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Timestamp: 2016-10-21 16:48:24+00:00
Document Index: 71555831

Matched Legal Cases: ['art. 22', 'art. 15', 'art. 16', 'art. 22', 'art. 22', 'art. 22', 'art. 22', 'art. 22', 'art. 22', 'art. 22', 'art. 22', 'art. 19', 'art. 22', 'art. 19', 'art. 22', 'art. 6', 'art. 22', 'art. 22', 'art. 11', 'art. 6', 'art. 22']

97 V 134. Extrait de l'arr�t du 16 f�vrier 1971 dans les causes Soci�t� vaudoise et romande de secours mutuels (SVRSM) et consorts contre Dr F. et Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud
Art. 22 et 22bis LAMA: De la protection tarifaire de l'assur� dans ses relations avec le m�decin. - R�gime sans convention: Le m�decin qui ne satisfait pas aux conditions de l'art. 22bis al. 5 LAMA doit se conformer au tarif-cadre m�me lorsqu'il traite en clinique priv�e l'assur� qui s'est fait conna�tre comme tel. - R�gime conventionnel: Une clause conventionnelle lib�rant les m�decins de l'obligation d'appliquer le tarif pour les traitements fournis aux assur�s en clinique priv�e est-elle illicite? Consid�rants � partir de page 13
1. L'un des objectifs principaux de la LAMA est de garantir l'efficacit� de l'assurance en soumettant � certaines r�gles les relations entre m�decins et assur�s. C'est l'application de ces r�gles qui est litigieuse en l'esp�ce, ou plus pr�cis�ment la question de savoir si tout m�decin traitant un assur� qui s'est fait conna�tre comme tel est tenu de se conformer aux tarifs.
La r�ponse doit, en principe, �tre affirmative. Le m�decin que l'assur� est en droit de consulter en vertu des art. 15 ss LAMA BGE 97 V 13 S. 14est ou bien li� par une convention avec les caisses, qui doit pr�cis�ment �tre pass�e "sur la base des tarifs" (art. 16 al. 1er LAMA), ou bien par les tarifs-cadres "applicables � l'expiration des conventions" (art. 22bis al. 1er LAMA).
Mais il faut savoir si le syst�me l�gal souffre des exceptions.
2. Il n'existait plus de convention entre la SVRSM et les m�decins vaudois, lorsque le Dr F. a entrepris de soigner, ambulatoirement et en clinique priv�e, les recourants V., M., D. et T. En principe, le m�decin et les patients, en ce qui concernait leurs relations contractuelles, �taient donc soumis au r�gime sans convention, au sens de l'art. 22bis LAMA.
Dans ce r�gime, suivant l'art. 22bis al. 5 LAMA, le m�decin �chappe � l'obligation de fixer ses honoraires selon les tarifscadres, s'il adresse "� un organisme d�sign� par le canton une d�claration selon laquelle il refuse de traiter tout assur� conform�ment � la pr�sente loi". Le Dr F. avait fait une telle d�claration, visant les personnes assur�es aupr�s de la SVRSM, avant de soigner les quatre patients en cause. La caisse-maladie recourante objecte que la d�claration, pour �tre valable, doit s'�tendre � tous les assur�s et non aux seuls assur�s d'une ou de plusieurs caisses d�termin�es. Elle cite, � l'appui de son opinion, que l'Office f�d�ral des assurances sociales partage, les travaux pr�paratoires de la loi.
Il est incontestable qu'en autorisant le m�decin � refuser de traiter "tout assur�" ou, d'apr�s le texte allemand, de refuser "tout traitement" (jede Behandlung), la loi veut que, dans le r�gime sans convention, la totalit� des caisses-maladie soient mises sur le m�me pied. Mais cela ne signifie pas que, lorsque coexistent dans un canton un r�gime conventionnel et un r�gime sans convention, le m�decin qui veut se soustraire aux tarifs-cadres du r�gime sans convention doive aussi refuser de soigner conform�ment � la loi les assur�s des caisses conventionnelles. Une telle exigence serait en contradiction avec l'int�r�t qu'ont tous les int�ress�s de favoriser le r�gime conventionnel, qui est le r�gime normal, et non de l'affaiblir (cf. Message compl�mentaire du 16 novembre 1962, FF II 1258). Elle am�nerait des m�decins � entreprendre, afin de se lib�rer aussi du r�gime conventionnel, des d�marches totalement �trang�res � la d�claration pr�vue par l'art. 22bis al. 5 LAMA, dont l'effet ne peut �tre que de lib�rer de l'assujettissement aux tarifs-cadres du r�gime sans convention. Le respect du syst�me BGE 97 V 13 S. 15g�n�ral de la loi veut donc qu'on applique uniquement aux caisses non conventionnelles la r�gle de l'universalit� de la d�claration de refus. Si, comme dans le canton de Vaud du 1er janvier au 31 octobre 1965, une seule caisse se trouve hors convention, la d�claration ne vaut "ipso facto" que pour les assur�s de cette caisse-l�.
3. "Si un assur� consulte un m�decin qui a fait semblable d�claration", prescrit la 2e phrase de l'art. 22bis al. 5 LAMA, "celui-ci doit, au d�but du traitement, attirer l'attention du patient sur le fait qu'il (le patient) n'aura pas droit aux prestations de la caisse." A supposer que le m�decin ne le fasse pas, la loi ne pr�cise pas la cons�quence de cette omission. Etant donn� l'�conomie de l'al. 5, il faut admettre qu'� d�faut d'avis donn� � temps le m�decin est tenu d'appliquer les tarifs-cadres. C'est l� le pendant de l'obligation faite � l'assur� de se faire conna�tre comme tel au d�but du traitement, faute de quoi il ne b�n�ficie en tout cas pas des dits tarifs. Dans le Message compl�mentaire du 16 novembre 1962 (FF II 1266), le Conseil f�d�ral fait bien de l'avis en question l'une des conditions de l'efficacit� de la d�claration de refus.
Or le Dr F. n'a pas dit aux quatre assur�s en cause qu'ils n'auraient pas droit aux prestations de la caisse-maladie. Il s'est born� � les inviter � se renseigner sur leurs droits aupr�s de leur caisse. Ils n'ont d'ailleurs pas donn� suite � cette recommandation; ils semblent avoir compris qu'�tait en jeu la quotit� et non l'existence d'une participation de l'assurance aux frais de gu�rison. Les premiers juges ont estim� que la caisse-maladie avait provoqu� elle-m�me le proc�d� du docteur, en admettant dans de nombreux cas qu'un m�decin fix�t librement ses honoraires pour des soins donn�s en clinique priv�e, puis en remboursant � l'assur� une participation tarifaire. Selon eux, dans de pareilles circonstances, le Dr F. ne pouvait affirmer que les quatre assur�s recourants n'auraient pas droit aux prestations de la caisse, et cette derni�re n'est pas fond�e � lui reprocher d'avoir us� d'une formule moins cat�gorique. La SVRSM r�pond que, comme les m�decins savaient que la convention qui la liait � la SVM n'avait pas �t� reconduite au del� du 31 d�cembre 1964 et qu'ils connaissaient l'intention de la caisse de faire trancher par le juge quelques questions de principe, le Dr F. n'avait plus � supposer, lorsqu'il entreprit les traitements litigieux, qu'elle y participerait financi�rement. La circonstance- BGE 97 V 13 S. 16d�cisive, en r�alit�, est que le Dr F. se trouvait dans une situation diff�rente de celle de m�decins se pr�valant d'une clause conventionnelle pour �tablir librement leur note: il avait d�clar� formellement, dans un r�gime non conventionnel, refuser de traiter comme assur�s les membres de la SVRSM. D�s lors la caisse avait l�galement la possibilit� de contester � ses assur�s tout droit aux prestations d'assurance, sans �gard � une pratique observ�e par elle pour d'autres cas et dans d'autres circonstances. Que le Dr F. ait �t� de bonne foi, ce qui n'est pas contest�, ne changeait rien � son obligation de donner l'avis formel prescrit par la loi. Par cons�quent, il est tenu d'appliquer les tarifs-cadres cantonaux aux quatre recourants.
Quant � la question soulev�e par la SVRSM dans l'acte de recours, � savoir si l'art. 22bis al. 5 LAMA n'interdit pas aux caisses d'accorder des prestations aux clients des m�decins qui ont d�pos� une d�claration de refus, elle ne touche pas la solution que doit trouver le cas d'esp�ce et souffre donc de rester ind�cise. Il serait toutefois assez peu concevable qu'on refuse des prestations � un assur� qui n'en aurait �t� averti pr�alablement ni par le m�decin ni m�me par la caisse.
4. Il est clair que les tarifs-cadres eux-m�mes ne pouvaient pas permettre au Dr F. d'�tablir librement sa note. A ce propos, il suffit de constater que, si le l�gislateur vaudois avait voulu - question qui rel�ve du droit cantonal - int�grer au tarif-cadre des dispositions qui en lib�reraient le m�decin dans d'autres circonstances que celles que pr�voit l'art. 22bis al. 4 et 5 LAMA, ces dispositions seraient contraires au droit f�d�ral. Car le propre des tarifs-cadres est pr�cis�ment de s'imposer, dans le r�gime sans convention, � tous les m�decins qui n'ont pas d�clar� refuser de traiter les assur�s comme tels. Sinon l'institution de la d�claration de refus perdrait beaucoup de son int�r�t.
Enfin, chacun admet que les quatre assur�s en cause ne sont pas dans une situation tr�s ais�e, au sens de l'art. 22bis al. 4 LAMA.
5. L'attitude ult�rieure de la SVRSM, qui a accord� aux assur�s recourants les prestations qu'elle conteste devoir, � la condition qu'ils la soutiennent dans son proc�s contre le Dr F., n'a point pour effet, toute choquante qu'elle peut para�tre, de rem�dier � l'omission constat�e sous chiffre 2 ci-dessus. Ce que la loi exige de l'auteur d'une d�claration de refus, c'est qu'il BGE 97 V 13 S. 17informe le patient que celui-ci n'aura pas droit aux prestations de la caisse et non qu'en fait la caisse ne versera rien. Le conseil de demander � la caisse un geste b�n�vole peut compl�ter l'avis obligatoire; il ne saurait le remplacer ni en cas d'�chec ni en cas de succ�s.
L'arrangement intervenu entre la caisse et les assur�s n'a pas non plus pour cons�quence qu'elle n'aurait plus d'int�r�t au proc�s. Elle est int�ress�e � ce que ses membres soient soign�s aux prix des tarifs-cadres, m�me s'il ne lui en co�te pas moins, parce que c'est un �l�ment essentiel de l'assurance. Quant aux assur�s, la question de savoir s'ils sont prot�g�s par un tarif les touche de pr�s. Dans l'hypoth�se - r�alis�e en l'occurrence - d'un assur� soign� en clinique priv�e, alors que la caisse a pass� avec un �tablissement voisin une convention pr�voyant une taxe forfaitaire pour l'usage de la salle commune et les soins m�dicaux, il faut admettre que l'assurance, en vertu de l'art. 19bis al. 3 LAMA, sera en droit de ne verser � l'int�ress� que l'indemnit� forfaitaire d'hospitalisation. Mais il devra payer la note de son m�decin et la facture de la clinique. Il a donc le plus grand int�r�t � se voir prot�g� par la garantie tarifaire dont il b�n�ficie � raison de son statut d'assur�. Aussi l'art. 22bis al. 4 et 5 LAMA, pour des motifs de simplicit� et de clart�, r�gle-t-il de mani�re exhaustive les cas - parmi lesquels ne se trouve pas celui des soins fournis par le m�decin en clinique priv�e - o� le tarif-cadre ne s'impose pas au m�decin. Et l'art. 19bis al. 1er LAMA, disposition qui conf�re � l'assur� le droit de libre choix parmi les �tablissements hospitaliers suisses, n'entre pas en conflit avec l'art. 22bis, s'agissant des relations entre caisse et assur� et non plus entre m�decin et assur�.
6. Le traitement de la recourante G. a �t� entrepris apr�s le r�tablissement d'un r�gime conventionnel, survenu le 1er novembre 1965. Depuis cette date, la d�claration de refus d�pos�e par le Dr F. avait perdu sa raison d'�tre et �tait devenue caduque. Les recourantes pr�tendent que le Dr F. aurait d� conformer sa note d'honoraires au tarif conventionnel, alors qu'il soutient, lui, qu'il en �tait dispens� par la convention elle-m�me.
Le Dr F. se pr�vaut d'abord de l'art. 6 de la convention reconduite, aux termes duquel les m�decins sont d�li�s des obligations d�coulant de la convention pendant le s�jour des assur�s dans des �tablissements priv�s et dans la division des pensionnaires des h�pitaux et infirmeries.
Selon les recourantes, cette disposition de la convention serait contraire � des prescriptions imp�ratives du droit f�d�ral.
Il est vain, dans un syst�me o� le juge examine d'office les questions de droit, de se demander avec l'intim� si la SVRSM est habilit�e � plaider la nullit� partielle d'une convention qu'elle a pourtant sign�e en 1965 et renouvel�e en 1969. Au vrai, la caisse semble-t-elle n'avoir admis la clause litigieuse qu'� son corps d�fendant. De toute fa�on, il faut reconna�tre que cette clause diminue sensiblement l'int�r�t que pr�sente l'assurancemaladie. Non pas quand elle s'applique � un assur� qui pourrait se faire soigner dans la division commune d'un �tablissement public; de celui-l�, il est permis de dire que, s'il a de plus grandes exigences, il aurait d� conclure une police plus co�teuse qui lui aurait permis de les satisfaire. Mais quand elle s'applique � un assur� qui, pratiquement, est contraint de se faire soigner dans un �tablissement priv�. De tels cas existent; le nombre en augmente avec la surcharge des h�pitaux et du corps m�dical. Une cat�gorie d'assur�s se trouve alors priv�e des avantages du tarif conventionnel et, parce qu'il existe une convention, priv�e de la protection des art. 22bis et 22ter LAMA; cela pour des motifs �trangers � la volont� des personnes ainsi d�savantag�es. C'est pourquoi on peut se demander s'il ne faut pas admettre qu'en dispensant les m�decins de se conformer au tarif conventionnel, lorsqu'un assur� est oblig� de se faire traiter dans un �tablissement priv�, les conventions cr�ent entre le r�gime conventionnel et le r�gime sans convention un r�gime interm�diaire, que la loi ne conna�t pas et qui est contraire � l'esprit de l'institution.
7. Mais, quelque grand que soit le d�sir de la SVRSM d'obtenir un arr�t de principe, il faut laisser la question ind�cise: on ignore si la recourante G. aurait pu �tre soign�e dans un �tablissement public; d'ailleurs, quoi qu'il en soit, l'intim� se pr�vaut d'un second moyen, qui est d�cisif. En effet, si, dans le r�gime sans convention, la loi r�gle de fa�on exhaustive les cas o� les m�decins sont dispens�s d'observer les tarifs-cadres, il n'en est pas de m�me dans le r�gime conventionnel. L�, le principe de la libert� des conventions pr�domine, dans la mesure o� il ne cr�e pas des situations contraires aux principes de l'assurance sociale contre la maladie. Or tel n'est pas le cas d'une clause qui dispense les professeurs et charg�s de cours d'observer le tarif m�dical. Il reste suffisamment d'autres m�decins BGE 97 V 13 S. 19� la disposition des assur�s. Aussi bien le Conseil f�d�ral envisage-t-il dans son rapport compl�mentaire qu'on puisse m�me dispenser les professeurs de l'obligation de soigner pr�vue par l'art. 22ter LAMA (Message compl�mentaire, FF 1962 II 1266).
La convention reconduite porte, dans un protocole additionnel, sous chiffre 3 la disposition suivante: "La caisse rembourse les prestations statutaires aux assur�s soign�s par les professeurs et charg�s de cours de l'Universit� de Lausanne m�me si les normes tarifaires appliqu�es aux assur�s de la cat�gorie I se trouvent d�pass�es." La cat�gorie I est celle des assur�s � revenus modestes (cf. art. 11, 12 et 16 de la convention). L'interpr�tation de cette clause ne pr�te pas � discussion, si l'on consid�re que la SVRSM a distribu� � ses membres un fascicule relatif � la convention et au protocole additionneldu 15 d�cembre 1965, o� l'on lit: "Les professeurs et charg�s de cours n'ont pas l'obligation d'appliquer le tarif cantonal, mais les caissesmaladie remboursent leurs prestations sur la base du tarif." Ce m�me fascicule nomme le Dr F. parmi les charg�s de cours.
En cons�quence, dans le r�gime conventionnel, le Dr F. �tait bien dispens� d'observer le tarif.
9. Vu l'importance des questions de droit � trancher, elles ont �t� soumises � la Cour pl�ni�re, conform�ment � l'art. 6 lit. a du r�glement du Tribunal f�d�ral des assurances.
Art. 22 et 22bis LAMA,
art. 22bis al. 5 LAMA