Source: http://www.genre.com/knowledge/publications/netletterrc17-1-de.html
Timestamp: 2018-07-22 12:29:51
Document Index: 157173246

Matched Legal Cases: ['§ 177', '§ 177', '§ 177', '§ 177', '§ 177', '§ 19', '§ 21']

Die Arbeitsunfähigkeitskomponente im Rahmen der Berufsunfähigkeitsversicherung | Gen Re
> Die Arbeitsunfähigkeitskomponente im Rahmen der Berufsunfähigkeitsversicherung
Issue: March 2017 | Disability | Download PDF | Deutsch By Amelie Bohl, Life/Health Legal Specialist, Cologne Rafael Lorsbach, Senior Claims Specialist, Cologne
Bereits seit einigen Jahren bieten verschiedene Lebensversicherer in Deutschland im Rahmen einer Berufsunfähigkeitsversicherung zusätzliche Leistungen bei Arbeitsunfähigkeit bzw. Krankschreibung an. In Anlehnung an unseren NetLetter aus 2/2014 möchten wir im Folgenden die damit einhergehenden Herausforderungen und Fragestellungen des Marktes bei der Integration einer solchen Komponente etwas genauer anschauen.
Die konkrete Ausgestaltung der Arbeitsunfähigkeitskomponente unterscheidet sich von Versicherer zu Versicherer teilweise sehr, und zwar sowohl beim Leistungsversprechen als auch bei der Integration in die allgemeinen Versicherungsbedingungen.
Wesentliche Unterschiede können insbesondere bei der Definition der Arbeitsunfähigkeit, der maximalen Leistungsdauer sowie dem Zeitraum der Leistungsgewährung und den Obliegenheiten bzw. der Nachweispflicht im Leistungsfall beobachtet werden. Je nach Festlegung im Produktdesign fällt dann auch die bedingungsmäßige Formulierung entsprechend unterschiedlich aus.
Im Markt sind insbesondere im Rahmen der Definition der Arbeitsunfähigkeit verschiedene Ansätze anzutreffen. Die überwiegende Mehrheit der Anbieter verzichtet hierbei auf eine eigene Definition der Arbeitsunfähigkeit und greift bei dem Leistungsauslöser unter Bezugnahme auf das Entgeltfortzahlungsgesetz auf den „gelben Schein“ zurück.
Diese Variante stellt eine erhebliche Vereinfachung aus Sicht der Versicherungsnehmer dar, da ein Versicherungsnehmer bei einer Krankschreibung im Sinne des Entgeltfortzahlungsgesetzes bei Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen (siehe unten) für eine gewisse Dauer auch immer mit einer Leistung aus seiner Arbeitsunfähigkeitskomponente rechnen kann. Allerdings stellt diese Bedingungsvariante einen Verzicht auf ein originäres Prüfungsrecht des Versicherers und somit auch einen erheblichen Eingriff in die Praxis der Leistungsprüfung dar und ist im Bereich der Lebensversicherung eher unüblich. Denn das tatsächliche Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit wird vom Versicherer nicht hinterfragt, er stellt mit dieser Art der bedingungsgemäßen Definition das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit vielmehr grundsätzlich unstreitig. Typische Formulierungen lauten etwa: „… gilt als Arbeitsunfähigkeit“. Dies stellt rechtstechnisch eine Fiktion dar und kann im konkreten Einzelfall nur schwer bis gar nicht widerlegt werden.
Andere Anbieter behalten sich daher ein eigenes Prüfungsrecht vor, indem sie die Arbeitsunfähigkeit eigenständig definieren, dann aber auch meist im Rahmen der Nachweispflichten im Leistungsfall einen Nachweis mittels des „gelben Scheins“ verlangen.
Abgrenzung der Definition der Berufsunfähigkeit zur Definition der Arbeitsunfähigkeit
Überwiegend wird im Markt eine ununterbrochene Krankschreibung von mindestens sechs Monaten für den Erhalt der Arbeitsunfähigkeitsleistung verlangt.
Obwohl es gravierende inhaltliche Unterschiede zwischen einer Berufsunfähigkeit und einer Arbeitsunfähigkeit gibt und eine Arbeitsunfähigkeit für sechs Monate in keinem Fall gleichbedeutend ist mit einer Berufsunfähigkeit, mag sich der aufmerksame Leser bei dieser Regelung an die „Sechs-Monats-Prognose“ in der Berufsunfähigkeit erinnert fühlen. Diese Ähnlichkeit besteht jedoch nur auf den ersten Blick.
Die Berufsunfähigkeitsversicherung soll die Absicherung einer langfristigen Invalidität gewährleisten. Bedingungsgemäß wurde die „langfristige“ Invalidität dabei ursprünglich in Anlehnung an frühere Regelungen in der Sozialversicherung als „voraussichtlich unbefristet“ definiert. Im Laufe der Zeit wurde dann aus „voraussichtlich unbefristet“ „voraussichtlich mindestens drei Jahre“. Im Zuge des Wettbewerbs verkürzte sich dieser Prognosezeitraum im Laufe der Zeit jedoch auf sechs Monate. Wesentliches Merkmal in der Berufsunfähigkeitsversicherung ist allerdings trotz dieser „Sechs-Monats-Prognose“ nach wie vor die langfristige Invalidität, wohingegen wesentliches Merkmal der Arbeitsunfähigkeit die vorübergehende, absehbare Invalidität ist (nähere Erläuterungen dazu auch im NetLetter 2/2014). Folglich sind die sechs Monate Krankschreibung als Leistungsvoraussetzung für die Arbeitsunfähigkeitskomponente inhaltlich nicht vergleichbar mit der „Sechs-Monats-Prognose“ der Berufsunfähigkeit, es liegen vielmehr zwei unterschiedliche Leistungsversprechen vor, die gänzlich anders konzipiert und demzufolge auch unterschiedlich zu behandeln sind. Als Stichworte seien hier etwa genannt:
Prozentregelung in der Berufsunfähigkeitsversicherung vs. Ja/Nein-Entscheidung in der Arbeitsunfähigkeitskomponente,
Verweisungs- und Umorganisationsprüfung in der Berufsunfähigkeitsversicherung vs. Fehlen dieser Komponenten in der Arbeitsunfähigkeitskomponente,
Nachweis des Eintritts des Versicherungsfalls in der Berufsunfähigkeitsversicherung vs. Ausreichen der Absehbarkeit der Arbeitsunfähigkeit.
Daran ändert auch die Regelung aus § 177 Abs. 1 VVG nichts, welche besagt, dass „bei Versicherungsverträgen, bei denen der Versicherer für eine dauerhafte Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit eine Leistung verspricht“, bestimmte Regelungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung anzuwenden sind. Die Anwendbarkeit dieser Regelungen auf die Arbeitsunfähigkeitskomponente hätte große Auswirkungen auf das Produktdesign und die Kalkulation, da insbesondere Regelungen zur Reaktivierung bzw. Befristung von Leistungsentscheidungen Anwendung finden würden. Von der Anwendbarkeit dieser Regelungen kann jedoch aufgrund des oben erläuterten Merkmals der bloß vorübergehenden Invalidität nicht ausgegangen werden, da hiermit eben gerade keine „dauerhafte Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit“ zum Gegenstand des Bedingungswerks gemacht wird. Typischer Anwendungsfall des § 177 VVG ist denn auch die Erwerbsunfähigkeitsversicherung (vgl. etwa Prölss/Martin, VVG, 29. Auflage, § 177 Rz. 1).
Auch § 177 Abs. 2 VVG, welcher „Unfallversicherung sowie Krankenversicherungsverträge, die das Risiko der Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit zum Gegenstand haben“, explizit aus der Regelung des § 177 Abs. 1 VVG ausnimmt, die Lebensversicherung bzw. Berufsunfähigkeitsversicherung allerdings explizit nicht erwähnt, führt zu keinem anderen Ergebnis, da sich der Begriff der Arbeitsunfähigkeit auch in diesem Zusammenhang sinngemäß auf „eine dauerhafte Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit“ bezieht.
Dennoch verdeutlichen einige Marktteilnehmer die Abgrenzung beider Leistungsversprechen innerhalb ihrer Bedingungswerke noch einmal, indem sie eine inhaltliche und optische Trennung beider Komponenten innerhalb des Bedingungswerkes vornehmen, was unseres Erachtens durchaus empfehlenswert erscheint.
Obliegenheiten bzw. die Nachweispflicht im Leistungsfall
Bei den Nachweispflichten im Leistungsfall ist es durchaus marktüblich, auf den „gelben Schein“ im Sinne des Entgeltfortzahlungsgesetzes abzustellen. Um eine weitere formale Hürde einzubauen, könnte insbesondere bei Verzicht auf ein eigenes Prüfungsrecht zusätzlich vorausgesetzt werden, dass der „gelbe Schein“ von einem entsprechenden Facharzt ausgestellt werden muss.
In manchen Bedingungswerken wird zudem verlangt, dass bei Stellung eines Antrags auf Leistungen aufgrund von Arbeitsunfähigkeit gleichzeitig auch ein Antrag auf Leistungen aufgrund von Berufsunfähigkeit zu stellen ist. Dadurch soll u. a. eine frühe Begleitung möglicher Berufsunfähigkeitsfälle gewährleistet werden.
Allerdings kann diese Obliegenheit auch zu einer erheblichen Belastung des Versicherungsnehmers führen, insbesondere wenn er bei eindeutig nicht vorliegender Berufsunfähigkeit „gezwungen“ wird, einen entsprechenden Antrag zu stellen, um die Leistung aus der Arbeitsunfähigkeitskomponente zu erhalten. Die einzureichenden Unterlagen bei Stellung eines Antrags auf Leistungen aufgrund von Berufsunfähigkeit sind sehr umfangreich und in der Regel auf Kosten des Anspruchstellers einzuholen. Bei einem Antrag auf Leistung aufgrund von Arbeitsunfähigkeit reicht, wie oben dargestellt, hingegen meist schon der „gelbe Schein“ aus.
Zum anderen kann die Obliegenheit zur gleichzeitigen Stellung des Antrags auf Leistung aus Berufsunfähigkeit zu einer Verfristung der Rechte aufgrund der Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht führen, da durch Einreichen der Unterlagen zum Antrag auf Leistungen aufgrund von Berufsunfähigkeit ggf. auch schon die Fristen aus §§ 19, 21 VVG zur Prüfung der vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung in Gang gesetzt werden (wenn nämlich entsprechende Angaben in diesen Unterlagen enthalten sein sollten). D. h., selbst wenn eindeutig nur Arbeitsunfähigkeit vorliegt, muss nicht nur hinsichtlich der Arbeitsunfähigkeit eine Prüfung der vorvertraglichen Anzeigepflicht erfolgen, sondern auch hinsichtlich der Berufsunfähigkeit. Erfolgt eine solche Prüfung nicht, kann bei erneuter Prüfung der Berufsunfähigkeit zumindest anhand der gleichen Unterlagen zu einem späteren Zeitpunkt diese aufgrund von Zeitablauf gemäß § 21 VVG ggf. nicht mehr erfolgen. Zwar ist es grundsätzlich immer vorteilhaft, früh mögliche Berufsunfähigkeitsfälle zu begleiten, allerdings bietet sich diese Möglichkeit vorliegend auch bei einem eigenen Prüfungsrecht hinsichtlich der Arbeitsunfähigkeit bzw. Krankschreibung.
In den letzten Jahren haben sich verschiedene Varianten bei der Integration der Arbeitsunfähigkeitskomponente im Rahmen der Berufsunfähigkeitsversicherung herauskristallisiert, die jeweils verschiedene Herausforderungen mit sich bringen. Wie die Rechtsprechung damit umgehen wird, bleibt abzuwarten. Umso wichtiger ist es daher heute schon, dass ein in sich stimmiges Produktkonzept bedingungsgemäß transparent abgebildet wird und die Prozesse innerhalb der Häuser entsprechend diesem Konzept angepasst werden.