Source: https://www.kaypahoito.fi/hoi50123
Timestamp: 2020-06-06 03:31:07+00:00
Document Index: 18537235

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti (NAFLD)
Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 08.01.2020 | Tila: voimassa Tulosta
Aihepiiri(t): Kirurgia, Lastentaudit, Sisätaudit, Yleislääketiede
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä
Hankitut tekijät
Luonnollinen kulku ja ennuste
Edenneen ei-alkoholiperäisen rasvamaksataudin tunnistaminen perusterveydenhuollossa potilaalla, jolla on MBO tai tyypin 2 diabetes
Muun kuvantamisen yhteydessä todetun rasvamaksan selvittäminen
Tutkimukset edenneen ei-alkoholiperäisen maksataudin toteamiseksi erikoissairaanhoidossa
Lasten ja nuorten ei-alkoholiperäisen rasvamaksataudin diagnostiikka
Ei-alkoholiperäisen rasvamaksataudin ehkäisy ja hoito
Eri ruokavalioiden ja ravintotekijöiden vaikutus
Kardiovaskulaaririskitekijöiden hoito
Ei-alkoholiperäisen rasvamaksataudin lääkehoito
Hoidon ja seurannan järjestäminen ja porrastus
Potilaan hoito ja seuranta, jos on todettu pelkkä rasvamaksa
Potilaan hoito ja seuranta, jos on todettu rasvamaksa ja maksabiopsiassa NASH ja F0–F2
Potilaan seuranta, jos on todettu NAFLD-kirroosi
Kirroosipotilaiden sukulaisten tutkiminen
Taulukko: Etiologisia tutkimuksia «Etiologisia tutkimuksia....»2
Taulukko: Erikoissairaanhoidon tehtävät ei-alkoholiperäisessä rasvamaksataudissa «Erikoissairaanhoidon tehtävät ei-alkoholiperäisessä rasvamaksataudissa. ...»3
Kaavio: Fibroosiriskin arviointi ei-alkoholiperäisessä rasvamaksataudissa «hoi50123b.pdf»1
NFS-laskuri «https://www.huslab.fi/laskurit/NFS/index.html»1
FIB4-laskuri «https://huslab.fi/laskurit/FIB4/index.html»2
Kaavio: Lihavuusleikkaukseen tulevan potilaan maksaselvittelyt ja leikkausriskin arvio «hoi50123a.pdf»2
Tiivistelmä suomeksi «Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti (NAFLD)»1 ja englanniksi «Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)»2
Potilasversio suomeksi «Rasvamaksatauti (Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti)»3
Patientinformation på svenska «Fettlever (Icke-alkoholrelaterad fettlever)»4
Alkoholiongelmaisen hoito «Alkoholiongelmaisen hoito»5
Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»6
Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»7
Leikkausta edeltävä arviointi «Leikkausta edeltävä arviointi»8
Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»9
Liikunta «Liikunta»10
Lihavuus ja diabetes ovat alkoholinkäytön lisäksi merkittävimmät vakavien maksatapahtumien ennustajat Suomessa.
Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti (NAFLD) kattaa tautikirjon rasvamaksasta steatohepatiittiin ja maksakirroosiin.
Ei-alkoholiperäinen rasvamaksa voi edetä kirroosiksi, ja se on tärkein primaarisen hepatosellulaarisen karsinooman (HCC) lisääntymisen syy.
Samalla potilaalla voi olla useita riskitekijöitä ei-alkoholiperäiseen rasvamaksatautiin.
Pelkkää rasvamaksaa ei tarvitse etsiä potilailta, joilla on metabolinen oireyhtymä (MBO) tai tyypin 2 diabetes, mutta näiden potilaiden joukosta tulisi tunnistaa tapaukset, joissa potilaalla on edennyt maksasairaus (ei-alkoholista riippuva steatohepatiitti eli NASH ja fibroosi) tai HCC.
Tyypin 2 diabeetikoille suositellaan FIB-4-fibroositestin tekemistä diabeteksen määräaikaistarkastuksen yhteydessä suurentuneen fibroosiriskin arvioimiseksi joka toinen vuosi. FIB-4 lasketaan seuraavista tiedoista: ikä, ASAT- ja ALAT-pitoisuus sekä trombosyyttimäärä. FIB-4 tulisi olla saatavissa laboratorioiden tutkimusvalikoimissa.
Jos potilaalla on MBO ilman tyypin 2 diabetesta, suositellaan FIB-4- ja muiden tutkimusten tekoa, jos potilaalla muun tutkimuksen yhteydessä todetaan suurentunut ALAT-pitoisuus.
Potilaat, joilla on suuri fibroosiriski, tulisi lähettää fibroosin arvioimiseksi elastografiaan (TE).
Jos todetaan suurentunut fibroosiriski, potilas tulee lähettää erikoissairaanhoitoon, jossa varmistetaan diagnoosi, harkitaan maksabiopsiaa ja tehdään hoitosuunnitelma. Ellei TE ole saatavissa ilman erikoissairaanhoidon konsultaatiota, potilas lähetetään suoraan erikoissairaanhoitoon.
TE:n saatavuutta perusterveydenhuollossa toivotaan mahdollisuuksien mukaan lisättävän.
Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti on länsimaissa yleisin lasten ja nuorten krooninen maksasairaus, mutta erotusdiagnostiikassa on oltava huolellinen.
Lapsilla sattumalöydöksenä todettu rasvamaksa vaatii aina etiologisia jatkotutkimuksia ja fibroosiriskin kartoituksen ja seurannan.
Edenneen maksasairauden hoidossa voidaan käyttää myös lääkkeitä ja lihavuuskirurgiaa sekä maksansiirtoa. Hoitosuunnitelma ja seurantaohjeet tehdään erikoissairaanhoidossa.
Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatautipotilaan onnistunut hoito edellyttää usean osaajan yhteistyötä.
Suosituksen tavoitteena on tehostaa ja yhdenmukaistaa ei-alkoholiperäisen rasvamaksataudin ehkäisyä, diagnostiikkaa, seurantaa ja hoitoa, ja siten vähentää edenneeseen ei-alkoholiperäiseen rasvamaksatautiin liittyvää sairastuvuutta, kuolleisuutta ja sairaalahoidon tarvetta.
Suositus on tarkoitettu kaikille ei-alkoholiperäisen rasvamaksataudin ehkäisyä, diagnostiikkaa ja hoitoa toteuttaville.
Suosituksessa ei erikseen anneta ohjeita virushepatiittien tai lääkkeiden aiheuttaman rasvamaksan hoidosta tai seurannasta.
Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) kattaa tautikirjon rasvamaksasta (non-alcoholic fatty liver, NAFL) ei-alkoholiperäiseen steatohepatiittiin (NASH) ja kirroosiin (NAFLD-kirroosi) (kuva «Ei-alkoholiperäisen rasvamaksataudin eri vaiheet»1). NAFLD-määritelmässä alkoholinkäyttö on miehillä alle 30 g/päivä ja naisilla alle 20 g/päivä.
Ei-alkoholiperäinen rasvamaksa (rasvamaksa, NAFL) on tila, jossa ≥ 5–10 %:ssa maksasoluista on makrovesikulaarinen steatoosi valomikroskopiassa ilman, että syynä on runsas alkoholinkäyttö, autoimmuuni- tai virushepatiitti (erityisesti genotyypin 3 C -hepatiitti), rasvamaksaa aiheuttavan lääkkeen tai toksiinin käyttö tai harvinainen syy (ks. taulukko «Maksan rasvoittumisen (steatoosin) syitä....»1), «European Association for the Study of the Liver (E...»1, «Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE ym. The diagnos...»2. Rasvamaksa voidaan todeta myös kuvantamistutkimuksilla (UÄ, TT, MRI). Runsaan alkoholinkäytön rajana pidetään tässä suosituksessa naisilla yli 20:tä grammaa/vrk ja miehillä yli 30:tä grammaa/vrk (AUDIT «http://www.terveyskirjasto.fi/xmedia/pgt/AUDIT.pdf»3). Yksi alkoholiannos sisältää noin 12 g absoluuttista alkoholia. Yksi annos on 0,33 l olutta, 12 cl mietoa viiniä (enintään 15 %), 8 cl väkevää viiniä (16–22 %) tai 4 cl viinaa. Samalla potilaalla voi olla useita rasvamaksan riskitekijöitä, kuten metabolinen oireyhtymä ja alkoholinkäyttö «European Association for the Study of the Liver (E...»1, «Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE ym. The diagnos...»2. Suomessa Terveys 2000 -aineistossa MBO esiintyi 46 %:lla, ja näistä 13 % oli alkoholinriskikäyttäjiä. Alkoholin riskikäyttäjistä MBO oli 49 %:lla «Åberg F, Helenius-Hietala J, Puukka P ym. Interact...»3. Koska samalla henkilöllä voi olla useita riskitekijöitä, voidaan myös todeta, että potilaalla on rasvamaksa ja luetella sen riskitekijät, esimerkiksi metabolinen oireyhtymä ja liiallinen alkoholinkäyttö.
Ei-alkoholiperäinen steatohepatiitti (NASH) voidaan todeta vain maksabiopsian avulla. NASH:lle tunnusomaista on maksasolujen paisuminen ("ballooning") ja nekroosi keskuslaskimoaluetta ympäröivällä alueella (vyöhyke 3) rasva-alueiden keskellä. Näillä alueilla voidaan nähdä myös lieväasteista tulehdusta ja mahdollisesti, muttei välttämättä, perisinusoidaalisesti hentojuosteista fibroosia «Brunt EM, Janney CG, Di Bisceglie AM ym. Nonalcoho...»4. Fibroosi on erilaista kuin virushepatiiteissa, eivätkä niihin kehitetyt fibroosiluokitukset ole parhaita NASH:n fibroosiasteen arviointiin. Viimeaikaiset tutkimukset puoltavat NAFLD:n luokitusta SAF-asteikolla, jossa S on steatoosin aste (S0: < 5 %; S1: 5–33 %, S2: 34–66 %, S3: > 67 %), A "ballooning" ja tulehdussoluaktiviteetti (A0–A4) ja F fibroosin aste (F0: ei lainkaan; F1: perisinusoidaalinen tai perisinusoidaalinen ja periportaalinen; F2: perisinusoidaalinen ja portaalinen tai periportaalinen; F3: perisinusoidaaliselta periportaaliselle alueella ulottuva fibroosi; F4: kirroosi «Bedossa P, FLIP Pathology Consortium.. Utility and...»5). Fibroosin aste on erityisen tärkeä tieto, koska se ennakoi sekä vakavaa maksasairautta että kuolleisuutta «Ekstedt M, Hagström H, Nasr P ym. Fibrosis stage i...»6.
NAFLD-kirroosi on tila, jossa etiologia on NAFLD ja histologisesti nähdään F4-tasoinen fibroosi.
Taulukko 1. Maksan rasvoittumisen (steatoosin) syitä.
Ei-alkoholiperäinen rasvamaksa (NAFLD) (Suomessa 75 % rasvamaksataudista)
Suuren riskin rajan ylittävä alkoholinkäyttö (Suomessa lähes 25 % rasvamaksataudista)
C-hepatiitti (genotyyppi 3), B-hepatiitti
Lääkkeet (metotreksaatti, kortikosteroidit, tamoksifeeni, amiodaroni, antiretroviraalinen lääkitys)
Harvinaisia: autoimmuunisairaudet, hemokromatoosi, psoriaasi, Wilsonin tauti, apoproteiini B:n puute, hypotyreoosi, paasto, parenteraalinen ravitsemus, runsas keskipitkäketjuisten rasvahappojen (MCT; kookosrasva ja -öljy, MCT-rasvaa sisältävät letkuravintovalmisteet) käyttö, HIV, E-hepatiitti
Mikrovesikulaarisen steatoosin syitä: muun muassa lääkkeet (valproaatti), raskaus
Kuvassa esitetään NAFLD:n eri vaiheiden prosentuaalinen esiintyvyys aikuisväestössä
Copyright Hannele Yki-Järvinen
NAFLD = non-alcoholic fatty liver disease = ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti
NAFL = non-alcoholic fatty liver = pelkkä rasvamaksa = ei-alkoholiperäinen rasvamaksa
NASH = non-alcoholic steatohepatitis = ei-alkoholiperäinen steatohepatiitti
HCC = hepatocellular carcinoma = hepatosellulaarinen karsinooma
F4 = histologisesti kirroositasoinen fibroosi
NAFLD on yleisin kroonisen maksasairauden syy: hiljattain julkaistussa meta-analyysissä «Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D ym. Global epi...»7 sen maailmanlaajuiseksi vallitsevuudeksi arvioitiin 25 %. Se on siis yhtä yleinen kuin metabolinen oireyhtymä (MBO). Suomessa väestöpohjaisessa tutkimuksessa suurentuneita maksaentsyymipitoisuuksia esiintyi 28 %:lla ja niistä 75 %:lla syynä oli NAFD «Kotronen A, Yki-Järvinen H, Männistö S ym. Non-alc...»8. NAFLD on sitä yleisempi, mitä useampi MBO:n osatekijä potilaalla on «Kotronen A, Westerbacka J, Bergholm R ym. Liver fa...»9. Metaboliseen oireyhtymään liittyvä NAFLD ennakoi riskiä sairastua tyypin 2 diabetekseen ja koronaaritautiin, ja näillä potilailla on myös suurentunut NASH:n, kirroosin ja HCC:n riski «Anstee QM, Targher G, Day CP. Progression of NAFLD...»10, «Yki-Järvinen H. Non-alcoholic fatty liver disease ...»11 (kuva «Metabolinen rasvamaksatauti»2). Suomessa väestöpohjaisen tutkimuksen perusteella NASH:n vallitsevuus on 45–74-vuotiailla noin 5 % «Hyysalo J, Männistö VT, Zhou Y ym. A population-ba...»12. Tyypin 2 diabeetikoista noin 60–70 %:lla on rasvamaksa, noin 20 %:lla NASH ja noin 5 %:lla edennyt fibroosi (F3–F4), ja ongelma on lisääntymässä. NAFLD maksansiirron indikaationa on lisääntynyt myös Pohjoismaissa «Holmer M, Melum E, Isoniemi H ym. Nonalcoholic fat...»13. Potilaat ovat usein oireettomia, ja noin 40 %:lla ensimmäinen oire on vakava maksan vajaatoiminta «Pais R, Barritt AS 4th, Calmus Y ym. NAFLD and liv...»14. Sairauden ensimmäinen oire voi liittyä kehittyneeseen HCC:hen.
NAFLD on yleinen myös lapsilla ja nuorilla. Se on heidän yleisin krooninen maksasairautensa «Anderson EL, Howe LD, Jones HE ym. The Prevalence ...»15, ja yhdessä tutkimuksessa sen yleisyydeksi saatiin 9,6 % «Schwimmer JB, Deutsch R, Kahen T ym. Prevalence of...»16. Esiintyvyys vaihtelee muun muassa potilaiden iän, etnisyyden ja lihavuuden mukaan «Anderson EL, Howe LD, Jones HE ym. The Prevalence ...»15. Suurimmalla osalla on pelkkä rasvamaksa, mutta myös steatohepatiittia ja kirroosia tavataan lapsilla ja nuorilla.
Taudin etenemisnopeus on vaihteleva, ja pienellä osalla lapsista ja nuorista tauti etenee maksansiirtoa vaativaan kirroosiin ennen 18 vuoden ikää «Feldstein AE, Charatcharoenwitthaya P, Treeprasert...»17.
Metabolinen rasvamaksatauti ennustaa sekä tyypin 2 diabetesta, kardiovaskulaaritautia että ei-alkoholiperäistä rasvamaksatautia, jonka kirjo ulottuu pelkästä rasvamaksasta NASH:hon ja NAFLD-kirroosiin. Myös HCC:n riski on suurentunut.
Kuolinsyyluvut pohjautuvat ruotsalaiseen 20 vuoden seuranta-aineistoon.
Väestöpohjaisessa Terveys 2000 -tutkimuksessa selvitettiin vakavien maksatapahtumien riskitekijöitä Suomessa. Aineistossa metabolinen oireyhtymä oli lähtötilanteessa 46 %:lla ja lihavia (BMI yli 30 kg/m2) oli 22 %. Alkoholin riskikäyttäjiä oli kyselytutkimuksen perusteella 11 %. Tärkeimmät vakavien maksatapahtumien ennustajat olivat diabetes (2,4-kertainen riski), ikä, miessukupuoli ja insuliiniresistenssi «Åberg F, Helenius-Hietala J, Puukka P ym. Interact...»3. Diabetes kasvatti vakavien maksatapahtumien riskiä kaikilla alkoholin kulutustasoilla (kuva «Vakavan maksatapahtuman riskin riippuvuus päivittäisestä alkoholinkäytöstä diabeetikoilla ja ei-diabeetikoilla»3).
Lapsilla ja nuorilla on samat riskitekijät «Zhang H, Yang H, Lai C ym. Quantitative relationsh...»18, ja lisäksi NAFLD:n riskissä on selkeä periytyvä komponentti. Ks. suosituksen kohta Geneettiset tekijät.
Viivat edustavat riskisuhdetta ja vaaleat värilliset alueet sen 95 %:n luottamusvälejä.
Lähde: Åberg F, Helenius-Hietala J, Puukka P, Färkkilä M, Jula A. Interaction between alcohol consumption and metabolic syndrome in predicting severe liver disease in the general population. Hepatology 2018;67:2141-9
Lupa kuvan käyttöön saatu (huhtikuu 2019), lisenssinumero: 4560870889745
Ei-alkoholiperäisen rasvamaksataudin riski on erityisesti suurentunut lihavilla henkilöillä, joilla on PNPLA3 I148M -geenivariantti. Tämä geenivariantti kasvattaa meta-analyysien perusteella NASH-riskiä keskimäärin 3,5-kertaisesti «Sookoian S, Pirola CJ. Meta-analysis of the influe...»19, kirroosia 1,9-kertaisesti «Shen JH, Li YL, Li D ym. The rs738409 (I148M) vari...»20 ja HCC-riskiä 1,5-kertaisesti «Trépo E, Nahon P, Bontempi G ym. Association betwe...»21. Suomalaisista noin 40 % on geenivariantin suhteen heterotsygootteja ja 6 % homotsygootteja «Kotronen A, Johansson LE, Johansson LM ym. A commo...»22. Geenivariantin vaikutus on sitä suurempi, mitä lihavammasta henkilöstä on kyse «Stender S, Kozlitina J, Nordestgaard BG ym. Adipos...»23. Maksan rasvapitoisuus on noin 3 kertaa suurempi (maksan rasva keskimäärin 15 %) lihavilla homotsygooteilla kuin lihavilla, joilla ei ole geenivarianttia (5 %) (kuva «Kehon painoindeksin vaikutus maksan rasvapitoisuuteen»4). PNPLA3-geenivariantin kantajilla ei ole suurentunutta riskiä sairastua diabetekseen tai sydän- ja verisuonisairauksiin verrattuna varianttia kantamattomiin «Yki-Järvinen H. Non-alcoholic fatty liver disease ...»11.
Toinen kiistatta ei-alkoholiperäiseen rasvamaksatautiin yhteydessä oleva geenivariantti sijaitsee TM6SF2-geenissä (TM6SF2 E176K). Suomalaisista noin 15 %:lla on tämä geenivariantti «Zhou Y, Llauradó G, Orešic M ym. Circulatin...»24. Geenivariantin kantajilla on 1,8-kertaisesti suurentunut NASH «Dongiovanni P, Petta S, Maglio C ym. Transmembrane...»25 ja 1,9-kertaisesti suurentunut maksan fibroosiriski «Liu YL, Reeves HL, Burt AD ym. TM6SF2 rs58542926 i...»26. Geenivariantin kantajilla on pienentynyt riski sairastua koronaaritautiin verrattuna henkilöihin, joilla ei ole geenivarianttia «Dongiovanni P, Petta S, Maglio C ym. Transmembrane...»25, «Holmen OL, Zhang H, Fan Y ym. Systematic evaluatio...»27.
Kehon painoindeksin vaikutus maksan rasvapitoisuuteen henkilöillä, jotka ovat yleisen PNPLA3-geenissä olevan I148M-geenivariantin suhteen homotsygootteja (MM) tai heterotsygootteja (MI) tai joilla ei ole lainkaan geenivarianttia (II).
Lähde: Stender S, Kozlitina J, Nordestgaard BG ym. Adiposity amplifies the genetic risk of fatty liver disease conferred by multiple loci. Nat Genet 2017;49:842-7; https://www.nature.com/ng/ «https://www.nature.com/ng/»
Lupa kuvan käyttöön saatu (huhtikuu 2019), lisenssinumero: 4560810176310
NAFLD:llä ja MBO:llä on yhteinen patofysiologia, jonka vuoksi MBO-potilaalla on usein NAFLD ja NAFLD-potilaalla MBO (kuva «Metaboliseen oireyhtymään liittyvän rasvamaksan patogeneesi»5).
Ylipaino ja liikkumattomuus kerryttävät rasvaa (triglyseridejä) sekä rasvakudokseen että maksaan. Erityisen haitallista on tyydyttyneen rasvan sekä sokerien runsas käyttö, koska maksassa niistä syntyy tyydyttynyttä rasvaa ylimääräisestä energiasta «Bjermo H, Iggman D, Kullberg J ym. Effects of n-6 ...»28, «Luukkonen PK, Sädevirta S, Zhou Y ym. Saturated Fa...»29, «Rosqvist F, Kullberg J, Ståhlman M ym. Overeating ...»30.
Rasvainen maksa on MBO-potilaalla insuliiniresistentti. Tämä tarkoittaa, ettei insuliini estä normaalisti glukoosin eikä triglyseridien tuottoa maksassa. Tällöin veren sokeripitoisuus suurenee, mikä piiskaa haimaa tuottamaan lisää insuliinia. Tilan jatkuessa pitkään haiman insuliinieritys ei enää jaksa pitää veren sokeripitoisuutta normaalilla tasolla, jolloin syntyy tyypin 2 diabetes. Näin käy etenkin henkilöillä, joilla on suvussa tyypin 2 diabetesta.
Insuliiniresistentissä maksassa insuliini ei normaalisti estä triglyseridien tuottoa, mistä seuraa hypertriglyseridemia, ja sen seurauksena myös HDL-kolesterolipitoisuus pienenee, ja LDL-kolesterolipartikkelit muuttuvat pieniksi ja tiheiksi ja valtimotautia herkemmin aiheuttaviksi. MBO-potilailla on siis sekä rasvamaksa että siihen liittyvä suurentunut verensokeri- ja triglyseridipitoisuus, pieni HDL-kolesterolipitoisuus ja normaali tai pienentynyt LDL-kolesterolipitoisuus, mikä kasvattaa merkittävästi sepelvaltimotautiriskiä.
Rasvamaksa edeltää fibroosia ja maksakirroosia «Anstee QM, Targher G, Day CP. Progression of NAFLD...»10, «Yki-Järvinen H. Non-alcoholic fatty liver disease ...»11. Maksakirroosin kehittymisen riski on erityisen suuri, jos potilaalla on MBO tai tyypin 2 diabetes ja suvussa on maksakirroosia «Caussy C, Soni M, Cui J ym. Nonalcoholic fatty liv...»31.
MBO:ään joskus liittyviä tiloja ovat uniapnea, kihti, hypogonadismi ja munasarjojen monirakkulatauti.
PNPLA3- ja TM6SF2-geenivarianttien kantajilla on tavallista useammin NAFLD, mutta tähän rasvamaksatautiin ei sinänsä liity insuliiniresistenssiä. PNPLA3-geenivariantti lisää triglyseridimäärää maksassa. Triglyseridien koostumus on terveellisempi kuin MBO:ään liittyvässä rasvamaksassa, eikä näihin geenivariantteihin sinänsä liity suurentunutta tyypin 2 diabeteksen tai sepelvaltimotaudin riskiä.
Koska PNPLA3-geenivariantti on yleinen (40 % suomalaisista) ja lihavuus on yleistä, MBO ja PNPLA3-geenivarianttiin liittyvä NAFLD esiintyvät usein samalla henkilöllä (kuva «Kehon painoindeksin vaikutus maksan rasvapitoisuuteen»4).
Metaboliseen oireyhtymään liittyvän rasvamaksan patogeneesi
Pelkkä rasvamaksa voi edetä NASH:ksi, ja maksa voi fibrotisoitua «McPherson S, Hardy T, Henderson E ym. Evidence of ...»32, «Wong VW, Wong GL, Choi PC ym. Disease progression ...»33, «Pais R, Charlotte F, Fedchuk L ym. A systematic re...»34. Meta-analyysin perusteella fibroosin eteneminen yhden pykälän asteikolla 0:sta (ei fibroosia) 4:ään (kirroosi) kestää keskimäärin 14 vuotta, jos potilaalla on pelkkä rasvamaksa ja keskimäärin 7 vuotta, jos potilaalla on NASH «Singh S, Allen AM, Wang Z ym. Fibrosis progression...»35. Kirroosiriski 20 vuoden sisään on noin 7 %, jos perustilanteessa fibroosi on lievä (F0–1), 12 %, jos fibroosi on kohtalainen (F2) ja 26 %, jos fibroosi on merkittävä (F3) «Hagström H, Nasr P, Ekstedt M ym. Fibrosis stage b...»36.
Lapsia ja nuoria koskevia tutkimuksia on vähän, mutta heillä sairaus on määritelmän mukaan varhain alkavaa tyyppiä, joka voi olla aggressiivisempi, ja lasten tautia pidetään aikuisten tautia vakavampana «Holterman AX, Guzman G, Fantuzzi G ym. Nonalcoholi...»37. Lapsipotilaista jo 15 %:lla on diagnoosihetkellä vähintään asteen 3 fibroosi «Schwimmer JB, Zepeda A, Newton KP ym. Longitudinal...»38. Näitä amerikkalaistutkimuksia ei voida suoraan yleistää Suomeen, mutta muissakin maissa tehtyjen tutkimusten perusteella voidaan olettaa, että Suomessa on diagnosoimattomia alaikäisiä rasvamaksatautipotilaita, joista osalla on jo vakava fibroosi. Rasvamaksaa sairastavilla nuorilla on aikuisena suurentunut sairastuvuus ja kuolleisuus muun muassa vakavaan maksasairauteen, tyypin 2 diabetekseen ja verisuonisairauksiin «Feldstein AE, Charatcharoenwitthaya P, Treeprasert...»17.
MBO-potilaiden ja tyypin 2 diabeetikoiden joukosta tulisi tunnistaa tapaukset, joissa potilaalla on edennyt maksasairaus (NASH ja fibroosi) tai HCC «Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE ym. The diagnos...»2.
Pelkkää rasvamaksaa ei tarvitse etsiä potilailta, joilla on MBO tai tyypin 2 diabetes.
Edennyttä maksasairautta ei voida diagnosoida transaminaasien eikä ultraäänen avulla «Glen J, Floros L, Day C ym. Non-alcoholic fatty li...»39.
ALAT on viitealueella puolella potilaista, joilla on rasvamaksa «Kotronen A, Westerbacka J, Bergholm R ym. Liver fa...»9, «Portillo-Sanchez P, Bril F, Maximos M ym. High Pre...»40.
Puolella tyypin 2 diabeetikoista, joilla ALAT on viitealueella, on rasvamaksa tai NASH «Portillo-Sanchez P, Bril F, Maximos M ym. High Pre...»40.
ALAT on viitealueella valtaosalla maksakirroosia tai edennyttä fibroosia sairastavista «Harris R, Harman DJ, Card TR ym. Prevalence of cli...»41.
Rasvamaksatautiin liittyvän merkittävän fibroosin todennäköisyyden arviointiin on useita laskennallisia indeksejä. Näistä Fibrosis-4-indeksi (FIB-4) ja NAFLD Fibrosis Score (NFS) ovat erottaneet merkittävän fibroosin NAFLD:n yhteydessä parhaiten «Fibrosis-4-indeksi (FIB-4) ja NAFLD Fibrosis Score (NFS) ovat erottaneet merkittävän fibroosin NAFLD:n yhteydessä parhaiten.»A. Suositeltava keino fibroosiriskin tunnistamiseen on FIB-4-määritys «FIB-4 ei vaadi ajantasaista painoindeksiä, jonka vuoksi se soveltuu ensisijaiseksi vuositarkastusten esikokeeksi.»C. Jos on selkeä epäily maksakirroosista (ks. taulukko «Etiologisia tutkimuksia....»2), jatkotutkimukset ovat aiheellisia, vaikka FIB-4 olisikin normaali tai harmaalla alueella.
Tyypin 2 diabeetikoilta on suositeltavaa määrittää suurentuneen fibroosiriskin arvioimiseksi FIB-4 joka toinen vuosi. FIB-4:ää varten tarvitaan seuraavat tiedot: ikä, plasman ASAT- ja ALAT-pitoisuus sekä veren trombosyyttimäärä. FIB-4-laskuri on Internet-osoitteessa «https://huslab.fi/laskurit/FIB4/index.html»2.
FIB-4:n lisäksi voidaan laskea NFS (laskuri «http://www.huslab.fi/laskurit/NFS/index.html»4), johon edellisten lisäksi tarvitaan tieto kehon painoindeksistä, heikentyneestä paastoverensokerista tai diabeteksesta ja plasman albumiinipitoisuus.
Jos potilaalla on MBO ilman tyypin 2 diabetesta ja muun tutkimuksen yhteydessä todetaan suurentunut ALAT-pitoisuus (viiteyläraja on naisilla 35 IU/l, miehillä yli 50), suositellaan FIB-4:n ja tarvittaessa NFS:n tekoa kuten vuokaaviossa «hoi50123b.pdf»1 on esitetty.
FIB-4:n ja NFS:n tulkinta:
Molemmilla laskureilla on kaksi päätöksentekorajaa siten, että alempi raja on fibroosin suhteen herkkä ja ylempi raja tarkka. Niiden väliin jää huomattava harmaa alue.
Kun FIB-4- tai NFS-arvot ovat alemman päätöksentekorajan alapuolella (35–65-vuotiailla FIB-4 < 1,3 ja NFS < -1,455, yli 65-vuotiailla FIB-4 < 2,0 ja NFS < 0,12), fibroosi on epätodennäköinen «Kun FIB-4- tai NFS-arvot ovat alle alemman päätöksentekorajan (35–65-vuotiailla FIB-4 < 1,3 ja NFS < 2 yli 65-vuotiailla FIB-4 < 2,0 ja NFS < 0,12), on fibroosi epätodennäköinen.»A eikä välittömille jatkotutkimuksille ole tarvetta.
Jos arvot ovat ylemmän päätöksentekorajan yläpuolella (FIB-4 ≥ 2,67 tai FIB-4 harmaalla alueella ja NFS ≥ 0,676), fibroosi on todennäköinen ja potilas tulisi ohjata jatkotutkimuksiin (ks. vuokaavio «hoi50123b.pdf»1).
Jos arvon on harmaalla alueella, tulisi huomioida potilaan kokonaistilanne, esimerkiksi NFS-arvo, mahdolliset aiemmat arvot ja muutoksen suunta, kliininen tilanne ja sukuanamneesi sekä arvioida yksilöllisesti jatkotutkimusten tarve.
Vuokaaviossa FIB-4 on ensisijainen testi, koska laboratorio voi laskea sen tuloksen ilman tietoa painoindeksistä «FIB-4 ei vaadi ajantasaista painoindeksiä, jonka vuoksi se soveltuu ensisijaiseksi vuositarkastusten esikokeeksi.»C. NFS:n laskeminen tarvittaessa FIB-4 jälkeen on loogista, mutta sekventiaalistrategia ei perustu tutkimusnäyttöön.
Elastografian saatavuutta on toivottavaa parantaa perusterveydenhuollossa.
Jos FIB-4 on toistuvasti kahden vuoden välein ≥ 2,67 mutta elastografia normaali, tulee pohtia, mistä se johtuu. Jos todennäköinen syy on NAFLD, elastografia on syytä toistaa tai jättää FIB-4:n ja elastografiatuloksen välisen ristiriidan pohdinta erikoissairaanhoidon tehtäväksi.
Tarkempaa tietoa fibroosilaskureiden ennusarvoista on lisätiedoissa «Fibroosi-indeksien päätöksentekorajojen mukainen sensitiivisyys, spesifisyys, NPV (negatiivinen ennustearvo) ja PPV (positiivinen ennustearvo) ikäryhmittäin»1.
Kun FIB-4- ja NFS-arvo suurentuvat, merkittävän maksafibroosin (F3–4) todennäköisyys lisääntyy. Kumpikaan indeksi ei kuitenkaan ole fibroosille diagnostinen, vaan indikaatio jatkotutkimuksille. Indeksit eivät myöskään ole riittävän herkkiä sulkemaan pois merkittävää fibroosia silloin, kun arvo on niin sanotulla harmaalla alueella.
FIB-4 ja NFS on kehitetty ja validoitu pääosin 35–65-vuotiaiden ikäryhmälle. Alle 35-vuotiailla FIB-4 ja NFS eivät ole kliinisesti käyttökelpoisia. Yli 65-vuotiaiden ryhmässä FIB-4:n ja NFS:n tarkkuus heikkenee iän myötä, minkä seurauksena raja-arvoisten, harmaalla alueella olevien tulosten osuus kasvaa. Yli 65-vuotialle suositellaan korkeampaa negatiivisen rajaa: FIB-4 < 2,0 ja NFS < 0,12) «McPherson S, Hardy T, Dufour JF ym. Age as a Confo...»42.
ALAT on entsyymeistä maksaspesifisin, mutta rasvamaksataudin edetessä ASAT:n ja ALAT:n suhde suurenee, koska ASAT vapautuu enemmän vakavammin vaurioituneesta maksasta kuin ALAT. Alkoholi suurentaa GT-arvoa suhteessa selvästi enemmän kuin ASAT- ja ALAT-arvoja muttei ole spesifinen alkoholin haitalliselle käytölle. ASAT:n ja ALAT:n suhde ei erottele alkoholista ja ei-alkoholista riippuvia rasvamaksamuotoja «Kotronen A, Yki-Järvinen H, Männistö S ym. Non-alc...»8.
Maksan rasvan määrittäminen laboratoriokokeella:
Tyypin 2 diabeetikolla rasvamaksa lisää insuliinin tarvetta ja vaikeuttaa hyvän sokeritasapainon saavuttamista «Ryysy L, Häkkinen AM, Goto T ym. Hepatic fat conte...»43, «Juurinen L, Kotronen A, Granér M ym. Rosiglitazone...»44.
Jos maksan rasvapitoisuus halutaan arvioida kajoamattomasti, se voidaan EASL/EASD/EASO:n hoitosuosituksen mukaan tehdä laskemalla (laskuri «http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/avaa?p_artikkeli=pgr00449&p_haku=rasvamaksa»5) «Kotronen A, Peltonen M, Hakkarainen A ym. Predicti...»45. Tällainen tarve voi olla esimerkiksi silloin, jos halutaan tietää, johtuuko potilaan suuri insuliinin tarve (yli 150 yks/vrk) rasvamaksasta. Se on suomalaisilla kehitetty ja muilla validoitu mittari, jonka laskemiseksi tarvitaan tieto metabolisesta oireyhtymästä ja diabeteksesta sekä paastoinsuliinipitoisuus, ASAT-pitoisuus ja ASAT:n ja ALAT:n suhde. Insuliiniresistenssiä voidaan mitata laskemalla HOMA-IR (paastoglukoosi (mmol/l) * paastoinsuliini (mU/L). HOMA-IR-arvo 2 vastaa maksan rasvan ylärajaa 5,6 % «Isokuortti E, Zhou Y, Peltonen M ym. Use of HOMA-I...»46.
Maksan fibroosin asteen määrittäminen kuvantamalla:
Transientti elastografia (TE) on kajoamaton, noin 10 minuuttia kestävä tutkimus, joka mittaa maksan jäykkyyttä ja jonka avulla voidaan tunnistaa edennyt fibroosi (F3–F4) varsin luotettavasti «Transientti elastografia (TE) on kajoamaton, noin 10 minuuttia kestävä tutkimus, joka mittaa maksan jäykkyyttä ja jonka avulla voidaan ennustaa edennyt fibroosi (F3–F4) varsin luotettavasti.»A. Olisi hyvä, jos elastografiatutkimuksen voisi tehdä myös perusterveydenhuollossa. Elastografia voidaan tehdä myös ultraäänipohjaisilla laitteilla, mutta niille ei ole olemassa hyvin validoituja viitearvoja. TE epäonnistuu noin 20 %:lla lihavuuden vuoksi. Aikuisilla luotettavasti mitattu TE-arvo yli 8 kPa viittaa edenneeseen fibroosiin ja on syy lähettää potilas erikoissairaanhoidon konsultaatioon «Castera L, Friedrich-Rust M, Loomba R. Noninvasive...»47. Jos TE on alle 8 kPA, se sulkee pois edenneen fibroosin 94–100 % varmuudella «Castera L, Friedrich-Rust M, Loomba R. Noninvasive...»47. TE-arvot 8,2, 9,7 ja 13,6 kPa ovat keskimäärin raja-arvoja F2-, F3- ja F4-asteiselle fibroosille «Eddowes PJ, Sasso M, Allison M ym. Accuracy of Fib...»48. Ellei elastografiaa ole perusterveydenhuollossa saatavana, se tehdään erikoissairaanhoidossa (ks. kohta Erikoissairaanhoidon konsultaatio).
Taulukko 2. Etiologisia tutkimuksia.
Metabolinen oireyhtymä tunnistettu (BMI, lipidit, verenpaine, paastoglukoosi, HbA1c)
Alkoholin riskikäyttö tunnistettu (ks. Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmaisen hoito «Alkoholiongelmaisen hoito»5)
Anamneesi: kirroosin sukurasitus, alkoholin (AUDIT-laskuri), lääkkeiden, hormonivalmisteiden ja luontaistuotteiden käyttö
Kliininen tutkiminen edenneen maksasairauden sulkemiseksi pois (hämähäkkiluomet (spiderit), palmaari eryteema, ihon ja skleerojen väri (ikterus), lihaskato) «Åberg F, Arkkila P. Maksakirroosi – tunnist...»141
Ylävatsan ultraäänitutkimus «Ultraääni (UÄ), magneettikuvaus (MK) ja tietokonekerroskuvaus (TT) soveltuvat maksakirroosin selvittämiseen»2
Transientti elastografia (TE), jos saatavissa
Laboratoriokokeet soveltuvin osin:
GT, CDT ja niistä laskettu GT-CDT-indeksi, FIB-4 tai ASAT, ALAT, tromb ja niiden perusteella laskettu FIB-4, albumiini, NFS, bilirubiinipitoisuus, tromboplastiiniaika (TT tai INR, jos TT ei saatavissa), HEV-ab, HCV-ab, HBs-ag
Asiantuntijajärjestöjen (EASL, EASD ja EASO) suosituksen mukaan muun kuvantamisen yhteydessä todettu rasvamaksa on aina jatkotutkimuksen aihe «European Association for the Study of the Liver (E...»1.
Rasvamaksan ylivoimaisesti tärkeimmät syyt ovat NAFLD ja alkoholinkäyttö. Taulukossa «Maksan rasvoittumisen (steatoosin) syitä....»1 on lueteltu kattavasti rasvamaksan syitä.
Kun perusterveydenhuollossa todetaan rasvamaksa, MBO:n osatekijät (ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Metabolinen oireyhtymä «»1; vaatii tietokannan käyttöoikeudet) tulisi mitata ja selvittää, onko potilaalla diabetes tai muu syy rasvamaksaan kuin NAFLD muun muassa sulkemalla pois liiallinen alkoholinkäyttö, virushepatiitti sekä steatoosia aiheuttavien lääkkeiden tai toksiinien käyttö (ks. taulukko «Etiologisia tutkimuksia....»2).
Esitiedoissa on tärkeää huomioida erityisesti elämäntavat. Runsas energiatiheiden hiilihydraattien, kuten energiajuomien ja sokerilla makeutettujen virvoitusjuomien «Malik VS, Popkin BM, Bray GA ym. Sugar-sweetened b...»49 ja tyydyttyneen rasvan käyttö lisäävät rasvamaksan, tyypin 2 diabeteksen ja sydän- ja verisuonisairauksien todennäköisyyttä «Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD ym. 2013 AHA/ACC guid...»50.
Jos potilaalla on todettu ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti, suositellaan fibroosiriskin arviointia vuokaavion «hoi50123b.pdf»1 mukaisesti.
Erikoissairaanhoidon konsultaatio:
Erikoissairaanhoidon konsultaatioon tulisi ohjata potilaat, joilla on FIB-4- tai NFS-laskurin perusteella suuri fibroosiriski (vuokaavio «hoi50123b.pdf»1). Jos TE-tutkimus on käytössä perusterveydenhuollossa, sen avulla voidaan seuloa erikoissairaanhoitoon lähetettävät potilaat. Ennen erikoissairaanhoitoon lähettämistä tulisi tutkia taulukossa «Etiologisia tutkimuksia....»2 luetellut asiat.
Myös potilaat, joiden osalta on erotusdiagnostisia ongelmia rasvamaksan etiologian suhteen, tulisi ohjata erikoissairaanhoitoon.
Erikoissairaanhoidossa tehtävät tutkimukset luetellaan taulukossa «Erikoissairaanhoidon tehtävät ei-alkoholiperäisessä rasvamaksataudissa. ...»3. Edenneen fibroosin (F3–F4) sulkemiseksi pois tehdään yleensä noin 10 minuuttia kestävä kajoamaton TE-tutkimus, ellei sitä ole jo tehty perusterveydenhuollossa. TE:n ja muiden tutkimusten taulukon «Erikoissairaanhoidon tehtävät ei-alkoholiperäisessä rasvamaksataudissa. ...»3 perusteella arvioidaan maksabiopsian tarve. TE epäonnistuu lihavuuden vuoksi noin 20 %:lla «Ryysy L, Häkkinen AM, Goto T ym. Hepatic fat conte...»43. Jos TE ei onnistu, fibroosi voidaan arvioida luotettavasti magneettiresonanssielastografian (MRE) avulla, jos potilas mahtuu magneettilaitteeseen (vyötärönympärys yleensä alle 120 cm) eikä hänellä ole muita magneettitutkimuksen vasta-aiheita. Varhaisen fibroosin ja NASH:n diagnoosi vaativat maksabiopsian «European Association for the Study of the Liver (E...»1, koska elastografialla voidaan sulkea pois vain edennyt fibroosi muttei varhaisempia vaiheita «Wong VW, Vergniol J, Wong GL ym. Diagnosis of fibr...»51, «Wong VW, Vergniol J, Wong GL ym. Liver stiffness m...»52, «Park CC, Nguyen P, Hernandez C ym. Magnetic Resona...»53. Biopsian otto on aiheellista vain, jos sillä on vaikutusta NAFLD-potilaan erotusdiagnostiikkaan, seurantaan tai hoitoon. Biopsian otosta päätetään erikoissairaanhoidossa. Kaikkia rasvamaksapotilaita ei voida ohjata maksabiopsiaan siihen liittyvien riskien takia (kipu, verenvuoto, ilmarinta, fisteli, sappiperitoniitti, sepsis ja hemobilia sekä suolen, haiman tai munuaisten punktio) «Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. Liver biopsy. N Engl...»54.
Lisätietoa aiheesta, ks. «Ultraääni (UÄ), magneettikuvaus (MK) ja tietokonekerroskuvaus (TT) soveltuvat maksakirroosin selvittämiseen»2.
Taulukko 3. Erikoissairaanhoidon tehtävät ei-alkoholiperäisessä rasvamaksataudissa.
Rasvamaksan etiologian varmistaminen tarvittaessa lisätutkimuksin:
Ks. steatoosin harvinaisia syitä taulukosta «Maksan rasvoittumisen (steatoosin) syitä....»1.
TE, ellei sitä ole jo tehty, ja päätös maksabiopsiasta
Maksabiopsiassa NASH ja fibroosi F2–F3:
HCC:n sulkeminen pois
tiivis yhteistyö obesiteetin hoitoon perehtyneen yksikön kanssa
yhteistyö lihavuuskirurgiatiimin kanssa; harkitse lihavuusleikkausta, jos BMI lihavuuden konservatiivisesta ja lääkehoidosta huolimatta yli 35 kg/m2
NAFLD-kirroosi
maksasairauden vaikeusasteen määrittely Child–Pughin pisteytyksellä (laskuri Terveysportissa «https://www.terveysportti.fi/terveysportti/!dlv2.heparbase.haku#laskuri»6; tietokanta vaatii käyttöoikeudet)
gastroskopia ruokatorvikohjujen sulkemiseksi pois
lihavuuskirurgin konsultointi etenkin, jos maksassa on merkkejä fibroosista ja konservatiivinen ja lääkehoito ovat olleet vuosia tuloksettomia eikä kirurgialle ole vasta-aiheita (esim. dekompensoitunut maksakirroosi, ikterus, askites, vuotavat ruokatorvikohjut)
seurannan ja hoidon suunnittelu
PNPLA3-geenitestiä voidaan harkita erikoissairaanhoidossa potilaille, joiden rasvamaksaa MBO ei selitä (ks. Yhtyneet Medix Laboratoriot Oy (Internet «http://www.yml.fi»7), tutkimus B–PNPLA3D KL 6342, joskin testin kustannus suhteessa hyötyyn on vielä selvittämättä «European Association for the Study of the Liver (E...»1)
Lapsille ja nuorilla rasvamaksatauti on poissulkudiagnoosi kuten aikuisilla.
Ei-alkoholiperäisen rasvamaksataudin diagnostiikassa potilaan ikä vaikuttaa merkittävästi eri vaihtoehtojen todennäköisyyksiin. Mitä nuoremmasta potilaasta on kyse, sitä enemmän on etsittävä muita maksasairauksia. Taustamateriaalissa on esitetty erotusdiagnostisia vaihtoehtoja lasten ja nuorten rasvamaksataudille «Lasten ja nuorten rasvamaksataudin erotusdiagnostiikka»3. Ks. myös Käypä hoito -suositus Lihavuus (lapset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»9, «Lihavuus (lapset). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»55.
Kaikille lihaville (iso-BMI > 30 mg/m2) yli 10-vuotiaille lapsille ja nuorille on syytä tehdä seulontatutkimuksena ALAT-mittaus «Vos MB, Abrams SH, Barlow SE ym. NASPGHAN Clinical...»56.
Tutkimus on syytä tehdä myös ylipainoisille yli 10-vuotiaille lapsille ja nuorille, jos heillä on seuraavia riskitekijöitä: keskivartaloon painottuva ylipaino, insuliiniresistenssi tai diabetes, dyslipidemia, kohonnut verenpaine, uniapnea tai lähisukulainen, jolla on todettu rasvamaksatauti «Vos MB, Abrams SH, Barlow SE ym. NASPGHAN Clinical...»56. Jos riskitekijöitä (etenkin vaikea lihavuus, sukutausta, hypopituitarismi) on paljon, on syytä käynnistää maksatutkimukset jo nuorempana.
Tarkoituksena on löytää aggressiivisemmat tautimuodot ajoissa. Merkittävänä ALAT-tuloksen poikkeamana voidaan pitää arvoja, jotka ovat > 2 x viitealueen yläraja. Tällaisia arvoja saaneet potilaat on syytä ohjata lastenlääkärille, joka järjestää ultraäänitutkimuksen ja muut tarvittavat erotusdiagnostiset selvittelyt. Lisätietoa aiheesta, ks. «Lasten ja nuorten rasvamaksataudin erotusdiagnostiikka»3.
Jos näissä tutkimuksissa tulee rasvamaksaan viittaava löydös, järjestetään painonhallinnan vuoksi potilaalle ja hänen perheelleen tehostettua elintapahoitoa, joka koostuu useista ohjauskerroista. Sen sisältö on sama kuin aikuisilla, mutta viesti on sovitettava ikätason mukaisesti ja pelottelua ja liian nopeaa painon pudotusta tulee välttää. Tutkimukset uusitaan 3–4 kuukauden kuluttua. Ellei tilanne ole parantunut, potilas lähetetään arvioon erikoissairaanhoidon yksikköön, jossa on osaamista lasten maksasairauksista.
Jos tulokset ovat ensimmäisessä tutkimuksessa normaalit tai muuttuneet sellaisiksi onnistuneen intervention ansiosta, potilasta ja hänen perhettään kannustetaan terveisiin valintoihin ja mittaukset uusitaan 3 vuoden kuluttua tai aiemmin, jos ilmaantuu uusia edellä mainittuja riskitekijöitä.
Magneettikuvauksen saatavuus on parantunut, ja sillä voidaan arvioida myös lasten ja nuorten maksan rasvoittuminen. Valikoiduissa tapauksissa tehdään edelleen myös maksabiopsia.
TE on joissakin erikoissairaanhoidon yksiköissä saatavana myös lapsille. Se on verraten helppo tutkimus, mutta ongelmana on viitearvojen puute. Tilanne varmasti paranee lähivuosina.
Epidemiologisten tutkimusten perusteella epäterveelliset elintavat liittyvät kiinteästi rasvamaksataudin syntyyn ja kehittymiseen. Ks. kohta Patogeneesi.
Elintapamuutokset, erityisesti laihdutus ja liikunta, ovat ei-alkoholiperäisen rasvamaksataudin ehkäisyn ja hoidon perusta.
Edenneen maksasairauden hoidossa voidaan käyttää myös lääkkeitä ja lihavuuskirurgiaa.
Laihdutus on tehokas ei-alkoholiperäisen rasvamaksataudin ehkäisy- ja hoitomuoto «Musso G, Cassader M, Rosina F ym. Impact of curren...»57, «Kenneally S, Sier JH, Moore JB. Efficacy of dietar...»58. Potilaan tulee saada tehokasta laihdutusohjausta laihdutusohjaukseen perehtyneen ammattilaisen johdolla itselleen sopivassa muodossa (yksilöohjaus, ryhmäohjaus, internetohjaus) «NICE guideline NG49. Non-alcoholic fatty liver dis...»59 (Internet «https://www.nice.org.uk/guidance/ng49»8).
Terveydenhuollossa lihavuuden aktiivinen hoito kohdennetaan erityisesti potilaisiin, joilla on lihavuuden liitännäissairauksia tai niiden vaaratekijöitä, kuten tyypin 2 diabetes tai sen esiaste, kohonnut verenpaine, dyslipidemia tai rasvamaksa.
Ks. myös Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»9, «Lihavuus (aikuiset). Käypä hoito -suositus. Suomal...»60.
Jo kohtalainen painonlasku pienentää maksan rasvapitoisuutta «European Association for the Study of the Liver (E...»1, «Musso G, Cassader M, Rosina F ym. Impact of curren...»57, «Kenneally S, Sier JH, Moore JB. Efficacy of dietar...»58.
Laihdutusohjelma laaditaan yksilöllisesti aikuispotilaan ja ravitsemusterapeutin yhteistyönä, jotta saavutetaan pysyviä elintapamuutoksia. Parhaiten se onnistuu, kun potilaalle tarjotaan mahdollisimman konkreettista ohjausta hänen toiveidensa mukaisesti joko ryhmässä tai yksilöohjauksena.
Laihtuminen johtaa NAFLD:n remissioon sitä todennäköisemmin, mitä enemmän paino putoaa «Wong VW, Wong GL, Chan RS ym. Beneficial effects o...»61.
Laihdutus parantaa maksan kaikkia histologisia muutoksia, fibroosi mukaan luettuna, suorassa suhteessa painon laskuun. Esimerkiksi 10 %:n painon lasku (261 potilasta, joilta otettiin maksabiopsia ennen 52 viikon pituista laihdutusta ja sen jälkeen, 10 % saavutti tämän konservatiivisella hoidolla, 33%:lla oli tyypin 2 diabetes ja painoindeksi oli keskimäärin 31 kg/m2) vähensi steatoosia 100 %:lla, NASH:ta 90 %:lla ja fibroosia 81 %:lla «Vilar-Gomez E, Martinez-Perez Y, Calzadilla-Bertot...»62. Ks. hyödyt suhteessa painon laskuun (kuva «Painon pudotuksen vaikutus maksan histologiaan»6).
Lääkitys (orlistaatti, liraglutidi, bupropioni + naltreksoni) ei ole lihavuuden ensisijainen hoitomuoto, mutta sitä voidaan käyttää elintapahoidon tukena. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»9, «Lihavuus (aikuiset). Käypä hoito -suositus. Suomal...»60.
Lihavuuskirurgia vaikuttaa myös edullisesti kaikkiin maksan histologisiin muutoksiin, kompensoitunut maksakirroosi mukaan luettuna. Lihavuuskirurgialla saavutetaan suurempi ja pysyvämpi laihdutustulos kuin konservatiivisilla keinoilla (ks. kohta Lihavuuskirurgia).
Tutkimukseen osallistui 261 NASH-potilasta, jotka laihtuivat keskimäärin 4,6 kg (4 %). Maksabiopsia otettiin viikkojen 0 ja 52 kohdalla.
Kuva on työstetty lähteessä esiintyvän taulukon pohjalta.
Lähde: Vilar-Gomez E, Martinez-Perez Y, Calzadilla-Bertot L ym. Weight Loss Through Lifestyle Modification Significantly Reduces Features of Nonalcoholic Steatohepatitis. Gastroenterology 2015;149:367-78.e5
NAFLD-potilailla säännöllinen liikunta pienentää maksan rasvapitoisuutta noin 20–30 % «Romero-Gómez M, Zelber-Sagi S, Trenell M. Treatmen...»63. Liikunnan vaikutukset maksan rasvapitoisuuteen ovat vähäisemmät kuin laihduttamisen «Romero-Gómez M, Zelber-Sagi S, Trenell M. Treatmen...»63, «Keating SE, Hackett DA, George J ym. Exercise and ...»64.
Edullisimmat vaikutukset saavutetaan yhdistämällä säännöllinen liikunta vähäkaloriseen ruokavalioon laihdutus- ja painonhallintavaiheessa «Kenneally S, Sier JH, Moore JB. Efficacy of dietar...»58, «Romero-Gómez M, Zelber-Sagi S, Trenell M. Treatmen...»63.
Sekä kestävyysliikunta että lihasvoimaa ja -kestävyyttä lisäävä liikunta (lihaskuntoharjoittelu) pienentävät maksan rasvapitoisuutta «Sekä kestävyysliikunta että lihasvoimaa ja -kestävyyttä lisäävä liikunta (lihaskuntoharjoittelu) vähentävät maksan rasvapitoisuutta ei-alkoholiperäistä rasvamaksatautia sairastavilla potilailla.»A, «Keating SE, Hackett DA, George J ym. Exercise and ...»64, «Thoma C, Day CP, Trenell MI. Lifestyle interventio...»65, «Hashida R, Kawaguchi T, Bekki M ym. Aerobic vs. re...»66. Ks. myös Käypä hoito -suositukset Liikunta «Liikunta»10, «Liikunta. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkä...»67 ja Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»9, «Lihavuus (aikuiset). Käypä hoito -suositus. Suomal...»60.
Liikunta parantaa insuliiniherkkyyttä ja pienentää maksan rasvapitoisuutta osittain myös painon laskusta riippumattomalla mekanismilla «Rabøl R, Petersen KF, Dufour S ym. Reversal of mus...»68, «van der Windt DJ, Sud V, Zhang H ym. The Effects o...»69.
Liikuntaohjelma ja -muoto tulee räätälöidä yksilöllisesti, jotta pitkäkestoinen harjoittelu toteutuu ja saavutetaan pysyviä elintapamuutoksia. Ylipainoisille soveltuvia liikuntalajeja ovat esimerkiksi vesijuoksu, uinti ja pyöräily. Keskimääräinen suositus on harrastaa kohtuullisen (aerobinen tai kuntosaliharjoittelu) raskasta liikuntaa 3–5 kertaa viikossa yhteensä 150–200 minuuttia «European Association for the Study of the Liver (E...»1, «NICE guideline NG49. Non-alcoholic fatty liver dis...»59.
Lisääntynyt vähäkuituisten hiilihydraattien käyttö (esim. sokerilla makeutetut virvoitusjuomat, energiajuomat, makeiset ja vähäkuituinen (kuitua < 6 grammaa 100 grammassa) leipä) on pitkittäistutkimusten mukaan tärkein ruokavalioperäinen syy lihavuuden lisääntymiseen «Mozaffarian D, Hao T, Rimm EB ym. Changes in diet ...»70. Sekä vähäkuituisten hiilihydraattien että tyydyttyneen rasvan liiallinen käyttö rasvoittaa maksaa. Esimerkiksi rasvaisissa maitovalmisteissa, voita sisältävissä levitteissä sekä rasvaisissa leivonnaisissa, kuten munkeissa ja viinereissä, ja suklaassa on sekä runsaasti tyydyttynyttä rasvaa että niukasti kuituja.
Rasvan laatu on keskeinen tekijä rasvamaksataudin hoidossa. Tyydyttyneen rasvan (esim. voi, kookosöljy, voita sisältävät levitteet, rasvaiset maitovalmisteet, makkarat) liiallinen käyttö lisää maksan rasvoittumista. Rasvan lähteistä suositaan kerta- ja monityydyttymättömiä rasvahappoja sisältäviä tuotteita (esim. rypsiöljy, auringonkukkaöljy, rasvainen kala). Runsaasti sokeria (esim. energiajuomat, virvoitusjuomat, makeiset) sisältävä ruokavalio rasvoittaa maksaa «Bjermo H, Iggman D, Kullberg J ym. Effects of n-6 ...»28, «Luukkonen PK, Sädevirta S, Zhou Y ym. Saturated Fa...»29, «Rosqvist F, Kullberg J, Ståhlman M ym. Overeating ...»30.
Kerta- ja monityydyttymättömiä rasvahappoja sisältävä ruokavalio pienentää plasman insuliini- ja LDL-kolesterolipitoisuuksia runsaasti tyydyttyneitä rasvahappoja sisältävään ruokavalioon nähden «Bjermo H, Iggman D, Kullberg J ym. Effects of n-6 ...»28.
NAFLD-potilaan elämäntapahoidossa on tärkeä käyttää hyvin niukasti vähäkuituisia hiilihydraattien lähteitä sekä sokeria ja sokeroituja tuotteita (esim. energia- ja virvoitusjuomia sekä makeisia). Niiden käyttö suurentaa myös lihomisen ja tyypin 2 diabeteksen riskiä.
Suositeltavassa ruokavaliossa rasvaa on korkeintaan 40 % energiasta, rasvan laatuun kiinnitetään erityistä huomiota kerta- ja monityydyttymättömiä rasvahappoja suosien ja hiilihydraatteja on noin 40 % energiasta (suositaan kuitupitoisia hiilihydraattien lähteitä eli täysjyväviljaa, kasviksia, marjoja ja hedelmiä).
Alkoholinkäyttöä tulee rajoittaa, koska sekä vähäinen päivittäinen alkoholinkäyttö että suurten kertamäärien juominen muutaman kerran kuukaudessa näyttävät suurentavan vaikeiden maksatapahtumien riskiä metabolista rasvamaksaa sairastavilla «Åberg F, Puukka P, Salomaa V ym. Risks of Light an...»71, «Ajmera VH, Terrault NA, Harrison SA. Is moderate a...»72, «Ajmera V, Belt P, Wilson LA ym. Among Patients Wit...»73
Kirroosipotilaiden tulee pidättäytyä kokonaan alkoholinkäytöstä, ja todennäköisesti myös kaikki potilaat, joilla on todettu sidekudoslisää, hyötyvät alkoholista pidättäytymisestä «Eslam M, Sanyal AJ, George J. Toward More Accurate...»74.
Ravitsemus- ja liikuntaneuvontaa tulee antaa kaikille ylipainoisille ja lihaville potilaille lapset ja nuoret sekä heidän perheensä mukaan luettuina «NICE guideline NG49. Non-alcoholic fatty liver dis...»59
Kalaöljyvalmisteita ei suositella rasvamaksataudin hoitoon «NICE guideline NG49. Non-alcoholic fatty liver dis...»59.
Fruktoosilla makeutettujen energiatiheiden tuotteiden käyttöä tulee välttää «Vos MB, Lavine JE. Dietary fructose in nonalcoholi...»75. Tarkempien määrien osalta ei ole riittävästi tutkimusnäyttöä «NICE guideline NG49. Non-alcoholic fatty liver dis...»59.
Kahvi näyttää epidemiologisissa tutkimuksissa vaikuttavan edullisesti, mutta interventiotutkimukset aiheesta puuttuvat «NICE guideline NG49. Non-alcoholic fatty liver dis...»59.
Ks. suomalaisille suositeltava ruokavalio taulukko «Suositeltavat ruokavalinnat. Lähde: Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2014....»4 ja Ruokakolmio (Internet «https://www.ruokavirasto.fi/globalassets/teemat/terveytta-edistava-ruokavalio/kuluttaja-ja-ammattilaismateriaali/julkaisut/ravitsemussuositukset_2014_fi_web_versio_5.pdf»9).
Ruokavalion rasvan laadun optimointiin on syytä kiinnittää huomiota. Se vaikuttaa edullisesti maksan rasvoittumisen ohella niin seerumin lipidiprofiiliin kuin elimistön glukoosiaineenvaihduntaankin. Ruokavalion rasvan laadun optimoimiseksi, ks. interaktiivinen kaavio (Internet «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50025a/Etusivu.html»10) Käypä hoito -suosituksesta Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»6, «Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen ...»76.
Taulukko 4. Suositeltavat ruokavalinnat. Lähde: Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2014.
Suositeltava käyttömäärä energiatasoilla 1 800–2 400 kcal
1) Annos on esimerkiksi keskikokoinen (30 g) viipale leipää, ½ lautasellista puuroa, 1 dl keitettyä riisiä, pastaa tai viljalisäkettä
2) Vaihtoehtoisesti kalsiumilla, D-vitamiinilla ja mielellään myös jodilla täydennettyjä kasvipohjaisia tuotteita, esim. kauramaito tai soijajogurtti
Vihannekset ja juurekset Monipuolisesti raakana, kypsennettynä ≥ 200–300 g/vrk
Marjat ja hedelmät Monipuolisesti tuoreena, pakastettuna ≥ 200–300 g/vrk
Palkokasvit Monipuolisesti
Viljavalmisteet Täysjyvätuotteet (kuitua ≥ 6 g/100 g) Naiset 6 annosta1), miehet 9 annosta päivässä
Maitovalmisteet2) Maito ja piimä ≤ 0,5 % rasvaa
viili, jogurtti, rahka ≤ 1 % rasvaa
juusto ≤ 17 % rasvaa Nestemäisiä 5–6 dl/vrk ja juustoa 2–3 viipaletta/vrk
Rasvat Juoksevat kasviöljyt
pehmeät ≥ 60 % rasvaa sisältävät leipärasvat 2–3 rkl öljyä tai 6–8 tl leipärasvaa/vrk
Pähkinät, mantelit ja siemenet Maustamattomina, monipuolisesti 2 rkl (30 g) / vrk
Kala Kalalajeja vaihdellen 2–3 ateriaa viikossa
Siipikarja Nahattomana ≥ 2–3 ateriaa viikossa
Nauta, possu, lammas, makkarat ja leikkeleet Vähärasvainen liha, vähärasvaiset ja -suolaiset valmisteet ≤ 500 g viikossa
Ei-alkoholiperäiseen rasvamaksatautiin liittyy suurentunut sydän- ja verisuonisairauksien sairastuvuuden ja kuolleisuuden riski «Ekstedt M, Franzén LE, Mathiesen UL ym. Long-term ...»77, «Pais R, Giral P, Khan JF ym. Fatty liver is an ind...»78.
Tunnettujen kardiovaskulaaririskitekijöiden hallinta lääkkeettömien ja lääkkeellisin keinoin on tämän takia erittäin tärkeätä myös ei-alkoholiperäistä rasvamaksatautia sairastavilla «Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S ym. 2016 European G...»79.
Valtimotaudin kokonaisriski tulee arvioida ei-alkoholiperäistä rasvamaksatautia sairastavilta kliinisten tietojen ja laboratoriokokeiden avulla (FINRISKI-laskuri «https://thl.fi/fi/web/kansantaudit/sydan-ja-verisuonitaudit/finriski-laskuri»11).
Dyslipidemia (suurentunut triglyseridipitoisuus, pieni HDL-kolesterolipitoisuus) on yleistä ei-alkoholiperäistä rasvamaksatautia sairastavilla.
Suurentunutta LDL-kolesterolipitoisuutta tulee hoitaa aktiivisesti myös ei-alkoholiperäistä rasvamaksatautia sairastavilla ateroskleroosin ja valtimotaudin ehkäisemiseksi. Ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»6, «Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen ...»76.
Pienen ja kohtalaisen riskin potilailla LDL-kolesterolipitoisuustavoite on alle 3 mmol/l.
Diabeetikoilla ja muilla suuren riskin potilailla LDL-kolesterolipitoisuustavoite on alle 2,5 mmol/l.
Erittäin suuren riskin potilailla LDL-kolesterolipitoisuustavoite on alle 1,8 mmol/l.
Tuoreessa eurooppalaisessa dyslipidemian hoitosuosituksessa «Mach F, Baigent C, Catapano AL ym. 2019 ESC/EAS Gu...»80 erittäin suuren riskin potilailla LDL-kolesterolipitoisuustavoite on alle 1,4 mmol/l.
Statiinihoito on yleensä turvallista «Newman CB, Preiss D, Tobert JA ym. Statin Safety a...»81.
Potilailla, joilla on rasvamaksa, voidaan käyttää dyslipidemian hoidossa statiineja «European Association for the Study of the Liver (E...»1, «Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE ym. The diagnos...»2, «NICE guideline NG49. Non-alcoholic fatty liver dis...»59, «Bril F, Portillo Sanchez P, Lomonaco R ym. Liver S...»82, «Athyros VG, Alexandrides TK, Bilianou H ym. The us...»83.
Statiinit eivät pienennä maksan rasvapitoisuutta, mutta niiden on osoitettu parantavan kardiovaskulaarista ennustetta «Athyros VG, Tziomalos K, Gossios TD ym. Safety and...»84, «Tikkanen MJ, Fayyad R, Faergeman O ym. Effect of i...»85.
Rasvamaksa ei lisää statiinien maksatoksisuutta «Athyros VG, Alexandrides TK, Bilianou H ym. The us...»83, «Dongiovanni P, Petta S, Mannisto V ym. Statin use ...»86, «Athyros VG, Boutari C, Stavropoulos K ym. Statins:...»87.
Statiinien käytössä tulee kuitenkin noudattaa erityistä varovaisuutta, jos potilaalla on NASH tai kohtalainen tai vaikea fibroosi (F2–F3).
Statiinien käyttö on vasta-aiheista potilailla, joilla on aktiivinen maksasairaus tai selittämättömät, normaaliarvojen ylärajaan nähden yli 3-kertaiset pysyvästi suurentuneet seerumin transaminaasiarvot.
Ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»6, «Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen ...»76.
Myös kohonneen verenpaineen hoito on tärkeätä rasvamaksatautia sairastavilla.
Kohonneen verenpaineen yleinen hoitotavoite on < 140/90 mmHg (vastaa koti- ja ambulatorisen verenpaineen päivätasoa alle 135/85 mmHg).
Verenpaineen yleinen hoitotavoite diabeetikoilla on 140/80 mmHg (kotipaineen taso alle 135/75 mmHg ja ambulatorinen päivätaso).
Jos tautiriski on suuri ja tiukempi tavoite voidaan saavuttaa haitoitta, hoitotavoite on < 130/80 mmHg (vastaa kotipaineen tasoa alle 125/80 mmHg ja ambulatorisen verenpaineen päivätasoa 130/80 mmHg).
Ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»7, «Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomal...»88.
Suomessa ei ole nykyisin markkinoilla lääkkeitä, jolla olisi lääkeviranomaisen hyväksymä indikaatio ei-alkoholiperäiseen rasvamaksataudin hoitoon.
Tutkimusnäyttöä on kertynyt runsaimmin pioglitatsonista ja E-vitamiinista.
Pioglitatsoni on ainoa Suomessa markkinoilla oleva glitatsonien ryhmään kuuluva insuliiniherkistäjä.
E-vitamiini (d-alfa-tokoferoli) ilmeisesti parantaa maksan histologiaa ja pienentää maksaentsyymien pitoisuutta ei-alkoholiperäistä steatohepatiittia sairastavilla potilailla, joilla diagnoosi on varmennettu maksabiopsialla «E-vitamiini ilmeisesti parantaa maksan histologiaa ja pienentää maksaentsyymien pitoisuutta ei-alkoholiperäistä steatohepatiittia sairastavilla potilailla, joilla diagnoosi on varmennettu maksabiopsialla.»B. Tutkimuksissa on käytetty yleensä 800 IU/vrk:n E-vitamiiniannosta (= 536 mg/vrk). Suomessa on markkinoilla yksi E-vitamiinin reseptivalmiste, joka sisältää 350 mg (= 525 IU) d-alfa-tokoferolia.
Pioglitatsoni ilmeisesti parantaa maksan histologiaa ja pienentää maksaentsyymien pitoisuutta diabeteksesta riippumatta ei-alkoholiperäistä steatohepatiittia sairastavilla potilailla, joilla diagnoosi on varmennettu maksabiopsialla «Pioglitatsoni ilmeisesti parantaa maksan histologiaa ja pienentää maksaentsyymien pitoisuutta diabeteksesta riippumatta ei-alkoholiperäistä steatohepatiittia sairastavilla potilailla, joilla diagnoosi on varmennettu maksabiopsialla.»B. Tutkimuksissa on käytetty yleensä 30 mg/vrk:n pioglitatsoniannosta.
E-vitamiinin ja pioglitatsonin käyttöä voidaan harkita erikoissairaanhoidossa potilailla, joilla on kohtalainen tai vaikea fibroosi ja NASH.
E-vitamiinia ja pioglitatsonia voidaan antaa myös samanaikaisesti.
Harkinta lääkityksen aloituksesta tehdään erikoissairaanhoidossa.
Ennen hoidon aloitusta tulee yhdessä potilaan kanssa punnita tarkoin lääkityksiin liittyvät hyödyt ja haitat.
Tiedot E-vitamiinin tehosta ja turvallisuudesta ei-alkoholiperäisen rasvamaksataudin pitkäaikaisessa käytössä sekä aikuis- että lapsipotilailla ovat nykyisin puutteellisia. E-vitamiinin pitkäaikaiseen käyttöön on joissain tutkimuksissa liitetty lisääntynyt kuolleisuus sekä suurentunut sydän- ja verisuonisairauksien ja eturauhassyövän riski.
Pioglitatsonin käyttöön liittyy varoituksia ja käyttöön liittyviä rajoituksia, joista tärkein on lääkkeen aiheuttama nesteretentio, joka voi aiheuttaa sydämen vajaatoimintaa. Piilevä sydämen vajaatoiminta tulisi ennen pioglitatsonin aloitusta sulkea pois kliinisen arvion, EKG:n, pro-BNP:n ja tarvittaessa sydämen ultraäänitutkimuksen avulla. Pioglitatsonin pitkäaikaiskäyttöön liittyy painon nousu ja suurentunut murtumariski.
Tiedot pioglitatsonin tehosta ja turvallisuudesta ei-alkoholiperäisen rasvamaksataudin pitkäaikaisessa käytössä sekä aikuis- että lapsipotilailla ovat nykyisin vielä puutteellisia.
Myös inkretiinimimeetti liraglutidin «Armstrong MJ, Gaunt P, Aithal GP ym. Liraglutide s...»89 ja farnesoidi X tumareseptori-ligandi obetikoolihapon «Neuschwander-Tetri BA, Loomba R, Sanyal AJ ym. Far...»90 on osoitettu vaiheen-2-tutkimuksessa vähentävän NASH:n aiheuttamia histologisia vaurioita potilailla, joilla diagnoosi on varmennettu maksabiopsialla. Obetikoolihapon käyttöä rajoittaa sen kallis hinta. Pioglitatsoniin verrattuna obetikoolihapon teho vaikuttaa heikolta, vaikkei valmisteita ole verrattu samassa tutkimuksessa.
Glukoosinkuljettajaproteiini 2:n estäjien (SGLT2-estäjät) on havaittu laskevan kehonpainoa ja pienentävän hieman maksan rasvapitoisuutta tyypin 2 diabeetikoilla «Kuchay MS, Krishan S, Mishra SK ym. Effect of Empa...»91, «Sattar N, Fitchett D, Hantel S ym. Empagliflozin i...»92, «Lee PC, Ganguly S, Goh SY. Weight loss associated ...»93.
SGLT2:n estäjien on myös osoitettu vähentävän sydän- ja verisuonitapahtumia, erityisesti sydämen vajaatoiminnasta aiheutuvia kuolemia tyypin 2 diabeetikoilla, joilla on suurentunut sydän- ja verisuonisairauksien riski «Zinman B, Wanner C, Lachin JM ym. Empagliflozin, C...»94, «Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW ym. Canagliflozin ...»95, «Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP ym. Dapagliflozin and...»96.
SGLT2:n estäjien vaikutuksista ei-alkoholiperäisen rasvamaksataudin etenemiseen tai fibroosin vähenemiseen on vielä toistaiseksi niukasti tutkimusnäyttöä potilailla, joiden diagnoosi on varmennettu biopsialla.
Lasten ja nuorten osalta tutkimuksia on eniten metformiinista ja E-vitamiinista, mutta tulokset eivät ole olleet riittävän hyviä puoltamaan niiden yleistä käyttöä «Vos MB, Abrams SH, Barlow SE ym. NASPGHAN Clinical...»56. Mefformiini ei pienennä maksan rasvapitoisuutta.
Kirurgia ei-alkoholiperäisen rasvamaksataudin hoitona
Useiden retrospektiivisten ja prospektiivisten kohorttitutkimusten mukaan lihavuuskirurgia vähentää maksan rasvoittumista, ja todennäköisesti vähentää NASH:in etenemistä ja fibroosin asteita 1–3 «Caiazzo R, Lassailly G, Leteurtre E ym. Roux-en-Y ...»97, «Lassailly G, Caiazzo R, Buob D ym. Bariatric Surge...»98, «Mathurin P, Hollebecque A, Arnalsteen L ym. Prospe...»99, «Barker KB, Palekar NA, Bowers SP ym. Non-alcoholic...»100, «Clark JM, Alkhuraishi AR, Solga SF ym. Roux-en-Y g...»101, «Dixon JB, Bhathal PS, Hughes NR ym. Nonalcoholic f...»102, «Mattar SG, Velcu LM, Rabinovitz M ym. Surgically-i...»103, «Weiner RA. Surgical treatment of non-alcoholic ste...»104, «Moretto M, Kupski C, da Silva VD ym. Effect of bar...»105, «Parker BM, Wu J, You J ym. Reversal of fibrosis in...»106, «von Schönfels W, Beckmann JH, Ahrens M ym. Histolo...»107, «Mummadi RR, Kasturi KS, Chennareddygari S ym. Effe...»108, «Bower G, Toma T, Harling L ym. Bariatric Surgery a...»109.
Myös kirroositasoisen fibroosin (F4) eteneminen voi pysähtyä.
Ei-alkoholiperäisen rasvamaksataudin hoidon kulmakivi on painon pudottaminen. Konservatiiviseen ja lääkehoitoon reagoimattomien vaikeasti lihavien potilaiden lihavuuden ja metabolisten sairauksien tehokkain ja pysyvin hoito on lihavuusleikkaus. Lihavuusleikkaus parantaa kaikkia metabolisia ja histologisia ei-alkoholiperäiseen rasvamaksatautiin liittyviä poikkeavuuksia «Sjöström L. Review of the key results from the Swe...»110, «Puzziferri N, Roshek TB 3rd, Mayo HG ym. Long-term...»111, «Adams TD, Davidson LE, Litwin SE ym. Weight and Me...»112, «Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP ym. Bariatric surg...»113.
Lihavuusleikkaukseen liittyvä sairastumisen ja kuoleman riski on suurentunut potilailla, joiden NASH on edennyt tason F3–F4 fibroosiksi. Julkaisuja maksakirroosia (F4) sairastavista lihavuusleikatuista potilaista on vähän. Yhdessä meta-analyysissa «Wu R, Ortiz J, Dallal R. Is bariatric surgery safe...»114 ja yhdessä kohorttitutkimuksessa «Dallal RM, Mattar SG, Lord JL ym. Results of lapar...»115 raportoitiin yhteensä 74 kirroottisen potilaan lihavuusleikkaus ja todettiin yksi kuolema «Bower G, Toma T, Harling L ym. Bariatric Surgery a...»109, «Verna EC, Berk PD. Role of fatty acids in the path...»116.
Tavoitteena on, että lihavuusleikkaus ajoitetaan niin, ettei tauti ehdi edetä tasolle F3–F4,
edennyttä fibroosia sairastavien NAFLD-potilaiden kuolleisuus on suurentunut «Ekstedt M, Hagström H, Nasr P ym. Fibrosis stage i...»6
lihavuusleikkaus tehoaa NAFLD:n varhaisvaiheessa tehokkaammin kun taudin edetessä kirroosivaiheeseen
leikkausriskit kasvavat taudin edetessä kirroosivaiheeseen.
Leikkaustyypin valinta NAFLD-potilaalle
Selvää näyttöä jonkin leikkaustyypin paremmuudesta NAFLD:n hoidossa muihin nähden ei ole «von Schönfels W, Beckmann JH, Ahrens M ym. Histolo...»107.
Mahalaukun ohitusleikkaus (Roux en Y Gastric bypass, RYGB) saattaa rasvamaksapotilailla olla tehokkaampi kuin mahapanta «Caiazzo R, Lassailly G, Leteurtre E ym. Roux-en-Y ...»97, «Lassailly G, Caiazzo R, Buob D ym. Bariatric Surge...»98. Modernien leikkaustyyppien välistä vertailua ei ole vielä julkaistu.
Jos NAFLD on edennyt kirroosivaiheeseen, todennäköisesti suositeltavin leikkausvaihtoehto on anatomisista ja ravitsemuksellisista syistä mahalaukun kavennusleikkaus (sleeve). Kirrootikoille leikkaus suositellaan tehtäväksi isoissa keskuksissa (yli 100 leikkausta/vuosi) «Rebibo L, Gerin O, Verhaeghe P ym. Laparoscopic sl...»117, «Shimizu H, Phuong V, Maia M ym. Bariatric surgery ...»118, «García-Sesma A, Calvo J, Manrique A ym. Morbidly O...»119.
NAFLD:n lihavuusleikkaukseen tulevilla potilailla
Lihavuusleikkauksessa otetuissa biopsioissa NAFLD:n esiintyvyys oli 63–93 %, NASH:n 20–33 % ja kirroosin 2–10 % «Barker KB, Palekar NA, Bowers SP ym. Non-alcoholic...»100, «Clark JM, Alkhuraishi AR, Solga SF ym. Roux-en-Y g...»101, «Boza C, Riquelme A, Ibañez L ym. Predictors of non...»120, «Ong JP, Elariny H, Collantes R ym. Predictors of n...»121.
NASH esiintyi 28 %:lla HUS:n ja KYS:n yhdistetyssä aineistossa «Hyysalo J, Männistö VT, Zhou Y ym. A population-ba...»12. Aineisto aliarvioi kirroositasoisten muutosten esiintyvyyttä lihavuusleikkauspotilailla, koska kirroosipotilaita ei yleensä leikattu.
Leikkausriskin arviossa tulee huomioida maksakirroosin (F4) mahdollisuus. Edennyt kirroosi suurentaa leikkauskomplikaation ja leikkaukseen kuolemisen riskiä «Goh GB, Schauer PR, McCullough AJ. Considerations ...»122, «Mosko JD, Nguyen GC. Increased perioperative morta...»123.
Maksasairauden merkit voivat paljastua myös kliinisessä tutkimuksessa (ks. taulukko «Etiologisia tutkimuksia....»2). Muita tavallisia maksakirroosiin viittaavia kliinisiä löydöksiä, kuten alaraajaturvotus, napatyrä tai kookkaita laskimoita vatsan alueen iholla, todetaan sairaalloisen lihavilla potilailla usein pelkästään lihavuuden, ei kirroosin vuoksi.
Seulovana testinä voidaan käyttää seuraavia: FIB-4 (laskuri «https://huslab.fi/laskurit/FIB4/index.html»2), NFS (laskuri «http://www.huslab.fi/laskurit/NFS/index.html»4) ja elastografia. Fibroosin asteen selvittelyn vaihtoehto on magneettiresonanssielastografialla (MRE). MRE-laitetta ei kuitenkaan toistaiseksi ole saatavilla rutiinikäyttöön.
Maksan rakenteen ja kirroosin merkkien selvittämiseksi sekä kasvainten sulkemiseksi pois tehdään maksan doppler-ultraäänitutkimus ja tarvittaessa leikekuvaukset ennen leikkausta (ks. taulukko «Etiologisia tutkimuksia....»2). Erityisesti portahypertension merkkeihin, askitekseen, suurentuneeseen pernaan, ikterukseen ja laskimokollateraaleihin on kiinnitettävä huomiota, koska merkittävä portahypertensio on leikkauksen vasta-aihe. Myös maksan heikentynyt toiminta (plasman pieni albumiinipitoisuus ja suurentunut INR) voivat estää leikkauksen «Citterio D, Facciorusso A, Sposito C ym. Hierarchi...»124.
Kuvantamista valittaessa tulee ottaa huomioon potilaan ruumiinrakenne: lihavalla potilaalla näkyvyys ultraäänessä vaihtelee, ja potilaan koko voi olla MRI-laitteeseen mahtumisen este.
Gastroskopiassa voidaan havaita mahdolliset ruokatorvi- ja funduskohjut. Myös mahdollisiin vuotostigmoihin tulee kiinnittää huomiota.
Maksabiopsiaa ei yleensä tarvitse tehdä ennen lihavuusleikkausta diagnoosin varmistamiseksi.
Leikkausriskin arvioinnissa voidaan käyttää Child–Pughin luokitusta (laskuri «https://www.terveysportti.fi/terveysportti/!dlv2.heparbase.haku#laskuri»6; vaatii kirjautumisen). Ks. myös Käypä hoito -suositus Leikkausta edeltävä arviointi «Leikkausta edeltävä arviointi»8, «Leikkausta edeltävä arviointi. Käypä hoito -suosit...»171.
Käytännössä vain Child–Pughin luokituksen A-luokkaan kuuluvat henkilöt soveltuvat leikkaukseen.
Ks. lihavuusleikkaukseen tulevan potilaan maksaselvittelyt ja leikkausriskin arvio vuokaaviosta «hoi50123a.pdf»2.
Lisätietoa löydösten tulkinnasta, ks. «Löydösten tulkinta: Child-Pugh A ja B»4.
Maksansiirto on noin 40 kertaa kalliimpi hoito kuin lihavuusleikkaus.
Vuonna 2016 Euroopassa 8,4 % maksasiirroista tehtiin NAFLD-kirroosin vuoksi «Haldar D, Kern B, Hodson J ym. Outcomes of liver t...»125. Yhdysvalloissa alkoholimaksakirroosi ja NASH olivat kaksi yleisintä kroonisen maksasairauden indikaatiota maksansiirroille vuonna 2016 «Cholankeril G, Ahmed A. Alcoholic Liver Disease Re...»126.
Maksansiirron indikaatiot ovat pääpiirteittäin samat NAFLD-potilailla kuin muilla kirroosipotilailla. NAFLD-potilaat, joilla on HCC, soveltuvat maksansiirtoon samoin perustein kuin muut kirroosipotilaat «Holmer M, Melum E, Isoniemi H ym. Nonalcoholic fat...»13.
Maksansiirron jälkeen NAFLD-potilaiden kuolleisuus sydän- ja verisuonisairauksiin on suurempi kuin muilla maksansiirtopotilaiden. Maksansiirron tulokset ovat yhtä hyvät kuin muista syistä tehtyjen siirtojen «Haldar D, Kern B, Hodson J ym. Outcomes of liver t...»125.
NAFLD uusii maksansiirron jälkeen useimmilla potilailla, koska maksansiirto ei hoida taustalla olevaa metabolista oireyhtymää vaan siirtoleikkauksen jälkeen käytetyt hyljintäestolääkkeet pikemminkin yleensä pahentavat metabolisia poikkeavuuksia «Pais R, Barritt AS 4th, Calmus Y ym. NAFLD and liv...»14.
Sairaalloinen lihavuus lisää maksansiirron perioperatiivisia ja pitkäaikaiskomplikaatioita ja voi olla este maksansiirrolle «Nair S, Verma S, Thuluvath PJ. Obesity and its eff...»127, «LaMattina JC, Foley DP, Fernandez LA ym. Complicat...»128, «Hakeem AR, Cockbain AJ, Raza SS ym. Increased morb...»129.
Lihavuusleikkaus saattaa olla hyödyllinen valikoiduille potilaille ja vähentää NASH:n kehittymistä maksansiirteeseen «Lazzati A, Iannelli A, Schneck AS ym. Bariatric su...»130, «Khullar V, Dolganiuc A, Firpi RJ. Pre-and-post tra...»131.
Leikkaustyypin valinta maksansiirron yhteydessä: mahalaukun ohitusleikkauksella saavutetaan jonkin verran suurempi painonlasku, mutta toisaalta mahalaukun kavennusleikkauksen etu ohitukseen on sen yksinkertainen leikkaustekniikka ja parempi ravinto- ja lääkeaineiden imeytyminen «Vu L, Switzer NJ, De Gara C ym. Surgical intervent...»132, «Pories WJ. Bariatric surgery: risks and rewards. J...»133, «Albeladi B, Bourbao-Tournois C, Huten N. Short- an...»134, «Lakdawala MA, Bhasker A, Mulchandani D ym. Compari...»135, «Chouillard EK, Karaa A, Elkhoury M ym. Laparoscopi...»136. Maksansiirron piirissä olevalle potilaalle suositellaan anatomisista ja ravitsemuksellisista syistä maailmalla yleisesti mahalaukun kavennusleikkausta (sleeve). Sleeve-leikkauksen anatomia säilyttää endoskooppisen yhteyden sappiteihin ja normaalin ruoan kulun mahasuolikanavassa, mikä pienentää sarkopenian tai imeytymishäiriöiden riskiä.
Erityisen tärkeää on hoitaa dyslipidemia, verenpainetauti ja diabetes hyvin maksansiirron jälkeen.
Edennyttä (ei pelkkä rasvamaksa) ei-alkoholiperäistä rasvamaksatautia sairastavia lapsia ja nuoria seurataan erikoissairaanhoidossa. Mahdolliset lääkehoidot, lihavuuskirurgia ja maksansiirto ovat äärimmäisiä tapoja auttaa potilasta: niitä käytetään, jos mikään muu ei auta.
Jos tauti on hyvin aggressiivinen ja johtaa kirroosiin myötä maksan vajaatoimintaan, on maksansiirto ainoa ratkaisu. Nuorten lihavuuskirurgiaan on suhtauduttu varauksellisesti, mutta jos BMI > 35 kg/m2 ja nuorella on edellä kohdassa Diagnostiikka mainittuja riskitekijöitä, sitäkin voidaan harkita.
Tutkimusnäyttöä seurannan ja porrastuksen järjestämisestä ei ole. Jatkossa kuvaamme suositusryhmän yhteiset näkemykset seurannan järjestämiseksi.
Hoitosuunnitelma tehdään perusterveydenhuollossa pelkkää rasvamaksaa sairastavilla.
Varhainen rasvamaksan diagnosointi ja hoito, elämäntapahoito mukaan luettuna, voivat estää vakavamman maksasairauden, esimerkiksi NASH:n tai edenneen fibroosin, kirroosin tai maksasolusyövän kehittymisen «European Association for the Study of the Liver (E...»1, «Farrell GC, Larter CZ. Nonalcoholic fatty liver di...»137.
Jos potilaan maksabiopsiassa on NASH ja F1–F2–F3 tai NAFLD-kirroosi tai elastografiassa on vahva epäily edenneestä fibroosista (F3–F4), näiden löydösten perusteella tehdään hoitosuunnitelma erikoissairaanhoidossa.
Potilasta seurataan perusterveydenhuollossa 1–2 vuoden välein. Uusi arvio tehdään vuokaavion «hoi50123b.pdf»1 mukaisesti. Näiden potilaiden maksasairaus etenee todennäköisesti hitaasti «European Association for the Study of the Liver (E...»1, «Ekstedt M, Hagström H, Nasr P ym. Fibrosis stage i...»6, «Loria P, Adinolfi LE, Bellentani S ym. Practice gu...»138.
Metabolisten riskitekijöiden tilanne saattaa kuitenkin huonontua, ja potilaalle saattaa kehittyä NASH.
Jos potilas on ylipainoinen (BMI > 25 kg/m2) tai lihava (BMI ≥ 30 kg/m2), hänelle tarjotaan ensisijaisesti konservatiivisia hoitovaihtoehtoja. Näitä ovat yksilöllinen ravitsemusterapia, painonhallintaryhmä, internetterapia ja lihavuuden lääkehoito. Ks. Käypä hoito -suosituksen Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»9, «Lihavuus (aikuiset). Käypä hoito -suositus. Suomal...»60 kohta Lääkehoito.
Ruokavalion koostumuksesta, ks. kohta Eri ruokavalioiden ja ravintotekijöiden vaikutus.
Liikunnasta, ks. kohta Liikunta.
Elleivät painonhallinta ja elintapaohjeiden noudattaminen parane seurannassa merkittävästi, harkitaan lihavuuden lääkehoitoa ja herkästi lihavuuskirurgiaa (BMI > 35 kg/m2).
Ei-lääkkeellinen hoitosuositus on sama kuin edellisessä kohdassa.
Ei-alkoholiperäisen rasvamaksataudin lääkehoito aloitetaan erikoissairaanhoidossa ja potilasta seurataan perusterveydenhuollossa. Tapauskohtaisesti tiheämmän seurannan ohjeet saadaan erikoissairaanhoidosta.
Kohtalainen fibroosi on lihavuuskirurgian indikaatio, elleivät elintapamuutokset tuota tulosta. Ks. kohta Lihavuuskirurgia.
Seuranta vuoden välein perusterveydenhuollossa: kliininen seuranta ja laboratoriokokeet: BMI, PVK, TT, Alb, Bil, ALAT, AFOS, Krea, lipidi-arvot, glukoosi, FIB-4, NFS ja diabeetikoilta HbA1c.
Kompensoituneen kirroosin hoitona voidaan käyttää lihavuuskirurgiaa. Ks. kohta Lihavuuskirurgia.
NAFLD-kirroosipotilaita seurataan samalla tavalla kuin muita maksakirroosipotilaita:
Kliininen seuranta ja laboratoriokokeet perusterveydenhuollossa 6 kuukauden välein: PVK, TT, Alb, ALAT, AFOS, Bil, Krea, lipidiarvot ja diabeetikoilta HbA1c.
Gastroskopia 3 vuoden välein, ellei maksakirroosissa ole selviä kliinisiä etenemisen merkkejä seuranta-aikana. Ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Gastroskopia «»2; vaatii käyttöoikeuden «Arkkila P. Gastroskopia. Kirjassa: Lääkärin käsiki...»139. Kirroosiasteelle edenneelle NAFLD-potilaille tulisi tehdä perusterveydenhuollon ohjelmoimana ylävatsan ultraääni 6 kuukauden välein HCC:n sulkemiseksi pois. Perusteita rutiininomaiseen ultraääniseurantaan muilla kuin kirroosipotilailla ei ole.
Kirroosin komplikaatioita ehkäistään ja hoidetaan samoin periaattein kuin muilla kirroosipotilailla.
Dekompensoituneessa kirroosissa maksansiirron harkinta tehdään erikoissairaanhoidossa.
NAFLD-potilaalta tulisi kysyä, onko hänen suvussaan ollut maksasairauksia, erityisesti maksakirroosia.
Edenneen rasvamaksataudin riski on 16 kertaa suurempi, jos suvussa on ollut kirroositasoinen rasvamaksatauti.
Sukulaisia on hyvä informoida suurentuneesta riskistä ja siitä, että elintapamuutokset ovat heillä erityisen suositeltavia, jos heillä on viitteitä metabolisesta oireyhtymästä.
Koska elintavat ovat tärkeitä rasvamaksataudin patogeneesissa, myös puolisolla on suurentunut riski sairastaa rasvamaksatautia «Siddiqui MS, Carbone S, Vincent R ym. Prevalence a...»140.
Lihavien ja ylipainoisten lasten ja nuorten seuranta toteutetaan terveyskeskuksissa, kouluterveydenhuollossa ja sairaaloiden poliklinikoissa, joissa tyypin 2 diabeetikot hoidetaan.
Potilaat, joilla epäillään rasvamaksatautia, ohjataan erikoissairaanhoitoon, jossa tehdään tarkempi diagnostiikka ja toteutetaan tarvittaessa hoito.
Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti (NAFLD) -suosituksen historiatiedot «Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti (NAFLD), Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»5
Hannele Yki-Järvinen, LKT, professori, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri; Helsingin yliopisto ja HUS
Perttu Arkkila, LT, dosentti, sisätautien ja gastroenterologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri; HUS Vatsakeskus, Gastroenterologian klinikka
Seija Eskelinen, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri; KELA Läntinen asiantuntijalääkärikeskus ja PoSa
Anne Juuti, LT, dosentti, kirurgian ja gastrokirurgian erikoislääkäri, osastonylilääkäri; HUS Vatsakeskus
Risto Lapatto, FT, LKT, dosentti, lastentautien ja lastenendokrinologian erikoislääkäri; Helsingin yliopisto ja HUS
Anna Lempiäinen, LT, kliinisen kemian erikoislääkäri; HUSLAB kliininen kemia ja näytteenottopalvelut
Eero Mervaala, LT, professori; Helsingin yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta, farmakologian osasto ja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (Käypä hoito -toimittaja)
Anita Nikkola, yleislääketieteen erikoislääkäri, diabetologi; Oma Lääkärisi Matinkylä, Espoon Diabeteskeskus
Ursula Schwab, FT, laillistettu ravitsemusterapeutti, professori; Lääketieteen laitos, Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö, Itä-Suomen yliopisto ja Medisiininen Keskus, Endokronologian ja kliinisen ravitsemuksen poliklinikka, KYS
Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 8.1.2020 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.
Perttu Arkkila: Sivutoimet: Valviran ja Potilasvakuutuskeskuksen asiantuntija, Yksityisvastaanotto HYKSin Oy; Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Genfit, Cook Medical; Luottamustoimet: Suomen Gastroenterologiayhdistys ry:n hepatologiajaoksen varapuheenjohtaja
Seija Eskelinen: Sivutoimet: Tk-lääkäri PoSa; Luottamustoimet: Suomen yleislääketieteen yhdistys, puheenjohtaja; Duodecimin valtuuskunta, jäsen; SLL yleislääketieteen alaosasto hallitus, jäsen; Ohjaushankkeet: Medikalisaatio-työryhmä SLL
Anne Juuti: Sivutoimet: erikoislääkäri Eiran Sairaala; Tutkimusrahoitus: Suomen Akatemia; Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Covidien, Johnson et Johnson, Kebomed; Luottamustoimet: Lime Ry hallitus 2015 alkaen ja pj 2018 alkaen; Muut sidonnaisuudet: Barivita Oy
Risto Lapatto: Sivutoimet: HYKS erikoislääkäri; Itsenäinen ammatinharjoittaja; Kliininen konsultti, Blueprintgenetics; Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Avexis, Merck, Orphan Europe, Sanofi, Takeda; Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Kyowa Kirin, Merck, Sanofi, SOBI, Takeda; Luottamustoimet: Lääkäriliiton professiovaliokunta; European Academy of Paediatrics, Suomen edustaja; UEMS Harvinaissairauksien komitea, EAP:n edustaja; SSIEM advisory board, Suomen edustaja; Suomen metabolinen klubi, pj; Muut sidonnaisuudet: Sanofi, kliininen lääketutkimus; Orion, osakeomistus
Anna Lempiäinen: Sivutoimet: Konsultti, Labquality Oy; Aiemmat sivutoimet: konsultti, Yhtyneet Medix laboratoriot (YML); Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Labquality Oy, Yhtyneet Medix laboratoriot Oy; Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Thermo Fisher Scientific Oy (Finnish-Baltic Joint Meeting on Autoimmunity and Allergy)
Eero Mervaala: Sivutoimet: Käypä hoito -toimittaja; Lääketieteellinen asiantuntija (farmakologia), Yhtyneet Medix-laboratoriot; Luottamustoimet: jäsen, Suomen Verenpaineyhdistyksen hallitus, jäsen, Lääketietoverkosto, FIMEA
Anita Nikkola: Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: AstraZeneca, Novo Nordisk, MSD Oy, Orion, Sanofi; Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Sanofi Oy, Novo Nordisk, AstraZeneca, Novartis, Lilly, Boehringer Ingelheim; Muut sidonnaisuudet: Novo Nordisk, kliininen lääketutkimus; Popit Oy, lääkemuistuttajatutkimus
Ursula Schwab: Sivutoimet: Puheenjohtaja, Suomen Akatemia, Biotieteiden, terveyden ja ympäristöntutkimuksen toimikunta; Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Baxter, Nestle; Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Nestle; Luottamustoimet: Suomen Sydänliitto, ravitsemuksen asiantuntijaryhmän jäsen; Valtion ravitsemusneuvottelukunta, jäsen; Keliakialiitto, ravitsemuksen asiantuntijaryhmän jäsen ja asiantuntijaneuvoston jäsen; Valviran pysyvä asiantuntija; Euroopan diabetestutkijoiden Diabetes and Nutrition Study Groupin puheenjohtaja
Hannele Yki-Järvinen: Sivutoimet: Ylilääkäri, HYKS Sisätaudit ja kuntoutus; Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Lilly Global ad board, MSD Global ad board, Novo Nordisk Global ad board; Luottamustoimet: EASD NAFLD study group, varapuheenjohtaja; Muut sidonnaisuudet: Novo Nordisk, 1 potilas osallistunut faasi II -tutkimukseen
Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti (NAFLD). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tarkemmat viittausohjeet: «https://www.kaypahoito.fi/kaypa-hoito/kayttooikeudet/viittaaminen»12
European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2016;64:1388-402 «PMID: 27062661»PubMed
Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE ym. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2018;67:328-57 «PMID: 28714183»PubMed
Åberg F, Helenius-Hietala J, Puukka P ym. Interaction between alcohol consumption and metabolic syndrome in predicting severe liver disease in the general population. Hepatology 2018;67:2141-9 «PMID: 29164643»PubMed
Brunt EM, Janney CG, Di Bisceglie AM ym. Nonalcoholic steatohepatitis: a proposal for grading and staging the histological lesions. Am J Gastroenterol 1999;94:2467-74 «PMID: 10484010»PubMed
Bedossa P, FLIP Pathology Consortium.. Utility and appropriateness of the fatty liver inhibition of progression (FLIP) algorithm and steatosis, activity, and fibrosis (SAF) score in the evaluation of biopsies of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2014;60:565-75 «PMID: 24753132»PubMed
Ekstedt M, Hagström H, Nasr P ym. Fibrosis stage is the strongest predictor for disease-specific mortality in NAFLD after up to 33 years of follow-up. Hepatology 2015;61:1547-54 «PMID: 25125077»PubMed
Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D ym. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease-Meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology 2016;64:73-84 «PMID: 26707365»PubMed
Kotronen A, Yki-Järvinen H, Männistö S ym. Non-alcoholic and alcoholic fatty liver disease - two diseases of affluence associated with the metabolic syndrome and type 2 diabetes: the FIN-D2D survey. BMC Public Health 2010;10:237 «PMID: 20459722»PubMed
Kotronen A, Westerbacka J, Bergholm R ym. Liver fat in the metabolic syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:3490-7 «PMID: 17595248»PubMed
Anstee QM, Targher G, Day CP. Progression of NAFLD to diabetes mellitus, cardiovascular disease or cirrhosis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013;10:330-44 «PMID: 23507799»PubMed
Yki-Järvinen H. Non-alcoholic fatty liver disease as a cause and a consequence of metabolic syndrome. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:901-10 «PMID: 24731669»PubMed
Hyysalo J, Männistö VT, Zhou Y ym. A population-based study on the prevalence of NASH using scores validated against liver histology. J Hepatol 2014;60:839-46 «PMID: 24333862»PubMed
Holmer M, Melum E, Isoniemi H ym. Nonalcoholic fatty liver disease is an increasing indication for liver transplantation in the Nordic countries. Liver Int 2018;38:2082-90 «PMID: 29630771»PubMed
Pais R, Barritt AS 4th, Calmus Y ym. NAFLD and liver transplantation: Current burden and expected challenges. J Hepatol 2016;65:1245-57 «PMID: 27486010»PubMed
Anderson EL, Howe LD, Jones HE ym. The Prevalence of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease in Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2015;10:e0140908 «PMID: 26512983»PubMed
Schwimmer JB, Deutsch R, Kahen T ym. Prevalence of fatty liver in children and adolescents. Pediatrics 2006;118:1388-93 «PMID: 17015527»PubMed
Feldstein AE, Charatcharoenwitthaya P, Treeprasertsuk S ym. The natural history of non-alcoholic fatty liver disease in children: a follow-up study for up to 20 years. Gut 2009;58:1538-44 «PMID: 19625277»PubMed
Zhang H, Yang H, Lai C ym. Quantitative relationship between liver fat content and metabolic syndrome in obese children and adolescents. Clin Endocrinol (Oxf) 2015;83:43-9 «PMID: 25711346»PubMed
Sookoian S, Pirola CJ. Meta-analysis of the influence of I148M variant of patatin-like phospholipase domain containing 3 gene (PNPLA3) on the susceptibility and histological severity of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2011;53:1883-94 «PMID: 21381068»PubMed
Shen JH, Li YL, Li D ym. The rs738409 (I148M) variant of the PNPLA3 gene and cirrhosis: a meta-analysis. J Lipid Res 2015;56:167-75 «PMID: 25378656»PubMed
Trépo E, Nahon P, Bontempi G ym. Association between the PNPLA3 (rs738409 C>G) variant and hepatocellular carcinoma: Evidence from a meta-analysis of individual participant data. Hepatology 2014;59:2170-7 «PMID: 24114809»PubMed
Kotronen A, Johansson LE, Johansson LM ym. A common variant in PNPLA3, which encodes adiponutrin, is associated with liver fat content in humans. Diabetologia 2009;52:1056-60 «PMID: 19224197»PubMed
Stender S, Kozlitina J, Nordestgaard BG ym. Adiposity amplifies the genetic risk of fatty liver disease conferred by multiple loci. Nat Genet 2017;49:842-7 «PMID: 28436986»PubMed
Zhou Y, Llauradó G, Orešic M ym. Circulating triacylglycerol signatures and insulin sensitivity in NAFLD associated with the E167K variant in TM6SF2. J Hepatol 2015;62:657-63 «PMID: 25457209»PubMed
Dongiovanni P, Petta S, Maglio C ym. Transmembrane 6 superfamily member 2 gene variant disentangles nonalcoholic steatohepatitis from cardiovascular disease. Hepatology 2015;61:506-14 «PMID: 25251399»PubMed
Liu YL, Reeves HL, Burt AD ym. TM6SF2 rs58542926 influences hepatic fibrosis progression in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Nat Commun 2014;5:4309 «PMID: 24978903»PubMed
Holmen OL, Zhang H, Fan Y ym. Systematic evaluation of coding variation identifies a candidate causal variant in TM6SF2 influencing total cholesterol and myocardial infarction risk. Nat Genet 2014;46:345-51 «PMID: 24633158»PubMed
Bjermo H, Iggman D, Kullberg J ym. Effects of n-6 PUFAs compared with SFAs on liver fat, lipoproteins, and inflammation in abdominal obesity: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2012;95:1003-12 «PMID: 22492369»PubMed
Luukkonen PK, Sädevirta S, Zhou Y ym. Saturated Fat Is More Metabolically Harmful for the Human Liver Than Unsaturated Fat or Simple Sugars. Diabetes Care 2018;41:1732-9 «PMID: 29844096»PubMed
Rosqvist F, Kullberg J, Ståhlman M ym. Overeating Saturated Fat Promotes Fatty Liver and Ceramides Compared With Polyunsaturated Fat: A Randomized Trial. J Clin Endocrinol Metab 2019;104:6207-19 «PMID: 31369090»PubMed
Caussy C, Soni M, Cui J ym. Nonalcoholic fatty liver disease with cirrhosis increases familial risk for advanced fibrosis. J Clin Invest 2017;127:2697-704 «PMID: 28628033»PubMed
McPherson S, Hardy T, Henderson E ym. Evidence of NAFLD progression from steatosis to fibrosing-steatohepatitis using paired biopsies: implications for prognosis and clinical management. J Hepatol 2015;62:1148-55 «PMID: 25477264»PubMed
Wong VW, Wong GL, Choi PC ym. Disease progression of non-alcoholic fatty liver disease: a prospective study with paired liver biopsies at 3 years. Gut 2010;59:969-74 «PMID: 20581244»PubMed
Pais R, Charlotte F, Fedchuk L ym. A systematic review of follow-up biopsies reveals disease progression in patients with non-alcoholic fatty liver. J Hepatol 2013;59:550-6 «PMID: 23665288»PubMed
Singh S, Allen AM, Wang Z ym. Fibrosis progression in nonalcoholic fatty liver vs nonalcoholic steatohepatitis: a systematic review and meta-analysis of paired-biopsy studies. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13:643-54.e1-9 «PMID: 24768810»PubMed
Hagström H, Nasr P, Ekstedt M ym. Fibrosis stage but not NASH predicts mortality and time to development of severe liver disease in biopsy-proven NAFLD. J Hepatol 2017;67:1265-73 «PMID: 28803953»PubMed
Holterman AX, Guzman G, Fantuzzi G ym. Nonalcoholic fatty liver disease in severely obese adolescent and adult patients. Obesity (Silver Spring) 2013;21:591-7 «PMID: 23592668»PubMed
Schwimmer JB, Zepeda A, Newton KP ym. Longitudinal assessment of high blood pressure in children with nonalcoholic fatty liver disease. PLoS One 2014;9:e112569 «PMID: 25419656»PubMed
Glen J, Floros L, Day C ym. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): summary of NICE guidance. BMJ 2016;354:i4428 «PMID: 27605111»PubMed
Portillo-Sanchez P, Bril F, Maximos M ym. High Prevalence of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Normal Plasma Aminotransferase Levels. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:2231-8 «PMID: 25885947»PubMed
Harris R, Harman DJ, Card TR ym. Prevalence of clinically significant liver disease within the general population, as defined by non-invasive markers of liver fibrosis: a systematic review. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017;2:288-97 «PMID: 28404158»PubMed
McPherson S, Hardy T, Dufour JF ym. Age as a Confounding Factor for the Accurate Non-Invasive Diagnosis of Advanced NAFLD Fibrosis. Am J Gastroenterol 2017;112:740-51 «PMID: 27725647»PubMed
Ryysy L, Häkkinen AM, Goto T ym. Hepatic fat content and insulin action on free fatty acids and glucose metabolism rather than insulin absorption are associated with insulin requirements during insulin therapy in type 2 diabetic patients. Diabetes 2000;49:749-58 «PMID: 10905483»PubMed
Juurinen L, Kotronen A, Granér M ym. Rosiglitazone reduces liver fat and insulin requirements and improves hepatic insulin sensitivity and glycemic control in patients with type 2 diabetes requiring high insulin doses. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:118-24 «PMID: 17956948»PubMed
Kotronen A, Peltonen M, Hakkarainen A ym. Prediction of non-alcoholic fatty liver disease and liver fat using metabolic and genetic factors. Gastroenterology 2009;137:865-72 «PMID: 19524579»PubMed
Isokuortti E, Zhou Y, Peltonen M ym. Use of HOMA-IR to diagnose non-alcoholic fatty liver disease: a population-based and inter-laboratory study. Diabetologia 2017;60:1873-82 «PMID: 28660493»PubMed
Castera L, Friedrich-Rust M, Loomba R. Noninvasive Assessment of Liver Disease in Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Gastroenterology 2019;156:1264-81.e4 «PMID: 30660725»PubMed
Eddowes PJ, Sasso M, Allison M ym. Accuracy of FibroScan Controlled Attenuation Parameter and Liver Stiffness Measurement in Assessing Steatosis and Fibrosis in Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Gastroenterology 2019;156:1717-30 «PMID: 30689971»PubMed
Malik VS, Popkin BM, Bray GA ym. Sugar-sweetened beverages and risk of metabolic syndrome and type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2010;33:2477-83 «PMID: 20693348»PubMed
Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD ym. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129(Suppl 2):S76-99 «PMID: 24222015»PubMed
Wong VW, Vergniol J, Wong GL ym. Diagnosis of fibrosis and cirrhosis using liver stiffness measurement in nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2010;51:454-62 «PMID: 20101745»PubMed
Wong VW, Vergniol J, Wong GL ym. Liver stiffness measurement using XL probe in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Am J Gastroenterol 2012;107:1862-71 «PMID: 23032979»PubMed
Park CC, Nguyen P, Hernandez C ym. Magnetic Resonance Elastography vs Transient Elastography in Detection of Fibrosis and Noninvasive Measurement of Steatosis in Patients With Biopsy-Proven Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Gastroenterology 2017;152:598-607.e2 «PMID: 27911262»PubMed
Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. Liver biopsy. N Engl J Med 2001;344:495-500 «PMID: 11172192»PubMed
Lihavuus (lapset). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2013. Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Vos MB, Abrams SH, Barlow SE ym. NASPGHAN Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Children: Recommendations from the Expert Committee on NAFLD (ECON) and the North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017;64:319-34 «PMID: 28107283»PubMed
Musso G, Cassader M, Rosina F ym. Impact of current treatments on liver disease, glucose metabolism and cardiovascular risk in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): a systematic review and meta-analysis of randomised trials. Diabetologia 2012;55:885-904 «PMID: 22278337»PubMed
Kenneally S, Sier JH, Moore JB. Efficacy of dietary and physical activity intervention in non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review. BMJ Open Gastroenterol 2017;4:e000139 «PMID: 28761689»PubMed
NICE guideline NG49. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): assessment and management. 2016. www.nice.org.uk/guidance/ng49
Lihavuus (aikuiset). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2013. Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Wong VW, Wong GL, Chan RS ym. Beneficial effects of lifestyle intervention in non-obese patients with non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2018;69:1349-56 «PMID: 30142427»PubMed
Vilar-Gomez E, Martinez-Perez Y, Calzadilla-Bertot L ym. Weight Loss Through Lifestyle Modification Significantly Reduces Features of Nonalcoholic Steatohepatitis. Gastroenterology 2015;149:367-78.e5 «PMID: 25865049»PubMed
Romero-Gómez M, Zelber-Sagi S, Trenell M. Treatment of NAFLD with diet, physical activity and exercise. J Hepatol 2017;67:829-46 «PMID: 28545937»PubMed
Keating SE, Hackett DA, George J ym. Exercise and non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis. J Hepatol 2012;57:157-66 «PMID: 22414768»PubMed
Thoma C, Day CP, Trenell MI. Lifestyle interventions for the treatment of non-alcoholic fatty liver disease in adults: a systematic review. J Hepatol 2012;56:255-66 «PMID: 21723839»PubMed
Hashida R, Kawaguchi T, Bekki M ym. Aerobic vs. resistance exercise in non-alcoholic fatty liver disease: A systematic review. J Hepatol 2017;66:142-52 «PMID: 27639843»PubMed
Liikunta. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Käypä hoito -johtoryhmän asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016. Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Rabøl R, Petersen KF, Dufour S ym. Reversal of muscle insulin resistance with exercise reduces postprandial hepatic de novo lipogenesis in insulin resistant individuals. Proc Natl Acad Sci USA 2011;108:13705-9 «PMID: 21808028»PubMed
van der Windt DJ, Sud V, Zhang H ym. The Effects of Physical Exercise on Fatty Liver Disease. Gene Expr 2018;18:89-101 «PMID: 29212576»PubMed
Mozaffarian D, Hao T, Rimm EB ym. Changes in diet and lifestyle and long-term weight gain in women and men. N Engl J Med 2011;364:2392-404 «PMID: 21696306»PubMed
Åberg F, Puukka P, Salomaa V ym. Risks of Light and Moderate Alcohol Use in Fatty Liver Disease: Follow-Up of Population Cohorts. Hepatology 2019 Jul 19. doi: 10.1002/hep.30864 «PMID: 31323122»PubMed
Ajmera VH, Terrault NA, Harrison SA. Is moderate alcohol use in nonalcoholic fatty liver disease good or bad? A critical review. Hepatology 2017;65:2090-9 «PMID: 28100008»PubMed
Ajmera V, Belt P, Wilson LA ym. Among Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease, Modest Alcohol Use Is Associated With Less Improvement in Histologic Steatosis and Steatohepatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2018;16:1511-20.e5 «PMID: 29378307»PubMed
Eslam M, Sanyal AJ, George J. Toward More Accurate Nomenclature for Fatty Liver Diseases. Gastroenterology 2019;157:590-3 «PMID: 31158374»PubMed
Vos MB, Lavine JE. Dietary fructose in nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2013;57:2525-31 «PMID: 23390127»PubMed
Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017. Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Ekstedt M, Franzén LE, Mathiesen UL ym. Long-term follow-up of patients with NAFLD and elevated liver enzymes. Hepatology 2006;44:865-73 «PMID: 17006923»PubMed
Pais R, Giral P, Khan JF ym. Fatty liver is an independent predictor of early carotid atherosclerosis. J Hepatol 2016;65:95-102 «PMID: 27129836»PubMed
Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S ym. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016;37:2315-81 «PMID: 27222591»PubMed
Mach F, Baigent C, Catapano AL ym. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019 Aug 31. pii: ehz455 «PMID: 31504418»PubMed
Newman CB, Preiss D, Tobert JA ym. Statin Safety and Associated Adverse Events: A Scientific Statement From the American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2019;39:e38-81 «PMID: 30580575»PubMed
Bril F, Portillo Sanchez P, Lomonaco R ym. Liver Safety of Statins in Prediabetes or T2DM and Nonalcoholic Steatohepatitis: Post Hoc Analysis of a Randomized Trial. J Clin Endocrinol Metab 2017;102:2950-61 «PMID: 28575232»PubMed
Athyros VG, Alexandrides TK, Bilianou H ym. The use of statins alone, or in combination with pioglitazone and other drugs, for the treatment of non-alcoholic fatty liver disease/non-alcoholic steatohepatitis and related cardiovascular risk. An Expert Panel Statement. Metabolism 2017;71:17-32 «PMID: 28521870»PubMed
Athyros VG, Tziomalos K, Gossios TD ym. Safety and efficacy of long-term statin treatment for cardiovascular events in patients with coronary heart disease and abnormal liver tests in the Greek Atorvastatin and Coronary Heart Disease Evaluation (GREACE) Study: a post-hoc analysis. Lancet 2010;376:1916-22 «PMID: 21109302»PubMed
Tikkanen MJ, Fayyad R, Faergeman O ym. Effect of intensive lipid lowering with atorvastatin on cardiovascular outcomes in coronary heart disease patients with mild-to-moderate baseline elevations in alanine aminotransferase levels. Int J Cardiol 2013;168:3846-52 «PMID: 24001698»PubMed
Dongiovanni P, Petta S, Mannisto V ym. Statin use and non-alcoholic steatohepatitis in at risk individuals. J Hepatol 2015;63:705-12 «PMID: 25980762»PubMed
Athyros VG, Boutari C, Stavropoulos K ym. Statins: An Under-Appreciated Asset for the Prevention and the Treatment of NAFLD or NASH and the Related Cardiovascular Risk. Curr Vasc Pharmacol 2018;16:246-53 «PMID: 28676019»PubMed
Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014. Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Armstrong MJ, Gaunt P, Aithal GP ym. Liraglutide safety and efficacy in patients with non-alcoholic steatohepatitis (LEAN): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled phase 2 study. Lancet 2016;387:679-90 «PMID: 26608256»PubMed
Neuschwander-Tetri BA, Loomba R, Sanyal AJ ym. Farnesoid X nuclear receptor ligand obeticholic acid for non-cirrhotic, non-alcoholic steatohepatitis (FLINT): a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2015;385:956-65 «PMID: 25468160»PubMed
Kuchay MS, Krishan S, Mishra SK ym. Effect of Empagliflozin on Liver Fat in Patients With Type 2 Diabetes and Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Randomized Controlled Trial (E-LIFT Trial). Diabetes Care 2018;41:1801-8 «PMID: 29895557»PubMed
Sattar N, Fitchett D, Hantel S ym. Empagliflozin is associated with improvements in liver enzymes potentially consistent with reductions in liver fat: results from randomised trials including the EMPA-REG OUTCOME® trial. Diabetologia 2018;61:2155-63 «PMID: 30066148»PubMed
Lee PC, Ganguly S, Goh SY. Weight loss associated with sodium-glucose cotransporter-2 inhibition: a review of evidence and underlying mechanisms. Obes Rev 2018;19:1630-41 «PMID: 30253050»PubMed
Zinman B, Wanner C, Lachin JM ym. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117-28 «PMID: 26378978»PubMed
Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW ym. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017;377:644-57 «PMID: 28605608»PubMed
Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP ym. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2019;380:347-57 «PMID: 30415602»PubMed
Caiazzo R, Lassailly G, Leteurtre E ym. Roux-en-Y gastric bypass versus adjustable gastric banding to reduce nonalcoholic fatty liver disease: a 5-year controlled longitudinal study. Ann Surg 2014;260:893-8 «PMID: 25379859»PubMed
Lassailly G, Caiazzo R, Buob D ym. Bariatric Surgery Reduces Features of Nonalcoholic Steatohepatitis in Morbidly Obese Patients. Gastroenterology 2015;149:379-88 «PMID: 25917783»PubMed
Mathurin P, Hollebecque A, Arnalsteen L ym. Prospective study of the long-term effects of bariatric surgery on liver injury in patients without advanced disease. Gastroenterology 2009;137:532-40 «PMID: 19409898»PubMed
Barker KB, Palekar NA, Bowers SP ym. Non-alcoholic steatohepatitis: effect of Roux-en-Y gastric bypass surgery. Am J Gastroenterol 2006;101:368-73 «PMID: 16454845»PubMed
Clark JM, Alkhuraishi AR, Solga SF ym. Roux-en-Y gastric bypass improves liver histology in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Obes Res 2005;131180-6 «PMID: 16076987»PubMed
Dixon JB, Bhathal PS, Hughes NR ym. Nonalcoholic fatty liver disease: Improvement in liver histological analysis with weight loss. Hepatology 2004;39:1647-54 «PMID: 15185306»PubMed
Mattar SG, Velcu LM, Rabinovitz M ym. Surgically-induced weight loss significantly improves nonalcoholic fatty liver disease and the metabolic syndrome. Ann Surg 2005;242:610-7 «PMID: 16192822»PubMed
Weiner RA. Surgical treatment of non-alcoholic steatohepatitis and non-alcoholic fatty liver disease. Dig Dis 2010;28:274-9 «PMID: 20460923»PubMed
Moretto M, Kupski C, da Silva VD ym. Effect of bariatric surgery on liver fibrosis. Obes Surg 2012;22:1044-9 «PMID: 22108808»PubMed
Parker BM, Wu J, You J ym. Reversal of fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatosis after gastric bypass surgery. BMC Obes 2017;4:32 «PMID: 28919979»PubMed
von Schönfels W, Beckmann JH, Ahrens M ym. Histologic improvement of NAFLD in patients with obesity after bariatric surgery based on standardized NAS (NAFLD activity score). Surg Obes Relat Dis 2018;14:1607-16 «PMID: 30146425»PubMed
Mummadi RR, Kasturi KS, Chennareddygari S ym. Effect of bariatric surgery on nonalcoholic fatty liver disease: systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1396-402 «PMID: 18986848»PubMed
Bower G, Toma T, Harling L ym. Bariatric Surgery and Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: a Systematic Review of Liver Biochemistry and Histology. Obes Surg 2015;25:2280-9 «PMID: 25917981»PubMed
Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial - a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med 2013;273:219-34 «PMID: 23163728»PubMed
Puzziferri N, Roshek TB 3rd, Mayo HG ym. Long-term follow-up after bariatric surgery: a systematic review. JAMA 2014;312:934-42 «PMID: 25182102»PubMed
Adams TD, Davidson LE, Litwin SE ym. Weight and Metabolic Outcomes 12 Years after Gastric Bypass. N Engl J Med 2017;3771143-55 «PMID: 28930514»PubMed
Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP ym. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes--3-year outcomes. N Engl J Med 2014;370:2002-13 «PMID: 24679060»PubMed
Wu R, Ortiz J, Dallal R. Is bariatric surgery safe in cirrhotics? Hepat Mon 2013;13:e8536 «PMID: 23610589»PubMed
Dallal RM, Mattar SG, Lord JL ym. Results of laparoscopic gastric bypass in patients with cirrhosis. Obes Surg 2004;14:47-53 «PMID: 14980033»PubMed
Verna EC, Berk PD. Role of fatty acids in the pathogenesis of obesity and fatty liver: impact of bariatric surgery. Semin Liver Dis 2008;28:407-26 «PMID: 18956297»PubMed
Rebibo L, Gerin O, Verhaeghe P ym. Laparoscopic sleeve gastrectomy in patients with NASH-related cirrhosis: a case-matched study. Surg Obes Relat Dis 2014;10:405-10 «PMID: 24355322»PubMed
Shimizu H, Phuong V, Maia M ym. Bariatric surgery in patients with liver cirrhosis. Surg Obes Relat Dis 2013;9:1-6 «PMID: 23201210»PubMed
García-Sesma A, Calvo J, Manrique A ym. Morbidly Obese Patients Awaiting Liver Transplantation-Sleeve Gastrectomy: Safety and Efficacy From a Liver Transplant Unit Experience. Transplant Proc 2019;51:33-7 «PMID: 30598229»PubMed
Boza C, Riquelme A, Ibañez L ym. Predictors of nonalcoholic steatohepatitis (NASH) in obese patients undergoing gastric bypass. Obes Surg 2005;15:1148-53 «PMID: 16197788»PubMed
Ong JP, Elariny H, Collantes R ym. Predictors of nonalcoholic steatohepatitis and advanced fibrosis in morbidly obese patients. Obes Surg 2005;15:310-5 «PMID: 15826462»PubMed
Goh GB, Schauer PR, McCullough AJ. Considerations for bariatric surgery in patients with cirrhosis. World J Gastroenterol 2018;24:3112-9 «PMID: 30065557»PubMed
Mosko JD, Nguyen GC. Increased perioperative mortality following bariatric surgery among patients with cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:897-901 «PMID: 21782772»PubMed
Citterio D, Facciorusso A, Sposito C ym. Hierarchic Interaction of Factors Associated With Liver Decompensation After Resection for Hepatocellular Carcinoma. JAMA Surg 2016;151:846-53 «PMID: 27248425»PubMed
Haldar D, Kern B, Hodson J ym. Outcomes of liver transplantation for non-alcoholic steatohepatitis: A European Liver Transplant Registry study. J Hepatol 2019;71:313-22 «PMID: 31071367»PubMed
Cholankeril G, Ahmed A. Alcoholic Liver Disease Replaces Hepatitis C Virus Infection as the Leading Indication for Liver Transplantation in the United States. Clin Gastroenterol Hepatol 2018;16:1356-8 «PMID: 29199144»PubMed
Nair S, Verma S, Thuluvath PJ. Obesity and its effect on survival in patients undergoing orthotopic liver transplantation in the United States. Hepatology 2002;35:105-9 «PMID: 11786965»PubMed
LaMattina JC, Foley DP, Fernandez LA ym. Complications associated with liver transplantation in the obese recipient. Clin Transplant 2012;26:910-8 «PMID: 22694047»PubMed
Hakeem AR, Cockbain AJ, Raza SS ym. Increased morbidity in overweight and obese liver transplant recipients: a single-center experience of 1325 patients from the United Kingdom. Liver Transpl 2013;19:551-62 «PMID: 23408499»PubMed
Lazzati A, Iannelli A, Schneck AS ym. Bariatric surgery and liver transplantation: a systematic review a new frontier for bariatric surgery. Obes Surg 2015;25:134-42 «PMID: 25337867»PubMed
Khullar V, Dolganiuc A, Firpi RJ. Pre-and-post transplant considerations in patients with nonalcoholic fatty liver disease. World J Transplant 2014;4:81-92 «PMID: 25032097»PubMed
Vu L, Switzer NJ, De Gara C ym. Surgical interventions for obesity and metabolic disease. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2013;27:239-46 «PMID: 23731885»PubMed
Pories WJ. Bariatric surgery: risks and rewards. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(Suppl 1):S89-96 «PMID: 18987275»PubMed
Albeladi B, Bourbao-Tournois C, Huten N. Short- and midterm results between laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic sleeve gastrectomy for the treatment of morbid obesity. J Obes 2013;2013:934653 «PMID: 24078867»PubMed
Lakdawala MA, Bhasker A, Mulchandani D ym. Comparison between the results of laparoscopic sleeve gastrectomy and laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in the Indian population: a retrospective 1 year study. Obes Surg 2010;20:1-6 «PMID: 19802646»PubMed
Chouillard EK, Karaa A, Elkhoury M ym. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass versus laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity: case-control study. Surg Obes Relat Dis 2011;7:500-5 «PMID: 21459682»PubMed
Farrell GC, Larter CZ. Nonalcoholic fatty liver disease: from steatosis to cirrhosis. Hepatology 2006;43(Suppl 1):S99-112 «PMID: 16447287»PubMed
Loria P, Adinolfi LE, Bellentani S ym. Practice guidelines for the diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease. A decalogue from the Italian Association for the Study of the Liver (AISF) Expert Committee. Dig Liver Dis 2010;42:272-82 «PMID: 20171943»PubMed
Arkkila P. Gastroskopia. Kirjassa: Lääkärin käsikirja. Jousimaa J, Alenius H, Atula S ym. (toim.) 12. uudistettu painos 2017. Kustannus Oy Duodecim
Siddiqui MS, Carbone S, Vincent R ym. Prevalence and Severity of Nonalcoholic Fatty Liver Disease Among Caregivers of Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease Cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2019;17:2132-3. «PMID: 30448600»PubMed
Åberg F, Arkkila P. Maksakirroosi – tunnista yleistyvä kansantautimme varhain. Suom Lääkäril 2017;37:2002-7
Adams LA, George J, Bugianesi E ym. Complex non-invasive fibrosis models are more accurate than simple models in non-alcoholic fatty liver disease. J Gastroenterol Hepatol 2011;26:1536-43 «PMID: 21950746»PubMed
Aithal GP, Thomas JA, Kaye PV ym. Randomized, placebo-controlled trial of pioglitazone in nondiabetic subjects with nonalcoholic steatohepatitis. Gastroenterology 2008;135:1176-84 «PMID: 18718471»PubMed
Angulo P, Hui JM, Marchesini G ym. The NAFLD fibrosis score: a noninvasive system that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD. Hepatology 2007;45:846-54 «PMID: 17393509»PubMed
Belfort R, Harrison SA, Brown K ym. A placebo-controlled trial of pioglitazone in subjects with nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med 2006;355:2297-307 «PMID: 17135584»PubMed
Calès P, Lainé F, Boursier J ym. Comparison of blood tests for liver fibrosis specific or not to NAFLD. J Hepatol 2009;50:165-73 «PMID: 18977552»PubMed
Cichoz-Lach H, Celinski K, Prozorow-Król B ym. The BARD score and the NAFLD fibrosis score in the assessment of advanced liver fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease. Med Sci Monit 2012;18:CR735-40 «PMID: 23197236»PubMed
Cusi K, Orsak B, Bril F ym. Long-Term Pioglitazone Treatment for Patients With Nonalcoholic Steatohepatitis and Prediabetes or Type 2 Diabetes Mellitus: A Randomized Trial. Ann Intern Med 2016;165:305-15 «PMID: 27322798»PubMed
European Association for the Study of the Liver (EASL)., European Association for the Study of Diabetes (EASD)., European Association for the Study of Obesity (EASO).. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. Diabetologia 2016;59:1121-40 «PMID: 27053230»PubMed
Guha IN, Parkes J, Roderick P ym. Noninvasive markers of fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease: Validating the European Liver Fibrosis Panel and exploring simple markers. Hepatology 2008;47:455-60 «PMID: 18038452»PubMed
Harrison SA, Oliver D, Arnold HL ym. Development and validation of a simple NAFLD clinical scoring system for identifying patients without advanced disease. Gut 2008;57:1441-7 «PMID: 18390575»PubMed
Hsu C, Caussy C, Imajo K ym. Magnetic Resonance vs Transient Elastography Analysis of Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Systematic Review and Pooled Analysis of Individual Participants. Clin Gastroenterol Hepatol 2019;17:630-37.e8 «PMID: 29908362»PubMed
Lavine JE, Schwimmer JB, Van Natta ML ym. Effect of vitamin E or metformin for treatment of nonalcoholic fatty liver disease in children and adolescents: the TONIC randomized controlled trial. JAMA 2011;305:1659-68 «PMID: 21521847»PubMed
Lichtinghagen R, Pietsch D, Bantel H ym. The Enhanced Liver Fibrosis (ELF) score: normal values, influence factors and proposed cut-off values. J Hepatol 2013;59:236-42 «PMID: 23523583»PubMed
McPherson S, Stewart SF, Henderson E ym. Simple non-invasive fibrosis scoring systems can reliably exclude advanced fibrosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Gut 2010;59:1265-9 «PMID: 20801772»PubMed
Musso G, Cassader M, Paschetta E ym. Thiazolidinediones and Advanced Liver Fibrosis in Nonalcoholic Steatohepatitis: A Meta-analysis. JAMA Intern Med 2017;177:633-40 «PMID: 28241279»PubMed
Musso G, Gambino R, Cassader M ym. Meta-analysis: natural history of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and diagnostic accuracy of non-invasive tests for liver disease severity. Ann Med 2011;43:617-49 «PMID: 21039302»PubMed
Ratziu V, Giral P, Charlotte F ym. Liver fibrosis in overweight patients. Gastroenterology 2000;118:1117-23 «PMID: 10833486»PubMed
Ratziu V, Massard J, Charlotte F ym. Diagnostic value of biochemical markers (FibroTest-FibroSURE) for the prediction of liver fibrosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease. BMC Gastroenterol 2006;6:6 «PMID: 16503961»PubMed
Ruffillo G, Fassio E, Alvarez E ym. Comparison of NAFLD fibrosis score and BARD score in predicting fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2011;54:160-3 «PMID: 20934232»PubMed
Sanyal AJ, Chalasani N, Kowdley KV ym. Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med 2010;362:1675-85 «PMID: 20427778»PubMed
Shah AG, Lydecker A, Murray K ym. Comparison of noninvasive markers of fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:1104-12 «PMID: 19523535»PubMed
Siddiqui MS, Patidar KR, Boyett S ym. Performance of non-invasive models of fibrosis in predicting mild to moderate fibrosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Liver Int 2016;36:572-9 «PMID: 26713759»PubMed
Sumida Y, Yoneda M, Hyogo H ym. Validation of the FIB4 index in a Japanese nonalcoholic fatty liver disease population. BMC Gastroenterol 2012;12:2 «PMID: 22221544»PubMed
Sun W, Cui H, Li N ym. Comparison of FIB-4 index, NAFLD fibrosis score and BARD score for prediction of advanced fibrosis in adult patients with non-alcoholic fatty liver disease: A meta-analysis study. Hepatol Res 2016;46:862-70 «PMID: 26763834»PubMed
Wai CT, Greenson JK, Fontana RJ ym. A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2003;38:518-26 «PMID: 12883497»PubMed
Xiao G, Zhu S, Xiao X ym. Comparison of laboratory tests, ultrasound, or magnetic resonance elastography to detect fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease: A meta-analysis. Hepatology 2017;66:1486-501 «PMID: 28586172»PubMed
Xu R, Tao A, Zhang S ym. Association between vitamin E and non-alcoholic steatohepatitis: a meta-analysis. Int J Clin Exp Med 2015;8:3924-34 «PMID: 26064294»PubMed
Leikkausta edeltävä arviointi. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2014. Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Artikkelin tunnus: hoi50123 (050.123)
Elastografia (trasientti elastografia, TE) ja magneettiresonansielastografia, MRE) edenneen fibroosin F3–F4:n diagnostiikassa
Transientti elastografia (TE) on kajoamaton, noin 10 minuuttia kestävä tutkimus, joka mittaa maksan jäykkyyttä ja jonka avulla voidaan ennustaa edennyt fibroosi (F3–F4) varsin luotettavasti.
FIB-4- ja NFS-fibroosiriskilaskurit ei-alkoholiperäisessä rasvamaksataudissa
Kun FIB-4- tai NFS-arvot ovat alle alemman päätöksentekorajan (35–65-vuotiailla FIB-4 < 1,3 ja NFS < 2 yli 65-vuotiailla FIB-4 < 2,0 ja NFS < 0,12), on fibroosi epätodennäköinen.
Liikunta ei-alkoholiperäisen rasvamaksataudin hoidossa
Sekä kestävyysliikunta että lihasvoimaa ja -kestävyyttä lisäävä liikunta (lihaskuntoharjoittelu) vähentävät maksan rasvapitoisuutta ei-alkoholiperäistä rasvamaksatautia sairastavilla potilailla.
Non-invasiiviset laboratoriotutkimuksiin perustuvat fibroosilaskurit ei-alkoholiperäisessä rasvamaksataudissa
Fibrosis-4-indeksi (FIB-4) ja NAFLD Fibrosis Score (NFS) ovat erottaneet merkittävän fibroosin NAFLD:n yhteydessä parhaiten.
E-vitamiini ei-alkoholiperäisen rasvamaksataudin hoidossa
E-vitamiini ilmeisesti parantaa maksan histologiaa ja pienentää maksaentsyymien pitoisuutta ei-alkoholiperäistä steatohepatiittia sairastavilla potilailla, joilla diagnoosi on varmennettu maksabiopsialla.
Pioglitatsoni ei-alkoholiperäisen rasvamaksataudin hoidossa
Pioglitatsoni ilmeisesti parantaa maksan histologiaa ja pienentää maksaentsyymien pitoisuutta diabeteksesta riippumatta ei-alkoholiperäistä steatohepatiittia sairastavilla potilailla, joilla diagnoosi on varmennettu maksabiopsialla.
FIB-4 ei-alkoholiperäisen rasvamaksataudin vuositarkastuksessa
FIB-4 ei vaadi ajantasaista painoindeksiä, jonka vuoksi se soveltuu ensisijaiseksi vuositarkastusten esikokeeksi.
Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti (NAFLD), Käypä hoito -suosituksen historiatiedot
Fibroosi-indeksien päätöksentekorajojen mukainen sensitiivisyys, spesifisyys, NPV (negatiivinen ennustearvo) ja PPV (positiivinen ennustearvo) ikäryhmittäin
Lasten ja nuorten rasvamaksataudin erotusdiagnostiikka
Löydösten tulkinta: Child-Pugh A ja B
Ultraääni (UÄ), magneettikuvaus (MK) ja tietokonekerroskuvaus (TT) soveltuvat maksakirroosin selvittämiseen
Ei-alkoholiperäisen rasvamaksataudin eri vaiheet
Kehon painoindeksin vaikutus maksan rasvapitoisuuteen
Metabolinen rasvamaksatauti
Painon pudotuksen vaikutus maksan histologiaan
Vakavan maksatapahtuman riskin riippuvuus päivittäisestä alkoholinkäytöstä diabeetikoilla ja ei-diabeetikoilla
Taulukko 2: Etiologisia tutkimuksia
Taulukko 3: Erikoissairaanhoidon tehtävät ei-alkoholiperäisessä rasvamaksataudissa
Fibroosiriskin arviointi ei-alkoholiperäisessä rasvamaksataudissa
NFS-laskuri
FIB4-laskuri
Kaavio: Lihavuusleikkaukseen tulevan potilaan maksaselvittelyt ja leikkausriskin arvio