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Timestamp: 2018-04-26 06:33:01
Document Index: 240376823

Matched Legal Cases: ['Art. 59', 'Art. 59', 'Art. 42', 'Art. 59', 'Art. 32', 'Art. 56', 'Art. 59', 'Art. 59', 'Art. 59', 'Art. 42', 'Art. 42', 'Art. 59', 'Art. 22']

Gesetzlicher Rahmen für die Datenübermittlung in einem DRG-System - PDF
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1 Gesetzlicher Rahmen für die Datenübermittlung in einem DRG-System Gemeinsame Veranstaltung von SGMC und SGfM Herbstmeeting vom 23. Oktober 2012 in Bern Sandra Schneider, lic. Iur. RA Leiterin der Abteilung Leistungen Stv. Leiterin des Direktionsbereichs Kranken- und Unfallversicherung Bundesamt für Gesundheit
2 Inhalt 1. Ausgangslage 2. Datenübermittlung und Spitalfinanzierung 3. Rechnungsstellung im Allgemeinen 4. Rechnungsstellung in einem DRG-System 2
3 1. Ausgangslage 1. Januar 2009 Art. 59 Abs. 1bis KVV: technische und organisatorische Massnahmen Art. 59 Abs. 3 KVV: Trennung zwischen OKP-Rechnung und Rechnung für die Zusatzversicherung 1. Januar 2013 Art. 42 Abs. 3bis KVG Art a KVV Departementsverordnung Abs. 2 der Schlussbestimmungen der Änderung von 22. Oktober 2008: Tarifpartner haben Begleitmassnahmen zu vereinbaren. 29. Mai 2009 C-6570/ Januar 2012 Einführung Leistungsbezogene Fallpauschale 3
4 2. Datenübermittlung und Spitalfinanzierung (1) DRG System: jeder Spitalaufenthalt wird anhand bestimmten Kriterien einer Fallgruppe zugeordnet und pauschal vergütet z.b: Hauptdiagnose, Nebendiagnosen Behandlungen Schweregrad Alter des Patienten Die Vereinbarung der Modalitäten der Rechnungsstellung ist grundsätzlich Sache der Tarifpartner. 4
5 2. Datenübermittlung und Spitalfinanzierung (2) Grundsatzurteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 29. Mai 2009 (C-6570/2007): Systematische Übermittlung von Diagnosen ist grundsätzlich nicht als unverhältnismässig zu betrachten. Die Tarifpartner fanden dennoch keinen Konsens betreffend Zulässigkeit und Umfang der Datenübermittlung. Präzisierung der gesetzlichen Grundlage: Artikel 42 Absätze 3bis und 4 KVG (in Umsetzung der Parl. Initiative Tarmed. Subsidiäre Kompetenz des Bundesrates); Als Folge davon: Anpassung von Artikel 59 Absatz 1 KVV sowie neuer Artikel 59a KVV 5
6 3. Rechnungsstellung im Allgemeinen Grundlage in Artikel 59 Absatz 1 KVV Inhalt: Kalendarium der Behandlungen Leistungen im Detaillierungsgrad, den der massgebliche Tarif vorsieht Diagnosen und Prozeduren, die zur Berechnung des anwendbaren Tarifs notwendig sind Kennnummer der Versichertenkarte 6
7 4. Rechnungsstellung in einem DRG-System Grundlage in Artikel 59a KVV Zwei Datensätze: administrativer Datensatz medizinischer Datensatz Verbunden durch einmalige Identifikationsnummer Zweck der Regelung: Medizinischer Datensatz unterliegt höheren datenschutzrechtlichen Anforderungen aufgrund der Sensibilität der Daten. -> andere Handhabung notwendig. Ausgestaltung der Datensätze wird vom EDI in einer Verordnung definiert. 7
8 4.1 Übersicht Medizinische Datensatz Administrative Datensatz Faktura DRG Rechnung Einmalige Identifikationsnummer verbindet Datensätze 8
9 4.2 Kodierung der Datensätze Regelung: Art. 59a Abs. 2 KVV Allgemeine Angaben (Name, Vorname, Betrag, Versichertennummer, etc.) sind wie bisher auf der Rechnung aufzuführen. Datensätze sind mit den Variablen der Medizinischen Statistik zu kodieren. Es sind alle tarifrelevanten Variablen aufzuführen, damit eine Rechnungsprüfung (42 KVG) und Wirtschaftlichkeitsprüfung (Art. 32 und Art. 56 KVG) durchgeführt werden kann. 9
10 4.3 Rechnungsweg (Art. 59a Abs. 3 KVV) Leistungserbringer Admin. Datensatz + Faktura Medizinischer Datensatz Zertifizierte Datenannahmestelle Datensätze werden zwecks Triage Verbunden Schadenabteilung Versicherung Auffällige Rechnung wird geprüft Datensätze bleiben Verbunden Unauffällige Rechnung: Zur Zahlung freigegeben, nur Faktura und administrativer Datensatz sind einsehbar Medizinischer Datensatz wird archiviert 10
11 4.4 Aufgaben Datenannahmestelle Regelung: Art. 59a Abs. 4 Ziel: Effiziente, vollautomatisierte Prüfung der Rechnungen und Ausleitung von näher zu prüfenden Rechnungen unter Wahrung der Verhältnismässigkeit. Methode: Triage der Rechnungen nach vorgegebenen Kriterien Unabhängigkeit: Im Nachhinein keine Überprüfung einzelner Rechnungen durch Versicherer möglich. Datenschutz: Der Versicherer ist dazu verpflichtet, sicherzustellen, dass auf die medizinischen Angaben, die bei der Datenannahmestelle eingehen, niemand zugreifen kann. 11
12 4.5 Überprüfung von triagierten Rechnungen Regelung: Art. 59a Abs. 5 KVV Versicherer erhält Rechnung zur Prüfung. Er darf weitere Auskünfte medizinischer Natur einholen (Art. 42 Abs. 4 KVG). Die versicherte Person muss auf die Wahlmöglichkeit der Datenübermittlung einzig an den Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin nach Art. 42 Abs. 5 KVG hingewiesen werden. 12
13 4.6 Zertifizierte Datenannahmestelle Regelung: Art. 59a Abs. 6 und Abs. 7 KVV Jeder Versicherer muss über eine Datenannahmestelle verfügen, die zu zertifizieren ist. Der EDÖB wird die Zertifizierung überprüfen und eine Liste der zertifizierten Datenannahmestellen publizieren. 13
14 4.7 Fristen und Übergänge Übergangsbestimmung zur Änderung vom 4. Juli 2012 Frist zur Errichtung einer zertifizierten Datenannahmestelle -> Bis zu diesem Datum bzw. bis zur Einrichtung der zertifizierten Datenannahmestelle können medizinische Angaben systematisch einzig an den Vertrauensarzt oder Vertrauensärztin übermittelt werden. 14
15 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 15
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