Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=29.08.2007&Aktenzeichen=B%206%20KA%2043/06%20R
Timestamp: 2019-10-16 23:19:57
Document Index: 271336649

Matched Legal Cases: ['§ 72', '§ 85', '§ 85', '§ 87', '§ 85', '§ 85', '§ 72', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 72', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 72', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 87', '§ 85', '§ 72', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 72', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 87', '§ 72', '§ 85', '§ 72', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 72', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 72', '§ 85', '§ 72']

BSG, 29.08.2007 - B 6 KA 43/06 R - dejure.org
https://dejure.org/2007,790
BSG, 29.08.2007 - B 6 KA 43/06 R (https://dejure.org/2007,790)
BSG, Entscheidung vom 29.08.2007 - B 6 KA 43/06 R (https://dejure.org/2007,790)
BSG, Entscheidung vom 29. August 2007 - B 6 KA 43/06 R (https://dejure.org/2007,790)
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Kassenärztliche Vereinigung - eventuelle Punktwertstützungsmaßnahmen bei dauerhaftem Absinken des Punktwertes einer Arztgruppe um mehr als 15 % gegenüber landesdurchschnittlichem Anforderungspunktwert
Kassenärztliche Vereinigung; eventuelle Punktwertstützungsmaßnahmen bei dauerhaftem Absinken des Punktwertes einer Arztgruppe um mehr als 15% gegenüber dem landesdurchschnittlichen Anforderungspunktwert
Kassenärztliche Vereinigung - eventuelle Punktwertstützungsmaßnahmen bei dauerhaftem Absinken des Punktwertes einer Arztgruppe um mehr als 15% gegenüber landesdurchschnittlichem Anforderungspunktwert
Höhe der Vergütung von Anästhesieleistungen eines Vertragsarztes; Möglichkeit der Beschränkung des Klagebegehrens eines Vertragsarztes in einem Honorarstreitverfahren; Zweck der Bildung unterschiedlicher Honorarkontingente für verschiedene Arztgruppen
Bei der Ausgestaltung des HVM haben die KÄVen einen Gestaltungsspielraum (…stRspr des Senats, vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 50 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 40 RdNr 17); diese Gestaltungsfreiheit geht typischerweise mit Rechtssetzungsakten einher und wird erst dann rechtswidrig ausgeübt, wenn die jeweilige Gestaltung in Anbetracht des Zwecks der konkreten Ermächtigung unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 40 aaO mwN).
Denn nach der Rechtsprechung des Senats ist es jedenfalls zulässig, derartige Individualbudgets auch für solche Fachgruppen einzuführen, die vorwiegend oder ausschließlich auf Überweisung tätig werden (…vgl zB BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 13, jeweils RdNr 50 - Laborärzte;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 164 - Laborärzte), ebenso für Leistungen, die überweisungsgebunden und einer Mengenausweitung grundsätzlich nicht zugänglich sind (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 40 RdNr 18;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 50;… BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils RdNr 15 und RdNr 30;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 409).
Zwar ist einziger und damit zugleich wesentlicher Leistungsbereich der Fachgruppe der Anästhesisten - mit Ausnahme vorwiegend schmerztherapeutisch tätiger Ärzte, zu denen die Klägerin aber nicht gehört - die anästhesistische Begleitung ambulanter Operationen (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 40 RdNr 21).
Speziell für die Fachgruppe der Anästhesisten hat der Senat zudem bereits mit Urteil vom 29.8.2007 (B 6 KA 43/06 R = SozR 4-2500 § 85 Nr. 40 RdNr 28) klargestellt, dass sich weder den gesetzlichen Vorschriften noch den Bestimmungen des EBM-Ä entnehmen lässt, dass die vertragsärztlichen Leistungen der Fachärzte für Anästhesiologie vollständig von Mengen steuernden Regelungen der Honorarverteilung, wie sie die Zuordnung zu fachgruppen- oder leistungsbezogenen Kontingenten darstellt, freigestellt werden müssten.
In der Rechtsprechung des Senats ist geklärt, dass der Normgeber des HVM für einzelne Arztgruppen Honorarkontingente festlegen und bei deren Bemessung an Leistungs- und Honorarmengen vergangener Zeiträume anknüpfen darf; dies gilt auch für Leistungen, die einer Mengenausweitung nicht zugänglich sind (zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 40 RdNr 18 mwN).
Danach kann eine Reaktionspflicht insbesondere dann gegeben sein, wenn sich bei einer Arztgruppe ein auf das Honorar mindernd auswirkender gravierender Punktwertverfall ergibt (…vgl BSGE 83, 1, 5 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 186;… BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 40 RdNr 20; zuletzt BSG Beschluss vom 28.10.2009 - B 6 KA 61/08 B - RdNr 12) .
Es entspricht ständiger Rechtsprechung, dass bei der Bildung von Honorarkontingenten auch an Verhältnisse in einem früheren Quartal angeknüpft werden kann (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 40 RdNr 18;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 34 RdNr 24;… BSGE 94, 50, 67 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2 RdNr 50;… BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12 RdNr 15;… BSGE 90, 111 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 49 S 421;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 409;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 63 RdNr 16) .
Nach der Rechtsprechung des Senats (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 40 RdNr 20) kann - neben weiteren Voraussetzungen - erst ein sich auf das Honorar mindernd auswirkender dauerhafter Punktwertabfall von mehr als 15 % unter das sonstige Durchschnittsniveau eine Reaktionspflicht begründen.
Bei der Ausgestaltung des HVM haben die KÄVen einen Gestaltungsspielraum (…st Rspr des Senats, vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 50 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 45 RdNr 16) ; diese Gestaltungsfreiheit geht typischerweise mit Rechtssetzungsakten einher und wird erst dann rechtswidrig ausgeübt, wenn die jeweilige Gestaltung in Anbetracht des Zwecks der konkreten Ermächtigung unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 40 RdNr 17 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 45 RdNr 16) .
In Anwendung dieser Maßstäbe hat der Senat in ständiger Rechtsprechung auch eine Honorarverteilung unter Bildung von Honorartöpfen bzw Honorarkontingenten für einzelne Fachgruppen und/oder Leistungsbereiche als rechtmäßig angesehen (st Rspr des BSG, vgl SozR 4-2500 § 85 Nr. 40 RdNr 18;… SozR 4-2500 § 85 Nr. 34 RdNr 24;… BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 13, RdNr 50;… SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 11;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 50 f;… BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, RdNr 15;… grundlegend BSGE 83, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26).
Bei der Bildung von Honorarkontingenten kann auch an die Verhältnisse in einem früheren Quartal angeknüpft werden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 40 RdNr 18;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 34 RdNr 24;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 50;… BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, RdNr 15;… BSGE 90, 111, 117 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 49 S 421;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 409).
Auch steht der Zuordnung zu einem Honorarkontingent nicht entgegen, dass Leistungen betroffen sind, die überweisungsgebunden sind; es können auch Leistungen erfasst werden, die einer Mengenausweitung nicht zugänglich sind (…BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 409;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 45 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 40 RdNr 18;… BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 13, RdNr 50;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 50;… BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, RdNr 15, 30) .
a) Bei der Ausgestaltung des HVV haben die Vertragspartner - wie zuvor die KÄVen - einen Gestaltungsspielraum (…stRspr des Senats, vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 50 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 40 RdNr 17) .
Bei der Bildung von Honorarkontingenten kann auch an die Verhältnisse in einem früheren Quartal angeknüpft werden (stRspr; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 40 RdNr 18;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 34 RdNr 24;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2 RdNr 50;… BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12 RdNr 15;… BSGE 90, 111 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 49 S 421;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 409;… zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 63 RdNr 16).
Denn insoweit muss die deutlich höhere Vergütung für Ersatzkassen-Patienten in demselben Quartal - 7, 6672 Pf bzw 3, 92 Cent in die erforderliche Gesamtbetrachtung mit einbezogen werden (s dazu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 40 RdNr 20, 24).
Es soll dadurch verhindert werden, dass sich der Anteil einer Arztgruppe an den Gesamtvergütungen trotz konstant bleibenden Behandlungsbedarfs ihrer Patienten nur deshalb verringert, weil andere Arztgruppen mit Hilfe medizinisch nicht gerechtfertigter Mengenausweitungen ihre Anteile am insgesamt abgerechneten Leistungsvolumen erhöhen (…zusammenfassend BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 408 f, mwN;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 50; s auch Senatsurteil vom heutigen Tag im Verfahren B 6 KA 43/06 R, dort RdNr 18, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).
Eine Kassenärztliche Vereinigung ist verpflichtet, bei einem Auseinanderbrechen der durchschnittlichen Nettoerlöse der Fachgruppen von mehr als 15 % steuernd in eine auf einer Fachgruppentopfbildung beruhenden Honorarverteilung einzugreifen (Fortführung von BSG, Urt. v. 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R ? SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 = BSGE 83, 1 = NZS 1999, 366 = MedR 2000, 150, juris Rdnr. 17 und BSG, Urt. v. 29.08.2007 - B 6 KA 43/06 R ? USK 2007-78, juris Rdnr. 20).
Die isolierte Betrachtung einzelner Honorarkontingente und der dafür auszuzahlenden Punktwerte hingegen kann die tatsächliche Höhe der Vergütung einer Arztgruppe für deren vertragsärztliche Leistungen regelmäßig nur unzureichend widerspiegeln (vgl. BSG, Urt. v. 29.08.2007 - B 6 KA 43/06 R - USK 2007-78, juris Rdnr. 20).
Maßgeblich kommt es damit auf die Gesamthonorarsituation über mindestens vier zusammenhängende Quartale an (…vgl. BSG, Urt. v. 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - SozR 4-2500 § 72 Nr. 2 = BSGE 94, 50 = GesR 2005, 307 = MedR 2005, 538 = Breith 2005, 817, juris Rdnr. 140 f.; BSG, Urt. v. 29.08.2007 - B 6 KA 43/06 R - USK 2007-78, juris Rdnr. 20).
Notwendig ist eine Gesamtbetrachtung (vgl. BSG, Urt. v. 29.08.2007 - B 6 KA 43/06 R - USK 2007-78, juris Rdnr. 20).
BSG, 11.03.2009 - B 6 KA 65/07 R
Gewährleistung eines Mindesthonorarniveaus für Psychotherapeuten im Jahr 1999
LSG Schleswig-Holstein, 22.01.2008 - L 4 KA 14/07
Honorarverteilungsmaßstab - individuelles Punktzahlvolumen - Zielpunktwert
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SG Marburg, 25.01.2017 - S 16 KA 393/14
SG Marburg, 25.01.2017 - S 16 KA 61/13
BSG, 28.10.2009 - B 6 KA 24/08 B