Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=31.05.2006&Aktenzeichen=B%206%20KA%2078/04%20R
Timestamp: 2019-11-17 12:11:54
Document Index: 309236955

Matched Legal Cases: ['§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 62', '§ 63', '§ 63', '§ 85', '§ 63', '§ 63', '§ 193', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 144', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 80', '§ 80', '§ 162', '§ 139', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 38', '§ 16', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 144', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 144', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 63', '§ 38', '§ 16', '§ 31', '§ 80', '§ 63']

BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 78/04 R - dejure.org
https://dejure.org/2006,2530
BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 78/04 R (https://dejure.org/2006,2530)
BSG, Entscheidung vom 31.05.2006 - B 6 KA 78/04 R (https://dejure.org/2006,2530)
BSG, Entscheidung vom 31. Mai 2006 - B 6 KA 78/04 R (https://dejure.org/2006,2530)
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Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfvereinbarung - Abhilfeverfahren nach Widerspruchseinlegung - Kostengrundentscheidung nach § 63 SGB X - Notwendigkeit der Zuziehung eines Rechtsanwalts im Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren
Wirtschaftlichkeitsprüfung; Prüfvereinbarung; Abhilfeverfahren nach Widerspruchseinlegung; Kostengrundentscheidung nach § 63 SGB 10; Notwendigkeit der Zuziehung eines Rechtsanwalts im Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren
Wirtschaftlichkeitsprüfung, Prüfvereinbarung, Abhilfeverfahren nach Widerspruchseinlegung, Kostengrundentscheidung nach § 63 SGB X, Notwendigkeit der Zuziehung eines Rechtsanwalts im Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren
Antrag auf Ersatz der Aufwendungen der Beiziehung eines Rechtsanwalts; Durchführung eines Widerspruchsverfahrens hinsichtlich der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit einer Ärztin; Bestehen eines gewissen Schwierigkeitsgrades der Rechtssache als Voraussetzung für die ...
Wann ist ein Rechtsanwalt notwendig?
SG Saarbrücken, 06.10.2004 - S 2 KA 15/04
a) Die in § 63 Abs. 1 SGB X geregelte Kostenerstattungspflicht gilt nur für ein isoliertes Vorverfahren (§ 62 SGB X) , also für ein solches, dem - jedenfalls in der Hauptsache - kein gerichtliches Verfahren folgt (…BSG Urteil vom 20.4.1983 - BSGE 55, 92, 93 = SozR 1300 § 63 Nr. 1 S 2;… BSG Urteil vom 12.12.1990 - SozR 3-1300 § 63 Nr. 1 S 5;… BSG Urteil vom 30.6.2004 - BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 27; BSG Urteil vom 31.5.2006 - SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 RdNr 11;… BSG Urteil vom 25.2.2010 - SozR 4-1300 § 63 Nr. 12 RdNr 15;… Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 193 RdNr 5a;… Roos in von Wulffen, SGB X, 7. Aufl 2010, § 63 RdNr 4).
Ein Widerspruch ist nur dann erfolgreich iS des § 63 Abs. 1 Satz 1 SGB X, wenn zwischen Rechtsbehelf und begünstigender Entscheidung der Behörde eine ursächliche Verknüpfung im Rechtssinne besteht (…stRspr, zB BSG Urteil vom 21.7.1992 - SozR 3-1300 § 63 Nr. 3 S 13;… BSG Urteil vom 29.1.1998 - SozR 3-1500 § 144 Nr. 13 S 34; BSG Urteil vom 18.12.2001 - B 12 KR 42/00 R - Juris RdNr 13;… BSG Urteil vom 25.3.2004 - SozR 4-1300 § 63 Nr. 1 RdNr 9; BSG Urteil vom 31.5.2006 - SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 RdNr 11;… BSG Urteil vom 17.10.2006 - SozR 4-1300 § 63 Nr. 5 RdNr 15) .
Dies ist der Fall, wenn schwierige Sach- oder Rechtsfragen eine Rolle spielen und deshalb vom Standpunkt einer vernünftigen Person ohne spezielle Rechtskenntnisse in der gegebenen Konstellation die Zuziehung eines Rechtsbeistandes geboten gewesen wäre (…stRspr, vgl etwa BSG SozR 1300 § 63 Nr. 12 S 44 f;… SozR 3-1500 § 63 Nr. 7 S 13; SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 RdNr 19; ähnlich BVerwG Buchholz 316 § 80 VwVfG Nr. 34 S 43 und Nr. 36 S 3 betr § 80 Abs. 2 VwVfG und § 162 Abs. 2 Satz 2 VwGO; ebenso BVerwG VIZ 1999, 414 f; vgl auch BFHE 119, 5, 9 betr § 139 Abs. 3 Satz 3 FGO).
Allerdings haben Vertragsärzte im Streit um die Abrechnung oder Wirtschaftlichkeit ihrer Tätigkeit keinen Anspruch auf Erstattung von Rechtsanwaltskosten im Vorverfahren, wenn der Streit ausschließlich medizinische Fragen betrifft (…BSG SozR 1300 § 63 Nr. 12 S 45) und schwierige Rechtsfragen keine Rolle spielen (BSG SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 RdNr 20).
Das BSG habe im Urteil vom 31.5.2006 (B 6 KA 78/04 R = SozR 4-1300 § 63 Nr. 4) festgestellt, dass der formale Akt der Widerspruchserhebung durch den Bevollmächtigten ohne nähere Begründung nicht ausreichend sei.
Die Notwendigkeit der Zuziehung eines Rechtsanwalts im Widerspruchsverfahren (§ 63 Abs. 2 SGB X) ist danach zu beurteilen, ob der Widerspruchsführer es für erforderlich halten durfte, im Widerspruchsverfahren durch einen Rechtsanwalt unterstützt zu werden (BSG SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 RdNr 19;… zuletzt BSG SozR 4-1300 § 63 Nr. 13 RdNr 24; s schon BSG Beschluss vom 29.9.1999 - B 6 KA 30/99 B = MedR 2000, 246 mwN) .
Diese Voraussetzung ist dann erfüllt, wenn - zumindest auch - nicht ohne Weiteres zu klärende bzw nicht einfach gelagerte Sachfragen und/oder Rechtsfragen eine Rolle spielen und deshalb ein Bürger mit dem Bildungs- und Erfahrungsstand des Widerspruchsführers sich vernünftigerweise eines Rechtsanwalts bedient (vgl BSG SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 RdNr 19;… vgl schon BSG SozR 1300 § 63 Nr. 12 S 44 mwN; BSG MedR 2000, 246) .
Die Notwendigkeit der Zuziehung eines Bevollmächtigten beurteilt sich aus der Sicht des Widerspruchsführers nach der Sach- und Rechtslage in dem Zeitpunkt der Zuziehung, also der förmlichen Beauftragung des Bevollmächtigten mit der Durchführung des Widerspruchsverfahrens - sogenannte ex-ante-Sicht (BSG MedR 2000, 246; BSG SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 RdNr 19; s auch BVerwG Urteil vom 24.5.2000 - 7 C 8/99 - juris RdNr 10 = Buchholz 428 § 38 VermG Nr. 5, mwN; BVerwG Beschluss vom 21.12.2011 - 1 WB 51/11 - juris RdNr 20 = Buchholz 450.1 § 16a WBO Nr. 3) .
Für Verfahren der Zulassungsentziehung hat der Senat zwar die Zuziehung eines Bevollmächtigten allgemein für notwendig gehalten (…vgl BSG SozR 4-1300 § 63 Nr. 13 RdNr 24) und sie - unter Abkehr von einer früheren Rechtsprechung - für Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung zumindest dann bejaht, wenn nicht nur medizinische Fragen von Bedeutung sind (BSG SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 RdNr 20) .
Soweit der Senat im Urteil vom 31.5.2006 (BSG SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 RdNr 22-23) - obiter dictum - ausgeführt hat, dass für den Fall, dass ein Widerspruch ohne nähere Begründung eingelegt wird und der Prüfungsausschuss aufgrund eigener nochmaliger Überprüfung dem Rechtsbehelf abhilft, "keine Notwendigkeit für die Zuziehung eines Rechtsanwalts" besteht, weil der formale Akt der Widerspruchserhebung jedem Vertragsarzt auch ohne anwaltliche Unterstützung zumutbar sei, hält er hieran nicht mehr fest.
Der Senat hält allerdings grundsätzlich daran fest, dass ein Widerspruch nicht immer schon dann erfolgreich ist, wenn zeitlich nach der Einlegung des Rechtsbehelfs eine den Widerspruchsführer begünstigende Entscheidung ergeht, sondern auch erforderlich ist, dass zwischen der Einlegung des Rechtsbehelfs und der begünstigenden Entscheidung der Behörde eine ursächliche Verknüpfung im Rechtssinne besteht (…vgl BSG SozR 4-1300 § 63 Nr. 5 RdNr 15; BSG SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 RdNr 11;… BSG SozR 3-1500 § 144 Nr. 13 S 34;… BSG SozR 3-1300 § 63 Nr. 3 S 13) .
Das LSG hat auch zutreffend entschieden, dass der Kläger beanspruchen kann, dass der Beklagte die Notwendigkeit der Zuziehung eines Rechtsanwalts für das Rechtsbehelfsverfahren feststellt, § 63 Abs. 2 iVm Abs. 3 Satz 2 SGB X. Die Notwendigkeit der Zuziehung eines Rechtsanwalts ist danach zu beurteilen, ob der Widerspruchsführer es für erforderlich halten durfte, im Vorverfahren durch einen Rechtsanwalt unterstützt zu werden (BSG SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 RdNr 19) .
Der Senat hält grundsätzlich daran fest, dass ein Widerspruch nicht immer schon dann erfolgreich ist, wenn zeitlich nach der Einlegung des Rechtsbehelfs eine den Widerspruchsführer begünstigende Entscheidung ergeht, sondern auch erforderlich ist, dass zwischen der Einlegung des Rechtsbehelfs und der begünstigenden Entscheidung der Behörde eine ursächliche Verknüpfung im Rechtssinne besteht (…vgl zuletzt Urteil vom 13.10.2010 - B 6 KA 29/09 R, SozR 4-1300 § 63 Nr. 13 RdNr 16 unter Bezugnahme auf BSG SozR 4-1300 § 63 Nr. 5 RdNr 15; BSG SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 RdNr 11;… BSG SozR 3-1500 § 144 Nr. 13 S 34;… BSG SozR 3-1300 § 63 Nr. 3 S 13).
Die Notwendigkeit der Zuziehung eines Rechtsanwalts für das Rechtsbehelfsverfahren, § 63 Abs. 2 iVm Abs. 3 Satz 2 SGB X, hat die Beklagte zu Recht nicht in Frage gestellt (anders gelagert BSG SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 RdNr 22, zum formalen Akt der Widerspruchserhebung in einem Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren).
Die Zuziehung eines Rechtsanwalts in Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung sei notwendig, wenn in der Widerspruchsbegründung nicht allein medizinische Aspekte der Behandlungsweise, sondern schwierige Sachfragen und/oder Rechtsfragen erörtert würden (BSG, Urt. v. 31.5.2006, - B 6 KA 78/04 R -).
Der formale Akt der (bloßen) Widerspruchserhebung sei jedem Vertrags(zahn)arzt ohne anwaltliche Unterstützung zumutbar (BSG, Urt. v. 31.5.2006, - B 6 KA 78/04 R -).
Der formale Akte bloßer Widerspruchserhebung ist auch jedem Vertrags(zahn)arzt ohne anwaltliche Unterstützung zumutbar (so zu alledem BSG, Urt. V. 31.5.2006, - B 6 KA 78/04 R - auch BSG, Beschl. V. 29.9.1999, - B 6 KA 30/99 B -).
Aus diesem Grund kann dem einzelnen Vertragsarzt (Radiologen) nicht zugemutet werden, sich gegen Honorarkürzungen des vorliegenden Umfangs, die seine wirtschaftliche Existenz berühren können, stets allein, ohne Zuziehung eines Rechtsanwalts, zur Wehr zu setzen, zumal wegen des Volumens der (angeblichen) Falschabrechnung auch mit Sanktionen im Sinne eines Disziplinarverfahrens gerechnet werden muss (zu diesem Gesichtspunkt auch BSG, Urt. 31.5.2006, - B 6 KA 78/04 R -).
Nach der Rechtsprechung des BSG bedarf der Vertragsarzt für den bloß formalen Akt der Widerspruchseinlegung zwar grundsätzlich nicht der Unterstützung durch einen Bevollmächtigten (BSG, Urt. v. 31.5.2006, - B 6 KA 78/04 R -).
In seiner neueren Rechtsprechung hat das BSG Zweifel geäußert, ob an dieser Rechtsprechung angesichts der Rechtsentwicklung im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung noch festzuhalten ist (BSG, Urt. v. 31.5.2006, - B 6 KA 78/04 R -).
Abweichungen von den Kostenregelungen des SGB X sind den KÄVen damit grundsätzlich nicht gestattet (vgl zu § 63 SGB X BSG SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 RdNr 16;… SozR 3-1300 § 63 Nr. 10 S 34 ff) .
"Die Notwendigkeit der Zuziehung eines Rechtsanwalts im Widerspruchsverfahren (§ 63 Abs. 2 SGB X) ist danach zu beurteilen, ob der Widerspruchsführer es für erforderlich halten durfte, im Widerspruchsverfahren durch einen Rechtsanwalt unterstützt zu werden (BSG SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 RdNr 19;… zuletzt BSG SozR 4-1300 § 63 Nr. 13 RdNr 24; s schon BSG Beschluss vom 29.9.1999 - B 6 KA 30/99 B = MedR 2000, 246 mwN).
Diese Voraussetzung ist dann erfüllt, wenn - zumindest auch - nicht ohne Weiteres zu klärende bzw nicht einfach gelagerte Sachfragen und/oder Rechtsfragen eine Rolle spielen und deshalb ein Bürger mit dem Bildungs- und Erfahrungsstand des Widerspruchsführers sich vernünftigerweise eines Rechtsanwalts bedient (vgl BSG SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 RdNr 19;… vgl schon BSG SozR 1300 § 63 Nr. 12 S 44 mwN; BSG MedR 2000, 246).
Die Notwendigkeit der Zuziehung eines Bevollmächtigten beurteilt sich aus der Sicht des Widerspruchsführers nach der Sach- und Rechtslage in dem Zeitpunkt der Zuziehung, also der förmlichen Beauftragung des Bevollmächtigten mit der Durchführung des Widerspruchsverfahrens - sogenannte ex-ante-Sicht (BSG MedR 2000, 246; BSG SozR 4-1300 § 63 Nr. 4 RdNr 19; s auch BVerwG Urteil vom 24.5.2000 - 7 C 8/99 - juris RdNr 10 = Buchholz 428 § 38 VermG Nr. 5, mwN; BVerwG Beschluss vom 21.12.2011 - 1 WB 51/11 - juris RdNr 20 = Buchholz 450.1 § 16a WBO Nr. 3).".
Es handelt sich um rechtlich selbständige Entscheidungen in Form von Verwaltungsakten i.S.v. § 31 SGB X, die aufeinander aufbauen (vgl. zur Parallelvorschrift des § 80 VwVfG: BVerwG Urteil vom 29.07.1988 - 9 C 54.87, BVerwGE 79, 291; siehe auch BSG Urteil vom 31.05.2006 - B 6 KA 78/04).
Es existiert keine unwiderlegbare Vermutung, dass solche Kosten stets als notwendig erachtet werden, sondern die Notwendigkeit der Zuziehung eines Rechtsanwalts im Widerspruchsverfahren muss im Einzelfall geprüft werden (BSG Urteil vom 31.05.2006 - B 6 KA 78/04, Rn 12f).
LSG Hessen, 23.09.2016 - L 7 AS 1035/15
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist ein Widerspruch nicht immer schon dann erfolgreich, wenn zeitlich nach der Einlegung des Widerspruchs eine dem Widerspruchsführer begünstigende Entscheidung ergeht, sondern er ist nur dann erfolgreich im Sinne des § 63 Abs. 1 Satz 1 SGB X, wenn zwischen Rechtsbehelf und begünstigender Entscheidung der Behörde auch eine ursächliche Verknüpfung im Rechtssinne besteht (BSG…, Urteil vom 20. Oktober 2010, B 13 R 15/10 R, Juris, Rdnr. 31 m.w.N.;… Urteil vom 13. Oktober 2010, B 6 KA 29/09 R, Juris, Rdnr. 16;… Urteil vom 21. Juli 1992, 4 RA 20/91, Juris, Rdnr. 18;… Urteil vom 29. Januar 1998, B 12 KR 18/97 R, Juris, Rdnr. 23;… Urteil vom 18. Dezember 2001, B 12 KR 42/00 R, Juris, Rdnr. 13;… Urteil vom 25. März 2004, B 12 KR 1/03 R, Juris, Rdnr. 16; Urteil vom 31. Mai 2006, B 6 KA 78/04 R, Juris, Rdnr. 11;… Urteil vom 17. Oktober 2006, B 5 RJ 66/04 R, Juris, Rdnr. 15).
LSG Berlin-Brandenburg, 29.11.2006 - L 16 AL 213/06
Kosten des Widerspruchsverfahrens; Gleichstellung eines behinderten Menschen; …
LSG Nordrhein-Westfalen, 17.05.2017 - L 3 R 364/16
Erstattung von Kosten für ein Widerspruchsverfahren; Vertretung durch einen …
LSG Nordrhein-Westfalen, 04.04.2011 - L 12 SO 654/10
SG Frankfurt/Oder, 20.03.2012 - S 28 AS 1175/11
Notwendigkeit der Hinzuziehung eines Verfahrensbevollmächtigten im …
LSG Hamburg, 02.07.2009 - L 5 AS 14/07
Hinzuziehung eines Prozessbevollmächtigten im Vorverfahren eines …
LSG Sachsen-Anhalt, 26.07.2012 - L 2 AL 40/11
Sozialrechtliches Verwaltungsverfahren - Erstattungsfähigkeit von Kosten des …
LSG Bayern, 12.07.2012 - L 9 AL 59/12
1. Fehlt es nach Auffassung des Klägers am Zugang eines Bescheides, so ist es …