Source: https://alpu.fli.it/2006/03/21/domanda-iscrizione-alpu-e-consenso/?use_css=2
Timestamp: 2019-11-14 19:39:27+00:00
Document Index: 17518990

Matched Legal Cases: ['art. 10', 'art. 4', 'art. 13', 'art. 7', 'art. 13', 'art. 23']

Modulo Iscrizione ALPu
Cognome _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nome_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data di nascita _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Comune di nascita _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Prov _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Indirizzo di residenza _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ n. civico _ _ _ _ _ _ _ _
C.A.P. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Comune _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prov. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Telefono _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cell. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fax _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
E-mail _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Sede di lavoro _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Recapiti di lavoro tel._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fax. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
⁮ Maturità classica o scientifica ⁮ Maturità magistrale ⁮ Maturità tecnica ⁮ Altro
⁮ Scuola diretta a fini speciali ⁮ Scuola regionale ⁮ Diploma universitario ⁮ Laurea
Sede di conseguimento _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Anno di conseguimento _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
⁮ Dipendente S.S.N. ⁮ a tempo indeterminato
⁮ a tempo determinato ⁮ Funzioni professionali
⁮ Funzioni di coordinamento
⁮ Dirigente
⁮ Dipendente struttura privata accreditata S.S.N. ⁮ a tempo indeterminato
⁮ Dipendente struttura privata ⁮ a tempo indeterminato
⁮ Libero professionista presso _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ⁮ Studio proprio
⁮ Studio associato
⁮ Altro
⁮ Disoccupato
⁮ Prima iscrizione ⁮ Rinnovo dopo interruzione
Ai sensi dell’art. 10 della legge 675/96 e del D. Lgs. n. 196/2003, informiamo che i dati personali verranno utilizzati dall’ALPu per finalità esclusivamente associative. In qualunque momento, potrà consultare, far modificare, cancellare i suoi dati o semplicemente opporsi al loro utilizzo.
Data _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Firma _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
MODALITA’ DI VERSAMENTO E DI INVIO DEI DOCUEMENTI PER L’ISCRIZIONE
Ø Effettuare il versamento di Euro 60,00 per i soci ordinari e per rinnovo dopo interruzione; Euro 110,00 per prima iscrizione; euro 30,00 per studenti sul c.c. bancario intestato ad Associazione Logopedisti Pugliese Banca di Roma IBAN IT 31 I 03002 15900 000400929195 .
Ø Compilare il modulo in tutte le sue parti e spedirlo a Associazione Logopedisti Pugliese presso Chiara Caiulo Via Santa Lucia, 8 CAP 72100 Brindisi
1. fotocopia del versamento effettuato;
2. fotocopia del Titolo conseguito (per gli studenti il certificato di frequenza);
3. per i Terapisti della Riabilitazione certificato dell’avvenuta opzione ai sensi dell’art. 4 comma 1 della legge del 26/02/99 n.42
A TUTTI I SOCI ALPu
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· obblighi contrattuali nell’esecuzione del mandato conferitoci.
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Il sottoscritto …………………………………………………………………………………………
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Tag: ALPu., logopedia, logopedisti
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