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Timestamp: 2019-02-20 14:09:01+00:00
Document Index: 98425024

Matched Legal Cases: ['art. 23', 'art. 23', 'art. 23', 'art. 23', 'arrêt ', 'ATF ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'art. 23', 'art. 23']

Infirmité congénitale | Assurances-sociales.info
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Lettre circulaire AI n° 357 du 13.12.2016 consultable ici : http://bit.ly/2h2W4vK
Diverses méthodes d’intervention précoce intensive en thérapie comportementale (en général plus de 20 heures par semaine, idéalement avec des enfants en âge préscolaire) ont été développées aux États-Unis pour le traitement de l’autisme infantile. Quelques centres suisses ont mis sur pied des méthodes de traitement de ce type. Celles-ci sont multimodales, c.-à-d. qu’elles comprennent des mesures aussi bien médicales (éléments relevant de la psychothérapie, de l’ergothérapie et de la physiothérapie) que pédagothérapeutiques (éléments relevant de la logopédie et de la pédagogie curative, tant médicale que scolaire, et mesures d’éducation précoce). Les méthodes adoptées par ces centres diffèrent par la composition des groupes de thérapeutes, par les mesures de traitement appliquées, ainsi que par l’intensité du traitement.
À ce jour, le Tribunal fédéral ne considère pas encore les interventions précoces ou traitements intensifs de thérapie comportementale appliqués pour l’autisme infantile comme des mesures médicales scientifiques et adéquates (cf., pour la méthode ABA, les arrêts I 15/07 du 28.11.2007 et I 757/03 du 18.5.2004). C’est pourquoi les coûts de ces thérapies ne pouvaient pas être pris en charge par l’AI par le passé. Mais depuis la publication des arrêts principaux mentionnés, de nouvelles études scientifiques menées dans différents pays ont permis d’observer une amélioration très prometteuse des symptômes. Pratiquement plus personne aujourd’hui, parmi les experts de l’autisme, ne doute de l’efficacité de ces méthodes. En août 2013, la Société suisse de psychiatrie et psychothérapie de l’enfant et de l’adolescent (SSPPEA) a rendu en outre un avis reconnaissant l’efficacité des méthodes de traitement intensif proposées pour l’autisme infantile par les centres de Genève, Muttenz, Riehen, Sorengo et Zurich.
Forfait par cas de 45 000 francs
Se fondant sur cette évolution positive, l’OFAS a décidé que l’AI participerait aux coûts des mesures médicales effectuées dans le cadre du traitement intensif de l’autisme infantile, pour autant que le traitement soit effectué dans un des six centres de traitement de l’autisme, pendant une période déterminée (phase de projet 2014-2018). Cette contribution a pris la forme d’un forfait par cas de 45 000 francs identique pour les six centres, quelles que soient la durée et l’intensité du traitement et la méthode appliquée. Le montant de la contribution correspond au coût moyen des mesures médicales. Celles-ci comprennent les prestations des psychothérapeutes, des ergothérapeutes, des physiothérapeutes ainsi que des médecins spécialistes (pédopsychiatres, neuropédiatres) des centres.
Conditions de prise en charge du traitement intensif et Modalités de prise en charge : cf. les détails dans la LCAI n° 357 (http://bit.ly/2h2W4vK)
AIAssurance-invaliditéInfirmité congénitaleLAITraitement médical - frais médicaux
9C_723/2015 (f) du 06.04.2016 – Prise en charge d’une opération d’une infirmité congénitale (forme de spina bifida ; pathologie rare et complexe) réalisée aux Etats-Unis / 23bis RAI – OIC 381
Arrêt du Tribunal fédéral 9C_723/2015 (f) du 06.04.2016
Consultable ici : http://bit.ly/27uovbb
Prise en charge d’une opération d’une infirmité congénitale (forme de spina bifida ; pathologie rare et complexe) réalisée aux Etats-Unis / 23bis RAI – OIC 381
Analyse globale et détaillée de la situation indispensable
Assurée présentant à la naissance une lipomyéloméningocèle avec moelle basse attachée. Par décision du 15.11.2012, l’office AI a informé les parents de l’assuré qu’il prendrait en charge les coûts de traitement de l’infirmité congénitale (OIC 381) jusqu’au jour où leur enfant atteindrait l’âge de 20 ans.
L’indication à une opération neurochirurgicale de défixation de la moelle a été posée, qui a eu lieu le 26.02.2013 aux Etats-Unis selon la technique de la défixation complète. Le coût de l’intervention s’est élevé à 122’822,70 USD. L’office AI a, par décision du 10.09.2014, refusé la prise en charge de l’intervention effectuée aux Etats-Unis, au motif que celle-ci aurait pu être pratiquée en Suisse. Décision confirmée par le tribunal cantonal, par jugement du 25.08.2015.
Conformément à l’art. 23bis RAI, l’assurance prend en charge le coût d’une mesure de réadaptation effectuée de manière simple et adéquate à l’étranger lorsqu’il s’avère impossible de l’effectuer en Suisse, notamment parce que les institutions requises ou les spécialistes fond défaut (al. 1). L’assurance prend en charge le coût d’une mesure médicale effectuée de manière simple et adéquate à l’étranger consécutivement à un état de nécessité (al. 2). Si une mesure de réadaptation est effectuée à l’étranger pour d’autres raisons méritant d’être prises en considération, l’assurance en assume le coût jusqu’à concurrence du montant des prestations qui serait dû si la même mesure avait été effectuée en Suisse (al. 3).
Selon la jurisprudence, les conditions posées à l’art. 23bis al. 3 RAI ne sauraient être interprétées avec trop de rigueur, auquel cas la délimitation avec l’art. 23bis al. 1 RAI deviendrait difficile. En édictant l’art. 23bis al. 3 RAI, le Conseil fédéral avait en effet pour but d’introduire une nouvelle possibilité d’obtenir des prestations qui ne saurait rester lettre morte. Une interprétation restrictive se justifie d’autant moins que l’application de cette disposition n’entraîne pas pour l’assurance-invalidité des charges plus importantes que celles occasionnées par l’exécution des mesures de réadaptation en Suisse. L’assurance-invalidité ne saurait ainsi se décharger de ses obligations, au seul motif que la personne assurée a choisi de se faire traiter à l’étranger. Quand bien même cette disposition ne doit pas être interprétée avec trop de rigueur, les raisons méritant d’être prises en considération doivent néanmoins revêtir un certain poids, au risque sinon de vider de son contenu la règle légale selon laquelle une mesure appliquée à l’étranger ne peut être prise en charge qu’exceptionnellement (arrêt I 120/04 du 16 mai 2006 consid. 4.1, in SVR 2007 IV n° 12 p. 43; voir également ATF 133 V 624 consid. 2.3.2 p. 627 et 110 V 99 consid. 1 p. 100). Aussi, la jurisprudence a-t-elle précisé que le fait qu’une clinique spécialisée située à l’étranger disposait, dans le cas d’une opération chirurgicale complexe, d’une plus grande expérience dans un domaine déterminé (arrêt I 206/95 du 3 novembre 1995) ou le fait que des spécialistes étrangers avaient une approche différente de celle proposée en Suisse (arrêt I 155/95 du 26 janvier 1996 consid. 3c) ne constituaient pas, à elles seules, des raisons méritant d’être prises en considération au sens de l’art. 23bis al. 3 RAI. La prise en charge d’une mesure de réadaptation effectuée à l’étranger a en revanche été admise en présence d’une maladie particulièrement rare et complexe à laquelle les spécialistes suisses n’étaient que rarement confrontés (arrêts I 129/01 du 27 novembre 2001, I 281/00 du 13 février 2001, I 740/99 du 21 juillet 2000 et I 106/99 du 20 septembre 1999).
D’après le ch. 1239 de la Circulaire de l’OFAS sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI (CMRM), l’octroi de prestations de l’assurance-invalidité à l’étranger est exceptionnellement pris en considération si des raisons d’importance plaident pour l’application des mesures médicales à l’étranger, en particulier lorsque les cliniques spécialisées à l’étranger ont plus d’expérience dans des opérations rares et compliquées ainsi que dans le suivi post-opératoire, ce qui permet de réduire manifestement le risque de l’opération.
Ainsi qu’il ressort de la jurisprudence et des directives administratives établies par l’OFAS, il convient de procéder à un examen particulièrement minutieux de la prise en charge d’une mesure médicale effectuée à l’étranger, lorsque l’intervention litigieuse a pour objectif de traiter une pathologie rare et complexe.
Le dossier ne contient aucune prise de position médicale examinant de manière détaillée sa situation concrète. S’agissant d’une pathologie à l’évidence rare et complexe (6 cas de spina bifida en Suisse en 2012 [Office fédéral de la statistique, Statistiques de la santé 2014, p. 61]), il n’est pas suffisant de se fonder uniquement sur le fait que des opérations sur moelle basse fixée se pratique en Suisse pour retenir que l’intervention à laquelle il convenait concrètement de procéder sur la personne du recourant pouvait être effectuée dans des conditions adéquates en Suisse.
Dans la mesure où il convenait d’examiner s’il existait des raisons – subjectives ou objectives (cf. les commentaires de l’OFAS relatifs à la modification du RAI du 29 novembre 1976, in RCC 1977 p. 15) – méritant d’être prises en considération, il y avait lieu de procéder à une analyse globale et détaillée de la situation. Dans le cas d’espèce, celle-ci devait à tout le moins inclure l’examen de la localisation, de la forme et de la gravité du spina bifida présenté par l’assuré, de l’adéquation des techniques opératoires pratiquées en Suisse au regard des particularités de la malformation et des risques de complications (à court, moyen et long terme [y compris le risque de devoir subir une nouvelle intervention chirurgicale]), de l’expérience des spécialistes suisses dans le traitement de ce type spécifique de malformation, de la qualité du suivi post-opératoire ou encore de la pertinence des résultats des recherches menées par le docteur Pang (PANG/ZOVICKIAN/OVIEDO, Long-term outcome of total and near-total resection of spinal cord lipomas and radical reconstruction of the neural placode, Neurosurgery, 65 (3) p. 511 et 66 (2) p. 253).
L’instruction menée aussi bien par l’office AI que par la juridiction cantonale était insuffisante. Le TF admet le recours de l’assuré, renvoie la cause à l’office AI pour qu’il réexamine, sur la base d’une analyse médicale détaillée, la prise en charge au titre de l’art. 23bis al. 3 RAI de l’intervention chirurgicale subie par l’assuré aux Etats-Unis.
Arrêt 9C_723/2015 consultable ici : http://bit.ly/27uovbb
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