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ANNEE : 2015 Thèse n. THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE (arrêté du 17 juillet 1987) - PDF
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1 Université de POITIERS Faculté de Médecine et de Pharmacie ANNEE : 2015 Thèse n THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE (arrêté du 17 juillet 1987) Présentée et soutenue publiquement Le 07 décembre 2015 à POITIERS Par Mademoiselle PICOT Clémence 22/04/1991 La gale dans les EHPAD : enquête auprès de trois établissements de Charente Composition du jury : Président : Madame PAIN Stéphanie Membre : Monsieur DELAGE Julien Directeur de thèse : Madame IMBERT Christine
3 Remerciements Je souhaite tout d abord remercier Madame Christine Imbert pour avoir accepté de diriger cette thèse. Merci pour votre patience, vos conseils avisés et votre relecture attentive. Merci à Madame Stéphanie Pain d avoir bien voulu présider le jury et à Monsieur Julien Delage d en être membre. Un grand merci à Madame Isabelle Delbernet, Monsieur Sébastien Mannalin et Monsieur Marc Picot de m avoir laissé mener cette étude au sein de leur établissement. Merci également au Docteur Henry Cohen et à Mme Caroline Pouvreau pour leur aide lors de la diffusion du questionnaire, et aux personnels des trois EHPAD pour leur participation à l enquête. 2
4 Sommaire Remerciements... 2 Liste Abréviations... 7 Introduction... 8 Chapitre 1 : La gale humaine Sarcoptes scabiei : ectoparasite responsable de la gale Position taxonomique (1) (2) Description du parasite (3) (4) (5) (6) Description générale La femelle Le mâle Les œufs Cycle évolutif La gale en tant que pathologie Epidémiologie (7)(8)(9)(10)(11) Différentes formes cliniques (12)(13)(14)(15)(16)(17) La gale commune de l adulte a) Lésions spécifiques b) Lésions non spécifiques (18) Les gales profuses (19)(20)(21) a) La gale hyperkératosique ou gale norvégienne b) La gale disséminée inflammatoire La gale du nourrisson(22) La gale du sujet âgé en collectivité Diagnostic (23)(12)(24)(25)(26)(27) Le prélèvement L examen (28) Prise en charge de la gale
5 3.1 Traitements disponibles en France(13)(27)(29)(30)(31) Traitement local a) ASCABIOL (32)(33) b) SPREGAL (34)(35)(36) c) TOPISCAB 5% (37)(38)(39) Traitement oral : STROMECTOL (40)(41)(30) a) Mode d action b) Recommandations de prise c) Précautions d emploi d) Effets indésirables Le traitement des gales profuses Approche thérapeutique : synthèse Prévention (42)(43) Rupture de stock (44)(45)(46)(47) Chapitre 2 : Gale et EHPAD Définition et fonctionnement d un EHPAD Qu est ce qu un EHPAD?(48)(49) Aspects juridiques et réglementaires(50)(51)(52) Les soins en EHPAD(53)(54)(55)(56) Les EHPAD en Poitou-Charentes Aperçu des EHPAD de Poitou-Charentes(57)(58) Zoom sur les EHPAD de Charente(57) (59)(60) Recommandations sanitaires en Poitou-Charentes(61)(62)(63) Prise en charge de la gale en EHPAD Mesures de prévention(64)(65)(66)(67) Traitement des cas de gale avérés (68)(69)(64)(70) Traitement des résidents Traitement du linge et de l environnement Recommandations supplémentaires en cas d épidémie Chapitre 3 : Etude dans des EHPAD de Charente
6 1 Objectif de l étude(71) Matériel et méthodes Les EHPAD Présentation des EHPAD(72) Organisation des EHPAD participant Présentation des établissements : synthèse Le questionnaire Mise en place du questionnaire Le questionnaire soignant (Annexe 3) Le questionnaire non soignant (Annexe 4) Diffusion et recueil du questionnaire Résultats et Discussion Nombre de répondant Nombre de répondant par établissement Nombre de répondant par profession a) Soignants b) Non soignants Questionnaire soignant Questions générales sur la gale a) Type d affection b) Questions épidémiologiques c) L agent responsable de la gale d) Transmission de la gale Aspect clinique et traitement de la gale a) Symptômes de la gale b) Diagnostic et traitement de la gale Questionnaire non soignant Questions générales sur la gale a) Type d affection b) Questions épidémiologiques
7 c) Agent responsable de la gale d) Transmission Aspect clinique de la gale a) Symptômes b) Diagnostic c) Traitement de l environnement Prévention d une épidémie de gale dans l EHPAD Expérience professionnelle Procédures dans les établissements Connaissance des recommandations officielles Prévention des infections liées aux soins Hygiène des mains Le port de gant Conclusion Bibliographie Table des illustrations Liste des figures Liste des tableaux Annexes ANNEXE 1 : Fiche pratique EHPAD du CCLIN Sud-ouest : précautions standard ANNEXE 2 : Fiche pratique EHPAD du CCLIN Sud-Ouest : précautions contact ANNEXE 3 : Questionnaire destiné aux personnels soignants ANNEXE 4 : Questionnaire destiné aux personnels non soignants Résumé
8 Liste Abréviations AGGIR = Autonomie gérontologie groupe Iso-ressource AMM = Autorisation de mise sur le marché ANOFEL = Association française des enseignants de parasitologie et mycologie médicale ANESM =Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux ANSM = Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ARS = Agence régionale de santé AS/AMP = Aide soignante / Aide médico-psychologique CCAS = Centre communal d action sociale CCLIN = Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales CODERPA = Comité Départemental des retraités et des personnes âgées DASRI = Déchet de soins à risque infectieux DDASS = Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (remplacée par ARS) DRASS = Direction régionale des affaires sanitaires et sociales (remplacée par ARS) EHPAD = Etablissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes GIR = Groupe Iso-Ressources Evaluation du niveau de dépendance GMP = GIR moyen pondéré HAS = Haute autorité de santé IDE = Infirmière diplômée d état INRS = Institut national de recherche et de sécurité InVS = Institut de veille sanitaire PATHOS = Système d'information sur les niveaux de soins nécessaires par résident PMP = Pathos moyen pondéré 7
9 Introduction La gale, aussi appelée scabiose est une affection dermatologique connue depuis l Antiquité. Cette pathologie est une ectoparasitose due à un acarien microscopique, le sarcopte de la gale, dont le nom latin est Sarcoptes scabiei var hominis. Le plus souvent bénigne, la gale est une maladie contagieuse présente partout dans le monde. Elle peut toucher des personnes de tous âges et de toutes origines. Apparaissant souvent sous forme de cas sporadiques ou de petites épidémies, on estime le nombre de cas par an dans le monde à 300 millions. En France, son incidence est assez mal connue. Elle survient le plus souvent sous forme d épidémies dans les collectivités telles que les écoles, les prisons et les maisons de retraite où la promiscuité induit des contacts plus fréquents entre les personnes et un risque de propagation des maladies accru. Les établissements pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), prenant en charge des personnes fragiles de par leur âge et leur état de santé, avec souvent un état de dépendance marqué, sont un lieu où le risque de contagion est donc potentiellement élevé. Une attention particulière doit être portée à tout problème infectieux. Dans ce contexte, la gale peut être une réelle préoccupation, un cas isolé pouvant se transformer rapidement en véritable épidémie. La prévention étant le meilleur moyen d éviter la transmission des maladies contagieuses, de nombreuses recommandations sont émises par les centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales Elles ont pour but d aider les établissements à limiter les risques d infection et de propagation. La prévention passant également par la formation et la compréhension des pathologies, ce travail a pour but d étudier au sein des personnels des EHPAD, l état des connaissances sur cette maladie ainsi que sur les recommandations officielles. Il a donc était décidé de réaliser une enquête auprès d EHPAD dans le département de la Charente. Dans un premier chapitre, la gale sera présentée : les caractéristiques du parasite, les différentes formes cliniques et la prise en charge. Nous aborderons ensuite l organisation des EHPAD, et la mise en place des soins au sein des structures. Enfin, dans une troisième partie, seront exposés l élaboration et la mise en œuvre de l enquête et les résultats obtenus. 8
10 Chapitre 1 : La gale humaine La gale ou scabiose est une pathologie dermatologique provoquée par un ectoparasite le sarcopte de la gale ou Sarcoptes scabiei. Dans ce chapitre, nous présenterons tout d abord le parasite : position taxonomique, description, cycle évolutif. Puis nous décrirons la gale en tant que pathologie humaine, son épidémiologie, les différentes formes cliniques et son diagnostic. Enfin, dans une troisième partie, nous évoquerons sa prise en charge. 1. Sarcoptes scabiei : ectoparasite responsable de la gale Un ectoparasite est un parasite qui vit à la surface du corps ou en sous cutané Position taxonomique (1) (2) L agent étiologique de la gale est à Sarcoptes scabiei var hominis. Sa position systématique est la suivante : Règne : animal Embranchement : Arthropodes Sous-embranchement : Chélicérates Classe : Arachnides Ordre : Acariens Sous-ordre : Acaridés Famille : Sarcoptidés Genre : Sarcoptes Espèce : scabiei Variété : hominis La variété hominis est la seule qui est spécifique de l Homme. Il existe d autres variétés telles que la variété canis chez le chien qui est potentiellement transmissible à l Homme mais de façon temporaire Description du parasite (3) (4) (5) (6) Description générale Le sarcopte a une forme globuleuse et une couleur grise ou brune (Figure 1). Ses téguments sont plissés. Il possède 4 paires de pattes qui sont courtes et articulées. Les deux paires de pattes antérieures sont dirigées vers l avant. Elles se terminent par des ambulacres. Ces sont des ventouses qui permettent au parasite de se fixer sur l hôte. 9
11 Les pattes postérieures, orientées vers l arrière, sont différentes chez le mâle et chez la femelle. Tous les ornements du sarcopte (ornements tégumentaires et ceux des pattes) sont orientés vers l arrière. Cela empêche l acarien de rebrousser chemin, il doit donc avancer constamment dans la galerie creusée dans l épiderme de l hôte. Les pattes antérieures encadrent le rostre qui est l appareil buccal du parasite. Ce rostre ou gnathosoma est constitué de deux pédipalpes, qui sont des organes sensoriels, et de deux chélicères. Les chélicères sont des stylets creux formant une pince qui permettent au parasite de se nourrir des cellules kératinocytaires. Figure 1 : Sarcopte de la gale (By Alan R Walker) ( La femelle La femelle mesure environ 350 μm de long sur 300 μm de large, elle ressemble à un gros point blanc à l œil nu. Elle est plus grande que le mâle. Ses pattes postérieures se terminent par des soies longues et fines. La femelle est cytophage, elle se nourrit des cellules de la couche cornée de l épiderme Le mâle Le mâle est plus petit que la femelle, il mesure environ 200μm de long sur 170 μm de large. Sa troisième paire de pattes se termine par des soies comme chez la femelle mais la quatrième paire se termine par des ambulacres. Le mâle vit dans les galeries creusées par la femelle ou dans les débris épidermiques. 10
12 1.2.4 Les œufs La reproduction du sarcopte de la gale est sexuée. L accouplement se produit à la surface de la peau. Le mâle meurt après l accouplement. Une fois fécondée, la femelle creuse une galerie dans l épiderme de l hôte dans laquelle elle pond 1 à 2 œuf(s) par jour tout en s enfonçant (Figures 2 et 3). Sa durée de vie est d un mois environ. Les œufs mesurent environ 150 sur 100μm. Ils éclosent au bout de quelques jours. Figure 2 : Œufs de Sarcoptes scabiei (Photo A.Izri) [ 1.3 Cycle évolutif Figure 3 : Cycle évolutif de Sarcoptes scabiei [ La femelle pond les œufs dans la galerie creusée dans l épiderme. Au bout de 3 à 4 jours, les œufs éclosent donnant des larves hexapodes qui rejoignent la surface de 11
13 la peau à travers le plafond de la galerie. Elles grossissent et subissent plusieurs mues successives jusqu à donner des nymphes octopodes. La transformation des larves en nymphe dure une dizaine de jours. Environ 15 jours après l éclosion, les nymphes deviendront des adultes des deux sexes qui pourront à nouveau se reproduire pour recommencer un nouveau cycle sur le même hôte ou sur un hôte différent. Il se passe environ trois semaines entre la ponte de l œuf et l apparition d un nouvel acarien adulte, un sujet devient donc contaminant environ trois semaines après avoir été lui-même contaminé. 2 La gale en tant que pathologie 2.1 Epidémiologie (7)(8)(9)(10)(11) La transmission est strictement interhumaine. Elle est due le plus souvent à un contact cutané direct, ou plus rarement de façon indirecte, par l intermédiaire d objets, du linge ou de la literie. Dans l environnement, le sarcopte reste infestant pendant 24 à 48 heures. C est une maladie contagieuse. Le taux de transmission est peu élevé, sauf dans certaines circonstances, en cas de promiscuité et de précarité. La gale touche environ 300 millions de personnes dans le monde. Elle peut toucher tous types de personnes mais certains facteurs peuvent favoriser son apparition : l âge, la promiscuité, l état de santé. C est pourquoi elle est plus fréquente chez les personnes âgées en maison de retraite. Il y a une recrudescence de la gale en hiver. En France, il n existe pas de système de surveillance spécifique de la gale, mais des enquêtes menées par l InVS entre 2008 et 2010 suggèrent une recrudescence de la gale ces dernières années. Ces enquêtes montrent une augmentation de la déclaration des cas de gale auprès des DDASS, et une augmentation des ventes de scabicides. Grâce à l ensemble des données, on estime l incidence de la gale en France à 328 cas pour personnes par an. Toutefois, l incidence de la gale en France peut difficilement être connue car les cas isolés ou familiaux ne sont qu exceptionnellement déclarés aux autorités de santé publique. De plus, la vente de scabicides ne reflète pas exactement le nombre de patients, car certains, comme l ivermectine, possèdent d autres indications que la gale. 12
14 2.2 Différentes formes cliniques (12)(13)(14)(15)(16)(17) La gale commune de l adulte a) Lésions spécifiques Les lésions spécifiques sont les lésions typiques de la pathologie. Dans le cas de la gale ces lésions sont plus rares que les lésions non spécifiques, mais elles permettent d affirmer le diagnostic. La gale commune est caractérisée par un prurit intense, diffus, quasi-continu avec une recrudescence nocturne. Au départ, ce prurit est surtout localisé au niveau des espaces interdigitaux, puis il s étend aux poignets, aux coudes, aux aisselles, aux mamelons, et à tous les plis du corps. Il épargne généralement le visage et le cou. Le dos est moins souvent touché. Ce prurit est dû à une réaction d hypersensibilité à la salive, aux œufs et aux excréments du sarcopte. D autres lésions spécifiques doivent être recherchées au cours du diagnostic clinique. Elles sont plus rares et peuvent manquer : - Le sillon scabieux (Figure 4) : c est un trait fin et sinueux de quelques millimètres de long. Il est généralement plus visible entre les doigts et sur les poignets. Il correspond au passage du parasite femelle et est rempli d œufs. il est possible de voir une légère surélévation à l extrémité du sillon qui correspond à la position de l acarien. - Les vésicules perlées : ce sont de petites pustules translucides présentes au niveau des territoires de prédilection du parasite. - Le chancre scabieux : il s agit de nodules rouges violacées présents au niveau des régions génitales de l homme. Ils correspondent à une réaction d hypersensibilité de type granulome aux antigènes du sarcopte. La régression du chancre est longue pouvant durer plusieurs mois après l élimination des parasites car les antigènes du sarcopte mort persistent. Figure 4 : Lésions interdigitales de gale : sillon, lésions de grattage (Photo A. Izri) [Gale ou Scabiose ; ANOFEL 2014] 13
15 b) Lésions non spécifiques (18) Elles sont plus fréquentes que les lésions spécifiques. Ce sont des lésions dues principalement au grattage avec un risque important de surinfection. On les retrouve dans les zones où le prurit est intense avec une topographie évocatrice antérieure et symétrique. Elles se présentent sous la forme de stries de grattage et de papules excoriées. Le grattage permet d éliminer un nombre important de parasites mais peut provoquer la formation de croûtes et un épaississement de la peau Les gales profuses (19)(20)(21) Les gales profuses sont des formes cliniques dans lesquelles la charge parasitaire est très importante et donc la contagiosité élevée. On peut en distinguer deux types : a) La gale hyperkératosique ou gale norvégienne Aussi appelée gale croûteuse, elle touche principalement les sujets dont les défenses immunitaires sont amoindries : patients immunodéprimés, personnes âgées. Elle est très contagieuse et peut être responsable d épidémies dans les collectivités. Dans cette forme, la prolifération des sarcoptes n est pas limitée. Le prurit est discret voire absent. Les patients présentent une érythrodermie aves des zones hyperkératosiques qui peuvent s étendre à tout le corps y compris le visage et le cuir chevelu normalement épargnés dans la gale commune (Figure 5). Figure 5 : Aspect clinique d une gale hyperkératosique (Scabies: a ubiquitous neglected skin disease Ulrich R Hengge, Bart J Currie, Gerold Jäger, Omar Lupi, Robert A Schwartz) b) La gale disséminée inflammatoire Cette forme est souvent la conséquence d un diagnostic tardif ou du traitement répété et inadapté d une gale commune à l aide de corticoïde locaux. 14
16 Elle se caractérise par une éruption rouge vif très prurigineuse et profuse s étendant souvent au dos. Comme la gale hyperkératosique, elle touche principalement les sujets âgés en collectivité et les patients immunodéprimés ; elle est également très contagieuse de par la présence d un grand nombre de parasites, mais contrairement à la forme précédente, il n y a pas hyperkératose La gale du nourrisson(22) Comme dans la gale commune, un prurit intense prédominant la nuit et des lésions spécifiques (sillon scabieux) et non spécifiques (lésions de grattage) sont observées (Figure 6). Le nourrisson présente également des lésions propres à cette tranche d âge : des vésiculopustules palmoplantaires. Le visage et le cuir chevelu peuvent être atteints. En cas d atteinte familiale, le nourrisson est souvent le premier atteint et le diagnostic est tardif. De plus, l atteinte est généralement plus sévère chez le nourrisson. Figure 6 : Gale du nourrisson [ANOFEL : Parasitoses et mycoses des régions tempérées et tropicales] La gale du sujet âgé en collectivité Comme vu précédemment, le sujet âgé, et en particuliers le sujet vivant en collectivité, est souvent atteint par un forme profuse de la gale. Ceci peut s expliquer par le fait qu un prurit chez ce type de patient est souvent considéré comme sénile. En effet, les personnes âgées ayant une peau plus sèche et amincie sont souvent sujettes à des prurits. De plus, l examen parasitologique cutané est rarement réalisé. Pourtant, un diagnostic rapide est important pour éviter une contamination du personnel soignant et la survenue d une épidémie au sein de l établissement. 15
17 2.3 Diagnostic (23)(12)(24)(25)(26)(27) La gale peut être confondue avec d autres affections dermatologiques comme l urticaire, l eczéma, le psoriasis (pour la gale norvégienne), mais dans le cas de la gale l atteinte est familiale ou touche les collectivités. Le contexte joue donc un rôle important dans l orientation du diagnostic. Le diagnostic de la gale est avant tout clinique, mais il est préférable de le confirmer par un diagnostic parasitologique. La mise en évidence du sarcopte est plus difficile en cas de gale commune car le nombre de parasites est faible Le prélèvement La technique la plus classique consiste à gratter la peau au niveau des lésions avec un vaccinostyle ou une curette. Le grattage doit être énergique pour récupérer un nombre important de cellules. Les squames sont récupérées principalement au niveau des sillons scabieux, des vésicules ou des nodules. On peut parfois remarquer une élévation grisâtre à l extrémité des sillons. Elle correspond à l emplacement de la femelle adulte. Si les sillons ne sont pas assez visibles, il est possible de les mettre en évidence grâce à un test à l encre de Chine. Ce dernier consiste à déposer une goutte d encre à l entrée du sillon. L encre va pénétrer dans le sillon par capillarité et donc le colorer. La coloration persiste au niveau du sillon même après un lavage à l alcool. Le prélèvement peut également être réalisé au niveau des lésions périombilicales, mamelonaires chez la femme, génitales chez l homme (chancre scabieux) et palmo-plantaires chez l enfant. D autres techniques de prélèvement peuvent être utilisées, comme le dépôt d une goutte d huile sur la lésion avant le prélèvement. Cette technique permet d éviter la dispersion des squames avant le recueil à l aide du vaccinostyle. Une autre technique consiste à gratter les lésions avant l application d un scotch (scotch test) qui permet le recueil de l ensemble des squames. Cette dernière technique est plus sensible dans les gales profuses. Dans tous les cas, il est toujours nécessaire d effectuer plusieurs prélèvements L examen (28) Les squames sont déposées dans du sérum physiologique ou dans du lactophénol. La préparation est ensuite observée au microscope optique, à faible grossissement. L observateur recherche des femelles adultes ou des œufs qui sont facilement identifiables. Parfois seuls des fragments d œufs, des débris et des déjections sont visibles rendant l identification plus difficile. Certains médecins expérimentés utilisent la dermoscopie qui permet un diagnostic rapide et est réalisable directement au cabinet. 16
18 Le dermatoscope permet de visualiser le sarcopte au niveau d un sillon. Il est quand même préférable de confirmer le diagnostic par un examen parasitologique classique. Une biopsie de peau peut également permettre la mise en évidence du parasite, mais elle est très rarement réalisée pour établir le diagnostic de la gale. Un examen négatif ne permet pas d écarter le diagnostic, il sera donc nécessaire de faire un deuxième contrôle avec un nouveau prélèvement par exemple sur un site différent. 3 Prise en charge de la gale 3.1 Traitements disponibles en France(13)(27)(29)(30)(31) Deux types de traitements sont disponibles en France, le traitement local et le traitement oral. Aucun des types de traitement n a montré une plus grande efficacité par rapport à l autre, aussi le choix d un traitement se fera en fonction des indications et des contre-indications, ainsi qu en fonction des modalités pratiques Traitement local En France, deux spécialités sont utilisables depuis de nombreuses années dans le traitement topique de la gale, l ASCABIOL, et le SPREGAL. Ces spécialités sont disponibles à l officine sans ordonnance et ne sont pas remboursées par la sécurité sociale. Un nouveau traitement local, le TOPISCAB 5%, a obtenu son AMM (Autorisation de mise sur le marché) le 26/11/2014. Cette nouvelle spécialité également disponible sans ordonnance, est contrairement aux autres traitements locaux, remboursé à 65% par la sécurité sociale. Sa mise à disposition intervient dans un contexte de rupture de stock prolongé en ASCABIOL. a) ASCABIOL (32)(33) L ASCABIOL contient du benzoate de benzyle à 10% et du sulfirame. Ces deux principes actifs sont acaricides. Leur mécanisme d action n est pas connu. Le benzoate de benzyle ciblerait le système nerveux du parasite et entrainerait sa mort. Ce produit agit à la fois sur les œufs, les larves et les adultes. Recommandations d utilisation Il est recommandé d appliquer le produit le soir, après une douche ou un bain, sur toute la surface corporelle en évitant le visage et le cuir chevelu et en insistant sur les plis et les mains. L application est préférée le soir pour éviter toute toilette pendant la durée de l application. 17
19 Le produit doit rester en contact 24 heures chez l adulte, 12 heures chez l enfant de moins de 2 ans, avant d être rincé. Les vêtements et la literie doivent être changés. L entourage doit être traité même s il ne présente pas de signe clinique. Il faut savoir que le prurit peut persister une dizaine de jours, ce qui ne justifie pas une deuxième application. Précautions d emploi Chez la femme enceinte et l enfant de moins de deux ans, l application ne devra pas dépasser douze heures. De plus chez l enfant il conviendra d éviter l absorption de produit avec un bandage des mains par exemple. Le produit ne doit pas être appliqué sur les muqueuses. Effets indésirables Une apparition d eczéma est possible chez les patients atopiques ou à la peau sensibilisée. De plus un traitement mal conduit risque d entrainer une dermatite d irritation notamment sur le visage et le scrotum. b) SPREGAL (34)(35)(36) Le SPREGAL contient de l esdepallethrine qui est une pyréthrine de synthèse. Dans cette spécialité on retrouve également du butoxyde de pipéronyle qui agit en synergie avec l esdepallethrine. Le SPREGAL est un aérosol qui agit sur les œufs, les larves et les adultes mais a une faible toxicité pour l Homme. Les pyréthrines agissent en inhibant la repolarisation des canaux sodiques ce qui provoque la paralysie du parasite et sa mort. Recommandations d utilisation Comme pour l ASCABIOL, l application se fait de préférence le soir, sur tout le corps sauf le visage et le cuir chevelu. Le SPREGAL étant un spray, l application se fait par pulvérisation. La bouche, le nez et les yeux devront être protégés par un linge. Le spray doit être tenu à environ 20 centimètres du corps, la pulvérisation doit être faite de haut en bas de manière à bien recouvrir tout le corps. Il faudra insister sur les espaces interdigitaux. Les régions correctement imprégnées deviennent luisantes. Si une application est nécessaire sur le visage (présence de lésions), ou sur le cuir chevelu, il est conseillé d utiliser un coton. Le produit doit être gardé 12 heures avant d être rincé abondamment. Une seule utilisation suffit généralement mais le prurit peut persister une dizaine de jour. Une deuxième application sera nécessaire uniquement si les lésions persistent après ce délai. 18
20 L entourage doit également être traité même en l absence de signes visibles. Le linge et la literie doivent être changés. Précaution d emploi L application doit se faire dans un endroit aéré, loin de toute flamme ou objet incandescent. Il est également interdit de fumer pendant l application du produit. SPREGAL est contre-indiqué chez les sujets asthmatiques et les nourrissons ainsi que chez les enfants ayant des antécédents de bronchite dyspnéisante avec sibilants en raison du risque de bronchospasmes. De plus, en l absence de données pendant la grossesse, il ne sera utilisé qu en cas de nécessité chez la femme enceinte. Effets indésirables Ce produit peut entrainer des picotements et une irritation cutanée. Ces signes ne doivent pas être confondus avec une persistance des lésions. c) TOPISCAB 5% (37)(38)(39) Le TOPISCAB 5% est une spécialité à base de perméthrine sous forme de crème. C est la première spécialité à usage humaine contenant cette substance à obtenir une autorisation en France. La perméthrine est une pyréthrine de synthèse, comme l esdepallethrine contenue dans le SPREGAL. Cette molécule est déjà utilisée dans des spécialités à usage vétérinaire en France et depuis plusieurs années dans des spécialités à usage humain dans les pays anglo-saxons. Son mode d action est le même que celui du SPREGAL : action sur les canaux sodiques des acariens qui entraine leur paralysie. Elle agit à la fois par contact et par ingestion sur le parasite. Ce traitement est indiqué contre la gale dès 2 mois. Recommandation d utilisation Le traitement consiste en deux applications espacées d une semaine. La posologie dépend de l âge du patient : - chez un adulte et un enfant de plus de douze ans la quantité est de 30g soit un tube - entre 6 et 12 ans : 15g soit un demi-tube, - entre 1 et 5 ans : 7,5g soit deux noisettes - entre 2 mois et 1 an : 3,75g soit une noisette La crème doit être appliquée en couche fine sur l ensemble du corps en évitant la proximité des yeux, les muqueuses et les plaies ouvertes. 19
21 Chez l adulte il n est pas nécessaire de l appliquer sur le visage et le cuir chevelu à moins qu ils présentent des lésions scabieuses. La crème doit rester en contact avec la peau pendant 8 heures. Le prurit peut persister jusqu à 4 semaines après la seconde application, mais ne doit pas entrainer un nouveau traitement systématique. Après ouverture, le tube doit être conservé au maximum 12 semaines. Précaution d emploi L intervalle entre les deux applications ne doit jamais être inférieur à 7 jours pour éviter une toxicité, ni dépasser 14 jours pour être efficace. Un tube différent doit être utilisé pour chaque patient afin d éviter toute contamination. Chez les enfants de 2 à 23 mois, l application doit se faire sous surveillance médicale étroite en raison du peu de données dans cette classe d âge. De la même façon, il existe peut de données chez la femme enceinte, mais les études sur l animal n ayant pas montré d effets tératogènes, TOPISCAB peut être utilisé si nécessaire pendant la grossesse. Après administration orale de perméthrine chez l animal, un passage dans le lait maternel a été montré. Il n existe pas de donnée après une application cutanée. Par précaution, l allaitement devra être arrêté pendant le traitement. Une attention particulière doit être apportée à la conservation du produit et au risque de contamination de l environnement, car la perméthrine est toxique pour les chats, les animaux aquatiques et les insectes. Le TOPISCAB contient de la vaseline et de la paraffine comme excipients, il peut donc diminuer l efficacité des produits contenant du latex (préservatif, diaphragme ). Effets indésirables Des sensations de brûlure et de picotements cutanés peuvent être ressenties après l application. Un eczéma et un érythème peuvent également survenir Traitement oral : STROMECTOL (40)(41)(30) Le STROMECTOL se présente sous la forme de comprimés contenant chacun 3 mg d ivermectine. C est le seul traitement systémique disponible pour la gale. L ivermectine est le traitement de référence de l oncerchose et elle a été utilisée dans les années 1970 contre les nématodes, arthropodes et ectoparasitoses en médecine vétérinaire. Elle a obtenue l AMM dans le traitement de la gale en
22 En raison de sa facilité d administration, l ivermectine est souvent préférée dans les collectivités par rapport à un traitement local plus long à appliquer. a) Mode d action L ivermectine bloque la neurotransmission au niveau des récepteurs de l acide gamma aminobutyrique (GABA) en agissant comme agoniste du GABA ou par action sur les canaux chlorures couplés aux récepteurs du GABA. Elle induit également un influx d ions chlorures par d autres récepteurs que ceux faisant intervenir le GABA. Ces mécanismes provoquent une paralysie du parasite. L ivermectine agit sur les sarcoptes adultes mais n a par contre pas d action sur les œufs. b) Recommandations de prise Dans le traitement de la gale, la posologie recommandée est de 200 μg d ivermectine par kilogramme de poids. Le traitement consiste en une dose unique prise à jeun avec un grand verre d eau. Les comprimés peuvent être écrasés pour les enfants. Il faut attendre 4 semaines pour que la guérison soit considérée comme définitive. La persistance du prurit ou des lésions de grattage avant cette date ne justifient pas la prise d une deuxième dose. L administration d une deuxième dose deux semaines après la dose initiale doit être envisagée en cas d apparition de nouvelles lésions ou si l examen parasitologique est positif à cette date. c) Précautions d emploi La sécurité d emploi n a pas été établie chez la femme enceinte, allaitant, et chez l enfant de moins de 15kg d) Effets indésirables Chez les sujets atteints de la gale une exacerbation transitoire du prurit peut être observée. De plus, des hyperéosinophilies transitoires, des hématuries et des anomalies de la fonction hépatique ont été rapportées Le traitement des gales profuses Dans le cas des gales eczématisées, l administration de corticoïdes 24 heures après l application de scabicides topiques permet de diminuer les symptômes. Dans les gales hyperkératosiques, l utilisation d un traitement local seul nécessitera souvent plusieurs applications et exposera le patient à des problèmes de tolérance cutanée et de toxicité. L utilisation d ivermectine seule, dans ce type de gale demande souvent l administration d une deuxième dose. Aussi pour les gales profuses, il est possible d associer un traitement oral et un traitement local. 21
23 3.1.4 Approche thérapeutique : synthèse Tableau récapitulatif des traitements Tableau 1 : Récapitulatif des traitements contre la gale Traitement Indications Contreindications ASCABIOL lotion Adulte Enfant Femme enceinte Femme allaitante SPREGAL Adulte lotion en flacon Enfant pressurisé TOPISCAB Adulte 5% crème Enfant à partir de 2 mois Femme enceinte (si nécessaire) STROMECTOL Adulte comprimés sécables. Asthmatiques Enfants avec antécédents de bronchiolite Femmes enceintes et allaitantes Femme allaitante Enfant < 15 kg Femmes enceintes et allaitantes Utilisation Application le soir sur tout le corps sauf visage et cuir chevelu. Laisser 24h chez adulte, 12h chez enfant et femme enceinte Pulvérisation le soir sur tout corps sauf visage et cuir chevelu. Protection nez, bouche, yeux avec un linge. Laisser 12h Deux applications à une semaine d intervalle. Application en couche fine sur tout le corps en évitant les muqueuses, les yeux et les plaies ouvertes. Prise unique à jeun avec un grand verre d eau. Posologie : 200μg/kg Effets indésirables Eczéma Picotements, irritations Picotements, sensation de brûlure, eczéma, érythème. Exacerbation transitoire du prurit 3.2 Prévention (42)(43) Il est nécessaire de traiter l entourage du patient, les sujets dits «contacts», les vêtements, la literie ainsi que le domicile, de manière à éviter une transmission de la maladie et surtout une recontamination. Les sujets contacts sont principalement les partenaires sexuels et les personnes vivant sous le même toit. Il convient toutefois de questionner le patient sur 22
24 les personnes avec qui il aurait pu avoir un contact rapproché. Il faut étudier la chaine de transmission pour limiter les contaminations. Le traitement du linge et de la literie peut être effectué par un lavage à 60 C. Il est possible d enfermer hermétiquement le linge fragile dans un sac en plastique pendant 72 heures, les sarcoptes ne survivant dans l environnement que 48 heures. Il faudra ensuite effectuer un lavage simple pour éliminer les parasites morts. Ces mesures doivent être appliquées pour le linge utilisé par le patient dans les quelques jours qui précédent le début du traitement. Pour la literie ne pouvant passer en machine et pour l environnement (canapés, fauteuils ), il est possible d utiliser un scabicide de contact A-PAR. Ce produit est disponible en Pharmacie et n est pas remboursé. Il est disponible sous forme d un aérosol, la pulvérisation doit être effectuée dans une pièce bien aérée. Il contient un pyréthrinoïde. Il est possible de l utiliser sur le linge avant de le mettre dans un sac plastique pour accélérer la mort des parasites, une journée étant alors suffisante pour tuer les sarcoptes. La literie ayant été traitée par l acaricide de contact ne devra pas être réutilisée dans les 12 heures. En cas de gale commune la désinfection de l environnement n est pas recommandée. Elle doit être envisagée en cas de gale profuse. 3.3 Rupture de stock (44)(45)(46)(47) L ASCABIOL est actuellement en rupture de stock pour une durée indéterminée du fait de la rupture d approvisionnement en sulfirame. Pour faire face à cette rupture, l ANSM a envisagé plusieurs mesures. Elle rappelle tout d abord que deux autres spécialités sont disponibles en France : SPREGAL et STROMECTOL. Pour faire face aux situations cliniques non couvertes par ces spécialités (femmes enceintes, jeunes enfants), l ANSM a autorisé la mise à disposition exceptionnelle d ANTISCABIOSUM 10% Enfant. Cette spécialité est une émulsion à base de benzoate de benzyle qui était destinée initialement au marché allemand. Elle est disponible en rétrocession auprès des pharmacies à usage intérieur depuis le 27 février De plus la crème TOPISCAB est maintenant également disponible en pharmacie. Recommandations d utilisation de l ANTISCABIOSUM Il est recommandé d appliquer cette émulsion chez l enfant après le bain ou la douche une fois que la peau est redevenue totalement sèche. Elle doit être appliquée sur tous le corps pendant trois jours consécutifs. En cas de lavage des mains, 23
25 l émulsion devra être réappliquée de nouveau. Le quatrième jour l enfant doit être de nouveau lavé et bien rincé. Les draps et vêtements doivent être changés chaque jour. Précautions d emploi et contre-indications Le produit ne doit pas entrer en contact avec les yeux et les muqueuses ni avec la peau irritée. Il est conseillé d éviter toute exposition solaire pendant la durée du traitement. L émulsion ne doit pas être utilisée chez les enfants présentant des affections de peau de grande étendue, chez le nourrisson et la femme allaitante Effets indésirables Les effets indésirables sont de rares manifestations d hypersensibilité et une irritation de la peau et des muqueuses. Dans tous les cas, le linge, la literie et l environnement doivent être traités lors de l utilisation de l ANTISCABIOSUM comme dans le cas de l utilisation des autres traitements. 24
26 Chapitre 2 : Gale et EHPAD 1 Définition et fonctionnement d un EHPAD 1.1 Qu est ce qu un EHPAD?(48)(49) Un EHPAD est un établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes. Parfois encore appelé maison de retraite, l EHPAD est une structure médicalisée ayant obtenu un agrément préfectoral. L EHPAD accueille des personnes qui ne sont plus autonomes, de plus de 60 ans, ou moins en cas de dérogation par le département. Certains services sont communs à tous les EHPAD : - Accueil en chambre individuelle ou collective - Service de restauration et blanchisserie - Aide à la vie quotidienne par des agents de service présents 24h/24 - Surveillance médicale et soins assurés en continu - Activités et loisirs. 1.2 Aspects juridiques et réglementaires(50)(51)(52) Les EHPAD sont des établissements publics ou privés appartenant à la catégorie des établissements ou services sociaux et médico-sociaux. Ils ne sont donc pas soumis aux mêmes règles que les établissements sanitaires. L autorisation d ouverture est donnée par le ministre concerné, le directeur général de l agence régionale de santé (ARS), le préfet et le président du conseil général. Pour accueillir des personnes dépendantes, la structure doit, suivant l article L du code de l action sociale et des familles, signer une convention tripartite avec le conseil général et le directeur de l ARS. Cette convention établie pour 5 ans, définit le fonctionnement financier et la qualité de prise en charge des soins des résidents de l établissement. En outre, elle définit les objectifs et les moyens d évaluation de l établissement, et détermine, en fonction du niveau d autonomie et de la charge de soins des personnes accueillies, les moyens octroyés à celui-ci pour remplir ces engagements. En ce qui concerne les droits des résidents, dans le mois suivant l admission d une personne, un contrat de séjour doit être signé entre l établissement et le résident (ou son représentant légal). Le plus souvent de durée indéterminée, ce contrat définit les prestations offertes par l établissement et leur coût. Un projet d accompagnement (projet de vie ou projet personnalisé) doit également être proposé au résident dans les trois mois suivant son entrée (obligation de la loi du 02 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico-sociale) 25
27 1.3 Les soins en EHPAD(53)(54)(55)(56) Les EHPAD étant des structures habilitées à accueillir des personnes dépendantes, par convention signée avec l Agence Régionale de Santé notamment, ils doivent disposer d équipes soignantes qualifiées. Les soins réalisés vont de l aide à la vie quotidienne à des soins plus techniques comme l administration de traitements, la surveillance des constantes biologiques, la réalisation de pansements Ces soins sont adaptés à chaque patient, au degré de dépendance et à la pathologie présente. L équipe soignante est encadrée par un médecin-coordonnateur, conseillé technique du directeur, il n a pas un rôle de soignant. Il apporte ses compétences gérontologiques et a pour objectif la qualité de la prise en charge. Parmi ses fonctions, on peut noter la planification des soins, la détermination d un projet de soin global pour l établissement, et l émission d avis sur l admission de nouveaux résidents. Toutefois, le médecin-coordonnateur n a pas un rôle de prescripteur, ainsi, le résident conserve son médecin traitant habituel. Les soins sont réalisés par des infirmiers diplômés d état (IDE), assistés par des aides-soignants(as), des aides-médico-psychologiques (AMP), et éventuellement des agents de soins ou auxiliaires de vie (l appellation peut changer selon les établissements, leur statut ou leurs conventions collectives). L équipe soignante peut également comprendre des professionnels paramédicaux comme des ergothérapeutes, des psychologues, des diététiciens De plus, des spécialistes libéraux peuvent intervenir dans les établissements, sur prescription médicale, tels que des kinésithérapeutes, des orthophonistes. Ils sont extérieurs à l établissement et n appartiennent donc pas directement à l équipe soignante de l établissement mais travaillent en lien direct avec elle. L équipe soignante et variable d un EHPAD à un autre. Sa composition qualitative et quantitative est directement dépendante des spécificités des établissements, du nombre de résidents et des moyens définis dans les conventions tripartites et validés par les autorités de tarification (Conseils généraux et ARS). En effet, ces moyens sont déterminées par : - le niveau de dépendance globale de l établissement, le GMP (GIR Moyen Pondéré) suite à l évaluation du degré de perte d autonomie ou de dépendance physique ou psychique des résidents dans les actes de la vie quotidienne, effectuée selon la grille nationale AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupe Iso-Ressources). Cette évaluation est revue annuellement par les services du département. - la charge en soins requis par les personnes accueillies, le PMP (Pathos Moyen Pondéré), à l aide du modèle PATHOS (Système d'information sur les niveaux de 26
28 soins nécessaires par résident.). Cette évaluation est validée par l ARS pour la signature de la convention et doit être revue normalement tous les deux ans. 2 Les EHPAD en Poitou-Charentes 2.1 Aperçu des EHPAD de Poitou-Charentes(57)(58) D après le compte-rendu du service de statistique de la DRASS Poitou- Charentes, la région Poitou-Charentes comptait, fin 2007, 433 établissements pour personnes âgées. Parmi ces établissements, 70 % sont des EHPAD, qui représentent 81% de la capacité totale d accueil soit places. Selon le projet régional de santé de l ARS publié en décembre 2014, la région Poitou-Charentes comptait, début 2014, 326 EHPAD et offrait places d hébergement. En Poitou-Charentes, l âge moyen des résidents est de 85 ans avec une majorité de femmes, la part des résidentes augmentant avec l avancée en âge alors que la part que celle des hommes diminue. La proportion des personnes dépendantes est en augmentation (76% en 2007 contre 68% fin 2003). De plus 4 résidents sur 10 sont fortement dépendants. En ce qui concerne les personnes travaillant en établissement pour personnes âgées, personnes sont employées par ces établissements en Poitou-Charentes. Le personnel paramédical pour l ensemble des EHPAD de Poitou-Charentes représente 35% des employés avec 16% d aides-soignants et 7% d infirmiers. On remarque que dans la région la proportion de personnel paramédical est plus importante dans les EHPAD publics que dans les EHPAD privés. Le personnel médical représente 1% du personnel des EHPAD et le personnel paramédical 35%. 2.2 Zoom sur les EHPAD de Charente(57) (59)(60) En 2011, 28,8% de la population charentaise était âgée de plus de 60 ans, ce qui représente un plus fort pourcentage que le niveau national. Parmi elles, 13% sont âgées de 75 ans et plus. Au niveau des structures d accueil, la Charente est le deuxième département de la région derrière les Deux-Sèvres, avec un taux d équipement égal à 145,3. La mise en place des conventions tripartites entre la DDASS (aujourd hui avec l ARS), le conseil général et les établissements a permis d améliorer la qualité de la prise en charge des personnes âgées en établissement. Ainsi en Charente, les conventions tripartites fixent des objectifs de personnels qualifiés pour les établissements et une obligation de limitation des chambres collectives. Malgré cela, la médicalisation des places en maison de retraite reste faible dans le département 27
29 2.3 Recommandations sanitaires en Poitou- Charentes(61)(62)(63) Les établissements suivent les bonnes pratiques professionnelles émises par l ANESM (Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux) au niveau national. Le CCLIN Sud-ouest produit également des recommandations à destination des établissements de soin et des professionnels de santé. De plus, il met à disposition des EHPAD des fiches pratiques de recommandation concernant l hygiène, les soins, l entretien du matériel et des locaux ainsi que sur la gestion des risques d épidémies. Les recommandations concernant les soins visent à limiter le risque de contamination des patients par les soignants et réciproquement. Elles précisent aux professionnels l hygiène des mains, les tenues adaptées aux soins, et la gestion des déchets. Ainsi, il est recommandé à tous les professionnels de se laver les mains à l entrée et à la sortie de l établissement, entre deux résidents ou deux activités et après le retrait des gants. En cas de risque d exposition au sang, le port de gant est obligatoire. De plus, la tenue du soignant doit être adaptée au type de soin et à la pathologie du résident. Ces recommandations sont les mêmes que pour tous les établissements sanitaires. Elles doivent être renforcées en cas d épidémie. Des recommandations spécifiques existent suivant le type de transmission des pathologies. Ainsi, des précautions complémentaires dites «contacts» devront être prises dans des pathologies comme la gale. A noter que depuis 2003, les EHPAD sont dans l obligation de prévoir une organisation spécifique en cas de crise sanitaire (plan bleu) et sont aussi en relation avec la cellule de veille et d alerte de gestion sanitaire de l ARS et destinataires des alertes épidémiologiques. 3 Prise en charge de la gale en EHPAD La présence de cas de gale est redoutée en EHPAD. En effet, en raison de sa contagiosité et de la promiscuité des résidents et du personnel, le risque d épidémie est important. De plus, les difficultés de diagnostic et la nécessité de coordonner tous les aspects de la prise en charge doivent être prises en compte. C est pourquoi, la prévention est d autant plus importante. 28
30 3.1 Mesures de prévention(64)(65)(66)(67) La prévention repose tout d abord sur l application au quotidien des mesures standards citées précédemment pour l hygiène et la réalisation des soins. En cas de gale, ces précautions doivent être complétées par les précautions de type contact, la gale étant transmise par contacts directs et indirects. Les mesures de prévention complémentaires ont pour but d éviter qu un cas de gale isolé ne se transforme en véritable épidémie. Il est donc recommandé aux établissements d établir un protocole pour la prévention et le contrôle de la gale. En premier lieu, tout cas même isolé doit être signalé en interne, l ensemble de l équipe doit être informé du cas. La mesure d isolement sera signalée sur la porte de la chambre du résidant et les autres résidents et les visiteurs pourront également être informés si nécessaire. Le patient doit être isolé, en chambre individuelle et ses déplacements doivent être le plus possibles limités pour ne pas diffuser le parasite dans l environnement. De même, les visites ne se feront qu après consultation de l équipe soignante, les visiteurs devant porter les protections adéquates. L hygiène des mains dans l établissement doit être renforcée, mais il faut toutefois rappeler que les solutions hydro-alcooliques ne sont pas acaricides. Lors des soins, des gants à usage unique devront être obligatoirement portés ainsi qu une surblouse à manches longues de manière à éviter tout contact du soignant avec le parasite. Les déchets, y compris les protections pour incontinence, doivent être déposés dans les déchets de soins à risque infectieux (DASRI) qui doivent être évacués au minimum une fois par jour. L instauration et l arrêt des précautions contact se feront sur prescription médicale du médecin traitant et/ou du médecin coordonnateur de l établissement. 3.2 Traitement des cas de gale avérés (68)(69)(64)(70) Traitement des résidents Le traitement doit être effectué dans les meilleurs délais. Le où les patients doivent recevoir un traitement par un des scabicides existants. Aucun des traitements n a montré une plus grande efficacité par rapport aux autres. On peut noter toutefois, l avantage pratique de la prise orale du STROMECTOL surtout en cas d épidémie. Il n agit par contre pas, contrairement aux autres traitements sur tous les stades du cycle de développement du parasite. On traitera simultanément les cas avérés et les cas contacts. 29
31 Dans les EHPAD, les sujets contact dits de premier cercle sont les personnes réalisant les soins de nursing (toilette, soins d hygiène, administration des médicaments ) Ces traitements ont une action immédiate. Les mesures contact devront quand même être maintenues 48 heures après la dernière prise de traitement. Une surveillance pour détecter d autres cas doit toujours être mise en place, certains signes ayant pu passer inaperçus, ou être mal interprétés auparavant Traitement du linge et de l environnement Le linge doit subir un lavage spécifique. Cela concerne le linge porté dans les 8 jours avant la constatation de l infestation et jusqu à la levée de l isolement. La blanchisserie doit être avertie, et le linge évacué dans des sacs spéciaux sur lesquels est noté le type de précaution. Une protection est nécessaire avant toute manipulation du linge et devra être enlevée en fin de manipulation. Des sacs hydrosolubles peuvent être utilisés pour éviter toute manipulation du linge contaminé. La vaisselle ne nécessite pas de nettoyage particulier car elle ne présente pas de risque de contamination. Comme nous l avons vu dans le chapitre 1, le traitement de l environnement n est recommandé qu en cas de gale profuse. Néanmoins dans le cas de collectivité, même en cas de gale commune, il doit être discuté en fonction du nombre de cas et des particularités de la structure. 3.3 Recommandations supplémentaires en cas d épidémie Si deux cas ou plus on été diagnostiqués au sein de l établissement, on parlera d épidémie. Les mesures de prévention doivent être prises immédiatement. Une cellule de crise doit ensuite être mise en place. Cette cellule a pour but de coordonner les actions et de faire un bilan de l épidémie. Il est très important d évaluer l ampleur de l épidémie. Elle est également chargée de l information : c est elle qui doit procéder à la déclaration à l ARS et doit informer tous les acteurs de la prise en charge. Elle décide ensuite de la conduite à tenir face à cette épidémie. En cas d épidémie très étendue, l établissement pourra être accompagné par un service compétent, voire recevoir du renfort pour la mise en place du traitement. 30
32 Chapitre 3 : Etude dans des EHPAD de Charente 1 Objectif de l étude(71) Cette étude a pour but d estimer les connaissances sur la gale et sa prise en charge dans les EHPAD. La gale est une maladie contagieuse pouvant s étendre rapidement dans des collectivités telles que les maisons de retraite. L enquête s intéresse également à la connaissance des méthodes de prévention, en cas de gale avérée, et plus généralement aux mesures prises pour limiter les infections liées aux soins. Une infection associée aux soins est définie comme une infection qui survient au cours ou au décours de la prise en charge d un patient. L étude ne s intéressera qu à celles pouvant être transmises par le contact entre le patient et les personnels s occupant de lui. 2 Matériel et méthodes Il a été choisi de mener l enquête dans un petit nombre d EHPAD mais de questionner toutes les professions représentées dans les établissements afin d avoir un nombre de répondants satisfaisant. 2.1 Les EHPAD Trois EHPAD ont accepté de participer à l enquête : - Résidence retraite Clairbois à Dirac - Résidence mutualiste «les Jardins de la Garenne» à Angoulême - EHPAD «la Chauveterie» à Mouthiers-sur-boëme Les directions d établissements ont trouvé pertinent le thème de l enquête, afin de sonder le niveau de connaissance des personnels sur ce sujet Présentation des EHPAD(72) Les trois établissements possèdent des statuts de gestion différents. La résidence Clairbois est un établissement mutualiste à but non lucratif. Il appartient à la Mutuelle du Bien Vieillir qui gère 20 établissements et dont le siège est situé dans l Hérault. C est un organisme privé, qui n a pas pour objectif de dégager des bénéfices. Tous les bénéfices sont réinvestis dans les services destinés aux patients. Situé en zone rurale, cet établissement a une capacité de 80 lits. Les Jardins de la Garenne est également un établissement privé à but non lucratif mais avec un statut associatif. Cette association est rattachée à la mutualité de 31
33 la Charente comme deux autres EHPAD situés dans la communauté d agglomération d Angoulême. Cet EHPAD est situé en zone urbaine et compte 80 lits. La Chauveterie est un établissement public géré par un Centre communal d action social (CCAS). Les CCAS sont des établissements publics administratifs dirigés par un conseil d administration présidé par le maire de la commune et constitué par des élus locaux et des personnes qualifiées dans le secteur de l action sociale. Parmi eux se trouve, entre autres, un représentant des associations de retraités et de personnes âgées (CODERPA). Cet établissement, situé en zone périurbaine, possède une capacité d accueil de 51 lits Organisation des EHPAD participant Les organisations des structures étant légèrement différentes, les organigrammes des trois établissements sont présentés ci-dessous. Les réponses à l étude sont anonymes, seul des organigrammes fonctionnels sont présentés ici. Les noms des personnels ont été supprimés. Ne figure pas également sur ceux-ci, les personnes bénéficiant d un statut particuliers, tels que les contrats d avenir et les personnes réalisant un service civique. Elles apparaitront, par contre dans le tableau récapitulatif des effectifs présenté à la suite. 32
35 Certaines fonctions, ne portent pas les mêmes appellations d un établissement à l autre, en raison de leur statut ou de leur convention collective. Cependant, on retrouve dans chaque organisation trois grands axes : - L administration et la vie sociale - L hébergement hôtelier et services généraux - Le soin et l accompagnement Tableau 2 : Effectifs des personnels de chaque établissement Professions Clairbois Jardins de la La Total Garenne Chauveterie AS/AMP IDE Auxiliaires de soins Médicaux Paramédicaux Total soignant Administratifs Animateur Auxiliaires de vie Restauration Service entretien, logement, blanchisserie Statut particuliers Total non soignant Total Présentation des établissements : synthèse Tableau 3 : Présentation des trois EHPAD Nom Situation Statut de Nombre Effectif Age moyen géographique gestion de lits total personnel des personnels Clairbois Zone rurale Mutualiste à but ,7 ans non lucratif Les jardins de Zone urbaine Privé associatif ,0 la Garenne à but non lucratif La Chauvetrie Zone périurbaine Public CCAS ,3 ans 34
36 2.2 Le questionnaire Mise en place du questionnaire Considérant les différents personnels travaillant dans un EHPAD, il a été décidé de réaliser deux questionnaires différents pour recueillir les informations. Celui destiné aux personnels non soignants a été volontairement «allégé» par rapport à celui des soignants. Le questionnaire est divisé en plusieurs catégories. La première partie interroge sur les généralités de la maladie : type de pathologie, populations touchées et période à risque. La seconde partie porte sur l agent responsable de la gale. Les questions des parties suivantes abordent des domaines plus concrets, tels que la transmission, les aspects cliniques et le traitement de la gale. Deux parties sont ensuite consacrées à la prévention. Une concerne plus particulièrement la prévention des épidémies de gale, et l autre les mesures prises pour limiter les infections en général. Pour la prévention de la transmission de la gale en cas de diagnostic avéré dans un établissement, un tableau a été réalisé en se basant sur les précautions contacts recommandées par le CCLIN Sud-ouest (Annexe 2). Les répondants doivent alors classer les propositions selon s ils les pensent utiles ou inutiles. De même, les questions sur la prévention des infections liées aux soins se basent sur les recommandations du CCLIN concernant les mesures d hygiène en EHPAD (Annexe 1). Ces questions ont pour but de donner une idée des pratiques courantes et des connaissances des recommandations officielles. Dans les deux questionnaires, la plupart des questions sont de type «choix multiples», avec la possibilité de choisir la proposition «je ne sais pas» de manière à limiter les réponses faites au hasard. Les deux questionnaires comportent également des questions dont les réponses sont personnelles et ne dépendent pas des connaissances de chacun mais de l expérience professionnelle. Les questions nécessitant une réponse par «oui» ou «non» peuvent demander une précision de façon à pouvoir vérifier la véracité de la réponse. Par exemple, dans le questionnaire soignant, une question concerne les spécialités utilisées pour le traitement. Si le répondant choisit «oui» à la question «Connaissezvous les spécialités utilisées dans le traitement de la gale?», il doit en plus citer une de ces spécialités. Les questionnaires sont anonymes. Toutefois, l âge et surtout la profession des personnes sont demandés en début de questionnaire, dans le but de pouvoir comparer les résultats à la fois entre les établissements et entre les différentes professions. 35
37 2.2.2 Le questionnaire soignant (Annexe 3) Toutes les personnes s occupant des soins, au sens large, auprès des résidents ont été considérées comme faisant partie du personnel soignant. Il leur a donc été délivré le questionnaire correspondant. Parmi les auxiliaires de vie, ceux s occupant des soins des résidents ont été considérés comme auxiliaires de soins et ont répondu à ce questionnaire. Les auxiliaires de vie s occupant de l hébergement ont, eux, reçus celui destiné aux personnels non soignants. Le questionnaire comporte 29 questions réparties en catégories comme présenté précédemment. Les premières parties comportent donc des questions nécessitant des connaissances théoriques sur la gale. Les catégories suivantes portent sur des connaissances plus pratiques comme les symptômes et le diagnostic Le questionnaire non soignant (Annexe 4) Ce questionnaire est destiné au personnel administratif, de restauration, d entretien, de blanchisserie, ainsi qu aux personnes s occupants de l hébergement et de la vie sociale des résidents. Il est composé de 22 questions. Il comporte moins de questions théoriques sur la gale que le questionnaire destiné aux personnels soignants. La catégorie portant sur l agent responsable de la gale a été réduite à une seule question qui a été formulée différemment de manière à s adresser à un public plus large et sans formation médicale. De même, les questions sur le traitement ont été réduites par rapport à celles du questionnaire soignant, car le personnel non soignant ne joue pas de rôle dans le traitement médicamenteux du patient. Les questions sur l aspect clinique de la pathologie ont été conservées mais modifiées, toute personne en contact avec un résident pouvant être susceptible de remarquer et signaler les principaux symptômes. Dans la partie sur la prise en charge de la gale en cas de diagnostic avéré, certaines questions concernent plus particulièrement le linge et l entretien. Les questions sur la prévention des infections liées aux soins, restent par contre les mêmes que dans le questionnaire soignant. En effet, la limitation de la transmission des infections s adresse à toutes les personnes travaillant dans des établissements de soins. Seules les propositions sur les conditions du port des gants sont modifiées, avec l ajout d une proposition «lors de la manipulation de produits chimiques» car les produits d entretien et de ménage sont considérés comme des produits chimiques avec une toxicité cutanée potentielle. La proposition «lors d injections, de perfusions, de prélèvement de sang» a elle été retirée de ce 36
38 questionnaire car le personnel interrogé ici n est pas amené au cours de son activité à réaliser ce type de manipulations Diffusion et recueil du questionnaire Les directeurs de chaque établissement ont tout d abord été contactés par courrier électronique de manière à leur présenter le sujet de la thèse, l objectif de l enquête et sa composition. Après avoir obtenu leur accord pour la réalisation de l étude dans leur structure, les directeurs ont désigné un référent chargé de la diffusion des questionnaires et leur récupération à la fin de l enquête, le plus souvent, il s agissait du médecin coordonnateur ou de l infirmière responsable. Les questionnaires ont ensuite été remis à chaque référent avec une explication orale et écrite des objectifs et des consignes de remplissage (répartition au sein des personnels ). Environ un mois a été laissé aux établissements pour la diffusion et la réalisation de l enquête. Lors de leur récupération une correction du questionnaire a été laissée sur demande des responsables de chaque établissement. Ils ont même souhaité un retour sur les statistiques correspondant à leur structure pour un travail interne. 37
39 3 Résultats et Discussion Dans ce chapitre, les résultats des questionnaires seront exposés. Afin de simplifier la présentation, les noms des établissements seront remplacés par des chiffres : 1, 2, 3. Au vu de la diversité des professions représentées au sein des EHPAD et du faible effectif dans chacune, la réalisation de tests statistiques n a pas été possible, les résultats sont donnés en pourcentage de réponses pour effectuer des comparaisons. Dans un premier temps sera présenté le nombre de répondants. Puis seront donnés les résultats du questionnaire destiné aux soignants puis ceux du questionnaire destiné aux non soignants. Enfin une quatrième partie sera consacrée aux questions communes aux deux questionnaires portant sur la prévention des infections liées aux soins et à la prévention des épidémies de gale. Les résultats seront donnés par établissement et également par profession. 3.1 Nombre de répondant Nombre de répondant par établissement Tableau 4 : Nombre de répondant par établissement établissement 1 établissement 2 établissement 3 Total Total personnel soignant Total personnel non soignant Répondant soignant Répondant non soignant Pourcentage répondant soignant 96,4 65,7 93,8 82,3 Pourcentage répondant non soignant 82,1 40,0 42,9 56,8 Le taux de réponses est plus important pour les soignants dans les trois établissements. Dans les établissements 1 et 3, un seul soignant n a pas répondu au questionnaire. Les taux de réponse des non soignants sont proches dans les établissements 2 et 3. Il est plus élevé dans l établissement 1, qui a le taux de réponse le plus important. 38
40 3.1.2 Nombre de répondant par profession a) Soignants Tableau 5 : Répartition des répondants au questionnaire soignant par profession AS/AMP IDE Auxiliaires de Médicaux/par soins amédicaux Total Total répondant Pourcentage répondant 71,1 100,0 92,9 87,5 Toutes les infirmières ont répondu au questionnaire. Certaines professions de soins ayant répondu sont en nombre restreint dans chaque établissement, comme les médecins, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychomotriciens. Pour simplifier l analyse, avoir un nombre de questionnaires à comparer plus important et conserver un meilleur anonymat, ils ont été regroupés sous l appellation «Médicauxparamédicaux». b) Non soignants Tableau 6 : Répartition des répondants au questionnaire non soignant par profession Administratifs Auxiliaire de vie Restauration Hébergement Total Total répondant Pourcentage répondant 50,0 90,9 41,7 42,9 De même que pour les médicaux et paramédicaux précédemment, les personnels d hébergement, blanchisserie, entretien et animation ont été réunis pour la présentation et la comparaison des résultats. 39
41 3.2 Questionnaire soignant Questions générales sur la gale a) Type d affection La première question portait sur le type d affection. Les résultats sont donnés en pourcentage (Tableau 7) Tableau 7 : Type d affection réponses par établissement, questionnaire soignant Type pathologie Établissement 1 Établissement 2 Établissement 3 Dermatologique (%) 100,0 100,0 100,0 Respiratoire (%) Digestive (%) Autre (%) % des participants ont répondu que la gale est une affection dermatologique. Aucune autre réponse n a été donnée. Tous les participants à l enquête savent donc quel type d affection est la gale. 40
42 Nombre de réponses en % Nombre de réponses en % La question suivante portait sur le type de parasitose auquel appartient la gale. (Figures 7 et 8) 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 11,18,7 6,7 % Ectoparasitose Type de parasitose par établissement 29,6 21,7 0,0 % Endoparasitose 13,0 7,4 26,7 % Mésoparasitose 56,5 51,9 66,7 % Ne sais pas établissement 1 établissement 2 établissement 3 Figure 7 : Type de parasitose, réponses par établissement En ce qui concerne le type de parasitose, la majorité des répondants ont dit ne pas connaitre la réponse. Pour tous les établissements, on retrouve sensiblement la même configuration de réponses. La gale étant une ectoparasitose, on constate que quelque soit la structure, le type de parasitose est assez peu connu, avec des pourcentages compris entre 6,7 et 11,1%. Type parasitose par profession 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 42,9 31,3 15,4 8,3 15,4 8,3 12,5 15,4 14,3 8,3 0,0 0,0 % Ectoparasitose % Endoparasitose % Mésoparasitose 75,0 56,3 53,8 42,9 % Ne sais pas AS/AMP IDE Auxiliaire de soins Médicaux/par amédicaux Figure 8 : Type de parasitose, réponses par profession 41
43 Le pourcentage de réponse «je ne sais pas» est le plus important pour toutes les professions, excepté chez les médicaux et paramédicaux qui ont répondu en majorité «ectoparasitose». On retrouve logiquement la majorité de bonnes réponses chez les médicaux et paramédicaux, exception faite des infirmières. b) Questions épidémiologiques A la première question épidémiologique, il était demandé si la personne connaissait la période de l année durant laquelle la gale est la plus fréquente. En cas de réponse affirmative, la période devait être citée. Seule une réponse «oui» avec «l hiver» cité comme époque de l année était considérée comme correcte. Les réponses «je ne sais pas» ont été comptabilisées à part. Une seconde question portait sur les populations pouvant être touchées par la gale. Cinq réponses étaient proposées, seule celle qui incluait tous les âges était correcte. (Tableaux 8 et 9) Par établissement : Tableau 8 : Questions épidémiologiques réponses par établissement Période de l'année Population touchée Réponses correctes (%) Ne sais pas (%) Réponses correctes (%) Etablissement 1 3,7 37,0 96,3 Etablissement 2 0,0 39,1 95,7 Etablissement 3 0,0 46,7 100,0 Pour les établissements 2 et 3, aucune réponse correcte sur la période de l année n a été relevée. Un faible pourcentage de 3,7 % de réponse correcte est relevé pour l établissement 1. En ce qui concerne les populations potentiellement touchées par la gale, le pourcentage de réponses correctes est élevé dans les trois établissements, avec un taux de 100% pour l établissement 3. Les résultats sont très proches dans les trois structures, avec des différences de pourcentages peu significatives. 42
44 Nombre de réponses en % Par profession : Tableau 9 : Résultats par profession aux questions épidémiologiques Période de l'année Réponses correctes Ne sais pas (%) (%) AS/AMP 0,0 53,1 93,8 IDE 0,0 8,3 100,0 Auxiliaire de soins 7,7 46,2 100,0 Médicaux/ Paramédicaux Population touchée Réponses correctes (%) 0,0 28,6 100,0 Pour la période de l année, les taux de réponses correctes sont faibles et correspondent à ceux relevés dans les établissements. Le pourcentage de réponses correctes est de 100% dans trois des quatre catégories professionnelles étudiées ici en ce qui concerne les populations potentiellement touchées par cette pathologie. Dans la catégorie AS/AMP, le pourcentage est de 93,8%. Sur l épidémiologie de la gale, on ne note pas de différences marquées entre les catégories professionnelles. On remarque par contre que si les populations touchées par le parasite sont connues, la période de l année où l on peut observer une recrudescence est, elle, très peu connue. c) L agent responsable de la gale Nom et position taxonomique du parasite Nom du parasite 100,0 90,0 80,0 70,0 66,7 65,2 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 0,0 0,0 0,0 % Cimex lectularius 3,7 6,7 0,0 % Pediculus humanis 29,6 21,7 46,7 % Sarcoptes scabiei 0,0 13,0 0,0 % Pulex irritans 46,7 % Ne sais pas établissement 1 établissement 2 établissement 3 Figure 9 : Nom du parasite, réponses par établissement 43
45 Nombre de réponses en % 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Position taxonimique du parasite 47,8 44,4 46,7 33,3 25,9 21,7 22,2 13,0 17,4 13,3 7,4 6,7 % Arachnides % Insectes % Myriapodes % Ne sais pas établissement 1 établissement 2 établissement 3 Figure 10 : Position taxonomique du parasite, réponses par établissement Les résultats sont là encore très proches dans les trois établissements interrogés, à la fois en ce qui concerne le nom du parasite et en ce qui concerne la position taxonomique. Le nom du parasite est un peu plus connu dans l établissement 3, qui a un pourcentage de 46,7 % à la réponse «Sarcoptes scabiei» qui était celle attendue. (Figure 8). La majorité des répondants a déclaré ne pas connaitre la réponse à ces deux questions. Dans les trois structures, la réponse «Sarcoptes scabiei», a été la plus choisie parmi les quatre propositions (figure 8) En ce qui concerne la famille du parasite, tous les choix de réponse ont été cités avec une configuration similaire pour les trois EHPAD. La réponse «Arachnides», taxon auquel appartient le sarcopte de la gale, n a pas été la plus choisie quelque soit la structure, la proposition «je ne sais pas» étant toujours la plus répondue (figure 9). On voit donc que, d une manière générale, le nom de l agent responsable de la gale et le taxon auquel il appartient sont peu connus. Le pourcentage d erreur est plus important à la question sur le taxon, alors que les termes (insectes, arachnides ) sont couramment utilisés. On peut supposer que la connaissance de ces termes incite plus facilement à choisir une des propositions plutôt qu avouer ne pas connaitre la réponse. 44
46 Nombre de réponses en % 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 7,7 0,0 0,0 0,0 0,0 3,1 0,0 0,0 % Cimex lectularius % Pediculus humanis Nom du parasite 33,3 28,1 30,8 28,6 % Sarcoptes scabiei 8,3 3,1 0,0 0,0 % Pulex irritans 65,6 61,5 58,3 57,1 % Ne sais pas AS/AMP IDE Auxiliaire s de soin Médicau x/param édicaux Figure 11 : Nom de parasite, réponses par profession Concernant le nom du parasite, le taux de réponse «je ne sais pas» est proche pour toutes les professions interrogées avec un pourcentage aux environs de 60%. De même les réponses à la proposition «Sarcoptes scabiei», ont représenté un pourcentage d environ 30%, dans toutes les catégories considérées. La réponse «Cimex lectularius», n a jamais été citée. Il est possible que la punaise de lit soit un parasite plus connu, ou dont on parle plus couramment que la gale. 45
47 Nombre de réponses en % 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Position taxonomique du parasite 61,5 42,9 43,8 41,7 42,9 25,0 21,9 16,7 15,6 16,7 18,8 15,4 14,3 7,7 15,4 0,0 % Arachnides % Insectes % Myriapodes % Ne sais pas AS/AMP IDE Auxiliaires de soin Médicaux/ paramédic aux Figure 12 : Position taxonomique du parasite, réponses par profession La question sur la position taxonomique à laquelle appartient le parasite a donné lieu à des réponses plus variées. Quelle que soit la catégorie professionnelle, la réponse la plus citée parmi les trois proposées a été «les myriapodes». Les personnels médicaux et paramédicaux n ont jamais donné comme réponse «les insectes». Aucune profession ne se démarque sur ces deux questions. Les résultats sont similaires dans toutes les catégories. Le nom et la famille du parasite sont donc peu connus. Forme infectante du parasite La question suivante portait sur le stade du parasite responsable de l infection chez l Homme. Tous les stades du cycle du parasite étaient proposés individuellement avec la possibilité, précisée dans la question, de cocher une ou plusieurs cases. De plus étaient aussi proposées les réponses «tous les stades» et «je ne sais pas». Pour les résultats, a été considérée comme correcte la réponse «femelle adulte», toutes les autres réponses étant considérées comme fausses. De même, si plusieurs cases étaient cochées, la réponse a été considérée comme fausse. La réponse «je ne sais pas» a été comptabilisée à part (tableaux 10 et 11). 46
48 Tableau 10 : Forme infectante du parasite, réponses par établissement Forme infectante Etablissement 1 Etablissement 2 Etablissement 3 Réponses correctes (%) 14,8 8,7 26,7 Autres réponses (%) 29,6 52,2 46,7 Ne sais pas (%) 55,6 39,1 26,7 Dans l établissement 1, la réponse majoritairement donnée a été «je ne sais pas». Dans les deux autres établissements, les autres réponses ont majoritairement été choisies. Tableau 11 : Forme infectante du parasite, réponses par profession Forme infectante Réponses correctes (%) Autres réponses (%) AS/AMP IDE Auxiliaires de soins Médicaux/param édicaux 3,1 16,7 30,8 14,3 50,0 58,3 30,8 14,3 Ne sais pas (%) 46,9 25,0 38,5 71,4 La réponse correcte a été donnée majoritairement par les auxiliaires de soins, chez qui les réponses sont partagées très équitablement. Chez les médicaux et paramédicaux les pourcentages de réponses correctes et incorrectes sont également équivalents. La réponse largement majoritaire a été quand même «je ne sais pas». On constate que le taux de réponses justes est très faible quel que soit l EHPAD et la profession considérés. Il est assez surprenant de retrouver le plus fort pourcentage de réponses correctes chez les auxiliaires de soins, plutôt que chez les médicaux-paramédicaux qui ont bénéficié d une formation théorique plus importante. d) Transmission de la gale Dans cette partie trois questions étaient posées : - Le mode de contamination possible : direct, indirect ou les deux - Le nombre de jours nécessaires pour qu un sujet devienne contaminant. - La durée de survie du parasite dans l environnement 47
49 Nombre de réponses en % Nombre de réponses en % Type de contamination 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Type de contamination 77,8 73,9 60,0 22,2 17,4 20,0 20,0 8,7 0,0 Contact direct Contact indirect Les deux établissement 1 établissement 2 établissement 3 Figure 13 : Type de contamination, réponses par établissement Les résultats obtenus dans les trois établissements sont équivalents. Une forte majorité de répondants sait que la contamination peut être à la fois directe et indirecte. 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Type de contamination 85,7 77,8 73,9 60,0 22,2 17,4 20,0 20,0 14,3 8,7 0,0 0,0 Contact direct Contact indirect Les deux AS/AMP IDE Auxiliaire de soins Médicaux/paramédicaux Figure 14 : Type de contamination, réponses par profession Les pourcentages pour chaque profession sont assez proches quelles que soient les réponses. Environ 20% des répondants ont déclarés que le parasite se transmet seulement par contact direct. 48
50 La majorité des répondants connait donc les modes de transmission du parasite, quel que soit l établissement ou la profession considérés. Le plus fort taux de réponses correctes est quand même, comme attendu, trouvé chez les médicauxparamédicaux. Délai avant qu un patient devienne contaminant Plusieurs réponses différentes étaient proposées à cette question allant de 2-3 jours à plus de trois semaines. Seule la réponse correcte, qui est de trois semaines, a été prise en compte et le calcul des pourcentages sont présentés sur les figures 15 et 16 respectivement par établissement et par profession. Taux de réponses correctes par établissement (en %) 6,7 13,0 11,1 établissement 1 établissement 2 établissement 3 Figure 15 : Délai d'incubation, réponses par établissement Taux de répondants ayant donné une réponse correcte (en %) 14,3 15,6 AS/AMP IDE Auxiliaire de soins Médicaux/paramédicaux 0,0 8,3 Figure 16 : Délai d'incubation, réponses par profession 49
51 Le pourcentage de réponses correctes est d environ 10% dans les trois établissements. On ne constate pas de différence majeure. En regardant les résultats en fonction de la profession, on remarque que les auxiliaires de soins n ont pas connaissance du délai nécessaire pour qu un patient contaminé devienne à son tour contaminant. Environ 15% des personnels médicauxparamédicaux et des aides-soignantes savent que ce délai est de trois semaines. Le taux est d environ 10% chez les IDE. Ainsi, le délai avant qu un patient devienne contaminant est dans l ensemble assez peu connu, avec peu de différences selon la structure ou la profession. Temps de survie du parasite dans l environnement Cette question concernait le temps de survie du parasite dans l environnement en absence de contact avec l Homme. Quatre réponses différentes étaient proposées, dont une réponse correcte : le temps de survie du parasite dans l environnement est de 24 à 48 heures. Les figures 17 et 18 montrent les taux de bonne réponse (exprimés en pourcentage) suivant l établissement considéré et la profession des répondants, respectivement. Taux de répondants ayant donné une réponse correcte (en %) 53,3 70,4 établissement 1 établissement 2 établissement 3 43,5 Figure 15 : Temps de survie du parasite, réponses par établissement 50
52 Taux de répondants ayant donné une réponse correcte (en%) 85,7 59,4 33,3 AS/AMP IDE Auxiliaire de soins Médicaux/paramédicaux 61,5 Figure 16 : Survie du parasite dans l'environnement, réponses par profession Les pourcentages de réponses correctes sont proches entre les établissements 2 et 3. L établissement 1 s est un peu détaché avec un taux supérieur, égal à 70, 4% (figure 17). Dans l ensemble, les personnels des trois établissements semblent connaitre le temps de survie du parasite dans l environnement. En comparant les résultats en fonction de la profession du répondant (figure 18), on constate que 59 à 85% des répondants de trois des quatres catégories professionnelles considérées connaissent le temps de survie du parasite. Seules les infirmières sont associées à un pourcentage plus faible de réponse correcte (33,3%). Les personnels médicaux et paramédicaux sont les mieux informés avec un pourcentage très élevé de 85, 7%. Ainsi, le temps de survie du parasite dans l environnement est dans l ensemble beaucoup mieux connu que le délai avant qu un patient contaminé devienne contagieux. Il est un peu surprenant que les infirmières aient le taux de réponses correcte le plus faible Aspect clinique et traitement de la gale Dans cette partie, sont présentés les résultats aux questions sur les symptômes de la gale, leur localisation et la spécificité du sujet âgé. Les questions sur le diagnostic et le traitement sont aussi traitées. a) Symptômes de la gale Plusieurs symptômes et plusieurs localisations étaient proposés en réponse aux questions. Pour chaque question, plusieurs réponses étaient considérées comme correctes et devaient être cochées. Les résultats présentés sur le tableau 12 ont été 51
53 triés en trois catégories selon les réponses cochées : symptômes ou localisation connus, partiellement connus, non connus. Le tableau 12 présente également l état des connaissances concernant d éventuelles spécificités des symptômes chez la personne âgée. Pour que sa réponse soit considérée comme positive, c'est-à-dire qu il soit comptabilisé comme connaissant l existence de spécificités chez la personne âgée, le répondant devait citer un des symptômes spécifiques retrouvés fréquemment chez le sujet âgé. Tableau 12 : Symptômes de la gale, réponses par établissement Etablissement 1 Etablissement 2 Etablissement 3 Symptômes connus (%) 25,9 39,1 40,0 Symptômes inconnus (%) 7,4 13,0 0,0 Symptômes partiellement connus (%) 66,7 47,8 60,0 Localisations connues (%) 18,5 13,0 46,7 Localisations inconnues (%) 29,6 47,8 40,0 Localisations partiellement connues (%) 51,9 39,1 13,3 Spécificité chez le sujet âgé (%) 3,7 8,7 6,7 Pour les trois établissements, la moitié des soignants ont montré qu ils connaissaient au moins partiellement les symptômes de la gale et leur localisation. Le pourcentage de personnes ne connaissant pas les symptômes a été faible pour tous les établissements. Concernant la connaissance de la localisation des lésions, les taux de réponses satisfaisantes sont par contre toujours plus faibles que ceux relatifs à la connaissance des symptômes. La spécificité des symptômes chez la personne âgée est par contre très peu connue. Seul un très faible pourcentage de répondants dans chaque établissement a cité les symptômes particuliers pouvant être retrouvés chez le sujet âgé. 52
54 Tableau 13 : Symptômes de la gale, réponses par profession AS/AMP IDE Auxiliaires de soins Médicauxparamédicaux Symptômes connus (%) 21,9 50,0 30,8 57,1 Symptômes inconnus (%) 6,3 0,0 23,1 0,0 Symptômes partiellement connus (%) 71,9 50,0 46,2 42,9 Localisations connues (%) 21,9 25,0 30,8 14,3 Localisations inconnues (%) 40,6 41,7 46,2 14,3 Localisations partiellement connues (%) 37,5 33,3 23,1 71,4 Spécificité chez le sujet âgé (%) 9,4 0,0 0,0 14,3 Ainsi, comme vu précédemment, d une manière générale, les symptômes et leurs localisations sont majoritairement partiellement connus. Les pourcentages relatifs à la connaissance des localisations de lésion sont proches entre les infirmières, les aides soignantes et les auxiliaires de soins. Quelles que soient les catégories professionnelles, les principaux symptômes restent mieux connus que leurs localisations. La spécificité chez le sujet âgé est mieux connue dans la catégorie des personnels médicaux et paramédicaux, de même que les symptômes généraux et leur localisation, ce qui pouvait être attendu de par la présence de médecins dans ce groupe. Il peut être surprenant que les spécificités chez la personne âgée ne soient, dans l ensemble, pas ou peu connus malgré le lieu de l enquête. b) Diagnostic et traitement de la gale Une question était consacrée au diagnostic de la gale. Parmi les réponses proposées, deux correspondaient à des réponses attendues (la recherche de parasites adultes au niveau des lésions et la recherche d œufs au niveau des lésions). Si ces deux réponses ont été données, le diagnostic a été considéré comme connu. Au contraire, si une seule des deux a été choisie, la réponse a été considérée comme incomplète. Si une autre proposition a été répondue, le diagnostic a été considéré comme inconnu (tableaux 14 et 15). Les tableaux 14 et 15 présentent également les résultats de la question posée sur les spécialités utilisées dans le traitement de la gale. Soit le répondant connaissait au moins une spécialité soit il n en connaissait pas. 53
55 Diagnostic Tableau 14 : Diagnostic de la gale, réponses par établissement Etablissement 1 Etablissement 2 Etablissement 3 Diagnostic connu (%) 11,1 0,0 20,0 Diagnostic inconnu (%) 51,9 73,9 60,0 Diagnostic incomplet (%) 37,0 26,1 20,0 Spécialité connue (%) 3,7 17,4 13,3 Spécialité inconnue (%) 96,3 82,6 86,7 Tableau 15 : Diagnostic de la gale, réponses par profession AS/AMP IDE Auxiliaires de Médicauxparamédicaux soins Diagnostic connu (%) 3,1 25,0 7,7 14,3 Diagnostic inconnu (%) 68,8 58,3 53,8 42,9 Diagnostic incomplet (%) 28,1 16,7 38,5 42,9 Spécialité connue (%) 3,1 25,0 0,0 28,6 Spécialité inconnue (%) 96,9 75,0 100,0 71,4 Les résultats sont comparables dans les trois établissements, avec un pourcentage de diagnostic inconnu moyen, voisin de 60%. Les spécialités sont apparues majoritairement inconnues avec là encore des résultats proches dans tous les établissements. Les résultats relatifs au diagnostic exprimés par profession (tableau 15) montrent des pourcentages équivalents dans toutes les catégories. Concernant la connaissance des spécialités, les infirmières et les personnels médicauxparamédicaux ont présenté des profils très comparables : pourcentages proches avec en moyenne environ 25% de connaissance (tableau 15). Ainsi, on ne constate pas de différence majeure entre les établissements, ni entre les professions sur la question du diagnostic. Il peut être un peu surprenant que les personnels médicaux et paramédicaux ne connaissent pas mieux le diagnostic que les autres professions, mais il faut noter le faible nombre de médecins ayant répondu au questionnaire. Les infirmières et les personnels médicaux-paramédicaux connaissent un peu mieux les spécialités utilisées que les autres personnels. 54
56 Nombre de réponses en % Modalités du traitement Les questions suivantes concernaient le type de traitement (oral seulement, local seulement, oral et local, oral ou local), la durée du traitement, et le traitement de l environnement. Sur le type de traitement, la réponse attendue était «oral ou local», en effet il existe à la fois des spécialités à appliquer localement et d autres à prendre oralement mais elles ne sont pas prises de façon concomitante. Les résultats sont présentés sur les figures 19 et 20. Type de traitement 100,0 90,0 80,0 70,0 92,6 73,9 66,7 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 7,4 8,7 8,7 Traitement local 0,0 0,0 0,0 0,0 8,7 33,3 Traitement oral Traitement oral Traitement oral et local ou local établissement 1 établissement 2 établissement 3 Figure 17 : Type de traitement, réponses par établissement 55
57 Nombre de réponses en % 100,0 Type de traitement 90,0 84,4 83,3 80,0 76,9 70,0 60,0 50,0 57,1 AS/AMP IDE 40,0 30,0 28,6 Auxiliaires de soins Médicaux-paramédicaux 20,0 10,0 0,0 7,7 7,7 3,1 3,1 0,0 0,0 0,0 Traitement local Traitement oral Traitement oral et local 16,7 14,3 9,4 7,7 Traitement oral ou local Figure 18 : Type de traitement, réponses par profession La majorité des répondants, dans tous les établissements, et quelles que soient leur profession, a répondu que le traitement est à la fois local et oral (figures 19 et 20). Les autres propositions de réponses ont été beaucoup moins sélectionnées. La réponse traitement oral ou local est quand même ressortie dans l établissement 3 en seconde position avec un pourcentage de 33,3% (figure 19). La question suivante portait sur la durée du traitement. En règle générale, si le traitement est local, une application suffit, s il est oral une seule prise est suffisante. Une seconde prise ou application n est nécessaire qu exceptionnellement si les symptômes persistent après une durée de trois semaine. La réponse attendue était donc «une prise/application unique». Les figures 21 et 22 présentent les résultats obtenus à cette question. 56
58 Nombre de réponses en % Nombre de réponses en % 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Durée du traitement 43,5 25,9 26,7 22,2 29,6 26,7 26,7 21,7 20,0 21,7 22,2 13,0 établissement 1 établissement 2 établissement 3 Figure 20 : Durée de traitement, réponses par établissement 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Durée du traitement 41,7 40,6 42,9 33,3 30,8 28,6 25,0 28,6 23,1 23,1 23,1 15,6 16,7 18,8 8,3 0,0 AS/AMP IDE Auxiliaires de soins Médicaux-paramédicaux Figure 19 : Durée du traitement, réponses par profession 57
59 Concernant les résultats, les différentes propositions de réponses ont été sélectionnées de façon comparable dans les trois établissements, avec des pourcentages associés entre 20 et 30% (figure 21). Dans l établissement 2, La proposition «jusqu à disparition des lésions» ressort un peu plus avec un taux de réponse de 43,5%. Toutefois, dans l ensemble, on ne note pas de différence significative en fonction de la structure. Bien que la taille et la nature des effectifs ne permettent pas une analyse statistique pertinente, les résultats selon les professions ont tendance à être un peu plus variables mais aucune proposition ne parait se détacher réellement (figure 22). La prise en charge médicamenteuse de la gale est peu connue, que ce soit les spécialités utilisées, le type de traitement ou la durée. On peut supposer que les infirmières, aides soignantes et auxiliaires de soins ne sont pas directement concernées par le choix du traitement mais seulement par l application du protocole défini par le médecin. Ce n est pas dans leur formation, et si elles n ont pas eu à l appliquer, il est normal qu elle ne le sache pas. Dans la catégorie des professionnels médicaux-paramédicaux, les pourcentages de réponses correctes ne sont pas vraiment plus élevés, mais un très petit nombre de médecins ayant répondu au questionnaire, les résultats sont à considérer avec prudence. Les résultats sur le traitement de l environnement sont présentés sur les tableaux 16 et 17. Pour cette question, toutes les réponses devaient être cochées. Il était précisé dans l énoncé de la question que plusieurs réponses étaient possibles. Aucune réponse ne pouvant être fausses, les réponses ont été classées en réponse correcte et réponse partiellement correcte. Tableau 16 : Traitement de l environnement, réponses par établissement Traitement de l'environnement connu (%) Traitement de l'environnement incomplet (%) Etablissement 1 Etablissement 2 Etablissement 3 70,4 69,6 86,7 29,6 30,4 13,3 58
60 Tableau 17 : Traitement de l environnement, réponses par profession Traitement de l'environnement connu (%) Traitement de l'environnement incomplet (%) AS/AMP IDE Auxiliaires de soins Médicauxparamédicaux 68,8 75,0 76,9 85,7 31,3 25,0 23,1 14,3 Les résultats sont proches pour les trois établissements et quelles que soient les professions. Une majorité des répondants sait qu il faut traiter tout l environnement du patient. 3.3 Questionnaire non soignant Dans cette partie sont présentés les résultats du questionnaire destiné aux personnels non soignants de l établissement. Comme pour le questionnaire précédent, ils sont donnés à la fois par établissements et par profession. Du fait du faible nombre de personnes aux différents postes interrogés, les répondants ont été classés en quatre catégories professionnelles : - Administratif - Auxiliaire de vie - Restauration - Hébergement : blanchisserie, entretien et animation. Sont d abord présentées les réponses aux questions générales sur la gale, puis celles sur les aspects cliniques de la pathologie Questions générales sur la gale a) Type d affection Tableau 18 : Type d'affection, questionnaire non soignant, réponses par établissement Type pathologie Etablissement 1 Etablissement 2 Etablissement 3 Dermatologique (%) Respiratoire (%) Digestive (%) Autre (%)
61 Tableau 19 : Type d'affection, réponses au questionnaire non soignant par profession Type de pathologie Administratifs Auxiliaires de vie Restauration Hébergement Dermatologique (%) Respiratoire (%) Digestive (%) Autres (%) Tous les répondants savent que la gale est une affection dermatologique. La proposition de réponse «dermatologique» a en effet réuni 100% des réponses quels que soient les EHPAD et les professions (tableaux 18 et 19). b) Questions épidémiologiques Tableau 20 : Période de l'année et population touchées, réponses par établissement Période de l'année Populations touchées Réponses correctes (%) Ne sais pas (%) Réponses correctes (%) établissement 1 13,0 13,0 100,0 établissement 2 10,0 20,0 90,0 établissement 3 33,3 44,4 88,9 Tableau 21 : Période de l'année et populations touchées, réponses par profession Période de l'année Populations touchées Réponses correctes (%) Ne sais pas (%) Réponses correctes (%) Administratif 33,3 50,0 83,3 Auxiliaire de vie 15,0 30,0 100,0 Restauration 20,0 20,0 100,0 Hébergement 11,1 33,3 88,9 Sur les questions épidémiologiques, les taux de réponses correctes sont très proches dans les deux premiers établissements (tableau 20). Pour le troisième, le taux de réponses correctes, concernant la période de l année, est un peu plus élevé. Concernant les populations touchées, la répartition des réponses est proche pour les trois. En analysant ces résultats en fonction de la profession des répondants, on ne constate pas de différence (tableau 21). 60
62 Nombre de réponses en % Dans l ensemble, les répondants ont peu notion que la gale est en recrudescence en hiver. Au contraire, le type de population touchée est lui plutôt bien connu par l ensemble des participants à l enquête. c) Agent responsable de la gale Agent responsable de la gale 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 55,6 43,5 40,0 30,0 21,7 22,2 10,0 4,3 0,0 82,6 77,8 60,0 13,011,1 0,0 34,8 30,0 22,2 établissement 1 établissement 2 établissement 3 Figure 21 : Agent responsable de la gale, réponses par établissement Deux types de réponses devaient être donnés à cette question, une concernait la nature de l agent responsable de la gale, et l autre sa taille. Les résultats montrent que la majorité des répondants de chaque établissement sait que l agent responsable de la gale est un parasite, et un organisme microscopique (figure 23). 61
63 Nombre de réponses en % 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Agent responsable de la gale 80,0 80,0 75,0 77,8 66,7 66,7 55,6 35,0 33,3 25,0 20,0 22,2 20,0 22,2 16,7 16,7 10,0 10,0 5,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Administratifs Auxiliaires de vie Restauration Hébergement/blanc hisserie/entretien/ Animation Figure 22 : Agent responsable de la gale, réponses par profession De même, peu de différences sont observées entre les différentes professions qui ont toutes répondu en majorité «organisme microscopique» et «parasite» (figure 23). Dans l ensemble les participants savent que la gale est due à un parasite microscopique (33,3 à 80% des réponses ; figure 23). d) Transmission Trois questions étaient posées dans cette partie, une sur le mode de contamination, une sur le délai d incubation et enfin la dernière sur la survie du parasite dans l environnement. 62
64 Nombre de réponses en % Nombre de réponses en % Mode de transmission Mode de transmission 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 8,710,011,1 Contact direct 17,420,0 0,0 Contact indirect 73,9 60,0 77,8 Les deux 10,011,1 0,0 Ne sais pas établissement 1 établissement 2 établissement 3 Figure 24 : Mode de transmission, réponses par établissement 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 25,0 16,7 11,1 11,1 5,0 0,0 0,0 0,0 Contact direct Mode de transmission Contact indirect 83,3 100,0 65,0 66,7 66,7 Les deux 5,0 0,0 0,0 Ne sais pas Administratifs Auxiliaires de vie Restauration Hébergement/bl anchisserie/entr etien/ Animation Figure 23 : Mode de transmission, réponses par profession Concernant le type de transmission, les répondants ont répondu «directe et indirecte» quelles que soient la profession et la structure considérées (figures 24 et 25). La grande majorité des participants sait donc que la contamination peut se faire par des contacts directs entre un patient et une personne non atteinte mais aussi par des contacts indirects. Il était précisé dans le questionnaire ce qui était entendu par contacts indirects. 63
65 Nombre de réponses en % Nombre de réponses en % Délai d incubation Délai d'incubation 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 0,0 10,0 0,0 Réponses correctes 80,0 73,9 66,7 Réponses fausses 33,3 26,1 10,0 Ne sais pas établissement 1 établissement 2 établissement 3 Figure 26 : Délai d'incubation, réponses par établissement 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 5,0 0,0 0,0 0,0 Réponses correctes Délai d'incubation 80,0 77,8 66,7 60,0 40,0 33,3 20,0 22,2 Réponses fausses Ne sais pas Administratifs Auxiliaires de vie Restauration Hébergement/bl anchisserie/entr etien/ Animation Figure 25 : Délai d'incubation, réponses par profession Concernant la question en lien avec le temps nécessaire pour qu un sujet infecté devienne contaminant, la majorité des réponses étaient erronées. La plupart des répondants ont choisi des délais d incubation inférieurs à trois semaines, ce qui était la réponse attendue. Le parasite a, en effet, besoin d au moins trois semaines sur son hôte pour effectuer son cycle complet et produire des individus qui pourront contaminer de nouveau sujet. La configuration des résultats est comparable dans les différents EHPAD, ainsi que pour les différentes professions. 64
66 Nombre de réponses en % Temps de survie du parasite dans l environnement Plusieurs réponses étaient proposées à cette question avec des durées de survie du parasite dans l environnement allant de quelques heures à plus d une semaine. Seule la réponse «24 à 48 heures» a été comptabilisé comme réponse correcte. 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Survie du parasite dans l'environnement 17,4 50,0 33,3 Réponses correctes 82,6 44,4 40,0 Réponses fausses 0,0 10,0 22,2 Ne sais pas établissement 1 établissement 2 établissement 3 Figure 27 : Survie du parasite dans l'environnement, réponses par établissement 65
67 Nombre de réponses en % 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 33,3 30,0 Survie du parasite dans l'environnement 0,0 44,4 Réponses correctes 16,7 50,0 80,0 33,3 Réponses fausses 50,0 20,0 20,022,2 Ne sais pas Administratifs Auxiliaires de vie Restauration Hébergement/bla nchisserie/entreti en/ Animation Figure 28 : Survie du parasite dans l'environnement, réponses par profession Le temps de survie du parasite dans l environnement parait mieux connu dans l établissement 2, pour lequel 50% des participants ont répondu correctement à la question (figure 29). En comparant les résultats suivant la profession exercée, on remarque qu un taux de réponse fausse assez élevé, de 80%, est retrouvé chez les personnels de la restauration. De plus, aucun d entre eux n a répondu «24 à 48 heures à cette question. Les pourcentages de réponses correctes dans les autres professions varient entre 30,0 et 44,4 % (figure 30). Le délai d incubation et le temps de survie du parasite dans l environnement sont donc majoritairement mal connus Aspect clinique de la gale a) Symptômes Concernant l aspect clinique de la gale, seul le principal symptôme, à savoir le prurit, était attendu. Pour la localisation des signes, cinq propositions étaient faites, dont trois correctes : entre les doigts, au niveau des poignets et au niveau des plis du corps. Les réponses ont été classées en connues si toutes les propositions correctes ont été choisies, en partiellement connues si elles n ont pas toutes été cochées, et en inconnues dans les autres cas. 66
68 Tableau 22 : Symptômes de la gale, réponses par établissement Etablissement 1 Etablissement 2 Etablissement 3 Symptômes connus (%) 100,0 90,0 77,8 Symptômes inconnus (%) 0,0 10,0 22,2 Localisations connues (%) 21,7 0,0 22,2 Localisations inconnues (%) 60,9 70,0 66,7 Localisations partiellement connues (%) 17,4 30,0 11,1 Tableau 23 : Symptômes de la gale, réponses par profession Administratifs Auxiliaires de Restauration Hébergement vie Symptômes connus (%) 100,0 95,0 80,0 88,9 0,0 5,0 20,0 11,1 Symptômes inconnus (%) Localisations connues (%) 16,7 20,0 0,0 22,2 Localisations inconnues (%) 33,3 65,0 80,0 66,7 Localisations partiellement connues (%) 50,0 15,0 20,0 11,1 Dans tous les établissements et quelles que soient les professions interrogées, le principal symptôme de la gale est connu (tableaux 22 et 23). Par contre, les localisations des lésions sont majoritairement non connues, ou connues seulement partiellement. b) Diagnostic Parmi les propositions, seul le prélèvement dermatologique correspondait au diagnostic de la gale. Si une autre proposition a été choisie, le diagnostic a été considéré comme inconnu. Le taux de réponse «je ne sais pas» a été comptabilisé à part, toutefois dans les tableaux 24 et 25 une ligne a été ajoutée regroupant à la fois les réponses fausses et les réponses «je ne sais pas». Elle totalise ainsi toutes les personnes qui ne savent pas comment est réalisé le diagnostic. Tableau 24 : Diagnostic, réponses par établissement Etablissement 1 Etablissement 2 Etablissement 3 Diagnostic connu (%) 43,5 50,0 22,2 Diagnostic inconnu (%) 43,5 40,0 66,7 Ne sais pas (%) 13,0 10,0 11,1 Total diagnostic inconnu 56,5 50,0 77,8 67
69 Les résultats sont assez partagés dans les établissements 1 et 2, puisqu environ la moitié des participants savent comment est réalisé le diagnostic (43 à 50%), contre une petite moitié qui ne le sait pas (43-40%) (Tableau 24); l établissement 3 se distingue des autres avec 77,8% des répondants qui ne savent pas comment est fait le diagnostic. Tableau 25 : diagnostic, résultats par profession Administratifs Auxiliaires de vie Restauration Hébergement Diagnostic connu (%) 50,0 45,0 20,0 33,3 Diagnostic inconnu (%) 33,3 55,0 60,0 44,4 Ne sais pas (%) 16,7 0,0 20,0 22,2 Total diagnostic inconnu 50,0 55,0 80,0 66,6 En analysant les résultats suivant la profession des répondants, on peut voir une configuration assez proche, avec de l ordre de 50% des répondants qui savent comment est fait le diagnostic, à l exception du personnel de restauration : 20%. Dans l ensemble un peu moins de la moitié des répondants savent comment est réalisé le diagnostic. c) Traitement de l environnement Concernant le traitement de l environnement, toutes les réponses proposées dans le questionnaire (linge, literie, entourage, chambre) devaient être cochées. Il était de plus proposé deux autres réponses : «Aucune des mesure précédentes n est utile» et «je ne sais pas». Les réponses ont été classées en connues si les quatre premières propositions étaient choisies, en incomplètes si elles n étaient pas toutes cochées et en inconnues si le répondant choisissaient une des deux autres réponses. Tableau 26 : Traitement, résultats par établissement Traitement de l'environnement connu (%) Traitement de l'environnement inconnu (%) Traitement de l'environnement incomplet (%) Etablissement 1 Etablissement 2 Etablissement 3 82,6 50,0 55,6 0,0 0,0 0,0 17,4 50,0 44,4 68
70 Tableau 27 : Traitement, réponses par profession Traitement de l'environnement connu (%) Traitement de l'environnement inconnu (%) Traitement de l'environnement incomplet (%) Administratifs Auxiliaires de vie Restauration Hébergement 50,0 85,0 60,0 55,6 0,0 0,0 0,0 0,0 50,0 15,0 40,0 44,4 Quelque soit l établissement ou la profession étudié, une majorité des répondants sait qu il est nécessaire de traiter l environnement du patient. On retrouve tout de même des pourcentages plus élevés dans l établissement 1 : 82,6% et chez les auxiliaires de vie : 85,0%. Les participants connaissent au moins en partie ce qui doit être pris en charge, aucune réponse n a été totalement fausse. 3.4 Prévention d une épidémie de gale dans l EHPAD Expérience professionnelle Dans cette partie, les réponses concernent l expérience professionnelle des répondants. Il n y a donc pas de réponses correctes ou incorrectes. Il était tout d abord demandé aux personnels soignants à quelle fréquence ils étaient confrontés à la gale dans leur activité professionnelle, que ce soit dans l établissement où ils exercent actuellement ou ailleurs. Les réponses possibles étaient : - Jamais - Très rarement (moins d une fois en 5 ans) - Rarement (moins d une fois par an) - De temps en temps (1 à 2 fois par an) - Régulièrement (plus de deux fois par an) Les résultats sont présentés en pourcentage de réponses obtenues pour chaque proposition sur la figure 31 : 69
71 Nombre de réponses en % 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Expérience professionnelle de la gale 56,5 48,1 40,0 40,7 30,433,3 26,7 établissement 1 13,0 établissement 2 7,4 0,0 0,0 0,0 3,7 0,0 0,0 établissement 3 Figure 29 : Expérience professionnelle de la gale, résultats par établissement Dans tous les établissements, la majorité des répondants a déclaré n avoir jamais été confronté à la gale au cours de leur exercice professionnel. Pour les trois EHPAD, les propositions qui ont ensuite été le plus répondues sont, dans cet ordre, «très rarement» et «rarement». Les résultats varient en fonction de la structure mais ont retrouve toujours cette configuration. Aucun répondant n a dit avoir rencontré de temps en temps des cas de gale. Et seuls 3,7% des répondants de l établissement 1 ont choisi la proposition «régulièrement» soit plus de deux fois par an. Cela peut donner une indication concernant une méconnaissance des questions précédentes pour certaines professions. La question suivante concernait l expérience dans les établissements interrogés et s adressait à tout le personnel. Il était demandé aux participants si un cas de gale avait déjà été signalé dans la structure. Les résultats donnés dans le tableau 28 sont en pourcentage de réponse. Tableau 28 : Cas de gale dans les établissements Cas de gale dans établissement Etablissement 1 Etablissement 2 Etablissement 3 Oui (%) 38,0 18,2 33,3 Non (%) 28,0 51,5 45,8 Ne sais pas (%) 34,0 30,3 20,8 70
72 Les réponses dans tous les établissements sont variables avec des pourcentages répartis entre toutes les propositions. Il est difficile, du fait de la configuration de ces résultats, de déterminer s il a déjà été diagnostiqué un cas de gale dans les établissements. A noter qu il n était pas précisé dans la question si le cas de gale concernait les personnes âgées ou le personnel. Il a d ailleurs était précisé sur plusieurs réponses que les cas de gale ne concernaient pas les personnes hébergées. Les directeurs des trois établissements ont affirmé en début d enquête qu aucun cas de gale chez un patient n avait été diagnostiqué dans leur EHPAD. Une question supplémentaire a été posée aux non soignants pour savoir s ils sont avertis en cas de gale dans l établissement. Le tableau 29 présente le nombre de réponses en pourcentage. Tableau 29 : Avertissement de personnel non soignant en cas de gale, réponses par établissement Avertissement du Etablissement 1 Etablissement 2 Etablissement 3 personnel non soignant Oui (%) Non (%) L ensemble des personnels non-soignant affirment qu ils seraient prévenus s il existait un cas avéré de gale dans l établissement Procédures dans les établissements La première question de cette partie avait pour but de savoir s il existe dans les différent EHPAD un protocole à suivre en cas de maladies contagieuses transmissibles par contact telle que la gale. De plus, certaines questions spécifiques aux protocoles d entretien et de nettoyage ont été posées aux personnels non soignants. Protocole dans les EHPAD Cette question concernait toutes les personnes travaillant dans l EHPAD quelle que soit leur profession. Les résultats sont présentés en pourcentage de réponses données. 71
73 Nombre de réponses en % Tableau 30 : Existence d'un protocole de prise en charge de la gale, réponses par établissement Protocole dans les établissements Etablissement 1 Etablissement 2 Etablissement 3 Oui (%) 60,0 42,4 54,2 Non (%) 2,0 9,1 0,0 Ne sais pas (%) 38,0 48,5 45,8 Il y a peu de différences entre les structures. Une petite moitié de répondants déclare ne pas savoir s il existe un tel protocole, tandis qu une autre moitié affirme qu il y a bien un protocole de prise en charge de la gale. Après vérification, un protocole général existe bien en cas de maladies contagieuses mais ce dernier n est pas spécifique d une pathologie. 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 75,0 62,5 69,2 37,5 42,9 30,8 Protocole dans l'établissement 83,3 42,9 66,7 60,0 45,0 45,0 40,0 33,3 16,7 14,3 16,7 8,3 5,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 %Oui %Non %Ne sais pas Figure 30 : Existence d'un protocole de prise en charge de la gale, réponses par profession 72
74 On peut constater que trois catégories professionnelles ressortent avec un taux de réponses «je ne sais pas» supérieur : les auxiliaires de soins, les personnels de restauration et d hébergement. Les infirmières et le personnel administratif connaissent en plus grande majorité l existence d un protocole. On peut supposer que les mesures sont mises en place par les infirmières, en particulier les infirmières coordinatrices, sous la responsabilité des directeurs d établissement ce qui peut expliquer ces résultats. Les responsables ont indiqué, en entretien, qu en cas de crise, les procédures sont rediffusées auprès des équipes. Protocoles d entretien Trois questions étaient posées dans cette partie aux personnels non-soignants. Il était tout d abord demandé si les protocoles d entretien sont les mêmes en cas de gale, puis si les produits de nettoyage utilisés restent identiques. Enfin la dernière question portait sur le lavage du linge. Le questionnaire destiné aux soignants ne comportait pas ces questions, par contre il leur était demandé si les solutions hydro-alcooliques, souvent utilisées dans les milieux médicaux pour l hygiène des mains, permettait d éliminer l agent responsable de la gale. Tableau 31 : Protocoles d'entretien Modification protocole d'entretien Mêmes produits d'entretien Taux de réponse en % Etablissement Etablissement Etablissement Oui 65,2 40,0 66,7 Non 0,0 10,0 11,1 Ne sais pas 34,8 50,0 22,2 Oui 4,3 20,0 22,2 Non 34,8 10,0 11,1 Ne sais pas 60,9 70,0 66,7 Lavage spécial du linge Oui 87,0 40,0 66,7 Non 0,0 0,0 0,0 Ne sais pas 13,0 60,0 33,3 La majorité des répondants (en moyenne 57,3%) pense que le protocole d entretien est modifié en cas de gale dans l établissement mais déclare ne pas savoir (en moyenne 65,9%) si les produits utilisés sont les mêmes que ceux utilisés habituellement (tableau 31). 73
75 spécifique. La plus grande partie d entre eux savent que le lavage du linge doit être Tableau 32 : Elimination du parasite par les solutions hydro-alcooliques Etablissement 1 Etablissement 2 Etablissement 3 Oui (%) 25,9 17,4 0,0 Non (%) 51,9 60,9 86,7 Ne sais pas (%) 22,2 21,7 13,3 Dans les trois établissements, les personnels savent que les solutions hydroalcooliques ne tuent pas le parasite Connaissance des recommandations officielles Le CCLIN du Sud-ouest a mis à disposition des EHPAD des fiches pratiques décrivant les mesures complémentaires à prendre en cas de maladies transmissibles par contact, de manière à éviter les épidémies. Dans le questionnaire, ces «précautions contact» ont été reprises et présentées aux participants qui devaient dire s ils les croyaient utiles ou inutiles. Quelques mesures inutiles en cas de transmission par contact avaient été ajoutées aux propositions. Le tableau 33 présente les pourcentages de réponses obtenus pour chaque mesure proposée et par établissement. Un graphique synthétisera ensuite les connaissances de ces recommandations (figure 33). Tableau 33 : Précautions complémentaires contacts Taux de réponses en % Questions Etablissement Utile Inutile Non répondu 1 Signalisation sur la porte du 1 62,0 28,0 10,0 patient 2 60,6 24,2 15,2 3 91,7 0,0 8,3 Global 68,2 20,6 11,2 2 Malade placé dans une 1 82,0 12,0 6,0 chambre individuelle 2 72,7 18,2 9,1 3 70,8 20,8 8,3 Global 76,6 15,9 7,5 74
76 3 Hygiène des mains renforcée 1 92,0 8,0 0,0 2 87,9 0,0 12,1 3 79,2 4,2 16,7 Global 87,9 4,7 7,5 4 Port de gants à usage unique 1 90,0 6,0 4,0 non stériles pour les soins 2 84,8 3,0 12,1 3 83,3 4,2 12,5 Global 86,9 4,7 8,4 5 Gants mis avant de rentrer 1 78,0 16,0 6,0 dans la chambre 2 66,7 21,2 12,1 3 62,5 25,0 12,5 Global 71,0 19,6 9,3 6 Port d un tablier à usage 1 80,0 14,0 6,0 unique pour les soins 2 75,8 12,1 12,1 3 79,2 4,2 16,7 Global 78,5 11,2 10,3 7 Port de masque de protection 1 8,0 80,0 12,0 2 15,2 63,6 21,2 3 20,8 54,2 25,0 Global 13,1 69,2 17,8 8 Port de lunette de protection 1 2,0 86,0 12,0 2 3,0 75,8 21,2 3 16,7 58,3 25,0 Global 5,6 76,6 17,8 9 Port d une charlotte sur les 1 24,0 64,0 12,0 cheveux 2 21,2 60,6 18,2 3 29,2 45,8 25,0 Global 24,3 58,9 16,8 10 Utilisation de matériel à usage 1 86,0 10,0 4,0 unique le plus possible 2 87,9 9,1 3,0 3 79,2 4,2 16,7 Global 85,0 8,4 6,5 11 Dépôt de tous les déchets dans 1 76,0 16,0 8,0 des poches ou containers 2 72,7 12,1 15,2 75
77 DASRI 3 83,3 8,3 8,3 Global 76,6 13,1 10,3 12 Poches DASRI évacuées sans 1 42,0 34,0 24,0 séjour intermédiaire dans le 2 57,6 21,2 21,2 couloir 3 45,8 33,3 20,8 Global 47,7 29,9 22,4 13 Linge mis dans des sacs 1 98,0 0,0 2,0 spécifiques en précaution 2 87,9 9,1 3,0 contact 3 87,5 4,2 8,3 Global 92,5 3,7 3,7 14 Protection des personnes 1 86,0 12,0 2,0 s occupant du traitement de 2 78,8 6,1 15,2 l environnement 3 87,5 4,2 8,3 Global 84,1 8,4 7,5 15 Nettoyage spécial de la 1 30,0 64,0 6,0 vaisselle 2 15,2 72,7 12,1 3 33,3 54,2 12,5 Global 26,2 64,5 9,3 16 Réduire le nombre de visites 1 70,0 26,0 4,0 2 63,6 24,2 12,1 3 79,2 16,7 4,2 Global 70,1 23,4 6,5 17 Demande d autorisation à 1 66,0 24,0 10,0 l équipe soignante pour les 2 57,6 18,2 24,2 visiteurs avant la visite 3 91,7 4,2 4,2 Global 69,2 17,8 13,1 18 Réduction des déplacements 1 80,0 14,0 6,0 du résident. 2 78,8 9,1 12,1 3 87,5 8,3 4,2 Global 81,3 11,2 7,5 Parmi les propositions associées à cette question, quatre sont des mesures inutiles : le port de masque, le port de charlotte, le port de lunettes de protection et le nettoyage spécial de la vaisselle. Pour ces questions, le pourcentage de réponses correctes correspond donc aux personnes ayant répondu «inutile». Certains 76
78 répondants n ayant pas complété le tableau ou seulement partiellement, une colonne comptabilisant l absence de réponse a été ajoutée. Les questions ayant un pourcentage de réponses correctes inférieur à 50% ont été mises en évidence en jaune. En vert apparaissent les taux d abstention supérieurs à un quart des répondants, soit 25%. Seul trois résultats sont inférieurs à 50%. A la question concernant le port de charlotte sur les cheveux, l établissement 3 à un résultat de réponses correctes inférieur à la moyenne, mais on peut voir que le pourcentage d abstention est de 25%. De la même façon, à la question 12, sur l évacuation des poches DASRI, deux établissements ont un résultat de bonnes réponses inférieur à 50%, mais les taux d abstention sont assez élevés. Pour le reste des réponses, on constate des résultats voisins pour les trois établissements, sans différence notable. Sur la figure 33, les numéros correspondent à l ordre des questions. 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 87,986,9 85,0 76,6 78,5 76,6 76,6 68,2 71,0 69,2 58,9 Réponses correctes (%) 47,7 92,5 84,1 70,169,2 64,5 81, Réponses correctes (%) Figure 31 : Réponses correctes sur les précautions contact par proposition On peut voir que dans l ensemble, chaque question a obtenu un taux de réponse correcte entre 60% et 80%. Seule une question présente un pourcentage inférieur à 50% : celle concernant l évacuation des poches DASRI. Enfin, plusieurs questions sont associées à des pourcentages supérieurs à 85%. Les mesures recommandées en cas de gale ou d infection contagieuse dans l établissement sont bien connues dans les trois EHPAD interrogés. 77
79 La question suivante portait sur la durée pendant laquelle les précautions complémentaires doivent être maintenues. Plusieurs choix étaient proposés aux répondants. Si la réponse cochée était «48 heures» la réponse a été considérée comme juste, dans les autres cas elle a été considérée comme fausse. Les résultats sont présentés dans le tableau 34 : Tableau 34 : Durée de conservation des précautions complémentaires, réponses par établissement Conservation des précautions contacts Etablissement 1 Etablissement 2 Etablissement 3 % réponses correctes 30,0 18,2 29,2 % réponses fausses 70,0 81,8 70,8 La majorité des répondants ne sait pas pendant combien de temps les précautions doivent être conservées. Il était ensuite demandé, en cas d infection d un membre du personnel, si un arrêt de travail était obligatoire (tableau 35). En cas de réponse positive, il était demandé de préciser la durée estimée de l arrêt. Les pourcentages de réponses correctes, incorrectes et «ne sais pas» en lien avec la durée de l arrêt de travail correspondent aux personnes ayant déjà répondu correctement à la question sur l arrêt de travail. Tableau 35 : Arrêt de travail en cas d'infection d'un membre du personnel, réponses par établissement Arrêt de travail obligatoire Etablissement 1 Etablissement 2 Etablissement 3 Ou (%)i 88,0 72,7 87,5 Non (%) 6,0 6,1 4,2 Ne sais pas (%) 6,0 21,2 8,3 Durée de l arrêt de travail Réponses correctes (%) 16,0 6,1 16,7 Réponses fausses (%) 60,0 39,4 37,5 Ne sais pas (%) 24,0 54,5 45,8 Une grande majorité des répondants (moyenne : 82,7%) sait qu un arrêt de travail est obligatoire en cas d infection d un membre du personnel. Par contre, la durée de l arrêt est majoritairement méconnue (moyenne : 87,1%). 78
80 3.5 Prévention des infections liées aux soins Dans cette partie seront présentés les résultats aux questions sur les précautions prises pour limiter les infections liées aux soins, qui concernent en particuliers les infections transmises par contact. Les propositions et questions de cette partie ont également été élaborées à l aide des recommandations du CCLIN Sud-ouest. Les résultats permettront donc de donner un aperçu des connaissances de ces recommandations dans les différents EHPAD. Dans un premier temps, il sera exposé les précautions liées à l hygiène des mains puis dans un second temps celles concernant le port de gants, en particuliers lors des activités de soins Hygiène des mains Deux questions étaient posées dans cette partie. Dans la première, les répondants devaient cocher les mesures prises pour l hygiène des mains des soignants. Toutes les mesures proposées étaient recommandées. Les pourcentages de réponses obtenus pour chaque proposition sont présentés dans le tableau 36. La seconde question concernait les pratiques individuelles interdites dans le but de garantir une meilleure hygiène des mains (Tableau 37) Tableau 36 : Hygiène des mains réponses par établissement Taux de réponses en % Etablissement Etablissement Etablissement Lavage des mains au savon 82,0 66,7 95,8 Lavage des mains avec une solution hydroalcoolique 82,0 78,8 75,0 Lavage des mains avant un soin 82,0 81,8 83,3 Lavage des mains après un soin 94,0 84,8 87,5 Lavage des mains entre deux résidents 50,0 57,6 54,2 Lavage des mains à la sortie de la chambre 78,0 75,8 79,2 Avant de donner un repas 80,0 75,8 87,5 Après s'être mouché, coiffé 74,0 81,8 75,0 Après et avant le port de gant 62,0 54,5 62,5 A l'arrivée dans l'établissement 68,0 81,8 91,7 A la sortie de l'établissement 80,0 81,8 83,3 79
81 Les résultats dans les établissements sont comparables, avec des taux de réponses élevés à chaque proposition. On remarque, dans toutes les structures, qu une des propositions a été moins choisie que les autres. Il s agit du lavage des mains entre deux résidents. Cela tient peut-être au fait que les soignants utilisent des gants pour les soins. Après les avoir interrogés, les soignants d un établissement ont confirmé l usage des gants jetables changés entre chaque résident, et avoir toujours sur eux des flacons de solution hydro-alcooliques et qu effectivement, le lavage des mains n est pas systématique. Dans l ensemble, les recommandations concernant l hygiène des mains sont connues. Le tableau suivant présente les résultats sur les pratiques individuelles à éviter pour garantir une bonne hygiène. Les répondants devaient cochées les propositions qu ils pensaient interdites Tableau 37 : Hygiène individuelle des mains, réponses par établissement Etablissement 1 Taux de réponses en % Etablissement 2 Etablissement 3 Port de bijoux (bagues, bracelet, montres) 85,2 91,3 100 Vernis à ongle 77,8 91,3 100 Faux ongles 88,9 87,0 100 Ongles longs 88,9 95,7 100 Les résultats montrent que dans les trois EHPAD, les personnels savent en très grande majorité qu il n est pas recommandé dans des établissements de soins, d avoir les ongles longs, de porter du vernis, de faux ongles ou des bijoux de mains et de poignets (tableau 37). 80
82 3.5.2 Le port de gant Tableau 38 : Port de gants obligatoire, réponses par établissement Taux de réponses en % Port de gant Etablissement 1 Etablissement 2 Etablissement 3 Si les mains présentent des lésions 96,0 87,9 95,8 Si risque de contact avec du sang ou d'autres produits d'origine humaine Si le patient présente une plaie ou une lésion dermatologique Lors d'injections, de perfusions ou de prélèvement de sang Lors de contact avec du linge ou du matériel souillé Lors de la manipulation de produits chimiques 100,0 95,7 100,0 96,0 81,8 91,7 77,8 69,6 93,3 94,0 87,9 95,8 82,6 90,0 88,9 D une manière générale, les résultats sont comparables entre les trois établissements. On remarque que dans les deux premières structures, une proposition («port de gants lors d'injections, de perfusions ou de prélèvement de sang») présente des pourcentages plus faibles que les autres, bien que restant supérieurs à 60%. A noter toutefois que cette pratique ne concerne pas la grande majorité des professionnels soumis au questionnaire, en effet, seules les infirmières sont autorisées à pratiquer ces gestes. 81
83 Conclusion L enquête, menée dans trois établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes, a permis de recueillir 82,3% de réponses chez les personnels soignants et 56,8% chez les personnels non soignants. Les taux de réponses ne sont pas tout à fait équivalents dans les trois établissements, mais ils sont toujours supérieurs pour les personnels soignants que non soignants. On peut supposer que l enquête portant sur un sujet médical, la gale, les personnels en charge des soins se sont sentis plus concernés par le questionnaire. Dans l ensemble, les établissements ont pris le temps de diffuser et de répondre au questionnaire. On peut noter que l établissement ayant le plus faible taux de réponses est celui dans lequel le directeur, contacté par courrier électronique, n avait pas pu être rencontré en personne. Dans les trois établissements, les répondants n ont majoritairement jamais été confrontés à la gale dans le cadre de leur profession, où très rarement, c'est-à-dire moins d une fois en cinq ans. Il n y a apparemment jamais eu de cas de gale avéré dans les trois établissements interrogés bien que les résultats à cette question soient assez variables. Concernant les connaissances sur la gale des personnels soignants, les résultats montrent que ces personnels possèdent, dans l ensemble, peu de connaissances théoriques sur cette pathologie. Il existe très peu de différences entre les trois structures interrogées et les résultats sont comparables entre les professions. Le type de pathologie et les populations touchées sont connus par la grande majorité des personnes interrogées. De même que le type de contamination et les signes cliniques. A l inverse, les spécificités du parasite comme son nom, sa famille ou le stade contaminant, ne sont pas bien connues. De même, le temps de survie dans l environnement ou le délai d incubation sont peu connus. L absence de différence entre les professions sur ces questions théoriques, notamment entre les aides-soignantes et les infirmières malgré leur formation professionnelle différente, peut, peut-être s expliquer par des cursus basés essentiellement sur les connaissances et les gestes pratiques utiles dans leur travail quotidien. Il parait normal que les répondants ne connaissent pas les caractéristiques précises de cette pathologie en particulier, mais possèdent plutôt des connaissances générales sur les maladies et les mesures de prévention. Sur le traitement et le diagnostic de la gale, la catégorie des personnels médicaux et paramédicaux ne se distingue pas des autres comme on aurait pu s y 82
84 attendre, mais le faible nombre de médecins ayant répondu à l enquête ne permet pas d en tirer de conclusion réellement significative. On peut supposer que les infirmières, aides soignantes et auxiliaires de soins ne sont pas concernées par le choix du traitement mais seulement par l application du protocole défini par le médecin. Elles ne sont donc pas formées au diagnostic et au traitement des pathologies, et il est donc normal qu elles ne les connaissent pas. On note, en outre, que les spécificités de la gale chez la personne âgée sont très mal connues malgré le fait que l enquête ait été réalisée dans des EHPAD. Ceci peut s expliquer par le fait que les professionnels interrogés n ont jamais été confrontés à cette maladie dans leur structure. Concernant à présent les connaissances sur la gale des personnels non soignants, on ne retrouve pas de différence entre les établissements et les différentes professions. Il ressort des questionnaires que la majorité des répondants sait que la gale est une affection dermatologique due à un parasite pouvant toucher tous types de personnes. Le principal symptôme est connu ainsi que le type de diagnostic mis en œuvre. Comme pour les personnels soignants, on constate que les caractéristiques plus précises de la pathologie (temps de survie du parasite dans l environnement, délai avant de devenir contaminant ) ne sont pas connues. Cela ne parait pas surprenant vu que les personnes ayant répondu à ce questionnaire n ont pas de formation médicale. On peut penser que leurs connaissances sur la gale résultent de leur expérience personnelle, professionnelle, ou de leur culture générale. C est pourquoi les réponses peuvent plutôt varier en fonction des individus qu en fonction de leur profession. Une partie des questions du questionnaire étaient communes aux différents personnels, soignants ou non. Les résultats suggèrent que la moitié des répondants n ont pas connaissance d un protocole à suivre en cas de gale dans l établissement. Après vérification, un protocole général existe bien en cas de maladies contagieuses mais n est pas spécifique d une pathologie en particulier Il est en effet peu envisageable d établir un protocole pour chaque maladie susceptible d être rencontrée. L énoncé de la question a pu induire en erreur les répondants, car il portait sur les mesures à prendre en cas de gale. Il est possible que le rapprochement n ait pas été fait entre cette question et le protocole général existant. De même, pour les protocoles d entretien, la majorité des répondants pense qu ils sont modifiés en cas de gale dans l établissement, mais disent ne pas savoir si les produits utilisés sont les mêmes que ceux utilisés habituellement. Ils savent que le 83
85 linge doit subir un lavage spécial. Cela montre que les personnels savent qu il faut une adaptation en cas de gale même s ils n en connaissent pas les détails. Cette méconnaissance tient certainement au fait qu ils n ont pas été confrontés au sein de leur structure à cette problématique. Les mesures complémentaires contacts recommandées par le CCLIN sont, dans l ensemble, bien connues La durée minimum de conservation de ces précautions après le dernier traitement des patients est, par contre, méconnue. On peut supposer que seuls les médecins coordonnateurs sont habilités à lever les mesures complémentaires lorsqu ils jugent que le risque de contamination ne les justifie plus. De même, les répondants savent qu un arrêt de travail est obligatoire en cas de contamination d un membre du personnel, mais ils ne connaissent pas la durée, qui sera déterminée par leur médecin. Concernant la prévention des infections liées aux soins, les résultats obtenus ont été comparables dans les trois structures interrogées. Les recommandations sur l hygiène des mains dans les EHPAD sont en grande majorité connues par tous les personnels. On a pu remarquer que seul le lavage des mains entre deux résidents était moins fréquemment réalisé, mais après discussion avec des soignants d un établissement, il a été confirmé que les soins se faisaient avec des gants jetables, changés entre chaque patient et que des gels hydro-alcooliques étaient à disposition de tout le personnel pour utilisation fréquente. De même que pour l hygiène des mains, les résultats aux questions sur le port des gants montrent une bonne connaissance des recommandations officielles. Seule la réponse sur le port des gants au cours des injections, prélèvements de sang et perfusion montre des taux de réponses plus faibles. Ces manipulations concernant une minorité de professionnels, il n est pas surprenant que cette recommandation soit moins connue. De plus, la majorité des personnes interrogées a répondu que le port de gants était obligatoire en cas de risque de contact avec du sang ou d autres produits d origine humaine. Cette enquête présente cependant des limites. Par exemple, le choix de réaliser un questionnaire avec une majorité de questions à choix multiples, permet de réduire le temps de réponse et donc d augmenter le nombre de répondants potentiels, mais limite les possibilités de réponse et favorise ainsi le risque d un choix aléatoire. De plus, la possibilité de répondre «je ne sais pas» aurait peut-être dû être proposée à un nombre plus important de questions, notamment dans le questionnaire destiné au soignant. 84
86 En ce qui concerne l analyse des résultats, les effectifs dans chaque profession présentent une grande variabilité. En effet dans les trois établissements on peut voir que la majorité du personnel est représentée par les aides-soignantes et les aides médico-psychologiques. Cela rend la comparaison entre les professions difficiles avec des catégories contenant des effectifs de répondants hétérogènes. Il aurait été souhaitable, par exemple, d avoir un nombre de médecins interrogés supérieur, leur formation médicale leur donnant normalement des connaissances théoriques sur la gale plus importantes que celles des autres professions représentées. Ici, seulement deux médecins ont répondu au questionnaire, ce qui ne permet pas de réaliser une analyse statistique pertinente. Le choix de faire deux questionnaires différents a paru nécessaire en début d enquête au vu de la grande variété de professions. Mais ce choix a compliqué la diffusion de l enquête pour les établissements dans lesquels la distinction notamment entre auxiliaire de vie et auxiliaire de soins peut légèrement varier. Le fait de distribuer deux questionnaires différents a entrainé un remplissage par certaines personnes du questionnaire ne correspondant pas à leur qualification. Certaines questions qui ont été simplifiées pour le questionnaire non soignant auraient pu l être également dans le questionnaire destiné aux soignants notamment sur l explication de certains termes. Il a, par exemple, été constaté que le symptôme «prurit» qui été expliqué dans le questionnaire non soignant avait été plus souvent coché dans celui-ci que dans l autre questionnaire où il n était pas défini. En conclusion, la gale est une pathologie bien décrite dans la littérature médicale et est le plus souvent bénigne. Chez les personnes âgées, elle est souvent retrouvée sous des formes profuses et hyperkératosiques, pour lesquelles le risque de contagion indirecte est plus important. De ce fait, dans les établissements pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), un cas isolé évolue fréquemment vers une épidémie. Aucun des traitements contre le parasite n a montré plus d efficacité par rapport aux autres. Aujourd hui, l ASCABIOL est toujours en rupture de stock, mais un nouveau traitement par voie locale est disponible depuis juin 2015 : TOPISCAB. Le STROMECTOL est toujours le seul traitement par voir orale. Ce dernier peut présenter un avantage lors d une épidémie pour sa facilité d administration. Dans tous les cas, le traitement de l environnement du patient reste obligatoire pour éviter une recontamination et la contamination de nouveaux sujets, d autant 85
87 plus dans les collectivités où les contacts entre patients et personnels sont très fréquents. Notre enquête, menée dans trois EHPAD de Charente suggère que la gale est une pathologie finalement assez mal connue. Les résultats obtenus dans les trois établissements sont assez homogène. La comparaison des différentes professions représentées au sein de ces structures montre des connaissances équivalentes sur la pathologie malgré des formations théoriques différentes. Toutefois, l absence d un nombre suffisant de médecins ayant répondu au questionnaire ne permet pas de conclure concernant cette catégorie professionnelle. De plus, on a pu remarquer une véritable méconnaissance des spécificités de la pathologie chez la personne âgée malgré le milieu médical spécialisé étudié. L enquête a, cependant, montrée une bonne connaissance par les personnels de tous les établissements des recommandations officielles concernant les mesures visant à limiter les infections dans les établissements de soins, et la prise en charge des maladies transmissibles par contact. Il s avère, enfin, qu aucun des établissements interrogés n a déjà été confronté à la gale. Il serait donc intéressant de comparer les résultats obtenus avec ceux d un établissement ayant déjà eu au moins un cas de gale avéré. 86
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91 47.ANSM. Rupture de stock en Ascabiol : mise à disposition à titre exceptionnel et transitoire d Antiscabiosum 10 % Enfants pour les patients ne pouvant être traités ni par Stromectol ni par Spregal - Point d information février; 48.Ehpad-8. Qu est ce qu un EHPAD? ehpad/definition-ehpad/(octobre 2015) 49.Service publique Établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) [Internet]. (Octobre 2015) 50.Maisons de retraite.fr.la convention tripartite et le projet d établissement pour-bien-choisir-sa-maison-de-retraite/le-fonctionnement-de-l-etablissement- Ehpad/La-convention-tripartite-et-le-projet-d-etablissement (Octobre 2015) 51.Ehpad-8.EHPAD : l importance de la convention tripartite ) 52.Droit-Finances EHPAD et maisons de retraite : droits des résidents. (Octobre 2015) 53.Maisons de retraite.fr Les soins en maison de retraite médicalisée (Ehpad) (Octobre 2015) 54.Charazac P. Réflexions sur la fonction soignante en Ehpad. NPG Neurol - Psychiatr - Gériatrie Oct. 11(65): Anesm. Qualité de vie en Ehpad (volet 2) Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne Juin; 56.Direction générale de la santé, Direction générale de l action sociale, Société Française de gériatrie et gérontologie. Les bonnes pratiques de soins en établissement pour personnes âgées dépendantes Abdou Boina, Sylvie Merlière, En collaboration avec Karl Fleurisson. D.R.A.S.S. Poitou-Charentes Les établissements d hébergement pour personnes âgées en Poitou-Charentes. Com Stat n 5 ; 2009 Nov. 58.ARS. Projet Régional de Santé ; charentes.sante.fr/fileadmin/poitou- CHARENTES/Votre_Sante/PRS/Revision_2014/ _PSRS_EtatDesLieux.pd f (Octobre 2015) 59.Conseil général de la Charente. Schéma départemental d organisation sociale et médico-sociale en faveur des personnes âgées de la Charente
92 2015) (Octobre 60.Conseil général de la Charente. Schéma départemental en faveur des personnes âgées (Octobre 2015) 61.CCLIN Sud-Ouest Les recommandations du CCLIN Sud-Ouest ; (Octobre 2015) 62.CCLIN Sud-Ouest. Les fiches pratiques EHPAD du CCLIN Sud-Ouest ; (Octobre 2015) 63.Anesm Recommandations de bonnes pratiques professionnelles (Octobre 2015) 64.InVS. Épidémie de gale communautaire Guide d investigation et d aide à la gestion Dr Stéphane GAYET Médecin hygiéniste régional. Les épidémies de gale en EHPAD mythe ou réalité? 66.Carlet J, de Wazières B. Risque infectieux dans les structures hébergeant des personnes âgées. Médecine Mal Infect May. 35(5): CCLIN Sud-ouest. Précautions complémentaires de type contact. 68.C. Gautier, Antenne régionale aquitaine, du CCLIN Sud Ouest. Investigations et prise en charge des épidémies de gale en EHPAD Mesures de prévention et de contrôle. 69.C. Gautier, R. Dutrech ARLIN Aquitaine, Réseau des représentants des usagers, d Aquitaine. La gale : Actualisation des recommandations sur la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas Rencontre des correspondants en EHPAD de, Poitou-Charentes. Recommandations concernant la gestion de la gale dans les établissements de soins et médico-sociaux InVS. Infections associées aux soins ; (Octobre 2015) 72.Hopital.fr. Etablissement privé à but non lucratif Missions/L-hopital-au-sein-de-l-organisation-generale-de-la-sante/Lesetablissements-de-sante-prives/Les-etablissements-de-sante-prives-a-but-nonlucratif (Octobre 2015) 91
93 Table des illustrations Liste des figures Figure 1 : Sarcopte de la gale (By Alan R Walker) ( 10 Figure 2 : Œufs de Sarcoptes scabiei (Photo A.Izri) Figure 3 : Cycle évolutif de Sarcoptes scabiei Figure 4 : Lésions interdigitales de gale : sillon, lésions de grattage (Photo A. Izri) Figure 5 : Aspect clinique d une gale hyperkératosique Figure 6 : Gale du nourrisson Figure 7 : Type de parasitose, réponses par établissement Figure 8 : Type de parasitose, réponses par profession Figure 9 : Nom du parasite, réponses par établissement Figure 10 : Position taxonomique du parasite, réponses par établissement Figure 11 : Nom de parasite, réponses par profession Figure 12 : Position taxonomique du parasite, réponses par profession Figure 13 : Type de contamination, réponses par établissement Figure 14 : Type de contamination, réponses par profession Figure 17 : Temps de survie du parasite, réponses par établissement Figure 18 : Survie du parasite dans l'environnement, réponses par profession Figure 19 : Type de traitement, réponses par établissement Figure 20 : Type de traitement, réponses par profession Figure 22 : Durée du traitement, réponses par profession Figure 21 : Durée de traitement, réponses par établissement Figure 24 : Agent responsable de la gale, réponses par établissement Figure 23 : Agent responsable de la gale, réponses par profession Figure 25 : Mode de transmission, réponses par profession Figure 26 : Mode de transmission, réponses par établissement Figure 27 : Délai d'incubation, réponses par profession Figure 28 : Délai d'incubation, réponses par établissement Figure 29 : Survie du parasite dans l'environnement, réponses par établissement Figure 30 : Survie du parasite dans l'environnement, réponses par profession Figure 31 : Expérience professionnelle de la gale, résultats par établissement Figure 32 : Existence d'un protocole de prise en charge de la gale, réponses par profession Figure 33 : Réponses correctes sur les précautions contact par proposition
94 Liste des tableaux Tableau 1 : Récapitulatif des traitements contre la gale Tableau 2 : Effectifs des personnels de chaque établissement Tableau 3 : Présentation des trois EHPAD Tableau 4 : Nombre de répondant par établissement Tableau 5 : Répartition des répondants au questionnaire soignant par profession Tableau 6 : Répartition des répondants au questionnaire non soignant par profession Tableau 7 : Type d affection réponses par établissement, questionnaire soignant Tableau 8 : Questions épidémiologiques questionnaire soignant, réponses par établissement Tableau 9 : Résultats par profession aux questions épidémiologiques Tableau 10 : Forme infectante du parasite, réponses par établissement Tableau 11 : Forme infectante du parasite, réponses par profession Tableau 12 : Symptômes de la gale, réponses par établissement Tableau 13 : Symptômes de la gale, réponses par profession Tableau 14 : Diagnostic de la gale, réponses par établissement Tableau 15 : Diagnostic de la gale, réponses par profession Tableau 16 : Traitement de l environnement, réponses par établissement Tableau 17 : Traitement de l environnement, réponses par profession Tableau 18 : Type d'affection, réponses au questionnaire non soignant par établissement Tableau 19 : Type d'affection, réponses au questionnaire non soignant par profession Tableau 20 : Période de l'année et population touchées, réponses par établissement Tableau 21 : Période de l'année et populations touchées, réponses par profession Tableau 22 : Symptômes de la gale, réponses par établissement Tableau 23 : Symptômes de la gale, réponses par profession Tableau 24 : Diagnostic, réponses par établissement Tableau 25 : diagnostic, résultats par profession Tableau 26 : Traitement, résultats par établissement Tableau 27 : Traitement, réponses par profession Tableau 28 : Cas de gale dans les établissements Tableau 29 : Avertissement de personnel non soignant en cas de gale, réponses par établissement Tableau 30 : Existence d'un protocole de prise en charge de la gale, réponses par établissement
95 Tableau 31 : Protocoles d'entretien Tableau 32 : Elimination du parasite par les solutions hydro-alcooliques Tableau 33 : Précautions complémentaires contacts Tableau 34 : Durée de conservation des précautions complémentaires, réponses par établissement Tableau 35 : Arrêt de travail en cas d'infection d'un membre du personnel, réponses par établissement Tableau 36 : Hygiène des mains réponses par établissement Tableau 37 : Hygiène individuelle des mains, réponses par établissement Tableau 38 : Port de gants obligatoire, réponses par établissement
96 Annexes ANNEXE 1 : Fiche pratique EHPAD du CCLIN Sud-ouest : précautions standard 95
98 ANNEXE 2 : Fiche pratique EHPAD du CCLIN Sud-Ouest : précautions contact 97
1. QU'EST-CE QUE SPREGAL, lotion en flacon pressurisé ET DANS QUELS CAS EST-IL UTILISE?
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