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Timestamp: 2016-10-28 10:16:11+00:00
Document Index: 57308842

Matched Legal Cases: ['art. 67', 'art. 72', 'ATF ', 'art. 72', 'art. 72', 'art. 72', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ']

K 108/02 (05.05.2003)
Mme et MM. les Juges Leuzinger, Pr�sidente, R�edi et Ferrari. Greffi�re : Mme Gehring
C.________, recourant, repr�sent� par Me Marguerite Florio, avocate, avenue du L�man 30, 1002 Lausanne,
PHILOS, caisse-maladie et accident Section AMBB, Riond Bosson, 1131 Tolochenaz, intim�e
C.________ travaille en qualit� de manoeuvre dans le b�timent au service de l'entreprise X.________ SA, depuis 1997. A ce titre, il est assur� aupr�s de la Caisse Maladie-Accident Philos (ci-apr�s : la caisse) pour une indemnit� journali�re en cas d'incapacit� de travail.
Souffrant d'une hernie du muscle ischio-jambier du genou droit, il a subi une p�riode d'incapacit� de travail enti�re � partir du 15 mars 2000, puis partielle (50 pour cent) d�s le 3 mai suivant, avant d'�tre � nouveau totalement incapable de travailler � compter du 14 juin 2000.
La caisse a soumis le cas � son m�decin-conseil, le docteur A.________. Celui-ci constate, dans son rapport du 30 juin 2000, que l'assur� se plaint de mani�re persistante de douleurs au genou droit sans pr�senter de signe inflammatoire et qu'il souffre en outre d'un �tat anxio-d�pressif assez important avec somatisations multiples. La doctoresse B.________, sp�cialiste en psychiatrie s'est �galement prononc�e sur le cas. Elle indique que C.________ pr�sente des troubles anxieux et d�pressifs mixtes, ainsi qu'un syndrome somatoforme douloureux persistant et qu'il convient de se montrer r�serv� quant � sa facult� de r�cup�rer sa capacit� de travail (rapport du 19 juillet 2000). Quant au m�decin traitant de l'assur�, le docteur D.________, il consid�re, dans son expos� du 7 novembre 2000, que seule une activit� n�cessitant peu de d�placements et d'efforts au niveau des membres inf�rieurs est envisageable, ce qui est compatible avec la profession de son patient. Par ailleurs, la caisse a confi� une expertise au docteur E.________, sp�cialiste en psychiatrie. Dans son rapport du 23 mars 2001, ce praticien pose le diagnostic d'�pisode d�pressif majeur d'intensit� moyenne en r�mission partielle, de trouble douloureux associ� � des facteurs psychologiques et d'affection m�dicale g�n�rale chronique d'intensit� l�g�re avec majoration volontaire. Il rel�ve que du point de vue psychiatrique, l'assur� pr�sente une capacit� de travail de 100 pour cent dans sa profession habituelle depuis le 1er janvier 2001, moyennant une reprise � 50 pour cent les deux premi�res semaines. A l'appui de ses conclusions, le docteur E.________ indique notamment que l'assur� a mis un terme, en d�cembre 2000, au traitement prescrit pour ses troubles psychiques en raison d'une am�lioration de son �tat de sant� et des effets secondaires entra�n�s par la prise des m�dicaments.
Par d�cision du 23 avril 2001 confirm�e sur opposition le 8 juin suivant, la caisse a inform� l'assur� qu'elle lui verserait des indemnit�s journali�res correspondant � une incapacit� de travail de 100 pour cent jusqu'au 29 avril 2001, puis de 50 pour cent � partir du 30 avril 2001 jusqu'au 13 mai 2001.
C.________ a form� recours devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud contre cette derni�re d�cision en concluant � ce que des indemnit�s journali�res pour perte de gain correspondant � une incapacit� de travail de 100 pour cent lui soient allou�es aussi longtemps qu'une telle incapacit� sera m�dicalement attest�e et cela jusqu'� l'expiration de son droit � ces prestations. Par jugement du 9 avril 2002, la juridiction cantonale a d�bout� l'assur�.
C.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, en reprenant les conclusions form�es devant la juridiction cantonale. Il demande en outre la mise en oeuvre d'une nouvelle expertise et sollicite le b�n�fice de l'assistance judiciaire pour la proc�dure f�d�rale.
Le litige porte sur le droit de l'assur� � des indemnit�s journali�res pour perte de gain selon les art. 67 ss LAMal. Dans ce contexte, il s'agit en particulier de se prononcer sur le degr� d'incapacit� de travail du recourant (art. 72 LAMal).
2.1 La loi f�d�rale sur la partie g�n�rale des assurances sociales (LPGA) du 6 octobre 2000, entr�e en vigueur au 1er janvier 2003, n'est pas applicable au pr�sent litige, d�s lors que le juge des assurances sociales n'a pas � prendre en consid�ration les modifications du droit ou de l'�tat de fait post�rieures � la date d�terminante de la d�cision litigieuse du 8 juin 2001 (ATF 127 V 467 consid. 1; 121 V 366 consid. 1b).
2.2 Selon l'art. 72 al. 2 1�re phrase LAMal, le droit � l'indemnit� journali�re prend naissance lorsque l'assur� a une capacit� de travail r�duite au moins de moiti�. Les indemnit�s journali�res doivent �tre vers�es pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une p�riode de 900 jours (art. 72 al. 3 LAMal). En cas d'incapacit� partielle de travail, une indemnit� journali�re r�duite en cons�quence est vers�e pendant la dur�e pr�vue au troisi�me alin�a (art. 72 al. 4 LAMal). Le versement d'une indemnit� journali�re d'assurance-maladie suppose ainsi une incapacit� de travail. Est consid�r� comme incapable de travailler l'assur� qui, � la suite d'une atteinte � la sant�, ne peut plus exercer son activit� habituelle ou ne peut l'exercer que d'une mani�re limit�e ou encore avec le risque d'aggraver son �tat (ATF 114 V 283 consid. 1c, 111 V 239 consid. 1b). Pour d�terminer le taux de l'incapacit� de travail, il faut, selon la jurisprudence, �tablir dans quelle mesure l'assur� ne peut plus, en raison de l'atteinte � la sant�, exercer son activit� ant�rieure, compte tenu de sa productivit� effective et de l'effort que l'on peut raisonnablement exiger de lui. En revanche, l'estimation m�dico-th�orique de l'incapacit� de travail n'est pas d�terminante (ATF 114 V 283 consid. 1c et les r�f�rences). Ces principes, d�velopp�s sous l'empire de la LAMA, sont �galement applicables sous le nouveau r�gime de la LAMal (RAMA 1998 no KV 45 p. 430).
3.1 En l'esp�ce, la caisse et la juridiction cantonale ont consid�r� que le recourant avait droit � des indemnit�s journali�res correspondant � une incapacit� de travail de 100 pour cent jusqu'au 29 avril 2001 et de 50 pour cent du 30 avril 2001 au 13 mai 2001. En substance, elles ont retenu que l'affection au genou ne l'emp�chait pas d'exercer sa profession habituelle et que depuis le mois de janvier 2001, l'atteinte � la sant� psychique avait subi une am�lioration significative, de sorte qu'il disposait d'une capacit� de travail de 50 pour cent depuis le 30 avril 2001 et de 100 pour cent depuis le 14 mai 2001.
3.2 Le recourant conteste ce point de vue et en particulier les conclusions de l'expertise du docteur E.________. En substance, il nie toute r�mission de ses troubles psychiques qui se seraient au contraire p�jor�s au point de n�cessiter son hospitalisation. A l'appui de ses all�gu�s, il a produit trois certificats m�dicaux du docteur D.________, attestant une incapacit� enti�re de travail pour les p�riodes du 1er mai au 31 mai 2001, du 20 juin au 15 juillet 2001 et du 15 juillet 2001 au 31 ao�t 2001. En proc�dure f�d�rale, il a d�pos� un avis du 30 septembre 2002 du docteur F.________, sp�cialiste en chirurgie orthop�dique. Ce m�decin atteste que le recourant souffre de traits psychologiques particuliers susceptibles de l'emp�cher de mener une existence normale et - a fortiori - d'exercer une activit� professionnelle dans le b�timent. L'assur� aurait d� faire l'objet d'un suivi psychiatrique plus �troit et la mise en oeuvre d'une contre-expertise s'av�re n�cessaire, l'�nonc� du jugement entrepris n'�tant au demeurant pas de nature � inciter le recourant � rechercher un nouvel emploi. En outre, le recourant a produit un certificat dat� du 4 novembre 2002 du docteur G.________, sp�cialiste en psychiatrie, qui fait �tat de psychose parano�aque n�cessitant la prise de m�dicaments.
3.3 L'expertise du docteur E.________ a �t� �tablie de mani�re circonstanci�e, au terme d'une �tude attentive et exhaustive du dossier, et � l'issue d'un examen complet de l'assur�. Elle prend en consid�ration les ant�c�dents m�dicaux de ce dernier ainsi que ses plaintes; le diagnostic pos� est clair et motiv�. Aboutissant � des conclusions convaincantes, cette expertise r�pond en tous points aux crit�res jurisprudentiels (ATF 122 V 161 consid. 1c et les r�f�rences) permettant de lui accorder une pleine valeur probante. Il n'y a d�s lors pas lieu d'ordonner l'administration d'une nouvelle expertise.
C'est en vain que l'assur� fait valoir l'avis du docteur D.________. En effet, les certificats d'incapacit� de travail �tablis par le m�decin traitant de l'assur� ne sauraient pr�valoir sur les conclusions de l'expert psychiatre en tant qu'ils sont d�pourvus de motivation et qu'ils �manent d'un sp�cialiste en m�decine interne. En outre, le juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l'exp�rience, le m�decin traitant est g�n�ralement enclin, en cas de doute, � prendre parti pour son patient en raison de la relation de confiance qui l'unit � ce dernier (ATF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c et les r�f�rences).
Quant aux rapports des docteurs F.________ et G.________ - outre le fait que celui-ci ne fait �tat d'aucune incapacit� de travail cons�cutive aux troubles psychiques qu'il mentionne, tandis que celui-l� �mane d'un sp�cialiste en orthop�die -, ils portent sur des troubles survenus post�rieurement � la d�cision litigieuse et ne doivent par cons�quent pas �tre pris en consid�ration pour examiner la l�galit� de cette derni�re (ATF 127 V 467 consid. 1; 121 V 366 consid. 1b).
3.4 Enfin, vu que l'assur� est en mesure d'exercer sa profession habituelle (cf. rapport du 7 novembre 2000 du docteur D.________) et qu'� l'�poque litigieuse, il disposait toujours d'une place de travail au service de la soci�t� X.________ SA (cf. courrier du 7 mai 2001 de X.________ SA), la caisse n'�tait pas tenue d'accorder un d�lai ad�quat pendant lequel l'indemnit� journali�re restait due, afin de permettre � l'assur� de s'adapter � de nouvelles conditions de travail ou de retrouver un emploi (RAMA 2000 KV 112 p. 123 consid. 3a).
3.5 Il suit de ce qui pr�c�de que l'intim�e et les premiers juges �taient fond�s � consid�rer que le recourant dispose d'une capacit� de travail de 50 pour cent depuis le 30 avril 2001 et de 100 pour cent depuis le 14 mai 2001 et � lui allouer des indemnit�s journali�res pour une incapacit� de travail correspondante. Le recours se r�v�le d�s lors mal fond�.
L'assistance judiciaire est accord�e. Les honoraires (y compris la taxe � la valeur ajout�e) de Me Marguerite Florio sont fix�s � 1'500 fr. pour la proc�dure f�d�rale et seront support�s par la caisse du tribunal.