Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=BSGE%2092,%20233
Timestamp: 2019-07-16 07:29:04
Document Index: 39180774

Matched Legal Cases: ['§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', 'Art. 12', 'Art. 12', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 72', '§ 87', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 87', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 72', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', 'Art. 12', 'Art. 12', '§ 85', 'Art. 12', 'Art. 3', '§ 85', 'Art. 12', 'Art. 12', '§ 85']

BSG, 10.03.2004 - B 6 KA 3/03 R - dejure.org
https://dejure.org/2004,254
BSG, 10.03.2004 - B 6 KA 3/03 R (https://dejure.org/2004,254)
BSG, Entscheidung vom 10.03.2004 - B 6 KA 3/03 R (https://dejure.org/2004,254)
BSG, Entscheidung vom 10. März 2004 - B 6 KA 3/03 R (https://dejure.org/2004,254)
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Honorarverteilungsmaßstab - Honorarbegrenzung für Fallzahlsteigerung - Fallzahlzuwachs - Zuwachsquote - Fachgruppendurchschnitt - abgestaffelte Vergütung - Aufbauphase - unterdurchschnittliche Fallzahl - Durchschnittsumsatz - fünf Jahre
Honorarbegrenzungen für Fallzahlsteigerungen; Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit; Gebot leistungsproportionaler Vergütung; Zuwachs der budgetrelevanten Behandlungsfälle; Rücksicht auf Praxen mit unterdurchschnittlicher Fallzahl; Durchschnittsumsatz der Fachgruppe
dr-schilke.de (Kurzinformation)
Regelung zur Begrenzung der Honorierung
HVM muss Praxen mit unterdurchschnittlichen Fallzahlen Raum für Wachstum geben
SG Hamburg, 23.08.2002 - S 3 KA 16/00
SG Düsseldorf, 13.12.2002 - S 14 (25) KA 19/00
BSGE 92, 233
Der Senat hat wiederholt ausgesprochen, dass die KÄVen bei der Ausformung des HVM einen Gestaltungsspielraum haben, weil die Honorarverteilung eine in der Rechtsform einer Norm, nämlich einer Satzung, ergehende Maßnahme der Selbstverwaltung ist (…zusammenfassend: Urteile vom 10. Dezember 2003 - BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 6 - und vom 10. März 2004 - BSGE 92, 233 = SozR aaO Nr. 9, jeweils RdNr 7;… ebenso zuletzt Urteil vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 30/03 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen).
Sie sind nicht nur in Form von Fallwertgrenzen, sondern grundsätzlich auch in Form von Fallzahlgrenzen zulässig (vgl BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 7 f, 13 bis 16).
Insbesondere muss jeder Arzt die Möglichkeit haben, durch Erhöhung der Zahl der behandelten Patienten den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen (vgl BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 19 bis 21, und BSGE 92, 233 = SozR aaO Nr. 9, jeweils RdNr 18 bis 20).
Die Anforderungen der Urteile vom 10. März 2004 (BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 7 f, 13 bis 16, und BSG SozR aaO Nr. 10 RdNr 6 f, 12 bis 15) sind eingehalten.
Insgesamt entsprach die Regelung den Anforderungen gemäß dem Urteil vom 10. März 2004 (B 6 KA 3/03 R = BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 7 f, 11 bis 13).
Es bedarf weiterhin nicht der Prüfung, ob für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen ausreichende Ausnahmeregelungen bestehen, die ihnen ein Wachstum bis zum durchschnittlichen Umsatz der Fachgruppe ermöglichten (vgl BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 19 bis 21, und BSGE 92, 233 = SozR aaO Nr. 9, jeweils RdNr 18 bis 20).
a) Auf diesem Hintergrund gehen das BVerfG und das BSG davon aus, dass der Schutz der vertragsärztlichen Tätigkeit aus Art. 12 Abs. 1 GG grundsätzlich den Anspruch des Arztes auf Honorierung seiner vertragsärztlichen Leistungen umfasst (hierzu zB BVerfGE 88, 145, 159; 101, 331, 346 f; 110, 226, 251; BVerfG , Beschlüsse vom 17. August 2004 - 1 BvR 378/00 - MedR 2004, 680, 681 und vom 25. Oktober 2004 - 1 BvR 1437/02, RdNr 19; ebenso stRspr des BSG, das den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit aus Art. 12 Abs. 1 GG ableitet: dazu zuletzt BSG…, Urteil vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 30/03 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen; BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 6, und BSGE 92, 233 = SozR aaO Nr. 9, jeweils RdNr 7).
a) In der Rechtsprechung des Senats ist wiederholt klargestellt worden, dass umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit haben müssen, zumindest den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen (…BSGE 83, 52, 58 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 206 ff;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 27 S 195;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 411;… BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 19; BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 18 ff;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 53;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 21; BSG, Beschluss vom 19.7.2006, B 6 KA 1/06 B, RdNr 10 - juris;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 32 RdNr 16, sowie das weitere Urteil vom 28.3.2007, B 6 KA 10/06 R = MedR 2007, 560 = USK 2007-26; Beschluss vom 28.11.2007, B 6 KA 45/07 B, RdNr 8; zuletzt Beschluss vom 6.2.2008, B 6 KA 64/07 B, RdNr 9 - juris;… vgl auch BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 23, jeweils RdNr 28;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6, RdNr 16, 19;… BSGE 89, 173, 182 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 45 S 378).
Dem Vertragsarzt muss die Chance bleiben, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern (BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 18;… BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 19).
Bereits in seinem grundlegenden Urteil vom 21.10.1998 (…B 6 KA 71/97 R, BSGE 83, 52, 60 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 209) hat der Senat klargestellt, dass der Umstand einer dauerhaften Festschreibung einer ungünstigen Erlössituation als Folge unterdurchschnittlicher Umsätze für alle kleinen Praxen - nicht nur für neu gegründete - berücksichtigt werden und ein HVM so ausgestaltet werden muss, dass auch solche Vertrags(zahn)ärzte mit unterdurchschnittlicher Patientenzahl, die nicht mehr als Praxisneugründer angesehen werden können, nicht gehindert werden, durch Erhöhung der Patientenzahl zumindest einen durchschnittlichen Umsatz zu erzielen (…in diesem Sinne ua auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 32 RdNr 16, sowie das weitere Urteil vom 28.3.2007, B 6 KA 10/06 R = MedR 2007, 560 = USK 2007-26; BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 18: "aber nicht nur";… BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 21: "jeder Arzt"; zuletzt BSG, Beschluss vom 6.2.2008, B 6 KA 64/07 B, RdNr 9 - juris;… vgl auch Clemens in Wenzel [Hrsg], Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht, 2. Aufl 2009, Kap 11 RdNr 268).
Ob sich die Wachstumsmöglichkeit allein auf eine Erhöhung der Zahl der von den Vertragsärzten behandelten Fälle bzw Patienten beziehen muss (…so die bisherige Rechtsprechung des Senats, vgl BSGE 83, 52, 58 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 207 f;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 27 S 195;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 411;… BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 19; BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 18;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 53;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 32 RdNr 16; Beschluss vom 28.11.2007, B 6 KA 45/07 B, RdNr 8), oder ob eine Steigerungsmöglichkeit auch in der Form gewährt werden kann oder muss, dass anstelle eines Fallzahlzuwachses (oder zumindest gleichberechtigt daneben) auch Fallwertsteigerungen zu berücksichtigen sind, die etwa auf einer Veränderung in der Morbidität des behandelten Patientenstamms oder einer Veränderung der Behandlungsausrichtung beruhen (siehe hierzu auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Dezember 2003, § 85 RdNr 254f;… vgl ferner Clemens, aaO, RdNr 268), kann offenbleiben, denn die Klägerin hat in den strittigen Quartalen sowohl ihre Fallzahl wie auch ihren Umsatz gesteigert.
Die danach allen Praxen mit unterdurchschnittlichen Umsätzen einzuräumende Möglichkeit, durch Umsatzsteigerung jedenfalls bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe aufzuschließen (…BSGE 83, 52, 58 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 206 f;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 27 S 195;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6 RdNr 19;… BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 19; BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 18;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 32 RdNr 16), bedeutet jedoch nicht, dass diese Praxen von jeder Begrenzung des Honorarwachstums verschont werden müssten (…BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5 RdNr 20; BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 18).
Derartiges ist allein den neu gegründeten Praxen einzuräumen, solange diese sich noch in der Aufbauphase befinden (BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 18); diese Praxen sind für die Zeit des Aufbaus von der Wachstumsbegrenzung völlig freizustellen (…BSG, aaO, RdNr 19).
Dies gilt allerdings nur unter der Voraussetzung, dass diese Begrenzung nicht zu eng ist (…BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 20; BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 18).
Daher sind Wachstumsraten in einer Größenordnung zuzulassen, die es noch gestattet, den durchschnittlichen Umsatz in absehbarer Zeit zu erreichen (…BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 20; BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 18).
Absehbar in diesem Sinne ist ein Zeitraum von fünf Jahren (…BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 20; BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 18;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 32 RdNr 16, sowie das weitere Urteil vom 28.3.2007, B 6 KA 10/06 R = MedR 2007, 560 = USK 2007-26).
Auch wenn der Senat ausgeführt hat, dass der HVM es dem einzelnen Vertragsarzt mit unterdurchschnittlichem Umsatz nicht nur überhaupt, sondern auch "in effektiver Weise" ermöglichen muss, den durchschnittlichen Umsatz der Fachgruppe zu erreichen (…BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 20; BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 18; zuletzt BSG, Beschluss vom 6.2.2008, B 6 KA 64/07 B, RdNr 9 - juris), erfordert eine "effektive" Möglichkeit keine kontinuierliche Steigerungsmöglichkeit, sondern ist auf das Ergebnis - das Erreichen des Durchschnittsumsatzes - ausgerichtet.
Nach einigen dieser Regelungen wurde ein Teil der Leistungen mit festen, der Rest mit floatenden Punktwerten vergütet; nach anderen Bestimmungen wurde je Behandlungsfall ein Teil des Fallwerts relativ hoch, der darüber hinausgehende Fallwert aber nur nach Maßgabe des noch zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungsvolumens variabel vergütet; nach wiederum anderen wurden Fallzahlen des Vertrags(zahn)arztes gemäß denen früherer Jahre bei der Honorierung voll berücksichtigt, Fallzahlsteigerungen dagegen nur teilweise nach Maßgabe des restlichen Gesamtvergütungsvolumens (…zu solchen Fallgestaltungen s zB BSGE 81, 213, 216 ff, 220, 223 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 151 ff, 155 f, 158 f;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 410 f;… BSGE 89, 173 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 45;… BSG SozR aaO Nr. 44; BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9;… BSG SozR aaO Nr. 10).
Es kann vielmehr im Interesse einer Begrenzung der Leistungsmengen und damit einer Stabilisierung der Punktwerte modifiziert werden (vgl zB BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 7).
Der Senat hat bereits wiederholt ausgesprochen, dass die KÄVen bei der Ausformung des HVM einen Gestaltungsspielraum haben, weil die Honorarverteilung eine in der Rechtsform einer Norm, nämlich einer Satzung, ergehende Maßnahme der Selbstverwaltung ist (zusammenfassend: Urteile vom 10. Dezember 2003 und vom 10. März 2004 - B 6 KA 54/02 R = BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 6, und B 6 KA 3/03 R = BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 7).
Beide Prinzipien stellen vielmehr nur Grundsätze dar, von denen aus sachlichem Grund abgewichen werden darf (…vgl BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 6; BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 9).
Dadurch werden die Punktwerte in den einzelnen Leistungsbereichen stabilisiert, sodass die Ärzte ihr vertragsärztliches Honorar sicherer kalkulieren können (s zB BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 6, 10, 11, und BSGE 92, 233 = SozR aaO Nr. 9, jeweils RdNr 7).
Der Schutz des Art. 12 Abs. 1 GG umfasst grundsätzlich den Anspruch des Arztes auf Honorierung seiner vertragsärztlichen Tätigkeit (hierzu zB BVerfGE 88, 145, 159; 101, 331, 346 f; Bundesverfassungsgericht - BVerfG - , Beschlüsse vom 17. August 2004 - 1 BvR 378/00 - NJW 2005, 273, 274 = MedR 2004, 680, 681 und vom 25. Oktober 2004 - 1 BvR 1437/02, RdNr 19; ebenso stRspr des BSG, das den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit aus Art. 12 Abs. 1 GG ableitet: dazu zuletzt BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 6, und BSGE 92, 233 = SozR aaO Nr. 9, jeweils RdNr 7).
Der Gesichtspunkt der Honorarverteilungsgerechtigkeit, die aus Art. 12 Abs. 1 iVm Art. 3 Abs. 1 GG herzuleiten ist (vgl zuletzt BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 6, und BSGE 92, 233 = SozR aaO Nr. 9, jeweils RdNr 7), ist bei der Honorarverteilung in besonderem Maße zu beachten.
a) Das BVerfG und das BSG gehen davon aus, dass der Schutz der vertragsärztlichen Tätigkeit aus Art. 12 Abs. 1 GG grundsätzlich den Anspruch des Arztes auf Honorierung seiner vertragsärztlichen Leistungen umfasst (hierzu zB BVerfGE 88, 145, 159; 101, 331, 346 f; 110, 226, 251; BVerfG , Beschlüsse vom 17. August 2004 - 1 BvR 378/00 - MedR 2004, 680, 681 und vom 25. Oktober 2004 - 1 BvR 1437/02, RdNr 19; ebenso stRspr des BSG, das den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit aus Art. 12 Abs. 1 GG ableitet: dazu zuletzt BSG…, Urteil vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 30/03 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen; BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 6, und BSGE 92, 233 = SozR aaO Nr. 9, jeweils RdNr 7).
SG Marburg, 16.01.2008 - S 12 KA 188/07
Honorarverteilung bei der jungen vertragsärztlichen Praxis
LSG Bayern, 14.09.2016 - L 12 KA 35/15
Honorarvertragsklausel für Jungpraxis
SG Marburg, 12.03.2008 - S 12 KA 236/07
SG Düsseldorf, 24.02.2010 - S 2 KA 240/09
SG Marburg, 23.05.2007 - S 12 KA 909/06
Befreiung von der Fallzahlbegrenzung bei junger Praxis