Source: https://www.agence-biomedecine.fr/annexes/bilan2017/donnees/organes/05-foie/synthese.htm
Timestamp: 2019-05-25 08:54:46+00:00
Document Index: 272895642

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Agence de la biomédecine - Le rapport annuel médical et scientifique 2017
Prélèvement en vue de greffe hépatique
Activité de greffe hépatique
Greffe hépatique à partir de donneur vivant
Greffe hépatique à partir de donneur décédé après arrêt circulatoire
L’activité cumulée de greffe hépatique est de 27 488, dont 498 greffes réalisées à partir de donneurs vivants depuis 1998. Le nombre estimé de malades porteurs d’un greffon fonctionnel au 31 décembre 2017 est de 13 988 (dont 275 dans des équipes médicales n’ayant plus d’autorisation de greffe).
Tableau F1. Evolution de la liste d'attente et devenir des candidats en greffe hépatique
% des malades en CIT parmi les malades en attente au 01/01
% de décès parmi les inscrits*
dont sortis de la liste d'attente pour aggravation
- dont greffes avec donneur vivant apparenté
- dont greffes avec donneur vivant domino
- dont greffes avec donneur DDAC MI-II
- dont greffes avec donneur DDAC MIII
DDAC MIII : donneur décédé après arrêt circulatoire suite à la limitation ou l’arrêt des thérapeutiques (catégorie III de Maastricht)
* receveurs en attente au 1er janvier de l'année en cours + nouveaux inscrits
pmh : par million d'habitant
Données extraites de la base CRISTAL le 05/03/2018
Avec un taux de 28,3 pmh et un total de 1899 patients, le nombre de malades nouvellement inscrits a progressé de 4% en 1 an, de 8% en 2 ans et de 24% en 6 ans. La baisse du nombre d’inscrits observée en 2014 et 2015, due à la baisse significative des indications de greffe pour les malades infectés par le VHC, ne s’est pas poursuivie ces 2 dernières années, du fait de la forte hausse des inscriptions de malades plus âgés. Ainsi, le nombre de nouveaux inscrits âgés de 18 à 55 ans a diminué de 30% en 4 ans, alors que le nombre de nouveaux inscrits âgés de 56 à 65 ans et celui des sujets âgés de 66 ans et plus ont progressé respectivement de 16 et 108% sur la même période. En 2017, ces 2 classes d’âge représentent respectivement 43,9% et 12,6% des nouveaux inscrits (contre 35,1% et 4,4% en 2007). La moyenne d’âge des nouveaux inscrits est de ce fait passée de 48,7 ans en 2007 à 52,9 ans en 2017. Parmi ces nouvelles inscriptions, 101 concernent des enfants de moins de 18 ans et 1798 des candidats adultes. Le nombre d’inscriptions pour retransplantation (élective ou non) est stable depuis 5 ans, entre 140 et 160 ré-inscriptions sur liste chaque année, représentant désormais près de 8% des indications contre 10% en 2006 et 2008.
Le nombre de malades en attente au 1er janvier et en CIT a beaucoup progressé ces 6 dernières années. Alors que la part des malades en CIT était proche de 10% (autour de 50 malades) avant 2006, elle oscille depuis deux ans entre 48 et 51% des receveurs en attente au 1er janvier, soit 735 malades au 1er janvier 2018. Parmi les 644 malades en CIT au 1er janvier 2017, la part de ceux inscrits dans la composante CHC progresse régulièrement et atteint cette année 54,5% contre 34,5% pour ceux inscrits dans la composante cirrhose isolée. Dans près de 67,2% des cas, il s’agit d’une CIT de longue durée (> 1 an) signifiant clairement le report du projet de greffe. Le thésaurus des motifs de mise en CIT a été enrichi en janvier 2011, de manière à mieux comprendre les raisons menant à la mise en CIT de près de la moitié des malades en attente un jour donné. Une des explications possibles est que la durée d’attente est désormais un paramètre important dans le calcul du score Foie pour les malades avec CHC et, en cas d’amélioration de la maladie initiale et dans la crainte d’une récidive, les malades sont mis en CIT (24% des motifs de CIT des patients inscrits dans les composantes CHC et 22% pour les cirrhoses isolées). Il peut s’agir aussi d’une meilleure connaissance de l’outil CRISTAL par les professionnels et d’un recours plus fréquent à la mise en CIT comme modalité de gestion de la liste d’attente en particulier dans l’attente du résultat d’un down staging chez un malade présentant un CHC trop volumineux. En effet, « bilan avant greffe » représente près de 22% des motifs de CIT parmi les malades inscrits dans les composantes CHC et 19% pour les cirrhose isolées, et « traitement en cours » représente 5,7% des motifs de CIT des patients inscrits dans la composante CHC.
Le nombre de malades restant inscrits au début de l’année 2018 et actifs sur la liste est de 697 malades contre 847 au début de l’année 2014 et 735 au début de l’année 2015, soit une baisse de 18% en 4 ans du nombre des malades éligibles pour la greffe un jour donné. Le nombre de receveurs en attente au 1er janvier pour un greffon hors malade en CIT était estimé à 0,5 en 2016 et 2017 contre 0,7 en 2013 et 2014.
Depuis 2014, le carcinome hépatocellulaire (CHC) est devenu la principale indication de greffe (32 % des nouveaux inscrits) avec un taux qui a progressé de 2,5 pmh en 2006 à 9 pmh en 2017. La cirrhose alcoolique est désormais la seconde indication avec 25,5% des nouveaux inscrits. Après une progression de cette indication de 52% entre 2007 et 2012, son taux est stable autour de 7 pmh depuis 5 ans. Les inscriptions pour cirrhose post-hépatite C ont reculé de manière significative, le taux étant passé de 2,8 en 2013 à 0,8 pmh en 2017 (2,7% des inscrits). Les indications de retransplantation élective, pathologie métabolique et hépatite fulminante sont désormais plus fréquentes que la cirrhose post-hépatite C et représentent respectivement 6,1%, 3,8% et 3,4% des nouveaux inscrits. Ces chiffres doivent être interprétés avec précaution car l’indication principale de greffe n’est pas toujours aisée à déterminer selon la présentation terminale de la maladie hépatique (cirrhose, hépatite fulminante, carcinome hépatocellulaire ou encore récidive virale sur le premier greffon), dans un contexte souvent multifactoriel (alcool, infection par le virus de l’hépatite B et/ou C, intoxication médicamenteuse…).
Après un recul de 4,1% des inscrits pour cirrhose « isolée » (c'est-à-dire sans CHC) entre 2012 et 2016, qu’elle soit virale, alcoolique, toxique ou autre, les inscriptions dans cette composante est en hausse, représentant 50% des nouvelles inscriptions en 2017 (contre 48% avant 2016). Cette hausse concerne surtout les défaillances hépatiques aigues (+ 10,5% en 1 an), la cirrhose auto-immune (+ 37%) et la cholangite sclérosante (+ 15%). La répartition des MELD à l’inscription dépend de l’indication de greffe. Pour les cirrhoses isolées, le pourcentage de nouveaux inscrits avec MELD bas (<15) est passé de 28 à 21,6% entre 2007 et 2017, reflet probable du caractère prématuré de la greffe pour ces malades à l’exception de ceux présentant des complications type ascite réfractaire et pouvant bénéficier de la composante experts. Après une croissance de près de 150% observée entre 2007 et 2013, le nombre de nouveaux inscrits pour cirrhose isolée avec MELD haut (>30) représente cette année 27,7% des nouveaux inscrits de la composante « cirrhose isolée » . En 2017, 76,6% des patients porteurs d’un CHC ont un MELD à l’inscription inférieur à 15, et 91,1% ont un MELD inférieur à 20. Pour les malades en attente d’une retransplantation, 46,6% ont un MELD inférieur à 20, et 31,5% un MELD élevé (> 30).
La répartition des valeurs du MELD ayant servi à l’allocation des greffons est différente avec une part plus élevée de malades avec un score MELD élevé, du fait du modèle gravitaire, 1 de l’aggravation potentielle durant la phase d’attente et de l’obtention de la composante expert pour certaines indications avec toutefois 11,9% des malades greffés pour cirrhose isolée présentant un MELD < 20 (dont 28 malades (6,2%) avec MELD < 15). La part des malades greffés relevant de la composante CHC oscille entre 34 et 36% depuis 2014 contre 30% les années précédentes. Enfin, 312 malades (24,3%) ont été greffés via le Score Foie grâce à l’obtention d’une composante experts (soit une progression de 19% en 1 an) et 81,7% d’entre eux avaient une valeur de MELD < 20 au moment de la proposition du greffon, sous réserve d’une mise à jour des données relatives au score Foie pour ces malades.
Tableau F2. Evolution des principaux indicateurs de pénurie en greffe hépatique
Receveur en attente au 1er janvier pour un greffon hors malade en CIT
le nombre de receveurs en attente au 1er janvier de l’année pour un greffon (1,0 receveur début 2017 pour un greffon hépatique utilisable) ;
le nombre de nouveaux inscrits pour un greffon (1,4 inscrits en 2017 pour un greffon utilisable)
le nombre total de candidats pour un greffon (2,4 candidats en 2017 pour un greffon utilisable dans l’année)
le nombre receveurs en attente au 1er Janvier de l’année pour un greffon hors malade en CIT (0,5 receveur début 2017 pour un greffon hépatique utilisable hors malade en CIT)
Tableau F3. Caractéristiques démographiques des donneurs de foie et des malades inscrits selon leur devenir en liste d'attente de greffe de foie en 2017
Greffons hépatiques greffés en 2017*
Malades en attente au 1er janvier 2017
Nouveaux malades inscrits en 2017
Malades greffés en 2017
Malades décédés en 2017
Malades sortis pour aggravation en 2017
(m±ds,ans)
Tableau F3b. Répartition de la composante du score foie des malades inscrits selon leur devenir en liste d'attente de greffe de foie en 2017
Tumeur non CHC
Tableau F4. Evolution du nombre de nouveaux inscrits en attente d'une greffe hépatique selon l’indication principale et incidence par million d'habitants (pmh)
Cirrhose post-hépatite (B, C ou D)
Cirrhose post-hépatite C
Cirrhose post-hépatite B ou B+D
Autre tumeur bénigne
Défaillance hépatique aigue
Autre insuffisance hépatite aigue
Cirrhose d'origine biliaire
Maladie congénitale des voies biliaires
Cirrhose auto-immune
Autre cause de cirrhose
Retransplantation en urgence
Tableau F5. Répartition des MELD à l'inscription pour les receveurs adultes suivant la composante du score foie
[15-20[
[20-25[
[25-30[
[30-35[
Tableau F6. Répartition des MELD à l’allocation pour les receveurs adultes suivant la composante du score foie
Depuis le 6 mars 2007, l’allocation des greffons hépatiques à des receveurs adultes se fait selon le score Foie. Pour les malades relevant des composantes «cirrhose isolée», «retransplantation» et «maladie hépatique non cirrhogène», le calcul du score prend en compte principalement la valeur du MELD (outil de prédiction du risque de décès en liste d’attente) et peu ou pas l’ancienneté d’inscription sur liste. La comparaison des durées médianes en liste d'attente avant greffe hépatique entre périodes, entre indications et entre équipes s’avère inappropriée. Les différences observées sont surtout liées à des différences de politique d’inscription, en particulier en cas d’inscription majoritaire de malades avec CHC ou de malades pour cirrhose isolée ou retransplantation sans insuffisance hépatocellulaire et sans complication justifiant l’octroi d’une composante experts. La comparaison des médianes d’attente est aussi faussée par la proportion élevée de malades en CIT, dont 67% de durée supérieure à un an. L’analyse des durées médianes d’attente a été abandonnée en 2014 au profit de l’étude d’une part du devenir des malades inscrits en greffe hépatique sur une période donnée et d’autre part du taux d'incidence cumulée (taux d’IC) de greffe et de décès ou aggravation sur la liste d'attente de greffe hépatique estimés avec la méthode des risques concurrents.
Estimée sur l’ensemble de la cohorte des malades inscrits pour la première fois sur liste en 2014 à l’exclusion des retransplantations et greffes à partir de donneurs vivants, 36 mois après l’inscription, 70,3% des malades étaient greffés, 18,7% étaient sortis de liste pour décès ou aggravation de la maladie, 6,2% étaient sortis de liste pour une cause autre que aggravation et enfin 4,7% étaient toujours en attente. La part des malades greffés est de 57,1% après 1 an d’attente.
Le taux d’IC de greffe avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou de sortie pour aggravation, sans exclusion des périodes de CIT, diffère selon la période d’inscription. Ce taux a décru significativement en 4 paliers, de 80% à 1 an pour la période (1995-1998), à 75-76% pour les périodes (1999-2002) (2003-2006), à 70% pour la période 2007-2009, pour atteindre 58-61% pour les périodes (2010-2012), (2013-2015) et (2016-2017). Cette baisse s’explique, certes par une hausse plus importante du nombre de candidats que du nombre de greffons ces dernières années mais aussi par l’augmentation significative de malades en CIT de longue durée, qu’elle qu’en soit la cause. Pour les malades inscrits en 2016 et 2017, ce taux diffère selon la composante de greffe, de 69% à 1 an pour les malades inscrits pour cirrhose isolée à 47% en cas de CHC (contre 64 % et 41% respectivement pour la période 2013-2014). Pour les malades en attente de retransplantation ou inscrits pour une tumeur non CHC, ce taux est de 69% et 61% à 1 an. Pour les patients relevant de la composante « cirrhose isolée », le taux d’IC de greffe augmente avec la valeur du MELD, chez des malades dont l’accès à la greffe est accéléré par un score de MELD élevé, mais avec une efficacité limitée dans le temps du fait de la survenue rapide du décès en l’absence de greffe pour les valeurs de MELD > 30. Ce taux est comparable entre les classes de MELD [30-35[et [35-40] et de l’ordre de 85% à 6 mois, puis baisse avec la classe de MELD (69%, 55% puis 40% à 6 mois pour les MELD [25-30[, [20-25[ et < 20). Pour les malades inscrits à partir du 1er janvier 2012, hors temps cumulé en CIT, le taux d’IC de greffe est significativement diminué chez les malades de groupe sanguin 0 et B (75% et 78% respectivement à 2 ans) et est plus élevé pour les receveurs pédiatriques comparé aux receveurs adultes (90% versus 79% à 36 mois).
Analysées sur la période 2012-2017, le taux d’IC de greffe diffère selon les équipes (de 61 à 79 % à 2 ans, hors équipes fermées ou équipes pédiatriques) et varie en fonction de la politique d’inscription (part des différentes composantes), de l’octroi d’une priorité, démontrant l’efficacité de la priorité nationale «super-urgences» (taux d’IC de greffe estimé à 77% dès 3 mois et 87% à 1 an) et celle de la composante experts dont le taux d’IC de greffe est estimé à 88% après 24 mois d’attente versus 68% en l’absence de priorité ou de dérogation.
Tableau F7. Evolution sur les trois premières années du devenir des malades inscrits pour la première fois en greffe hépatique en 2014 (N=1628)
Exclusion des donneurs vivants et des retransplantations
Figure F1. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou aggravation sur la liste d'attente de greffe hépatique selon la période d'inscription (1995-2017)
53 [52-55]
85 [84-86]
86 [84-87]
42 [40-44]
60 [59-62]
83 [81-84]
84 [82-85]
43 [42-45]
61 [60-63]
76 [75-78]
83 [82-84]
85 [83-86]
38 [37-40]
56 [54-57]
70 [68-71]
78 [77-80]
80 [79-81]
29 [28-31]
42 [41-44]
61 [59-62]
73 [72-75]
29 [27-30]
40 [39-42]
58 [57-60]
71 [70-72]
73 [72-74]
30 [29-32]
44 [42-45]
12 [11-13]
14 [13-15]
8 [8-9]
8 [7-8]
18 [17-19]
19 [18-20]
20 [18-21]
Données extraites de de la base CRISTAL le 05/03/2018
Après 6 mois d’attente, les patients inscrits entre 2016 et 2017 ont 44% de chance d’être greffés et 10% de risque de décéder ou de sortir de liste pour aggravation.
Figure F2. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou aggravation sur la liste d'attente de greffe hépatique selon la composante du score foie (2016-2017)
Composante du score foie
17 [12-23]
34 [27-42]
72 [62-79]
27 [24-29]
47 [44-50]
41 [38-43]
69 [67-72]
50 [42-56]
61 [54-68]
69 [61-75]
40 [26-53]
61 [44-74]
4 [2-8]
4 [3-6]
15 [13-18]
9 [6-14]
11 [7-15]
14 [9-20]
22 [8-40]
Figure F3. Taux d’incidence cumulée des greffes et des décès ou aggravation sur liste d’attente de greffe hépatique selon le MELD d'inscription pour les cirrhoses isolées (2016-2017)
16 [13-20]
39 [33-44]
40 [34-45]
67 [59-73]
37 [31-42]
55 [49-61]
68 [61-74]
69 [62-75]
71 [64-78]
84 [77-89]
6 [4-9]
7 [5-11]
11 [8-14]
13 [9-18]
11 [6-17]
Figure F4. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou aggravation sur la liste d'attente de greffe hépatique selon la priorité (2012-2017)
31 [30-32]
40 [39-41]
55 [53-56]
68 [67-69]
71 [69-72]
Composante experts
88 [86-89]
89 [88-91]
82 [79-84]
84 [82-87]
88 [86-90]
77 [69-84]
83 [75-88]
87 [79-92]
89 [82-94]
11 [10-14]
11 [11-12]
20 [19-21]
21 [20-22]
10 [6-16]
Tableau F8a. Incidence cumulée des greffes avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou sorties pour aggravation selon les caractéristiques des malades inscrits à partir du 1er janvier 2012 sur la liste d'attente d'une greffe hépatique
(Exclusion des malades en attente de greffe à partir de donneurs vivants)
29 [29-30]
37 [36-38]
50 [49-51]
78 [77-79]
79 [78-80]
32 [30-33]
63 [61-64]
74 [73-76]
44 [39-49]
59 [53-64]
79 [74-83]
81 [76-85]
30 [27-32]
41 [38-44]
72 [69-74]
26 [25-27]
37 [36-39]
69 [67-71]
71 [70-73]
71 [66-76]
22 [20-23]
45 [43-46]
41 [40-43]
54 [53-56]
75 [74-76]
51 [46-54]
62 [58-65]
70 [67-74]
75 [71-79]
78 [73-81]
61 [51-69]
73 [64-81]
83 [73-89]
59 [57-60]
70 [64-75]
82 [76-86]
88 [82-92]
* CIT : contre indication temporaire
Commentaire : la durée d’attente n’a pas de véritable intérêt concernant d’autres indications que Carcinome hépatocellulaire puisque le MELD intervient de manière prépondérante par rapport à la durée d’attente dans ces autres catégories.
Tableau F8b. Incidence cumulée des greffes avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou sorties pour aggravation hors temps cumulé en CIT selon les caractéristiques des malades inscrits à partir du 1er janvier 2012 sur la liste d'attente d'une greffe hépatique
Incidence cumulée des greffes avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou sorties pour aggravation hors temps cumulé en CIT
Groupe sanguin (hors temps cumulé en CIT*)
40 [38-41]
53 [51-54]
81 [80-83]
69 [64-74]
38 [35-41]
50 [47-53]
68 [65-71]
78 [75-81]
80 [78-83]
33 [32-35]
46 [44-47]
62 [60-64]
77 [75-78]
Composante du score foie (hors temps cumulé en CIT*)
30 [26-35]
90 [86-93]
93 [87-96]
76 [74-77]
49 [47-50]
73 [71-74]
80 [78-81]
58 [54-62]
69 [65-73]
76 [72-79]
82 [78-85]
84 [79-87]
51 [41-59]
Age à l'inscription (hors temps cumulé en CIT*)
57 [51-63]
74 [69-79]
85 [80-89]
90 [85-94]
Tableau F9a. Taux d'incidence cumulée de greffe selon l'équipe de greffe des malades inscrits à partir du 1er janvier 2012 sur la liste d'attente d'une greffe hépatique*
37 [30-43]
46 [40-53]
71 [64-77]
43 [39-48]
65 [61-70]
79 [75-83]
26 [19-33]
62 [53-69]
63 [54-71]
28 [25-31]
44 [40-47]
75 [71-78]
76 [73-79]
35 [31-38]
47 [43-50]
59 [55-62]
70 [66-74]
72 [68-75]
20 [17-24]
27 [23-32]
49 [43-54]
64 [59-69]
67 [62-72]
17 [10-25]
52 [40-62]
66 [53-76]
31 [27-35]
41 [37-45]
62 [58-67]
25 [21-28]
35 [31-39]
53 [49-57]
41 [26-55]
77 [60-88]
88 [67-96]
28 [24-32]
38 [33-42]
54 [49-58]
68 [64-73]
70 [65-74]
35 [17-53]
68 [44-83]
36 [33-40]
44 [40-48]
74 [70-78]
21 [16-28]
28 [21-34]
44 [37-52]
63 [54-70]
36 [26-46]
60 [49-69]
77 [66-85]
89 [76-95]
24 [21-27]
34 [31-37]
61 [57-64]
65 [61-68]
27 [25-30]
43 [39-46]
62 [59-66]
79 [76-82]
81 [77-84]
46 [41-50]
55 [50-59]
25 [21-30]
55 [49-60]
73 [67-78]
41 [38-45]
60 [56-63]
73 [70-77]
30 [27-33]
48 [45-51]
67 [64-71]
77 [74-80]
* hors SU et greffes à partir donneur vivant
** Fusion Lyon Croix Rousse - Lyon Edouard Herriot en août 2010 + activité pédiatrique HFME et scission des équipes Adulte et pédiatrique le 11 décembre 2014
*** Fusion des équipes de la Pitié-Salpêtrière et Saint-Antoine sur le site de la Pitié-Salpêtrière le 3 novembre 2014. Exclusion des inscrits de cette nouvelle équipe.
Tableau F9b. Taux d'incidence cumulée de greffe selon l'équipe de greffe des malades inscrits à partir du 1er janvier 2012 sur la liste d'attente d'une greffe hépatique hors temps cumulé en CIT*
Incidence cumulée des greffes avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou sorties pour aggravation (délai hors temps cumulé en CIT)
43 [36-49]
53 [46-59]
70 [63-76]
40 [35-45]
76 [72-80]
85 [81-88]
86 [82-89]
70 [61-78]
73 [63-80]
40 [36-44]
80 [77-83]
52 [48-56]
64 [60-68]
62 [56-67]
75 [69-79]
13 [7-20]
21 [13-31]
40 [29-51]
59 [46-70]
70 [57-80]
67 [63-71]
77 [73-81]
48 [32-62]
80 [62-90]
96 [61-100]
42 [38-47]
61 [56-65]
73 [69-78]
39 [20-57]
45 [41-49]
60 [56-64]
77 [72-80]
26 [20-33]
31 [24-38]
51 [43-59]
48 [37-58]
68 [57-77]
83 [71-90]
58 [54-61]
72 [69-75]
35 [32-38]
51 [47-54]
70 [66-73]
83 [80-86]
48 [44-52]
58 [53-62]
28 [23-32]
60 [54-65]
32 [29-36]
46 [42-49]
79 [75-82]
44 [41-47]
60 [57-63]
81 [78-84]
83 [80-85]
En 2017, 176 candidats à la greffe hépatique sont décédés (- 19% par rapport à 2014) et 138 sont sortis de liste pour aggravation (comme en 2014), soit un taux d’incidence du décès ou de sortie de liste pour aggravation de 232,4 pour 1 000 patients x année contre 275,2 en 2014. Ce taux avait baissé une première fois de 323,8 en 2010 jusqu’à 255,1 pour 1000 patients x année en 2011 suite à la suppression de la priorité locale remplacée par le modèle gravitaire, puis une seconde fois de 19% entre 2014 et 2016 en grande partie grâce aux nouveaux traitements de l’infection virale C, pour remonter de 4% cette année, hausse concernant surtout les sorties de liste pour aggravation. Les pourcentages de décès ou de décès + retrait de liste pour aggravation parmi les nouveaux inscrits ont diminué respectivement de 7,3% à 6,6% et de 10,4% à 9,3% en 4 ans et ont baissé respectivement de 7,1% à 5,4% et de 11,6% à 9,7% lorsqu’ils sont rapportés à l’ensemble des candidats en attente dans l’année. La répartition des deux modalités de sortie de liste « décès » et « sortie de liste pour aggravation » diffère selon la composante de greffe, avec surtout la survenue du décès pendant la phase d’attente pour les patients inscrits pour cirrhose isolée alors qu’on observe presque deux fois plus de sortie de liste pour aggravation que de décès pour les malades porteurs d’un CHC.
Le taux d’IC de décès en attente ou de sortie pour aggravation avec prise en compte du risque concurrent de greffe diffère selon les périodes de manière significative et atteint 19% à 2 ans pour la cohorte 2013-2015. Pour la période 2016-2017, le taux d’IC de décès ou de sortie pour aggravation est au final comparable entre les composantes « CHC », « retransplantation » et « cirrhose isolée » (respectivement 15%, 14% et 12% à 1 an), répondant ainsi à l’objectif du score foie à savoir un risque résiduel de décès comparable entre ces deux indications principales de greffe. Toutefois, les taux d’IC de décès pour les patients relevant de la composante «cirrhose isolée» augmentent avec la valeur du MELD, chez des malades dont l’accès à la greffe est accéléré en cas de MELD élevé mais avec une efficacité limitée dans le temps du fait de la survenue rapide du décès en l’absence de greffe. Ce taux s’avère deux fois plus élevé en l’absence de priorité (20% à 2 ans), comparé aux malades bénéficiant d’une priorité super urgence (10% atteint dès le 6ième mois) ou d’une composante experts (8% à 2 ans).
Tableau F10. Evolution du nombre de décès et des sorties pour aggravation de la maladie avant greffe sur la liste d'attente depuis 2012 chez les malades en attente d'une greffe hépatique
Evolution sur le nombre de décès uniquement
Evolution sur le nombre de décès et les sorties de liste pour aggravation
Taux d'incidence (DC + AG)
*receveurs en attente au 1er janvier de l'année + nouveaux inscrits
Tableau F11a. Proportion de CIT pour les patients en attente le 01 Janvier 2017
CIT au 01 janvier 2017
%ligne
Composante de greffe
Exclusion des donneurs vivants
Tableau F11b. Durée totale de CIT pour les patients en attente et en CIT le 01 Janvier 2017 selon la composante du score
3 mois-1an
>=1an
date de point=01 janvier 2018
En 2017, 1327 des 1808 donneurs décédés en état de mort encéphalique prélevés ont été prélevés d’un greffon hépatique (greffé ou non), soit, une discrète hausse de 0,9% en 1 an, mais une progression de 12% en 5 ans et 25% en 10 ans du nombre de greffons hépatiques prélevés sur donneurs décédés en état de mort encéphalique. Alors que l’efficacité du prélèvement hépatique (nombre de donneurs décédés en état de mort encéphalique prélevés d’au moins un foie sur le nombre de donneurs prélevés d’au moins un organe) avait considérablement baissé de 74,6% en 2001 à 67,2% en 2008, il progresse depuis 2009 pour atteindre 73-74% depuis 2 ans après un taux record de 78,7% observé en 2014. Cet essor est principalement dû au prélèvement hépatique de donneurs plus âgés, l’âge moyen des donneurs de greffons hépatiques prélevés et greffés ayant augmenté de 44,5 à 56 ans et la part des donneurs âgés de 65 ans et plus ayant progressé de 13% à 35% entre 2004 et 2017 (+ 32 greffons / an en moyenne).
En 2017, 1 hémi-greffon droit et 49 greffons entiers prélevés n’ont pas été greffés et 15 greffons hépatiques prélevés ont été greffés à l’étranger dont 6 greffons pédiatriques. A noter, l’importation de 3 greffons de l’étranger.
Tableau F12. Evolution du nombre de donneurs prélevés d'un greffon hépatique parmi les donneurs décédés en état de mort encéphalique prélevés d'au moins un greffon
Donneurs décédés de mort encéphalique prélevés d'un greffon hépatique
Donneurs décédés de mort encéphalique prélevés d'un greffon hépatique greffé
Donneurs décédés de mort encéphalique prélevés d'un greffon autre que le foie
Donneurs décédés de mort encéphalique prélevés d'un greffon
Tableau F13. Age des greffons hépatiques prélevés sur donneurs décédés et greffés en France en 2017 selon l'âge du receveur au moment de la greffe
Avec 175 demandes acceptées, le nombre de demandes de Super Urgence (SU) pour les receveurs adultes et pédiatriques accordées par le collège d’experts a considérablement augmenté en 2017 (+17% en 1 an) après 3 années de baisse consécutive. Le nombre de malades avec demande acceptée est le plus haut jamais atteint, soit 164 malades en 2017 (+ 14,7% en 1 an et + 23,3% en 9 ans). Si on le rapporte au nombre de candidats inscrits dans l’année, le pourcentage de malades dont la demande de SU a été accordée s’élève respectivement à 3,9% des inscrits adultes et à 26,7% des receveurs de moins de 18 ans. Sur l’ensemble des candidats, ce pourcentage baissait régulièrement depuis 10 ans (10,1% en 2006, 7% en 2007,4,6% en 2016) pour atteindre 5% en 2017, dans un contexte de croissance de la liste d’attente adulte. Les demandes accordées de SU pour des receveurs adultes baissent régulièrement depuis 3 ans alors que le nombre de demandes de SU accordées pour les enfants a progressé de 140% entre 2008 et 2012 pour se stabiliser à un peu moins de 50 demandes acceptées par an. Cette hausse des demandes pédiatriques s’expliquait par le report de certaines indications spécifiques vers la catégorie prioritaire nationale des SU après la suppression de la priorité Urgence Régionale en février 2009. La hausse des demandes de SU enregistrée en 2017 ne concerne que les adultes Le taux de refus des demandes de SU adressées au collège d’experts est exceptionnellement bas, de 3% en 2017, alors qu’il se maintenait entre 6 et 9 % les années précédentes.
Les malades faisant l’objet d’une demande de SU sont plus jeunes (77% ont moins de 56 ans et 26,8% moins de 18 ans) que chez l’ensemble des inscrits et sont plus souvent des femmes (47% de femmes parmi les SU versus 27,5% de femmes parmi le total des candidats). Dans 22,9% des greffes réalisées via la priorité super-urgence, les malades n’ont pas été greffés en isogroupe sanguin.
En 2017, parmi les 164 malades pour lesquels une SU a été accordée dans l’année, 131 ont pu être greffés et 21 malades (12,8 %) sont décédés en attente ou sont sortis de liste pour aggravation. Enfin 10 sont sortis de liste pour amélioration. Le taux d’IC de greffe atteint 77% dès 3 mois d’attente et 87% à 12 mois. Le taux d’IC de décès ou de sortie de liste pour aggravation atteint 10% à 6 mois d’attente.
Pour des malades ayant des particularités cliniques, et pour lesquels le score n’octroie pas suffisamment de points pour accéder à la greffe dans le temps imparti par la gravité de leur maladie, il est possible de recourir à la composante experts, accordée après avis du collège d’experts, qui attribue des points supplémentaires à un malade, soit immédiatement, soit progressivement en 3 ou 6 mois. Pour une répartition plus juste entre les malades, le nombre maximum de points accordés par la composante experts a été abaissé de 1000 à 800 points en février 2010 puis de 800 à 650 points pour les patients relevant de l’exception « ascite réfractaire » depuis mai 2011 et pour ceux relevant de l’exception « encéphalopathie chronique » depuis septembre 2012. La composante experts, en place depuis juillet 2007, a été accordée à 411 malades en 2017 (contre 269 en 2015 et 355 en 2016). Après une augmentation de 56% entre 2009 et 2011 du nombre de demandes, le nombre moyen de malades dont la demande de composante experts a été acceptée s’était stabilisé autour de 280 +/- 20 entre 2012 et 2015, avec une fréquence de demandes acceptées entre 83 et 86%. Depuis 2015, le nombre de demandes acceptées et le nombre de malades concernés ont fait un bond de 53% et ont atteint une valeur jamais égalée depuis la mise en place des exceptions au MELD, s’expliquant en partie par une hausse significative du taux d’acceptation des demandes (90-91%). Rapporté au nombre total de candidats adultes en attente pour la période, le taux de malades dont la demande a été acceptée est de 12,8% en 2017 contre 9-10% pour la période 2010-2015. Seize composantes experts concernaient des enfants en 2017. Les malades bénéficiant d’une composante experts sont plus âgés (18,2% ont 66 ans ou plus versus 13,7% du total des inscrits), plus souvent en attente d’une retransplantation (12,2% versus 6,9%) et plus souvent des femmes (39,7% de femmes parmi les composantes expert versus 27,5% de femmes parmi le total des candidats). L’octroi d’une dérogation de groupe a concerné 2% des demandes acceptées en 2017 mais n’a finalement été utilisée que pour 6 malades, soit 2,7% des greffes réalisées via la composante experts (contre plus de 20% avant 2010).
Parmi les 411 malades pour lesquels une demande de composante experts a été accordée en 2017, 267 (65%) ont pu être greffés dans l’année contre 325 des 355 malades (91,5%) dont la demande a été acceptée en 2016 mais avec un recul plus important. Indépendamment de l’année de la demande de composante experts, 324 greffes via la composante expert ont été réalisées en 2017 soit 95 greffes de plus qu’en 2015. Pour la période 2012-2017, le taux d’IC des greffes atteint 78% à un an et 88% à 2 ans pour les malades bénéficiant d’une composante experts, contre respectivement près de 55% et 68% pour les malades sans composante experts et sans Super Urgence. Le taux d’IC de décès ou sortie pour aggravation est de 8% à 2 ans, soit inférieur au taux de 20% observé après 2 ans d’attente pour les malades sans SU ou composante experts.
En conséquence, pour l’année 2017, 35,9% des greffons prélevés sur sujets décédés en mort encéphalique ont été attribués via une SU ou une composante experts, en hausse par rapport au taux de 26 et 27% observé en en 2014 et 2015.
Les greffes hépatiques attribuées par le biais de la priorité régionale «greffes multiples» concernent les malades en attente d’une greffe combinée comprenant un greffon hépatique et un greffon thoracique. Dans ce cas, le greffon hépatique suit le greffon thoracique attribué selon les règles de répartition des greffons cardiaques ou pulmonaires, soit 7 greffes cette année, contre 10 l’année passée.
Le greffon « Hors tour » correspond à une attribution équipe en cas de refus pour « mauvais greffon » de 5 équipes consécutives dans l’ordre de la liste d’aide au choix. Cette modalité d’attribution, qui a pour but d’optimiser le choix du receveur en cas de greffon à critères élargis, a concerné 122 greffons en 2017 contre en moyenne 72 attributions hors tour entre 2011 et 2015 (+ 69% en 5 ans).
Tableau F14. Evolution des modalités d'attribution pour les greffes hépatiques réalisées à partir de donneurs décédés
Hors tour*
Priorité greffes multiples***
Protocole DDAC
Score National****
*Hors tour : greffe hépatique en attribution équipe après refus de 5 équipes consécutives pour motif « mauvais greffon »
** fin du local en février 2011
***Greffes multiples: greffe combinée cœur-foie ou poumon-foie attribuée selon les règles de répartition du greffon thoracique
**** Comprend les attributions via les composantes experts
Tableau F15. Evolution des demandes de priorité (2012-2017)
Fréquence des dérogations compatibles parmi les demandes acceptées
Super-Urgence
Le tableau F15 présente les demandes de priorités selon l’année de demande de 2012 à 2017. Le tableau F16 décrit les caractéristiques des malades dont les demandes de priorité ont été acceptées en 2017 tandis que le tableau F17 présente le devenir de ces malades selon l’année de la demande de la priorité (date de point 31/12/2017). Les chiffres totaux sont différents de ceux présentés dans le Tableau F18 (tous les malades en attente), qui présente le devenir des malades selon l’année de sortie de liste, que la priorité soit encore active ou non au moment de la sortie de liste. En effet, le devenir en liste d’attente des malades faisant une demande de priorité peut survenir alors que la priorité acceptée n’est plus active et l’année de demande (calendaire) ne correspond pas forcément à l’année de sortie.
Tableau F16. Caractéristiques des malades dont la demande de priorité a été acceptée en 2017 selon le type de priorité
Age de sortie
Sexe du receveur
Groupe sanguin du receveur
Pour les patients greffés uniquement
Greffe isogroupe
Tableau F17. Devenir des malades au 31 décembre 2017 dont la demande de priorité en 'super-urgence' ou en 'urgence' a été acceptée en 2016 ou 2017 selon l'âge du receveur
Devenir des malades
Sortie de liste pour aggravation
Dérogation de groupe
Enfant < 18
Tableau F18. Devenir des malades selon la dernière priorité active par année de sortie* de la liste d'attente (2014-2017)
Super-Urgence active
Composante Experts active
NA= Non Applicable
En 2017, 1 374 greffes hépatiques ont été réalisées, soit une progression de 52 greffes par rapport à 2016 et un gain de 213 par rapport à 2012 (+18,3%), portant le taux de greffe à 20,5 pmh en 2017, taux le plus élevé jamais atteint. En 2017, 18 greffes ont été réalisées à partir d'un donneur vivant (versus 9 à 17 greffes/an depuis 2008), 7 dans le cadre d'une greffe en domino (contre 19 en 2011) et 75 à partir d'un foie partagé prélevé sur donneur décédé (contre 76 en 2015 et 93 en 2016), se déclinant en 38 greffes d’hémi-greffons droits et 37 greffes d’hémi-greffons gauches, 35 de ces hémi-greffons ayant été attribués à des enfants (contre 45 en 2016). Le nombre de greffes à partir d’un partage hépatique a diminué de 13,8% 1 an et ne représente plus que 5,8% des greffes hépatiques réalisées à partir d’un donneur en état de mort encéphalique en 2017. Ce volume est inférieur à l’activité soutenue de partages hépatiques observée en 2007, 2008 et 2012 après la mise en place, en octobre 2006, d’une priorité pédiatrique nationale sur les hémi-greffons gauches prélevés sur des donneurs adultes âgés de 18 à 30 ans (107 greffes de foies partagés (9,4%) en 2012). Neuf équipes adultes sur les 17 autorisées ont réalisé des greffes hépatiques à partir d’un partage hépatique, principalement les équipes d’Ile-de-France (76% de l’activité).
L’écart entre les indications cirrhose et CHC se resserre, les greffes pour CHC représentant désormais 34-36% des greffes (contre 30% en 2013) alors que les patients présentant une cirrhose isolée représentent 35% des greffes (50% des inscrits). Une partie des malades inscrits pour cirrhose isolée est finalement greffée via la composante experts, la valeur du MELD n’étant pas représentative de la gravité de leur maladie hépatique. La proportion de patients avec MELD ≥ 35 avait décru significativement de 38% à 28% des malades greffés pour cirrhose entre 2013 et 2015 mais est repartie à la hausse depuis 2016 avec 34% des patients greffés relevant de la composante cirrhose isolée ces 2 dernières années.
Vingt-une équipes ont réalisé des greffes en 2017, dont 4 avec une orientation pédiatrique exclusive et 13 avec une orientation adulte exclusive. Deux des 17 équipes à orientation adulte ont réalisé moins de 20 greffes en 2017. Quatre équipes ont réalisé les 18 greffes à partir de donneurs vivants en 2017, dont 15 pour des receveurs pédiatriques. Deux receveurs adultes et 15 enfants ont reçu un hémi-greffon gauche issus d’un donneur vivant, cette utilisation préférentielle du foie gauche s’observant depuis 2009 (73 receveurs adultes de foie gauche sur 117 greffes à partir d’un donneur vivant). Les donneurs sont dans 13 cas un ascendant direct (père, mère), dans 2 cas un donneur collatéral indirect et dans 3 cas un donneur descendant direct.
En 2017, 47 greffes hépatiques ont été réalisées à partir d’un prélèvement sur donneur décédé après arrêt circulatoire. Aucune greffe a été réalisée à partir d’un donneur décédé après arrêt circulatoire suite à un arrêt cardiaque inopiné (DDAC MI-II), suite à une décision du Conseil Médical et Scientifique de suspendre provisoirement la greffe hépatique à partir de ce type de donneur au vue des résultats décevants. En décembre 2014, le programme de prélèvement hépatique sur donneurs décédés après arrêt circulatoire suite à la limitation ou l’arrêt des thérapeutiques (DDAC MIII) a débuté en région Rhône-Alpes et en Ile de France, avant de s’étendre au reste de la France métropolitaine, permettant la réalisation avec succès de 75 greffes hépatiques supplémentaires en 3 ans dont 47 en 2017. En 2017, les malades greffés dans le cadre du programme DDAC_MIII sont significativement plus âgés, 72,3% d’entre eux ayant plus de 55 ans contre 53,8% pour les malades ayant reçu un greffon issu d’un donneur en EME. Cela s’explique par l’exclusion dans ce programme des malades avec défaillance hépatique sévère (MELD > 25) (le greffon hépatique ayant déjà subi une période d’au moins 30 minutes d’ischémie chaude avant le décès) et donc d’une attribution plus fréquente de ce type de greffons à des malades appartenant à la composante « CHC » (76,6% des greffes hépatiques issus de donneurs DAC_MIII), l’urgence à être greffé étant lié au risque de progression tumorale et non à la défaillance hépatique (Tableau F29).
Après une hausse de 43% entre 2012 et 2015, le nombre de greffes hépatiques combinées s’est stabilisé avec 76-77 greffes combinées depuis 2 ans contre 83 en 2015. La combinaison principale concerne les greffes foie-rein représentant désormais 89% des greffes combinées avec une progression de 58 % en 4 ans. Les greffes foie-rein ne font plus l’objet d’une priorité régionale depuis février 2009 du fait de la prise en compte de la présence d’une insuffisance rénale dans le calcul du MELD. En cas d’attribution du greffon hépatique dans l’ordre du score foie, le greffon rénal suit automatiquement le greffon hépatique. Par contre, les patients en attente d’une greffe combinée cœur-foie et poumon-foie font l’objet d’une priorité à l’échelon régional pour l’attribution du greffon cardiaque ou pulmonaire et a concerné 7 patients en 2017. L’unique greffe intestinale réalisée en 2017 a été combinée avec une greffe hépatique et rénale.
La durée médiane d’ischémie froide est en baisse constante depuis 2011, passée de 8,0 en 2011 à 6,9 heures en 2017 pour les greffes réalisées à partir d’un donneur en état de mort encéphalique. La part des durées d’ischémie froide dépassant 8 heures est passée de 47,1% en 2011 à 29% en 2017. Pour les greffes issues de donneur DDAC M3, 50% sont réalisées dans un délai d’ischémie froide inférieur à 6 heures.
Tableau F19. Evolution du nombre de greffes hépatiques
Tableau F20. Evolution du nombre de greffés hépatiques selon l’indication et incidence par million d'habitants (pmh)
Tableau F21. Répartition des malades greffés selon le type de donneur et la partie greffée chez les receveurs adultes et pédiatriques (âge à l'inscription)
Partie greffée
Receveur adulte
DAC MI-II
DAC MIII
Receveur enfant
Tableau F22. Inscription et greffe hépatiques effectuées par équipe en activité en 2017
En attente au 1er janvier
Total greffe 2017
DAC MII
Donneur vivant domino
Taux de croissance 2016-2017 (%)
* Fusion Lyon Croix Rousse - Lyon Edouard Herriot en août 2010 + activité pédiatrique HFME et scission des équipes Adulte et pédiatrique le 11 décembre 2014
** Fusion des équipes de la Pitié-Salpêtrière et Saint-Antoine sur le site de la Pitié-Salpêtrière le 3 novembre 2014.
Tableau F23. Nombre de greffes hépatiques par équipe et par année
Lyon (HCL) (A)*
Lyon (HCL) (P)*
Paris Pitié-Salpêtrière (AP-HP) (A)**
Tableau F24. Evolution du nombre de greffes hépatiques combinées
Coeur-Foie
Coeur/Poumons-Foie
Foie-Intestin
Foie-Intestin-Pancréas*
Foie-Intestin-Rein
Poumon-Foie
* bloc multiviscéral
Tableau F25. Evolution des durées moyennes d’ischémie froide en heure (hors DV, DDAC et greffes combinées)
Tableau F26. Evolution de l'activité de prélèvement de greffons hépatiques issus de donneurs vivants (hors domino)
Partie de foie prélevée
*En 2010 pour des raisons médicales, deux greffons hépatiques issus de donneurs vivants n'ont pu être greffés c'est pourquoi le nombre total de donneurs vivants prélevés n'est pas égal au nombre de greffes avec donneur vivant
Tableau F27. Evolution du lien de parenté avec le donneur et de l’âge du receveur pour les greffes avec donneur vivant
Donneur collatéral direct (frère, soeur)
Donneur conjoint
Donneur descendant direct (fils, fille)
Lien affectif étroit et stable
Tableau F28. Nombre de greffes hépatiques à partir de donneur DDAC par équipe par type de donneur et par année (2012-2017)
DDAC MI-II
DDAC MIII
DDAC_MI-II = Donneur décédé après arrêt circulatoire suite à un arrêt cardiaque inopiné
DDAC_MIII=Donneur décédé après arrêt circulatoire suite à la limitation ou l’arrêt des thérapeutiques
Tableau F29. Caractéristiques des receveurs greffés en 2017 selon le type de donneur
MELD à la greffe
Durée d'ischémie froide (heure)
Globalement, la survie du receveur après une greffe hépatique réalisée entre 1993 et 2016 est de 93,7% à 1 mois, 85,2% à 1 an, de 73,6% à 5 ans et 62,6% à 10 ans. La survie du greffon après une première greffe hépatique est respectivement de 91%, 81,9%, 69,6% et 58%. La survie en greffe hépatique est telle que la durée médiane de survie (durée à partir de laquelle la probabilité de décès est de 50%) n'est pas observée pour les greffes réalisées après 2001. L’analyse univariée de la survie montre une amélioration significative des résultats jusqu’en 2004 avec un taux de survie à 1 mois et à 1 an significativement meilleur pour la cohorte 2000-2004 par rapport à celle de 1995-1999 et des taux de survie à 1 et 5 ans comparables entre les cohortes 2000-2004, 2005-2007, 2008-2010. Pour la période la plus récente 2014-2016, les taux de survie à 1 mois et 1 an sont les plus hauts jamais observés, respectivement à 96% et 88,4%, supérieur à celle de la cohorte 2008-2010 pour la survie à 1 mois et à 1 an, dans un contexte de vieillissement significatif des receveurs et des donneurs depuis 10 ans et d’un système d’allocation favorisant les malades les plus graves. Ces très bons résultats observés sur la dernière cohorte peuvent être en partie attribués à un accès plus rapide à la greffe pour les plus graves mais aussi à l’amélioration significative de la survie post greffe des malades porteurs du marqueur du virus de l’hépatite C, la survie à un an après une 1ière greffe hépatique pour ces malades s’étant améliorée significativement entre les périodes (2010-2012) et (2013-2015), progressant respectivement de 77,6% à 87% (p<0,001). L’analyse de la survie du receveur montre aussi une différence significative dans les résultats selon l’indication (excellent pronostic de l’indication «pathologie biliaire»), l’âge du receveur (survie à 1 an significativement supérieure pour les receveurs âgés de 18 à 54 ans comparée aux receveurs âgés), l’âge du donneur et le degré d'urgence (tous les p<0,001). La survie après retransplantation est significativement meilleure s’il s’agit d’une retransplantation tardive (plus de 3 mois après la greffe initiale). La retransplantation précoce (moins de 8 jours et entre 8 jours et 3 mois) a des résultats de survie post greffe plus bas (53,3% et 44,3% de survie patients à 5 ans).
Tableau F30. Répartition des malades déclarés vivants, en fonction du délai écoulé depuis les dernières nouvelles : état de la base au 31 décembre 2017 des malades ayant eu une greffe hépatique entre 1993 et 2016
Lyon (HCL) (A+P)***
Nancy FA
Paris Necker-Enfants Malades (AP-HP)
Paris Pitié-Salpêtrière (AP-HP) (A)****
**Fermeture de l'équipe de Limoges en 2009
*** Fusion Lyon Croix Rousse - Lyon Edouard Herriot en août 2010 + activité pédiatrique HFME et scission des équipes Adulte et pédiatrique le 11 décembre 2014
**** Fusion des équipes de la Pitié-Salpêtrière et Saint-Antoine sur le site de la Pitié-Salpêtrière le 3 novembre 2014.
Le pourcentage de malades, pour lesquels le suivi n’est pas renseigné depuis plus de 2 ans ou est manquant concerne 3% des dossiers en 2017 et celui pour lesquels le suivi n’est pas renseigné depuis plus d’un an et moins de deux ans est de 14,4%. Ce pourcentage est cependant extrêmement variable d’une équipe à l’autre.
Figure F5. Survie globale du receveur après greffe hépatique (1993-2016)
1993-2016**
[93,4% - 94,1%]
[84,7% - 85,7%]
[73,0% - 74,3%]
[61,8% - 63,4%]
** Pour l’année 2016, seuls les patients greffés entre janvier et Juin ont été inclus car pour le 2ème semestre 2016, le pourcentage de suivi post greffe manquant à un an était trop élevé.
Le tracé des courbes de survie et les résultats des tableaux de données ne sont pas présentés s’il n’y a pas au moins 15% des effectifs de départ, ceci pour garantir une certaine stabilité des résultats sur le long terme. Néanmoins, la garantie des résultats est liée à l’exhaustivité des suivis saisis dans Cristal.
En effet, il faut permettre un recul nécessaire à suffisamment de malades de chaque cohorte pour estimer les taux de survie (par exemple, pas d’estimation de la survie à plus de 1 an pour la cohorte 2011-2016 dont les malades greffés en 2016 ont seulement 1 an de suivi dans Cristal).
Figure F6. Survie globale du greffon après une première greffe hépatique (1993-2016)
[90,6% - 91,4%]
[81,3% - 82,4%]
[68,9% - 70,2%]
[57,2% - 58,7%]
[158,3 - 168,6]
Figure F7. Courbe de survie du receveur hépatique selon la période de greffe (1990-2016)
[86,8% - 90,5%]
[76,0% - 80,8%]
[64,7% - 70,2%]
[57,4% - 63,1%]
[48,2% - 54,2%]
[165,4 - 210,2]
[90,3% - 92,3%]
[80,5% - 83,2%]
[69,7% - 72,9%]
[59,6% - 63,1%]
[49,2% - 52,9%]
[175,0 - 199,2]
[93,1% - 94,6%]
[85,0% - 87,2%]
[73,9% - 76,6%]
[62,5% - 65,6%]
[51,1% - 54,5%]
[92,6% - 94,4%]
[84,0% - 86,6%]
[71,1% - 74,4%]
[58,9% - 62,5%]
[93,2% - 94,9%]
[83,4% - 86,0%]
[70,6% - 73,9%]
[94,4% - 95,9%]
[85,7% - 88,0%]
[74,6% - 77,7%]
2014-2016**
[95,2% - 96,6%]
[87,2% - 89,4%]
Figure F8. Survie du receveur après greffe hépatique selon la pathologie à la première inscription (1993-2016**)
Maladie initiale
[91,1% - 93,0%]
[82,0% - 84,6%]
[73,4% - 76,5%]
[65,4% - 69,1%]
[57,0% - 61,6%]
[94,6% - 95,7%]
[86,3% - 88,0%]
[74,3% - 76,7%]
[57,9% - 60,9%]
[149,4 - 161,6]
[93,5% - 95,0%]
[81,9% - 84,4%]
[69,2% - 72,3%]
[59,4% - 62,9%]
[49,1% - 53,2%]
[80,5% - 84,9%]
[70,6% - 75,8%]
[64,6% - 70,2%]
[59,8% - 65,9%]
[92,0% - 94,2%]
[87,0% - 89,8%]
[81,4% - 84,7%]
[76,9% - 80,8%]
[70,5% - 75,2%]
[94,9% - 96,2%]
[86,0% - 88,0%]
[67,8% - 70,7%]
[53,7% - 57,4%]
Figure F9. Survie du receveur après greffe hépatique selon l'âge du receveur (1993-2016**)
[87,6% - 90,6%]
[81,7% - 85,3%]
[75,9% - 80,2%]
[73,1% - 77,9%]
[93,3% - 94,2%]
[85,7% - 87,0%]
[74,6% - 76,3%]
[64,1% - 66,2%]
[52,9% - 55,5%]
[94,0% - 95,1%]
[83,6% - 85,3%]
[69,0% - 71,3%]
[54,7% - 57,5%]
[140,8 - 155,7]
>= 65 ans
[93,4% - 95,7%]
[80,8% - 84,6%]
[66,5% - 71,7%]
Figure F10. Survie du receveur après greffe hépatique selon l'âge du donneur (1993-2016**)
Classe d'âge donneur(ans)
[92,6% - 95,4%]
[81,3% - 85,8%]
[73,1% - 78,7%]
[65,6% - 72,3%]
[93,6% - 94,4%]
[85,4% - 86,7%]
[73,9% - 75,5%]
[62,6% - 64,5%]
[93,3% - 95,1%]
[83,2% - 86,0%]
[68,8% - 72,5%]
[56,0% - 60,8%]
[94,2% - 95,8%]
[84,1% - 86,9%]
[68,0% - 72,1%]
Figure F11. Survie du receveur après greffe hépatique selon l’inscription ou non en super-urgence (1993-2016**)
Non inscrit en super-urgence au moment de la greffe
[94,2% - 94,9%]
[85,6% - 86,6%]
[73,4% - 74,7%]
[61,7% - 63,3%]
Inscrit en super-urgence au moment de la greffe
[81,6% - 85,4%]
[72,1% - 76,6%]
[66,3% - 71,2%]
[61,5% - 66,9%]
Figure F12. Survie du receveur après une retransplantation précoce, péri-opératoire ou tardive du foie (1993-2016**)
Type de retransplantation
Retransplantation précoce (moins de 8 jours)
[75,4% - 83,0%]
[57,5% - 66,5%]
[48,4% - 58,0%]
[43,4% - 53,4%]
[56,8 - 141,4]
Retransplantation entre 8 jours et 3 mois
[67,4% - 77,0%]
[50,7% - 61,3%]
[38,7% - 49,7%]
[34,7% - 46,0%]
[13,4 - 58,2]
Retransplantation tardive (plus de 3 mois)
[85,9% - 89,9%]
[71,3% - 76,6%]
[60,8% - 66,9%]
[50,5% - 57,5%]
[122,5 - 168,8]
Figure F13. Courbe de survie du receveur hépatique selon le type de greffon (1993-2016**)
[94,0% - 94,7%]
[85,5% - 86,6%]
[73,3% - 74,7%]
[61,4% - 63,2%]
[90,8% - 93,8%]
[82,1% - 86,2%]
[75,0% - 79,9%]
[66,4% - 72,5%]
[88,1% - 93,2%]
[82,4% - 88,6%]
[74,6% - 81,9%]
[67,9% - 76,2%]
[61,4% - 71,0%]
Tableau F31. Estimation du nombre de malades porteurs de greffons fonctionnels au 31 décembre 2017 par équipe de suivi
Nombre estimé de malades vivants avec greffon fonctionnel au 31/12/2017
Clamart Antoine Beclère *
Nancy FA *
Nantes FA *
Nice FP *
Paris Bichat *
* Equipe de suivi sans autorisation d'activité de greffe hépatique
Malgré l’amélioration de l’exhaustivité des données de suivi des malades greffés hépatiques, il n’est pas possible d’obtenir le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel par simple interrogation de Cristal. Ainsi, l’estimation de ce nombre a été effectuée en deux étapes basées sur l’ancienneté des données de suivi du malade.
Dans un premier temps, nous avons dénombré les porteurs d’un greffon fonctionnel dans Cristal (malades déclarés vivants sans arrêt de fonction du greffon) dont les dernières nouvelles dataient de moins de 18 mois (suivi annuel obligatoire dans Cristal). Pour les malades qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon et dont le suivi datait de plus de 18 mois, le nombre de porteurs d’un greffon fonctionnel a été estimé en leur appliquant les taux de survie du greffon estimés sur la population globale.
- la borne supérieure correspond à l’hypothèse la plus optimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme porteurs d’un greffon fonctionnel.
En d’autres termes, tous les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année, quelle que soit l’ancienneté des données de suivi, étaient vivants et porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date.
Le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel est un indicateur important de la charge de travail des équipes médico-chirurgicales de greffe qui doivent assumer le suivi d’une cohorte chaque année grandissante de malades sous traitement immunosuppresseur. Le nombre de porteurs d'un greffon fonctionnel estimé au 31 décembre 2017 varie, d'une équipe de suivi à l'autre, de 0 à 1719 malades. Le nombre estimé de malades porteurs d’un greffon fonctionnel en France est de 13 988 au 31 décembre 2017 (dont 275 porteurs estimés étaient suivis par des équipes n’ayant plus d’autorisation de greffe en 2017).
Le contexte global de la greffe hépatique en 2017 est celui :
D’une hausse du nombre de nouveaux inscrits de 8% en 2 ans malgré la baisse de près de 40% du nombre de nouveaux inscrits porteurs du marqueur de l’hépatite C entre 2013 et 2017. Cette augmentation porte surtout sur les inscrits de 66 ans et plus (+ 15% en 1 an, + 108% en 5 ans), correspondant à un élargissement des indications. Ce vieillissement des receveurs à l’inscription est observé en greffe rénale depuis plusieurs années mais se réalise en présence d’une adéquation à l’âge pour l’allocation des greffons, ce qui n’est pas le cas en greffe hépatique.
D’une modification de la répartition des composantes et des valeurs de MELD parmi les inscrits avec un écart qui se resserre entre les inscriptions pour CHC, en hausse depuis 3 ans (35% des inscrits) expliquant le vieillissement des candidats, et les inscriptions pour cirrhose isolée (50% des inscrits).
D’une hausse du nombre de greffes hépatiques (+ 4%), principalement dû au développement de la greffe issue de donneurs DDAC M3, en contexte de maintien du taux de prélèvement des donneurs en état de mort encéphalique mais d’une baisse du taux d’efficience du prélèvement hépatique 79% à 73% en 4 ans et d’une baisse du recours au partage hépatique (moins 10 greffons en 1 an).
D’une pénurie de greffons qui finalement ne s’est pas accrue en 2017 si on prend en compte uniquement les malades éligibles à la greffe après exclusion des receveurs en CIT. Le nombre de receveurs en attente au 1er janvier pour un greffon hors malade en CIT est estimé à 0,5 depuis 3 ans contre 0,7 en 2013 et 2014. Le nombre de malades restant inscrits au début de l’année 2017 et actifs sur la liste est de 697 malades contre 847 au début de l’année 2014, soit une baisse de 18% en 4 ans du nombre de candidats éligibles à la greffe un jour donné. Le taux cumulé d’accès à la greffe, toute indication confondue, hors temps cumulé en contre-indication, a atteint 67% à 1 an et 78% à 2 ans pour les malades inscrits à partir du 1er janvier 2012, après exclusion des malades en attente de greffe à partir de donneurs vivants.
D’un taux d’incidence de décès et de retrait de liste pour aggravation rapporté à 1000 patients x année qui se stabilise depuis 2 ans autour de 230 pour 1000 patients x année, après 5 années de baisse consécutive après la mise en application du modèle gravitaire et isochrone du score foie puis la mise à disposition des traitements permettant l’éradication de l’infection virale C. Les modalités de sortie de liste diffèrent selon la composante de greffe, s’agissant plus fréquemment du décès du malade en cas d’inscription pour cirrhose isolée ou retransplantation et plus souvent de sortie de liste pour aggravation en cas de CHC, du fait d’une sortie de liste pour progression tumorale trop importante. L’incidence cumulée de décès ou de sortie de liste est de 13% à un an, stable, malgré la forte progression de l’inscription sur liste et le vieillissement significatif des receveurs pour les années 2016-2017.
De l’amélioration de la survie post greffe, principalement grâce au traitement de la récidive virale C sur le greffon, malgré la tendance engagée depuis 2010 de greffer des malades plus graves via la score National Foie, et du recours à des greffons prélevés sur des donneurs plus âgés.
D’une hausse de la greffe à partir de donneurs vivants, principalement au bénéfice d’enfants, et d’un recours préférentiel depuis 6 ans au prélèvement du foie (ou lobe) gauche en cas de donneurs vivants, y compris en cas de receveurs adultes, stratégie récente et reconnue pour entrainer moins de complications et une récupération physique plus rapide chez le donneur.
D’une activité en hausse des greffes hépatiques à partir de donneurs décédés après arrêt circulatoire suite à la limitation ou l’arrêt des thérapeutiques (donneurs de la catégorie III de Maastricht) avec des résultats post greffe à ce jour excellents.
D’une hausse inquiétante du nombre de demandes acceptées de Super Urgence mais surtout de composante experts, qui associée à une hausse du taux d’acceptation par les experts du collège Foie, conduit à attribuer plus d’un tiers des greffons prélevés sur sujets décédés en mort encéphalique via ces deux priorités. Les patients bénéficiant d’une composante experts ont un meilleur accès à la greffe (87% à 2 ans) et un moindre risque de décès (en risque compétitifs) que ceux ne bénéficiant d’aucune priorité. Ils sont en moyenne plus âgés que les autres malades en liste d’attente dans un contexte d’allocation de greffons ne prenant pas en compte le différentiel d’âge.
1 La distance est utilisée pour l’attribution dans un modèle géographique dit « gravitaire» en référence à la loi de la gravitation universelle. Plus le malade a un score hors distance élevé (du fait d’un score MELD élevé ou d’une longue durée d’attente en cas de CHC), plus il est en mesure de se voir proposer des greffons éloignés.