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Timestamp: 2017-10-18 13:22:02+00:00
Document Index: 242545995

Matched Legal Cases: ['art. 36', 'art. 36', 'art. 55', 'art. 35', 'art. 35', 'art. 36', 'art. 35', 'art. 35', "l'article 55", 'art. 55', 'ATF ', 'arrêt ', 'art. 55', 'art. 3', 'art. 35', 'art. 36', 'art. 36', 'art. 36', 'art. 36', 'art. 39', 'art. 35', 'art. 38', 'art. 55', 'art. 36', 'art. 36', 'art. 36', 'art. 37', 'art. 35', 'art. 38', 'art. 35', 'ATF ', 'art. 35', 'art. 39', 'art. 35', 'art. 36', 'art. 38', 'art. 36', 'art. 55', 'art. 36', 'art. 36', 'art. 35', 'art. 55', 'art. 36', 'art. 35', 'art. 55', 'art. 36', 'art. 36', 'art. 36', 'art. 55', 'art. 35', 'art. 55', 'art. 39', 'art. 35', 'art. 25', 'art. 25', 'art. 35', 'art. 3', 'art. 38', 'art. 105', 'art. 39']

Art. 35 al. 2 let. a et n, art. 36, art. 36a et art. 55a LAMal: Limitation de l'admission des fournisseurs de prestations à la charge de l'assurance-maladie obligatoire.
Ni les institutions de soins ambulatoires au sens de l'art. 35 al. 2 let. n LAMal (consid. 5.2), ni les médecins salariés travaillant pour elles ne sont soumis (à titre individuel) à la limitation de l'admission des fournisseurs de prestations à la charge de l'assurance-maladie obligatoire (consid. 5.3, 5.4 et 6).
B. Après avoir joint les deux causes introduites par Assura, le tribunal arbitral a, entre autres mesures d'instruction, ordonné une
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comparution des parties et entendu plusieurs témoins. Statuant le 26 mars 2007, il a rejeté la demande d'Assura et l'a condamnée, sur demande reconventionnelle de SOS Médecins, à payer les quatre factures litigieuses.
Selon l'art. 35 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations qui remplissent les conditions des art. 36 à 40 sont admis à pratiquer à la
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charge de l'assurance obligatoire des soins. Au nombre de ceux-ci figurent en particulier les médecins (art. 35 al. 2 let. a LAMal) et les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins (art. 35 al. 2 let. n LAMal).
Même si l'ordonnance et le commentaire y relatifs de l'Office fédéral des assurances sociales (Application de l'article 55a LAMal, Commentaire de l'ordonnance sur la limitation de l'admission des fournisseurs de prestations de pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire) concernant la marge de manoeuvre des cantons ne sont pas tout à fait clairs, il ressort du texte de l'ordonnance, de la systématique et de l'historique de l'art. 55a LAMal que le législateur fédéral et le Conseil fédéral ont établi en matière d'admission de pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire une réglementation de droit fédéral directement applicable qui peut être exécutée par les cantons et qui ne doit être que concrétisée par des règlements d'exécution correspondants, la
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transposition de la réglementation fédérale en droit cantonal constituant du droit d'exécution dépendant (ATF 130 I 26 consid. 5.3.2 p. 48; arrêt 2P.134/2003 du 6 septembre 2004, résumé in SJ 2005 I p. 205 et RDAF 2005 I p. 182). Sur la base de la réglementation de droit fédéral, il appartient donc aux cantons de décider si les fournisseurs de prestations concernés, qui obtiennent une autorisation d'exercer leur profession, peuvent également pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire de soins (cf. art. 55a al. 3 LAMal). Le canton de Genève n'a pas édicté de réglementation spécifique en vue de concrétiser la limitation de l'admission prévue par le droit fédéral, étant précisé que le Conseil d'Etat genevois est compétent pour l'admission des fournisseurs de prestations et la définition de leurs mandats de prestations (art. 3 al. 2 let. b de la loi genevoise d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 29 mai 1997 [LaLAMal; RSG J 3 05]; cf. également les directives d'application de l'ordonnance du 3 juillet 2002 sur la limitation de l'admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire, visant à l'établissement et à la gestion d'une liste d'attente de la Direction générale de la santé du Département de l'action sociale et de la santé du canton de Genève, du 22 septembre 2004).
5.2.1 Par l'adoption de l'art. 35 al. 2 let. n LAMal, le législateur fédéral a introduit avec effet au 1er janvier 2001 une nouvelle
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catégorie de fournisseurs de prestations qui, avec les entreprises de transport et de sauvetage (let. m), s'est ajoutée à la liste des fournisseurs mentionnés aux let. a à l. Il s'agissait de tenir compte de l'évolution dans le domaine des formes particulières d'assurance et de reconnaître que les médecins qui travaillaient dans un HMO ("Health Maintenance Organization") ou un centre de soins ambulatoires en vertu d'un contrat d'engagement n'avaient pas nécessairement à y exercer leur profession en qualité d'indépendants. Une base légale pour l'admission des centres en question devait donc être créée, tout en exigeant (art. 36a LAMal), afin d'assurer une égalité de traitement quant aux conditions d'admission et de garantir ainsi la qualité, que les critères définis à l'art. 36 LAMal (diplôme fédéral ou certificat équivalent, ainsi que formation postgraduée) soient remplis par les médecins y travaillant (Message du Conseil fédéral du 21 septembre 1998 concernant l'arrêté fédéral sur les subsides fédéraux dans l'assurance-maladie et la révision partielle de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, FF 1999 p. 727, 769 s.).
Avec l'art. 36a LAMal - et le renvoi qu'il comporte à l'art. 36 LAMal -, la loi a fixé de manière impérative les critères d'admission à pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins que doivent remplir les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins, à savoir que ceux-ci doivent être titulaires du diplôme fédéral (ou d'un certificat scientifique reconnu comme équivalent [art. 39 OAMal]) et d'une formation postgraduée reconnue par le Conseil fédéral (cf. aussi HANSPETER KUHN, Première révision partielle de la LAMal: aperçu des changements, Bulletin des
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médecins suisses [BMS] 82/2001 p. 261, qui relève l'absence d'autres critères traditionnels d'autorisation [infrastructure nécessaire, personnel non médical qualifié]). Cette nouvelle catégorie de fournisseurs de prestations ne fait pas partie de celles pour lesquelles le législateur fédéral a donné au Conseil fédéral la compétence de régler l'admission (soit les fournisseurs mentionnés à l'art. 35 al. 2 let. c à g et m LAMal; art. 38 LAMal).
5.4 Conformément à la teneur de l'art. 55a LAMal, la limitation de l'admission à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire peut toucher les fournisseurs de prestations au sens des art. 36 à 38 LAMal, à savoir exclusivement les fournisseurs visés par ces dispositions: les médecins (art. 36), les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins (art. 36a), les pharmaciens (art. 37) et les autres fournisseurs de prestations énumérés à l'art. 35 al. 2 let. c à g et m (art. 38). La limitation ne concerne que des fournisseurs qui offrent des prestations dans le domaine ambulatoire; elle ne s'applique en revanche pas aux soins hospitaliers, selon la
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volonté du législateur (BO 2000 CE p. 102, déclaration Beerli; BO 2000 CN p. 351, déclaration Heberlein).
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6.2 Les fournisseurs de prestations reconnus par l'assurance-maladie obligatoire sont énumérés de façon exhaustive par l'art. 35 al. 2 LAMal (ATF 126 V 330 consid. 1c p. 333; contra POLEDNA, op. cit., p. 649, dont l'avis est réfuté par GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2e éd., p. 631 ch. 712). Depuis l'introduction de la let. n de cette disposition, les institutions de soins ambulatoires constituent une catégorie de fournisseurs de prestations indépendante, qui a pour caractéristique, aux termes de la loi, que les prestations offertes sont dispensées par des médecins. De même que les médecins qui sont employés par des hôpitaux ou d'autres institutions (art. 35 al. 2 let. h et i, art. 39 et 40 LAMal), les médecins qui, en qualité de salariés de l'institution, dispensent des soins ambulatoires pour le compte de celle-ci ne sont pas des fournisseurs de prestations: celles-ci sont offertes au nom et pour le compte de l'institution de soins qui les emploie et qui apparaît, du point de vue de la LAMal, comme le fournisseur de prestations (dans ce sens, HANSPETER KUHN, Zulassungsstoppupdate: Von Kreditkarten und Milchkontingenten ..., BMS 86/2005 p. 1774 s.). En revanche, le médecin qui exerce sa profession de manière indépendante, en son nom
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et pour son propre compte, est un fournisseur de prestations au sens de l'art. 35 al. 2 let. a LAMal. Toutefois, afin de ne pas contourner les exigences d'admission posées par l'art. 36 LAMal (complété par les art. 38 et 39 OAMal) aux médecins qui pratiquent à titre indépendant, l'art. 36a LAMal impose les mêmes exigences - comme condition d'admission des institutions de soins - aux médecins salariés qui dispensent des soins ambulatoires pour le compte de celles-ci (supra consid. 5.2; voir aussi EUGSTER, op. cit., p. 633 ch. 717).
6.4 On ajoutera encore, à la suite du tribunal arbitral, que le risque que la limitation de l'admission des fournisseurs de prestations soit détournée de son but par l'engagement (massif) de médecins salariés par des institutions de soins ambulatoires, qui ne tombent ni les uns, ni les autres sous le coup de l'art. 55a LAMal et de l'ordonnance, ne permet pas à lui seul de corriger une éventuelle lacune de la réglementation fédérale. On ne saurait pas non plus, au demeurant, inférer du renvoi de l'art. 36a LAMal à l'art. 36 LAMal, que le législateur entendait soumettre les médecins travaillant pour une institution de soins au sens de l'art. 35 al. 2 let. n LAMal à la limitation de l'art. 55a, comme semblait le soutenir l'OFSP dans son avis du 20 avril 2005. Les art. 36 et 36a LAMal ne contiennent
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en effet aucune référence à cette disposition ou à une exigence d'admission autre que celle relative au degré de formation requis.
ATF: 130 I 26, 126 V 330
Article: art. 35 al. 2 let, art. 55a LAMal, art. 36a LAMal, art. 36, art. 36a et art. 55a LAMal suite... , art. 35 al. 2 let. a LAMal, art. 55a al. 3 LAMal, art. 39 OAMal, art. 35 al. 2 LAMal, art. 25 al. 1 LAMal, art. 25 al. 2 let. a LAMal, art. 35 al. 1 LAMal, art. 3 al. 2 let. b de la loi genevoise d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 29 mai 1997 [LaLAMal; RSG J 3 05], art. 38 LAMal, art. 105 al. 1 et 2 LTF, art. 39 et 40 LAMal