Source: http://docplayer.cz/668034-Vyvoj-zdravotniho-systemu-v-cr.html
Timestamp: 2017-12-11 21:14:18+00:00
Document Index: 51415616

Matched Legal Cases: ['de lege lata', 'de lege ferenda', 'čl. 6', 'čl. 31', 'zákona č. 280', 'zákona č. 160', 'zákona č. 160', 'zákona č. 92']

Vývoj zdravotního systému v ČR - PDF
Vývoj zdravotního systému v ČR
Download "Vývoj zdravotního systému v ČR"
1 Právnická fakulta Masarykovy univerzity Katedra národního hospodářství DIPLOMOVÁ PRÁCE Vývoj zdravotního systému v ČR Josef Eim 2008 Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracoval samostatně a jen s využitím pramenů uvedených v seznamu literatury, které ve všech případech řádně cituji v souladu s příslušnou směrnicí děkana a citačními zvyklostmi..
2 Poděkování Rád bych tímto poděkoval vedoucí své diplomové práce Ing. Evě Tomáškové, Ph.D. za vstřícný přístup a odborné vedení při psaní této práce. Rád bych také poděkoval svým rodičům za vytrvalou podporu při studiu. 2
3 Devět desetin našeho štěstí spočívá výlučně ve zdraví. S ním se stává všechno zdrojem požitku. Naproti tomu bez něho není žádný vnější statek, ať je jakéhokoliv druhu, uchopitelný. Arthur Schopenhauer Zdraví je předpokladem všeho. Miloš Kopecký 3
4 Obsah 1. Úvod Exkurs do problematiky zdravotnictví, vysvětlení některých pojmů, nejrozšířenější systémy zdravotnictví Vymezení základních pojmů problematiky zdravotnictví Systémy zdravotnictví Bismarckův model pojištovací Beveridgeův model Tržní model Semaškův model Vývoj zdravotního systému v České republice Od prvních pramenů po První republiku Prvorepublikové zdravotnictví Socialistické zdravotnictví ( do roku 1989) Porevoluční transformace Privatizace Restrukturalizace Reforma veřejné správy před vstupem do EU Privatizace II současnost Současný stav českého zdravotnictví Přehled základních pramenů práva soudobého českého zdravotnictví Soudobá organizace českého zdravotnictví Problematika tzv. regulačních poplatků Akutální právně-etické problémy zdravotnických témat v podmínkách českého zdravotnictví Eutanázie Asistovaná reprodukce Interrupce Právo pacienta na svobodnou volbu lékaře versus právo lékaře na odmítnutí pacienta Predikace budoucího vývoje Ekonomické hledisko Právní hledisko Závěr..51 Resumé Seznam použitých zdrojů
5 1. ÚVOD Celý nám známý svět je možné obsáhnout do sto pěti elementárních částic Mendělejevovy chemické tabulky prvků. Vše lidstvu známé, ať povahy anorganické či organické lze rozbít až na tyto samotné částice. Ty se mohou vyskytovat jednak v podobě ryzí, jednak v různých kombinacích. Člověk, jeho homeostáza a zdraví tak v tomto světle není nic jiného než malá, dobře fungující pochodeň chemických sloučenin od kterých k bezproblémovému životu vyžadujeme určité vlastnosti, kterých pokud se nedostává, nás mohou nepříjemně potrápit krátkodobě, dlouhodobě, celoživotně, ale také fatálně. Zdraví člověka tak představuje bezesporu jeden z nejcennějších statků, kterých se nám v životě samém dostává. Je to jedna z nejvýznamnějších hodnot pro většinu z nás. Lidské tělo jako objekt zájmu zdravotní péče, potažmo celého systému zdravotnictví fascinuje lidstvo po celou dobu jeho existence. Od prvních léčivých přírodních extraktů pračlověka až po moderní transkontinentální robotické operace naší informační doby jde v jádru věci stále o to samé předcházet onemocněním, dopomoci člověku zpět ke stavu úplného zdraví, případně přiblížit kvalitu jeho následujícího života co nejblíže stavu úplného zdraví. Odbornou lékařskou péči potřebuje dříve či později v životě každý z nás. Zpravidla se s ní však setkáváme ještě před narozením a stejně tak na druhém konci našeho života. S ohledem na skutečnost, že na zdraví každého z nás máme zájem nejen my sami, ale celá společnost, potažmo ten který příslušný stát, vznikaly a formovaly se ve vyspělejších evropských zemích od dob průmyslové revoluce zdravotnické systémy založené dle tradic a hodnot země alespoň na částečné míře společenské solidarity. Zdravotnictví jako celek ušlechtilých zájmů však nelze chápat odděleně od reality dnešního tržního světa. Často se o zdravotnictví ( včetně farmacie) hovoří, snad s jistou mírou nadsázky, jako o třetím největším světovém obchodním odvětví, vedle investování a obchodu se zbraněmi a drogami. Zdravotnictví je také z finančního úhlu pohledu naprostou černou dírou, která je schopna pojmout toliko finančních prostředků, kolik je jí poskytnuto. 5
6 Zdravotnictví je součástí národního hospodářství každé země a je jedním z nejsledovanějších, ale také nejproblematičtějších sektorů výše uvedeného. Problematika nastavení právního rámce poskytování zdravotnických služeb při omezených finančních zdrojích doprovázená existencí sociálních rozdílů mezi lidmi zřejmě nebyla uspokojivě vyřešena ještě v žádné zemi a je otázkou, zda-li je to vůbec možné. Úroveň poskytované zdravotní péče je však bezesporu možno chápat jako ukazatel vyspělosti země. Vyspělé země měří finanční prostředky vydané ročně na zdravotnictví v poměru ku svému hrubému domácímu produktu. U zemí evropských společenství je to v průměru asi osm procent, Američané na zdravotnictví vydávají až čtrnáct procent svého HDP. 1 Bez potřeby uvádět bližší sumy je zřejmé o jak obrovské prostředky se jedná. Nelze však opomenout skutečnost, že rakouských osm procent je poněkud jiných než tuzemských, stejně jako je našich jižních sousedů o pětinu méně než nás. V tomto kontextu jde z ryze právního pohledu o nastavení právních předpisů v oblasti zdravotnictví způsobem, který zaručí neplýtvání a nadužívání daných prostředků a jejich efektivní nasměrování potřebným a žádoucím směrem. Cílem této práce je charakteristika vývoje zdravotního systému v České republice. V úvodu práce vysvětlím nejdůležitější pojmy a nastíním teoretický rámec jednotlivých nejrozšířenějších modelů zdravotnictví v dnešním vyspělém světě. Následně zanalyzuji vývoj právní úpravy související s tuzemským zdravotním systémem, včetně zohlednění sociopolitických změn v naší společnosti a jejich dopadů na tento systém. Současnou právní úpravu a stav našeho zdravotnictví budu konfrontovat s nejnovějšími ekonomickými poznatky. Na závěr se pokusím o predikaci budoucího vývoje tuzemského zdravotního systému, jednak z pohledu de lege lata dle změn v této oblasti k , jednak z pohledu de lege ferenda. 1 Blíže Pafko, P. Medicínmani a ti druzí. Praha: Nakladatelství Lidové noviny, 2004, s
7 2) EXKURS DO PROBLEMATIKY ZDRAVOTNICTVÍ, VYSVĚTLENÍ NĚKTERÝCH POJMŮ, NEJROZŠÍŘENĚJŠÍ SYSTÉMY ZDRAVOTNICTVÍ 2.1 Vymezení základních pojmů problematiky zdravotnictví Zdravím nerozumíme pouze stav absence nemoci. Zdraví je pojem celostní. Je to dar, kterého se nedostává všem stejně. Dle Světové zdravotnické organizace se zdravím rozumí stav úplné tělesné, psychické a sociální pohody, nikoli pouze nepřítomnost nemoci nebo vady. 2 Ve světle této definice je pak podíl zdravých lidí v populaci objektivně nezjistitelný. V našem právním řádu je tento pojem primárně zakotven v zákoně č. 20/1966 Sb., o péči a zdraví lidu takto: Zdraví je jedním ze základních předpokladů šťastného a tvůrčího života jednotlivce i celé společnosti. Právo na péči o zdraví patří k základním občanským právům zaručeným Ústavou České republiky. Úsilí o dosažení co nejlepšího zdraví lidu patří k hlavním úkolům společnosti, všech organizací i každého jednotlivce. Zdravotnictví zahrnuje systém zdravotnických služeb, resp. péče o zdraví, společně se systémem zdravotnických zařízení a dalších zdravotnických organizací, uspořádaných do soustavy zdravotnických zařízení, které tuto péči poskytují. 3 Tento systém umožňuje a současně zabezpečuje poskytování péče o zdraví a vytváří podmínky pro reálné naplnění ústavně právně zaručeného práva na život a práva na ochranu zdraví, tak jak je garantuje Listina základních práv a svobod (LZPS). Ta stanovuje ve svém čl. 6, že: Každý má právo na život. Lidský život je hoden ochrany již před narozením. Na tento článek, patřící mezi základní lidská práva a svobody v hlavě druhé LZPS, pak tematicky navazuje vymezení zdraví jako sociálního práva v hlavě čtvrté LZPS, čl. 31: Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného zdravotního pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. 4 Z tohoto vyplývá, že zdravotní 2 Z definice Světové zdravotnické organizace [cit. dne ] Dostupné z 3 Blíže viz definice Zdravotnictví In: Slovník českého práva. Praha. Linde, str V souvislosti s přijetím zákona o stabilizace veřejných rozpočtů s účinností k a jím zavedených tzv. regulačních poplatků ve zdravotnictví, byl právě tento článek listiny a jím zaručené právo na bezplatnou zdravotní péči přezkoumávám Ústavním soudem České republiky. Ten dne 28.května 2008 rozhodl, že regulační poplatky jsou v souladu s ústavním pořádkem České republiky. Blíže se tomuto tématu práce věnuje v kapitole současného stavu českého zdravotnictví. 7
8 péče i pomůcky jsou u nás vždy do určité míry bezplatné; podmínky, rozsah a způsob poskytování však závisí na znění příslušného zákona. Tímto je také řečeno, že právo na bezplatnou péči nemá každý, jak tomu je u práva na ochranu zdraví (v první větě článku 31), ale že se právo na bezplatnou zdravotní péči vztahuje výslovně pouze na občany. Zároveň to každému občanu stanoví povinnost, být účastníkem veřejného zdravotního pojištění, na jehož základě se bezplatná péče poskytuje. Nelze ale připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu bylo ponecháno na úpravě jiným než zákonným právním předpisům. 5 Na tuto ústavně právní úpravu potom navazuje poměrně obsažná úprava zákonná, jejíž nejdůležitější právní předpisy jsou uvedeny dále v této práci v problematice soudobého právního stavu. Zdravotní péčí rozumíme soubor zdravotních postupů a činností, které směřují k udržení a prodloužení života, k udržení a zlepšení zdravotního stavu, ochraně, upevnění a rozvoji zdraví fyzických osob a k zdravému vývoji nových generací. 6 Tato péče by tak měla být poskytována primárně lékaři a školeným zdravotnickým personálem a měla by splňovat určité systémem nastavené parametry. Tato definice je pro účely této práce chápána pouze ve světle klasické medicíny a záměrně proto abstrahuje od medicíny alternativní a jiných podobných přístupů k léčbě. Zdravotní politika představuje souhrn politických aktivit, které mají vliv na zdraví a kvalitu života lidí a společenských skupin. Obsahuje směry činností, jež působí na řadu institucí, služeb a podpůrných zařízení a na způsoby úhrady systému zdravotní péče. Zdravotní politika přesahuje činnost zdravotnických služeb a zahrnuje zamýšlené i nezamýšlené jednání veřejnosti, veřejných, soukromých i dobrovolných organizací a jedinců, které a kteří mají vliv na zdraví. 7 Zdravotní politiku lze chápat také jako opatření veřejného charakteru, organizovaná ve veřejném zájmu a zaměřená na ochranu, podporu a obnovu zdraví nikoli jedince, ale obyvatelstva jako celku. 8 Zdravotní politika musí být v každém státě koncipována na základě sociální, ekonomické a zdravotní situace a musí být tvořena celospolečensky, a to zejména proto, že důsledky zdravotní 5 Mach, J. Medicína a právo. Praha : C. H. Beck, 2006, s Vondráček, L., Bouška, I. Základy zdravotnického práva. Praha : Karolinum, 2004, s Gladkij, I. Management ve zdravotnictví. Brno : Computer Press, 2003, s Durdisová, J. Ekonomika zdraví. Praha : Oeconomica, 2005, s
9 politiky mají vliv na celou společnost. Proto je předmětem trvalého zájmu nejen zdravotníků, ale i široké veřejnosti. Zdravotní politika je specifickou součástí celkové politiky státu. 9 Nastavení zdravotní politiky do právního rámce zpravidla závisí na historickém vývoji a hodnotách příslušné země. Nejpalčivějším problémem je samozřejmě financování tohoto systému. Jak ukáže následující podkapitola, osciluje toto nastavení ve vyspělých státech světa od systému založeném převážně na solidaritě až po systém osobní odpovědnosti za péči o své zdraví. 2.2 Systémy zdravotnictví Koncem 18. století začíná v Evropě rychlý ekonomický, technický a sociální rozvoj spojený s procesem industrializace, který trvá celé další století. Mnohé vynálezy a objevy začaly usnadňovat člověku život a posouvaly tak jeho kvalitu k lepšímu. Spolu se změnami ve společenském řádu v tomto období, které významně posílilo státní moc, ale také významně akcelerovalo nerovné rozdělování bohatství mezi obyvatelstvo se začal objevovat požadavek sociální solidarity. 10 Tou rozumíme nejen solidaritu bohatých s chudými, ale také mladých se staršími, jedinců a rodin, ekonomicky aktivních s ekonomicky neaktivními, ale v neposlední řadě také solidaritu zdravých s nemocnými. Ve zdravotní oblasti pak sociální solidarita vyjadřuje, že zdravotní péče se má dostat těm, kteří ji potřebují, bez ohledu na jejich platební schopnosti. Znamená to, že absolutní výše příspěvku na zdravotní péči není fixní, nýbrž má progresivní charakter a roste adekvátně se zvyšováním příjmu. Systémy péče o zdraví, které postupně vznikaly a formovaly se ve vyspělejších evropských zemích během průmyslové revoluce, spočívaly od samotného zrodu na dvou základních pilířích: na úsilí potlačovat hlavní příčiny nemocnosti a úmrtnosti na snaze po dosažení ekonomické dostupnosti zdravotnické pomoci a péče pro nejširší skupiny obyvatelstva Gladkij, I. Management ve zdravotnictví. Brno : Computer Press, 2003, s Blíže viz definice Průmyslové revoluce In: Ottova všeobecná encyklopedie M-Ž, str Drbal, C. Česká zdravotní politika a její východiska. Praha: Galén, 2005, str. 7. 9
10 V duchu výše uvedeného tak začaly vznikat dva zdravotnické systémy pod dohledem státu: Bismarckův model (pojišťovací) Beveridgeův model ( systém národní zdravotní služby) Důraz na odpovědnost jednotlivce, potlačení úlohy státu na doplňující či nepřímou, vnímání negativních jevů sociální solidarity jako je např. ztráta kontroly nákladovosti v bezplatném systému financování, snaha vyčerpat co nejvíce péče, trend prodlužování střední délky života obyvatelstva spojen s jeho stárnutím a z toho vznikajícími problémy do budoucna ohledně udržitelnosti daného systému vedly zejména ve Spojených státech amerických ke vzniku zdravotního systému, který označujeme jako: Tržní, liberální, pluralitní či americký model zdravotnictví Pro úplnost a lepší pochopení vývoje českého zdravotního systému před pádem socialismu je třeba ještě uvést co do funkčnosti a významu v dnešní době marginální a na rozdíl od výše uvedených modelů již prakticky mrtvý typ, který však existoval téměř celou dobu existence Sovětského svazu a byl také uplatňován v jeho satelitech. Jednalo se o tzv.: Semaškův, sovětský, centralistický model Základní parametry výše uvedených tří hlavních soudobých systémů zdravotnictví ilustruje následující tabulka. Je nutné dodat, že se jedná o zachycení problematiky financování těchto systémů, a žádný z nich se v dnešním světě nevyskytuje v čisté formě, vzhledem k tomu, že každý model má svá slabá místa. 10
11 Tabulka č. 1 Komparace základních parametrů zdravotnických systémů Ukazatelé Bismarcův systém Beveridgův systém Americký systém Výdaje v % HDP 7-10 % 6-8,5 % 14 % Daně (D) nebo pojistné (P) D = 15 % P= 70 % D = % P = 5 % D = 40 % P = 30 % Účast pacienta % 5-10 % 30 % Cena zdravotní péče Kontrolovaná Sjednaná Vysoká Objem spotřebované zdravotní péče Kontrolovaný Slabý Vysoký Počet poskytovatelů Variabilní Variabilní Vysoký Zdroj: Háva, P. Financování českého zdravotnictví v kontextu úhrad Bismarckův model pojišťovací Jak název napovídá, jedná se o model financování a fungování zdravotnictví zavedený v Německu mezi lety 1883 až 1889 tamním tehdejším kancléřem Otto von Bismarckem. Pojišťovací myšlenka, kterou tento systém rozvinul do moderní podoby zejména jako veřejnoprávní institut se v historických pramenech objevuje již ve středověku. V době prvních zámořských objevů ve 14. století se ve vyspělých italských městských státech setkáváme s námořním pojištěním, které se poté dále rozvíjelo do mnoha soukromoprávních podob. 12 Pod pojmem pojištění tedy rozumíme systém, který pomáhá snížit nežádoucí dopad různých životních, ale i jiných událostí jako mohou být živelné pohromy, krádeže, podnikatelská rizika, úrazy, dopravní nehody, ztráty výdělku či výdaje na zdravotní péči. Je to způsob jak lze krýt nahodilé a nejisté, ale odhadnutelné potřeby daných jednotek, ale i jednotlivců pomocí velkého počtu takových jednotek a jednotlivců, které mají stejné potřeby a jsou ochotni přispět ke společnému řešení těchto potřeb. 13 Zdravotní péče je v tomto pojišťovacím modelu poskytována na základě povinného zdravotního pojištění. Veřejné zdravotní pojištění vychází z principu celospolečenské solidarity a sdílení zdravotního rizika všemi občany. Každý platí v závislosti na svých 12 Gladkij, I. Management ve zdravotnictví. Brno : Computer Press, 2003, s Gladkij, I. Management ve zdravotnictví. Brno : Computer Press, 2003, s
12 příjmech a dostává zdravotní péči podle potřeb. 14 Tento systém akceptuje do značné míry princip solidarity, což se odráží ve skutečnosti, že přibližně 90 procent finančních prostředků plynoucích do zdravotnictví spotřebuje 10 procent těch nejpotřebnějších pacientů. Míra disproporcionality a zjevně nepřiměřené sociální tvrdosti ohledně nákladů pro nejpotřebnější v případě neexistence solidarity je tu více než zřejmá. Poskytovatelé zdravotnických služeb jsou samostatnými hospodářskými subjekty a mají smlouvy s příslušnými zdravotními pojišťovnami, u nichž jsou evidováni příslušní pacienti. Poskytovatelé zdravotnických služeb soutěží o pacienty, kteří tak jsou ve většině případů v ambulancích lékařů, v nemocnicích a jiných zdravotnických zařízeních vítanými klienty. Každý pojištěný pacient při návštěvě zdravotnického zařízení s sebou zároveň přináší jisté finanční prostředky od své pojišťovny. Ambulantní lékaři mají v tomto systému postavení samostatných podnikatelů podnikajících dle zvláštních právních předpisů. 15 Lékaři pracující v lůžkových zařízeních mohou mít postavení zaměstnanců nebo rovněž podnikatelů, spolupodnikatelů. Vlastníky zdravotnických zařízení mohou být jak soukromé subjekty, tak veřejné s různým statusem. Je zde velmi silná role profesních organizací. 16 Hlavní výhodou zdravotního systému založeného na veřejném zdravotním pojištění je vysoká dostupnost základní zdravotní péče pro všechny obyvatele, i nemajetné. Systém zachovává i dostatečnou rozmanitost a nabídku zdravotních služeb. Do tohoto systému vzhledem k jeho charakteru proudí značné množství finančních prostředků a je tak možno financovat i nákladné projekty. Je udržena relativně hustá síť zdravotnických zařízení, vcelku vhodně se jeví návaznost zdravotních služeb. V systému je kladen důraz na preventivní péči a na přiměřené náklady. Naopak za nevýhodu lze označit fakt, že část prostředků spotřebují zdravotní pojišťovny na svou činnost. 17 Tento systém je tak poměrně administrativně nákladný. Jedná se až o řády procent z celkové sumy vybrané na pojištění. Ve většině zemí je to v rozmezí 2-4 procent. Pojišťovny jako samostatné subjekty se také mohou z nejrůznějších důvodů dostat do finančních a jiných 14 Durdisová, J. Ekonomika zdraví. Praha : Oeconomica, 2005, s Obecné zákonné vymezení takovéhoto druhu podnikání v podmínkách ČR lze nalézt v 2 odst. 2 pís. c) z. č. 513/1991 Sb. obchodní zákoník. Speciální zákonnou úpravou pak je zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních 16 Vurm, V. Vybrané kapitoly z veřejného a sociálního zdravotnictví. Praha : MANUS, 2004,s Vurm, V. Vybrané kapitoly z veřejného a sociálního zdravotnictví. Praha : MANUS, 2004, s
13 problémů (např. nucená správa Všeobecné zdravotní pojišťovny v roce 2005), což se samozřejmě odrazí v kvalitě péče o nemocné. Stanovené příspěvky od pojištěnců se shromažďují ve zvláštních pojišťovacích fondech, které spravují příslušné zdravotní pojišťovny. Do pojišťovacích fondů přispívají kromě zaměstnanců také zaměstnavatelé a stát za ty, kteří nemohou platit (důchodci, studenti, ženy na mateřské dovolené.) Tento systém se uplatňuje ve většině západoevropských a středoevropských států, např. Rakousko, Německo, Francie, Holandsko, Belgie, Polsko, Slovensko. Československo, resp. Česká republika také přešla po roce 1989 na tento nám historicky a tradičně nejbližší systém Beveridgeův model Model Národní zdravotní služby, vznikl ve Velké Británii na základě tzv. Beveridgeovy zprávy z roku 1942, která vycházela ze zkušeností předválečného švédského zdravotnictví, jež byl předlohou navrhovaného modelu. V Beveridgeově systému je zajištěna zdravotní péče pro všechny občany bez ohledu na jejich platební schopnosti. Zdravotní péče je službou, kterou kupuje stát pro své občany. Z toho plyne, že úloha státu v tomto systému je centrální. Stát je převážným, ne-li výlučným vlastníkem zdravotních zařízení 18. Zdravotní péče je převážně financována z daní, ze státního rozpočtu. Více než 90% výdajů na zdravotní péči je hrazeno z veřejných prostředků. Většina specializovaných ambulantních zařízení, laboratoře a specializovaná pracoviště jsou součástí nemocnic. Nemocnice jsou součástí národní zdravotní služby, ale existují i soukromá lůžka. Ordinace praktických a odborných lékařů, stomatologů, lékárny a velká část sanatorií a zařízení ošetřovatelské péče jsou soukromé. Lékaři jsou v nemocnicích honorováni platem, ostatní lékaři paušálem za registrovaného občana nebo za poskytnutý výkon. Praktičtí lékaři jsou jako tzv. rodinní lékaři soukromoprávními osobami, které mají smluvní pracovní vztah s příslušnou zdravotní 18 Vurm, V. Vybrané kapitoly z veřejného a sociálního zdravotnictví. Praha : MANUS,2004, s
14 pojišťovnou nebo s příslušným regionálním či městským úřadem. Zdravotníci jsou převážně státními zaměstnanci, případně soukromými subjekty ziskového či neziskového charakteru. Placeni jsou pomocí kapitace, nemocnice za ošetřovací den. Dostupnost kvalitní zdravotnické péče je dobrá, rozsah zdravotnických služeb taktéž. Důraz je kladen na komplexní poskytnutí péče v rámci primární zdravotní péče. Náklady na zdravotní péči jsou přiměřené. Nedostatkem však jsou dlouhé čekací doby na neurgentní zdravotnické zákroky. Tento problém se ve Velké Británii stal již téměř chronickým a způsobuje tak, že tito pacienti hledají možnost, jak si nechat zákrok provést v jiných zemích EU, Českou republiku nevyjímaje. Mezi další nevýhody tohoto systému můžeme zařadit nedostatek soutěživosti mezi zdravotnickými zařízeními v rámci pojistného systému a také malou motivaci obyvatel k péči o své zdraví, nedostatečný důraz na individuální odpovědnost. Negativně vnímaná může být také nespokojenost bohatších vrstev, neboť vzhledem k jejich vyššímu příjmu přispívají na zdravotnictví vyššími platbami a uhrazují tak náklady na zdravotní péči o nejchudší. Tento způsob financování je rozšířený především ve Velké Británii, v Kanadě, v různých modifikacích i v Dánsku, Norsku, Finsku, Švédsku, Itálii, Řecku, Španělsku a Portugalsku Tržní model Tento model vychází z názoru, že péče o zdraví je záležitostí každého jedince. Zdravotnické služby jsou chápány jako druh zboží, které podléhá zákonům tržní ekonomiky. Pacient vystupuje jako konzument, lékař jako podnikatel. Jedná se o nestátní pluralitní zdravotnictví, kdy stát financuje zdravotnické služby jen pro ty občany, kteří žijí pod hranicí životního minima a pro důchodce. Ostatní občané si musí sami dle svých možností obstarat potřebné zdravotnické služby. Velké podniky kupují pro své zaměstnance zdravotní pojištění, které však pracovník ztrácí se ztrátou zaměstnání u příslušného podniku. Tento systém je používán hlavně v USA, v modifikacích se vyskytuje v Austrálii, Japonsku, Jižní Koreji, Švýcarsku či některých latinskoamerických státech. U nás je v podstatě nepřijatelný z mnoha důvodů (historických, politických atd.). Také v USA se v tomto systému objevují stále větší 14
15 problémy, protože stát se musí nakonec postarat o poměrně velký počet nemajetných občanů, kteří si zdravotní pojištění nikdy neplatili a platit nebudou a tím se tento systém značně prodražuje z veřejných zdrojů a tím tak popírá základy na kterých je postaven. Tento systém chápe zdravotní péči jako službu, která má charakter zboží. Je tedy nakupována přímo pomocí platby nebo nepřímo prostřednictvím soukromého pojištění. Toto pojištění může být skupinové nebo individuální 19. Ambulantní lékaři mají v tomto systému postavení samostatných podnikatelů. Lékaři pracující v lůžkových zařízeních mohou mít postavení zaměstnanců nebo rovněž podnikatelů, spolupodnikatelů. Vlastníky zdravotnických zařízení mohou být jak soukromé subjekty, tak veřejné s různým statusem. Je zde velmi silná role profesních organizací 20. Co se týče financí v tomto systému, podíl přímých plateb činí 30-40%, zbytek je hrazen z nepřímých zdrojů, pojištění. Role státu je spíše nepřímá. Podílí se na financování z 30-40%, hradí péči za sociálně slabé občany 21. Výhodami tohoto smíšeného systému s liberální koncepcí je především velmi široká nabídka kvalitních zdravotních služeb, ovšem za vysoké ceny. Rovněž je kladen velký důraz na rozvoj medicínských technologií a zavádění nových postupů. V tomto systému je silně podporována soutěživost mezi jednotlivými poskytovateli zdravotních služeb. Na druhou stranu negativně se projevuje nízká dostupnost kvalitní zdravotní péče pro sociálně slabé občany. Není kladen dostatečný důraz na preventivní zdravotní péči a není dostatečně propracována návaznost zdravotní péče 22. Tomuto systému lze ostatně vytknout i relativně vysoké náklady na administrativu. Pro lepší ilustraci nákladovosti jednotlivých výše představených zdravotních systémů uvádí následující graf komparaci výdajů na zdravotnictví v poměru k HDP ve vybraných zemích OECD. V grafu jsou zachyceny země představující jak Bismarckovský a Beveridgeovský systém, tak země založené na tržním modelu. Za 19 Hyánek, V. Ekonomika neziskových organizací. Brno : ESF MU Brno, 2004, s Vurm, V. Vybrané kapitoly z veřejného a sociálního zdravotnictví. Praha : MANUS, 2004,s tamtéž 22 tamtéž 15
16 povšimnutí stojí, že na prvních dvou místech stojí právě země s tržním modelem zdravotnictví. Je-li tento model založen na myšlence osobní odpovědnosti a nikoliv společenské solidarity uskutečňované ať již prostřednictvím přímo státu samého či pojistného systému, ukazuje se tak značně zřetelně, že zvolená cesta není správná, neboť zatěžuje veřejné finance více, než systémy vykazující prvky solidarity. Uvedené samozřejmě platí za předpokladu, že by všechny v tabulce uvedené státy poskytovaly stejně kvalitní zdravotní péči, stejně jako tento graf abstrahuje od skutečnosti, že výše HDP je v jednotlivých krajinách značně různá. Graf č. 1 Výdaje na zdravotnictví ve vybraných zemích OECD jako % z HDP v roce 2005 Zdroj dat: OECD Health Data July 2007 Poznámka: Rozdělení jednotlivých zemí uvedených v grafu dle uplatňovaného zdravotního systému: Bismarckův model: Francie, Německo, Belgie, Rakousko, Česká republika, Slovensko, Polsko 16
17 Beveridgeův model: Portugalsko, Řecko, Švédsko, Norsko, Dánsko, Itálie, Spojené království, Finsko, Irsko Tržní model: USA, Švýcarsko, Mexiko, Korea Semaškův model Zaveden v Sovětském svazu ve dvacátých letech minulého století dle návrhu tehdejšího ministra zdravotnictví Semaška. I když proklamované cíle byly na svou dobu pokrokové, jejich realizace byla formální. Politický dirigismus a nedostatek ekonomických zdrojů provázely vývoj zdravotnictví po celou dobu trvání tohoto totalitního státu. 23 Za relativní výhodu tohoto centralizovaného zdravotnického systému, který plně podléhal pravomoci státu a byl také v jeho majetku lze označit dostupnost zdravotní péče pro veškeré obyvatelstvo. Zdravotnické služby se poskytovaly bezplatně. Bohužel úroveň dosahovala značně diskutabilních výsledků a s postupem času měla navíc jasně degresivní charakter, způsobený neefektivním čerpáním prostředků, jejich neprůhledným rozdělováním a v neposlední řadě vznikem obrovské byrokracie. Toto bylo způsobeno zejména tím, že zdravotnictví bylo pokládáno za neproduktivní odvětví, což mělo za následek jeho nízkou ekonomickou prioritu. Ta nakonec ve svých důsledcích však svou krátkozrakostí znamenala ekonomickou ztrátu, zejména způsobenou zhoršujícím se zdravotním stavem obyvatelstva, potažmo jeho práceschopností, ale také zkracováním střední délky života. 23 Gladkij, I. Management ve zdravotnictví. Brno : Computer Press, 2003, s
18 3. VÝVOJ ZDRAVOTNÍHO SYSTÉMU V ČESKÉ REPUBLICE 3.1 Od prvních pramenů k První republice Odborná literatura neuvádí, co přesně bylo prvním zdravotnickým předpisem na našem území. Prvním doloženým pramenem právní kodifikace problémů spojených se zdravotní tematikou tak jsou zřejmě vyhlášky a nařízení měst související s velkou morovou epidemií 17. století, přivlečenou na naše území Švédy během třicetileté války. Jednalo se o tzv. protimorové spisy a morové řády, jejichž opatření měla mít preventivní účinek před dalším šířením moru. Vynález knihtisku či zájem o lidské tělo a s ním spojený prvopočáteční rozvoj lékařské vědy v době renesance výrazně přispěly k rozvoji vzdělanosti v této oblasti. 24 Nositelem znalostí v této době byla přirozeně církev a tak se zdravotnické vědomosti a dogmata začala šířit v klášterech a jiných církevních zařízeních a také v této době začaly nacházet institucionalizovanou podporu na půdě v té době vznikajících předních evropských univerzit. Skutečný zlom v dějinách lékařství na našem území však přinesla až doba Marie Terezie a Josefa II. V této době u nás začalo být zdravotnictví organizováno pod centralizovanou správou. V patentech Generálního medicínského řádu 1752 pro Moravu a 1753 pro Čechy byla stanovena pevná pravidla pro veškerý lékařský personál od lazebníků, ranhojičů, okulistů až po lamače a řezače močových kamenů. V roce 1753 také začala nad zdravotnickými záležitostmi celého Rakouska Uherska dohlížet dvorská zdravotní deputace. Císař Josef II. pokračoval v reformách své matky. Byl důsledný zejména v požadavcích vzdělání všech pracovníků ve zdravotnictví. Bylo tedy zakázáno, aby každý bez zkoušky a oprávnění uskutečňoval léčbu zcela svévolně. 25 Došlo tak k pozvednutí lékařství na stavovskou záležitost. K vytvoření zdravotního systému moderní doby v tehdejším Rakousku Uhersku došlo zákonem č. 68 z roku 1887 o veřejné zdravotní službě. Na jeho základě a v návaznosti 24 Matoušek, M. Přehled dějinného vývoje lékařství. Orbis: Praha, 1953, str Blíže viz: Novotná M. Lékařství na Moravě v pobělohorském období. Diplomová práce. Brno : FF MU 2007, 59s. 18
19 na tzv. zdravotní policii vznikla i v českých zemích hierarchicky uspořádaná síť institucí v čele s úředními lékaři, která zabezpečovala, sledovala a kontrolovala stanovená hygienická, protiepidemická a preventivní opatření. Po vzoru Německa pak byl v Rakousku Uhersku, včetně českých zemí v roce 1888 zaveden systém nemocenského zdravotního pojištění. 26 Tento výše vymezený systém pojištění, založený na principu solidarity pak byl adoptován do právního řádu samostatného prvorepublikového Československa. 3.2 Prvorepublikové zdravotnictví Po vzniku Československa bylo nemocenské pojištění dělníků upraveno zákonem č. 221/1924 Sb., který upravil pojištění zaměstnanců pro případ nemoci, invalidity a stáří. V prvorepublikovém Československu žilo přibližně patnáct milionů obyvatel a nemocenského pojištění se účastnilo osob a rodinných příslušníků, kteří byli rovněž pojištěni z těchto zaměstnaneckých pojistek. Zhruba asi polovina veškerého obyvatelstva byla pojištěna. 27 Základem zdravotní péče byl praktický lékař. Lékaři byli honorováni několika způsoby. Platbou za výkon, za případ onemocnění, platbou za hlavu a rok a paušálem. Již tehdy si byli pojišťovny vědomy vyššího tlaku na výdaje při použití plateb za výkon i nebezpečí odesílání pacientů do nemocnic a jiným lékařům v případě paušálních plateb na hlavu a rok. Síť zdravotnických zařízení tvořily soukromé ordinace, které zabezpečovaly ambulantní péči, léčebné ústavy s lůžkovou péčí, sociálně zdravotní zařízení a soukromé léčebné ústavy. Prvorepublikový zdravotní systém tak byl založen na principu povinného zdravotního pojištění. Zdravotní pojištění se však týkalo pouze námezdně pracujících. 28 V tehdejší době u nás existovalo asi tři sta zdravotních pojišťoven. Z pojištění byla hrazena základní zdravotní péče, kterou poskytovali praktičtí lékaři a veřejné nemocnice. 26 Gladkij, I. Management ve zdravotnictví. Brno : Computer Press, 2003, s Gladkij, I. Management ve zdravotnictví. Brno : Computer Press, 2003, s Vurm, V. Vybrané kapitoly z veřejného a sociálního zdravotnictví. Praha : MANUS, 2004, s
20 Pojištění se vztahovalo i na rodinné příslušníky pojištěnců. 29 Prvorepubliková výše pojistného byla 6% mzdy a u její úhradu se dělil zaměstnavatel se zaměstnancem každý půlkou. V nemocnicích byly stanoveny třídy. Pojištěnci a jejich rodinní příslušníci měli při základním pojištění nárok na bezplatné ambulantní a nemocniční ošetření ve III. třídě nemocnice. Státní zaměstnanci měli nárok na II. třídu, I. třída byla za příplatek. Jistá modifikace tohoto systému rozděleného na několik tříd, které jasně stanovují, pro koho a jaká péče je bezplatná a za jakou péči je možné, nikoliv nutné si připlatit, by se dle mého názoru mohla poměrně jednoduše implementovat i do soudobého českého zdravotního systému, který v zásadě tuto možnost pacientovi nedává. Co se týká nemocenských dávek, patřilo v této době Československo v rozsahu nemocenských dávek a úrovně léčebné péče mezi přední státy Evropy. 30 Tato skutečnost tak bezesporu odrážela vysokou úroveň tehdejšího Československa jako jedné z nejvyspělejších zemí Evropy, potažmo světa. Zatímco po druhé světové válce se v západoevropských státech dostalo téma zdravotnictví, s ohledem na žalostný zdravotní stav válkou zuboženého obyvatelstva do středu pozornosti a v následujících letech a desetiletích došlo k obrovskému rozmachu medicínských technologií a farmakologických přípravků, československé zdravotnictví se pod nadvládou Moskvy vydalo směrem k Semaškovovu modelu. 3.3 Socialistické zdravotnictví ( do roku 1989) Socialistická společnost je vývojově vyšším a dokonalejším uspořádáním lidské společnosti, než-li je kapitalistická společnost. Jako vždy, vyšší a dokonalejší společenský řád vyžadoval i vyšší a dokonalejší lékařství. Socialistické lékařství musí být nutně dokonalejší nežli bylo lékařství, k němuž dospěl vývoj za kapitalismu. V socialistické společnosti se celé zdravotnictví stává společenským zájmem. Péče o zdraví v nejširším slova smyslu a péče o zdraví všeho pracujícího lidu se stává věcí péče státu, který představuje společnost, v níž vládnoucí společenskou třídou se stává dělnická třída. Státní péče o zdraví především znamená, že socialistický stát poskytuje 29 Vurm, V. Vybrané kapitoly z veřejného a sociálního zdravotnictví. Praha : MANUS, 2004, s Vurm, V. Vybrané kapitoly z veřejného a sociálního zdravotnictví. Praha : MANUS, 2007, s
21 zdravotní péči zdarma a je to také stát, kdo dobře platí lékaře a stará se tak o jejich existenci, o jejich počet a konečně i o jejich rozmístění. 31 M.Matoušek, Přehled dějinného vývoje lékařství. Praha, Pro lepší pochopení ať už smýšlení a ideálů či záměrných lží, na kterých bylo tehdejší zdravotnictví budováno jsem zde uvedl tento citát někdejšího profesora medicíny. V letech nedošlo v pojištění k žádným podstatným změnám. Až v roce 1948 bylo nemocenské a důchodové pojištění sjednoceno do jednoho povinného systému zákonem č. 99/1949 Sb., o národním pojištění. Jeho správu převzala ústřední národní pojišťovna se systémem okresních národních pojišťoven. Ambulantní péče byla poskytována převážně lékaři se soukromou praxí. Kdo nebyl pojištěn, byl ošetřen a léčen za přímou úhradu. Lázně a zřídla byly znárodněny. Zestátněny byly nemocnice a léčebné ústavy, znárodněn byl zdravotnický průmysl i distribuce léčiv. 32 V roce 1951 byla převzata koncepce zdravotnictví z SSSR Semaškův model. Systém povinného zdravotního pojištění byl zrušen a zdravotní péče se ocitla plně v rukou státu. Úhrady zdravotních služeb začaly být financovány z daní prostřednictvím státního rozpočtu. 33 Zdravotnické služby přešly pod Ministerstvo zdravotnictví. V roce 1951 byl přijat zákon č. 102/1951 Sb., o přebudování národního pojištění. Právní a faktické ovládnutí zdravotnictví socialistickým státem bylo dovršeno zákonem č. 103/1951 Sb., o jednotné preventivní a léčebné péči. Ústřední národní pojišťovna byla zrušena. Finanční prostředky ze státního rozpočtu přidělovalo Ministerstvo zdravotnictví krajským a okresním národním výborům přísně účelovým způsobem. Zdravotní péče se stala pro občana bezplatnou, bez přímé úhrady a byla financována pouze z daní prostřednictvím státního rozpočtu. Vznikly krajské ústavy národního zdraví (KÚNZ) a okresní ústavy národního zdraví (OÚNZ), které zabezpečovaly veškerou léčebně preventivní péči ambulantní, závodní a nemocniční Matoušek, M. Přehled dějinného vývoje lékařství. Orbis: Praha, 1953, str Gladkij, I. Management ve zdravotnictví. Brno : Nakladatelství Computer Press, 2003, s Zavázalová, H. Vybrané kapitoly ze sociálního lékařství. Praha : Nakladatelství Karolinum, 1992, s Gladkij, I. Management ve zdravotnictví. Brno : Nakladatelství Computer Press, 2003, s
22 Do ÚNZ byli soustředěni praktičtí lékaři, lékaři specialisté, nemocnice, lékárny, záchranná a pohotovostní služba, hygienické stanice, střední zdravotnická škola a technické a hospodářské služby. ÚNZ byly v každém ze 76 okresů, se 120 tisíci obyvateli. 35 Československé zdravotnictví pak až do roku 1989 mělo několik charakteristických rysů, na kterých se shoduje většina autorů 36. Ve stručnosti by se tehdejší socialistický model dal charakterizovat následovně: direktivní řízení, centralizovaná organizace zdravotnických služeb, jednotná soustava zdravotnických zařízení (Ústavy národního zdraví) na jednotlivých územněsprávních stupních, výrazně omezená možnost svobodné volby lékaře rozdělování pacientů dle spádových oblastí, nedostatkové léky a zdravotnické služby, zaostalé přístrojové vybavení, formálně bezplatným přístupem občanů ke službám - kolektivní nezodpovědnost, nízká motivace zdravotníků odměňování pouze dle tabulek, společenské nedocenění, šedá ekonomika, korupce, netransparentnost zdravotnictví. Československé zdravotnictví v této době tak trpělo všemi nesnázemi, uvedenými jednak v zde uvedené charakteristice, jednak výše u Semaškova modelu zdravotnictví. 3.4 Porevoluční transformace Komunismus nás i doslovně a fyzicky okrádal o léta života: zatímco na počátku padesátých let jsme byli v naději na dožití třetí v Evropě, v polovině osmdesátých let jsme se následkem třicetileté stagnace propadli až na předposlední místo. Pozitivní 35 Zavázalová, H. Vybrané kapitoly ze sociálního lékařství. Praha : Nakladatelství Karolinum, 1992, s Šimek, J. a kol. Etické aspekty transformací zdravotnických systémů v rozvinutých státech světa. Praha: Karolinum, 2002, 5 s. Rektořík, J. a kol. Ekonomika veřejného sektoru. Praha: Ekopress, s. Gladkij, I. a kol. Management ve zdravotnictví. Brno: Computer Press, 2003, 94 s. 22
23 zlom, který sebou přinesly nové poměry, patří k tomu nejlepšímu, co nám darovala devadesátá léta. 37 Tempo růstu střední délky života v České republice po roce 1990 bylo v rámci Evropy mimořádné. V období došlo ke zvýšení u mužů o 4,6 roku, u žen o 3,3 roku. 38 I přes tento významně pozitivní zlom se pozice České republiky v rámci Evropy nezměnila a jak vyplývá z následujícího grafu, stále nedosahuje ani nejnižší hodnoty v zemích staré unijní patnáctky. V zemích bývalého východního bloku jsme však premianty. Podle posledních dostupných dat žijí české ženy v průměru o 6,6 roku déle než čeští muži a aktuální hodnoty jsou pro muže 72,2 let a pro ženy 78,8 let. Graf č. 2 Střední délka života při narození v ČR a EU 15 Zdroj dat: Je na místě k předchozímu grafu dokreslit ekonomickou souvislost nákladnosti péče o obyvatelstvo v souvislosti s jeho vzrůstajícím věkem. Bez jakéhokoliv pokusu o byť jen náznak kacířské myšlenky je však nabíledni, že naše nižší hodnota střední délky života významným způsobem šetří finanční prostředky vynakládané na zdravotní péči. Tyto jak vidno z následujícího grafu po šedesátém roce života strmě rostou. Následující graf také ilustruje zajímavou skutečnost, že zatímco do 55 let věku jsou nákladnějšími 37 Možný, I. Česká společnost. Portál: Praha, 2002, str Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Srovnání vybraných zdravotnických ukazatelů v EU a ČR [citováno ]. Dostupný z: s
24 pacienty ženy, od tohoto věku výš jsou pak poměrně signifikantně dražšími příjemci zdravotní péče muži. Graf č. 3 Průměrné náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči na jednoho pojištěnce dle věku a pohlaví v roce 2005 v Kč Zdroj dat: Zdravotnické účty, ČSÚ 2007 S pádem socialistického režimu v roce 1989 skončila také centralizovaná organizace zdravotnických služeb sovětského typu. Nastartoval se tak proces porevoluční transformace českého zdravotnictví a české zdravotnictví se začalo opět ubírat směrem k Bismarckovskému modelu. 39 Již v únoru 1990 byl ustanoven první pracovní tým, který zkoumal problematiku provozu Ústavu národního zdraví a pokusil se navrhnout novou strukturu zdravotnictví. Již v květnu 1990 byl předložen k diskusi dokument Návrh reformy péče o zdraví, který kladl větší důraz na efektivnost zdravotní péče, privatizaci, zejména v ambulantní péči, lékárenství, technické obsluze apod. Dokument také navrhovat ustanovit zdravotní pojišťovnu a zavést povinné zdravotní pojištění. Ve zdravotnictví pak na základě tohoto dokumentu začaly probíhat některé zásadní organizační změny. Koncem roku 1990 byly zrušeny krajské ústavy národního zdraví. V dalším roce se Okresní ústavy národního zdraví rozvolnily a byly postupně transformovány na samostatná zdravotnická zařízení s právní subjektivitou. Při konečném návrhu řešení pojišťovacího systému sehrála 39 Blíže viz: Gladkij, I. Management ve zdravotnictví. Brno : Nakladatelství Computer Press, 2003, s
25 nespornou úlohu historie a prvorepublikový model Bismarckova pojištění, které velmi dobře fungovalo. Velmi významné byla v té době také celkové politické klima pravicové vlády a možná v té době také i odpor k jakékoliv státní regulaci. 40 Zásadním důvodem pro zavedení veřejného zdravotního pojištění bylo zachování solidarity, motivace obyvatel k zájmu o své zdraví a svůj zdravotní stav, ale i motivace poskytovatelů zdravotní péče o co nejkvalitnější a nejefektivnější péči. Hlavní cesty, kterými se mělo k postupnému dosahování těchto cílů dospět, byly ve své době spatřovány v privatizaci zdravotnických zařízení, zavedení pojišťovacího systému a provázání výkonů poskytovatelů s jejich příjmem. V novém systému zdravotní péče u nás po roce 1990 byl propagován tržní mechanismus pod hlavičkou Národního zdravotního pojištění. Základy tohoto systému byly položeny v letech Došlo ke změně typu financování zdravotnictví. Zavedlo se všeobecné zdravotní pojištění Bismarkovského typu, které je povinné a založené na solidaritě. V rámci příprav na zavedení zdravotního pojištění byly přijaty dva zákony. Z. č. 550/91 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění a zákon č. 551/91 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně. Tyto zákony vytvořily právní rámec pro nový systém financování zdravotnictví. 41 Vzhedem k tomu, že se v tehdejší hektické době plné změn psaly tyto zákony velice narychlo, bez jisté vize, modelu a erudice, musel být zákon o všeobecném zdravotním pojištění mnohokrát novelizován a v roce 1997 byl nakonec nahrazen novým zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících předpisů. Účinnost tohoto zákona byla omezena do června 1998, s tím, že do té doby bude zákon nový. Avšak namísto toho byl i tento zákon mnohokrát novelizován a jeho platnost prodlužována, což svědčí o málo důkladné a promyšlené přípravě, ať již ze strany zákonodárce či nositelů politické moci. Již řadu se let se tak pouze hovoří a tom, že by tento zákon měl být nahrazen zákonem novým. Doposud se tak nestalo. 40 Gladkij, I. Management ve zdravotnictví. Brno : Nakladatelství Computer Press, 2003, s tamtéž 25
26 Snaha o vytvoření konkurenčního prostředí a nepřipouštění monopolu jedné pojišťovny vedla k přijetí zákona č. 280/1992 Sb., o rezortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách. Všeobecná zdravotní pojišťovna má přesto pořád privilegované postavení. Byla vytvořena první, samostatným zákonem, který ji vymezuje některé specifické povinnosti a výsady, jako je například, že kdo se nikdy nepojistil, je automaticky pojištěn u VZP. Její podíl registrovaných pojištěných kolem 70 % jí zaručuje postavení blízké monopolu. Na základě výše uvedeného zákona následně vzniklo dalších 26 pojišťoven, z nichž ovšem do dnešní doby vedle VZP přežilo jen osm 42. Zčásti kvůli nevyjasněným poměrům na našem zdravotně-finančním trhu, zčásti kvůli nedostatečně připraveným legislativním pravidlům, které umožnili pojišťovnám peníze vybírat, neplatit je však zpět zdravotnickým zařízením a následně beztrestně zmizet v propadlišti dějin českého lékařství. I z nynějšího počtu pojišťoven však lze do budoucna ještě očekávat jejich snížení, protože provoz pojišťoven je zbytečně drahý a ubírá peníze zdravotnictví. Během vývoje si ČR zažila několik nesystémových improvizací, nejprve nadproduktivní výkony při honbě lékařů za body, poté neřízené omezování produktivity nemocnic v podobě paušálních úhrad. Debata o způsobu odměňování, reprezentovaném kapitací na straně jedné a platbou za výkon na straně druhé v podstatě probíhá dodnes a obojí se v dnešním systému vyskytuje. Konkrétní výši pojistného řeší zákon č. 592/92 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění. Pojistné činí 13,5% z vyměřovacího základu. U osob v zaměstnaneckém 42 Seznam zdravotních pojišťoven v ČR: - Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR - Vojenská zdravotní pojišťovna ČR - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna - Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank a pojišťoven - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda - Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR - Revírní bratrská pokladna - Zaměstnanecká pojišťovna Metal-Aliance - Česká národní zdravotní pojišťovna 26
27 poměru pak zaměstnavatel platí 9% a zaměstnanec 4,5% ze mzdy na zdravotní pojištění. Od prvorepublikové výše 6% tak došlo k navýšení pojištění na více než dvojnásobek, stejně tak nebyla zachována proporcionalita výše odvodu mezi zaměstnancem a zaměstnavatelem. Nynější systém tak oproti prvorepublikovému bonifikuje zaměstnance. Diskuse se u nás vedly ohledně státního příspěvku na pojistné za osoby bez vlastního výdělku (děti, důchodci, vojáci v prezenční službě, nezaměstnaní apod.) Toto se počítá jako procentuální část z minimální mzdy a je podstatně nižší než průměrné pojištění na zaměstnance. Toto přispívání státu těmto osobám však není ve všech zemích, kde je tzv. Bismarkovský model zaveden obvyklé. Například v Německu důchodci nejsou považováni za osoby bez příjmu, pojistné hradí z nižšího základu. Osoby bez vlastních příjmů, které jsou členy rodin, jsou kryty pojištěním živitele rodiny Privatizace K fungování nového zdravotního systému přispěla privatizace zdravotnických zařízení, která byla zahájena v roce 1992 na základě zákona č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních. V rámci transformace českého zdravotního systému byly v průběhu let provedeny dramatické změny. Díky vysoce liberální politice bylo přistoupeno k dalekosáhlé privatizaci 44, jejímž cílem bylo odstranění státního monopolu v poskytování zdravotnických služeb. Privatizace, resp. odstátnění se dotkla lůžkových zařízení (vlastnictví nemocnic přešlo na obce), ambulantní sféry (zavádění privátních praxí), lékáren, distribučních sítí a obslužných provozů nemocnic a rovněž také lázeňské péče. 43 Gladkij, I. Management ve zdravotnictví. Brno : Nakladatelství Computer Press, 2003, s Gladkij dělí privatizaci ve zdravotnictví do dvou kategorií: a) privatizace činností zavádění privátních praxí, provozovaných ve vlastním domě nebo pronájmu dle zákona č. 160/1992 Sb. o zdravotní péči v nestátních zařízeních, b) privatizace zařízení (ordinací, lékáren, poliklinik, nemocnic) vlastníkem zařízení se dle zákona č. 92/1991 Sb. může stát fyzická či právnická osoba. 27
28 Ambulantní sféra, tedy praktičtí doktoři a vedle toho specialisté se tak stali soukromými podnikateli. Své praxe provozují na základě smluv s příslušnými pojišťovnami, přičemž obecně platí, že s kým příslušnou smlouvu podepíše VZP, s tím podepíší i všechny ostatní pojišťovny. Skutečnost, že VZP nemá povinnost uzavřít smlouvu s lékařem, který si o to požádá tak do značné míry tento trh omezuje a deformuje v neprospěch pacienta podobným způsobem, jako je tomu například v právnické profesi v notářství, kde počty notářů jsou limitovány. Uvolnění těchto limitů na Slovensku v poslední době přineslo jednoznačně pozitivní efekt, jak pro nově příchozí notáře, tak pro občany. Jistá rigidnost v tomto směru zřejmě nebude u nás hned tak překonána. Dalším problematickým jevem vyvstanuvším z této privatizace je skutečnost, že v této soukromé sféře je výdělek lékaře - soukromého podnikatele několikanásobně vyšší, nežli je výdělek lékaře specialisty, včetně vedoucího personálu v nemocnicích, ať již ve vlastnictví města, kraje, či státu. Tento fakt vede na jedné straně k trvalému odlivu schopných, kvalitních a nebojácných lékařů směrem k soukromým ordinacím, a na druhé straně personálně devastuje nemocnice jako lůžková zařízení. V posledních letech se tato skutečnost také odráží ve faktu, že stále více mladých lékařů, po získání patřičného vzdělání zadarmo v našem státě, kde je vysoké školství bezplatné, odchází za prací do zahraničí, ať již do zemí EU v rámci nedávno zavedeného uznávání vysokoškolských diplomů, či také na blízký a střední východ. Z ekonomického pohledu na této skutečnosti náš stát jednoznačně tratí. Za objektivní skutečnost způsobenou touto privatizací, lze dle mého názoru také pokládat fakt, že zatímco soukromý lékař, který má zpravidla jednoho až dva zaměstnance, nemusí sloužit noční služby v nemocnicích a má zpravidla šestihodinovou pracovní dobu je disproporcionálně štědře odměněn pojišťovnou za své služby v porovnání s vedoucím lékařem v lůžkovém zařízení. Například primář oddělení v nemocnici má na starosti a do značné míry také na zodpovědnosti personál svého oddělení, při operačním výkonu se vystavuje každým takovým zákrokem trestněprávní odpovědnosti, zpravidla tráví alespoň dvě noci týdně v nemocnici a jeho plat dosahuje v průměru přibližně třetiny mzdy soukromého lékaře. Ten se také může, a zpravidla to dělá, snadno vyhnout trestněprávní odpovědnosti z výkonu své praxe tím, že pacienta s podezřením téměř na cokoliv pošle na vyšetření do nemocnice. 28
29 Lékař, trestněprávně pravomocně odsouzený v našich podmínkách přichází o možnost kdykoliv v budoucnu opětovně vykonávat své povolání. Do nedávné doby u nás také platilo, že lékař odsouzený pravomocně v jakékoliv při ztratil možnost vykonávat svou praxi. V reálu tak docházelo k situacím, kdy měl lékař, např. odsouzený za způsobení dopravní nehody ztratit možnost výkonu své obživy. Výše zmíněná problematika odměňování lékařů je v našich podmínkách do značné míry téže způsobena vysokým počtem lékařů v České republice a stejně tak vysokou návštěvností pacientů u lékaře v průměru za rok. Skutečnou evropskou raritou v počtu lékařů jsou pak, jak je vidno z následující tabulky Italové. Tabulka č. 2 Počet lékařů v jednotlivých zemích EU na obyvatel Zdroj: Srovnání vybraných zdravotnických ukazatelů v EU a ČR, dostupný z 29