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Timestamp: 2017-06-25 11:25:02
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BLOQUE II. POLÍTICAS PÚBLICAS
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José Fidalgo Díaz
1 MINISTERIO DE ADMINISTRACIONES PÚBLICAS INSTITUTO NACIONAL DE ADMINISTRACIÓN PUBLICA BLOQUE II. POLÍTICAS PÚBLICAS 4. La Seguridad Social: Estructura y financiación. Problemas actuales y líneas de actuación. El sistema sanitario: gestión y financiación. La promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia. Madrid, Abril 2008 Este material es propiedad del Instituto Nacional de Administración Pública estando disponible en la página web del Organismo. Se autoriza su reproducción siempre que se garantice la gratuidad de su distribución, así como la expresa referencia al Instituto. Estos temas han sido elaborados por distintos expertos, coordinados por la Escuela de Selección y Formación, con el objeto de proporcionar una ayuda a los candidatos en la preparación de las pruebas selectivas de acceso por promoción interna al Cuerpo de Gestión de la Administración Civil del Estado. Se advierte que constituyen un material de apoyo de carácter orientativo, que en modo alguno agota la materia de la que trata, ni ha de entenderse como garantía de superación de las pruebas. El contenido de los temas no compromete al órgano de selección, que está sometido unicamente a las reglas, baremos o valoraciones de aplicación al proceso selectivo.2 BLOQUE II. POLÍTICAS PÚBLICAS TEMA 4. LA SEGURIDAD SOCIAL: ESTRUCTURA Y FINANCIACIÓN. PROBLEMAS ACTUALES Y LÍNEAS DE ACTUACIÓN. EL SISTEMA SANITARIO: GESTIÓN Y FINANCIACIÓN. LA PROMOCIÓN DE LA AUTONOMÍA PERSONAL Y ATENCIÓN A LAS PERSONAS EN SITUACIÓN DE DEPENDENCIA. 1. LA SEGURIDAD SOCIAL: ESTRUCTURA Y FINANCIACIÓN 1.1. INTRODUCCIÓN: LA SEGURIDAD SOCIAL La Seguridad Social se podría definir, de forma general, como el conjunto de programas que, bajo la tutela más o menos directa del Sector Público, ofrecen a los ciudadanos pagos en efectivo o prestación de servicios, cuando se les presenta una deficiencia en sus ingresos o sufren incapacidad física para generarlos. Es decir, protege a los ciudadanos de una serie de riesgos que se presentan de forma ineludible en una determinada sociedad. Estos riesgos sociales se caracterizan por ser individuales y personales, y se traducen en un defecto de ingresos y/o un exceso de gastos, dando lugar así a situaciones de necesidad, pudiendo considerarse como riesgos más típicos: el desempleo, la vejez, la enfermedad o accidente, las cargas familiares o la muerte, entre otros. Uno de los fenómenos más importantes, por su trascendencia social y económica, que se ha producido en las sociedades desarrolladas en las últimas décadas ha sido el aumento y la expansión de los sistemas de Seguridad Social. Aunque el proceso ha sido bastante generalizado, su crecimiento ha dado lugar a una amplia gama de estructuras que configuran los actuales sistemas de Seguridad Social. Los riesgos cubiertos, los niveles de prestaciones y las técnicas de financiación difieren de unos países a otros. Sin embargo, es fácil reconocer, al menos en plano teórico, dos sistemas de Seguridad Social bien diferenciados. El primer de ellos es el modelo profesional o continental o de seguros sociales (sistema bismarkiano), que se configura como un sistema estructurado alrededor de un conjunto de riesgos propios de los trabajos. Aparece bajo el mandato de Bismark en Alemania a finales del siglo XIX. Se dirige a proteger únicamente a los trabajadores o población laboral asalariada (aunque se extiende a otros grupos de la población, con muchas limitaciones), siendo el salario el que determina la cotización a aportar a las arcas de la Seguridad Social y la prestación que se puede recibir. El segundo modelo histórico de Seguridad Social es el denominado modelo universal, que tiene como objetivo llevar a cabo la cobertura total de personas y necesidades, llevándose a cabo una adecuación de la prestación de forma que sirva para proporcionar un nivel de renta mínimo preciso para la subsistencia de todos los beneficiarios. Este modelo surge tras la segunda guerra mundial, a partir de las propuestas del informe Beveridge (que se considera el germen teórico del Estado de Bienestar) y de la política del Presidente norteamericano Roosevelt (del New Deal, en el marco de la cual se inscribió la Ley de 14 de agosto de 1935 sobre Seguridad Social, Social Security Act, como respuesta política a las consecuencias sociales de la crisis de 1929), así como de las grandes declaraciones internacionales (Declaración Universal de los Derechos del Hombre de 1948, Convenio 102 de la OIT, etc.) y finalmente en la incorporación de los principios y derechos de Seguridad Social en las Constituciones y en los derechos positivos de la época moderna. La principal diferencia con el sistema anterior estriba en que no pretende proteger Pág.: 13 riesgos diversos con distintos seguros, sino que ampara un único riesgo, el estado de necesidad, mediante una protección uniforme concedida a toda la población. Las diferencias entre ambos modelos van reduciéndose a medida que la Seguridad Social se expande por los países desarrollados convergiendo en colectivos y riesgos cubiertos, expansión impulsada por la etapa de fuerte crecimiento económico que atraviesa el mundo occidental tras la segunda guerra mundial y hasta los primeros años de la década de los setenta, así como debido a la aceptación de la Seguridad Social como un derecho básico de la población en los diferentes foros y organizaciones internacionales. Esta situación cambia con la irrupción de la crisis de 1973, que trae consigo importantes problemas para los sistemas de Seguridad Social. Por un lado, se produce una caída en el ritmo de crecimiento del PIB, debido principalmente al aumento del gasto público en Seguridad Social por el incremento de las situaciones de necesidad y a la reducción de los ingresos al caer la recaudación positiva. La manifestación más destacada se produce en el caso del desempleo, cuyo crecimiento aumenta el volumen de las prestaciones sociales y reduce el montante de cotizaciones sociales recibido por la Seguridad Social. Todo ello ocasiona un empeoramiento en la relación clave en el funcionamiento de la Seguridad Social: cotizantes/parados y pensionistas. Por otro lado, se produce un importante incremento de la tasa de inflación, que encarece el coste de las prestaciones y provoca exigencias de mayores subsidios monetarios. Estas causas de carácter económico, junto al desequilibrio demográfico de las sociedades occidentales (consecuencia del descenso de la tasa de natalidad y del envejecimiento de la población), comienzan a socavar las bases de los sistemas nacionales de Seguridad Social, provocando la aparición de los primeros problemas financieros de estos sistemas, problemas que han ido aumentando con el tiempo al agravarse progresivamente la causas citadas. El sistema español de Seguridad Social se caracteriza por la siguientes notas: 1. Es profesional: Al delimitar como sujetos protegidos a categorías determinadas de la población, aunque se observa una clara tendencia a la universalización del sistema (asistencia sanitaria y prestaciones no contributivas). 2. De base contributiva: Su financiación reposa prioritariamente en cotizaciones sociales de empresarios y trabajadores, utilizando para ello un sistema de reparto. Sin embargo, algunas de sus prestaciones son universales, como es el caso de la prestación sanitaria. 3. De gestión pública: Se lleva a cabo bajo responsabilidad directa del Estado y se efectúa por entes instrumentales del mismo. Junto a este esquema público, hay que contar con la participación, en régimen de colaboración, de otras unidades de naturaleza privada. El origen del sistema español de Seguridad Social se remonta a una serie de seguros sociales creados a lo largo del siglo XX, tales como el seguro de accidentes de trabajo (1900), el seguro de retiro obrero (1921), el seguro obligatorio de enfermedad (1942), entre otros. Cada riesgo cubierto (vejez, accidente, etc.) dio lugar a un seguro distinto, aunque todos ellos tenían las mismas características y similares ámbitos objetivos de protección. Pero pronto evolucionan hacia su nacionalización y unificación: externamente, ampliando su campo de acción subjetiva (de sujetos protegidos) y objetiva (profundizando las prestaciones); e internamente, unificando los mecanismos organizativos de los seguros sociales, dando lugar a un sistema coordinado y único ( seguros sociales unificados ). Con la aprobación de la Ley de Bases de la Seguridad Pág.: 24 Social de 1963 se pasa del modelo integrado por diversos e independientes seguros a un sistema unificado de Seguridad Social, ya que la anterior situación adolecía de numerosos defectos, como la diferente protección para riesgos análogos. El siguiente hito normativo es el Texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social de 1974, que refunde y armoniza los textos vigentes en materia de Seguridad Social y de protección por desempleo. Este sistema es apuntalado por la Constitución Española de 1978, que se refiere a la Seguridad Social en numerosos preceptos, de entre los cuales sin duda el más importante es el artículo 41, que declara que Los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad, especialmente en caso de desempleo. La asistencia y prestaciones complementarias serán libres. En primer lugar, del texto constitucional se puede extraer un compromiso directo del Estado en lo concerniente a la realización de la protección social. La Seguridad Social en cuanto servicio público es una función genuinamente estatal. En este sentido, el Tribunal Constitucional ha puesto de manifiesto que la Seguridad Social se ha convertido en una función del Estado (Sentencias 65/1987 y 37/1994). Pero el artículo 41 es tan sólo un principio rector de la política social del Estado (artículo 1.1 CE declara que el Estado español se constituye en un Estado Social), dato que manifiesta su debilidad jurídico-política, ya que solamente informará la legislación positiva, la práctica judicial y la actuación de los poderes públicos (art CE) lo que no implica, sin embargo, negarle toda eficacia jurídica vinculante. Por otra parte, no se precisa el significado de la Seguridad Social, habiéndose de interpretar que la Seguridad Social ha de entenderse en un sentido amplio y no técnico-jurídico, como conjunto protector integrado por técnicas de previsión social, asistencia pública, asistencia social y servicios sociales. De lo anterior asimismo se deduce que el modelo español de Seguridad Social se articula en distintos niveles: 1. Nivel básico, que se asienta sobre los principios de universalidad, igualdad y gestión pública e integrado por un régimen general y diversos regímenes especiales. 2. Nivel complementario (voluntario), cuya finalidad es completar cuantitativa y cualitativamente el nivel básico, basándose en el principio de libertad de iniciativa privada. En este sentido, destacar la Ley 8/1987, de 8 de junio, de Planes y Fondos de Pensiones, aparte de otros sistemas de previsión voluntaria. 3. Dentro de la Seguridad Social entendida en sentido amplio, se incluyen dos mecanismos protectores adicionales al nivel público básico: los Servicios Sociales, que ofrecen prestaciones técnicas de carácter colectivo (atención especial a minusválidos, mantenimiento de hogares para la tercera edad, etc.) y la Asistencia Social, que se dirige a dispensar servicios y auxilios económicos que, en atención a estados y situaciones de emergencia, se consideren precisos, previa demostración, salvo en casos de urgencia, de que el interesado carece de los recursos indispensables para hacer frente a tales estados o situaciones (art. 55 LGSS ) Dispensa, pues, prestaciones individuales, técnicas y económicas. Desde el punto de vista de la distribución de competencias en materia de Seguridad Social, la Constitución Española de 1978 (en adelante CE) establece en el artículo que corresponde al Estado la legislación básica y régimen económico de la Seguridad Social, sin perjuicio de la ejecución de sus servicios por las Comunidades Autónomas. Por su parte, el Pág.: 35 artículo de la CE atribuye a las Comunidades Autónomas la posibilidad de asumir competencias, a través de sus Estatutos de Autonomía, en materia de asistencia social (apartado 20) y de sanidad e higiene (apartado 21). Como de manera reiterada ha establecido el Tribunal Constitucional en relación con el artículo CE, corresponde al Estado, dentro de su competencia exclusiva, preservar la unidad del sistema español de Seguridad Social y el mantenimiento de un régimen público, único y unitario de Seguridad Social para todos los ciudadanos (artículo 41 CE), que garantice la igualdad de todos los españoles en el ejercicio de los derechos y en el cumplimiento de los deberes en materia de Seguridad Social (artículo CE) y haga efectivos los principios de solidaridad interterritorial y financiera y de unidad de caja, impidiendo la existencia de políticas diferenciadas de Seguridad Social en cada una de las Comunidades Autónomas. En el plano organizativo y competencial, se atribuye al Ministerio de Trabajo e Inmigraciónel ejercicio de las funciones económico-financieras de la Seguridad Social. (Para más información, se puede consultar la página web del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales: (Ver Real Decreto por el que se aprueba la estructura orgánica básica del Ministerio de Trabajo e Inmigración, de próxima publicación) En la actualidad el texto vigente en materia de Seguridad Social es el Texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994 (en adelante, TRLGSS). Ha sido modificado recientemente por Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social (que desarrolla el Acuerdo alcanzado por el Gobierno y los agentes sociales en julio de 2006). En ella se engloban un conjunto de medidas relativas a aspectos sustanciales (como la acción protectora) y de carácter instrumental pero no de menor trascendencia (como los de gestión y financiación). Se delimitan los principios y fines del sistema de Seguridad Social en el artículo 2 del citado Texto Refundido, establece lo siguiente: El sistema de Seguridad Social, configurado por la acción protectora en sus modalidades contributiva y no contributiva, se fundamenta en los principios de universalidad, unidad, solidaridad e igualdad. El Estado, por medio de la Seguridad Social, garantiza a las personas comprendidas en el campo de aplicación de ésta, por cumplir los requisitos exigidos en sus modalidades contributiva y no contributiva, así como a los familiares o asimilados que tuvieran a su cargo, la protección adecuada frente a las contingencias y en las situaciones que se contemplan en esta Ley. Por su parte, el artículo 38.4 del TRLGSS declara que cualquier prestación de carácter público que tenga por finalidad complementar, ampliar o modificar las prestaciones económicas de la Seguridad Social, tanto en sus modalidades contributivas como no contributivas, forma parte del sistema de Seguridad Social y está sujeta a los principios regulados en el artículo 2 de esta Ley ESTRUCTURA DE LA SEGURIDAD SOCIAL a) Ámbito subjetivo de la Seguridad Social Según la CE, el ámbito subjetivo de protección del sistema de Seguridad Social ha de extenderse a todos los ciudadanos (sistema universalista o asistencial). Ahora bien, desde el punto de vista jurídico-positivo dicho campo de aplicación se restringe. Pág.: 46 En el nivel contributivo, de acuerdo con el art. 7 LGSS, el criterio esencial para la delimitación del ámbito subjetivo es el de la realización de una actividad profesional (población activa). De tal forma que los que no ejerzan una actividad profesional o no la hayan ejercido están por antonomasia excluidos de este nivel (aunque, en principio, no del sistema, debido a la existencia de prestaciones no contributivas), salvo por derecho derivado a la protección o tener la condición de estudiante. El sistema de Seguridad Social, en el nivel contributivo, se asienta sobre dos grandes ramas: 1. Por un lado, un régimen general, regulado en el Título II LGSS y disposiciones de desarrollo en diversas materias, que agrupa a los trabajadores por cuenta ajena o asimilados de la industria y de los servicios, no expresamente incluidos en algunos de los regímenes especiales. 2. Por otro lado, diversos regímenes especiales, previstos en el artículo 10 LGSS y regulado en disposiciones especiales, que abarcan una serie de actividades profesionales que por su naturaleza, peculiares condiciones de tiempo y lugar o la índole de sus procesos productivos, exigen una regulación especial. Es el caso de los funcionarios públicos, trabajadores por cuenta propia o autónomos, empleados del hogar, estudiantes Además, dentro de cada uno de los regímenes, especialmente en el Régimen General, existen los llamados sistemas especiales (artículo 111 LGSS). Esta estructura interna del sistema de Seguridad Social ha sido afectada por el proceso reformista de los últimos años, de manera que se ha propuesto proceder de manera gradual a aproximar los regímenes especiales, en el sentido de que converjan hacia los dos Regímenes de Trabajadores por Cuenta Propia y por Cuenta Ajena, en aras de conseguir un mayor grado de solidaridad y equidad dentro del propio sistema de Seguridad Social. En el nivel asistencial no contributivo, se incluyen en el campo de aplicación del sistema de Seguridad Social, aunque no desarrollen actividad profesional alguna (o precisamente por ello), a todos los españoles residentes en territorio nacional, siempre que reúna ciertos requisitos. La condición de sujeto protegido se adquiere a partir de la existencia real o demostrada de la situación de necesidad, siendo indiferente si el sujeto realiza o no algún tipo de trabajo. Es un nivel residual, al que acceden aquellas personas que se encuentran en situación de necesidad por carecer de unos ingresos mínimos. b) Ámbito objetivo de la Seguridad Social El objeto del sistema de Seguridad Social es la facilitación al colectivo protegido de prestaciones dinerarias o técnicas (en especie) para hacer frente a las situaciones de necesidad. La Constitución utiliza el concepto moderno de situación de necesidad en vez de la noción de riesgo protegido, pero sólo alude en forma dispersa a las contingencias concretamente protegibles (arts. 39, 41, 43, 49 y 50) y a las prestaciones (arts. 41, 43, 49 y 51). El ideal de cobertura comprende las resultas del accidente personal, sea o no de trabajo, y la enfermedad común y profesional; la maternidad; riesgo durante el embarazo; la vejez; la muerte; el paro forzoso; y las cargas familiares. Pág.: 57 Las prestaciones pueden ser económicas o técnicas, pero no debe olvidarse la tendencia a la segregación de la Seguridad Social de todo lo referido a la salud, quedando reducida la acción protectora de la Seguridad Social fundamentalmente a prestaciones económicas. c) Estructura orgánico-funcional ( Gestión de la Seguridad Social) La gestión de la Seguridad Social es fundamentalmente pública, aunque también se admite (en la práctica, se produce) la participación de la iniciativa privada, como es el caso de las Mutualidades de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales. Y dentro del sector público actúan tanto la Administración General del Estado como las Comunidades Autónomas (en aquellas materias en las que tienen competencias transferidas). Así, la gestión del sistema español de Seguridad Social puede caracterizarse como una gestión publificada, descentralizada, de articulación pluralista (multiplicidad de gestoras), y cuyo grado de estatalización se combina con una limitada participación de los interesados en los órganos de gobierno de las entidades gestoras y con la subsistencia de formas privadas de gestión (De la Villa-Desdentado). El Estado conserva la titularidad en cuanto a las funciones de la Seguridad Social, pero por razones de técnica organizativa delega la gestión en instituciones que dependen del mismo, instrumentando una descentralización funcional. Esto lleva consigo un tremendo control (dirección, vigilancia y tutela) por parte de la Administración del Estado de la actividad de los entes descentralizados. Sin embargo, entraña dos excepciones. Existen dos entidades que no son públicas y que intervienen en la gestión bajo la fórmula colaboración en la gestión : las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social y las agrupaciones de empresas y empresas individualmente consideradas. Dentro de la Administración General del Estado, podemos distinguir, por un lado, un sistema institucional, que está integrado por distintos organismos: 1. Entidades Gestoras, constituido por el Instituto Nacional de Seguridad Social (INSS), Instituto de Mayores y de Servicios Sociales (IMSERSO), Instituto Social de la Marina (ISM), Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) y el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA), éste último es el antiguo INSALUD, que mantiene las competencias sólo para las Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla. 2. Servicios Comunes, integrado por la Tesorería General de la Seguridad Social y la Gerencia de Informática. 3. Órganos de tutela: el Ministerio de Trabajo y de Asuntos Sociales y el Ministerio de Sanidad y Consumo, en el ámbito de sus respectivas competencias. Por otro lado, no debemos dejar de mencionar una serie de órganos ajenos al sistema institucional pero que también están relacionados con el sistema de la Seguridad Social, tales como el antiguo INEM, en la actualidad denominado Servicio Público de Empleo Estatal, la Mutualidad de Funcionarios de la Administración Civil del Estado (MUFACE) y la Mutualidad General Judicial (MUGEJU). Pág.: 68 1.3. FINANCIACIÓN La Seguridad Social cuenta con un patrimonio único cuyos recursos son gestionados por la Tesorería General de la Seguridad Social, que son los que se recogen en su presupuesto. Precisamente las repercusiones económicas de un sistema de Seguridad Social dependen principalmente de la forma en que se obtengan estos recursos. A grandes rasgos, en el caso de España, la principal fuente de financiación la constituyen las cotizaciones de empresas y trabajadores, aunque si bien también hay que tener en cuenta las transferencias que el Estado realiza al Sistema. El modelo de financiación del sistema español de la Seguridad Social es el denominado modelo de reparto, que se basa en el equilibrio financiero entre los ingresos y los gastos año a año. Lo recaudado en cada ejercicio presupuestario (es decir, lo que aportan los trabajadores en activo) se distribuye entre los beneficiarios, mediante el pago de las correspondientes pensiones. La idea principal de este modelo es la solidaridad intergeneracional, siendo sus ventajas más destacadas su mayor sencillez y la adaptación de los recursos disponibles a las variaciones del coste de la vida. Sin embargo, el principal inconveniente que presenta este sistema es su sensibilidad a las oscilaciones demográficas. Este régimen de reparto plantea en la coyuntura económica actual problemas estructurales, pues el sistema de reparto basado en la solidaridad presupone la incorporación de nuevos cotizantes en cada generación, lo que permite comprender los desequilibrios que puede producir los altos índices de paro en una generación. El otro gran modelo de financiación es el sistema de capitalización (Chile y Estados Unidos), que se basa en que las aportaciones anuales de cada trabajador van constituyendo una reserva que, incrementada con los intereses que rinda, pueda ser utilizada por éste para mantenerse cuando deje de estar activo. La idea principal de este modelo es el ahorro (no la solidaridad) contando como principales ventajas la garantía que brinda a los asegurados y las consecuencias positivas que la actividad ahorradora tiene para la marcha de la economía. Sin embargo, igual que ocurre con el sistema de reparto, también cuenta con una serie de desventajas, tales como su inadecuación (por su complejidad y elevado coste financiero inicial) para la puesta en marcha de un sistema de Seguridad Social y el riesgo que supone este tipo de operaciones a largo plazo por la posible devaluación de la moneda nacional. En la actualidad, la polémica sobre qué sistema es el más adecuado se ha extendido y ampliado, aumentando las voces que sugieren la sustitución del modelo de reparto (el que existe en la gran mayoría de los países) por el modelo de capitalización (que únicamente ha demostrado su éxito en Chile), o al menos la introducción de algunos elementos del sistema de capitalización o la corrección de algunos defectos del sistema de reparto. La razón de este debate reside en que el envejecimiento de la población en las sociedades occidentales está provocando problemas de financiación, por lo que se hace necesario introducir algunos elementos correctores que tengan como objetivo equilibrar la relación entre cotizantes y pensionistas, mediante la creación de empleo, el incremento de la tasa de natalidad, entre otras posibles medidas. Centrando la atención en el sistema de financiación de la Seguridad Social en España, se basa principalmente en las cotizaciones sociales de las empresas y los trabajadores (92%), destinadas a financiar las prestaciones contributivas. La obligación de cotizar nace desde el momento de la iniciación de la actividad laboral correspondiente y se mantiene durante todo el periodo en que el trabajador esté de alta en el Régimen General o preste sus servicios, incluso en periodos de incapacidad laboral o periodos de prueba, y se extingue cuando se produce la cesación en la prestación de los servicios y la comunicación de la baja del trabajador a la Dirección Provincial de la Tesorería General de la Seguridad Social en el plazo reglamentario. Pág.: 79 La cuantía de la cotización se determina aplicando el tipo o porcentaje que cada año se establece para cada contingencia protegida (establecido en la Ley de Presupuestos Generales del Estado) a la base de cotización correspondiente a cada trabajador, determinándose de esta forma las cuotas a ingresar. La base de cotización para todas las contingencias y situaciones amparadas por el Régimen General, incluidas las de accidentes de trabajo y enfermedad profesional, vendrá determinada por las retribuciones salariales que, con carácter mensual, tiene derecho a percibir el trabajador, o bien por las que efectivamente perciba, de ser éstas superiores, y las percepciones de vencimiento superior al mensual que se prorratean a lo largo de los 12 meses del año. Anualmente se establecen límites a la cotización mediante la fijación de bases mínimas y máximas de cotización a la Seguridad Social. Además de la financiación (mayoritaria) de la Seguridad Social mediante las cotizaciones sociales, también se produce una financiación pública, por parte del Estado (siendo esta aportación estatal, alrededor del 5-6%, menor que en otros países), en forma de transferencias o de subvenciones, destinadas a financiar las prestaciones no contributivas y las prestaciones sanitarias (que proceden de impuestos generales), principalmente a partir de la Ley de Presupuestos Generales del Estado de Dichas transferencias son realizadas tanto por el propio Estado como por el Servicio Público de Empleo Estatal (abono de parte de las cuotas de los desempleados) y otros organismos. Cuando se analiza la financiación estatal del sistema de Seguridad Social sería conveniente tener en cuenta no sólo las cuantías de las transferencias efectuadas a través de los Presupuestos Generales del Estado, sino también los beneficios fiscales que sobre todo en el Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas (IRPF) pueden ser considerados como gastos fiscales para la Administración Pública española y que en alguna medida es una forma de financiación encubierta del sistema. 2. PROBLEMAS ACTUALES Y LÍNEAS DE ACTUACIÓN Los problemas que padece el sistema de Seguridad Social vigente en España son de varios tipos: relacionados directamente con el sistema de Seguridad Social existente, es decir, los derivados de su organización, de su estructura presupuestaria, o bien derivados de factores ajenos al sistema de Seguridad Social que inciden directamente el mismo, tales como cambios demográficos y sociales y funcionamiento del mercado de trabajo, entre otros. Si bien se pueden mencionar problemas como la inequidad y desigualdad (debida a la coexistencia de un régimen general superavitario con regímenes especiales con fuerte déficit), el problema más grave al que se enfrenta el sistema español de Seguridad Social (y también el de la mayoría de los países occidentales) hace referencia a su financiación. Aunque los problemas aludidos están entrelazados, es posible identificarlos de manera separada: A) Relacionados con factores demográficos y sociales: Se observa un progresivo envejecimiento de la población, debido al continuo descenso de la tasa de natalidad (10,75 por 1000 habitantes, a diciembre de 2007, siendo en España de las bajas del mundo) y a la disminución de la mortalidad, lo que se traduce en un mayor número de beneficiarios de prestaciones de jubilación y de otras prestaciones sociales, así como en un descenso del número de cotizantes. Pág.: 810 Se ha producido un fuerte aumento de la esperanza de vida (80,23 años), lo que supone un mayor periodo de percepción de las prestaciones económicas derivadas de la jubilación, viudedad, etc., así como una mayor demanda de prestaciones sanitarias. La variación en los comportamientos sociales que se ha producido en España a lo largo de los últimos años: el crecimiento de las uniones de hecho ha exigido la modificación de la normativa vigente en relación a los derechos derivados (pensiones de viudedad y orfandad) y el mayor número de familias monoparentales ha exigido la aparición de algunas prestaciones especiales. La mayor participación de la mujer en el mercado laboral (tasa de actividad de las mujeres es de 49,37%, según datos de la EPA del último trimestre de 2007) ha generado la necesidad de arbitrar nuevas medidas de protección social (prestaciones por maternidad y de riesgo durante el embarazo). B) En relación con el mercado laboral: Crecimiento acelerado, a principios de los años 90, del número de desempleados. En los últimos años se ha producido un descenso en la tasa de desempleo, de forma que en la actualidad hay desempleados en España (a finales de 2007, según la EPA), lo que representa el 8,6%. Mantenimiento, a niveles muy bajos, de la tasa de actividad situándose en niveles que no alcanzan el 60%, concretamente el 59,12% en total, de hombre y mujeres. La economía sumergida con el problema de la inmigración irregular, que se ha intentado paliar parcialmente con el último proceso de regularización extraordinaria de inmigrantes. Este comportamiento de las variables fundamentales del mercado de trabajo tiene claros efectos sobre el sistema de Seguridad Social, dando lugar a un aumento en el número de potenciales beneficiarios de las prestaciones por desempleo y a un descenso en el número de cotizantes. C) Derivados de la estructura y funcionamiento del sistema de Seguridad Social: Desproporción entre los gastos de la Seguridad Social y la calidad de las prestaciones. El gasto derivado del sistema ha sufrido, por las razones apuntadas, un rápido crecimiento, que se ha traducido, hasta finales de los 90, en un claro desequilibrio financiero, sin que dicho crecimiento fuera ocasionado, en muchos casos, por un aumento del nivel de protección derivado del sistema. Trato desigual en los distintos Regímenes de la Seguridad Social, tanto en materia de prestaciones como de cotizaciones. Efecto sustitución. La renovación del censo de pensionistas influye notablemente en la evolución del sistema de pensiones. Las pensiones que se dan de baja en el sistema de Seguridad Social son de cuantía inferior, por término medio, a las nuevas pensiones que entran en el sistema. A lo largo de las últimas dos décadas han ido surgiendo estos problemas. Ante este panorama, y con el objetivo de afrontar y solucionar estas situaciones, se han puesto en marcha una seria de medidas, tales como la reforma de la estructura financiera de la Seguridad Social en 1989, la aprobación de la Ley 26/1990 por la que se establece en la Seguridad Social prestaciones de Pág.: 911 carácter no contributivo, la Ley de Pensiones de 1985 que pone en marcha la exigencia de una revalorización automática de las pensiones, la remodelación de las instituciones de la Seguridad Social en aras de una mayor nacionalización, el reforzamiento de los instrumentos jurídicos para la lucha contra el fraude, entre otras acciones. Como decíamos anteriormente, los principales problemas a los que se enfrenta el sistema de Seguridad Social en España se refiere a la inequidad y desigualdad y a su financiación. Descartado el cambio a un modelo de capitalización (por su injusticia y elevado coste), la única alternativa es la corrección de las deficiencias del actual sistema de reparto. Esta dirección es la que se ha seguido con la aprobación del llamado Pacto de Toledo, que constituye el marco de la nueva reforma en que se encuentra embarcado el sistema de Seguridad Social español. El Pacto de Toledo fue suscrito en abril de 1995 por todos los grupos parlamentarios y tiene como origen el denominado Informe Abril (por el Presidente de la comisión parlamentaria que lo elaboró, el ex vicepresidente del Gobierno Abril Martorell). Esta formado por un conjunto de principios básicos por los que se debe regir el modelo de Seguridad Social, e incluye 15 propuestas que se han ido aplicando progresivamente y que tienen como objetivo principal garantizar el equilibrio financiero de la Seguridad Social en el futuro y aumentar la justicia y equidad del sistema. Atendiendo a lo dispuesto en el Pacto de Toledo, los principios básicos del modelo son los siguientes: Se debe mantener el actual sistema de reparto, pero introduciendo correctores en el mismo, descartándose así su sustitución por el modelo de capitalización. Limitar el actual sistema de pensiones en España a la simple provisión de pensiones mínimas es rechazable. Consolidar y hacer viable el modelo actual con la puesta en marcha de una serie de reformas legislativas que hagan posible combinar el crecimiento del gasto motivado por las nuevas necesidades sociales con las fuentes de financiación suficientes para hacerlo. Las propuestas y reformas que se recogen en el Pacto de Toledo se concretan en las siguientes: 1. Separación de las fuentes de financiación: Mientras que las prestaciones contributivas (de carácter público y obligatorio, núcleo central del sistema) se financiarán con cargo a las cotizaciones sociales, las prestaciones no contributivas (pensiones asistenciales y sanitarias, destinadas a compensar la carencia de rentas de los ciudadanos en situaciones de necesidad) se nutrirán mediante la aportación del Estado vía impuestos. 2. Constitución de reservas: Los excedentes que genere la recaudación de las cotizaciones sociales se destinarán a un Fondo de Reserva de la Seguridad Social para atender necesidades futuras. 3. Acercamiento gradual de las cotizaciones a los salarios reales ( destopes ), procurando el menor impacto posible en costes empresariales y estableciendo un único tope máximo para todos los grupos profesionales y desapareciendo el inferior que hasta ahora afectaba a grupos profesionales más bajos. 4. Aproximación gradual de las cotizaciones de los regímenes especiales a los del régimen general. 5. Lucha contra el fraude y la morosidad. 6. Convergencia de los distintos regímenes de manera que sólo queden dos: trabajadores por cuenta propia y trabajadores por cuenta ajena. Pág.: 1012 7. Integración de la gestión, que implica la creación de un único organismo que integre el reconocimiento de las prestaciones y el pago de ellas. 8. Evaluación de las cotizaciones en función del equilibrio económico del sistema. 9. Fomento de la equidad y carácter contributivo del sistema. 10. Se desincentiva la jubilación anticipada y se busca conseguir el retraso voluntario de la jubilación. 11. Mantenimiento del poder adquisitivo de las pensiones. Revalorización automática de las mismas por Ley, en función del Índice de Precios al Consumo (IPC). 12. Reforzamiento del principio de solidaridad: Las pensiones de orfandad se amplían gradualmente de los 18 a los 21 años, y a los 23 si han fallecido los dos progenitores. Asimismo, la pensión mínima de viudedad para menores de 60 años se equiparará con las de los mayores de 60 años. 13. Mejora de la gestión, especialmente en las prestaciones por incapacidad temporal e invalidez, con el objetivo de frenar las causas de fraude dentro del sistema público en el acceso y permanencia de prestaciones. 14. Se intentará incentivar sistemas complementarios de pensiones. 15. Seguimiento y evaluación periódica del equilibrio financiero del sistema de Seguridad Social por la grupos parlamentarios. Desde entonces, se han puesto en marcha distintas políticas y normas que progresivamente van incorporando las anteriores recomendaciones. En el marco del Pacto de Toledo, la última reforma legal que ha afectado al sistema de Seguridad Social se ha acometido por la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social, desarrolla el Acuerdo alcanzado por el Gobierno y los agentes sociales en julio de Los principales objetivos de la Ley son: Avanzar en la plasmación del principio de solidaridad y garantía de suficiencia mediante la paulatina mejora y extensión de la intensidad protectora, así como en el reforzamiento de la unidad de caja. Reforzar la contributividad del sistema, avanzando en una mayor proporcionalidad entre las cotizaciones realizadas y las prestaciones obtenidas. Reforzar las medidas destinadas a estimular la prolongación voluntaria de la vida laboral a partir de los 65 años mediante mejoras en el incremento de la pensión de jubilación y reducciones en las cotizaciones sociales de trabajadores mayores de 65 años. Racionalizar las modalidades de jubilación anticipada y jubilación parcial. Modernizar el sistema para responder a las nuevas realidades familiares, en particular, extendiendo el reconocimiento de la pensión de viudedad a parejas de hecho. Introducir elementos de contributividad en la pensión de incapacidad permanente cuyo cálculo se adecua al esfuerzo de cotización realizado. Al margen de la nueva Ley, la reciente creación de la Unidad especializada sobre incapacidad temporal para controlar el gasto, unidad a los cambios legales en el control de los procesos en 2006, está permitiendo controlar significativamente el incremento del gasto. Desde el punto de vista económico-financiero, el superavit que desde hace años se registra en el presupuesto de la Seguridad Social, se ha traducido en un incremento del volumen del Fondo de Pág.: 1113 Reserva de la Seguridad Social, creado en el año En noviembre de 2007, dicho Fondo alcanzaba los millones de euros. De acuerdo con lo establecido en la Ley de Presupuestos Generales del Estado para 2008 se recoge una dotación al Fondo de Reservar de más de millones de euros adicionales, superándose a fin de año los millones de euros. El volumen del Fondo de Reserva y las perspectivas de crecimiento en los próximos años aconsejan una reforma de su modelo de gestión con el objetivo de dotarlo de mayor flexibilidad y eficacia en el cumplimiento de sus fines. A tal fin la reforma que se propone incluye las siguientes novedades: 1. Incorpora, entre los principios de la política de inversión, criterios de responsabilidad social, económica y ambiental. 2. Amplía las posibilidades de inversión en diferentes tipos de activos, a la vez que contempla limitaciones que garanticen la efectividad de los principios de seguridad y diversificación de riesgos. 3. Prevé la externalización de la gestión de una parte de su activo. 3. EL SISTEMA SANITARIO: GESTIÓN Y FINANCIACIÓN INTRODUCCIÓN Es importante analizar el sistema sanitario, al constituir un elemento fundamental en el desarrollo de una sociedad por su influencia en la cohesión social y en la corrección de las desigualdades asistenciales, siendo uno de los factores clave en los Estados de Bienestar construidos en los países occidentales a partir de la segunda guerra mundial. Las ventajas de un sistema sanitario desarrollado puede apreciarse claramente en España, que en los últimos 20 años ha experimentado un cambio radical, alcanzando un nivel de prestaciones y servicios similar al del resto de los países de la Unión Europea, siendo un indicador de su capacidad la reducida tasa de mortalidad de nuestro país, alrededor de un 8 por 1000, una de las más bajas del mundo. En este sentido, tal evolución tan positiva ha sido puesta de manifiesto por diversos estudios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que consideran al sistema sanitario español con el 7º con mejores resultados de entre todos los países miembros, y buena parte de esta situación se debe a la propia labor de los hospitales y otros establecimientos sanitarios. No obstante lo anterior, ha apuntado una serie de deficiencias (como por ejemplo, la mala gestión de los recursos, listas de espera, etc.) de que adolece este sistema, así como puntos clave para su mejora (ej. Aplicar estándares de gestión privada en el funcionamiento de los centros sanitarios públicos). Junto con el mencionado artículo 41 CE (que establece un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos), la Norma Fundamental, en el artículo 43, declara que Se reconoce el derecho a la protección de la salud y añade que Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto. El desarrollo de estos principios recogidos en el artículos 43 CE (encuadrado dentro del Capítulo III del Título I que regula los llamados Principios Rectores de la política social y económica) se produce con la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Esta Ley crea el Sistema Nacional Sanitario (ahora denominado Sistema Nacional de Salud), y tiene carácter de norma Pág.: 1214 básica, fijando por tanto los principios mínimos que se deben aplicar en todo el territorio nacional. La última gran reforma legislativa que ha sufrido el sistema sanitario español se produce con la aprobación de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, cuyo propósito es el establecimiento del marco legal para las acciones de coordinación y cooperación de las administraciones públicas sanitarias que permite garantizar la equidad, la calidad y la participación social en el Sistema Nacional de Salud. La espectacular reforma que ha experimentado nuestro sistema sanitario desde principios de los años 80 ha sido motivada principalmente por dos razones: la socialización de sus prestaciones y el gran progreso técnico y científico en este campo. En la actualidad, España cuenta con un sistema sanitario que se caracteriza por las siguientes notas: Universal: Alcanza prácticamente al 100% de la población, aunque el 7%, principalmente funcionarios y trabajadores de empresas colaboradoras, tienen gestión fuera del sistema. A partir de la Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social, se extendió el derecho a la asistencia sanitaria a todos los extranjeros que vivieran en España, con el único requisito de su empadronamiento. Financiación pública en su gran mayoría. Se realizará mediante recursos de las Administraciones Públicas, cotizaciones y tasas por la prestación de determinados servicios. Gestión descentralizada, ya que es competencia que ha sido progresivamente transferida a las Comunidades Autónomas. En la actualidad, está encomendada a los Servicios de Salud de todas las Comunidades Autónomas. Integrado: Todos los medios y servicios, independientemente de su gestión, forman parte del Sistema Nacional de Salud, y este carácter de integración también se observa en la atención sanitaria que se presta, que abarca todas las etapas, desde la promoción de la salud y prevención de la enfermedad hasta la curación y rehabilitación. Es decir, la prestación de una atención integral de la salud procurando altos niveles de calidad debidamente evaluados y controlados. La sanidad en España es una prestación no contributiva cuya financiación se realiza a través de impuestos. La atención a la salud constituye uno de los principales instrumentos de las políticas redistributivas de la renta entre los ciudadanos españoles: cada persona aporta impuestos en función de su capacidad económica y recibe servicios sanitarios en función de sus necesidades de salud ESTRUCTURA Y GESTIÓN DEL SISTEMA SANITARIO Desde el punto de vista de la distribución de competencias en materia de sanidad, la CE atribuye al Estado, en virtud de lo dispuesto en el artículo , competencia exclusiva en Sanidad exterior. Bases y coordinación general de la sanidad. Legislación sobre productos farmacéuticos. Por su parte, el artículo atribuye a las Comunidades Autónomas la posibilidad de asumir competencias, a través de sus Estatutos de Autonomía, en materia de Organización de las instituciones de autogobierno (apartado 1), asistencia social (apartado 20) y sanidad e higiene (apartado 21). En la actualidad, todas las Comunidades Autónomas tienen ya transferidas las competencias de Sanidad, como medio para aproximar la gestión de la asistencia sanitaria al Pág.: 1315 ciudadano y facilitarle garantías en cuanto a la equidad, calidad y participación. Hoy los servicios sanitarios se concentran bajo la responsabilidad de las Comunidades Autónomas (Consejerías de Sanidad) y bajo los poderes de dirección, en lo básico, y coordinación del Estado, sin perjuicio de las responsabilidades y competencias que la legislación vigente atribuye a las corporaciones locales (Municipios y Provincias, básicamente). En este sentido, el artículo 25 de la Ley 7/1985, de 2 de abril, reguladora de las Bases de Régimen Local atribuye competencias a los Municipios en materia de participación en la gestión de la atención primaria de la salud (letra i) y para la prestación de los servicios sociales y de promoción y reinserción social (letra k). Por su parte, la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad establece, en el artículo 42.2 y 42.3 que Las corporaciones locales participarán en los órganos de dirección de las Áreas de Salud. Los Ayuntamientos, sin perjuicio de las competencias de las demás Administraciones, tendrán las siguientes responsabilidades mínimas en relación al obligado cumplimiento de las normas y planes sanitarios: a) Control sanitario del medio ambiente (...); b) control sanitario de industrias, actividades y servicios, transportes, ruidos y vibraciones; c) control sanitario de edificios y lugares de vivienda y convivencia humana (...); d) control sanitario de la distribución y suministro de alimentos, bebidas y demás productos, directamente o indirectamente relacionados con el consumo humanos, así como los medios de su transporte; e) control sanitario de los cementerios y policía sanitaria mortuoria. Existen en España más de medio millón de personas tituladas que se encuentran inscritas en algún colegio profesional relacionado con la actividad sanitaria: médicos, enfermeros, farmacéuticos, etc. El colectivo más numeroso corresponde a profesionales de enfermería donde, además, se produce el mayor porcentaje de feminización en la profesión. En el ámbito de la regulación de este personal al servicio de las instituciones sanitarias se han aprobado en los últimos años leyes importantes. Por un lado, la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud, cuya elaboración ya estaba prevista en la Ley General de Sanidad y viene a regular las relaciones laborales de más de medio millón de trabajadores del sistema. Por otro lado, Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, que introdujo reformas importantes en el sistema de especialización, en la carrera profesional y la formación continuada de las profesiones de este ámbito. Finalmente, la Ley 7/2007, de 12 de abril, del Estatuto Básico del Empleado Público que, a tenor de lo dispuesto en al artículo 2.3 y 2.4, es de aplicación, salvo en determinadas cuestiones, al personal estatutario de los servicios de salud. El Sistema Sanitario español se compone de los siguientes elementos: 1. Sistema Nacional de Salud, entendido como el conjunto de los servicios de salud de la Administración General del Estado (para Ceuta y Melilla) y de las Comunidades Autónomas. En él se integran todas las estructuras y servicios públicos al servicio de la salud, así como las funciones y prestaciones sanitarias que se sitúan bajo la responsabilidad de los poderes públicos, en orden a satisfacer el derecho a la protección de la salud, reconocido por el artículo 43 CE. 2. Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas. Existe uno en cada Comunidad Autónoma y está integrado por todos los centros, servicios y establecimientos de la propia Administración autonómica, de las Diputaciones Provinciales y de los Ayuntamientos, y que se gestiona bajo la responsabilidad de la respectiva Comunidad Autónoma. 3. Áreas de Salud, que son las demarcaciones territoriales en las que la Ley General de Sanidad divide a los Servicios de Salud. Generalmente cada Área de Salud cubre a una población de entre y habitantes y cuenta con una serie de órganos, como son el Consejo Pág.: 1416 de Salud (en el que participan las Administraciones y los agentes sociales), el Consejo de Dirección (que formula las directrices y controla la actuación del Área, participando la Administración autonómica y local) y el Gerente. Las Áreas de Salud son las estructuras fundamentales del sistema sanitario, responsabilizadas de la gestión unitaria de los centros y establecimientos del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma en su demarcación territorial y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios a desarrollar por ellos. 4. Zonas Básicas de Salud, en las que se divide el Área de Salud para lograr la máxima eficacia y operatividad de los servicios sanitarios, abarcando una población de entre y habitantes. Son el marco territorial de la Atención Primaria, donde desarrollan las actividades sanitarias los centros de salud. Cada Área dispone de un hospital general como referente para la Atención Especializada. En algunos Servicios de Salud existen estructuras organizativas intermedias entre el Área de Salud y la Zona Básica. 5. Centros de Salud, que son los centros integrales para la atención primaria (a la que se encomienda las tareas de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad), que se ubican dentro de una Zona Básica de Salud. El SNS cuenta, según el Ministerio de Sanidad y Consumo, con datos del año 2004, con Centros de Salud. En numerosos municipios pequeños dispone de consultorios locales a los cuales se desplazan los profesionales del centro de salud de la zona, con el fin de acercar los servicios básicos a la población que reside en núcleos dispersos en el medio rural y que presenta un elevado índice de envejecimiento. 6. Hospitales, que se encargan fundamentalmente de atención especializada, de manera ambulatoria o en régimen de ingreso. Existirá, al menos, uno en cada Área de Salud, con los servicios que determine la población existente y su situación sanitaria. Los hospitales generales del sector privado que lo soliciten serán vinculados al Servicio Nacional Sanitario, de acuerdo con un protocolo definido, y siempre que sus características técnicas sean homologables y su coste asumible. Según el MSC, con datos de 2005, el SNS cuenta con 293 hospitales, que están dotados de camas. Existen otros 24 establecimientos hospitalarios patrimonio de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales y otros 454 en el ámbito de la sanidad privada. Por mandato del artículo 43.2 CE, el Ministerio de Sanidad y Consumo y los órganos competentes de las Comunidades Autónomas, en el ámbito de sus respectivas competencias, ejercerán un control de las entidades sanitarias no integradas en el Sistema Nacional de Salud, en relación con las actividades de información, salud pública, formación e investigación y en materia de garantías de seguridad y de calidad. Este SNS, cuya descentralización facilita una mejor adaptación a las necesidades de salud de los pacientes y usuarios, requiere también del desarrollo de acciones de cohesión y coordinación que permitan asegurar una adecuada aplicación de estrategias y medidas comunes en el conjunto del territorio. La coordinación de los elementos que configuran el SNS corresponde a una serie de mecanismos: Los criterios generales de coordinación, que se elaboran por la Administración General del Estado, tras las previsiones de las Comunidades Autónomas y el consejo y asesoramiento de los agentes sociales, y que establecen los objetivos mínimos a cumplir en las distintas actuaciones de los servicios sanitarios, las acciones prioritarias y los criterios de evaluación. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, que fue creado por la Ley General de Sanidad como órgano coordinador entre las Comunidades Autónomas y la Administración General del Estado, que ha realizado una importante labor tanto en el fomento del consenso como en la difusión de experiencias y en el aprendizaje mutuo entre los distintos niveles de gobierno. La Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud lo Pág.: 1517 configura como el órgano básico de cohesión, al que se dota de mayor agilidad en la toma de decisiones y de mecanismos para la búsqueda de consensos, así como para la vinculación entre las partes en la asunción de estas decisiones. Por tanto, el Consejo Interterritorial de Salud es un órgano permanente de coordinación, cooperación, comunicación e información de los servicios de salud entre ellos con la Administración General del Estado, constituido por el/la Ministro/a de Sanidad y Consumo y los Consejeros competentes en materia de sanidad de las Comunidades Autónomas. Desde 1997 asistían como invitados los representantes de las Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla. Desde 1999 se transforma el estatus del representante de Ceuta, que ya se incorpora como miembro. Alta Inspección: El Estado ejercerá la Alta Inspección como función de garantía y verificación del cumplimiento de las competencias estatales y de las Comunidades Autónomas en materia de Sanidad y de atención sanitaria del Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con lo establecido en la CE, Estatutos de Autonomía y en las leyes. El Ministerio de Sanidad y Consumo presenta en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el Plan Anual de Inspección Sanitaria. Planes de Calidad del Sistema Nacional de Salud, que son elaborados periódicamente en el seno del Consejo Interterritorial, sin perjuicio de las competencias autonómicas de planificación sanitaria y de organización de los servicios. Planes Integrales de Salud sobre las patologías más relevantes o que supongan una especial carga sociofamiliar, garantizando una atención sanitaria integral, que comprenda su prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Por ejemplo, el Plan integral contra el Cáncer o el Plan Nacional contra el Tabaquismo. El Observatorio del Sistema Nacional de Salud, creado por previsión de la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Dependiente de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo, nace con el objetivo de ofrecer un análisis permanente del sistema sanitario en su conjunto mediante estudios comparados de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas en el ámbito de la organización, provisión de los servicios, gestión sanitaria y resultados. Su función consiste en ayudar en la toma de decisiones de los responsables de política sanitaria a través de la recopilación, análisis y difusión de políticas y reformas, tanto de ámbito nacional como internacional, basadas en la evidencia. Elabora estudios y un informe anual sobre el estado del SNS, que se presenta por el MSC al Consejo Interterritorial del SNS. El Instituto de Información Sanitaria, creado por la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Es el órgano instrumental del Ministerio de Sanidad y Consumo responsable de mantener y desarrollar el Sistema de Información Sanitaria. Entre sus funciones está la de garantizar la disponibilidad de información y la comunicación recíproca entre las Administraciones Sanitarias del Estado y de las Comunidades. Además, la Ley General de Sanidad prevé la constitución entre el Estado y las Comunidades Autónomas de Comisiones y Comités Técnicos, la celebración de Convenios y la elaboración de Programa en común que se requieran para la mayor eficacia y rentabilidad de los servicios sanitarios. Además de los anteriores, la legislación vigente ha previsto la creación de una serie de instrumentos para tomar aquellas decisiones que corresponde asumir conjuntamente al Estado y a las Comunidades. De esta forma, la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Pág.: 1618 Salud crea o potencia órganos especializados, de apoyo técnico, que se abren a la participación de las Comunidades, tales como: la Agencia de Evaluación de las Tecnologías, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, Comisión de Recursos Humanos, Comisión Asesora de Investigación en Salud, Instituto Carlos III, Agencia de Calidad del SNS, entre otros FINANCIACIÓN La sanidad en España es una prestación no contributiva cuya financiación se realiza a través de los impuestos, lo cual exige que el gasto en que se incurra esté sometido a criterios de eficiencia, y está incluida en la financiación general de cada Comunidad Autónoma. Las bases para la determinación de la financiación del sistema sanitario en España vienen definidas en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Declara el artículo 78 del citado texto legal que Los presupuestos del Estado, de las Comunidades Autónomas, de las Corporaciones Locales y de la Seguridad Social consignarán las partidas precisas para atender las necesidades sanitarias de todos los organismos e instituciones dependientes de las Administraciones y para el desarrollo de sus competencias. El artículo 79 establece que La financiación de la asistencia prestada se realizará con cargo a: a) Cotizaciones sociales b) Transferencias del Estado, que abarcarán: Participación en la contribución de aquél al sostenimiento de la Seguridad Social Compensación por la extensión de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a aquellas personas sin recursos económicos Compensación por la integración, en su caos, de los hospitales de las Corporaciones en el Sistema Nacional de Salud c) Tasas por la prestación de determinados servicios d) Aportaciones de las Comunidades Autónomas y de las Corporaciones Locales e) Tributos estatales cedidos (a raíz de la Ley 21/2001, de 27 de diciembre). Por su parte, el artículo 80 de la misma Ley encomienda al Gobierno la regulación del sistema de financiación de la cobertura de la asistencia sanitaria del sistema de Seguridad Social para las personas no incluidas en la misma que, de tratarse de personas sin recursos económicos, será en todo caso con cargo a transferencias estatales. Esta Ley, además de prever la coordinación de todos los recursos sanitarios públicos, sin perjuicio de su titularidad, precisa la financiación del sistema sanitario, distinguiendo la financiación a cargo de la Seguridad Social (cuando se trata de prestaciones cubiertas por ésta), con fondos estatales adscritos a la sanidad (artículos 81 y 82) o incluso por terceros obligados al pago (artículo 83). El proceso de transferencias operado a favor de las Comunidades Autónomas y prácticamente culminado en 2001 supone un cambio notable que va de un Sistema de Seguridad Social a un Sistema Nacional de Salud. Las implicaciones financieras plantean algunos problemas y entre ellos el de la cohesión sanitaria y el de la cobertura de los desplazados. Por tal razón, la Ley 21/2001, de 27 de diciembre, por la que se regulan las Medidas Fiscales y Administrativas del nuevo sistema de financiación de las Comunidades Autónomas de régimen común y Ciudades con Estatuto de Autonomía, creó el denominado Fondo de Cohesión Sanitaria, que ha sido desarrollado por el Real Decreto 1247/2002, de 3 de diciembre, y que es gestionado por el Pág.: 1719 Ministerio de Sanidad y Consumo. Asimismo, existe otro fondo adicional denominado Programa de Ahorro temporal en Incapacidad Temporal. En cuanto al gasto sanitario, los últimos datos disponibles, referidos al año 2003, sitúan el gasto sanitario público en España en ,7 millones de euros, lo que supone un 71,4% del gasto sanitario total del país, que asciende a ,7 millones de euros. El gasto sanitario total en España como porcentaje del PIB es de 7,7%, del cual el 5,5% corresponde al gasto sanitario público y 2,2% al gasto sanitario privado. Atendiendo a la composición del gasto según la clasificación funcional, son los servicios hospitalarios y especializados los que representan un mayor porcentaje del mismo (52%), seguidos por la prestación farmacéutica (23%) y los servicios de atención primaria de salud (16%). En cuanto a la clasificación económico-presupuestaria, la remuneración del personal (41,68%, a Dic 2007) es la partida con mayor peso en el gasto sanitario público. El SNS ha demostrado sus virtudes y su eficacia en la prestación de los servicios sanitarios a los ciudadanos, pero en lo últimos años han aparecido una serie de deficiencias en su funcionamiento y en cuanto su forma de actuar y gestionar. El problema clave reside en que el SNS se caracteriza por ser un modelo jerárquico y regido por normas de Derecho Administrativo y parece que ya no puede responder de la mejor forma posible a las nuevas demandas sociales y a la limitación de los recursos financieros. En este sentido, se ha profundizado en los últimos tiempos en la implementación de medidas dirigidas a la mejora de su estructura, funcionamiento y gestión de los recursos, entre las que figuran: la contratación externa de algunos servicios (limpieza, alimentación, etc.), la concertación con centros sanitarios privados, la firma de contratos-programas con algunos centros y la gestión de centros sanitarios a través de entidades públicas sujetas al Derecho Privado (fundaciones, consorcios). En la actualidad, observamos como uno de los principales problemas que afectan al sistema sanitario español es de carácter financiero. El gasto sanitario no ha parado de aumentar (se ha multiplicado por 4 en los últimos 10 años) y lo seguirá haciendo. Podemos citar algunas de razones que explican su incremento considerable, tales como el envejecimiento demográfico, la consideración por parte de la población de la asistencia sanitaria como un bien superior (a medida que aumenta la renta de los ciudadanos crece la demanda de servicios sanitarios), el desarrollo tecnológico en el campo sanitario (por lo que se pueden curar cada vez más enfermedades, pero a un coste muy elevado) y las actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad son muy caras. Las posibles soluciones que se plantean para hacer frente al incremento del gasto sanitario, que va a continuar en aumento, son: Aumento de la participación de la Administración Pública. Delimitar cuáles son las prestaciones básicas (sufragas por las arcas públicas) y cuáles las complementarias (que deben ser financiadas parcial o totalmente por los usuarios). Introducir medidas que posibiliten el aumento de la eficiencia del sistema, mediante la puesta en práctica de nuevas formas de gestión, cuyo origen se encuentra en el ámbito privado. Aumentar la participación de los usuarios que, sin embargo, es una medida muy controvertida y polémica, que se centra fundamentalmente en el gasto farmacéutico, que consume el 23% del presupuesto de la sanidad pública, siendo el más alto de los países de la Unión Europea, Pág.: 1820 teniendo como finalidad no sólo aumentar los ingresos y reducir los costes, sino también concienciar a los ciudadanos del coste de las prestaciones que reciben. Asimismo, se han puesto en marcha otras medidas dirigidas a la reducción del gasto farmacéutico, como son el fomento de la utilización de genéricos (que en la actualidad sólo alcanzan en España el 13% de su mercado potencial), el incremento de la aportación de la industria farmacéutica, la aprobación de un nuevo sistema de precios de referencia para los medicamentos, lo que ha supuesto la ampliación del conjunto de medicamentos sometidos a control y una mayor reducción de precios. En 2005 se rebajó un 4,2% el precio de los fármacos y un 2% en 2006, así como los márgenes de la distribución. Entre las medidas que se han tomado recientemente con el objetivo del control sanitario se contienen en el Plan Estratégico de Política Farmacéutica (cuyo objetivo es mejorar la calidad de la prestación farmacéutica y promover el uso racional de los medicamentos, incrementar la eficiencia en el uso de los recursos económicos destinados a su financiación pública y garantizar la sostenibilidad financiera del SNS) y en el Plan de Mejora de la Calidad y Cohesión del Sistema Nacional de Salud. Precisamente la 2ª Conferencia de Presidentes Autonómicos se centró exclusivamente en el problema de la financiación del sistema sanitario por las Comunidades Autónomas. En la misma se acordaron las siguientes medidas: Se respeta el sistema de financiación aprobado en 2001 y las Comunidades recibirán todos los recursos contemplados en ese modelo. El Estado coadyuvará en la mejor del sistema de financiación del sistema sanitario. Se propone contener el gasto sanitario mediante la aplicación de medidas de nacionalización. Se realiza una transferencia transitoria del Presupuesto del Estado de 2006 de más de millones para ayudar a las Comunidades Autónomas en la financiación del gasto sanitario. Se aumentan algunos tributos estatales que afectan más directamente a la salud. Aumenta la capacidad normativa tributaria de las Comunidades Autónomas para que puedan obtener mayores recursos impositivos junto con la autonomía de decidir el cuánto y el cuándo (aumento de la corresponsabilidad fiscal). Se incrementan los anticipos a cuenta. (Para más información sobre las medidas que se están llevando a cabo para racionalizar el gasto sanitario, consultar la Actualización del Programa de Estabilidad de España, ). 4. LA PROMOCIÓN DE LA AUTONOMÍA PERSONAL Y ATENCIÓN A LAS PERSONAS EN SITUACIÓN DE DEPENDENCIA 4.1. 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