Source: https://www.mydrg.de/forum/index.php?thread/1911-ambulanter-katalog-115b/
Timestamp: 2019-02-20 16:15:08
Document Index: 40671266

Matched Legal Cases: ['§115', '§ 115', '§ 115', '§ 115', '§ 115', '§ 3', '§115']

Ambulanter Katalog§115b - Fehlbelegung / AEP-Verfahren / MDK - myDRG - Forum Medizincontrolling, Kodierung & Krankenhausabrechnung
ich bin der Meinung der Vertrag zum ambulanten Operieren nach § 115b gültig zum 01.01.2004 gehört ins AEP Forum und nicht Off-Topic.
Auswertungen, Meinungen und Interpretationen in diesem Thread unter zu bringen. Hier auch gleich meine ersten Fragen zum Katalog:
Wie sind die Leistungen in der Spalte Kategorien zu interpretieren?
Hier mal mein erster Auslegungsvorschlag nach grobem Überfliegen:
Kein Eintrag = Kann Ambulant , muss aber nicht
* = sollte Ambulant, bei trifftigen Gründen stationär
- = Kinder unter stat. Bedingungen
in der Spalte Kommentare
= sind die eindeutig ambulanten Leistungen explizit aufgezählt
da ich mich in Vorbereitung unserer Veranstaltung am 24.7.2003 http://www.dki.de/index1.html?…verdetails.cfm?semnr=2070
schon ein wenig mit dem Katalog befasst habe, nachstehend einige Erläuterungen:
Die im Katalog aufgeführten Leistungen sind in zwei Kategorien unterteilt. Diejenigen Leistungen, die in der Regel ambulant erbracht werden können, sind mit einem Sternchen gesondert gekennzeichnet.
Bei den einzelnen EBM-Ziffern wurde eine Differenzierung zwischen der Leistungserbringung bei Kindern und Erwachsenen vorgenommen (unterschiedliches Vorgehen und Aufwand der Leistungserbringung bei Kindern und Erwachsenen). Bei diesen EBM-Ziffern finden sich jeweils zwei Kennzeichnungen, die zuerst aufgeführte Kategorie bezieht sich sich ausschließlich auf Erwachsene und die nachfolgende auf die Kinder. Sofern ein Minuszeichen in der Kategorie, z.B. für Kinder aufgeführt ist, bedeutet dies, dass diese Leistung nicht ambulant er-bracht wird.
Außerdem finden sich in der Kommentarspalte Hinweise, wenn die Heterogenität der Leistungsbeschreibung eine Einschränkung der Zuordnung der Leistung zum stationären oder ambulanten Bereich unumgänglich ist. Die Kommentare weisen darauf hin, dass einzelne Teilaspekte innerhalb des Leistungsspektrum einer EBM-Ziffer möglicher Weise gar nicht ambulant oder nicht in der Regel ambulant erbracht werden können.
Spannend wird es auch hinsichtlich der neuen allgemeinen individuellen und morbiditäts-/diagnosebedingten Tatbeständen. Jedes aufgeführte Kriterium gilt als hinreichende Begründung für eine stationäre Behandlung. Es handelt es sich um keine abschließende Aufzählung, sondern ausschließlich um die Benennung von Beispielen.
Hallo, Frau Gumbrich.
Wie sind denn die EBM - Ziffern zu deuten, bei denen weder ein "*" noch ein "-" oder ein Kommentar eingetragen wurde?
Ist dort immer von einer ambulanten OP auszugehen?
ich habe die Kennzeichnungen so verstanden, dass die OP-Leistungen ohne * diejenigen sind, die nicht "in der Regel ambulant" erbracht werden können. D.h., die Begründungsschwelle für eine stationäre Leistungserbringung dürfte niedriger sein als bei denjenigen Leistungen mit *, bei denen davon ausgegangen wird, dass sie i.d.R. ambulant und nur im Ausnahmefall (vgl. allgemeine Tatbestände) stationär erbracht werden können.
Original von GGumbrich:
Hallo Frau Gumbrich, Herr Harmsen,
Einige kollegen/innen haben doch schon an einer "Mappingliste" EBM,GOÄ versus OPS gearbeitet. Ein solches Tool wäre eine echte Hilfe. Kann jemand eventuell auch ansatzweise damit dienen?
Pardon,erinnere mich gerade, Dr. Mautner hat so eine Exel- Datei schon zur Verfügung gestellt?
zur Verdeutlichung (?) nachfolgend ein Auszug aus dem
Vertrag nach § 115b Abs. 1 SGB V
und stationsersetzender Eingriffe
(1) In der Anlage 1 sind abschließend die Leistungen vereinbart, die ambulante
Operationen oder stationsersetzende Eingriffe im Sinne des § 115b SGB V darstellen
und unter dem Begriff der â€žEingriffe gemäß § 115b SGB Vâ€œ subsumiert werden. Der
Katalog beinhaltet die einschlägigen Zuschlagsziffern sowie ambulanten Anästhesien
mit den entsprechenden Zuschlägen.
(2) Leistungen, die in der Regel ambulant erbracht werden sollen, sind gesondert
gekennzeichnet. Bei Vorliegen bzw. Erfüllung der Kriterien der allgemeinen
Tatbestände gemäß § 3 Abs. 3 kann jedoch eine stationäre Durchführung dieser
Eingriffe erforderlich sein.
(3) Anlage 2 enthält die allgemeinen Tatbestände, bei deren Vorliegen eine stationäre
Durchführung der in der Regel ambulant durchzuführenden Leistungen erforderlich
Man kann das Ganze meiner Meinung nach auch so interpretieren, dass alle in der Anlage 1 aufgeführten Eingriffe prinzipiell ambulant durchzuführen sind und nur diejenigen, die mit dem Stern gekennzeichnet sind (vgl. Absatz 2), eventuell (bei Vorliegen der â€žallgemeinen Tatbeständeâ€œ) stationär vorgenommen werden können.
Konsequenz wäre dann, dass z.B. alle Leistenhernien ausnahmslos ambulant zu operieren wären, weil ohne Stern in der 5. Spalte der Anlage 1 aufgeführt.
In der Hoffnung auf baldige Erleuchtung (und dass ich nicht Recht habe)...
Zitat Bulling: Konsequenz wäre dann, dass z.B. alle Leistenhernien ausnahmslos ambulant zu operieren wären, weil ohne Stern in der 5. Spalte der Anlage 1 aufgeführt. Zitat Ende
Die externe QS nimmt die Hernien auch aus dem Katalog. Wir dürfen erwarten, daß zwar nicht alle, aber viele in Zukunft ambulant durchgeführt werden. In USA sollen ca. 60 % so gemacht werden.
"...Pardon,erinnere mich gerade, Dr. Mautner hat so eine Exel- Datei schon zur Verfügung gestellt?..."
Tut mir leid wegen der dummen Frage, aber habe ich das was verpasst?
ich fahnde seit Monaten nach einem solchem Tool!
(nicht der aus Schalke...):drink:
Medizin Controller, DRG-Koordinator, Inhouse Consultant, FA Orthopädie
jetzt werde halt auch ich meinen Interpretations-Senf dazugeben:
Kein Eintrag = Kann Ambulant , muss aber nicht:
So sehe ich das auch, denn der Katalog regelt ja nicht alleine was nicht stat. durchgeführt werden sollte, sondern legt auch fest welche Eingriffe von Krh., die dafür zugelassen sind, fraglos ambulant durchgeführt werden dürfen.
Nach Rücksprache mit unserem Juristen bestht nun auch keine Rechtfertigungsgrundlage dafür mehr zu begründen warum ein solcher Eingriff nicht ambulant durchgeführt wurde.
Dies ist lediglich bei den "*"-Eingriffen bzw. den "Kommentar-Ausnahmen" erforderlich.
2445: Diagnostische arthroskopische Operation, ggf. einschl. Entnahme von Gewebeproben
aus Weichteilen, Knorpel oder Knochen und/oder Plica-(Teil-)Resektion, Entfernung von Synovialzotten, (Teil-)Resektion des Hoffaâ€™schen Fettkörpers, Knorpelglättung und/oder Herausspülen freier Gelenkkörper, einschl. Kosten
Kategorie: "KEIN Stern"
Ausgenommen diagnostische Arthroskopie ggf. mit PE, die in der Regel
ambulant erbracht wird
Eine schlichte Kniespiegelung ICD 1-697.7 darf nur mit einer Begründung Anlage 2 stat. durchgeführt werden.
Eine arthroskopische Meniskusteilresektion ICD 5-812.5 kann ambulant, darf aber auch OHNE Begründung Anlage 2 stat. durchgeführt werden.
Noch heute werde ich alle Zahlungsverweigerungen der Kassen aus dem Jahr 2002 bzgl. der stat. Aufenthalte in deren Rahmen nun als "nicht-Stern"-Eingriffe definierte Operationen durchgeführt wurden, erneut einfordern, da nun zum allerersten mal eine rechtliche Grundlage vorliegt auf die man sich berufen kann.
Dass diese Regelung erst ab 1.1.04 offiziell in Kraft tritt spielt hierbei eine nur untergeordnete Rolle, da sich die Krankenkassen in der Vergangenheit ja auf äußerst zweifelhafte Gutachten "IHRES" MDK berufen haben.
Diese Gutachten sind nun, nach Festlegung eines gesetzlichen Rahmens, der entgegen dem was hier gerade einige Forumsmitglieder unterstellen, nur wenig Interpretationsspielraum läßt, alles andere als unumstößlich und daher werden auch sozialgerichtliche Entscheide dies mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit bestätigen.
In Erwartung einer regen Diskussion,
in der Anlage 2 zum Vertrag nach §115b Abs.1 SGB V (Allgemeine Tatbestände) werden in Abs. 2b "fehlende sachgerechte Versorgung im Haushalt des Patienten" als Grund für stationäre Behandlung statt ambulanter Behandlung angegeben.
Mich interessiert die Interpretationsspannweite der Forumsmitglieder - oder gibt es vielleicht schon sozialgerichtliche Erkenntnisse?
Ist die fehlende Urlaubsmöglichkeit des Ehemannes zum Holen und Bringen der Patientin und zur gesundheitlichen Überwachung für die Stunden nach dem Eingriff ein hinreichender Grund, eine "fehlende sachgerechte Versorgung" anzunehmen?
Es gibt sicherlich noch eine Vielzahl "dubioser" Gründe. Welche Erfahrungen oder Erkenntnisse haben Sie??
Allegra Herr Heller,
das kann man alles regeln mit Taxi, Sanka, Pflegekraft usw. Insofern würde ich das nicht gelten lassen wollen, wenn der Ehemann od. Partner das, aus welchem Grund auch immer, nicht machen kann.
Wenn man das so sieht, lässt sich alles irgendwie regeln und man bräuchte den Passus gar nicht.
Oder?? was würden Sie denn gelten lassen??