Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=B%201%20KR%2013/14%20R
Timestamp: 2019-10-15 22:54:55
Document Index: 229595863

Matched Legal Cases: ['§ 39', '§ 109', '§ 275', '§ 301', '§ 7', '§ 301', '§ 301', '§ 301', '§ 275', '§ 301', '§ 275', '§ 275', '§ 112', '§ 39', '§ 17']

BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R - dejure.org
https://dejure.org/2015,14567
BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R (https://dejure.org/2015,14567)
BSG, Entscheidung vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R (https://dejure.org/2015,14567)
BSG, Entscheidung vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R (https://dejure.org/2015,14567)
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§ 39 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5 vom 23.04.2002, § 275 Abs 1c S 3 SGB 5, § 301 SGB 5, § 7 KHEntgG vom 15.12.2004
Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit - keine Kodierung einer weiteren Nebendiagnose für eine Krankenhausfallpauschale gestützt auf erhöhte Laborwerte, die Symptom einer spezifisch behandlungsbedürftigen, kodierten ...
SG Hannover, 03.05.2011 - S 67 KR 504/10
Das Bundessozialgericht habe mit Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R (…Rn. 24 f.) inzwischen entschieden, dass es sich bei Überprüfung der zutreffenden Kodierung um Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit handele.
Hierbei sind vor dem Ende des stationären Aufenthalts erhobene Befunde einzubeziehen, deren Auswertung erst später eingeht (…stRspr, vgl BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 9/15 R - RdNr 19, für BSGE und SozR 4 vorgesehen; BSG Urteil vom 23.6.2015 - B 1 KR 13/14 R - RdNr 19, für SozR 4 vorgesehen).
Das Überprüfungsrecht der Krankenkassen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit bestehe unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung, es unterliege einem eigenen Prüfregime (…BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 4 Rn. 16 ff.;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 Rn. 17;… BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 Rn. 21; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R Rn. 24).
Nach der Rechtsprechung des BSG kann ein Krankenhaus die Aufwandspauschale allerdings auch dann, wenn keine Verminderung des Abrechnungsbetrages eintritt, nicht beanspruchen, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung zur Einleitung des Prüfverfahrens veranlasst wurde (…BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R Rn. 23).
Der Senat weicht nicht von der Rechtsprechung des BSG (z.B. Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R) ab, da er nicht von einer sachlich-rechnerischen Prüfung sondern vom Vorliegen einer Auffälligkeitsprüfung ausgeht.
Denn es handelt sich nicht um eine Auffälligkeitsprüfung, sondern um eine Mitwirkung des MDK zugunsten des beweisbelasteten Krankenhauses, um diesem die Möglichkeit zu eröffnen, seinen aus § 301 SGB V abzuleitenden Informationsobliegenheiten bzw. eventuellen aus dem Landesvertrag abzuleitenden Auskunfts- und Mitteilungspflichten zu entsprechen (…zum Ganzen grundlegend BSG, Urt. v. 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, juris Rn. 17 ff.;… nachfolgend Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R -, juris Rn. 16;… Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, juris Rn. 20 ff.;… Urt. v. 21.04.2015 - B 1 KR 6/15 R -, juris Rn. 18;… Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 20/14 R -, juris Rn. 24 f.;… Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, juris Rn. 12; Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, juris Rn. 23 ff.;… zuletzt Urt. v. 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R -, juris Rn. 11).
Um die sachlich-rechnerische Richtigkeit geht es beispielsweise bei der Überprüfung der richtigen Kodierung, insbesondere von Haupt- und Nebendiagnosen, und Abrechnung (…vgl. BSG, Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R -, juris Rn. 17;… Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, juris Rn. 27; Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, juris Rn. 23).
Ausgehend von den DKR D002f und D003i und der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (…in den Urteilen vom 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R Rn. 19 und vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R Rn. 19) seien Nebendiagnosen für die Zuordnung eines Behandlungsfalles zu einer DRG bedeutsam, soweit ihnen die Vertragsbeteiligten zur angemessenen Bewertung von Versorgungsbesonderheiten Abrechnungsrelevanz beigemessen hätten.
Ausgehend von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteile vom 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R sowie vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R) sei hier der ICD-10 T81.4 als Nebendiagnose kodierfähig.
Dabei hat die Prüfung der korrekten Kodierung von Nebendiagnosen wie bei den Hauptdiagnosen im Wege einer ex-post-Betrachtung zu erfolgen (vgl. BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R Rn. 19 m.w.N.).
Die von der Beklagten zu ihren Gunsten angeführten Urteile des Bundessozialgerichts (vom 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R sowie vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R) führen im Ergebnis ebenfalls nicht weiter.
Eine solche liegt nach der Rechtsprechung des BSG (BSG 23.6.2015 - B 1 KR 13/14 R, juris; BSG 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R, juris) nicht vor, wenn eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit durchgeführt wurde.
Zwar verweise die Klägerin zu Recht auf die strenge Anwendung der DKR nach der Rechtsprechung des BSG, jedoch wende auch das BSG im Urteil vom 23. Juni 2015 (B 1 KR 13/14 R, juris) Bestimmungen im Abschnitt der Hauptdiagnosen auf die Kodierung der Nebendiagnosen an.
Das ist nach den vorliegend anzuwendenden DKR 2010 dann der Fall, wenn die fragliche Diagnose überhaupt als Nebendiagnose zu kodieren ist und sich zudem auf das Versorgungsgeschehen tatsächlich im Sinne eines zusätzlichen Aufwands ausgewirkt hat (BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R - juris Rn. 17 m.w.N.).
Zwar beziehen sich diese Ausführungen ausdrücklich auf die Kodierung der Hauptdiagnose; allerdings sind die dort genannten Grundsätze entgegen der Auffassung der Klägerin auch bei der Bestimmung der Nebendiagnosen anzuwenden (so auch BSG…, Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 41/14 R - juris, Rn. 16; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R - juris Rn. 19, wonach Nebendiagnosen "nach Analyse" zu kodieren seien, obwohl dies in den DKR zur Definition der Nebendiagnosen nicht enthalten ist).
Um die sachlich-rechnerische Richtigkeit geht es beispielsweise bei der Überprüfung der richtigen Kodierung - insbesondere von Haupt- und Nebendiagnosen sowie OPS - und Abrechnung (…vgl. z.B. BSG, Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R -, juris Rn. 17;… Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, juris Rn. 27; Urt. v. 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, juris Rn. 23).
Soweit die Klägerin nach Lektüre der Urteile des BSG vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13 R), 14.10.2014 (B 1 KR 26/13 R) und 23.06.2015 (B 1 KR 13/14 R) meint, sie habe die Aufwandspauschalen zu Unrecht gezahlt, weil es sich in den 77 Fällen um Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung gehandelt habe und diese Prüfungen nicht den Vorgaben des § 275 Abs. 1c SGB V unterlegen hätten, weshalb sie berechtigt sei, diese von der Klägerin zurückzufordern, verkennt sie die Rechtslage sowohl hinsichtlich der Geltung des § 275 Abs. 1c SGB V als auch hinsichtlich der Folgen der BSG-Rechtsprechung in Bezug auf zurückliegende abgeschlossene Sachverhalte.
Die mit der Klage geltend gemachte Vergütungsforderung der Klägerin gegen die Beklagte, die zwischen den Beteiligten unstreitig ist und keiner näheren Prüfung bedarf (vgl. BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R -, juris Rn. 8 m.w.N.) ist durch Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch betreffend die vorliegend streitigen Behandlungsfälle erloschen.
Jedenfalls dann, wenn sich auch nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist, und/oder das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf. -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllt, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der Krankenkasse zumindest die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben, soweit sich aus den Landesverträgen nach § 112 SGB V keine weitergehenden Mitteilungspflichten ergeben (BSG, Urteil vom 23. Juni 2015, a.a.O., juris Rn. 25).
Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich ist (st. Rspr. des BSG, vgl. Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R -, juris Rn. 12 m.w.N.).
Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs. 2 S. 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (siehe zum Vorstehenden BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 15 m. umfangr. Nachw.).