Source: https://www.jusmeum.de/urteil/sozg_marburg/092355d0598b0a6190a5c3d7e440ee6152b4dd64895c65bc50050d0637301fe6
Timestamp: 2018-06-24 18:14:46
Document Index: 147437161

Matched Legal Cases: ['§ 10', '§ 3', '§ 2', '§ 86', '§ 920', '§ 86', '§ 75', '§ 75', '§ 106', '§ 45', '§ 34', '§ 135', '§ 63', '§ 1', '§ 2', '§ 2', '§ 135', '§ 135', '§ 135', '§ 2', '§ 1', '§ 3', '§ 7', '§ 3', '§ 3', '§ 10', '§ 135', '§ 16', '§ 135', '§ 85', '§ 97', '§ 97', '§ 5', '§ 86', '§ 197', '§ 155', '§ 72', '§ 62', '§ 63', '§ 6']

SozG Marburg, S 12 KA 8/10 ER: SozG Marburg: akupunktur, genehmigung, abrechnung, ausführung, abschlagszahlung, datum, grundversorgung, behandlung, erlass, muster
Urteil des SozG Marburg vom 01.03.2010, S 12 KA 8/10 ER
S 12 KA 8/10 ER
SozG Marburg: akupunktur, genehmigung, abrechnung, ausführung, abschlagszahlung, datum, grundversorgung, behandlung, erlass, muster
Akupunktur, Genehmigung, Abrechnung, Ausführung, Abschlagszahlung, Datum, Grundversorgung, Behandlung, Erlass, Muster
Beschluss vom 01.03.2010 (rechtskräftig)
Sozialgericht Marburg S 12 KA 8/10 ER
1. Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung vom 7.12.2009 wird abgewiesen.
2. Der Antragsteller hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.
3. Der Streitwert wird auf 17.100,00 EUR festgesetzt.
Die Beteiligten streiten im Rahmen eines einstweiligen Anordnungsverfahrens um die Berücksichtigung von Akupunkturleistungen bei der Honorarabrechnung für die Quartale III und IV/08 und I/09 trotz Fehlens einer Genehmigung sowie um die Höhe der Abschlagszahlungen für den Zeitraum ab Mai 2009.
Der Antragsteller ist als Facharzt für Orthopädie zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt am Main zugelassen. Er rechnete im Rahmen einer Übergangsregelung Akupunkturleistungen bis zum 30.06.2008 bei der Antragsgegnerin ab.
Am 28.12.2006 beantragte er die Genehmigung zur Abrechnung von Akupunkturbehandlungen. Die Antragsgegnerin wies den Antragsteller unter Datum vom 02.01.2007 auf die Genehmigungsvoraussetzungen nach der Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur hin und übersandte ihm ein Antragsformular. Das Antragsformular ging bei der Antragsgegnerin am 15.03.2007 ein. Im Formular kreuzte der Kläger an, er beantrage die Abrechnungsgenehmigung ab dem Datum, zu dem die Antragsunterlagen vollständig bei der KV Hessen vorlägen. Ergänzend wird im Formular angefügt, eine rückwirkende Genehmigung könne nicht erteilt werden. Dem Antragsformular waren verschiedene Teilnahmebescheinigungen über Intensivkurse Akupunktur beigefügt.
Die Antragsgegnerin erteilte dem Antragsteller mit Bescheid vom 28.03.2007 eine bis zum 31.12.2007 befristete Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Akupunktur bei chronisch schmerzkranken Patienten aufgrund der Übergangsregelung gem. § 10 der Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur. Im Bescheid wies sie darauf hin, dass für den Erhalt einer über den 31.12.2007 hinausgehenden Genehmigung bis dahin weitere Unterlagen einzureichen seien, die sie im Einzelnen aufführte, darunter auch den Nachweis der Berechtigung zum Führen der Zusatzbezeichnung "Akupunktur", Nachweis über die Teilnahme an einer Fortbildung gemäß den Vorgaben des Curriculums psychosomatische Grundversorgung der Bundesärztekammer und der Teilnahme an einem von der Ärztekammer anerkannten interdisziplinärem Kurs über Schmerztherapie von 80 Stunden Dauer.
Der Antragsteller reichte am 12.09.2008 einen Nachweis an einem Intensivkurs Akupunktur, die Teilnahmebescheinigung für die Kurs-Veranstaltungen "spezielle Schmerztherapie" und eine Bescheinigung über die psychosomatische Grundversorgung ein. Die Antragsgegnerin teilte dem Antragsteller unter Datum vom 01.10.2008 mit, dass die Genehmigung mit Ablauf der - zwischenzeitlich verlängerten - Übergangsregelung am 30.06.2008 ende, sofern der Nachweis über die Berechtigung zum Führen der Zusatzbezeichnung "Akupunktur" nicht innerhalb der angegebenen Frist vorgelegt werden. Der Antragsteller reichte am 17.02.2009 die Bescheinigung der Landesärztekammer Hessen zur Führung der Zusatzbezeichnung Akupunktur mit Datum vom 22.10.2008 bei der Antragsgegnerin ein.
Die Antragsgegnerin teilte dem Antragsteller unter Datum vom 18.02.2009 mit, die neue Genehmigung könne frühestens ab Eingang des letzten Nachweises, somit ab 17.02.2009 erteilt werden.
Die Antragsgegnerin erteilte dann mit Bescheid vom 24.03.2009 dem Antragsteller ab 17.02.2009 die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Akupunktur bei chronisch schmerzkranken Patienten.
Für die Honorarabrechnungen für das Quartal IV/08 setzte die Antragsgegnerin Akupunkturleistungen im Umfang von 596.195,0 Punkten und im Quartale I/09 im Umfang von 9.827,65 EUR wegen Fehlens der Akupunkturgenehmigung ab. Gegen die Honorarabrechnung für die Quartale III und IV/08 legte der Antragsteller Widerspruch, gegen den
Honorarbescheid für das Quartal I/09 legte der Antragsteller am 23.09.2009 ebf. Widerspruch ein wegen der Nichtberücksichtigung der Akupunkturleistungen.
Der Antragsteller beantragte ferner am 02.04.2009 die Berücksichtigung der Akupunkturleistungen ab dem Quartal III/08. Er wies darauf hin, er habe fristgerecht sämtliche erforderlichen Unterlagen eingereicht bis auf die seinerzeit bereits beantragte, aber noch nicht ausgestellte Urkunde der Landesärztekammer über die Berechtigungen zum Führen der Zusatzbezeichnung "Akupunktur". Diese sei von der Landesärztekammer erst am 15.02.2009 übersandt worden und umgehend von ihm mit Schreiben vom 17.02.2009 zu dem Antrag vom 01.07.2008 nachgereicht worden. Selbst wenn hiernach der Antrag vom 01.07.2008 nicht als genehmigungsfähig angesehen werden könne, so sei darin zugleich ein Antrag auf Verlängerung der bis zum 30.06.2008 befristeten Übergangsregelung zu sehen.
Die Antragsgegnerin teilte dem Antragsteller unter Datum vom 22.05.2009 mit, sein Antrag auf Berücksichtigung der Akupunkturleistungen für das Quartal III/08 werde im Rahmen des Widerspruchverfahrens gegen diesen Honorarbescheid bearbeitet werden. Für die Quartale IV/08 und I/09 habe sie ein gesondertes Antragsverfahren angelegt.
Die Antragsgegnerin wies sodann mit Bescheid vom 05.08.2009 den Antrag auf nachträgliche Korrektur der Abrechnungen für die Quartale IV/08 und I/09 ab. Zur Begründung verwies sie auf die erst zum 17.02.2009 erteilte Genehmigung zur Ausführung und Erbringung von Leistungen der Akupunktur hin.
Hiergegen legte der Antragsteller am 28.08.2009 unter Wiederholung seiner bisherigen Ausführungen Widerspruch ein.
Die Antragsgegnerin wies mit Widerspruchsbescheid vom 16.12.2009 den Widerspruch unter Hinweis auf die fehlende Genehmigung als unbegründet zurück. Ergänzend führte sie aus, eine rückwirkende Erteilung der Genehmigung scheide aus. Nach der Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur sei nicht nur die Abrechnung, sondern auch die Ausführung von Leistungen der Akupunktur in der vertragsärztlichen Versorgung erst nach Erteilung der Genehmigung zulässig. Dies bedeute, dass ein Arzt, solange er keine Genehmigung habe, auch keine Akupunkturleistungen erbringen dürfe. Dies entspreche auch der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Im Schreiben vom 01.07.2008 hat, welches erst am 12.09.2009 bei ihr eingegangen sei, sei auch kein Antrag auf Verlängerung gestellt worden. Darin werde lediglich erklärt, dass die fehlenden Unterlagen für die Genehmigung zur Abrechnung der Akupunktur zugeschickt werden würden. Ein Antrag auf Fristverlängerung über die Übergangsregelung hinaus könne darin nicht gesehen werden.
Die Antragsgegnerin stellte ferner mit Bescheid vom 19.08.2009 eine Überzahlung des Honorarkontos in Höhe von insgesamt 14.324,00 EUR fest. Sie wies darauf hin, bereits im Quartale III/08 habe das Honorarkonto mit einer Überzahlung in Höhe von 8.668,20 EUR abgeschlossen. Die mit Bescheid vom 16.03.2009 geltend gemachte Forderung sei bestandskräftig geworden. Im Quartale IV/08 habe sich die die Erhöhung des Überzahlungsbetrags um einen weiteren Betrag von 5.637,80 EUR ergeben. Hiergegen legte der Antragsteller am 27.05.2009 Widerspruch ein, über den die Antragsgegnerin noch nicht entschieden hat.
Die Antragsgegnerin senkte mit Schreiben vom 07.05.2009 ab Mai 2009 die monatlichen Abschlagszahlungen (von vormals 10.000,00 EUR) auf 9.400,00 EUR. Hiergegen legte der Antragsteller am 27.05.2009 unter Hinweis auf die bisherige Nichtberücksichtigung der Akupunkturleistungen Widerspruch ein.
Die Antragstellerin teilte der Antragsgegnerin unter Datum vom 16.09.2009 mit, es habe sich nach Fertigstellung der Quartalsabrechnung I/09 eine Reduzierung der Überzahlung auf 10.961,14 EUR ergeben. Hiergegen legte der Antragsteller erneut Widerspruch ein.
Der Antragsteller hat am 07.12.2009 über das Sozialgericht Frankfurt am Main, das mit Beschluss vom 22.12.2009 – S 1 SV 43/09 - den Rechtsstreit an das Sozialgericht Marburg verwiesen hat, den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung gestellt.
Der Antragsteller trägt vor, im Ergebnis seien sämtliche von ihm in der Zeit vom 01.07.2008 bis 16.02.2009 erbrachten und zur Abrechnung hereingereichten Akupunkturleistungen seitens der Antragsgegnerin nicht anerkannt worden und die monatlichen Abschlagszahlungen ab Mai 2009 auf das verminderte Abrechnungsvolumen angepasst worden. Sie habe auch das ab dem 17.02.2009 wieder erhöhte Abrechnungsvolumen bisher nicht bei den Abschlagszahlungen berücksichtigt. Überschlägig sei ein Honorar von etwa 60.000,00 EUR nicht zur Auszahlung an ihn gelangt. Dies gefährde nunmehr die Aufrechterhaltung des Praxisbetriebes in existenzbedrohender Weise. So hätten bereits die Gehälter der Angestellten für jedenfalls die zwei zurückliegenden Monate nicht mehr bedient werden können und stehe weiter notwendiger Praxisaufwand bereits längerfristig zur Zahlung aus. Er sei nicht in der Lage, seine persönlichen Zahlungsverpflichtungen, insbesondere eine nunmehr fällige Steuerzahlungsverpflichtung in Höhe von rund 50.000,00 EUR nachzukommen, noch den laufenden Praxisbetrieb weiter zu finanzieren. Die Situation habe sich nochmals verschärft. Wegen eines Büroversehens habe er die Abrechnung für das Quartal II/09 nicht so fristgerecht einreichen können, dass sie noch hätte berücksichtigt werden können in der turnusgemäßen Bearbeitung. Die Antragsgegnerin habe eine Abrechnung frühestens für Ende 2010 avisiert und sich lediglich bereiterklärt, die Abschlagleistungen ab
September 2009 auf monatlich 9.000,00 EUR zu erhöhen. Im Jahr 2007 habe er Abschlagszahlungen über insgesamt 135.000,00 EUR erhalten, ausbezahlt worden sei ein Honorarvolumen in Höhe von 206.043,83 EUR. Im ersten Halbjahr 2008 habe er Abschlagszahlungen über insgesamt 60.000,00 EUR erhalten, das Honorarvolumen habe 106.257,82 EUR betragen. Im Jahr 2009 dürfte sein Honorar jedenfalls einen Betrag in Höhe von circa 190.000,00 EUR nicht unterschreiten. Nach einer Mitteilung der Antragsgegnerin bezüglich der allgemeinen Honorarzuwächse dürfte das Honorar um 6,5% höher liegen. Tatsächlich habe er bisher für den Zeitraum Januar bis November 2009 Abschlagszahlungen nur in Höhe von 103.600,00 EUR erhalten, dies rechtfertige eine Abschlagszahlung für Dezember in Höhe von 35.000,00 EUR. Der Antragsteller hat neben weiteren Unterlagen auch eine eidesstattliche Versicherung zur Gerichtsakte gereicht.
Der Antragsteller beantragt, die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, seine Honoraransprüche für die Quartale III und IV/08 und I/09 unter Berücksichtigung der zur Abrechnungen herein gereichten Akupunkturleistungen zu ermitteln und die Aussetzung der Vollziehung der Anpassungsbescheide für monatliche Abschlagszahlungen ab 05/2009 vom 07.05.2009 und 18.08.2009 und der Rückforderungsbescheide der Antragsgegnerin wegen Honorarüberzahlung vom 16.03., 19.05.2009 und 16.09.2009 sowie des Bescheids zur Ablehnung des Antrags auf nachträgliche Korrektur der Abrechnung für die Quartale IV/08 und I/9 vom 25.08.2009 anzuordnen, hilfsweise die Antragsgegnerin zu einer Sofortzahlung auf seine Honoraransprüche bis einschließlich 12/2009 in Höhe von 35.000,00 EUR zu verpflichten.
Sie ist der Auffassung, es bestehe weder ein Anordnungsanspruch noch ein Anordnungsgrund. Die Beendigung der befristeten Genehmigung für die Abrechnung von Leistungen der Akupunktur stütze sich auf die Regelung von Nr. 12 § 3 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung. Danach könnten Ärzte, die die Voraussetzungen nach § 2 Abs. 1 nicht erfüllten, Leistungen der Akupunktur zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung bis zum 30.06.2008 erbringen. Eine Verlängerung dieser Übergangsregelung werde in der Richtlinie nicht vorgesehen. Der Antragsteller habe keinen Antrag auf Verlängerung der Akupunkturgenehmigung gestellt. Im Übrigen gebe es keine Möglichkeit, die Akupunkturgenehmigung im Wege des Übergangsrechts zu verlängern. Auch sei eine rückwirkende Genehmigung nicht möglich. Sie habe den Antragsteller auch bereits mit dem ersten befristeten Genehmigungsbescheid vom 28.03.2007 auf die Genehmigungsvoraussetzungen hingewiesen. Der Antragsteller habe hinreichend Zeit gehabt, auch unter Berücksichtigung der Verlängerung der befristeten Genehmigung bis zum 30.06.2008, die Unterlagen bei der Landesärztekammer rechtzeitig zu beantragen. Eine Korrektur der Abrechnung für die Quartale IV/08 und I/09 sei daher ebenfalls nicht möglich. Der Rückforderungsbescheid vom 16.03.2009, mit welchem ein Betrag in Höhe von 8.686,20 EUR zurückgefordert worden sei, sei bestandskräftig geworden. In der Folgezeit habe der Antragsteller mehr an monatlichen Abschlagszahlungen erhalten, als sein Honorar betragen habe. Aus diesem Grund habe sich der Überzahlungsbetrag erhöht. Aufgrund der verspäteten Abrechnung der Quartalsabrechnung für das Quartal II/09 müsse dieses nun manuell und damit sehr aufwändig bearbeitet werden. Sie habe das Nettohonorar (abzüglich Verwaltungskosten und Praxisgebühr) für das Quartal III/08 auf 21.569,51 EUR, für das Quartal IV/08 auf 24.609,84 EUR und für das Quartal I/09 auf 33.749,90 EUR festgesetzt. Das Ergebnis für die Abrechnung im Quartal III/09 werde erst im Februar 2010 erwartet. Das Honorardefizit habe sich aufgrund der verspäteten Abgabe der Abrechnung für das Quartal II/09 zunächst auf 39.761,14 EUR erhöht. Unter Berücksichtigung der weiterhin gezahlten Abschläge für die Monate Juli, August und September 2009 habe sich ein Überzahlungsbetrag in Höhe von 66.993,61 EUR summiert. Sie überprüfe die Abschlagszahlungen, die grundsätzlich 25% der Nettohonorare betragen sollten, viermal im Jahr. Die nächste Überprüfung nehme sie im Februar 2010 vor. Im Quartal I/09 seien bereits Akupunkturleistungen berücksichtigt worden. Unter Zugrundelegung des Ergebnisses für das Quartal I/09 ergebe sich eine Abschlagszahlung in Höhe von 8.437,46 EUR. Die Abschlagszahlung sei um 1.000,00 EUR pro Monat aufgrund des niedrigen Nettohonorarergebnisses reduziert worden. Von daher sei nicht nachvollziehbar, weshalb die Gehälter der Angestellten nicht mehr hätten bedient werden können. Zu berücksichtigen seien ausschließlich die eigenen wirtschaftlichen Interessen des Antragstellers, die dem Interesse der Gesamtheit der Vertragsärzte gegenüberzustellen seien.
Der Antrag auf Verpflichtung der Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung, die Honoraransprüche für die Quartale III/08 bis I/09 unter Berücksichtigung der zu Abrechnung hereingereichten Akupunkturleistungen zu ermitteln, ist zulässig, aber unbegründet.
Das Gericht der Hauptsache kann auf Antrag einen Erlass einer einstweiligen Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustands die
Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte. Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint (§ 86b Abs. 2 S. 1 u. 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG). Es müssen ein Anordnungsanspruch und ein Anordnungsgrund glaubhaft gemacht werden (§ 920 Zivilprozessordnung i. V. m. § 86b Abs. 2 S. 4 SGG).
Nach Aktenlage ist ein Anordnungsanspruch nicht ersichtlich.
Die Antragsgegnerin war grundsätzlich zuständig für die sachlich-rechnerische Berichtigung.
Nach § 75 Abs. 1 SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die vertragsärztliche Versorgung sicher zu stellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Nach § 75 Abs. 2 S. 2 1. Halbsatz haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zu überwachen. Zu den Pflichten der Vertragsärzte gehört unter anderem auch eine ordnungsgemäße Abrechnung der von ihnen erbrachten Leistungen. Die Kassenärztliche Vereinigung stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die Arzt bezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten (§ 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V). Es obliegt deshalb nach § 45 des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä) bzw. § 34 des Ersatzkassenvertrages-Ärzte (EKV-Ä) der Beklagten, die vom Vertragsarzt eingereichten Honoraranforderungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggf. zu berichtigen.
Die Antragsgegnerin hat die Berichtigung in nicht zu beanstandender Weise durchgeführt, weil für den streitbefangenen Zeitraum vom 01.07.2008 bis 17.02.2009 für Akupunkturleistungen eine Genehmigung nicht vorlag.
Akupunkturleistungen, und dies sehr eingeschränkt, gehören erst sei kurzer Zeit zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung.
Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hat in seiner Sitzung am 16. Oktober 2000 beschlossen (hier zitiert nach www.g-ba.de/informationen/richtlinien), die Anlage B (nicht anerkannte Methoden) der Richtlinien über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß § 135 Abs.1 SGB V (BUB-Richtlinien) durch Nr. 31., Akupunktur mit Ausnahme der Indikationen chronische Kopfschmerzen, chronische LWS-Schmerzen und chronische osteoarthritische Schmerzen, soweit die Behandlung in Modellversuchen nach §§ 63 ff. SGB V erfolgt, für die im Folgenden entsprechend 6.5 der BUB-Richtlinien Vorgaben beschlossen werden, zu ergänzen. In Anlage B sind die Methoden, die nicht als vertragsärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen. Akupunktur konnte damit im Rahmen von Modellversuchen für die Anwendung der Körperakupunktur mit Nadeln ohne elektrische Stimulation bei chronischen Kopfschmerzen, chronischen LWS-Schmerzen und chronischen Schmerzen bei Osteoarthritis, die länger als sechs Monate bestehen, für drei Jahre erbracht werden. Mit Beschluss vom 16. März 2004 verlängerte der Gemeinsame Bundesausschuss die Erprobungsphase um weitere 21 Monate bis Ende Juli 2005. Mit Beschluss vom 17. Januar 2006 ersetzte er die Richtlinie durch die "Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung)". Die Anlage B der BUB-Richtlinie wurde zur Anlage II der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung, ohne dass sich bzgl. der Akupunktur Änderungen ergeben hätten. Der Gemeinsame Bundesausschuss nahm dann in seiner Sitzung am 18. April 2006 und 19. September 2006 (BAnz. Nr. 214 vom 14.11.2006, S.6952, zitiert nach www.g-ba.de) in die Anlage I "Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden" die Nr. 12 "Körperakupunktur mit Nadeln ohne elektrische Stimulation bei chronisch schmerzkranken Patienten" für folgende Indikationen auf:
1. chronische Schmerzen der Lendenwirbelsäule, die seit mindestens 6 Monaten bestehen und gegebenenfalls nichtsegmental bis maximal zum Kniegelenk ausstrahlen (pseudoradikulärer Schmerz), - mit jeweils bis zu 10 Sitzungen innerhalb von maximal 6 Wochen und in begründeten Ausnahmefällen bis zu 15 Sitzungen innerhalb von maximal 12 Wochen, jeweils mindestens 30 Minuten Dauer, mit jeweils 14-20 Nadeln; 2. chronische Schmerzen in mindestens einem Kniegelenk durch Gonarthrose, die seit mindestens 6 Monaten bestehen, - mit jeweils bis zu 10 Sitzungen innerhalb von maximal 6 Wochen und in begründeten Ausnahmefällen bis zu 15 Sitzungen innerhalb von maximal 12 Wochen, jeweils mindestens 30 Minuten Dauer, mit jeweils 7-15 Nadeln je behandeltem Knie. Eine erneute Behandlung kann frühestens 12 Monate nach Abschluss einer Akupunkturbehandlung erfolgen.
Für die noch vom Modellversuch eingeschlossene Indikation chronische Kopfschmerzen sah der Gemeinsame Bundesausschuss einen ausreichenden Wirksamkeitsnachweis als nicht gegeben an.
Zur Qualitätssicherung stellte der Gemeinsame Bundesausschuss folgende Voraussetzungen auf: (1) Die Leistungen nach § 1 können nur von Vertragsärzten erbracht und abgerechnet werden, die folgende Qualifikationsvoraussetzungen erfüllen: 1. Kenntnisse der allgemeinen Grundlagen der Akupunktur, nachgewiesen durch die erfolgreiche Teilnahme an einer Zusatz-Weiterbildung "Akupunktur" gemäß den Vorgaben im Abschnitt C: Zusatz-Weiterbildungen der Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer vom Mai 2005 und 2. Kenntnisse
in der Psychosomatischen Grundversorgung, nachgewiesen durch die erfolgreiche Teilnahme an einer Fortbildung gemäß den Vorgaben des Curriculums Psychosomatische Grundversorgung der Bundesärztekammer (80 Stunden- Curriculum "Kern- (Basis) Veranstaltung") und 3. Nachweis der Teilnahme an einem von der Ärztekammer anerkannten interdisziplinären Kurs über Schmerztherapie von 80 Stunden Dauer. (2) Weitere Qualitätsanforderungen sind: 1. Erstellung bzw. Überprüfung eines inhaltlich und zeitlich gestaffelten Therapieplans unter Einbeziehung der Akupunktur im Rahmen eines schmerztherapeutischen Gesamtkonzepts und 2. Durchführung einer fallbezogenen Eingangserhebung zur Schmerzevaluation mit den Parametern Lokalisation des Hauptschmerzes, Schmerzdauer, Schmerzstärke, Schmerzhäufigkeit, Beeinträchtigung der Alltagstätigkeiten durch den Schmerz, Beeinträchtigung der Stimmung durch den Schmerz und Durchführung einer Verlaufserhebung bei Abschluss der Behandlung mit den Dimensionen Lokalisation des Hauptschmerzes, Zufriedenheit mit der Schmerzbehandlung, Stärke des Hauptschmerzes, Schmerzhäufigkeit, Beeinträchtigung der Alltagstätigkeiten durch den Schmerz, Beeinträchtigung der Stimmung durch den Schmerz und 3. Vorlage der Eingangs- und Verlaufsdokumentation und des Therapieplans zur stichprobenartigen Überprüfung auf Anforderung einer KV-Kommission und 4. Nachweis der regelmäßigen Teilnahme an Fallkonferenzen bzw. an Qualitätszirkeln und 5. Durchführung der Akupunktur in separaten, abgeschlossenen Räumen mit Liege und 6. Verwendung steriler Einmalnadeln.
Als Übergangsregelung durften Ärzte, die die Voraussetzungen nach § 2 Abs. 1 Nr. 1 nicht erfüllen, unbeschadet der weiteren Bestimmungen dieser Nummer 12 der Anlage I Akupunktur zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung bis zum 31. Dezember 2007 erbringen, wenn sie eine in Struktur und zeitlichem Umfang der Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer gleichwertige Qualifikation nachweisen konnten. Bis zum 31. Dezember 2007 durften Ärzte, die die Voraussetzungen nach § 2 Abs. 1 Nr. 2 und 3 nicht erfüllten, unbeschadet der weiteren Bestimmungen dieser Nummer 12 der Anlage I Akupunktur zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung erbringen. Mit Beschluss vom 20. Dezember 2007 verlängerte der Gemeinsame Bundesausschuss die Übergangsfrist bis zum 30. Juni 2008 (BAnz. Nr. 43 vom 18.03.2008, S. 988), um den Ärzten den Nachweis der Qualifikation zu ermöglichen.
Zur Qualitätssicherung gab der Gemeinsame Bundesausschuss Empfehlungen ab. Entsprechend passte der Bewertungsausschuss den EBM an und fügte zum 01.01.2007 (vgl. 119. Sitzung, DÄBl Nr. 46/2006, A-3135/B- 2731/C-2615 u. – Erratum – Nr. 50/2006, A-3430/B-2986/C-2868) für die Vergütung von Akupunkturleistungen Ziffern 30790 u. 30791 ein.
Ziffer 30790 lautet: Eingangsdiagnostik und Abschlussuntersuchung zur Behandlung mittels Körperakupunktur gemäß den Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V bei folgenden Indikationen: - chronische Schmerzen der Lendenwirbelsäule, oder - chronische Schmerzen eines oder beider Kniegelenke durch Gonarthrose Obligater Leistungsinhalt - Schmerzanalyse zu Lokalisation, Dauer, Stärke und Häufigkeit, - Bestimmung der Beeinträchtigung in den Alltagstätigkeiten durch den Schmerz, - Beurteilung des Schmerzeinflusses auf die Stimmung, - Integration der Akupunkturbehandlung in ein schmerztherapeutisches Gesamtkonzept, - Schmerzanalyse und Diagnostik nach den Regeln der traditionellen chinesischen Medizin (z.B. anhand von Leitbahnen, Störungsmustern, konstitutionellen Merkmalen oder mittels Syndromdiagnostik), - Erstellung des Therapieplans zur Körperakupunktur mit Auswahl der Leitbahnen, Spezifizierung der Akupunkturlokalisationen, Berücksichtigung der optimalen Punktekombinationen, Verteilung der Akupunkturlokalisationen, - eingehende Beratung des Patienten einschließlich Festlegung der Therapieziele, - Durchführung einer Verlaufserhebung bei Abschluss der Behandlung, - Dokumentation, - Dauer mindestens 40 Minuten, - Bericht an den Hausarzt, Fakultativer Leistungsinhalt - Erläuterung zusätzlicher, flankierender Therapiemaßnahmen, einmal im Krankheitsfall
Ziffer 30791 lautet: Durchführung einer Körperakupunktur und ggf. Revision des Therapieplans gemäß den Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V zur Behandlung bei folgenden Indikationen: - chronische Schmerzen der Lendenwirbelsäule, oder - chronische Schmerzen eines oder beider Kniegelenke durch Gonarthrose Obligater Leistungsinhalt - Durchführung der Akupunktur gemäß dem erstellten Therapieplan, - Aufsuchen der spezifischen Akupunkturpunkte und exakte Lokalisation, - Nadelung akupunkturspezifischer Punkte mit sterilen Einmalnadeln, - Verweildauer der Nadeln von mindestens 20 Minuten, Fakultativer Leistungsinhalt - Beruhigende oder anregende Nadelstimulation, - Hervorrufen der akupunkturspezifischen Nadelwirkung (De-Qui- Gefühl), - Berücksichtigung der adäquaten Stichtiefe, - Adaption des Therapieplanes und Dokumentation, - Festlegung der neuen Punktekombination, Stimulationsart und Stichtiefe, je dokumentierter Indikation bis zu zehnmal, mit besonderer Begründung bis zu 15-mal im Krankheitsfall Die Sachkosten inklusive der verwendeten Akupunkturnadeln sind in dieser Leistung enthalten.
Die Bundesmantelvertragsparteien vereinbarten zum 01.01.2007 eine Qualitätssicherungsvereinbarung zur Akupunktur bei chronisch schmerzkranken Patienten nach § 135 Abs. 2 SGB V (Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur, im Folgenden: Vb) (DÄBl Nr. 51-52/2006, A-3515/B-3063/C-2939, zitiert nach www.kbv.de/rechtsquellen). Danach ist die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Akupunktur in der vertragsärztlichen Versorgung durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte erst nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung zulässig. Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn der Arzt die nachstehenden Voraussetzungen nach Abschnitt B im Einzelnen erfüllt. Die Erfüllung der in Absatz 1 genannten Voraussetzungen ist gegenüber der
Kassenärztlichen Vereinigung nachzuweisen (§ 2 Abs. 1 und 2 Satz 1 Vb). Die fachliche Befähigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Akupunktur nach § 1 gilt nach § 3 Vb als nachgewiesen, wenn folgende Anforderungen erfüllt und durch Zeugnisse und Bescheinigungen nach § 7 nachgewiesen werden: 1. Kenntnisse der allgemeinen Grundlagen der Akupunktur, nachgewiesen durch die erfolgreiche Teilnahme an einer Zusatz-Weiterbildung "Akupunktur" gemäß den Vorgaben im Abschnitt C: Zusatz-Weiterbildungen der (Muster-) Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer vom Mai 2005 beziehungsweise Nachweis einer in Struktur und zeitlichem Umfang der (Muster-) Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer gleichwertigen Qualifikation in den Bundesländern, in denen dieser Teil der (Muster-) Weiterbildungsordnung nicht umgesetzt ist, und 2. Kenntnisse in der psychosomatischen Grundversorgung, nachgewiesen durch die erfolgreiche Teilnahme an einer Fortbildung gemäß den Vorgaben des Curriculums Psychosomatische Grundversorgung der Bundesärztekammer (80 Stunden-Curriculum "Kern (Basis) Veranstaltung") und 3. Teilnahme an einem von der Ärztekammer anerkannten interdisziplinären Kurs über Schmerztherapie von 80 Stunden Dauer.
Ärzte, die bis zum Inkrafttreten dieser Vereinbarung an Modellvorhaben auf der Grundlage des Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 16.10.2000 teilgenommen haben, erhalten eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Akupunktur mit der Auflage, dass sie, unbeschadet der weiteren Bestimmungen dieser Vereinbarung, die Erfüllung der Voraussetzungen nach Abschnitt B innerhalb von drei Monaten nach Inkrafttreten dieser Vereinbarung nachweisen. Bis zum 31.12.2007 dürfen Ärzte, die die Voraussetzungen nach § 3 Nr. 1 nicht erfüllen, unbeschadet der weiteren Bestimmungen dieser Vereinbarung, Akupunkturleistungen in der vertragsärztlichen Versorgung ausführen und abrechnen, wenn sie eine in Struktur und zeitlichem Umfang der (Muster-) Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer gleichwertige Qualifikation nachweisen können. Bis zum 31.12.2007 dürfen Ärzte, die die Voraussetzungen nach § 3 Nr. 2 und Nr. 3 nicht erfüllen, unbeschadet der weiteren Bestimmungen dieser Vereinbarung, Akupunkturleistungen in der vertragsärztlichen Versorgung ausführen und abrechnen (§ 10 Abs. 2 – 4 Vb).
Nach den genannten Regelungen war daher für den strittigen Abrechnungszeitraum eine Genehmigung zur Erbringung der Akupunkturleistungen erforderlich und sah das Übergangsrecht keine weiteren Ausnahmen vor. Der Antragsteller hat aber, was insoweit zwischen den Beteiligten unstreitig ist, den vollständigen Nachweis für die Genehmigungsvoraussetzungen erst am 17.02.2009 eingereicht. Die Antragsgegnerin hatte ihn wiederholt zuvor darauf hingewiesen, dass für die Erteilung einer Genehmigung nachgewiesen werden müsse, zur Führung der Zusatzbezeichnung "Akupunktur" berechtigt zu sein. Soweit diese Zusatzbezeichnung erst verspätet seitens der Ärztekammer dem Antragsteller zugesandt worden sein sollte, so kann dies nicht der Antragsgegnerin angelastet werden. Es obliegt insoweit dem Vertragsarzt, die erforderlichen Nachweise fristgerecht einzureichen und ggf. bei den Behörden, die diesen Nachweise auszustellen haben, auf die Dringlichkeit hinzuweisen bzw. ggf. gerichtlichen Rechtsschutz hierfür in Anspruch zu nehmen.
Nach den genannten Vorschriften, an deren Gültigkeit die Kammer keine Zweifel hat (vgl. BSG, Beschl. v. 14.02.1997 - 6 BKa 6/96 – juris; BVerfG, 1. Senat 2. Kammer, Beschl. v. 16.07.2004 - 1 BvR 1127/01 - SozR 4-2500 § 135 Nr. 2 = ZMGR 2004, 195 = NVwZ 2004, 1347= MedR 2004, 608= GesR 2004, 530 = NZS 2005, 91), sind die Unterlagen vor Erteilung der Genehmigung zu überprüfen und ist die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Akupunktur erst nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung zulässig. Die Erteilung einer Genehmigung für die Vergangenheit sehen diese Regelungen nicht vor, was generell für Vereinbarungen zur Qualitätssicherung gilt, soweit die Genehmigung wie hier in der Qualitätssicherungsvereinbarung als Maßnahme der Qualitätssicherung ausdrücklich als Abrechnungsvoraussetzung formuliert ist (vgl. Steinhilper in Schnapp/Wigge (Hrsg.), Handbuch des Vertragsarztrechts, 2002, § 16, Rdnr. 23). Im System der vertragsärztlichen Leistungserbringung gilt seit jeher der Grundsatz, dass eine für bestimmte spezialisierte Leistungen erforderliche Genehmigung vor der Leistungserbringung erteilt sein muss und weder rückwirkend erteilt werden noch nach ihrer Erteilung Rückwirkungen für einen vor der Erteilung liegenden Zeitpunkt entfalten kann (vgl. BSG, Urt. v. 28.01.1998 - B 6 KA 93/96 R – SozR 3-2500 § 135 Nr. 6 = NZS 1998, 540 (juris Rdnr. 14); BSG, Urt. v. 29.01.1997 - 6 RKa 24/96 - BSGE 80, 48, 50, 54 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 17 = NJW 1997, 3119 = NZS 1997, 536 (juris Rdnr. 15); BSG, Urt. v. 28.01.1998 - B 6 KA 41/96 R – SozR 3-1500 § 97 Nr. 3 (juris Rdnr. 15 f.)). Die Unzulässigkeit einer Rückwirkung wird in der Rechtsprechung des BSG damit begründet, dass sich dies aus dem System des Vertragsarztrechts, das nach wie vor durch das Naturalleistungsprinzip in Verbindung mit der Beschränkung der Leistungserbringung auf einen umgrenzten Kreis dafür qualifizierter Leistungserbringer geprägt sei, ergebe. Mit dieser Beschränkung sei verbunden, dass diesen die Berechtigung zur Erbringung von Leistungen förmlich zuerkannt worden sein müsse (vgl. BSG, Urt. v. 28.01.1998 - B 6 KA 41/96 R – SozR 3-1500 § 97 Nr. 3 (juris Rdnr. 15)).
Von daher besteht auch kein Anspruch des Antragstellers auf rückwirkende Genehmigung für die Erbringung der Akupunkturleistungen, so dass auch aus diesem Grund die Absetzung der Akupunkturleistungen nicht zu beanstanden ist.
Ein Anordnungsanspruch ist auch zu verneinen, soweit der Antragsteller höhere Abschlagszahlungen begehrt.
Nach den ab 01.10.2008 geltenden Abrechnungsrichtlinien der Antragsgegnerin in der von der Vertreterversammlung ab 25.10.2008 beschlossenen Fassung, bei der es sich um eine zulässige Satzung der Antragsgegnerin handelt,
werden auf die Honorarforderungen des zugelassenen Arztes beziehungsweise Psychotherapeuten monatliche Abschlagszahlungen geleistet, deren Höhe sich an der zu erwartenden Honorargutschrift orientiert. Die Restzahlung erfolgt unmittelbar nach Fertigstellung der Arbeiten an der jeweiligen Quartalsabrechnung. Einzelheiten zur Ermittlung der Höhe der Abschlagszahlungen sowie zu den Zahlungsmodalitäten regelt der Vorstand der KV Hessen (§ 5 Abrechnungsrichtlinie).
Von daher ist es nicht zu beanstanden, dass die Antragsgegnerin auf der Grundlage der vorangegangenen Honorarabrechnung die monatliche Abschlagszahlung in Höhe von 25% des Nettohonorars berechnet. Gegenwärtig leistet die Antragsgegnerin eine Abschlagszahlung in Höhe von 9.000,00 EUR monatlich. Dies entspricht einem Nettohonorar von 36.000,000 EUR. Nach Aktenlage ist nicht ersichtlich, dass auch bei vollständigen Akupunkturleistungen das Nettohonorar wesentlich über diesem Betrag liegt. Maßgeblich ist zunächst die letzte Honorarberechnung. Eine Erhöhung dieser Abrechnung kommt aus den genannten Gründen nicht in Betracht, da kein Anspruch auf weitere Vergütung im Hinblick auf die fehlende Akupunkturgenehmigung besteht.
Von daher scheidet nicht nur für die Vergangenheit, sondern auch für die nächste Zukunft bis zur Überprüfung der Abschlagszahlung durch die Antragsgegnerin im Februar 2010 eine Erhöhung aus.
Der Antragsteller hat auch keinen Anspruch auf Aussetzung der Vollziehung der Rückforderungsbescheide wegen Honorarüberzahlung.
Die von der Antragsgegnerin festgestellte Honorarüberzahlung beruht auf der Gegenüberstellung von geleisteten Abschlagszahlungen und dem tatsächlichen Honoraranspruch. Dabei beruht die Überzahlung im Wesentlichen darauf, dass ein Anspruch auf die vom Antragsteller geltend gemachten Akupunkturleistungen nicht besteht. Wie bereits ausgeführt besteht kein höherer Honoraranspruch. Weitere Einwände gegen die Feststellungen der Überzahlungen hat der Antragsteller nicht vorgetragen.
Der Antrag auf Aussetzung der Vollziehung des Bescheids zur Ablehnung des Antrags auf nachträgliche Korrektur ist unzulässig. Hierdurch wird der Antragsteller nur insoweit beschwert, als ein Antrag auf höheres Honorar abgelehnt wurde. Dies kann nur mit einem Verpflichtungsantrag beziehungsweise einen Antrag § 86b Abs. 2 SGG erreicht werden. Letztlich ist das darin zum Ausdruck kommende Begehren auf höheres Honorar jedoch in den bereits vorangegangenen Anträgen enthalten.
Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung war auch im Hilfsantrag abzuweisen.
Soweit der Antragsteller hilfsweise eine Sofortzahlung auf die Honoraransprüche in Höhe von 35.000,00 EUR begehrt, fehlt es ebenfalls an einem Anordnungsanspruch. Wie bereits ausgeführt, ist ein höherer Honoraranspruch nicht ersichtlich.
Im Ergebnis ist die Honorarfestsetzung durch die Antragsgegnerin ohne Berücksichtigung der Akupunkturleistungen für den strittigen Zeitraum offensichtlich rechtmäßig. Von daherkommt es auf einen Anordnungsgrund nicht an.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit § 155 Abs. 1 VwGO.
Für das Klageverfahren gilt das Gerichtskostengesetz i. d. F. des Gesetzes zur Modernisierung des Kostenrechts (Kostenrechtsmodernisierungsgesetz – KostRMoG) vom 05.05.2004, BGBl. I S. 718, da der Antrag nach dem 30.06.2004 anhängig wurde (vgl. § 72 Nr. 1 GKG). Soweit eine Entscheidung nach § 62 Satz 1 nicht ergeht oder nicht bindet, was hier der Fall ist, setzt das Prozessgericht den Wert für die zu erhebenden Gebühren durch Beschluss fest, sobald eine Entscheidung über den gesamten Streitgegenstand ergeht oder sich das Verfahren anderweitig erledigt (§ 63 Abs. 2 Satz 1 GKG). In Prozessverfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit wird die Verfahrensgebühr mit der Einreichung der Klage-, Antrags-, Einspruchs- oder Rechtsmittelschrift oder mit der Abgabe der entsprechenden Erklärung zu Protokoll fällig (§ 6 Abs. 1 Nr. 4 GKG).
Der Streitwert war auf der Grundlage der vom Antragsteller geschätzten Honorareinbuße aufgrund der Nichtanerkennung der Akupunkturleistungen in Höhe von 60.000,00 EUR festzusetzen. Hinzu kommt das Begehren hinsichtlich der Abschlagszahlungen. Die Kammer geht dabei hier von einem Streitwert in Höhe von 8.400,00 EUR aus. Dieser Betrag war auf der Grundlage der Differenz der vormals gezahlten Abschlagszahlung in Höhe von 10.000,00 EUR zur tatsächlich geleisteten Abschlagszahlung zu berechnen. Dies ergab für den Zeitraum Mai bis Juli
einen Betrag von 3 x 600,00, für August einen Betrag von 1600 EUR, für September von 600,00 EUR und für den Zeitraum Oktober 2009 bis Januar 2010 von 4 x 1000,00 EUR. Soweit der Antragsteller sich noch weiter gegen die Feststellung der Überzahlungen wendet, wird dies wertmäßig bereits von den beiden zuerst genannten Komplexen erfasst, sodass eine Erhöhung des Streitwerts nicht vorzunehmen war. Auf diese Weise ergab sich ein Betrag in Höhe von 68.400,00 EUR, der im Hinblick auf das einstweilige Anordnungsverfahren, da es sich im einstweiligen Anordnungsverfahren letztlich nur um vorläufige Zahlungen handeln kann, zu vierteln. Dies ergab den festgesetzten Betrag.