Source: http://www.wernerschell.de/web/01/icsi.php
Timestamp: 2018-11-18 01:48:17
Document Index: 383542093

Matched Legal Cases: ['§ 135', '§ 92', '§ 27', '§ 27', '§ 27', '§ 27', '§ 135', '§ 27', '§ 27']

ICSI ist eine Kassenleistung!
Das Bundessozialgericht (BSG) entschied (mit Urteil vom 3.4.2001 - B 1 KR 40/00 und andere -): ICSI ist eine Kassenleistung!
In Grundsatzurteilen zur künstlichen Befruchtung hat das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel den Entscheidungsspielraum des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen bei künstlicher Befruchtung deutlich begrenzt.
Es hob einen Beschluß von 1997 auf und verpflichtete den Ausschuß, die Intracytoplasmatische Spermainjektion (ICSI) in den Leistungskatalog mit aufzunehmen.
Danach müssen die gesetzlichen Krankenkassen Methoden der künstlichen Befruchtung unabhängig davon bezahlen, ob ein erhöhtes Risiko von Mißbildungen besteht. Denn die Entscheidung, ob sie ein solches Risiko eingehen wollen, habe der Gesetzgeber "den Eltern überlassen".
ICSI ist ein Verfahren der künstlichen Befruchtung, bei dem ein einzelnes Spermium mittels einer Nadel in die Eizelle injiziert und das so befruchtete Ei in den Körper der Frau zurückverpflanzt wird. Die Methode gilt als die einzige Chance bei schwerer Zeugungsunfähigkeit des Mannes, wenn die Spermien nicht aus eigener Kraft in die Eizelle eindringen können.
Bei vier Versuchen liegt die Erfolgsquote zwischen 50 und 60 Prozent. Über 10 000 mittels ICSI gezeugte Kinder sollen in Deutschland bereits leben. Die Kosten je Versuch liegen zwischen 7000 und 8000 DM, etwa 2400 DM mehr als bei "normaler" künstlicher Befruchtung (Quelle: Ärzte Zeitung vom 4.4.2001).
Kassel, den 3. April 2001
Einem Kostenerstattungsanspruch steht hier aber der Erlaubnisvorbehalt des § 135 Abs 1 SGB V entgegen, denn danach darf eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen ihren diagnostischen bzw therapeutischen Nutzen geprüft und in den Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V eine entsprechende Empfehlung abgegeben hat. Die Anwendbarkeit dieser Bestimmung wird durch § 27a SGB V nicht berührt. Die ICSI ist eine neue Behandlungsmethode, denn sie ist bisher nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung und auch nicht mit der Verabschiedung von § 27a SGB V durch das Gesetz selbst in die Krankenversicherung eingeführt worden. Im Zeitpunkt der Behandlung im August 1996 war eine Entscheidung des Bundesausschusses zur ICSI noch nicht ergangen. Da es auch keinen Anhaltspunkt dafür gibt, daß das Unterlassen einen Systemfehler darstellt, war die streitige Methode seinerzeit keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung.
Das LSG hat zu Recht die klagende Ehefrau als Inhaberin des streitgegenständlichen Anspruchs angesehen. Sind wie hier beide Eheleute bei derselben gesetzlichen Krankenkasse versichert, ist § 27a Abs 3 SGB V für die Bestimmung der Leistungszuständigkeit sinngemäß heranzuziehen. Für die hier in Rede stehenden Leistungen der In-Vitro-Fertilisation mit intrazytoplasmatischer Spermieninjektion, die außerhalb des Körpers erfolgen, ist in Ermangelung einer eindeutigen Zuordnungsregel die Krankenkasse der Ehefrau zuständig, da sie schwanger werden soll.
Der vom Bundesausschuß verfügte Ausschluß der intrazytoplasmatischen Spermieninjektion aus der vertragsärztlichen Versorgung ist mit höherrangigem Recht unvereinbar und daher unwirksam. Im Hinblick auf den Zweck des § 27a SGB V und die dahinterstehenden gesetzgeberischen Wertungen durfte der Methode die Anerkennung nicht versagt werden. Das Fehlen der in § 135 Abs 1 SGB V geforderten Empfehlung ist deshalb seit der Entscheidung des Bundesausschusses als Systemmangel zu werten. Im konkreten Fall hat das zur Folge, daß der Erlaubnisvorbehalt dem Begehren der Klägerin nicht mehr entgegengehalten werden kann.
Gemessen an den für die (eigentliche) Krankenbehandlung geltenden Maßstäben wäre die Entscheidung des Bundesausschusses freilich nicht zu beanstanden, denn über die Unbedenklichkeit der umstrittenen Befruchtungstechnik liegen - vor allem in Bezug auf das Fehlbildungsrisiko bei den damit erzeugten Kindern - keine aussagekräftigen Daten vor. Ähnliche Bedenken werden aber auch gegen die dem Gesetzgeber bei der Schaffung des § 27a SGB V im Jahr 1990 bekannte In-Vitro-Fertilisation erhoben. Soweit es sich um die Risiken für nach künstlicher Befruchtung geborene Kinder handelt, fehlt es mangels eindeutiger Daten über normal gezeugte Kinder auch für diese Befruchtungstechnik an einem verläßlichen Vergleichsmaßstab. In der Gesetzesbegründung zu § 27a SGB V wird darauf hingewiesen, daß bestenfalls 20 bis 25 von hundert Befruchtungsversuchen erfolgreich verliefen und es bei einem Drittel der künstlich erzeugten Schwangerschaften zu Fehlgeburten komme. Der Leistungsanspruch wird gleichwohl allein davon abhängig gemacht, daß die Versicherten hierüber und über die mit der hormonellen Stimulation verbundenen Risiken beraten wurden. Ob die dabei erörterten Risiken in Kauf genommen werden sollen, wird somit der Entscheidung der Eheleute überlassen; die Krankenkasse darf die Leistung unter diesem Gesichtspunkt nicht ablehnen.
Werner Schell (13.04.2001)