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Timestamp: 2016-10-27 20:52:49
Document Index: 316296653

Matched Legal Cases: ['Art. 89', 'Art. 57', 'Art. 57', 'Art. 89', 'Art. 91', 'Art. 132', 'Art. 104', 'Art. 105', 'Art. 57', 'Art. 36', 'Art. 57', 'Art. 57', 'Art. 57', 'Art. 32', 'Art. 56', 'Art. 57', 'BGE', 'Art. 57', 'Art. 57', 'Art. 57', 'BGE', 'BGE', 'Art. 32', 'Art. 41', 'Art. 62', 'Art. 32', 'Art. 62', 'Art. 134', 'e contrario', 'Art. 153', 'Art. 156', 'BGE']

K 6/01 (26.09.2001)
�rztegesellschaft des Kantons Bern, Kapellenstrasse 14, 3011 Bern, Beschwerdef�hrerin, vertreten durch F�rsprecher Dr. Thomas Eichenberger, Kapellenstrasse 14, 3011 Bern,
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, R�merstrasse 38, 8401 Winterthur, Beschwerdegegnerin, vertreten durch F�rsprecher Daniel Staffelbach, M�nstergasse 2, 8001 Z�rich,
A.- Mit Schreiben vom 27. Januar 2000 teilte die SWICA Gesundheitsorganisation (SWICA) der �rztegesellschaft des Kantons Bern mit, der bei der SWICA Gesundheitszentren AG als Medizinischer Leiter des Gesundheitszentrums Bern angestellte Dr. med. X.________ werde k�nftig f�r sie als Vertrauensarzt t�tig sein. Dem widersetzte sich die �rztegesellschaft mit der Begr�ndung, Dr. med. X.________ verm�ge die geforderte Unabh�ngigkeit nicht zu gew�hrleisten.
B.- Nachdem die SWICA an ihrem Entscheid festgehalten hatte, erhob die �rztegesellschaft am 14. Juni 1999 beim Schiedsgericht nach Art. 89 KVG des Kantons Bern (nachfolgend:
C.- Die �rztegesellschaft l�sst Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hren mit dem Rechtsbegehren, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben und die Sache sei zur Erg�nzung des Sachverhalts und Neubeurteilung an das Schiedsgericht zur�ckzuweisen.
Die SWICA l�sst beantragen, die Verwaltungsgerichtsbeschwerde sei abzuweisen, soweit darauf einzutreten sei.
Das Bundesamt f�r Sozialversicherung hat sich nicht vernehmen lassen. Dr. med. X.________ verweist auf seine Eingabe im vorinstanzlichen Verfahren.
1.- Streitig ist, ob wichtige Gr�nde im Sinne von Art. 57 Abs. 3 Satz 1 KVG vorliegen, welche gegen die Ernennung des vom Krankenversicherer vorgeschlagenen Vertrauensarztes sprechen. Solche Streitigkeiten fallen in die Kompetenz des kantonalen Schiedsgerichts (Art. 57 Abs. 3 Satz 2 in Verbindung mit Art. 89 KVG). Dessen Entscheide unterliegen nach Art. 91 KVG der Verwaltungsgerichtsbeschwerde an das Eidgen�ssische Versicherungsgericht.
Da es nicht um Versicherungsleistungen geht, ist vom Eidgen�ssischen Versicherungsgericht nur zu pr�fen, ob der angefochtene Entscheid Bundesrecht verletzt hat, einschliesslich �berschreitung oder Missbrauch des Ermessens, oder ob der rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig, unvollst�ndig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen festgestellt worden ist (Art. 132 in Verbindung mit Art. 104 lit. a und b sowie Art. 105 Abs. 2 OG).
2.- Nach Art. 57 Abs. 1 KVG bestellen die Versicherer oder ihre Verb�nde nach R�cksprache mit den kantonalen �rztegesellschaften Vertrauens�rzte beziehungsweise Vertrauens�rztinnen.
Diese m�ssen die Zulassungsvoraussetzungen nach Art. 36 KVG erf�llen und mindestens f�nf Jahre in einer Arztpraxis oder in leitender spital�rztlicher Stellung t�tig gewesen sein. Dieses Anforderungsprofil wird von Dr. med. X.________ unbestrittenermassen erf�llt.
3.- Der Vertrauensarzt gem�ss Art. 57 KVG ist ein Organ der sozialen Krankenversicherung. Dabei hat er die divergierenden Interessen der Versicherten, der Versicherer und der Leistungserbringer in vern�nftiger Weise auszugleichen.
Seine Aufgaben werden in Art. 57 Abs. 4 und Abs. 5 KVG umschrieben. Danach ber�t er den Versicherer in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Verg�tung und der Tarifanwendung. Zudem kommt ihm eine �berwachungs- und Kontrollfunktion zu. Er �berpr�ft die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57 Abs. 4 KVG). Ihm obliegt die Kontrolle der Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung im Sinne von Art. 32 und Art. 56 KVG (vgl. auch den Titel zum 6. Abschnitt des KVG:
"Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qualit�t der Leistungen"). Seine Kompetenz beschr�nkt sich auf die Beantwortung medizinischer Fachfragen. In fachlicher Hinsicht kann ihm der Versicherer nichts vorschreiben. Die Vertrauens�rzte sind in ihrem Urteil unabh�ngig; weder Versicherer noch Leistungserbringer noch deren Verb�nde k�nnen ihnen Weisungen erteilen (Art. 57 Abs. 5 KVG). Diese Unabh�ngigkeit des Urteils bezieht sich auf die gesetzliche Aufgabe, die der Vertrauensarzt wahrzunehmen hat. In administrativer Hinsicht ist er in die Hierarchie des Versicherers eingegliedert. Mit ihm schliesst er den Anstellungsvertrag ab (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel/Frankfurt am Main 1996, S. 100 ff.; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 62 ff.; vgl. auch BGE 127 V 47 Erw. 2d).
4.- Die Beschwerdef�hrerin macht geltend, Dr. med.
X.________ sei aus wichtigen Gr�nden im Sinne von Art. 57 Abs. 3 KVG als Vertrauensarzt der SWICA abzulehnen, da dessen Unabh�ngigkeit und Vertrauensw�rdigkeit nicht gew�hrleistet seien. Die Funktion als Vertrauensarzt �be er im Rahmen seiner Anstellung als HMO-Arzt der SWICA Gesundheitszentren AG aus, wobei die Organisation des vertrauens�rztlichen Dienstes dieser Kasse undurchsichtig ausgestaltet sei und die Leitung f�r medizinische Fragen von einer Juristin wahrgenommen werde. Nur ein unabh�ngiger und weisungsungebundener Vertrauensarzt k�nne die Stellung zwischen Patient und Krankenversicherer wahrnehmen und dem Gesetz zum Durchbruch verhelfen. Auch wenn er im Organigramm und auf der Gehaltsliste des Krankenversicherers figuriere, d�rfe der Vertrauensarzt nicht gezwungen sein, einseitig Kostensparziele seines Arbeitgebers zu verfolgen.
Vielmehr habe er auch die Interessen der Versicherten nach guter Behandlung, welche zwangsl�ufig Kosten zu Lasten des Krankenversicherers verursache, zu vertreten und einer gerechten und gesetzeskonformen L�sung zum Durchbruch zu verhelfen.
Ob die Organisation des vertrauens�rztlichen Dienstes der SWICA und die Einbindung des Arztes in diesen Dienst gen�gend Gew�hr f�r eine unabh�ngige Aus�bung der vertrauens�rztlichen T�tigkeit biete, sei zweifelhaft und bisher nicht rechtsgen�glich abgekl�rt worden.
5.- a) Das Gesetz definiert die "wichtigen Gr�nde" im Sinne von Art. 57 Abs. 3 KVG nicht. Nach Maurer (a.a.O., S. 100 f.) liegen solche beispielsweise vor, wenn sich der Vertrauensarzt im Umgang mit seinen Kollegen in der Praxis r�pelhaft benimmt oder schwerwiegende fachliche Fehler bei der Beratung oder der �berwachung begeht. Die fachlichen Kenntnisse und pers�nlichen Qualit�ten des Dr. med.
X.________ werden seitens der Beschwerdef�hrerin nicht in Frage gestellt. Hingegen beanstandet sie eine wirtschaftliche, organisatorische und ideologische Einbindung in das Gesundheitssystem der SWICA.
b) Gem�ss Art. 57 Abs. 1 KVG wird der Vertrauensarzt durch den Versicherer bestellt. Damit sieht der Gesetzgeber die Entsch�digung des Arztes durch den Versicherer und die damit verbundene wirtschaftliche Abh�ngigkeit selber vor (vgl. auch Maurer, a.a.O., S. 102). Eine solcherart gelagerte Abh�ngigkeit vermag daher keine Ablehnung des Vertrauensarztes zu begr�nden. Im Weitern l�sst die Tatsache allein, dass ein Arzt in einem Anstellungsverh�ltnis zum Versicherungstr�ger steht, nicht schon auf mangelnde Objektivit�t oder auf Befangenheit schliessen. Vielmehr bedarf es besonderer Umst�nde, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begr�ndet erscheinen lassen (BGE 122 V 161 Erw. 1c). Die blosse Tatsache, dass ein Arzt oder eine �rztin arbeitsvertraglich an eine Krankenversicherung gebunden ist, erlaubt noch nicht, an der Objektivit�t der entsprechenden �rztlichen Einsch�tzung zu zweifeln (SVR 1999 KV Nr. 22 S. 52 Erw. 3b). Die Berichte und Gutachten st�ndiger Vertrauens�rzte haben in beweisrechtlicher Hinsicht grunds�tzlich den gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der UVG-Versicherer (BGE 122 V 161; Eugster, a.a.O., Rz 64).
c) Sodann bestehen keine Hinweise daf�r, dass Dr. med.
X.________ nicht in der Lage w�re, die Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen zu �berpr�fen (Art. 32 Abs. 2 KVG). Der Umstand, dass er eine HMO-Praxis leitet, stellt jedenfalls keinen entsprechenden Hinderungsgrund dar. Der Gesetzgeber sieht besondere Versicherungsmodelle, welche sich pr�mienverbilligend auswirken, ausdr�cklich vor. So k�nnen die Versicherten gem�ss Art. 41 Abs. 4 in Verbindung mit Art. 62 Abs. 1 KVG ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschr�nken und dabei auf die Freiheit der Arztwahl wenigstens teilweise verzichten, wenn davon eine kosteng�nstigere Versorgung zu erwarten ist. Die Qualit�t der Leistungen wird dadurch nicht tangiert. Auch eine HMO-Praxis unterliegt dem Prinzip, dass die Leistungen wirksam, zweckm�ssig und wirtschaftlich zu sein haben (Art. 32 Abs. 1 KVG). Gest�tzt auf Art. 62 Abs. 2 KVG kann der Bundesrat weitere pr�mienerm�ssigende Versicherungsformen zulassen. Inwiefern ein Vertrauensarzt, der gleichzeitig auch Patienten behandelt, welche eine kosteng�nstige Versicherungsvariante gew�hlt haben, mit Bezug auf Versicherte, welche keinem solchen Versicherungsmodell beigetreten sind, bei der Aus�bung seiner gesetzlichen Aufgaben aus diesem Grunde voreingenommen sein sollte, ist nicht ersichtlich.
Da keine konkreten Hinweise f�r eine ungen�gende fachliche Unabh�ngigkeit des Dr. med. X.________ in seiner T�tigkeit als Vertrauensarzt der SWICA bestehen, erweisen sich erg�nzende Sachverhaltsabkl�rungen als entbehrlich.
6.- Das vorliegende Verfahren ist nicht kostenlos (Art. 134 OG e contrario). Die Gerichtskosten sind auf Grund ihres Streitwertes zu berechnen (Art. 153a OG) und belaufen sich auf Fr. 3000.-. Sie sind der unterliegenden Beschwerdef�hrerin aufzuerlegen (Art. 156 Abs. 1 OG).
Die durch einen von ihr unabh�ngigen Rechtsanwalt vertretene obsiegende Krankenkasse hat Anspruch auf eine Parteientsch�digung (BGE 119 V 456 Erw. 6b).
II.Die Gerichtskosten von Fr. 3000.- werden der Beschwerdef�hrerin auferlegt und mit dem geleisteten Kostenvorschuss verrechnet.
III. Die Beschwerdef�hrerin hat der SWICA Gesundheitsorganisation f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht eine Parteientsch�digung von
IV.Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern, dem Bundesamt f�r Sozialversicherung und Dr. med.