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Timestamp: 2020-08-10 19:39:45+00:00
Document Index: 123240179

Matched Legal Cases: ['art. 1173', 'art. 5', 'art. 3', 'art. 1', 'art. 32', 'art. 1', 'art. 7', 'art. 7', 'art. 7', 'art. 2679', 'art. 1218', 'art. 2697']

Magistrato ordinario - 29 ottobre 2019 - Concorso per 310 posti - Iurisprudentia
Magistrato ordinario – 29 ottobre 2019 – Concorso per 310 posti
AVVISO 24 luglio 2020 - RINVIATI GLI SCRITTI DEL CONCORSO IN MAGISTRATURA
La materia della responsabilità medica costituisce una vera e propria “fucina” del diritto di fonte legislativa e giurisprudenziale, tant’è che, come sovente accade quando si discorre di sottosistemi della responsabilità civile, anch’essa, per la delicatezza dei profili involti, ha assunto i connotati di un “satellite sperimentale di ingegneria sociale”. La giurisprudenza, tra le varie questioni attenzionate in quest’ambito, si è diffusa in particolare su quella concernente la violazione degli obblighi informativi gravanti sul sanitario e la responsabilità che ne deriva.
Il rapporto medico-paziente, in passato, era segnato da un forte protagonismo del primo soggetto, considerato depositario di conoscenze non surrogabili e, pertanto, sostanzialmente arbitro della relazione intercorrente con il paziente. A siffatta concezione paternalistica dei rapporti di cura corrispondeva una forte svalutazione del ruolo del consenso informato, oltre che una coerente ricostruzione della responsabilità del medico in termini extracontrattuali.
Tale gerarchia dei rapporti tra medico e paziente iniziò ad essere sconfessata agli albori degli anni Novanta, quando, parallelamente al progresso scientifico e al moltiplicarsi delle occasioni di intervento del medico, il legislatore e la giurisprudenza cominciarono a mostrarsi più sensibili alle istanze di protezione del paziente: e, così, da un lato la previa acquisizione del consenso informato assunse un’importanza sempre crescente; dall’altro, superata l’ormai vetusta lettura dell’art. 1173 c.c. quale norma meramente programmatica e non precettiva, la giurisprudenza riconobbe nel momento relazionale tra medico e paziente un “contatto sociale” qualificato da assoggettare alla disciplina della responsabilità contrattuale, che, a ben vedere, meglio si attaglierebbe a un rapporto non occasionale instaurato tra soggetti determinati.
La necessità che il rapporto medico-paziente si dispieghi alla luce di un consenso informato preventivamente prestato dal sottoposto alle cure è oggi espressamente sancita nell’art. 5 della Convenzione di Oviedo del 1997 e nell’art. 3, comma 2, primo alinea della Carta di Nizza. L’obbligo informativo in parola è altresì proclamato agli artt. 1, 3 e 5 della l. n. 219/2017, recante norme in materia di consenso informato e disposizioni anticipate di trattamento.
L’art. 1, comma 1, l. n. 219/2017, in cui culmina l’evoluzione giurisprudenziale tesa alla progressiva esaltazione della funzione assolta dal consenso informato, in linea con il disposto dell’art. 32, comma 2, Cost. dichiara illecito ogni trattamento sanitario iniziato o proseguito senza l’acquisizione del consenso libero e informato della persona interessata.
Il comma 3 dell’art. 1, più nel dettaglio, definisce il consenso informato come il diritto di ogni persona di conoscere le proprie condizioni di salute e di essere informata in modo completo, aggiornato e a lei comprensibile riguardo alla diagnosi, alla prognosi, ai benefici e ai rischi degli accertamenti diagnostici e dei trattamenti sanitari, nonché riguardo alle possibili alternative e alle conseguenze dell’eventuale rifiuto delle cure.
Il consenso informato, secondo la Consulta, costituisce un diritto fondamentale della persona enucleabile dagli artt. 2, 13 e 32 Cost. Per consolidato orientamento pretorio, inoltre, la manifestazione del consenso del paziente al trattamento sanitario integrerebbe l’esercizio di un autonomo diritto soggettivo all’autodeterminazione, il quale, benché connesso al diritto alla salute, va tenuto distinto da questo sul piano sostanziale.
Il legislatore non ha fornito indici che orientino l’interprete nel chiarire che natura abbia la responsabilità del medico in caso di inosservanza degli obblighi informativi su di lui incombenti. È indubbio che, là dove le parti abbiano siglato un contratto di cura, il medico sia obbligato, oltre che alla somministrazione della terapia, anche a fornire al paziente ogni informazione utile a che questo aderisca consapevolmente al piano terapeutico, quantunque detta prestazione non sia stata specificamente dedotta in contratto. In tal caso, perciò, la responsabilità da inadempimento degli obblighi informativi non può che essere contrattuale.
Qualora, di contro, paziente e medico non abbiano stipulato alcun contratto, gli obblighi informativi facenti capo al sanitario parrebbero scaturire dal “contatto sociale” qualificato, dall’intima relazione, cioè, innestatasi tra i due una volta che il paziente abbia riposto affidamento nella sua qualifica professionale, e, dunque, nella sua capacità di pronosticare gli esiti del trattamento. Anche in questa ipotesi, allora, la lesione del consenso informato dovrebbe dare luogo all’applicazione delle norme in materia di responsabilità contrattuale.
Tale ultimo inquadramento, si badi, non sarebbe smentito dall’art. 7, comma 3, l. n. 24/2017 (c.d. legge Gelli-Bianco), il quale, stabilendo che “l’esercente la professione sanitaria […] risponde del proprio operato ai sensi dell’articolo 2043 del codice civile”, ha esplicitamente attribuito natura extracontrattuale alla responsabilità del sanitario che non abbia agito nell’adempimento di un’obbligazione “contrattuale” assunta con il paziente, nel solco dell’opzione già espressa dal d.l. n. 158/2012 (noto come Decreto Balduzzi). Non è escluso, invero, che la responsabilità cui fa riferimento l’art. 7 sia solo quella da malpractice (da, vale a dire, erronea selezione del protocollo terapeutico da seguire o sua esecuzione) e non anche quella derivante dall’inosservanza degli obblighi informativi da parte del medico.
Un’eccezione potrebbe essere rappresentata dal caso della violazione del presunto dissenso del paziente, seguita da un pregiudizio non patrimoniale specificamente allegato cui si accompagna anche un danno biologico da malpratice; allorché paziente e medico non abbiano concluso alcun contratto, infatti, il sanitario dovrebbe rispondere dei danni conseguenti alla lesione del diritto all’autodeterminazione del paziente in via aquiliana, poiché, concorrendo la colpa del medico e l’omessa informativa entrambe alla causazione del danno alla salute, sarebbe incoerente sottoporre l’azione promossa ex art. 7, comma 3, l. n. 24/2017 e quella volta al risarcimento del danno all’autodeterminazione a due distinti regimi.
Preme, in tale prospettiva, rammentare che, affasciando il rapporto medico-paziente una serie di obbligazioni tutte strumentalmente connesse, nonostante la diversità degli interessi salvaguardati dalla previsione di obblighi terapeutici e di obblighi informativi l’inadempimento di questi ultimi ben potrebbe incasellarsi tra le cause concorrenti determinative del danno-conseguenza rappresentato dal pregiudizio alla salute del paziente (c.d. plurioffensività della condotta del sanitario che non acquisisce il consenso informato del paziente rispetto ad un dato trattamento medico-chirurgico).
Come sostenuto in una delle sentenze del c.d. “decalogo di San Martino” dell’11 novembre 2019 della Corte di Cassazione, se si accerta che il paziente, qualora adeguatamente informato dei rischi non imprevedibili del trattamento terapeutico, avrebbe nondimeno prestato il proprio consenso a quello specifico intervento, l’omissione ad opera del sanitario degli obblighi informativi cui è tenuto non potrebbe fondare alcuna pretesa risarcitoria, dato che essa si risolverebbe a monte in un comportamento non idoneo a cagionare alcun danno-evento.
Ove, invece, risulti che il paziente avrebbe rifiutato di sottoporsi al trattamento, l’omessa informativa acquista rilevanza causale nella produzione finale del danno-conseguenza. Il danno alla salute rimonterebbe qui già alla violazione del diritto all’autodeterminazione del paziente (il quale, infatti, se adeguatamente reso edotto dei rischi dell’intervento non vi si sarebbe sottoposto, e, dunque, non avrebbe riportato alcun danno), oltre che, ovviamente, essere determinato dalla susseguente condotta inesatta tenuta dal sanitario. Ne consegue, quale logico corollario, che in tale ipotesi andrebbe riconosciuto al paziente il diritto al risarcimento sia del danno biologico che di quello da lesione del diritto all’autodeterminazione, il quale, però, alla stregua del primo, per andare ristorato deve essere specificamente provato dal paziente, non potendo trovare accoglimento nell’odierno sistema della responsabilità civile in funzione ripristinatoria-compensativa la teoria della risarcibilità del danno in re ipsa.
Quante volte, poi, il danno alla salute sia stato cagionato da una condotta non colposa del medico, tenuta nel corso di un intervento al quale il paziente si sarebbe sottratto se debitamente informato delle possibili complicanze, il sanitario dovrebbe poter essere chiamato a risarcire per un verso il danno da violazione del consenso informato, e, per l’altro, quello conseguente alla lesione della salute del paziente, malgrado l’assenza di colpa. E, infatti, nell’ipotesi in commento, l’inosservanza da parte del medico dei suoi doveri informativi si pone quale antecedente del danno all’integrità psico-fisica del paziente, atteso che, se egli avesse comunicato a quest’ultimo i rischi di quello specifico intervento, esso non sarebbe mai stato realizzato in quelle modalità e il paziente non avrebbe riportato alcun pregiudizio.
Va precisato, inoltre, che l’esito eventualmente fausto del trattamento terapeutico non vale ex se ad escludere qualsivoglia pretesa risarcitoria del paziente non correttamente informato. Colgono nel segno, invero, quanti ad esempio evidenziano che all’omessa informazione sulla possibilità di differire la data dell’intervento potrebbe seguire la perdita da parte del paziente di un’occasione lavorativa nel frattempo profilatasi: pregiudizio, questo, che va risarcito in virtù della funzione compensativa (e ri-allocativa del danno) della responsabilità civile.
È appena il caso di interrogarsi in ordine alla trasmissibilità agli eredi del diritto del paziente al risarcimento del danno da lesione del consenso informato, allorquando il relativo credito non sia stato riscosso dal suo titolare perché morto anzitempo. Sul punto viene in soccorso la giurisprudenza stratificatasi in tema di danno biologico terminale, tanatologico e catastrofale.
Ove il decesso si sia verificato immediatamente o dopo brevissimo tempo dalle lesioni personali inferte dal medico nel corso del trattamento, ad avviso degli ermellini alcun diritto al risarcimento del danno c.d. tanatologico si trasmetterebbeiure hereditatis ai congiunti superstiti. Ciò in quanto tale diritto sarebbe di fatto “adespota”, dovendo, in ipotesi, sorgere nel momento esatto della morte di colui che ne vanterebbe la titolarità; la sofferenza che la morte reca con sé, oltretutto, presuppone, per poter essere avvertita, un intervallo di vita apprezzabilmente lungo tra le lesioni inferte e l’exitus di chi le subisce.
La Suprema Corte, pertanto, in numerose sentenze ha riconosciuto la risarcibilità del solo danno biologico terminale e di quello morale terminale (c.d. danno catastrofale). Il primo si sostanzierebbe nella sofferenza fisica percepita durante il lasso temporale tra le lesioni e la morte, là dove il secondo si invererebbe nella cosciente realizzazione da parte del moribondo dell’appropinquarsi della stessa (nella, cioè, c.d. lucidità agonica).
Facendo applicazione di tali coordinate ermeneutiche alla risarcibilità iure hereditatis dei danni da violazione del consenso informato, dovrebbe concludersi nel senso che se il decesso intervenuto all’esito di un trattamento rispetto al quale consti il presunto dissenso del paziente sia occorso dopo un apprezzabile lasso temporale dalle lesioni, il diritto al risarcimento del danno da mancata acquisizione del consenso previo si trasmette agli eredi; qualora, per converso, la morte si sia verificata nell’immediatezza del trattamento sanitario, allora, per le ragioni suesposte, andrebbe rigettata una tale pretesa risarcitoria avanzata dai congiunti.
Questi rilievi, si tenga presente, ben si coniugano con il rapporto di reciproca strumentalità intercorrente tra le obbligazioni di cura e quelle informative del medico. E, difatti, non essendo per la giurisprudenza ristorabile il danno non patrimoniale da perdita della vita (danno tanatologico), non può a fortiori considerarsi risarcibile il danno da violazione del consenso informato quando tra lesioni e morte non si frapponga un lasso di tempo apprezzabile, giacché una congrua informativa resa al paziente è funzionale alla sua libera adesione ad un trattamento volto proprio al miglioramento delle sue condizioni di salute.
Resta fermo, ad ogni modo, il diritto dei congiunti al risarcimento iure proprio del danno da perdita o da lesione del rapporto parentale, che, tuttavia, afferiscono alla menomazione del diritto alla salute e non già all’autodeterminazione. La Cassazione, onde evitare duplicazioni risarcitorie, sulla scia di quanto già affermato dalle SS.UU. di San Martino dell’11 novembre 2008 predica la non cumulabilità del danno morale con quello da perdita del rapporto parentale. Deve, nella medesima prospettiva, escludersi che al congiunto superstite possano liquidarsi iure proprio sia il danno da perdita del rapporto parentale che quello esistenziale, inglobando il primo già lo stravolgimento delle abitudini di vita quotidiana.
Occorre, altresì, esaminare la fattispecie di un trattamento sanitario cui ha fatto seguito il peggioramento delle condizioni di vita del paziente e la successiva morte, quando le risultanze della CTU all’uopo espletata in giudizio non siano in grado di stabilire con certezza se, in assenza dell’intervento terapeutico, l’evento morte si sarebbe verificato più avanti nel tempo o all’esito di minori sofferenze. Il danno-evento, in tal caso, corrisponderebbe al sacrificio per il paziente della possibilità di vivere più a lungo o di beneficiare di una vita migliore; esso, se foriero di danni-conseguenza, può essere fatto valere (per forza di cose) iure hereditatis dai familiari superstiti, purché, però, abbia i caratteri dell’apprezzabilità, serietà e consistenza, superando una soglia minima di tollerabilità illuminata dai doveri di solidarietà.
La chance medica, va sottolineato, diversamente da quella patrimoniale si incunea su una preesistente situazione sfavorevole in cui irrompe la figura del medico, il quale, prima ancora di cancellarla colposamente, crea per il paziente una possibilità di miglioramento. Se, inoltre, il sanitario dovesse aver fornito al richiedente le cure un’informativa incompleta, la chance sacrificata coinciderebbe con la perdita per il paziente della possibilità di optare per soluzioni terapeutiche alternative che gli avrebbero consentito di vivere più a lungo: circostanza, questa, che, se provata e fonte di danni (anch’essi da provare), legittimerebbe gli eredi a promuovere un’azione risarcitoria nei confronti del medico inottemperante ai suoi obblighi informativi.
L’incertezza eventistica, secondo quanto puntualizzato dalle sentenze San Martino-bis dell’11 novembre 2019, è idonea ad incidere sulla sola individuazione del danno risarcibile (quello, ossia, discendente ora dalla perdita anticipata della vita o della chance di sopravvivere più a lungo, ora dalla lesione del diritto alla salute e/o all’autodeterminazione). La risarcibilità, in altre parole, della chance perduta presuppone positivamente provato il nesso di causalità tra la condotta del medico e l’evento dannoso, non potendo la perdita di chance rappresentare un grimaldello attraverso cui ottenere la liquidazione del danno alla salute quante volte non sia stato possibile provare il nesso eziologico tra trattamento malamente eseguito e detto danno.
Vanno, dunque, superate entrambe le teorie della chance “eziologica” e “ontologica”: la prima, infatti, confonde l’accertamento del nesso di causalità con la prova del danno; la seconda, invece, evoca una fattispecie di danno in re ipsa del tutto slegata dalla prova delle conseguenze risarcibili. L’incertezza del grado con cui la condotta del sanitario ha impattato sulle aspettative di vita del paziente, allora, è cosa diversa dalla causa dell’evento rimasta indimostrata perché ignota. Tale osservazione consente di progredire verso la trattazione del riparto dell’onere probatorio nella materia de qua.
Ad opinione della giurisprudenza degli ultimi anni, il paziente, oltre che provare i danni lamentati, deve anche dare prova della sussistenza del nesso di causalità – giuridica, ma, prima ancora – materiale tra condotta del medico e danno-evento, indipendentemente dalla natura aquiliana o contrattuale della responsabilità che intende far valere. Secondo una pronuncia della Cassazione del 2017, infatti, anche nelle cause di responsabilità medica il rapporto eziologico è elemento costitutivo del diritto al risarcimento dei danni, sicché questo deve essere in ogni caso provato da colui che asserisce esserne titolare giusta il disposto dell’art. 2679 c.c., senza, peraltro, si possa sul punto invocare il principio della vicinanza della prova.
Quale immediata conseguenza di tale impostazione, il rischio della causa ignota incombe allora sul danneggiato (pazienti o congiunti superstiti), che, ove mai non riuscisse a provare il nesso di causalità tra la condotta del medico e l’esito infausto, vedrà rigettata la sua domanda. Restano ferme, beninteso, le ipotesi in cui la sussistenza del nesso eziologico materiale è per sua natura presunta, come quando la prestazione cui è chiamato il sanitario è routinaria – ipotesi, peraltro, nella pratica piuttosto numerose.
Non sfugge agli ermellini che la tesi ora illustrata sembra contraddire gli enunciati contenuti nelle SS.UU. di San Martino dell’11 novembre 2008. Il contrasto, tuttavia, sarebbe solo apparente, poiché non è affatto vero, come da taluno obiettato, che, nelle pieghe delle sentenze di quell’anno, le Sezioni Unite avevano inteso discorrere di presunzione di nesso di causalità materiale (e, perciò, di non necessità per il paziente di provare l’eziologia del danno-evento). Più semplicemente, già allora era stato affermato che il paziente è tenuto a dimostrare il nesso di causalità materiale, là dove, invece, il medico è onerato della corrispondente prova liberatoria, consistente nella causa sopravvenuta non imputabile ex art. 1218 c.c., con sopportazione del rischio della relativa causa ignota interruttiva del nesso di causalità.
L’indirizzo propugnato dalla giurisprudenza più recente, d’altronde, si confà alla nuova disciplina della responsabilità medica introdotta dapprima nel 2012 dal Decreto Balduzzi e poi modificata nel 2017 dalla legge Gelli-Bianco. Essa, per sdrammatizzare il pericolo di ricorso a non commendevoli pratiche di medicina difensiva, si propone di alleggerire la posizione processuale – in termini di riparto dell’onere probatorio – del medico, qualificando la responsabilità del sanitario come aquiliana in assenza di contratto e ponendo con la sua formulazione un argine invalicabile alla rievocazione della responsabilità da contatto sociale.
Quanto alla prova del nesso di causalità riferito alla lesione del diritto all’autodeterminazione, poiché la rilevanza causale dell’omissione informativa dipende dall’alternativa tra consenso e dissenso, l’allegazione dei fatti dimostrativi – anche per presunzioni – della scelta che il paziente avrebbe effettuato, da ricostruirsi mediante un giudizio controfattuale, è elemento che integra l’onere probatorio del nesso di causalità tra inadempimento e danno-evento, in base al criterio di riparto di cui all’art. 2697 c.c. e di quello di vicinanza della prova.
Se si domanda il risarcimento di un danno-conseguenza diverso da quello dovuto alla lesione della salute, per ipotesi assente, la disciplina applicabile si è detto dovrebbe essere quella della responsabilità contrattuale (da contatto sociale qualificato). Il danneggiato, perciò, dovrà provare che se fosse stato adeguatamente edotto sui possibili risvolti dell’operazione non vi si sarebbe sottoposto – e, per questa via, il nesso di causalità materiale tra condotta del sanitario e violazione del diritto all’autodeterminazione –, oltre che il danno-conseguenza diverso da quello biologico. Il sanitario, dal canto suo, potrà provare soltanto che quel danno-conseguenza non era prevedibile, e, dunque, che esso non sarebbe stato in ogni caso prospettato al paziente anche qualora avesse osservato i propri obblighi informativi.
Nell’ipotesi in cui, di contro, si faccia questione sia del danno biologico che di quello derivante dalla lesione del diritto all’autodeterminazione, dovendosi, come più sopra precisato, in assenza di contratto applicare la disciplina della responsabilità extracontrattuale, il paziente dovrà dare prova di tutti gli elementi dell’illecito aquiliano, e il medico andrà esente da responsabilità allorquando riesca a fornire la prova liberatoria dell’aver agito diligentemente. Se, nondimeno, la condotta del medico non è colposa, la prova liberatoria coinciderà per il sanitario con la dimostrazione dell’imprevedibilità delle conseguenze dannose, le quali, stante il loro carattere inopinato, non sarebbero comunque state prospettate al paziente.