Source: https://de.openlegaldata.io/case/bsg-2017-12-19-b-1-kr-1717-r
Timestamp: 2020-08-04 14:04:40
Document Index: 54972123

Matched Legal Cases: ['§ 108', '§ 137', '§ 6', '§ 2', '§ 109', 'Art 1', '§ 7', 'Art 8', '§ 17', 'Art 4', '§ 109', '§ 6', 'Art 2', '§ 7', '§ 18', '§ 6', '§ 11', '§ 18', '§ 6', '§ 11', '§ 6', '§ 109', '§ 17', '§ 137', '§ 137', 'Art 1', '§ 91', '§ 137', '§ 137', '§ 137', 'Art 1', '§ 2', '§ 15', '§ 18', '§ 137', '§ 137', '§ 137', '§ 22', 'Art 1', '§ 137', '§ 6', '§ 6', '§ 9', '§ 6', '§ 6', '§ 1', '§ 6', '§ 39', '§ 11', '§ 82', '§ 9', '§ 6', '§ 11', '§ 13', '§ 6', '§ 11', '§ 9', '§ 137', '§ 4', '§ 137', '§ 137', '§ 6', '§ 11', '§ 9', '§ 137', '§ 12', '§ 13', '§ 12', '§ 18', '§ 63', '§ 69', '§ 2', '§ 7', '§ 35', '§ 137', '§ 27']

Urteil vom Bundessozialgericht (1. Senat) - B 1 KR 17/17 R - Open Legal Data
Die Klägerin behandelte in ihrem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte, an einem homogenen Lungenemphysem und COPD (Stadium IV) leidende U. F. (im Folgenden: Versicherte) stationär (2. bis 9.7.2013). Sie implantierte ihr endobronchiale Nitinolspiralen (Lungenvolumenreduktionsspulen - Coils) und berechnete die Fallpauschale (Diagnosis Related Group 2013 ) E05A (Andere große Eingriffe am Thorax mit äußerst schweren CC; 12 250,08 Euro nebst 93,56 Euro Zuschlägen) und das Zusatzentgelt 76197519 (9800 Euro) für die Implantation der Coils. Den Rechnungsbetrag (22 143,64 Euro abzüglich 80 Euro Selbstbeteiligung) beglich die Beklagte zunächst. Auf der Grundlage eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), wonach es sich um eine dem Qualitätsgebot nicht entsprechende, experimentelle Methode handele, forderte sie vergeblich den gesamten Rechnungsbetrag zurück. Hierauf kürzte sie in Höhe von 22 143,64 Euro unstreitige Rechnungsbeträge, die die Vergütung für die Behandlung anderer Versicherter durch die Klägerin betrafen. Das SG hat die Klage abgewiesen, weil die Klägerin die geltend gemachten Forderungen nicht hinreichend bezeichnet habe (Gerichtsbescheid vom 24.2.2016). Das LSG hat die Beklagte zur Zahlung von 80 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 % über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 7.3.2014 verurteilt und im Übrigen die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Abgesehen von den zu Unrecht mit aufgerechneten 80 Euro Selbstbeteiligung stehe der Beklagten ein Anspruch auf Erstattung des übrigen Rechnungsbetrags zu. Sie habe insoweit wirksam 22 063,64 Euro aufgerechnet. Die Klägerin habe durch die Behandlung der Versicherten keinen Vergütungsanspruch erworben. Die Implantation der Coils als alleiniger Grund für die stationäre Behandlung der Versicherten sei nach dem überzeugenden MDK-Gutachten (Dr. S.) nicht erforderlich gewesen. Sie erfülle nicht die Voraussetzungen des Qualitätsgebots, das im stationären Bereich gelte. Weder § 137c SGB V noch § 6 Abs 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) schränkten dies ein. Auch seien die Voraussetzungen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung (§ 2 Abs 1a SGB V) nicht erfüllt. Die Klägerin habe auch nicht darauf vertrauen dürfen, dem Qualitätsgebot nicht entsprechende Leistungen zu Lasten der KKn abrechnen zu dürfen (Urteil vom 23.11.2016).
a) Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 S 3 SGB V (idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art 8 Nr 2 Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2010, BGBl I 2309, mWv 1.1.2011) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG - idF durch Art 4 Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.2.2013, BGBl I 277, mWv 26.2.2013; vgl entsprechend BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge) konkretisiert. Im vorliegenden Fall sind ua die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2013 (Fallpauschalenvereinbarung 2013 - FPV 2013) einschließlich der Anlagen 1 bis 7 (insbesondere Anlage 1 Teil a) Fallpauschalen-Katalog 2013) maßgebend. Beachtlich ist ferner nach § 6 Abs 2 KHEntgG (idF durch Art 2 Nr 6 Buchst b Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534) iVm § 7 Abs 1 S 1 Nr 6 KHEntgG die zwischen der Klägerin (als Vertragspartei nach § 18 Abs 2 KHG iVm § 6 Abs 2 S 1, § 11 Abs 1 S 1 KHEntgG) und ua dem Verband der Ersatzkassen e. V. (als Arbeitsgemeinschaft nach § 18 Abs 2 Nr 2 KHG iVm § 6 Abs 2 S 1, § 11 Abs 1 S 1 KHEntgG), dem auch die Beklagte angehört, geschlossene "Vereinbarung über die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) gemäß § 6 Abs. 2 Satz 6 KHEntgG für das Jahr 2013" vom 9.4.2013 (im Folgenden: NUB-Vereinbarung; zur Verbindlichkeit solcher Vereinbarungen für am Vertragsschluss nicht Beteiligte vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 59 RdNr 12, dort zu einer Pflegesatzvereinbarung auf der Grundlage des § 17 Abs 1 Bundespflegesatzverordnung). Das Regierungspräsidium Stuttgart hat diese Vereinbarung genehmigt (Bescheid vom 19.4.2013).
Die Klägerin meint, im Zeitpunkt der Erörterung der Evidenzlage zwischen ihr und den Sozialleistungsträgern am 29.5.2012 habe bereits die positive Phase-II-Studie von Slebos vorgelegen, unter deren Berücksichtigung sich die Vertragsparteien zum Abschluss der NUB-Vereinbarung entschlossen hätten. Im Zeitpunkt der Implantation der Coils bei der Versicherten sei zudem die Studie von Shah et al veröffentlicht gewesen (Endobronchial coils for the treatment of severe emphysema with hyperinflation ; a randomised controlled trial, The Lancet Respiratory Medicine 2013, 1 <3>, 233 ff). Die Klägerin setzt sich nicht damit auseinander, dass das MDK-Gutachten, auf das sich das LSG gestützt hat, beide Studien in seine Untersuchung einbezogen und ausführlich gewürdigt hat, wenn auch nicht in ihrem Sinn. Sie geht auch nicht darauf ein, dass das LSG ausdrücklich die Studie von Shah et al benannt und die dort fehlende Verblindung für die nicht ausreichende Aussagekraft angeführt hat.
a) Der oben aufgezeigte Maßstab des Qualitätsgebots liegt auch der Regelungskonzeption des Verbotsvorbehalts gemäß § 137c SGB V zugrunde. § 137c Abs 1 SGB V (idF durch Art 1 Nr 54 Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2011, BGBl I 2983) bestimmt: "Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 überprüft auf Antrag des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder eines Bundesverbandes der Krankenhausträger Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen, daraufhin, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind. Ergibt die Überprüfung, dass der Nutzen einer Methode nicht hinreichend belegt ist und sie nicht das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, insbesondere weil sie schädlich oder unwirksam ist, erlässt der Gemeinsame Bundesausschuss eine entsprechende Richtlinie, wonach die Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden darf. Ergibt die Überprüfung, dass der Nutzen einer Methode noch nicht hinreichend belegt ist, sie aber das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss eine Richtlinie zur Erprobung nach § 137e. Nach Abschluss der Erprobung erlässt der Gemeinsame Bundesausschuss eine Richtlinie, wonach die Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden darf, wenn die Überprüfung unter Hinzuziehung der durch die Erprobung gewonnenen Erkenntnisse ergibt, dass die Methode nicht den Kriterien nach Satz 1 entspricht. Ist eine Richtlinie zur Erprobung nicht zustande gekommen, weil es an einer nach § 137e Absatz 6 erforderlichen Vereinbarung fehlt, gilt Satz 4 entsprechend."
An diesem Grundsatz hat die Einfügung des Abs 3 in § 137c SGB V durch Art 1 Nr 64 Buchst b Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz vom 16.7.2015, BGBl I 1211, mWv 23.7.2015) nichts geändert. Der Gesetzgeber hat die grundsätzliche Ausrichtung der Leistungsansprüche Versicherter am Qualitätsgebot auch bei Krankenhausbehandlung bisher nicht beseitigt (vgl zB § 2 Abs 1 und Abs 1a, § 15 Abs 1 S 1, §§ 18, 27, 28, 39, 69, 70, 137c Abs 1 S 1 SGB V; vgl BSG SozR 4-2500 § 137 Nr 6 RdNr 30). Soweit die Klägerin dagegen für den hier betroffenen Behandlungszeitraum im Jahr 2013 geltend macht, durch § 137c Abs 3 SGB V ergebe sich schon iS einer rückwirkenden Klarstellung eine Einschränkung des Qualitätsgebots, beachtet sie nicht, dass diese Auffassung im Wortlaut des § 137c SGB V keine Stütze findet und der Gesetzgeber der Vorschrift keine Rückwirkung beigemessen hat. Sie ist erst ab 23.7.2015 für die Zukunft in Kraft getreten. Die Klägerin verkennt auch, dass eine in Anspruch genommene Befugnis des Gesetzgebers zur authentischen Interpretation für die rechtsprechende Gewalt nicht verbindlich ist. Sie schränkt weder die Kontrollrechte und -pflichten der Fachgerichte und des BVerfG ein noch relativiert sie die verfassungsrechtlichen Maßstäbe im Hinblick auf die Rückwirkung von Normbefehlen (vgl nur BVerfGE 131, 20, 37 mwN; BVerfGE 126, 369, 392 = SozR 4-5050 § 22b Nr 9 RdNr 73). Unerheblich ist, dass die Begründung zu Art 1 Nr 64 GKV-VSG-Entwurf (§ 137c Abs 3 SGB V) von einer "gesetzlichen Konkretisierung und Klarstellung" spricht (vgl BT-Drucks 18/4095 S 121).
cc) Dem entspricht auch der im Wortlaut klar zum Ausdruck gekommene Regelungszweck der Norm. Sie stellt ein Verfahren zur Verfügung, ökonomisch noch nicht sachgerecht im Fallpauschalenkatalog abgebildete Leistungen zu vergüten (§ 6 Abs 2 S 1 KHEntgG), soweit eine Methode nicht vom GBA in einer Verbots-RL ausgeschlossen ist. Leistungen, die neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zum Gegenstand haben, sollen in Abgleich mit der bisherigen Vergütungsstruktur ökonomisch bewertet und in das zwingende öffentlich-rechtliche Preisrecht nach KHG und KHEntgG eingeordnet werden. Nach § 6 Abs 2 S 3 KHEntgG hat das Krankenhaus vor der Vereinbarung einer gesonderten Vergütung bis spätestens zum 31.10. von den Vertragsparteien nach § 9 KHEntgG (Spitzenverband Bund der KKn, Verband der Privaten Krankenversicherung, Deutsche Krankenhausgesellschaft) eine Information einzuholen, ob die neue Methode mit den bereits vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten sachgerecht abgerechnet werden kann. Dazu haben noch die Spitzenverbände der KKn, der Verband der Privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft eine "Vereinbarung zu § 6 Absatz 2 Satz 3 KHEntgG - Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden - (NUB)" vom 17.12.2004 geschlossen. Sie haben mit dieser das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) beauftragt, die bis zum 31.10. eines Jahres gemäß § 6 Abs 2 S 3 KHEntgG zu stellenden Anfragen stellvertretend für die Vertragsparteien entgegenzunehmen, die bei ihm eingegangenen Anfragen aufzuarbeiten und über die Sachgerechtigkeit der Vergütung der angefragten Methode/Leistung nach eigenem Ermessen unter Berücksichtigung der bei den Weiterentwicklungsprozessen der vergangenen Jahre erlangten Kenntnisse zu entscheiden (§ 1 Abs 1 S 1 dieser Vereinbarung). Fragen, die methodenbezogen den allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse betreffen, gehören gesetzeskonform nicht dazu (vgl InEK, "Anfragen nach § 6 Abs. 2 KHEntgG für 2013 - Verfahrenseckpunkte", Stand 3.9.2012; InEK-Handbuch zum Datenportal, S 105 ff, Stand 2017; ebenso Clemens, MedR 2012, 769, 772 f; Felix, MedR 2012, 777, 781 f, allerdings unzutreffend von einer umfassenden Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt im Bereich des § 39 SGB V ausgehend). Die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG haben die InEK-Information bei ihrer Vereinbarung (nur) zu berücksichtigen (aA wohl Felix, MedR 2012, 777, 780 f, die - auch deshalb - die NUB-Vereinbarung vom 17.12.2004 mangels verfassungskonformer Rechtsgrundlage für nichtig hält, aaO, S 782; vgl auch Genzel/Degener-Hencke in Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl 2010, § 82 RdNr 241 ff, zur Delegation der den Vertragsparteien nach § 9 KHEntgG übertragenen Aufgabe auf das InEK). Abgesehen von der Möglichkeit, das Bewertungsverfahren beim GBA zu beantragen (§ 6 Abs 2 S 8 KHEntgG), enthalten das KHEntgG und das KHG für nicht vom GBA ausgeschlossene Methoden keine Regelungen, die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG zur Prüfung verpflichten, dass die durch das Zusatzentgelt zu vergütende Methode dem Qualitätsgebot entspricht. Auch die Schiedsstelle nach § 13 KHEntgG hat mangels eines sich aus dem Preisrecht ergebenden Prüfungsmaßstabs keine das Qualitätsgebot betreffende eigene positive Prüfungskompetenz, sondern nur die Befugnis, vom GBA eine Stellungnahme einzuholen (§ 6 Abs 2 S 9 KHEntgG). Dies sichert, dass die Schiedsstelle keine Vereinbarung durch ihren Spruch ersetzt, wenn die verhandelte Methode vom GBA aus dem GKV-Leistungskatalog ausgeschlossen ist. Wollen die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG Gewissheit erlangen, ob eine preisrechtliche Vergütungsabrede oder der diese ersetzende Schiedsstellenspruch über eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode dem Qualitätsgebot entspricht, müssen sie auf die Vertragsparteien nach § 9 KHEntgG dahingehend einwirken, dass diese einen Antrag auf Bewertung der Methode beim GBA stellen. Weder die Vergütungsabrede über ein Zusatzentgelt noch der diese Vergütungsabrede ersetzende Schiedsspruch enthalten eine die Bewertung des GBA ersetzende, rechtserhebliche Aussage über die Konformität der Methode mit dem Qualitätsgebot.
§ 137c SGB V 13x (nicht zugeordnet)
KHEntgG § 4 Vereinbarung eines Erlösbudgets 1x
1 BvR 1665/07 1x (nicht zugeordnet)
§ 137e Abs 6 SGB V 1x (nicht zugeordnet)
§ 137c Abs 1 SGB V 2x (nicht zugeordnet)
KHEntgG § 6 Vereinbarung sonstiger Entgelte 18x
KHEntgG § 11 Vereinbarung für das einzelne Krankenhaus 4x
KHEntgG § 9 Vereinbarung auf Bundesebene 4x
§ 137e SGB V 4x (nicht zugeordnet)
1 KR 14/14 1x (nicht zugeordnet)
KHEntgG § 12 Vorläufige Vereinbarung 1x
12 KR 16/14 1x (nicht zugeordnet)
KHEntgG § 13 Schiedsstelle 3x
§ 12 Abs 1 SGB V 4x (nicht zugeordnet)
KHG § 18 Pflegesatzverfahren 5x
§§ 63, 64 SGB V und in dem KHG, dem KHEntgG 2x (nicht zugeordnet)
§ 69 Abs 1 SGB V 1x (nicht zugeordnet)
§ 2 Abs 1a SGB V 4x (nicht zugeordnet)
KHEntgG § 7 Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen 2x
§ 35c SGB V 1x (nicht zugeordnet)
1 KR 1/17 1x (nicht zugeordnet)
§ 137c Abs 3 SGB V 3x (nicht zugeordnet)
§ 27 Abs 1 SGB V 1x (nicht zugeordnet)