Source: https://www.kaypahoito.fi/hoi50064
Timestamp: 2020-08-07 09:54:38+00:00
Document Index: 24290610

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 08.06.2020 | Tila: voimassa Tulosta
Aiheen rajaus, kohderyhmä ja tavoitteet
Diagnostiset järjestelmät
Syntymallit
Erotusdiagnoosi ja muut samanaikaiset häiriöt
Epävakaa persoonallisuus eri ikäryhmissä
Diagnoosin kertominen
Lääke- ja neuromodulaatiohoidot
Epävakaan persoonallisuuden kliininen hallinta
Hoitopalvelujen järjestäminen
Psykiatrinen konsultaatio
Diagnostiset kriteerit (ICD-10 ja DSM-IV) «Epävakaan persoonallisuuden diagnostiset kriteerit ICD-10-tautiluokituksen ja DSM-IV:n kriteerien mukaan....»1
Diagnoosimenetelmiä «Strukturoituja menetelmiä persoonallisuushäiriöiden ja epävakaan persoonallisuuden diagnosoimiseksi. ...»3
Tutkittuja psykoterapiamenetelmiä «Psykoterapiamenetelmät, joita on tutkittu satunnaistetusti ja kontrolloidusti. Lähde: Koivisto M. 2020 ...»6
Vinkkejä potilaan kohtaamiseen «Epävakaa persoonallisuushäiriö perusterveydenhuollossa ...»4
Psykoterapeuttisen hoidon keskeisiä piirteitä «Epävakaan persoonallisuushäiriön psykoterapeuttisen hoidon keskeisiä piirteitä»1
Luentomateriaali «https://www.kaypahoito.fi/khl00093»1
Tiivistelmä suomeksi «Epävakaa persoonallisuus»1 ja englanniksi «Borderline personality disorder»2
Epävakaa persoonallisuus on vaikea, potilaan toimintakykyä merkittävästi heikentävä häiriö, joka kuormittaa terveydenhuoltojärjestelmää laajasti.
Häiriön esiintyvyys väestössä on arviolta 0,7 %.
Epävakaan persoonallisuuden kolme keskeistä oirekokonaisuutta ovat tunne-elämän epävakaus, käyttäytymisen säätelyn häiriö ja alttius vuorovaikutussuhteiden ongelmiin.
Erilainen itseä vahingoittava käyttäytyminen on häiriössä tavallista, minkä vuoksi kriisien hallinta on keskeistä hoidon suunnittelussa.
Tietyillä psykoterapiamenetelmillä voidaan lieventää tehokkaasti potilaan oireistoa ja kuormittumista sekä edistää sopeutumista ja kohentaa toimintakykyä.
Psykoosilääkkeet saattavat lievittää useamman ulottuvuuden oireita. Mielialaa tasaavista lääkkeistä voi olla hyötyä impulsiivisuuden ja aggressiivisuuden vähentämisessä. Serotoniinin takaisinoton estäjistä voi olla hyötyä etenkin monihäiriöisyyden hoidossa. Lääkehoitoon liittyy polyfarmasian riski.
Lääkehoidossa suositaan nykyisin enemmän mielialantasaajia ja toisen polven antipsykootteja «Stoffers J, Völlm BA, Rücker G ym. Pharmacological...»1.
Hoito tulee toteuttaa mahdollisimman pitkälti avohoidossa ja sairaalahoidon osalta pääasiassa päiväsairaalaoloissa. Potilaan valmistautuminen kriisitilanteisiin on hoidon kulmakivi. Kuntoutustarve on syytä selvittää psykiatrisen hoidon seurannan yhteydessä.
Potilaan kokonaishoidon koordinaatiota helpottaa vastuuhenkilön tai -työryhmän nimeäminen, ja hyvän hoidon toteuttaminen edellyttää osaamistyöryhmien perustamista.
Epävakaan persoonallisuuden ennuste on melko hyvä, sillä yli 5 vuoden kuluttua vain harvempi kuin joka toinen potilas täyttää enää diagnoosin kriteerit. Potilaiden toimintakyky elpyy ja masennusoireet lievittyvät.
Hoitosuositus koskee epävakaata persoonallisuushäiriötä.
Suosituksessa sivutaan myös muita persoonallisuushäiriöitä, jos ne voivat valottaa epävakaata persoonallisuutta tai sen keskeisiä oireulottuvuuksia.
Suosituksessa käytetään ICD-10:n diagnoosinimikettä "tunne-elämältään epävakaa persoonallisuus" (jäljempänä termiä "epävakaa persoonallisuus", F60.31), vaikka valtaosassa tutkimuksista käytetään termiä "rajatilapersoonallisuushäiriö" (DSM-IV-TR) «American Psychiatric Association. Diagnostic and S...»2.
Suositus on tarkoitettu sovellettavaksi perusterveydenhuoltoon (työterveyshuolto mukaan luettuna) ja erikoissairaanhoitoon.
Tavoitteena on luoda ajankohtainen tieteelliseen näyttöön perustuva kattava, kriittinen katsaus epävakaaseen persoonallisuuteen sekä yhtenäistää häiriön diagnostiikkaa ja hoitokäytäntöjä perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa.
Suosituksessa viitataan diagnoosien osalta kansainväliseen diagnostisen luokittelujärjestelmän (International Classification of Diseases) uusimpaan versioon ICD-10:een «World Health Organization. The ICD-10 classificati...»3 ja Amerikan Psykiatriyhdistyksen (APA) laatimaan psykiatristen häiriöiden DSM-IV-TR-diagnoosiluokitukseen (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) «American Psychiatric Association. Diagnostic and S...»2. ICD-10 ja DSM-IV ryhmittelevät persoonallisuushäiriöt hieman toisistaan poikkeavasti: ICD-10:ssä käytetään termin "rajatilapersoonallisuushäiriö" sijaan diagnoosia epävakaa persoonallisuus (taulukko «Epävakaan persoonallisuuden diagnostiset kriteerit ICD-10-tautiluokituksen ja DSM-IV:n kriteerien mukaan....»1).
DSM-5-luokituksen persoonallisuushäiriökriteerit on suunniteltu julkaistavaksi vuonna 2015 kriteeristön 5.1-versiossa.
Taulukko 1. Epävakaan persoonallisuuden diagnostiset kriteerit ICD-10-tautiluokituksen ja DSM-IV:n kriteerien mukaan.
1) Rajatilapersoonallisuushäiriön kategoria perustuu alun perin (DSM-III) John Gundersonin luomiin tutkimuskriteereihin.
F60.30 Impulsiivinen häiriötyyppi 301.83 Rajatilapersoonallisuushäiriö 1)
Laaja-alaista ihmissuhteisiin, minäkuvaan ja affekteihin liittyvää epävakautta ja huomattavaa impulsiivisuutta
Alkaa varhaisaikuisuudessa ja esiintyy monissa yhteyksissä vähintään viidellä seuraavista tavoista
1. Kiihkeitä yrityksiä välttyä todelliselta tai kuvitellulta hylätyksi tulemiselta. Huom. Älä ota huomioon itsetuhoista käyttäytymistä tai itsensä viiltelyä yms. vahingoittamista (kriteeri 5)
4. Impulsiivisuus ainakin kahdella potentiaalisella itselle vahingollisella alueella (esim. tuhlaaminen, seksi, kemiallisten aineiden käyttö, holtiton liikennekäyttäytyminen, ahmiminen). Huom. älä ota huomioon itsetuhoista käyttäytymistä tai itsensä viiltelyä ym. vahingoittamista (kriteeri 5)
Rajatilatyypissä esiintyy useita tunne-elämän epävakaisuuden piirteitä. Sille ovat ominaisia häiriöt minäkuvassa, päämäärien asettamisessa ja sisäisissä pyrkimyksissä (seksuaaliset pyrkimykset mukaan luettuina) sekä jatkuva tyhjyyden tunne. Kiihkeät ja epävakaat ihmissuhteet saattavat aiheuttaa toistuvasti tunne-elämän kriisejä. Ne voivat olla yhteydessä liialliseen pyrkimykseen välttää hyljätyksi tulemista. Nämä kriisit voivat johtaa toistuviin itsemurhauhkauksiin tai -yrityksiin tai muuhun itsetuhoisuuteen (vaikkakin tätä saattaa tapahtua myös ilman selviä ulkoisia aiheuttajia).
A. Täyttää persoonallisuushäiriön (F60) yleiset kriteerit
B. Diagnoosin F60.30 osiosta B esiintyy vähintään kolme ja lisäksi ainakin kaksi seuraavista:
(1) minäkuvan, sisäisten pyrkimysten ja seksuaalisen suuntautuneisuuden epävarmuus ja häiriintyneisyys
(2) taipumus intensiivisiin ja epävakaisiin ihmissuhteisiin ja niiden myötä tunne- elämän kriiseihin
(3) liiallinen hylätyksi tulemisen välttäminen
(4) toistuvaa itsensä vahingoittamista tai sillä uhkailua
(5) jatkuva tyhjyyden tunne.
DSM-IV-TR määrittelee persoonallisuuden piirteet pysyviksi tavoiksi havainnoida, suhtautua toisiin sekä ymmärtää itseä ja ympäristöä. Nämä ilmentyvät laajasti erilaisissa tilanteissa. Persoonallisuus on toimintojen ja piirteiden dynaaminen kokonaisuus «American Psychiatric Association. Diagnostic and S...»2.
Persoonallisuutta voidaan kuvata neljällä tasolla «McAdams DP. Personality, modernity, and the storie...»4, «McCrae RR, Costa PT Jr, Ostendorf F ym. Nature ove...»5, «Gross JJ. Emotion regulation: affective, cognitive...»6, «Westen D, Muderrisoglu S, Fowler C ym. Affect regu...»7, «Singer JA. Narrative identity and meaning making a...»8, «Benjamin LS, Wonderlich SA. Social perceptions and...»9:
persoonallisuuden piirteet (esim. temperamentti, taulukko «Viiden tekijän malli on laajimmin tutkittu temperamenttimalli, ja siitä on käytettävissä eniten systemaattisinta tutkimustietoa. Sen mukaisia temperamenttipiirteitä on kuvattu monissa eri kulttuureissa ...»2)
luonteenomaiset sopeutumiskeinot ja yksilölliset tavoitteet
narratiivinen minuus (esim. identiteetti)
vuorovaikutussuhteiden dynamiikka.
Temperamentti viittaa jo imeväisiässä tunnistettaviin yksilöllisiin, biologiaan pohjautuviin valmiuksiin tunteiden säätelyssä.
Persoonallisuuden piirteistä tunne-elämän vakaus, tunnollisuus ja sosiaalinen dominoivuus lisääntyvät vielä 30–40 vuoden ikään saakka «Persoonallisuuden muutokset»2.
Taulukko 2. Viiden tekijän malli on laajimmin tutkittu temperamenttimalli, ja siitä on käytettävissä eniten systemaattisinta tutkimustietoa. Sen mukaisia temperamenttipiirteitä on kuvattu monissa eri kulttuureissa «Egger JI, De Mey HR, Derksen JJ ym. Cross-cultural...»10
Viisi tekijää alaosioineen
1) neuroottisuus. Suosituksessa käytetään A. Tellegenin termiä "negatiivinen emotionaalisuus" erotukseksi psykopatologisesta neuroottisuudesta.
Ekstroversio / positiivinen emotionaalisuus
lämpö, anteliaisuus, itsevarmuus, aktiivisuus, jännityksen etsiminen, positiiviset tunteet
Neuroottisuus / negatiivinen emotionaalisuus1)
ahdistus, vihamielisyys, masennus, itsetietoisuus, impulsiivisuus, haavoittuvuus
mielikuvitus, esteettisyys, tunteet, toiminta, ideat, arvot
luottamus, suoruus, altruismi, mukautuvuus, vaatimattomuus, hellyys
pätevyys, järjestyksestä huolehtiminen, velvollisuudentuntoisuus, tavoitteellisuus, itsekuri, harkinta
Persoonallisuushäiriöön liittyy vakiintuneen itseyden kokemuksen ja minäkäsityksen rajoittuneisuutta, jäykkyyttä tai epävakautta sekä vuorovaikutussuhteiden vaikeuksia.
Korostunut negatiivinen emotionaalisuus on leimallista epävakaalle persoonallisuudelle «McGlashan TH, Grilo CM, Sanislow CA ym. Two-year p...»11, «Lynam DR, Widiger TA. Using the five-factor model ...»12, «Warner MB, Morey LC, Finch JF ym. The longitudinal...»13, «Pukrop R. Dimensional personality profiles of bord...»14, «Clarkin JF, Hull JW, Cantor J, Sanderson C. Border...»15, «Bagge CL, Trull TJ. DAPP-BQ: factor structure and ...»16, mutta tilaan liittyy tämän lisäksi akuutti sairausprosessi «McGlashan TH, Grilo CM, Sanislow CA ym. Two-year p...»11.
Terveiden ja häiriintyneiden persoonallisuuksien piirteet näyttävät muodostavan jatkumon «Jang KL, Livesley WJ, Vernon PA ym. Heritability o...»17, «Livesley WJ, Jang KL, Vernon PA. Phenotypic and ge...»18, «Austin EJ, Deary IJ. The "four A's": a common fram...»19.
Epävakaan persoonallisuuden diagnoosikriteerit kuvaavat heterogeenista potilasjoukkoa «Skodol AE, Siever LJ, Livesley WJ ym. The borderli...»20.
Persoonallisuushäiriöpotilaiden sairaustaakka on verrattavissa vaikeisiin somaattisiin sairauksiin «Soeteman DI, Verheul R, Busschbach JJ. The burden ...»21.
Persoonallisuushäiriöiden (DSM-III/IV-TR:n kriteerit) esiintyvyys väestössä on noin 6 %. Näistä B-ryhmän häiriöiden, joihin kuuluvat epävakaa, epäsosiaalinen, huomionhakuinen ja narsistinen persoonallisuushäiriö, maailmanlaajuinen kokonaisesiintyvyys on 1,5 % «Huang Y, Kotov R, de Girolamo G ym. DSM-IV persona...»22.
Persoonallisuushäiriöitä on vaihtelevasti tavattu kaikkialla.
Nuorella aikuisiällä persoonallisuushäiriöt lienevät selvästi tavallisempia kuin myöhemmin «Moran P, Coffey C, Mann A ym. Personality and subs...»23.
Laadukkaissa eurooppalaisissa väestötutkimuksissa epävakaan persoonallisuuden esiintyvyys on ollut 0,7 % «Torgersen S, Kringlen E, Cramer V. The prevalence ...»24, «Coid J, Yang M, Tyrer P ym. Prevalence and correla...»25.
Epävakaata persoonallisuushäiriötä esiintyy arvioiden mukaan 6 %:lla perusterveydenhuollon potilaista, mutta tunnistetun häiriön osuus lienee huomattavasti pienempi «Dubovsky AN, Kiefer MM. Borderline personality dis...»26, «Aragonès E, Salvador-Carulla L, López-Muntaner J y...»27.
Epävakaata persoonallisuushäiriötä sairastavista vajaa 60 % saattaa olla yhteydessä perusterveydenhuollon palveluihin vuoden aikana yleensä somaattisten oireiden ja sairauksien vuoksi «Coid J, Yang M, Bebbington P ym. Borderline person...»28.
Psykiatrisen avohoidon potilailla epävakaa persoonallisuushäiriö on voitu todeta keskimäärin joka neljännellä «Lana F, Fernández San Martín MI, Sánchez Gil C ym....»29, «Korzekwa MI, Dell PF, Links PS ym. Estimating the ...»30. Esiintyvyydestä sairaaloissa hoidetuilla potilailla ei sen sijaan ole käytettävissä luotettavaa tietoa.
Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) tilastojen mukaan suomalaisissa psykiatrisissa sairaaloissa hoidetaan vuosittain noin 900 potilasta, joilla persoonallisuushäiriö on ensisijainen diagnoosi (3 %:lla kaikista psykiatrisista sairaalapotilaista), mutta huomattavasti useammin jokin persoonallisuushäiriö on samanaikaisena diagnoosina.
Esiintyvyys on suurimmillaan nuorilla aikuisilla, naimattomilla naisilla sekä vähän koulutetuilla ja pienituloisilla.
Epävakaan persoonallisuuden lisääntymisestä ei ole tutkimusnäyttöä.
Ns. altistusmallin mukaan epävakaa persoonallisuus on seurausta altistavista tekijöistä ja niiden vuorovaikutuksesta. Ns. komplikaatiomallin mukaan se on seurausta ensisijaisesti muusta psykiatrisesta häiriöstä. Epävakaan persoonallisuushäiriön ajatellaan syntyvän joko altistavien tekijöiden vuorovaikutuksesta tai lapsuuden tai nuoruusiän häiriön vaikeutumisesta.
Seurantatutkimuksessa on saatu tukea kummallekin mallille, koska oireiden ilmaantumisikä ja sukupuoli näyttävät johtavan erilaisiin kehityskaariin «Crawford TN, Cohen P, Brook JS. Dramatic-erratic p...»31, «Crawford TN, Cohen P, Brook JS. Dramatic-erratic p...»32.
Tytöillä varhaisnuoruusiän internalisoivat oireet, kuten ahdistuneisuus ja masennus, saattavat ennustaa B-ryhmän persoonallisuushäiriötä nuoruusiässä (komplikaatiomalli) «Crawford TN, Cohen P, Brook JS. Dramatic-erratic p...»32 ja murrosiän eksternalisoivat oireet, kuten uhmakkuus ja käytöshäiriöoireet, saattavat ennakoida B-ryhmän persoonallisuushäiriötä aikuisiässä (altistusmalli) «Crawford TN, Cohen P, Brook JS. Dramatic-erratic p...»32, «Cohen P, Crawford TN, Johnson JG ym. The children ...»33.
Pojilla eksternalisoivat, ulospäin käyttäytymisessä näkyvät oireet ja kriteerit täyttävä käytöshäiriö ennakoivat etenkin epäsosiaalista persoonallisuutta (altistusmalli) «Cohen P, Crawford TN, Johnson JG ym. The children ...»33, «Kim-Cohen J, Caspi A, Moffitt TE ym. Prior juvenil...»34.
Epävakaan persoonallisuuden riskiä suurentavat tekijät ovat yhteydessä myös muihin psykiatrisiin häiriöihin ja ruumiillisiin sairauksiin. Useiden tekijöiden kasaantuminen merkitsee häiriön suurta todennäköisyyttä.
Perintötekijöillä on yhteys persoonallisuuden ja epävakaan persoonallisuushäiriön piirteisiin «Perinnöllisillä tekijöillä on yhteys persoonallisuushäiriön piirteisiin»3, ja ne vaikuttavat epävakaan persoonallisuushäiriön riskiin «Periytyvyys, epävakaan persoonallisuushäiriön piirteet ja epävakaa persoonallisuushäiriö»4.
Osalla potilaista häiriön synty saattaa painottua orgaanisiin ja neurokognitiivisiin tekijöihin, kuten enkefaliittiin (aivotulehdus), epilepsiaan, oppimishäiriöihin ja lapsuuden ADHD-häiriöön (tarkkaavuus-ylivilkkaushäiriö) «Andrulonis PA, Vogel NG. Comparison of borderline ...»35, «Fossati A, Novella L, Donati D ym. History of chil...»36.
Raskauden ajan riskitekijät, kuten äidin tupakointi ja lääketieteelliset komplikaatiot, sekä synnytyksen aikaiset komplikaatiot näyttävät suurentavan epävakaan persoonallisuushäiriön riskiä «Schwarze CE, Mobascher A, Pallasch B ym. Prenatal ...»37, «Winsper C, Wolke D, Lereya T. Prospective associat...»38.
Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät kertovat terveitä verrokkeja enemmän vaikeista, traumaattisista lapsuudenkokemuksista «Lapsuuden traumat ja epävakaa persoonallisuushäiriö»5.
Negatiivisen emotionaalisuuden temperamenttipiirteeseen liittyvän ahdistuneisuusherkkyyden ja vakavan emotionaalisen kaltoinkohtelun yhdysvaikutus liittyy vaikea-asteiseen epävakaaseen persoonallisuushäiriöön «Martín-Blanco A, Soler J, Villalta L ym. Exploring...»39.
Negatiivisen emotionaalisuuden temperamenttipiirteeseen liittyvä ahdistuneisuusherkkyys ja aggressiivisuus- tai vihamielisyyspiirre sekä vakava emotionaalinen kaltoinkohtelu liittyvät itsenäisesti epävakaan persoonallisuushäiriön riskiin «Martín-Blanco A, Soler J, Villalta L ym. Exploring...»39.
Korostunut herkkyys hylätyksi tulemisen kokemuksille saattaa liittyä emotionaaliseen laiminlyöntiin «Chesin M, Fertuck E, Goodman J ym. The interaction...»40.
Seksuaalinen kaltoinkohtelu yksittäisenä tekijänä ilmeisesti suurentaa vain vähän tai ei lainkaan epävakaan persoonallisuuden riskiä «Seksuaalinen kaltoinkohtelu yksittäisenä tekijänä ilmeisesti lisää vain vähän jos lainkaan epävakaan persoonallisuushäiriön riskiä»6.
Dissosiaatio-oireiden ja trauma-anamneesin välisestä yhteydestä epävakaassa persoonallisuudessa on ristiriitaista näyttöä «Yen S, Shea MT. Recent developments in research of...»41. Dissosiaatio voi ilmetä muistamattomuutena, tunteena itsen (depersonalisaatio) tai maailman (derealisaatio) muuttumisesta vieraaksi tai lyhytkestoisina aistihallusinaatioina.
Epävakaa persoonallisuushäiriö on merkitsevässä mutta voimakkuudeltaan heikossa yhteydessä kasautuviin vanhemmuuden ongelmiin «Epävakaa persoonallisuushäiriö on merkitsevässä, mutta voimakkuudeltaan heikossa yhteydessä kasautuviin vanhemmuuden ongelmiin»7.
Kaltoinkohtelun ja emotionaalisen laiminlyönnin taustatekijöitä voivat olla vanhemman mielenterveydenhäiriö ja matalampi sosioekonominen asema «Murry SK, Baker AW, Lewin L. Screening families wi...»42, «Sedlak AJ, Broadhurst DD. Third National Incidence...»43.
Pitkittyneet erot vanhemmista alle kouluiässä ovat yhteydessä epävakaan persoonallisuushäiriön oireisiin aikuisiässä «Pitkittyneet erot vanhemmista alle kouluiässä ovat yhteydessä epävakaan persoonallisuushäiriön oireisiin aikuisiässä»8.
Alhainen sosioekonominen asema on yhteydessä suurentuneeseen persoonallisuushäiriön riskiin «Alhainen sosioekonominen asema on yhteydessä lisääntyneeseen persoonallisuushäiriön riskiin»9.
Neurofysiologisissa tutkimuksissa (EEG- ja herätevastetutkimuksissa) on havaittu aivotoiminnan poikkeavuuksia «Williams LM, Sidis A, Gordon E ym. "Missing links"...»44, «Boutros NN, Torello M, McGlashan TH. Electrophysio...»45.
Epävakaassa persoonallisuushäiriössä potilailla esiintyvät aivomuutokset, kuten hippokampuksen (aivoturson) ja amygdalan (mantelitumakkeen) tilavuuden pieneneminen, liittyvät ilmeisesti lapsuuden ajan kaltoinkohteluun, häiriön vaikeusasteeseen tai komorbiditeettiin «Aivomuutokset epävakaassa persoonallisuudessa»10.
Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy serotoniinijärjestelmän toiminnan häiriintymistä aivojen frontolimbisillä alueilla «Epävakaaseen persoonallisuushäiriöön liittyy serotoniinijärjestelmän toiminnan häiriintymistä aivojen frontolimbisillä alueilla»11.
Tutkimusta epävakaan persoonallisuuden primaaripreventiosta ei ole tehty.
Epävakaa persoonallisuushäiriö altistaa vanhemmuuden ongelmille. Häiriön hyvä hoito kuitenkin todennäköisesti edistää hyvää vanhemmuutta.
Vanhempainohjauksella on myönteinen vaikutus riskiperheiden kasvatusmalleihin ja lasten käytösongelmiin «Kasvatusneuvonnalla on myönteinen vaikutus riskiperheiden kasvatusmalleihin ja lasten käytösongelmiin.»A.
Laaja-alainen päiväkodeissa toteutettu ravitsemusta, opetusta ja liikuntaa sisältävä ohjelma saattaa vähentää häiriökäyttäytymistä ja psykoosipiirteistä oireilua nuorella aikuisiällä «Raine A, Mellingen K, Liu J ym. Effects of environ...»46.
Vanhempainohjaus vähentää lasten käytöshäiriöitä ja saattaa vähentää käytöshäiriöiden jatkumisesta myöhemmin aiheutuvia kustannuksia «Hutchings J, Gardner F, Bywater T ym. Parenting in...»47.
Persoonallisuushäiriöiden diagnosoimista ja kliinisiä tutkimuksia varten on kehitetty erilaisia puolistrukturoituja haastattelumenetelmiä ja itsearviointimenetelmiä, joita esitellään taulukossa «Strukturoituja menetelmiä persoonallisuushäiriöiden ja epävakaan persoonallisuuden diagnosoimiseksi. ...»3.
Suomessa on yleisesti kliinisessä ja tutkimuskäytössä SCID-haastattelu (Semistructured Clinical Interview for DSM-IV Disorders), jonka II osa on kehitetty persoonallisuushäiriöiden diagnosoimiseksi «Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M. Structured Cli...»48.
SCID-II-haastattelu saattaa lisätä persoonallisuushäiriön diagnosoinnin osuvuutta «SCID-II -haastattelu saattaa lisätä persoonallisuushäiriön diagnosoinnin osuvuutta.»C.
Kliinisessä diagnostiikassa on hyvä käyttää strukturoitua haastattelua (esim. SCID-II) tai arviointiasteikkoja (SCID-II-lomake tai PDQ-4, Personality Disorder Questionnaire – Version 4) ja täydentää löydöksiä kattavilla kliinisillä havainnoilla.
Kolmannelta taholta saatu tieto ei juuri lisää diagnostisen arvion luotettavuutta «Case BG, Biel MG, Peselow ED ym. Reliability of pe...»49.
Persoonallisuushäiriön diagnostiikassa esiintyy useita virhelähteitä, kuten kulttuuri, etninen tausta, häiriön alkamisikä, sukupuoli, persoonallisuuden yleiset muutokset ja ajankohtainen muu psykiatrinen oireisto, joka saattaa korostaa persoonallisuuden piirteitä «Magill CA. The boundary between borderline persona...»50, «Widiger TA, Samuel DB. Evidence-based assessment o...»51.
Diagnostiikassa tulee kiinnittää huomiota oireilun kestoon, sillä persoonallisuushäiriöissä oireiston tulee olla nähtävissä murrosiän lopulla tai nuorella aikuisiällä ja sen tulee kuvata potilaan toimintaa pitkällä aikavälillä. Diagnoosia tehtäessä on ensisijaisesti varmistettava, että persoonallisuushäiriön yleiset kriteerit ovat voimassa.
Diagnoosiin ei ole yleensä perusteita vain yhden strukturoimattoman haastattelun pohjalta.
Diagnoosia arvioitaessa tulee jokaista oirekriteeriä arvioida sen valossa, onko piirre selkeästi patologinen, pitkäaikainen ja eri yhteyksissä ilmenevä.
Perusterveydenhuollossa hyvän diagnostiikan toteuttaminen ei ole yksinkertaista. Psykiatrisella konsultaatiolla voidaan edistää asianmukaista arviointia. Potilaan haastavan käytöksen kohtaamisen keinoja kuvataan "Kliininen hallinta" -osiossa ja erillisessä taulukossa «Epävakaa persoonallisuushäiriö perusterveydenhuollossa ...»4.
Taulukko 3. Strukturoituja menetelmiä persoonallisuushäiriöiden ja epävakaan persoonallisuuden diagnosoimiseksi.
Menetelmän nimi ja lyhenne
Structured Clinical Interview for DSM- IV Personality Disorders (SCID-II)
Zanarini Rating Scale for Borderline Personality Disorder (ZAN-BDP)
Diagnostic Interview for Borderlines (revised)(DIB- R)
Persoonallisuushäiriöiden kattavuus Kaikki Kaikki Kaikki Epävakaa Epävakaa Epävakaa
Sisäinen johdonmukaisuus (Cronbachin alfakerroin)
0,53–0,94 0,85 0,82–0,93 0,87
0,71–0.92 0,48–0,98 0,32–1,00 0,66–0,97 0,92–0,93 0,55–0,94
0,62–1,00 0,38–0,63 0,16–0,84 0,59–0,96 0,72–0,77 0,57–0,73
Sensitiivisyys 0,94 0,12–1,00 0,39 0,92–0,95 0,81–0,96
Spesifisyys 1,00 0,72–0,97 0,90–0,95 0,88–0,94
Kysymysten määrä 157 120 160 70 125
Vastaamisen kesto (min) 90–120 30–60 30–90 60
Tutkimuskäyttö (T) tai kliininen käyttö (K) T/K T/K T/K T/K T/K T/K
Taulukko 4. Epävakaa persoonallisuushäiriö perusterveydenhuollossa «Dubovsky AN, Kiefer MM. Borderline personality dis...»26
Perehdy häiriön oirekuvaan ja epätarkoituksenmukaisen käytöksen yleisiin syihin.
Epävakaan persoonallisuushäiriöpotilaan hoito voi olla vaativaa kokeneellekin kliinikolle. Omia tavoitteita ei tule asettaa liian korkealle.
Pitkäaikaiseen itseä vahingoittavaan käytökseen, johon ei liity kuolemanvaaraa, ei ole nopeaa toteutettavissa olevaa ratkaisua. Sairaalahoidosta ei välttämättä ole hyötyä.
Suhtaudu potilaan kokemuksiin vakavasti ja ymmärrä, että hänellä on omat syynsä kokea asiat niin kuin hän kokee. Nimeä tunteet, joita arvioit potilaalla olevan, kuten hylätyksi tulemisen tunne, viha ja häpeä, ennen kuin keskityt ”faktoihin”. Tunnista potilaan kokema todellinen stressi.
Vältä provosoitumasta potilaan häiritsevästä käytöksestä.
Anna potilaalle säännöllisiä, aikarajoitettuja vastaanottoaikoja, joiden ehtona ei ole uusi muu sairaus.
Toimi hoidon alussa asettamiesi rajojen puitteissa ja poikkea niistä vain hätätilanteessa.
Hyvä hoito voi perustua vain sopimukseen avoimesta kommunikaatiomahdollisuudesta muiden potilasta hoitavien tahojen kanssa.
Vältä polyfarmasiaa ja suurien potentiaalisesti toksisten lääkemäärien reseptien kirjoittamista. Tämä koskee esimerkiksi trisyklisiä antidepressantteja, tiettyjä sydäntautien hoitoon käytettäviä lääkkeitä ja bentsodiatsepiineja.
Vältä potentiaalisesti riippuvuutta aiheuttavien lääkeaineitten, kuten bentsodiatsepiinien, nukahtamislääkkeiden ja keskushermostoon vaikuttavien kipulääkkeiden, määräämistä.
Aseta vetoavaa ja painostavaa käytöstä koskevia rajoja tuomitsematta potilasta ja hänen toimintaansa.
Potilas on aina itse vastuussa teoistaan, jos kyse ei ole psykoosista.
Älä palkitse häiriökäyttäytymisestä antamalla tilapäistä huomiota vaan tarjoamalla säännöllisiä tapaamisia, jotka eivät riipu potilaan haitallisesta toiminnasta.
Epävakaan persoonallisuuden keskeisin oireulottuvuus on tunne-elämän säätelyn voimakas häiriö, johon liittyy tunne-elämän vaihtelu vihaisuuden ja ahdistuneisuuden sekä masennuksen ja ahdistuneisuuden välillä «Koenigsberg HW, Harvey PD, Mitropoulou V ym. Chara...»52, «Kröger C, Vonau M, Kliem S ym. Emotion dysregulati...»53.
Muut keskeiset oireulottuvuudet ovat
vuorovaikutussuhteiden vaikeudet «Skodol AE, Siever LJ, Livesley WJ ym. The borderli...»20, «Sanislow CA, Grilo CM, Morey LC ym. Confirmatory f...»54
kielteisten tunteiden hidas vaimentuminen.
Muita keskeisiä oireita ovat
vähentynyt kyky hyväksyä omia intensiivisiä tunteita «Beblo T, Fernando S, Kamper P ym. Increased attemp...»55
intensiivisyys, jonka vuoksi tunnekokemukset saattavat tuntua pelottavilta «Beblo T, Fernando S, Kamper P ym. Increased attemp...»55
epätarkoituksenmukainen ja ylimitoitettu toisten mielentilojen arviointi (hypermentalisaatio) «Mak AD, Lam LC. Neurocognitive profiles of people ...»56, «Sharp C, Ha C, Carbone C ym. Hypermentalizing in a...»57, «Kalpakci A, Vanwoerden S, Elhai JD ym. The indepen...»58
mielialan vaihtelu päivittäin joko autonomisesti tai tilanteiden mukaan
mielialan herkkyys ympäristövaikutuksille
minäkokemuksen häiriöt «Wilkinson-Ryan T, Westen D. Identity disturbance i...»59
sosiaalisten roolien korostunut merkitys
jatkuvuuden tunteen puutteellisuus
vähäinen sitoutuminen
impulssikontrollin häiriöt «Stone MH. Long-term outcome in personality disorde...»60
ruoan ahmiminen
holtiton seksuaalisuus
minäkäsitys, jota sävyttävät taipumus itsesyytöksiin, heikko omanarvontunto «Klein MH, Wonderlich SA, Crosby R. Self-concept co...»61 sekä käsitys itsestä epäonnistuneena, vajavaisena ja hävettävänä «Rüsch N, Lieb K, Göttler I ym. Shame and implicit ...»62, «Karan E, Niesten IJ, Frankenburg FR ym. The 16-yea...»63
epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivä saattaa kokea, ettei ansaitsisi omaa elämäänsä (eksistentiaalinen häpeä) «Scheel CN, Bender C, Tuschen-Caffier B ym. Do pati...»64
voimakas häpeäreaktiivisuus tilanteissa, joissa häiriöstä kärsivä kokee tulleensa torjutuksi; näissä tilanteissa potilas reagoi joko toisiin kohdistuvalla vihan tunteella tai häiriön oireet saattavat voimistua «Gratz KL, Rosenthal MZ, Tull MT ym. An experimenta...»65, «Chapman AL, Walters KN, Gordon KL. Emotional react...»66, «Peters JR, Geiger PJ, Smart LM ym. Shame and borde...»67.
ympäristön arviointi persoonallisuudeltaan terveitä tai C-ryhmän persoonallisuushäiriöstä (vaativa, riippuvainen ja estynyt) kärsiviä kielteisemmin; kielteisen arvion on todettu olevan voimakkaammin yhteydessä psykopatologiaan kuin lapsuuden traumoihin «Giesen-Bloo J, Arntz A. World assumptions and the ...»68.
ajoittaiset, lyhytkestoiset, psykoottisilta vaikuttavat oireet
mahdollisesti stressitilanteissa ilmenevät oireet
epäluuloiset ajatusrakennelmat
vakavat dissosiatiiviset oireet, kuten voimakkaat depersonalisaatioelämykset.
Psykoosijaksoja esiintyy etenkin potilailla, joilla on samanaikaisesti päihde- ja mielialahäiriö.
Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä voi nuoruusiässä esiintyä lieväasteisia psykoosille tyypillisiä oireita «Zanarini MC, Frankenburg FR, Wedig MM ym. Cognitiv...»69.
Joidenkin dissosiaatio-oireiden esiintyminen on melko tavallista «Timmerman IG, Emmelkamp PM. The relationship betwe...»70.
Kriisivaiheeseen saattaa liittyä nopeasti pahenevaa tuskaisuutta, joka voi kestää suurimman osan päivästä «Livesley WJ. Practical management of personality d...»71, «Bohus M, Schmahl C, Lieb K. New developments in th...»72.
Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän ihmissuhteita sävyttää vihamielisyys «Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivän ihmissuhteita sävyttää vihamielisyys.»A ja leimaa turvattomuus «Epävakaan persoonallisuushäiriöpotilaan kiintymyssuhteita leimaa turvattomuus.»A.
Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivän omien kielteisten tunteiden ja ajatusten tunnistaminen on epätarkoituksenmukaista «Kyky tunnistaa ja arvioida kielteisiä tunteita ja ajatuksia on epävakaassa persoonallisuushäiriössä puutteellinen.»A.
Tunteiden tunnistamisen ongelmia ilmenee vain tilanteissa, joissa henkilö on voimakkaassa, kielteisessä tunnetilassa.
Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivä näyttää tekevän toisten ihmisten mielentiloista pitkälle meneviä johtopäätöksiä vähäisen tiedon valossa, jolloin toisella osapuolella on vaikeuksia ymmärtää johtopäätösten perusteita «Kalpakci A, Vanwoerden S, Elhai JD ym. The indepen...»58.
Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivän valmiudet emotionaaliseen empatiaan saattavat olla vahvemmat ja harkintaan perustuvat valmiudet heikommat kuin terveillä verrokeilla «Harari H, Shamay-Tsoory SG, Ravid M ym. Double dis...»73.
Voimakas häpeän tunne on tavanomainen reaktio kielteisiin arvioihin «Gratz KL, Rosenthal MZ, Tull MT ym. An experimenta...»65.
Potilas joutuu usein kokemaan häpeäleimaa, joka sävyttää myös hoidon tarpeen arviointia.
Häpeäleimaa kohdannut potilas saattaa herkästi leimata itseään (itsestigmatisaatio).
Muita samanaikaisia häiriöitä esiintyy 70 %:lla epävakaasta persoonallisuudesta kärsivistä «Gunderson JG. Building structure for the borderlin...»74.
Erotusdiagnostisesti tärkeitä häiriöitä ovat
mielialahäiriöt (etenkin kaksisuuntaisen mielialahäiriön lyhytjaksoiset muodot)
lyhytkestoiset psykoosioireet
päihteiden liikakäyttö tai päihderiippuvuus
käyttäytymisen ja tarkkaavuuden säätelyn häiriöt
aivovammat.
Potilailla voi olla samanaikaisesti useita psykiatrisia häiriöitä.
Epävakaaseen persoonallisuushäiriöön liittyy muuta väestöä suurempi somaattinen sairastavuus, mikä entisestään lisää itsemurhayritysten vaaraa «El-Gabalawy R, Katz LY, Sareen J. Comorbidity and ...»75.
Mieliala- ja ahdistuneisuushäiriö
Mielialahäiriöiden ja epävakaan persoonallisuuden erotusdiagnostiikassa tulee kiinnittää huomiota mielialajaksojen tarkkaan selvittämiseen, sukuanamneesiin, potilaan kehityshistoriaan, vuorovaikutussuhteiden historiaan ja aiempien hoitojen vaikutuksiin «Magill CA. The boundary between borderline persona...»50, «Gunderson JG, Weinberg I, Daversa MT ym. Descripti...»76.
Mielialahäiriössä mieliala on vakaammin laskenut, kun taas epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän mieliala saattaa vaihdella useita kertoja päivässä.
Masennusoireyhtymät ovat epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä yleisiä «Masennusoireyhtymät ovat yleisiä epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä henkilöillä.»A.
Miltei joka viidennellä epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivällä on samanaikainen kaksisuuntainen mielialahäiriö «Miltei joka viidennellä epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivällä on samanaikainen kaksisuuntainen mielialahäiriö.»A.
Epävakaa persoonallisuushäiriö on erotettavissa kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä, vaikka niillä on joitakin yhteisiä piirteitä «Epävakaaseen persoonallisuuteen ja kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyy toisistaan erottavia tekijöitä.»A.
Epävakaassa persoonallisuushäiriössä esiintyy esimerkiksi nopeampaa mielialan vaihtelua, suurempaa ärtyneisyyttä ja impulsiivisuutta sekä kuoleman aikeeltaan vähäistä itsetuhoisuutta.
Mood Disorder Questionnaire (MDQ) ei erottele epävakaata persoonallisuushäiriötä ja kaksisuuntaista mielialahäiriöitä toisistaan luotettavasti «Zimmerman M, Galione JN, Ruggero CJ ym. Screening ...»77.
Väestöstä 14 %:lla esiintyy mielialan vaihtelua, joka ei liity kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön tai epävakaaseen persoonallisuuteen, mutta johon liittyy itsetuhoista ajattelua «Marwaha S, Parsons N, Flanagan S ym. The prevalenc...»78.
Ahdistuneisuushäiriöitä esiintyy 25–40 %:lla avohoidossa olevista ja 85 %:lla sairaalahoidossa olevista potilaista, joilla on epävakaa persoonallisuus «Comtois KA, Cowley DS, Dunner DL ym. Relationship ...»79.
Traumaperäinen stressihäiriö on tavallinen epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä, jolloin heidän sairaustaakkansa ja itsetuhoisuutensa on tavallista suurempaa «Pagura J, Stein MB, Bolton JM ym. Comorbidity of b...»80.
Sosiaalisten tilanteiden pelko on yleinen epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä «Zanarini MC, Frankenburg FR, Dubo ED ym. Axis I co...»81.
Dissosiaatiohäiriöt ja dissosiaatio-oireet (poikkeavan todellisuuden integraatiotila):
Joka neljännellä potilaalla on kliinisesti merkittäviä dissosiaatio-oireita «Korzekwa MI, Dell PF, Pain C. Dissociation and bor...»82.
10–20 %:lla voidaan todeta dissosiaatiohäiriö.
Lähes 10 % epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivistä täyttää elinaikanaan jonkin psykoottisen häiriön kriteerit «Barnow S, Arens EA, Sieswerda S ym. Borderline per...»83.
Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä esiintyy päivittäisten stressitilanteiden aikaansaamia psykoottisia oireita, kuten paranoiaa ja kuulohallusinaatioita «Glaser JP, Van Os J, Thewissen V ym. Psychotic rea...»84.
Epävakaaseen persoonallisuuteen saattaa liittyä ohimeneviä, stressiin yhteydessä olevia lyhytkestoisia, tunneista pariin viikkoon kestäviä psykoosioireita, minkä vuoksi epävakaan persoonallisuuden erottaminen psykoosista on toisinaan vaikeaa.
Psykoottisten häiriöiden erottamiseksi epävakaasta persoonallisuudesta tulee varmistaa kattavien esitietojen saanti, luoda käsitys oireiden kehittymisestä ja sukuhistoriasta sekä tehdä strukturoitu diagnostinen arvio.
Yli puolella epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivistä esiintyy jossain vaiheessa päihdehäiriö «Yli puolella epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivistä potilaista oirekuvaan liittyy alkoholin tai huumeiden haitallista käyttöä tai riippuvuutta.»A.
Päihteiden käyttö on usein kausittaista ja impulsiivista «Gunderson JG. Building structure for the borderlin...»74, ja se saattaa olla epävakaan persoonallisuuden remissiota voimakkaasti estävä tekijä «Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J ym. Axis I c...»85.
Päihteiden käyttöön on syytä kiinnittää huomiota, ja potilaille tulee tarjota tukea päihteistä eroon pääsemiseksi.
Muita yhtäaikaisesti esiintyviä akselin I häiriöitä
Etenkin epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä naisilla syömishäiriöt ovat yleisiä «Skodol AE, Stout RL, McGlashan TH ym. Co-occurrenc...»86, «Zanarini MC, Frankenburg FR, Dubo ED ym. Axis II c...»87.
Somatisaatiohäiriöt:
Potilas saattaa kokea, että hänen psyykkiset oireensa ja paha olonsa johtuvat somaattisista sairauksista, mikä johtaa avun hakemiseen somaattisista syistä «Gunderson JG. Building structure for the borderlin...»74.
Epävakaa persoonallisuus on erotettavissa ADHD:stä käyttäytymisen ja tarkkaavuuden säätelyn, keskittymisen, lisääntyneen impulsiivisuuden ja vihaisuuden, lapsuuden traumakokemusten ja moniulotteisen epätarkoituksenmukaisten tunnesäätelyn strategioitten perusteella «Davids E, Gastpar M. Attention deficit hyperactivi...»88, «Dowson JH, McLean A, Bazanis E ym. The specificity...»89, «Prada P, Hasler R, Baud P ym. Distinguishing borde...»90.
Samanaikaiset persoonallisuushäiriöt
Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy ilmeisesti usein, jopa 50 %:lla, myös jokin muu persoonallisuushäiriö «Epävakaaseen persoonallisuushäiriöön liittyy ilmeisesti usein jokin muu persoonallisuushäiriö.»B.
Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvä heikentynyt toimintakyky korjaantuu epävakaan persoonallisuuden oireistoa hitaammin «Epävakaaseen persoonallisuushäiriöön liittyvä alentunut toimintakyky korjaantuu epävakaan persoonallisuushäiriön oireistoa hitaammin.»A.
Kognitiivinen kuntoutus, psykoedukaatio ja dialektinen käyttäytymisterapia saattavat lisätä epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän henkilön toimintakykyä «Kognitiivinen kuntoutus, psykoedukaatio ja dialektinen käyttäytymisterapia saattavat lisätä epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän henkilön toimintakykyä.»C.
Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivän sosiaalinen toimintakyky, somaattinen terveydentila ja taloudellinen tilanne tulee arvioida kattavasti hoitoa ja kuntoutusta suunniteltaessa.
Toimintakyvyn huonontumiseen liittyy usein myös työkyvyn heikentymistä «Connor KM, Davidson JR, Hughes DC ym. The impact o...»91.
Työkyky saattaa olla eniten heikentynyt nuoruudessa ja varhaisessa aikuisiässä, jolloin työelämään siirtyminen voi olla uhattuna.
Työelämävalmiuksia voidaan kohentaa aikuisten ammatillisilla kuntoutuskursseilla, joita on kohdennettu myös vajaakuntoisille nuorille ja aikuisille. Kurssien ryhmiä on muodostettu myös nuorille aikuisille (18–25-vuotiaat). Kurssien tavoitteena on muun muassa lisätä nuorten ja aikuisten elämänhallintaa ja aktiivisuutta sekä tukea työelämään tai koulutukseen pääsyä.
Nuorilla syrjäytymisen vaara on suuri sekä työelämään siirryttäessä että työelämän alussa, jolloin työsuhteet ovat usein määräaikaisia.
Syrjäytymiskehityksen ehkäisemiseksi mahdolliset sairauslomajaksot tulisi yleensä rajoittaa koskemaan akuutteja samanaikaisten psykiatristen häiriöiden vaikeaoireisia jaksoja.
Ohjaaminen tehostettuun ammatilliseen kuntoutukseen tai sen arvioon ja tarvittaessa psykiatriseen kuntoutukseen on samasta syystä paikallaan.
Jos potilas on häiriöstään huolimatta ollut aiemmin työkykyinen, voidaan ensisijaisesti katsoa, ettei hän ole tullut työkyvyttömäksi pelkästään epävakaan persoonallisuuden perusteella.
Lääkärinlausunnoissa, joissa otetaan kantaa potilaan työkykyyn, tulee kuvata huolellisesti
elämänkaaritiedot
työ- ja toimintakyky konkreettisesti
hoitoyritykset ja niiden tulokset
Epävakaaseen persoonallisuushäiriöön liittyy usein neuropsykologisia, erityisesti toiminnanohjauksen häiriöihin painottuvia muutoksia «Epävakaaseen persoonallisuushäiriöön liittyy usein neuropsykologisia, erityisesti toiminnanohjauksen häiriöihin painottuvia vaikeuksia.»B. Toiminnanohjauksen häiriöt saattavat lisätä itseä vahingoittavaa käyttäytymistä.
Epävakaaseen persoonallisuuteen on havaittu liittyvän moniulotteisia neuropsykologisia löydöksiä.
Epävakaan persoonallisuuden taustalla saattaa olla otsalohkon hermoverkkojen poikkeavaa toimintaa «Berlin HA, Rolls ET, Iversen SD. Borderline person...»92, «LeGris J, van Reekum R. The neuropsychological cor...»93.
Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivällä näyttää olevan emotionaaliseen ailahtelevuuteen liittyvä heikentynyt kyky säädellä kielteisiä tunteita herättävää informaatiota «Domes G, Winter B, Schnell K ym. The influence of ...»94.
Perintötekijöillä on merkittävä vaikutus epävakaassa persoonallisuudessa esiintyviin toiminnanohjauksen puutteisiin «Coolidge FL, Thede LL, Jang KL. Are personality di...»95.
Persoonallisuuden arvioinnin menetelminä käytetyt testit voivat antaa lisätietoa tutkittavan toimintakyvystä ja tavoista käsitellä informaatiota.
Laajalti käytössä oleva menetelmä on Rorschachin musteläiskätesti «Rorschach H. Psychodiagnostics. 6. painos. New Yor...»96. Sen tuloksen pisteyttämiseksi ja tulkitsemiseksi on kehitetty Exnerin Comprehensive System (CS) «Exner JE. The Rorschach: a comprehensive system. 2...»97.
Vaikkei Rorschachin musteläiskätestillä voida diagnosoida epävakaata persoonallisuutta, sen käytöstä saattaa olla hyötyä, kun arvioidaan ajattelua, objektisuhteiden laatua, tunne-elämän epävakautta ja itsetuhoisuutta «Vaikka Rorschachin musteläiskätestillä ei voida diagnosoida epävakaata persoonallisuushäiriötä, sen käytöstä saattaa olla hyötyä arvioitaessa ajattelua, objektisuhteiden laatua, tunne-elämän epävakautta ja itsetuhoisuutta.»C.
Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy alttius tahalliseen itsensä vahingoittamiseen ilman vakavaa kuolemanaietta «Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy alttius tahalliseen itsensä vahingoittamiseen ilman kuolemantoiveita.»A.
Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivät saattavat vahingoittaa itseään tahallisesti, minkä tavanomaisin tavoite näyttää olevan ahdistuksen lievittäminen «Epävakaan persoonallisuuden omaavat henkilöt pyrkinevät tahallisella itsensä vahingoittamisella useimmiten ahdistuksen lievittämiseen.»B.
Osalla epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä, tahallisesti itseään vahingoittavilla naispotilailla kyky aistia kipua on heikentynyt «Osalla epävakaan persoonallisuuden omaavilla, tahallisesti itseään vahingoittavilla naispotilailla kyky aistia kipua on heikentynyt»12, «Gradinger T, Sack M, Cardinale V ym. The glutamate...»98, «Defrin R, Cohen Sagy N, Biran I ym. Enhanced pain ...»99.
Psykiatrista hoitoa saaneiden epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien nuorten ja keski-ikäisten kuolleisuus itsemurhaan on arviolta 0,5 % vuodessa, ja 5–10 % kuolee lopulta itsemurhaan «Nuorten ja keski-ikäisten psykiatrista hoitoa saaneiden epävakaan persoonallisuuden omaavien potilaiden kuolleisuus itsemurhaan on arviolta 0,5 % vuodessa, ja noin 5–10 % potilaista kuolee lopulta itsemurhaan.»A, «Temes CM, Frankenburg FR, Fitzmaurice GM ym. Death...»100.
Väestötasolla luultavasti alle joka kymmenennellä tahallisesti itseään vahingoittaneista on epävakaa persoonallisuus «Väestössä luultavasti harvemmalla kuin joka kymmenellä tahallisesti itseään vahingoittaneista henkilöistä on epävakaa persoonallisuus.»C.
Kielteisen tunteiden voimakkuus voi ennakoida itsemurhayritystä.
Vaikea-asteinen lapsuuden kaltoinkohtelu voi suurentaa ensimmäisen hoitovuoden aikaista itsemurhayrityksen riskiä «Links PS, Kolla NJ, Guimond T ym. Prospective risk...»101.
Vaikka nuoruusiän persoonallisuushäiriön piirteet lievittyvät yleensä iän myötä, nuoruusiän vaikea persoonallisuushäiriöoireisto ennustaa ilmeisesti aikuisiän persoonallisuushäiriötä «Vaikka nuoruusiän persoonallisuushäiriön piirteet lievittyvät yleensä iän myötä, nuoruusiän vaikea persoonallisuushäiriöoireisto ennustaa ilmeisesti aikuisiän persoonallisuushäiriötä.»B.
Häiriön piirteitä on havaittavissa eräissä tapauksissa jo 6 vuoden iässä, jolloin ne säilyvät vakaina useiden vuosien ajan «Distel MA, Willemsen G, Ligthart L ym. Genetic cov...»102.
Persoonallisuushäiriö voidaan diagnosoida luotettavasti jo nuoruusiässä.
Epävakaan persoonallisuushäiriön kliinisesti merkittäviä piirteitä esiintyy 10 %:lla nuorista, jolloin tilaan liittyy usein monimuotoisia mielialaoireita «Chabrol H, Chouicha K, Montovany A ym. [Symptoms o...»103.
Nuorista 1,3 % voidaan 16 vuoden ikään mennessä diagnosoida epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsiviksi «Kaess M, Brunner R, Chanen A. Borderline personali...»104.
Häiriöiden komorbiditeetin vaihtelu on ollut samanlaista kuin aikuispotilailla «Chabrol H, Chouicha K, Montovany A ym. [Symptoms o...»103, «Levy KN, Becker DF, Grilo CM ym. Concurrent and pr...»105 ja potilailla esiintyy muita nuoruusikäisiä psykiatrisia potilaita tavallisemmin itsemurhayrityksiä «Yen S, Gagnon K, Spirito A. Borderline personality...»106.
Osalla potilaista diagnoosin kriteerit täyttyvät vasta nuorella aikuisiällä.
On suositeltavaa, että epävakaa persoonallisuus diagnosoitaisiin asianmukaisesti jo nuoruusiässä, jolloin myös tarvittavat sosiaaliset ja kliiniset tukitoimet voitaisiin järjestää ajoissa «Chanen AM, Jovev M, Jackson HJ. Adaptive functioni...»107.
Mielenterveyspalvelujen käyttö on nuoruusiässä epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä yhtä tavallista kuin aikuisilla «Cailhol L, Jeannot M, Rodgers R ym. Borderline per...»108.
Vanhuusikä
Epävakaan persoonallisuuden esiintyvyydeksi julkisen terveydenhuollon yli 80-vuotiailla potilailla on arvioitu 0,3 % «Oldham JM, Skodol AE. Personality disorders in the...»109.
Persoonallisuushäiriöiden kliinistä arviointia hankaloittavat persoonallisuudessa ja kognitiivisissa toiminnoissa iän myötä tapahtuvat muutokset «Morse JQ, Lynch TR. Personality disorders in late ...»110:
aivojen orgaaniset muutokset ja systeemisairaudet, jotka voivat vaimentaa tai muuttaa persoonallisuushäiriön vaikutusta käyttäytymiseen «Fogel BS, Sadavoy J. Somatoform and personality di...»111.
vanhuusiässä otsa- ja ohimolohkon rappeuttavan muistisairauden oireet, jotka voivat muistuttaa epävakaan persoonallisuushäiriön oireita.
Itsetuhoisuus lievittyy epävakaassa persoonallisuushäiriössä iän myötä, mutta kuormitusoireisiin ei liity vastaava muutosta «Stepp SD, Pilkonis PA. Age-related differences in ...»112.
Useampi kuin joka toinen epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivä potilas ei enää täytä häiriön diagnostisia kriteereitä yli viiden vuoden kuluttua. Niin ikään masennusoireet lievittyvät ja toimintakyky elpyy kliinisesti merkitsevästi muutamassa vuodessa «Useampi kuin joka toinen epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivä potilas ei enää täytä häiriön diagnostisia kriteereitä yli viiden vuoden kuluttua. Niin ikään masennusoireet lievittyvät ja toimintakyky elpyy kliinisesti merkitsevästi muutamassa vuodessa.»A. Remissio on epävakaassa persoonallisuushäiriössä tavallista, ja kun se on saavutettu, se on useimmiten vakaa.
Oireista lievittyvät nopeimmin itsetuhoisuus ja identiteetin häilyvyys. Hitaasti lievittyviä oireita ovat impulsiivisuus ja tunne-elämän ailahtelu.
Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivän nuoren tai nuoren aikuispotilaan impulsiivisuus lievittyy nuoruusiän lopulla iän lisääntymisen myötä «Stepp SD, Pilkonis PA. Age-related differences in ...»112, «Arens EA, Stopsack M, Spitzer C ym. Borderline per...»113.
Persoonallisuuden epävakauden lievittyessä etenkin akselin I mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöt vähentyvät hitaammin «Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J ym. The long...»114, «Gunderson JG, Stout RL, Shea MT ym. Interactions o...»115.
Masennus hidastaa toipumista epävakaasta persoonallisuushäiriöstä «Gunderson JG, Stout RL, Shea MT ym. Interactions o...»115.
Myös komorbidien persoonallisuushäiriöiden on todettu lievittyvän epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä kuuden vuoden seurannassa «Zanarini MC, Frankenburg FR, Vujanovic AA ym. Axis...»116.
Hoitotulokset näyttävät olevan huonoja, kun epävakaasta persoonallisuudesta kärsivällä on sairauksille altistavia elämäntapoja ja terveyspalvelujen käyttö on runsasta «Frankenburg FR, Zanarini MC. The association betwe...»117.
Vielä yli 50 vuoden iässä epävakaan persoonallisuushäiriön piirteet saattavat aiheuttaa epäonnistumisia ihmissuhteissa «Powers AD, Gleason ME, Oltmanns TF. Symptoms of bo...»118.
Keskeisiä ennustetekijöitä on koottu taulukkoon «Epävakaan persoonallisuuden hoidon tulosta ennustavia tekijöitä kymmenen vuoden seuranta-ajalla . ...»5.
Taulukko 5. Epävakaan persoonallisuuden hoidon tulosta ennustavia tekijöitä kymmenen vuoden seuranta-ajalla «Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J ym. Predicti...»119.
Toipumista selittävät tekijät
Nähdyn väkivallan vakavuus HR 0,94, p < 0,03
Ei seksuaalista kaltoinkohtelua HR 1,48, p = 0,006
Lapsuudenaikainen kyvykkyys HR 1,03, p < 0,05
Ei PTSD-oireistoa HR 1,56, p = 0,002
Ei samanaikaista C-ryhmän persoonallisuushäiriötä HR 1,84, p < 0,001
Ei aikaisempia sairaalahoitojaksoja HR 1,68, p = 0,001
Vanhemmilla ei mielialahäiriötä HR 1,38, p < 0,03
Vanhemmilla ei päihdehäiriötä HR 1,84, p < 0,001
Hyvä ammatillinen kehitys HR 1,68, p < 0,001
- miellyttävyys HR 1,04, p < 0,001
- tunnollisuus HR 1,03, p < 0,001
- ulospäin suuntautuneisuus HR 1,04, p < 0,001
Toipuminen hitaampaa
negatiivinen emotionaalisuus HR 0,96, p < 0,001
Laiminlyönnin vakavuus HR 0,98, p < 0,002
Kaltoinkohtelun vakavuus HR 0,96, p < 0,002
Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän hoidossa keskeisiä ovat psykoterapeuttiset menetelmät. Niitä voidaan yhdistää muihin hoitomuotoihin.
Potilaan vuorovaikutussuhteiden ongelmat saattavat ylläpitää virheellisiä mielikuvia hoidon tehottomuudesta ja huonosta ennusteesta.
Terapiasuhde ja terapian vaikuttavuus saattavat vaarantua, jos häpeää ei tunnisteta hoitosuhteessa ja potilaan keskeisimmissä tunnekokemuksissa «Gilbert P. Compassion focused therapy: distinctive...»120.
Potilaiden kokemusten mukaan toipumista edesauttaa se, että hoitava henkilö tarjoaa turvaa, kunnioitusta, luottamusta ja ymmärrystä, mutta samanaikaisesti ohjaa kohti muutosta olemalla sopivasti aktiivinen ja käyttämällä spesifisiä strategioita «Mikä potilaiden mielestä auttaa epävakaasta persoonallisuudesta toipumisessa?»13.
Hoidon alussa on
tehtävä laaja-alainen riskiarvio
määriteltävä kriisien hallinnan vaihtoehdot
sovittava hoidon yksityiskohdista yhteistyössä potilaan kanssa
vältettävä kaikkea häpeäleimaa lisäävää ja potilasta tuomitsevaa viestintää.
Häiriöstä kärsivän suhdetta hoitoon on aiheellista ymmärtää päihderiippuvuuksista tunnetun vaihemallin mukaisesti:
Esiharkintavaiheessa hoidon aloittaminen lyhyellä aikavälillä on epärealistista muutoksen tarpeen tiedostamattomuuden vuoksi.
Harkintavaiheessa muutoksen edut ja haitat näyttävät samanarvoisilta.
Valmistautumisvaiheessa häiriöstä kärsivä on ymmärtänyt muutoksen tarpeen ja kertoo sen toisille.
Toimintavaiheessa häiriöstä kärsivä on sitoutunut hoitoonsa ja työskentelee muutoksen hyväksi.
Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien hoidossa tyypillisiä piirteitä ovat
eri hoitopalveluiden ja -muotojen runsas ja lyhytaikainen käyttö «Bender DS, Skodol AE, Pagano ME ym. Prospective as...»121
vaikeus noudattaa hoitoa koskevia sopimuksia, mikä voi vaikeuttaa somaattisten sairauksien hoitoa
vaikeus muodostaa pitkäaikaista psykoterapeuttista hoitokontaktia: potilas käy psykoterapiassa yleensä vain lyhytaikaisesti ja päätyy käyttämään monien eri terapeuttien palveluja «Skodol AE, Stout RL, McGlashan TH ym. Co-occurrenc...»86.
Psykoterapian keskeyttämisen kliinisiä riskitekijöitä ovat 1) runsas aggressiivisuus ja impulsiivisuus, 2) suuri komorbiditeetti akselin I häiriöiden kanssa ja 3) elinaikaisten itsemurhayritysten suuri määrä «Wnuk S, McMain S, Links PS ym. Factors related to ...»122.
Joka neljännellä perusterveydenhuollon masennuspotilaasta on voitu diagnosoida epävakaa persoonallisuushäiriö. Masentuneilla epävakailla persoonallisuushäiriöpotilailla saattaa esiintyä muita masennuspotilaita tavanomaisemmin taloudellisia vaikeuksia, päihteidenkäyttöä, itsemurhayrityksiä ja työttömyyttä «Riihimäki K, Vuorilehto M, Isometsä E. Borderline ...»123.
Perusterveydenhuollossa hoidossa olevat epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivät käyttävät useimmiten runsaasti perusterveydenhuollon palveluita, ovat usein puhelimitse yhteydessä lääkäreihin vastaanottoaikojen välillä ja käyttävät samanaikaisesti useita eri lääkkeitä.
Perusterveydenhuollon potilaista miltei joka toinen voi olla vailla asianmukaista psykiatrista hoitoa, eikä hoidon tarvetta huomata «Gross R, Olfson M, Gameroff M ym. Borderline perso...»124.
Kun epävakaata persoonallisuushäiriötä hoidetaan perusterveydenhuollossa, potilaalle on hänen somaattisesta terveydentilastaan riippumatta hyödyllistä tarjota säännöllisiä vastaanottokäyntejä, jotta vältetään toistuvaa ja impulsiivista palvelujen käyttöä.
Lisäksi potilasta hoidettaessa on aiheellista olla tarpeenmukaisesti yhteydessä moniin hänelle sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja antaviin tahoihin. Potilaan ahdistusta lievittää tieto siitä, ettei lääkäri jätä häntä vaille tukea «Dubovsky AN, Kiefer MM. Borderline personality dis...»26.
Perusterveydenhuollon epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä on huomattavan usein lapsuuden traumakokemuksia «Westphal M, Olfson M, Bravova M ym. Borderline per...»125.
Epävakaan persoonallisuuden oireilu on ilmeisesti yhteydessä somaattisiin ongelmiin, terveyspalvelujen lisääntyneeseen käyttöön ja aiempiin traumakokemuksiin «Epävakaan persoonallisuushäiriöpotilaan oireilu on ilmeisesti yhteydessä somaattisiin ongelmiin, lisääntyneeseen terveyspalvelujen käyttöön ja aiempiin traumakokemuksiin.»A.
Hoidon tarpeen arvioinnissa on kiinnitettävä huomiota ajankohtaisiin ja pitkäaikaisiin oireisiin sekä
johdonmukaisen, potilasta kannattelevan ja järjestelmällisen hoidon suunnitteluun
pitkäaikaisen hoitosuhteen tarjoamiseen
jaksoittaiseen, oireidenmukaiseen hoitoon, joka voi olla myös lievemmin oireileville riittävää.
Potilaan riskiä arvioitaessa on huomioitava
akuutti ja krooninen itsetuhoisuus
itsemurhasuunnitelmat
aiemmat suunnitelmat ja yritykset
hoitosuhdetta mahdollisesti uhkaavat tekijät
impulsiivisuus ja päihteiden käyttö
tuskaisuuden ja toivottomuuden aste
kyky hahmottaa vaihtoehtoja
kyky kokea ja vastaanottaa huolenpitoa.
Diagnoosi on syytä kertoa potilaalle, jotta hänen autonomiaansa voidaan edistää ja tukea potilasopetusta ja yhteistyötä «Lequesne ER, Hersh RG. Disclosure of a diagnosis o...»126.
Potilaalle on syytä tarjota tietoa siitä, mitä epävakaa persoonallisuus tarkoittaa, mistä sen oletetaan johtuvan ja mikä on ajankohtainen käsitys tehokkaasta hoidosta.
Diagnoosin kertomisella ja psykoedukaatiolla on todettu olevan myönteisiä vaikutuksia hoitosuhteeseen «Banerjee P, Duggan C, Huband N ym. Brief psychoedu...»127.
Internetistä «http://www.mielenterveystalo.fi/epavakaa»2 löytyy Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin tekemä kaikille suomalaisille avoin epävakaan persoonallisuuden psykoedukaatio -ohjelma, joka tarjoaa tietoa ja tukea häiriöstä kärsiville.
Satunnaistettuihin ja kontrolloituihin tutkimuksiin tai riittävän suuriin, diagnostisesti täsmennettyihin naturalistisiin seurantatutkimuksiin perustuva näyttö psykoterapioiden tehosta epävakaaseen persoonallisuuteen on ollut viime vuosiin asti vähäistä «Leichsenring F, Leibing E. The effectiveness of ps...»128, «Stoffers JM, Völlm BA, Rücker G ym. Psychological ...»129.
Kaikissa psykoterapiatutkimuksissa potilaat ovat saaneet samanaikaisesti lääkehoitoja.
Tiivistelmä kontrolloiduissa asetelmissa tutkituista psykoterapiamenetelmistä esitetään taulukossa «Psykoterapiamenetelmät, joita on tutkittu satunnaistetusti ja kontrolloidusti. Lähde: Koivisto M. 2020 ...»6.
Vaikuttaviksi todettujen menetelmien mukaista psykoterapiaa on saatavissa rajallisesti Suomessa, ja koulutuksen kattavuuden parantaminen on tarpeen. Psykoterapeutilla tulee olla kokemusta epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien hoidosta tai saada tuekseen tiivistä työnohjausta.
Persoonallisuushäiriökategoriat eivät juuri kuvaa niitä potilaita, jotka saavat psykoterapiaa persoonallisuuspatologiaksi määritellyn ongelman vuoksi. Vain runsaalla kolmanneksella psykoterapiaa saavista on havaittu olevan jokin kriteerit täyttävä, lievä persoonallisuushäiriö «Westen D, Muderrisoglu S, Fowler C ym. Affect regu...»7.
Psykoterapiatutkimuksen menetelmäkysymyksistä on lisätietoja psykoterapian vaikuttavuutta kuvaavassa sähköisessä tausta-aineistossa «Psykoterapian vaikuttavuus mielenterveydenhäiriössä»14.
Taulukko 6. Psykoterapiamenetelmät, joita on tutkittu satunnaistetusti ja kontrolloidusti. Lähde: Koivisto M. 2020 «Koivisto M. Tutkitut psykoterapiat: nykytila ja ma...»130
Anthony Bateman ja Peter Fonagy
Transferenssi-keskeinen psykoterapia
Otto Kernberg, John Clarkin ja Frank Yeomans
(Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving)
Nancee Blum ja Donald Black
Tunteiden hyväksymiseen tähtäävä ryhmä
Hyvä yleispsykiatrinen hoito
(General psychiatric management)
Emootioteoria
Biososiaalinen teoria
Psykodynaaminen kehitysteoria
Kognitiivinen teoria
Kognitiivis-behavioraalinen teoria
Konstruktivistinen teoria
Hahmopsykoterapia (Gestalt-)
Objektisuhde-teoria Kognitiivis-behavioraalinen teoria
Systeemiteoria Hyväksymis- ja omistautumisterapia
Dialektinen käyttäytymisterapia Kiintymyssuhdeteoria
Psykodynaaminen sekä behavioraalinen teoria"Maalaisjärki"
Ydinymmärrys epävakaasta persoonallisuushäiriöstä Emootioiden säätelyn häiriö Taustalla turvaton (usein jäsentymätön) kiintymyssuhde ja ongelmana mentalisaatiokyvyn horjuminen erityisesti kiintymyssuhdekonteksteissa ja voimakkaiden tunnekokemusten yhteydessä Lapsen emotionaalisten perustarpeiden ja niihin vastaamisen kohtaamattomuus Objektimielikuvat, joita hallitsee halkomisen (split) käyttö puolustusme-kanismina Emotionaalisen intensiteetin ja -säätelyn häiriö Tunteiden säätelyn vaikeus Interpersonaalinen hypersensitiivisyys
Vuorovaikutussuhteiden - ja kiintymyssuhdehäiriö
Keskeiset terapiatavoitteet
Oppia validoimaan ensin itseään ja myöhemmin myös muita
Oppia uudenlaista kyvykkyyttä kaikissa mahdollisissa tilanneyhteyksissä
Henkilökohtaisia elämäntavoitteita kohti työskentely
Mentalisaation edistäminen ja ylläpitäminen mahdollisimman monissa konteksteissa
Tunteiden tunnistaminen ja niiden sopiva ilmaiseminen muille
Henkilökohtainen vastuunotto ja vuorovaikutus muiden kanssa
Oppia tunnistamaan, hyväksymään ja ilmaisemaan emotionaalisia perustarpeitaan
Skeemojen ja moodien tunnistaminen, niiden kehityshistorian ymmärtäminen ja skeemojen asteittainen korjaantuminen
Selviytymismoodien vähittäinen tarpeettomaksi jääminen
Haitallisten auktoriteetti-moodien voiman ja vaikutuksen vähentäminen
Viisaan aikuisen moodin vahvistaminen
Vaillinaisesti integroituneiden osaobjekti-suhteiden integraatio ja asteittainen siirtyminen ehyiden ja vakaiden ihmissuhteiden maailmaan
Varhaisten epätarkoituk-senmukaisten skeemojen sekä muiden tunteita ja käyttäytymistä laukaisevien tekijöiden tunnistaminen
Tunnesäätely- ym. taitojen oppiminen
Potilaan verkoston mukaan kytkeminen
Tunteiden hyväksymisen ja adaptiivisen säätelyn edistäminen
Tunteiden tiedostamista, ymmärtämistä ja hyväksymistä helpottavien taitojen oppiminen
Tunnevaltaisen käyttäytymisen, mutta ei tunteiden estäminen
Potilaan tosielämän vuorovaikutus-suhteiden käsittelyssä
Ongelmallisisssa kiinnittymismalleissa ja
Tunteiden säätelyssä erityisesti vuorovaikutussuhteissa
Hoidontoteutus
Yksilöpsykoterapia kerran viikossa
Ryhmämuotoinen taitovalmennus kerran viikossa
Puhelinkonsultaation mahdollisuus tapaamisten välillä
Terapeuttien konsultaatiotiimi
Hoidon kesto yksi-kolme vuotta Päiväsairaalamallissa:
Ryhmäpsykoterapia kolmesti viikossa
Vapaavalintaisia luovan terapian ryhmiä
Yhteisötapaaminen viikoittain
Lääkehoidon seuranta kuukausittain
Hoidon kesto: puolitoista-kolme vuotta
Avohoitomallissa:
Ryhmäterapia kerran viikossa
Puhelintuki kriisien yhteydessä
Hoidon kesto: puolitoista vuotta
Voidaan tarjota myös sairaalaoloissa
Yksilöpsykoterapia kerran tai kahdesti viikossa
Yksilöpsykoterapian kesto: tutkimuksissa puolitoista-neljä vuotta, ihannetilanteessa niin kauan kuin potilas tarvitsee
Kehitetty myös 30 kerran ryhmäterapia muun hoidon rinnalla tarjottavaksi
Yksilöpsykoterapia kahdesti viikossa
Hoidon kesto: tutkimuksissa yksi-neljä vuotta Psykoedukatiivinen 20 kerran viikoittainen ryhmä olemassa olevan hoidon rinnalla Edukatiivinen 14 viikon mittainen ryhmähoito
Viikoittainen kontakti psykiatriin tai psykologiin
Psykoedukaatiota tunne-elämän epävakaudesta potilaalle ja hänen perheelleen
Voidaan yhdistää erilaisiin ryhmähoitoihin
Hoidon kesto: ihannetilanteessa niin kauan kuin potilas tarvitsee
Persoonallisuushäiriöiden ja epävakaan persoonallisuuden psykoterapia
Määräpituisista psykoterapioista on hyötyä persoonallisuushäiriöiden hoidossa «Aikarajoitteisista psykoterapioista on hyötyä persoonallisuushäiriöiden hoidossa.»A.
Persoonallisuushäiriötä sairastava saattaa hyötyä ryhmäpsykoterapiasta «Alden L. Short-term structured treatment for avoid...»131.
Dialektinen käyttäytymisterapia (DKT) ilmeisesti vähentää päihteiden käyttöä epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä naisilla, joilla on myös päihderiippuvuusdiagnoosi «Dialektinen käyttäytymisterapia (DKT) ilmeisesti vähentää päihteiden käyttöä epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä naisilla, joilla on myös päihderiippuvuus-diagnoosi.»B.
Dialektinen käyttäytymisterapia vähentää epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien naisten vihamielisyyttä ja itseään vahingoittavia tekoja (mukaan lukien itsemurhayritykset) tavanomaista psykiatrista hoitoa paremmin «Dialektinen käyttäytymisterapia (DKT) vähentää epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien naisten vihamielisyyttä ja itseään vahingoittavien tekojen (mukaan lukien itsemurhayritykset) määrää tavanomaista psykiatrista hoitoa enemmän.»A.
Lyhytkestoinen dialektinen käyttäytymisterapia (DKT), jossa toteutetaan pelkästään ryhmässä tapahtuva taitovalmennus, tehoaa tyypillisiin epävakausoireisiin, kuten tunteiden säätelyn vaikeuksiin, impulsiivisuuteen, haitalliseen vihamielisyyteen ja tyhjyyden tunteeseen. Se myös vähentää itseään vahingoittavien tekojen määrää. Lyhytkestoinen tarkoittaa tyypillisesti viisi kuukautta (20 viikkoa) kestävää hoitoa «Lyhytkestoinen dialektinen käyttäytymisterapia (DKT), jossa toteutetaan pelkästään ryhmässä tapahtuva taitovalmennus, tehoaa tyypillisiin epävakausoireisiin, kuten tunteiden säätelyn vaikeuksiin, impulsiivisuuteen, haitalliseen vihamielisyyteen ja tyhjyyden tunteeseen. Se myös vähentää itseään vahingoittavien tekojen määrää.»A.
Myös muunlainen kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia kuin DKT on ilmeisesti tavanomaista psykiatrista hoitoa tehokkaampaa «Myös muunlainen kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia kuin DKT on ilmeisesti tavanomaista psykiatrista hoitoa tehokkaampaa.»B.
Dialektisen käyttäytymisterapian hoitotulos epävakausoireiden, itsemurhayritysten ja itseään vahingoittavien tekojen vähenemisessä on ilmeisesti yhtä hyvä, vaikka potilaalla olisi samanaikainen posttraumaattinen stressioireyhtymä. Tulos pätee ilmeisesti myös silloin, jos epävakaasta persoonallisuudesta kärsivää potilasta hoidetaan Amerikan psykiatriyhdistyksen antaman hoitosuosituksen mukaan «Dialektisen käyttäytymisterapian hoitotulos epävakausoireiden, itsemurhayritysten ja itseään vahingoittavien tekojen vähenemisessä on ilmeisesti yhtä hyvä, vaikka potilaalla olisi samanaikainen posttraumaattinen stressioireyhtymä. Tulos pätee ilmeisesti myös silloin, jos epävakaasta persoonallisuudesta kärsivää potilasta hoidetaan Amerikan psykiatriyhdistyksen antaman hoitosuosituksen mukaan.»B.
Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia ja siitä johdettu lyhytkestoinen interventio saattavat vähentää yhtä tehokkaasti posttraumaattisen stressin oireita epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla. Tavanomaiseen hoitoon verrattuna kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia saattaa olla tehokkaampi «Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia ja siitä johdettu lyhytkestoinen interventio saattavat vähentää yhtä tehokkaasti posttraumaattisen stressin oireita epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla. Tavanomaiseen hoitoon verrattuna kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia saattaa olla tehokkaampi.»C.
Skeemakeskeinen psykoterapia ilmeisesti vähentää ainakin naisilla epävakaan persoonallisuushäiriön vaikeusastetta ja siihen liittyvää ahdistuneisuus- ja masennusoireilua sekä parantaa elämänlaatua «Skeemakeskeinen psykoterapia ilmeisesti vähentää ainakin naisilla epävakaan persoonallisuushäiriön vaikeusastetta ja siihen liittyvää ahdistuneisuus- ja masennusoireilua sekä parantaa näiden potilaiden elämänlaatua.»B.
Suomessa toteutetussa satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa käsikirjaan perustuva psykoterapia, jossa hyödynnettiin skeematerapian ja DKT:n tekniikoita, vähensi vuoden kuluessa potilaiden epävakaan persoonallisuushäiriön oireita tavanomaista avohoitoa tehokkaammin «Leppänen V, Hakko H, Sintonen H ym. Comparing Effe...»132.
Isossa-Britanniassa tehdyssä tutkimuksessa mentalisaatioterapian on todettu tehoavan hoitosuosituksen mukaista hoitoa paremmin, jos potilaalla on samanaikaisesti useita persoonallisuushäiriöitä «Bateman A, Fonagy P. Impact of clinical severity o...»133.
Psykoedukaatiota sisältävä ja psykodynaamiseen malliin perustuva järjestelmällisesti toteutettu tukea-antava ryhmäterapia saattaa olla tehoavaa «Jørgensen CR, Freund C, Bøye R ym. Outcome of ment...»134.
Transferenssikeskeinen psykoterapia on ilmeisesti tehoavaa epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä potilailla «Transferenssifokusoitunut psykoterapia on ilmeisesti tehoavaa epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä potilailla.»B. Transferenssikeskeinen psykoterapia, tukea antava psykoterapia ja dialektinen käyttäytymisterapia saattavat olla yhtä tehokkaita masennus- ja ahdistusoireiden hoidossa sekä toimintakyvyn kohentamisessa epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä «Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF ym. Evaluating...»136.
Avohoidossa toteutettu STEPPS-ohjelma (Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving) olemassa olevan tavanomaisen psykiatrisen hoidon lisänä vaikuttaa ilmeisesti laajasti epävakaan persoonallisuushäiriön oireisiin ja toimintakykyyn «Avohoidossa toteutettu STEPPS-ohjelma (Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving) olemassa olevan tavanomaisen psykiatrisen hoidon lisänä vaikuttaa ilmeisesti laajasti epävakaan persoonallisuushäiriön oireisiin ja toimintakykyyn.»B.
Potilaan olemassa olevan avohoidon rinnalla toteutettu 14 viikkoa kestävä tunteiden ymmärtämiseen ja hyväksymiseen tähtäävä tunnesäätelyryhmä vaikuttaa hyödylliseltä tarkoituksellisesta itsen vahingoittamisesta ja epävakaasta persoonallisuushäiriöstä tai sen piirteistä kärsivien naisten hoidossa «Gratz KL, Tull MT, Levy R. Randomized controlled t...»137.
Nuoret epävakaan persoonallisuushäiriön piirteistä kärsivät saattavat hyötyä tunteidensäätelyvalmennuksesta «Schuppert HM, Timmerman ME, Bloo J ym. Emotion reg...»138.
Asiantuntijat ovat erimielisiä pitkäkestoisen ja intensiivisen psykoterapian hyödyllisyydestä epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden hoidossa «Asiantuntijat ovat erimielisiä pitkäkestoisen ja intensiivisen, käsikirjaan perustumattoman psykoterapian hyödyllisyydestä epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien potilaiden hoidossa.»D.
Pienessä naturalistisessa ryhmävertailututkimuksessa havaittiin, että epävakaata persoonallisuushäiriötä varten suunniteltu ja käsikirjaan perustuva terapia (dialektinen käyttäytymisterapia ja dynaamis-dekonstruktiivinen psykoterapia) oli tavanomaista psykoterapiaa vaikuttavampaa «Sachdeva S, Goldman G, Mustata G ym. Naturalistic ...»139.
Pitkäaikaista psykoterapiaa harkittaessa on syytä tehdä tarkka diagnoosi ja kiinnittää huomiota
kykyyn solmia ihmissuhteita
itsetunnon haavoittuvuuden, impulsiivisuuden ja epäsosiaalisuuden vaikeusasteeseen.
Ongelmat näissä tekijöissä voivat viitata komplikaatioriskiin «Mohr DC. Negative outcome in psychotherapy: a crit...»140, kun sovelletaan muuta kuin epävakaan persoonallisuushäiriön hoitoon suunniteltua terapiaa.
Häiriön varhaisvaiheessa DKT on suositeltava terapiamuoto, jos oireisto on vaikea, sairaalahoidot ovat toistuvia tai itseä vahingoittava käytös on vallitsevaa.
Muita tehoavia psykoterapioita ei ole vielä Suomessa saatavilla.
Kuntoutuspsykoterapiaa ei valtaosin ole aiheellista toteuttaa nuoren aikuisuuden aikana.
Edukatiiviset ja taitopainotteiset ryhmässä tarjottavat perheinterventiot saattavat parantaa perheen toimintaa ja omaisen hyvinvointia «Edukatiiviset ja taitopainotteiset ryhmässä tarjottavat perheinterventiot saattavat parantaa perheen toimintaa ja omaisen hyvinvointia.»C.
Tavallisimpia perheen ongelmia ovat kommunikaatiovaikeudet, vaikeudet suhtautumisessa vihamielisiin reaktioihin ja pelko potilaan itsemurhasta.
Perheiden psykoedukaation keskeisiä perusteita ja piirteitä:
Perusteena ovat hoitoa ja ennustetta koskevan tiedon tarjoaminen ja tarjotun tiedon ymmärtämisen varmistus.
Psykoedukaatio voi vähentää perheensisäistä vihan ja kritiikin ilmaisemista.
Perheet eivät välttämättä huomaa, että psykiatrinen häiriö vieroittaa perheenjäseniä toisistaan ja aiheuttaa sosiaalista eristymistä.
Tavoitteena on lisätä perheenjäsenten kykyä ottaa toistensa kokemuksia vakavasti ja pitää heitä pätevinä heidän omista lähtökohdistaan.
Perheinterventio on yleensä syytä aloittaa jo hoidon alussa.
Pyrkimys hyvin erilaisten psykiatristen oireiden lievittämiseen saattaa johtaa epätarkoituksenmukaiseen monilääkitykseen.
Lääkehoitoa suunniteltaessa tulee ottaa huomioon suurentunut lääkkeillä tehtävän itsemurhan riski ja vähemmän määrätietoisten itsemurhayritysten riski, alttius lääkeriippuvuuteen, päihteiden käyttöön ja omaehtoisuuteen lääkehoidon toteutuksessa sekä potilaan muut sairaudet.
Sähköhoito (ECT) ei lievitä epävakaan persoonallisuuden oireita «American Psychiatric Association Practice Guidelin...»142.
Epävakaa persoonallisuus ei ole vasta-aihe masennuksen sähköhoidolle.
Sarjamagneettistimulaatio (rTMS) saattaa osalla potilaista lievittää epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää ahdistusta, mutta toistaiseksi se on tässä indikaatiossa kokeellista hoitoa «Rachid F. Repetitive Transcranial Magnetic Stimula...»143.
Antipsykootit vähentävät osalla potilaista epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää vihamielisyyttä, epäluuloisuutta, affektien säätelyhäiriöitä, kognitio- ja havaintovääristymiä, psykoottisia oireita ja tahallista itsen vahingoittamista «Antipsykootit vähentävät osalla potilaista epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää vihamielisyyttä, epäluuloisuutta, affektien säätelyhäiriötä, kognitio- ja havaintovääristymiä, psykoottisia oireita ja tahallista itsen vahingoittamista.»B.
Mielialaa tasaavat lääkkeet valproaatti, karbamatsepiini, lamotrigiini sekä ensisijaisesti epilepsiaan käytettävä topiramaatti saattavat vähentää osalla potilaista epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää impulsiivisuutta ja aggressiivisuutta «Mielialaa tasaavat lääkkeet valproaatti, karbamatsepiini ja lamotrigiini sekä topiramaatti saattavat vähentää osalla potilaista epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää impulsiivisuutta ja aggressiivisuutta.»C.
Valproaattia tulee käyttää hedelmällisessä iässä tai raskaana olevilla naisilla vain, jos muut hoidot eivät ole tehokkaita tai sopivia.
Ks. www «https://www.fimea.fi/-/valproaatin-kayton-rajoituksia-naisilla-ja-tytoilla-tasmennetaan-raskaudenaikaisen-kayton-riskien-vuoksi»3
Myös okskarbatsepiini saattaa olla käyttökelpoinen vaihtoehto «Bellino S, Paradiso E, Bogetto F. Efficacy and tol...»144.
Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet) saattavat osalla potilaista vähentää epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää impulssikontrollin ja tunteiden säätelyn vaikeutta «Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet) saattavat vähentää osalla potilaista epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää masennusta, ahdistusta, mielialan nopeaa vaihtelua, vihamielisyyttä, ärtyneisyyttä, impulsiivisuutta ja tahallista itsen vahingoittamista.»C.
Niiden käytöstä epävakaan persoonallisuushäiriön hoidossa ei ole käytettävissä yhtään laadukasta hoitotutkimusta.
Satunnaistetussa ja kontrolloidussa koeasetelmassa on havaittu bentsodiatsepiinien käytön lopettamisen olevan hyvin vaikeaa B-ryhmän persoonallisuushäiriöpotilaille, joiden joukkoon epävakaa persoonallisuushäiriökin kuuluu «Vorma H, Naukkarinen HH, Sarna SJ ym. Predictors o...»145.
Bentsodiatsepiiniriippuvuuden kehittyminen on huomattava riski epävakaassa persoonallisuushäiriössä «Busto UE, Romach MK, Sellers EM. Multiple drug use...»146, «Petrovic M, Vandierendonck A, Mariman A ym. Person...»147, «Barral C, Daigre C, Bachiller D ym. Severity facto...»148.
Bentsodiatsepiini saattaa lisätä impulsiivista käyttäytymistä «Cowdry RW, Gardner DL. Pharmacotherapy of borderli...»149.
Vaihtoehtoja saattavat olla buspironi ja pregabaliini, jotka ovat osoittautuneet tehokkaiksi yleistyneen ahdistuneisuuden hoidossa ja jotka eivät aiheuta riippuvuutta. Niiden käyttöä ei ole kuitenkaan tutkittu epävakaan persoonallisuuden hoidossa. Pregabaliini voimistaa huumausaineiden vaikutusta, joten se ei väärinkäyttöriskin takia sovellu huumeriippuvaisille potilaille.
Viiden pienen tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että omega-3-rasvahapot saattavat lievittää epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää oireistoa «Zanarini MC, Frankenburg FR. omega-3 Fatty acid tr...»150, «Hallahan B, Hibbeln JR, Davis JM ym. Omega-3 fatty...»151, «Amminger GP, Chanen AM, Ohmann S ym. Omega-3 fatty...»152, «Bellino S, Bozzatello P, Rocca G ym. Efficacy of o...»153.
Valvottu disulfiraamihoito voi olla avuksi epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien alkoholiriippuvuuden hoidossa.
Intranasaalinen oksitosiini saattaa osalla potilaista lievittää epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää varautuneisuutta sosiaalisissa tilanteissa «Bertsch K, Gamer M, Schmidt B ym. Oxytocin and red...»154, «Brüne M, Ebert A, Kolb M ym. Oxytocin influences a...»155, «Domes G, Ower N, von Dawans B ym. Effects of intra...»156 mutta hoitotulokset ovat toistaiseksi ristiriitaisia «Bartz JA, Zaki J, Bolger N ym. Social effects of o...»157 eikä oksitosiini ole vielä yleisesti kliinisessä käytössä epävakaan persoonallisuuden hoidossa.
Tasokasta, luotettavaa ja kattavaa tutkimusnäyttöä ympärivuorokautisen sairaalahoidon tuloksista ei ole käytettävissä.
Hyvin intensiivinen, epävakaan persoonallisuuden näyttöön perustuviin psykoterapioihin perustuva sairaalahoito kyseiseen hoitomalliin koulutetun henkilökunnan tarjoamana saattaa olla hyödyllistä «Hyvin intensiivinen, epävakaan persoonallisuuden näyttöön perustuviin psykoterapioihin perustuva sairaalahoito kyseiseen hoitomalliin koulutetun henkilökunnan tarjoamana saattaa olla hyödyllistä.»C.
Potilaan lähettämisestä itsemurhayrityksen jälkeen tavanomaiseen psykiatriseen sairaalahoitoon saattaa useimmiten olla enemmän haittaa kuin hyötyä silloin, kun potilas on tehnyt krooniseen itsetuhoisuuteen liittyvän kuolemanaikeeltaan lievän itsemurhayrityksen «Jos epävakaan persoonallisuuden omaavan potilaan kuoleman intentioltaan lievä itsemurhayritys liittyy krooniseen itsetuhoisuuteen, potilaan lähettämisestä itsemurhayrityksen jälkeen tavanomaiseen psykiatriseen sairaalahoitoon saattaa useimmiten olla enemmän haittaa kuin hyötyä.»D. Kliinisen tilan heikentymisen ja etenkin itseä vahingoittavan toiminnan lisääntymisen vaaran vuoksi hoitojakson pitää olla mahdollisimman strukturoitu, jolloin lisätuki ja kokemus ympäristön ennustettavuudesta voivat kohentaa potilaan vointia.
Sairaalahoidon yhteydessä on aiheellista selvittää potilaan toiveita hoidostaan ja hoitomuotojen ensisijaisuutta ja sopia yhdessä linjauksista jatkoa varten.
Lyhyt kriisiväliintulo psykiatrisella osastolla yhdistettynä sitä seuraavaan erikoistuneeseen avohoitoon voi vähentää akuutisti itsetuhoisen, päivystykseen hakeutuneen epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän ja masentuneen potilaan psykiatrisen sairaalahoidon tarvetta seurannassa «Lyhyt kriisiväliintulo»15.
Yhdessä potilaan kanssa suunniteltu ja sovittu kriisien hoitosuunnitelma takaa hoitosuhteen kestävyyttä muttei näytä lisäävän hoidon tehoa «Borschmann R, Barrett B, Hellier JM ym. Joint cris...»158.
Myrskyisä emotionaalisuus saattaa herättää vaikeita tunnereaktioita hoitoyksiköissä. Niiden hallinta on tärkeää, jotta riskejä voidaan vähentää.
Hoitoajan suunnitelmallisuus edellyttää integroitua palvelukokonaisuutta.
Ympärivuorokautisen sairaalahoidon aiheita ovat
akuutti vakava itsemurhavaara «American Psychiatric Association Practice Guidelin...»142, «Paris J. Chronic suicidality among patients with b...»159
psykoottinen oireilu, jota ei hallita avohoidossa
vaikea dissosiaatio-oireilu, johon liittyy toimintakyvyn huomattava heikkeneminen
vaikea mielialahäiriö
hallitsematon päihteiden käyttö vaikeaoireisella potilaalla.
Epävakaan persoonallisuuden hoidossa päiväsairaalaolosuhteissa toteutettu mentalisaatioterapia on tehokasta «Mentalisaatioterapia on tehokasta epävakaan persoonallisuushäiriön hoidossa, ja avohoidossa toteutettava mentalisaatioterapia on yhtä tehokasta kuin päiväsairaalahoidossa toteutettava mentalisaatioterapia.»A.
Tehokkaan päiväsairaalahoidon piirteitä ovat
joustava, strukturoitu hoito
hoitomyöntyvyyden huomiointi
johdonmukainen ja jaettu käsitys epävakaasta persoonallisuudesta
integraatio muuhun hoitokokonaisuuteen.
Hoidolla on selkeät puitteet «Epävakaan persoonallisuushäiriön psykoterapeuttisen hoidon keskeisiä piirteitä»1.
Tunteet ovat työskentelyn keskiössä «Epävakaan persoonallisuushäiriön psykoterapeuttisen hoidon keskeisiä piirteitä»1.
Hoitosuhteen laatua havainnoidaan jatkuvasti «Epävakaan persoonallisuushäiriön psykoterapeuttisen hoidon keskeisiä piirteitä»1.
Terapeutti on aktiivinen «Epävakaan persoonallisuushäiriön psykoterapeuttisen hoidon keskeisiä piirteitä»1.
Työskentelyllä on yhteisesti sovitut tavoitteet ja kohteet «Epävakaan persoonallisuushäiriön psykoterapeuttisen hoidon keskeisiä piirteitä»1.
Työote on tutkiva «Epävakaan persoonallisuushäiriön psykoterapeuttisen hoidon keskeisiä piirteitä»1.
Epävakaan persoonallisuushäiriön vaikuttaviksi osoitettujen psykoterapeuttisten hoito-ohjelmien ominaisuuksia kuvataan tausta-aineistossa «Epävakaan persoonallisuushäiriön psykoterapeuttisen hoidon keskeisiä piirteitä»1.
Tietoinen läsnäolo saattaa luoda perustaa kyvylle tunnistaa ja nimetä tunteita sekä säädellä niitä «Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of bord...»160, «Linehan MM. Skills training manual for treating bo...»161.
Tietoisesta läsnäolosta on lisämateriaalia sähköisessä tausta-aineistossa «Tietoinen läsnäolo (mindfulness) epävakaan persoonallisuushäiriön hoidossa»16.
Oireiden hallinnassa voidaan hyödyntää myös muun muassa rentoutusta, turvapaikkamielikuvia «Linehan MM. Skills training manual for treating bo...»161, «Young JE, Klosko JS, Weishaar ME. Schema therapy: ...»162, muistutuskortteja tai päiväkirjaa «Young JE, Klosko JS, Weishaar ME. Schema therapy: ...»162.
Oireiden hallinnassa käyttäytymistä muokkaavia keinoja ovat esimerkiksi huomion siirtäminen muualle ja korvaavien toimintojen käyttö «Livesley WJ. Practical management of personality d...»71, «Linehan MM. Skills training manual for treating bo...»161. Potilas voi suunnata huomionsa miellyttäviin tai arkisiin puuhiin.
Korvaavilla toiminnoilla tarkoitetaan vähemmän vaarallisia affektiensäätelykeinoja verrattuna itsetuhoiseen, impulsiiviseen tai muulla tavoin vahingolliseen käyttäytymiseen.
Suositeltuja tässä yhteydessä ovat olleet muun muassa fyysinen kuormitus tai kylmäaistimusten käyttö. Potilas voi esimerkiksi upottaa kädet kyynärvarsia myöten kylmään veteen tai pitää jääpalaa kädessään «Livesley WJ. Practical management of personality d...»71, «Linehan MM. Skills training manual for treating bo...»161.
Käyttäytymisterapeuttiset menetelmät voivat tuottaa ensimmäisiä kokemuksia siitä, että tunnetiloja on mahdollista säädellä «Livesley WJ. Practical management of personality d...»71.
Osa potilaista saattaa ajautua säännöllisten hoitojen ulkopuolelle mutta jatkaa silti lääkkeiden haitallista ja riippuvaisuuskäyttöä. Tällöin hoidon asianmukaisuutta voidaan yrittää varmistaa esimerkiksi apteekkisopimuksen avulla.
Kriisien, dissosiaatioiden ja vihan kliininen hallinta
Lisääntyvä tuskaisuus (eskaloituva dysforia) tarkoittaa laajenevaa, voimakasta ja usein paniikinomaista pahanolontunnetta, johon liittyy usein tuskaisuuden vähentämiseen pyrkivää impulsiivisuutta, kuten itsetuhoisuutta, sekä kognitiivista hajanaistumista ja dissosiaatiota.
Potilaan tunnekokemukset tulee ottaa vakavasti niin, että keskitytään kriisin sisällön sijasta potilaan kokemiin tunteisiin ja ilmaistaan selkeästi ymmärtämystä hänen ajankohtaista tilannettaan ja kokemuksiaan kohtaan «Livesley WJ. Practical management of personality d...»71, «Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of bord...»160, «Bateman AW, Fonagy P. Psychotherapy for borderline...»163.
Potilaat toivovat kriisitilanteessa enemmän sensitiivistä kuuntelua, aitoa kiinnostusta ja läsnäoloa kuin konkreettista vastausta kyseiseen ongelmaan «Nehls N. Borderline personality disorder: the voic...»164.
Erityisesti ihmissuhdemotiivien tutkiminen ja kognitiivinen uudelleen muotoilu ennen hyvän yhteistyösuhteen muodostumista koetaan usein kriittiseksi ja vähätteleväksi «Livesley WJ. Practical management of personality d...»71.
Ulkopuolisen kontrollin voimakasta lisäämistä, kritiikkiä tai vastaan väittävää tyyliä on vältettävä, sillä ne näyttävät suurentavan kriisin pahenemisen riskiä «Livesley WJ. Practical management of personality d...»71.
Tuskaisuutta vähentävää lääkehoitoa voidaan käyttää tarvittaessa «Livesley WJ. Practical management of personality d...»71.
Taipumus vahingoittaa itseään häviää harvoin nopeasti «Livesley WJ. Practical management of personality d...»71.
Potilaan kokemukset vakavasti ottava, joustava ja lämmin asennoituminen katsotaan tärkeäksi dissosiatiivisten tilojen ja tunteiden säätelyn vaikeuksien hoidossa «Livesley WJ. Practical management of personality d...»71, «Young JE, Klosko JS, Weishaar ME. Schema therapy: ...»162, «Turkus JA, Kahler JA. Therapeutic interventions in...»165.
Potilasta hoitavan henkilön rauhoittava puhe voi tuoda helpotusta, kun potilaan emotionaalinen virittyneisyys kasvaa, kognitiivinen hajanaisuus lisääntyy tai hän alkaa kärsiä dissosiaatiosta «Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of bord...»160, «Bateman AW, Fonagy P. Psychotherapy for borderline...»163, «Ryle A. Cognitive-analytic therapy and borderline ...»166.
Kun dissosiaatio-oireet ovat jo ilmenneet, potilasta voidaan rauhoittaa esimerkiksi kertomalla, että oire on hyvin epämiellyttävä mutta tilapäinen «Livesley WJ. Practical management of personality d...»71, «American Psychiatric Association Practice Guidelin...»142.
Monet potilaat tarvitsevat selviytymiskeinoja dissosiatiivisten oireidensa hallintaan ennen kuin he kykenevät keskustelemaan traumaattisista kokemuksistaan «American Psychiatric Association Practice Guidelin...»142, «Turkus JA, Kahler JA. Therapeutic interventions in...»165.
Vihan hallinnassa potilaan annetaan ensin purkaa suuttumustaan, minkä jälkeen häntä voidaan pyytää kuvaamaan vihaansa tarkemmin «Young JE, Klosko JS, Weishaar ME. Schema therapy: ...»162.
Kun suuttumus on tasaantunut, tavoitteena on yhdessä potilaan kanssa tarkastella tunnekokemusta ja sen ilmaisua realistisesti niin, että vältetään rankaisevaa suhtautumista ja potilaan kokemuksen torjumista. Vasta kun tunnetila on tyyntynyt, on mahdollista tarkastella potilaan mahdollista omaa osuutta ongelmissa «Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of bord...»160, «Young JE, Klosko JS, Weishaar ME. Schema therapy: ...»162, «Bateman AW, Fonagy P. Psychotherapy for borderline...»163.
Kuntoutustarpeen moniammatillinen arvio on aiheellinen psykiatrisen hoidon seurannan yhteydessä. Tarve tulee arvioida etenkin, jos sairausloma pitkittyy tai potilaalla on pitkäaikaisia työllistymisvaikeuksia.
Tarvittaessa arvio voidaan tehdä kuntoutuslaitoksessa kuntoutustarveselvityksenä.
Potilas saattaa hyötyä psykiatrisesta kuntoutuksesta, jos hänen toimintakykynsä on vaikeasti ja pitkäaikaisesti heikentynyt tai hänellä esiintyy neuropsykologisen toiminnan puutoksia, kuten kyvyttömyyttä organisoida omaa elämää ja suunnitella tulevaisuutta.
Potilaan neuropsykologisen kuntoutuksen tarve on arvioitava erityisesti silloin, kun hänellä esiintyy lukemisen, kirjoittamisen tai laskemiskyvyn häiriöitä tai muita neuropsykologisia vajeita.
Lääkinnällinen kuntoutus voidaan toteuttaa joko psykoterapiana tai psykiatrisen erikoissairaanhoidon kuntoutuspalveluina.
Kuntoutuksella on työllistymisen tai opiskelun mukaan erilaisia tavoitteita, kuten työkyvyn ylläpitäminen tai palauttaminen.
Työelämässä oleville mielenterveydenhäiriöistä kärsiville on mahdollista hakea Kansaneläkelaitoksen (Kela) toteuttamaa työkykyä ylläpitävää kuntoutusta (TYK).
Jos sairaus on aiheuttanut työkyvyttömyyttä tai olennaista opiskelu- tai työkyvyn heikentymisen uhkaa, potilas voidaan tarvittaessa ohjata hoitavan lääkärin tai työterveyslääkärin B-lausunnon perusteella kuntoutuslaitoksissa toteutettavaan kuntoutustarpeen ja -mahdollisuuksien arvioon.
Työelämävalmiuksia voidaan kohentaa myös vajaakuntoisille nuorille, nuorille aikuisille ja aikuisille kohdennetuilla Kelan ammatillisilla kuntoutuskursseilla. Kurssin tavoitteena on esimerkiksi lisätä nuorten ja aikuisten elämänhallintaa ja aktiivisuutta sekä tukea työelämään tai koulutukseen pääsyä.
Mielenterveyden häiriöistä kärsiville voidaan hakea tukea toimintakyvyn kohentamiseksi, ammatillisten opintojen keskeydyttyä, työmotivaation löytämiseksi ja sopivan ammatin kokeilemiseksi myös Verven kuntoutuskursseilta (www «http://www.verve.fi»4).
Kuntoutusta varten on mahdollista hakea kuntoutusrahaa joko Kelasta tai työterveyshuollosta. Nuorille (16–19-vuotiaat) voidaan maksaa kuntoutusrahaa ilman kuntoutuspäätöstä.
TE-keskukset järjestävät AVO-ammatinvalinnanohjausta työelämään sijoittumisen avustamiseksi.
Myös ryhmämuotoinen kurssitoiminta esimerkiksi sopeutumisvalmennuksena saattaa olla soveltuva vaihtoehto.
Keskeinen vastuu diagnosoinnista, hoidosta ja hoitojen integroinnista kuuluu psykiatriselle avohoitoyksikölle, joka toimii kiinteässä yhteistyössä psykiatrisen sairaalaosaston, perusterveydenhuollon, päihdehuollon, sosiaalisektorin ja psykoterapiapalveluiden tuottajan kanssa.
Epävakaan persoonallisuuden hoidon järjestelmällinen kehittäminen edellyttää erityisten työryhmien perustamista riittävän osaamisen ja tehokkaan ammatillisen täydennyskoulutuksen varmistamiseksi.
Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän hoito tulee järjestää ja toteuttaa mahdollisimman pitkälti avohoidossa ja sairaalahoidon osalta päiväsairaalaoloissa.
Soveltuvin osin hoitoa voidaan järjestää perusterveydenhuollossa tai päihdepalveluissa.
Perusterveydenhuollon ensisijainen tehtävä on potilaiden seulonta ja ohjaaminen erikoissairaanhoitoon.
Psykoterapeuttista hoitoa annetaan myös yksityisessä terveydenhuollossa.
Kriisitilanteisiin valmistautuminen on hoidon kulmakivi, järjestettiinpä hoito julkisella tai yksityisellä sektorilla.
Potilaan kokonaishoidon koordinaatiota helpottaa vastuuhenkilön tai -työryhmän nimeäminen.
Palvelunohjaaja vastaa hoitosuunnitelman toteutumisen seurannasta ja antaa tarvittaessa muulle toimintayksikölle hoitotoimia tai päätöksiä tukevaa neuvontaa.
Terveys- ja päihdehuollon palvelut tulee sovittaa yhteen joustavasti ja edistämällä sujuvaa konsultaatiomahdollisuutta. Potilaat saattavat samanaikaisesti käyttää erilaisia sosiaalitoimen palveluja, kuten lastensuojelun tukitoimia ja toimeentulotukia.
Yhteistyötä eri toimijoiden kanssa voidaan edistää verkostokokouksissa, jotka ovat tarpeellisia erityisesti syrjäytymisvaarassa olevien potilaiden hoidossa.
Potilas hyötyy hoidosta enemmän, jos sekä päihdehäiriön että psykiatrisen häiriön hoito toteutetaan samassa yksikössä. Ks. Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmaisen hoito «Alkoholiongelmaisen hoito»5.
Mahdollisuus psykiatrisen erikoissairaanhoidon konsultaatioihin ja erikoissairaanhoidon antamaan työnohjaukseen voi lisätä perusterveydenhuollon lääkärin kykyä arvioida potilaan hoidontarvetta.
Erikoissairaanhoidon on syytä järjestää riittävät mahdollisuudet säännöllisiin konsultaatioihin.
Konsultaatioita on usein aiheellista tehdä toistuvasti ja pitkäjänteisesti.
Säännöllinen konsultaatiotoiminta voi toimia myös täydennyskoulutuksen muotona.
Psykiatrinen konsultaatio on erityisen merkityksellistä, kun
potilas käyttää runsaasti terveyden- tai sosiaalihuollon palveluja
oireisto on vaikeasti hallittava mutta potilas ei halua erikoissairaanhoitoon
tahdosta riippumattoman hoidon tarve arvioidaan lain edellyttämällä tavalla
potilas ei sitoudu somaattisen sairautensa hoitoon
kyseessä on erotusdiagnostinen ongelmatilanne
yleislääkärin antama hoito ei ole tuottanut riittävää tulosta tai hän on epävarma siitä, onko saatu tulos riittävä.
Suurin osa persoonallisuushäiriöistä kärsivistä käyttää perusterveydenhuollon palveluja kuten muukin väestö.
Persoonallisuushäiriöistä kärsivät tulevat hoitoon lähes poikkeuksetta ruumiillisen sairauden tai niiden oireiden, muun mielenterveyshäiriön tai vaikeutuneen elämäntilanteen vuoksi. Muiden häiriöiden hoitoon pääsyn osalta on syytä yleensä noudattaa niille asetettuja kriteerejä.
Perusterveydenhuollon lääkärillä tulisi olla käytettävissään tilanteen vaatimaa ja riittävän nopeasti toteutettavaa erikoissairaanhoidon konsultaatioapua ja työnohjausta etenkin uhkaavissa tai kuormittavissa tilanteissa.
Persoonallisuushäiriö voi vaatia täsmällisempää erikoissairaanhoidossa toteutettavaa psykoterapeuttista ja lääkkeellistä hoitoa, kun potilaalla on
pitkäaikaisia ja toistuvia ongelmia
vaikeuksia, jotka eivät rajoitu pelkästään kriisitilanteisiin
uhkana toimintakyvyn menetys
uhkana työ- tai opiskelukyvyn menetys
motivaatiota hoitoon
kyky sitoutua hoitoon.
Kun epävakaasta persoonallisuudesta kärsivä käyttää runsaasti perusterveydenhuollon palveluja, perusterveydenhuollon lääkärin suositellaan
konsultoivan aktiivisesti erikoissairaanhoitoa
solmivan luottamuksellisen, sopimukseen perustuvan hoitosuhteen potilaaseen
Ensimmäiseksi tavoitteeksi on hyvä asettaa hoitoon motivoituminen, koska potilaan saattaa olla hyvin vaikeaa solmia säännöllistä hoitosuhdetta ja noudattaa sopimuksia
Hyvää potilas-lääkärisuhdetta edistää epävakaata persoonallisuushäiriötä koskeva tieto.
laativan potilaan tarpeiden mukaisen hoitosuunnitelman
arvioivan ja puuttuvan tarvittaessa potilaan riskikäyttäytymiseen, kuten itsetuhoisuuteen.
Hypokondriasta, somatisaatio-oireista tai monesta somaattisesta sairaudesta kärsivää potilasta tulee hoitaa ensisijaisesti perusterveydenhuollossa.
Epävakaa persoonallisuushäiriö voi olla somaattisen sairaanhoidon hoitoon sitoutumisen ongelmien taustalla
Potilailla esiintyy usein hankalaa kroonista kipua.
Potilaan riskikäyttäytymiseen puututaan
ilmaisemalla huolta potilaan toiminnasta
tarjoamalla mahdollisuutta puhua kuormittavista asioista rauhallisissa oloissa, esimerkiksi säännöllisesti toistuvilla vastaanottokäynneillä
kysymällä avoimesti, minkälaista apua potilas odottaa.
Kriittisen vaiheen jälkeen
potilaan tilaa on syytä seurata aktiivisesti
selvitetään potilaalle, ettei hoitava lääkäri ole aina tavoitettavissa ja että on olemassa vaihtoehtoisia tahoja, joilta apua on saatavissa päivystysaikaan.
Hoitavan lääkärin on hyvä
olla tietoinen, että potilas herättää hoitoon osallistuvissa erilaisia mielikuvia ja tunnereaktioita, jotka saattavat komplisoida potilaan hoitoa ja olla lääkärillekin vaikeita sietää niiden epärealististen vaatimusten vuoksi
toimia yhteistyössä erikoissairaanhoidon ja tarvittaessa päihdepalvelujen kanssa
tarjota tietoon perustuvaa potilasopetusta.
Taulukkoon 6 on koottu perusterveydenhuollon lääkäreille toimintasuosituksia tilanteisiin, joissa epävakaasta persoonallisuudesta kärsivä käyttää runsaasti perusterveydenhuollon palveluja.
Kiireettömän erikoissairaanhoidon aiheet (Kiireettömän hoidon perusteet, Aikuispsykiatria «Aikuispsykiatria»1, vaatii käyttöoikeuden) «Läksy K, Lindeman S. Persoonallisuushäiriöiden kii...»167:
kiireellisen hoidon aiheiden, kuten itsemurhavaaran tai psykoottisuuden, sulkeminen pois
erityisdiagnostiikka, hoidontarpeen arvio ja hoidon toteutus persoonallisuushäiriön osalta
varmistettu persoonallisuushäiriö, jos uhkana on toiminta-, työ- tai opiskelukyvyn menetys (GAS < 55).
Työryhmä suosittaa, että
hoitoa hakevan potilaan tulisi saada vaikuttavaksi osoitettua hoitoa, mikä edellyttää uusien psykoterapiamenetelmien kattavuuden laajentamista koulutusta lisäämällä ja suuntaamalla
hoidon keskeisenä menetelmänä olisi jokin psykoterapia tai psykoterapeuttisesti orientoitunut muu hoitomuoto useimmiten oireenmukaiseen lääkehoitoon yhdistettynä
sairaanhoitopiireihin ja erikoissairaanhoidon palvelut tuottaviin kuntiin perustettaisiin vaikeiden persoonallisuushäiriöiden arviointiin ja hoitoon erikoistuneita työryhmiä
julkisen sektorin toimipisteissä tulisi kouluttaa henkilökuntaa epävakaan persoonallisuuden sairaalaoloissa tutkittujen mallien soveltamiseen sekä lisätä kliinisen hallinnan ja perhetyön taitoja
psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa kehitettäisiin mahdollisuuksia epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien päiväsairaalamuotoiseen hoitoon.
Työryhmä suosittaa, että hoidon laatua seurattaisiin seuraavien näkökohtien avulla:
Onko perusterveydenhuollolla ja erikoissairaanhoidolla keskinäistä sopimusta työnjaosta?
Onko perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä suunnitelmallista konsultaatiotoimintaa?
Onko laadittu paikallisia hoito-ohjeita epävakaan persoonallisuuden hoidosta?
Onko hoito-ohjeissa täsmennetty diagnostiikassa tarvittavat tutkimukset, potilaan psykoterapeuttinen hoito ja lääkehoito, perheintervention ja potilasohjauksen toimintalinjat sekä hoidon jatkuvuuden turvaaminen hoitoketjussa?
Onko epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän sairaskertomukseen kirjattu tavoitteellinen hoitosuunnitelma?
Kuinka monen potilaan perheeseen tai läheisiin on otettu yhteyttä ensimmäisen psykiatrisen sairaalahoitojakson aikana?
Kuinka moni potilas on saanut viimeisen vuoden aikana psykoterapiaa?
Kuinka moni potilas käyttää useampaa kuin kolmea lääkettä samanaikaisesti?
Miten moni perusterveydenhuollon palvelujen suurkuluttajista kärsii epävakaasta persoonallisuudesta?
Kuinka moni potilas on sairaalahoitojaksojen välillä vahingoittanut tahallisesti itseään?
Kuinka moni erikoissairaanhoidon potilas on viimeisen vuoden aikana käynyt ensiapupoliklinikassa itsensä vahingoittamisen vuoksi?
Mikä on toistuvasti itsemurhaa yrittäneiden osuus keskus- tai aluesairaaloiden ensiapupoliklinikoissa?
Kuinka moni potilas hakee apua useammalta kuin kahdelta eri taholta?
Miten ensiapua saaneiden itsemurhaa yrittäneiden potilaiden jatkohoito on järjestetty?
Epävakaa persoonallisuus -suosituksen historiatiedot «Epävakaa persoonallisuus, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»17
Jyrki Korkeila, LT, dosentti, psykiatrian professori, ylilääkäri, psykoterapian erityispätevyys (SLL); Turun yliopisto ja Harjavallan sairaala
Liisa Kantojärvi, LT, KM, psykiatrian ja psykogeriatrian erikoislääkäri, yleissairaalapsykiatrian erityispätevyys (SLL), psykoterapeutti; vastuualueen johtaja, osastonylilääkäri; Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, psykiatrian tulosalue
Hasse Karlsson, LT, FM, integratiivisen neurotieteen ja psykiatrian professori, ylilääkäri, psykoterapeutti (YET), johtaja; Turun yliopisto ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri, Turku Brain and Mind Center
Matti Keinänen, LKT, psykiatrian (TY) ja kliinisen psykologian (JY) dosentti, psykoterapian kouluttaja ja työnohjaaja (VET),psykoterapian ja psykoterapian kouluttajan erityispätevyys (SLL), Accredited MBT-supervisor (Anna Freud Centre, London), psykiatri Poliklinikka Toivola, Turku
Maaria Koivisto, LL, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti (VET), psykoterapian ja psykoterapian kouluttajan erityispätevyys (SLL); yksityinen ammatinharjoittaja, Helsinki
Sari Lindeman, LT, PsM, psykiatrian professori, (Itä-Suomen yliopisto), Psykoterapian ja psykoterapiatutkimuksen dosentti (Jyväskylän yliopisto), osastonylilääkäri (Keski-Suomen sairaanhoitopiiri), psykoterapeutti (VET), psykoterapian ja psykoterapian kouluttajan erityispätevyys
Heikki Nikkilä, LT, asiantuntijalääkäri; Keskinäinen työeläkevakuutusyhtiö Varma
Jan-Henry Stenberg, PsT, erikoispsykologi, psykoterapeutti (VET), kouluttajapsykoterapeutti; Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri, HYKS
Tero Taiminen, LT, psykiatrian dosentti, psykoterapeutti, ylilääkäri, neuropsykiatrian vastuualuejohtaja; TYKS
Arja Tuunainen, LT, biologisen psykiatrian dosentti, kliinisen neurofysiologian ja psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti, Käypä hoito -toimittaja
Tuula Arvonen, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, työnohjaaja
Mikko Roine, LL, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti
Sidonnaisuusilmoitukset on tarkistettu 8.6.2020 julkaistun kohdennetun päivityksen yhteydessä.
Liisa Kantojärvi: Sivutoimet: Kela, asiantuntijalääkäri. Lisenssitulot ja tekijänpalkkiot: Kustannus Oy Duodecim
Hasse Karlsson: Sivutoimet: Pihlajalinna, yksityislääkäri. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Lundbeck, Orion.
Matti Keinänen: Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Psykodynaaminen psykoterapia r.y, Mentalisaatio r.y, Helsingin Psykoterapiayhdistys, Hogrefe Oy, Turun kesäyliopisto. Luottamustoimet: Suomen Psykiatriyhdistyksen psykoterapiatoimikunnan jäsen.
Maaria Koivisto: Lisenssitulot ja tekijänpalkkiot: Kustannus Oy Duodecim. Tutkimusrahoitus: Kognitiivisen psykoterapian yhdistys. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Lundbeck Oy, Kognitiivisen psykoterapian keskus Luote Oy. Luottamustoimet: Suomen Psykiatriyhdistyksen psykoterapian pätevyyslautakunnan jäsen
Jyrki Korkeila: Sivutoimet: Satasairaala, ylilääkäri; Ajopoli, VSSHP, asiantuntijalääkäri; VSSHP Ajopoli, asiantuntijalääkäri. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Solutos Oy, Janssen-Cilag, Lundbeck, Orion, Biocodex, Sunovion. Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Sunovion, Lundbeck. Luottamustoimet: Duodecim, hallitus; Duodecim, viestintävaliokunnan pj.; Duodecim, valtuuskunta; World Psychiatric Association, Board Zone 7 representative; Nordic Psychiatric Associations, WPA edustaja. Muut sidonnaisuudet: VSSHP eettinen toimikunta, jäsen; Psykiatrinen tutkimus- ja hoitoasema Eos, hallituksen pj, osakas; Solutos Oy, osakas.
Sari Lindeman: Sivutoimet: Keski-Suomen sairaanhoitopiiri, osastonylilääkäri. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Valvira, Helsingin yliopisto, Oulun yliopisto.
Heikki Nikkilä: Sivutoimet: Lääkärikeskus Mehiläinen ja Lääkärikeskus Aava, yksityisvastaanotot.
Jan-Henry Stenberg: Sivutoimet: Oma vastaanotto. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Sanofi Genzyme, Professio, Alma Media, Biogen, Boehringer-Ingelheim, Lundbeck, Otsuka, Kustannus Oy Duodecim.
Tero Taiminen:Tutkimusrahoitus: Sooma Oy. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Asianajotoimisto Jarkko Männistö Oy, L Legal Oy, Janssen-Cilag, Lääketeollisuuden tutkimussäätiö, Orion, Pfizer, Suomen Lääkäriliitto, Vesa Laukkanen Oy, Duodecim-seura, Astra-Zeneca, Bayer, Bristol-Myers Squibb, Efeko, Eisai, GlaxoSmithKline, Helsingin kaupunki, Helsingin yliopisto, Janssen-Cilag, Kuopion yliopisto, Lilly, Lundbeck, MegaElectronics Oy, Mehiläinen, Nexstim Oy, Orion Pharma, Pfizer, Profiam Oy, Professio Finland, Sofita Oy, Sooma Oy, Suomen neurologiyhdistys, Suomen Lääkäriliitto, Suomen Psykiatriyhdistys, Turun kaupunki, Turun yliopisto. Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: GlaxoSmithKline, Janssen-Cilag, Lundbeck, Pfizer. Lisenssitulot ja tekijäpalkkiot: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim.
Arja Tuunainen: Sivutoimet: Yksityislääkäri. Muut sidonnaisuudet: Kustannus Oy Duodecimin tekijänpalkkio.
Epävakaa persoonallisuus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Text revision. (DSM-IV-TR). 4. painos. Washington, DC: American Psychiatric Association 2000
McAdams DP. Personality, modernity, and the storied self: A contemporary framework for studying persons. Psychol Inquiry 1996;7:295-321
McCrae RR, Costa PT Jr, Ostendorf F ym. Nature over nurture: temperament, personality, and life span development. J Pers Soc Psychol 2000;78:173-86 «PMID: 10653513»PubMed
Gross JJ. Emotion regulation: affective, cognitive, and social consequences. Psychophysiology 2002;39:281-91 «PMID: 12212647»PubMed
Westen D, Muderrisoglu S, Fowler C ym. Affect regulation and affective experience: individual differences, group differences, and measurement using a Q-sort procedure. J Consult Clin Psychol 1997;65:429-39 «PMID: 9170766»PubMed
Singer JA. Narrative identity and meaning making across the adult lifespan: an introduction. J Pers 2004;72:437-59 «PMID: 15102034»PubMed
Benjamin LS, Wonderlich SA. Social perceptions and borderline personality disorder: the relation to mood disorders. J Abnorm Psychol 1994;103:610-24 «PMID: 7822562»PubMed
Egger JI, De Mey HR, Derksen JJ ym. Cross-cultural replication of the five-factor model and comparison of the NEO-PI-R and MMPI-2 PSY-5 scales in a Dutch psychiatric sample. Psychol Assess 2003;15:81-8 «PMID: 12674727»PubMed
McGlashan TH, Grilo CM, Sanislow CA ym. Two-year prevalence and stability of individual DSM-IV criteria for schizotypal, borderline, avoidant, and obsessive-compulsive personality disorders: toward a hybrid model of axis II disorders. Am J Psychiatry 2005;162:883-9 «PMID: 15863789»PubMed
Lynam DR, Widiger TA. Using the five-factor model to represent the DSM-IV personality disorders: an expert consensus approach. J Abnorm Psychol 2001;110:401-12 «PMID: 11502083»PubMed
Warner MB, Morey LC, Finch JF ym. The longitudinal relationship of personality traits and disorders. J Abnorm Psychol 2004;113:217-27 «PMID: 15122942»PubMed
Pukrop R. Dimensional personality profiles of borderline personality disorder in comparison with other personality disorders and healthy controls. J Pers Disord 2002;16:135-47 «PMID: 12004490»PubMed
Clarkin JF, Hull JW, Cantor J, Sanderson C. Borderline personality disorder and personality traits: a comparison of SCID-II BPD and NEO-PI. Psychol Assessment 1993;5:472–6
Bagge CL, Trull TJ. DAPP-BQ: factor structure and relations to personality disorder symptoms in a non-clinical sample. J Pers Disord 2003;17:19-32 «PMID: 12659544»PubMed
Austin EJ, Deary IJ. The "four A's": a common framework for normal and abnormal personality? Pers Individ Diff 2000;28:977–95
Skodol AE, Siever LJ, Livesley WJ ym. The borderline diagnosis II: biology, genetics, and clinical course. Biol Psychiatry 2002;51:951-63 «PMID: 12062878»PubMed
Soeteman DI, Verheul R, Busschbach JJ. The burden of disease in personality disorders: diagnosis-specific quality of life. J Pers Disord 2008;22:259-68 «PMID: 18540798»PubMed
Huang Y, Kotov R, de Girolamo G ym. DSM-IV personality disorders in the WHO World Mental Health Surveys. Br J Psychiatry 2009;195:46-53 «PMID: 19567896»PubMed
Moran P, Coffey C, Mann A ym. Personality and substance use disorders in young adults. Br J Psychiatry 2006;188:374-9 «PMID: 16582065»PubMed
Torgersen S, Kringlen E, Cramer V. The prevalence of personality disorders in a community sample. Arch Gen Psychiatry 2001;58:590-6 «PMID: 11386989»PubMed
Dubovsky AN, Kiefer MM. Borderline personality disorder in the primary care setting. Med Clin North Am 2014;98:1049-64 «PMID: 25134872»PubMed
Aragonès E, Salvador-Carulla L, López-Muntaner J ym. Registered prevalence of borderline personality disorder in primary care databases. Gac Sanit 2013;27:171-4 «PMID: 22402239»PubMed
Coid J, Yang M, Bebbington P ym. Borderline personality disorder: health service use and social functioning among a national household population. Psychol Med 2009;39:1721-31 «PMID: 19250579»PubMed
Lana F, Fernández San Martín MI, Sánchez Gil C ym. Study of personality disorders and the use of services in the clinical population attended in the mental health network of a community area. Actas Esp Psiquiatr 2008;36:331-6 «PMID: 18815908»PubMed
Korzekwa MI, Dell PF, Links PS ym. Estimating the prevalence of borderline personality disorder in psychiatric outpatients using a two-phase procedure. Compr Psychiatry 2008;49:380-6 «PMID: 18555059»PubMed
Crawford TN, Cohen P, Brook JS. Dramatic-erratic personality disorder symptoms: II. Developmental pathways from early adolescence to adulthood. J Pers Disord 2001;15:336-50 «PMID: 11556700»PubMed
Crawford TN, Cohen P, Brook JS. Dramatic-erratic personality disorder symptoms: I. Continuity from early adolescence into adulthood. J Pers Disord 2001;15:319-35 «PMID: 11556699»PubMed
Kim-Cohen J, Caspi A, Moffitt TE ym. Prior juvenile diagnoses in adults with mental disorder: developmental follow-back of a prospective-longitudinal cohort. Arch Gen Psychiatry 2003;60:709-17 «PMID: 12860775»PubMed
Andrulonis PA, Vogel NG. Comparison of borderline personality subcategories to schizophrenic and affective disorders. Br J Psychiatry 1984;144:358-63 «PMID: 6722396»PubMed
Fossati A, Novella L, Donati D ym. History of childhood attention deficit/hyperactivity disorder symptoms and borderline personality disorder: a controlled study. Compr Psychiatry 2002;43:369-77 «PMID: 12216012»PubMed
Schwarze CE, Mobascher A, Pallasch B ym. Prenatal adversity: a risk factor in borderline personality disorder? Psychol Med 2013;43:1279-91 «PMID: 23217579»PubMed
Winsper C, Wolke D, Lereya T. Prospective associations between prenatal adversities and borderline personality disorder at 11-12 years. Psychol Med 2015;45:1025-37 «PMID: 25171495»PubMed
Martín-Blanco A, Soler J, Villalta L ym. Exploring the interaction between childhood maltreatment and temperamental traits on the severity of borderline personality disorder. Compr Psychiatry 2014;55:311-8 «PMID: 24262124»PubMed
Chesin M, Fertuck E, Goodman J ym. The interaction between rejection sensitivity and emotional maltreatment in borderline personality disorder. Psychopathology 2015;48:31-5 «PMID: 25277634»PubMed
Murry SK, Baker AW, Lewin L. Screening families with young children for child maltreatment potential. Pediatr Nurs 2000;26:47-54, 65 «PMID: 12026315»PubMed
Sedlak AJ, Broadhurst DD. Third National Incidence Study of Child Abuse and Neglect: final report. U.S. Dept. of Health and Human Services, Administration for Children and Families, Administration on Children, Youth and Families, National Center on Child Abuse and Neglect. Westat: James Bell Associates 1996
Williams LM, Sidis A, Gordon E ym. "Missing links" in borderline personality disorder: loss of neural synchrony relates to lack of emotion regulation and impulse control. J Psychiatry Neurosci 2006;31:181-8 «PMID: 16699604»PubMed
Boutros NN, Torello M, McGlashan TH. Electrophysiological aberrations in borderline personality disorder: state of the evidence. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2003;15:145-54 «PMID: 12724454»PubMed
Raine A, Mellingen K, Liu J ym. Effects of environmental enrichment at ages 3-5 years on schizotypal personality and antisocial behavior at ages 17 and 23 years. Am J Psychiatry 2003;160:1627-35 «PMID: 12944338»PubMed
Hutchings J, Gardner F, Bywater T ym. Parenting intervention in Sure Start services for children at risk of developing conduct disorder: pragmatic randomised controlled trial. BMJ 2007;334:678 «PMID: 17350966»PubMed
Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M. Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personality Disorders (SCID-II, 9/1/89 version). New York, NY: Biometrics Research Department, New York State Psychiatric Institute 1989
Case BG, Biel MG, Peselow ED ym. Reliability of personality disorder diagnosis during depression: the contribution of collateral informant reports. Acta Psychiatr Scand 2007;115:487-91 «PMID: 17498161»PubMed
Widiger TA, Samuel DB. Evidence-based assessment of personality disorders. Psychol Assess 2005;17:278-87 «PMID: 16262454»PubMed
Koenigsberg HW, Harvey PD, Mitropoulou V ym. Characterizing affective instability in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2002;159:784-8 «PMID: 11986132»PubMed
Kröger C, Vonau M, Kliem S ym. Emotion dysregulation as a core feature of borderline personality disorder: comparison of the discriminatory ability of two self-rating measures. Psychopathology 2011;44:253-60 «PMID: 21546786»PubMed
Sanislow CA, Grilo CM, Morey LC ym. Confirmatory factor analysis of DSM-IV criteria for borderline personality disorder: findings from the collaborative longitudinal personality disorders study. Am J Psychiatry 2002;159:284-90 «PMID: 11823272»PubMed
Beblo T, Fernando S, Kamper P ym. Increased attempts to suppress negative and positive emotions in Borderline Personality Disorder. Psychiatry Res 2013;210:505-9 «PMID: 23871409»PubMed
Sharp C, Ha C, Carbone C ym. Hypermentalizing in adolescent inpatients: treatment effects and association with borderline traits. J Pers Disord 2013;27:3-18 «PMID: 23342954»PubMed
Kalpakci A, Vanwoerden S, Elhai JD ym. The independent contributions of emotion dysregulation and hypermentalization to the "double dissociation" of affective and cognitive empathy in female adolescent inpatients with BPD. J Pers Disord 2015;:1-19 «PMID: 25905730»PubMed
Wilkinson-Ryan T, Westen D. Identity disturbance in borderline personality disorder: an empirical investigation. Am J Psychiatry 2000;157:528-41 «PMID: 10739411»PubMed
Stone MH. Long-term outcome in personality disorders. Br J Psychiatry 1993;162:299-313 «PMID: 8453424»PubMed
Klein MH, Wonderlich SA, Crosby R. Self-concept correlates of the personality disorders. J Pers Disord 2001;15:150-6 «PMID: 11345850»PubMed
Rüsch N, Lieb K, Göttler I ym. Shame and implicit self-concept in women with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2007;164:500-8 «PMID: 17329476»PubMed
Karan E, Niesten IJ, Frankenburg FR ym. The 16-year course of shame and its risk factors in patients with borderline personality disorder. Personal Ment Health 2014;8:169-77 «PMID: 24599878»PubMed
Scheel CN, Bender C, Tuschen-Caffier B ym. Do patients with different mental disorders show specific aspects of shame? Psychiatry Res 2014;220:490-5 «PMID: 25219613»PubMed
Gratz KL, Rosenthal MZ, Tull MT ym. An experimental investigation of emotional reactivity and delayed emotional recovery in borderline personality disorder: the role of shame. Compr Psychiatry 2010;51:275-85 «PMID: 20399337»PubMed
Chapman AL, Walters KN, Gordon KL. Emotional reactivity to social rejection and negative evaluation among persons with borderline personality features. J Pers Disord 2014;28:720-33 «PMID: 23130813»PubMed
Peters JR, Geiger PJ, Smart LM ym. Shame and borderline personality features: the potential mediating role of anger and anger rumination. Personal Disord 2014;5:1-9 «PMID: 23834517»PubMed
Zanarini MC, Frankenburg FR, Wedig MM ym. Cognitive experiences reported by patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjects: a 16-year prospective follow-up study. Am J Psychiatry 2013;170:671-9 «PMID: 23558452»PubMed
Timmerman IG, Emmelkamp PM. The relationship between traumatic experiences, dissociation, and borderline personality pathology among male forensic patients and prisoners. J Pers Disord 2001;15:136-49 «PMID: 11345849»PubMed
Livesley WJ. Practical management of personality disorder. New York: Guilford Press 2003
Bohus M, Schmahl C, Lieb K. New developments in the neurobiology of borderline personality disorder. Curr Psychiatry Rep 2004;6:43-50 «PMID: 14738705»PubMed
Harari H, Shamay-Tsoory SG, Ravid M ym. Double dissociation between cognitive and affective empathy in borderline personality disorder. Psychiatry Res 2010;175:277-9 «PMID: 20045198»PubMed
Gunderson JG. Building structure for the borderline construct. Acta Psychiatr Scand Suppl 1994;379:12-8 «PMID: 8010146»PubMed
El-Gabalawy R, Katz LY, Sareen J. Comorbidity and associated severity of borderline personality disorder and physical health conditions in a nationally representative sample. Psychosom Med 2010;72:641-7 «PMID: 20508177»PubMed
Zimmerman M, Galione JN, Ruggero CJ ym. Screening for bipolar disorder and finding borderline personality disorder. J Clin Psychiatry 2010;71:1212-7 «PMID: 20361913»PubMed
Marwaha S, Parsons N, Flanagan S ym. The prevalence and clinical associations of mood instability in adults living in England: results from the Adult Psychiatric Morbidity Survey 2007. Psychiatry Res 2013;205:262-8 «PMID: 23062775»PubMed
Comtois KA, Cowley DS, Dunner DL ym. Relationship between borderline personality disorder and Axis I diagnosis in severity of depression and anxiety. J Clin Psychiatry 1999;60:752-8 «PMID: 10584763»PubMed
Pagura J, Stein MB, Bolton JM ym. Comorbidity of borderline personality disorder and posttraumatic stress disorder in the U.S. population. J Psychiatr Res 2010;44:1190-8 «PMID: 20537660»PubMed
Korzekwa MI, Dell PF, Pain C. Dissociation and borderline personality disorder: an update for clinicians. Curr Psychiatry Rep 2009;11:82-8 «PMID: 19187714»PubMed
Barnow S, Arens EA, Sieswerda S ym. Borderline personality disorder and psychosis: a review. Curr Psychiatry Rep 2010;12:186-95 «PMID: 20425279»PubMed
Glaser JP, Van Os J, Thewissen V ym. Psychotic reactivity in borderline personality disorder. Acta Psychiatr Scand 2010;121:125-34 «PMID: 19555465»PubMed
Davids E, Gastpar M. Attention deficit hyperactivity disorder and borderline personality disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2005;29:865-77 «PMID: 15951086»PubMed
Dowson JH, McLean A, Bazanis E ym. The specificity of clinical characteristics in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a comparison with patients with borderline personality disorder. Eur Psychiatry 2004;19:72-8 «PMID: 15051105»PubMed
Prada P, Hasler R, Baud P ym. Distinguishing borderline personality disorder from adult attention deficit/hyperactivity disorder: a clinical and dimensional perspective. Psychiatry Res 2014;217:107-14 «PMID: 24656900»PubMed
Connor KM, Davidson JR, Hughes DC ym. The impact of borderline personality disorder on post-traumatic stress in the community: a study of health status, health utilization, and functioning. Compr Psychiatry 2002;43:41-8 «PMID: 11788918»PubMed
Berlin HA, Rolls ET, Iversen SD. Borderline personality disorder, impulsivity, and the orbitofrontal cortex. Am J Psychiatry 2005;162:2360-73 «PMID: 16330602»PubMed
LeGris J, van Reekum R. The neuropsychological correlates of borderline personality disorder and suicidal behaviour. Can J Psychiatry 2006;51:131-42 «PMID: 16618004»PubMed
Domes G, Winter B, Schnell K ym. The influence of emotions on inhibitory functioning in borderline personality disorder. Psychol Med 2006;36:1163-72 «PMID: 16700964»PubMed
Coolidge FL, Thede LL, Jang KL. Are personality disorders psychological manifestations of executive function deficits? Bivariate heritability evidence from a twin study. Behav Genet 2004;34:75-84 «PMID: 14739698»PubMed
Rorschach H. Psychodiagnostics. 6. painos. New York: Grune & Stratton 1964
Exner JE. The Rorschach: a comprehensive system. 2. painos. New York. Wiley 1986
Gradinger T, Sack M, Cardinale V ym. The glutamate to ?-aminobutyric acid ratio in the posterior insula is associated with pain perception in healthy women but not in women with borderline personality disorder. Pain 2019;160:2487-2496 «PMID: 31339871»PubMed
Defrin R, Cohen Sagy N, Biran I ym. Enhanced pain modulation capacity among individuals with borderline personality disorder: A possible mechanism underlying their hypoalgesia. Eur J Pain 2020;24:544-554 «PMID: 31702076»PubMed
Links PS, Kolla NJ, Guimond T ym. Prospective risk factors for suicide attempts in a treated sample of patients with borderline personality disorder. Can J Psychiatry 2013;58:99-106 «PMID: 23442897»PubMed
Chabrol H, Chouicha K, Montovany A ym. [Symptoms of DSM IV borderline personality disorder in a nonclinical population of adolescents: study of a series of 35 patients]. Encephale 2001;27:120-7 «PMID: 11407263»PubMed
Kaess M, Brunner R, Chanen A. Borderline personality disorder in adolescence. Pediatrics 2014;134:782-93 «PMID: 25246626»PubMed
Levy KN, Becker DF, Grilo CM ym. Concurrent and predictive validity of the personality disorder diagnosis in adolescent inpatients. Am J Psychiatry 1999;156:1522-8 «PMID: 10518161»PubMed
Yen S, Gagnon K, Spirito A. Borderline personality disorder in suicidal adolescents. Personal Ment Health 2013;7:89-101 «PMID: 24343935»PubMed
Chanen AM, Jovev M, Jackson HJ. Adaptive functioning and psychiatric symptoms in adolescents with borderline personality disorder. J Clin Psychiatry 2007;68:297-306 «PMID: 17335330»PubMed
Cailhol L, Jeannot M, Rodgers R ym. Borderline personality disorder and mental healthcare service use among adolescents. J Pers Disord 2013;27:252-9 «PMID: 23514188»PubMed
Oldham JM, Skodol AE. Personality disorders in the public sector. Hosp Community Psychiatry 1991;42:481-7 «PMID: 2060913»PubMed
Morse JQ, Lynch TR. Personality disorders in late life. Curr Psychiatry Rep 2000;2:24-31 «PMID: 11122928»PubMed
Fogel BS, Sadavoy J. Somatoform and personality disorders. Kirjassa: Sadavoy J, Lazarus LW, Jarvik LF, Grossberg GT. Comprehensive review of geriatric psychiatry II. 2. painos. Washington DC: American Psychiatric Press 1996, s. 637-58
Stepp SD, Pilkonis PA. Age-related differences in individual DSM criteria for borderline personality disorder. J Pers Disord 2008;22:427-32 «PMID: 18684054»PubMed
Arens EA, Stopsack M, Spitzer C ym. Borderline personality disorder in four different age groups: a cross-sectional study of community residents in Germany. J Pers Disord 2013;27:196-207 «PMID: 23514183»PubMed
Gunderson JG, Stout RL, Shea MT ym. Interactions of borderline personality disorder and mood disorders over 10 years. J Clin Psychiatry 2014;75:829-34 «PMID: 25007118»PubMed
Zanarini MC, Frankenburg FR, Vujanovic AA ym. Axis II comorbidity of borderline personality disorder: description of 6-year course and prediction to time-to-remission. Acta Psychiatr Scand 2004;110:416-20 «PMID: 15521825»PubMed
Frankenburg FR, Zanarini MC. The association between borderline personality disorder and chronic medical illnesses, poor health-related lifestyle choices, and costly forms of health care utilization. J Clin Psychiatry 2004;65:1660-5 «PMID: 15641871»PubMed
Powers AD, Gleason ME, Oltmanns TF. Symptoms of borderline personality disorder predict interpersonal (but not independent) stressful life events in a community sample of older adults. J Abnorm Psychol 2013;122:469-74 «PMID: 23713502»PubMed
Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J ym. Prediction of the 10-year course of borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2006;163:827-32 «PMID: 16648323»PubMed
Gilbert P. Compassion focused therapy: distinctive features (CBT distinctive features). East Sussex, Great Britain: Routledge 2010
Bender DS, Skodol AE, Pagano ME ym. Prospective assessment of treatment use by patients with personality disorders. Psychiatr Serv 2006;57:254-7 «PMID: 16452705»PubMed
Wnuk S, McMain S, Links PS ym. Factors related to dropout from treatment in two outpatient treatments for borderline personality disorder. J Pers Disord 2013;27:716-26 «PMID: 23718760»PubMed
Riihimäki K, Vuorilehto M, Isometsä E. Borderline personality disorder among primary care depressive patients: a five-year study. J Affect Disord 2014;155:303-6 «PMID: 24268615»PubMed
Gross R, Olfson M, Gameroff M ym. Borderline personality disorder in primary care. Arch Intern Med 2002;162:53-60 «PMID: 11784220»PubMed
Westphal M, Olfson M, Bravova M ym. Borderline personality disorder, exposure to interpersonal trauma, and psychiatric comorbidity in urban primary care patients. Psychiatry 2013;76:365-80 «PMID: 24299094»PubMed
Lequesne ER, Hersh RG. Disclosure of a diagnosis of borderline personality disorder. J Psychiatr Pract 2004;10:170-6 «PMID: 15330223»PubMed
Banerjee P, Duggan C, Huband N ym. Brief psychoeducation for people with personality disorder: a pilot study. Psychol Psychother 2006;79:385-94 «PMID: 16945198»PubMed
Koivisto M. Tutkitut psykoterapiat: nykytila ja mahdollisia tulevaisuuden suuntauksia. Teoksessa Koivisto M, Korkeila J, Stenberg JH, Taiminen T. Epävakaa persoonallisuus. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2020.
Alden L. Short-term structured treatment for avoidant personality disorder. J Consult Clin Psychol 1989;57:756-64 «PMID: 2600246»PubMed
Leppänen V, Hakko H, Sintonen H ym. Comparing Effectiveness of Treatments for Borderline Personality Disorder in Communal Mental Health Care: The Oulu BPD Study. Community Ment Health J 2016;52:216-27 «PMID: 25824852»PubMed
Bateman A, Fonagy P. Impact of clinical severity on outcomes of mentalisation-based treatment for borderline personality disorder. Br J Psychiatry 2013;203:221-7 «PMID: 23887998»PubMed
Rossouw TI, Fonagy P. Mentalization-based treatment for self-harm in adolescents: a randomized controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2012;51:1304-1313.e3 «PMID: 23200287»PubMed
Gratz KL, Tull MT, Levy R. Randomized controlled trial and uncontrolled 9-month follow-up of an adjunctive emotion regulation group therapy for deliberate self-harm among women with borderline personality disorder. Psychol Med 2014;44:2099-112
Schuppert HM, Timmerman ME, Bloo J ym. Emotion regulation training for adolescents with borderline personality disorder traits: a randomized controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2012;51:1314-1323.e2 «PMID: 23200288»PubMed
Sachdeva S, Goldman G, Mustata G ym. Naturalistic outcomes of evidence-based therapies for borderline personality disorder at a university clinic: a quasi-randomized trial. J Am Psychoanal Assoc 2013;61:578-84 «PMID: 23720029»PubMed
Mohr DC. Negative outcome in psychotherapy: a critical review. Clin Psychol Sci Prac 1995;2:1–27
Hoffman PD, Fruzzetti AE, Buteau E ym. Family connections: a program for relatives of persons with borderline personality disorder. Fam Process 2005;44:217-25 «PMID: 16013747»PubMed
Rachid F. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in the Treatment of a Difficult to Treat Condition, Borderline Personality Disorder. J Psychiatr Pract 2019;25:14-21 «PMID: 30633728»PubMed
Bellino S, Paradiso E, Bogetto F. Efficacy and tolerability of pharmacotherapies for borderline personality disorder. CNS Drugs 2008;22:671-92 «PMID: 18601305»PubMed
Vorma H, Naukkarinen HH, Sarna SJ ym. Predictors of benzodiazepine discontinuation in subjects manifesting complicated dependence. Subst Use Misuse 2005;40:499-510 «PMID: 15830732»PubMed
Busto UE, Romach MK, Sellers EM. Multiple drug use and psychiatric comorbidity in patients admitted to the hospital with severe benzodiazepine dependence. J Clin Psychopharmacol 1996;16:51-7 «PMID: 8834419»PubMed
Petrovic M, Vandierendonck A, Mariman A ym. Personality traits and socio-epidemiological status of hospitalised elderly benzodiazepine users. Int J Geriatr Psychiatry 2002;17:733-8 «PMID: 12211123»PubMed
Barral C, Daigre C, Bachiller D ym. Severity factors associated with borderline personality disorder among misusers in an outpatient sample in Spain. J Addict Dis 2017;36:93-96 «PMID: 28001490»PubMed
Cowdry RW, Gardner DL. Pharmacotherapy of borderline personality disorder. Alprazolam, carbamazepine, trifluoperazine, and tranylcypromine. Arch Gen Psychiatry 1988;45:111-9 «PMID: 3276280»PubMed
Zanarini MC, Frankenburg FR. omega-3 Fatty acid treatment of women with borderline personality disorder: a double-blind, placebo-controlled pilot study. Am J Psychiatry 2003;160:167-9 «PMID: 12505817»PubMed
Hallahan B, Hibbeln JR, Davis JM ym. Omega-3 fatty acid supplementation in patients with recurrent self-harm. Single-centre double-blind randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2007;190:118-22 «PMID: 17267927»PubMed
Amminger GP, Chanen AM, Ohmann S ym. Omega-3 fatty acid supplementation in adolescents with borderline personality disorder and ultra-high risk criteria for psychosis: a post hoc subgroup analysis of a double-blind, randomized controlled trial. Can J Psychiatry 2013;58:402-8 «PMID: 23870722»PubMed
Bellino S, Bozzatello P, Rocca G ym. Efficacy of omega-3 fatty acids in the treatment of borderline personality disorder: a study of the association with valproic acid. J Psychopharmacol 2014;28:125-32 «PMID: 24196948»PubMed
Bertsch K, Gamer M, Schmidt B ym. Oxytocin and reduction of social threat hypersensitivity in women with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2013;170:1169-77 «PMID: 23982273»PubMed
Brüne M, Ebert A, Kolb M ym. Oxytocin influences avoidant reactions to social threat in adults with borderline personality disorder. Hum Psychopharmacol 2013;28:552-61 «PMID: 23950057»PubMed
Domes G, Ower N, von Dawans B ym. Effects of intranasal oxytocin administration on empathy and approach motivation in women with borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Transl Psychiatry 2019;9:328 «PMID: 31801937»PubMed
Bartz JA, Zaki J, Bolger N ym. Social effects of oxytocin in humans: context and person matter. Trends Cogn Sci 2011;15:301-9 «PMID: 21696997»PubMed
Borschmann R, Barrett B, Hellier JM ym. Joint crisis plans for people with borderline personality disorder: feasibility and outcomes in a randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2013;202:357-64 «PMID: 23637110»PubMed
Young JE, Klosko JS, Weishaar ME. Schema therapy: a practitioner's guide. New York: Guilford Press 2003
Bateman AW, Fonagy P. Psychotherapy for borderline personality disorder. Mentalization-based treatment. Great Britain: Oxford University Press 2004
Nehls N. Borderline personality disorder: the voice of patients. Res Nurs Health 1999;22:285-93 «PMID: 10435546»PubMed
Turkus JA, Kahler JA. Therapeutic interventions in the treatment of dissociative disorders. Psychiatr Clin North Am 2006;29:245-62, xi «PMID: 16530596»PubMed
Ryle A. Cognitive-analytic therapy and borderline personality disorder: The model and the method. Chichester, UK: Wiley 1997
Läksy K, Lindeman S. Persoonallisuushäiriöiden kiireetön hoito. Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2010. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2010:31. 2. korjattu painos. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö 2010, s. 191
Artikkelin tunnus: hoi50064 (050.064)
Miltei joka viidennellä epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivällä on samanaikainen kaksisuuntainen mielialahäiriö.
Lyhytkestoinen dialektinen käyttäytymisterapia (DKT) ja epävakaa persoonallisuushäiriö
Lyhytkestoinen dialektinen käyttäytymisterapia (DKT), jossa toteutetaan pelkästään ryhmässä tapahtuva taitovalmennus, tehoaa tyypillisiin epävakausoireisiin, kuten tunteiden säätelyn vaikeuksiin, impulsiivisuuteen, haitalliseen vihamielisyyteen ja tyhjyyden tunteeseen. Se myös vähentää itseään vahingoittavien tekojen määrää. Lyhytkestoinen tarkoittaa tyypillisesti 5 kuukautta (20 viikkoa) kestävää hoitoa.
Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia, posttraumaattinen stressioireyhtymä ja itsemurhayritykset ja epävakaasta persoonallisuudesta kärsivä potilas
Dialektisen käyttäytymisterapian hoitotulos epävakausoireiden, itsemurhayritysten ja itseään vahingoittavien tekojen vähenemisessä on ilmeisesti yhtä hyvä, vaikka potilaalla olisi samanaikainen posttraumaattinen stressioireyhtymä. Tulos pätee ilmeisesti myös silloin, jos epävakaasta persoonallisuudesta kärsivää potilasta hoidetaan Amerikan psykiatriyhdistyksen antaman hoitosuosituksen mukaan.
Epävakaan persoonallisuuden intensiivinen ja fokusoitu sairaalahoito
Hyvin intensiivinen, epävakaan persoonallisuuden näyttöön perustuviin psykoterapioihin perustuva sairaalahoito kyseiseen hoitomalliin koulutetun henkilökunnan tarjoamana saattaa olla hyödyllistä.
Kognitiivinen kuntoutus ja psykososiaalinen toimintakyky ja epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän henkilön toimintakyky
Kognitiivinen kuntoutus, psykoedukaatio ja dialektinen käyttäytymisterapia saattavat lisätä epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän henkilön toimintakykyä.
Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia ja posttraumaattinen stressioireyhtymä
Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia ja siitä johdettu lyhytkestoinen interventio saattavat vähentää yhtä tehokkaasti posttraumaattisen stressin oireita epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla. Tavanomaiseen hoitoon verrattuna kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia saattaa olla tehokkaampi.
Psykoedukaatio saattaa lievittää epävakaan persoonallisuuden oireita.
Mentalisaatioterapia epävakaan persoonallisuushäiriön omaavien ja epävakaasti oireilevien nuorten hoidossa
Nuorille suunnattu mentalisaatioterapia saattaa olla tavanomaista hoitoa tehokkaampaa epävakaan persoonallisuushäiriön ja epävakaasti oireilevien nuorten hoidossa.
Mielialaa tasaavat lääkkeet valproaatti, karbamatsepiini ja lamotrigiini sekä topiramaatti saattavat vähentää osalla potilaista epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää impulsiivisuutta ja aggressiivisuutta.
Ryhmässä tarjottavat, omaisille kohdennetut perheinterventiot epävakaassa persoonallisuudessa
Edukatiiviset ja taitopainotteiset ryhmässä tarjottavat perheinterventiot saattavat parantaa perheen toimintaa ja omaisen hyvinvointia.
Epävakaa persoonallisuus, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot
Epävakaa persoonallisuus, näytönastekatsausten kirjallisuusviitteet
Mikä potilaiden mielestä auttaa epävakaasta persoonallisuudesta toipumisessa?