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Timestamp: 2018-05-20 15:28:06
Document Index: 68990019

Matched Legal Cases: ['§ 113', '§ 189', '§ 2', '§ 189', '§ 189', '§ 189', '§ 2', '§ 189', '§ 5', '§ 189', '§ 85', '§ 154', '§ 167', '§ 708']

VG Aachen, 1 K 2184/01: VG Aachen: angemessenheit der kosten, innere medizin, krankenversicherung, fürsorgepflicht, erlass, begriff, sportverein, erhaltung, beihilfe, leistungsfähigkeit
Urteil des VG Aachen vom 03.06.2004, 1 K 2184/01
1 K 2184/01
VG Aachen: angemessenheit der kosten, innere medizin, krankenversicherung, fürsorgepflicht, erlass, begriff, sportverein, erhaltung, beihilfe, leistungsfähigkeit
Angemessenheit der kosten, Innere medizin, Krankenversicherung, Fürsorgepflicht, Erlass, Begriff, Sportverein, Erhaltung, Beihilfe, Leistungsfähigkeit
Verwaltungsgericht Aachen, 1 K 2184/01
Aktenzeichen: 1 K 2184/01
Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des beizutreibenden Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.
Der am 00.00.1950 geborene Kläger steht als Polizeioberkommissar im Dienst des beklagten Landes. Im Jahr 1995 erlitt er einen Herzinfarkt. In der Folgezeit wurden die für seine Teilnahme an einer ambulanten Koronarsportgruppe entstehenden Kosten für die Dauer von insgesamt 5 Jahren von dem Beklagten im Rahmen der freien Heilfürsorge übernommen.
3Unter dem 19. Juni und 13. Dezember 2000 beantragte der Kläger beim Polizeipräsidium Aachen, seine Teilnahme an ambulanten Koronarsportgruppen für die Dauer von jeweils 6 Monaten (2 mal wöchentlich) zu genehmigen und die hierdurch entstehenden Kosten zu übernehmen.
4Das Polizeipräsidium Aachen lehnte die Anträge des Klägers mit - nicht mit einer Rechtsmittelbelehrung versehenen - Bescheiden vom 26. Juni und 20. Dezember 2000 ab. Nach dem Runderlass des Innenministeriums des Landes Nordrhein- Westfalen vom 31. Dezember 1981 - IV D 3-153 - (im folgenden: Erlass vom 31. Dezember 1981) könnten die Kosten für die Teilnahme an einer Infarktsportgruppen aus Heilfürsorgemitteln nur für die Dauer von etwa einem Jahr übernommen werden.
Hiergegen legte der Kläger mit Schreiben vom 6. Juni 2001 Widerspruch ein. Die Kostenübernahme sei - anders als der Beklagte glaube - nicht durch den Erlass vom 31. Dezember 1981 ausgeschlossen. Dort werde zwar u. a. ausgeführt, dass die Behörde zu beachten habe, dass die Kostenübernahme zeitlich (etwa 1 Jahr) begrenzt werde. Hieraus folge aber lediglich, dass die vorherige Anerkennung des Heilmittels nur für die 2
Dauer von maximal einem Jahr erfolgen könne; eine Begrenzung der Kostenübernahme für den Rehabilitationssport in einer Koronarsportgruppe auf ein Jahr liege hierin nicht. Des Weiteren sei zu bedenken, dass die Erfahrungen der letzten 20 Jahre im Bereich der Koronar-Erkrankungen in den Erlass noch keinen Eingang gefunden hätten. Schließlich liege eine willkürliche Ungleichbehandlung darin vor, dass die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung bei Vorliegen einer ärztlichen Verordnung ohne weitere Prüfung Anspruch auf Übernahme der Kosten des Koronarsports hätten.
6Die Bezirksregierung Köln wies den Widerspruch des Klägers mit Bescheid vom 29. Oktober 2001 zurück. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Übernahme der durch seine Teilnahme an Koronarsportgruppen entstehenden (weiteren) Kosten. Die Freie Heilfürsorge diene dazu, das erhöhte Risiko, dem der Polizeibeamte aufgrund seiner Tätigkeit ausgesetzt sei, zum Teil dadurch auszugleichen, dass ihm - anders als sonst im Beamtenrecht - die Notwendigkeit genommen werde, für den Krankheitsfall selbst Vorsorge zu treffen. Der Zweck sei dabei vor allem eine finanzielle Besserstellung der Polizeivollzugsbeamten, die in ähnlicher Weise abgesichert würden, wie Mitglieder einer gesetzlichen Krankenversicherung. Ausgehend von diesen Erwägungen bestünden keine Bedenken dagegen, einen Polizeivollzugsbeamten, der bereits seit 1 bis 1 ½ Jahre eine Koronarsportgruppe besuche, darauf zu verweisen, sich in einem Sportverein gesundheitsfördernd zu bestätigen und die Kosten hierfür zu tragen. Es finde auch keine Ungleichbehandlung zu Kassenpatienten statt, denn der Polizeivollzugsbeamte müsse im Gegensatz zum Beamten oder versicherungspflichtigen Arbeitnehmer keine Krankenkassenbeiträge zahlen.
7Der Kläger hat am 20. November 2001 Klage erhoben, zu deren Begründung er sein Vorbringen aus dem Vorverfahren wiederholt und vertieft. Er legt des Weiteren ein Attest des Facharztes für Innere Medizin Dr. L. vom 28. Juni 2000 sowie ein Schreiben des Zentrums für Gesundheitsförderung (ZGF) vom 12. Juli 2000 vor. Das ärztliche Attest lautet auszugsweise wie folgt:
8"Bei Herrn D. liegt eine kompensierte Herzinsuff. auf Grundlage einer koronaren Zweigefäßerkrankung (RIVS und CA) bei Zustand nach Vorderwandinfarkt 1995 mit Ausbildung eines Aneurysmas vor. Zum Erhalt seiner Leistungsfähigkeit ist dringend die regelmäßige Teilnahme an einer koronaren Herzsportgruppe empfehlenswert. Sportliche Aktivitäten sind bei Herrn D. wegen seiner koronaren Herzerkrankung soweit sie höhergradige Belastungen beinhalten nur unter ärztlicher Beobachtung sinnvoll, wie sie bei koronaren Herzsportgruppen üblich sind."
9In dem Schreiben des ZGF ist u.a. ausgeführt, dass sich die körperliche Leistungsfähigkeit des Klägers durch die regelmäßige Teilnahme an der Koronarsportgruppe fortlaufend verbessert habe und seit einiger Zeit auf einem guten Niveau bleibe. Der Kläger sei mittlerweile in der Lage, im Rahmen der Koronarsportgruppe einen Dauerlauf von 20 Minuten zu bewältigen. Bei Dauerläufen außerhalb der Gruppe sei es nach seinen eigenen Angaben zu Angstgefühlen und pektanginösen Beschwerden gekommen. Hierdurch zeige sich deutlich, dass der Kläger u.a. aufgrund seiner persönlichen psychischen Situation am Koronarsport teilnehmen sollte, um den guten körperlichen Status zu erhalten und einem Fortschreiten seiner Gefäßerkrankung vorzubeugen. Im übrigen hätten sportmedizinische und sportwissenschaftliche Untersuchungen (Kölner Modell) in den letzten Jahren empirisch belegt, dass der körperlichen Aktivität im Rahmen der Rehabilitation nach einem Infarktereignis sowie in dem danach folgenden Bemühen der Verhinderung eines
Reinfarktes eine enorme Bedeutung zukäme. Gerade auch in der aktuellen Diskussion zur Kostenproblematik im Gesundheitswesen sei der Koronarsport als sehr effektives und sehr preiswertes Therapiemittel von besonderer Wichtigkeit eingestuft worden.
11den Beklagten unter Aufhebung der Bescheide des Polizeipräsidiums Aachen vom 26. Juni 2000 und 20. Dezember 2000 sowie des Widerspruchsbescheides des Bezirksregierung Köln vom 29. Oktober 2001 zu verpflichten, auf die Anträge des Klägers vom 19. Juni und 13. Dezember 2000 die Kosten für die Teilnahme des Klägers an den betreffenden Koronarsportgruppen im Rahmen der freien Heilfürsorge zu übernehmen.
Er bezieht sich auf den Inhalt des Widerspruchsbescheides. 14
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorgangs verwiesen. 15
Der Kläger hat keinen Anspruch auf Übernahme der (weiteren) Kosten für seine Teilnahme an ambulanten Koronarsportgruppen im Rahmen der freien Heilfürsorge; die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig, vgl. § 113 Abs. 5 Satz 1 der Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO -.
19Als Anspruchsgrundlage für das Begehren des Klägers kommt allein § 189 Abs. 2 des Beamtengesetzes für das Land Nordrhein-Westfalen (Landesbeamtengesetz - LBG) i.V.m. §§ 2, 8 Abs. 2 der Verordnung über die freie Heilfürsorge der Polizei in der - hier noch einschlägigen - Fassung vom 26. August 1999, GV NW 1999, 509, FHVOPol a.F., in Betracht. Danach wird einem Polizeivollzugsbeamten freie Heilfürsorge gewährt (§ 189 Abs. 2 Satz 1 LBG). Die Heilfürsorge umfasst alle zur Erhaltung und Wiederherstellung der Polizeidienstfähigkeit des Beamten notwendigen und angemessenen Aufwendungen (§ 189 Abs. 2 Satz 2 LBG). Das Nähere, insbesondere über den Umfang der freien Heilfürsorge und die Angemessenheit der Aufwendungen (vgl. § 189 Abs. 2 Satz 3 LBG) ist in der FHVOPol geregelt. Hiernach umfasst die freie Heilfürsorge auch die Kosten für persönliche medizinische Leistungen, wenn diese durch die Polizeiärztin oder den Polizeiarzt anerkannt wurden (§§ 2 Nr. 6, 8 Abs. 3 Sätze 1 und 3 FHVOPol a.F.).
20Der geltend gemachte Anspruch des Klägers scheitert vorliegend daran, dass die Kosten, die durch seine Teilnahme an den streitgegenständlichen Koronarsportgruppen entstanden sind, nicht angemessen im Sinne von § 189 Abs. 2 Satz 2 LBG waren.
Die Begriffe der Notwendigkeit und Angemessenheit der zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Polizeidienstfähigkeit notwendigen Aufwendungen unterliegen 18
der uneingeschränkten gerichtlichen Kontrolle, da es sich um unbestimmte Rechtsbegriffe handelt.
Der Begriff der Notwendigkeit ist kein spezieller Begriff des Rechts der freien Heilfürsorge. Er findet sich auch im Beihilfenrecht und in anderen Krankenversicherungssystemen, so der privaten und der gesetzlichen Krankenversicherung. Notwendig sind Maßnahmen, die eine Not abwenden und darum unerlässlich bzw. unentbehrlich, unvermeidlich oder zwangsläufig sind. Die Kosten lediglich nützlicher, aber nicht notwendiger Behandlungen muss der Polizeivollzugsbeamte selbst tragen. Maßgebend ist, ob die Maßnahme im Einzelfall objektiv medizinisch notwendig war,
23vgl. Mildenberger, Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, Stand: Februar 2004, § 5 Anm. 3 zu Absatz 1.
24Durch den Begriff der Angemessenheit wird der Anspruch auf freie Heilfürsorge seinem Umfang nach beschränkt. Insofern handelt es sich der Sache nach nicht um ein zusätzliches tatbestandliches Erfordernis, sondern um einen klarstellenden Hinweis darauf, dass die getroffenen Maßnahmen nicht nur dem Grunde, sondern auch dem Umfang nach "notwendig" sein müssen. Als angemessen gelten die Kosten, die zum einen zu dem angestrebten Heilerfolg in einem dem Aufwand rechtfertigenden vernünftigen Verhältnis stehen, und die zum anderen den üblichen Liquidationsrahmen nicht übersteigen,
25vgl. Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (OVG NRW), Urteil vom 24. Mai 2002 - 1 A 5564/99 -, zur Angemessenheit eines Heilverfahrens im Rahmen der Unfallfürsorge.
26Es spricht bereits vieles dafür, dass die vom Kläger geltend gemachten Aufwendungen für die Teilnahme an den Koronarsportgruppen zur Erhaltung seiner Polizeidienstfähigkeit nicht notwendig waren. Nach den Angaben des Amtsarztes Dr. Heinrich in der mündlichen Verhandlung ließ sich eine medizinische Notwendigkeit für eine Rehabilitation im streitgegenständlichen Zeitraum (Mitte 2000 bis Mitte 2001) nicht feststellen. Der Kläger habe bereits während einer Kurmaßnahme in der Zeit vom 12. Oktober bis 1. November 1999 unter Beweis gestellt, dass er gesundheitlich rehabilitiert und dienstlich uneingeschränkt verwendbar sei. Zweifel an der Richtigkeit dieser Einschätzung werden - entgegen der Auffassung des Klägers - nicht durch das Attest des Dr. med. L. vom 28. Juni 2000 begründet. Denn dort ist lediglich ausgeführt, dass zum Erhalt der Leistungsfähigkeit des Klägers die Teilnahme an einer koronaren Herzsportgruppe "empfehlenswert" sei. Es spricht daher alles dafür, dass der Rehabilitationssport für den Kläger im hier zu beurteilenden Zeitraum lediglich nützlich, aber nicht unerlässlich bzw. unvermeidbar war. Die Kammer brauchte diese Frage jedoch nicht abschließend klären. Denn die Kosten, die durch die Teilnahme des Klägers an den Koronarsportgruppen entstanden sind, waren jedenfalls nicht angemessen im Sinne von § 189 Abs. 2 Satz 2 LBG.
Das Innenministeriums des Landes Nordrhein-Westfalen hat durch seinen Erlass vom 31. Dezember 1981 eine Regelung zur Angemessenheit der Kosten für Koronarsportgruppen getroffen. Hierin ist u. a. ausgeführt, dass bei der Kostenübernahme zu beachten sei, dass die Infarktsportgruppe durch den Landessportbund Nordrhein-Westfalen anerkannt sei und die Kostenübernahme zeitlich 22
(etwa auf ein Jahr) begrenzt werde. Dieser - entgegen der Auffassung des Klägers - in ihrem Wortlaut eindeutigen Regelung, wonach eine Kostenübernahme grundsätzlich nur für die Dauer von insgesamt ungefähr einem Jahr in Betracht kommt, liegt die Überlegung zugrunde, dass der Beamte im Rahmen einer Koronarsportgruppe in der Regel innerhalb eines Jahres Kenntnisse erwerben kann, die ihn in die Lage versetzen, sich in einem Sportverein gesundheitsfördernd zu betätigen. Nur die Kosten für Maßnahmen während dieses Zeitraums werden daher vom Erlassgeber als "zu dem angestrebten Heilerfolg in einem den Aufwand rechtfertigenden vernünftigen Verhältnis stehend" angesehen.
28Diese pauschalierende Regelung ist nicht zu beanstanden. Hierdurch hat der Erlassgeber insbesondere nicht gegen die dem Dienstherrn gegenüber seinen Beamten obliegende Fürsorgepflicht verstoßen.
29Die Gewährung freier Heilfürsorge ist ebenso wie die Gewährung von Beihilfe Ausdruck der Fürsorgepflicht des Dienstherrn (§ 85 LBG). Diese gebietet nicht, Heilfürsorge generell zu jeglichen Aufwendungen zu gewähren, die aus Anlass einer Erkrankung im Einzelfall entstehen. Die Heilfürsorgevorschriften können vielmehr Art und Umfang der Fürsorgepflicht des Dienstherrn am Maßstab durchschnittlicher Verhältnisse losgelöst vom Einzelfall pauschalierend festlegen. Der Polizeibeamte muss dabei Härten und Nachteile hinnehmen, die sich aus einer pauschalierenden und typisierenden Konkretisierung der Fürsorgepflicht ergeben, soweit einschränkende Regelungen weder die Fürsorgepflicht in ihrem Kern verletzen noch gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz verstoßen,
30vgl. Verwaltungsgerichtshof Mannheim, Beschluss vom 10. März 2003 - 4 S 992/01 -, juris.
31Die in dem Erlass vom 31. Dezember 1981 getroffene Regelung ist nicht zu beanstanden. Sie verletzt insbesondere nicht die Fürsorgepflicht des Dienstherrn in ihrem Wesenskern, da gewichtige Gründe dafür sprechen, die Kosten, die durch die Teilnahme von Polizeibeamten an Koronarsportgruppen entstehen, nur zeitlich begrenzt zu übernehmen. Das Innenministerium des Landes Nordrhein-Westfalen geht zu Recht davon aus, dass der Beamte im Rahmen einer Koronarsportgruppe in der Regel innerhalb eines Jahres Kenntnisse erwerben kann, die ihn in die Lage versetzen, sich in einem Sportverein gesundheitsfördernd zu betätigen. Diese Auffassung steht offensichtlich im Einklang mit neueren medizinischen Erkenntnissen bzw. der derzeitigen Handhabung vergleichbaren Fälle durch die Krankenkassen und muss daher als sachgerecht angesehen werden. Nach Ziffer 4.4.3 der Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining vom 1. Oktober 2003 beträgt der Leistungsumfang des Rehabilitationssports in Herzgruppen in der gesetzlichen Krankenversicherung bei chronischen Herzerkrankungen derzeit 90 Übungseinheiten, die in einem Zeitraum von 24 Monaten genommen werden können. Da der Kläger wöchentlich zwei Übungseinheiten in Anspruch genommen hat, dürfte er bereits im Verlauf des ersten Jahres den einem Herzkranken nach der gesetzlichen Krankenversicherung zustehenden Leistungsumfang des Rehabilitationssports ausgeschöpft haben. Zu einem anderen Ergebnis führt auch nicht, dass die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung bei links ventrikulärer Funktion bzw. eingeschränkter Dauerbelastbarkeit erweitert werden können. Denn diese Voraussetzungen sind beim Kläger nach den Angaben des Polizeiarztes in der mündlichen Verhandlung nicht erfüllt. Im übrigen sind dem Kläger über einen Zeitraum
von fünf Jahren die Aufwendungen für den Rehabilitationssport vom Beklagten erstattet worden.
32Des Weiteren stellt die Tatsache, dass sonstige Beamte und die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung in der Vergangenheit möglicherweise Anspruch auf eine zeitlich unbegrenzte Übernahme der durch die Teilnahme an einer Koronarsportgruppe entstehenden Kosten hatten, auch keine willkürliche Ungleichbehandlung desselben Sachverhalts dar. Denn bei der unentgeltlichen Heilfürsorge, der Gewährung von Beihilfe und der gesetzlichen Krankenversicherung handelt es sich um drei völlig verschiedene Systeme. Die freie Heilfürsorge gewährt den Polizeivollzugsbeamten eine kostenlose Sicherstellung ihrer ärztlichen Betreuung und ist auf die spezifischen Erfordernisse ihres Dienstes ausgerichtet. Demgegenüber hat der Beamte lediglich Anspruch auf teilweise Erstattung der Aufwendungen, die ihm durch die Inanspruchnahme eines Arztes bzw. von persönlichen medizinischen Leistungen entstehen. Das Beihilfenrecht ist im Gegensatz zur unentgeltlichen freien Heilfürsorge dadurch geprägt, dass die Dienstbezüge des Beamten dazu bestimmt sind, grundsätzlich den gesamten Lebensbedarf, auch Aufwendungen aus Anlass von Krankheits-, Geburts- und Todesfällen, sicherzustellen und der Dienstherr aufgrund seiner Fürsorgepflicht nur ergänzend eingreift. Angesichts dieser Unterschiede können Art und Umfang der Leistungen im Rahmen der unentgeltlichen freien Heilfürsorge und der Beihilfe ohne Verstoß gegen den Gleichheitssatz unterschiedlich geregelt werden,
OVG NRW, Urteil vom 16. Dezember 1994 - 1 A 2246/90 -. 33
34Letzteres gilt erst recht für die Leistungen der - durch Beiträge der Mitglieder - finanzierten gesetzlichen Krankenversicherungen.
35Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf § 167 VwGO in Verbindung mit §§ 708 Nr. 11, 711 der Zivilprozessordnung.