Source: https://canestrinilex.com/risorse/sintomi-aspecifici-richiedono-ogni-sforzo-del-medico-cass-3099918/
Timestamp: 2020-01-27 11:47:50+00:00
Document Index: 151030812

Matched Legal Cases: ['art. 348', 'art. 360', 'sentenza ', 'art. 54', 'art. 360', 'sentenza ', 'art. 360', 'art. 360', 'art. 1176', 'art. 1176', 'art. 1176', 'art. 1176', 'art. 2727']

Di fronte a sintomi aspecifici, potenzialmente ascrivibili a malattie diverse, o comunque di difficile interpretazione, il medico non può acquietarsi in una scettica epoché, sospendendo il giudizio ed attendendo il corso degli eventi. Deve, al contrario, o formulare una serie di alternative ipotesi diagnostiche, verificandone poi una per una la correttezza; oppure almeno segnalare al paziente, nelle dovute forme richieste dall’equilibrio psicologico di quest’ultimo, tutti i possibili significati della sintomatologia rilevata.
Nel caso di inadempimento di obbligazioni comuni, ovvero di danni causati nello svolgimento di attività non professionali, la legge impone di assumere a parametro di valutazione della condotta del responsabile il comportamento che avrebbe tenuto, nelle medesime circostanze, il "cittadino medio", ovvero il bonus pater familias: vale a dire la persona di normale avvedutezza, formazione e scolarità.
Nel caso di inadempimento di obbligazioni professionali, ovvero di danni causati nell’esercizio d’una attività "professionale" in senso ampio, la legge prescrive un criterio più rigoroso di accertamento della colpa.
Il "professionista", infatti, è in colpa non solo quando tenga una condotta difforme da quella che, idealmente, avrebbe tenuto nelle medesime circostanze il bonus pater familias; ma anche quando abbia tenuto una condotta difforme da quella che avrebbe tenuto, al suo posto, un ideale professionista "medio" (il c.d. homo eiusdem generis et condicionis).
L’ideale "professionista medio" nella giurisprudenza della Corte di Cassazione, non è un professionista "mediocre", ma è un professionista "bravo": ovvero serio, preparato, zelante, efficiente.
Tiene una condotta non conforme alla legge il medico che, di fronte al persistere di sintomi od indici diagnostici dei quali non è agevole intuire l’eziogenesi, non solo non compia ogni sforzo per risalire, anche procedendo per tentativi, alla causa reale del sintomo, ma per di più taccia al paziente i significati di esso.
La "regola di condotta" dal cui allontanamento può scaturire la colpa può consistere non soltanto in una norma giuridica, ma anche in una regola di comune prudenza o nelle cc.dd. leggi dell’arte.
Stabilire se l’autore d’un illecito abbia o meno violato norme giuridiche o di comune prudenza è accertamento che va compiuto valutando la diligenza.
L’autore d’un fato illecito o chi non abbia adempiuto un contratto non è, per ciò solo, in colpa: quest’ultima sussisterà soltanto nel caso in cui il preteso responsabile non solo abbia causato un danno, ma l’abbia fatto violando norme giuridiche o di comune prudenza.
sez. III Civile, ordinanza 28 settembre – 30 novembre 2018, n. 30999
-) sebbene il paziente, trasferito a (…), fosse stato ivi sottoposto ad intervento chirurgico di evacuazione dell’ematoma e di chiusura della lesione che l’aveva provocato ("clippaggio" dell’aneurisma), M.A. decedette il (omissis) a causa delle conseguenze del pregresso ematoma intracranico;
M.A. , M.G. , M.N. e S.G. hanno dichiarato di ricorrere anche "quali eredi" di (rectius, quali successori nel credito vantato da) Me.An. e M.P. .
Deducono, in sostanza, che la Corte d’appello avrebbe acriticamente recepito le erronee conclusioni del consulente tecnico d’ufficio, senza prendere in esame le analitiche critiche ad essa mosse dagli odierni ricorrenti "negli atti finali del secondo grado", ovvero senza illustrare le eventuali ragioni di dissenso da tali critiche.
In primo luogo lo è perché l’omesso esame d’una allegazione difensiva non è mai causa di nullità della sentenza, ma potrebbe integrare - a seconda dei casi - o il vizio di omessa pronuncia, oppure eventualmente il vizio di omesso esame di un fatto decisivo debitamente prospettato (ex multis, in tal senso, Sez. 1, Sentenza n. 5277 del 10/03/2006, Rv. 589439 - 01).
Il "fatto decisivo" che la Corte d’appello avrebbe trascurato di considerare, secondo i ricorrenti, è il seguente: se il paziente fosse stato tempestivamente operato, non si sarebbe formato l’ematoma che, provocando una ipertensione intracranica, determinò in seguito il coma e la morte del paziente.
I ricorrenti ricordano, al riguardo, che il paziente aveva patito sin dal (omissis) una "rottura minore" dell’aneurisma.
Il (…) successivo, invece, vi fu una "rottura maggiore" dell’aneurisma, la quale determinò un copioso sanguinamento e la formazione di un ematoma intracranico.
È dunque vero - questo il senso fondamentale della censura - che l’intervento di clippaggio dell’aneurisma presentava gli stessi rischi sia se fosse stato eseguito il (omissis), sia se fosse stato eseguito il 5 luglio; ma se fosse stato compiuto il (omissis) non ci sarebbe stato un così vasto ematoma da evacuare, e di conseguenza i tessuti intracranici non avrebbero subito l’insulto neurologico che invece si verificò a causa della ritardata esecuzione dell’intervento.
2.2. La società Allianz ha eccepito l’inammissibilità del motivo, tra l’altro, perché la censura di omesso esame del fatto decisivo non può essere proposta nel caso di c.d. "doppia conforme".
Tale eccezione è infondata: infatti la previsione d’inammissibilità del ricorso per cassazione, di cui all’art. 348 ter, comma 5, c.p.c., il quale esclude che possa essere impugnata ex art. 360, comma 1, n. 5, c.p.c. la sentenza di appello "che conferma la decisione di primo grado", non si applica, ai sensi dell’art. 54, comma 2, del d.l. n. 83 del 2012, convertito nella legge n. 134 del 2012, per i giudizi di appello introdotti con ricorso depositato o con citazione di cui sia stata richiesta la notificazione anteriormente all’11 settembre 2012 (ex multis, Sez. 5 -, Ordinanza n. 11439 del 11/05/2018, Rv. 648075 - 01).
I ricorrenti sostengono però che, se l’intervento di clippaggio dell’aneurisma fosse stato tempestivamente eseguito, la "rottura maggiore" dell’aneurisma non ci sarebbe stata, e non vi sarebbe stata l’emorragia subaracnoidea che provocò il danno cerebrale.
Questo "fatto" (formazione dell’ematoma) effettivamente non è stato preso in considerazione dalla Corte d’appello, e presenta tutti i requisiti richiesti dall’art. 360 n. 5 c.p.c. (così come interpretato da Sez. U, Sentenza n. 8053 del 07/04/2014, Rv. 629830).
Il fatto risulta infatti allegato sin dall’atto di citazione (ove si parla di "recidiva emorragica"); risulta provato dall’esame TAC eseguito il (…) nell’ospedale di (…), e citato dalla stessa Corte d’appello (p. 7, secondo capoverso, della sentenza impugnata) ove si riferisce di un "ematoma intraparenchimale di cm 4x2".
Il fatto "formazione dell’ematoma", pertanto, non considerato dalla Corte d’appello, era teoricamente idoneo a condurre una decisione differente da quella impugnata in punto di nesso di causalità, e, dunque, decisivo ai sensi dell’art. 360, n. 5, c.p.c..
Il giudice di rinvio tornerà ad esaminare l’appello proposto dagli odierni ricorrenti, accertando se un più tempestivo intervento di clippaggio dell’aneurisma, compiuto quando l’ematoma non si era ancora formato o comunque non aveva raggiunto le dimensioni di cm 4x2, avrebbe avuto ragionevoli probabilità di salvare la vita del paziente.
I ricorrenti infatti (al di là del richiamo formale all’art. 360, n. 5, c.p.c., il quale comunque non impedisce a questa Corte di badare alla sostanza della censura, che consiste in una violazione di legge: cfr. Sez. U, Sentenza n. 17931 del 24/07/2013, Rv. 627268 - 01), in ambedue i motivi suddetti sostengono che la Corte d’appello avrebbe applicato una regola erronea per la valutazione della diligenza esigibile dal medico, esonerando da colpa un sanitario che, dinanzi a sintomi generici, non aveva compiuto alcuno sforzo per il loro corretto inquadramento.
A fondamento della propria decisione la Corte d’appello, dopo avere ammesso che i sintomi presentati dal paziente non deponevano "chiaramente" per l’esistenza d’un aneurisma, ha richiamato, trascrivendole, due considerazioni compiute dal consulente tecnico da essa nominato.
La prima di tali considerazioni può essere così riassunta: Mu.Lu. , nel visitare M.A. , esaminò la mobilità del collo e la manovra di Lasegue (flessione delle gambe sul bacino); ma poiché tali esami normalmente non vengono compiuti durante una visita neurologica, il fatto che essi vennero compiuti dimostrerebbe che il medico "ebbe ben presente la possibilità di un evento emorragico".
La seconda di tali considerazioni può essere così riassunta: "in moltissimi casi" (la Corte, come il consulente, non dice quanti), l’emorragia cerebrale provoca scompensi cardiaci; nel caso di specie l’elettrocardiogramma eseguito sul paziente non segnalò anomalie; ergo, era irragionevole supporre, da parte dei medici, la rottura di un aneurisma.
Nel caso di inadempimento di obbligazioni comuni, ovvero di danni causati nello svolgimento di attività non professionali, il primo comma dell’art. 1176 c.c. impone di assumere a parametro di valutazione della condotta del responsabile il comportamento che avrebbe tenuto, nelle medesime circostanze, il "cittadino medio", ovvero il bonus paterfamilias: vale a dire la persona di normale avvedutezza, formazione e scolarità.
Nel caso, invece, di inadempimento di obbligazioni professionali, ovvero di danni causati nell’esercizio d’una attività "professionale" in senso ampio, il secondo comma dell’art. 1176 c.c. prescrive un criterio più rigoroso di accertamento della colpa.
Il "professionista", infatti, è in colpa non solo quando tenga una condotta difforme da quella che, idealmente, avrebbe tenuto nelle medesime circostanze il bonus paterfamilias; ma anche quando abbia tenuto una condotta difforme da quella che avrebbe tenuto, al suo posto, un ideale professionista "medio" (il c.d. homo eiusdem generis et condicionis).
L’ideale "professionista medio" di cui all’art. 1176, comma 2, c.c., nella giurisprudenza di questa Corte, non è un professionista "mediocre", ma è un professionista "bravo": ovvero serio, preparato, zelante, efficiente.
4.7. Poiché il parametro di riferimento per valutare la colpa del medico è la condotta che avrebbe teoricamente tenuto, al posto del convenuto, un medico "diligente" ex art. 1176 comma secondo, c.c., vale a dire un medico bravo, occorre chiedersi quale debba essere, alla stregua della norma appena ricordata, la condotta del sanitario Medio dinanzi a sintomi aspecifici.
Nel nostro caso è stata la stessa Corte d’appello ad accertare in punto di fatto - recependo le conclusioni del consulente tecnico d’ufficio - che il paziente "non presentava segni o sintomi che indicassero chiaramente un evento emorragico cerebrale".
Ma a prescindere dal fatto che questo modo di argomentare costituisce una praesumptio de praesumpto, non consentita dall’art. 2727 c.c. né al giudice né, a fortiori, al c.t.u., quel che più rileva è che il ragionamento appena riassunto costituisce un autentico paralogismo, così riassumibile: "poiché il medico non ha rilevato i sintomi, vuol dire che questi non c’erano".
La Corte d’appello, poi, anche in questo caso recependo ad litteram una opinione del consulente d’ufficio, ha ritenuto che la colpa dei sanitari dovesse escludersi per il fatto che l’elettrocardiogramma del paziente fu regolare, mentre "in moltissimi casi" la rottura d’un aneurisma provoca scompensi cardiaci.
La Corte d’appello, nel far propria tale sorprendente valutazione in punto di diritto (che come tale era preclusa al c.t.u.: non sarà superfluo ricordare, a tal fine, che l’accertamento della colpa civile è una valutazione giuridica, come tale riservata al giudice ed inibita al c.t.u.), ha anche richiamato la bibliografia citata dall’ausiliario, nella quale compare il contributo di Sakr, Ghosn e Vincent, Cardiac manifestations after subarachnoid hemorrhage: a systematic review of the literature, in Prog. Cardiovasc. Dis., 2002 Jul-Aug; 45(1), 67. Contributo nel quale si afferma l’esatto opposto di quanto sostenuto dal c.t.u. e condiviso dalla Corte d’appello, ovvero che "despite the considerable literature describing cardiac alterations during the course of subarachnoid hemorrhage (SAH), epidemiological (...) aspects are yet to be clarified. Further studies are needed to evaluate the magnitude of this problem".
Ora, se davvero c’era "bisogno di ulteriori studi per valutare l’ampiezza del problema", come affermato nel contributo appena trascritto, appare davvero incomprensibile da un punto di vista logico come la Corte d’appello abbia potuto affermare che colpa non vi fu, perché non v’erano alterazioni cardiologiche.
Segnalato per errore nella Centrale rischi come cattivo pagatore, ma senza prova dei danni nessun risarcimento.
risarcimento del danno centrale rischi