Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=B%206%20KA%206/13%20R
Timestamp: 2017-12-18 12:43:37
Document Index: 346329873

Matched Legal Cases: ['§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 85', '§ 85', '§ 87', '§ 85', '§ 87', '§ 87', '§ 72', 'Art. 12', '§ 87', '§ 87', '§ 87']

BSG, 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R - dejure.org
Kassenärztliche Vereinigung; Bemessung des Regelleistungsvolumens; Vergütung der wesentlichen Leistungen des Fachgebiets eines Vertragsarztes
§ 87 Abs 2 S 1 SGB 5, § 87a Abs 2 S 1 SGB 5, § 87a Abs 2 S 6 SGB 5, § 87b Abs 1 S 1 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87b Abs 2 S 1 SGB 5 vom 26.03.2007
SGB V § ... 87 Abs. 2 S. 1; SGB V § 87a Abs. 2 S. 1; SGB V § 87a Abs. 2 S. 6; SGB V § 87b Abs. 1 S. 1 (F: 2007-03-26); SGB V § 87b Abs. 2 S. 1 (F: 2007-03-26); SGB V § 87b Abs. 2 S. 2 (F: 2007-03-26); SGB V § 87b Abs. 3 S. 2 (F: 2007-03-26)
SGB V § 87a; SGB V § 87b Abs. 2
Honorardeckel sitzt fest
Vergütung nach festen Preisen ist lediglich eine Idealkonzeption
SG Mainz, 03.08.2011 - S 8 KA 87/09
LSG Rheinland-Pfalz, 17.01.2013 - L 7 KA 67/11
Auch in seinem Urteil vom 11.12.2013 (B 6 KA 6/13 R - SozR 4-2500 § 87 Nr. 29) hat der Senat klargestellt, dass das Grundsystem der Vergütung der Gesamtheit der vertragsärztlichen Leistungen durch die Krankenkassen mit einem - steigenden, aber grundsätzlich festen - Betrag nicht durchweg kompatibel mit der Vorstellung ist, eine bestimmte, den Großteil der vertragsärztlichen Leistungen auf einem bestimmten Fachgebiet umfassende Leistungsmenge je Fall mit festen Preisen zu vergüten (…aaO RdNr 21) , und dass eine Vergütung mit festen Euro-Beträgen danach nur in dem Idealfall in Betracht kommt, in dem das zur Verteilung benötigte Vergütungsvolumen der Summe der gesamtvertraglich vereinbarten Gesamtvergütungen entspräche (…aaO RdNr 28) .
Die Klägerin kann sich dabei insbesondere nicht auf das Senatsurteil vom 11.12.2013 (B 6 KA 6/13 R - SozR 4-2500 § 87 Nr. 29) stützen.
Für Leistungen, die über den "Behandlungsbedarf i.S. des § 87a Abs. 3 SGB V a.F. hinausgehen, gilt dies nicht (vgl. hierzu BSG, Urt. v. 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R - juris Rn. 27).
Der Umstand, dass die vertragsärztliche Vergütung auf zwei - die Gesamtvergütung und die Honorarverteilung betreffende - Ebenen geregelt ist, hat (weiterhin) zur Folge, dass der einzelne Vertragsarzt keinen Anspruch auf Honorar in einer bestimmten Höhe, sondern nur auf einen angemessenen Anteil an der Gesamtvergütung hat (vgl. BSG, Urt. v. 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R - Rn. 41 m.w.N.).
Es sei aber keinesfalls ausgeschlossen, dass der für die Vergütung der in das RLV fallenden Leistungen zur Verfügung stehende Gesamtvergütungsanteil nicht ausreiche (BSG, Urt. v. 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R - juris Rn. 25).
Durch die Einführung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und der RLV habe sich nichts daran geändert, dass die Menge der zur Verteilung unter die Vertragsärzte zur Verfügung stehenden Geldes begrenzt sei (BSG, Urt. v 11.12.2013 a.a.O. Rn. 32).
Wie der Senat bereits mit Urteil vom 11.12.2013 (B 6 KA 6/13 R - SozR 4-2500 § 87 Nr. 29) entschieden hat, ist eine KÄV nicht verpflichtet, das RLV eines Vertragsarztes so zu bemessen, dass die wesentlichen Leistungen seines Fachgebiets rechnerisch in jedem Behandlungsfall mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet werden.
Auch in seinem Urteil vom 11.12.2013 (B 6 KA 6/13 R - SozR 4-2500 § 87 Nr. 29 RdNr 21) hat der Senat klargestellt, dass das Grundsystem der Vergütung der Gesamtheit der vertragsärztlichen Leistungen durch die Krankenkassen mit einem - steigenden, aber grundsätzlich festen - Betrag auch unter Geltung des in der Zeit vom 1.1.2009 bis 31.12.2011 geltenden Rechts nicht durchweg kompatibel mit der Vorstellung ist, eine bestimmte, den Großteil der vertragsärztlichen Leistungen auf einem bestimmten Fachgebiet umfassende Leistungsmenge je Fall mit festen Preisen zu vergüten, und dass eine Vergütung mit festen Euro-Beträgen danach nur in dem Idealfall in Betracht kommt, in dem das zur Verteilung benötigte Vergütungsvolumen der Summe der gesamtvertraglich vereinbarten Gesamtvergütungen entspricht (…BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 29 RdNr 28 ff) .
a) In der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts wird ein "gewisses" Floaten der Punktwerte schon angesichts der Beitragsstabilität und der sich hieraus ergebenden Deckelung der Gesamtvergütung als unvermeidbar betrachtet (BSG…, Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 32/12 R, BSGE 113, 298 = juris, Rn. 42; BSG, Urteil vom 11. Dezember 2013 - B 6 KA 6/13 R, SozR 4-2500 § 87 Nr. 29; BSG…, Urteil vom 14. Dezember 2011 - B 6 KA 6/11 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 68 = juris, Rn. 40;… BSG Urteil vom 8.Dezember 2010 - B 6 KA 42/09 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 61).
Eine solche Pflicht kommt nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts insbesondere bei einem gravierenden Punktwerteverfall in Betracht, der sich auf das Honorar einer Arztgruppe mindernd auswirkt (aus neuerer Zeit BSG, Urteil vom 11. Dezember 2013 - B 6 KA 6/13 R, SozR 4-2500 § 87 Nr. 29 = juris, Rn. 43; ausführlich zu dieser Pflicht BSG…, Urteil vom 8. Dezember 2010 - B 6 KA 42/09 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 61).
Eine - ohnehin nur auf Korrektur für die Zukunft gerichtete - Reaktionspflicht kommt nur in Betracht, wenn es sich um eine dauerhafte, nicht nur um eine vorübergehende Entwicklung handelt, was im Regelfall frühestens nach Vorliegen der Daten aus mindestens zwei Quartalen angenommen werden kann (zu alledem BSG, Urteil vom 11. Dezember 2013, a.a.O.).
Die normativen Grundlagen dieser Berechnung sind beachtet worden und diese sind für sich genommen wirksam (vgl. zu letzterem BSG, Urteil vom 11. September 2013 - B 6 KA 6/13 R, SozR 4-2500, § 87 Nr. 29).
Das Grundsystem der Vergütung der Gesamtheit der vertragsärztlichen Leistungen durch die Krankenkassen mit einem - steigenden, aber grundsätzlich festen - Betrag ist nicht durchweg kompatibel mit der Vorstellung, eine bestimmte, den Großteil der vertragsärztlichen Leistungen auf einem bestimmten Fachgebiet umfassende Leistungsmenge je Fall mit festen Preisen zu vergüten (BSG, Urteil vom 11. September 2013 - B 6 KA 6/13 R, a.a.O.).
Für Leistungen, die über den "Behandlungsbedarf" im Sinne des § 87a Abs. 3 SGB V hinausgehen, gilt dies nicht (BSG, Urteil vom 11. September 2013 - B 6 KA 6/13 R, a.a.O.).
Danach kommt ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz erst dann in Betracht, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (s. zuletzt BSG, Urteil vom 11. Dezember 2013 - B 6 KA 6/13 R, SozR 4-2500, § 87 Nr. 29).
Dieser Ausgleich sei erst dann nicht mehr verhältnismäßig realisiert (mit der Folge eines Anspruchs der Ärzte auf höheres Honorar bzw eine Honorarstützung aus dem Gesichtspunkt angemessener Vergütung), wenn in einem - fachlichen und/oder örtlichen - Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und dadurch in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (BSG, Urteil vom 9. Dezember 2004, Az. B 6 KA 44/03 R , Rn 153 bei juris; Urteil vom 11. Dezember 2013, Az. B 6 KA 6/13 R Rn 42 bei juris zur RLV-Systematik ab 1. Januar 2009).
21 Zu der ab 1. Januar 2009 geltenden Honorarverteilungssystematik hat das BSG in seiner Entscheidung vom 11. Dezember 2013, Az. B 6 KA 6/13 R , ausgeführt, das RLV eines Arztes müsse nicht so bemessen sein, dass die wesentlichen Leistungen seines Fachgebiets rechnerisch in jedem Behandlungsfall mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet werden.
Das BSG hat sowohl zu regionalen Honorarverteilungssystemen der KVen als auch zu der ab 1. Januar 2009 durch den Bewertungsausschuss geprägten RLV-Systematik klargestellt, dass die arztgruppenspezifische oder arztpraxisbezogene Budgetierung ärztlicher Leistungen nicht dazu führe, dass tatsächlich erbrachte ärztliche Leistungen nicht vergütet werden, sondern lediglich bewirken, dass bei einer Überschreitung des Grenzwertes die Höhe der Vergütung für jede einzelne erbrachte Leistung sinke (…Urteil vom 3. Dezember 1997, 6 RKA 21/97, Rn 23 bei juris; Urteil vom 11. Dezember 2013, B 6 KA 6/13 R , Rn 35 bei juris).
Auch in seinem Urteil vom 11.12.2013 (B 6 KA 6/13 R - SozR 4-2500 § 87 Nr. 29 RdNr 21) hat der Senat klargestellt, dass das Grundsystem der Vergütung der Gesamtheit der vertragsärztlichen Leistungen durch die KKn mit einem - steigenden, aber grundsätzlich festen - Betrag auch unter Geltung des in der Zeit vom 1.1.2009 bis 31.12.2011 geltenden Rechts nicht durchweg kompatibel mit der Vorstellung ist, eine bestimmte, den Großteil der vertragsärztlichen Leistungen auf einem bestimmten Fachgebiet umfassende Leistungsmenge je Fall mit festen Preisen zu vergüten, und dass eine Vergütung mit festen Euro-Beträgen danach nur in dem Idealfall in Betracht kommt, in dem das zur Verteilung benötigte Vergütungsvolumen der Summe der gesamtvertraglich vereinbarten Gesamtvergütungen entspricht (…BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 29 RdNr 28 ff) .
SG Marburg, 05.04.2017 - S 12 KA 546/14