Source: https://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=en&Datum=2017-10-11&Sort=3&nr=14961&pos=2&anz=7
Timestamp: 2020-01-25 11:11:16
Document Index: 320119880

Matched Legal Cases: ['§ 131', '§ 131', '§ 120', '§ 141', '§ 85', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 197', '§ 154', '§ 155', '§ 159']

Siehe auch: Urteil des 6. Senats vom 11.10.2017 - B 6 KA 37/17 R -, Presse-Vorbericht Nr. 46/17 vom 29.9.2017, Presse-Mitteilung Nr. 46/17 vom 12.10.2017
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 11.10.2017, B 6 KA 35/17 R
ECLI:DE:BSG:2017:111017UB6KA3517R0
Auf die Revisionen des Klägers, der Beklagten und des Beigeladenen zu 2. wird das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 22. März 2017 geändert, soweit das Sozialgericht die Beklagte verpflichtet hat, über die Vergütung der antrags- und genehmigungsbedürftigen Leistungen in den Quartalen I/2013 und II/2013 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts nach Änderung des EBM-Ä erneut zu entscheiden. Die Beklagte wird verpflichtet, über die Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen des Kapitels 35.2 EBM-Ä aF unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden.
Der Kläger trägt 4/5 der Kosten des Rechtsstreits in beiden Rechtszügen. Der Beigeladene zu 2. und die Beklagte tragen 1/5 der Kosten des Revisionsverfahrens. Die Beklagte trägt 1/5 der Kosten des erstinstanzlichen Verfahrens. Außergerichtliche Kosten des Beigeladenen zu 2. sind für das Verfahren vor dem Sozialgericht, Kosten der Beigeladenen zu 1. sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten.
Der Kläger ist als Facharzt für Psychotherapeutische Medizin in O. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Bescheiden vom 21.8.2013 und 20.11.2013 setzte die beklagte KÄV sein Honorar für das Quartal I/2013 in Höhe von 21 459,49 Euro und für II/2013 in Höhe von 21 863,86 Euro bei jeweils 59 Behandlungsfällen fest. Mit Änderungsbescheiden vom 30.9.2014 und 10.12.2014 wurde das Honorar für I/2013 auf 21 766,05 Euro und für II/2013 auf 22 159,81 Euro festgesetzt.
Die Widersprüche des Klägers gegen die Honorarbescheide wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 17.12.2014 zurück. Die Honorarverteilung sei nach den Vorgaben des Bewertungsausschusses (BewA) und nach dem jeweils geltenden Honorarverteilungsmaßstab (HVM) erfolgt.
Mit Beschluss des Erweiterten BewA (EBewA) vom 22.9.2015 wurden die Bewertungen der Gebührenordnungspositionen (GOP) 35200 bis 35225 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für die ärztlichen Leistungen (EBM-Ä) ab dem 1.1.2012 um 2,69 % angehoben. Außerdem können ärztliche und psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten einen Strukturzuschlag auf alle Einzel- und Gruppentherapieleistungen erhalten. Voraussetzung der Abrechenbarkeit ist, dass antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen in der Zeit bis zum 30.9.2013 in Höhe von mindestens 459 563 Punkten je Quartal bzw ab dem 1.10.2013 mindestens 162 734 Punkte je Quartal abgerechnet werden (hälftige Vollauslastung). Für Psychotherapeuten mit einem geringeren als einem vollen Versorgungsauftrag reduziert sich die Mindestpunktzahl entsprechend.
Mit Bescheid vom 4.7.2016 berücksichtigte die Beklagte diese Änderungen und setzte eine Nachvergütung in Höhe von 1820,68 Euro für die streitbefangenen Quartale fest.
Keine Bedenken bestünden dagegen, dass der BewA im Rahmen des Berechnungsmodells die Zusammensetzung der Vergleichsgruppe modifiziert habe, indem er die umsatzstärksten Gruppen der Orthopäden und Augenärzte aus dem Fachgruppenmix herausgenommen habe. Das BSG habe die Heranziehung eines Facharztgruppenmix von Arztgruppen im unteren Einkommensbereich für rechtmäßig erachtet und betont, dass die Einbeziehung von Arztgruppen mit traditionell überdurchschnittlichen Einkommen rechtlich nicht geboten sei. Auch die vom BewA vorgenommene Bereinigung der zum Vergleich herangezogenen Honorare um bestimmte Leistungen begegne keinen Bedenken. Es sei zulässig, die Umsätze der Vergleichsgruppe um Erträge aus belegärztlicher Behandlung, Pauschalerstattungen, Dialysesachkosten, Honorare aus Modellvorhaben, sowie Laborleistungen (mit Ausnahme der Urologen) zu bereinigen. Ausgehend von dem vom BewA zugrunde gelegten Honorarbericht für das Jahr 2012 ergebe sich ein Überschuss der Vergleichsgruppe der Nervenärzte, Neurologen und Psychiater von 90 598,66 Euro. Damit liege der ermittelte Wert des Fachgruppenmix noch über dem Mindestwert, sodass sich daraus jedenfalls keine strukturelle Fehlsteuerung ergebe.
Keine Bedenken bestünden ferner, soweit der Beschluss einen festen Betrag von 33 488 Euro (ohne Personalkosten) für die bei der Berechnung des Psychotherapie-Punktwertes zu berücksichtigenden Betriebsausgaben vorgebe. Der Betrag stelle eine realitätsgerechte Festsetzung dar. Die idealtypische Modellpraxis des BSG mit 1548 Sitzungen pro Jahr zu nunmehr 2375 Punkten erziele 3 676 500 Punkte. Multipliziert mit dem im Jahr 2013 geltenden Orientierungswert von 3,5363 Cent ergebe sich ein Idealumsatz in Höhe von 130 012 Euro. Lege man nun die Daten des Statistischen Bundesamtes zugrunde, habe ein Praxisinhaber im oberen Einkommensbereich "100.000 EUR und mehr" im Jahr 2011 einen Umsatz von durchschnittlich 114 000 Euro erzielt. Dabei seien durchschnittlich Gesamtaufwendungen in Höhe von 29,9 % der Einnahmen und Personalkosten in Höhe von 3,6 % der Einnahmen entstanden. Das entspreche einem Betrag von 42 159 Euro abzüglich 5076 Euro an Personalkosten, also 37 083 Euro. Da sich dieser Wert aber auf die jeweilige Praxis beziehe und im Durchschnitt 1,22976 Praxisinhaber pro Praxis zugelassen seien, seien die errechneten Werte auf einen Praxisinhaber umzurechnen, um den "Modellpsychotherapeuten" zu erhalten. Dies ergebe einen Betriebskostenbetrag je Inhaber ohne Personalkosten von ca 30 000 Euro. Der normative Ansatz von 33 488 Euro (ohne Personalkosten) bleibe damit nicht hinter den tatsächlichen Verhältnissen des Jahres 2011 zurück.
Nicht nachvollziehbar sei die Ermittlung des Betrages für die der Bewertung zugrunde gelegten Personalkosten in Höhe von 3948 Euro. Ausgehend von den vom BewA verwendeten Daten seien pro Praxis 4794 Euro an tatsächlichen Personalkosten erhoben worden. Jedenfalls die ausschließliche Heranziehung der tatsächlichen Personalkosten für die Bewertung der psychotherapeutischen Leistungen sei rechtswidrig. Das BSG gehe davon aus, dass die tatsächlich erhobenen Daten im Sinne einer normativen Festsetzung zu korrigieren seien, obwohl die empirisch erhobenen Daten belegen würden, dass psychotherapeutische Praxen häufig ohne Personal arbeiten würden. An dieser Situation habe sich weder tatsächlich noch rechtlich etwas geändert. Dem BewA sei es nicht verwehrt, die (normativen) Personalkosten, die er in einer Neuregelung zu berücksichtigen habe, anhand des Gehaltstarifvertrages für Medizinische Fachangestellte einschließlich Lohnnebenkosten zu ermitteln, wie er es im Rahmen der Zuschlagsziffern getan habe. Nach diesem Tarifwerk habe ein/e Mitarbeiter/in in der Tätigkeitsgruppe II im 11. bis 16. Berufsjahr ein Monatsgehalt von 1895 Euro (bis einschließlich März 2012) bzw 1950 Euro (ab April 2012) und damit ein Jahresgehalt von 25 185 Euro erhalten. Zuzüglich der Lohnnebenkosten im Jahr 2012 von 19,615 % auf Arbeitgeberseite ergebe dies eine Summe von 30 124,90 Euro, bezogen auf eine Halbtagsbeschäftigung 15 062,45 Euro. Der BewA habe für die Beschäftigung einer Halbtagskraft einen Betrag in Höhe von 14 993 Euro angesetzt, was aufgrund der geringen Differenz zu dem von der Kammer ermittelten Betrag als realistischer Wert eingestuft werde.
Die Ausgestaltung der Zuschlagsziffern sei ebenfalls in mehrfacher Hinsicht rechtswidrig. Zum einen erschließe sich schon nicht, warum der BewA die normativ ermittelten Personalkosten einer halbtags beschäftigten Medizinischen Fachangestellten um die empirisch ermittelten Personalkosten kürze. Zum anderen hätte der EBewA, so er die empirisch erhobenen Kosten ausschließlich auf eine Medizinische Fachangestellte beziehe, noch zusätzlich Kosten für eine Reinigungskraft berücksichtigen müssen.
Es entstehe eine sachlich nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlung innerhalb der Gruppe der Psychotherapeuten, weil nur die Psychotherapeuten von den normativ ermittelten Personalkosten profitieren würden, die eine bestimmte Leistungsmenge an antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen erbrächten. Da der Zuschlag erst ab einer bestimmten Punktzahlmenge abgerechnet werden könne, würden die normativen Personalkosten, die Teil der angemessenen Vergütung seien, stets nur anteilig ausgeschüttet. Schließlich würden Psychotherapeuten mit einem halben Versorgungsauftrag mittelbar begünstigt. Ein sachlicher Grund dafür sei nicht erkennbar. Die der Regelung zugrunde liegende Vorstellung, Personalkosten entstünden nur bei annähernder Vollauslastung, sei in ihrer Kernaussage zwar zutreffend und die Begünstigung solcher Praxen stelle auch einen legitimen Zweck dar. Allerdings nehme die Regelung nicht in den Blick, dass Psychotherapeuten neben den antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen auch niederschwellige Versorgungsangebote vorhalten müssten. Die Zuschlagsregelung schaffe einen entgegengesetzten Anreiz, möglichst viele antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen zu erbringen und unterstelle, dass nur in diesem Fall eine Vollauslastung bestehe, die zur Beschäftigung von Personal führe.
Darüber hinaus gebe es keinen sachlichen Grund für eine Quotierung des Zuschlags. Insoweit habe der BewA festgelegt, dass der Zuschlag sich erst ab der ersten Therapiestunde nach Erreichen der Mindestgrenze auswirke. Damit komme der Zuschlag in voller Höhe nur zum Tragen, wenn die Vollauslastung im Sinne der Modellrechnung des BSG erreicht sei. Das BSG selbst habe jedoch bereits mehrfach betont, dass die Modellberechnung auf einer Fiktion basiere, die regelmäßig nicht der Realität entspreche. Sei danach aber von vornherein klar, dass der Großteil der zugelassenen Psychotherapeuten den vollen Personalkostenansatz nicht erhalten könne und - wegen der Quotierung - in letzter Konsequenz auch nur einen Bruchteil des veranschlagten Betrages tatsächlich bezahlt bekomme, so stelle dies einen Verstoß gegen den Grundsatz der angemessenen Vergütung je Zeiteinheit dar.
Soweit der Kläger die quotierte Auszahlung der übrigen (nicht antrags- und genehmigungspflichtigen) Gesprächsleistungen nach den Abschnitten 35.1 und 35.3 EBM-Ä nach den Bestimmungen des HVM der Beklagten beanstande, sei die Klage ebenfalls begründet. Es sei zwar zulässig, Leistungen, die aus dem Regelleistungsvolumen (RLV) ausgenommen seien, anderweitigen Begrenzungsmaßnahmen zu unterwerfen. Dies gelte im Grundsatz auch für die psychotherapeutischen Leistungen. Vor den streitbefangenen Quartalen sei jedem Psychotherapeuten daher eine zeitbezogene Kapazitätsgrenze pro Quartal zugewiesen gewesen, bei deren Überschreiten die Leistungen mit abgestaffelten Preisen vergütet worden seien. Die nunmehr geltende Regelung sehe jedoch eine quotierte Auszahlung aller erbrachten Leistungen der betroffenen Bereiche vor. Nach der Vorstellung des Gesetzgebers dürfe die Vergütung der Psychotherapeuten aber für die innerhalb eines bestimmten Zeitkontingents erbrachten Leistungen keine Abstaffelung erfahren.
Das BSG habe zwar die Quotierung von ärztlichen Leistungen, auch soweit sie auf Überweisung erbracht werden, gebilligt. Bei den Psychotherapeuten bestehe aufgrund der strikten Zeitbezogenheit ihrer Leistungen aber keine Gefahr einer Leistungs- und Mengenausweitung in relevantem Ausmaß. Der kalkulatorische Leistungsbedarf habe nicht die Mengenausweitung aufgrund des Hinzutritts neuer Leistungserbringer berücksichtigt, sodass den Psychotherapeuten letzten Endes nicht genug Verteilmasse zur Verfügung gestanden habe. Anders als andere Arztgruppen hätten die Psychotherapeuten kein eigenes "Steuerungsinstrument", weil ihre Leistungen aufgrund der Zeitbezogenheit nicht ohne Weiteres "vermehrt" werden könnten. Zudem bestimme sich die Vergütung erst im Nachhinein anhand der tatsächlich abgerechneten Leistungsmenge. Die KÄV hätte eine Regelung vorsehen müssen, die ein Absinken der Honorare der Psychotherapeuten aufgrund der Quotierung verhindere. Die Untergrenze einer Quote von 60 % reiche als Gegenmaßnahme insoweit nicht aus.
Gegen dieses Urteil haben der Kläger, die Beklagte und der zu 2. beigeladene GKV- Spitzenverband Revision eingelegt.
Der Kläger führt in seiner Revisionsbegründung aus, das SG habe zu Recht nicht beanstandet, dass der EBewA die umsatzstärksten Gruppen der Orthopäden und Augenärzte aus dem Fachgruppenmix herausgenommen habe. Er stimme dem SG auch hinsichtlich der Rechtmäßigkeit der Festsetzung des Kostensatzes auf 37 436 Euro zu. Zu den normativ ermittelten Kosten für eine Halbtagskraft seien die empirisch ermittelten Personalkosten in Höhe von 3948 Euro zu addieren, damit auch eine Reinigungskraft beschäftigt werden könne. Zu Recht rüge das SG die Ungleichbehandlungen durch den Strukturzuschlag. Psychotherapeuten mit einem halben Sitz würden überproportional von der Neuregelung profitieren. Das gesetzgeberische Ziel des Ausbaus niederschwelliger Angebote werde honorarpolitisch unterlaufen. Psychotherapeuten könnten nicht proportional zur Menge der erbrachten Leistungen von den angesetzten Personalkosten profitieren. Die Systematik des EBM-Ä, nach der für jede EBM-Ä Ziffer alle Betriebsausgaben und damit auch die Personalkosten gleichmäßig in die Leistungen eingerechnet würden, werde verlassen. Es finde eine ansonsten beispiellose individualisierte Vergütung statt, die von der Auslastung in einem bestimmten Leistungsspektrum abhänge. Das SG habe auch zu Recht die Quotierung der nicht genehmigungspflichtigen Leistungen beanstandet.
Entgegen der Auffassung des SG hätte der EBewA die im März 2012 veröffentlichten Daten des Praxis-Panels des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (ZI) verwenden müssen. Daraus hätte sich ein Vergleichseinkommen in Höhe von 99 239 Euro ergeben. Der Rückgriff auf die Daten des Statistischen Bundesamtes sei nicht zweckmäßig, weil diese Daten nur alle vier Jahre erhoben würden und sie etwa hinsichtlich der Personalkosten unvollständig seien. Die Einkommen der in den Einkommensvergleich einbezogenen Arztgruppen hätten nicht durch Abzüge weiter minimiert werden dürfen. Nach der Rechtsprechung seien bei Verwendung der Umsätze der Arztgruppen des unteren Einkommensbereichs Abzüge nicht zulässig.
das Urteil des SG Marburg vom 22.3.2017 zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, über die Vergütung der von ihm erbrachten antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen nach Änderung des EBM-Ä auf der Grundlage der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden und die Revisionen der Beklagten und des Beigeladenen zu 2. zurückzuweisen.
das Urteil des SG Marburg vom 22.3.2017 aufzuheben und die Klage abzuweisen sowie die Revision des Klägers zurückzuweisen.
Der Vergleichsertrag sei auf der Grundlage der von der KÄBV zur Verfügung gestellten ärztlichen Abrechnungsdaten des Jahres 2011 ermittelt worden. Zunächst sei der gewichtete durchschnittliche Ertrag von Augenärzten, Gynäkologen, Hautärzten, HNO-Ärzten, Chirurgen, Urologen, Internisten, Orthopäden, Nuklearmedizinern, Radiologen und Neurologen/Psychiatern ermittelt worden. Aus dem um Laborleistungen, belegärztliche Leistungen, Sachkosten und Wegepauschalen bereinigten Umsatz und der Kostenquote der jeweiligen Arztgruppe, die das InBA anhand der Kostenstrukturerhebung des Statistischen Bundesamtes für das Jahr 2007 ermittelt habe, habe sich der Ertrag der jeweiligen Arztgruppe ergeben. Unter Gewichtung der Anteile der jeweiligen Gruppe an der Arztzahl sei sodann der durchschnittliche Ertrag aller Fachärzte berechnet worden. Dabei habe sich gezeigt, dass die Orthopäden und Augenärzte nicht zu den Facharztgruppen im unteren Einkommensbereich zählten. Der EBewA habe sich entschieden, den Fachgruppenmix aus denjenigen Fachgruppen zu bilden, deren Erträge unterhalb des ermittelten Durchschnittswertes von 102 280 Euro gelegen hätten. Dies seien die Chirurgen, die Gynäkologen, die HNO-Ärzte, die Hautärzte und die Urologen gewesen.
Die zu 1. beigeladene KÄBV nimmt Bezug auf die Ausführungen des Beigeladenen zu 2. und bekräftigt die Auffassung, dass der Beschluss des EBewA vom 22.9.2015 insgesamt rechtmäßig ist.
Die Revisionen des Klägers, der Beklagten und des Beigeladenen zu 2. sind teilweise begründet. Das SG hat die angefochtenen Honorarbescheide zwar zu Recht aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verpflichtet. Die Beklagte wird jedoch nach einer erneuten Entscheidung des BewA unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden haben. Entgegen der Auffassung des SG sind die strukturellen Entscheidungen des EBewA im seinem Beschluss vom 22.9.2015 nicht zu beanstanden. Er hat jedoch zu Unrecht die zum Vergleich herangezogenen Umsätze um Leistungen bereinigt, die mehr als 5 % des Umsatzes der jeweiligen Fachgruppe ausgemacht haben. Zudem hätte er die Änderung der Grundlage für die Festsetzung des normativen Personalkostensatzes in Gestalt einer Tariferhöhung für Medizinische Fachangestellte berücksichtigen müssen. Keinen Bestand hat die vom SG ausgesprochene Verpflichtung der Beklagten zur erneuten Entscheidung über die Vergütung der nicht antrags- und genehmigungsbedürftigen Leistungen. Insofern war die Klage abzuweisen.
b) Der Kläger ist durch das Urteil des SG beschwert, obwohl seinem im Klageverfahren gestellten Antrag auf Aufhebung der Honorarbescheide und Verpflichtung der Beklagten zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts im Wesentlichen formal entsprochen worden ist. Wird nach § 131 Abs 3 SGG ein Bescheid aufgehoben und die Verpflichtung zur Erteilung eines neuen Bescheides "unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts" ausgesprochen, so bestimmen erst die das Urteil tragenden Gründe - die im Urteil zum Ausdruck gebrachte, für die Entscheidung maßgebende Rechtsauffassung des Gerichts - den Umfang und die Grenzen der Rechtskraftwirkung (BSGE 43, 1, 3 = SozR 1500 § 131 Nr 4 S 5). Bei einem solchen Bescheidungsurteil kann sich die Beschwer des Klägers daraus ergeben, dass die von der Behörde zu beachtende Rechtsauffassung nicht oder nicht in vollem Umfang der von ihm vertretenen entspricht (vgl BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 17; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 22; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 27 S 191). Dies ist hier der Fall. Anders als das SG meint der Kläger, der EBewA habe für seine Berechnungen auf Daten des ZI abstellen müssen. Außerdem hätten die Erträge der Vergleichsgruppen nicht um Erträge aus belegärztlicher Tätigkeit, Modellvorhaben und Wegegeldern uÄ bereinigt werden dürfen.
a) Mit § 87b Abs 4 SGB V idF vom 26.3.2007 war dem BewA - zusätzlich zu seiner originären Kompetenz der Leistungsbewertung nach § 87 Abs 2 SGB V aF - für die Zeit ab dem 1.1.2009 bis zum 23.9.2011 die Aufgabe übertragen worden, bundeseinheitliche Vorgaben für die Honorarverteilung zu treffen, die von den regionalen Vertragspartnern zu beachten waren (siehe hierzu BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 15 ff; vgl auch BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 36 f). Seit 2009 bestimmt der durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (<GKV-WSG> vom 26.3.2007, BGBl I 378) eingeführte § 87 Abs 2c S 6 SGB V, dass die Bewertungen für psychotherapeutische Leistungen eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit zu gewährleisten haben. Diese Verschiebung der Regelungsebene von der Honorarverteilung zum EBM-Ä sollte dem Umstand Rechnung tragen, dass ab dem 1.1.2009 Orientierungspunktwerte die Vergütungshöhe bundesweit bestimmen sollen (§ 87 Abs 2e SGB V). Nach der Rückkehr zu einer regionalen Honorarverteilung verpflichtet § 87b Abs 2 S 3 (seit dem 23.7.2015: S 4) SGB V die KÄV im Verteilungsmaßstab eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit zu gewährleisten.
cc) Ebenfalls nicht zu beanstanden ist im Grundsatz die Bereinigung der Umsätze der Vergleichsarztgruppen um bestimmte nicht prägende Leistungen. Bereits im Urteil vom 28.5.2008 hat der Senat eine Bereinigung der zum Vergleich herangezogenen Honorare um bestimmte Leistungen gebilligt und ausgeführt, speziell bei Vergütungsregelungen, die zur Wahrung vergleichbarer Chancen zur Erzielung von Überschüssen aus vertragsärztlicher bzw vertragspsychotherapeutischer Tätigkeit getroffen würden, dürfe der BewA im Sinne einer Feinsteuerung die zum Einkommensvergleich herangezogenen Ertragsbestandteile in einem Randbereich eigenständig modellieren. Er müsse allerdings darauf achten, dass hierdurch der Funktion der Vergleichsberechnung nicht insgesamt die Grundlage entzogen werde. Umsätze, die die zum Vergleich herangezogenen Arztgruppen im Rahmen der vertragsärztlichen Regelversorgung erzielen und deren Ertragssituation prägend bestimmen würden, dürften nicht unberücksichtigt bleiben. Die Ausklammerung einzelner Umsatzbestandteile sei aber insbesondere dann unbedenklich, wenn entgegen der rechtlichen Verpflichtung in den Vergleich auch Arztgruppen mit überdurchschnittlichen Erträgen einbezogen würden und sich trotz der feinsteuernden Bereinigung im Randbereich für die (Modell-)Praxis eines voll ausgelasteten und in Vollzeit tätigen Psychotherapeuten eine Vergütung ergebe, die jedenfalls den (ungeschmälerten) Durchschnittsertrag einer vergleichbaren Arztgruppe im unteren Einkommensbereich erreiche (BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 42). Wie sich aus der Formulierung "insbesondere" ergibt, ist eine Bereinigung entgegen der Auffassung des Klägers nicht nur dann zulässig, wenn in die Vergleichsbetrachtung auch Fachgruppen mit überdurchschnittlichen Erträgen einbezogen sind. Als nicht prägende Leistungen hat der EBewA belegärztliche Leistungen, Sachkosten und Wegepauschalen angesehen. Laborleistungen wurden nur bei den Urologen als prägend angesehen, weil ihr Anteil am Honorar 14 % ausmachte. Dieses Vorgehen ist im Grundsatz mit der bisherigen Senatsrechtsprechung vereinbar. Zum Beschluss des BewA vom 18.2.2005 hat der Senat entschieden, dass die Bereinigung um Umsätze aus belegärztlicher Behandlung, Pauschalerstattungen des vertraglich vereinbarten Kapitels U, Dialysesachkosten, Laborleistungen, regional vereinbarte Kostenerstattungen sowie Honorare aus Modellvorhaben zu respektieren sei (BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 43). Im hier zu beurteilenden Beschluss hat der EBewA demgegenüber Umsätze aus regionalen Vereinbarungen sowie bei den Urologen auch die Laborkosten berücksichtigt. Nach den Angaben des Beigeladenen zu 2. hätte sich anstelle von 91 549 Euro ohne die Bereinigung ein Vergleichsertrag in Höhe von 96 195 Euro ergeben.
Soweit der Kläger bemängelt, dass infolge dieser Grenzziehung auch nach der Modellrechnung nicht voll ausgelastete Praxen berücksichtigt worden seien, trifft dies zu. Für die Umsatzklasse mit mehr als 125 000 Euro Einnahmen aus vertragspsychotherapeutischer Tätigkeit standen nach den Angaben des Beigeladenen zu 2. aber nur 18 Datensätze zur Verfügung, während für die Umsatzklasse von > 83 000 Euro noch 123 Datensätze ausgewertet werden konnten. Da es sich bei dem Umsatz einer voll ausgelasteten Praxis um eine Modellrechnung handelt und nicht um einen rechtlich verbindlichen Soll-Umsatz, besteht keine Verpflichtung des EBewA, die Ermittlung der empirischen Personalkosten allein an voll ausgelasteten Praxen vorzunehmen. Das dürfte praktisch wohl auch kaum möglich sein. Dementsprechend hat der Senat am 28.6.2017 gebilligt, dass der EBewA die höchste von drei Umsatzklassen für die Ermittlung der empirischen Kosten herangezogen hat (vgl Urteile vom 28.6.2017 - B 6 KA 29/17 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - RdNr 31 und - B 6 KA 36/16 R - RdNr 40).
Der EBewA hätte aber berücksichtigen müssen, dass ab dem 1.4.2012 und damit zeitlich deutlich vor dem Jahr 2013 eine Erhöhung der Tarifgehälter erfolgt war (DÄ 2012, A-603). Nach der Rechtsprechung des Senats vom 28.6.2017 (vgl BSG Urteile - B 6 KA 29/17 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - RdNr 44 f und B 6 KA 36/16 R RdNr 53 f) waren für die ab dem 1.1.2013 geltenden Regelungen die Daten einzubeziehen, die vor diesem Zeitpunkt vorlagen. Hier war bereits seit dem 2. Quartal 2012 aufgrund des geänderten Gehaltstarifvertrages nicht mehr von Personalkosten in Höhe von 14 993 Euro auszugehen, weil sich der Ausgangsbetrag von 1895 Euro auf 1950 Euro erhöht hatte, was einem Anstieg von ca 3 % entspricht. Nach der bisherigen Berechnung hätte dies Personalkosten in Höhe von gerundet 15 432 Euro ergeben (1950 x 13 = 25 350 + (25 350 x 21,75 : 100) = 30 864 : 2 = 15 432). Diesen Betrag hätte der EBewA bei prospektiver Betrachtung und Anwendung der von ihm gewählten Maßstäbe als normative Personalkosten für das Jahr 2013 berücksichtigen müssen. Zwar gibt es, wie der Beigeladene zu 2. zutreffend ausführt, keine gesetzliche Pflicht des BewA, die Kostensätze in jedem Jahr neu festzusetzen. Wenngleich der BewA nicht alle Daten verwerten muss, die ihm zum Zeitpunkt seiner Entscheidung bekannt sind, ist aber zu fordern, dass er - unabhängig vom Zeitpunkt seiner Entscheidung - jeweils die Daten zur Kenntnis nimmt und bewertet, die vor dem Beginn des Zeitraums vorlagen, für den die Festsetzung gelten soll (vgl BSG Urteile vom 28.6.2017 - B 6 KA 29/17 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - RdNr 44 und B 6 KA 36/16 R RdNr 53). Das hat der EBewA für die Jahre 2007 und 2008 auch selbst so gesehen. Nicht ausgeschlossen ist damit, dass bei einer Bewertung, die tatsächlich prospektiv für einen zukünftigen Zeitraum erfolgt, eine Regelung für einen längeren Zeitraum als ein Jahr getroffen wird. Erst wenn Veränderungen dann eine Reaktionspflicht hervorrufen, muss eine Überprüfung erfolgen. Setzt der (E)BewA indes Werte für zurückliegende Zeiträume fest, ist für jedes Jahr zu prüfen, ob - nach der im Beschluss gewählten Berechnungsweise - zu den einzelnen Berechnungsfaktoren bereits vor dem Geltungszeitraum neuere Erkenntnisse vorliegen. Es handelt sich bei einer Gehaltssteigerung um 3 % auch nicht um eine von vornherein zu vernachlässigende Größenordnung, die wegen ihrer Geringfügigkeit nicht zu einer Änderung führen könnte. Der EBewA wird daher die nach dem für das Jahr 2013 geltenden Tarifvertrag höheren Personalkosten seiner erneuten Beschlussfassung zugrunde zu legen haben.
Es ist dem EBM-Ä auch nicht fremd, dass Leistungen in Abhängigkeit von der Häufigkeit ihrer Erbringung unterschiedlich vergütet werden. Der Beigeladene zu 2. hat in diesem Zusammenhang auf die Präambel 3.2.1.2 EBM-Ä - versorgungsbereichsspezifische Vorhaltung/ärztlich angeordnete Hilfeleistungen - hingewiesen, nach der der Ansatz bestimmter GOP eine Mindestzahl von Behandlungsfällen im Quartal voraussetzt. Der Senat hat die Berücksichtigung der Kostendegression bei steigender Leistungsmenge ebenso gebilligt (vgl SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 32; s auch Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 4/16 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 10 RdNr 31) wie eine zusätzliche Vergütung für die wirtschaftliche Erbringung und Veranlassung von Laborleistungen (Wirtschaftlichkeitsboni: BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 9). Er hat den BewA auch für berechtigt gehalten, das ärztliche Leistungsverhalten durch solche ergänzenden Bewertungsformen zu steuern, die sich nicht als Abstaffelung oder als Obergrenze qualifizieren lassen (BSG SozR 4-5531 Nr 06225 Nr 1 RdNr 30: Zuschlag zur augenärztlichen Grundpauschale für ausschließlich konservativ tätige Augenärzte). Entgegen der Auffassung des Klägers schließt § 87 Abs 2 S 3 SGB V, wonach die Bewertung der Leistungen so festgelegt werden kann, dass sie ab einem bestimmten Schwellenwert mit zunehmender Menge sinkt, andere Steuerungsmechanismen nicht aus. Auch mit den Strukturzuschlägen bezweckt der BewA eine Leistungssteuerung. Allerdings geht es nicht - wie sonst zumeist - darum, die Menge der abgerechneten Leistungen zu begrenzen, sondern umgekehrt darum, gerade einen Anreiz zu setzen für eine Ausweitung des Leistungsangebots je Psychotherapeut. Das ist angesichts der bekannten, von langen Wartezeiten von Patienten einerseits und nicht voll ausgefüllten Versorgungsaufträgen der Leistungserbringer andererseits geprägten Situation in der psychotherapeutischen Versorgung, ein legitimes Steuerungsziel. Wenn mit den Zuschlagsziffern auch auf eine Professionalisierung der Praxisstruktur, etwa hinsichtlich der Erreichbarkeit für Nachfragen von Patienten oder Ärzten und Krankenkassen, hingewirkt wird, ist dies gewollt und sachgerecht.
e) Unter dem Gesichtspunkt der Gleichbehandlung bestehen auch keine Bedenken im Hinblick auf Ziffer 1.4 des Beschlusses vom 22.9.2015. Danach setzt die KÄV die GOP 35251 und 35252 EBM-Ä im Quartal als Zuschläge zu allen abgerechneten Leistungen nach den GOP 35200 bis 35225 EBM-Ä zu. Die Bewertung der zugesetzten GOP wird jeweils mit einer Quote multipliziert, die sich daraus ergibt, dass die Differenz zwischen der abgerechneten Gesamtpunktzahl des Vertragsarztes bzw. -therapeuten des Abschnitts 35.2 EBM-Ä und der in den Zuschlagsziffern geforderten Mindestpunktzahl in ein Verhältnis zur abgerechneten Gesamtpunktzahl der GOP 35200 bis 35225 EBM-Ä des Vertragsarztes bzw -therapeuten gesetzt wird. Wie sich aus dem Wortlaut "wird wie folgt umgesetzt" und den Erläuterungen des Beigeladenen zu 2. ergibt, dient diese Regelung insbesondere der gleichmäßigen Verteilung der Kosten auf die Krankenkassen. Ziffer 1.3. des Beschlusses bestimmt insofern eindeutig, dass die Strukturzuschläge von den Leistungserbringern erst berechnungsfähig sind, sobald im Abrechnungsquartal die erforderliche Gesamtpunktzahl erreicht ist. Wenn zur Umsetzung dieser Regelung zunächst eine Zurechnung der Zuschläge zu allen GOP 35200 bis 35225 EBM-Ä erfolgt, bedingt dies in der Folge eine Quotierung der Punktzahl aller Zuschläge, um die im EBM-Ä vorgesehene Bewertung der die Mindestpunktzahl übersteigenden Leistungen zu erreichen.
b) Auch die Quotierung der nach dem HVM zu zahlenden Zuschläge (im Quartal II/2013: 92,59 %) ist nicht zu beanstanden. Nach Ziffer 3a des Beschlusses der Vertreterversammlung vom 22.2.2014 wurde der HVM für die Zeit vom 1.1.2013 bis 31.12.2013 in Ziffer 2.2 ergänzt. Zur Verbesserung der Versorgung standen für die Quartale des Jahres 2013 zusätzlich außerhalb der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) 11 Millionen Euro für die Zahlung von Zuschlägen für besonders förderungswürdige Leistungen zur Verfügung. Dieser Betrag wurde gleichmäßig auf die vier Quartale des Jahres 2013 aufgeteilt. Der auf den fachärztlichen Versorgungsbereich entfallende Teil wurde zwischen den Arztgruppen im Verhältnis des innerhalb der MGV abgerechneten Leistungsbedarfs im aktuellen Abrechnungsquartal des Jahres 2013 aufgeteilt. Der ermittelte Betrag wurde bei den Psychologischen Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, Fachärzten für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie und anderen ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzten zusammengefasst. Wurde der zur Verfügung gestellte Betrag überschritten, erfolgte eine einheitliche Quotierung. Die Zuschläge betrugen 0,25 Euro für Leistungen nach den GOP 22220 und 23220 EBM-Ä (jeweils Psychotherapeutisches Gespräch).
4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger 4/5 der Kosten des Rechtsstreits in beiden Instanzen zu tragen (§ 155 Abs 1 VwGO). Als zu einem geringen Teil unterlegene Revisionsführer tragen die Beklagte und der Beigeladene zu 2. 1/5 der Kosten des Revisionsverfahrens (§ 159 S 2 VwGO). Die Kosten des erstinstanzlichen Verfahrens hat die Beklagte zu 1/5 allein zu tragen, da die Beigeladenen vor dem SG keinen Antrag gestellt haben. Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen zu 1. ist nicht veranlasst, weil sie keine Anträge gestellt hat.