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Timestamp: 2016-10-25 01:39:23+00:00
Document Index: 148765459

Matched Legal Cases: ['art. 67', 'art. 75', 'art. 78', 'art. 48', 'art. 19', 'art. 19', 'art. 12', 'art. 19', 'art. 19']

96 V 83. Extrait de l'arr�t du 9 mars 1970 dans la cause Paratte contre Caisse-maladie et accidents "L'Avenir" et Tribunal cantonal des assurances de l'Etat de Fribourg
Art. 5 al. 3 LAMA: Obligation de renseigner sur son �tat de sant�. R�ticence. Transcription des renseignements par un tiers (consid. 1). Art. 12 ss LAMA. L'annonce du cas de maladie � une compagnie priv�e d'assurances ne remplace, en principe, pas celle qui doit �tre faite � une caissemaladie reconnue; cons�quences d'une annonce tardive (p�remption du droit aux prestations, r�ductions des prestations? consid. 2). Art. 19bis LAMA. - La notion de l'�tablissement hospitalier ne suppose pas qu'il ait une salle commune (changement de jurisprudence; consid. 3 a). - Tarif applicable lorsque l'�tablissement dans lequel l'assur� a d� se rendre ne poss�de pas de salle commune (consid. 3 b). Consid�rants � partir de page 9
BGE 96 V 8 S. 9
1. La Caisse-maladie et accidents "L'Avenir" soutient que Charles Paratte a commis une r�ticence, en n'annon�ant pas ou ne faisant pas annoncer express�ment dans sa demande d'augmentation de prestations du 30 octobre 1964 l'op�ration qu'il avait subie le 22 novembre 1963 et l'affection qui motivait cette intervention chirurgicale. Il faut admettre, avec la caisse, qu'une demande d'augmentation des prestations assur�es est assimilable - dans le domaine de la r�ticence - � une demande initiale d'assurance et que l'assur� porte la responsabilit� des d�clarations qu'il fait � l'assureur, m�me lorsque c'est un employ� de l'assureur qui les transcrit. La premi�re question litigieuse est donc celle de savoir si, en r�pondant "voir sa fiche" lorsqu'on demandait depuis quand l'assur� �tait en bonne sant� et s'il avait �t� op�r� et de quoi, le scripteur a renseign� suffisamment la caisse sur l'existence d'une maladie et d'une op�ration ant�rieures � la demande de modification de l'assurance.
Le Tribunal f�d�ral des assurances a admis, notamment dans les arr�ts ATFA 1967 pp. 123 ss et Repond du 29 d�cembre 1967 (non publi�), qu'en mati�re d'assurance-maladie le candidat a l'obligation d'annoncer � la caisse les affections qui pourraient faire l'objet de r�serves, soit celles dont il souffre ainsi que celles dont il a souffert mais qui risquent de r�cidiver; cela dans la mesure o� il en a lui-m�me connaissance ou devrait en avoir connaissance s'il se montrait normalement attentif. L'�tendue de l'attention qu'on peut exiger du candidat d�pend entre autres de la pr�cision du questionnaire qui lui est adress�. L'obligation d'annoncer les affections actuelles ou ant�rieures existe m�me en cas de silence des statuts � ce sujet. Au regard de cette jurisprudence, il est clair que Charles Paratte devait, le 30 octobre 1964, annoncer l'affection et l'op�ration de 1963.
Dans l'arr�t ATFA 1969 pp. 5 ss, le Tribunal f�d�ral des assurances a d�clar� qu'il s'impose de ne pas sanctionner des r�ticences qui portent sur des faits connus de l'assureur ou que ce dernier devait conna�tre. Il a pr�cis� � cet �gard que la caissemaladie n'�tait pas cens�e exhumer et revoir les dossiers constitu�s ant�rieurement sur le candidat, et qu'en cons�quence il incombait � celui-ci d'annoncer m�me les affections au sujet desquelles la caisse �tait intervenue autrefois. Ces principes BGE 96 V 8 S. 10m�ritent d'�tre confirm�es, mais il n'en r�sulte pas qu'en l'occurrence Charles Paratte ait commis une r�ticence condamnable. En effet, la r�ponse "voir sa fiche" ne pouvait avoir d'autre but que d'attirer l'attention de l'assureur sur l'existence d'un dossier relatif � une affection ant�rieure. Or, d�s l'instant o� l'assur� a donn� un tel renseignement, on doit attendre de l'assureur soit qu'il fasse des recherches dans ses archives, soit qu'il demande des pr�cisions au candidat. La r�ticence, si r�ticence il y a eu, portait donc en l'esp�ce sur un fait que la caisse devait conna�tre. Par cons�quent, elle n'est pas opposable � l'assur�, qui a d�s lors droit en principe aux prestations augment�es.
2. En vertu de l'art. 67 du r�glement de "L'Avenir" entr� en vigueur le 1er janvier 1966, l'assur� qui tombe malade doit en aviser imm�diatement la caisse: s'il l'en informe apr�s le 3me jour de maladie, les prestations ne sont accord�es qu'� partir de l'annonce. L'art. 75 du r�glement en vigueur jusqu'au 31 d�cembre 1965 contient une disposition similaire. Pareille r�glementation n'est pas contraire au droit f�d�ral, du moins lorsque l'avis peut raisonnablement �tre exig� de l'assur� (ATFA 1967 pp. 131 ss, plus sp�cialement p. 135). La caisse s'en pr�vaut, non pas pour refuser toute prestation � Charles Paratte jusqu'au 2 d�cembre 1965, date � laquelle ce dernier a annonc� son cas, mais pour exercer sur les indemnit�s journali�res une retenue de 20%. L'assur� estime, lui, que son retard est excusable parce qu'il a d'abord cru, de bonne foi, relever de l'assurance-accidents. L'Office f�d�ral des assurances sociales partage cette opinion.
L'assur� s'est effectivement annonc� � "La Neuch�teloise" et � "L'Union suisse" le 20 janvier 1965, soit 11 jours apr�s l'accident pr�tendu. Il n'est pas �tabli, contrairement � ce qu'en pense la caisse-maladie, que l'assur� ait �t� de mauvaise foi en se d�clarant victime d'un accident. Le cas posait des questions d�licates, qui �chappent commun�ment aux profanes, lesquels ont tendance � qualifier d'accidents les traumatismes d�clench�s par un effort.
Statuant sur la p�remption du droit aux prestations pr�vue par l'ancien art. 78 al. 2 RAI (cf. l'actuel art. 48 LAI), le Tribunal f�d�ral des assurances a refus� de tenir pour valable � l'�gard de l'assurance-invalidit� une demande de mesure m�dicale pr�sent�e par l'assur� � sa caisse-maladie (ATFA 1966 BGE 96 V 8 S. 11pp. 24 ss). Pourtant, l'assurance-maladie pratiqu�e par une caisse reconnue et l'assurance-invalidit� sont toutes deux des assurances sociales. A plus forte raison faut-il, r�gle g�n�rale, ne pas consid�rer comme opposable � une caisse-maladie reconnue une annonce faite � une compagnie d'assurances priv�e contre les accidents. Ce principe souffre-t-il des exceptions ou, au contraire, l'assur� qui a commenc� par n'annoncer un sinistre qu'� son assurance-accidents sera-t-il toujours d�chu de ses droits � l'encontre de sa caisse-maladie, lorsque les statuts ou r�glements de cette derni�re contiennent une clause identique � celle que "L'Avenir" oppose � Charles Paratte? Il n'est pas n�cessaire de trancher cette question, car une exception ne serait en tout cas pas justifi�e en l'occurrence. En effet, l'assur� a pu constater que "L'Union suisse" et "La Neuch�teloise" h�sitaient et tardaient � lui accorder leurs prestations. Il aurait d� d�s lors signaler le cas, � toutes fins utiles, � la caisse-maladie bien avant le 2 d�cembre 1965. Il l'avait annonc�, on le rappelle, le 20janvier 1965 aux compagnies pr�cit�es, dont les refus formels datent des 27 septembre et 27 octobre 1965. D'autre part, s'il fallait qualifier l'annonce tardive de faute de l'assur� et non de motif absolu de p�remption, la sanction propos�e par la caisse ne heurterait pas, en l'esp�ce, la r�gle de la proportionnalit� (cf. ATFA 1968, pp. 160 ss).
La r�duction de 20% de l'indemnit� journali�re pour cause d'annonce tardive est donc admissible en l'occurrence...
En tout cas, il serait contraire au maintien d'un certain ordre et d'une certaine discipline dans l'assurance-maladie que de sanctionner l'annonce tardive uniquement lorsqu'elle porte un pr�judice direct � la caisse, par exemple quand elle l'emp�che d'instruire sur la maladie, sur le traitement et sur les cons�quences de cette derni�re (cf. ATFA 1967 pp. 131 ss).
3. a) Suivant l'art. 19bis LAMA, l'assur� a le libre choix parmi les �tablissements hospitaliers suisses (al. 1er). Si l'assur� doit, pour des raisons m�dicales, se rendre dans un �tablissement hospitalier d�termin�, la caisse est tenue de calculer ses prestations selon les taxes de la salle commune de cet �tablissement (al. 5).
Dans l'arr�t non publi� Medrado Dias du 7 octobre 1969, le Tribunal f�d�ral des assurances a pr�cis� que la notion l�gale d'�tablissement hospitalier pr�suppose l'existence d'une salle BGE 96 V 8 S. 12commune, d'une direction m�dicale du traitement, d'un personnel soignant qualifi� et d'installations ad�quates. Si les trois derni�res exigences sont justifi�es et doivent �tre confirm�es, il n'en va pas de m�me de la premi�re. Son maintien conduirait en effet � une situation qui ne saurait �tre tol�r�e: l'assur� n'aurait pas le droit de se faire soigner, m�me partiellement aux frais de l'assurance, dans un �tablissement hospitalier ne poss�dant pas de salle commune, au regard de l'art. 19bis LAMA. Un nouvel examen des textes l�gaux a conduit d�s lors la Cour pl�ni�re � la conclusion que les nombreuses r�f�rences des articles de la loi � la salle commune sont seulement destin�es � d�terminer l'�tendue des obligations financi�res des caisses en cas d'hospitalisation - s'agissant des prestations fournies par les �tablissements hospitaliers en tout cas (art. 12 al. 2 chiffre 2, 19bis al. 2 � 5, 22quater al. 3 LAMA, 24 al. 2 Ord. III).
b) En l'esp�ce, les premiers juges n'ont pas d�termin� le tarif applicable, au titre de l'assurance ordinaire, � la couverture des frais hospitaliers. Avec l'Office f�d�ral des assurances sociales, il faut admettre que c'est pour des raisons m�dicales, au sens de l'art. 19bis al. 5 LAMA, que l'assur� a �t� op�r� non dans le canton de Fribourg, mais � X. -, � Lausanne, qui est une clinique priv�e r�pondant aux exigences mentionn�es sous lit. a ci-dessus. L'Office f�d�ral des assurances sociales propose au Tribunal f�d�ral des assurances de rechercher si cet �tablissement poss�de une salle commune; si oui, d'appliquer la taxe de cette section de l'�tablissement, conform�ment � l'art. 19bis al. 5 LAMA; sinon d'appliquer le tarif valable pour une clinique priv�e de Lausanne avec salle commune, � d�faut, le tarif le plus favorable entre le tarif de la salle commune de l'H�pital cantonal vaudois et celui de l'h�pital du domicile de Charles Paratte...
Le Tribunal f�d�ral des assurances peut acc�der � cette proposition, quant au fond, dans la mesure o� elle pr�voit de prendre en consid�ration, � d�faut de salle commune � X., les taxes de la division g�n�rale des h�pitaux cantonaux vaudois ou fribourgeois, s'agissant tout au moins du remboursement des prestations effectivement fournies par la clinique susmentionn�e. En revanche, quant � la proc�dure, il incombe plut�t � la caissemaladie d'�tablir un nouveau compte...
Art. 5 al. 3 LAMA,
Art. 12 ss LAMA,
Art. 19bis LAMA