Source: http://www.dkgev.de/dkg.php/cat/69/aid/3857/title/Leistungspflicht_der_GKV_bei_Untersuchungs-_und_Behandlungsmethoden_im_Krankenhaus__die_sich_im_Bewertungsverfahren_des_Gemeinsamen_Bundesausschuss_gem.___137c_SGB_V_befinden
Timestamp: 2018-02-19 05:33:49
Document Index: 121901869

Matched Legal Cases: ['§ 137', '§ 137', '§ 137', '§ 137', '§ 137', '§ 135']

Leistungspflicht der GKV bei Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus, die sich im Bewertungsverfahren des Gemeinsamen Bundesausschuss gem. § 137c SGB V befinden
Aufgrund vermehrter Anfragen aus dem Mitgliederbereich möchten wir nochmals die Auswirkungen von Bewertungsverfahren des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus gem. § 137 c SGB V auf die Leistungspflicht der GKV klarstellen.
Nach § 137 c SGB V gilt der Grundsatz, dass Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden, solange zu Lasten der GKV erbracht werden können, wie sie nicht explizit vom G-BA ausgeschlossen wurden (sog. "Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt"; vgl. Hencke, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 137 c SGB V, Rn. 3). Erst ab dem Tag des Inkrafttretens einer Richtlinie darf eine ausgeschlossene Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden ( § 137 c Abs. 2 Satz 2 SGB V), d.h. noch nicht abgeschlossene Bewertungsverfahren haben explizit keine Sperrwirkung. Insbesondere aufgrund der indikationsbezogenen Einzelbewertung des G-BA kann die Gesamtbewertung eines Verfahrens (wie aktuell z.B. die PET) sich über mehrere Jahre hinziehen. Für alle noch nicht im Rahmen einer Richtlinie beschiedenen Indikationen gilt folgerichtig obiger Grundsatz. Im Gegensatz dazu dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gem. § 135 SGB V erst dann zu Lasten der GKV erbracht werden, wenn diese vom G-BA anerkannt worden sind.
Ist eine Leistung in der vertragsärztlichen Versorgung nicht anerkannt, aber im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht ausgeschlossen, so hat das Krankenhaus Anspruch auf ein Vergütung der Leistung durch die GKV, unabhängig nach welcher gesetzlichen Grundlage diese Krankenhausvergütung erfolgt.