Source: https://www.anwalt24.de/urteile/bsg/2014-06-18/b-3-kr-10_13-r
Timestamp: 2017-10-17 14:07:27
Document Index: 140597893

Matched Legal Cases: ['§ 195', '§ 197', '§ 39', '§ 275', 'Art 1', '§ 54', '§ 275', '§ 69', '§ 362', '§ 109', '§ 7', '§ 9', '§ 17', '§ 112', '§ 69', '§ 387', '§ 140', '§ 109', '§ 109', '§ 14', '§ 137', '§ 51', '§ 387', '§ 28', '§ 48', '§ 387', '§ 275', '§ 27', '§ 27', '§ 27', '§ 195', '§ 24', '§ 195', '§ 196', '§ 197', '§ 39', '§ 197', '§ 39', '§ 195', '§ 39', '§ 197', '§ 39', '§ 195', '§ 24', '§ 39', '§ 275', '§ 275', '§ 275']

BSG, 18.06.2014 - B 3 KR 10/13 R - Abrechnung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Anspruch des Krankenhausträgers auf Zahlung der Aufwandspauschale bei unverändert gebliebenem Rechnungsbetrag | anwalt24.de
Urt. v. 18.06.2014, Az.: B 3 KR 10/13 R
Referenz: JurionRS 2014, 24249
Aktenzeichen: B 3 KR 10/13 R
SG Darmstadt - 27.02.2013 - AZ: S 10 KR 763/11
§§ 195ff RVO
Breith. 2015, 122-128
NZS 2014, 742-745
ZMGR 2014, 347-350
Az: B 3 KR 10/13 R
S 10 KR 763/11 (SG Darmstadt)
Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat ohne mündliche Verhandlung am 18. Juni 2014 durch den Richter S c h r i e v e r als Vorsitzenden, die Richterin Dr. W a ß e r und den Richter Dr. E s t e l m a n n sowie die ehrenamtlichen Richter H e r r m a n n y und R i e s
Die bei der Beklagten versicherte Patientin F.C. wurde in der Zeit vom 3. bis 25.2.2008 zur Entbindung mittels Kaiserschnitt (Sectio caesarea) in der von der klagenden Gesellschaft betriebenen Klinik vollstationär behandelt. Die Klägerin berechnete der Beklagten hierfür auf der Basis des DRG-Entgeltkataloges 2008 die DRG O01F (Sectio caesarea ohne komplizierende Diagnose, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete Wochen [SSW], ohne komplexe Diagnose) mit entsprechenden Zuschlägen. Die Beklagte glich die Rechnung vollständig aus und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Überprüfung des Behandlungsfalls. Dieser beanstandete die Abrechnung nicht, sodass die Klägerin am 26.5.2009 eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro in Rechnung stellte. Die Beklagte zahlte zunächst, forderte die Aufwandspauschale aber mit Schreiben vom 21.1.2011 zurück. Eine stationäre Entbindung sei eine Leistung nach § 197 RVO, während die Aufwandspauschale nur für Behandlungsfälle nach § 39 SGB V in Betracht komme. Nach erfolgloser Rückforderung erklärte die Beklagte am 15.4.2011 die Verrechnung ihres Erstattungsanspruchs mit einer unstreitigen Zahlungsforderung der Klägerin (Rechnung vom 11.4.2011, Rechnungsnr: 3-0142377, Patientin E.S.).
2. Die Revision ist auch begründet, denn die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V (idF von Art 1 Nr 185 Buchst a Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung [GKV-WSG] vom 26.3.2007, BGBl I 378). Der zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG verfolgte Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V ist bereits durch die Zahlung seitens der Beklagten erloschen (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 362 Abs 1 BGB). Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf Zahlung eines restlichen Vergütungsanspruchs in Höhe von 100 Euro aus der Behandlung der Patientin E.S. Rechtsgrundlage ist insoweit § 109 Abs 4 S 3 SGB V (idF des GKV-WSG) iVm § 7 Abs 1 S 1 KHEntgG (idF durch das GKV-Finanzierungsgesetz vom 22.12.2010, BGBl I 2309) und § 9 Abs 1 KHEntgG (idF durch das Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 [Krankenhausfinanzierungsreformgesetz - KHRG] vom 17.3.2009, BGBl I 534) sowie § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (ebenfalls idF durch das KHRG vom 17.3.2009, BGBl I 534) iVm der Anlage 1 Teil a) des Fallpauschalen-Katalogs der G-DRG-Version 2011 sowie dem zwischen der Hessischen Krankenhausgesellschaft eV und den Krankenkassen bzw deren Verbänden geschlossenen Vertrag über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung gemäß § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V idF vom 31.5.2002 und der Pflegesatzvereinbarung der Beteiligten für das Jahr 2011. Gegen diesen unstreitigen Vergütungsanspruch der Klägerin hat die Beklagte mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in Höhe von 100 Euro wirksam aufgerechnet.
a) Rechtsgrundlage für die von einer Krankenkasse vorgenommene Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch zur Erfüllung von Zahlungsansprüchen der Krankenhäuser ist § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm §§ 387 ff BGB (vgl BSGE 107, 78 = SozR 4-2500 § 140d Nr 2; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13 BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 8; BSGE 93, 137 = SozR 4-2500 § 137c Nr 2). Auch außerhalb der besonderen Regelungen der §§ 51, 52 SGB I über die Aufrechnung gegen Sozialleistungsansprüche besteht im Sozialrecht allgemein die Möglichkeit, einer öffentlich-rechtlichen Forderung im Wege der Aufrechnung, auf welche die §§ 387 ff BGB entsprechend anzuwenden sind, entgegenzutreten (BSGE 75, 283, 284 ff [BSG 15.12.1994 - 12 RK 69/93] = SozR 3-2400 § 28 Nr 2; BSGE 63, 224, 230 f [BSG 09.06.1988 - 4 RA 9/88] = SozR 1300 § 48 Nr 47). Dazu müssen sich zum Zeitpunkt der Aufrechnungserklärung gegenseitige, gleichartige und fällige bzw erfüllbare Forderungen gegenüberstehen (§ 387 BGB, vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 11).
Krankheit im Sinne des SGB V ist ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 20 RdNr 10 BSGE 100, 119 [BSG 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R] = SozR 4-2500 § 27 Nr 14, RdNr 10; BSGE 93, 252 [BSG 19.10.2004 - B 1 KR 3/03 R] = SozR 4-2500 § 27 Nr 3, RdNr 4; jeweils mwN). Schwangerschaft und Mutterschaft sind danach keine Krankheit. Aus diesem Grund sind für Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft gesonderte Regelungen erforderlich, die sich bis zum 29.10.2012 in den Regelungen der §§ 195 - 200 RVO fanden und durch das Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz - PNG) vom 23.10.2012 (BGBl I 2246) mit Wirkung vom 30.10.2012 mit kleinen Änderungen in die Vorschriften der §§ 24c bis 24i SGB V übernommen und damit in das SGB V integriert wurden.
Die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft umfassen nach § 195 Abs 1 Nr 3 RVO (idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung [GKV-Modernisierungsgesetz - GMG] vom 14.11.2003, BGBl I 2190) auch die stationäre Entbindung. Der Anspruch auf ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe während der Schwangerschaft sowie bei und nach der Entbindung ergibt sich aus § 196 Abs 1 RVO (idF des GKV-WSG); nach § 197 RVO (idF durch das GKV-WSG) hat die Versicherte, die zur Entbindung in ein Krankenhaus oder in eine andere Einrichtung aufgenommen wird, für sich und das Neugeborene auch Anspruch auf Unterkunft, Pflege und Verpflegung. In Satz 2 dieser Vorschrift ist ausdrücklich geregelt, dass für diese Zeit kein Anspruch auf Krankenhausbehandlung besteht. § 39 Abs 2 SGB V gilt nach § 197 S 3 RVO entsprechend. Damit hat der Gesetzgeber ausdrücklich klargestellt, dass die stationäre Entbindung in einem Krankenhaus keine Krankenhausbehandlung iS des § 39 SGB V ist.
Dies muss unabhängig davon gelten, ob es sich um eine unkomplizierte Entbindung ohne Krankheitswert handelt oder ob es sich aufgrund einer "Regelwidrigkeit" bei der Entbindung zugleich auch um eine Krankheitsbehandlung handelt. Denn der Anspruch auf stationäre Entbindung nach den Vorschriften der §§ 195 ff RVO nimmt eine solche Unterscheidung nicht vor und schließt in jedem Fall einer stationären Entbindung in einem Krankenhaus einen Krankenhausbehandlungsanspruch nach § 39 SGB V aus. Zudem war der Anspruch der Versicherten auf Unterkunft, Pflege und Verpflegung für sich und das Neugeborene zur Entbindung in einem Krankenhaus oder in einer anderen Einrichtung in der bis zum 31.3.2007 gültigen Fassung des § 197 RVO (durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen [Gesundheits-Reformgesetz - GRG] vom 20.12.1988, BGBl I 2477) für die Zeit nach der Entbindung auf längstens sechs Tage beschränkt. Nur für diese Zeit bestand kein Anspruch auf Krankenhausbehandlung. Diese zeitliche Beschränkung hat der Gesetzgeber mit dem GKV-WSG im Jahre 2007 ausdrücklich aufgehoben. Dies beruhte darauf, dass die Krankenkassen in Fällen, in denen die Versicherte länger als sechs Tage nach der Entbindung Krankenhausbehandlung benötigte, dazu übergingen, Unterkunft, Pflege und Verpflegung für das gesunde Neugeborene ab dem siebten Tag abzulehnen, wenn für die Versicherte selbst krankheitsbedingt ab dem siebten Tag ein Krankenhausbehandlungsanspruch nach § 39 SGB V bestand. Durch die Neuregelung wollte der Gesetzgeber den Anspruch auf Unterkunft, Pflege und Verpflegung auch des gesunden Neugeborenen über den sechsten Tag hinaus sicherstellen (BT-Drucks 16/4247 S 61 f). Damit steht aber zugleich fest, dass sich der Anspruch auf stationäre Entbindung auch in komplizierten Fällen, denen möglicherweise ein krankheitswertiger Zustand zugrunde liegt und die daher einen längeren Krankenhausaufenthalt erforderlich machen, ausschließlich nach den Vorschriften der §§ 195 ff RVO (heute §§ 24c ff SGB V) richtet und ein Anspruch auf Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ausgeschlossen ist (vgl auch LSG für das Saarland Beschluss vom 1.3.2013 - L 2 KR 3/12 NZB).
cc) Der 1. Senat des BSG hat bereits entschieden, dass im Hinblick auf den Ausnahmecharakter der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V diese Vorschrift einer erweiternden Auslegung grundsätzlich nicht zugänglich ist (vgl hierzu ausführlich BSGE 106, 214 [BSG 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R] = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 18 ff; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 6 RdNr 16 mwN). Dem schließt sich der erkennende Senat für den vorliegenden Fall aufgrund des eindeutigen Wortlauts und der folgenden Erwägungen an.