Source: https://bsc-gmbh.com/blog/arbeitsunfaehigkeit/
Timestamp: 2019-10-23 05:44:15
Document Index: 289591934

Matched Legal Cases: ['§1', '§172', '§240', '§15', '§44', '§5']

Das Spannungsfeld zwischen Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit
Spannungsfeld zwischen Arbeitsunfähigkeit und Arbeitsunfähigkeit: KTG oder AU-Klausel?
Wer regelmäßig und gewissenhaft zur Arbeitskrafts-Absicherung berät, gewöhnt sich schnell daran, dass Arbeitsunfähigkeit so einiges bedeuten kann. Der Kunde würde sagen: „Ich kann nicht arbeiten. Mir geht´s nicht gut!“
Zur genaueren Bestimmung müssen drei Dinge erfragt werden:
Wie lange werde ich voraussichtlich nicht arbeiten können?
Unterschiede zwischen Arbeitsunfähigkeit, Berufsunfähigkeit und Erwerbsunfähigkeit
Kann ich vorübergehend meinen Beruf nicht mehr ausüben bin ich arbeitsunfähig im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung. Ist dieser Zustand vollständig erreicht, dann bin ich es auch für die private Krankentagegeldversicherung(§1 Abs. 3 MB/KT 2009).
Kann ich voraussichtlich dauerhaft meinen Beruf nicht mehr zu mindestens 50% ausüben, bin ich berufsunfähig(BU) im Sinne der privaten BU-Versicherer (anlehnend an §172 VVG). Die gesetzliche BU-Regelung gilt nur für vor dem 02.01.1961 Geborene. Sie greift, wenn ich keine sechs Stunden in einem Beruf arbeiten kann, der meinen Kräften und Fähigkeiten entspricht und auch zumutbar ist(§240 SGB VI).
Kann ich auf nicht absehbare Zeit am allgemeinen Arbeitsmarkt keine drei Stunden täglich arbeiten, bin ich voll erwerbsgemindert im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung. Kann ich keine sechs Stunden mehr arbeiten erhalte ich die halbe Erwerbsminderungsrente und die volle Rente, wenn mir der Arbeitsmarkt für ein Jahr verschlossen bleibt, ich also keine Anstellung als Halbtags-Kraft bekomme.
In der privaten Versicherung ist der Versicherte, der voraussichtlich dauerhaft keine drei Stunden am allgemeinen Arbeitsmarkt arbeiten kann, erwerbsunfähig.
Das ist ausreichend, um den Laien zu verwirren.
Andere Definition der KT-Versicherer
Um den Experten auch wenigstens ins Grübeln zu bringen, definiert die private Krankentagegeldversicherung für sich die Berufsunfähigkeit selbst, da dieser per Definition ein Beendigungsgrund ist(§15 Abs.1 Buchstabe b) MB/KT 2009). Das ist logisch. Denn was „vorübergehend“ ist, kann nicht „auf nicht absehbare Zeit“ sein. Die vollständige Definition lautet: „[…] Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischen Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50% erwerbsunfähig ist. […]“
Hier sind drei Dinge zu untersuchen:
Was bedeutet … „nach medizinischen Befund“?
…„auf nicht absehbarer Zeit“?
… „erwerbsunfähig“?
Ein medizinischer Befund ist praktisch alles, was ein Arzt schriftlich festhält. Eine Feststellung der BU ist in dem Bericht nicht notwendig. Das macht es dem Versicherer recht einfach, BU zu behaupten.
Problematische Defintion
Der Zeitraum ist seit einiger Zeit nicht mehr klar mit 3 Jahren definiert. Mittlerweile hängt er von den persönlichen Umständen ab. Dabei kann man generell sagen, dass der Zeitraum bei einem jungen Menschen eher länger als drei Jahre ist und bei älteren Menschen kann schon ein Jahr ausreichen.
Den Begriff der Erwerbsunfähigkeit gibt es sozialrechtlich schon seit 2001 nicht mehr. In §44 Abs. 2 SGB VI in der alten Fassung war erwerbsunfähig, „[…] wer wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande ist, eine Erwerbstätigkeit in gewisser Regelmäßigkeit auszuüben oder ein Arbeitsentgelt über der Geringfügigkeitsgrenze zu erzielen.“
Auch das ist recht schnell zu behaupten, da diese Definition ja nur zu 50% zu erreichen ist und der Beruf auf den bisher ausgeübten festgelegt ist.
So entsteht dann auch das Problem, dass der KTG-Versicherer BU behauptet und die Leistung einstellt, während der BU-Versicherer eine BU nach seinen Bedingungen noch nicht feststellen kann.
Der Vermittler muss auf Anwartschaft achten
Für den Vermittler ist es an dieser Stelle wichtig zu prüfen, ob der Versicherer dem Kunden nach der Beendigung eine Anwartschaft auf Abschluss eines Krankentagegeldes nach Beendigung der BU anbietet. Dazu ist er verpflichtet.
Kommt es konkret zu einem solchen Fall ist der Kunde meist nicht in der Lage nachzuvollziehen, warum er jetzt von keinem Versicherer mehr eine Leistung erhält.
Beziehe ich also ein privates Krankentagegeld und habe dazu noch eine Absicherung der Berufsunfähigkeit abgeschlossen, sollte ich als Erstes die Höhe der versicherten Renten prüfen. Erhalte ich aus dem KTG monatlich 3.000 Euro wegen Arbeitsunfähigkeit und habe eine BU-Rente in Höhe von 2.000 Euro zu erwarten, ist es aus finanziellen Gründen ratsam, mit der Behauptung der BU noch zu warten, bis der KTG-Versicherer das tut.
Zwei Möglichkeiten: Anfechten der Arbeitsunfähigkeit oder BU beantragen
In dem Fall habe ich nämlich zwei Möglichkeiten. Ist es eher unwahrscheinlich, dass eine BU im Sinne des KTG-Versicherers vorliegt, kann ich dessen Entscheidung anfechten. So kann ich eine Fortzahlung des Krankentagegelds erwirken. Selbstverständlich ist das nur eine vorübergehende Lösung. Denn der Versicherer kann das KTG ja auch wegen einer Arbeitsunfähigkeit von weniger als 100% einstellen. Das wird sicherlich leichter zu beweisen sein.
Hat der Versicherer mit hoher Wahrscheinlichkeit recht, kann ich die Rente bei diesem beantragen. Allerdings muss ich damit rechnen, dass es von der Beantragung bis zur Leistung etwas dauert. Denn der BU-Versicherer will ja den Antrag auch umfassend prüfen.
An dieser Stelle ist zu beachten, dass die Möglichkeit besteht, dass der BU-Versicherer seine Leistungspflicht auch für den Zeitraum anerkennt, für den schon ein Krankentagegeld geleistet wurde. In diesem Fall muss das KTG zurückgezahlt werden, was bei einer unterschiedlichen Höhe zu einer empfindlichen finanziellen Belastung werden kann.
Um das zu vermeiden, kann ich zunächst mal die BU einfach für einen späteren Zeitpunkt behaupten. Dann kann ich hoffen, dass der Versicherer dem folgt. Eine Karenzzeit zu vereinbaren wäre in vielen anderen Fällen ungünstig. Wenn ich von Beginn an BU bin z.B. und der KTG-Versicherer überhaupt nicht leistet oder auch einfach schon vor Ablauf der Karenzzeit.
AU-Klausel als Lösung?
Eine andere Lösung wäre es, kein KTG zu versichern, sondern eine BU mit einer Klausel zu wählen. Diese verspricht Leistung schon bei Arbeitsunfähigkeit. Hierbei ist bei der Auswahl des Versicherers auf die Ausgestaltung der Klausel zu achten.
Derzeit gibt es am Markt elf Anbieter einer sogenannten AU-Klausel. Diese lassen sich nach meiner Definition in drei Generationen unterteilen:
Die drei Generationen der Arbeitsunfähigkeits-Klausel
In der ersten Generation ist der Begriff der Arbeitsunfähigkeit in den Bedingungen definiert. Dadurch ist es dem Versicherer möglich, das Vorliegen der AU selbst zu prüfen. Außerdem ist zur Leistung auch das Einreichen aller Unterlagen vorausgesetzt, die auch bei einer Beantragung der BU-Rente notwendig sind. Seit 2017 ist diese Generation nicht mehr am Markt.
In der zweiten Generation ist das Einreichen aller Formulare ebenfalls bedingungsgemäße Voraussetzung. Aber der Versicherer kann das Vorliegen der AU nicht mehr selbst prüfen. Eine Bescheinigung nach §5 EntgFG ist ausreichend.
Die dritte Generation verzichtet auf das Einreichen aller Formulare. Eine Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit löst bereits die Leistung aus. Zur Prüfung der eventuellen Ausschlüsse und einer oberflächlichen Prüfung der vorvertraglichen Anzeigepflicht muss hier bei manchen Anbieter zusätzlich zum Gelben Schein eine Diagnose beigelegt werden.
Der Nachteil an diesen Klauseln im Vergleich zum KTG liegt darin begründet, dass ich in den allermeisten Fällen erst nach sechs Monaten eine Leistung erhalte und somit diesen Zeitraum aus meinen Ersparnissen überbrücken müsste.
Gleichzeitige Beantragung der BU ist sinnvoll, sollte aber freiwillig sein
Außerdem muss ebenfalls in den allermeisten Fällen auch eine Rente wegen Berufsunfähigkeit beantragt werden, wodurch dieser Prozess deutlich erschwert wird. Es ist mit einiger Berechtigung anzunehmen, dass ein Kunde, der mutmaßlich berufsunfähig ist, vollkommen überfordert ist, wenn er ein mehrseitiges Formular zu seinem Beruf und seinem Gesundheitszustand ausfüllen muss.
Am schwerwiegendsten ist allerdings, dass alle Klauseln, bis auf einen Anbieter aus der ersten Generation, die Leistungsdauer über die gesamte Vertragslaufzeit auf 18 bzw. 24 oder 36 Monate begrenzen.
Wer also sein KTG durch eine BU mit AU-Klausel ersetzen möchte, muss sich bewusst sein, dass er das Risiko einer sehr kurzen und einer sehr langen AU-Zeit selbst tragen muss.
Am sinnvollsten ist es sicherlich, KTG und BU-Rente in gleicher Höhe zu wählen. So käme es in keiner Variante zu einem Verlust.
Solange sich das Transparenz-Gebot nicht so weit durchsetzt, dass die Definitionen der einzelnen Sparten und idealerweise auch des Sozialgesetzbuchs vereinheitlicht werden oder am Markt BU-Tarife mit einer AU-Klausel der dritten Generation und einer unbegrenzten Leistungsdauer eingeführt werden, ist keine Alternative Lösung im Spannungsfeld zwischen Berufs- und Arbeitsunfähigkeit möglich, die nicht in einigen Fällen finanzielle Risiken für den Versicherten birgt.