Source: https://jusatpublicum.wordpress.com/2018/02/16/bsg-zur-mindestzahl-fur-disease-management-programm-dmp-diabetes-mellitus-typ-2/
Timestamp: 2018-03-19 20:06:47
Document Index: 82206131

Matched Legal Cases: ['BGH', '§ 4', 'Art 12', 'Art 12', '§ 137', '§ 137']

BSG zur Mindestzahl für Disease-Management-Programm (DMP) Diabetes mellitus Typ 2 | Jus@Publicum
← OLG Köln: Berufungsverhandlung Kohl ./. Schwan am 15.02.2018
BGH zur Frage strafbefreienden Rücktritts vom Totschlagsversuch →
In einem Verfahren gegen die KÄV Bayern war beim Bundessozialgericht die Revision eines Klägers erfolgreich, der sich mit ihr gegen die Rücknahme einer Genehmigung zur Teilnahme am Disease-Management-Programm (DMP) Diabetes mellitus Typ 2 als diabetologisch besonders qualifizierter Arzt wendete.
Der Kläger nimmt als Arzt für innere Medizin an der hausärztlichen Versorgung teil. Er verfügt über die Anerkennung als Diabetologe sowie über Zusatzqualifikationen für Diabetologie und Echokardiographie nach der Weiterbildungsordnung der Bayerischen Landesärztekammer.
Die beklagte KÄV erteilte dem Kläger im Dezember 2008 die
Genehmigung zur Teilnahme am DMP Diabetes mellitus Typ 2 als koordinierender Arzt sowie als diabetologisch besonders qualifizierter Arzt (Schwerpunktpraxis) und
später weitere Genehmigungen zur Teilnahme an Diabetesvereinbarungen, die die Beklagte mit (Verbänden der) Krankenkassen abgeschlossen hatte.
Mit Bescheid vom 19.9.2011 nahm die Beklagte gegenüber dem Kläger
die Genehmigung zur Teilnahme am DMP-Vertrag als diabetologisch besonders qualifizierter Arzt (§ 4 Abs 2 iVm Anl 2 DMP Vertrag – Schwerpunktpraxis)
sowie die Genehmigungen zur Teilnahme an den Diabetesvereinbarungen – soweit sie sich auf die Betreuung von Patienten mit Diabetes Typ 2 beziehen – mit der Begründung zurück, dass der Kläger die in einem neuen DMP-Vertrag von den Gesamtvertragspartnern vereinbarte Mindestzahl von durchschnittlich 250 GKV-Patienten pro Quartal nicht erreiche.
Widerspruch, Klage und Berufung des Klägers blieben zunächst erfolglos.
Das Landessozialgericht begründete seine Entscheidung damit, dass die Gesamtvertragspartner bei der vertraglichen Umsetzung der DMP einen weiten Gestaltungsspielraum hätten. Die vereinbarte Mindestpatientenzahl verletze den Kläger nicht in seinen Rechten aus Art 12 Abs 1 GG. In seinen Möglichkeiten zur Abrechnung von Leistungen nach Maßgabe des EBM-Ä werde der Kläger nicht eingeschränkt, sondern lediglich in der Abrechnung von Vergütungspauschalen, die außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und zusätzlich zur Vergütung nach dem EBM-Ä gezahlt würden. Mit dem Erfordernis der Behandlung von 250 Diabetes-Patienten im Quartal verfolgten die Vertragspartner einen legitimen Zweck. Durch eine über den Leistungskatalog des EBM-Ä hinausgehende optimierte Koordination von Diagnostik und Therapie sollten der Gesundheitszustand, die Lebensqualität und Folgeerkrankungen der Patienten positiv beeinflusst werden.
Mit seiner Revision machte der Kläger geltend, dass er durch die Rücknahme der Genehmigungen faktisch von der Betreuung von Diabetes-Patienten ausgeschlossen werde.
Mehr als 75 % der gesetzlich versicherten Diabetiker würden im Bezirk der Beklagten am DMP teilnehmen.
Die streitgegenständliche Mindestmengenregelung greife damit in die durch Art 12 Abs 1 GG geschützte berufliche Betätigungsfreiheit ein. Ein solcher Eingriff bedürfe einer hier fehlenden gesetzlichen Grundlage. Die für DMP maßgebende gesetzliche Grundlage in § 137 f SGB V sehe – anders als § 137 Abs 3 Satz 1 Nr 2 SGB V für die Erbringung bestimmter Leistungen im Krankenhaus – Mindestmengen als Mittel der Qualitätssicherung nicht vor.
Die Festlegung auf die Behandlung von durchschnittlich mindestens 250 GKV-Versicherten mit Diabetes mellitus sei außerdem sachwidrig. Bei der Behandlung von Diabetikern stehe die sprechende Medizin im Vordergrund. Bezogen auf diesen Bereich gebe es keine Evidenz, dass ein Mehr an Patientenversorgung auch tatsächlich zu einer besseren Versorgungsqualität führe.
Beim Bundessozialgericht war die Revision des Klägers erfolgreich. Das BSG wertete die Rücknahme der Genehmigung zur Teilnahme des Klägers am Disease-Management-Programm (DMP) Diabetes mellitus Typs 2 als diabetologisch besonders qualifizierter Arzt sowie an Diabetesvereinbarungen, die die Beklagten mit (Verbänden der) Krankenkassen abgeschlossen hat, als rechtswidrig:
Zwar behandelte der Kläger im maßgeblichen Zeitraum von III/2010 bis II/2011 weniger als die im geänderten DMP-Plattformvertrag vereinbarte Mindestzahl von durchschnittlich 250 gesetzlich versicherten Patienten pro Quartal mit Diabetes mellitus. Die vereinbarte Regelung zur Mindestpatientenzahl ist jedoch rechtswidrig und damit nicht wirksam.
Bundesrecht, das Mindestmengen im Bereich von DMP vorsehen würde, existiert nicht.
Das hindert die Partner des DMP-Vertrages nicht generell daran, für den Bezirk einer KÄV solche Regelungen zu treffen. Voraussetzung dafür ist aber, dass nach wissenschaftlichen Maßstäben ein Zusammenhang zwischen Behandlungszahlen und -qualität wenigstens wahrscheinlich ist. Dafür sind hier bezogen auf die Behandlung des Diabetes keine konkreten Anhaltspunkte ersichtlich. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) hat sich zwar in der Begründung zu einer Empfehlung aus dem Jahr 2005 auf einen entsprechenden „Expertenkonsens“ bezogen. Studien oder auch nur schriftliche Unterlagen, die einer gerichtlichen Prüfung zugänglich wären, liegen indes auch dem GBA nicht vor.
Quelle: Bundessozialgericht – B 6 KA 32/16 R Vorinstanzen: SG München – S 38 KA 495/12, Bayerisches LSG – L 12 KA 59/14
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