Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=11.05.2017&Aktenzeichen=B%203%20KR%2030%2F15%20R
Timestamp: 2019-12-06 20:08:18
Document Index: 234791837

Matched Legal Cases: ['§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 23', '§ 27', '§ 33', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 27', '§ 27', '§ 27', '§ 13', '§ 33', '§ 13', '§ 15', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13']

BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R - dejure.org
https://dejure.org/2017,14388
BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R (https://dejure.org/2017,14388)
BSG, Entscheidung vom 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R (https://dejure.org/2017,14388)
BSG, Entscheidung vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 30/15 R (https://dejure.org/2017,14388)
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§ 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB 5 vom 21.12.1992, § 13 Abs 3a S 1 SGB 5, § 13 Abs 3a S 6 SGB 5, § 13 Abs 3a S 7 SGB 5, § 13 Abs 3a S 9 SGB 5
Krankenversicherung - behandlungsbedürftige Krankheit - Schädelasymmetrie im Säuglingsalter - Erforderlichkeit von medizinischen Vorsorgeleistungen - Kopforthesenbehandlung - Kostenerstattungsanspruch - Genehmigungsfiktion - subjektive Erforderlichkeit der Leistung - ...
SGB V § 13 ; SGB V § 23 ; SGB V § 27 ; SGB V § 33
Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 58 (Leitsatz und Kurzinformation)
Krankenversicherungsrecht | Genehmigungsfiktion | Kopforthese (Helmtherapie)/Notwendigkeit/Selbstbeschaffung
SG Oldenburg, 03.03.2014 - S 62 KR 328/13
LSG Niedersachsen-Bremen, 11.06.2015 - L 1 KR 141/14
BSGE 123, 144
NZS 2018, 772
Dies gilt ungeachtet der Rechtsprechung sowohl des 1. Senats (…BSG Urteil vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R - BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25 f) als auch des 3. Senats des BSG (vgl Urteil vom 11.5.2017 - B 3 KR 30/15 R - Juris RdNr 39, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr. 34 vorgesehen - Kopforthese) , nach der es für den Eintritt der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a S 6 SGB V und den Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3a S 7 SGB V grundsätzlich nicht auf die objektive Erforderlichkeit der Leistung, sondern lediglich darauf ankommt, ob der Versicherte sie subjektiv für erforderlich halten durfte (vgl Werner, SGb 2015, 323, 325; aA Knispel, SGb 2014, 374, 376; von Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 604) .
Der 3. Senat hat in seiner Rechtsprechung hierzu bereits ausgeführt, dass es sich bei der Versorgung mit einem sächlichen Hilfsmittel nicht um eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation iS von § 13 Abs. 3a S 9 SGB V handelt, wenn der Einsatz des Hilfsmittels der "Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung" dient (vgl BSG Urteil vom 11.5.2017 - B 3 KR 30/15 R - Juris RdNr 35 ff, auch für BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr. 34 vorgesehen - Kopforthese) .
Erforderlich ist vielmehr zusätzlich, dass der Versicherte dadurch in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder die Abweichung vom Regelzustand entstellende Wirkung hat (stRspr; vgl nur BSG Urteil vom 11.5.2017 - B 3 KR 30/15 R - Juris RdNr 22, auch für BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr. 34 vorgesehen - Kopforthese;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 28 RdNr 10;… BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14, RdNr 11;… BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, RdNr 5 f;… BSGE 93, 94 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4, RdNr 16; vgl auch Hauck, NJW 2016, 2695, 2696 f;… zur Unterscheidung zwischen Krankheit und Behinderung ferner bereits BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 48 RdNr 19, 29 f).
Eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 S 2 SGB V iVm § 15 SGB IX scheidet aus, weil es sich bei der Kopforthese nicht um eine Leistung der medizinischen Rehabilitation handelt (vgl hierzu allgemein ausführlich BSG Urteil vom 11.5.2017 - B 3 KR 30/15 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .
Soweit der 3. BSG-Senat in einem obiter dictum zu einer abweichenden Ansicht neigt (vgl BSGE 123, 144 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 34, RdNr 50, 52-53; zustimmend Schifferdecker, Kasseler Komm, Stand September 2018, § 13 SGB V RdNr 140a, aber ohne hinreichende Würdigung aller Auslegungsmethoden einer petitio principii unterliegend) , folgt der erkennende Senat ihm nicht.
Denn die Krankenkasse muss zunächst die rein faktische Möglichkeit haben, sich mit dem Leistungsbegehren zu befassen, es zu prüfen und ggf Behandlungsalternativen aufzuzeigen, bevor eine Selbstbeschaffung mit Kostenerstattungsanspruch in Betracht kommt (…vgl zum Ganzen näher BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 10 RdNr 22;… BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12; vgl ferner jüngst BSG Urteil vom 11.5.2017 - B 3 KR 30/15 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 34 RdNr 46 f , auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen;… vgl auch Senatsbeschluss vom 28.9.2017 - B 3 KR 7/17 B - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
Mit dem BSG ist insoweit zu fordern, dass der Antragsteller die beantragte Leistung für erforderlich halten durfte und die beantragte Leistung nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung liegt (BSG, Urteil vom 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R - Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -).
An all dem fehlt es hier aufgrund des behördlichen Willens eine Ausgangsentscheidung zu treffen (BSG, Urteil vom 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R -).
Die Klägerin hat einen Leistungsanspruch auf Versorgung mit Dronabinol nach vertragsärztlicher Verordnung jedenfalls aus einer fingierten Genehmigung (vgl. BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 30/15 R -, BSGE (vorgesehen), SozR 4 (vorgesehen), Rn. 50) ihres Leistungsantrages vom 18.04.2017.
Mit der Rechtsbrechung des Bundessozialgerichts ist insoweit zu fordern, dass der gesetzlich Versicherte Antragsteller die beantragte Leistung für erforderlich halten durfte und die beantragte Leistung nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung liegt (BSG…, Urteil vom 08. März 2016 - B 1 KR 25/15 R -, BSGE 121, 40-49, SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, Rn. 23; BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 30/15 R -, BSGE (vorgesehen), SozR 4 (vorgesehen), Rn. 39).
Sachlich ausgeschlossen ist die Regelung für - hier offensichtlich nicht in streitgegenständliche - Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (vgl. § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V; BSG…, Urteil vom 08. März 2016 - B 1 KR 25/15 R -, BSGE 121, 40-49, SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, Rn. 14 ff.;: BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 30/15 R -, BSGE (vorgesehen), SozR 4 (vorgesehen), Rn. 36).
Unabhängig von der Frage, ob die Krankenkasse eine solche Genehmigungsfiktion überhaupt zurücknehmen kann (dafür mit überzeugenden Gründen: BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 30/15 R -, BSGE (vorgesehen), SozR 4 (vorgesehen), Rn. 50 in Abgrenzung zu BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, Leitsatz 4 und Rn. 32; BSG; zu den damit verbundenen Problemen vgl. ausführlich Bayerisches LSG, Urteil vom 27. Juni 2017 - L 5 KR 260/16, Rn. 49 ff., juris.), verfügt der Bescheid keine Aufhebung eines (fingierten) Verwaltungsaktes, sondern erhebt den Anspruch einer Erstverbescheidung des Antrages der Klägerin.
Daran fehlt es hier aufgrund des behördlichen Willens eine Ausgangsentscheidung zu treffen (vgl. BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 30/15 R -, BSGE (vorgesehen), SozR 4 (vorgesehen), Rn. 49 f.).
LSG Hessen, 08.11.2018 - L 1 KR 240/18
LSG Nordrhein-Westfalen, 16.11.2017 - L 9 SO 88/14
LSG Bayern, 05.06.2018 - L 5 KR 502/16
Postbariatrische Straffungsoperation wegen fiktiver Genehmigung