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Timestamp: 2020-07-06 23:51:33
Document Index: 21640045

Matched Legal Cases: ['Art. 72', 'Art. 72', 'Art. 67', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 132', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 18', 'BGE', 'Art. 22', 'BGE', 'BGE', 'Art. 159', 'BGE', 'BGE']

K 97/02 - 2003-09-16 - Krankenversicherung -
Der 1962 geborene L.________ ist auf Grund seiner Tätigkeit als Maurer/Eisenleger bei der Firma B.________ AG im Rahmen eines Kollektivvertrages bei der damaligen Krankenkasse Artisana (seit 1. Januar 1997 Helsana Versicherungen AG, nachfolgend: Helsana) krankentaggeldversichert. Nachdem der Versicherte auf Grund einer Epicondylitis radialis humeri rechts (Arztzeugnis des Dr. med. X.________, Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie FMH, vom 22. August 2000) seit dem 19. Juni 2000 arbeitsunfähig ist und am 12. Juli 2000 hospitalisiert worden war, richtete die Versicherung entsprechende Krankentaggeldleistungen aus. Mit Verfügung vom 29. November 2000 kündigte die Helsana L.________ die Einstellung der Taggeldleistungen nach einer Übergangsfrist von 4 Monaten per 31. März 2001 an. Am 7. Dezember 2000 meldete sich der Versicherte zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung (Umschulung, medizinische Eingliederungsmassnahmen) an. Mit Einspracheentscheid vom 20. Juli 2001 hielt die Helsana an ihrer Verfügung fest. Zur Begründung wurde ausgeführt, der Versicherte habe auf Grund seiner Schadenminderungspflicht eine andere, zumutbare Arbeit aufzunehmen. Für eine solche Tätigkeit, welche kein kraftvolles Greifen mit der Hand und
keine Belastung des Handgelenkes erfordern dürfe, sei er gemäss ärztlichen Berichten zu 100 % arbeitsfähig. Er habe demgemäss keine Lohneinbusse von mindestens 25 % in Kauf zu nehmen, weshalb nach Gewährung einer angemessenen Übergangsfrist ab 1. April 2001 kein Anspruch auf Taggeldleistungen mehr bestehe.
1.2 Das kantonale Gericht hat die gesetzlichen Bestimmungen über die Entstehung des Krankentaggeldanspruchs (Art. 72 Abs. 2
Satz 1 KVG) und dessen Dauer (Art. 72 Abs. 3
KVG) richtig wiedergegeben. Zutreffend ist auch, dass die freiwillige Taggeldversicherung gemäss Art. 67 ff
. KVG weitgehend mit dem bisherigen Recht übereinstimmt und insbesondere die Definition der Arbeitsunfähigkeit im KVG die gleiche ist wie unter dem KUVG, weshalb die bisherige Rechtsprechung zu den einzelnen Begriffselementen auch unter dem neuen Recht Gültigkeit hat (RKUV 1998 Nr. KV 45 S. 430 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 128 V 152 Erw. 2a). Im angefochtenen Entscheid ist die Rechtsprechung zum Begriff der Arbeitsunfähigkeit (BGE 114 V 283 Erw. 1c; 111 V 239 Erw. 1b), zur Bestimmung des Grades der Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit (BGE 114 V 283 Erw. 1c, 111 V 239 Erw. 1b) sowie zur Zumutbarkeit eines Berufswechsels bei dauernder Arbeitsunfähigkeit im bisherigen Tätigkeitsgebiet auf Grund des Gebotes der Schadenminderung (BGE 114 V 283 Erw. 1d und 285 Erw. 3a mit Hinweis; RKUV 2000 Nr. KV 112 S. 123 Erw. 3a) richtig dargelegt. Es kann darauf verwiesen werden.
Selbst wenn sich die Diagnose des Dr. med. Y.________ im Nachhinein als zutreffend erweisen sollte, was vorliegend nicht näher abgeklärt zu werden braucht, ändert dies entgegen den Ausführungen des Beschwerdegegners nichts an der Beurteilung der verbleibenden Arbeitsfähigkeit im hier massgebenden Zeitpunkt des Einspracheentscheides (BGE 121 V 366 Erw. 1b). Die dauerhafte Arbeitsunfähigkeit des Versicherten im angestammten Beruf wird von Dr. med. Y.________ ebenfalls bestätigt. Zwar hat die seinerzeit noch nicht erkannte Krankheit, wie der Beschwerdegegner zu Recht anführt, tatsächlich Auswirkungen auf das Zumutbarkeitsprofil. So sind, da die Gelenke im ganzen Bewegungsapparat betroffen sind, im Krankenversicherungsverfahren vorgeschlagene alternative Arbeiten, wie leichte Archiv- oder Magazinertätigkeiten, hausinterne Botengänge usw. wohl nur bedingt mehr möglich. Hingegen lässt sich auch mit den von Dr. med. Y.________ noch als zumutbar bezeichneten Tätigkeiten, wie beispielsweise Kontrollarbeiten, Sortieren oder Verkauf die Anrechnung eines monatlichen Einkommens von Fr. 4'268.- (vgl. Einspracheentscheid vom 20. Juli 2001) im Rahmen der Angemessenheitskontrolle nicht beanstanden (Art. 132 lit. a
OG; BGE 114 V 316 Erw. 5a mit
Hinweisen), womit im Vergleich zum Verdienst im bisherigen Beruf keine Lohneinbusse von mind. 25 % zu verzeichnen ist.
3.1 Die Vorinstanz hat hiezu unter Hinweis auf BGE 111 V 235 ausgeführt, der Versicherte habe sich am 7. Dezember 2000 sogleich bei der IV-Stelle Bern für die Durchführung beruflicher Eingliederungsmassnahmen angemeldet. Entsprechende Vorkehren seien seitens der Invalidenversicherung jedoch erst mit Verfügung vom 31. Oktober 2001 in Form von Berufsberatung sowie der Abklärung beruflicher Eingliederungsmöglichkeiten getroffen worden. Der Aufenthalt in der Eingliederungsstätte Z.________ sei gar erst mit Verfügung vom 20. März 2002 festgesetzt worden. Weder aus den Akten der IV-Stelle noch den sonstigen Unterlagen sei ersichtlich, dass die Verzögerungen zwischen der Anmeldung und den beruflichen Eingliederungsmassnahmen durch den Versicherten verursacht worden seien. Es habe sich demzufolge um Verzögerungen gehandelt, die dem Versicherten nicht angelastet werden dürften. Dieser habe weder ahnen können noch wissen müssen, dass die beruflichen Abklärungen erst 15 Monate nach seiner Anmeldung beginnen würden. Verzögerungen bei der Durchführung von beruflichen Massnahmen von einem Jahr und mehr seien nicht notorisch. Da der Versicherte jederzeit mit der Anordnung beruflicher Massnahmen habe rechnen müssen, hätte er sich höchstens für
kurzzeitige Einsätze melden können. Dies hätte seine Vermittelbarkeit auf dem Arbeitsmarkt stark beeinträchtigt. Es sei ihm demnach nicht zumutbar gewesen, für vorher nicht bestimmbare, kurze Zeiten eine Erwerbstätigkeit zu suchen.
IVV erkundigt habe. Mit Schreiben vom 7. September 2001 habe die IV-Stelle den Anspruch mit der Begründung abgelehnt, Wartetaggelder könnten erst dann ausgerichtet werden, wenn eine konkrete berufliche Eingliederungsmassnahme bevorstehe. Zu jenem Zeitpunkt sei noch nicht klar gewesen, ob überhaupt Leistungen der Invalidenversicherung ausgerichtet würden. Erst mit Verfügung vom 31. Oktober 2001 sei über die Berufsberatung und Abklärung der beruflichen Eingliederungsmöglichkeiten entschieden worden. Der vorliegende Fall unterscheide sich bezüglich des Sachverhaltes von BGE 111 V 235 insofern, als für den damaligen Beschwerdeführer eine volle Arbeitsunfähigkeit auch für jegliche andere, selbst vorübergehende Tätigkeiten bestanden habe. Im vorliegenden Fall sei demgegenüber die volle Arbeitsfähigkeit für eine leichtere Tätigkeit erwiesen und unbestritten. Zudem sei ein Anspruch auf Umschulung völlig offen gewesen, und es könne nicht
argumentiert werden, der Beschwerdegegner habe sich jederzeit für eine solche Massnahme bereithalten müssen. Es habe demnach kein Hindernis für die Erfüllung der Schadenminderungspflicht bestanden. Zu Umschulungsmassnahmen werde nicht von einem Tag auf den andern vorgeladen, in der Regel würden Betroffene etwa einen Monat im Voraus benachrichtigt. Es könne nicht sein, dass die soziale Krankenversicherung so lange Taggelder auszurichten habe, bis sich die Invalidenversicherung entschliesse, irgendwelche berufliche Abklärungen zu treffen. Die Dauer der Ausrichtung von Taggeldern könne nicht von der zum Teil sehr schleppenden und trägen Abklärungspraxis der IV-Stelle abhängig gemacht werden. Gemäss Art. 18
IVV setzt nach der Rechtsprechung voraus, dass die versicherte Person in der gewohnten Erwerbstätigkeit eine mindestens 50 %ige Arbeitsunfähigkeit aufweist und die Eingliederungsfähigkeit in subjektiver und objektiver Hinsicht so weit rechtsgenüglich erstellt ist, dass Eingliederungsmassnahmen - und nicht bloss Abklärungsmassnahmen - ernsthaft in Frage kommen. Nicht erforderlich ist hingegen, dass die Durchführung der Eingliederungsmassnahmen bereits beschlossen ist (AHI 1997 S. 169 Erw. 3a; Urteil S. vom 7. August 2002, I 705/01). Insofern erweist sich die von der IV-Stelle im invalidenversicherungsrechtlichen Verfahren wiederholt vertretene Auffassung, wonach Wartetaggelder seitens der Invalidenversicherung erst dann ausgerichtet werden können, wenn eine konkrete berufliche Eingliederungsmassnahme bevorsteht, als unrichtig.
Der Umstand, dass ein in seiner gewohnten, d.h. bis zum Eintritt des Gesundheitsschadens ausgeübten Tätigkeit zu mindestens 50 % arbeitsunfähiger Versicherter während der Zeit, in der sich Umschulungsmöglichkeiten abzuzeichnen beginnen, in Erfüllung der Schadenminderungspflicht eine Erwerbstätigkeit ausübt, schliesst den Anspruch auf ein Wartetaggeld der Invalidenversicherung grundsätzlich nicht aus, ist jedoch bei dessen Bemessung zu berücksichtigen (BGE 117 V 275 Erw. 2, 3; Ulrich Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Ziff. II/3a zu Art. 22
KVG) voraus, welche wie schon unter dem KUVG (vgl. Erw. 1.2 hievor) unter Berücksichtigung des bisherigen Berufes festzusetzen ist, solange von der versicherten Person vernünftigerweise nicht verlangt werden kann, ihre restliche Arbeitsfähigkeit in einem anderen Berufszweig zu verwerten. Nach Ablauf einer angemessenen Anpassungszeit hängt der Taggeldanspruch davon ab, ob und wie sich die Verwertung der Restarbeitsfähigkeit auf den krankheitsbedingten Erwerbsausfall im bisherigen Beruf und auf den damit zusammenhängenden Taggeldanspruch auswirkt. Dies ergibt sich aus der Schadenminderungspflicht (vgl. Gebhard Eugster: Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Lausanne 1997, S. 518; BGE 114 V 283 Erw. 1d und 287 Erw. 3d je mit Hinweisen). Diese stellt die Anweisung an die versicherte Person dar, nach Eintritt des Schadens alle ihr möglichen und zumutbaren Massnahmen zu treffen, um diesen zu mindern oder zu beheben. Sie ist als allgemeiner Grundsatz des Sozialversicherungsrechts bei der Leistungsfestsetzung regelmässig und zwingend zu beachten (BGE 117 V 400).
IVV zu dem Zeitpunkt, in welchem die IV-Stelle aufgrund ihrer Abklärungen feststellt, dass Eingliederungsmassnahmen angezeigt sind, spätestens aber vier Monate nach Eingang der Anmeldung. Der Anspruch setzt voraus, dass Eingliederungsmassnahmen ernsthaft in Frage kommen. Nicht erforderlich ist hingegen, dass die Durchführung der Eingliederungsmassnahmen bereits beschlossen ist (vgl. Erw. 4.1 hievor). Liegt demnach eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung vor und kommen Eingliederungsmassnahmen ernsthaft in Frage, besteht ein Anspruch auf Wartetaggelder der Invalidenversicherung, dagegen kein solcher auf die weitere Auszahlung von Krankentaggeldern. Werden demgegenüber Massnahmen der Invalidenversicherung nicht ernsthaft ins Auge gefasst, und wird daher ein Anspruch auf Wartetaggelder abgelehnt, besteht der Anspruch auf Krankentaggelder weiter. In diesem Fall trifft den Versicherten gegenüber der Krankenkasse eine Schadenminderungspflicht. Dieser Pflicht kann sich der Versicherte indessen nicht mit der Begründung, er warte auf Massnahmen der Invalidenversicherung, entziehen, da solche eben nicht ernsthaft in Erwägung gezogen werden,
andernfalls ein Anspruch auf Wartetaggelder der Invalidenversicherung bestünde.
Eine Parteientschädigung wird nicht zugesprochen, weil die obsiegende Beschwerdeführerin als Krankenversicherer eine öffentlich-rechtliche Aufgabe im Sinne von Art. 159 Abs. 2
OG wahrnimmt und die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Zusprechung einer Entschädigung nicht gegeben sind (BGE 123 V 309 Erw. 10, 119 V 456 Erw. 6b; SVR 2000 KV Nr. 39 S. 122 Erw. 3).
Entscheid : K 97/02
Status : Publiziert als BGE-129-V-460
OG: 132 159
111-V-235 • 114-V-281 • 114-V-315 • 117-V-275 • 117-V-394 • 119-V-456 • 121-V-362 • 123-V-290 • 127-V-466 • 128-V-149
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