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Timestamp: 2016-10-25 15:48:35+00:00
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Matched Legal Cases: ['art. 12', 'art. 23', 'art. 21', 'art. 103', 'ATF ', 'art. 12', 'art. 21', 'art. 32', 'art. 25', 'art. 23', 'art. 23', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 21', 'art. 32', 'ATF ', 'art. 5', 'art. 12', 'art. 23', 'art. 103']

125 V 9513. Arr�t du 23 f�vrier 1999 dans la cause Visana contre M. et Tribunal administratif du canton de Berne
Art. 32 al. 1 LAMal; art. 12 al. 2 et art. 23 LAMA; art. 21 al. 1 Ord. III: Exigence du caract�re appropri� et �conomique d'une mesure th�rapeutique. Cas d'une op�ration du coeur consistant dans la revascularisation du myocarde et dans le remplacement de la valvule aortique. Traitement inappropri� du fait de la fonction ventriculaire gauche gravement limit�e et de l'�ge de la patiente, seul un traitement conservatoire entrant en consid�ration. Faits � partir de page 96
A.- a) Mme M., n�e en 1914, �tait affili�e � la Soci�t� suisse Gr�tli et b�n�ficiait notamment de l'assurance des soins m�dico-pharmaceutiques de base et d'assurances compl�mentaires pour compl�ment hospitalier et pour frais de traitement hospitalier jusqu'� 10'000 francs.
Atteinte de troubles cardiaques, Mme M. fut adress�e par son m�decin traitant, le docteur G., cardiologue, aux sp�cialistes de la division de cardiologie de l'H�pital X. Ceux-ci pratiqu�rent le 10 mars 1995 une exploration par cath�ter, laquelle r�v�la une s�v�re coronaropathie, avec une fonction ventriculaire gauche gravement limit�e et l'occlusion de l'art�re coronaire droite. Les docteurs B. et E., eux-m�mes d'avis qu'une op�ration de revascularisation �tait indiqu�e, soumirent le cas au colloque de chirurgie cardiaque qui eut lieu le m�me jour dans cet �tablissement hospitalier.
Dans une communication au docteur G. du 10 mars 1995, les docteurs Y. et T. avis�rent ce praticien qu'� l'�ge de la patiente, lorsque la fonction ventriculaire gauche est gravement limit�e, la chirurgie cardiaque comporte un risque op�ratoire tr�s �lev�. Ils pr�cisaient que le cas de Mme M. avait �t� discut� avec les chirurgiens et qu'il en r�sultait que, compte tenu du risque op�ratoire et de la tr�s faible �ventualit� qu'une intervention chirurgicale entra�n�t une am�lioration de l'�tat de sant� de la patiente, seul un traitement de conservation entrait en consid�ration.
Par lettre du 28 mars 1995 au m�decin-conseil de la Gr�tli, le docteur G. informa ce praticien que Mme M. �tait fort limit�e dans sa vie quotidienne par l'affection cardiaque dont elle �tait atteinte et qu'il avait de ce fait expos� son cas au docteur L., chirurgien cardiaque � la clinique S. Selon le docteur G., le docteur L. �tait d'avis qu'une op�ration consistant dans la revascularisation du myocarde et la pose d'une proth�se valvulaire constituait un risque acceptable.
Dans sa r�ponse du 27 avril 1995, la Gr�tli refusa toute garantie de paiement pour cette op�ration.
Hospitalis�e d�s le 6 juin 1995 � la clinique S., Mme M. subit le lendemain une op�ration de revascularisation du myocarde et de remplacement de la valvule aortique. Elle d�c�da le 10 juin 1995.
b) M., fr�re de feu Mme M., demanda � la Gr�tli, � laquelle a succ�d� la Visana, de verser les prestations dues pour l'hospitalisation de sa d�funte soeur � la clinique S et l'op�ration qu'elle y avait subie. Par d�cision du 3 juillet 1996, la caisse refusa toutes prestations pour cette intervention chirurgicale et pour l'hospitalisation du 6 au 10 juin 1995 dans cet BGE 125 V 95 S. 97�tablissement, l'ensemble du traitement n'�tant ni appropri� ni �conomique.
M. forma opposition contre cette d�cision. Par d�cision du 19 septembre 1996, Visana rejeta l'opposition.
B.- Par jugement du 25 novembre 1997, la Cour des affaires de langue fran�aise du Tribunal administratif du canton de Berne, devant laquelle M. avait recouru contre la d�cision sur opposition, a admis le recours dans la mesure o� il �tait recevable, annul� la d�cision entreprise et renvoy� la cause � Visana afin qu'elle d�termine, au sens des consid�rants, les prestations qu'elle est tenue d'allouer et rende une d�cision � ce sujet. La juridiction cantonale a consid�r�, en bref, que le traitement litigieux n'apparaissait pas, dans le cas particulier, comme manifestement arbitraire ni disproportionn�, et qu'il avait �t� d�cid� sur la base de consid�rations th�rapeutiques; qu'il se justifiait, d�s lors, de renvoyer le dossier � la caisse "pour qu'elle d�termine l'ampleur de ses prestations selon les taxes de la division commune de l'�tablissement conventionn� correspondant (et �ventuel suppl�ments qui pourraient d�couler des assurances compl�mentaires)".
C.- Visana interjette recours de droit administratif contre ce jugement, en concluant � la r�forme de celui-ci en ce sens que la d�cision sur opposition du 19 septembre 1996 soit confirm�e. A titre subsidiaire, elle demande que le jugement attaqu� soit annul� et la cause renvoy�e � la juridiction cantonale pour compl�ment d'instruction. En substance, elle conteste que l'op�ration de revascularisation du myocarde et de remplacement de la valvule aortique ait �t�, dans le cas de feu Mme M., une mesure appropri�e � son but et �conomique, compte tenu du risque tr�s �lev� qu'elle repr�sentait.
D.- Dans une prise de position du 2 f�vrier 1998, le pr�sident de la Cour des affaires de langue fran�aise du Tribunal administratif du canton de Berne rel�ve qu'il est imp�ratif d'�valuer la situation de feu Mme M. telle qu'elle se pr�sentait avant l'intervention chirurgicale litigieuse. Selon lui, le tribunal "n'a pas accord� plus de poids aux avis du Dr L. et du Dr G. par rapport au coll�ge de l'h�pital X". En effet, il suffisait de constater que le proc�d� suivi par les docteurs L. et G. n'�tait pas manifestement disproportionn� ou sans fondement th�rapeutique.
M. et Visana se sont d�termin�s sur ces observations de l'autorit� cantonale de recours.
L'Office f�d�ral des assurances sociales n'a pas pr�sent� de pr�avis.
1. La contestation, d�termin�e par la d�cision sur opposition du 19 septembre 1996, est n�e du refus de la recourante d'accorder ses prestations pour l'op�ration de revascularisation du myocarde et de remplacement de la valvule aortique subie par feu Mme M. � la clinique S, ainsi que pour l'hospitalisation de l'assur�e du 6 au 10 juin 1995 dans cet �tablissement.
En effet, ce que la caisse a toujours contest�, c'est le caract�re appropri� et �conomique du traitement en cause, seul un traitement conservatoire �tant indiqu� dans le cas de la d�funte. Elle en conclut que les conditions l�gales et r�glementaires pour la prise en charge des frais de traitement et d'hospitalisation litigieux ne sont pas remplies (...).
Devant la Cour de c�ans, la recourante demande que la d�cision sur opposition du 19 septembre 1996 soit confirm�e. Compte tenu de l'objet de la contestation, le pr�sent litige doit donc �tre tranch� � la lumi�re de l'ancien droit (art. 103 al. 1 LAMal; RAMA 1996 no K 978 p. 112, cit� in RAMA 1998 KV 33 p. 284 consid. 2). Il ressortit ainsi enti�rement au juge des assurances sociales (ATF 124 V 136 consid. 4b).
2. a) L'art. 12 al. 2 LAMA prescrivait que les prestations � la charge des caisses-maladie au titre de l'assurance des soins m�dicaux et pharmaceutiques �taient dues en cas de traitement m�dical. Par traitement m�dical, il faut entendre, notamment, les soins donn�s par un m�decin. Ceux-ci comprenaient, selon l'art. 21 al. 1 Ord. III sur l'assurance-maladie, toute mesure diagnostique ou th�rapeutique, reconnue scientifiquement, qui �tait appliqu�e par un m�decin; dans sa version en vigueur du 1er janvier 1986 au 31 d�cembre 1995, cette disposition r�glementaire exigeait en outre que la mesure f�t appropri�e � son but et �conomique. Depuis l'entr�e en vigueur de la LAMal le 1er janvier 1996, la loi pr�voit � l'art. 32 al. 1 LAMal, dans le cadre des conditions g�n�rales de la prise en charge des frais de soins (EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 184), que les prestations mentionn�es aux art. 25 � 31 LAMal soient efficaces, appropri�es et �conomiques.
b) Lorsqu'ils traitent des assur�s, leur prescrivent ou fournissent des m�dicaments, prescrivent ou appliquent des traitements scientifiquement reconnus ou font des analyses, les m�decins, les pharmaciens, les chiropraticiens, les sages-femmes, le personnel param�dical, les laboratoires BGE 125 V 95 S. 99et les �tablissements hospitaliers doivent se limiter � ce qui est exig� par l'int�r�t de l'assur� et par le but du traitement (art. 23 LAMA).
L'art. 23 LAMA n'autorise les caisses � proc�der � un examen du caract�re �conomique qu'� l'occasion d'un cas concret de traitement (ATF 110 V 194 sv. consid. 4). Elles sont en droit de refuser la prise en charge de mesures th�rapeutiques inutiles ou de mesures qui auraient pu �tre remplac�es par d'autres, moins on�reuses. Ce principe d'�conomie du traitement ne concerne pas seulement les relations entre caisses et fournisseurs de soins. Il est �galement opposable � l'assur�, qui n'a aucun droit au remboursement d'un traitement non �conomique (ATF 109 V 43 consid. 2a, ATF 108 V 32 sv. consid. 3a; cf. aussi ATF 104 V 95; RAMA 1998 no K 988 p. 3 consid. 3a; DESCHENAUX, Le pr�cepte de l'�conomie du traitement dans l'assurance-maladie, en particulier en ce qui concerne le m�decin, in: M�langes pour le 75�me anniversaire du Tribunal f�d�ral des assurances, p. 534).
3. Les premiers juges ont constat� que l'�tat de sant� de feu Mme M. avait donn� lieu � deux opinions divergentes quant au risque op�ratoire qu'elle encourait dans l'hypoth�se de l'intervention chirurgicale en cause "qui, en soi, apparaissait indiqu�e pour soigner le genre d'affection dont elle souffrait". N'accordant pas plus de poids aux avis des docteurs L. et G. qu'� celui du coll�ge des cardiologues de l'H�pital X, ils ont n�anmoins admis le caract�re appropri� et �conomique de la mesure th�rapeutique parce que l'intervention approuv�e par le docteur L. ne pouvait �tre qualifi�e de mesure totalement disproportionn�e au sens de la jurisprudence de l'arr�t ATF 109 V 43 sv. consid. 2b.
4. a) Le caract�re appropri� d'une mesure diagnostique ou th�rapeutique (art. 21 al. 1 Ord. III sur l'assurance-maladie) ou d'une prestation (art. 32 al. 1 LAMal) rel�ve en principe de crit�res m�dicaux (EUGSTER, op.cit., ch. 189). Lorsque l'indication m�dicale est clairement �tablie, il est inutile de faire des d�veloppements particuliers pour admettre que l'exigence du caract�re appropri� de la mesure est r�alis�e (ATF 121 V 300 consid. 7b et 310 consid. 7b).
b) Contrairement � ce que soutient le jugement attaqu�, l'op�ration de revascularisation du myocarde et de remplacement de la valvule aortique n'�tait pas, en soi, indiqu�e pour soigner le genre d'affection dont souffrait l'assur�e.
En effet, l'affection dont �tait atteinte feu Mme M. consistait dans une s�v�re coronaropathie, avec une fonction ventriculaire gauche gravement BGE 125 V 95 S. 100limit�e ("schwer eingeschr�nkt") et l'occlusion de l'art�re coronaire droite. Tel est en effet le diagnostic pos� par les m�decins de l'H�pital X, dont la Cour de c�ans n'a aucune raison de s'�carter. Que ce diagnostic ne co�ncide pas, semble-t-il, avec celui retenu par le docteur G. dans sa lettre du 28 mars 1995 au m�decin-conseil de la caisse, o� il est fait �tat d'une fonction ventriculaire gauche moyennement limit�e ("mittelschwer eingeschr�nkt") n'y change rien. On rel�vera, du reste, que ce praticien ne faisait que se r�f�rer au rapport de sortie de l'H�pital X du 10 mars 1995, dont il r�sulte que la fonction ventriculaire gauche �tait gravement limit�e.
Or, il ressort �galement de ce document que, dans le cas de l'assur�e, la chirurgie cardiaque pr�sentait un tr�s haut risque du fait de l'�ge de la patiente et de la fonction ventriculaire gauche gravement limit�e. Seul un traitement conservatoire entrait en consid�ration.
Il faut donc en conclure qu'� l'issue des examens effectu�s � l'H�pital X, toute op�ration du coeur �tait contre-indiqu�e. D�s lors, la question du caract�re appropri� de la mesure th�rapeutique litigieuse doit �tre tranch�e uniquement par rapport � la solution consistant � renoncer � toute op�ration du coeur (EUGSTER, op.cit., ch. 189 et la note no 398). Cette question ne n�cessite pas d'instruction compl�mentaire. En effet, il est �tabli que feu Mme M. pr�sentait une fonction ventriculaire gauche gravement limit�e et que cela constituait une contre-indication tr�s importante � toute chirurgie cardiaque. Cette circonstance a �t� sinon ignor�e du moins mal estim�e par le docteur G., qui s'est fond� sur un diagnostic en partie inexact en ce qui concerne la fonction ventriculaire gauche, et apparemment aussi par le docteur L., � qui le cas de la patiente fut expos� par le docteur G. (voir la lettre pr�cit�e du 28 mars 1995).
Dans ces conditions, l'op�ration litigieuse de revascularisation du myocarde et de remplacement de la valvule aortique n'avait pas le caract�re appropri� exig� par la loi et la jurisprudence. Le recours est bien fond�.
5. La mesure th�rapeutique litigieuse n'�tant pas appropri�e � son but, elle n'�tait pas non plus �conomique par rapport � un traitement de conservation. C'est � bon droit que la recourante a refus� toutes prestations l�gales et r�glementaires, �tant relev� que les r�gles en mati�re de traitement �conomique �taient applicables �galement dans le cadre de l'assurance compl�mentaire des frais de traitement hospitalier (art. 5 al. 2 du r�glement y relatif). Il s'ensuit que le jugement attaqu� doit �tre annul�.
124 V 136,
110 V 194,
108 V 32 suite... ,
104 V 95,
121 V 300
art. 12 al. 2 et art. 23 LAMA,
art. 103 al. 1 LAMal