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Timestamp: 2017-09-26 12:50:34
Document Index: 284716741

Matched Legal Cases: ['BGE', 'BGE', 'Art. 31', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 17', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 17', 'BGE']

K 144/02 12.11.2004
Z.________, 1975, Beschwerdeführerin,
Die 1975 geborene Z.________ ist bei der KPT/CPT Krankenkasse (nachfolgend KPT) krankenversichert. Gemäss Zahnschadenformular Befunde/Kostenvoranschlag vom 4. Juli 2001 diagnostizierte Dr. med. Dr. med. dent. S.________ bei der Versicherten pericoronale Infekte bei verlagerten Weisheitszähnen im Oberkiefer beidseits und entfernte die beiden Zähne. Mit Verfügung vom 20. November 2001 lehnte die KPT nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. E.________ die Übernahme der Behandlungskosten für die Entfernung der Weisheitszähne 18 und 28 bei Dr. med. Dr. med. dent. S.________ mangels Verlagerung der betreffenden Zähne ab. Gestützt auf eine erneute Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes hielt die Krankenkasse mit Einspracheentscheid vom 5. März 2002 an ihrem Standpunkt fest.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt Z.________ die Rückerstattung der Zahnbehandlungskosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Zur Begründung verweist sie auf die Angaben des behandelnden Arztes Dr. med. Dr. med. dent. S.________.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 129 V 4 Erw. 1.2), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 5. März 2002) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.
Das kantonale Gericht hat die massgebenden gesetzlichen Grundlagen über den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen (Art. 31 Abs. 1 KVG, Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV sowie Art. 17-19 KLV), namentlich für solche, die durch eine schwere nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems in Form verlagerter Zähne mit Krankheitswert (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV) bedingt sind, zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden. Richtig sind auch die Ausführungen zur Rechtsprechung über das Erfordernis eines qualifizierten Krankheitswertes in Art. 17 KLV (noch nicht in der Amtlichen Sammlung veröffentlichtes Urteil A. vom 19. August 2004, K 86/02; BGE 127 V 334 Erw. 5b und 336 Erw. 7a).
4.1 Der behandelnde Arzt diagnostizierte bezüglich der beiden oberen Weisheitszähne 18 und 28 eine sehr stark ausgeprägte Verlagerung sowie rezidivierende pericoronale Infekte, eine Denudierung von Zahnhals und Wurzeln der angrenzenden Zähne und eine Verdrängung der Nachbarzähne mit leichtem manifesten und mit hoher Wahrscheinlichkeit drohendem Engstand in der Oberkieferfront. Er entfernte daher die beiden Weisheitszähne.
4.2 Nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes lehnte die KPT eine Übernahme der Behandlungskosten ab, im Wesentlichen mit der Begründung, die Weisheitszähne 18 und 28 seien nicht verlagert, sondern lediglich retiniert. Sie seien an ihrem richtigen Ort leicht nach vorne gekippt gestanden, aber noch nicht durchgebrochen gewesen. Aufgrund der hohen Lage der Weisheitszähne könne davon ausgegangen werden, dass keine Verbindung zur Mundhöhle und somit auch keine pericoronalen Infekte bestanden hätten. Solche Infekte seien im Oberkiefer zudem äusserst selten und wenn überhaupt vorhanden, dann nicht beidseitig. Die Denudierung der Wurzeln der Zähne 17 und 27 stelle kein Problem dar, weil sich die parodontale Situation nach Durchbruch der Weisheitszähne wieder normalisiere. Die behauptete drohende Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung schliesslich sei hier nicht gegeben, weil bereits eine abgeschlossene Gebissentwicklung vorliege.
4.3 Die Vorinstanz würdigte die verschiedenen medizinischen Berichte und kam zum Schluss, dass aufgrund der überzeugenden, schlüssigen und nachvollziehbaren Ausführungen des Vertrauenszahnarztes davon auszugehen sei, dass die fraglichen Weisheitszähne nicht verlagert waren. Da bereits die erste Voraussetzung der Leistungspflicht zu verneinen sei, sei der ebenfalls umstrittene Krankheitswert nicht weiter zu prüfen.
4.4 Wie sowohl den Berichten des behandelnden Arztes wie auch denjenigen des Vertrauenszahnarztes zu entnehmen ist, standen die Weisheitszähne 18 und 28 der Versicherten sehr hoch und ihre Wurzeln reichten bis in die Kieferhöhle. Die Frage der Verlagerung kann jedoch offen bleiben, weil die Pathologie einerseits und die notwendigen Massnahmen zu deren Beseitigung oder Verringerung andrerseits für das Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes nicht ausreichen. Die Behandlung bestand im wesentlichen in der Entfernung der beiden Weisheitszähne. Damit konnte die Pathologie behoben werden, ohne dass ein Ersatz der entfernten Zähne oder andere aufwändige Massnahmen dazu notwendig geworden wären. Besondere Komplikationen werden weder geltend gemacht, noch ergeben sich aus den Akten irgendwelche Anhaltspunkte dafür. In Anbetracht der Rechtsprechung ist demzufolge der erforderliche qualifizierte Krankheitswert nicht gegeben, sodass die Verneinung der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu Recht erfolgt ist.