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Timestamp: 2018-03-19 16:32:54
Document Index: 210799631

Matched Legal Cases: ['§ 55', '§ 56', '§ 18', '§ 24', '§ 73', '§ 24', '§ 26', '§ 186', '§ 186', '§ 186', '§ 5', '§ 5', '§ 16', '§ 193', '§ 4', '§ 55']

Zwei immer wiederkehrende Probleme aus der Sozialberatung: Zahnersatz und Beitragsschulden | Infodienst Schuldnerberatung
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Claudia Mehlhorn, Dipl.-Verwaltungswirting (FH)
Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien die Befunde, für die Festzuschüsse nach § 55 SGB V gewährt werden und ordnet diesen prothetische Regelversorgungen zu (§ 56 SGB V, Festzuschussrichtlinie, auf der Website der KZBV, www.kzbv.de/richtlinien.73.de.html). D.h. es gibt einen „Katalog“ mit Diagnosen und den dazu gehörigen Regelversorgungen.
Einkommensschwache (Einkommen unter 40% der Bezugsgröße gem. § 18 SGB IV)
Empfänger/innen von SGB XII, II (hierzu Konkretes im BE vom 16.8.06, leider nicht im Netz, daher am Ende dieses Aufsatzes im Anhang), Bafög sowie nach dem BVG
1.3.1 Härtefallberechnung, wenn nicht alle im Haushalt lebenden Menschen SGB II oder XII oder Bafög beziehen:
Sollte eine Versorgung gewählt werden, die von der KK nicht zu 100% übernommen wird, ist eine Übernahme gem. § 24 (3) Nr. 3 SGB II ebenso ausgeschlossen wie gem. § 73 SGB XII:
§ 24 SGB II übernimmt die Anschaffung und Reparaturen von orthopädischen Schuhen, Reparaturen von therapeutischen Geräten und Ausrüstungen sowie die Miete von therapeutischen Geräten. Zahnersatz fällt da inhaltlich nicht drunter. Auch das Eingliederungsbudget würde nicht greifen.
Die privaten Versicherungsunternehmen sind grundsätzlich bereit, die Beitragsschulden aller privat krankenversicherter Hilfebedürftiger (Leistungsbezieher/innen nach dem SGB XII und SGB II) niederzuschlagen. Der Erlass erfolgt nur für Schulden, die im Zeitraum vom 1.1.2009 bis 17.1.2011 und nur aufgrund der Deckungslücke entstanden sind. Privat krankenversicherte Beitragsschuldner sollten daher schriftlich ihr Versicherungsunternehmen um einen Verzicht auf die Beitragsforderungen ersuchen. Diesem (formlosen) Antrag sollte ein durch die SGB II-Behörde erstellter Nachweis über den Leistungsbezug in dem betreffenden Zeitraum beigefügt werden. Ein Musterantrag findet sich hier: www.f-sb.de/download/erlasspkvschulden_2012.pdf
Hier kann es sich nur um Schulden aus Zeiten vor dem SGB II-Bezug handeln. Bei SGB II-Bezug entsteht entweder eine Pflichtversicherung GKV (mit Direktüberweisung der Beiträge an die KK) oder aber – das sind aber nur Einzelfälle – bei freiwilliger Versicherung im Sozialgeldbezug , wenn keine Familienversicherung möglich ist oder wenn allein durch die zu zahlenden Beiträge Hilfedürftigkeit entsteht. Hier wird der Beitrag zur freiwilligen KV als Zuschuss gem. § 26 SGB II in der tatsächlichen Höhe bzw. bis zur Höhe der Hilfebedürftigkeit übernommen; muss allerdings vom Leistungsbezieher selber an die KK eingezahlt werden. Nur wenn dies nicht geschieht, könnten Beitragsrückstände entstehen.
Der § 186 (11) SGB V sieht für die Fälle, in denen der Versicherte seine Versicherung aus Gründen, die er nicht zu vertreten hat, verspätet anzeigt, vor, dass die KKen in ihren Satzungen regeln müssen, wie mit den Beitragsnachforderungen umzugehen ist (Ermäßigung, Stundung, Absehen von der Erhebung). Der Spitzenverband der KKen hat sofort ein Rundschreiben erlassen (GR vom 20.3.2007, www.aok-business.de/fileadmin/user_upload/global/ Fachthemen/Rundschreiben/2007/rds_20070320-5Abs1Nr13SGBV.pdf), in dem es heißt, dass lediglich die Nichtkenntnis der Anzeigepflicht keinen Grund darstellt.
Das BSG hat bereits in seinem Urteil B 11a/11 AL 81/04 R am 25.5.2005 entschieden, dass eine Veröffentlichung im Bundesgesetzblatt nicht ausreicht, um davon auszugehen, dass einschlägige Rechtsvorschriften bei jedem Bürger bekannt sind, sondern dass es auf die subjektive Kenntnis bzw. das Kennen müssen einer Rechtsvorschrift ankommt. Weiterhin hat das LSG Rheinland-Pfalz in seinem Beschluss L 5 KR 159/09 B ER am 18.9.2009 zum Nicht-Ausreichen der bloßen Unkenntnis festgestellt, „dass eine dergestalt eingeschränkte Anwendung des § 186 (11) Satz 4 SGB V der Vorschrift weitgehend ihren Anwendungsbereich nehmen würde“. Für eine „unverschuldete“ i.S.d. § 186 (11) Satz 4 SGB V bzw. „nicht zu vertretende“ (s. Satzung der KK) Unterlassung der Anzeige der Pflichtversicherung nach § 5 (1) Nr. 13 SGB V genüge einfache Fahrlässigkeit. In Rechtsprechung und Schrifttum nicht eindeutig geklärt sei jedoch, welche Maßstäbe hieran anzulegen sind. Für die Beurteilung des Verschuldens müssten individuelle Maßstäbe (z.B. Beruf, Bildungsstand etc.) des Versicherungspflichtigen mit einbezogen werden.“
Die Begründung zum Gesetzentwurf (BT-DRS 16/3100 Seite 159, dip21.bundestag.de/dip21/btd/16/031/1603100.pdf) des zum 1.4.07 neu eingeführten § 5 (1) Nr. 13 SGB V drückt den Willen des Gesetzgebers aus, dass in Fällen von rückwirkend festgestellter Mitgliedschaft unbillige Härten vermieden werden sollen:
Das Ruhen ist in der GKV im § 16 (3a) SGB V und in der PKV im § 193 (6) VVG geregelt. Die inhaltlichen Vorgaben sind in beiden Fällen ähnlich: Nicht die Mitgliedschaft ruht, sondern nur der Leistungsanspruch und dieser auch nicht vollständig. Weiterhin abgesichert sind Behandlungen akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft sowie in der GKV auch Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten. In der GKV ruht lediglich der Leistungsanspruch für den/die Hauptversicherte/n, nicht aber für die familienversicherten Angehörigen (Ehegatten und Kinder). In der PKV gibt es ja keine Familienversicherung, sodass hier der Leistungsanspruch für alle ruht, die in dem Vertrag versichert sind. Die Leistungen entsprechen in beiden Systemen inhaltlich den Leistungen, die auch gem. § 4 Asylbewerberleistungsgesetz gewährt werden.
Das Ruhen endet, wenn alle Rückstände (incl. Säumniszuschlägen und Mahngebühren) beglichen wurden. In der GKV endet das Ruhen bereits dann, wenn eine Ratenzahlungsvereinbarung zustande gekommen ist und die Raten wie vereinbart gezahlt wurden.
SHT = Sozialhilfeträger
GR = Gemeinsames Rundschreiben
BE = Besprechungsergebnis
§ 55 Abs. 2 SGB V – Unzumutbare Belastung Zahnersatz;
Zahnersatz und Beitragsschulden – Beitrag zum Download
Antrag Erlass allg Pflichtversicherung
Antrag Erlass bei Obdachlosigkeit
Beitrag am 3. März 2013 in Praxisthema veröffentlicht.
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