Source: https://www.kzv-berlin.de/praxis-service/recht/dokumentation/pflichten-des-zahnarztes/
Timestamp: 2020-07-06 20:07:00
Document Index: 222143401

Matched Legal Cases: ['§ 295', '§ 8', '§ 7', '§ 630', '§ 630', 'BGH', '§ 630', '§ 630', '§ 630', '§ 630', 'Art. 15', 'Art. 15', 'EuG', '§ 630', '§ 305', '§ 203', '§ 100', '§ 100', '§ 294', '§ 294', '§ 294', '§ 275', '§ 66', '§ 116', '§ 7', '§ 28']

Pflichten des Zahnarztes | KZV Berlin
Sie sind hier: KZV Berlin > Praxis-Service > Recht > Dokumentation
Pflichten des Zahnarztes
Welche Rechte hat der Patient? Welche Pflichten obliegen dem Zahnarzt gerade
bei der Dokumentation? Und wie verhält sich der Zahnarzt bei Anfragen Dritter wie etwa privaten Versicherern oder gesetzlichen Krankenkassen hinsichtlich der
Behandlungsdokumentation?
Der Zahnarzt schuldet dem Patienten als vertragliche Nebenpflicht aus dem Arztvertrag die ausführliche, sorgfältige und vollständige Dokumentation der zahnärztlichen Behandlung. Die Dokumentationspflicht des Zahnarztes ist in verschiedenen gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen geregelt:
§ 295 Absatz 1 SGB V,
§ 8 Absatz 3 BMV-Z,
§ 7 Absatz 1 Berufsordnung der Zahnärztekammer Berlin (BO)
Mit Einführung des Patientenrechtegesetzes und des § 630f BGB schreibt das Gesetz nunmehr Dokumentationsinhalte vor. Danach ist der Vertragszahnarzt verpflichtet, in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papier- oder elektronischer Form zu führen. Änderungen bei den Einträgen dürfen nur erfolgen, wenn der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt.
Die wesentlichen Vorgänge der Behandlung und Maßnahmen sowie deren Ergebnisse sind schriftlich festzuhalten. Hierzu zählen:
Diagnosen (nicht bloße Vermutungen und ungesicherte Befunde)
Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen. Erbrachte Leistungen sind grundsätzlich entsprechend den Vorschriften der Gebührenordnungen (z. B. BEMA) in den zahnärztlichen Unterlagen aufzuzeichnen. Die einzusehenden Unterlagen sollen dabei verständlich, lesbar und nachvollziehbar sein. Keinen Anspruch hat der Patient allerdings auf Aufschlüsselung der gebräuchlichen Kürzel oder die Erläuterung von Fachbegriffen. Die Patientenakte ist nach dem neu eingeführten § 630f Absatz 3 BGB für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren.
Dokumentationszweck bei der zahnärztlichen Behandlung ist zum einen die Therapiesicherung, zum anderen die Rechenschaftslegung und Beweissicherung. So weist der Bundesgerichtshof (BGH) darauf hin, dass die Pflicht zur Dokumentation „selbstverständliche therapeutische Pflicht“ gegenüber dem Patienten ist. Die Dokumentation soll also eine sachgerechte Behandlung und Weiterbehandlung ermöglichen. Zudem kommt der Zahnarzt seiner Rechenschaftspflicht gegenüber dem Patienten, aber auch den Kostenträgern bzw. der KZV, bei der verschiedene Prüfverfahren vorgesehen sind, nach. Dokumentationszweck ist schließlich die außerprozessuale, vorprozessuale und prozessuale Beweissicherung.
Hier sind die in § 630h BGB neu normierten Beweisregeln zu beachten. So wird vermutet, dass der Behandelnde eine Maßnahme nicht getroffen hat, wenn sich hierzu keine Aufzeichnung in der Patientenakte befindet. Ebenfalls trifft den Behandler grundsätzlich die Beweislast dafür, dass ein Patient sachgerecht aufgeklärt wurde und in die Behandlung eingewilligt hat. Vor diesem Hintergrund ist umso wichtiger, eine lückenlose Dokumentation vorweisen zu können.
Infolge von Lücken in der zahnärztlichen Patientendokumentation kommt es nicht selten zu Abrechnungskürzungen.
Ein Einsichtsrecht des Patienten in die Krankenunterlagen ergibt sich seit Einführung des Patientenrechtegesetzes nicht mehr nur als vertragliches Nebenrecht aus dem Behandlungsvertrag oder als vor- oder prozessuales Einsichtsrecht in Arzthaftungsprozessen, sondern findet seine gesetzliche Grundlage in § 630g BGB. Dem Patienten ist auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige, ihn betreffende Patientenakte zu gewähren, soweit nicht therapeutische oder sonst erhebliche Gründe entgegenstehen. Er kann Abschriften der Akte verlangen. Auch Erben oder die nächsten Angehörigen können unter bestimmten Voraussetzungen ein Recht auf Einsicht in die Unterlagen geltend machen, soweit nicht der ausdrückliche oder mutmaßliche Wille des Patienten entgegensteht.
Das Einsichtsrecht bezieht sich dabei zwar grundsätzlich auf die Originalunterlagen. Diese müssen und sollten allerdings dem Patienten nicht zum Verbleib ausgehändigt werden, da der Zahnarzt zur Aufbewahrung verpflichtet ist. Er ist und bleibt Alleineigentümer der Unterlagen. Daher genügt es in aller Regel, dem Patienten die Einsichtnahme in der Praxis zu ermöglichen bzw. – wie üblich und in § 630g Absatz 2 BGB vorgesehen – ihm eine entsprechende Kopie gegen Kostenerstattung zu überlassen. Von der Rechtsprechung wird hierbei bislang ein Betrag von 50 Cent pro kopierter Seite als angemessen betrachtet (LG München I, Urteil vom 19.11.2008, AZ: 9 O 5324/08).
Für Unsicherheit sorgt seit Inkrafttreten der Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) das Verhältnis des Rechts auf Einsichtnahme in die Patientenunterlagen nach § 630g BGB zu dem Auskunftsanspruch nach Art. 15 DSGVO. Hiernach kann ein Patient Auskunft über die zu seiner Person in der Praxis verarbeiteten Daten verlangen. Eine Datenkopie hierüber ist ihm kostenfrei zur Verfügung zu stellen. Erst für weitere Kopien kann ein angemessenes Entgelt verlangt werden.
Das bedeutet aber nicht, dass dem Antragsteller Kopien der gesamten Patientenakte oder sämtlicher Dokumente, E-Mails etc. kostenfrei auszuhändigen wären. Es genügt zur Wahrung des Auskunftsrechts nach Art. 15 DSGVO, dass der Antragsteller eine vollständige Übersicht der personenbezogenen Daten in verständlicher Form erhält, d. h. in einer Form, die es ihm ermöglicht, von diesen Daten Kenntnis zu erlangen und zu prüfen, ob sie richtig sind und der Richtlinie gemäß verarbeitet werden (8. Tätigkeitsbericht 2017/18, Bayerisches Landesamt für Datenschutzaufsicht mit Verweis auf EuGH, Urteil vom 17.07.2014, AZ: C-141/12 und C-372/12).
Entscheidend ist, mit welchem Anliegen der Patient an den Zahnarzt herantritt und welche Auskunft er verlangt. Geht es ihm um eine Kopie seiner Patientenakte, verbleibt es bei den Grundsätzen des § 630g Absatz 2 BGB und der Möglichkeit der Kostenerstattung.
Neben der Einsicht in die Karteikarte kann der Patient nach § 305 Absatz 2 SGB V vom Zahnarzt eine Patientenquittung verlangen. Inhalt dieser Patientenquittung sind die zu Lasten der Krankenkasse erbrachten Leistungen und deren vorläufige Kosten; die genaue Gestaltung ist nicht vorgeschrieben. Für den Fall, dass Ihre Praxissoftware kein Muster für eine Patientenquittung bereithält, orientieren Sie sich gerne an folgendem Beispiel.
Rechte der Krankenkassen
Aufgrund gesetzlicher Bestimmungen hat die Krankenkasse gegenüber dem Zahnarzt einen Anspruch auf Auskunft.
Die ärztliche Schweigepflicht, geregelt im Strafgesetzbuch und in den Berufsordnungen, gilt auch gegenüber Sozialleistungsträgern. Verstößt ein Zahnarzt hiergegen, kann er mit Geldstrafe oder Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr belangt werden (§ 203 StGB). Hieraus ergibt sich, dass auch die Weitergabe von Informationen an Krankenkassen zunächst nicht ohne Weiteres erlaubt ist.
Wann ein Zahnarzt zur Offenbarung befugt ist, ergibt sich aufgrund gesetzlicher Bestimmungen.
Auskunftsrecht nach § 100 SGB X
So verpflichtet etwa § 100 SGB X den Zahnarzt zur Auskunftserteilung gegenüber den Krankenkassen, wenn es für die Durchführung von deren Aufgaben nach dem Sozialgesetzbuch erforderlich ist und die Auskunftserteilung entweder gesetzlich zugelassen ist oder der Betroffene im Einzelfall eingewilligt hat.Für den Zahnarzt selbst wird schwierig sein, zu entscheiden, ob die Krankenkasse im Einzelfall eigene, ihr zugewiesene Aufgaben verfolgt oder nicht. Daher empfiehlt sich, wenn eine Krankenkasse ohne nähere Begründung Auskunft verlangt, zunächst weitere Angaben anzufordern, bevor man dem Begehren nachkommt. In manchen Fällen mögen Informationen direkt von der Kasse angefordert werden, obgleich die Prüfung dieses Sachverhalts und die Durchführung eines entsprechenden Verfahrens der KZV obliegt.
Auskunftsrecht nach § 294 SGB V
Geregelt ist im Weiteren ein Auskunftsrecht nach § 294 SGB V. Dieses bestimmt, dass die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Zahnärzte verpflichtet sind, die für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse sowie der KZV notwendigen Angaben, die aus der Erbringung der Verordnung sowie der Abgabe von Versicherungsleistungen entstehen, aufzuzeichnen und den genannten Stellen mitzuteilen. So müssen z. B. nach § 294a SGB V bei Berufskrankheiten im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung oder bei Folgen
eines Arbeitsunfalls,
eines sonstigen Unfalls,
einer Körperverletzung oder
einem eventuellen durch Dritte verursachten Gesundheitsschaden
die erforderlichen Daten der Krankenkasse mitgeteilt werden. Hierzu zählen Angaben über die Ursachen der Krankheit bzw. der Schäden und den möglichen Verursacher. In diesen Fällen besteht für die Kasse die Möglichkeit, Ausgleichsansprüche gegen einen anderen Leistungsträger oder gegen einen Drittverursacher geltend zu machen.
Kein Einsichtsrecht der Krankenkasse
Das Auskunftsrecht der Krankenkasse impliziert aber kein Recht auf Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen oder auf deren Übersendung (BSG, Urteil vom 23.07.2002, AZ: B 3 KR 64/01).
Bestehen Zweifel an der sachlichen Richtigkeit, kann die Krankenkasse nur eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einholen, der die dazu erforderlichen Behandlungsunterlagen einsehen kann und der Krankenkasse das Ergebnis der Begutachtung mitzuteilen hat (§§ 275 ff. SGB V), so auch BSG, Urteil vom 28.05.2003, AZ: B 3 KR 10/02 R.
Andernfalls müsste die Krankenkasse sich das dem Patienten höchstpersönlich zustehende Einsichtsrecht von diesem übertragen lassen. Hierzu bedarf es einer hierauf bezogenen ausdrücklichen Erklärung des Patienten; ob eine reine Entbindung von der Schweigepflicht genügt, kann zweifelhaft sein. Sofern die Krankenkasse vom Zahnarzt Auskünfte und Unterlagen unter Verweis auf einen von Ihnen begangenen Behandlungsfehler verlangt, stützt sie sich dabei häufig auf § 66 SGB V. Dieser regelt: "Die Krankenkassen können die Versicherten bei der Verfolgung von Schadensersatzansprüchen, die bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern entstanden sind und nicht nach § 116 des Zehnten Buches auf die Krankenkassen übergehen, unterstützen."
Hierunter fallen privatrechtliche Schadensersatzansprüche, insbesondere Schmerzensgeld. Auskünfte kann die Kasse dem Versicherten/Patienten aus eigenen Akten und Dateien erteilen. Es ergibt sich aber keine gesetzliche Verpflichtung für den Zahnarzt zur Beantwortung von diesbezüglichen Anfragen der Kasse, geschweige denn eine Pflicht, Unterlagen zur Verfügung zu stellen. In diesem Fall wird stets mindestens eine Schweigepflichtsentbindungserklärung des Patienten benötigt.
Nichts anderes gilt für den privaten Krankenversicherer. Zwar hat dieser grundsätzlich Anspruch auf Einsicht in die Behandlungsunterlagen des Patienten. Dieser Anspruch besteht aber gegenüber dem Patienten als Versicherungsnehmer, nicht gegenüber dem Zahnarzt. Der Patient muss die Unterlagen beim Arzt anfordern und an die Versicherung weiterleiten bzw. eine Schweigepflichtsentbindungserklärung erteilen. Allerdings trifft den Zahnarzt in den Fällen, in denen der Patient seine Zahlungsansprüche gegen die private Krankenversicherung an ihn abgetreten hat, die Obliegenheit, den Patienten zur Angabe der Schweigepflichtsentbindungserklärung zu bewegen und dem Versicherer die Behandlungsunterlagen zukommen zu lassen. Gelingt ihm das nicht, wird er schlimmstenfalls mit einer Zahlungsklage gegen den Krankenversicherer erfolglos bleiben.
Besondere Vorsicht gilt auch bei weitergehenden Anfragen, die sich nicht auf medizinische, sondern auf versicherungsrechtliche Aspekte beziehen. Antworten auf diese Fragen könnten eine erhebliche Tragweite haben und unter Umständen dazu führen, dass dem Patienten der Versicherungsschutz versagt wird. Hier könnte sich der Zahnarzt schadensersatzpflichtig machen. Umso entscheidender ist, dass ein ausdrückliches Einverständnis des Patienten und dessen Schweigepflichtsentbindungserklärung vorliegen.
Gegenüber anderen Behandlern
Nach § 7 Absatz 3 BO kann ein vor-, mit- oder nachbehandelnder (Zahn-)Arzt oder begutachtender (Zahn-)Arzt verlangen, dass ihm die erhobenen Befunde überlassen werden und er über die bisherige Behandlung informiert wird. Die vorübergehende Überlassung von Original-Röntgenaufnahmen können Nachbehandler nach § 28 Absatz 8 Röntgenverordnung (RöV) verlangen.
Wichtig: In jedem Fall der Überlassung von Behandlungsunterlagen und der Erteilung entsprechender Auskünfte an Dritte ist die vorherige Zustimmung des Patienten erforderlich. Der sicherste Weg, um sich rechtlich abzusichern, besteht darin, dass Sie sich vorab vom anfordernden Behandler eine entsprechende schriftliche Herausgabevollmacht und Schweigepflichtsentbindungserklärung des Patienten vorlegen lassen.
Es gibt diverse gesetzliche Bestimmungen, aus denen sich ein Auskunftsrecht der gesetzlichen Krankenkassen ergibt. Es besteht aber kein eigenes Einsichtsrecht der Krankenkasse in die Behandlungsunterlagen des Zahnarztes. Werden Sie aufgefordert, Unterlagen zu übersenden, lassen Sie sich eine entsprechende Erklärung Ihres Patienten aushändigen! Im Zweifelsfall muss die Aushändigung der Unterlagen verweigert werden oder sollte hilfsweise nur an den Patienten selbst erfolgen, will man nicht seine zahnärztliche Schweigepflicht verletzen und sich damit strafbar machen!
Rechtsabteilung der KZV Berlin
Webcode: W00471