Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=B%206%20KA%209/98%20R
Timestamp: 2019-10-19 06:00:51
Document Index: 238489628

Matched Legal Cases: ['§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 85', '§ 87', '§ 87', '§ 135', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 85', '§ 87', '§ 87', '§ 72', 'Art. 3', '§ 87', '§ 75', '§ 87', '§ 87', '§ 87', 'Art. 3', 'Art. 3', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', 'Art. 3', '§ 87', '§ 87', '§ 75', '§ 87', '§ 75', '§ 75', '§ 87', 'Art. 3', '§ 87', '§ 87', '§ 75', '§ 75', '§ 87', '§ 75', '§ 75', '§ 87', '§ 75', '§ 87', '§ 87', '§ 85', '§ 87', '§ 87']

BSG, 20.01.1999 - B 6 KA 9/98 R - dejure.org
https://dejure.org/1999,118
BSG, 20.01.1999 - B 6 KA 9/98 R (https://dejure.org/1999,118)
BSG, Entscheidung vom 20.01.1999 - B 6 KA 9/98 R (https://dejure.org/1999,118)
BSG, Entscheidung vom 20. Januar 1999 - B 6 KA 9/98 R (https://dejure.org/1999,118)
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Beschränkung - Abrechenbarkeit - vertragsärztliche Leistung -Honorarpolitik - Gleichheitssatz - Nichtigkeit - Unvereinbarkeit - untergesetzliche Rechtsnorm - Neubescheidung
Anspruch eines Orthopäden mit Schwerpunktbezeichnung "Rheumatologie" auf Abrechnung bestimmter Leistungen - Rechtswidrigkeit der Beschränkung der Abrechenbarkeit auf Internisten mit der Schwerpunktbezeichnung "Rheumatologie" - Gleichbehandlungsgebot bei Vergütung von ...
Beschränkung der Abrechenbarkeit einer Leistung nach dem EBM-Ä, Verfassungsmäßigkeit
Bei den Bewertungsmaßstäben handelt es sich um Normsetzung durch Vertrag (…vgl BSGE 89, 259, 263 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 34 S 191;… s auch BSGE 81, 86, 89 = SozR aaO Nr. 18 S 84; BSGE 83, 218, 219 f = SozR aaO Nr. 21 S 108 f;… BSGE 88, 126, 133 = SozR aaO Nr. 29 S 152 f; Engelmann, NZS 2000, 1, 7).
Dem Bewertungsausschuss als Normgeber steht bei der Erfüllung des ihm in § 87 Abs. 1 SGB V übertragenen Auftrags ein Gestaltungsspielraum zu (BVerfG , Beschluss vom 22. Oktober 2004 - 1 BvR 528/04 ua - juris;… BSGE 79, 239, 242 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14 S 49; BSGE 83, 218, 219 f = SozR aaO Nr. 21 S 108 f;… BSGE 88, 126, 133 f = SozR aaO Nr. 29 S 152 f;… BSGE 89, 259, 264 = SozR aaO Nr. 34 S 192).
Dies ist etwa dann der Fall, wenn der Bewertungsausschuss seinen Regelungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt hat, indem er etwa eine ärztliche Minderheitsgruppe bei der Honorierung bewusst benachteiligt hat oder sich sonst erkennbar von sachfremden Erwägungen hat leiten lassen (…BVerfG , Beschluss vom 22. Oktober 2004, aaO; BSGE 83, 218, 220 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S 109;… BSGE 88, 126, 133 = SozR aaO Nr. 29 S 152).
Ausnahmen davon hat der Senat nur für seltene Fälle als denkbar erachtet, in denen die zur Bewertung der ärztlichen Leistungen berufenen Selbstverwaltungsorgane ihren Regelungsspielraum überschritten oder ihre Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt haben (…etwa BSG SozR 5530 Allg Nr. 1 S 4;… BSG SozR 3-5533 Nr. 115 Nr. 1 S 2 mwN; BSGE 83, 218, 220 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S 109 mwN;… BSGE 83, 205, 208 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 214 f; BSG Urteil vom 26.1.2000 - B 6 KA 59/98 R - Juris RdNr 18) .
Dies ist insbesondere der Fall, wenn sich die Selbstverwaltungsorgane bei dem ihnen aufgetragenen Interessenausgleich von sachfremden Erwägungen haben leiten lassen, indem sie etwa eine ärztliche Minderheitsgruppe bei der Honorierung willkürlich benachteiligt haben (…BSG SozR 5530 Allg Nr. 1 S 4;… BSG SozR 3-5533 Nr. 115 Nr. 1 S 2; BSGE 83, 218, 220 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S 109 mwN) .
Dem Normgeber wäre zunächst Gelegenheit zu einer Neuregelung zu geben, bevor eine abschließende Entscheidung ergehen könnte (ausführlich BSGE 83, 218, 223 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S 113;… vgl jüngst auch BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 20 RdNr 46 ff, auch für BSGE vorgesehen) .
Im EBM-Ä sind gleichfalls viele Leistungspositionen auf die quartalsmäßige Erfassung ausgerichtet, wie zB diejenigen, die auf eine Inanspruchnahme oder Erbringung im Quartal abstellen (vgl beispielhaft BSGE 83, 218, 219 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S 108 zu Nr. 16 EBM-Ä;… BSG SozR 3-5533 Nr. 100 Nr. 1).
Dies habe sich nur dadurch ergeben, dass die außerbudgetäre Vergütungsstruktur, wie sie bei den Internisten bestanden habe, infolge des Urteils des BSG vom 20.1.1999 (BSGE 83, 218 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21) auch den Orthopäden mit Schwerpunkt Rheumatologie zugute gekommen sei.
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin, die Ausführungen des LSG stünden im Widerspruch zum Urteil des BSG vom 20.1.1999 (BSGE 83, 218 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21).
Das BSG habe letztlich als maßgebend zugrunde gelegt, dass die rheumatologischen Behandlungen in ihrer konkreten Art bei internistischen und orthopädischen Rheumatologen wesensgleich seien (BSGE 83, 218, 222 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S 111).
Ergänzend macht sie geltend, dass ein Widerspruch zum Urteil des BSG vom 20.1.1999 (BSGE 83, 218 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21) nicht vorliege.
Bei der Ausformung des EBM-Ä, der als sog Norm (setzungs) vertrag qualifiziert wird, hat der Normgeber - der Bewertungsausschuss - eine weite Gestaltungsfreiheit (…siehe zB Bundesverfassungsgericht - BVerfG - [Kammer] SozR 4-2500 § 87 Nr. 6 RdNr 19 - MedR 2005, 285, 286 unter II. 2. b aa zweiter Absatz;… BSGE 83, 205, 208 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 214 f mwN;… BSG SozR 4-5533 Nr. 653 Nr. 1 RdNr 13 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 16 RdNr 28 am Ende mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen;… - zur Qualifizierung als Normsetzungsvertrag siehe zB BVerfG [Kammer] aaO, RdNr 18 bzw unter II. 2. b aa; BSGE 83, 218, 219 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S 108 f;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 64 ff mwN).
Der Fall fehlender Sachgerechtigkeit ist vor allem dann gegeben, wenn ein Verstoß gegen den Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG vorliegt (zu solchen Fällen vgl BSGE 83, 218, 220 ff = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S 109 ff betr Nr. 16 EBM-Ä aF;… BSG SozR 4-2500 § 75 Nr. 8 RdNr 15-23 = ZMGR 2009, 47, 48-50 betr Abrechnung von Notfallbehandlungen durch Krankenhäuser;… sinngemäß auch BSGE 89, 259, 270 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 34 S 198 f betr Praxiskostensätze).
In einigen dieser Gruppen spezialisierter Internisten - so auch bei den rheumatologisch tätigen Internisten, die für den vorliegenden Fall relevant sind - ist zudem deren Zahl sehr gering (129 laut BSGE 83, 218, 222 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S 111 und im hier betroffenen Bezirk der früheren KÄV Südbaden nur 3).
Die Klägerin hat für diese Ansicht das Urteil des BSG vom 20.1.1999 (BSGE 83, 218 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21) angeführt.
Für die kontinuierliche Betreuung von Rheumapatienten konnten sie auf Grund des Urteils des BSG vom 20.1.1999 - B 6 KA 9/98 R bis zum Quartal 2/02 (bis 30.6.2002) - ohne Anrechnung auf das Praxisbudget - die mit 900 Punkten bewertete Gebührennummer 16 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM-Ä a. F. - im folgenden nur EBM -) abrechnen.
Der Bewertungsausschuss habe die Gebührennummer 16 EBM der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) folgend (BSG, Urt. v. 20.1.1999, - B 6 KA 9/98 R -) für rheumatologisch tätige Orthopäden "geöffnet", ohne zugleich die Praxisbudget-Fallpunktzahl entsprechend anzupassen, so dass die Orthopäden zunächst in den Genuss überhöhter Praxisbudgets gekommen seien.
Offenbar habe der Bewertungsausschuss das Urteil des BSG vom 20.1.1999 (- B 6 KA 9/98 -) unterlaufen wollen; in diesem Urteil habe das BSG entschieden, dass Leistungen nach Gebührennummer 16 EBM in gleicher Weise von Internisten wie von Orthopäden erbracht werden könnten und es sachlich nicht gerechtfertigt sei, die Orthopäden hiervon auszuschließen.
Die Rechtsprechung des BSG werde keineswegs unterlaufen; das von den Klägern angeführte Urteil vom 20.1.1999 (a. a. O.) befasse sich mit der Zuordnung einzelner Gebührennummern zu Fachgebieten des ärztlichen Berufsrechts und sei hier nicht einschlägig.
Unterstellt, die Praxisbudgets der Orthopäden seien ohne das Recht zur Abrechnung der Gebührennummer 16 EBM richtig bemessen gewesen, hätte man sie möglicherweise nach unten anpassen müssen, als das BSG diese Gebührennummer für sie (mit Urteil v. 20.1.1999, - B 6 KA 9/98 R -) "geöffnet" habe.
Nachdem das BSG dies mit Urteil vom 20.1.1999 (- B 6 KA 9/98 R -) als mit den Anforderungen des Art. 3 Abs. 1 GG unvereinbar verworfen hatte, konnten die rheumatologisch tätigen Orthopäden die Leistungen nach der Gebührennummer 16 EBM zunächst abrechnen, und dies sogar außerhalb ihres Budgets.
Dabei kann ggf. auch das Gleichbehandlungsgebot des Art. 3 Abs. 1 GG als Prüfungsmaßstab herangezogen werden (vgl. nur etwa BSG, Urt. v. 20.1.1999, - B 6 KA 9/98 R - KassKomm-Hess SGB V § 87 Rdnr. 7 m. w. Nachw. zur Rechtsprechung).
Speziell im Falle der rheumatologisch tätigen Internisten kommt noch ihre geringe Anzahl hinzu, denn im Jahre 1999 waren im Bundesgebiet nur 129 (Zahlen entnommen aus BSG Urt. v. 20.1.1999 - B 6 KA 9/98 R, Rn 20) und im Bezirk der früheren Beklagten, der KV Südbaden, nach den Angaben der Beklagten nur drei Internisten mit dem Schwerpunkt Rheumatologie zugelassen.
Durch die nach dem Urteil des BSG vom 20.1.1999 - B 6 KA 9/98 R eröffnete Möglichkeit, ebenfalls die Gebührennummer 16 abrechnen zu können, haben die Orthopäden mit der Schwerpunktbezeichnung Rheumatologie im Vergleich zu den anderen Orthopäden ihrer Fachgruppe die Gelegenheit erhalten, über das Budget hinaus weitere Einnahmen erzielen zu können.
Bei den Bestimmungen des EBM-Ä handelt es sich um - den Partnern der gemeinsamen Selbstverwaltung zuzurechnende - Normsetzung durch Vertrag (…s zur Normqualität des EBM-Ä BSGE 81, 86, 89 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 18 S 84; BSGE 83, 218, 219 f = SozR aaO Nr. 21 S 108 f;… BSGE 88, 126, 133 = SozR aaO Nr. 29 S 152 f; Engelmann, NZS 2000, 1, 7, mwN).
Es kann auch einen konkreten Termin nennen, ab dem von der Unwirksamkeit der Rechtsnorm auszugehen ist (vgl dazu zB BVerfGE 101, 158, 160, 238; s auch BSGE 83, 218, 224 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S 113 f).
Effektiver Rechtsschutz ist unter diesen Umständen nur zu gewährleisten, indem eine Vorab-Klärung durch feststellenden Bescheid ermöglicht wird (ebenso für feststellende Bescheide zur Frage der Zulässigkeit der Vereinbarung privater Honorierung für bestimmte Leistungen: BSG SozR 3-5533 Nr. 2449 Nr. 2 S 7 und zur Abrechenbarkeit bestimmter Gebührenordnungspositionen: BSGE 83, 218, 219 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S 108) .
Insoweit kommt auch das Gleichbehandlungsgebot des Art. 3 Abs. 1 GG als Prüfungsmaßstab in Betracht, und zwar dann, wenn eine Regelung des EBM-Ä eine Vergütung nur einer Arztgruppe gewährt, obgleich die Leistung auch von anderen Arztgruppen erbracht wird bzw erbracht werden kann (…vgl BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 5 S 23 f betr Vergütung von Anästhesieleistungen nur für Anästhesisten; BSGE 83, 218, 220 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S 109 betr Vergütung für Rheumatologen) oder wenn die gleiche Leistung zwar für verschiedene medizinische Leistungserbringer dem Grunde nach abrechenbar ist, in Abhängigkeit vom jeweiligen Behandlerstatus aber unterschiedlich bewertet wird (…BSG SozR 4-2500 § 75 Nr. 8 RdNr 16 ff betr die unterschiedliche Bewertung von Notfallleistungen).
Daher ist zunächst dem BewA als Normgeber des EBM-Ä Gelegenheit zu einer gesetzeskonformen Neuregelung zu geben (vgl BSGE 83, 218, 223 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S 113 f;… speziell zur Notfallvergütung: BSG SozR 4-2500 § 75 Nr. 4 RdNr 21-22 sowie BSG SozR 4-2500 § 75 Nr. 8 RdNr 29;… vgl auch BVerfG Beschluss vom 22.10.2004 - 1 BvR 550/04 ua - SozR 4-2500 § 87 Nr. 6 RdNr 20) .
Insoweit kommt auch das Gleichbehandlungsgebot des Art. 3 Abs. 1 GG als Prüfungsmaßstab in Betracht, und zwar etwa dann, wenn eine Regelung des EBM-Ä eine Vergütung nur einer Arztgruppe gewährt, obgleich die Leistung auch von anderen Arztgruppen erbracht wird bzw erbracht werden kann (…vgl BSG Urteil vom 19.8.1992 - 6 RKa 18/91 - SozR 3-2500 § 87 Nr. 5 S 23 f betr Vergütung von Anästhesieleistungen nur für Anästhesisten; BSG Urteil vom 20.1.1999 - B 6 KA 9/98 R - BSGE 83, 218, 220 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S 109 betr Vergütung für Rheumatologen) oder wenn die gleiche Leistung zwar für verschiedene medizinische Leistungserbringer dem Grunde nach abrechenbar ist, in Abhängigkeit vom jeweiligen Behandlerstatus aber unterschiedlich bewertet wird (…BSG Urteil vom 17.9.2008 - B 6 KA 46/07 R - SozR 4-2500 § 75 Nr. 8 RdNr 16 ff …und Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 3/12 R - SozR 4-2500 § 75 Nr. 13 betr die unterschiedliche Bewertung von Notfallleistungen) .
(1) In der Rechtsprechung des BVerfG und des Senats wird nicht einheitlich beurteilt, ob und ggf in welchem Umfang die rückwirkende Erstreckung der gleichheitswidrigen Begünstigung auch auf die Nichtbegünstigten im Falle der Unvereinbarkeitserklärung einer Norm mit dem GG geboten ist (vgl BVerfG Beschluss vom 29.9.1998 - 2 BvL 64/93 - BVerfGE 99, 69, 82 f RdNr 58; BVerfGE Beschluss vom 3.12.1997 - 2 BvR 882/97 - BVerfGE 97, 67; BVerfG Beschluss vom 11.11.1998 - 2 BvL 10/95 - BVerfGE 99, 280, 298 f; BVerfG Beschluss vom 19.6.2012 - 2 BvR 1397/09 - BVerfGE 131, 239, 265 f RdNr 81; BVerfG Urteil vom 5.5.2015 - 2 BvL 17/09 ua - BVerfGE 139, 64 RdNr 195; BSG Urteil vom 20.1.1999 - B 6 KA 9/98 R - BSGE 83, 218, 222 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S 112 f;… BSG Urteil vom 6.9.2006 - B 6 KA 31/05 R - SozR 4-2500 § 75 Nr. 4 RdNr 21 f;… BSG Urteil vom 17.9.2008 - B 6 KA 46/07 R - SozR 4-2500 § 75 Nr. 8 RdNr 29 ff) .
Dabei kann er bei einer völlig neuen Regelung zB auch eine geringere, aber allen Gruppen gleichmäßig zugutekommende Begünstigung schaffen (dazu vgl BVerfG Beschluss vom 26.2.1997 - 1 BvR 1864/94 ua - BVerfGE 95, 193, 219; BVerfG Beschluss vom 29.9.1998 - 2 BvL 64/93 - BVerfGE 99, 69, 83; BSG Urteil vom 20.1.1999 - B 6 KA 9/98 R - BSGE 83, 218, 222 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S 112) .
Es ist zwar zutreffend, dass der Senat in seiner Entscheidung vom 17.9.2008 (…B 6 KA 46/07 R - SozR 4-2500 § 75 Nr. 8 RdNr 29; vgl auch BSG Urteil vom 20.1.1999 - B 6 KA 9/98 R - BSGE 83, 218 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S 113) zur vergütungsrechtlichen Ungleichbehandlung von Krankenhäusern und Vertragsärzten bei Notfallbehandlungen festgestellt hat, die Ungleichbehandlung für die Vergangenheit könne nur dadurch behoben werden, dass die Krankenhäuser nachträglich dieselbe Vergütung erhielten wie die Vertragsärzte.
Die Rechtmäßigkeit der schematischen Forderung der Schwerpunktbezeichnung folgt aus der jedem Normgeber zukommenden weiten Gestaltungsfreiheit, zu der insbesondere die Befugnis zur Generalisierung, Pauschalierung, Schematisierung und Typisierung gehört (…vgl im Zusammenhang mit dem EBM-Ä zB BVerfG , MedR 2005, 285, 286 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 6 RdNr 19;…BSGE 83, 205, 208 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 214 f mwN; BSGE 83, 218, 219 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S 108 f;… BSG SozR 4-5533 Nr. 653 Nr. 1 RdNr 13 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 9 RdNr 26 am Ende).
BSG, 28.01.2004 - B 6 KA 97/03 B
Unterlassene Beweisaufnahme als Verfahrensfehler, grundsätzliche Bedeutung einer …
LSG Nordrhein-Westfalen, 03.12.2003 - L 11 KA 50/02
Sachlich-rechnerische Berichtigungen bei Anästhesie-Leistungen im Zusammenhang …
BSG, 28.01.2004 - B 6 KA 100/03 B