Source: http://docplayer.fi/9519287-Verensiirto-ohjeistus.html
Timestamp: 2019-01-19 21:58:06+00:00
Document Index: 13929857

Matched Legal Cases: ['kko ', 'KKO ', 'kko ', 'KKO ', 'kko ', 'kko ', 'KKO ']

Verensiirto-ohjeistus - PDF
Download "Verensiirto-ohjeistus"
1 Verensiirto-ohjeistus Kuopion yliopistollisen sairaalan hoitoyksiköille Anna Pohjanen Opinnäytetyö.. Ammattikorkeakoulututkinto
3 SAVONIA-AMMATTIKORKEAKOULU OPINNÄYTETYÖ Tiivistelmä Koulutusala Sosiaali-, terveys- ja liikunta-ala Koulutusohjelma Bioanalytiikan koulutusohjelma Työn tekijä(t) Anna Pohjanen Työn nimi Verensiirto-ohjeistus Kuopion yliopistollisen sairaalan hoitoyksiköille Päiväys Sivumäärä/Liitteet 64/7 Ohjaaja(t) Lehtori Sanna Kolehmainen Toimeksiantaja/Yhteistyökumppani(t) Itä-Suomen laboratoriokeskuksen liikelaitoskuntayhtymän (Islab) verikeskus Opinnäytetyön tarkoituksena oli tuottaa lyhyt ohjeistus verensiirtotoiminnasta Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) hoitoyksiköille ja Kuopion alueen terveyskeskuksille. Tavoitteena oli yhdenmukaistaa verensiirtokäytäntöjä ja vähentää verikeskukseen saapuvia turhia kyselyitä verensiirtoon liittyvistä asioista. Tavoitteena oli verensiirto-ohjeistuksen avulla myös nopeuttaa laboratoriokokeiden valmistumista ja potilaan hoitoa sekä parantaa potilasturvallisuutta. Toimeksiantajana oli Itä-Suomen laboratoriokeskuksen liikelaitoskuntayhtymän (Islabin) verikeskus. Opinnäytetyön konkreettisena tuotoksena valmistuneesta verensiirto-ohjeistuksesta haluttiin tehdä tiivis, selkeä ja helposti päivitettävä, josta hoitoyksiköt voisivat nopeasti tarkistaa menettelyohjeet. Ohjeistus perustui Islabin intranetissä oleviin verensiirto-ohjeisiin, Veripalvelun ohjeisiin sekä Kuntaliiton ohjeisiin. Ohjeistuksessa painotettiin sekä verikeskuksen että verensiirtoa koskevien tutkimusten havaitsemia ongelmakohtia. Ohjeistus sisältää opastukset verensiirtoserologisten laboratoriokokeiden ja verivalmisteiden tilaamisen sekä verensiirron käytännön toteutukseen. Ohjeistuksesta pyydettiin palautetta verikeskukselta ja Kuopion yliopistollisen sairaalan sisätautien vuodeosastolta. Valmis ohjeistus siirrettiin sähköisessä muodossa Kuopion yliopistollisen sairaalan ja Itä- Suomen laboratoriokeskuksen liikelaitoskuntayhtymän intranetiin, josta tulostettuna hoitohenkilökunta voi pitää sitä esillä verensiirron eri vaiheiden aikana. Ohjeistus ei ole sovellettavissa muihin sairaaloihin. Jatkossa olisi mielenkiintoista selvittää, onko uusi ohjeistus vähentänyt kyselyitä ja virheitä. Terveyskeskuksissa tapahtuville verensiirroille sekä keskosten ja vastasyntyneiden verensiirroille olisi hyvä tehdä erilliset, yksityiskohtaisemmat ohjeet. Ohjeistus, joka suunniteltaisiin taskussa mukana kulkevan oppaan muotoon, saattaisi vastata työelämän tarpeita. Avainsanat Verensiirto, veriryhmät, verituotteet, laboratoriokokeet, hoito-ohjeet, ohjeet
4 SAVONIA UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES THESIS Abstract Field of Study Social Services, Health and Sports Degree Programme Degree Programme of Biomedical Laboratory Science Author(s) Anna Pohjanen Title of Thesis Blood transfusion Guide for nursing units in Kuopio University Hospital Date Pages/Appendices 64/7 Supervisor(s) Senior Lecturer Sanna Kolehmainen Client Organisation/Partners Eastern Finland Laboratory Centre Joint Authority Enterprise (ISLAB) The purpose of this thesis was to create a guide to blood transfusion. The guide was aimed at nursing units in Kuopio University Hospital (KUH), as well as other health-care centers in the Kuopio region. The aim of this thesis was to standardize blood transfusion practices, and decrease the number of unnecessary inquiries about the basics of blood transfusion. An aim was also to specify certain pre-transfusion procedures, such as the timing and referral of the blood samples required for blood group serology, in order to eventually speed up and improve patient care and safety. The Client Organisation of this thesis was the Eastern Finland Laboratory Centre Joint Authority Enterprise (ISLAB) Kuopio s regional laboratory. The guide was made to be compact and easy to adopt, thus ensuring that nursing units are able to look up the instructions quickly. The emphasis of the guide was on the problematic issues discovered by ISLAB and various studies concerning blood transfusions. ISLAB can easily update the guide in the future. Keywords Blood transfusion, blood groups, blood tests, standards
6 6 SISÄLTÖ 1 JOHDANTO VERI JA VERIRYHMÄJÄRJESTELMÄT ABO-veriryhmäjärjestelmä Rh-veriryhmäjärjestelmä Kell-veriryhmäjärjestelmä Vastasyntyneen hemolyyttinen tauti VERENSIIRTO Verensiirron historiaa Verivalmisteet Punasoluvalmisteet Trombosyyttivalmisteet Octaplas -valmiste VERENSIIRTOON VALMISTAUTUMINEN Verensiirtoserologiset laboratoriokokeet Verivalmisteiden tilaaminen LASTEN VERENSIIRROT JA VERENSIIRROT ERITYISTILANTEISSA Lasten ja vastasyntyneiden verensiirrot Kiireellinen verensiirto ja hätäverensiirto Massiivinen verensiirto VERENSIIRRON TOTEUTUS Punasolujen siirto Trombosyyttien siirto Octaplas :n siirto Verensiirron haittavaikutukset ja niistä ilmoittaminen Veriturvatoiminta HYVÄN OHJEISTUKSEN OMINAISUUDET OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS, TAVOITTEET JA TUOTOS VERENSIIRTO-OHJEISTUKSEN LAATIMINEN POHDINTA LÄHTEET... 58
7 LIITTEET Liite 1 Ohje verensiirtoserologisista laboratoriokokeista Liite 2 Ohje Verivalmisteiden tilaamisesta Liite 3 Ohje Verensiirron toteutuksesta Liite 4 Ohje kiireellisestä verensiirrosta, hätäverensiirrosta ja massiivisesta verensiirrosta
8 8 1 JOHDANTO Suomessa tehdään satoja verensiirtoja päivässä. Verivalmisteita sai vuonna 2010 noin ihmistä. Trombosyyttien ja plasman käyttö on ollut nousussa, kun taas punasolujen kulutus on viime vuosina hieman laskenut, muun muassa kehittyneempien leikkausmenetelmien ansiosta. Verensiirtoja tarvitsevat runsaasti muun muassa leikkauspotilaat, syöpää sairastavat sekä pienet keskoset. (Koski 2010a, 184; Suomen Punainen Risti 2010a, 2.) Koko verensiirtoprosessi on huolellisen laaduntarkkailun alaista toimintaa, aina luovuttajien valinnasta verensiirron jälkeisiin toimenpiteisiin asti. Veri on biologinen valmiste. Verensiirron haittavaikutusreaktio tai veren mukana siirtyvä, vielä tuntematonkin infektion aiheuttaja on aina mahdollinen. Ennen verensiirtoon ryhtymistä on arvioitava, ovatko siirrosta saatavat hyödyt suurempia kuin siirrosta mahdollisesti aiheutuvat haitat. (Auvinen ym. 2009, 5, 64; Oldham, Sinclair & Henry, 2009, 312.) Veripalvelutoimintaa säätelee Euroopan Unionin direktiivi veripalvelutoiminnasta (2002/98/EY), jonka pohjalta on Suomessa säädetty Veripalvelulaki (197/2005) ja Veripalveluasetus (258/2006). Suomen Punaisen Ristin Veripalvelu huolehtii veren keräämisestä, testaamisesta, prosessoinnista, varastoinnista ja jakelusta (Suomen Punainen Risti 2010a, 4). Sairaaloiden verikeskukset varastoivat, jakavat, jatkokäsittelevät verta ja sen osia sekä suorittavat niitä koskevia sopivuustutkimuksia verensiirtotoimintaa varten. Verensiirron käytännön toteuttajalla eli sairaanhoitajalla on keskeinen osuus turvallisen verensiirron toteutumisessa. Verensiirrossa tapahtuvista virheistä osa tapahtuu valmistusvaiheessa ja laboratorioissa, mutta suurin osa hoitoyksiköissä. Tyypillisiä virheitä ovat verivalmisteiden väärä säilytys osastolla ja potilaan tilan tarkkailun laiminlyöminen siirron aikana ja siirron jälkeen. Noudattamalla tarkasti ja järjestelmällisesti verensiirrosta tehtyjä ohjeistuksia potilaan turvallisuus ja hoidon laatu paranee. (Oldham ym. 2009, 312.) Tutkimuksissa on todettu, että hoitohenkilökunnan verensiirto-osaamisessa on puutteita. Luusuan ja Lylyn (2010, 23) opinnäytetyössä tarkasteltiin verensiirrossa tapahtuvia poikkeamia ja niiden syitä maailmanlaajuisesti. Tutkijat totesivat, että yleisin syy poikkeamalle on potilaan puutteellinen tunnistus ennen verensiirtoa. Sairaanhoitajaopiskelijat ovat myös itse arvioineet, että verensiirron toteuttamisessa heikoimmat tiedot heillä on verensiirtoserologisista tutkimuksista, veriryhmien siirtosäännöistä ja verensiirron haittavaikutusten hoidosta ja ilmoittamisesta (Kivimäki 2008, 33 34).
9 9 Itä-Suomen laboratoriokeskuksen liikelaitoskuntayhtymän (Islabin) verikeskus on tunnistanut tarpeen helposti saatavilla olevalle verensiirto-ohjeistukselle, sillä hoitoyksiköt tekevät usein samoja virheitä esimerkiksi verivalmisteiden tilaamisessa. Eräs säännöllisesti toistuva virhe oli potilaan aiempien veriryhmävasta-aineiden huomioimatta jättäminen. Jokaisessa sairaanhoitoyksikössä verensiirtotoiminnan eri vaiheet ja esimerkiksi tilattavat laboratoriokokeet voivat hieman poiketa toisistaan, vaikka verensiirron yleisohjeet ovatkin valtakunnallisesti samat. Islab tarjosi verensiirtoohjeistusta opinnäytetyöaiheeksi Savonia-ammattikorkeakoululle. Opinnäytetyön tarkoituksena oli laatia Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) hoitoyksiköiden sekä Kuopion alueen terveyskeskusten hoitohenkilöstölle lyhyt ohjeistus verensiirtotoiminnasta. Opinnäytetyön toimeksiantajana toimii Islab. Opinnäytetyön konkreettisena tuotoksena valmistuva ohjeistus on lyhyt, tiivistetty versio jo olemassa olevista, laajoista Islabin ohjeista. Ohjeistuksessa painotetaan miten verikeskuksen ja verensiirtoa koskevien tutkimusten havaitsemissa ongelmakohdissa toimitaan oikein. Ohjeistus sisältää opastukset verensiirtoserologisten laboratoriokokeiden ja verivalmisteiden tilaamiseen sekä verensiirron käytännön toteutukseen. Ohjeistus siirretään KYS:n intranetiin, josta tulostettuna hoitohenkilökunta voi pitää sitä esillä verensiirron eri vaiheiden aikana. Opinnäytetyön tavoitteena on yhdenmukaistaa verensiirtokäytäntöjä ja vähentää verikeskukseen saapuvia turhia kyselyitä verensiirron perusasioista. Tulokset ovat hyödynnettävissä monella tavalla. Verikeskus saa helposti päivitettävän ohjeistuksen josta hoitava yksikkö voi nopeasti tarkistaa menettelyohjeet. Tavoitteena on tätä kautta myös nopeuttaa laboratoriokokeiden valmistumista ja potilaan hoitoa sekä parantaa potilasturvallisuutta. Tarpeettomien, väärin tai väärään aikaan otettujen verensiirtoserologisten laboratoriokokeiden jäädessä pois säästetään sekä laboratorion että hoitoyksikön resursseja. Potilaiden ja hoitohenkilöstön ohjaaminen on olennainen osa bioanalyytikon työtä. Potilasohjeiden ja näytteenotto-ohjeiden laatiminen sekä hoitohenkilökunnan ohjaus on laboratoriossa tavallista, joten opinnäytetyö kehittää suoraan bioanalytiikan asiantuntijuutta ja ammatillista osaamista.
10 10 2 VERI JA VERIRYHMÄJÄRJESTELMÄT Aikuisessa ihmisessä on keskimäärin viisi litraa vertaa, josta yli puolet (50 60 %) on nestemäistä plasmaa. Plasmassa on vettä, proteiineja, hyytymistekijöitä, hormoneita, vasta-aineita ja pienimolekyylisiä aineita, kuten kaliumia, natriumia, rautaa ja glukoosia. Toiseksi eniten (40 50 %) veressä on punasoluja eli erytrosyyttejä. Punasolut, kuten kaikki veren solut, muodostuvat luuytimessä. Punasolujen tehtävänä on muun muassa kuljettaa happea keuhkoista kudoksiin sekä hiilidioksidia kudoksista keuhkoihin. Punasolun keskimääräinen elinikä on noin 120 päivää. Veriryhmät määräytyvät punasolujen pinnalla olevien antigeenirakenteiden mukaan. Valkosoluja eli leukosyyttejä on veressä useita erilaisia, mutta ne kaikki osallistuvat kehon immuunipuolustukseen. Yhtä valkosolua kohti on veressä noin tuhat punasolua. Verihiutaleet eli trombosyytit ovat tumattomia soluja, jotka osallistuvat verenvuotojen tyrehdyttämiseen. Trombosyytin elinikä on vain muutamia päiviä. Trombosyytit ja valkosolut muodostavat yhdessä vain noin prosentin veren kokonaistilavuudesta. (Hiltunen ym. 2006, 434; Nienstedt, Hänninen, Arstila, Björkqvist 2004, , , 176, 179.) Punasolu kuolee kun se hemolysoituu, jolloin solun solukalvo rikkoutuu ja solun sisältö valuu ulos plasmaan. Punasolut hemolysoituvat niiden elinkaaren lopulla maksassa ja pernassa, jonka jälkeen hemoglobiini ja muut valkuaisaineet vapautuvat ja ne käytetään uudelleen uusien punasolujen tuotantoon. Hemolyysi voi myös tapahtua ennenaikaisesti, esimerkiksi verensiirron haittavaikutusreaktion jälkeen. Tällöin potilas on saanut väärän veriryhmän verivalmistetta, jota vastaan hänellä on vastaaineita. Potilaan omat vasta-aineet hemolysoivat luovuttajan punasolut. Vakavassa tapauksessa hemolyysiä tapahtuu verenkierrossa niin suurissa määrin, että hemoglobiinia vapautuu hengenvaarallisen paljon. Hemoglobiini saostuu munuaisiin, ja niiden toiminta lakkaa. (Nienstedt ym. 2004, 170.) Seurauksena voi olla munuaisvaurio. Kehon solujen pinnalla on miljoonia erilaisia pintarakenteita. Niitä rakenteita, jotka voivat saada aikaan immuunireaktion, kutsutaan antigeeneiksi. Kehon immuunijärjestelmä tunnistaa omat ja vieraat antigeenit. Kohdatessaan vieraan antigeenin immuunijärjestelmä hyökkää sitä vastaan. (Dean 2005.) Punasolun pinnalla oleva periytyvä veriryhmäantigeeni määrää ihmisen veriryhmän. Plasmassa on vasta-aineita niitä veriryhmäantigeenejä kohtaan, joita punasolun pinnalta ei löydy. Esimerkiksi ABO-veriryhmäjärjestelmän A-veriryhmässä punasolun pinnalla on A-antigeeniä ja
11 11 plasmassa on vasta-aine B-antigeeniä (anti-b) kohtaan. O-veriryhmässä punasolusta puuttuvat sekä A- että B-antigeeni kokonaan, mutta plasmassa on anti-a ja anti-b. AB-veriryhmässä punasolussa on A- ja B-antigeeni, mutta plasmassa ei ole vastaaineita. (Linko, Ahonen, Eirola & Ojala 2000, 102.) Tästä syystä O-veriryhmän punasoluja ja AB-veriryhmän plasmaa voi antaa kaikille. Veriryhmäjärjestelmiä tunnettiin vuonna kappaletta (Table of blood group antigens within systems 2011). Veriryhmävasta-aine on kliinisesti merkittävä, kun se aiheuttaa siirrettyjen punasolujen hemolyysiä, verensiirtoreaktioita sekä vastasyntyneen hemolyyttistä tautia. (Poole & Daniels 2007; Wilkins s.a.) Tärkeimmät veriryhmäjärjestelmät verensiirron onnistumisen kannalta ovat ABO-, Rh-, Kell-, Duffy- ja Kidd-järjestelmät, joiden vasta-aineet ovat hyvin usein kliinisesti merkittäviä. Osalla veriryhmäjärjestelmistä on vain toisinaan kliinisesti merkittäviä vasta-aineita (mm. Lutheran, Indian). Suurimmalla osalla veriryhmäjärjestelmistä vasta-aineet ovat merkittäviä vain erittäin harvoin (Lewis, Cromer). Nämä kliinisesti merkityksettömät vastaaineet eivät saa aikaan punasolujen hemolyysiä. (Anstee 2009, 249; Kuntaliitto 2006, 11, Wilkins s.a.) ABO-järjestelmää lukuunottamatta kliinisesti merkittävimmät veriryhmäjärjestelmät ovat IgG-luokan immuunivasta-aineita. Immuunivasta-aine muodostuu puolustusjärjestelmän kohdatessa vieraan punasoluantigeenin joko väärän verensiirron tai raskauden seurauksena. ABO-järjestelmän vasta-aineet ovat IgM- tai IgG-luokan luonnollisia vasta-aineita. Vasta-aineen syntymiseen ei tällöin vaadita altistusta vieraalle antigeenille. Vasta-aineet syntyvät noin puolen vuoden ikään mennessä, kun immuunijärjestelmä kohtaa varhaislapsuudessa ruuansulatusjärjestelmän kautta bakteereita, joiden pintarakenteet ovat hyvin samankaltaisia punasoluantigeenien kanssa. (Kuntaliitto 2006, 14 15, 17.) Veriryhmäantigeeneilla on muitakin tehtäviä verensiirtoreaktioiden aikaansaamisen lisäksi. Esimerkiksi Kell-ryhmän antigeenit ovat entsyymeitä, Duffy-antigeenit toimivat sytokiinireseptoreina ja Kidd-antigeenit kuljettajaproteiineina. (Kuntaliitto 2006, 11.) 2.1 ABO-veriryhmäjärjestelmä ABO-veriryhmäjärjestelmän löytyminen vuonna 1900 teki verensiirrosta huomattavasti turvallisempaa. Se on yhä kliinisesti tärkein veriryhmäjärjestelmä, sillä se on yleinen ja aikaansaa vakavimmat verensiirtoreaktiot. (Dean 2005.) ABO-ryhmän vastaaineita kutsutaan isoagglutiineiksi. Yhdessä punasolussa on jopa antigeenirakennetta. A- ja B- veriryhmästä löytyy A- ja B-antigeenien heikkoja muotoja,
12 12 joissa antigeeniä löytyy punasolun pinnalta vähemmän. Tällaiset alaryhmät tulevat esille, kun punasoluista tehty veriryhmäkoe osoittaa O-veriryhmää, mutta plasmapuolelta veriryhmä osoittaa A-ryhmää. Näille alaryhmille suositellaan yleensä ryhmänmukaisia verivalmisteita, paitsi heikolle B-veriryhmälle, jolle suositellaan veriryhmän O valmisteita. (Kuntaliitto 2006, ) ABO-järjestelmän anti-a ja anti-b vasta-aineet ovat luonnollisia vasta-aineita. Ne ovat syntyneet jo ennen puolen vuoden ikää, kun keho on joutunut kosketuksiin sellaisten bakteerien kanssa, joiden pinnan rakenteet muistuttavat A- ja B- veriryhmäantigeenejä. (Kuntaliitto 2006, 14.) ABO-järjestelmän vasta-aineet ovat voimakkaimmillaan 5-6 vuoden iässä. Vanhuksilla anti-a:n ja anti- B:n voimakkuus vähenee. (Karjalainen 2009, 2.) ABO-veriryhmä määritetään aina sekä punasoluista että plasmasta, jotta virheiden määrää voitaisiin minimoida. ABO-ryhmän vasta-aineet (anti- A ja anti- B) voidaan havaita vasta noin puolen vuoden ikäisen lapsen verestä. Sitä ennen lapsen veriryhmä määritetään vain punasoluista. (Kuntaliitto 2006, 17.) Siirrettävien punasolujen on oltava samaa ABO-ryhmää kuin vastaanottaja. Jos ryhmänmukaisia punasoluja ei ole saatavilla, O-ryhmän punasoluja voidaan turvallisesti siirtää A-, B- ja AB-veriryhmän potilaalle. O-veriryhmän potilaalle voidaan siirtää vain O-veriryhmän punasoluja. Jos henkilölle, joka on veriryhmää B, annetaan A-ryhmän punasoluja, plasman anti-a kiinnittyy A-antigeeniin ja agglutinoi eli sitoo punasoluja toisiinsa tai hemolysoi punasolun. Tällainen verensiirtoreaktio voi aiheuttaa veritulpan, munuaisvaurion, sokin ja lopulta kuoleman. ABO-vasta-aineet aiheuttavat myös vastasyntyneen hemolyyttistä tautia, joskaan ei yhtä vakavaa, kuin Rhveriryhmäjärjestelmän vasta-aineet. (Dean 2005; Kuntaliitto 2006, 12, 15, 17, ) 2.2 Rh-veriryhmäjärjestelmä Rh-veriryhmäjärjestelmään kuuluu 56 erilaista antigeeniä. Niistä D-antigeeni on ylivoimaisesti tärkein, ja sen olemassaolo määrittääkin Rh- positiivisuuden tai - negatiivisuuden. Tästä johtuen Rh- ryhmä ilmoitetaan muodossa Rh(D)positiivinen, jos henkilöltä löytyy D-antigeeni. (Kuntaliitto 2006, ) Muita tavallisesti määritettyjä Rh-ryhmän antigeeneja ovat C-, E-, c- ja e-antigeenit. Anti- E on tavallinen löydös, ja anti-c on kliinisesti merkitsevä. Muut vasta-aineet ovat harvinaisempia. (Karjalainen 2009, 3.)
13 13 Rh-ryhmän määrittäminen on tehtävä oikein, sillä ennen verensiirtoa tehtävässä sopivuuskokeessa ei voida havaita Rh(D)positiivisten punasolujen olevan sopimattomia immunisoitumattomalle Rh(D)negatiiviselle henkilölle (Kuntaliitto 2006, 19). Sopivuuskoe paljastaa Rh(D) sopimattomuuden vasta, kun henkilö on jo immunisoitunut, ja veressä oleva anti-d reagoi luovuttajan Rh(D)positiivisten punasolujen kanssa. Rh(D)negatiiviselle henkilölle siirretään Rh(D)negatiivista verta. Rh(D)negatiivinen henkilö voi immunisoitua jo parista Rh(D)positiivisesta veripisarasta. Jos vahinko huomataan nopeasti, voidaan immunoitumisen estämiseksi antaa anti-dimmunoglobuliinia, joka hemolysoi siirretyt punasolut ennen kuin immuunijärjestelmä ehtii niihin reagoida. (Koski 2010a, 194.) Hätätilanteessa, ryhmänmukaisten punasolujen puuttuessa, Rh(D)negatiiviselle henkilölle voidaan siirtää Rh(D)positiivista verta, jolloin hyväksytään immunisaation riski. Tällöin on kuitenkin varmistuttava siitä, että potilaalla ei jo ole aikaisemmasta immunisoitumisesta syntynyttä anti-d-vastaainetta. Tytöille tai fertiili-ikäisille naisille ei pitäisi koskaan siirtää väärän veriryhmän verta, sillä mahdollinen tuleva raskaus voi aiheuttaa vastasyntyneen hemolyyttistä tautia. (Kuntaliitto 2006, 19, 35.) Kun immunisoitunut Rh(D)negatiivinen henkilö seuraavan kerran saa Rh(D)positiivista verta verenkiertoonsa joko uuden raskauden tai verensiirron seurauksena, anti-d hemolysoi siirretyt punasolut ja aiheuttaa hemolyyttisen verensiirtoreaktion tai vastasyntyneen hemolyyttisen taudin. Molemmat tilanteet voivat olla hengenvaarallisia. (Auvinen ym. 2009, 58.) 2.3 Kell-veriryhmäjärjestelmä Anti-K on Kell-järjestelmän kliinisesti merkityksellisin vasta-aine. Suurin osa suomalaisista on K-negatiivisia, ja vain neljä prosenttia verenluovuttajista K-positiivisia. Anti-K aiheuttaa verensiirtoreaktioita ja vastasyntyneen hemolyyttistä tautia. (Kuntaliitto 2006, ) Tytöille ja fertiili-ikäisille naisille siirretään aina K-negatiivista verta, kuten myös henkilöille, joilla on todettu jokin muu merkityksellinen vasta-aine. Tulevaisuudessa K- negatiivista verta saatetaan siirtää myös niille henkilöille, joille tullaan tulevaisuudessa todennäköisesti siirtämään paljon verta ja joilla on todettu aikaisemmin muita veriryhmävasta-aineita (Koski 2010a, 194).
14 Vastasyntyneen hemolyyttinen tauti Lapsi saa puolet veriryhmän määräävistä geeneistä isältä ja puolet äidiltä. Siitä johtuen lapsella voi olla Rh(D)positiivinen veri, ja äidillä Rh(D)negatiivinen veri. Suomessa kaikkien raskaana olevien veriryhmä ja veriryhmävasta-aineet tutkitaan, jotta tunnistetaan vastasyntyneen hemolyyttisen taudin riski ja voidaan valmistautua mahdollisiin verensiirtoa vaativiin komplikaatioihin. (Suomen Punainen Risti 2010a, 7.) Yleensä sikiön punasoluja siirtyy äitiin vasta raskauden loppuvaiheessa tai synnytyksen yhteydessä, eivätkä äidin vasta-aineet ehdi aiheuttaa sikiölle vastasyntyneen hemolyyttistä tautia. Seuraavassa raskaudessa ongelmia voi kuitenkin syntyä, jos sikiö on Rh(D)positiivinen. Istukka läpäisee IgG-luokan vasta-aineita, kun taas IgMluokan vasta-aineet ovat istukan läpäisyyn liian suuria. Rh- ja Kellveriryhmäjärjestelmän vasta-aineet ovat IgG-luokkaa. Jos sikiön punasoluja siirtyy äitiin jo raskauden alussa, voi äidin immuunijärjestelmä tuottaa IgG-vasta-aineita raskauden loppupuolella. Tällöin äidin vasta-aineet siirtyvät istukan läpi hemolysoimaan sikiön punasoluja ja aiheuttamaan anemiaa. Rh(D)negatiivinen äiti suojataankin anti- D-immunoglobuliinilla esimerkiksi lapsivesipunktion tai keskenmenon yhteydessä, eli kaikissa tilanteissa, joissa sikiön verta voisi siirtyä äitiin. Anti-D-suojaus on vähentänyt immunisaatioiden määrää huomattavasti. Vastasyntyneen hemolyyttistä tautia hoidetaan vakavuudesta riippuen kohdunsisäisillä verensiirroilla sekä vastasyntyneen lapsen verenvaihdolla tai verensiirroilla. (Ulander, Halmesmäki & Ämmälä 2004, 2897, ; Siitonen 2010, 89). Vastasyntyneen hemolyyttisessä taudissa sikiössä tapahtuvaa vakavaa hemolyysiä aiheuttavat anti-d-, anti-c-, anti-e- ja anti-k-vasta-aineet. Anti-D on näistä kaikkein tavallisin vastasyntyneen hemolyyttisen taudin aiheuttaja, ja samalla ainoa, jolle on olemassa suojausmenetelmä (anti-d-immunoglobuliini). (Ulander ym. 2004, 2897.)
15 15 3 VERENSIIRTO Verensiirrossa potilaalle annetaan vain sitä veren osaa (komponenttia), jota hän tarvitsee. Tämä tekee verensiirrosta tehokkaampaa, turvallisempaa ja taloudellisempaa. Punasoluja siirretään turvaamaan kudosten hapensaanti runsaan vuodon tai vakavan anemian korjaamiseksi. Yksi punasoluyksikkö nostaa hemoglobiinia aikuisella ihmisellä noin 10 g/l (Krusius & Porkka 2004, 857; Koski 2010a, 190; Koski 2010b, 295; Vilpo 2010, 18). Trombosyyttejä siirretään, jos potilaalla on trombosytopeniasta tai trombosyyttien toimintahäiriöstä aiheutuva verenvuoto, tai vuodon todennäköisyys on suuri. Octaplas -plasmavalmistetta siirretään, mikäli potilaalla on yhden tai useamman hyytymistekijän puutoksesta johtuva vuoto tai vuotoriski. (Koski 2010b, 295.) Hoitava lääkäri tekee päätöksen verensiirrosta, siirrettävien yksiköiden määrästä, siirtonopeudesta sekä muista verensiirron yksityiskohdista (Kuntaliitto 2006, 28). Jokaisen verensiirron yhteydessä on punnittava siirron haitat ja hyödyt, sillä joskus verensiirto aiheuttaa potilaan tilaan enemmän haittaa kuin hyötyä. Veri on biologista materiaalia, joka voi aina aiheuttaa odottamattomia reaktioita. (Auvinen ym. 2009, 5, 64.) Verensiirron jälkeisen immunisoitumisen todennäköisyys kasvaa samassa suhteessa aiempien immunisaatioiden, verensiirtojen, raskauksien, ja valmisteeseen jääneiden valkosolujen määrän kanssa (Matinlauri 2004, 867). Veripalvelutoimintaa säätelee Euroopan Unionin direktiivi veripalvelutoiminnasta (2002/98/EY), jonka pohjalta on Suomessa säädetty Veripalvelulaki (197/2005) ja Veripalveluasetus (258/2006). Veripalvelulain mukaan veripalvelutoiminta on toimintaa, joka liittyy veren ja sen osien luovutukseen, tutkimiseen, käsittelyyn, säilytykseen, kuljetukseen ja jakeluun. Näiden lisäksi laissa on säädetty muun muassa verensiirtojen jäljitettävyyteen ja veriturvatoimintaan liittyvistä seikoista. (Veripalvelulaki 197/2005.) Suomen Punaisen Ristin Veripalvelu huolehtii veren keräämisestä, testaamisesta, prosessoinnista, varastoinnista ja jakelusta (Suomen Punainen Risti 2010, 4). Suomessa käynnistettiin vuonna 2002 Verivalmisteiden optimaalinen käyttö-hanke, jonka avulla on voitu yhdenmukaistaa verensiirron käyttöaiheita, vähentää turhia siirtoja sekä säästää kustannuksissa (Mäki ym. 2009, 607, 611). 3.1 Verensiirron historiaa Vereen on jo tuhansia vuosia sitten liitetty vahvaa symboliikkaa, mystiikkaa ja elämänvoimaa. Uskottiin, että siirtämällä nuoren eläimen tai ihmisen verta sairaaseen, saa tämä uutta elinvoimaa saatuaan elämäneliksiiriä. Samalla uskottiin, että siirtä-
16 16 mällä verta esimerkiksi lampaasta ihmiseen, perii rauhaton ihminen lampaalta rauhoittavia ominaisuuksia. Suoneniskentä ja kuppaus - mitkä olivat hyvin tavallisia hoitokeinoja lähes mihin tahansa sairauteen vielä pari sataa vuotta sitten - ovat lähtöisin teoriasta, jonka mukaan tumma pinnalla kulkeva laskimoveri on pahaa verta, ja syvältä ryöppyävä kirkkaanpunainen veri on hyvää verta. (Leikola 2004, ) Varsinaisten ihmiseen tehtävien verensiirtojen historia alkoi 1600-luvun puolenvälin jälkeen. Veriryhmistä tietämättöminä ihmisuhreilta ei luonnollisestikaan aina vältytty, ja verensiirrot jopa kiellettiin joissakin Euroopan maissa. Vasta 1800-luvulla kiinnostus verensiirtoihin jälleen heräsi. Havaittiin, että verta ei voi siirtää eläinlajilta toiselle, ja ihmiseen voi siirtää ainoastaan ihmisen verta. Vuonna 1900 Karl Landsteiner löysi ABO-veriryhmäjärjestelmän. Maailmansotien ansiosta verensiirtotekniikka kehittyi nopeaa tahtia. Hyytymis- ja säilymisongelma ratkaistiin lisäämällä vereen sitraattia ja glukoosia. (Leikola 2004, ) Säilytettyä verta käytettiin tästä huolimatta vain pakkotilanteissa, sillä tuoreverta pidettiin parhaana vaihtoehtona sen sisältämien parantavien ominaisuuksien vuoksi, joiden uskottiin säilytyksen aikana katoavan. Pian huomattiin, että verensiirrot auttavat myös niitä potilaita, jotka eivät kärsi verenpuutteesta. Tällöin heräsi ajatus verikomponenttiterapiasta, jossa potilaalle siirretään vain sitä osaa verestä, jota hän tarvitsee esimerkiksi trombosyyttejä leukemiapotilaille. Verensiirtoreaktiotkin vähenivät, kun potilaisiin ei siirretty turhaa tavaraa. (Leikola & Myllylä 1995, ) Komponenttiterapiasta on muitakin hyötyjä. Eri komponenttien säilyvyys on erilainen. Verta joudutaan siirtämään pienempiä määriä, mikä vähentää sydänsairaiden potilaiden sydämen kuormitusta. Myös trombosyyttien pitoisuus jäisi liian pieneksi, jos sitä jouduttaisiin antamaan kokoveren muodossa. (Koski 2010a, 187.) Nykyään verensiirto on melko tavallinen hoitokeino ja joka päivä Suomessa tehdään satoja verensiirtoja (Suomen Punainen Risti 2010a, 2). 3.2 Verivalmisteet Veri kerätään Veripalvelun toimipisteissä vapaaehtoisilta, valikoiduilta luovuttajilta. Vuonna 2010 Veripalvelu toimitti sairaaloille punasoluvalmisteita noin yksikköä, trombosyyttejä yksikköä ja Octaplas -plasmavalmistetta yksikköä. (Suomen Punainen Risti 2010a, 4, 11.) Trombosyyttien ja plasman käyttö on ollut nousussa, kun taas punasolujen käyttö on viime vuosina hieman laskenut, lähinnä kehittyneempien leikkausmenetelmien ansiosta (Koski 2010a, 184). Punasoluja ja
17 17 Octaplas :a siirretään eniten kirurgisille potilaille, ja trombosyyttejä saavat useimmiten syöpäpotilaat (Krusius& Porkka 2004, 857) Punasoluvalmisteet Punasolut syntyvät luuytimessä, josta ne kypsyttyään vapautuvat verenkiertoon. Luuytimeen jää vain pieni varasto, joten suuren verenvuodon sattuessa keho ei pysty kompensoimaan menetettyjä punasoluja, vaan kudosten hapensaannin takaamiseksi tarvitaan punasolujen siirtoa. Verenvuodon lisäksi punasolujen määrä voi olla liian alhainen esimerkiksi vastasyntyneen hemolyyttisen taudin tai raudanpuutosanemian seurauksena. Vaikkei punasolujen siirtoa pitäisi käyttää sellaisten anemioiden hoitoon, joihin on olemassa muuta spesifistä hoitoa, voidaan sitä lääkärin harkinnan mukaan käyttää, jos ei ole aikaa odottaa esimerkiksi rautalääkkeen vaikutusta. Punasolujen siirron tarve harkitaan tapauskohtaisesti. Yksi punasoluyksikkö nostaa hemoglobiinia aikuisella ihmisellä noin 10 g/l (American Red Cross 2007, 9-10; Koski 2010a, 190; Koski 2010b, 295; Vilpo 2010, 18.) Siirrettävä punasoluvalmiste on samaa ABO- ja Rh(D)-ryhmää kuin potilas. Jos ryhmänmukaisia valmisteita ei ole saatavilla, voidaan käyttää ABO- ja Rh(D)ryhmältään sopivia valmisteita (taulukko 1). TAULUKKO 1. Veriryhmävaihtoehdot punasolujen siirrossa oman veriryhmän loppuessa. (Auvinen ym. 2009, 18.) Potilaan veriryhmä Hyvä vaihtoehto Hätävaihtoehto A Rh(D) pos O Rh(D) pos A Rh(D) neg O Rh(D) neg A Rh(D) neg O Rh(D) neg A Rh(D) pos O Rh(D) pos B Rh(D) pos O Rh(D) pos B Rh(D) neg O Rh(D) neg B Rh(D) neg O Rh(D) neg B Rh(D) pos O Rh(D) pos O Rh(D) pos O Rh(D) neg O Rh(D) neg O Rh(D) pos
18 18 Potilaan veriryhmä Hyvä vaihtoehto Hätävaihtoehto AB Rh(D) pos AB Rh(D) neg B Rh(D) pos A Rh(D) pos O Rh(D) pos B Rh(D) neg A Rh(D) neg AB Rh(D) neg O Rh(D) neg B Rh(D) neg A Rh(D) neg O Rh(D) neg AB Rh(D) pos B Rh(D) pos A Rh(D) pos O Rh(D) pos Jos henkilöltä puuttuu jokin hyvin tavallinen punasoluantigeeni tai hänellä todetaan harvinainen veriryhmävasta-aine, ottaa verikeskus yhteyttä Veripalveluun, joka etsii sopivan verivalmisteen. Veripalvelu joko kutsuu sopivan luovuttajan luovuttamaan verta, etsii omasta varastostaan sopivan pakastetun valmisteen tai tilaa pakastetun valmisteen Euroopan Neuvoston harvinaisten punasolujen varastosta. (Kuntaliitto 2006, ) Punasoluvalmisteet on säilytettävä SPR:n Veripalvelun suosituksen mukaan C:ssa. Näin säilytettynä ne säilyvät käyttökelpoisina maksimiajan, 35 vuorokautta. Poikkeavat säilytyslämpötilat huonontavat punasoluvalmisteen laatua ja lyhentävät käyttöikää. (Auvinen ym. 2009, 7.) Käyttöikä lasketaan luovutuspäivästä, ei valmistuspäivästä (Leikola & Myllylä 1995, 42). Tutkimusten mukaan punasoluvalmiste olisi vielä käyttökelpoinen 35 päivän jälkeenkin, mutta verensiirron haittavaikutusten teoreettiset riskit kasvavat. Punasolujen vanhetessa hemolyysi lisääntyy ja kaliumpitoisuus nousee kohottaen rytmihäiriöiden riskiä. Riskit kasvavat myös bakteerikontaminaatiolle sekä akuutin keuhkovaurion (TRALI:n) ja tromboosin esiintyvyydelle. Säilytyksen aikana punasoluille tapahtuu monenlaisia muutoksia. Toiset muuttavat punasolun fysiologiaa lopullisesti, toiset muutokset palautuvat normaaliksi punasolujen siirron jälkeen. Punasolujen joukkoon lisättävillä liuoksilla pyritään estämään tai vähintään hidastamaan näitä muutoksia. (Coppadoro ym. 2012; Marti-Carvajal, Simancas & Hidalgo 2011; United Kingdom Blood Transfusion Services & National Institute for Biological Standards Professional Advisory Committee 2005, 1-5.) Tavallisin punasolujen säilöntäliuos on CPD:n ja SAG-M:n yhdistelmä. CPD sisältää sit-
19 19 ruunahappoa, natriumsitraattia ja natriumdivetyfosfaattia. SAG-M sisältää natriumkloridia, adeniinia, glukoosia ja mannitolia. (Auvinen ym. 2009, 90.) Punasoluja ei saa käyttää, jos niiden lämpötila on missään vaiheessa käynyt alle 0 C:n tai ylittänyt +10 C. Punasolut jäätyvät ja hemolysoituvat lämpötilan laskiessa - 0,5 C:n alapuolelle. Punasoluvalmisteen oltua yhden tunnin huoneenlämmössä sitä ei saa enää jäähdyttää palauttamalla se viileäkaappiin. Valmisteen oltua 6 tuntia huoneenlämmössä, on verensiirto viimeistään aloitettava. Itse punasoluyksikön siirtoon saa mennä aikaa korkeintaan kuusi tuntia siirron aloituksesta. (Auvinen ym. 2007, 12; Auvinen ym. 2009, 54.) Veripalvelu tarjoaa tällä hetkellä kuutta erilaista punasoluvalmistetta. Valkosoluttomat punasolut Perusvalmiste on valkosoluttomat punasolut. Sitä käytetään tapauksissa, joissa verivolyymi on saatava normaaliksi verenvuodon takia, tai sellaisissa aneemisissa tiloissa, joissa ainoastaan punasolujen määrä on veressä liian vähäinen verivolyymin ollessa normaali. Hemolyysin tulee olla alle 0,8 %. Valkosoluja saa olla yksikössä jäljellä korkeintaan 0,02 x 10E6. Plasmaa on yksikössä noin 20 ml ja kokonaistilavuus noin 260 ml. Valkosoluttomat punasolut säilyvät 35 vuorokautta näytteenotosta, mikäli niitä on säilytetty C:ssa. (Auvinen ym. 2009, 23.) Valkosoluttomat punasolut lapsille Lapsille tehtävissä verensiirroissa yhden punasoluyksikön tilavuus on liian suuri. Lapsille siirretään erikoisvalmisteita, joissa yksi punasoluyksikkö on jaettu kolmeen osaan (3 x noin 90 ml). Jaettuja punasoluyksiköitä annetaan myös, jos lapsi tarvitsee toistuvia verensiirtoja. Näin menettelemällä lapseen ei tarvitse siirtää joka kerta eri luovuttajan verta, jolloin immunisoitumisen riski vähenee. (Auvinen ym. 2009, 25; Auvinen ym. 2007, 16.) Fenotyypitetyt valkosoluttomat punasolut Fenotyypitettyjä valkosoluttomia punasoluja annetaan potilaille, joiden vasta-aineiden seulontakoe on ollut positiivinen ja joiden vasta-aineiden tunnistuksessa on löydetty kliinisesti merkittäviä vasta-aineita. Veripalvelu etsii tälle potilaalle sopivat valmisteet,
20 20 joissa ei ole kyseisiä antigeenejä potilaan vasta-aineita vastaan. (Auvinen ym. 2007, 14.) Pestyt valkosoluttomat punasolut Pestyjä valkosoluttomia punasoluja tarvitaan tilanteessa, jossa erotuksen jälkeen pelkästään suodatetut valkosoluttomat punasolut eivät sovi potilaalle. Luovuttajan plasmaa, IgA:ta ja muita proteiineja jää tavallisesti aina jonkin verran valmisteeseen, mutta pestyissä punasoluissa niitä ei ole lainkaan. Potilas voi kärsiä IgA-puutoksesta jolloin hänelle on voinut kehittyä IgA-vasta-aineita. (Auvinen ym. 2007, 15, 31.) Potilas on voinut myös saada aikaisemmin toistuvasti verensiirtoreaktioita pesemättömistä punasoluvalmisteista. Pestyt valkosoluttomat punasolut valmistetaan pesemällä suodatetut punasolut kolmesti 0,9 %:lla keittosuolalla. Plasma häviää tällä käsittelyllä. Säilöntäliuoksena on pelkästään 0,9 %:sta natriumkloridia, minkä vuoksi valmiste on käytettävä mahdollisimman pian. Tuotteen säilyvyys on 24 tuntia tuotteen valmistuksesta. (Auvinen ym. 2009, 24.) Ilman SAG-M-liuosta parantamassa valmisteen säilyvyyttä ja kuljetettavuutta, onkin punasolujen säilytys- ja kuljetuslämpötilojen kanssa oltava erityisen huolellinen. (Auvinen ym. 2007, 31.) Immunosupressiiviset punasolut Neljäs Veripalvelun tarjoama punasoluvalmiste on immunosuppressiiviset punasolut. Tätä valmistetta käyttävät vain munuaissiirtoa odottavat potilaat. (Auvinen ym. 2009, 27.) He saavat ennen munuaisensiirtoa kolme kertaa verensiirron, joissa käytetään immunosuppressiivisia punasoluja. Verenluovuttajan olisi hyvä olla samaa HLAtyyppiä kuin potilas. Verensiirrot parantavat elinsiirron onnistumista estämällä hyljeksimisreaktiota, sillä valmisteella on immunosupressiivisia vaikutuksia. (Auvinen ym. 2007, 57; Karjalainen 2009, 5.) Immunosuppressiivisten punasolujen valmistusprosessi on samanlainen kuin tavallisten valkosoluttomien punasolujenkin valmistus. Ainoa ero on se, että punasoluja ei suodateta eikä sädetetä, jolloin punasolujen joukkoon jää valkosoluja keskimäärin 0,8 x 10E9. Valmisteen säilyvyys oikein säilytettynä on 7 vuorokautta. (Auvinen ym. 2009, 26.) Kohdunsisäiseen siirtoon sädetetyt punasolut Joissakin tilanteissa joudutaan punasoluja siirtämään jo sikiölle anemian korjaamiseksi. Tätä valmistetta tehdään vain tilauksesta. Tilauksen tultua Veripalvelulle, he
21 21 etsivät sopivan luovuttajan ja kutsuvat tämän verenluovutukseen. Kokoveri suodatetaan ja osa plasmasta poistetaan, jonka jälkeen punasolut jaetaan kahteen yksikköön. Säilytysliuoksena toimii CPD:n ja plasman seos, ja valmiste säilyy käyttökelpoisena 12 tuntia valmistuksen jälkeen. Valmisteet sädetetään lopuksi. Sopivuuskoe tehdään äidin näytteestä. (Auvinen ym. 2007, 18; Auvinen ym. 2009, 26.) Koosteveri Koosteveri ei ole varsinaisesti punasoluvalmiste, mutta valkosoluttomat punasolut ovat sen tärkeä ainesosa. Koosteverta annetaan vastasyntyneille ja imeväisikäisille lapsille vastasyntyneen hemolyyttisen taudin hoitoon. Koosteveri tehdään yhdistämällä valkosoluttomia punasoluja ja Octaplas -plasmavalmistetta. Koosteveri jäljittelee kokoverta, ja sitä annetaan pienelle lapselle, mikäli verensiirto on massiivinen tai veri aiotaan kokonaan vaihtaa vastasyntyneeltä. Koosteverikin valmistetaan ainoastaan tilauksesta, ja sen säilyvyys on yksi vuorokausi. (Auvinen ym. 2007, 28; Auvinen ym. 2009, 30.) Trombosyyttivalmisteet Trombosyyttejä siirretään nostamaan voimakkaasti alentunutta trombosyyttipitoisuutta (trombosytopeniaa) ja lopettamaan tai ennaltaehkäisemään verenvuoto. Monet eri syyt voivat johtaa trombosytopeniaan. Trombosyyttien määrä voi toisaalta olla normaali, mutta niiden toiminta epänormaalia. Trombosytopenia ja trombosyyttien epänormaali toimiminen johtaa verenvuotoon tai vuotoriskiin. (American Red Cross 2007, 21.) Luovutetusta kokoverestä erottamisen lisäksi trombosyyttejä voidaan kerätä afereesilaitteen avulla. Laite ottaa luovuttajan verestä plasmaa ja trombosyyttejä, ja palauttaa muut veren osat takaisin luovuttajan verenkiertoon. Trombosyyttejä voi luovuttaa afereesin kautta jopa kerran kuukaudessa (miehet), kun tavallisessa verenluovutuksessa luovutusväli on vähintään kolme kuukautta. (Suomen Punainen Risti 2012.) Trombosyytit säilytetään PAS II liuoksessa, joka sisältää natriumsitraattia, natriumasetaattia ja natriumkloridia. Afereesilla kerätyt trombosyytit säilytetään ACD-Aliuoksessa, joka sisältää sitruunahappoa, natriumsitraattia ja glukoosia. (Auvinen ym. 2009, 91.) Yksi yksikkö sisältää neljältä luovuttajalta kerätyt trombosyytit. Trombosyyttejä annostellaan vastaanottajan painon mukaan, yhden luovuttajan trombosyytit vastaanottajan
22 22 10 kilogrammaa kohti. 60-kiloiselle siirretään siis kaksi yksikköä eli kahdeksan luovuttajan solut. (Koski 2010a, 190.) Trombosyyttejä siirretään ABO- ja Rh-ryhmien sopivuussääntöjen mukaisesti. Poikkeustilassa voitaisiin siirtää myös ABO-ryhmältään epäsopivia trombosyyttejä, sillä ABO-antigeenien määrä on trombosyyttivalmisteessa pieni (taulukko 2). Siirtovaste voi silloin olla noin 20 % heikompi kuin ryhmänmukaisia trombosyyttejä siirrettäessä. Rh(D)positiivisia trombosyyttejä ei tule siirtää Rh(D)negatiiviselle tytölle tai fertiiliikäiselle naiselle muuten kuin henkeä uhkaavissa tapauksissa, jotta valmisteen vähäiset punasolujäämät eivät saa aikaan immunisoitumista. (Koski 2010a, 193; Kuntaliitto 2006, ) TAULUKKO 2. Veriryhmävaihtoehdot trombosyyttien siirroissa oman veriryhmän loppuessa (Auvinen ym. 2009, 39.) Potilaan veriryhmä Vaihtoehtojen järjestys Sopivuus A O AB B IHANTEELLINEN sopiva sopiva B O AB A IHANTEELLINEN sopiva sopiva O B A AB sopiva sopiva sopiva AB A B O IHANTEELLINEN IHANTEELLINEN IHANTEELLINEN Jos Rh(D)positiivisia trombosyyttejä on pakko käyttää, voidaan potilaalle antaa anti- D-suojaus. Jos potilaalla on riski käänteishyljintäreaktioon, käytetään sädetettyjä trombosyyttivalmisteita. (American Red Cross 2007, 20; Auvinen ym. 2009, 38, 60; Siitonen & Koistinen 2004, 878.) Mikäli trombosyyttien siirtovaste on kahdessa peräkkäisessä trombosyyttien siirrossa ollut huono, kannattaa selvittää, onko potilas immunisoitunut trombosyyttejä kohtaan. Vasta-aineet voivat tässä tapauksessa olla HLA- tai HPA-tyyppiä. HLA (human leu-
23 23 kocyte antigen)-tekijät ovat valkosolujen kudosspesifisiä antigeenejä ja HPA(human platelet antigen)-vasta-aineet ovat kehittyneet trombosyyttien pintaglykoproteiineja vastaan. HLA-antigeenia esiintyy kehon kaikkien tumallisten solujen sekä trombosyyttien pinnalta, ja ne aiheuttavat elimistössä kaikkein voimakkaimmat immuunivasteet. HLA-tekijät ovat jokaisella ihmisellä erilaiset, ja ne eroavat sitä enemmän, mitä kaukaisempaa sukua henkilöt ovat toisilleen. Potilaan verestä tutkitaan HLA-vasta-aineet ja määritetään HLA-tyyppi, ja yleensä huonon siirtovasteen syyksi paljastuukin HLAimmunisaatio aikaisemman verensiirron tai raskauden seurauksena. Valkosolujen poistaminen trombosyyttivalmisteista vuodesta 2000 lähtien on vähentänyt reilusti HLA-immunisaatioita. HLA-immunisoituneelle henkilölle siirretään vastaisuudessa HLA-tyypitettyjä trombosyyttejä, jotka ovat joko omaa kudostyyppiä tai muutoin antigeenirakenteeltaan sopivaa. HLA-immunisaatiota harvinaisempi on HPAimmunisaatio, jolloin henkilölle annetaan HPA-tyypitettyjä trombosyyttejä (Auvinen ym. 2009, 36; Matinlauri 2004, 867; Siitonen & Koistinen 2004, ) Vuonna 2010 HLA-tyypitettyjä trombosyyttejä toimitettiin sairaaloihin 437 kappaletta (Veripalvelu tiedottaa 2011a). Valkosoluttomat trombosyytit Trombosyyttien perusvalmiste on neljä yksikköä sisältävä valkosoluttomat trombosyytit. Neljältä luovuttajalta kerätyistä trombosyyteistä poistetaan valkosolut suodattamalla. Yhden valmisteen tilavuus on noin 220 millilitraa, ja se sisältää trombosyyttejä noin 300 x 10E9. Valkosoluttomat trombosyytit säilyvät tasoravistelijassa C lämpötilassa viisi vuorokautta, ja ilman tasoravistelijaa vain 24 tuntia. Valkosoluttomat trombosyytit voidaan tilata sädetettyinä. Säilymisaikaan sädetys ei vaikuta. (Auvinen ym. 2009, 41.) Pienennetyt valkosoluttomat trombosyytit Valkosoluttomat trombosyytit on saatavissa pienennettynä, jolloin neljän luovuttajan trombosyytit lisätään pienennettyyn määrään säilytysliuosta. Tämä käsittely ja valmisteen lisääntynyt solutiheys huonontaa trombosyyttien toimintaa. Valmisteen kokonaistilavuus on noin 90 millilitraa. Pienennetyt valkosoluttomat trombosyytit on siirrettävä potilaalle kuuden tunnin kuluessa. Valmistetta annetaan potilaille, joiden nestemäärää on rajoitettava. (Auvinen ym. 2009, 44.)
24 24 Afereesilla kerätyt valkosoluttomat trombosyytit Afereesilla kerätyt sädetetyt valkosoluttomat trombosyytit valmistetaan henkilölle, jolla epäillään HLA/HPA-immunisaatiota. Valmiste tehdään vain tilauksesta, ja valmisteen toimittamiseen voi kulua useita päiviä, mikäli sopivaa luovuttajaa ei heti löydetä. Veripalvelun löydettyä HLA/HPA-tyypiltään sopivan luovuttajan, hänet kutsutaan luovuttamaan trombosyyttejä. Keräys tapahtuu trombafereesilaitteella. HLA/HPA-tyypitetyn valmisteen kokonaistilavuus on noin 217 millilitraa, josta jopa 170 millilitraa on plasmaa. Valmiste sädetetään lopuksi. Säilyvyysaika on saman kuin perusvalmisteessakin. Plasman suuresta määrästä johtuen valmiste sisältää enemmän isoagglutiineja, jonka takia ABO-veriryhmältään sopivan valmisteen siirto on tärkeää. (Auvinen ym. 2009, 38, 42.) Pestyt valkosoluttomat trombosyytit Toistuvien trombosyytin siirron jälkeisten reaktioiden vähentämiseksi voidaan trombosyytit pestä. Valkosoluttomat pestyt trombosyytit sopivat myös IgA-puutoksesta kärsiville potilaille. Tuote valmistetaan suodattamalla neljän luovuttajan trombosyytit valkosolujen poistamiseksi, ja pesemällä trombosyytit kolme kertaa PAS II - liuoksella. Pesuissa katoaa 15 20% trombosyyteistä. Valmisteen kokonaistilavuus on noin 217 millilitraa, eikä se sisällä lainkaan plasmaa. Valmiste säilytetään C lämpötilassa, ja se on siirrettävä potilaaseen 24 tunnin sisällä. (Auvinen ym. 2009, 43.) Afereesilla kerätyt valkosoluttomat, pienennetyt, sädetetyt trombosyytit kohdunsisäiseen siirtoon Jos trombosyyttejä on siirrettävä jo sikiölle, kutsuu Veripalvelu sopivan luovuttajan paikalle, ja trombosyytit kerätään trombafereesilaitteella. Plasman määrää pienennetään niin, että valmisteen lopullinen tilavuus on millilitraa. Kohdunsisäiseensiirtoon afereesilla kerätyt valkosoluttomat, pienennetyt, sädetetyt trombosyytit on siirrettävä kuuden tunnin kuluessa valmistuksesta. (Auvinen ym. 2009, 45.) Trombosyyttivalmisteita säilytetään C välillä. Poikkeava lämpötila huonontaa valmisteen laatua aiheuttamalla trombosyyttien aggregoitumista eli kiinnittymistä toisiinsa, sekä lyhentää säilyvyyttä. Kylmäsäilytyksen jälkeen tromobosyyttien siirtovaste huononee huomattavasti, ja solut kuolevat nopeasti. Liian lämpimässä säilytettyjen
25 25 trombosyyttien kyky tyrehdyttää verenvuoto huononee ja riski bakteerikontaminaatioon kasvaa. (Auvinen ym. 2009, 35; Krusius & Porkka 2004, 859). Trombosyytit säilyvät jatkuvassa liikkeessä tasoravistelijassa viisi vuorokautta luovutuksesta. Trombosyyttien säilyvyysaika ilman tasoravistelijaa on 24 tuntia siitä hetkestä, kun se lähetetään Veripalvelusta. Trombosyytit on pakattu puoliläpäisevään muoviin, jotta soluhengitys on mahdollista. Sen vuoksi trombosyyttiyksiköitä ei saa säilyttää pinottuna päällekkäin, sillä solujen kaasujen vaihto sammuu. (Auvinen ym. 2009, 35.) Myös käsiteltäessä ja kuljetettaessa punasolu- ja trombosyyttivalmisteita samaan aikaan on varottava kylmien punasolujen jäähdyttävää vaikutusta trombosyyttivalmisteeseen Octaplas -valmiste Octaplas on korvannut aiemmin käytetyn jääplasman. Se luokitellaan lääkevalmisteeksi, ei verivalmisteeksi. (Kuntaliitto 2006, 125). Plasman siirto on aiheellinen potilaan vuotaessa verta tai verenvuodon ollessa todennäköinen, yhden tai useamman hyytymistekijän puutoksesta johtuen, eikä saatavilla ole spesifistä hyytymistekijävalmistetta. Usean hyytymistekijän puutos voi olla seurausta muun muassa maksan vajaatoiminnasta. Octaplas :a ei anneta pelkästään nostamaan verivolyymiä (poikkeuksena pienet keskoset). Jos potilas on aiemmin saanut reaktion plasmavalmisteesta tai jos hänellä on IgA-puutos, on Octaplas :n annossa oltava varovainen. (Koski 2010a, 190; Pharmaca Fennica 2009). Plasma joko erotetaan kokoverestä tai kerätään afereesilla (American Red Cross 2007, 29). Suomessa kerätty plasma lähetetään pakastettuna Sveitsiin Octapharmaplasmalääkevalmistajan käsiteltäväksi. (Suomen Punainen Risti 2010, 10.) Seuraavaksi poolataan eli yhdistetään korkeintaan 1520 henkilön plasmat. Plasma suodatetaan solujen poistamiseksi. Vaipalliset virukset kuten HIV ja hepatiitti B ja C tuhotaan solvent/detergent-käsittelyllä. (Karjalainen 2009, 7; Octapharma 2008; Pharmaca Fennica 2009.) Vaipattomiin viruksiin tai prioneihin käsittely ei tehoa, joten infektion teoreettinen mahdollisuus on olemassa. Plasman poolaus kuitenkin laimentaa infektion aiheuttajan pitoisuuden niin pieneksi, että riski on minimaalinen. Toisaalta pooliin voi päästä sellaisen luovuttajan plasmaa, joka sisältää vasta-aineita mikrobeja vastaan, jolloin taudinaiheuttajan neutralointi tapahtuu luonnollisesti. Poolaus pienentää myös valkosoluvasta-aineiden ja muiden verensiirtoreaktioita mahdollisesti aiheuttavien tekijöiden pitoisuuden hyvin pieneksi, joten Octaplas aiheuttaa vähemmän ve-
26 26 rensiirtoreaktioita kuin tavallinen jääplasma. (Karjalainen 2009, 7; Krusius & Porkka 2004, ) Plasmapoolit testataan vielä HIV:n ja hepatiitti A:n ja C:n suhteen negatiiviseksi, ennen kuin ne voidaan hyväksyä jatkotuotantoon. Plasma jaetaan noin 200 ml pusseihin ja jäädytetään. Valmis Octaplas -valmiste lähetetään takaisin Suomeen. (Octapharma 2008; Pharmaca Fennica 2009.) Octaplas luokitellaan lääkevalmisteeksi (Koski 2010b, 295). Octaplas :n edut jääplasmaan verrattuna ovat yksiköiden tasalaatuisuus poolin sisällä ja eri poolien välillä, tunnettu hyytymistekijöiden ja proteiinien pitoisuus, parempi siedettyys ja vaipallisten virusten inaktivointi. Potilaassa tapahtuvien immunologisten vaikutusten riski pienenee. (Karjalainen 2009, 7; Liumbruno, Bennardello, Lattanzio, Piccoli & Rossetti 2009). Kun tunnetaan valmisteen sisältämien proteiinien pitoisuus, annostelun ja hoidon tehon ennustaminen on helpompaa (Kuntaliitto 2006, 125). Octaplas säilytetään alle -18 C:ssa valolta suojattuna. Tällöin säilymisaika on neljä vuotta (Pharmaca Fennica 2009). Plasman siirtosäännöt menevät punasoluihin verrattuna täysin päinvastoin. Huomioon täytyy ottaa vain ABO-ryhmän sopivuus (taulukko 3). AB-veriryhmän plasmassa ei ole vasta-aineita, joten se sopii kaikille. O-veriryhmän henkilölle voidaan siirtää sekä A-, B- että AB-veriryhmän plasmaa. Rh-ryhmää ei tarvitse huomioida, koska Octaplas :sta punasolut on poistettu. (Auvinen ym. 2009, 47.) TAULUKKO 3. Veriryhmävaihtoehdot Octaplas-siirroissa (Auvinen ym. 2009, 47.) Potilaan veriryhmä Octaplasin veriryhmä A A, AB B B, AB O O, A, B, AB AB AB AB- ryhmän Octaplas :n käyttö on kasvanut jatkuvasti viime vuosina. Vuoden 2011 kesällä Veripalvelu varoitti AB-Octaplas :n loppumisesta syyskuuhun mennessä, mikäli käyttö jatkuu yhtä suurena. Aiemmin samana vuonna AB-Octaplas :n osuus kaikista tilatuista Octaplas -valmisteista oli yli 25 %, kun väestössä AB-veriryhmää on vain 8 %. AB-Octaplas olisikin käytettävä lähtökohtaisesti AB-veriryhmän potilaille, ei yleisvalmisteena kaikille veriryhmille. (Veripalvelu tiedottaa 2011b.) Vaikka AB- Octaplas :n ylikäyttö loppui, joutui Veripalvelu ostamaan AB-Octaplas :a Saksasta vuoden 2011 lopulla. (Veripalvelu tiedottaa 2011c.)
27 Valmisteiden sädetys Punasolujen suodatuksesta huolimatta yksittäisiä valkosoluja pääsee aina mukaan veripussiin. Valkosolut voivat aiheuttaa vakavia komplikaatioita potilaille, jotka kärsivät immuunipuutoksesta. Tällaisia potilaita ovat esimerkiksi keskoset, kantasoluhoitopotilaat ja hematologisia tauteja sairastavat potilaat. Mikäli lymfosyyttejä pääsee vastaanottajan verenkiertoon, ne voivat aktivoitua, lisääntyä ja aiheuttaa käänteishyljintäreaktion, eli luulla potilaan omia punasoluja vieraiksi. (Auvinen ym. 2007, 30; Auvinen ym. 2009, 32.) Säteilytys tapahtuu vähintään 25 grayn annoksella. Säteily katkoo lymfosyyttien tumassa sijaitsevan DNA:n estäen niiden toiminnan ja jakaantumisen. Punasoluihin ja trombosyytteihin säteilyllä ei ole vaikutusta, sillä näillä ei ole tumaa ja perintöainesta. Säilyvyys on sädetettyjen punasolujen kohdalla 28 vuorokautta, paitsi siinä tapauksessa, että sädetys tapahtuu vasta kaksi viikkoa luovutuksen jälkeen. Tällöin valmisteen säilyvyys on vain yksi vuorokausi. Sädetetyt trombosyytit säilyvät yhtä kauan kuin säteilyttämättömät. Verivalmistetta ei saa sädettää kahdesti, sillä säteily heikentää punasolujen solukalvoa ja aiheuttaa hemolyysiä. (Auvinen ym. 2007, 30; Auvinen ym. 2009, 32.) Solukalvon vaurioiduttua punasoluista vuotaa säilytyksen jatkuessa kaliumia. Määrä on kuitenkin liian pieni aiheuttamaan hyperkalemian oireita vastaanottajassa, paitsi jos kyseessä on nopea, massiivinen verensiirto. Kohdunsisäiseen siirtoon tai vastasyntyneen verenvaihtoon tulisikin käyttää sädetetyt punasolut vuorokauden sisällä. (Treleaven ym. 2011, 42.)
SUOSITELTAVAT KÄYTÄNTEET VERENSIIRTOON JA KOMPONENTTITERAPIAAN NAISTENKLINI- KALLE JA KÄTILÖOPISTOLLE
SUOSITELTAVAT KÄYTÄNTEET VERENSIIRTOON JA KOMPONENTTITERAPIAAN NAISTENKLINI- KALLE JA KÄTILÖOPISTOLLE Forsberg, Maria Karila, Arto Karppinen, Miika Koivunen, Katjariina 2012 Tikkurila Laurea Ammattikorkeakoulu