Source: http://przedszkolesiemiechow.przedszkolowo.pl/wniosek-o-przyjecie-dziecka-do-przedszkola-
Timestamp: 2018-04-26 05:35:42+00:00
Document Index: 122887081

Matched Legal Cases: ['art. 76', 'art.233', 'Art.150', 'Art. 150', 'Art. 150', 'Art. 150', 'Art. 150']

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola - Przedszkole Publiczne w Siemiechowie - 5221
Jesteś tutaj > Strona główna > Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola
3. DEKLAROWANY POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU
Godziny pobytu dziecka w placówce: od …...... ….. do …..............tj., ……………godzin dziennie i będzie korzystało z…….. posiłków, tj: śniadanie, obiad, podwieczorek (wybrany posiłek podkreślić)
Lp.	Nazwa załącznika do wniosku potwierdzającego spełnienie kryterium	Załączone zaznaczyć x
1.	Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o wielodzietności rodziny dziecka.
2.	Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność.	kandydata
3.	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27.08.1997 o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U.z 2016 r. poz.2046 i 1948).	kandydata
matki/prawnego opiekuna
ojca/prawnego opiekuna
4.	Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie
o samotnym wychowywaniu dziecka oraz oświadczenie o niewychowywaniu żadnego dziecka z jego
rodzicem.
5.	Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011
o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej ( tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 575, ze zm.)
6.	Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o zatrudnieniu/niezatrudnieniu lub pobieraniu nauki w systemie dziennym .	matki/prawnego opiekuna
7.	Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o wieku kandydata.
8.	Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o ilości deklarowanych godzin pobytu kandydata.
9.	Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o kontynuacji edukacji przez rodzeństwo.
10.	Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o zapoznaniu się z zasadami rekrutacji.
ZAŁĄCZNIKI są składane w oryginale wypełnionych oświadczeń (załączniki do niniejszego wniosku) notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego, zgodnie z art. 76 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego, odpisu lub wyciągu z dokumentu; mogą być składane także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę.
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej (art.233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny Dz. U. z 2016 r. poz.1137) za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że powyższe dane dotyczące mojej rodziny są prawdziwe. Przyjmuję do wiadomości, że przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach lub może zwrócić się do wójta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania dziecka o potwierdzenie tych okoliczności. Wójt może wystąpić do instytucji publicznych o udzielenie informacji o okolicznościach zawartych w oświadczeniach. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być zweryfikowane w drodze wywiadu (ustawa z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. z 2016 r. poz 195 i 1579).
……… …........................ ………………………........... ……………………......................... (miejscowość ,data) (podpis matki/opiekuna prawnego) ( podpis ojca/prawnego opiekuna)
Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we Wniosku o przyjęcie dziecka do Przedszkola Publicznego w Siemiechowie w celach związanych z przeprowadzeniem rekrutacji do przedszkola na rok szkolny 2018/2019, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. O ochronie danych osobowych (tj. D. U. z 2016r poz.922).
do Regulaminu Rekrutacji
PP w Siemiechowie
o przyjęcie dziecka do Przedszkola Publicznego w Siemiechowie
1. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA
PESEL dziecka (w przypadku braku: seria i nr paszportu lub innego dowodu)
Adres miejsca zamieszkania dziecka	Kod pocztowy
2.KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH*
Imię / Imiona i nazwiska rodziców kandydata lub opiekuna/opiekunów prawnych Matki / opiekunki prawnej
Ojca / opiekuna prawnego
Adres miejsca zamieszkania matki/opiekunki prawnej	Kod pocztowy
Adres miejsca zamieszkania ojca/ opiekuna prawnego	Kod pocztowy
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych rodziców/prawnych opiekunów – o ile posiadają	Matki/ opiekunki Telefon do kontaktu
Ojca,opiekuna	Telefon do kontaktu
do wniosku o przyjęcie do przedszkola
OŚWIADCZENIE o wielodzietności rodziny kandydata do przedszkola1
Ja………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam, że
jestem rodzicem dziecka…………………………………………………………………….
wychowującego się w rodzinie wielodzietnej, która liczy ………………………………dzieci.
……………………………..	…………….……………...................................................
data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
/ rodzica/ prawnego opiekuna /
1/właściwe wypełnić/ w pozostałych wpisać nie dotyczy /
2.Zgodnie z Art.150 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku, Prawo Oświatowe (Dz. U. 2017, poz. 59) oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem1
samotnie wychowuję ………………………………………………………………………..
2Zgodnie z Art. 150 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku, Prawo Oświatowe (Dz. U. 2017, poz. 59) oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
OŚWIADCZENIE o zatrudnieniu/niezatrudnieniu rodziców/prawnych opiekunów1
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam, że jestem/ nie jestem zatrudniony /właściwe podkreślić//
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam, że jestem/ nie jestem zatrudniony /właściwe podkreślić/
2Zgodnie z Art. 150 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku - Prawo oświatowe (Dz. U. 2017r., poz. 59) oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
OŚWIADCZENIE o pobieraniu nauki w systemie dziennym1
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam, że pobieram/nie pobieram nauki w systemie dziennym /właściwe podkreślić//
……………………………..	…………….……………........... .......................................
OŚWIADCZENIE o wieku kandydata do przedszkola1
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam, że moja
córka/ mój syn ………………………………………………………………………….....................
w bieżącym roku ukończy 5 lat, 4 lata, 3 lata ( właściwe podkreślić)
……………………………..	…………….……………..................................................
OŚWIADCZENIE o ilości deklarowanych godzin pobytu1
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam,
że moja córka/ mój syn …………………………………………............w roku szkolnym 2018/19
będzie uczęszczało do przedszkola codziennie w godzinach od………….…….. do………………
tj ……………….... godzin dziennie.
……………………………..	…………….……………..............................................
2Zgodnie z Art. 150 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku - Prawo oświatowe (Dz. U. 2017r. poz. 59) oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
OŚWIADCZENIE o kontynuacji edukacji przez rodzeństwo.1
że brat/ siostra kandydata …………………………………………..........................................
kontynuuje edukację przedszkolną w………………………………………………………..........
( nazwa placówki)
2Zgodnie z Art. 150 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 rok - Prawo Oświatowe (Dz. U. 2017, poz. 59) oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
OŚWIADCZENIE o zapoznaniu się z zasadami rekrutacji1
że zapoznałam się/ zapoznałem się z obowiązującymi zasadami rekrutacji w tym terminami postępowania rekrutacyjnego oraz postępowania uzupełniającego. W szczególności mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej złożony wniosek uprawnień do potwierdzenia okoliczności wskazanych w oświadczeniach.
……………………	…………….……………................................