Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=6%20RKa%2070/91
Timestamp: 2019-01-23 23:27:08
Document Index: 184429918

Matched Legal Cases: ['§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 21', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 368', '§ 368', '§ 95', '§ 54', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 87', '§ 106', '§ 95', '§ 95']

BSG, 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - dejure.org
Verwertung sog. "Tagesprofile" - Verletzung vertragsärztlicher Pflichten - Falschabrechnung
Abrechnungsprüfung - Erstellen Sie Ihre Kassenabrechnung "peinlich genau"?
SG Stuttgart, 25.10.1989 - S 14a Ka 1653/88
BSGE 73, 234
NJW 1995, 1636
a) Eine gröbliche Pflichtverletzung liegt nach der Rechtsprechung des Senats vor, wenn die Verletzung ein Ausmaß erreicht, dass das Vertrauen der vertragsärztlichen Institutionen in die ordnungsgemäße Behandlung des Versicherten und/oder in die Richtigkeit der Leistungsabrechnung so stark zerstört ist, dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit nicht mehr zugemutet werden kann (vgl hierzu zB BSGE 73, 234, 237 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 12 f;… BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 9, RdNr 10;… BSG SozR 4-2500 § 95 Nr. 12 RdNr 13;… BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr. 2, RdNr 37;… BSG SozR 4-5520 § 21 Nr. 1 RdNr 13) .
Da also bei der Honorierung die Angaben der Leistungserbringer grundsätzlich als zutreffend zugrunde gelegt werden, muss auf deren Richtigkeit vertraut werden können: Dies ist ein Fundament des Systems der vertragsärztlichen Versorgung (sog Pflicht zur peinlich genauen Leistungsabrechnung, vgl dazu ausführlich zB BSGE 73, 234, 237 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 12 f;… darauf Bezug nehmend zB BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 9, RdNr 10) .
Demgegenüber berücksichtigt der erkennende Senat in seiner bisherigen Rechtsprechung zu Zulassungsentziehungen gemäß § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V - jedenfalls soweit sie bisher nicht sofort vollzogen worden waren - für den Betroffenen günstige Veränderungen auch noch im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht: Bei Zulassungsentziehungen ist - abweichend vom Grundsatz der maßgeblichen Sachlage im Zeitpunkt nach der letzten Verwaltungsentscheidung - zu überprüfen, ob sich die Sachlage während des Prozesses durch ein Wohlverhalten des Leistungserbringers in einer Weise zu seinen Gunsten geändert hat, dass eine Grundlage für eine erneute Vertrauensbasis zwischen dem Betroffenen und den vertragsarztrechtlichen Institutionen wieder aufgebaut worden ist (zu dieser Ausnahme vom sonst maßgeblichen Zeitpunkt vgl zB BSGE 73, 234, 236 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 11 f;… BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 9, RdNr 13, 15 f) .
Davon ist auszugehen, wenn aufgrund der Pflichtverletzung das Vertrauen der vertragsärztlichen Institutionen die ordnungsgemäße Behandlung der Versicherten und in die Rechtmäßigkeit des Abrechnungsverhaltens des Vertragsarztes so gestört ist, dass ihm eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zugemutet werden kann (…vgl BSG ständige Rspr, zusammenfassend BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 9, jeweils RdNr 10 mwN; BSGE 73, 234, 237 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 12 mwN).
Erst wenn die Kassenärztliche Vereinigung aufgrund der Plausibilitätsprüfung allein oder in Verbindung mit weiteren Feststellungen zu dem Ergebnis kommt, dass die Leistungen fehlerhaft abgerechnet worden sind, führt die Kassenärztliche Vereinigung ein Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung durch." Beide Textpassagen entsprechen nahezu wortgetreu den Erkenntnissen des BSG im Urteil vom 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R - (zum Beweiswert von Tagesprofilen s. im Übrigen BSG, Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 -).
Die Eignung von Tagesprofilen als Indizienbeweis für eine nicht ordnungsgemäße Abrechnung hat das BSG bereits bejaht (Urteil vom 11.03.2009 - B 6 KA 62/07 R - Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 -).
Die Beweisführung mit Tagesprofilen ist dem Indizienbeweis zuzuordnen, denn mit ihnen wird über den Beweis von Hilfstatsachen auf das Vorliegen beweiserheblicher Tatsachen geschlossen (BSG, Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 -).
Tagesprofile müssen für einen durchgehenden längeren Zeitraum erstellt werden, wobei es angezeigt erscheint, wenigstens ein Abrechnungsquartal heranzuziehen (so BSG, Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 -).
Diese können auf ärztlichem Erfahrungswissen beruhen (hierzu BSG, Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 -) oder normativ verfestigt sein.
Das ist grundsätzlich nicht zu beanstanden (s. BSG, Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - Senat, Urteil vom 29.02.2012 - L 11 KA 71/08 -).
Sind Tages- bzw. Quartalsprofile allerdings unter Beachtung der oben aufgezeigten Kriterien erstellt worden, ist es rechtlich unbedenklich, aus ihnen bei entsprechenden Ergebnissen im Wege des Indizienbeweises darauf zu schließen, dass der betreffende Arzt Leistungen abgerechnet hat, die er nicht abrechnen durfte, weil sie entweder nicht, nicht vollständig oder nicht von ihm selbst erbracht worden waren (so BSG, Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 -).
Eine Vernehmung von Patienten und/oder Arzthelferinnen scheidet ohnehin aus (hierzu BSG, Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 -).
Vertragsarzt - Zulassungsentziehung - Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der …
Davon ist dann auszugehen, wenn durch sie das Vertrauen der vertragsärztlichen Institutionen in die ordnungsgemäße Behandlung der Versicherten und in die Rechtmäßigkeit der Abrechnungen durch den Vertragsarzt so gestört ist, dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zugemutet werden kann (BSGE 73, 234, 237 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 12;… BSGE 66, 6, 7 = SozR 2200 § 368a Nr. 24 S 82;… BVerfGE 69, 233, 244 = SozR 2200 § 368a Nr. 12 S 30).
Sowohl wiederholt unkorrekte Abrechnungen als auch nachhaltige Verstöße gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot können die Zulassungsentziehung rechtfertigen (vgl BSGE 73, 234, 242 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 18).
Bei den Letzteren sei im Rahmen der reinen Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 SGG) für die Beurteilung des Klagebegehrens - über den ansonsten maßgeblichen Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung hinausgehend - die Sachlage im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht und die Rechtslage im Zeitpunkt der Entscheidung in der Revisionsinstanz maßgebend (BSGE 73, 234, 236 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 11 f, mwN).
Insoweit sind Änderungen des Sachverhalts bis zur letzten mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht zu beachten (s bereits BSGE 73, 234, 236 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 12, mwN).
Zwar geht die Rechtsprechung des Senats davon aus, dass dem "Wohlverhalten" eines Arztes während des Streits über die Zulassungsentziehung grundsätzlich geringeres Gewicht zukommt als schwer wiegenden Pflichtverletzungen in der Vergangenheit, die zur Zulassungsentziehung geführt haben (BSGE 73, 234, 243 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 19).
Eine gröbliche Pflichtverletzung liegt nach der Rechtsprechung des Senats vor, wenn die Verletzung ein Ausmaß erreicht, dass das Vertrauen der vertragsärztlichen Institutionen in die ordnungsgemäße Behandlung des Versicherten und/oder in die Richtigkeit der Leistungsabrechnung so gestört ist, dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit nicht mehr zugemutet werden kann (stRspr, vgl BSGE 73, 234, 237 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 12 f;… BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 9, RdNr 10;… BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 24, RdNr 23 mwN) .
Wiederholt unkorrekte Abrechnungen können die Zulassungsentziehung rechtfertigen ( vgl BSGE 73, 234, 242 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 18;… BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 9, RdNr 10) , insbesondere deswegen, weil das Abrechnungs- und Honorierungssystem der vertragsärztlichen Versorgung auf Vertrauen aufbaut und das Vertrauen auf die Richtigkeit der Angaben des Leistungserbringers ein Fundament des Systems der vertragsärztlichen Versorgung darstellt (…BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 22/11 R - SozR 4-2500 § 95 Nr. 24 RdNr 35 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .
In seiner älteren Rechtsprechung hatte der Senat bei der Frage, bis zu welchem Zeitpunkt im Rahmen von Zulassungsentziehungsverfahren der Sachverhalt von den Tatsacheninstanzen aufzuklären ist, zwischen vollzogenen und nicht vollzogenen Entziehungsentscheidungen differenziert und angenommen, bei den Letzteren sei im Rahmen der reinen Anfechtungsklage für die Beurteilung des Klagebegehrens - über den ansonsten maßgeblichen Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung hinausgehend - die Sachlage im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht und die Rechtslage im Zeitpunkt der Entscheidung in der Revisionsinstanz maßgebend (vgl zB BSGE 73, 234, 236 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 11 f, mwN) .
Keine klaren Vorgaben hat die Rechtsprechung auch zur Ausfüllung des Grundsatzes machen können, dass dem "Wohlverhalten" eines Arztes während des Streits über die Zulassungsentziehung grundsätzlich geringeres Gewicht zukommt als schwerwiegenden Pflichtverletzungen in der Vergangenheit, die zur Zulassungsentziehung geführt haben (vgl BSGE 73, 234, 243 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 19;… BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 9, RdNr 24) .
Eine gröbliche Pflichtverletzung in diesem Sinne liegt vor, wenn durch das Verhalten des Arztes das Vertrauen der Kassenärztlichen Vereinigung und der Krankenkassen insbesondere in die ordnungsgemäße Behandlung der Versicherten so gestört ist, dass diesen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Arzt nicht mehr zugemutet werden kann (BSGE 66, 6, 8; 73, 234, 237).
Der Verstoß gegen diese Pflicht erweist sich in der Regel als gröbliche Pflichtverletzung, die zur Entziehung der Zulassung führt (BSGE 73, 234, 237).
Ferner ist ein Vertragsarzt zur "peinlich genauen Abrechnung" verpflichtet, da ansonsten das entsprechende Vertrauen der Kassenärztlichen Vereinigung und der Krankenkassen gestört wird (BSG, Urteil vom 24. November 1993 - 6 RKa 70/91, BSGE 73, 234, 237;… vgl. auch Pawlita in jurisPKSGB V, § 95 Rn. 383).
Nach der Rechtsprechung des Senats können Tages- und Quartalsprofile ein geeignetes Beweismittel sein (BSGE 73, 234, 238 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 13 f; BSG Beschluss vom 17.8.2011 - B 6 KA 27/11 B - Juris RdNr 9) .
Die auf dieser Grundlage erfolgten allgemeinen Festlegungen sind einer gerichtlichen Überprüfung zugänglich (BSGE 73, 234, 239 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 14 f) .
Bei den im Anhang 3 zum EBM-Ä mit dem Titel "Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes gemäß § 87 Abs. 2 S 1 SGB V in Verbindung mit § 106a Abs. 2 SGB V" ausgewiesenen Prüfzeiten handelt es sich um durchschnittliche Zeiten, die auch von erfahrenen und zügig arbeitenden Ärzten für eine ordnungsgemäße Leistungserbringung benötigt werden (vgl BSGE 73, 234, 239 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 14 f) .
Der Gesetzgeber hat dabei in erster Linie an die in der Rechtsprechung des BSG bereits als Beweisverfahren für Abrechnungsmanipulationen zugelassenen "Tagesprofile" (vgl BSGE 73, 234, 238 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 13 f) angeknüpft (vgl Begründung des Gesetzentwurfs, BT-Drucks 14/1245, S 81, zu Nr. 57).
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