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Timestamp: 2016-10-26 17:09:23
Document Index: 373118498

Matched Legal Cases: ['Art. 29', 'Art. 29', 'BGE', 'Art. 96', 'Art. 33', 'Art. 13', 'Art. 13', 'Art. 64', 'BGE', 'Art. 29', 'Art. 14', 'Art. 14', 'Art. 13', 'Art. 13', 'Art. 2', 'Art. 64', 'Art. 13', 'Art. 14', 'Art. 14', 'Art. 14', 'BGE', 'BGE', 'Art. 14', 'Art. 12', 'Art. 14', 'Art. 12', 'Art. 19', 'Art. 23', 'Art. 29', 'Art. 23', 'BGE', 'Art. 56', 'Art. 64', 'Art. 23', 'Art. 14', 'Art. 56', 'Art. 56', 'BGE', 'BGE', 'Art. 14', 'Art. 13', 'Art. 14', 'Art. 13', 'Art. 14', 'BGE', 'Art. 14', 'Art. 12', 'Art. 14', 'Art. 29', 'Art. 14', 'Art. 29', 'Art. 23', 'Art. 29', 'Art. 13', 'Art. 2', 'Art. 14', 'Art. 56', 'Art. 23', 'Art. 56', 'Art. 56']

127 V 26842. Auszug aus dem Urteil vom 5. September 2001 i. S. �ffentliche Krankenkasse Basel gegen B. und Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt
Art. 29, art. 64 al. 7 LAMal: Participation aux frais de traitement en cas de complications survenues en cours de grossesse. - Selon le nouveau droit �galement, les frais de traitement en cas de complications survenues en cours de grossesse constituent des frais de maladie, ce qui entra�ne l'obligation des assur�es de participer aux co�ts des prestations dont elles b�n�ficient. - La distinction entre les prestations obligatoires lors d'une grossesse normale et celles en cas de grossesse � risques est compatible avec le sens et le but de la r�glementation pr�voyant la lib�ration de toute participation aux co�ts des prestations en cas de maternit�. Faits � partir de page 269
A.- Die bei der �ffentlichen Krankenkasse Basel (nachfolgend �KK) krankenversicherte B. musste im Verlaufe einer Schwangerschaft zufolge vaginaler Blutungen und vorzeitiger Portioreifung bzw. wilder Wehen in der Klinik X vom 15. bis 23. September 1996 hospitalisiert werden. Die �KK �berband der Versicherten mit Verf�gung vom 21. M�rz 1997 f�r diese Behandlung einen Selbstbehalt von Fr. 321.30, woran sie mit Einspracheentscheid vom 30. April 1997 festhielt.
B.- Das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt hiess eine dagegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 5. Dezember 1997 im Wesentlichen mit folgender Begr�ndung gut: Weder das KUVG noch das KVG enthielten eine Definition der Mutterschaft. Doch sei die Rechtslage unter dem geltenden KVG gleich geblieben, insbesondere bestehe keine wesentliche Abweichung in der Umschreibung der vom Krankenversicherer zu �bernehmenden Leistungen sowie der Befreiung von der Kostenbeteiligung. Deshalb k�nne die Rechtsprechung zum KUVG auch in F�llen, die nach dem KVG zu beurteilen seien, �bernommen werden. Demgem�ss sei nur die normal verlaufende Schwangerschaft von der Kostenbeteiligung befreit, w�hrend Schwangerschaftskomplikationen als Krankheitsbehandlungen qualifiziert w�rden und deshalb einer Kostenbeteiligungspflicht unterl�gen. F�r eine derartige Unterscheidung sei indessen schon unter dem alten Recht kein stichhaltiger Grund ersichtlich gewesen. Der Sinn der Befreiung von der Kostenbeteiligung k�nne nur der sein, werdende M�tter kostenm�ssig zu schonen und damit Familienschutz zu betreiben, was nicht nur bei normalen Schwangerschaften gelte. Die getroffene Unterscheidung lasse sich daher nicht rechtfertigen. Da die Schwangerschaft umfassend verstanden werden m�sse, seien auch Leistungen bei Schwangerschaftskomplikationen ohne Kostenbeteiligung zu erbringen.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die �KK die Aufhebung des kantonalen Entscheides.
B. l�sst Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragen. (...) Das Bundesamt f�r Sozialversicherung (BSV) schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
1. Gem�ss Art. 29 KVG �bernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung neben den Kosten f�r die gleichen Leistungen BGE 127 V 268 S. 270wie bei Krankheit die Kosten der besonderen Leistungen bei Mutterschaft (Abs. 1). Diese spezifischen Leistungen umfassen nach Abs. 2 die von �rzten und �rztinnen oder von Hebammen durchgef�hrten oder �rztlich angeordneten Kontrolluntersuchungen w�hrend und nach der Schwangerschaft (lit. a), die Entbindung zu Hause, in einem Spital oder einer Einrichtung der teilstation�ren Krankenpflege sowie die Geburtshilfe durch �rzte und �rztinnen oder Hebammen (lit. b) und die notwendige Stillberatung (lit. c). Der Bundesrat, der die Ausf�hrungsbestimmungen zu erlassen hat (Art. 96 KVG), delegierte seine Kompetenz in der Vollziehungsverordnung an das Eidg. Departement des Innern (Art. 33 lit. d KVV). Dieses erliess am 29. September 1995 die KLV. Darin sind die besonderen Leistungen bei Mutterschaft in den Art. 13 bis 16 geregelt. Vorliegend von Bedeutung ist Art. 13 KLV, der umschreibt, welche Kontrolluntersuchungen die Versicherung zu �bernehmen hat. Unterschieden werden f�nf Arten von Kontrolluntersuchungen. Nach lit. a hat jede Versicherte Anspruch auf sieben (Ziff. 1), bei Risikoschwangerschaften nach klinischem Ermessen auch auf zus�tzliche (Ziff. 2) Kontrollen w�hrend der Schwangerschaft sowie auf eine post-partum-Kontrolle innert der sechsten bis zehnten Woche nach der Geburt (lit. e). Beim Vorliegen besonderer Anspruchsvoraussetzungen hat die Versicherung zudem die Kosten f�r Ultraschallkontrollen (lit. b), pr�natale Untersuchungen mittels Kardiotokographie (lit. c) sowie Amniozentese und Chorionbiopsie (lit. d) zu �bernehmen. Auf Leistungen bei Mutterschaft darf der Versicherer keine Kostenbeteiligung erheben (Art. 64 Abs. 7 KVG).
2. Streitig ist, ob die �KK berechtigt ist, der Versicherten auf den Leistungen f�r den Spitalaufenthalt vom 15. bis zum 23. September 1996 wegen Komplikationen in der 28. und 29. Schwangerschaftswoche einen Selbstbehalt in Rechnung zu stellen.
a) Die Beschwerde f�hrende �KK pflichtet der Vorinstanz darin bei, dass sich die Rechtslage mit dem Inkrafttreten des KVG nicht ge�ndert und deshalb auch die bisherige Rechtsprechung zur Leistungspflicht bei Schwangerschaft weiterhin Geltung habe. Vorliegend seien in der 28. bzw. 29. Schwangerschaftswoche Wehen aufgetreten. Es liege deshalb kein normaler Schwangerschaftsverlauf vor. Da es um die Behandlung einer drohenden Fr�hgeburt, nicht aber um eine tats�chliche Fr�h- oder Fehlgeburt gegangen sei, k�nne auch nicht von einem Geburtsvorgang gesprochen werden. Der Spitalaufenthalt sei deshalb durch Krankheitsfall notwendig geworden, weshalb ein Selbstbehalt geschuldet sei. Entgegen der BGE 127 V 268 S. 271Auffassung des kantonalen Gerichts fehlten die Voraussetzungen f�r eine Praxis�nderung, da die Rechtslage unter dem neuen Recht gleich geblieben sei. Die Rechtsprechung grenze die normale Schwangerschaft von der komplikativen ab, welche als Krankheitsfall gelte. Eine Praxis�nderung mit der Begr�ndung, eine andere Auffassung, f�r welche die Vorinstanz keine ausf�hrlichen und stichhaltigen Gr�nde zu nennen verm�ge, liesse sich ebenso gut vertreten, sei mit dem Grundsatz der Rechtssicherheit und der Rechtsgleichheit nicht vereinbar.
b) Das BSV f�hrt in der Vernehmlassung aus, dass in der Botschaft des Bundesrates �ber die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991 darauf hingewiesen werde, Art. 29 KVG �bernehme das bisherige Prinzip, wonach bei Mutterschaft Anrecht einerseits auf die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (Art. 14 Abs. 1 KUVG) sowie andererseits auf spezifische Leistungen (Art. 14 Abs. 2 KUVG) bestehe. Dieser Verweis beziehe sich lediglich auf den Umfang der Leistungen bei Mutterschaft, sage aber nichts aus �ber die Erhebung der Kostenbeteiligung. Die bei Mutterschaft zu �bernehmenden Leistungen seien in Art. 13 und 16 Abs. 1 KLV aufgef�hrt. S�mtliche Leistungen nach Art. 13 KLV seien Mutterschaftsleistungen und als solche von der Kostenbeteiligung ausgeschlossen, unabh�ngig davon, ob es sich um eine normale oder pathologische Schwangerschaft handle. Nach der Definition in Art. 2 Abs. 3 KVG beginne die Mutterschaft im Zeitpunkt der Empf�ngnis. Der Anspruch auf Mutterschaftsleistungen sei von keiner Schwangerschaftsdauer abh�ngig. Daraus ergebe sich, dass die gesamte Schwangerschaft als Mutterschaft zu verstehen sei, so dass s�mtliche Leistungen, seien dies nun kassenpflichtige Kontrolluntersuchungen oder Leistungen infolge einer so genannten Schwangerschaftskomplikation, die im Zusammenhang mit einer Mutterschaft erbracht w�rden, Mutterschaftsleistungen seien, f�r welche nach dem klaren Wortlaut von Art. 64 Abs. 7 KVG keine Kostenbeteiligung erhoben werden d�rfe. Dass die Qualifizierung als Mutterschaftsleistung nicht davon abh�ngig zu machen sei, ob die Schwangerschaft komplikationslos oder mit Risiken verlaufe, ergebe sich auch aus den Art. 13 ff. KLV, in welchen neben der normalen auch die Risikoschwangerschaft erw�hnt werde.
3. a) Nach altem Recht durften auf den Leistungen bei Mutterschaft (Art. 14 KUVG) kein Selbstbehalt und keine Franchise erhoben werden (Art. 14bis Abs. 2 lit. d KUVG). Unter Hinweis auf die Gesetzesmaterialien zum 1964 revidierten Art. 14 hatte das BGE 127 V 268 S. 272Eidg. Versicherungsgericht in BGE 97 V 193 festgehalten, die Kontrolluntersuchung diene nur der �berwachung einer Schwangerschaft. �rztliche Vorkehren, welche auf Grund einer bei dieser Untersuchung festgestellten Gesundheitsst�rung erfolgten, geh�rten nicht mehr zu der Kontrolluntersuchung im Sinne von Art. 14 Abs. 2 Ziff. 4 KUVG, sondern zur Krankenpflege gem�ss Art. 12 KUVG. Eine solche Behandlung gelte daher nicht als Mutterschaftsleistung und sei von der Kostenbeteiligung nicht ausgeschlossen. In RSKV 1972 Nr. 117 S. 24 f. Erw. 2b best�tigte das Gericht, dass im Falle von Schwangerschaft nur die besonderen Leistungen gem�ss Art. 14 KUVG, nicht aber die einer Schwangeren gleichzeitig gew�hrten ordentlichen Leistungen von Selbstbehalt und Franchise ausgenommen sind. Verschiedentlich hielt das Eidg. Versicherungsgericht fest, dass die normal verlaufende Schwangerschaft keine Krankheit im Sinne des KUVG darstelle. Sie sei einer solchen lediglich insofern gleichgestellt, als die Kassen unter bestimmten Voraussetzungen die gleichen Leistungen zu erbringen h�tten wie bei Krankheit. W�hrend der Schwangerschaft auftretende behandlungsbed�rftige St�rungen seien als Krankheiten zu werten, f�r welche die Kassen die nach Art. 12 KUVG geschuldeten Leistungen zu erbringen h�tten (RKUV 1995 Nr. K 957 S. 13 Erw. 2, 1987 Nr. K 731 S. 189 Erw. 1b; RSKV 1981 Nr. 463 S. 222 Erw. 1c; 1972 Nr. 132 S. 123). Auf dieser Linie bewegt sich auch RSKV 1977 Nr. 288 S. 102 Erw. 2, wonach bei einer Spitalgeburt Art. 19bis KUVG Geltung habe, denn es sei nicht einzusehen, weshalb diese Bestimmung nicht anwendbar sein sollte, wenn es um eine Entbindung gehe.
b) Zu Recht unbestritten ist, dass im KVG die Umschreibung der Leistungen bei Mutterschaft unver�ndert aus dem bisherigen Recht �bernommen worden ist. Denn in der bundesr�tlichen Botschaft �ber die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991 (BBl 1992 I 93) wird zu Art. 23 KVG-E (= Art. 29 Abs. 1 KVG) ausgef�hrt (BBl 1992 I 155), diese Bestimmung entspreche der bisherigen Regelung, wonach bei Mutterschaft Anrecht einerseits auf die gleichen Leistungen wie bei Krankheit und andererseits auf spezifische Leistungen bestehe. In Absatz 2 von Art. 23 KVG-E w�rden die spezifischen Leistungen bei Mutterschaft (n�mlich: Kontrolluntersuchungen, Entbindungskosten und Stillberatung) aufgef�hrt, die zus�tzlich zu den Leistungen gem�ss Abs. 1 gedeckt seien. Wie im geltenden Recht sollen Leistungen bei Mutterschaft von der Kostenbeteiligung ausgenommen sein (BBl 1992 I 197 zu BGE 127 V 268 S. 273Art. 56 Abs. 7 lit. b KVG-E [= Art. 64 Abs. 7 KVG]). Damit wird in der Botschaft sowohl bez�glich des Leistungsanspruchs als auch des Ausschlusses der Kostenbeteiligung auf das bisherige Recht verwiesen. Bei Art. 23 Abs. 1 KVG-E wird betont, dass hier ein bereits eingef�hrter Grundsatz �bernommen werde. Infolge des Versicherungsobligatoriums fielen jedoch alle gesetzlichen Fristen (namentlich die in Art. 14 Abs. 1 KUVG vorgesehene Wartefrist) weg, an welche die Kostendeckung gem�ss KUVG gebunden gewesen sei (BBl 1992 I 156). �hnliche Erl�uterungen fehlen bei Art. 56 Abs. 7 KVG-E zur Frage der Kostenbeteiligung. Daraus ergibt sich, dass der Bundesrat hier im Wissen um die zum KUVG ergangene Rechtsprechung keine von der geltenden Rechtslage abweichende L�sung beantragen wollte. Dieser Auffassung folgte offensichtlich auch der Gesetzgeber. Denn bei der parlamentarischen Beratung wurde einzig �ber Art. 56 Abs. 7 lit. a KVG-E diskutiert, welcher neben den Mutterschaftsleistungen auch f�r Massnahmen der medizinischen Pr�vention keine Kostenbeteiligung vorsah (vgl. Amtl.Bull. 1993 N 1881, 1994 N 23, 1994 S 95). Entgegen der Auffassung des BSV kann unter diesen Umst�nden das KVG nicht dahin gehend ausgelegt werden, dass im Gegensatz zum KUVG nun auch s�mtliche Leistungen, die bei Schwangerschaftskomplikationen erbracht werden, zu den Mutterschaftsleistungen zu z�hlen und von der Kostenbeteiligung ausgeschlossen sind. Wenn die KLV bei einzelnen Vorkehren zwischen normalen und Risikoschwangerschaften unterscheidet, so werden bei Letzteren zwar mehr Leistungen gew�hrt, es bleiben aber Leistungen aus Mutterschaft, andernfalls sie gesetzwidrig w�ren.
4. a) Sprechen keine entscheidenden Gr�nde zu Gunsten einer Praxis�nderung, ist die bisherige Praxis beizubehalten. Gegen�ber dem Postulat der Rechtssicherheit l�sst sich eine Praxis�nderung grunds�tzlich nur begr�nden, wenn die neue L�sung besserer Erkenntnis der ratio legis, ver�nderten �usseren Verh�ltnissen oder gewandelten Rechtsanschauungen entspricht. Nach der Rechtsprechung ist eine bisherige Praxis zu �ndern, wenn sie als unrichtig erkannt oder wenn deren Versch�rfung wegen ver�nderter Verh�ltnisse oder zufolge zunehmender Missbr�uche f�r zweckm�ssig gehalten wird (BGE 124 V 124 Erw. 6a, 387 Erw. 4c, je mit Hinweisen).
b) Vorliegend k�me eine Praxis�nderung nur in Frage, wenn die bisherige Rechtsprechung als unrichtig zu erkennen w�re und die neue L�sung besserer Erkenntnis der ratio legis entspr�che. Die BGE 127 V 268 S. 274Vorinstanz h�lt daf�r, der Sinn der Befreiung von der Kostenbeteiligung k�nne nur der sein, werdende M�tter kostenm�ssig zu schonen und damit Familienschutz zu betreiben, was sowohl bei normalen wie Risikoschwangerschaften gelte. F�r die von der Rechtsprechung vorgenommene Unterscheidung habe es nie stichhaltige Gr�nde gegeben und sie lasse sich heute nicht mehr rechtfertigen. Dies f�hre dazu, dass die Mutterschaft umfassend verstanden werden m�sse und die Leistungen auch bei Schwangerschaftskomplikationen ohne Selbstbehalt zu erbringen seien.
Dieser Auffassung kann nicht gefolgt werden. Entgegen der summarischen Begr�ndung der Vorinstanz hatte und hat die Unterscheidung der Leistungen je nach Schwangerschaftsverlauf durchaus stichhaltige Gr�nde. Diese liegen in der Entstehungs- und Entwicklungsgeschichte von Art. 14 KUVG. Dieser regelte urspr�nglich die "Leistungen an W�chnerinnen"; namentlich war das Wochenbett einer versicherten Krankheit gleichgestellt (Abs. 1) und es bestand, sofern bestimmte Voraussetzungen erf�llt waren, Anspruch auf die f�r Krankheitsf�lle vorgesehenen Leistungen w�hrend mindestens sechs Wochen (Abs. 2). Diese Leistungen unterlagen der Selbstbeteiligung (alt Art. 13 Abs. 4 KUVG). Die zuletzt g�ltig gewesene Fassung erhielt Art. 14 KUVG mit der Gesetzesnovelle vom 13. M�rz 1964 (Botschaft des Bundesrates an die Bundesversammlung vom 5. Juni 1961 zum Entwurf eines Bundesgesetzes betreffend die �nderung des Ersten Titels des Bundesgesetzes �ber die Kranken- und Unfallversicherung [BBl 1961 I 1417]). Jene Revision bezweckte in vielen Bereichen einen Leistungsausbau (BBl 1961 I 1424 ff.). Der Bundesrat f�hrte dazu aus, dass die Schaffung einer obligatorischen Mutterschaftsversicherung nicht realisierbar erscheine, weshalb nun die Leistungen bei Mutterschaft ausgebaut werden sollten (BBl 1961 I 1435 ff.). Das bereits bestehende System der Kostenbeteiligung (alt Art. 13 Abs. 4 KUVG) tastete er im Grundsatz nicht an, gestaltete es aber neu. Er machte diesbez�glich darauf aufmerksam, dass es F�lle (z.B. Mutterschaft) gebe, bei denen sich die Erhebung eines Selbstbehalts nicht rechtfertige. Die durch den Gesetzesentwurf, u.a. beim Wochenbett, vorgesehenen Leistungsverbesserungen d�rften nicht durch die Belastung mit einem Selbstbehalt illusorisch gemacht werden (BBl 1961 I 1453 Ziff. 4e). Diese neuen spezifischen Mutterschaftsleistungen waren in Art. 14 Abs. 2 KUVG aufgez�hlt. Im Kontext der bundesr�tlichen Botschaft kam die Kostenbeteiligungsfreiheit nur dort zum Tragen, wo weder direkt noch gest�tzt BGE 127 V 268 S. 275auf den Verweis in Art. 14 Abs. 1 KUVG Leistungen nach Art. 12 KUVG geschuldet waren (vgl. dazu auch EVGE 1968 S. 77 Erw. 4). Zu beachten ist �berdies, dass sowohl nach Art. 14 Abs. 1 KUVG als auch Art. 29 Abs. 1 KVG die Krankenversicherung grunds�tzlich die gleichen Leistungen zu erbringen hat wie im Falle von Krankheit, d.h. unter Kostenbeteiligung. Ein Verzicht auf die Erhebung des Selbstbehaltes im Falle einer Behandlung einer Gesundheitsst�rung bei bestehender Schwangerschaft f�hrte zu einer Rechtsungleichheit. Da sich die Rechtslage mit dem neuen KVG nicht ge�ndert hat und die bisherige Praxis nach dem Gesagten mit der ratio legis vereinbar ist, besteht kein Anlass zu deren �nderung.
97 V 193,
124 V 124
Art. 14 Abs. 1 KUVG,
Art. 29, art. 64 al. 7 LAMal suite... ,
Art. 23 KVG,
Art. 29 Abs. 1 KVG,
Art. 13 Abs. 4 KUVG,
Art. 2 Abs. 3 KVG,
Art. 14 Abs. 2 Ziff. 4 KUVG,
Art. 56 Abs. 7 lit. b KVG,
Art. 23 Abs. 1 KVG,
Art. 56 Abs. 7 KVG,
Art. 56 Abs. 7 lit. a KVG