Source: https://www.wikimedecine.fr/Arr%C3%AAt_cardio-respiratoire
Timestamp: 2019-01-20 22:11:22+00:00
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﻿ Arrêt cardio-respiratoire — Wikimedecine
Un arrêt cardio-respiratoire ("arrêt cardiaque", ARCA) consiste en l'interruption brutale de la circulation (arrêt d'une activité cardiaque efficace) et de la ventilation (arrêt d'une activité respiratoire efficace). Sa mortalité globale avoisine les 90% en l'absence de prise en charge appropriée et dépasse les 50% en cas de prise en charge immédiate. Les séquelles hypoxiques, en particulier neurologiques, sont fréquentes chez les survivants.
En pratique clinique, son diagnostic est établi par le constat de l'association d'une perte de conscience d'une apnée et d'une absence de pouls carotidien.
1 Schéma de réanimation cardio-pulmonaire (RCP)
2 La RCP (réanimation cardio-pulmonaire)
3 Les rythmes de l'ARCA
3.1 Rythmes nécessitant un choc : Fibrillation Ventriculaire et Tachycardie Ventriculaire
3.2 Rythmes ne nécessitant pas de choc : Asystolies et Activité électrique sans pouls
3.3 Rythme agonique
4 Approche ABCDE
4.1 A = Airway
4.2 B = Breathing
4.3 C = Circulation
4.4 D = Disability = examen neurologique
4.5 E = Exposure
6 Soins post-réanimation
7 Prévention de l'arrêt cardio-respiratoire
Schéma de réanimation cardio-pulmonaire (RCP)
CAUSES REVERSIBLES
ELEMENTS D'ORIENTATION
SatO2 / Gazométrie
Temps de recoloration capillaire / couleur des extrémités
Toujours à minimiser en s'assurant d'une ventilation et oxygénation correctes
Hypotension artérielle/ jugulaires collabées/ hémorragie évidente
Remplissage (colloïdes ie Voluven 500ml – 1,5 l)
HYPO / HYPERKALIEMIE – HYPOCALCEMIE – ACIDOSE
Gazométrie / Biologie
Diabète / insuffisance rénale aiguë
Déshydratation / choc / arrêt prolongé
Dose unique de 50 ml Na2CO3 8,4% IV
Noyade, Exposition au froid, Alcoolisme, intoxications, troubles neurologiques
Réchauffement actif (interne si t° < 30°C)
Continuer la RCP tant que la t° n'atteint pas 36°C !
Poumon silencieux à l'auscultation, turgescence jugulaire
Trauma thoracique, ventilation mécanique, essai récent de pose d'un cathé veineux central
Décompression avec le plus gros cathéter disponible : ponction en médio-claviculaire au 2-3ème EIC (à remplace par un drain dès que possible)
Turgescence jugulaire + hypotension
Trauma thoracique pénétrant
Ponction évacuatrice (++ sous contrôle écho) entre la xiphoïde et l'angle costo-sternal gauche vers l'épanchement en crânial
TOXIQUES ET MEDOCS
Myosis bilatéral (opiacés)
Boîtes de médicaments proches
Antidotes (naloxone si opiacés)
THROMBOSE (PULMONAIRE – CORONAIRE)
signes de thrombose veineuse profonde
alitement ou chirurgie récents
Infarctus myocardique :
antécédents de coronopathie
La RCP (réanimation cardio-pulmonaire)
A assurer le plus rapidement possible (d'abord appeler à l'aide, ouvrir les voies aériennes, rechercher les signes de vie). NB: si patient intra-hospitalier → faire vérifier durant la RCP s'il n'a pas un statut NTBR.
En cas d'arrêt cardio-respiratoire (ARCA) : RCP 30:2 :
Si témoin de l'arrêt : donner un coup de poing précordial. Mieux si un défibrillateur est sur place : s'assurer qu'il s'agit d'une fibrillation ventriculaire (FV) ou tachycardie ventriculaire (TV) sans pouls et donner immédiatement un choc. Puis passer à la RCP.
Massage cardiaque : placer les mains l'une sur l'autre au milieu du thorax, masser à une profondeur de 5-6 cm à un rythme 100-120/ minute. Les temps de compression et de relaxation de chaque massage doivent être égaux. Dès que de l'aide est disponible, se relayer toutes les 2 minutes ou dès que le masseur présente des signes de fatigue (un massage cardiaque est particulièrement épuisant, ne pas hésiter à signaler sa fatigue).
Ventilation : 2 insufflations profondes (1-2 secondes maximum) toutes les 30 compressions (le bouche-à-bouche/ nez n'est ni légalement obligatoire ni démontré nécessaire → alternative = masser sans interruption). Dès que de l'aide est disponible : mettre en place le plus rapidement possible une canule oro ou naso-pharyngée et un masque avec ballon (assurer ~10 respirations/ minute). On peut ensuite tenter d'intuber.
Le massage est prioritaire et ne doit pas être retardé ni interrompu par la mise en place de matériel de ventilation ! La seule raison d'arrêter temporairement le massage est l'administration d'un choc !
Les seules indications pour arrêter la RCP sont :
Des signes de vie clairs tels qu'une reprise de conscience (isolément, la palpation d'un pouls central n'est pas fiable !)
Une fois le monitoring installé : la reprise d'une activité électrique compatible avec une circulation efficace associée à la présence d'un pouls central
Dès que du personnel suffisant est sur place : mettre en place le monitoring, prodiguer les chocs si FV ou TV (crier pour que tout le monde lâche le patient !), mettre en place une perf IV, administrer les médicaments nécessaires, évaluation ABCDE pour rechercher et traiter les causes.
En cas d'arrêt respiratoire isolé :
Assurer la ventilation ~10/ minute
Vérifier la circulation toutes les 10 insufflations
Au moindre doute quant à un ARCA : débuter la RCP (tout arrêt respiratoire prolongé est suivi d'un ARCA !)
Les rythmes de l'ARCA
Rythmes nécessitant un choc : Fibrillation Ventriculaire et Tachycardie Ventriculaire
La FV (rythme rapide totalement irrégulier) est le rythme d'ARCA le plus courant chez l'adulte. Certaines TV très rapides ou sur insuffisance ventriculaire gauche peuvent entraîner une chute très importante du débit cardiaque avec perfusion inefficace. NB: certaines FV à petites mailles peuvent être confondues avec une asystolie… dans le doute il faut traiter comme une asystolie (RCP sans choc) car une telle FV n'est pas susceptible d'être transformée par un choc en rythme efficace.
Dès que le diagnostic est fait il faut administrer un choc (monophasique 360 J) puis reprendre la RCP et rechoquer toutes les 2 minutes si la FV ou TV persiste. Avant chaque choc, il faut vérifier le rythme au monito. Avant le 3ème choc, puis avant chaque choc impair il faut injecter 1 mg d'adrénaline IV. Avant le 4ème choc, il faut injecter 360 mg d'amiodarone IV.
Rythmes ne nécessitant pas de choc : Asystolies et Activité électrique sans pouls
Rythme ~ normal mais absence de pouls
L'asystolie (ECG +- plat avec quelques variations dues à la réanimation, aux interférences,… Une ligne totalement plate suggère une déconnection d'électrode) et l'AEsP (= dissociation électromécanique = activité cardiaque [quasi-]normale sans débit cardiaque efficace) ne sont pas susceptibles de répondre à un choc. Dans ce cas il faut continuer la RCP et vérifier le monito toutes les 2 minutes. Injecter le plus vite possible 1 mg d'adrénaline IV puis 1 cycle/ 2. S'il s'agit d'une asystolie ou d'une AEsP lente (< 60 bpm) → injecter une fois 3mg d'atropine (bloc vagal).
Rythme agonique
Il s'agit d'un rythme lent constitué de complexes irréguliers, larges et de formes variables, souvent rencontré dans les derniers moments d'une RCP inefficace. L'évolution se fait vers un ralentissement inexorable des complexes devenant de plus en plus larges jusqu'à la perte de toute activité électrique reconnaissable.
Approche ABCDE
Ce schéma mnémotechnique doit être adopté en cas de menace vitale imminente avec présence de signes de vie (conscience, respiration, pouls carotidien présent). En cas d'ARCA avéré, sa séquence doit être adaptée selon le schéma de RCP présenté plus haut, le massage cardiaque précoce étant alors l'élément déterminant du pronostic. Dans tous les cas, le premier acte nécessaire consiste à appeler de l'aide (la bonne mise en oeuvre de l'ABCDE nécessite plusieurs intervenants) et faire prévenir une équipe de réanimation le plus rapidement possible.
= libérer les voies aériennes.
Les signes d'obstruction sont : respiration paradoxale (bascule thorax-abdomen), utilisation des muscles accessoires, cyanose, respiration bruyante ou absente.
Les mesures thérapeutiques :
Patient en décubitus dorsal, head tilt [sauf si suspicion de trauma cervical!] et chin lift (une main sur le front, l'autre sur le menton → bascule de la tête en arrière avec menton surélevé)
Ecouter au nez/ bouche → présence de bruits respiratoires ? gargouillis ? stridor ?
Mettre en place une canule oro (naso)-pharyngée, éventuellement après aspiration
Ventiler au masque / masque à réservoir avec O2 > 10 l/ minute (maintien de la SatO2 à > 97%, minimum 90% - ou PaO2 > 100 mmHg, minimum 60 à la gazométrie)
Intubation trachéale et ventilation assistée (à faire en parallèle à la suite, l'intubation ne peut retarder le massage s'il est nécessaire). Si c'est impossible, insérer un masque laryngé
En cas d'absence de tout matériel : assurer 2 insufflations lentes (2 secondes) couplées au massage cardiaque
Evaluer le rythme respiratoire (normale = 12-20/ minute), le type de respiration, la symétrie des mouvements thoraciques
Turgescence jugulaire ? (crise d'asthme sévère, pneumothorax sous tension)
Déviation de la trachée ? (pneumothorax, fibrose pulmonaire, épanchement)
Ausculter les poumons : baisse des bruits respiratoires ? (pneumothorax, épanchement)
Palpation du thorax : emphysème chirurgical ? crépitants ? (pneumothorax ++)
Percussion du thorax : hyper-résonnance ? (pneumothorax) matité ? (foyer, épanchement)
Les mesures thérapeutiques : O2, traitement étiologique.
Absence de pouls central → massage RCP 30:2
Voie IV de gros calibre (14-16 G)
Prise des paramètres, biol de routine et gazométrie
Fluid challenge ++ si choc : définir les paramètres à améliorer (ex: TAS > 100 mmHg) → remplissage sur 5-10 minutes :
Commencer par un cristalloïde. Utiliser un colloïde si hypovolémie manifeste et ralentir dès qu'un pouls radial est présent pour envisager un geste chirurgical en cas d'hémorragie. N'utiliser une solution glucosée qu'en cas d'hypoglycémie, et prudemment.
Normotension → 500 ml cristalloïde chauffée
Hypotension → 1 l idem
Insuffisance cardiaque connue → bolus de 250 ml avec surveillance pulmonaire (crépitants suggérant un OPH ?)
A répéter jusqu'à amélioration satisfaisante
A stopper ou diminuer la vitesse si apparition de signes d'insuffisance cardiaque (dyspnée, tachycardie, B3, crépitants)
Douleur thoracique et suspicion syndrome coronarien aigu → ECG + O2 + nitrés (selon contexte clinique) + 100 mg aspirine +- morphine
Hypovolémie ? (veines collabées ? Pouls périphériques absents ? Pouls central peu palpable ? TRC > 2 secondes ? hypotension avec pincement diastolique ? signes d'hémorragie externe ou interne ?)
Extrémités : cyanose? rose? pâleur ? transpiration ? froides/ chaudes ?
TRC > 2 secondes → hypovolémie ? froid ? âge avancé ?
Pouls périphériques et pouls central (si peu présent : diminution du débit cardiaque, si bondissant : sepsis ?)
TA → choc manifeste ? pincement diastolique (DTA < 30 mmHg → choc cardiogénique/ hypovolémie) ? hypertension ?
D = Disability = examen neurologique
Examiner les pupilles (taille, symétrie, photomoteur)
Vérifier le traitement (altération de la vigilance sur toxicité. Ex: opiacés → administrer naloxone)
Evaluation rapide par un Glasgow grossier
Mesurer tension artérielle, SatO2, glycémie (si hypoglycémie → 50 ml solultion glucosée 10% IV)
= dévêtir suffisamment pour pouvoir effectuer la RCP et l'examiner, mais pas trop pour minimiser les pertes de chaleur.
Si une perfusion veineuse centrale est déjà en place, elle doit être utilisée. Sinon poser rapidement une perfusion périphérique IV (14-16G) s'il n'y en pas déjà une. Le bénéfice de la plupart de ces médicaments est peu voire non démontré → en cas de doute : s'abstenir, continuer la RCP qui est la priorité, réévaluer les causes réversibles.
1mg IV toutes les 4 minutes
- FV/TV sans pouls
Dose unique de 300 mg IV avant le 4ème choc
- Si amiodarone indisponible
Dose unique de 100 mg IV avant le 4ème choc
- FV/TV sans pouls + hypomagnésie
Dose unique de 2 g IV
- asystolie / AEsP < 60 bpm
Dose unique de 3 mg IV
- AEsP sur hyperkaliémie/ hypocalcémie/ hypermagnésémie/ anticalciques
Dose unique de 10 ml de CaCl2 10% IV
- acidose métabolique sévère
- intoxication aux tricycliques
Dose unique de 50 ml de Na2CO3 8,4% IV
Après récupération d'une activité électrique efficace → assurer une prise en charge selon le schéma ABCDE en attente d'un transfert à l'USI, en particulier :
Assurer l'airway et le breathing :
Au minimum : oxygénation au masque
Si conscience altérée : envisager sédation et intubation trachéale avec ventilation contrôlée
ECG et transférer en unité coronaire pour éventuelle reperfusion en cas d'élévation du segment ST ou BBG d'apparition récente.
Effectuer un score de Glasgow (pas de valeur pronostique démontrée hors trauma crânien mais peu opérateur dépendant et utile pour objectiver une éventuelle dégradation par la suite)
Rassembler des informations (cardiopathie préexistante ? surdosage médicamenteux ? symptomatologie récente ?...)
Monitoring permanent ECG, TA, SatO2, RC et corriger les paramètres avec prudence.
Gazométrie (PaO2, PaCO2, acides/ bases)
Biologie (anémie, ionogramme, glycémie, fonction rénale, CK, troponines)
Dans 10% des cas le patient présentera des crises épileptiques symptomatiques → à traiter symptomatiquement (les anti-convulsivants peuvent entraîner des hypotension et des arythmies → prudence et être prêt à les traiter également !)
L'hyperthermie est fréquente → antipyrétiques et cooling actif ! Une hypothermie modérée peut être bénéfique (en l'absence de sepsis, de MOF ou de choc cardiogénique sévère).
Traiter toute hyperglycémie par insuline.
Prévention de l'arrêt cardio-respiratoire
Dans 80% des cas, un ARCA est précédé de quelques heures par une détérioration des paramètres cliniques (++ hypoxie ou hypotension). Ces cas évoluent le plus souvent vers une AEsP/ asystolie de mauvais pronostic alors que leur survenue est le plus souvent évitable → importance d'un diagnostic et d'une prise en charge précoce !
Les critères devant faire craindre l'imminence d'un ARCA et envisager l'appel d'une équipe médicale d'urgence sont :
Une menace d'obstruction de l'airway
Un arrêt respiratoire ou un RR < 5/ minutes ou un RR > 36/ minutes
Un arrêt cardiaque ou une FC < 40 bpm ou une FC > 140/ minutes
Une perte de conscience ou une baisse du Glasgow de 2 points ou un état de mal épileptique
Tout problème dépassant l'équipe médicale présente sur place
Les causes communes susceptibles d'entraîner un ARCA et à traiter sans retard sont :
CAUSES D'OBSTRUCTION RESPIRATOIRES
CAUSES D'ARYTHMIES
Trauma gorge ou face
Cardiopathie héréditaire (syndrome du QT long,…)
Gonflement laryngé (infection/ œdème)
Trouble ionique (K, Mg, Ca)
Médicaments (antiarythmiques, digoxine, antidépresseurs tricycliques,…)
Dans tous les cas, il convient avant tout d'appeler de l'aide puis d'assurer l'airway, de donner de l'O2 à haute concentration (5-8 l/ minute), de procéder à une évaluation ABCDE, de lancer les examens nécessaires (une biologie, une gazométrie et un ECG +- autres selon la situation clinique) et de débuter un traitement supportif et étiologique le plus rapidement possible.
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