Source: https://www.legifrance.gouv.fr/affichJuriJudi.do?oldAction=rechJuriJudi&idTexte=JURITEXT000024567815&fastReqId=760718986&fastPos=1
Timestamp: 2018-01-21 16:53:14+00:00
Document Index: 72240526

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Cour de cassation, civile, Chambre civile 2, 15 septembre 2011, 10-21.269, Inédit | Legifrance
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Cour de cassation, civile, Chambre civile 2, 15 septembre 2011, 10-21.269, Inédit
N° de pourvoi: 10-21269
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Nancy, 7 décembre 2009) que M. X... a adhéré le 14 octobre 2003, avec effet au même jour, à un contrat d'assurance de groupe de l'Association générale de prévoyance militaire, (l'assureur), garantissant, entre autres risques, l'invalidité absolue et définitive par accident et par maladie, l'incapacité permanente par accident et l'hospitalisation ; que M. X... s'est défenestré le 31 août 2004 ; qu'il en est résulté une paraplégie flasque définitive ; que la mère de M. X... a déclaré le sinistre le 1er septembre 2004 ; que l'assureur a refusé sa garantie au motif que l'accident tel que défini au contrat n'était pas caractérisé ; que l'assureur a refusé sa garantie aux motifs que l'accident, tel que défini au contrat, n'était pas caractérisé et que les garanties au titre du risque maladie ne pouvaient être mises en oeuvre en raison de la résiliation du contrat, le 14 décembre 2004, pour défaut de paiement de prime ; que le 5 juin 2005, M. X... a assigné l'assureur en paiement de la somme de 650 200 euros au titre de la garantie invalidité absolue et définitive par accident et subsidiairement de la somme de179 000 euros et d'indemnités subséquentes si l'événement est qualifié de maladie ;
Attendu que M. X... fait grief à l'arrêt de le débouter de ses demandes tendant, à titre principal, à l'application de la garantie invalidité absolue définitive accident, et subsidiairement, à l'application de la garantie invalidité absolue définitive maladie, et des indemnités subséquentes relatives au capital insertion, à l'aide au logement et au forfait hospitalier ;
Mais attendu que l'arrêt retient exactement que la garantie invalidité absolue et définitive par accident n'est pas acquise, dès lors que le dommage corporel de M. X... ne résulte pas de l'action soudaine d'une cause extérieure, et que la même garantie par maladie ne pouvait être acquise en considération de la résiliation du contrat à compter du 14 décembre 2004, alors que l'état de M. X... n'était pas consolidé à la date de la résiliation du contrat ;
Il est fait grief à l'arrêt attaqué D'AVOIR débouté Monsieur X... de ses demandes tendant, à titre principal, à l'application de la garantie Invalidité Absolue Définitive Accident, et subsidiairement, à l'application de la garantie Invalidité Absolue Définitive Maladie, et des indemnités subséquentes relatives au capital insertion, à l'aide au logement et au forfait hospitalier,
AUX MOTIFS PROPRES QUE « par courrier recommandé daté du 30 octobre 2004, envoyé le 2 novembre 2004, selon bordereau de lettres recommandées du CTC de TOULON du même jour, l'AGPM a mis en demeure Monsieur X... Jonathan de régler la cotisation du contrat « Objectif Prévoyance », l'informant qu'à défaut de paiement dans les 40 jours suivant l'envoi de son courrier, son contrat sera résilié et qu'il ne sera plus garanti pour les sinistres pouvant survenir à l'expiration de ce délai ; que par courrier du 14 décembre 2004, elle a constaté le défaut de paiement de la cotisation concernée, d'un montant de 13, 42 euros, malgré la mise en demeure, et l'a informé de la résiliation du contrat à compter du 14 décembre 2004, et du fait qu'il n'était plus garanti à compter de cette date ; que la résiliation est intervenue dans les conditions légales (article L. 140-3 du Code des Assurances) et contractuelles ; que le paiement postérieur d'échéances échues n'a pas été de nature à remettre en vigueur le contrat ; que Monsieur X... demande la mise en oeuvre de la garantie invalidité absolue et définitive par accident, et subsidiairement par maladie, au titre des conséquences de la défenestration du 31 août 2004 ; que les dispositions générales du contrat d'assurance définissent cette invalidité comme étant l'impossibilité dans laquelle l'assuré se trouve définitivement, du fait d'une maladie ou d'un accident, de se livrer à toute activité génératrice de rémunération ou de profit, appréciée en dehors de toute considération socio-économique telle que le marché de l'emploi, l'âge ou la qualification de l'assuré (pages 15 et 24) ; qu'elles précisent que l'assuré est garanti pour tout accident tel que défini dans le lexique, survenu à compter de la date d'effet mentionnée sur la demande d'adhésion (page Il) ; que l'accident est défini comme étant toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l'assuré et provenant de l'action soudaine d'une cause extérieure subie par lui, toute autre interprétation par un organisme public ou privé n'étant pas opposable à l'assureur (page 23) ; que dans un courrier du 1er septembre 2004, Madame X... Annie, mère de Monsieur X... Jonathan, a expliqué à l'AGPM que son fils a été radié le 10 juillet 2004 de l'armée, pour inaptitude à l'emploi, qu'il présentait un état dépressif depuis qu'il avait appris que son père souffrait d'un cancer du poumon, quelques mois avant son décès en avril 2004, et que cet état s'est soldé par sa défenestration dans la nuit du 31 août 2004 ; que selon décision de la COTOREP du 26 octobre 2004, c'est un syndrome schyzophréniforme qui a provoqué l'accident, et que selon certificats médicaux du Centre Psychothérapique de NANCY des 20 et 27 septembre 2005, Monsieur X... présente des troubles psychotiques provoquant des hallucinations, qui ont été à l'origine de la défenestration ; qu'il ne peut être considéré au regard de l'état de santé de Monsieur X..., que son dommage corporel résulte de l'action soudaine d'une cause extérieure, alors qu'il a été provoqué par des troubles du psychisme existants depuis quelques mois ; que la garantie invalidité absolue et définitive par accident n'est en conséquence pas acquise ; ensuite en ce qui concerne la garantie invalidité absolue et définitive par maladie, que les conditions générales du contrat précisent que la reconnaissance de l'invalidité résulte de la décision de l'assureur, au vu des documents administratifs et du dossier médical de l'assuré, notamment de l'expertise du médecin expert que l'assureur désignera pour examiner l'assuré ; qu'elle est indépendante des conclusions qui auront pu être adoptées par les organismes. sociaux ou par des organismes tiers (article 15. 3 page 15) ; que dès que l'assuré est reconnu invalide absolu et définitif, tel que défini à l'article 15. 3, l'assureur verse le capital lAD prévu par le certificat d'adhésion ; qu'en cas d'lAD maladie, le capital versé est celui en vigueur au jour de la reconnaissance par l'assureur de l'lAD, que la garantie lAD maladie doit donc impérativement être active lors de cette reconnaissance par l'assureur (article 15. 1 page 14) ; que pour être garantie, l'invalidité absolue et définitive par maladie doit s'être réalisée et avoir été reconnue alors que le contrat était encore en cours ; que Madame X... Annie a informé l'AGPM de la défenestration de son fils dès le 1er septembre 2004, qu'elle lui a adressé suite au courrier de l'assureur du 15 novembre 2004, la notification d'invalidité de la COTOREP du 26 octobre 2004, qui a retenu un taux d'incapacité de 80 % pour un syndrome schyzophréniforme qui a provoqué l'accident ; que par décision du 23 novembre 2004, la COTOREP a maintenu la reconnaissance d'un taux d'invalidité de 80 %, et accordé une allocation compensatrice pour l'aide d'une tierce personne pour une durée d'un an ; que cette décision a été renouvelée le 27 septembre 2005 jusqu'au 1er octobre 2008 ; que selon certificat médical du Professeur A..., neurochirurgien, du 15 septembre 2004, Monsieur X... a présenté le 31 août 2004 une fracture de T 11 et T 10 avec paraplégie flasque définitive, nécessitant une intervention pour ostéosynthèse rachidien, l'lTT à prévoir est de 90 jours sauf complications à compter de la date de l'accident, et l'IPP, si elle existe, est à déterminer ultérieurement par expertise médicale ; que selon bulletin de sortie du Centre de Réadaptation de LAY SAINT CHRlSTOPHE, du 3 janvier 2005, Monsieur X... a suivi des soins du 14 septembre 2004 au 17 décembre 2004 ; que selon bulletin de sortie du Centre Psychothérapique de NANCY du 4 avril 2005, il a fait l'objet d'une hospitalisation à la demande d'un tiers du 23 mars au 1er avril 2005, et que selon certificats médicaux établis par ce Centre les 20 et 27 septembre 2005, il présente des troubles psychotiques et est paraplégique suite à sa défenestration provoqué par un épisode hallucinatoire, et a besoin d'une tierce personne ; qu'il ressort des pièces produites, qu'il ne pouvait être vérifié avant la résiliation du contrat d'assurance si Monsieur X... présentait une invalidité absolue et définitive alors qu'à la date de résiliation son état n'était pas encore consolidé puisqu'il poursuivait des soins en centre de réadaptation, que l'AGPM n'a pu en conséquence mettre en oeuvre utilement une expertise avant la résiliation ; que la mise en oeuvre de la garantie invalidité absolue et définitive par maladie n'est pas laissée à la discrétion de l'assureur, puisque en cas de carence de l'assureur dans l'organisation de mesures destinées à apprécier l'état de santé de l'assuré, ou de décision défavorable sur l'application de la garantie, l'assuré peut saisir la juridiction compétente pour régler le litige ; que ce qui s'oppose en l'espèce à la garantie, c'est la résiliation du contrat qui rend inutile la poursuite des investigations et donc la mise en oeuvre d'une expertise, mais que celle-ci n'est pas imputable à l'assureur, mais à l'assuré qui n'a pas réglé ses échéances ; que la garantie invalidité absolue et définitive par maladie ne pouvant être acquise compte tenu de la résiliation du contrat, il y a lieu de confirmer le jugement querellé en ce qu'il a débouté Monsieur X... de ses demandes d'application des garanties » ;
ET AUX MOTIFS, A LES SUPPOSER ADOPTES, QUE « l'AGPM refuse d'accorder la garantie IAD Accident au motif que le sinistre survenu le 30 août 2004 ne présente pas les caractéristiques d'un accident. C'est à celui qui invoque l'application d'une garantie, en l'espèce Monsieur X..., de rapporter la preuve que les conditions de sa mise en oeuvre sont réunies. Le contrat d'assurance « Objectif Prévoyance » définit l'accident de la manière suivante : toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l'assuré et provenant de l'action soudaine d'une cause extérieure subie par lui. Monsieur X... étant atteint de troubles psychiatriques, il lui appartient d'établir que son incapacité est due à une cause extérieure et que celle-ci est survenue de façon soudaine. Monsieur X... soutient que la cause de son incapacité est issue d'hallucinations auditives qui lui ont commandé de se jeter par la fenêtre. Toutefois et pour autant qu'ils soient soudains, ces faits ne peuvent être qualifiés d'accident au sens contractuel du terme car il leur manque la condition d'extériorité. En effet, ces hallucinations sont la conséquence directe des troubles psychiques dont il est atteint. Par conséquent, Monsieur X... ne peut solliciter le versement du capital de 650. 200  au titre de la garantie IAD accident et le Tribunal le déboute sur ce point. L'article 15-3 des dispositions générales du contrat d'assurance définit l'invalidité absolue et définitive comme l'impossibilité dans laquelle se trouve l'assuré définitivement, du fait d'une maladie ou d'un accident, d'exercer toute activité génératrice de rémunération ou de profit. En cas de maladie mentale, la preuve doit être rapportée de l'obligation de recourir à l'assistance définitive d'une tierce personne rémunérée pour accomplir tous les actes essentiels de la vie. En vertu du même article, la reconnaissance de l'invalidité absolue et définitive résulte de la décision de l'AGPM, au vu des documents administratifs et du dossier médical de l'assuré, notamment de l'expertise du médecin expert de l'assurance. Elle est indépendante des conclusions qui peuvent être adoptées par les organismes sociaux ou par des organismes tiers. Aux termes de cette clause contractuelle, la reconnaissance par la COTOREP d'un taux d'incapacité de 80 %, et de la nécessité de l'assistance d'une tierce personne, ne lie pas l'AGPM dans la définition de l'invalidité absolue et définitive. Il découle de l'article 15-3 que la mise en oeuvre de la garantie IAD maladie ou accident n'est possible qu'à l'issue d'une reconnaissance par l'AGPM d'une invalidité absolue et définitive de son assuré. Or, il est constant qu'aucun expert n'a été désigné par l'AGPM pour évaluer les préjudices subis par Monsieur X..., son taux d'incapacité et la date de consolidation de son état, rendant impossible la reconnaissance par l'assurance de son invalidité. Par conséquence, les conditions de la garantie IAD maladie ne sont pas réunies. En l'état actuel du dossier et en l'absence de la fixation de la date de consolidation de Monsieur X... par un expert, Monsieur X... ne peut davantage solliciter l'application de la garantie IAD maladie et le déboute de sa demande subsidiaire » ;
ALORS, D'UNE PART, QU'est nulle toute clause d'un contrat subordonnant l'exigibilité d'une obligation à une condition potestative de la part de son débiteur ; qu'en l'espèce, aux termes de ses écritures d'appel (conclusions en date du 2 juillet 2009, page 9), Monsieur X... faisait valoir que l'article 15. 3 des dispositions générales du contrat souscrit auprès de l'AGPM VIE, aux termes duquel « () La reconnaissance de l'invalidité absolue et définitive résulte de notre décision i. e. de la décision d'AGPM VIE, au vu des documents administratifs et de votre dossier médical, notamment de l'expertise du médecin-expert que nous désignerons pour vous examiner ; elle est indépendante des conclusions qui auront pu être adoptées par les organismes sociaux, ou par des organismes tiers » abandonnait au bon vouloir de l'assureur la décision d'indemniser ou non les assurés se prévalant de la garantie IAD ; que pour débouter Monsieur X... de sa demande tendant à la mise en jeu de la garantie IAD maladie, la Cour d'appel retient que le contrat d'assurance avait été résilié après le sinistre subi par Monsieur X..., mais avant qu'ait pu être mise en oeuvre une expertise permettant à l'AGPM VIE de se prononcer sur la reconnaissance de l'état d'invalidité absolue et définitive de Monsieur X..., et que la clause précitée ne revêtait pas un caractère potestatif dans la mesure où « en cas de carence de l'assureur dans l'organisation de mesures destinées à apprécier l'état de santé de l'assuré, ou de décision défavorable sur l'application de la garantie, l'assuré peut saisir la juridiction compétente pour régler le litige » ; qu'en statuant de la sorte, cependant que la possibilité pour l'assuré de porter un éventuel litige avec l'assureur devant les tribunaux civils n'affectait pas le caractère potestatif de la clause, dès lors qu'aucune procédure contradictoire n'était contractuellement organisée pour permettre à l'assuré de contester le refus de reconnaissance de son invalidité, en confiant, le cas échéant, à un expert indépendant le soin de se prononcer sur l'état de l'assuré, la Cour d'appel a violé les articles 1134, 1168, 1170 et 1174 du code civil ;
ALORS, D'AUTRE PART ET EN TOUTE HYPOTHESE, QUE les conventions doivent être exécutées de bonne foi ; qu'en l'espèce, Monsieur X... faisait valoir que l'AGPM VIE était tenue, ayant été saisie d'une déclaration de sinistre par sa mère, de mettre en place rapidement la mesure d'expertise contractuellement prévue pour établir l'état d'invalidité absolue et définitive garantie par la police ; qu'il faisait valoir que l'AGMP VIE avait agi de manière dilatoire et de mauvaise foi en ne procédant à aucune diligence et en résiliant ultérieurement le contrat au motif d'un impayé de 13, 42 , après avoir été saisie d'une déclaration de sinistre le 1er septembre 2004 ; qu'en ne recherchant pas, ainsi qu'elle y était invitée, si en résiliant brusquement la police d'assurance, peu de temps après s'être vue notifier la déclaration de sinistre de l'exposant, l'assureur n'avait pas fait preuve de mauvaise foi dans l'exécution du contrat, la Cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des articles 1134 du code civil et L. 113-3 du code des assurances.
Décision attaquée : Cour d'appel de Nancy , du 7 décembre 2009