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Timestamp: 2016-10-23 06:20:32
Document Index: 238633371

Matched Legal Cases: ['BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 43', 'Art. 61', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 25', 'Art. 53', 'BGE', 'in fine', 'BGE', 'BGE', 'Art. 65', 'Art. 66', 'Art. 68', 'BGE']

8C_155/2012 (09.01.2013)
vertreten durch Rechtsanw�ltin Petra Ducksch,
Der 1957 geborene B.________ arbeitete als Gesch�ftsleiter bei seiner eigenen Firma, der Firma I.________ AG und war bei den Elvia Versicherungen (heute Allianz Suisse Versicherungsgesellschaft, nachfolgend: Allianz) obligatorisch gegen die Folgen von Unf�llen versichert. Am 17. Mai 2001 rutschte er auf einer Aussentreppe aus und fiel auf eine Treppenkante, wobei er sich eine Knie- und eine Lendenwirbels�ulen (LWS)-Distorsion zuzog. Der Versicherte war bereits im Oktober 1998 einer lumbalen Spondylodese unterzogen worden; nach dem Unfall erfolgte am 6. Mai 2003 eine Re-Spondylodese. Mit Datum vom 23. Juli 2004 verf�gte die Unfallversicherung gest�tzt auf ein Gutachten des Dr. med. K.________, Spezialarzt f�r Chirurgie FMH, vom 14. Juni 2004 die Einstellung ihrer Leistungen, da das Ereignis vom 17. Mai 2001 keine Ursache der weiterhin bestehenden Beschwerden sei. Sie kam im daraufhin angehobenen Einspracheverfahren auf diesen Entscheid zur�ck, nachdem ein weiteres Gutachten des Zentrums X.________, vom 12. September 2006 zum Schluss gelangte, das Unfallereignis vom 17. Mai 2001 habe zu einer richtungweisenden Verschlimmerung der vorbestehenden unfallfremden Gesundheitssch�den gef�hrt. Die Allianz erbrachte in der Folge weiterhin Versicherungsleistungen in Form von Taggeld und Heilbehandlung.
Am 7. Juli 2009 erstattete Dr. med. J.________, Spezialarzt FMH f�r Orthop�dische Chirurgie, ein von der Invalidenversicherung in Auftrag gegebenes Gutachten. Er erachtete die Spondylodese als breit durchgebaut mit intakten, festen Implantaten. F�r die vom Versicherten angegebenen Instabilit�tsbeschwerden fand er kein anatomisches Korrelat. Eine richtungsweisende unfallbedingte �nderung des Beschwerdebildes verm�ge er nicht festzustellen. Gest�tzt darauf stellte die Allianz ihre Versicherungsleistungen mit Verf�gung vom 9. Oktober 2009 r�ckwirkend auf den 12. Mai 2009 ein und forderte zu viel bezahlte Taggeldleistungen f�r die Zeit vom 12. Mai bis 30. Juni 2009 im Betrage von Fr. 11�704.- zur�ck. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 13. Januar 2010 fest.
Die hiegegen erhobene Beschwerde des B.________ wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich mit Entscheid vom 29. Dezember 2011 ab.
Mit Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten l�sst B.________ die Ausrichtung der gesetzlichen Versicherungsleistungen �ber den 12. Mai 2009 hinaus beantragen.
Die Allianz l�sst auf Abweisung der Beschwerde schliessen. Das Bundesamt f�r Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Streitig und zu pr�fen ist der Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung �ber den 12. Mai 2009 hinaus, und namentlich die Frage, ob die geklagten Beschwerden (noch) in einem rechtserheblichen Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom 17. Mai 2001 stehen.
Das kantonale Gericht hat im angefochtenen Entscheid die Grundlagen �ber den f�r die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers vorausgesetzten nat�rlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem Gesundheitsschaden (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen) richtig dargelegt. Gleiches gilt in Bezug auf den im Sozialversicherungsrecht bei der Beantwortung von Tatfragen �blichen Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen) sowie den Beweiswert und die Beweisw�rdigung medizinischer Berichte und Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3 S. 352 mit Hinweisen). Darauf wird verwiesen.
3.1 Sowohl das Verwaltungsverfahren wie auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben Verwaltung und Sozialversicherungsgericht den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese Untersuchungspflicht dauert so lange, bis �ber die f�r die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht (SVR 2010 AlV Nr. 2 S. 3, 8C_269/2009 E. 2.2 mit Hinweisen).
3.2 Der rechtserhebliche Sachverhalt ist von Amtes wegen unter Mitwirkung der Versicherten resp. der Parteien zu ermitteln. In diesem Sinne rechtserheblich sind alle Tatsachen, von deren Vorliegen es abh�ngt, ob �ber den streitigen Anspruch so oder anders zu entscheiden ist (Fritz Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Aufl. 1983, S. 43 und 273; Urteil 9C_214/2009 vom 11. Mai 2009 E. 3.2). Die Beweise sind ohne Bindung an f�rmliche Beweisregeln umfassend und pflichtgem�ss zu w�rdigen. Die kantonalen Versicherungsgerichte haben somit alle Beweismittel, unabh�ngig davon, von wem sie stammen, objektiv zu pr�fen und danach zu entscheiden, ob die verf�gbaren Unterlagen eine zuverl�ssige Beurteilung des streitigen Anspruchs gestatten. Insbesondere d�rfen sie bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu w�rdigen und die Gr�nde anzugeben, weshalb sie auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellen (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352; Urteile 9C_1061/2009 vom 11. M�rz 2010 E. 4.2 und 9C_744/2009 vom 15. Dezember 2009 E. 4.2). Dabei kommt einem �rztlichen Bericht Beweiswert zu, wenn er f�r die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden ber�cksichtigt und in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, wenn die Beschreibung der medizinischen Situation und Zusammenh�nge einleuchtet und die Schlussfolgerungen des Arztes begr�ndet sind (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352; Urteil 8C_592/2012 vom 23. November 2012 E. 5.2 mit Hinweisen).
Das kantonale Gericht hat ausschlaggebend auf das Gutachten des Dr. med. J.________ vom 7. Juli 2009 abgestellt und diesem hohen Beweiswert zuerkannt. Demnach war im Jahre 2006 gem�ss dem damals erstellten Gutachten des Zentrums X.________ der medizinische Endzustand noch nicht erreicht, da noch keine kn�cherne Durchbauung des Segmentes L5/S1 stattgefunden hatte und damit eine Pseudo-Arthrose-Situation anhielt. Demgegen�ber habe Dr. med. J.________ anhand der R�ntgenbilder und eines Computertomogramms festgestellt, dass mittlerweile ein kn�cherner Durchbau und damit eine Einheilung des betroffenen Segments erfolgt sei. Es liege damit keine Instabilit�t mehr vor, weshalb aufgrund der Anamnese, den fehlenden radikul�ren Ausf�llen und den fehlenden radiologisch objektivierbaren Befunden die weiterhin angegebenen Beschwerden nicht mehr dem Unfall zugeordnet werden k�nnten.
Indessen kann der Vorinstanz, soweit sie bei der Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts in Best�tigung des Einspracheentscheides vom 13. Januar 2010 ausschlaggebend auf die Expertise des Dr. med. J.________ abgestellt hat, nicht gefolgt werden.
5.1 Die Allianz ist f�r die Behandlung, insbesondere auch f�r die Re-Spondylodese vom 6. Mai 2003, als Folge des Unfalls vom 17. Mai 2001 aufgekommen. Diese Anerkennung der Leistungspflicht durch den Unfallversicherer ist in rechtlicher Hinsicht von Belang. Ist die Unfallkausalit�t einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, entf�llt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die nat�rliche und ad�quate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsm�ssigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall fr�her oder sp�ter eingestellt h�tte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegr�ndende nat�rliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein �blichen Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse M�glichkeit nunmehr g�nzlich fehlender urs�chlicher Auswirkungen des Unfalls gen�gt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegr�ndender nat�rlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45 E. 2, 1994 Nr. U 206 S. 326 E. 3b; Urteil 8C_210/2007 vom 15. Mai 2008 E. 4.2 mit Hinweisen). Diese Rechtsprechung gilt nur f�r den Fall, dass ungekl�rt bleibt, ob dem Unfall (noch) eine kausale Bedeutung f�r den andauernden Gesundheitsschaden zukommt. Bevor sich aber die Frage der Beweislast stellt, ist der Sachverhalt im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes richtig und vollst�ndig zu kl�ren (SVR 2009 UV Nr. 3 S. 9, 8C_354/2007 E. 2.2 mit Hinweisen).
5.2.1 Dr. med. J.________ beantwortet die Frage nach dem Erreichen des Status quo ante vel sine in seinem Gutachten vom 7. Juli 2009 mit dem Hinweis auf unauff�llige Befunde aus den bildgebenden Untersuchungen im Bereiche der Spondylodese L5/S1. Diese sei breit durchgebaut und die Implantate seien intakt und fest. F�r die weiterhin angegebenen starken Beschwerden findet dieser Gutachter keinen Grund. Eine psychiatrische Erkrankung im Sinne einer psychischen Schmerzfehlverarbeitung haben schon fr�here Gutachter ausgeschlossen.
5.2.2 Dem stehen die Berichte des Dr. med. Z.________, Facharzt f�r orthop�dische Chirurgie FMH, speziell Wirbels�ulenchirurgie, L.________, vom 30. Juni und 2. September 2009 gegen�ber. Dieser Arzt unterzog den Beschwerdef�hrer am 12. Juni 2009 im Rahmen einer Wirbels�ulenstudie in Zusammenarbeit mit der Nuklearmedizin des Universit�tsspitals Y.________ einer TK-Fluor-PET-Untersuchung. Diese ergab die Diagnosen von aktivierten Facettengelenksarthrosen L3/L4 linksbetont und L4/L5 rechtsbetont mit einer zus�tzlich vermehrten Aktivierung um die Schraube L5 rechts und einer deutlichen �berlastung im Deckplattenbereich des Wirbelk�rpers L5 beidseits, vor allem in den ventralen Anteilen. Zudem fand der Experte eine beginnende Wirbelk�rperdurchwanderung der Schraube durch die Deckplatte L5 mit einer massiven lokalen Mehranreicherung im Deckplattenbereich und beidseitige Arthrosen im Iliosakralgelenk. Er empfiehlt einen weiteren operativen Eingriff zur Entfernung des Osteosynthesematerials, eventuell mit einer zus�tzlichen Verl�ngerungsfusion. Aufgrund der Gesamtsituation seien die Beschwerden des Patienten plausibel und nachvollziehbar. Der Arzt erkl�rt dies damit, dass das Segment L5 zwar eingeheilt sei, die Problematik aber in einer Deckplatten�berlastung bestehe. Dies sei bei der Gr�sse des Patienten und der damit verbundenen Hebelarmwirkung, die nach der Verschraubung auf dieses Segment gewirkt habe, nicht verwunderlich. Dank des TK-Fluoro-PET k�nnten die Beschwerden objektiviert werden. Zusammenfassend h�lt dieser Arzt fest, das Sturzereignis sei f�r die zu weiteren Beschwerden f�hrenden Operationen richtungsweisend gewesen. Der Status quo sine vel ante sei nicht eingetreten. Der Patient leide nachweislich an diversen aktivierten Arthrosen, die im weitern Verlauf unter anderem auch durch seine K�rpergr�sse, die Adipositas und einen Diabetes mellitus ung�nstig beeinflusst w�rden. Ein Endzustand sei noch nicht eingetreten, da eine Verbesserung durch eine weitere Operation erzielt werden k�nne.
5.3.1 Entgegen dem Wortlaut der Berichte des Dr. med. Z.________ f�hrte das kantonale Gericht aus, dieser Arzt schildere vorwiegend degenerative Befunde und verm�ge diese nicht "klar mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit mit dem Unfall in Verbindung zu bringen". Zudem werden die erhobenen Befunde mit dem Argument angezweifelt, diese seien im Rahmen einer Studie �ber den erstmaligen Einsatz der TK-Fluoro-PET-Methode in der Wirbels�ulendiagnostik entstanden und m�ssten deshalb mit weiteren Studien validiert werden.
Damit liegen hinsichtlich der Diagnose und der Kausalit�t divergierende Arztberichte vor. Es ist damit noch ungekl�rt, ob dem Unfall (noch) eine kausale Bedeutung f�r den andauernden Gesundheitsschaden zukommt (vgl. Erw�gung 5.1). Der Umstand, dass die von Dr. med. Z.________ postulierten Befunde mittels einer neuen technischen Methode gefunden wurden, gen�gt nicht, die von diesem Arzt nunmehr als bildgebend objektiviert bezeichneten Ergebnisse ohne wissenschaftliches Fundament einfach zu negieren. Ob die gefundenen Resultate einer wissenschaftlichen Pr�fung standhalten, h�tte allenfalls ein Obergutachten ergeben k�nnen. Ein solches hat die Vorinstanz jedoch nicht angeordnet. Bis anhin hat sich kein Arzt zu den Erkenntnissen in den Berichten des Dr. med. Z.________ ge�ussert. Dieser h�lt selbst fest, die eingetretenen Ver�nderungen und die zeitlichen Verl�ufe liessen keinen Zweifel daran, dass die Problematik unfallkausal sei und die gefundenen degenerativen Pathologien durch das Unfallereignis richtungsweisend verschlechtert worden seien.
Im Gutachten J.________ wird einzig gepr�ft, ob die Spondylodese L5/S1 "durchgebaut" ist. �ber m�gliche Ursachen der weiterhin geklagten massiven Beschwerden �ussert sich dieser Arzt nicht. Ob die oberhalb des fusionierten Segments liegenden Bereiche L4/5 und L3/4 untersucht wurden, l�sst sich der Expertise nicht entnehmen. Das gleiche gilt f�r den Deckplattenbereich des 5. Lendenwirbelk�rpers. Gem�ss Bericht des Dr. med. Z.________ k�nnte aufgrund der von ihm erhobenen Befunde diese Stelle f�r die geltend gemachten Beschwerden (mit-)verantwortlich sein.
5.3.2 Die Vorinstanz, an welche die Sache zur erg�nzenden medizinischen Sachverhaltsabkl�rung (vgl. BGE 137 V 210 E. 4.4.1.3 u. 4.4.1.4 S. 264) zur�ckzuweisen ist, wird den Versicherten durch einen neutralen, bisher nicht mit der Sache vorbefassten Facharzt begutachten und die entscheidenden Fragen gest�tzt auf die Untersuchungsergebnisse beantworten lassen. Insbesondere wird zu kl�ren sein, ob das Sturzereignis vom 17. Mai 2001 und die dadurch notwendig gewordene Re-Spondylodese vom Mai 2003 allenfalls eine richtunggebende Aktivierung des erheblichen degenerativen Vorzustandes zumindest teilkausal mitverursacht haben oder ob - und falls ja, per wann - derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsm�ssigen Verlauf des krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall und der in dessen Folge durchgef�hrten Operation fr�her oder sp�ter eingestellt h�tte (Status quo sine), mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit zwischenzeitlich wieder erreicht worden ist. Zudem werden sich der Gutachter - bis zum gegebenenfalls bestimmten Zeitpunkt des Erreichens des Status quo sine - zu Verlauf und Ausmass der unfallbedingten Arbeitsunf�higkeit in einer leidensangepassten T�tigkeit zu �ussern haben. Hernach wird das kantonale Gericht �ber die beschwerdeweise angefochtene Einstellung s�mtlicher UVG-Leistungen per 12. Mai 2009 neu entscheiden.
Falls das kantonale Gericht nach den weiteren erforderlichen Abkl�rungen zur Erkenntnis kommen sollte, die Unfallversicherung habe ihre Leistungspflicht zu Recht auf den 12. Mai 2009 terminiert, wird sie auch �ber die R�ckforderung von Taggeldleistungen welche nach diesem Datum bis Ende Juni 2009 entrichtet wurden, zu befinden haben.
6.1 Nach Art. 25 Abs. 1 Satz 1 ATSG sind unrechtm�ssig bezogene Leistungen zur�ckzuerstatten. Die R�ckerstattung zu Unrecht bezogener Leistungen setzt voraus, dass die Bedingungen f�r eine prozessuale Revision oder eine Wiedererw�gung (Art. 53 Abs. 1 und 2 ATSG) der urspr�nglichen Verf�gung (oder formlosen Leistungszusprechung) erf�llt sind (BGE 130 V 318 E. 5.2 in fine S. 320; 129 V 110 E. 1.1).
Der Versicherungstr�ger kann die formlos verf�gten Taggeldleistungen ohne Berufung auf einen Wiedererw�gungs- oder Revisionsgrund "ex nunc et pro futuro" einstellen, etwa mit dem Argument, bei richtiger Betrachtung liege kein versichertes Ereignis vor (BGE 130 V 380 E. 2.3.1 S. 384), oder der Kausalzusammenhang zwischen Unfall und dem leistungsbegr�ndenden Gesundheitsschaden sei dahingefallen. Eine solche Einstellung kann auch r�ckwirkend erfolgen; etwas anderes gilt in jenen F�llen, in denen der Versicherungstr�ger die zu Unrecht ausbezahlten Leistungen zur�ckfordert (vgl. BGE 133 V 57 E. 6.8 S. 65 und Urteil 8C_987/2010 vom 24. August 2011 E. 3). Eine R�ckforderung bereits erbrachter Taggeld- und Heilbehandlungsleistungen ist demnach an die Voraussetzung eines R�ckkommenstitels (Wiedererw�gung [wegen zweifelloser Unrichtigkeit der Leistungserbringung und erheblicher Bedeutung der Berichtigung] oder prozessuale Revision [wegen vorbestandener neuer Tatsachen oder Beweismittel]) gekn�pft.
6.2 Die Beschwerdegegnerin hat weder in der die R�ckforderung anordnenden Verf�gung noch im Einspracheentscheid vom 13. Januar 2010 n�her begr�ndet, weshalb eine solche zul�ssig sein soll. Auch im Entscheid des kantonalen Gerichts finden sich dazu keine Erw�gungen. Ein R�ckkommenstitel ist vorliegend denn auch nicht ersichtlich. Das Gutachten des Dr. med. J.________, auf welches sich die Unfallversicherung beruft, wurde erst mit Datum vom 7. Juli 2009 erstellt. Weshalb es daher bereits im Zeitraum vom 13. Mai bis 30. Juni 2009, in welchem die nunmehr zur�ckgeforderten Taggeldleistungen erbracht wurden, "zweifellos unrichtig" war, von unfallbedingten Beschwerden auszugehen, bleibt unbeantwortet. Unbesehen des Ausgangs der weiteren Abkl�rungen k�nnen daher die erbrachten Taggeldleistungen nicht zur�ckgefordert werden.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 BGG). Die R�ckweisung der Sache an die Vorinstanz zu erg�nzenden Abkl�rungen und neuem Entscheid mit noch offenem Ausgang gilt hinsichtlich der Kosten- und Entsch�digungsfolgen als volles Obsiegen des Beschwerdef�hrers, weshalb die Beschwerdegegnerin als unterliegende Partei die Gerichtskosten zu tragen und dem anwaltlich vertretenen Beschwerdef�hrer eine Parteientsch�digung zu entrichten hat (Art. 66 Abs. 1, Art. 68 Abs. 1 und Abs. 2 BGG; BGE 133 V 642).
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Z�rich vom 29. Dezember 2011 und der Einspracheentscheid der Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG vom 13. Januar 2010 werden aufgehoben. Die Sache wird an die Vorinstanz zur�ckgewiesen, damit sie �ber den Leistungsanspruch des Beschwerdef�hrers ab 12. Mai 2009 neu entscheide. Im �brigen wird die Beschwerde abgewiesen.