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Timestamp: 2020-07-07 02:17:33
Document Index: 126767396

Matched Legal Cases: ['Art 15', 'Art 15', '§ 13', 'Art 9', 'Art 14', 'Art 14', '§ 188', '§ 15', '§ 188', '§ 13', 'Art 5', '§ 13', 'Art 15', '§ 13', 'Art 5', 'Art 15', '§ 163', '§ 13', 'Art 2', '§ 13', 'Art 15', '§ 13']

Gesetzlicher Krankenversicherungsschutz im Abkommensausland | Außenwirtschaftslupe
Mit der Fra­ge des Kran­ken­ver­si­che­rungs­schut­zes im Abkom­mens­aus­land — im kon­kre­ten Fall der Inan­spruch­nah­me von Not­fall­leis­tun­gen in Tune­si­en — hat­te sich aktu­ell das Bun­des­so­zi­al­ge­richt zu befas­sen — und zeig­te in sei­ner Ent­schei­dung deut­lich, das der Aus­lands­schutz der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung oft­mals nicht aus­reicht:
Der kran­ken­ver­si­che­rungs­recht­li­che Sach­leis­tungs­an­spruch des in Deutsch­land woh­nen­den, bei einer deut­schen gesetz­li­chen Kran­ken­kas­se Ver­si­cher­ten rich­tet sich nach dem Recht des Auf­ent­halts­staats, im hier ent­schie­de­nen Fall also nach tune­si­schem Recht1. Der Anspruch war damit zugleich bei dem in Tune­si­en ein­ge­tre­te­nen Leis­tungs­fall wirk­sam durch Art 15 DTSVA2 auf die nach dem tune­si­schen Kran­ken­ver­si­che­rungs­sys­tem zuste­hen­den Leis­tun­gen beschränkt3. Obwohl sich Art 15 DTSVA aus­drück­lich ledig­lich mit „Sach­leis­tun­gen” befasst, bezieht er nach sei­nem Sinn und Zweck auch sach­leis­tungs­er­set­zen­de Kos­ten­er­stat­tungs­an­sprü­che als Ergän­zung des Sach­leis­tungs­sys­tems — etwa bei Sys­tem­män­geln — und als des­sen inte­gra­ler Bestand­teil mit ein4. Nach den unan­ge­grif­fe­nen Fest­stel­lun­gen des LSG bestan­den gemäß dem 1999 gel­ten­den tune­si­schen Recht in Not­fäl­len wie dem des Ver­si­cher­tes Hono­rar­an­sprü­che der behan­deln­den Ärz­te des Pri­vat­kran­ken­hau­ses in vol­ler Höhe und ein sach­leis­tungs­er­set­zen­der Teil­kos­ten­er­stat­tungs­an­spruch ledig­lich in der Höhe, wie ihn die Beklag­te dem Ver­si­cher­ten bereits ersetz­te.
Dem Ver­si­cher­tenn steht kein wei­ter­ge­hen­der Anspruch aus § 13 Abs 3 Fall 1 SGB V (hier anzu­wen­den in der bis 30.06.2001 gel­ten­den Fas­sung des Gesund­heits-Struk­tur­ge­set­zes5) wegen Abkom­mens­ver­let­zung zu. Zwar ist ein sol­cher Anspruch nicht aus­ge­schlos­sen, obwohl der Ver­si­cher­te in Tune­si­en ab 5.01.1999 Natu­ral­leis­tun­gen in Anspruch nahm, ohne sofort eine Beschei­ni­gung des zustän­di­gen Trä­gers über das Bestehen des Anspruchs zu über­ge­ben. Die Vor­aus­set­zun­gen eines Kos­ten­er­stat­tungs­an­spruchs wegen Abkom­mens­ver­let­zung sind indes nicht erfüllt.
Gemäß Art 9 der Ver­ein­ba­rung zur Durch­füh­rung des Abkom­mens vom 16.04.1984 zwi­schen der Bun­des­re­pu­blik Deutsch­land und der Tune­si­schen Repu­blik über Sozia­le Sicher­heit6 ist für die Inan­spruch­nah­me von Sach­leis­tun­gen nach Art 14 und 15 des Abkom­mens „die Über­ga­be einer Beschei­ni­gung des zustän­di­gen Trä­gers über das Bestehen des Anspruchs erfor­der­lich”. Die­se Rege­lung schließt es indes nicht aus, dass die Über­ga­be der Beschei­ni­gung nach Beginn der Inan­spruch­nah­me von Leis­tun­gen erfolgt, die des­halb dann als Natu­ral­leis­tun­gen erbracht wer­den.
Schon der Wort­laut der Rege­lung lässt es offen, zu wel­chem Zeit­punkt die Über­ga­be einer Beschei­ni­gung des zustän­di­gen Trä­gers über das Bestehen des Anspruchs für die Inan­spruch­nah­me von Sach­leis­tun­gen nach Art 14 und 15 DTSVA erfor­der­lich ist. Rege­lungs­sys­tem und ‑zweck füh­ren zu kei­nem ande­ren Ergeb­nis. Das Abkom­men begrün­det unter Wah­rung des Grund­sat­zes der Gegen­sei­tig­keit Rech­te und Pflich­ten von Ein­woh­nern bei­der Staa­ten in Bezug auf die inner­staat­li­chen Rechts­vor­schrif­ten über sozia­le Sicher­heit im Rah­men des sach­li­chen Gel­tungs­be­reichs des Abkom­mens7.
Zur Zeit des Abschlus­ses des DTSVA und der DV-DTSVA regel­te im deut­schen Recht § 188 RVO8: „Für die Inan­spruch­nah­me von ärzt­li­cher oder zahn­ärzt­li­cher Behand­lung hat der Ver­si­cher­te einen Kran­ken­schein zu lösen und dem Arzt (Zahn­arzt) aus­zu­hän­di­gen. In drin­gen­den Fäl­len kann der Kran­ken­schein nach­ge­reicht wer­den.” Seit 1989 sieht § 15 Abs 5 SGB V — an § 188 S 2 RVO anknüp­fend — vor, dass in drin­gen­den Fäl­len die Kran­ken­ver­si­cher­ten­kar­te oder der Kran­ken- oder Berech­ti­gungs­schein nach­ge­reicht wer­den kann. Die Denk­schrift zur DV-DTSVA9 zieht nicht in Zwei­fel, dass ein Nach­rei­chen der Beschei­ni­gung nach dem Inhalt des jeweils beru­fe­nen natio­na­len Rechts mög­lich ist.
Im vor­lie­gen­den Fall war nicht fest­ge­stellt, dass der ver­un­fall­te Ver­si­cher­te nach dem inso­weit maß­geb­li­chen tune­si­schen Recht die erfor­der­li­che Beschei­ni­gung nicht nach­rei­chen durf­te. Viel­mehr durf­te der Ver­si­cher­te nach tune­si­schem Recht Anspruch auf Teil­kos­ten­er­stat­tung hat­te.
Die Vor­aus­set­zun­gen eines Sys­tem­ver­sa­gens wegen Abkom­mens­ver­let­zung10 sind nicht erfüllt. Kos­ten­er­stat­tung nach § 13 Abs 3 SGB V iVm Art 5 DTSVA kommt nach der Recht­spre­chung des erken­nen­den Senats nur in Betracht, wenn einem in Deutsch­land woh­nen­den Ver­si­cher­ten, der sich nach Tune­si­en begibt, bei der Umset­zung des DTSVA in Tune­si­en abkom­mens­wid­rig das­je­ni­ge vor­ent­hal­ten wird, was nach tune­si­schem Recht auch einem gegen­über der CNSS leis­tungs­be­rech­tig­ten tune­si­schen Resi­den­ten in der Situa­ti­on des Berech­tig­ten vor Ort zu gewäh­ren wäre, und wenn der Berech­tig­te durch die (des­halb) not­wen­di­ge pri­vat­ärzt­li­che Kran­ken­be­hand­lung einer rechts­gül­ti­gen Zah­lungs­ver­pflich­tung aus­ge­setzt ist11. Das beruht dar­auf, dass grund­sätz­lich in Deutsch­land woh­nen­de Ver­si­cher­te, die in Tune­si­en erkran­ken und dem per­sön­li­chen und mit ihren Ansprü­chen dem sach­li­chen Anwen­dungs­be­reich des DTSVA unter­fal­len, hin­sicht­lich ihrer Berech­ti­gung auf Sach­leis­tun­gen auf das­je­ni­ge beschränkt sind, was ihnen das tune­si­sche Recht — auch an sach­leis­tungs­er­set­zen­den Erstat­tungs­an­sprü­chen — zur Ver­fü­gung stellt12. Die Garan­tie­funk­ti­on, die § 13 Abs 3 SGB V bei Natu­ral­leis­tungs­stö­run­gen („Sys­tem­ver­sa­gen”) in Deutsch­land über­nimmt, ist damit bereits weit­ge­hend abge­deckt.
Ledig­lich soweit das von Art 15 DTSVA beru­fe­ne tune­si­sche Sach­leis­tungs­recht kei­ne Rege­lun­gen zu Fäl­len des „Sys­tem­ver­sa­gens„13 wegen spe­zi­fi­scher Ver­let­zun­gen des DTSVA ent­hält, ist die­se ver­blie­be­ne Lücke über den Erstat­tungs­an­spruch nach § 13 Abs 3 SGB V zu schlie­ßen. Nur in die­sem Umfang lässt Art 5 DTSVA Raum für Kos­ten­er­stat­tung außer­halb von Art 15 DTSVA14.
Nach den unan­ge­grif­fe­nen, den erken­nen­den Senat bin­den­den (§ 163 SGG) Fest­stel­lun­gen des LSG ist dem Ver­si­cher­te bei der Umset­zung des DTSVA in Tune­si­en nicht abkom­mens­wid­rig das­je­ni­ge vor­ent­hal­ten wor­den, was nach tune­si­schem Recht auch einem gegen­über der CNSS leis­tungs­be­rech­tig­ten tune­si­schen Resi­den­ten in der Situa­ti­on des Ver­si­cher­tes vor Ort zu gewäh­ren gewe­sen wäre. Wur­de man­gels neu­ro­chir­ur­gi­scher Abtei­lung im staat­li­chen Kran­ken­haus der Stadt G. eine Ver­le­gung des Ver­si­cher­tes in die neu­ro­chir­ur­gi­sche Pri­vat-Poli­kli­nik T. nach Tunis medi­zi­nisch not­wen­dig, konn­te er nach tune­si­schem Recht ledig­lich Teil­kos­ten­er­stat­tung bean­spru­chen. Auch ein Ein­woh­ner Tune­si­ens, der nach tune­si­schem Recht ver­si­chert war, hät­te kei­ne ande­ren Rech­te gehabt. Tune­si­sches Sach­leis­tungs­recht garan­tiert in die­sem Sin­ne kei­ne flä­chen­de­ckend gleich­mä­ßi­ge Ver­sor­gung. Auf­ga­be der Ver­bin­dungs­stel­le kann es nicht sein, Ver­ant­wor­tung für eine Ände­rung des tune­si­schen Rechts zu über­neh­men.
Da sich die deut­schen Kran­ken­kas­sen zur Erfül­lung der Ansprü­che ihrer sich in Tune­si­en auf­hal­ten­den Ver­si­cher­ten der CNSS und des von die­ser vor­ge­hal­te­nen Leis­tungs­sys­tems bedie­nen, ist es zwar gerecht­fer­tigt, den Kran­ken­kas­sen durch Ein­wir­ken auf die CNSS über die Ver­bin­dungs­stel­len zugleich die Sor­ge dafür auf­zu­er­le­gen, dass die Ver­si­cher­ten die durch das DTSVA zuge­sag­ten Leis­tun­gen vor Ort tat­säch­lich zur Ver­fü­gung gestellt erhal­ten. Sie müs­sen des­halb bei der CNSS oder ihnen selbst zure­chen­ba­ren Stö­run­gen im Zusam­men­hang mit der Abwick­lung des Abkom­mens dafür mit Kos­ten­er­stat­tung ein­ste­hen15. Blei­ben die nach tune­si­schem Recht vor­ge­se­he­nen Leis­tun­gen indes hin­ter den­je­ni­gen zurück, die das deut­sche Recht gewährt, begrün­det nicht bereits die­ses Leis­tungs­ge­fäl­le einen Kos­ten­er­stat­tungs­an­spruch mit dem Ziel, über die Leis­tungs­aus­hil­fe hin­aus bei einer Aus­lands­er­kran­kung in Tune­si­en über § 13 Abs 3 SGB V das Niveau „deut­sche Kran­ken­ver­si­che­rung” her­zu­stel­len16.
Dem Ver­si­cher­ten ist nicht etwa die medi­zi­nisch gebo­te­ne neu­ro­chir­ur­gi­sche Ver­sor­gung vor­ent­hal­ten wor­den, weil er kei­ne Zustim­mung zur Ver­le­gung erklä­ren konn­te. Er hat die gebo­te­ne Ver­sor­gung viel­mehr zusam­men mit der hier­für nach tune­si­schem Recht vor­ge­se­he­nen Teil­kos­ten­er­stat­tung erhal­ten.
Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 11. Sep­tem­ber 2012 — B 1 KR 21⁄11 R
Kran­ken­ver­si­che­rung im Aus­land Ein aus­rei­chen­der Kran­ken­ver­si­che­rungs­schutz ist ange­sichts der mög­li­chen finan­zi­el­len Belas­tun­gen durch einen Krank­heits­fall vor allem im Aus­land wich­ti­ger denn je. Seit dem 1. Janu­ar 2009 gilt in Deutsch­land die all­ge­mei­ne Kran­ken­ver­si­che­rungs­pflicht. Nach SGB V muss sich…
vgl im Ein­zel­nen BSGE 98, 257 = SozR 4 – 6928 Allg Nr 1, RdNr 10 ff [↩]
DTSVA vom 16.04.1984, BGBl II 1986, 584 [↩]
vgl zum Grund­satz BSGE 98, 257 = SozR 4 – 6928 Allg Nr 1; MJ, DOK 1985, 486 [↩]
vgl BSGE 98, 257 = SozR 4 – 6928 Allg Nr 1, RdNr 10 ff, 23 f [↩]
DV-DTSVA, BGBl II 1986, 602 [↩]
vgl Denk­schrift zum DTSVA BT-Drucks 10/​2684 S 31 [↩]
ein­ge­führt durch Art 2 Nr 9 Gesetz vom 27.07.1969, BGBl I 946 mWv 1.01.1970 [↩]
vgl BT-Drucks 10/​2684 S 32 [↩]
vgl gene­rell BSGE 96, 161 = SozR 4 – 2500 § 13 Nr 8, RdNr 21; spe­zi­ell zur Ver­let­zung des DTSVA vgl BSGE 98, 257 = SozR 4 – 6928 Allg Nr 1, RdNr 29 mwN [↩]
vgl zum Gan­zen BSGE 98, 257 = SozR 4 – 6928 Allg Nr 1, RdNr 28 f [↩]
vgl Art 15 DTSVA und ins­ge­samt BSGE 98, 257 = SozR 4 – 6928 Allg Nr 1, RdNr 15 ff, 21 ff; aA Deve­t­zi, SGb 2008, 310 [↩]
vgl BSGE 96, 161 = SozR 4 – 2500 § 13 Nr 8, RdNr 21 [↩]
vgl BSGE 98, 257 = SozR 4 – 6928 Allg Nr 1, RdNr 29 [↩]
vgl BSGE 98, 257 = SozR 4 – 6928 Allg Nr 1, RdNr 31 [↩]
vgl BSGE 98, 257 = SozR 4 – 6928 Allg Nr 1, RdNr 30 [↩]
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