Source: https://urteile-gesetze.de/rechtsprechung/b-1-kr-2-12-r
Timestamp: 2019-03-22 08:43:13
Document Index: 339017642

Matched Legal Cases: ['§ 115', '§ 115', '§ 115', '§ 115', '§ 1', '§ 1', '§ 7', '§ 8', '§ 8', '§ 9', '§ 9', '§ 17', '§ 17', '§ 17', '§ 4', '§ 5', '§ 5', '§ 6', '§ 14', '§ 1', '§ 115', '§ 1', '§ 8', '§ 8', 'Art 15', '§ 8', 'Art 2', '§ 109', 'Art 1', '§ 7', 'Art 2', '§ 17', 'Art 1', '§ 17', '§ 109', '§ 1', 'Art 2', '§ 7', '§ 9', '§ 7', '§ 9', 'Art 5', '§ 11', 'Art 2', '§ 9', 'Art 5']

B 1 KR 2/12 R - Urteil BSG vom 17.09.2013
B 1 KR 2/12 R
BSG 17.09.2013 - B 1 KR 2/12 R
vorgehend SG Landshut, 14. Dezember 2007, Az: S 1 KR 173/06, Urteilvorgehend Bayerisches Landessozialgericht, 27. September 2011, Az: L 5 KR 81/08, Urteil
§ 115 SGB 5 vom 21.12.1992
§ 115a Abs 1 SGB 5 vom 21.12.1992
§ 115a Abs 2 S 1 SGB 5 vom 21.12.1992
§ 115a Abs 3 S 2 SGB 5 vom 21.12.1992
§ 1 Abs 2 KHEntgG vom 17.07.2003
§ 1 Abs 3 S 1 KHEntgG vom 17.07.2003
§ 7 S 2 KHEntgG vom 15.12.2004
§ 8 Abs 2 S 3 Nr 3 KHEntgG vom 24.11.2003
§ 8 Abs 2 S 3 Nr 4 KHEntgG vom 24.11.2003
§ 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG vom 23.04.2004
§ 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG vom 23.04.2004
§ 17b Abs 1 S 1 Halbs 1 KHG vom 15.12.2004
§ 17b Abs 1 S 2 KHG vom 15.12.2004
§ 17b Abs 1 S 3 KHG vom 15.12.2004
§ 4 Abs 5 BPflV 1994
§ 5 Abs 1 S 2 BPflV 1994
§ 5 Abs 1 S 3 BPflV 1994
§ 6 Abs 4 BPflV 1994
§ 14 Abs 4 S 4 BPflV 1994
Die Klägerin ist Trägerin des als Eigenbetrieb geführten Klinikums P. Dieses ist als Plankrankenhaus in den Krankenhausplan des Freistaats Bayern aufgenommen. Vertragsarzt Dr. Sch. verordnete der bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten, am 5.10.1974 geborenen KS "vorstationäre OP-Vorbereitung" zur Cholecystektomie (15.6.2005). Das Klinikum diagnostizierte am gleichen Tage sonographisch Gallensteine. Es vereinbarte eine Aufnahme zur laparoskopischen Cholecystektomie für den 22.6.2005, da die Versicherte erst die Versorgung ihrer zwei jüngeren Kinder organisieren musste. Das Klinikum behandelte dementsprechend die Versicherte vollstationär bis 27.6.2005. Die Beklagte beglich die hierfür nach diagnosebezogenen Fallgruppen (Diagnosis Related Groups - DRG) berechnete Fallpauschale (DRG H14A nebst Zuschlägen) in Höhe von insgesamt 2992,68 Euro, weigerte sich aber, 100,72 Euro für die am 15.6.2005 vorstationär erbrachten Leistungen zu zahlen (Rechnung vom 18.7.2005).
Vertragsarzt Dr. F. verordnete der bei der Beklagten versicherten ET zur "OP-Vorbereitung" Krankenhausbehandlung zwecks Cholecystektomie (29.9.2005). Die Versicherte erschien am gleichen Tag beim Klinikum. Sie war aufgrund vertragsärztlicher analgetischer und spasmolytischer Behandlung völlig beschwerdefrei. Das Klinikum sah deshalb lediglich eine elektive Indikation, diagnostizierte ua sonographisch einen Gallenstein und vereinbarte eine spätere Operation. Die Versicherte stellte sich mit einer weiteren vertragsärztlichen Verordnung (5.10.2005) nach Auftreten einer weiteren Gallenkolik im Klinikum vor (11.10.2005). Es behandelte die Versicherte vollstationär mittels laparoskopischer Cholecystektomie bis 17.10.2005. Die Beklagte bezahlte die hierfür berechnete Fallpauschale (DRG H14B nebst Zuschlägen) in Höhe von insgesamt 2229,45 Euro, nicht aber weitere 100,72 Euro für am 29.9.2005 vorstationär erbrachte Leistungen (Rechnung vom 11.10.2005).
Eine Coloskopie mit breitbasiger Polypektomie zeigte bei RH, die bei der Beklagten versichert ist, histologisch gesichert ein Adeno-Carzinom. Es erfolgte eine weitere Coloskopie wegen Nachblutungen (stationäre Behandlung vom 12. bis 18.1.2006). Vertragsarzt B. verordnete Krankenhausbehandlung wegen "Sigma-Adeno-Ca laut Histologie". Die Versicherte stellte sich nach Einnahme von Blutverdünnern beim Klinikum vor (25.1.2006). Es vereinbarte eine Aufnahme zum 31.1.2006, um das postoperative Nachblutungsrisiko nach Absetzung der Medikamentation zu verringern. Die Beklagte bezahlte für die vollstationäre Behandlung bis 10.2.2006 gemäß der hierfür berechneten Fallpauschale (DRG G18Z nebst Zuschlägen) insgesamt 7037,80 Euro, weigerte sich aber, weitere 100,72 Euro für vorstationär erbrachte Leistungen am 25.1.2006 zu zahlen (Rechnung vom 8.2.2006).
Die Klägerin kann die von ihr erbrachten drei vorstationären Leistungen nicht gesondert abrechnen. Die vor- und nachstationäre Behandlung in Krankenhäusern, in denen das KHEntgG anwendbar ist (vgl § 1 Abs 1 und 2 KHEntgG), insbesondere in DRG-Krankenhäusern, wird für alle Benutzer einheitlich nach § 115a SGB V vergütet (§ 1 Abs 3 S 1 KHEntgG). § 8 Abs 2 S 3 KHEntgG schränkt allerdings die Möglichkeit einer Abrechnung ein. Ua ist eine vorstationäre Behandlung neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar (vgl § 8 Abs 2 S 3 Nr 4 Teils 2 KHEntgG idF des Art 15 Nr 4 Buchst b Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190; seit 25.3.2009 § 8 Abs 2 S 3 Nr 3 KHEntgG, frühere Nr 3 aufgeh, frühere Nr 4 jetzt Nr 3 gemäß Art 2 Nr 8 Buchst a DBuchst cc und dd Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534). Dieser Ausschluss einer gesonderten Berechnung für eine vorstationäre Behandlung neben der Fallpauschale gilt stets, aber auch nur dann, wenn das Krankenhaus - hier die Klägerin - für eine voll- oder teilstationäre Behandlung eine Fallpauschale als Vergütung verlangen kann (dazu a) und sowohl die vor- als auch die voll- oder teilstationäre Behandlung übergreifend einen einzigen Behandlungsfall betrifft (dazu b). Der Ausschluss greift vorliegend ein, da die Klägerin für die vollstationäre Behandlung der Versicherten Fallpauschalen als Vergütung verlangen konnte und sich die vollstationäre an die vorstationäre Krankenhausbehandlung jeweils im Rahmen eines Behandlungsfalls anschloss (dazu c).
a) Die Klägerin konnte in allen drei Fällen jeweils Fallpauschalen für vollstationäre Krankenhausbehandlung abrechnen. Der Anspruch auf Vergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen nach vertraglichen Fallpauschalen (DRG) auf gesetzlicher Grundlage ergibt sich aus § 109 Abs 4 S 3 SGB V (idF durch Art 1 Nr 3 Fallpauschalengesetz vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser - Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. FPÄndG> vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (<KHG>, idF durch Art 1 Nr 4 2. FPÄndG; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge) konkretisiert. Nach § 1 Abs 1 KHEntgG (idF durch Art 2 Nr 1 Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser vom 17.7.2003, BGBl I 1461) werden die vollstationären und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser nach diesem Gesetz und dem KHG vergütet. § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG bestimmt: "Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet: 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), … ." Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet (§ 7 S 2 KHEntgG). Die Spitzenverbände der KKn (ab 1.7.2008: Spitzenverband Bund der KKn) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG (idF durch Art 5 FPG) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" in Fallpauschalenvereinbarungen (FPV) mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG (idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG (idF durch Art 5 FPG). Auf dieser Grundlage rechnete die Klägerin in allen drei Fällen für Versicherte der Beklagten ordnungsgemäß die einschlägigen Fallpauschalen ab.