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Timestamp: 2019-11-17 15:36:32
Document Index: 241578363

Matched Legal Cases: ['§ 3', '§ 10', '§ 10', '§ 1', '§ 2', 'Art. 3', '§ 10', '§ 10', '§ 10', '§ 10', '§ 29', '§ 10', '§ 10', '§ 3', '§ 29', '§ 111', '§ 43', '§ 3', '§ 43', '§ 3', '§ 10']

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Behinderung und Rehabilitation: Die Konzepte der WHO und des deutschen Sozialrechts
AutorIn: Michael F. Schuntermann
Schlagwörter: Politik, Diagnostik, Rehabilitation, Behindertendefinition, Recht, Partizipation
Releaseinfo: Veröffentlicht in: Die neue Sonderschule. Zeitschrift für Theorie und Praxis der pädagogischen Rehabilitation, 44 (1999) 5: 342-363 (Tabellenteil aktualisiert)
Copyright: © Die neue Sonderschule 44 1999
Die Konzepte der WHO und des deutschen Sozialrechts
Funktionsfähigkeit und Behinderung. Das Konzept der WHO
Behinderungsbegriffe des Sozialrechts
Vorschlag für eine Definition des Behinderungsbegriffs
Ist der Optimismus der Autoren über das Klassifizierungssystem berechtigt oder führt diese differenzierte Systematik zur Verkennung einer komplexen Sichtweise? Wird durch das ICIDH-2 das lineare Denken in der Diagnose wirklich aufgegeben zugunsten eines ganzheitlichen Ansatzes?
Michael F. Schuntermann leistet mit seinem Artikel einen Überblick über das ICIDH-2. Gleichzeitig verknüpft er die WHO-Klassifikation mit einer Weiterentwicklung des deutschen sozialrechtlichen Begriffs der Behinderung. (RB für bidok, 13. Dez. 1999)
Die WHO hat in der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit und Behinderung (ICIDH-2, noch nicht abgeschlossene Revision der ICIDH-1 von 1980) den dreidimensionalen Begriff der Funktionsfähigkeit (Körperfunktionen und -strukturen, Aktivitäten, Partizipation) eingeführt. Jede gesundheitsbedingte Störung auf einer der Dimensionen wird "Behinderung" genannt (Oberbegriff). Der Begriff der Partizipation (Partizipationsstörungen wurden in der ICIDH-1 "Handicap" genannt) wird als das Ergebnis der Wechselwirkung zwischen dem Gesundheitsstatus, dem Funktions- und Strukturstatus, oder dem Aktivitätsstatus einerseits und den Faktoren der sozialen und physikalischen Umwelt (Umweltfaktoren) andererseits definiert. Die Partizipation steht im Mittelpunkt des bio-psycho-sozialen Modells der Funktionsfähigkeit und Behinderung, welches eine Weiterentwicklung des Woodschen Modells der ICIDH-1 ist. Letzteres wird der Komplexität von Behinderungsphänomenen nur bedingt gerecht. Dies zeigen Praxis und Theorie. Vor diesem Hintergrund wird der deutsche sozialrechtliche Begriff der Behinderung fortentwickelt.
In ICIDH-2 (the not finished revised version of ICIDH-1 from 1980), WHO introduced the three-dimensional term of functioning (physical funktions and structures, activities, participation). Every disturbance, caused by a deviant state of health in one of the dimensions, is called "disability" (generic term). The term "participation" is defined as the result of interaction between health status, functional and structural status on the one hand, and the facotors of social and physical environnment (environnmental factors) on the other hand. (In ICIDH-1 disturbances of participation were called "handicap".) Participation is in the centre of the bio-psycho-social model of functioning and disability. This model is a further stage of development of Wood's model of ICIDH-1. The latter only partly fulfills the conditions of the complexity of the phenomena of disability. This is proved by practise and theory. Against this background, the term "disability" will be developped in German social legislation.
Das Thema "Behinderung und Rehabilitation" kann wegen der außerordentlich großen Vielfalt von Behinderungsphänomenen und den Möglichkeiten, diesen entgegenzuwirken, unter sehr verschiedenen Aspekten ausgeleuchtet werden, nämlich aus soziologischer, ethischer, medizinischer, edukativer, technischer, politischer, menschenrechtlicher, sozialstaatlicher oder religiöser Sicht, um nur einige zu nennen. Eine eher übergreifende Sichtweise, die gleichwohl die konkreten Lebenswelten Behinderter sowie die Hilfen zur Überwindung der Behinderung umfasst, liefern das Sozialrecht und die entsprechende Rechtsprechung. Dieser Ansatz wird im folgenden auch vor dem Hintergrund des sich in Planung befindlichen Neunten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB IX: Rehabilitation) in Grundzügen verfolgt und mit neueren Entwicklungen auf dem Gebiet der Modellierung von gesundheitsbezogener Funktionsfähigkeit und Behinderung sowie deren Klassifikation (ICIDH-2) durch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) verknüpft. In diesem Zusammenhang wird der deutsche sozialrechtliche Begriff der Behinderung, wie er in § 3 Schwerbehindertengesetz formuliert ist und der zunehmend auch in anderen Rechtszusammenhängen Anerkennung findet, weiterentwickelt.
Wer über eine Person mit Behinderungen spricht, spricht über Probleme ihrer Daseinsentfaltung[1] vor dem Hintergrund ihrer sozialen und physikalischen Umwelt, über die Ursachen dieser Probleme und darüber, wie diese überwunden werden können. Die Daseinsentfaltung eines Menschen wird als ein so hohes Gut angesehen, dass sie in der Menschenrechtskonvention der Vereinten Nationen Eingang gefunden hat und im Grundgesetz der Bundesrepublik Deutschland geschützt wird (z. B. Unantastbarkeit der Würde des Menschen, freie Entfaltung der Persönlichkeit, freie Berufswahl).
Es gibt vermutlich mehr Probleme bei der Daseinsentfaltung als es Menschen gibt. Viele dieser Probleme können Menschen aus eigener Kraft lösen und tun dies auch. Diese Menschen benötigen offensichtlich keine Hilfen von anderer, insbesondere staatlicher Seite. Aber: Viele Menschen werden allein z. B. aus Gründen ihres Geschlechts, ihrer ethnischen Herkunft, ihrer Religionszugehörigkeit oder ihrer politischen Ansichten von der Teilhabe an Lebensbereichen (z. B. Bildung, Erwerbsleben, staatsbürgerliches Leben) ausgeschlossen oder in ihnen diskriminiert, so dass sie ihr Leben nicht ihren Neigungen und Fähigkeiten entsprechend gestalten können. In diesen Fällen sind ganze Personengruppen betroffen. Sie benötigen im Grundsatz weniger persönliche, sondern vor allem politische Hilfe, z. B. in Form einer geeigneten Menschenrechtspolitik. Menschen, die in der genannten Weise benachteiligt werden, gelten weder im nationalen noch im internationalen Sprachgebrauch als Behinderte. Behinderung ist stets mit (objektiven) gesundheitlichen Problemen verknüpft.
Bekanntlich haben auch Personen wegen ihrer Krankheit (z. B. AIDS) oder wegen der Andersartigkeit ihrer anatomischen Strukturen bzw. psychischen oder physiologischen Funktionen in ihrer Daseinsentfaltung Schwierigkeiten oder sind Diskriminierung ausgesetzt. Dieser Personenkreis (im allgemeinen Sprachgebrauch als "Behinderte" bezeichnet) benötigt beides: politische Hilfen in Form einer geeigneten Behindertenpolitik einschließlich Menschenrechtspolitik, die darauf gerichtet sind, Hemmnisse der sozialen und physikalischen Umwelt zu beseitigen, welche die Daseinsentfaltung der betroffenen Personen in ihren Lebensbereichen verhindern oder einschränken, und persönliche Hilfen, die darauf ausgerichtet sind, der Behinderung der Person entgegenzuwirken und ihre Integration in der Gemeinschaft, insbesondere im Arbeitsleben, zu sichern (siehe § 10 SGB I).
Ein klares Verständnis des Begriffs der Behinderung ist u.a. deshalb wichtig, weil Personen mit Behinderungen durch soziale Rechte (hier: § 10 SGB I) geschützt sind, durch Rechte also, die dazu dienen, ein menschenwürdiges Dasein zu sichern, gleiche Voraussetzungen für die freie Entfaltung der Persönlichkeit insbesondere auch für Kinder zu schaffen, den Erwerb des Lebensunterhalts durch eine frei gewählte Tätigkeit zu ermöglichen und besondere Belastungen des Lebens, auch durch Hilfe zur Selbsthilfe, abzuwenden oder auszugleichen (§ 1 SGB I). Die sozialen Rechte sind bei der Auslegung der Vorschriften des Sozialgesetzbuches und bei der Ausübung von Ermessen zu beachten; dabei ist sicherzustellen, dass die sozialen Rechte möglichst weitgehend verwirklicht werden (§ 2 Abs.2 SGB I). Darüber hinaus sind Personen mit Behinderungen gegen Diskriminierung geschützt (Art. 3 Abs. 3 Grundgesetz). Eine Einzigartigkeit des deutschen Rechts ist es wohl, dass Personen, denen eine Behinderung droht, unter dem Schutz der gleichen Rechte stehen wie Personen mit Behinderungen (§ 10 SGB I).
Wie bereits erwähnt, hat jede Behinderung ein gesundheitliches Problem als Ausgang. Unter einem "gesundheitlichen Problem" werden im folgenden Krankheiten, Schädigungen aller Art wie z. B. Unfälle, Gewalt- oder Kriegseinwirkung sowie angeborene Leiden verstanden. Im Sozialrecht wird in diesem Zusammenhang weitergehend und regelmäßig von einem "regelwidrigen körperlichen, geistigen oder seelischen Zustand" gesprochen. Ohne bereits an dieser Stelle auf den Begriff der Behinderung eingehen zu müssen, kann auf folgendes hingewiesen werden: Die Frage, ob eine Person eine Behinderung aufweist oder nicht, hängt wesentlich davon ab, wie weit die Regelwidrigkeit des körperlichen, geistigen oder seelischen Zustands gefasst wird. Ob z. B. ein Kind mit einer "Lernbehinderung" tatsächlich eine Behinderung im Sinn des Sozialrechts aufweist oder nicht, hängt wesentlich davon ab, ob die entsprechenden Funktionsstörungen bei dem Kind - die Rechtsvorschriften sprechen von "Funktionsbeeinträchtigungen" - auf einem Sachverhalt mit Krankheitswert[2] beruhen oder allein andere Gründe haben, wie z. B. soziale.
[1] Der Begriff der "Daseinsentfaltung" wird in vielen Kommentaren zum Sozialgesetzbuch zur Umschreibung des Behinderungsbegriffs verwendet und trifft auch einen zentralen Aspekt. Daher wird er hier übernommen.
[2] siehe BSG v. 15. 3. 1997, zit. in: Großmann, R. et al.: GK-SchwbG, a.a.O., 136.
Es gibt im deutschen Sozialrecht keine einheitliche Definition des Begriffs der Behinderung. Je nach Sozialleistungsträgergruppe (z. B. Rentenversicherung, Krankenversicherung, Sozialhilfe) unseres gegliederten Sozialleistungssystems weist der Behinderungsbegriff unterschiedliche Facetten auf, die von den Zielsetzungen der Trägergruppen abhängen. Manche Autoren gehen sogar davon aus, dass es keinen einheitlichen Behinderungsbegriff für alle Sozialleistungsträger geben kann[3]. Allerdings folgte der deutsche Gesetzgeber bei seinen Behinderungsbegriffen bis zu einem gewissen Grad den Vorstellungen, die die WHO in ihrem Modell der Behinderung (Woodsches Modell der Krankheitsfolgen) entwickelt hat, und das Grundlage der erstmals 1980 veröffentlichten Internationalen Klassifikation der Impairments, Disabilities, and Handicaps (ICIDH-1)[4] ist. Der Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung hat in seinem Vortrag "Rehabilitationspolitische Leitlinien der Bundesregierung" auf dem 3. Bundeskongress für Rehabilitation der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation am 21. April 1999 darauf hingewiesen, diesen Ansatz und seine Fortentwicklung stärker als bisher berücksichtigen zu wollen.
Zwischenzeitlich wurde das Modell und die Klassifikation aufgrund praktischer Erfahrungen und wissenschaftlicher Forschungen im Rahmen eines von der WHO durchgeführten Revisionsprozesses überarbeitet. Der Revisionsprozess zur ICIDH-2 (jetzt Klassifikation der Funktionsfähigkeit und Behinderung genannt) ist zwar noch nicht abgeschlossen, die grundlegenden Konzepte liegen jedoch vor. Im folgenden werden die Konzepte in der Form vorgestellt, wie sie in einer Sitzung der WHO am 22. bis 24. April 1999 in London beschlossen wurden.
Eine Krankheit ist eine Störung der Gesundheit. Analog kann die Frage gestellt werden, wovon "Behinderung" eine Störung ist. Die WHO hat hierfür den Begriff "functioning" gewählt. Leider gibt es im Deutschen keine entsprechende Übersetzung. In Deutschland[5] und der Schweiz ist man jedoch übereingekommen, als Übertragung den Begriff "Funktionsfähigkeit" zu verwenden, und zwar aus zwei Gründen: Zum einen sollte eine linguistische Nähe zum englischen Begriff erhalten bleiben, zum anderen sollte das Augenmerk auf den instrumentellen Charakter der ICIDH-2 gerichtet werden.
Die WHO betrachtet die Funktionsfähigkeit des Menschen unter drei verschiedenen Aspekten, die hier kurz skizziert werden sollen:
1. Der Mensch in seiner Abhängigkeit von seinem Körper, d.h. von seinen anatomischen Strukturen und seinen psychischen und physiologischen Funktionen. Dieser Aspekt wird "Dimension des Körpers" genannt. Mögliche Störungen auf dieser Dimension heißen "Schäden" (engl. "impairments"). Die Schäden werden in "Funktionsstörungen" und "Strukturschäden" gegliedert. Die Frage, warum bei einer Person bestimmte Funktionsstörungen oder Strukturschäden vorliegen, ist im Rahmen der Funktions-/Strukturdiagnostik zu beantworten. Diese ist nicht Gegenstand der ICIDH-2. Mit Hilfe der entsprechenden Klassifikationen der Funktionen und Strukturen (siehe Tab. 1) kann das positive und negative Funktionsbild (Strukturbild) einer Person beschrieben werden.
2. Der Mensch als selbständig handelndes Subjekt. Dieser Aspekt wird "Dimension der Aktivität" genannt. Das Aktivitätskonzept wird dadurch begründet, dass zu handeln, aktiv zu sein, zu arbeiten, zu spielen, die Aufgaben und Arbeiten des täglichen Lebens zu erfüllen zu den zentralen Eigenschaften menschlichen Daseins gehören. Störungen auf dieser Dimension werden "Aktivitätsstörungen" oder "Leistungsstörungen" genannt (engl. activity limitations). Ob eine Person eine bestimmte Aktivität tatsächlich durchführen kann, ob sie hierbei Schwierigkeiten hat oder ob sie hierzu außerstande ist, wird festgestellt, indem ein entsprechender Test durchgeführt und die Durchführung der Aktivität begutachtet wird. Um Schwierigkeiten bei der Abgrenzung zum Partizipationskonzept (s.u.) zu vermeiden, ist es zweckmäßig, das Aktivitätskonzept auf Testsituationen zu beziehen. Die Frage, warum bei einer Person bestimmte Aktivitätsstörungen vorliegen, ist im Rahmen der Leistungsdiagnostik zu beantworten. Diese ist nicht Gegenstand der ICIDH-2. Die möglichen Aktivitäten sind in der Klassifikation der Aktivitäten angegeben (siehe Tab. 2). Mit Hilfe dieser Klassifikation kann das positive und negative Aktivitätsbild (Leistungsbild) einer Person beschrieben werden.
ICIDH-2 Beta-2 Version (aktualisiert auf den Stand Juli 1999)
Tab. 1: Klassifikation der Körperfunktionen und -strukturen - Kapitelübersicht
Strukturen des Körpers
Kapitel 1: Mentale Funktionen
Funktionen des Gehirns und des Zentralnervensystems, als globale mentale Funktionen wie Bewusstsein, Energie und Antrieb, und als spezifische mentale Funktionen wie Gedächtnis sowie mentale Funktionen der Sprache und des Rechnens.
Kapitel 1: Struktur des Nervensystems
Kapitel 2: Sensorische Funktionen
Funktionen der Sinne, des Sehens, des Hörens, des Schmeckens usw., sowie Schmerzempfindung.
Kapitel 2: Das Auge, das Ohr und mit diesen im Zusammenhang stehende Strukturen
Kapitel 3: Stimm- und Sprechfunktionen
Funktionen der Laut- und Sprachproduktion.
Kapitel 3: Strukturen, die an der Stimme und des Sprechens beteiligt sind
Kapitel 4: Funktionen des kardiovaskulären, des hämatologischen, des immunologischen und des Atmungssystems
Funktionen, die beteiligt sind am kardiovaskulären System (Funktionen des Herzens und der Blutgefäße), am hämatologischen und immunologischen System (Funktionen der Blutbildung und Immunität) und am Atmungssystem (Funktionen der Atmung und Belastungstoleranz).
Kapitel 4: Strukturen des kardiovaskulären, des immunologischen und des Atmungssystems
Kapitel 5: Funktionen des Verdauungs-, des Stoffwechsel- und des endokrinen Systems
Funktionen der Nahrungsaufnahme, Verdauung und Ausscheidung sowie Funktionen, die am Stoffwechsel und an endokrinen Drüsen beteiligt sind.
Kapitel 5: Mit dem Verdauungs-, Stoffwechsel- und endokrinen System im Zusammenhang stehende Strukturen
Kapitel 6 : Urogenital- und Reproduktionsfunktionen
Funktionen der Blasenentleerung sowie Reproduktionsfunktionen, einschließlich Sexualfunktionen und Funktionen der Fortpflanzung.
Kapitel 6: Mit dem Urogenitalsystem im Zusammenhang stehende Strukturen
Kapitel 7: Neuromuskuloskeletale Funktionen sowie Funktionen des Bewegungsapparates
Funktionen der Bewegung und der Mobilität, einschließlich Funktionen der Gelenke, der Knochen, der Reflexe und der Muskeln.
Kapitel 7: Mit der Bewegung im Zusammenhang stehende Strukturen
Kapitel 8: Funktionen der Haut und mit ihr im Zusammenhang stehende Strukturen
Funktionen der Haut, der Nägel und des Haars.
Kapitel 8: Die Haut und mit ihr im Zusammenhang stehende Strukturen
Tab. 2: Klassifikation der Aktivitäten - Kapitelübersicht
Kapitel 1: Aktivitäten des Lernens und der Wissensanwendung
Elementare oder komplexe Aktivitäten, die zum Lernen, zur Anwendung des gelernten Wissens, zum Nachdenken, zum Lösen von Problemen und zum Fällen von Entscheidungen erforderlich sind.
Kapitel 2: Aktivitäten der Kommunikation
Aktivitäten des Verstehens und des Erzeugens gesprochener oder geschriebener Mitteilungen oder Mitteilungen in formaler Zeichensprache sowie Aktivitäten zur Konversation und der Gebrauch von Kommunikationsgeräten.
Kapitel 3: Aktivitäten bezüglich der Körperposition, -stellung und -haltung sowie der
Handhabung von Gegenständen
Aktivitäten, den Körper durch Veränderung der Körperposition zu verlagern, die Körperstellung oder -haltung zu wechseln sowie Gegenstände zu halten, zu bewegen und zu handhaben.
Kapitel 4: Aktivitäten der Bewegung
Fortbewegungsaktivitäten wie Gehen, Laufen, Steigen usw., mit oder ohne Transportmittel, über kurze, mittlere und lange Distanzen, innerhalb der Wohnung oder außerhalb.
Kapitel 5: Aktivitäten der Selbstversorgung
Elementare Aktivitäten, sich selbst zu versorgen, wie sich selbst zu waschen und abzutrocknen, seinen Körper und seine Körperteile zu pflegen, sich anzukleiden, zu essen und zu trinken und auf seine Gesundheit zu achten.
Kapitel 6: Häusliche Aktivitäten
Häusliche und alltägliche Aktivitäten wie das Beschaffen von Wohnraum, Lebensmitteln, Kleidung und anderen Notwendigkeiten, Haushaltsaktivitäten wie Saubermachen und Reparieren sowie sich um seinen Besitz zu kümmern und anderen bei ihren täglichen Aktivitäten zu helfen.
Kapitel 7: Interpersonelle Aktivitäten
Elementare oder komplexe Aktivitäten des Interagierens mit Menschen (Fremde, Freunde, Verwandte, Familienmitglieder, Liebhaber) in einer kontextuell und sozial geeigneten Weise.
Kapitel 8: Aufgabenbewältigung und bedeutende Lebensaktivitäten
Allgemeine und umfassende Anforderungen an die Bearbeitung jeder Art von Aufgaben, von Aufgabenkomplexen sowie die Gesamtheit aller besonderen Aktivitäten, die in wichtigen Lebensbereichen wie Arbeit, Bildung und Ausbildung sowie Freizeitgestaltung erforderlich sind.
3. Der Mensch als Subjekt in Gesellschaft und Umwelt. Dieser Aspekt wird "Dimension der Partizipation" genannt. Das Partizipationskonzept wird dadurch begründet, dass sich die Daseinsentfaltung einer Person stets im Kontext seiner sozialen und physikalischen Umwelt (kurz: Umweltfaktoren) vollzieht und von diesem mitbestimmt wird. Hierzu gehören Einstellungen, Werte und Überzeugungen der Menschen in der Gesellschaft, das politische und Rechtssystem eines Landes mit seinen Vorschriften, Verfahrensweisen und Standards, die Art des Gesundheits- und Bildungswesens sowie des Wirtschafts- und Verkehrswesens und die Art der zur Verfügung stehenden Güter und Technologien, um nur einige zu nennen. Die Daseinsentfaltung einer Person manifestiert sich in ihrer aktiven Partizipation, Teilhabe, Teilnahme, Beteiligung oder Integration hinsichtlich der Lebensbereiche, an denen die Person teilhaben möchte, zu diesen Zugang zu haben und in ihnen Wertschätzung und Anerkennung zu finden. Je nach Problemstellung kann ein Lebensbereich auch als Gesamtheit der möglichen Situationen, die für ihn spezifisch sind, aufgefasst werden. Dann bedeutet "Partizipation", dass die betreffende Person imstande ist - gegebenenfalls mit Unterstützung der Umwelt - diese Lebenssituationen zu meistern. (Dies kann im Rahmen der Rehabilitation trainiert werden. Eine Aufgabe der Rehabilitations- und Behindertenpolitik ist es, die Voraussetzungen für die Bewältigung von Lebenssituationen Behinderter oder von Behinderung Bedrohter zu verbessern.)
Umweltfaktoren können die Partizipation sowohl aufheben oder einschränken, als auch herstellen oder sichern. Hierzu vier Beispiele. (1) In Kanada ist es gesetzlich nicht erlaubt, dass eine Person, die ein Auge verloren hat (also nur noch mit einem Auge sehen kann), Auto fährt. Ihr Führerschein wird eingezogen. Ein Angestellter ist auf die Benutzung seines Autos angewiesen, um zu seinem Arbeitsplatz zu kommen. Bei einem Unfall verliert er ein Auge. Da er nunmehr seinen Arbeitsplatz nicht mehr erreichen kann, verliert er ihn. Die Desintegration aus dem Lebensbereich Erwerbsleben ist weder durch den Verlust des Auges (Schaden) noch auf eine Minderung der Leistungsfähigkeit in seinem Beruf, da er auch mit einem Auge alle Tätigkeiten an seinem Arbeitsplatz hätte ausführen können, noch auf eine wesentliche Einschränkung seiner Fahrfähigkeit (in anderen Ländern dürfen Personen mit diesem Schaden Auto fahren) zurückzuführen, sondern ausschließlich auf die genannte Rechtsvorschrift (Umweltfaktor). (2) Eine Person, die bisher vollschichtig gearbeitet hat, nunmehr wegen eines Wirbelsäulenschadens nur noch halbschichtig arbeiten kann und will, verliert ihren Arbeitsplatz und findet keinen neuen. Die Desintegration aus dem Erwerbsleben ist auf die Abneigung der Wirtschaft zurückzuführen, Teilzeitarbeitsplätze zur Verfügung zu stellen. (3) Eine gehörlose Person möchte an einem sie interessierenden Kongress teilnehmen. Dies gelingt, weil ihr Gehörlosendolmetscher zur Verfügung gestellt werden. (4) Eine Person mit einer schweren Rückenmarksverletzung kann in ihrem Amt verbleiben und ihren Aufgabenbereich sogar noch erheblich erweitern, weil ihr Wirken als unverzichtbar angesehen und ihr deshalb alle erdenkliche Unterstützung gewährt wird.
Ob eine Person mit einem bestimmten Gesundheitsstatus, Funktions- und Strukturstatus sowie Aktivitätsstatus ihr Aktivitätspotential (die Gesamtheit dessen, was die Person tatsächlich zu tun in der Lage ist) in den sie interessierenden Lebensbereichen umsetzen kann, oder ob eine Person mit erheblichen Gesundheitsproblemen trotzdem Partizipation erlangen kann, hängt wesentlich von den Umweltfaktoren ab. Aus diesem Grund wird Partizipation als Wechselwirkung zwischen Gesundheitsstatus, Funktions- und Strukturstatus sowie Aktivitätsstatus einer Person einerseits und ihren Umweltfaktoren andererseits aufgefasst. Wie groß das relative Gewicht des Einflusses der Umweltfaktoren im Vergleich zum Gewicht des Einflusses des Gesundheitsstatus, Funktions- und Strukturstatus sowie des Aktivitätsstatus bei der Partizipation an einem Lebensbereich ist, hängt vom Einzelfall ab. Im Grundsatz ist jede relative Gewichtung denkbar. Bei einer Person z. B., die seit längerer Zeit im Koma liegt, ist das relative Gewicht des Einflusses der Umweltfaktoren auf die Partizipation an fast allen Lebensbereichen praktisch null (am Lebensbereich "gesundheitliche Versorgung" hingegen möglicherweise sehr hoch), im obigen Führerscheinbeispiel hinsichtlich des Lebensbereiches "Erwerbsleben" praktisch 100 Prozent. Ein Grenzfall der Wechselwirkung liegt dann vor, wenn die Störung der Partizipation an einem Lebensbereich nach Art und Umfang unter allen denkbaren Konstellationen von Umweltfaktoren unverändert bleibt. Nur in diesem eher theoretischen Fall ist die Partizipationsstörung unabhängig von Umweltfaktoren. Welche Faktoren als Umweltfaktoren anzusehen sind, wird in der Liste der Umweltfaktoren, die in der ICIDH-2 enthalten ist, angegeben (siehe Tab. 4)[6].Obwohl die Partizipationsdiagnostik nicht Gegenstand der ICIDH-2 ist, ist die Liste der Umweltfaktoren für diesen Bereich der Behinderungsdiagnostik hilfreich.
Die möglichen Lebensbereiche für Partizipation sind in der Klassifikation der Partizipation angegeben (siehe Tab. 3). Mit Hilfe dieser Klassifikation kann das positive und negative Partizipationsbild einer Person beschrieben sowie Art und Einfluss (positiver oder negativer Art) der Umweltfaktoren angegeben werden.
Tab. 3: Klassifikation der Partizipation - Kapitelübersicht
Kapitel 1: Beteiligung am persönlichen Unterhalt
Elementare Notwendigkeiten des Lebens - Aufrechterhaltung der persönlichen Pflege, Ernährung und Gesundheit. Einschränkungen in diesen Bereichen können auftreten, wenn Umweltfaktoren Hindernisse bei der persönlichen Pflege, Ernährung und Gesundheit der Person verursachen.
Kapitel 2: Teilnahme an der Mobilität
Sich in seiner Wohnung umherzubewegen, in die unmittelbare Nachbarschaft zu gelangen und sich dort umherzubewegen oder zu reisen. Abhängig vom Grad der Körperfunktionen und der Aktivitäten können Einschränkungen in der Teilnahme an der Mobilität durch Charakteristika der physikalischen und sozialen Umwelt einer Person auftreten, die es für sie schwierig macht, sich umherzubewegen.
Kapitel 3: Teilnahme am Informationsaustausch
Auf eine beliebige Art und Weise am Austausch von Informationen teilzunehmen. Einschränkungen in diesem Bereich können auftreten, wenn Umweltfaktoren Hindernisse in der gesprochenen, geschriebenen oder anderen Formen der Sprache sowie im Gebrauch von Kommunikationsgeräten oder -technologien errichten.
Kapitel 4: Einbindung in soziale Beziehungen
Beziehungen, die Menschen mit Familienmitgliedern, Liebespartnern, Freunden, Gleichaltrigen oder Fremden. Diese Beziehungen reichen von den persönlichsten und engsten bis zu den unpersönlichsten und distanziertesten. Einschränkungen in der Einbindung in Beziehungen treten auf Grund von Hindernissen in der sozialen und physikalischen Umwelt auf, üblicherweise auf Grund der Einstellung und des Verhaltens anderer Menschen.
Kapitel 5: Teilnahme am häuslichen Leben und an der Hilfe für andere
Das Leben zu Hause, entweder allein, in der Familie oder in anderen Gruppen, die Versorgung und Pflege der Wohnung und des Besitzes in der Wohnung (z. B. Tiere und Pflanzen) sowie die Pflege anderer Personen. Einschränkungen in der Teilnahme an diesem Bereich treten auf Grund von sozialen Einstellungen oder sozialen Regeln auf, die sich auf die Verfügbarkeit geeigneter Wohnungen und Ressourcen für die Pflege anderer auswirken.
Kapitel 6: Beteiligung am Bildungs-/Ausbildungswesen
Am Bildungs-/Ausbildungswesen beteiligt zu sein, auf allen Ebenen. Einschränkungen in der Beteiligung am Bildungs-/Ausbildungswesen werden durch Merkmale der physikalischen und sozialen Umwelt einer Person verursacht, die es ihr schwierig, vielleicht sogar unmöglich machen, die Gelegenheit zu haben, in einer Bildungs-/Ausbildungseinrichtung zu lernen und das Wissen anzuwenden.
Kapitel 7: Beteiligung an Arbeit und Beschäftigung
Am Arbeitsleben und Beschäftigung jeder Art beteiligt zu sein. Einschränkungen in der Beteiligung an diesem Bereich werden durch Merkmale der physikalischen und sozialen Umwelt verursacht, die es einer Person schwierig oder unmöglich machen, einen Arbeitsplatz zu erhalten oder in eine andere Arbeitssituation eingebunden zu sein, welche ihren Wünschen entspricht.
Kapitel 8: Teilnahme am Wirtschaftsleben
An wirtschaftlichen Transaktionen und dem Austausch von Ressourcen teilzunehmen. Für gewöhnlich bedeutet die Teilnahme am Wirtschaftsleben, über Geld zu verfügen und dieses zu gebrauchen - sich mit monetären Transaktionen zu befassen. Darüber hinaus bedeutet Teilnahme am Wirtschaftsleben, dass eine Person die Chance hat, wirtschaftlich unabhängig oder selbständig zu sein. Einschränkungen in diesem Bereich werden durch Faktoren der physikalischen und sozialen Umwelt verursacht, die Barrieren für die Teilnahme am Wirtschaftsleben bilden.
Kapitel 9: Einbindung in die Gemeinschaft, das soziale und das staatsbürgerlichen
Hierbei geht es um das organisierte soziale Leben außerhalb der Familie, lokale oder gemeindebezogene Vereinigungen, Clubs, Gruppen, Religionsorganisationen sowie das politische und staatsbürgerliche Leben eines Landes. Politische Einbindung betrifft den sozialen und legalen Status einer Person - Besitz der Staatsbürgerschaft. Dies beinhaltet die Rechte und Pflichten, die eine Person hat, sowie die sozialen und politischen Rollen, die die Menschen in ihrem Land spielen. Einschränkungen in diesen Bereichen treten auf, wenn Faktoren der sozialen und physikalischen Umwelt Barrieren in einem Bereich des Lebens in der Gemeinschaft, dem sozialen und dem staatsbürgerlichen Leben bilden.
Tab. 4: Liste der Umweltfaktoren (Faktoren der sozialen und physikalischen Umwelt)
Kapitel 1: Produkte und Technologie
Natürliche oder vom Menschen hergestellte Produkte oder Produktgruppen, Ausrüstung und Technologie in der unmittelbaren Umwelt einer Person, welche gesammelt, geschaffen, produziert oder auf andere Weise hergestellt werden
Kapitel 2: Natürliche und vom Menschen veränderte Umwelt
Belebte und unbelebte Elemente der natürlichen oder physikalischen Umwelt und um vom Menschen veränderte Bestandteile dieser Umwelt sowie um Merkmale der Bevölkerung in dieser Umwelt.
Kapitel 3: Unterstützung und Beziehungen
Personen oder Tiere, die Unterstützung, Nahrung oder Hilfe geben, sowie Beziehungen zu anderen Personen in deren Wohnungen, am Arbeitsplatz in der Schule, beim Spielen oder in anderen Bereichen ihrer alltäglichen Aktivitäten
Kapitel 4: Einstellungen, Werte und Überzeugungen
Sitten und Bräuche, Konventionen, Gewohnheiten, Ideologien, Werte, Normen und Einstellungen, oder religiöse oder andere Überzeugungen, die das Verhalten und das soziale Leben auf allen Ebenen beeinflussen, von zwischenmenschliche Beziehungen, kommunale Vereinigungen, bis zu politischen, wirtschaftlichen und rechtlichen Strukturen..
Kapitel 5: Dienste und Leistungen
Auf lokaler, kommunaler, regionaler, nationaler oder internationaler Ebene eingerichtete strukturierte Programme, Verfahren und Dienste öffentlicher oder privater Art, die durch Vereinigungen, Organisationen, Agenturen oder die Regierung zur Befriedigung der Bedürfnisse der Bürger bereitgestellt werden, einschließlich der Personen, die diese Dienste und Leistungen in Anspruch nehmen, die Dienste überwachen oder die Leistungen erbringen..
Kapitel 6: System und Verfahrensweisen
Vorschriften, Regelungen und Standards sowie hiermit im Zusammenhang stehende administrative Kontroll- und Überwachungsmechanismen, die von lokalen, regionalen, nationalen, internationalen Behörden oder anerkannten Einrichtungen erlassen wurden, und welche die Dienste und Leistungen, Programme oder andere infrastrukturelle Aktivitäten in verschiedenen Bereichen der Gesellschaft regeln und organisieren
Aus den drei Konzepten der ICIDH-2 wird deutlich, dass diese Klassifikation ein universelles Instrument in dem Sinn ist, dass mit ihm auf allen drei Dimensionen der Status der Funktionsfähigkeit im Grundsatz einer jeden Person festgestellt werden kann, unabhängig davon, ob diese Person ein Gesundheitsproblem hat oder nicht. Die Funktionsfähigkeit eines Menschen ist daher ein universeller Sachverhalt.
Auch aus der Sicht der WHO ist nicht jede Störung der menschlichen Funktionsfähigkeit (Funktionsstörung/Strukturschaden, Aktivitätsstörung oder Partizipationsstörung) eine Behinderung. Das Behinderungsphänomen muss im Zusammenhang mit einem Gesundheitsproblem stehen. Insoweit treffen sich die Vorstellungen der WHO mit dem deutschen Sozialrecht. Die WHO fasst jedoch den Begriff der Behinderung als jede Art gesundheitsbedingter Störung der Funktionsfähigkeit auf und damit als einen Oberbegriff. Da die drei Dimensionen des Behinderungsbegriffs isoliert betrachtet und klassifiziert werden, hat er insbesondere keinen Bezug zum Entstehungsprozess einer Behinderung. Diese Sichtweise erscheint nicht nur aus praktischen Gründen zweckmäßig und entspricht dem weltweit geforderten Finalitätsgrundsatz[7], da die ICIDH-2 zahlreiche und sehr unterschiedliche Anwendungsbereiche hat, sondern auch aus theoretischen, weil die Beschreibung, Analyse, Erklärung und Prognose von Behinderungsprozessen einschließlich ihrer Entstehung und ihrer Verläufe nur auf der Basis einer "Theorie der Behinderung" erfolgen kann. (Eine solche Theorie ist jedoch bisher nur in Ansätzen entwickelt worden.)
In den WHO-Definitionen des Schadens, der Aktivitätsstörung und der Partizipationsstörung werden in der ICIDH-2 - anders als in der ICIDH-1 (Schädigung, Fähigkeitsstörung, Beeinträchtigung) - keine Aussagen über den Zusammenhang dieser Begriffe gemacht, weil sich dieser Zusammenhang nach Art und Qualität bei den unterschiedlichen Behinderungsphänomen anders darstellt. Hierauf wurde in zahlreichen Studien hingewiesen, deren Ergebnisse in den Revisionsprozess der ICIDH-1 Eingang gefunden haben. Gleichwohl hat die WHO das in der ICIDH-1 enthaltene Woodsche Krankheitsfolgenmodell[8] zu einem bio-psycho-sozialen Modell der Funktionsfähigkeit und Behinderung fortentwickelt und in die ICIDH-2 aufgenommen. Dieses Modell kann als ein erster Ansatz für eine allgemeine Theorie der Behinderung angesehen werden. Eine Visualisierung dieses Modells[9] zeigt Abbildung 1.
Abb.1: Das bio-psycho-soziale Modell der Funktionsfähigkeit und Behinderung der WHO (ICIDH-2)
Im Mittelpunkt der Betrachtung von Abb. 1 steht die Partizipation, also die Teilhabe einer Person an den Lebensbereichen, die für sie wichtig sind. Es ist darüber hinaus leicht zu erkennen, dass das Woodsche Modell in der Abbildung als Sonderfall enthalten ist.
Betrachtet man einen allgemeinen Behinderungsprozess, dann ist es zweckmäßig, zwischen dem eigentlichen Ausgang dieses Prozesses und seiner weiteren Entwicklung, seinem Verlauf, zu unterscheiden, weil die Bedeutung des Gesundheitsproblems, welches einen Behinderungsprozess auslöst, gemessen an der Bedeutung, welche das Behinderungsphänomen für die betroffene Person hat, weit in den Hintergrund treten kann (z. B. Behinderungen auf allen drei Dimensionen infolge eines Schlaganfalls, Behinderung durch Brustamputation als therapeutische Maßnahme gegen eine Brustkrebserkrankung, Behinderung durch Verlust eines Beines infolge eines Unfalls).
Die Komplexität des Behinderungsphänomens, wie in Abb. 1 skizziert, lässt sich am einfachsten mit einigen Beispielen aufzeigen[10].
Ein Schaden führt zu einer Aktivitätsstörung und, abhängig von den Umständen, zu einem Partizipationsproblem: Auf Grund einer degenerativen Wirbelsäulenerkrankung sind bestimmte Funktionen bzw. Strukturen des Haltungs- und Bewegungsapparates gestört bzw. geschädigt, mit der Folge, dass die betreffende Person wichtige Aktivitäten des täglichen Lebens oder Arbeiten, die in ihrem Beruf zu erledigen sind, nur noch eingeschränkt durchführen kann, so dass die Gefahr der Desintegration aus dem Erwerbsleben besteht. Zur Desintegration wird es kommen, wenn keine positiv wirkenden Umweltfaktoren vorhanden sind, die dies (vorläufig) verhindern (z. B. Halbtagsbeschäftigung, Umsetzung auf einen anderen Arbeitsplatz, usw.).
Eine Krankheit führt zu keinem Schaden, jedoch zu einer Aktivitätsstörung und, abhängig von den Umständen, zu einem Partizipationsproblem: Eine endogene Psychose (Störungen der psychischen Funktionen sind nicht nachweisbar) führt zu massiven Aktivitätsstörungen mit der Gefahr, dass die betreffende Person in Isolierung gerät (Partizipationsstörung). Diese Gefahr wird verstärkt durch Umweltfaktoren, die die Isolierung befördern (z. B.: Die Person lebt allein und hat keine engen Freunde).
Eine Krankheit führt zu einem Schaden, jedoch zu keiner Aktivitätsstörung und, abhängig von den Umständen, zu einem Partizipationsproblem: Ein Kind mit Typ-I Diabetes, der gut eingestellt ist, braucht keine Aktivitätsstörungen zu haben. Wohl aber können sich Partizipationsprobleme ergeben, wenn das Kind z. B. zu einem Kindergeburtstag mit Kuchenschlacht eingeladen wird oder wenn eine Klassenreise ansteht.
Eine Aktivitätsstörung führt zu einem Schaden (oder einer Krankheit): Eine Person, die auf Grund einer Krankheit längerfristig bettlägerig ist (Aktivitätsstörung), kann eine Gelenkkontraktur oder Muskelatrophie (beides Schäden) entwickeln oder an Lungenentzündung erkranken. Eine Aktivitätsstörung im Gehen oder Greifen kann zu Überbeanspruchung mit der Folge von Gewebsverletzungen und damit zu Geschwüren oder Narben (beides Schäden) führen, oder die betroffene Person kann einen häuslichen Unfall erleiden.
Eine Partizipationsstörung führt zu einem Schaden: Eine ältere Person, die für eine längere Zeit in relativer Isolation gelassen wird (Partizipationsstörung), erleidet einen Mangel an intellektueller Stimulation und sensorischer Aufnahme mit der Folge eines graduellen Verlustes kognitiver Fähigkeiten wie Gedächtnis oder Orientierung (beides Schäden).
Eine Gesundheitsstörung steht weder mit einem Schaden noch mit einer Aktivitätsstörung im Zusammenhang und führt, abhängig von den Umständen, zu einem Partizipationsproblem: Eine HIV-infizierte Person ohne weitere Befunde oder Symptome, insbesondere ohne Funktionsbeeinträchtigungen oder Aktivitätsstörungen, wird von Nachbarn, Freunden und Arbeitskollegen gemieden, als dieser Sachverhalt bekannt wird. Es besteht die Gefahr der Desintegration aus dem Erwerbsleben. In anderen der Person wichtigen Lebensbereichen besteht bereits eine Einschränkung in der Teilhabe.
Eine Partizipationsstörung führt zu einer Krankheit: Eine Person, die gesundheitsbedingt langzeitarbeitslos ist (Partizipationsstörung), kann eine schwere Depression entwickeln oder alkoholabhängig werden (beides Krankheiten).
Ein berufsbedingter Risikofaktor führt zu Partizipationsproblemen: Eine Person arbeitet mit AIDS-Patienten. Die Person ist gesund, muss sich aber periodisch einem HIV-Test unterziehen. Bekannte und Freunde dieser Person befürchten jedoch, dass sie sich infiziert haben könnte, und meiden sie deshalb. Dies hat spürbare Einschränkungen in der Teilhabe an sozialen Lebensbereichen zur Folge.
Ein gesundheitlicher Risikofaktor führt zu einem Partizipationsproblem: Die Mutter einer Frau ist an Brustkrebs gestorben. Im Alter von 45 Jahren hat sich die Frau freiwillig einem Test unterzogen mit dem Ergebnis, dass sie einen genetischen Code aufweist, der ein höheres Brustkrebsrisiko bedeutet. Sie hat weder Funktionsstörungen oder Strukturschäden noch Aktivitätsstörungen. Auf Grund ihres erhöhten Brustkrebsrisikos wird sie jedoch nicht in eine private Krankenversicherung aufgenommen.
Die Beispiele, in denen eine Gesundheitsstörung allein (7) oder ein gesundheitsrelevanter Risikofaktor (9, 10) direkt zu Partizipationsstörungen führen können, ohne dass Schäden oder Aktivitätsstörungen anwesend sein müssen, zeigen, wie weit der Behinderungsbegriff der WHO gefasst werden kann.
Der WHO-Begriff der Behinderung als Oberbegriff zu gesundheitsbezogenen Schäden, Aktivitäts- oder Partizipationsstörungen ist nur als formale Sprachregelung zu verstehen. Vor dem Hintergrund der Rehabilitation, also der Gesamtheit von Hilfen, insbesondere (weiteren) Schäden und Aktivitätsstörungen entgegenzuwirken sowie die Teilhabe an Lebensbereichen zu sichern, ist dieser Begriff zu weit: Funktionsstörungen und Strukturschäden, die prognostisch zu keinerlei Einschränkungen von Aktivitäten und/oder Einschränkung der Partizipation an Lebensbereichen führen, sind wohl kaum Gegenstand rehabilitativer Bemühungen. Unklar ist, ob Aktivitätsstörungen, die prognostisch weder eine bestehende Gesundheitsstörung negativ beeinflussen noch andere Gesundheitsstörungen induzieren und keine negativen Auswirkungen auf die Partizipation haben, rehabilitativ angegangen werden sollten. Diese Frage kann hier offen bleiben. Ein Rehabilitationsbedarf ist jedoch dann anzunehmen, wenn aus gesundheitlichen Gründen eine Partizipationsstörung eingetreten ist oder eine solche droht. Die Frage, ob zusätzlich Funktionsstörungen/Strukturschäden und/oder Aktivitätsstörungen vorliegen, ist dabei im Grundsatz sekundär und nur für die Aufstellung des Rehabilitationsplans zu beantworten. Dies macht deutlich, dass der Aspekt der Partizipation zentral ist. Hierauf wird zurückzukommen sein.
[3] vgl. Wertenbruch: BochKomm., SGB I, § 10, Rz. 5 und 13.
[4] Eine in Zusammenarbeit mit Österreich und der Schweiz erarbeitete deutsche Fassung erschien 1995: ICIDH / übers. von R.-G. Matthesius, - Berlin. Ullstein Mosby, Wiesbaden.
[5] Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR), Deutsche Vereinigung für die Rehabilitation Behinderter (DVfR), Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR)
[6] Neben den Umweltfaktoren gibt es auch persönliche Faktoren, die insbesondere die Partizipation beeinflussen, wie Alter, Geschlecht, Erziehung und Ausbildung, Erwartungen, Erfahrungen, Neigungen, Begabungen, Fitneß, Lebensstil, Gewohnheiten, Charakter, Bewältigungsstile, sozialer Status usw. Diese werden jedoch in die ICIDH-2 nicht aufgenommen.
Umweltfaktoren und persönliche Faktoren werden zusammen Kontextfaktoren genannt. Kontextfaktoren spielen auch eine Rolle, wenn allein die Dimensionen der Körperfunktionen/-strukturen oder der Aktivitäten betrachtet werden, ohne daß die WHO jedoch die entsprechenden Konzepte relational definiert wie das der Partizipation. Aktivitäten werden als Charakteristika einer Person und Funktionen/Strukturen als Charakteristika des menschlichen Körpers aufgefaßt.
[7] wonach nicht Art und Ursache, sondern der letztendliche Unterstützungsbedarf für die Zumessung von Leistungen der Solidarsysteme heranzuziehen ist.
[8] Dieses besagt im Grundsatz, daß ein Gesundheitsproblem zu Schädigungen führen kann, die Fähigkeitsstörungen zur Folge haben können, die ihrerseits Beeinträchtigungen nach sich ziehen können. Dieses lineare Folgenmodell erwies sich als eine unangemessene Beschreibung der Entstehung eines Behinderungsprozesses.
[9] Die Erarbeitung einer abgestimmten Visualisierung des Modells durch die WHO liegt noch nicht vor, sondern nur in Entwürfen. Sie werden daher an dieser Stelle nicht verwendet.
[10] Die Beispiele 3, 9 und 10 sind angelehnt an: WHO: ICIDH-2, Beta 2 Draft, Introduction, April 1999 (Arbeitsunterlage für die Sitzung in London, a.a.O). Die Beispiele 4, 5 und 6 sind entnommen aus: Center for Standardization of Informatics in Health Care (CSIZ) (ed.): A survey of criticism about the classification of impairments and the classification of disabilities of the International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps. June 1994 (unveröffentlicht), 19 f
Alle modernen Definitionen des Begriffs der Rehabilitation basieren auf den Grundbegriffen der ICIDH. Sie unterscheiden sich höchstens in der Schwerpunktsetzung und in der Reichweite. International üblich ist der sog. "Disability-orientierte" Ansatz, bei dem es ausschließlich um die Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit auf den Dimensionen der Aktivitäten, der Partizipation und, soweit dies möglich ist, auf der Dimension der Körperfunktionen und -strukturen geht. Dieser Ansatz schränkt die Indikationen zur Rehabilitation ein. Im Vordergrund stehen die Einschränkungen der Funktionsfähigkeit infolge neurologischer Krankheiten, rheumatologisch-orthopädischer Krankheiten sowie Unfällen und Schädigungen aller Art. In Deutschland spielt zusätzlich der "krankheitsorientierte" Ansatz eine große Rolle. Er bildet gleichsam neben der Akutversorgung die zweite Säule der Versorgung chronisch Kranker im Sinn der Tertiärprävention (z. B. Vermeidung der Verschlimmerung der bestehenden Krankheit, Vermeidung von Folge- und Begleitkrankheiten, die die Funktionsfähigkeit erheblich stärker beeinträchtigen können als die bestehende Krankheit, usw.).
Die WHO beschreibt den Gegenstand der Rehabilitation unter Verwendung der Terminologie der ICIDH-2 wie folgt: Rehabilitation umfasst alle Maßnahmen, die das Ziel haben, die negativen Wirkungen jener Bedingungen abzuschwächen, die zu Aktivitätsstörungen oder Partizipationsstörungen führen, und die hilfreich bzw. notwendig sind, um Personen mit Aktivitäts- und Partizipationsstörungen zu befähigen, soziale Integration zu erreichen. Rehabilitation zielt nicht nur darauf ab, Personen mit Aktivitäts- und Partizipationsstörungen die Anpassung ihres Lebens an ihre Umwelt zu ermöglichen, sondern auch auf Intervention und Vermittlung innerhalb ihrer unmittelbaren Umwelt sowie innerhalb der Gesellschaft insgesamt, um ihre soziale Integration zu erleichtern.[11]
Der WHO-Begriff der Rehabilitation ist umfassend. Im Mittelpunkt steht die Partizipation (soziale Integration). Alle Maßnahmen dienen dazu, dass Behinderte möglichst volle Partizipation erreichen. Hierzu gehören auch Maßnahmen der Prävention. Die Maßnahmen sind nicht nur personenorientiert, sondern sie beziehen sich auch auf Umwelt und Gesellschaft. Daher gehört die Rehabilitations-, Behinderten- und Menschenrechtspolitik zur Rehabilitation.
Einen solch umfassenden Rehabilitationsbegriff kennt das deutsche Sozialrecht nicht. Allerdings weist er mit dem WHO-Begriff wichtige Gemeinsamkeiten auf und geht in bestimmten Aspekten über ihn hinaus.
Die sozialen Rechte für Behinderte sind in dem schon erwähnten § 10 SGB I genannt. Seine Überschrift lautet: "Eingliederung Behinderter". Damit hat der Gesetzgeber ebenfalls die Partizipation in den Mittelpunkt der Hilfen gestellt. Die Vorschrift hat folgenden Inhalt: Wer körperlich, geistig oder seelisch behindert ist oder wem eine solche Behinderung droht, hat unabhängig von der Ursache der Behinderung ein Recht auf Hilfe, die notwendig ist, um (1) die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu bessern, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern, (2) ihm einen seinen Neigungen und Fähigkeiten entsprechenden Platz in der Gemeinschaft, insbesondere im Arbeitsleben, zu sichern.
Dieser Rehabilitationsbegriff weist eine Reihe von Besonderheiten auf:
Er ist ausschließlich personenorientiert. Maßnahmen z. B. der Rehabilitations- oder Behindertenpolitik werden nicht von ihm umfasst.
Obwohl die Partizipation im Mittelpunkt steht, ist der Begriff dualistisch geprägt. Bei der Rehabilitation geht es sowohl darum, der Behinderung im Sinn von Aktivitätsstörungen bzw. und/oder Funktionsstörungen körperlicher, geistiger oder seelischer Art (persönliche Dimensionen, vgl. Abb.1) entgegenzuwirken ("Wiederbefähigung" bzw. "Befähigung") als auch darum, möglichst volle Partizipation zu erreichen und zu sichern ("Reintegration" bzw. "Integration").
Hilfen, die der Verhütung einer Behinderung dienen, gehören zur Rehabilitation (präventiver Aspekt).
Es kommt allein auf den Umstand der Behinderung an, die Ursache der Behinderung ist für das Recht auf Hilfe irrelevant (Finalitätsprinzip); es ist also unerheblich, ob die Behinderung z. B. infolge eines selbstverschuldeten Autounfalls, einer sog. Zivilisationskrankheit, eines Arbeitsunfalls, eines angeborenen Leidens, einer Kriegseinwirkung oder eines Verbrechens entstanden ist.
Bei Fragen der Partizipation sind sowohl die subjektiven Interessen ("Neigungen") als auch die objektiven Fähigkeiten des Betroffenen zu berücksichtigen. Hier klingt ein Aspekt an, der auch in dem WHO-Begriff der Gesundheit enthalten ist. Hierbei geht es nicht nur um die Abwesenheit von Krankheit oder Behinderung (objektive Komponenten), sondern auch um das physische, psychische und soziale Wohl eines Menschen.
Mit der besonderen Hervorhebung des Arbeitslebens als Teil des gesellschaftlichen Lebens könnte der Eindruck entstehen, dass die berufliche Rehabilitation Vorrang vor den übrigen Leistungsgruppen der Rehabilitation (medizinische, soziale) hat. Die Bundesregierung hat diesem widersprochen, weil sie die Gleichwertigkeit beruflicher, medizinischer und sozialer Rehabilitation als durch die §§ 10 und 29 SGB I (Leistungen zur Eingliederung Behinderter) sichergestellt ansieht. Die besondere und beispielhafte Erwähnung der Eingliederung Behinderter in das Arbeitsleben bringe zutreffend zum Ausdruck, dass hier ein Schwerpunkt der Rehabilitationsmaßnahmen liege.[12]
Die Eingliederung in das Arbeitsleben spielt in unserer Gesellschaft eine herausragende Rolle. In das Arbeitsleben eingegliedert zu sein, hat einen so hohen Stellenwert, dass vielfach davon ausgegangen wird, dass hierdurch auch der Platz in der Gemeinschaft, oder in Begriffen der ICIDH-2 gesprochen, die Teilhabe an allen anderen Lebensbereichen, an denen die betreffende Person interessiert ist, gesichert ist[13]. Diese Hypothese greift sicherlich zu weit. Zum einen kann mit Recht bezweifelt werden, ob der Erwerbsarbeit ein derartiger Primat zukommt. Zum anderen ist fraglich, ob sie tatsächlich diese Pars-pro-toto-Funktion hat. Das Eingegliedertsein in das Arbeitsleben ist keine Eigenschaft einer Person, sondern das Ergebnis der Wechselwirkung zwischen den Eigenschaften, Fähigkeiten und Fertigkeiten der Person einerseits und den Umweltfaktoren, insbesondere den Faktoren des Arbeitsmarktes andererseits; ein Gleichgewicht, das ständig aufrechterhalten werden muss[14]. Für die Teilhabe an anderen Lebensbereichen können durchaus andere Umweltfaktoren von Bedeutung sein. Eine blinde und gehörlose Person z. B., die auf Grund günstiger Umweltfaktoren als Masseur vollschichtig in einem Krankenhaus beschäftigt ist, kann durchaus erhebliche Probleme bei der Teilhabe an anderen Lebensbereichen (z. B. Teilhabe an Selbstversorgung, Mobilität, Informationsaustausch, sozialen Beziehungen, Bildung, Freizeit) haben. Zum anderen werden durch den genannten Primat ganze Bevölkerungsgruppen aus der Betrachtung ausgeschlossen, wie z. B. nicht erwerbstätige Hausfrauen (oder - selten - Hausmänner), welche die Kinder erziehen, Rentner und Kinder.
Partizipation ist keine Eigenschaft einer Person, sondern das Ergebnis des Wechselspiels zwischen dem Gesundheitszustand einer Person und ihrem Funktions-, Struktur- und Aktivitätsstatus einerseits und den sozialen und physikalischen Faktoren der Umwelt, in der die Person lebt, andererseits. Sie ist auf Dauer angelegt. Partizipation ist daher ein Gleichgewichtszustand, der von der betreffenden Person und ihrer Umwelt aufrechterhalten werden muss. Rehabilitation dient insbesondere dazu, die Teilhabe von Personen mit Behinderungen (Funktions-, Aktivitätsstörungen) an der Gemeinschaft, insbesondere am Arbeitsleben (wieder-)herzustellen und zu sichern. Hier zeigt sich, dass ein rein personenorientierter Ansatz der Rehabilitation mit dem dualistischen Ansatz der "(Wieder-) Befähigung" und der "(Re-)Integration" miteinander konfligieren können. Wird z. B. eine Person nach Herzinfarkt auf ihre Wiedereingliederung in ihren alten Beruf hin rehabilitiert, indem seine Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben wiederhergestellt wird, ihm jedoch wegen ungünstiger Arbeitsmarktlage kein Arbeitsplatz zur Verfügung gestellt werden kann, dann war die Rehabilitation bezüglich der Wiedereingliederung nicht erfolgreich. Aus dem Partizipationskonzept folgt, dass personenbezogene Rehabilitationsmaßnahmen mit Maßnahmen der Rehabilitationspolitik (bzw. Behindertenpolitik) verzahnt sein müssen. Nur so ist der genannte Konflikt zu lösen.
Die sozialen Rechte sind insoweit machtvoll, als sie, wie bereits erwähnt, bei der Auslegung der einzelnen Vorschriften, insbesondere der leistungsrechtlichen Vorschriften des besonderen Teils des Sozialgesetzbuches und bei der Ausübung von Ermessen zu beachten sind; hierbei ist sicherzustellen, dass die sozialen Rechte möglichst weitgehend verwirklicht werden. Auf die einzelnen Leistungsvorschriften zur Rehabilitation kann hier nicht eingegangen werden. Betrachtet man jedoch den Leistungskatalog zur Eingliederung Behinderter (§ 29 SGB I) unter dem Gesichtspunkt der ICIDH-2, so wird deutlich, dass sich die Leistungen auf alle drei Dimensionen der Funktionsfähigkeit beziehen:
medizinische Leistungen, insbesondere
ärztliche und zahnärztliche Behandlung, Arznei- und Verbandmittel (Krankenbehandlung, Funktionen/Strukturen),
Heilmittel, einschließlich Krankengymnastik, Bewegungs-, Sprach- und Beschäftigungstherapie, Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel (Funktionen/Strukturen, Aktivitäten),
Belastungserprobung und Arbeitstherapie (Aktivitäten).
berufsfördernde Leistungen, insbesondere
Hilfen zur Erhaltung oder Erlangung eines Arbeitsplatzes (Partizipation),
Berufsvorbereitung (Aktivitäten),
berufliche Anpassung (Aktivitäten, Partizipation), Ausbildung, Fortbildung, Umschulung (Aktivitäten),
sonstige Hilfen zur Förderung einer Erwerbs- oder Berufstätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt oder in einer Werkstatt für Behinderte (Aktivitäten, Partizipation).
Leistungen zur allgemeinen sozialen Eingliederung, insbesondere Hilfen zur
Entwicklung der geistigen und körperlichen Fähigkeiten vor Beginn der Schulpflicht (Funktionen/Strukturen, Aktivitäten),
angemessenen Schulbildung einschließlich der Vorbereitung hierzu (Aktivitäten),
Ermöglichung einer Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft für Behinderte, die nur praktisch bildbar sind (Aktivitäten, Partizipation),
Ausübung einer angemessenen Tätigkeit, soweit berufsfördernde Leistungen nicht möglich sind (Aktivitäten, Partizipation),
Ermöglichung und Erleichterung der Verständigung mit der Umwelt (Partizipation),
Erhaltung, Besserung und Wiederherstellung der körperlichen und geistigen Beweglichkeit sowie des seelischen Gleichgewichts (Aktivitäten, Funktionen),
Ermöglichung und Erleichterung der Besorgung des Haushalts (Partizipation),
Verbesserung der wohnungsmäßigen Unterbringung (Partizipation),
Freizeitgestaltung und zur sonstigen Teilnahme am gesellschaftlichen und kulturellen Leben (Partizipation).
ergänzende Leistungen, insbesondere
Übergangs- und Krankengeld, sonstige Hilfen zum Lebensunterhalt, Beiträge zur gesetzlichen Kranken-, Unfall- und Rentenversicherung sowie zur Bundesanstalt für Arbeit, Übernahme der mit einer berufsfördernden Leistung zusammenhängenden Kosten, Übernahme von Reisekosten, Haushaltshilfe (Partizipation),
Behindertensport in Gruppen unter ärztlicher Betreuung (Aktivitäten, Partizipation).
[11] Im Original ist die Beschreibung in Begriffen der ICIDH-1 verfaßt: Rehabilitation includes all measures aimed at reducing the impact of disabling and handicapping conditions and at enabling the disabled and handicapped to achieve social integration. Rehabilitation aims not only at training disabled and handicapped persons to adapt to their environment but also at intervening in their immediated environment and society as a whole in order to facilitate their social integration.
[12] vgl. Bley, H. et al.: SGB-SozVers-GesKomm, § 10 SGB I, Entstehungsgeschichte, 1) a).
[13] vgl. ebenda, 6) b) aa)
[14] vgl. Schuntermann, M.F.: Die Internationale Klassifikation der Impairments, Disabilities und Handicaps (ICIDH) - Ergebnisse und Probleme. Die Rehabilitation, Heft 1 (1996), 6-13
Nur Personen mit Behinderungen (bzw. Personen, denen eine Behinderung droht) stehen unter dem Schutz der sozialen Rechte des § 10 SGB I. Folglich ist die Frage zentral, was das Sozialrecht unter "Behinderung" versteht. Wie bereits erwähnt, kennt das Sozialrecht keinen einheitlichen Behinderungsbegriff. Die einzige Legaldefinition des Begriffs der Behinderung findet sich im Schwerbehindertengesetz (SchwbG).
Die folgende Definition des Behinderungsbegriffs findet mehr und mehr Verbreitung, so z. B. auch in § 3 SchbG, und zwar auch dort, wo für spezifische Regelungen zusätzlich eine differenziertere Begriffsabgrenzung erforderlich ist. "Behindert" sind demnach alle Personen, die von den Auswirkungen einer nicht nur vorübergehenden Funktionsbeeinträchtigung betroffen sind, die auf einem körperlichen, geistigen oder seelischen Zustand beruht, der von dem für das jeweilige Lebensalter typischen Zustand abweicht[15]. Als Operationalisierung des Begriffs "nicht nur vorübergehend" wird regelmäßig eine Dauer von mehr als 6 Monaten angesehen.
In Begriffen der ICIDH-2 ist unter "Auswirkung" der Verlust oder die Einschränkung der Teilhabe an einem oder mehreren Lebensbereichen zu verstehen, also ein Partizipationsproblem. Das Partizipationsproblem hat seine Ursache in einem oder mehreren (nicht nur vorübergehenden) Schäden (Funktionsstörungen, Strukturschäden). Das Schadensbild beruht auf einem altersuntypischen Gesundheitsproblem.
Dieser Begriff der Behinderung weist eine Reihe von Problemen auf, die bei einer Überarbeitung der Definition berücksichtigt werden sollten:
Es ist unverkennbar, dass die Definition auf dem Woodschen Modell der "Krankheitsfolgen" der ICIDH-1 (s.o.) basiert. Dieses ist zwar als didaktisches Standardmodell brauchbar, es wird jedoch der Komplexität der Entstehung und des Verlaufs eines Behinderungsprozesses nur unzureichend gerecht.
Das Behinderungsphänomen wird als Eigenschaft einer Person verstanden. Dies wird besonders bei Bley[16] deutlich: "Behindert ist ..., wer durch Störung von körperlichen, geistigen oder seelischen (psychischen) Funktionen in seiner Fähigkeit, am Leben in der Gemeinschaft, insbesondere im Arbeitsleben teilzunehmen, ... beeinträchtigt ist...". Partizipation ist jedoch ein relationaler Begriff und das Ergebnis der Wechselwirkung zwischen dem Gesundheitszustand einer Person und den für sie relevanten Faktoren der sozialen und physikalischen Umwelt. Siehe hierzu die o. g. Beispiele 1 und 2. Dass die Partizipation durch Verbesserung der Umweltbedingungen (hierzu gehören auch rechtliche Regelungen) gebessert oder wiederhergestellt werden kann, zeigen Hilfen, die in § 29 SGB I angegeben sind (z. B. Assistenz, technische Hilfen).
In der Definition kommt nicht zum Ausdruck, dass unter Behinderung eine Partizipationsstörung verstanden wird. Der Ausdruck "Auswirkungen" weist hierauf explizit nicht hin. Vielmehr stehen die Schäden ("Funktionsbeeinträchtigungen") im Vordergrund.
Das (neben ungünstigen Umweltfaktoren) mitauslösende Moment einer Behinderung ist der regelwidrige Zustand. Wie sich auf dieser Grundlage ein Behinderungsprozess entwickelt, ist für eine Definition der Behinderung unerheblich. Der Prozess kann sich über Schäden und/oder Aktivitätsstörungen entwickeln, dies ist jedoch nicht notwendigerweise der Fall. Es genügt ein regelwidriger Zustand, der zusammen mit ungünstigen Umweltbedingungen zu Partizipationsstörungen führen kann, z. B. soziale Vereinsamung, Verlust des Arbeitsplatzes, wie es z. B. bei HIV-positiven Personen ohne Schäden oder Aktivitätsstörungen zu beobachten ist.
Es ist herrschende Meinung, dass Behinderung ein medizinischer Begriff sei. Diese Ansicht ist nur insoweit richtig, als ein medizinischer Sachverhalt eine Behinderung stets mitauslöst. Das eigentliche Problem wird mit dieser Ansicht jedoch nicht getroffen. Behinderung ist eine besondere, im allgemeinen der Hilfe sehr unterschiedlicher Disziplinen bedürfende soziale Situation einer Person.
Das Kriterium der Altersgerechtigkeit ist unter dem Gesichtspunkt der Rehabilitation kritisiert worden[17]. In bezug auf die Frage, was eigentlich alterstypisch sei, stellt Großmann[18] die folgenden Fragen: (1) "Kann der überdurchschnittlich rege Greis als nicht behindert angesehen werden, obwohl er altersschwach und kaum noch körperlich belastbar ist?" Diese Person ist sicherlich nicht behindert, wenn sie an allen sie interessierenden Lebensbereichen teilhat. Sie ist behindert, wenn die Teilhabe an einem dieser Lebensbereiche eingeschränkt oder unmöglich ist, z. B. in der Selbstversorgung. Diese Behinderung könnte jedoch vermindert oder beseitigt werden, wenn günstige Umweltfaktoren wirkten, wie z. B. persönliche Assistenz. (2) "Ist ein Mensch von etwa 80 Jahren, der eine altersgemäße körperliche Konstitution besitzt, der sich aber aufgrund einer hochgradigen Cerebralsklerose überhaupt nichts mehr merken kann, bereits behindert?" Die Antwort auf diese Frage hängt davon ab, ob z. B. persönliche Assistenz und gewisse Techniken dafür sorgen können, dass diese Person volle Teilhabe an den sie interessierenden Lebensbereichen hat, und ob diese Möglichkeiten für die Person verfügbar sind.
Auch in der Definition des Behinderungsbegriffs im Entwurf der Gemeinsamen Rahmenempfehlung für die ambulante und stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen auf der Grundlage des § 111a SGB V (Stand: 12.05.1999) der Spitzenverbände der Krankenkassen mit den Leistungserbringern nimmt der Schaden eine zentrale Position ein. In der Sprache der ICIDH-2 lautet die Definition: Eine Behinderung liegt vor, wenn ein Schaden (1) zu einer nicht nur vorübergehenden Aktivitätsstörung oder (2) zu einer drohenden oder manifesten Partizipationsstörung geführt hat[19].
Diese Definition weist deutliche Schwächen auf: So liegt eine Behinderung schon dann vor, wenn ein Schaden zu einer nicht nur vorübergehenden Aktivitätsstörung führt, ohne dass die Partizipation in einem Lebensbereich betroffen ist oder betroffen sein wird. Diese Interpretation widerspricht der gängigen Auffassung des Begriffs der Behinderung, der immer einen Bezug zur Partizipation aufweist. Eine zweite Besonderheit dieser Definition ist, dass eine Person auch dann behindert ist, wenn sie einen Schaden aufweist, aber die Partizipation in keinem Lebensbereich eingeschränkt ist, sondern eine Partizipationsstörung nur droht. In diesem Fall wird Behinderung mit einer die Partizipation bedrohenden Schädigung gleichgesetzt. Dies ist jedoch für einen Behinderungsbegriff zu weitgehend. Beide Interpretationen zeigen, dass die Definition des Behinderungsbegriffs des genannten Entwurfs nicht hilfreich ist.
In einigen Rechtsvorschriften des Sozialgesetzbuches wird der Begriff "Behinderung" in unwesentlicher Weise verwendet, wie z. B in der Wendung "Versicherte, die wegen Krankheit oder Behinderung ..." der §§ 43 Abs. 2 (Rente wegen Berufsunfähigkeit) und 44 Abs. 2 SGB VI (Rente wegen Erwerbsunfähigkeit). Mit dieser Wendung sind gesundheitliche Beeinträchtigungen gemeint[20]. Auf eine Prüfung speziell der Behinderung kommt es jedenfalls nicht an. Aus diesem Grund braucht auf diese Vorschriften nicht näher eingegangen zu werden.
[15] Haines, H.: Eingliederung Behinderter. In: Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung (Hrsg.): Übersicht über das Sozialrecht, 5. Aufl., Bonn 1998, 418.
[16] Bley, H. et al., a.a.O., Tz. 2) a).
[18] Großmann, R. et al.: GK-SchwbG. Luchterhand: Neuwied, Berlin, Kriftel 1992, § 3, Tz. 19
[19] Die Definition im Entwurf ist in Begriffen der ICIDH-1 formuliert: Eine Behinderung liegt vor, wenn eine Schädigung (1) zu einer nicht nur vorübergehenden Fähigkeitsstörung oder (2) zu einer drohenden oder manifesten Beeinträchtigung geführt hat.
[20] vgl. Lueg, H.-W. et al.: GK-SGB VI, § 43, Rz. 110.
Zwar wird von einigen Autoren eine einheitliche rechtliche Definition des Behinderungsbegriffs für nicht möglich gehalten bzw. auch für nicht notwendig erachtet, gleichwohl sollte auf den Versuch zumindest einer Umschreibung nicht verzichtet werden, weil nur so zu klären ist, welcher Gruppe die besonderen Leistungen für Behinderte zugedacht sind[21].
Die bisherige Untersuchung zeigt, dass folgende Aspekte für die Definition des Behinderungsbegriffes notwendig sind:
der Aspekt der gesundheitlichen Beeinträchtigung,
der Aspekt der Funktionalität.
Der Aspekt der gesundheitlichen Beeinträchtigung soll dabei nicht nur Gesundheitsstörungen im Sinn eines regelwidrigen körperlichen, geistigen oder seelischen Zustands umfassen, sondern auch damit im Zusammenhang stehende anatomische Strukturschäden oder psychische bzw. physiologische Funktionsstörungen sowie Aktivitätsstörungen (zur Begründung s.u.). Der Aspekt der Funktionalität wird im Schwerbehindertenrecht und in anderen Vorschriften auf die Dimension des Körpers (Funktionen und Strukturen) bezogen. Hierdurch wird jedoch das Gesundheitsproblem ein zweites Mal reflektiert, und zwar im Hinblick auf dessen Auswirkungen auf die anatomischen Strukturen bzw. die psychischen oder physiologischen Funktionen. Dies ist aus mehreren Gründen für die Definition eines Behinderungsbegriffs unerheblich (jedoch selbstverständlich nicht für die Beschreibung und Analyse des Behinderungsprozesses, die Behinderungsdiagnostik und Rehabilitation). Entscheidend ist die Funktionalität hinsichtlich der Partizipation, also (in der entsprechenden Terminologie des Sozialrechts) der Teilhabe am Gesellschaftsleben, insbesondere am Arbeitsleben.
Da der Begriff der Partizipation relational definiert ist, in ihm also insbesondere auf Faktoren der sozialen und physikalischen Umwelt Bezug genommen wird, braucht dieser Sachverhalt in der Behinderungsdefinition nicht explizit genannt zu werden.
Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass die Elemente, die einen Behinderungsprozess auslösen oder ihn tragen, ihrer Natur nach keine vorübergehenden sind.
Auf dieser Grundlage wird folgende allgemeine Definition vorgeschlagen:
Nach dem deutschen Sozialrecht sind von Behinderung Bedrohte rechtlich Behinderten gleichgestellt. Daher ist auch für diesen Sachverhalt eine allgemeine Definition erforderlich:
"Von Behinderung bedroht" ist eine Person, deren Teilhabe am Gesellschaftsleben, insbesondere am Arbeitsleben, infolge ihrer gesundheitlichen Beeinträchtigung erheblich gefährdet ist[22].
Beide Definitionen sind in Abbildung 2 visualisiert.
Abb. 2: Das Modell der Behinderung des Definitionsvorschlages für den Begriff der Behinderung auf der Grundlage der ICIDH-2
Der Dualismus des Behinderungsbegriffs ist dem deutschen Gesetzgeber wohl bekannt, er kommt jedoch in den an das Sozialrecht angelehnten Definitionen nicht zum Ausdruck. Die Leistungsgesetze zur Rehabilitation der verschiedenen Sozialleistungsträgergruppen kennen nicht nur Leistungen, die gegen die gesundheitliche Beeinträchtigung gerichtet sind, sondern auch sehr unterschiedliche Leistungen, die gezielt die Lebens- und Arbeitsumstände einer betroffenen Person verbessern. Mit diesen wird die negative Wirkung von Faktoren der sozialen oder physikalischen Umwelt auf die Partizipation der Person verringert oder sogar kompensiert, so dass volle Partizipation trotz der gesundheitlichen Beeinträchtigung möglich wird.
Unter dem Begriff der gesundheitlichen Beeinträchtigung sind alle medizinischen Sachverhalte (regelwidriger Zustand) und die beiden persönlichen Dimensionen der Funktionsfähigkeit (Funktionen/Strukturen sowie Aktivitäten) zusammengefasst. Es ist offensichtlich, dass der regelwidrige Zustand einerseits und Störungen der Funktionen/Strukturen andererseits in der Sache (nicht in ihren jeweiligen Funktionen) deutliche Überlappungen aufweisen und in der Praxis häufig einen medizinischen Gesamtkomplex bilden. Die Aktivitätsstörungen sind sinnvollerweise ebenfalls in den Bereich der gesundheitlichen Beeinträchtigungen einzubeziehen, weil ihre Ätiologie und Entstehungszusammenhänge medizinischer Natur sein müssen. Diese Sachverhalte sind bei der Rehabilitation der Aktivitätsstörungen zu berücksichtigen.
Welcher Aspekt der gesundheitlichen Beeinträchtigung die zentrale Rolle im Behinderungsprozess spielt, hängt vom Einzelfall ab und davon, wie die betroffene Person ihre gesundheitliche Beeinträchtigung im Verhältnis zur ihrer Partizipationsstörung und ihrer Prioritätsstruktur der Lebensbereiche erlebt. Bei einer HIV-positiven Person wird die Infektion als solche im Zentrum stehen, unabhängig von ggf. vorhandenen und von der Infektion unabhängigen Funktionsstörungen und/oder Aktivitätsstörungen. Bei einer infolge Krebserkrankung brustamputierten Frau könnte der Körperschaden im Mittelpunkt stehen und nicht die (im übrigen überwundene) Krebserkrankung. Bei einer Person nach Schlaganfall muss weder der Schlaganfall als solcher noch die damit einhergehenden Funktionsstörungen und Strukturschäden, sondern es könnten vielleicht die Aktivitätsstörungen zentral sein.
Der Definitionsvorschlag für den Behinderungsbegriff ist eine Fortentwicklung der Definition von Haines bzw. der Legaldefinition des Behinderungsbegriffs in § 3 Abs. 1 Satz 1 SchwbG und kann in entsprechender Weise angewendet werden. Er berücksichtigt stärker die Komplexität von Behinderungsphänomenen, indem auf das bio-psycho-soziale Modell der ICIDH-2 abgestellt und auf die verkürzenden Aussagen des Woodschen Modells der Krankheitsfolgen der ICIDH-1 verzichtet wird. Die diesem Modell folgenden Fälle sind jedoch im Definitionsvorschlag als Spezialfälle enthalten. Er ist etwas weiter, weil er auch Personen einschließt, deren Partizipation an Lebensbereichen allein aufgrund einer Gesundheitsstörung (ohne damit im Zusammenhang stehende Schäden oder Aktivitätsstörungen) eingeschränkt oder aufgehoben ist. Dies ist beabsichtigt.
Ergänzung: Qualifikatoren
Erster Qualifikator
Der erste Qualifikator zeigt das Ausmaß oder die Größe eines Problems an und ist für alle Dimensionen gleich. Er belegt die erste Stelle hinter dem Item-Kode.
Erster Qualifikator (Ausmaß oder Größe des Problems)
(ohne, nicht vorhanden, unerheblich ...)
(schwach, gering, wenig, niedrig ...)
mittleres Problem
(mäßig ...)
(ernst, hoch, schwer, äußerst ...)
vollständiges Problem
(komplett, total ...)
Zweiter Qualifikator
Der zweite Qualifikator ist dimensionsspezifisch. Er belegt die zweite Stelle hinter Item-Kode.
Körperfunktionen (b)
Zur Dokumentation der Dauer, des Wachstums und der Entwicklung (Entwicklung geplant)
Körperstrukturen (s)
Zur Dokumentation der Region (Entwicklung geplant).
Vorschlag für die Skala:
0 = mehr als eine Region
3 = beidseitig
4 = Vorderseite
5 = Rückseite
6 = proximal
7 = distal
8 = nicht spezifiziert
9 = nicht anwendbar.
Beispiel: s730.41 kennzeichnet das Fehlen des rechten Arms.
Aktivitäten (a)
Zur Dokumentation der Art der Hilfe
0 = keine Hilfe benutzt
1 = nicht-personelle Hilfe benutzt (insbesondere Hilfsmittel, technische Hilfe, Anpassungen, Prothesen, Rollstuhl, Stock oder andere materielle Hilfe)
2 = personelle Assistenz (wobei die Aktivität mit der Unterstützung einer anderen Person durchgeführt wird. "Unterstützung" heißt insbesondere Supervision, Hinweise geben oder physikalische Hilfe)
3 = nicht-personelle Hilfe und personelle Assistenz benutzt
9 = Grad der Hilfen nicht bekannt.
Beispiel: a5101.11 kennzeichnet eine leichtgradige Schwierigkeit, den gesamten Körper mit technische Hilfe zu baden.
Möglicherweise zur Dokumentation der subjektiven Zufriedenheit (Entwicklung geplant).
Umweltfaktoren (e)
Entwicklung geplant.
[21] Wannagat, G.: Kommentar zum Recht des Sozialgesetzbuches, Rz. 4
[22] Der Begriff der erheblichen Gefährdung wird z. B. im Rehabilitationsrecht der Rentenversicherung verwendet (§ 10 SGB VI).
VDR, Rehabilitationswissenschaftliche Abteilung
Tel.: 069 1522 317
Fax: 069 1522 259
E-mail: michael.schuntermann@vdr.de
Verband Deutscher Rentenversicherungsträger, Rehabilitationswissenschaftliche Abteilung, Frankfurt am Main
ICIDH-2: International Classification of Functioning and Disability.
Internet Forum for Rehabilitation Research
http://ifrr.vdr.de/
(ICIDH-2 German Version)
Michael F. Schuntermann: Behinderung und Rehabilitation: Die Konzepte der WHO und des deutschen Sozialrechts
Veröffentlicht in: Die neue Sonderschule. Zeitschrift für Theorie und Praxis der pädagogischen Rehabilitation, 44 (1999) 5: 342-363 (Tabellenteil aktualisiert)