Source: http://docplayer.pl/34557655-Wniosek-i-o-wydanie-chelmskiej-karty-3-niepotrzebne-skreslic-ii-o-przedluzenie-okresu-waznosci-chelmskiej-karty-3-niepotrzebne-skreslic.html
Timestamp: 2018-10-24 00:17:50+00:00
Document Index: 60242176

Matched Legal Cases: ['ARTY 3', 'ARTY 3', 'ARTY 3', 'ARTY 3', 'arty 3', 'ARTY 3', 'ARTY 3', 'arty 3', 'arty 3', 'arty 3', 'art. 7', 'art. 24', 'arty 3', 'arty 3', 'art 3', 'arty 3']

WNIOSEK. I. O WYDANIE CHEŁMSKIEJ KARTY 3+*(niepotrzebne skreślić) II. O PRZEDŁUŻENIE OKRESU WAŻNOŚCI CHEŁMSKIEJ KARTY 3+*(niepotrzebne skreślić) - PDF
Download "WNIOSEK. I. O WYDANIE CHEŁMSKIEJ KARTY 3+*(niepotrzebne skreślić) II. O PRZEDŁUŻENIE OKRESU WAŻNOŚCI CHEŁMSKIEJ KARTY 3+*(niepotrzebne skreślić)"
Marek Piotr Marek
1 Załącznik Nr 2 do,,regulaminu przyznawania, wydawania i korzystania z Chełmskiej karty 3+ Chełm, dnia... WNIOSEK I. O WYDANIE CHEŁMSKIEJ KARTY 3+*(niepotrzebne skreślić) II. O PRZEDŁUŻENIE OKRESU WAŻNOŚCI CHEŁMSKIEJ KARTY 3+*(niepotrzebne skreślić) III. O WYDANIE NOWEJ KARTY ZE WZGLĘDU NA JEJ UTRATĘ*(niepotrzebne skreślić) DANE WNIOSKODAWCY: IMIĘ NAZWISKO SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO MIEJSCE ZAMIESZKANIA ULICA TELEFON NR DOMU NUMER MIESZKANIA ADRES DLA NIŻEJ WYMIENIONYCH CZŁONKÓW RODZINY: L.P. IMIĘ NAZWISKO DATA URODZENIA STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA Wraz z wnioskiem składam: Oświadczenie o kontynuowaniu nauki dzieci powyżej 18 r. ż. - (wypełnia rodzic w przypadku dzieci,
2 które ukończyły 18 lat) - niepotrzebne skreślić*; Oświadczenie osoby sprawującej osobistą opiekę nad dzieckiem posiadającym orzeczenie o stopniu niepełnosprawności - (wypełnia rodzic sprawujący opiekę nad dzieckiem niepełnosprawnym powyżej 18 roku życia) - niepotrzebne skreślić*; Oświadczenie o pełnieniu funkcji rodziny zastępczej (wypełnia rodzic w przypadku dzieci umieszczonych w rodzinie zastępczej) - niepotrzebne skreślić*; Oświadczenie o niemożności zwrócenia Chełmskiej Karty 3 + ze względu na jej utratę (wypełnia rodzic w przypadku zniszczenia lub utraty Karty) - niepotrzebne skreślić*; Oświadczenie o kontynuowaniu nauki dzieci powyżej 18 r. ż. Oświadczam, że niżej wymienione dzieci kontynuują naukę: L.p. Imię Nazwisko Data urodzenia Nazwa i adres szkoły lub szkoły wyższej Rok szkolny /akademicki Oświadczenie osoby sprawującej osobistą opiekę nad dzieckiem posiadającym orzeczenie o stopniu niepełnosprawności powyżej 18 r. ż. Oświadczam, że sprawuję opiekę nad dziećmi posiadającymi orzeczenie o stopniu niepełnosprawności: L.p. Imię Nazwisko Data urodzenia 2z5
3 Oświadczenie o pełnieniu funkcji rodziny zastępczej Oświadczam, że pełnię funkcję rodziny zastępczej dla niżej wymienionych dzieci: L.p. Imię Nazwisko Data urodzenia Oświadczenie o niemożności zwrócenia Chełmskiej Karty 3 + ze względu na jej utratę Oświadczam, że w dniu...została utracona Karta: L.p. Imię Nazwisko Adres zamieszkania Nr karty 3z5
4 Jednocześnie oświadczam, że: Dane zawarte we wniosku oraz oświadczenia są zgodne z prawdą i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń oraz zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku. Zostałam/em poinformowana/ny, że Karta ma charakter osobisty i nie może być użyczana, bądź odstępowana osobom nieuprawnionym.... (czytelny podpis wnioskodawcy) Wyrażam zgodę w związku z art. 7 pkt 5 w odniesieniu do art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r., poz. 1182, z późn. zm.) na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o wydanie, przedłużenie okresu ważności i wydanie nowej Chełmskiej Karty 3+ ze względu na jej utratę, zawierającym serię i nr dowodu osobistego, imiona, nazwisko, datę urodzenia, adres zamieszkania, numer telefonu, adres elektroniczny w celu wydania i użytkowania Chełmskiej Karty 3+. Wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz, że mam prawo kontroli przetwarzania swoich danych osobowych, prawo dostępu do treści tych danych oraz ich poprawiania.. (w imieniu własnym oraz osób wymienionych we wniosku: czytelny podpis wnioskodawcy) Do odbioru Karty upoważniam:... (imię, nazwisko i nr dowodu osobistego pełnoletniego członka rodziny, wymienionego we wniosku)... (czytelny podpis wnioskodawcy) Kwituję odbiór Chełmskich Kart 3+ o numerach: Dane na Kartach są zgodne z podanymi we wniosku. Jednocześnie oświadczam, iż zapoznałam/em się z,,regulaminem przyznawania, wydawania i korzystania z Chełmskiej Karty 3+ 4z5
5 Chełm, dnia (czytelny podpis) 5z5