Source: https://www.jusmeum.de/urteil/lsg_saarland/4350c09a60fed1ffd06f12a5444e7330d55ab29bedb11ffaefb228a4a6271b25
Timestamp: 2018-10-19 19:39:46
Document Index: 103194421

Matched Legal Cases: ['§ 106', '§ 95', '§ 153', '§ 193', '§ 135', '§ 116']

LSG Saarland, L 3 KA 12/02: LSG Saarbrücken: reformatio in peius, ablauf der frist, juristische person, abrechnung, missverhältnis, durchschnitt, versorgung, zahl, kausalzusammenhang, zustellung
Urteil des LSG Saarland vom 09.11.2005, L 3 KA 12/02
LSG Saarbrücken: reformatio in peius, ablauf der frist, juristische person, abrechnung, missverhältnis, durchschnitt, versorgung, zahl, kausalzusammenhang, zustellung
Reformatio in peius, Ablauf der frist, Juristische person, Abrechnung, Missverhältnis, Durchschnitt, Versorgung, Zahl, Kausalzusammenhang, Zustellung
Sparte Punkte pro Fall Überschreitung % Arzt Durchschn. Fachgr . Beratungs- und Betreuungsleistungen414,1 245,9 68,4
Mit Beschluss vom 19.06.2000 änderte der Beklagte den Beschluss des Prüfungsausschusses dahingehend ab, dass anstelle der Kürzung der Leistungsgruppe „Beratungs- und Betreuungsleistungen“ auf je 120% des Durchschnitts der Vergleichsgruppe pro Fall eine Kürzung der GO-Nrn. 11, 18 und 21 EBM auf jeweils 200% des Durchschnitts der ausführenden Ärzte pro Fall beschlossen wurde. Im Hinblick auf das
Gebot der reformatio in peius bleibe hierdurch die Gesamtkürzungssumme unverändert.
Überschreitung in % GO- Anforderung des Nr. Beschw.führers in / Punkte pro Fall Zahl der ausf. Ärzte Anforderung ausf. Ärzte der Vergleichsgruppe /Vergleichsgruppe in Punkte pro Fall
11 89,6 395 14,5 517,9 18 106,9 329 8,2 1.203,7 21 27,6 321 7,4 273,0
Ebenso habe der Beklagte überprüft, ob dem festgestellten Mehraufwand ein im Kausalzusammenhang stehender kompensationsfähiger Minderaufwand gegenüberstehe. Der Kläger habe zwar einen kompensationsfähigen Minderaufwand geltend gemacht, er habe jedoch nicht, wie von den Sozialgerichten gefordert, den Kausalzusammenhang im Einzelnen, geschweige den Minderaufwand, dargelegt. Sofern der Kläger
Unterschreitungssätze in einzelnen Leistungsgruppen geltend mache, sei anzuführen, dass der Kläger (z.B. in der Leistungsgruppe „Sonderleistungen“) eine Vielzahl von Leistungen nicht erbringe und abrechne, die jedoch im Vergleichswert der Fachgruppe enthalten seien. Würden diese Leistungen aus dem Vergleichswert herausgerechnet, überschreite der Kläger in der Leistungsgruppe „Sonderleistungen“ den Vergleichswert der Fachgruppe um 36,3%. Hierbei sei zu berücksichtigen, dass der Kläger einen deutlich unterdurchschnittlichen Rentneranteil betreue, so dass bei einer Rentnergewichtung von weit höheren Überschreitungssätzen auszugehen sei. Ein Minderaufwand stelle sich in den einzelnen Leistungsgruppen nicht dar. Im Verordnungsbereich stelle sich der gleiche Sachverhalt dar.
Es hat zur Begründung seiner Entscheidung im Wesentlichen ausgeführt, dass die vom Beklagten angewandte Regelprüfmethode des Horizontalvergleichs weder generell zu beanstanden sei noch die Art und Weise ihrer Anwendung im konkreten Fall durchgreifenden Bedenken unterliege. Nach § 106 Abs. 2 Nr. 1 SGB V erfolge die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten. Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen sei die statistische Prüfung die Regelprüfmethode. Danach würden die Abrechnungswerte des Arztes mit denjenigen der Fachgruppe im selben Quartal verglichen (so genannter Horizontalvergleich). Falls der Mehraufwand bei dem Gesamtfallwert, bei Spartenwerten oder bei Einzelleistungswerten im Vergleich zum Durchschnittswert der Vergleichsgruppe in einem offensichtlichen Missverhältnis stehe, könne das Honorar gekürzt werden. Dieser Methode liege eine gesetzliche Fiktion zu Grunde, nach der davon auszugehen sei, dass der Durchschnitt der Fachgruppe insgesamt wirtschaftlich handele. Ergänzt durch die so genannte intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte zu berücksichtigen seien, sei dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse erbringe. Auch eine Wirtschaftlichkeitsprüfung im Wege von Einzelfallprüfungen sei nicht in Betracht gekommen. Dies gelte nicht nur für strenge Einzelfallprüfungen, bei denen für jeden Behandlungsfall nachträgliche Feststellungen über die Berechtigung des Behandlungsausmaßes getroffen würden, sondern auch für so genannte Einzelfallprüfungen, bei denen der Behandlungsumfang lediglich anhand der Diagnoseangaben auf seine Plausibilität überprüft werde, und ebenso für so genannte repräsentative Einzelfallprüfungen mit Hochrechnungen. Alle diese Methoden erforderten einen erheblichen Verwaltungsaufwand, der in aller Regel nicht zumutbar bzw. zumindest unverhältnismäßig sei. Ebenso wenig zu beanstanden sei das vom Beklagten im Vergleich zu Grunde gelegte Leistungsspektrum. Gegenstand von Wirtschaftlichkeitsprüfungen seien
üblicherweise Gesamtfallwerte oder Abrechnungswerte von Leistungssparten oder Abrechnungshäufigkeiten von Einzelleistungen. Die Entscheidung, die Wirtschaftlichkeitsprüfung auf einzelne Leistungstatbestände zu beschränken, unterliege ebenfalls keinen rechtlichen Bedenken. Insbesondere sei bezüglich der betroffenen GO-Nrn. von einer ausreichend großen Vergleichsgruppe auszugehen, was nach der Rechtsprechung zu statistisch aussagekräftigen Durchschnittswerten führe. Auch der Umfang der einzelnen Kürzungsmaßnahmen sei rechtlich nicht zu beanstanden. Nach der Rechtsprechung des BSG könne davon ausgegangen werden, dass jedenfalls bei einer im Vergleich zum Gruppendurchschnitt mehr als doppelt so hohen Abrechnungshäufigkeit die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis überschritten sei. Die GO-Nrn. 11, 18 und 21 EBM würden nach der sich in der Akte befindenden erweiterten Anzahlstatistik auch von einer ausreichenden Zahl von Ärzten abgerechnet, um statistisch aussagefähige Durchschnittswerte zu erhalten. Dabei habe der Beklagte im Rahmen der Einräumung einer Überschreitungsmöglichkeit von 200% gegenüber dem Fachgruppendurchschnitt den vom Kläger geltend gemachten Praxisbesonderheiten auch in ausreichendem Maße Rechnung getragen. Insbesondere vermöge die Kammer nicht zu erkennen, inwieweit die geltend gemachten Einsparungen in anderen Leistungsbereichen in einem Kausalzusammenhang zu den hier deutlich erhöht abgerechneten Gesprächsleistungen stünden. Auch der Einwand des Klägers, das statistische Material des Beklagten bzw. der Beigeladenen zu 1) sei deshalb nicht aussagekräftig, weil eine Vielzahl von Ärzten durch die Budgetierungsvorschriften tatsächlich erbrachte ärztliche Leistungen nicht mehr zur Abrechnung brächten und sich somit der Fallgruppendurchschnitt deutlich verringere, vermöge nicht zu überzeugen. Dies unterstelle, dass sich eine Vielzahl von Vertragsärzten ihrer aufgrund § 95 Abs. 3 SGB V bestehenden Verpflichtung, an der vertragsärztlichen Versorgung ordnungsgemäß teilzunehmen, entzögen. Zur ordnungsgemäßen Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gehöre nämlich auch, dass alle Versicherten gegenüber erbrachten Leistungen zur Abrechnung gebracht würden.
Zur Begründung bezieht sich der Senat auf die zutreffenden Gründe des angefochtenen Beschlusses des Beklagten sowie des angegriffenen Urteils des SG, so dass von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe abgesehen wird (§ 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz ).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1, Abs. 4 Satz 2 SGG in der bis 01.01.2002 geltenden Fassung (vgl. BSG-Urteil vom 30.01.2002, Az.: B 6 KA 73/00 R = SozR 3-2500 § 135 Nr. 21; BSG-Urteil vom 30.01.2002, Az.: B 6 KA 12/01 R = SozR 3- 2500 § 116 Nr. 24; BSG-Beschluss vom 27.11.2003, Az.: B 6 KA 79/02 B).
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