Source: https://openjur.de/u/170142.html
Timestamp: 2017-11-18 17:40:49
Document Index: 329967678

Matched Legal Cases: ['§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 28', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 11', '§ 11', '§ 43', '§ 44', '§ 53', '§ 44', '§ 6', '§ 6', 'Art 1', '§ 43', '§ 43', '§ 44', '§ 3', '§ 32', '§ 43', '§ 43', '§ 13', '§ 20', '§ 6', '§ 12', '§ 13', '§ 20', '§ 13', '§ 13', '§ 13']

BSG, Urteil vom 17. Juni 2008 - Az. B 1 KR 31/07 R
Urteil vom 17. Juni 2008 - Az. B 1 KR 31/07 R
BSG · Urteil vom 17. Juni 2008 · Az. B 1 KR 31/07 R
B 1 KR 31/07 R
openJur 2011, 96139
1. Die Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining vom 1.10.2003 kann den krankenversicherungsrechtlichen Leistungsanspruch behinderter Menschen auf Funktionstraining nicht auf zwölf bzw 24 Monate begrenzen. 2. Kosten für selbst beschaffte "ergänzende Leistungen" können nur nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB 5 erstattet werden, nicht aber nach § 13 Abs 3 Satz 2 SGB 5, der ausschließlich selbst beschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem SGB 9 betrifft.
a) Es fehlt an hinreichenden Feststellungen zu den Voraussetzungen des § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 1 SGB V. Die Anwendung dieser Regelung kommt hier in Betracht, denn die Klägerin hat das Funktionstraining ab 1.4.2005 in Anspruch genommen und auf der Grundlage der bisherigen Feststellungen des LSG möglicherweise teilweise die Kosten hierfür schon getragen, bevor die Beklagte die Leistung abgelehnt hat (Bescheid vom 13.5.2005). Konnte die Klägerin das Funktionstraining ab 1.4.2005 bis 31.3.2006 als Naturalleistung beanspruchen (dazu 3.), hat die Beklagte der Klägerin diese Kosten insgesamt zu erstatten, soweit die Inanspruchnahme des Funktionstrainings vor der Entscheidung der Beklagten unaufschiebbar war. Dazu fehlen Feststellungen des Berufungsgerichts. Sie sind nicht etwa entbehrlich, weil ohne Weiteres vom Fortbestehen eines entsprechenden durchgehenden Bedarfs der Klägerin an Funktionstraining ausgegangen werden könnte; denn es ist denkbar, dass das Training zB auch wegen Urlaubs oder Krankheit vorübergehend ausgesetzt werden muss, ohne dass Unaufschiebbarkeit besteht. In diesem Zusammenhang kann auch von Belang sein, dass dann, wenn eine Behandlung ohne Einschaltung der Krankenkasse begonnen wurde, eine Erstattung auch für die nachfolgenden Leistungen ausscheidet, wenn sich die Ablehnung (bei Vorliegen einer nicht teilbaren Behandlungseinheit) auf den weiteren Behandlungsverlauf nicht mehr auswirken kann (vgl BSG SozR 3-2500 § 28 Nr 6 S 35 f) .
Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats muss zwischen der rechtswidrigen Ablehnung durch den Leistungsträger und der Kostenlast des Versicherten ein Ursachenzusammenhang bestehen. An einem solchen Zusammenhang fehlt es nicht nur, wenn die Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren überhaupt nicht befasst wurde, sondern auch dann, wenn dies zwar der Fall war, der Versicherte die Entscheidung der Krankenkasse aber nicht zunächst abgewartet hat, obwohl ihm dies möglich und zumutbar gewesen wäre. Das Abwarten einer abschlägigen Verwaltungsentscheidung der Krankenkasse ist selbst dann nicht entbehrlich, wenn die Ablehnung des Leistungsbegehrens - etwa auf Grund von Erfahrungen aus anderen Fällen - von vornherein feststeht (stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 13 Nr 15 S 75 mwN; BSG SozR 3-2500 § 13 Nr 22 S 105 f; BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, jeweils RdNr 23) ; dies gilt auch, wenn es - wie hier - um Leistungen geht, die kraft Gesetzes oder durch untergesetzliche Regelwerke (vermeintlich) ausgeschlossen sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 12 RdNr 10 ff, für einen gesetzlichen Leistungsausschluss). Auch zur Kausalität zwischen Leistungsablehnung und Kostenbelastung muss das LSG - wenn es nicht schon zum Vorliegen unaufschiebbarer Maßnahmen gelangt - die erforderlichen Feststellungen nachholen. Die Bejahung der Kausalität kommt hier in Betracht, weil sich die Klägerin in ihrem an die Beklagte gerichteten Antragsschreiben vom 14.4.2005 bereits auf eine - allerdings nicht in den Akten befindliche und vom LSG nicht festgestellte - "schriftliche Ablehnung vom 04.03.2005" bezieht.
a) Versicherte der GKV - wie die Klägerin - haben gemäß § 11 Abs 2 Satz 1 SGB V "Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung ... abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern oder auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mindern." Diese Leistungen werden unter Beachtung des SGB IX erbracht, soweit im SGB V nichts anderes bestimmt ist (§ 11 Abs 2 Satz 3 SGB V; zur Reichweite vgl BSG, Urteil vom 26.6.2007 - B 1 KR 36/06 R, RdNr 18 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen ). § 43 Abs 1 Nr 1 SGB V regelt, dass die Krankenkasse neben den Leistungen, die nach § 44 Abs 1 Nr 2 bis 6 SGB IX sowie nach §§ 53 und 54 SGB IX als ergänzende Leistungen zu erbringen sind, weitere Leistungen zur Rehabilitation ganz oder teilweise erbringen oder fördern kann, wenn sie zuletzt Krankenbehandlung gewährt hat oder leistet. § 44 Abs 1 Nr 4 SGB IX sieht als ergänzende Leistung ua zur medizinischen Rehabilitation, welche die in § 6 Abs 1 Nr 1 bis 5 SGB IX genannten Rehabilitationsträger (ua die Beklagte, § 6 Abs 1 Nr 1 SGB IX) zu erbringen haben, "ärztlich verordnetes Funktionstraining in Gruppen unter fachkundiger Anleitung und Überwachung" vor.
Das Funktionstraining wurde durch Art 1 Nr 21 des Gesetzes zur Reform der GKV ab dem Jahr 2000 vom 22.12.1999 (BGBl I 2626) mit Wirkung vom 1.1.2000 in § 43 Nr 1 Halbsatz 2 SGB V explizit als Leistung der GKV benannt ("Die Krankenkasse kann als ergänzende Leistungen ... den Rehabilitationssport fördern, der Versicherten ärztlich verordnet und in Gruppen unter ärztlicher Betreuung ausgeübt wird; das gilt auch für das Funktionstraining"). Seit Schaffung des SGB IX wird es mit Wirkung vom 1.7.2001 - wiederum ohne eine Legaldefinition - systematisch in der Weise erfasst, dass § 43 Abs 1 SGB V auf § 44 Abs 1 Nr 4 SGB IX verweist.
Funktionstraining wirkt nach § 3 Abs 1 Gesamtvereinbarung 1993 besonders mit den Mitteln der Krankengymnastik und der Ergotherapie gezielt auf spezielle körperliche Strukturen (Muskeln, Gelenke usw) des Behinderten ein, ist immer organorientiert und dient dem Erhalt von Funktionen, der Beseitigung oder Verbesserung von Störungen der Funktionen sowie dem Hinauszögern von Funktionsverlusten einzelner Organsysteme/Körperteile. Das Funktionstraining umfasst danach bewegungstherapeutische Übungen, die als Gruppenbehandlung unter fachkundiger Anleitung und Überwachung vor allem durch Krankengymnastinnen/Krankengymnasten im Rahmen regelmäßig abgehaltener Übungsveranstaltungen durchgeführt werden. Im Zusammenhang mit der Umschreibung weiterer Ziele dieser Maßnahmen (ähnlich Nr 3 ff Rahmenvereinbarung 2003) heißt es dann, Funktionstraining sei "auch Hilfe zur Selbsthilfe, insbesondere um die eigene Verantwortlichkeit des/der Behinderten für seine/ihre Gesundheit und seine/ihre Motivation zum angemessenen täglichen Bewegungstraining zu stärken und ihn/sie zur Selbstübung zu befähigen." Dies spricht indessen nicht für eine generelle, allgemeine Befristung, sondern lässt ebenso individuelle Begrenzungen je nach Notwendigkeit im Einzelfall zu. Nichts anderes gilt für den "Bericht der Bundesregierung über die Lage behinderter Menschen und die Entwicklung ihrer Teilhabe" vom 16.12.2004, soweit er betont, Funktionstraining solle (wie Rehabilitationssport) in erster Linie "Hilfe zur Selbsthilfe" bieten und seien "nicht als Dauerleistung angelegt" (BT-Drucks 15/4575 S 59 unter 3.27) .
cc) Entgegen der Ansicht des LSG lassen sich die Grenzen der Leistungsdauer für Heilmittel, zu denen auch krankengymnastische Maßnahmen gehören (vgl § 32 Abs 2 Satz 2 SGB V), nicht auf das Funktionstraining übertragen. Die Leistungsgrenzen für Heilmittel ergeben sich daraus, dass die Mittel nur bis zum Erreichen der festgelegten Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls verordnet werden dürfen (vgl II. Nr 11.2.2 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses <GBA> über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung vom 1.12.2003/16.3.2004, BAnz 2004 Nr 106a).
dd) Soweit die Rahmenvereinbarung 2003 den Leistungsanspruch krankenversicherter behinderter Menschen gegen ihre Krankenkasse auf Funktionstraining auf grundsätzlich zwölf, ausnahmsweise 24 Monate begrenzt, ist sie hinsichtlich der Leistungen des § 43 SGB V nichtig. Es fehlt an einer gesetzlichen Grundlage dafür, dass die Rahmenvereinbarung 2003 Leistungen nach § 43 SGB V begrenzt.
Den Partnern der Rahmenvereinbarung 2003 hat der Gesetzgeber keine Regelungsbefugnis dazu eingeräumt, den Leistungsanspruch auf Funktionstraining grundsätzlich zu befristen (zutreffend: LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 10.5.2007 - L 5 KR 189/06). Es fehlt dem SGB V und dem SGB IX seit dem 1.7.2001 an einer solchen Rechtsgrundlage. §§ 13 Abs 1 und 2 sowie § 20 SGB IX sehen lediglich vor, dass die Rehabilitationsträger (§ 6 Abs 1 Nr 1 bis 5 SGB IX) verpflichtet sind, zur Sicherung ihrer Zusammenarbeit (§ 12 Abs 1 SGB IX) und darüber hinaus zu bestimmten, im einzelnen in § 13 Abs 2 Nr 1 bis 9 SGB IX und § 20 SGB IX (Qualitätssicherung) genannten Punkten gemeinsame Empfehlungen zu vereinbaren. Zwar handelt es sich bei der Rahmenvereinbarung 2003 (schon mangels Beteiligung der Bundesagentur für Arbeit) nicht unmittelbar um eine derartige gemeinsame Empfehlung. Sie nimmt aber von der Funktion her diese Rolle wahr; denn zu einer gemeinsamen Empfehlung über Rehabilitationssport und Funktionstraining kam es gerade nicht, weil sie wegen der schon zur Thematik vorhandenen Rahmenvereinbarung 2003, die in ausreichendem Maße die praxisorientierte Durchführung realisiere, insoweit entbehrlich schien (so zum Ganzen: Löschau in Großmann ua, GK-SGB IX, Stand April 2007, § 13 RdNr 43, 48). Mit den auf § 13 SGB IX beruhenden Gemeinsamen Empfehlungen soll indessen - ebenso wie dies für sie ersetzende vergleichbare Regelwerke wie die Rahmenvereinbarung 2003 gelten muss - nicht die Zielrichtung verfolgt werden, Leistungsansprüche der GKV-Versicherten zu konkretisieren, vielmehr geht es darum, die Koordination und Kooperation der Rehabilitationsträger als eines der Hauptanliegen des SGB IX durch wirksame Instrumente sicherzustellen. Es sollen nicht Voraussetzungen und Inhalte von Leistungen neu bestimmt, sondern im Rahmen des geltenden Rechts eine einheitliche und eine koordinierte Leistungserbringung bewirkt werden (so: Gesetzentwurf der Fraktionen der SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN zum Entwurf des SGB IX, BT-Drucks 14/5074 S 101 zu § 13). Ausdrücklich heißt es dort: "Die Empfehlungen richten sich ... nur an die an ihnen beteiligten Rehabilitationsträger und lassen die Rechtsansprüche leistungsberechtigter Bürgerinnen und Bürger unberührt" (Gesetzentwurf, ebenda, S 101 f).
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