Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=21.03.2012&Aktenzeichen=B%206%20KA%2017/11%20R
Timestamp: 2019-11-13 19:29:48
Document Index: 72578341

Matched Legal Cases: ['§ 106', '§ 106', '§ 20', '§ 21', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 16', '§ 16', '§ 368', '§ 368', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106']

BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R - dejure.org
https://dejure.org/2012,18264
BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R (https://dejure.org/2012,18264)
BSG, Entscheidung vom 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R (https://dejure.org/2012,18264)
BSG, Entscheidung vom 21. März 2012 - B 6 KA 17/11 R (https://dejure.org/2012,18264)
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Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; keine Verpflichtung der Prüfgremien zur Ermittlung der Gründe unterdurchschnittlicher Fallzahlen bei Grenzwertüberschreitung von 20 vH; keine undifferenzierte Übertragung der Rechtsprechung des Senats zur ...
§ 106 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5 vom 22.12.1999, § 106 Abs 2 S 1 Nr 2 SGB 5 vom 22.12.1999, § 20 Abs 1 SGB 10, § 21 Abs 2 SGB 10
Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - keine Verpflichtung der Prüfgremien zur Ermittlung der Gründe unterdurchschnittlicher Fallzahlen bei Grenzwertüberschreitung von 20 vH - keine undifferenzierte Übertragung der Rechtsprechung des Senats zur ...
Arzt kann Einwendungen gegen Pruefverfahren noch vor Gericht vorbringen
Bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen müssen die Prüfgremien die richtige Zusammensetzung der Vergleichsgruppe überprüfen
KV kann Vergleichsprüfung auch bei geringer Fallzahl ansetzen
Vergleichsprüfung auch bei geringer Fallzahl rechtens
SG Mainz, 30.09.2009 - S 11 KA 516/07
LSG Rheinland-Pfalz, 31.08.2010 - L 5 KA 63/09
Jedenfalls darf eine solche Substantiierung vom Leistungserbringer im Notfalldienst bei der Erbringung normalerweise nur zur Regelversorgung gehöriger Leistungen gefordert werden; denn nur er ist in der Lage, die Umstände zu schildern, aus denen sich die Besonderheit des Falles ergeben könnte (zu vergleichbaren Substantiierungsanforderungen vgl die Senats-Rechtsprechung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung zB BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40 ff und BSG vom 27.6.2012 - B 6 KA 78/11 B - RdNr 8) .
Der Arzt ist auf jeden Fall gehalten, solche Umstände im Prüfungsverfahren, also spätestens gegenüber dem Beschwerdeausschuss, geltend zu machen, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben, aus seiner Sicht auf der Hand liegen und den Prüfgremien nicht ohne Weiteres an Hand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnung bekannt sind oder sein müssen (ständige Rechtsprechung des BSG, zuletzt Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R -).
Einwände zu Tatsachen, die nur dem Arzt bekannt sind (zB zu Praxisbesonderheiten) oder die nur mit seiner Hilfe ermittelt werden können und die der Arzt erst im gerichtlichen Verfahren vorträgt, obwohl es ihm oblegen hätte, diese schon den Prüfgremien gegenüber geltend zu machen, können danach unberücksichtigt bleiben (BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40 f mwN) .
In ähnlicher Weise hat der Senat zu § 106 SGB V ausgeführt, dass bei der Prüfung der für eine effektive Wirtschaftlichkeitsprüfung erforderlichen Mindestzahl an Behandlungsfällen eine Relation zur Zahl der Mitglieder der Berufsausübungsgemeinschaft herzustellen ist (vgl BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 24) .
Im Übrigen bestehen die Darlegungsobliegenheiten eines Vertrags(zahn)arztes grundsätzlich bereits gegenüber der Prüfungsstelle (vgl. BSG v. 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35, Rdnr. 41 f.).
Das Bundessozialgericht hat im Beschluss v. 27.06.2012 - B 6 KA 78/11 B - juris Rdnr. 11 (…siehe ferner BSG, Urt. v. 15.07.2015 - B 6 KA 30/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 50, juris Rdnr. 31;… BSG, Urt. v. 28.08.2013 - B 6 KA 46/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 42. juris Rdnr. 32) darauf hingewiesen, es habe sich bereits mehrfach mit dem Gebot befasst, Wesentliches bereits im Verfahren vor den Prüfgremien vortragen zu müssen (…unter Hinweis auf BSG v. 15.11.1995 - 6 RKa 58/94 - SozR 3-1300 § 16 Nr. 1 = USK 95137 S. 738, insoweit in SozR 3-1300 § 16 Nr. 1 nicht abgedruckt; v. 08.05.1985 - 6 RKa 24/83 - USK 85190 S. 1015 f.;… v. 11.12.1985 - 6 RKa 30/84 - BSGE 59, 211, 215 = SozR 2200 § 368n Nr. 40 S. 133;… v. 20.09.1988 - 6 RKa 22/87 - SozR 2200 § 368n Nr. 57 S. 198; ebenso auch das erst nach Vorlage der Beschwerdebegründung schriftlich abgesetzte Urt. des BSG v. 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35, Rdnr. 40 ff.;… vgl. auch BSG v. 27.06.2012 - B 6 KA 78/11 B - Rdnr. 8).
Lediglich Einwände, die das Prüfverfahren selbst oder Aspekte betreffen, die auf der Basis der im Prüfverfahren vorliegenden Unterlagen so offenkundig sind, dass die Prüfgremien dem schon von Amts wegen nachgehen müssen, kann ein Vertragsarzt auch noch nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens geltend machen (vgl. BSG, Urt. v. 21.03.2012 B 6 KA 17/11 - SozR 4-2500 § 106 Nr. 3, juris Rdnr. 43).
Bei den erforderlichen Bewertungen haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum, sodass deren Einschätzungen von den Gerichten nur in begrenztem Umfang überprüft und ggf. beanstandet werden können (vgl. BSG v. 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R - a.a.O., juris Rdnr. 17;… BSG, Urt. v. 28.10.2015 - B 6 KA 45/14 R - a.a.O. Rdnr. 33, jeweils m.w.N.).
Lediglich Einwände, die das Prüfverfahren selbst oder Aspekte betreffen, die auf der Basis der im Prüfverfahren vorliegenden Unterlagen so offenkundig sind, dass die Prüfgremien dem schon von Amts wegen nachgehen müssen, kann ein Vertragsarzt auch noch nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens geltend machen (vgl. BSG, Urt. v. 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 - SozR 4-2500 § 106 Nr. 3, juris Rdnr. 43).
Das statistische Vergleichsverfahren ist nicht nur praktikabel und damit für die Kassen- und Vertragsärzte in ihrer Gesamtheit kostensparend, es ist auch sachgerecht, denn es kann davon ausgegangen werden, dass die Ärzte im allgemeinen nach den Regeln der ärztlichen Kunst verfahren und das Gebot der Wirtschaftlichkeit beachten, so dass die Durchschnittswerte einer hinreichend großen Zahl vergleichbarer Ärzte Rückschlüsse auf die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des geprüften Arztes zulassen (siehe BSG, Urteil vom 8. Mai 1985, 6 RKa 24/83; Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 17 bei juris).
Es ist aber auch der Vertragsarzt gehalten, bei der Ermittlung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere die ihm bekannten Tatsachen und Beweismittel bereits gegenüber den Prüfgremien anzugeben (BSG, Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 17).
Besonderheiten, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben und die typischerweise nur von ihm selbst ohne weiteres erkannt werden können, hat er bereits gegenüber den Prüfgremien vorzutragen und nicht erst im gerichtlichen Verfahren geltend zu machen (BSG, Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 41, 42 bei juris; Urteil vom 28. August 2013, B 6 KA 46/12 R, Rn 32 bei juris).
Im Übrigen hat das BSG bereits entschieden, dass auch Praxen mit unterdurchschnittlicher Fallzahl einer statistischen Vergleichsprüfung unterzogen werden können, wenn die Praxis 20 % der durchschnittlichen Fallzahl hat und ihre Fallzahl mindestens 100 beträgt (BSG, Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 21 bei juris).
Der Kläger kann auch nicht mit seinem Einwand gehört werden, die herangezogene Statistik sei fehlerhaft, da Einzelpraxen und Gemeinschaftspraxen gemeinsam für den Landesdurchschnitt ausgewertet werden, da beide Praxisformen gegenüber dem Patienten als Einheit auftreten (BSG, Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 24 bei juris).
Insoweit wendet der Senat die für die Wirtschaftlichkeitsprüfung geltenden Grundsätze zum Streitgegenstand (…vgl BSGE 74, 59, 60 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22 S 118 f, mwN;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 S 61;… zuletzt bestätigt durch BSGE 108, 175 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 32, RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 11 sowie durch Urteile vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R und B 6 KA 18/11 R , beide zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) auf den Schadensersatz wegen mangelhafter Prothetik entsprechend an, weil dies sachgerecht ist.
BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 24/18 B
Anspruch auf Kostenerstattung für ein vertragsärztliches Widerspruchsverfahren
Klage, Berufung und Revision blieben weitgehend ohne Erfolg (vgl BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35).
BSG, 12.12.2012 - B 6 KA 1/12 R
SG Kiel, 06.02.2019 - S 2 KA 257/16
BSG, 14.08.2012 - B 6 KA 10/12 B
Sozialgerichtliches Verfahren - Verschulden des Prozessbevollmächtigten selbst …
SG Dresden, 20.03.2015 - S 18 KA 41/14
Regress wegen der Überschreitung praxisindividueller Arzneimittelrichtgrößen
SG München, 09.11.2016 - S 38 KA 5170/15
Vertragszahnärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung