Source: http://www.formationambulancier.fr/01-cours/m1/0302-bilan-neuro.html
Timestamp: 2018-01-18 17:38:43+00:00
Document Index: 231929685

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ']

Recherche urgence cérébrale
Il faut essayer de quantifier la profondeur du coma et de suivre son évolutivité.
Au cours de la progresssion du bilan, si une urgence cérébrale est détectée:
Le bilan est interrompu pour pratiquer les gestes de secours
Pour comprendre la détresse cérébrale, il faut revoir:
expliquer la détresse cérébrale
Toutes les maladies neurologiques seront expliquées et détaillées au chapitre maladies.(Module 2)
Le rôle de l'ambulancier, arrivé le premier sur les lieux, est primordial notamment en positionnant correctement la personne.
5 questions se posent :
est-il inconscient ?
y-a-t-il une détresse respiratoire associée ?
pourquoi une inconsciente ?
va-t-il se réveiller ?
sa vie est elle en danger ?
Pas d'inefficacité circulatoire
Le bilan vital, pratiqué en peu de temps (<10 sec.) a permis chez cette personne inconsciente d'éliminer une inefficacité circulatoire ou arrêt cardiaque. En effet la personne :
les pouls carotidiens sont présents
Pas d'arrêt respiratoire isolé
Comment évaluer l'état de conscience ?
Pour étudier l'état de conscience d'une manière détaillée, on doit réaliser des stimulations bien définies.
En aucun cas on ne doit pincer le mamelon.
extension des membres (2)
(5) Incompréhensible: gémissements, grognement
Perte de connaissance intiale ou P.C.I.
Il faudra rechercher une perte de connaissance intiale.
Si il n'y a pas de témoins, la personne ne souvient pas (amnésie) de l'accident ou du malaise.
Ensuite elle peut rester confuse pendant quelques temps.
▷ Savoir + : Malaise et PC (Module 2)
Le malaise est une expression un peu "fourre tout" qui sera expliqué en détail au module 2: maladies neurologiques
Le comportement et l'état de conscience sont différents.
Une personne peut être calme et inconsciente.
Différents termes peuvent être employés:
tonique, fatigué, hypotonique, convulsif, inerte
anxieux, tendu, tétanisé, inerte
orienté, désorienté, confus, incohérent
agité (2)
(1) Il ne faut pas tomber dans le piège du malade calme "rassurant".
Par exemple : Nous somme en présence de 2 blessés : l'un très agité, saignant abondamment du cuir chevelu, l'autre calme, pâle, étendu le long de la route. Or, l'examen du 1er révèle une tension correcte, un saignement, certes impressionnant mais peu abondant, le deuxième, de toute évidence, est en collapsus avec un pouls filant, certainement avec une hémorragie interne. Il faudra donc, en priorité, réanimer le deuxième et calmer le 1er.
(2) C'est un signe d'appel qu'il ne faut pas négliger. Le malade est excité, parle beaucoup, avec souvent des propos incohérents. Il ne faut pas conclure hâtivement ...à la folie ou à l'ivresse. Les cellules du cerveau qui souffrent (par manque d'oxygène ou hypoxie, par mauvaise circulation ou collapsus, par manque de sucre ou hypoglycémie), se rebellent et s'excitent ... L'agitation est souvent le 1er signe d'une détresse grave. Même si l'haleine révèle une forte teneur en alcool, évoquant donc une ivresse, par prudence et de principe, il faut toujours rechercher une autre origine à l'agitation. Il est facile, en général, d'éliminer un comportement "théâtral et méditerranéen". L'émotion passée, quelques paroles rassurantes calmeront le malade. Si le malade présente des picotements dans la face et les mains, et si les doigts sont parfois contractés ; il s'agit d'une crise de nerfs appelée "Tétanie". On parle aussi de spasmophilie.
L'agitation est un piège
Et se tromper de cible
Il répond correctement aux questions
Un malade en arrêt cardio-respiratoire est toujours inconscient ...
Les réponses doivent être cohérentes et claires.
il connait son nom, sa date de naissance, la date et le lieu. (Orienter dans le temps et l'espace)
Le malade est "obnubilé", désorienté, répondant mal aux questions, mais le contact avec le malade est possible.
Par ex.: désorientation temporo-spatiale (ne connait pas la date et le lieu)
Si le malade se réveille rapidement on parle de "malaise".
Le malade dort mais, contrairement au sommeil, la stimulation ne le réveille qu'imparfaitement et reste confus.
La stimulation du malade est sans effet. Il ne répond à aucune question, à aucun ordre.
Selon la profondeur du coma il y a une réponse motrice ou non.
Plus le coma est profond, plus il y a risque de dépression respiratoire
Perte de connaissance brève ou P.C.
Brutalement le malade tombe, et peut se blesser. Il est inconscient, il n' a plus de contact avec l'extérieur, mais la respiration et le pouls sont présents.
Mais rapidement le malade reprend ses esprits... On parle aussi "d'évanouissement" ou de "malaise"
Un malaise n'est pas forcément une hypoglycémie
La vrai hypoglycémie est rare chez une personne non diabétique
Il faut pratiquer un bilan complet pour avoir une explication
Une consultation médicale est vivement conseillée
Le malaise terminé, la victime risque de négliger cet incident
▷ Voir détails (M2): Malaise
□ Conscient □ Confus □ Somnolent □ Inconscient
Evaluation de la profondeur d'un coma
Le stade de l'inconscience s'évalue par la stimulation .
Mais il est difficile d'estimer objectivement la profondeur du coma.
Plus que la profondeur, le principal est de surveiller l'évolution du coma.
Le coma s'aggrave-t-il ou bien y-a-t'il une amélioration ou la situation reste sans changement ?
Il existe de nombreuses cotations souvent spécifiques à une maladie particulière ou un traumatisme (Glasgow).
Cotations par stade de 1 à 5
On peut essayer de chiffrer l'intensité de l'inconscience.
Pour l'ambulancier, le plus simple est de distinguer : le coma léger d'un coma profond, mais cette évaluation sera très subjective.
Il est facile de confirmer un coma profond aréactif avec ou sans dépression respiratoire
Un coma réactif ne répondra pas à la voix forte mais bouge un peu à la forte stimulation.
Par contre la frontière entre confusion , somnolence et coma léger est plus difficile à évaluer.
▽△ Détail de la cotation simple par stade
C'est la cotation la plus simple mais très subjective:
Coma léger ou stade 1
Réagit à l'appel de la voix après stimulation. Les réflexes de déglutition et de toux sont conservés.
Coma réactif ou coma stade 2
Aucune réponse à la voix forte, mais bouge à la stimulation forte.
Bien que diminués, les réflexes de sécurité sont conservés.
Les fonctions respiratoires et cardio-circulatoires sont peu altérées.
Coma profond ou coma stade 3
Ne réagit plus à la forte stimulation , la langue obstrue le pharynx.
Le malade supporte une canule dans la bouche.
Tous les réflexes de défense et de sécurité ont disparu: réflexe de déglutition, réflexe laryngé, réflexe de toux.
Une assistance ventilatoire est parfois nécessaire.
Coma stade 4
Il n'existe plus aucun réflexe, le pouls et la respiration sont présents mais faiblement.
Une ventilation artificielle est obligatoire.
L'électroencéphalogramme (E.E.G ou enregistrement électrique de l'activité du cerveau) n'est pas plat.
Coma dépassé ou mort cérébrale
l'E.E.G est plat. Le cerveau est mort. Les fonctions vitales sont maintenues artificiellement.
Cotation de Glasgow
Il est utilisé essentiellement en traumatologie pour les traumatismes crâniens
▽△ Score de Glasgow
Chaque critère reçoit une note. Le total global est la somme de ces notes.
2 à la douleur Oui mais incompréhensible Extension *
3 au bruit, à la demande Oui mais inappropriée Flexion *
4 spontanée Oui mais confuse Evitement *
5 Normale Orientée *
Un score inférieur à 12 est alarmant
* Extension : A la stimulation, il y a une forte rotation interne des membres supérieurs, comme si la personne "accélérait avec la poignet d'une moto". Elle signifie que la personne est décèrébré, en rapport avec une grave lésion du tronc cérébral d'où le non de dé ...ré..cérébré. Attention parfois certaines personnes en coma léger ont spontanément le même signe sans aucun critère de gravité ne soit signalé
* Flexion: A la stimulation, le membre supérieur fléchit lentement et une flexion du tronc. De plus, elle peut être accompagnée d'une extension des extrémités des membres inférieurs. Elle signale, en général, une lésion cérébrale
* Evitement: La personne essaye de chasser la douleur ou votre main.
Plus que la profondeur, l'essentiel est de surveiller en continue le patient afin de vérifier si le coma est stable, ou s'aggrave.
La mydriase est la dilatation d'une pupille même dans un endroit sombre.
Elle est d'un seul côté contrairement à la mydriase bilatérale de la personne en arrêt cardiaque.On parle d'une mydriase unilatérale aréactive
Les 2 pupilles fermées correspondent à un myosis (ex. intoxication aigue à l'héroine, overdose)
pupille normale
▽△ Réflexes photo-moteurs
Un examen plus approfondie des yeux consiste à vérifier la symétrie de la taille des pupilles et surtout la réactivité à la lumière.
Cet examen n'est réalisable que si les paupières ne sont pas gonflées ou/et un hématome (après un traumatisme de la face).
Attention une personne peut avoir un oeil de verre !
Normalement la pupille est plus ouverte dans l'ombre et plus fermé dans la lumière (comme le diaphragme d'un appareil photographique qui laisse plus ou moins rentrer de la lumière afin que la photo ne soit pas trop noire ou blanche, sur ou sous exposée).
Donc à l'aide d'une lampe, les yeux orientés vers la pénombre, on centre le faisceau de lumière tour à tour sur les pupilles l'une après l'autre.
Si une pupille qui réagit alors que l'autre non, on parle d'asymétrique.
En conclusion ,il faut évaluer :
réactivité à la lumière
de quelques secondes où le malade est raide, immobile, les muscles contractés, la respiration bloquée avec légère cyanose, mais les pouls sont perçus.
La mâchoire est serrée et ne peut pas s'ouvrir (appelé trismus)
phase clonique :
ensuite pendant plusieurs minutes, le malade est agité, avec des mouvements incoordonnés et morsure de la langue possible.
Le réveil sera progressif sans souvenir. Dans ce cas l'inconscience observée correspondait à une crise d'épilepsie isolée.
Si la crise se répète, on parle "d'état de mal épileptique".
Une personne inconsciente peut faire une convulsion.
▷ savoir + : voir maladies neurologiques-> épilepsie (Module 2)
Motricité (Paralysie)
□ Normale □ Génée (Siège....................) □ Déficiente (Siège....................) □ Abolie (Siège....................)
En demandant à la personne de sourire, un coté reste flasque et ne bouge pas. C'est la paralysie faciale.
A noter que la paralysie faciale est à droite (et non pas à gauche)
- la partie droite de la face correspond à notre bras gauche
- le côté non paralysé tire la bouche vers la gauche
- les rides tombent à droite
Face normale Paralysie faciale droite
Chez une personne consciente, il suffit de demander au patient de maintenir les 2 membres étendus à l'horizontale et en fermant les yeux. Un coté peut s'affaisser.
Ou tout simplement de remuer les doigts ou de serrer fort les 2 mains.
Chez une personne inconsciente, il suffit de prendre les 2 bras et de les laisser tomber sur le thorax. Si un côté est paralysé il tombera plus vite.
C'est aussi un moyen de dépister un simulateur.
Comme le bras risque de tomber sur la face et le nez, comme par miracle le membre évite le nez car cela ferait mal !.
Une lésion du cerveau est en général unilatérale à gauche ou à droite.
L'examen neurologique recherche une différence entre le côté droit ou gauche et permet de localiser le côté atteint (le scanner ou l'IRM le confirmera).
On parle de signe de localisation.
Au niveau des membre inférieurs
On demande de bouger les orteils puis (en l'absence de traumatisme) de soulever l'ensemble des 2 membres.
Essentiellement pour les traumatismes, il faut associer à la motricité, la recherche d'une insensibilité en demandant au blessé s'il sent votre doigt sous pression (toucher) ou une légère piqure.
Elocution (parole)
□ Normale □ Génée □ Difficile □ Absente
Principalement dans l'accident vasculaire cérébral ou AVC, il y a des troubles du langage ou de la compréhension.
On demande au patient de répéter une phrase.
L'aphasie est l'impossibilité de parler mais souvent la personne comprend soit oralement ou par écrit.
D'autres signes peuvent être reliés à une maladie neurologique comme :
un mal de tête sévère, soudain et inhabituel, sans cause apparente
la lumière fait mal (photophobie)
des vomissements en jet
une perte de l'équilibre, une instabilité de la marche ou des chutes inexpliquées
une autre détresse:
Recopier et définir les mots :
La personne est consciente, répond correctement aux ordres et serre la main correctement des 2 côtés.
Il est orienté dans le temps (connait la date) et dans l'espace (connait le lieu).
▽△ Annotation de la feuille du bilan
Oouverture des yeux
□ incompréhensible
Normale □ Génée □ Déficiente □ Abolie
Normale □ Génée □ Difficile □ Absente
Conscient avec signes neurologiques
La personne réagit, elle est consciente, mais :
Elle peut être désorientée, ne pas se souvenir de l'accident ou du malaise car elle a perdu connaissance temporairement
Elle ne peut bouger un ou plusieurs membres car elle présente une paralysie comme une hémiplégie
Ses pupilles peuvent être de diamètres différents
En dehors d'un traumatisme, le plus souvent il s'agit d' un accident vasculaire cérébral (AVC).
Il ne faut pas négliger de petits signes de courte durée qui durent de quelques secondes à quelques minutes:
comme une perte de conscience très brève, perdre une télécommande, ne pas trouver pas ses mots.
On parle d'accident ischémique transitoire (AIT)
Tétraplégie: paralysie des 4 membres et insensibilité avec ou sans détresse respiratoire
En présence d'un traumatisme d'un membre, recherche en dessous d'une paralysie et d'une insensibilité
Par ex: traumatisme du bras (humérus), recherche d'une main pendante évoquant une section du nerf radial.
Il s'agit d'une infection du cerveau.
Dans la forme typique il y a:
vomissemenst
mal de tête (céphalées)
Chez l'enfant, ne pas oublier de regarder la peau de l'abdomen et des membres à la recherche de taches bleutées (purpura fulminans).
▷ Voir maladies et pédiatrie (M2)
Inconscient sans détresse respiratoire
La personne ne répond à aucune question, à aucun ordre, ne sert pas les mains.
Il ne s'agit pas d'une simple perte de connaissance ou d'un malaise rapidement réversible.
poursuivre le bilan neurologique en essayant de coter la profondeur du coma
maintenir l’airway, en libérant les voies aériennes (L.V.A)
Le coma n'est pas trop profond puisque les fonctions vitales (respiration, circulation...) sont présentes.
Les réponses se font sur ordre, à la stimulation ou spontanément mais inadaptée.
La mise en position latérale de sécurité est une sage précaution préventive.
Somnolence sans réveil et coma léger sont souvent minorés par l'ambulancier
Dans ce cas il omet de passer un bilan au 15 et de mettre en PLS ce qui est une faute grave
□ Normale Génée Déficiente □ Abolie
□ Normale Génée Difficile □ Absente
Plusieurs options selon l'intensité du coma mais peu profond
Inconscient avec détresse respiratoire
En général le coma est profond entrainant chute de la langue et dépression respiratoire.
Aucune réponse même à la stimulation n'est observée:
pas de réponse verbale
pas de réponse motrice
□ Normale □ Génée □ Déficiente Abolie
□ Normale □ Génée □ Difficile Absente
C'est le point le plus important.
Tous coma est potentiellement porteur d'une détresse respiratoire par:
Obstruction des voies aériennes par:
chute de la langue
encombrement du pharynx
Paralysie des centres respiratoires
Il y a même possibilité d'associer plusieurs mécanismes.
▽△ Schéma des détresses respiratoires chez le comateux
Il faudra donc devant tout bilan neurologique évaluer la respiration et noter:
efforts inspiratoires
cyanose? sueurs ?
▽△ Rappel signes asphyxie ou paralysie
Asphyxie par obstruction
La respiration est :
fréquence rapide
cyanose et sueurs possibles
liquide dans la bouche
En cas d'obstruction par la chute de la langue, il y a en plus :
un enfoncement du thorax à l'inspiration alors que l'abdomen gonfle. On parle de "balancement thoraco-abdominal"
la pression à l'intérieur du thorax diminue, toutes les zones molles sont "aspirées" vers l'intérieur, ce qui entraîne un creusement au dessus des clavicules du sternum, et entre les côtes (intercostal).
Si le coma est profond,la respiration est déprimée avec:
ampltude faible
pas de cyanose, ni sueurs
Il faut se méfier de cette baisse de fréquence, notamment dans les comas par suicide médicamenteux.
Comme les autres signes de détresse respiratoire sont absents, si on ne prend pas systématiquement la fréquence respiratoire on peut passer à côté.
amplitude importante
Cette situation peut se rencontrer:
simulateur (hystérie)
coma diabétique (acido-cétosique)
mais il s'agit d'un faux coma, une simple somnolence en général ou un état confusionnel.
Si on ne fait rien : coma et asphyxie s’aggravent.
On peut ainsi comprendre qu'à partir d'un coma léger sans détresse respiratoire, on peut se retrouver un peu plus tard avec une personne en coma plus profond et en grande détresse respiratoire avec cyanose et encombrement. C'est comme une boule de neige en haut d'une pente. En bas elle est plus grosse. Il y a un "cercle vicieux". Tout s'emballe.
▽△ Schéma du cercle vicieux de l'encombrement
Inconscient en arrêt respiratoire
Les signes neurologiques sont les mêmes, mais la respiration est arrêtée AVEC un pouls carotidien présent.
Cas particulier : Overdose (injection flash intraveineux d'héroine)
La personne est inconsciente( plutôt "absente"mais réagit à la stimulation avec reprise de la respiration (en général)
Inconscient en arrêt circulatoire et respiratoire
Sa recherche fait partie du bilan vital immédiat.
En quelques secondes on confirme l'inconscience avec aucun souffle d'air ni mouvements respiratoires et surtout absence de pouls carotidien.
◁ Revoir arrêt circulatoire
Il provoque parfois une perte de connaissance (T.C. + P.C.), mais en général le blessé se réveille rapidement.
Une hémorragie ou une obstruction d'un vaisseau du cerveau
▷ savoir + : maladies neurologiques-> AVC (M2)
Suicide par somnifères
Une tentative de suicide ou TS par des calmants endort plus ou moins profondemment le cerveau.
▷ savoir + : maladies -> intoxications (M2)
Toute détresse neurologique donne lieu à un appel au 15 pour bilan et avis.
Le rôle de l'ambulancier est de dépister l'inconscience, d'alerter, de pratiquer des gestes si besoin et de surveiller en attendant l'arrivée des secours médicalisés.
Il ne doit pas rompre la chaine de secours en omettant de transmettre le bilan au 15 et en transportant le patient sans avis.
Mettre la tête en hyperextension
La bascule de la tête en arrière dégage le pharynx. C'est le A d'aiway.
◁ Revoir technique
Autres techniques LVA
Subluxation de la mâchoire, pose d'une canule, aspiration des mucosités sont nécessaire en présence d'une asphyxie associée.
◁ Revoir LVA
La mise en position latérale de sécurité fait partie des premiers gestes à pratiquer, y compris chez un traumatisé (en respectant l'axe tête-cou-dos).
◁ Revoir PLS
▷ Fiche technique
En résumé (PSE)
Allonger la victime sur le dos ou sur le côté si elle présente des nausées ou des vomissements et si elle ne présente pas de traumatisme (malaise, malade…)
Protéger le rachis cervical de la victime si un traumatisme est suspecté
S'assurer que la victime ne présente pas de détresse respiratoire (voir ci après)
Administrer de l'oxygène en inhalation dans l'attente d'un avis médical
Réaliser un examen complet à la recherche d'autres signes ou lésions
Transmettre les informations recueillies pour obtenir une aide médicale
Surveiller la victime en attendant l'arrivée d'un renfort
Ne jamais donner à boire ou à manger à une victime qui présente une détresse vitale
Alerter toujours
Inconscience = PLS, LVA
La détresse neurologique peut évoluer: stabilité, réveil ou aggravation
bilan et gestes de secours
Le cours est téléchargable à la fin du chapitre bilan ou à la page téléchargement
Les exercices sont disponibles à la fin du chapitre bilan ou à la page exercice
Savoir + : Voir les maladies neurologiques (M2)
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