Source: http://affairesjuridiques.aphp.fr/textes/cour-de-cassation-20-janvier-2012-pourvoi-n11-10498-tarification-a-lactivite-controle-reglement-de-lindu/
Timestamp: 2017-11-18 06:34:46+00:00
Document Index: 21686225

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', "l'article 700", "l'article 25", "l'article 24"]

Cour de cassation, 20 janvier 2012, pourvoi n°11-10498 (Tarification à l'activité - contrôle - règlement de l'indu) - APHP DAJ
En 2005, une clinique a fait l'objet d'un contrôle sur la tarification à l'activité (T2A) par l'agence régionale d'hospitalisation d'Auvergne qui a abouti, à la suite des irrégularités relevées dans la tarification et la facturation de certains actes, à une demande de règlement de l'indu (33 000 euros).
La Courd'appel de Riom a, le 30 novembre 2010, rendu un arrêt accueillant le recours de la clinique en arguant que toute action en recouvrement de l'indu exercée en cas d'inobservation alléguée des règles de tarification ou de facturation, était soumise à une obligation de motivation, obligation qui n'avait pas été respectée selon la Cour d'appel.
La Courde cassation casse et annule cet arrêt en considérant que la caisse primaire d'assurance maladie s'est suffisamment acquittée de son obligation de motivation, "le tableau récapitulatif joint à la notification des indus indiquant, pour chacun des patients, le motif du désaccord pour la prise en charge des frais d'hospitalisation".
Audience publique du vendredi 20 janvier 2012
N° de pourvoi: 11-10498
Me Foussard, SCP Gaschignard, avocat(s)
Vu l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable à l'espèce ;
Attendu, selon l'arrêt attaqué, que la société Clinique des Chandiots (la clinique) a fait l'objet d'un contrôle de son activité pendant la période du 1er mars au 31 décembre 2005 par l'Agence régionale d'hospitalisation d'Auvergne (l'ARH) ; qu'à la suite des irrégularités relevées dans la tarification et la facturation de certains actes, la caisse primaire d'assurance maladie du Puy-de-Dôme (la caisse) et la Mutuelle générale de l'éducation nationale (la MGEN) ont notifié, chacune, à la clinique un indu ; que la clinique a saisi d'un recours une juridiction de la sécurité sociale ;
Attendu que, pour accueillir le recours de la clinique, l'arrêt, après avoir énoncé que l'action en recouvrement de l'indu exercée en cas d'inobservation alléguée des règles de tarification ou de facturation, est soumise à une obligation de motivation, retient que le tableau récapitulatif indiquait comme seul motif de désaccord la formule répétitive suivante "hospitalisation non médicalement justifiée" ou "désaccord médical sur une pathologie ou un acte entraînant une modification du GHM", et que la clinique n'a pas été en mesure, lors de la notification du rapport de contrôle, d'appréhender les raisons objectives de rejet de la prise en charge des frais d'hospitalisation litigieux ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'elle relevait que le tableau récapitulatif joint à la notification des indus indiquait, pour chacun des patients, le motif du désaccord pour la prise en charge des frais d'hospitalisation, et sans rechercher, comme la caisse et la MGEN l'y invitaient, si la clinique n'avait pas été en mesure de comprendre, lors du contrôle effectué par l'ARH et lors des demandes de remboursement de l'indu, les raisons qui justifiaient la réclamation de celui-ci, la cour d'appel a violé le texte susvisé ;
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 30 novembre 2010, entre les parties, par la cour d'appel de Riom ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Lyon ;
Condamne la société clinique des Chandiots aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société Clinique des Chandiots ; la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Puy-de-Dôme et à la Mutuelle générale de l'éducation nationale la somme globale de 2 500 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt janvier deux mille douze.
Moyen produit par Me Foussard, avocat aux Conseils pour la caisse primaire d'assurance maladie du Puy-de-Dôme et de la Mutuelle générale de l'éducation nationale.
EN CE QU'il a annulé la procédure de contrôle et de recouvrement d'indu engagée par la CPAM DU PUY DE DOME et la MGEN à l'encontre de la société CLINIQUE DES CHANDIOTS et a débouté la CAISSE et la MUTUELLE de leurs demandes formulées au titre de l'indu ;
AUX MOTIFS QUE « Sur le mode de facturation des actes médicaux réalisés par les établissements de soins et les règles de prise en charge :
que l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 20074 (loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003) a substitué aux anciens modes de facturation un nouveau système applicable à tous les établissements de soins (articles L. 162-22-6 à L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale pour les frais d'hospitalisation afférents aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie) ; que ces dispositions sont entrées en vigueur le 1er janvier 2005 mais un décret devait préciser les différentes catégories de soins donnant lieu à facturation et prise en charge par l'assurance maladie ; que le décret pris pour application de l'article L. 162-22-6 du Code de la Sécurité Sociale est intervenu le 28 janvier 2005 pour une entré en vigueur le 1er mars 2005 ; qu'il détermine notamment les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale (R. 162-32) ; que ce mode de facturation est entré en vigueur pour les cliniques à compter du 1er mars 2005 dans le secteur du court séjour, c'est-à-dire pour la médecine, la chirurgie, l'obstétrique et l'odontologie (MCO) ; que le nouveau système dit « de facturation à l'activité » soit « T2A » rémunère les prestations hospitalières de manière globale en fonction de la pathologie traitée dans l'établissement ; que celui-ci ne perçoit plus des forfaits rémunérant des actes mais un forfait dénommé GHS (groupe homogène de séjour) ; que chaque GHS est réputé couvrir l'ensemble des dépenses engagées par l'établissement à l'occasion du traitement d'un type de séjour effectué par un patient dans le cadre d'une pathologie donnée ; que chaque passage d'un malade dans une unité médicale donne lieu à un résumé d'unité médicale (RUM), lesquels font l'objet d'un codage de l'information pour les diagnostics et pour les actes ; qu'à partir de ces codes, un logiciel (implanté par l'état et la CNAM dans chaque établissement de santé) dit « groupeur » va attacher au séjour un numéro de groupe homogène de malade (GHM), consistant en une classification réglementaire ; que l'arrêté du 31 janvier 2005 a prévu la facturation de GHS établis selon la classification des GHM, à chaque GHS étant associé un tarif de remboursement ;
Qu'aux termes des dispositions de l'article R. 162-32 du code de la sécurité sociale applicable à l'époque considérée : « Les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 sont les suivantes : « 1° Le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-32-1. « La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits. « Ces forfaits sont facturés par séance, journée ou séjour. Ils peuvent être minorés ou majorés notamment en fonction de la durée de séjour. « 2° Les soins dispensés dans les services et les unités d'accueil et de traitement des urgences, à l'exception des soins dispensés en hospitalisation dans les zones de surveillance de très courte durée, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'accueil et au traitement du patient à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-32-1. « La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits. « Ces forfaits sont facturés pour chaque passage non programmé dans un service ou une unité d'accueil et de traitement des urgences autorisé, dès lors que ce passage n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement. « 3° Les prélèvements d'organes ou de tissus, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires au prélèvement d'organes ou de tissus et, le cas échéant, à la conservation, à la restauration et à la restitution du corps à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-32-1. « La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits facturés pour chaque prélèvement d'un ou plusieurs organes ou tissus. « 4° Les soins non programmés non suivis d'une hospitalisation dans les établissements qui ne sont pas autorisés à exercer l'activité d'accueil et de traitement des urgences, représentatifs de la mise à disposition de matériel de petite chirurgie ou d'immobilisation. « La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits. « Ces forfaits sont facturés dès lors que certains actes nécessitant l'utilisation de matériel de petite chirurgie ou d'immobilisation sont effectués lors des soins non programmés » ; qu'aux termes des dispositions de l'article R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale applicables à l'époque considérée : « -1° Sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l'article R. 162-32 et font l'objet d'une prise en charge distincte les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l'article R. 162-22-7. - 2° Sont également exclus des forfaits des établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6, à l'exception des établissements mentionnés à l'article 24 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 : « - les honoraires des praticiens, y compris ceux afférents aux examens de laboratoire, et, le cas échéant, les rémunérations des personnels qu'ils prennent en charge directement ; « - les honoraires des auxiliaires médicaux, à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers. - 3° Sont exclus des forfaits mentionnés au 2° de l'article R. 162-32 des établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 les frais afférents aux consultations et aux actes réalisés dans ces établissements ».
Sur les règles en matière de contrôle :
Qu'aux termes des dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale (version en vigueur du 20 décembre 2005 au 22 décembre 2006) : « En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ; 2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Elle comporte une majoration de 10 % du montant des sommes réclamées non réglées à la date de son envoi ; ces majorations peuvent faire l'objet d'une remise. Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire » ; qu'aux termes des dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale (version en vigueur du 22 décembre 2006 au 22 décembre 2007) : « En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort. L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Elle comporte une majoration de 10 % du montant des sommes réclamées non réglées à la date de son envoi ; ces majorations peuvent faire l'objet d'une remise. Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire » ; que l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale a été créé par décret du 13 décembre 2006 et stipule : « La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai d'un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle informe ce dernier qu'à défaut de paiement dans ce délai, il sera mis en demeure de payer l'indu avec une majoration de 10 %. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. En cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l'organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d'avis de réception la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées, le montant de la majoration de 10 % afférente aux sommes encore dues ainsi que le délai de saisine de la commission de recours amiable prévue à l'article R. 142-1 » ;
Qu'un décret du 16 mars 2006 régit les modalités de contrôle envisagé par l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale comme suit : « Art. R. 162-42-8. - La commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation établit le programme de contrôle régional sur la base d'un projet transmis par l'unité de coordination régionale du contrôle externe mentionnée à l'article R. 162-42-9. « Art. R. 162-42-9. - Il est créé une unité de coordination régionale du contrôle externe placée auprès de la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation. L'unité de coordination régionale du contrôle externe prépare le programme de contrôle régional annuel, coordonne la réalisation des contrôles et rédige le bilan annuel d'exécution du programme. « L'unité de coordination régionale du contrôle externe est composée de personnels des caisses d'assurance maladie désignés par la commission exécutive, sur proposition de ses représentants des organismes d'assurance maladie et, dans la limite d'un tiers de ses membres, de personnels de l'agence régionale d'hospitalisation. L'unité est composée en majorité de médecins et comprend au moins le médecin conseil régional du régime d'assurance maladie des travailleurs salariés, le médecin conseil régional du régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles et le médecin coordonnateur régional des régimes agricoles de protection sociale ou leurs représentants. « Art. R. 162-42-10. - L'agence régionale de l'hospitalisation informe l'établissement de santé de l'engagement du contrôle réalisé en application de l'article L. 162-22-18 par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle précise les activités, prestations ou ensemble de séjours ainsi que la période sur lesquels porte le contrôle, le nom et la qualité des personnes chargées du contrôle et la date à laquelle il commence. « Le contrôle porte sur tout ou partie de l'activité de l'établissement et peut être réalisé sur la base d'un échantillon tiré au sort. « L'établissement est tenu de fournir ou de tenir à disposition des personnes chargées du contrôle l'ensemble des documents qu'elles demandent. Les personnes chargées du contrôle exercent leur mission dans les conditions prévues à l'article R. 166-1. « A l'issue du contrôle, les personnes chargées du contrôle communiquent à l'établissement de santé par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, un rapport qu'elles datent et signent mentionnant la période, l'objet, la durée et les résultats du contrôle et, le cas échéant, la méconnaissance par l'établissement de santé des obligations définies à l'alinéa précédent. « A compter de la réception de ce rapport, l'établissement dispose d'un délai de quinze jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations.
A l'expiration de ce délai, les personnes chargées du contrôle transmettent à l'unité de coordination le rapport de contrôle accompagné, s'il y a lieu, de la réponse de l'établissement. « Au vu de ces éléments, l'unité de coordination peut consulter tout expert qu'elle juge nécessaire d'entendre. « Art. R. 162-42-11. - Lorsque le rapport fait apparaître des manquements aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l'article L. 162-22-6, des erreurs de codage ou l'absence de réalisation d'une prestation facturée, les caisses qui ont supporté l'indu transmettent à l'unité de coordination, dans un délai d'un mois à compter de sa demande, un état des sommes payées au titre des factures contrôlées et des sommes dues. « La caisse mentionnée aux articles L. 174-2 ou L. 174-18 fait connaître à l'unité de coordination, dans un délai d'un mois à compter de sa demande, le montant des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement de l'année antérieure au contrôle ou, si le contrôle porte sur une activité, une prestation en particulier ou des séjours présentant des caractéristiques communes, les recettes annuelles d'assurance maladie de l'année antérieure au contrôle afférentes à ceux-ci. « Sur la base de ces éléments, l'unité de coordination adresse à la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation un rapport de synthèse comportant s'il y a lieu un avis sur le montant de la sanction, accompagné du rapport de contrôle et des observations de l'établissement. « Art. R. 162-42-12. - Le montant de la sanction est déterminé par la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation en fonction de la gravité des manquements constatés et dans la limite de 5 % des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement. « Lorsque le contrôle porte sur la totalité de l'activité, le montant de la sanction est fixé dans la limite de… » « Art. 162-42-13. - La sanction envisagée et les motifs le justifiant sont notifiés à l'établissement par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. L'établissement dispose d'un délai d'un mois pour présenter ses observations. Au terme de ce délai, la commission exécutive prononce la sanction, la notifie à l'établissement par tout moyen permettant de déterminer la date de réception et lui indique le délai et les modalités de paiement des sommes en cause. Le montant de la sanction est comptabilisé par la caisse mentionnée à l'article L. 174-2-1 ou L. 174-18. Elle recouvre ce montant dans les conditions prévues au troisième alinéa de l'article L. 162-1-14. »
Qu'au regard des textes précités et du respect du principe du contradictoire, nonobstant le décret du 13 décembre 2006 et la loi du 21 décembre 2006 qui ont apporté des précisions quant à l'application des dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, l‘action en recouvrement de l'indu, exercée par la caisse en cas d'inobservation alléguée des règles de tarification ou de facturation, est soumise à une obligation de motivation, ce donc compris pour le contrôle réalisé au sien de la clinique des Chandiots avant décembre 2006 ; qu'en l'espèce, la notification d'indu du 27 octobre 2006 mentionne : « Lors du contrôle, nous avons constaté un certain nombre d'anomalies. Vous trouverez en annexe un tableau récapitulatif qui indique pour chaque séjour concerné le motif de l'indu et son montant. De ce fait, vous nous êtes redevables de la somme de 32780,71 €, conformément aux dispositions du 1°) de l'art. L. 133-4 du Code de la Sécurité Sociale… » ; que le tableau récapitulatif joint à cette notification laconique indique comme seul motif du désaccord de la Caisse pour la prise en charge des frais d'hospitalisation des assurés la formule répétitive suivante : « hospitalisation non médicalement justifiée », ou plus rarement : « désaccord médical sur une pathologie ou un acte entraînant une modification du GHM » ; que de même, la décision de rejet de la Commission de Recours Amiable, hors les visas de textes, ne contient que cette motivation : « -que les règles du guide du contrôle externe régional ont été respectées, -que l'inobservation des règles de tarification est rapportée au vu des explications du service du Contrôle Médical, - constate, tant sur la forme que sur le fond, que l'établissement n'apporte pas d'éléments justifiant une modification des griefs notifiés… » ; qu'il apparaît pourtant, en tout cas à l'époque considérée, qu'aucun texte législatif ou réglementaire ne définit, de façon claire et précise, une nomenclature ou une liste des actes médicaux relevant soit de soins externes, soit d'une hospitalisation, même de jour à temps partiel ; qu'il apparaît que cette classification, nonobstant des recommandations plus ou moins précises et contradictoires qui sont émises par des autorités médicales, littérature dont se prévalent la caisse comme l'établissement de soins, relève nécessairement de l'analyse objective de chaque situation ; que les sigles GHS et GHM, les nomenclatures de type GHM 24C19Z ou GHM 24M04Z, n'apportent aucune solution explicite ou motivation suffisante dans ce cadre ; que si les avis des Médecins Conseils s'imposent à la Caisse, tel n'est pas le cas pour le juge qui doit être mis en mesure d'apprécier objectivement, au regard des pièces produites, par les parties, le respect du principe du contradictoire, la nécessaire motivation d'une action en recouvrement de l'indu et le bien fondé des rejets de prise en charge de frais d'hospitalisation ; que le rapport d'enquête mentionné par la Caisse n'est pas versé aux débats sauf s'il est constitué en fait par le seul tableau récapitulatif susvisé contenant la seule mention répétitive « hospitalisation non médicalement justifiée » à côté du nom d'un assuré, d'une date d'hospitalisation, et de sigles de type GHM et GHS ou autres GHM 24C19Z ou GHM 24M04Z qui ne suffisent pas à eux-mêmes ; qu'ainsi, lors de la notification du fameux rapport le 23 juin 2006 comme lors de la notification des demandes de remboursement d'indu (27 octobre et 7 novembre 2006), la Clinique des Chandiots n'a pas été en mesure d'appréhender les raisons objectives de rejet de prise en charge de frais d'hospitalisation pour 64 séjours au titre d'une chirurgie dermatologique et 34 séjours au titre d'une angiographie rétinienne, en tout cas au regard de la situation d'espèce de chacun des patients opérés ; qu'en effet, les affirmations contenues dans la lettre de mise en demeure et le libellé du tableau récapitulatif ne permettent pas à la Clinique des Chandiots de connaître avec précision les raisons de fait ou de droit pour lesquelles elle aurait contrevenu aux règles de tarification ou de facturation dans chacun des dossiers mentionnés dans le tableau récapitulatif ; qu'il en résulte que :
- le rapport de contrôle comme la notification de demande de remboursement ne sont pas motivés ;
- la caisse a violé le principe du contradictoire en donnant un seul délai de 15 jours (en fait du 23 juin au 5 juillet 2006) à la clinique pour présenter des observations sur un rapport non motivé concernant la tarification et la facturation de près de 100 séjours de patients ;
- la violation du principe du contradictoire ne saurait être couverte par le seul fait que la clinique a néanmoins présenté des observations motivées ; tant le 5 juillet 2006 que lors de la saisine de la Commission de Recours Amiables, auxquelles d'ailleurs la Caisse n'a répondu que par des formules de type « hospitalisation non médicalement justifiée » ou en inversant la charge de la preuve ;
- la caisse ne justifie pas au fond des décisions de refus de prise en charge alors que, conformément aux règles régissant la charge de la preuve, il lui incombait de démontrer et d'expliciter pour chaque dossier, en quoi la situation clinique de chaque patient relevait exclusivement d'actes ou de consultations externes et non d'une admission, même de jour et à temps partiel, dans un établissement de soins ; qu'en conséquence, par ces motifs se substituant à ceux du premier juge, la Cour confirme le jugement » (arrêt, p. 9-19) ;
ALORS QUE, premièrement, antérieurement à l'entrée en vigueur de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, tel qu'issu du décret n° 2006-1591 du 13 décembre 2006, aucune règle n'imposait à l'organisme social, dans le cadre du recouvrement d'un indu, notamment pour irrespect des règles de tarification ou de facturation, de faire connaître au moment de la notification du remboursement de l'indu, de manière détaillée, les raisons de fait et de droit fondant la demande, lesquelles pouvaient être exposées par la suite, et notamment sur demande émanant du destinataire concerné ; qu'au cas d'espèce, en jugeant irrégulières les notifications d'indu adressées à la société CLINIQUE DES CHANDIOTS par la CPAM DU PUY DE DOME et la MGEN, respectivement les 27 octobre et 7 novembre 2006, motif pris de ce que ces notifications n'exposaient pas de manière détaillée les raisons de fait et de droit expliquant pourquoi la CLINIQUE avait contrevenu aux règles de tarification ou de facturation dans chacun des dossiers concernés, par application de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, les juges du second degré ont violé ce dernier texte par fausse application, ensemble l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale (dans sa rédaction issue de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005, applicable à l'espèce), ensemble les articles 1er et 2 du code civil ;
ALORS QUE, deuxièmement, l'organisme de sécurité sociale s'acquitte suffisamment de son obligation de motivation, en matière de recouvrement de l'indu pour irrespect des règles de tarification ou de facturation, dès lors que l'établissement de santé concerné a eu connaissance des faits justifiant la demande s'agissant de chaque dossier concerné, par référence à un code normalisé, ainsi que par la connaissance du nom du patient concerné, de l'acte litigieux et de la date de celui-ci ; qu'au cas d'espèce, en jugeant irrégulières les notifications d'indu délivrées par la CPAM DU PUY DE DOME et la MGEN à la CLINIQUE DES CHANDIOTS, faute pour la CLINIQUE d'avoir eu connaissance des raisons de fait et de droit pour lesquelles un remboursement de l'indu était sollicité, quand ils relevaient eux-mêmes que pour chacun des dossiers concernés, la CLINIQUE avait eu connaissance du nom de l'assuré, de la date d'hospitalisation ainsi que de la justification de la demande d'indu sous forme de code normalisé, les juges du second degré ont violé les articles L. 133-4 (dans sa rédaction issue de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005, applicable à l'espèce) et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ;
Et ALORS QUE, troisièmement et subsidiairement, faute d'avoir recherché, comme les y invitaient la CPAM DU PUY DE DOME et la MGEN dans leurs conclusions oralement soutenues, si la CLINIQUE DES CHANDIOTS, professionnelle de la santé, n'avait pas été en mesure de comprendre les raisons justifiant la demande de remboursement de l'indu à l'occasion du contrôle effectué par l'agence régionale de l'hospitalisation au mois de juin 2006, à l'issue duquel la CLINIQUE avait pu faire valoir son point de vue dossier par dossier en présence de son responsable du département de l'information médicale, les juges du second degré n'ont à cet égard pas donné de base légale à leur décision au regard des articles L. 133-4 (dans sa rédaction issue de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005, applicable à l'espèce), et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article R. 162-42-10 du même code.