Source: http://docplayer.fi/3953638-Kasikirja-ja-itsearviointilomakkeet.html
Timestamp: 2016-10-21 18:46:21+00:00
Document Index: 5936430

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'KKO ', 'kko ', 'kko ']

⭐Käsikirja ja itsearviointilomakkeet
Käsikirja ja itsearviointilomakkeet
Download "Käsikirja ja itsearviointilomakkeet"
1 Terveyden edistäminen sairaaloissa: Käsikirja ja itsearviointilomakkeet Toim. Oliver Groene Division of Country Health Systems WHO Regional Office for Europe2 Terveyden edistäminen sairaaloissa: Käsikirja ja itsearviointilomakkeet Toim: Oliver Groene Technical Officer, Quality of Health Systems and Services Division of Country Health Systems Country Policies, Systems and Services Unit Barcelona Office3 ABSTRAKTI Terveyden edistäminen on olennainen osa terveydenhuoltoprosessia ja liittyy kliinisiin, koulutuksellisiin, käyttäytymiseen liittyviin ja organisaatiollisiin kysymyksiin. Laadunvalvonnan tulee sisällyttää piiriinsä terveyttä edistävät toiminnot, jotta voidaan varmistua siitä, että sekä käytetään että valvotaan tehokkaita lähestymistapoja tulosten parantamiseksi. Koska monet yleisesti käytetyistä hallintotyökaluista eivät suoranaisesti käsittele terveyttä edistäviä toimenpiteitä, kehitimme tämän Käsikirjan terveyden edistämisestä sairaaloissa. Sen pyrkimys on auttaa johtajia ja terveysammattilaisia: arvioimaan terveyttä edistäviä toimenpiteitä sairaaloissa; parantamaan terveydenhuolto-organisaatioiden kykyä kehittää terveyttä edistäviä toimenpiteitä; muotoilemaan suosituksia, jotka tähtäävät sairaaloiden terveyttä edistävien toimenpiteiden parantamiseen; ottamaan kaikki ammattilaiset ja potilas itse mukaan hoidon laadun parantamiseen; parantamaan hoidon koordinointia muiden hoitoa tarjoavien yksiköiden kanssa; parantamaan henkilöstön ja potilaiden terveyttä ja turvallisuutta. Yksittäisia sairaaloita, laadunvalvontaorganisaatioita ja erityisesti kansainvälisen Terveyttä edistävät sairaalat verkoston jäseniä kannustetaan käyttämään tätä työvälinettä arvioimaan ja parantamaan terveydenhuollon terveyttä edistävien toimenpiteiden laatua. Avainsanat SAIRAALAT TERVEYDEN EDISTÄMINEN - Standardit LAATUINDIKAATTORIT TERVEYDENHUOLTO ITSEARVIOINTIOHJELMAT EUROOPPA EUR/06/ WHO:n paikallistoimiston julkaisuja koskevat tiedustelut Publications WHO Regional Office for Europe Scherfigsveg 8 DK-2100 Copenhagen, Denmark Vaihtoehtoisesti voit pyytää asiakirjoja, terveysinformaatiota tai lupaa lainata tai kääntää kieleltä toiselle WHO/Euroopan web-sivuilta löytyvällä lomakkeella Suomentanut Emma Honkala Maailman terveysjärjestö WHO 2006 Kaikki oikeudet pidätetään. Julkaisujen tai niiden osien käyttöä tai kääntämistä koskevat pyynnöt osoitetaan Maailman terveysjärjestön Euroopan aluetoimistolle. Tähän julkaisuun sisältyvät nimet ja materiaali eivät merkitse minkäänlaista WHO:n kannanottoa valtioiden, hallintoalueiden, kaupunkien tai alueiden, tai niiden viranomaisten lailliseen asemaan tai niiden rajojen tai raja-alueiden määrittelyyn. Otsikko maa tai alue taulukoissa kattaa maat, hallintoalueet, kaupungit ja alueet. Katkoviivat edustavat likimääräisiä rajoja, joista ei ehkä ole vielä yhteistä sopimusta. Tiettyjen yritysten tai valmistajien tuotteiden mainitseminen ei merkitse sitä, että Maailman terveysjärjestö tukisi tai suosittelisi niitä vastaavien, mainitsematta jääneiden yritysten tai tuotteiden sijasta. Suojatut tuotteet on kirjoitettu suurella alkukirjaimella, paitsi jos kyseessä on virhe tai tahaton poisto. Maailman terveysjärjestö ei takaa, että tämän julkaisun sisältämät tiedot ovat täydelliset ja oikeat, eikä vastaa mahdollisista tietojen soveltamisesta johtuvista vahingoista. Kirjoittajien tai toimittajien kannanotot eivät välttämättä edusta Maailman terveysjärjestön virallista kantaa.4 Sisällysluettelo Sivu Kiitokset 5 Luettelo kuvista ja taulukoista 6 1. Johdanto 7 2. Usein kysytyt kysymykset 9 3. Taustaa ja metodologisia kysymyksiä Sairaaloiden rooli terveyden edistämisessä Terveyden edistämisen käsitteellistäminen Sisäinen ja ulkoinen laadunarviointi Terveyttä edistävät standardit Terveyden edistämisen indikaattorit Standardien ja indikaattorien täydentävä käyttö Projektin toteuttaminen Vastuualueiden selventäminen Tiedonkeruu Tulosten tulkinta Laadunparannussuunnitelman kehittäminen Itsearviointilomakkeet 29 Standardi 1: Virallinen toimintasuunnitelma 32 Standardi 2: Potilaan tilanteen arviointi 37 Standardi 3: Potilaan informointi ja interventiot 42 Standardi 4: Terveellisen työympäristön edistäminen 47 Standardi 5: Jatkuvuus ja yhteistyö Sisällönkuvaussivut indikaattoreille Sanasto 805 Kiitokset Monet ihmiset ovat panostaneet tämän asiakirjan kehitykseen. Kiitämme kaikkia niitä, jotka ovat tukeneet ja ohjanneet tämän tekemistä sekä kansainvälisen Terveyttä edistävät sairaalat verkoston sisällä että ulkoisina neuvonantajina. Eristyiskiitokset maakohtaisille koordinaattoreille, jotka tukivat tämän työvälineen pilottitestausta, ja niiden sairaaloiden terveydenhuollon ammattilaisille, jotka käyttivät aikaansa arvioiden standardien täyttymistä ja keräten tietoa terveyttä edistävistä indikaattoreista. Lopuksi erityismaininnat: tri Svend Juul Jorgensenille hänen projektia koskevasta visiostaan, tri Mila Garcia-Barberolle hänen jatkuvasta tuestaan ja tri Kiki Lombertsille hänen asiantuntevista neuvoistaan lopullisen asiakirjan suhteen. 56 Luettelo kuvista ja taulukoista Kuva 1: Terveydenedistämisstrategiat 12 Kuva 2: Kliininen, potilaiden ja hallinnon näkökulma 16 Kuva 3: Terveyttä edistävien standardien kolmen tason rakenne 18 Kuva 4: Suunnittele-toteuta-tarkista-toimi ympyrä 27 Taulukko 1: Yleiskatsaus terveyttä edistäviin indikaattoreihin 21 Taulukko 2: Sisällönkuvaussivu henkilöstön tietoisuudesta koskien toimintasuunnitelmaa 62 Taulukko 3: Sisällönkuvaussivu potilaiden (ja omaisten) tietoisuudesta 63 Taulukko 4: Sisällönkuvaussivu talousarvion TE-osuuden prosenttimäärästä 64 Taulukko 5: Taulukko 6: Sisällönkuvaussivu potilaiden arvioinnista yleisten riskitekijöiden osalta 65 Sisällönkuvaussivu potilaiden arvioinnista määrättyjen riskitekijöiden osalta 66 Taulukko 7: Sisällönkuvaussivu koskien potilaiden tyytyväisyyttä 67 Taulukko 8: Taulukko 9: Sisällönkuvaussivu potilaiden saamasta ohjauksesta koskien omatoimista hoitoa 68 Sisällönkuvaussivu potilaiden saamasta ohjauksesta koskien riskitekijöitä 69 Taulukko 10: Sisällönkuvaussivu koskien potilaiden informoinnista/ interventioista saatua pistemäärää 70 Taulukko 11: Sisällönkuvaussivu henkilöstön tupakoinnista 71 Taulukko 12: Sisällönkuvaussivu tupakoinnin lopettamiselle 72 Taulukko 13: Sisällönkuvaussivu henkilöstön kokemuksista 73 Taulukko 14: Sisällönkuvaussivu lyhytaikaisista poissaoloista 74 Taulukko 15: Sisällönkuvaussivu työtapaturmista 75 Taulukko 16: Sisällönkuvaussivu burnout-mittarista 76 Taulukko 17: Sisällönkuvaussivu kotiutusyhteenvedoista 77 Taulukko 18: Sisällönkuvaussivu sairaalaan takaisinotoista 78 Taulukko 19: Sisällönkuvaussivu kotiuttamisvalmisteluista 79 67 1. Johdanto Terveyden edistämisen rooli sairaaloissa on muuttumassa. Se ei enää rajoitu ylimääräisen elämäntapoihin liittyvän informaation antamiseen potilaalle sen jälkeen, kun kliiniset toimenpiteet on tehty. Terveyden edistämisestä on tulossa olennainen osa terveydenhuoltoprosessia ja se liittyy kliinisiin, opetuksellisiin, käyttäytymistä koskeviin ja organisaatiollisiin kysymyksiin 1. Terveyttä edistävät toimenpiteet sairaaloissa tulee sisällyttää osaksi laajempaa terveydenhuoltojärjestelmän kenttää, jotta kroonisista sairauksista kärsivien ja pitkäaikaista hoitoa tarvitsevien potilaiden hoidon laatua voisi parantaa. Kun tähdätään terveyttä edistävien toimenpiteiden laajentamiseen, herää kysymyksiä laadun arvioimisesta ja näiden toimenpiteiden kehittämisestä. Terveydenhuollon laadun parantamiseen yleisesti käytetyistä työvälineistä, kuten ammattilaisten hyväksymistä ohjenuorista, standardeista ja tuloksellisuusindikaattoreista, ei juurikaan ole hyötyä mietittäessä terveyden edistämiseen liittyviä kysymyksiä. Siksi kehitimme terveyttä edistäville sairaaloille itsearviointivälineen, joka käsittelee seuraavia asioita: sairaaloiden viralliset toimintasuunnitelmat, potilaiden arviointi liittyen riskitekijöiden ja terveydellisten tarpeiden määrittämiseen, potilaiden terveyden edistämisinformaatio ja interventio, terveellisen työympäristön edistäminen ja sairaalan jatkuvuus ja yhteistyö muiden terveydenhuolto-, sosiaali- ja kolmannen sektorin palveluja tuottavien toimijoiden kanssa 2. Tämä asiakirja tarjoaa itsenäisen työvälineen sairaaloiden terveyttä edistävien toimenpiteiden arviointiin, seurantaan ja kehittämiseen. Se perustuu kahteen toisiaan täydentävään laadunarvioinnin lähestymistapaan: standardeihin, jotka ilmaisevat ammatillisesti hyväksyttyjä julkilausumia koskien sellaisia terveydenhuoltorakenteita tai prosesseja, joiden tulisi olla olemassa, ja indikaattoreihin, jotka käsittelevät terveydenhuoltoprosesseja ja tuloksia ja jotka toimivat määrällisenä työvälineenä, jolla arvioidaan muutoksia tuloksellisuudessa tietyn ajan kuluessa tai tiettyjen laitosten välillä. Yksityiskohtaisesti eriteltynä tämä asiakirja auttaa arvioimaan terveyttä edistäviä toimenpiteitä sairaaloissa; kehittämään terveydenhoitoorganisaatioiden kykyä parantaa terveyttä edistäviä toimenpiteitä; muotoilemaan suosituksia, jotka tähtäävät terveyttä edistävien toimenpiteiden parantamiseen sairaaloissa; ottamaan mukaan sekä terveydenhuollon ammattilaiset että potilas terveyttä edistävien toimenpiteiden parantamiseen; parantamaan yhteistyötä kaikkien hoitoa antavien tahojen välillä; parantamaan henkilöstön ja potilaiden terveyttä ja turvallisuutta; avustamaan terveydenhuollon käytäntöjen ja palvelujen tarjonnan modernisoinnissa ja muuttamisessa, jotta niitä saataisiin tehostettua ja parannettua. 1 Groene O, Garcia-Barbero M. eds. Health promotion in hospitals. Evidence and quality management. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2005 (http://www.euro.who.int/document/e86220.pdf, accessed 08 May 2006). 2 Standards for Health Promotion in Hospitals. Copenhagen, WHO Regional Office in Europe, 2003 (http://www.euro.who.int/document/e82490.pdf, accessed 08 May 2006). 78 Tämän asiakirjan seuraava luku vastaa joihinkin usein kysyttyihin kysymyksiin koskien itsearviointivälineen suunnittelua ja käyttöä (2. luku). Sen jälkeen kuvaillaan välineen kehittelyn taustaa ja metodologiaa (3. luku). Asiakirjassa käsitellään myös projektin toteuttamisen käytännön kysymyksiä: miten toteuttaa itsearviointi, löytää tietolähteet, tulkita tulokset ja muodostaa niistä laadunparannusohjelma (4. luku). Tiedon keräämisen tukemiseksi luvut 5 ja 6 sisältävät arviointilomakkeita, joita voi käyttää standardien toteutumisen arviointiin (5. luku) ja terveyden edistämisen indikaattoreita kuvaavia sisällönkuvaussivuja (6. luku). Viimeinen luku sisältää laatu- ja terveyden edistämiskysymyksiä käsittelevän sanaston. Käsitteenä terveyden edistäminen kattaa laajalti toimintoja, interventioita, metodeja ja lähestymistapoja, joista osa on liian suuria kokonaisuuksia tässä asiakirjassa käsiteltäväksi. Näin ollen tässä itsearviointivälineessä päätettiin käsitellä vain niitä kysymyksiä, jotka ovat potilaiden kanssa työskentelevien ammattilaisten helpoin tunnistaa ja joista on saatavilla eniten näyttöä. Tämän seurauksena joitain osia aiemmin julkaistuissa Terveyttä edistävien sairaaloiden ohjeistuksissa käsitellyistä terveyden edistämistoiminnoista jätettiin pois 3, 4. Terveyden edistämisen strategista toimeenpanoa sairaaloissa ja terveyden edistämisen standardien jatkokehitystä ohjaava kattava viitekehys löytyy tiivistettynä teoksesta Eighteen Core Strategies for Health Promotion in Hospitals 5. Osa standardeista (kuten potilaan arviointi tai informaatio ja interventio) on suoraan yhteydessä potilaan turvallisuuskysymyksiin 6. Siitä huolimatta tämä asiakirja tarjoaa lisävälineitä laajempaan lähestymistapaan, jonka päämääränä on voimaannuttaa potilaita ja henkilöstöä sekä täydentää olemassaolevaa laatua ja turvallisuustoimenpiteitä. Tämä asiakirja on tarkoitettu kaikille terveyden edistämisestä kiinnostuneille sairaaloille ja laatujärjestelmiä ylläpitäville organisaatioille. Laadun parantamisen alalla toimivia organisaatioita kannustetaan arvioimaan ja sisällyttämään sairaaloiden terveyden edistämisen standardit ja indikaattorit omiin olemassaoleviin järjestelmiinsä. 3 Ottawa Charter for Health Promotion. Geneva, World Health Organization, (http://www.who.int/hpr/nph/docs/ottawa_charter_hp.pdf, accessed 08 May 2006). 4 The Vienna Recommendations on Health Promoting Hospitals. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1997 (http://www.euro.who.int/healthpromohosp/publications/ _1, accessed 08 May 2006) 5 Pelikan J, Dietscher C, Krajic K, Nowak P. Eighteen core strategies for Health Promoting Hospitals.In: Groene O, Garcia-Barbero M, eds: Health promotion in hospitals. Evidence and quality management. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2005: (http://www.euro.who.int/document/e86220.pdf, accessed 08 May 2006). 6 Forward Programme World Alliance for Patient Safety. Geneva, World Health Organization, (http://www.who.int/patientsafety/en/brochure_final.pdf, accessed 08 May 2006) 89 2. Usein kysyttyjä kysymyksiä K1 Onko WHO Terveyttä edistävien sairaaloiden verkoston (TES) jäsenten pakko suorittaa itsearviointia? Ei. Tässä vaiheessa itsearviointi on vapaaehtoista. Itsearviointiväline on jäsensairaaloille tuotettu palvelu, jota käyttämällä voidaan helpottaa sellaisten alueiden tunnistamista, joissa kehitys on mahdollista. K2 Mitä hyötyä sairaalallemme on itsearvioinnin suorittamisesta? Sairaalat voivat suorittaa itsearvioinnin parantaakseen potilaiden hoitoa, heidän elämänlaatuaan ja henkilöstön terveyttä. Itsearviointiväline auttaa löytämään terveyttä edistävien palvelujen laatuvajeen ja tukee toimintasuunnitelman kehittämistä. K3 Miten itsearviointi suhteutuu muihin laatualoitteisiin? Standardien asettamisen prosessi on olennainen osa jatkuvaa laadun parantamista. Tässä käsikirjassa käsitellyt terveyden edistämisen standardit on tarkoitettu täydentämään olemassaolevia laatustandardeja, jotka eivät keskity pääasiallisesti terveyden edistämiseen. Täydentäviä indikaattoreita on lisätty, jotta tuloksellisuutta voitaisiin arvioida määrällisesti pitemmällä aikavälillä. On erittäin suositeltavaa yhdistää terveyden edistämisen standardien itsearviointi sairaalan jo olemassaoleviin laatustrategioihin. K4 Miten tämä edistää potilaiden turvallisuutta? Terveydenhoidossa informaatio, opetus ja viestintä ovat avainasemassa potilaiden turvallisuuden takaamisessa. Tämä koskee sekä henkilöstöä että potilaita lisäämällä heidän tiedostavuuttaan, motivaatiotaan sekä vastaanottavaisuuttaan. Esimerkki: tiedostavat potilaat voivat vaikuttaa suuresti riskien kartoittamiseen ja ratkaisujen keksimiseen sairaalassaoloaikanaan ja kotiuttamisen jälkeen. Tiedostava henkilöstö auttaa kehittämään ja pitämään yllä terveellistä ja turvallista työympäristöä. K5 Mikä on standardi? Tässä asiakirjassa standardit kuvaavat edellytettyä aikaansaannosten tasoa. Asiakirjassa määritellään viisi standardia, joista jokainen käsittelee yhtä terveyden edistämisen ulottuvuutta. Jokainen standardi on jaettu alastandardeihin, jotka on sitten jaettu tietyksi määräksi mittareita. K6 Miten standardien saavuttamista mitataan? Standardien saavuttamista mitataan arvioimalla mittareiden ja alastandardien summaa. Mittarit tulee arvioida joko täysin, osin tai ei lainkaan saavutettuina. K7 Miten standardien saavuttaminen tulisi tulkita? Standardien saavuttaminen jollain osa-alueella osoittaa sellaisia onnistuneita terveyden edistämisen alueita, joita voi käyttää esimerkkeinä muualla sairaalassa. Epätäydelliset tulokset standardien saavuttamisessa osoittavat alueita, joilla kehitys on mahdollista. 910 K8 Mitä ovat indikaattorit? Standardien käsittäessä edellytettyjen aikaansaannosten tason, jota arvioidaan joko osin, täysin tai ei lainkaan saavutettuna, tässä asiakirjassa indikaattorit ovat määrällisiä välineitä, joilla mitataan laadun prosessia ja tuloksia. Indikaattoreita kuvaillaan käyttämällä termejä osoittaja ja nimittäjä. K9 Miten standardit ja indikaattorit ovat suhteessa toisiinsa? Tässä asiakirjassa listatuilla indikaattoreilla ei arvioida viiden standardin täyttymistä. Sen sijaan niitä käytetään käsiteltäessä sellaisia täydentäviä kysymyksiä, jotka tulisi ottaa huomioon tarkkailtaessa, arvioitaessa ja parantaessa kyseessä olevaa terveyden edistämisaluetta. Indikaattorit ovat numeerisia ilmaisuja, joita käytetään merkitsemään tai valitsemaan kehitettäviä alueita. K10 Miten indikaattoreita mitataan? Indikaattoreita täytyy mitata toistuvasti pitkällä aikavälillä, jotta jatkuva laadun paraneminen näkyy. Tässä käsikirjassa määritetään jokaiselle indikaattorille sen perusteet, kuvaukset osoittajasta ja nimittäjästä, tietolähde ja jaottelu. K11 Miten rakennetaan toimintasuunnitelma? Toimintasuunnitelman kehittämisen perustana tulisi olla standardien, indikaattorien ja itsearvioinnin aikana saatujen kommenttien ja huomioiden arviointi. Toimintasuunnitelman tulisi myös käsitellä suurimpia arvioinnin paljastamia ongelmia ja heijastaa organisaation tärkeysjärjestystä. K12 Mitä toimintasuunnitelmalle tehdään? Toteuttamisen ja valvonnan varmistamiseksi toimintasuunnitelma tulee esitellä sairaalan johdolle ja sisällyttää sairaalan laadunvalvontajärjestelmään. K13 Käytetäänkö välinettä vertailuun muiden sairaaloiden kanssa? Tässä vaiheessa välinettä on tarkoitus käyttää ainoastaan itsearviointiin. WHO ja TES-verkoston koordinaattorit harkitsevat välineen käyttöä vertailuun tulevaisuudessa. K14 Onko mahdollista saada todistus itsearvioinnin käyttämisestä? Ei, WHO ei jaa todistuksia. Itsearvioinnin, jatkuvan laadun parantamisen ja toimintasuunnitelmien kehittämisestä ei ole tarjolla hyväksyttyä tai hylättyä. Jokainen sairaala on erilainen ja siksi jokaisella tulee myöskin olemaan omanlaisiaan toimintasuunnitelmia. Siitä huolimatta kansainvälinen Terveyttä edistävät sairaalat verkosto saattaa tulevaisuudessa kehittää järjestelmän, jonka kautta jaetaan tunnustusta sen perusteella, miten tässä asiakirjassa esiteltyjä standardeja ja indikaattoreita on käytetty. 1011 3. Taustaa ja metodologisia kysymyksiä Sairaaloiden rooli terveyden edistämisessä 1990-luvun alussa WHO teki kansainvälisen aloitteen tukeakseen terveyttä edistäviä sairaaloita. Sairaalat, jotka liittyvät kansainväliseen Terveyttä edistävät sairaalat verkostoon pyrkivät tarjoamaan korkealaatuisia ja kattavia terveydenhuoltopalveluja sisällyttämällä sairaalan identiteettiin ja rutiinitoimiinsa terveyttä edistäviä toimenpiteitä, jotka kohdistuvat potilaisiin, henkilöstöön ja yhteisöön 7. Terveyden edistämisstrategioiden laatimiselle terveydenhoito-olosuhteissa on laaja-alainen ja julkisen terveydenhuollon motivaatio 8. Sairaalat kuluttavat 40-70% kansallisesta terveydenhuoltobudjetista ja tyypillisesti työllistävät 1-3% työssäkäyvästä väestöstä 9. Työpaikkoina sairaaloihin liittyy useita fyysisiä, kemiallisia, biologisia ja psykososiaalisia riskitekijöitä. Ristiriitaista kyllä, sairaaloissa organisaatioissa joissa pyritään parantamaan henkilöstön terveyden vaarantavia tekijöitä tunnistetaan heikosti riippumatta siitä, että henkilöstön terveyden, tuottavuuden ja potilaiden hoidon tason välillä on todistetusti vahva yhteys 10. Sairaaloilla on myöskin mahdollisuus vaikuttaa pysyvästi potilaiden ja omaisten käyttäytymiseen, sillä sairauden kohdatessa nämä ovat vastaanottavaisempia terveyteen liittyville neuvoille 11. Ottaen huomioon kroonisten sairauksien vaikean hoidettavuuden ja jatkuvan yleistymisen Euroopassa ja muualla maailmassa, koulutuksesta itsehoitoisuuteen on tulossa tärkeä kysymys 12. Monet sairaalahoidot eivät paranna, vaan pyrkivät parantamaan potilaiden elämänlaatua. Jotta tätä laatua voitaisiin ylläpitää, potilaita ja omaisia tulee opettaa ja kotiuttamista valmistella entistä intensiivisemmin. Vaikka sairaalan pääasiallinen vastuu potilaasta päättyykin kotiuttamisen myötä, on tärkeää korostaa, että terveydenhoitojärjestelmän näkökulmasta suuri määrä uudelleen osastohoitoon ottamisia ja komplikaatioita voitaisiin välttää, mikäli potilailla olisi paremmat valmiudet hoitaa itseään ja myöhemmät sairaanhoitoa ja sosiaalihoitoa tuottavat osapuolet pidettäisiin informoituina. Sairaalat kuluttavat laajalti erilaisia hyödykkeitä ja tuottavat suuria määriä jätettä ja vaarallisia aineita. Terveyden edistämisstrategioiden käyttöönotto voi 7 Health Promotion Glossary. Geneva, World Health Organization, 1998 (http://www.who.int/hpr/nph/docs, accessed 08 May 2006) 8 Tonnesen H, Fugleholm AM, Jorgensen SJ. Evidence for health promotion in hospitals. In: Groene O, Garcia-Barbero M, eds. Health promotion in hospitals. Evidence and quality management. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2005: (http://www.euro.who.int/document/e86220.pdf, accessed 08 May 2006). 9 Mckee M, Healy J, eds. Hospitals in a changing Europe. Oxford, Open University Press, Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH. Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA Oct 23-30;288(16): Ogden J. Health Psychology: A Textbook. Oxford, Open University Press, Sabaté E. Adherence to Long-Term Therapies. Geneva, World Health Organization, (http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/ pdf, accessed 08 May 2006). 1112 vähentää ympäristön saastuttamista ja tukea paikallisesti tuotettujen terveellisten tuotteiden ja elintarvikkeiden hankkimista. Lopuksi, tutkimus- ja opetuslaitoksina sairaalat tuottavat, kartuttavat ja levittävät suurta määrää tietoa ja voivat täten vaikuttaa paikallisiin terveydenhuoltorakenteisiin ja ammatillisiin käytäntöihin muualla Terveyden edistämisen käsitteellistäminen Käsitettä terveyden edistäminen ei usein eroteta selvästi käsitteistä sairauksien ennaltaehkäisy, terveysopetus tai voimaannuttaminen 13. Sairauksien ennaltaehkäisy on määritelty terveyden edistämissanastossa seuraavasti: Sairauksien ennaltaehkäisyyn ei kuulu ainoastaan sairauden ilmaantumisen estäminen esimerkiksi vähentämällä altistavia tekijöitä vaan myös taudinkulun pysäyttäminen tai sen seurauksien lievittäminen. Sama lähde määrittelee terveyskasvatuksen siten, että se sisältää tietoisesti rakennetun tilaisuuden oppia sellaisen viestintämuodon kautta, joka on suunniteltu parantamaan terveyslukutaitoa, johon liittyy tiedon lisääminen sekä yksilön ja yhteisön terveyteen johtavien elämäntaitojen edistäminen. Voimaannuttaminen ja terveyden edistäminen viittaavat laajempaan käsitteeseen, joka kuvaillaan WHO:n Ottawan asiakirjassa seuraavasti: prosessi, joka mahdollistaa ihmisten omaa terveyttään koskevien päätösten ja toimien hallinnan 14. Käytännössä näitä määritelmiä käytetään usein toisiaan täydentävinä tai keskenään vaihtokelpoisina ja niiden käyttötarpeet saattavat limittyä, mutta terveyttä edistävien toimien kohde ja vaikutus sisältää kuitenkin suuria käsitteellisiä eroja (Kuva 1): Kuva 1: Terveydenedistämisstrategiat 15 Siinä missä lääketieteellinen lähestymistapa on suunnattu fysiologisiin riskitekijöihin (esim. korkea verenpaine, immunologinen vastustuskyky), käyttäytymiseen perustuva lähestymistapa on suunnattu elämäntapoihin liittyviin tekijöihin (esim. tupakointi, liikunnan puute) ja yhteiskunnallinen ja ympäristöön liitttyvä lähestymistapa on suunnattu yleisiin olosuhteisiin (esim. työttömyys, alhainen koulutustaso tai köyhyys). Terveyden edistäminen siis 13 Täydemmät määritelmät ja lisäviitteet löytyvät Sanastosta luvussa Ottawa Charter for Health Promotion. Geneva, World Health Organization, Bensber M. What are health promoting emergency departments? Melbourne, Department of Human Services, Victoria State Government,13 sekä sisältää että myös ylittää reilusti lääketieteelliset lähestymistavat, joiden päämääränä on parantaa potilaita. Vaikka tunnustamme erilaiset teoreettiset koulukunnat näiden määritelmien käytön takana, tässä käsikirjassa viitataan ainoastaan terveyttä edistäviin toimenpiteisiin, jotka käsittävät sekä konkreettiset toimet, kuten potilaiden arviointi ja yksityiskohtaisen tiedon antaminen tukien sairauden oireiden tunnistamista, että monimutkaiset interventiot, kuten potilaan tukeminen, jotta hän voi osallistua aktiivisesti sairautensa hallintaan. Tässä käsikirjassa ei käsitellä toimintoja kuten seulonta ja immunisaatio, joille on olemassa muita laatukriteerejä. Olemme tietoisia siitä, että tässä esitellyt standardit eivät kata kaikkia WHO Terveyttä edistävät sairaalat verkostoon liittyviä toimintoja. Voi olla, että myöhemmin kehitetään standardit, jotka käsittelevät yhteisön terveyden parantamista ja sairaaloiden ympäristökysymyksiä. Tässä asiakirjassa esitettyjen standardien ei ole myöskään tarkoitus kattaa terveydenhuollon laadun koko kenttää. Terveydenhuollon laatu, eli se, missä määrin terveydenhuoltopalvelut yksilöille ja väestölle lisäävät toivottujen terveystulosten todennäköisyyttä ja ovat yhdenmukaisia ajankohtaisen ammatillisen tiedon kanssa 16 voidaan jakaa erilaisiin laatu-ulottuvuuksiin, kuten kliininen hoito, potilaskeskeisyys, henkilöstösuuntautuneisuus, huomioon ottava johto tai tehokkuus. Tässä asiakirjassa kuvaillut standardit ja indikaattorit käsittelevät ainoastaan terveydenhuollon laadun terveyden edistämisen ulottuvuutta. PATH (performance-assessment tool for quality improvement in hospitals) tarjoaa moniulotteisen näkökulman laadunarviointiin Sisäinen ja ulkoinen laadunarviointi Laadunarvioinnin lähestymistavat voi jakaa karkeasti sisäiseen ja ulkoiseen arviointiin. Sisäinen arviointi viittaa arvostelukykyyn perustuvaan arviointiin tai institutionaaliseen itsearviointiin, joka perustuu standardeihin. Ulkoinen arviointi viittaa asiantuntijan suorittamaan tarkastukseen tai akkreditointiin 18. Standardeja ja tuloksellisuusindikaattoreita voi käyttää sekä sisäiseen arviointiin että jatkuvaan seurantaan tai ulkoiseen arviointiin ja tuloksellisuutta vertailevaan analyysiin (kuten vertaisarviointiin). Itsearviointi ja akkreditaatio ovat yleisimpiä sisäisen ja ulkoisen arvioinnin muotoja, tässä järjestyksessä. Itsearviointi on prosessi, jota terveydenhuolto-organisaatiot käyttävät arvioidakseen tarkasti tuloksellisuustasoaan suhteessa vakiintuneisiin standardeihin ja toteuttaakseen jatkuvaan kehitykseen tähtääviä toimia. Itsearviointi voi kattaa kaikki sairaalan toiminnot tai se voi keskittyä tiettyihin kysymyksiin, kuten terveyden edistämiseen. Itsearviointi mahdollistaa sen, että henkilöstö tunnistaa toimivien käytäntöjen alueet sekä sellaiset alueet, 16 Glossary. European Observatory on Health Systems and Policies. (http://www.euro.who.int/observatory/glossary/toppage, accessed 08 May 2006). 17 Measuring hospital performance to improve the quality of care in Europe: a need for clarifying the concepts and defining the main dimensions. Report on a WHO workshop, WHO Regional Office for Europe (http://www.euro.who.int/document/e78873.pdf, accessed 09 May 2006). 18 Shaw CD. External quality mechanisms for health care: summary of the EXPERT project. International journal for quality in health care, 2000, 3:14 joissa on varaa kehittyä. Sairaalan henkilöstö voi sitten asettaa kehitettävät asiat tärkeysjärjestykseen ja suunnitella tarvittavat toimenpiteet tai kopioida sairaalan muiden osastojen toimivia käytäntöjä. Akkreditointi perustuu myös useimmiten itsearviointiin, mutta sitä seuraa ulkoinen vertaisarviointiprosessi. Ulkoinen arviointi johtaa tyypillisesti sairaalan laadun kokonaisvaltaiseen arvioon, missä etsitään tärkeät kehitystä vaativat alueet, ja mikäli tarvittava tuloksellisuustaso saavutetaan, annetaan akkreditoidulle sairaalalle virallinen tunnustus. Monissa maissa akkreditointi sisältää tärkeitä laillisia, taloudellisia ja markkinoinnillisia seikkoja. On näyttöä, että itsearviointi edistää laadunvarmistuksen päämääriä monilla tavoilla. Se on matalakuluinen menetelmä joka vaikuttaa yksittäisten ihmisten käyttäytymiseen parantaen standardien noudattamista ja selkeyttää kehitystä vaativat alueet, antaa osallistujille omistusoikeuden sekä voi parantaa esimiesten ja alaisten välistä viestintää 19. Itsearvioinnin luonteen vuoksi herää kysymys, kykenevätkö itseään arvioivat tekemään tarkkoja ja paikkansapitäviä arvioita. Itsearviointitoimenpiteiden kautta on opittu, että hyviä tuloksia saavat sairaalat ovat tavallisesti kriittisempiä kuin huonompia tuloksia saavat. Sairaalat, jotka omaksuvat jatkuvan laadun parantamisen käytännön ovat herkempiä havaitsemaan mahdollisuudet laadun parantamiseen kuin sellaiset sairaalat, joista tällainen käytäntö puuttuu 20. Esimerkki: itsearviointia käsittelevä tutkimus on osoittanut, että koskien lääkitysvirheitä ja ryhmätyön laatua, hyvin suoriutuvat ryhmät kirjasivat enemmän virheitä kuin huonommat ryhmät. Kun tilannetta tarkasteltiin lähemmin ja ryhmänjohtajia haastateltiin, selvisi, että huonommin suoriutuneita ryhmiä johtivat määräilevät itsevaltaiset johtajat ja nämä ryhmät ehkä arvattavastikin kirjasivat vähemmän virheitä. Itsearviointiprosessit ovat siis alttiita puolueellisuudelle, mikä tulee ottaa huomioon niiden tuloksia tulkittaessa. Itsearviointimenetelmää käyttämällä opitaan kaksi pääasiaa: laadun parantaminen vaatii tietoa tuloksellisuudesta ja vakiintuneen kehittämisen käytännön. Ilman standardien ja indikaattorien avulla mitattua tietoa tuloksellisuudesta ei ole mahdollista suositella tarkkaa suuntaa laadun parantamiselle. Toisaalta, vaikka tietoa hoidon laadusta olisikin saatavilla, ilman osallistumiselle ja tuelle suotuisaa ilmapiiriä ei ole mahdollista toteuttaa laadunparannusehdotuksia. Valitettavasti usein kerätään suuria määriä tietoa ilman että se on käytännöllistä tai käytettävissä laadunparannusaloitteisiin. Tällaisissa tapauksissa tiedon kerääminen vie turhaan aikaa ja tarpeellisia voimavaroja johtaen siihen, että hoidon taso laskee. 19 Bose S, Oliveras E, Edson WN. How can self-assessment improve the quality of healthcare? Operations Research Issue Paper 2(4). Published for the U.S. Agency for International Development (USAID) by the Quality Assurance (QA) Project, Bethesda, MD and JHPIEGO Corporation, Baltimore, MD Edmonson AC. Learning from mistakes is easier said than done: group and organizational influences on the detection and correction of human error. Journal of Applied Behavioural Sciences, :15 Itsearvioinnin strategia koostuu kannustamisesta ja opettamisesta, pyrkimyksenä avustaa terveydenhuolto-organisaatioita niiden kehittäessä omia jatkuvia laadunparannusprosessejaan. WHO:n aikomuksena ei ole käyttää standardeja ja indikaattoreita muodollisesti arvioimaan, akkreditoimaan tai asettamaan tärkeysjärjestykseen niitä sairaaloita, jotka ovat mukana Terveyttä edistävät sairaalat verkostossa. Standardien kehittämisen tärkein päämäärä on tarjota työväline, joka voi tukea sairaaloita arvioimaan ja kehittämään terveydenedistämistoimenpiteitä. Kuitenkin sairaaloita yleensä ja etenkin Terveyttä edistävät sairaalat verkostoon kuuluvia sairaaloita kannustetaan käyttämään itsearviointivälinettä. Koska standardit ovat kopiosuojavapaita, kannustamme kaikkia laatujärjestelmiä ylläpitäviä organisaatioita ja akkreditoivia elimiä sisällyttämään ne olemassaoleviin standardeihinsa, joilla pyritään edistämään terveyttä sairaaloissa Terveyttä edistävät standardit Monissa maissa laatujärjestelmiä ylläpitävät organisaatiot ovat kehittäneet sairaalahoidon laatua koskevia standardeja. Merkittäviä organisaatioita on esimerkiksi Australiassa (Australian Council on Healthcare Standards, ACHS), Kanadassa (Canadian Council on Health Services Accreditation, CCHSA), Ranskassa (Haute Authorité de Santé, HAS), Britanniassa (Health Quality Services, HQS) ja Yhdysvalloissa (Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations, JCAHO) 21. Lisäksi kansainvälisiä standardeja on kehittänyt mm. International Organization for Standardization ja JCAHO:n kansainvälinen jaos, Joint Commission International (JCI). Vaikka monet näistä organisaatioista pyrkivät tuottamaan sarjan standardeja, toiset laatuorganisaatiot, esimerkiksi European Foundation for Quality Management, perustavat toimintansa erinomaisuuteen pyrkimisen periaatteelle 22. Suurimpien akkreditointiorganisaatioiden tuottamien standardien arviointi osoitti, että terveydenedistämistoimintoihin ei niissä juurikaan viitattu 23. Siksi WHO:n terveyttä edistävät standardit kehitettiin täydentämään olemassaolevia akkreditointistandardeja ja ne tehtiin yhdenmukaisiksi organisaatioiden yleisen jatkuvan laadun parantamisen filosofian kanssa. Yleisesti ottaen: Vaikka standardeja käytetään laajasti keskeisissä lääketieteellisissä yksiköissä (esim. laboratoriot, radiologia, endoskopia, ensihoito, leikkaussalit), niitä ei ole yleisesti hyväksytty terveydenhoidon ammattilaisten keskuudessa, koska ne eivät ole potilaskeskeisiä eikä niillä saada aikaan kliinisiä tuloksia. 21 Quality and accreditation in health care services. A global review. ISQuA and WHO. Geneva, World Health Organization, (EIO/OSD/2003) (http://whqlibdoc.who.int/hq/2003/who_eip_osd_ pdf, accessed 08 May 2006). 22 Möller J. The EFQM excellence model. German experiences with the EFQM approach in health care. International Journal for Quality in Health Care, 2001, 13 (1): Developing standards for Health Promotion in Hospitals. Bckground paper for the 1 st Workshop on Standards for Health Promotion in Hospitals. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2002 ( /5). 1516 Tyypillisesti erinomaisuusmallit rakennetaan organisaatiollisten standardien pohjalta ja kun niitä sovelletaan terveydenhuoltoon, niistä puuttuvat standardit, jotka koskevat sairaanhoitoprosesseja. Jos otetaan huomioon joidenkin mallien vahva asiakas- ja henkilöstökeskeisyys, WHO:n terveyttä edistävät standardit voidaan nähdä tarpeellisena täydennyksenä. Akkreditointistandardeja on käytetty monien maiden sairaaloissa ja osin ne käsittelevätkin joitain potilasohjauksen osa-alueita, mutta niistä puuttuu suuntautuminen henkilöstön terveyteen. WHO:n standardit voivat täydentää tätä lähestymistapaa suuntaamalla enemmän huomiota kroonisista sairauksista kärsiviin potilaisiin ja henkilöstön terveyden edistämiseen. Standardien sisältö Standardit ottavat huomioon yksilöiden terveyspotentiaalin ja painottavat sitä, miten tärkeää on aktivoida heitä saavuttamaan terveyspotentiaalinsa informoinnin, motivoinnin, neuvonnan, valmennuksen tai muiden toimintojen avulla. Koska informointi, koulutus ja neuvot saavat aikaan pysyvän käyttäytymismuutoksen ainoastaan, jos vallitsevat normit, säännöt ja kulttuuri tukevat niitä, organisaatioiden terveyttä edistävien interventioiden tulee ottaa huomioon nämä taustalla olevat tekijät. Pohjaten Terveyttä edistävät sairaalat verkoston (TES) filosofiaan, standardit eivät keskity pelkästään potilaiden hoitoon vaan myös henkilöstön terveyteen, sairaalan ja yhteisön suhteisiin sekä organisaatiolliseen kehitykseen. Standardien sisältö kehitettiin perustuen TES-verkoston filosofiaan, näyttöön sairaaloiden terveyttä edistävistä toimista ja osoituksiin organisaatioiden laadunhallinnan toteutuksesta. Standardit soveltuvat kaikkiin terveydenhuolto-organisaation sektoreihin, jotka ovat suoraan tai epäsuorasti tekemisissä potilaiden hoidon kanssa, esimerkkeinä julkiset ja yksityiset sairaalat sekä kuntoutuslaitokset, ja niitä voi myös soveltaa psykiatrisiin tai lastensairaaloihin. Standardit edustavat sairaalaorganisaation laatupäämääriä liittyen kolmeen eri näkökulmaan: kliininen näkökulma, potilaiden näkökulma ja organisaation/johdon näkökulma (Kuva 2): 1617 Kehittämisprosessi WHO:n asiantuntijaryhmä alkoi kehittää terveyttä edistäviä standardeja tanskalaisen Terveyttä edistävät sairaalat verkoston alaisuudessa työskennelleen työryhmän ehdotuksen pohjalta. Viisi standardia kuvailevat sellaisia periaatteita ja toimia, joiden tulisi olla osa jokaisen sairaalan tarjoamaa hoitoa 24. Ne kehitettiin ALPHA-ohjelman kansainvälisten vaatimusten mukaisiksi, jotka koostuvat seuraavista vaiheista: kirjallisuuden kriittinen tarkastelu, standardiehdotelman laatiminen, standardien arviointi, standardien raakavedoksen laatiminen, pilottitestaaminen, valmiiden standardien kehittäminen, toteutus ja jatkuva tarkistamisen sekä näytön ja terveydenhuollon tarjonnan muutoksiin mukauttaminen 25. Kirjallisuuden tarkastelu osoitti, että olemassaolevat standardit käsittelivät terveyden edistämistä sairaaloissa ainoastaan marginaalisesti. Sen jälkeen kun päästiin yhteisymmärrykseen niistä viidestä ulottuvuudesta, jotka standardien tulisi kattaa, kehitettiin sarja alastandardeja, joiden kautta standardien normatiivinen sisältö saataisiin sovellettua käytäntöön. Alastandardit perustuvat parhaisiin terveyden edistämistoimenpiteistä saatuihin tuloksiin. Näistä johdettiin vielä mittarit, joiden tarkoitus on parantaa arviointimenettelyn pätevyyttä ja luotettavuutta. Ne tulee kirjata verraten niitä arvioinnin kautta saatuun tarkkaan näyttöön (esim. jos todetut velvoitteet koskien terveyden edistämisen arviointia ja toteutusta -alastandardi määritetään positiiviseksi, se täytyy kirjata esimerkiksi raporttiin, joka määrittelee nämä velvoitteet). Mittareiden ja näytön tarkoitus on täten vähentää mahdollista puolueellisuutta, jota yksilöt saattavat tuoda arviointiprosessiin. Mittareita arvioidaan asteikolla kyllä, osittain tai ei, mutta laadullisen informaation lisäämisen tärkeyttä arvioinnissa painotetaan lisäämällä tekstikenttä jokaisen mittarin oheen. Siihen on tarkoitus kirjata näyttöä, joka voi mm. selittää sen, miksi mittarin arvio oli ainoastaan osittainen tai kielteinen, tai siihen voi lisätä mitä tahansa informaatiota, joka on tärkeää laadunparannussuunnitelman laatimisen kannalta. Siinä missä ulkoinen laadunarviointi ulottuu yleensä vain tietyn standardin saavuttamiseen, sisäisessä laadunparannuksessa on tärkeämpää saada selville ne seikat, joiden avulla laatua voidaan entisestään parantaa. Arvioinnin yhteydessä tekstikenttään kirjattu laadullinen informaatio tukee tätä pyrkimystä. Standardit, alastandardit ja mittarit pilottitestattiin 36 sairaalassa yhdeksässä Euroopan maassa 26. Pilottitestin pääasiallinen tarkoitus oli arvioida, kokivatko 24 Developing standards for health promotion in hospitals. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2003 (http://www.euro.who.int/document/ihb/hphstandardsfinrpt.pdf, accessed 08 May 2006). 25 International Standards for Health Care Accreditation Bodies. International Society for Quality in Health Care (http://www.isqua.org/isquapages/accreditation/isquaiapprinciplesv2.pdf, accessed 08 May 2006). 26 Groene O, Jorgensen SJ, Fugleholm AM, Moeller L, Garcia-Barbero M. Results of a pilot test of standards for health promotion in nine European countries. International Journal for Quality Assurance in Health Care, 2005, 18 (4): (www.emeraldinsight.com/ htm, accessed 08 May 2006). 1718 erityyppisten eurooppalaisten sairaaloiden terveysammattilaiset ne merkityksellisiksi ja käyttökelpoisiksi. Lisäksi arvioitiin tämänhetkinen standardien saavuttamisen taso, jotta pystyttiin määrittämään niiden mahdollinen vaikutus. Samanaikaisesti alustavat standardit lähetettiin kansainvälisille akkreditointiorganisaatioille ja muille terveydenhuollon laadun parannukseen tähtääville organisaatioille, jotta niiltä saataisiin kommentteja ja parannusehdotuksia. Standardien esittely Jokaisella standardilla on kolme tasoa (Kuva 3): Ensimmäinen taso on standardin itsensä taso. Viisi standardia käsittelevät virallista toimintasuunnitelmaa, potilaiden tilan arviointia, informointia ja interventioita, terveellisen työympäristön edistämistä ja jatkuvuutta sekä yhteistyötä. Toinen taso on alastandardien taso. Alastandardit soveltavat standardin käytäntöön ja hajottavat sen pääasiallisiin osatekijöihin. Alastandardeja on yhteensä 24, ja ne jakautuvat siten, että jokaisella standardilla on 4-6 alastandardia. Kolmas taso koostuu mittareista. Mittarit yksinkertaisesti listaavat ne vaatimukset, jotka täyttämällä saavuttaa standardin. Mittarien listaamisen tarkoitus on selventää standardeja entisestään ja auttaa organisaatioita kouluttamaan henkilöstöään standardien suhteen ja valmistelemaan sitä akkreditointiarviota varten. Mittarit ovat niitä standardin vaatimuksia, joita arvioidaan siten, että ne täyttyvät joko kokonaan, osittain tai ei ollenkaan. Mittareita on yhteensä 40, ja ne jakautuvat siten, että jokaisella standardilla on 6-10 mittaria. Kuva 3: Sairaaloiden terveyttä edistävien standardien kolmesta tasosta koostuva rakenne 3.5. Terveyden edistämisen indikaattorit Tuloksellisuusindikaattorit kehitettiin täydentämään standardeja ja tarjoamaan määrällinen mittausväline, jolla arvioida jatkuvaa kehitystä. Indikaattorit pyrkivät täydentämään sellaisten tulosten arviointia, joita on odotettavissa mikäli standardien kuvauksissa suositellut rakenteet ovat olemassa. Verrattuna standardeihin, indikaattorit tarjoavat määrälliset perusteet arvioinnille, seurannalle ja hoidon kehittämiselle. Ne voivat myös auttaa terveydenhoidon ammattilaisia ja johtoa kehittämään päämääriä ja arvioimaan laadunparannustoimien edistymistä. Indikaattorien määritelmä ja tunnusmerkit Indikaattoreilla voi olla monenlaisia päämääriä, esim. dokumentoida hoidon laatua, vertailla eri paikkoja pitkällä aikavälillä, tehdä arviointeja ja asettaa tärkeysjärjestyksiä, tukea vastuuvelvollisuutta, säännöstellä ja akkreditoida, 1819 tukea laadun parantamista ja potilaan valinnanvapautta liittyen palveluntuottajiin 27. Indikaattoreita voi täten käyttää sekä sisäisiin että/tai ulkoisiin tarkoituksiin. Sisäiset tarkoitukset liittyvät sairaalan moninaisiin hallinnollisiin tehtäviin terveydenhuoltopalveluiden tuottajaorganisaationa, kuten pitkän tai lyhyen tähtäimen toimintojen (strategian) seuranta, arviointi tai kehittäminen. Ulkoiset tarkoitukset liittyvät vastuuseen tai osakkaisiin, kuten rahoittavaan tahoon (vakuutusyhtiö tai valtio), potilaisiin/kuluttajiin ja koko väestöön. Pääasiallisesti indikaattorit käsittelevät hoidon prosessia ja tulosulottuvuutta, joskin ne voivat liittyä myös rakenteellisiin erityispiirteisiin (erikoislääkärien määrä suhteessa muihin lääkäreihin). Niitä voidaan kuvailla monin tavoin, kuten määränä (tietyn väestön keskuudessa tapahtuvat tapahtumat mitattuna vertailtavalla nimittäjällä), suhteena (tapahtumien prosenttimäärä tietyssä väestössä), suhdelukuna (kahden osan välinen suhde), keskiarvona (arvioinnin pistemäärä), absoluuttisena lukuna. Indikaattorit voivat viitata myös vahinkotapahtumiin, eli ilmiöihin, jotka ovat itseisarvoisesti epätoivottavia, jolloin mikä tahansa tapahtuma voi laukaista perusteellisen selvityksen. Esimerkki vahinkopahtumasta voisi olla väärälle puolelle tehty leikkaus. Ne voivat olla yleispäteviä (esim. suhteellinen osuus suunnittelemattomista uusintaleikkauksista) tai sairauskohtaisia (esim. suhteellinen osuus sydäninfarktipotilaista, joille annetaan beetasalpaajaa ensimmäisten 24 tunnin aikana sisäänoton jälkeen). Terveyttä edistävien sairaaloiden itsearviointivälineessä indikaattorit tarjoavat määrällisen mittarin, jolla arvioida tiettyjen avainprosessien ja tiettyjen terveyttä edistävien indikaattorien tulosten kehitystä pitemmällä aikavälillä. Ne on tarkoitettu tukemaan nimenomaan jatkuvaa sisäistä laadunvalvontaa, eikä minkäänlaisia vastuuvelvollisuuspäätöksiä. Siitä huolimatta niitä voidaan mahdollisesti käyttää tulevaisuudessa terveyttä edistävien toimintojen vertaisarviointiin, kunhan ne on ensin todettu tieteellisesti päteviksi ja käytännöllisiksi terveyttä edistävien toimintojen arviointiin ja kehittämiseen. Indikaattorien suhteuttaminen tuloksellisuuteen Yksi indikaattori antaa informaatiota yksittäisestä asiasta, kun taas sarja indikaattoreita voi antaa informaatiota monimutkaisesta ilmiöstä (esim. hoidon laadusta), mistä voi muuten olla vaikeaa saada tarvittavaa tietoa. Indikaattorien pätevyys kumpuaa mittarin ja taustalla olevan käsitteen välisen suhteen vahvuudesta. Indikaattorit ovat ainoastaan mittaustuloksia, eivät päätöksiä. Yksittäistä indikaattoria ei voi käyttää päätösten tekemiseen koskien sairaalan tuloksellisuutta, mutta sarjalla toisiaan tukevia indikaattoreita on mahdollista niin tehdä. Lisäinformaatio kuten viitekohdat tai selittävät muuttujat on otettava huomioon ennen kuin indikaattoreiden pohjalta voi tehdä johtopäätöksiä. Esimerkiksi, voiko keskimääräistä 10 päivän osastohoitoa halvauskohtauksen vuoksi pitää hyvänä vai huonona tuloksena? Vastaus tähän kysymykseen riippuu osastohoidon keskimääräisestä pituudesta koko maassa, tai kuntoutusvuoteiden saatavuudesta, tai 27 Mainz J. Defining and classifying clinical indicators for quality improvement. International Journal for Quality in Health Care, 2003, 15 (6):20 sairaalassa olevien halvauskohtauksesta kärsivien potilaiden tilan vakavuudesta, tai heidän terveydentilastaan kotiutushetkellä, tai sairaalan tarjoamasta tuesta tai siitä, miten hyvää tukea sairaala tarjoaa kotiuttamisen jälkeen, jne. Indikaattoreiden käyttö vertaisarvioinnissa Indikaattoreita voi käyttää tuloksellisuuden arviointiin sairaaloiden välillä. Sitä varten on kuitenkin pyrittävä käsittelemään indikaattoreita mahdollisimman yksityiskohtaisesti, hankkimaan selkeitä määritelmiä (osoittaja ja nimittäjä) ja ottaa huomioon sellaiset tekijät, jotka mahdollisesti sekoittaisivat vertailua. Esimerkiksi kuolleisuustilastojen vertailu sellaisenaan ei olisi perusteltua ilman että tuloksissa otettaisiin huomioon ikä, tilan vakavuus ja muut krooniset sairaudet. Vaikka suoritettaisiinkin kattavaa riskien säätöä käyttäen monia muuttujia sisältäviä tilastollisia menetelmiä, jäljelle saattaa silti jäädä selittämätöntä vaihtelua, mikä rajoittaa vertailun vahvuutta. On tehtävä selkeä ero yksinkertaisten vertailujen ja vertaisarvioinnin käsitteen välille. Siinä missä vertailu on löysempi määritelmä sille, että verrataan määreitä toisiinsa, vertaisarviointi viittaa siihen, että verrataan eri organisaatioiden arviointien tulosta toisiinsa ja omia toimintatapoja toisten erinomaisiksi todettuihin, jotta saataisiin aikaan kehitystä. Näin ollen vertaisarviointi viittaa vertailuun, erinomaisuuden huomiointiin ja lopulta niiden tekijöiden tutkimiseen, jotka saivat aikaan organisaation loistavan tuloksen tietyllä osa-alueella verrattuna muihin. Terveyttä edistävien indikaattorien kehittäminen Yleisesti käytettyjä tuloksellisuuden arviointityökaluja arvioitiin pyrkimyksenä löytää terveyden edistämiseen liittyviä indikaattoreita, mutta ainoastaan muutamat indikaattorit olivat merkityksellisiä terveyden edistämisen kannalta: suurin osa 300 arvioidusta indikaattorista käsitteli lähinnä kliinisen tehokkuuden aluetta 28. Näin ollen indikaattorit kehitettiin käyttäen työryhmä- ja konsensusmenetelmiä täydentämään terveyttä edistävien sairaaloiden itsearviointivälinettä. Järjestettiin kaksi kansainvälistä kokousta, jotka toivat yhteen indikaattorien kehittämisen, laadunparannuksen, akkreditoinnin ja terveyden edistämisen ammattilaisia 29. Nyt kehitetyt terveyden edistämisindikaattorit eivät ole välttämättä aivan yhtä tieteellisesti päteviä kuin jo pitkään terveydenhuollossa käytössä olleet. On syytä painottaa, että tuloksellisuuden arviointi terveydenhuollon terveyttä edistävissä toimissa on vielä uusi ala, joka tulee kehittymään ajan myötä. Tiedonkeruun kannalta monet terveyttä edistävistä indikaattoreista saattavat vaatia ylimääräistä työtä, sillä informaatiota ei välttämättä kerry olemassaolevien tietokanavien kautta. Siitä huolimatta lisätyö mahdollistaa 28 Champagne F, Guisset AL. A review of the indicators currently used in performance evaluation systems. Background paper, Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2003 ( /9). 29 Standards for health promotion: development of indicators for a self-assessment tool. WHO Regional Office for Europe, (http://www.euro.who.int/document/e84988.pdf, accessed 08 May 2006). 2021 tarkemman informaation keräämisen, joka puolestaan auttaa parantamaan vertailukykyä tai helpottaa oman organisaation tärkeysjärjestyksien asettamista. Seuraavat indikaattorit valittiin täydentämään niitä viittä terveyttä edistävää standardia, jotka on esitelty terveyttä edistävien sairaaloiden itsearviointivälineessä (Taulukko 1). Taulukko 1: Yleiskatsaus terveyttä edistäviin indikaattoreihin Standardi / Alue Virallinen toimintasuunnitelma Indikaattori % henkilökunnasta tietoisia terveyden edistämisen virallisesta toimintasuunnitelmasta % potilaista tietoisia TE-standardeista Potilaan tilanteen arviointi % talousarviosta osoitettu henkilökunnan TE-toimintaan % potilaista on arvioitu yleisten riskitekijöiden osalta % potilaista on arvioitu ohjeiden mukaisten sairaudelle tyypillisten riskitekijöiden osalta Potilaan informointi ja interventiot Potilaiden kyselytutkimuksissa antama pistemäärä tyytyväisyydestään arviointiin % potilaista on saanut ohjausta terveytensä omatoimiseen hoitoon liittyvissä erityiskysymyksissä % potilaista on saanut ohjausta riskitekijöiden muutoksista ja sairauden hoidon mahdollisuuksista Terveellisen työympäristön edistäminen Kyselytutkimuksessa saatu pistemäärä tarkasteltaessa potilaiden kokemuksia heidän informoimisestaan ja interventioista terveyden edistämisessä. % henkilökunnasta tupakoi Tupakoinnin lopettaminen Pistemäärä henkilökunnan kokemuksista koskien työoloja % lyhytaikaisia poissaoloja % työtapaturmia Jatkuvuus ja yhteistyö Burnout-mittarilla saatu pistemäärä % kotiutusyhteenvedoista lähetetty yleislääkärille tai lähettävälle taholle kahden viikon kuluessa tai annettu suoraan kotiutettavalle potilaalle Sairaalaan takaisin otettujen sellaisten potilaiden määrä, jotka tarvitsevat kiireellistä hoitoa 5 vuorokauden kuluessa. Kyselytutkimuksessa saatu pistemäärä tarkasteltaessa kotiuttamisvalmisteluita. Nämä indikaattorit on esitelty tarkemmin luvussa 7. Jokaista indikaattoria varten valmistettiin sisällönkuvaussivu, joka käsittelee seuraavia asioita: alue, 2122 nimi, perusteet ja aiheellisuus, osoittaja, nimittäjä, tietolähteet, jaottelu ja muistiinpanot Standardien ja indikaattorien täydentävä käyttö Standardit keskittyvät pääasiassa rakenteeseen ja prosessiin, kun taas indikaattorit viittaavat lähinnä prosessiin ja tuloksiin. Indikaattoreilla on erilaiset metriset ominaisuudet ja ne vaativat osoittajan ja nimittäjän. Standardit vaativat tarkan määritelmän, mutta niitä ei välttämättä voi ilmaista numeerisin luvuin. Standardien ja indikaattorien välinen suhde on toisiaan täydentävä; ne pohjaavat erilaisiin filosofioihin ja yhdistettynä ne voivat tukea laadunparannustoimia sairaaloissa. Standardien ja indikaattorien käyttö laadunarvioinnissa Standardeihin perustuva arviointi viittaa sen arviointiin, onko tarvittavat rakenteet, järjestelmät ja prosessit olemassa ja toiminnassa, jotta voitaisiin saada aikaan suotuisia tuloksia. Taustalla oleva oletus on, että standardien täyttyessä kaikki elementit ovat paikallaan mahdollistaen suurimman todennäköisyyden hyvistä tuloksista potilaille, henkilöstölle ja koko yhteisölle. Standardit mittaavat pyrkimyksiä vaalia laatua. Näin ollen standardien täyttymistä arvioidessa heräävät kysymykset tekeekö organisaatio oikein ja tekeekö se oikein johdonmukaisesti?. Siitä huolimatta standardien arvioiminen ei anna tietoa organisaation varsinaisesta tuloksellisuudesta. Sen sijaan indikaattoreihin perustuva tuloksellisuuden arviointi mittaa sitä, mitä on tehty ja miten hyvin. Vaikka tuloksellisuuden mittaaminen voi olla rakenteellinen erityispiirre tai prosessi, parhaimmillaan tuloksellisuuden mittarit käsittelevät sellaisia tuloksia, kuten terveystulokset, terveystila, potilaiden tyytyväisyys ja hoitoon liittyvä voimavarojen käyttö. Tuloksellisuusmittareiden käyttöä rajoittaa monimutkaisen tiedon keräämisen ja analysoinnin haasteellisuus etenkin, koska sitä täytyy säätää mahdollisten sekoittavien tekijöiden varalta. Yksittäisiä indikaattoreita on vaikea tulkita ja laadunparannuksen mahdollisuuksia kuvaakin lähinnä valittujen indikaattoreiden välinen suhde. Donabedianin typologian mukaan laatua voidaan arvioida rakenteen, prosessin ja tulosten kautta. Vaikka lopulta tulos onkin se, millä on merkitystä, laadun parantamisen kannalta on tärkeää tutkia rakenteen, prosessin ja tulosten välistä yhteyttä. Toisiaan täydentävien standardien ja indikaattorien yhdistäminen sallii tämänkaltaisen tarkastelun. Standardien täyttymättömyys saattaa tarjota vihjeen sellaisista rakenteellisista tai prosessiin liittyvistä muutoksista joita vaaditaan, jotta voidaan maksimoida positiivisten tulosten saavuttamisen mahdollisuudet. Esimerkki: negatiivisista tuloksista kuten vahinkotapahtumista saatavaa tietoa on tärkeää seurata, mutta varsinaisten tapausten sattuessa on liian myöhäistä vaikuttaa asiaan. 22 Näytä lisää
Terveyden oikeudenmukaisuuden lisääminen koko elinkaaren kattavilla toimilla Yhteenveto DRIVERS-projektin tuloksista ja suosituksista DRIVERS on EuroHealthNetin koordinoima ja se on saanut rahoitusta Euroopan Lisätiedot Virheistä oppimisen esteet ja mahdollistajat organisaatiossa
Opas sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille Kustantaja: Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry www.potilasturvallisuusyhdistys.fi Toimituskunta: Haavisto E, Helovuo A, Kinnunen M, Peltomaa K. 2012 Lisätiedot VAASAN YLIOPISTO KAUPPATIETEELLINEN TIEDEKUNTA JOHTAMISEN LAITOS
VAASAN YLIOPISTO KAUPPATIETEELLINEN TIEDEKUNTA JOHTAMISEN LAITOS Marina Kinnunen MUUTOSPROSESSI JA SEN HALLITSEMINEN Case vaaratapahtumien raportointijärjestelmän käyttöönottoprosessi Vaasan keskussairaalassa Lisätiedot Psykososiaalisen työympäristön arvioiminen
Työsuojeluoppaita ja -ohjeita 36 Sinikka Soini, TuATTL Jussi Vahtera,TuATTL Marjut Joki, TuATTL Jukka Aaltonen, Tutsp Liisa Bifeldt, Tutsp Seija Lähteenmäki, Tutsp Antero Utriainen, Tutsp Psykososiaalisen Lisätiedot ILONEN NAINE SOITTA JA KYSYY VOINKO OTTAA KEIKAN, SE RIITTÄÄ SAAMAAN MUT ILOISEKSI
HELSINKI 2007 raportteja 57 Suorituskyky nousuun! Hyödynnä henkilöstösi osaaminen Juhani Ukko Jussi Karhu Sanna Pekkola Hannu Rantanen Jarkko Tenhunen Juhani Ukko, Jussi Karhu, Sanna Pekkola, Hannu Rantanen, Lisätiedot jani ursin monialainen yhteistyö ja sen arviointi nuorisopalveluissa
jani ursin monialainen yhteistyö ja sen arviointi nuorisopalveluissa Kirjallisuuskatsaus, Opit käyttöön-hanke Sisällys Johdanto...3 Tämän artikkelin tarkoituksena on...4 Mitä monialaisella yhteistyöllä Lisätiedot Ihmiset tarvitsevat mahdollisuuksia tehdä terveellisiä valintoja työpaikalla vähentääkseen altistumistaan riskeille. Lisäksi ei-tarttuvien tautien
sneuvottelukunta on osaltaan edistänyt kansallista työtä suositusten toteuttamiseksi. Myös terveellisen liikunnan edistämiseksi on maassamme toteutettu monitahoista työtä. Työ on tuottanut hyviä tuloksia Lisätiedot TERVEYDENHUOLLON VERKKOPALVELUN TARJOAMA TIETO JA SEN VAIKUTUKSET Asiakkaiden ja henkilökunnan näkökulmat
TERVEYDENHUOLLON VERKKOPALVELUN TARJOAMA TIETO JA SEN VAIKUTUKSET Asiakkaiden ja henkilökunnan näkökulmat Virpi Jylhä Pro gradu tutkielma Kuopion yliopisto Yhteiskuntatieteellinen tiedekunta Terveyshallinnon Lisätiedot Aikuisten geneeriset elämänlaatumittarit terveys- ja hyvinvointitutkimuksessa sekä terveys- ja kuntoutuspalvelujen vaikutusten arvioinnissa
1 Aikuisten geneeriset elämänlaatumittarit terveys- ja hyvinvointitutkimuksessa sekä terveys- ja kuntoutuspalvelujen vaikutusten arvioinnissa Suosituksen laatijat: Aalto Anna-Mari, Korpilahti Ulla, Sainio Lisätiedot ehyt katsauksia 2/2013
ehyt katsauksia 2/2013 Juho Saari Kuinka narulla voi työntää? Käyttäytymisen muuttamisen uudet innovaatiot taustaselvitys Teksti: Juho Saari, Juho Saari ja Ehkäisevä päihdetyö EHYT ry, pdf-julkaisu 2013 Lisätiedot KIRJAAMINEN HOITOTYÖSSÄ - OHJEITA HOITOTYÖNTEKIJÖILLE
KIRJAAMINEN HOITOTYÖSSÄ - OHJEITA HOITOTYÖNTEKIJÖILLE Riikka Loikkanen Opinnäytetyö, kevät 2003 Diakonia-ammattikorkeakoulu, Pieksämäen yksikkö Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma Lisätiedot Kuntien kulttuuripalveluiden indikaattorit: raportti 22 kaupungin yhteisen vertailevan tietokannan ja internetportaalin perustamisesta
Kuntien kulttuuripalveluiden indikaattorit: raportti 22 kaupungin yhteisen vertailevan tietokannan ja internetportaalin perustamisesta 5.5.2011 Sari Karttunen Kulttuuripoliittisen tutkimuksen edistämissäätiö Lisätiedot HYVINVOINNIN JA TERVEYDEN EDISTÄMINEN PERUSKOULUiSSA
Matti Rimpelä, Anne-Marie Rigoff, Jorma Kuusela ja Heidi Peltonen (toimittajat) HYVINVOINNIN JA TERVEYDEN EDISTÄMINEN PERUSKOULUiSSA perusraportti kyselystä 7. 9. vuosiluokkien kouluille Opetushallitus, Lisätiedot VAASAN YLIOPISTO FILOSOFINEN TIEDEKUNTA
VAASAN YLIOPISTO FILOSOFINEN TIEDEKUNTA Antti Mäenpää ÄLYKKÄÄN ERIKOISTUMISEN MITTAAMINEN Esimerkkinä Pohjanmaan triple helix -tutkimus Aluetieteen pro gradu -tutkielma VAASA 2014 1 SISÄLLYSLUETTELO TAULUKKO- Lisätiedot Tulospalkkauksen arviointimenetelmä ja sen taustat
ANU HAKONEN - KIISA HULKKO - ANNA PALVA Anu Hakonen, Kiisa Hulkko, Anna Palva Tulospalkkauksen arviointimenetelmä ja sen taustat Y hä kasvava määrä organisaatioita käyttää tulospalkkausta osana henkilöstönsä Lisätiedot Pohjolan lapset Varhainen tuki lapsille ja perheille. Varhainen tuki perheille hankkeen -tulokset
Pohjolan lapset Varhainen tuki lapsille ja perheille Pohjoismainen hyvinvointikeskus Inspiraatio-opas Varhainen tuki perheille hankkeen -tulokset 1 Pohjolan lapset Varhainen tuki lapsille ja perheille Lisätiedot Väkivalta ja terveys maailmassa
Väkivalta ja terveys maailmassa WHO:n raportti toim. Etienne G. Krug, Linda L. Dahlberg, James A. Mercy, Anthony B. Zwi ja Rafael Lozano L ÄÄKÄRIN SOSIAALINEN VASTUU RY T ERVEYDEN EDISTÄMISEN KESKUS RY Lisätiedot raportteja 76 HYVINVOINTIA TYÖSTÄxxx Kuinka työelämää voi kehittääxxx kestävällä tavalla?xxx Tuomo Alasoini
raportteja 76 H E L S I N K I 2 0 1 1 HYVINVOINTIA TYÖSTÄxxx Kuinka työelämää voi kehittääxxx kestävällä tavalla?xxx Tuomo Alasoini Tuomo Alasoini Hyvinvointia työstä Kuinka työelämää voi kehittää kestävällä Lisätiedot CMC Finland Working Papers Vol. 3: No. 2/2009. Kriisinhallinnan asiantuntijuus muutoksessa: siviili- ja sotilastehtävien rajapinnat sekä identiteetti
CMC Finland Working Papers Vol. 3: No. 2/2009 Kriisinhallinnan asiantuntijuus muutoksessa: siviili- ja sotilastehtävien rajapinnat sekä identiteetti Otsikko Loppuraportti (Matine) CMC Finland & Tampere Lisätiedot Rajoilla ja ytimessä
Rajoilla ja ytimessä Terveyden edistämisen näyttäytyminen väitöskirjatutkimuksissa Pirjo Koskinen-Ollonqvist, Mervi Aalto-Kallio, Nella Mikkonen, Päivi Nykyri, Heikki Parviainen, Paula Saikkonen ja Kaarina Lisätiedot MITÄ ON NUORISOALAN EHKÄISEVÄ PÄIHDETYÖ? Laadukkaan päihdekasvatuksen tukimateriaali
MITÄ ON NUORISOALAN EHKÄISEVÄ PÄIHDETYÖ? Laadukkaan päihdekasvatuksen tukimateriaali Mitä on nuorisoalan ehkäisevä päihdetyö? Laadukkaan päihdekasvatuksen tukimateriaali 2. uudistettu painos Toimittajat: Lisätiedot Hille Koskela Riikka Nurminen. Ymmärtää voi, mutta hyväksyä ei Jakomäen ilkivallanehkäisyprojektin arvioinnin loppuraportti
Hille Koskela Riikka Nurminen Ymmärtää voi, mutta hyväksyä ei Jakomäen ilkivallanehkäisyprojektin arvioinnin loppuraportti 12.6.2008 SISÄLLYSLUETTELO 1. Arviointitutkimuksen tavoitteet 2. Tutkimuksen teoreettinen Lisätiedot Asiakaslähtöisen sähköpyörätuolien ja - mopojen käytön seurannan tekijät
Pia Yli-Kankahila Asiakaslähtöisen sähköpyörätuolien ja - mopojen käytön seurannan tekijät Metropolia Ammattikorkeakoulu Fysioterapeutti YAMK Kuntoutuksen koulutusohjelma Opinnäytetyö 28.1.2013 Tiivistelmä Lisätiedot Asiakaslähtöisyys hoitotyössä, sen opettaminen ja kehittäminen
Asiakaslähtöisyys hoitotyössä, sen opettaminen ja kehittäminen AMK-opettajien näkemyksiä Sosiaali- ja terveysalan kehittäminen ja johtaminen Fysioterapeutti ylempi AMK Opinnäytetyö Joulukuu 2010 Hanna Lisätiedot OSA I. oppiscrum-opas
OSA I oppiscrum-opas Pedagogisia keinoja yrittäjämäiseen oppimiseen, oppimisen omistajuuteen sekä oppimisen iloon yrittäjämäistä toimintaa tukevassa oppimisympäristössä Oppimisen kehä kiertyy ja oppimisen Lisätiedot SÄHKÖMAGNEETTISET KENTÄT TERVEYSRISKINÄ
11 SÄHKÖMAGNEETTISET KENTÄT TERVEYSRISKINÄ Tapio Litmanen, Jaakko Kuustonen, Kari Jokela SISÄLLYSLUETTELO 11.1 Riskien hahmottaminen... 502 11.2 Riskiajattelun yleistyminen... 503 11.3 Riskianalyysi päätöksenteon Lisätiedot Kuntien henkilöstö, tehokkuus ja kuntakoko
Kuntien henkilöstö, tehokkuus ja kuntakoko Maria Solakivi Matti Virén Kuntien henkilöstö, tehokkuus ja kuntakoko K U N N A L L I S A L A N K E H I T T Ä M I S S Ä Ä T I Ö K A K S KUNTIEN HENKILÖSTÖ, TEHOKKUUS Lisätiedot Bo Rönngren, Malte Segerdahl ja Martin Viredius Työllä on hintansa