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Timestamp: 2019-11-19 20:01:24+00:00
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AVK (traitement par) - Fichier PDF
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Titre: AVK (traitement par)
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Le traitement par AVK est le traitement antithrombotique adapté aux prises en charge au long cours. Actif par voie orale, il impose une surveillance
biologique précise pour définir la dose optimale permettant d'éviter les 2 risques thérapeutiques : l'inefficacité (dose trop faible), l'hémorragie (dose trop
élevée). Ce traitement ne se conçoit donc que dans le cadre d'une solide éducation thérapeutique du patient.
Les AVK sont indiquées dans le traitement préventif de la thrombose ou de l'embolie systémique dans les situations à risque suivantes : cardiopathies
emboligènes (fibrillation auriculaire paroxystique, valvulopathies mitrales rhumatismales, prothèses valvulaires), infarctus du myocarde, syndrome
des anticorps antiphospholipides (en cas de thrombose). Elles sont également indiquées dans le traitement curatif des thromboses veineuses et des
Une hypersensibilité connue au médicament, une insuffisance hépatique sévère, la prise d'acide acétylsalicylique à forte dose, de miconazole par
voie générale ou en gel buccal, d'AINS pyrazolés et de millepertuis sont des contre-indications absolues à l'utilisation des AVK.
Le risque hémorragique des AVK est un problème de santé publique : les accidents iatrogènes liés aux AVK sont la 1re cause d'hospitalisation pour
effet indésirable médicamenteux en France (17 000 hospitalisations par an). Le risque de thrombose en cas de traitement insuffisant (sous-dosé) est
400 000 à 580 000 patients, soit presque 1 % de la population française, sont traités par une antivitamine K (AVK).
Le bénéfice des AVK a été démontré dans des indications précises, mais leur utilisation est à l'origine d'accidents iatrogènes majeurs. Leur
prescription doit donc toujours être précédée d'une évaluation du rapport bénéfice/risque du traitement, faire l'objet d'une surveillance régulière, et
s'accompagner d'une information approfondie et d'une éducation du patient et/ou de son aidant.
La décision d'introduire le traitement doit être précédée d'une double évaluation du risque thromboembolique et du risque de complication
hémorragique, tout particulièrement chez les sujets âgés.
Prévention de la formation et/ou de l'extension d'une thrombose ou d'une embolie.
1 Contre-indications
Outre leurs contre-indications absolues, les AVK ont aussi de nombreuses contre-indications relatives : situations à risque hémorragique, HTA
maligne (diastolique &gt; 120 mmHg), AVC récent, insuffisance rénale sévère, grossesse (particulièrement le 1er trimestre et les 15 derniers jours),
altération des fonctions supérieures, prise d'acide acétylsalicylique à faible dose par voie générale, AINS par voie générale, 5-fluoro-uracile.
2 Évaluation du risque thromboembolique
Il dépend du patient et de la pathologie en cause : cardiopathie emboligène, infarctus du myocarde, syndrome des anticorps antiphospholipides (en
cas de thrombose), épisode thrombotique ou embolique évolutif.
3 Évaluation du rapport bénéfice/risque
La décision de prescrire ou de renouveler la prescription d'une AVK doit prendre en compte à la fois le risque thrombotique et le risque
hémorragique. La prescription doit être réévaluée à chaque consultation.
4 Choix de l'AVK
Les AVK à demi-vie longue (fluindione, warfarine), qui permettent d'obtenir une anticoagulation plus stable, doivent être préférées à
l'acénocoumarol, à demi-vie courte.
5 Initiation du traitement
Le choix de la dose initiale selon les données pharmacogénétiques n'est pas recommandé à ce jour, en l'absence de bénéfice démontré pour le
patient. Grade B
La posologie initiale est de 20 mg pour la fluindione (1 comprimé) et de 6 ou 7 mg pour la warfarine.
Un 1er contrôle de l'INR (International Normalized Ratio) dans les 48 heures (pour l'acénocoumarol) à 72 heures (pour les AVK à demi-vie longue,
fluindione et warfarine) après la 1re prise permet de dépister une hypersensibilité individuelle : un INR supérieur à 2 fait craindre un surdosage à
l'équilibre et incite à réduire la posologie.
La posologie est adaptée par paliers de 5 mg pour la fluindione (¼ comprimé) et de 1 mg pour la warfarine (½ comprimé dosé à 2 mg).
Un 2e contrôle est effectué, selon les cas, entre 3 et 6 jours après la 1re prise. Les contrôles ultérieurs sont pratiqués tous les 2 à 4 jours jusqu'à
stabilisation de l'INR, puis espacés progressivement jusqu'à un intervalle maximal de 1 mois.
La décision d'un traitement par AVK et son suivi doivent prendre en compte la présence ou non d'aidants et les risques particuliers liés au terrain :
fréquence des pathologies associées et des associations thérapeutiques, fréquence et gravité des accidents hémorragiques, liés en particulier au
risque de chute ; risque d'altération des fonctions cognitives entraînant un risque d'erreur de prise. L'INR cible est le même que chez le sujet plus
jeune, mais la dose initiale sera diminuée de moitié (½ comprimé pour la fluindione et 4 mg pour la warfarine).
Exemple pratique de l'instauration d'un traitement par warfarine chez les patients &gt; 70 ans (INR cible entre 2,0 et 3,0), d'après V.
Siguret, American Journal of Medicine, 2006 :
Bilan avant traitement : NFS (Hb, plaquettes), hémostase (TP, TCA, Fg). Suivre la fiche uniquement si TP initial &gt; 70 %.
1re prise = J0
2 comprimés (soit 4 mg) à 18 heures
prise = J1
3e prise = J2
Adaptations posologiques (INR cible entre 2,0 et 3,0)
1er contrôle impératif à J3 le matin pour adapter la
4e prise du soir
2e contrôle à J6
INR &lt; 1,3
augmenter la posologie à 2 comprimés ½ par jour (5 mg)
1,3 ≤ INR &lt;
maintenir la posologie à 2 comprimés par jour (4 mg)
1,5 ≤ INR &lt;
diminuer la posologie à 1 comprimés ½ par jour (3 mg)
1,7 ≤ INR &lt;
diminuer la posologie à 1 comprimés par jour (2 mg)
1,9 ≤ INR &lt;
diminuer la posologie à ½ comprimé par jour (1 mg)
INR ≥ 2,5
arrêt jusqu'à INR &lt; 2,5 puis ½ comprimé par jour (1 mg)
INR ≤ 1,6
augmenter la posologie de ½ comprimé (1 mg)
1,6 &lt; INR ≤
continuer sans modifier la posologie
si posologie ≥ 1 comprimé (2 mg) : diminuer de
½ comprimé (1 mg)
2,5 &lt; INR ≤
si posologie = ½ comprimé (1 mg), maintenir à ½ comprimé
Surveiller l'INR dans les 24-48 heures.
INR &gt; 3,5
Voir plus loin Surdosage.
Contrôles suivants : Toutes les 48 ou 72 heures jusqu'à l'obtention de l'équilibre (2 INR successifs entre 2,0 et 3,0). Si INR &lt; 2,
augmenter posologie de ½ comprimé (1 mg), attendre 1 semaine pour décider d'une nouvelle augmentation.
L'AMM contre-indique l'allaitement pendant un traitement par fluindione.
Les AMM de l'acénocoumarol et de la coumadine stipulent que l'allaitement est à éviter pendant le traitement. Cependant, la recommandation
(« Oral Anticoagulants », Chest, 2012) mentionne la sécurité d'emploi de la warfarine et de l'acénocoumarol chez la femme qui allaite.
Chirurgie ou actes médicaux invasifs
Plusieurs attitudes doivent être discutées en fonction du risque thrombotique propre au patient et du risque hémorragique, lié en particulier au
type de chirurgie :
poursuite du traitement avec maintien de l'INR dans la zone thérapeutique habituelle (2 à 3) et gestes d'hémostase locale. Exemples :
extraction dentaire, biopsies cutanées ou de lésions superficielles, gestes peu invasifs ;
interruption du traitement par AVK 3 à 4 jours avant l'intervention sous surveillance de l'INR ; intervention lorsque l'INR est inférieur à 1,5 puis
reprise du traitement en postopératoire. Selon la HAS (2008), une héparinothérapie est recommandée tant que l'INR est inférieur à 2 chez les
patients à risque thromboembolique élevé (FA ayant déjà embolisé ayant entraîné un AVC ou un AIT ; port de valves mécaniques ;
antécédent de TVP proximale ou EP de moins de 3 mois ;
en cas d'urgence en chirurgie abdominale, voire orthopédique, ou si l'INR souhaité reste supérieur à 2 la veille de l'intervention, la prise d'une
petite dose de vitamine K1 (1 mg per os, SC ou IV) permet d'obtenir dès le lendemain un INR inférieur à 1,8 ;
chez les patients chez qui le traitement AVK doit être interrompu, un arrêt brutal est préféré à une baisse progressive des doses. USA Gr. IIC
La HAS a proposé la classification suivante (avril 2008) :
INR compris entre 2 et 3, à contrôler avant le geste.
Absence de risque médical associé (prise d'un autre médicament ou comorbidité interférant avec l'hémostase ou avec
l'équilibre du traitement anticoagulant).
Chirurgie cutanée.
Actes de rhumatologie à faible risque hémorragique.(1)
Certains actes de chirurgie buccodentaire.
Certains actes d'endoscopie digestive.(2)
(1) Site consultable : www.rhumatologie.asso.fr
(2) Site consultable : www.sfed.org
Actes programmés nécessitant l'interruption des AVK (objectif : INR au moment de l'intervention &lt; 1,5 ou &lt; 1,2 si neurochirurgie)
ACFA (arythmie complète par fibrillation
Arrêt des AVK sans relais préopératoire par héparine.
auriculaire) sans antécédent embolique.
Reprise des AVK dans les 24 à 48 heures ou, si elle n'est pas possible, héparine à
MTEV (maladie thromboembolique veineuse) à
dose curative si le risque hémorragique est contrôlé.(2)
Valves mécaniques.
ACFA avec antécédent embolique.
MTEV à haut risque.(1)
Arrêt des AVK et relais préopératoire par héparine à dose curative.
(1) Par ex. : TVP (thrombose veineuse profonde) proximale et/ou EP (embolie pulmonaire) &lt; 3 mois, MTEV récidivante idiopathique (n ≥ 2, au
moins un accident sans facteur déclenchant). La mise en place d'un filtre cave en préopératoire est discutée au cas par cas.
(2) L'héparinothérapie à dose curative ne doit pas être reprise avant la 6e heure postopératoire. Si le traitement par héparine à dose curative n'est
pas repris à la 6e heure, dans les situations où elle est indiquée, la prévention postopératoire précoce de la MTEV doit être réalisée selon les
Les médicaments susceptibles d'interagir avec les AVK sont très nombreux. Si un autre traitement doit être débuté, modifié ou supprimé, il est
nécessaire d'effectuer un contrôle de l'INR 3 à 4 jours après chaque modification et, si besoin, d'adapter la posologie de l'AVK en conséquence.
Les interactions sont liées au mécanisme pharmacologique des médicaments associés (antiagrégants plaquettaires, etc.) ou aux interactions
Sont contre-indiqués : l'acide acétylsalicylique à forte dose, les AINS pyrazolés, le miconazole (voie générale et gel buccal), le millepertuis, etc.
Sont déconseillés : l'acide acétylsalicylique à faible dose, les AINS y compris les inhibiteurs sélectifs de la COX 2, le chloramphénicol (voie
générale), le diflunisal.
Nécessitent des précautions d'emploi : l'allopurinol, l'aminoglutéthimide, l'amiodarone, les androgènes, les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs
de la recapture de la sérotonine, la benzbromarone, le bosentan, la carbamazépine, certaines céphalosporines, la cimétidine, le cisapride, la
cholestyramine, les anti-inflammatoires stéroïdiens (voie générale), les cyclines (voie générale), les cytotoxiques, l'éconazole, les fibrates, le
fluconazole, l'itraconazole, le voriconazole, les fluoroquinolones, les héparines, les hormones thyroïdiennes, les inducteurs enzymatiques, les
statines, le lopinavir, les macrolides, la névirapine, l'éfavirenz, les nitro-5 imidazolés (voie générale), l'orlistat, la pentoxifylline, la phénytoïne,
la propafénone, le ritonavir, certains sulfamides, le sucralfate, le tamoxifène, le torémifène, la tibolone, la viloxazine, la vitamine E.
Une interaction a été observée chez l'adulte entre le paracétamol à la posologie maximale (4 g pendant au moins 4 jours) et les AVK. Cette
interaction entraîne un risque d'augmentation de l'effet anticoagulant oral et donc une augmentation du risque hémorragique, qui nécessite un
contrôle plus rapproché de l'INR et une éventuelle adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le paracétamol et
après son arrêt. Le paracétamol n'en reste pas moins l'antalgique de référence à prescrire chez le patient sous AVK, et à recommander en
automédication en cas de douleur. La prise de paracétamol devra être recherchée par l'interrogatoire pour interpréter d'éventuelles modifications
de l'INR.
Il convient de toujours se reporter au résumé des caractéristiques du produit (RCP) en cas de prescription d'un nouveau médicament ou de l'arrêt
d'un médicament chez le patient.
La surveillance du traitement est basée sur le dosage régulier de l'INR (International Normalized Ratio), qui corrige la variabilité du TP (temps de
prothrombine) en fonction du réactif utilisé et standardise les résultats.
Objectifs de l'anticoagulation
2,5 (2 à 3)
Valvulopathie mitrale associée à une dilatation de l'oreillette gauche et/ou à une image de contraste spontané
décelée en échographie transœsophagienne et/ou à un thrombus intra-auriculaire gauche
3,7 (3 à 4,5)
Prothèse mécanique mitrale
Prothèse mécanique aortique avec un autre facteur de risque embolique
ou 1re génération de prothèse
Prothèse mécanique aortique sans autre facteur de risque
ou 2e génération de prothèse
Prothèse mécanique tricuspide
Prévention de la récidive de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire, en relais de l'héparine
Prévention de la thrombose veineuse et de l'embolie pulmonaire en chirurgie de hanche
Syndrome des antiphospholipides avec antécédent thromboembolique artériel ou veineux
2,5 (2 à 3) plutôt que
3 à 4,5 USA Gr. IIB
Traitement de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire, en relais de l'héparine
Une fois équilibré, l'INR doit être dosé au moins 1 fois par mois, et plus souvent si nécessaire.
En cas de changement de posologie, un 1er contrôle doit être fait 2 à 4 jours après la modification de dose. Les contrôles doivent être répétés
jusqu'à stabilisation, tous les 4 à 8 jours.
Les doses doivent être adaptées et la surveillance doit être accrue en cas d'insuffisance rénale, d'insuffisance hépatique, d'hypoprotidémie ou
d'événement pathologique intercurrent, en particulier infectieux.
Le régime alimentaire doit être régulier, notamment pour les aliments les plus riches en vitamine K : brocolis, laitue, épinard, chou, chou-fleur, chou
Conduite à tenir en cas de surdosage asymptomatique
Il convient dans tous les cas d'en rechercher la cause et d'y remédier si possible. L'adaptation posologique de l'AVK peut suivre les règles
suivantes, proposées pas la HAS (avril 2008) :
Préférer l'hospitalisation s'il existe un ou plusieurs facteurs de risque hémorragique individuel (âge, antécédent hémorragique, comorbidité).
Mesures correctrices recommandées
en fonction de l'INR mesuré et de l'INR cible
(fenêtre entre 2 et 3)
INR cible ≥ 3
(fenêtre entre 2,5-3,5 ou 3-4,5)
INR &lt; 4
4 ≤ INR
Saut d'une prise
INR &lt;
1 à 2 mg de vitamine K
(½ à 1 ampoule buvable
forme pédiatrique) Grade A
Un avis spécialisé est recommandé (ex. : cardiologue en cas de prothèse valvulaire
mécanique) pour discuter un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale
(½ à 1 ampoule buvable forme pédiatrique)
INR ≥
5 mg de vitamine K par voie
(½ ampoule buvable
forme adulte) Grade A
Contrôler l'INR le lendemain. Si l'INR reste suprathérapeutique, les mesures correctrices proposées restent valables et doivent être reconduites.
Conduite à tenir en cas d'hémorragie ou de traumatisme
Les mesures suivantes sont proposées par la HAS (avril 2008) :
Identifier les critères de gravité nécessitant une prise en charge hospitalière :
abondance du saignement, apprécié notamment sur le retentissement hémodynamique ;
localisation pouvant engager un pronostic vital ou fonctionnel ;
absence de contrôle par des moyens usuels ;
nécessité d'une transfusion ou d'un geste hémostatique en milieu hospitalier.
Dans ces cas, la prise en charge hospitalière vise à obtenir une hémostase et un INR &lt; 1,5. Elle comporte :
l'arrêt des AVK et la mesure de l'INR en urgence ;
éventuellement, après avis spécialisé, administration de CCP (concentré de complexe prothrombinique, aussi appelé PPSB) ;
administration de vitamine K : 10 mg (1 ampoule adulte) en privilégiant la voie orale ;
contrôle de l'INR à 30 minutes.
En cas d'hémorragie non grave, il convient de privilégier la prise en charge ambulatoire, de chercher et corriger un surdosage et de chercher la
cause de l'hémorragie.
En cas de traumatisme crânien, l'hospitalisation est systématique afin de réaliser au plus tôt un scanner cérébral.
En cas de traumatisme autre que crânien, les modalités de prise en charge dépendent de la gravité et de la localisation du traumatisme.
La reprise du traitement par AVK s'effectuera dans un délai fonction du risque de récidive hémorragique et de l'indication initiale de l'AVK.
Relais entre AVK et HBPM ou pentasaccharide
Relais AVK-HBPM (avant un geste chirurgical) :
selon le geste envisagé, le traitement oral par AVK est arrêté 3 à 5 jours avant l'acte, avec détermination de l'INR du jour ;
les injections d'HBPM débutent le lendemain de l'arrêt de l'AVK ;
le traitement par HBPM est interrompu la veille de l'acte, avec un bilan d'hémostase (INR, plaquettes) ;
les injections d'HBPM sont reprises 12 à 24 heures après l'acte ;
le traitement oral par AVK est réintroduit simultanément ;
le traitement par HBPM est interrompu après équilibration de l'INR (2 résultats d'INR compris entre 2 et 3, à 2 jours d'intervalle).
Relais HBPM ou pentasaccharide-AVK :
excepté en cas de cancer, le relais est souvent pris rapidement ;
le traitement oral par AVK est administré parallèlement aux injections d'HBPM ou de pentasaccharide ;
le traitement par HBPM ou pentasaccharide ne doit être interrompu qu'après équilibration de l'INR (2 résultats d'INR compris entre 2 et 3, à
2 jours d'intervalle).
La prescription d'un traitement par AVK, préventif ou curatif, implique une surveillance régulière de l'INR, si possible dans un même laboratoire, et
peut nécessiter des adaptations de posologie. Un INR trop élevé traduit un surdosage, avec un risque hémorragique. Un INR trop bas traduit un effet
anticoagulant insuffisant, avec un risque de thrombose. Les résultats de l'INR et les changements de posologies doivent être consignés dans un
carnet de suivi mentionnant l'INR cible et les coordonnées du médecin traitant. Ce carnet peut être obtenu auprès de la Fédération française de
cardiologie FFC ou télécharger depuis le site de l'ANSM.
Il peut être utile de conseiller la prise du médicament à heure fixe, ainsi que l'utilisation d'un pilulier.
En cas d'oubli de prise, le médecin traitant devra être prévenu rapidement.
Les patients sous traitement au long cours par AVK peuvent bénéficier de conseils et d'un accompagnement par le pharmacien de leur choix. Les
pharmaciens peuvent désormais être rémunérés pour ces entretiens (Journal officiel, juin 2013).
Les voyages et les modifications des habitudes alimentaires augmentent le risque de fluctuation de l'INR. La consommation de certains aliments
riches en vitamine K (brocolis, épinard, laitue, choux, etc.) pourrait également perturber l'équilibre du traitement.
En cas de changement de traitement (adjonction ou suppression d'un médicament, changement de posologie, traitement ponctuel, etc.) et quel que
soit le prescripteur (médecin spécialiste, sage-femme, dentiste, etc.), la prise de l'AVK doit être signalée et le contrôle de l'INR renforcé. Aucune
automédication ne doit être prise sans avis médical.
Les sports ou activités à risque, susceptibles d'entraîner des blessures ou des coupures, sont déconseillés. Les injections intramusculaires sont
contre-indiquées. La perspective d'un geste chirurgical ou médical invasif (soins dentaires, par exemple) nécessite un avis médical.
Chez les personnes âgées, une attention particulière doit être portée aux risques de chute, d'oublis de prises ou de prises excessives.
Tout signe d'hémorragie (urines ou selles rouges, apparition de taches sur la peau, saignements du nez ou des gencives, etc.) nécessite une
consultation en urgence.
Les AVK ont un effet anticoagulant indirect en empêchant la synthèse des formes actives de plusieurs facteurs de la coagulation (facteurs II, VII,
IX, X), via une réduction de la vitamine K. On distingue classiquement les coumariniques (acénocoumarol et warfarine) et les indanediones
(fluindione). Leur métabolisme varie et ils se différencient par leur demi-vie : 8 heures pour l'acénocoumarol, 31 heures pour la fluindione et 35 à
45 heures pour la warfarine. Leur élimination est urinaire, sous forme de produit pur ou d'un métabolite dégradé. L'action anticoagulante après
l'arrêt du traitement persiste 2 à 4 jours après prise d'acénocoumarol, 3 à 4 jours après prise de fluindione et 4 jours après prise de warfarine.
L'obtention de l'état d'équilibre d'un traitement nécessite plusieurs jours. En effet, la demi-vie des facteurs de la coagulation dépendant de la
vitamine K varie de 6 heures (facteur VII, protéine C) à 2 ou 3 jours (facteurs X, II). Après administration d'AVK, les 1ers facteurs dont les activités
diminuent sont ceux dont la demi-vie est la plus courte, tandis que les derniers seront ceux dont la demi-vie est la plus longue, ce qui prend
parfois plusieurs jours.
Les effets indésirables rapportés sous AVK sont : avec l'ensemble de AVK, diarrhées, arthralgies, alopécie ; avec la warfarine, manifestations
immunoallergiques (urticaire, prurit) et avec la fluindione, hypersensibilité humorale ou cellulaire (œdème de Quincke, prurit, urticaire, cytopénie,
néphrite tubulo-interstitielle, atteinte glomérulaire secondaire à une vascularite).
MINISINTROM 1 mg cp
« Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités
par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier », HAS, avril 2008.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_687296/surdosage-en-avk-situations-a-risq...
« Bon usage des médicaments antivitamine K (AVK) », ANSM, avril 2009.
http://www.ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/5e41e9188c8a...
« Antithrombotic Therapy for VTE Disease : Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines », 9e édition, Chest, 2012, n° 141, suppl. 2, pp. e419S-94S.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3278049/pdf/112301.pdf
« Evidence-based Management of Anticoagulant Therapy : Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, American College of Chest
Physicians evidence-based clinical practice guidelines, 9e édition, Chest, 2012, n° 141, suppl. 2, pp. 152S-84S.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3278055/pdf/112295.pdf
« Foundation Guide to Warfarin Therapy », Hirsch J. et al., American Heart Association/American College of Cardiology, Circulation, 2003, vol. 107, n
° 12, pp. 1692-1711.
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/107/12/1692.pdf
Mise à jour de la Reco : 22/06/2015
Mise à jour des listes de médicaments : 15/12/2015
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Coupe de BRETAGNE VETERANS n° 2 TAUPONT 1er déc 2019