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Timestamp: 2017-03-24 14:08:48+00:00
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Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'art. 1', 'art. 2', 'art. 3', 'art. 4']

REGLEMENT MUTUALISTE RÈGLES DE GESTION PRÉVOYANCE - PDF
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1 REGLEMENT MUTUALISTE RÈGLES DE GESTION PRÉVOYANCE DÉCÈS - INVALIDITÉ - INCAPACITÉ Applicables à toutes les catégories de membres à compter du 1 er juillet 20152 REGLEMENT MUTUALISTE RÈGLES DE GESTION GARANTIES PRÉVOYANCE SOMMAIRE TITRE I DISPOSITIONS COMMUNES 3 Article 1 : Objet du Règlement Mutualiste 3 Article 2 : Garanties de Prévoyance proposées aux adhérents 3 Article 3 : Adhésion 3 Article 4 : Délai de rétractation 3 Article 5 : Montant des cotisations 3 Article 6 : Non paiement des cotisations 3 Article 7 : Règlement des prestations 3 Article 8 : Prestations indues 3 Article 9 : Portabilité 3 Article 10 : Modifications administratives 3 Article 11 : Etendue territoriale 3 Article 12 : Forclusion 3 Article 13 : Prescription 4 Article 14 : Fausse déclaration intentionnelle 4 Article 15 : Fausse déclaration non intentionnelle 4 Article 16 : Lois applicables 4 Article 17 : Médiation 4 TITRE II DISPOSITIONS SPECIFIQUES 4 CHAPITRE 1 GARANTIE HOSPI PLUS 4 CHAPITRE 2 GARANTIE PROTECTO ACCIDENT 5 Article 1 : Définitions 5 Article 2 : Objet du contrat 5 Article 3 : Les garanties 5 Article 4 : Conditions d indemnisation 5 Article 5 : Exclusions 6 Article 6 : Dispositions générales 63 TITRE I DISPOSITIONS COMMUNES La lettre de renonciation doit être adressée à l adresse figurant sur le bulletin ou certificat d adhésion à la Mutuelle. Au sein du présent règlement mutualiste : Le terme «Adhérent» désigne la personne physique mentionnée sur le certificat ou le bulletin individuel d adhésion, chargée du paiement des cotisations et sur laquelle reposent les risques. La signature du certificat ou du bulletin d adhésion emporte acceptation des dispositions des statuts et du règlement mutualiste. Le terme «bénéficiaire» est un terme désignant toute personne, adhérente ou ayant droit, inscrite sur le certificat ou le bulletin d adhésion. Le terme «hospitalisation» désigne l admission et le séjour dans un établissement hospitalier. Le terme «accident» désigne toute atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de l Adhérent, provenant de l action soudaine, violente et imprévisible d une cause extérieure. N est pas considérée comme accident la blessure ou la lésion provenant totalement ou partiellement d un état pathologique ou d une opération non consécutive à un accident. Ne sont pas considérés comme des accidents les maladies chroniques ou aigües telles que l apoplexie, l infarctus du myocarde, les ruptures d anévrisme, l épilepsie et les accidents vasculaires cérébraux ischémiques ou hémorragiques. L expression «indemnités journalières» désigne le montant forfaitaire journalier versé à l Adhérent afin de compenser la perte de revenu résultant du fait accidentel ayant entraîné l arrêt de travail. Le terme «invalidité» désigne l incapacité pour le salarié de poursuivre une activité ou une capacité de travail très réduite. Elle s apprécie par rapport à la capacité de travail restante et à l ensemble des possibilités d emploi existant pour le salarié. L expression «décès accidentel» désigne tout décès dû à un évènement soudain, imprévisible et extérieur à l assuré et non intentionnel de sa part, cause exclusive, certaine et direct du décès. La perte totale et irréversible d autonomie est le fait pour l assuré de se voir reconnu définitivement incapable d exercer la moindre activité lui procurant gain ou profit et de requérir l assistance permanente, totale et définitive d une tierce personne pour accomplir les actes de la vie quotidienne. ARTICLE 1 : OBJET DU REGLEMENT MUTUALISTE Le présent Règlement Mutualiste définit le contenu des engagements entre les adhérents et la Mutuelle en ce qui concerne les cotisations et les prestations conformément à l article L114-1 du Code de la mutualité. Le présent Règlement Mutualiste répond aux exigences de l article L112-1 du Code de la mutualité. Le bulletin d adhésion ou le certificat d adhésion précise l identité des personnes bénéficiaires des prestations et les garanties choisies par l adhérent. ARTICLE 2 : GARANTIES DE PREVOYANCE PROPOSEES AUX ADHERENTS Hospi Plus Protecto Accident dont les conditions sont détaillées au Titre II ci-après. ARTICLE 3 : ADHESION 3.1 Modalités d adhésion L Adhérent souhaitant s assurer peut adhérer aux garanties prévoyance proposées et mises à disposition par la Mutuelle en fonction du type de contrat choisi dont l adhésion est formalisée soit par écrit sur support papier, soit par téléphone avec enregistrement. 3.2 Convention sur la preuve Par dérogation à l article 1341 du Code civil, les parties conviennent en cas d adhésion à distance que les données sous forme électronique et les enregistrements téléphoniques conservés par la Mutuelle ou tout mandataire de son choix vaudront signature par l Adhérent et lui seront opposables ainsi qu aux bénéficiaires, et pourront être admis comme preuves de son identité (ou celle du bénéficiaire) et de son consentement relatif à l adhésion au contrat d assurance, au contenu de celui-ci et aux moyens de paiement de la cotisation d assurance, dûment acceptés par lui. 3.3 Prise d effet des garanties La prise d effet des garanties est déterminée par les conditions spécifiques des garanties de Prévoyance prévues au Titre II du présent règlement mutualiste. ARTICLE 4 : DELAI DE RETRACTATION Pour les opérations dépendant de la durée de vie humaine, l Adhérent peut pendant le délai de 30 jours calendaires révolus, à compter de la date à laquelle il a été informé que son adhésion est conclue, renoncer à son adhésion et être remboursé intégralement si des prestations n ont pas été versées. Dans le cadre de la vente à distance, pour les opérations ne dépendant pas de la durée de vie humaine, le droit de renonciation est de 14 jours calendaires révolus à partir du moment où l Adhérent est informé que l adhésion a pris effet. Dans le cadre du démarchage à domicile, pour les opérations ne dépendant pas de la durée de vie humaine, le droit de renonciation est de 7 jours calendaires révolus à partir du moment où l Adhérent est informé que l adhésion a pris effet. Modèle de lettre de renonciation : «Je soussigné(e),. déclare renoncer expressément à mon adhésion à la Garantie X, N..effectuée en date du J ai bien noté que la garantie de mon contrat prend fin à compter de la date d envoi de la présente lettre. Fait à, le». 3 ARTICLE 5 : MONTANT DES COTISATIONS L Adhérent s engage aux paiements des cotisations afférentes aux garanties prévoyances auxquelles il a adhéré. Le montant des cotisations est indiqué sur le bulletin ou le certificat d adhésion. Il peut être modifié en cas d augmentation des taxes légales en vigueur et peut être révisé annuellement. Les cotisations sont payables selon les modalités visées au bulletin ou certificat d adhésion. Toute modification du présent Règlement Mutualiste notamment en ce qui concerne le montant des cotisations ou des prestations est porté à la connaissance des Adhérents par tous moyens conformément à l article L221-5 du Code de la mutualité. Toute modification des montants des cotisations ainsi que des prestations est applicable dès qu elle a été notifiée par tous moyens aux Adhérents conformément à l article L114-7 du Code de la mutualité. Toute modification des statuts, du règlement mutualiste, des annexes au règlement mutualiste et de manière générale du contrat conclu entre la Mutuelle et l Adhérent, pourra valablement être notifiée par voie électronique aux Adhérents ayant communiqué leur adresse courriel à la Mutuelle. ARTICLE 6 : NON PAIEMENT DES COTISATIONS 6.1 Pour les opérations dépendant de la durée de vie humaine A défaut de paiement de l une des cotisations, une lettre recommandée avec accusé de réception est adressée à l Adhérent dans les 10 jours après l échéance, l informant qu en l absence de régularisation dans un délai de 40 jours, l adhésion sera résiliée ou le capital réduit. 6.2 Pour les opérations ne dépendant pas de la durée de vie humaine A défaut de paiement d une cotisation ou fraction de cotisation due dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit pour la Mutuelle de poursuivre l exécution de l engagement contractuel en justice, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure de l Adhérent. Au cas où la cotisation annuelle a été fractionnée, la suspension de la garantie, intervenue en cas de non-paiement d une des fractions de cotisation, produit ses effets jusqu à l expiration de la période annuelle considérée. La Mutuelle a le droit de résilier ses garanties dix jours après l expiration du délai de trente jours prévu à l alinéa précédent. ARTICLE 7 : REGLEMENT DES PRESTATIONS Les prestations sont réglées conformément aux conditions spécifiques prévues au Titre II du présent Règlement Mutualiste. De manière générale, la Mutuelle se réserve la possibilité de réclamer toute pièce complémentaire nécessaire à l étude du dossier. Toute pièce médicale doit être adressée sous pli confidentiel au médecin conseil désigné par la Mutuelle. ARTICLE 8 : PRESTATIONS INDUES Dans le cas où des prestations auraient été versées à tort à l un des Adhérents de la Mutuelle, celle-ci pourra récupérer les sommes indûment perçues par tous moyens mis à sa disposition dans le cadre légal et réglementaire et pourra éventuellement prélever les sommes indûment perçues sur les prestations à venir. ARTICLE 9 : PORTABILITE (EN CAS DE CONTRAT COLLECTIF) A compter du 1 er juin 2015 pour les garanties collectives liées aux risques décès ou au risques d incapacité de travail ou d invalidité souscrits au bénéfice des salariés, conformément à l article L du Code de la Sécurité sociale, l ancien salarié peut bénéficier des garanties appliquées dans son ancienne entreprise, pendant sa période de chômage indemnisée, pour une durée égale à celle de son dernier contrat de travail, ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu ils sont consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie en nombre supérieur, sans pouvoir excéder 12 mois. ARTICLE 10 : MODIFICATIONS ADMINISTRATIVES L Adhérent doit communiquer tout changement qui pourrait intervenir dans son état civil, sa situation familiale, sa situation vis-à-vis du Régime obligatoire, son adresse, ses coordonnées bancaires, son nouveau centre de Régime obligatoire, etc. Cette formalité doit être effectuée par courrier mentionnant le numéro d immatriculation au Régime obligatoire avec les pièces justificatives associées (certificats de naissance, de mariage, de décès, ), faute de quoi le paiement des prestations pourra être retardé ou interrompu. Dans certains cas, les modifications pourront être enregistrées sur simple appel téléphonique ou dans les agences de la Mutuelle. ARTICLE 11 : ETENDUE TERRITORIALE Les garanties sont acquises quel que soit le lieu de l hospitalisation ou de l accident en France ou à l étranger, si l Adhérent est domicilié en France et ne séjourne pas plus de trois mois consécutifs hors de France. ARTICLE 12 : FORCLUSION Les dossiers ouvrant droit aux prestations doivent, sous peine de forclusion, être remis à la Mutuelle au plus tard dans un délai de 12 mois à compter de la date de survenance de l évènement déclencheur de la garantie.4 ARTICLE 13 : PRESCRIPTION Toute action dérivant du contrat individuel est prescrite par deux ans, du jour de l évènement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où la Mutuelle en a eu connaissance. La prescription est portée à dix ans dans les contrats d assurance sur la vie lorsque le bénéficiaire est une personne distincte du souscripteur et, dans les contrats d assurance contre les accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit de l Adhérent décédé. La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d interruption de la prescription (la reconnaissance par le débiteur du droit du poursuivant ; la citation en justice, même en référé ; les conclusions notifiées dans le cadre d une procédure ; un acte d exécution forcée ; une saisie ; un commandement de payer) et par la désignation d experts à la suite d un sinistre. L interruption de la prescription de l action peut, en outre, résulter de l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par la Mutuelle à l Adhérent en ce qui concerne l action en paiement de la cotisation et par l Adhérent à la Mutuelle en ce qui concerne le règlement de l indemnité. ARTICLE 14 : FAUSSE DECLARATION INTENTIONNELLE Au regard de l article L du Code de la mutualité, indépendamment des causes ordinaires de nullité, la garantie accordée à l Adhérent par la Mutuelle est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de celui-ci, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion pour la Mutuelle, alors même que le risque omis ou dénaturé par l Adhérent a été sans influence sur la réalisation du risque. Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à la Mutuelle qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts. ARTICLE 15 : FAUSSE DECLARATION NON INTENTIONNELLE Au regard de l article L du Code de la mutualité, pour les opérations individuelles et collectives facultatives, l omission ou la déclaration inexacte de la part de l Adhérent dont la mauvaise foi n est pas établie n entraîne pas la nullité de la garantie prévue au bulletin d adhésion ou au contrat collectif. Si elle est constatée avant toute réalisation du risque, la Mutuelle a le droit de maintenir l adhésion dans le cadre du présent règlement moyennant une augmentation de cotisation acceptée par l Adhérent ; à défaut d accord de celui-ci, le bulletin d adhésion prend fin dix jours après notification adressée à l Adhérent par lettre recommandée. La Mutuelle restitue à celui-ci la portion de cotisation payée pour le temps où la garantie ne court plus. Dans le cas où la constatation n a lieu qu après la réalisation du risque, la prestation est réduite en proportion du taux des cotisations payées par l Adhérent par rapport au taux des cotisations qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et exactement déclarés. ARTICLE 16 : LOIS APPLICABLES 16.1 Législation Les garanties assurées par la Mutuelle sont régies par le Code de la mutualité. Les garanties relèvent de la branche 20 (Accidents/prestations forfaitaires) de l article R du Code de la mutualité Langue applicable Les relations contractuelles établies entre les Adhérents et la Mutuelle sont régies par la Loi française. La langue française est la langue applicable aux présentes garanties qui, en cas de difficultés d interprétation ou de traduction, prévaudra sur toutes autres langues Monnaie Le règlement des prestations et le paiement de la cotisation sont effectués en Euros Dispositif de lutte anti-blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme Afin de respecter ses obligations légales et règlementaires en matière de lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme, la Mutuelle se doit de connaître au mieux les Adhérents. La Mutuelle est fondée, chaque fois qu elle l estime nécessaire, à demander aux Adhérents certaines informations complémentaires, telles que la justification de l origine des fonds versés à titre de paiement de leurs cotisations lorsque notamment leur montant annuel et par contrat dépasse un certain seuil Informatiques et libertés Les informations recueillies sont exclusivement utilisées dans le cadre de la gestion par la Mutuelle conformément à leur objet. En conséquence, la Mutuelle est responsable du traitement des données et destinataire des informations. Les informations dans le cadre de la gestion pour compte sont exclusivement utilisées dans les conditions où elles l auraient été si la gestion avait été effectuée directement par le mandant. Aucune information gérée ne peut faire l objet d une cession ou mise à disposition de tiers à des fins commerciales. Conformément à la Loi «Informatiques et Libertés» du 6 janvier 1978, l Adhérent ainsi que toute personne, objet d une gestion pour compte de tiers, dispose d un droit d accès et de rectification des informations le concernant qui figureraient sur les fichiers de la Mutuelle ainsi que, le cas échéant, des autres mandataires et réassureurs. Pour ce faire, l Adhérent peut adresser un courrier au siège social de la mutuelle. ARTICLE 17 : MEDIATION En cas de difficulté d interprétation ou d application du règlement mutualiste et dans l hypothèse où l Adhérent et la Mutuelle ne parviendraient pas à un accord, l Adhérent peut, sur simple demande écrite adressée au siège social de la Mutuelle par lettre recommandée avec accusé de réception, faire appel au médiateur de CCMO Mutuelle qui est désigné par le Conseil d Administration. Dans l hypothèse où le médiateur ne pourrait pas rendre son arbitrage et/ou en cas de volonté de saisine des pouvoirs judiciaires, et plus généralement, faute de règlement amiable, tout désaccord survenant dans l interprétation ou l exécution du présent règlement mutualiste sera régi par les lois françaises, et sera exclusivement porté devant le Tribunal de Grande Instance de Beauvais, même en cas de pluralité de défendeurs. TITRE II DISPOSITIONS SPÉCIFIQUES CHAPITRE I : GARANTIE HOSPI PLUS HOSPI PLUS Détermination du montant de la cotisation En fonction de l âge et de la composition familiale et du montant de l indemnité versée Age limite d adhésion 75 ans Montant variable de l indemnité journalière (au choix de l Adhérent) Condition de versement de l indemnité Hospitalisation supérieure à 3 jours sauf en cas d hospitalisation consécutive à un accident (absence de délai de carence) Durée de versement Indemnité versée pendant toute la durée de l hospitalisation En cas d hospitalisation médicale ou chirurgicale d une durée supérieure à trois jours (sans condition de durée en cas d hospitalisation suite à accident) la Mutuelle verse une indemnité journalière à compter du premier jour d hospitalisation dont le montant, fixé au bulletin d adhésion, est de 10, 20, 35 ou 50. Cette indemnité est versée pendant toute la durée de l hospitalisation et pendant une durée maximum de 365 jours consécutifs. Après épuisement du crédit d indemnisation de 365 jours, de nouveaux droits ne pourront être ouverts qu après une période ininterrompue de 365 jours sans hospitalisation. L âge limite d adhésion est fixé à 75 ans. Seules seront prises en charge les hospitalisations pour maladie intervenant au moins trois mois après la date d effet de l adhésion. Toute hospitalisation pour accident sera indemnisée dès la date d effet de l adhésion. Formalités en cas de sinistre : En cas d hospitalisation, sauf en cas de force majeure, l Adhérent ou son mandataire devra déclarer l admission dans l établissement de soins dans les 60 jours suivant la date d hospitalisation. L Adhérent ou son mandataire, dans le délai précité, devra remplir une déclaration d hospitalisation et l adresser à la Mutuelle accompagnée du bulletin d hospitalisation et le cas échéant d un justificatif de l accident. La Mutuelle se réserve le droit de réclamer toutes pièces justificatives en complément d informations afférentes à l hospitalisation. Garanties exclues : Sont exclues de la garantie les hospitalisations faisant suite à : 1- des accidents ou maladies qui sont le fait volontaire du bénéficiaire de la garantie et de ceux qui résultent de tentatives de suicide ou de mutilation volontaire ; 2- des accidents ou maladies auxquels s applique la législation sur les pensions militaires ; 3- des accidents survenus au cours des activités professionnelles de pilotes et de membres d équipage, d avions, d hélicoptère, au cours de la pratique d un sport professionnel ou de l utilisation d un appareil quelconque (avec ou sans moteur) permettant de se déplacer dans les airs (1) ; 4- des accidents ou maladies dus à la transmutation du noyau de l atome ou à l action des radio-isotopes ; 5- des séjours en établissement thermal ou héliomarin, en établissement psychiatrique, en service de rééducation professionnelle ou de réadaptation fonctionnelle, en centre de convalescence, de cure, de repos ou de diététique, en aérium, en institut médico-pédagogique, en hospice, dans un service de maternité sauf au-delà du 13 ème jour, en service néonatal d enfants nés prématurément, en hospice de vieillards ou service de gérontologie ; 6- De même sont exclues, les hospitalisations : dispensées dans un but spécifiquement esthétique non prises en charge par la Sécurité sociale, consécutives aux maladies et accidents causés par l ivresse, l alcoolisme ou l usage des stupéfiants. 45 CHAPITRE 2 : GARANTIE PROTECTO ACCIDENT Indemnités en cas d accident Indemnités journalières en cas d hospitalisation Majoration en cas d hospitalisation en soins intensifs Perte totale et irréversible d autonomie Préambule : PROTECTO ACCIDENT est un contrat individuel d assurance souscrit auprès de CCMO Mutuelle relevant du livre II du Code de la Mutualité, ci-après dénommée la Mutuelle. Ce contrat relève de la branche assurance accident pour laquelle la CCMO a reçu un agrément de l ACPR. La gamme «Protecto Accident» se compose de deux garanties : «Protecto Adulte» comportant une option «Enfant», «Protecto Sénior». ARTICLE 1 : DÉFINITIONS Adhérent : C est la personne sur la tête de laquelle reposent les risques garantis par le contrat : âgée au maximum de 65 ans à la date de souscription du contrat pour l adulte, âgée au maximum de 74 ans à la date de souscription du contrat pour le sénior. Enfant assuré : (par la souscription de l option enfant) pouvant bénéficier de l indemnité journalière en cas d hospitalisation : c est l enfant à charge jusqu au 18 ème anniversaire. Soins intensifs : hospitalisation dans un service spécifique où sont assurés des soins permanents (24 heures sur 24) relevant d un personnel soignant spécialisé utilisant des techniques de réanimation. ARTICLE 2 : OBJET DU CONTRAT Sous réserve des conditions définies dans le présent réglement, la Garantie Protecto Accident garantit, en cas d hospitalisation, de Perte Totale et Irréversible d Autonomie, ou de Décès de l Adhérent à la suite d un accident, le versement d une prestation dont le montant est indiqué au Bulletin d Adhésion. En tout état de cause, les garanties cessent, au plus tard, au jour : du 70 ème anniversaire de l Adhérent pour la garantie «Protecto Adulte», du 18 ème anniversaire de l enfant pour la garantie «Protecto Adulte Option Enfant» et sous réserve que l enfant soit à charge fiscale de l Adhérent, du 85 ème anniversaire de l Adhérent pour la garantie «Protecto Sénior». ARTICLE 3 : LES GARANTIES Adultes (âge limite de souscription 65 ans) Protecto Accident 50 e Adultes Option enfants Protecto Accident 75 e Adultes Option enfants Séniors (âge limite de souscription 74 ans) Protecto Accident 50 e Sénior Protecto Accident 75 e 50 e 20 e 75 e 30 e 50 e 75 e 180 jours maximum 90 jours maximum +25 e +10 e +37,50 e +15 e +25 e +37,50 e 30 jours maximum 30 jours maximum e e Décès accidentel e e e e 3.1 Décès accidentel En cas de décès accidentel de l Adhérent, la Mutuelle garantit le versement du Capital Décès Accidentel souscrit par l Adhérent aux bénéficiaires. Les bénéficiaires peuvent être désignés par écrit par l Adhérent sur papier libre, en précisant leur nom, prénom, adresse et quote-part éventuelle. À défaut de désignation particulière par l Adhérent, la formule générale s applique. La formule générale est la suivante : «son conjoint non divorcé ni séparé de corps, à défaut son concubin, à défaut son partenaire pacsé, à défaut ses enfants nés, à naître, vivants ou représentés par parts égales, à défaut ses autres héritiers en proportion de leurs parts héréditaires sans tenir compte des donations et testaments.» Sous réserve des droits propres du bénéficiaire acceptant, l Adhérent peut modifier, à sa convenance et à tout moment, le ou les bénéficiaires désignés. La désignation des bénéficiaires reste valable tant qu elle n a pas été annulée ou remplacée. 3.2 Perte totale et irréversible d autonomie (PTIA) Est considéré en état de Perte Totale et Irréversible d Autonomie : tout Adhérent ayant bénéficié d un classement dans la 3 ème catégorie d invalidité par la Sécurité sociale (art L341-4 du code de la Sécurité sociale), toute personne bénéficiant au titre de son régime propre de Sécurité sociale d une majoration de ses prestations d invalidité ou d incapacité permanente pour assistance permanente par une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie. Le capital Perte Totale et Irréversible d Autonomie est payable une seule fois. La garantie PTIA ne couvre pas les enfants, ni les séniors. 3.3 Hospitalisation Versement d une indemnité journalière par période de 24 heures révolues d hospitalisation indemnisable. Cette indemnité est versée à compter de la 1 ère admission pour un même accident, dans la limite : de 180 jours pour la garantie «Protecto Adulte», de 90 jours pour la garantie «Protecto Sénior». En cas de nouvelle hospitalisation due aux suites ou conséquences du même accident et nécessitant au moins une nuit d hospitalisation, le versement des indemnités pourra reprendre, si l hospitalisation intervient moins de 6 mois après le dernier jour d hospitalisation indemnisé, dans la limite prévue ci-dessus : dès 180 jours pour la garantie «Protecto Adulte», dès 90 jours pour la garantie «Protecto Sénior». 3.4 Hospitalisation en soins intensifs En cas de séjour en service de soins intensifs, les indemnités versées seront augmentées de 50 % et ce dans la limite de 30 jours par accident. Si l option enfant a été souscrite, les indemnités versées pour chaque enfant assuré en hospitalisation et en hospitalisation en soins intensifs sont égales à 40 % du montant de celles du membre participant. Les garanties de chaque enfant cessent le 1 er jour du mois qui suit son 18 ème anniversaire. ARTICLE 4 : CONDITIONS D INDEMNISATION 4.1 Modalités Décès Accidentel L accident doit survenir pendant que le contrat est en vigueur. Le décès doit survenir uniquement et directement à la suite d une blessure corporelle accidentelle, dans les 365 jours consécutifs à celle-ci. La Mutuelle verse le capital garanti aux bénéficiaires dans les 30 jours à compter de la réception des pièces justificatives sous réserve de l acceptation de la Mutuelle Perte Totale et Irréversible d Autonomie La Mutuelle versera à l Adhérent le capital dans les 30 jours à compter de la réception des pièces justificatives sous réserve de son acceptation. Elle se réserve le droit de vérifier par le biais de son médecin conseil ou de celui du réassureur la nature et le niveau d invalidité Hospitalisation La 1 ère hospitalisation (supérieure à 24 h révolues) doit intervenir dans les 10 jours consécutifs à l accident. Le règlement des indemnités interviendra dans les 15 jours après réception de toutes les pièces justificatives par la Mutuelle sous réserve de son acceptation. 4.2 Pièces justificatives Pour prétendre à la prestation, l accident doit être expressément déclaré, par l Adhérent ou toute autre personne agissant en son nom, à la Mutuelle dans un délai de 1 mois suivant sa survenance, sauf en cas de force majeure. Passé ce délai, la prise en charge ne pourra avoir lieu. Il y a lieu de fournir notamment les documents suivants, en français : une déclaration d accident précisant la nature, les circonstances, la date et le lieu de l accident, les preuves de l accident (procès verbal de gendarmerie, rapport de police ou tout document médical ou officiel). Aucun document rédigé en langue autre que le français ne sera accepté comme valant déclaration. En plus, il est nécessaire de fournir : a) en cas d hospitalisation : la déclaration d hospitalisation (dont le formulaire est fourni sur simple demande à la mutuelle), en cas d hospitalisation en soins intensifs une attestation de l établissement hospitalier, un bulletin de situation hospitalière tous les 15 jours, au plus tard dans les 3 semaines suivant la sortie de l hôpital, une copie du bulletin de sortie mentionnant les dates d entrée et de sortie de l établissement hospitalier ainsi que les services dans lesquels l Adhérent a séjourné. b) en cas de décès accidentel : Un extrait de l acte de décès (délivré par la mairie du lieu de décès). Un certificat médical précisant la cause exacte du décès. c) en cas de Perte Totale et Irréversible d Autonomie : Un certificat médical du médecin traitant de l Adhérent précisant la cause et la nature exacte de l invalidité et si l intéressé a besoin d avoir recours à l assistance permanente d une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie. Justificatifs d attribution d une pension d invalide de 3 ème catégorie délivrée par la Sécurité sociale. Toute réticence ou fausse déclaration portant sur les éléments constitutifs du risque ou du sinistre connus de l Adhérent l expose aux sanctions prévues par le Code de la mutualité, c est-à-dire : réduction d indemnités ou nullité de l adhésion (articles L et L du Code de la mutualité). (1) Garantie couverte dans le cadre de la garantie Pass-Sports proposée par CCMO Mutuelle 56 4.3 Contrôle Médical Contre-expertise - Arbitrage Pour ne pas perdre droit à la mise en jeu de la garantie, l Adhérent doit se prêter à toute expertise ou à tout examen que la Mutuelle estime nécessaire et fournir à la Mutuelle toutes les pièces médicales justificatives qui lui sont réclamées. Les frais engagés par l expertise médicale sont à la charge de la Mutuelle. En cas de désaccord de l Adhérent avec les conclusions de l expertise médicale initiale, le recours à une contre-expertise peut être sollicité. Les frais occasionnés par cette contre-expertise sont à la charge de l Adhérent. S il y a lieu, le désaccord entre les deux parties sera soumis à l avis d un tiers expert nommé d un commun accord par les parties ou à défaut d entente, par ordonnance du Président du Tribunal de Grande Instance du domicile de l Adhérent. Les frais sont supportés par moitié par les parties. 4.4 Cotisations En contrepartie des garanties souscrites, l Adhérent doit s acquitter des cotisations correspondantes. Elles sont payables d avance mensuellement par prélèvement automatique. Le montant des cotisations pourra être modifié en cas d augmentation des taxes légales en vigueur. en cas d adhésion à l assurance par téléphone, dès l enregistrement de l accord verbal de l Adhérent à l adhésion au contrat le jour de l entretien téléphonique enregistré avec son consentement. La date d effet est indiquée aux conditions particulières du certificat d adhésion. L Adhérent doit avoir reçu et pris connaissance du contenu de la notice d information avant la conclusion du contrat. Le contrat est conclu pour une durée d un an, renouvelable chaque année par tacite reconduction. La résiliation du contrat peut être demandée à tout moment. La résiliation prendra effet le dernier jour du mois suivant la date de réception de la demande écrite de résiliation. 6.3 Procédures d examen des litiges En cas de questions ou réclamations concernant son contrat individuel, l Adhérent peut appeler l accueil téléphonique de la Mutuelle au en se munissant au préalable des caractéristiques de son contrat individuel et en particulier son numéro, pour accélérer le traitement de sa demande. En cas de persistance du conflit, les réclamations peuvent être adressées au service Réclamation de la Mutuelle et enfin au Médiateur de la Mutuelle comme indiqué à l article 17 du Titre Non paiement des cotisations À défaut de paiement d une cotisation dans les 10 jours après son échéance, la résiliation interviendra de plein droit et sans autre avis 40 jours après l envoi d une lettre recommandée, à moins que les cotisations arriérées et celles venues à échéance pendant ce délai aient été acquittées dans le délai imparti. Les cotisations versées restent acquises à la Mutuelle. ARTICLE 5 : EXCLUSIONS Ne sont pas couvertes par le présent contrat les suites et conséquences de : Suicide au cours de la première année qui suit la date d effet de la garantie, Crise cardiaque et rupture d anévrisme, actes intentionnels ou illégaux de l Adhérent ou des bénéficiaires, Usage abusif de produits pharmaceutiques (absence ou non-respect de prescriptions médicales), Faits de guerre civile ou étrangère, mouvements populaires, attentats, rixes, effets de la radioactivité, Utilisation en tant que pilote ou passager de moto de plus de 400 cm 3, ainsi que d appareils aériens autres que les avions de lignes régulières, Effets directs ou indirects d explosion, de dégagement de chaleur, d irradiation provenant de transmutation de noyaux d atomes ou de radioactivité, ainsi que des radiations provoquées par l accélération artificielle de particules, L état alcoolique de l Adhérent caractérisé par la présence dans le sang d un taux d alcool pur égal ou supérieur à celui fixé par la loi régissant la circulation automobile, si l accident est en relation directe avec l état alcoolique de l Adhérent. Outre les Exclusions ci-dessus, sont exclues de la garantie Hospitalisation et Perte Totale et Irréversible d Autonomie, les suites et conséquences de : Tentatives de suicide, Blessure ou lésion provenant partiellement ou totalement d un état pathologique préexistant ou d une opération chirurgicale non consécutive à un accident, Pratique de sports (entraînements et épreuves) à titre professionnel ou à titre d amateur rémunéré, pratique des activités suivantes : alpinisme : sport des ascensions en montagne (cette notion recouvre les sports listés ci-après : ascension de sommets en haute montagne, ski extrême, ski alpinisme, escalade, via ferrata), navigation maritime de plaisance au-delà de 20 miles nautiques d un abri côtier, plongée au-delà de 20 mètres de profondeur, spéléologie, sports de combat (cette notion recouvre les sports listés ci-après : arts martiaux, boxe, self-défense, escrime, lutte), sports de neige hors-piste, hippisme en compétition, saut à l élastique, rafting, tout sport nécessitant un engin à moteur, Utilisation en tant que pilote ou passager de moto de 125 cm 3 et plus (pour la Perte Totale et Irréversible d Autonomie). L Hospitalisation dans les établissements suivants n est pas couverte : Sanatorium, préventorium, aérium et tout établissement ou service similaire, Centre de réadaptation ou de rééducation, maison de repos ou de convalescence, Établissement thermal, de soins esthétiques, hôtel de cure, établissement de postcure, Toute hospitalisation en service psychiatrique en établissements privés ou publics, Tout autre établissement défini comme centre de moyen ou de long séjour, Hospitalisation à domicile. ARTICLE 6 : DISPOSITIONS GÉNÉRALES 6.1 Modes d adhésion L Adhérent souhaitant s assurer peut adhérer au contrat PROTECTO ACCIDENT selon les modalités proposées et mises à sa disposition par la Mutuelle parmi lesquelles : adhésion par écrit sur support papier ou téléphone avec enregistrement. 6.2 Durée Renouvellement - Résiliation La souscription à l assurance se fait lorsque l Adhérent, ayant reçu et pris connaissance du contenu de la notice d information d une part et ayant vérifié que les bénéficiaires satisfont aux conditions d éligibilité d autre part donne son consentement à l offre d assurance. Le contrat est conclu dès l expression du consentement de l Adhérent dans les conditions visées ci-dessous : en cas d adhésion par écrit sur support papier, sous réserve de l acceptation de l adhésion par la Mutuelle, à la date d enregistrement informatique de la demande du contrat d Assurance dûment complétée et signée. 6 Montrer encore
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