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Timestamp: 2020-01-24 13:37:36
Document Index: 346417023

Matched Legal Cases: ['§ 33', 'Art. 3', 'Art. 1', '§ 143', '§ 27', '§ 34', '§ 33', '§ 36', '§ 36', '§ 33', '§ 2', '§ 12']

LSG Niedersachsen-Bremen, L 16 KR 25/00: LSG Nsb: perücke, versorgung, zuschuss, niedersachsen, krankenversicherung, form, chemotherapie, behinderung, prozess, haarlosigkeit
Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 12.09.2002, L 16 KR 25/00
Aktenzeichen: L 16 KR 25/00
LSG Nsb: perücke, versorgung, zuschuss, niedersachsen, krankenversicherung, form, chemotherapie, behinderung, prozess, haarlosigkeit
Sozialgericht Bremen S 16 KR 53/00
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 16 KR 25/00
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Bremen vom 19. Oktober 2000 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin die Kosten für die Beschaffung einer Perücke in voller Höhe zu erstatten.
Bei der im November 1948 geborenen Klägerin wurde im Februar 2000 eine Krebser-krankung festgestellt. In der Folgezeit unterzog sie sich verschiedenen Chemotherapie-behandlungen, die zu einem vollständigen Verlust des Kopfhaares führten. Mit Schreiben vom 24. Februar 2000 beantragte die Klägerin über ihren Ehemann u. a. die Übernahme der Kosten für eine Perücke. Beigefügt war eine Bescheinigung des Chefarztes der Frauenklinik des Zentralkrankenhauses (ZKH) Reinkenheide Prof. Dr. I. vom 22. Februar 2000. Die Beklagte ließ sich sodann den Kostenvoranschlag des Perückenhauses J. über eine Kunsthaarperücke im Wert von DM 975,00 übersenden.
Mit Bescheid vom 10. März 2000 erklärte sich die Beklagte bereit, die Kosten für die von der Klägerin begehrte Perücke in Höhe von DM 500,00 zu übernehmen. Der verbleiben-de Eigenanteil werde ihr vom Perückenhaus J. in Rechnung gestellt.
Hiergegen legte die Klägerin am 23. März 2000 Widerspruch ein. Es seien die Gesamt-kosten für die Perücke zu übernehmen. Das Tragen einer zwar billigeren, aber ihrem Typ unangemessenen Perücke könne ihr nicht zugemutet werden, da sie früher über langes, volles Haar verfügt habe. Zu berücksichtigen sei auch ihre besondere psychische Be-lastung. Ein Preisvergleich in vier Bremerhavener Geschäften habe im Übrigen ergeben, dass es keine vergleichbaren kostengünstigeren Perücken gebe.
Mit Schreiben vom 19. April 2000 teilte die Beklagte der Klägerin mit, ihrem Widerspruch könne verwaltungsseitig nicht abgeholfen werden. Zwar erfolge im Rahmen einer prothe-tischen Leistungspflicht auch die Versorgung mit Haarersatz. Der Anspruch sei jedoch auf das medizinisch Notwendige beschränkt. Er umfasse nicht die kosmetisch indizierte Versorgung. In einigen Städten, z. B. Hamburg, gebe es regionale Vereinbarungen be-züglich der Bezuschussung von Haarersatz. In Hamburg werde ein Zuschuss von DM 207,00 gewährt. In Regionen wie dem Wohnort der Klägerin, in denen keine Ab-kommen bestünden, übernehme sie derzeit einen Zuschuss von DM 500,00. Zu diesen Konditionen sei eine ausreichende und zweckmäßige Ausstattung mit Haarersatz mög-lich.
Hiergegen hat die Klägerin am 9. Mai 2000 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Bremen erhoben.
Auf Anfrage teilte das Haarhaus J. der Beklagten am 10. Juli 2000 mit, dass dort Kurz-kunsthaarperücken für Beträge zwischen DM 500,00 und DM 1.300,00 erhältlich seien. Weiterhin teilte das Haarhaus K., Bremerhaven, auf eine Anfrage vom 11. Juli 2000 mit, dass es gute Kunsthaarperücken für Beträge zwischen DM 400,00 und DM 700,00 im Angebot habe.
Mit Widerspruchsbescheid vom 20. Juli 2000 wies sodann die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück.
Das SG hat eine Auskunft des Haarhauses J. vom 9. August 2000 beigezogen und so-dann mit Urteil vom 19. Oktober 2000 die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es u. a. ausgeführt, mangels spezieller Regelungen zur Höhe des Zuschusses im Rahmen der Versorgung mit Haarersatz sei auf die Vorschriften der §§ 33, 12 des Sozialgesetz-buchs Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) zurückzugreifen. Danach dürfe das Maß des Notwendigen nicht überschritten werden. Eine Kurzhaarperü-cke auf Kunsthaarbasis sei zum Ausgleich des Haarverlustes ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich. Der Wunsch der Klägerin, ihrer früheren Frisur entsprechend mit einer Langhaarperücke ausgestattet zu werden, sei zwar verständlich, jedoch zum Ausgleich des Haarverlustes nicht notwendig. Für den Klaganspruch seien ausschließlich kosmeti-sche Gründe maßgeblich. Diese bildeten aber nicht den Maßstab, an dem sich die Leis-tungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zu
orientieren habe.
Gegen das ihr am 15. Dezember 2000 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 27. Dezember 2000 Berufung eingelegt. Sie macht geltend, durch die Perücke habe das Haupthaar, welches durch die Chemotherapiebehandlung ausgegangen sei, ersetzt wer-den sollen. Angestrebt worden sei der Zustand, der vor dieser Behandlung vorgelegen habe. Sie habe ihr Haar früher ausschließlich lang getragen. Demgemäss sei es erfor-derlich gewesen, eine Langhaarperücke anzuschaffen. Dies stehe nicht im Widerspruch zum Wirtschaftlichkeitsgebot. Das Tragen einer Kurzhaarperücke sei ihr auch aus psy-chischen Gesichtpunkten nicht zumutbar gewesen. Dies hätte für ihr seelisches Wohlbe-finden und für den gesamten Verlauf der weiteren Heilbehandlung negative Auswirkun-gen gehabt. Das Tragen der ihrem natürlichen Haar weitgehend ähnlichen Langhaarpe-rücke habe demgegenüber einen gesteigerten positiven Einfluss auf ihr seelisches Wohlbefinden und auf den Genesungsprozess gehabt. Dabei sei auch zu beachten, dass für Frauen das Haupthaar eine größere Bedeutung habe als für Männer. Darüber hinaus seien Perücken zum Preis von DM 500,00, die den Haaransatz als echt erscheinen lie-ßen, in Bremerhaven nicht käuflich zu erwerben. Schließlich sei zu berücksichtigen, dass die gesetzlichen Krankenkassen in höchst unterschiedlicher Weise Zuschüsse für Haar-ersatz gewährten. Da die Beklagte als Körperschaft des öffentlichen Rechts der Grundrechtsbindung unterliege, sei das angefochtene Urteil auch aus Gründen der Gleichbe-handlung (Art. 3 Abs. 1 des Grundgesetzes – GG –) rechtswidrig. Soweit das SG einen bestimmten Perückentyp (Kurzhaarperücke) als grundsätzlich ausreichend erachte, ver-letzte es sie – die Klägerin – schließlich auch in ihrer aus Art. 1 Abs. 1 GG erwachsenen Menschenwürde.
1) das Urteil des Sozialgerichts Bremen vom 19. Oktober 2000 sowie den Bescheid der Beklagten vom 10. März 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. Juli 2000 aufzuheben,
2) die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin DM 475,00 zu zahlen.
Dem Senat haben außer der Gerichtsakte die die Klägerin betreffenden Verwaltungsun-terlagen der Beklagten vorgelegen. Alle Akten sind Gegenstand der mündlichen Ver-handlung und der Entscheidungsfindung gewesen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Sachvortrags der Beteiligten wird auf den Inhalt der Prozess- und Beiakten ergänzend Bezug genommen.
Die gemäß §§ 143 f. des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin ist zulässig, da das SG sie im angefochtenen Urteil zugelassen hat. Das Rechtsmittel hat jedoch in der Sache keinen Erfolg.
Die Beklagte und das SG haben zutreffend entschieden, dass die Klägerin die vollständi-ge Übernahme der Kosten für die von ihr beschaffte Langhaarperücke nicht verlangen kann.
Gemäß §§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3, 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf die Versorgung mit Sehund Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbe-handlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Nach § 33 Abs. 2 Satz 1 SGB V trägt die Kranken-kasse die Kosten für ein erforderliches Hilfsmittel bis zur Höhe des Festbetrags, sofern ein solcher nach § 36 SGB V festgesetzt worden ist. Für andere Hilfsmittel übernimmt sie die jeweils vertraglich vereinbarten Preise (Satz 2).
Zunächst ist festzuhalten, dass der Anspruch der Klägerin auf Versorgung mit Haarer-satz nach Durchführung der zur Haarlosigkeit führenden Chemotherapie dem Grunde nach zwischen den Beteiligten nicht streitig ist. Jedoch kann sie von der Beklagten nicht die Übernahme der den gewährten Zuschuss von DM 500,00 übersteigenden Kosten für die von ihr beschaffte Langhaarperücke verlangen. Zwar ist für Haarersatz ein Festbe-trag im Sinne von § 36 SGB V bisher nicht festgesetzt worden. Ob der zwischen der Fir-ma Herzig GmbH einerseits und dem Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V. (VdAK) und dem Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V. (AEV) geschlossene Vertrag vom 10. Oktober 1995, bei dem es sich um eine Vereinbarung im Sinne von § 33 Abs. 2 Satz 2 SGB V handelt, hier unmittelbar zur Anwendung kommt, kann dahinstehen. Die-ser Vertrag, der gemäß seinem § 2 auch mit Wirkung für die Beklagte abgeschlossen worden ist, sah gemäß seiner auch noch im Februar 2000 maßgeblichen Anlage 1 als
Abgabepreis für eine geknüpfte synthetische Langhaarperücke einen Betrag von DM 435,00 vor. Der Senat braucht nicht abschließend zu prüfen, ob hierdurch die Höhe des Zuschusses für Haarersatz auch für die Versicherten der Beklagten im Bereich des Landes Bremen festgelegt worden sind. Die Beklagte ist insoweit nach ihrem Vortrag sowohl in erster als auch in zweiter Instanz davon ausgegangen, dass für dieses Bun-desland keine vertraglichen Regelungen bestünden.
Unabhängig hiervon rechtfertigt sich die Begrenzung der Zuschusshöhe auf einen Betrag von DM 500,00 aus dem aus §§ 12 Abs. 1, 2 Abs. 2 SGB V folgenden Wirtschaftlich-keitsgebot. Auf dieser Grundlage ist es nicht zu beanstanden, dass die Beklagte in An-lehnung an den mit der Firma Herzig GmbH geschlossenen Vertrag den Zuschuss für den begehrten Haarersatz auf DM 500,00 begrenzt hat. Vor dem Hintergrund des Wirt-schaftlichkeitsgebots kann von ihr nicht verlangt werden, dass sie für ein notwendiges Hilfsmittel, das die Wettbewerber zu unterschiedlichen Konditionen anbieten, mehr als die Kosten für das günstigste Angebot übernimmt.
Auf die im Verfahren erörterte Frage, ob die Versorgung der Klägerin mit einer Lang-haarperücke notwendig ist, kommt es bei dieser Sachlage nicht mehr an. Durch die Er-örterungen in der mündlichen Verhandlung ist deutlich geworden, dass der der Klägerin gewährte Zuschuss in Höhe von DM 500,00 ausgereicht hätte, um die von ihr ge-wünschte Form des Haarersatzes zu beschaffen.
Nach alledem hat die Berufung der Klägerin keinen Erfolg.
L 16 KR 25/00
Perücke, Versorgung, Zuschuss, Niedersachsen, Krankenversicherung, Form, Chemotherapie, Behinderung, Prozess, Haarlosigkeit