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Timestamp: 2016-10-28 19:56:49
Document Index: 259945009

Matched Legal Cases: ['BGE', 'Art. 25', 'Art. 32', 'Art. 56', 'Art. 42', 'Art. 89', 'Art. 47', 'BGE', 'BGE', 'Art. 47', 'Art. 56', 'BGE', 'Art. 86', 'Art. 89', 'BGE', 'e contrario', 'Art. 89', 'Art. 89', 'Art. 89', 'Art. 47', 'BGE', 'in fine', 'BGE', 'Art. 159', 'Art. 135']

K 25/02 (23.09.2002)
Pr�sident Sch�n, Bundesrichter Borella, Meyer, Ferrari und Ursprung; Gerichtsschreiber Lanz
S.________, 1934, Beschwerdegegner, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Dieter Daubitz, M�hlenplatz 11, 6000 Luzern 5
S.________ leidet seit Jahren an einer koronaren Dreigef�sserkrankung und an einer Angina pectoris, Status nach sechsfacher Revaskularisation im Jahr 1992. Er ben�tigt medikament�se Therapie, und es sind Laboruntersuchungen erforderlich. F�r den Zeitraum vom 16. August 1994 bis 18. August 1997 verg�tete ihm die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung insgesamt Fr. 49'665.40 f�r die von seiner Ehefrau, Frau Dr. med. R.________, Spezial�rztin FMH f�r Kinder- und Jugendmedizin, verordneten Medikamente und durchgef�hrten Laboranalysen.
Wegen Zweifeln an der Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Medikation und Analysen ersuchte der Vertrauensarzt der Helsana am 11. Dezember 1997 Frau Dr. med. R.________ um Stellungnahme. Auf Wunsch ihres Ehemannes wurde die Anfrage an den Hausarzt Dr. med. T.________, Spezialarzt FMH f�r Kardiologie, gerichtet, welcher sich mit Schreiben vom 9. Mai 1998 dazu �usserte. Mit Verf�gung vom 14. Juli 1998 verpflichtete die Helsana S.________ zur R�ckerstattung von bereits geleisteten Verg�tungen in H�he von Fr. 39'295.-. Sodann verneinte sie einen Leistungsanspruch in Bezug auf zwei weitere, noch nicht verg�tete Rechnungen im Betrag von Fr. 5'736.20 und Fr. 3'357.85 (Behandlungszeitraum 19. August bis 17. November 1997 und 18. November 1997 bis 16. Februar 1998). S.________ liess hiegegen Einsprache erheben, welche die Helsana nach seiner Weigerung, sich einer pers�nlichen Begutachtung zu unterziehen, ohne weitere Abkl�rungsmassnahmen mit Entscheid vom 28. Februar 2001 abwies.
Die von S.________ dagegen erhobene Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich mit Entscheid vom 31. Januar 2002 in dem Sinne gut, dass es den Einspracheentscheid aufhob und die Sache in Bezug auf die beiden Rechnungen �ber Fr. 5'736.20 und Fr. 3'357.85 (Behandlungszeitraum 19. August 1997 bis 16. Februar 1998) an die Helsana zur�ckwies, damit diese nach erfolgter Abkl�rung im Sinne der Erw�gungen neu �ber ihre Leistungspflicht entscheide.
Die Helsana f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, es sei der kantonale Entscheid aufzuheben.
S.________ l�sst die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragen. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung hat keine Vernehmlassung eingereicht.
Die Frage der richtigen Behandlung der Eintretensvoraussetzungen durch das kantonale Gericht pr�ft das Eidgen�ssische Versicherungsgericht praxisgem�ss von Amtes wegen. Hat die Vorinstanz das Fehlen einer Eintretensvoraussetzung �bersehen und ist sie deshalb zu Unrecht auf eine Beschwerde oder Klage eingetreten, hebt das Eidgen�ssische Versicherungsgericht den Entscheid auf Verwaltungsgerichtsbeschwerde hin von Amtes wegen auf (BGE 127 V 81 Erw. 2, 125 V 347 Erw. 1a, 123 V 283 Erw. 1 je mit Hinweisen).
2.1 Nach Art. 25 KVG �bernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten f�r die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Abs. 1). Darunter fallen u.a. die �rztlich verordneten Analysen und Arzneimittel (Abs. 2 lit. b). Die Leistungen m�ssen laut Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG wirksam, zweckm�ssig und wirtschaftlich sein.
2.2.1 Gem�ss Art. 56 KVG muss sich der Leistungserbringer in seinen Leistungen auf das Mass beschr�nken, das im Interesse des Versicherten liegt und f�r den Behandlungszweck erforderlich ist (Abs. 1). F�r Leistungen, die �ber dieses Mass hinausgehen, kann die Verg�tung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Verg�tung kann zur�ckverlangt werden (Abs. 2 Ingress). R�ckforderungsberechtigt ist im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Art. 89 Abs. 3 der Versicherer (lit. a) und im System des Tiers payant der Versicherer (lit. b). Nach Wortlaut und Gesetzessystematik richtet sich somit die R�ckerstattungspflicht wegen unwirtschaftlicher Behandlung gegen den Leistungserbringer.
2.2.2 Diese Ordnung wird durch den im Bereich des KVG sinngem�ss anwendbaren Art. 47 AHVG erg�nzt (BGE 126 V 23 Erw. 4a mit Hinweisen; RKUV 2001 Nr. KV 158 S. 161 Erw. 6a). Demnach haben krankenversicherte Personen zu Unrecht bezogene Leistungen (Verg�tungen) unter den in dieser Bestimmung genannten und von der Rechtsprechung erg�nzten (vgl. nachstehend Erw. 5.1 und 5.2) Voraussetzungen zur�ckzuerstatten. Die R�ckerstattungspflicht besteht unabh�ngig davon, ob die Leistungserbringer nach dem System des Tiers garant oder des Tiers payant entsch�digt werden (RKUV 2001 Nr. KV 158 S. 161 Erw. 6a). Es muss in der Tat m�glich sein, dass der Versicherer gegen die versicherte Person vorgeht, wenn diese im System des Tiers garant den Verg�tungsanspruch geltend macht und befriedigt wird, ohne die vom Arzt erbrachte Leistung zu bezahlen (vgl. BGE 127 V 283 Erw. 4 mit Hinweis zur strafrechtlichen Seite). In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass es im Rahmen von Art. 47 AHVG auf den Rechtsgrund f�r den unrechtm�ssigen Leistungsbezug nicht ankommt (Urteil L. vom 26. September 2000 [I 397/99] Erw. 1 mit Hinweisen). Auch eine unwirtschaftliche Behandlung nach Art. 56 Abs. 2 KVG kann somit Rechtsgrund bilden, um bereits erfolgte Zahlungen von der versicherten Person zur�ckzufordern. Daran �ndert nichts, dass der Versicherer gegen�ber dem Leistungserbringer einen eigenen R�ckerstattungsanspruch hat, dies unabh�ngig von der Person des Schuldners der Verg�tung der Leistung (vgl. BGE 127 V 283 f. Erw. 4).
2.3 Im Lichte des Vorstehenden hat das kantonale Versicherungsgericht somit zu Recht die auch im letztinstanzlichen Verfahren bestrittene Passivlegitimation des Versicherten bejaht.
Aus der Bejahung der Passivlegitimation, d.h. der Zul�ssigkeit, zu Unrecht erbrachte (gesetzlich nicht geschuldete) Verg�tungen von der versicherten Person zur�ckzufordern, ergibt sich nach dem Rechtspflegesystem des KVG zwingend auch die Zust�ndigkeit der Vorinstanz als kantonales Versicherungsgericht nach Art. 86 KVG f�r die Beurteilung des R�ckforderungsstreites zwischen Krankenversicherer und Versichertem. Dass hiebei die Wirtschaftlichkeit der Behandlung in Frage steht, begr�ndet entgegen dem Beschwerdegegner nicht notwendigerweise die Sachzust�ndigkeit des Schiedsgerichts nach Art. 89 KVG. Entscheidend f�r die Abgrenzung der Zust�ndigkeiten zwischen kantonalem Versicherungsgericht einerseits und Schiedsgericht anderseits ist auch unter der Herrschaft des neuen Krankenversicherungsrechts, welche Parteien einander in Wirklichkeit im Streit gegen�berstehen (vg. RKUV 1991 Nr. K 874 S. 237 Erw. 2b sowie Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, Rz 415; ferner BGE 124 V 129 Erw. 2 e contrario). Nichts anderes l�sst sich aus Art. 89 Abs. 3 KVG ableiten. Nach dieser Bestimmung ist das Schiedsgericht auch dann zust�ndig, wenn die versicherte Person die Verg�tung schuldet, in welchem Fall der Versicherer sie auf eigene Kosten vertritt. Die Zust�ndigkeit des Schiedsgerichts bestimmt sich auch hier danach, welche Parteien einander gegen�berstehen, und das sind - anders als im vorliegenden Fall - nach dem klaren Wortlaut des Art. 89 Abs. 1 KVG Versicherer und Leistungserbringer. Art. 89 Abs. 3 KVG sieht nur, aber immerhin vor, dass die Zust�ndigkeit des Schiedsgerichts unabh�ngig davon besteht, ob Schuldner der Verg�tung die versicherte Person (Tiers garant) oder der Krankenversicherer (Tiers payant) ist.
In Bezug auf die materiell streitige R�ckforderung sowie die verweigerten Verg�tungen von insgesamt Fr. 9'094.05 f�r den Behandlungszeitraum vom 19. August 1997 bis 16. Februar 1998 ist unbestritten, dass die im Recht liegenden Akten nicht die zuverl�ssige Beurteilung der von der Beschwerdef�hrerin in Bezug auf einen grossen Teil der verordneten Medikamente und durchgef�hrten Laboruntersuchungen verneinten Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit erlauben. In diesem Zusammenhang steht weiter fest, dass die Krankenkasse vom Beschwerdegegner verlangt hatte, sich einer pers�nlichen Begutachtung zu unterziehen, was dieser im Wesentlichen mit der Begr�ndung verweigerte, ein Aktengutachten gen�ge. Ob die Beschwerdef�hrerin in Anbetracht dieser Sachlage berechtigt war, auf weitere Abkl�rungsmassnahmen zu verzichten und aufgrund der Akten - zu Ungunsten des Versicherten - zu entscheiden, hat die Vorinstanz mit einl�sslicher Begr�ndung, auf welche verwiesen wird, verneint. Namentlich k�nnen von der Erstellung eines Aktengutachtens weitere verwendbare Erkenntnisse erwartet werden, welche eine zuverl�ssige Beurteilung der Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung erm�glichen. Was hiegegen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vorgebracht wird, gibt zu keiner anderen Beurteilung Anlass. Dem in diesem Verfahren eingereichten Schreiben des Dr. med. U.________ vom 4. Mai 1998 ist keine entscheidende Bedeutung beizumessen. Die Beschwerdef�hrerin stuft offensichtlich auch selber die Aussagekraft des sehr knapp gehaltenen Berichts als gering ein, nimmt sie doch darauf weder in der Verf�gung vom 14. Juli 1998 und im Einspracheentscheid vom 28. Februar 2001 noch in der vorinstanzlichen Vernehmlassung Bezug.
Der kantonale R�ckweisungsentscheid betrifft lediglich die noch nicht verg�teten Kosten f�r den Behandlungszeitraum vom 19. August 1997 bis 16. Februar 1998. Bez�glich der R�ckerstattung bereits erbrachter Leistungen hat die Vorinstanz den Einspracheentscheid vom 28. Februar 2001 aufgehoben.
5.1 Zu Unrecht bezogene Leistungen sind nach dem hier sinngem�ss anwendbaren Art. 47 Abs. 1 AHVG nur unter den Voraussetzungen der Wiedererw�gung oder der prozessualen Revision der hier formlos zugesprochenen Verg�tungen zur�ckzuerstatten (BGE 126 V 23 Erw. 4b mit Hinweis; RKUV 2001 Nr. KV 158 S. 161 f. Erw. 6b mit Hinweisen). Ob in Bezug auf die f�r den Behandlungszeitraum vom 16. August 1994 bis 18. August 1997 bezahlten Verg�tungen einer der beiden R�ckkommenstitel gegeben ist, hat das kantonale Gericht nicht gepr�ft. Vielmehr begr�ndet es das Nichtbestehen einer R�ckerstattungspflicht mit dem Vertrauensschutz.
5.2.1 Im angefochtenen Entscheid werden die Kriterien, welche f�r die erfolgreiche Anrufung des Grundsatzes von Treu und Glauben bei unrichtigen beh�rdlichen Ausk�nften oder Anordnungen kumulativ erf�llt sein m�ssen, zutreffend dargelegt. Richtig ist auch die Feststellung der Vorinstanz, dass die anstandslose Ausrichtung von Leistungen �ber einen l�ngeren Zeitraum eine Vertrauensgrundlage schafft, an welche die Beh�rde im R�ckforderungsstreit allenfalls gebunden ist (vgl. auch RKUV 1999 Nr. KV 97 S. 526 Erw. 5b mit Hinweisen). Darauf wird verwiesen.
5.2.2 Das kantonale Gericht legt mit �berzeugender Begr�ndung dar, dass vorliegend der Vertrauensschutz zum Tragen kommt. Dabei misst es zu Recht dem Umstand entscheidende Bedeutung bei, dass die Beschwerdef�hrerin �ber einen Zeitraum von drei Jahren vorbehaltlos alle ihr eingereichten Rechnungen f�r Medikamente und Laboruntersuchungen verg�tet hatte. Dass die Vorinstanz die Frage offen gelassen hat, ob Frau Dr. med. R.________ als behandelnde Aerztin eine allf�llige Unrichtigkeit der Leistungserbringung h�tte erkennen k�nnen und m�ssen, ist nicht zu beanstanden. Selbst wenn dies - nach entsprechenden Abkl�rungen - zu bejahen w�re, rechtfertigte es sich nicht, dem Versicherten deswegen den Vertrauensschutz zu verwehren, zumal die Krankenkasse den R�ckforderungsanspruch auch gegen�ber der Leistungserbringerin geltend machen k�nnte (vgl. Erw. 2.2.2 in fine; BGE 127 V 285 f. Erw. 5c). Das in diesem Verfahren eingereichte Schreiben von Frau Dr. med. R.________ vom 3. Januar 1989, in welchem sie zu Handen des damaligen Vertrauensarztes der Beschwerdef�hrerin zu den von ihr verordneten Medikamenten und durchgef�hrten Analysen bei ihrem Ehemann Stellung genommen hatte, ist daher ohne Bedeutung.
5.3 Nach dem Gesagten ist der angefochtene Entscheid auch in Bezug auf die von der Vorinstanz verneinte R�ckerstattungspflicht f�r den Behandlungszeitraum vom 16. August 1994 bis 18. August 1997 rechtens.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat die Beschwerdef�hrerin dem Beschwerdegegner eine Parteientsch�digung zu bezahlen (Art. 159 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 135 OG).
Die Beschwerdef�hrerin hat dem Beschwerdegegner f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht eine Parteientsch�digung von Fr. 2'500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich, dem Bundesamt f�r Sozialversicherung und Frau Dr. med. R.________ zugestellt.