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Timestamp: 2020-02-23 23:30:31
Document Index: 71384747

Matched Legal Cases: ['Art. 56', 'Art. 47', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 47', 'Art. 34', 'Art. 25', 'Art. 25', 'Art. 52']

K 128/99 - 2000-05-16 - Krankenversicherung -
a) Das am 1. Januar 1996 in Kraft getretene Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) enthält (vorbehältlich Art. 56 Abs. 2
KVG betreffend die Rückforderung von Leistungen wegen unwirtschaftlicher Behandlung) keine Bestimmungen über die Rückerstattung nicht geschuldeter Leistungen. Im Rahmen des bis 31. Dezember 1995 gültig gewesenen Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG) hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, bei Fehlen entsprechender statutarischer oder reglementarischer Bestimmungen sei Art. 47
AHVG sinngemäss anwendbar (BGE 103 V 153). Dies gilt in gleicher Weise unter der Herrschaft des KVG (noch nicht veröffentlichtes Urteil G. vom 18. Februar 2000, K 16/99).
KVG) entschädigt werden. Rückerstattungspflichtig für zu Unrecht bezogene Leistungen sind die Leistungsempfänger. Empfänger der zu Unrecht erbrachten Leistungen sind die Versicherten ungeachtet dessen, wer im Verhältnis zu den Leistungserbringern Honorarschuldnerin oder Honorarschuldner ist. Dementsprechend hat das Eidgenössische Versicherungsgericht in BGE 107 V 167 eine vom Krankenversicherer im System des Tiers payant gegenüber der Versicherten verfügte Rückforderung für nicht geschuldete Arzneimittel geschützt. Im Lichte dieser Rechtsprechung ist der Beschwerdegegner für die vom Krankenversicherer zu Unrecht vergüteten nichtpflichtigen Arzneimittel grundsätzlich rückerstattungspflichtig.
c) Im vorliegenden Fall sind die Voraussetzungen für eine Wiedererwägung der mit der Kostenvergütung erfolgten formlosen Verfügung nicht erfüllt, weil die Verfügung zwar als zweifellos unrichtig zu qualifizieren, ihre Berichtigung angesichts des geringen Rückforderungsbetrages (Fr. 17.70) aber nicht von erheblicher Bedeutung ist (vgl. BGE 107 V 182 Erw. 2b; ZAK 1989 S. 518 Erw. 2c). Da auch keine prozessualen Revisionsgründe vorliegen, lässt sich die streitige Rückforderung nicht auf den sinngemäss anwendbaren Art. 47
AHVG stützen.
a) Wie Vorinstanz und BSV zu Recht ausführen, verstösst diese vertragliche Regelung gegen Art. 34 Abs. 1
KVG, wonach die Krankenversicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine andern Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25 bis
33 KVG übernehmen dürfen. Die Versicherer sind daher auch im Bereich der Arzneimittel nicht frei, sondern verpflichtet, nur die in der ALT und der SL bezeichneten Arzneimittel zu übernehmen (Art. 25 Abs. 2 lit. b
in Verbindung mit Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2
und lit. b KVG; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S. 99 Rz 202). Mit dieser gesetzlichen Regelung lässt sich die Vertragsbestimmung nicht vereinbaren, zufolge welcher Medikamente, die nicht in der ALT oder der SL enthalten sind, dennoch vom Arzt der Krankenkasse verrechnet werden können. Damit wird den Leistungserbringern ein Vergütungsanspruch eingeräumt, welcher im Gesetz keine Grundlage findet. Aus dem gleichzeitig vertraglich vorgesehenen Rückforderungsrecht gegenüber den Versicherten folgt nur, dass der Vertrag keine Ausweitung des gesetzlichen Leistungsumfangs beinhaltet. Das Rückforderungsrecht ändert jedoch nichts daran, dass den Leistungserbringern auch
nichtpflichtige Leistungen vergütet werden, was sich mit der gesetzlichen Regelung nicht vereinbaren lässt. Dem kantonalen Gericht und dem BSV ist darin beizupflichten, dass es im Rahmen der sozialen Krankenversicherung nicht Aufgabe der Versicherer sein kann, als Zahlstelle auch für nicht kassenpflichtige Leistungen zu dienen und den Leistungserbringern das Risiko für die Einbringlichkeit der Kosten von Nichtpflichtleistungen abzunehmen.
Entscheid : K 128/99
Datum : 16. Mai 2000
Publiziert : 16. Mai 2000
25bis 34
OG: 10 32 106
103-V-145 • 107-V-167 • 107-V-180 • 110-V-176 • 119-V-26 • 122-V-134 • 122-V-367
K_128/99 • K_16/99
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