Source: https://www.tsb.gc.ca/fra/rapports-reports/rail/2016/r16t0162/r16t0162.html
Timestamp: 2020-07-02 16:35:57+00:00
Document Index: 175675510

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﻿ Rapport d'enquête ferroviaire R16T0162 - Bureau de la sécurité des transports du Canada
Le 21 août 2016, l'équipe du train 235-21 (train 235) du Chemin de fer Canadien Pacifique (CP) a été appelée pour 4 h 45 Note de bas de page 1 au triage de Toronto, au point milliaire 197,0 de la subdivision de Belleville. L'équipe était formée d'un mécanicien de locomotive (ML) et d'un chef de train. Les 2 membres de l'équipe étaient qualifiés pour leurs postes respectifs et il était jugé qu'ils connaissaient bien la subdivision. Ils se sentaient frais et dispos pour le service, en conformité avec les Règles relatives au temps de travail et de repos du personnel d'exploitation ferroviaire approuvées par Transports Canada. Le chef de train s'est présenté vers 4 h pour préparer ses tâches administratives et examiner les bulletins d'exploitation.
À 5 h 14, roulant à une vitesse approximative de 48 mi/h près de Howland, le train 235 a franchi le signal avancé Note de bas de page 2 15‑2 sans réagir à l'indication de vitesse normale à arrêt de ce dernier. Sortant d'une courbe à droite pour s'engager sur un tronçon de voie en alignement droit à l'approche du signal contrôlé Note de bas de page 3 33-2, le train a alors rencontré le train de marchandises 118-18 (train 118) vers l'est, dont la tête se trouvait sur la voie sud. En conformité avec le Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada (REFC), les ML ont mis en veilleuse les phares avant de leurs trains respectifs Note de bas de page 4.
Entre mars et août 2016, le chef de train avait effectué 44 quarts de travail, dont 26 dans un triage. Il avait effectué les autres 18 quarts dans diverses subdivisions du CP, dont celle de North Toronto. Le quart de travail du chef de train le jour de l'événement (le 21 août 2016) était son premier après une mise à pied de 5 semaines. Pour signaler son manque d'expérience à ses collègues de l'équipe, le chef de train portait un gilet vert quand il était en service Note de bas de page 5.
Dans d'autres situations, les personnes peuvent fixer leur attention seulement sur certaines données, et oublient de rétablir leur balayage d'information. Ces situations peuvent aussi entraîner une conscience imprécise de la situation du moment. Par conséquent, si l'on veut déterminer quels facteurs sont les plus importants, il est essentiel de maintenir au minimum une compréhension de haut niveau et globale des événements dans l'environnement. Autrement, ce sont souvent les aspects négligés de la situation qui se révèlent être les facteurs clés de la perte de la conscience de la situation Note de bas de page 6.
Ces aspects renseignent l'équipe sur la vitesse et d'autres limitations que doit respecter leur train. Les aspects de signaux indiquent également si le canton Note de bas de page 7 devant est occupé par un autre mouvement Note de bas de page 8. Les indications des signaux sont progressives : le signal qui précède annonce l'indication que donnera le signal suivant.
Les signaux s'affichent à l'écran du CCF sous la forme d'une indication d'arrêt absolu ou de permission Note de bas de page 9, et le système de CCC permet au CCF de surveiller la progression d'un train le long des cantons d'une subdivision. Cependant, la position exacte d'un train à l'intérieur d'un canton n'est pas affichée à l'écran du CCF. Seul le canton dans lequel se trouve le train est connu. De plus, si un train s'apprête à dépasser un point autorisé, le système de CCC n'en fournit aucune indication à l'équipe ou au CCF.
Les signaux contrôlés sont des installations fixes situées à l'entrée d'un canton pour régler la marche d'un mouvement s'engageant sur ce canton ou l'occupant. Ces signaux présentent une indication d'arrêt absolu jusqu'à ce que le CCF leur demande d'afficher une indication moins restrictive. Le système de signalisation détermine le degré de permissivité de chaque signal Note de bas de page 10.
Dans l'événement à l'étude, le signal contrôlé 2063-2 présentait un aspect vert/rouge/rouge (vitesse normale) au passage du train Note de bas de page 11 (tableau 3). Le signal avancé 15-2 affichait un aspect jaune/rouge (de vitesse normale à arrêt). Le signal contrôlé 33-2 présentait un aspect rouge/rouge/rouge (arrêt absolu).
À la suite de l'enquête du BST sur la collision de 2 trains du CP en août 1998 à proximité de Notch Hill (Colombie-Britannique) Note de bas de page 12, le Bureau a reconnu des lacunes de sécurité relatives à l'interprétation correcte des signaux par les membres des équipes d'exploitation. Le Bureau a recommandé que :
À la suite de l'enquête sur le déraillement en février 2012 d'un train de voyageurs de VIA Rail Canada Inc. près de Burlington (Ontario) Note de bas de page 13, le Bureau a déterminé qu'en l'absence d'autres moyens de défense physiques à sécurité intrinsèque pour réduire les conséquences d'erreurs humaines inévitables en territoire signalisé, le risque de collision et de déraillement est toujours présent. Le Bureau a recommandé que :
La signalisation en cabine est un système de communications qui fournit de l'information sur l'état d'occupation des voies à un dispositif d'affichage installé dans la cabine de la locomotive. Les systèmes les plus simples affichent l'indication des signaux en voie, tandis que les systèmes plus perfectionnés indiquent aussi les vitesses maximales permises. La signalisation en cabine peut être combinée à des systèmes de contrôle automatique des trains pour avertir les équipes d'exploitation de l'approche d'un point d'application d'une restriction et pour déclencher l'exécution forcée du ralentissement ou de l'arrêt d'un train Note de bas de page 14. La signalisation en cabine peut réduire le risque associé à des erreurs de reconnaissance des signaux.
En 1922, l'Interstate Commerce Commission des États-Unis a statué que tous les chemins de fer américains devaient installer pour 1925 au plus tard une forme quelconque de systèmes de contrôle des trains sur la totalité d'une division pour trains de voyageurs. C'est en réponse à cette décision qu'ont été mis au point et en service aux États-Unis les premiers systèmes de signalisation en cabine Note de bas de page 15. Ces systèmes ont évolué et sont maintenant intégrés à un système de contrôle automatique des trains qui surveille les indications des signaux et fait respecter les limitations de vitesse. Aux États-Unis, ces systèmes sont encore utilisés dans certains corridors de trains de voyageurs. Au Canada, aucun système de signalisation en cabine n'est utilisé par les chemins de fer voyageurs ou marchandises.
La collision entre un train de voyageurs de Metrolink et un train de marchandises de l'Union Pacific à Chatsworth (Californie) en septembre 2008 a entraîné l'adoption de la Rail Safety Improvement Act de 2008 . Cette loi rendait obligatoire l'installation, au plus tard en 2015, du PTC sur les lignes ferroviaires à risque plus élevé des États-Unis. Cependant, en raison d'un certain nombre de difficultés techniques, on a reporté du 31 décembre 2015 au 31 décembre 2018 la date limite de mise en œuvre de ce système aux États-Unis, avec la possibilité d'une autre prolongation de 2 ans pour certains chemins de fer.
Bien que le CP exploite ses trains en fonction d'un horaire, des facteurs extérieurs (disponibilité des équipes, autres facteurs opérationnels, conditions météorologiques, etc.) peuvent faire en sorte que des trains de marchandises soient mis en circulation à des heures imprévues. Les équipes sont appelées pour des parcours en fonction des besoins. Les parcours sont attribués aux employés faisant partie de bassins de subdivision Note de bas de page 16 fonctionnant selon le principe du « premier entré, premier sorti ». Quand le bassin de subdivision est épuisé, on a recours à d'autres bassins pour pourvoir les postes vacants. Au début, on se sert du tableau de réserve, puis de tout autre bassin disponible, y compris le tableau des contremaîtres de triage. Quand les membres d'une équipe terminent un parcours, ou ne sont pas en mesure de l'accepter, leurs noms sont reportés au bas de leurs bassins respectifs en vue de leur réaffectation.
Le 20 août 2016, le ML a quitté son service à 13 h et a pu ainsi obtenir quelques heures de sommeil au cours de la journée. Ce soir-là, le ML a vérifié la liste du mouvement des trains Note de bas de page 17, qui avait été mise à jour à 18 h 30 et indiquait que le train 235 serait commandé, selon les estimations, pour minuit environ. Le ML allait de nouveau être disponible pour le service à 23 h et, par conséquent, était admissible à faire partie de toute équipe de train après 1 h. Le ML a remarqué que le premier train après 1 h était sans doute prévu pour 7 h; il est donc allé se coucher vers 22 h15, en s'attendant à être appelé pour ce train. Le ML a demandé qu'on l'appelle à peu près 90 minutes (et non 2 heures, comme le veut l'usage) avant l'heure de commande.
L'historique de repos Note de bas de page 18 du chef de train se résume comme suit :
La fatigue liée au manque de sommeil ou l'insomnie augmentent la probabilité d'erreurs d'exécution ou de planification. Les lignes directrices de TC ont reconnu plusieurs facteurs de risque susceptibles d'accroître la probabilité d'une altération des facultés d'un conducteur imputable au manque de sommeil Note de bas de page 19. Le tableau 5 résume les facteurs de risque et indique si chaque facteur était présent chez chacun des membres de l'équipe.
D'autres rapports d'enquête du BST ont réitéré les recommandations ci-dessus Note de bas de page 20.
Le ou vers le 21 août 2016 à ou près de Toronto Nord, Ontario, sur la subdivision Toronto Nord, la compagnie de chemin de fer Canadien Pacifique a présumément contrevenu à la Règle 439 du Règlement d'exploitation du Canada applicable à la compagnie lorsque ses employés ont omis de s'arrêter à un signal d'ARRÊT, contrevenant par la même occasion l'article 17.2 de la Loi sur la sécurité ferroviaire Note de bas de page 21.
Le présent rapport conclut l'enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication de ce rapport le 27 juin 2017 . Le rapport a été officiellement publié le 11 décembre 2015 , vers 9 h 25, heure normale de l'Est, le train de voyageurs no 605 de VIA Rail Canada Inc., transportant 14 voyageurs, roulait vers l'ouest sur la voie nord de la subdivision de Montréal de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada. Au point milliaire 6,30, le train a déraillé alors qu'il négociait à 55 mi/h une liaison où la vitesse permise était de 15 mi/h. La voie a été endommagée sur une longueur d'environ 1600 pieds. Un employé des services de bord a été légèrement blessé. Selon l'enquête, si d'autres moyens de défense physiques pour le contrôle des trains en territoire signalisé ne sont pas mis en place, les risques de collision et de déraillement sont augmentés quand les indications des signaux ne sont pas correctement reconnues ou respectées.
M. R. Endsley, B. Bolté, and D. G. Jones, Designing for Situation Awareness: An Approach to User ‑ Centered Design (Taylor & Francis, 2003).
Transportation Research Board of the National Academies, Transportation Research Circular E ‑ C085: Railroad Operational Safety: Status and Research Needs (Transportation Research Board, 2006).