Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=BSGE%20102,%20181
Timestamp: 2019-05-20 07:58:51
Document Index: 131588407

Matched Legal Cases: ['§ 109', '§ 109', '§ 39', '§ 109', '§ 276', '§ 109', '§ 137', '§ 109', '§ 2', '§ 27', '§ 109', '§ 109', '§ 137', '§ 109', '§ 137', '§ 39', '§ 109', '§ 109', '§ 17', '§ 109', '§ 109', '§ 109', '§ 109', '§ 109', '§ 39', '§ 39', '§ 109', '§ 39', '§ 39', '§ 39', '§ 109', '§ 109', '§ 17', '§ 109', '§ 204', '§ 301', '§ 39', '§ 109', '§ 275']

BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R - dejure.org
https://dejure.org/2008,2025
BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R (https://dejure.org/2008,2025)
BSG, Entscheidung vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R (https://dejure.org/2008,2025)
BSG, Entscheidung vom 16. Dezember 2008 - B 1 KN 3/08 KR R (https://dejure.org/2008,2025)
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Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer Krankenhausbehandlung - Einschätzungsprärogative des Krankenhausarztes - Vergütung nur bei Erforderlichkeit der Behandlung - Ermittlung zur Erforderlichkeit von Amts wegen
Krankenversicherung; Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer Krankenhausbehandlung; Einschätzungsprärogative des Krankenhausarztes; Vergütung nur bei Erforderlichkeit der Behandlung; Ermittlung zur Erforderlichkeit von Amts wegen
Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer Krankenhausbehandlung - Einschätzungsprärogative des Krankenhausarztes - Vergütung nur bei Erforderlichkeit der Behandlung -Ermittlung zur Erforderlichkeit von Amts wegen
Kurznachricht zu "Anmerkung zum Urteil des BSG vom 16.12.2008, Az.: B 1 KN 3/08 KR R (Abrechnungsstreit/Krankenhausbehandlung)" von Dr. Andreas Penner, original erschienen in: SGb 2010, 96 - 106.
SG Halle, 07.10.2004 - S 8 KN 88/04
BSGE 102, 181
Es muss nach rechtlichem Hinweis (vgl dazu BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 25) nach den Grundsätzen der objektiven Beweislast zur Versagung des Vergütungsanspruchs führen, wenn - wie regelmäßig - dessen Anspruchsvoraussetzungen dem Grunde oder der Höhe nach im Streit sind (…vgl zur objektiven Beweislast BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 18 mwN) .
Das Gesetz zielt darauf ab, bestehende Ungleichgewichte aufgrund des Informationsgefälles zwischen Krankenhaus und KK durch diese Informationsgebote auszugleichen, und lehnt zudem die Vermutung für die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung ab (…vgl dazu BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 29; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, LS 3 und RdNr 20 bis 22 mwN;… BSGE 116, 130 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 6, RdNr 20 mwN;… BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 21).
Die Leistungen der zur Versorgung der GKV-Versicherten zugelassenen Krankenhäuser müssen nach der Rspr des erkennenden Senats grundsätzlich bereits dem Qualitätsgebot genügen, um überhaupt zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abrechenbar zu sein (…stRspr, vgl BSG SozR 4-2500 § 137 Nr. 6 RdNr 30;… BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 14;… BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 15 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 18 RdNr 23; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 16;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 137 Nr. 7 RdNr 13 mwN;… grundlegend BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 6, RdNr 52 f unter Aufgabe von BSGE 90, 289 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1, auch zur Berücksichtigung grundrechtskonformer Auslegung; vgl auch Hauck, GesR 2014, 257, bei Fn 107 mwN) .
Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 15;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 RdNr 9) .
Insoweit gilt im Ergebnis nichts anderes als bei früheren Abrechnungen nach der Bundespflegesatzverordnung - BPflV - (…vgl dazu zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13 RdNr 10 ff, 15 ff; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15 RdNr 13 ff) .
Der Klägerin war es nicht verwehrt, sich rechtzeitig auf die fehlende Erforderlichkeit zweier Aufenthalte zu berufen (vgl zB BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 38) .
Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 18 ff;… BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, RdNr 16;… BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4, RdNr 14) .
Dabei ist eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen, bei der den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommt (vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 18;… BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, RdNr 16;… BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4, RdNr 14) .
Unter diesen Umständen hat für den Senat kein Anlass bestanden, die in der Sphäre der Klägerin wurzelnden persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse weiter aufzuklären (vgl. BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 - B 1 KN 3/08 KR R - BSGE 102, 181 - juris Rdnr. 24 f.).
Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses und dazu korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entstehen - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 15;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 RdNr 9;… BSG SozR 4-7610 § 204 Nr. 2, RdNr 8) .
Das Gesetz zielt gerade darauf ab, bestehende Ungleichgewichte auszugleichen, etwa das Informationsgefälle zwischen Krankenhaus und KK durch Informationsgebote (zB §§ 301, 276 Abs. 2 SGB V) und die Ablehnung einer Vermutung für die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung (…vgl dazu BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 29; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, LS 3 und RdNr 20-22 mwN) oder die Vorleistungspflicht des Krankenhauses durch das kompensatorische Beschleunigungsgebot (…vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 27).
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