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Timestamp: 2016-10-27 20:43:19+00:00
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Matched Legal Cases: ['art. 1', 'art. 2', 'art.82', 'art.18', 'art.1', 'art.52', 'art.82', 'art. 3']

⭐LA RESPONSABILITA GIURIDICA DEI MEMBRI DEL COMITATO ETICO. Dr. Umberto Genovese - Avv. Lavinia Vercesi
LA RESPONSABILITA GIURIDICA DEI MEMBRI DEL COMITATO ETICO. Dr. Umberto Genovese - Avv. Lavinia Vercesi
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1 LA RESPONSABILITA GIURIDICA DEI MEMBRI DEL COMITATO ETICO Dr. Umberto Genovese - Avv. Lavinia Vercesi2 Germania, 1957 Un medico tedesco, il dott. Heirich Muckter, sviluppa nel per la ditta Grunenthal un nuovo farmaco, la talilomide. Il dott.muckter, durante la seconda guerra mondiale, è stato medico capo dell Istituto per la ricerca sul tifo e sui virus di Cracovia. L Istituto fu deferito al tribunale di Norimberga per aver effettuato esperimenti sui deportati del lager di Buchenwald, causando la morte di 9 prigionieri. La talidomide, inizialmente introdotta come antinfluenzale, viene poi attivamente promossa come ipnotico, in particolare per le donne in gravidanza. Il farmaco ha un grandissimo successo e viene registrato in vari paesi europei3 Dear Sir, In recent month I have observed that the incidence of multiple severe abnormalities in babies delivered of women who were given the drug thalidomide was increased have any of your readers seen similar abnormalities in woman who have taken this drug during pregnancy? McBride W.G. Thalidomide and congenital abnormalities. Lancet 1961; ii:1358).4 Tra il 1957 e il 1961 ci furono oltre casi di focomelia da talidomide, di cui 5000 ancora viventi. Negli USA la dott.ssa Frances Kelsey della FDA si rifiutò di registrare il farmaco perché gli studi eseguiti non erano completi e di cattiva qualità. Per la resistenza della dott.ssa Kelsey non vi fu neppure un caso in USA: nel 1962 il presidente JF Kennedy decorò la dottoressa con l Award for Distinguished Federal Civil Servanta perché her exceptional judgement in evaluating a new drug for safety for human use has prevented a major tragedy of birth deformity in the United States.5 In altri paesi, in particolare Germania (Ovest), Regno Unito e paesi scandinavi ci furono migliaia di casi. In Italia la registrazione fu richiesta in ritardo rispetto agli altri paesi, ma dieci mesi dopo il ritiro del farmaco in Inghilterra la talidomide era ancora in commercio. Si valuta che in Italia ci siano stati casi, ma non è mai stato attivato un registro. Recentemente in Brasile è stata segnalata una recrudescenza di casi di focomelia, legata all uso della talidomide nella lebbra. N Yllner, Just a little white sleeping pill, Recito, 20086 Dopo la tragedia della talidomide la segnalazione spontanea da: NON SISTEMATICA SISTEMATICA Non organizzata Non sollecitata Non regolamentata Organizzata Sollecitata Regolamentata Inizio della segnalazione spontanea sistematica: USA 1961 UK 19637 8 D.Lgs. 24/06/2003,n 211, Art.2 Un organismo indipendente, composto da personale sanitario e non, che ha la responsabilità di garantire la tutela dei diritti, della sicurezza e del benessere dei soggetti in sperimentazione e di fornire pubblica garanzia di tale tutela, esprimendo ad esempio, un parere sul protocollo di sperimentazione, sull idoneità degli sperimentatori, sull adeguatezza delle strutture e sui metodi e documenti che verranno impiegati per informare i soggetti e per ottenerne il consenso informato.9 Curriculum dei membri del comitato Le competenze professionali di quanti verranno chiamati a far parte di tali organismi devono essere di alto profilo scientifico ed è necessario che la sussistenza di tale requisito sia sempre certificata e dimostrata da un apposito curriculum vitae che indichi titoli accademici e di studio, pubblicazioni e ricerche svolte nel settore di competenza ( ) è indispensabile che i componenti dei comitati abbiano documentata conoscenza ed esperienza nelle materie di competenza del comitato (DM 18 marzo 1998 art. 1.4)10 Cons. Stato Sez. II, 24 febbraio 1994, n. 36 Il parere del comitato etico, la cui istituzione è obbligatoria presso gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, ai sensi dell'art. 2 comma 3 lett. f) d.l.vo 30 giugno 1993 n. 269, occorre per tutte le attività di ricerca e per le relative metodiche e non può quindi essere limitato agli interventi e metodiche terapeutiche, relative ai pazienti in cura.11 Il comitato etico formula il suo parere tenendo in particolare considerazione: l adeguatezza e la completezza delle informazioni scritte da comunicare al soggetto e la procedura da seguire per sottoporre allo stesso il consenso informato, nonché la giustificazione per la ricerca su persone che non sono in grado di dare il loro consenso informato, per quanto riguarda le restrizioni specifiche12 Il comitato etico opera quindi nell ambito di un preciso procedimento amministrativo, che inizia con la domanda di parere al comitato e si conclude con l assenso o le obiezioni motivate della struttura sanitaria. Nell ambito di tale procedimento amministrativo assume concretezza la garanzia della tutela dei diritti della persona vulnerabile, del malato, del morente, la speranza di vita, ma anche il diritto alla vita, che obbligatoriamente deve passare ed essere garantito dalla capacità dei membri del CE (prima) e degli operatori sanitari (poi) di vivere la ricerca non solo fine a se stessa, ma in stretta rispondenza al diritto e all etica (nomen omen!)13 Ma se il comitato etico sbaglia su chi ricadono i relativi oneri? I comitati etici sono organismi amministrativi dell'a.o. per cui può essere di conseguenza prospettabile una responsabilità in capo ai suoi componenti nel caso in cui il paziente subisse danni alla salute. Ciò in ragione del fatto che, ad oggi, la pregnanza dei pareri espressi dal CE non è più solo di natura consultiva, ma ha caratteri di vincolatività.14 DECRETO 14 luglio 2009 Art. 1, co. 2 La polizza assicurativa deve garantire specifica copertura al risarcimento dei danni cagionati ai soggetti dall attività di sperimentazione15 DANNI CAGIONATI DALLA ATTIVITA DI SPERIMENTAZIONE COPERTURA ASSICURATIVA ( SPECIFICA ) RISARCIMENTO16 Art. 1, co. 2 La polizza assicurativa deve garantire specifica copertura al risarcimento dei danni cagionati ai soggetti dall attività di sperimentazione Art. 2, co. 1 Sono oggetto della copertura assicurativa la morte, tutte le menomazioni permanenti e/o temporanee dello stato di salute, i danni patrimoniali correlati, che siano conseguenza diretta della sperimentazione danni cagionati ai soggetti dall attività di sperimentazione = 1) la morte, tutte le menomazioni permanenti e/o temporanee dello stato di salute, i danni patrimoniali correlati, 2) che siano conseguenza diretta della sperimentazione17 1) la morte, tutte le menomazioni permanenti e/o temporanee dello stato di salute, i danni patrimoniali correlati, RISARCIMENTO DEL DANNO ALLA PERSONA18 La logica del giudizio civile Il singolo cittadino chiede, come risarcimento del danno ingiustamente subito, una corresponsione monetaria adeguata al caso da parte del colpevole (risarcimento) La logica del giudizio penale Il gruppo sociale (e non il singolo individuo) si difende da un soggetto dimostratamente colpevole di reato ai sensi del codice penale, comminando una pena detentiva, ovvero una pena pecuniaria.19 LA VALUTAZIONE DEL DANNO DANNO NON PATRIMONIALE DANNO PATRIMONIALE20 Corte Suprema di Cassazione Sezioni Unite Civili sentenze 24 giugno 11 novembre 2008 N Lesione temporanea o permanente dell integrità psico fisica della persona suscettibile di accertamento medico-legale che esplica un incidenza negativa sulle attività quotidiane e sugli aspetti dinamico-relazionali della vita del danneggiato, indipendentemente da eventuali ripercussioni sulla sua capacità di reddito. Altri pregiudizi di tipo esistenziale attinenti alla sfera relazionale della persona, ma non conseguenti a lesione psicofisica, e quindi non rientranti nell ambito del danno biologico (comprensivo, secondo giurisprudenza ormai consolidata, sia del c.d. danno estetico che del c.d. danno alla vita di relazione), saranno risarcibili purchè siano conseguenti alla lesione di un diritto inviolabile della persona diverso dal diritto alla integrità psico-fisica.21 Le tabelle delle menomazioni previste dagli articoli 138 e 139 del D. Legs 209/2005, mediante le quali il medico legale deve giungere a quantificare il danno permanente biologico, va rilevato che i valori indicati nelle stesse sono da ritenere indicativi, attesa la variabilità da caso a caso, da misurare sulle caratteristiche individuali della persona ed in riferimento alle varie situazioni che le premesse alle tabelle specificamente prevedono; fermo restando che il consulente medico-legale non può sottrarsi all obbligo della motivazione che costituisce elemento essenziale e qualificante del giudizio valutativo.22 danni cagionati ai soggetti dall attività di sperimentazione = 1) la morte, tutte le menomazioni permanenti e/o temporanee dello stato di salute, i danni patrimoniali correlati, 2) che siano conseguenza diretta della sperimentazione23 Conseguenza diretta: Malpractice24 Ne risponde innanzitutto la struttura sanitaria: si tratta di una responsabilità contrattuale per cui al paziente danneggiato spetta solo provare di aver subito l'evento lesivo mentre la struttura dovrà dimostrare di aver operato correttamente. In mancanza di una tale prova, quest'ultima sarà costretta a risarcire i danni al paziente. Se invece i danni si verificassero per inosservanza del protocollo, la responsabilità spetterebbe al personale della struttura.25 SPECIFICA ART CC QUALUNQUE FATTO DOLOSO O COLPOSO, CHE CAGIONA AD ALTRI UN DANNO INGIUSTO, OBBLIGA COLUI CHE HA COMMESSO IL FATTO A RISARCIRE IL DANNO26 LA RESPONSABILITA CONTRATTUALE Art CC: Il debitore che non esegue esattamente la prestazione dovuta è tenuto al risarcimento del danno, se non prova che l inadempimento o il ritardo è stato determinato da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabile.27 Art CC Chiunque cagiona danno ad altri nello svolgimento di una attività pericolosa per sua natura o per la natura dei mezzi adoperati, è tenuto al risarcimento se non prova di aver adottato tutte le misure idonee a evitare il danno.28 Ciò significa che l onere della prova spetta al debitore: il quale, per non risarcire, deve dimostrare che l inadempimento non è a lui imputabile29 In sostanza quindi La responsabilità contrattuale fa ricadere sul convenuto (sanitario, Azienda Ospedaliera) l onere di dimostrare l assenza di una qualunque condotta colposa In assenza di questa dimostrazione il pronunciamento del giudice sarà a favore della parte attrice30 Conseguenza diretta: Malpractice Prodotto31 E' prospettabile anche una responsabilità dello sponsor nell'ipotesi in cui i danni al paziente si verificassero pur nella piena osservanza del protocollo e, quindi, dovendo ritenere la loro origine in un'imperfezione del prodotto sperimentale.32 Conseguenza diretta: Malpractice Prodotto Complicanza33 ERRORE O COMPLICANZA? ESISTE UNA AMPIA ZONA GRIGIA DI CONFINE TRA ERRORE E COMPLICANZA IMPREVEDIBILE E NON PREVENIBILE34 La responsabilità (a differenza di ciò che accade in ambito penale), può essere trasferita a terzi (ad esempio imprese assicurative, le quali, dietro regolare pagamento di premi, accettano, al concretizzarsi del danno, tale trasferimento di onere monetario) Possono essere chiamate in giudizio anche persone non fisiche (per esempio l Azienda Ospedaliera)35 ASSICURAZIONE R.C. PROFESSIONALE Il sinistro, nella assicurazione per la R.C. derivante dall esercizio della professione medica, è il danno causato al paziente. Il sinistro provoca un pregiudizio economico all assicurato, in quanto il medico è tenuto a risarcire il paziente; ma in forza del contratto il rischio è trasferito all assicuratore.36 ASSICURAZIONE R.C. PROFESSIONALE Alla base ci deve essere il verificarsi di un comportamento censurabile, vale a dire colposo.37 NEGLIGENZA: mancanza della sollecitudine operativa (distrazioni dimenticanze) è diligente il professionista che, avendo interesse per ciò che si compie, è vigile, attento e pronto IMPRUDENZA: avventatezza o insufficiente ponderatezza (andare oltre le proprie capacità tecniche agire contro i principi della dottrina medica) è prudente il professionista che, conoscendo i dettami della scienza, uniforma la sua condotta a questa ultima, dimostrando di bene conoscere le conseguenze immediate e mediate del proprio operato IMPERIZIA: ignoranza delle comuni conoscenze clinico-terapeutiche (mancato aggiornamento inadeguate conoscenze) è perito il professionista che sa fare: che agisce in base all esperienza degli altri e propria, acquisita con la pratica38 NEGLIGENZA IMPRUDENZA IMPERIZIA LEGGI: norme giuridiche in senso proprio REGOLAMENTI, ORDINI, DISCIPLINE: norme emanate dalla Autorità pubblica (coordinatore sanitario, direzione sanitaria ), Privata (organi direttivi di Case di Cura ), ed anche alle disposizione emanate da chi ne ha l autorità (primario )39 DOLO: qualunque comportamento intenzionalmente volto ad arrecare danno, indipendentemente da ipotesi di reato tipico40 Al medico che opera in una Azienda ospedaliera sono in capo diversi tipi di responsabilità: 1) Responsabilità penale (artt.589 c.p. omicidio colposo e c.p. lesione personale) 2) Responsabilità civile Nell ambito ospedaliero anche il medico risponde nella maggior parte dei casi secondo le regole della responsabilità contrattuale. Nel quadro normativo esiste inoltre una disciplina discendente dalle disposizioni degli artt.1176 e 2236 del codice civile secondo i quali il medico risponde delle conseguenze del suo operato anche per colpa lieve qualora abbia agito con imperizia, imprudenza e/o negligenza in un caso ordinario. Limitatamente ai casi che presentino particolare difficoltà, invece, il medico risponde come sopra e solo in caso di colpa grave per imperizia.41 Al medico che opera in una Azienda ospedaliera sono in capo diversi tipi di responsabilità: 1) Responsabilità penale 2) Responsabilità civile 3) Responsabilità amministrativa In questo ambito giuridico diverse sono le disposizioni che interessano, infatti "i funzionari i quali" nell'esercizio delle loro funzioni (artt.13lett.h e 52 r.d ,art.82 r.d n.2440,art.18 D.P.R n.3 artt.2 comma 4 e 59 comma 1 D.P.R:n.29/1993), con fatti od omissioni commessi con dolo o con colpa grave (art.1 legge modificata dalla legge n.639/1996), "cagionino danno allo stato" (cit.art.52), "sono tenuti al risarcirlo" (ct.art.82) e, a tal fine, "sono sottoposti alla giurisdizione della Corte dei conti" (cit.artt.13,52 e 1).42 GLI ELEMENTI ESSENZIALI DELL ILLECITO ANTIGIURIDICITÀ DEL FATTO RAPPORTO DI CAUSALITÀ DANNO43 FATTO attività di sperimentazione44 RAPPORTO DI CAUSALITÀ difficoltà implicita e ben nota agli addetti ai lavori45 Conseguenza diretta: Malpractice Prodotto Complicanza Inadeguatezza46 Nell'ipotesi in cui il protocollo sperimentale fosse attuato in aderenza a quanto stabilito, ma i problemi presentati derivino da un inadeguatezza dello stesso che avrebbe potuto essere rilevata dal CE è senz'altro configurabile la responsabilità in capo ai suoi componenti, quale organo indipendente, per non aver operato con la necessaria e dovuta diligenza, che la particolarità della funzione richiedeva, determinando con ciò l'evento lesivo a carico del paziente.47 QUALE ASSICURAZIONE PER I MEMBRI DEL COMITATO ETICO? Dott. Attilio Steffano - Avv. Lavinia Vercesi48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 MA69 il Decreto non regola nello specifico la copertura assicurativa dei componenti del Comitato Etico per le attività svolte e le decisioni prese in tale ambito!70 La norma giuridica prima e il contratto assicurativo poi mirano a porre in sicurezza la realizzazione della sperimentazione, poiché consentono il risarcimento dell eventuale danno arrecato a terzi che si siano volontariamente sottoposti alla stessa.71 Ne consegue la doverosa tutela delle persone sottoposte alla sperimentazione, ma anche l altrettanto doverosa tutela del Comitato Etico, dello sponsor e dello sperimentatore.72 Responsabilità 1. dello sponsor x prodotto 2. dello sperimentatore x errore professionale 3. del Comitato etico x parere73 x prodotto74 x errore professionale Cass. pen. Sez. IV, 24 giugno 2008, n Le lesioni derivate al paziente dalla somministrazione di farmaci off-label (cioè in via sperimentale, con finalità terapeutiche diverse da quelle riconosciute ai medesimi) sono ascrivibili, a titolo di colpa, alla responsabilità del medico che l'ha disposta, qualora questi non si sia attenuto al limite determinato dal rapporto rischio-beneficio nell'utilizzazione del farmaco ed essendo, per contro, irrilevante l'eventuale mancata acquisizione del consenso informato del paziente al trattamento (fattispecie in cui un sanitario aveva somministrato, per la cura dell'obesità, un farmaco normalmente utilizzato per curare l'epilessia, incrementando le dosi del medicinale senza previamente sottoporre la paziente ai controlli medici necessari al fine di evitare il superamento della soglia del c.d. rischio consentito).75 Ma anche per responsabilità x carente informazione Trib. Napoli, 16 ottobre 2008 Sussiste la responsabilità risarcitoria della struttura sanitaria convenuta, per violazione delle prescrizioni in tema di consenso medico informato, con riferimento ad un soggetto - affetto da grave patologia cardiaca - sottoposto al prelievo di cellule staminali da utilizzare nell'ambito di una terapia in favore di un congiunto del soggetto stesso, non informato però del carattere sperimentale di tale terapia, né delle potenziali conseguenze dannose per la sua salute di tale prelievo, tenuto conto anche delle prescrizioni normative in materia.76 e non solo in Italia77 x parere Il Comitato Etico in via di principio appartiene piuttosto alla categoria dei associazione e, più propriamente, in mancanza di riconoscimento come persona giuridica, alle associazioni non riconosciute regolate dagli artt c.c. Il Comitato Etico risponde con il patrimonio sociale, costituito dalle quote versate dallo sponsor per l esame degli studi clinici, quando sia ritenuto responsabile di danni causati a terzi e conseguentemente sia chiamato a doverli risarcire. In caso di incapienza del patrimonio sociale il Comitato Etico sarà chiamato a risponderne come organo e saranno ritenuti responsabili i membri del Comitato che quella decisione hanno condiviso. Luisa Maria Borgia Manuela di Bioetica per la sperimentazione clinica e i Comitati etici78 79 80 81 82 Il problema non è assicurarsi E assicurarsi bene Pretendere un interlocutore esperto del mercato e del rischio sanitario. Valutare le estensioni di garanzia e le esclusioni Ricercare soluzioni personalizzate83 PERIODO DI VALIDITA DELLA COPERTURA RETROATTIVITA PERIODO DI VALIDITA DEL CONTRATTO ULTRATTIVITA PERIODO DI ACCOGLIMENTO DEI RECLAMI L effetto temporale della copertura assicurativa si traduce quindi nel giorno successivo la Retroattività fino al Termine del periodo del Contratto L effetto temporale per l accoglimento dei Reclami si traduce quindi nel giorno successivo l inizio del periodo di validità del contratto fino al termine della ultrattività84 Una questione di tempi Il Disco di Festo - Creta85 Le sperimentazioni cliniche durano un periodo di tempo determinato, ma i sinistri "tardivi" - intendendo per tali quei sinistri ove la distanza temporale tra fatto generatore e richiesta di risarcimento supera i 36 mesi - sono assai probabili, osservandosi anche casi di richieste di risarcimento pervenute a distanza di 10 anni e anche oltre86 Lo stato dell arte?87 Per quali sperimentazioni c è obbligo di assicurazione? Le sperimentazioni cliniche di medicinali ad uso umano Ai sensi del DLGS 178/1991 è da intendersi, come medicinale, ogni sostanza o composizione presentata come avente proprietà curative o profilattiche delle malattie umane., nonché ogni sostanza o composizione da somministrare all uomo.. allo scopo di stabilire una diagnosi medica o di ripristinare, correggere o modificare funzioni organiche dell uomo Ai sensi del DM , sono comprese le sperimentazioni finalizzate non al medicinale in quanto tale o al suo sviluppo, ma alle strategie terapeutiche, tra cui quelle rilevanti per la salute pubblica, ed al loro miglioramento Ai sensi del DM rientrano in tale concetto le terapie geniche, le terapie cellulari ed i radiofarmaci.88 Ai sensi del DLGS 46/97 si intende come dispositivo medico: qualunque strumento, apparecchio,impianto, software, sostanza o altro prodotto, utilizzato da solo o in combinazione, compreso il software destinato dal fabbricante ad essere impiegato specificamente con finalità diagnostiche o terapeutiche e necessario al corretto funzionamento del dispositivo, destinato dal fabbricante ad essere impiegato sull'uomo a fini di diagnosi, prevenzione, controllo, terapia o attenuazione di una malattia; di diagnosi, controllo, terapia, attenuazione o compensazione di una ferita o di un handicap; di studio, sostituzione o modifica dell'anatomia o di un processo fisiologico; di intervento sul concepimento, il quale prodotto non eserciti l'azione principale, nel o sul corpo umano, cui e' destinato, con mezzi farmacologici o immunologici ne' mediante processo metabolico ma la cui funzione possa essere coadiuvata da tali mezzi.89 Per le sperimentazioni cliniche esiste un espressa regolamentazione dei requisiti minimi di assicurazione, tramite il DM Per i dispositivi medici NON esiste tale regolamentazione. Si deve ritenere che i Comitati Etici tendano ad applicare alle sperimentazioni dei dispositivi medici le stesse previsioni del DM90 Le sperimentazioni che non abbiano ad oggetto medicinali o dispositivi medici non sono soggette ad obbligo di assicurazione per legge. E facoltà dei Comitati Etici chiederne copertura specifica o accettarne la copertura nell ambito della polizza di RC generale dell Ente sanitario91 Trials che non ricadono nel DM : qualche esempio92 Ricerca in campo odontoiatrico 1. LA MALATTIA PARODONTALE La malattia parodontale, a causa della batteriemia/tossinemia e della elevata presenza di mediatori dell infiammazione nell organo parodontale, è stata associata ad un elevato incremento di markers dell infiammazione sistemica. In particolare molteplici clinical trials hanno osservato elevati livelli di proteina C reattiva (PCR), interleuchina 6 (IL-6) e colesterolo sierico. Questi markers sono associati con lo sviluppo e la progressione delle patologie dall apparato cardiovascolare. Dopo terapia parodontale non chirurgica i markers hanno mostrato riduzioni significative. 2. OBIETTIVI DELLO STUDIO L obiettivo primario dello studio è quello di valutare l entità della risposta di fase acuta sistemica dopo terapia parodontale con tecnica quadrant scaling root planning (Q-SRP) vs full mouth scaling root planning (FM-SRP). L obiettivo secondario è quello di valutare modificazioni nella risposta endoteliale a seguito di terapia parodontale secondo le due diverse tecniche, attraverso l utilizzo della tecnica della flow mediated dilatation (FMD), la valutazione della rigidità arteriosa (stiffness) e del microcircolo periferico. 3. DISEGNO DELLA SPERIMENTAZIONE Clinical trial randomizzato a gruppi paralleli confrontante terapia non chirurgica parodontale tradizionale con la terapia parodontale non chirurgica di tipo full-mouth. 4. SELEZIONE DEI SOGGETTI I pazienti inclusi nello studio saranno selezionati fra i soggetti affetti da malattia parodontale afferenti alla U.O. di Odontostomatologia e Chirurgia Orale.93 Diagnostica per immagini OBIETTIVI DELLO STUDIO L obiettivo principale dello studio è quello di valutare l accuratezza diagnostica della RM a 3T con imaging a diffusione total body (DWI-MR o Imaging PET Like Sequence) nella stadiazione dei pazienti oncologici. Obiettivi secondari: confrontare i risultati della DWI-MR con quelli della PET/TC nella stadiazione dei pazienti oncologici; proporre la DWI-MR total-body quale tecniche non invasiva in alternativa alla PET/TC nella stadiazione e nel follow-up dei pazienti oncologici.94 Caso al limite fra medical device e sperimentazione clinica Paragonare gli esiti (pressione sistolica, PAS, e diastolica, PAD) in pazienti con ipertensione resistente, quando trattati con a) l impianto XXXZZZ, oppure b) con un rafforzamento della terapia farmacologia. Comunque assoggettato ad obbligo di assicurazione sia in forza del DM (medical devices) sia in forza del DM per rafforzamento terapia farmacologica95 D.M Obbligatoria per legge l assicurazione per la copertura dei danni cagionati ai soggetti nell ambito delle sperimentazioni dei farmaci. Tale copertura deve garantire per l intero periodo della sperimentazione e coprire i danni da responsabilità civile dello sperimentatore e del promotore, senza esclusione dei danni involontariamente cagionati in conseguenza di un fatto accidentale e/o imputabili a negligenza, imprudenza o imperizia (purché manifestatisi entro i periodi indicati). Qualora il certificato preveda una durata di validità inferiore rispetto alla durata effettiva dalla sperimentazione, il promotore, ad ogni scadenza del periodo di validità del certificato assicurativo, è tenuto a presentare al comitato etico il nuovo certificato di rinnovo entro la data di scadenza prevista.96 In particolare poi: In caso di sperimentazioni potenzialmente idonee a causare danni evidenziabili a maggior distanza di tempo, il periodo minimo di copertura del rischio postumo, dovrà essere opportunamente esteso. Per le sperimentazioni su minori tale estensione deve prevedere una copertura di almeno 10 anni, per un tempo necessario per la verifica di un normale sviluppo psico-fisico. Per sperimentazioni cliniche con terapie geniche, terapie cellulari e radiofarmaci il periodo minimo di copertura del rischio postumo, dovrà essere opportunamente esteso prevedendo una copertura di almeno 10 anni. Lo sperimentatore deve sempre informare le persone che partecipano al protocollo di ricerca, anche tramite il consenso informato, che la polizza assicurativa relativa alla sperimentazione, non copre il valore eccedente il massimale e che la stessa è operante esclusivamente per i danni la cui richiesta di risarcimento sia stata presentata non oltre il periodo previsto in polizza definito secondo i criteri di cui al presente articolo.97 Due punti fondamentali del DM ) Massimali: Fino a 50 pazienti : per protocollo Da 50 a 200 pazienti: per protocollo Da 200 pazienti in su: per protocollo 2) Postuma dal termine della sperimentazione: Standard : 24 mesi per la manifestazione del danno; 36 per la richiesta di risarcimento Minori, terapie geniche, cellulare e radiofarmaci: almeno 10 anni98 Come si gioca all assicurazione all estero Nella maggioranza dei casi: per l assicurazione della sperimentazione clinica, di norma, viene richiesta una polizza separata per protocolllo. le somme massime assicurate per protocollo, non superano il sistema prevalente di assicurazione è quello basato su di una polizza di Responsabilità civile, escluse Germania, Austria, Olanda e, con facoltà di scelta, la Rep. Ceca. la polizza, di solito, copre espressamente anche la responsabilità degli sperimentatori, oltre quella del produttore farmaceutico/sponsor non è possibile dare la disdetta alla polizza prima del termine della sperimentazione La postuma varia da 1 mese a 10 anni.99 La garanzia postuma Più lunga: 10 anni dalla fine dello studio: Argentina Francia Germania 10 anni dal fatto ilecito: Polonia Più breve: 30 giorni dalla fine dello studio: Australia UK (con possibilità estensione fino ad 1 anno)100 LE CRITICAL DRUGS Non tutti i farmaci sono uguali! Il mondo assicurativo e riassicurativo guarda, con legittimo sospetto, a varie categorie di principi attivi, che, sulla base dell esperienza, fatta sia in sede di vendita che in sede di sperimentazione, hanno palesato livelli di rischio, non sempre facilmente gestibili.101 ESEMPI I contraccettivi ormonali ed un gruppo cospicuo di categorie, di cui diamo solo qualche indicazione (la lista è molto più lunga): ALIMENTARY SYSTEM AND METABOLISM (A03AE01 Alosetron; A03FA01 Metoclopramide; AO3FA02 Cisapride; A08A Antiobesity preparations) BLOOD AND BLOOD FORMING ORGANS (B03XA Other antianemic preparations) CARDIOVASCULAR SYSTEM (C01BD01 Amiodarone; C10AA Statins; C10AA HMG CoA reductase inhibitors) ANTINEOPLASTICS AND IMMUNOSUPPRESSANTS (L01XC Monoclonal antibodies ; L04AA Selective immunosuppressants). ANTIDEPRESSANTS, etc.102 Non significa che non sia possibile assicurare sperimentazioni con questi principi attivi, ma significa che bisognerà essere molto convincenti sulla qualità del protocollo e sulla gestione del rischio.103 LA SINISTROSITA Bassa frequenza, un po più diffusa presso le multinazionali che sperimentano nuovi principi attivi Picchi alti Maggiore interesse da parte degli avvocati In Italia: : un mondo di quiete : qualcuno comincia a riflettere 2004 in poi: le riflessioni diventano sostanza104 Un danno da Euro ogni anno Un danno da ogni cinque anni!! Gli avvocati, che si sono smaliziati con i rischi ospedalieri, hanno fiutato un nuovo terreno di caccia. In caso di sinistro sono le informazioni date al paziente, troppo spesso non adeguate.105 E in Italia? Cosa cambia con il Decreto?106 Per l assicuratore che, con una assunzione attenta e specializzata, ha coperto il rischio della sperimentazione clinica, con polizze ad hoc per protocollo CAMBIANO ALCUNI ASPETTI, MA NON IN MODO DRAMMATICO Per l assicuratore, che, fin qui, ha dato copertura alla sperimentazione clinica nell ambito della polizza RC Prodotti del produttore farmaceutico; Per l assicuratore che, fin qui, ha dato copertura alla sperimentazione clinica nell ambito delle polizze di RC generale degli Enti sanitari, CAMBIA MOLTO107 Gli obiettivi di partenza ed il Decreto108 L obiettivo iniziale è stato quello di trovare una formulazione che: Consentisse una ragionevole tutela assicurativa del paziente Facesse venire meno la differenza fra pazienti di Serie A (i pazienti delle sperimentazioni con promotore farmaceutico) e pazienti di Serie B (i pazienti delle sperimentazioni no profit) Fissasse dei parametri minimi che consentissero, da un lato, l ingresso di più compagnie assicurative nel settore della sperimentazione e, dall altro, consentendo una maggiore concorrenza fra più assicuratori, mantenessero i costi assicurativi a livelli sostenibili Incoraggiasse le ditte farmaceutiche a continuare ad investire nella sperimentazione in Italia. 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