Source: http://docplayer.pl/2675581-Issn-1731-8971-prewencja-i-rehabilitacja-kwartalnik-zakladu-ubezpieczen-spolecznych-nr-2-8.html
Timestamp: 2017-12-14 22:45:58+00:00
Document Index: 7512486

Matched Legal Cases: ['art. 18', 'art. 18', 'art. 18', 'art. 19', 'art. 19', 'art. 47', 'art. 10']

ISSN PREWENCJA i REHABILITACJA. kwartalnik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. nr 2 (8) - PDF
ISSN PREWENCJA i REHABILITACJA. kwartalnik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. nr 2 (8)
Download "ISSN 1731-8971. PREWENCJA i REHABILITACJA. kwartalnik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. nr 2 (8)"
1 ISSN PREWENCJA i REHABILITACJA kwartalnik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych nr 2 (8) 2005
3 Focal Point Co to takiego? W 1997 r. rozpoczęła działalność, utworzona na mocy rozporządzenia Rady Europy nr 2062/94 z dnia 18 lipca 1994 r. (znowelizowanego w 1995 r.) instytucja Unii Europejskiej Europejska Agencja Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy 1. Celem jej działania jest poprawa jakości życia i bezpieczeństwa pracy pracowników w krajach Unii Europejskiej, krajach kandydujących do Unii, a także w innych krajach europejskich. Agencja, mająca swoją główną siedzibę w Bilbao w Hiszpanii, założyła sieć krajowych punktów centralnych (ang. Focal Points), które działają przede wszystkim w krajach Unii Europejskiej i koordynują prace obejmujące wymianę informacji na poziomie krajowym oraz na płaszczyźnie międzynarodowej. Podstawowym zadaniem krajowych punktów centralnych jest stymulowanie przepływu informacji technicznej, naukowej, ekonomicznej oraz w zakresie ochrony zdrowia i życia populacji pracowników dotyczącej zagadnień z dziedziny bezpieczeństwa i zdrowia w pracy pomiędzy zaangażowanymi w tematykę bezpieczeństwa pracy instytucjami. Krajowe punkty centralne tworzą krajowe sieci informacyjne, w których uczestniczą instytucje, organizacje i przedsiębiorstwa pełniące wiodącą rolę w kształtowaniu bezpiecznego środowiska pracy w danym kraju. Zgodnie z wytycznymi Agencji krajowe sieci informacyjne mają formułę trójstronną zrzeszają przedstawicieli pracowników, pracodawców i partnerów społecznych. Uczestnictwo w krajowej sieci umożliwia jej członkom korzystanie z informacji upowszechnianych przez Agencję oraz stwarza możliwości promowania na forum europejskim własnego dorobku w dziedzinie bezpieczeństwa i zachowania zdrowia w środowisku pracy. W 1 Wcześniej (patrz nr 4 z 2004 r.) wspominaliśmy już o działalności Agencji. Teraz chcemy rozszerzyć te wiadomości. Polsce rolę krajowego punktu centralnego powierzono Centralnemu Instytutowi Ochrony Pracy-Państwowemu Instytutowi Badawczemu (CIOP-PIB). Od 2000 r. polski Focal Point krajo- wy punkt centralny (KPC) bierze udział w pracach Agencji, tworząc i koordynując prace krajowej sieci informacyjnej (KSI). W jej skład wchodzą reprezentanci instytucji rządowych, pracodawców, związków zawodowych oraz instytutów badawczych. Nad pracami KPC czuwa rada programowa. Zakład Ubezpieczeń Społecznych czynnie uczestniczy w pracach KPC, jest również reprezentowany w jego radzie programowej. Rola krajowej sieci informacyjnej polega przede wszystkim na włączeniu jej uczestników w prace KPC i ich wspomaganie poprzez dostarczanie informacji z zakresu własnej działalności dotyczącej bezpiecznego środowiska pracy. Określona wyżej trójstronna struktura sieci ma zapewnić dostęp do wszystkich rodzajów informacji, które są niezbędne zarówno dla działalności informacyjnej na rzecz użytkowników polskich, jak i do reprezentowania kraju na arenie międzynarodowej. Ma także umożliwić realizację zadania, jakim jest opiniowanie, na rzecz Agencji, przedsięwzięć podejmowanych w skali ogólnoeuropejskiej oraz określenie priorytetów decydujących o działaniach podejmowanych w zakresie polityki informacyjnej, prawnej i prewencyjnej. KSI, z racji swojego zaangażowania w działalność KPC, ma także obowiązek dokładać starań do szerokiego upowszechniania wiedzy i informacji z zakresu bezpieczeństwa pracy, podkreślania prawnego, ekonomicznego i społecznego aspektu działań związanych z zapewnieniem bezpieczeństwa w środowisku pracy. Z tych przesłanek wynika potrzeba stałego monitorowania struktury KSI i oceniania, czy jest ona w stanie realizować powyższe cele, a w razie potrzeby takiego modelowania żeby mogły one zostać wypełnione. Uczestnikami KSI jest aktualnie 36 instytucji, reprezentujących przede wszystkim stronę rządową, partnerów społecznych oraz inne instytucje zajmujące się problematyką bhp. PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005 1
4 KPC kontaktuje się na bieżąco z poszczególnymi członkami KSI stosownie do potrzeb, wynikających z realizowanego programu współpracy. Dla zapewnienia możliwości dyskusji programowych, analizy i oceny działalności KPC i KSI oraz bezpośredniej wymiany poglądów cyklicznie są organizowane spotkania przedstawicieli obu grup. Szczególnie ważną grupą odbiorców komunikatów zawartych w kampaniach informacyjnych są uczestnicy krajowej sieci informacyjnej i Forum Liderów Bezpiecznej Pracy, ponieważ struktura obu tych sieci umożliwia dotarcie z informacjami praktycznie do każdego poziomu systemu ochrony pracy, czyli do przedstawicieli administracji państwowej, związków zawodowych, instytucji naukowych oraz pracodawców i pracowników. Jednym z ważniejszych zadań KPC jest coroczna organizacja kampanii informacyjnej pod nazwą Europejski Tydzień Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy. Zadanie to ma szczególny charakter, bowiem szeroka kampania, dotycząca upowszechniania wiedzy z konkretnego zakresu tematycznego, odbywa się dokładnie w tym samym czasie we wszystkich krajach europejskich. W 2002 r. polska edycja kampanii europejskiego tygodnia była prowadzona pod hasłem Praca a stres. W roku następnym kampanii tej towarzyszyło hasło Substancje niebezpieczne ostrożnie!. Europejska Agencja Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy rozpoczęła ją 13 maja 2003 r. na forum Parlamentu Europejskiego w Strasburgu. Wspierały ją wszystkie kraje członkowskie Unii Europejskiej, kraje kandydujące oraz kraje EFTA, Komisja Europejska i Parlament Europejski, a także związki zawodowe oraz organizacje zrzeszające pracodawców. Tematyka dotyczyła zapobiegania ryzyku, wynikającemu z narażenia pracownika na działanie substancji niebezpiecznych, które stanowią istotne zagrożenie we wszystkich sektorach gospodarki. W 2004 r. kampania europejskiego tygodnia przebiegała pod hasłem Budować bezpiecznie i została oparta na podstawowym modelu organizacyjnym wspólnym dla uczestników w poszczególnych krajach. Ze względu na strukturę zatrudnienia w budownictwie, gdzie przeważają małe firmy, głównym zamierzeniem organizatorów było dotarcie z przekazem informacji do pracowników na ich stanowiskach pracy. Po raz pierwszy kampania objęła zasięgiem jeden sektor gospodarki, a nie tylko wybrany problem, co miało wpływ na rodzaj i formę przygotowywanych materiałów informacyjnych pierwszy raz w 20 językach. Kampania cechowała się większym niż dotychczas udziałem organizacji społecznych i związków zawodowych. Europejska Agencja pełniła rolę koordynatora kampanii, dostarczając wszystkim uczestnikom materiały informacyjne w formie ulotek, biuletynów, plakatów oraz materiałów promocyjnych takich, jak np. nalepki z elementami graficznymi europejskiego tygodnia. Należy podkreślić, że w planowaniu i przygotowaniu polskiej edycji omawianej kampanii informacyjnej rolę doradczą pełniła grupa ekspertów, będących uczestnikami KSI i Forum Liderów Bezpiecznej Pracy oraz pracownicy Zakładu Techniki Bezpieczeństwa Pracy CIOP-PIB. Celem utworzenia wspomnianej grupy było: q dotarcie do środowisk pracowniczych (m.in. małych przedsiębiorstw budowlanych, związków zawodowych, architektów), q dobór właściwych środków działania rodzajów przedsięwzięć i materiałów kampanii, q wzbogacenie kampanii o materiały pochodzące od uczestników grupy lub przez nich zaproponowane. Zakład Ubezpieczeń Społecznych był reprezentowany zarówno w pracach wyżej wspomianej grupy ekspertów, jak i współorganizował (Oddział ZUS w Krakowie) seminarium i warsztaty nt. Jak budować bezpiecznie (Kraków, października 2004 r.). Na lata w ramach corocznego europejskiego tygodnia planowana jest następująca tematyka kampanii informacyjnych: q 2005 r. Hałas w środowisku pracy, q 2006 r. Młodzi pracownicy, q 2007 r. Ocena ryzyka zawodowego, q 2008 r. Zagrożenia mięśniowo-szkieletowe. W itryna polskiego krajowego punktu centralnego Europejskiej Agencji Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy (www.bp.edu.pl) funkcjonuje od lipca 2001 r. Treść witryny jest opracowywana we współpracy z radą redakcyjną witryny. Członkowie rady prowadzą cykliczne przeglądy stron witryny, co pozwala na zachowanie aktualności zasadniczej części informacji oraz na rozszerzanie jej zasobów. Częstotliwość uaktualniania poszczególnych sekcji witryny jest zróżnicowana, na bieżąco odbywa się natomiast aktualizacja takich działów, jak: Aktualności, Nowe przepisy prawne, Nowości i wydarzenia. Uczestnicy krajowej sieci informacyjnej są włączani w proces budowania zasobów witryny, a informacje, które od nich pochodzą, są dodatkowo rejestrowane w sekcji Informacje krajowej sieci informacyjnej, dostępnej z głównej strony witryny. W 2004 r. treść strony internetowej Agencji została rozszerzona o informacje w dziewięciu nowych językach. Jednocześnie najważniejsze materiały informacyjne są przekazywane przez Agencję do zaopiniowania przez krajowe punkty centralne w momencie ich tworzenia, przed fazą tłumaczenia na języki narodowe. Europejska Agencja przyjęła zasadę, że teksty niezweryfikowane w wyznaczonym czasie będą umieszczane na jej stronie internetowej z adnotacją, iż tłumaczenie zostało wykonane przez Centrum Tłumaczeń w Luksemburgu 2 PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005
5 i zostaje opublikowane w postaci niezweryfikowanej przez KPC. Zgodnie z dokumentem Agencji Podstawowe wymagania dla sieci informacyjnej Agencji definiującym wspólny, podstawowy poziom efektywności krajowych punktów centralnych zarządzanie witrynami internetowymi krajowych punktów centralnych obejmuje w szczególności: q pozycjonowanie witryny w wyszukiwarkach q promowanie witryny q przygotowywanie materiałów promujących witrynę q monitorowanie statystyk jej odwiedzin r. po raz pierwszy zorganizowano polską W edycję konkursu Nagroda za Dobrą Praktykę, koordynowanego przez Europejską Agencję Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy. Na poziomie ogólnoeuropejskim była to już jego piąta edycja. Konkurs jest przedsięwzięciem mającym na celu dotarcie do informacji o rozwiązaniach, które można zaliczyć do kategorii dobrych praktyk. Nagrodzone i wyróżnione rozwiązania są następnie promowane na poziomie ogólnoeuropejskim w publikacjach i serwisach Agencji. W konkursie wzięło udział 21 państw, które przekazały do Agencji po jednym zgłoszeniu wybranym w edycjach krajowych. Prace musiały spełniać warunki regulaminowe. W polskiej edycji konkursu nagrodzono rozwiązania: Przedsiębiorstwa Remontowego przy Hucie Aluminium REMAL Sp. z o.o. w Koninie (nagroda I stopnia), firmy SKANSKA S.A. (nagroda II stopnia) oraz firmy PKN ORLEN S.A. (nagroda III stopnia). Praca oceniona przez jury najwyżej (Zastosowanie hydrauliki siłowej do wyburzania elementów metalowych trwale związanych z podłożem nagroda I stopnia) została przekazana do Europejskiej Agencji i w konkursie na szczeblu ogólnoeuropejskim zdobyła wyróżnienie. Agencja przygotowuje corocznie założenia i plany pracy na następne lata. Obejmują one przede wszystkim aktualizację stanu prawnego, np. w latach konieczne jest dostosowanie zapisów regulujących pracę Agencji do Strategii Wspólnoty oraz do uwarunkowań wynikających z rozszerzenia Unii Europejskiej, ale także prace nad właściwym zarządzaniem zgromadzonymi zasobami informacyjnymi. Najważniejszym jednak elementem planów jest określenie priorytetów zainteresowania w zakresie grup pracowników oraz sektorów gospodarki. Priorytetami zainteresowania Agencji w latach są: q grupy pracowników: starzejąca się populacja pracowników, pracownicy tymczasowi lub wielokulturowa siła robocza, q sektory gospodarki (wysokiego ryzyka): transport drogowy i przemysł spożywczy, przemysł włókienniczy, metalurgiczny, gastronomia i handel. Plany Europejskiej Agencji Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy na rok 2005 obejmują: q rozwój współpracy i budowanie więzi partnerskich z międzynarodowymi instytucjami (europejskimi i pozaeuropejskimi), związanymi z tematyką bezpieczeństwa pracy, q systematyczną współpracę z Komisją Europejską między innymi w zakresie kształtowania polityki bezpieczeństwa pracy w skali europejskiej, q rozbudowę systemu pozyskiwania zasobów informacyjnych między innymi poprzez rozwój stron internetowych krajowych punktów centralnych (ang. Focal Points), q kontynuację działań centrów tematycznych (ang. Topic Centres) oraz przygotowanie do wdrożenia ich nowej generacji, q rozwój stron internetowych poprzez implementację trzeciej generacji witryny wyposażonej w system zarządzania treścią, a także utrzymywanie, rozwój oraz aktualizację zasobów, q kontynuację realizowanych projektów informacyjnych zgodnie z przyjętymi planami oraz rozpoczęcie nowych, obejmujących wybrane priorytety tematyczne, q koordynację działań kampanii informacyjnej Europejski Tydzień Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy, poświęconej zagrożeniom związanym z hałasem w środowisku pracy, q możliwości zawarcia umowy o grant z krajowymi punktami centralnymi, wspierającej działania w zakresie organizacji krajowych edycji kampanii oraz rozbudowy stron internetowych. Zgodnie z nadrzędnym zadaniem Europejskiej Agencji Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy, jakim jest wymiana informacji w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia populacji pracującej krajów europejskich, KPC i KSI korzystają z aktualnych danych w powyższym zakresie, zamieszczanych w wydawnictwach Agencji, w szczególności takich, jak: FACTS, FO- RUM, MAGAZINE i NEWS. Wydawnictwa te prezentują pełny zbiór aktualnych wiadomości dotyczących omawianych zagadnień. Dalszy rozwój współpracy krajów zjednoczonej Europy w zakresie ochrony zdrowia i bezpieczeństwa w środowisku pracy z pewnością przyczyni się do poprawy warunków życia i zachowania zdrowia mieszkańców starego kontynentu. Alicja Barwicka Departament Prewencji i Rehabilitacji PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005 3
6 Świadczenie rehabilitacyjne Świadczenie rehabilitacyjne to jedno ze świadczeń przysługujących ubezpieczonemu w razie powstania niezdolności do pracy, a zasady jego przyznawania zostały określone w rozdziale 3 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jednolity: Dz.U. z 2005 r. nr 31, poz. 267). W systemie świadczeń pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa świadczenie rehabilitacyjne jako odrębne świadczenie funkcjonuje od 1 stycznia 1983 r. i zastąpiło rentę chorobową istniejącą od 1 stycznia 1975 r. Renta chorobowa jako nowe świadczenie wprowadzona została ustawą z dnia 17 grudnia 1974 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. nr 47, poz. 280). Renta chorobowa przysługiwała pracownikowi, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego był nadal niezdolny do podjęcia jakiejkolwiek pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja rokowały odzyskanie zdolności do pracy, a zatem był to odpowiednik dzisiejszego świadczenia rehabilitacyjnego. Renta chorobowa wypłacana była w wysokości 65% dochodu, stanowiącego podstawą wymiaru renty. Wypłaty renty chorobowej dokonywał zawsze oddział ZUS. Reforma systemu emerytalnego, wprowadzona ustawą z dnia 14 grudnia 1982 r. o zaopatrzeniu emerytalnym pracowników i ich rodzin (Dz.U. nr 40, poz. 267) z dniem 1 stycznia 1983 r. zlikwidowała rentę chorobową. Z tych też względów ustawą z dnia 1 lutego 1983 r. o zmianie niektórych przepisów o świadczeniach z ubezpieczenia społecznego i o zaopatrzeniu emerytalnym (Dz.U. nr 5, poz. 33) wprowadzony został do ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa nowy rodzaj świadczenia, a mianowicie świadczenie rehabilitacyjne. Podstawowym celem świadczenia rehabilitacyjnego, zgodnie z art. 18 ustawy z 25 czerwca 1999 r., jest umożliwienie ubezpieczonemu, niezdolnemu do pracy z powodu choroby, dalszego leczenia lub rehabilitacji w przypadku, gdy obowiązujący okres pobierania zasiłku chorobowego jest zbyt krótki dla odzyskania zdolności do pracy. Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy. Wysokość tego świadczenia została ustalona na 75% wynagrodzenia, stanowiącego podstawę wymiaru zasiłku, a w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy, wypadkiem w drodze do lub z pracy albo wskutek choroby zawodowej 100% tego wynagrodzenia. Wypłatę świadczenia rehabilitacyjnego od 1 stycznia 1983 r. realizują podmioty uprawnione do wypłaty zasiłku chorobowego, a po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego (zatrudnienia) oddział ZUS. Zasady orzekania o stanie zdrowia uprawniającym do przyznania prawa do świadczenia rehabilitacyjnego, jak i okres, na który może być ono przyznane, nie zostały zmienione. Wprowadzona od 1 stycznia 1999 r. reforma ubezpieczeń społecznych spowodowała również konieczność odpowiedniej zmiany w systemie świadczeń pieniężnych, przysługujących z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Zasady przyznawania świadczeń rehabilitacyjnych reguluje obecnie ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Szereg istotnych zmian w zakresie świadczeń krótkoterminowych wprowadzono ustawą z dnia 17 grudnia 2004 r. o zmianie ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2005 r. nr 10, poz. 71), w tym takie, jak: zmiana wysokości zasiłku chorobowego, likwidacja instytucji przedłużenia okresu zasiłkowego o dalsze 3 miesiące, zmiana okresu, z którego ustala się podstawę wymiaru zasiłku chorobowego wynoszącego obecnie 12 miesięcy poprzedzających miesiąc, w którym nastąpiło zachorowanie, zmiany w zakresie przyznawania i wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego. Ustawa powyższa weszła w życie z dniem 8 lutego 2005 r. Oznacza to, że ubezpieczony, który w dniu 7 lutego 2005 r. miał prawo do zasiłku chorobowego i po tym dniu jest nadal bez przerwy niezdolny do pracy, zachowuje prawo do zasiłku chorobowego na dotychczasowych zasadach. Okres wypłaty zasiłku chorobowego wynosi 182 dni, a w przypadku zachorowania na gruźlicę 270 dni i okres ten nie ulega przedłużeniu o dalsze 3 miesiące. Świadczenie rehabilitacyjne, do którego prawo powstało przed wejściem w życie ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r., przysługuje w dotychczasowej wysokości. Zatem nie ulega ono podwyższeniu z 75% do 90% podstawy wymiaru w okresie pierwszych trzech miesięcy jego pobierania, a jeżeli niezdolność do pracy spowodowana była wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy, wypłacane jest nadal w wysokości 100% podstawy wymiaru. 4 PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005
7 W przypadku gdy prawo do świadczenia rehabilitacyjnego powstało przed wejściem w życie ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r., a po wejściu w życie ustawy przedłużono prawo do świadczenia rehabilitacyjnego na kolejny okres, świadczenie przysługuje w dotychczasowej wysokości za cały nieprzerwany okres. Jeżeli prawo do świadczenia rehabilitacyjnego powstało po wejściu w życie ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r., bezpośrednio po zasiłku chorobowym, do którego prawo powstało przed dniem wejścia w życie ustawy, a zasiłek chorobowy był wypłacany w wysokości 100% podstawy wymiaru, gdyż niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy, świadczenie rehabilitacyjne przysługuje w wysokości określonej znowelizowanymi przepisami, tj. 90% wynagrodzenia stanowiącego podstawę wymiaru zasiłku chorobowego za okres pierwszych trzech miesięcy oraz 75% podstawy wymiaru za pozostały okres. Gdy niezdolność do pracy przypada w okresie ciąży, świadczenie rehabilitacyjne jest wypłacane w wysokości 100% wynagrodzenia stanowiącego podstawę wymiaru zasiłku chorobowego. Zgodnie z 6 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich, wzoru zaświadczenia lekarskiego i zaświadczenia lekarskiego wydanego w wyniku kontroli lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. nr 65, poz. 741) nie później niż na 60 dni przed zakończeniem okresu zasiłkowego lekarz prowadzący leczenie przeprowadza badanie i ocenia, czy stan zdrowia ubezpieczonego uzasadnia: zgłoszenie wniosku o ustalenie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego, zgłoszenie wniosku o ustalenie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy. Stosownie do wyników powyższej oceny lekarz prowadzący leczenie wystawia zaświadczenie o stanie zdrowia dla celów świadczeń z ubezpieczenia społecznego (druk ZUS N-9), informując ubezpieczonego o potrzebie niezwłocznego zgłoszenia wniosku o ustalenie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego lub prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy. Dowody wymagane do przyznania świadczenia rehabilitacyjnego Świadczenie rehabilitacyjne przyznawane jest na wniosek ubezpieczonego. Z wnioskiem o przyznanie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego ubezpieczony występuje do oddziału ZUS, właściwego dla płatnika składek na ubezpieczenia społeczne, co najmniej na 4 tygodnie przed zakończeniem okresu wypłaty zasiłku chorobowego. Ubezpieczony jest zobowiązany złożyć następujące dokumenty niezbędne do przyznania prawa do świadczenia rehabilitacyjnego: q wniosek o świadczenie rehabilitacyjne (druk ZUS Np-7), q zaświadczenie o stanie zdrowia (druk ZUS N-9) wypełnione przez lekarza leczącego, q wywiad zawodowy z miejsca pracy (druk ZUS N-10); druk ten nie jest wymagany, jeżeli wniosek składa osoba prowadzącą pozarolniczą działalność lub niezdolność do pracy powstała po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego. Ponadto, w zależności od przyczyny powstania niezdolności do pracy mającej wpływ na wysokość świadczenia rehabilitacyjnego, należy załączyć jeden z niżej wymienionych dokumentów, a mianowicie: q protokół powypadkowy lub kartę wypadku w przypadku, gdy niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy, q decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej, wydaną przez inspektora sanitarnego w przypadku choroby zawodowej. W przypadku gdy wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego dokonuje oddział ZUS po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, dodatkowo osoba uprawniona składa oświadczenie o: niekontynuowaniu lub o niepodjęciu innej działalności zarobkowej, braku uprawnień do emerytury lub renty, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego. Ilekroć w przepisach o ubezpieczeniu społecznym, o ubezpieczeniu zdrowotnym, o emeryturach i rentach, a także w przepisach, które uzależniają nabycie uprawnień do tych świadczeń od dochodu rodziny, jest mowa o zasiłku chorobowym, należy przez to rozumieć również świadczenie rehabilitacyjne. Orzekanie o uprawnieniach do świadczenia rehabilitacyjnego Zgodnie z art. 18 ust. 3 ustawy z 25 czerwca 1999 r., o stanie zdrowia uprawniającym do przyznania prawa do świadczenia rehabilitacyjnego orzeka lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Badanie odbywa się zgodnie z miejscem zamieszkania ubezpieczonego. Z dniem 1 stycznia 2005 r. weszły w życie postanowienia ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o zmianie ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. nr 121, poz. 1264), dotyczące dwuinstancyjności orzekania o niezdolności do pracy, mające również zastosowanie do świadczenia rehabilitacyjnego. W myśl art. 18 ust. 4 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. od orzeczenia lekarza orzecznika ubezpieczonemu przysługuje prawo sprzeciwu do komisji lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w terminie 14 dni od daty doręczenia orzeczenia. Prezes PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005 5
8 Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w terminie 14 dni od dnia wydania orzeczenia przez lekarza orzecznika ZUS może zgłosić zarzut wadliwości orzeczenia i przekazać sprawę do rozpatrzenia komisji lekarskiej. O zgłoszeniu zarzutu wadliwości orzeczenia jednostka organizacyjna Zakładu niezwłocznie zawiadamia osobę zainteresowaną. Orzeczenie lekarza orzecznika, do którego nie wniesiono sprzeciwu lub co do którego nie wniesiono zarzutu wadliwości, albo orzeczenie komisji lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych stanowi podstawę do wydania decyzji w sprawie świadczenia rehabilitacyjnego. Prawo do świadczenia rehabilitacyjnego może być przyznane: q na wniosek ubezpieczonego o jego przyznanie oraz q gdy ubezpieczony wystąpił z wnioskiem o przyznanie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy, a lekarz orzecznik ZUS w trakcie badania orzeknie, że ubezpieczony jest niezdolny do pracy, ale dalsze leczenie i rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności do pracy w okresie nie dłuższym niż 12 miesięcy. Lekarz orzecznik ZUS, orzekając, że stan zdrowia ubezpieczonego uzasadnia przyznanie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego, może równocześnie orzec potrzebę skierowania ubezpieczonego na rehabilitację leczniczą, prowadzoną przez ZUS w ramach prewencji rentowej. Wówczas osoba ta, uzyskując prawo do świadczenia rehabilitacyjnego, zostanie przez oddział ZUS skierowana na rehabilitację leczniczą do sanatorium odpowiedniego dla danego schorzenia. Przy rozpatrywaniu wniosku o przyznanie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego lekarz orzecznik może wydać orzeczenie o częściowej lub całkowitej niezdolności do pracy i skierować ubezpieczonego na rentę. Dzieje się tak w sytuacji, gdy po przeprowadzeniu bezpośredniego badania ubezpieczonego lub uzyskaniu opinii lekarza konsultanta, stwierdzającej, że stan zdrowia ubezpieczonego nie spełnia warunków do przyznania prawa do świadczenia rehabilitacyjnego, ponieważ ubezpieczony jest niezdolny do pracy i nie rokuje odzyskania tej zdolności w okresie do 12 miesięcy lub nie rokuje odzyskania zdolności do pracy w ogóle. Jeżeli ubezpieczony spełnia warunki do przyznania prawa do renty, powinien niezwłocznie złożyć wymaganą dokumentację w celu wydania decyzji o prawie do renty z tytułu niezdolności do pracy i podjęcia jej wypłat. Od wielu lat prowadzone są badania wydawanych przez lekarzy orzeczników ZUS orzeczeń o niezdolności do pracy z uwzględnieniem jednostek chorobowych. Dane dotyczące wydanych orzeczeń o potrzebie przyznania ze względu na stan zdrowia prawa do świadczenia rehabilitacyjnego na przestrzeni lat prezentowane są na podstawie tych badań. Liczba ubezpieczonych, którym lekarze orzecznicy oddziałów ZUS wydali pierwszorazowe orzeczenie o potrzebie przyznania ze względu na stan zdrowia prawa do świadczenia rehabilitacyjnego w latach r. przedstawia się następująco: q w 1999 r , q w 2000 r , q w 2001 r , q w 2002 r , q w 2003 r Jak wynika z powyższego zestawienia, w 2003 r. nastąpił wzrost liczby osób, którym ze względu na stan zdrowia wydano orzeczenia o uprawnieniach do świadczenia rehabilitacyjnego. Odsetek ubezpieczonych, którym przyznano prawo do świadczenia rehabilitacyjnego, z uwzględnieniem najczęściej występujących schorzeń, przedstawiono w tabeli 1. Struktura orzeczeń ustalających uprawnienia do świadczenia rehabilitacyjnego w latach według najczęściej występujących schorzeń Tabela 1 Wyszczególnienie Lata Ogółem w tym: 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 nowotwory 1,3 1,8 2,8 3,2 3,0 choroby układu oddechowego 1,9 2,1 2,2 2,5 2,5 choroby układu nerwowego 7,6 7,9 7,6 8,1 8,8 choroby psychiczne 9,3 9,4 8,9 10,3 12,1 choroby układu krążenia 16,1 16,5 16,7 15,6 14,4 choroby układu kostno-stawowego, mięśniowego 24,6 25,7 23,7 22,2 22,5 Źródło: Dane Departamentu Statystyki Centrali ZUS. 6 PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005
9 Jak wynika z danych zawartych w tabeli 1, najczęściej występującymi schorzeniami, z powodu których orzekano o prawie do świadczenia rehabilitacyjnego, są choroby układu kostno-stawowego i mięśniowego oraz choroby układu krążenia. Spadek w 2002 r. liczby przyznanych świadczeń rehabilitacyjnych z powodu tych schorzeń można wiązać z prowadzoną przez ZUS rehabilitacją leczniczą w ramach prewencji rentowej. Niepokojący natomiast jest wysoki udział orzeczonych świadczeń rehabilitacyjnych z powodu schorzeń układu nerwowego, schorzeń psychicznych, jak również chorób nowotworowych. W badaniach wyodrębnione zostały orzeczenia o świadczeniach rehabilitacyjnych, których powodem wydania była niezdolność do pracy spowodowana wypadkami oraz chorobą zawodową (tabela 2). Liczba wydanych orzeczeń ustalających prawo do świadczenia rehabilitacyjnego w latach Tabela 2 Lata Ogółem w liczbach bezwzględnych Orzeczenia o świadczeniu rehabilitacyjnym wydane z powodu: wypadku* choroby zawodowej ogólnego stanu zdrowia w % w liczbach bezwzględnych w % w liczbach bezwzględnych w % , , , ,8 48 0, , ,8 54 0, , ,6 54 0, , ,7 68 0, ,1 * Wypadek przy pracy; w drodze do pracy lub z pracy; w szczególnych okolicznościach. Źródło: Dane Departamentu Statystyki Centrali ZUS. Jak wynika z tabeli 2, odsetek świadczeń rehabilitacyjnych przyznanych w związku z wypadkiem systematycznie wzrasta. Odsetek ten wynosił w 1999 r. 8,4% ogólnej liczby przyznanych świadczeń rehabilitacyjnych, a w 2002 r. wzrósł do 10,6%. Natomiast odsetek świadczeń rehabilitacyjnych, których przyczyną przyznania były choroby zawodowe, wynosi 0,2% ogólnej liczby przyznanych świadczeń rehabilitacyjnych w danym roku z wyjątkiem 1999 r., w którym udział ten wynosił 0,4% Wysokość świadczenia rehabilitacyjnego oraz jego wypłata Zgodnie z art. 19 ustawy z 25 czerwca 1999 r., w brzmieniu nadanym ustawą z dnia 17 grudnia 2004 r., wysokość świadczenie rehabilitacyjnego wynosi: 90% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego przez okres pierwszych trzech miesięcy, 75% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego przez pozostały okres, 100% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy przypada w okresie ciąży. Dowodem do wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego w wysokości 100% podstawy wymiaru jest zaświadczenie lekarskie stwierdzające stan ciąży. Zmienione przepisy nie przewidują obecnie 100% wysokości świadczenia rehabilitacyjnego z tytułu niezdolności do pracy powstałej wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy. Nie uległa zmianie wysokość świadczenia rehabilitacyjnego przysługującego z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy albo chorobą zawodową. Okoliczności te nadal uprawniają do pobierania świadczenia rehabilitacyjnego w wysokości 100% podstawy wymiaru zgodnie z ustawą z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. nr 199, poz ze zm.). Zgodnie z art. 19 ust. 2 ustawy z 25 czerwca 1999 r. dla celów obliczenia świadczenia rehabilitacyjnego podstawa wymiaru zasiłku chorobowego przyjęta do obliczenia tego świadczenia podlega waloryzacji według następujących zasad: 1) jeżeli pierwszy dzień okresu, na który przyznano świadczenie rehabilitacyjne, przypada w I kwartale kalendarzowym danego roku, podstawa wymiaru zasiłku chorobowego przyjęta do obliczenia tego świadczenia ulega podwyższeniu o procent wzrostu przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, ogłoszonego dla celów emerytalnych w III kwartale, w stosunku do I kwartału ubiegłego roku kalendarzowego, 2) jeśli pierwszy dzień okresu, na który przyznano świadczenie rehabilitacyjne, przypada w II kwartale kalendarzowym danego roku, podstawa wymiaru zasiłku chorobowego przyjęta do obliczenia tego świadczenia ulega podwyższeniu o procent wzrostu przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, ogłoszonego PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005 7
10 dla celów emerytalnych w IV kwartale, w stosunku do II kwartału ubiegłego roku kalendarzowego, 3) jeżeli pierwszy dzień okresu, na który przyznano świadczenie rehabilitacyjne, przypada w III kwartale kalendarzowym danego roku, podstawa wymiaru zasiłku chorobowego przyjęta do obliczenia tego świadczenia ulega podwyższeniu o procent wzrostu przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, ogłoszonego dla celów emerytalnych w I kwartale, w stosunku do III kwartału ubiegłego roku kalendarzowego, 4) jeżeli pierwszy dzień okresu, na który przyznano świadczenie rehabilitacyjne, przypada w IV kwartale kalendarzowym danego roku, podstawa wymiaru zasiłku chorobowego przyjęta do obliczenia tego świadczenia ulega podwyższeniu o procent wzrostu przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, ogłoszonego dla celów emerytalnych w II kwartale, w stosunku do IV kwartału ubiegłego roku kalendarzowego. Prezes Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ogłasza w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej Monitor Polski, w terminie do ostatniego dnia każdego kwartału kalendarzowego, wskaźnik waloryzacji zasiłku chorobowego obowiązujący w następnym kwartale. Zasada ta ma zastosowanie także w przypadku, gdy niezdolność do pracy spowodowana jest gruźlicą i okres zasiłkowy wynosi 270 dni. Podstawą do podjęcia przez płatnika składek lub wydział zasiłków oddziału ZUS wypłaty należnego świadczenia rehabilitacyjnego jest decyzja oddziału ZUS, wydana na podstawie orzeczenia lekarza orzecznika ZUS lub komisji lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Od decyzji tej przysługuje ubezpieczonemu odwołanie do okręgowego sądu sądu pracy i ubezpieczeń społecznych w terminie jednego miesiąca od dnia doręczenia decyzji. W decyzji określony jest termin, na jaki zostało przyznane świadczenie. W okresie trwania zatrudnienia wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego dokonują płatnicy składek uprawnieni do wypłaty świadczeń z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, w pozostałych przypadkach oddział ZUS. W przypadku gdy prawo do świadczenia rehabilitacyjnego przysługuje po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, wypłaty dokonuje zawsze oddział ZUS właściwy ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego. Jeśli w trakcie trwania tytułu ubezpieczenia chorobowego wypłaty zasiłku chorobowego dokonywał oddział ZUS właściwy dla płatnika składek, to należne świadczenie rehabilitacyjne wypłaca oddział ZUS zarówno w trakcie trwania ubezpieczenia chorobowego, jak i po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego. W myśl art. 47 cytowanej ustawy podstawa wymiaru świadczenia rehabilitacyjnego przysługującego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego nie może być wyższa niż 100% przeciętnego wynagrodzenia. Kwotę tę ustala się miesięcznie, poczynając od 3 miesiąca kwartału kalendarzowego, na okres 3 miesięcy, na podstawie przeciętnego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału, ogłoszonego dla celów emerytalnych. Zgodnie z nowym brzmieniem art pkt 1 lit. b Kodeksu pracy zapewniona została ochrona stosunku pracy przez okres pierwszych trzech miesięcy pobierania świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli pracownik był zatrudniony u danego pracodawcy co najmniej 6 miesięcy lub niezdolność do pracy została spowodowana wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Zmiana ta jest związana z uchyleniem przepisu art. 10 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. Natomiast postanowienia art Kodeksu pracy stosuje się odpowiednio do pracownika pobierającego świadczenie rehabilitacyjne, jeżeli zgłosi on swój powrót do pracodawcy niezwłocznie po wyczerpaniu tego świadczenia, choćby nastąpiło to po upływie 6 miesięcy od rozwiązania stosunku pracy. Liczbę osób pobierających świadczenie rehabilitacyjne oraz kwoty wypłaconych świadczeń rehabilitacyjnych na przestrzeni lat przedstawiono w tabeli 3. Liczba osób pobierających świadczenie rehabilitacyjne i kwoty jego wypłat w latach Tabela 3 Rok Liczba osób pobierających świadczenie rehabilitacyjne Kwota wypłat w tys. zł Przeciętna wysokość świadczenia w zł ,4 598, ,9 799, ,5 907, ,6 932, ,1 997, ,5 1040, ,8 1009,14 Źródło: Dane Departamentu Statystyki Centrali ZUS. 8 PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005
11 Z danych prezentowanych w tabeli 3 wynika, że w ostatnich latach obserwuje się spadek liczby osób, którym wypłacane jest świadczenie rehabilitacyjne. Wynika to z jednej strony z wprowadzonej reformy ubezpieczeń społecznych, a więc wprowadzenia dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego dla osób prowadzących pozarolniczą działalność, z drugiej zaś strony ze zmiany w zasadach orzekania o czasowej niezdolności do pracy, polegającej na możliwości kontroli wydawanych orzeczeń o czasowej niezdolności do pracy przez lekarzy orzeczników ZUS oraz na prowadzeniu rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej. Przy orzekaniu niezdolności do pracy osoby ze schorzeniami układu krążenia, układu kostno-stawowego i układu oddechowego w okresie pobierania zasiłku chorobowego kierowane są na rehabilitację leczniczą, co w konsekwencji skraca okres orzekanej niezdolności do pracy. Ponadto w czasie prowadzonej przez lekarza orzecznika ZUS kontroli zasadności wydanego orzeczenia o czasowej niezdolności do pracy w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia ubezpieczony w początkowym okresie niezdolności do pracy kierowany jest na rehabilitację leczniczą. Utrata prawa do świadczenia rehabilitacyjnego Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje za okresy przypadające w czasie: q urlopu bezpłatnego, q urlopu wychowawczego, q tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem przypadków, w których prawo do zasiłku wynika z ubezpieczenia chorobowego osób wykonujących odpłatnie pracę, na podstawie skierowania do pracy, w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania. Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje, jeżeli osoba: q ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, q kontynuuje działalność zarobkową lub podjęła działalność zarobkową, q jest uprawniona do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, q jest uprawniona do urlopu dla poratowania zdrowia, udzielonego na podstawie odrębnych przepisów. Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje ubezpieczonemu za cały okres niezdolności do pracy, jeżeli niezdolność ta spowodowana została w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia popełnionego przez ubezpieczonego. Okoliczności te stwierdza się na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu. Osoba wykonująca w okresie pobierania świadczenia rehabilitacyjnego pracę zarobkową lub wykorzystująca świadczenie rehabilitacyjne w sposób niezgodny z celem tego świadczenia traci prawo do tego świadczenia za okres 1 miesiąca, w którym stwierdzone zostały powyższe okoliczności. Przy ustalaniu okoliczności, o których mowa wyżej, stosuje się zasady określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (Dz.U. nr 65, poz. 743). Jeżeli płatnik składek na ubezpieczenia społeczne przeprowadzi kontrolę i stwierdzi, że ubezpieczony wykorzystuje świadczenie rehabilitacyjne niezgodnie z jego przeznaczeniem lub wykonuje pracę zarobkową, sporządza protokół z kontroli, wręcza go ubezpieczonemu do podpisu i w celu wniesienia ewentualnych uwag. Protokół ten stanowi podstawę do wstrzymania wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego. O przyczynie wstrzymania wypłaty świadczenia oraz o możliwości odwołania się do oddziału ZUS należy powiadomić ubezpieczonego na piśmie. Oddział ZUS po zbadaniu sprawy wyda stosowną decyzję, od której przysługuje odwołanie do okręgowego sądu sądu pracy i ubezpieczeń społecznych. Odwołanie od decyzji składane jest za pośrednictwem oddziału ZUS w terminie jednego miesiąca od daty doręczenia decyzji. Hipolit Piętka Departament Świadczeń Krótkoterminowych PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005 9
12 Ocena ryzyka kardiologicznego Ocena ryzyka kardiologicznego ma za zadanie przedstawienie w liczbach możliwości wystąpienia ujemnych skutków zdrowotnych u osób narażonych na czynniki szkodliwe, predysponujące do występowania incydentów wieńcowych. Umiejętność oceny wielkości tego ryzyka, powodowanego przez różne czynniki niekorzystnie wpływające na zdrowie człowieka, jest niezbędna do wprowadzenia działań zmniejszających skutki działania tych narażeń. Wprowadzenie Choroby układu krążenia, już od ponad kilkudziesięciu lat, pozostają jednym z głównych celów profilaktyki zdrowotnej wśród społeczeństw krajów rozwiniętych. Dzięki licznym badaniom epidemiologicznym, poświeconym tej tematyce, można obecnie precyzyjnie ocenić jak poszczególne parametry wpływają na rozwój tych chorób i przewidzieć prawdopodobieństwo ich wystąpienia lub powikłań. Tradycyjnie, specjaliści zalecali stopniową redukcję poszczególnych czynników ryzyka predysponujących do rozwoju schorzeń sercowo-naczyniowych. Jednakże dalsze badania na ten temat, potwierdzone naukowymi dowodami, skłaniają ku przekonaniu, iż postępowanie związane z modyfikacją tych czynników powinno być związane z oceną tzw. globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego, czyli ryzyka całkowitego, otrzymanego po określeniu wszystkich czynników szkodliwych istniejących u danej osoby. Takie podejście nie skupia się na eliminacji pojedynczych czynników ryzyka, ale polega na oszacowaniu ryzyka chorób wieńcowych przy uwzględnieniu wszystkich, możliwych do określenia i zmierzenia, występujących u danej osoby, parametrów stylu życia i stanu zdrowia mogących mieć w przyszłości wpływ na prawdopodobieństwo ich rozwoju 1. Wymieniony sposób oceny ryzyka pozwala na uwzględnienie zarówno takich parametrów, które dzięki odpowiedniej modyfikacji mogą zmniejszyć prawdopodobieństwo incydentów wieńcowych (nadwaga, nadciśnienie tętnicze, wysoki poziom cholesterolu, cukrzyca typu 2, palenie, brak regularnego wysiłku fizycznego), jak i takich, które nie podlegają modyfikacji (płeć męska, wiek, obciążenie genetyczne rodzinnym występowaniem chorób serca) 2. Istnieją jednak czynniki, które wskazują na wysokie zagrożenie prawdopodobieństwa zawału serca, niezależnie od występowania innych parametrów ryzyka całkowitego. Są to rozwinięta choroba niedokrwienna serca, cukrzyca oraz zespół 1 S. Sheridan, M. Pignone, C. Mulrow, Framingham-based tools to calculate the global risk of coronary heart disease: a systematic review of tools for clinicians. Journal of General Internal Medicine 2003, tom 18, nr 12, s J.M. Gaziano, Primary and secondary prevention of coronary heart disease. Cardiology Rounds 1998, tom 2, nr 8, s. 1-8, metaboliczny, czyli współistnienie zespołu takich czynników, jak otyłość brzuszna, nadciśnienie tętnicze, podwyższone stężenie trójglicerydów i glukozy, obniżony poziom frakcji HDL (high-density lipoprotein) cholesterolu. Osoby z tymi dolegliwościami zaliczane są bezwzględnie do grupy wysokiego ryzyka, nawet jeżeli ich ryzyko całkowite na to nie wskazuje 3. W 1998 r., niemalże jednocześnie, opublikowano dwa raporty, które to, z małymi modyfikacjami, stanowią do dnia dzisiejszego podstawę obliczania globalnego ryzyka choroby wieńcowej. Ocena ryzyka w skali Framingham Jednym z najbardziej znanych i najlepiej udokumentowanych badań epidemiologicznych poświeconych określeniu czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych jest amerykańskie badanie przeprowadzone w latach w Framingham, przedmieściu Bostonu, w stanie Massachusetts. Na podstawie tego badania m.in. opracowano punktację, pozwalającą na ocenę prawdopodobieństwa wystąpienia epizodu wieńcowego w ciągu najbliższych 10 lat, przy uwzględnieniu 6 podstawowych czynników zagrożenia takich, jak: q płeć q wiek q stężenie cholesterolu całkowitego q frakcja HDL cholesterolu q palenie tytoniu q wysokość ciśnienia tętniczego krwi. Do obliczenia ryzyka kardiologicznego konieczna jest znajomość wartości: q stężenia cholesterolu całkowitego w surowicy krwi, podanego w mg/dl (np. 190) lub w mmol/l (np. 5), q stężenia frakcji HDL cholesterolu (tzw. dobrego), podanego w mg/dl (np. 50) lub w mmol/l (np. 1,30), q wysokości skurczowego ciśnienia tętniczego, podanego w mmhg (np. 130); ciśnienie skurczowe jest wartością wyższą z pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, wartość niższa z tego pomiaru, ciśnienie rozkurczowe, nie jest uwzględniana w obliczeniach. 3 Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). National Institutes of Health, 2002 (www.nhlbi.nih.gov/ guidelines/cholesterol/atp3full.pdf). 10 PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005
13 Ponadto niezbędne są informacje dotyczące płci, wieku oraz faktu palenia lub niepalenia tytoniu (odpowiedź Tak w przypadku palenia tytoniu, to przynajmniej 7 papierosów w tygodniu) 4. W celu oceny ryzyka wieńcowego przygotowano oddzielne tabele, dla mężczyzn i kobiet (patrz: tabela 1 i 2). Aby obliczyć całkowitą liczbę punktów, należy dodać punkty uzyskane za każdy czynnik ryzyka, po uprzednim znalezieniu w tabeli 1 lub 2 odpowiedniej kategorii. Ryzyko związane ze stężeniem cholesterolu całkowitego i faktem palenia bądź niepalenia tytoniu jest dodatkowo zróżnicowane w zależności od wieku osób badanych. Z kolei ryzyko dotyczące wysokości Skala Framingham dla mężczyzn Tabela 1 Czynnik ryzyka ogółem Liczba punktów wiek w latach leczenie nie tak Wiek Stężenie cholesterolu całkowitego <160 mg/dl < 4,14 mmol/l ,14-5, ,18-6, ,22-7, , Niepalący Palący Stężenie cholesterolu HDL 60 mg/dl 1,55 mmol/l ,30-1, ,04-1,29 1 <40 <1,04 2 Skurczowe ciśnienie tętnicze (mmhg) < Źródło: T.A. Pearson, New tools for coronary risk assessment. What are their advantages and limitations. Circulation 2002, tom 105, nr 19, s (z modyfikacjami autorki). 4 P.W. Wilson, R.B. D Agostino, D. Levy i wsp., Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998, tom 97, nr 18, s PREWENCJA I REHABILITACJA 2/
14 Skala Framingham dla kobiet Tabela 2 Czynnik ryzyka ogółem Liczba punktów wiek w latach leczenie nie tak Wiek Stężenie cholesterolu całkowitego <160 mg/dl < 4,14 mmol/l ,14-5, ,18-6, ,22-7, , Niepalący Palący Stężenie cholesterolu HDL 60 mg/dl 1,55 mmol/l ,30-1, ,04-1,29 1 <40 <1,04 2 Skurczowe ciśnienie tętnicze (mmhg) < Źródło: T.A. Pearson, New tools for coronary risk assessment. What are their advantages and limitations. Circulation 2002, tom 105, nr 19, s (z modyfikacjami autorki). ciśnienia skurczowego krwi zależy od tego, czy jest ono leczone czy też nie, tzn. czy osoba przyjmuje jakieś leki obniżające ciśnienie tętnicze krwi. Po zidentyfikowaniu i zsumowaniu wszystkich punktów w tabeli 3, zatytułowanej Punktacja w skali Framingham, należy odczytać wartość bezwzględnego ryzyka incydentów wieńcowych (zawału lub zgonu wieńcowego) w zależności od płci osoby badanej. Ryzyko określone jest w procentach i dotyczy okresu najbliższych dziesięciu lat (np. ryzyko 10% oznacza, że prawdopodobieństwo wystąpienia zawału serca lub zgonu wieńcowego w ciągu najbliższych 10 lat wynosi 10 na 100, czyli na 100 osób z takim samym poziomem ryzyka u 10 osób w ciągu 10 lat wystąpią te schorzenia). Osoby, u których stwierdza się dziesięcioletnie ryzyko choroby wieńcowej poniżej 10% zalicza się do kategorii niskiego prawdopodobieństwa rozwoju incydentów wieńcowych, zaś osoby z grupy 9-19% do kategorii umiarkowanego ryzyka; osoby u których stwierdza się dziesięcioletnie ryzyko choroby wieńcowej powyżej 20% obarczone są wysoką możliwością rozwoju tych schorzeń 5. W stosunku do pierwszej grupy ryzyka zaleca się strategie interwencji populacyjnych, natomiast 5 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP), Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001, tom 285, nr 19, s PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005
15 całkowita liczba punktów Punktacja w skali Framingham (prawdopodobieństwo wystąpienia zawału serca lub zgonu wieńcowego w ciągu najbliższych 10 lat) Mężczyźni 10-letnie ryzyko w % całkowita liczba punktów Kobiety 10-letnie ryzyko w % <0 <1 <9 < Tabela 3 Źródło: T.A. Pearson, New tools for coronary risk assessment. What are their advantages and limitations. Circulation 2002, tom 105, nr 19, s B. Snarska, Rola prewencji w chorobie wieńcowej. Prewencja i Rehabilitacja 2005, nr 1, s. 20. w przypadku dwóch kolejnych grup należy rozpocząć wdrażanie zmian w stylu życia, ze szczególnym uwzględnieniem zaprzestania palenia, redukcji masy ciała oraz poprawy sposobu żywienia się 6. Jak każda metoda szacowania ryzyka, również i ocena ryzyka wieńcowego w skali Framingham podlega pewnym ograniczeniom. Po pierwsze algorytm ten służy do oceny ryzyka u osób bez rozwiniętej choroby niedokrwiennej serca (dusznicy bolesnej, przebytego zawału mięśnia sercowego, zabiegów angioplastyki wieńcowej) lub bez innych postaci klinicznych miażdżycy, występujących zarówno obecnie jak i w przeszłości (miażdżycy tętnic obwodowych, zwężenia tętnicy szyjnej, udaru niedokrwiennego mózgu, tętniaka aorty brzusznej). Pacjenci z tymi schorzeniami łącznie z osobami cierpiącymi na cukrzycę i zespół metaboliczny są zaliczani do grupy wysokiego ryzyka na równi z osobami, u których stwierdza się dziesięcioletnie ryzyko choroby wieńcowej wyższe niż 20%; nawet jeżeli obliczone ryzyko przy użyciu skali Framingham na to nie wskazuje 7. Po drugie skala Framingham nie uwzględnia innych ważnych czynników zagrożenia, jak np. zwiększony poziom trójglicerydów we krwi, poziom aktywności fizycznej, rodzinne występowanie incydentów wieńcowych w wywiadzie oraz zwyczaje żywieniowe, które mają również ogromny wpływ na prawdopodobieństwo rozwoju choroby niedokrwiennej serca. Po trzecie algorytmy opracowane na podstawie badania Framingham zostały skonstruowane na podstawie danych zebranych w latach siedemdziesiątych XX wieku, kiedy to wskaźniki zapadalności na choroby sercowo-naczyniowe były znacznie wyższe w przypadku mężczyzn niż w przypadku kobiet. Stąd też przy takiej samej całkowitej liczbie punktów, uzyskanych z zsumowania liczby punktów przydzielonych za każdy czynnik ryzyka na podstawie tabel 1 i 2 z badania Framingham, kobiety mają niższy wskaźnik ryzyka wieńcowego niż mężczyźni, co czasami może okazać się błędem, szczególnie, gdy u kobiet w wywiadzie stwierdza się wczesne rodzinne występowanie chorób serca lub naczyń. Innym istotnym ograniczeniem jest ocena ryzyka wieńcowego dotycząca tylko 10 najbliższych lat. W takim postępowaniu pomija się osoby, u których dziesięcioletnie ryzyko zawału lub zgonu wieńcowego jest niskie z powodu stwierdzenia np. jednego czynnika ryzyka, chociaż po dłuższym okresie istnienia ten szkodliwy czynnik może prowadzić w konsekwencji do tego samego rezultatu, tj. zawału lub zgonu wieńcowego. Kolejnym utrudnieniem w użyciu algorytmu Framingham jest fakt, że przewiduje on wystąpienie wyłącznie tzw. twardych punktów choroby wieńcowej (choroby niedokrwiennej serca), a więc zawału serca bądź zgonu wieńcowego, bez uwzględnienia innych chorób serca i naczyń, jak np. dusznicy bolesnej, miażdżycy tętnic obwodowych, zwężenia tętnicy szyjnej, udaru niedokrwiennego mózgu, czy tętniaka aorty brzusznej 8. W tym przypadku pierwsza wersja badania Framingham przewidywała ocenę tzw. ryzyka całkowitego choroby wieńcowej (zawału serca, zgonów wieńcowych), przewlekłej choroby wieńcowej (dusznicy bolesnej stabilnej) oraz ostrej niewydolności wieńcowej (dusznicy bolesnej niestabilnej) w okresie dziesięcioletnim. Ryzyko poniżej 15% określane było jakie niskie, w przedziale 15-25% jako średnie, zaś powyżej 25% jako wysokie. Jednakże ostatnie zalecenia trzeciego spotkania specjalistów Narodowego Programu Edukacji Cholesterolowej w USA skłaniają się do oszacowania 7 C.R. Conti, Evoluation of NCEP Guidelines: ATP-ATPIII Risk Estimation for Coronary Heart Disease in Clinical Cardiology 2002, tom 25, nr 3, s M.F. Linton, S. Fazio, A practical approach to risk assessment to prevent coronary artery disease and its complications. American Journal of Cardiology 2003, tom 92, nr 1A, s. 19i-26i. PREWENCJA I REHABILITACJA 2/
16 tylko twardych punktów choroby wieńcowej, a więc zawału mięśnia sercowego i zgonów wieńcowych. Wreszcie badanie Framingham jest badaniem amerykańskim przeprowadzonym wśród emigrantów, w przeważającej mierze robotników, głównie pochodzenia irlandzkiego, stąd też konieczność modyfikacji szacowania ryzyka kardiologicznego i dostosowania go do naszych warunków 9. Punktacja ryzyka w skali PROCAM Niemieckie badanie PROCAM (Prospective Cardiovascular Münster Study in Europe Prospektywne Badanie Chorób Sercowo-Naczyniowych w Europie) jest badaniem nowszym. Rozpoczęło się ono w 1979 r. w 52 zakładach pracy w północno-wschodniej części Niemiec. Do końca 1985 r. objęło ponad 20 tys. pracowników, zarówno na stanowiskach robotniczych jak i nierobotniczych, przy czym do ostatecznej analizy włączono 5389 osób, wyłącznie mężczyzn, w wieku lat. Badanie to obejmuje szerszy zakres informacji o czynnikach ryzyka chorób układu krążenia niż badanie przeprowadzone we Framingham. Oprócz informacji dotyczących wieku, stężenia cholesterolu HDL, faktu palenia bądź niepalenia tytoniu, wysokości skurczowego ciśnienia tętniczego krwi, zbierano również informacje dotyczące stężenia trójglicerydów na czczo, stężenia cholesterolu LDL oraz zawału mięśnia sercowego w wywiadzie rodzinnym (zawał mięśnia sercowego u krewnego pierwszego stopnia przed 60 rokiem życia). Ryzyko w skali PROCAM zakłada ocenę ryzyka wystąpienia tzw. twardych punktów końcowych, czyli prowadzącego i nieprowadzącego do zgonu zawału mięśnia sercowego i nagłego zgonu wieńcowego w ciągu 10 lat. Podobnie jak w badaniu Framingham, przygotowano specjalną tabelę (patrz: tabela 4) z przydzieloną punktacją dla poszczególnych poziomów różnych czynników ryzyka. Aby obliczyć całkowitą liczbę punktów, należy dodać wszystkie punkty wynikające z poszczególnych czynników ryzyka, a następnie w tabeli 5, zatytułowanej Punktacja w skali PROCAM, odczytać wartość bezwzględnego ryzyka rozwoju zawału serca lub nagłego zgonu wieńcowego w ciągu najbliższych dziesięciu lat. Algorytm ryzyka PROCAM umożliwia podział badanych osób na trzy grupy: q niskiego ryzyka (ryzyko zawału serca lub nagłego zgonu wieńcowego w ciągu 10 lat <10%) q średniego ryzyka (przedział 10-20%) oraz q wysokiego ryzyka (ryzyko dziesięcioletnie >20%). Według autorów badania ocena ryzyka w skali PROCAM umożliwia oszacowanie ryzyka bezwzględ- 9 S.M. Grundy, G. J. Balady, M. H. Criqui i wsp., Primary prevention of coronary heart disease: guidance from Framingham. Circulation 1998, tom 97, nr 18, s Wiek w latach Skala PROCAM (mężczyźni w wieku lat) Czynnik ryzyka Liczba punktów Stężenie cholesterolu LDL <100 mg/dl <2,59 mmol/l ,59-3, ,37-4, ,14-4, ,92 20 Stężenie cholesterolu HDL <35 mg/dl <0,91 mmol/l ,91-1, ,17-1, ,42 0 Stężenie trójglicerydów <100 mg/dl <1,14 mmol/l ,14-1, ,71-2, ,28 4 Palenie tytoniu Nie 0 Tak 8 Cukrzyca Nie 0 Tak 6 Zawał mięśnia sercowego pierwszego stopnia u krewnego przed 60 rokiem życia Nie 0 Tak 4 Ciśnienie skurczowe krwi w mmhg < Tabela 4 Źródło: G. Assmann, P. Cullen, H. Schulte, Simple scoring scheme for calculating the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular Münster (PROCAM) study. Circulation 2002, tom 105, nr 22, s (z modyfikacjami autorki). 14 PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005
17 Tabela 5 Punktacja w skali PROCAM (bezwzględne dziesięcioletnie ryzyko wystąpienia ostrego incydentu wieńcowego u mężczyzn w wieku lat) Całkowita liczba punktów 10-letnie ryzyko w % 20 <1,0 21 1,1 22 1,2 23 1,3 24 1,4 25 1,6 26 1,7 27 1,8 28 1,9 29 2,3 30 2,4 31 2,8 32 2,9 33 3,3 34 3,5 35 4,0 36 4,2 37 4,8 38 5,1 39 5,7 40 6,1 41 7,0 42 7,4 43 8,0 44 8, , , , , , , , , , , , , , , , ,0 Źródło: G. Assmann, P. Cullen, H. Schulte, Simple scoring scheme for calculating the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular Münster (PROCAM) study. Circulation 2002, tom 105, nr 22, s nego dla kobiet po menopauzie, bez cukrzycy, poprzez podzielnie obliczonej wartości (z tabeli 5) przez 4. U kobiet po menopauzie, chorych na cukrzycę, ryzyko jest podobne do tego, jakie występuje u mężczyzn w tym samym wieku, dlatego też nie zachodzi w tym przypadku konieczność korekty obliczonego wyniku 10. Ocena ryzyka projekt SCORE Pod koniec 2003 r. wydano europejskie zalecenia dotyczące prewencji chorób układu krążenia w praktyce klinicznej 11. Wytyczne te są wspólnym stanowiskiem najważniejszych europejskich towarzystw naukowych, zajmujących się problematyką chorób układu krążenia, i są wynikiem kolejnego połączenia wiedzy i doświadczenia ekspertów z tej dziedziny. W zaleceniach tych nie rozdziela się prewencji pierwotnej od wtórnej, a całość działań mających na celu obniżenie ryzyka chorób sercowo-naczyniowych oparta jest głównie na analizie globalnego, dziesięcioletniego ryzyka zgonu z tego powodu. Proponowanym narzędziem do oceny ryzyka jest algorytm SCORE, dostępny zarówno w postaci kolorowych, łatwych w użyciu tabel, jak i specjalnego programu komputerowego. Algorytm SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation Systemowa Ocena Ryzyka Wieńcowego) wywodzi się z analizy badań kohortowych dotyczących ryzyka kardiologicznego. Wymienione badania kohortowe, w większości, polegają na określeniu prawdopodobieństwa wystąpienia chorób serca w grupie osób narażonych (kohorta badana) i nienarażonych (kohorta kontrolna) na czynniki ryzyka tych schorzeń. W tym celu zazwyczaj obie grupy pacjentów poddaje się obserwacji przez określony czas, a następnie porównuje się zachorowalność na określoną chorobę, w tym przypadku incydenty sercowe, w grupach eksponowanej (kohorta badana) i nieeksponowanej (kohorta kontrolna). Tak przeprowadzone badanie pozwala na oszacowanie związku pomiędzy działaniem czynników szkodliwych a pojawieniem się po określonym czasie obserwowanej choroby. Wyższy odsetek zachorowań lub zgonów w kohorcie badanej świadczy o związku pomiędzy badanym czynnikiem a wystąpieniem choroby. W programie SCORE poddano analizie wyniki dwunastu europejskich badań kohortowych poświęconych ocenie ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, obejmujących w sumie ponad 200 tys. osób, w tym prawie 8 tys. 10 G. Assmann, P. Cullen, H. Schulte, Simple scoring scheme for calculating the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular Münster (PRO- CAM) study. Circulation 2002, tom 105, nr 22, s G. de Backer, E. Ambrosioni, K. Borch-Johnsen i wsp., European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2003, tom 10, sup. 1, s. S1-S78. PREWENCJA I REHABILITACJA 2/
18 zgonów z przyczyn kardiologicznych 12. Dzięki tak dużej grupie badanych i zróżnicowaniu terytorialnemu możliwe było oszacowanie ryzyka chorób serca dla różnych regionów Europy. Powstały dwa oddzielne wykresy: dla krajów o niskim ryzyku chorób sercowo-naczyniowych (zaliczono do nich Belgię, Francję, Grecję, Hiszpanię, Luksemburg, Portugalię, Szwajcarię, Włochy) oraz dla krajów o wysokim prawdopodobieństwie rozwoju tych schorzeń (zaliczono do nich pozostałe kraje europejskie). Dodatkowo, w odróżnieniu do skali Framingham, algorytm SCORE przewiduje ryzyko zgonów z powodu wszystkich chorób układu krążenia, a nie jak w przypadku pierwszej metody tylko i wyłącznie prawdopodobieństwo zawału lub śmierci wieńcowej. W celu oceny ryzyka zgonu z przyczyn sercowo- -naczyniowych w ciągu najbliższych dziesięciu lat, przy pomocy indeksu SCORE (patrz: rycina 1), niezbędne jest podobnie jak w badaniu Framingham uzyskanie informacji dotyczących płci, wieku, stężenia cholesterolu całkowitego w surowicy krwi, podanego w mmol/l (190 mg/dl=5 mmol/l), wysokości skurczowego ciśnienia tętniczego, podanego w mmhg oraz faktu palenia bądź niepalenia tytoniu. Następnie na rycinie 1 należy odnaleźć odpowiedni fragment przedstawionej na niej tabeli, biorąc pod uwagę płeć danej osoby, fakt palenia lub niepalenia tytoniu, wiek, wartość ciśnienia skurczowego oraz stężenie cholesterolu całkowitego w surowicy krwi. Indeks SCORE (dziesięcioletniego ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych dla populacji o wysokim ryzyku) Rycina 1 Kobiety Mężczyźni Niepalący Palacze Wiek Niepalący Palacze Skurczowe ciśnienie tętnicze w mmhg Stężenie cholesterolu w mmol/l Ryzyko <1% Ryzyko 2% Ryzyko 5%-9% Ryzyko 15% i więcej Ryzyko 1% Ryzyko 3%-4% Ryzyko 10%-14% Źródło: R.M. Conroy, K. Pyorala, A.P. Fitzgerald, Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. European Heart Journal 2003, tom 24, nr 11, s (z modyfikacjami autorki). 12 R.M. Conroy, K. Pyorala, A.P. Fitzgerald, Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. European Heart Journal 2003, tom 24, nr 11, s PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005
19 Wpływ długoletniego działania czynników ryzyka, występujących u danej osoby, można ocenić podążając pionowo w górę wymienionej wyżej tabeli. Może to być przydatne szczególnie w przypadku oceny ryzyka u osób młodych. Aby określić względne ryzyko u badanej osoby, należy porównać jej wynik dotyczący prawdopodobieństwa zgonu z wynikiem osoby niepalącej, tej samej płci i wieku, u której wysokość skurczowego ciśnienia krwi jest niższa od 140/90 mmhg, a stężenie cholesterolu całkowitego jest niższe od 5 mmol/l (190 mg/dl). Tabelę, o której mowa, można także wykorzystać w celu wskazania, jak zmieni się ryzyko przy ograniczeniu poszczególnych czynników szkodliwych u danej osoby, np. w jakim stopniu ryzyko zmniejszy się w związku z zaprzestaniem palenia tytoniu lub ograniczeniem innego czynnika ryzyka. Na podstawie wysokości ryzyka zgonu z powodu chorób układu krążenia określone zostały priorytety interwencji profilaktycznych oraz zakres późniejszych działań terapeutycznych. Osoby charakteryzujące się niskim ryzykiem powinny uzyskać informację, jak utrzymać ten poziom ryzyka w kolejnych latach, w tym wskazówki dotyczące zdrowego stylu życia. Szczególnej uwagi wymagają osoby, w przypadku których ryzyko zgonu z powodu chorób układu krążenia w ciągu najbliższych dziesięciu lat wynosi 5% lub więcej, jak też ci, u których po odczytaniu ryzyka dla wieku lat 60 (podążając w górę tabeli patrz: rycina 1) stwierdzi się wymienione ryzyko. Osoby te, według algorytmu SCORE, zaliczane są do grupy wysokiego ryzyka. Do grupy wysokiego ryzyka kwalifikowani są również pacjenci ze stwierdzoną chorobą niedokrwienną serca, chorobami tętnic obwodowych, naczyniopochodnymi uszkodzeniami mózgu (np. przeszłym udarem mózgu) oraz cukrzycą. Do grupy tej zalicza się również osoby, u których występuje jeden z takich czynników, jak: q stężenie cholesterolu całkowitego w surowicy krwi 8 mmol/l (320 mg/dl) q stężenie frakcji LDL cholesterolu 6 mmol/l (240 mg/dl) q wysokość skurczowego ciśnienia tętniczego krwi 180/110 mmhg. Osobami o wysokim prawdopodobieństwie rozwoju chorób układu krążenia są również bliscy krewni pacjentów z wczesnym rozpoznaniem chorób sercowo-naczyniowych o tle miażdżycowym. Przy ocenie ryzyka kardiologicznego należy pamiętać, iż wynik wskazany w tabeli SCORE w niektórych przypadkach może być wyższy. Dotyczy to następujących sytuacji: q gdy wiek danej osoby jest bliski wiekowi z wyższej kategorii, q u osób bez objawów, u których stwierdzono miażdżycę (metodami tomografii komputerowej lub ultrasonografii), q u osób z rodzinnym występowaniem przedwczesnych chorób układu krążenia, q u osób z niskim stężeniem cholesterolu frakcji HDL, zwiększonym stężeniem trójglicerydów, upośledzoną tolerancją glukozy, a także z podwyższonymi stężeniami białka C-reaktywnego, fibrynogenu, homocysteiny, apolipoproteiny B lub lipoproteiny (a), q u osób otyłych, prowadzących siedzący tryb życia 13. * Przedstawione w tym opracowaniu tabele i algorytmy mogą posłużyć jako wskaźniki do wstępnego oszacowania ryzyka chorób sercowo-naczyniowych u osób narażonych na występowanie czynników predysponujących do występowania schorzeń kardiologicznych. Należy jednak pamiętać, iż omówione metody nie mogą zastąpić tradycyjnej wizyty u lekarza specjalisty i służą jedynie do orientacyjnego określenia ryzyka kardiologicznego. Metody, o których była mowa, mogą również okazać się przydatne w terapii, do zobrazowania spodziewanych korzyści płynących ze zmiany poszczególnych ryzykownych zachowań osób narażonych. Należy uświadomić sobie, że tylko jednoczesne i konsekwentne zwalczanie wszystkich czynników ryzyka chorób układu krążenia prowadzi do osiągnięcia pełnego sukcesu terapeutycznego. Warto więc już dziś podjąć decyzję o zmianie stylu życia na zdrowszy, aby maksymalnie zredukować szansę rozwoju wymienionych chorób. 13 Patrz przypis 11. Beata Snarska Zakład Epidemiologii Środowiskowej Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi PREWENCJA I REHABILITACJA 2/
20 Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych Niniejsza publikacja ma za zadanie przybliżyć Czytelnikom podstawowe dane epidemiologiczne i statystyczne odnoszące się do choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych oraz jej etiopatogenezę. Wprowadzenie Staw biodrowy stanowi przykład stawu kulistego, panewkowego, charakteryzującego się rozległą skalą ruchu. Ruchy w stawie biodrowym odbywają się wokół różnorodnych i różnokierunkowych osi dzięki jego budowie anatomicznej. W połączeniach maziowych, zwanych stawami (articulatio) odcinki kości są od siebie oddzielone wąską przestrzenią, zwaną jamą stawową. Powierzchnie stawowe pokryte są chrząstką szklistą, tylko w niektórych stawach jest to chrząstka włóknista. Torebka stawowa (capsula articularis) jest jednym z czynników utrzymujących kości w stawie. Składa się z dwóch warstw: zewnętrznej włóknistej i wewnętrznej maziowej. Błona maziowa wydziela maź, która odżywia powierzchnie stawowe. Kaletki maziowe są to uchyłki błony maziowej, sięgające poza obręb jamy stawowej. Tworzą one różnej wielkości woreczki wypełnione mazią, leżą w otoczeniu stawów w miejscach, do których dochodzą więzadła i ścięgna mięśni i umożliwiają swobodne ślizganie się tych elementów w sąsiedztwie stawów 1. Praktyczne znaczenie dla oceny rodzaju głównych ruchów odbywających się w stawie biodrowym mają trzy podstawowe osie anatomiczne: strzałkowa, poprzeczna i oś obrotu 2. Przyczyny choroby Choroba zwyrodnieniowa stawów jest przewlekłą niezapalną chorobą stawów o etiologii wieloczynnikowej, będącą następstwem zaburzenia równowagi pomiędzy procesami regeneracji oraz degradacji chrząstki stawowej i kości podchrzęstnej. Może dotyczyć jednego, kilku lub wielu stawów jednocześnie 3. Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawów biodrowych nazywane również chorobą zwyrodnieniową lub zniekształcającym zapaleniem stawów (arthrosis deformans coxae, osteoarthrosis coxae, arthritis deformans coxae, osteoarthritis, arthritis degenerativa) są zespołem 1 E. Małdyk, Budowa i czynność narządu ruchu [w:] Choroby narządu ruchu, pod red. W. Bruhla, PZWL, Warszawa 1969, s M. Garlicki, R. Kreczko, Wybrane zagadnienia z anatomii i fizjologii stawu biodrowego [w:] Arthrosis Deformans Coxae, PZWL, Warszawa 1974, s M. Wierusz-Kozłowska, J. Markuszewski, Choroba zwyrodnieniowa stawów [w:] Ortopedia i rehabilitacja, pod red. W. Degi i A. Sengera, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1996, t. II, s chorobowym polegającym na przedwczesnym zużyciu i zwyrodnieniu tkanek tworzących staw biodrowy 4. Zmiany te mają zazwyczaj przebieg powolny, lecz stale postępujący, i prowadzą do ograniczenia zakresu ruchu w stawach, dolegliwości bólowych, zaniku mięśni, przykurczów i (w zaawansowanych zmianach) do usztywnień. Dotyczą przede wszystkim ludzi w wieku średnim i starszym, bez względu na płeć i rasę. Występują również u zwierząt. Często obejmują wiele stawów. Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych jest procesem wstecznym i przewlekłym w obrębie chrząstki stawowej, z towarzyszącym odczynem wytwórczo- -zwyrodnieniowym kości, błony maziowej i innych elementów tworzących staw. W przypadkach klinicznie bezobjawowych mówimy zwykle o zmianach zwyrodnieniowych, a w razie bólu i upośledzenia funkcji o chorobie zwyrodnieniowej 5. Etiologia zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających nie jest dotychczas dostatecznie wyjaśniona. Rozróżnia się dwie zasadnicze ich grupy: 1) zmiany zwyrodnieniowe pierwotne, samoistne (arthrosis deformans idiopathica), w których określenie czynnika wywołującego jest niemożliwe oraz 2) zmiany zwyrodnieniowe wtórne (arthrosis deformans secundaria), uwarunkowane uprzednio przebytą chorobą stawu lub urazem, spowodowane znanymi, bardzo różnymi uszkodzeniami: chrząstki, kości i w następstwie chrząstki, bądź jednocześnie i kości i chrząstki. Bardzo ważna dla rozpoznania, leczenia i rokowania jest dokładna znajomość stanu kości. Nie jest obojętne, czy ich nasada jest zniekształcona, zmieniona martwiczo, przebudowana, gładka czy pofałdowana. W życiu codziennym rzadko spotykamy przypadki, które bez zastrzeżeń można uznać za pierwotną chorobę zwyrodnieniową. Dane epidemiologiczne Zmiany zwyrodnieniowe są najczęstszą chorobą stawów i dotyczą około 15% populacji ludzkiej. Zaczynają się one najczęściej po 65 roku życia, dotyczą wówczas ponad 70% populacji, a bardzo 4 A. Senger, Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcajace stawów [w:] Ortopedia i rehabilitacja, pod red. W. Degi i A. Sengera, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1996, t. I, s M. Borejko, A. Dziak, Choroba zwyrodnieniowa kości i stawów [w:] Badanie radiologiczne w ortopedii, PZWL, Warszawa 1988, s PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005