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Timestamp: 2017-04-27 19:26:11
Document Index: 270752045

Matched Legal Cases: ['Artículo 69', 'Artículo 69', 'Artículo 70', 'Artículo 71', 'Artículo 135', 'Artículo 135', 'Artículo 8', 'Artículo 81', 'Artículo 82', 'Artículo 68', 'Artículo 82', 'Artículo 25', 'Artículo 47', 'Artículo 218', 'ARTÍCULO 1']

CONDICIONES GENERALES BUPA GLOBAL PREMIER HEALTH PLAN - PDF
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Xavier Maidana Páez
1 CONDICIONES GENERALES BUPA GLOBAL PREMIER HEALTH PLAN 20152 3 CONTENIDO 2 Contrato 12 Tabla de Beneficios 24 Exclusiones y Limitaciones 28 Glosario 14 CONDICIONES GENERALES BUPA GLOBAL PREMIER HEALTH PLAN PALABRAS EN NEGRILLAS Las palabras en negrilla pueden tratarse de términos definidos que son importantes para su cobertura y cuyo significado puede consultar en el Glosario incluido en estas Condiciones Generales. CONTRATO 2 No. CLÁUSULA 1 Su póliza 1.1 Bupa México, Compañía de Seguros, S.A. de C. V., denominada en adelante Bupa, se obliga mediante el pago de la prima estipulada, a cubrir vía reembolso al asegurado titular y/o contratante o el pago directo a los prestadores de servicios, los gastos médicos en los que incurran los asegurados durante la vigencia de esta póliza, tanto en el territorio de la República Mexicana, como en el extranjero donde así proceda de acuerdo con la cobertura geográfica especificada, hasta la suma asegurada indicada en esta póliza, a consecuencia de Enfermedades y accidentes amparados ocurridos en su persona o de sus dependientes incluidos en la póliza y de acuerdo a las condiciones y límites estipulados en este contrato. El asegurado titular y/o contratante, están obligados a declarar en las solicitudes, cuestionarios médicos, declaraciones y demás formatos, de acuerdo con el cuestionario que los mismos contienen, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir o que influyan en las condiciones convenidas, tal como los conozcan o deban conocer en el momento de la celebración del contrato y en el momento del ingreso de cualquier asegurado. Esta obligación aplica a los cuestionarios y a los demás requisitos solicitados por Bupa. La omisión o inexacta declaración de los hechos importantes a que se refiere el párrafo anterior, facultará a Bupa para considerar rescindido de pleno derecho este contrato, aunque tales hechos o condiciones no hayan influido en la realización del siniestro, como lo previenen los Artículos 8 (ocho), 9 (nueve), 10 (diez) y 47 (cuarenta y siete) de la Ley sobre el Contrato de Seguro. 1.2 Las definiciones establecidas en el Glosario incluido en estas Condiciones Generales aplican para el Producto de Seguro Bupa Global Premier Health Plan. 1.3 Forman parte de este contrato y constituyen prueba de su celebración: la póliza, las Condiciones Generales, la solicitud del seguro, las declaraciones de salud, los endosos, anexos y/o condiciones especiales, y el recibo de pago. 1.4 La traducción de este contrato a cualquier otro idioma se puede ofrecer como un servicio para el asegurado; sin embargo, en caso de cualquier duda o controversia siempre prevalecerá la versión en español. 1.5 La póliza solamente puede ser emitida a residentes del territorio de la República Mexicana con una edad máxima de 74 (setenta y cuatro) años cumplidos y mínima de 18 (dieciocho) años, excepto para dependientes elegibles. No hay edad máxima de renovación para asegurados ya cubiertos bajo la póliza. El contratante podrá adicionar dependientes a la póliza, los cuales estarán cubiertos desde la fecha efectiva que les corresponda. Los dependientes elegibles del asegurado titular podrán ser: su cónyuge o concubina(o), hijos biológicos, hijos adoptados legalmente y en lo general los menores de edad que dependan económicamente del asegurado titular, los cuales deben ser identificados en la solicitud de seguro y para quienes se proporciona cobertura bajo la póliza. La cobertura de esta póliza está disponible para los dependientes del asegurado titular y/o contratante, diferentes de su cónyuge o concubina(o), hasta los 19 (diecinueve) años, si son solteros, o hasta los 24 (veinticuatro) años, si son solteros y declaran ser estudiantes de tiempo completo al momento que la póliza es emitida o renovada. La cobertura para dichos dependientes continúa hasta la siguiente fecha de aniversario de la póliza a partir de que cumplieron las edades máximas para ser considerados como dependientes según sea el caso concreto. Los dependientes que estuvieron cubiertos bajo una póliza anterior con Bupa y que son elegibles para cobertura bajo su propia póliza, serán aprobados sin la necesidad de una nueva evaluación de riesgo para una póliza con un deducible igual o mayor, bajo las mismas condiciones y restricciones existentes en la póliza anterior bajo la cual tuvieron cobertura, sirviendo como base para esta nueva póliza las declaraciones vertidas en la solicitud que dio origen a la primera póliza, mismas que deberán ser ratificadas por el ahora contratante antes de terminar el período de gracia de la póliza bajo la cual tuvo cobertura como dependiente. Lo anterior siempre y cuando el dependiente solicite su póliza con Bupa dentro de los 30 (treinta) días naturales siguientes a que dejó de ser integrante de la póliza original.5 No. CLÁUSULA 1.6 La carátula de la póliza, las Condiciones Generales, endosos y recibos, podrán ser enviados a la dirección de correo electrónico proporcionada o a través de dispositivos electrónicos de almacenamiento como son discos compactos o USB, siempre y cuando el asegurado titular y/o contratante haya elegido esta opción en la solicitud de seguro. No obstante lo anterior, las Condiciones Generales aplicables a esta póliza estuvieron disponibles para consulta y conocimiento del asegurado titular y/o contratante previamente a su contratación en la página de Internet Queda expedito el derecho del asegurado titular y/o contratante para solicitar en cualquier momento a Bupa, un ejemplar impreso de las Condiciones Generales del Producto de Seguro Bupa Global Premier Health Plan, recibos, carátula de póliza y endosos que correspondan a su póliza. 2 Su cobertura 2.1 Bupa cubrirá los gastos relacionados con los beneficios cubiertos, de conformidad con lo establecido en la Tabla de Beneficios incluida en estas Condiciones Generales del producto de seguro Bupa Global Premier Health Plan. 2.2 El deducible aplicable será el contratado, el cual se indica en la carátula de la póliza. El pago del deducible por parte del asegurado aplicará como sigue: (a) Un deducible por asegurado, por año póliza, mismo que al ser la parte del riesgo que asume el asegurado, deberá cubrirse antes de que inicie la responsabilidad de Bupa de cubrir los gastos médicos que resulten procedentes hasta el límite de la suma asegurada contratada. (b) Un máximo equivalente a 2 (dos) deducibles por póliza, por año póliza. El deducible deberá ser cubierto por el asegurado, mismo que al ser la parte del riesgo que asume el asegurado, deberá cubrirse antes de que inicie la responsabilidad de Bupa de cubrir los gastos médicos que resulten procedentes hasta el límite de la suma asegurada contratada. (c) Los gastos elegibles incurridos por el asegurado durante los últimos 3 (tres) meses del año póliza que sean utilizados para satisfacer el deducible correspondiente para ese año póliza serán aplicados al deducible del asegurado para el siguiente año póliza. (d) En caso de accidente, no se aplicará deducible en los gastos incurridos durante el año póliza en que ocurrió el accidente. (e) Los siguientes beneficios no están sujetos a deducible: la maternidad y parto, las complicaciones de la maternidad y parto, y la cobertura provisional del recién nacido. 2.3 En caso de reembolso, Bupa pagará al asegurado titular y/o contratante la cantidad menor entre la tarifa contractual acordada entre el proveedor y Bupa y/o la tarifa Usual, Acostumbrada y Razonable para esa área geográfica en particular. Cualquier cargo o parte de un cargo en exceso de estas cantidades será responsabilidad del asegurado. En caso de que el asegurado titular y/o contratante fallezca, Bupa pagará cualquier gasto cubierto pendiente de pago a la sucesión del asegurado titular y/o contratante. Para pago directo o reembolso, Bupa deberá recibir la información médica y no médica requerida y suficiente para determinar la procedencia del siniestro antes de: (1) Aprobar un pago directo, o (2) Reembolsar al asegurado titular y/o contratante, lo anterior con fundamento en el Artículo 69 (sesenta y nueve) de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. 2.4 Cuando así se requiera y se indique en las presentes Condiciones Generales, el asegurado deberá obtener autorización previa expresa de Bupa antes de recibir cualquiera de los beneficios cubiertos. Se requerirá de una autorización subsecuente en caso de que el asegurado no reciba los beneficios cubiertos dentro del plazo de 31 (treinta y un) días contados a partir de la autorización original. Los detalles sobre la manera en que se debe obtener la autorización previa para recibir cualquier beneficio cubierto, se encuentran disponibles en la cláusula Cómo presentar una reclamación en caso de siniestro de éstas Condiciones Generales. 2.5 Antes de cualquier autorización y/o de pagar cualquier siniestro, y con fundamento en el Artículo 69 (sesenta y nueve) de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, Bupa podrá solicitar al asegurado cualquier información que considere relevante, tal y como resúmenes clínicos y reportes médicos, y de igual forma Bupa podrá requerir al asegurado que se realice exámenes médicos con el médico de la elección de Bupa (bajo su propio costo), quien a su vez proporcionará a Bupa un reporte médico sobre el estado de salud del asegurado. Cuando Bupa así lo solicite, el asegurado deberá firmar todos los formularios de autorización necesarios para que Bupa obtenga tales resúmenes clínicos y reportes médicos de los proveedores de servicios que correspondan. El no cooperar con Bupa en tiempo, o el no autorizar el acceso de Bupa a los resúmenes clínicos y reportes médicos, puede resultar en un retraso en la autorización previa, y consecuentemente, en el pago de la reclamación. Si el asegurado no coopera con Bupa para proporcionarle toda la información necesaria para que Bupa esté en posibilidades de apreciar correctamente el riesgo a cubrir, puede ser causa suficiente para que las obligaciones de Bupa queden extinguidas, y por ende, Bupa no estará obligada a cubrir los gastos reclamados. 36 No. CLÁUSULA 2.6 Para efectos de este contrato, se entenderá como agravación del riesgo a toda modificación o alteración posterior a la celebración del contrato que aumentando la posibilidad de ocurrencia o peligrosidad de un evento afecte a un determinado riesgo. El asegurado se encuentra obligado a dar aviso a Bupa de cualquier agravación esencial del riesgo dentro del plazo de veinticuatro (24) horas siguiente al momento en que tuviera conocimiento de dicha agravación del riesgo, por lo que en caso de que el asegurado no dé dicho aviso o que la agravación esencial sea causada por éste, el asegurado perderá el derecho a ser indemnizado bajo cualquier cobertura de este contrato, si dicha agravación resulta esencial, de conformidad con lo previsto en los Artículos 52 (cincuenta y dos) y 53 (cincuenta y tres) fracción I de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. 3 Pago de primas 3.1 El contratante del seguro se obliga a pagar la prima del seguro a Bupa, la cual se calcula según la edad del asegurado y es determinada por Bupa de acuerdo con la tarifa vigente, debidamente registrada ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas en la fecha de inicio de cada período de seguro. La prima de este contrato vence en el momento de la celebración del contrato y tratándose de renovaciones, al inicio de la nueva vigencia. Bupa podrá ajustar las primas una vez al año a la fecha de aniversario de la póliza. 3.2 El contratante deberá pagar la prima y las cantidades adicionales relacionadas, así como el impuesto al valor agregado (IVA) a través de los medios de pago que Bupa ponga a disposición del contratante antes de la fecha de vencimiento. El contratante del seguro podrá elegir entre pagos semestrales, trimestrales o anuales, aplicándose en su caso, la tasa de financiamiento por pago fraccionado que corresponda. Los avisos de pago de primas son enviados como una cortesía, y Bupa no garantiza la entrega de los mismos. Si el contratante no ha recibido un aviso de pago de prima 30 (treinta) días antes de la fecha de vencimiento, y no tiene conocimiento del monto del pago de su prima, el contratante deberá comunicarse con su agente o directamente con Bupa. El pago de la prima a tiempo es responsabilidad del contratante. La prima debe ser pagada en la fecha de vencimiento o dentro del período de gracia establecido. Si no hubiese sido pagada la prima o la fracción correspondiente de la misma en los casos de pago en parcialidades dentro del plazo de 30 (treinta) días naturales siguientes a la fecha de vencimiento (período de gracia), los efectos del contrato cesarán automáticamente a las 12 (doce) horas del último día de ese plazo. 4 Subrogación 4.1 Bupa se subrogará hasta la cantidad pagada, en todos los derechos y acciones contra terceros que por causa del daño sufrido correspondan al asegurado. El asegurado titular y/o contratante tendrá la obligación de cooperar con Bupa para conseguir la recuperación del daño, el incumplimiento de esta obligación facultará a Bupa a considerar rescindido de pleno derecho el contrato. El derecho a la subrogación no procederá en caso de que el asegurado tenga relación conyugal o parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado o civil, con la persona que le haya causado el daño, o bien si es civilmente responsable de la misma. En caso de que la subrogación sea procedente, el asegurado titular y/o contratante deberá proporcionar a Bupa cualquier apoyo que requiera para estar en posibilidad de realizar la reclamación correspondiente, tal y como (i) el proporcionar documentación relevante o cualquier prueba testimonial que se requiera, (ii) firmar cualesquiera documentos que se requieran, y (iii) someterse a los exámenes médicos que sean necesarios. Bupa podrá ejercitar sus derechos para realizar cualquier reclamación en su nombre, antes o con posterioridad de haber hecho cualquier pago al amparo de la póliza. El asegurado titular y/o contratante se abstendrá de ejercer cualquier acción, conciliar o ejercitar cualquier acción que afecte de manera adversa los derechos de Bupa de subrogarse de conformidad con esta cláusula. 4.2 El pago de los beneficios de este contrato no se duplicará con los beneficios de ninguna otra póliza de seguros para la cual un asegurado pueda ser elegible, en caso de que el asegurado titular y/o contratante no haya notificado a Bupa de la existencia de otra póliza. Por lo tanto, cuando Bupa efectúe el pago o reembolso de una indemnización que también sea elegible para cobertura por otra aseguradora, Bupa tendrá el derecho de repetir contra dicha aseguradora por la proporción de las sumas aseguradas respectivas, reinstalándose la cantidad recuperada en la suma asegurada del asegurado, siempre y cuando el asegurado titular y/o contratante hayan otorgado su consentimiento en el finiquito correspondiente. 47 No. CLÁUSULA 5 Cómo presentar una reclamación en caso de siniestro 5.1 Para solicitar una autorización, así como para informar de un siniestro cubierto por esta póliza, el asegurado titular y/o contratante pueden comunicarse a USA Medical Services las 24 horas del día, los 365 días del año, a través de los siguientes medios: Horario de 8:00 a 17:00 hrs. de lunes a viernes: En México: Correo electrónico: y las 24 horas del día, los 365 días del año: En México sin cobro: En los EE.UU.: En los EE.UU. sin cobro: Fax: Correo electrónico: Fuera de los EE.UU.: El número de teléfono se encuentra en su tarjeta de seguro o en NOTA: USA Medical Services es un proveedor contratado por Bupa para la coordinación de atención y administración de siniestros, y cualquier servicio que preste a los asegurados de Bupa NO presupone la procedencia del siniestro reportado ni la vigencia del contrato de seguro. Así como tampoco está facultado para determinar de forma unilateral y sin la aprobación previa de Bupa la procedencia de pago o reembolso de siniestros; tampoco podrá recomendar servicios médicos, ni obligar de alguna manera a Bupa por conceptos diferentes a los señalados en este contrato. En caso de que el asegurado no reciba los beneficios cubiertos dentro del plazo de 31 (treinta y un) días contados a partir de la autorización respectiva, el asegurado deberá obtener una nueva autorización. 5.2 El objetivo de Bupa es pagarle directamente al prestador de servicios médicos por concepto de cualquier beneficio cubierto por la póliza cuando sea posible. De lo contrario, el asegurado deberá pagar al prestador de servicios médicos y posteriormente reclamar el reembolso a Bupa, adjuntando copias de los documentos relacionados a los padecimientos que originaron los gastos médicos cubiertos (beneficios cubiertos) y que están siendo reclamados. El asegurado titular y/o contratante deberán someter una prueba escrita de la reclamación consistente en las facturas originales detalladas, resúmenes clínicos, y el formulario de reclamación debidamente llenado y firmado, los cuales deben ser enviados al domicilio de Bupa. Se requiere completar un formulario de reclamación por siniestro para todas las reclamaciones presentadas. Los formularios de reclamación pueden obtenerse comunicándose con su agente o con USA Medical Services o directamente con Bupa, o en la página web: Para reclamaciones de dependientes que ya hayan cumplido los 19 (diecinueve) años de edad, se deberá presentar un certificado o constancia de la universidad como evidencia de que en el momento de emitir la póliza o renovarla, dichos dependientes son estudiantes de tiempo completo, así como también una declaración por escrito firmada por el asegurado titular y/o contratante confirmando que dichos dependientes son solteros. De conformidad con lo dispuesto por el Artículo 70 (setenta) de la Ley sobre el Contrato de Seguro, las obligaciones de Bupa quedarán extinguidas si se demuestra que el asegurado titular y/o contratante o su(s) beneficiario(s) o su(s) representante(s), con el fin de hacerla incurrir en error, no le proporcionen oportunamente la información que ésta les solicite sobre hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo. Sin excepción, para considerarse como válidas, todas las facturas deberán cumplir con los requisitos fiscales vigentes. Las facturas correspondientes a honorarios médicos, enfermería y farmacias podrán estar expedidas a nombre del asegurado titular y/o contratante; cualquier otro gasto distinto a los anteriores deberá estar emitido a nombre de Bupa, de acuerdo a los siguientes datos: BUPA MÉXICO, COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A. DE C.V. RFC: BMS030731PC4 Domicilio: Blvd. Montes Urales N0 745 piso 1 Col. Lomas de Chapultepec, Distrito Federal, CP Número de Folio: B Bupa no está en posibilidad de regresar documentación original; sin embargo bajo solicitud, Bupa podrá enviar copia de los mismos. 58 6 No. CLÁUSULA 5.3 En el supuesto caso de reembolso, Bupa pagará al asegurado titular y/o contratante los gastos médicos cubiertos aplicando previamente el deducible. Bupa podrá pagar a un dependiente los gastos relacionados a los beneficios cubiertos únicamente si se acredita fehacientemente que dicho dependiente erogó efectivamente los gastos médicos cubiertos, es mayor de edad y ha proporcionado sus datos y documentación de identificación y bancarios. En cualquiera de los dos casos aquí señalados la forma de pago será vía transferencia electrónica a la cuenta bancaria que corresponda. Todo cargo por parte del banco receptor, tal como comisión por cambio de moneda, es responsabilidad del receptor del pago. 5.4 Este plan de seguro denomina los beneficios cubiertos en dólares americanos, moneda de curso legal de los Estados Unidos de América, por lo que todo pago o gasto realizado al amparo de esta póliza independientemente de la moneda en que se efectúe, disminuirá la suma asegurada considerando el tipo de cambio aplicable el día en que se prestó efectivamente el servicio que originó el gasto. En caso de que los gastos se deban cubrir directamente por Bupa a los prestadores de servicios médicos en el extranjero, éstos se efectuarán en dólares americanos o el equivalente en la moneda de origen donde se incurrieron, en la fecha de pago, disminuyendo la suma asegurada considerando el tipo de cambio del día del pago efectivo. 5.5 En caso de que Bupa, no obstante haber recibido toda clase de información sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse a su satisfacción las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo y no cumpla con la obligación de pagar la indemnización, capital o renta, dentro de los treinta (30) días siguientes a partir de dicha recepción, en los términos del Artículo 71 (setenta y uno) de la Ley sobre el Contrato de Seguro, se obliga a pagar al asegurado titular y/o contratante, beneficiario o tercero dañado, una indemnización por mora de conformidad con lo establecido en el Artículo 135 (ciento treinta y cinco) Bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, durante el lapso de mora. Dicho interés se computará a partir del día siguiente a aquél en que se haga exigible la obligación. Artículo 135 (ciento treinta y cinco) Bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros: Si la empresa de seguros no cumple con las obligaciones asumidas en el contrato de seguro al hacerse exigibles legalmente, deberá pagar al acreedor una indemnización por mora de acuerdo con lo siguiente: I. Las obligaciones en moneda nacional se denominarán en Unidades de Inversión, al valor de éstas en la fecha de su exigibilidad legal y su pago se hará en moneda nacional al valor que las Unidades de Inversión tengan a la fecha en que se efectúe el mismo. Además, la empresa de seguros pagará un interés moratorio sobre la obligación denominada en Unidades de Inversión conforme a lo dispuesto en el párrafo anterior, cuya tasa será igual al resultado de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en Unidades de Inversión de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista mora; II. Cuando la obligación principal se denomine en moneda extranjera, adicionalmente al pago de esa obligación, la empresa de seguros estará obligada a pagar un interés moratorio que se calculará aplicando al monto de la propia obligación, el porcentaje que resulte de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en dólares de los Estados Unidos de América, de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista mora; III. En caso de que no se publiquen las tasas de referencia para el cálculo del interés moratorio a que aluden las fracciones I y II de este artículo, el mismo se computará multiplicando por 1.25 la tasa que las sustituya, conforme a las disposiciones aplicables; IV. En todos los casos, los intereses moratorios se generarán por día, desde aquél en que se haga exigible legalmente la obligación principal y hasta el día inmediato anterior a aquél en que se efectúe el pago. Para su cálculo, las tasas de referencia deberán dividirse entre trescientos sesenta y cinco y multiplicar el resultado por el número de días correspondientes a los meses en que persista el incumplimiento; V. En caso de reparación o reposición del objeto siniestrado, la indemnización por mora consistirá en el pago del interés correspondiente a la moneda en que se haya denominado la obligación principal conforme a las fracciones I y II de este artículo y se calculará sobre el importe del costo de la reparación o reposición; VI. Son irrenunciables los derechos del acreedor a las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artículo. El pacto que pretenda extinguirlos o reducirlos no surtirá efecto legal alguno. Estos derechos surgirán por el solo transcurso del plazo establecido por la Ley para la exigibilidad de la obligación principal, aunque ésta no sea líquida en ese momento. VII. Una vez fijado el monto de la obligación principal conforme a lo pactado por las partes o en la resolución definitiva dictada en juicio ante el juez o árbitro, las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artículo deberán ser cubiertas por la empresa de seguros sobre el monto de la obligación principal así determinado; VIII. Si en el juicio respectivo resulta procedente a la reclamación, aun cuando no se hubiere demandado el pago de las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artículo, el juez o árbitro además de la obligación principal, deberá condenar al deudor a que también cubra esas prestaciones conforme a las fracciones precedentes, y IX. Si la empresa de seguros, dentro de los plazos y términos legales, no cumple con las obligaciones asumidas en el contrato de seguro, la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas le impondrá una multa de mil a diez mil días de salario, y en caso de reincidencia se le revocará la autorización correspondiente.9 No. CLÁUSULA 5.6 Cobertura geográfica: Esta póliza no tiene cobertura para gastos erogados en Cuba, Siria, Libia, Irán, Corea del Norte, ni cuando esté prohibido para Bupa otorgar cobertura por disposición de ley por razones de residencia o nacionalidad del asegurado. La lista de países excluidos de la cobertura podrá ser modificada previo aviso que Bupa dé al asegurado titular y/o contratante. Si tiene dudas sobre esta restricción, por favor comuníquese con Bupa. 6 Renovación 6.1 Conforme a las disposiciones aplicables, Bupa no podrá negar la renovación de su póliza por motivo de su siniestralidad o edad, siempre y cuando las primas hayan sido pagadas en los plazos estipulados, salvo que el asegurado titular y/o contratante notifiquen de manera fehaciente su voluntad de no renovarlo, cuando menos con 20 (veinte) días hábiles antes del vencimiento de la póliza. La renovación se realizará en condiciones de aseguramiento congruentes con las originalmente contratadas y debidamente registradas y autorizadas por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. Bupa informará al asegurado titular y/o contratante con al menos 30 (treinta) días hábiles de anticipación a la fecha de renovación de la póliza, los valores de la prima, deducible o cualquier coaseguro aplicables a la misma. En cada renovación se aplicará el deducible contratado que corresponda al plan, si el asegurado titular y/o contratante no realiza alguna petición de cambio de dicho concepto, se renovará en los términos y condiciones similares al plan original. En caso de que el asegurado cambie de residencia u ocupación, la renovación de la póliza quedará sujeta a la aprobación de Bupa. 6.2 En caso de que este contrato hubiere cesado en sus efectos por falta de pago de primas, el asegurado titular y/o contratante podrá solicitar la rehabilitación de la póliza, siempre y cuando se cumpla con lo siguiente: (a) El asegurado titular y/o contratante lo soliciten por escrito a Bupa. (b) El (los) asegurado(s) cumpla(n) con los requisitos de asegurabilidad de Bupa. Bupa comunicará por escrito al asegurado titular y/o contratante la aceptación y sus condiciones específicas en su caso o el rechazo de la propuesta de rehabilitación correspondiente en un lapso de 15 (quince) días contados a partir de la solicitud de rehabilitación; si pasado este lapso Bupa no emite comunicación alguna, se tendrá por rechazada la propuesta de rehabilitación. En caso de aceptar la solicitud de rehabilitación, Bupa otorgará nuevamente cobertura a partir de la fecha de inicio de vigencia de la póliza. 7 Cambios a su póliza 7.1 Salvo lo expresamente estipulado en esta cláusula, únicamente Bupa y el asegurado titular y/o contratante podrán modificar y/o dar por terminado este contrato sin necesidad de obtener el previo consentimiento de los dependientes, en su caso. Este contrato se podrá cambiar, modificar o exentar mediante la incorporación de cláusulas adicionales a través de endosos. 7.2 Al igual que en la contratación inicial del seguro, en caso de que el asegurado titular y/o contratante quiera incluir un nuevo dependiente elegible a la póliza, el asegurado titular y/o contratante deberá presentar la solicitud de seguro correspondiente que incluya un cuestionario de salud. Según los términos del Artículo 8 (ocho) de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, Bupa podrá denegar la inclusión a la póliza de dicha persona, o podrá establecer restricciones o exclusiones para cubrir al nuevo dependiente. Igualmente, bajo la discreción de Bupa, se establecerá si las condiciones pre-existentes del nuevo dependiente serán cubiertas o se tendrá que pagar una prima adicional. Los menores de edad podrán ser incluidos sin presentar el historial médico o sin pagar una prima adicional cuando se haya establecido así en estas Condiciones Generales. 7.3 Al ser una póliza con vigencia anual, el contratante únicamente podrá modificar la presente póliza al momento de la renovación. 7.4 Bupa podrá hacer modificaciones a la póliza cuando se traten de cambios legales o regulatorios y dichos cambios se aplican a todos los asegurados con el mismo producto de seguro. Lo anterior se le notificará al asegurado titular y/o contratante con la debida anticipación. 7.5 En caso de cambio de plan de seguro con Bupa, los beneficios ganados por antigüedad no se verán afectados siempre y cuando el nuevo plan los contemple y en el entendido que será reestablecido el período de espera para maternidad. Lo anterior, sin limitar que Bupa pueda llevar a cabo procesos de suscripción previos. En caso de ser procedente el cambio de plan, los siniestros vigentes y en proceso de pago al momento del cambio de plan (excepto Maternidad si aplicará) serán cubiertos considerando los términos y condiciones aplicables, así como las sumas aseguradas correspondientes al plan que estaba vigente al momento del primer síntoma y gasto de dicho siniestro o reclamación. 710 No. CLÁUSULA 8 Cambio de residencia 8.1 El asegurado titular y/o contratante debe notificar por escrito a Bupa cualquier cambio en el país de residencia, tanto suyo como de cualquier dependiente incluido en la póliza, dentro de los primeros 30 (treinta) días siguientes al cambio. Bupa se reserva el derecho de modificar o dar por terminada la cobertura de la póliza en caso de cambio de país de residencia de algún asegurado fuera de la República Mexicana. La falta de notificación a Bupa de cualquier cambio de país de residencia de los asegurados facultará a Bupa para considerar rescindida la póliza a partir de la fecha en que el aviso debió darse. Si un asegurado permanece en los Estados Unidos de América o en cualquier otro país del extranjero en forma continua por más de 180 (ciento ochenta) días, durante cualquier período de 365 (trescientos sesenta y cinco) días, sin importar el tipo de visa que se le haya otorgado para ese propósito, la cobertura para cualquier enfermedad, padecimiento o accidente será proporcionada a través de los hospitales y/o proveedores de convenio, hasta la fecha de renovación de la póliza, fecha en la cual la cobertura de dicha póliza terminará automáticamente. Asimismo, se cancelará la póliza si la ley del país donde el asegurado está localizado, o la ley de su país de residencia o de nacionalidad, o cualquier otra ley prohíba esta póliza. 8.2 El asegurado titular y/o contratante deberá informar a Bupa inmediatamente si cambia su domicilio o cualquier dato de contacto, dado que Bupa seguirá utilizando sus últimos datos de contacto proporcionados hasta que el asegurado titular y/o contratante notifique lo contrario. 9 Terminación de la póliza 9.1 Todas las acciones que se deriven de este contrato de seguro prescribirán en dos (2) años contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen en los términos del Artículo 81 (ochenta y uno) de la Ley sobre el Contrato de Seguro, salvo los casos de excepción consignados en el Artículo 82 (ochenta y dos) de la misma Ley. La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, sino también por el nombramiento de peritos o por la iniciación del procedimiento conciliatorio establecido en el Artículo 68 (sesenta y ocho) de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros. Asimismo, la prescripción se suspenderá por la presentación de la reclamación ante la Unidad Especializada de Atención de Consultas y Reclamaciones de Bupa. Artículo 82 (ochenta y dos) de la Ley Sobre el Contrato de Seguro: El plazo de que trata el artículo anterior no correrá en caso de omisión, falsas o inexactas declaraciones sobre el riesgo corrido, sino desde el día en que la empresa haya tenido conocimiento de él; y si se trata de la realización del siniestro, desde el día en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes deberán demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realización. Tratándose de terceros beneficiarios, se necesitará, además, que éstos tengan conocimiento del derecho constituido a su favor. 9.2 Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los 30 (treinta) días siguientes al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo, se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones (Artículo 25 (veinticinco) de la Ley sobre el Contrato de Seguro). En caso de que el asegurado titular y/o contratante desee cancelar este contrato dentro de los 30 (treinta) días arriba indicados y la prima ya hubiere sido pagada, se le devolverá al asegurado titular y/o contratante el importe de la prima pagada más el impuesto respectivo, menos el costo administrativo generado para la emisión de la póliza y los impuestos que por dicho costo se hubieren causado, quedando la póliza nula y sin valor alguno desde el inicio de vigencia. Dicha cancelación deberá llevarse a cabo mediante escrito del asegurado titular y/o contratante a Bupa. 9.3 En caso de que el asegurado titular y/o contratante decida dar por terminado el contrato después de los primeros 30 (treinta) días de vigencia de la póliza, Bupa devolverá el 65% (sesenta y cinco por ciento) de la prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de la vigencia de la póliza sin incluir derechos de póliza ni costo de USA Medical Services, más el impuesto proporcional a la cantidad devuelta. En caso de que la póliza haya sido afectada por un siniestro durante la vigencia a cancelar, no procederá la devolución de primas. Dicha terminación deberá llevarse a cabo mediante escrito del asegurado titular y/o contratante dirigido a Bupa. Con la terminación de la póliza terminará al mismo tiempo el derecho de indemnización. Sin embargo, las consecuencias de enfermedades, accidentes o lesiones sufridos durante la vigencia del seguro estarán cubiertos durante un plazo de 30 (treinta) días naturales posteriores a la terminación de la vigencia de la póliza. El asegurado titular y/o contratante no podrá dar en prenda o ceder sus derechos bajo este contrato. Ningún asegurado titular y/o contratante será independientemente penalizado con la cancelación de su póliza debido a una mala experiencia de reclamaciones de la misma. 811 No. CLÁUSULA 9.4 Si el asegurado titular y/o contratante o cualquiera de sus dependientes fallecen, se deberá notificar a Bupa dicha circunstancia dentro de los 30 (treinta) días siguientes a dicho fallecimiento. Al fallecimiento del asegurado titular y/o contratante, cualquier adulto dependiente podrá solicitar convertirse en asegurado titular y/o contratante por su propio derecho, e incluir sus propios dependientes. Si el asegurado titular y/o contratante falleciera y ningún adulto dependiente ha solicitado convertirse en asegurado titular y/o contratante, este contrato será cancelado, y si ninguna reclamación o solicitud para recibir beneficios cubiertos ha sido presentada, Bupa reembolsará la totalidad de la Prima que se haya pagado dentro del período siguiente a la terminación de la póliza. Si un dependiente fallece, su cobertura terminará, y en tanto ninguna reclamación o solicitud para recibir beneficios cubiertos a favor del dependiente haya sido realizada, Bupa reembolsará la totalidad de la prima correspondiente a dicho dependiente que se haya pagado dentro del período siguiente a la terminación de la cobertura. 9.5 Bupa tendrá la obligación de cubrir el pago de siniestros ocurridos dentro de la vigencia del contrato, teniendo como límite lo que ocurra primero: (a) El agotamiento de la suma asegurada. (b) El monto de gastos incurridos durante el periodo de vigencia de la póliza y hasta 30 (treinta) días naturales siguientes a la fecha de terminación de la vigencia del contrato. (c) La recuperación de la salud o vigor vital respecto de la enfermedad o accidente que haya afectado al asegurado. 9.6 Sujeto a los términos y condiciones especificados en este contrato, los beneficios comienzan en la fecha efectiva de la póliza y no en la fecha en que se solicitó la cobertura. La cobertura comienza a la 00:01 y termina a las 24:00 horas, hora de la Ciudad de México: (a) En la fecha de expiración de la póliza; o (b) Por falta de pago de la prima; (c) A solicitud por escrito del asegurado titular y/o contratante para terminar su cobertura; o (d) A solicitud por escrito del asegurado titular y/o contratante para terminar la cobertura para algún dependiente. 10 Nuestra responsabilidad bajo esta póliza con respecto a su cobertura 10.1 El objetivo de Bupa bajo esta póliza es pagar los gastos médicos derivados de los beneficios cubiertos erogados por el asegurado y en determinados casos realizar las gestiones necesarias para que el asegurado reciba los beneficios cubiertos. No es objetivo de Bupa proveer los beneficios cubiertos Ningún agente de seguros tiene facultad para hacer modificaciones o concesiones a la póliza. Después de que la póliza ha sido emitida, ningún cambio será válido a menos que sea pactado entre el asegurado titular y/o contratante y Bupa (las partes) y sea hecho constar por un endoso a la póliza Bupa podrá actuar a través de cualquier compañía que forme parte de Bupa Global Durante la vigencia de la póliza, el asegurado titular y/o contratante podrá solicitar por escrito a Bupa que le informe el porcentaje de la prima que, por concepto de comisión o compensación directa, corresponda al intermediario o persona moral por su intervención en la celebración de este contrato. Bupa proporcionará dicha información, por escrito o por medios electrónicos, en un plazo que no excederá de 10 (diez) días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud. 11 Nuestra responsabilidad 11.1 Bupa (o cualquier compañía que forme parte de Bupa Global) no será responsable por pérdida, daño o enfermedad que pueda sufrir el asegurado en virtud de la prestación de los beneficios cubiertos por parte del prestador de servicios médicos o cualquier otra persona que preste dichos servicios. En dicho caso, el asegurado tendrá que presentar su reclamación ante el prestador de servicios médicos o persona que haya prestado el servicio. 912 No. CLÁUSULA 12 Reclamaciones fraudulentas 12.1 El asegurado titular y/o contratante estará obligado a comunicarle por escrito a Bupa cualquier cambio de nombre o domicilio, así como cualquier cambio en la cobertura de seguro médico con otra compañía. Asimismo, deberá notificarse la defunción del asegurado titular y/o contratante o de cualquier dependiente. Bupa no será responsable de las consecuencias en caso de que el asegurado titular y/o contratante y/o sus dependientes hayan omitido notificarle tales sucesos. El asegurado titular y/o contratante también estará obligado a proveer a Bupa toda la información disponible y necesaria para la tramitación, por parte de Bupa, de las reclamaciones presentadas por el mismo. La presentación de una reclamación fraudulenta o con cualquier tipo de información falsa, facultará a Bupa a rescindir la póliza sin necesidad de declaración judicial y liberará a Bupa de la obligación de realizar cualquier pago al amparo de la póliza. Asimismo, Bupa se reservará el derecho de obtener información sobre el estado de salud del asegurado y de dirigirse a cualquier prestador de servicios médicos que atienda o haya atendido al asegurado por cualquier enfermedad o trastorno físico o psíquico. Bupa, además, se reservará el derecho de obtener cualquier historial médico u otros reportes e informes escritos sobre el estado de salud del asegurado quien otorga su autorización expresa para su revelación a Bupa para estos fines. 13 Omisiones o declaraciones inexactas 13.1 Cuando se hace referencia al asegurado titular y/o contratante, se entiende también aquel que actúa en su nombre y cuando se hace referencia a dependientes, se incluye cualquiera que actúa en su representación El asegurado titular y/o contratante y cualquier dependiente tendrán que actuar de manera responsable para asegurarse de que todos los hechos e información que se hayan proporcionado a Bupa sean precisos y estén actualizados al momento de presentar la solicitud de seguro y para cualquier renovación, extensión o modificación. El asegurado titular y/o contratante tendrá la obligación de avisar a Bupa sobre cualquier variación en cualquier dato que se haya proporcionado en el cuestionario de inicio. El asegurado titular y/o contratante deberá tener especial cuidado y diligencia en el tratamiento de la información de los dependientes que le sea proporcionada a Bupa. 14 Aviso de Privacidad 14.1 Bupa toma la confidencialidad de la información personal de sus asegurados seriamente. La información personal proporcionada por el asegurado titular y/o contratante (el titular ), consistente de su nombre completo, domicilio, teléfono y demás datos personales que Bupa recolecte o haya recolectado por cualquier vía, incluso la vía electrónica, mediante grabación de conversaciones telefónicas o a través de cualquier otro medio, por sí o a través de un tercero, será utilizada para la identificación del titular, así como para el cumplimiento de las obligaciones contenidas en el convenio o contrato de seguro celebrado, al cual se incorpora el presente Aviso de Privacidad como parte integrante del mismo, así como para la gestión de otras solicitudes y contratos con entidades de Bupa. La información del asegurado titular que Bupa recabe será tratada con la confidencialidad debida y no podrá ser objeto de enajenación a terceras personas. Sin embargo, el titular autoriza a Bupa a compartirla en los siguientes casos: Cuando dicha transferencia de información se efectúe a terceros para dar cumplimiento a cualquier contrato de comisión o de prestación de servicios o diversos convenios que hubiesen con el titular. En los casos que lo exija la ley o la procuración o administración de justicia. La información personal será resguardada por el departamento y/o responsable de datos personales de Bupa, ante quien el titular puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación, mediante solicitud por escrito que debe contener y acompañarse de lo siguiente: Identificación oficial o documentación con que se acredite la representación del titular. Descripción clara y precisa de la información respecto de la cual se solicite el acceso, rectificación, oposición o cancelación según sea el caso. Bupa dará respuesta a dicha solicitud en un plazo máximo de 20 (veinte) días y de resultar procedente conforme a la ley aplicable, se hará efectiva dentro de los 15 (quince) días siguientes a la fecha en que se comunique la respuesta. Asimismo, mediante el mismo mecanismo, el titular puede limitar el uso que conforme al presente aviso se de a su información personal. Bupa se reserva el derecho a modificar este Aviso de Privacidad en cualquier momento mediante la publicación de un anuncio destacado en su portal electrónico en Internet Se entenderá que el titular consiente tácitamente el tratamiento de su información personal en los términos indicados en el presente Aviso de Privacidad si no manifiesta su oposición al mismo. 1013 No. CLÁUSULA 15 Quejas 15.1 Sin perjuicio de lo señalado en la cláusula que se refiere a leyes y tribunales competentes, en caso de un desacuerdo entre el asegurado titular y/o contratante y Bupa sobre la póliza de seguro y/o sus coberturas, el asegurado titular y/o contratante puede solicitar una revisión del caso por el Comité de Apelaciones de Bupa México, Compañía de Seguros, S.A. de C.V. antes de comenzar cualquier procedimiento legal. Para comenzar esta revisión, el asegurado titular y/o contratante deberá enviar una petición por escrito al Comité de Apelaciones. Esta petición debe incluir copias de toda la información relevante que deba ser considerada, así como una explicación de cuál decisión debe ser revisada y por qué. Dichas apelaciones deben ser enviadas al Coordinador de Apelaciones de Bupa México, Compañía de Seguros, S.A. de C.V. Al recibir la petición, el Comité de Apelaciones determinará si necesita información y/o documentación adicional y realizará los trámites para obtenerla oportunamente. Dentro de los siguientes 30 (treinta) días, el Comité de Apelaciones notificará al asegurado titular y/o contratante sobre su decisión y el razonamiento en que se basó dicha decisión, en el entendido de que durante el tiempo que dicho Comité resuelva lo que corresponda, no correrá ningún término para el asegurado titular y/o contratante. Las decisiones que adopte el Comité de Apelaciones se emitirán por escrito y serán obligatorias para Bupa, en caso de ser aceptadas por el asegurado titular y/o contratante. Dicho recurso no tiene costo alguno para el asegurado titular y/o contratante En caso de que Bupa declare la improcedencia de una reclamación por preexistencia, el reclamante podrá optar por acudir a un arbitraje médico. Bupa acepta que si el reclamante acude a esta instancia, se somete a comparecer ante el árbitro designado de común acuerdo entre las partes y sujetarse al procedimiento y resolución de dicho arbitraje, el cual vinculará a las partes y tendrá fuerza de cosa juzgada entre ellas y por este hecho, se considerará que renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir la diferencia. El procedimiento del arbitraje estará establecido por el árbitro y las partes en el momento de acudir a él deberán firmar el convenio arbitral. Este procedimiento no tendrá costo alguno para el reclamante y en caso de existir será liquidado por Bupa En caso de controversia, nuestro asegurado inconforme podrá acudir a la Unidad Especializada de Atención de Consultas y Reclamaciones con que Bupa cuenta o acudir, a su elección, a cualquiera de las delegaciones de la Comisión Nacional para Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros. Si ese Organismo no es designado árbitro, será competente el juez del domicilio de dicha delegación. UNIDAD ESPECIALIZADA DE ATENCIÓN A USUARIOS (UNE) Montes Urales 745 piso 1 Col. Lomas de Chapultepec C.P , México, D.F. Teléfono: (55) / Correo electrónico: COMISIÓN NACIONAL PARA LA PROTECCIÓN Y DEFENSA DE LOS USUARIOS DE SERVICIOS FINANCIEROS Av. Insurgentes Sur número 762 Col. Del Valle México, D.F. C.P Teléfono: (55) / (01 800) Correo electrónico: 16 Competencia 16.1 Las disposiciones de este contrato están sujetas a Leyes de la República Mexicana. Cualquier controversia que surja en virtud del ejercicio de esta póliza estará sujeta a la competencia de los tribunales de la Ciudad de México, Distrito Federal En caso de cualquier conflicto de interpretación de esta póliza, en razón del lenguaje, la versión en español tendrá preferencia sobre la versión en cualquier otro idioma. 1114 TABLA DE BENEFICIOS BUPA GLOBAL PREMIER HEALTH PLAN ASPECTOS IMPORTANTES A CONSIDERAR CON RESPECTO A LOS BENEFICIOS CUBIERTOS POR SU PRODUCTO DE SEGURO BUPA GLOBAL PREMIER HEALTH PLAN: PERÍODO DE ESPERA: Esta póliza tiene un período de espera de 60 (sesenta) días a partir de la fecha efectiva de la póliza. Sin embargo, este período de espera no aplica cuando se trate, de forma enunciativa mas no limitativa, de (a) accidentes que habiendo causado una lesión demostrable, hagan necesaria una hospitalización inmediata, como los politraumatismos, (b) enfermedades agudas de origen infeccioso, (c) infartos y enfermedades cerebrovasculares siempre y cuando no se encuentren relacionadas con un padecimiento preexistente. En todos estos casos deberá comprobarse mediante una evaluación médica que la vida del asegurado está en peligro y/o que puede sufrir un daño permanente a un órgano vital, por acuerdo mutuo entre el médico tratante y el consultor médico de Bupa. El período de espera no operará cuando se trate de una emergencia o accidente. ELIMINACIÓN DEL PERÍODO DE ESPERA: Bupa eliminará el período de espera solamente si: (a) El asegurado tuvo cobertura continua bajo un seguro de gastos médicos de otra compañía durante por lo menos 1 (un) año; y (b) La fecha efectiva de la póliza se encuentra dentro de los 60 (sesenta) días después de que ha expirado la cobertura anterior; y (c) El asegurado ha informado sobre la cobertura anterior en la solicitud de seguro; y (d) Bupa recibe la póliza anterior y copia del recibo de pago de la prima del último año de cobertura, junto con la solicitud de seguro. No procede la eliminación de período de espera para los beneficios de cirugía bariátrica, maternidad, complicaciones del embarazo, cobertura del recién nacido, SIDA, y tratamiento dental de restauración mayor. CONDICIONES PREEXISTENTES: Para efectos de esta póliza, las condiciones preexistentes se clasifican en 2 (dos) categorías: (a) Las que son declaradas al momento de llenar la solicitud de seguro: i. Estarán cubiertas después del período de espera de 60 (sesenta) días cuando el asegurado haya estado libre de síntomas, signos o tratamiento durante un período de 5 (cinco) años antes de la fecha efectiva de la póliza, a menos que estén excluidas específicamente en un endoso a la póliza. ii. Estarán cubiertas después de 2 (dos) años de la fecha efectiva de la póliza, cuando el asegurado presente síntomas, signos o tratamiento en cualquier momento durante un período de 5 (cinco) años antes de la fecha efectiva de la póliza, a menos que estén excluidas específicamente en un endoso a la póliza. (b) Las que no son declaradas al momento de llenar la solicitud de seguro: Estas condiciones preexistentes nunca estarán cubiertas durante el tiempo en que la póliza se encuentre en vigor. Además, Bupa se reserva el derecho de rescindir el contrato de seguro con base en la omisión de dicha información por parte del asegurado de conformidad con el Artículo 47 (cuarenta y siete) de la Ley sobre el Contrato de Seguro. TABLA DE BENEFICIOS CUBIERTOS POR SU PRODUCTO DE SEGURO BUPA GLOBAL PREMIER HEALTH PLAN La cobertura máxima para todos los gastos médicos y hospitalarios cubiertos durante la vigencia de la póliza está sujeta a los términos y condiciones de esta póliza. A menos que se indique lo contrario, todos los beneficios son por asegurado, por año póliza. La póliza Bupa Global Premier Health Plan proporciona cobertura únicamente dentro de los hospitales y/o proveedores de convenio con Bupa Global Premier Health Plan. No se pagará ningún beneficio por servicios recibidos fuera de los hospitales y/o proveedores de convenio con Global Premier Health Plan, excepto en los casos especificados bajo la cobertura de tratamiento de emergencia. Todas las cantidades mencionadas en el presente documento, relativas a los beneficios cubiertos y deducibles, se entenderán referidas a dólares de los Estados Unidos de América. Bupa pagará los gastos derivados de los beneficios cubiertos después de satisfecho el deducible correspondiente. Todos los beneficios cubiertos serán pagados por Bupa considerando el gasto usual, acostumbrado y razonable para dicho tratamiento o servicio en el país donde se recibe dicho servicio médico cubierto. A los beneficios cubiertos pueden aplicársele limitaciones o exclusiones particulares y generales. Favor de consultar las presentes Condiciones Generales antes de solicitar la cobertura de alguno de los beneficios a continuación descritos. Bupa sólo cubrirá como parte de los beneficios cubiertos aquellos procedimientos médicos que no sean experimentales; esto es que estén aprobados por la FDA (Food and Drug Administration de los Estados Unidos de América) o la Secretaría de Salud en el caso de los Estados Unidos Mexicanos, o aprobados por la autoridad en Salud en el país donde se recibe el tratamiento médico. 1215 BENEFICIO Y EXPLICACIÓN Todos los beneficios siguientes, incluso aquellos pagados en su totalidad, contribuirán al límite máximo total anual de la póliza OPCIONES DE DEDUCIBLE Plan 1 US$2,000 Plan 2 US$5,000 TRATAMIENTO AMBULATORIO CIRUGÍA AMBULATORIA Bupa cubrirá los gastos relacionados con cirugía ambulatoria cuando sea realizada por un especialista médico licenciado para ello. EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO, ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE Bupa pagará los gastos derivados de exámenes de diagnóstico, estudios de laboratorio y/o gabinete cuando dichos estudios sean recomendados por un especialista médico para documentar el diagnóstico o para evaluar su estado de salud posterior a un tratamiento médico: Estudios de laboratorio, gabinete e imagenología Exámenes de diagnóstico, como electrocardiogramas (ECG) Exclusiones particulares. No se cubrirá lo siguiente: No se cubrirán exámenes genéticos cuando dichos exámenes sean realizados para determinar si es susceptible o no desarrollar una enfermedad o padecimiento. HONORARIOS MÉDICOS Bupa pagará los honorarios por concepto de consulta con especialistas, médicos o doctores para: Proponer un tratamiento Dar seguimiento al tratamiento recibido previamente Recibir consultas o tratamientos pre y post hospitalarios Prescribir medicamentos Efectuar el diagnóstico relacionado con los síntomas manifestados Exclusiones particulares. No se cubrirá lo siguiente: 1. Consultas con especialistas, médicos o doctores relacionadas con planificación familiar, como las consultas para discutir sobre un posible embarazo o utilizar métodos anticonceptivos. 2. Consultas para recibir tratamiento para asistir en la reproducción, como: Fertilización in-vitro (IVF) Transferencia intratubárica de gametos (GIFT) Transferencia intratubárica de cigotos (ZIFT) Inseminación artificial (IA) Medicamentos recetados Traslado del embrión (de una ubicación física a otra) Gastos relacionados con la donación de óvulos y/o semen 3. Consultas para recibir tratamiento para atender problemas sexuales como impotencia, cualquiera que sea la causa. ENFERMEROS CALIFICADOS Bupa cubrirá los gastos relacionados al cuidado de enfermeros calificados para administrar medicamentos por inyección, colocar vendajes o brindar un servicio que requiere especialización y sea médicamente necesario. MEDICAMENTOS Y MATERIALES DE CURACIÓN Bupa pagará los medicamentos y materiales de curación prescritos siempre que sean recetados por un doctor de forma previa y que sean necesarios para tratar una lesión, enfermedad o padecimiento. COBERTURA Suma asegurada U S$3,000,000 (Tres Millones de Dólares Americanos) COBERTURA US$300 hasta por 80 días por año póliza 1316 BENEFICIO Y EXPLICACIÓN EQUIPO MÉDICO DURABLE Bupa cubrirá los gastos derivados de la utilización de equipo médico durable, por ejemplo, suministros de oxígeno o sillas de ruedas, siempre y cuando: No sea desechable Sea utilizado con fines médicos (debido a una lesión, enfermedad o padecimiento Sea adecuado para utilizarse en casa TRATAMIENTO DENTAL TRATAMIENTO DENTAL RELACIONADO CON ACCIDENTES Bupa cubrirá los gastos generados por el tratamiento dental médicamente necesario derivado de un accidente cubierto, siempre y cuando el primer gasto se genere dentro de los 30 días siguientes al accidente. RESTAURACIÓN MAYOR NO ESTÉTICA (PERÍODO DE ESPERA DE 6 MESES) Transcurridos 6 meses desde que se contrate el Producto de Seguro Bupa Global Premier Health Plan, Bupa cubrirá los gastos hasta el límite de la suma asegurada particular en este beneficio derivados de: Puentes Coronas Implantes dentales Dentaduras HOSPITALIZACIÓN (CUIDADOS PARA PACIENTES INTERNADOS) ALOJAMIENTO EN EL HOSPITAL Y ALIMENTOS Bupa pagará los gastos generados por la hospitalización del asegurado, siempre y cuando: Exista una necesidad médica de permanecer en el hospital El tratamiento sea proporcionado o administrado por un especialista La duración de su estadía sea médicamente justificada Bupa no pagará por gastos extras de una habitación ejecutiva, de lujo, suite VIP o similares. Si los gastos del tratamiento están ligados a un tipo de habitación, Bupa pagará el costo del tratamiento al precio que se cobraría si ocupara un tipo de habitación estándar. GASTOS DEL ACOMPAÑANTE EN CASOS DE HOSPITALIZACIÓN Bupa cubrirá los gastos generados por cama extra y alimentos diarios para un acompañante, siempre y cuando el asegurado se encuentre recibiendo tratamiento cubierto. SALA DE OPERACIÓN, MEDICAMENTOS Y MATERIAL DE CURACIÓN Bupa cubrirá los gastos generados por: La sala de operaciones La sala de recuperación Medicamentos y material quirúrgico utilizado en la sala de operaciones o en la sala de recuperación Medicamentos y material de curación utilizados mientras el asegurado esté internado en el hospital En todos los casos, los gastos generados deberán de estar médicamente justificados CUIDADOS INTENSIVOS Bupa cubrirá los gastos de tratamiento en la unidad de cuidados intensivos cuando sea médicamente necesario o cuando sea una parte esencial del tratamiento. COBERTURA COBERTURA Hasta US$500 por año póliza COBERTURA Habitación privada estándar Hasta US$100 por día 1417 BENEFICIO Y EXPLICACIÓN CIRUGÍA, INCLUYENDO LOS HONORARIOS DE LOS CIRUJANOS Y ANESTESIÓLOGOS Bupa pagará los gastos por concepto de cirugía, incluyendo los honorarios de los cirujanos, ayudante y anestesiólogo, así como los gastos pre y post operatorios que se generen dentro de la hospitalización cubierta por esta póliza. Los honorarios de médicos, cirujanos, anestesistas, cirujanos asistentes, especialistas y cualquier otro honorario médico solamente están cubiertos cuando son médicamente necesarios durante la cirugía o tratamiento. Los honorarios del anestesiólogo se pagarán de acuerdo a: 1. El 30% de los gastos usuales, acostumbrados y razonables del cirujano principal para el procedimiento quirúrgico, o 2. El 30% de los honorarios aprobados para el cirujano principal por el procedimiento quirúrgico, o 3. Las tarifas especiales establecidas por Bupa para un área o país determinado. Los honorarios del cirujano asistente se pagarán de acuerdo a: 1. El 20% de los gastos usuales, acostumbrados y razonables del cirujano principal para el procedimiento quirúrgico, o 2. de los honorarios aprobados para el cirujano principal por el procedimiento quirúrgico, o 3. Las tarifas especiales establecidas por Bupa para un área o país determinado. PATOLOGÍA, RADIOLOGÍA Y EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO Bupa cubrirá el costo de estudios de laboratorio, imagen y gabinete, siempre y cuando sea recomendado por un especialista para ayudar a diagnosticar o evaluar el estado de salud cuando el asegurado esté hospitalizado. Exclusiones particulares. No se cubrirá lo siguiente: Exámenes genéticos, cuando dichos exámenes sean realizados para determinar si el asegurado es susceptible, o no, de desarrollar un padecimiento y/o enfermedad. Bupa no pagará por exámenes utilizados para determinar si el asegurado es susceptible de desarrollar la enfermedad de Alzheimer. FISIOTERAPEUTAS, TERAPEUTAS OCUPACIONALES, TERAPEUTAS DEL LENGUAJE Y NUTRICIONISTA Bupa pagará los gastos derivados del tratamiento suministrado por terapeutas (como terapeutas ocupacionales), fisioterapeutas y nutricionistas o terapeutas del lenguaje si se requiere como parte de su tratamiento hospitalario. Lo anterior será procedente, siempre y cuando estos tratamientos no sean el único motivo de su hospitalización y la enfermedad o padecimiento principal se encuentre debidamente cubierto por esta póliza. Cualquier tratamiento cubierto bajo este beneficio durante la hospitalización requerirá autorización previa de Bupa. El beneficio no será pagado a menos de que la autorización previa haya sido otorgada. Exclusiones particulares. No se cubrirá lo siguiente: Dificultades de aprendizaje, como dislexia; problemas relacionados con el desarrollo físico como corta estatura; o problemas de desarrollo tratados en un ambiente educacional para apoyar el desarrollo educacional. Tratamiento para o como resultado de obesidad, como suplementos alimenticios, medicamentos o asesoría nutricional. Nota: Bupa cubrirá los gastos asociados con cirugías por obesidad, tal y como se encuentra detallado en la Tabla de Beneficios, sujeto a los criterios de las políticas médicas de Bupa. No se cubren complicaciones derivadas de enfermedades o padecimientos no cubiertos. COBERTURA 1518 BENEFICIO Y EXPLICACIÓN CIRUGÍA POR OBESIDAD (PERÍODO DE ESPERA DE 24 MESES) Una vez que haya transcurrido un período de espera de 24 meses, Bupa podrá cubrir este tratamiento, sujeto a los criterios siguientes si el asegurado: Tiene un índice de masa corporal (IMC) de 40 o más y se le ha diagnosticado obesidad mórbida, Tiene un IMC entre 35 y 40 y tiene un problema de salud serio relacionado con su peso, Presenta evidencia documentada y firmada por su médico tratante de que ya intentó otros métodos para perder peso durante los últimos 24 meses, y Ha pasado por una evaluación psicológica que ha confirmado que es apropiado para el asegurado someterse al procedimiento. La técnica quirúrgica a utilizar deberá ser evaluada y autorizada previamente por el equipo médico de Bupa. IMPORTANTE: El asegurado deberá comunicarse con Bupa para recibir autorización previa antes de someterse al tratamiento. Bupa podrá no pagar este beneficio si no se ha otorgado la autorización previa. PRÓTESIS Bupa podrá pagar la prótesis inicial siempre que sea necesaria como parte del tratamiento. Las prótesis cubiertas incluyen partes del cuerpo externas artificiales, como una prótesis de extremidad o una prótesis de oído, que sean requeridas durante un procedimiento quirúrgico. Exclusiones particulares. No se cubrirá lo siguiente: Bupa no pagará por cualquier reemplazo de prótesis para adultos, incluyendo cualquier reemplazo de prótesis requerido en relación con una enfermedad o padecimiento preexistente. Bupa pagará por la prótesis inicial y hasta por dos reemplazos de prótesis para niños menores de 18 años. IMPLANTES PROSTÉTICOS Y APARATOS Bupa cubrirá los gastos relacionados con los siguientes implantes prostéticos y aparatos: Implantes prostéticos Para reemplazar articulación o ligamento Para reemplazar válvula cardiaca Para reemplazar la aorta o un vaso sanguíneo arterial Para reemplazar un músculo del esfínter Para reemplazar el cristalino o la córnea del ojo Para controlar incontinencia urinaria o control de la vejiga Marcapasos (la disponibilidad del desfibrilador cardiaco interno está sujeta a autorización previa) Para remover exceso de líquidos en el cerebro Implante coclear: Si el implante inicial fue injertado antes de la edad de 5 años y fue cubierto por esta póliza, Bupa pagará el mantenimiento subsecuente y los reemplazos para restablecer la función de las cuerdas bucales cuando son afectadas a causa de una cirugía por cáncer. Aparatos (ejemplos) Una rodillera que es parte esencial de una operación quirúrgica para la reparación de un ligamento cruzado Soporte en la columna vertebral que sea requerido como consecuencia de una operación quirúrgica de columna vertebral. Fijador externo que se requiera como consecuencia de una fractura expuesta o por una cirugía en cabeza o cuello. COBERTURA Hasta US$20,000 de por vida 1619 BENEFICIO Y EXPLICACIÓN CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA Bupa cubrirá los gastos relacionados con cualquier tratamiento para restaurar la apariencia física del asegurado después de un accidente, padecimiento, lesión o cirugía. Bupa podrá pagar por la cirugía cuando el padecimiento original, lesión o cirugía y la cirugía reconstructiva ocurran durante su cobertura vigente y continua. El asegurado deberá comunicarse con Bupa para recibir autorización previa antes de someterse al tratamiento. Bupa podrá no pagar este beneficio si no se ha otorgado la autorización previa. Exclusiones particulares. No se cubrirá lo siguiente: Cirugía que no sea médicamente necesaria y tratamiento para alterar la apariencia del asegurado, incluyendo tratamiento relacionado con la remoción de tejido no enfermo, de sobra o de grasa, como una liposucción, tanto si se requiere, o no, por razones médicas o psicológicas. NOTA: Si el doctor del asegurado recomienda tratamiento cosmético para corregir un problema funcional, por ejemplo, exceso de tejido en el ojo que interrumpe la visión, el asegurado deberá comunicarse con Bupa para recibir la autorización previa, ya que el caso será evaluado por el equipo médico de Bupa. De ser aprobado, los beneficios se pagarán de acuerdo con las reglas y beneficios establecidos en las presentes Condiciones Generales del producto de seguro Bupa Global Premier Health Plan. PRE Y POST HOSPITALIZACIÓN ENFERMERÍA EN CASA Bupa cubrirá los gastos que erogue el asegurado titular y/o contratante después de tratamiento en el hospital cubierto por esta póliza cuando: Sea recetado por el médico del asegurado Comience inmediatamente después de que el asegurado salga del hospital Se reduzca la duración de la estadía del asegurado en el hospital Sea proporcionada por un(a) enfermero(a) calificado(a) en la casa del asegurado, y Sea necesaria para proporcionar cuidados médicos, (no incluye cuidados personales o asistenciales) Exclusiones particulares. No se cubrirá lo siguiente: No se cubrirán servicios generales de enfermería como asistenciales o para soporte de actividades de la vida diaria. El asegurado deberá comunicarse con Bupa para recibir autorización previa antes de recibir este beneficio, el cual podrá no ser pagado a menos de que la autorización previa haya sido otorgada. CUIDADOS PALIATIVOS Se entenderá como cuidados paliativos aquéllos que se otorgan a pacientes que no responden al procedimiento curativo y se encuentran en etapa terminal. Derivado de esta cobertura, Bupa pagará servicios de centros para pacientes terminales y cuidados paliativos si recibe un diagnóstico de enfermedad terminal y si el asegurado ya no puede recibir tratamiento que conduzca a su recuperación: Alojamiento en centro para pacientes terminales Cuidados de enfermero(a) Medicamentos recetados y terapias para disminuir el dolor corporal Cuidados físicos, psicológicos, sociales y espirituales COBERTURA COBERTURA US$300 hasta por 80 días por año póliza 1720 BENEFICIO Y EXPLICACIÓN REHABILITACIÓN (REHABILITACIÓN MULTIDISCIPLINARIA) Bupa pagará por la rehabilitación, incluyendo habitación, alimentos y una combinación de terapias físicas, ocupacionales y del habla, después de un acontecimiento como un infarto cerebral. Bupa pagará por rehabilitación únicamente cuando haya recibido autorización previa al inicio del tratamiento. Bupa sólo cubrirá los gastos por rehabilitación cuando: Comience dentro de los 30 días posteriores al final del tratamiento en el hospital por una condición médica que esté cubierta por esta póliza (como trauma o infarto cerebral), y Resulte de una condición médica que requiera hospitalización o sea necesaria como resultado del tratamiento recibido por dicha condición médica NOTA: Para que Bupa pueda otorgar una autorización previa, el especialista deberá proporcionar la información clínica completa del asegurado, incluyendo el diagnóstico, el tratamiento recibido o por recibir, y la fecha planeada o propuesta para darle de alta si el asegurado se encuentra internado para recibir rehabilitación. Exclusión particular. No se cubrirá lo siguiente: Bupa no pagará habitación y alimentos cuando un la estadía hospitalaria no sea médicamente necesaria y la rehabilitación pueda realizarse de forma ambulatoria. CUIDADOS PARA PACIENTES INTERNADOS Y/O PACIENTES AMBULATORIOS IMAGENOLOGÍA AVANZADA Bupa cubrirá los gastos de estudios de imágenes avanzadas, tales como: Estudios de imagen por resonancia magnética (IRM) Tomografía computarizada (TC) Tomografía por emisión de positrones (PET) Los estudios deberán ser recomendados por el especialista del asegurado como parte del diagnóstico o tratamiento de condiciones cubiertas. CONDICIONES CONGÉNITAS La cobertura para condiciones congénitas y hereditarias bajo esta póliza es la siguiente: 1. El beneficio máximo para cobertura de condiciones que se manifiesten antes de que el asegurado cumpla los 18 años de edad, incluyendo cualquier otro beneficio ya pagado bajo alguna otra póliza o anexo adicional de Bupa, después de satisfacer el deducible correspondiente. 2. La cobertura para condiciones que se manifiesten en el asegurado a los 18 años de edad o posteriormente. COBERTURA hasta 80 visitas COBERTURA 1. Hasta US$500,000 de por vida 2. Hasta límite máximo de esta póliza después de satisfacer el deducible correspondiente 18 Mostrar más
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