Source: https://www.anwalt24.de/urteile/bsg/2012-07-12/b-3-kr-15_11-r
Timestamp: 2017-09-21 03:12:54
Document Index: 199120643

Matched Legal Cases: ['§ 8', '§ 161', '§ 164', '§ 2', '§ 108', '§ 39', '§ 61', '§ 8', '§ 2', '§ 78', '§ 54', '§ 112', '§ 39', '§ 109', '§ 109', '§ 109', '§ 7', '§ 9', '§ 17', '§ 112', '§ 109', '§ 7', '§ 9', '§ 17', '§ 8', '§ 2', '§ 109', '§ 108', '§ 39', '§ 109', '§ 16', '§ 112', '§ 112', '§ 137', '§ 113', '§ 69', '§ 387', '§ 28', '§ 264', '§ 28', '§ 113', '§ 137', '§ 264', '§ 812', '§ 264', '§ 1409', '§ 818', '§ 152', '§ 40', '§ 14', '§ 15', '§ 109', '§ 17', '§ 109']

BSG, 12.07.2012 - B 3 KR 15/11 R - Vergütung einer Krankenhausbehandlung durch die gesetzliche Krankenversicherung; Zulässigkeit einer Fallzusammenführung nach der Fallpauschalenvereinbarung für das Jahr 2008 | anwalt24.de
Urt. v. 12.07.2012, Az.: B 3 KR 15/11 R
Referenz: JurionRS 2012, 22661
Aktenzeichen: B 3 KR 15/11 R
LSG Rheinland-Pfalz - 04.08.2011 - AZ: L 5 KR 248/10
SG Koblenz - AZ: S 3 KR 364/09
§ 8 Abs. 5 KHEntgG
§ 161 Abs. 1 S. 3 SGG
§ 164 Abs. 1 SGG
GesR 2013, 104-108
SGb 2012, 531-532
Eine Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 3 der Fallpauschalenvereinbarung 2008 kommt in Betracht, wenn die zur Wiederaufnahme des Versicherten ins Krankenhaus führende Komplikation entweder durch einen Fehler der Ärzte oder Pflegekräfte bei der ersten stationären Behandlung verursacht worden ist oder sich als unvermeidbare, einem schicksalhaften Verlauf entsprechende Folge der Behandlung darstellt (Verantwortungsbereich des Krankenhauses), nicht aber, wenn die Komplikation auf einem unvernünftigen Verhalten des Versicherten beruht oder durch einen Dritten verursacht worden ist. [Amtlich veröffentlichte Entscheidung]
Az: B 3 KR 15/11 R
L 5 KR 248/10 (LSG Rheinland-Pfalz)
S 3 KR 364/09 (SG Koblenz)
Betriebskrankenkasse A.T.U,
Am Westpark 1, 85057 Ingolstadt,
Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 12. Juli 2012 durch den Vorsitzenden Richter Dr. H a m b ü c h e n , die Richter S c h r i e v e r und Dr. S c h ü t z e sowie die ehrenamtlichen Richter H e r r m a n n y und K o c h
Die klagende Gesellschaft betreibt ein zur Versorgung der Versicherten zugelassenes Krankenhaus (§ 108 SGB V), in dem die bei der Beklagten versicherte Patientin M. R. wegen einer Geschwulst an der Gebärmutter zunächst vom 1. bis zum 8.7.2008 sowie erneut vom 11. bis zum 14.7.2008 vollstationär behandelt worden ist. Für die erste Behandlung mit der Hauptdiagnose ICD D 25.9 (Leiomyom des Uterus, nicht näher bezeichnet) setzte die Klägerin nach dem auf Diagnosis Related Groups (DRGs; diagnosebezogene Fallgruppen) basierenden Fallpauschalen-Katalog der G-DRG-Version 2008 die DRG N 21 Z (Hysterektomie außer bei bösartiger Neubildung, ohne äußerst schwere oder schwere Komplikationen oder Komorbiditäten [CC], ohne komplexen Eingriff) mit einer Vergütung von 3434,51 Euro (DRG-Preis 3374,93 Euro nebst diversen Zu- und Abschlägen nach dem KHEntgG sowie abzüglich 80 Euro Zuzahlung der Versicherten nach § 39 Abs 4 iVm § 61 S 2 SGB V) an (Rechnung vom 17.7.2008 über 3436,19 Euro, abzüglich 1,68 Euro für die Förderung der integrierten Versorgung). Die zweite Behandlung mit der Hauptdiagnose ICD T 81.0 (Blutung und Hämatom als Komplikation eines Eingriffs, anderenorts nicht klassifiziert) wurde auf der Basis der DRG X 62 Z (Vergiftungen/toxische Wirkungen von Drogen, Medikamenten und anderen Substanzen oder Folgen einer medizinischen Behandlung) mit 1557,01 Euro berechnet (Rechnung vom 23.7.2008 über 1597,75 Euro, abzüglich 40 Euro Zuzahlung der Versicherten und 0,74 Euro für die Förderung der integrierten Versorgung). Die Beklagte beglich zunächst beide Rechnungen, vertrat aber nach Einholung mehrerer Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 3. und 15.9. sowie 1.10.2008 die Auffassung, nach § 8 Abs 5 KHEntgG iVm § 2 Abs 3 der Fallpauschalenvereinbarung für das Jahr 2008 (FPV 2008) müssten beide Behandlungsfälle zu einem Fall zusammengeführt werden, weil die Zweitbehandlung der Beseitigung einer auf die Erstbehandlung zurückzuführenden typischen Komplikation gedient habe und die Wiederaufnahme noch vor Ablauf der oberen Grenzverweildauer (11 Tage) der DRG N 21 Z erfolgt sei. Bei der Fallzusammenführung hätte dem Krankenhaus nach der Hauptdiagnose ICD D 25.9 und der Nebendiagnose ICD T 81.0 auf der Basis der DRG N 04 Z (Hysterektomie außer bei bösartiger Neubildung, mit äußerst schweren oder schweren CC oder komplexem Eingriff) ein DRG-Preis von 4485,38 Euro und unter Berücksichtigung der diversen Zu- und Abschläge sowie der Zuzahlung der Versicherten von 80 Euro eine Vergütung von 4568,39 Euro zugestanden. Statt der Vergütung für die Zweitbehandlung von 1557,01 Euro hätte die Klägerin daher für die "Gesamtbehandlung" noch einen "Aufpreis" von 1133,88 Euro (4568,39 - 3434,51 = 1133,88) berechnen können, woraus sich ein Erstattungsanspruch der Beklagten von 423,13 Euro (1557,01 - 1133,88 = 423,13) errechne. Da die Klägerin die Rückzahlung dieses Differenzbetrages ablehnte, erklärte die Beklagte am 4.6.2009 die Aufrechnung gegen einen unstreitigen Vergütungsanspruch über 1750,46 Euro aus der Behandlung einer anderen Versicherten (M. K.), sodass am 19.6.2009 nur noch der Restbetrag von 1327,33 Euro überwiesen wurde.
1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt. Eines Vorverfahrens iS von § 78 SGG bedurfte es nicht, weil die Klage zu Recht als allgemeine Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) erhoben worden ist. Da sich der Krankenhausträger und die Krankenkasse bei der Frage, wie die stationäre Behandlung eines gesetzlich gegen Krankheit Versicherten zu vergüten ist, im Gleichordnungsverhältnis gegenüberstehen, kommt eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht. Es war auch keine Klagefrist zu beachten (stRspr, vgl zB BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3; BSGE 100, 164 [BSG 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R] = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 10; BSGE 102, 172 [BSG 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R] = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12).
2. Rechtsgrundlage des mit der Klage geltend gemachten weiteren Vergütungsanspruchs aus der in der Zeit vom 27. bis zum 30.5.2009 erfolgten stationären Behandlung der Versicherten M. K., die das Krankenhaus mit einem - in der Höhe nicht streitigen - Betrag von 1750,46 Euro in Rechnung gestellt hat, ist § 109 Abs 4 S 3 SGB V (idF des Fallpauschalengesetzes [FPG] vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 S 1 Nr 1 und § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG (jeweils idF des 2. Fallpauschalenänderungsgesetzes vom 15.12.2004, BGBl I 3429) sowie § 17b KHG (idF der 9. Zuständigkeitsanpassungsverordnung vom 31.10.2006, BGBl I 2407) in Verbindung mit der Anlage 1 Teil a) des Fallpauschalen-Katalogs der G-DRG-Version 2009 sowie der zwischen der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz eV und den Krankenkassen bzw ihren Verbänden geschlossene Vertrag nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (KBV-RP) und die Pflegesatzvereinbarung der Beteiligten für das Jahr 2009. Rechtsgrundlage des - von der Beklagten beglichenen - Vergütungsanspruchs aus den stationären Behandlungen der Versicherten M. R. von Mitte 2008 ist § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 7 S 1 Nr 1 und § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG, § 17b KHG der KBV-RP und die Pflegesatzvereinbarung für das Jahr 2008. Die Frage der Fallzusammenführung richtet sich nach § 8 Abs 5 KHEntgG iVm § 2 Abs 3 der Fallpauschalenvereinbarung für das Jahr 2008 (FPV 2008).
Nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V entsteht die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die stationäre Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V) durchgeführt wird und iS des § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich ist. Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser (§ 109 Abs 4 S 2 SGB V) steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in den §§ 16, 17 KHG in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenhausträger und Krankenkasse festgelegt wird (BSGE 86, 166, 168 [BSG 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R] = SozR 3-2500 § 112 Nr 1; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3). Hiernach hat die Klägerin für die Behandlung der Versicherten K. zu Recht eine Vergütung von 1750,46 Euro berechnet.
3. Rechtsgrundlage der von der Beklagten mit Schreiben vom 4.6.2009 geltend gemachten und durch die Überweisung von nur 1327,33 Euro am 19.6.2009 realisierten Aufrechnung ist ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch (BSGE 93, 137 [BSG 22.07.2004 - B 3 KR 21/03 R] = SozR 4-2500 § 137c Nr 2, RdNr 9 f; BSGE 69, 158, 160 [BSG 01.08.1991 - 6 RKa 9/89] = SozR 3-1300 § 113 Nr 1). Dadurch ist der Vergütungsanspruch der Klägerin über 1750,46 Euro in Höhe eines Teilbetrages von 423,13 Euro durch Aufrechnung gemäß § 69 S 2 und 3 SGB V (idF des FPG) iVm §§ 387, 389 BGB erloschen.
Der im öffentlichen Recht auch ohne ausdrückliche Normierung seit langem anerkannte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch (vgl nur BSGE 16, 151, 156 [BSG 30.01.1962 - 2 RU 219/59] = SozR Nr 1 zu § 28 BVG mwN zur älteren Rspr und Literatur), der aus allgemeinen Grundsätzen des Verwaltungsrechts, insbesondere aus dem Prinzip der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung hergeleitet wird (BSGE 102, 10 [BSG 28.10.2008 - B 8 SO 23/07 R] = SozR 4-2500 § 264 Nr 2, RdNr 27), setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind (BSGE 16, 151, 156 [BSG 30.01.1962 - 2 RU 219/59] = SozR Nr 1 zu § 28 BVG; BSGE 69, 158, 160 [BSG 01.08.1991 - 6 RKa 9/89] = SozR 3-1300 § 113 Nr 1; BSGE 93, 137 [BSG 22.07.2004 - B 3 KR 21/03 R] = SozR 4-2500 § 137c Nr 2, RdNr 8; BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 3 RdNr 15). Seine Anspruchsvoraussetzungen und Rechtsfolgen entsprechen zwar, soweit sie nicht spezialgesetzlich geregelt sind, denen des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs nach den §§ 812 ff BGB (vgl BSGE 102, 10 [BSG 28.10.2008 - B 8 SO 23/07 R] = SozR 4-2500 § 264 Nr 2, RdNr 27 mwN zu Rspr des BVerwG). Es scheidet aber ein Rückgriff auf die zivilrechtlichen Normen aus, soweit der vom öffentlichen Recht selbstständig entwickelte Erstattungsanspruch reicht (vgl BSGE 38, 46, 47 [BSG 16.07.1974 - 1 RA 183/73] = SozR 2200 § 1409 Nr 1). Dies gilt namentlich für die Nichtanwendbarkeit der bereicherungsrechtlichen Vorschriften, denen öffentlich-rechtliche Wertungszusammenhänge entgegenstehen (vgl zB zur Nichtanwendbarkeit des § 818 Abs 3 BGB bei der Rückforderung von Berufsausbildungsbeihilfe wegen des Vorrangs von § 152 Abs 3 AFG aF BSGE 45, 38, 47 [BSG 06.10.1977 - 7 RAr 55/76] = SozR 4100 § 40 Nr 17 S 54, mwN; vgl auch BVerwGE 71, 85, 88 [BVerwG 12.03.1985 - BVerwG 7 C 48.82]; 112, 351, 353 f).
5. a) Vergütungsregelungen sind grundsätzlich streng nach ihrem Wortlaut auszulegen; nur so sind sie für die routinemäßige Anwendung in zahlreichen Behandlungsfällen handhabbar (vgl allgemein zur Funktion von Vergütungsregelungen: BSG SozR 3-5565 § 14 Nr 2; BSG SozR 3-5565 § 15 Nr 1; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11, RdNr 18). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs 2 S 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten, Unbilligkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese Mängel mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSGE 107, 140 [BSG 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R] = SozR 4-2500 § 109 Nr 21, RdNr 18 mwN). Der Begriff "Verantwortungsbereich" knüpft an die Begriffe "Verantwortung" und "verantworten" an. Im hier maßgeblichen Zusammenhang der rechtlichen (also nicht der politischen, moralischen, sozialen oder religiösen) Verantwortung bedeutet der Begriff die (gesetzliche oder vertragliche) Verpflichtung, für "etwas Geschehenes" einzustehen (vgl Duden, Deutsches Universal-Wörterbuch, 5. Aufl 2003, Stichworte "Verantwortung" und "verantworten"), und zwar unabhängig davon, ob das "Geschehene" auf einem vorwerfbaren Verhalten des Verantwortungsträgers beruht oder für ihn unvermeidbar ist. Beide Alternativen fallen in die "Risikosphäre" des Verantwortungsträgers und damit in seinen Verantwortungsbereich (ebenso van der Ploeg, NZS 2011, 808, 809). Die von der Klägerin vertretene Rechtsauffassung liefe dagegen auf eine Gleichsetzung der Begriffe Verantwortung und Schuld hinaus. Dies kann nicht gemeint sein, weil das Vorliegen von Schuld voraussetzt, dass der Verantwortungsträger oder die für ihn handelnde Person vorsätzlich oder fahrlässig gegen Rechtsnormen, vertragliche Verpflichtungen oder - hier von besonderem Interesse - gegen medizinische oder pflegerische Standards bzw Leitlinien verstoßen hat. Darum geht es vorliegend aber nicht, sondern vielmehr um die Frage, ob jemanden die Verantwortung für eine negative Folge auch dann treffen kann, wenn zwar korrekt gehandelt worden ist, daraus aber gleichwohl eine negative Folge erwachsen ist. Deshalb schließt sich der Senat der Rechtsauffassung der Beklagten an.