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Timestamp: 2016-10-25 19:17:53
Document Index: 295369147

Matched Legal Cases: ['BGE', 'Art. 34', 'Art. 36', 'Art. 67', 'Art. 107', 'Art. 36', 'Art. 134', 'Art. 159', 'BGE', 'BGE']

K 180/05 (21.12.2006)
Xundheit �ffentliche Gesundheitskasse Schweiz, Pilatusstrasse 28, 6003 Luzern, Beschwerdef�hrerin,
Die 1967 geborene F.________ war als Angestellte der in der Schweiz domizilierten Firma S.________ AG bei der �ffentlichen Krankenkasse Luzern (�KK; seit 1. Januar 2004: Xundheit �ffentliche Gesundheitskasse Schweiz [nachfolgend: Xundheit]) kollektivvertraglich nach KVG krankentaggeldversichert. Auf Grund einer am 14. Juli 2003 eingetretenen Erkrankung wurde sie zun�chst zu 50 % und ab 21. Juli 2003 zu 100 % arbeitsunf�hig geschrieben. Die S.________ AG beendete das Arbeitsverh�ltnis auf Ende Oktober 2003.
Mit Datum vom 10. November 2003 reiste F.________ zu ihren in Asien (Y.________) lebenden Eltern. Nach ihrer Ankunft verschlechterte sich ihr Gesundheitszustand derart, dass sie am 14. November 2003 das Hospital H.________ aufsuchte und dort wegen Tuberkuloseverdacht zur�ckbehalten wurde. Nach Best�tigung der entsprechenden Diagnose hatte sich F.________ einer mehrmonatigen Behandlung zu unterziehen. Infolge h�ufigen Medikamentenwechsels und nicht wunschgem�ssen Behandlungsverlaufs musste sie die auf Ende Januar 2004 geplante R�ckkehr in die Schweiz immer wieder hinausschieben, bis schliesslich Ende August 2004 eine Heimreise m�glich war.
Anfangs Dezember 2003 hatte F.________ bei der Xundheit um �bertritt in die Einzeltaggeldversicherung ersucht, welcher bewilligt wurde. Mit Verf�gung vom 4. Oktober 2004, best�tigt durch Einspracheentscheid vom 18. November 2004, weigerte sich der Krankenversicherer jedoch, f�r die Zeit vom 11. November 2003 bis 31. August 2004 Taggeldleistungen zu entrichten.
Die hiegegen erhobene Beschwerde, mit welcher F.________ beantragen liess, die Xundheit habe ihr die seit dem 1. November 2003 gesetzlich und vertraglich geschuldeten Leistungen (Krankentaggelder) auszurichten, hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, soweit es darauf eintrat, teilweise gut und hob den angefochtenen Einspracheentscheid insoweit auf, als es den Krankenversicherer verpflichtete, Krankentaggelder f�r die Zeit vom 14. November 2003 bis 31. August 2004 auszuzahlen (Entscheid vom 28. September 2005).
Die Xundheit f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und stellt das Rechtsbegehren um Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides, soweit dieser die Erbringung von Taggeldleistungen f�r den Auslandaufenthalt der Versicherten vom 14. November 2003 bis 31. August 2004 vorsehe.
W�hrend das kantonale Gericht und F.________ auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen lassen, verzichtet das Bundesamt f�r Gesundheit auf eine Vernehmlassung.
Das Eidgen�ssische Versicherungsgericht hat am 21. Dezember 2006 eine partei�ffentliche Beratung durchgef�hrt.
Streitig und zu pr�fen ist, ob die Beschwerdef�hrerin f�r die Zeit des Auslandaufenthaltes der Versicherten Krankentaggelder zu entrichten hat.
2.1 Unter Geltung des KUVG bestand f�r die Zeit des Aufenthaltes im Ausland prinzipiell kein Anspruch der versicherten Person auf Taggelder, sofern ein solcher in den Statuten der jeweiligen Krankenkasse nicht vorgesehen war (BGE 118 V 50 Erw. 1 mit Hinweis). Das am 1. Januar 1996 in Kraft getretene KVG wollte am Territorialit�tsprinzip, wie es unter dem KUVG gegolten hatte, grunds�tzlich nichts �ndern. Dies ergibt sich f�r die obligatorische Krankenpflegeversicherung aus Art. 34 Abs. 2 KVG sowie Art. 36 Abs. 2 KVV und trifft auch auf die Krankentaggeldversicherung zu (RKUV 2001 Nr. KV 168 S. 259 Erw. 2c mit Hinweis [Urteil P. vom 30. April 2001, K 92/99]).
2.2 Die freiwillige Taggeldversicherung ist im Gegensatz zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung gesetzlich wenig durchnormiert (RKUV 2001 Nr. KV 168 S. 260 Erw. 3b mit Hinweis [Urteil P. vom 30. April 2001, K 92/99]). Das KVG setzt bei der freiwilligen Taggeldversicherung nur die tragenden Eckpfeiler; alles �brige kann in den kasseneigenen Regelungen vereinbart werden, die jedoch keinen zwingenden Bestimmungen des KVG und allgemeinen verfassungs-, verwaltungs- oder sozialversicherungsrechtlichen Prinzipien widersprechen d�rfen. Die Versicherungsbedingungen k�nnen die Versicherten in diesen Grenzen mit Bezug auf das Beitritts-, Leistungs- und Pr�mienrecht gegen�ber dem KVG besser stellen (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2. Aufl., S. 405 Rz 15 und FN 51 f., S. 773 f. Rz 1096 und FN 1712 ff.).
2.2.1 Die Normen zur freiwilligen Taggeldversicherung (Art. 67-77 KVG; Art. 107-109 KVV) enthalten keine spezifische Regelung zum Taggeldanspruch w�hrend eines Auslandaufenthaltes, sodass die Krankenversicherer - nach dem hievor Dargelegten - bez�glich der Reglementierung der Krankentaggeldversicherung innerhalb bestimmter Schranken grunds�tzlich frei sind. Wie bereits unter dem KUVG k�nnen sie in ihren Statuten somit die Ausrichtung von Krankentaggeld f�r die Zeit eines Auslandaufenthaltes vorsehen (RKUV 2001 Nr. KV 168 S. 259 Erw. 3a mit Hinweisen [Urteil P. vom 30. April 2001, K 92/99]).
2.2.2 Ziff. 4.1.5. Satz 1 des KVG-Taggeldreglements, Ausgaben 2003 und 2004, der Beschwerdef�hrerin (nachfolgend: Taggeldreglement) stipuliert unter der Rubrik "Arbeitsunf�higkeit im Ausland", dass die versicherten Taggelder bei privaten Ferienreisen ins Ausland nur bei Spitalaufenthalt ausgerichtet werden. Gem�ss Ziff. 4.1.6. Satz 1 des Taggeldreglements ("Auslandaufenthalt bei Arbeitsunf�higkeit") besteht sodann w�hrend der Zeit des Auslandaufenthaltes kein Anspruch auf Leistungen, sofern sich ein arbeitsunf�higes Mitglied, das Anspruch auf Leistungen hat, ohne Zustimmung der Kasse ins Ausland begibt. Im Rahmen ihres zweiten Kapitels ("Umfang der Kosten�bernahme") sieht die KVV in Art. 36 Abs. 2 unter der Marginalie "Leistungen im Ausland" vor, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der Behandlungen �bernimmt, die in Notf�llen im Ausland erbracht werden. Ein Notfall besteht nach dieser Bestimmung, wenn Versicherte bei einem vor�bergehenden Auslandaufenthalt einer medizinischen Behandlung bed�rfen und eine R�ckreise in die Schweiz nicht angemessen ist. Kein Notfall liegt hingegen vor, wenn sich Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begeben.
Ein Taggeldanspruch kann somit nach den Versicherungsbedingungen der Beschwerdef�hrerin auch f�r den Fall eines Auslandaufenthaltes (weiter) bestehen, sofern vorg�ngig eine entsprechende Bewilligung eingeholt wird. Tritt hingegen die Arbeitsunf�higkeit w�hrend einer privaten Ferienreise im Ausland ein, so werden die versicherten Taggeldleistungen nur bei einem - unfreiwillig erfolgten - Spitalaufenthalt ausgerichtet.
3.1 Wie sich aus den Unterlagen, namentlich der vorinstanzlichen Beschwerdebegr�ndung (S. 5 ff.) sowie einer mit "Kontakte mit �KK" betitelten Aktennotiz ergibt, bestanden w�hrend der Abwesenheit der Beschwerdegegnerin diverse telefonische Kontakte zwischen einem Mitarbeiter der vormaligen Arbeitgeberin der Versicherten, der S.________ AG, welcher sich um die Belange der Beschwerdegegnerin in der Schweiz k�mmerte, sowie der Beschwerdef�hrerin. So unterzeichnete die Versicherte am 7. Dezember 2003 den Antrag auf �bertritt in die Einzeltaggeldversicherung und sandte diesen in die Schweiz an ihre Kontaktperson zur�ck, die das Gesuch ihrerseits am 21. Dezember 2003 an den Krankenversicherer weiterleitete. Am 23. Dezember 2003 best�tigte eine Mitarbeiterin der Beschwerdef�hrerin auf entsprechende telefonische Fragestellung durch die Kontaktperson hin, dass �rztliche Auslandszeugnisse akzeptiert w�rden, sofern auf Englisch verfasst. Am 13. Januar 2004 meldete der Mitarbeiter der S.________ AG sich erneut bei der Beschwerdef�hrerin, um sich nach dem Verfahrensstand bez�glich �bertritt in die Einzeltaggeldversicherung zu erkundigen und gleichzeitig mitzuteilen, dass die Beschwerdegegnerin derzeit auf Grund ihres Gesundheitszustandes reiseunf�hig sei. Seitens des Krankenversicherers wurde ausgef�hrt, dass sich arbeitsunf�hige Versicherte, um weiterhin Krankentaggeldleistungen zu erhalten, vor einem Auslandaufenthalt normalerweise abzumelden h�tten, es sich aber hier um einen speziell gelagerten Fall handle. Des Weitern erfolgte der Hinweis, dass sich die Beschwerdegegnerin nach ihrer R�ckkehr in die Schweiz mitsamt ihrer Arztzeugnisse bei der Beschwerdef�hrerin melden solle, damit die Angelegenheit besprochen werden k�nne. Auf Grund der fortdauernden Behandlung in Asien musste die urspr�nglich f�r Januar 2004 vorgesehene R�ckkehr der Beschwerdegegnerin mehrmals verschoben werden. Dieser Umstand wurde der Beschwerdef�hrerin jeweils telefonisch durch die Kontaktperson mitgeteilt (Mitte Januar, 15. M�rz und 11. Mai 2004).
3.2 Unbestrittenermassen hat sich die - arbeitsunf�hig geschriebene und Taggeldleistungen beziehende - Beschwerdegegnerin vorg�ngig ihrer Reise nach Asien nicht bei der Beschwerdef�hrerin abgemeldet bzw. nicht deren Zustimmung eingeholt. Es handelt sich bei der vorliegend zu beurteilenden Konstellation indessen, worauf die Mitarbeiterin der Beschwerdef�hrerin selber denn auch zu Recht hingewiesen hat, um eine (medizinische) Ausnahmesituation. Tats�chlich begab sich die Versicherte nur deshalb zu ihren Eltern nach Y.________, weil die �rzte in der Schweiz zwar eine Virusinfektion bejaht hatten, jedoch offenbar weder in der Lage waren, die - sich nachtr�glich aus den Untersuchungen in Asien ergebende - Diagnose einer Tuberkulose zu stellen, noch eine effiziente Therapie zu verschreiben. In der Folge ging es ihr gesundheitlich immer schlechter, sodass schliesslich kaum noch die alleinige Besorgung der Eink�ufe m�glich war. Da sie in der Schweiz �ber keine famili�re Unterst�tzung verf�gte, auf sich selbst gestellt indes nicht mehr zurechtkam, suchte die Beschwerdegegnerin letztendlich Hilfe bei ihren in Asien lebenden Eltern. Mit dieser, sich insbesondere in Anbetracht der aus retrospektiver Optik unverst�ndlich erscheinenden Vorgehensweise der schweizerischen �rzteschaft (vgl. dazu auch den Bericht des Vertrauensarztes der Beschwerdef�hrerin, Dr. med. A.________, vom 16. Dezember 2004) als sehr speziell erweisenden Sachlage konfrontiert, hat die Beschwerdef�hrerin sich zu Recht nicht dahingehend ge�ussert, den die Beschwerdegegnerin letztlich rettenden Auslandaufenthalt im Sinne der mehrmonatigen station�ren Behandlung - die Versicherte wurde, nachdem sie am 14. November 2003 ins Hospital H.________ eingeliefert war, am 3. Dezember 2003 in das auf Tuberkulosef�lle spezialisierte Hospital L.________ verlegt - abzulehnen.
3.2.1 Dieses zumindest anf�nglich an den Tag gelegte, in Anbetracht des Umstands, dass die Durchf�hrung einer wirksamen Therapie nicht zuletzt auch im Interesse des Krankenversicherers lag, in allen Teilen nachvollziehbare Verhalten der Beschwerdef�hrerin (samt der mehrmals wiederholten Aufforderung an die Versicherte, sich nach ihrer R�ckkehr in die Schweiz mit in Englisch verfassten Arztzeugnissen beim Krankenversicherer zu melden, damit alles Weitere besprochen werden k�nne) ist in diesem besonders gelagerten Fall als nachtr�glich erfolgte Zustimmung zur Auslandreise zu werten. Andernfalls h�tte sich der Hinweis auf die Beibringung von w�hrend des Asienaufenthaltes ausgestellten �rztlichen Bescheinigungen sowie weitere Gespr�che in diesem Punkt ohne Weiterungen er�brigt. Daran �ndert die Tatsache, dass der Krankenversicherer im Nachhinein jegliche Einwilligung abstritt, nichts. Zu ber�cksichtigen gilt es jedoch, dass, anders als bei einer vorg�ngig eingeholten Zustimmung der Kasse (vgl. Ziff. 4.1.6. des Taggeldreglements), keine Taggeldleistungen f�r den gesamten Zeitraum des Aufenthaltes in Asien erbracht werden k�nnen. Liegt n�mlich keine im Vorfeld bewilligte Auslandreise vor, beh�lt sich die Beschwerdef�hrerin Taggeldleistungen f�r den Fall anderweitig zu kontrollierender, d.h. auf Grund von objektiven Faktoren feststellbarer Arbeitsunf�higkeit vor, wie sie w�hrend eines Spitalaufenthaltes vorliegt (vgl. Ziff. 4.1.5. des Taggeldreglements). Diese Einschr�nkung der Leistungspflicht ist im Rahmen der dem Krankentaggeldversicherer zustehenden Regelungsautonomie (vgl. Erw. 2.2.2 hievor) als zul�ssig anzusehen. Nur solcherart ist es dem Versicherer ohne grossen Aufwand im Sinne von als nicht zumutbar zu erachtenden intensiven Nachforschungen m�glich, zu beurteilen, ob die geltend gemachte Erkrankung im Ausland tats�chlich die behauptete Arbeitsunf�higkeit bewirkt hat. Blosse �rztliche Arbeitsunf�higkeitsatteste verm�chten diesen Nachweis dagegen nicht ohne weiteres zu erbringen. Wird somit, wie im hier zu beurteilenden Fall, die Zustimmung zum Auslandaufenthalt bei einer arbeitsunf�higen, Taggeldleistungen beziehenden versicherten Person infolge der besonderen medizinischen Situation erst im Nachhinein erteilt, kann sich diese Einwilligung - und die damit verbundene Ausrichtung von Taggeldern - in Analogie zu Ziff. 4.1.5. des Taggeldreglements einzig auf die Dauer des ausl�ndischen Spitalaufenthaltes beziehen. Wollte man anders entscheiden, bedeutete dies eine nicht sachgerechte Benachteiligung von bei Abreise gesunden Versicherten, welche sich im Ausland einer Spitalbehandlung zu unterziehen haben.
3.2.2 Ausweislich der Akten traf die Beschwerdegegnerin am 11. November 2003 in Y.________ ein, begab sich am 14. November 2003 in das Hospital H.________ und wurde am 3. Dezember 2003 in das auf Tuberkulosef�lle spezialisierte Hospital L.________ verlegt. Ebenfalls unbestritten ist, dass sie am 31. August 2004 in die Schweiz zur�ckkehrte. Daraus folgt unter dem hievor dargelegten Gesichtspunkt, dass, wie bereits die Vorinstanz zutreffend erkannt hat, keine Leistungspflicht des Krankenversicherers f�r die Tage zwischen der Ankunft in Asien bis zur Hospitalisation, d.h. vom 11. bis 13. November 2003, besteht. Den Unterlagen nicht entnehmen l�sst sich hingegen, wann der Austritt aus der Lungenklinik erfolgte. Es wird Aufgabe der Beschwerdef�hrerin sein, im Rahmen der in diesem Punkt zu erfolgenden R�ckweisung der Sache den genauen Zeitpunkt des Austritts der Versicherten zu erheben.
Das Verfahren ist kostenfrei (Art. 134 OG). Der Beschwerdef�hrerin steht, da sie als Krankenversicherer eine �ffentlich-rechtliche Aufgabe im Sinne von Art. 159 Abs. 2 OG wahrnimmt und die Voraussetzungen f�r eine ausnahmsweise Zusprechung einer Entsch�digung nicht gegeben sind (in BGE 129 V 466 nicht publizierte Erw. 6; BGE 123 V 309 Erw. 10 mit Hinweisen; Urteil P. vom 17. Januar 2006, K 180/04, Erw. 3), kein Parteikostenersatz zu.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass Dispositiv-Ziffer 1 des Entscheids des Verwaltungsgerichts des Kantons Luzern vom 28. September 2005 und der Einspracheentscheid vom 18. November 2004 aufgehoben werden und die Sache an die Xundheit �ffentliche Gesundheitskasse Schweiz zur�ckgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erw�gungen verfahre und hernach erneut �ber den Leistungsanspruch der Beschwerdegegnerin befinde.