Source: https://www.jusmeum.de/urteil/bsg/acc8a0bb257eff50cde36f4f3d3714bff25be661577f673e113280943aacbb21
Timestamp: 2019-12-14 16:21:48
Document Index: 58240595

Matched Legal Cases: ['§ 69', '§ 69', '§ 69', '§ 69', '§ 69', '§ 30', '§ 30', '§ 69', '§ 30', '§ 69', '§ 30', '§ 69', '§ 69', 'Art 2', '§ 3', '§ 54', '§ 116', '§ 3', '§ 54', '§ 30', '§ 69', '§ 69', '§ 163', '§ 69', '§ 3', '§ 69']

BSG, S 44 SB 2980/06: BSG: diabetes mellitus, gesellschaft, behinderung, therapie, medizinische indikation, ärztliche verordnung, dokumentation, gestaltung, wissenschaft, diät
Urteil des BSG vom 02.12.2010, S 44 SB 2980/06
Aktenzeichen: S 44 SB 2980/06
BSG: diabetes mellitus, gesellschaft, behinderung, therapie, medizinische indikation, ärztliche verordnung, dokumentation, gestaltung, wissenschaft, diät
Sozialgericht Berlin S 44 SB 2980/06
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg L 13 SB 294/07
Bundessozialgericht B 9 SB 3/09 R
Auf die Revision des Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 28. August 2009 aufgehoben. Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an dieses Gericht zurückverwiesen.
Während die Bewertung der Sehminderung der Klägerin wegen des (nach Korrektur) unverändert bestehenden Sehvermögens von 0,9 auf dem rechten und 0,1 auf dem linken Auge mit einem Einzel-GdB von 20 nicht zu beanstanden sei, bedinge die Teilhabebeeinträchtigung aufgrund des Diabetes mellitus einen Einzel-GdB von 40 anstatt 30. Nach der jüngsten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG Urteil vom 24.4.2008 - B 9/9a SB 10/06 R - SozR 4-3250 § 69 Nr 9; Urteil vom 11.12.2008 - B 9/9a SB 4/07 R - juris; Urteil vom 23.4.2009 - B 9 SB 3/08 R - juris) sei bei der GdB-Bewertung eines Diabetes mellitus auch für noch nicht bestandskräftig entschiedene Zeiträume grundsätzlich die seit dem 1.1.2009 geltende Nr 15.1 des Teils B der Anlage "Versorgungsmedizinische Grundsätze" zur Versorgungsmedizin-Verordnung (Anl VersMedV) vom 10.12.2008 (BGBl I 2412; Anlageband zum BGBl I Nr 57) heranzuziehen. Allerdings müsse dabei neben der Einstellungsqualität auch der Therapieaufwand berücksichtigt werden. Im Falle der Klägerin bestehe zwar ein häufiger Wechsel von Hypo- und Hyperglykämien; durch die Insulintherapie würden jedoch ausgeprägte oder schwere Hypoglykämien vermieden und eine - auch nach Angabe der Klägerin - zufriedenstellende Stoffwechsellage erreicht. Die einmal am Tag notwendige Kontrolle der Blutzuckerwerte, die dreimal täglich erforderliche Injektion von Insulin und die Einhaltung einer bestimmten Diät unter Wahrung strenger Essenszeiten träfen regelmäßig Diabetiker unter Insulintherapie und seien der von der behandelnden Ärztin vorgeschriebenen Therapieform geschuldet. Diese Gegebenheiten könnten einen höheren Einzel- GdB als 30 an sich nicht begründen. Entscheidend für eine Höherbewertung sei, dass die Klägerin gehalten sei, regelmäßig über einen Zeitraum von anderthalb Stunden am Tag Sport (Nordic Walking) zu treiben, und dies unmittelbar zum Therapieerfolg beitrage. Der hierfür betriebene Aufwand sei auch unter dem Aspekt, dass sportliche Betätigung allgemein wünschenswert sei, nicht als gering im Sinne der Rechtsprechung des BSG einzustufen.
Der Beklagte beantragt, das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 28. August 2009 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 25. September 2007 zurückzuweisen.
2. Rechtsgrundlage für den Anspruch der Klägerin auf Feststellung eines GdB von 50 ist § 69 Abs 1 und 3 SGB IX idF vom 23.4.2004 (BGBl I 606; aF) und für die Zeit ab dem 21.12.2007 idF vom 13.12.2007 (BGBl I 2904; nF). Nach § 69 Abs 1 Satz 1 SGB IX (beider Fassungen) stellen die für die Durchführung des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) zuständigen Behörden auf Antrag eines behinderten Menschen in einem besonderen Verfahren das Vorliegen einer Behinderung und den GdB fest. Als GdB werden dabei nach § 69 Abs 1 Satz 4 SGB IX (beider Fassungen) die Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft nach Zehnergraden abgestuft festgestellt. Gemäß § 69 Abs 1 Satz 5 SGB IX aF gelten die im Rahmen des § 30 Abs 1 BVG festgelegten Maßstäbe entsprechend. Durch diesen Verweis auf die im Rahmen des § 30 Abs 1 BVG festgelegten Maßstäbe stellt § 69 SGB IX auf das versorgungsrechtliche Bewertungssystem ab, dessen Ausgangspunkt die "Mindestvomhundertsätze" für eine größere Zahl erheblicher äußerer Körperschäden iS der Nr 5 Allgemeine Verwaltungsvorschriften zu § 30 BVG sind. Von diesen leiten sich die aus den Erfahrungen der Versorgungsverwaltung und den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft gewonnenen Tabellenwerte der Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im Sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht (AHP) ab. Gemäß § 69 Abs 1 Satz 5 SGB IX nF wird zusätzlich auf die aufgrund des § 30 Abs 17 BVG erlassene Rechtsverordnung Bezug genommen, so dass ab
1.1.2009 die VersMedV vom 10.12.2008 (BGBl I 2412), die zuletzt durch die Verordnung vom 14.7.2010 (BGBl I 928) geändert worden ist, anstelle der AHP Grundlage für die Feststellung des GdB ist (vgl auch BSG Urteil vom 30.9.2009 - B 9 SB 4/08 R - SozR 4-3250 § 69 Nr 10 RdNr 16 f).
3. Gemessen an diesen rechtlichen Rahmenbedingungen hat das LSG den Einzel-GdB wegen der Sehminderung der
Klägerin rechtsfehlerfrei festgestellt. Nach dessen unangegriffenen Feststellungen liegt bei der Klägerin eine korrigierte Sehschärfe des rechten Auges von 0,9 und des linken von 0,1 vor. Grundlage für die Bemessung des Einzel-GdB sind für die Zeit ab Antragstellung im April 2006 bis zum Ende des Jahres 2007 die AHP 2005, danach bis Ende des Jahres 2008 die AHP 2008 und für die Zeit ab dem 1.1.2009 die VersMedV. Bei Anwendung der für die GdB-Bewertung bei beidäugiger Sehschärfe maßgeblichen Tabelle in den jeweiligen Fassungen der Nr 26.4 AHP, die zum 1.1.2009 unverändert in Teil B Nr 4.3 Anl VersMedV übernommen worden ist, ergibt sich für diese nicht nur vorübergehende Gesundheitsstörung ein Einzel-GdB von 20.
Zur GdB-Bewertung des Diabetes mellitus hat der erkennende Senat mit Urteil vom 24.4.2008 (- B 9/9a SB 10/06 R - SozR 4-3250 § 69 Nr 9) nach Beweisaufnahme zu den allgemeinen medizinischen Erkenntnissen über die Auswirkungen dieser Krankheit auf die Fähigkeit zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft entschieden, dass die Bewertungsgrundsätze der früheren Nr 26.15 AHP (Ausgaben 1996 und 2004) nur mit gewissen Maßgaben dem höherrangigen Recht und dem Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechen. Danach ist bei der GdB- Bewertung neben der Einstellungsqualität auch der Therapieaufwand zu berücksichtigen, soweit dieser sich auf die Teilhabe des behinderten Menschen am Leben in der Gesellschaft nachteilig auswirkt. Aus dieser Rechtsprechung ergeben sich hinsichtlich der maßgeblichen Bewertungsgrundsätze Besonderheiten, die das LSG nicht in vollem Umfang zutreffend berücksichtigt hat.
Teil B Nr 15.1 Anl VersMedV nF ist gemäß Art 2 Zweite Verordnung zur Änderung der VersMedV vom 14.7.2010 (BGBl I 928) am Tag nach ihrer Verkündung im Bundesgesetzblatt, also am 22.7.2010, in Kraft getreten und entfaltet danach keine Rückwirkung. Maßgeblicher Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage bei der auf die Zukunft gerichteten Verpflichtungsklage ist der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung. Anders als bei Tatsachenfragen (vgl BSG Urteil vom 12.4.2000 - B 9 SB 3/99 R - SozR 3-3870 § 3 Nr 9 S 22; Keller in Meyer- Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 54 RdNr 34) sind Rechtsänderungen, die während der Rechtshängigkeit der Verpflichtungsklage eintreten, vom BSG zu beachten, auch wenn sie erst nach Erlass der mit der Revision angefochtenen gerichtlichen Entscheidung in Kraft getreten sind. Voraussetzung ist allerdings, dass das neue Recht nach seinem zeitlichen Geltungswillen das streitige Rechtsverhältnis erfassen will (stRspr des BSG; vgl zB Urteil vom 14.7.1993 - 6 RKa 71/91 - BSGE 73, 25, 27 = SozR 3-2500 § 116 Nr 4 S 26; Urteil vom 9.10.1987 - 9a RVs 5/86 - BSGE 62, 209, 210 = SozR 3870 § 3 Nr 26 S 81; Urteil vom 25.3.2003 - B 1 KR 33/01 R - SozR 4-1500 § 54 Nr 1 RdNr 5 f; vgl auch Keller, aaO, RdNr 34 mwN). Diese Voraussetzung liegt hier bezogen auf den Anspruch der Klägerin auf Feststellung des GdB für die Zeit ab 22.7.2010 vor, zumal nach der Begründung der Zweiten Verordnung zur Änderung der VersMedV vom 14.7.2010 Anlass der jüngsten Neufassung der Grundsätze zur GdB-Bewertung des Diabetes mellitus die og Rechtsprechung des BSG war (vgl BR-Drucks 285/10 S 3 zu Nr 2).
Die aufgrund der Ermächtigungsgrundlage des § 30 Abs 17 BVG erlassene Neufassung von Teil B Nr 15.1 Anl
VersMedV nF ist rechtmäßig. Sie verstößt in materieller Hinsicht nicht gegen höherrangiges Recht (Verfassungs- und Parlamentsrecht), insbesondere nicht gegen § 69 Abs 1 Satz 4 SGB IX, wonach für die Feststellung des GdB die Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft maßgeblich sind. Insoweit entsprechen die in Teil B Nr 15.1 Anl VersMedV nF enthaltenen Bewertungsgrundsätze den Vorgaben der Rechtsprechung des erkennenden Senats (Urteil vom 24.4.2008, - B 9/9a SB 10/06 R - SozR 4-3250 § 69 Nr 9 RdNr 40; Urteil vom 11.12.2008 - B 9/9a SB 4/07 R - juris RdNr 14; Urteil vom 23.4.2009 - B 9 SB 3/08 R - juris RdNr 25). Wie bereits die vorläufige Neufassung der AHP vom 22.9.2008 und die Regelung in Teil B Nr 15.1 Anl VersMedV aF unterscheiden sie nicht mehr zwischen den Typen I und II des Diabetes mellitus und stimmen mit der durch Beweisaufnahme des Senats gewonnenen Erkenntnis überein, dass bei der GdB-Bewertung die Unterscheidung nach der Entstehung der Stoffwechselstörung nicht besonders hilfreich ist, da es eine größere Zahl Fälle des Diabetes Typ II gibt, bei denen unter Insulinbehandlung ähnliche Hypoglykämieprobleme auftreten, wie bei einem Diabetes Typ I (Urteil vom 24.4.2008 - B 9/9a SB 10/06 R - aaO RdNr 36). Als maßgebliches Kriterium für die Schwere der Erkrankung und damit für die GdB-Bewertung stellen sie wie auch die vorläufige Neufassung der Nr 26.15 AHP, die der Senat - bis auf die fehlende Berücksichtigung von Therapieaufwand - als Grundlage für die GdB-Bewertung grundsätzlich nicht beanstandet hat (vgl Urteil vom 11.12.2008 - B 9/9a SB 4/07 R - aaO RdNr 15), auf die Hypoglykämieneigung des Betroffenen ab. Zusätzlich berücksichtigen sie sowohl den zur Erreichung einer stabileren Stoffwechsellage notwendigen Therapieaufwand als auch die Qualität der Stoffwechsellage. Anhaltspunkte dafür, dass diese Bestimmungen nicht dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechen könnten, sind nicht ersichtlich.
Danach scheidet bei der Klägerin ein Einzel-GdB von 50 für den Diabetes mellitus aus. Denn das LSG hat bindend festgestellt (§ 163 SGG), dass "ausgeprägte oder schwere Hypoglykämien vermieden werden". Ebenso fehlt es an
Anhaltspunkten für eine zusätzliche Bewertung von häufigen, ausgeprägten oder schweren Hypoglykämien.
bb) Nach den - hier für die Zeit vom 1.4.2006 bis 21.7.2010 maßgeblichen - Grundsätzen des erkennenden Senats (vgl Urteil vom 24.4.2008 - B 9/9a SB 10/06 R - SozR 4-3250 § 69 Nr 9 RdNr 40) ist bei der Bewertung des Einzel- GdB von Diabetes mellitus neben der Einstellungsqualität auch der Therapieaufwand zu berücksichtigen, soweit er sich auf die Teilhabe des behinderten Menschen am Leben in der Gesellschaft nachteilig auswirkt. Der GdB wird relativ niedrig anzusetzen sein, wenn mit geringem Therapieaufwand eine ausgeglichene Stoffwechsellage erreicht wird. Mit (in beeinträchtigender Weise) wachsendem Therapieaufwand und/oder abnehmendem Therapieerfolg (instabilerer Stoffwechsellage) wird der GdB höher einzuschätzen sein. Dabei sind jeweils - im Vergleich zu anderen Behinderungen - die Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft in Betracht zu ziehen (BSG Urteil vom 24.4.2008 - B 9/9a SB 10/06 R - aaO RdNr 40). Für die Zeit ab 22.7.2010 sieht Teil B Nr 15.1 Anl VersMedV nF ebenfalls eine differenzierte Berücksichtigung des Therapieaufwandes bei Diabetes mellitus vor.
Die mögliche Teilhabebeeinträchtigung durch medizinisch notwendigen Therapieaufwand beruht hierbei nicht auf gesundheitlichen Funktionsbeeinträchtigungen, die beim Diabetes mellitus aufgrund der Hypoglykämieneigung und der Instabilität der Stoffwechsellage vorliegen können und ebenfalls Grundlage der GdB-Bewertung sind, sondern auf therapiebedingten Einschränkungen in der Lebensführung bzw bei der Gestaltung des Tagesablaufs. Insoweit kann zur Konkretisierung der Grundsätze der Rechtsprechung des erkennenden Senats auch für die Zeit vor dem 22.7.2010 auf die neuen Bewertungsgrundsätze in Teil B Nr 15.1 Anl VersMedV nF zurückgegriffen werden, nach denen die insoweit bei der GdB-Bewertung zu berücksichtigenden Teilhabestörungen unter dem Oberbegriff "Einschnitte in die Lebensführung" zusammengefasst sind (vgl insbesondere Teil B Nr 15.1 Abs 3 Anl VersMedV nF). Obgleich die Änderung der Anl VersMedV formal keine Rückwirkung entfaltet und Gerichte und Verwaltung für den Zeitraum bis 21.7.2010 nicht bindet, ist ihr Inhalt als antizipiertes Sachverständigengutachten bedeutsam. Diese Bewertungsgrundsätze sind nämlich vom "Ärztlichen Sachverständigenbeirat Versorgungsmedizin" beim BMAS - soweit ersichtlich - unter Beachtung der Besonderheiten der Stoffwechselkrankheit Diabetes mellitus auf der Grundlage des aktuellen Stands der medizinischen Wissenschaft erstellt worden (vgl hierzu insb Lorenz/Martin/Doht- Rügemer, MedSach 2010, 187, 190 ff). Allgemein ist es zur Vermeidung sachfremder Erwägungen geboten, sich an allgemein gültigen Bewertungskriterien zu orientieren, wie sie in den AHP bzw der Anl VersMedV aufgeführt sind (vgl Urteil vom 9.10.1987 - 9a RVs 5/86 - BSGE 62, 209, 213 = SozR 3870 § 3 Nr 26 S 84). Nach der Begründung zur Verordnungsänderung (BR-Drucks 285/10 S 3 zu Nr 2) zeigen sich Einschnitte in die Lebensführung zB bei der Planung des Tagesablaufs, der Gestaltung der Freizeit, der Zubereitung der Mahlzeiten, der Berufsausübung und der Mobilität.
Zur orientierenden Klärung der Abgrenzung eines bei der GdB-Bewertung zu berücksichtigenden Therapieaufwands von einer grundsätzlich nicht die Teilhabe beeinträchtigenden gesunden Lebensführung hat der Senat die Auskunft des BMAS vom 12.11.2010 eingeholt, der ua die evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) "Körperliche Aktivität und Diabetes mellitus" aus Oktober 2008, Informationen der Deutschen Gesellschaft für
Ernährung eV (DGE) und das im Rahmen der Gesundheitsberichterstattung des Bundes im Juli 2005 erschienene Themenheft 26 "Körperliche Aktivität", herausgegeben vom Robert-Koch-Institut (RKI) in Zusammenarbeit mit dem Statistischen Bundesamt (abrufbar unter www.rki.de), beigelegen haben.
(4) Gemessen an diesen Kriterien kann aufgrund der derzeit vorliegenden Tatsachenfeststellungen des LSG nicht abschließend beurteilt werden, inwiefern bei der Klägerin medizinisch notwendiger Therapieaufwand zu Einschnitten in ihrer Lebensführung und damit zu nachteiligen Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft iS des § 69 Abs 1 Satz 4 SGB IX führt. Im Hinblick auf die von der Klägerin betriebene sportliche Betätigung hat das LSG festgestellt, dass die Klägerin "gehalten ist, täglich Sport zu treiben", sich "der hierfür betriebene Aufwand" auf "anderthalb Stunden am Tag" beläuft und der "Umstand, dass die Klägerin Sport in diesem Umfang betreibt, ( ...) unmittelbar zu dem Therapieerfolg" mit beiträgt. Diesen Feststellungen kann nicht mit hinreichender Klarheit entnommen werden, ob die von der Klägerin betriebene sportliche Betätigung von regelmäßig anderthalb Stunden Nordic Walking je Tag nach Art und Umfang medizinisch notwendig ist. Insbesondere fragt sich, ob auch andere körperliche Aktivitäten und/oder geringere Zeitspannen in medizinischer Hinsicht ausreichen würden, um den angestrebten Therapieerfolg (stabilere Stoffwechsellage) zu erreichen. Im Übrigen ist auch nicht festgestellt worden, inwieweit die sportliche Betätigung der Klägerin ihrem Umfang nach über das Maß einer allgemein empfohlenen gesunden Lebensweise hinausgeht. Zur Bewertung der nachteiligen Auswirkungen durch den sonstigen
Therapieaufwand der Klägerin (Kontrolle der Blutzuckerwerte, Insulininjektionen sowie Einhaltung einer "starren" Diät) fehlt es an berufungsgerichtlichen Feststellungen dazu, inwieweit damit Einschnitte in die Lebensführung, insbesondere bei der Gestaltung des Tagesablaufs, verbunden sind. Hingegen ist nicht - wie das LSG annimmt - darauf abzustellen, ob dieser Therapieaufwand "regelmäßig Diabetiker unter Insulintherapie" trifft.
5. Da nach alledem offen ist, ob bei der Klägerin neben dem Einzel-GdB von 20 für die Sehbehinderung ein Einzel- GdB von 30 oder 40 für den Diabetes mellitus anzusetzen ist, kann auch die vom LSG vorgenommene Bildung eines Gesamt-GdB von 50 keinen Bestand haben. Denn Einzel-GdB von 20 und 30 würden grundsätzlich nicht ausreichen, um einen GdB von 50 anzunehmen.
S 44 SB 2980/06
Diabetes mellitus, Gesellschaft, Behinderung, Therapie, Medizinische indikation, ärztliche verordnung, Dokumentation, Gestaltung, Wissenschaft, Diät