Source: http://legal.legis.com.co/document.legis/resolucion-2933-de-2006-resolucion-2933-de-2006?documento=legcol&contexto=legcol_7599204222ebf034e0430a010151f034&vista=STD-PC
Timestamp: 2019-08-22 07:43:55
Document Index: 272490040

Matched Legal Cases: ['ARTÍCULO 29', 'ARTÍCULO 30', 'artículo 30', 'artículo 173', 'artículo 18', 'artículo 6', 'artículo 6', 'artículo 617', 'artículo 617', 'artículo 617', 'artículo 8', 'artículo 9', 'artículo 10', 'artículo 13', 'artículo 20', 'artículo 29']

﻿ RESOLUCIÓN 2933 DE 2006
RESOLUCIÓN 2933 DE 15 DE AGOSTO DE 2006
CONTENIDO:ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD. SE REGLAMENTAN LOS COMITÉS TÉCNICO-CIENTÍFICOS Y SE ESTABLECE EL PROCEDIMIENTO DE RECOBRO ANTE EL FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA, FOSYGA, POR CONCEPTO DE SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD, POS Y DE FALLOS DE TUTELA. LA PRESENTE RESOLUCIÓN RIGE A PARTIR DEL 1 DE NOVIEMBRE DE 2006, Y DEL 1 DE FEBRERO DE 2007 PARA LO PREVISTO EN EL PARÁGRAFO 2 DEL ARTÍCULO 29, DEROGA LAS RESOLUCIONES 3797 DE 2004, 2366 Y 3615 DE 2005. NOTA: LOS ANEXOS QUE HACEN PARTE DE LA PRESENTE RESOLUCIÓN PUEDEN SER CONSULTADOS EN EL MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL.
DIARIO OFICIAL N°:46377 DE AGOSTO 31 DE 2006
VIGENCIA:DEROGADA POR LA RESOLUCIÓN 3099 DE 2008 ARTÍCULO 30 DEL MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL.
(Nota: Derogada por la Resolución 3099 de 2008 artículo 30 del MInisterio de la Protección Social)
en ejercicio de sus atribuciones legales, en especial las conferidas por el artículo 173 de la Ley 100 de 1993 y el Decreto 2496 de 2006,
ART. 1º—Integración de los comités técnico-científicos. Las entidades promotoras de salud, EPS y demás entidades obligadas a compensar, EOC, y las administradoras del régimen subsidiado, ARS, integrarán un comité técnico-científico, CTC, que estará conformado por un (1) representante de la EPS, EOC o ARS, según corresponda, un (1) representante de las instituciones prestadoras de salud, IPS, y un (1) representante de los usuarios, que tendrá las funciones que se señalan en la presente resolución.
PAR.—Los miembros del comité serán escogidos con sus respectivos suplentes para un periodo de dos (2) años, pudiendo ser seleccionados nuevamente para los periodos subsiguientes. En caso de ausencia definitiva de alguno de los miembros, las EPS, ARS o EOC deberán designar su reemplazo en un término no mayor a un (1) mes calendario, contado a partir de la fecha en que se produzca la ausencia definitiva, con la respectiva notificación a la Superintendencia Nacional de Salud.
PAR.—En ningún caso el comité técnico-científico podrá aprobar tratamientos experimentales ni aquellos medicamentos que se prescriban para la atención de las actividades, procedimientos e intervenciones que se encuentren expresamente excluidos de los planes de beneficios conforme al artículo 18 de la Resolución 5261 de 1994 y demás normas que la adicionen, modifiquen o deroguen.
a) La solicitud y justificación del medicamento no incluido en el plan obligatorio de salud, POS, serán presentadas y debidamente sustentadas por escrito por el médico tratante adjuntando la historia clínica del paciente y la identificación del medicamento o de los medicamentos incluidos en el plan obligatorio de salud del mismo grupo terapéutico que se reemplazan o sustituyen, con la descripción de su principio(s) activo(s), concentración y forma farmacéutica, y el número de días/tratamiento y dosis equivalentes al medicamento autorizado o negado, y si es necesario, la información sobre resultados de ayudas diagnósticas, información bibliográfica, situaciones clínicas particulares y casuística;
b) El comité, dentro de la siguiente sesión a la presentación de la solicitud por parte del médico, deberá establecer su pertinencia y decidir sobre la petición presentada mediante la elaboración de la respectiva acta;
c) Si se requiere allegar información o documentación adicional, el comité la solicitará al médico tratante, quien debe suministrarla dentro de los dos (2) días siguientes. Así mismo, si se requiere conceptos adicionales al emitido por el médico tratante, se solicitarán entre profesionales de la salud de la misma especialidad en el término anteriormente establecido. El comité, dentro de la semana siguiente, deberá decidir sobre la petición formulada;
Para el caso de pacientes con tratamientos crónicos a los cuales y después de haber realizado el proceso antes mencionado se les determine un tiempo de tratamiento definitivo para el manejo de su patología, los periodos de autorización podrán ser superiores a tres (3) meses y hasta por un (1) año, en cuyo caso el comité técnico-científico deberá hacer la evaluación por lo menos una (1) vez al año y determinar la continuidad o suspensión del tratamiento.
ART. 8º—Excepciones. En situaciones de urgencia manifiesta, es decir, cuando esté en riesgo la vida del paciente, no aplicará el procedimiento para la autorización previsto en la presente resolución, teniendo el médico tratante la posibilidad de decidir sobre el medicamento a utilizar, previa verificación del cumplimiento de los criterios de autorización establecidos en la presente resolución.
(Nota: Se declara la nulidad condicionada de la expresión “previa verificación del cumplimiento de los criterios de autorización establecidos en la presente resolución” contenida en el presente artículo por la Sección Primera del Consejo de Estado en Sentencia 2007-00003 de 2012, M.P. Marco Antonio Velilla Moreno, en el entendido que la contradicción con el ordenamiento jurídico solo se circunscribe a la interpretación que en aplicación del literal a) del artículo 6º de la citada resolución y verificado el cumplimiento de los demás criterios dispuestos en dicho artículo 6º, impida en casos de urgencia la formulación de medicamentos no POS, que a criterio del médico que se ocupa de esos casos son necesarios para conservar la vida y prevenir consecuencias críticas presentes o futuras, por el hecho de que la urgencia se atiende en una IPS no perteneciente a la red de la EPS, EOC o ARS a que está afiliado el paciente y por tanto dicha prescripción no la realiza personal autorizado por ella.)
ART. 9º—Requisitos generales para la presentación de las solicitudes de recobro. Las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos y fallos de tutela, deberán diligenciarse en el formato “Formulario radicación de solicitudes de recobros” y su anexo “Relación de solicitudes de recobro” que se adoptan a través de la presente resolución.
c) Lista de precios vigente de medicamentos del plan obligatorio de salud, POS, de los proveedores de la entidad. Este documento deberá actualizarse cada vez que se presente alguna novedad, evento en el cual, deberán ser remitidos dentro de los quince (15) días siguientes a la ocurrencia de la misma;
b) Una copia del acta del comité técnico-científico donde se determine y concluya la autorización respectiva del medicamento no incluido en el Acuerdo 228 del CNSSS o las normas que lo adicionen o modifiquen, identificando su grupo terapéutico, principio(s) activo(s) individuales o combinados, concentración, forma farmacéutica, número de días/tratamiento, número de dosis/día y cantidad autorizada. El acta deberá contener además lo siguiente:
ii) Un resumen de la solicitud efectuada por el médico tratante, identificando el nombre del médico, la fecha de la solicitud y demás datos consignados en la misma y justificación del medicamento No POS;
iii) Los datos de identificación del afiliado o paciente;
iv) El diagnóstico, descripción, código y análisis del caso objeto de estudio;
v) La verificación del cumplimiento de los criterios de autorización contenidos en la presente resolución, certificando que estos han sido constatados en la historia clínica del afiliado o paciente;
vi) La decisión adoptada frente al suministro del medicamento, la cual, en caso de definir su no autorización, deberá indicar la justificación técnica y normativa que la soporta;
vii) La identificación del medicamento o de los medicamentos incluidos en el plan obligatorio de salud del mismo grupo terapéutico que se reemplazan o sustituyen, con la descripción de su principio(s) activo(s), concentración y forma farmacéutica, y el número de días/tratamiento y dosis/día equivalentes al medicamento autorizado o negado.
c) Original o copia de la factura de venta expedida por el proveedor, la cual debe ceñirse a lo establecido en el literal c) del artículo 617 del estatuto tributario, con constancia de cancelación. La factura debe identificar la entidad responsable del pago (EPS, EOC o ARS), nombre, valor y cantidad del medicamento recobrado y la identificación del afiliado al cual se suministró el medicamento. Cuando la factura incluya el tratamiento de más de un afiliado, deberá señalar en forma desagregada la relación que enuncie: el medicamento, la cantidad y el valor facturado para cada afiliado certificado por el proveedor.
En el evento de que se realicen compras al por mayor y al proveedor le sea imposible identificar al paciente a quien le fue suministrado, el representante legal de la EPS, EOC o ARS, deberá certificar bajo la gravedad de juramento tal circunstancia, indicando a qué factura imputa el respectivo suministro;
d) Copia de la fórmula elaborada por el médico tratante con firma y registro médico, la cual deberá ajustarse a lo estipulado en el capítulo cuarto del Decreto 2200 de 2005 y demás normas que lo modifiquen o deroguen. El anexo de este documento se exceptúa en los casos de medicamentos suministrados a pacientes hospitalizados;
e) Documento que evidencie la entrega del medicamento al paciente, que puede ser la factura, la fórmula médica, formato diseñado para tal efecto por la EPS, ARS o EOC, que deberá ser firmado por el paciente, su representante, responsable o acudiente con número de identificación como constancia de recibido.
ART. 11.—Requisitos especiales de la solicitud de recobros originados en fallos de tutela. Toda solicitud de recobro que deba ser reconocida y pagada por el Fosyga, por concepto de fallos de tutela, deberá presentarse a través de la dependencia de correo y radicación del Ministerio de la Protección Social o de la entidad que se defina para tal efecto.
c) Original o copia de la factura de venta expedida por el proveedor, la cual debe ceñirse a lo establecido en el literal c) del artículo 617 del estatuto tributario, en la que conste su cancelación. La factura debe identificar la entidad responsable del pago (EPS, EOC o ARS) nombre, valor y cantidad de los servicios prestados objeto del recobro donde estén desagregados las estancias, medicamentos, insumos, honorarios, derechos de sala, pruebas diagnósticas y demás servicios a recobrar según el caso y la identificación del afiliado al cual se prestaron los servicios. Cuando la factura incluya el tratamiento de más de un paciente, la información anterior deberá venir en forma desagregada y detallada para cada afiliado certificada por el proveedor;
d) Certificado de semanas cotizadas al sistema por el afiliado o beneficiario, en los casos de tutela por periodos mínimos de cotización, en los cuales se especifique la fecha de afiliación al sistema general de seguridad social y a la EPS, identificando las semanas cotizadas en el año inmediatamente anterior a la fecha del otorgamiento de la prestación ordenada en el respectivo fallo. Para estos efectos el certificado de semanas cotizadas al sistema lo emitirá la respectiva EPS o EOC de acuerdo a la información reportada en sus formularios de afiliación y novedades;
e) Copia del acta del comité técnico-científico que negó el suministro del medicamento No POS, en forma previa a la acción de tutela, si fuere el caso;
f) Documento que evidencie la entrega o suministro del medicamento, actividad, procedimiento, intervención, elemento o servicio al paciente que puede ser la factura, la fórmula médica o formato diseñado para tal efecto por la EPS, ARS o EOC, que deberá ser firmado por el paciente o su acudiente con número de identificación como constancia de recibido.
Para efectos de las reclamaciones por concepto de medicamentos no incluidos en el POS y autorizados por el comité técnico-científico, se tendrá en cuenta la fecha de radicación de la factura ante la EPS, EOC y ARS por parte del proveedor o la fecha del suministro efectivo del medicamento; y para el caso de recobros por concepto de medicamentos y de la prestación de servicios no incluidos en los planes obligatorios de salud, ordenados por fallos de tutela, se tendrá en cuenta la fecha de expedición de la constancia de ejecutoria de la sentencia que la soporta o la fecha de radicación de la factura ante la respectiva EPS, ARS o EOC por parte del proveedor.
En aquellos fallos de tutela que ordenen prestaciones sucesivas, una vez vencido el término de ejecutoria de la sentencia que las soportan, el plazo previsto en el Decreto-Ley 1281 de 2002 se contará a partir del momento en que se preste el servicio, se suministre el medicamento, según sea el caso, o la fecha de radicación de la factura ante la respectiva EPS, ARS o EOC por parte del proveedor.
ART. 14.—Término para radicar las solicitudes de recobro. Las EPS, EOC y ARS, deberán presentar las solicitudes de recobro dentro de los quince (15) primeros días calendario de cada mes.
ART. 15.—Causales de rechazo de las solicitudes de recobro. Las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos y fallos de tutela serán rechazadas en forma definitiva, por las causales y códigos que se señalan a continuación:
c) Cuando el medicamento, actividad, procedimiento, intervención, elemento o servicio objeto de la solicitud de recobro no corresponda a lo ordenado por el fallo de tutela o a lo(s) medicamentos(s) autorizado(s) por el comité técnico-científico, según el caso (Código 1-03);
f) Cuando al recobro no se adjunta copia auténtica del fallo o fallos de tutela (Código 1-06);
PAR.—Las causales previstas en los literales f) y g), no serán aplicables cuando se trate de recobros por prestaciones sucesivas y dichos documentos fueron aportados con la primera solicitud.
ART. 16.—Causales de devolución de las solicitudes de recobro. Las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos y fallos de tutela, serán devueltas, por las causales y códigos que se señalan a continuación:
b) Cuando la factura no cumple con el literal c) del artículo 617 del estatuto tributario (Código 2-02).
ii) Las causales de devolución aplicables a los recobros por medicamentos no incluidos en el POS y autorizados por el comité técnico-científico serán:
a) Cuando no hay evidencia de la entrega del medicamento No POS al paciente (Código 2-03);
i) Cuando en el contenido del acta del comité técnico-científico se registra que el suministro del medicamento es anterior a la fecha de realización del comité (Código 2-11);
j) Cuando la fecha de solicitud del médico tratante es posterior al suministro del medicamento (Código 2-12).
a) Cuando el medicamento, actividad, procedimiento, intervención, elemento o servicio ordenado por el fallo de tutela no corresponde con lo facturado por el proveedor (Código 2-13);
b) Cuando el nombre del afiliado contenido en el fallo de tutela no corresponde con el consignado en la solicitud de recobro (Código 2-14);
c) Cuando la copia auténtica del fallo o fallos de tutela tenga enmendaduras (Código 2-15);
d) Cuando no adjunta certificado de semanas de cotización al sistema general de seguridad social en salud, para fallos ordenados por periodos mínimos de cotización (Código 2-16).
Cuando se presente una o varias de las causales previstas en el presente artículo, se devolverá la documentación y se informará al representante legal o al apoderado de la entidad reclamante, identificando o señalando, por una (1) sola vez, el código de la causal y/o causales y la totalidad de los documentos que deben allegar, actualizar o completar y todas las inconsistencias que deban subsanarse.
PAR.—Para medicamentos no incluidos en el POS y autorizados por el comité técnico-científico no habrá lugar a la aplicación de las causales previstas en los literales i) y j) del presente artículo, cuando se trate del suministro de medicamentos en las excepciones consagradas en el artículo 8º de la presente resolución.
ART. 17.—Causales de aprobación condicionada de las solicitudes de recobro. Las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos y fallos de tutela tendrán aprobación condicionada, por las causales y códigos que se señalan a continuación:
a) Cuando falte el certificado de existencia y representación legal de la EPS, EOC o ARS, conforme a lo dispuesto en el artículo 9º de la presente resolución (Código 3-01);
c) Cuando falte la lista de precios vigente de medicamentos del plan obligatorio de salud, POS, de los proveedores de la entidad (Código 3-03);
f) Cuando las firmas de quienes suscriben el acta del comité técnico-científico no coinciden con las reportadas a la Superintendencia Nacional de Salud (Código 3-06);
g) Cuando la factura del proveedor o prestador del servicio no identifica la entidad responsable del pago (Código 3-07);
h) Cuando la factura del proveedor o prestador del servicio no identifica el afiliado atendido (Código 3-08);
i) Cuando al recobro no se adjunte la certificación del representante legal de la EPS, EOC o ARS, en la cual indica a qué factura imputa el respectivo suministro y/o prestación de servicio recobrado, únicamente para lo previsto en el inciso segundo del literal c) del artículo 10, de la presente resolución (Código 3-09);
j) Cuando la copia auténtica del fallo o fallos de tutela no contiene(n) la constancia de ejecutoria (Código 3-10);
k) Cuando la copia auténtica del fallo o fallos de tutela son ilegibles en su parte resolutiva (Código 3-11).
Para efectos de completar o actualizar la documentación, con excepción de la causal prevista en el literal j), la entidad reclamante dispondrá de un plazo no mayor a dos (2) meses, contados a partir de la información al representante legal o al apoderado de la entidad reclamante de tales causales, y su pago se efectuará, conforme se establece en el artículo siguiente.
Para las solicitudes que registren la causal j), el plazo para completar la documentación y allegar la constancia de ejecutoria, es de nueve (9) meses contados a partir de la fecha de información al representante legal o al apoderado de la entidad reclamante de tales causales.
Las solicitudes de recobro que sean objeto de aprobación condicionada recibirán el pago del 50% del valor liquidado en forma oficial por el Ministerio de la Protección Social o por la entidad autorizada que se defina para tal efecto, una vez surtida la auditoría, dentro del plazo señalado en el artículo 13 de la presente resolución. El 50% restante será cancelado una vez, la entidad reclamante complete o actualice la documentación objeto de la aprobación condicionada; tal pago deberá efectuarse por el Ministerio de la Protección Social o la entidad que se defina para tal efecto, dentro de los dos (2) meses siguientes a la fecha de radicación del formato “Remisión documentación recobros de medicamentos No POS y fallos de tutela con estado de aprobación condicionada”.
ART. 18.—Pagos de solicitudes de recobro por un valor diferente al solicitado. El Ministerio de la Protección Social o la entidad autorizada que se defina para tal efecto, aprobará y pagará las solicitudes de recobro al Fosyga por concepto de medicamentos y fallos de tutela por un valor diferente al solicitado, una vez realizada la auditoría integral por las causales y códigos que se señalan a continuación:
c) Cuando como consecuencia del fallo de tutela se incluyan prestaciones contenidas en los planes de beneficios (Código 4-03);
f) Cuando uno o varios de los datos contenidos en el medio magnético no corresponde a lo diligenciado en el formato físico, se atenderá a lo contenido en el físico (Código 4-06).
ART. 19.—Comunicación a las entidades recobrantes. El resultado de la auditoría integral aplicada a las solicitudes de recobro por concepto de medicamentos No POS autorizados por el comité técnico-científico u ordenados por fallos de tutela debe comunicarse, por el Ministerio de la Protección Social o la entidad autorizada que se defina para tal efecto, al representante legal de la entidad indicando el estado que presenta el recobro, las causales aplicadas, así como, aquellas por las cuales consideró pertinente reliquidar el valor recobrado. La comunicación deberá contener los siguientes requisitos formales y de fondo:
d) El término con el que cuenta la EPS, EOC o ARS para dar respuesta a lo que hubiere lugar.
A la comunicación de que trata el presente artículo, deberá anexarse medio magnético que contendrá en detalle las causales que se aplican y bajo la misma estructura presentada para la radicación de los recobros.
PAR. 1º—Para el cumplimiento del numeral 3º del presente artículo, la información deberá suministrarse, en forma individual por cada ítem del recobro presentado.
PAR. 2º—Lo contenido en ningún caso podrá desconocer que un recobro y cada uno de sus ítems únicamente podrán encontrarse aprobado para pago, rechazado, devuelto y aprobado condicionado.
ART. 20.—Envío de la comunicación. La comunicación será enviada por el Ministerio de la Protección Social o la entidad que se defina para tal efecto, dentro de los cinco (5) días siguientes a la fecha en que el administrador fiduciario reciba del ministerio la ordenación de gasto, a la dirección que aportó el representante legal al momento del diligenciamiento de los formatos de radicación establecidos para los recobros. De lo anterior se conservará copia de la constancia de envío.
ART. 21.—Objeción de la entidad recobrante. La comunicación del resultado de la auditoría, efectuada por el Ministerio de la Protección Social o la entidad que se defina para tal efecto, en la cual se informa en qué estado se encuentra el recobro y cada uno de los datos en él contenidos podrán ser objeto de cuestionamiento por la entidad recobrante, acudiendo ante quien emitió dicha comunicación, para que confirme o modifique su decisión inicial, acogiéndose siempre a los términos y formalidades establecidos para tal efecto por la presente resolución.
PAR.—El documento mediante el cual la entidad recobrante expone su desacuerdo, no puede versar sobre nuevos hechos, ni debatir asuntos diferentes a los estimados en la comunicación previamente enviada.
ART. 22.—Oportunidad para sustentar la objeción. Una vez efectuada la comunicación al representante legal de la entidad recobrante, contará con un término de dos (2) meses para suministrar por escrito y en medio magnético, junto con el diligenciamiento del formato “Objeción a la auditoría realizada” que se adopta con la presente resolución, los motivos que justifican su desacuerdo con la comunicación emitida.
Las solicitudes de “Objeción a la auditoría realizada” deberán presentarse dentro del día 16 y el día 20 calendario de cada mes. Aquellas solicitudes que, transcurrido el término de radicación aquí previsto, se les venza el término de los dos (2) meses, se entenderán presentadas oportunamente, siempre y cuando, su radicación se efectúe dentro del día 16 y el día 20 calendario del siguiente mes.
PAR.—La solicitud de “Objeción a la auditoría realizada” en caso de versar sobre recobros rechazados o devueltos, deberá acompañarse del medio físico que, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 20 de la presente resolución, previamente ha sido entregado por parte del Ministerio de la Protección Social o la entidad autorizada que se defina para tal efecto.
ART. 23.—Respuesta a la objeción presentada por la entidad recobrante. El Ministerio de la Protección Social o la entidad que se defina para tal efecto, contará con un (1) mes para informarle a la entidad recobrante la respuesta a la objeción presentada. El pronunciamiento que allí se efectúe se considerará definitivo.
ART. 24.—Pago de fallos de tutela en los cuales se autoriza el recobro a la Nación o al Ministerio de la Protección Social. Las solicitudes por concepto de fallos de tutela en los cuales se autorice el recobro a la Nación o al Ministerio de la Protección Social, deberán presentarse ante el ministerio o la entidad que se defina para tal efecto.
ART. 25.—Monto a reconocer y pagar por recobro de medicamentos. El monto a reconocer y pagar por recobro de medicamentos se determinará sobre el precio de compra al proveedor soportado en la factura de venta de este, de la siguiente forma:
a) Medicamentos No POS autorizados por comité técnico-científico. El valor a reconocer y pagar por concepto de medicamentos no incluidos en el Acuerdo 228, 236, 263 y 282 del CNSSS y demás acuerdos que los modifique o adicionen, autorizados por comité técnico-científico, será la diferencia entre el valor facturado del medicamento suministrado y el valor calculado para el o los medicamentos incluidos en el plan obligatorio de salud del mismo grupo terapéutico que se reemplaza(n) o sustituye(n).
Al valor resultante, se le descontará el valor de la cuota moderadora o copago que las EPS, EOC o ARS hayan cobrado al afiliado conforme a su plan general de cuotas moderadoras y copagos, y este total será el valor a pagar por el Fosyga.
No se reconocerán variaciones posteriores del precio del medicamento, (ni)* ajustes por inflación o cambio de anualidad;
b) Medicamentos POS ordenados por fallos de tutela para afiliados del régimen contributivo que no han cumplido con los periodos mínimos de afiliación. El valor a reconocer y pagar por concepto de fallos de tutela que correspondan a medicamentos incluidos en los acuerdos 228, 236, 263 y 282 del CNSSS y demás acuerdos que los modifiquen o adicionen en los cuales el afiliado del régimen contributivo no ha cumplido con los periodos de cotización necesarios para que la EPS o EOC garantice su total prestación, será el porcentaje equivalente a las semanas faltantes para cumplir el total de las requeridas según sea el caso (52 ó 100 semanas). Este porcentaje se aplicará al valor facturado por el proveedor.
Al valor resultante se le descontará el valor de la cuota moderadora o copago que las EPS, EOC o ARS hayan cobrado al afiliado conforme a su plan general de cuotas moderadoras y copagos, y este total será el valor a pagar por el Fosyga.
No se reconocerán variaciones posteriores del precio del medicamento, (ni)* ajustes por inflación o cambio de anualidad.
No habrá lugar al pago de medicamentos POS para actividades, procedimientos e intervenciones de los planes obligatorios de salud, por aspectos diferentes al contemplado en el presente literal, por encontrarse ya reconocidos por el sistema general de seguridad social en salud, a través de la respectiva unidad de pago por capitación, UPC.
c) Medicamentos No POS ordenados por fallos de tutela para actividades, procedimientos e intervenciones incluidas en los planes obligatorios de salud. El valor a reconocer y pagar por concepto de medicamentos no incluidos en los acuerdos (228, 236, 263 y 282)* del CNSSS y los demás acuerdos que los modifiquen o adicionen para las actividades, procedimientos e intervenciones incluidos en los planes obligatorios de salud ordenados por fallos de tutela, será la diferencia entre el valor facturado del medicamento suministrado y el valor calculado para el o los medicamentos incluidos en el plan obligatorio de salud del mismo grupo terapéutico que se reemplaza(n) o sustituye(n).
(El valor a reconocer y pagar por concepto de medicamentos ordenados por fallos de tutela para actividades, procedimientos e intervenciones excluidas de los planes obligatorios de salud, será el 50% del valor facturado del medicamento. En estos eventos, no se reconocerán variaciones posteriores del precio del medicamento, ni ajustes por inflación o cambio de anualidad.)*
*(Nota: Declarado nulos los textos entre paréntesis y con asterisco del presente artículo por la Sección Primera del Consejo de Estado en Sentencia 2006-00392 de abril 26 de 2013, M.P. MGuillermo Vargas Ayala)
(Nota: Declarado nulo el presente artículo excepto el inciso final del literal c) de dicho artículo, respecto de la cual se ha declarado probada la excepción de cosa juzgada, por la Sección Primera del Consejo de Estado en Sentencia 2007-00034 de septiembre 18 de 2014, M.P. María Claudia Rojas Lasso)
ART. 26.—Monto a reconocer y pagar por recobro de actividades, procedimientos, intervenciones o elementos ordenados en fallos de tutela. El monto a reconocer y pagar por recobro de actividades, procedimientos, intervenciones o elementos ordenados en fallos de tutela se determinará de la siguiente forma:
a) Actividades, procedimientos, intervenciones o elementos incluidos en el plan de beneficios del régimen contributivo, para afiliados que no han cumplido con los periodos mínimos de cotización. Para el caso de actividades, procedimientos, intervenciones y elementos incluidos en el plan de beneficios del régimen contributivo, en los cuales el afiliado no ha cumplido con los periodos de cotización necesarios para que la EPS o EOC garantice su total prestación, el valor a reconocer y pagar por el Fosyga será el porcentaje equivalente a las semanas faltantes para cumplir el total de las requeridas según sea el caso (52 ó 100 semanas). Este porcentaje se aplicará al valor facturado por el proveedor sobre los conceptos de que trata el presente literal, incluyendo las pruebas diagnósticas que se requieran dentro de la atención o para el seguimiento del tratamiento postoperatorio intrahospitalario del evento, complicaciones relacionadas exclusivamente con el evento, excluyendo de este pago las pruebas dirigidas a definir el diagnóstico y la atención inicial de urgencias.
No habrá lugar al pago de actividades, procedimientos, intervenciones o elementos incluidos en el plan obligatorio de salud en casos diferentes al contemplado en el presente literal, por encontrarse ya reconocidos por el sistema general de seguridad social en salud, a través de la respectiva unidad de pago por capitación, UPC;
b) Actividades, procedimientos, intervenciones o elementos no incluidos en los planes obligatorios de salud. En el caso de actividades, procedimientos, intervenciones o elementos no incluidos en los planes obligatorios de salud, POS, el valor a reconocer y pagar por el Fosyga se liquidará sobre el valor total facturado por el proveedor, incluyendo las pruebas diagnósticas que se requieran dentro de la atención o para el seguimiento del tratamiento postoperatorio intrahospitalario del evento, complicaciones relacionadas exclusivamente con el evento, excluyendo de este pago (las pruebas dirigidas a definir el diagnóstico y la atención inicial de urgencias.)*
*(Nota: Declarado nulo el texto entre paréntesis y con asterisco del presente artículo por la Sección Primera del Consejo de Estado en Sentencia 2006-00392 de abril 26 de 2013, M.P. MGuillermo Vargas Ayala)
ART. 27.—Mecanismos para efectuar el pago de las solicitudes de recobro. El Ministerio de la Protección Social o la entidad autorizada que se defina para tal efecto, efectuará el pago de las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos y fallos de tutela mediante cheque o abono en cuentas corrientes o de ahorro que le fueren informadas para tal efecto.
ART. 28.—Control, seguimiento y auditoría. El Ministerio de la Protección Social o la entidad autorizada que se defina para tal efecto, dará traslado a la Superintendencia Nacional de Salud para las investigaciones a que hubiere lugar de acuerdo con sus competencias, cuando el volumen y valor de las solicitudes superen el promedio mensual histórico de recobros de la entidad, cuando se presenten recobros por prestaciones que correspondan al plan de benéficos de los regímenes contributivo y subsidiado sin que medie causa justificada para el recobro, o cuando el veinte por ciento (20%) del acumulado anual de las solicitudes sean objeto de rechazo o devolución.
El Ministerio de la Protección Social en la realización de los estudios de los planes de beneficios y de la suficiencia de la unidad de pago por capitación, UPC, considerará los medicamentos o procedimientos recobrados, y trasladará a la Comisión Nacional de Regulación de Precios de Medicamentos el listado de precios de los medicamentos recobrados para la adopción de las medidas propias de su competencia.
Las EPS, EOC y ARS, en cumplimiento del sistema obligatorio de garantía de calidad, deberán diseñar un proceso permanente de auditoría y pertinencia médica que permita monitorear el cabal cumplimiento de la presente resolución.
ART. 29.—Utilización de formatos de las solicitudes de recobro. Los formatos de presentación de las solicitudes de recobro que se adoptan mediante la presente resolución y que forman parte integral de la misma, serán obligatorios para las solicitudes que se radiquen a partir del 1º de noviembre de 2006.
Para la presentación de las solicitudes de recobro por concepto de suministro de medicamentos no incluidos en el plan obligatorio de salud - POS y de fallos de tutela ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, adóptense los formatos e instructivos correspondientes, así:
3. Formato solicitud de recobro por concepto de medicamentos No POS-CTC (Formato MYT-O1).
4. Formato solicitud de recobro por concepto de fallos de tutela (Formato MYT-O2).
5. Formato remisión documentación recobros de medicamentos No POS y fallos de tutela con estado de aprobación condicionada (Formato MYT-03).
PAR. 2º—El medio magnético de que trata el parágrafo anterior, deberá contener la firma digital del representante legal de la respectiva EPS, ARS o EOC y será de obligatorio cumplimiento a partir del 1º de febrero de 2007.
ART. 30.—En el evento de no cumplir con el completo diligenciamiento de los formatos adoptados en la presente resolución, las solicitudes se entenderán como no presentadas, no estarán sujetas a la auditoría integral y serán devueltas a la entidad recobrante. En este evento, la devolución deberá efectuarse a más tardar dentro de los cinco (5) días calendario siguiente a su presentación.
Se entiende que el diligenciamiento no es completo cuando la entidad reclamante para cada uno de los formatos y anexos no consigna:
1. Formato radicación de solicitudes de recobros (Formato MYT-R): cualquiera de los datos en él contenidos.
2. Del formato radicación de solicitudes de recobros (Formato anexo 1): cualquiera de los datos en él contenidos.
3. Formato solicitud de recobro por concepto de medicamentos No POS-CTC (Formato MYT-O1): cualquiera de los datos correspondientes a: 2. Datos del afiliado, 3. Datos del recobro, 3.a. Datos medicamentos No POS y 4. Declaración de la entidad.
4. Formato solicitud de recobro por concepto de fallos de tutela (Formato MYT-O2): cualquiera de los datos correspondientes a 2. Datos del afiliado, 3. Datos del recobro, 3.a. Datos medicamentos No POS y 4. Declaración de la entidad.
5. Formato remisión documentación recobros de medicamentos No POS y fallos de tutela con estado de aprobación condicionada (Formato MYT-03): cualquiera de los datos en él contenidos.
6. Formato objeción a la auditoría realizada (Formato MYT-04): cualquiera de los datos en él contenidos.
ART. 31.—Vigencia. La presente resolución rige a partir del 1º de noviembre de 2006, y del 1º de febrero de 2007 para lo previsto en el parágrafo 2º del artículo 29, deroga las resoluciones 3797 de 2004, 2366 y 3615 de 2005 y demás disposiciones que le sean contrarias.