Source: https://www.anwalt24.de/urteile/bsg/2013-09-17/b-1-kr-67_12-r
Timestamp: 2017-11-20 19:31:30
Document Index: 320308294

Matched Legal Cases: ['§ 73', '§ 54', '§ 109', '§ 109', '§ 163', '§ 387', '§ 17', '§ 264', '§ 387', '§ 115', '§ 115', '§ 8', '§ 39', '§ 109', '§ 109', '§ 109', '§ 14', '§ 17', '§ 27', '§ 39', '§ 109', '§ 115', 'Art 1', '§ 115', '§ 115', '§ 92', 'Art 1', '§ 116', '§ 39', '§ 115', '§ 4', '§ 7', '§ 1', '§ 116', '§ 116', '§ 109', '§ 39', '§ 39', '§ 6', '§ 115', '§ 1', '§ 8', '§ 8', '§ 8', 'Art 2', '§ 115', '§ 162', '§ 115', '§ 115', 'Art 1', '§ 18', '§ 115', '§ 115', '§ 115', '§ 115', '§ 18', '§ 115']

BSG, 17.09.2013 - B 1 KR 67/12 R - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen die gesetzliche Krankenversicherung für eine vorstationäre Diagnosebehandlung | anwalt24.de
Urt. v. 17.09.2013, Az.: B 1 KR 67/12 R
Referenz: JurionRS 2013, 50185
Aktenzeichen: B 1 KR 67/12 R
SG Berlin - 23.02.2011 - AZ: S 112 KR 464/10
LSG Berlin-Brandenburg - 16.07.2012 - AZ: L 1 KR 118/11
§ 73 Abs. 4 S. 1 SGB V
GesR 2014, 169-173
NZS 2014, 219-222
Az: B 1 KR 67/12 R
L 1 KR 118/11 (LSG Berlin-Brandenburg)
S 112 KR 464/10 (SG Berlin)
Der Kläger betreibt das Krankenhaus W.. Vertragsärztin K. verordnete der bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten E. T. (im Folgenden: Versicherte) Krankenhausbehandlung zur "Abklärung/evt. OP" eine Urge-Inkontinenz (N 39.42 G; 29.2.2008). Die Beklagte sagte hierfür eine Kostenübernahme mit dem Hinweis zu, bei Zweifeln zur Überprüfung der Abrechnung berechtigt zu sein (3.3.2008). Das Krankenhaus untersuchte die Versicherte mittels urodynamischer Messung in der Abteilung Frauenheilkunde vorstationär mit dem Ergebnis, dass vollstationäre Krankenhausbehandlung nicht erforderlich sei (14.3.2008). Die Beklagte bezahlte die hierfür berechnete Vergütungspauschale (8.4.2008) in Höhe von 119,13 Euro, erbat jedoch einen Kurzbericht und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung zu überprüfen (19.5.2008). Er kam zum Ergebnis, die urodynamische Untersuchung hätte ambulant erfolgen können. Deshalb rechnete die Beklagte gegenüber einem unstreitigen Vergütungsanspruch des Klägers mit einer Erstattungsforderung in Höhe von 119,13 Euro auf (11.9.2009). Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 119,13 Euro verurteilt (Urteil vom 23.2.2011). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Vorstationäre Behandlung setze weder die Nutzung krankenhausspezifischer Behandlungsmöglichkeiten voraus noch sei sie gegenüber ambulanten Behandlungen subsidiär (Beschluss vom 16.7.2012).
Die zulässige Revision der beklagten KK ist unbegründet. Zu Recht hat das LSG die Berufung gegen das die Beklagte verurteilende SG-Urteil zurückgewiesen. Die vom Kläger erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl zB BSGE 102, 172 [BSG 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R] = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12) und begründet. Der Kläger hat unstreitig und entsprechend den bindenden Feststellungen der Vorinstanzen (§ 163 SGG) Anspruch auf Zahlung von 119,13 Euro Vergütung für eine Behandlung eines Versicherten der Beklagten. Die Beklagte erfüllte diesen Vergütungsanspruch nicht dadurch, dass sie mit einem aus der Bezahlung der Behandlung der Versicherten resultierenden vermeintlichen Erstattungsanspruch aufrechnete. Denn dem Kläger stand hieraus ein Anspruch auf die geltend gemachte Vergütungspauschale für vorstationäre Krankenhausbehandlung zu (dazu 1.). Der Kläger kann auch die ihm zuerkannten Zinsen beanspruchen (dazu 2.).
1. Die Beklagte erfüllte den dem Kläger zustehenden Vergütungsanspruch aus der weiteren Krankenhausbehandlung nicht, indem sie die Aufrechnung analog § 387 BGB erklärte (vgl zur Zulässigkeit der Aufrechnung BSGE 109, 236 [BSG 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R] = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 9 ff mwN; zur Aufrechnung BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 3 RdNr 15). Schulden zwei Personen einander Leistungen, die ihrem Gegenstand nach gleichartig sind, so kann zwar jeder Teil seine Forderung gegen die Forderung des anderen Teils aufrechnen, sobald er die ihm gebührende Leistung fordern und die ihm obliegende Leistung bewirken kann (§ 387 BGB). Die Beklagte konnte mit der bezeichneten Gegenforderung aus öffentlich-rechtlicher Erstattung nicht wirksam aufrechnen, weil ihr kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch aus der Bezahlung der vorstationären Behandlung der Versicherten im April 2008 zustand. Die Beklagte leistete hierfür vielmehr mit Rechtsgrund. Denn der Kläger konnte die für die vorstationäre Behandlung berechnete Vergütung beanspruchen.
a) Die Zahlungsverpflichtung einer KK für vor- und nachstationäre Krankenhausbehandlung entsteht nach näherer Maßgabe von § 115a Abs 3 SGB V zur Anspruchshöhe (vgl dazu unten e) - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt, den speziellen Anforderungen des § 115a SGB V genügt (dazu b), erforderlich (dazu c) und abrechenbar (vgl § 8 Abs 2 S 3 Krankenhausentgeltgesetz [KHEntgG] und dazu d) ist (stRspr zur vollstationären Krankenhausbehandlung mit Blick auf § 39 Abs 1 S 2 SGB V, vgl zB BSGE 102, 172 [BSG 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R] = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 [BSG 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R] = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13). Das entspricht den speziellen gesetzlichen Vorgaben in Verbindung mit den allgemeinen Grundsätzen für die Vergütung von Krankenhausbehandlung, die ergänzend auch für vor- und nachstationäre Behandlungen gelten (vgl näher BSG Urteile vom selben Tag - B 1 KR 21/12 R - und - B 1 KR 51/12 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Die vorstationäre Behandlung der Versicherten erfüllte diese Voraussetzungen.
bb) Ein medizinisch geeigneter Fall von Krankenhausbehandlung ohne Unterkunft und Verpflegung, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder - hier ohne Belang - die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten, setzt zunächst voraus, dass Krankenhausbehandlung ohne Unterkunft und Verpflegung aus allein medizinischen Gründen für eines der gesetzlichen Behandlungsziele (vgl zur Krankenbehandlung § 27 Abs 1 S 1 SGB V) überhaupt ausreichend ist. Bedarf es aus allein medizinischen Gründen etwa der stationären Überwachung rund um die Uhr, ist vollstationäre Krankenhausbehandlung erforderlich (vgl zur Maßgeblichkeit allein medizinischer Gründe BSGE 99, 111 [BSG 25.09.2007 - GS 1/06] = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15; BSGE 102, 172 [BSG 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R] = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 16 f und LS 2).
Der Gesetzgeber legte durch Einführung des § 115a SGB V einen verbindlichen Rahmen dafür fest, vor- und nachstationär zu behandeln, um vollstationäre Krankenhausbehandlung zu vermeiden oder zu verkürzen. Die Verlagerung von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen in die vor- und nachstationäre Phase sollte die Bettennutzung reduzieren und damit den Bettenbedarf vermindern (vgl Entwurf eines Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung [Gesundheits-Strukturgesetz] der Fraktionen der CDU/CSU, SPD und FDP, BT-Drucks 12/3608, S 71 und S 102, zu Art 1 Nr 63 [§ 115a]). Damit sollten Einsparungen erzielt, dagegen nicht etwa neue Kosten verursacht werden, indem das Tätigkeitsfeld der Krankenhäuser auf Gebiete der vertragsärztlichen Versorgung ausgedehnt werden sollte. Dort, wo der Gesetzgeber solche Ausweitungen der Behandlungen durch Krankenhäuser zuließ, wie es in dem ganz anderen Gebiet ambulanten Operierens im Krankenhaus erfolgte, traf er zugleich Regelungen, die eine Doppelvergütung und einen Kostenschub verhinderten (vgl zB § 115b Abs 4 und 5 SGB V).
Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (heute: Gemeinsamer Bundesausschuss) beschloss hierzu in für alle Systembeteiligten verbindlichen Richtlinien, wann Krankenhausbehandlung zu verordnen ist (vgl Richtlinien über die Verordnung von Krankenhausbehandlung [Krankenhausbehandlungs-Richtlinien], hier anzuwenden idF vom 24.3.2003, BAnz Nr 188 vom 9.10.2003, S 22577, gemäß § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 SGB V idF durch Art 1 Nr 39 Buchst a Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 [GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000] vom 22.12.1999, BGBl I 2626). Danach hat der Vertragsarzt vor Verordnung stationärer Krankenhausbehandlung abzuwägen, ob er selbst die ambulante Behandlung fortsetzen kann oder ob eine Überweisung zur Weiterbehandlung an a) einen weiteren Vertragsarzt mit entsprechender Zusatzqualifikation oder eine Schwerpunktpraxis, b) einen ermächtigten Krankenhausarzt oder eine Institutsambulanz (§§ 116 bis 118 SGB V), c) ein Krankenhaus zur ambulanten Behandlung (§ 39 iVm § 115b SGB V), d) eine Notfallpraxis im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung, ausreicht und stationäre Krankenhausbehandlung vermieden werden kann (§ 4 Abs 1 Krankenhausbehandlungs-Richtlinien). Die Verordnung ist nur zulässig, wenn sich der behandelnde Vertragsarzt von dem Zustand des Patienten überzeugt und die Notwendigkeit einer stationären Behandlung festgestellt hat (§ 7 Abs 1 S 2 Krankenhausbehandlungs-Richtlinien). Die ambulante Behandlung hat Vorrang vor der stationären Behandlung (§ 1 Abs 2 S 3 Krankenhausbehandlungs-Richtlinien). Hieran hat der Vertragsarzt sein Verordnungsverhalten verbindlich auszurichten.
Die bisherige Rechtsprechung des BSG steht mit der aufgezeigten Regelungskonzeption in Einklang. Danach schließt die Möglichkeit, vor- und nachstationäre Leistungen auch ambulant zu erbringen, ihre Zuordnung zur stationären Versorgung nicht aus, sofern sie nach Art und Schwere der Erkrankung für die medizinische Versorgung des Versicherten im Krankenhaus erforderlich sind, im Hinblick auf eine notwendige stationäre Behandlung und unter Verantwortung eines im Krankenhaus tätigen Arztes erbracht werden sowie eine ansonsten notwendige stationäre Leistung ersetzen oder sie überflüssig machen (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 13 S 69; BSGE 74, 263, 265 f [BSG 22.06.1994 - 6 RKa 34/93] = SozR 3-2500 § 116 Nr 9 S 51 ff). In der Sache scheint auch das - im Zeitpunkt der Entscheidung - lediglich als Pressebericht vorliegende Urteil des 6. Senats des BSG vom 17.7.2013 - B 6 KA 14/12 R -, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, hieran anzuknüpfen. Es wendet sich für eine Sonderkonstellation - Abdeckung der nachstationären Behandlung durch eine nicht ausgeschöpfte Fallpauschale - gegen ein Normverständnis, das zu vom Gesetzgeber nicht gewollten Doppelzahlungen führt. Wie oben dargelegt, geht auch der erkennende 1. BSG-Senat davon aus, dass der Gesetzgeber Doppelzahlungen vermeiden wollte.
Für das Krankenhaus, dem ein Versicherter zur (vor)stationären Behandlung überwiesen wird, erwächst daraus allerdings das Problem, dass es die Erforderlichkeit zu prüfen hat. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die KK setzt nach allgemeinen Grundsätzen insbesondere die objektive Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung des Versicherten nach allein medizinischen Erfordernissen voraus (vgl BSGE 102, 172 [BSG 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R] = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, LS 2; Anschluss an BSGE 99, 111 [BSG 25.09.2007 - GS 1/06] = SozR 4-2500 § 39 Nr 10). Das Gericht hat dabei allerdings von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen (vgl BSGE 99, 111 [BSG 25.09.2007 - GS 1/06] = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 27 und LS 2). Insoweit ist insbesondere zu berücksichtigen, dass der Vertragsarzt zur Unterstützung der Diagnostik und Therapie, der Vermeidung von Doppeluntersuchungen und der Verkürzung der Verweildauer im Rahmen der Krankenhausbehandlung der Verordnung von Krankenhausbehandlung die für die Indikation der stationären Behandlung des Patienten bedeutsamen Unterlagen hinsichtlich Anamnese, Diagnostik und ambulanter Therapie beizufügen hat, soweit sie ihm vorliegen (§ 6 Krankenhausbehandlungs-Richtlinien, Zusammenarbeit von Vertragsarzt und Krankenhaus). Ergibt sich daraus ohne Weiteres, dass der Vertragsarzt pflichtwidrig die notwendige vertragsärztliche Diagnostik nicht ausgeschöpft hat, sodass das Krankenhaus den Versicherten zumutbar und kunstgerecht hierauf verweisen kann, hat das Krankenhaus hiernach zu verfahren und eine vorstationäre Abklärung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit abzulehnen. In einem solchen Fall kann das Krankenhaus keine vorstationäre Vergütung beanspruchen.
d) Der Anspruch auf Vergütung der vorstationären Behandlung war auch abrechenbar. Die vor- und nachstationäre Behandlung wird für alle Benutzer einheitlich nach § 115a SGB V vergütet (§ 1 Abs 3 S 1 KHEntgG). § 8 Abs 2 S 3 KHEntgG schränkt allerdings die Möglichkeit einer Abrechnung ein. Ua ist eine vorstationäre Behandlung neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar (vgl § 8 Abs 2 S 3 Nr 4 KHEntgG, seit 25.3.2009 § 8 Abs 2 S 3 Nr 3 KHEntgG, frühere Nr 3 aufgeh, frühere Nr 4 jetzt Nr 3 gemäß Art 2 Nr 8 Buchst a DBuchst cc und dd Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 [Krankenhausfinanzierungsreformgesetz] vom 17.3.2009, BGBl I 534). Dieser Ausschluss greift vorliegend nicht ein, da sich an die vorstationäre Behandlung keine Krankenhausbehandlung anschloss.
e) Die Höhe der Vergütung ergibt sich aus der "Gemeinsame(n) Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a Abs 3 SGB V" (im Folgenden: "Gemeinsame Empfehlung"; zur Überprüfbarkeit gemäß § 162 SGG wegen bundesweiter Geltung vgl auch BSG SozR 4-2500 § 115a Nr 1 RdNr 12 mwN), die die Spitzenverbände der KKn und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) im Benehmen mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) abgegeben haben (30.12.1996, abgedruckt in KH 1997, 139). Das folgt aus § 115a Abs 3 SGB V (hier anzuwenden idF durch Art 1 Nr 41 Zweites Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung [2. GKV-Neuordnungsgesetz] vom 23.6.1997, BGBl I 1520 mWv 1.7.1997). Danach vereinbaren die Landesverbände der KK, die Verbände der Ersatzkassen (ab 1.7.2008: die Ersatzkassen) und der Landesausschuss des Verbandes der privaten Krankenversicherung gemeinsam mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam und im Benehmen mit der Kassenärztlichen Vereinigung die Vergütung der Leistung mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 18 Abs 2 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze - Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) (§ 115a Abs 3 S 1 SGB V). Die Vergütung soll pauschaliert werden und geeignet sein, eine Verminderung der stationären Kosten herbeizuführen (§ 115a Abs 3 S 2 SGB V). Die Spitzenverbände der KKn (ab 1.7.2008: der Spitzenverband Bund der KK) gemeinsam und die DKG oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam geben im Benehmen mit der KÄBV Empfehlungen zur Vergütung ab (§ 115a Abs 3 S 3 SGB V). Diese gelten bis zum Inkrafttreten einer Vereinbarung nach Satz 1 (§ 115a Abs 3 S 4 SGB V). Kommt eine Vereinbarung über die Vergütung innerhalb von drei Monaten nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zur Aufnahme der Verhandlungen aufgefordert hat, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG auf Antrag einer Vertragspartei oder der zuständigen Landesbehörde die Vergütung fest (§ 115a Abs 3 S 5 SGB V). Die Vertragsparteien haben weder eine Vergütungsregelung für das Land Berlin getroffen noch die Schiedsstelle angerufen.