Source: http://docplayer.it/17739576-Contratto-di-assicurazione-malattie.html
Timestamp: 2017-11-22 02:00:30+00:00
Document Index: 154771364

Matched Legal Cases: ['art. 8', 'art. 11', 'art. 3', 'art. 1', 'art.14', 'art. 3', 'art. 10', 'art 9', 'art. 5', 'art. 4', 'art. 4', 'art. 7', 'art.8', 'art.8']

Contratto di assicurazione malattie - PDF
Download "Contratto di assicurazione malattie"
1 C.B.A V I T A S.p.A. COMPAGNIA DI BANCHE E ASSICURAZIONI PER LE ASSICURAZIONI SULLA VITA Iscritta alla Sezione I dell Albo delle Imprese n e capogruppo del Gruppo assicurativo Gruppo CBA iscritto all Albo dei Gruppi Assicurativi al nr. 32. Capitale Sociale Euro ,00 i.v. - Sede e Direzione: Milano - Via Vittor Pisani n Tel.: 02/ Fax: 02/ C.F./P. IVA n Reg. Imprese di Milano n R.E.A. n Autorizzata con D.M. n del (G.U. 127 del ) e con Provvedimento ISVAP n. 633 del (G.U.181 del ) per Infortuni e malattie. Soggetta all attività di direzione e coordinamento di Banca Sella Holding S.p.A.. Contratto di assicurazione malattie Il presente Fascicolo Informativo, contenente Nota informativa, comprensiva del Glossario Condizioni di Assicurazione deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione del contratto Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa Mod. Sal5-0516
2 Nota Informativa La presente Nota informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall IVASS, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell IVASS. Il contraente deve prendere visione delle Condizioni di Assicurazione prima della sottoscrizione della polizza. A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni generali Compagnia di Banche e Assicurazioni per le assicurazioni sulla vita S.p.A. in breve CBA Vita S.p.A. o anche Società è una società, appartenente al Gruppo Banca Sella, iscritta al n dell Albo delle Imprese di Assicurazione e riassicurazione e capogruppo del Gruppo Assicurativo Gruppo CBA (iscritto all Albo dei Gruppi Assicurativi al n. 32). Sede legale: Milano Italia Via Vittor Pisani, 13 - CAP Recapito telefonico: fax Sito internet: Indirizzo di posta elettronica certificata: CBA Vita S.p.A. è una Società di diritto italiano, autorizzata all esercizio dell attività assicurativa con Decreto Ministeriale n del (G.U. n. 127 del ) e con Provvedimento ISVAP ora IVASS n. 633 del (G.U. 181 del ) per Infortuni e Malattie. 2. Informazioni sulla situazione patrimoniale dell impresa Il patrimonio netto della Società al ammonta a 47,47 milioni di euro, di cui 38,54 milioni di euro di capitale sociale, 6,70 milioni di euro di riserve patrimoniali e utili portati a nuovo e 2,23 milioni di euro di utile dell esercizio. L indice di solvibilità riferito alla gestione danni alla stessa data è pari a 1,34. Tale indice rappresenta il rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile, al netto dei dividendi di cui è stata deliberata la distribuzione, e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente. B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO Il contratto non prevede tacito rinnovo, per cui la garanzia cesserà definitivamente alla scadenza pattuita senza necessità di alcuna disdetta. Si rinvia all art. 8 delle Condizioni di Assicurazione per ulteriori dettagli. 3. Coperture assicurative offerte Limitazioni ed esclusioni Il contratto, a scelta del Contraente, fornisce in caso di ricovero in un Istituto di Cura, le seguenti garanzie di base opzionali: A - RICOVERO Assicura il rimborso delle spese sostenute per il ricovero di ciascun Assicurato, a seguito di malattia o infortunio, anche nel caso di non intervento chirurgico, con un massimale per anno assicurativo, indicato in polizza. Si rinvia agli artt. A.1, A.2 e A.3 delle Condizioni di Assicurazione per ulteriori dettagli. B - ALTA PREVIDENZA Assicura il rimborso delle spese sostenute per i soli ricoveri di ciascun Assicurato relativi alla cura di cinque gravi malattie e/o per interventi di alta chirurgia, con un massimale per anno assicurativo, indicato in polizza. Mod. Sal Nota Informativa: Pag. 1 di 9
3 Si rinvia agli artt. B.1 e B.2 delle Condizioni di Assicurazione per ulteriori dettagli. C - DIARIA Assicura il pagamento di una diaria, ovvero di un indennità giornaliera forfettaria, stabilita in polizza, per ciascun giorno di ricovero, con un massimo di giorni per ciascun anno assicurativo. Si rinvia all art. C.1 delle Condizioni di Assicurazione per ulteriori dettagli. Il Contraente può, inoltre, scegliere di integrare: - la garanzia A - RICOVERO con la copertura aggiuntiva A* - SPESE SPECIALISTICHE EXTRA RICOVERO che assicura il rimborso delle spese per visite specialistiche extra ricovero, con un massimale per anno assicurativo, indicato nelle Condizioni specifiche della Garanzia. Si rinvia agli artt. A*.1 e A*.2 delle Condizioni di Assicurazione per ulteriori dettagli. - la garanzia C DIARIA con la copertura aggiuntiva C* - DIARIA DA CONVALESCENZA che assicura il pagamento di un indennità giornaliera, di importo pari al 75% di quella della diaria da ricovero, per il periodo di convalescenza successivo alla dimissione dall Istituto di Cura. Si rinvia all art. C*.1 delle Condizioni di Assicurazione per ulteriori dettagli. Per tutte le garanzie, la liquidazione dei sinistri viene effettuata dalla Società utilizzando le strutture della società specializzata Blue Assistance S.p.A., titolare di convenzioni con strutture sanitarie e medici chirurghi. Inoltre, per il tramite di Blue Assistance, il contratto offre una serie di prestazioni aggiuntive e di servizi di assistenza, descritti nell apposita Sezione delle Condizioni di Assicurazione denominata PRESTAZIONI AGGIUNTIVE E SERVIZI DI ASSISTENZA, SEMPRE OPERANTI. La garanzia A - RICOVERO si riferisce obbligatoriamente a tutti i componenti del nucleo del Contraente, quali risultano alla stipulazione del contratto, mentre, per le altre garanzie, è facoltà del Contraente stabilire le persone del nucleo da assicurare. I massimali indicati in polizza per le garanzie A - RICOVERO e B ALTA PREVIDENZA sono riferiti alle spese complessivamente sostenute, nel corso di ciascun anno assicurativo, da tutti i componenti del nucleo del Contraente, assicurati con quella garanzia. Qualora per uno o più Assicurati siano operanti entrambe le garanzie, il massimale disponibile dipenderà dalla causa del ricovero (es. malattia, infortunio ed intervento chirurgico: massimale previsto per la garanzia A - RICOVERO; interventi di alta chirurgia e /o gravi malattie: massimale previsto per la garanzia B - ALTA PREVIDENZA). In caso di coesistenza con altre garanzie anche della garanzia C - DIARIA, la somma assicurata per persona e per ogni giorno di ricovero verrà comunque corrisposta sulla base delle relative Condizioni di Assicurazione, indipendentemente dalle altre garanzie. Si rinvia all art. 11 delle Condizioni di Assicurazione per ulteriori dettagli. Avvertenza: il limite massimo di età assicurabile alla stipula del contratto è fissato in 70 anni. Si rinvia all art. 3 delle Condizioni di Assicurazione per ulteriori dettagli. Avvertenza: il contratto, in alcuni casi specifici, prevede limitazioni, esclusioni ovvero condizioni di sospensione della garanzia che possono dar luogo a riduzioni o al mancato pagamento dell indennizzo. Si rinvia agli artt. 1, 2, 3, 6, A.1, A.2, B.1,C.1, A*.1 e A*.2, C*.1 per gli aspetti di dettaglio. Avvertenza: il contratto prevede franchigie, scoperti e massimali applicabili alle coperture assicurative. Si rinvia ai seguenti articoli: 4.1, 4.2, 11, A.1, A.2, A.3, A*.1,A*.2, B.1, delle Condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio. Per facilitare la comprensione del relativo meccanismo di funzionamento, si riportano di seguito alcune esemplificazioni numeriche. Mod. Sal Nota Informativa: Pag. 2 di 9
4 Esempio di applicazione di scoperto per le Garanzie A Ricovero o B Alta Previdenza, in caso di intervento chirurgico effettuato presso una struttura sanitaria non convenzionata e/o da un medico chirurgo non convenzionato Importo fattura per struttura sanitaria Importo fattura per medico chirurgo ESEMPIO 1: la struttura sanitaria ed il medico chirurgo non sono convenzionati Scoperto 25% ESEMPIO 2: la struttura sanitaria è convenzionata, il medico chirurgo non è convenzionato % delle spese del medico chirurgo non convenzionato Importo rimborsato all'assicurato ( % di ) ( % di ) Esempio di applicazione di scoperto per la aggiuntiva A* - SPESE SPECIALISTICHE EXTRA RICOVERO: ESEMPIO 1: la struttura ESEMPIO 2: la struttura sanitaria ed il medico non sono sanitaria ed il medico sono convenzionati convenzionati Importo fattura per visita specialistica Scoperto 25% con il minimo di % con il minimo di 52 Importo rimborsato all'assicurato 225 ( % di 300) 248 ( ) 4. Periodi di carenza contrattuali Avvertenza: sono presenti nelle Condizioni di Assicurazione delle carenze, ovvero periodi di tempo che intercorrono tra la data di effetto dell Assicurazione e l effettiva decorrenza della garanzia. Si rinvia agli artt. A.4, B.3, C.2 delle Condizioni di Assicurazione per ulteriori dettagli. 5. Dichiarazioni dell Assicurato in ordine alle circostanze del rischio Questionario Sanitario Nullità La stipulazione dell assicurazione non richiede un preventivo accertamento delle condizioni di salute dell Assicurato e non è prevista la compilazione di un questionario sanitario. Avvertenza: Resta inteso che la garanzia non vale per i ricoveri conseguenti a situazioni patologiche preesistenti all effetto dell assicurazione e già diagnosticate, curate o comunque conosciute dall assicurato anteriormente all effetto dell assicurazione. Si rinvia all art. 1 delle Condizioni di Assicurazione per ulteriori dettagli. Avvertenza: le dichiarazioni non veritiere o inesatte e le reticenze del Contraente e/o dell Assicurato relative a circostanze che influiscono nella valutazione del rischio da parte della Società possono comportare effetti sulla prestazione. Mod. Sal Nota Informativa: Pag. 3 di 9
5 Si rinvia all art.14 delle Condizioni di Assicurazione per ulteriori dettagli. 6. Aggravamento e diminuzione del rischio e variazioni nella professione Fermo restando quanto disposto dall art. 3 delle Condizioni di Assicurazione in merito all assicurabilità del rischio, la garanzia è operante indipendentemente da ogni aggravamento del rischio e da cambiamenti di professione dell Assicurato intervenuti in corso di contratto. Pertanto, non viene richiesta alcuna comunicazione da parte del Contraente al riguardo. 7. Premi Il presente contratto prevede il pagamento di un premio annuo anticipato, il cui importo, salvo l adeguamento di cui al successivo punto 8, rimane invariato per tutta la durata del contratto. Il premio può essere corrisposto anche ratealmente, previa maggiorazione del suo importo annuo secondo le misure indicate nella seguente tabella Maggiorazione del premio per frazionamenti non annuali Frazionamento semestrale 1,00% Frazionamento trimestrale 2,00% Frazionamento mensile 3,00% Fermo restando che le parti possono stabilire modalità specifiche per il pagamento del premio, il Contraente dovrà versare il premio alla Società, tramite il competente soggetto abilitato al collocamento, scegliendo una delle seguenti modalità: bonifico bancario (anche mediante addebito automatico sul proprio conto corrente, se stabilito contrattualmente dalle parti) con accredito sull apposito conto corrente intestato alla Società o al competente soggetto abilitato, purché in qualità di intermediario della stessa. In tal caso, la relativa scrittura di addebito ha valore di quietanza; assegno bancario o circolare munito di clausola di non trasferibilità emesso all ordine del competente soggetto abilitato, purché in qualità di intermediario della Società, contro rilascio di apposita quietanza dallo stesso sottoscritta. Il Contraente che intenda successivamente estinguere il conto corrente utilizzato per l addebito automatico potrà proseguire il pagamento dei premi mediante bonifico bancario su conto corrente intestato alla Società che verrà comunicato a richiesta. Si rinvia all art. 10 delle Condizioni di Assicurazione per ulteriori dettagli. Avvertenza: non sono previsti sconti sul premio. Non è prevista alcuna riduzione di premio ai sensi dell art C.C., non rientrando il contratto nella fattispecie di contratti pluriennali di cui al suddetto articolo. 8. Adeguamento del premio e delle somme assicurate Avvertenza: i massimali, i limiti delle prestazioni, le franchigie ed il premio delle garanzie A - RICOVERO, A* - SPESE SPECIALISTICHE EXTRA RICOVERO e B - ALTA PREVIDENZA sono soggetti ad adeguamento ad ogni scadenza annuale. Si rinvia all art 9 delle Condizioni di Assicurazione per ulteriori dettagli. 9. Diritto di recesso Il contratto non consente il recesso a seguito di sinistro da parte della Società. Avvertenza: Il Contraente ha la facoltà di recedere dal contratto in qualsiasi momento e senza alcun onere. Si rinvia all art. 5 delle Condizioni di Assicurazione per ulteriori dettagli. Mod. Sal Nota Informativa: Pag. 4 di 9
6 10. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto I diritti derivanti dal contratto si prescrivono nel termine di due anni a decorrere dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda ai sensi dell Art comma del Codice Civile. 11. Legge applicabile al contratto Al contratto si applica la legge italiana. Vengono di seguito riportati alcuni aspetti normativi di particolare rilievo. Trattamento dei dati personali I dati personali del Contraente e/o Assicurato sono trattati dalla Società in conformità a quanto previsto dalla normativa in materia di protezione dei dati personali. 12. Regime fiscale I premi corrisposti in esecuzione del presente contratto sono soggetti all imposta sulle assicurazioni del 2,5%. 13. Informativa in corso di contratto La Società si impegna a comunicare per iscritto al Contraente le eventuali variazioni delle informazioni contenute nella presente Nota informativa, intervenute per effetto di modifiche alla normativa successive alla conclusione del contratto. Per la consultazione degli aggiornamenti dei dati patrimoniali dell Impresa di cui al punto 2 della presente Nota Informativa nonché per tutti gli altri aggiornamenti non derivanti da innovazioni normative, si rinvia al sito internet della Società: C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 14. Sinistri Liquidazione dell indennizzo Avvertenza: per data in cui si è verificato il sinistro si intende quella in cui è avvenuto il ricovero o è stata effettuata la prestazione extra-ricovero. Avvertenza: la Società, a proprie spese, può richiedere all Assicurato, di sottoporsi agli accertamenti o ai controlli medici ritenuti necessari per valutare l indennizzabilità del sinistro o la misura dell indennizzo. Tale valutazione avverrà entro il termine massimo di 30 giorni. Si rinvia all art. 4 delle Condizioni di Assicurazione per ulteriori dettagli. Per tutte le garanzie, la liquidazione dei sinistri viene effettuata dalla Società utilizzando le strutture della società specializzata Blue Assistance S.p.A., titolare di convenzioni con strutture sanitarie e medici. Avvertenza: per le garanzie A - RICOVERO e B - ALTA PREVIDENZA, le modalità di liquidazione del sinistro si differenziano a seconda che l'assicurato utilizzi o meno le strutture convenzionate. In caso di utilizzo di strutture convenzionate e previa telefonata all'apposito numero verde, Blue Assistance provvede a liquidare direttamente alla struttura sanitaria le spese relative al ricovero, senza che l'assicurato debba affrontare alcun esborso. L'utilizzo di strutture e/o medici non convenzionati con Blue Assistance o l utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale o di Mutue private comporta invece il pagamento da parte dell'assicurato di tutte le spese di ricovero che gli verranno rimborsate previa denuncia del sinistro con le modalità riportate al punto 4.2 delle Condizioni di Assicurazione. Analoga denuncia deve essere inviata per la liquidazione delle prestazioni previste dalle altre garanzie. Blue Assistance provvede al pagamento dell'indennizzo entro 30 giorni dal ricevimento di tutta la documentazione necessaria alla definizione del sinistro. Si rinvia all Art. 4 delle Condizioni di Assicurazione per ulteriori dettagli. 15. Assistenza diretta - Convenzioni Per le garanzie A - RICOVERO e B - ALTA PREVIDENZA, l Assicurato può avvalersi del servizio di assistenza diretta fornito da Blue Assistance utilizzando le strutture convenzionate con la stessa. Mod. Sal Nota Informativa: Pag. 5 di 9
7 L elenco aggiornato dei centri e dei medici convenzionati è riportato sul sito internet della Società Si rinvia all art. 4.1 delle Condizioni di Assicurazione per ulteriori dettagli. Avvertenza: qualora l Assicurato decida di non avvalersi delle struttura e/o medici non convenzionati, le spese sostenute saranno rimborsate nella misura del 75% del loro ammontare. 16. Reclami Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto alla Società, scrivendo a CBA Vita Servizio Reclami Via Vittor Pisani, Milano, fax , Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all IVASS inoltrando per iscritto il reclamo al Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale 21, Roma, telefono , utilizzando il modello disponibile sul sito internet: L esposto dovrà essere corredato della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Società (copia del reclamo presentato e dell eventuale riscontro ricevuto) ed indicando: nome, cognome e domicilio del reclamante (con eventuale recapito telefonico), individuazione dei soggetti di cui si lamenta l operato, breve ed esaustiva descrizione del motivo della lamentela ed ogni documento utile per descrivere più compiutamente il fatto e le relative circostanze. Per la risoluzione delle liti transfrontaliere è possibile presentare reclamo all IVASS o attivare il sistema estero competente tramite la procedura FIN-NET (accedendo al sito internet: In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni si ricorda che permane la competenza esclusiva dell Autorità giudiziaria, previo esperimento del procedimento di mediazione nei casi in cui costituisca condizione di procedibilità della domanda giurisdizionale ai sensi della vigente normativa. 17. Arbitrato In caso di divergenza sull'indennizzabilità del sinistro o sulla misura degli indennizzi si potrà procedere per accordo tra le Parti, mediante arbitrato di un Collegio Medico. L arbitrato si svolgerà nella città in cui ha sede l Istituto di medicina legale più vicino alla residenza dell'assicurato. Avvertenza: l Assicurato ha facoltà di rivolgersi all Autorità Giudiziaria, salvo diverse disposizioni di legge, anche nei casi in cui la gestione delle controversie sia demandata ad Arbitrati o organismi conciliativi, ove previsti. Si rinvia all art. 7 delle Condizioni di Assicurazione per ulteriori dettagli. *** CBA Vita è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota informativa. Il rappresentante legale Biagio Massi Mod. Sal Nota Informativa: Pag. 6 di 9
8 Glossario Assicurato: la persona protetta dall assicurazione. Carenza: il periodo di tempo che intercorre tra la data di effetto dell'assicurazione e l'inizio di operatività della garanzia. Condizioni di Assicurazione: insieme delle clausole che disciplinano il contratto di assicurazione. Contraente: la persona che stipula il contratto di assicurazione e si impegna al versamento dei premi alla Società. Day Hospital: struttura sanitaria avente posti letto per degenza diurna, autorizzata ad erogare prestazioni chirurgiche o terapie mediche eseguite da medici specialisti con redazione di cartella clinica. Diaria: la somma assicurata per ciascuna persona per ogni pernottamento in Istituto di cura o per ogni giornata di degenza in Day Hospital. Esclusioni: Rischi esclusi o limitazioni relativi alla copertura assicurativa prestata dalla Società, elencati in apposite clausole del contratto di assicurazione. Età Assicurativa: corrisponde all'età dell'assicurato determinata in anni interi, cioè pari al numero di anni compiuti, maggiorato di uno qualora, a tale data, dall'ultimo compleanno siano trascorsi 6 mesi. Franchigia: parte del danno indennizzabile, espressa in cifra fissa sull ammontare del danno, che rimane a carico dell Assicurato. Grandi Interventi chirurgici : gli interventi chirurgici indicati nell'appendice n. 2 alle Condizioni Specifiche della Garanzia B ALTA PREVIDENZA. Gravi malattie: le malattie indicate nell'appendice n. 1 alle Condizioni Specifiche della Garanzia B ALTA PREVIDENZA. Indennizzo: la somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. Infortunio: evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca all'assicurato lesioni corporali obiettivamente constatabili. Intervento chirurgico: provvedimento terapeutico, reso necessario da infortunio o malattia, che viene attuato con manovre manuali o strumentali cruente. Intramoenia: attività di libera professione esercitata dai medici all interno di una struttura ospedaliera pubblica. Istituto di cura: Istituto Universitario, Ospedale, Casa di cura, Day Hospital regolarmente autorizzati all'erogazione dell'assistenza ospedaliera. Viene considerata convenzionalmente ricovero anche l ospedalizzazione a domicilio, purchè certificata dalla struttura sanitaria. Non sono considerati istituti di cura: Mod. Sal Nota Informativa: Pag. 7 di 9
9 gli stabilimenti termali, le strutture che hanno prevalentemente finalità dietologiche, fisioterapiche e riabilitative, le case di cura per convalescenza o lunga degenza o per soggiorni, le strutture per anziani, i centri del benessere. IVASS: Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni già Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo, che svolge funzioni di vigilanza nei confronti delle imprese di assicurazione. Malattia: ogni riscontrabile alterazione dello stato di salute dell'assicurato non dipendente da infortunio. Malattia improvvisa: malattia di acuta insorgenza di cui l Assicurato non era a conoscenza e che non sia una manifestazione, seppure improvvisa, di una patologia insorta precedentemente alla stipula della polizza. Malformazione: Alterazione organica, congenita o acquisita durante lo sviluppo fisiologico, che sia evidente o sia clinicamente diagnosticata prima della stipulazione della polizza. Margine di solvibilità: il margine di solvibilità disponibile rappresenta il patrimonio dell'impresa, libero da qualsiasi impegno prevedibile ed al netto degli elementi immateriali; il margine di solvibilità richiesto rappresenta l ammontare minimo del patrimonio netto del quale l'impresa deve costantemente disporre, secondo quanto previsto dalla normativa comunitaria in materia di assicurazioni. Massimale: l'importo massimo che la Società si impegna a pagare, in ciascun anno assicurativo, per tutti i componenti del nucleo assicurati per la specifica garanzia. Nucleo del Contraente: per nucleo del Contraente si intende: il nucleo familiare qualora il contraente sia una persona fisica e comprende lui stesso, il coniuge anche se non risultante dallo stato di famiglia, purché non legalmente separato. Sono comunque compresi i figli minori del Contraente o del coniuge conviventi anche se fiscalmente a carico di altre persone, i figli minori affidati al Contraente dal Giudice (affidamento preadottivo o temporaneo ) e i figli maggiorenni del Contraente o del coniuge non residenti, ma fiscalmente a carico. Sono altresì comprese le altre persone presenti nello stato di famiglia e le altre persone fiscalmente a carico anche se non presenti nello stato di famiglia. L insieme dei dipendenti o degli amministratori della Società qualora il Contraente sia una persona giuridica. Polizza: documento che fornisce la prova dell esistenza del contratto di assicurazione. Premio: l importo, eventualmente rateizzabile, da versare alla Società quale corrispettivo delle prestazioni previste dal contratto. Prescrizione dei diritti: estinzione del diritto all indennizzo per mancato esercizio dello stesso entro i termini stabiliti dalla legge. Ricovero: permanenza in Istituto di cura con almeno un pernottamento reso necessario da infortunio o malattia. Sinistro: il verificarsi dell evento per cui è prestata la garanzia. Scoperto: parte del danno indennizzabile, espressa in percentuale sull ammontare del danno, che rimane a carico dell Assicurato. Società/Impresa: CBA Vita S.p.A. Mod. Sal Nota Informativa: Pag. 8 di 9
10 Strutture sanitarie e medici chirurghi convenzionati: le strutture sanitarie e i medici chirurghi convenzionati con Blue Assistance presso i quali l Assicurato può fruire dell assistenza diretta in caso di ricovero (previo accordo telefonico con la stessa) o di uno sconto in caso di prestazione extra ricovero (previo riconoscimento presso la struttura). Tessera personalizzata: Documento personale, inviato al Contraente, che costituisce la "chiave di accesso" alla rete convenzionata. Trattamenti specialistici: terapie fisioterapiche prescritte dal medico curante e praticate in strutture ambulatoriali specialistiche regolarmente autorizzate o in ambulatorio presso Istituti di cura. Visita Specialistica: Visita effettuata da medico chirurgo in possesso di titolo di specializzazione inerente alla patologia motivo della visita stessa. Mod. Sal Nota Informativa: Pag. 9 di 9
11 Condizioni di Assicurazione CONDIZIONI COMUNI A TUTTE LE GARANZIE 1 - STATI PATOLOGICI PREESISTENTI CBA Vita rinuncia al momento della stipulazione della polizza alle dichiarazioni dell'assicurato relative al suo stato di salute. La garanzia è operante per i soli ricoveri conseguenti a malattie e/o infortuni occorsi in data successiva all'effetto dell'assicurazione, come previsto dalle condizioni di ciascuna garanzia. Pertanto la garanzia non vale per i ricoveri conseguenti a situazioni patologiche preesistenti all'effetto dell'assicurazione e già diagnosticate, curate o comunque conosciute dall'assicurato anteriormente all'effetto dell'assicurazione. La garanzia, invece, vale dal 180 giorno successivo all'effetto dell'assicurazione per i ricoveri conseguenti a situazioni patologiche preesistenti all'effetto dell'assicurazione ma non ancora conosciute dall'assicurato né diagnosticate od oggetto di specifiche cure. 2 ESCLUSIONI L'assicurazione non è operante per: 1 - infortuni derivanti dalla pratica di sport aerei in genere, dalla partecipazione a gare motoristiche e alle relative prove; 2 - infortuni derivanti da stato di ubriachezza; ricoveri determinati da alcoolismo, tossicodipendenza e uso non terapeutico di stupefacenti e/o psicofarmaci; 3 - malformazioni congenite preesistenti, difetti fisici acquisiti durante la crescita e recidive di malattie subite prima della stipulazione del contratto; 4 - patologie psichiatriche; 5 - infertilità, sterilità, impotenza; 6 - positività HIV, AIDS e sindromi correlate; 7 - paradontopatie, cure e protesi dentarie, interventi per la correzione di miopia e astigmatismo, acquisto e applicazione di lenti a contatto e occhiali; 8 - interventi di chirurgia plastica ricostruttiva che non siano resi necessari da neoplasia maligna o da infortunio comprovato da referto della prestazione di Pronto Soccorso Pubblico; prestazioni aventi finalità estetiche, dietologiche e fitoterapiche; 9 - aborto volontario non terapeutico; 10 - check-up di medicina preventiva; 11 - conseguenze di: atti dolosi compiuti o tentati dall'assicurato; guerre ed insurrezioni; movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche; trasformazioni o assestamenti energetici dell'atomo e accelerazioni di particelle atomiche, salvo quelle subite come paziente per applicazioni radioterapiche. 3 - PERSONE NON ASSICURABILI Non sono assicurabili le persone affette da alcoolismo, tossicodipendenza, AIDS. La garanzia, ferme le relative esclusioni, cessa alla prima scadenza anniversaria successiva al manifestarsi delle condizioni sopra indicate; l'eventuale successivo incasso del premio, che verrà restituito al Contraente, non costituisce deroga. L età assicurativa massima alla stipula del contratto è fissata a 70 anni. Mod. Sal Condizioni di Assicurazione: Pag. 1 di 22
12 4 - DENUNCIA E LIQUIDAZIONE DEI SINISTRI Per la liquidazione dei sinistri CBA Vita si avvale delle strutture operative di Blue Assistance S.p.A. che è delegata ad effettuare per conto di CBA Vita il pagamento diretto delle strutture sanitarie e dei medici chirurghi convenzionati nonché il rimborso agli Assicurati delle spese da loro sostenute presso centri non convenzionati e delle altre spese indennizzabili. Blue Assistance è titolare di convenzioni in Italia e all'estero con strutture sanitarie e medici chirurghi, che il Contraente e l Assicurato hanno la possibilità di conoscere telefonando direttamente a Blue Assistance o consultando l elenco riportato sul sito internet della Società Blue Assistance gestisce, inoltre, un servizio di assistenza agli Assicurati. La tessera personalizzata, inviata dalla Società al domicilio del Contraente, costituisce la "chiave di accesso" alla rete convenzionata. Le modalità di denuncia e liquidazione del sinistro si differenziano in base alla garanzia assicurata e all utilizzo o meno delle strutture convenzionate da parte dell Assicurato Garanzie A- RICOVERO, A* - SPESE EXTRA RICOVERO e B ALTA PREVIDENZA: Utilizzo di strutture convenzionate con Blue Assistance Per accedere alle strutture sanitarie convenzionate l Assicurato deve preventivamente chiedere autorizzazione a Blue Assistance, la cui centrale operativa risponde, dalle ore 8,00 alle ore 18,00 dei giorni dal lunedì al venerdì e dalle ore 8 alle ore 12,00 del sabato, ai seguenti numeri telefonici: dall Italia: numero verde dall estero: PREFISSO INTERNAZIONALE seguito da Blue Assistance, una volta data l autorizzazione, provvede direttamente alla prenotazione delle strutture sanitarie e dei medici chirurghi, scelti dall'assicurato tra quelli convenzionati. Al momento dell'accettazione presso la struttura sanitaria, l'assicurato deve identificarsi e compilare la "richiesta di prestazione" che, contenendo i motivi della prestazione sanitaria richiesta, costituisce la denuncia di sinistro. Se la prestazione è compresa in garanzia, l'assicurato non sostiene alcuna spesa in quanto Blue Assistance paga, in nome e per suo conto, direttamente sia la struttura sia i medici convenzionati. Qualora il sinistro risultasse non risarcibile, l'assicurato si impegna a restituire a CBA Vita gli importi eventualmente liquidati direttamente per suo conto. L Assicurato deve, invece, provvedere direttamente al pagamento delle spese riferite a visite specialistiche, accertamenti diagnostici e a trattamenti specialistici, effettuati nei 90 giorni precedenti e nei 90 successivi al ricovero, nonché alle spese extra ricovero e chiederne il rimborso a Blue Assistance con le modalità indicate al successivo punto 4.2. Se l'assicurato, pur utilizzando una struttura sanitaria convenzionata con Blue Assistance, non informa preventivamente Blue Assistance o decide di avvalersi di medici chirurghi non convenzionati, dovrà provvedere personalmente al pagamento delle spese della struttura e degli onorari dei medici o rispettivamente dei soli medici non convenzionati, chiedendone il rimborso a Blue Assistance con le modalità riportate al punto 4.2. In questi casi Blue Assistance provvederà a rimborsare il 75% delle spese sostenute Garanzie A- RICOVERO, A* - SPESE EXTRA RICOVERO e B ALTA PREVIDENZA: Utilizzo di strutture non convenzionate con Blue Assistance o utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale o di Mutue private L'Assicurato che non si avvale del servizio di Blue Assistance potrà denunciare il sinistro: in forma scritta, con lettera raccomandata A.R. indirizzata a Blue Assistance S.p.A. - Corso Svizzera, Torino, che contenga gli elementi identificativi del contratto ed allegando alla stessa copia della documentazione medica e/o di spesa di seguito indicata; per comodità, può essere utilizzato l apposito modulo di Richiesta rimborso spese sanitarie, scaricabile dal sito e reperibile presso il soggetto che ha curato il collocamento della polizza. Mod. Sal Condizioni di Assicurazione: Pag. 2 di 22
13 in via informatica, accedendo, previa registrazione, alla propria area riservata del sito In tal caso, l Assicurato, potrà effettuare la compilazione del modulo di rimborso on-line e trasmettere a Blue Assistance la documentazione richiesta, mediante un sistema di scansione ottica, o, qualora ci sia documentazione non scansionabile, via raccomandata A.R., unitamente alla lettera accompagnatoria prodotta dalla procedura alla conclusione della denuncia. La documentazione medica e/o di spesa richiesta è di seguito indicata: SPESE PER RICOVERO/DAY HOSPITAL/INTERVENTO AMBULATORIALE copia della cartella clinica completa rilasciata dalla struttura sanitaria, in caso di Ricovero/Day Hospital; copia della relazione medica riportante il dettaglio delle prestazioni effettuate, in caso di Intervento ambulatoriale: copia dei giustificativi quietanzati delle altre eventuali spese (fatture, parcelle, etc) sostenute dall Assicurato e inerenti il ricovero/day Hospital/Intervento Ambulatoriale, anche utilizzando strutture convenzionate con Blue Assistance. SPESE EXTRARICOVERO (per prestazioni non connesse a Ricovero, Day Hospital o intervento ambulatoriale) prescrizione medica con indicazione della presunta patologia e/o della relativa diagnosi; copia dei giustificativi di spesa quietanzati (fatture, parcelle, etc). Le spese relative alla documentazione medica richiesta sono a carico dell'assicurato. Blue Assistance, ricevuta tutta la documentazione richiesta e compiuti gli accertamenti del caso, provvede a rimborsare il 75% delle spese sostenute, lasciando il rimanente 25% a carico dell'assicurato. Per i soli ricoveri all estero resi necessari da malattia improvvisa o da infortunio accaduto all estero, il rimborso delle spese viene effettuato al 100% anche in caso di ricorso a strutture sanitarie e medici non convenzionati con Blue Assistance. L'indennizzo viene corrisposto in Italia, in Euro, al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall'assicurato. Per malattia improvvisa si intende una malattia di acuta insorgenza di cui l Assicurato non era a conoscenza e che non sia una manifestazione, seppure improvvisa, di una patologia insorta precedentemente alla stipula della polizza Garanzie C- DIARIA e C* - DIARIA DA CONVALESCENZA L'Assicurato potrà denunciare il sinistro con le stesse modalità indicate al precedente punto 4.2. La documentazione medica richiesta è di seguito indicata: copia della cartella clinica completa rilasciata dalla struttura sanitaria; copia della relazione medica riportante il dettaglio delle prestazioni effettuate, in caso di Intervento ambulatoriale. Le spese relative alla documentazione medica richiesta sono a carico dell'assicurato. Blue Assistance si riserva il diritto di richiedere all Assicurato ulteriori informazioni e la documentazione medica necessaria a verificare l esistenza dell obbligo di pagamento, il cui eventuale costo è a carico dell Assicurato. Qualora per lo stesso rischio siano stipulate altre assicurazioni, l'assicurato deve dare avviso del sinistro a tutti gli Assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri. Mod. Sal Condizioni di Assicurazione: Pag. 3 di 22
14 Blue Assistance esegue per conto di CBA Vita il pagamento dell'indennizzo spettante all'assicurato entro 30 giorni dalla data di ricevimento della documentazione completa. Decorso tale termine sono dovuti gli interessi moratori sino al giorno del pagamento. Il pagamento di quanto dovuto, mediante accredito sul conto corrente indicato dall avente diritto, anche in assenza di apposita quietanza di pagamento, libera la Società da qualsiasi obbligazione nei suoi confronti. 5 - RECESSO DEL CONTRAENTE Il Contraente ha la facoltà di recedere dal contratto in qualsiasi momento e senza alcun onere, previa restituzione della tessera personalizzata ricevuta. La richiesta di recesso può essere inviata direttamente a C.B.A. VITA S.p.A. via a o a mezzo di raccomandata A.R. indirizzata a C.B.A. Vita S.p.A. Via Vittor Pisani, Milano - oppure presentata a C.B.A. VITA S.p.A. per il tramite dello sportello bancario cui è appoggiato il contratto. Il recesso libera entrambe le parti da ogni obbligazione derivante dal contratto, a decorrere dalle ore 24 della data di scadenza dell ultima rata di premio pagata all epoca del ricevimento della richiesta. 6 ESTENSIONE TERRITORIALE Le garanzie operano esclusivamente nell ambito dei Paesi dell Unione Europea (attualmente Austria, Belgio, Bulgaria, Cipro, Danimarca, Estonia, Finlandia, Francia, Germania, Grecia, Irlanda, Italia, Lettonia, Lituania, Lussemburgo, Malta, Paesi Bassi, Polonia, Portogallo, Regno Unito, Repubblica Ceca, Romania, Slovacchia, Slovenia, Spagna, Svezia, Ungheria), della Svizzera e del Nord America(Canada e Stati Uniti).. Le garanzie possono essere estese ad altri Paesi non compresi nell elenco su menzionato previa autorizzazione della Società ed emissione di apposita appendice. 7 - CONTROVERSIE - ARBITRATO In caso di divergenza sull indennizzabilità del sinistro o sulla misura degli indennizzi si potrà procedere per accordo tra le Parti, in alternativa al ricorso all'autorità Giudiziaria, mediante arbitrato di un Collegio Medico. Il Collegio Medico è composto da tre medici, nominati uno per Parte ed il terzo di comune accordo o, in caso di disaccordo, dal Consiglio dell Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove deve riunirsi il Collegio Medico. L arbitrato si svolgerà nella città in cui ha sede l Istituto di medicina legale più vicino alla residenza dell'assicurato. Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e competenze per il terzo medico. Le decisioni del Collegio Medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge e sono vincolanti per le Parti anche se uno dei medici rifiuti di firmare il verbale. 8 - PREMIO - EFFETTO E SCADENZA DEL CONTRATTO Il premio è determinato in base a diversi fattori quali ad esempio: al numero degli assicurati all'età di ciascun Assicurato al momento della stipulazione della polizza alla zona di residenza di ciascun Assicurato al piano di copertura prescelto Il premio rimane invariato, salva l indicizzazione, per tutta la durata contrattuale pattuita, indipendentemente dal crescere dell età degli Assicurati stessi e/o dal verificarsi di eventuali aggravamenti del loro stato di salute successivamente alla sottoscrizione del contratto. Il contraente è tenuto a verificare l esattezza dei dati anagrafici di ciascun Assicurato, indicati in Polizza, in considerazione dell incidenza di tale fattore sui premi dovuti alla Società. In aggiunta alla prima rata di premio sono dovute le spese di emissione della polizza pari ad euro 25,00. Fatto salvo quanto previsto dagli artt. A.4, B.3 e C.2, rispettivamente delle condizioni delle garanzie A RICOVERO, B ALTA PREVIDENZA e C - DIARIA, l'assicurazione ha effetto dalle ore 24 della data di decorrenza indicata in polizza se la prima rata di premio è stata pagata; altrimenti ha effetto dalle ore 24 del Mod. Sal Condizioni di Assicurazione: Pag. 4 di 22
15 giorno del pagamento. Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successive, l'assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 15 giorno successivo a quello della scadenza di ciascuna rata e rientra in vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento del premio, se esso avviene entro 6 mesi dal giorno in cui il premio o la rata di premio sono scaduti, ferme restando le successive scadenze. Se il contratto sospeso non viene riattivato nei termini sopra descritti, si determina la risoluzione del contratto ed i premi già versati restano acquisiti dalla Società. La durata del contratto risulta dalla polizza sottoscritta dal Contraente e alla sua scadenza l'assicurazione cessa, senza necessità di disdetta. 9. INDICIZZAZIONE Al fine di mantenere aggiornato il valore iniziale delle prestazioni, il premio per le garanzie A - RICOVERO, A* - SPESE SPECIALISTICHE EXTRA RICOVERO e B - ALTA PREVIDENZA, è indicizzato e pertanto si adegua seguendo le variazioni dell Indice Spese Mediche, rappresentato dalla media dei numeri indici onorari specialistici, accertamenti diagnostici e retta clinica rilevati dall ISTAT e ponderati con gli stessi pesi considerati dal predetto istituto. Nell attribuire i seguenti significati convenzionali: - al termine Indice : l indice spese mediche rappresentato dalla media dei numeri indici onorari specialistici, accertamenti diagnostici e retta clinica rilevati dall ISTAT e ponderati con gli stessi pesi considerati dal predetto istituto; - al termine Indice Base : l indice relativo al mese di marzo dell anno che precede la data di decorrenza della polizza o dell ultima modifica contrattuale; - al termine Nuovo Indice : l indice relativo al mese di marzo dell anno che precede la data di scadenza di ogni annualità di premio ; si conviene che i massimali, i limiti delle prestazioni espressi in euro, le franchigie ed il premio di polizza saranno adeguati ad ogni scadenza annuale in relazione al rapporto tra Nuovo Indice e Indice base, identificato sulla quietanza anniversaria di pagamento del premio con il termine coefficiente di adeguamento. Viene fatta salva la facoltà da parte di CBA Vita, nell ipotesi in cui non dovesse risultare più operativo l Indice Spese Mediche, di sostituirlo con altro analogo principio oggettivo di adeguamento dei massimali e del premio. In tal caso CBA Vita comunica la variazione al Contraente, almeno 90 giorni prima della scadenza dell annualità assicurativa PAGAMENTO DEL PREMIO Fermo restando che le parti possono stabilire modalità specifiche per il pagamento del premio, il Contraente dovrà versare il premio alla Società, tramite il competente soggetto abilitato al collocamento, scegliendo una delle seguenti modalità: bonifico bancario (anche mediante addebito automatico sul proprio conto corrente, se stabilito contrattualmente dalle parti) con accredito sull apposito conto corrente intestato alla Società o al competente soggetto abilitato, purché in qualità di intermediario della stessa. In tal caso, la relativa scrittura di addebito ha valore di quietanza; assegno bancario o circolare munito di clausola di non trasferibilità emesso all ordine del competente soggetto abilitato, purché in qualità di intermediario della Società, contro rilascio di apposita quietanza dallo stesso sottoscritta. Il Contraente che intenda successivamente estinguere il conto corrente utilizzato per l addebito automatico potrà proseguire il pagamento dei premi mediante bonifico bancario su conto corrente intestato alla Società che verrà comunicato a richiesta MASSIMALE ASSICURATO E COESISTENZA DI PIU GARANZIE DI BASE I massimali indicati in polizza per le garanzie A - RICOVERO e B - ALTA PREVIDENZA sono riferiti, per ciascuna annualità assicurativa, al nucleo assicurato del Contraente con ciascuna delle due garanzie. Qualora per uno o più Assicurati siano operanti entrambe le garanzie, il massimale disponibile dipenderà dalla causa del ricovero (es malattia, infortunio ed intervento chirurgico: massimale previsto per la Mod. Sal Condizioni di Assicurazione: Pag. 5 di 22
16 garanzia A - RICOVERO; interventi di alta chirurgia e/o gravi malattie: massimale previsto per la garanzia B - ALTA PREVIDENZA). In caso di coesistenza anche della garanzia C - DIARIA la somma assicurata per persona e per ogni giorno di ricovero verrà comunque corrisposta sulla base delle relative Condizioni di Assicurazione, indipendentemente dalle altre garanzie. 12- FORO COMPETENTE Per le controversie relative al presente contratto la sede del Foro competente è quella di residenza o domicilio elettivo del Contraente RINUNCIA AL DIRITTO DI RIVALSA CBA Vita rinuncia al diritto di rivalsa di cui all'art del Codice Civile verso i terzi responsabili dell'infortunio o della malattia per la garanzia C - DIARIA e relativamente alle Garanzie A - RICOVERO e B - ALTA PREVIDENZA in caso di erogazione dell indennità sostitutiva (ai sensi degli artt. A.3 e B.2), lasciando così integri i diritti dell Assicurato e dei suoi aventi causa contro i responsabili DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE E/O ASSICURATO La Società presta il suo consenso all Assicurazione e determina il premio unicamente in base alle dichiarazioni del Contraente e/o dell Assicurato sui dati e le circostanze oggetto di domanda da parte della Società. Le dichiarazioni non veritiere o inesatte e le reticenze del Contraente e/o dell Assicurato relative a circostanze che influiscono nella valutazione del rischio da parte della Società possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo, nonché la stessa cessazione dell Assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. Mod. Sal Condizioni di Assicurazione: Pag. 6 di 22
17 CONDIZIONI SPECIFICHE DELLA GARANZIA A RICOVERO A.1 - OGGETTO DELL'ASSICURAZIONE Sono oggetto della presente garanzia le seguenti spese sostenute dall'assicurato, qualora a causa di malattia o infortunio si renda necessario il suo ricovero in Istituto di cura o un intervento chirurgico ambulatoriale: a) rette di degenza; b) intervento chirurgico, compresi gli apparecchi terapeutici e le protesi applicati durante l'intervento o da applicarsi, per necessità medica, in un momento successivo all'intervento stesso; c) assistenza medica ed infermieristica, cure (con il limite per le dialisi di 30 applicazioni per anno assicurativo), trattamenti specialistici, medicinali, accertamenti diagnostici durante il ricovero; d) visite specialistiche, accertamenti diagnostici e trattamenti specialistici nei 90 giorni precedenti e nei 90 successivi al ricovero, e purché ad esso inerenti; e) trasporto dell'assicurato con qualsiasi mezzo al luogo di cura, da un luogo di cura all'altro e, purché richiesto con certificazione medica, per il ritorno a casa. Il tutto nel limite di 1.560,00 per anno assicurativo; f) vitto e pernottamento dell'accompagnatore presso l'istituto di cura, per un massimo di 30 giorni per anno assicurativo. Le suddette spese vengono rimborsate, sino a concorrenza del massimale per anno assicurativo indicato in polizza per la garanzia Ricovero, al 100% in caso di utilizzo di strutture e medici convenzionati con Blue Assistance, previa autorizzazione di quest ultima, e al 75% in caso contrario. Per maggiori dettagli si rinvia all Art. 4 delle Condizioni Comuni a tutte le garanzie. A.2 - PARTO, GRAVIDANZA E PUERPERIO In caso di ricovero per parto, patologie connesse con la gravidanza ed il puerperio e per aborto terapeutico, il massimale è pari 2.600,00 che viene elevato 5.200,00 in caso di parto cesareo. Sono, in ogni caso, escluse le spese relative alle prestazioni sanitarie precedenti e successive al ricovero di cui al precedente punto A.1 - d). A.3 - SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE E MUTUE PRIVATE Qualora il ricovero sia a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale o di Mutue private con assistenza in forma diretta o indiretta e l'assicurato, quindi, non sostenga in proprio alcuna spesa, CBA Vita corrisponde una indennità sostitutiva di 130,00 per ogni pernottamento nel luogo di cura. In caso di ricovero per parto naturale o cesareo e patologie connesse con gravidanza e puerperio, CBA Vita corrisponde, in luogo di tale indennità giornaliera, un indennizzo forfettario di 1.300,00. Qualora il ricovero sia solo in parte a carico del Servizio Sanitario Nazionale, CBA Vita corrisponde, in aggiunta all indennità sostitutiva di 130,00 per ogni pernottamento, l eventuale eccedenza rimasta a carico dell Assicurato. Per i casi previsti all articolo A.2 il rimborso avverrà entro i limiti di massimale ivi previsti. Qualora il ricovero avvenga in struttura pubblica, ma in regime di attività libero professionale privata (c.d. intramoenia), si procederà secondo quanto previsto all Art. 4 delle Condizioni Comuni a tutte le garanzie. A.4 - DECORRENZA DELLA GARANZIA Fatto salvo quanto prescritto dall'art.8 delle condizioni comuni a tutte le garanzie, la garanzia decorre dalle ore 24: del 180 giorno successivo a quello di effetto dell'assicurazione per i ricoveri conseguenti o correlabili a situazioni patologiche preesistenti all'effetto dell'assicurazione ma non ancora note all'assicurato né diagnosticate o oggetto di specifiche cure; del 300 giorno successivo a quello di effetto dell'assicurazione per il parto e per le patologie connesse con la gravidanza ed il puerperio; Mod. Sal Condizioni di Assicurazione: Pag. 7 di 22
18 del giorno di effetto dell'assicurazione per gli infortuni, per le malattie non comprese tra quelle di cui al punto precedente e per l'aborto post-traumatico. In caso di ricovero iniziato durante i suddetti periodi di carenza non verrà corrisposto alcun indennizzo connesso al ricovero anche se quest'ultimo sia proseguito oltre il periodo della carenza stessa. A.5 - DENUNCIA E LIQUIDAZIONE DEI SINISTRI La data in cui si è verificato il sinistro è quella in cui è avvenuto il ricovero. Le modalità da seguire per la denuncia del sinistro sono indicate all Art. 4 delle Condizioni Comuni a tutte le garanzie, così come i termini e le modalità di liquidazione dello stesso da parte di Blue Assistance. Mod. Sal Condizioni di Assicurazione: Pag. 8 di 22
19 CONDIZIONI SPECIFICHE DELLA GARANZIA A* - SPESE SPECIALISTICHE EXTRA RICOVERO A*.1 - OGGETTO DELL ASSICURAZIONE Sono oggetto della presente garanzia le seguenti spese specialistiche extra ricovero (cioè non connesse a Ricovero, Day Hospital, Intervento chirurgico ambulatoriale) sostenute dall Assicurato a seguito di malattia o infortunio purché non rientranti in altre garanzie prestate in polizza: 1) Onorari medici per visite specialistiche, con esclusione delle visite ginecologiche, pediatriche, oculistiche, odontoiatriche ed ortodontiche. 2) Accertamenti diagnostici prescritti dal medico curante, con esclusione di check-up in genere, di esami del sangue, delle urine e delle feci. Le spese vengono rimborsate sino a concorrenza del massimale per anno assicurativo di seguito indicato. A*.2 MASSIMALE E SCOPERTO La garanzia è valida, sino alla concorrenza di un massimale annuo complessivo di 2.600,00 per tutte le persone appartenenti al nucleo del Contraente per le quali, nello stampato di polizza, la garanzia base Ricovero è contrassegnata dalla lettera A seguita da asterisco (A*). Per ogni visita specialistica e per ogni serie di accertamenti diagnostici previsti da un unica prescrizione medica, la garanzia opera con uno scoperto a carico dell Assicurato del 25% con il minimo di 52,00 per prestazione. A fronte delle stesse prestazioni, qualora si utilizzino strutture e medici convenzionati con Blue Assistance (previo riconoscimento dell Assicurato) lo scoperto verrà ridotto al 10%, con un minimo complessivo di 52,00. A*.3 DENUNCIA E LIQUIDAZIONE DEI SINISTRI La data in cui si è verificato il sinistro è quella in cui è stata effettuata la prestazione extra-ricovero. Le modalità da seguire per la denuncia del sinistro sono indicate all Art. 4 delle Condizioni Comuni a tutte le garanzie, così come i termini e le modalità di liquidazione dello stesso da parte di Blue Assistance. A*.4 DURATA La durata della presente garanzia è uguale a quella della garanzia A - RICOVERO di cui è una estensione. Mod. Sal Condizioni di Assicurazione: Pag. 9 di 22
20 CONDIZIONI SPECIFICHE DELLA GARANZIA B - ALTA PREVIDENZA B.1 - OGGETTO DELL'ASSICURAZIONE Sono oggetto della presente garanzia le seguenti spese sostenute dall'assicurato, qualora a causa di una Grave Malattia, compresa tra quelle specificate nell Appendice 1, o per effettuare un Grande intervento chirurgico, compreso tra quelli specificati nell Appendice 2, si renda necessario il ricovero dell'assicurato in Istituto di cura: a) rette di degenza; b) intervento chirurgico, compresi gli apparecchi terapeutici e le protesi applicati durante l'intervento o da applicarsi, per necessità medica, in un momento successivo all'intervento stesso; c) assistenza medica ed infermieristica, cure (con il limite per le dialisi di 30 applicazioni per anno assicurativo), trattamenti specialistici, medicinali, accertamenti diagnostici durante il ricovero; d) visite specialistiche, accertamenti diagnostici, trattamenti specialistici nei 90 giorni precedenti e nei 90 successivi al ricovero e purché ad esso inerenti; e) trasporto dell'assicurato con qualsiasi mezzo al luogo di cura, da un luogo di cura all'altro e - purché richiesto con certificazione medica - per il ritorno a casa. Il tutto nel limite di 2.600,00 per anno assicurativo; f) vitto e pernottamento dell'accompagnatore presso l'istituto di cura per un massimo di 60 giorni per anno assicurativo. Le suddette spese vengono rimborsate, sino a concorrenza del massimale per anno assicurativo indicato in polizza per la garanzia Alta Previdenza, al 100% in caso di utilizzo di strutture e medici convenzionati con Blue Assistance, previa autorizzazione di quest ultima, e al 75% in caso contrario. Per maggiori dettagli si rinvia all Art. 4 delle Condizioni Comuni a tutte le garanzie. B.2 - SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE E MUTUE PRIVATE Qualora il ricovero sia a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale e l'assicurato quindi non sostenga in proprio alcuna spesa, CBA Vita corrisponde una indennità di 130,00 per ogni pernottamento nel luogo di cura. Qualora il ricovero sia solo in parte a carico del Servizio Sanitario Nazionale, l'assicurato può scegliere tra l'indennità di cui sopra ed il rimborso dell'eccedenza di spesa risarcibile rimasta a suo carico. Qualora il ricovero avvenga in struttura pubblica, ma in regime di attività libero professionale privata (c.d. intramoenia), si procederà secondo quanto previsto all Art. 4 delle Condizioni Comuni a tutte le garanzie. B.3 - DECORRENZA DELLA GARANZIA Fatto salvo quanto prescritto dall'art.8 delle condizioni comuni a tutte le garanzie, la garanzia decorre dalle ore 24: del 180 giorno successivo a quello di effetto dell'assicurazione per i ricoveri conseguenti o correlabili a situazioni patologiche preesistenti all'effetto dell'assicurazione ma non ancora note all'assicurato né diagnosticate o oggetto di specifiche cure; del giorno di effetto dell'assicurazione, per gli infortuni e per le malattie non comprese tra quelle di cui al punto precedente. In caso di ricovero iniziato durante il suddetto periodo di carenza non verrà corrisposto alcun indennizzo connesso al ricovero anche se quest'ultimo sia proseguito oltre il periodo della carenza stessa. B.4 - DENUNCIA E LIQUIDAZIONE DEI SINISTRI La data in cui si è verificato il sinistro è quella in cui è avvenuto il ricovero. Le modalità da seguire per la denuncia del sinistro sono indicate all Art. 4 delle Condizioni Comuni a tutte le garanzie, così come i termini e le modalità di liquidazione dello stesso da parte di Blue Assistance. Mod. Sal Condizioni di Assicurazione: Pag. 10 di 22