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Timestamp: 2020-04-04 18:50:14+00:00
Document Index: 127214723

Matched Legal Cases: ['art. 72', 'art. 72', 'art. 20', 'art. 20', 'art. 20', 'art. 72']

Causa F‑10/07
«Funzione pubblica – Funzionari – Previdenza sociale – Assicurazione malattia – Presa a carico di spese mediche – Malattia grave – Comitato di gestione – Perizia medica»
Oggetto: Ricorso, proposto ai sensi degli artt. 236 CE e 152 EA, con il quale la sig.ra Botos chiede, da una parte, l’annullamento della decisione 30 ottobre 2006 dell’autorità che ha il potere di nomina della Commissione di respingere il suo reclamo diretto contro più decisioni delle autorità di gestione del regime di assicurazione malattia comune alle istituzioni delle Comunità europee, con le quali è stato negato il riconoscimento della sua affezione (sindrome da fatica cronica) come malattia grave che dà diritto ad un rimborso al 100% delle spese sostenute e il rimborso di talune spese di analisi e del prodotto Lactas, al di là di un quantitativo di dieci scatole all’anno, e, dall’altra, l’annullamento di tali decisioni di diniego.
Decisione: Le decisioni della Commissione 23 gennaio 2006 e 30 ottobre 2006 sono annullate nella parte in cui negano il rimborso alla ricorrente delle analisi effettuate dalla RED Laboratories e dalla Ategis all’aliquota normale del regime di assicurazione malattia comune alle istituzioni delle Comunità europee. Per il resto, il ricorso è respinto. La ricorrente sopporterà i due terzi delle proprie spese. La Commissione sopporterà le proprie spese e un terzo delle spese sostenute dalla ricorrente.
1. Funzionari – Previdenza sociale – Assicurazione malattia – Malattia grave – Diniego di riconoscimento – Sindacato giurisdizionale – Limite
(Statuto dei funzionari, art. 72, n. 1)
2. Funzionari – Previdenza sociale – Assicurazione malattia – Spese mediche – Rimborso – Diniego – Trattamenti considerati non adeguati o non necessari – Sindacato giurisdizionale – Limiti
(Statuto dei funzionari, art. 72, n. 1; regolamentazione relativa alla copertura dei rischi di malattia, art. 20, nn. 3 e 4)
1. I mezzi di ricorso previsti dallo Statuto non possono in linea di principio essere utilizzati per rimettere in discussione valutazioni mediche propriamente dette, le quali devono essere considerate definitive qualora siano state adottate in condizioni regolari. Non spetta al Tribunale esaminare se le modalità con le quali un esame medico è stato realizzato siano conformi alle migliori pratiche mediche, né se esse siano le più idonee a rivelare lo stato di salute dell’interessato, né se una diagnosi formulata da un medico sulla salute psichica di un funzionario sia giustificata. Senza rimettere in discussione le valutazioni mediche, spetta tuttavia al Tribunale verificare se l’autorità che ha il potere di nomina, rifiutando di riconoscere che l’affezione dell’interessato era una malattia grave, ha correttamente valutato i fatti ed esattamente applicato le disposizioni normative pertinenti.
Spetta pertanto al Tribunale, nell’ambito del sindacato giurisdizionale limitato che è chiamato ad esercitare in materia medica, esaminare se, per rifiutare di qualificare una malattia come malattia grave, l’autorità competente si sia, da una parte, effettivamente fondata su criteri cui tale qualificazione è subordinata e, dall’altra, non abbia commesso un errore manifesto deducendo dagli accertamenti medici portati a sua conoscenza, sui quali il Tribunale non può pronunciarsi a meno che l’amministrazione non ne snaturi la portata, che tali criteri non erano cumulativamente soddisfatti.
Corte: 19 gennaio 1988, causa 2/87, Biedermann/Corte dei conti (Racc. pag. 143, punto 8)
Tribunale di primo grado: 16 marzo 1993, cause riunite T‑33/89 e T‑74/89, Blackman/Parlamento (Racc. pag. II‑249, punto 44); 7 novembre 2002, causa T‑199/01, G/Commissione (Racc. PI pagg. I‑A‑217 e II‑1085, punto 59), e 12 maggio 2004, causa T‑191/01, Hecq/Commissione (Racc. PI pagg. I‑A‑147 e II‑659, punto 63)
Tribunale della funzione pubblica: 28 giugno 2006, causa F‑39/05, Beau/Commissione (Racc. FP pagg. I-A-1-51 e II-A-1-175, punto 74); 13 dicembre 2006, causa F‑17/05, De Brito Sequeira Carvalho/Commissione (Racc. FP pagg. I-A-1-149 e II-A-1-577, punto 85)
2. Gli iscritti al regime di assicurazione malattia comune alle istituzioni delle Comunità europee (RCAM) non hanno un diritto automatico al rimborso di tutte le spese mediche. Infatti, al fine di garantire l’equilibrio finanziario del RCAM, le istituzioni, nella regolamentazione relativa alla copertura dei rischi di malattia dei funzionari delle Comunità europee, hanno in particolare previsto delle ipotesi di diniego di rimborsare talune categorie di spese mediche o delle condizioni specifiche di riconoscimento del diritto al rimborso di talune prestazioni. Infatti, l’art. 20, n. 3, di tale regolamentazione prevede che le spese relative ai trattamenti considerati non adeguati o non necessari dall’ufficio liquidatore, previo parere del medico di fiducia, non diano luogo a rimborso. Allo stesso modo, in forza dell’art. 20, n. 4, della stessa normativa, il rimborso delle prestazioni non previste dalle disposizioni generali di esecuzione è solo una facoltà per il RCAM ed è, in ogni caso, limitato all’80%, e ciò previo parere del medico di fiducia dell’ufficio liquidatore.
Di conseguenza, anche se l’iscritto al RCAM può legittimamente ritenere che le sue spese mediche saranno, in linea di principio, rimborsate entro il limite dei massimali previsti all’art. 72, n. 1, dello Statuto, il rimborso di talune spese può tuttavia essere legittimamente negato dall’ufficio liquidatore se, previo parere del medico di fiducia dell’istituzione e, eventualmente, previo parere del consiglio medico, il detto ufficio ritiene che tali spese si riferiscano ad un trattamento o a prestazioni la cui validità scientifica non sia provata. È infatti pienamente giustificato che il costo di trattamenti o di prestazioni la cui utilità terapeutica o affidabilità come mezzi diagnostici è scientificamente contestata non sia preso a carico dal RCAM, il cui finanziamento incombe agli iscritti e alle istituzioni.
Proprio allo scopo di evitare interminabili o inestricabili discussioni di periti le valutazioni effettuate in tale ambito sono state affidate agli organi medici del RCAM, ossia i medici di fiducia delle istituzioni e il consiglio medico, che devono pronunciarsi sulla base della letteratura scientifica, se necessario previo parere di specialisti o di luminari medici nel settore interessato.
In un contesto del genere, nel quale l’iscritto non può pretendere di disporre di un diritto al rimborso delle spese da lui sottoposte al RCAM, e tenuto conto del carattere limitato del sindacato giurisdizionale esercitato dal giudice comunitario sulle valutazioni puramente mediche, l’iscritto può validamente rimettere in discussione dinanzi al Tribunale un diniego di rimborso fondato sulla mancanza di validità scientifica di un trattamento o di una prestazione solo provando l’esistenza di un errore manifesto da cui tale motivo sarebbe viziato.
È viziato da un errore del genere un diniego di rimborso di spese di analisi qualora nessun metodo diagnostico diverso dalle dette analisi possa vantare una validità superiore e qualora la diagnosi a cui esse hanno condotto sia stata ammessa dall’autorità che ha il potere di nomina.
(v. punti 62-76)