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Timestamp: 2016-10-26 17:14:04+00:00
Document Index: 287050835

Matched Legal Cases: ['art. 102', 'art. 103', 'ATF ', 'art. 72', 'ATF ', 'art. 72', 'art. 72', 'art. 72', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ']

K 59/99 (31.01.2000)
Arr�t du 31 janvier 2000
La Caisse Vaudoise, Assurance maladie et accidents, rue Caroline 11, Lausanne, intim�e,
A.- L.________, n� en 1973, est assur� aupr�s de la Caisse Vaudoise, Assurance maladie et accidents (ci-apr�s : la caisse), pour une assurance d'indemnit�s journali�res pour perte de gain de 10 fr. d�s le 31�me jour d'incapacit� de travail. Il travaillait comme vendeur au service de la soci�t� coop�rative X.________. D�s le mois de janvier 1995, il a �t� reconnu incapable de travailler par son m�decin traitant, le docteur G.________, sp�cialiste FMH en m�decine interne. Le 15 juin 1995, il a pr�sent� une demande de prestations de l'assurance-invalidit� tendant � l'obtention de mesures de r�adaptation professionnelle.
Le 9 avril 1996, L.________ a inform� t�l�phoniquement la caisse qu'il se trouvait dans l'incapacit� totale de travailler depuis le mois de janvier 1995. Dans une attestation du 4 juin 1996, le docteur G.________ a pos� � l'intention de la caisse le diagnostic d'�tat d�pressif profond avec r�gression et inhibition � la suite du d�c�s (cons�cutif � un suicide) de l'amie du patient. Il a attest� une incapacit� de travail de 100 pour cent � partir du 30 jan- vier 1995 en pr�cisant que le patient �tait d�sormais apte � reprendre le travail, mais que tout �tait "bloqu�" dans l'attente d'une d�cision de l'assurance-invalidit�.
Par lettre du 9 juillet 1996, la caisse a inform� l'assur� qu'elle verserait l'indemnit� journali�re en retenant le 30 janvier 1995 comme premier jour de maladie, malgr� le retard dans l'annonce du cas; elle suspendait toutefois le paiement des prestations � partir du 1er jan- vier 1996, jusqu'� connaissance de la d�cision � venir de l'assurance-invalidit�.
Le 16 juillet 1997, l'Office de l'assurance-invalidit� du canton de Vaud a rejet� la demande de prestations de l'assur�. Il se fondait sur une expertise, �tablie � sa demande le 12 mai 1997 par le docteur M.________, psychiatre FMH � V.________.
Par d�cision du 24 octobre 1997, la caisse a ni� le droit de l'assur� au paiement de l'indemnit� journali�re d�s le 1er janvier 1996, tout en r�servant la r�p�tition des prestations, selon elle ind�ment vers�es, jusqu'au 31 d�cembre 1995.
Saisie d'une opposition de l'assur�, elle l'a rejet�e par une nouvelle d�cision, du 10 juillet 1998, en pr�cisant toutefois qu'elle renoncerait � r�clamer la restitution des indemnit�s journali�res d�j� pay�es.
B.- Statuant le 19 janvier 1999, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a rejet� le recours form� contre cette d�cision par L.________.
C.- L.________ interjette un recours de droit administratif dans lequel il conclut au paiement par la caisse d'indemnit�s journali�res pour la p�riode du 1er janvier 1996 au 31 juillet 1997.
1.- Selon l'art. 102 al. 1 LAMal, si des caisses reconnues continuent de pratiquer, d'apr�s le nouveau droit, des assurances de soins et d'indemnit�s journali�res qu'elles avaient pratiqu�es selon l'ancien droit, le nouveau droit s'applique � ces assurances d�s l'entr�e en vigueur de la LAMal (soit le 1er janvier 1996), qui a remplac� la LAMA. Demeure cependant r�serv�e la protection d'une situation acquise selon l'ancien droit en ce qui concerne la dur�e du versement d'indemnit�s journali�res en cours lors de l'entr�e en vigueur de la LAMal, conform�ment � l'art. 103 al. 2 LAMal. Ainsi, sous l'ancien droit l'indemnit� r�duite pour cause d'incapacit� de travail devait �tre accord�e pendant une p�riode d'indemnisation augment�e dans une proportion ad�quate (voir par ex. ATF 120 V 64 consid. 3e; comp. avec l'art. 72 al. 4 LAMal). Cette �ventualit� n'est pas en discussion ici, le litige portant uniquement sur le taux de l'incapacit� de travail du recourant.
Ainsi donc, dans la mesure o� sont litigieuses des indemnit�s journali�res � partir du mois de janvier 1996, il convient d'appliquer au cas d'esp�ce les dispositions de la LAMal (voir aussi ATF 125 V 109 consid. 1).
2.- a) Selon l'art. 72 al. 2 LAMal, le droit � l'indemnit� journali�re prend naissance lorsque l'assur� a une capacit� de travail r�duite au moins de moiti� (premi�re phrase). Les indemnit�s journali�res doivent �tre vers�es pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une p�riode de 900 jours (art. 72 al. 3 LAMal). En cas d'incapacit� partielle de travail, une indemnit� journali�re r�duite en cons�quence est vers�e pendant la dur�e pr�vue au troisi�me alin�a (art. 72 al. 4 LAMal). L'assureur a la possibilit�, en vertu d'une disposition statutaire ou contractuelle, d'allouer une indemnit� journali�re d�j� � partir d'une incapacit� de travail de 25 pourcent au moins(Eugster, Krankenversicherung, in :Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch.369).
b) Le versement d'une indemnit� journali�re d'assurance-maladie suppose ainsi une incapacit� de travail. Est consid�r� comme incapable de travailler l'assur� qui, � la suite d'une atteinte � la sant�, ne peut plus exercer son activit� habituelle ou ne peut l'exercer que d'une mani�re limit�e ou encore avec le risque d'aggraver son �tat (ATF 114 V 283 consid. 1c, 111 V 239 consid. 1b). Pour d�terminer le taux de l'incapacit� de travail, il faut, selon la jurisprudence, �tablir dans quelle mesure l'assur� ne peut plus, en raison de l'atteinte � la sant�, exercer son activit� ant�rieure, compte tenu de sa productivit� effective et de l'effort que l'on peut raisonnablement exiger de lui. En revanche, l'estimation m�dico-th�orique de l'incapacit� de travail n'est pas d�terminante (ATF 114 V 283 consid. 1c et les r�f�rences). Ces principes, d�velopp�s sous l'empire de la LAMA, sont �galement applicables sous le nouveau r�gime de la LAMal (RAMA 1998 no KV 45 p. 430).
3.- a) Selon l'expertise du docteur M.________ du 12 mai 1997, l'assur� souffre d'un trouble de l'adaptation avec perturbation mixte des �motions et des conduites chez une personnalit� d�pendante; il existe aussi un trouble dysthymique de l'humeur. Ces affections ne justifient pas une incapacit� de travail de deux ans. Certes, l'assur� est incapable d'assumer des responsabilit�s. Apr�s avoir subi le choc cons�cutif au suicide de son amie (en janvier 1995), il aurait pu reprendre son emploi de vendeur au service de X.________; mais cet emploi ne lui plaisait pas et il a pr�sent� une demande de l'assurance-invalidit� en vue d'obtenir des mesures m�dicales d'ordre professionnel. En conclusion, si l'assur� a bien �t� dans l'incapacit� totale de travailler, d'ailleurs avec un �tat d�pressif et une tentative de suicide depuis janvier 1995, cet �tat n'avait pas de raison de se prolonger au-del� de six mois.
b) On ne voit pas de motifs de s'�carter des conclusions de cette expertise. Les arguments avanc�s par le recourant ne le justifient pas. Ainsi en est-il du fait que l'expert n'aurait vu l'assur� que pendant un laps de temps relativement bref. En ce qui concerne la valeur probante d'un rapport d'expertise, ce qui est d�terminant c'est que les points litigieux importants aient fait l'objet d'une �tude fouill�e, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne �galement en consid�ration les plaintes exprim�es, qu'il ait �t� �tabli en pleine connaissance du dossier (anamn�se), que la description du contexte m�dical et l'analyse de la situation m�dicale soient claires et, enfin, que les conclusions de l'expert soient motiv�es (ATF 122 V 160 consid. 1c et les r�f�rences cit�es). En l'occurrence, le rapport d'expertise r�pond � ces exigences.
Le recourant produit par ailleurs un rapport m�dical du docteur G.________, du 31 mai 1999. Mais ce rapport n'apporte pas d'�l�ment d�cisif pour la solution du litige. Ce praticien fait surtout �tat de circonstances qui ont contribu� au prolongement de "l'arr�t de travail", notamment le temps qui s'est �coul� (deux ans) avant que l'assurance-invalidit� ne statue sur la demande de prestations du recourant. De semblables circonstances ne sont pas de nature, comme telles, � justifier une incapacit� de travail au sens de la jurisprudence ni � remettre en cause les conclusions de l'expert, qui avait connaissance de tous les �l�ments du dossier.
En cons�quence, dans la mesure o� il y a lieu de s'en tenir � ces conclusions, on doit admettre que le recourant ne pr�sentait plus d'incapacit� de travail pour la p�riode durant laquelle il conclut au versement de l'indemnit�. Le recours de droit administratif se r�v�le mal fond�.
Le Pr�sident de laI Ie Chambre :