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Timestamp: 2016-10-26 06:02:28+00:00
Document Index: 310631092

Matched Legal Cases: ['art. 41', 'art. 41', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 41', 'art. 103', 'art. 132', 'art. 103', 'ATF ', 'art. 41', 'ATF ', 'art. 2', 'art. 1', 'art. 41', 'art. 41', 'art. 2', 'ATF ', 'art. 41', "l'article 79", 'art. 39', 'art. 41', 'art. 41', 'art. 41', 'art. 41', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 41', 'art. 134', 'art. 159', 'art. 135', 'ATF ']

K 193/00 (23.01.2002)
Arr�t du 23 janvier 2002
1. D�partement de l'action sociale et de la sant�, rue de
l'H�tel-de-Ville 14, 1204 Gen�ve,
2. H�pitaux X.________,
recourants, tous repr�sent�s par Ma�tre Bernard Ziegler, avocat, cours des Bastions 14, 1205 Gen�ve,
A.- A.________ est assur� aupr�s de la Caisse-maladie FUTURA pour l'assurance obligatoire des soins et une assurance compl�mentaire combin�e d'hospitalisation en division priv�e. Il souffre d'une forme s�v�re de psoriasis n�cessitant, en cas de crise aigu�, des soins hospitaliers.
En 1996, il a �t� trait� � la clinique de dermatologie des H�pitaux X.________ � Z.________; d�s l'ann�e suivante, il a s�journ� � plusieurs reprises � la Clinique Y.________ � B.________ jusqu'en avril 2000.
Pour chacun des s�jours qu'il a effectu�s � B.________, ses m�decins traitants ont pr�sent� pour lui des demandes "de garantie de paiement selon l'art. 41.3 LAMal" visant � obtenir la participation financi�re du canton de Gen�ve � ses frais d'hospitalisation. Par d�cisions des 13 mars et 6 novembre 1998, le professeur C.________, chef du D�partement de m�decine communautaire des H�pitaux X.________, a refus� d'octroyer les garanties sollicit�es, motif pris que le traitement du psoriasis suivi par A.________ � B.________ pouvait lui �tre dispens� dans les h�pitaux X.________ du canton de Z.________; il a n�anmoins donn� son accord, � titre exceptionnel, � un s�jour de 21 jours en f�vrier 1999. Ces d�cisions sont entr�es en force.
Saisi d'une nouvelle demande le 29 d�cembre 1999, le professeur C.________ l'a refus�e pour les m�mes motifs que les pr�c�dentes (d�cision du 11 janvier 2000). A.________ a contest� cette d�cision, all�guant que ses s�jours � B.________ avaient des effets plus favorables que le traitement qu'il avait suivi � Z.________. Par lettre du 3 mars 2000, �tablie � l'en-t�te des H�pitaux X.________, le professeur C.________ a confirm� son point de vue, en invitant l'int�ress�, en cas de d�saccord, � s'adresser au D�partement de l'action sociale et de la sant� du canton de Gen�ve (ci-apr�s : le DASS).
B.- A.________ s'�tant oppos� � cette prise de position, le DASS a transmis son �criture au Tribunal administratif comme objet de sa comp�tence en tant que tribunal cantonal des assurances.
Dans le cadre de l'instruction de la cause, le tribunal a entendu le professeur C.________ et requis l'audition, � titre de t�moins, des docteurs D.________, m�decin chef de la clinique de dermatologie des H�pitaux X.________, et E.________, m�decin traitant. Par jugement du 24 octobre 2000, il a admis le recours form� par l'assur� contre le refus du 3 mars 2000 et "condamn� le canton de Gen�ve � prendre en charge la diff�rence de co�ts au sens de l'art. 41 alin�a 3 LAMal pour les hospitalisations de A.________ � la Clinique Y.________ de B.________ depuis le 29 d�cembre 1999". Ce jugement a �t� notifi� � A.________ et aux H�pitaux X.________ (d�sign�s parties � la proc�dure).
C.- L'Etat de Gen�ve, soit pour lui le DASS, et les H�pitaux X.________ interjettent recours de droit administratif contre ce jugement, dont il requi�rent l'annulation.
Ils concluent, sous suite de frais et d�pens, � ce que l'Etat de Gen�ve ne soit pas tenu de prendre en charge la diff�rence de co�ts caus�es par les hospitalisations de A.________ � la Clinique Y.________ de B.________.
A.________ s'en rapporte � justice, tandis que l'Office f�d�ral des assurances sociales a renonc� � se d�terminer.
1.- Le Tribunal f�d�ral des assurances examine d'office la recevabilit� des recours qui lui sont soumis (ATF 126 V 31 et la jurisprudence cit�e).
a) Dans l'arr�t ATF 123 V 90, la Cour de c�ans a admis sa comp�tence ratione materiae pour conna�tre des litiges portant sur l'application et l'interpr�tation de l'art. 41 al. 3 LAMal, de sorte que la voie du recours de droit administratif est en principe ouverte contre un jugement de derni�re instance cantonale tranchant une contestation en ce domaine, ce qui est manifestement le cas en l'esp�ce.
b) A qualit� pour recourir, selon l'art. 103 let. a OJ applicable en vertu du renvoi de l'art. 132 OJ, quiconque est atteint par la d�cision attaqu�e et a un int�r�t digne de protection � ce qu'elle soit annul�e ou modifi�e.
aa) Condamn� par la juridiction cantonale � prendre en charge la diff�rence de co�ts r�sultant de l'hospitalisation de A.________ � la Clinique Y.________ � B.________ du 4 f�vrier au 6 avril 2000, l'Etat de Gen�ve, soit pour lui le DASS, est sans conteste atteint par le jugement querell� et a un int�r�t digne de protection � le faire annuler.
Partant, la qualit� pour recourir doit lui �tre reconnue; son recours est recevable.
bb) On ne voit pas, en revanche, de quel int�r�t digne de protection les H�pitaux X.________ pourraient se pr�valoir dans le cas particulier. La condamnation de l'Etat de Gen�ve ne leur cause en effet aucun pr�judice de fait ou de droit; ils ne le soutiennent d'ailleurs pas. La qualit� pour former un recours de droit administratif s'appr�ciant au regard du seul art. 103 OJ, le fait que les H�pitaux X.________ ont �t� d�sign�s comme partie dans la proc�dure cantonale n'est ici pas d�terminant. Leur recours doit par cons�quent �tre d�clar� irrecevable.
2.- Invoquant le droit d'�tre entendu, le DASS reproche au tribunal cantonal d'avoir prononc� un jugement condamnatoire � son d�triment sans m�me lui avoir donn� la possibilit� de se d�terminer � ce propos; il rel�ve en outre que les juges cantonaux ont, � tort, retenu que la d�cision administrative litigieuse avait �t� rendue par les H�pitaux X.________.
Ce grief de nature formelle, qui pourrait amener la Cour de c�ans � annuler le jugement entrepris et � renvoyer la cause � l'autorit� cantonale sans examen du litige sur le fond, doit �tre examin� en premier lieu (ATF 124 V 92 consid. 2, 119 V 210 consid. 2).
3.- a) La comp�tence et la proc�dure en mati�re de pr�tentions fond�es sur l'art. 41 al. 3 LAMal sont du ressort des cantons (ATF 123 V 90).
Dans le canton de Gen�ve, sous r�serve des comp�tences attribu�es par la loi au Grand Conseil, c'est le Conseil d'Etat qui est charg� de l'application de la LAMal (art. 2 de la Loi d'application de la loi f�d�rale sur l'assurance-maladie [LALAMal]; J 3 05). Il peut d�l�guer ses comp�tences au DASS (art. 1er du R�glement d'ex�cution de la LALAMal; J 3 05.02). Par arr�t� du 26 janvier 1996, le Conseiller d'Etat responsable du DASS a d�sign� le professeur C.________, chef du d�partement de m�decine communautaire des H�pitaux X.________, comme personne comp�tente pour appr�cier la justification m�dicale des demandes de garantie fond�es sur l'art. 41 al. 3 LAMal et donner son autorisation pr�alable indispensable � la prise en charge, par l'Etat de Gen�ve, des hospitalisations hors du canton.
b) Bien que la d�cision administrative litigieuse ait, formellement, �t� �tablie sur papier � en-t�te des H�pitaux X.________, les premiers juges ont en r�alit� consid�r� - au vu de l'arr�t� pr�cit� - le professeur C.________ comme autorit� comp�tente pour statuer en premi�re instance sur la demande de l'intim�. C'est en cette qualit� qu'ils l'ont invit� � r�pondre au recours et que lui-m�me a fait usage de ce droit par �criture du 12 avril 2000; le contenu de sa r�ponse montre d'ailleurs clairement qu'il n'a nullement agi, comme veut le faire croire le recourant, pour le compte des H�pitaux X.________ - dont il est l'employ� -, mais qu'il est intervenu en vertu de la comp�tence que le Conseiller d'Etat responsable du DASS lui a sous-d�l�gu�e pour se prononcer sur les pr�tentions fond�es sur l'art. 41 al. 3 LAMal. D�s lors, dans la mesure o� le professeur C.________ a �t� invit�, en cette qualit�, � s'exprimer en instance cantonale, l'Etat de Gen�ve ne saurait se plaindre d'une violation de son droit d'�tre entendu.
On peut certes s'interroger sur la validit� de la subd�l�gation de comp�tence op�r�e en faveur du professeur C.________ (cf. art. 2 LALAMal); on peut, de m�me, se demander si ce dernier est habilit� comme tel � rendre des d�cisions ou, au contraire, est cens� repr�senter le DASS.
A l'occasion d'un recours de droit administratif, le Tribunal f�d�ral des assurances ne peut toutefois revoir l'application du droit cantonal autonome - notamment de proc�dure, comme c'est le cas en l'esp�ce - que sous l'angle restreint de l'arbitraire (cf. ATF 125 V 409 consid. 3, 124 V 139 consid. 2a). Du moment que le recourant ne montre pas en quoi le jugement attaqu� serait sur ce point arbitraire, ni m�me n'all�gue un tel grief, la question peut donc rester ouverte.
4.- Il reste � examiner si c'est � tort, comme le pr�tend le DASS, que les premiers juges ont mis � charge du canton de Gen�ve la diff�rence de co�ts r�sultant de l'hospitalisation de l'intim� �B.________.
a) Selon l'art. 41 al. 3 LAMal, si, pour des raisons m�dicales, l'assur� recourt aux services d'un h�pital public ou subventionn� par les pouvoirs publics situ� hors de son canton de r�sidence, ce canton prend en charge la diff�rence entre les co�ts factur�s et les tarifs que l'h�pital applique aux r�sidents du canton. Dans ce cas, l'article 79 est applicable par analogie et conf�re un droit de recours au canton de r�sidence de l'assur�. Le Conseil f�d�ral r�gle les d�tails.
Sont r�put�s raisons m�dicales le cas d'urgence et le cas o� les prestations n�cessaires ne peuvent �tre fournies dans le canton o� r�side l'assur�, s'il s'agit d'un traitement hospitalier ou semi-hospitalier, ou dans un h�pital en dehors de ce canton qui figure sur la liste dress�e, par le canton o� r�side l'assur�, en application de l'art. 39, 1er alin�a, lettre e (cf. art. 41 al. 2 let. a LAMal).
b) Des auditions des m�decins recueillies en cours d'instruction, les premiers juges ont retenu que le canton de Gen�ve offre, � tout le moins en division commune, les m�mes soins pour le traitement du psoriasis que ceux prodigu�s � B.________. Ils ont toutefois repris � leur compte les d�clarations de A.________, selon lesquelles le service de dermatologie des H�pitaux X.________ ne b�n�ficie pas, en division priv�e, d'un personnel infirmier sp�cialis� pour traiter les cas de psoriasis; partant du principe que l'intim� est en droit de pr�tendre d'�tre soign� en division priv�e en vertu de la couverture d'assurance dont il dispose, ils en ont conclu qu'� cet �gard, les soins fournis par la Clinique Y.________ de B.________ �taient plus indiqu�s � son �tat de sant�.
Le DASS s'oppose � ce point de vue. Citant Maurer, il consid�re qu'on ne doit reconna�tre l'existence de "raisons m�dicales" justifiant une hospitalisation en dehors du canton de r�sidence que lorsqu'un traitement n'est pas du tout disponible dans ce canton. Or, fait-il valoir, la juridiction cantonale a elle-m�me conc�d� que la division commune des H�pitaux X.________ offre un traitement ad�quat, sans compter les autres �tablissements m�dicaux publics sis dans le canton qui auraient �galement pu entrer en ligne de compte pour traiter le genre d'affection dont l'intim� est atteint. Le DASS soutient encore que les "raisons m�dicales" au sens de l'art. 41 al. 3 LAMal ne sauraient varier en fonction de la couverture d'assurance du patient.
c) La motivation du tribunal administratif pour admettre que l'hospitalisation de l'intim� � la Clinique Y.________ �tait m�dicalement n�cessaire n'est pas compatible avec la lettre et l'esprit de l'art. 41 LAMal.
Le cas d'urgence n'�tant � l'�vidence pas donn� dans le cas particulier, est seul d�terminant le point de savoir si les soins m�dicaux requis par l'�tat de sant� de l'intim� ne pouvaient pas �tre fournis dans le canton de Gen�ve.
Ce cas de figure est r�alis� lorsque le canton de r�sidence ne peut offrir aucune mesure th�rapeutique ou lorsque le traitement qui est propos� n'appara�t pas ad�quat (Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 318). Il peut aussi s'av�rer que tant le canton de r�sidence qu'un autre canton sont � m�me de fournir des types de mesures th�rapeutiques tout aussi efficaces l'une que l'autre, mais que celle dispens�e � l'ext�rieur se r�v�le n�anmoins plus favorables parce qu'elle entra�ne, par exemple, des risques de complications ou des effets secondaires moins importants pour le patient. Dans un tel cas, on peut �galement admettre une raison m�dicale � une hospitalisation hors du canton de r�sidence. Le b�n�fice th�rapeutique en r�sultant doit cependant �tre important; des avantages minimes, incertains ou encore peu quantifiables ne sauraient justifier la prise en charge des co�ts suppl�mentaires au sens de l'art. 41 al. 2 LAMal (ATF 127 V 147 consid. 5 et les r�f�rences cit�es).
Par ailleurs, l'existence d'une assurance compl�mentaire ne saurait avoir d'incidence sur l'examen des conditions auxquelles les cantons sont tenus de participer aux frais d'une hospitalisation hors de leurs fronti�res. Cette question ressortit en effet exclusivement � l'assurance-maladie obligatoire, si bien qu'elle doit �tre r�solue de la m�me mani�re pour tous les assur�s qu'ils soient ou non au b�n�fice d'une couverture d'assurance plus �tendue (cf.
ATF 123 V 307 consid. 6c/cc). Cela n'emp�che pas l'assur�, dont l'hospitalisation en dehors du canton de r�sidence est m�dicalement justifi�e, de se faire soigner en division priv�e ou semi-priv�e � charge de son assurance compl�mentaire; dans un tel cas toutefois, le canton de r�sidence prendra uniquement en charge la diff�rence de co�ts qui r�sulte de la comparaison des prestations en division commune (voir Maurer, Verh�ltnis obligatorische Krankenpflegeversicherung und Zusatzversicherung, in LAMal - KVG Recueil de travaux en l'honneur de la soci�t� suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 720).
En l'occurrence, aussi bien le docteur D.________, chef de la clinique de dermatologie des H�pitaux X.________, que le m�decin traitant de l'intim�, le docteur E.________, s'accordent � dire, d'une part, qu'il existe des soins ad�quats pour traiter le psoriasis � Z.________, et d'autre part, qu'il n'y a aucune diff�rence technique entre les traitements propos�s � Z.________ et ceux dispens�s � B.________ (proc�s-verbal d'audition du 20 septembre 2000). Dans cette mesure, on ne saurait consid�rer que les prestations n�cessaires � l'�tat de sant� de A.________ ne peuvent pas �tre fournies dans son canton de domicile comme l'exige l'art. 41 al. 3 LAMal. Certes, le docteur E.________ a-t-il exprim� l'avis que l'hospitalisation � B.________ exerce une influence b�n�fique sur l'�tat psychique de son patient; mais si cette consid�ration peut l�gitimement constituer une "raison m�dicale" dans l'acception g�n�rale du terme, elle est n�anmoins insuffisante au sens de la LAMal pour fonder l'obligation du canton de domicile de prendre en charge la diff�rence de co�ts qui d�coule d'une telle hospitalisation. Ainsi que cela a �t� rappel� plus haut, cette obligation est soumise � des conditions strictes lesquelles font d�faut dans le cas particulier. La d�cision de refus du professeur C.________ ne souffre d�s lors aucune critique.
5.- a) La proc�dure est on�reuse (art. 134 OJ a contrario).
A.________, qui succombe pour l'essentiel, devra supporter les frais de justice � concurrence de 1000 fr.
Les H�pitaux X.________, dont le recours est irrecevable, supporteront le solde, soit 500 fr.
b) Le DASS, repr�sent� par un avocat, obtient gain de cause. Il ne saurait toutefois pr�tendre une indemnit� de d�pens pour l'instance f�d�rale. En effet, les autorit�s et les organisations charg�es de t�ches de droit public n'ont en principe pas droit � des d�pens lorsqu'elles obtiennent gain de cause (art. 159 al. 2 en relation avec l'art. 135 OJ). Exceptionnellement, des d�pens peuvent �tre allou�s lorsqu'en raison de la particularit� ou de la difficult� du cas, le recours � un avocat ind�pendant �tait n�cessaire (ATF 119 V 456 consid. 6b). Tel n'est pas le cas en l'esp�ce.
admis et le jugement du Tribunal administratif du 24 octobre 2000 est annul�.
mis � la charge de A.________.
III. Les frais de justice, d'un montant de 500 fr., sont mis � la charge des H�pitaux X.________ � Z.________ et sont couverts par l'avance qu'ils ont vers�e; la
diff�rence, d'un montant de 800 fr., leur est restitu�e.
IV. L'avance vers�e par l'Etat de Gen�ve, D�partement de l'action sociale et de la sant�, d'un montant de 1300 fr., lui est restitu�e.
V. Il n'est pas allou� de d�pens.
VI. Le pr�sent arr�t sera communiqu� aux parties, au Tribunal administratif du canton de Gen�ve et � l'Office f�d�ral des assurances sociales.