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Timestamp: 2017-10-17 09:53:06+00:00
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Règlement Mutualiste Collectif Prévoyance complémentaire. Mutuelle régie par les dispositions du Livre II du Code de la Mutualité SIREN
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Aline Odette Côté
1 Règlement Mutualiste Collectif Prévoyance complémentaire Mutuelle régie par les dispositions du Livre II du Code de la Mutualité SIREN
2 Chapitre I Dispositions générales Article 1 Objet du règlement mutualiste L employeur adhère auprès de SMI, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, au présent règlement mutualiste collectif à adhésion obligatoire dans le but de faire bénéficier ses salariés ou une catégorie de personnel définie dans l acte juridique déterminant les garanties, et le cas échéant leurs ayants droit, des garanties incapacité, invalidité et décès, aux conditions déterminées dans le présent règlement mutualiste et au certificat d adhésion le complétant. La signature du bulletin d adhésion par la personne morale adhérente emporte acceptation des conditions du présent règlement mutualiste ainsi que des statuts. Par son adhésion au règlement, l adhérent acquiert la qualité de membre honoraire de SMI sous réserve que cette adhésion ait été acceptée par SMI. Les relations contractuelles découlant de l adhésion au présent règlement sont régies par les conditions de ce dernier et le certificat d adhésion ainsi que par les statuts de la mutuelle. Le présent règlement mutualiste est régi par les dispositions du Code de la mutualité. Article 2 Adoption du règlement mutualiste Le présent règlement mutualiste est adopté par l Assemblée Générale de la mutuelle SMI sur proposition du Conseil d Administration. Les termes du présent règlement sont applicables dès son adoption par l Assemblée Générale. Article 3 Modification du règlement Les modifications du règlement sont établies sur proposition du Conseil d Administration, décidées par l Assemblée Générale et portées à la connaissance des employeurs et des membres participants et, le cas échéant, des membres honoraires concernés. Les prestations et les cotisations peuvent être modifiées par délibération du Conseil d Administration sur délégation de l Assemblée Générale. Les modifications ainsi apportées deviennent applicables immédiatement et doivent être ratifiées par la plus proche Assemblée Générale. Les modifications des garanties sont notifiées aux membres participants par la remise d une notice d information. 2
3 Article 4 Résiliation de l adhésion Tous les ans, l adhérent peut mettre fin à son adhésion au présent règlement, en envoyant une lettre recommandée avec accusé de réception à la mutuelle SMI au moins deux mois avant la date d échéance prévue au règlement. La mutuelle peut également mettre fin à cette adhésion dans les mêmes conditions. En toute hypothèse, SMI peut résilier l adhésion en cas de défaut de paiement des cotisations, selon les modalités prévues à l article 15. Chapitre II Membres participants Article 5 Membres participants Sont affiliés au présent règlement mutualiste collectif de prévoyance complémentaire à adhésion obligatoire, l ensemble des salariés, appartenant à la catégorie définie au certificat d adhésion joint, inscrits aux effectifs de l adhérent à la date de prise d effet du règlement ainsi que ceux embauchés ultérieurement. L adhérent s engage à affilier tous les salariés présents et futurs répondant aux conditions définies au présent règlement mutualiste ainsi qu au certificat d adhésion. Chaque salarié dûment affilié au présent règlement, devient «membre participant» de SMI dans les conditions définies par ses statuts. 5.1 Notice d information La mutuelle SMI remettra à l adhérent, une notice d'information qui définira les garanties souscrites, leurs modalités d entrée en vigueur, les formalités à accomplir, le contenu des clauses édictant des nullités, des déchéances ou des exclusions ou limitations de garantie ainsi que les délais de prescription. L adhérent est tenu de la remettre à chaque membre participant. Lorsque des modifications sont apportées aux droits et obligations des membres participants, l adhérent est tenu de les informer en leur remettant une nouvelle notice établie à cet effet par SMI. La preuve de la remise de la notice au membre participant et des informations relatives aux modifications apportées au règlement incombe à l adhérent. 5.2 Date d effet durée de l affiliation A l égard de l adhérent, l adhésion prend effet à la date mentionnée dans le certificat d adhésion, pour une durée initiale se terminant le 31 décembre de l année en cours. Elle se poursuit ensuite annuellement par tacite reconduction chaque 1 er janvier, pour une durée de 1 an, sauf dénonciation par l une ou l autre des parties selon les modalités décrites à l article 4 du présent règlement. 3
4 A l égard des membres participants, l affiliation obligatoire prend effet dès la date d effet mentionnée dans le certification d adhésion pour les salariés relevant de la catégorie de personnel bénéficiant des garanties présents à cette date, soit à compter du 1 er jour du mois de leur embauche ou, le cas échéant, le 1 er jour auquel ils satisfont à la condition d ancienneté prévue dans l acte juridique instituant les garanties dans l entreprise. Elle poursuit ses effets jusqu à la dénonciation de l adhésion au règlement par l adhérent ou la mutuelle SMI, selon les modalités décrites à l article 4 du présent règlement, ou la rupture du contrat de travail du membre participant ou sa sortie de la catégorie de personnel bénéficiaire des garanties, dans les conditions décrites aux articles 16 et 17 du présent règlement. 5.3 Modalités d affiliation L adhérent doit adresser à la mutuelle SMI, les pièces suivantes : A l adhésion Un bulletin d affiliation pour chaque membre participant, indiquant ses nom, prénom, date de naissance et numéro de Sécurité Sociale et le cas échéant, de chaque ayant droit, ainsi que son adresse. L ensemble des informations recueillies dans le cadre de la gestion d un dossier de prestations ou d assistance est destiné à mettre en œuvre les garanties auxquelles le bénéficiaire peut prétendre. Ces informations sont uniquement transmises aux prestataires sollicités par SMI dans l organisation de la gestion. En cours d exercice En cas d entrée de nouveaux membres participants Les pièces prévues au 1. du présent article avec indication de la date d effet de l affiliation. Sortie des membres participants Un état mensuel nominatif du personnel sorti, avec les dates de départ et les motifs de sortie (rupture du contrat de travail ou décès). Ces états doivent être transmis dans les trois mois suivant l événement. A chaque renouvellement du règlement Au plus tard le 31 janvier de chaque année, un état récapitulatif des membres participants et des ayants droit de l année précédente. Les informations communiquées sont indispensables pour l attribution des garanties. Elles permettent à SMI d apprécier les conditions de la couverture. L adhérent atteste sur l honneur la sincérité des indications contenues dans les états mentionnés ci-dessus. 4
5 Chapitre III Cotisations Article 6 Assiette des cotisations L assiette des cotisations est en fonction du salaire annuel brut de chaque membre participant ; elle est plafonnée, selon les conditions précisées au certificat d adhésion joint, à une ou plusieurs des tranches suivantes : Tranche A : fraction du salaire annuel brut inférieure ou égale au plafond annuel de la Sécurité Sociale ; Tranche B : fraction du salaire annuel brut comprise entre une fois et quatre fois le plafond annuel de la Sécurité Sociale ; Tranche C : fraction du salaire annuel brut comprise entre quatre fois et huit fois le plafond annuel de la Sécurité Sociale. Les cotisations sont calculées sur le salaire annuel brut (y compris les rémunérations variables régulièrement perçues telles indemnités de congés payés, avantages en nature, 13 ème mois, ) déclaré par l adhérent à l URSSAF, à l exclusion des indemnités versées au départ du salarié de l entreprise. Les assiettes et taux de cotisations sont mentionnés au certificat d adhésion joint. Article 7 Révisions des cotisations Les cotisations sont révisables, sur décision du Conseil d Administration de SMI, à chaque échéance annuelle dans les conditions définies au certificat d adhésion joint. En cas de désaccord sur les nouvelles conditions proposées par SMI, l adhérent peut les refuser et procéder à la dénonciation du présent règlement mutualiste par courrier recommandé adressé à SMI, conformément aux dispositions visées à l article 21. Cette révision sera applicable dès sa notification aux adhérents. Dans tous les cas, en cas d instauration par les pouvoirs publics de taxes, contributions ou charges de toutes natures ou de toute autre modification législative ou réglementaire impactant les engagements de SMI, les cotisations seront automatiquement majorées à due concurrence dès la date d effet de ces mesures. Les membres participants sont informés par l adhérent des modifications apportées. Article 8 Règlement des cotisations Les cotisations annuelles dues par l adhérent et définies au certificat d adhésion joint sont payables trimestriellement à terme échu au plus tard dans les dix jours de leur échéance. Chaque règlement doit être accompagné du bordereau de cotisations dûment rempli par l adhérent. L adhérent est seul responsable du paiement de la totalité des cotisations, y compris les parts salariales précomptées sur le salaire des membres participants. 5
6 Article 9 Déclaration annuelle des membres participants, régularisations Les engagements de SMI sont limités aux déclarations faites par l adhérent. 9.1 Déclaration annuelle des membres participants et des salaires Avant le 31 janvier de chaque année, l adhérent doit retourner à SMI, l état récapitulatif annuel des membres participants et des salaires de l exercice précédent. A défaut, l adhérent pourra être mis en demeure de fournir cet état dans un délai d un mois. 9.2 Régularisations A partir de l état nominatif annuel des membres participants, SMI procède à un contrôle de cohérence et peut établir un document d ajustement des cotisations qu elle adresse à l adhérent. Les parties s engagent à régulariser le compte dans un délai d un mois à compter de la production du document d ajustement. En l absence de communication de l état nominatif, SMI pourra procéder à toutes régularisations sur la base des éléments en sa possession. L adhérent doit mettre à disposition de la mutuelle toutes les informations nécessaires pour vérifier l exactitude de ses déclarations. 9.3 Déclaration des départs des salariés Afin de permettre à SMI de satisfaire à ses obligations légales d information des anciens salariés sur leur droit à portabilité des garanties, l adhérent l informe dans les dix jours suivant leur départ de l entreprise. Article 10 Défaut de paiement des cotisations Conformément à l article L du Code de la mutualité, en cas de non-paiement de l intégralité des cotisations dans les dix jours de leur échéance, une mise en demeure de paiement est adressée à l adhérent. Les garanties sont suspendues trente jours après la mise en demeure de l adhérent, restée sans effet. Les garanties suspendues du contrat non résilié reprendront effet le lendemain du jour où auront été payées à SMI les cotisations arriérées et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi qu éventuellement les frais de poursuite et de recouvrement. Le contrat pourra aussi être résilié par SMI quarante jours après l envoi de la mise en demeure restée infructueuse. Après résiliation, tout paiement de cotisation, qu il soit total ou partiel ne constituera qu une régularisation du compte entre les parties et ne pourra, sauf demande expresse de l adhérent acceptée par courrier de SMI, constituer une remise en vigueur tacite des garanties. 6
7 Article 11 Exonération des cotisations En cas d incapacité temporaire totale de travail, d invalidité permanente ou d incapacité permanente d un membre participant liées à une maladie ou à un accident ouvrant droit à indemnisation par SMI, l adhérent est exonéré de la cotisation totale (parts patronale et salariale) définie au certificat d adhésion, dès lors qu en vertu des dispositions légales ou des dispositions des conventions collectives ou accords collectifs dont il relève, il n est plus tenu de verser une rémunération, même partielle, au membre participant. Tant que l adhérent, conformément à ses obligations légales ou conventionnelles, maintient une rémunération pleine ou réduite, les cotisations restent dues sur la part de rémunération versée. L exonération des cotisations cesse en cas de reprise du travail à temps partiel ou complet, la cotisation étant alors due sur la base du salaire versé par l adhérent. Chapitre IV Garanties et Prestations Les garanties décrites dans le présent chapitre ne sont pas systématiquement accordées dans leur ensemble. Ne le sont effectivement que celles qui sont mentionnées dans le certificat d adhésion et pour lesquelles un montant de prestations est indiqué. Dans tous les autres cas, les garanties ne sont pas accordées. Les prestations sont versées par SMI en complément de celles versées par la Sécurité Sociale. Article 12 Etendue des garanties 12.1 Exclusions Exclusions générales Pour l ensemble des garanties, SMI ne couvre pas les sinistres résultant : du fait intentionnel du membre participant (à l exception du suicide tel que prévu à l article pour les garanties décès) ; directement ou indirectement du fait de guerres civiles ou étrangères ; directement ou indirectement de la désintégration du noyau atomique ; de la navigation aérienne lorsque le membre participant se trouvait à bord d un appareil non muni d un certificat de navigabilité valide ou conduit par un pilote ne possédant pas de brevet valide ou ayant une licence périmée pour l appareil utilisé (le pilote pouvant être le membre participant lui-même) ; de la participation du membre participant à des tentatives de records, essais préparatoires et concours de vitesses, à toute activité sous-marine, à tout sport aérien et mécanique, pratiqué au cours de compétitions sportives à titre professionnel ou amateur ; directement ou indirectement du fait d émeutes, d actes de terrorisme ou de sabotage auxquels participe le membre participant ; 7
8 d actes de terrorisme nucléaire Exclusions propres aux garanties Concernant les garanties décès (telles que définies à l article 15.1), SMI ne couvre pas les sinistres résultant : du suicide du membre participant survenant dans les 12 mois suivant son affiliation. Toutefois, la garantie décès définie au présent règlement est accordée aux personnes dont le suicide a lieu moins d un an après leur affiliation dès lors que celle-ci fait immédiatement suite à une précédente affiliation à un régime de prévoyance collectif obligatoire mis en place au titre d une convention collective nationale, d un accord d entreprise ou une décision unilatérale de l employeur et que le membre participant justifie ainsi, à la date de son décès et avec le précédent contrat, d une période d affiliation continue de plus d un an Concernant les garanties décès par accident et perte totale et irréversible d autonomie par accident (articles et du présent règlement), ainsi que les garanties incapacité temporaire totale, invalidité permanente et incapacité permanente, SMI ne couvre pas les sinistres résultant : de luttes, rixes (sauf cas de légitime défense), d attentats, d insurrections, d émeutes ou d agressions auxquels participe le membre participant ; de la conduite par le membre participant après usage de stupéfiants ou de produits non prescrits médicalement ou utilisés en dehors des limites des prescriptions médicales, ou de la conduite par le membre participant sous l emprise de l ivresse, l ivresse étant attestée par un taux d alcoolémie supérieure ou égale au taux défini par le Code de la route en vigueur au moment de l accident ; de tous cataclysmes tels tremblements de terre ou inondation Territorialité Les garanties ne sont acquises qu aux membres participants exerçant leur activité sur le territoire français métropolitain. Article 13 Modalités de calcul des prestations 13.1 Assiette des prestations Le salaire servant au calcul des prestations est égal au salaire brut limité aux Tranches définies au certificat d adhésion et ayant servi d assiette au calcul des cotisations au cours des 12 derniers mois ayant précédé le mois de l événement ouvrant droit à prestations. Ce salaire comprend les rémunérations variables supplémentaires régulièrement perçues au cours des 12 derniers mois, à l exclusion des indemnités versées au départ du salarié de l entreprise. Si la période d affiliation du membre participant à la date du sinistre est inférieure à 12 mois, le salaire de base limité aux Tranches définies au certificat d adhésion est reconstitué à partir de la moyenne des salaires déclarés à l URSSAF. 8
9 Lorsque le décès ou la Perte Totale et Irréversible d Autonomie fait suite à une période d incapacité temporaire totale, d invalidité ou d incapacité permanente, le salaire de base retenu est celui précédant la date de début de l incapacité temporaire totale ou à défaut celui précédant la date de classement en invalidité ou incapacité permanente. Il est revalorisé, entre la date de l arrêt de travail et celle du décès, sur la base du taux défini chaque année par le Conseil d Administration de SMI. Concernant la garantie Incapacité Temporaire Totale, le montant de l indemnité journalière est calculé sur la base de la 365 ème partie du salaire pris en compte pour le calcul des prestations tel que défini ci-dessus Revalorisation des prestations Les prestations périodiques en cours de service (indemnités journalières servies au titre de la garantie incapacité temporaire totale, rentes d invalidité permanente et d incapacité permanente, rentes éducation, rentes de conjoint) sont revalorisées selon le taux de revalorisation déterminé chaque année par le Conseil d Administration de SMI. Les revalorisations sont servies par SMI, tant que l adhésion au présent règlement est en vigueur, dans la limite des disponibilités financières du fonds de revalorisation créé à cet effet. Elles sont versées selon les mêmes modalités et périodicité que les prestations de base. Ces revalorisations prennent effet le premier jour du mois suivant la date anniversaire du sinistre générateur des prestations servies par SMI, à savoir : l arrêt de travail dans le cas de prestations servies au titre de la garantie "incapacité temporaire totale" ou "invalidité permanente et incapacité permanente", la mise en invalidité permanente ou en incapacité permanente si celle-ci n a pas été précédée d une période d incapacité temporaire totale, le décès du membre participant dans le cas des prestations rentes éducation et rentes de conjoint. En cas de dénonciation du règlement, les prestations seront servies à leur niveau atteint à cette date jusqu à l extinction des droits et ne seront plus revalorisées, postérieurement à la date de dénonciation, par SMI Principe indemnitaire En aucun cas, concernant les garanties incapacité temporaire de travail, invalidité et incapacité permanente, le cumul des prestations versées par la Sécurité Sociale, SMI ou tout autre organisme ainsi que, notamment, les salaires ou revenus de remplacement ne peuvent conduire le membre participant à percevoir plus de 100 % de son dernier salaire net d activité, revalorisé sur la base du taux de revalorisation défini au présent règlement. Le complément de pension accordé par la Sécurité Sociale, au titre de l assistance d une tierce personne, aux invalides reconnus en 3 ème catégorie n entre pas dans ce calcul. En cas de dépassement, la prestation servie par SMI sera réduite à due concurrence. Le cas échéant, il pourra être réclamé au membre participant les prestations ou fractions de prestations indûment versées. 9
10 13.4 Avis de prolongation ou d interruption de travail En cas d envoi à la Caisse Primaire d Assurance Maladie de l avis d interruption de travail ou de prolongation d arrêt de travail au-delà des délais prévus par la réglementation (dans les deux jours suivant la date d interruption de travail et dans les deux jours suivant la prescription de prolongation) et en cas de versement par la Sécurité Sociale de prestations réduites, SMI ne compense pas la réduction de l indemnisation de base. L indemnité journalière complémentaire sera donc calculée sur la base de l indemnité journalière théorique qui aurait été versées par la Sécurité Sociale si le membre participant avait procédé à ces déclarations dans les délais requis Reprise d activité En cas de reprise totale ou partielle d activité, si le membre participant continue à bénéficier de la part de la Sécurité Sociale d indemnités journalières ou de rente d incapacité permanente ou d invalidité permanente, SMI accorde des prestations complémentaires réduites dans la limite fixée par le principe indemnitaire défini à l article 13.3 du présent règlement. L adhérent doit, sans délai, informer SMI de la reprise d activité totale ou partielle ou bien de toute modification de la situation du membre participant à l égard de la Sécurité Sociale Modifications de garanties En cas de modification des garanties, seuls les membres participants inscrits aux effectifs de l adhérent, y compris ceux en arrêt de travail pour maladie ou accident, à la date de cette modification seront garantis suivant ces nouvelles modalités et selon les conditions définies par SMI et acceptées par l adhérent pour leur prise en charge. Les membres participants dont le contrat de travail est rompu et qui ne bénéficient pas ou plus, de la portabilité des garanties telle que décrite à l article 17.3, seront couverts selon les modalités en vigueur à la date de leur radiation des effectifs de l adhérent. Article 14 Conditions de versement des prestations 14.1 Formalités et pièces justificatives Les formalités à accomplir et les pièces justificatives à fournir en cas de sinistre sont mentionnées en annexe au présent règlement mutualiste (annexe 1). SMI peut demander toute pièce justificative complémentaire nécessaire et se réserve le droit de vérifier l exactitude des déclarations sur les états de salaires de l adhérent. En tout état de cause, SMI n est engagée que sur le fondement des déclarations qui lui sont faites Contrôle Lors d une demande de prestation ou ultérieurement en cours de service, SMI peut, à tout moment, faire procéder à tous contrôles et visites médicales qu elle jugerait nécessaires, afin de vérifier si les conditions d exigibilité des prestations sont réunies. Le membre participant peut se faire assister par le médecin de son choix. 10
11 Le service des prestations peut être suspendu si l intéressé refuse ces contrôles ou refuse de fournir les pièces justificatives demandées par SMI. SMI n est pas tenue, dans ce cas, par la décision de la Sécurité Sociale. En tout état de cause, SMI s engage à informer l adhérent du contrôle et du résultat de celui-ci et de son incidence sur son droit à prestations Litiges médicaux En cas de contestation des conclusions du médecin conseil, il sera demandé, par l une ou l autre des parties au Président du Conseil Départemental de l Ordre des médecins du domicile du membre participant de nommer un médecin tiers qualifié en médecine d assurance ou en évaluation du dommage corporel, dont la décision est définitive pour les parties. Les honoraires du médecin conseil sont à la charge de SMI ainsi que les honoraires et les frais de nomination du tiers expert. Les honoraires du médecin du membre participant restent à sa charge. Toutefois, dans l hypothèse où le tiers expert confirmerait la décision médicale du médecin conseil de SMI à l égard du membre participant, les honoraires et les frais de nomination du tiers expert seront pris en charge pour moitié par SMI et pour moitié par le membre participant. Article 15 Détail des garanties et montants des prestations 15.1 Garanties Décès Capital Décès toutes causes a) Objet de la garantie et montant de la prestation En cas de décès du membre participant, quelle qu en soit la cause, il est versé au profit du ou des bénéficiaire(s) désignés tels que définis au paragraphe «Bénéficiaires des prestations», un capital dont le montant est défini au certificat d adhésion joint. b) Bénéficiaires des prestations Désignation type : Le capital décès est versé suivant l ordre de priorité suivant : à l époux survivant non divorcé ou non séparé de corps judiciairement ou, à défaut, au partenaire du membre participant lié par un pacte civil de solidarité (PACS) valablement conclu et en vigueur à la date de l événement ; à défaut par parts égales entre eux aux descendants, nés ou à naître, vivants ou représentés du membre participant ; à défaut par parts égales entre eux aux ascendants du membre participant ; à défaut aux héritiers du membre participant à proportion de leurs parts héréditaires. Le concubin n est pas assimilé au conjoint pour le bénéfice du capital décès. Par conséquent, si le membre participant souhaite affecter le bénéfice du capital décès à son concubin, il devra le 11
12 faire en effectuant une désignation expresse à l aide d un formulaire prévu à cet effet et fourni par SMI. Désignation particulière : Si cette désignation ne lui convient pas, ou si la désignation faite antérieurement n est plus adaptée à sa situation, le membre participant peut, à tout moment, faire une désignation expresse différente, par lettre adressée à SMI par acte sous seing privé ou par acte authentique. En cas de pluralité de bénéficiaires de même rang et en cas de prédécès de l un ou de plusieurs d entre eux, la part du capital lui (leur) revenant est versé aux autres bénéficiaires en fonction de leurs parts respectives. En cas de décès du bénéficiaire ou de tous les bénéficiaires désignés par le membre participant, les dispositions de l alinéa précédent s appliquent. L acceptation par le bénéficiaire de la désignation effectuée par le membre participant à son profit est soumise à l accord du membre participant. Cet accord peut prendre la forme : soit d une lettre sous seing privée signée par le membre participant et le bénéficiaire qu il a désigné ou d un acte authentique conclu entre le membre participant et le bénéficiaire qu il a désigné. Ils doivent être notifiés à SMI. soit d un avenant à son affiliation, signé du membre participant, du bénéficiaire désigné et de SMI. Si le bénéficiaire fait connaître dans ces conditions, en cours de contrat, son acceptation, le membre participant ne pourra plus modifier la désignation effectuée sans l accord du bénéficiaire acceptant. En tout état de cause, qu il existe ou non une désignation particulière, le ou les bénéficiaires de la majoration de la prestation pour enfants à charge versée en cas de décès sont les enfants à charge. c) Modalités de règlement des prestations Les capitaux sont versés en une seule fois à réception des justificatifs visés à l annexe «tableau récapitulatif des pièces à fournir» du présent règlement mutualiste. Si l enfant est mineur non émancipé ou majeur protégé, les capitaux sont servis pour son compte et sur un compte ouvert à son nom, à son représentant légal. Si l enfant est majeur, les capitaux lui sont versés directement, sur sa demande Perte Totale et Irréversible d Autonomie toutes causes ou accidentelle a) Objet de la garantie et montant de la prestation En cas de Perte Totale et Irréversible d Autonomie toutes causes ou par accident d un membre participant, SMI peut garantir le versement par anticipation du capital décès toutes causes et/ou du capital décès par accident au membre participant, sur sa demande, selon les conditions mentionnées au certificat d adhésion joint. Le membre participant est considéré en état de Perte Totale et Irréversible d Autonomie s il se trouve dans l impossibilité totale et définitive de se livrer à une activité quelconque pouvant lui 12
13 procurer gain ou profit et doit avoir recours à l assistance d une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. Est assimilé à la perte totale et irréversible d autonomie, l incapacité permanente résultant d un accident du travail ou d une maladie professionnelle dont le taux est au moins égal à 66 % avec attribution d une majoration pour tierce personne. Le versement du capital en cas de Perte Totale et Irréversible d Autonomie ou en cas d incapacité permanente résultant d un accident du travail ou d une maladie professionnelle met fin à la garantie «capital décès toutes causes» et / ou à la garantie «capital décès par accident» du membre participant. b) Bénéficiaires des prestations Le bénéficiaire des prestations versées en cas de Perte Totale et Irréversible d Autonomie est le membre participant lui-même. En revanche, le ou les bénéficiaires de la majoration de la prestation pour enfants à charge versée en cas de décès sont les enfants à charge. Cette majoration est versée au jour du décès du membre participant. c) Modalités de règlement des prestations Les capitaux sont versés en une seule fois à réception des justificatifs visés à l annexe «tableau récapitulatif des pièces à fournir» du présent règlement Capital en cas de décès par accident Décès par Accident SMI peut verser, en cas de décès du membre participant consécutif à un accident, le capital prévu au certificat d adhésion au(x) bénéficiaire(s) désigné(s), sous réserve que le décès intervienne dans les 6 mois suivant la date de l accident. L accident se définit, d une façon générale, comme l atteinte corporelle, non intentionnelle de la part du membre participant ou du bénéficiaire du capital, provenant de l action soudaine et involontaire d une cause extérieure imprévisible. Le montant de ce capital est fixé au certificat d adhésion Décès par Accident du travail SMI peut verser au(x) bénéficiaire(s) désigné(s), en cas de décès du membre participant résultant d un accident du travail reconnu comme tel, un capital dont le montant est défini au certificat d adhésion sous réserve que le décès intervienne dans les 6 mois suivant la date de l accident Décès par Accident de la circulation SMI peut verser au(x) bénéficiaire(s) désigné(s), en cas de décès du membre participant résultant d un accident de la circulation, un capital dont le montant est défini au certificat d adhésion, sous réserve que le décès intervienne dans les 6 mois suivant la date de l accident. 13
14 L accident de la circulation se définit comme l accident dont est victime le membre participant soit au cours d un trajet sur une voie publique ou privée du fait de l implication d un véhicule terrestre à moteur (qu il soit à l arrêt ou non), soit à l occasion d un parcours effectué par voie de terre, de fer, d air ou d eau lorsque l accident affecte le moyen de transport public ou privé utilisé Capital Double Effet En cas de décès avant l âge de 65 ans du conjoint du membre participant, tel que défini à l article du présent règlement mutualiste, survenant simultanément ou postérieurement à celui du membre participant et au plus tard à l issue des 12 mois suivant le décès de celui-ci, SMI peut verser par parts égales aux enfants qui étaient à la charge du membre participant et qui sont encore à la date de son décès à la charge du conjoint, un capital dont le montant global est fixé au certificat d adhésion Rente éducation a) Objet de la garantie et montant de la prestation En cas de décès du membre participant, quelle qu en soit la cause, il peut être versé à chaque enfant à charge, tel que défini à l article du présent règlement, une rente temporaire dont le montant annuel, fonction de leur âge, est définie au certificat d adhésion joint. La majoration éventuelle de la rente liée à un changement d âge intervient au premier jour du trimestre civil suivant l anniversaire de l enfant. b) Bénéficiaires des prestations Les bénéficiaires des rentes éducation sont le ou les enfants à charge du membre participant tels que définis à l article du présent règlement mutualiste. La qualité d enfant à charge s apprécie à la date de l événement ouvrant droit à prestations. Si le bénéficiaire est mineur non émancipé ou majeur protégé, la rente est servie pour son compte et sur un compte ouvert à son nom, à son représentant légal. Si l enfant est majeur, la rente lui est versée directement, sur sa demande. c) Modalités de règlement des prestations Les rentes éducation sont versées trimestriellement et à terme échu sur production des pièces et justificatifs visés à l annexe «tableau récapitulatif des pièces à fournir» et sont calculées à compter du 1 er jour du mois civil qui suit le décès du membre participant. Le service des rentes éducation cesse : au dernier jour du trimestre civil au cours duquel l enfant cesse d être à charge au sens de l article du présent règlement, au dernier jour du trimestre civil au cours duquel l enfant à charge atteint l âge terme de versement de la prestation rente éducation tel que défini au certificat d adhésion, et en tout état de cause, au jour du décès du bénéficiaire. 14
15 15.2 Définitions Enfants à charge Sont réputés à charge du membre participant, ses enfants légitimes, reconnus, adoptifs ou recueillis, ainsi que ceux de son époux (se) non divorcé ou non séparé de corps judiciairement ou de son partenaire lié par un PACS valablement conclu et en vigueur, dont le membre participant a la garde ou pour lesquels il assume la charge effective et permanente de leur entretien ou verse une pension alimentaire en application d une décision de justice, sous réserve que ces enfants soient : nés ou à naître dans les 300 jours suivant le décès du membre participant, si ce dernier est le parent légitime, âgés de moins de 18 ans (jusqu au dernier jour du trimestre civil suivant le 18 ème anniversaire), âgés de plus de 18 ans et de moins de 21 ans (jusqu au dernier jour du trimestre civil suivant le 21 ème anniversaire), s ils ne se livrent à aucune activité rémunérée ou s ils sont à la recherche d un premier emploi et inscrits à ce titre au Pôle Emploi (sur présentation de l avis d imposition ou de l attestation Pôle Emploi), âgés de moins de 26 ans (jusqu au dernier jour du trimestre civil suivant le 26 ème anniversaire) s ils poursuivent leurs études et sont inscrits à ce titre au régime de Sécurité Sociale des Etudiants (sur présentation du certificat de scolarité ou de la carte d étudiant), âgés de moins de 26 ans (jusqu au dernier jour du trimestre civil suivant le 26 ème anniversaire), s ils sont sous contrat d apprentissage ou sous contrat de professionnalisation (sur présentation du contrat d apprentissage ou de professionnalisation), quel que soit leur âge, atteints, avant leur 18 ème anniversaire, d une invalidité ou incapacité permanente et sous réserve qu ils soient titulaires de la carte d invalidité prévue à l article L du Code de l action sociale et des familles (sur présentation de la carte d invalidité) Conjoint Pour la garantie double effet et pour le calcul du montant des capitaux décès, le conjoint est défini comme étant soit l époux ou l épouse du membre participant non divorcé(e) ou non séparé(e) de corps judiciairement à la date de l événement donnant lieu à prestation, soit le partenaire du membre participant lié par un pacte civil de solidarité (PACS) valablement conclu et en vigueur à la date de l événement donnant lieu à prestations. Conformément à l article , pour la dévolution du capital décès selon la désignation par défaut, le concubin notoire ne peut pas être assimilé au conjoint Garantie Incapacité Temporaire Totale a) Objet de la garantie et montant de la prestation En cas d arrêt de travail consécutif à une maladie ou un accident d ordre professionnel ou non, ouvrant droit à indemnisation par la Sécurité Sociale, SMI verse des indemnités journalières 15
16 complémentaires à celles versées par la Sécurité Sociale dont les conditions de versement et les montants sont définis au certificat d adhésion joint. b) Bénéficiaires des prestations Le bénéficiaire des indemnités journalières est le membre participant. c) Modalités de règlement des prestations Les prestations sont servies par SMI à l issue d une franchise définie au certificat d adhésion. La franchise se définit comme la durée d arrêt de travail total pendant laquelle le membre participant ne peut prétendre aux prestations. Cette franchise peut être : continue, c est-à-dire constituée d une suite ininterrompue de journées d incapacité temporaire totale de travail ; en relais ou en complément relais des obligations afférentes au maintien de salaire mises à la charge de l employeur en vertu des dispositions du Code du travail, de la convention collective, de l accord collectif ou de l accord national interprofessionnel ou de tout autre usage applicable au sein de l entreprise adhérente et en vigueur à la date de l adhésion du présent règlement mutualiste. La reconstitution du crédit d indemnisation s effectue conformément aux dispositions légales ou conventionnelles applicables. Le délai de franchise commence à courir au premier jour de chaque arrêt de travail et au plus tôt à compter de la date d affiliation du membre participant. Le versement des indemnités journalières par SMI est subordonné au versement des indemnités journalières par la Sécurité Sociale ; elles sont calculées compte tenu des règles de la Sécurité Sociale en vigueur à la date d effet du présent règlement mutualiste. Le nombre d indemnités journalières servies par SMI est déterminé par rapport au nombre de jours calendaires. Les demandes d indemnités journalières doivent être présentées dès réception des décomptes de prestations de la Sécurité Sociale auprès de SMI, dès lors que la franchise définie au certificat d adhésion a été atteinte. Les indemnités journalières sont versées par SMI, sur production des justificatifs visés à l annexe «tableau récapitulatif des pièces à fournir», directement à l adhérent, sauf en cas de rupture du contrat de travail ; dans ce dernier cas, elles sont versées directement au membre participant sur présentation des décomptes de prestations en espèces émanant de la Sécurité Sociale. SMI est habilitée à demander au membre participant toutes pièces justifiant le versement des indemnités journalières versées par la Sécurité Sociale. d) Terme de l indemnisation La prestation cesse d être versée lors de la survenance du premier des événements suivants : au jour de la reprise du travail à temps complet du membre participant, 16
17 au jour de la reprise du travail à temps partiel du membre participant, sauf si celle-ci est autorisée pour des raisons thérapeutiques et que des prestations sont servies par la Sécurité Sociale (entraînant alors une réduction des prestations complémentaires à hauteur du salaire perçu, en sorte que la somme du salaire à temps partiel des indemnités journalières de la Sécurité Sociale et des indemnités journalières complémentaires ne soit pas supérieure au salaire que le membre participant percevait avant l arrêt de travail revalorisé), à la date de liquidation totale de la pension de retraite du membre participant, servie par la Sécurité Sociale, à l exception des membres participants se trouvant en situation de cumul emploi retraite tel que défini par l article L du Code de la Sécurité Sociale, à la date de reconnaissance de l état d invalidité ou d incapacité permanente professionnelle du membre participant, à la date à laquelle le membre participant cesse de percevoir des indemnités journalières de la Sécurité Sociale, au plus tard, au 1095 ème jour d arrêt de travail, au jour du décès du membre participant. e) Cas particulier : la rechute Tout nouvel arrêt de travail, imputable à une maladie ou à un accident ayant déjà donné lieu à paiement des indemnités journalières complémentaires et survenant dans un délai maximum de deux mois suivant la reprise du travail, est considéré comme une rechute. Aucune franchise, en dehors de celle éventuellement pratiquée par la Sécurité Sociale, n est alors appliquée et les prestations sont servies et calculées comme celles de l arrêt de travail précédent. Les membres participants doivent fournir à SMI toute information utile pour permettre de vérifier le respect de ces dispositions. Si le membre participant refuse de fournir les informations, SMI traitera l indemnisation de l arrêt de travail comme un arrêt initial Garanties Incapacité permanente professionnelle et Invalidité permanente a) Objet de la garantie et montant de la prestation SMI verse une rente complémentaire à celle versée par la Sécurité Sociale dont le montant annuel est défini au certificat d adhésion joint, et ce, dès que le membre participant bénéficie du versement par la Sécurité Sociale : soit d une rente d Incapacité permanente professionnelle, d un taux égal ou supérieur à 33 %, consécutif à un accident ou à une maladie d ordre professionnel, telle que visée à l article L du Code de la Sécurité Sociale, soit d une pension d Invalidité permanente 1 ère, 2 ème ou 3 ème catégorie. Par invalidité, il faut entendre la réduction de la capacité de travail ou de gain reconnue par la Sécurité Sociale et entraînant le classement dans l une des catégories suivantes d invalides visées à l article L du Code de la Sécurité Sociale : - 1 ère catégorie : Invalides capables d exercer une activité rémunérée ; - 2 ème catégorie : Invalides absolument incapables d exercer une profession quelconque ; 17
18 - 3 ème catégorie : Invalides qui, étant absolument incapables d exercer une profession, sont, en outre, dans l obligation d avoir recours à l assistance d une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. b) Bénéficiaires des prestations Le bénéficiaire des rentes est le membre participant. c) Modalités de règlement des prestations Le versement des prestations par SMI est subordonné au versement des prestations par la Sécurité Sociale. Les rentes versées par SMI sont calculées compte tenu des règles de la Sécurité Sociale en vigueur à la date d effet du règlement et sont servies à compter de la date de versement de la rente d invalidité ou d incapacité permanente par la Sécurité Sociale. En aucun cas, la somme des pensions d invalidité ou d incapacité, perçues de la Sécurité Sociale et de SMI en application du présent règlement et, le cas échéant des rémunérations perçues par le membre participant au titre d une activité professionnelle, ne peut excéder le montant de la rémunération qu il percevait au titre de son activité professionnelle avant son classement en invalidités ou incapacité permanente ou, le cas échéant, son arrêt de travail initial. Elles sont versées trimestriellement à terme échu. En cas de modification de la catégorie ou du taux d incapacité permanente reconnu par la Sécurité Sociale, la rente versée par SMI est modifiée à partir de la même date. Si le versement de la rente d invalidité ou d incapacité permanente par la Sécurité Sociale n est pas précédé d une période d incapacité temporaire totale, il n est pas fait application de la franchise prévue à la garantie Incapacité Temporaire pour le versement des prestations par SMI. Les demandes de rentes doivent être effectuées dès réception des décomptes de prestations de la Sécurité Sociale auprès de SMI. Les rentes sont versées par SMI au membre participant, sur production des justificatifs visés à l annexe I, trimestriellement à terme échu. SMI est habilitée à demander au membre adhérent toutes pièces justifiant le versement des rentes d incapacité permanente ou d invalidité permanente. d) Terme de l indemnisation La prestation cesse d être versée lors de la survenance du 1 er des événements suivants : à la date d effet de la liquidation de la pension de retraite du membre participant, servie par la Sécurité Sociale, du jour où le taux d incapacité permanente devient inférieur à 33 %, du jour où cesse le classement dans les 1 ère, 2 ème ou 3 ème catégories d invalidité, 18
19 du jour auquel le membre participant cesse de percevoir une rente d invalidité ou d incapacité permanente de la Sécurité Sociale, au jour du décès du membre participant. Le service des rentes, interrompu est automatiquement repris dans les limites fixées par le contrat à compter du jour où la Sécurité Sociale considère que le taux d incapacité permanente redevient supérieur ou égal à 33 % ou procède à un nouveau classement en invalidité ou reprend le versement d une rente d invalidité ou d incapacité permanente. Chapitre V Prise d effet, suspension, cessation et maintien des garanties Article 16 Prise d effet, suspension et cessation des garanties 16.1 Prise d effet des garanties Les garanties entrent en vigueur pour un membre participant : soit à la date de prise d effet du contrat indiquée au certificat d adhésion, s il fait partie de la catégorie définie au certificat d adhésion, soit à compter de sa date d embauche au sein de la catégorie définie au certificat d adhésion lorsqu il est embauché postérieurement à la date d effet du présent règlement mutualiste de prévoyance complémentaire, soit à compter de sa date d entrée dans la catégorie définie au certificat d adhésion joint. Les salariés dont le contrat de travail est suspendu pour maladie ou invalidité à la date de prise d effet des garanties ainsi définie sont pris en charge dans les conditions prévues au certificat d adhésion. Les salariés dont le contrat de travail est suspendu pour toute autre cause sont garantis à compter de leur reprise du travail. Lorsqu une sélection médicale est requise telle que définie à l article 18.4, les garanties entrent en vigueur au moment de la réception des questionnaires de santé entièrement renseignés signés le cas échéant, des différentes pièces complémentaires demandés par le médecin conseil par SMI lors de l adhésion. L entrée en vigueur des garanties suppose également le respect, par l adhérent, des dispositions de l article 18.1 relatives à ses obligations déclaratives Suspension des garanties En cas de suspension du contrat de travail d un membre participant ne donnant pas lieu à indemnisation (que ce soit sous la forme d un maintien total ou partiel de salaire par l employeur ou sous la forme de versement d indemnités journalières complémentaires ou de rentes versées directement par l employeur ou pour son compte par l intermédiaire d un tiers), les garanties sont suspendues de plein droit et aucune cotisation n est due. L incapacité, l invalidité ou le décès 19
20 survenant durant cette période ne peuvent donner lieu à indemnisation au titre du présent règlement mutualiste. La suspension des garanties : intervient dès la date à laquelle le salarié ne bénéficie plus d aucune indemnisation par son employeur ou un tiers ; s achève dès qu il bénéficie à nouveau d une indemnisation (sous forme d un maintien total ou partiel de salaire par l employeur ou sous forme de versement d indemnités journalières complémentaires ou de rentes directement versées par l employeur ou pour son compte par l intermédiaire d un tiers), ou dès sa date de reprise de travail. La fin de la suspension des garanties suppose que SMI ait été informée par l adhérent de la reprise du travail ou de la reprise d une indemnisation, dans les conditions définies à l article Cessation des garanties Les garanties cessent : à la date à laquelle le membre participant cesse d appartenir à la catégorie définie au certificat d adhésion ; à la date d effet de la liquidation d une pension vieillesse de la Sécurité Sociale du membre participant, à l exception des personnes en situation de cumul emploi retraite et lié à ce titre à l entreprise adhérente par un contrat de travail, tel que défini par l article L du Code de la Sécurité Sociale ; lors de la cessation du versement des prestations de la Sécurité Sociale qu elles complètent ; à la date de rupture du contrat de travail du membre participant, sous réserve des dispositions afférentes à la portabilité des droits dans le cadre de l article 14 de l ANI du 11 janvier Si le membre participant satisfait aux conditions pour recevoir des prestations de SMI, celles-ci continuent toutefois à lui être versées jusqu à extinction de ses droits ; et en tout état de cause, à la date de dénonciation de l adhésion de l employeur au présent règlement, sous réserve des dispositions afférentes au maintien de la garantie décès prévu à l article Les prestations en cours de service ou résultant d un événement garanti survenu postérieurement à la date d affiliation du membre participant et antérieurement à la date de résiliation du contrat continuent toutefois à être servies au niveau atteint jusqu à l extinction des droits. Lorsque l adhésion de l employeur au règlement mutualiste est résilié, dans le délai de deux mois suivant la date de résiliation de l adhésion de l employeur au présent règlement mutualiste, les salariés peuvent demander à SMI de leur communiquer les modalités et conditions tarifaires dans lesquelles une couverture individuelle peut être maintenue à leur profit. 20