Source: http://www.marisaaizenberg.com/2018/10/rechazo-de-cobertura-de-prestaciones-no.html
Timestamp: 2018-12-18 17:35:35
Document Index: 212205867

Matched Legal Cases: ['artículo 11', 'artículo 2', 'artículo 1', 'artículo 19', 'artículo 20', 'artículo 39', 'artículo 11', 'artículo 11', 'artículo 39']

Dra. Marisa Aizenberg: Rechazo de cobertura de prestaciones no convencionales por parte de prepaga a favor de menor afiliado con discapacidad
Rechazo de cobertura de prestaciones no convencionales por parte de prepaga a favor de menor afiliado con discapacidad
Partes: L. U. c/ OSDE s/
En la Ciudad de Mendoza, a veintiún días del mes de junio de dos mil dieciocho, reunidas en la Sala de Acuerdo las Juezas de Cámara Silvina Miquel, Marina Isuani y Alejandra Orbelli, trajeron a deliberar para resolver en definitiva los autos Nº 252.539/53.569, caratulados: "L., U. C/ OSDE P/ MEDIDA AUTOSATISFACTIVA", originarios del Décimo Sexto Juzgado Civil de la Primera Circunscripción Judicial de Mendoza, venidos a esta instancia en virtud de los recursos de apelación interpuestos por OSDE y por la Asesora de Menores, a fs. 286/296 y 304/305 respectivamente, contra la resolución de fs. 275/281, y su aclaratoria de fs. 285.
Sobre tales bases y tras rechazar la excepción de incompetencia deducida por la demandada, consideró la magistrada que el niño que reclama posee Certificado de DiscapacidadLey 22.431 con diagnóstico "Gastrostomía Encefalopatía no especificada. Traqueotomía. Trastorno del desarrollo de las habilidades escolares, no especificado. Anormalidades de la marcha y de la movilidad", con orientación prestacional en "Estimulación tempranaPrestaciones de rehabilitaciónTransporte" (fs. 3). Valoró, en segundo término, que el Dr.Ramón Miguel Dorado, en su informe médico fisiátrico realizado al año y tres meses de edad, precisó el estado del paciente y destacó que: el menor refleja un buen estado general, mala postura de cabeza en relación al tronco, posee asistencia respiratoria y cánula traqueal, alimentado por gastrotomía/botón gástrico, alteración del tono muscular a predominio espástico, ausente equilibrio de sentado, severo retraso en lenguaje y palabra, fija la mirada pero no sigue objetos, y escasa respuesta auditiva. En cuanto a la propuesta terapéutica, contempló que ese médico indicó continuar con enfermería especializada las 24 hs. y con la KTR dos veces al día, por profesional con experiencia en manejo de la cánula traqueal y aspiraciones de las vías aéreas, estimulación kinesiológica neuromotora, fonoaudiología, terapia visual, estimulación auditiva, nutricionista, uso de elementos ortopédicos, estimulación magnética transcraneal, control fisiátrico y neurológico. Solicitó también prácticas de Osteopatía y de Acupuntura.
En especial contempló la juzgadora que, al responder a la pregunta acerca de los tratamientos que se aplican a S., el Dr. Dorado, como testigo, dijo que: ".el resultado ha sido positivo, favorable, le consta, porque se logró una reeducación del tono muscular, un mayor control y calidad de control cefálico, mayor y mejor calidad a las respuestas a los estímulos auditivos, disminución en la frecuencia de las crisis convulsivas, mayor excursión o ampliación de los rangos articulares, mejor funcionalidad de la oxigenación de los tejidos, mejor estado nutricional, entre otras cosas, su estado general mejoró. Había mejor tolerancia a las terapias, menor fatiga, menor disnea" (fs. 198vta8ª ampl.).
En plano paralelo, discrepó con la demandada en cuanto a que no corresponde otorgar cobertura al 100%, porque el actor ha optado por prestadores particulares. Adujo que la norma del art. 39 de la ley 24.901 dispone, claramente, que:"Será obligación de los entes que prestan cobertura social, el reconocimiento de los siguientes servicios a favor de las personas con discapacidad a) atención a cargo de especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y deban intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patología, conforme así o determine las acciones de evaluación y orientación estipuladas en el artículo 11 de la presente ley.".
La resolución dictada a fojas 64/65 no cambia, sin embargo, la naturaleza de un pedimento que persigue obtener una solución jurisdiccional urgente y autónoma, en resguardo del derecho que pretende hacer efectivo la parte actora. De tal modo y más allá del trámite procesal que en autos se ha conferido a la presentación inicial, considero que corresponde hacer regir en este estadio el criterio que establece que:"Cualquiera sea el presupuesto de hecho que se adopte para determinar la aplicación de una medida autosatisfactiva, lo cierto es que tal petición debe ser analizada en relación a los recaudos generales de su procedencia y teniendo en cuenta el carácter restrictivo de su interpretación e implementación excepcional, entre los que se cuenta una situación de urgencia de la que se pueda derivar un daño irreparable y una fuerte probabilidad y no meramente verosimilitud de que el planteo resulte atendible (CC4, Expte. Nro. 29.604, "Cejas, Saúl J.M. p/ medida precautoria", 27/09/2006, LA 186201; en doctrina: DE LOS SANTOS, Mabel, Medida autosatisfactiva y medida cautelar (semejanzas y diferencias entre ambos institutos procesales," Revista de Derecho Procesal Medidas Cautelares", RubinzalCulzoni, Santa Fe, 1998, Tomo 1, páginas 31/55; PEYRANO, Jorge, Régimen de las medidas autosatisfactivas. Nuevas propuestas, "Medidas autosatisfactivas", Rubinzal Culzoni, Santa Fe, 1999, págs. 33 y ss.; BOULIN, Alejandro, Procesos urgentes: vías para su aplicación en la legislación vigente, RFC n° 37, págs. 17 y sgtes.).
Conforme estas pautas, el reclamo inicial sólo pudo merecer una respuesta favorable en la instancia de grado, mediante la justificación previa, por la parte actora, de dos extremos imprescindibles. Por un lado, la pretensora debió alegar y probar la existencia de una fuerte probabilidad y no una mera verosimilitud en el derecho que esgrime. Por otro lado, era imperioso que acreditara la urgencia, en términos más intensos que los que requiere, en el ámbito cautelar, la justificación del denominado "peligro en la demora". En cuanto a esto último era menester, en definitiva, que la peticionante aportara convicción relativa a que su pretensión tiene por norte evitar el riesgo de sufrir un daño inminente e irreparable, que podría eludirse, solamente, por vía del acogimiento de este especial proceso urgente y de estrecho marco cognoscitivo (VARGAS, Abraham Luis, Teoría General de los procesos urgentes en "Medidas autosatisfactivas" cit., págs.154 y 158).
En autos, con excepción de lo que concierne a la entrega tempestiva de los insumos médicos requeridos, no se ha acreditado la existencia del derecho invocado ni siquiera con la verosimilitud requerida para las medidas precautorias reguladas en los códigos procesales (art. 112 y sgtes. del C.P.C. y CPCCT). Lo más relevante es, sin embargo, que tampoco está probado el perjuicio irreparable que justificaría despachar favorablemente, en su totalidad, la medida en cuestión. Anticipándome a lo que luego desarrollaré con mayor amplitud, aclaro que ni siquiera en el marco de las cautelares el peligro en la demora se configura mediante la invocación de simples temores subjetivos de quien solicita la medida; por el contrario, aun en aquel ámbito, los elementos de juicio aportados tienen que convencer al juzgador de que existe un peligro "objetivo" de que podrá verse frustrado el derecho que se intenta hacer valer, de no adoptarse de manera urgente la medida.
En ese sentido traigo a colación que la demandada está regida por las disposiciones de las leyes 23.660 y 23.661, que, en este último caso, establece el Sistema Nacional del Seguro de Salud con los alcances de un seguro social "a efectos de procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país sin discriminación social, económica, cultural o geográfica", con ajuste a las pautas de organización y funcionamiento que el mismo texto establece (art. 1°). En su artículo 2º, dispone la misma norma que, ese seguro, "tendrá como objetivo fundamental proveer el otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible y garanticen a los beneficiarios la obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones eliminando toda forma de discriminación en base a un criterio de justicia distributiva". Finalmente, entre otras normas contenidas en el régimen de mención, me permito citar la establecida en el art. 28 de la ley 23.661, que dispone: "Los agentes del seguro deberán desarrollar un programa de prestaciones de salud, a cuyo efecto la ANSSAL establecerá y actualizará periódicamente, de acuerdo a lo normado por la Secretaría de Salud de la Nación, las prestaciones que deberán otorgarse obligatoriamente, dentro de las cuales deberán incluirse todas aquéllas que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas.Asimismo, deberán asegurar la cobertura de medicamentos que las aludidas prestaciones requieran".
Siempre en torno de las leyes que amparan al peticionante, me parece importante recordar también que la Ley 24.754, en su artículo 1°, prescribe: "A partir del plazo de 90 días de promulgada la presente ley, las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas "prestaciones obligatorias " dispuestas por obras sociales, conforme lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y 24. 455, y sus respectivas reglamentaciones".
En paralelo remito a la disposición prevista en el art. 1° de la ley 24.901, que establece: "Institúyese por la presente ley un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos". El art. 2° del mismo texto normativo, al prescribir sobre el ámbito de aplicación de la ley, dispone lo siguiente: "Las obras sociales, comprendiendo por tal concepto las entidades enunciadas en el art. 1º de la ley 23.660, tendrán a su cargo con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la presente ley, que necesiten las personas con discapacidad afiliadas a las mismas. El art. 6 de la ley 24.901 establece que: "Los entes obligados por la presente ley brindarán las prestaciones básicas a sus afiliados con discapacidad mediante servicios propios o contratados, los que se evaluarán previamente de acuerdo a los criterios definidos y preestablecidos en la reglamentación pertinente".
La ley 24.901 detalla también las distintas prestaciones comprendidas en la protección que confiere y las conceptualiza. Así, por ejemplo, el art. Art.15 de ese texto normativo alude a las denominadas "Prestaciones de rehabilitación" y entiende por tales "aquellas que mediante el desarrollo de un proceso continuo y coordinado de metodologías y técnicas específicas, instrumentado por un equipo multidisciplinario, tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes e intereses para que una persona con discapacidad, alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social; a través de la recuperación de todas o la mayor parte posible de las capacidades motoras, sensoriales, mentales y/o viscerales, alteradas total o parcialmente por una o más afecciones, sean éstas de origen congénito o adquirido (traumáticas, neurológicas, reumáticas, infecciosas, mixtas o de otra índole), utilizando para ello todos los recursos humanos y técnicos necesarios". El mismo artículo reza, en lo pertinente: "En todos los casos se deberá brindar cobertura integral en rehabilitación, cualquiera fuere el tipo y grado de discapacidad, con los recursos humanos, metodologías y técnicas que fuere menester, y por el tiempo y las etapas que cada caso requiera".
Otro tanto acontece con el art. 16 del mismo texto normativo, que se refiere a las denominadas "Prestaciones terapéuticas educativas" y las describe en los siguientes términos: "Se entiende por prestaciones terapéuticas educativas, a aquellas que implementan acciones de atención tendientes a promover la restauración de conductas desajustadas, adquisición de adecuados niveles de autovalimiento e independencia, e incorporación de nuevos modelos de interacción, mediante el desarrollo coordinado de metodologías y técnicas de ámbito terapéuticopedagógico y recreativo.
Siempre en tren de ejemplificar, continúo acotando que, el capítulo V de la ya citada norma, prescribe sobre los "Servicios específicos" y, en su artículo 19, establece:"Los servicios específicos desarrollados en el presente capítulo al solo efecto enunciativo, integrarán las prestaciones básicas que deberán brindarse a favor de las personas con discapacidad en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación sociofamiliar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación. La reglamentación establecerá los alcances y características específicas de estas prestaciones".
La "Estimulación temprana" (artículo 20) también está prevista en la mentada legislación como "el proceso terapéuticoeducativo que pretende promover y favorecer el desarrollo armónico de las diferentes etapas evolutivas del niño con discapacidad"; asimismo lo está la provisión de prótesis, la prestación de un servicio de rehabilitación psicofísica o de rehabilitación motora, etc.
Por su lado, el artículo 39 del citado ordenamiento al que en especial hizo mención la juzgadora de grado dispone en su parte pertinente que será obligación de los entes que prestan cobertura social el reconocimiento, a favor de las personas con discapacidad, de la atención a cargo de especialistas "que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y deban intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patología, conforme así o determinen las acciones de evaluación y orientación estipuladas en el artículo 11 de la presente ley". La norma, como puede advertirse, remite al artículo 11 que reza: "Las personas con discapacidad afiliadas a obras sociales accederán a través de las mismas, por medio de equipos interdisciplinarios capacitados a tales efectos, a acciones de evaluación y orientación individual, familiar y grupal, programas preventivopromocionales de carácter comunitario, y todas aquellas acciones que favorezcan la integración social de las personas con discapacidad y su inserción en el sistema de prestaciones básicas".
Como derivación de lo hasta aquí expuesto y junto con la doctrina que así se pronuncia puedo decir por un lado que, la entrada en vigor de la ley 24.754, "importó el establecimiento de contenidos mínimos al contrato de medicina prepaga, en virtud del cual las empresas del sector deben incluir en sus planes las mismas prestaciones básicas obligatorias que rigen para las obras sociales (según lo regulado en las leyes 23.660, 23.661 y 24.445)". Seguido de ello resulta que, la sanción de la ley 24.901, que establece el sistema de prestaciones básicas en habilitación y rehabilitación integral para personas con discapacidad, planteó la necesidad de profundizar en torno a cuál es la extensión de las prestaciones que están obligadas a cumplir las empresas de medicina prepaga en los contratos con sus afiliados. Lógicamente, esta situación ha profundizado las tensiones que los derechos en juego tradicionalmente han generado.La respuesta a esa problemática no es sencilla, pero puede hallarse en la jurisprudencia del Máximo tribunal de la Nación que ha fijado como directriz la necesidad de atri buir primacía a los derechos a la vida y a la salud, cuando estos colisionan con derechos patrimoniales esgrimidos por las prestadoras de medicina prepaga.
Entre otras medidas, aclara la misma doctrinaria que vengo citando, en casos que plantean esta confrontación de derechos la jurisprudencia ha adoptado por utilizar como pauta hermenéutica el "favor consumidor", cuando ha sido necesario interpretar cláusulas ambiguas; incluso, ha conferido preferencia a los derechos fundamentales cuando se ha debido determinar el alcance de las obligaciones contenidas en el contrato, particularmente en el caso de falta de inclusión expresa de un tratamiento determinado en la cobertura pactada. La interpretación debe ser, en definitiva, "dinámica y extensiva" con respecto de las obligaciones asumidas por la empresa de medicina prepaga y debe también dar preferencia al derecho a la salud por sobre la utilidad que aquélla genera. Para ello es dable considerar, en líneas generales, que las empresas deben adecuar sus prestaciones a los avances científicos y cubrir incluso prestaciones que no han sido expresamente excluidas del plan prestacional (FRUSTAGLI, Sandra A., El contrato como marco de tensión entre utilidad y derechos de la personalidad, RCyS 2010VII, 24, Cita Online: AR/DOC/4681/2010).
Comparto estos lineamientos, aunque considero que su aplicación no puede ser dogmática. En particular, además, juzgo que la interpretación extensiva o bien favorable al contratante más vulnerable no puede tornar en absolutos sus derechos. Es que, como es sabido, aun los derechos fundamentales deben ser ejercidos de manera funcional y en el marco de las normas que reglamentan su ejercicio.Desde este punto de vista sostengo que, en casos como el que se trae a examen, el juzgador tiene que armonizar las respuestas que tradicionalmente surgen del derecho de los contratos con los requerimientos constitucionales ya mencionados, sin llegar al extremo de consagrar un ejercicio ilegítimo o abusivo del derecho u obviar "el conflicto que supone la necesidad de distribuir equitativamente recursos siempre escasos para la satisfacción de necesidades múltiples", requerimiento que responde a un imperativo legal (art. 3 del Código Civil y Comercial de la Nación) y ha sido reconocido, también, por la Corte Suprema de Justicia de la Nación (WIERZBA, Sandra M. CZERNIZER, D. G., " El derecho al disfrute del más alto nivel de salud y su judicialización", LA LEY2016C, 834, Cita Online: AR/DOC/1237/2016).
Según la jurisprudencia, se trata en estos casos de "aquellas que mediante el desarrollo de un proceso continuo y coordinado de metodologías y técnicas específicas, instrumentado por un equipo multidisciplinario, tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes e intereses para que una persona con discapacidad alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social; a través de la recuperación de todas o la mayor parte posible de sus capacidades motoras, sensoriales, mentales y/o viscerales" (Cámara en lo Civil, Comercial y de Familia de Río Tercero, 18/10/2011, "G., L. E. y otros v. OSDE Binario", publicado en: JA 2012II474; SJA 2012/05/0289; RDA 201280381; Cita Online: AP/JUR/283/2011).
En particular destaco que, los requerimientos de la actora, en orden a que OSDE solvente los gastos correspondientes a reflexología, osteopatía, acupuntura, etc., tienen, en lo concreto, una doble razón para ser rechazados. Por un lado, dije ya que la prescripción correspondiente a ese tratamiento emana de un médico que no está en la cartilla de prestadores de la accionada y que sólo ha aportado su propia versión al respecto (véase, en tal sentido: CSJNación, "S. D. c/ Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno p/ sumarísimo"Ver Documento, 15/03/2016, Cita:MJJUM97367AR | MJJ97367). Por otro lado subrayo que, según está aceptado por las partes, algunas de las prácticas prescriptas por ese médico no sólo no están nomencladas, sino que ni siquiera está probado que ellas estén autorizadas por la autoridad de aplicación o que pueden ser válidamente prescriptas por profesionales habilitados al efecto. En tal sentido, considero que la negativa a cubrirlas no implica un obrar arbitrario o ilegítimo de la accionada. La interpretación sesgada que se hizo en la instancia anterior con respecto a lo dispuesto por el artículo 39 de la Ley 24. 901 no alcanza para variar en tal sentido mi convicción. Noto, en concreto, que ni siquiera están dados en el caso los requisitos exigidos en la última parte de la citada norma (art. 11), razón por la cual no cabe, sin más, recurrir a ese texto para avalar la petición de marras.
Para el caso que se entendiera que existe en autos un reproche implícito relativo a la calidad de las prestaciones que brinda OSDE a la accionante, no me queda más que concordar con la demandada en cuanto a que, mínimamente, era menester contar con prueba científica para probar que las terapias convencionales que ella cubre son insuficientes o inaptas para lograr que se haga efectiva, en lo concreto, la tutela que brinda el derecho al niño discapacitado.Esa prueba no fue ofrecida y reconozco, además, que difícilmente pudo haberse sustanciado dentro del limitado marco que ofrece este proceso. Sin perjuicio de todo lo ya expuesto esto último revela, de por sí, que la vía escogida por la accionante no fue la más idónea para canalizar sus pretendidos derechos (en sentido coincidente véase lo resuelto por este Cuerpo el 10/05/2017, Expte. Nro. 52.418/251904, caratulado: "Bravo Graciela c/Medife p/Medida autosatisfactiva").
"1) Hacer lugar parcialmente a la demanda interpuesta por el Sr. U. L., por sí y en representación de su hijo menor L. I. S.D., contra O.S.D.E., ordenando a esta última, exclusivamente, que entregue a la primera la totalidad de los insumos médicos que sean requeridos por los profesionales tratantes del menor, en el plazo de 48 horas de presentados los pedidos.
3) Regular los honorarios profesionales de los Dres. Mónica Delsouc y Carla Menconi en la suma de pesos.($.) y pesos.($.) respectivamente; y de los Dres. Osvaldo Daniel Tello, Romina Arienti y Laura Marta Chaki en la suma de pesos.($.) para cada uno de ellos respectivamente.".