Source: http://docplayer.pl/44404518-1-imie-nazwisko-nazwa-i-siedziba-posiadacza-i-wlasciciela-nieruchomosci.html
Timestamp: 2019-10-22 14:00:04+00:00
Document Index: 123232781

Matched Legal Cases: ['art. 83', 'art. 51', 'art. 52', 'art. 83', 'art. 83', 'art. 233']

1. Imię, nazwisko/ nazwa i siedziba posiadacza i właściciela nieruchomości: - PDF
Download "1. Imię, nazwisko/ nazwa i siedziba posiadacza i właściciela nieruchomości:"
1 Krosno Odrzańskie, dnia Imię i nazwisko / nazwa adres: nr tel. Burmistrz Krosna Odrzańskiego ul. Parkowa Krosno Odrzańskie Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/krzewów na podstawie art. 83b ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody /Dz.U. 2015, poz. 1651/ 1. Imię, nazwisko/ nazwa i siedziba posiadacza i właściciela nieruchomości: 2. Adres, oznaczenie ewidencyjne nieruchomości, na której rosną wnioskowane do usunięcia drzewa/krzewy:... /nieruchomość oznaczona w ewidencji gruntów podać nr działki i obręb/ 3. Usunięcie drzew/krzewów wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej: tak nie /zaznaczyć właściwy kwadrat/ 4. Oświadczenie, wnioskodawcy o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością, na której rosną wnioskowane do usunięcia drzewa/krzewy /załącznik nr 1/
2 5. Wykaz drzew/krzewów wnioskowanych do usunięcia: w przypadku drzew: wpisać obwód pnia na wysokości 130 cm, jeżeli drzewo na tej wysokości ma kilka pni, wpisać wszystkie obwody pni; jeżeli drzewo na tej wysokości nie posiada pnia, wpisać obwód zmierzony bezpośrednio pod koroną, w przypadku krzewów: wpisać wielkość powierzchni (rzut poziomy), z której mają być usunięte krzewy (w metrach kwadratowych). Lp. Nazwa gatunkowa drzew/krzewów Obwód pnia drzewa (cm) Powierzchnia krzewów (m 2 ) Ilość drzew Nr działki 6. Przyczyna usunięcia ww. drzew/krzewów.... /opisać np. zły stan zdrowotny, kolizja z inwestycją i inne/ 7. Miejsce, na którym rosną drzewa/krzewy:.... /np. zabudowa jednorodzinna, działka budowlana, nieużytki, park, zieleniec, pas drogowy drogi publicznej, inne/
3 8. Termin usunięcia drzew/krzewów do: /podana data określa termin ważności zezwolenia/ dzień-miesiąc-rok 9. Dodatkowe informacje. czytelny/e podpis/y wnioskodawcy/ów
4 Załączniki wymagane: a) oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością, b) rysunek lub mapę określający usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości, c) projekt zagospodarowania działki lub terenu /wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane/ w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z 7 lipca 1994r. - Prawo budowlane - określający usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości, d) projekt planu nasadzeń zastępczych rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwaną zieleń /jeżeli nasadzenia zastępcze są planowane/, e) projekt planu przesadzenia /jeżeli przesadzenie jest planowane/, f) decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z 3 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa o ochronie środowiska oraz ocenach oddziaływania na środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie, g) zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust.1 pkt 1,3,7,8,12,13,i 15, jeżeli zostało wydane, h) w przypadku działania w imieniu posiadacza nieruchomości - pełnomocnictwo imienne upoważniające do zaciągania zobowiązań finansowych 17 zł opłata skarbowa /do wniosku należy dołączyć oryginał dowodu opłaty/, i) oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art Kodeksu cywilnego /składa właściciel tych urządzeń linii energetycznych, gazociągi, ciepłociągi, wodociągi, kanalizacji san. i innych urządzeń przesyłowych/, j) pisemna zgoda właściciela nieruchomości na usunięcie zieleni, jeżeli jest wymagana, k) oświadczenie o udostępnieniu informacji mieszkańcom o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów, o której mowa w art. 83 ust. 4 ww. ustawy o ochronie przyrody dotyczy spółdzielni mieszkaniowych oraz zarządów wspólnot mieszkaniowych. Załącznik dodatkowe: Poza wymaganiami wynikającymi z art. 83b ust. 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody, dołączam dokumentację fotograficzną - szt. fotografii.. czytelny/e podpis/y wnioskodawcy/ów lub pełnomocnika w przypadku osób prawnych podpisy zgodne z KRS opatrzone imienna pieczęcią
5 O Ś W I A D C Z E N I E o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością obowiązkowy załącznik do podania o zezwolenie na usunięcie drzew/krzewów Ja niżej podpisany/a.. (imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie) (imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie) Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 kodeksu karnego) oświadczam, że: Posiadam tytuł prawny (właściciel, użytkownik wieczysty, dzierżawca, najemca, użytkownik, zarządca, inny-.. )*, władania nieruchomością położoną na terenie działki o nr ewidencyjnym obręb..miasto/gmina*. na którym rosną drzewa/krzewy do zamierzonego usunięcia... czytelny podpis czytelny podpis.. Miejscowość, data *podkreślić/wpisać odpowiednią formę