Source: http://www.rechtsprechung.saarland.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=sl&Art=en&Datum=2004-12&nr=92&anz=20&pos=19&Frame=2
Timestamp: 2019-06-15 22:45:53
Document Index: 188748475

Matched Legal Cases: ['§ 75', '§ 6', '§ 85', '§ 85', '§ 6', '§ 83', '§ 6', '§ 85', '§ 85', '§ 6', '§ 85', '§ 6', '§ 6', 'Art. 12', '§ 6', '§ 6', '§ 6', '§ 42', '§ 42', '§ 41', '§ 153', '§ 6', 'Art. 20', 'Art. 82', 'Art. 82', '§ 85', '§ 6', 'Art. 12', 'Art. 3', 'Art. 3', '§ 6', '§ 6', '§ 6', '§ 6', '§ 193']

L 3 KA 19/03
LSG Saarbrücken Urteil vom 1.12.2004, L 3 KA 19/03
Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsmaßstab <HVM> - Praxisgemeinschaft - Beschränkung der Fallzahl identisch behandelter Patienten auf 10 Prozent - kein Vertrauensschutz gegen Änderung des HVMs im laufenden Quartal bei vorheriger Information
Der Kläger hat die außergerichtlichen Kosten der Beklagten zu erstatten.
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte das Honorar des Klägers im Quartal 2/99 um einen Betrag von 20.317,92 DM wegen der Behandlung von Patienten durch beide Praxispartner in der Praxisgemeinschaft, der der Kläger angehört, kürzen durfte.
Der Kläger ist als Allgemeinarzt in L. in einer Praxisgemeinschaft mit Herrn Dr. R. niedergelassen und zur Behandlung der Mitglieder der Primär- und Ersatzkassen zugelassen. Im Quartal 2/99 rechnete der Kläger 1.650 und Herr Dr. R. 1.815 Fälle ab, zusammen 3.465. Ausweislich der statistischen Auswertung der Beklagten wurden dabei insgesamt 880 Patienten (= 25,4 %) durch beide Ärzte gemeinsam behandelt. Bezüglich dieser 880 durch beide Ärzte behandelten Patienten rechnete der Kläger 539 Originalscheine und 341 Vertretungsscheine ab; Dr. R. 660 Originalscheine und 220 Vertretungsscheine.
Auf die Sitzung des Vorstandes der Beklagten vom 10.05.2000 hin wurde mit Bescheid vom 30.06.2000 der vorläufige Honorarbescheid vom 21.10.1999 für vertragsärztliche Leistungen im Quartal 2/99 nach Durchführung einer „Plausibilitätskontrolle" um 20.317,92 DM gekürzt. Dies begründete die Beklagte im Wesentlichen damit, Rechtsgrundlage hierfür seien die §§ 75 Abs. 1, 83 Abs. 2 SGB V, 46 BMV-Ä, 42 EKV. Sie führte weiter aus, im überprüften Quartal seien 25,4 % der Patienten wechselweise betreut worden. Im Hinblick auf die vertragsärztlichen Bestimmungen sowie die einschlägige Rechtsprechung der Sozialgerichte halte die Beklagte die Höhe der gegenseitigen Vertretungen nicht für gerechtfertigt. Durch diese Abrechnungsmodalitäten komme es zu einer erheblichen Steigerung der budgetrelevanten Behandlungsfälle sowie der Zahl der Ordinationsgebühren; außerdem werde die Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Fallzahlvermehrung erschwert bzw. unmöglich gemacht. Des Weiteren verwies die Beklagte in diesem Zusammenhang auf Entscheidungen des LSG Baden-Württemberg, wonach die Beklagte berechtigt sei, die Abrechnung zu korrigieren und die monatlichen Vorauszahlungen zu reduzieren.
Den hiergegen mit Eingang vom 06.07.2000 eingelegten Widerspruch, der nicht begründet wurde, wies die Beklagte mit Beschluss des Widerspruchsausschusses vom 12.02.2001 zurück. Dies wurde nunmehr damit begründet, Ermächtigungsgrundlage für die Kürzung sei § 6 Abs. 4 HVM i.V.m. § 85 Abs. 4 SGB V. Gemäß letztgenannter Vorschrift solle die Beklagte über den Honorarverteilungsmaßstab sicherstellen, dass eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes verhütet werde. Honorarbegrenzungsregelungen im HVM zur Vermeidung einer übermäßigen Ausdehnung der Vertragsarztpraxis seien verfassungsrechtlich zulässig. Die Begrenzungsregelung bei Behandlung identischer Patienten in kooperierenden Praxen sei mit Beschluss der Vertreterversammlung vom 08.12.1999 in den HVM aufgenommen worden. Aus den Praxisabrechnungsunterlagen der Praxisgemeinschaft sei zwar ersichtlich, dass es sich hier um Vertretungsfälle in Zusammenhang mit Krankheit, Urlaub oder aus sonstigen Gründen gehandelt habe. Es werde daher zugunsten des Klägers unterstellt, dass es in jedem Quartal bedingt durch Urlaub, Krankheit, sonstige Gründe zu Vertretungsfällen und damit zu gemeinsam behandelten Patienten kommen müsse. Hinsichtlich der Höhe der gemeinsam behandelten Patienten pro Quartal habe die Vertreterversammlung der Beklagten auf Erfahrungswerte zurückgegriffen. Dabei habe sie den Prozentsatz der gemeinsam behandelten Patienten in den 68 der Beklagten gemeldeten Praxisgemeinschaften ermittelt. Nach diesen Ermittlungen hätten lediglich 20 % der Praxisgemeinschaften einen Anteil gemeinsam behandelter Patienten von 10 % und mehr. Deswegen werde die erlaubte Grenze von 10 % gemeinsam behandelter Patienten in einer Praxisgemeinschaft den tatsächlichen Gegebenheiten gerecht und sei insofern ermessensfehlerfrei zustande gekommen. Zu der Berechnung des Regressbetrages sei anzumerken, dass davon ausgegangen worden sei, dass von 880 gemeinsam behandelten Patienten 347 Patienten (= 10 % der Gesamtfallzahl der Praxisgemeinschaft) als Vertretungsfälle angefallen seien. Diese Fälle blieben bei der Ermittlung des Regressbetrages unberücksichtigt, so dass lediglich 534 Fälle als Grundlage des Regresses verblieben, also für jeden Arzt der Praxisgemeinschaft 267 Fälle multipliziert mit dem jeweiligen Fallwert des Vierteljahres. Hinsichtlich der genauen Berechnung werde auf den Erstbeschluss verwiesen.
Der Kläger hat mit Eingang vom 01.03.2001 gegen den am 14.02.2001 abgesandten „Beschluss" Klage erhoben. Zur Begründung hat er vorgetragen, bereits aus formellen Gründen sei der angefochtene Bescheid aufzuheben, denn § 85 Abs. 4 SGB V sei nicht Ermächtigungsgrundlage für die in § 6 Abs. 4 HVM enthaltene Regelung betreffend Praxisgemeinschaften, da ein Fall der übermäßigen Ausdehnung nicht vorliege. Darüber hinaus sei zu beanstanden, dass die Beklagte die Kürzungsmaßnahme als einen Fall einer Plausibilitätsprüfung ansehe und dabei sich über § 83 Abs. 3 SGB V hinwegsetze. Danach bedürften nämlich Einzelheiten der Plausibilitätsprüfung einer Regelung im Gesamtvertrag. Eine solche Regelung bestehe im Saarland indes nicht. Im Übrigen führten der Kläger und Herr Dr. R. strikt von einander getrennte Praxen mit völlig unterschiedlicher Dokumentation. Die Mitarbeiter des Klägers und von Herrn Dr. R. seien angewiesen, die Patienten darauf hinzuweisen, dass während des Quartals ein Arztwechsel nur aus wichtigem Grund erfolgen könne. Der Kläger und Dr. R. seien nicht bereit hinzunehmen, dass in Fällen zulässiger Vertretung wegen Krankheit oder Urlaubs sie als Partner einer Praxisgemeinschaft gegenüber anderen Ärzten schlechter gestellt würden. Die von der Beklagten zitierten Fälle des LSG Baden-Württemberg seien mit dem vorliegenden Fall nicht vergleichbar. Im Übrigen werde bestritten, dass die Vertreterversammlung auf Erfahrungswerte zurückgegriffen habe. Bestritten werde weiter, dass die Beklagte den Prozentsatz der gemeinsam behandelten Patienten in den 68 gemeldeten Praxisgemeinschaften ermittelt habe. Es werde auch bestritten, dass lediglich 20 % der Praxisgemeinschaften einen Anteil gemeinsam behandelter Patienten von 10 % und mehr hätten. Im Übrigen sei auch nicht korrekt, dass die Beklagte nicht einmal Notfälle von der 10 %-Regelung ausnehme.
Das Sozialgericht für das Saarland (SG) hat mit Urteil vom 15.10.2003 die Klage abgewiesen und ausgeführt, der angefochtene Honorarbescheid verletze den Kläger nicht in seinen Rechten. Er beruhe auf der Vorschrift des § 6 Abs. 4 HVM. Gesetzliche Grundlage dieser Regelung sei nicht die in § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V normierte Verpflichtung der Beklagten, durch Regelung der Honorarverteilung eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes zu verhindern. Rechtsgrundlage sei vielmehr § 85 Abs. 4 Satz 1 bis 3 SGB V in der bis zum 31.12.1999 geltenden Fassung. Danach hätten die Kassenärztlichen Vereinigungen die Gesamtvergütung nach Maßgabe des im Benehmen mit den Krankenkassen festgesetzten Verteilungsmaßstabes an die Vertragsärzte zu verteilen; bei der Verteilung seien Art und Umfang der Leistung der Vertragsärzte zugrunde zu legen. Bei der Ausgestaltung des HVM habe die Beklagte einen Gestaltungsspielraum, weil die Honorarverteilung eine in der Rechtsform einer Satzung ergehende Maßnahme der Selbstverwaltung sei. Dabei müsse diese Satzung insbesondere mit dem Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars in Einklang stehen. Das Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars sei jedoch nicht mehr als ein Grundsatz, der eingeschränkt werden dürfe, wenn die Beklagte damit andere billigenswerte Zwecke verfolge. Solche anerkennenswerten Zielsetzungen könnten sich aus der Verpflichtung der Beklagten zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung in ihrem Bereich, aus Regelungen des EBM-Ä zur Honorarverteilung oder aus den zur Umsetzung des EBM-Ä getroffenen Vereinbarungen der Partner der Bundesmantelverträge ergeben. Ziel des EBM-Ä sei es, die relative Punktwertstabilität und mittelbar die Kalkulierbarkeit der Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu sichern. Dem Erreichen dieses Zieles diene § 6 Abs. 4 HVM. Zu Recht weise die Beklagte darauf hin, dass in den Fällen der Doppelbehandlung regelmäßig ein relativ geringer Behandlungs- und Betreuungsaufwand anfalle. Gleichzeitig falle aber jeweils das volle Budget an. Da es im Rahmen der Budgetierung zu einer Addition aller budgetrelevanten Fälle komme, steige damit durch den so genannten „Verdünnungseffekt" das Gesamtbudget der jeweils beteiligten Vertragsärzte mit der Folge, dass nunmehr auch diejenigen Leistungen in anderen als in Doppelbehandlungsfällen, die ansonsten – wegen des dann niedrigeren Budgets – nicht honoriert werden würden, abrechnungsfähig seien. Der gleiche Effekt trete im Übrigen auch im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung auf. Teilten sich zwei Vertragsärzte die an einem Patienten erbrachten Leistungen auf, so habe dies zur Folge, dass sie die im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu beachtende Obergrenze nicht bzw. mit geringer Wahrscheinlichkeit erreichten. Hinzu komme, dass eben diese Durchschnittswerte verfälscht würden, weil bei ordnungsgemäßer Vorgehensweise die Leistungen des einzelnen Arztes höher seien. Die Beklagte habe die sich ihr aus § 85 Abs. 4 Satz 1 bis 3 SGB V ergebende Befugnis, im Rahmen der Honorarverteilung Maßnahmen zur Punktwertstabilisierung zu ergreifen, in nicht zu beanstandender Weise ausgeübt. § 6 Abs. 4 HBM überschreite nicht den der Beklagten zustehenden Gestaltungsspielraum. Die von der Beklagten gewählte 10 %-Grenze sei nicht willkürlich. Ihr liege vielmehr eine Überprüfung von insgesamt 70 Praxisgemeinschaften über einen Zeitraum von mehreren Jahren zugrunde. Die Regelung des § 6 Abs. 4 HVM sei auch im Übrigen eine verhältnismäßige Regelung der durch Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) geschützten Berufsausübungsfreiheit der betroffenen Ärzte. Denn auch soweit die 10 %-Grenze überschritten worden sei, komme es nicht zu einem völligen Wegfall des Honorars. Vielmehr enthalte § 6 Abs. 4 HVM eine pauschalierende Regelung dahingehend, dass die Anzahl der gemeinsam behandelten Patienten, soweit sie 10 % der Gesamtfallzahl der Praxisgemeinschaft überstiegen, mit dem durchschnittlichen Fallwert im Quartal multipliziert würde. Die sich daraus ergebende Punktzahl werde durch die Anzahl der Praxen, aus der die Praxisgemeinschaft bestehe, dividiert. Lediglich in dieser Höhe komme es zu einem Regress. Letztlich enthalte § 6 Abs. 4 HVM auch eine Härtefallregelung, in der der Vorstand ermächtigt werde, in sachlich begründeten Einzelfällen von der Anwendung der Kürzungsregelung ganz oder teilweise abzusehen. Die Beklagte habe den Kürzungsbetrag auch rechnerisch richtig errechnet.
Gegen das dem Klägerbevollmächtigten am 07.11.2003 zugestellte Urteil hat der Kläger mit Eingang vom 05.12.2003 Berufung eingelegt. Zur Begründung wird ausgeführt, dass eine Begrenzungsregelung hinsichtlich der Behandlung identischer Patienten in kooperierenden Praxen aufgrund Beschlusses der Vertreterversammlung der Beklagten vom 17.03.1999 eingeführt worden sei, und zwar rückwirkend ab dem 01.10.1998. Die Regelung sei erst im Aprilheft des Saarländischen Ärzteblattes (S. 36) veröffentlicht worden. Dieses sei den betroffenen Ärzten erst Ende April zugegangen. Damals sei 1/3 des Quartals 2/99 abgelaufen gewesen. Dass eine rückwirkende Inkraftsetzung dieser Regelung rechts-, weil verfassungswidrig sei, sei evident. Bei der Bildung der 10 %-Grenze werde nicht deutlich, ob die zuvor erfolgte Überprüfung fachübergreifende Praxisgemeinschaften einbezogen habe, Praxisgemeinschaften zwischen – nur – Fachärzten oder Praxisgemeinschaften zwischen Allgemeinmedizinern (wie beim Kläger und dem Inhaber der weiteren Praxis Dr. R.). Hinzu komme, dass zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Neuregelung des § 6 Abs. 4 HVM das Jahr 1999 noch nicht habe überprüft sein können, denn es sei nicht einmal das erste Quartal 1999 beendet gewesen, geschweige denn die Abrechnung hierfür habe vorgelegen. Jedenfalls könne das Zahlenmaterial aus den 70 Praxen nicht auf neuesten Angaben beruht haben, sondern es bestehe der Verdacht, dass die Aufteilung erst sehr viel später zusammengestellt und ausgewertet worden sei, nämlich im Jahre 2001, so dass dem Sozialgericht nur habe suggeriert werden sollen, es habe valide Zahlen für die 10 %-Klausel gegeben. Er bleibe bei der Auffassung, wonach die 10 %-Grenze willkürlich sei, willkürlich auch deshalb, weil sie auch die Vertreterscheine mit einbeziehe.
Nachdem die Beklagte aufgrund des Ergebnisses des Erörterungstermins mit dem Berichterstatter vom 14.06.2004 weiteres statistisches Material zur Zusammensetzung der 70 Praxisgemeinschaften mit entsprechender Aufteilung der gemeinsam behandelten Patienten vorgelegt hat, wonach bei nur hausärztlichen Praxisgemeinschaften der Mittelwert der gemeinsam behandelten Patienten bei 9,5 % liegt, trägt der Kläger über seinen Bevollmächtigten mit Schriftsatz vom 09.09.2004 weiter vor, die Statistik der hausärztlichen Praxen zeige ein so uneinheitliches Bild, dass sich daraus ein Mittelwert im Sinne eines statistisch aussagekräftigen Mittelwertes nicht errechnen lasse. Die Statistik der Beklagten suche etwas vorzutäuschen, was so nicht richtig sei. Im Übrigen seien die Ärzte im Jahr 2001 aufgefordert worden, zur Gewährleistung einer ordnungsgemäßen Vertretung bei Schließung der Praxis wegen Urlaubs, Krankheit, Fortbildung und Abrechnungsstellung namentlich Vertreter zu benennen. Nichts anderes habe der Kläger getan. Der Umstand, dass normale Vertretungsscheine so behandelt würden, als hätte man Patienten hin und her geschoben, sei willkürlich und nach seiner Auffassung rechtswidrig.
das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 15.10.2003 sowie den Bescheid der Beklagten vom 30.06.2000 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.02.2001 aufzuheben.
Sie weist darauf hin, dass das statistische Material, was nunmehr von dem Kläger angegriffen werde, letztlich auf seinen Wunsch erstellt worden sei, um den Vorwurf, „die 10 %-Grenze gemeinsam behandelter Patienten sei willkürlich erhoben worden", auszuräumen. Zum anderen habe zugunsten des Klägers gewährleistet werden sollen, dass er nur mit Praxisgemeinschaften in der Konstellation Hausarzt/Hausarzt, Hausarzt/hausärztlich tätiger Internist oder Hausarzt/fachärztlich tätiger Internist verglichen werde, da in diesen Praxisgemeinschaften sowohl das Leistungsspektrum als auch die Patientenstruktur wesentlich miteinander vergleichbar seien. Dass sich insbesondere in den Urlaubsquartalen höhere Vertretungszeiten ergäben als in den so genannten Nichturlaubsquartalen, dürfe als allgemein bekannt vorausgesetzt werden. Es sei daher die Frage gestattet, warum dies dann in der Praxis des Klägers nicht genauso sei. Für die Beklagte sei nicht nachvollziehbar, inwieweit man zu dem Schluss kommen könne, dass Praxen, welche einen geringeren Prozentsatz gemeinsam behandelter Patienten hätten, sich nicht gegenseitig vertreten ließen. Darüber hinaus sehe die Beklagte schon aus verwaltungsökonomischen Gründen keinen Sinn darin, alle Praxisgemeinschaften Quartal für Quartal aufs Neue zu überprüfen. Was die Berechnung der Regresssumme anbelange, schienen bei dem Kläger Verständnisprobleme vorzuliegen, welche sich bereits im Erörterungstermin am 14.06.2004 gezeigt hätten. Es handele sich bei der erstellten Statistik um keine der Beklagten, sondern sie stelle lediglich eine Wiedergabe der Fakten, wie sie sich aus der Abrechnung der Kläger ergebe, in Form eines Berechnungsschemas dar. Bei einer Gesamtfallzahl der Praxisgemeinschaft von 3.465 Fällen im Quartal 2/99 seien 347 Fälle als Vertretungsfälle akzeptiert worden. Alle übrigen Vertretungen seien für den Vorstand nicht nachvollziehbar und auch nicht als Vertretungsscheine gekennzeichnet worden.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen; der Inhalt dieser Akten war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.
Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die angefochtenen Behördenentscheidungen, mit denen die Beklagte den Honoraranspruch des Klägers für das Quartal 2/99 um 20.317,92 DM gekürzt hat, verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten. Dies steht nach dem Ergebnis der mündlichen Verhandlung zur Überzeugung des Senats fest.
Der angefochtene Widerspruchsbescheid vom 12.02.2001 ist zunächst nicht aus formellen Gründen aufzuheben. Zwar ist dieser Bescheid rechtlich fehlerhaft. Er enthält eine Begründung und bezeichnet die Mitglieder des Widerspruchsausschusses namentlich. Jedoch ist er nicht von einem Mitglied dieses Ausschusses unterschrieben worden, sondern trägt die Unterschrift des zum Zeitpunkt der Ausfertigung des Bescheides im Amt befindlichen Vorsitzenden der Beklagten. Bei dieser Sachlage steht nicht fest, ob die vorgeschriebene Begründung von dem beschließenden Gremium stammt, wenigstens von ihm gebilligt worden oder aber ohne eine solche Billigung nachträglich von der Verwaltung der Beklagten gefertigt worden ist (vgl. hierzu Urteil des BSG vom 29.06.1978, Az. 5 RJ 58/77). Der Bescheid lässt nicht mit der notwendigen Klarheit und Bestimmtheit erkennen, dass es sich um die tragenden Gründe handelt, die das zuständige Kollegium – der Widerspruchsausschuss – zur Willensbildung und Beschlussfassung bestimmt haben.
Allerdings führen Fehler des Verwaltungsverfahrens für sich allein nicht dazu, dass der angefochtene Bescheid aufzuheben wäre, ohne dass die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit ihn inhaltlich auf seine Richtigkeit hin überprüft hätten. Denn die fehlerhafte Unterschrift unter dem Bescheid führt nicht zu dessen Nichtigkeit (BSG a.a.O.). Ferner hat die höchstrichterliche Rechtsprechung eine Verpflichtung zur Aufhebung des angefochtenen Bescheides dann bejaht, wenn dem fehlerhaften Verwaltungsakt eine Ermessensentscheidung der Verwaltung zu Grunde liegt, weil nur in Ausnahmefällen ausgeschlossen werden könne, dass Verfahrensverstöße beim Zustandekommen der Entscheidung keinen Einfluss auf den Inhalt der Entscheidung gehabt hätten (BSG, Urteil v. 14.12.1978, Az.: 1 RJ 54/78). Der Widerspruchsbescheid vom 12.02.2001 betrifft aber keine Ermessensentscheidung. Ob die im HVM festgesetzten Regelungen zur Doppelbehandlung von Patienten in einer Praxisgemeinschaft mit der darin enthaltenen Honorarbegrenzung anzuwenden sind, ist grundsätzlich eine gebundene Entscheidung. Die noch vor Inkrafttreten des § 42 SGB X in dessen vorliegend noch anzuwendender Fassung vom 01.01.1981 ergangenen Entscheidungen des BSG aus dem Jahre 1978 wurden sinngemäß in die gesetzliche Neuregelung übernommen. Nach § 42 SGB X in der hier maßgeblichen (vgl. Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, § 41 SGB X Rdnr. 28) bis zum 31.12.2000 geltenden Fassung kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts nicht allein deshalb beansprucht werden, weil er unter Verletzung von Vorschriften über das Verfahren, die Form oder die örtliche Zuständigkeit zustande gekommen ist, wenn keine andere Entscheidung in der Sache hätte getroffen werden können. Diese Voraussetzungen sind vorliegend gegeben.
In materieller Hinsicht sind die angefochtenen Behördenentscheidungen rechtmäßig. Da der Senat die Berufung aus den Gründen des angefochtenen Urteils des Sozialgerichts für das Saarland vom 15.10.2003 zurückweist, wird insoweit von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe abgesehen (§ 153 Abs. 2 SGG).
Ergänzend bleibt zum Vortrag des Klägers im Berufungsverfahren auszuführen:
Anders als der Kläger meint, ist die getroffene Regelung mit Verfassungsgrundsätzen vereinbar. Bereits mit Rundschreiben vom 20.10.1998 wurden die saarländischen Ärzte allgemein über die beabsichtigte Neuregelung des HVM und die Problematik der Weiterbehandlung von Patienten in Praxisgemeinschaften hingewiesen. Die mit Beschluss der Vertreterversammlung vom 17.03.1999 jedenfalls für das Quartal 2/99 eingeführte Änderung des § 6 HVM wurde den betroffenen Ärzten mit Rundschreiben vom 29.03.1999 entsprechend der Veröffentlichungssatzung der Beklagten übersandt. Darüber hinaus wurde die entsprechende Neuregelung in dem folgenden Ärzteblatt vom April 1999 veröffentlicht.
Auch wenn die Neuregelung erst zu Beginn des hier streitgegenständlichen Quartals durch Rundschreiben bzw. zu einem späteren Zeitpunkt im saarländischen Ärzteblatt veröffentlicht worden ist, so führt dies nicht zu einer Verfassungswidrigkeit wegen einer echten Rückwirkung. Das Rechtsstaatsprinzip des Grundgesetzes (Art. 20 Abs. 3 GG) setzt die Befugnis des Normgebers, den Eintritt nachteiliger Rechtsfolgen auf einen Zeitraum vor Verkündung einer Norm zu erstrecken, enge Grenzen. Dabei ist zu unterscheiden zwischen nur in bestimmten Ausnahmefällen zulässigen echten (retroaktiven) Rückwirkungen von Normen, bei der eine Norm nachträglich ändernd in abgewickelte, der Vergangenheit angehörende Sachverhalte eingreift, und der unechten (retrospektiven) Rückwirkung von Rechtsnormen, bei der die Norm auf gegenwärtige noch nicht abgeschlossene Sachverhalte für die Zukunft einwirkt und damit sogleich die betroffene Rechtsposition nachträglich entwertet. Unechte Rückwirkung von Normen ist unter leichteren Voraussetzungen zulässig, nämlich bereits dann, wenn das Vertrauen des Einzelnen auf den Fortbestand einer bestimmten gesetzlichen Regelung im Hinblick auf die Bedeutung des gesetzgeberischen Anliegens für das Wohl der Allgemeinheit nicht den Vorrang verdient (vgl. insoweit BSG, Urteil vom 17.09.1997 - 6 RKa 36/97 - mit Hinweis auf BVerfGE 36, 73, 82; 40, 65, 75f; 75, 246, 280). Vorliegend ist allenfalls eine unechte Rückwirkung gegeben. Maßgeblicher Schnittpunkt für die Unterscheidung zwischen Vergangenheit und Zukunft ist dabei der Tag der Verkündung einer Norm. Erst zu diesem Zeitpunkt wird die Rechtsnorm rechtlich existent. Für Gesetze und Rechtsverordnungen des Bundes regelt Art. 82 GG das In-Kraft-Treten und die dazu erforderliche Form der Verkündung im Bundesgesetzblatt ausdrücklich. Doch auch die von Art. 82 GG nicht erfassten Normen des geschriebenen Rechts entfalten regelmäßig erst mit ihrer ordnungsgemäßen Verkündung Wirkung, weil sie nämlich erst mit der ordnungsgemäßen Verkündung existent werden (vgl. zu Vorstehendem insgesamt erneut BSG, a.a.O. mit Hinweis auf BVerfGE 63, 343, 353). Demgemäß erweist sich die hinlängliche Publikation von allgemein verbindlichen, mit Außenwirkung ausgestatteten Rechtsregeln als ein für alle Normsetzungsakte geltendes "rechtsstaatliches Erfordernis". Aus zwingenden Gründen der Rechtssicherheit setzt die Wirksamkeit von Normen daher voraus, dass die Normadressaten - hier die Vertragsärzte - von den Normen haben Kenntnis nehmen können. Die erforderliche Publizitätswirkung wurde vorliegend durch das an jeden einzelnen Vertragsarzt versandte Rundschreiben vom 29.03.1999 erfüllt. Dabei handelt es sich bei einem solchen - nach der Veröffentlichungssatzung der Beklagten vorgesehen - Rundschreiben um eine stärkere Veröffentlichungsform als die Veröffentlichung in einem Publikationsorgan, da hier jeder betroffene Vertragsarzt individuell und unverzüglich über eintretende Änderungen im Honorarverteilungsmaßstab informiert wird.
Selbst wenn der Kläger dieses Rundschreiben nicht erhalten hätte, stünde dies einer Wirksamkeit der Regelung nicht entgegen. Wie bereits dargestellt, wurden die Änderungen im HVM im folgenden Ärzteblatt des Saarlandes Ausgabe April 99 wirksam bekannt gegeben. Die Änderungen bezogen sich damit auf das laufende Quartal 2/99 und betrafen nicht einen bereits abgeschlossenen rückliegenden Zeitraum.
Musste der Senat somit von einer unechten Rückwirkung im Sinne der dargestellten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts und des Bundesverfassungsgerichtes ausgehen, so bleibt festzuhalten, dass die Voraussetzungen der Zulässigkeit einer solchen unechten Rückwirkung erfüllt sind. Wie dargestellt, ist diese zulässig, wenn das Vertrauen des Einzelnen auf den Fortbestand einer bestimmten gesetzlichen Regelung im Hinblick auf die Bedeutung des gesetzgeberischen Anliegens für das Wohl der Allgemeinheit nicht den Vorrang verdient. Wie das Bundessozialgericht bereits in einer früheren Entscheidung (BSG, Urteil vom 19.12.1984 - 6 RKa 8/93) klargestellt hat, erwirbt ein Vertragsarzt mit der Erbringung seiner Leistungen noch keinen betragsmäßig feststehenden Vergütungsanspruch gegenüber seiner kassenärztlichen Vereinigung. Er hat lediglich einen Anspruch auf Berücksichtigung der von ihm erbrachten Leistungen bei der Verteilung der Gesamtvergütung. Demgegenüber steht der in § 85 Abs. 1-3 SGB V in der hier maßgeblichen Fassung erklärte gesetzgeberische Wille, eine leistungsproportionale Vergütung vertragsärztlicher Leistungen zu gewährleisten, mithin eine Verteilungsgerechtigkeit zu erlangen. Dabei ist der Sinn der im HVM getroffenen Regelung nicht etwa, besonders tüchtigen Ärzten Erwerbschancen zu nehmen. Vielmehr soll hier eine mögliche Besserstellung gegenüber Ärzten mit getrennten Praxissitzen verhindert werden. Dieses dargestellte gesetzgeberische Anliegen für das Wohl der Patienten und damit der Allgemeinheit geht jedenfalls nach Auffassung des Senates im Hinblick auf seine Bedeutung dem Vertrauen eines in Praxisgemeinschaft verbundenen Vertragsarztes - hier des Klägers - auf den Fortbestand einer Honorarverteilungsregelung ohne eine solche Vertretungsregelung vor. Hinzu kommt, dass ein Vertrauenstatbestand auf ungekürzte Abrechnung aller Doppelbehandlungsfälle bei dem Kläger auch aufgrund der Kenntnis der bestehenden Problematik bereits grundsätzlich zum damaligen Zeitpunkt nicht bestanden haben konnte. Denn bereits am 18.03.1999 wurde mit dem Kläger als Vertreter der Praxisgemeinschaft ein Gespräch über diese Problematik bei der Beklagten geführt.
Die Regelung des § 6 Abs. 4 HVM verstößt auch nicht gegen die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze der Verteilungsgerechtigkeit, die der Kläger letztlich mit seiner Argumentation angreift.
Dabei gilt grundsätzlich, dass der aus Art. 12 Abs. 1 GG i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG abzuleitende Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit dann verletzt ist, wenn vom Prinzip der gleichmäßigen Vergütung abgewichen wird, obwohl zwischen den betroffenen Ärzten keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass eine ungleiche Behandlung gerechtfertigt ist. Berufsausübungsregeln müssen nämlich, auch wenn sie in der gewählten Form prinzipiell zulässig sind, die Unterschiede berücksichtigen, die typischerweise innerhalb der betroffenen Berufsgruppe bestehen. Angesichts der mit der Rechtssetzung durch einen Berufsverband verbundenen Gefahr der Benachteiligung von Minderheiten kommt der Forderung nach Verteilungsgerechtigkeit und ausreichender Differenzierung beim Erlass von Vergütungsregelungen besonderes Gewicht zu. Die den kassenärztlichen Vereinigungen eingeräumte Verteilungsautonomie lässt sich im Hinblick auf die Bedeutung des Grundrechts der Berufsfreiheit nur rechtfertigen, wenn damit die Verpflichtung zur strikten Beachtung des Gleichheitsgebotes (Art. 3 Abs. 3 GG) verbunden wird. Dadurch wird den zur Normsetzung befugten Körperschaften freilich nicht verwehrt, im Interesse der Überschaubarkeit und Praktikabilität einer Regelung zu verallgemeinern, zu typisieren und zu pauschalieren. Der Gleichheitssatz lässt dem Normgeber einen weiten Gestaltungsspielraum. Ob er jeweils die zweckmäßigste, vernünftigste und gerechteste Lösung gefunden hat, ist vom Gericht nicht nachzuprüfen. Ein Verfassungsverstoß liegt erst dann vor, wenn die Ungleichheit in dem jeweils in Betracht kommenden Zusammenhang so bedeutsam ist, dass ihre Beachtung nach einer am Gerechtigkeitsgedanken orientierten Betrachtungsweise geboten erscheint (vgl. BSG, Urteil vom 29.09.1993 - 6 RKa 65/91 - mit Hinweis auf BVerfGE 60, 113, 119; 67, 70, 85 f). Dabei kann es bei komplexen Sachverhalten vertretbar sein, dass dem Normgeber zunächst eine angemessene Zeit zur Sammlung von Erfahrung eingeräumt wird und er sich in diesem Anfangsstadium auch mit gröberen Typisierungen und Generalisierungen begnügen darf, die unter dem Gesichtspunkt der Praktikabilität namentlich deshalb gerechtfertigt sein können, weil eine Verfeinerung die Gefahr mangelnder Wirksamkeit mit sich bringen kann (vgl. BSG, a.a.O, mit Hinweis auf BVerfGE 33, 171, 189).
Unter Berücksichtigung dieser der Beklagten eingeräumten weitgehenden Gestaltungsfreiheit greifen die vom Kläger angeführten Einwände gegen die Regelung des § 6 Abs. 4 HVM in der maßgeblichen Fassung nicht.
Dies gilt zunächst im Hinblick auf den Vortrag, die zur Praxisgemeinschaft zusammen geschlossenen Vertragsärzte seien schlechter gestellt als niedergelassene Einzelpraxen. Zu dem hierdurch zum Ausdruck kommenden Vorwurf einer Benachteiligung von Praxisgemeinschaften gegenüber Einzelpraxen bzw. Gemeinschaftspraxen ist festzustellen, dass vorliegend Besonderheiten von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass eine ungleiche Behandlung gerechtfertigt ist. Wie der Bevollmächtigte des Klägers in seinem Schriftsatz vom 09.06.2004 selbst einräumt, hat der Kläger grundsätzlich Verständnis dafür, dass Regelungen geschaffen werden, die ein unkontrolliertes Wechseln von Patienten zwischen einzelnen Praxen verhindern sollen. Die Gefahr bei Praxisgemeinschaften – im Unterschied zu Einzelpraxen bzw. Gemeinschaftspraxen – besteht indes nicht darin, dass hier etwa ein aktiver und bewusster Wechsel von Patienten von einer zur anderen Praxis stattfinden kann, sondern darin, dass Patienten, denen der Unterschied zwischen einer Gemeinschaftspraxis und einer Praxisgemeinschaft nicht bekannt ist, letztlich ohne ihr aktives Zutun z.B. aufgrund organisatorischer Unzulänglichkeiten in Praxisgemeinschaften zwischen den Beteiligten Vertragsärzten unkontrolliert hin und her wechseln. Diese Besonderheit rechtfertigt es, für Praxisgemeinschaften diesbezüglich besondere Regelungen zu schaffen.
Auch soweit der Kläger die Grenzziehung von 10 % gemeinsamer behandelter Patienten im Verhältnis zur Gesamtfallzahl aus § 6 Abs. 4 HVM in der hier maßgeblichen Fassung als willkürlich angreift, so vermag der Senat dem nicht zu folgen. Zwar ist der Argumentation des Klägers insoweit zuzustimmen, dass als Rechtfertigung für die 10 %-Grenze nicht die im Jahre 1999 überprüften 70 Praxisgemeinschaften herangezogen werden können, da diese Überprüfungen im hier betroffenen Quartal 2/99 noch nicht durchgeführt sein konnten. Wie sich aber aus dem statistischen Material der Beklagten, das diese im Rahmen des sozialgerichtlichen Verfahrens vorgelegt hat, ergibt, wurden im Jahre 1996 20 Praxisgemeinschaften, im Jahre 1997 55 Praxisgemeinschaften und im Jahre 1998 68 Praxisgemeinschaften überprüft. Soweit sich hieraus – wie von der Beklagten vorgetragen – weiter ergibt, dass die durchschnittliche gemeinsame Behandlung von Patienten in Praxisgemeinschaften unter 10 % lag, so wird dies – auch wenn man dies hier lediglich als Hilfsargument anführen kann – durch eine retrospektive Betrachtung des statistischen Materials auch für das Jahr 1999 bestätigt.
Soweit der Kläger weiter die Auffassung vertritt, die Beklagte habe ohne Differenzierung nach Fachgruppen die Grenzziehung vorgenommen, so wird diese Argumentation durch das nunmehr mit Schriftsatz vom 29.07.2004 vorgelegte Datenmaterial der Beklagten ebenfalls widerlegt. Aus der zusammenfassenden Statistik (mit Hinweis auf die Einzelstatistiken) der Gemeinschaftspraxen in der Zusammensetzung Hausärzte/Hausärzte, Fachärztliche Internisten/Hausärzte, Hausärztliche Internisten/Fachärztliche Internisten, Fachärztliche Internisten/Hausärztliche Internisten ergibt sich ein Anteil identischer Patienten zur Gesamtfallzahl der Praxisgemeinschaft (Mittelwert) von 8,8 %. Soweit hier nur auf hausärztliche Praxisgemeinschaften abgestellt werden soll, ergibt sich ebenfalls ein Mittelwert von lediglich 9,5 %. Dabei hat die Beklagte in ihrer Statistik 43 überprüfte Praxen in insgesamt 209 Quartalen zusammengefasst. Zwar bezieht auch diese Statistik Quartale aus 1999 und den Folgejahren mit ein; sie zeigt indes, das die ursprünglich gewählte Grenzziehung von 10 % den tatsächlichen Gegebenheiten entspricht und daher – selbst wenn man das ursprüngliche Datenmaterial als „dünn" bezeichnen wollte – nicht als willkürlich bezeichnet werden kann.
In diesem Zusammenhang wird insbesondere auch auf die gefestigte Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes hingewiesen, wonach ein Honorarverteilungsmaßstab auch aufgrund des breiten Beurteilungsspielraumes der Beklagten in Sondersituationen Ausnahmeentscheidungen ermöglichen muss (vgl.: BSG, Urteil vom 10.03.2004 – B 6 KA 13/03 R – m.w.N.). Zwar beschäftigt sich diese Entscheidung mit Regelungen zur Fallzahlzuwachsbegrenzung, sie spiegelt jedoch einen für die Honorarverteilung maßgeblichen Grundsatz wieder.
Im Übrigen bleibt darauf hinzuweisen, dass der Kläger und Herr Dr. R. – entgegen ihrem Vortrag – nicht lediglich Vertretungsfälle abgerechnet haben. Von den im Quartal 2/99 insgesamt 880 identischen Patienten hat der Kläger 539 Originalscheine und 341 Vertretungsscheine und Dr. R. 660 Originalscheine und 220 Vertretungsscheine abgerechnet. Dies bedeutet auf den Kläger bezogen, er hat 53,33 % seiner Patienten (insgesamt 1.650 Fälle) mit Herrn Dr. R. „geteilt", d.h., gemeinsam behandelt. Dies ist auch mit den vorgetragenen Urlaubs- bzw. Krankheitstagen in dem maßgeblichen Quartal 2/99 nicht in Einklang zu bringen. Von daher steht sich der Kläger bei Anwendung der Regelung des § 6 Abs. 4 HVM im Vergleich mit einer alternativ anzuwendenden Plausibilitätsprüfung unter Berücksichtigung des Umstandes, dass im Rahmen des § 6 Abs. 4 HVM nach Abzug von anerkannten 347 Fällen eine – wenn auch halbierte – Vergütung verbleibt, deutlich besser.
Nach alledem war die Berufung mit der Kostenfolge aus § 193 SGG in der bis zum 01.01.2002 geltenden Fassung zurückzuweisen.