Source: http://forum.apu.pl/viewtopic.php?t=633
Timestamp: 2018-02-24 10:10:38+00:00
Document Index: 12397863

Matched Legal Cases: ['Art. 31', 'art. 4', 'art. 9', 'art. 415', 'art. 4', 'art. 31', 'art. 415', 'art. 430', 'art. 355', 'art. 4', 'art. 378', 'art. 382', 'art. 299', 'art. 232', 'art. 290', 'art. 415', 'art. 415', 'art. 430', 'art. 415', 'art. 430', 'art. 445', 'art. 448', 'art. 415', 'art. 355', 'art. 4', 'art. 4', 'Art. 31', 'art. 4', 'art. 9', 'art. 19', 'art. 448', 'art. 39813', 'art. 378', 'art. 382', 'art. 299', 'art. 232', 'art. 278', 'art. 290', 'art. 162', 'art. 31', 'art. 31', 'art. 31', 'art. 430', 'art. 4', 'art. 430', 'art. 39815']

Zgoda na operacj� a b��d medyczny
Wys�any: Pon Gru 30, 2013 11:45 am Temat postu: Zgoda na operacj� a b��d medyczny
S�du Najwy�szego
IV CSK 431/12
W orzecznictwie i doktrynie, przyjmuje si�, �e pacjent wyra�aj�c zgod� na zabieg bierze na siebie ryzyko zwyk�ych powik�a� pooperacyjnych, przy za�o�eniu, �e nie zostan� ona spowodowane z winy, najl�ejszej cho�by, lekarza. Z tego, mi�dzy innymi powodu, ocena, i� okre�lona szkoda jest skutkiem niepowodzenia medycznego, obj�tego wy��cznym ryzykiem pacjenta, wymaga niebudz�cych w�tpliwo�ci ustale� odno�nie do przyczyn szkody, w ca�ym �a�cuchu zdarze�, kt�re j� spowodowa�y.
Dopuszczalno�� roszczenia o�zado��uczynienie za doznan� krzywd�w razie naruszenia przez lekarza obowi�zku udzielenia pacjentowi informacji o jego stanie zdrowia. Zakres ryzyka powik�a� pooperacyjnych pacjenta wyra�aj�cego zgod� na zabieg medyczny.
1. Art. 31 ust. 1 ustawy z 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty nak�ada na lekarza obowi�zek udzielania pacjentowi przyst�pnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz mo�liwych metodach diagnostycznych, leczniczych, daj�cych si� przewidzie� nast�pstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia albo rokowaniu. Nie przewiduje on wprawdzie autonomicznego�roszczenia o zado��uczynienie�za doznan� krzywd�, tak jak ma to miejsce w art. 4 ust. 1 w zw. z art. 9 ustawy z 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Nie oznacza to jednak, by nie mo�na by�o na jego podstawie, w zwi�zku z powo�anym w�a�ciwie przepisem Kodeksu cywilnego, formu�owa� roszczenia o�zado��uczynienie.
2. Pacjent wyra�aj�c zgod� na zabieg bierze na siebie ryzyko zwyk�ych powik�a� pooperacyjnych, przy za�o�eniu, �e nie zostan� one spowodowane z winy, najl�ejszej cho�by, lekarza. Z tego, mi�dzy innymi powodu, ocena, i� okre�lona szkoda jest skutkiem niepowodzenia medycznego, obj�tego wy��cznym ryzykiem pacjenta, wymaga niebudz�cych w�tpliwo�ci ustale� odno�nie do przyczyn szkody, w ca�ym �a�cuchu zdarze�, kt�re j� spowodowa�y.
LEX nr 1275006
Dz.U.2012.159:�art.�4 ust.�1;�art.�9
Dz.U.2011.277.1634:�art.�4;�art.�31 ust.�1
Dz.U.1964.16.93:�art.�448
Sk�ad orzekaj�cy
Przewodnicz�cy: S�dzia SN Miros�awa Wysocka (sprawozdawca).
S�dziowie SN: Maria Szulc, Kazimierz Zawada.
S�d Najwy�szy w sprawie z pow�dztwa M. G. przeciwko Szpitalowi Uniwersyteckiemu w B. z udzia�em interwenienta ubocznego po stronie pozwanej Powszechnego Zak�adu Ubezpiecze� Sp�ki Akcyjnej w W. o zap�at� i ustalenie, po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 18 stycznia 2013 r., skargi kasacyjnej pow�dki od wyroku S�du Apelacyjnego z dnia 18 stycznia 2012 r., uchyla zaskar�ony wyrok i przekazuje spraw� S�dowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i orzeczenia o kosztach post�powania kasacyjnego.
M. G. w pozwie skierowanym przeciwko Szpitalowi Uniwersyteckiemu w B. wnios�a o zas�dzenie kwoty 200 tysi�cy z� z tytu�u�odszkodowania�za koszty leczenia i rehabilitacji, za uszczerbek zdrowia oraz cierpienia psychiczne. Jako prawn� podstaw� ��dania wskaza�a�art. 415�i�430�k.c. oraz�art. 4�i�31�ustawy z dnia 6 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634). Pozwany Szpital oraz wyst�puj�cy po jego stronie interwenient uboczny Powszechny Zak�ad Ubezpiecze� S.A. w W. wnie�li o oddalenie pow�dztwa.
S�d Apelacyjny wyrokiem z dnia 18 stycznia 2012 r. oddali� apelacj� pow�dki od wyroku S�du Okr�gowego z dnia 28 marca 2011 r., kt�rym oddalono jej pow�dztwo w ca�o�ci. Wed�ug S�du Apelacyjnego, pow�dka wnosi�a o zas�dzenie wskazanej kwoty "tytu�em�zado��uczynienia za szkod�jakiej dozna�a wskutek b��dnego dzia�ania lekarzy zatrudnionych u pozwanego". Uzupe�niwszy post�powanie o przes�uchanie lekarzy, kt�rzy sporz�dzili opini� instytutu naukowo-badawczego - Zak�adu Medycyny S�dowej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, S�d Apelacyjny ustali� nast�puj�c� podstaw� faktyczn� rozstrzygni�cia.
Z powodu utrzymuj�cego si� b�lu gard�a pow�dka w dniu 1 grudnia 2005 r. podda�a si� kontrolnemu badaniu tarczycy, a nast�pnie biopsji, w kt�rej wyniku, odebranym w dniu 5 grudnia 2005 r., stwierdzono guz p�cherzykowy lewego p�ata tarczycy z mo�liwo�ci� przerzutu do w�z�a ch�onnego. Po konsultacji z endokrynologiem, kt�ry zleci� operacj� i wyda� skierowanie do szpitala, pow�dka zosta�a przyj�ta do pozwanego szpitala, w kt�rym w dniu 12 grudnia 2005 r. przeprowadzono operacj� usuni�cia kikuta gruczo�u tarczycowego wraz z w�z�em ch�onnym. W przeprowadzonych nast�pnie badaniach nie wykryto w pobranych tkankach zmian nowotworowych. W chwili operacji �ciana prze�yku by�a zmieniona, wobec czego za�o�ono szwy wzmacniaj�ce typu "zet". Nast�pnego dnia po operacji ujawni�a si� u pow�dki przetoka �linowa, do kt�rej dosz�o w wyniku uszkodzenia prze�yku, b�d�cego rzadkim powik�aniem wyst�puj�cym podczas operacji tarczycy. Konieczna sta�a si� nast�pna operacja, podczas kt�rej stwierdzono drobne przedziurawienia przedniej �ciany prze�yku; wobec tego, �e ze wzgl�du na stan prze�yku jego zszycie by�o niemo�liwe, uj�cie prze�yku wynicowano na szyj�, a nast�pnie wytworzono gastrostomi� w celu zapewnienia dost�pu do �ywienia, bezpo�rednio do �o��dka. Po operacji utrzymywa�a si� u pow�dki wysoka gor�czka, wyst�pi�o opuchni�cie szyi i problemy z oddychaniem; w zwi�zku z rozpoznaniem zapalenia �r�dpiersia, choroby zagra�aj�cej �yciu, pow�dk� przewieziono do Instytutu Gru�licy i Chor�b P�uc w W., gdzie wykonano drena� �r�dpiersia i prze�yku, doprowadzaj�c te� do zmniejszenia si� wyciekania �liny przez ran� operacyjn�; utrzymano zalecenie od�ywiania si� przez gastrostomi�. Pow�dka zg�osi�a si� do pozwanego ponownie z zapaleniem szyi; zosta�a przewieziona do W., najpierw do tego� Instytutu, w kt�rym usuni�to stan zapalny, a nast�pnie do jednej z klinik Akademii Medycznej, w kt�rej w kwietniu 2006 r. przeprowadzono operacj� rekonstrukcji prze�yku, polegaj�c� na przeszczepieniu fragmentu jelita cienkiego w odcinku szyjnym w celu odtworzenia ci�g�o�ci przewodu pokarmowego.
Pow�dka przez wiele miesi�cy po drugiej operacji nie mog�a spo�ywa� normalnie posi�k�w. W wyniku zabieg�w pow�dka ma liczne blizny pooperacyjne, przeszczepione jelito cz�sto si� porusza i w�wczas jest widoczne, a nadto wydaje d�wi�ki charakterystyczne dla swojej perystaltyki. Na skutek przebytych operacji pow�dka, osoba m�oda (urodzona w 1981 r.), wcze�niej zdrowa i wysportowana, zosta�a uznana za osob� niepe�nosprawn� w stopniu umiarkowanym. Wed�ug pow�dki,�odpowiedzialno�� lekarzyza doznane przez ni� szkody i cierpienia wynika z tego, �e na skutek niezweryfikowania b��dnej diagnozy podj�li nieuzasadnione leczenie, w trakcie kt�rego doprowadzili do przerwania prze�yku, i w konsekwencji do jego rekonstrukcji; pow�dka - nie przecz�c udzieleniu zgody na usuni�cie tarczycy - zarzuci�a te�, �e nie zosta�a wystarczaj�co poinformowana o mo�liwych skutkach zabiegu, w szczeg�lno�ci o mo�liwo�ci uszkodzenia prze�yku.
S�d Apelacyjny zaakceptowa� ocen� prawn� S�du pierwszej instancji, kt�ry nie dopatrzy� si� w dzia�aniu lekarzy winy ani w zakresie elementu obiektywnego, czyli niezgodno�ci post�powania z obowi�zuj�cymi normami post�powania, ani w zakresie elementu subiektywnego mog�cego si� wyra�a� w niewiedzy, nieostro�no�ci, nieuwadze lub niedbalstwie polegaj�cym na niedo�o�eniu nale�ytej staranno�ci. Opieraj�c si� na opinii instytutu naukowo-badawczego S�d uzasadni� t� ocen� nast�puj�co.
Pow�dka zosta�a prawid�owo zakwalifikowana do operacji na podstawie miarodajnych wynik�w bada� i podejrzenia raka tarczycy z przerzutami do w�z�a ch�onnego. Nie istnieje metoda diagnostyczna pozwalaj�ca na ustalenie przed operacj� z ca�kowit� pewno�ci�, �e zmiany maj� charakter nowotworowy, jednak taki wynik badania stanowi sygna� o potrzebie niezw�ocznej interwencji chirurgicznej. Brak by�o uzasadnionych powod�w do powt�rnego wykonywania bada�, a ponadto by�y one niecelowe, gdy� ostateczne wyja�nienie charakteru zmiany mog�o nast�pi� dopiero w drodze badania histopatologicznego. Przedstawione przez pow�dk� badanie cytopatologiczne z dnia 3 grudnia 5 grudnia 2005 r. nie uzasadnia�o podejmowania dalszych czynno�ci diagnostycznych, lecz nakazywa�o piln� interwencj� chirurgiczn�.
Do uszkodzenia �ciany prze�yku dosz�o podczas pierwszej operacji usuni�cia tarczycy, stan prze�yku uzasadnia� za�o�enie szw�w, maj�cych zabezpieczy� go przed uszkodzeniem, natomiast brak jest podstaw do stwierdzenia, �e podczas operacji dosz�o do przeci�cia prze�yku. Perforacja prze�yku, kt�rego �ciana by�a krucha i niedokrwiona, nast�pi�a w pierwszych godzinach po usuni�ciu tarczycy. Uszkodzenie, a nawet perforacja prze�yku, jest przy takiej operacji powik�aniem typowym, cho� wyst�puj�cym rzadko, i nie mie�ci si� w kategorii b��du medycznego. Uszkodzenie prze�yku, do kt�rego dosz�o podczas operacji, nie by�o skutkiem niestarannego wykonania zabiegu, ale skutkiem stanu prze�yku, kt�ry ujawni� si� podczas operacji. Z dokumentacji medycznej nie wynika, aby podczas operacji dosz�o do przeci�cia prze�yku, a lekarz nie mia�by powodu takiego faktu zataja�, gdy� w toku operacji tarczycy mo�e si� to zdarzy�. Takie uszkodzenie to powik�anie pooperacyjne, stanowi�ce niepowodzenie medyczne, maj�ce charakter typowy, cho� rzadko wyst�puj�cy. Przyczyn� perforacji nie by�o te� niezaordynowanie p�ynnej diety, ale zmieniony chorobowo stan prze�yku. Z tych wzgl�d�w brak jest podstaw do przypisania lekarzom pozwanego szpitala dopuszczenia si� b��du w sztuce medycznej, a tym samym bezprawno�ci, czyli koniecznej przes�anki odpowiedzialno�ci deliktowej.
Za nieuzasadniony uzna� S�d Apelacyjny tak�e zarzut dotycz�cy niepoinformowania pow�dki, przed wyra�eniem zgody na operacj�, o mo�liwo�ci takiego powik�ania. S�d wskaza�, �e przewidziany w�art. 31 ust. 1�ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty obowi�zek udzielenia informacji pacjentowi dotyczy informacji o takich nast�pstwach, kt�re dawa�yby si� przewidzie�. Lekarz nie ma natomiast obowi�zku uprzedza� o wszystkich mo�liwych, nawet rzadko wyst�puj�cych powik�aniach. Zwa�ywszy, �e uszkodzenie prze�yku podczas operacji tarczycy jest powik�aniem typowym, ale rzadko wyst�puj�cym, a w pozwanym szpitalu dotychczas taki przypadek nie wyst�pi�, lekarze nie mieli obowi�zku informowania pow�dki o mo�liwo�ci wyst�pienia takiego powik�ania.
Pow�dka zaskar�y�a wyrok S�du Apelacyjnego w ca�o�ci, opieraj�c skarg� na podstawie:
1. naruszenia prawa materialnego -�art. 415�k.c. w zw. z�art. 430�k.c. i�art. 355 � 1�i�2�k.c. oraz w zwi�zku z�art. 4�i�31�ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty "co do wadliwego nie uznania winy lekarzy" przez przyj�cie, �e uszkodzenie prze�yku polegaj�ce na jego przeci�ciu podczas operacji, pomimo �e stanowi powik�anie typowe ale rzadkie, to powinno by� ocenione jako niepowodzenie medyczne, a nie jest b��dem medycznym, jak r�wnie� przez wadliwe przyj�cie braku bezprawno�ci dzia�ania lekarzy co do takich czynno�ci jak zaniechanie pog��bionego procesu diagnostycznego przed operacj�, za�o�enie podczas pierwszej operacji szw�w typu "zet" na uszkodzonym prze�yku, niepodj�cie niezw�ocznej prawid�owej operacji naprawczej prze�yku i niezastosowanie p�ynnej diety, a nadto zaniechanie poinformowania pow�dki o ewentualnych skutkach ubocznych operacji zwi�zanych z uszkodzeniem prze�yku
2. naruszenia przepis�w post�powania -�art. 378 � 1�i�art. 382�k.p.c. polegaj�cego na nierozpoznaniu wszystkich zarzut�w apelacji, w szczeg�lno�ci zarzutu naruszenia�art. 299�k.p.c. przez nieprzeprowadzenie dowodu z przes�uchania pow�dki oraz�art. 232�zd. 2 i�278�w zw. z�art. 290�i�282�k.p.c. przez oddalenie wniosku o przeprowadzenie dowodu z innej opinii lekarskiej. W konkluzji pow�dka wnios�a o uchylenie zaskar�onego wyroku i przekazanie sprawy S�dowi drugiej instancji do ponownego rozpoznania i rozstrzygni�cia o kosztach post�powania ewentualnie o uchylenie wyroku i orzeczenie co do istoty sprawy.
Pozwany Szpital wni�s� o odmow� przyj�cia skargi do rozpoznania ewentualnie, w razie przyj�cia do rozpoznania, oddalenie skargi kasacyjnej i zas�dzenie koszt�w post�powania.
S�d Najwy�szy rozwa�y�, co nast�puje.
Rozpoznanie zarzut�w skargi kasacyjnej trzeba poprzedzi� uporz�dkowaniem kwestii dotycz�cych podstaw ��dania pozwu oraz zaskar�enia, a tak�e prawnych podstaw wyroku, gdy� zosta�y one uj�te w spos�b niepe�ny i niesp�jny.
Pow�dka wskaza�a jako podstaw� pow�dztwa przeciwko szpitalowi�art. 415�i�430�k.c., utrzymuj�c takie uj�cie tak�e w skardze kasacyjnej, pomimo �e s� to podstawy odmienne, gdy��art. 415�k.c. stanowi podstaw� odpowiedzialno�ci szpitala za jego win� w�asn�, aart. 430�k.c. - podstaw� odpowiedzialno�ci szpitala na zasadzie ryzyka za szkod� wyrz�dzon� z winy lekarza. Podstawa faktyczna pow�dztwa, jak r�wnie� ocena prawna dokonana przez S�d (chocia� jedyn� wzmiank� w tym zakresie jest wyra�enie aprobaty dla stanowiska S�du Okr�gowego co do wyk�adni�art. 415�k.c.) wskazuj� jednak dostatecznie wyra�nie, �e ��danie i jego ocena zosta�y oparte na podstawie�art. 430�k.c. �wiadczy o tym fakt, �e przedmiotem badania by�a wy��cznie kwestia winy lekarzy pozwanego szpitala jako ewentualna podstawa jego odpowiedzialno�ci za szkod� doznan� przez pow�dk�, nie rozwa�ano natomiast okoliczno�ci mog�cych �wiadczy� o winie w�asnej szpitala.
Jak wskazano na wst�pie, pow�dka ��da�a zas�dzenia kwoty okre�lonej w pozwie ��cznie "tytu�em odszkodowania za koszty leczenia i rehabilitacji, za uszczerbek zdrowia i za cierpienia psychiczne", a wi�c - jak �atwo zauwa�y� - na ��danie pozwu sk�ada�y si� rozmaite roszczenia, kt�rych podstawy faktyczne i prawne powa�nie si� r�ni�. Tymczasem, wed�ug S�du Apelacyjnego, pow�dka domaga�a si� zado��uczynienia, a i sama pow�dka w skardze kasacyjnej poda�a, �e przedmiotem jej pow�dztwa by�o roszczenie o zado��uczynienie. Niezale�nie od zasadniczych r�nic pomi�dzy odszkodowaniem za szkod� maj�tkow�, a zado��uczynieniem z tytu�u szkody niemaj�tkowej, tak�e w ramach samego zado��uczynienia istotne jest rozr�nienie w zale�no�ci od podstawy faktycznej i prawnej (art. 445 � 1�czy�art. 448�k.c.); wyodr�bnienie to jest szczeg�lnie istotne w sytuacji, w kt�rej pow�dka powo�uje si� nie tylko na krzywd� (szkod� niemaj�tkow�) wynik�� z wadliwego - jej zdaniem - wykonania operacji, ale tak�e na krzywd� wynikaj�c� z niepoinformowania jej o mo�liwych skutkach i powik�aniach zamierzonego zabiegu. Kwestia udzielenia wymaganej informacji ma istotne znaczenie tak�e z tej przyczyny, �e jej udzielenie lub brak podlega uwzgl�dnieniu w dw�ch aspektach - po pierwsze, wp�ywa na ocen� skuteczno�ci/bezskuteczno�ci zgody, a tym samym na mo�liwo�� wy��czenia bezprawno�ci i po drugie, brak zgody stanowi autonomiczn� podstaw� ��dania zado��uczynienia.
Dostrzegaj�c, �e S�dy skoncentrowa�y si� na zasadzie odpowiedzialno�ci, a �ci�le - na badaniu bezprawno�ci dzia�ania i winy lekarzy, a tak�e na wykonaniu obowi�zku informacyjnego, i wobec negatywnego przes�dzenia tych przes�anek nie przyst�pi�y do oceny rodzaju roszcze�, nie spos�b jednak wyt�umaczy� rozpoznania sprawy w dw�ch instancjach przy nieokre�lonym jednoznacznie przedmiocie ��dania.
Pow�dka w skardze kasacyjnej powo�a�a w ramach podstawy naruszenia prawa materialnego jedynie�art. 415�i�430�k.c. w zw. z�art. 355�k.c. oraz�art. 4�i�31 ust. 1�ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Ostatnio wymienione przepisy formu�uj� og�lne zasady i nie okre�laj� sankcji ich naruszenia.
Zgodnie z�art. 4�ustawy, lekarz ma obowi�zek wykonywa� zaw�d zgodnie ze wskazaniami wiedzy medycznej, dost�pnymi mu metodami i �rodkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chor�b, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z nale�yt� staranno�ci�. Przepis zawiera podstawowe dyrektywy post�powania lekarza i pod ich k�tem nast�puje badanie bezprawno�ci oraz zawinienia lekarza w ka�dym wypadku powstania tzw. szkody medycznej.
Art. 31 ust. 1�ustawy nak�ada na lekarza obowi�zek udzielania pacjentowi przyst�pnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz mo�liwych metodach diagnostycznych, leczniczych, daj�cych si� przewidzie� nast�pstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia albo rokowaniu. Nie przewiduje on autonomicznego roszczenia, tak jak ma to miejsce w�art. 4 ust. 1�w zw. z�art. 9�ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 159), kt�ry zast�pi��art. 19a�ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zak�adach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z p�n. zm.), i podobnie jak jego poprzednik przewiduje, �e w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta, (w tym prawa do informacji), s�d mo�e przyzna� poszkodowanemu odpowiedni� sum� tytu�em zado��uczynienia pieni�nego za doznan� krzywd� na podstawie�art. 448�k.c. Nie oznacza, to, by nie mo�na by�o na jego podstawie, w zwi�zku z powo�anym w�a�ciwie przepisem�Kodeksu cywilnego, formu�owa� roszczenia o zado��uczynienie. W odr�nieniu jednak od s�du drugiej instancji, kt�ry ma nie tylko uprawnienie, ale i obowi�zek zastosowania normy prawa materialnego odpowiedniej do ustalonego stanu faktycznego, S�d Najwy�szy rozpoznaje skarg� kasacyjn� w granicach jej podstaw (art. 39813�� 1�k.p.c.).
Podstawa naruszenia przepis�w post�powania okaza�a si� nieuzasadniona.
Nie m�g� odnie�� skutku zarzut naruszenia�art. 378 � 1�i�art. 382�k.p.c. maj�cego polega� na nierozpoznaniu zarzutu apelacji dotycz�cego naruszenia�art. 299�k.p.c. przez nieprzeprowadzenie dowodu z przes�uchania pow�dki, nie zosta� bowiem wykazany - przy uwzgl�dnieniu okoliczno�ci wa�nych dla rozstrzygni�cia o zasadzie odpowiedzialno�ci pozwanego - istotny wp�yw, jaki uchybienie to mog�o mie� na wynik sprawy.
Nieskuteczny jest zarzut naruszenia�art. 232�zd. 2 k.p.c. i�art. 278�w zw. z�art. 290�i�282k.p.c. przez oddalenie na rozprawie apelacyjnej wniosku pe�nomocnika pow�dki o dopuszczenie dowodu z innej opinii lekarskiej, gdy� prawo powo�ywania si� na takie (ewentualne) uchybienie s�du nie przys�uguje pow�dce, wobec niezg�oszenia wymaganego przez�art. 162�k.p.c. zastrze�enia (por. m.in. uchwa�� S�du Najwy�szego z dnia 27 czerwca 2008 r.,�III CZP 50/08, OSNC 2009, nr 7-8, poz. 103 oraz wyroki z dnia 3 lutego 2010 r.,�II CSK 286/09, OSNC 2010, Nr 9, poz. 125 i z dnia 10 lutego 2010 r.,V CSK 234/09, OSNC-ZD 2010, nr D, poz. 102).
Rozpoznaj�c skarg� w zakresie podstawy naruszenia prawa materialnego S�d Najwy�szy zwa�y�:
Wysokie wymagania stawiane lekarzowi nie oznaczaj� jego odpowiedzialno�ci za wynik (rezultat) leczenia, ani odpowiedzialno�ci na zasadzie ryzyka. Lekarz odpowiada na zasadzie winy, kt�r� mo�na mu przypisa� tylko w wypadku wyst�pienia jednocze�nie elementu obiektywnej i subiektywnej niew�a�ciwo�ci post�powania. Element obiektywny ��czy si� z naruszeniem zasad wynikaj�cych z zasad wiedzy medycznej, do�wiadczenia i deontologii, i w jego ramach mie�ci si� tzw. b��d lekarski, przez kt�ry rozumie si� naruszenie obowi�zuj�cych lekarza regu� post�powania, oceniane w kontek�cie nauki i praktyki medycznej. Dlatego stwierdzenie b��du lekarskiego wyczerpuje zasadniczo tylko obiektywny element winy (z tym zastrze�eniem, �e s� takie kategorie b��du lekarskiego, kt�re b�d� wystarczaj�ce dla stwierdzenia winy tak�e w uj�ciu subiektywnym). Element subiektywny odnosi si� do zachowania przez lekarza staranno�ci, ocenianej pod k�tem okre�lonego wzorca, standardu post�powania, przy przyj�ciu kryterium wysokiego poziomu przeci�tnej staranno�ci ka�dego lekarza, jako jego staranno�ci zawodowej (por. wyrok S�du Najwy�szego z dnia 10 lutego 2010 r.,�V CSK 287/09, niepubl.). Odpowiedzialno�� lekarza powstanie zatem w wypadku "b��du w sztuce", czyli przeprowadzenia zabiegu niezgodnie z zasadami wiedzy medycznej, je�eli by� to b��d zawiniony, czyli polegaj�cy na zachowaniu odbiegaj�cym od ustalonego wzorca. Przy ocenie post�powania lekarza nale�y te� mie� na wzgl�dzie uzasadnione oczekiwanie nienara�enia pacjenta na pogorszenie stanu zdrowia, przydatny mo�e by� r�wnie� test oparty na pytaniu, czy niekorzystnego skutku mo�na by�o unikn�� oraz czy lekarz w danym przypadku powinien by� i m�g� zrobi� wi�cej (lepiej).
W nieod��cznym zwi�zku z okre�leniem podstaw odpowiedzialno�ci lekarza pozostaje zjawisko okre�lane mianem ryzyka medycznego. Nawet bowiem przy post�powaniu zgodnym z aktualn� wiedz� medyczn� i przy zachowaniu nale�ytej staranno�ci nie da si� wykluczy� ryzyka powstania szkody. Poj�ciem dozwolonego ryzyka jest obj�te tak�e niepowodzenie medyczne. Zasadniczo, pacjent poinformowany o istniej�cym ryzyku, wyra�aj�c zgod� na zabieg przyjmuje je na siebie. Pozostawiaj�c dla p�niejszych rozwa�a� kwesti� przes�anek wyra�enia prawnie skutecznej zgody, nale�y okre�li� granice, w jakich dochodzi do przej�cia ca�ego ryzyka zabiegu przez pacjenta, kt�re w pi�miennictwie i w orzecznictwie S�du Najwy�szego s� wyznaczane podobnie. Najog�lniej rzecz ujmuj�c, pacjent nie obejmuje zgod� skutk�w �adnej postaci winy lekarza. Ryzyko, jakie bierze na siebie pacjent, wyra�aj�c zgod� na zabieg operacyjny obejmuje tylko zwykle powik�ania pooperacyjne, nie mo�na natomiast uzna�, by ryzykiem pacjenta by�y obj�te komplikacje powsta�e wskutek pomy�ki, nieuwagi lub niezr�czno�ci lekarza, zw�aszcza - uszkodzenia innego organu, tak�e w spos�b przypadkowy i niezamierzony (por. m.in. wyroki S�du Najwy�szego z dnia 19 pa�dziernika 1971 r., II CR 421/74, niepublikowany, z dnia 29 wrze�nia 2000 r.,�V CKN 527/00, OSNC 2001, Nr 3, poz. 42, z dnia 29 pa�dziernika 2003 r.,�III CK 34/02, OSP 2005, Nr 4, poz. 54, z dnia 13 stycznia 2005 r.,�III CK 143/04, niepublikowany i z dnia 10 lutego 2010 r.,�V CSK 287/09, niepublikowany). Takie okre�lenie granic ryzyka pozostaje w zwi�zku z kryteriami oceny zawinienia lekarza, zar�wno w obiektywnym, jak i subiektywnym uj�ciu, z tym, i� zar�wno w wymienionych orzeczeniach, jak i w nowszym pi�miennictwie, wymienione sytuacje zalicza si� nie tylko do kategorii b��du, ale tak�e nienale�ytej staranno�ci, ocenianej przy zastosowaniu miernika staranno�ci wymaganej w konkretnych okoliczno�ciach. Lekarz nie poniesie natomiast odpowiedzialno�ci za wynik operacji, podczas kt�rej dosz�o do powik�a� spowodowanych szczeg�lnymi okoliczno�ciami, niezale�nymi od jego zachowania. Obowi�zki lekarza nie ko�cz� si� z chwil� dokonania zabiegu, gdy� pacjent powinien by� obj�ty nadzorem pooperacyjnym, zw�aszcza, gdy podczas zabiegu dosz�o do powik�a� (por. wyrok S�du Apelacyjnego w Lublinie z dnia 4 marca 2009 r.,�I ACa 12/09, P. i M. 2011, nr 2).
Z obowi�zkami lekarza dotycz�cymi samego procesu leczenia wi��e si� integralnie obowi�zek udzielenia odpowiedniej informacji. Prawid�owe wype�nienie obowi�zku poinformowania jest konieczn� przes�ank� wyra�enia przez pacjenta prawnie wi���cej zgody na ustalone leczenie (okre�lanej mianem zgody "obja�nionej", "poinformowanej" lub "u�wiadomionej"), a bezskuteczno�� zgody spowodowana nieudzieleniem w�a�ciwej informacji przes�dza o bezprawno�ci dzia�ania lekarza. Celem spoczywaj�cego na lekarzu obowi�zku wyja�nienia pacjentowi skutk�w zabiegu operacyjnego jest, by pacjent podejmowa� decyzj� o wyra�eniu zgody na zabieg z pe�n� �wiadomo�ci� tego, na co si� godzi i czego, w tym jakich powik�a�, mo�e si� spodziewa� (por. wyrok S�du Najwy�szego z dnia 20 listopada 1979 r.,�IV CR 389/79, OSNC 1980, Nr 4, poz. 81). Obowi�zek informacji uregulowany w�art. 31 ust. 1�ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty obejmuje normalne, przewidywalne, cho�by nawet wyst�puj�ce rzadko, ale niedaj�ce si� wykluczy�, nast�pstwa zabiegu operacyjnego, zw�aszcza gdy maj� one niebezpieczny dla �ycia lub zdrowia charakter; nie oznacza to, by informacja mia�a zawiera� wszystkie mo�liwe nast�pstwa zabiegu, nawet nietypowe i nieobj�te normalnym ryzykiem podejmowanego zabiegu, kt�re mog� wyst�pi� w szczeg�lnych wypadkach powik�a� (por. m.in. wyroki S�du Najwy�szego z dnia 28 wrze�nia 1999 r.,�II CKN 511/98, niepublikowany, z dnia 9 listopada 2007 r.,�V CSK 220/07, niepublikowany i z dnia 3 grudnia 2009 r.,�II CSK 337/09, P. i M. 2012, nr 2).
Z tak okre�lonymi za�o�eniami wyj�ciowymi nale�a�o skonfrontowa�, w granicach podstaw skargi kasacyjnej, przyj�te przez S�d Apelacyjny przes�anki prawnej podstawy zaskar�onego wyroku.
Ocena prawna kwestii udzielenia pow�dce wymaganej informacji, jako koniecznej przes�anki skuteczno�ci zgody na operacj�, i tym samym wy��czenia bezprawno�ci, nie zosta�a wyja�niona dostatecznie wnikliwie, a w stanowisku S�du dostrzegalna jest niekonsekwencja. Ponadto, przyj�te przez S�d kryteria kwalifikowania potencjalnego powik�ania jako obj�tego obowi�zkiem informacyjnym, lub nie, odbiegaj� od wypracowanych w judykaturze S�du Najwy�szego. Oceniaj�c fakt uszkodzenia prze�yku pod k�tem stwierdzenia albo wykluczenia b��du lekarza, S�d eksponowa� tez� - opart� na opinii bieg�ych - �e jest to normalne, typowe powik�anie zdarzaj�ce si� podczas usuwania guza tarczycy, z tym jedynie zastrze�eniem, �e wyst�puj�ce rzadko. Uznanie tego powik�ania za "rzadkie" nie jest wystarczaj�ce do stwierdzenia, �e wykracza ono poza granice wymaganej informacji w rozumieniu�art. 31�ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. W szczeg�lno�ci, S�d nie uwzgl�dni� w swoich rozwa�aniach, �e powik�anie to, niew�tpliwie maj�ce niebezpieczny dla zdrowia charakter, jest raczej obj�te normalnym ryzykiem podejmowanego zabiegu, ani�eli niedaj�cym si� przewidzie�, nadzwyczajnym i szczeg�lnym wypadkiem. Gdyby uszkodzenie prze�yku by�o tak� zwyczajn� komplikacj� operacji tarczycy, jak mo�na by wnosi� z oceny wyra�onej przez S�d przy analizowaniu (potencjalnego) b��du 12 lekarskiego, to bardziej przekonuj�cych argument�w i g��bszej analizy, ni� zawarte w uzasadnieniu zaskar�onego wyroku, wymaga�aby obrona tezy, �e nie mie�ci�o si� ono w ramach informacji, kt�rej pow�dce nale�a�o udzieli� po to, by decyduj�c si� na operacj� mia�a �wiadomo��, na co si� godzi i czego mo�e si� spodziewa�. W rezultacie, nie mo�na odeprze� zarzutu naruszenia�art. 31�cyt. ustawy, co, z przyczyn wcze�niej wskazanych nie jest tak�e oboj�tne z punktu widzenia przes�anek zastosowania�art. 430�k.c.
Rozwa�enie zarzutu naruszenia ostatnio wymienionego przepisu, w powi�zaniu z zarzutem naruszenia�art. 4�ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, nale�y poprzedzi� uwag�, �e o prawid�owym zastosowaniu prawa materialnego mo�na m�wi� dopiero wtedy, gdy ustalenia stanowi�ce podstaw� wydania wyroku pozwalaj� na ocen� tego zastosowania. Konsekwentnie - brak stosownych ustale� mo�e prowadzi� do uznania, �e dosz�o do naruszenia prawa materialnego przez niew�a�ciwe jego zastosowanie (por. postanowienie S�du Najwy�szego z dnia 11 marca 2003 r.,�V CKN 1825/00, Biul. SN- IC 2003, nr 12, s. 46 i wyrok z dnia 5 pa�dziernika 2012 r., IV CSK 89/12, niepubl.).
Taka sytuacja nie dotyczy samej decyzji o potrzebie i celowo�ci operacji, gdy� w zakresie dotycz�cym przyczyn, okoliczno�ci i podstaw jej podj�cia przez lekarzy, ustalenia S�du s� wyczerpuj�ce, a ich ocena nie nasuwa zastrze�e�. Nieuzasadniony jest zatem zarzut, �e wskutek zaniecha� lekarzy dosz�o do b��du diagnostycznego i zb�dnego zabiegu medycznego.
Brak wymaganej do prawid�owego zastosowania prawa materialnego podstawy faktycznej nale�y natomiast stwierdzi� w kwestiach (ewentualnego) b��du lekarskiego oraz zakresu ryzyka operacji, kt�re przyj�a na siebie pow�dka. Na potrzeb� szczeg�lnie wnikliwej analizy wskazuje narzucaj�ca si� dysproporcja pomi�dzy samym zabiegiem, a powag� i rozmiarami jego skutk�w oraz fakt, �e pow�dka w wyniku zabiegu dozna�a pogorszenia, a nie polepszenia, stanu zdrowia. S�d wyeliminowa� odpowiedzialno�� pozwanego ju� na podstawie braku elementu obiektywnego zawinienia lekarzy (naruszenia obowi�zuj�cych regu� post�powania), w konsekwencji nie podejmuj�c, jako ju� zb�dnego, badania zachowania lekarzy pod k�tem wymaganej staranno�ci zawodowej. Kwintesencja stanowiska S�du wyra�a si� w tezie, �e uszkodzenie prze�yku podczas operacji, z wszystkimi tego konsekwencjami, stanowi�o tzw. niepowodzenie medyczne, obj�te wy��cznie ryzykiem pacjentki.
Z ustale� S�du wynika jedynie, �e podczas operacji dosz�o do uszkodzenia os�abionej i cienkiej �ciany prze�yku, nie wiadomo natomiast, na czym uszkodzenie to polega�o, czy mo�liwy by� inny spos�b post�powania, ni� za�o�enie szw�w typu "zet", ani czy do przerwania prze�yku "musia�o" doj��, czy te� takiego skutku mo�na by�o unikn�� przy wyborze innego sposobu post�powania. Skoncentrowanie si� przez S�d na tym, �e uszkodzenie prze�yku podczas operacji tarczycy, jest zdarzeniem normalnym i typowym, pozostawi�o poza jego zainteresowaniem, a tym samym - tak�e ustaleniami, nie tylko to, czy przy takim stanie prze�yku perforacja by�a nieunikniona, czy te� doj�� do niej nie powinno, ale tak�e - czy by�a mo�liwa do przewidzenia, a je�li tak, czy i jakie nale�a�o (mo�na by�o) podj�� �rodki zaradcze albo przynajmniej zmniejszaj�ce ryzyko lub rozmiar dalszych uszkodze�. Mia�o to tym wi�ksze znaczenie, �e - jak wcze�niej wskazano - w nowszym orzecznictwie i pi�miennictwie z du�ym wyczuleniem podchodzi si� do uszkodzenia innego ni� operowany organu, tak�e w spos�b przypadkowy lub niezamierzony, a nawet dopuszcza si� - w okre�lonych okoliczno�ciach - traktowanie takiej sytuacji nie tylko w kategoriach b��du, ale tak�e nienale�ytej staranno�ci.
Niezale�nie od tego, dla oceny post�powania lekarzy nie jest wystarczaj�ce stwierdzenie, �e samo uszkodzenie prze�yku nie by�o wynikiem b��du. Z ustale� S�du nie wynika, aby wobec pow�dki zastosowano po operacji cho�by uwa�n� obserwacj�, a tym bardziej - specjalne post�powanie, pomimo �e niew�tpliwie podczas operacji dosz�o do powik�ania; z�y stan prze�yku spowodowa� dodatkow� ingerencj� w postaci za�o�enia szw�w, co - jak �wiadcz� o tym fakty - nie zapobieg�o dalszemu uszkodzeniu, a to z kolei sugeruje, �e mo�na by�o taki przebieg zdarze� przewidzie�. Znany lekarzom stan pow�dki nie spowodowa� wdro�enia jakichkolwiek �rodk�w ostro�no�ci, pomimo �e w wypadku powik�a� pacjent powinien by� obj�ty �ci�lejszym ni� zwykle nadzorem pooperacyjnym. Brak takiego nadzoru mo�e stanowi� podstaw� stwierdzenia naruszenia obowi�zuj�cych zasad post�powania, nie wykluczaj�c tak�e oceny pod k�tem zachowania nale�ytej staranno�ci. Niepoczynienie ustale� w omawianym zakresie nie pozwala obecnie odpowiedzie� w spos�b pewny na pytanie, czy niekorzystnego skutku mo�na by�o unikn�� lub przynajmniej ograniczy� rozmiar szkody; brak wiedzy', czy w danych okoliczno�ciach lekarz m�g� zrobi� wi�cej (lepiej) nie pozwala zarazem na stanowcz� odpowied� na pytanie o zawiniony b��d, a tym samym - o przes�anki zastosowania�art. 430�k.c.
Jak wcze�niej wskazano, w orzecznictwie, z aprobat� doktryny, przyjmuje si�, �e pacjent wyra�aj�c zgod� na zabieg bierze na siebie ryzyko zwyk�ych powik�a� pooperacyjnych, przy za�o�eniu, �e nie zostan� ona spowodowane z winy, najl�ejszej cho�by, lekarza. Z tego, mi�dzy innymi powodu, ocena, i� okre�lona szkoda jest skutkiem niepowodzenia medycznego, obj�tego wy��cznym ryzykiem pacjenta, wymaga niebudz�cych w�tpliwo�ci ustale� odno�nie do przyczyn szkody, w ca�ym �a�cuchu zdarze�, kt�re j� spowodowa�y.
Z om�wionych wzgl�d�w negatywne stanowisko S�du co do przes�anek odpowiedzialno�ci pozwanego nale�a�o uzna� za przedwczesne. Uzasadnia�o to uwzgl�dnienie skargi kasacyjnej i orzeczenie stosownie do�art. 39815�� 1�k.p.c.