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Timestamp: 2016-10-20 19:45:14
Document Index: 190031790

Matched Legal Cases: ['Art. 12', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 21', 'Art. 30', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 14', 'BGE', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 21', 'Art. 26', 'Art. 21', 'BGE', 'BGE', 'Art. 21', 'BGE', 'Art. 12', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 21', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 21', 'Art. 21', 'Art. 5', 'Art. 21', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 24', 'Art. 4', 'Art. 4', 'Art. 12', 'Art. 21', 'BGE', 'Art. 159']

Art. 12 al. 2 ch. 1 let. a LAMA, art. 14 al. 1, art. 21 al. 1 Ord. III, ch. 3 de l'annexe � l'Ord. 9. - L'ins�mination artificielle (homologue) constitue une mesure th�rapeutique au sens de la LAMA. - L'ins�mination artificielle peut �tre consid�r�e comme une mesure scientifiquement reconnue; dans le cas particulier, les exigences relatives au caract�re appropri� de la mesure et au traitement �conomique sont �galement r�alis�es, de sorte que la mesure est obligatoirement � la charge de la caisse-maladie. Faits � partir de page 289
A.- S., geboren 1952, ist seit 1969 Mitglied der Krankenkasse Helvetia und u.a. f�r Krankenpflege (Abteilung A) versichert. Wegen Sterilit�t, die auf BGE 121 V 289 S. 290eine chronische Gelbk�rperinsuffizienz zur�ckzuf�hren ist, unterzog sie sich einer Hormonbehandlung, die im September 1986 zur Schwangerschaft und am 28. Mai 1987 zur Geburt eines Sohnes f�hrte. Die Krankenkasse �bernahm die mit der Hormonbehandlung zusammenh�ngenden Arzt- und Arzneimittelkosten.
Im Hinblick auf eine zweite Schwangerschaft unterzog sich S. ab Februar 1990 erneut einer Hormonbehandlung. Als diese erfolglos blieb, wurden erg�nzende medizinische Abkl�rungen getroffen, die ergaben, dass nebst der Gelbk�rperinsuffizienz eine immunologische Ursache (Antisperma-Antik�rper) f�r die Sterilit�t verantwortlich war. Auf Anraten des Arztes entschloss sich S. f�r eine Weiterf�hrung der Hormonbehandlung unter gleichzeitiger Vornahme einer homologen Insemination. Diese zweite Behandlungsphase begann im Dezember 1990 und wurde im November 1991 mangels Erfolgs eingestellt.
Die Krankenkasse Helvetia �bernahm die Kosten von Untersuchungen und Behandlungen im Kantonsspital X und der teilweise gleichzeitig durchgef�hrten Behandlung durch PD Dr. med. B. an der Universit�ts-Frauenklinik Y in der Zeit vom 12. Februar bis 17. August 1990. Die Verg�tung weiterer Rechnungen des behandelnden Arztes f�r die Zeit vom 4. September bis 14. November 1990 und 5. Dezember 1990 bis 31. Januar 1991 lehnte sie gest�tzt auf eine Stellungnahme ihres Vertrauensarztes ab mit der Begr�ndung, dass "die mit der Insemination gekoppelten Ultraschalle inklusive Behandlung" nicht �bernommen werden k�nnten (Schreiben vom 19. Juni und 2. Juli 1991). Mit Verf�gung vom 10. Dezember 1991 teilte die Krankenkasse der Versicherten mit, dass die k�nstliche Insemination zwar aufgrund eines krankhaften Zustandes vorgenommen worden sei, jedoch keine therapeutische Massnahme im Sinne des KUVG darstelle, weil die Krankheit als solche nicht geheilt werde. Sowohl die Insemination als auch die damit verbundene Stimulations-Behandlung bildeten daher keine Pflichtleistungen der Krankenkasse. Die in Zusammenhang mit der Insemination bereits erbrachten Leistungen seien irrt�mlich erfolgt; von einer R�ckforderung werde indessen abgesehen.
B.- S. liess gegen diese Verf�gung Beschwerde erheben mit dem Begehren, es sei festzustellen, dass es sich bei den von der Krankenkasse bisher nicht �bernommenen Kosten f�r Ultraschall-Untersuchungen, Arztkonsultationen und Medikamente um Pflichtleistungen handle, und es sei die Kasse - unter BGE 121 V 289 S. 291Vorbehalt noch ausstehender Rechnungen - zu verurteilen, Kosten in H�he von Fr. 4693.35, abz�glich Selbstbehalte und allf�lliger Franchise, zu verg�ten. In der Begr�ndung wurde zum Ausdruck gebracht, die Beschwerdef�hrerin akzeptiere den Rechtsstandpunkt der Kasse bez�glich der Insemination, halte hingegen daran fest, dass die Kasse f�r die in Zusammenhang mit der Hormontherapie stehenden �rztlichen Massnahmen leistungspflichtig sei. Die Hormonbehandlung sei teilweise vor und teilweise gleichzeitig mit der Insemination durchgef�hrt worden und aufgrund der Gelbk�rperinsuffizienz, welche unbestreitbar einen krankhaften Zustand darstelle, indiziert gewesen. Dementsprechend habe die Kasse die Behandlungskosten als Pflichtleistung zu �bernehmen. Dazu geh�rten auch die von den Herstellern der Hormonpr�parate vorgeschriebenen Kontrolluntersuchungen mit Ultraschall. Im �brigen verstosse das Verhalten der Krankenkasse gegen Treu und Glauben, habe sie doch die �bernahme von Leistungen erst anderthalb Jahre nach Wiederaufnahme der Behandlung abgelehnt.
Die Krankenkasse beantragte Abweisung der Beschwerde; eventuell sei ein medizinisches Gutachten �ber die streitige Frage anzuordnen. Sie hielt daran fest, dass die k�nstliche Befruchtung keine therapeutische Massnahme im Sinne des Gesetzes darstelle, weshalb die damit in Zusammenhang stehenden Kosten nicht als Pflichtleistung gelten k�nnten. Was die streitige Hormonbehandlung betreffe, sei diese nicht geeignet gewesen, die immunologische Ursache der Sterilit�t (Antisperma-Antik�rper) zu beseitigen. Nach den Angaben des Vertrauensarztes sei eine k�nstliche Befruchtung ohne gleichzeitige hormonelle Stimulation praktisch ausgeschlossen. Sinn und Zweck der Stimulation und der Ultraschall-Untersuchungen sei es gerade, den f�r die Ovulation g�nstigsten Zeitpunkt zu ermitteln. Aus dem Umstand, dass die Kasse gewisse Leistungen erbracht habe, k�nne die Versicherte nichts f�r sich ableiten. Die anf�nglich eingereichten Rechnungen h�tten keinen R�ckschluss auf die Behandlungsart erlaubt, und es seien zu Unrecht Leistungen erbracht worden. Zudem habe auch der behandelnde Arzt wissen m�ssen, dass k�nstliche Befruchtungen und damit zusammenh�ngende Behandlungen gem�ss langj�hriger Verwaltungspraxis von den Kassen nicht als Pflichtleistungen �bernommen w�rden.
Das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Landschaft gelangte mit Entscheid vom 13. Mai 1992 zum Schluss, dass die k�nstliche Insemination therapeutischen Charakter im Sinne des Gesetzes aufweise und den BGE 121 V 289 S. 292Anforderungen von Art. 21 Abs. 1 Vo III �ber die Krankenversicherung gen�ge, indem die Massnahme wissenschaftlich anerkannt, zweckm�ssig und wirtschaftlich sei. Demgem�ss hiess es die Beschwerde in dem Sinne gut, dass die Krankenkasse verpflichtet wurde, s�mtliche mit der Hormonbehandlung und der k�nstlichen Insemination zusammenh�ngenden Kosten (abz�glich Franchise und Selbstbehalt) zu �bernehmen.
C.- Die Krankenkasse Helvetia erhebt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben und es sei die Kassenverf�gung vom 10. Dezember 1991 zu best�tigen.
S. l�sst sich mit dem Antrag auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vernehmen. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung schliesst auf Gutheissung der Beschwerde.
Auf die Begr�ndung der Rechtsschriften wird, soweit erforderlich, in den Erw�gungen eingegangen.
1. a) Streitgegenstand im vorinstanzlichen Verfahren bildete die Leistungspflicht der Krankenkasse f�r die in der Zeit ab 4. September 1990 durchgef�hrte Hormontherapie (Arztkonsultationen, Ultraschall-Untersuchungen und Injektionen). Das kantonale Versicherungsgericht hat dar�ber hinaus die von der Kasse abgelehnte und von der Versicherten beschwerdeweise nicht beantragte Kosten�bernahme f�r die k�nstliche Insemination in die Beurteilung einbezogen und die Leistungspflicht auch in diesem Punkt bejaht, wozu es nach Art. 30bis Abs. 3 lit. d KUVG befugt war. Streitig und zu pr�fen ist somit, ob die Krankenkasse f�r s�mtliche mit der Hormonbehandlung und der k�nstlichen Insemination verbundenen Kosten (abz�glich Franchise und Selbstbehalt) aufzukommen hat.
2. a) In tats�chlicher Hinsicht ist aufgrund der Arztberichte davon auszugehen, dass die Beschwerdegegnerin an sekund�rer Sterilit�t leidet, die vorab auf eine chronische Lutealinsuffizienz (Gelbk�rperinsuffizienz), somit auf eine endokrine St�rung zur�ckzuf�hren ist. Die Behandlung dieser St�rung erfolgte mit HMG (Human menopausal gonadotropin)-Pr�paraten (Pergonal, Humeron), welche die Follikelreifung anregen (Bericht PD Dr. B. vom 4. Juni 1991). Im Laufe der Behandlung zeigte sich, dass die Versicherte zus�tzlich an einem (vermutlich immunologisch bedingten) BGE 121 V 289 S. 293pathologischen Zervixfaktor leidet, indem der Zervikalschleim Antisperma-Antik�rper enth�lt, welche die Beweglichkeit der Samenzellen einschr�nken. Weil hief�r keine spezifische Behandlung besteht, wurde eine homologe intrauterine Insemination (Einspritzen von Samenzellen des Ehemannes in die Geb�rmutter der Frau) vorgenommen. Eine androloge Indikation zur k�nstlichen Insemination bestand nicht (Bericht PD Dr. B. vom 31. Januar 1992).
b) Die gesetzlichen Pflichtleistungen nach Art. 12 KUVG sind nur geschuldet, wenn der Versicherte an einer Krankheit leidet (Art. 14 Abs. 1 Vo III �ber die Krankenversicherung vom 15. Januar 1965; SR 832.140). Ob eine Krankheit im Sinne des KUVG besteht, ist nach den Besonderheiten des Einzelfalles zu beantworten. Dabei wird man kaum je von Krankheit sprechen k�nnen, wenn nicht St�rungen vorliegen, die durch pathologische Vorg�nge verursacht worden sind (BGE 116 V 240 Erw. 3a). Solche St�rungen liegen in der Regel auch der Sterilit�t zugrunde. Nach st�ndiger Rechtsprechung gilt die Sterilit�t daher als Krankheit, die zu Pflichtleistungen der Krankenkassen Anlass gibt (BGE 119 V 28 Erw. 2 mit Hinweisen; vgl. auch RSKV 1971 S. 39 f.). Die Krankenkasse bestreitet ihre Leistungspflicht denn auch nicht grunds�tzlich, sondern lediglich hinsichtlich der bei der Versicherten vorgenommenen k�nstlichen Insemination und der damit in Zusammenhang stehenden Massnahmen.
3. a) Nach Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 KUVG haben die Leistungen der Krankenkassen bei ambulanter Behandlung u.a. mindestens die �rztliche Behandlung (lit. a) und die von einem Arzt angeordneten, durch medizinische Hilfspersonen vorgenommenen, wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen (lit. b) zu umfassen. Die zur gesetzlichen Pflichtleistung geh�rende �rztliche Behandlung umfasst gem�ss Art. 21 Abs. 1 Vo III �ber die Krankenversicherung die vom Arzt vorgenommenen wissenschaftlich anerkannten diagnostischen und therapeutischen Massnahmen; diese sollen zweckm�ssig und wirtschaftlich sein. Ist eine therapeutische oder diagnostische Massnahme wissenschaftlich oder in der Zweckm�ssigkeit oder Wirtschaftlichkeit umstritten, so entscheidet das Eidg. Departement des Innern (EDI) nach Anh�ren der vom Bundesrat bestellten Fachkommission (Art. 26 Vo III), ob sie als Pflichtleistung zu �bernehmen ist (Art. 21 Abs. 2 Vo III).
b) Die Beschl�sse des Departements �ber die Leistungspflicht der Krankenkassen bei umstrittener Wissenschaftlichkeit, Zweckm�ssigkeit oder Wirtschaftlichkeit diagnostischer oder therapeutischer Massnahmen werden im BGE 121 V 289 S. 294Anhang zur Vo 9 des EDI �ber die Leistungspflicht der anerkannten Krankenkassen f�r bestimmte diagnostische und therapeutische Massnahmen vom 18. Dezember 1990 (SR 832.141.13) ver�ffentlicht. In die ab 1. Januar 1993 g�ltige Fassung des Anhangs gem�ss Verordnungs�nderung vom 23. Dezember 1992 (AS 1993 I 351 ff.) wurde unter Ziff. 3 "Gyn�kologie, Geburtshilfe" eine Bestimmung aufgenommen, wonach f�r die "K�nstliche Insemination" keine Leistungspflicht besteht (unver�ndert �bernommen in den Wortlaut des Anhangs gem�ss Verordnungs�nderungen vom 8. M�rz 1994 und 31. Januar 1995). Laut Randvermerk in Verbindung mit Ziff. 5 der einleitenden Bemerkungen zum Anhang st�tzt sich die Bestimmung auf eine Stellungnahme der Fachkommission f�r allgemeine Leistungen der Krankenversicherung vom 22. M�rz 1973 und gilt seither als Verwaltungspraxis. Nach der in RSKV 1973 S. 129 ver�ffentlichten Meinungs�usserung der Fachkommission stellt die k�nstliche Insemination grunds�tzlich keine therapeutische Massnahme im Sinne der Krankenversicherung dar, weil dadurch die vorhandene St�rung als solche nicht geheilt wird, weshalb die Krankenkassen an die mit der Durchf�hrung einer k�nstlichen Insemination zusammenh�ngenden Kosten keine Leistungen zu erbringen haben.
4. a) Die Meinungs�usserungen der Fachkommission sind f�r den Richter nicht verbindlich. Wenn es allerdings darum geht, einen Sachverhalt zu w�rdigen, der ausschliesslich medizinische �berlegungen beschl�gt, so ist der Richter im allgemeinen nicht in der Lage zu beurteilen, ob die Schlussfolgerungen der Fachleute stichhaltig sind. Er muss sich deshalb deren Meinung anschliessen, sofern sie nicht unhaltbar scheint (BGE 118 V 110 mit Hinweisen).
Bei der vom EDI gest�tzt auf Art. 21 Abs. 2 und 3 der Vo III �ber die Krankenversicherung erlassenen Vo 9 �ber die Leistungspflicht der anerkannten Krankenkassen f�r bestimmte diagnostische und therapeutische Massnahmen vom 18. Dezember 1990 handelt es sich um eine auf Subdelegation beruhende Rechtsverordnung, die als solche f�r den Richter verbindlich ist, soweit sie sich als gesetzeskonform erweist. Dabei muss dem Departement ein gewisser Beurteilungsspielraum zuerkannt werden. Der Sozialversicherungsrichter wird deshalb eine solche Verf�gung nur dann als gesetzwidrig bezeichnen und ihr die Anwendung versagen, wenn sie auf einer klaren Fehlbeurteilung beruht, d.h. insbesondere im Falle einer willk�rlichen Beurteilung der Frage nach der Wissenschaftlichkeit einer Massnahme (BGE 105 V 184 f. Erw. 2c).
b) In der Stellungnahme der Fachkommission vom 22. M�rz 1973, wie sie der entsprechenden Bestimmung in der ab 1. Januar 1993 g�ltigen Fassung des Anhangs zur Vo 9 des EDI zugrundeliegt (vgl. auch Anhang 1 zur KLV vom 29. September 1995), wird der Ausschluss der Leistungspflicht f�r die k�nstliche Insemination allein damit begr�ndet, dass es sich dabei nicht um eine therapeutische Massnahme im Sinne des KUVG handle, weil dadurch die vorhandene St�rung (d.h. die Sterilit�t) nicht geheilt werde.
Wie die Vorinstanz im angefochtenen Entscheid zu Recht feststellt, kann dieser Begr�ndung nicht gefolgt werden. Wohl liegt der Zweck der �rztlichen Behandlung als gesetzliche Pflichtleistung im Sinne von Art. 12 Abs. 2 KUVG in der m�glichst vollst�ndigen Beseitigung der k�rperlichen oder psychischen Beeintr�chtigung (BGE 113 V 45 Erw. 4c). Die �rztliche Behandlung umfasst jedoch nicht nur Massnahmen, die der Heilung von Krankheiten dienen, sondern u.a. auch blosse Symptombehandlungen sowie Vorkehren, die auf die Beseitigung sekund�rer krankheitsbedingter Beeintr�chtigungen gerichtet sind (BGE 111 V 232 Erw. 1c, BGE 104 V 96 Erw. 1, BGE 102 V 71 f. Erw. 3; RKUV 1985 Nr. K 638 S. 199 Erw. 1b). Demzufolge kann auch der Begriff der "therapeutischen Massnahmen" gem�ss Art. 21 Abs. 1 Vo III �ber die Krankenversicherung nicht eng in dem Sinne ausgelegt werden, dass darunter nur �rztliche Vorkehren zu rechnen sind, die auf die Heilung einer gesundheitlichen Beeintr�chtigung gerichtet sind. Der Ausschluss der k�nstlichen Insemination von der Leistungspflicht der Krankenkassen gem�ss Stellungnahme der Fachkommission vom 22. M�rz 1973 und Ziff. 3 des Anhangs zur Vo 9 des EDI beruht somit nicht auf medizinischen, sondern auf rechtlichen �berlegungen, die zudem nicht als gesetzes- und verordnungskonform erachtet werden k�nnen. Es ist vom Richter daher selbst�ndig zu pr�fen, wie es sich hinsichtlich der Leistungspflicht der Krankenkasse f�r die streitige Massnahme verh�lt.
5. a) Die Vorinstanz hat den therapeutischen Charakter der k�nstlichen Insemination mit der Begr�ndung bejaht, Ziel der �rztlichen Behandlung sei es zwar, die physischen und psychischen Sch�digungen der Gesundheit m�glichst vollst�ndig zu beseitigen. Eine �rztliche Massnahme verfolge aber auch dann einen therapeutischen Zweck im Sinne des Gesetzes, wenn sie nicht die Ursachen der Krankheit, sondern deren Symptome oder Folgeerscheinungen bek�mpfe. Es gebe zahlreiche Krankheiten, die nach dem heutigen Stand der BGE 121 V 289 S. 296Wissenschaft nicht geheilt werden k�nnten (z.B. Diabetes, Epilepsie). Dennoch stellten medizinische Massnahmen, die gegen die Symptome dieser Krankheiten gerichtet seien, unbestrittenermassen therapeutische Massnahmen im Sinne des Gesetzes dar.
b) Die beschwerdef�hrende Krankenkasse h�lt dem entgegen, die Leistungspflicht f�r die Symptombehandlung bei Diabetes und Epilepsie ergebe sich daraus, dass die Therapie lebenserhaltend oder zumindest geeignet sei, eine schwere Beeintr�chtigung der Gesundheit zu verhindern. Demgegen�ber �ndere die k�nstliche Insemination nichts am Krankheitsbild der Sterilit�t. Eine Symptombehandlung sei nicht notwendig und schon gar nicht lebenserhaltend. Die Unfruchtbarkeit bleibe bestehen, mit oder ohne �rztliche Behandlung. Des weitern sei davon auszugehen, dass die Sterilit�t in der Regel auf einem anatomischen oder physiologischen Hindernis beruhe, welches das Eintreten einer Schwangerschaft verunm�gliche. Solche Hindernisse k�nnten heute vielfach durch die �rztliche Kunst beseitigt werden. So sei die Hormonstimulation bei der Ovarialinsuffizienz von der Methode her durchaus vergleichbar mit der Insulinsubstitution bei Diabetes. Gelinge es jedoch nicht, das Hindernis zu beseitigen, verm�ge nur noch die k�nstliche Befruchtung weiterzuhelfen. Wenn es das Ziel jeder �rztlichen Behandlung sei, die physischen und psychischen Sch�digungen der Gesundheit zu beseitigen, k�nne die Insemination nur dann eine Pflichtleistung der Krankenkassen sein, wenn die Kinderlosigkeit als Krankheit begriffen werde. Es sei indessen nicht Aufgabe der Krankenkassen, das Risiko der Kinderlosigkeit zu decken. Wer sich mit den Folgen von Fertilit�tsst�rungen nicht abzufinden verm�ge, k�nne zwar Zuflucht bei den Methoden der Fortpflanzungshilfe nehmen. Es gehe aber nicht an, die Kosten f�r die Inanspruchnahme der modernen Fortpflanzungsmedizin der Versichertengemeinschaft zu �berbinden.
6. a) Den Ausf�hrungen der Beschwerdef�hrerin ist zun�chst entgegenzuhalten, dass die Behebung der Sterilit�t f�r sich allein kaum je den Behandlungszweck darstellen d�rfte. Ziel der �rztlichen Vorkehren bei Sterilit�t ist in der Regel die Herbeif�hrung einer Schwangerschaft und die Geburt eines Kindes. Insofern sind �rztliche Vorkehren bei Sterilit�t stets auf die Behebung einer (absoluten oder relativen) Kinderlosigkeit gerichtet. Die Leistungspflicht der Krankenkassen l�sst sich daher nicht schon damit verneinen, dass die k�nstliche Insemination nicht auf die Behandlung der Sterilit�t, sondern auf die Behebung der Kinderlosigkeit gerichtet sei.
Hinsichtlich ihres Ziels unterscheidet sich die streitige k�nstliche Insemination nicht von den zu Pflichtleistungen der Krankenkassen Anlass gebenden andern Methoden zur �berwindung der Sterilit�t, insbesondere der operativen oder medikament�sen Therapie. Sie ist wie diese darauf gerichtet, die aus medizinischen Gr�nden nicht zustandegekommene nat�rliche Befruchtung im K�rper der Frau herbeizuf�hren. Entgegen den Ausf�hrungen der Krankenkasse steht nicht eine k�nstliche Befruchtung zur Diskussion; k�nstlich ist lediglich die Einf�hrung des m�nnlichen Samens in die Geschlechtsorgane der Frau, wogegen die Befruchtung auf nat�rlichem Wege erfolgt (FRANK, Die k�nstliche Fortpflanzung beim Menschen im geltenden und im k�nftigen Recht, Z�rich 1989, S. 26; BUCHLI-SCHNEIDER, K�nstliche Fortpflanzung aus zivilrechtlicher Sicht, Diss. Bern 1987, S. 30 ff.). Insofern unterscheidet sich die k�nstliche Insemination auch gegen�ber andern Methoden der Fortpflanzungshilfe wie der In-vitro-Fertilisation und dem Embryo-Transfer. Wie es sich hinsichtlich des therapeutischen Charakters dieser Massnahmen verh�lt, hat das Eidg. Versicherungsgericht bisher offengelassen (BGE 119 V 35 Erw. 6, BGE 113 V 47 Erw. 4 d/dd) und bedarf im vorliegenden Verfahren keiner Antwort.
b) Nach dem in Erw. 4b Gesagten ist sodann festzuhalten, dass sich die therapeutischen Massnahmen im Sinne des KUVG nicht auf �rztliche Vorkehren beschr�nken, die auf eine Heilung gesundheitlicher St�rungen gerichtet sind. W�rde bez�glich der Sterilit�t anders entschieden, so h�tte dies stossende Rechtsungleichheiten zur Folge, weil eine Heilung nur in besondern F�llen, so bei der operativen Beseitigung organisch-anatomischer Ursachen m�glich ist. Dagegen f�hren insbesondere Hormonbehandlungen in der Regel zu keiner Heilung, da sie am Zustand der Sterilit�t lediglich vor�bergehend etwas �ndern. Dass auch den Hormonbehandlungen der therapeutische Charakter abzusprechen ist, wird von der Beschwerdef�hrerin zu Recht nicht geltend gemacht.
Richtig ist, dass sich die k�nstliche Insemination von andern Behandlungsformen der Sterilit�t, insbesondere der Hormonbehandlung, dadurch unterscheidet, dass nicht unmittelbar die Ursachen der Sterilit�t angegangen werden. Das angestrebte Ziel, n�mlich die Herbeif�hrung einer Befruchtung und damit einer Schwangerschaft, wird vielmehr indirekt zu erreichen versucht, indem das bestehende organische oder immunologische Hindernis durch das instrumentelle Einbringen von Samenzellen in die Geschlechtsorgane der Frau �berwunden wird. Ob eine �rztliche Vorkehr BGE 121 V 289 S. 298therapeutischen Charakter im Sinne der Verordnungbestimmung aufweist, bestimmt sich indessen nicht nach der Behandlungsmethode, sondern nach dem Zweck der Massnahme (RSKV 1973 Nr. 161 S. 32). Therapeutisch im Sinne von Art. 21 Vo III �ber die Krankenversicherung k�nnen auch Massnahmen sein, die eine kausale Therapie ersetzen oder diese erg�nzen, wie es etwa bei der Implantation von Herzschrittmachern zur Behebung von Herzrythmusst�rungen der Fall sein kann. Wohl unterscheidet sich die k�nstliche Insemination auch gegen�ber diesen Vorkehren, indem das Grundleiden als solches nicht beeinflusst wird. Dies bildet indessen nicht Begriffsmerkmal der therapeutischen Massnahme, indem auch blosse Substitutionstherapien (wie beispielsweise die Insulinverabreichung bei Diabetes mellitus Typ 1) in die Leistungspflicht der Krankenkassen fallen. Dass solche Therapien lebenserhaltend oder zumindest geeignet sind, eine schwere Gesundheitssch�digung zu verhindern, ist nicht vorausgesetzt, wie gerade das Beispiel der Hormonbehandlung bei Sterilit�t zeigt.
Was die Beschwerdef�hrerin schliesslich unter Hinweis auf die Aufgaben der Krankenversicherung in grunds�tzlicher Hinsicht vorbringt, vermag nicht zu �berzeugen. Die Auffassung der Krankenkasse verkennt die besondere Natur der Sterilit�t als Funktionsst�rung mit Krankheitswert und tr�gt dem Behandlungsziel der streitigen Massnahme (Behebung der Kinderlosigkeit) nicht hinreichend Rechnung. Sie h�tte zudem Rechtsungleichheiten zur Folge, indem je nach Ursache der Sterilit�t Leistungen zu erbringen w�ren oder nicht. Mit der Vorinstanz ist der therapeutische Charakter der streitigen Massnahme daher zu bejahen.
c) An diesem Ergebnis vermag nichts zu �ndern, dass f�r die Sterilit�tsbehandlung keine medizinische Notwendigkeit besteht. Abgesehen davon, dass andernfalls eine Leistungspflicht der Krankenkassen bei Sterilit�t praktisch entfiele, bildet die medizinische Notwendigkeit f�r eine �rztliche Vorkehr kein geeignetes Abgrenzungskriterium, da es nicht Sache der Krankenkassen oder des Richters sein kann, dar�ber zu befinden, was im Einzelfall unter medizinischen Gesichtspunkten notwendig ist und was nicht. Praxisgem�ss gen�gt es daher f�r die Leistungspflicht der Krankenkassen, wenn eine �rztliche Vorkehr als medizinisch indiziert gelten kann (vgl. hiezu RKUV 1986 Nr. K 679 S. 226), sofern die �brigen Voraussetzungen gem�ss Art. 21 Abs. 1 der Vo III �ber die Krankenversicherung erf�llt sind.
Eine medizinische Indikation besteht im vorliegenden Fall insofern, als Hormonbehandlungen erfolglos geblieben sind und die Sterilit�t zufolge der neu aufgetretenen immunologischen Ursache nicht auf andere Weise als mit k�nstlicher Insemination �berwunden werden kann (Bericht PD Dr. B. vom 31. Januar 1992). Die Massnahme erf�llt damit auch die nach dem Vorentwurf f�r ein Bundesgesetz �ber die medizinisch unterst�tzte Fortpflanzung und eine nationale Ethikkommission (Humanmedizingesetz) vom Juni 1995 f�r die Zul�ssigkeit der medizinisch unterst�tzten Fortpflanzungsverfahren vorgesehenen Bedingungen. Danach ist eine medizinische Indikation gegeben, wenn die Unfruchtbarkeit eines Paares �berwunden werden soll und die andern Behandlungsmethoden versagt haben oder als aussichtslos erscheinen (Art. 5 Abs. 1 lit. a VE).
7. Zu pr�fen bleibt, ob die durchgef�hrte homologe k�nstliche Insemination die Voraussetzungen der Wissenschaftlichkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der therapeutischen Massnahme erf�llt (Art. 21 Abs. 1 Vo III �ber die Krankenversicherung).
Die k�nstliche Insemination wird in der Schweiz seit Jahrzehnten praktiziert und ist klinisch l�ngst erprobt. Im Gegensatz zu andern Methoden der medizinisch unterst�tzten Fortpflanzung (vgl. diesbez�glich BGE 119 V 29 Erw. 3b) hat sie weder experimentellen Charakter noch sind damit besondere Risiken verbunden. Nach den Angaben im Begleitbericht zum Vorentwurf eines Humanmedizingesetzes vom Juni 1995 kommt die homologe k�nstliche Insemination sehr h�ufig (mehrere tausend Mal pro Jahr) zur Anwendung, wogegen die Zahl der heterologen Inseminationen zur�ckgegangen ist (S. 27 Ziff. 151.2).
Die Wissenschaftlichkeit der k�nstlichen Insemination l�sst sich auch unter dem nach der Rechtsprechung massgebenden Gesichtspunkt des zu erwartenden Erfolgs bejahen. Im Bericht der Expertenkommission Humangenetik und Reproduktionsmedizin vom 19. August 1988 wurde die Schwangerschaftsrate bei der homologen Insemination je nach Ursache der Unfruchtbarkeit mit 3 bis 10% und bei der heterologen Insemination mit 10 bis 15% pro Inseminationsversuch angegeben. Die Erfolgsrate der Behandlung insgesamt BGE 121 V 289 S. 300liegt h�her und wird f�r die heterologe Insemination mit 50 bis 90% veranschlagt (BBl 1989 III 1040f.). Im Begleitbericht zum Vorentwurf eines Humanmedizingesetzes, welcher offenbar auf neueren Erhebungen beruht, wird von einer Erfolgsrate von 3 bis 15% pro Behandlung bei der homologen Insemination gesprochen, w�hrend die durchschnittliche Schwangerschaftsrate bei der heterologen Insemination weiterhin mit 10 bis 15% pro Behandlungsversuch angegeben wird. Die Erfolgsrate der k�nstlichen Insemination konnte in der letzten Zeit somit eher noch gesteigert werden und ist heute ohne Zweifel als erheblich zu betrachten. Im Gegensatz zum Embryo-Transfer, wo das Eidg. Versicherungsgericht eine Erfolgsrate von 25% nicht als gen�gend bezeichnet hat (BGE 119 V 30 Erw. 3d), ist zu ber�cksichtigen, dass bei der k�nstlichen Insemination die Befruchtung auf nat�rlichem Weg erfolgt und die Schwangerschaftsrate entsprechend geringer ist.
Die Wissenschaftlichkeit der k�nstlichen Insemination ist nach dem Gesagten zu bejahen, ohne dass es erg�nzender Abkl�rungen bedarf. Es besteht auch kein Anlass zur Einholung einer Stellungnahme der Fachkommission zu dieser Frage, da die vorhandenen Unterlagen, insbesondere der Begleitbericht zum Vorentwurf eines Humanmedizingesetzes, eine hinreichende Entscheidungsgrundlage darstellen.
b) Nachdem im vorliegenden Fall andere Methoden zur �berwindung der Sterilit�t versagt haben und eine medizinische Indikation zur k�nstlichen Insemination gegeben ist, kann ohne weiteres auch die Zweckm�ssigkeit der Massnahme bejaht werden.
Wie im bereits wiederholt erw�hnten Begleitbericht zum Vorentwurf eines Humanmedizingesetzes ausgef�hrt wird, betragen die Kosten der k�nstlichen Insemination bei homologer Anwendung rund Fr. 200.- und bei heterologer k�nstlicher Insemination etwa Fr. 200.- bis 300.- pro Behandlung (S. 27 Ziff. 151.2). Damit l�sst sich generell auch die Wirtschaftlichkeit der Massnahme bejahen, zumal die Hormonbehandlung in der Regel erheblich h�here Kosten verursacht. �ber die Zahl der Versuche, die im Einzelfall dem Wirtschaftlichkeitsgebot noch entsprechen, braucht im vorliegenden Verfahren nicht abschliessend entschieden zu werden. Nach den Angaben des behandelnden Arztes waren bei der Beschwerdegegnerin in der Zeit von Dezember 1990 bis November 1991 insgesamt sechs Zyklen mit homologer Insemination durchgef�hrt worden (Bericht PD Dr. B. vom 31. Januar 1992). Dies kann weder im Hinblick auf die Zahl der Versuche noch in bezug auf die BGE 121 V 289 S. 301Gesamtkosten als unwirtschaftlich bezeichnet werden, woran auch der Umstand nichts �ndert, dass die Behandlung erfolglos geblieben ist. Zu bejahen ist demzufolge auch die Wirtschaftlichkeit der Massnahme.
c) Schliesslich sei darauf hingewiesen, dass jedenfalls der homologen k�nstlichen Insemination nach herrschender Auffassung keine ethischen Gr�nde entgegenstehen, soweit es um die Behandlung von Ehepaaren oder von unverheirateten Paaren in stabilen Verh�ltnissen geht. Sie bildete nicht Gegenstand der medizinisch-ethischen Richtlinien der Schweizerischen Akademie der medizinischen Wissenschaften (SAMW) zur Fortpflanzungsmedizin von 1981 und 1985 (Schweizerische �rztezeitung 1982 S. 623, 1985 S. 1127; ver�ffentlicht auch von FRANK, a.a.O., Anhang Nr. 1 und 2), so dass davon ausgegangen werden kann, dass sie in dieser Hinsicht als problemlos betrachtet wurde (vgl. auch Bericht der Expertenkommission Humangenetik und Reproduktionsmedizin, BBl 1989 III 1094, 1101 sowie BUCHLI-SCHNEIDER, a.a.O., S. 63). Nach der neuesten Fassung der Richtlinien der SAMW vom 31. Dezember 1990 d�rfen die Methoden �rztlich assistierter Fortpflanzung nur bei verheirateten oder in ehe�hnlicher Gemeinschaft lebenden unverheirateten Paaren angewendet werden, welche die Elternpflichten gegen�ber dem Kind selber �bernehmen wollen. Im �brigen werden f�r die homologe k�nstliche Insemination keine �ber die medizinische Indikation hinausgehenden Einschr�nkungen gemacht (Schweizerische �rztezeitung 1991 S. 374 ff.). Nach dem gest�tzt auf Art. 24novies BV ergangenen Vorentwurf zu einem Humanmedizingesetz d�rfen gependete Samenzellen nur bei Ehepaaren verwendet werden (Art. 4 Abs. 3 VE), wogegen die homologe Insemination auch unverheirateten Paaren offensteht. Eine Einschr�nkung besteht lediglich insofern, als nach dem Tode des Partners eine Insemination mit Keimzellen nicht zul�ssig ist (Art. 4 Abs. 5 VE).
8. Aus dem Gesagten folgt, dass es sich bei der streitigen k�nstlichen Insemination um eine Pflichtleistung im Sinne von Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG und Art. 21 Abs. 1 Vo III �ber die Krankenversicherung handelt, weshalb die Beschwerdef�hrerin hief�r aufzukommen hat. Nach den zutreffenden und in diesem Punkt unbestritten gebliebenen Feststellungen der Vorinstanz umfasst die Leistungspflicht der Krankenkasse demnach s�mtliche in Zusammenhang mit der Sterilit�tsbehandlung (Hormonbehandlung, Kontrolluntersuchungen und k�nstliche Insemination) entstandenen Kosten, abz�glich Franchise und Selbstbehalt.BGE 121 V 289 S. 302
Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens hat die Beschwerdef�hrerin der durch einen Rechtsanwalt vertretenen Beschwerdegegnerin eine Parteientsch�digung zu bezahlen (Art. 159 Abs. 2 OG).