Source: http://institutodebioetica.org/casosbioetic/consultabioetica/040601.htm
Timestamp: 2020-01-29 17:07:48
Document Index: 43682506

Matched Legal Cases: ['artículo 13', 'artículo 17', 'artículo 9', 'artículo 15', 'artículo 16', 'artículo 14', 'artículo 17', 'artículo 10']

Título: REPONSABILIDAD DE LA CUSTODIA DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS EN UN CENTRO DE SALUD
Pregunta: ¿Quién es responsable de la custodia de las historias clínicas en un centro de salud?
Respuesta La historia clínica es el documento que recoge la relación médico-paciente. Ésta puede considerarse como una relación contractual tácita, similar a la de arrendamiento de servicios, aunque en el caso del contrato médico se trata de un contrato de medios, no de resultados. En la medicina individual este contrato se suele caracterizar por ser bipartito, directo y continuado en el tiempo. Pero en la medicina ejercida a través de centros sanitarios, el contrato suele ser tripartito, ya que la Administración o el Centro realiza la contratación del médico y, a su vez, contrata con los pacientes los servicios médicos a prestar.
En el marco de la medicina individual desarrollada en la consulta particular, la propiedad de la historia clínica la comparten el médico y el paciente. El médico tiene el deber deontológico de redactarla y de conservarla, procurando el mejor beneficio para el enfermo. En este sentido, le transmitirá la información, verbal y escrita, adecuándola a su situación personal y familiar. Pero “conservar” no es sinónimo de “poseer”, sino de “guardar” o “custodiar”. Esa guarda corresponde al médico, porque en la relación sólo están implicados él y el paciente, y porque el seno de la entrevista es su consulta, de la que él es el principal responsable. “Conservar” también significa que no debe destruir o desechar la información o pruebas recogidas en la historia clínica sin el consentimiento del paciente.
En el marco de la medicina colectiva la titularidad de la historia es del centro en el que se lleva a cabo la atención médica. Por ello, la institución debe proporcionar un sistema adecuado de archivo que garantice la confidencialidad y protección de los datos recogidos en las historias. Los pacientes tienen derecho a recibir toda la información verbal y escrita sobre su proceso y a disponer de informes y fotocopias o resultados de pruebas complementarias como radiografías o análisis. El deber del médico es contribuir a su elaboración; comprobar que su guarda y custodia garantizan el respeto hacia la intimidad del paciente y la salvaguarda de la confidencialidad, y proporcionar al paciente información completa y satisfactoria del proceso asistencial, así como los documentos que requiera justificadamente (certificados, informes, etc.) .
Desde la perspectiva deontológica, nuestro Código de Ética y Deontología Médica, en su artículo 13.2 nos recuerda que “el médico, y en su caso la institución en que trabaja, están obligados a conservar las historias clínicas y los elementos materiales de diagnóstico”, añadiendo en el artículo 17.3 que “los bancos de datos sanitarios extraídos de historias clínicas estarán bajo la responsabilidad de un médico”. En similares términos generales se expresan las normativas autonómicas que han regulado el tema de la historia clínica, su acceso, custodia y conservación, en los últimos años , como la Ley Catalana 21/2000 de 29 de diciembre, sobre los derechos de información concernientes a la salud y la autonomía del paciente, y la documentación clínica (artículo 9, puntos 2 y 4); la Ley Gallega, de 8 de mayo de 2001, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes (artículo 15); la Ley Foral Navarra 11/2002, de 6 de mayo, sobre los derechos del paciente a las voluntades anticipadas, a la información y a la documentación clínica (artículos 10, puntos 2 y 4, y 12.7); o la Ley 6/2002, de 15 de abril, de Salud de Aragón (artículo 16.2), entre otras.
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, deja abierto a que sean las Comunidades Autónomas las que aprueben las disposiciones necesarias para que los centros sanitarios puedan adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas para archivar y proteger las historias, evitando su destrucción o pérdida accidental (artículo 14.4). Esta norma dedica su artículo 17 a la guarda y conservación de la documentación clínica, y expone literalmente: “Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad (...). La gestión de la historia clínica por los centros (...) que atiendan a un número suficiente de pacientes bajo cualquier modalidad asistencial, según el criterio de los servicios de salud, se realizará a través de la unidad de admisión y documentación clínica, encargada de integrar en un solo archivo las historias clínicas. La custodia de dichas historias clínicas estará bajo la responsabilidad de la dirección del centro sanitario”.
La pregunta sigue siendo: ¿quién es el responsable de guardar y custodiar las historias clínicas y los documentos que las componen? La ley y la deontología nos dicen que esta responsabilidad recae en la institución sanitaria. Bien, y ¿quién es el responsable a nivel institucional? ¿Quién decide qué y cómo se guarda y se conserva? En los centros hospitalarios esta tarea recae en el servicio de admisión y documentación sanitaria, con un médico responsable a la cabeza, y que entre otras funciones, contribuye a la determinación del formato y componentes de las historias clínicas, asegura su localización en los diversos circuitos que siguen para permitir la correcta atención sanitaria de las personas atendidas en la institución, y se responsabiliza de su guarda, custodia y conservación. En este sentido, el artículo 10 del Reglamento General de Estructura, Organización y Funcionamiento de los Hospitales de la Seguridad Social (BOE de 5 de marzo de 1985) coloca al Servicio de Documentación y Archivo entre los servicios o unidades médicas del hospital y establece que estará a cargo de un médico que tendrá categoría, según los casos, de Jefe de Servicio o de Jefe de Sección, destacando de esta manera que no se trata de un servicio general ni administrativo. En los centros de atención primaria, donde no existe este servicio de referencia, no suele haber una persona identificada como responsable último de asegurar o garantizar la calidad del soporte material de las HC y sus archivos. En general son tareas asignadas por defecto al personal de admisión (administrativos y celadores), sin un médico responsable a su cargo, exceptuando la responsabilidad última del coordinador del centro, que a su vez depende del coordinador de distrito y de la dirección médica-gerencia del área. La calidad del flujo de HC, su contenido, su guarda, custodia y conservación, pueden, o no, ser objetivo de alguno de los programas de calidad que se realizan en algunos centros de salud.
Referencias Herranz G. Comentarios al Código de Ética y Deontología Médica. Pamplona: EUNSA, 1992: 71.
Sánchez-Caro J, Sánchez-Caro J. El médico y la intimidad. Madrid: Díaz de Santos, 2001: 92, 119-138.