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Timestamp: 2016-10-25 03:13:04
Document Index: 348854003

Matched Legal Cases: ['BGE', 'Art. 25', 'Art. 25', 'Art. 46', 'Art. 6', 'BGE', 'Art. 6', 'Art. 6', 'Art. 6', 'Art. 6']

K 47/03 (16.06.2004)
K 47/03
Pr�sident Ferrari, Bundesrichter Meyer und Ursprung; Gerichtsschreiberin Weber Peter
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Bundesplatz 15, 6003 Luzern, Beschwerdef�hrerin,
M.________, 1993, Beschwerdegegner, vertreten durch seine Eltern P.________ und E.________,
M.________, geboren 1993, ist bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Concordia) obligatorisch krankenpflegeversichert. Die Kinder�rztin S.________ verordnete ihm am 2. Juli 2001 aufgrund einer Tonusst�rung mit Problemen beim Schreiben und Basteln eine ambulante Ergotherapiebehandlung im Zentrum X.________. Mit Schreiben vom 10. Dezember 2001 lehnte die Concordia die �bernahme der entstandenen Therapiekosten ab, da keine Krankheit im Sinne des KVG vorliege. Nach Ueberpr�fung der medizinischen Unterlagen durch ihren Vertrauensarzt Dr. med. Y.________, hielt sie mit Verf�gung vom 2. Mai 2002 an ihrem Standpunkt fest und best�tigte diesen mit Einspracheentscheid vom 2. Juli 2002.
Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 25. M�rz 2003 gut und verpflichtete die Versicherung, an die Kosten der Ergotherapie die gesetzlichen und statutarischen Leistungen zu erbringen.
Die Concordia f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, unter Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides seien die Verf�gung vom 2. Mai 2002 und der Einspracheentscheid vom 2. Juli 2002 zu best�tigen.
Die Vorinstanz und M.________, vertreten durch seine Eltern, schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung, Abteilung Krankenversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt f�r Gesundheit) verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz �ber den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Bereich der sozialen Krankenversicherung ge�ndert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grunds�tzlich diejenigen Rechtss�tze massgebend sind, die bei der Erf�llung des zu Rechtsfolgen f�hrenden Tatbestandes Geltung haben, und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grunds�tzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 2. Juli 2002) eingetretenen Sachverhalt abstellt, sind die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar (BGE 129 V 4 Erw. 1.2 mit Hinweisen).
Streitig und zu pr�fen ist, ob die Concordia die Kosten f�r die von S.________ verordnete Ergotherapie zu �bernehmen hat.
3.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung �bernimmt die Kosten f�r Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die Behandlungen, die ambulant von Personen durchgef�hrt werden, welche auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer �rztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Zu diesen Personen, welche auf �rztliche Anordnung hin und in selbstst�ndiger Weise sowie auf eigene Rechnung Leistungen erbringen, geh�ren unter anderem Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen (Art. 46 Abs. 1 lit. b KVV). Gem�ss Art. 6 Abs. 1 KLV �bernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der Leistungen, die auf �rztliche Anordnung hin von Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen erbracht werden, soweit sie der versicherten Person bei somatischen Erkrankungen durch Verbesserung der k�rperlichen Funktionen zur Selbstst�ndigkeit in den allt�glichen Lebensverrichtungen verhelfen (lit. a) oder im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung durchgef�hrt werden (lit. b). Die KLV umschreibt somit nicht die einzelnen zu verg�tenden Leistungen in der Ergotherapie, sondern beschr�nkt sich auf die Formulierung des Ziels (vgl. H�rlimann, in: Krankenversicherung, Ein Ratgeber aus der Beobachter-Praxis, Z�rich 1998, S. 163). Allgemein gilt im Krankenversicherungsrecht, dass es sich beim Begriff Krankheit um einen Rechtsbegriff handelt, welcher sich nicht notwendigerweise mit dem medizinischen Krankheitsbegriff deckt (BGE 124 V 121 Erw. 3b mit Hinweisen). Demnach ist es letztlich Aufgabe des Sozialversicherungsgerichts, �ber die Leistungspflicht der Krankenversicherer zu entscheiden.
3.2 Laut der internationalen Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation wird die "Entwicklungsst�rung der motorischen Funktionen" (F82, ICD-10) bei den psychischen St�rungen eingeordnet (ICD-10, Kapitel V) und umfasst als Hauptmerkmal eine schwerwiegende Beeintr�chtigung der Entwicklung der motorischen Koordination, die nicht allein durch eine Intelligenzverminderung oder eine umschriebene angeborene oder erworbene neurologische St�rung erkl�rbar ist; �blicherweise ist die motorische Ungeschicklichkeit verbunden mit einem gewissen Grad von Leistungsbeeintr�chtigungen bei visuell-r�umlichen Aufgaben (Weltgesundheitsorganisation [WHO], Internationale Klassifikation psychischer St�rungen, ICD-10 Kapitel V [F], Klinisch-diagnostische Leitlinien, 4. Aufl., Bern/G�ttingen/Toronto/Seattle 2000, S. 279 ff.; vgl. auch Warnke, Entwicklungsst�rungen, in: M�ller/Laux/Kapfhammer, Psychiatrie und Psychotherapie, Berlin/Heidelberg/New York 2000, S. 1603 ff.).
3.3 In seiner neuesten Rechtsprechung hat sich das Eidgen�ssische Versicherungsgericht mit der Frage der Kosten�bernahme der Ergotherapie bei einer Entwicklungsst�rung der motorischen Funktionen (F82, ICD-10) auseinandergesetzt (noch nicht in der Amtlichen Sammlung ver�ffentlichte Urteile W. vom 29. M�rz 2004 [K 35 und 36/02] und H. vom 7. Mai 2004 [K 103/02]). Dabei hat es festgehalten, dass diese motorischen St�rungen bei Kindern h�ufig sind und leichten Entwicklungsst�rungen in der Regel mit p�dagogischen Massnahmen begegnet wird, welche - im Gegensatz zu medizinischen Massnahmen - nicht unter die Leistungspflicht der Krankenversicherer fallen. Die Behandlung einer motorischen St�rung kann auch im Rahmen einer Ergotherapie erfolgen. Bei einer Ergotherapie werden im Allgemeinen allt�gliche Lebensverrichtungen wie Essen, Waschen, Ankleiden, Schreiben oder der Umgang mit anderen Menschen ge�bt; daraus ergibt sich, dass sich Ergotherapie im Rahmen der Krankenversicherung vor allem auf die Rehabilitation nach einer schweren Krankheit oder einem schweren Unfall bezieht und die weitestm�gliche Selbstst�ndigkeit im t�glichen Leben sowie im Beruf bezweckt. Demnach ist eine ergotherapeutische Behandlung einer leichten Entwicklungsst�rung, welche vornehmlich mit p�dagogischen Mitteln arbeitet, atypisch und eine restriktive Unterstellung unter Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV folgerichtig. Ist hingegen eine schwerwiegende St�rung gegeben, welche somatische Auswirkungen hat, die das betroffene Kind in seinem Alltagsleben erheblich beeintr�chtigen, ist eine somatische Erkrankung im Sinne von Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV und somit die Kostenpflicht der Krankenversicherer zu bejahen.
Zu pr�fen gilt es vorliegend, ob eine somatische Erkrankung des Versicherten im Sinne von Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV besteht.
Die medizinische Aktenlage pr�sentiert sich wie folgt:
5.1 In der Verordnung vom 2. Juli 2001 gab S.________ als Diagnose "Tonus beim Schreiben. Probleme beim Schreiben und Basteln" an. Zur nachtr�glichen Anfrage der Versicherung, welche somatische Krankheit vorliege, hielt sie mit Schreiben vom 12. November 2001 fest, eine Tonusregulationsst�rung mit erschwertem Schreiben und erw�hnte die Klassifikation F 82, ICD-10. In einem erg�nzenden Schreiben vom 14. Januar 2002 sprach sie als Grund f�r die Ergotherapieanordnung von "zu hohem Druck und Verkrampftheit beim Schreiben" und vermerkte eine generelle Ablehnung aller Kinderergotherapien mit F82, ICD-10 durch die Beschwerdef�hrerin.
Im Scoreblatt vom 7. Februar 2002 wurden von der behandelnden Kinder�rztin deutliche Abweichungen gegen�ber dem �blichen Niveau bei der Visuomotorik (Score 2 Punkte) angegeben. Zudem wurden neben gewissen neurologischen Auff�lligkeiten (Score je 1 Punkt) weniger erhebliche St�rungen der Selbst�ndigkeit beim Umgang mit Alltags- und Haushaltgegenst�nden sowie der Feinmotorik und Handlungsf�higkeit (insbesondere der Finger- und Handgelenksbewegungen, des K�rperschemas und der Geschicklichkeit/Zielsicherheit) und psychosomatische St�rungen (Score je 1 Punkt) erw�hnt.
5.2 Dr. med. Y.________, Vertrauensarzt der Concordia, hielt demgegen�ber in seinen Schreiben vom 8. Februar 2002 und 28. Juni 2002 daf�r, den St�rungen des Kindes komme kein Krankheitswert zu, da bei der gezeigten Symptomatik von keiner schwerwiegenden Entwicklungsbeeintr�chtigung der motorischen Koordination gesprochen werden k�nne.
6.1 Die Vorinstanz vertritt die Auffassung, die Verordnung von Ergotherapie sei auf Grund einer somatischen Erkrankung des versicherten Kindes indiziert. Aber auch das Scoreblatt lasse darauf schliessen, dass von schwerwiegenden Beeintr�chtigungen der Entwicklung des Kindes gesprochen werden m�sse.
6.2 Dieser Einsch�tzung kann nicht gefolgt werden. Einmal liegt entgegen der Annahme der Vorinstanz keine Diagnose f�r eine somatische Krankheit vor. In ihrer Erstdiagnose sprach S.________ einzig vom "Tonus beim Schreiben", ohne indessen Ausf�hrungen dazu zu machen, weshalb die Anspannung der Finger zu gross w�re und auf welche k�rperliche Krankheit dies zur�ckzuf�hren sei. Auch in den weiteren Angaben der �rztin war nur von erschwertem Schreiben und tonusregulatorischen St�rungen sowie von Verkrampftheit beim Schreiben die Rede. Bei den erw�hnten Leiden kann in Uebereinstimmung mit dem Vertrauensarzt nicht von einer somatischen Erkrankung gesprochen werden. Nicht jede Leistungsbeeintr�chtigung hat zwingend eine somatische Ursache.
6.3 Soweit �berdies die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin auf die Diagnose F82, ICD-10 gest�tzt werden soll, fehlt es an einer schwerwiegenden Beeintr�chtigung der Entwicklung der motorischen Koordination im Sinne der fach�rztlichen Definition (vgl. Erw. 3.2 hievor). Einer Verkrampfung beim Schreiben allein kann kein Krankheitswert beigemessen werden, solange nicht andere, weitergehende Symptome dazukommen. Dass anderweitige Behandlungs- und F�rdermassnahmen angezeigt sein m�gen, ist bei der Beurteilung der Leistungspflicht nicht massgebend. Entgegen der Vorinstanz kann anhand der Akten nicht geschlossen werden, die behandelnde �rztin habe die beim Beschwerdegegner vorliegenden Probleme beim Schreiben im konkreten Fall eindeutig auf den erh�hten Muskeltonus im Hals- Nackenbereich sowie der oberen Extremit�ten zur�ckgef�hrt. Wie die Beschwerdef�hrerin zu Recht vorbringt, wurde von der �rztin nicht unter B1 des Scoreblattes (u.a. St�rung des Muskeltonus) eine 2 eingef�gt, sondern unter D3 (St�rungen der Feinmotorik und der Handlungsf�higkeit) insbesondere im Bereich der Visuomotorik. �berdies gilt festzustellen, dass es sich beim Scoreblatt um ein im Rahmen einer interdisziplin�ren Konsenskonferenz von �rzten und Versicherern ausgearbeitetes Erfassungsblatt zur Beurteilung der Behandlungsbed�rftigkeit handelt, welches bei den einzelnen Beurteilungskriterien einen erheblichen Ermessenspielraum der medizinischen Fachperson zul�sst und somit gem�ss der neuesten Rechtsprechung des Eidgen�ssische Versicherungsgerichts lediglich ein Hilfsmittel zur Beantwortung der Frage der Leistungspflicht darstellt (noch nicht in der Amtlichen Sammlung ver�ffentlichtes Urteil W. vom 29. M�rz 2004 [K 35 und 36/02]). Insbesondere bildet die daraus resultierende Punktezahl nur ein Indiz f�r einen bestimmten Grad der Beeintr�chtigung. Die konkrete Wertung der Entwicklungsst�rung bzw. die Frage, wo diese im Rahmen der ganzen Bandbreite anzusiedeln ist und wie sich diese somatisch �ussert, ist n�her zu begr�nden (noch nicht in der Amtlichen Sammlung ver�ffentlichtes Urteil H. vom 7. Mai 2004 [K 103/02]). Ferner ist mit der Beschwerdef�hrerin den eigenen Ausf�hrungen der verordnenden Kinder�rztin im vorliegenden Fall eine gr�ssere Bedeutung als dem erst sp�ter ausgef�llten Scoreblatt beizumessen.
6.4 Selbst wenn schliesslich eine somatische Erkrankung diagnostiziert worden w�re, ist aufgrund der Aktenlage nicht davon auszugehen, dass die aufgezeigte St�rung Auswirkungen hat, die den Versicherten in seinen allt�glichen Lebensverrichtungen erheblich beeintr�chtigen und mithin eine Erkrankung im Sinne von Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV vorliegt, welche eine Leistungspflicht der Beschwerdef�hrerin zu begr�nden verm�chte.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird das Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 25. M�rz 2003 aufgehoben.