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Timestamp: 2017-10-20 21:01:44
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, M.D. at S.G. NATCLAR SAC
1. Enfermedades ocupacionales MARÍA ANTONIA JURETSCHKE MORAGUES JUAN LUIS RODRÍGUEZ HERMOSA Monografías NEUMOMADRID COD.ESDCRE0003 R E S P I R A T O R I O VOLUMEN XIII / 2008 VOLUMENXIII/2008ENFERMEDADESOCUPACIONALESMonografíasNEUMOMADRID Fechadeelaboración:Diciembre2008 Cubierta NM 2008 4/12/08 11:28 Página 1 D rago D SM -D istribuidora San M artín http://w w w .dragodsm .com .ar
2. Monografías NEUMOMADRID María Antonia Juretschke Moragues Juan Luis Rodríguez Hermosa VOLUMEN XIII / 2008 ENFERMEDADES OCUPACIONALES D rago D SM -D istribuidora San M artín http://w w w .dragodsm .com .ar
3. “Los datos de esta publicación pueden hacer referencia a indicaciones no aprobadas en España, antes de prescribir cualquier medicamento, por favor revise la ficha técnica vigente” Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor. © NEUMOMADRID. Príncipe de Vergara, 112. 28002 Madrid Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid). ISBN: 978-84-8473-729-2 Depósito Legal: M-56433-2008 D rago D SM -D istribuidora San M artín http://w w w .dragodsm .com .ar
4. ENFERMEDADES OCUPACIONALES Monografías de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica Junta Directiva Presidente: Dr. Rodolfo Álvarez-Sala Walther Vicepresidente neumólogo: Dr. Javier Flandes Aldeyturriaga Vicepresidente cirujano torácico: Dr. Prudencio Díaz-Agero Álvarez Secretario: Dr. Federico González Aragoneses Tesorero: Dr. Juan Luis Rodríguez Hermosa Vocal congresos: Dra. Sagrario Mayoralas Alises Vocal científico: Dr. Javier De Miguel Díez Vocal grupos de trabajo: Dr. Ricardo García Luján Vocal pediatría: Dra. Mª Isabel Barrio Gómez de Agüero Vocal M.I.R.: Dra. Celia Zamarro García Expresidente en ejercicio: Dra. Pilar De Lucas Ramos Comité Científico Presidente: Dr. Javier De Miguel Díez Vocales: Dra. Eva Arias Arias Dra. Rosa Mª Girón Moreno Dr. Fulgencio González Garrido Dra. Mercedes García Salmones Dra. Beatriz Jara Chinarro Dra. Eva Mañas Baena Dr. José Manuel Fernández Sánchez Alarcos VOLUMEN XIII / 2008 María Antonia Juretschke Moragues Juan Luis Rodríguez Hermosa D rago D SM -D istribuidora San M artín http://w w w .dragodsm .com .ar
5. D rago D SM -D istribuidora San M artín http://w w w .dragodsm .com .ar
6. Prólogo Mª Antonia Juretschke Moragues, Juan Luis Rodríguez Hermosa . . . . . . . . . . . . . . 7 Legislación y compensaciones José Luís Lampreave Márquez, Mª Elvira Vázquez Álvarez, Esther Alonso Peces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Fiebres inhalatorias Mª Jesús Chillón Martín, Javier de Miguel Díez, Marta Fuentes Alonso . . . . . . . . . 31 Neumonitis tóxica Esther Alonso Peces, José Luís Lampreave Márquez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Asma ocupacional María Mesa Del Castillo, Juan Luis Rodríguez Hermosa, Myriam Calle Rubio . . . . 61 Neumonitis por hipersensibilidad Bárbara Steen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Silicosis y neumoconiosis del carbón Cristina Martínez González, Arantxa Cano, Nuria R. Núñez . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Enfermedades pleuropulmonares por exposición a asbesto Araceli Abad Fernández, Mª Antonia Juretschke Moragues . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Otras neumoconiosis Beatriz Jara Chinarro, Mª Teresa Río Ramírez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Infecciones pulmonares Olga Rajas Naranjo, Javier Aspa Marco, Felipe Rodríguez de Castro . . . . . . . . . . 131 Neoplasias pulmonares y pleurales Victoria Villena Garrido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Índice de autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Índice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173 Índice de capítulos D rago D SM -D istribuidora San M artín http://w w w .dragodsm .com .ar
7. D rago D SM -D istribuidora San M artín http://w w w .dragodsm .com .ar
8. Una de las tareas primordiales del médico, previa a instaurar un tratamiento, es buscar las cau- sas de las enfermedades y analizar las consecuencias para el organismo humano. Si las causas de la enfermedad son externas e inherentes al puesto o ambiente de trabajo hablamos de enfer- medades ocupacionales. En neumología es más sencillo el estudio de estas relaciones entre ambien- te e individuo pues las respuestas a los agentes externos van a ser fácilmente monitorizables por medio de la imagen o las pruebas funcionales, y porque muchas de estas sustancias son inhala- das y su concentración se podrá medir en el aire, estableciéndose relaciones dosis-respuesta(1). La posible relación entre enfermedades respiratorias y diversos oficios se conoce desde la Antigüedad. Pero es fundamentalmente Ramazzini quien en dos ediciones, 1700 y 1713, De Morbis Artificium describe una serie de enfermedades de origen ocupacional, buscando pri- mero las enfermedades más frecuentes en estos trabajadores y, posteriormente, intentando rela- cionarlas con las características de la profesión. También describe los síntomas, las posibles medidas de prevención y tratamiento, si hubiese. Posterior a él aparecen una larga lista de médi- cos interesados, siendo Thackrah el que primero hace referencia a la fiebre inhalatoria por un metal, en concreto por níquel(2). Toda afección respiratoria puede tener origen ocupacional. La incidencia de las diversas enfer- medades respiratorias es muy diferente según el país estudiado y depende de muchas variables, una de ellas el ambiente laboral, que también es muy dispar, no sólo entre diversos países, sino también en el tiempo. Así, estamos asistiendo al fenómeno de la desaparición de las neumo- coniosis invalidantes en los países desarrollados, sin duda gracias al control estricto de las expo- siciones a polvos, etc., pero no en el resto del mundo. Nos encontramos ante una situación en donde las causas habituales han perdido vigencia y la influencia del ambiente laboral se ha vuelto más sutil. Sin embargo, hay que recordar que la exposición ambiental en el medio de trabajo supone más del 30% del total. Es cada vez más difícil distinguir causa ocupacional de no ocupacional, ya que ambas, frecuentemente, van a con- tribuir al desarrollo de la enfermedad y en esta situación los estudios se apoyan mucho en las investigaciones epidemiológicas. La información para el control y vigilancia de enfermedades ocupacionales puede provenir de tres grupos de fuentes distintas. 1. Datos recogidos intencionalmente como tales para monitorizar las enfermedades ocupa- cionales. Notificación de casos (Sentinel Event Notification System for Ocupational Risk/ Sur- veillance of Work-related and Occupational Respiratory Disease, en Gran Bretaña, y Occupa- tional Respiratory Disease Surveillance, promovido por la NIOSH, en EEUU. 7 PRÓLOGO D rago D SM -D istribuidora San M artín http://w w w .dragodsm .com .ar
9. 2. Datos ocupacionales recogidos no en contexto de programa específico de vigilancia, pero que se pueden utilizar con ese fin. Entran en este apartado los registros centrales de enfer- medades ocupacionales, controles immunológicos, espirométricos, radiológicos, etc…, y datos de compensación de enfermos. 3. Índices generales de salud, como son la mortalidad o morbilidad de las que se puede extraer información sobre condiciones respiratorias y ocupaciones(3). Alexander Langmuir, en 1963, habla de la importancia de “Alerta continua sobre la distribución y tendencia de la inciden- cia a través de la sistemática recogida, consolidación y evaluación de informes de morbili- dad y mortalidad y otros datos relevantes”. En España carecemos de registro oficial exhaustivo de la incidencia de enfermedades profesio- nales. Sólo en algunas comunidades se recogen y existen datos fidedignos sobre ellas. Son, en general, aquellas que han adoptado medidas de notificación de enfermedades, que pudieran ser de origen profesional, similares a las del sistema inglés SWORD(4). En nuestra comunidad, e impul- sado por el esfuerzo personal del doctor J. Sastre, se ha iniciado el proyecto EROL (www.erolma- drid.org), que promueve un banco de datos a la que tienen acceso una serie de médicos, de aten- ción primaria, alergólogos o neumólogos, que actúan voluntariamente de centinelas o notificadores de estas enfermedades, y que está tutelada por los servicios de salud pública de la comunidad. La investigación epidemiológica tiene varios retos y hay que tener en cuenta posibles sesgos en los estudios. Uno frecuente es el introducido por el hecho de que los trabajadores afectos tien- den a abandonar el ambiente dañino, de forma que el trabajador activo es el más resistente. Es el llamado sesgo de supervivencia. Otra situación frecuente es encontrar que los trabajadores con mayor exposición tienen una función respiratoria mejor. La explicación está en la selección inicial de los más saludables o menos susceptibles. Esto plantea frecuentemente dificultades para la elección de un grupo control válido. La actitud del médico enfrentado a una enfermedad respiratoria común en un enfermo cuyo ambiente laboral está contaminado por polvo, humos, gases o vapores, no es sencilla. Deberá plantearse la importancia de esta exposición; si es suficiente para obligar a un cambio en el pues- to de trabajo, que puede implicar la pérdida del mismo, si debe ponerse en contacto con el emple- ador para analizar y mejorar las condiciones y si debe dar parte a las autoridades y cuándo. En general, el médico debe ser capaz de reconocer cuándo una enfermedad respiratoria tiene origen ocupacional parcial o totalmente; debe intentar controlar esta exposición sin consecuencias negativas para el individuo y el lugar de trabajo, y prevenir apariciones de casos futuros. BIBLIOGRAFÍA 1. Hendrick DJ, Burge PS, Beckett W, Chung A. Occupational Disorders of the Lung. Recognition, Mana- gement and Prevention. London: WB Saunders 2002. 2. Pretel Pretel A. Trabajo y enfermedades respiratorias en el pasado. En: Sastre J, Quirce S, eds. Pato- logía respiratoria alérgica ocupacional. Madrid: Emisa; 2003. p. 23-40. 3. Meredith S, Blanc PD. Surveillance: Clinical and Epidemiological Perspectives. En: Hendrick DJ, Bur- ge PS, Beckett W, Chung A, eds. Occupational Disorders of the Lung. Recognition, Management and Prevention. London: WB Saunders; 2002. p. 8-23. 4. Meyer JD, Holt DL, Cherry NM, McDonald JC. SWORD ‘98: surveillance of work-related and occupa- tional respiratory disease in the UK. Occupational Medicine 1999; 49:485-9. María Antonia Juretschke Moragues Juan Luis Rodríguez Hermosa 8 D rago D SM -D istribuidora San M artín http://w w w .dragodsm .com .ar
10. 9 RESUMEN Aunque la preocupación principal de todo médico asistencial debe ser el establecer un correcto diagnóstico y dar el tratamiento ade- cuado a las patologías que presentan sus pacientes es importante ser también cons- cientes, de que con frecuencia estos actos médicos van acompañados o dan origen a diversas prestaciones. Los continuos cambios legislativos producidos en los últimos años en materia de Seguridad Social han supuesto una modificación importante en algunas de estas prestaciones por todos conocidas, que atañen tanto a la incapacidad temporal, con nuevos plazos de duración máxima encaminados a una mejor gestión y mayor control del gasto, como a la incapacidad permanente. En el pre- sente capítulo se realiza un repaso de los aspec- tos más importantes relacionados con el con- trol médico de la incapacidad temporal y, muy especialmente, de todo lo relacionado con la tramitación y valoración de la incapacidad per- manente y sus diferentes grados, por el Insti- tuto Nacional de la Seguridad Social y sus Equi- pos de Valoración de Incapacidades (EVI). También se analizan las patologías respirato- rias incluidas en el vigente Real Decreto de Enfermedades Profesionales y las ventajas que suponen para el trabajador su reconocimien- to como tales. INTRODUCCIÓN La normativa española vigente sobre inca- pacidad temporal (IT o baja médica) e inca- pacidad permanente (IP o invalidez) es el resul- tado de una evolución a lo largo de muchos años, en la que merece destacarse, como hito fundamental, la Ley General de la Seguridad Social (LGSS), aprobada mediante Real Decre- to Legislativo 1/1994, de 20 de junio(1), verda- dera norma reguladora básica. Ha sido impor- tante también la Ley 42/1994, de 30 de diciembre(2), que atribuyó al Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) la competencia para la declaración de la invalidez, así como el Real Decreto (RD) 1300/1995, de 21 de julio(3), que desarrolló dicha Ley en materia de incapacidades laborales, creando los equipos de valoración de incapacidades (EVI o Tribu- nales de Incapacidades). Éstos son actualmente los órganos colegiados designados por ley para la calificación de la IP en cada dirección pro- vincial del INSS. A diferencia de otras prestaciones, en las que se atiende exclusivamente al deterioro de la integridad corporal, lo que caracteriza la inva- lidez o incapacidad permanente (IP) es la valo- ración de la reducción de la capacidad de tra- bajo en función de las lesiones que sufre el paciente. Las indemnizaciones derivadas de su reconocimiento pretenden suplir parte de las pérdidas de rentas del trabajo ocasionadas por la enfermedad, ya sea mediante una pensión o prestación periódica vitalicia, o mediante una indemnización a tanto alzado (pago único), para las secuelas menos graves. En caso de reco- nocerse una pensión de IP, el importe depen- derá, no sólo de la gravedad de las secuelas que hayan merecido un grado de invalidez concreto, sino también de otros conceptos, como la con- tingencia, la base reguladora del trabajador o, en caso de enfermedad común, la edad del paciente. Las prestaciones derivadas del reconoci- miento de una IP por el INSS son de carácter estatal, lo que supone que su tramitación y LEGISLACIÓN Y COMPENSACIONES José Luís Lampreave Márquez, Mª Esther Alonso Peces, Mª Elvira Vázquez Álvarez D rago D SM -D istribuidora San M artín http://w w w .dragodsm .com .ar
11. reconocimiento no dependen de las CC.AA., como sí lo hacen la Sanidad o muchos Servi- cios Sociales. Su carácter contributivo impli- ca además la necesidad de cumplir con requi- sitos administrativos, sin los cuales no cabe la declaración de IP como, por ejemplo, la afilia- ción a la Seguridad Social (SS), la existencia de una situación de alta o asimilada en la SS y un período mínimo de cotización previo. Parece por tanto aventurado comentar a un paciente concreto la posibilidad de que su patología merezca el reconocimiento de una IP o en qué grado, a pesar de que desde el punto de vista estrictamente médico pudiera parecer más o menos evidente el resultado. No son infre- cuentes los casos en los que el trabajo que el paciente refiere desempeñar no resulta tal, o que tengan falta de cotizaciones previas, tan- to en carencia genérica (número de años coti- zados), como específica (cotizaciones en un período de tiempo determinado). Asimismo, la situación de no alta en la SS no permitirá tener derecho a pensiones de IP salvo que se trate de una incapacidad permanente absolu- ta (IPA) o una gran invalidez (GI) derivada de contingencia común y siempre que, a cambio, tenga unas cotizaciones previas mínimas de 15 años, tres de los cuales deben estar inclui- dos en los 10 últimos años. No obstante, la Ley 40/2007, de medidas en materia de SS(4), ha introducido diversas novedades, pues ha redu- cido el período mínimo de cotización que se exige a los trabajadores menores de 31 años para acceder a una pensión de IP, estableciendo dos tramos en función de que se tenga o no cumplida esa edad (antes era de 26 años). Los que ya tengan 31 años cumplidos, el período mínimo exigido será en todo caso de 5 años, debiendo además tener 1/5 del tiempo com- prendido en los 10 años inmediatamente ante- riores al hecho causante de la pensión. La IP debe ser reconocida antes de cum- plir los 65 años de edad a la fecha del hecho causante, siempre que reúna todos los requi- sitos para poder jubilarse por edad. La excep- ción, importante para muchos de los pacien- tes que presentan una patología respiratoria, son los casos debidos a enfermedad profesio- nal, cuya IP es declarable años después de la edad de jubilación y aunque ya estuviera dis- frutando de la pensión correspondiente, en atención al largo período de latencia de muchas de estas enfermedades. No debe confundirse por tanto la IP, obje- to de análisis en este capítulo, con otros con- ceptos relacionados pero claramente distintos, como es el de minusvalía. El reconocimiento de la condición de minusválido se obtiene cuando se iguala o supera el 33% tras sumar el porcentaje de discapacidad ponderada (ane- xo 1.A) con el baremo de factores sociales (ane- xo 1.B), según lo dispuesto en el RD 1971/ 1999, de 23 de diciembre(5). Su declaración compete al IMSERSO u órgano correspondiente de las Comunidades Autónomas (CCAA) con funciones transferidas. Los casos más severos, con un grado de minusvalía ≥ 65% y con otros requisitos (falta de ingresos, fundamental- mente) pueden optar a una pensión no con- tributiva en forma de renta mensual, cuya cuantía viene fijada anualmente por la Ley de Presupuestos Generales del Estado. Estas pen- siones se desarrollaron a partir del artículo 41 de la Constitución Española, para promover el mantenimiento de un régimen público de SS para todos los ciudadanos y, por tanto, nada tienen que ver con las características labora- les del paciente. Pretenden suplir unas nece- sidades económicas básicas, en base al grado de disminución de las capacidades del pacien- te. Un importante número de minusvalías se conceden a pacientes con lesiones congénitas o previas a la afiliación al sistema de SS, que en la modalidad contributiva (INSS) no tienen cabida, salvo agravamiento demostrable de las patologías con las que el paciente se afilió a la SS y empezó a trabajar. Anteriormente, se establecían algunas equi- valencias entre grados de IP (contributiva, INSS) y minusvalía (no contributiva, IMSERSO), pero en la actualidad se precisa reconocimiento por cada uno de los organismos responsables. No obstante, se consideran minusválidos, a diver- sos efectos, a los pensionistas de la SS y de Cla- J.L. LAMPREAVE MÁRQUEZ ET AL. 10 D rago D SM -D istribuidora San M artín http://w w w .dragodsm .com .ar
12. ses Pasivas. También el INSS, cuando declara la existencia de una incapacidad permanente absoluta (IPA) o una gran invalidez (GI), pero el paciente no tiene derecho a ella por incum- plimiento de los requisitos administrativos esta- blecidos por la Ley antes comentados, abre la posibilidad al paciente de cobrar una pensión no contributiva mediante la comunicación de oficio de dicha declaración al organismo ges- tor de las prestaciones no contributivas. Tampoco debe confundirse la IP con el con- cepto de dependencia, introducido por la reciente Ley 39/2006, de 14 de diciembre(6), definido como el estado de carácter perma- nente en que se encuentran las personas que, por razones derivadas de la edad, la enfer- medad o la discapacidad, y ligadas a la falta o pérdida de autonomía física, mental, intelec- tual o sensorial, precisan de la atención de otra u otras personas o ayudas importantes para realizar actividades básicas de la vida diaria o, en caso de las personas con discapacidad inte- lectual o enfermedad mental, de otros apoyos para su autonomía personal. Esta Ley establece un nivel mínimo de protección definido y garantizado financieramente por el Estado. En su capítulo III, art. 26, establece diversos gra- dos de dependencia en virtud de la puntua- ción obtenida en el baremo de valoración apro- bado con posterioridad por el RD 504/2007, de 20 de abril(7), e insta a que toda futura refe- rencia en los textos normativos a minusváli- dos o personas con minusvalía se entiendan como realizadas a personas con discapacidad. Como equivalencia con los dos sistemas pre- vios comentados, aquellos que tengan reco- nocida una pensión de gran invalidez (GI del INSS) o la necesidad de ayuda de tercera per- sona (IMSERSO, RD 1971/1999), tendrán tam- bién reconocido el requisito de encontrarse en situación de dependencia, al menos el grado 1, nivel 1 de dependencia. INCAPACIDAD TEMPORAL Se define como IT aquella situación debi- da a enfermedad común (EC) o profesional (EP), accidente de trabajo (AT) o no laboral (ANL), durante la cual el trabajador recibe una asistencia sanitaria y está impedido para el tra- bajo. Se precisan unos requisitos generales para su reconocimiento cuando deriva de una EC (180 días cotizados en 5 años inmediata- mente anteriores), mientras que para los casos de AT, ANL y EP, no se exige ningún período previo de cotización. En principio, debiera pre- ceder a toda declaración de incapacidad per- manente(1), siendo necesaria primero el alta médica sólo a efectos administrativos, de modo que el paciente no va a trabajar y sigue per- cibiendo el subsidio mientras es valorado por el INSS. Sin embargo, es frecuente que el paciente solicite valoración de IP sin estar en IT, a instancia de parte (por su cuenta), ya sea trabajando o desde el paro. Es importante para todos los facultativos médicos involucrados directamente en la aten- ción a enfermos, el conocer las modificacio- nes introducidas en la legislación para el con- trol de la IT en los últimos años. Desde la regulación inicial de los modelos de partes de baja, los informes médicos complementarios y los informes trimestrales de control para la inspección por el RD 575/1997, de 18 de abril(8) y la Orden Ministerial que lo desarrolló(9), se han ido aprobando nuevas normas para el mejor seguimiento y control de la prestación económica por IT, otorgándose a los faculta- tivos médicos del INSS la posibilidad de rea- lizar intenciones de alta(10,11). Recientemente se ha introducido una modificación de los artí- culos 128 y 131 de la LGSS, por la Ley 30/2005, de 29 de diciembre(12) que, entre otras cosas, ha establecido un nuevo plazo de dura- ción de la IT, actualmente de 12 m. Antes de transcurrir dicho plazo, seguirá siendo el médico que inició la IT el responsa- ble de mantenerla o darle el alta, pudiendo más adelante, y si lo estima oportuno, iniciar una nueva IT por recaída de la misma patolo- gía o por nueva patología, sin perjuicio de que el INSS o la Inspección del Servicio Público de Salud ejerzan sus labores de control. Debe tenerse en cuenta que, si entre los diferentes procesos de baja médica por recaída (misma LEGISLACIÓN Y COMPENSACIONES 11 D rago D SM -D istribuidora San M artín http://w w w .dragodsm .com .ar
13. patología) no median al menos 6 meses, se acumularán unos con otros, siendo aplicable la suma total de los 12 meses referidos. La novedad es que, agotados esos 12 meses de baja, el INSS es el único competente para decidir sobre la situación administrativa del paciente, pudiendo optar entre mantener de baja (prórroga de IT) como máximo otros 6 meses más para no superar los 18 meses de agotamiento por plazo máximo de IT, o bien valorar directamente una posible incapacidad o emitir el alta médica, sólo a efectos de la prestación económica por IT. Ya no vale por tanto el proceder hasta ahora habitual por el que las bajas podían durar casi sin obstáculos un año y medio. En Madrid esta normativa es de aplicación desde enero de 2008, por lo que tras 12 meses de baja, los pacientes son cita- dos a reconocimiento en la unidad médica del EVI, para elaborar un informe que permita al órgano colegiado tomar alguna de las tres posi- bles decisiones expuestas. Si opta por una prórroga de la IT, el pacien- te queda directamente a cargo del INSS, no debiendo recibir más partes de baja ni ser dado de alta aunque desee reincorporarse. Si se opta por valorar una posible IP, se iniciará de oficio el expediente y el EVI tomará alguna de las opciones posibles que se detallan en el apar- tado siguiente de este capítulo. Por último, si el EVI decide directamente decretar el alta médica agotados los 12 meses, el paciente dejará de cobrar la prestación, y no podrá vol- ver a hacerlo por la misma o similar patología salvo que transcurran al menos 6 meses. Como todo acto administrativo, tras reci- bir la comunicación de alta médica, el pacien- te podrá manifestar su disconformidad, con- cretamente ante la inspección médica del Sº Público de Salud, que a su vez podrá o no estar de acuerdo o no pronunciarse. Sólo si mani- fiesta su discrepancia en el plazo máximo de 7 días naturales proponiendo la reconsidera- ción de la decisión de forma motivada, el INSS reevaluará el caso para tomar la decisión defi- nitiva, bien reponiendo la IT a todos los efec- tos o confirmando el alta. INCAPACIDAD PERMANENTE La invalidez o incapacidad permanente (IP), según el artículo 136 de la Ley General de la Seguridad Social (LGSS) de 20 de junio(1), es aquella situación del trabajador en la que, des- pués de haber estado sometido al tratamien- to prescrito y de haber sido dado de alta médi- camente, presenta reducciones anatómicas y/o funcionales graves, susceptibles de determi- nación objetiva y previsiblemente definitivas, que disminuyan o anulen su capacidad labo- ral. Puede reconocerse ya a los 12 meses de baja médica como se ha expuesto en el apar- tado anterior de este capítulo, o cuando se extinga el plazo máximo de 18 meses de IT previstos por la Ley, en cuyo caso se iniciará de oficio el procedimiento, en virtud de lo regu- lado por la OM de 18/1/1996(13), que desarro- lló el RD 1300/1995(3) y siempre ajustándose a lo establecido por la Ley 30/1992, de 26 de noviembre(14), sobre Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimien- to Administrativo Común, debiendo examinar la situación en el plazo de 3 meses(4). Tramitación de la incapacidad permanente Como se ha ido exponiendo, el proceso de la valoración de una IP puede iniciarse de varias formas y en momentos diferentes. Se considera iniciación de oficio aquella realiza- da por propia iniciativa de la Dirección Pro- vincial del INSS, a criterio propio, o también ante una petición razonada por parte de la Ins- pección de Trabajo y SS. El Servicio Público de Salud, que inició la baja médica, puede pro- poner al EVI la valoración del caso antes de que se agoten los 12 meses de IT, mediante la emisión del informe propuesto (P47). También puede iniciarlo el paciente a instancia de par- te, presentando su solicitud en un Centro de Atención e Información de la SS (CAISS) con los datos laborales y el certificado de cotiza- ciones. Pueden solicitarlo también las entida- des colaboradoras de la SS (Mutuas de AT y EP o empresas colaboradoras). Los colectivos con órganos de jubilación propios, como los fun- J.L. LAMPREAVE MÁRQUEZ ET AL. 12 D rago D SM -D istribuidora San M artín http://w w w .dragodsm .com .ar
14. cionarios de Clases Pasivas, serán valorados por el INSS cuando le sea solicitado conve- nientemente. Algunos trabajadores cuentan con ‘tribunales médicos’ propios y no suelen precisar de valoración por el INSS para deter- minar una IP (militares, Guardia Civil y Policía Nacional), aunque algunos de ellos sí pasan por el EVI para ciertas prestaciones. Tras su inicio, el paso siguiente será la cita- ción del paciente en la unidad médica del EVI, donde el médico evaluador, inspector médico por oposición pero que trabaja adscrito al Tri- bunal de Incapacidades (EVI) del INSS, realiza- rá un informe médico de síntesis(3,13), en base a los informes y pruebas realizadas, a la anam- nesis y exploración que él mismo efectúe y a las diferentes pruebas o informes que se con- sideren oportunos solicitar para completar la documentación del expediente. Para esto últi- mo, podrá solicitar al servicio médico respon- sable del paciente la información necesaria, en su calidad de autoridad pública en el ejercicio de dichas funciones, aunque también puede solicitar a las mutuas colaboradoras, a tal efec- to, algunas pruebas recogidas en el acuerdo de colaboración entre INSS y AMAT, la Asociación de Mutuas de Accidentes de Trabajo. La ins- trucción del procedimiento abarcará además toda otra tramitación necesaria para la correc- ta valoración del caso por EVI, como el informe de cotización, o el informe de la Inspección de Trabajo y SS si hay responsabilidad empre- sarial por falta de medidas. Equipo de valoración de incapacidades Una vez instruido el expediente, deberá ser calificado en sesión de EVI para poder emitir- se el correspondiente dictamen. Hasta su for- mato actual, este Tribunal de Incapacidades ha atravesado diversas etapas. En 1968 se cre- aron las Comisiones Técnicas Calificadoras (CTC), central, provinciales, comarcales y loca- les, constituidas como tribunales médicos para resolver sobre temas de contenido médico, lo que probablemente hace que todavía hoy bue- na parte de la población se refiera a los actua- les EVI como “tribunales médicos”. En 1982 fueron sustituidas por las Unidades de Valo- ración Médica de Incapacidades (UVMI), encua- dradas en el entonces INSALUD y que emitían dictámenes e informes médicos, que se remi- tían a las Comisiones de Evaluación de Inca- pacidades (CEI) de la Dirección Provincial del INSS correspondiente para, a su vez, emitir y elevar propuestas al director provincial del INSS. Finalmente, mediante el RD 1300/1995(3), se crearon los actuales EVI, uno por provincia sal- vo Madrid y Asturias, que cuentan con dos, per- maneciendo actualmente sin constituirse sólo en las cuatro provincias catalanas. La OM 18/01/1996(13) desarrolló este RD, establecien- do las competencias del INSS en materia de IP y definiendo al EVI como órgano colegiado encargado de su valoración mediante la emi- sión de dictámenes-propuesta. La Orden de 29/11/1996(15), por su parte, estableció el pro- cedimiento para la emisión de los dictámenes médicos a efectos de reconocimiento de deter- minadas prestaciones de Clases Pasivas, de modo que el personal civil incluido en el ámbi- to de cobertura de este Régimen, es valorado también por el INSS. El EVI se compone de un presidente, un secretario y tres vocales preceptivos nombra- dos por el Director General del INSS, a saber, un médico evaluador de la unidad médica de dicho EVI con nombramiento de vocal y que actúa como ponente, un médico inspector del Servicio Público de Salud y un inspector de tra- bajo. También debe formar parte del EVI un médico inspector del Instituto Social de la Mari- na (ISM) cuando se decida sobre un paciente de su competencia, emitiéndose y elevándo- se el dictamen al director provincial del ISM (según disp. adic. 1ª del RD 1300/1995, de 21 de julio, para trabajadores del Régimen Espe- cial de Trabajadores del Mar). En caso de cali- ficación y determinación del nexo causal de víctimas de delitos de terrorismo, deberá acu- dir un vocal representante del Ministerio del Interior. La normativa también prevé que asis- tan expertos concretos (un rehabilitador, un experto en seguridad e higiene en el traba- jo), sin voto en las deliberaciones. LEGISLACIÓN Y COMPENSACIONES 13 D rago D SM -D istribuidora San M artín http://w w w .dragodsm .com .ar
15. Una vez analizadas las limitaciones y con- clusiones descritas por el médico evaluador en su informe, junto con la profesión del pacien- te, se emitirá el dictamen correspondiente, que deberá informar sobre la existencia de una invalidez y su grado, la contingencia, el plazo a partir del cual se podrá instar la revisión por agravación o mejoría y si procede o no revisar por mejoría la situación de IP declarada, a efec- tos de una posible reincorporación del pacien- te gracias a la reserva del puesto de trabajo. De acuerdo con el art. 48.2 del Estatuto de los Tra- bajadores, aprobado por RD-Legislativo 1/1995, de 24 de marzo(16), ante una previsible mejo- ría, la IP declarada suspende la relación labo- ral sin extinguirla, de modo que puede llegar a producirse su reincorporación al puesto de trabajo si no ha transcurrido un período supe- rior a 2 años a contar desde la fecha de la reso- lución por la que se declara la IP. Por el con- trario, si al declarar la IP no se prevé la posibilidad de revisión por mejoría, la decla- ración de una pensión de invalidez produce la extinción de la relación laboral. Además de la IP, el EVI realiza otras actua- ciones que se recogen en el dictamen corres- pondiente. Así, determina las secuelas deri- vadas de AT y EP y su indemnización con arreglo al baremo en vigor, en caso de apre- ciarse lesiones permanentes no invalidantes (LPNI). Establece el porcentaje del incremen- to de la prestación en caso de falta de medi- das de prevención de riesgos laborales. Desig- na la Mutua responsable de las prestaciones derivadas de contingencias profesionales (AT, EP). Determina la contingencia de las presta- ciones, tanto de la IT cuando haya discrepan- cias entre la mutua, el servicio público de salud y/o el paciente, como de la IP. Reconoce las pensiones de orfandad a favor de huérfanos incapacitados, el incremento de la pensión de viudedad cuando se tiene un hijo incapacita- do a su cargo, el reconocimiento del derecho a las prestaciones económicas por invalidez y por muerte y supervivencia del extinguido SOVI, la valoración de secuelas en los afecta- dos por el síndrome tóxico(13), así como las pensiones de los lesionados o mutilados por la guerra civil española. El EVI goza de la independencia técnica necesaria para emitir sus dictámenes, deno- minados dictámenes-propuesta cuando se ele- ven al propio director provincial del INSS para la firma de la resolución definitiva, o dictá- menes-evaluadores cuando el EVI actúe como órgano consultivo a instancias de otro orga- nismo que lo solicite, no mediando resolución firmada del INSS. Así se hace con los trabaja- dores del Régimen del Mar, elevados al direc- tor provincial del ISM, con trabajadores de Cla- ses Pasivas para el reconocimiento de diversas prestaciones(15), para las indemnizaciones a víctimas de atentados terroristas según la valo- ración de secuelas con arreglo a la Ley 32/1999(17) y el RD 288/2003(18), para la valo- ración de LPNI a solicitud de la Mutualidad de Funcionarios Civiles de la Administración del Estado (MUFACE) y para la determinación de la Gran Invalidez (GI) de la Mutualidad Gene- ral Judicial (MUGEJU) o de MUFACE. En todos ellos, el dictamen-evaluador se remitirá al órga- no de jubilación correspondiente para que resuelva (Ministerio o Consejerías de Educa- ción, Clases Pasivas, ISM, Ministerio del Inte- rior, etc.). En la resolución, deberá optarse entre denegar la IP por no alcanzar grado suficien- te, demorar la calificación por un máximo de 24 meses(4) en caso de que aún no sean defi- nitivas las lesiones pero sea previsible su recu- peración, o calificar, bien como lesiones per- manentes no invalidantes (LPNI) o como invalidez (IP) en cualquiera de sus grados (ver apartado siguiente). Se establecerá también la contingencia, que normalmente coincidirá con el proceso de IT del que deriva, optando entre enfermedad común (EC) o accidente no labo- ral (ANL), ambas consideradas contingencias comunes (CCCC), o enfermedad profesional (EP) o accidente de trabajo (AT), ambas con- sideradas contingencias profesionales (CCPP). Los pacientes de Neumología serán en su mayoría EC o EP, aunque puede presentarse cualquier situación. También debe constar en J.L. LAMPREAVE MÁRQUEZ ET AL. 14 D rago D SM -D istribuidora San M artín http://w w w .dragodsm .com .ar
16. la resolución la profesión que se considera habi- tual del paciente y para la que se ha recono- cido o denegado la prestación. Debe tenerse en cuenta que la Ley 24/1997(19) especificó que, para los casos de AT y ANL, la profesión habi- tual es la desempeñada por el trabajador en el momento de sufrir dicho accidente y no la pro- fesión ejercida de forma habitual al menos durante un año, como ocurre en la EC. Si se optó por denegar la IP, el paciente deberá reincorporarse a su puesto de trabajo al día siguiente de recibir la resolución en su domicilio por correo certificado. Si había ago- tado el plazo máximo de IT de 18 meses, no podrá acogerse a una nueva IT por la misma o similar patología en los 6 meses siguientes a dicha resolución denegatoria, según el artí- culo 131 de la LGSS(4). Sólo si transcurren más de 6 meses de tiempo real de aptitud labo- ral, no necesariamente trabajando, el INSS no entrará a valorar si procede o no la nueva IT. Grados de invalidez Si el EVI reconoce la existencia de una situación de IP, deberá especificar el grado correspondiente. Según el artículo 150 de la LGSS(1), las lesiones permanentes no invali- dantes (LPNI) son aquellas lesiones, mutila- ciones o deformidades de carácter definiti- vo, causadas por AT o EP que, aunque suponen una disminución o alteración de la integridad física del trabajador, no llegan a constituir una IP. No son por tanto valorables como LPNI aquellas lesiones que tengan un origen de EC o ANL. Las cuantías indemnizatorias están reco- gidas en el baremo correspondiente, perci- biéndose una cantidad a tanto alzado (de una sola vez). Actualmente está vigente la Orden TAS/1040/2005, de 18 de abril(20), que actuali- zó las cuantías y modificó algunos baremos (ORL, testículo, ovario). Se considera incapacidad permanente par- cial (IPP) aquella que ocasiona al trabajador una disminución no inferior al 33% en su rendi- miento normal para su profesión habitual, sin impedirle la realización de las tareas funda- mentales de la misma, no alcanzando por tan- to el grado de total (IPT). Consiste en una can- tidad a tanto alzado (24 mensualidades de la base reguladora) y su declaración es objeto de controversia en muchas ocasiones. Suele reser- varse para casos de AT, si bien puede ser reco- nocida en otras contingencias, como EP o EC. La incapacidad permanente total (IPT) para la profesión habitual es aquella que ocasiona al trabajador limitaciones para la realización de las tareas fundamentales de la misma. No se exige por tanto que la inhabilitación sea para todas y cada una de las tareas de dicha profe- sión. Conlleva la percepción de una pensión a modo de renta vitalicia, equivalente al 55% de la base reguladora, sustituible por una indem- nización a tanto alzado cuando el beneficiario lo desee y tenga menos de 60 a. Se denomi- na IPT cualificada cuando se incrementa en un 20% adicional (75% de la base reguladora), reservándose para aquellos trabajadores por cuenta ajena que por su edad, falta de prepa- ración general o especializada y circunstancias sociales y laborales del lugar de residencia, se presuma la dificultad de obtener empleo en acti- vidad distinta de la habitual (art. 139.2 LGSS). La edad a partir de la cual puede reconocerse este derecho al incremento es siempre de 55 años, por lo que puede reconocerse al declarar inicialmente la IPT o posteriormente, cuando reúna los requisitos. Diferentes normativas lo han ido extendiendo a otros regímenes de la SS distintos al Régimen General, como es el caso de los trabajadores por cuenta ajena de Regímenes Especiales del Mar y Agrario(21) o los trabajadores por cuenta propia (RETA)(22). La incapacidad permanente absoluta (IPA) es aquella que inhabilita por completo al tra- bajador para toda profesión u oficio valoran- do, entre otras cosas, la posibilidad de cum- plir con horarios y un rendimiento normal, con la calidad y fiabilidad mínima exigibles. La gran invalidez (GI) se declara en aque- llos casos en los que además de una situación de IP existan pérdidas anatómicas o funciona- les que se estimen suficientemente importan- tes como para precisar la asistencia de otra per- sona para los actos más esenciales de la vida. LEGISLACIÓN Y COMPENSACIONES 15 D rago D SM -D istribuidora San M artín http://w w w .dragodsm .com .ar
17. Se evalúa conforme a criterios médicos, median- te escalas de dependencia de tercera persona como la de Barthel o el RD 1971/1999 de cali- ficación de minusvalías(5) y, por tanto, no depen- de de aspectos laborales. Sin embargo, no hay un punto de corte establecido a partir del cual conceder o denegar la GI en el INSS. La situa- ción terminal propia de pacientes oncológicos es también merecedora de una GI, según sen- tencias del Tribunal Supremo de mayo 2003 y octubre 2004, siempre que precise asistencia de otra persona para los actos esenciales de la vida. La declaración de GI viene asociada a una pensión de invalidez, normalmente a una IPA, pero no necesariamente. Supone un incre- mento del 50% en dicha pensión que recibe el trabajador, que se destina a remunerar a la per- sona que le cuida. En términos netos, será en principio cuantitativamente inferior si provie- ne de una IPT que si lo hace de una IPA. Este incremento puede ser sustituido por el inter- namiento del paciente en una institución asis- tencial pública del SS, financiada con cargo a sus presupuestos (según las prestaciones esta- blecidas por el artículo 139 de la LGSS) aunque, desde el punto de vista práctico, este criterio goza de escasa aplicación y control. Además, por el RD-legislativo 3/2004(23), de 5 de marzo, entre las rentas exentas de la Ley del Impues- to sobre la Renta de las Personas Físicas, se esta- blece la exención fiscal para las prestaciones reconocidas por la SS como consecuencia de IPA o GI (no tributan IRPF). El cálculo del importe de las pensiones de IP derivadas de enfermedad común ha sido modificado por la Ley 40/2007(4), de forma que se aplica un porcentaje que corresponde a los años de cotización, similar a lo que ocurre en las pensiones de jubilación para calcular la base reguladora, sobre la que luego se aplicará el 50%, 75% o 100% según se trate de una IPT, IPT cualificada o IPA. Fase final del procedimiento Tras emitirse el dictamen propuesta del EVI y elevarse a la Dirección Provincial del INSS, la última actuación de la fase de instrucción es el trámite de audiencia, disponiendo el inte- resado de un plazo de 10 días para formular alegaciones y presentar los documentos que estime conveniente. También se dará audien- cia a la entidad colaboradora y al responsa- ble del recargo de prestaciones por falta de medidas de seguridad e higiene. Se puede pres- cindir de este trámite cuando no figuren otros hechos en el procedimiento que tengan que ser tenidos en cuenta en la resolución. Si el paciente presenta documentos o pruebas que contradigan el dictamen-propuesta emitido por el EVI, se reexaminará la decisión y será nece- sario un dictamen propuesta complementario del anterior, salvo en el supuesto de que se esti- me que nada de lo alegado modifica el dicta- men propuesta. En ocasiones el procedimiento se finaliza por vías menos habituales, como es el deses- timiento por parte del paciente si aún se está en tramitación, por paralización durante más de tres meses por causa atribuible al trabaja- dor(14), e incluso por incomparecencia a reco- nocimiento si el expediente lo inició a instan- cia de parte. No es posible, sin embargo, la renuncia de las prestaciones económicas ya establecidas, pues es algo excluido del ámbi- to de la acción protectora de la SS, lo que debe ser tenido en cuenta por el paciente, pues el INSS no está sujeto a las peticiones del inte- resado y puede reconocer una prestación supe- rior o inferior a lo solicitado. La resolución definitiva de la Dirección Pro- vincial del INSS deberá producirse en un pla- zo inferior a 135 días(3,15), aunque se puede ampliar este plazo en base al número de soli- citudes u otras circunstancias. De no produ- cirse, se entenderá desestimada la solicitud (silencio negativo). Su resultado debe ser noti- ficado a todas las partes interesadas, como el trabajador, la empresa y también la Mutua en caso de pensiones o indemnizaciones reco- nocidas por contingencias profesionales y que asumen a su cargo. El paciente la recibirá en el plazo de 10 días a partir de la fecha en que ha sido dictada, conteniendo el texto íntegro, los recursos que procedan y ante qué órgano J.L. LAMPREAVE MÁRQUEZ ET AL. 16 D rago D SM -D istribuidora San M artín http://w w w .dragodsm .com .ar
18. y el plazo para interponerlos. Esta resolución es inmediatamente ejecutiva y no se inte- rrumpe por la interposición de una reclama- ción previa ni por una posterior demanda ante el Juzgado de lo Social por lo que, en caso de denegarse la IP, el alta será efectiva y tendrá la obligación de reincorporarse a su trabajo al día siguiente. Si decide interponer una reclamación pre- via ante la misma Dirección Provincial del INSS o del ISM que haya resuelto el expediente de IP(14) en el plazo de 30 días, su escrito será eva- luado en la unidad médica primero y por el EVI después en los casos en que se determine oportuno, optándose por estimar o desestimar en su caso lo solicitado por el paciente. Si se desestima, tiene de plazo otros 30 días hábi- les para interponer demanda en el Juzgado de lo Social. Para los funcionarios civiles del Esta- do, la reclamación deberá presentarse ante su propio órgano de jubilación, lo que conllevará la solicitud de una ampliación de pericia al médico evaluador responsable del informe, para que se ratifiquen o modifiquen las con- clusiones previas a la vista de los documentos presentados, volviendo a pasar por EVI para su nueva calificación. Revisión de la incapacidad Con el tiempo, toda pensión de IP reco- nocida por el INSS puede ser revisada. Para ello hay que respetar el plazo mínimo mar- cado en la resolución anterior, que es vincu- lante para las partes salvo en caso de error diagnóstico o si el incapacitado ejerce de nue- vo una actividad laboral, para valorar si ésta es o no compatible. También se adelanta a la revisión la concurrencia de nuevas patologías no valoradas en su IP inicial. En el resto de situaciones, en las que hay agravación o mejo- ría de las mismas lesiones que produjeron la invalidez, deberá esperarse a que transcurra el tiempo previsto y siempre que no se hayan cumplido los 65 años, con la única excepción de las enfermedades profesionales. La revisión se considera de oficio si la pro- mueve la entidad gestora (Dirección Provincial del INSS), las entidades colaboradoras de la SS (mutuas y empresas colaboradoras) o los empresarios responsables de las prestaciones que percibe el incapacitado. La revisión se con- sidera de grado si es el propio interesado quien lo inicia, aportando los informes que demues- tren el cambio solicitado. En términos gene- rales, la revisión de oficio pretende disminuir el grado de IP reconocido o, si no hay cambios, mantenerlo, si bien en ocasiones debe aumen- tarse el grado por agravamiento de las pato- logías reconocidas o por concurrencia de nue- vas lesiones. En cambio, las revisiones de grado suelen pretender lo contrario, es decir, incre- mentar el grado reconocido previamente. El EVI puede estar de acuerdo con el paciente por apreciar agravamiento o concurrencia de nue- vas lesiones, o decidir mantenerle el grado de IP que ya tenía por agravamiento insuficiente. Si, por el contrario, se encontrara en una revi- sión de grado una clara mejoría de su estado previo, no podrá bajarse el grado directamen- te sino a través del inicio posteriormente de otra revisión, esta vez de oficio. Compatibilidad de la pensión de incapacidad permanente La valoración de la compatibilidad entre una pensión de IP ya reconocida por el INSS y otra diferente o un nuevo trabajo depende de diversos factores, siendo determinantes el tipo de actividad laboral reiniciada y el grado de invalidez reconocido previamente. Las LPNI y la IPP son compatibles con cualquier traba- jo, puesto que de hecho permitieron en su momento continuar con el que ya venían rea- lizando. Sin embargo, los pensionistas de IPT, IPA y GI están obligados a comunicar la simul- taneidad entre la percepción de su IP y cual- quier trabajo, por cuenta ajena o propia(24), y el incumplimiento de esta obligación supone una infracción sancionable. La IPT es compatible con el salario que pue- da percibir el trabajador en la misma empre- sa o en otra, siempre que se trate de una pro- fesión diferente o de unas tareas distintas, tal y como reconoce la jurisprudencia del Tribu- LEGISLACIÓN Y COMPENSACIONES 17 D rago D SM -D istribuidora San M artín http://w w w .dragodsm .com .ar
19. nal Supremo, sin importar que las secuelas tenidas en cuenta para esa IPT inhabiliten tam- bién en teoría para realizar las tareas básicas de la nueva actividad. Por tanto en INSS ya no se entra a valorar si la capacidad residual del paciente le permite desempeñarlo o no, ni si la nueva profesión incluye las mismas o simi- lares tareas fundamentales que la profesión por la que fue declarado como IPT. Para los pensionistas de IPT por cuenta propia (autó- nomos del RETA y Régimen Especial Agrario), no será posible compatibilizarla con el ejerci- cio de trabajos por cuenta propia o ajena per- tenecientes al mismo sector. Una vez la nueva profesión se considera compatible, sólo quedaría en suspenso el incre- mento del 20% en caso de una IPT cualificada. Si en el futuro, el trabajador presentase nue- vas patologías que le dificulten o impidan el des- empeño de esta nueva actividad laboral, el EVI reevaluará el caso y decidirá si merece una nue- va IPT para esta segunda profesión, en cuyo caso deberá optar por una de las dos reconocidas. Si al valorarlas conjuntamente, las secuelas fueran suficientemente graves, se podrá declarar una IPA. Habrá que considerar si se mantiene o se cambia la contingencia predominante, valorando conjuntamente todas las lesiones. Si, por el con- trario, la nueva actividad laboral se ha consi- derado incompatible con su IPT, se iniciará una revisión de oficio para declarar una disminución de grado de IP (se baja a IPP), o la inexistencia de grado por mejoría del “estado invalidante profesional”, aunque persistan las patologías ini- ciales, puesto que el paciente ha demostrado trabajando que está apto para ello. Si de lo que se trata es de valorar la com- patibilidad de un paciente con una IPA o GI, la cuestión es más complicada y de nuevo con- dicionada por la Jurisprudencia previa. Aun- que desde un punto de vista estrictamente médico no parece razonable que vuelva a tra- bajar alguien con una IPA o GI, pues su decla- ración implicó el reconocimiento de un dete- rioro físico o mental tan importante como para asumir que el paciente no podía realizar acti- vidad laboral alguna o necesitar ayuda de otra persona en los actos más esenciales de la vida, según la Sentencia del Tribunal Supremo de 04/11/04, de casación de doctrina y de los cri- terios del INSS para recogerla en su proceder, se ha establecido que las pensiones IPA/GI no impiden el ejercicio de aquellas actividades, sean o no lucrativas, compatibles con el esta- do del inválido y que no representen un cam- bio en su capacidad de trabajo a efectos de revisión. Se debe valorar si la nueva actividad es o no la misma que realizaba cuando se reco- noció la IPA o GI, aunque haya cambiado el modo de ejercerla (cuenta propia o ajena) y si existe o no mejoría de las lesiones que moti- varon tal resolución. Esto podrá permitir al EVI decidir si se le autoriza a continuar con la nue- va actividad laboral a cambio de rebajar el gra- do de invalidez o incluso denegársela por mejo- ría de sus secuelas, o si se le mantiene el grado por persistencia de las mismas secuelas pero suspende el cobro de la pensión previa mien- tras permanezca dado de alta en la nueva acti- vidad laboral. Solo las actividades no consi- deradas una profesión plena (trabajos de minusválidos en los Centros Especiales de Empleo), no presentan problemas de compa- tibilidad con una IPA o GI. ENFERMEDAD PROFESIONAL Introducción El artículo 116 de la LGSS(1) establece como concepto de enfermedad profesional (EP) aque- lla contraída como consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se especifiquen en el listado de EP corres- pondiente y que esté provocada por la acción de los elementos o sustancias indicadas en dicho cuadro para cada EP. En el artículo 115(1), define como accidente de trabajo (AT) aquella lesión corporal que el trabajador sufra con oca- sión o por consecuencia del trabajo que eje- cute por cuenta ajena, incluyendo también los que sufra al ir o al volver del lugar de trabajo (accidente in itinere) y aquellas enfermedades no consideradas como profesionales por no estar incluidas en el artículo 116, pero con- J.L. LAMPREAVE MÁRQUEZ ET AL. 18 D rago D SM -D istribuidora San M artín http://w w w .dragodsm .com .ar
20. traerse realizando su trabajo, siempre que se pruebe que la enfermedad tuvo por causa exclusiva la ejecución del mismo. Antes de la inclusión de una nueva EP en un listado, se habrá tenido que demostrar una incidencia entre los trabajadores superior al resto de la población, además de identifica- da una clara relación causa-efecto entre deter- minadas condiciones de trabajo y esta pato- logía, cuestión muchas veces problemática. Posteriormente, tras la evidencia científica, debe producirse el cambio normativo corres- pondiente. Por eso, ya en 1964, el Convenio 121 de la OIT instaba a que todo estado miem- bro estableciese una definición y una lista de EP que incluyera al menos las de su cuadro I(25) y así lo hizo España con su listado de 1978(26). Sin embargo, cuando la LGSS fue aprobada en España en 1994, nuestro listado era ya anti- guo y aún permaneció sin actualizar otros 12 años más, lo que implicó un claro desfase, ya que se sabía claramente del origen profesio- nal de muchas patologías, entre ellas varias respiratorias, que no podían ser consideradas como EP por no figurar en el listado. Ello obli- gó durante mucho tiempo a usar lo referido en el artículo 115, considerándolas al menos AT, a pesar de que médicamente no lo eran. En su mayoría, han sido listados de EP de tipo cerrados, con un número definido de pato- logías que precisan de una actualización perió- dica pero que permiten presumir el origen laboral cuando el paciente presente una de dichas patologías y trabaje en una de las pro- fesiones consideradas de riesgo para ella, sin necesidad de demostrar nada. La finalidad clá- sica ha sido la compensatoria, para indemni- zar a los afectados por la patología producida, aunque cada vez más se pretende un alcan- ce integral, que abarque aspectos preventivos, de protección de la salud y sólo a posteriori, de compensación y posibles responsabilida- des para el empresario. En nuestro sistema de Seguridad Social, el reconocimiento de la EP conlleva una serie de prestaciones. Por un lado, las de tipo asisten- cial durante el tiempo que sea necesario, inclu- yendo cualquier tratamiento médico y quirúr- gico, prescripciones farmacéuticas (gratuitas) y las técnicas diagnósticas y terapéuticas pre- cisas, los aparatos de prótesis y ortopedia pres- critos, vehículos para inválidos, cirugía plásti- ca y reparadora adecuada en caso de deformaciones o mutilaciones importantes y la RHB necesaria para la curación y la recupe- ración de la capacidad para el trabajo. Por otro lado, las prestaciones económicas, que inclu- yen la posibilidad de acogerse al período de observación de 6 meses prorrogables por otros 6, para cuando la patología sea desconocida y precise de su estudio, así como el reconoci- miento del derecho a una baja médica por con- tingencia profesional, cuyo abono correspon- de a la entidad por la que el empresario ha optado para cubrir esta contingencia, gene- ralmente las mutuas. La cuantía de la presta- ción es superior al de contingencias comunes, pues supone el 75% de la base reguladora des- de el día siguiente al de la baja en la actividad, en vez del 60% desde el 4º día y el 75% des- de el 20º día en adelante, aunque los conve- nios laborales de cada empresa con frecuencia minimizan esta diferencia al incrementar al 100% la base reguladora en todos los casos. Sin embargo, esa base reguladora con la que se hacen los cálculos de una pensión de IP es superior a la de contingencias comunes, pues incluye el salario real de los 12 m precedentes (salario, trienios, pagas extras, pluses y retri- buciones complementarias, como las horas extraordinarias), mientras que en las contin- gencias comunes no se incluyen esos concep- tos y se valoran los 72 m previos. Además, las prestaciones como la IT o la IP derivadas de la EP no requieren de unas cotizaciones previas para tener derecho a ellas. Esto no implica que se pueda declarar una EP desde el primer día que el trabajador entra en una empresa pues, como tal enfermedad, precisará de un tiem- po mínimo de exposición y latencia para su generación, variable según cada caso. En caso de fallecimiento, debe probarse y no presumirse que la defunción fue debida a la EP. Sólo en el caso de que el fallecido tuvie- LEGISLACIÓN Y COMPENSACIONES 19 D rago D SM -D istribuidora San M artín http://w w w .dragodsm .com .ar
21. ra una EP diagnosticada y además una pen- sión de IPA o GI por EP, reconocida, se pue- de presumir que la causa de la defunción fue la patología profesional lo que permitirá a su cónyuge u otros familiares, tener derecho a prestaciones derivadas de EP (viudedad, orfan- dad…). Si se declara la existencia de un recar- go de prestaciones por inobservancia de las medidas de seguridad e higiene, se incre- mentarán las prestaciones económicas que reciba el trabajador (no en caso de ANL ni de EC) en el porcentaje determinado por EVI a propuesta de la Inspección de Trabajo, que oscila entre un 30-50%, según la gravedad de la falta. Otra de las características de las contin- gencias laborales es el derecho a optar a un cambio de puesto de trabajo(27). En el caso de los AT, se pretende adaptar el puesto a sus necesidades según las secuelas, pero en las EP se pretende, además, evitar la progresión de la patología, estando el empresario obligado a controlar eficazmente o eliminar el riesgo que originó la EP, reubicando al trabajador en un puesto compatible con su estado de salud. Sin embargo, la realidad práctica de este asunto es muy distinta, pues comúnmente se alega la ausencia de un puesto de trabajo alternativo a pesar de la necesidad de visto bueno previo de la Inspección de Trabajo. Esto acarrea un grave perjuicio para el trabajador, que suele perder su empleo y verse obligado en última instancia a demandar judicialmente lo acon- tecido. Además, no suele hacerse uso de la teó- rica protección del trabajador llegado el momento del despido, según la cual, el pacien- te cobraría un subsidio durante 12 m equiva- lente al salario percibido en su empresa, pos- teriormente un subsidio durante 6 m de su salario íntegro a cargo del INSS y, finalmen- te, pasaría a cobrar la prestación de desem- pleo durante otros 12 m, de nuevo equivalen- te a su salario íntegro y con cargo al INEM, lo que equivaldría a un total de 30 meses en los que el trabajador ve protegidos sus intereses económicos mientras busca un nuevo empleo compatible con su enfermedad. Las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la SS (MATEPSS) son en principio las responsables de la gestión de las EP. Tras su reconocimien- to, asumen el diagnóstico, el tratamiento y las prestaciones que se vayan derivando, inclu- yendo las que determine finalmente el EVI en caso de secuelas permanentes, invalidantes o no. Por su parte, el Instituto Nacional de Segu- ridad e Higiene (INSHT) se encarga tradicio- nalmente de asesorar sobre el origen profe- sional de aquellas patologías respiratorias que les sean remitidas, bien directamente por los especialistas en Neumología del Servicio Públi- co de Salud o a través de las propias Mutuas. Sin embargo, algunos centros públicos cuen- tan con tecnología e infraestructura suficien- tes como para realizar ellos mismos el estudio del origen profesional en neumopatías. Asi- mismo, desde hace algún tiempo, los casos con antecedente de exposición al asbesto en Madrid están siendo estudiados directamente por el Servicio Público de Salud y derivados al INSS para su reconocimiento. Tramitación de la enfermedad profesional Tras años de espera, el RD 1299/2006, de 10 de noviembre(28), aprobó finalmente el cua- dro de EP actualmente vigente en el sistema de la SS, estableciendo además unos nuevos criterios para su notificación y registro. La con- figuración del listado de EP como anexo den- tro de esta normativa permitirá en el futuro actualizar la lista de EP de forma independiente. El desarrollo de este RD a través de la Orden TAS/1/2007, de 2 de enero(29), ha establecido también el modelo de parte de EP actualmen- te en vigor, con las normas de elaboración, y ha creado el fichero de datos personales corres- pondiente para su tratamiento informático y para su comunicación por vía electrónica a tra- vés de Internet. La cumplimentación y transmisión del par- te de EP debe realizarse sólo por vía electróni- ca mediante la aplicación informática llamada CEPROSS (Comunicación de Enfermedades Profesionales, SS), accesible a través de la ofi- J.L. LAMPREAVE MÁRQUEZ ET AL. 20 D rago D SM -D istribuidora San M artín http://w w w .dragodsm .com .ar
22. cina virtual de la página Web de la SS (www.seg-social.es). Esta herramienta crea también un fichero de datos personales, para su posterior explotación. La comunicación deberá efectuarse dentro de los 10 días hábi- les siguientes a la fecha en la que se haya pro- ducido el diagnóstico de la EP y la totalidad de los datos contemplados en el anexo deberán ser transmitidos en 5 días hábiles como máxi- mo tras la comunicación inicial. Cuando la empresa tenga conocimiento de un posible caso de EP, deberá notificárselo a la Mutua responsable de la cobertura de las contingencias profesionales, para que sea ella quien cumplimente y tramite este parte elec- trónico de EP, además de gestionar todo lo rela- tivo a la baja médica con sus respectivos par- tes de IT por EP. Cuando la Mutua responsable sea el propio INSS, como ocurre con todo el personal que trabaja para el Servicio Madrile- ño de Salud, la empresa (hospital, centro de salud,…) será quien remita el parte de EP a la Subdirección Provincial de Gestión de IT y otras prestaciones del INSS. Cuando sea el médico de Atención Primaria el que tenga a un pacien- te con posible EP, el INSS detectará también el caso de EP a través del sistema informáti- co, siempre que se emita una baja médica y curse los correspondientes partes de baja por EP. Esta informatización está permitiendo mejorar notablemente la información esta- dística disponible sobre la incidencia real de la EP en España, anteriormente infradeclara- da. La Subdirección General de Estadísticas Sociales y Laborales del Ministerio de Traba- jo elabora esta información, que publica en el Boletín de Estadísticas Laborales mensual, tri- mestralmente y en el Anuario de Estadísticas Laborales y de Asuntos Sociales(30). Se aportan datos sobre el número de casos de EP, por diag- nósticos, profesiones, comunidad autónoma y por provincia o si causan o no baja. Hay que recordar que son partes de EP emitidos por sospecha, pendiente de su confirmación defi- nitiva, por lo que deben cotejarse con las EP definitivamente reconocidas y declaradas por el INSS. A la fecha de redacción de este capí- tulo ya estaban disponibles los datos de ene- ro a junio de 2008. Las patologías del grupo 4 (EP causadas por inhalación de sustancias y agentes) suponían, en ese semestre, el 3,99% del total de EP comunicadas al CEPROSS (2,78% varones y 1,21% mujeres; 2,85% con baja médica y 1,15% sin IT), con 64 casos comunicados por sospecha de EP por sílice, 3 casos por carbón, 24 casos por asbesto, 24 casos por otras neumoconiosis, 175 casos en relación con la exposición a sustancias de alto peso molecular y 124 casos por sustancias de bajo peso molecular lo que, con otros casos más de otros agentes de menor importancia, suponen 432 casos comunicados en los meses referidos de 2008. Entre los años 1995 y 2004, cuando este sistema no estaba establecido, el número de casos era llamativamente inferior, apoyando la infraestimación referida, comu- nicándose en todo ese lapso de tiempo alre- dedor de 194 casos de neumoconiosis, muy por debajo de los casos de asma profesional (976 casos) o de irritación de vías aéreas supe- riores (335 casos). En el transcurso del diagnóstico y trata- miento del paciente, la mutua o el servicio médico de empresa pueden mediar para que se reubique en otro puesto al paciente. Si esto no ocurre o si subsisten secuelas a pesar del tratamiento, se remite el caso al EVI para su valoración. Cuando la enfermedad se encuen- tre en un estadio inicial, si su sintomatología es intermitente según se esté o no en el entor- no laboral, o si no existen, a juicio del Tribu- nal de Incapacidades, claras limitaciones para el desempeño de la actividad laboral, el INSS optará en principio por denegar la IP. Sin embargo, si se presume dificultad para encon- trar en la empresa un puesto de trabajo alter- nativo, podrá optar por declarar una IPT por EP aun en ausencia de secuelas permanentes. Esto ocurre en pacientes con patologías como el asma profesional, donde es difícil encontrar una ubicación en la que el paciente no vaya a seguir expuesto a los neumoalergenos cau- santes de su sensibilización, especialmente si LEGISLACIÓN Y COMPENSACIONES 21 D rago D SM -D istribuidora San M artín http://w w w .dragodsm .com .ar
23. la empresa es pequeña (caso de panaderos sensibilizados a harinas o alfa-amilasa). Algo similar ocurre con muchos casos de neumo- nitis por hipersensibilidad, frecuentemente asintomáticos y sin secuelas una vez aleja- dos del puesto de trabajo, pero con continuas recaídas al reincorporarse, sin otro puesto don- de reubicarse. En los casos en que sí se objetiven secue- las permanentes derivadas de su patología pro- fesional, el EVI deberá valorar la gravedad de las mismas para decidir el grado en que cali- fica la IP. Para ello el informe médico de sín- tesis recomendará en sus conclusiones evitar el contacto con el agente causal y valorará la alteración funcional de las secuelas de acuer- do con sus manuales de actuación(31-33). En los casos como el asma profesional, donde exis- ta una clasificación internacional de uso común en la práctica clínica (la GINA en este caso) deberá ser tenida en cuenta por el médico eva- luador al orientar el EVI sobre sus conclusio- nes, indicando si se trata de un asma contro- lada o no, con sintomatología intermitente o persistente en grado leve, moderado o severo. Si dichos consensos o acuerdos no existen para la patología en cuestión, el médico evaluador habrá de especificar la gravedad de la sinto- matología, su control con medicación, la reper- cusión funcional y el pronóstico de la misma, en base a los informes aportados de los espe- cialistas en Neumología y de las pruebas e informes adicionales que se puedan solicitar. Listado de enfermedades profesionales Hasta llegar al vigente RD 1299/2006(28), de 10 de noviembre, de enfermedades profe- sionales, la legislación española ha seguido una notable evolución histórica, iniciada ya a ini- cios del siglo XX, cuando se formuló la primera regulación normativa que garantizaba un reco- nocimiento de la indemnización por daños profesionales, entonces calificados como acci- dentes de trabajo. Posteriormente se decreta- ron una primera Ley de Enfermedades Pro- fesionales de 13/07/1936 y que no se llegó a aplicar (guerra civil), una Ley de Accidentes de Trabajo en 1956 y un Decreto de EP (792/1961, de 13 de abril), que creó un fondo compen- satorio del seguro de AT y EP. La Orden de 9 de mayo de 1962(27) introdujo normas regla- mentarias para la EP y la Resolución de la Dirección General de la SS, de 6 de marzo de 1973, estableció el modelo de parte de EP y normas de tramitación(34). El RD 1995/ 1978(26) no se benefició de la importante evolución internacional posterior, gracias a la cual fue- ron surgiendo nuevas normativas y listados de EP, que sí han servido de guía para el desarrollo del vigente RD 1299/2006(28). Especialmente influyentes han sido la lista europea estable- cida por la Recomendación 2003/ 670/CE(35), que sustituía a su vez a una anterior Reco- mendación 90/326/CEE, y la lista de la OIT, recogida en la Recomendación 194 de 2002(36). El listado europeo ha servido de modelo en cuanto estructura y contenido normativo y ha permitido un análisis comparativo con el ante- rior listado español de 1978 para decidir qué se debía mantener, eliminar o incluir en el nue- vo listado de 2006. El resultado es un listado español que cons- ta de un anexo I, con seis grupos de EP y un anexo II(28), con otros tantos grupos de pato- logías con sospecha no confirmada aún de tener un origen profesional para que, cuando la evidencia científica lo permita, sean inclui- das en el anexo I. Dentro de las EP reconoci- das como tales en el anexo I, en el grupo 4 figuran las EP debidas a la inhalación de sus- tancias o agentes no comprendidos en otros apartados (Tabla 1) mientras que, en el grupo 6, constan las enfermedades causadas por agentes carcinogénicos, entre las que se reco- gen diversas sustancias causantes de cáncer de pulmón de origen profesional (Tabla 2). Por su parte, dentro del grupo 4 del anexo II figu- ran, como pendientes de confirmación como EP, “las fibrosis pulmonares debidas a meta- les no incluidos en otros apartados”, “las afec- ciones broncopulmonares debidas a fibras de minerales artificiales y a fibras sintéticas” y “las afecciones respiratorias (asma) por sus- tancias irritantes no recogidas en anexo I”. Tam- J.L. LAMPREAVE MÁRQUEZ ET AL. 22 D rago D SM -D istribuidora San M artín http://w w w .dragodsm .com .ar
24. bién dentro del grupo 6 de este anexo II, se incluyen como posibles enfermedades provo- cadas por agentes carcinogénicos a “aquellas enfermedades no mencionadas previamente y con calificación C1 y C2 dada por el RD 1124/2000(37), de 16 de julio, que modificó el RD 665/1997, de 12 de mayo(38), sobre la pro- tección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes can- cerígenos durante el trabajo”. Merece comen- tarse la discrepancia existente entre los car- cinógenos profesionales reconocidos como LEGISLACIÓN Y COMPENSACIONES 23 TABLA 1. Grupo 4: enfermedades profesionales causadas por la inhalación de sustancias o agentes Agente Principales actividades capaces de producir enfermedades relacionadas con el agente Polvo de sílice libre: Trabajos expuestos a la inhalación de polvo de sílice libre, y especialmente: minas, Silicosis túneles, canteras, galerías, obras públicas, tallado y pulido de rocas silíceas, trabajos de canterías, trabajos en seco, de trituración, tamizado y manipulación de minerales o rocas, fabricación de carborundo, vidrio, porcelana, loza y otros productos cerámicos, fabricación y conservación de los ladrillos refractarios a base de sílice, fabricación y manutención de abrasivos y de polvos detergen- tes, trabajos de desmoldeo, desbardado y desarenado en las fundiciones, tra- bajos con muelas (pulido, afinado) que contengan sílice libre, trabajos en chorro de arena y esmeril, industria cerámica o siderometalúrgica, fabricación de refractarios y abrasivos, industria del papel y fabricación de pinturas, plásticos y gomas Polvo de carbón: Trabajos que impliquen exposición a polvo de carbón Neumoconiosis de mineros del carbón Polvos de amianto Trabajos expuestos a la inhalación de polvos de amianto (asbesto) y (asbesto): especialmente: trabajos de extracción, manipulación y tratamiento de Asbestosis. Afecciones minerales o rocas amiantíferas, fabricación de tejidos, cartones y papeles de fibrosantes de la amianto, tratamiento preparatorio de fibras de amianto (cardado, hilado, pleura y pericardio tramado, etc.), aplicación de amianto a pistola, trabajos de aislamiento térmico que cursan con en construcción naval y de edificios y su destrucción, fabricación de restricción respiratoria guarniciones para frenos y embragues, de productos de fibrocemento, de o cardiaca provocadas equipos contra incendios, de filtros y cartón de amianto, de juntas de amianto por amianto y caucho, desmontaje y demolición de instalaciones que contengan amianto Otros polvos Extracción y tratamiento de minerales que liberen polvo de silicatos, industria minerales (talco, farmacéutica y cosmética, industria cerámica y de la porcelana, fabricación caolín, tierra de de materiales refractarios, industria textil, de alimentación, del papel del batán, bentonita, linóleo, cartón y de ciertas especies de fibrocemento, industria del caucho, sepiolita, mica, otros fabricación de tintes y pinturas, industrias de pieles o de perfumes y productos silicatos): talcosis, de belleza, fabricas de jabones y en joyería, industria química y metalúrgica, silicocaolinosis, trabajos de explotación de minas de hierro cuyo contenido en sílice sea casi caolinosis y otras nulo, trabajos expuestos a la inhalación de talco combinado con tremolita, silicatosis serpentina o antofilita y operaciones de molido y ensacado de la barita D rago D SM -D istribuidora San M artín http://w w w .dragodsm .com .ar
25. J.L. LAMPREAVE MÁRQUEZ ET AL. 24 TABLA 1. Grupo 4: enfermedades profesionales causadas por la inhalación de sustancias o agentes (continuación) Agente Principales actividades capaces de producir enfermedades relacionadas con el agente Metales sinterizados, Trabajos en los que exista la posibilidad de inhalación de metales sinterizados, compuestos de compuestos de carburos metálicos de alto punto de fusión y metales de carburos metálicos ligazón de bajo punto de fusión (los carburos metálicos más utilizados son de de alto punto de titanio, vanadio, Cr, Mb, Tg y wolframio y como metales de ligazón se utilizan fusión y metales de Fe, Nq y Co), trabajos de mezclado, tamizado, moldeado y rectificado de ligazón de bajo punto carburos de tungsteno, titanio, tantalio, vanadio y molibdeno aglutinados con de fusión: cobalto, hierro y níquel, pulidores de metales Neumoconiosis por metal duro o acero de Widia. Siderosis Escorias de Thomas Fabricación y utilización de escorias de Thomas como abono Neumoconiosis por Extracción de Al a partir de sus minerales, en particular la separación polvo de aluminio por fusión electrolítica del óxido de Al, de la bauxita (fabricación de corindón artificial), preparación de polvos de Al, especialmente el polvo fino (operaciones, demolido, cribado y mezclas), preparación de aleaciones de Al, preparación de tintas de imprimir a partir del pigmento extraído de los residuos de los baños de fusión de la bauxita. Fabricación y manipulación de abrasivos de Al, fabricación de artefactos pirotécnicos con granos de aluminio, utilización del hidrato de Al en la industria papelera (preparación del sulfato de Al), en el tratamiento de aguas, en industria textil (capa impermeabilizante), en refinerías de petróleo (preparación y utilización de ciertos catalizadores) y en numerosas industrias donde el Al y sus compuestos entran en la composición de numerosas aleaciones Antimonio y Trabajos que exponen a la inhalación de polvos, humos y vapores de antimonio, derivados en especial: extracción de minerales que contienen antimonio y sus procesos de molienda, tamizado y concentrado, envasado del óxido de antimonio, soldadura con antimonio, fabricación de semiconductores o de placas para baterías y material para forrado de cables o de pinturas, barnices, cristal, cerámica (pentóxido de antimonio) o de explosivos y de pigmentos para la industria del caucho (trisulfuro de antimonio), uso en la industria del caucho y farmacéutica (pentacloruro de antimonio), fabricación de colorantes y uso en cerámica (trifluoruro de antimonio) Berilio (glucinio) Manipulación y empleo del berilio y sus compuestos (fluoruro doble de y sus compuestos glucinio y sodio), y especialmente: extracción y metalurgia de berilio, industria aeroespacial, industria nuclear, extracción del berilio de los minerales, preparación de aleaciones y compuestos de berilio, fabricación de cristales, cerámicas, porcelanas y productos altamente refractarios y fabricación de barras de control de reactores nucleares D rago D SM -D istribuidora San M artín http://w w w .dragodsm .com .ar
26. causa de EP y los incluidos por la IARC(39) como carcinógenos humanos, concretamente la síli- ce cristalina inhalada en forma de cuarzo o cristobalita de fuentes ocupacionales (no con- siderada como causa de cáncer de pulmón pro- fesional). LEGISLACIÓN Y COMPENSACIONES 25 TABLA 1. Grupo 4: enfermedades profesionales causadas por la inhalación de sustancias o agentes (continuación) Agente Principales actividades capaces de producir enfermedades relacionadas con el agente Sustancias de APM Trabajos en los que exista exposición a los agentes mencionados, relacionados (sustancias de origen con: industria alimenticia, panadería, industria de la cerveza, industria del té, vegetal, animal, industria del café, industria del aceite, industria del lino, industria de la malta, microorganismos y procesamiento de canela y de la soja, elaboración de especias, molienda de sustancias enzimáticas semillas, lavadores de queso, manipuladores de enzimas, trabajadores de de origen vegetal, silos y molinos, trabajos de agricultura, granjeros, ganaderos, veterinarios y animal y/o de procesadores de carne, trabajos en avicultura o piscicultura, industria química microorganismos): o del plástico o del látex o farmacéutica o textil o del papel o del cuero, rinoconjuntivitis, asma, industria de la madera: aserraderos, carpintería, acabados de madera, AAE, SDRVA, fibrosis personal sanitario, higienistas dentales, personal de laboratorios médicos y intersticial difusa, otras farmacéuticos, trabajos con harinas de pescado y piensos compuestos, enf. de mecanismo personal de zoológicos, entomólogos, encuadernadores, personal de limpieza, impreciso (bisinosis, trabajos en los que se manipula cáñamo, bagazo de caña de azúcar, yute, cannabiosis, yuterosis, lino, esparto, sisal y corcho, construcción y aplicación de pinturas, pigmentos, linnosis, bagazosis, etc., mediante aerografía estipatosis, suberosis, etc.) y neumopatía intersticial difusa. Sustancias de BPM Trabajos en los que exista exposición a los agentes mencionados, relacionados (metales y sus sales, con: industria del cuero, química, textil, cosmética y farmacéutica, trabajos polvos de maderas, de peluquería, fabricación de resinas y endurecedores, trabajos en productos fundiciones, fijado y revelado de fotografía, fabricación y aplicación de lacas, farmacéuticos, pinturas, colorantes, adhesivos, barnices, esmaltes, industria electrónica o sustancias químico- aeronáutica o del plástico, o del caucho o del papel, o de la madera plásticas, aditivos, (aserraderos, acabados de madera, carpintería, ebanistería, fabricación y etc.): rinoconjuntivitis, utilización de conglomerados de madera), fabricación de espumas de urticarias, angioedemas,poliuretano y su aplicación en estado líquido, fabricación de látex, trabajos de asma, AAE, SDRVA, aislamiento y revestimiento, trabajos de laboratorio o en fotocopiadoras, fibrosis intersticial dentistas, personal sanitario (enfermería, anatomía patológica, laboratorio), difusa, fiebre de los flebología, granjeros, fumigadores, refinería de platino, galvanizado, plateado, metales y de otras niquelado y cromado de metales, soldadores, industria del aluminio, trabajos sustancias de BPM y de joyería, trabajos con acero inoxidable, personal de limpieza, trabajadores neumopatía sociales, trabajadores que se dedican al cuidado de personas y asimilados y intersticial difusa aplicación de pinturas, pigmentos, etc., mediante aerografía APM: alto peso molecular; BPM: bajo peso molecular. SDRVA: síndrome de disfunción reactiva de la vía aérea. AAE: alveolitis alérgica extrínseca o neumonitis por hipersensibilidad D rago D SM -D istribuidora San M artín http://w w w .dragodsm .com .ar
27. Otras normativas en enfermedades respiratorias La silicosis está reconocida actualmente como EP, pero sigue en vigor la Orden 15.04.1969(40) a efectos de clasificar esta enfer- medad en diferentes grados, lo que condicio- na a su vez un grado de IP determinado. Según esta Orden, una silicosis de primer gra- do es aquella que presenta un patrón nodular al menos 1/1 en la Rx (ILO) e historia laboral compatible, pero que no produce disminución alguna de la capacidad de trabajar ni altera- ción funcional acompañante, por lo que no da derecho a invalidez, pero sí a un cambio de puesto de trabajo por inaptitud para realizar trabajos con riesgo de neumoconiosis, con los problemas que esto puede causar al trabaja- dor como antes se ha expuesto. Una silico- sis de segundo grado es aquella que presenta en la RX (ILO) un patrón nodular de evolución progresiva o un patrón de masas de fibrosis masiva progresiva (FMP) tipo A, sin déficit fun- cional respiratorio acompañante, conside- rándose que esto impide realizar las tareas fundamentales de la profesión, por lo que con- lleva la declaración de una IPT por EP. La pre- sencia de una silicosis de primer grado acom- pañada de una enfermedad intercurrente implica aumentar el grado de dicha silicosis de forma que, si coexiste “una bronconeu- mopatía crónica, acompañada o no de sín- drome asmático” o “una cardiopatía orgáni- ca, aunque esté compensada”, o “una sospecha de TB residual”, tendrá considera- ción de silicosis de segundo grado. La silico- sis de tercer grado es aquella que presenta en la RX (ILO) una silicosis complicada, por pre- sencia de masas de FMP de categoría B o C o que impide el menor esfuerzo físico y resul- tando incompatible con cualquier trabajo, lo que implica reconocer una IPA por EP. Cuan- do una silicosis de 1º o 2º grado se acom- pañe de “TB activa, CV < 50%, FEV1 < 40% o cardiopatía grado III-IV/IV de la NYHA” será considerada de tercer grado. Para los casos de TB activa, el tercer grado de silicosis se revi- sará para bajarlo a segundo grado cuando remita el proceso agudo con el tratamiento adecuado. Es evidente que este sistema ha quedado obsoleto y que contiene diversos errores, pero su vigencia hace difícil contradecir lo expues- to, como suelen poner de manifiesto muchas resoluciones judiciales posteriores. Entre los problemas existentes cabe destacar el hecho de que el grado de IP venga determinado más por una alteración radiológica que funcional. Además, los especialistas en Neumología en nuestra Comunidad Autónoma no suelen cla- sificar las RX según las normas de la ILO, pues hacen uso más frecuentemente del TACAR, no apto para la clasificación según dicho están- dar. En todo caso, si el médico evaluador del INSS lo cree necesario, podrá pedir asesora- miento al Instituto Nacional de Silicosis de Oviedo, en virtud de los acuerdos de éste con el INSS, como efectivamente se viene hacien- do en muchas provincias españolas, según recogen en sus anuarios de actividad. Otro pro- blema es el derivado de la declaración del tra- bajador declarado como silicótico en grado 1, pues obliga a no reconocer una IPT aun cuan- do el EVI sepa que no hay otro puesto de tra- bajo alternativo. Esto ha favorecido que algu- nos pacientes traten de ocultar su enfermedad en sus fases iniciales. Además, los criterios uti- lizados en algunos casos no parecen tener mucha evidencia científica actualmente, como es el declarar una IPT de forma automática a todo paciente con FMP tipo A sin ninguna limi- tación funcional asociada, cuando su morta- lidad parece ser similar a la de la población general. Tampoco se contemplan todos los efectos nocivos producidos por la sílice, por lo que no se consideran EP, salvo que concurran con silicosis, a las colagenopatías, a la TB y a la EPOC, de incidencia claramente superior a la de la población general en este tipo de tra- bajadores. En cambio, se recompensa a toda cardiopatía asociada aunque no guarde rela- ción alguna con la patología respiratoria, como las valvulopatías u otras cardiopatías izquier- das, siendo merecedoras de un grado 2 de sili- cosis “aunque estén compensadas”. La pre- J.L. LAMPREAVE MÁRQUEZ ET AL. 26 D rago D SM -D istribuidora San M artín http://w w w .dragodsm .com .ar
28. LEGISLACIÓN Y COMPENSACIONES 27 TABLA 2. Grupo 6: enfermedades profesionales causadas por agentes carcinogénicos Agente Principales actividades capaces de producir enfermedades relacionadas con el agente Amianto: Industrias en las que se utiliza amianto (por ej., minas de rocas amiantíferas, Neoplasia maligna de industria de producción de amianto, trabajos de aislamientos-construcción- bronquio y pulmón construcción naval-en garajes, etc.). Trabajos expuestos a la inhalación de Mesotelioma polvos de amianto (asbesto) y, especialmente: trabajos de extracción, Mesotelioma de pleura manipulación y tto. de minerales o rocas amiantíferas, fabricación de tejidos, Mesotelioma de cartones y papeles de amianto, preparación de fibras de amianto (cardado, peritoneo hilado, tramado, etc.), aplicación de amianto a pistola (chimeneas, fondos de Mesotelioma de automóviles y vagones), trabajos de aislamiento térmico en construcción otras localizaciones naval y de edificios, fabricación guarniciones para frenos-embragues, de productos de fibrocemento, de equipos contra incendios, de filtros y cartón de amianto, de juntas de amianto y caucho, desmontaje y demolición de instalaciones que contengan amianto, limpieza, mantenimiento y reparación de acumuladores de calor u otras máquinas que tengan componentes de amianto, reparación de vehículos automóviles, aserrado de fibrocemento y trabajos que impliquen la eliminación de materiales con amianto Arsénico y sus Preparación, empleo y manipulación del arsénico y sus compuestos, compuestos: especialmente: minería del arsénico, fundición de Co, producción de Co, Neoplasia maligna decapado metales y limpieza metales, revestimiento electrolítico metales, de bronquio calcinación, fundición y refino de minerales arseníferos, producción-uso de y pulmón pesticidas arsenicales, herbicidas e insecticidas, fabricación y empleo de colorantes-pinturas que contengan compuestos de arsénico, industria de colorantes arsenicales, aleación con otros metales (Pb), refino de Cu, Pb, Zn, Co (presente como impureza), tratamiento de cueros y maderas con agentes de conservación a base de compuestos arsenicales, conservación de pieles, taxidermia, pirotecnia, fabricación municiones y baterías de polarización, industria farmacéutica, preparación ác.sulfúrico desde piritas arseníferas, empleo del anhídrido arsenioso en fabricación de vidrio, fabricación de acero al silicio, desincrustado calderas, industria caucho, fabricación vidrio (preparción-mezcla de la pasta, fusión y colada, manipulación de aditivos), restauradores de arte, utilización de compuestos arsenicales en electrónica Berilio: Manipulación y empleo del berilio y sus compuestos (fluoruro doble de Neoplasia maligna glucinio y sodio), y, especialmente: extracción y metalurgia de berilio, de bronquio y pulmón industria aeroespacial, industria nuclear, extracción del berilio de los minerales, preparación de aleaciones y compuestos de berilio, fabricación de cristales, cerámicas, porcelanas y productos altamente refractarios y fabricación de barras de control de reactores nucleares Bis-(cloro-metil) éter: Síntesis de plásticos. Síntesis de resinas de intercambio iónico. Neo maligna Tratamientos de caucho vulcanizado bronquio-pulmón D rago D SM -D istribuidora San M artín http://w w w .dragodsm .com .ar
29. sencia de patologías intercurrentes puede jus- tificar los hallazgos interpretados como silico- sis, concediendo una invalidez que no corres- ponde, al menos como EP. Del mismo modo, J.L. LAMPREAVE MÁRQUEZ ET AL. 28 TABLA 2. Grupo 6: enfermedades profesionales causadas por agentes carcinogénicos (continuación) Principales actividades capaces de producir enfermedades relacionadas con el Agente agente Cadmio: Preparación y empleo industrial de cadmio, y esencialmente: preparación del Neoplasia maligna de cadmio por procesado del cinc, cobre o plomo, fabricación de acumuladores bronquio y pulmón de níquel o cadmio, fabricación de pigmentos cadmíferos para pinturas, esmaltes, Neoplasia de próstata materias plásticas, papel, caucho, pirotecnia, fabricación de lámparas fluores- centes, cadmiado electrolítico, soldadura y oxicorte de piezas con cadmio, procesado de residuos que contengan cadmio, fabricación de barras de con- trol de reactores nucleares o de células fotoeléctricas o de varillas de soldadura, trabajos en horno de fundición de hierro o acero, fusión y colada de vidrio, apli- cación por proyección de pinturas y barnices que contengan cadmio, barnizado y esmaltado de cerámica, tratamiento de residuos peligrosos en actividades de saneamiento público, fabricación de pesticidas, de amalgamas dentales o de joyas Cromo VI y sus Preparación, empleo y manipulación de los compuestos de cromo hexavalente, compuestos: en especial los cromatos, dicromatos alcalinos y el ácido crómico y, Neoplasia maligna especialmente: fabricación de catalizadores, productos químicos para la de cavidad nasal curtición y productos de tratamiento de la madera que contengan compuestos Neoplasia maligna de de cromo, fabricación y empleo de pigmentos, colorantes y pinturas a base de bronquio y pulmón compuestos de cromo, aserrado y mecanizado de madera tratada con compuestos de cromo, aplicación por proyección de pinturas y barnices que contengan cromo, curtido al cromo de pieles, preparación de clichés de fotograbado por coloides bicromados, fabricación de cerillas o fósforos, galvanoplastia y tratamiento de superficies de metales con cromo, decapado y limpieza de metales y vidrios (ácido sulfocrómico o ácido crómico), fabricación de cromatos alcalinos, litograbados, fabricación de aceros inoxidables, trabajos que implican soldadura y oxicorte de aceros inoxidables, fabricación de cemento y sus derivados y procesado de residuos que contengan cromo Níquel y compuestos Fundición y refino de níquel, producción de acero inoxidable, fabricación de de níquel: neoplasia baterías, producción de níquel por el proceso Mond, niquelado electrolítico de maligna de cavidad los metales, trabajos de bisutería, fabricación de aleaciones con níquel (cobre, nasal. Cáncer primitivo manganeso, cinc, cromo, hierro, molibdeno), fabricación de aceros especiales del etmoides y de los al níquel (ferroníquel), fabricación de acumuladores al níquel–cadmio, empleo senos de la cara. como catalizador en la industria química, trabajos que implican soldadura y Neoplasia maligna de oxicorte de acero inoxidable, trabajos en horno de fundición de hierro y de bronquio y pulmón acero inoxidable, desbarbado y limpieza de piezas de fundición, industria de cerámica y vidrio, aplicación por proyección de pinturas y barnices que contengan níquel y procesado de residuos con níquel Radón: neoplasia Minería subterránea, procesos con productos de la cadena radiactiva de origen maligna de bronquio natural del uranio-238, precursores del radón-222 y pulmón . D rago D SM -D istribuidora San M artín http://w w w .dragodsm .com .ar
30. la realización de pruebas funcionales respira- torias en condiciones no óptimas puede ser causa de hallazgos que condicionen variacio- nes injustificadas en el grado de silicosis. Sería por tanto necesario actualizar este sistema de valoración y, en lo posible armonizar, cuando menos, los criterios médicos de los distintos países de la UE. Por último, hay que recordar que para el reconocimiento de una IP por enfermedad pro- fesional, no sólo debe padecerse una de las patologías del listado por un agente respon- sable reconocible sino, también, una profesión de riesgo para contraerla. Es por ello que algu- nos casos de enfermedad no obtienen el reco- nocimiento esperado como EP, como ocurre con la patología debida al amianto cuando la exposición es doméstica en vez de laboral, bien por haber vivido cerca de fábricas de amianto o por manipulación de las ropas del trabajador por otros familiares. En estas situa- ciones no hay una vinculación laboral, con su alta correspondiente en un trabajo considera- do de riesgo para el desarrollo de esta EP, debiendo en todo caso valorarse si existe dere- cho a causar IP derivada de EC, si cumple los requisitos expuestos para ello. BIBLIOGRAFÍA 1. RD-leg 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social. 2. Ley 42/1994, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y de Orden Social. 3 Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio, por el que se desarrolla, en materia de incapaci- dades laborales del Sistema de la Seguridad Social, la Ley 42/1994, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y de Orden Social. 4. Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social (BOE de 5 de diciembre de 2007). 5. RD 1971/1999, de 23 de diciembre, de pro- cedimiento para el reconocimiento, declara- ción y calificación del grado de minusvalías (BOE de 26 de enero de 2000). 6. Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promo- ción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de Dependencia (BOE de 15 diciembre 2006). 7. RD 504/2007, de 20 de abril, por el que se aprueba el baremo de valoración de la Depen- dencia, establecido por la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situa- ción de Dependencia (BOE de 21 de abril 2007). 8. RD 575/1997, de 18 de abril, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de la prestación económica de la Seguridad Social por Incapacidad Temporal (BOE de 24 de abril de 1997). 9. Orden de 19 de junio de 1997 por la que se desarrolla el Real Decreto 575/1997, de 18 de abril, que modifica determinados aspectos de la gestión y del control de la prestación eco- nómica de la Seguridad Social por incapaci- dad temporal. Modificada parcialmente por Orden de 18 de septiembre de 1998. 10. RD 1117/1998, de 5 de junio, que modifica el Real Decreto 575/1997, de 18 de abril, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de la prestación econó- mica de la Seguridad Social por incapacidad temporal. 11. OM 18/09/1998, que modifica la Orden de 19 de junio de 1997 por la que se desarrolla el Real Decreto 575/1997, de 18 de abril, que modifica determinados aspectos de la gestión y del control de la prestación económica de la Seguridad Social por incapacidad temporal. 12. Ley 30/2005, de 29 de diciembre, de Presu- puestos Generales del Estado para el año 2006 (BOE de 30 de diciembre de 2005). 13. OM de 18/01/1996, de 21 de julio, que desarrolla el RD 1300/1995, de 21 de julio, por el que se desarrolla, en materia de incapacidades labo- rales del Sistema de la Seguridad Social, la Ley 42/1994, de 30 de diciembre, de medidas fis- cales, administrativas y de orden social. 14. Ley 30/1992, de 26 de noviembre, sobre Régi- men Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. 15. Orden de 29/11/1996, de Presidencia de Gobierno, que establece el procedimiento para la emisión de los dictámenes médicos a efec- tos de reconocimiento de determinadas pres- taciones de Clases Pasivas. 16. RD-Legislativo 1/1995 (16), de 24 de marzo, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley del Estatuto de los Trabajadores. LEGISLACIÓN Y COMPENSACIONES 29 D rago D SM -D istribuidora San M artín http://w w w .dragodsm .com .ar