Source: http://doczz.fr/doc/51668/outil-d-aide-au-rep%C3%A9rage-pr%C3%A9coce-et-intervention-br%C3%A8ve---..
Timestamp: 2017-11-19 02:54:06+00:00
Document Index: 192296004

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt\n', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ']

Outil d`aide au repérage précoce et intervention brève : alcool - France
Outil d`aide au repérage précoce et intervention brève : alcool
Outil d’aide au repérage précoce et
intervention brève :
alcool, cannabis, tabac
Service communication – information
Abréviations .................................................................................................................................... 5
Définitions et rappels........................................................................................................... 8
Repérage précoce ............................................................................................................................. 8
Intervention brève.............................................................................................................................. 9
Repérage précoce et intervention brève en alcoologie (RPIB) ...................................................... 10
Accompagnement d’une réduction ou d’un arrêt de consommation de substance
psychoactive en premier recours .................................................................................................... 11
Analyse de la littérature concernant le repérage précoce et l’intervention
brève (RPIB) ....................................................................................................................... 13
Revues de la littérature et méta-analyses récentes disponibles concernant le RPIB en
alcoologie ........................................................................................................................................ 13
Revues de la littérature et méta-analyses récentes disponibles concernant le RPIB
dans le cadre de la consommation de substances psychoactives ................................................. 14
Typologie des consommations d’alcool .......................................................................... 16
Repérage précoce : questionnaire FACE (annexe 3)..................................................................... 16
Effets de l’alcool sur la santé .......................................................................................................... 18
Typologie des consommations de cannabis ................................................................... 21
Repérage précoce : questionnaire CAST (annexe 4)..................................................................... 21
Effets du cannabis sur la santé ....................................................................................................... 21
Intervention brève............................................................................................................................ 22
Typologie des consommations de tabac ......................................................................... 23
Repérage précoce : questionnaire consommation de tabac (annexe 5)........................................ 23
Effets du tabac sur la santé ............................................................................................................ 23
Conseil d’arrêt ................................................................................................................................. 24
Accompagnement, suivi .................................................................................................................. 24
Synthèse de la première réunion du groupe de travail concernant le RPIB
dans la consommation d’alcool ........................................................................................ 25
Support retenu : fiche mémo........................................................................................................... 25
Objectif : promouvoir la méthode de repérage précoce et d’intervention brève (RPIB) ................ 25
Propositions soumises lors de la deuxième réunion du groupe de travail :
outil d’aide à la mise en œuvre du RPIB alcool, cannabis, tabac ................................... 26
Pourquoi l’alcool ? ........................................................................................................................... 26
Pourquoi le tabac ? ......................................................................................................................... 26
Pourquoi le cannabis ?.................................................................................................................... 27
Pourquoi associer alcool, cannabis et tabac dans le repérage précoce et l’intervention
brève ?............................................................................................................................................. 27
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / novembre 2014
Messages clés : version soumise aux parties prenantes (groupe de lecture) .............. 28
Avis des parties prenantes................................................................................................ 31
Méthode de travail .......................................................................................................................... 42
Recherche documentaire ............................................................................................................... 43
Questionnaire FACE : formule pour apprécier la consommation d’alcool par entretien ................ 44
Questionnaire CAST : Cannabis Abuse Screening Test ............................................................... 45
Questionnaire concernant la consommation de tabac ................................................................... 46
Références bibliographiques ......................................................................................................... 47
Participants ................................................................................................................................... 50
Fiche descriptive ........................................................................................................................... 51
CDA : consommation déclarée d’alcool
CMG : Collège de la médecine générale
CNAM : Caisse nationale de l’assurance maladie
FACE : formule pour apprécier la consommation par entretien
FNCS : Fédération nationale des centres de santé
Mildeca (MILDT) : mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives
Les principaux mouvements associatifs de patients abstinents :
Association alcooliques anonymes France (AA)
Association alcool assistance, la Croix d’or
Mouvement associatif « vie libre »
Société française la Croix bleue
La Direction générale de la santé (DGS) a demandé à la Haute Autorité de santé (HAS)
d’inscrire à son programme de travail 2014 l’élaboration de recommandations de bonne
pratique concernant le repérage précoce et l’intervention brève (RPIB) en alcoologie, avec
pour but de mettre à disposition des professionnels de santé de premier recours (en particulier les médecins généralistes) des outils utilisables en pratique courante.
Suite à l’élaboration de la note de cadrage et après une première réunion du groupe de
travail limitée au thème de l’alcool, il a été décidé, avec l’accord du demandeur, d’élargir le
thème à la consommation de cannabis et de tabac.
Ce travail s’inscrit dans le plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les conduites
addictives (Mildeca) 2013-2017 (1) qui repose sur trois grandes priorités :
prendre en compte les populations les plus exposées pour réduire les risques et les
dommages sanitaires et sociaux ;
renforcer la sécurité, la tranquillité et la santé publiques au niveau national et international en luttant contre les trafics et contre toutes les formes de délinquance
liées aux consommations de substances psychoactives.
Contexte en santé publique
Le rapport de l’United Nations Office on Drugs and Crime « International Standards on drug
use prevention » (2) met l’accent sur « les interventions brèves et les entretiens motivationnels qui peuvent réduire de manière significative l’usage de drogues, de l’alcool et du tabac,
à court et à long terme ». Ces interventions réussissent à réduire l’usage de substances à
court terme (3 ou 6 mois), de façon moindre à moyen terme (1 an plus tard).
Une stratégie mondiale, visant à réduire l’usage nocif d’alcool, a été adoptée par l’OMS en
2010 et s’est traduite pour la région Europe par un plan d’actions régionales 2012-2020. Ce
plan insiste sur le développement de programmes d’actions de prévention en santé scolaire,
en santé au travail et en santé communautaire. Les stratégies énoncées sont notamment la
promotion de stratégies de repérage précoce et d’interventions brèves.
Contexte d’exercice des professionnels de premier recours
Les professionnels de santé de premier recours, notamment les médecins généralistes, sont
actuellement confrontés à des difficultés de faisabilité du repérage de la consommation de
substances psychoactives, notamment de l’alcool, qui sont rarement le motif de consultation.
Alors que la consommation de tabac figure couramment dans le dossier en raison du retentissement sur la santé, le repérage de la consommation d’alcool ou de cannabis est vécu
comme un dépistage supplémentaire chronophage. L’attitude des professionnels de santé
est souvent sous-tendue par leurs représentations et leur propre consommation (3, 4, 5).
Les êtres humains ont recours aux drogues depuis toujours (3, 4). L’alcool est la drogue la
plus courante en Occident, utilisé dans les occasions festives, les célébrations et lors de
rituels d’initiation.
C’est principalement à l’adolescence, période d’intégration dans des groupes et de prise de
risques, que se fait l’initiation à la consommation de substances psychoactives licites
comme l’alcool et le tabac, ou illicites comme le cannabis. Les conséquences sanitaires et
sociales sont préoccupantes (6).
L’enjeu est d’obtenir un changement d’attitude des professionnels de santé en leur procurant
un outil simple d’aide au repérage et à l’intervention brève pour :
repérer les consommations à risque de dommages physiques, psychiques ou sociaux ;
intervenir auprès de ces consommateurs pour qu’ils réduisent leurs risques de dommages ;
accompagner et soutenir leurs efforts vers un changement de comportement durable.
Quatre facteurs influent sur la réussite de cet accompagnement par les professionnels en
soins de premier recours (7) :
connaître et utiliser les techniques d’intervention brève ;
accompagner et soutenir le consommateur dans sa décision de changement ;
être formé dans l’accompagnement de consommateurs à risque ou à problème ;
se faire soutenir par un addictologue dans l’accompagnement des consommateurs à
problème ou dépendants.
La méthode d’élaboration retenue est celle de la fiche mémo, présentée en annexe 1.
La recherche documentaire (annexe 2) a initialement porté sur le repérage précoce et
l’intervention brève dans le cadre de la consommation d’alcool. Elle a ensuite été élargie à la
Tous les professionnels de santé de premier recours sont concernés, médecins généralistes, pédiatres, sages-femmes, pharmaciens d’officine, infirmier(ère)s, dentistes, ainsi que
les médecins du travail et les médecins scolaires.
Le repérage précoce de consommation(s) de substance(s) psychoactive(s) concerne tous
L’intervention brève concerne les consommateurs à risque de dommages ayant intérêt à
diminuer leur(s) consommation(s) et le souhaitant.
Seuils, risque individuel et risque situationnel
L’OMS recommande d’évaluer le risque de dommages liés à la consommation d’alcool selon
des seuils, qui en facilitent un repérage quasi systématique. Si ces seuils sont reconnus et
acceptables dans le cadre de la consommation d’alcool, ils sont à relativiser en fonction du
risque individuel, variable selon le sexe, la tranche d’âge et la tolérance individuelle à
Il est plus difficile d’envisager des seuils concernant la consommation d’autres substances
psychoactives, dont certaines sont en plus rapidement addictogènes.
Ces seuils sont à remettre en question compte tenu du risque situationnel, variable dans le
temps, selon les conditions de vie (précarité notamment), de travail (conduite d’engins,
postes de sécurité), de stress psychosocial (échec scolaire, changement de travail, divorce,
deuil), d’état (grossesse, post-partum, pathologies, chômage, départ en retraite, etc.).
La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas
d'infirmité
1946) :
Les modes de vie ont un impact global sur la santé des individus, à savoir : les soins corporels, l'activité physique, l'alimentation, le travail, la sexualité et notamment les problèmes
La promotion de la santé concerne les habitudes de vie, à savoir principalement la nutrition,
l’activité physique, la santé bucco-dentaire, mais aussi les addictions (alcool, tabac, cannabis et autres drogues, jeu, etc.).
Le repérage est adapté aux comportements individuels et aux habitudes de vie, alors que le
dépistage reprend des actions de santé publique, systématiques et organisées, concernant
la population et une maladie.
Les professionnels de santé peuvent repérer parmi les habitudes individuelles de vie des
conduites potentiellement à risque pour la santé et pour lesquelles un échange et une information sont justifiés.
En France, l’alcoologie est le thème de référence pour les notions de repérage précoce et
d’intervention brève.
1.1 Repérage précoce
Le repérage précoce concerne la consommation déclarée et repose sur un questionnaire
qui évalue le risque encouru du consommateur. L’objectif est de repérer les consommations à risque de dommages, à l’aide de seuils quand ils existent.
La consommation déclarée
Elle s’évalue à partir de 1 ou 2 questions, à poser si possible à l’ouverture d’un dossier médical, sinon à un moment opportun dans l’année qui suit l’ouverture du dossier.
L’évaluation du risque peut être facilitée par la notion de seuils. Ces seuils sont relativement
standardisés en ce qui concerne la consommation d’alcool, à partir des recommandations
de l’OMS, mais actuellement « adaptées » selon les continents voire les pays.
L’évaluation d’un risque de consommation est à réévaluer en fonction du risque individuel
et d’un risque situationnel variables dans le temps.
L’interprétation des scores permet d’évaluer le risque encouru et d’adapter la prise en
L’évaluation du risque encouru repose sur des questionnaires spécifiques par
type de consommation.
Un grand nombre de questionnaires existe, ils ont été testés dans des études dont les résultats nous ont permis de retenir ceux qui sont validés en France et dont la mise en œuvre est
assez facile. Cependant ils sont différents selon le type de consommation : alcool, tabac, ou
L’OMS a conçu un questionnaire unique « ASSIST », multiproduit (9 substances psychoactives), de 8 questions, portant sur les consommations des 3 derniers mois :
http://www.who.int/substance_abuse/activities/assist_french.pdf
Un score permet d’évaluer le risque et d’adapter le mode d’intervention (aucune, intervention
brève, évaluation approfondie et traitement plus intensif).
1.2 Intervention brève
La notion d’intervention brève en alcoologie existe depuis 2005 : http://www.anpaa.asso.fr/
La durée de l’intervention brève est très variable en fonction de son contenu :
1 minute suffit à recueillir l’information concernant la consommation déclarée d’une substance ;
5 minutes permettent de délivrer une information sur les résultats du questionnaire, sur
la corrélation entre consommation et conséquences, et de demander au consommateur
s’il envisage de réduire sa consommation et comment.
Une durée de 15 à 20 minutes, voire plus, ne peut correspondre à une intervention brève en
médecine générale au vue de la durée habituelle de 15 minutes d’une consultation. Cette
durée nécessite un rendez-vous spécifique qui permettra de cerner le problème, poser des
objectifs avec le patient, apporter des conseils pour réduire la consommation, proposer un
Check-list de l’intervention brève concernant la réduction ou l’arrêt de consommation de
substance psychoactive (en référence à celle proposée par l’Anpaa pour la consommation
d’alcool) :
Informer sur les risques concernant la consommation de substance.
Évaluer les risques personnel et situationnel.
Échanger sur l’intérêt personnel de l’arrêt ou de la réduction de la consommation.
Expliquer les méthodes utilisables pour réduire ou arrêter sa consommation.
Évaluer la motivation, le bon moment et la confiance dans la réussite de la réduction ou
de l’arrêt de la consommation.
Remettre une brochure ou orienter vers un site, une application, une association, un
Une posture partenariale faisant référence à l’alliance thérapeutique favorise
la confiance et les échanges entre un consommateur et un professionnel de santé.
L’entretien de l’intervention brève s’appuie sur « l’entretien motivationnel », fondé sur une
écoute réflective et une attitude empathique qui visent à conforter le patient dans son désir
de changement, à renforcer sa motivation, en lui apportant des informations et des aides
tout en respectant ses choix et son ambivalence (8).
Un changement de comportement résulte d’un intérêt à modifier la consommation d’alcool
en raison des risques existants (9).
Erreurs à éviter (4).
• Argumenter en faveur du changement : c’est au patient de trouver ses propres arguments, tout argument rationnel proposé par le professionnel de santé a peu de chance
• Critiquer, culpabiliser ou blâmer.
• Cataloguer le patient, rester sur les actions et les décisions.
• Etre pressé : ne pas se précipiter pour poser les questions.
Affirmer sa prééminence ne servirait qu’à renforcer les résistances au changement.
Le professionnel de santé peut proposer au consommateur des échelles concernant
sa motivation, sa confiance dans la réussite du projet, l’amenant à choisir le bon moment pour réduire ou arrêter sa consommation.
La diminution d’une consommation est d’autant mieux acceptée que le consommateur pourra constater un mieux-être et des effets bénéfiques sur sa santé tels qu’une amélioration du
sommeil, de la mémoire et de l’attention ou une diminution de l’hypertension artérielle.
Le consommateur peut choisir un ou plusieurs objectifs adaptés à sa situation personnelle :
me sentir mieux ; protéger ma santé ; avoir plus d’énergie ; ne plus me disputer avec mes
proches ; faire des économies ; avoir un enfant ; faire plaisir à mes proches ; ne plus être
dépendant d'un produit ; mieux dormir ; aider un proche à réduire sa consommation ; contrôler mes colères ; mieux travailler ; profiter plus longtemps de la vie ; réussir ce que j'entreprends ; ne plus me sentir coupable ; mieux assumer mes responsabilités ; refaire du sport
ou une autre activité.
Analyser ses habitudes de consommation (pendant les repas, à la maison, au travail, seul
ou avec les amis, etc.) et se fixer des limites précises (nombre de verres par occasion, un
joint par mois) va l’aider à choisir le bon moment.
1.3 Repérage précoce et intervention brève en alcoologie (RPIB)
Un repérage précoce par un professionnel de santé ne se conçoit pas sans une intervention.
C’est dans le thème de la consommation d’alcool que le RPIB a été étudié et diffusé en
Plusieurs méta-analyses ont conclu que le RPIB avait un impact sur la mortalité liée à
l’alcool, mais n’en avait ni sur la mortalité totale ni sur la morbidité, bien que la majorité des
essais ait montré une diminution plus importante de la consommation déclarée d’alcool
(CDA) dans le groupe intervention brève que dans le groupe témoin (4, 10).
Les 6 étapes du RPIB (7) http://reseaux-sante-ca.org/?reseau=addica
Évaluation de la consommation.
Information sur le verre d’alcool.
Échange sur le risque alcool.
Explications concernant les avantages d’une réduction.
Proposition de méthodes de réduction.
Proposition d’objectifs et laisser le choix.
Les différentes options du RPIB en fonction du risque (11)
En moyenne nationale, chaque MG voit environ 600 patients de plus de 16 ans par an.
Chez les 495 consommateurs à risque faible (ou abstinents) un repérage de
la consommation déclarée d’alcool (CDA), accompagné d’une explication sur les seuils et
d’un encouragement à poursuivre, est suffisant et prend 2 à 3 minutes, au cours d’une consultation habituelle.
Chez les 105 consultants dont la consommation est à risque ou nocive, 47 ont une
consommation à risque, 30 une consommation nocive et 22 consommateurs sont dépendants. L’intervention brève durera avec son accord entre 10 et 15 minutes et comporte les 8
points de la check-list.
Le médecin et le consultant doivent analyser et commenter les résultats de la consommation
et partager la décision autour d’objectifs atteignables (7).
Au Canada et aux États-Unis un outil analogue existe concernant l’ensemble des substances psychoactives (SBIRT : Screening, brief intervention and referral to treatment (12,
1.4 Accompagnement d’une réduction ou d’un arrêt de
consommation de substance psychoactive en premier
Le questionnement sur la consommation de substances psychoactives est le premier temps
d’un suivi. Le suivi peut se résumer à une réévaluation périodique de cette consommation et
un renforcement des conduites favorables à la santé, quand la consommation est nulle ou à
Les professionnels de santé soutiennent l’abstinence ou la modération et renforcent les
autres conduites favorables à la santé (alimentation, exercice physique, etc.).
Un changement de type de consommation doit être repéré, afin de prévenir l’apparition
de dommages physiques, psychiques ou sociaux ou une dépendance.
Un soutien de l’effort de réduction des risques de dommages physiques, psychiques ou
sociaux doit être apporté, dans une relation partenariale de confiance et d’échange.
La notion d’essai dans un changement de comportement est fondamentale pour ne pas
attribuer l’échec au patient mais à des circonstances. La rechute est davantage la règle
que l’exception et chaque rechute rapproche le thérapeute et le patient du succès consolidé (14).
En cas de reprise de la consommation, de survenue de dommages ou de dépendance, une
consultation de type entretien motivationnel ou le recours à une consultation d’addictologie
Résultats des études RPIB
Concernant la consommation d’alcool, des réponses sont apportées par les résultats de
l’évolution de la stratégie nationale de diffusion du RPIB auprès des médecins généralistes
(5) et à partir de plusieurs méta-analyses (4).
Le RPIB a apporté des preuves d’efficacité concernant la mortalité liée à l’alcool et sur
un critère intermédiaire concernant la diminution de consommation d’alcool ; pas
d’efficacité cependant sur la morbi-mortalité générale.
Les femmes sont moins réceptives au RPIB que les hommes.
Le RPIB semble faisable en premier recours sous condition de formation préalable.
Le questionnaire FACE a été retenu dans la phase expérimentale française.
Concernant les substances psychoactives, des études récentes randomisées aux États-Unis
(15, 16) ont montré que l’intervention brève ne semblait pas efficace sur la réduction de la
consommation de drogues, ni sur la sévérité de la dépendance, ni sur la fréquence des
hospitalisations ou des passages aux urgences, ni sur les comportements à risque. À la
lecture plus approfondie de ces études, il apparaît que les populations d’adultes retenues
étaient à consommation problématique de substances psychoactives (score ASSIST supérieur à 4, dépendance, ou 1 dommage avéré) et que seulement 15 % de cette population
avait un problème de consommation d’alcool.
Il semble difficile de transposer ces conclusions à la situation française où :
les substances les plus consommées sont le tabac, l’alcool et le cannabis ;
les modalités du repérage précoce et de l’intervention brève sont bien codifiées, notamment pour la consommation d’alcool ;
si toute la population est concernée par la déclaration des consommations de substances psychoactives, le repérage est précoce, avant la survenue de dommages physiques, psychiques ou sociaux ;
l’intervention brève n’est pas adaptée à la dépendance ni aux dommages avérés.
Préconisations du plan
Le plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les conduites addictives (1) préconise
la promotion du RPIB auprès des professionnels de santé de premier recours.
2 Analyse de la littérature concernant le repérage
précoce et l’intervention brève (RPIB)
Les articles retenus concernent aussi bien les outils du repérage que les modalités
d’intervention brève, ainsi que les résultats d’études concernant leur mise en œuvre en
médecine générale (5, 4).
2.1 Revues de la littérature et méta-analyses récentes disponibles
concernant le RPIB en alcoologie
Le repérage précoce accompagné d’interventions brèves a été défini et évalué tout d’abord
en alcoologie (depuis 2002 en France).
Nous avons retenu la traduction française (et l’adaptation européenne des seuils
de consommation d’alcool) des recommandations de l’OMS (7) ; les récentes recommandations de l’Inserm (17) ; les guides de l’Inpes : guide pratique patient (18) et guide pratique
médecin (19).
L’intervention brève a été démontrée comme étant une méthode efficiente et transférable sur la consommation d’alcool.
L’effet est plus important chez les hommes que chez les femmes, chez lesquelles
l’efficacité à long terme pour la réduction d’alcool est non concluante.
Son efficacité sur la morbi-mortalité générale n’est pas démontrée.
Une seule séance d’intervention brève ou d’entretien motivationnel peut avoir des effets
significatifs et durables sur la consommation d’alcool.
Revues de la littérature et méta-analyses récentes
Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations; Cochrane EF
Kaner ; 2007 (20) : hétérogénéité des études : 1 à 5 séances d’une durée de 5 à
15 min ; résultats significatifs chez l’homme uniquement : diminution de la consommation
de 57 g par semaine en moyenne (25-89) consommation moyenne initiale 306 g/sem
(30 verres), à 1 an 250 g/sem (25 verres). Soit une consommation initiale à risque ou
nocive qui diminue mais reste cependant à risque à 1 an (> 21 verres).
Can simply answering research questions change behaviour? Systematic review and
meta-analyses of brief alcohol intervention trials; J McCambridge, 2011 (21) : rôle d’une
intervention brève en alcoologie : résultats d’un questionnaire de consommation, information et entretien. Questionnaires différents : quantité par jour, par semaine, AUDIT,
MAST, TLFB ; effets à 1 mois, 5, 12 mois. Dix essais. Une baisse de consommation non
significative en moyenne de 1,3 verre standard/semaine chez les consommateurs à
risque (> 210 g alcool/sem), et d’1 point au questionnaire AUDIT.
Behavioral counseling after screening for alcohol misuse in primary care: a systematic
review ant meta-analysis for the US Preventive Services Task Force: Daniel E Jonas ;
2012 (22). Chez les adolescents et les adultes une intervention, plus ou moins brève et
plus ou moins répétée, de 10 à 15 minutes réduit en moyenne la consommation à 6 mois
de 3,6 verres standard par semaine (2,4-4,8), consommation moyenne initiale de 32
verres standard par semaine (v s/sem) et une diminution des alcoolisations massives.
À 12 mois, 11 % d’adultes de plus sont passés en dessous du seuil de consommation à
risque. Diminution moins nette chez les adolescents, les jeunes adultes et les personnes
de plus de 65 ans (1,7 v s/sem). Pas d’efficacité chez les femmes enceintes. Pas de réduction de la morbi-mortalité. Une possible réduction du nombre d’hospitalisations. Aucune différence entre les interventions très variables (uniques/répétées, plus ou moins
brèves).
The impact of brief alcohol interventions in primary healthcare: a systematic review of
reviews. A O’Donnell; 2014 : UK (23). À partir de 24 revues systématiques de la littérature. Alors que l’intérêt des interventions brèves, pour réduire la consommation d’alcool
en premier recours, semble acquis, la résistance au changement des professionnels de
santé est importante, liée au manque de temps, de formation et de financement. Le challenge actuel est de favoriser l’adoption de l’intervention brève !
Revue Prescrire : juin 2014 (24) : la réduction de l’alcoolisation excessive par les interventions brèves est modeste. Les méta-analyses ont les limites des essais qu’elles rassemblent : pas de distinction des types de consommations et des patients différents, cependant une intervention comportementale telle qu’une intervention brève éventuellement répétée semble un déclencheur de réduction de consommation chez certains patients.
2.2 Revues de la littérature et méta-analyses récentes disponibles
concernant le RPIB dans le cadre de la consommation de
Effectiveness of brief interventions as part of the screening, brief intervention and referral
to treatment (SBIRT) model for reducing the non-medical use of psychoactive substances: a systematic review. 2014. M Young. (25)
Cible essentiellement l’utilisation non médicale de substances psychoactives : cannabis,
ecstasy, cocaïne, benzodiazépines, opioïdes (consommations illégales, donc sans alcool, nicotine et caféine). Les consommations avec dommages sont concernées, chez
les adultes et les adolescents. Critères d’évaluation : fréquence, quantité, consommation
d’autres substances, dommages, changements positifs pour la santé.
Sur 9 631 documents analysés, 5 études ont été retenues. Deux études concernent
l’intervention brève (IB) versus sans IB, et 3 études avec IB versus information écrite.
Les IB sont hétérogènes, mais limitées en durée (5 à 30 min), personnalisées (face à
face), pour donner une information et accroître la motivation de réduction de consommation.
Conclusion : pas de différence significative entre intervention et remise de document
concernant la réduction de la consommation de substances psychoactives ; mais le
risque de biais est important, d’autres études sont nécessaires.
Des essais récents, français et anglais, n’ont pu mettre en évidence une différence
significative de réduction de la consommation d’alcool ou de tranquillisants en
France, de drogues psychoactives aux États-Unis entre intervention brève et remise
de document d’information.
Consommation nocive d’alcool et usage de tranquillisants : dépistage et intervention
brève en médecine générale ; N Rizzioli, 2014 (26).
Conclusion : la réalisation du RPIB est difficile à mettre en œuvre en médecine générale,
mais il est pertinent d’explorer systématiquement la consommation d’alcool chez les
hommes prenant des tranquillisants.
Le questionnaire FACE a une excellente sensibilité, mais une mauvaise spécificité, car
22 % des 392 questionnaires FACE ont un score > 5 ; alors que par le questionnaire
AUDIT en 2000 auprès d’une population analogue on ne décelait que 18 % de consommateurs à risque (27).
Effectiveness of screening and brief alcohol intervention in primary care (SIPStrial) :
pragmatic cluster randomized controlled trial: E Kaner, 2013 (28). En Angleterre, 3 562
patients ; 3 interventions différentes : remise d’une brochure au patient dans le groupe
contrôle, 5 min d’intervention brève, 20 min d’éducation en santé. Questionnaire AUDIT
à 6 et 12 mois. Tous les patients ont reçu les résultats de leur questionnaire, aucune différence significative entre les 3 groupes pour les consommations à risque ou nocives.
Screening and brief intervention for drug use in primary care: the ASPIRE randomized
clinical trial (16). À Boston le Dr Saitz et ses collègues ont élaboré un essai randomisé
auprès de 528 adultes, présentant une consommation problématique de drogues illicites
les 3 derniers mois (résultat > 4 au test ASSIST ou un score moins élevé avec
une conséquence sur la santé (alcohol, smoking and substances involvment screening
Cette étude, menée sur 6 mois, avait pour objectif de comparer l’efficacité de 2 types
d’intervention brève, l’interview brève négociée (BNI) et une adaptation de l’entretien motivationnel (Motiv), en les comparant à un groupe témoin sans intervention brève.
Les patients des 3 groupes ont tous reçu des informations sur les groupes (alcoholics ou
narcotics anonymous), les sites appropriés, une ligne téléphonique dédiée, et une équipe
d’urgence. Le groupe BNI comporte un unique entretien bref de 10 à 15 min, mené par un
éducateur en santé, avec des questions « pour ou contre » cette consommation, et un plan
de changement de comportement. Le groupe Motiv comporte 2 entretiens : un premier entretien de type motivationnel adapté de 30 à 45 min par un conseiller en santé (master), et
un deuxième de 20 à 30 min.
Les principales substances consommées sont la marijuana 63 %, la cocaïne 26 %, les
opioïdes 24 %, l’alcool 15 % ; 32 % des consommateurs consomment plus d’une drogue.
45 % ont eu recours au service de l’addiction et 54 % ont suivi une session motivationnelle.
Les résultats ne montent aucune différence à 6 semaines ni à 6 mois entre les 3 groupes
concernant leur consommation (ni en déclaratif ni en résultat de test dans les cheveux) ou
leur comportement (rapports sexuels protégés, hospitalisation ou passage aux urgences).
Dans la discussion proposée il apparaît que les consommateurs d’alcool ou de cannabis qui
ne connaissaient par le risque alcool ou le risque cannabis sont davantage motivés pour
changer de comportement et ce quand le risque est léger.
Plus de 50 % des consommateurs de cannabis rapportent des conséquences, une intervention contextualisée sur ces effets secondaires aurait plus de chance de réussir ; chez les
autres, déjà conscients des risques encourus, il apparaît que ce n’est pas une intervention
brève qui va les inciter à changer.
Les interventions motivationnelles sont plus efficaces chez les patients qui recherchent de
3 Typologie des consommations d’alcool
Le repérage précoce en alcoologie consiste en la définition du type de consommation
d’alcool d’un patient (en termes de quantité et de fréquence), avant l’apparition de troubles
liés à l’alcool. Il est à réaliser au plus tôt, si possible à l’ouverture d’un dossier médical, sinon
à un moment opportun mais au plus tard au cours de l’année qui suit l’ouverture du dossier.
3.1 Repérage précoce : questionnaire FACE (annexe 3)
Plusieurs questionnaires sont disponibles, validés à l’étranger, ils ont des objectifs différents
et un nombre de questions allant de 2 à 10 pour les plus utilisés (AUDIT C, AUDIT, CAGE,
En France, le questionnaire FACE a été retenu dans le cadre du RPIB en alcoologie, les 2
premières questions portent sur la fréquence de la consommation et les quantités d’alcool
3.1.1 Consommation déclarée d’alcool
Quantité/fréquence, en 2 questions
À quelle fréquence vous arrive-t-il de consommer des boissons contenant de l’alcool ?
Jamais (= 0) ; 1 fois par mois (= 1) ; 2 à 4 fois/ mois (= 2) ; 2 à 4 fois/semaine (= 3) ;
au moins 4 fois/semaine (= 4).
2. Combien de verres standard buvez-vous au cours d’une journée ordinaire où vous buvez
0, 1 ou 2 (= 0) ; 3 ou 4 (= 1) ; 5 ou 6 (= 2) ; 7 ou 8 (= 3) ; 10 ou plus (= 4).
Les 2 réponses associées permettent simplement d’estimer la consommation déclarée et de
la situer en dessous ou au-dessus du seuil estimé à faible risque :
• 14 verres standard par semaine chez la femme ;
• 21 verres standard par semaine chez l’homme ;
• 4 verres standard par occasion.
Principes de l’intervention brève, check-list en 8 points (Anpaa) concernant la consommation d’alcool :
restituer les résultats du questionnaire de consommation ;
expliquer le risque alcool, et restituer le résultat du risque personnel ;
expliquer le verre standard ;
discuter l’intérêt personnel de la réduction ;
expliquer les méthodes utilisables pour réduire sa consommation ;
proposer des objectifs et laisser le choix ;
donner la possibilité de réévaluer dans une autre consultation ;
remettre une brochure.
Son efficacité porte sur 2 critères, à savoir la réduction de la consommation d’alcool (critère
intermédiaire) et la mortalité liée à l’alcool.
Unité d’alcool standard et boissons alcoolisées couramment consommées
La consommation d’alcool est exprimée en grammes d’alcool pur ou en nombre de verres
standard ou encore d’unités standard d’alcool.
Les verres standard retenus par l’OMS et les pays anglo-saxons correspondent à environ 13
g d’alcool, soit 14 cl de vin à 12°, ou 33 cl de bière.
En France, un verre standard (servi dans les bars) correspond à 10 g d’alcool pur, soit :
10 cl de vin (ou de champagne) à 12° ;
7 cl d’apéritif (vin cuit) à 18° ;
25 cl de bière ou de cidre ou de soda alcoolisé (alcopops ou prémix) à 5° ;
3 cl de whisky ou de pastis ou de digestif ou d’autre alcool fort à 40° ; 2,5 cl de boisson
plus fortement alcoolisée à 45°.
Pour évaluer la consommation courante à domicile ou entre amis il faut aussi aborder le
conditionnement le plus fréquent par type de boisson. [Contenance en ml x pourcentage
alcool x 0,8 (densité) = quantité d’alcool en g à diviser par 10 pour obtenir le nombre de
verres ou d’unités].
Une bouteille de 75 cl de vin à 12°ou de champagne = 7 verres ou unités d’alcool.
Une bouteille ou canette de 25 cl de bière à 5° = 1 verre (mais 33 cl = 1,5 v).
Une bouteille de 75 cl de porto à 20° = 12 verres.
Une bouteille de 70 cl de whisky, pastis, digestifs à 45° = 22 verres.
Il faut aussi tenir compte du titrage en alcool parfois très variable selon la provenance :
le vin de plus en plus titré à 13°5 voire 14°5 ;
la bière habituellement à 5°, des bières fortes de 8 à 10 voire 12° ;
le cidre du commerce à moins de 5°, le cidre artisanal jusqu’à 8° ;
le rhum standard entre 40° et 55°, le rhum agricole jusqu’à 70°.
Il faut aussi réévaluer à la hausse les quantités servies à domicile ou entre amis, bien audessus de celles des verres standard, proches des unités standard OMS (vin 13,5 à 15 cl,
bière 33 cl, alcool fort 5 cl). http://www.inpes.sante.fr/
Les nouvelles boissons ciblées jeunes
Les prémix (mélangé à l’avance) ou alcopops (mélange d’alcool et soda) sont des mélanges
d’alcool fort et de soda prêts à la consommation qui ont attiré les adolescents dans les années 1990. La taxe « prémix » (11 € par décilitre d’alcool pur) a joué son rôle dissuasif auprès des jeunes consommateurs qui étaient ciblés. Mais les jeunes font souvent eux-mêmes
ces mélanges lors de soirées arrosées (dites « soirée-cartables » entre autres).
Consommation d’alcool définie en fonction du retentissement de la
consommation sur la santé du consommateur
La consommation est dite « à risque » quand l’habitude de consommer de l’alcool risque
de retentir sur la santé, physique et/ou psychique, et/ou d’avoir des répercussions dans le
domaine social ou relationnel, on parle alors de dommages physiques, psychiques ou sociaux.
La consommation est dite « nocive » quand elle s’accompagne de dommages physiques,
psychiques ou sociaux (29, 30).
L’abstinence complète de consommation d’alcool se caractérise par une consommation
nulle, elle concerne 30 % de la population française dont 15 % d’adultes.
Consommation d’alcool à faible risque :
pour les femmes : en dessous de 20 g par jour (OMS 20 à 30 g/j) ; soit 140 g par semaine ;
pour les hommes : en dessous de 30 g par jour (OMS 40 g/j) ; soit 210 g par semaine.
Consommation d’alcool à risque :
pour les femmes : à partir de 20 g et jusqu’à 40 g par jour (même seuil que l’OMS) ; soit
entre 140 et 280 g par semaine ;
pour les hommes : à partir de 30 g et jusqu’à 60 g par jour (OMS : entre 40 et 60 g/j) ;
soit entre 210 et 420 g par semaine.
Consommation d’alcool nocive ou à problème :
pour les femmes : au-dessus de 40 g par jour (même seuil que l’OMS) ; soit au-dessus
de 280 g par semaine ;
pour les hommes : au-dessus de 60 g par jour (même seuil que l’OMS) ; soit au-dessus
de 420 g par semaine.
La consommation épisodique massive (binge drinking ou encore alcoolisation aiguë,
recherche d’ivresse, défonce, « cuite ») est définie comme une consommation de plus de 60
g (soit 6 unités standard) d’alcool en moins de 2 heures.
La dépendance à l’alcool est définie par la perte de contrôle de sa consommation
(CIM-10
http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2008/fr#/V) :
tolérance accrue ;
syndrome de sevrage en cas de diminution ou arrêt de consommation ;
persistance de la consommation malgré les conséquences et les conseils ;
obsession vis-à-vis de l’alcool ;
consommation incontrôlable ;
désir puissant ou compulsif de consommer de l’alcool.
Seuils à ne pas dépasser pour éviter de passer dans la consommation à risque :
2 verres standard/jour pour les femmes (14 verres standard/semaine) ;
3 verres standard/jour pour les hommes (21 verres standard/semaine) ;
par occasion : 4 verres standard.
3.2 Effets de l’alcool sur la santé
La consommation d’alcool entraîne de nombreuses complications hépatiques, cardiovasculaires et neuropsychiatriques, ainsi que des cancers.
L’alcool est en France responsable d’une mortalité prématurée élevée, de l’ordre de
49 000 décès par an.
Le foie et le cerveau sont les deux organes particulièrement touchés par une consommation
excessive et chronique d’alcool.
L’addiction à l’alcool est une maladie chronique et hautement récidivante en dépit des traitements, notamment en cas d’association avec des symptômes d’anxiété ou de dépression.
L’alcoolémie, rappels physiologiques (31)
Chaque verre d’alcool standard fait monter l’alcoolémie de 0,20 à 0,25 g/l de sang ou 0,10 à
0,12 mg/l d’air expiré.
L’alcoolémie est variable selon le sexe, la corpulence, la consommation à jeun ou au
Le pic d’alcoolémie se situe, à jeun, 45 min après ingestion ; pendant un repas, 1 h 15
après ingestion.
L’élimination est lente, de 0,15 g d’alcool par heure à partir du pic ; plus lente de 30 min
par unité chez la femme que chez l’homme ; ralentie de 15 min environ par un repas.
Exemples (31)
Chez une femme de 60 kg, l’ingestion d’un verre standard et demi (15 g d’alcool) déclenche un pic d’alcoolémie à 0,30 g/l à jeun 45 min après ingestion, pic à 0,19 g/l avec un repas 1 h 15 après ingestion. L’élimination est de 2 h 45 à jeun, 2 h 30 avec un repas.
Chez un homme de 75 kg, l’ingestion de 2 verres standard (soit 20 g d’alcool) déclenche
un pic d’alcoolémie de 0,40 g/l, temps d’élimination 3 h 15 à jeun ; pic à 0,27 g/l avec repas,
temps d’élimination 3 h.
Tolérance individuelle, conséquences variables
La tolérance individuelle varie d’un individu à l’autre en fonction du poids, de l’âge, du
sexe et de la fréquence de consommation. Poids faible, personne jeune ou
âgée, consommation rare sont autant de facteurs qui diminuent la tolérance à l’alcool.
Les doses tolérées, inférieures chez les femmes en comparaison aux hommes, sont
liées à leur poids plus faible, à la quantité d’eau corporelle moindre et à une moindre
quantité d’enzymes qui métabolisent l’alcool.
Plus la consommation d’alcool débute jeune, plus le risque est grand d’effets nocifs et de
La quantité, la fréquence, la rapidité de consommation, le fait d’être à jeun, l’éventuelle
association à d’autres psychotropes en majorent les effets.
Les bienfaits de l’alcool sont limités à une faible consommation (à moins d’un verre par
jour) et à la prévention de l’accident vasculaire cérébral ischémique (AVC) et l’infarctus
du myocarde (IDM) (7). La réduction du risque n’est pertinente que pour les adultes
d’âge moyen ou avancé, qui sont à haut risque de cardiopathies.
Chaque verre supplémentaire en une même occasion augmente les méfaits à court
terme (blessures, intoxication alcoolique et maladies).
Les méfaits à long terme commencent dès la première unité consommée quotidiennement, en particulier en cancérologie.
Idées reçues : boire de l’eau ou du café, faire du sport, mélanger l’alcool à du jus de
fruits ou du soda, ne diminue pas l’alcoolémie.
Effet désinhibiteur qui peut amener à oublier sa contraception ou l’usage du préservatif
(grossesse, MST).
Effet neurotoxique de la consommation massive, surtout sur le cerveau de l’adolescent.
Ivresse : nausées, vomissements, troubles de l’équilibre et de la mémoire, perte
du contrôle de soi.
Comas éthylique parfois mortel, risque majoré par une consommation massive expresse
(binge drinking).
Dépendance à l’alcool et syndrome de manque.
Alcoolisation fœtale chez la femme enceinte qui consomme de l’alcool.
Maladies cardio-vasculaires : HTA.
Maladies du foie et pancréas.
Fœto.
Dépression, crise suicidaire.
Agressivité, violences.
L’alcool est à la fois calmant et excitant. À petite dose l’alcool désinhibe, procure des sensations recherchées d’évasion, d’apaisement, de détente. À partir d’une certaine dose, variable
selon les individus, l’humeur peut s’inverser vers l’agressivité jusqu’à la violence et au passage à l’acte lors de violences physiques voire sexuelles (risque de viol), ou au contraire
vers un état apathique ou une somnolence.
Accidents de la route. L’alcool est la principale cause des accidents mortels touchant les
jeunes de 18 à 24 ans. Le fait d’être sous l’emprise de l’alcool lors d’un accident ou d’un
délit est un facteur aggravant.
Accidents professionnels, en cause dans 10 à 20 % des cas.
Perte de son travail.
Retarder l’âge de la première expérience de consommation d’alcool.
Arrêter 1 ou 2 jours par semaine (abstinence hebdomadaire).
Limiter l’occasion de boire davantage à 1 fois/semaine et à 4 verres par occasion exceptionnelle.
Limiter sa consommation. Adulte F : 2 verres/jour, adulte H : 3 verres/jour.
18-24 ans et à plus de 65 ans : éviter de boire 2 jours par semaine, soit un total maximum pour les femmes de 10 verres par semaine et pour les hommes un total maximum
de 15 verres par semaine.
Grossesse, allaitement : zéro alcool.
Conduite d’engin ou de voiture : idéalement zéro alcool.
4 Typologie des consommations de cannabis
4.1 Repérage précoce : questionnaire CAST (annexe 4)
Objectif : repérer un usage nocif, en évaluant les facteurs de gravité d’une consommation de
Facteurs liés aux modalités de consommation comme la recherche de « défonce », ou
une finalité autothérapeutique, antalgique, anxiolytique ou hypnotique.
Facteurs de vulnérabilité individuelle en cas de troubles psychiques associés.
Facteurs liés à une situation particulière comme la grossesse, la conduite automobile.
4.2 Effets du cannabis sur la santé
L’information sur les risques sera d’autant mieux perçue qu’elle sera contextualisée en relation avec les effets ressentis et que le consommateur n’est pas déjà averti de ces risques :
problèmes de concentration, de mémoire, de vigilance ;
conséquences respiratoires, cardiaques ;
Effets immédiats http://www.drogues.gouv.fr/
Les effets de la consommation de cannabis sont variables : légère euphorie accompagnée
d'un sentiment d'apaisement, légère somnolence. Mais elle peut entraîner aussi parfois un
malaise, une intoxication aiguë (bad trip) qui peut se traduire par des tremblements, des
vomissements, une impression de confusion, d'étouffement, une angoisse très forte.
Le cannabis diminue les capacités de mémoire immédiate et de concentration chez
les consommateurs, tant qu'ils sont sous l'effet du cannabis. La perception visuelle, la vigilance et les réflexes sont également modifiés. Ces effets peuvent être dangereux en cas de
conduite de véhicules ou d’utilisation de machines (machines-outils par exemple).
Selon la personne, la quantité consommée et la composition du produit, le cannabis peut
des effets physiques comme : un gonflement des vaisseaux sanguins (yeux rouges) ;
une augmentation de l'appétit (fringales) ; une augmentation du rythme du pouls (palpitations) ; une diminution de la sécrétion salivaire (bouche sèche) ; parfois une sensation
de nausée ;
une crise de paranoïa.
Certains effets révèlent un usage problématique, donc nocif :
préoccupations centrées sur l'obtention et la consommation du produit, isolement social
et perte de motivation.
Effets d’une consommation régulière
Risques pour l'usager et son entourage, liés aux contacts avec des circuits illicites pour
se procurer le produit.
Chez certaines personnes vulnérables, le cannabis peut engendrer ou aggraver un certain nombre de troubles psychiques comme l'anxiété, la panique, et favoriser la dépression. Il peut aussi provoquer l'apparition d'une psychose cannabique : il s'agit d'une bouffée délirante qui nécessite une hospitalisation dans un service spécialisé. Le cannabis
est également susceptible, chez les sujets prédisposés, de révéler ou d'aggraver les
manifestations d'une maladie mentale grave, comme la schizophrénie.
Il existe également un réel risque respiratoire. La fumée du cannabis contient des substances cancérigènes comme celle du tabac : elle est donc toxique pour le système respiratoire. L'association du tabac et du cannabis entraîne des cancers du poumon plus précoces que le tabac seul. Les risques respiratoires sont amplifiés dans certaines conditions d'inhalation (pipes à eau, « douilles »).
Une dépendance psychique est parfois constatée lors d'une consommation régulière et
fréquente : les préoccupations sont alors centrées sur la recherche, l'achat et la planification des consommations.
4.3 Intervention brève
Restituer le résultat du questionnaire
Le groupe de travail, devant l’absence de seuils quantitatifs à risque définis, a proposé de
retenir la fréquence d’un joint/semaine comme étant significative et nécessitant une intervention brève.
Proposer un échange à partir des effets ressentis
Que ressentez-vous quand vous consommez du cannabis ?
Ressentez-vous des effets désagréables ?
Quels bénéfices pourriez-vous avoir à diminuer ou arrêter votre consommation ?
À partir des effets désagréables ressentis.
Repères pour la réduction
Aider en proposant quelques conseils :
fumer moins en fréquence, en quantité ;
réduire les occasions ;
trouver d’autres moyens d’aller bien…
Proposer un suivi, des recours, des sites.
5 Typologie des consommations de tabac
5.1 Repérage précoce : questionnaire consommation de tabac
Le tabac demeure un fléau inégalé de santé publique qui tue un fumeur régulier sur deux et
fait perdre 20 à 25 ans d’espérance de vie.
C’est la première cause de mortalité évitable en France.
5.2 Effets du tabac sur la santé
La consommation de tabac est responsable de 81 % des décès par cancer bronchopulmonaire en France.
5.2.1 Morbi-mortalité
La consommation de tabac est responsable de 25 % de l’ensemble des cancers et de 81 %
des décès par cancer broncho-pulmonaire en France.
La consommation de tabac favorise de manière significative de nombreux autres cancers :
cavité buccale, pharynx, larynx, pancréas, vessie, reins, cavités nasales, sinus, œsophage,
estomac, foie, col de l’utérus et leucémie myéloïde.
Environ 85 % des BPCO surviennent chez des fumeurs ou des anciens fumeurs.
La consommation de tabac est un des principaux facteurs de risque cardio-vasculaire. Responsable d’un décès cardio-vasculaire sur 10 dans le monde, il représente la plus importante cause de mortalité cardio-vasculaire évitable. Présent dans plus de 80 % des cas
d’infarctus du myocarde avant 45 ans, c’est le facteur essentiel et souvent isolé des accidents coronariens aigus des sujets jeunes. La consommation de tabac est le premier facteur
de risque cardio-vasculaire de la femme non ménopausée. L’utilisation simultanée d’une
contraception œstroprogestative augmente notablement ce risque.
La consommation de tabac joue aussi un rôle majeur dans la survenue et l’évolution de
l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs : 90 % des patients ayant cette localisation
d’athérosclérose sont fumeurs.
Le risque de développer un anévrisme de l’aorte abdominale est significativement augmenté
chez les fumeurs. La thromboangéite oblitérante ou maladie de Buerger, qui concerne essentiellement des hommes jeunes, survient uniquement chez des fumeurs.
Enfin, il existe une corrélation entre consommation de tabac et risque d’accident vasculaire
cérébral aussi bien chez l’homme que chez la femme. La récente étude Interstroke (32)
évalue la part attribuable à la consommation de tabac dans la survenue d’un accident vasculaire cérébral à 19 %.
Information contextualisée, risque individuel et situationnel
La consommation de tabac représente la première cause de mortalité cardio-vasculaire
La consommation de tabac est le premier facteur de risque cardio-vasculaire de la
La consommation de tabac réduit la fertilité de l’homme et de la femme et diminue les
chances de succès en cas d’assistance médicale à la procréation du couple.
La consommation de tabac allonge le délai de conception, potentialise l’effet négatif de
l’âge, augmente le risque de fausses couches, de grossesses extra-utérines et de morbidité et mortalité périnatales.
La consommation de tabac en début d’adolescence est prédictive de dépendance au
tabac à l’âge adulte et du développement d’autres dépendances (alcool, cannabis, etc.).
5.3 Conseil d’arrêt
L’arrêt du tabac est recommandé systématiquement, à la différence des consommations
d’alcool ou de cannabis, en raison de l’absence de seuil repérable et d’une dépendance
Le conseil d’arrêt* consiste pour un professionnel de santé à indiquer à un fumeur qu’il est
bénéfique pour sa santé d’arrêter de fumer. Le conseil d’arrêt s’adresse à tous les fumeurs,
qu’ils soient prêts ou non à arrêter de fumer.
*Le conseil d’arrêt ne doit pas être confondu avec ce que Slama et all. avaient défini
en 1995 par « conseil minimal », qui consistait à poser deux questions : « Fumez-vous
? » et « Souhaitez-vous arrêter ? » et à remettre une brochure sur l’arrêt du tabac aux
seuls fumeurs souhaitant arrêter (33). Dans cette étude, l’intervention ne prévoyait aucun conseil d’arrêt pour les fumeurs qui ne déclaraient pas souhaiter arrêter de fumer.
Cette méthode n’avait pas montré d’efficacité sur l’abstinence à 12 mois (cf. argumentaire scientifique). Dans une perspective de santé publique, l’Afssaps en 2003 (Les
stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses de l'aide à l'arrêt du tabac. Recommandations de bonne pratique) (34), l’Anaes en 1998 (Arrêt de la
consommation de tabac. Conférence de consensus Paris 8-9 octobre) (35) et à nouveau en 2004 (Aide au sevrage tabagique. Référentiels d'évaluation) (36) recommandaient déjà que le conseil d’arrêt soit systématique (ces recommandations avaient utilisé à tort le terme « conseil minimal » bien qu’il s’agisse d’un conseil d’arrêt).
5.4 Accompagnement, suivi
Interlocuteur privilégié des patients, le médecin généraliste est le professionnel clé pour
concrétiser leur souhait d’arrêter de fumer, accompagner et soutenir les fumeurs et empêcher les rechutes. Ce suivi doit faire l’objet de consultations dédiées permettant de délivrer
un soutien psychologique, des conseils personnalisés et un suivi médical, conditions d’une
Une fois l’arrêt instauré, la prise en charge vise à prévenir les rechutes qui sont fréquentes
car la dépendance persiste après l’arrêt. Elles peuvent être dues à une dose insuffisante de
substituts nicotiniques, des troubles anxio-dépressifs, une prise de poids, etc. Des stratégies
sont élaborées pour prévenir les risques. Chaque situation incitant le patient à fumer est
analysée, le « faux pas » dédramatisé et le patient déculpabilisé et averti que les rechutes
font partie du processus d’arrêt.
Un suivi hebdomadaire est recommandé dans un premier temps, puis suivi mensuel pendant les 3 à 6 mois suivants (B).
6 Synthèse de la première réunion du groupe de
travail concernant le RPIB dans la consommation
Le groupe de travail pluriprofessionnel est composé de 10 médecins - dont 4 experts addictologues, 1 pédiatre, 1 dentiste, 1 médecin du travail et 1 médecin de la santé scolaire - 3
infirmier(ère)s, 1 sage-femme, 1 pharmacien, 1 représentant de patients, la plupart (13/16)
diplômés en addictologie.
Leurs attentes concernaient surtout les adultes, et l’application de la méthode RPIB.
Beaucoup d’entre eux ont exprimé le souhait de travailler sur la multiconsommation plutôt
que sur l’alcool, notamment chez les adolescents.
6.1 Support retenu : fiche mémo
Faire court, simple, générique et utilisable dans la pratique courante.
Faire des liens vers les sites qui proposent de nombreux outils et proposer des adresses
6.2 Objectif : promouvoir la méthode de repérage précoce et
d’intervention brève (RPIB)
La méthode RPIB est utilisée en pratique courante par les professionnels de santé qui
ont été formés à sa mise en œuvre. L’efficacité portant sur la diminution de la consommation est maintenant prouvée (5).
Limites : un prérequis de formation avant la mise en œuvre du RPIB. Cette formation au
RPIB tend à se généraliser en formation continue mais n’est pas toujours présente en
formation initiale, rien la concernant dans l’examen classant validant. La réticence des
professionnels de santé à suivre cette formation se traduit dans les chiffres : 5 % des
MG français formés en 10 ans et notamment quand les ARS soutiennent ce projet.
De nombreux documents concernant le RPIB sont à disposition des professionnels (Anpaa, Inpes, OFDT, médecine du travail, etc.), mais aussi des patients (Inpes, notamment).
Le groupe de travail n’a pas souhaité proposer d’autres outils tant que le RPIB n’est pas
encore assez mis en œuvre alors qu’il est la référence actuelle en France en alcoologie
pour repérer les consommations à risques ou à dommages physiques, psychiques ou
Une reprise du contenu de la saisine et les conclusions de cette première réunion ont
été soumises aux demandeurs qui ont soutenu la proposition de passer aux 3 consommations les plus courantes en France.
Ce nouveau projet a nécessité une recherche documentaire ciblée sur l’intérêt du RPIB
dans la consommation de substances psychoactives et une deuxième réunion du groupe
7 Propositions soumises lors de la deuxième réunion
du groupe de travail : outil d’aide à la mise en œuvre
du RPIB alcool, cannabis, tabac
Guideline for alcohol and substance use screening brief intervention, referral to treatment (SBIRT); 2011 (12)
Repérage précoce du risque alcool, cannabis et interventions brèves, A Hersztkowics ;
2012 Bichat (38)
RBP HAS 2013 : Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence en premier recours (37)
Le rapport de l’United Nations Office on Drugs and Crime (2)
L’intitulé de la saisine de la DGOS stipule bien que le travail doit porter sur le repérage précoce et l’intervention brève en alcoologie. La référence au rapport de l’ONDUC porte sur
l’intérêt du RPIB dans l’usage de drogues, alcool et tabac notamment.
La multiplicité des supports concernant la consommation d’alcool, la réticence du groupe de
travail d’introduire des notions de prévention primaire (dans le cadre du faible risque) ou de
traiter la consommation d’alcool de l’adolescent, ont fait émerger l’intérêt de conserver la
méthode RPIB en l’élargissant aux substances psychoactives les plus consommées en
France : l’alcool, le tabac et le cannabis.
7.1 Pourquoi l’alcool ?
Même si la consommation d’alcool a été divisée par 2 depuis les années 1970 (48 g d’alcool
pur par jour) (39), la consommation française reste élevée (26 g/j) et pose problème pour la
santé des individus et pour la société en termes de troubles du comportement et de coût.
Cette consommation est supérieure de 30 % à la moyenne européenne (7).
Le RPIB a fait l’objet d’un nombre important d’études et a fait la preuve de son efficacité
dans la réduction de la consommation d’alcool à 6 mois, moindrement à 12 mois. Le maintien de cette réduction de consommation nécessite de soutenir la motivation des consommateurs par des contacts réguliers et de réitérer les messages auprès des professionnels de
7.2 Pourquoi le tabac ?
Première cause de mortalité évitable en France où le tabac tue un fumeur régulier sur deux
et fait perdre 20 à 25 ans d’espérance de vie (37).
La quasi-totalité (97 %) des fumeurs qui essaient d’arrêter sans aide d’un professionnel de
santé échouent.
Deux des 4 étapes clés vers le sevrage correspondent au RPIB : dépister la consommation
de tabac, évaluer la dépendance et la motivation à l’arrêt. Elles sont complétées par les 2
étapes suivantes : accompagner l’arrêt de manière efficace et proposer le meilleur suivi pour
À la différence de l’alcool, un conseil sur la réduction de la consommation ne suffit pas, seul
l’arrêt complet du tabac réduit les risques de morbi-mortalité.
7.3 Pourquoi le cannabis ?
C’est la substance illicite la plus consommée en France (2).
Le cannabis, dont on estime que 3,8 millions de personnes en ont consommé au cours de
l’année écoulée et que 1,2 million d’entre elles en consomment plus de dix fois par mois
(usagers réguliers), demeure la première substance illicite consommée en France métropolitaine, tant en population adulte qu'adolescente.
Les niveaux de consommation observés en France sont parmi les plus élevés d'Europe. Les
effets de l'usage fréquent ou régulier de cannabis, troubles du comportement et répercussions sur la santé, sont aujourd'hui bien documentés, alors que les consommateurs
ne connaissent pas vraiment les risques encourus.
7.4 Pourquoi associer alcool, cannabis et tabac dans le repérage
précoce et l’intervention brève ?
En France, les consommations de substances psychoactives, en particulier alcool, tabac et
cannabis, sont élevées, en dépit des campagnes « grand public ». Les effets de la consommation fréquente ou régulière de ces substances sont aujourd'hui bien documentés et font
partie des priorités sanitaires françaises. L’initiation à ces substances commence tôt, entre
10 et 13 ans, dans un contexte de prise de risque propre à l’adolescence.
Parce que le repérage précoce, accompagné d’une intervention brève, représente une réponse individuelle adaptée auprès des consommateurs à risque.
Le rapport de l’United Nations Office on Drugs and Crime (2) « International Standards on
drug use prevention » promeut « les interventions brèves et les entretiens motivationnels qui peuvent réduire de manière significative l’usage de drogues, de l’alcool et du
tabac, à court et à long terme ». Le niveau de preuve est élevé et montre que ces interventions réussissent à réduire l’usage de substances à court terme (immédiatement à la suite
des interventions, avec une différence moyenne standardisée 0,79), mais également 1 an
8 Messages clés : version soumise aux parties
prenantes (groupe de lecture)
9 Avis des parties prenantes
Les avis des parties prenantes ont été pris en compte dans le document définitif qui est à
disposition sur le site de la HAS.
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LE REPÉRAGE PRÉCOCE : ÉVALUATION DU RISQUE CANNABIS
LE REPÉRAGE PRÉCOCE : ÉVALUATION DU RISQUE TABAC
COMMENTAIRES SUR LA DIAPO 4
COMMENTAIRES SUR LA DIAPO 5
Commentaires sur la forme
SFA - Société française
d’alcoologie
Petite contradiction entre l’IB diapo 4 et
le questionnaire tabac avec conseil
d’arrêt diapo 3
SFMT, AMETIF Société française des
Lier 3 substances psychotropes sur un même
déconnectés de ces modes de
consommation à risques.
AFPSSU -
diapo très bien fait et bien conçu pour des
médecins en situation de rencontres avec des
adultes ou de jeunes adultes
N’est pas adapté aux adolescents,
N’est pas adapté pour les professionnels
travaillant auprès des jeunes
l'approche de consommation doit être
plus globale pour un adolescent.
les ado n'aiment pas qu'on leur
appliquent des vérités toutes faites
CMG - Collège de la
Un peu dense (il faudra voir le R°V°.
Principales addictions regroupées
Faire plus ressortir les messages les plus
ADF - Association
dentaire française
Un peu « catalogue » de solution
Manque de lien entre les parties
Pourquoi ce document pas d’intro ?
1 page 1 thème c’est très bien.
Le schéma en haut sur toute les diapo
prend de la place et n‘apporte rien !
Pourquoi la même couleur sur tout le
Mettre le temps sur la fiche (en minutes)
GEGA - Groupe
d’étude grossesse et
Les encadrés améliorent la lisibilité
Document très touffu, les 5 pages vont
se retrouver sur un seul A4 ?
DGS Bureau des
addictions - Direction
Prise en compte des trois principaux produits
psychoactifs consommés.
Les outils de repérage proposés n’ont
pas le même niveau de validité
scientifique. Les outils de RPIB alcool ont
été évalués et validés en France, ce n’est
pas le cas pour le cannabis.
Le document ne précise pas :
-à qui s’adressent ces outils : MG
ou autres professionnels de santé, non
-quelle population est concernée :
adultes ? jeunes ? tous ?
Il semble impossible de préconiser les
mêmes outils pour le repérage en
population adulte et en population
adolescente/jeune.
Si nous comprenons le souci de mettre à
disposition des documents courts, le
choix de rassembler en un seul
document ramassé nous semble
SFP - Société française
Travail intéressant pour le repérage des
consommations des adultes.
Intérêt du soutien de démarche des médecins
généralistes et des pédiatres de premier recours
en les incitant à pratiquer l’intervention brève et
l’entretien motivationnel..
Peu adapté à l’adolescence.
Les consommations auraient dû être
différenciées entre adolescent et jeune
adulte. La période 12 -25 correspond à
des problématiques complètement
différentes de consommation et de
risques entre les 12-16 ans et les 18-25.
Diapo 5 trop imprécise.
Les diapos sont pour le moment dans
une présentation assez difficile à lire. Le
format sera sans doute modifié ?
L’abord des situations dans lesquelles le
repérage doit être amélioré serait
souhaitable en particulier les suites de
Parcours de l’information très intuitif, fluide
Attention pour un format A4 si toutes
les infos restent le risque est que cela
soit « tassé »
Une remarque générale : j’insisterais
plus sur le côté systématique du
dépistage, sans attendre un point
d’appel ou une situation à risque
le RPIB n’est pas une « réponse » mais un mode d’approche des consommations, un outil
censé ouvrir systématiquement ou le plus souvent possible la possibilité d’un dialogue non
jugeant et non confrontant avec les consommateurs.
les documents sont très bien conçus pour des médecins en situation de rencontres avec des
adultes ou de jeunes adultes c'est le cas de généralistes ou des médecins du travail.
Aborder ce problème de conduites à risques auprès d'une population de jeunes c'est une
approche très spécifique qui nécessite une relation de confiance et de crédibilité de la part du
professionnel de santé mais aussi des circonstances (entretien imposé par des tiers ou
entretien libre) en milieu scolaire
l’ordre alphabétique dans le titre, et l’ordre par prévalence de la consommation dans le
préambule sont pertinents. Le préambule a été longuement réfléchi. OK pour centrer sur le
risque de dommages. Réponse individuelle intègre le RPIB comme une approche centrée
patient. OK. Exercice difficile.
Le titre mériterait d’être un peu plus mis en valeur
«qu’est-ce que le « repérage précoce » qu’est-ce que l’intervention brève ? sinon quand on
connait très bonne synthèse. Pour le CD (dentiste) il faudrait des explications
Dans le 1er encadré, préciser comme décrit dans le document joint que la simple IB peut
provoquer une diminution des consommations. Titre OK
Le titre devrait préciser les professionnels concernés, la population concernée.
FFMPS - Fédération
française des maisons
je l’écrirais : Outil d’aide au repérage précoce et intervention brève : Tabac, Alcool, cannabis
Mildeca - Mission
interministérielle de
drogues et les
Dans cet ordre parce que l’expérience montre que le RPIB tabac est le plus facilement
abordable en MGale
CDA et questionnaires (FACE et CAST) sont des outils de repérage qui permettent d’évaluer le
Il n’y a pas lieu de les déconnecter en termes d’utilité. Ce sont des modes d’approche
différents qui conviennent plus ou moins aux pratiques des intervenants santé.
Pourquoi préciser dans le champ « alcool » quantité et fréquence ?
AFPSSU Association française
Pour les ados le repérage ne prend pas en cause un point spécifique important: l'effet groupal
de la consommation avec en parallèle la capacité individuelle de résister à la pression
(confiance en soi, estime de soi). Dans les actions de terrain nous avons pu observer l'effet
positif de recours à des dynamiques de groupe par rapport à la seule approche individuelle
Je me demande si pour bien comprendre que « l’escalier » montre les étapes de la démarche,
il ne faudrait pas mettre l’étape en cours en une autre couleur, le simple fait de remplir le
cadre me semble insuffisant.
A quelle fréquence repérer : je mettrais volontiers « devant tout changement négatif sur le
plan bio-psycho-social », car rien n’apparait sur les dommages qui doivent enclencher le
Je ne comprends pas les seuils à risque. OK alcool, mais tabac ce devrait être dès la première
cigarette, message plus simple, et idem pour le cannabis. Pourquoi compliquer ? De plus ces
seuils sont connus, pourquoi en changer ? On sait que ces seuils sont imparfaits et discutables,
le seul intérêt de les fixer est en termes de communication pour un message simple.
Voir cas particuliers dans le tableau réfère à quoi ???Est-ce nécessaire ?
Je ne sais pas si c’est que la police change en cours de route, mais pour la colonne « action en
cas de consommation à risque » : le mot consommation est coupé ;
tableau clair et bonne synthèse. Mais quand en parler ? peut-être préciser les « bons
Il faudrait spécifier dans le tableau que le seuil à risque pour l'alcool n'est pas applicable chez
la femme enceinte chez il est recommandé 0 alcool.
Encadré alcool/tabac/cannabis : Question sur alcool "Combien de verres standard par
occasion" :
=> commentaire : donner un exemple de ce que l'on entend par "occasion" (une soirée, une
la quantification de la consommation d'alcool en verres par semaine - 14 verres par semaine
n'a pas la même signification si c'est un verre au déjeuner et 1 au diner en cours de repas ou si
c'est 14 verres en 2 heures.
fête.. par exemple) pour faciliter l'explication par le professionnel.
Paragraphe A quelle fréquence repérer ?
"Au moins une fois par an si possible et/ou à un moment opportun (tout changement biopsycho-social)"
Pourquoi "si possible " ? cela affaiblit la recommandation, nous suggérons de supprimer.
"Changement bio-psycho-social" : on comprend l'intention, mais une formule plus simple , par
exemple, changement marquant dans la situation personnelle, nous parait plus directe et
Encadré "L'initiation à ces substances commence tôt entre 10 et 13 ans,(etc) "
=> Est-il pertinent de conserver cet encadré qui évoque les jeunes, dès lors que l'outil est
recentré sur les adultes?
Terrains particuliers très peu explicites sur cette première diapo en particulier la grossesse. (cf.
Dans l’encadré concernant le jeune 12-25 ans on parle de consommation débutant entre 10 et
13 ans … (jeune de 10-25 pour être logique ??)
Le risque c’est aussi le lien démontré antre la consommation précoce et la dépendance
alcoolique chez l’adulte jeune (10 ans après)
Inverser l’ordre des SPA : 1) Tabac, 2) Alcool, 3) Cannabis
Pour être cohérent, puisqu’on écrit « L’initiation à ces substances commence tôt entre 10 et
13 ans », il faudrait que le titre soit : « Et chez les jeunes 10-25 ans ? »
Binge Drinking : à partir de 6 verres en moins de deux heures
risque de confusion entre les 2 repères d’âge donnés : 21 ans en bas à gauche et 12-25 ans en
Il semble difficile d'aborder ces problèmes avec des adolescents sans se préparer à gérer
l'entretien dans l'empathie avec des échanges et une écoute attentive
Majoration du risque de dommages : préciser aussi d’autres circonstances : conduite de
véhicules ou d’engins, postes de sécurité…
Sans doute un peu tard pour reprendre la question du choix du questionnaire. L’AUDIT-C n’est
pas mal et permettrait d’explorer les consommations épisodiques excessives, mais avec la
confusion sur les 4 verres ou 6 verres par occasion. Je pense que ceci a été discuté. Donc OK
pour le FACE. Il manque le cas particulier de la personne âgée, avec l’augmentation du risque
de chutes, de troubles cognitifs, de confusion, l’association avec les psychotropes. Pour elle les
seuils doivent être diminués. Je comprends que ça puisse noyer le message. Peut-être revoir la
dernière ligne des cas particuliers : « consommation d’alcool par les personnes fragiles : âgées,
affectées de troubles psychiatriques, prenant des psychotropes…. »
Pour le FACE, il doit y avoir moyen de le rendre encore plus lisible (cf.
http://www.alcoolassistance.net/files/FACE.pdf) afin que les items sautent plus aux yeux
questionnaire très clair pas de remarques sur cette partie
Dans l’encadré du bas : « la sensibilisation du risque fœtal… chez les femmes jeunes » ne
convient pas dans les cas particuliers. Peut-être irait-il mieux dans la page 1 dans « Et chez les
jeunes 12-25 ans »
L’encadré « Risques majorés chez les jeunes de 12-25 ans » porte à confusion. En effet, il
évoque des risques majorés en cas de consommation épisodique massive à partir 6 verres et
plus. Cela n’est pas cohérent avec les seuils de consommation à risque habituellement repris
et cités dans la diapo 1 (4 verres en 1 occasion). Cet indicateur de 6 verres en plus est en fait
utilisé dans des enquêtes épidémiologiques.
Encadré « Cas particuliers… » : la phrase « sensibilisation au risque fœtal chez les femmes
jeunes » ne se situe pas au même niveau
L'encadré sur le questionnaire FACE tend à écraser les autres qui sont tout aussi importants ;
nous proposons donc d'en réduire le format.
Encadre "Cas particuliers entrainant une majoration du risque de dommages"
Nous suggérons de remonter en haut de la liste les deux points sur alcool et grossesse, vu
l'importance du sujet.
Pour le titre "Situations particulières..." nous parait plus adapté que cas particuliers,
Encadré "Risques majorés de dommages" :
=> commentaire:
pour le titre, nous proposons "Pratiques à risques majorés de dommages"
et supprimer l'expression de "biture expresse" qui n'apporte rien malgré son caractère
Le terme « risque majoré « en cas de binge drinking » est-il le bon terme ? La majorité des
adolescents consomment sous la forme de binge drinking et non sous la forme de
consommation régulière. Le risque est dans ce cas plus spécifique à ce type de consommation
et à cet âge plutôt que majoré.
Insister sur la notion du verre standard qui est un verre bar. Les consommations dans le cadre
intime sont souvent doublées ou davantage par rapport aux verres standard+++. Idem sur le
pb du titrage.
Un mot sur : avez-vous déjà pris le volant après avoir consommé plus de trois verres
Idem, si on fait référence, et cela me parait bien aux risques majorés selon l’âge, il faut écrire :
« Risques majorés chez les jeunes 10-25 ans en cas de : » et dans le carré de gauche, il faudrait
écrire par souci de cohérence : Toute consommation régulière d’alcool en dessous de 25 ans
est à risque »ce qui est cohérent par rapport à l’âge de maturation du cerveau
intérêt de pointer l’utilisation médicale de marijuana ???
L'accroche avec les ados doit être dans l'entretien motivationnel : aider le jeune avec empathie
à repérer l'ambivalence qui l'anime, à faire émerger son degré de motivation et à renforcer
son sentiment d'efficacité personnelle quand on sent qu'il est prêt à engager une démarche.
Pour avoir testé différentes approches avec des ados, je peux vous affirmer que celle-ci est
Positionner pavé « tabac » avant pavé « cannabis » pour être en cohérence avec le titre de la
diapo 1 et la fréquence des pratiques
très porteuse et permet beaucoup plus facilement d'entrer en relation avec l'adolescent que
quand on l'informe des risques de consommation (il recherche justement la prise de risques et
est capable de vous les énoncer quand vous lui demandez).
Médicinal n’est pas encore autorisé en France est ce opportun de le noter sur ces flyers ?
utilisation médicale de marijuana ? Soit il y a un médicament ayant l’AMM, soit on est dans
l’illégalité ? Poser une vignette comme cela en cas particulier me pose problème.
Pour le CAST juste mentionner peut être qu’une réponse positive est cotée 1 et négative 0, et
du coup mettre plus en évidence le score final aussi : préférer mettre « >3 » que « supérieur à
Le CAST n’est pas un questionnaire de repérage. mais un questionnaire à visée
Pourquoi avoir inclus l’encadré « utilisation thérapeutique de la Marijuana » qui parait
complètement hors sujet ici,
le mettre en 3
On regrette que ne soit pas repris le titre Evaluation du risque
Sur quelle argumentation scientifique repose le choix du seuil de risque de 1 joint par
Dans Cas particulier :
Remplacer « Utilisation médicale de marijuana » par « utilisation médicale de principes actifs
du cannabis »
Pas de possibilité d'aborder ces problèmes sans se préparer à gérer l'entretien dans l'empathie
avec des échanges et une écoute attentive
Pour le tabac, la colonne « si oui » ne me paraît pas logique et donne un sentiment de relative
passivité. Il faut inciter à être plus pro-actif. « avez-vous déjà envisagé d’arrêter de fumer ? » Si non, brochures……et « le jour où vous envisagerez d’arrêter, je serais à votre disposition
pour vous aider ». – si oui, « voulez-vous qu’on prenne le temps d’en parler maintenant ou lors
d’une prochaine consultation ? » - si oui, conseil à l’arrêt et proposition d’accompagnement.
Il me paraît important que la proposition d’accompagnement figure +++et non seulement le
conseil à l’arrêt qui donne l’impression du « ya qua –faut que ». Bref, être plus incisif, ce qui
donne confiance au patient.
RAS (déjà utilisé dans les questionnaires médicaux des dentistes)
Court et efficace, adapté pour la périnatalité, manque juste 1 question pour explorer le
Pour le tabac, la diapo n’évoque pas les situations de dépendance pendant l’adolescence
(risque plus important ??)
Les principes de l'intervention brève et de l'approche motivationnelle abordés
ici constituent à notre sens le coeur de cet outil, et devraient être mis plus en valeur.
Nous recommandons vivement de prévoir d'inclure ici un lien vers le site www.interveniraddictions.fr, site élaboré par la Fédération addiction, avec le soutien de la DGS. ce site est
destiné aux acteurs de premier recours, il comprendra du matériel pédagogique en particulier
des vidéos illustrant des mises en situation, sur le repérage, la prise en charge des usagers
de produits psychoactifs dont cannabis.
le site est en cours de finalisation et devrait être lancé très prochainement par la FA qui
prévoit une diffusion de plaquettes de présentation aux professionnels, l'Inpes s'en fera aussi
le mettre en 1 pour des raisons pédagogiques
insister sur l’intérêt ++ d’une approche globale « empathique » empreint d’un esprit
« motivationnel ».
le principe global du RPIB dans cette diapo est bien décrit pour les médecins mais l'approche
de consommation doit être à mon avis plus globale pour un adolescent. Par ailleurs :
"Brève" prend tout son sens avec ce dernier et la phase 4 doit l'être.
Plutôt qu’évaluer les risques personnel et situationnel, je mettrais plutôt « explorer avec le
patient ses risques personnel et situationnel »ou « aider le patient à explorer…. »
Je mettrais « proposer des objectifs, renforcer la confiance et laisser le choix »
Je sais que ça fait beaucoup de « confiance » mais c’est le levier fondamental.
Peut-être faire plus ressortir les idées fortes de chaque items (police en gras par ex)
combien de temps cela prend-il au professionnel de santé ? être plus clair sur le rôle attendu
Manque 2 « s » 3e ligne du 1er encadré. Contenu clair.
Y a-t-il des adaptations à l’âge. ? aux terrains particuliers (grossesse,) ?
Le titre devrait être Intervention brève alors que vous l’intitulez encore repérage précoce : on
repère puis on intervient. Le renvoi à l’ANPAA est réducteur car tous les CSAPA accueillent
aujourd’hui les patients aux prises avec une consommation problématique, une majorité sont
des CSAPA généralistes. Par ailleurs concernant le Cannabis chez les jeunes signaler qu’il existe
des consultations jeunes consommateurs (‘CJC et leur entourage)
Sur cette diapo, je pose la question, mais ne peux apporter la réponse, de la pertinence
d’inscrire au singulier « substance psychoactive ». La consommation de plusieurs substances
en même temps étant fréquente, est-il exclu d’aborder en parallèle la réduction ou l’arrêt de
plusieurs substances ? Dans tous les cas, je pense qu’il faut écrire dans le titre du rectangle
bleu : « Intervention brève concernant la réduction ou arrêt de consommation de l’une ou de
plusieurs de ces substances psychoactives »
Quelle est la place des parents pour les adolescents ?
l’outil est nécessaire mais ce qui importe c'est l'usage qu'on en fait d'où l'important de prévoir
une formation dans cette perspective pour les futurs professionnels de santé l'utilisation d'un
questionnaire doit être un outil de communication adapté au public jeune et accepté pour
éviter tout blocage.
Il ne s’agit pas seulement d’accompagner les consommateurs ayant réduit ou arrêté. Le suivi
concerne tous les consommateurs. Il s’intensifie dans les périodes de changement pour
s’espacer dans les périodes de stabilisation.
Pourquoi ne pas rajouter un cadre avec les mentions : numéro du centre addicto référent
régional ou du centre le plus proche : à pré-remplir pour chaque région ou à laisser libre et que
chaque médecin puisse renseigner ces coordonnées à même la fiche
ok RAS mais il est dommage de ne pas utiliser la place pour mettre plus de chose et préciser
Cas particulier de la grossesse : « être vigilant et soutenant en post partum, dans les premiers
mois et à l’arrêt de l’allaitement à cause du risque fréquent de reprise des consommations »
Le texte est général et donc peu concret. Le thème de l’accompagnement des
consommateurs ayant réduit ou arrêté est hors sujet
Texte trop imprécis ressenti comme une succession de bonnes intentions (tout à fait
justifiées bien sûr !!)
Même remarque que dans notre envoi précédent : nous ne percevons pas bien l'intérêt
pratique de l'encadré "Accompagnement des consommateurs" . nous pensons qu'il peut être
supprimé, au profit d'une mise en exergue du contenu de la diapo 4.-cf remarque ci-dessus
L'encadré commençant par "La notion d'essai "etc serait mieux placé dans la diapo 4,
On aurait pu ajouter que les professionnels de santé »soutiennent’ » l’amélioration du
dépistage et de l’accompagnement en particulier dans les situations de vulnérabilité
(grossesse, adolescence etc..) et qu’ils peuvent profiter de situations qui peuvent évoquer un
lien avec des consommations en particulier la traumatologie (non abordée dans les situations
particulières de repérage).
Un souhait de formation aux entretiens motivationnels parait indispensable en liaison avec le
texte intégral qui rappelle le très faible nombre de médecins formés.
idem pour le singulier de substance psychoactive.
Dans la phrase suivante : ajouter le recours aux Consultations jeunes consommateurs : « En
cas de reprise de la consommation, de survenue de dommages ou de dépendance, une
et pour les adolescents à une consultation jeunes consommateurs sont proposées.
Pour l’ensemble de la diapo, le fait qu’elle soit moins « chargée » donne une impression de
moindre importance de la partie Accompagnement, ce qui est dommage.
Peut-être en profiter pour donner une information importante qu’on retrouve dans le rapport
d’élaboration mais pas sur la fiche mémo : « La notion d’essai dans un changement de
comportement est fondamentale pour ne pas attribuer l’échec au patient mais à des
circonstances. La rechute est d’avantage la règle que l’exception et chaque rechute rapproche
le thérapeute et le patient du succès consolidé »
Rappeler la nécessité pour chaque type d’intervenant santé de se former à la pratique du
RPIB, formations non théoriques reposant quasi exclusivement sur des mises en situation.
25 représentants du CA de l’AFPSSU ont donné leur avis ; Les fiches sont très bien conçues
mais devraient être réservées aux médecins en relation avec des adultes. Pour le public de
jeunes (préadolescents, adolescents et jeunes adultes) en relation avec les professionnels
intervenants en milieu scolaire il conviendrait de privilégier d'autres approches
Il y aurait nécessité de différentiation d'approche entre les jeunes et les adultes
On se pose des questions sur la façon de vraiment venir en aide aux adolescents ; leur
appliquer des vérités toutes faites, qu’ils prennent comme une intrusion, ne les aide pas, bien
au contraire. Il faut évidemment partir d’eux, de ce qu’ils sont et ressentent et les
accompagner dans cette démarche…
Ce qui reste très intéressant c'est que cette fiche peut servir dans toutes consultations
en dehors d'une grossesse (en tant que professionnels de premier recours). Quant à
l'utilisation pendant la grossesse, cela reste difficile car nous devons tendre vers le
zéro drogues, et donc en cas de consommation, il sera nécessaire d’orienter la patientes vers
les spécialistes addicto.
ANSFL - Association
nationale des sagesfemmes libérales
Véritable changement de paradigme pour les différents praticiens que nous sommes.
Bravo aux concepteurs, ce sera un très bon outil je pense.
Challenge difficile, que les extrémistes trouveront caricatural de simplicité ou de complexité.
Honnêtement, en l’état actuel des connaissances sur le sujet, ce n’est pas mal du tout.
Je ne sais où le mettre, mais je trouve qu’il faut mieux faire ressortir le fait de s’appuyer sur les
problèmes personnels de la personne, les dommages déjà ressentis pour lui ou dans son
entourage propre, levier motivationnel fort. De même, le MG connait bien son patient et ses
valeurs (écolo, sportif, ……) et qu’il est important de repérer les divergences entre les
consommations et les valeurs (un écolo ou un sportif qui fume, même lui peut convenir du
paradoxe….)
dans le rapport d'élaboration, p20 alinéa 3.2.2 il manque dans les vulnérabilités individuelles,
les conséquences du polymorphisme génétique des enzymes du métabolisme de l'alcool. Dans
le rapport, il manque les précisions suivantes : les effets nocifs de l'alcool chez le fœtus par
ETCAF, RCIU, mortalité périnatale notamment par détresse respiratoire aiguë.
Avez-vous sollicité :
- la Fédération Addiction, qui fédère un grand nombre de structures d’addictologie de
proximité (CSAPA, consultations jeunes consommateurs) ?
L’INPES qui a produit des outils RPIB alcool ?
-l’Education nationale (santé scolaire) ? dans le rapport d’élaboration il n’est évoqué que
l’outil s’adresse également aux médecins scolaires
Les liens proposés renvoient vers la SFA et l’ANPAA : il faudrait renvoyer vers la Fédération
addiction, cf. remarque ci-dessus.
Remarque sur les liens proposés :
S'agit-il de faire un lien vers la page d'accueil des sites mentionnés ? dans ce cas cela risque de
ne pas être très opérationnel, voire décourageant pour le professionnelIl est préférable de pointer vers une/des pages donnant des ressources directement en lien
avec le sujet RPIB, alcool, tabac, cannabis.
Vous mentionnez un lien vers www.drogues.info.service.fr, www.tabac.info-service.fr : il y
aussi www.alcool-info-service.fr
Ajouter aux liens existants, le lien vers le nouveau site de la Fédération Addictions en cours de finalisation
Intervenir Addictions www.intervenir-addictions.fr
Annexe 1. Méthode de travail
La méthode d’élaboration de la fiche mémo comporte :
un travail interne de consultation des sites Internet des institutions, organismes professionnels et réseaux de professionnels pour identifier, sélectionner et analyser les recommandations, articles scientifiques et documents d’information du grand public, en
lien avec le thème ;
un avis officiel auprès des parties prenantes dont les organismes professionnels en
santé et les associations de patients et d’usagers concernés par le thème ;
un travail d’analyse des commentaires des parties prenantes, puis de rédaction de la
version finale de la fiche mémo ;
une validation par le Collège de la HAS.
Au terme du processus, la HAS met en ligne les fiches mémo ainsi que les rapports
d’élaboration sur son site (www.has-sante.fr).
Annexe 2. Recherche documentaire
La recherche a porté sur les sujets et les types d’études définis en accord avec le chef de
projet et a été limitée aux publications en langue anglaise et française. Méta-analyses et
revues systématiques ont été privilégiées.
Elle a porté sur la période de janvier 2007 à août 2014.
pour la littérature internationale : la base de données Medline ;
pour la littérature francophone : la Banque de données en santé publique ;
les sites Internet publiant des recommandations, des rapports d’évaluation ;
les sites Internet des sociétés savantes compétentes dans le domaine étudié.
2. Sites consultés
Catalogue et index des sites médicaux francophones – CISMeF
National Institute for Health and Clinical Excellence – NICE
New Zealand Guidelines Group – NZGG
Une consultation des sites Internet des institutions et organismes professionnels a permis
d’identifier et de sélectionner les recommandations qui ont été analysées par le chef de
Recommandations publiées par des organismes gouvernementaux ou des organismes
Population : tous les âges.
Premier recours ou ambulatoire.
Annexe 3. Questionnaire FACE : formule pour apprécier la
consommation d’alcool par entretien
À quelle fréquence consommez-vous des boissons contenant de l’alcool ?
Jamais = 0 ; Une fois par mois ou moins = 1 ; Deux à 4 fois par mois = 2 ; Deux ou 3 fois par
semaine = 3 ; Quatre fois par semaine ou plus = 4 ; Score :
Combien de verres standard buvez-vous, les jours où vous buvez de l’alcool ?
1 ou 2 = 0 ; 3 ou 4 = 1 ; 5 ou 6 = 2 ; 7 à 9 = 3 ; 10 ou plus = 4 ; Score :
Est-ce que votre entourage vous a fait des remarques concernant votre consommation
Non = 0 ; Oui = 4 ; Score :
Vous est-il arrivé de boire et de ne plus vous souvenir le matin de ce que vous avez pu
Interprétation du score total ; hommes (H)/femmes (F)
Risque faible ou nul : H moins de 5 ; F moins de 4 = renforcement des conduites
Consommation excessive probable : H 5 à 8 ; F : 4 à 8 = intervention brève
Dépendance probable : H et F plus de 8 = proposer une consultation d’addictologie
Annexe 4. Questionnaire CAST : Cannabis Abuse Screening Test
5. Avez-vous déjà essayé de réduire ou d’arrêter votre consommation de cannabis
sans y parvenir ?
6. Avez-vous déjà eu des problèmes à cause de votre consommation de cannabis (dispute, bagarre, accident, mauvais résultat à l’école...) ?
Une réponse positive : information minimale sur les risques
Deux réponses positives au test doivent amener à s’interroger sérieusement sur
les conséquences de la consommation : intervention brève.
Trois réponses positives ou plus doivent amener le consommateur à demander de
l’aide et le professionnel de santé à proposer une consultation d’addictologie.
Réf. : Legleye et al., 2007 (40), OFDT Questionnaire CAST. Beck F, Legleye S. Drogues
et adolescence : usages de drogues et contextes d'usage entre 17 et 19 ans, évolutions
récentes - ESCAPAD 2002. Paris : Rapport OFDT, 2003 (41).
Annexe 5. Questionnaire concernant la consommation de tabac
« Fumez-vous du tabac ? »
Proposer un dépliant/brochure sur les
risques de la consommation de tabac,
les bénéfices de l’arrêt et les méthodes de sevrage.
« Voulez-vous qu’on prenne le temps
d’en parler ? »
Conseil d’arrêt.
Plan gouvernemental de lutte contre les
drogues et les conduites addictives (Mildeca)
2013-2017. http://www.drogues.gouv.fr/siteprofessionnel/la-mildeca/plangouvernemental/plans-precedents/index.html
Crime. International Standards on drug
use prevention. 2013.
http://www.unodc.org/documents/prevention/pr
evention_standards.pdf
Huas D, Rueff B. Abord clinique des malades
de l’alcool en médecine générale. Paris :
Huas D, Rueff B. Le repérage précoce et
l’intervention brève sur les consommateurs
excessifs d’alcool en médecine générale ontils un intérêt ? Exercer 2010;90:20-3.
toxicomanies. Évaluation de la stratégie nationale de diffusion du RPIB auprès des médecins généralistes sur la période 2007-2008.
Principaux résultats. OFDT, 2009.
http://bdoc.ofdt.fr/pmb/opac_css/index.php?lvl
=notice_display&id=51691
médicale. Conduites addictives chez les adolescents : usage, prévention et accompagnement, principes généraux et recommandations. Inserm, Mildt 2014.
http://www.inserm.fr/actualites/rubriques/actua
lites-societe/conduites-addictives-chez-lesadolescents-une-expertise-collective-de-linserm
Anderson P, Gual A, Colom J, INCa (trad.).
Alcool et médecine générale. Recommandations cliniques pour le repérage précoce et les
interventions brèves. 2008.
http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalog
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Becchio M. L’entretien motivationnel. HAS,
http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/200810/memo_entretien_motivationnel.pdf
Miller WR, Rollnic S. Entretien motivationnel :
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11. Castera P. Repérage précoce et intervention
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of brief interventions as part of the screening,
(SBIRT) model for reducing the non-medical
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http://www.ofdt.fr/BDD/publications/docs/epfxf
La HAS tient à remercier les membres de la commission des recommandations de bonne pratique
(CRBP) qui ont participé à la relecture de la fiche mémo.
Dr Claudie Locquet, chef de projet HAS, Saint-Denis La Plaine
Dr Michel Laurence, chef du service des bonnes pratiques professionnelles, Saint-Denis La Plaine
Dr Ariane Andraud, médecin scolaire, Vincennes
Dr Damien Duquesne, médecin du travail, Lille
Mme Marie-Josée Augé-Caumon, pharmacienne, Agde
Mme Déborah Guessab, infirmière, Cergy
Mme Clémentine Bigel, sage-femme, Roanne
Dr Benoît Fleury, médecin addictologue, Bordeaux
M. Nicolas Brun, représentant des usagers, UNAF,
M. Philippe Jeoffre, infirmier, Sardent
Dr Shérazade Kinouani, médecin généraliste, Cestas
Dr Lydia Caillaud, médecin généraliste, Pantin
Dr Philippe Michaud, médecin addictologue, Clichy
Mme Régine Chesneau, infirmière, Champigny
Dr Patrick Daimé, médecin addictologue, Petit-Quevilly
Dr Christian Michel, médecin généraliste et addictologue, Strasbourg
Dr Hélène De Leersnyder, pédiatre, Paris
Dr Jacques Wemaere, chirurgien-dentiste, Floirac
(#) Expert en désaccord avec la version définitive de la recommandation de bonne pratique.
Parties prenantes concernées ou organismes professionnels et associations de
patients et d’usagers
Les organismes professionnels et associations de patients et d’usagers suivants ont été sollicités pour la
relecture de cette fiche mémo :
Association française de promotion de la santé scolaire et universitaire (AFPSSU) *
Association dentaire française (ADF) *
Association française de pédiatrie ambulatoire (AFPA) *
Association nationale des sages-femmes libérales (ANSFL) *
Collège de la médecine générale (CMG) *
Direction générale de la santé (DGS) *
Fédération française des maisons et pôles de santé (FFMPS) *
Groupe d’étude grossesse et addiction (GEGA) *
Institut de promotion de la prévention secondaire en addictologie (Ippsa)
Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca) *
Société française d’alcoologie (SFA)*
Société française de pédiatrie (SFP) *
Société française des médecins du travail (SFMT, AMETIF)*
* Ces organismes professionnels et associations ont transmis une réponse.
Outil d’aide au repérage précoce et intervention brève : alcool,
cannabis, tabac chez l’adulte
Méthode fiche mémo
- évaluer de façon précoce chez les adultes la consommation des 3 substances psycho-actives les plus utilisées (alcool, tabac, cannabis) et d'en
- assurer un accompagnement de manière durable afin de favoriser la
réduction ou l'arrêt de ces consommations.
Médecins généralistes, pédiatres, gériatres
Direction générale de la santé, DGOS
Coordination : Dr Claudie Locquet, chef de projet, service des bonnes
pratiques professionnelles de la HAS (chef de service : Dr Michel Laurence)
Secrétariat : Mme Catherine Solomon-Alexander
Réalisée par Mme Emmanuelle Blondet (chef du service communication –
information : Mme Frédérique Pagès)
Auteurs du document de
Dr Claudie Locquet
Groupe de lecture composé de parties prenantes dont les organismes
professionnels de santé et de membres de la commission des
recommandations de bonne pratique (CRBP)
Déclarations publiques d’intérêts consultables sur www.has-sante.fr
Adoption par le Collège de la HAS en novembre 2014
L’actualisation de la fiche mémo sera envisagée en fonction des données
publiées dans la littérature scientifique ou des modifications de pratique
significatives survenues depuis sa publication.
© Haute Autorité de santé "novembre 2014" – N° ISBN : 978-2-11-139051-5