Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=B%206%20KA%2027/07%20R
Timestamp: 2019-09-18 15:12:28
Document Index: 235249974

Matched Legal Cases: ['§ 73', '§ 140', '§ 73', '§ 140', '§ 140', '§ 73', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 4', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 14', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140', '§ 140']

BSG, 06.02.2008 - B 6 KA 27/07 R - dejure.org
https://dejure.org/2008,570
BSG, 06.02.2008 - B 6 KA 27/07 R (https://dejure.org/2008,570)
BSG, Entscheidung vom 06.02.2008 - B 6 KA 27/07 R (https://dejure.org/2008,570)
BSG, Entscheidung vom 06. Februar 2008 - B 6 KA 27/07 R (https://dejure.org/2008,570)
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Hausarztvertrag - Mittel der Anschubfinanzierung für integrierte Versorgung - Abschluss der Verträge bis 31. 3. 2007 - integratives Element - Regelversorgung
Voraussetzungen für den Einbehalt von Gesamtvergütungsanteilen zur Finanzierung eines Vertrages der integrierten Versorgung; Ansehung einer durch den Barmer Hausarztvertrag (BHV) organisierten hausärztlichen Versorgung als interdisziplinär-fachübergreifend; Begriff der ...
Barmer-Hausarztmodell unzulässig - Bis zu 60 Millionen Rückzahlung - Voraussetzungen für integrierte Versorgung nicht gegeben
Entgegen der Auffassung des Klägers ist dieser Sicherstellungsauftrag auch nicht dadurch obsolet geworden, dass § 73b SGB V ("Hausarztzentrierte Versorgung") und § 140a SGB V ("Besondere Versorgung") den Abschluss von Selektivverträgen zwischen KKen und Leistungserbringern ermöglichen, bei deren Durchführung der Sicherstellungsauftrag der KÄV eingeschränkt ist (siehe hierzu § 73b Abs. 4 Satz 6 und § 140a Abs. 1 Satz 4 SGB V; BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 1, RdNr 21) .
Das gilt nach Auffassung des Senats auch für Streitigkeiten zwischen Ärzten, Ärzteverbänden und Krankenkassen über die selektivvertraglich gestalteten neuen Versorgungsformen nach §§ 73b, 73c SGB V sowie über den Zugang zu - und den Abschluss und die Ausgestaltung von - Verträgen zur integrierten Versorgung im Sinne von § 140b SGB V (vgl dazu die Senatsurteile vom 6.2.2008 - BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 1 sowie SozR 4-2500 § 140a Nr. 2).
Die sektorenübergreifende Bedeutung der Methodenbewertungen wird schließlich auch in den Regelungen zur integrierten Versorgung deutlich (§ 140b Abs. 3 Satz 4 SGB V - s hierzu BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 1, jeweils RdNr 22).
Zentrales Element dieser Strukturverträge ist danach die Möglichkeit zur Vereinbarung neuer Versorgungs- und Vergütungsstrukturen insbesondere in Form einer Vernetzung von Haus- und Fachärzten oder von Verfahren der Arztwahlsteuerung zB über Hausarztmodelle (vgl Schirmer, VSSR 1998, 279; Orlowski, BKK 1997, 240, 241; zu Integrationsverträgen nach § 140a SGB V aF vgl BSG Urteil vom 6.2.2008 - B 6 KA 27/07 R - BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 1 mwN) .
Grundvoraussetzung für einen Vertrag über integrierte Versorgung ist, dass die dort geregelte Versorgung interdisziplinär-fachübergreifend oder sektorenübergreifend ist (…BSG SozR 4-2500 § 140a Nr. 2 RdNr 16 ff; BSG Urteile vom 6.2.2008 - B 6 KA 6/07 R - Juris RdNr 16 ff und B 6 KA 7/07 R - Juris RdNr 15 ff; BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 1, RdNr 13, 15 ff; BSG Beschluss vom 2.7.2014 - B 6 KA 16/14 B - Juris RdNr 14) und dass die Behandlungsleistungen, die im Rahmen der integrierten Versorgung erbracht werden, solche der Regelversorgung zumindest überwiegend ersetzen (…BSG SozR 4-2500 § 140a Nr. 2 RdNr 21; BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 1, RdNr 20 ff; BSG Urteile vom 6.2.2008 - B 6 KA 6/07 R - Juris RdNr 21 und - B 6 KA 7/07 R - Juris RdNr 20; BSG Beschluss vom 2.7.2014 - B 6 KA 16/14 B - Juris RdNr 14) .
Eine Versorgung ist sektorenübergreifend, wenn sie ambulante und stationäre Leistungen oder aber verschiedene Untersektoren der ambulanten oder stationären Versorgung umfasst (vgl BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 1, RdNr 17 f; ausführlich zum Begriff "sektorenübergreifend" auch Felix/Brockmann, Zu den Voraussetzungen der Anschubfinanzierung im Rahmen der integrierten Versorgung, NZS 2007, 623, 626 ff) .
Durch eine Verzahnung der verschiedenen Leistungssektoren sollen insbesondere Schnittstellenprobleme wie unnötige Doppeluntersuchungen, Koordinationsprobleme im Behandlungsablauf oder Wartezeiten vermieden werden (…BSG SozR 4-2500 § 140a Nr. 2 RdNr 18; BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 1, RdNr 15) .
"Übergreifend" ist eine Versorgung nur, wenn Leistungsprozesse, die üblicherweise inhaltlich und institutionell getrennt sind, miteinander verknüpft werden (BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 1 RdNr 16;… vgl auch Bäune in Ratzel/Luxenburger, Handbuch Medizinrecht, 3. Aufl 2015, Kapitel 8 RdNr 10) .
Es handelt sich nach dem Vertrag um eine ambulante Krankenhausleistung, die die Versorgung verbessern mag, jedoch keine Alternative zur Regelversorgung darstellt (vgl dazu BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 1, RdNr 20 ff) .
Ansonsten würde die gesetzliche Systematik umgangen, wonach eine Krankenkasse gerade nicht generell zum Einbehalt von 1 % der Gesamtvergütung zur möglichen späteren Verwendung innerhalb der integrierten Versorgung berechtigt war (vgl BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 1, RdNr 12;… BSG SozR 4-2500 § 140a Nr. 2 RdNr 15) .
Die Einbehaltung hat der Gesetzgeber daher an "geschlossene Verträge" geknüpft (vgl BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 1, RdNr 12;… BSGE 107, 78 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 2, RdNr 22) .
Unter Hinweis auf die Urteile des BSG vom 6. Februar 2008 (B 6 KA 5/07 R - SozR 4-2500 § 140a Nr. 2, B 6 KA 6/07 R, B 6 KA 7/07 R und B 6 KA 27/07 R - SozR 4-2500 § 140d Nr. 1) hat die Beklagte die Ansicht vertreten, die von ihr vorgelegten Verträge erfüllten die Voraussetzungen eines Vertrages zur integrierten Versorgung, da die ambulante, stationäre und rehabilitative Versorgung der Versicherten verzahnt und damit optimiert werde.
Dagegen sei das Urteil des BSG zum so genannten "B." vom 6. Februar 2008 (B 6 KA 27/07 R) vorliegend nicht einschlägig.
In § 4 der Integra-Verträge seien spezielle Fallpauschalen geregelt, was den vom BSG aufgestellten Anforderungen genüge (Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 27/07 R) und von § 140c Abs. 2 Satz 1 SGB V gedeckt sei.
Die Vereinbarung einer die Gesamtbehandlungsmaßnahmen umfassenden Vergütungspauschale ist aber ein wichtiges Indiz für das Vorliegen einer integrierten Versorgung (so ausdrücklich BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 27/07 R).
(BSG, Urteile vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 27/07 R und B 6 KA 5/07 R; Beschluss vom 2. Juli 2014 - B 6 KA 16/14 B).
Finden die vertraglich geregelten Leistungen hingegen weiterhin auch innerhalb der bisherigen Regelversorgung statt, liegt regelmäßig keine integrierte Versorgung vor (BSG, Urteile vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 5/07 R und B 6 KA 27/07 R).
Das Konzept der integrierten Versorgung und die hierzu normierte Anschubfinanzierung nach § 140d Abs. 1 SGB V beinhalten aber kein allgemeines Modell zur Förderung gesundheitspolitisch vernünftiger Vorhaben (vgl. nochmal BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 27/07 R).
Ungeachtet der o.g. Bedenken bewegen sich die Kooperationsverträge inhaltlich innerhalb des bisherigen Systems, was gegen eine integrierte Versorgung i.S.v. § 140a Abs. 1 Satz 1 SGB V spricht (vgl. hierzu nochmals BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 27/07 R).
Neben dem Erfordernis der leistungssektorenübergreifenden oder interdisziplinär-fachübergreifenden setzt ein Vertrag zur integrierten Versorgung voraus, dass auch Leistungen, die bislang Gegenstand der Regelversorgung sind, ersetzt werden (Anschluss an BSG, Urteil vom 6.2.2008 -B 6 KA 27/07 R-, juris Rdnrn. 22ff).
Auf der Grundlage des § 140d Abs. 1 Satz 1 SGB V sind Krankenkassen nur berechtigt, Vergütungsanteile zur Finanzierung konkreter und bereits geschlossener Integrationsverträge einzubehalten (BSG, Urteil vom 6.2.2008 - B 6 KA 27/07 R, juris Rdnr. 12; BSG…, Urteil vom 2.11.2010 - B 1 KR 11/10 R, juris Rdnr. 22 m.w.N. (auch zur Gegenansicht);… Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R, juris Rdnr. 15; a.A. SG Berlin, Urteil vom 18.01.2012 - S 211 KR 2707/08, nicht veröffentlicht).
Insoweit betreffen sie (auch) verschiedene Leistungssektoren i.S. des § 140a Abs. 1 SGB V (vgl. hierzu allgemein BSG, Urteil vom 6.2.2008 - B 6 KA 27/07 R - Juris Rn. 19 ff; Urteil vom 6.2.2008 - B 6 KA 5/07 R - Juris Rn 18 ff.).
70 Neben dem Erfordernis der leistungssektorenübergreifenden Versorgung sind Verträge der in § 140b Abs. 1 SGB V i.d.F. des GMG genannten Vertragspartner jedoch nur dann solche der integrierten Versorgung, wenn durch sie auch Leistungen, die bislang Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung sind, künftig ersetzt werden (eingehend dazu BSG, Urteil vom 6.2.2008 - B 6 KA 27/07 R, juris Rdnrn. 22ff.).
Das ergibt sich aus der Konzeption der Integrationsversorgung als einer Alternative zur Regelversorgung, wie sie den Vorschriften der §§ 140a bis 140d SGB V seit ihrer Neufassung durch das GMG zugrunde liegt (vgl. BSG, Urteil vom 6.2.2008 - B 6 KA 27/07 R, juris Rdnrn. 22ff.).
Dementsprechend heißt es auch in § 14 Abs. 3 des Vertrages: " Für die übrigen Leistungen erfolgt die Vergütung nicht auf Grundlage dieses Vertrages sondern nach den für diese Leistungserbringer geltenden Abrechnungsgrundsätzen unter Berücksichtigung der Anlage 6 ." Ein Wettbewerb um Versorgungsmodelle und ein bewertender Vergleich beider Versorgungssysteme (vgl. dazu BSG, Urteil vom 6.2.2008 - B 6 KA 27/07 R, juris Rdnr. 22) ist hier nicht möglich.
Wenn Gegenstand der integrierten Versorgung aber ausschließlich Leistungen sind, die zusätzlich zu Regelversorgung erbracht werden, ist ein bewertender Vergleich beider Versorgungssysteme von vornherein unmöglich (BSG, Urteil vom 6.2.008 - B 6 KA 27/07 R, juris Rdnr. 22).
Das Bundessozialgericht (Verweis auf Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 27/07 R) habe bereits entschieden, dass die Frage nach dem Vorliegen eines Vertrages allein funktionell nach dem Leistungsgeschehen und dem inhaltlichen Schwerpunkt des Vertrages zu bestimmen sei.
Die Klägerin verteidigt insoweit das angegriffene Urteil: Dass es eine Rechtsgrundlage für ihren Anspruch gebe, ergebe sich unmittelbar aus dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 6. Februar 2008 (Az. B 6 KA 27/07 R).
Vielmehr sind im Streit um die Berechtigung zum Einbehalt die Voraussetzungen der §§ 140a ff. SGB V a.F. zu prüfen (BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 27/07 R, BSGE 100, 52) und nicht etwa eine Verminderung der Regelversorgung.
a) Hierbei haben die Gerichte zu prüfen, ob die Behandlungsleistungen, die im Rahmen der integrierten Versorgung erbracht werden, solche der Regelversorgung zumindest überwiegend ersetzen (BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 27/07 R, BSGE 100, 52; aus neuster Zeit BSG, Beschluss vom 2. Juli 2014 - B 6 KA 16/14 B, juris, m.w.N.).
Über die Regelversorgung "hinausreichen" muss die in den Verträgen geregelte Versorgung insofern, als es sich nach § 140a Abs. 1 Satz 1 SGB V um eine entweder "interdisziplinär-fachübergreifende" oder eine "verschiedene Leistungssektoren übergreifende" Versorgung handeln muss (vgl. BSG…, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 5/07 R, SozR 4-2500 § 140a Nr. 2; BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 27/07 R, a.a.O.; BSG, Beschluss vom 2. Juli 2014 - B 6 KA 16/14 B, juris).
Sektorenübergreifend ist eine Versorgung, wenn sie die beiden Hauptsektoren der ambulanten und der stationären Behandlungen oder aber verschiedene Untersektoren eines Hauptsektors umfasst (BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 27/07 R, a.a.O.).
Durch ein Versorgungsangebot "aus einer Hand" sollen insbesondere Schnittstellenprobleme wie unnötige Doppeluntersuchungen, Koordinationsprobleme im Behandlungsablauf beseitigt oder Wartezeiten vermieden werden (BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 27/07 R, a.a.O.).
Der Vertrag CARD.I.V. genüge insoweit den Vorgaben der leistungssektorenübergreifenden Versorgung in der Auslegung des § 140a Abs. 1 Satz 1 SGB V durch das BSG im Urteil vom 06.02.2008 (B 6 KA 27/07 R).
Insoweit betreffen sie (auch) verschiedene Leistungssektoren i.S. des § 140a Abs. 1 SGB V (BSG, Urteil vom 06.02.2008 - B 6 KA 27/07 R - SozR 4-2500 § 140d Nr. 1 Rn. 16;… Urteil vom 06.02.2008 - B 6 KA 5/07 R - SozR 4-2500 § 140a Nr. 2 Rn. 18).
Auch zwischen dem Akutkrankenhaus und dem Träger einer stationären Rehabilitationseinrichtung bestehen im traditionellen Versorgungssystem Schnittstellenprobleme, die im Interesse der betroffenen Patienten durch ein Versorgungsangebot aus einer Hand überwunden werden können (BSG, Urteil vom 06.02.2008 - B 6 KA 27/07 R - SozR 4-2500 § 140d Nr. 1 Rn. 18;… Urteil vom 06.02.2008 - B 6 KA 5/07 R - SozR 4-2500 § 140a Nr. 2 Rn. 20).
Wie oben erwähnt, soll die integrierte Versorgung neben das mehr als 100 Jahre bestehende Versorgungssystem alter Art gestellt werden, in der eine bessere, effektivere, die Angebote der Sektoren integrierende und die Ressourcen schonende Versorgung der Versicherten bewirkt wird (vgl. BSG, Urteil vom 06.02.2008 - B 6 KA 27/07 R - SozR 4-2500 § 140d Nr. 1 Rn. 22).
Insbesondere ist die Sache nicht rechtsgrundsätzlich bedeutsam, nachdem das BSG zur integrierten Versorgung im zitierten Urteil vom 06.02.2008 (B 6 KA 27/07 R) bereits entschieden hat.
Das unterscheidet den Rechtsstreit von Sachen im Zuständigkeitsbereich des Senats für Vertragsarztrecht, in denen es um Ansprüche gegen eine Krankenkasse (KK) auf Zahlung einbehaltener Gesamtvergütungsanteile geht (vgl dazu zB BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 1).
Es bedarf hierfür nämlich mehr als einer bloßen konkreten Planung künftig abzuschließender Verträge (ebenso BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 1 RdNr 11 mwN; aA Beule GesR 2004, 209, 213; Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Band 4, Stand August 2010, K § 140d RdNr 10 f).
Es ist darüber hinaus zu prüfen, ob der konkrete Vertrag, an dem diese beteiligt sind, nach dem vertraglich definierten Versorgungsauftrag und dessen Ausgestaltung auch einen Beitrag zur sektorenübergreifen Versorgung leistet (vgl. BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 27/07 R, BSGE 100, 52, SozR 4-2500 § 140d Nr. 1, SozR 4-2500).
Integrierte Versorgung; Einbehalt von Krankenhausvergütung; Beweislast; Vorlage …
SG Hamburg, 31.03.2009 - S 34 KR 289/09
Krankenversicherung - außerordentliche Kündigung eines Integrationsvertrages