Source: http://www.pflege-deutschland.de/pflegeversicherung/haeusliche-ambulante-pflege-dienst.html
Timestamp: 2017-07-20 16:45:16
Document Index: 242510736

Matched Legal Cases: ['§ 36', '§ 71', '§ 77', '§ 71', '§ 89', '§ 75', '§ 77', '§ 45', '§ 39', '§ 40', '§ 128', '§ 78', '§ 40', '§ 40']

Pflegeversicherung bei ambulanter häuslicher Pflege
Lässt sich der Pflegebedürftige zu Hause von einem Angehörigen oder einem ambulanten Pflegedienst versorgen, so hat er einen Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung. 70 Prozent der Pflegebedürftigen leben zu Hause in den eigenen vier Wänden und werden von Angehörigen gepflegt und versorgt. Nachfolgend stellen wir die Hilfe vor, die die Pflegeversicherung für die häusliche Pflege bietet.
Pflegesachleistungen Wird die Pflege nicht von Angehörigen sondern von einem professionellen ambulanten Pflegedienst übernommen, so geschieht dies im Rahmen der Pflegesachleistungen, die die Pflegeversicherung vorsieht. Die Pflegekasse übernimmt – abhängig vom Pflegegrad – Kosten in Höhe von 689 Euro bis 1955 Euro. Das Geld wird nicht an den Pflegebedürftigen ausgezahlt, sondern steht als Budget für Dienstleistungen von Pflegefachkräften zur Verfügung. Diese Dienstleistungen sind etwa: Hilfen bei der Körperpflege, beim Aufstehen, beim Essen, bei dem Gang zur Toilette, der hauswirtschaftlichen Versorgung. Der Pflegedienst rechnet nach Leistungskomplexen ab. Beispiel: Ein Leistungskomplex ist die Ganzwaschung. Hierzu gehört da Duschen oder Baden, die Mund-, Haut-, Haar-, Nagelpflege, das Rasieren, An- und Auskleiden, das Vorbereiten sowie das Aufräumen am Ende. Die Preise für die Leistungskomplexe sind von Pflegedienst zu Pflegedienst unterschiedlich. Die Pflegesachleistungen der Pflegeversicherung reichen für eine Rundum-Versorgung durch den ambulanten Pflegedienst nicht aus. Den Differenzbetrag zu den tatsächlichen Kosten des Pflegedienstes müssen die Pflegebedürftigen selbst zahlen. Reicht das eigene Einkommen und Vermögen nicht, kann die sogenannte „Hilfe zur Pflege“ beim Sozialamt beantragt werden. § 36 Abs. SGB XI bestimmt, dass Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung beanspruchen können. Sachleistung heisst, dass der Pflegebedürftige einen Anspruch auf Erbringung einer Dienstleistung unmittelbar gegen die Pflegekasse hat, nicht, dass er lediglich einen Anspruch auf Erstattung von Kosten hat, die ihm durch die Inanspruchnahme von Dienstleistungen Dritter (Pflegedienst) entstehen. Die Struktur sieht so aus, dass die Pflege von einem Pflegedienst erbracht wird, dieser aber einen Vertrag (Versorgungsvertrag) mit der Pflegekasse abgeschlossen hat, vgl. §§ 71, 72 SGB XI. Auch eine Einzelperson kann (wie ein Pflegedienst) einen Versorgungsvertrag mit der Pflegekasse abschließen, vgl. § 77 SGB XI. Die Leistungen, die als Sachleistung (Dienstleistung) in Anspruch genommen werden können, dürfen folgende Höchstwerte nicht übersteigen: Tabelle Pflegesachleistungen
- Pflegegrad 2 698 Euro
Selbstverständlich ist, dass die Pflegesachleistung nur für die Hilfen erbracht wird, die auch bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit relavant sind. Erforderliche Hilfen bei anderen - nicht für die Pflegebedürftigkeit relevanten - Verrichtungen muss der Pflegebedürftige selbst bezahlen bzw. hierfür auf ergänzende Sozialhilfe zurück greifen. Aber auch für Hilfe bei den für die Pflegebedürftigkeit relevanten Verrichtungen wird die Pflegesachleistung der Pflegekasse oftmals nicht ausreichend sein, da die Pflegeversicherung ihrem Grundsatz nach nur eine Ergänzung der familiären bzw. ehrenamtlichen Hilfe sein soll. Besteht für den Pflegebedürftigen eine solche ehrenamtliche Hilfe nicht, ist er auf die eigenen Mittel bzw. die ergänzende Sozialhilfe angewiesen. Der Pflegebedürfige kann selbst bestimmen, in welcher Weise und zu welchen Zeiten er die Pflegesachleistung in Anspruch nehmen will. Die Pflegedienste
Pflegedienste kommen aus dem Bereich der freien Wohlfahrtspflege (z.B. Caritas, Diakonie, AWO) und aus dem privaten Bereich.
Der Pflegebedürftige darf frei wählen, welchen Pflegedienst er in Anspruch nehmen möchte - natürlich nur unter den Pflegediensten, die einen Versorgungsvertrag mit seiner Pflegekasse abgeschlossen haben. § 71 Abs. 1 SGB XI stellt gewisse Anforderungen an ambulante Pflegedienste: sie müssen selbständig wirtschaftende Einrichtungen sein, die unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegekraft stehen. Pflegefachkraft sind z.B. Krankenschwester, Krankenpfleger, Altenpfleger usw., wenn sie über praktische Berufserfahrung von mindestens 2 Jahren in den letzen 5 Jahren vor Aufnahme der Leistungstätigkeit verfügen. Entsprechend § 89 SGB XI schließen die Pflegekassen mit den Pflegediensten Vergütungsvereinbarungen ab. Aus diesen Vergütungsvereinbarungen ergibt sich dann, welche Entgelte der Pflegedienst für seinen Einsatz verlangen kann.
Die Pflegedienstleistung Die Rahmenverträge nach § 75 Abs. 1 SGB XI zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen und den Vereinigungen der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen enthalten Festlegungen über die Art und Weise der Leistungserbringung durch die Pflegedienste. Wichtige Stichworte sind Körperpflege, Ernährung, Mobilität, Vorbeugung, hauswirtschaftliche Versorgung, Pflegehilfsmittel.
Pflegegeld Pflegegeld wird von der Pflegeversicherung gezahlt, wenn der Pflegebedürftige ausschließlich von einer ehrenamtlich tätigen Pflegeperson versorgt wird, etwa einem Familienangehörigen. Das Pflegegeld wird an den Versicherten gezahlt, der es dann an die Pflegeperson als Aufwandsentschädigung weitergeben kann, nicht muss. Pflegegeld kann man mit der Tages- und Nachtpflege kombinieren. Während der Kurzzeit- und Verhinderungspflege wird es anteilig weitergezahlt.
Kombinationsleistungen Das Pflegegeld und die Pflegesachleistungen können kombiniert und anteilig in Anspruch genommen werden, s. hier: Pflegegeld.
Der Pflegebedürftige als Arbeitgeber Pflegebedürftige, die ihre Pflege durch selbst angestellte Pflegekräfte sicherstellen, können nur das Pflegegeld in Anspruch nehmen. Es ist gem. § 77 Abs. 1 SGB XI verboten, dass die von der Pflegekasse zugelassenen Einzelpersonen ein Beschäftigungsverhältnis mit dem Pflegebedürftigen eingehen. Somit kann die beim Pflegebedürftigen beschäftigte Betreuungsperson niemals in der Form der Pflegesachleistung finanziert werden. Besteht ein Anspruch auf Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII, so kann der Sozialhilfeträger die Kosten einer angestellten Pflegeperson übernehmen, ansonsten ist sie von der Pflegeperson selbst zu finanzieren.
Ab dem 1. Januar 2017 gibt es einen Anspruch gem. § 45 a Abs. 1 SGB XI auf Angebote zur Unterstützung im Alltag. Voraussetzung ist, dass sich um einen Pflegebedürftigen mit wenigstens Pflegegrad 2 handelt. Es sollen demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistige Behinderungen oder psychische Erkrankungen, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz geführt haben, bessere berücksichtigt werden können. Die Verhinderungspflege § 39 SGB XI besagt, dass die Pflegekasse die Kosten für eine Ersatzpflege bei Verhinderung der Pflegeperson für längstens 4 Wochen pro Kalenderjahr übernimmt. Voraussetzng ist, dass die Pflegeperson vor der erstmaligen Verhinderung die Pflege bereits mindestens 12 Monate durchgeführt hat.
Die Form der Ersatzpflege kann der Pflegebedürftige frei wählen. Es kommt eine private Ersatzkraft, eine professioneller Pflegedienst oder auch die Aufnahme in einer Einrichtung der Kurzzeitpflege in Frage. Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen jedoch im Einzelfall 1.612,- € pro Kalenderjahr nicht übersteigen; dies gilt unabhängig vom Pflegegrad. Bei Pflegegrad 1 gibt es keine Verhinderungspflege. Pflegehilfsmittel Gem. § 40 Abs. 1 SGB XI haben Pflegebedürftige Anspruch auf die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Es besteht also ein Vorrang von Hilfsmitteln, die von den Krankenkassen getragen werden. Die von den Krankenkassen gewährten Hilfsmittel sind im Hilfsmittelverzeichnis nach § 128 SGB V aufgeführt; dieses Verzeichnis ist jedoch keine Rechtsgrundlage im Verhältnis zu dem einzelnen Versicherten. Entsprechend § 78 Abs. 2 S. 2 SGB XI haben die Spitzenverbände der Pflegekassen ein spezielles Pflegehilfsmittelverzeichnis erstellt. Die Notwendigkeit eines Pflegehilfsmittels wird von der Pflegekasse unter Mitwirkung einer Pflegefachkraft bzw.des Medizinischen Dienstes geprüft. Gem. § 40 Abs. 2 SGB XI dürfen die Aufwendungen für zum Verbrauch bestimmter Hilfsmittel monatlich 31,- € nicht übersteigen. Für nicht zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel muss eine Zuzahlung von 10 % der Kosten des Hilfsmittels, höchstens jedoch 25,- € je Hilfsmittel geleistet werden. Technische Hilfsmittel sollen vorrangig leihweise von den Pflegekassen überlassen werden.
Leistungen zur Verbesserung des Wohnumfeldes Gem. § 40 Abs. 4 SGB XI können die Pflegekassen subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. Die Höhe der Zuschüsse ist unter Berücksichtigung der Kosten der Maßnahme sowie eines angemessenen Eigenanteils in Abhängigkeit von dem Einkommen des Pflegebedürftigen zu bemessen. Die Zuschüsse dürfen einen Betrag in Höhe von 2 557 Euro je Maßnahme nicht übersteigen. Grds. kommt nur die Förderung von Umbaumaßnahmen in einer vorhanden Wohnung in Frage, lediglich in Ausnahmefällen bei der Neuerrichtung einer Wohnung. Näheres ist in einer Empfehlung der Spitzenverbände der Pflegekassen geregelt.
Hierbei handelt es sich um eine teilstationäre Pflege. Die Pflegebedürftigen verbringen einen Teil des Tages in einer Pflegeeinrichtung. Beispiel: Sie werden morgens um 9.00 Uhr abgeholt und um 15:30 Uhr wieder nach Hause gebracht. In der Tagespflege verbringen die Pflegebedürftigen die Zeit mit anderen Menschen und nehmen an Aktivitäten teil, etwa an Spielen, Gymnastik, Spaziergängen oder Gesangsstunden. Sie werden dort von Fachkräften betreut.
Vorteile der Tagespflege sind Abwechslung und Tagesstruktur für die Pflegebedürftigen. Die berufstätigen Angehörigen werden entlastet. Ein Tag in einer Tagespflegeeinrichtung kostet durchschnittliche 80 Euro. Wird ein Fahrdienst in Anspruch genommen, der die Betroffenen von zu Hause abholt und wieder dorthin zurückbringt, so kommen noch etwa 15 Euro täglich hinzu. Für Verpflegung müssen die Versicherten selbst aufkommen. Die Pflegeversicherung zahlt die gleichen Sätze wie bei den Pflegesachleistungen, also der Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst. Allerdings stehen die Leistungen für die teilstationäre Pflege neben dem Pflegegeld bzw. den Pflegesachleistungen. Der Pflegedürftige hat einen Anspruch auf beides.
Pflegestützpunkte sind zentrale Anlaufstellen bei allen Fragen rund um die Pflege. Menschen mit Pflege- bzw. Unterstützungsbedarf und deren Angehörige bekommen dort eine umfassende, trägerneutrale und kostenlose Beratung und Information. Das gilt auch dann, wenn die Pflegesituation noch nicht eingetreten ist. Der Pflegestützpunkt hilft bei der Beantragung von Leistungen und der Organisation der Versorgung. Die Beratung erfolgt persönlich im Pflegestützpunkt, telefonisch oder im Rahmen eines Hausbesuchs. Die Adressen der Pflegestützpunkte erfährt man von den Krankenkassen oder der Gemeindeverwaltung.
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