus, häiriytymisalttius ja heikentynyt tarkkaavaisuuden jakaminen «Mathias JL, Wheaton P. Changes in attention and in...»216
aloitekyvyn heikentyminen
toiminnan ennakoinnin, tavoitteiden asettelun, suunnittelun ja toteutuksen kriittisen arvioinnin heikentyminen
juuttuvuus ja syrjähtely
heikko sosiaalinen arviointikyky
oiretiedostuksen puute.
Tunne-elämän ja käyttäytymisen muutokset
Aivovammojen jälkitiloissa yleisiä oireita ovat ärtyisyys, unihäiriöt, väsyvyys, mielialan vaihtelu, masennus ja ahdistus «Deb S, Burns J. Neuropsychiatric consequences of t...»217.
Harvinaisempia, vaikeampien aivovammojen jälkitiloissa esiintyviä oireita ovat apaattisuus, kiihtyneisyys, impulsiivisuus, aggressiivisuus, estoton käytös, hypomanian tai manian oireet ja psykoottiset oireet.
Mikään edellä mainituista oireista ei ole aivovammalle spesifinen, vaan samoja oireita esiintyy myös mielenterveyden häiriöissä ja osaa oireista myös psyykkisessä kuormituksessa ilman varsinaista mielenterveyden häiriötä.
Diagnostisessa selvittelyssä on tärkeää muistaa, että aivovamman jälkitila ja mielenterveyden häiriö eivät sulje toisiaan pois vaan ne esiintyvät usein samanaikaisesti.
Mielialahäiriöiden esiintyvyys on ilmeisesti kasvanut aivovamman jälkeen «Mielialahäiriöiden esiintyvyys on ilmeisesti kasvanut aivovamman jälkeen.»B, «Perry DC, Sturm VE, Peterson MJ ym. Association of...»218, «Tsai MC, Tsai KJ, Wang HK ym. Mood disorders after...»219, «Chi YC, Wu HL, Chu CP ym. Traumatic brain injury a...»220.
Jo ennen vammautumista mielialahäiriöiden esiintyvyys on todettu suureksi (23 %) «Alway Y, Gould KR, Johnston L ym. A prospective ex...»221.
Masennustilaa on todettu 31 %:lla kuukauden kuluttua aivovammasta ja 53 %:lla vammautumista seuraavien 12 kuukauden aikana «Bombardier CH, Fann JR, Temkin NR ym. Rates of maj...»222.
Masennustilan esiintyvyys on kasvanut myös lievän aivovamman jälkeen «Perry DC, Sturm VE, Peterson MJ ym. Association of...»218, «Bombardier CH, Fann JR, Temkin NR ym. Rates of maj...»222.
Erotusdiagnostisia ongelmia aiheuttaa aivovamman jälkitilan ja masennustilan oireiden päällekkäisyys. Unihäiriöt, väsymys, ärtyisyys ja kognitiiviset häiriöt kuuluvat molempien tilojen oireisiin, mikä on tärkeää ottaa huomioon diagnostiikassa ja masennuskyselyiden (esimerkiksi BDI-21) tulosten tulkinnassa.
Traumaperäinen stressihäiriö (posttraumatic stress disorder, PTSD) voi kehittyä, jos vammautuminen on tapahtunut poikkeuksellisen uhkaavassa tilanteessa, esimerkiksi pahoinpitelyn tai liikenneonnettomuuden yhteydessä.
Usein PTSD:n diagnostiset kriteerit «ICD-10-luokitukseen F43.1 Traumaperäinen stressihä...»223, «http://terveysportti.fi/terveysportti/icd10.koti?hakusana=F43.1»10 (vaatii tietokannan käyttöoikeuden) eivät täyty vaan traumaperäisen psyykkisen oireilun ICD-10-diagnoosi on muu reaktio vaikeaan stressiin tai sopeutumishäiriö.
Siviiliaineistoissa PTSD:n esiintyvyys lievän aivovamman jälkeen on ollut 12–30 % «Bahraini NH, Breshears RE, Hernández TD ym. Trauma...»224.
PTSD:n kehittyminen vaikean aivovamman jälkeen on harvinaisempaa mutta mahdollista pitkästä posttraumaattisesta amnesiasta huolimatta «Bahraini NH, Breshears RE, Hernández TD ym. Trauma...»224, «Alway Y, McKay A, Gould KR ym. FACTORS ASSOCIATED ...»225.
Aivovamman tai sen epäilyn yhteydessä PTSD:n diagnostiikka on vaativaa, sillä ärtyisyys, unihäiriöt ja keskittymisvaikeudet kuuluvat molempien tilojen oireisiin «Bahraini NH, Breshears RE, Hernández TD ym. Trauma...»224.
Päihteiden käyttö on yleistä aivovamman saaneilla «Isokuortti H, Iverson GL, Kataja A ym. Who Gets He...»7, «Alway Y, Gould KR, Johnston L ym. A prospective ex...»221, «Beaulieu-Bonneau S, St-Onge F, Blackburn MC ym. Al...»226.
Psykoosiriskin, erityisesti skitsofreniariskin, suurentumisesta aivovamman jälkeen on viitteellistä tutkimustietoa «Molloy C, Conroy RM, Cotter DR ym. Is traumatic br...»227.
Elimellisessä mielenterveyden häiriössä aivovammalla ja sen jälkeen kehittyneellä mielenterveyden häiriöllä on ajallinen yhteys ja elimelliset tekijät ovat kliinisen arvion perusteella keskeisiä etiologiassa. Lisätietoa on tausta-aineistossa «Elimellisten mielenterveyden häiriöiden diagnostiikka»13.
Elimellinen persoonallisuushäiriö eli persoonallisuuden muutos voi kehittyä jopa kolmannekselle vaikean aivovamman saaneista «Diaz AP, Schwarzbold ML, Thais ME ym. Psychiatric ...»228 (ICD-10-kriteerit: «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/icd10.koti»11 (vaatii tietokannan käyttöoikeuden)).
Sen keskeisinä piirteinä ovat esimerkiksi impulsiivisuus ja aggressiivisuus tai apaattisuus.
Taulukossa «Aivovammapotilaan psykiatrin arvioon ohjaamisen aiheet...»7 esitetään aivovammapotilaan psykiatriseen arvioon ohjaamisen aiheet.
Taulukko 7. Aivovammapotilaan psykiatrin arvioon ohjaamisen aiheet
Tarve selvitellä mahdollista psyykkisten tekijöiden osuutta, kun aivovammasta toipuminen on odotettua huonompaa
Traumaperäisen stressihäiriön (PTSD:n) epäily
Muut uudet psyykkiset oireet, joiden hoito edellyttää psykiatrin arviota
Psykiatrisen hoidon uudelleen arvioinnin tarve, kun vammautuneella on ollut hoitoa vaativa mielenterveyden häiriö ennen aivovammaa
Syy-yhteyteen liittyvät kysymykset, joissa psykiatrin kannanotto on tarpeen neurologin kannanoton lisäksi
Aivovamman diagnoosi on kliininen, eikä sitä voi tehdä neuropsykologisen tutkimuksen perusteella. Ks. kohta Diagnostiikka «A1»4.
Neuropsykologinen tutkimus on tärkeä, kun selvitetään kliinisesti todetun aivovamman aiheuttamien oireiden laajuutta ja arvioidaan potilaan työkykyä, kuntoutustarvetta ja toipumista.
Tutkimuksen tekijällä tulee olla riittävästi osaamista aivovammapotilaiden arvioinnista
Tutkimus tulee tehdä kaikille keskivaikean ja vaikean vamman saaneille ja myös lievissä vammoissa, jos kognitiiviset oireet pitkittyvät (yli 2 kuukautta).
Laaja neuropsykologinen tutkimus «Aivovammapotilaan laaja neuropsykologinen tutkimus»14 sisältää haastattelun, havainnoinnin ja käyttäytymisen ja tunne-elämän arvioinnin lisäksi laajan tiedonkäsittelyprosessien (kognition) arvion.
Eri tiedonkäsittelyn osa-alueet ovat tarkkaavuus ja keskittyminen, informaation prosessointinopeus, yleinen toiminnan ohjaus, muistitoiminnot, päättelytoiminnot, kielelliset toiminnot, visuaaliset toiminnot ja motoriset toiminnot «Lezak MD, Howieson DB, Bigler ED, Tranel D. Neurop...»215.
Neuropsykologisessa tutkimuksessa tulee huomioida ja kirjata myös tutkittavan
vireystila ja mahdollinen univaje
merkittävät fyysiset vaivat, kuten kipu tai hengenahdistus
keskushermostoon vaikuttava lääkitys ja päihteiden käyttö
kehitykselliset tekijät (esim. mahdolliset oppimisvaikeudet, kuten luki- ja tarkkaavaisuusvaikeudet)
mielialatekijät.
Monia aivovammojen jälkitiloille tyypillisiä muutoksia voi olla vaikea saada esille strukturoidussa tutkimustilanteessa, ja oiretiedostus voi vaikeissa vammoissa olla puutteellista, minkä vuoksi potilaan omaisten, työtovereiden tai muiden henkilöiden haastattelu vammaan liittyvien muutosten arvioimiseksi on tarpeen.
Neuropsykologisen uusintatutkimuksen tarve ja kysymyksen asettelu pitää määrittää selkeästi, koska oppimisvaikutuksen vuoksi tulosten tulkinta vaikeutuu tutkimuksia toistettaessa.
Pitkäaikainen seuranta ja esimerkiksi työkokeilu antavat toipumisesta usein luotettavamman kuvan kuin yksittäinen neuropsykologinen seurantatutkimuskerta.
Aivovammapotilaan päänsäryn ja unihäiriöiden oireenmukainen hoito on tärkeää toipumisen tukemiseksi ja stressioireiden ehkäisemiseksi «Gilbert KS, Kark SM, Gehrman P ym. Sleep disturban...»229.
Keskushermostoon vaikuttavia lääkkeitä tulee kuitenkin käyttää harkitusti ja pienillä annoksina, sillä niiden haittavaikutukset ovat yleisiä.
Päänsärky:
Kroonisen päänsäryn hoito voi olla vaikeaa, sillä potilailla voi esiintyä useita päänsärkytyyppejä (migreenityyppinen, tensionaalinen ja neuropaattinen) samanaikaisesti.
Lääkkeellisten hoitojen lisäksi tulee muistaa lääkkeettömät hoidot (esim. jännityspäänsärky; ks. Lääkärin tietokantojen artikkeli Jännityspäänsärky «http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/avaa?p_artikkeli=ykt00906&p_haku=J%C3%A4nnitysp%C3%A4%C3%A4ns%C3%A4rky»12 (vaatii tietokannan käyttöoikeuden)).
Aivovammapotilaan päänsärkyä voidaan hoitaa tavallisilla särkylääkkeillä, kuten parasetamolilla tai tulehduskipulääkkeillä, kuuriluontoisesti.
Särkylääkkeiden jatkuvaan käyttöön liittyvän päänsäryn mahdollisuus tulee pitää mielessä oireiden pitkittyessä.
Opioideja ei pidä käyttää aivovammapotilaan päänsäryn hoidossa akuutin vaiheen jälkeen «Lucas S, Kobeissy FH. Characterization and Managem...»230.
Aivovammapotilaan migreenityyppisen päänsäryn hoito voidaan toteuttaa normaalin migreenin hoidon tapaan (ks. Käypä hoito -suositus Migreeni «Migreeni»5), «Migreeni (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duode...»231.
Työryhmän kokemuksen mukaan lääkevalinnoissa kannattaa huomioida mahdollisuus hoitaa samanaikaisesti mielialaoireita (SNRI-lääkkeet, serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät) ja unihäiriöitä (trisykliset antidepressantit pienenä annoksena).
Lääkkeettömät hoidot ovat ensisijaisia unettomuuden hoidossa (ks. Käypä hoito -suositus Unettomuus «Unettomuus»7), «Unettomuus (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duo...»232.
Unettomuuden lääkehoitoa käsitellään taulukossa «Psyykenlääkkeiden käyttö aivovamman jälkeen...»8.
Väsyvyys:
Väsyvyydestä huolimatta aivovammapotilaita tulisi kannustaa harrastamaan säännöllistä liikuntaa «Mollayeva T, Kendzerska T, Mollayeva S ym. A syste...»194.
Lääkehoito ei näytä vaikuttavan aivovamman jälkitilaan liittyvään vireyden heikkenemiseen, mutta tutkimustieto asiasta on vähäistä «Lääkehoito ei näytä vaikuttavan aivovamman jälkitilaan liittyvään vireystilan laskuun, mutta tutkimusnäyttö on vähäistä.»C, «Dougall D, Poole N, Agrawal N. Pharmacotherapy for...»233, «Jha A, Weintraub A, Allshouse A ym. A randomized t...»234, «Johansson B, Carlsson A, Carlsson ML ym. Placebo-c...»235, «Kaiser PR, Valko PO, Werth E ym. Modafinil amelior...»236, «Menn SJ, Yang R, Lankford A. Armodafinil for the t...»237.
Huimaus ja tasapainovaikeus:
Yleensä huimausoireisto ja tasapainovaikeus lievittyvät, kun pystyasennossa oloa ja liikuntaa vähitellen lisätään «Fife TD1, Giza C. Posttraumatic vertigo and dizzin...»238.
Invalidisoivaa asentohuimausta voidaan lievittää asentohoidolla.
Antikolinergisesti vaikuttavia huimauslääkityksiä ei sivuvaikutustensa vuoksi suositella.
Epilepsian kehittymistä aivovamman jälkeen ei voida ehkäistä lääkityksellä.
Aivovammapotilaan epilepsian hoito ei poikkea etiologialtaan toisenlaisten epilepsioiden hoidosta (ks. Käypä hoito -suositus Epilepsiat (aikuiset) «Epilepsiat (aikuiset)»4), «Epilepsiat (aikuiset) (online). Suomalaisen Lääkär...»239.
Lääkitys aloitetaan kuitenkin jo ensimmäisen myöhäisvaiheen selkeän epileptiseksi sopivan kohtauksen jälkeen (ks. Käypä hoito -suositus Epilepsiat (aikuiset) «Epilepsiat (aikuiset)»4), «Epilepsiat (aikuiset) (online). Suomalaisen Lääkär...»239.
Spastisuus ja spesifiset liikehäiriöt:
Tärkein spastisuuden hoitomuoto on spastisten lihasten säännöllinen liikehoito ja asentohoito, jolla pyritään lievittämään raajojen virheasentoja ja säilyttämään nivelten liikelaajuudet, edistämään raajojen motorista toimintaa, parantamaan ortoosien istuvuutta, lievittämään kipua ja helpottamaan hygienian hoitoa.
Spastisuutta voidaan tarpeen mukaan hoitaa myös erilaisilla lääkeaineilla (mm. baklofeeni, titsanidiini) ja vaikeissa oireissa intratekaalisella baklofeenilla «Ertzgaard P, Campo C, Calabrese A. Efficacy and sa...»240.
Raajojen spastisuutta ja dystoniaoireita voidaan hoitaa myös botuliinitoksiinihoidolla «Clemenzi A, Formisano R, Matteis M ym. Care manage...»241, «Kemp S, Kim SD, Cordato DJ ym. Delayed-onset focal...»242.
Vaikea posttraumaattinen vapina saattaa lievittyä propranololi- tai klonatsepaamilääkityksellä «Biary N, Cleeves L, Findley L ym. Post-traumatic t...»243.
Posttraumaattiset parkinsonismipotilaat saattavat hyötyä tavanomaisista Parkinsonin taudin lääkityksistä «Nayernouri T. Posttraumatic parkinsonism. Surg Neu...»244.
Kognitiiviset oireet:
Lääkehoito ei näytä vaikuttavan aivovamman jälkitilan kognitiivisiin oireisiin, joskin metyylifenidaatti saattaa parantaa tarkkaavaisuutta. Tutkimusnäyttö kognitiivisten oireiden lääkehoidosta on kuitenkin vähäistä «Lääkehoito ei näytä vaikuttavan aivovamman jälkitilan kognitiivisiin oireisiin, joskin metyylifenidaatti saattaa parantaa tarkkaavaisuutta, mutta tutkimusnäyttö kognitiivisten oireiden lääkehoidosta on vähäistä.»C, «Dougall D, Poole N, Agrawal N. Pharmacotherapy for...»233, «Silver JM, Koumaras B, Chen M ym. Effects of rivas...»245, «Ripley DL, Morey CE, Gerber D ym. Atomoxetine for ...»246, «Huang CH, Huang CC, Sun CK ym. Methylphenidate on ...»247.
Metyylifenidaatin virallinen käyttöaihe on aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (ADHD). Aivovamman jälkitilassa metyylifenidaatin aloitus tulee jättää asiaan perehtyneelle neurologian tai psykiatrian erikoislääkärille ja ottaa huomioon lääkkeen haitat (mm. unettomuus) sekä ongelmakäytön riski potilailla, joilla on esiintynyt päihteiden käyttöä.
Asetyylikoliiniesteraasin estäjien hyödystä ei ole riittävää tutkimusnäyttöä «Lääkehoito ei näytä vaikuttavan aivovamman jälkitilan kognitiivisiin oireisiin, joskin metyylifenidaatti saattaa parantaa tarkkaavaisuutta, mutta tutkimusnäyttö kognitiivisten oireiden lääkehoidosta on vähäistä.»C, eikä työryhmä suosittele niiden käyttöä.
Psykiatriset oireet ja mielenterveyden häiriöt:
Aivovamman jälkitilaan liittyvien psykiatristen oireiden ja mielenterveyden häiriöiden lääkehoitoa koskeva tutkimustieto on vähäistä.
Lääkkeettömien hoitokeinojen käyttö on keskeistä esimerkiksi unettomuuden hoidossa «Unettomuus (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duo...»232, (ks. Käypä hoito -suositus Unettomuus «Unettomuus»7, kohta Hoito/Pitkäaikaisen unettomuuden hoito/Lääkkeetön hoito «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50067#s13_2»13) ja aggressiivisuuden hoidossa, jossa on mahdollista soveltaa muistisairauksiin liittyvien käytösoireiden hoidon periaatteita «Muistisairaudet (online). Suomalaisen Lääkäriseura...»248, (ks. Käypä hoito -suositus Muistisairaudet «Muistisairaudet»6, kohta Taulukko 18. Käytösoireiden lääkkeettömiä hoitomahdollisuuksia «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50044#T18»14).
Lääkehoitoyritys voi kuitenkin olla aiheellinen, jos oireet heikentävät selvästi toimintakyky eikä lääkkeettömillä hoidoilla ole saavutettu riittävää tulosta.
Ensin tulee kuitenkin selvittää huolellisesti mahdolliset somaattiset syyt oireen taustalla (esim. kivusta johtuva aggressiivisuus).
Lääkehoitoa suunniteltaessa on ensiarvoisen tärkeää ottaa huomioon lääkkeiden haitat.
Seuraavat psyykenlääkkeet ovat pääsääntöisesti vasta-aiheisia aivovamman jälkeen (keskeiset haitat):
bentsodiatsepiinit (impulssikontrollin heikentyminen, kognitiiviset häiriöt, sedaatio)
trisykliset masennuslääkkeet suurina annoksina (kognitiiviset häiriöt, muut antikolinergiset haitat ja sedaatio)
perinteiset psykoosilääkkeet (ekstrapyramidaalioireet)
klotsapiini (kouristuskynnyksen lasku, kognitiiviset häiriöt, muut antikolinergiset haitat ja sedaatio).
Taulukossa «Psyykenlääkkeiden käyttö aivovamman jälkeen...»8 esitetään lääkehoitosuosituksia, jotka perustuvat pääosin kliiniseen kokemukseen. Tavoitteena on välttää aivovamman jälkeen tyypillisiä lääkkeiden haittavaikutuksia.
Mielenterveyden häiriöiden lääkehoito noudattaa pääosin häiriöiden tavanomaisen hoidon periaatteita.
Lääkkeet on syytä aloittaa tavanomaista pienempinä annoksina, ja annostusta tulee suurentaa hitaasti.
Aivovamman jälkeisen masennustilan lääkehoidoksi suositellaan ensisijaisesti SSRI-lääkkeitä (selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät) «Price A, Rayner L, Okon-Rocha E ym. Antidepressant...»249, «Salter KL, McClure JA, Foley NC ym. Pharmacotherap...»250.
Myös muut uuden polven masennuslääkkeet ovat yleensä käyttökelpoisia.
Bupropionin kouristuskynnystä alentava vaikutus on otettava huomioon.
Pitkäaikaiseen aggressiivisuuteen kannattaa yleensä kokeilla ensin SSRI-lääkkeitä tai epilepsialääkkeitä «Arciniegas DB, Wortzel HS. Emotional and behaviora...»251.
Suurten propranololi- ja pindololiannosten käytöstä on niukkaa tutkimusnäyttöä «Fleminger S, Greenwood RJ, Oliver DL. Pharmacologi...»252, mutta kardiovaskulaaristen vaikutustensa vuoksi niiden käyttö on vähäistä.
Psykoosilääkkeiden käyttöä tulee välttää silloin, kun aggressiivisuus ei liity psykoosisairauteen.
Taulukko 8. Psyykenlääkkeiden käyttö aivovamman jälkeen
Ensisijaiset lääkkeet
Masennus SSRI-lääkkeet, venlafaksiini, duloksetiini, mirtatsapiini
Ahdistus SSRI-lääkkeet, venlafaksiini, duloksetiini, buspironi
Unihäiriöt Melatoniini, mirtatsapiini (Toissijaisesti nukahtamisvaikeuteen tsolpideemi tai tsopikloni,
toissijaisesti katkonaiseen uneen pieni annos (10 mg) doksepiinia tai nortriptyliiniä)
Kaksisuuntaiset mielialaoireet Valproaatti, karbamatsepiini, lamotrigiini, ketiapiini
Psykoottiset oireet Uuden polven psykoosilääkkeet, esim. aripipratsoli, ketiapiini tai olantsapiini
Pitkäaikainen aggressiivisuus SSRI-lääkkeet, valproaatti, karbamatsepiini tai okskarbatsepiini, buspironi, propranololi tai pindololi
Moniammatilliset kokonaisvaltaiset kuntoutusohjelmat ja moniammatillinen toimintatapa, jotka toteutetaan neurologisen kuntoutuksen asiantuntijayksiköissä, nopeuttavat toipumista ja parantavat toimintakykyä ja elämänlaatua keskivaikeissa ja vaikeissa aivovammoissa «Moniammatillisella kuntoutuksella voidaan ilmeisesti nopeuttaa toipumista ja parantaa toimintakykyä keskivaikeissa ja vaikeissa aivovammoissa.»B.
Kuntoutujan oma aktiivisuus ja motivaatio ovat ennusteen kannalta keskeisiä.
Kuntoutuksen tulee olla tavoitteellista ja riittävän intensiivistä, ja sen tulee perustua kuntoutussuunnitelmaan (Terveydenhuoltolaki 2011 «https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2010/20101326»15), «Terveydenhuoltolaki 2011: (https://www.finlex.fi/f...»253.
Kuntoutujan kokonaistilanteen arvioinnissa ja kuntoutuksen suunnittelussa tulee huomioida vamman ja sen aiheuttamien toimintarajoitteiden lisäksi kuntoutujan vahvuudet sekä yksilö- ja ympäristötekijät, joiden avulla tuetaan toipumista ja osallistumista (ICF-toimintakykyarviointi; WHO, Stakes), «WHO, Stakes. ICF: Toimintakyvyn, toimintarajoittei...»254.
Sosiaalityön ja kuntoutusohjauksen merkitys on usein keskeinen.
Erityisesti nuoret aivovammapotilaat tarvitsevat usein pitkäaikaista tukea ja ammatillisen kuntoutuksen seurantaa «Fadyl JK, McPherson KM. Approaches to vocational r...»255.
Perheen ja lähiyhteisön ohjaus on tärkeä osa kaikkea aivovammapotilaiden kuntoutusta.
Sopeutumisvalmennus ja vertaistuki perustuvat terveydenhuollon lakeihin muun muassa vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista «Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä pal...»256.
Yhteydenpito eri hoitavien tahojen kesken on tärkeää yhteisistä tavoitteista ja kuntoutuksen keinoista sopimiseksi.
Mahdollisen päihderiippuvuuden hoito on aloitettava ennen lääkinnällisen tai ammatillisen kuntoutuksen käynnistämistä «Graham DP, Cardon AL. An update on substance use a...»257.
Osa aivovammapotilaista voi pystyä hyödyntämään myös teknisiä etäkuntoutuksen mahdollisuuksia ja ammatillisen kuntoutuksen ohjauspalveluita.
Verkko-osallistumista voidaan hyödyntää myös esimerkiksi ensitiedon ja sopeutumisvalmennuksen toteuttamisessa «Salminen A-L, Hiekkala S H, Stenberg J-H, toim. Et...»258.
Lievissä aivovammoissa varsinaista kuntoutusta ei yleensä tarvita.
Alkuvaiheessa tapahtuva tukea antava neuvonta sekä toipumisen ja työkyvyn seuranta ja tarvittaessa oireenmukainen hoito yleensä riittävät «Losoi H, Silverberg ND, Wäljas M ym. Recovery from...»45, «Turner-Stokes L, Pick A, Nair A ym. Multi-discipli...»56.
Erityistä tukea voivat tarvita lievän aivovamman saaneet potilaat, joilla on pitkittyvien oireiden riskitekijöitä. Ks. kohta Ennuste «A5»6.
Lievää vakavammissa aivovammoissa tulee tehdä arvio työkyvystä ja kuntoutuksen tarpeesta sekä laatia tarvittaessa hoito- ja kuntoutussuunnitelma, jota seurataan ja päivitetään «Barman A, Chatterjee A, Bhide R. Cognitive Impairm...»259.
Moniammatilliseen työryhmään on tällöin suositeltavaa kuulua neurologi, neuropsykologi ja kuntoutusohjaaja tai sosiaalityöntekijä sekä tarvittaessa fysioterapeutti, toimintaterapeutti, puheterapeutti ja sairaanhoitaja.
Yksilöllisestä lääkinnällisen kuntoutuksen suunnitelmasta tulee ilmetä suunnitelman kesto, tavoitteet, käytettävät terapiamuodot, terapioiden tiheys, terapioihin käytettävä aika, terapioiden mahdollinen jaksottaminen ja toteutuminen ryhmässä sekä toteuttamispaikka (avo- vai osastokuntoutus).
Osa potilaista hyötyy intensiivisen kuntoutusjakson päättymisen jälkeenkin harvajaksoisesta ylläpitävästä kuntoutuksesta «Turner-Stokes L, Pick A, Nair A ym. Multi-discipli...»56.
Tavoitteena tulee olla mielekkään ja kuntouttavan harrastus- tai työtoiminnan löytäminen, jos työkyky ei ole saavutettavissa.
Sosiaalityöntekijä voi auttaa tarvittavien etuisuuksien hakemisessa (esim. sairauspäiväraha, kuntoutustuki, vaikeavammaisten kuljetuspalvelu, kasvaneet kodinhoitokustannukset, omaishoidon tuki, eläkkeensaajan hoitotuki ja vammaistuki).
Vaikean aivovamman jälkeen kuntoutus (mm. fysioterapia) on syytä aloittaa jo teho- ja vuodeosastovaiheessa «Andelic N, Bautz-Holter E, Ronning P ym. Does an e...»260.
Osa vaikean aivovamman saaneista hyötyy osastokuntoutuksesta heti akuuttihoidon jälkeen ja osa oiretiedostuksen heikkouden vuoksi vasta myöhemmin toipumisen edistyessä «Zhu XL, Poon WS, Chan CC ym. Does intensive rehabi...»261, «Sandhaug M, Andelic N, Vatne A ym. Functional leve...»262.
Osastokuntoutusjakso voi sisältää yksilöllisen tarpeen mukaan fysio-, toiminta- ja puheterapiaa ja neuropsykologista kuntoutusta. Hoitotyössä käytetään kuntouttavaa työotetta.
Aivovammapotilaan kuntoutusprosessin aikana arvioidaan tarvittavat apuvälineet ja tehdään tarvittavat kodinmuutostyöt kotona asumisen mahdollistamiseksi.
Osa vaikean aivovamman saaneista voi tarvita henkilökohtaista avustajaa ja tuettuja asumispalveluita kotona selviämisen ja kodin ulkopuolella asioinnin mahdollistamiseksi.
Osalla potilaista osastokuntoutus voi olla hyödyllistä myöhemmässäkin vaiheessa, jos avokuntoutuksen toimenpiteet ovat riittämättömät.
Kuntoutuksen työnjako ja toimijat esitetään taulukossa «Aivovammapotilaan kuntoutuksen toimijat...»9.
Kelan korvaamalle kuntoutukselle on laadittu laadulliset ja määrälliset standardit: «http://www.kela.fi/documents/10180/2448451/stnd_y_kl.pdf/f870c94a-6f83-42be-a75a-c7e86485651c»16, palvelukuvaukset: «http://www.kela.fi/standardit_hyvaksytyt-palvelukuvaukset»17.
Taulukko 9. Aivovammapotilaan kuntoutuksen toimijat
Kuntoutuksen maksaja
* Vakuuttamattomassa työssä vammautuneiden kuntoutusta hoitaa Tapaturmavakuutuskeskus. Liikennevakuutuksen laiminlyöntitilanteissa kuntoutusta hoitaa Liikennevakuutuskeskus.
** Ammatillisen kuntoutuksen mahdollisuus selvitetään aina ennen työkyvyttömyyseläkkeen myöntöä, ja sitä voi myös hakea erikseen. Tapaturma- ja liikennevakuutusyhtiö ovat kuitenkin ensisijaisia.
Terveydenhuolto Kaikki kansalaiset, ellei muuta korvaustahoa ole
Sairaanhoitoon välittömästi liittyvä kuntoutus
Kela Alle 65-vuotiaat
-	vaativa kuntoutus
-	julkisessa terveydenhuollossa laadittu kuntoutussuunnitelma
Harkinnanvarainen kuntoutus Nuoret
Työelämään kiinnittymättömät
Vakuutusyhtiöt Työ- tai liikennetapaturmassa vammautuneet Työ- tai liikennetapaturmassa vammautuneet*
Työeläkeyhtiöt Työelämässä olevat**
Valtiokonttori Asevelvollisena tai kriisinhallinnassa vammautuneet.
Valtion työntekijät Asevelvollisena tai kriisinhallinnassa vammautuneet.
Valtion työntekijät
TE-toimistot Työttömät vajaakuntoiset
Yksilö- tai ryhmämuotoisen neuropsykologisen kuntoutuksen tavoitteena on tukea yleisen toiminta- ja työkyvyn palautumista ja auttaa kompensoimaan ja hallitsemaan aivovamman vaikutuksia arkielämässä «Poutiainen E., Nukari J. Neuropsykologinen kuntout...»263.
Kuntoutus perustuu neuropsykologiseen tutkimukseen ja sen perusteella asetettuihin tavoitteisiin potilaan yksilöllisten tarpeiden mukaan «Poutiainen E., Nukari J. Neuropsykologinen kuntout...»263.
Neuropsykologinen kuntoutus on keskeinen osa moniammatillista kuntoutusta, jonka on osoitettu nopeuttavan toipumista ja parantavan toimintakykyä keskivaikeissa ja vaikeissa aivovammoissa «Moniammatillisella kuntoutuksella voidaan ilmeisesti nopeuttaa toipumista ja parantaa toimintakykyä keskivaikeissa ja vaikeissa aivovammoissa.»B.
Neuropsykologisella kuntoutuksella voidaan lievittää aivovammapotilaan tiedonkäsittelyvaikeuksia seuraavilla kognition osa-alueilla: tarkkaavaisuus, sosiaaliset kommunikaatiotaidot, muisti ja toiminnanohjaus (emotionaalinen itsesäätely ja ongelmanratkaisu) «Cicerone KD, Langenbahn DM, Braden C ym. Evidence-...»264, «Nukari J, Poutiainen E, Nybo T, Hämäläinen P, Kals...»265.
Kuntoutuksella pyritään kognitiivisten ja käyttäytymisongelmien lievittämisen ohella tarjoamaan psykoedukaatiota ja tukemaan sopeutumisprosesseja «Suomen psykologiliiton ja Suomen psykologisen seur...»266.
Useimmissa lievissä vammoissa alkuvaiheessa annettu psykoedukaatio ja tarpeen mukaan tehtävä seuranta on riittävä interventio «Turner-Stokes L, Pick A, Nair A ym. Multi-discipli...»56.
Lyhyestä neuropsykologisesta ohjantajaksosta (3–5 kertaa) voi työryhmän kokemuksen perusteella olla oireiden pitkittyessä hyötyä työhön paluun tukena.
Neuropsykologisen kuntoutuksen kesto vaihtelee «Nukar J, Poutiainen E, Nybo T, Hämäläinen P, Kalsk...»267. Näyttöön perustuvaa tietoa kuntoutuksen keston vaikutuksesta toimintakykyyn ei ole.
Työryhmän kokemukseen perustuen intensiivinen avokuntoutus (1–2 kertaa viikossa) on aiheellista yleensä korkeintaan 2 vuoden ajan, ja myöhemmin toteutettu polikliininen lyhyt kuntoutusjakso voi tulla kyseeseen erityisesti opintojen tai työssä selviytymisen tukena tai muuttuneessa elämäntilanteessa.
Intensiivisen kuntoutusjakson päättymisen jälkeenkin harvajaksoisesta pitempään jatkuvasta seurannasta voi olla hyötyä «Turner-Stokes L, Pick A, Nair A ym. Multi-discipli...»56.
Pidemmässä hoitosuhteessa, joka muuttuu harvajaksoisemmaksi, tulee ulkopuolisen tahon (ei kuntouttaja) arvioida kuntoutuksen tarve.
Neuropsykologin rooli voi olla myös toimiminen muissa tukimuodoissa (esim. ammatillisessa kuntoutuksessa tai asuinympäristössä tapahtuvassa toiminnassa) neuvovana asiantuntijana «Aivovammapotilaiden ammatillinen kuntoutus ilmeisesti edistää työhönpaluuta.»C.
Aivovamman jälkitilan neuropsykologiseen kuntoutukseen voi kuulua myös psykoterapeuttisia elementtejä.
Jos aivovamman jälkitilan rinnalle on kehittynyt mielenterveyden häiriö, voidaan joissakin tilanteissa tarvita neuropsykologisen kuntoutuksen lisäksi erillistä psykoterapeuttista hoitoa.
Oirekuvan ja toipumisen vaiheen perusteella arvioidaan yksilöllisesti, onko hoidon painopiste neuropsykologisessa kuntoutuksessa vai psykoterapeuttisessa hoidossa.
Aivovamman jälkeisten mielenterveyden häiriöiden psykoterapeuttisesta hoidosta on niukasti tutkimustietoa «Wiart L, Luauté J, Stefan A ym. Non pharmacologica...»268, «Gertler P, Tate RL, Cameron ID. Non-pharmacologica...»269.
Ei ole kuitenkaan syytä olettaa, että esimerkiksi masennustilan tai ahdistuneisuushäiriöiden psykoterapeuttinen hoito poikkeaisi olennaisesti niiden tavanomaisesta hoidosta.
Psykoterapeuttisen hoidon antajan on tärkeää tuntea aivovamman jälkitilan neuropsykiatriset erityispiirteet ja huomioida potilaan mahdolliset kognitiiviset oireet.
Aivovammapotilailla kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta on eniten tutkimuksia, mutta senkin osalta tutkimusnäyttö on riittämätöntä «Wiart L, Luauté J, Stefan A ym. Non pharmacologica...»268, «Gertler P, Tate RL, Cameron ID. Non-pharmacologica...»269.
Vaikeampiin aivovammoihin liittyvien käytösoireiden hoidossa on niukkaa tutkimustietoa vammautuneen perheelle annettavan psykoedukaation ja yksilöllisen toimintasuunnitelman hyödyistä «Fisher A, Lennon S, Bellon M ym. Family involvemen...»270.
Myös aivovamman saaneet voivat käyttää verkkopohjaisia omahoito-ohjelmia esimerkiksi unettomuuden tai masennuksen hoidossa «HUS Mielenterveystalo/Omahoito ja oppaat. ...»271, «https://www.mielenterveystalo.fi/aikuiset/itsehoito-ja-oppaat/itsehoito/Pages/default.aspx»18.
Fysio-, toiminta- ja puheterapia
Fysio- ja toimintaterapian vaikuttavuudesta ja toteuttamistavoista aivovammapotilailla on niukasti tutkimustietoa. Yksittäisten terapioiden osalta aivovammojen kuntoutus ei sellaisenaan eroa AVH-potilaiden vastaavien ongelmien yleisistä hoitoperiaatteista. Ks. Käypä hoito -suositus Aivoinfarkti ja TIA «Aivoinfarkti ja TIA»3.
Kaikissa terapiamuodoissa tulee asettaa selkeät, konkreettiset tavoitteet ja arvioida palautteissa niiden saavuttaminen.
Fysioterapiaa voidaan suositella, jos potilaalla on halvausoireita tai koordinaatio- ja tasapaino-ongelmia «Bland DC, Zampieri C, Damiano DL. Effectiveness of...»272.
Osa vaikean aivovamman saaneista tarvitsee ylläpitävää fysioterapiaa nivelten liikelaajuuksien ylläpitämiseksi ja motorisen toimintakyvyn säilyttämiseksi «Singer BJ, Jegasothy GM, Singer KP ym. Incidence o...»273.
Toimintaterapiaa voidaan suositella edistämään vammautuneen toimintamahdollisuuksia omassa työ- ja kotiympäristössään, yläraajaoireiden kuntouttamiseen ja perheen tukemiseen ja ohjaamiseen «Powell JM, Rich TJ, Wise EK. Effectiveness of Occu...»274.
Fysio-, toiminta- ja puheterapeutti voivat arvioida tarvittaessa apuvälinetarpeen.
Puheterapian vaikuttavuudesta aivovammapotilaille ei ole tutkimustietoa, mutta puheterapia voi tarvittaessa olla osa moniammatillista kuntoutusta «Turner-Stokes L, Pick A, Nair A ym. Multi-discipli...»56.
Puheterapeutin arvio ja hoito ovat tärkeitä vaikean aivovamman aiheuttamien nielemisvaikeuksien kuntouttamisessa «Mackay LE, Morgan AS, Bernstein BA. Swallowing dis...»275, «Mandaville A, Ray A, Robertson H ym. A retrospecti...»276.
Puheterapiaa voidaan harkita myös aivovammapotilaan kielelliskognitiivisten taitojen ja sosiaalisen vuorovaikutuksen tukemiseksi sekä afasian lievittämiseksii «Cicerone KD, Langenbahn DM, Braden C ym. Evidence-...»264, «McDonald, Togher & Code 2014, Social and communica...»277, «Steel J, Ferguson A, Spencer E ym. Speech-language...»278.
Vegetatiivisessa tilassa olevien potilaiden hoito ja kuntoutus
Vegetatiivisessa tilassa olevalla potilaalla ei ole tietoisuutta ympäristöstään. Hänellä voi esiintyä spontaania liikehdintää ja ilmeitä, ja hänen silmänsä voivat olla auki. Potilas ei puhu eikä reagoi ulkoisiin ärsykkeisiin kuin korkeintaan refleksinomaisin liikkein. Potilaalla on virtsarakko- ja suolipareesi, ja ravitsemus tapahtuu syöttöletkun tai PEG:n kautta. Tilan tulee olla jatkunut eri määritelmien mukaan vähintään 12 kuukautta «Bernat JL. Chronic disorders of consciousness. Lan...»279, «Giacino JT, Kalmar K. The vegetative and minimally...»280. Vaikean aivovamman saaneista potilaista 2–3 % on vegetatiivisessa tilassa 6 kuukauden kuluttua vammasta «Tang Q, Lei J, Gao G ym. Prevalence of persistent ...»281.
Hoitotyössä tulee keskittyä hygieniasta ja ihonhoidosta huolehtimiseen.
Kuntouttavista toimenpiteistä potilaat hyötyvät lähinnä nivelten liikelaajuuksien ylläpidosta ja asentohoidosta hoitoisuuden parantamiseksi.
Osa vegetatiivisessa tilassa olevista potilaista voi siirtyä niin sanottuun minimaalisen tietoisuuden tilaan (ns. minimally conscious state, MCS), jolloin potilaalla on toistuvia, joskin usein inkonsistentteja tietoisuuden merkkejä.
Potilailla voi olla esimerkiksi tarkoituksenmukaisia vasteita suullisiin kehotuksiin tai sensoriseen stimulaatioon.
EEG:ssä on nähtävissä reaktiivisuutta aivosähkötoiminnan nopeutumisena ulkoiselle ärsykkeelle.
MCS-potilaiden hoidon ja kuntoutuksen tulee keskittyä kivunhoitoon, spastisuuden lievittämiseen ja kuntoutustoimenpiteinä nivelten liikelaajuuksien ylläpitoon ja istumisen toteuttamiseen.
Laitoshoidossa olevan potilaan kuntoutuksen korvausvastuu kuuluu terveydenhuollolle.
Toipuminen vegetatiivisesta ja MCS-tilasta mielekkääseen ja riippumattomaan elämään on erittäin epätodennäköistä, mutta tajunnantasossa voi tapahtua korjaantumista vuosia vammautumisen jälkeen «Andriessen TM, Horn J, Franschman G ym. Epidemiolo...»282, «Nakase-Richardson R, Whyte J, Giacino JT ym. Longi...»283, «Lammi MH, Smith VH, Tate RL ym. The minimally cons...»284, «Estraneo A, Moretta P, Loreto V ym. Late recovery ...»285.
Ammatillinen kuntoutus käsittää ne toimenpiteet, joiden tarkoituksena on tukea vammaisen tai pitkäaikaissairaan työhön pääsyä, työssä jatkamista tai työhön palaamista.
Ammatillinen kuntoutus voi sisältää koulutusta, valmennusta, ohjausta, työolojen muuttamista, elinkeinon ja ammatin harjoittamisen tukea ja palkkatukea työnantajalle sekä vajaakuntoisten erityistyöllistämistä eri muodoissaan.
Aivovammapotilaiden ammatillinen kuntoutus ilmeisesti edistää työhön paluuta «Aivovammapotilaiden ammatillinen kuntoutus ilmeisesti edistää työhönpaluuta.»C.
Säännöllisellä päivärytmillä ja oikein ajoitetulla työhön paluulla on tärkeä merkitys kuntoutumisen ja elämänlaadun paranemisen kannalta «Wäljas M, Iverson GL, Lange RT ym. Return to work ...»286.
Samalla voidaan vähentää aivovammapotilaiden syrjäytymisen vaaraa «Nybo T. Late cognitive and vocational outcome of t...»287.
Jos aivovamman alkuvaiheen vaikeusaste on ollut lievä, on tavoitteena yleensä entiseen työhön tai opintoihin palaaminen «Wäljas M, Iverson GL, Lange RT ym. Return to work ...»286.
Ammatillisen kuntoutuksen suunnittelu tulee ottaa lääkinnällisen kuntoutuksen rinnalla osaksi kuntoutusprosessia jo varhaisessa vaiheessa «Fadyl JK, McPherson KM. Approaches to vocational r...»255.
Työhön paluu aivovamman jälkeen on Suomessa kansainvälisesti verrattuna vähäisempää, joten vajaakuntoisen työllistämisen tukitoimia tulisi lisätä «Konsensuslausuma. Äkillisten aivovaurioiden jälkei...»181.
Yhteistyö esimerkiksi työterveyshuollon tai oppilaitoksen kanssa on tärkeää.
Työhön palaaminen voi toteutua esimerkiksi työkokeilun, osa-aikatyön tai uudelleenkoulutuksen avulla.
Työkokeilu on syytä toteuttaa riittävän pitkäaikaisena (esim. 3 kuukautta) ja työaikaa asteittain lisäten.
Opiskelun tukemiseksi voidaan laatia esimerkiksi henkilökohtainen opintosuunnitelma.
Työ- tai koulutuskokeilua voidaan erityisesti nuorilla käyttää myös kuntouttavana toimenpiteenä, vaikka työkyvyn saavuttaminen vaikuttaisi epävarmalta «Konsensuslausuma. Äkillisten aivovaurioiden jälkei...»181.
Työkyvyn arvioinnin perustana ovat tiedot potilaan ammatin ja työn vaatimuksista, tutkimusten tuloksista, mahdollisista muista sairauksista ja toiminnallisista rajoituksista sekä havainnot jäljellä olevasta toimintakyvystä.
Neuropsykologisten ja neuropsykiatristen oireiden vaikutusten arviointi on tavanomaisessa lääkärintutkimuksessa usein mahdotonta. Tämän vuoksi aivovammapotilaan kliiniseen työkykyarvioon tulee yleensä sisällyttää myös neuropsykologinen tutkimus.
Työkokeilu on käyttökelpoinen tapa arvioida jäljellä olevaa työkykyä ja oireita, ja sillä voidaan tukea työhön paluuta.
Liian varhainen työhön paluu ilman tuettua työkokeilua voi johtaa uupumiseen ja sen myötä sekundaariseen oireenmuodostukseen ja ongelmien pitkittymiseen.
Vakuutuslaitoksessa työkykyä arvioidaan vakuutuslajeittain kulloinkin sovellettavan lainsäädännön mukaisesti. Arvioon sisältyy edellä mainittujen lisäksi muun muassa vammaa edeltäneen opiskelu- ja työhistorian selvitys sekä vammautumisen jälkeisen ansaintakyvyn selvitys.
Liikenteen turvallisuusvirasto Trafi on laatinut ohjeet ajoterveyden arvioinnista: «https://www.trafi.fi/liikennejarjestelma/liikenne_ja_terveys/tieliikenne_ja_terveys/ajoterveysohjeet_laakarille»19.
Ohjeen mukaan aivovamman jälkeen suositellaan 1 kuukauden ajokieltoa lievissä aivovammoissa, 3 kuukauden mittaista keskivaikeissa ja vähintään 6 kuukauden mittaista vaikeissa vammoissa.
Jälkimmäisessä tapauksessa tehdään aina ilmoitus poliisille.
Aivotärähdyksen jälkeen ajokielto ei yleensä ole tarpeen.
Jos aivovammaan on liittynyt kouristuskohtaus, ajokiellon pituudeksi suositellaan 1 vuosi kohtauksetonta aikaa.
Ks. myös kohta Oireet (epilepsiariski) «A6»7.
Neurologian erikoislääkärin lausunto on pääsääntöisesti tarpeen, kun arvioidaan ajokykyä pysyviä kognitiivisia oireita aiheuttaneessa aivovammassa.
Neuropsykologinen tutkimus voi olla hyödyllinen ajokykyä arvioitaessa.
Epäselvissä tapauksissa suositellaan ajokiellon jälkeen joko terveysperusteisen ajokokeen suorittamista tai laajaa ajokykytutkimusta.
Ajokykyarviossa väsymisilmiön ja tarkkaavuuden ylläpitämisen ja jakamisen arvioiminen on oleellista, varsinkin jos ajokyky liittyy työkykyyn.
Vakiintuneissa aivovammojen jälkitiloissa R1-kuljettajan osalta ilmoitusvelvollisuus ja pysyvä ajokielto edellyttävät pääsääntöisesti erittäin vaikeaa aivovamman jälkitilaa (haittaluokka 16).
R2-kuljettajan (ammattiautoilija ja raskaat ajoneuvot) osalta ilmoitusvelvollisuus ja pysyvä ajokielto edellyttävät pääsääntöisesti vähintään keskivaikean aivovamman jälkitilaa (haittaluokka 6) «Taylor JF (toim.) Medical aspects of fitness to dr...»288, «Gray JM, Shepherd M, McKinlay WW ym. Negative symp...»289.
Keskivaikea aivovamma on siis este ammattimaiselle ajolle ja raskaiden ajoneuvojen kuljettamiselle, kunnes vamman jälkitila on todettu enintään lieväksi.
Aivovammojen jälkitiloissa lääketieteellisen syy-yhteyden arviointi vaatii perehtymistä alkuvaiheen tapahtumatietoihin ja ensivaiheessa laadittuihin potilasasiakirjoihin.
Ilman näitä tietoja aivovamman jälkeisen oireiston syy-yhteyttä esimerkiksi tapaturmaan, liikennevahinkoon tai pahoinpitelyyn ei voi luotettavasti arvioida «Nash S, Luauté J, Bar JY ym. Cognitive and behavio...»291, «Feinstein A, Ouchterlony D, Somerville J ym. The e...»290.
Syy-yhteyttä pohdittaessa on keskeistä selvittää, täyttyvätkö aivovamman diagnostiset kriteerit ja mikä on ollut alkuvaiheen vaikeusaste.
Aivovammapotilaan toimintakykyyn voivat vaikuttaa myös aivovammasta riippumattomat ja mahdollisesti sitä edeltävät terveydelliset ja psykososiaaliset tekijät.
Pysyvän haitan arviointi liittyy vakuutettujen potilaiden (liikenne-, tapaturma- tai potilasvahinkovakuutus) haittarahakorvaukseen.
Pysyvän haitan määrittää korvauksen maksava vakuutusyhtiö potilasasiakirjojen tietojen ja toimintakyvyn kuvauksen perusteella, eikä hoitavan lääkärin pääsääntöisesti tule esittää numeerista arviotaan haittaluokasta «https://www.laakariliitto.fi/edunvalvonta-tyoelama/liiton-ohjeet/laakarintodistus/»20.
Arvio toimintakyvystä ja oireista on yleensä syytä tehdä moniammatillisesti.
Arviointi on ajankohtaista yleensä aikaisintaan 2–3 vuoden kuluttua vammautumisesta.
Lapsena ja nuorena vammautuneilla pysyvän haitan suuruus selviää yleensä vasta itsenäiseen elämään siirtymisen myötä eli jopa hyvin monen vuoden kuluttua vammautumisesta.
Haittaluokitus perustuu sosiaali- ja terveysministeriön asetukseen (internet-linkki asetukseen: «https://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2015/20150768»21) (taulukko «Aivovammojen jälkitilojen haittaluokitus...»10).
Taulukko 10. Aivovammojen jälkitilojen haittaluokitus
Lievä aivovamman jälkitila 0–5
Alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan.
Lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa, vähän alentunut rasituksensieto.
Sosiaalinen toimintakyky ennallaan.
Keskivaikea aivovamman jälkitila 6–10
Alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan.
Lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt.
Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia mm. toiminnanohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriöitä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.
Vaikea aivovamman jälkitila 11–15
Alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan.
Esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa. Sosiaalinen toimintakyky on selvästi heikentynyt. Myös eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia voi esiintyä.
Saattaa tarvita ajoittain toisen henkilön ohjausta tai valvontaa.
Erittäin vaikea aivovamman jälkitila 16–20
Alkuvaiheen tiedot viittaavat erittäin vaikeaan aivovammaan.
Erittäin vaikeita oireita, kuten neliraajahalvaus, vaikea ataksia, vaikeahoitoinen epilepsia. Kognitiivinen tasonlasku on laaja-alainen ja merkittävä. Persoonallisuuden muutokset, toiminnanohjauksen vaikeudet, hidastuneisuus ja muut neuropsykologiset löydökset ovat niin vaikeita, että tarvitsee päivittäistä apua ja valvontaa.
Aivovammat-suosituksen historiatiedot «Aivovammat, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»15
Teemu Luoto, LT, dosentti, neurokirurgiaan erikoistuva lääkäri; Tampereen yliopistollisen sairaalan neurokirurgian vastuuyksikkö
Juha Öhman, professori; Tampereen yliopistollisen sairaalan neurokirurgian vastuuyksikkö
Marko Kangasniemi, dosentti, ylilääkäri, radiologia; HUS-Kuvantaminen
Jorma Komulainen, LT, dosentti, lastentautien ja lastenendokrinologian erikoislääkäri, Käypä hoito -päätoimittaja; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (Käypä hoito -toimittaja)
Salla Koponen, LT, kliininen opettaja, psykiatrian erikoislääkäri; Helsingin yliopisto ja HYKS Psykiatria
Janne Leinonen, LT, neurologian erikoislääkäri, vakuutuslääketieteen erityispätevyys, ylilääkäri; Valtiokonttori
Ari Mönttinen, terveyskeskuslääkäri, yleislääketieteen erikoislääkäri; Lohjan kaupunki ja Perusturvakuntayhtymä Karviainen, Vihti
Taina Nybo, PsT, neuropsykologian erikoispsykologi; HYKS Neuropsykologia, Pää- ja kaulakeskus.
Johanna Rellman, LL, neurologian erikoislääkäri, kuntoutuksen erityispätevyys; Tays Neuroalat ja kuntoutus, Pirkanmaan sairaanhoitopiiri ja Lääkäriliitto
Anne Saari, LT, neurologian erikoislääkäri, kliinisen neurofysiologian erikoislääkäri, kuntoutuksen erityispätevyys, apulaisylilääkäri, lääkinnällinen kuntoutus; Oulun yliopistollinen sairaala
Jari Siironen, dosentti, neurokirurgian erikoislääkäri, osastonylilääkäri; HYKS Neurokirurgian klinikan neurokirurgian tehovalvontaosasto
Riikka Takala, LT, dosentti, anestesiologian erikoislääkäri, neuroanestesian ja -tehohoidon erityispätevyys; TOTEK, TYKS
Päivi Tanskanen, LL, anestesiologian erikoislääkäri, neuroanestesian ja -tehohoidon erityispätevyys; HYKS ATeK
Piia Vuorela, LT, dosentti, KTM, Käypä hoito -toimittaja; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Doctagon
Sari Atula, dosentti, neurologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri; HYKS, neurologian klinikka, lääkäritoimittaja, Kustannus Oy Duodecim
Jaana Sarajuuri, PsL, neuropsykologian erikoispsykologi, johtava psykologi, INSURE-aivovammakuntoutusohjelman kehittämisjohtaja; Validia Kuntoutus, tohtorikoulutettava, Helsingin yliopisto
Risto Vataja, LL (väit), psykiatrian ja neurologian erikoislääkäri, ylilääkäri; HYKS psykiatriakeskus
Satu Winqvist, FT, neuropsykologian erikoispsykologi; OYS neurologian klinikka
Marko Kangasniemi: Ei sidonnaisuuksia.
Salla Koponen: Ei sidonnaisuuksia.
Janne Leinonen: Asiantuntijapalkkio (OP Pohjola, Valvira ja useat aluehallintovirastot, tapaturma-asiain korvauslautakunta, liikennevahinkolautakunta, Keva, Mavera Ab), Luentopalkkio (Fennia, Finanssi- ja vakuutus alan koulutuskeskus FINVA, Kuntoutussäätiö, Lääkäriseura Duodecim, Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, Potilasvakuutuskeskus, Professio, Puolustusvoimat), Lisenssitulo tai tekijänpalkkio (Kandidaattikustannus, Kustannus Oy Duodecim).
Teemu Luoto: Apuraha (Duodecim kohdeapuraha, Emil Aaltosen säätiö, Valtion tutkimusrahoitus), Luentopalkkio (Jääkiekon SM-liiga Oy, Kanta-Hämeen sairaanhoitopiiri, Novartis, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry, Suomen Neurologinen Yhdistys ry), Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Jääkiekon SM-liiga Oy).
Ari Mönttinen: Ei sidonnaisuuksia.
Taina Nybo: Ei sidonnaisuuksia.
Johanna Rellman: Asiantuntijapalkkio (Tapaturma-asiain muutoksenhakulautakunta), Luentopalkkio (Orion), Muu palkkio (Sosiaaliturva-asioiden muutoksenhakulautakunta, varajäsen)
Anne Saari: Luentopalkkio (Allergan), Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Allergan, Orion).
Jari Siironen: Apuraha (Maire Taposen säätiö), Asiantuntijapalkkio (Asianajotoimisto Jarkko Männistö, Fennia), Luentopalkkio (FINVA), Osakeomistus (Helsinki Hospital), Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Brainlab oy).
Riikka Takala: Luentopalkkio (Abbot, Baxter, Fresenius-Kabi, Orion, UCB), Lisenssitulo tai tekijänpalkkio (Duodecim), Osakeomistus (Oriola, Orion), Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Pfizer, Steripolar).
Päivi Tanskanen: Lisenssitulo tai tekijänpalkkio (Duodecim, Sanoma Pro).
Juha Öhman: Ei sidonnaisuuksia.
Aivovammat. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Neurologisen yhdistys ry:n, Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n, Suomen Neurokirurgisen yhdistyksen, Suomen Neuropsykologisen yhdistyksen ja Suomen Vakuutuslääkärien yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»22
Menon DK, Schwab K, Wright DW ym. Position statement: definition of traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2010;91:1637-40 «PMID: 21044706»PubMed
Peeters W, van den Brande R, Polinder S ym. Epidemiology of traumatic brain injury in Europe. Acta Neurochir (Wien) 2015;157:1683-96 «PMID: 26269030»PubMed
Brazinova A, Rehorcikova V, Taylor MS ym. Epidemiology of Traumatic Brain Injury in Europe: A Living Systematic Review. J Neurotrauma 2016;: «PMID: 26537996»PubMed
Roozenbeek B, Maas AI, Menon DK. Changing patterns in the epidemiology of traumatic brain injury. Nat Rev Neurol 2013;9:231-6 «PMID: 23443846»PubMed
Nguyen R, Fiest KM, McChesney J ym. The International Incidence of Traumatic Brain Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Can J Neurol Sci 2016;43:774-785 «PMID: 27670907»PubMed
Fu TS, Jing R, Fu WW ym. Epidemiological Trends of Traumatic Brain Injury Identified in the Emergency Department in a Publicly-Insured Population, 2002-2010. PLoS One 2016;11:e0145469 «PMID: 26760779»PubMed
Isokuortti H, Iverson GL, Kataja A ym. Who Gets Head Trauma or Recruited in Mild Traumatic Brain Injury Research? J Neurotrauma 2016;33:232-41 «PMID: 26054639»PubMed
Parry-Jones BL, Vaughan FL, Miles Cox W. Traumatic brain injury and substance misuse: a systematic review of prevalence and outcomes research (1994-2004). Neuropsychol Rehabil 2006;16:537-60 «PMID: 16952892»PubMed
Levin HS, Diaz-Arrastia RR. Diagnosis, prognosis, and clinical management of mild traumatic brain injury. Lancet Neurol 2015;14:506-17 «PMID: 25801547»PubMed
Ruff RM, Iverson GL, Barth JT ym. Recommendations for diagnosing a mild traumatic brain injury: a National Academy of Neuropsychology education paper. Arch Clin Neuropsychol 2009;24:3-10 «PMID: 19395352»PubMed
Undén J, Ingebrigtsen T, Romner B ym. Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild and moderate head injuries in adults: an evidence and consensus-based update. BMC Med 2013;11:50 «PMID: 23432764»PubMed
King NS, Crawford S, Wenden FJ ym. Measurement of post-traumatic amnesia: how reliable is it? J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;62:38-42 «PMID: 9010398»PubMed
Friedland D, Swash M. Post-traumatic amnesia and confusional state: hazards of retrospective assessment. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016;87:1068-74 «PMID: 26888959»PubMed
Sherer M, Sander AM, Maestas KL ym. Accuracy of self-reported length of coma and posttraumatic amnesia in persons with medically verified traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2015;96:652-8 «PMID: 25461819»PubMed
Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ ym. Indications for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med 2000;343:100-5 «PMID: 10891517»PubMed
Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K ym. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet 2001;357:1391-6 «PMID: 11356436»PubMed
National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance. Head Injury: Triage, Assessment, Investigation and Early Management of Head Injury in Children, Young People and Adults. Editors, National Clinical Guideline Centre (UK). Source, London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2014 Jan.
Luccichenti G, Giugni E, Péran P ym. 3 Tesla is twice as sensitive as 1.5 Tesla magnetic resonance imaging in the assessment of diffuse axonal injury in traumatic brain injury patients. Funct Neurol 2010;25:109-14 «PMID: 20923609»PubMed
Shenton ME, Hamoda HM, Schneiderman JS ym. A review of magnetic resonance imaging and diffusion tensor imaging findings in mild traumatic brain injury. Brain Imaging Behav 2012;6:137-92 «PMID: 22438191»PubMed
Valanne L, Brander A. Diffuusiotensorikuvaus ja aivovamman jälkitila. Duodecim 2013;129:1449-55 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo11116»23
Wortzel HS, Kraus MF, Filley CM ym. Diffusion tensor imaging in mild traumatic brain injury litigation. J Am Acad Psychiatry Law 2011;39:511-23 «PMID: 22159979»PubMed
Van Boven RW, Harrington GS, Hackney DB ym. Advances in neuroimaging of traumatic brain injury and posttraumatic stress disorder. J Rehabil Res Dev 2009;46:717-57 «PMID: 20104401»PubMed
Currie S, Saleem N, Straiton JA ym. Imaging assessment of traumatic brain injury. Postgrad Med J 2016;92:41-50 «PMID: 26621823»PubMed
Toth A. Magnetic Resonance Imaging Application in the Area of Mild and Acute Traumatic Brain Injury: Implications for Diagnostic Markers?. Kirjassa: Brain Neurotrauma: Molecular, Neuropsychological, and Rehabilitation Aspects. Kobeissy FH.(toim.), Boca Raton (FL): CRC Press/Taylor & Francis; 2015. Chapter 24.
Gardner A, Iverson GL, Stanwell P. A systematic review of proton magnetic resonance spectroscopy findings in sport-related concussion. J Neurotrauma 2014;31:1-18 «PMID: 24047225»PubMed
Amyot F, Arciniegas DB, Brazaitis MP ym. A Review of the Effectiveness of Neuroimaging Modalities for the Detection of Traumatic Brain Injury. J Neurotrauma 2015;32:1693-721 «PMID: 26176603»PubMed
Ross DE. Review of longitudinal studies of MRI brain volumetry in patients with traumatic brain injury. Brain Inj 2011;25:1271-8 «PMID: 22077533»PubMed
Koerte IK, Hufschmidt J, Muehlmann M, Lin AP, Shenton ME. Advanced Neuroimaging of Mild Traumatic Brain Injury. Kirjassa: Translational Research in Traumatic Brain Injury. Laskowitz D, Grant G (toim.). Boca Raton (FL): CRC Press/Taylor and Francis Group; 2016. Chapter 13.
Bogoslovsky T, Gill J, Jeromin A ym. Fluid Biomarkers of Traumatic Brain Injury and Intended Context of Use. Diagnostics (Basel) 2016;6: «PMID: 27763536»PubMed
Zetterberg H, Blennow K. Fluid biomarkers for mild traumatic brain injury and related conditions. Nat Rev Neurol 2016;12:563-74 «PMID: 27632903»PubMed
Holm L, Cassidy JD, Carroll LJ ym. Summary of the WHO Collaborating Centre for Neurotrauma Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2005;37:137-41 «PMID: 16040469»PubMed
American Congress of Rehabilitation Medicine. Mild Traumatic Brain Injury Committee of the Head Injury Interdisciplinary Special Interest Group. Definition of mild traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 1993;3:86-7
Assistant Secretary of Defense. Traumatic brain injury: Updated definition and reporting. Washington, DC: Department of Defense; 2015. «https://health.mil/Policies/2015/04/06/Traumatic-Brain-Injury-Updated-Definition-and-Reporting»24
Department of Veterans Affairs Department of Defense. Version 2.0 – 2016. Va/DoD-suositus (sivu 7): «https://www.healthquality.va.gov/guidelines/Rehab/mtbi/mTBICPGFullCPG50821816.pdf»25
McCrory P, Meeuwisse W, Dvorák J ym. Consensus statement on concussion in sport-the 5th international conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. Br J Sports Med 2017;51:838-847 «PMID: 28446457»PubMed
Carter EL, Hutchinson PJ, Kolias AG ym. Predicting the outcome for individual patients with traumatic brain injury: a case-based review. Br J Neurosurg 2016;30:227-32 «PMID: 26853860»PubMed
Silverberg ND, Gardner AJ, Brubacher JR ym. Systematic review of multivariable prognostic models for mild traumatic brain injury. J Neurotrauma 2015;32:517-26 «PMID: 25222514»PubMed
Roozenbeek B, Lingsma HF, Lecky FE ym. Prediction of outcome after moderate and severe traumatic brain injury: external validation of the International Mission on Prognosis and Analysis of Clinical Trials (IMPACT) and Corticoid Randomisation After Significant Head injury (CRASH) prognostic models. Crit Care Med 2012;40:1609-17 «PMID: 22511138»PubMed
Rahul Raj. Väitöskirja: https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/136566/prognost.pdf?sequence «https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/136566/prognost.pdf?sequence»26
Steyerberg EW, Mushkudiani N, Perel P ym. Predicting outcome after traumatic brain injury: development and international validation of prognostic scores based on admission characteristics. PLoS Med 2008;5:e165; discussion e165 «PMID: 18684008»PubMed
MRC CRASH Trial Collaborators., Perel P, Arango M ym. Predicting outcome after traumatic brain injury: practical prognostic models based on large cohort of international patients. BMJ 2008;336:425-9 «PMID: 18270239»PubMed
Carroll LJ, Cassidy JD, Cancelliere C ym. Systematic review of the prognosis after mild traumatic brain injury in adults: cognitive, psychiatric, and mortality outcomes: results of the International Collaboration on Mild Traumatic Brain Injury Prognosis. Arch Phys Med Rehabil 2014;95:S152-73 «PMID: 24581903»PubMed
Lingsma HF, Yue JK, Maas AI ym. Outcome prediction after mild and complicated mild traumatic brain injury: external validation of existing models and identification of new predictors using the TRACK-TBI pilot study. J Neurotrauma 2015;32:83-94 «PMID: 25025611»PubMed
Cnossen MC, Winkler EA, Yue JK ym. Development of a Prediction Model for Post-Concussive Symptoms following Mild Traumatic Brain Injury: A TRACK-TBI Pilot Study. J Neurotrauma 2017;: «PMID: 28343409»PubMed
Losoi H, Silverberg ND, Wäljas M ym. Recovery from Mild Traumatic Brain Injury in Previously Healthy Adults. J Neurotrauma 2016;33:766-76 «PMID: 26437675»PubMed
Losoi H, Silverberg ND, Wäljas M ym. Resilience Is Associated with Outcome from Mild Traumatic Brain Injury. J Neurotrauma 2015;32:942-9 «PMID: 25764398»PubMed
van der Naalt J, Timmerman ME, de Koning ME ym. Early predictors of outcome after mild traumatic brain injury (UPFRONT): an observational cohort study. Lancet Neurol 2017;16:532-540 «PMID: 28653646»PubMed
Raj R, Bendel S, Reinikainen M ym. Traumatic brain injury patient volume and mortality in neurosurgical intensive care units: a Finnish nationwide study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2016;24:133 «PMID: 27821129»PubMed
Jagoda AS, Bazarian JJ, Bruns JJ Jr ym. Clinical policy: neuroimaging and decisionmaking in adult mild traumatic brain injury in the acute setting. J Emerg Nurs 2009;35:e5-40 «PMID: 19285163»PubMed
Livingston DH, Lavery RF, Passannante MR ym. Emergency department discharge of patients with a negative cranial computed tomography scan after minimal head injury. Ann Surg 2000;232:126-32 «PMID: 10862205»PubMed
Isokuortti H, Luoto TM, Kataja A ym. Necessity of monitoring after negative head CT in acute head injury. Injury 2014;45:1340-4 «PMID: 24810669»PubMed
Ponsford J, Willmott C, Rothwell A ym. Impact of early intervention on outcome following mild head injury in adults. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:330-2 «PMID: 12185174»PubMed
Paniak C, Toller-Lobe G, Reynolds S ym. A randomized trial of two treatments for mild traumatic brain injury: 1 year follow-up. Brain Inj 2000;14:219-26 «PMID: 10759039»PubMed
Nygren-de Boussard C, Holm LW, Cancelliere C ym. Nonsurgical interventions after mild traumatic brain injury: a systematic review. Results of the International Collaboration on Mild Traumatic Brain Injury Prognosis. Arch Phys Med Rehabil 2014;95:S257-64 «PMID: 24581911»PubMed
Eliyahu L, Kirkland S, Campbell S ym. The Effectiveness of Early Educational Interventions in the Emergency Department to Reduce Incidence or Severity of Postconcussion Syndrome Following a Concussion: A Systematic Review. Acad Emerg Med 2016;23:531-42 «PMID: 26825870»PubMed
Turner-Stokes L, Pick A, Nair A ym. Multi-disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of working age. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD004170 «PMID: 26694853»PubMed
DiFazio M, Silverberg ND, Kirkwood MW ym. Prolonged Activity Restriction After Concussion: Are We Worsening Outcomes? Clin Pediatr (Phila) 2016;55:443-51 «PMID: 26130391»PubMed
Thomas DG, Apps JN, Hoffmann RG ym. Benefits of strict rest after acute concussion: a randomized controlled trial. Pediatrics 2015;135:213-23 «PMID: 25560444»PubMed
Buckley TA, Munkasy BA, Clouse BP. Acute Cognitive and Physical Rest May Not Improve Concussion Recovery Time. J Head Trauma Rehabil 2016;31:233-41 «PMID: 26394292»PubMed
Grool AM, Aglipay M, Momoli F ym. Association Between Early Participation in Physical Activity Following Acute Concussion and Persistent Postconcussive Symptoms in Children and Adolescents. JAMA 2016;316:2504-2514 «PMID: 27997652»PubMed
Silverberg ND, Iverson GL. Is rest after concussion "the best medicine?": recommendations for activity resumption following concussion in athletes, civilians, and military service members. J Head Trauma Rehabil 2013;28:250-9 «PMID: 22688215»PubMed
Varner CE, McLeod S, Nahiddi N ym. Cognitive Rest and Graduated Return to Usual Activities Versus Usual Care for Mild Traumatic Brain Injury: A Randomized Controlled Trial of Emergency Department Discharge Instructions. Acad Emerg Med 2017;24:75-82 «PMID: 27792852»PubMed
Stocchetti N, Carbonara M, Citerio G ym. Severe traumatic brain injury: targeted management in the intensive care unit. Lancet Neurol 2017;16:452-464 «PMID: 28504109»PubMed
McHugh GS, Engel DC, Butcher I ym. Prognostic value of secondary insults in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrauma 2007;24:287-93 «PMID: 17375993»PubMed
Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR ym. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. J Trauma 1993;34:216-22 «PMID: 8459458»PubMed
Butcher I, Maas AI, Lu J ym. Prognostic value of admission blood pressure in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrauma 2007;24:294-302 «PMID: 17375994»PubMed
Fuller G, Hasler RM, Mealing N ym. The association between admission systolic blood pressure and mortality in significant traumatic brain injury: a multi-centre cohort study. Injury 2014;45:612-7 «PMID: 24206920»PubMed
Brain Trauma Foundation., American Association of Neurological Surgeons., Congress of Neurological Surgeons. ym. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. I. Blood pressure and oxygenation. J Neurotrauma 2007;24 Suppl 1:S7-13 «PMID: 17511549»PubMed
Balestreri M, Czosnyka M, Hutchinson P ym. Impact of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure on severe disability and mortality after head injury. Neurocrit Care 2006;4:8-13 «PMID: 16498188»PubMed
Treggiari MM, Schutz N, Yanez ND ym. Role of intracranial pressure values and patterns in predicting outcome in traumatic brain injury: a systematic review. Neurocrit Care 2007;6:104-12 «PMID: 17522793»PubMed
Chesnut R, Videtta W, Vespa P ym. Intracranial pressure monitoring: fundamental considerations and rationale for monitoring. Neurocrit Care 2014;21 Suppl 2:S64-84 «PMID: 25208680»PubMed
Stocchetti N, Maas AI, Chieregato A ym. Hyperventilation in head injury: a review. Chest 2005;127:1812-27 «PMID: 15888864»PubMed
Coles JP, Fryer TD, Coleman MR ym. Hyperventilation following head injury: effect on ischemic burden and cerebral oxidative metabolism. Crit Care Med 2007;35:568-78 «PMID: 17205016»PubMed
Bohman LE, Levine JM. Fever and therapeutic normothermia in severe brain injury: an update. Curr Opin Crit Care 2014;20:182-8 «PMID: 24553340»PubMed
Hesdorffer DC, Benn EK, Cascino GD ym. Is a first acute symptomatic seizure epilepsy? Mortality and risk for recurrent seizure. Epilepsia 2009;50:1102-8 «PMID: 19374657»PubMed
Rossetti AO, Oddo M. The neuro-ICU patient and electroencephalography paroxysms: if and when to treat. Curr Opin Crit Care 2010;16:105-9 «PMID: 20098321»PubMed
Pascarella A, Trojano L, Loreto V ym. Long-term outcome of patients with disorders of consciousness with and without epileptiform activity and seizures: a prospective single centre cohort study. J Neurol 2016;263:2048-56 «PMID: 27416857»PubMed
Van Beek JG, Mushkudiani NA, Steyerberg EW ym. Prognostic value of admission laboratory parameters in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrauma 2007;24:315-28 «PMID: 17375996»PubMed
Litofsky NS, Martin S, Diaz J ym. The Negative Impact of Anemia in Outcome from Traumatic Brain Injury. World Neurosurg 2016;90:82-90 «PMID: 26921698»PubMed
Abdelmalik PA, Boorman DW, Tracy J ym. Acute Traumatic Coagulopathy Accompanying Isolated Traumatic Brain Injury is Associated with Worse Long-Term Functional and Cognitive Outcomes. Neurocrit Care 2016;24:361-70 «PMID: 26293923»PubMed
Maegele M, Schöchl H, Menovsky T ym. Coagulopathy and haemorrhagic progression in traumatic brain injury: advances in mechanisms, diagnosis, and management. Lancet Neurol 2017;16:630-647 «PMID: 28721927»PubMed
Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A ym. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med 2013;126:S1-42 «PMID: 24074529»PubMed
Liu-DeRyke X, Collingridge DS, Orme J ym. Clinical impact of early hyperglycemia during acute phase of traumatic brain injury. Neurocrit Care 2009;11:151-7 «PMID: 19479209»PubMed
Griesdale DE, Tremblay MH, McEwen J ym. Glucose control and mortality in patients with severe traumatic brain injury. Neurocrit Care 2009;11:311-6 «PMID: 19636972»PubMed
Maas AI, Stocchetti N, Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in adults. Lancet Neurol 2008;7:728-41 «PMID: 18635021»PubMed
Marmarou A, Lu J, Butcher I ym. Prognostic value of the Glasgow Coma Scale and pupil reactivity in traumatic brain injury assessed pre-hospital and on enrollment: an IMPACT analysis. J Neurotrauma 2007;24:270-80 «PMID: 17375991»PubMed
Lesko MM, Jenks T, O'Brien SJ ym. Comparing model performance for survival prediction using total Glasgow Coma Scale and its components in traumatic brain injury. J Neurotrauma 2013;30:17-22 «PMID: 22931390»PubMed
Bossers SM, Schwarte LA, Loer SA ym. Experience in Prehospital Endotracheal Intubation Significantly Influences Mortality of Patients with Severe Traumatic Brain Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2015;10:e0141034 «PMID: 26496440»PubMed
Franschman G, Peerdeman SM, Andriessen TM ym. Effect of secondary prehospital risk factors on outcome in severe traumatic brain injury in the context of fast access to trauma care. J Trauma 2011;71:826-32 «PMID: 21427618»PubMed
Wijayatilake DS, Jigajinni SV, Sherren PB. Traumatic brain injury: physiological targets for clinical practice in the prehospital setting and on the Neuro-ICU. Curr Opin Anaesthesiol 2015;28:517-24 «PMID: 26331713»PubMed
Zafar SN, Millham FH, Chang Y ym. Presenting blood pressure in traumatic brain injury: a bimodal distribution of death. J Trauma 2011;71:1179-84 «PMID: 21502878»PubMed
Berry C, Ley EJ, Bukur M ym. Redefining hypotension in traumatic brain injury. Injury 2012;43:1833-7 «PMID: 21939970»PubMed
Gantner D, Moore EM, Cooper DJ. Intravenous fluids in traumatic brain injury: what's the solution? Curr Opin Crit Care 2014;20:385-9 «PMID: 24979716»PubMed
SAFE Study Investigators., Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group., Australian Red Cross Blood Service. ym. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury. N Engl J Med 2007;357:874-84 «PMID: 17761591»PubMed
Reinhart K, Perner A, Sprung CL ym. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients. Intensive Care Med 2012;38:368-83 «PMID: 22323076»PubMed
Davis DP, Idris AH, Sise MJ ym. Early ventilation and outcome in patients with moderate to severe traumatic brain injury. Crit Care Med 2006;34:1202-8 «PMID: 16484927»PubMed
Warner KJ, Cuschieri J, Copass MK ym. The impact of prehospital ventilation on outcome after severe traumatic brain injury. J Trauma 2007;62:1330-6; discussion 1336-8 «PMID: 17563643»PubMed
Warner KJ, Cuschieri J, Copass MK ym. Emergency department ventilation effects outcome in severe traumatic brain injury. J Trauma 2008;64:341-7 «PMID: 18301196»PubMed
Davis DP, Peay J, Sise MJ ym. Prehospital airway and ventilation management: a trauma score and injury severity score-based analysis. J Trauma 2010;69:294-301 «PMID: 20699737»PubMed
Stein DM, Hu PF, Brenner M ym. Brief episodes of intracranial hypertension and cerebral hypoperfusion are associated with poor functional outcome after severe traumatic brain injury. J Trauma 2011;71:364-73; discussion 373-4 «PMID: 21825940»PubMed
Asher SR, Curry P, Sharma D ym. Survival advantage and PaO2 threshold in severe traumatic brain injury. J Neurosurg Anesthesiol 2013;25:168-73 «PMID: 23343758»PubMed
Rincon F, Kang J, Vibbert M ym. Significance of arterial hyperoxia and relationship with case fatality in traumatic brain injury: a multicentre cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:799-805 «PMID: 23794718»PubMed
Badjatia N. Hyperthermia and fever control in brain injury. Crit Care Med 2009;37:S250-7 «PMID: 19535955»PubMed
Badjatia N. Fever control in the neuro-ICU: why, who, and when? Curr Opin Crit Care 2009;15:79-82 «PMID: 19578318»PubMed
Greer DM, Funk SE, Reaven NL ym. Impact of fever on outcome in patients with stroke and neurologic injury: a comprehensive meta-analysis. Stroke 2008;39:3029-35 «PMID: 18723420»PubMed
Bragge P, Synnot A, Maas AI ym. A State-of-the-Science Overview of Randomized Controlled Trials Evaluating Acute Management of Moderate-to-Severe Traumatic Brain Injury. J Neurotrauma 2016;33:1461-78 «PMID: 26711675»PubMed
Carney N, Totten AM, OʼReilly ym. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. «https://braintrauma.org/guidelines/guidelines-for-the-management-of-severe-tbi-4th-ed#/»27
Thompson K, Pohlmann-Eden B, Campbell LA ym. Pharmacological treatments for preventing epilepsy following traumatic head injury. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD009900 «PMID: 26259048»PubMed
Olivecrona M, Zetterlund B, Rodling-Wahlström M ym. Absence of electroencephalographic seizure activity in patients treated for head injury with an intracranial pressure-targeted therapy. J Neurosurg 2009;110:300-5 «PMID: 18759609»PubMed
Xu JC, Shen J, Shao WZ ym. The safety and efficacy of levetiracetam versus phenytoin for seizure prophylaxis after traumatic brain injury: A systematic review and meta-analysis. Brain Inj 2016;30:1054-61 «PMID: 27295203»PubMed
Yang Y, Zheng F, Xu X ym. Levetiracetam Versus Phenytoin for Seizure Prophylaxis Following Traumatic Brain Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. CNS Drugs 2016;30:677-88 «PMID: 27395404»PubMed
Bhullar IS, Johnson D, Paul JP ym. More harm than good: antiseizure prophylaxis after traumatic brain injury does not decrease seizure rates but may inhibit functional recovery. J Trauma Acute Care Surg 2014;76:54-60; discussion 60-1 «PMID: 24368357»PubMed
Turnbull D, Singatullina N, Reilly C. A Systematic Appraisal of Neurosurgical Seizure Prophylaxis: Guidance for Critical Care Management. J Neurosurg Anesthesiol 2016;28:233-49 «PMID: 26192247»PubMed
Claassen J, Taccone FS, Horn P ym. Recommendations on the use of EEG monitoring in critically ill patients: consensus statement from the neurointensive care section of the ESICM. Intensive Care Med 2013;39:1337-51 «PMID: 23653183»PubMed
Claassen J, Vespa P, Participants in the International Multi-disciplinary Consensus Conference on Multimodality Monitoring.. Electrophysiologic monitoring in acute brain injury. Neurocrit Care 2014;21 Suppl 2:S129-47 «PMID: 25208668»PubMed
Desjardins P, Turgeon AF, Tremblay MH ym. Hemoglobin levels and transfusions in neurocritically ill patients: a systematic review of comparative studies. Crit Care 2012;16:R54 «PMID: 22471943»PubMed
McIntyre LA, Fergusson DA, Hutchison JS ym. Effect of a liberal versus restrictive transfusion strategy on mortality in patients with moderate to severe head injury. Neurocrit Care 2006;5:4-9 «PMID: 16960287»PubMed
George ME, Skarda DE, Watts CR ym. Aggressive red blood cell transfusion: no association with improved outcomes for victims of isolated traumatic brain injury. Neurocrit Care 2008;8:337-43 «PMID: 18273711»PubMed
Flückiger C, Béchir M, Brenni M ym. Increasing hematocrit above 28% during early resuscitative phase is not associated with decreased mortality following severe traumatic brain injury. Acta Neurochir (Wien) 2010;152:627-36 «PMID: 20033233»PubMed
Warner MA, O'Keeffe T, Bhavsar P ym. Transfusions and long-term functional outcomes in traumatic brain injury. J Neurosurg 2010;113:539-46 «PMID: 20113158»PubMed
Utter GH, Shahlaie K, Zwienenberg-Lee M ym. Anemia in the setting of traumatic brain injury: the arguments for and against liberal transfusion. J Neurotrauma 2011;28:155-65 «PMID: 20954887»PubMed
Robertson CS, Hannay HJ, Yamal JM ym. Effect of erythropoietin and transfusion threshold on neurological recovery after traumatic brain injury: a randomized clinical trial. JAMA 2014;312:36-47 «PMID: 25058216»PubMed
Nichol A, French C, Little L ym. Erythropoietin in traumatic brain injury (EPO-TBI): a double-blind randomised controlled trial. Lancet 2015;386:2499-506 «PMID: 26452709»PubMed
Liu WC, Wen L, Xie T ym. Therapeutic effect of erythropoietin in patients with traumatic brain injury: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Neurosurg 2017;127:8-15 «PMID: 27367243»PubMed
Harhangi BS, Kompanje EJ, Leebeek FW ym. Coagulation disorders after traumatic brain injury. Acta Neurochir (Wien) 2008;150:165-75; discussion 175 «PMID: 18166989»PubMed
Talving P, Benfield R, Hadjizacharia P ym. Coagulopathy in severe traumatic brain injury: a prospective study. J Trauma 2009;66:55-61; discussion 61-2 «PMID: 19131806»PubMed
Wafaisade A, Lefering R, Tjardes T ym. Acute coagulopathy in isolated blunt traumatic brain injury. Neurocrit Care 2010;12:211-9 «PMID: 19806475»PubMed
Yuan Q, Sun YR, Wu X ym. Coagulopathy in Traumatic Brain Injury and Its Correlation with Progressive Hemorrhagic Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Neurotrauma 2016;33:1279-91 «PMID: 26850305»PubMed
Epstein DS, Mitra B, Cameron PA ym. Normalization of coagulopathy is associated with improved outcome after isolated traumatic brain injury. J Clin Neurosci 2016;29:64-9 «PMID: 26947341»PubMed
Zehtabchi S, Abdel Baki SG, Falzon L ym. Tranexamic acid for traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med 2014;32:1503-9 «PMID: 25447601»PubMed
Bilotta F, Giovannini F, Caramia R ym. Glycemia management in neurocritical care patients: a review. J Neurosurg Anesthesiol 2009;21:2-9 «PMID: 19098617»PubMed
Vespa P, McArthur DL, Stein N ym. Tight glycemic control increases metabolic distress in traumatic brain injury: a randomized controlled within-subjects trial. Crit Care Med 2012;40:1923-9 «PMID: 22610193»PubMed
Ghori KA, Harmon DC, Elashaal A ym. Effect of midazolam versus propofol sedation on markers of neurological injury and outcome after isolated severe head injury: a pilot study. Crit Care Resusc 2007;9:166-71 «PMID: 17536986»PubMed
Roberts DJ, Hall RI, Kramer AH ym. Sedation for critically ill adults with severe traumatic brain injury: a systematic review of randomized controlled trials. Crit Care Med 2011;39:2743-51 «PMID: 22094498»PubMed
Oddo M, Crippa IA, Mehta S ym. Optimizing sedation in patients with acute brain injury. Crit Care 2016;20:128 «PMID: 27145814»PubMed
Chang LC, Raty SR, Ortiz J ym. The emerging use of ketamine for anesthesia and sedation in traumatic brain injuries. CNS Neurosci Ther 2013;19:390-5 «PMID: 23480625»PubMed
Zeiler FA, Teitelbaum J, West M ym. The ketamine effect on ICP in traumatic brain injury. Neurocrit Care 2014;21:163-73 «PMID: 24515638»PubMed
Schmittner MD, Vajkoczy SL, Horn P ym. Effects of fentanyl and S(+)-ketamine on cerebral hemodynamics, gastrointestinal motility, and need of vasopressors in patients with intracranial pathologies: a pilot study. J Neurosurg Anesthesiol 2007;19:257-62 «PMID: 17893578»PubMed
Wang X, Ding X, Tong Y ym. Ketamine does not increase intracranial pressure compared with opioids: meta-analysis of randomized controlled trials. J Anesth 2014;28:821-7 «PMID: 24859931»PubMed
Van Aken HK, Kampmeier TG, Ertmer C ym. Fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury: what is a SAFE approach? Curr Opin Anaesthesiol 2012;25:563-5 «PMID: 22825048»PubMed
van der Jagt M. Fluid management of the neurological patient: a concise review. Crit Care 2016;20:126 «PMID: 27240859»PubMed
Wang X, Dong Y, Han X ym. Nutritional support for patients sustaining traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. PLoS One 2013;8:e58838 «PMID: 23527035»PubMed
Terré R, Mearin F. Prospective evaluation of oro-pharyngeal dysphagia after severe traumatic brain injury. Brain Inj 2007;21:1411-7 «PMID: 18066943»PubMed
Lee WK, Yeom J, Lee WH ym. Characteristics of Dysphagia in Severe Traumatic Brain Injury Patients: A Comparison With Stroke Patients. Ann Rehabil Med 2016;40:432-9 «PMID: 27446779»PubMed
Batchelor JS, Grayson A. A meta-analysis to determine the effect of anticoagulation on mortality in patients with blunt head trauma. Br J Neurosurg 2012;26:525-30 «PMID: 22324438»PubMed
Wong DK, Lurie F, Wong LL. The effects of clopidogrel on elderly traumatic brain injured patients. J Trauma 2008;65:1303-8 «PMID: 19077618»PubMed
Fabbri A, Servadei F, Marchesini G ym. Antiplatelet therapy and the outcome of subjects with intracranial injury: the Italian SIMEU study. Crit Care 2013;17:R53 «PMID: 23514619»PubMed
Peck KA, Calvo RY, Schechter MS ym. The impact of preinjury anticoagulants and prescription antiplatelet agents on outcomes in older patients with traumatic brain injury. J Trauma Acute Care Surg 2014;76:431-6 «PMID: 24458049»PubMed
Frontera JA, Lewin JJ 3rd, Rabinstein AA ym. Guideline for Reversal of Antithrombotics in Intracranial Hemorrhage: A Statement for Healthcare Professionals from the Neurocritical Care Society and Society of Critical Care Medicine. Neurocrit Care 2016;24:6-46 «PMID: 26714677»PubMed
Nyquist P, Bautista C, Jichici D ym. Prophylaxis of Venous Thrombosis in Neurocritical Care Patients: An Evidence-Based Guideline: A Statement for Healthcare Professionals from the Neurocritical Care Society. Neurocrit Care 2016;24:47-60 «PMID: 26646118»PubMed
Abdel-Aziz H, Dunham CM, Malik RJ ym. Timing for deep vein thrombosis chemoprophylaxis in traumatic brain injury: an evidence-based review. Crit Care 2015;19:96 «PMID: 25887600»PubMed
Pastorek RA, Cripps MW, Bernstein IH ym. The Parkland Protocol's modified Berne-Norwood criteria predict two tiers of risk for traumatic brain injury progression. J Neurotrauma 2014;31:1737-43 «PMID: 24945196»PubMed
Lauzier F, Turgeon AF, Boutin A ym. Clinical outcomes, predictors, and prevalence of anterior pituitary disorders following traumatic brain injury: a systematic review. Crit Care Med 2014;42:712-21 «PMID: 24247474»PubMed
Cohan P, Wang C, McArthur DL ym. Acute secondary adrenal insufficiency after traumatic brain injury: a prospective study. Crit Care Med 2005;33:2358-66 «PMID: 16215393»PubMed
Tritos NA, Yuen KC, Kelly DF ym. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY DISEASE STATE CLINICAL REVIEW: A NEUROENDOCRINE APPROACH TO PATIENTS WITH TRAUMATIC BRAIN INJURY. Endocr Pract 2015;21:823-31 «PMID: 26172127»PubMed
Hannon MJ, Crowley RK, Behan LA ym. Acute glucocorticoid deficiency and diabetes insipidus are common after acute traumatic brain injury and predict mortality. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:3229-37 «PMID: 23690314»PubMed
Born JD, Hans P, Smitz S ym. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone after severe head injury. Surg Neurol 1985;23:383-7 «PMID: 3975827»PubMed
Moro N, Katayama Y, Igarashi T ym. Hyponatremia in patients with traumatic brain injury: incidence, mechanism, and response to sodium supplementation or retention therapy with hydrocortisone. Surg Neurol 2007;68:387-93 «PMID: 17905062»PubMed
Kirkman MA, Smith M. Multimodality Neuromonitoring. Anesthesiol Clin 2016;34:511-23 «PMID: 27521195»PubMed
Makarenko S, Griesdale DE, Gooderham P ym. Multimodal neuromonitoring for traumatic brain injury: A shift towards individualized therapy. J Clin Neurosci 2016;26:8-13 «PMID: 26755455»PubMed
Smith M. Multimodality Neuromonitoring in Adult Traumatic Brain Injury: A Narrative Review. Anesthesiology 2017;: «PMID: 28938277»PubMed
Le Roux P, Menon DK, Citerio G ym. Consensus summary statement of the International Multidisciplinary Consensus Conference on Multimodality Monitoring in Neurocritical Care: a statement for healthcare professionals from the Neurocritical Care Society and the European Society of Intensive Care Medicine. Neurocrit Care 2014;21 Suppl 2:S1-26 «PMID: 25208678»PubMed
Le Roux P, Menon DK, Citerio G ym. The International Multidisciplinary Consensus Conference on Multimodality Monitoring in Neurocritical Care: a list of recommendations and additional conclusions: a statement for healthcare professionals from the Neurocritical Care Society and the European Society of Intensive Care Medicine. Neurocrit Care 2014;21 Suppl 2:S282-96 «PMID: 25501689»PubMed
Chesnut RM, Temkin N, Carney N ym. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury. N Engl J Med 2012;367:2471-81 «PMID: 23234472»PubMed
Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974;2:81-4 «PMID: 4136544»PubMed
Wijdicks EF, Bamlet WR, Maramattom BV ym. Validation of a new coma scale: The FOUR score. Ann Neurol 2005;58:585-93 «PMID: 16178024»PubMed
Sivula A, Luoto T, Heinilä J ym. FOUR-pisteytys tehohoitopotilaan tajunnantilan seurannassa: ensimmäiset kokemukset suomennetun version käytöstä. Duodecim 2017;133:1081-91 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo13748»28
Stocchetti N, Picetti E, Berardino M ym. Clinical applications of intracranial pressure monitoring in traumatic brain injury : report of the Milan consensus conference. Acta Neurochir (Wien) 2014;156:1615-22 «PMID: 24849391»PubMed
Stocchetti N, Le Roux P, Vespa P ym. Clinical review: neuromonitoring - an update. Crit Care 2013;17:201 «PMID: 23320763»PubMed
Oddo M, Bösel J, Participants in the International Multidisciplinary Consensus Conference on Multimodality Monitoring. Monitoring of brain and systemic oxygenation in neurocritical care patients. Neurocrit Care 2014;21 Suppl 2:S103-20 «PMID: 25208670»PubMed
Frontera J, Ziai W, O'Phelan K ym. Regional brain monitoring in the neurocritical care unit. Neurocrit Care 2015;22:348-59 «PMID: 25832349»PubMed
Maloney-Wilensky E, Gracias V, Itkin A ym. Brain tissue oxygen and outcome after severe traumatic brain injury: a systematic review. Crit Care Med 2009;37:2057-63 «PMID: 19384213»PubMed
Chang JJ, Youn TS, Benson D ym. Physiologic and functional outcome correlates of brain tissue hypoxia in traumatic brain injury. Crit Care Med 2009;37:283-90 «PMID: 19050612»PubMed
Oddo M, Levine JM, Mackenzie L ym. Brain hypoxia is associated with short-term outcome after severe traumatic brain injury independently of intracranial hypertension and low cerebral perfusion pressure. Neurosurgery 2011;69:1037-45; discussion 1045 «PMID: 21673608»PubMed
Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS ym. Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension. N Engl J Med 2016;375:1119-30 «PMID: 27602507»PubMed
Vikane E, Hellstrøm T, Røe C ym. Multidisciplinary outpatient treatment in patients with mild traumatic brain injury: A randomised controlled intervention study. Brain Inj 2017;31:475-484 «PMID: 28296510»PubMed
Finnanger TG, Olsen A, Skandsen T ym. Life after Adolescent and Adult Moderate and Severe Traumatic Brain Injury: Self-Reported Executive, Emotional, and Behavioural Function 2-5 Years after Injury. Behav Neurol 2015;2015:329241 «PMID: 26549936»PubMed
Jourdan C, Bayen E, Pradat-Diehl P ym. A comprehensive picture of 4-year outcome of severe brain injuries. Results from the PariS-TBI study. Ann Phys Rehabil Med 2016;59:100-6 «PMID: 26704071»PubMed
Flashman LA, McAllister TW. Lack of awareness and its impact in traumatic brain injury. NeuroRehabilitation 2002;17:285-96 «PMID: 12547977»PubMed
Ylinen A, Öhman J, Soimakallio S. Miten aivovammapotilaiden seuranta tulisi järjestää? Duodecim 2008;124:2405-7 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo97609»29
Konsensuslausuma. Äkillisten aivovaurioiden jälkeinen kuntoutus. Fokuksessa aivoverenkiertohäiriöt ja aivovammat. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Suomen Akatemia. 29.10.2008. «http://www.duodecim.fi/wp-content/uploads/sites/9/2016/02/kuntoutuksenkonsensuslausuma2008.pdf»8
Jennett B, Snoek J, Bond MR ym. Disability after severe head injury: observations on the use of the Glasgow Outcome Scale. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1981;44:285-93 «PMID: 6453957»PubMed
Wilson JT, Pettigrew LE, Teasdale GM. Structured interviews for the Glasgow Outcome Scale and the extended Glasgow Outcome Scale: guidelines for their use. J Neurotrauma 1998;15:573-85 «PMID: 9726257»PubMed
Larrabee GJ, Rohling ML. Neuropsychological differential diagnosis of mild traumatic brain injury. Behav Sci Law 2013;31:686-701 «PMID: 24105915»PubMed
Lucas S. Posttraumatic Headache: Clinical Characterization and Management. Curr Pain Headache Rep 2015;19:48 «PMID: 26280569»PubMed
Nampiaparampil DE. Prevalence of chronic pain after traumatic brain injury: a systematic review. JAMA 2008;300:711-9 «PMID: 18698069»PubMed
Hoffer ME, Gottshall KR, Moore R ym. Characterizing and treating dizziness after mild head trauma. Otol Neurotol 2004;25:135-8 «PMID: 15021772»PubMed
Brown AW, Malec JF, Diehl NN ym. Impairment at rehabilitation admission and 1 year after moderate-to-severe traumatic brain injury: a prospective multi-centre analysis. Brain Inj 2007;21:673-80 «PMID: 17653941»PubMed
Baumann CR, Werth E, Stocker R ym. Sleep-wake disturbances 6 months after traumatic brain injury: a prospective study. Brain 2007;130:1873-83 «PMID: 17584779»PubMed
Kempf J, Werth E, Kaiser PR ym. Sleep-wake disturbances 3 years after traumatic brain injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:1402-5 «PMID: 20884672»PubMed
Ouellet MC, Beaulieu-Bonneau S, Morin CM. Insomnia in patients with traumatic brain injury: frequency, characteristics, and risk factors. J Head Trauma Rehabil 2006;21:199-212 «PMID: 16717498»PubMed
Theadom A, Cropley M, Parmar P ym. Sleep difficulties one year following mild traumatic brain injury in a population-based study. Sleep Med 2015;16:926-32 «PMID: 26138280»PubMed
Ponsford JL, Ziino C, Parcell DL ym. Fatigue and sleep disturbance following traumatic brain injury--their nature, causes, and potential treatments. J Head Trauma Rehabil 2012;27:224-33 «PMID: 22573041»PubMed
Mollayeva T, Kendzerska T, Mollayeva S ym. A systematic review of fatigue in patients with traumatic brain injury: the course, predictors and consequences. Neurosci Biobehav Rev 2014;47:684-716 «PMID: 25451201»PubMed
de Guise E, Alturki AY, Laguë-Beauvais M ym. Olfactory and executive dysfunctions following orbito-basal lesions in traumatic brain injury. Brain Inj 2015;29:730-8 «PMID: 25826471»PubMed
Jin H, Wang S, Hou L ym. Clinical treatment of traumatic brain injury complicated by cranial nerve injury. Injury 2010;41:918-23 «PMID: 20399426»PubMed
Gil M, Cohen M, Korn C ym. Vocational outcome of aphasic patients following severe traumatic brain injury. Brain Inj 1996;10:39-45 «PMID: 8680391»PubMed
Stemmer & Rodden 2015. Functional Brain Imaging in Language Processes. International Encyclopedia of the Social & behavioral Sciences, 2nd ed. 476-513
Fernandez-Rodriguez E, Bernabeu I, Castro AI ym. Hypopituitarism after traumatic brain injury. Endocrinol Metab Clin North Am 2015;44:151-9 «PMID: 25732651»PubMed
Tanriverdi F, Kelestimur F. Pituitary dysfunction following traumatic brain injury: clinical perspectives. Neuropsychiatr Dis Treat 2015;11:1835-43 «PMID: 26251600»PubMed
Tian HL, Xu T, Hu J ym. Risk factors related to hydrocephalus after traumatic subarachnoid hemorrhage. Surg Neurol 2008;69:241-6; discussion 246 «PMID: 17707493»PubMed
Weintraub AH, Gerber DJ, Kowalski RG. Posttraumatic Hydrocephalus as a Confounding Influence on Brain Injury Rehabilitation: Incidence, Clinical Characteristics, and Outcomes. Arch Phys Med Rehabil 2017;98:312-319 «PMID: 27670926»PubMed
Singer BJ, Jegasothy GM, Singer KP ym. Incidence of ankle contracture after moderate to severe acquired brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:1465-9 «PMID: 15375817»PubMed
Lowenstein DH. Epilepsy after head injury: an overview. Epilepsia 2009;50 Suppl 2:4-9 «PMID: 19187288»PubMed
Xu T, Yu X, Ou S ym. Risk factors for posttraumatic epilepsy: A systematic review and meta-analysis. Epilepsy Behav 2017;67:1-6 «PMID: 28076834»PubMed
Annegers JF, Coan SP. The risks of epilepsy after traumatic brain injury. Seizure 2000;9:453-7 «PMID: 11034867»PubMed
Raj R, Kaprio J, Korja M ym. Risk of hospitalization with neurodegenerative disease after moderate-to-severe traumatic brain injury in the working-age population: A retrospective cohort study using the Finnish national health registries. PLoS Med 2017;14:e1002316 «PMID: 28678790»PubMed
Gardner RC, Burke JF, Nettiksimmons J ym. Dementia risk after traumatic brain injury vs nonbrain trauma: the role of age and severity. JAMA Neurol 2014;71:1490-7 «PMID: 25347255»PubMed
Meares S, Shores EA, Taylor AJ ym. Mild traumatic brain injury does not predict acute postconcussion syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:300-6 «PMID: 17702772»PubMed
Carroll LJ, Cassidy JD, Peloso PM ym. Prognosis for mild traumatic brain injury: results of the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2004;:84-105 «PMID: 15083873»PubMed
Dikmen SS, Corrigan JD, Levin HS ym. Cognitive outcome following traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 2009;24:430-8 «PMID: 19940676»PubMed
Iverson GL, Lange RT, Brooks BL ym. "Good old days" bias following mild traumatic brain injury. Clin Neuropsychol 2010;24:17-37 «PMID: 19830628»PubMed
Wäljas M, Lange RT, Hakulinen U ym. Biopsychosocial outcome after uncomplicated mild traumatic brain injury. J Neurotrauma 2014;31:108-24 «PMID: 23978227»PubMed
Lezak MD, Howieson DB, Bigler ED, Tranel D. Neuropsychological assesment. New York: Oxford University Press, 2012.
Mathias JL, Wheaton P. Changes in attention and information-processing speed following severe traumatic brain injury: a meta-analytic review. Neuropsychology 2007;21:212-23 «PMID: 17402821»PubMed
Deb S, Burns J. Neuropsychiatric consequences of traumatic brain injury: a comparison between two age groups. Brain Inj 2007;21:301-7 «PMID: 17453758»PubMed
Alway Y, Gould KR, Johnston L ym. A prospective examination of Axis I psychiatric disorders in the first 5 years following moderate to severe traumatic brain injury. Psychol Med 2016;46:1331-41 «PMID: 26867715»PubMed
Bombardier CH, Fann JR, Temkin NR ym. Rates of major depressive disorder and clinical outcomes following traumatic brain injury. JAMA 2010;303:1938-45 «PMID: 20483970»PubMed
ICD-10-luokitukseen F43.1 Traumaperäinen stressihäiriö. «http://terveysportti.fi/terveysportti/icd10.koti?hakusana»30
Bahraini NH, Breshears RE, Hernández TD ym. Traumatic brain injury and posttraumatic stress disorder. Psychiatr Clin North Am 2014;37:55-75 «PMID: 24529423»PubMed
Alway Y, McKay A, Gould KR ym. FACTORS ASSOCIATED WITH POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER FOLLOWING MODERATE TO SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY: A PROSPECTIVE STUDY. Depress Anxiety 2016;33:19-26 «PMID: 26219232»PubMed
Beaulieu-Bonneau S, St-Onge F, Blackburn MC ym. Alcohol and Drug Use Before and During the First Year After Traumatic Brain Injury. J Head Trauma Rehabil 2017;: «PMID: 28926484»PubMed
Molloy C, Conroy RM, Cotter DR ym. Is traumatic brain injury a risk factor for schizophrenia? A meta-analysis of case-controlled population-based studies. Schizophr Bull 2011;37:1104-10 «PMID: 21813439»PubMed
Diaz AP, Schwarzbold ML, Thais ME ym. Psychiatric disorders and health-related quality of life after severe traumatic brain injury: a prospective study. J Neurotrauma 2012;29:1029-37 «PMID: 22111890»PubMed
Gilbert KS, Kark SM, Gehrman P ym. Sleep disturbances, TBI and PTSD: Implications for treatment and recovery. Clin Psychol Rev 2015;40:195-212 «PMID: 26164549»PubMed
Lucas S, Kobeissy FH. Characterization and Management of Headache after Mild Traumatic Brain Injury 2015;: «PMID: 26269882»PubMed
Migreeni (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015 (viitattu 2.6.2017). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Unettomuus (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015 (viitattu 2.6.2017). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Dougall D, Poole N, Agrawal N. Pharmacotherapy for chronic cognitive impairment in traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD009221 «PMID: 26624881»PubMed
Jha A, Weintraub A, Allshouse A ym. A randomized trial of modafinil for the treatment of fatigue and excessive daytime sleepiness in individuals with chronic traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 2008;23:52-63 «PMID: 18219235»PubMed
Johansson B, Carlsson A, Carlsson ML ym. Placebo-controlled cross-over study of the monoaminergic stabiliser (-)-OSU6162 in mental fatigue following stroke or traumatic brain injury. Acta Neuropsychiatr 2012;24:266-74 «PMID: 25286991»PubMed
Kaiser PR, Valko PO, Werth E ym. Modafinil ameliorates excessive daytime sleepiness after traumatic brain injury. Neurology 2010;75:1780-5 «PMID: 21079179»PubMed
Menn SJ, Yang R, Lankford A. Armodafinil for the treatment of excessive sleepiness associated with mild or moderate closed traumatic brain injury: a 12-week, randomized, double-blind study followed by a 12-month open-label extension. J Clin Sleep Med 2014;10:1181-91 «PMID: 25325609»PubMed
Fife TD1, Giza C. Posttraumatic vertigo and dizziness. Semin Neurol 2013;33:238-43
Epilepsiat (aikuiset) (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 2.6.2017). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Ertzgaard P, Campo C, Calabrese A. Efficacy and safety of oral baclofen in the management of spasticity: A rationale for intrathecal baclofen. J Rehabil Med 2017;49:193-203 «PMID: 28233010»PubMed
Clemenzi A, Formisano R, Matteis M ym. Care management of spasticity with botulinum toxin-A in patients with severe acquired brain injury: a 1-year follow-up prospective study. Brain Inj 2012;26:979-83 «PMID: 22571286»PubMed
Kemp S, Kim SD, Cordato DJ ym. Delayed-onset focal dystonia of the leg secondary to traumatic brain injury. J Clin Neurosci 2012;19:916-7 «PMID: 22341145»PubMed
Biary N, Cleeves L, Findley L ym. Post-traumatic tremor. Neurology 1989;39:103-6 «PMID: 2909897»PubMed
Nayernouri T. Posttraumatic parkinsonism. Surg Neurol 1985;24:263-4 «PMID: 4023906»PubMed
Silver JM, Koumaras B, Chen M ym. Effects of rivastigmine on cognitive function in patients with traumatic brain injury. Neurology 2006;67:748-55 «PMID: 16966534»PubMed
Ripley DL, Morey CE, Gerber D ym. Atomoxetine for attention deficits following traumatic brain injury: results from a randomized controlled trial. Brain Inj 2014;28:1514-22 «PMID: 25180876»PubMed
Huang CH, Huang CC, Sun CK ym. Methylphenidate on Cognitive Improvement in Patients with Traumatic Brain Injury: A Meta-Analysis. Curr Neuropharmacol 2016;14:272-81 «PMID: 26951094»PubMed
Muistisairaudet (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Geriatrit -yhdistyksen, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu 2.6.2017). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Price A, Rayner L, Okon-Rocha E ym. Antidepressants for the treatment of depression in neurological disorders: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011;82:914-23 «PMID: 21558287»PubMed
Salter KL, McClure JA, Foley NC ym. Pharmacotherapy for Depression Posttraumatic Brain Injury: A Meta-analysis. J Head Trauma Rehabil 2016;31:E21-32 «PMID: 26479398»PubMed
Arciniegas DB, Wortzel HS. Emotional and behavioral dyscontrol after traumatic brain injury. Psychiatr Clin North Am 2014;37:31-53 «PMID: 24529422»PubMed
Fleminger S, Greenwood RJ, Oliver DL. Pharmacological management for agitation and aggression in people with acquired brain injury. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD003299 «PMID: 17054165»PubMed
Terveydenhuoltolaki 2011: (https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2010/20101326) «https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2010/20101326»15
WHO, Stakes. ICF: Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus. Helsinki, Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus, 2004.
Fadyl JK, McPherson KM. Approaches to vocational rehabilitation after traumatic brain injury: a review of the evidence. J Head Trauma Rehabil 2009;24:195-212 «PMID: 19461367»PubMed
Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista (sopeutumisvalmennus): www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1987/19870380
Graham DP, Cardon AL. An update on substance use and treatment following traumatic brain injury. Ann N Y Acad Sci 2008;1141:148-62 «PMID: 18991956»PubMed
Salminen A-L, Hiekkala S H, Stenberg J-H, toim. Etäkuntoutus. Helsinki: Kela, 2016.
Barman A, Chatterjee A, Bhide R. Cognitive Impairment and Rehabilitation Strategies After Traumatic Brain Injury. Indian J Psychol Med 2016;38:172-81 «PMID: 27335510»PubMed
Andelic N, Bautz-Holter E, Ronning P ym. Does an early onset and continuous chain of rehabilitation improve the long-term functional outcome of patients with severe traumatic brain injury? J Neurotrauma 2012;29:66-74 «PMID: 21864138»PubMed
Zhu XL, Poon WS, Chan CC ym. Does intensive rehabilitation improve the functional outcome of patients with traumatic brain injury (TBI)? A randomized controlled trial. Brain Inj 2007;21:681-90 «PMID: 17653942»PubMed
Sandhaug M, Andelic N, Vatne A ym. Functional level during sub-acute rehabilitation after traumatic brain injury: course and predictors of outcome. Brain Inj 2010;24:740-7 «PMID: 20334472»PubMed
Poutiainen E., Nukari J. Neuropsykologinen kuntoutus. Kirjassa Jehkonen M., Saunamäki T., Paavola L, Vilkki J. Kliininen neuropsykologia. Kustannnus Oy Duodecim, Helsinki 2015, 424-454
Nukari J, Poutiainen E, Nybo T, Hämäläinen P, Kalska H. Neuropsykologisen kuntoutuksen vaikuttavuus. Psykologia 2012;3:182-202
Suomen psykologiliiton ja Suomen psykologisen seuran tieteellinen neuvottelukunta. Neuropsykologinen kuntoutus -suositus hyvistä käytännöistä aikuispotilailla. Psykologia 2012;47:210-2
Nukar J, Poutiainen E, Nybo T, Hämäläinen P, Kalska H. Kuvaus aikuisten neuropsykologisen kuntoutuksen käytännöistä. Psykologia 2012;47,213-9
Wiart L, Luauté J, Stefan A ym. Non pharmacological treatments for psychological and behavioural disorders following traumatic brain injury (TBI). A systematic literature review and expert opinion leading to recommendations. Ann Phys Rehabil Med 2016;59:31-41 «PMID: 26776320»PubMed
Gertler P, Tate RL, Cameron ID. Non-pharmacological interventions for depression in adults and children with traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD009871 «PMID: 26663136»PubMed
Fisher A, Lennon S, Bellon M ym. Family involvement in behaviour management following acquired brain injury (ABI) in community settings: A systematic review. Brain Inj 2015;29:661-75 «PMID: 25826712»PubMed
HUS Mielenterveystalo/Omahoito ja oppaat. «https://www.mielenterveystalo.fi/aikuiset/itsehoito-ja-oppaat/itsehoito/Pages/default.aspx»18
Bland DC, Zampieri C, Damiano DL. Effectiveness of physical therapy for improving gait and balance in individuals with traumatic brain injury: a systematic review. Brain Inj 2011;25:664-79 «PMID: 21561297»PubMed
Powell JM, Rich TJ, Wise EK. Effectiveness of Occupation- and Activity-Based Interventions to Improve Everyday Activities and Social Participation for People With Traumatic Brain Injury: A Systematic Review. Am J Occup Ther 2016;70:7003180040p1-9 «PMID: 27089288»PubMed
Mackay LE, Morgan AS, Bernstein BA. Swallowing disorders in severe brain injury: risk factors affecting return to oral intake. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:365-71 «PMID: 10206596»PubMed
Mandaville A, Ray A, Robertson H ym. A retrospective review of swallow dysfunction in patients with severe traumatic brain injury. Dysphagia 2014;29:310-8 «PMID: 24414375»PubMed
McDonald, Togher & Code 2014, Social and communication disorders following traumatic brain injury, 2nd ed.
Steel J, Ferguson A, Spencer E ym. Speech-language pathologists' perspectives on cognitive communication assessment during post-traumatic amnesia. Brain Inj 2016;30:1131-42 «PMID: 27314438»PubMed
Bernat JL. Chronic disorders of consciousness. Lancet 2006;367:1181-92 «PMID: 16616561»PubMed
Giacino JT, Kalmar K. The vegetative and minimally conscious states: a comparison of clinical features and functional outcome. J Head Trauma Rehabil 1997;12:36-51
Tang Q, Lei J, Gao G ym. Prevalence of persistent vegetative state in patients with severe traumatic brain injury and its trend during the past four decades: A meta-analysis. NeuroRehabilitation 2017;40:23-31 «PMID: 27814303»PubMed
Andriessen TM, Horn J, Franschman G ym. Epidemiology, severity classification, and outcome of moderate and severe traumatic brain injury: a prospective multicenter study. J Neurotrauma 2011;28:2019-31 «PMID: 21787177»PubMed
Nakase-Richardson R, Whyte J, Giacino JT ym. Longitudinal outcome of patients with disordered consciousness in the NIDRR TBI Model Systems Programs. J Neurotrauma 2012;29:59-65 «PMID: 21663544»PubMed
Lammi MH, Smith VH, Tate RL ym. The minimally conscious state and recovery potential: a follow-up study 2 to 5 years after traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:746-54 «PMID: 15827927»PubMed
Estraneo A, Moretta P, Loreto V ym. Late recovery after traumatic, anoxic, or hemorrhagic long-lasting vegetative state. Neurology 2010;75:239-45 «PMID: 20554941»PubMed
Wäljas M, Iverson GL, Lange RT ym. Return to work following mild traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 2014;29:443-50 «PMID: 24263178»PubMed
Nybo T. Late cognitive and vocational outcome of traumatic brain injury. A neuropsychological follow-up study. Academic Dissertation, November 2005. University of Helsinki, Faculty of Behavioural Sciences, Department of Psychology and Finnish Institute of Occupational Health.University of Helsinki, Helsinki 2005
Taylor JF (toim.) Medical aspects of fitness to drive. A guide for medical practitioners. London: the Medical Commission on Accident Prevention, 1995
Gray JM, Shepherd M, McKinlay WW ym. Negative symptoms in the traumatically brain-injured during the first year postdischarge and their effect on rehabilitation status, work status and family burden. Clin Rehabil 1994;8:188-97 «http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/026921559400800302»31
Feinstein A, Ouchterlony D, Somerville J ym. The effects of litigation on symptom expression: a prospective study following mild traumatic brain injury. Med Sci Law 2001;41:116-21 «PMID: 11368391»PubMed
Nash S, Luauté J, Bar JY ym. Cognitive and behavioural post-traumatic impairments: what is the specificity of a brain injury ? A study within the ESPARR cohort. Ann Phys Rehabil Med 2014;57:600-17 «PMID: 25267451»PubMed
Aoki Y, Inokuchi R, Gunshin M ym. Diffusion tensor imaging studies of mild traumatic brain injury: a meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83:870-6 «PMID: 22797288»PubMed
Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L ym. Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury. N Engl J Med 2011;364:1493-502 «PMID: 21434843»PubMed
Donker-Cools BH, Daams JG, Wind H ym. Effective return-to-work interventions after acquired brain injury: A systematic review. Brain Inj 2016;30:113-31 «PMID: 26645137»PubMed
Foy CM. Long term efficacy of an integrated neurological and vocational rehabilitation programme for young adults with acquired brain injury. J Occup Rehabil 2014;24:533-42 «PMID: 24347006»PubMed
Kurki TJ, Laalo JP, Oksaranta OM. Diffusion tensor tractography of the uncinate fasciculus: pitfalls in quantitative analysis due to traumatic volume changes. J Magn Reson Imaging 2013;38:46-53 «PMID: 23733545»PubMed
Murphy L, Chamberlain E, Weir J ym. Effectiveness of vocational rehabilitation following acquired brain injury: preliminary evaluation of a UK specialist rehabilitation programme. Brain Inj 2006;20:1119-29 «PMID: 17123928»PubMed
Powell J, Heslin J, Greenwood R. Community based rehabilitation after severe traumatic brain injury: a randomised controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:193-202 «PMID: 11796769»PubMed
Radford K, Phillips J, Drummond A ym. Return to work after traumatic brain injury: cohort comparison and economic evaluation. Brain Inj 2013;27:507-20 «PMID: 23473058»PubMed
Trexler LE, Parrott DR, Malec JF. Replication of a Prospective Randomized Controlled Trial of Resource Facilitation to Improve Return to Work and School After Brain Injury. Arch Phys Med Rehabil 2016;97:204-10 «PMID: 26452718»PubMed
Trexler LE, Trexler LC, Malec JF ym. Prospective randomized controlled trial of resource facilitation on community participation and vocational outcome following brain injury. J Head Trauma Rehabil 2010;25:440-6 «PMID: 20220530»PubMed
Veeramuthu V, Narayanan V, Kuo TL ym. Diffusion Tensor Imaging Parameters in Mild Traumatic Brain Injury and Its Correlation with Early Neuropsychological Impairment: A Longitudinal Study. J Neurotrauma 2015;32:1497-509 «PMID: 25952562»PubMed
Wrona RM. Disability and return to work outcomes after traumatic brain injury: results from the Washington State Industrial Insurance Fund. Disabil Rehabil 2010;32:650-5 «PMID: 20205578»PubMed
Wäljas M, Iverson GL, Lange RT ym. A prospective biopsychosocial study of the persistent post-concussion symptoms following mild traumatic brain injury. J Neurotrauma 2015;32:534-47 «PMID: 25363626»PubMed
Yuh EL, Cooper SR, Mukherjee P ym. Diffusion tensor imaging for outcome prediction in mild traumatic brain injury: a TRACK-TBI study. J Neurotrauma 2014;31:1457-77 «PMID: 24742275»PubMed
Artikkelin tunnus: hoi18020 (018.020)
Aivovammapotilaiden moniammatillinen kuntoutus
Moniammatillisella kuntoutuksella voidaan ilmeisesti nopeuttaa toipumista ja parantaa toimintakykyä keskivaikeissa ja vaikeissa aivovammoissa.
Dekompressiivinen kraniektomia ja vakava aivovamma
Dekompressiivinen kraniektomia vaikuttaa laskevan vakavan aivovamman aiheuttamaa kuolleisuutta potilailla, joilla on kohonnut kallonsisäinen paine, mutta samalla vaikeasti vammautuneina eloon jäävien määrä ilmeisesti lisääntyy.
Ammatillinen kuntoutus ja työhönpaluu aivovamman jälkeen
Aivovammapotilaiden ammatillinen kuntoutus ilmeisesti edistää työhönpaluuta.
Kognitiivisten oireiden lääkehoito aivovamman jälkeen
Lääkehoito ei näytä vaikuttavan aivovamman jälkitilan kognitiivisiin oireisiin, joskin metyylifenidaatti saattaa parantaa tarkkaavaisuutta, mutta tutkimusnäyttö kognitiivisten oireiden lääkehoidosta on vähäistä.
Vireystilan laskun lääkehoito aivovamman jälkeen
Lääkehoito ei näytä vaikuttavan aivovamman jälkitilaan liittyvään vireystilan laskuun, mutta tutkimusnäyttö on vähäistä.
Diffuusitensorikuvaus (DTI) lievän aivovamman diagnosoinnissa
DTI ei sovellu lievien aivovammojen diagnostiikkaan, koska yksiselitteinen tutkimusnäyttö sen diagnostisesta arvosta puuttuu.
Aivovamman tunnistaminen ja ensivaiheen diagnostiikka (video)
Aivovammojen diagnostiikka (video)
Aivovammojen luokittelu vaikeusasteen mukaan (video)
Elimellisten mielenterveyden häiriöiden diagnostiikka
Keskivaikeiden ja vaikeiden aivovammojen hoito
Lievän aivovamman ennuste ja ennusteeseen vaikuttavat tekijät (video)
Lievän aivovamman eri kriteerit
Ohjeita lievän pään vamman saaneille
Post-traumaattisen amnesian (PTA) arviointi
Päivystyksellisen pään TT-tutkimuksen aiheet pään vamman jälkeen – interaktiivisen kaavion esittely (video)
Verenhyytymiseen vaikuttavat lääkkeet
Aivokudoksen sisäinen verenvuoto (intraserebraalivuoto)
Aivoruhje (kontuusio)
Akuutti kovakalvonalainen verenvuoto (subduraalivuoto)
Diffuusi aksonivaurio (DAI)
Kovakalvonulkoinen verenvuoto (epiduraalivuoto)
Ohjeisto trombiprofylaksian aloittamisesta aivovammapotilaalla
Traumaattinen lukinkalvonalainen verenvuoto (subaraknoidaalivuoto)
Taulukko: Aivovammapotilaan keskeiset esitiedot
Taulukko: Aivovammapotilaan keskeiset kliiniset tutkimukset tärkeysjärjestyksessä
Interaktiivinen kaavio: Päivystyksellisen pään TT-tutkimuksen indikaatiot
Interaktiivinen kaavio: Hoidon kiireellisyys ja porrastus
Taulukko: Glasgow Coma Scale (GCS)
Taulukko: Aivovammojen akuuttivaiheen vaikeusasteluokittelu
Kaavio: Ohjeistus trombiprofylaksian aloittamisesta aivovammapotilaalla
Vältä viisaasti -suositus: Kallon röntgenkuvaus aivovammapotilaalla
Ohjeita lievän pään vamman saaneille (PDF)
Video: Aivovamman tunnistaminen ja ensivaiheen diagnostiikka
Video: Lievän aivovamman ennuste ja ennusteeseen vaikuttavat tekijät
Video: Päivystyksellisen pään TT-tutkimuksen aiheet pään vamman jälkeen – interaktiivisen kaavion esittely
Video: Aivovammojen luokittelu vaikeusasteen mukaan
Video: Aivovammojen diagnostiikka