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Timestamp: 2019-02-21 20:59:32
Document Index: 304061185

Matched Legal Cases: ['§ 2', '§ 3', '§ 13', '§ 839', '§ 220', '§ 222', '§ 2', '§ 155', '§ 4', '§ 220']

Die unendliche Geschichte der Gesundheitsreformreformen: Ursachen, Nebenwirkungen und Therapien « Make Love not Law
Die unendliche Geschichte der Gesundheitsreformreformen: Ursachen, Nebenwirkungen und Therapien
Vortrag auf Schloß Krickenbeck am 20. Oktober 2006 von Carlos A. Gebauer 1
A. Einleitung Was ist überhaupt eine „Gesundheitsreform“?
Wer einen Gegenstand erörtert, der ist gut beraten, zunächst zu beschreiben, wovon genau er überhaupt spricht
Es gibt – erstens – augenscheinlich nicht „die“ Gesundheitsreform, sondern seit rund dreißig Jahren (nämlich spätestens seit den Zeiten der beginnenden „Kostendämpfung im Gesundheitswesen“) einen andauernden Prozeß immer neuer Reformen und Reformen von Reformen in Deutschland. Die Bezeichnung des Phänomens „Gesundheitsreform“ im Singular ist daher greifbar unzutreffend.
Richtig kann alleine nur sein, von Gesundheitsreformen stets nur im Plural zu reden.
Drittens schließlich muß sich aber auch der Begriffsbestandteil „-reform“ eine linguistische Computertomographie gefallen lassen. Wenn ich etwas „reformiere“, also einer Sache im strengen Sinne des Wortes (wieder) eine andere Form gebe, dann verabschiede ich mich von ihren vorherigen wesentlichen Erscheinungsprinzipien und gebe ihr eine nach anderen Maßstäben geformte, neue Gestalt. Reformen betreffen daher nicht nur gewisse Marginalien oder bloße Designmerkmale einer im übrigen gleichbleibenden Sache. Eine wirkliche „Reform“ ist vielmehr stets die grundlegende Veränderung eines Gegenstandes oder Sachzusammenhanges (wie etwa die Unbeachtlicherklärung des Papstes zu Beginn des 16. Jahrhunderts durch den seinerzeitigen Urreformator).
Richtig kann nach allem – zusammengefaßt – für unseren Kontext nur sein, anstelle von „der Gesundheitsreform“ sprachlich exakt von einem andauernden und fortlaufenden politischen Prozeß zu reden, der an äußeren Erscheinungsmerkmalen des bestehenden Systems kontinuierlich Überarbeitungen Modifikationen vornimmt, ohne aber die im Innersten dieses Systems gegebene, sakrosankte Architektur auch nur anzutasten.
Kurz: Wenn wir sagen „die Gesundheitsreform“, dann meinen wir – gegen den Anschein des Begriffes – nicht den einmaligen Neuaufbau eines Verwaltungssystems, dessen bisherige, alte Struktur sich als mangelhaft erwiesen hat. Sondern wir beschreiben sprachlich verknappt einen Prozeß der kontinuierlichen Änderung von Regeln und Handlungsrahmen, in dessen Mitte wir uns befinden.
B. Hauptteil Die unendliche Geschichte der Gesundheitsreformreformen: Ursachen, Nebenwirkungen und Therapien
B.I. Fragen an die Gesundheitsreformreform
Was die fortwährenden Überarbeitungen und Reformreformierungen des deutschen Gesundheitswesens jedoch so besonders und so erörterungswürdig macht, ist ein anderer Gesichtspunkt. Diesen läßt sich ich (zu Verdeutlichungszwecken) am ehesten noch in eine Art Vorfrage kleiden:
Ich werde daher nun im wesentlichen zwei Fragen erörtern; zum einen: Was genau macht unser Gesundheitswesen so kompliziert, daß es im Rahmen der Gesundheitsreformreformen augenscheinlich einer kontinuierlichen Dauerbeklempnerung bedarf? Und zum anderen: Ist die unendliche Geschichte der Gesundheitsreformreformen überhaupt jenseits bloßer Lästigkeit etwas Gefährliches; oder könnte man sie nicht auch als einen zwar bisweilen anstrengenden, gleichwohl aber unausweichlichen, natürlichen Prozeß menschlichen Handelns akzeptieren und hinnehmen?
Jeder weiß: Wenn die Fundamente eines Hauses nicht fest sind, wenn es „auf Sand gebaut ist“, dann kann dieses Haus auf Dauer nicht stehen. Nichts anders gilt aber auch für jedwede geistigen Konstruktionen und Verwaltungssysteme: Wenn die Prämissen schief und unsicher in der Landschaft stehen, dann dringt auch dort Wasser ein, setzt Schimmel an, und kippt ein kräftiger Sturm zuletzt die gesamte Statik um. Wir müssen also zunächst fragen: Welches sind die wesentlichen, tragenden Prämissen unseres Gesundheitssystems?
Unser Gesundheitswesen arbeitet bekanntlich – bis heute seit Bismarcks Zeiten praktisch unverändert – mit der gesetzlich und verwaltungstechnisch dogmatisierten Zentralarchitektur des sogenannten „Solidaritätsprinzips“ und mit dem Dogma vom „Sachleistungsprinzip“
4. Keine der Gesundheitsreformreformen seit 1975
5 hat an diesen Dogmata auch nur einmal ernsthaft gekratzt. Im Gegenteil: Zum täglichen Mantra eines jeden deutschen Gesundheitspolitikers gehört seit Jahrzehnten das formelhafte Bekenntnis, die „solidarische Finanzierung des Gesundheitssystems nicht in Frage zu stellen“; kein Deutscher, der diesen Satz nicht schon ungezählte Male gehört hätte.
Bisweilen wurden zwar in Randbereichen (also dort, wo Details des Systemdesigns behutsam gewissen Modeströmungen angepaßt werden sollten) Elemente der Kostenerstattung eingeführt. Solcherlei ging aber stets und sogleich einher mit der Zusatzregelung, daß beide Wege – Kostenerstattung und Sachleistung – jedenfalls systematisch-wirtschaftlich wieder zum sichergestellt gleichen und einheitlichen Ziel führen mußten
Desgleichen wurde politisch wohl tatsächlich geglaubt (jedenfalls aber verkündet), nur ein Umlageverfahren stelle ein „solidarisches“ Versicherungssystem dar. Auf diese Weise verquickte das System – in Verkennung oder gar Verneinung elementarer versicherungsmathematischer Grundlagen – über Jahrzehnte hinweg medizinische Fragestellungen mit gesellschaftspolitischen und makroökonomischen Steuerungsambitionen. Hieran hielt man auch unverrückbar fest, bis zuletzt die hinlänglich sichtbaren, nicht mehr beherrschbaren Überkomplexitäten bei gleichzeitiger Systemüberschuldung eingetreten waren
Den Tausch kennzeichnet, daß Gegenstände oder Leistungen Zug um Zug für eine unmittelbare Gegenleistung hergegeben werden. Für die Barmherzigkeit ist kennzeichnend, daß sie gibt, ohne sofort etwas anderes zurückerhalten zu wollen. (Interessanterweise ist übrigens – ohne dies hier weiter vertiefen zu wollen – selbst die Barmherzigkeit nur ein besonderer Unterfall des Tausches. Denn der barmherzig Gebende „opfert“ zwar zunächst etwas ohne konkrete Gegenleistung; er tut dies jedoch vor den Augen der Gesellschaft nicht zuletzt auch, weil er sich im Gegenzug deren (und bisweilen auch Gottes) Wohlwollen hierfür verspricht
Warum? Nicht, weil sich ein einzelner Mensch dies ausgedacht hätte. Nicht, weil es schön oder modisch war. Sondern aus dem einzigen tragenden und weisen (!) Grund, daß diese Dachkonstruktion sinnvoll und funktionsfähig ist. Ein Haus unter diesem Dach blieb in aller Regel und erfahrungsgemäß trocken.
Dann traten vor rund hundert Jahren auf diese bauhandwerkliche Bühne Akteure, die sagten, Satteldächer etc. seien im Lichte des Fortschritts und im Geiste der Neuen Zeiten überholtes Papperlapapp. Sie forderten Neue Dächer für eine Neue Ära. Und sie bauten – Flachdächer! Nur die seien jetzt noch als zeitgemäß akzeptabel.
Wir heute wissen allerdings: „Flachdach“ ist nur ein anderes Wort für „undichtes Dach“. Für „teures Dach“. Für „reparaturanfälliges Dach“. Indem also die neuen Architekten des heraufgezogenen Fortschritts das jahrtausendealte menschliche Weltwissen von funktionsfähigen, vor Regen schützenden Satteldächern ignorierten oder für unbeachtlich hielten, setzten sie statt einer weiteren, denkbar möglichen Dachvariante nichts anderes, als einen notorischen und weitreichenden Baumangel auf die Häuser ihrer Kunden.
Was ich mit alledem sagen möchte, ist: Bevor man einen anerkannt und erkennbar nützlichen Funktionszusammenhang beseitigt, sollte (oder: muß) man sich zuerst darüber vergewissern, ob das neue Modell nicht bald mehr (und andere) Probleme bereitet, als alle bereits vorgefundenen, traditionellen Lösungsansätze. Hierin liegt übrigens keinerlei Fortschrittsfeindlichkeit, sondern nur ein gleichsam leises Plädoyer für eine gewisse Art von Demut; für die Demut nämlich gegenüber all denjenigen Gedanken, die andere sich schon vor mir in Ansehung derselben Fragestellungen gemacht haben. Konkret: Glaube ich wirklich, daß eine verklebte Bitumenbahn auf dem waagerechten Dach auf Dauer all den Naturkräften wird trotzen können, die – unter anderem – den ganzen Grand Canyon zerklüftet haben?
Aus rhetorischen Gründen entleihe ich mir für die weitere hiesige Bezeichnung dieses Gedankens der Einfachheit halber einen theologischen Begriff. Und um nicht in den Verdacht zu geraten, diese Bezeichnung aus einem Esoterik-Workshop der örtlichen Volkshochschule mitgebracht zu haben, berufe ich mich vorsichtshalber – ganz seriös – auf eine Formulierung Papst Benedikts des XVI
9. Als er noch Joseph Kardinal Ratzinger war, schrieb er – im Jahre 2002 – in einer religionsvergleichenden Betrachtung:
„Die Ordnung des Himmels .. ist das Tao, das Gesetz des Seins und der Wirklichkeit, das die Menschen erkennen und in ihr Handeln aufnehmen müssen. … Unordnung, Störung des Friedens, Chaos entsteht, wo der Mensch sich gegen das Tao wendet, an ihm vorbei oder gegen es lebt. Dann muß gegen solche Strömungen und Zerstörungen des gemeinschaftlichen Lebens wieder das Tao aufgerichtet und so die Welt wieder lebbar gemacht werden.“
Damit wird also eine – über Jahrtausende elaborierte und eingeübte – Ausdrucksform des Menschseins aus diesem Lebensbereich schlicht eliminiert. Roman Herzog beschreibt anschaulich, daß gerade diese Kulturtechnik des Tausches seit dem fünften vorchristlichen Jahrtausend die maßgeblichsten zivilisationsschaffenden Institutionen überhaupt erst ermöglichte
11. Indem die Reichsversicherungsordnung und das Sozialgesetzbuch den konkreten Tausch also eliminieren
12, brechen sie mit einer jahrtausendealten menschlichen Tradition.
Eine Lösung für diese Probleme hat ersichtlich keine der jahrzehntelangen Gesundheitsreformreformen gebracht. Statt dessen ist über die Jahrzehnte – nicht zuletzt auch schon durch die permanente Ausweitung des Kreises der Pflichtversicherten lange vor dem Jahr 1975 – ein gigantisches medizinisch-ökonomisch-exekutiv-politisches Artefakt „Gesundheitssystem“ weiter und weiter gewachsen, gewuchert und – wenn wir, die wird die Situation kennen, ehrlich sind – in den Bereich der längst unbeherrschbaren Komplexitäten entglitten
Besteht aber Hoffnung, diese Übernormierung und Überkomplexität durch weitere Gesundheitsreformreformen in den Griff zu bekommen? Wird es eine nächtliche Krisensitzung in Berlin (oder zuletzt gar noch in Brüssel) geben, die mit dem abschließend ultimativ richtigen Sachverständigengutachten endlich auf Dauer bezahlbar – und „sozial gerecht“, was immer das sei
14 – medizinische Versorgung auf hohem Qualitätsniveau für alle Menschen sicherstellt?
Nach mehr als 40jähriger Forschungs- und Lehrtätigkeit in Harvard formulierte Edward O. Wilson zu dem Anliegen, wirtschaftliche Großaufgaben in industrialisierten Massengesellschaften makro- und mikroökonomisch lösen zu wollen:
„Gewappnet mit mathematischen Modellen, alljährlich mit einem Nobelpreis bedacht und reichlich mit wirtschaftlicher und politischer Macht ausgestattet, verdient die Ökonomie durchaus den Titel, der ihr so oft verliehen wird: Königin der Sozialwissenschaften. Allerdings hat sie oft nur oberflächlich Ähnlichkeit mit einer ‚wirklichen‘ Wissenschaft und selbst die wurde zu einem hohen intellektuellen Preis erkauft. … [Das ist] am besten vor historischem Hintergrund zu verstehen. … Die Gleichgewichtsmodelle der neoklassischen Theorie gelten noch heute als Knackpunkt der ökonomischen Theorie. Die Betonung liegt immer auf Exaktheit. … Genausowenig wie die Grundgesetze der Physik ausreichen, um ein Flugzeug zu bauen, reichen die allgemeinen Bauteile der Gleichgewichtstheorie aus, um sich ein optimales oder gar stabiles Wirtschaftssystem vorstellen zu können. Außerdem … [stellen diese Modelle] die Komplexitäten des menschlichen Verhaltens und der umweltbedingten Zwänge nicht in Rechnung … Auf die meisten makroökonomischen Fragen, die die Gesellschaft beschäftigen, haben die Theoretiker keine definitiven Antworten. … Das Ansehen der Ökonomen entstand weniger durch ihre nachweislichen Erfolge, als durch die Tatsache, daß sich Business und Staat an niemanden anderen wenden können.“
Die Tatsache, daß es im 20. Jahrhundert weltweit insgesamt 25 sogenannte „Hyperinflationen“ (mit Inflationsraten von jeweils mehr als 50% im Monat [sic!]) gegeben hat
17, stellt der Ökonomie des 20. Jahrhunderts wahrlich kein gutes Zeugnis aus. Und der weitere Umstand, daß derzeit in Deutschland obergerichtlich
18 bis hin zum Bundesverfassungsgericht
19 Rechtsprechungsstandards zu Fragen des Staatsbankrotts (und ich rede hier nicht von dem gestern gescheiterten, bemerkenswerten Versuch Berlins, seine Schulden auf andere Länder abzuwälzen!) erarbeitet werden, stimmt ebenfalls nicht hoffnungsfroh. Man wird sicher nicht fehlgehen in der Annahme, daß Inflationen und Insolvenzen Unordnung und Zerstörung in das gemeinschaftliche Leben bringen, und mithin das Tao verletzen
Sind also vielleicht die politischen Steuerungseingriffe auch im Rahmen unserer Gesundheitsreformreformen eher das Problem, als die Lösung? Schafft jede Reform einer je vorherigen Reform in Wahrheit immer nur die Basis und das Material für die dann nächste Reform, und so weiter?
„Menschen kümmern sich um die Probleme, die sie haben, nicht um die, die sie (noch) nicht haben. Folglich neigen sie dazu, nicht zu bedenken, daß eine Problemlösung im Bereich A eine Problemerzeugung im Bereich B darstellen kann.“
Je größer (um nicht zu sagen: gigantomanischer) die Problemlösungsansätze also werden, desto umfänglicher gerät das Risiko, eine Problemerzeugung von mindestens gleicher Größe zu betreiben. Behutsames Vorgehen, bedächtige Schritte und die Orientierung an überschaubaren Zwischenzielen
22 ist bekanntlich nicht das Geschäft der (politisch immer gerne vollmundigen) Gesundheitsreformreformen. Statt dessen dürften sich Kenner des DRG-Systems von Dörner verstanden fühlen, wenn er weiter formuliert:
„[Ein] Versuch, der Unbestimmtheit einer komplexen Situation zu entgehen, kann … darin bestehen, daß man sich in die ‚heile Welt‘ einer minutiösen Detailplanung begibt, möglichst verbunden mit einem hohen Aufwand an formalen Mitteln, denn was beim Rechnen herauskommt, ist sicher! … [Zwar] soll man die Mathematik nicht für ihren Gebrauch verantwortlich machen; … Bedenklich wird es aber, wenn man Sachverhalte so lange reduziert und vereinfacht, bis sie schließlich in ein bestimmtes formales Gerüst passen. Denn dann paßt der so veränderte Gedanke nicht mehr zum ursprünglichen Sachverhalt.“
Wir also auf den Gängen eines Krankenhauses könnten sagen: Wenn es uns gelungen ist, die Komorbiditäten so zu beschreiben, daß sie zwar zum gewünschten Operationsschlüssel passen, nicht aber zu dem Patienten, der im Bett liegt, dann sind das Gesetz des Seins und folglich das Tao verletzt
Wer in den letzten Jahren mit Krankenhausmitarbeitern Kontakt gepflegt hat, den wird mithin auch dies nicht erstaunen: Als die britische Wirtschaft sich im Jahre 1974 in einer dem heutigen deutschen Gesundheitssystem vergleichbaren Lage befand, diskutierte der amtierende Premierminister James Callaghan mit seinem Kabinett neben dem Weg der minutiösen Detailplanung zwei weitere – sozusagen „tao-feindliche“ – Problemlösungskonzepte. Das eine Konzept war ein eher verzweifelt-experimenteller Versuch, bei der Suche nach Rettung „auf alle Knöpfe zu drücken, die zu finden seien“
25; das andere war ein eher verzagt-fluchtbetontes Modell: „Wenn er ein junger Mann wäre, würde er auswandern“
Die beiden letztgenannten Ideen des blinden Versuchens oder verzweifelte Flüchtens führen mich nun zur zweiten Frage meines hiesigen „Hauptteiles“; zu der Frage nach den Gefahren aus der beschriebenen Überkomplexität unseres Gesundheitswesens.
Was mich statt dessen aus meiner ureigensten juristischen Sicht beschäftigt, ist die Frage, welche rechtlichen Risiken daraus resultieren, daß, wie beschrieben, die überkommenen Sozialtechniken des Tausches und der Barmherzigkeit (also die Chancen zur individuellen Verfolgung übersichtlicher Zwischenziele) durch den sozialversicherungsrechtlichen Großapparat der solidarischen Sachleistung (in der Globaläquivalenz
27 der Massengesellschaft unter einander unbekannten Millionenscharen) dogmatisch eliminiert wurden.
B.III.Die rechtlichen Gefahren aus dieser Komplexität
Was, mag manch‘ einer fragen, kann falsch sein an dem Versuch, der Barmherzigkeit Verläßlichkeit beizugesellen, auch wenn das organisatorisch vielleicht etwas anspruchsvoller ist? Ist nicht legitim, individuelle Tauschverhältnisse zu entpersönlichen und sie in Abstraktion zu vergesellschaften, wenn dadurch medizinische Hilfe für jedermann – ohne Ansehung seiner Person – rechtlich verbindlich gemacht werden kann?
Der Unterschied ist, daß das Allgemeinwohl Vorrang genießt vor dem Individualwohl. Mit anderen Worten: Individuelles Wohlergehen ist nun immer nur noch dort möglich, wo zuvor allgemeines Wohl erreicht war. Die Vorstellung, daß allgemeines Wohl gleichsam automatisch dann und dort erwächst, wo es den Individuen wohlergeht, ist damit obsolet. Damit wäre individuelles Wohl zwar noch nicht per se verunmöglicht.
Eine Schwierigkeit bleibt aber dennoch. Und genau dieser Schwierigkeit läßt sich nicht ausweichen: Jeder einzelne kann zwar für sich selbst noch – halbwegs verläßlich – erkennen, was für ihn gut ist. Er weiß aber nie, was für die Allgemeinheit gut ist
28. Er kann die Allgemeinheit zwangsläufig auch nicht danach fragen. Denn – wie sollte sie es ihm sagen?
Bei meinen Versuchen, die rechtlichen Gefahren aus dieser Lage auch für diejenigen anschaulich und plastisch zu machen, die weder mit den Komplexitäten des Gesundheitswesens und Krankenhausgeschäftes, noch auch mit rechtlichen Feinheiten des Sozialversicherungsrechtes und seinen ökonomischen Besonderheiten intim vertraut sind, habe ich in jüngster Zeit zunehmend auf eine Art vereinfachter Parabel zurückgegriffen, nämlich auf das Edeka-Gleichnis. Mit dieser Geschichte läßt sich – glaube ich – der geradezu tragische Mechanismus erklären, der immer dann zwangsläufig einsetzt, wenn die Weichen eines Systems im Anfang (bewußt oder unbewußt) in eine bestimmte Richtung gestellt werden. Das Gleichnis lautet in etwa so:
Eines Nachts hatte Herr Geiger eine Idee. Er weckte seine Frau und sagte: Alle Waren müssen bislang erst von uns in die Regale sortiert, dann von den Kunden aus diesen herausgenommen, dann in ihren Korb gelegt, dann wieder aus diesem herausgenommen, dann über das Band gefahren und schließlich in Plastiktüten gepackt werden. Das ist ineffizient und ineffektiv.
Ökonomischer und effektiver wäre doch, wenn die Waren sofort aus dem Regal in die Tüten der Kunden gepackt und anschließend gleich aus dem Laden herausgetragen werden könnten. Dann müßten die Kassiererinnen insbesondere auch nicht jedes und alles nochmals Stück um Stück mühevoll in ihre Hände nehmen.
Auf den Einwand seiner Frau, wie er sich den diesenfalls die Preisermittlung, Berechnung und Bezahlung des gekauften Gutes vorstelle, entgegnete er: Dieses hocheffektiv ökonomisierte System wird angereichert um eine soziale Komponente! Ab sofort bezahlt jeder Kunde nur noch so viel, wie er tatsächlich angemessen selbst und persönlich zahlen kann. An die Stelle von einzelnen Preisen für einzelne Waren tritt eine Pauschale, die jeder Kunde nach dem Maßstab seiner eigenen persönlichen Leistungsfähigkeit erbringt.
Ein Kontrolleur aus der Waschmittelabteilung („Warum nehmen Sie da drei Pakete Weichspüler? Nehmen Sie eins. Wenn Sie es verbraucht haben, können Sie ja wiederkommen!“) machte Herrn Geiger auf einen bis zu diesem Zeitpunkt unbeachtet gebliebenen Umstand aufmerksam: Die Kundschaft aus dem Villenviertel der Stadt blieb plötzlich aus. Statt dessen erschienen mehr und mehr Kunden aus dem sozialen Brennpunkt der Gemeinde!
Aufgrund seines inzwischen freundschaftlichen Kontaktes zu dem Herrn Bürgermeister bat Herr Geiger ihn um einen Gefallen. Der Rat der Stadt sollte beschließen, daß auch die gutsituierten Bürger der Kommune nun bitte gesetzlich verbindlich verpflichtet würden, bei ihm einzukaufen, um sich der Solidarität aller in der Gemeinde nicht böswillig zu entziehen. Alle anderen Lebensmittelgeschäfte des Ortes waren ja ohnehin bereits in Insolvenz gefallen
Ich weiß nicht, wie es um die Lebensmittelversorgung des nun solidarisch hermetischen Ortes auf Dauer ausgesehen hat. Aber wir können diese Gemeinde und Herrn Geiger jedenfalls hier gedanklich verlassen, denn für unseren Zusammenhang interessiert nur noch dies: Gibt es bei dieser Edeka-Parabel irgendeinen Gesichtspunkt in der Entwicklung, der nicht folgerichtig wäre? Haben sich Herr Geiger und der Bürgermeister aus Elberfeld nicht konsequent und angepaßt auf jede neue Herausforderung eingestellt? Und: Muß man nach allem noch auf die hinlänglich bekannten Parallelen zu unserem deutschen Gesundheitssystem und seiner Entwicklung eingehen oder wird deutlich, welche Gefahren sich aus der „tao-feindlichen“ Grundstruktur unseres Gesundheitssystems ganz zwangsläufig ergeben?
Herrn Geiger ebenso, wie allen unseren Gesundheitsreformreformern ist abschließend zu wünschen, daß sie eines Tages die Times vom 7. April 1862 in den Händen halten werden, in der sie einen Bericht finden können über den Tod eines
„ … Herrn Hart aus Wallace River [Halifax/Nova Scotia], der über 90 Jahre alt war und sein ganzes Leben am Problem des Perpetuum Mobile gearbeitet hatte; doch um es zu lösen, hatten 90 Jahre nicht gereicht. Einen Tag vor seinem Tod mußte er nur noch ‚ein paar weitere Räder‘ herstellen, um seine Arbeit zu vollenden.“
C. SchlußAuswege aus der Gesundheitsreformreform
Unser bestehendes deutsches
Gesundheitssystem hat mit den (althergebrachten und weltweit
kulturübergreifend von der Menschheit entwickelten) sozialen
Funktionstechniken des Tausches und der Barmherzigkeit gebrochen. An
ihre Stelle hat es eine alternative Struktur der Finanzierung und
Leistungszuteilung gesetzt, die ersichtlich nicht dauerhaft
funktionsfähig ist. Die empirisch unbestreitbare Tatsache des
ununterbrochenen Reparaturbedarfes an jedweder bisheriger
Gesundheitsreformreform spricht insoweit eine eindeutige Sprache.
eine Lösung der bestehenden Probleme – insbesondere der für
Ärzte und Krankenhäuser – aus dem Bereich der Politik
kommen wird, taxiere ich mit dem Wert Null. Solange sich die
Architekten eines Geschäftes nicht einigen können, ob
dessen Kunden (um noch einmal an das Edeka-Gleichnis anzuknüpfen)
wie traditionell gegen den Uhrzeigersinn, oder – aus ideologischen
Gründen – mit dem Uhrzeigersinn durch den Laden geführt
werden, kommt eine Lösung nicht in die Welt; Kompromisse aus
beidem können offensichtlich nur zu Kollisionen und mithin
weiteren Komplikationen führen. Interessanterweise scheint die
Bevölkerung dies inzwischen erkannt zu haben: Wenn nämlich
– wie es aktuelle Umfragen erweisen – 72% der bundesdeutschen
Bevölkerung überzeugt sind, daß die Politik unfähig
ist, die wichtigsten Probleme dieses Landes zu lösen
32, dann erfaßt diese Stimmungslage auch die sogenannte Gesundheitspolitik.
Das rechtsphilosophische
Experiment des 20. Jahrhunderts, daß Zivilrecht nur „ein
vorläufig ausgesparter und sich immer verkleinernder Spielraum
für die Privatinitiative innerhalb des allumfassenden
Öffentlichen Rechts“ sei
33, ist gescheitert. Probleme müssen dort und von denen gelöst werden, die tagtäglich mit ihnen konfrontiert sind und mit ihnen zu handeln haben. Dies sind im Krankenhaus die Krankenhausmitarbeiter und nicht makroökonomische Fernsteuerer in einem irgendwie diffus und tagesaktuell konstituierten politisch-exekutiven Bereich.
heute und künftig Krankenhäuser führen und
bewirtschaften, kann das nur heißen, Hilfe fortan nicht mehr
von der Politik zu erwarten, sondern selbst „die Ärmel
aufzukrempeln“. Denn dieselbe Politik, die bislang Freiräume
für das Krankenhauswesen verschaffte, wendet sich nun gegen den
Bestand vieler Häuser selbst. Den hieraus resultierenden
Gefahren kann sich nur derjenige mit Aussicht auf Erfolg stellen, der
sich auf seine ureigensten Stärken besinnt. Diese sind:
Eroberung lokaler Versorgungsfelder dort, wo die örtlichen
Verhältnisse bestens bekannt sind; Ersinnen weiterer
Leistungsspektren jenseits alles Budgetierungen; Arbeiten gegen
Bezahlung in Geld durch Patienten; Denken des Undenkbaren (warum
sollte für elektive Eingriffe kein Vorschuß gefordert
werden?); Ernstnehmen des Bundeskartellamtes
34, das in Krankenhäusern freie Wirtschaftsbetriebe sieht und Abschließen bislang ungedachter Bündnisse. Nur wer den Spagat zwischen dem noch bestehenden planwirtschaftlichen System und dem (geradezu naturgesetzlich zwangsläufig
35) heraufziehenden marktwirtschaftlichen System bewältigt, wird mit seinem Haus die kommende (und intensiver werdende) Krise überstehen. Glauben Sie mir, man kann an den unglaublichsten Stellen arbeiten und Geld verdienen (ich weiß, wovon ich rede).
Die Rückbesinnung auf
erwiesenermaßen funktionsfähige Mechanismen – also auf
Satteldächer, statt Flachdächer – wird nicht nur den
Ausstieg aus den ressourcenverschwendenden Gesundheitsreformreformen
ermöglichen. Sie wird zugleich die Versorgungsqualität
verbessern und sämtliche vor Ort tätigen Akteure
wirtschaftlich besser stellen. Verlierer dieser Neuausrichtung werden
– gleichsam als Kollateralschaden des besonderen Art – alleine die
heute politisch Verantwortlichen sein; sie verlieren an gesetzlich
selbstzugewiesener Kompetenz, an Einfluß (und sicher auch
schlicht an Macht). Aber wir im Krankenhaus können sicher sein:
Die jahrtausendealten, althergebrachten Mechanismen von vertraglichem
Tausch und überzeugungsgeleiteter, wertgebundener Barmherzigkeit
werden auf dieser Welt noch kraftvoll existieren, wenn schon niemand
mehr weiß, was eine DRG war, was ein RSA war, wie MVZs sich zur
IV verhielten, was einen MDK bewegte und wo SGB und KHG miteinander
kolliderten
1 Der Vortrag wurde gehalten am 20. Oktober 2006 anläßlich
der Jahrestagung 2006 des Krankenhauszweckverbandes Köln, Bonn
und Umgebung e.V. in der WestLB Akademie auf Schloß
Krickenbeck, Nettetal
2 Bekanntlich wußte schon Konfuzius vor zweieinhalbtausend
Jahren, daß genau dort Gefahr droht, wo die Begriffe in
Unordnung kommen. In diese Vorstellung fügt sich – nebenbei
bemerkt – die jüngste juristische Begriffsverwirrung, daß
nun selbst freiberufliche Ärzte „Amtsträger“ im
strafrechtlichen Sinne sein können sollen; so jedenfalls:
Michael Neupert, Risiken und Nebenwirkungen – Sind niedergelassene
Vertragsärzte Amtsträger im strafrechtlichen Sinne? In NJW
2006, 2811 ff.
3 Der Kontext nötigt hier – wenigstens in der Fußnote – zu
einem Zitat. Die Zeitschrift „Der Arzt im Krankenhaus“
berichtete wörtlich: „Der Minister sagte im Morgenmagazin
des Westdeutschen Rundfunks am 27. Juli dieses Jahres der
Moderatorin auf die Frage, warum unsere Krankenhäuser so teuer
seien, unter anderem, die Krankenhäuser seien so teuer, weil
sie jeweils einen großen Organisationsapparat darstellten, der
vielschichtige Leistungen zu erbringen habe. Man müsse aber
feststellen, daß die Kostensteigerungsraten inzwischen so
stark zurückgegangen seien, wie niemand von uns sich das vor
ein oder zwei Jahren hätte träumen lassen.“ Das
Zitat stammt aus der Ausgabe 2/1979 dieser Zeitschrift (dort S. 68)
und der dort zitierte Landesgesundheitsminister hieß Prof.
Friedhelm Farthmann.
4 Vgl. § 2 Abs. 2 S. 1 SGB V und § 3 S. 2 SGB V
5 sog. „Kostendämpfungsgesetzgebung“
6 vgl. § 13 Abs. 2 Satz 7 SGB V sowie die geradezu skurril
anmutende gesetzliche Regelung, im Gesundheitswesen nun zwar
Medizinische Versorgungszentren in der Rechtsform einer GmbH
zuzulassen, deren wesentlichen Sinn aber – nämlich die
Beschränkung der persönlichen Haftung – durch das
Erfordernis der Abgabe von Bürgschaftsverpflichtungen der
Gesellschafter gegenüber den Kassenärztlichen
Vereinigungen gleich wieder zu kassieren; vgl. Alexander Denzer: Das
Vertragsarztänderungsgesetz, in: Arzt und Krankenhaus Heft
9/2006, S. 261 [262]. Während also die ratio legis des § 839
Abs. 2 BGB (privilegierte Haftungsregelungen für Beamte) war,
die Entscheidungsfreude der Beamten zu befördern, wird der
teilweise schon zum Amtsträger mutierte Vertragsarzt in die
Haftung genommen; wer könnte noch ernsthaft bezweifeln, daß
die Begriffe massiv in Unordnung geraten sind?
7 Krankenkassen dürfen weder Schulden machen, noch auch Vermögen
ansammeln, § 220 Abs. 2 und 3 SGB V; es sei denn der
Gesetzgeber gestattet Ausnahmen vom Verbot der Finanzierung durch
Darlehen, § 222 SGB V.
8 „Keine Gesellschaft, die ohne ihn auskäme“, sagt
Friedrich Stentzler in seinem eigenwilligen ‚Versuch über den
Tausch‘, Berlin 1979, S. 15; der Tausch ist ein „lebensnotwendiges
Prinzip der Natur“ (a.a.O. S. 124). Und Jochen Hörisch
formuliert: „Im Tausch nämlich begegnen sich nicht bloß,
durch Geld vermittelt, zwei Waren, sondern auch
thematisierungsfähiges Sein und intersubjektiv verbindliches
Denken.“ (Die Denkform des Tausches, F.A.Z. 22.07.1987, S.23)
9 zugleich erscheint dies auch – aus gleichsam paritätischen
Gründen – angezeigt, nachdem der Begriff der „Reform“
hier eingangs schon ein wenig auf Kosten des Papstes definiert
10 Joseph Kardinal Ratzinger: Politische Visionen und Praxis der
Politik, in: ders., Werte in Zeiten des Umbruchs, Freiburg, 2005, S.
10 ff. [12]
11 Roman Herzog: Staaten der Frühzeit, München 1988, S. 105
12§§ 2, 3, 220 SGB V
13 Der nordrhein-westfälische Ministerpräsident Jürgen
Rüttgers wurde also nur zu folgerichtig am 2. Oktober 2006 von
der Frankfurter Allgemeinen Zeitung mit den bezeichnenden Worten
zitiert: „Noch weiß da keiner, wo es hinlaufen soll“
(a.a.O. S. 1)
14 Gerechtigkeit scheint kein Wert mehr zu sein, es braucht gerechtere
Gerechtigkeit als bloße, einfache Gerechtigkeit, es braucht
„soziale Gerechtigkeit“, oder?
15 Merke: „In keinem Land der Welt gibt es eine
Gesundheitsversorgung, die alle Wünsche sowohl des Patienten
als auch der Leistungsträger und dabei insbesondere der Ärzte
erfüllt. Ein solches System ist unfinanzierbar.“ sagt
Fritz Beske, Zwei-Klassen-Medizin: Eine unbewiesene Behauptung, in
Nordlicht aktuell Heft 07/2006, S. 26
16 Edward O. Wilson: Die Einheit des Wissens, München 2000 (TB),
17 Roland Baader: Geld, Gold und Gottspieler, Gräfelfing 2004, S.
18 OLG Frankfurt a.M., Urt. v. 13. Juni 2006, NJW 2006, 2931ff.
19 BVerfG Beschl. v. 8. Februar 2006 zum „Staatsnotstand“ infolge
staatlicher Zahlungsunfähigkeit in NJW 2006, 2907f. und BVerfG
Beschl. v. 4. Mai 2006 zur Frage, ob Verfassungsbeschwerden gegen
Akte des Internationalen Währungsfonds erhoben werden können
in NJW 2006, 2908 f.
20 Peter Sester findet klare Worte: „Es gehört zur gesetzlich
abgesicherten Lebenslüge der Bundesrepublik Deutschland und
anderer Industriestaaten, daß Staaten und
Gebietskörperschaften nicht in die Insolvenz geraten können.“
NJW 2006, 2891 [2892]; aus sozialversicherungsrechtlicher Sicht mag
man hinzufügen: die §§ 155 IV, 164 I SGB V und
die auf sie verweisenden weiteren Normen erweisen eloquent, daß
diese Lebenslüge nicht nur auf Gebietskörperschaften
beschränkt ist, sondern sich auch auf gebietsunabhängige
öffentlich-rechtliche Körperschaften erstreckt: § 4
I SGB V.
21 Dietrich Dörner: Die Logik des Mißlingens, Reinbek 2003,
22 Genau das aber schlägt Dietrich Dörner a.a.O. S. 241 als
möglichen Ausweg aus der Komplexitätsfalle vor!
23 Dietrich Dörner, a.a.O. S. 251; dieser Satz Dörners geht
übrigens auf das Ersterscheinungsjahr seines Buches (1992)
zurück und kann daher nicht auf empirischen Erfahrungen mit den
DRG beruhen; das Problem liegt also tiefer. Reinhard K. Sprenger
schreibt: „Man tut das Unwichtige, um dem Wichtigen nicht ins
Auge sehen zu müssen.“ (Der dressierte Bürger,
Frankfurt/M 2005, S. 78)
24 Eine logische Absurdität der Sonderklasse liefert derzeit
übrigens niemand geringeres, als das Bundeskartellamt: Um
herbeizuargumentieren, daß die planungs-, budget- und
insgesamt sozialrechtlich strangulierten Krankenhäuser durchaus
noch freie Unternehmen mit (daher natürlich durch das
Kartellamt kontrollwürdigen! – wehe dem, der böses dabei
denkt) Wettbewerbsspielräumen seien, wird erklärt, es
bestünden wettbewerbsrechtlich relevante Verhaltensspielräume;
„denn die Krankenhausplanung habe planungsrechtlich nur
nachzuvollziehen, was sich im Markt bereits entwickelt habe“
(so die zusammenfassend berichtende Formulierung von Stefan
Bretthauer, NJW 2006, 2884 [2885]). Ist es häretisch,
angesichts dieser Argumentation zu fragen: Wenn Planung sowieso nur
Marktentwicklungen nachvollzieht – warum brauchen wir dann überhaupt
noch Planung?! Merke: „In den Politikwissenschaften ist das
kein Geheimnis: Der Staat beschäftigt sich zu 90% mit
Problemen, die er selbst erzeugt hat.“ berichtet Reinhard K.
Sprenger a.a.O. S. 78
25 Dominik Geppert: Thatchers konservative Revolution, München
26 Dominik Geppert, a.a.O. S. 177 m.w.N.; denn: „Je länger er
Premierminister sei, erklärte Callaghan seinen Ministern bei
anderer Gelegenheit, desto weniger wisse er, was richtig und was
falsch sei“. Diese historischen Zitate aus dem britischen
Kabinett decken sich wiederum bemerkenswert mit der Feststellung
Dietrich Dörners: „Je mehr man weiß, desto mehr weiß
man auch, was man nicht weiß. Es ist wohl nicht von ungefähr,
daß sich unter den Politikern so weniger Wissenschaftler
finden.“ (a.a.O., S. 146).
27Äquivalenz muß hier nicht herrschen zwischen den
individuellen Parteien eines Vertrages, sondern nur zwischen dem input aller Einzahler und dem output an alle
Leistungserbringer (§ 220 SGB V); gerade das hat aber –
wie wir sehen – noch nie funktioniert, sonst bräuchten wir
keine notorische „Kostendämpfung“.
28 Das übrigens ist – nebenbei – Nietzsches Kritik an Kants
„kategorischem Imperativ“: Wie soll der Einzelne wissen,
was für alle gut ist?
29 Denn es könne ja nicht sein, daß ein
Vorstandsvorsitzender für ein Pfund Butter genausoviel bezahlt,
wie seine Sekretärin, meinte Herr Geiger. Im übrigen sei
das neue System auch insbesondere deswegen gerecht, weil es viele
Menschen gebe, die zu alt oder zu schwach seien, die Waren so oft
von einem Behältnis in das andere umzufüllen; auch deren
Probleme würden durch den neuen Modus sozial freundlich
30 Warum unser Herr Geiger selbst von seinen Zulieferern zu diesem
Zeitpunkt überhaupt noch Lieferungen bekam, obwohl er sie
längst nicht mehr bezahlen konnte (wovon auch?), weiß ich
nicht; Edeka ist schließlich kein Bundesland. Das ganze ist ja
aber auch nur ein Gleichnis.
31 Stephen van Dulken: Ideen, die Geschichte machten – Das große
Buch der Erfindungen, Düsseldorf 2004, S. 119
32 WAZ, 14. Oktober 2006, W0211 Nr. 239, Meinung und Tagesthema
33 so Gustav Radbruch in: Der Mensch im Recht, Göttingen 1957, S.
40; hier zit. nach Hans-Hermann Hoppe, Demokratie, Waltrop 2003, S.
92. Gleichwohl lehren auch heute noch (!) Sozialrechtler, wie z.B.
Eberhard Eichenhofer, Sozialrecht,
Tübingen, 5. Aufl. 2004, Rn 142, daß man traditionelle
Rechtsbegriffe wie Eigentum, Schuld und Vertrag beim Umbau des
Staates zu einem „aktivierenden Sozialstaat“ zu – so
wörtlich – zu „Sozialrechtskonstrukten“ umgestalten
müsse (was immer nun dies wieder sei?).
34 siehe oben, Fußnote 24!
35 Merke: Der Markt funktioniert immer, notfalls – illegal – als
36 Man mache das Experiment: Ein krankenhausverwaltungsrechtlicher Laie
erhalte die Ausführungen des KGNW-Geschäftsberichtes 2005
zur Änderung des Datenrahmens für die Erarbeitung
regionaler Planungskonzepte unter Berücksichtigung der
Krankenhausstatistikverordnung. Was versteht er?