Source: https://issuu.com/santesuisse/docs/iss_nr_03_2010_de
Timestamp: 2017-01-19 16:03:37
Document Index: 326131613

Matched Legal Cases: ['Art. 7', 'Art. 36', 'Art. 52', 'Art. 42', 'Art. 42', 'Art. 42', 'Art. 7']

infosantésuisse Nr.03/2010 deutsch by santésuisse - issuu
Die verschiedenen Gesundheitssysteme in Europa
Welches ist das «beste»
Drei Fragen an Dr. Willy Oggier,
4	Ein Dreieck beschreibt die Gesundheitssysteme: Die europäischen Gesundheitssysteme im Vergleich
5	Das Bismarck- und das Beveridge-Modell: In Europa dominieren zwei Gesundheitssysteme
6	Finanzierung der Gesundheitssysteme: Reformen in Richtung regulierten Wettbewerbs
8	Ein Reformtrend und seine Auswirkungen: Dezentralisierung der Gesundheitssysteme
10	Welches ist das «beste» Gesundheitssystem? Gute Platzierung der Schweiz
11	Drei Fragen an Dr. Willy Oggier, Gesundheitsökonom: «Die Einheitskasse wäre ein Schritt
in die falsche Richtung»
12	Europäische Gesundheitssysteme gleichen sich an: Ein dauernder Reformprozess
14	Das Chronic-Care-Modell: Für eine bessere Behandlung chronisch Kranker
15	Grafik des Monats: Gesundheitskosten im internationalen Vergleich
16	Buchtipp: Zunehmender Mangel an Pflegepersonen: Konkrete Gegenmassnahmen gefordert
17	Neuerungen im Zahlstellenregister von santésuisse: Weshalb das ZSR wichtig und unverzichtbar bleibt
18	Start geglückt: Die neue Versichertenkarte ist im Spital angekommen
19	Bild des Monats: Hanami: Albtraum für Allergiker?
20	Physiotherapie in der freien Praxis: Zwei Stellungnahmen der Paritätischen Vertrauenskommission
physioswiss–santésuisse/UV/MV/IV
20	Aus aller Welt
21	Veranstaltungen
21	Mr Raoul
Nr. 3, april 2010.
Fr. 69.− pro Jahr, Einzelnummer Fr. 10.−
Maud Hilaire Schenker,
Tel. 032 625 41 27,
Herstellung: Rub Graf-Lehmann,
Layout: Henriette Lux
Titelbild: Keystone, Zürich
Auf Stärken aufbauen,
statt Experimente wagen
Die vorliegende Ausgabe widmet sich dem Vergleich der verschiedenen europäischen Gesundheitssysteme. In der Schweiz
ist das Thema Gesundheitswesen seit der Ankündigung der überdurchschnittlichen Prämienerhöhungen für 2010 wieder vermehrt im Fokus der Politik. Das Parlament ist aber offensichtlich nicht willens, pragmatischen Reformen zum Durchbruch
zu verhelfen und verheddert sich stattdessen in kosmetischer
Symptombekämpfung. Das sogenannte Massnahmenpaket zur
Eindämmung der Kostenentwicklung lässt grüssen. Gleichzeitig gewinnt die Idee der Einheitskasse wieder mehr Befürworter. Auch dieser Vorschlag ist reine Symptombekämpfung und
setzt den Hebel nicht da an, wo der Schuh tatsächlich drückt –
bei den Leistungskosten.
Zugegeben, die steigenden Prämien sind ein Ärgernis, insbesondere für Haushalte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen. Wir dürfen aber die Vorzüge des schweizerischen Gesundheitswesens nicht vergessen. Andere Länder beneiden uns um
die wichtigsten Prinzipien des 1996 eingeführten KVG, wie das
Versicherungsobligatorium, die Einheitsprämie mit (aller­dings
ungenügendem) Risikoausgleich und Prämienverbilligung sowie den umfassenden Leistungskatalog. Die Einführung eines
Versicherungsobligatoriums in den USA oder die geplante Reform der deutschen Koalitionsregierung, die Gesundheits- von
den Arbeitskosten zu entkoppeln, zeigen deutlich, dass die
Schweiz diesen Ländern einiges voraus hat. Weit weg sind wir
auch von der Rationierungsdiskussion in Grossbritannien im
Zusammenhang mit dessen zentralistischem, staatlichem National Health Service.
Tragen wir darum Sorge zu unseren unbestreitbaren Errungenschaften und lösen die anstehenden Probleme, indem wir auf
den Stärken aufbauen und die nötigen Reformen umsetzen. Anstatt mit der Einführung einer Einheitskasse einen Schritt in Richtung britischer Verhältnisse – sprich Staatsmedizin – zu machen,
müssen wir eine weitere Verbesserung des Risikoausgleichs prüfen. Der regulierte Wettbewerb in der schweizerischen Ausgestaltung ist – bezogen auf den Zugang der Bevölkerung zu einer hochstehenden medizinischen Versorgung – sowohl dem
liberalen amerikanischen Ansatz als auch dem britischen Planungsmodell überlegen. Zudem zeigt der Vergleich, dass diese
Systeme nicht günstiger sind als das unsrige.
Bei der gegenwärtig diskutierten Managed Care-Vorlage darf
das vorhandene Sparpotenzial nicht durch eine Überregulierung gefährdet werden. Leistungserbringer und Krankenversicherer brauchen Gestaltungsspielraum, damit Managed Care tatsächlich zur Steigerung der Wertschöpfung beitragen kann. Viel
besser wäre es, endlich die Vertragsfreiheit einzuführen. Dass
sich weder Ärzte noch Patienten vor dieser zu fürchten brauchen, zeigt der Blick auf die Niederlande. Vermeiden wir also
die Fehler unserer Nachbarn und lernen stattdessen von deren
bewährten Modellen.
3 | Editorial 3/10
Ein Dreieck beschreibt die Gesundheitssysteme
Die europäischen Gesundheitssysteme im Vergleich
Die Gesundheitssysteme sind komplexe und vielgestaltige
Gebilde. Anhand welcher Kriterien können diese Systeme
beschrieben werden? Welches sind dabei die zentralen
Professor Reinhard Busse* verwendet zur vereinfachenden Beschreibung der Gesundheitssysteme ein Dreieck. Auf der Unterseite des Dreiecks befinden sich die beiden Hauptakteure:
die Bevölkerung (links ) und die Leistungserbringer (rechts).
An seiner Spitze stehen die «Tiers payants», das heisst die Organisationen, welche die Prämien und Beiträge einziehen und
die Leistungen bezahlen (vor allem die Krankenversicherer
oder der Staat). In der Mitte des Dreiecks stehen die Regulatoren des Gesundheitssystems (die öffentliche Hand). Um
dieses Dreieck platziert Professor Busse die wichtigen Fragen und Kriterien zur Definition und Klassifizierung der Gesundheitssysteme.
Auf der Unterseite des Dreiecks stehen Fragen zum Versicherungsschutz, zum Zugang und zur Versorgung: Wer ist versichert? Gibt es wie in der Schweiz ein Obligatorium für alle
Einwohner oder sind nur Teile der Bevölkerung versichert?
Wie sieht der Leistungsumfang aus? Gibt es einen Leistungskatalog (Schweiz, Niederlande)? Wie ist der Zugang zur Pflege
geregelt? Wie ist die Qualität der Gesundheitsversorgung? Gibt
es regionale Unterschiede? Gibt es Wartelisten (Grossbritannien)? Hat die Bevölkerung direkten Zugang zu Spezialisten
(Schweiz) oder gibt es sogenannte Gatekeepers (Frankreich,
Niederlande)?
Werden die Pflegeleistungen durch Prämien (Schweiz) oder
über die Steuern (Grossbritannien) finanziert? Werden sie auf
dem Einkommen erhoben (Frankreich)? Handelt es sich um
Pro-Kopf-Prämien (Schweiz) oder um eine proportional zum
Einkommen berechnete Beteiligung (Frankreich)? Handelt es
sich um ein solidarisches System, basierend auf einem gemeinsamen, von der ganzen Bevölkerung finanzierten Fonds wie in
Grossbritannien? Oder handelt es sich um ein ganz auf die Eigenverantwortung ausgerichtetes System wie in Singapur, wo
jeder Bürger über sein eigenes Gesundheitssparkonto verfügt?
Wie werden die Ressourcen zugeteilt?
An der Spitze des Dreiecks, wo die Leistungszahler angeordnet sind, geht es um folgende Fragen: Wie werden die Ressourcen an die Leistungszahler (z.B. die Versicherer) zugeteilt?
Gibt es einen Risikoausgleich und wie ist er gestaltet? Werden die Ausgleichszahlungen im Voraus berechnet oder erfolgt der Ausgleich nachträglich? Werden beim Risikoausgleich
neben allgemeinen demografischen Variablen (wie Alter und
Geschlecht) auch Krankheitsindikatoren wie Hospitalisierung
(Schweiz) oder Indikatoren zur Sterblichkeit (Niederlande) berücksichtigt? Anzumerken ist hier, dass sich Fragen zum Risikoausgleich nicht nur in wettbewerbsorientierten Systemen stellen, sondern auch in solchen mit einem nationalen Pool, aus
dem die Verteilung der Finanzmittel an die Regionen erfolgt.
WER? WAS
(LEISTUNGSKATALOG)?
ZUGANG UND VERSORGUNG
QUELLE: DIE VOLKSWIRTSCHAFT
Auf der rechten Seite des Dreiecks geht es um Fragen zum
Leistungseinkauf, zur Leistungsvergütung und zur Vertragspolitik. Wer kauft die Leistungen ein und wer bezahlt sie? Gibt es
Tarifverträge? Gibt es zwischen Versicherern und Leistungserbringern einen Vertragszwang (Schweiz) oder sind die Verträge
Woher kommen die finanziellen Ressourcen?
selektiv (Niederlande)? Schreibt der Staat die Tarife und Preise
Auf der linken Seite des Dreiecks stehen Fragen rund um die vor oder spielt der Wettbewerb? Wird das Gesundheitssystem
Finanzierung des Gesundheitssystems: Wie werden die Finan- weitgehend durch den Staat reguliert (Frankreich) oder bestezen aufgebracht? Welcher Art sind sie? Woher stammen sie? hen im Sinne eines regulierten Wettbewerbs Spielräume für
die Akteure, wie etwa in den Niederlanden, wo der Staat nur eingreift, um die
Qualität einer ausreichenden Gesundheitsversorgung zu gewährleisten? Wie
RESSOURCENPOOLING & (RE-)ALLOKATION
steht es mit den Kosten und der Qualität der Leistungen? Entscheidend ist letztBEITRAGSEINNEHMER
ZAHLER («THIRD PARTY PAYER»)
lich, inwieweit das Ziel eines optimalen
Gesundheitssystems erreicht wird: Das
Ziel nämlich, der ganzen Bevölkerung
LEISTUNGSEINKAUF /
RESSOURCENMOBILISIERUNG /
VERTRÄGE / VERGÜTUNG
Zugang zu einer qualitativ hochstehen«STEWARD»
den medizinischen Versorgung zu tragREGULIERUNG
baren Kosten zu gewährleisten.
Gemäss Prof. Dr. med. Reinhard Busse lassen sich Gesundheitssysteme vereinfacht
als Dreieck darstellen.
4 | Im Fokus 3/10
*	Reinhard Busse, «Europäische Gesundheitssysteme: Grundfragen und Vergleich», erschienen
in «Die Volkswirtschaft – Das Magazin für Wirtschaftspolitik», 12–2006, S. 10–13
Das Bismarck- und das Beveridge-Modell
In Europa dominieren zwei
In Europa lassen sich im Wesentlichen zwei Arten von
Gesundheitssystemen unterscheiden: das Bismarck- und
das Beveridge-Modell. Das erste beruht auf Abgaben
vom Arbeitseinkommen, das zweite wird durch Steuern
finanziert. Die Grenzen zwischen beiden Systemen sind
allerdings fliessend.
Das Beveridge-Modell, ein staatliches Gesundheitssystem, das
hauptsächlich durch Steuern finanziert wird, ist in den nordeuropäischen Ländern sowie in Irland und in Grossbritannien anzutreffen. In den Achtzigerjahren wurde es aber auch
in Spanien, Portugal und Griechenland eingeführt. Das Bismarck-Modell beruht auf der obligatorischen Krankenversicherung. Es ist in nahezu allen Ländern Mitteleuropas verbreitet, seit rund zehn Jahren auch in den osteuropäischen Staaten.
In Europa sind hauptsächlich zwei Systeme anzutreffen:
das Bismarck-Modell und das Beveridge-Modell.
Das Bismarck-Modell
Das Beveridge-Modell
Der Grundstein für den Aufbau der Sozialversicherungen wurde
Ende des 19. Jahrhunderts, zur Zeit des Reichskanzlers Otto
von Bismarck, in Deutschland gelegt. Bismarcks Politik war
vom Kampf gegen die Gewerkschaften sowie die aufkommende sozialdemokratische Partei geprägt. Er löste die beiden Organisationen schliesslich auf. Im Gegenzug erklärte
sich der Staat für den sozialen Schutz der Bevölkerung und
die Einrichtung entsprechender Institutionen verantwortllich.
Zuvor waren dafür zahlreiche «Hilfskassen» zuständig gewesen. Ab 1883 entstanden in Deutschland die ersten obligatorischen Sozialversicherungen.
Das Bismarck-System wird durch vier grundlegende Prinzipien definiert:
•	Der soziale Schutz basiert ausschliesslich auf der Arbeitstätigkeit, d.h., er beschränkt sich auf Arbeitnehmerinnen und
Arbeitnehmer, die durch ihr Einkommen versichert sind.
•	Nur Arbeitnehmende, deren Lohn unterhalb eines bestimmten Betrages liegt, sind obligatorisch versichert. Es sind jene,
die nicht in der Lage sind, private Vorsorge zu treffen.
•	Massgebend für den Umfang und die Höhe des sozialen
Schutzes ist die Versicherungstechnik. Sprich: Die Höhe der
Beiträge richtet sich nach der Höhe der Löhne, und die Leistungen richten sich nach der Höhe der Beiträge.
•	Die Sozialversicherungen werden von den Arbeitgebern und
den Arbeitnehmern selbst verwaltet.
Die Versicherung unterscheidet sich damit deutlich von der Sozialhilfe. Sie ist als Gegenleistung zu einer beruflichen Tätigkeit
konzipiert. Dem Staat – als Garant der Wohlfahrt der Bürgerinnen und Bürger – bleibt im Bereich der Krankenversicherung die
Aufgabe, den Tätigkeitsrahmen der Krankenkassen festzulegen
und ein eventuelles finanzielles Ungleichgewicht wieder auszugleichen. Seit den Siebzigerjahren hat ein Grossteil der Länder (Frankreich, Luxemburg, Niederlande, Österreich), deren
Krankenversicherungen durch das Bismarck-Modell inspiriert
sind, Massnahmen ergriffen, um die Leistungen des Gesundheitswesens der ganzen Bevölkerung zugänglich zu machen.
Das Beveridge-Modell eines staatlichen Gesundheitssystems
ist in Grossbritannien entstanden. Seine Grundsätze wurden
1942 durch Lord William Beveridge formuliert und dem britischen Parlament vorgelegt. Zuvor hatte Lord Beveridge das
britische System der obligatorischen Krankenversicherung stark
kritisiert. Er bezeichnete es wegen der Begrenzung der Versicherungspflicht als viel zu eingeschränkt, wegen seines Systems als zu komplex und wegen seiner Vielzahl an Kassen als
schlecht koordiniert. Er schlug eine Reform vor, die auf der
Übernahme der Kosten durch den Staat basiert. Dieses System beruht auf folgenden Grundsätzen:
•	Universalität: Alle Bürgerinnen und Bürger sind vor den sozialen Risiken geschützt, unabhängig von ihrer beruflichen
•	Gleiche Leistungen für alle: Jede Person kann unabhängig
von ihrem Einkommen Leistungen gemäss ihren Bedürfnissen beziehen.
•	Finanzierung durch Steuern.
•	Einheitlichkeit: Der Staat verwaltet alle Systeme der sozialen Sicherheit.
Entwicklung dieser Modelle
Es ist nicht immer einfach, ein steuerfinanziertes System und
ein System bismarckscher Prägung voneinander zu unterscheiden. So ist die Finanzierung via Steuern in Belgien und in der
Schweiz ein wichtiger Teil des Systems, doch mit ihren Krankenkassen gehören diese Gesundheitssysteme doch eher in
die Kategorie der Bismarck-Modelle. Tendenziell ist aber festzustellen, dass sich in der Praxis die Unterschiede zwischen
den Systemen abzuflachen beginnen. Alle Staaten sind nämlich heute denselben Zwängen unterworfen und zwar in sozialer (genereller Zugang zu den Leistungen), in organisatorischer (Verbesserung der Effizienz der Systeme) und in wirtschaftlicher (Begrenzung der Gesundheitsausgaben) Hinsicht.
5 | Im Fokus 3/10
Finanzierung der Gesundheitssysteme
Reformen in Richtung
regulierten Wettbewerbs
Ein wichtiger Unterschied zwischen den Gesundheitssystemen, die nach dem Bismarck- oder dem BeveridgeModell organisiert sind, ist die Art der Finanzierung. Das
Bismarck-System wird durch Sozialabgaben, Beiträge des
Staates aber teilweise auch durch private Quellen finanziert. Das Beveridge-System ist hingegen zum grössten
Teil steuerfinanziert. Gemeinsam ist beiden Systemen
das Ziel der jüngsten Reformen, nämlich die Verstärkung
der Wettbewerbselemente.
Die Gesundheitsausgaben werden sowohl in Ländern mit
dem Beveridge-System als auch in solchen mit dem Bismarck-System weitgehend mit öffentlichen Geldern finanziert. Im Jahr 2007 lag die durchschnittliche Beteiligung der
öffentlichen Hand an den Gesundheitsausgaben in allen
OECD-Ländern (mit Ausnahme von Mexiko und den USA)
bei 73 Prozent. In den nordeuropäischen Ländern (mit Ausnahme von Finnland), in Grossbritannien und in Irland – alles Länder, die nach dem Beveridge-Modell organisiert sind –
wurden sogar über 80 Prozent der Gesundheitsausgaben
öffentlich finanziert. Unterschiedlich sind allerdings je nach
System die Finanzierungsquellen. Wo die Zentralregierung
und/oder die lokalen Verwaltungen (Spanien, Norwegen)
für das Gesundheitswesen und seine Finanzierung zuständig sind, werden dafür praktisch ausschliesslich öffentliche
Gelder eingesetzt. In Ländern, in denen die Finanzierung
auf einem Sozialversicherungssystem beruht (Frankreich,
Deutschland), spielen neben öffentlichen Geldern auch die
Sozialabgaben eine wichtige Rolle. In vielen Ländern tragen
auch private Quellen zur Finanzierung des Gesundheitswesens bei. Dazu gehören Direktzahlungen der privaten Haushalte, Prämien für die private Krankenversicherung und direkt vom Arbeitgeber finanzierte Gesundheitsleistungen (Arbeitsmedizin). Ausmass und Zusammensetzung der privaten Finanzierung unterscheiden sich stark von einem Land
zum anderen, unabhängig vom jeweiligen Referenzmodell1.
Festzuhalten ist, dass die Art der Finanzierung die Struktur
des Gesundheitssystems prägt.
Die staatlichen Gesundheitssysteme
Das Beveridge-Modell beruht auf dem Prinzip der Unentgeltlichkeit der Behandlung und Pflege, so dass eine universelle
Versorgung der Bevölkerung mit Gesundheitsleistungen gewährleistet werden kann. Diesem universellen Schutz entspricht eine Finanzierung durch Steuern und die Dominanz
des staatlichen Sektors im Gesundheitswesen. Die Spitäler
gehören den öffentlichen Gemeinwesen und die Spitalärzte
haben den Status von Angestellten. Die Ärzte für Allgemeinmedizin sind entweder wie in Grossbritannien beim National Health Service unter Vertrag oder wie in Schweden und
Finnland direkt von den lokalen Gesundheitszentren angestellt. In Ländern mit staatlichen Gesundheitssystemen ist es
teilweise gelungen, die Gesundheitsausgaben mit Hilfe von
Globalbudgets einzuschränken. Die Folgen waren aber Leistungsbegrenzungen (quantitative Rationierung) und lange
Wartelisten wegen fehlender Investitionen und Schwerfälligkeiten des Systems. Um diese Probleme in den Griff zu bekommen, wurden in den Neunzigerjahren mehrere Marktmechanismen eingeführt: Schaffung von Wettbewerb zwischen den Akteuren des Gesundheitssystems, Zurückgreifen auf Anreizsysteme bei der Honorierung der Ärzte oder
Übertragung von Verantwortung an die Leiter von Gesundheitszentren.
In Schweden sind zwanzig Generalräte (in einigen Fällen
auch die Gemeinden) für die Versorgung der Bevölkerung
mit Gesundheitsleistungen verantwortlich. Schwachstellen
des Systems sind die regionalen Unterschiede bei der Versorgung und die langen Wartelisten in den Spitälern. Positiv
ist zu erwähnen, dass der Anteil der Gesundheitsausgaben
am BIP (rund neun Prozent) seit Beginn der Achtzigerjahre
relativ stabil geblieben ist. Die Ausgaben für die vom Staat
garantierten Gesundheitsleistungen, eingeschlossen die Beiträge an die Arzneimittel, verursachten 2005 Kosten in Höhe
von 175 Milliarden Schwedische Kronen SEK (25,7 Milliarden CHF). Diese Ausgaben werden zu 71 Prozent durch regionale Einkommenssteuern finanziert. Den Steuersatz, der
durchschnittlich 11 Prozent beträgt, legen die Generalräte
fest. 16 Prozent der Ausgaben decken die Beiträge des Staates. Nur drei Prozent der Kosten werden von den Patienten
selber bezahlt. Sie entrichten im Spital eine Tagespauschale
von 80 SEK (11,70 CHF) und für die spitalexterne Pflege einen Beitrag, den die Generalräte bestimmen. Hinzu kommen
eine Gebühr von 100 bis 150 SEK (14,70 CHF bis 22 CHF)
pro Konsultation beim Allgemeinpraktiker, eine etwas höhere für die Konsultation eines Spezialisten sowie die Kostenbeteiligung für Medikamente. Diese Abgaben sind allerdings plafoniert (auf 900 SEK [132 CHF] pro Jahr für Arzt­
kosten und auf 1800 SEK [264 CHF] für Arzneimittel).
6 | Im Fokus 3/10
aber mit gleicher
Zielrichtung: hin
zum regulierten
Die Systeme mit obligatorischer Krankenversicherung
In Ländern mit gesetzlichen Sozialversicherungssystemen (Bismarck-Modell) war das Versicherungsverhältnis vorerst an das
Arbeitsverhältnis geknüpft und hat erst später einen universellen Charakter erhalten. Heute ist die Krankenversicherung
in einer Reihe von Ländern (so in Deutschland) regional organisiert, in andern (wie in Frankreich) zentralisiert. Die Beiträge werden manchmal in einen nationalen Topf einbezahlt,
manchmal von den einzelnen Krankenversicherern eingezogen. Die Gesundheitsleistungen werden teils von staatlichen
Institutionen und ihren Angestellten erbracht, teils von privaten
Betrieben und selbstständigen Leistungserbringern. Alle Länder mit einer gesetzlichen Krankenversicherung haben Probleme, die wachsenden Gesundheitskosten in den Griff zu bekommen. Beitragserhöhungen und Beteiligung der Versicherten an ihren Krankheitskosten reichen nicht mehr aus, um die
chronischen Defizite zu decken. Es sind deshalb überall Reformen eingeleitet oder schon abgeschlossen worden. Wichtigste Inhalte der Reformen sind: Vereinfachung der Strukturen, Einschränkung des Leistungsangebots, Erschliessen neuer
Finanzquellen oder auch Einführung der Vertragsfreiheit (wie
in den Niederlanden).
In der gesetzlichen Krankenversicherung sind in Deutschland
rund 85 Prozent der Bevölkerung versichert (Personen mit einem Einkommen über einer bestimmten Grenze können sich
privat versichern lassen). Die noch rund 170 in sieben Verbänden organisierten Krankenkassen konnten sich bis 2009 einer
relativ grossen Autonomie erfreuen. Dann verloren sie mit der
Schaffung eines gemeinsamen Gesundheitsfonds ihre finanzielle Selbstständigkeit weitgehend. Beibehalten haben sie hingegen ihre Autonomie bei den Vertragsverhandlungen mit den
Leistungserbringern. Heute finanzieren sich die Kassen aus den
Zuweisungen des nationalen Fonds. Dieser wird hauptsächlich durch Beiträge der versicherten Arbeitnehmer und ihrer
Arbeitgeber gespeist. Der Beitragssatz beträgt landesweit 14,3
Lohnprozente (14,9 inklusive Krankengeld) und wird bis zu
einer bestimmten Einkommensgrenze (2010: 45 000 Euro) erhoben. Rentner bezahlen die Hälfte des Beitragssatzes auf ihre
Rente. Die Kassen können zudem von ihren Mitgliedern einen Zusatzbeitrag von maximal einem Prozent des beitragspflichtigen Einkommens erheben. Weiter steuert der Staat einen Zuschuss aus Steuergeldern (für sog. versicherungsfremde
Leistungen) zur Finanzierung bei. An immer mehr Leistungen müssen schliesslich Patienten einen Kostenbeitrag leisten.
In Deutschland beliefen sich die gesamthaften Gesundheitsausgaben im Jahr 2007 auf 10,4 Prozent des BIP, d.h. sie lagen
1,5 Prozent über dem Durchschnitt der OECD-Länder, und sie
steigen weiter rasch an. Es erstaunt daher nicht, dass die neue
Bundesregierung schon wieder eine Gesundheitsreform vorbereitet. Zur Diskussion steht ein System, das zu je einem Drittel durch die Unternehmen, durch Steuern und mit Beiträgen
der Bürgerinnen und Bürger finanziert wird. Zudem soll der
Wettbewerb wieder mehr zum Zug kommen.
Die Reform der staatlichen Systeme
In den letzten Jahren sind, wie der Experte für Management
im Gesundheitswesen Reinhard Busse darlegt2, die steuer­
finanzierten Systeme (Beveridge-Modell) deutlich vielfältiger
geworden. In diesen Systemen hatte es der Bürger noch vor
15 Jahren mit nur einer Organisation zu tun: Dem Staat, dem
er seine Steuern bezahlte und der ihm im Gegenzug einen
(oftmals beschränkten) Zugang zu Gesundheitsleistungen gab.
Die erste wichtige Reformentwicklung in den Beveridge-Ländern war der sogenannte Purchaser Provider Split, d.h. die
Trennung von Leistungserbringern und Leistungsvergüter.
Während die Kontrolle über das System in den Händen des
Staates blieb, wurden Teile der Leistungserbringer (Spitäler,
Rettungsdienste usw.) autonom. Sie blieben zwar in staatlicher Hand, wurden aber finanziell unabhängig und erhielten
ein eigenständiges Management. Die zweite Reformentwicklung ist eng mit der ersten verknüpft. Sie räumte der Bevölkerung eine grössere Wahlfreiheit ein. Die dritte Reformentwicklung brachte die Dezentralisierung, die vierte schliesslich
machte es möglich, nicht nur staatliche, sondern auch private
Leistungserbringer zu kontrahieren.
Es scheint also, dass sowohl das Bismarck- als auch das Beveridge-System in Richtung mehr Wettbewerb tendieren. Nur
in der Schweiz diskutiert man über eine Verstaatlichung der
Krankenversicherung. Dabei ist sie, betrachtet man die Entwicklungen in Europa, mit ihrem teilweise wettbewerblich geprägten System trotzdem auf der richtigen Schiene, auch wenn
gewiss noch Einiges zu verbessern ist.
OECD, Health at a Glance 2009, Paris, 2009, S. 170 [verfügbar in Englisch und
Europäische Gesundheitssysteme – Grundfragen und Vergleich,
Die Volkswirtschaft 12-2006
7 | Im Fokus 3/10
Ein Reformtrend und seine Auswirkungen
Dezentralisierung der Gesundheitssysteme
In den Neunzigerjahren entwickelten sich die Gesundheitssysteme vieler Länder in Richtung Denzentralisierung. In einigen Ländern wurde die Verwaltung und die
Finanzierung des Gesundheitssystems Regionalregierungen übertragen, in andern übernahmen lokale Institu­
tionen oder Fachgremien einen Teil der Verantwortung.
Wie hat sich diese Entwicklung auf die Gesundheits­
systeme ausgewirkt?
Unter Dezentralisierung versteht man in den Sozialwissenschaften eine Stärkung der Verantwortung und der Autonomie der peripheren Akteure gegenüber der zentralen Ebene.
Es gibt vier Formen von Dezentralisierung1:
•	Dekonzentration: Übertragung von Verantwortung von der
Zentralregierung auf tiefere territoriale Ebenen.
•	Delegation: Übertragung von Verantwortung für bestimmte
Bereiche und für spezifische Funktionen an Organisationen am Rande oder ausserhalb der zentralen Verwaltungsstruktur (parastaatliche Institutionen).
•	Devolution: Übertragung von Befugnissen an autonome
Gebietsregierungen.
•	Privatisierung: Übertragung von bisher staatlichen Funktionen an private (Profit- oder Nonprofit-)Organisationen.
Im Gesundheitswesen sind je nach Land verschiedene Formen der Dezentralisierung anzutreffen.
Regionalisierung in Skandinavien
Die skandinavischen Gesundheitssysteme sind nationale
Dienste, die vom Grundsatz ausgehen, dass die Leistungen
des Gesundheitswesens der ganzen Bevölkerung zugute
kommen und unentgeltlich sind. Es gibt fast ausschliesslich
öffentliche Leistungserbringer. Finanzierung und Verwaltung
sind jedoch weitgehend regional oder lokal (Finnland) organisiert. So besitzen und verwalten in Dänemark die fünf Regionen die Spitäler sowie die Zentren für die medizinische
Grundversorgung, und sie bezahlen die Gesundheitsfachleute, die nicht selbstständig sind oder unter Vertrag arbeiten. Die 160 Grossgemeinden kümmern sich um die Prävention und die Gesundheitsförderung aber auch um die Langzeitpflege und die Hilfsdienste zu Hause für betagte Personen, Behinderte und geistig Kranke. Die Rolle des Staates
ist begrenzt: Er gibt die Hauptziele des Gesundheitswesens
vor und legt die Rahmenbedingungen fest. Zudem verteilt
er die Finanzmittel auf die Regionen und auf die für spezielle Aufgaben geschaffenen Fonds.
Schrittweise Dezentralisierung in Spanien
In Spanien verlief der Dezentralisierungsprozess schrittweise.
1978, nach dem Tod Francos, wurden mit der neuen Verfassung die Grundlagen für den Aufbau regionaler Verwaltungen, aber auch für ein nationales Gesundheitssystem
geschaffen. Das bisher vorwiegend zentral verwaltete Sozialversicherungssystem wurde in der Folge regionalisiert.
Zwischen 1981 und 1994 wurde die Verwaltung des Gesundheitsdienstes zuerst in Katalonien und dann in sechs
weiteren Regionen regionalen Gremien übertragen. Finanziert wurden die Leistungen aber weiterhin zum grossen
Teil zentral, und zwar durch Beiträge aus einem nationalen
Budget. Spanien sah sich in der Folge mit drei Problemen
konfrontiert: erstens einen Konsens über die Regeln des Finanzausgleichs zu finden, zweitens die Regionen zu koordinieren und drittens die Verwaltung und die Finanzierung
des Systems zu entkoppeln. In den zehn anderen Regionen
wurden die Gesundheitsdienste bis 2002 zentral durch das
staatliche Gesundheitssystem (Systema Nacional de Salúd –
SNS) verwaltet. Ab 2002 erhielten dann alle Regionen weitgehende Befugnisse für die Planung und Umsetzung der
Dezentralisierung oder kollektive Akteure:
Die Modelle Grossbritanniens und Deutschlands
Im Nationalen Gesundheitsdienst Grossbritanniens NHS (National Health Service) erhielten zu Beginn der Neunzigerjahre unter der Regierung Thatcher die lokalen Akteure (Gesundheitsbehörden, Hausärzte, Spitäler) mehr Autonomie,
Gestaltungsspielraum und Verantwortung. In einer zweiten
Reform wurde 1997 den primary care trusts mehr berufliche und wirtschaftliche Autonomie übertragen. Diese Netzwerke, die jeweils für eine Zone mit rund 150 000 Einwohnern verantwortlich sind, umfassen die Akutspitäler, die
Hausärzte und die Teams für medizinische Grundversorgung.
Zu den Aufgaben der Trusts gehören auch die Verwaltung
der Finanzen und das Qualitätsmanagement. In ihrer Funktion als Leistungseinkäufer verfügen sie über ein vom NHS
zugeteiltes Globalbudget. Damit garantieren sie die ambulante, medizinische und pflegerische Grundversorgung der
ganzen Bevölkerung.
In Deutschland ist neben stark regionalisierten Versorgungsstrukturen eine weitere Form der Dezentralisierung festzustellen, nämlich die dezentralisierten Tarifverhandlungen.
Die Tarife werden auf der Basis kollektivvertraglicher Verhandlungen zwischen den lokalen Krankenkassenverbänden
und den Vereinigungen der Leistungserbringer festgesetzt.
Vor- und Nachteile der Dezentralisierung
Der Dezentralisierung schreibt man häufig eine Steigerung
der Effizienz und der Flexibilität des Systems zu. Man geht
davon aus, dass damit die Bevölkerung besser in die Entscheidungen miteinbezogen wird, und bei der Verteilung der Finanzmittel lokale Besonderheiten und Bedürfnisse angemessen berücksichtigt werden können. Zudem fördere der Vergleich mit anderen Regionen den Wettbewerbsgedanken und
damit die Leistungs- und Innovationsfähigkeit des Systems.
8 | Im Fokus 3/10
Allerdings gibt es auch eine Kehrseite der Medaille: Was positiv als Anpassung an die lokalen Bedürfnisse bezeichnet
wird, wandelt sich dann im negativen Sinne zur ungerechten
Bevorzugung von bestimmten Bevölkerungsgruppen. Der
Wettbewerb zwischen den Regionen stimuliert dann nicht
mehr die Effizienz, sondern ein Überangebot an Leistungen
und verursacht Defizite. Befürchtet werden zudem der Einfluss von Interessengruppen, Informationsdefizite und eine
Blockierung von Reformen.
Auswirkungen der Dezentralisierung
Zu den Auswirkungen der Dezentralisierung auf die Gesundheitssysteme liegen nur wenige wissenschaftliche Arbeiten vor. Was die Entwicklung der Gesundheitsausgaben
betrifft, stehen zwar Grossbritannien und die skandinavischen Länder gut da, aber andere Länder wie Spanien haben bedeutend mehr Mühe, die Kosten in den Griff zu bekommen. Schwer zu bewerten sind auch die Auswirkungen
der Dezentralisierung auf die Effizienz. Die meisten Länder
haben in den Neunzigerjahren wettbewerbs- und managementorientierte Ansätze zur Steigerung der Effizienz ihres
Gesundheitswesens gewählt, unabhängig davon, ob ihr Gesundheitssystem eher zentralisiert funktioniert wie in Grossbritannien oder dezentralisiert wie in den skandinavischen
Ländern und in Spanien. Bei den Auswirkungen auf die Finanzierung ist festzuhalten, dass die Dezentralisierung zu unterschiedlichen regionalen Beitrags- oder Steuersätzen und
oft auch zu Problemen beim Finanzausgleich führt. Regionale Ungleichheiten bei der Gesundheitsversorgung kommen in dezentralisierten und zentralisierten Ländern vor. In
den skandinavischen Ländern beispielsweise bestehen bei
den spezialärztlichen Leistungen grosse Unterschiede zwischen den Regionen. In Dänemark z.B. variieren die Konsultationen bei Spezialisten in einem Verhältnis von 1 zu 2,2.
Doch dieselben Ungleichheiten gibt es auch in Frankreich
– im zentralisierten Land «par excellence». Hier variieren die
Ausgaben für Spezialärzte zwischen den Departementen im
Verhältnis von 1 bis 2,3.
Der Grad der Zentralisierung oder Dezentralisierung ist nur
ein Aspekt der Gesundheitssysteme. Andere ebenso wichtige Fragen bleiben damit offen: Soll das Leistungsangebot
staatlich oder vertraglich geplant und geregelt werden? Sollen Leistungen durch Plan oder Wettbewerb zugeteilt werden? Wie sollen die Leistungserbringer abgegolten werden?
Und wie wird das Gesundheitswesen finanziert?2
Rondinelli D. A., Nellis J. R., Cheema S. (1983), Decentralization in developing
countries: a review of recent experiences, World Bank Staff working paper,
n° 581, World Bank.
Polton Dominique, «Décentralisation des systèmes de santé: un éclairage
international», in Revue française des affaires sociales, Nr. 4–2004, S. 267–299
Ein Gesundheitssystem und lokale Organisationen:
Die Dezentralisierung verwandelt Gesundheitssysteme
in farbige Mosaike.
9 | Im Fokus 3/10
Welches ist das «beste» Gesundheitssystem?
Gute Platzierung der Schweiz
Welches Gesundheitssystem ist weltweit das «beste»
und weshalb? Die politischen Entscheidungsträger
möchten wissen, wo der Schlüssel zum Erfolg liegt.
Ländervergleiche der OECD1, der WHO2 oder der «Euro
Health Consumer Index» (EHCI)3 versuchen, der Sache
Wodurch zeichnen sich gute Gesundheitssysteme aus? Um
diese Frage zu beantworten, gilt es zunächst einmal, Ziele
und Kriterien zu analysieren, die ein gutes Gesundheitssystem ausmachen. Am häufigsten werden dabei auf internationaler Ebene genannt: Qualität, Zugang zur medizinischen
Versorgung, gleiche Behandlung für alle, Kostenbegrenzung
und ein optimales Kosten-Nutzen-Verhältnis.
Die Schwierigkeit von Ländervergleichen
Es ist indessen nicht einfach, eine Rangliste aufzustellen, da
jedes Land bei der Datenerhebung ganz unterschiedliche Methoden anwendet. Die WHO hat dies erkannt und ihre Ländervergleiche rasch eingestellt. Die OECD hingegen hält an
ihren regelmässigen Vergleichen fest. Diesen liegen folgende
Kriterien zugrunde: Gesundheit, Zugang zu bedarfsgerechten Technologien und zu einer angemessenen Versorgung,
Rücksicht auf die Bedürfnisse der Bevölkerung und der Patienten sowie eine faire und nachhaltige Finanzierung. Der
EHCI nimmt die Patientenzufriedenheit in 33 Ländern als
Untersuchungsbasis. Massgebend sind dabei folgende Merkmale: Patientenrechte und -information, E-Health, Wartefristen, Ergebnisse, Umfang und Tragweite der medizinischen
Leistungen und der pharmazeutischen Produkte.
Top 10 Euro Health Consumer Index 2009
Quelle : health consumer powerhouse ab, 2009
Wahlfreiheiten steigern die Zufriedenheit der Patienten
Am höchsten in der Gunst der Patienten stehen wettbewerbsorientierte Systeme mit einem grossen privaten Sektor. Am besten schneiden dabei laut EHCI die Niederlanden
ab. Dort können die Versicherten frei zwischen den im Wettbewerb stehenden Versicherern wählen. Zudem wurde eine
spezielle Institution geschaffen, um die Patienten in die Entscheide zur Weiterentwicklung des Gesundheitssystems einzubinden. Politiker und Beamte hingegen sind davon ausgeschlossen. Federführend bei Reformen sind Gesundheitsfachleute, die aufgrund von Absprachen mit den Hauptbetroffenen, den Versicherten, handeln.
An zweiter Stelle in der Patientengunst steht Dänemark. Versicherte haben hier die freie Wahl des Leistungserbringers.
Bei der Wahl behilflich ist ihnen eine Liste mit den qualitativ besten Spitälern des Landes, die im Internet veröffentlicht wird. Es besteht also ein Wettbewerb unter den Leistungserbringern im Interesse der Patienten.
In beiden Ländern liegen allerdings die (öffentlichen und
privaten) Gesundheitskosten pro Einwohner deutlich über
dem OECD-Durchschnitt von 2894 Dollar4. In den Niederlanden betragen sie 3837 und in Dänemark 3362 Dollar.
Schweiz: Hohe Kosten – guter Gesundheitsstand
Die Schweiz gehört zu den Ländern mit den höchsten Gesundheitskosten (öffentliche und private). Bei den ProKopf-Ausgaben belegt sie mit 4417 Dollar hinter den USA
(7290 Dollar) und Norwegen (4763 Dollar) den dritten Platz5.
Einen Spitzenrang nimmt sie aber auch bei der Gesundheit
der Bevölkerung und der Vorsorgequalität ein. Bei der Lebenserwartung liegt die Schweiz mit 81,9 Jahren hinter Japan an zweiter Stelle6. Von grosser Bedeutung für die Qualität eines Gesundheitssystems ist die Zahl der vermeidbaren Todesursachen. Aber auch hier verzeichnet die Schweiz
gute Ergebnisse, besonders bei Atemwegserkrankungen, bei
Herzschwäche und bei Bluthochdruck. Im EHCI 2009 liegt
die Schweiz an fünfter Stelle. Positiv ins Gewicht fallen für
die Schweiz die Wartefristen, der Zugang zu Arzneimitteln
und die Behandlungsresultate. Schwachpunkte sind die Statistiken und die Patienteninformation. Insgesamt steht das
Schweizer System trotz Verbesserungsbedarf in einigen Bereichen sehr gut da.
Der Europäische Gesundheitskonsumenten-Index basiert auf öffentlichen
Statistiken, Befragungen und Recherchen des Forschungsbüros Health
Consumer Powerhouse in Brüssel.
OECD, Panorama de la Santé 2009. Zahlen 2007
In den Niederlanden können Versicherte frei zwischen den
im Wettbewerb stehenden Krankenversicherern wählen.
10 | Im Fokus 3/10
Drei Fragen an Dr. Willy Oggier, Gesundheitsökonom
«Die Einheitskasse wäre ein Schritt in die falsche Richtung»
nes Systems z.B. beim Aufkommen neuer Krankheitsbilder
sind wichtige weitere Kriterien. Hier schliessen Staatssysteme, die oft ein knallhartes System von Rationierungen haben, oft schlechter ab.
Was könnte die Schweiz aus diesem Vergleich lernen?
Welche Ideen könnten übernommen werden?
Dr. Willy Oggier: «Die Gefahr ist gross, dass bei einer Einheitskasse
jenen Menschen Leistungen vorenthalten werden, die es besonders
nötig haben.»
Für den Gesundheitsökonomen Willy Oggier sind im
internationalen Vergleich drei Elemente für ein gutes
Gesundheitswesen zentral: Ein besserer Risikoausgleich
unter den Versicherern, die Spitalfinanzierung aus einer
Hand und mehr Wahlmöglichkeiten durch mehr Vertragsmöglichkeiten. Die zurzeit von diversen politischen Kreisen stark gepushte Einheitskrankenkasse löst hingegen
keine Probleme, weil sie dieses Konzept des regulierten
Wettbewerbs unterläuft.
Welches ist aus wissenschaftlicher Sicht das beste
Gesund­heitssystem in Europa und warum?
Aus gesundheitsökonomischer Sicht ist diese Frage erst dann
eindeutig beantwortbar, wenn die Kriterien für das Prädikat
«bestes Gesundheitswesen» definiert sind. Aus reiner Kostenoptik beispielsweise schneiden in der Regel staatliche Systeme besser ab. Doch im Gesundheitswesen kann es nie nur
um Kostendämpfung gehen. Bedarfsgerechtigkeit, Zugang
zum System für sozial Schwächere, für ältere Menschen und
für kostenintensive Patienten oder die Leistungsfähigkeit ei-
International lässt sich eine verstärkte Orientierung am Konzept des regulierten Wettbewerbs feststellen, das mit dem
Motto «So viel Staat wie nötig, so viel Wettbewerb wie möglich» umschrieben werden kann. Um diesem Konzept Beachtung zu verschaffen, sind folgende Elemente zentral: Es
besteht ein Risikoausgleich unter den Krankenversicherern,
welcher den Gesundheitszustand der Versicherten berücksichtigt (also morbiditätsorientiert ist). Damit soll die Kassenseite ein stärkeres Interesse an guten Versorgungskonzepten erhalten als an der Jagd nach guten Risiken. Es besteht zweitens eine monistische Spitalfinanzierung, damit
zwischen ambulanten und stationären Bereichen keine Verzerrungen finanzieller Art entstehen und Substitutionspotenziale vermehrt ausgeschöpft werden, weil der eine Finanzierer nicht mehr auf Kosten eines anderen profitiert. Und
drittens braucht es mehr Wahlmöglichkeiten durch mehr Vertragsmöglichkeiten, d.h. Versicherte müssen ihre Versicherer wählen und Krankenversicherer und Leistungserbringer
müssen neben dem ordentlichen Modell der Krankenversicherung auch andere innovative Vertragsformen anbieten
können. Insbesondere für das erste und das dritte Element
lassen sich sowohl in Deutschland als auch in den Niederlanden positive Entwicklungen feststellen.
Legt man diesen europäischen Vergleich der Systeme zugrunde: Was ist dann von der bei uns in letzter Zeit in
gewissen Kreisen verstärkt propagierten «Wunderlösung» Einheitskasse zu halten? Die Aufzählung der wesentlichen Elemente eines regulierten Wettbewerbs macht deutlich, dass die Einheitskasse einen Schritt in die falsche Richtung darstellt. Denn diese ändert nichts an den falschen vorherrschenden finanziellen Anreizen. Und in einem Monopol haben die Versicherten nicht
mehr das Recht, die Kasse zu wechseln, wenn sie nicht mehr
zufrieden sind. Dies gilt auch für kranke Menschen. Daher
ist die Gefahr gross, dass bei einer Einheitskasse – ähnlich
wie bei rein staatlichen Systemen – insbesondere jenen Menschen Leistungen vorenthalten werden, die es besonders nötig haben. Denn sie sind auf Gedeih und Verderb der Einheitskasse ausgeliefert und können sich in der Regel nicht
leisten, diese Leistungen auf dem freien Markt privat zu finanzieren. Daher erstaunt es auch nicht, dass Gesundheitsexperten aus politisch linksstehenden Parteien in anderen
Staaten sich klar gegen eine Einheitskasse aussprechen. Dazu
gehört beispielsweise der deutsche Epidemiologe, Gesundheitsökonom und sozialdemokratische Bundestagsabgeordnete Prof. Dr. Karl W. Lauterbach.
Interview: Gregor Patorski
11 | Im Fokus 3/10
Europaweit unterliegen die Gesundheitssysteme seit mehreren Jahren grundlegenden Reformen. Kommt es zu einer Harmonisierung
der europäischen Gesundheitspolitik?
Europäische Gesundheitssysteme gleichen sich an
Ein dauernder Reformprozess
Die Krankenversicherungssysteme der EU-Staaten,
die sich bis vor kurzem stark voneinander abgegrenzt
haben, nähern sich nach und nach an. Sie stehen
angesichts der knappen Finanzen und der steigenden
Anforderungen an die Gesundheitsversorgung vor ähnlichen Problemen. Die Reformen zielen denn auch in die
Die Krankenversicherung ist fest in den nationalen Traditionen verankert. Innerhalb der Europäischen Union gibt es
zahlreiche unterschiedliche Systeme. Die einen haben das
Beveridge-, die andern das Bismarck-Modell als Grundlage, wobei das sozialpolitische Konzept nach Bismarck
die neuen Mitgliedstaaten stark geprägt hat. Beide Modelle
haben ihre Schwachstellen: Entweder werden die Kosten
zulasten der Qualität in Grenzen gehalten oder eine gute
Versorgungsqualität für die ganze Bevölkerung hat Vorrang
vor einem ausgeglichenen Budget. Indes stehen alle Länder
vor den gleichen Herausforderungen. Denn die Kosten im
Gesundheitswesen steigen überall aufgrund des medizinischen Fortschritts, wachsender Ansprüche an die Qualität
der Versorgung und der Alterung der Bevölkerung. Zudem
fällt es fast allen Ländern schwer, die Sozialausgaben oder
den Finanzierungsanteil der öffentlichen Hand auf einem
Niveau zu halten, das für die Wirtschaft, die im internationalen Wettbewerb steht, verkraftbar ist. Heute gehen die Reformen aller EU-Staaten in die gleiche Richtung: mehr Wettbewerb, Druck auf die Medikamentenpreise und Eigenverantwortung der Akteure. Die Europäische Union begrüsst,
dass sich die Mitgliedländer ähnliche Reformziele setzen.
Drei Reformgruppen
Europaweit lassen sich die Reformen in drei Gruppen einteilen: Für die erste mit den Schwerpunkten Leistungsbe-
grenzungen und Eigenverantwortung steht die deutsche Reform, für die zweite mit den Schwerpunkten Dezentralisierung und Einführung von Wettbewerbselementen steht die
britische und für die dritte mit dem Schwerpunkt Aufbau
eines neuen Versicherungssystems die polnische.
Hauptziel der deutschen Gesundheitsreform ist die Stabilisierung des Beitragssatzes. Das soll vor allem mit Leistungseinschränkungen und Erhöhung der Zuzahlungen erreicht
werden. So wurden bei der Reform von 2004 die Leistungen
für Medikamente, Brillen und Kontaktlinsen sowie Transporte gekürzt. Es wurden eine Praxisgebühr (10 Euro pro
Quartal) und ein Beitrag für den Spitalaufenthalt (10 Euro
pro Tag) sowie Zuzahlungen für Arzneimittel eingeführt.
Im Weiteren wurden neue Finanzierungsquellen erschlossen (Solidaritätsbeitrag der Pharmabranche, erhöhte Beiträge
für Pensionierte). Zudem wurde durch die Einführung der
freien Kassenwahl der Wettbewerb verstärkt.
Die Reform von 2007 brachte den einheitlichen Beitragssatz
und (ab 1.1.2009) die Einführung eines gemeinsamen Gesundheitsfonds, aus dem die bisher finanziell selbstständigen Krankenkassen nun die notwendigen Mittel erhalten.
Sofern die Einnahmen aus dem Fonds nicht reichen, können die Kassen einen Zusatzbeitrag von maximal einem
Prozent des beitragspflichtigen Einkommens erheben. Andererseits können gut wirtschaftende Kassen auch Prämienrückzahlungen vornehmen. Die Reform hat den Vertragspartnern zudem mehr Freiheiten in der Vertragsgestaltung
eingeräumt und schliesslich eine Kosten-Nutzen-Bewertung
für Arzneimittel eingeführt. Zurzeit wird eine neue Reform
diskutiert. Die neue Bundesregierung will den Wettbewerb
wieder verstärken. Sehr umstritten ist der vom Gesundheitsminister geplante schrittweise Übergang zu einkommensunabhängigen Prämien.
12 | Im Fokus 3/10
Die britische Reform
Die Reform der britischen Krankenversicherung von 1991
brachte eine dezentrale Verwaltung und mehr Wettbewerb
zwischen den Gesundheitsakteuren. Sie führte Marktmechanismen in den bürokratischen Nationalen Gesundheitsdienst
(NHS) ein, um die Gesundheitsausgaben besser zu regulieren. Die Spitäler wurden zu finanziell unabhängigen, selbstverwalteten Einrichtungen («NHS trusts»), die untereinander
im Wettbewerb stehen.
Die Labour Party führte diese Reform weiter. Als neue Ebene
des Nationalen Gesundheitsdienstes entstanden Gesundheitsnetzwerke und Zentren für die medizinische Grundversorgung (Primary Care Trusts, PCT), die Regionen mit bis zu
150 000 Einwohnern abdecken. Daran beteiligt sind Hausärzte, Pflegefachleute, Sozialdienste und Patienten. Der NHS
bzw. die regionalen Gesundheitsbehörden legen für die einzelnen PTC-Zentren ein Globalbudget fest, das als Grundlage für die Leistungsverträge mit den Spitälern dient. Im
Rahmen der Spitalreform von 2003 erhielten effizient arbeitende Krankenhäuser den Status eines «NHS-KrankenhausTrusts». Diese Spitäler werden entweder von der öffentlichen Hand oder von privaten Unternehmen geführt und
können ihr Vermögen in Eigenregie investieren und verwalten, Darlehen aufnehmen und die Löhne der Angestellten
selber festlegen. Der NHS und der Privatsektor arbeiten zudem in öffentlich-privaten Partnerschaften (PPP) zusammen.
So können NHS-Krankenhäuser und PCT-Zentren mit Kliniken und privaten Gesundheitszentren Verträge abschliessen,
um die Wartefristen der Patienten zu verringern. Um zu verhindern, dass die Öffentlichkeit die Marktöffnung als Verschlechterung des öffentlichen Gesundheitswesens empfindet, wurden 572 lokale Foren ins Leben gerufen. Diese unabhängigen lokalen Kommissionen vertreten die Patienten
und die Bevölkerung. Sie können eigenständig Befragungen und Prüfungen vor Ort durchführen. Eine unabhängige
nationale Kommission leitet ihre Empfehlungen an das Gesundheitsministerium weiter.
Pflichtversichert sind alle erwerbstätigen Polen (Familien sind
mitversichert). Der Beitragssatz liegt heute bei neun Prozent.
Hinzu kommen jedoch Zuzahlungen der Patienten für viele
Leistungen. Patienten können den Familienarzt aus einem
Netz von Vertragsärzten auswählen und zweimal im Jahr kostenlos wechseln. Es hat aber viel zu wenige Familienärzte, so
dass auch Spezialisten die Aufgabe eines Primärarztes übernehmen. Die Warteschlangen vor den staatlichen Ärztezimmern sind deshalb oft lang. Eine grosse Rolle spielen im polnischen Gesundheitssystem die öffentlichen Gesundheitsbetriebe (stationäre Einrichtungen, Ambulanzen und Kinderkrippen). Da der nationale Gesundheitsfonds aber viel zu
wenig Geld hat, haben diese Betriebe sehr hohe Schulden
angehäuft, und sie können nicht immer eine ausreichende
Versorgung garantieren. Private Einrichtungen sind jedoch
für viele Polen zu teuer. Eine dritte Reform wäre deshalb
dringend nötig. Sie ist schon lange angekündigt, aber noch
immer nicht in Angriff genommen worden.
Eine europäische Gesundheitspolitik
Die Lissabon-Strategie des Europarates ist ein erster Schritt
in Richtung sozialer Erneuerung in Europa. Sie bildete den
Auftakt für eine engere Zusammenarbeit zwischen den Mitgliedstaaten bei der Reform der EU-weiten Sozialschutzsysteme. So beschloss man, dass sich EU-Staatsangehörige
in anderen Mitgliedsländern medizinisch behandeln lassen
können und die nationalen Gesundheitssysteme aufeinander abgestimmt werden. Die Freizügigkeit wurde somit auf
Personen (Patienten, Fachleute) wie auch auf Gesundheitsdienstleistungen ausgeweitet. Zudem wurde rechtlich verbindlich die Einführung der europäischen Krankenversicherungskarte entschieden. Die Europäische Kommission macht
sich im Weiteren für eine gemeinschaftliche Medikamentenpolitik stark. Im Zentrum stehen dabei der vermehrte Einsatz von Generika und Parallelimporten innerhalb der Europäischen Union.
Keine Harmonisierung der Systeme
Die Reform in Polen
Die Reform in Polen ist ein Beispiel für die Entwicklung der
Gesundheitssysteme in Osteuropa nach dem Zusammenbruch des Kommunismus. 1999 schuf die Regierung eine
umlagefinanzierte gesetzliche Krankenversicherung nach
Bismarckschem Vorbild mit unabhängigen regionalen Krankenkassen, finanziert durch Arbeitnehmerbeiträge (einen Arbeitgeberbeitrag gibt es in Polen nicht). Das Modell wies jedoch grosse Mängel auf. Deshalb kam es 2003 zur zweiten
Reform. Das Gesundheitswesen wurde wieder vereinheitlicht und der Nationale Gesundheitsfonds (NFZ) übernahm
die Aufgaben der Krankenkassen. Er gliedert sich in 16 regionale Einheiten, die einer Zentrale untergeordnet sind. Der
NFZ selbst untersteht dem Gesundheitsministerium, das über
grosse Kompetenzen verfügt. Es entscheidet über das Budget und das Leistungsangebot des NFZ.
Das französische Zentrum für strategische Analysen stellt fest,
dass die Gesundheitsreformen der EU-Staaten, die alle vor
ähnlichen Herausforderungen stehen, in die gleiche Richtung zielen. Es sieht zwei Reformschwerpunkte: Erstens werden die vom Einkommen abhängigen Versicherungsbeiträge
durch eine steuerbasierte Finanzierung ersetzt und zweitens
wird die Eigenverantwortung der verschiedenen Akteure im
Gesundheitswesen gefördert. Mit einer Harmonisierung der
Gesundheitssysteme, die stark von der Kultur der einzelnen
Staaten geprägt sind, rechnet das Zentrum aber auch mittelfristig nicht*.
*	Philippe Garabiol, «L’assurance-maladie en Europe», in Questions d’Europe
Nr. 37, Fondation Robert Schuman, 4. September 2006
13 | Im Fokus 3/10
Das Chronic-Care-Modell
Für eine bessere Behandlung chronisch Kranker
Chronische Erkrankungen sind die
häufigste Todesursache weltweit.
Die effiziente gesundheitliche
Menschen ist deshalb eine vorrangige Aufgabe eines Gesundheitssystems. Eine britische Studie* schlägt
eine Reihe von Massnahmen für eine
dieser Patienten vor.
Das sogenannte Chronic-Care-Modell
zielt auf eine qualitativ hochwertige
Gesundheitsversorgung für chronisch
kranke Menschen. Kernstück des Systems bilden der Einbezug der Patienten
in die Behandlung, das medizinische Informationssystem, die Patientensicherheit, die Koordinierung der Betreuung
und das Case Management. Das System
fusst auf der evidenzbasierten Medizin
und stellt den Patienten in den Mittelpunkt. Das System kennt keinen eigentlichen Behandlungsschwerpunkt, sondern ist durch das Zusammenspiel aller
Komponenten effizient. Die WHO und
der britische Gesundheitsdienst (National Health Service) arbeiten bereits mit
solchen Modellen.
2006 untersuchte der Commonwealth
Fund die Gesundheitsversorgung chronisch kranker Menschen in sechs Ländern. Dabei kamen grossen Unterschiede ans Licht, vor allem, was die
Folgebehandlungen und die Kontrolle
der Medikation durch die Ärzte anbelangt. Die Patienten werden nicht überall systematisch in die Behandlung einbezogen. Sehr unterschiedlich fällt auch
die Rolle des Pflegepersonals aus: In
Australien gaben 16 Prozent der chronisch Kranken an, bei der Behandlung
von einer Pflegeperson unterstützt zu
werden, in Grossbritannien waren es
52 Prozent der Befragten. Die Kommunikation zwischen Patient und Arzt, die
Koordination der Betreuung und der
Zugang zur Versorgung über eine bestimmte Zeit sind weitere Probleme, die
Generell gilt, dass vermehrt in die medizinische Grundbetreuung investiert
werden sollte, statt in Akutspitäler. Zu
fördern ist vor allem die Mitwirkung
Die zehn Eckpfeiler einer effizienten
Folgende zehn Merkmale zeichnen eine
effiziente medizinische Versorgung für
chronisch kranke Menschen aus:
1	Eine gute allgemeine Gesundheitsversorgung bildet das Fundament.
2	Die Finanzierungsmodelle dürfen
ärmere Bevölkerungskreise nicht
benachteiligen (Keine Bevorschussung der Pflegekosten wie z.B.
beim Tiers-payant).
3	Prävention und Gesundheitsförderung haben Priorität.
4	Der Patient muss in die Behandlung
einbezogen werden und ist in der
Rolle eines Gestalters seiner Krankheit (Selbstmanagement) zu unterstützen. Die Interaktion zwischen
Patienten, Angehörigen und Pflegenden muss verbessert werden.
5	Die Grundversorgung und die Zusammenarbeit in interdisziplinären
Behandlungsteams müssen speziell
6	Chronisch kranke Patienten sind
in Risikogruppen einzuteilen und
die Versorgung muss sich nach den
speziellen Risiken ausrichten.
7	Mit Hilfe von Managed Care sind
die Schnittstellen zwischen den
Versorgungsstufen genau zu definieren und die Versorgungsabläufe
besser zu koordinieren. Die Versorgung ist auf die speziellen Bedürfnisse der einzelnen Patienten auszurichten.
8	Die Informationstechnologien, insbesondere die klinischen Informationssysteme (Patientenregister, Pa-
tientenpässe, Therapiepläne usw.),
müssen verbessert werden, nicht
zuletzt, um die Patienten aktiv einzubinden.
9	Besser zu koordinieren ist auch die
medizinische Betreuung (Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Krankenhäusern, Rehabilitationszentren).
10	Die neun genannten Merkmale sind
im Rahmen einer kohärenten Gesamtstrategie zusammenzuführen.
Damit die Eckpfeiler der Gesundheitsversorgung für chronisch Kranke in die
Praxis umgesetzt werden können, muss
auf verschiedenen Ebenen angesetzt
•	Die Ärzteschaft muss ihre zentrale
Rolle bei der Neuausrichtung der Gesundheitsdienste auf die Behandlung
der chronischen Krankheiten wahrnehmen.
•	Die Ergebnisse sind regelmässig zu
evaluieren, damit die Programme
•	Es müssen Anreize zur Förderung der
verschiedenen Elemente von Chronical Care geschaffen werden, z.B.
durch eine ergebnisorientierte Finanzierung, oder den Ausbau der Grundversorgung.
•	Auch Organisationen ausserhalb des
medizinischen Systems wie Selbsthilfegruppen und Patientenverbände
sollten ihren Beitrag leisten.
Mit dem Chronic-Care-Modell werden
die Gesundheitssysteme besser auf die
chronisch kranken Menschen ausgerichtet. Doch es gibt noch viel zu tun,
bis die Strukturen geschaffen, die Abläufe verbessert sowie Behandlung und
Betreuung optimal koordiniert sind,
d.h. bis ein qualitativ hochstehendes
und effizientes System der gesundheitlichen Versorgung chronisch Kranker
tatsächlich erreicht ist.
*	Chris Ham, «The ten characteristics of the
high-performing chronic care system», in Health
Economics, Policy and Law (2010), Cambridge
University Press 2009, S.71–90
14 | Gesundheitswesen 3/10
Grafik des Monats: Gesundheitskosten im internationalen Vergleich
Günstiger als sein Ruf: Das Schweizer Gesundheitssystem
Das Schweizer Gesundheitswesen
ist als eines der teuersten weltweit
verschrien. Doch analysiert man
die Zahlen der OECD eingehender,
kommt man zu einem erstaunlichen
Ergebnis: Die Schweiz liegt im internationalen Vergleich im Mittelfeld,
wenn man die öffentlichen Gesundheitsausgaben als Mass nimmt und
die privaten Kosten aussen vor lässt.
Mit 7290 USD pro Kopf und Jahr ist das
US-amerikanische Gesundheitssystem
das mit Abstand teuerste der Welt. Die
Schweiz folgt auf Rang 3 mit 4417 USD.
Auch wenn man den Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP misst, ergibt sich ein ähnliches Bild: Obenaus
schwingen die USA mit 16 Prozent, die
Schweiz folgt auf Rang 3 mit 10,8 Prozent (OECD-Schnitt: 2984 USD bzw.
8,9 Prozent).
Öffentlicher Teil nicht teurer
als anderswo
Ganz anders sieht es aus, wenn nur die
öffentlichen Gesundheitsausgaben berücksichtigt werden (d.h. alle Gesundheitsdienstleistungen, die durch Sozial­
versicherungen bezahlt werden) und
man die privaten Ausgaben separat ausweist: Ohne die freiwilligen, privaten
Auslagen (d.h. Out-of-the-Pocket-Kosten, Zusatzversicherungen, andere nicht
von der Grundversicherung gedeckte
Kosten) befindet sich die Schweiz nämlich im Schnitt der OECD-Länder: Gemessen am BIP erreicht sie genau den
OECD-Schnitt von 6,4 Prozent. Auch in
absoluten Zahlen liegt die Schweiz mit
2618 USD pro Kopf und Jahr nur knapp
über dem OECD-Wert von 2193 USD.
Das Gesundheitssystem ist also nur
teuer, weil der Durchschnittsschweizer
sich seine eigene Gesundheit privat viel
kosten lässt. Obwohl die Grundversicherung viele Leistungen abdeckt, verlangen Herr und Frau Schweizer mehr:
40,7 Prozent (1799 USD) vom Gesamtkosten-Kuchen zahlen sie aus der eigenen Tasche. Das öffentliche Schweizer
Gesundheitssystem hingegen ist weitaus günstiger als sein Ruf.
GESAMTE GESUNDHEITSKOSTEN PRO KOPF 2007
TÜRKEI (2005)
AUSTRALIEN (2006/07)
Betrachtet man nur die öffentlichen Gesundheitsausgaben, liegt die Schweiz nur knapp über dem OECDDurchschnitt.
15 | Gesundheitswesen 3/10
QUELLE: ECO-SANTÉ OECD 2009
Buchtipp: Zunehmender Mangel
an Pflegepersonen
Die in der SGGP-Schriftenreihe
erschienene Studie von Barbara Brühwiler-Müller über die «Laufbahnplanung für Pflegefachpersonen ab 40»
ist zwar bereits drei Jahre alt, aber die
Feststellungen der Autorin sind nach
wie vor höchst aktuell. Von Interesse
sind vor allem die zur Diskussion
gestellten Massnahmen, welche es
auch älteren MitarbeiterInnen im
Pflegedienst gestatten sollen, bis zur
Pensionierung arbeiten zu können.
Die Probleme müssen angesichts des
sich abzeichnenden Mangels an Pflegepersonal rasch gelöst werden.
Das Gesundheitswesen ist stark herausgefordert: Auf der Nachfrageseite mit
dem qualitativ und quantitativ steigenden Bedarf an Behandlungs-, Pflege- und
Betreuungsleistungen, auf der Angebotsseite durch die Verschiebungen in der Altersstruktur des noch berufstätigen Personals. Dazu kommen die Folgen der
während vieler Jahre rückläufigen Geburtenzahlen für die Rekrutierung von
Berufsnachwuchs.
Als Grundlage für die Laufbahnplanung
für ältere Pflegefachkräfte postuliert die
Autorin ein Führungsgespräch mit allen Mitarbeitenden zwischen 40 und 45
über deren berufliche Zukunft. Angestrebt werden eine individuelle Schichtdienstleistung ab 55 Jahren, sowie besonders altersgerechte Aufgabenbereiche oder Rollen im Pflegeteam. Ältere
Mitarbeitende sind im kontinuierlichen
Fort- und Weiterbildungsprozess zu halten. Im Bereich Gesundheit und Fitness
können die vorhandenen betrieblichen
Angebote besser bekannt gemacht, sowie noch weitere altersspezifische Angebote geschaffen werden. Von grosser
Bedeutung ist im Weiteren die individuelle Gestaltung der Arbeitsplätze, wel-
che auf die Bedürfnisse des Unternehmens und die Fähigkeiten und Bedürfnisse älterer Arbeitskräfte abzustimmen
ist. Zur Entlastung älterer Arbeitskräfte
sollten auch Dauer und Verteilung der
Arbeitszeit möglichst optimal gestaltet
werden. Ein weiteres, wenn auch noch
wenig diskutiertes Element, wäre die Abkehr vom so genannten Senioritätsprinzip. Hier stellt sich die Frage: Warum
sollen 58-Jährige deutlich mehr verdienen als 35-Jährige? Es ist nicht zu übersehen, dass heute Angestellte über 50 kaum
mehr Jobs erhalten, was oft auch mit den
überhöhten Lohn- und Einkommenserwartungen zusammenhängt. Das ist denn
auch ein Grund dafür, dass zahlreiche
Unternehmen das Senioritätsprinzip korrigiert oder gar gänzlich abgeschafft haben. Dass in diesem Punkt faire und verträgliche Regelungen für die Mitarbeitenden getroffen werden müssten, ist selbstverständlich. Jedenfalls sind langjährige
treue Dienste nicht zu unterschätzen.
Individuelle Schichteinsätze
Zentral für die Studie von Barbara Brühwiler sind die von ihr vorgeschlagenen
Schichtdienstmodelle für ältere Mitarbeitende. Denn offensichtlich nimmt die Bereitschaft, über längere Zeit unregelmässig Schichtarbeit zu leisten, bei den jüngeren Menschen eher ab und bei den
älteren ist sie ohnehin nicht gefragt. Diesem Trend könnte gegengesteuert werden, wenn die Spitäler die Schichtarbeit attraktiver vergüten würden, was
aber eine Kostensteigerung zur Folge
hätte. Probleme könnten sich auch ergeben, wenn vakante Stellen nicht lückenlos wieder besetzt werden und in altersdurchmischten Teams zu wenig Mitarbeitende alle Schichten übernehmen
wollen. Was oft Unbehagen bereitet, so
die Autorin, sei nicht so sehr die Bedingung, Schichtarbeit leisten zu müssen, sondern vielmehr die Häufigkeit,
sowie die Unregelmässigkeit und vor al-
lem die Nachtschichten. Lösungsansätze
wie die Möglichkeit, als ältere Mitarbeitende in regelmässigen Schichten arbeiten zu können oder bevorzugt einzelne
Schichten zu übernehmen, seien sicher
eine Überlegung wert. So könne man
sich gut vorstellen, Mitarbeitenden ab
55 die Möglichkeit zu bieten, in einer
Art von degressivem Modell vom reinen
Schichtdienst mit fixen Wechseln wegzukommen. Ab 60 könnte ein solches
Modell auch bedeuten, dass Mitarbeitende von einer Schicht, beispielsweise
einer Nachtschicht, gänzlich befreit werden oder fast ausschliesslich Nachtdienst
übernehmen. Dass die Dienstplanung
schon heute sehr hohe Ansprüche an die
Vorgesetzten stelle, stehe ausser Zweifel,
gelte es doch, nebst den vielen anderen professionellen Verpflichtungen nach
Möglichkeit die Wünsche der Mitarbeitenden zu berücksichtigen, so jene von
berufstätigen Müttern, die noch Kinder
zu betreuen und weitere familiäre Aufgaben zu erledigen haben.
Der Autorin ist jedenfalls beizupflichten,
wenn sie am Schluss ihrer in mancher
Hinsicht wegleitenden Studie schreibt:
«Dass Betriebe Rahmenbedingungen
schaffen, welche es älteren Mitarbeitenden ermöglichen, Gesundheit und Leistungsfähigkeit so gut wie nur möglich
zu erhalten und mit aktualisiertem Wissen länger im Arbeitsprozess zu bleiben,
ist von grosser sozialpolitischer und gesellschaftlicher Relevanz.» Die Schaffung
solcher Rahmenbedingungen werde in
den nächsten Jahren für die Betriebe ein
wichtiger Wettbewerbsvorteil und deshalb von hoher Dringlichkeit sein.
Babara Brühwiler-Müller: Erfahrung ist Gold wert.
Laufbahnplanung für Pflegefachpersonen ab 40.
Schriftenreihe der Gesellschaft für Gesundheitspolitik
(SGGP) Nr. 94, 2007.
16 | Gesundheitswesen 3/10
Neuerungen im Zahlstellenregister von santésuisse
Weshalb das ZSR wichtig und unverzichtbar bleibt
Das Zahlstellenregister ist seit vielen
Jahren eine zentrale Dienstleistung von
santésuisse für die einzelnen Krankenversicherer. Es verwaltet die Stammdaten aller Leistungserbringer, welche
medizinische Leistungen für die Grundversicherung – aber auch für die Zusatzversicherung – in Rechnung stellen.
Die ZSR-Nummer ist ein Gütezeichen,
das sicherstellt, ob ein Leistungserbringer auch zu Recht Leistungen erbringt.
Denn das dürfen nur Leistungserbringer, die die Zulassungskriterien des
KVG erfüllen und den Tarifverträgen
Das ZSR umfasst insgesamt drei Nutzungsbereiche: Erstens den Kreditorenstamm und Zahlungsverkehr, zweitens die Rechnungsprüfung und Berufszulassung und drittens die Statistik samt Wirtschaftlichkeitsprüfung bei
Ärzten. Diese zentralen Daten werden
von den Versicherern laufend übernommen und bei Bedarf durch interne Angaben ergänzt.
Die SASIS AG, ein Tochterunternehmen
von santésuisse, betreibt das Register
seit dem 1. Januar 2009. Diese Dienstleistung nimmt den einzelnen Versicherern die Aufgabe ab, diese Angaben bei
jedem Leistungserbringer beschaffen
und prüfen zu müssen. Auch den Leistungserbringern wird das Leben erleichtert: Sie müssen nicht jeden Versiche-
rer einzeln für jeden Leistungsfall mit
den entsprechenden Informationen wie
z.B. Adressen, Berufsausübungsbewilligung, Kontoangaben usw. versorgen.
Darüber hinaus bildet das ZSR eine
wichtige Grundlage für die Erarbeitung von Statistiken und für die Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Mittels ZSR
werden die Bruttoleistungen pro Leistungserbringer der einzelnen Krankenversicherer im Datenpool und im Tarifpool von santésuisse konsolidiert.
Diese nach Leistungserbringer-Gruppen zusammengefassten Zahlen erlauben dann einen Gesamtüberblick über
im Zahlstellenregister?
Das Register ist seit seiner Einführung für alle Beteiligten zu
einem wichtigen und unverzichtbaren Arbeitsinstrument
geworden. Sein Informationsgehalt für die Versicherer wird
ständig ausgebaut. Seit diesem
Jahr sind neu folgende ergänzende Angaben abrufbar:
•	Im Spitalbereich wird neu die
Art des Laboratoriums (Typ O:
Spital ohne Labor; Typ A:
Analysen der Grundversorgung; Typ B: auf Standortspital ausgerichtet, Fremdaufträge nur gemäss Grundversorgung; oder Typ C: gesamtes Analysespektrum mit
Fremdaufträgen) hinterlegt,
um eine Rechnungsprüfung
von Seiten der Versicherer
•	Eine zweijährige praktische
Tätigkeit für Pflegefachpersonen in der Psychiatrie wird
gemäss der Bestimmung in
Art. 7, Abs. 2bis KLV seit Juli
2007 für Bedarfsabklärungen für die gerontologische
bzw. psychiatrische Pflege
vorausgesetzt. Der vom Berufsverband SBK ausgestellte Weiterbildungsnachweis ist nun ebenfalls im Register verzeichnet.
•	Nach dem BundesgerichtsUrteil vom 20. April 2009
müssen ZSR-Nummern auch an Einrichtungen nach Art. 36a KVG erteilt
werden, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte dienen. Im ZSR
ist nun ersichtlich, ob es sich um eine
derartige Einrichtung handelt.
•	Neu sind gemäss Art. 52, lit.a KVV Organisationen der Physiotherapie zugelassen. Analog dem ErgotherapieBereich wurde im ZSR neu je eine
Untergruppe für selbstständig tätige
Physiotherapeuten (UG 00) sowie
für Organisationen der Physiotherapie (UG 01) definiert.
•	Bereits vorbereitet ist, dass der Beitritt
von Apotheken zum Vertrag LOA IV
im ZSR abgebildet wird, sobald dieser in Kraft tritt.
Franz Wolfisberg/Gregor Patorski
Damit ein Spital, ein Arzt oder
sonst ein Leistungserbringer im
Gesundheitswesen seine Arbeit auch
korrekt verrechnen kann, braucht
er einen Eintrag im Zahlstellenregister (ZSR) von santésuisse. Das ZSR
stellt aber nicht nur die Zahlungswege sicher, sondern dient auch zur
Bestätigung der Zulassung und um
Statistiken zu erarbeiten. Seit dem
1. Januar 2009 wird das ZSR von der
SASIS AG betrieben. Auch dieses
Jahr wurden ergänzende Informationen neu ins Register aufgenommen.
Trotz des Computerzeitalters bleibt die Arbeit
im ZSR in Luzern eine papierlastige Angelegenheit.
17 | Gesundheitswesen 3/10
Die neue Versichertenkarte ist im Spital angekommen
Trotz öffentlicher Kontroversen
über die neue Versichertenkarte
gemäss Art. 42a KVG und der
Verordnung Versichertenkarte
(VVK) läuft die Produktion und die
Verteilung an die Versicherten auf
Hochtouren. Im Inselspital Bern
sind in den ersten Wochen seit dem
produktiven Start bereits 928 Chipkarten eingelesen worden.
Jetzt ist das Inselspital Bern für die
neue elektronische Versichertenkarte
bereit – 77 Chiplesegeräte stehen zur
Verfügung. Die Karte stellt für jeden
Versicherten den organisatorisch einheitlichen Zugang zum Gesundheitswesen sicher. Die Karte trägt Namen
und AHV-Nummer des Versicherten –
aufgedruckt und auf einem Chip gespeichert – und erleichtert so die Identifikation des Versicherten beim Leistungserbringer. Weitere medizinische
Daten können auf Wunsch ebenfalls
elektronisch eingetragen werden.
Sechs Millionen Versichertenkarten
Seit dem 4. Januar 2010 läuft die Kartenproduktion der neuen Chipkarte. Aufgrund der vielen Versicherer-Wechsler
aus dem Jahresübergang 2009/2010
kam es zu Verspätungen bei der Auslieferung. Bis Ende Mai 2010 werden
nun über sechs Millionen Exemplare
der neuen Versichertenkarte bei den
Versicherten angekommen sein.
Die neue Karte wird weiterhin ausschliesslich für administrative Zwecke zur Optimierung der Prozesse zwischen Spital, Apotheke, Arzt usw. auf
der einen Seite und den Krankenversicherern auf der anderen Seite (Per­
so­nendaten des Patienten, Versicherungsdeckung und Rechnung für die
medizinischen Leistungen) eingesetzt.
Ab Mitte Jahr ist mit den ersten Anwendungen für die medizinischen Notfalldaten zu rechnen.
Das Inselspital hat den Nutzen
Für einmal sind die Berner schneller als die ganze Schweiz. In Zusammenarbeit mit der Spital-Software von
der SAP AG wurde eine zweckmässige Lösung vorbereitet, welche Ende
Februar produktiv gestartet werden
konnte. Es stehen schon 77 Chiplese­
geräte im Einsatz. 928 Chipkarten wurden damit bereits eingelesen. Die Aktualisierung der gespeicherten administrativen Daten erfolgt über eine
elektronische Online-Abfrage beim
VeKa-Center.
Das Inselspital sieht in dieser Lösung
einen grossen Nutzen, da bereits bei
der Patientenaufnahme verbindliche
Informationen bestehen und damit falsche Rechnungsstellungen verhindert
werden können. Zudem können auch
ausserhalb der ordentlichen Bürozeiten der Krankenversicherer verbindliche Informationen zu den Deckungen
und Aufenthalts-Kategorien eingeholt
werden. In den dezentralen Behandlungsstellen können die Angaben auf
dem Eintrittsformular bereits bei der
Ausstellung durch die Online-Abfrage
Damit ist es dem Inselspital gelungen, die Chipkarte als erstes Spital
der Schweiz integriert und nutzbringend einzusetzen.
Anfang März hat auch das Basler Universitätsspital den produktiven Start
geschafft. Die Universitätsspitäler von
Zürich und St. Gallen werden bis Anfang April auch zur Spitzengruppe
H.-P. Schönenberger, Projektleiter
VeKa-Center der SASIS AG
Die neue Versichertenkarte ist da.
Das Inselspital ist bereit.
18 | Gesundheitswesen 3/10
Der Frühling lässt die Natur zu neuem Leben erwachen. Wir geniessen die ersten warmen Sonnenstrahlen
und freuen uns über die blühenden Landschaften. Die Japaner feiern den Frühling auf ihre Art. Hanami ist
die japanische Tradition, im Frühjahr mit Kirschblütenfesten die Schönheit der blühenden Kirschbäume (Sakura) zu feiern. Ende März, anfangs April ist ganz Japan voll von blühenden Kirschbäumen. Diese Frühlings­
tradition hat ihre Entsprechung auch im Herbst. Sie heisst Momijigari und besteht darin, Landschaften mit
herbstlicher Laubfärbung zu besuchen und zu geniessen. Im Frühling, wenn die Kirschbäume blühen, picknicken die Japaner gerne mit der ganzen Familie und Freunden unter der Kirschblütenpracht. Die Krönung für
alle, vor allem für Fotografen, ist jeweils die erste Blüte und der Zeitpunkt der vollen Blüte.
Für Allergiker ist diese Zeit ein Albtraum. Der Frühlingsbeginn und die milden Temperaturen läuten die Pollensaison ein. Erle, Zypresse, Pappel und Esche machen den Anfang. Heuschnupfen, Bindehautentzündung
und Asthma sind nur einige der Folgen. Allergien sind Überreaktionen unseres Körpers auf äusserliche Einflüsse, die normalerweise harmlos sind (Pollen, Katzenhaare, Erdbeeren, usw.). Damit eine allergische Reaktion auftritt, muss der Organismus über die Atemwege, übers Essen oder über die Haut ein erstes Mal mit
dem Allergieauslöser in Kontakt kommen. Danach entwickelt der Körper spezifische Antikörper gegen die
Allergie. Es handelt sich um die sogenannte Sensibilisierungsphase, die mehrere Jahre dauern kann. Man
weiss bis heute nicht genau, aus welchen Gründen der Körper gegen die eine oder andere Allergie Antikörper bildet.
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Foto : Prisma
Hanami: Albtraum für Allergiker?
Zwei Stellungnahmen der
Paritätischen Vertrauenskommission
physioswiss – santésuisse/UV/MV/IV
Rechnungen der Physiotherapeuten
Die Rollen der Physiotherapeuten und der Versicherer bei
der Rechnungsstellung sind im Krankenversicherungsgesetz
(Art. 42) definiert. Der Leistungserbringer (in diesem Fall der
Physiotherapeut) muss dem Versicherer eine detaillierte und
verständliche Rechnung zustellen. Der Versicherer kann zusätzlich eine genaue Diagnose oder zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen (Art. 42 KVG). Weiter muss der Physiotherapeut dem Versicherer alle Angaben machen, welche
der Versicherer benötigt, um die Berechnung der Vergütung
und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Der Tarifvertrag von September 1997 (Art. 7 Abs. 4) präzisiert: In fraglichen Fällen hat der Physiotherapeut auf Verlangen der Versicherer die vorgesehenen Therapiemassnahmen und/oder die Verrechnung von entsprechenden Tarifpositionen zu begründen.
Der Versicherer ist berechtigt, dem verordnenden Arzt Fragen
medizinischer Natur zu stellen. Für Auskünfte tarifspezifischer
Art ist der entsprechende Vertragspartner der kompetente Ansprechpartner.
Rundschreiben Nr. 67/2004 von santésuisse
Vielleicht haben Sie vom Rundschreiben Nr. 67/2004 von santésuisse Kenntnis? Dieses Rundschreiben bezieht sich auf einen
Tarifvertrag zwischen der FMH und santésuisse über Physiotherapie und weitere paramedizinische Leistungen in der Arztpraxis, was im besagten Dokument auch klar festgehalten wird.
Die Empfehlungen, welche im Rundschreiben Nr. 67/2004 enthalten sind, wurden somit nicht für selbstständige Physiotherapeuten in eigener Praxis erarbeitet.
Im Interesse aller Parteien sind die jeweiligen Verträge für Physiotherapeuten in eigener Praxis bzw. für angestellte Physiotherapeuten in der Arztpraxis als eigenständig wahrzunehmen.
Physiotherapie in der freien Praxis:
Barack Obama unterzeichnet historisches Reformgesetz: Der amerikanische Präsident Barack Obama hat
am 23. März 2010 ein Krankenversicherungsgesetz verabschiedet, mit
dem über 32 Millionen Amerikanerinnen und Amerikaner endlich über
eine Gesundheitsversorgung verfügen
werden. Nachdem das Projekt, welches im Kongress sehr umstritten war,
beinahe gescheitert wäre, muss der
Präsident nun die US-Bürgerinnen und
Bürger davon überzeugen. Sie haben
in erster Linie Angst vor den Kosten
der Reform und sehen das Projekt als
Einmischung der Regierung in das Gesundheitswesen.
London eröffnet ein Zentrum für
Computersüchtige: Ein Spital in London behandelt Patienten, die ohne soziale Online-Netzwerke und Videospiele nicht mehr leben können. Die
Behandlung dauert 28 Tage. Das Ziel
ist es nicht, den Patienten den Computer abzugewöhnen, sondern ihnen zu helfen, kontrolliert damit umzugehen.
Glasgow mit hoher Sterblichkeitsrate: In der schottischen Stadt Glasgow ist die Sterblichkeitsrate höher als in vergleichbaren Städten mit
gleich hoher Armut. In Glasgow sterben durchschnittlich 900 Personen
mehr als in Liverpool oder Manchester
und zwar unabhängig vom Alter und
von der sozialen Schicht. Hauptursache sind Krebs und Herzinfarkte. Die
Experten können sich den «GlasgowEffekt» nicht erklären.
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Die Basler Arzthaftpflichttage
asim Academy of Swiss
Thema: «Arzt – Patient – Versicherung: wer 22. bis 23. April 2010 www. asim.unibas.ch
schadet wem?»
Uni Basel, Grosser
Hörsaal, Basel
SwissDRG Forum 2010
Thema: Erfahrungen mit Fallpauschalen
und Vorbereitungen auf 2010
Thema: Leistungskatalog im Kreuzfeuer:
Grundversorger oder Wunschversorgung?
Melden Sie uns Ihre Veranstaltungen an: redaktion@santesuisse.ch!
Weitere Veranstaltungen unter www.santesuisse.ch
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Die Akutspitäler Frutigen und Interlaken
sowie das Gesundheitszentrum Meiringen
bilden unter dem Namen spitäler fmi ag
das Regionale Spitalzentrum für das östliche Berner Oberland
Für die Patientenadministration des fmi
Spitals Interlaken suchen wir per sofort
Sachbearbeiter/in ambulantes Controlling (80-100%)
Kontrolle und Bearbeitung der erfassten Spitalleistungen anhand der Krankengeschichte zusammen mit den Leistungserbringern
Vorbereiten und Durchführen von Abrechnungen
Ambulante Tarifverantwortung TARMED
Mithilfe bei der Schulung für Leistungserfassung
Kontakte zu internen/externen Stellen
Medizinische Ausbildung mit Berufserfahrung (Notfall, Pflege)
 Kaufmännische Weiterbildung
 Tarifkenntnisse TARMED
 Durchsetzungsvermögen und Belastbarkeit
 Verantwortungsbewusstsein und Selbständigkeit
 Lebhaftes und teamorientiertes Umfeld
 Zeitgemässe Arbeitsmittel
Frau Elsbeth Zurbrügg, Leiterin Patientenadministration Tel. 033 826 25 52.
spitäler frutigen meiringen interlaken
ag, spital interlaken
personaldienst, weissenaustrasse 27,
3800 unterseen oder
i.personaldienst@spitalfmi.ch
Neue Spital- und Pflegefinanzierung
ante portas: Praktische
Umsetzung des revidierten
Donnerstag, 26. August 2010, Grand Casino Luzern
Dr. oec. HSG Willy Oggier, Gesundheitsökonomische
Beratungen AG, Küsnacht
Die Umsetzung der neuen Spitalfinanzierung:
•	Sicht	des	zuständigen	Bundesamtes
lic. iur., RA, Sandra Schneider, Leiterin der Abteilung
Leistungen, Bundesamt für Gesundheit, Bern
•	Sicht	der	Eidgenössischen	Preisüberwachung
lic. rer. pol. Manuel Jung, Leiter Fachbereich Gesundheit, Eidgenössische Preisüberwachung, Bern
•	Sicht	eines	Universitätsspitals
Dr. med. Werner Kübler, MBA, Vorsitzender der Spitaldirektion, Universitätsspital Basel, Basel
•	Sicht	einer	Privatspital-Gruppe
Peter Kappert, Direktor Klinik Sonnenhof und Präsident der Swiss Leading Hospitals, Bern
•	Sicht	eines	Krankenversicherers
lic. iur. Peter Fischer, Exec. MBA, CEO Visana-Gruppe,
•	Was	wollte	der	Bundesgesetzgeber?
Ständerätin Christine Egerszegi, Mellingen
Die Umsetzung der neuen Pflegefinanzierung:
•	Sicht	des	Kantons	Solothurn
Regierungsrat lic. iur. Peter Gomm, Vorsteher des
Departements des Innern des Kantons Solothurn,
•	Sicht	von	santésuisse
lic. rer. pol. Stefan Kaufmann, Direktor santésuisse,
•	Sicht	des	Spitex	Verbands	Schweiz
lic. rer. soc. Silvia Marti Lavanchy, Wissenschaftliche
Mitarbeiterin Politik und Grundlagen, Spitex Verband
Prof. Dr. Dr. h.c. René Schaffhauser, Universitäten
St. Gallen und Banská Bystrica/Slowakei, St. Gallen
Monika Merki Frey, Beraterin im Gesundheitswesen,
TROVACON AG, Zürich
Tel. 071 224 24 24, Fax 071 224 28 83,
e-mail: irp@unisg.ch/www.irp.unisg.ch
Nationale Tagung für betriebliche Gesundheitsförderung 2010
Donnerstag, 2. September 2010, Universität Freiburg
BGM – was sichert den Erfolg?
ist erfolgreich, wenn es gelingt, in der Gesamtorganisation eines Unternehmens Wurzeln zu schlagen und
dort fruchtbar zu werden. Im Zentrum der Tagung steht
deshalb die Frage: Welche Faktoren sind entscheidend
für die Integration des BGM in die zentralen Abläufe
und Strukturen eines Unternehmens? Wichtige Punkte
sind zum Beispiel eine partizipative Planung, Kennzahlen für das Evaluieren des Erfolgs, aber auch schnell
erlebbare Erfolge. Kurz gesagt – der Erfolg wird gesichert durch eine bewusste und aktive Prozessgestaltung.
Die Tagung will Denkanstösse vermitteln und im
Einzelnen folgende Themen ausleuchten:
Motivation zur Gesundheitsförderung: Welche Möglichkeiten haben die verschiedenen Akteure im Betrieb,
einen BGF-Prozess zu initiieren und zu steuern?
Projekte sicher umsetzen: Wie kann die BGF
in Management- und andere Systeme eingebettet
werden (ASA-System, Balanced Score Card,
Management-Systeme, …)?
Externe Unterstützung nutzen: Welche Rolle spielen
externe Experten in diesem Prozess? Welchen
Mehrwert bringt welche berufliche Qualifikation?
Prozess richtig planen: Wie lässt sich die Unterstützung von oben, von unten und «von der Seite»
bis zur Phase der Evaluation sicherstellen?
Betriebsgrösse berücksichtigen: Welchen speziellen
Bedingungen ist in einem Kleinbetrieb, einem
mittelgrossen oder grossen Betrieb Rechnung zu
Standards etablieren: Welche Qualitätskriterien
sind Schweizer Standard?
Return on Investment: Welche Bedeutung haben
Kennzahlen für die Evaluation? Wie lässt sich
der Nutzen aufzeigen?
– Führungskräfte und Personalfachleute
– Gesundheitsbeauftragte in Unternehmen, Spezialistinnen und Spezialisten der Arbeitssicherheit
– Vertreterinnen und Vertreter von öffentlichen
– Entscheidungsträger/-innen in Politik, Wirtschaft
Gesundheitsförderung Schweiz in Kooperation mit
dem Staatssekretariat für Wirtschaft SECO
CHF 300.–/EUR 200.– inkl. Mittagessen, Pausenverpflegung und Tagungsmappe
Schweizerischer Verband für Betriebliche Gesundheitsförderung SVBGF | Schweizerische Gesellschaft
für Arbeits- und Organisationspsychologie SGAOP |
Suva | EKAS – Eidg. Koordinationskommission für
Arbeitssicherheit | Schweizerischer Versicherungsverband SVV | santésuisse | Swiss Re | Helsana
Versicherungen AG | Trust Sympany | Vivit Gesundheits AG
| Bundesamt für Gesundheit BAG | Dachverband
der Fachgesellschaften für Sicherheit und Gesundheit
am Arbeitsplatz suissepro
Erwerb Fähigkeitsausweis Vertrauensarzt
Die Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und
Versicherungsärzte führt in Zusammenarbeit mit dem
Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie WIG den Kurs
zum Erwerb des Fähigkeitsausweises Vertrauensarzt durch.
Développez votre carrière dans le domaine de la santé
studies en économie et
* Formation à temps partiel sur 2 ans
Ärzte/innen aus allen Sozial- und
Personenversicherungen sowie weitere interessierte
Deutsch. Zweisprachige Modulbegleitung
unterstützt Kursteilnehmende mit französischer
Muttersprache im Bedarfsfall
* S’adresse aux professionnels de la santé : médecins,
gestionnaires, assurance maladie, administration,
industrie pharmaceutique...
Fähigkeitsausweis: Wird nach Kursabsolvierung und Schlussprüfung erteilt
Für Vertrauensärzte/innen mit KVG-Mandat: Fr. 1'250.Für Ärzte/innen ohne KVG-Mandat,
(FMH-Mitglieder):
Fr. 5’625.übrige:
Fr. 7’500.-
* Délai d’inscription : 15 juin 2010
Contact : mashem@unil.ch
Tél. : +41 21 692 34 68
www.hec.unil.ch/mashem
Sekretariat SGV, Tel. 052 226 06 03, Fax 052 226 06 04,
E-Mail: info@vertrauensaerzte.ch
Ausschreibung Online: www.vertrauensaerzte.ch und www.medecins-conseils
12. Schweizerisches Forum
der sozialen Krankenversicherung
Mittwoch, 19. Mai 2010, 09.30 – 16.00 Uhr
Fachleute diskutieren über Massnahmen im Gesundheitswesen
Leistungskatalog im Kreuzfeuer: Grundversorgung oder Wunschversorgung ?
Präsident RVK
Zürich, Präsidentin
Schweizer Patientenstelle
lic. phil. und
lic. theol. Jesuit,
Lasalle-Institut
lic. sc. pol.,
Gesundheitsökonom,
«ForumTALK »
Tagungsmoderation: Markus Gilli
Prof. Dr. oec. HSG,
M. Sc., Fachberaterin des
Krankenversicherungsgremiums
(College voor
Zorgverzekeringen)
Warum? Wie? Wann?
Fachleute und Meinungsführer diskutieren, hinterfragen
und vertiefen auf dem Podium die Thesen der Referenten.
Informationen und Anmeldung: www.rvk.ch
Verband der kleinen und mittleren Krankenversicherer – Haldenstrasse 25 – CH-6006 Luzern – Telefon +41 (0) 41 417 05 00
lic. iur., Direktor
infosantésuisse Nr.03/2010 deutsch