Source: https://www.fondationlejeune.org/les-fiches-de-la-bioethique/
Timestamp: 2020-01-20 11:32:39+00:00
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Les fiches de la bioéthique - Fondation Jérôme Lejeune
Les fiches de la bioéthique
ou Aide Médicale à la Procréation (AMP)
L’AMP fait référence aux pratiques, décrites par la loi, qui permettent la procréation en dehors du processus naturel. Par contre, il est dit d’un enfant, qu’il est né par PMA. (CSP L.2141-1)
La PMA est définie comme l’ensemble « des pratiques cliniques et biologiques permettant la fécondation in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d’embryons et l’insémination artificielle.»
Code de la Santé Publique Article L. 2141-1.
Elle est aujourd’hui réservée aux couples hétérosexuels dont l’infertilité a été médicalement diagnostiquée ou pour éviter la transmission à l’enfant ou à un membre du couple d’une maladie d’une particulière gravité.
24 839 enfants nés par PMA pour 798 948 nouveau-nés soit 3,1% des naissances[1]
145 255 tentatives de PMA. Taux d’échec de plus de 80%.
Insémination artificielle intra-utérine : Technique qui consiste à déposer les spermatozoïdes directement à l’intérieur de l’utérus
Fécondation in vitro (FIV) : La fécondation est réalisée en laboratoire. Les ovocytes prélevés après une stimulation et les spermatozoïdes sont mis en contact dans une éprouvette. 1 à 3 embryons sont déposés dans l’utérus de la femme tandis que les autres sont congelés et conservés.
Injection intra-cytoplasmique d’un spermatozoïde (ICSI) : Technique également réalisée en laboratoire mais le spermatozoïde, sélectionné par le biologiste, est injecté dans l’ovocyte.
Transfert d’embryons congelés (TEC) : Des embryons décongelés sont déposés dans l’utérus de la femme. Il peut s’agir d’embryons du couple précédemment congelés ou bien d’embryons donnés.
PMA homologue : Ce sont les propres gamètes du couple qui sont utilisés pour la fécondation.
PMA hétérologue : Il s’agit d’une PMA impliquant un don de gamètes (ovocytes et/ou spermatozoïdes). En 2015, 5% des enfants conçus par PMA sont nés grâce à un don.1
Embryons surnuméraires : Sont désignés ainsi les embryons fécondés par une FIV mais non transférés dans l’utérus de la femme. Ils sont alors congelés et conservés.
En France, au 31 décembre 2015, on dénombrait 221 538 embryons conservés et congelés.1
Diagnostic préimplantatoire (DPI) : Technique qui consiste à sélectionner des embryons lorsque la probabilité est grande de donner naissance à un enfant atteint d’une maladie génétique d’une particulière gravité reconnue comme incurable.
Conditions d’accès à la PMA :
Couple hétérosexuel, vivant, en âge de procréer, mariés ou apportant une preuve de vie commune (plus de délai imposé)
Limite d’âge à 43 ans pour la femme uniquement pour une prise en charge par la sécurité sociale. Pas de limite d’âge pour l’homme à ce jour.
Interdiction en cas de décès d’un des membres du couple, de divorce, de cessation de la communauté de vie ou de révocation du consentement à la PMA
Modification possible des lois de bioéthique : ouverture de la PMA aux femmes seules et aux couples de femmes / Fixation d’une limite d’âge/ Fiv à 3 parents / Insémination post-mortem
Autorisation pour une personne qui n’est pas en couple
Si la personne est en couple, le consentement écrit des deux est requis
Autorisation pour une personne qui n’a jamais procréé
Interdiction de mélanger les spermes
Limite théorique pour un même donneur à 10 naissances maximum
Modification possible des lois de bioéthique : Levée de l’anonymat du don de gamètes /Autoconservation des ovocytes en prévention de l’infertilité liée à l’âge/Non patrimonialité du corps humain
La durée limite de conservation est de 5 ans. Au-delà, le couple peut :
Conserver les embryons pour une nouvelle fécondation
Accueil des embryons par un autre couple
Autoriser des recherches sur l’embryon
Autoriser la destruction des embryons
Autoriser si détection des anomalies responsable d’une maladie génétique d’une particulière gravité, à révélation tardive, chez l’un des parents ou l’un de ses ascendants immédiats
Modification possible des lois de bioéthique : Généralisation du DPI aux anomalies chromosomiques et non héréditaires comme la trisomie21.
« Il y a nécessairement une certaine prise de risque dans l’AMP »[2]
391 effets indésirables déclarés en 2016 (soit 2,57 pour 1000 actes d’AMP) dont 96,6% considérés comme graves[3] : 76% concerne la stimulation ovarienne et 23% concerne des gestes cliniques (insémination, ponction, transfert).
A cela, s’ajoute un risque plus élevé de grossesse multiple, grossesse extra-utérine ou mauvais positionnement du placenta et des complications obstétricales liées à l’âge de la femme ayant recours à une FIV
Complications possibles d’une FIV pour l’enfant : Risque de fausses couches, prématurité, faible poids à la naissance, malformations congénitales, troubles épigénétiques chez l’embryon (modification des gènes liée à son environnement). Ces risques sont plus élevés que pour une grossesse naturelle.
« Le fait que les enfants nés jusqu’ici par le moyen de ces techniques soient en bonne santé n’est pas une assurance pour la suite »2
En 2016, une étude montre que des enfants nés par PMA présentaient un risque de troubles du développement plus ou moins élevé à l’âge de 5 ans, en fonction du milieu de culture choisi lors de la FIV[4].
De plus, certaines « techniques particulières » n’ont pu démontrer leur intérêt en termes d’efficacité, de reproductibilité et d’innocuité[5]
4/ Et du côté de l’éthique ?
Déshumanisation de la procréation : substitution de la technique à la procréation
Conséquences sur le couple : parcours éprouvant pour un couple, le droit à l’enfant prime sur le droit de l’enfant
Conséquences pour l’enfant : enfant objet, en cas de don problèmes d’identité et de filiation, d’où vient-il ?
Projet parental : est-il le fondement de la personne qu’est l’enfant ?
Egalité des couples : justifie-t-il un « droit à l’enfant » pour tous ?
Le désir des couples est-il plus important que la protection et les droits des enfants ?
Infertilité sociale : est-on encore dans le domaine de la médecine ou dans la création d’un besoin ? Jusqu’où pousser les limites ?
Embryons surnuméraires : chosification de l’embryon dont on peut disposer, plus de respect de la vie de cet être humain in utero. Logique transhumaniste
Logique eugéniste du DPI : sélection et destruction d’embryons porteurs d’anomalies
5/ Qui dit quoi ?
17 mars 2016 : Manifeste de 130 médecins plaidant pour l’ouverture de la PMA aux indications non médicales, notamment pour les personnes homosexuelles.
23 mars 2017 : Manifeste contraire de 200 médecins rappelant les fondamentaux de leur science, c’est-à-dire, être au service des malades
8 juin 2017 : Avis du Conseil d’orientation de l’Agence de Biomédecine (ABM)sur l’« âge de procréer »
19 juin 2017 : Avis favorable de l’académie de médecine sur l’autoconservation des ovocytes
27 juin 2017 : Avis favorable du Comité Consultatif National d’Ethique (CCNE) sur l’ouverture de la PMA pour femmes célibataires et couples de femmes
27 juin 2017 : Avis défavorable du CCNE sur l’autoconservation des ovocytes et la gestation par autrui (GPA)
6/ Quels sont les cas concrets concernés ?
Garance Doré dénonce l’« énorme pression qui pèse sur les femmes pour qu’elles deviennent mères »[6]
Arthur Kermalvezen, né de spermatozoïde inconnu : « Ceux qui font mine d’ignorer que les enfants issus d’IAD[7] peuvent être intensément préoccupés par l’histoire de leur conception sont des imbéciles. »[8]
7/ Quelles sont les recommandations de la Fondation Lejeune ?
Série de recommandations « qui vise à atténuer les transgressions constatées, à anticiper celles qui s’annoncent, voire à revenir vers l’affirmation des principes fondateurs mais oubliés de nos sociétés ».[9]
Limiter la création d’embryons par FIV pour limiter le nombre d’embryons surnuméraires
Interdire la « PMA pour toutes »
Promouvoir les alternatives à la PMA pour traiter l’infertilité, naprotechnologie
Sensibiliser les femmes sur les facteurs à l’origine d’une baisse de la fertilité et proposer plus de facilités aux femmes jeunes ou travaillant qui désirent avoir des enfants
Encourager la recherche sur les causes de l’infertilité
Informer et alerter les couples voulant avoir recours à un don de gamètes sur les conséquences psychologiques pour l’enfant
Réserver le don de gamètes à des personnes ayant procréé
Stopper la promotion du don de gamètes
Affirmer expressément dans la loi l’interdiction de la PMA non médicale et de l’autoconservation des gamètes
Interdire la recherche sur l’embryon
Interdire le don de gamètes pour respecter le droit de l’enfant
Diagnostic préimplantatoire :
Interdire le DPI, eugéniste par nature
Sources : Site ABM, site espace éthique, Manuels de la fondation
[1] Rapport médical et scientifique, Agence de Biomédecine (ABM), 2016
[2] Avis du Comité d’éthique de l’Inserm, décembre 2017
[3] Rapport annuel sur le dispositif de vigilance relatif à l’AMP, ABM, 2016
[4] Céline Bouillon & al., Does Embryo Culture Medium Influence the Health and Development of Children Born after In Vitro Fertilization?, Plos One, 2016, DOI:10.1371/journal.pone.0150857
[5] Bioéthique et Embryons in vitro, Jacques Testart, Cour de Cassation, 15 février 2018
[6] Blog Lenny Letter, 18/07/2017
[7] Insémination artificielle avec donneur
[8] Né de spermatozoïde inconnu, Arthur Kermalvezen, Presse de la Renaissance, Février 2008
[9] Quelle politique pour la France ? Bilan 2012-2017/Recommandations 2017-2022, Fondation Jérôme Lejeune, J-M. Le Méné
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Le don d’organes permet de remplacer un organe défaillant d’un patient en réalisant une greffe dans le but d’améliorer ses conditions de vie et souvent de le sauver de la mort. Les organes prélevés, appelés greffons, sont essentiellement le rein, le cœur, les poumons et le foie.
Il est également possible de donner des tissus, en particulier : la cornée, la peau, les artères, les valves cardiaques, l’os.
Le donneur est la personne sur qui le prélèvement est effectué. Cette personne peut être décédée ou vivante dans certains cas.
Le receveur est celui qui bénéficie de la greffe.
On parle d’autogreffe lorsque le donneur et le receveur sont la même personne et d’allogreffe dans les autres cas. En France, en 2016[1] :
5 891 greffes d’organes ont été réalisées : 61,4% de greffes de rein, 22,4% de greffes de foie, 8,1% de greffes de cœur et 6,3% de greffes de poumons
Entre 2012 et 2016, l’activité de greffe a augmenté de 17 %, avec une très forte progression de la greffe rénale à partir de donneur vivant (+61 %). Dans le même temps, le nombre de malades en attente d’un organe au 1er janvier a augmenté de 27 %.
44 667 personnes ont été greffées de tissus pour 41 044 donneurs de tissus recensés
Lors d’un prélèvement sur une personne décédée, il s’agit en général d’un état de mort encéphalique, c’est-à-dire d’une destruction totale et irréversible de l’encéphale.
Le prélèvement est également possible sur un donneur décédé après arrêt cardiaque (arrêt circulatoire) non contrôlé ou encore après arrêt cardiaque suite à la limitation ou l’arrêt des traitements en raison du pronostic vital mauvais. On parle alors dans ce dernier cas de dons d’organes de catégorie Maastricht 3 ou DDAC III. L’arrêt cardiaque est alors contrôlé et le prélèvement planifié.
En France, fin 2017, 18 centres sont autorisés les prélèvements de type Maastricht III. 87 donneurs ont été prélevés et 217 greffes réalisées. Il s’agit pour le moment de greffes de reins (157), de foie (43) et de poumons (7)1. Ce type de prélèvement est encore récent et ces chiffres pourraient évoluer rapidement.
L’Agence de Biomédecine (ABM) a pour mission de gérer les activités liées au prélèvement et greffes d’organes et de tissus.
Gratuité – Article 16-1 du Code Civil : « Chacun a le droit au respect de son corps. Le corps humain est inviolable. Le corps humain, ses éléments et ses produits ne peuvent faire l’objet d’un droit patrimonial. » Seuls les frais engagés par le donneur en vue du don peuvent être remboursés.
Anonymat – Dans certains cas ce principe n’est pas applicable : en cas de prélèvement d’organes sur une personne vivante lorsque le donneur se trouve être un proche du receveur et en cas de nécessité thérapeutique.
Prélèvement d’organes et de tissu sur personne décédée
Consentement présumé : Le prélèvement est autorisé pour toutes personnes n’ayant pas fait connaître son refus d’un tel prélèvement. La loi de modernisation du système de santé de 2016 autorise à ne plus consulter les familles mais prévoit d’informer les proches sur les prélèvements effectués.
Pour des mineurs, le principe de consentement présumé ne s’applique pas. Le prélèvement est possible si les parents y consentent par écrit.
Modalités d’expression du refus de prélèvement pour toute personne majeure ou mineure de 13 ans au moins : Inscription sur le registre national des refus géré par l’Agence de Biomédecine (papier libre ou formulaire en ligne). Possibilité également de l’écrire et de confier ce document daté et signé à un proche. En cas d’impossibilité d’écrire, la personne peut exprimer sa volonté auprès de deux témoins. Ou encore, un proche, par écrit, peut faire valoir le refus de prélèvement d’organes ou de tissus que la personne a manifesté de son vivant.
Constat de mort : le protocole Maastricht III est autorisé en France depuis octobre 2014
La finalité du prélèvement doit être scientifique ou thérapeutique
Evolution possible de la loi de bioéthique : Réflexion sur les directives anticipées comme moyen d’exprimer son refus de prélèvement1
Prélèvement sur personne vivante :
Seule finalité : intérêt direct du receveur
Le donneur peut être un membre de la famille élargie du receveur ou « toute personne pouvant apporter la preuve d’un lien affectif étroit et stable depuis au moins deux ans avec le receveur » Article L.1231-1 Code de la Santé Publique
Don croisé : En cas d’incompatibilité donneur/receveur répondant aux conditions relationnelles du don, un don croisé entre 2 paires donneur/receveur est possible
Protection des donneurs : Comité d’experts pour informer le donneur sur les risques et délivrer l’autorisation de délivrance sans pression médicale ou familiale). Suivi dans le temps de l’état de santé du donneur après le prélèvement .
Evolution possible de la loi de bioéthique : autorisation du don altruiste et anonyme, alléger les procédures en cas de don avec donneur vivant, favoriser le don croisé en autorisant une chaîne de donneurs1
Concernant le donneur :
« Malgré la volonté et la détermination des donneurs, malgré les importantes précautions prises dans la sélection médicale des donneurs sur leur état de santé et malgré les bénéfices importants de la greffe par donneur vivant sur le receveur, certains donneurs sont confrontés à des difficultés qui ne font pas toujours du don une simple « promenade de santé » et indiquent que le don du rein est aussi parfois un vrai don de soi. »[1]
Concernant le greffon :
Entre le prélèvement et la greffe, le sang ne circule plus dans l’organe prélevé qui n’est plus approvisionné en oxygène, c’est le temps d’ischémie. Pour ralentir la dégradation de l’organe, celui-ci est conservé par le froid ce qui permet d’augmenter sa durée de vie (ischémie froide). En cas de prélèvement après arrêt cardiaque, celui-ci doit être effectué très rapidement après la mort du patient puisque l’ischémie débute dès l’arrêt circulatoire et non pas au moment du prélèvement.
Concernant le receveur :
Suite à la greffe, les personnes greffées doivent suivre un traitement immunosuppresseurs à vie. Il a pour but d’affaiblir les défenses immunitaires pour éviter que le corps ne rejette l’organe greffé qu’il considère comme un corps étranger. Le rejet de greffe est un risque important qui nécessite un suivi très strict du patient.
De plus, les traitements immunosuppresseurs rendent l’organisme plus vulnérable aux maladies infectieuses et aux tumeurs cancéreuses[2].
L’ABM recense 354 déclarations d’incidents ou d’effets indésirables en 2016 pour 5891 greffes d’organes. 98,2% des effets indésirables sont graves. Cette activité thérapeutique n’est pas sans risque mais les bénéfices attendus peuvent être dans certains cas vitaux[3]
[1] Rapport qualité de vie des donneurs vivants Phase 2, ABM, décembre 2014
[2] http://www.genethique.org/fr/apres-une-greffe-les-traitements-immunosuppresseurs-augmentent-les-risques-de-cancer-69319.html#.WqY7G-jOVPY
[3] Rapport annuel 2016 de biovigilance, ABM
4/ Quelles sont les questions éthiques que pose le don d'organes ?
Consentement présumé ou imposé ? La loi semble s’orienter vers une « nationalisation » du corps humain. Le prélèvement « suppose conscience et liberté »[1].
Est-ce que la non-expression d’un refus suffit à caractériser un don ?
Prélèvement après arrêt cardiaque : est-ce un critère de mort correct face à la précipitation qui entoure la mort du patient ?
Sédation terminale, consentement implicite au don d’organe, prélèvement sur donneurs décédés après arrêt cardiaque contrôlé : n’en vient-on pas à programmer la mort pour pallier à la pénurie d’organes ? Le risque est réel de tomber dans une instrumentalisation de la mort ou encore une euthanasie utilitaire.
Greffe de visage, d’utérus, de mains, de cornée… de la greffe vitale à la greffe utile : dans ce type de greffe, le pronostic vital du patient n’est pas en jeu mais le suivi post-greffe et le risque de rejet restent identiques ainsi que les effets indésirables liés aux traitements immunosuppresseurs qui fragilisent la santé du receveur
Greffe d’utérus : un enfant à quel prix ? Fin 2017, en France, un essai clinique portant sur la greffe d’utérus est autorisé. Ce type de greffe implique forcément une procédure de PMA.
[1] http://www.genethique.org/fr/chantal-delsol-du-don-dorganes-l-assignation-dorganes-63194.html#.WqZoaujOVPY
Mai 2017 – Journée de l’ABM : le docteur Laurent Martin Lefèvre (médecin de la coordination des prélèvements d’organes et de tissus au sein de l’établissement hospitalier de La Roche sur Yon) qualifie le prélèvement d’organes Maastricht III de « technicisation de la mort »[1]
Janvier 2018 – Professeur Olivier Bastien, directeur Prélèvement Greffe organes-tissus de l’Agence de la biomédecine : « En 2021, on se fixe collectivement un objectif de 7800 greffes, ce qui équivaut à une croissance de 37 % entre 2017 et 2021. Il est attendu 6800 greffes d’organes à partir de donneurs décédés dont 500 greffes d’organes à partir de donneurs décédés après arrêts circulatoires. Par ailleurs un objectif de 4950 greffes rénales (tous donneurs confondus) dont 1 000 greffes rénales à partir de donneurs vivants est également inscrit dans le plan greffe »[2]
[1] http://www.genethique.org/fr/le-protocole-maastricht-iii-en-france-retour-vers-une-technicisation-de-la-mort-67619.html#.WqY9qejOVPY
[2] http://www.genethique.org/fr/don-dorganes-des-objectifs-toujours-la-hausse-68970.html#.WqY9zejOVPY
Isabelle Dinoire, première greffée du visage : Cette femme a reçu la première greffe partielle du visage en 2005. Elle est décédée 10 ans plus tard et cela semble être lié aux effets indésirables des traitements immunosuppresseurs[1]
Après le rejet de sa première greffe, un homme reçoit un second visage : 6 ans après avoir reçu une greffe de visage, ce patient le rejette. Il est resté un mois et demi sans visage avant de recevoir une nouvelle greffe. C’est une première ce cas de « retransplantation » qui va nécessiter un suivi très strict du patient[2]
Jean-Michel Schryve, double greffe des mains : Suite à une amputation, cet homme reçoit une greffe des 2 mains en novembre 2016 alors qu’il faisait « à peu près tout avec ses moignons »[3]
[1] http://www.genethique.org/fr/deces-de-la-premiere-greffee-de-visage-66114.html#.WqZIzujOVPY
[2] http://www.genethique.org/fr/apres-le-rejet-de-sa-premiere-greffe-un-homme-recoit-un-second-visage-69016.html#.WqZKsejOVPY
[3] http://www.genethique.org/fr/la-greffe-de-mains-sera-t-elle-supplantee-par-les-protheses-bioniques-67042.html#.WqZM9-jOVPY
Nommer des coordinateurs de prélèvements dans toutes les cliniques et les hôpitaux pour une meilleure communication avec les familles des donneurs
Limiter la greffe d’organes aux greffes d’organes vitaux au regard des risques des traitements immunosuppresseurs
Interdire le prélèvement d’organes sur des patients dont la mort a été provoquée à la suite d’une sédation profonde et continue jusqu’au décès combinée à l’arrêt de l’alimentation et de l’hydratation artificielle
Créer un registre de l’acceptation et un registre du refus au don d’organes facile d’accès et d’utilisation
Abroger l’article 192 de la loi santé relatif au consentement présumé « fort » au don d’organes afin de revenir à un principe de consentement présumé faible où les familles des malades sont consultées et prises en compte
Prélèvement d’organes sur donneurs décédés après arrêt cardiaque contrôlé
Limiter le prélèvement d’organes sur donneurs décédés après arrêt cardiaque contrôlé au cas très stricts où le patient demande l’arrêt des thérapeutiques actives lourdes pour « mourir en paix » et choisit lui-même de donner ses organes
Sources : Manuels de la Fondation ; Rapport de l’ABM sur l’application de la loi de bioéthique, janvier 2018 ; site genethique.org, site espace éthique
Télécharger la fiche don d’organes en PDF