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Timestamp: 2019-05-21 03:30:45+00:00
Document Index: 18750647

Matched Legal Cases: ['DTF ', 'art. 25', 'DTF ', 'art. 31', 'art. 31', 'art. 31', 'art. 33', 'art. 31', 'art. 33', 'art. 33', 'art. 31', 'art. 17', 'art. 31', 'art. 18', 'art. 31', 'art. 19', 'art. 31', 'art. 19', 'DTF ', 'DTF ', 'art. 25', 'art. 31', 'art. 17', 'DTF ', 'art. 18', 'art. 19', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 17', 'sentenza ', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 31', 'sentenza ', 'art. 17', 'art. 17', 'DTF ', 'art. 17', 'art. 19', 'DTF ', 'DTF ', 'art. 18', 'DTF ', 'art. 31', 'art. 18', 'DTF ', 'art. 31', 'art. 33', 'DTF ', 'art. 31', 'art. 33', 'art. 25', 'art. 25', 'art. 31', 'DTF ', 'DTF ', 'art. 134', 'art. 159', 'DTF ']

K 68/03 15.07.2004
Cassa malati Supra, in data 5 settembre 2000 ha subito una tumorectomia in quanto affetta da carcinoma dottale invasivo al seno destro. A seguito del trattamento oncologico messo in atto, consistente fra l'altro in cure di chemio- (21 settembre - 22 novembre 2000) e radioterapia (13 dicembre 2000 - 5 febbraio 2001), l'interessata ha accusato delle alterazioni ai denti, riscontrate dal suo medico dentista, dott. R._______, nel marzo 2001, e più precisamente una colorazione bruna intensa dello smalto ai pilastri 13/12/11/21/22/23 nonché una consistenza molto molle, simile alla carie, senza però esserlo, della dentina. Il tutto in assenza di infiltrazione del tessuto polpare.
S._______, con il patrocinio dell'avv. Schuhmacher, si è aggravata al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, il quale, per pronuncia del 2 maggio 2003, ne ha respinto il gravame.
La Supra, pure con protesta di spese e ripetibili, propone la reiezione del gravame, mentre l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali, divisione malattia e infortuni, dal 1° gennaio 2004 integrata nell'Ufficio federale della sanità pubblica, ha rinunciato a determinarsi.
Oggetto del contendere è l'assunzione, a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, degli interventi dentari effettuati in seguito al trattamento oncologico subito dalla ricorrente per la cura del tumore al seno. Non più controversa è per contro la relazione di causalità, riconosciuta espressamente dall'assicuratore malattia e risultante dagli atti medici all'inserto, tra la cura oncologica, e segnatamente il trattamento chemioterapico a base di farmorubicina e ciclofosfamide, da un lato, e il danno ai denti dall'altro.
2.1 Pur essendo entrata in vigore il 1° gennaio 2003, la legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000 non risulta applicabile in concreto, il giudice delle assicurazioni sociali non potendo tenere conto di modifiche di legge e di fatto subentrate successivamente al momento determinante della decisione amministrativa in lite (DTF 129 V 4 consid. 1.2).
2.2 L'art. 25 LAMal definisce le prestazioni generali a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, senza però contemplare quelle relative ai trattamenti dentari, i cui costi vengono assunti dall'assicurazione sociale solo in misura limitata (DTF 129 V 86 consid. 5) e solo se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal), da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal), oppure se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal).
2.3 L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari, che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).
2.4 L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a). Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
3.1 L'istanza precedente, ammesso il nesso di causalità tra il tumore, rispettivamente il suo trattamento, e la cura dentaria instaurata successivamente, ha negato l'applicabilità dell'art. 18 OPre poiché l'assicurata non avrebbe fatto valere di essere affetta da una delle patologie ivi elencate. La Corte cantonale ha quindi pure ritenuto inapplicabile l'art. 19 OPre per il fatto che gli interventi ai denti non avrebbero preceduto il trattamento chemio- e radioterapico e non sarebbero stati necessari alla cura del tumore al seno di cui era affetta la ricorrente. Quanto all'art. 17 OPre, i primi giudici ne hanno escluso l'applicabilità, il tumore al seno non potendo essere considerato quale malattia dei mascellari e dei tessuti molli, e, più precisamente, non potendo essere equiparato ai tumori benigni dei mascellari, della mucosa e alle lesioni pseudo-tumorali oppure ai tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo, compendiati, in maniera esaustiva, dalla norma di ordinanza in parola (art. 17 lett. c cifre 1 e 2 OPre). Per il resto, per assenza del necessario nesso causale, essi hanno pure negato che il trattamento dentario messo in atto potesse essere stato determinato da un intervento alla ciste subito dall'insorgente nel 1999 (cfr. art. 17 lett. c cifra 4 OPre).
3.2 Per parte sua, la ricorrente fa valere la lacunosità dell'ordinanza in materia e la sua mancata conformità alla legge e alla Costituzione, evidenziando in particolare come non vi sarebbe alcuna distinzione fra le cure conseguenti ai tumori elencati dall'ordinanza, per le quali è prevista l'assunzione, e le cure occasionate da un trattamento tumorale al seno. Tanto più, conclude l'interessata, che in entrambi i casi i cicli di radio- e chemioterapia deteriorerebbero la qualità della saliva e quindi anche lo smalto e la dentina con conseguenze negative per l'intero apparato masticatorio. L'assicurata chiede infine, in via eventuale, che questo Tribunale statuisca dopo consultazione di una commissione di esperti.
3.3 La Supra, per contro, ricordati i limiti ai quali il giudice deve attenersi nell'ambito dell'esame di legalità di una norma di ordinanza federale, rileva come la ricorrente non farebbe valere elementi sufficienti per ravvisare, nella mancata menzione, nell'ordinanza, dell'affezione o del trattamento in causa, un motivo di disparità di trattamento contrario alla Costituzione. L'assicuratore opponente osserva quindi come una eventuale equiparazione della presente fattispecie a quella sottoposta in esame al Tribunale federale delle assicurazioni nella sentenza del 19 dicembre 2001 in re M., K 39/98, nel cui ambito i trattamenti instaurati per la cura del tumore in oggetto, peraltro localizzato a livello del collo, avevano causato delle parodontopatie (a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie: art. 17 lett. b cifra 3 OPre), non entrerebbe in linea di considerazione già solo per il fatto che S._______ non avrebbe accusato un danneggiamento del parodonto, bensì "unicamente" della struttura dentaria in quanto tale.
4.1 In primo luogo si osserva che a ragione i giudici cantonali hanno escluso l'applicabilità, alla presente fattispecie, dell'art. 17 OPre. Le cure dentarie di cui è chiesta l'assunzione non sono infatti propriamente attinenti a una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio, secondo quanto definito dall'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal e ripreso dalla norma d'ordinanza, bensì sono di fatto attinenti all'affezione tumorale al seno che costituisce la patologia di base. La situazione di S._______ non è pertanto equiparabile a quella esaminata nella citata sentenza del 19 dicembre 2001 in re M., laddove la patologia di base (linfoma non hodgkin alla tonsilla destra) configurava una malattia dei mascellari e dei tessuti molli (art. 17 lett. c OPre). Né, in assenza di una parodontopatia, le affezioni dentarie possono essere assunte a titolo di effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti (art. 17 lett. b cifra 3 OPre; cfr. DTF 127 V 339). Per il resto, come giustamente rilevato dalla Corte cantonale e non più invocato in sede federale, l'intervento alla ciste (art. 17 lett. c cifra 4) del 1999 non può essere considerato all'origine degli interventi dentari in esame.
4.2 Inapplicabile è quindi pure il disposto di cui all'art. 19 OPre. Pur non limitandosi tale norma a regolamentare solo gli interventi antecedenti, bensì garantendo in generale un'assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate dalla norma (cfr. DTF 124 V 199 consid. 2d; Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal - KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la société suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 243), siffatta condizione non si realizza in concreto, in quanto i trattamenti dentari in questione - a differenza della fattispecie regolata in DTF 124 V 196 segg., concernente una domanda di ricostruzione dentaria che faceva seguito a un intervento di estrazione necessario ai fini di una sostituzione di una valvola cardiaca - non risultano essere (stati) necessari per le cure della grave malattia che aveva colpito l'interessata, bensì sono "solo" conseguenza di tale malattia, rispettivamente dei suoi postumi.
Il carcinoma al seno non figura quindi nell'elenco di cui all'art. 18 OPre delle malattie gravi sistemiche suscettibili di determinare l'assunzione, a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, delle spese di trattamento dentario. L'insorgente assevera tuttavia che la mancata assunzione nel predetto elenco è in contrasto con la legge e con la Costituzione e costituisce una lacuna che dev'essere colmata dal giudice.
Giusta il cpv. 2 di tale disposto - introdotto con la novella del 2 luglio 2002 (RU 2002 3013), vale a dire dopo che l'esecuzione di tutti gli interventi dentari di cui è chiesto il rimborso era sostanzialmente già stata ventilata in sede di preventivo 3 dicembre 2001 del dott. R._______ -, le spese delle prestazioni di cui al cpv. 1 vengono coperte soltanto previa garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del medico di fiducia.
Le disposizioni adottate dal DFI non sfuggono al controllo giudiziario di legalità e costituzionalità (DTF 124 V 349 consid. 4).
6.3 Il concetto di malattia grave sistemica ("schwere Allgemeinerkrankung", "une autre maladie grave"), menzionato all'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal e ripreso dall'art. 18 cpv. 1 OPre, configura una nozione giuridica indeterminata (Eugster, op. cit., pag. 263). Di principio spetta ai tribunali interpretare e concretizzare nel singolo caso simili nozioni. Tuttavia, secondo dottrina e giurisprudenza, se l'interpretazione legale mostra che il legislatore, facendo uso di una normativa aperta, ha inteso riservare all'amministrazione, nel rispetto dei principi costituzionali, una facoltà decisionale da rispettare giudizialmente, il tribunale può e deve limitare di conseguenza il proprio potere cognitivo (DTF 127 II 191 consid. 5a/aa; Ulrich Häfelin/Georg Müller, Grundriss des Allgemeinen Verwaltungsrechts, 4a ed., pag. 96 n. 455).
6.4 Dai lavori preparatori, che hanno preceduto la promulgazione dell'attuale art. 31 LAMal, emerge che le Camere federali, non fosse altro che per la tecnicità della problematica, hanno demandato al Consiglio federale il compito di definire a livello di ordinanza, e in via esaustiva, le prestazioni per cure dentarie a carico dell'assicurazione malattia di base, lasciando così all'autorità delegata un potere decisionale non indifferente (art. 33 cpv. 2 LAMal; cfr. il verbale della seduta del 1° aprile 1993 della Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio nazionale, pag. 34 e 36; cfr. pure Boll. uff. CS 1992 1301).
6.5.3 Quanto alla ratio legis del disposto in esame, si osserva che con l'adozione della LAMal, pur mantenendo il principio generale di non assunzione, a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, dei trattamenti dentari, il legislatore ha inteso apportare alcune eccezioni a tale regola correggendo una situazione giuridica, ritenuta insoddisfacente, che per es. non prevedeva un obbligo contributivo per le spese di estrazione preliminare di denti, necessaria al fine di permettere un'operazione al cuore ed evitare ogni rischio d'infezione, oppure di ricostruzione protesica dopo una radioterapia che ne aveva causato la perdita (DTF 116 V 114; RAMI 1990 no. K 836 pag. 135; RJAM 1981 no. 454 pag. 160, 1977 no. 276 pag. 27). Con l'attuazione dell'art. 31 LAMal, si sono volute colmare tali lacune e porre determinati trattamenti dentari a carico dell'assicurazione di base, lasciando tuttavia al Consiglio federale il compito di definire in dettaglio il campo applicativo della nuova regolamentazione (art. 33 cpv. 2 e 5 LAMal; cfr. Eugster, op. cit., pag. 238; Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in: ZBJV 2002 pag. 419 seg.; cfr. pure il rapporto della commissione di esperti del 2 novembre 1990, pag. 52 dell'edizione dell'Ufficio centrale federale degli stampati e del materiale; Messaggio del 6 novembre 1991 del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia in FF 1992 I 128 seg.; Boll. uff. CS 1992 1301, CN 1993 1844).
6.5.4 Dall'esame dei lavori preparatori risulta quindi che mentre il progetto del Consiglio federale stabiliva unicamente un obbligo contributivo per le affezioni dentarie causate da una grave malattia o dai suoi postumi (art. 25 cpv. 1 lett. a del progetto; FF 1992 I 235) e per quelle necessarie per il trattamento di una malattia grave o dei suoi postumi (art. 25 cpv. 1 lett. b), il testo varato dalle Camere federali ha apportato una differenziazione all'interno della prima categoria. Rilevando il carattere evitabile, e pertanto non meritevole di essere posto a carico dell'assicurazione sociale contro le malattie, della gran parte dei danni all'apparato masticatorio, la Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio degli Stati, sulla base di una proposta della consigliera Beerli, poi accolta dai due rami del Parlamento, ha scorporato la lett. a del progetto del Consiglio federale e ha introdotto una regolamentazione - corrispondente alla versione attuale dell'art. 31 cpv. 1 lett. a e b LAMal - prevedente l'assunzione delle cure dentarie, da un lato, per le affezioni causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio e, dall'altro, per le affezioni causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi (verbale della seduta del 29 e 30 giugno 1992, pag. 35 seg. con allegato 17; Boll. uff. CS 1992 1301 seg., CN 1993 1843 seg.).
Dagli stessi materiali emerge tuttavia l'incertezza di una simile conclusione. Ciò non solo perché in occasione della seduta del 1° e 2 aprile 1993 della Commissione della sicurezza sociale e della salute del Consiglio nazionale l'allora Consigliera federale Dreifuss fece notare la possibilità di un'errata traduzione francese della nozione di "Allgemeinerkrankung" (cfr. il relativo verbale, pag. 35), ma anche poiché l'eventualità, ventilata sempre in sede commissionale (verbale, pag. 36), di utilizzare pure nella versione tedesca il termine di "übrige Erkrankungen" al posto di "Allgemeinerkrankung" non ha trovato riscontro nel testo definitivo approvato dalle Camere.
Né essa può essere ritenuta lacunosa. Si è in presenza di una lacuna propria, che dev'essere colmata dal giudice, quando il legislatore ha omesso di disciplinare una questione che avrebbe dovuto regolamentare e quando nessuna soluzione può essere dedotta dal testo legale o dall'interpretazione della legge (DTF 127 V 442 consid. 2b, 124 V 348 consid. 3b/aa). Per converso, il giudice non può supplire al silenzio della legge quando la lacuna è stata voluta dal legislatore (silenzio qualificato) e corrisponde ad una norma negativa oppure quando l'omissione consiste nella mancanza di una regola desiderabile (lacuna impropria), perché in tal caso si sostituirebbe al legislatore; egli può tuttavia farlo se costituisce abuso di diritto o addirittura viola la Costituzione invocare il senso considerato determinante della normativa (DTF 127 V 442 consid. 2b, 124 V 271 consid. 2a, 348 consid. 3b/aa e rispettivi richiami).
Vertendo sull'assegnazione o il rifiuto di prestazioni assicurative (art. 134 OG), la procedura è gratuita. Conformemente all'art. 159 cpv. 2 OG, nessuna indennità per ripetibili viene assegnata alla Supra, la quale, in qualità di assicuratrice LAMal dev'essere assimilata a un'autorità vincente o a un organismo con compiti di diritto pubblico (consid. 6 non pubblicato in DTF 120 V 352).