Source: http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&zoom=&type=show_document&highlight_docid=aza%3A%2F%2F23-08-2002-K_7-2002
Timestamp: 2016-10-23 14:23:10
Document Index: 260895786

Matched Legal Cases: ['Art. 34', 'Art. 36', 'Art. 36', 'Art. 36', 'Art. 159', 'BGE']

K 7/02 (23.08.2002)
A.- In Best�tigung der Verf�gung vom 15. November 2000 lehnte es die ASSURA Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend:
ASSURA) mit Einspracheentscheid vom 11. Januar 2001 ab, ihrem Mitglied B.________ aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten von DM 1207. 26 f�r die ambulante Behandlung des rechten Knies in der Klinik X.________, in A.________, Deutschland, durch Dr. med.
D.________, Spezialarzt f�r Orthop�die, Leitender Arzt der Sektion Kniechirurgie (vom 27. Oktober 1999) zu �bernehmen, da es sich nicht um einen Notfall gehandelt habe. Der Versicherte habe sich f�r zus�tzliche medizinische Abkl�rungen ins Ausland begeben.
B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich mit Entscheid vom 14. Dezember 2001 teilweise gut. Es hob den angefochtenen Einspracheentscheid vom 11. Januar 2001 auf und stellte fest, dass die ASSURA die gesetzlichen Leistungen f�r die Behandlung des Notfalls in der Klinik X.________ vom 27. Oktober 1999 zu erbringen habe, wobei die Sache an die ASSURA zur�ckgewiesen werde, damit sie erg�nzende Abkl�rungen zur Feststellung der im Rahmen der Notfallbehandlung zweckm�ssigen und wirtschaftlichen Leistungen vornehme und hernach neu verf�ge.
C.- Die ASSURA f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheides sei der Einspracheentscheid zu best�tigen.
B.________ beantragt, es sei der vorinstanzliche Entscheid zu sch�tzen und die ASSURA zu verpflichten, den Betrag von DM 1207. 26 zu verg�ten. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung verzichtet auf eine Stellungnahme.
Die erneute Stellungnahme der ASSURA vom 12. M�rz 2002 ist dem Versicherten mit Schreiben vom 15. M�rz 2002 zur Kenntnisnahme zugestellt worden.
1.- Das kantonale Gericht hat die gesetzlichen Bestimmungen �ber die �bernahme der Kosten von im Ausland erbrachten Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 34 Abs. 1 und 2 KVG; Art. 36 Abs. 2 KVV) zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden. Richtig ist insbesondere, dass ein Notfall vorliegt, wenn Versicherte bei einem vor�bergehenden Auslandaufenthalt einer medizinischen Behandlung bed�rfen und eine R�ckreise in die Schweiz nicht angemessen ist, nicht aber, wenn sich Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begeben (Art. 36 Abs. 2 KVV).
2.- In �bereinstimmung mit dem kantonalen Gericht ist beweism�ssig nicht erstellt, dass sich der Versicherte zum Zwecke der Behandlung ins Ausland begeben hat. Dies wird im letztinstanzlichen Verfahren zu Recht nicht bestritten.
Aufgrund der Aktenlage ist vielmehr mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass akute Schmerzen im rechten Kniegelenk, die w�hrend der Anreise zum allj�hrlichen Kuraufenthalt des Versicherten in Z.________, Slowakei, beim Umsteigen im Bahnhof A.________ aufgetreten sind, der Anlass zur Konsultation in der Klinik X.________ vom 27. Oktober 1999 bildeten. Fest steht damit, dass der Bedarf einer medizinischen Behandlung beim Versicherten w�hrend eines vor�bergehenden Aufenthalts in Deutschland aufgetreten ist. Dr. med. D.________ stellte aufgrund ausf�hrlicher manueller Untersuchungen sowie einer Kernspintomographie des betroffenen Kniegelenks die Diagnose:
Panarthrose rechtes Knie mit Betonung des lateralen Gelenkfachs (Bericht vom 12. M�rz 2001). Der Versicherte leidet schon seit Jahren an einer fortgeschrittenen Arthrose des rechten Kniegelenks und als Folge davon an chronischen Schmerzen, weswegen er sich in regelm�ssiger Behandlung in der Klinik Y.________ befand.
3.- a) Streitig und zu pr�fen bleibt mithin die Frage, ob im Hinblick auf die erforderliche Behandlung eine R�ckkehr in die Schweiz angemessen gewesen w�re.
b) Die Vorinstanz hat erwogen, dass das Ausmass der Beschwerden grunds�tzlich eine R�ckreise in die Schweiz zugelassen h�tte. Hingegen habe der Versicherte aufgrund der versp�rten Blockade nicht ohne weiteres davon ausgehen m�ssen, dass er seine Reise in die Slowakei aufgrund der eingetretenen Behandlungsbed�rftigkeit definitiv werde abbrechen m�ssen. Im Lichte des Rechts auf pers�nliche Freiheit d�rfe vom Versicherten nicht leichthin verlangt werden, dass er seine Reise aus Gr�nden der Schadenminderungspflicht abbrechen und in die Schweiz zur�ckkehren m�sse.
Demgegen�ber vertritt die Beschwerdef�hrerin den Standpunkt, die Unangemessenheit der R�ckkehr in die Schweiz k�nne ausschliesslich aus medizinischen Gr�nden bejaht werden, womit auf Grund der gem�ss Vorinstanz medizinisch zumutbaren R�ckreise in die Schweiz ein Notfall zu verneinen w�re.
4.- Es ist grunds�tzlich nachvollziehbar, dass sich ein Versicherter beim Auftreten akuter Schmerzen sofort an einen Arzt vor Ort zur ersten Untersuchung und eventuellen Verschreibung eines Medikaments wendet. Allein hief�r in die Schweiz zur�ckzukehren und nochmals die Reise zum Kuraufenthalt in die Slowakei anzutreten, w�re wohl unangemessen.
Vorliegend verh�lt es sich indes anders. Die erste Abkl�rung des Gesundheitszustandes erfolgte ausweislich der Aktenlage erst einen Tag nach dem Auftreten der Beschwerden.
Planung eines operativen Eingriffs; Organsystemuntersuchung (pr�operative Befunderhebung zur OP-Planung); MRT eines oder mehrerer Gelenke von Extremit; MRT Positions-/Spulenwechsel; MRT erg�nzende Serie. Es handelt sich dabei ausschliesslich um Untersuchungen, wie auch das Schreiben von Dr. med. D.________ an den Vertrauensarzt der Krankenversicherung Dr. med. M.________ vom 12. M�rz 2001 best�tigt. Nachdem somit eine Behandlung des akuten Schmerzzustandes nicht erforderlich war und effektiv auch nicht erfolgte und der Versicherte nach Auftreten der Beschwerden am 26. Oktober 1999 in der Lage war, selbst�ndig eine Nacht im Hotel zu verbringen, ist mit der Vorinstanz davon auszugehen, dass das Ausmass der Beschwerden grunds�tzlich eine R�ckreise in die Schweiz zugelassen h�tte.
Entgegen der Auffassung der Beschwerdef�hrerin beurteilt sich die Angemessenheit der R�ckreise indes nicht ausschliesslich nach medizinischen Kriterien. Vielmehr sind die gesamten Umst�nde des jeweils einzelnen Falles im Rahmen der Zumutbarkeitsbeurteilung zu ber�cksichtigen. Das Eidgen�ssische Versicherungsgericht hat in einem Fall von notwendigen diagnostischen Untersuchungen w�hrend eines mehrmonatigen Sprachaufenthalts in den USA die R�ckreise als angemessen beurteilt und erwogen, dass nebst dem, dass keine Anhaltspunkte daf�r bestanden, dass der R�ckflug aus den USA in die Schweiz gesundheitlich riskant gewesen w�re, auch die Kosten f�r die R�ckreise in einem vern�nftigen Verh�ltnis zu den Untersuchungskosten standen (Urteil M.
vom 31. August 2001, K 83/01). Im vorliegenden Fall sind solche zus�tzlichen Umst�nde, die eine R�ckreise als unangemessen erscheinen liessen, nicht ersichtlich. So hat der Versicherte, wie er im kantonalen Gerichtsverfahren selbst ausf�hrte, seinen Kuraufenthalt bereits am 26. Oktober 1999, noch vor seiner Konsultation in der Klinik X.________ am 27. Oktober 1999, abgesagt. Entgegen der Vorinstanz ging der Beschwerdegegner somit davon aus, dass er seine Reise aufgrund der eingetretenen Behandlungsbed�rftigkeit definitiv werde abbrechen m�ssen. Zudem w�re eine R�ckreise von A.________ in die Schweiz zeitlich und kostenm�ssig zumutbar gewesen.
Mithin steht fest, dass eine Notfallsituation im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV nicht bestand und die Beschwerdef�hrerin f�r die Behandlung im Ausland nicht leistungspflichtig ist.
5.- Eine Parteientsch�digung wird nicht zugesprochen, weil die obsiegende Beschwerdef�hrerin als Krankenversicherer eine �ffentlich-rechtliche Aufgabe im Sinne von Art. 159 Abs. 2 OG wahrnimmt und die Voraussetzungen f�r eine ausnahmsweise Zusprechung einer Entsch�digung nicht gegeben sind (BGE 123 V 309 Erw. 10, 119 V 456 Erw. 6b; SVR 2000 KV Nr. 39 S. 122 Erw. 3).
Kantons Z�rich vom 14. Dezember 2001 aufgehoben.
II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben und keine Parteientsch�digung zugesprochen.