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Timestamp: 2016-10-27 13:12:57+00:00
Document Index: 119508067

Matched Legal Cases: ['art. 13', 'art. 107', 'art. 9', 'art. 23', 'art. 23', 'art. 23', 'art. 23', 'ATF ', 'art. 23', 'art. 23', 'art. 23', 'art. 23', 'art. 23', 'art. 23', 'art. 23', 'art. 23', 'art. 66']

9C_723/2015 (06.04.2016)
9C_723/2015 � � � � Arr�t du 6 avril 2016
eux-m�mes repr�sent�s par Me Marc Bonnant, avocat, recourant,
Assurance-invalidit� (mesures m�dicales),
recours contre le jugement de la Cour de justice de la R�publique et canton de Gen�ve, Chambre des assurances sociales, du 25 ao�t 2015.
A.________ a pr�sent� � la naissance une lipomy�lom�ningoc�le avec moelle basse attach�e (soit une forme de spina bifida class�e sous ch. 381 de l'annexe � l'ordonnance du 9 d�cembre 1985 concernant les infirmit�s cong�nitales [OIC; RS 831.232.21]).
Par d�cision du 15 novembre 2012, l'Office de l'assurance-invalidit� du canton de Gen�ve (ci-apr�s: l'office AI) a inform� les parents de l'assur� qu'il prendrait en charge les co�ts de traitement de l'infirmit� cong�nitale (OIC 381) jusqu'au jour o� leur enfant atteindrait l'�ge de 20 ans.
En raison des infections urinaires � r�p�tition dont l'assur� �tait le sujet, l'indication � une op�ration neurochirurgicale de d�fixation de la moelle a �t� pos�e (voir, par exemple, les avis du docteur D.________, sp�cialiste en chirurgie p�diatrique, des 6 f�vrier 2013 et 7 juillet 2014). Celle-ci s'est d�roul�e le 26 f�vrier 2013 et a �t� r�alis�e par le professeur Pang, sp�cialiste en neurochirurgie p�diatrique, au Medical Center X.________ aux Etats-Unis selon la technique de la d�fixation compl�te. Le co�t de l'intervention s'est �lev� � 122'822,70 USD.
Par d�cision du 10 septembre 2014, l'office AI a refus� la prise en charge de l'intervention effectu�e aux Etats-Unis, au motif que celle-ci aurait pu �tre pratiqu�e en Suisse.
Par jugement du 25 ao�t 2015, la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice de la R�publique et canton de Gen�ve a rejet� le recours form� par l'assur� contre cette d�cision.
A.________ interjette un recours en mati�re de droit public contre ce jugement dont il demande l'annulation. Il conclut principalement � la prise en charge par l'assurance-invalidit� du traitement m�dical prodigu� aux Etats-Unis � hauteur d'un montant de 25'000 fr., subsidiairement au renvoi de la cause � la juridiction cantonale pour nouvelle d�cision au sens des consid�rants.
Il n'est pas contest� que le recourant souffre d'une infirmit� cong�nitale reconnue (ch. 381 de l'annexe � l'OIC) et qu'il a droit, � ce titre, � la prise en charge des mesures m�dicales n�cessaires � son traitement (art. 13 al. 1 LAI). Seule est litigieuse la question de savoir si la juridiction cantonale �tait en droit de confirmer le refus de la prise en charge de l'intervention de d�fixation de la moelle - requise � hauteur de 25'000 fr. par le recourant (art. 107 al. 1 LTF) -, au motif qu'elle a �t� effectu�e � l'�tranger.
3.1.�Selon l'art. 9 al. 1 LAI, les mesures de r�adaptation sont appliqu�es en Suisse; elles peuvent l'�tre exceptionnellement aussi � l'�tranger.
3.2.�Conform�ment � l'art. 23bis RAI, l'assurance prend en charge le co�t d'une mesure de r�adaptation effectu�e de mani�re simple et ad�quate � l'�tranger lorsqu'il s'av�re impossible de l'effectuer en Suisse, notamment parce que les institutions requises ou les sp�cialistes fond d�faut (al. 1). L'assurance prend en charge le co�t d'une mesure m�dicale effectu�e de mani�re simple et ad�quate � l'�tranger cons�cutivement � un �tat de n�cessit� (al. 2). Si une mesure de r�adaptation est effectu�e � l'�tranger pour d'autres raisons m�ritant d'�tre prises en consid�ration, l'assurance en assume le co�t jusqu'� concurrence du montant des prestations qui serait d� si la m�me mesure avait �t� effectu�e en Suisse (al. 3).
3.3.�Selon la jurisprudence, les conditions pos�es � l'art. 23bis al. 3 RAI ne sauraient �tre interpr�t�es avec trop de rigueur, auquel cas la d�limitation avec l'art. 23bis al. 1 RAI deviendrait difficile. En �dictant l'art. 23bis al. 3 RAI, le Conseil f�d�ral avait en effet pour but d'introduire une nouvelle possibilit� d'obtenir des prestations qui ne saurait rester lettre morte. Une interpr�tation restrictive se justifie d'autant moins que l'application de cette disposition n'entra�ne pas pour l'assurance-invalidit� des charges plus importantes que celles occasionn�es par l'ex�cution des mesures de r�adaptation en Suisse. L'assurance-invalidit� ne saurait ainsi se d�charger de ses obligations, au seul motif que la personne assur�e a choisi de se faire traiter � l'�tranger. Quand bien m�me cette disposition ne doit pas �tre interpr�t�e avec trop de rigueur, les raisons m�ritant d'�tre prises en consid�ration doivent n�anmoins rev�tir un certain poids, au risque sinon de vider de son contenu la r�gle l�gale selon laquelle une mesure appliqu�e � l'�tranger ne peut �tre prise en charge qu'exceptionnellement (arr�t I 120/04 du 16 mai 2006 consid. 4.1, in SVR 2007 IV n� 12 p. 43; voir �galement ATF 133 V 624 consid. 2.3.2 p. 627 et 110 V 99 consid. 1 p. 100). Aussi, la jurisprudence a-t-elle pr�cis� que le fait qu'une clinique sp�cialis�e situ�e � l'�tranger disposait, dans le cas d'une op�ration chirurgicale complexe, d'une plus grande exp�rience dans un domaine d�termin� (arr�t I 206/95 du 3 novembre 1995) ou le fait que des sp�cialistes �trangers avaient une approche diff�rente de celle propos�e en Suisse (arr�t I 155/95 du 26 janvier 1996 consid. 3c) ne constituaient pas, � elles seules, des raisons m�ritant d'�tre prises en consid�ration au sens de l'art. 23bis al. 3 RAI. La prise en charge d'une mesure de r�adaptation effectu�e � l'�tranger a en revanche �t� admise en pr�sence d'une maladie particuli�rement rare et complexe � laquelle les sp�cialistes suisses n'�taient que rarement confront�s (arr�ts I 129/01 du 27 novembre 2001, I 281/00 du 13 f�vrier 2001, I 740/99 du 21 juillet 2000 et I 106/99 du 20 septembre 1999).
3.4.�D'apr�s le ch. 1239 de la Circulaire de l'OFAS sur les mesures m�dicales de r�adaptation de l'AI (CMRM), l'octroi de prestations de l'assurance-invalidit� � l'�tranger est exceptionnellement pris en consid�ration si des raisons d'importance plaident pour l'application des mesures m�dicales � l'�tranger, en particulier lorsque les cliniques sp�cialis�es � l'�tranger ont plus d'exp�rience dans des op�rations rares et compliqu�es ainsi que dans le suivi post-op�ratoire, ce qui permet de r�duire manifestement le risque de l'op�ration.
4.1.�La juridiction cantonale a constat� que les h�pitaux universitaires suisses, � tout le moins B�le et Gen�ve, pratiquaient les interventions chirurgicales sur moelle basse fix�e, de sorte que les conditions de l'art. 23bis al. 1 RAI n'�taient pas remplies. Dans la mesure o� le recourant s'�tait rendu volontairement aux Etats-Unis dans le but de se faire op�rer, la condition de l'�tat de n�cessit� de l'art. 23bis al. 2 RAI faisait �galement d�faut.
A la question de savoir si l'op�ration pouvait �tre prise en charge pour d'autres raisons m�ritant d'�tre prises en consid�ration en vertu de l'art. 23bis al. 3 RAI, la juridiction cantonale a retenu que le recourant n'avait produit aucune attestation m�dicale recommandant que l'op�ration soit effectu�e par le docteur Pang aux Etats-Unis ou par un autre sp�cialiste � l'�tranger. Au contraire, le recourant s'�tait vu proposer deux op�rations respectivement par les docteurs F.________ et H.________. Ce dernier, dont la qualit� de sp�cialiste �tait reconnue par le recourant lui-m�me, avait pr�conis� la technique op�ratoire de la d�fixation partielle de la moelle, commun�ment pratiqu�e en Europe. Les all�gations du recourant relatives au fait que la prise en charge pr�- et post-op�ratoire aurait �t� insuffisante en Suisse par rapport � celle du centre o� le docteur Pang exer�ait, n'�taient pas d�montr�es, � tout le moins rendues suffisamment vraisemblables. Si les all�gations du recourant selon lesquelles la technique op�ratoire employ�e par le docteur Pang, soit la d�fixation totale de la moelle, permettait de limiter fortement le risque d'une refixation ult�rieure de la moelle et donc une nouvelle op�ratoire apparaissaient exactes � la lecture des publications m�dicales du docteur Pang et de son �quipe, les deux techniques op�ratoire poursuivaient le m�me but, tout en pr�sentant chacune des avantages et inconv�nients sp�cifiques. La technique du docteur H.________ privil�giait une approche moins aggressive, dans le but de limiter les risques op�ratoires, ce qui avait pour cons�quence d'augmenter les chances de refixation ult�rieure de la moelle n�cessitant une nouvelle op�ration; la technique du docteur Pang privil�giait une approche plus agressive qui augmentait le risque op�ratoire, mais permettait de r�duire la probabilit� d'une refixation ult�rieure de la moelle en cas de succ�s. Si le choix de la technique du docteur Pang plut�t que celle du docteur H.________ apparaissait compr�hensible, chacun pouvant appr�hender les risques inh�rents � une op�ration de mani�re diff�rente, rien ne permettait de conclure que la technique op�ratoire du docteur Pang �tait meilleure que celle du docteur H.________. En r�alit�, le recourant avait pr�f�r� opter pour une op�ration plus risqu�e, dans le but de limiter au maximum les risques de devoir � nouveau �tre op�r�. Compte tenu du fait que le docteur H.________ �tait un sp�cialiste reconnu, qu'il avait propos� au recourant de l'op�rer � B�le, que la technique op�ratoire propos�e �tait commun�ment pratiqu�e en Europe et qu'elle aurait permis de traiter le recourant de mani�re "simple et ad�quate", les motifs qui avaient conduit le recourant � opter pour une op�ration aux Etats-Unis n'�taient pas suffisamment importants pour justifier sa prise en charge par l'intim� aux conditions de l'art. 23bis al. 3 RAI.
4.2.�Le recourant reproche � la juridiction cantonale d'avoir proc�d� � une constatation manifestement inexacte des faits pertinents et d'avoir viol� l'art. 23bis al. 3 RAI. Il lui fait grief de n'avoir pas tenu compte de la sp�cificit� et de la raret� de son cas, dans la mesure o� la malformation qu'il pr�sentait, qualifi�e de "rare et complexe" repr�sentait moins de 10 % des cas de spina bifida en Suisse, lesquels ne d�passaient pas le nombre de dix par ann�e. Or la notion pr�sente � l'art. 23bis RAI de la n�cessit� et de l'ad�quation de la mesure m�dicale effectu�e � l'�tranger devait, en pr�sence d'un cas rare, �tre ajust�e et revue � la hausse, un cas ordinaire n'appelant pas les m�mes exigences qu'un cas rare.
Le recourant reproche �galement � la juridiction cantonale d'avoir retenu, unilat�ralement et sans qu'aucun sp�cialiste ne se soit d�termin� � ce sujet, que les deux techniques op�ratoires �voqu�es �taient similaires et poursuivaient un m�me but, alors que le corps m�dical interrog� dans la pr�sente cause �tait lui-m�me incapable de se d�terminer sur les deux techniques op�ratoires et qu'il n'existait aucune documentation m�dicale r�futant les �crits cliniques du docteur Pang. Or ce m�decin op�rait une distinction entre les diff�rents cas de spina bifida et estimait que les cas complexes appelaient des exigences plus �lev�es que les cas ordinaires sans complication, une op�ration selon la m�thode de r�section partielle de la moelle pouvant dans certains cas complexes avoir des cons�quences plus graves qu'une absence d'intervention chirurgicale. Compte tenu du cas rare de lipomy�lom�ningoc�le avec moelle basse fix�e transitionnelle complexe qu'il pr�sentait, le recourant consid�re qu'il n'�tait pas possible d'affirmer, sans plus d'analyse, que la chirurgie dispens�e en Suisse face � ces cas de spina bifida �tait n�cessaire et suffisante. Au vu des �crits cliniques produits, il semblait qu'une op�ration traditionnelle, soit une r�section partielle de la moelle, risquait d'empirer son �tat de sant� fragile. Il convenait par cons�quent de consid�rer que la m�thode propos�e par le docteur Pang �tait en l'esp�ce n�cessaire et suffisante. Cette m�thode avait pour avantage, en raison notamment de la reconstruction de la dure-m�re, de r�duire au maximum un risque de refixation de la moelle qui n�cessiterait une nouvelle intervention et par cons�quent engendrerait de nouveaux co�ts non n�gligeables pour l'assurance-invalidit�. La prise en charge de cette mesure � hauteur de 25'000 fr. n'augmentait pour finir en rien la charge financi�re de l'assurance-invalidit�, d�s lors qu'une intervention chirurgicale avait �t� prescrite par le corps m�dical le suivant en Suisse.
5.1.�Ainsi qu'il ressort de la jurisprudence et des directives administratives �tablies par l'OFAS (cf. supra consid. 3.3 et 3.4), il convient de proc�der � un examen particuli�rement minutieux de la prise en charge d'une mesure m�dicale effectu�e � l'�tranger, lorsque l'intervention litigieuse a pour objectif de traiter une pathologie rare et complexe.
5.2.�Force est de constater que le raisonnement suivi dans la cas d'esp�ce repose sur un examen g�n�ral et abstrait de la situation. Le point de vue de l'office AI et de la juridiction cantonale se fonde principalement sur une br�ve note t�l�phonique �tablie le 2 juin 2014 par un collaborateur de l'office intim� � la suite d'un entretien avec le docteur H.________, selon laquelle ce m�decin aurait affirm� que l'intervention aurait pu se r�aliser en Suisse et que le choix de s'adresser au docteur Pang r�sultait d'un choix personnel des parents (voir �galement le courrier du 2 septembre 2014 de l'OFAS � l'attention de l'office intim�). Il s'agit l� toutefois de propos rapport�s et r�sum�s qu'il convenait pour ce motif d'appr�cier avec retenue.
Comme le met en �vidence le recourant, le dossier ne contient aucune prise de position m�dicale examinant de mani�re d�taill�e sa situation concr�te (voir notamment la prise de position du 4 novembre 2014 du docteur G.________, m�decin aupr�s du Service m�dical r�gional de l'assurance-invalidit� [SMR], o� celui-ci indique ne pas disposer des comp�tences pour intervenir dans un d�bat relatif � la technique op�ratoire neurochirurgicale employ�e). S'agissant d'une pathologie � l'�vidence rare et complexe (6 cas de spina bifida en Suisse en 2012 [OFFICE F�D�RAL DE LA STATISTIQUE, Statistiques de la sant� 2014, p. 61]), il n'est pas suffisant de se fonder uniquement sur le fait que des op�rations sur moelle basse fix�e se pratique en Suisse pour retenir que l'intervention � laquelle il convenait concr�tement de proc�der sur la personne du recourant pouvait �tre effectu�e dans des conditions ad�quates en Suisse. On rel�vera � cet �gard que ce n'est qu'apr�s avoir rencontr� les docteurs F.________ et H.________ que les parents du recourant ont fait le choix de s'adresser au docteur Pang, ce qui laisse � penser que les sp�cialistes consult�s en Suisse n'avaient pas convaincu les parents du recourant de l'�quivalence des deux techniques op�ratoires entrant en consid�ration ni �t� en mesure de leur offrir des garanties suffisantes de succ�s.
Dans la mesure o� il convenait d'examiner s'il existait des raisons - subjectives ou objectives (cf. les commentaires de l'OFAS relatifs � la modification du RAI du 29 novembre 1976, in RCC 1977 p. 15) - m�ritant d'�tre prises en consid�ration, il y avait lieu, comme le souligne le recourant, de proc�der � une analyse globale et d�taill�e de la situation. Dans le cas d'esp�ce, celle-ci devait � tout le moins inclure l'examen de la localisation, de la forme et de la gravit� du spina bifida pr�sent� par le recourant, de l'ad�quation des techniques op�ratoires pratiqu�es en Suisse au regard des particularit�s de la malformation et des risques de complications (� court, moyen et long terme [y compris le risque de devoir subir une nouvelle intervention chirurgicale]), de l'exp�rience des sp�cialistes suisses dans le traitement de ce type sp�cifique de malformation, de la qualit� du suivi post-op�ratoire ou encore de la pertinence des r�sultats des recherches men�es par le docteur Pang (PANG/ZOVICKIAN/OVIEDO, Long-term outcome of total and near-total resection of spinal cord lipomas and radical reconstruction of the neural placode, Neurosurgery, 65 (3) p. 511 et 66 (2) p. 253).
5.3.�Force est de constater que l'instruction men�e aussi bien par l'office intim� que par la juridiction cantonale �tait insuffisante. Dans ces conditions, et au regard du pouvoir d'examen restreint du Tribunal f�d�ral, il convient de renvoyer la cause � l'office intim� pour qu'il r�examine, sur la base d'une analyse m�dicale d�taill�e, la prise en charge par l'assurance-invalidit� au titre de l'art. 23bis al. 3 RAI de l'intervention chirurgicale subie par le recourant aux Etats-Unis.
Vu l'issue du litige, les frais et les d�pens de la proc�dure f�d�rale doivent �tre mis � la charge de l'office intim� (art. 66 al. 1 et 68 al. 1 LTF).
Le recours est admis. Le jugement de la Cour de justice de la R�publique et canton de Gen�ve, Chambre des assurances sociales, du 25 ao�t 2015 et la d�cision de l'Office de l'assurance-invalidit� du canton de Gen�ve du 10 septembre 2014 sont annul�s. La cause est renvoy�e audit office pour nouvelle d�cision dans le sens des consid�rants. Le recours est rejet� pour le surplus.
L'intim� versera au recourant la somme de 2'800 fr. � titre de d�pens pour la proc�dure devant le Tribunal f�d�ral.