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Timestamp: 2016-10-28 08:33:34+00:00
Document Index: 44203063

Matched Legal Cases: ['ATF ', 'ATF ', 'art. 159', "l'article 19", 'art. 134', 'art. 159', 'art. 135']

K 27/06 (09.05.2007)
intim�e, repr�sent�e par Me Mauro Poggia, avocat, rue de Beaumont 11, 1206 Gen�ve.
recours de droit administratif contre le jugement du Tribunal cantonal des assurances sociales de la R�publique et canton de Gen�ve du 21 f�vrier 2006.
H.________ a �t� affili�e pour l'assurance obligatoire des soins � PHILOS (ci-apr�s: la caisse) depuis le 1er janvier 2003 jusqu'au 29 f�vrier 2004. Par pli du 9 d�cembre 2004, elle a r�clam� � cette derni�re le paiement d'honoraires dentaires par 346 fr. 75, sous d�duction de 135 fr. de frais d'hygi�niste dentaire, selon une facture du 3 mars 2003 et par 1'494 fr. 30 selon un devis du 5 avril 2004 �tablis par le docteur S.________ (m�decin-dentiste SSO). Par d�cision du 28 d�cembre 2004, la caisse a refus� de prendre en charge les frais pr�cit�s, au motif qu'ils ne portaient pas sur des l�sions dentaires r�sultant d'un accident ou d'une maladie grave au sens de l'Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (ci-apr�s : OPAS).
H.________ a form� opposition contre cette d�cision et r�it�r� sa demande en paiement par la caisse des frais dentaires pr�cit�s au regard d'un diab�te insulino-d�pendant dont elle est atteinte de longue date. En ce sens, elle a produit un certificat m�dical aux termes duquel �tous les traitements dentaires entrepris depuis le 2 octobre 2002 jusqu'� ce jour, ainsi que les soins du maxillaire sup�rieur droit, pr�vus pour le 1er trimestre 2005, sont en relation avec une sinusite chronique et totalement indispensables � l'assainissement osseux �tant donn� la situation r�nale et pancr�atique de la [ma] patiente, Mme H.________� (certificat du 13 janvier 2005 du docteur S.________). Pour leur part, le dentiste-conseil et le m�decin-conseil de la caisse ont consid�r� que l'objectif th�rapeutique des soins en cause �tait de nature dentaire et non m�dical (rapports des 14 f�vrier 2005 du docteur B.________ [m�decin-dentiste] et 9 mars 2005 du docteur D.________ [sp�cialiste FMH en m�decine interne]). Le 23 mars 2005, la caisse a rejet� l'opposition, motif pris que les traitements en cause n'avaient pas �t� n�cessit�s par une des affections �nonc�es aux articles 17 et suivants de l'OPAS.
H.________ a saisi le Tribunal cantonal des assurances sociales de la R�publique et canton de Gen�ve d'un recours contre la d�cision sur opposition du 23 mars 2005. Au cours de la proc�dure d'instruction, le docteur S.________ a d�clar� que les examens et traitements dentaires pratiqu�s sur l'assur�e en 2003 et 2004 r�pondaient � un assainissement buccal pr�alable � une double greffe rein-pancr�as que celle-ci devait subir prochainement (cf. proc�s-verbal d'audition du 21 juin 2005). A l'appui de ces all�gu�s, l'int�ress�e a produit en cours d'instance une attestation dat�e du 18 juillet 2005 du Professeur M.________ (sp�cialiste en n�phrologie), ainsi que deux rapports m�dicaux, le premier du 24 juin 2005 du docteur L.________ (sp�cialiste en n�phrologie), le second du 23 mai 2005 du docteur E.________ (sp�cialiste FMH en m�decine interne). Compte tenu de ces circonstances, le dentiste-conseil de la caisse a indiqu� que tout traitement m�dical suivi d'immuno-suppression � vie n�cessitait imp�rativement l'�radication de tout foyer infectieux et il a recommand� l'imputation des frais dentaires litigieux � l'assurance obligatoire des soins (rapport du 29 ao�t 2005 du docteur B.________). Par �criture du 7 septembre 2005, la caisse a fait part de son consentement � prendre en charge au titre de l'assurance obligatoire des soins, les prestations n�cessaires � la recherche de foyers infectieux (examens et radiographie), � l'extraction de la dent n� 26 ainsi qu'� son remplacement � venir. Par jugement du 21 f�vrier 2006, la juridiction cantonale a donn� acte � la caisse de son engagement tel que formul� dans sa d�termination du 7 septembre 2005, annul� la d�cision sur opposition litigieuse et condamn� cette derni�re aux d�pens de l'instance par 1'750 fr.
La caisse a interjet� un recours de droit administratif contre ce jugement dont elle a requis l'annulation, en concluant au renvoi de la cause � la juridiction cantonale pour nouveau jugement en ce sens que le paiement des seuls honoraires factur�s le 3 mars 2003 lui soit imput�, sous d�duction des frais d'hygi�niste dentaire d'un montant de 135 fr.
H.________ a conclu principalement au rejet du recours, subsidiairement au maintien de l'allocation de d�pens en sa faveur. De son c�t�, l'Office f�d�ral de la sant� publique a renonc� � se d�terminer.
En instance f�d�rale, il n'est plus contest� que les honoraires dentaires en cause - exception faite du traitement d'hygi�niste - ressortissent de l'assurance obligatoire des soins. Par contre, la question de leur imputation demeure litigieuse. La recourante conteste la prise en charge par ses soins des honoraires estim�s par devis du 5 avril 2004, au motif que l'affiliation aupr�s d'elle de H.________ a pris fin le 29 f�vrier 2004, soit avant que les traitements corr�latifs aient �t� effectu�s. L'intim�e admet que son affiliation aupr�s de la caisse a pris fin au 29 f�vrier 2004 et que le paiement des soins d�livr�s ult�rieurement n'incombe plus � cette derni�re. En revanche, elle consid�re que la recourante se pr�vaut tardivement de ce grief, qu'elle a ainsi contribu� au prononc� du jugement attaqu�, de sorte qu'elle ne saurait �tre dispens�e du paiement des d�pens en r�sultant.
3.1 Comme soulign� par la caisse, l'obligation de prester incombe en principe � l'assureur-maladie qui couvre l'assur� au moment du traitement sujet � remboursement (cf. arr�t G. du 17 octobre 2000, K 76/00). En l'occurrence, il est �tabli que l'intim�e a �t� affili�e au titre de l'assurance obligatoire des soins aupr�s de la recourante � partir du 1er janvier 2003 jusqu'au 29 f�vrier 2004. Aussi, les frais litigieux seront-ils imput�s � cette derni�re si les traitements correspondants ont �t� effectu�s durant cette p�riode.
3.2 Dans sa note d'honoraires du 3 mars 2003, le docteur S.________ a factur� des soins d�livr�s entre le 17 f�vrier 2003 et le 24 f�vrier suivant, soit durant la p�riode d'affiliation de l'intim�e aupr�s de la recourante. Aussi le paiement des honoraires dentaires par 211 fr. 75 apr�s d�duction des frais d'hygi�niste d'un montant de 135 fr. incombe-t-il � la caisse, ce que celle-ci admet express�ment (cf. d�termination du 7 septembre 2005).
3.3 Par contre, la date � laquelle ont �t� effectu�s les soins estim�s par devis du 5 avril 2004 ne ressort pas explicitement du dossier. Cependant, rien n'indique que certaines prestations en lien avec l'�tablissement du devis auraient �t� fournies avant le 29 f�vrier 2004. Au contraire, il ressort express�ment du certificat �tabli le 13 janvier 2005 par le docteur S.________ que les soins du maxillaire sup�rieur droit �taient pr�vus pour le 1er trimestre 2005. A l'instar de la recourante, il y a lieu ainsi de consid�rer comme �tabli au degr� de vraisemblance pr�pond�rante (ATF 126 V 353 consid. 5b p. 360, 125 V 193 consid. 2 et les r�f�rences p. 195; cf. ATF 130 III 321 consid. 3.2 et 3.3 p. 324 ss) qu'aucune des prestations concern�es par le devis du 5 avril 2004 n'a �t� effectu�e avant le 1er mars 2004, ce que l'intim�e n'all�gue d'ailleurs pas. C'est donc � tort que les premiers juges en ont imput� le paiement � la caisse. Le recours se r�v�le bien fond� et le jugement attaqu� doit �tre r�form� sur ce point.
4.1 Conform�ment � l'art. 159 al. 6 OJ, le tribunal confirme, annule ou modifie, selon le r�sultat du proc�s, la d�cision de la juridiction cantonale qui a condamn� l'une des parties aux d�pens. Il peut les fixer lui-m�me d'apr�s le tarif du canton, ou en d�l�guer la taxation � l'autorit� comp�tente.
4.2 En l'occurrence, les premiers juges ont donn� gain de cause � l'intim�e et ils lui ont accord� une indemnit� de d�pens par 1'750 fr. � charge de la recourante.
Or, celle-ci a indiqu� � l'audience du 21 juin 2005 devant les premiers juges (cf. proc�s-verbal de comparution personnelle de T.________) et r�p�t� dans sa d�termination du 7 septembre 2005 que l'affiliation aupr�s d'elle de l'intim�e avait pris fin le 29 f�vrier 2004. Compte tenu en outre des avis m�dicaux recueillis en instance cantonale (cf. proc�s-verbal d'audition du 21 juin 2005 du docteur S.________, attestation du 18 juillet 2005 du Professeur M.________, rapports des 29 ao�t 2005 du docteur B.________, 24 juin 2005 du docteur L.________ et 23 mai 2005 du docteur E.________), les premiers juges disposaient de tous les �l�ments pertinents leur permettant de statuer au sens des consid�rants 3 ss supra. Tenus d'appliquer le droit d'office � l'instar de la Cour de c�ans, leur prononc� ne d�pendait nullement des griefs invoqu�s par la caisse, de sorte qu'il ne saurait �tre reproch� � cette derni�re d'avoir invoqu� tardivement le d�faut de couverture d'assurance. En outre, le r�gime de l'assurance obligatoire des soins �chappe � la libre disposition des parties, de sorte que les premiers juges n'�taient pas l�gitim�s � "donner acte � la caisse de son engagement � prendre en charge les frais de recherche des foyers (examens et radiographies) ainsi que d'extraction de la dent infect�e et de son remplacement � venir, confirm� par pli du 7 septembre 2005" (cf. chiffre 2 du dispositif) mais � trancher la question de l'imputation de ces frais au regard du r�gime l�gal pr�valant en la mati�re.
La Cour de c�ans ajoute que les pi�ces produites par l'intim�e en instance administrative (facture du 3 mars 2003, devis du 4 avril 2005, rapport du 13 janvier 2005 du docteur S.________) ne permettaient pas d'inf�rer que les soins dentaires sujets � paiement �taient n�cessit�s par un traitement immuno-suppresseur de longue dur�e au sens de l'article 19 let. b OPAS. Ce n'est qu'au cours de l'audition du docteur S.________, que mention a �t� faite pour la premi�re fois de la double greffe � laquelle l'int�ress�e devait se soumettre (cf. proc�s-verbal du 21 juin 2005). A connaissance de cette information, le dentiste-conseil de la caisse a aussit�t reconnu la nature m�dicale des soins dentaires en cause (cf. rapport du 29 ao�t 2005 du docteur B.________) et la caisse a - pr�cipitamment - fait part de son consentement � leur prise en charge (cf. d�termination du 7 septembre 2005). Parfaitement inform�e sur son �tat de sant� et en particulier sur la nature m�dicale des soins dentaires en question, l'assur�e - de surcro�t assist�e d'un avocat - �tait la mieux � m�me de contribuer � une instruction diligente du dossier en transmettant � la caisse tous les �l�ments (m�dicaux et juridiques) pertinents permettant � celle-ci de d�cider d'embl�e en connaissance de cause. Il en allait d'ailleurs de son devoir de collaborer � l'instruction de l'affaire. Enfin, elle n'ignorait pas que depuis le 1er mars 2004, elle n'�tait plus affili�e pour l'assurance obligatoire des soins aupr�s de la recourante, de sorte qu'elle aurait pu �viter la mise en oeuvre d'une proc�dure judiciaire cantonale puis f�d�rale en ne requ�rant pas de cette derni�re, le paiement de soins dentaires effectu�s apr�s le 29 f�vrier 2004.
4.3 Sur le vu de ce qui pr�c�de, les premiers juges disposaient de tous les �l�ments leur permettant de statuer dans le sens indiqu� ci-dessus. S'ils l'avaient fait, ils auraient d� modifier tr�s partiellement la d�cision sur opposition. C'est d�s lors � tort que les premiers juges ont enti�rement accord� gain de cause � l'assur�e et qu'ils lui ont allou� une indemnit� de d�pens corr�lative.
6.1 S'agissant d'un litige qui porte sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, la proc�dure est gratuite (art. 134 OJ a contrario).
6.2 L'intim�e, qui succombe, ne saurait pr�tendre une indemnit� de d�pens pour l'instance f�d�rale (art. 159 al. 1 en corr�lation avec l'art. 135 OJ).
Le recours est admis, le jugement cantonal attaqu� �tant r�form� en ce sens que la caisse est tenue de verser � l'intim�e 211 fr. 75 � titre d'honoraires pour frais de traitement et 300 fr. � titre de d�pens pour l'instance cantonale.