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Timestamp: 2016-10-28 12:12:29
Document Index: 375149369

Matched Legal Cases: ['Art. 67', 'Art. 72', 'Art. 6', 'BGE', 'BGE', 'Art. 152', 'BGE', 'Art. 152']

B.________, 1953, Beschwerdef�hrer, vertreten durch Rechtsanw�ltin Karin Caviezel, Reichsgasse 65, 7000 Chur,
�KK Kranken- und Unfallversicherungen AG, Bahnhofstrasse 9, 7302 Landquart, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Martin Schmid, Hartbertstrasse 11, 7000 Chur
Der 1953 geborene B.________ wurde am 9. Januar 2003 am rechten Knie operiert (Einsetzen einer Schlittenprothese medial). Danach bezog er bis 20. Juli 2003 Taggelder im Rahmen der bei der �KK Kranken- und Unfallversicherungen AG (nachfolgend: �KK) abgeschlossenen freiwilligen Taggeldversicherung. Ab 21. Juli 2003 attestierte der Hausarzt Dr. med. M.________ eine Arbeitsunf�higkeit von 25 %, weshalb die �KK keine Leistungen mehr ausrichtete.
Am 18. M�rz 2005 beantragte B.________ weitere Taggelder ab 2. Februar 2005. Gem�ss dem �rztlichen Zeugnis des Dr. med. M.________ vom 20. M�rz 2005 hatte sich die Situation verschlechtert und es bestand eine Arbeitsunf�higkeit von 50 %. In diesem Sinne �usserte sich auch Dr. med. P.________, Leitender Arzt Chirurgie Spital X.________, den der Versicherte am 25. April 2005 notfallm�ssig aufgesucht hatte, in seinem Schreiben vom 27. April 2005 an den Vertrauensarzt der �KK, Dr. med. K.________. Am 9. Mai 2005 wurde B.________ vertrauens�rztlich untersucht. Mit Verf�gung vom 21. Juli 2005 lehnte die �KK das Leistungsbegehren ab. Daran hielt der Krankenversicherer mit Einspracheentscheid vom 21. September 2005 fest.
Die Beschwerde des B.________ wies das Verwaltungsgericht des Kantons Graub�nden mit Entscheid vom 13. Januar 2006 ab.
B.________ l�sst Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hren mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Gerichtsentscheid sei aufzuheben und die �KK sei zu verpflichten, ihm ab 2. Februar 2005 aufgrund einer Arbeitsunf�higkeit von 50 % Taggelder von Fr. 75.- pro Tag auszurichten; eventualiter sei die Sache an die Vorinstanz zur�ckzuweisen zur Einholung eines medizinischen Gutachtens zur Festlegung der Arbeitsunf�higkeit. Im Weitern wird um unentgeltliche Verbeist�ndung ersucht.
Die �KK beantragt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, w�hrend das Bundesamt f�r Gesundheit auf eine Vernehmlassung verzichtet.
Streitig und zu pr�fen ist, ob der Beschwerdef�hrer ab 2. Februar 2005 Anspruch auf Leistungen aus der freiwilligen Taggeldversicherung (Art. 67 ff. KVG) hat. Dies setzt nach Art. 72 Abs. 2 KVG sowie dem Reglement �Taggeld� der �KK (Ausgabe 2005) eine Arbeitsunf�higkeit (vgl. dazu Art. 6 ATSG und RKUV 2005 Nr. KV 342 S. 356 [K 42/05]) von mindestens 50 % voraus.
Das kantonale Gericht hat f�r die Beurteilung des streitigen Taggeldanspruchs haupts�chlich auf den vertrauens�rztlichen Bericht vom 9. Mai 2005 abgestellt. Danach sei der Versicherte f�r leichtere und mittlere Belastungen voll einsatzf�hig. F�r die T�tigkeit als Landwirt sei ihm je nach Mechanisierung eine Arbeitsunf�higkeit von maximal etwa 25 % f�r schwer belastende T�tigkeiten zuzubilligen. Diese Einsch�tzung erscheine als schl�ssig, nachvollziehbar begr�ndet und in sich widerspruchsfrei. Indizien gegen die Zuverl�ssigkeit des Berichts vom 9. Mai 2005 seien keine vorhanden, weshalb darauf abzustellen sei. Insbesondere fehle es in Bezug auf die vom Hausarzt Dr. med. M.________ sowie von Dr. med. P.________ angegebene Arbeitsunf�higkeit von 50 % an einer nachvollziehbaren Begr�ndung. Aufgrund der im Wesentlichen �bereinstimmenden medizinischen Befunde seien von weiteren Abkl�rungen keine neuen Erkenntnisse zu erwarten und demzufolge darauf zu verzichten. Die Verneinung des Taggeldanspruchs ab 2. Februar 2005 durch die �KK sei somit rechtm�ssig.
Die Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde verm�gen die tats�chlichen Feststellungen und rechtlichen Schlussfolgerungen der Vorinstanz nicht als unrichtig oder sonst wie bundesrechtswidrig darzutun. Es steht fest, dass der Heilungsprozess nach der Knieoperation vom 9. Januar 2003 komplikationslos verlief. Sodann ist unbestritten, dass sich der objektive Gesundheitszustand gemessen an Befund und Diagnose seit 21. Juli 2003 nicht wesentlich �nderte. In diesem Zeitpunkt betrug die Arbeitsunf�higkeit gem�ss Hausarzt 25 %. In dem im Rahmen des IV-Verfahrens erstellten Bericht vom 20. Juni 2004 bezeichnete Dr. med. S.________, Allgemeine Medizin FMH, den Gesundheitszustand als station�r. Die Leistungsf�higkeit als Landwirt/ Plattenleger bezifferte er auf 70-80 %. Inwiefern sich das funktionelle Leistungsverm�gen seit 21. Juli 2003 bis zum den Pr�fungszeitraum begrenzenden Einspracheentscheid vom 21. September 2005 (BGE 131 V 354 Erw. 2) verschlechterte, l�sst sich den �rztlichen Berichten, welche eine Arbeitsunf�higkeit von 50 % angeben, nicht entnehmen, wie die Vorinstanz richtig festh�lt. Der im kantonalen Verfahren eingereichte Bericht des Dr. med. W.________ vom 13. Dezember 2005, welcher von einer szintigraphisch festgestellten beginnenden Lockerung resp. �berlastung der eingesetzten Prothese spricht, gibt zu keiner anderen Beurteilung Anlass, soweit er �berhaupt zu ber�cksichtigen ist (BGE 121 V 366 Erw. 1b). Schliesslich trifft zwar zu, dass die Aussagen im vertrauens�rztlichen Bericht vom 9. Mai 2005: �Als Herr B. jedoch erkannt hatte, dass die Versicherung erst ab mind. 50%iger AUF zahlt, hat er sich erneut auf 50 % schreiben lassen. (...) Sein Rechtsverst�ndnis betreffend Bestimmung der AUF und Zweck der Krankentaggeld-Versicherung ist von der sozialen Absicht abweichend. Insbesondere ist er der Ansicht, dass nach so viel Jahren Bezahlen von Versicherungspr�mien ihm die Leistungen schlicht zustehen und dass er nun von der �KK 'bschissen' werde�, entweder nicht fundiert oder nicht sachdienlich sind. Daraus allein kann indessen nicht auf Voreingenommenheit des Vertrauensarztes geschlossen werden. Abgesehen davon �ndert dies nichts an der Feststellung eines seit 21. Juli 2003 im Wesentlichen unver�nderten Gesundheitszustandes und den daraus zu ziehenden Schlussfolgerungen. Insoweit ist der Einwand nicht stichhaltig und stellt der vertrauens�rztliche Bericht eine inhaltlich nachvollziehbare und hinreichende Beurteilungsgrundlage dar, zumal sich aus den �brigen medizinischen Akten keine schl�ssige Erkl�rung f�r eine Arbeitsunf�higkeit von 50 % entnehmen l�sst. Abkl�rungen zur Leistungsf�higkeit als Landwirt im Bergbauernbetrieb und als selbst�ndiger Maurer/Plattenleger er�brigen sich.
Dem Gesuch um unentgeltliche Verbeist�ndung kann entsprochen werden, da die Voraussetzungen gem�ss Gesetz (Art. 152 OG) und Rechtsprechung (BGE 125 V 202 Erw. 4a) hief�r erf�llt sind. Der Beschwerdef�hrer wird indessen ausdr�cklich darauf hingewiesen, dass er gem�ss Art. 152 Abs. 3 OG der Gerichtskasse Ersatz zu leisten hat, wenn er dazu sp�ter im Stande ist.
Zufolge Gew�hrung der unentgeltlichen Verbeist�ndung wird Rechtsanw�ltin Karin Caviezel, Chur, f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht aus der Gerichtskasse der Betrag von Fr. 2'500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) ausgerichtet.