Source: http://www.assemblee-nationale.fr/12/cra/2003-2004/279.asp
Timestamp: 2020-03-29 22:29:53+00:00
Document Index: 9107887

Matched Legal Cases: ['art, 500', 'arrêt ', 'arrêt ', "l'article 5", "l'article 40", "l'article 40", 'arrêt ']

Assemblée nationale : 1ère SÉANCE DU mercredi 30 juin 2004
Session ordinaire de 2003-2004 - 113ème jour de séance, 279ème séance
1ère SÉANCE DU MERCREDI 30 JUIN 2004
PLAN DE COHÉSION SOCIALE 3
SITUATION DANS LES PRISONS 3
ACCOMPAGNEMENT DE LA FIN DE VIE 4
RÉFORME DE LA RECHERCHE 5
PLAN DE COHÉSION SOCIALE 6
REPRISE DE LA SOCPRESSE
PAR LE GROUPE DASSAULT 6
ASSISTANCE FRANÇAISE AU GOUVERNEMENT INTÉRIMAIRE IRAKIEN 7
PLURALISME DE LA PRESSE 8
ÉGALITÉ PROFESSIONNELLE 9
ASSURANCE MALADIE (suite) 10
QUESTION PRÉALABLE DE M. AYRAULT 11
Mme Hélène Mignon - Monsieur le Premier ministre, les chiffres du chômage du mois de mai sont tombés ce matin : 20 000 chômeurs supplémentaires et un taux de chômage de 9,8 % de la population active, avec un pic de près de 21 % pour les jeunes de moins de 25 ans (« Merci les 35 heures ! » sur les bancs du groupe UMP). M. Borloo a du reste reconnu que plus de quatre millions de personnes étaient aujourd'hui éloignées de l'emploi. Parce que ces mesures émanaient du gouvernement Jospin, vous avez supprimé les emplois jeunes, abandonné le programme TRACE (Interruptions sur les bancs du groupe UMP), réduit les CES et les CEC et vous les avez remplacés par des contrats « jeunes en entreprise » dont on sait que les bons résultats de la première année, largement imputables à un effet d'aubaine, ne seront pas confirmés. Quant au CIVIS, on l'attend toujours ! Vous avez en outre réduit les crédits de l'emploi et les subventions aux associations d'insertion.
Alors que votre politique de l'emploi n'est ni solide ni cohérente, vous affectez de redécouvrir subitement les bienfaits du traitement social du chômage, mais vous en reportez la charge sur les collectivités locales et excluez de l'effort le secteur marchand, contrairement à tous vos engagements précédents. Malgré la gravité et l'urgence de la situation, l'annulation de 650 millions de crédits pour 2004 est confirmée, et la réalité de votre engagement financier n'est que d'un milliard pour 2005. Les 800 000 contrats sur cinq ans destinés aux jeunes viennent-ils en supplément des 350 000 contrats d'apprentissage existants ? Si tel est bien le cas, quels moyens supplémentaires accorderez-vous aux régions ? Qu'en est-il des contrats d'activité confiés aux communes, très proches du RMA et estimés à 250 000 par an ? Constituent-ils une mesure supplémentaire ou ne visent-ils qu'à remplacer les CES et les CEC ? Leur coût sur cinq ans est estimé à 5,2 millions, y compris, selon vos propres termes, par redéploiements. Quels sont les moyens nouveaux effectivement mobilisés en faveur de cette mesure ? Allez-vous, une fois encore, mettre les départements à contribution ? Enfin, quelles réponses apportez-vous aux associations d'insertion, étranglées par vos derniers choix budgétaires en matière de politique de la ville ? (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste et sur quelques bancs du groupe des députés communistes et républicains)
M. Gérard Larcher, ministre délégué aux relations du travail - C'est exact, les chiffres du mois de mai témoignent de 20 300 inscriptions supplémentaires à l'ANPE, et le taux de chômage s'est stabilisé à 9,8 % de la population active. Nous l'avions d'ailleurs annoncé (Interruptions sur les bancs du groupe socialiste). Cette évolution est liée à la réintégration des « recalculés ». Mais d'autre part, 500 000 offres d'emploi restent non pourvues faute de candidats. Nous nous y attaquons au travers du plan de cohésion sociale, tendant notamment à rapprocher l'offre et la demande d'emploi grâce à la rénovation du service public de l'emploi. Autre axe fort de notre politique, un engagement fort avec les partenaires sociaux pour sortir des approches sclérosantes (« Baratin ! » sur les bancs du groupe socialiste). Nous devons profiter de la reprise de la croissance - estimée à 2,3 % en année pleine - pour créer une dynamique favorable à l'emploi et remettre dans la voie de l'activité ceux qui en sont exclus depuis trop longtemps (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe UMP ; exclamations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des députés communistes et républicains).
M. François Rochebloine - Monsieur Borloo, vous avez présenté ce matin un plan de cohésion sociale destiné aux plus fragiles de nos concitoyens, qu'ils soient jeunes sans emploi, bénéficiaires du RMA ou du RMI. Le groupe UDF soutiendra toute initiative visant à lutter contre l'exclusion et toute politique permettrant de réduire une fracture sociale hélas persistante. Beaucoup a déjà été dit en matière de traitement social du chômage. Des dizaines de plans se sont succédé, sans aboutir et en accentuant même plutôt le sentiment d'abandon et de désespoir qui habite une part préoccupante de nos concitoyens. Compte tenu du désarroi de beaucoup et du scepticisme des Français sur la capacité des élus à combattre l'exclusion, vous n'avez pas le droit d'échouer, car rien ne serait pire pour notre société qu'une nouvelle illusion déçue.
En quoi votre plan de cohésion sociale est-il différent des précédents, lesquels n'ont pratiquement jamais donné les résultats escomptés ? (Applaudissements sur les bancs du groupe UDF et sur plusieurs bancs du groupe UMP)
M. Jean-Louis Borloo, ministre de l'emploi, du travail et de la cohésion sociale - Nous avons effectivement présenté ce matin en Conseil des ministres un plan de cohésion sociale, qui pourrait aussi s'appeler plan de cohésion nationale. Nous sommes animés à la fois par un sentiment d'humilité (« Ah ! » sur les bancs du groupe socialiste) et par la détermination la plus enthousiaste (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP et du groupe UDF) . En quinze ans, la dépense de protection sociale française a globalement doublé pour devenir la deuxième d'Europe, avec des résultats pour le moins décevants. Quelques indicateurs indiscutables : en quinze ans, le nombre de bénéficiaires du RMI a triplé, le délai d'attente pour un logement social a été multiplié par quatre, les actes racistes référencés aussi, alors que nous restons le pays d'Europe présentant le plus de métiers sous tension et pénuriques et le peuple le moins bien préparé aux grandes mutations démographiques de demain.
Notre plan tend à prendre en compte l'action passée de la manière la plus objective possible. Un certain nombre de dispositifs ont existé. Considéré à sa création comme une avancée sociale, le RMI présente aujourd'hui des failles que nul ne peut contester. Ce n'est pas un contrat, il n'offre pas un niveau de revenu suffisant, il ne présente pas les caractéristiques d'une véritable activité créatrice de lien social et il ne permet pas d'accéder à des formations qualifiantes. Pis, il ne rompt pas l'isolement. C'est pourquoi nous préférons créer un nouveau contrat d'activité, offrant une nouvelle chance et ayant vocation à déboucher sur une véritable qualification.
Un député communiste - Avec quels moyens ?
M. Jean-Louis Borloo, ministre de l'emploi, du travail et de la cohésion sociale - Evitons d'alimenter la polémique sur le traitement social du chômage et acceptons plutôt de reconnaître que nous avons collectivement échoué ! (Interruptions sur les bancs du groupe socialiste) Avec un taux d'activité de nos jeunes de 26 % - soit un tiers de moins que la moyenne européenne -, nous sommes forcés à un peu de modestie !
Ce plan constitue un engagement à cinq ans extrêmement précis, afin que nos partenaires sachent où nous allons. Si le Président de la République, qui est en charge de l'essentiel, s'est personnellement engagé sur ce plan de cohésion nationale, c'est que l'essentiel est en jeu ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP et du groupe UDF)
M. François Liberti - Le constat des soixante parlementaires qui ont visité en ce mois de juin trente de nos prisons confirme celui de l'Observatoire international des prisons et du Comité de prévention contre la torture de l'Union européenne. Oui, les conditions de détention dans les prisons françaises sont « inhumaines et dégradantes ». En 2002 déjà, les deux commissions d'enquête de l'Assemblée nationale et du Sénat avaient qualifié l'état de nos prisons de « honte pour la République ».
Du fait de votre politique ultra-sécuritaire, tous les indicateurs sont aujourd'hui au rouge, avec 63 500 détenus pour 48 600 places. Jamais notre pays, sauf pendant la guerre, n'a compté autant de détenus ! Les établissements manquent cruellement de personnels pour le suivi social et la réinsertion des détenus. Les peines alternatives à l'emprisonnement sont au point mort, aggravent fortement les risques de récidive, notamment chez les jeunes. Alors que l'on a été étrangement bienveillant pour M. Papon ou M. Le Floch-Prigent, les dispositions législatives relatives à la libération des détenus malades restent très largement inaccessibles. En outre, des instructions ont été données pour réduire le contact des parlementaires avec les détenus, comme j'en ai moi-même fait l'expérience à la maison d'arrêt de Villeneuve-les-Maguelonne.
Monsieur le Garde des Sceaux, quelles mesures comptez-vous prendre pour moins emprisonner, notamment les personnes en attente de leur jugement (Interruptions sur les bancs du groupe UMP), mieux utiliser les peines alternatives, suspendre la peine des détenus gravement malades, augmenter le nombre de libérations conditionnelles, répondre aux besoins des personnels ? Qu'attendez-vous pour inscrire à l'ordre du jour de notre Assemblée la proposition de loi n° 98, adoptée en 2001 à l'unanimité par le Sénat, relative aux conditions de détention dans les établissements pénitentiaires ? Allez-vous enfin donner toutes instructions pour que le droit de visite des parlementaires soit pleinement respecté ? Quand cessera cette humiliation pour la République ? (Applaudissements sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains et du groupe socialiste)
M. Dominique Perben, garde des sceaux, ministre de la justice - Ce sujet grave devrait être abordé hors de tout esprit polémique. Il est très positif que tous les parlementaires qui le souhaitent puissent visiter des prisons, ne serait-ce que pour témoigner à l'administration pénitentiaire de la considération du Parlement. En effet, dans des conditions très difficiles, ses personnels assument leur devoir avec fermeté mais aussi beaucoup d'humanité. Je les en remercie (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP et du groupe UDF).
Il fallait en effet construire de nouvelles prisons : c'est chose faite avec le lancement du plan 13 000 places. Un plan de recrutement massif de surveillants était également nécessaire : nous en recrutons deux mille par an depuis deux ans, ce qui a permis que les effectifs soient au complet dans presque tous les établissements, et cet effort sera poursuivi pendant les trois prochaines années.
Nous avons par ailleurs développé les mesures alternatives à l'emprisonnement : alors que seuls 35 bracelets électroniques étaient en fonctionnement à mon arrivée au ministère, on en compte aujourd'hui 750. Notre objectif est d'arriver à au moins 2 000, mais, comme vous le savez, la décision d'un juge est à chaque fois nécessaire. Les moyens matériels sont en place : les décisions appartiennent désormais aux juges. Nous souhaitons également développer les travaux d'intérêt général et les mesures de semi-liberté.
Enfin, comme j'ai donné des instructions en ce sens, il me paraît essentiel que l'administration pénitentiaire prenne l'initiative de proposer la libération des détenus gravement malades (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).
M. Jean Leonetti - Monsieur le ministre de la santé et de la protection sociale, je vous pose cette question au nom de l'ensemble des députés qui ont participé à la mission d'information sur l'accompagnement de la fin de vie. Chacun d'entre eux, au-delà de ses convictions personnelles et des clivages politiques, s'est efforcé, dans un esprit de consensus, de formuler des propositions concrètes sur le sujet difficile de la mort. Qu'ils en soient tous ici remerciés, membres de l'opposition comme de la majorité. A la suite du drame de Vincent Humbert, nos collègues Nadine Morano et Gaëtan Gorce, l'un de la majorité, l'autre de l'opposition, avaient souligné la nécessité de dépasser les clivages politiques sur un tel sujet.
En huit mois, la mission a auditionné plus de 80 personnes, effectué plusieurs voyages, notamment en Hollande et en Belgique, étudié la législation et la réglementation en vigueur dans les pays voisins. Au terme de ses travaux, elle est parvenue à la conclusion que le statu quo, source d'hypocrisie et de dérives, n'était pas possible, mais que la solution de l'euthanasie devait aussi être écartée. Elle propose une voie originale, consistant à mieux écouter et mieux respecter la volonté des patients, tout en sécurisant certaines pratiques médicales. Elle propose notamment que, dans certains cas, on accepte de laisser mourir, sans jamais faire mourir. Les membres de la mission ont cosigné ce matin une proposition de loi allant dans ce sens. Le Gouvernement acceptera-t-il de légiférer sur la difficile question de la mort ? (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)
M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale - A mon tour, je souhaite féliciter et remercier les membres de la mission de leurs propositions concrètes sur ce sujet douloureux et délicat.
Nous avons plusieurs devoirs à l'égard des malades en fin de vie. D'abord, renforcer leurs droits. Les malades conscients doivent pouvoir choisir entre soins palliatifs et soins curatifs, avoir le droit de refuser une ultime cure de chimiothérapie ou d'obtenir une pompe à morphine s'ils le souhaitent. Le second devoir, sans doute le plus difficile, est de faire accepter par notre société que le confort du malade et la lutte contre la douleur passent avant la durée de vie restante. Enfin, pour les malades inconscients, l'arrêt du traitement doit pouvoir être décidé non par un médecin seul, mais par un collège de médecins, en toute transparence, acté par écrit, en prenant en considération le souhait de l'entourage et, chaque fois que possible, celui exprimé par le malade lorsqu'il était encore conscient. Il s'agit là davantage d'une question de conscience que de loi. Mais après le travail considérable de la mission d'information, le Gouvernement est prêt à examiner ses propositions pour qu'ensemble, au-delà des clivages, nous répondions à ce douloureux problème (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP, du groupe UDF, de nombreux bancs des groupes socialiste et des députés communistes et républicains).
RÉFORME DE LA RECHERCHE
M. Jean-Luc Warsmann - Monsieur le ministre de l'éducation nationale, vous avez mis fin il y a trois mois à la crise des chercheurs en attribuant des postes supplémentaires et en lançant une grande réflexion sur l'avenir de la recherche française. Les états généraux de la recherche se tiennent actuellement, et hier, le comité national présidé par les professeurs Brezin et Beaulieu vous a remis un rapport d'étape. Quelles sont les grandes idées qui se dégagent de la réflexion nationale ? Quand comptez-vous présenter le projet de loi d'orientation et de programmation de la recherche ? (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)
M. François Fillon, ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité - En mai dernier, François d'Aubert et moi-même avons passé un contrat avec les chercheurs. Nous avons accepté de répondre à toutes leurs demandes pour 2004, contre l'engagement d'ouvrir une vraie réflexion sur une vraie réforme de la recherche publique. Pour le moment, le contrat est respecté. Les postes créés seront pourvus avant la fin de l'année et le comité d'initiative et de proposition nous a remis hier un pré-rapport, qui contient de vraies propositions pour moderniser en profondeur la recherche publique. Il propose par exemple de revoir les carrières des chercheurs et enseignants-chercheurs, dont le caractère trop linéaire était un des facteurs de la crise. Il propose encore de s'engager sur la voie d'une évaluation réellement internationale ou encore de créer un comité d'orientation stratégique pour définir les priorités de la recherche nationale. J'avais créé un tel comité en 1994, mais il fut supprimé par un de mes successeurs.
Dans le budget 2005, nous allons tenir nos engagements financiers ; Il faut ensuite que les propositions des chercheurs débouchent sur un vrai plan de réforme afin de présenter au Parlement, en fin d'année, ou au début de l'année prochaine, une loi d'orientation. Le comité d'initiative constate qu'il n'y aura pas de réforme de la recherche sans moyens supplémentaires. C'est vrai. Mais il est tout aussi vrai qu'il n'y aura pas de moyens supplémentaires sans réforme (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).
M. Jean-Pierre Nicolas - La cohésion sociale fait la force d'une société et forge sa confiance en l'avenir. Pour la cimenter, il faut agir sur l'emploi, la formation, le logement, la politique de la ville, l'intégration, la lutte contre les exclusions. Je le constate chaque jour à Evreux. Depuis trop d'années, on ne menait que des politiques parcellaires. Tout en investissant 450 milliards, nous n'obtenions pas des résultats à la hauteur de l'effort ni de l'enjeu. 450 000 jeunes sont toujours sans emploi et en quinze ou vingt ans, il y a quatre fois plus de demandeurs de logements sociaux.
Sous l'impulsion du Président de la République, vous avez, Monsieur le ministre de l'emploi, élaboré un plan de cohésion sociale que vous avez présenté ce matin au Conseil des ministres, et qui fixe la cap sur cinq ans. Pouvez-vous nous préciser ses orientations stratégiques, ses objectifs, le calendrier ainsi que les moyens dont vous disposez pour coordonner l'ensemble des actions prévues ? (Applaudissements sur de nombreux bancs du groupe UMP)
M. Jean-Louis Borloo, ministre délégué à la ville et à la rénovation urbaine - C'est vrai, la cohésion sociale était en danger en France (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste). La crise du logement n'arrive pas par hasard. Si, cinquante ans après son appel, l'abbé Pierre s'exprime de nouveau, c'est que l'on a construit trop peu de logements sociaux, avec un record de moins de 40 000 logements en 1999.
Le plan de cohésion sociale repose sur trois piliers, l'emploi, le logement, l'égalité des chances.
D'abord, les services collectifs de l'emploi seront améliorés, qu'il s'agisse de la prévision, de l'information, de la formation. Les adultes bénéficieront du contrat d'activité, les jeunes de dispositifs d'alternance débouchant sur un véritable emploi (Quelques applaudissements sur les bancs du groupe UMP).
Ensuite, l'accès au logement sera amélioré dans le parc social, mais aussi dans le parc privé. L'inquiétude des propriétaires était un des facteurs de la crise du logement. Désormais leur créance locative sera garantie.
Enfin, nous devons mieux garantir l'égalité des chances : l'égalité entre les villes, dont certaines assument toutes les charges, quelle que soit leur couleur politique, de Grigny à Montfermeil ou Clichy-sous-Bois - pour celles-là, la DSU doublera en cinq ans ; l'égalité entre les enfants, dont il faut détecter les difficultés dès la maternelle pour aider les plus fragiles ; l'égalité des chances à l'embauche.
Les moyens, ce sont ceux que tout le Gouvernement est prêt à y consacrer, mais c'est aussi le dialogue avec les partenaires sociaux et les collectivités ou les collecteurs de la taxe d'apprentissage. Ils seront maintenus pendant cinq ans car s'il est un domaine où les fluctuations sont impossibles, un domaine où l'on n'a pas le droit de jouer sur des CES de six mois pour gérer les statistiques, c'est bien le social (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).
REPRISE DE LA SOCPRESSE PAR LE GROUPE DASSAULT
M. Michel Françaix - Ma question s'adresse à M. le ministre de la culture et de la communication et concerne le rachat de la Socpresse par le groupe Dassault. En fait, j'ai hésité à poser cette question à la ministre de la défense, car ce sont les deux grandes entreprises d'armement, Lagardère et Dassault, qui sont désormais à la tête des deux plus grands groupes de presse français (Exclamations sur les bancs du groupe UMP). Sans doute est-ce votre façon de pratiquer l'exception culturelle à la française... Ainsi, après le rachat d'Editis par M. Seillière, les mauvaises nouvelles tombent en rafale (Rires sur de nombreux bancs, applaudissements sur les bancs du groupe socialiste). La prise d'assaut de 70 publications, dont Le Figaro, l'Express et un tiers de la presse quotidienne ne peut laisser indifférent.
Des inquiétudes légitimes s'expriment au sein des rédactions, car les journalistes ne veulent pas se transformer en instruments de pouvoir du groupe Dassault... (Exclamations sur les bancs du groupe UMP) qui a, certes, une culture financière, mais aucune culture de presse (Mêmes mouvements). Dans ces conditions, on peut s'attendre à l'uniformisation toujours croissante de l'information dans notre pays ainsi qu'à la revente « par appartements » des titres déficitaires. Vous ne devez pas, par un libéralisme de mauvais aloi (Exclamations sur les bancs du groupe UMP), rester indifférent à cette évolution. Je compte donc sur votre détermination pour éviter que les journaux de la Socpresse, rachetés par le groupe Dassault, ne se transforment en simples supports de publicité (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des députés communistes et républicains ; protestations sur les bancs du groupe UMP).
M. Renaud Donnedieu de Vabres, ministre de la culture et de la communication - Je déplore que, face aux difficultés financières que connaissent la presse et l'édition, vos seules réactions soient, une nouvelle fois, l'amalgame et les procès en sorcellerie (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des députés communistes et républicains). Comment ignorer que, pour être réel, le pluralisme des médias suppose des moyens ? S'agissant particulièrement du rachat de la Socpresse par le groupe Dassault, je vous rappelle que les dispositions de la loi du 1er août 1986 - que vous n'avez pas modifiée - relatives aux concentrations dans les organes de presse sont respectées, puisque la Socpresse ne franchit pas le seuil de 30 %, tout comme l'est le droit de la concurrence - la Commission européenne a donné son autorisation au rachat le 17 juin...
M. Jean-Pierre Brard - Alors tout va bien !
M. le Ministre de la culture - ...à la seule condition que le groupe Dassault cède le magazine La vie financière. Enfin, la clause de cession a été ouverte à l'ensemble des journalistes. Cessez donc de jouer les inquisiteurs (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste), cessez d'attiser les peurs, les psychoses et les fantasmes (Mêmes mouvements), et rappelez-vous deux éditoriaux publiés en mai 1968 par le journal Le Monde, dont l'un s'intitulait « La presse est-elle une marchandise ? » et l'autre « La presse est-elle une liberté ? » Pour nous, le pluralisme des médias c'est la liberté d'expression alliée à la réalité économique et financière (Protestations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des députés communistes et républicains ; applaudissements sur les bancs du groupe UMP).
ASSISTANCE FRANÇAISE AU GOUVERNEMENT INTÉRIMAIRE IRAKIEN
M. Axel Poniatowski - Le transfert de pouvoirs au gouvernement intérimaire irakien est intervenu avant-hier. Le même jour, les pays membres de l'OTAN se prononçaient en faveur de la formation de la police et des forces armées irakiennes par des Etats tiers, puisque le gouvernement intérimaire ne dispose pas des moyens nécessaires. Il y a neuf mois déjà, la France a proposé de contribuer à la formation de contingents irakiens à la condition que la demande lui en soit faite par des autorités irakiennes souveraines. Cette décision, si elle est appliquée, sera appréciée par une très forte majorité d'Irakiens et par les pays voisins. Après quarante ans de dictature et dix-huit mois d'une tutelle étrangère, l'Irak redevient un pays souverain, mais son destin est encore incertain. Il faut lui souhaiter « bonne chance », et contribuer au rétablissement de la sécurité sur son territoire. Selon quelles modalités l'envisagez-vous, Madame la ministre de la défense ? (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)
Mme Michèle Alliot-Marie, ministre de la défense - Après l'adoption unanime, le 8 juin, de la résolution 1546 du Conseil de sécurité, l'Autorité provisoire de la coalition a transféré tous ses pouvoirs au gouvernement intérimaire irakien. L'accord s'est fait sur la nécessité de contribuer à la formation des forces de sécurité irakiennes. Il s'agira d'accords bilatéraux, et la France, comme vous l'avez rappelé, a fait connaître depuis très longtemps sa disponibilité à cet égard, à la condition que la demande émane d'un gouvernement irakien souverain et que la formation s'effectue sous le contrôle des Nations Unies. Les modalités précises de ces formations seront définies ultérieurement ; il s'agira principalement de former la police irakienne au contrôle des manifestations, au maintien de l'ordre et à la sécurité en général (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).
M. Martial Saddier - Le plan d'action européen sur l'alimentation et l'agriculture biologique a été examiné la semaine dernière. En France, une commission nationale de l'agriculture raisonnée a été installée et un plan quinquennal annoncé.
On peut dire qu'il existe aujourd'hui une dynamique du développement durable. Comment analysez-vous l'apport de la France au plan d'action européen ? Quel est l'impact des différents travaux menés sur le sujet ? Et comment vont s'articuler les différents plans ? (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)
M. Hervé Gaymard, ministre de l'agriculture, de l'alimentation, de la pêche et des affaires rurales - Vous aviez remis l'an dernier un rapport sur l'agriculture biologique qui montrait bien que la France, en tête dans ce domaine il y a une quinzaine d'années, n'était plus que le treizième pays européen. C'est précisément ce qui nous a amenés à mettre en place, en février dernier, un plan de cinq ans, qui accroît les financements, par le biais des contrats d'agriculture durable, pour la conversion « bio » des exploitations agricoles, qui réaffirme le rôle de l'agence « bio » et qui appelle au développement des interprofessions ainsi que des actions de communication.
Mais il faut aussi agir au niveau européen et nous sommes donc en train de travailler à un plan d'action. Un premier document de travail a été publié par la Commission le 10 juin dernier. Il est le résultat de beaucoup de contributions des divers Etats membres, dont bien sûr la France, et il constitue à nos yeux une bonne étape pour enraciner l'agriculture biologique dans la politique agricole commune, étant entendu que l'un des sujets importants sera l'harmonisation des aides nationales.
L'important pour la filière bio, ce n'est pas seulement le produit mais aussi que celui-ci soit consommé. Nicolas Forissier et moi-même y travaillons, dans le cadre d'un partenariat avec les industries agroalimentaires. La communication sur les produits issus de l'agriculture biologique n'est pas toujours parfaite, la régularité d'approvisionnement non plus. Les labels ne sont pas toujours clairs. Il nous faut progresser sur tous ces sujets. Ce sera l'objet du plan qui sera publié cet automne (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).
M. Didier Mathus - La défense du pluralisme de la presse est une mission impérieuse pour un Gouvernement, Monsieur le ministre de la culture, et elle mérite mieux que la réponse que vous avez faite tout à l'heure à Michel Françaix (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).
M. François Bayrou - Très bien.
M. Didier Mathus - S'agissant de la concentration des médias, vous ne vous êtes pas contenté de ne rien faire. J'en veux pour preuve la loi « paquet Télécoms » qui a ajouté à une directive européenne toute une série de dispositions qui constituent autant de cadeaux déposés aux pieds des deux grands groupes de télévision privée, Bouygues et Bertelsmann. Le panier des offrandes est copieux : leur bouquet satellitaire commun, TPS, qui se voit doté d'une sorte de droit régalien de vie et de mort sur les réseaux du câble ; l'autorisation de pomper la manne publicitaire locale à l'occasion des décrochages régionaux ; la possibilité de cumuler chaînes nationales et locales ; le relèvement des seuils anticoncentration... Quant au projet de télévision numérique terrestre, qui menaçait leur rente de situation, il a finalement été aménagé pour leur plus grand intérêt.
Au moment où le service public renoue, à Radio France ou à France 2, avec les vieilles pratiques du gaullisme audiovisuel (Protestations sur les bancs du groupe UMP), au moment où M. Seillière prend le contrôle d'une bonne partie de l'édition française, dont la totalité des livres scolaires, au moment où M. Dassault rachète la Socpresse pour promouvoir, dit-il, « des idées saines et positives », au moment donc où vous démantelez toutes les protections démocratiques contre la concentration dans les médias, le bilan de votre action est facile à faire. Toute la presse, qu'elle soit écrite, télévisée ou radiophonique, est désormais entre les mains des principales sociétés d'armement ou de BTP (Protestations sur les bancs du groupe UMP) ...
M. Pierre Lellouche - C'est faux !
M. Didier Mathus - ...qui vivent d'ailleurs pour l'essentiel de commandes publiques. Trouvez-vous cette situation normale dans un pays démocratique ? (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste)
M. Renaud Donnedieu de Vabres, ministre de la culture et de la communication - Le pluralisme est une grande valeur pour nous. C'est pour en témoigner que j'étais présent, contrairement à beaucoup d'entre vous, et alors que ce n'était pas évident pour un membre de la majorité présidentielle, aux 100 ans du journal l'Humanité (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste). Quand j'entends vos réactions, j'ai envie de vous demander ce que vous pensez des déclarations du président du conseil régional de Languedoc-Roussillon. Ne portent-elles pas atteinte au pluralisme culturel ? (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP ; exclamations sur les bancs du groupe socialiste)
Je n'accepte pas la caricature sur des sujets aussi sérieux (Protestations sur les bancs du groupe socialiste). Lors de l'examen de récentes dispositions législatives, nous avons veillé à ce qu'il y ait un bon équilibre entre le secteur audiovisuel public et privé. Quant aux précautions que nous avons prises concernant la télévision numérique terrestre, leur seul but est de protéger les futurs téléspectateurs et de leur donner l'assurance que les progrès de la technologie leur seront immédiatement profitables. Nous veillons aussi à ce que notre action pour l'audiovisuel, s'agissant des recettes publicitaires, ne menace pas le pluralisme de la presse écrite. Dans les semaines qui viennent, nous aurons d'ailleurs à débattre de recettes supplémentaires pour l'audiovisuel public.
Sur ces sujets-là, je crois que vos leçons sont particulièrement déplacées. Je ne suis pas le ministre de l'information, mais celui de la communication. Et bien que non issu de la famille gaulliste, je vous dirai que pour moi les valeurs du gaullisme sont celles de la résistance, de la liberté et du pluralisme ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP ; exclamations sur les bancs du groupe socialiste)
M. Frédéric Reiss - L'égalité au travail est non seulement une question de justice mais aussi un facteur de performance économique. Or, à travail égal, les salaires des femmes restent inférieurs de 7 à 15 % à ceux des hommes, tandis que leur taux de chômage est de deux point supérieur à celui des hommes. Depuis votre arrivée au Gouvernement, Madame la ministre de la parité et de l'égalité professionnelle, vous travaillez à corriger un certain nombre de ces disparités par des échanges approfondis avec les entreprises et les partenaires sociaux.
Vos efforts se sont concrétisés par la signature d'un accord avec les partenaires sociaux, le 1er mars dernier, sur l'égalité professionnelle. Lundi, vous avez lancé à Matignon, avec le Premier ministre, le label égalité, en présence de nombreux chefs d'entreprise, de partenaires sociaux et de parlementaires. Ce label vise à distinguer les entreprises particulièrement exemplaires en matière d'égalité professionnelle entre les femmes et les hommes.
Comment sera-t-il attribué aux entreprises ? Les administrations et les associations pourront-elles également en bénéficier ? Quels critères avez-vous retenus ? Quand les premiers labels seront-ils attribués ? (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)
Mme Nicole Ameline, ministre de la parité et de l'égalité professionnelle - Il faut en finir avec un système qui a généré tant d'inégalités. Au moment où le Gouvernement engage une politique de cohésion sociale dont je ne citerai qu'un exemple, celui de l'augmentation du SMIC ce matin - plus 5,8 % -, il faut faire progresser l'égalité professionnelle, qui est un facteur de productivité économique et un vecteur de cohésion sociale.
Vous-même, Monsieur le député, vous prenez à c_ur cet enjeu de société, et je vous remercie de votre question. Ce label est la marque distinctive des entreprises qui se seront résolument engagées sur ce terrain. La procédure est simple et rigoureuse. Sur la base de dix-huit critères, une commission nationale composée de partenaires sociaux et de représentants de l'administration attribuera le label pour trois ans.
Ce label est le résultat du dialogue social avec les partenaires sociaux. La concertation existe sur ce sujet. Ce sera une première européenne, qui permettra à la France de dessiner son modèle social.
Nous devons tous soutenir cette initiative, pour le bien des femmes et des hommes (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).
M. Philippe Cochet - Madame la secrétaire d'Etat à l'intégration et à l'égalité des chances, M. Borloo a annoncé ce matin, en Conseil des ministres, la réforme de la dotation de solidarité urbaine, dans le cadre du plan de cohésion sociale. La rénovation de nos quartiers passe par l'augmentation des ressources des communes, prises en tenaille entre les charges socio-urbaines, écrasantes, et leurs ressources propres, anémiées. Pouvez-vous nous préciser les modalités de cette réforme ? Comment cette enveloppe évoluera-t-elle ? Comment sera-t-elle distribuée ? Qu'en sera-t-il des communes les plus pauvres ? (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)
Mme Catherine Vautrin, secrétaire d'Etat à l'intégration et à l'égalité des chances - C'est vrai, nombre de villes accumulent les dysfonctionnements et les difficultés financières. Il est temps d'en finir, tel est le sens de la réforme de la dotation de solidarité urbaine, pour laquelle nous avons beaucoup travaillé avec le comité des finances locales. Cette réforme entre dans le cadre de la réforme des dotations. Il est indispensable de placer les communes qui ont de réelles difficultés au c_ur de cette réforme, comme celles qui comptent des zones franches urbaines ou des zones urbaines sensibles. Cela étant, les communes qui bénéficient de la DSU la conserveront au même niveau. Il n'y aura pas de perdant.
Concrètement, il s'agit de dégager 120 millions supplémentaires par an sur une période de cinq ans. Nous passons ainsi de 600 millions à un objectif de 1,2 milliard dans cinq ans.
Je rappelle qu'en 2001, la DSU n'a pas été augmentée. Certains ont rêvé d'une réforme de la DSU, nous l'avons faite (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).
L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie.
QUESTION PRÉALABLE DE M. AYRAULT
M. Jean-Marie Le Guen - Dans toutes les conversations, la santé apparaît comme le bien le plus précieux de nos concitoyens. Les enquêtes d'opinion placent le système de santé au c_ur de leurs préoccupations. Mais au-delà de ce lien intime par lequel chaque homme est confronté à lui-même, la santé est aussi un bien collectif. Claude Lévi-Strauss a maintes fois montré que l'état d'une société se jugeait aussi à la façon dont ses membres prennent soin de leur corps. Pour la plupart des démographes, l'amélioration de l'espérance de vie, pour une nation, constitue l'indice le plus probant du progrès de la civilisation. Pour nous, Européens, la santé reste le critère dominant du contrat social, en ce qu'il allie l'action collective à la promotion de l'épanouissement personnel. La garantie d'un système de soins financé équitablement par tous, l'exigence de la qualité et de l'accessibilité de l'acte médical ont jusqu'à présent été sans cesse améliorées. Le respect des droits des malades, conforté notamment par la loi du 4 mars 2002 de Bernard Kouchner, renforce l'excellence d'une protection sociale que nous avons considérée comme la meilleure au monde.
La santé, ce sont aussi des professionnels qui participent à une activité humaine passionnante, à une démarche de recherche qui fait réfléchir l'homme sur son essence, sur son potentiel et sur ses limites. La santé est une _uvre collective qui nourrit notre société. Pour s'adapter aux changements survenus depuis deux siècles, avec la naissance de la clinique, notre système de soins a su associer savoir scientifique et pluralisme d'approche. Dans nos sociétés, il fait partie d'un rapport culturel. Certes, la démarche de santé s'appuie sur des bases scientifiques indiscutables, mais il serait dangereux de céder à la tentation de mettre en équations la relation entre le malade et son médecin : on touche là à la complexité de l'humain, à des comportements d'autant moins prévisibles que l'être souffre.
Alors que certains veulent persuader les Français de revenir sur leurs droit sociaux, il faut affirmer qu'une société d'indifférence envers les plus âgés, d'exclusion des plus jeunes, d'individualisation à outrance n'a rien d'une fatalité. Des réformes sont nécessaires : c'est l'évidence. Encore faut-il admettre que la part de la richesse nationale consacrée à la santé est appelée à croître. Ce n'est ni une tragédie, ni un obstacle insurmontable, à condition que de véritables réformes soient mises en _uvre, qui ne tolèrent ni démagogie, ni dissimulation.
Rappelons d'abord que les dépenses de santé sont aussi des recettes de croissance : 10 % du PNB. Elles génèrent des emplois qualifiés, tant auprès des particuliers que dans les hôpitaux, la recherche et l'industrie. Le secteur de la santé développe une gamme d'emplois aux qualifications les plus diverses et difficilement délocalisables, et l'emploi, en général, est le meilleur moyen de colmater le déficit de la sécurité sociale : 100 000 chômeurs en moins, c'est un milliard de cotisations en plus ! Pierre Laroque, le père de la sécurité sociale, estimait que la protection universelle ne pouvait être assurée que par une politique économique de plein emploi, une politique d'équipement sanitaire et d'organisation médicale et une politique de répartition des revenus tendant à modifier le jeu aveugle des mécanismes économiques. Vous êtes malheureusement loin de cette inspiration.
La réforme de notre assurance maladie doit pourtant donner la priorité à la réorganisation du système pour qu'il reste accessible à chacun, même le plus pauvre et le plus malade.
M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale - C'est vrai !
M. Jean-Marie Le Guen - C'est un défi stimulant, qui doit être abordé avec enthousiasme, humilité et constance.
M. Yves Bur, président de la commission spéciale - C'est notre état d'esprit !
M. Jean-Marie Le Guen - Votre majorité gouverne depuis deux ans, et il faudra attendre encore trois ans avant qu'une autre, quelle qu'elle soit, la relaye. C'est dire l'importance du débat d'aujourd'hui pour chacun d'entre nous. Les Français ne se satisferont pas de faux-semblants. La réforme mérite mieux que des engagements éphémères. Mais votre projet peut-il être qualifié de réforme ?
Finalement confronté au dérapage financier qu'il avait laissé se développer pendant deux ans, votre prédécesseur a souhaité établir un diagnostic partagé des problèmes de l'assurance maladie. Il a donc institué le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. Il est rapidement apparu qu'il ne suffisait pas d'étudier les aspects financiers du problème, mais qu'il fallait s'interroger sur l'assurance maladie elle-même : couvre-t-elle les besoins des Français ? Son fonctionnement est-il efficace ? Mais ces questions se sont à leur tour avérées trop limitées. Nous devions en effet nous interroger sur les inégalités constatées, notamment en termes d'espérance de vie ou de surmortalité précoce, ou sur la qualité de production des soins.
Et l'analyse a confirmé de graves insuffisances : la persistances d'inégalités sociales et géographiques, des retards dans l'accès aux soins, et surtout des manques de qualité flagrants, alors que nous pouvons attester de la haute compétence de la plupart de nos professionnels. Il faut aussi reconnaître un malaise persistant parmi les acteurs de la santé, alors que des efforts non négligeables ont été consentis en matière de rémunération et de moyens. Enfin, la mauvaise allocation des ressources est évidente, alors qu'il s'agit d'une des plus importantes dépenses de la nation. Ce diagnostic décrit, au total, une assurance maladie appréciée mais un peu poussive, qui connaît des problèmes financiers récurrents et d'autres, ponctuels, de qualité. Il a permis de faire converger des acteurs qui s'opposaient sur ces sujets depuis des années. Le Haut conseil a donc recommandé une réforme de notre système de santé, c'est-à-dire de l'organisation des soins.
La réforme n'est donc pas d'abord financière. Le rôle des pouvoirs publics est de faciliter la modernisation de l'appareil de soins, sauf à le laisser au marché, ce qui, dans le domaine de la santé, est facteur d'inégalité et de hausse des coûts, ainsi que les expériences étrangères l'ont montré. Nous devons donc préciser la réforme structurelle. Le ministre fait sans cesse référence à des problèmes de comportements : seuls les patients et les professionnels devraient évoluer, pas les structures. Mais si certains comportements doivent certainement être mis en cause, ils ne sont pas au c_ur des difficultés.
Si les Français savent que le sécurité sociale rencontre des problèmes financiers, ils ont plus de mal à saisir les questions relatives à l'organisation des soins. Le débat sur cette question, trop technique, échappe à nombre de nos concitoyens pour lesquels le fonctionnement de la médecine conserve une part d'ombre difficile à dissiper. Il est pourtant essentiel, dans la mesure où notre système présente des faiblesses bien identifiées. Trop tourné vers le curatif, il néglige la prévention dans toutes ses dimensions, alors que dans la médecine moderne, soin et prévention s'entremêlent nécessairement. La prévention ne se limite pas à quelques campagnes d'information ou à une action plus ou moins volontariste sur les comportements. Elle doit tendre à éviter l'aggravation de l'état de santé des malades et gérer leur capital de bonne santé tout au long de la vie.
A l'image de tous les pays développés, la France est aujourd'hui confrontée à une crise majeure de modernisation de son appareil de soins. L'enjeu, c'est de passer d'une offre de soins incohérente et cloisonnée à un système organisé à partir des besoins du patient. Nos populations on changé. Elles ont vieilli et sont désormais mieux éduquées. Les malades évoluent et les pathologies - plus fréquentes, souvent chroniques, très évolutives - changent. Plus vaste, plus segmenté, en perpétuelle évolution, le savoir médical se renouvelle. Quant à la pratique médicale proprement dite, les mutations enregistrées dans la période récente semblent presque mineures face aux bouleversements que ne manquera pas d'entraîner la généralisation de la biomédecine.
Hier encore centrée sur le curatif isolé, la relation asymétrique entre le praticien investi une fois pour toute d'un savoir validé répondant à une vocation et le patient va, elle aussi, subir une transformation majeure. De plus en plus, le médecin devra exercer en groupe, au sein d'un réseau de soins décloisonné, en se fondant sur des référentiels de bonnes pratiques qu'il aura lui-même contribué à élaborer. Dans son rapport au patient, le respect des droits du malade doit aussi être envisagé comme un atout thérapeutique.
Il nous appartient de réformer notre mode de production des soins, en passant de l'individuel aléatoire au collectif organisé, sans remettre en cause la liberté de choix du médecin par le patient.
Autre source d'inflation galopante de nos dépenses de santé, l'absence de coordination des interventions, le défaut de continuité thérapeutique contraire à la qualité des soins, génèrent des surcoûts difficilement maîtrisables sans une refonte d'ensemble du système.
Depuis vingt ans, qu'avons-nous fait pour traiter ces problèmes de fond ? Hors les initiatives prises en 1992 par René Teulade, pas assez ! Certains seraient même tentés de passer très vite sur le plan Juppé, lequel comportait tout de même une bonne idée que vous seriez mal inspirés de persister à vouloir mettre en cause : le refus de décrocher le niveau des dépenses de l'assurance maladie de celui des dépenses de santé. Autre pilier du plan Juppé, néfaste s'il en est, le système de l'enveloppe fermée, imposé par l'objectif de maîtrise comptable, et qui, loin de fonctionner, a provoqué un blocage des comportements difficilement surmontable.
Qu'a fait le gouvernement Jospin entre 1997 et 2002 ?
M. Philippe Rouault - Rien !
M. Jean-Marie Le Guen - Il s'est d'abord attaché à gérer la réforme Juppé, encore toute récente et validée par les partenaires sociaux - dont le Medef qui se garde pourtant de toute autocritique. Son premier mandat était de combattre le chômage et il a remporté sur ce front d'éclatantes victoires ! (« Merci la croissance mondiale ! » sur les bancs du groupe UMP) Et il a surtout mis un terme à la politique dispendieuse et inefficace menée entre 1993 et 1996. Puissent, Monsieur le ministre, ces quelques rappels historiques vous inciter à donner moins de leçons sur le passé ! Puis vint pour certains, à droite, le temps de la révélation et de l'apostasie. Reniant le plan Juppé dont ils étaient les premiers zélateurs, ils sont devenus les plus fervents disciples d'une apologie ultra-libérale leur permettant d'esquiver tout dialogue responsable avec les professionnels de santé...
M. Philippe Rouault - C'est faux !
M. Jean-Marie Le Guen - Peu soucieux de ces revirements tactiques, le gouvernement de Lionel Jospin poursuivait l'_uvre réformatrice, créant la CMU et promulguant la loi sur les droits des malades.
M. Jean-Marc Ayrault - Ce n'est pas rien !
M. Jean-Marie Le Guen - La faillite avérée de la maîtrise comptable ne dispense pas de s'intéresser à l'incidence financière d'une démarche qu'inspirerait la maîtrise médicalisée. Las, même si le Gouvernement s'y emploie depuis deux ans, sa politique n'est guère couronnée de succès ! Au reste, cela ne l'empêche pas de rester sourd à tous nos avertissements sur l'impéritie de ses prévisions et le laxisme de son administration de la dépense. En réalité, il y a tout lieu de craindre que votre prédécesseur s'accommodait d'un niveau de déficit élevé pour imposer une politique de réduction drastique des droits sociaux individuels et collectifs.
L'enjeu de ce que devrait être une vraie réforme, c'est d'opérer la rationalisation de l'offre de soins en se gardant d'une trop forte standardisation. Mais il faudrait pour y arriver avoir le courage de s'élever contre les résistances idéologiques, les rentes de situation acquises par certains professionnels et les corporatismes de tous ordres qui plaident pour le statut quo. A l'évidence, c'est ce courage politique qui vous fait le plus défaut.
Quant à la qualité des soins, elle se heurte à trois obstacles majeurs. La rémunération à l'acte, d'abord, qui conduit le médecin traitant à privilégier la quantité au détriment de l'écoute individuelle. A cet égard, nous plaidons pour qu'au moins 30 % de la rémunération des praticiens soient forfaitisés.
M. Claude Evin - Absolument !
M. Jean-Marie Le Guen - Deuxième obstacle, le cloisonnement entre la ville et l'hôpital, que la mise en place d'agences régionales de santé pourrait lever, la région représentant d'évidence le niveau d'intervention pertinent pour réguler notre système de santé et l'organiser en réseaux...
M. Jean-Luc Préel - Vous progressez dans la bonne voie !
M. Jean-Marie Le Guen - Enfin, il n'est que temps de remettre l'industrie pharmaceutique à sa place...
M. le Ministre - C'est dans le texte !
M. Jean-Marie Le Guen - ...car elle est sortie du champ d'intervention conforme à sa vocation pour pousser à une surconsommation que rien ne justifie. Pour nous, l'objectif de réduire de 20 % le poids du médicament dans nos dépenses de protection sociale - à l'instar de ce qu'ont réalisé nos partenaires allemands - est à notre portée.
On le voit, les problématiques associées à la réforme de l'organisation de notre système de soins excèdent largement les enjeux de la maîtrise médicalisée, qu'il convient cependant de mettre en _uvre pour bâtir un nouveau système, respectueux de nos valeurs essentielles - liberté du malade et responsabilité du médecin. Est-ce ce que vous nous proposez ? Pas le moins du monde !
M. le Président de la commission spéciale - Lisez le projet de loi !
M. Jean-Marie Le Guen - Un peu de maîtrise médicalisée à la papa, de culpabilisation des assurés à la grand'papa, quelques gadgets technologiques pour les enfants et des dettes pour les petits-enfants : voilà ce que vous proposez ! (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste) Mais pour la mise en _uvre d'une réforme de structure, les Français devront attendre un nouveau gouvernement, qui n'ait pas peur de leur demander des efforts pour laisser aux générations futures un système en état de bon fonctionnement plutôt qu'un monceau de dettes !
A défaut de constituer une véritable réforme, votre projet est-il au moins un plan de financement ? On pourrait le croire au vu de la dramatisation du débat que vous avez orchestrée ces dernières semaines dans les médias, laquelle est d'ailleurs en passe de vous retomber sur le nez... Je vais pourtant démontrer le contraire en partant de vos chiffres avant de prendre ceux des experts.
La dérive spontanée du déficit reconnue par le Haut conseil de l'assurance maladie est d'environ deux milliards d'euros par an avec 14 milliards cette année, 16 en 2005, 18 en 2006 et 20 en 2007. Les nouvelles recettes perçues dès janvier 2005 devraient osciller entre 4,2 et 4,8 milliards d'euros. La diminution des dépenses, escomptée dès 2007, est d'environ 9,8 milliards . D'après vos chiffres mêmes, Monsieur le ministre, le déficit de l'assurance maladie sera de 10,5 milliards d'euros en 2005, 9,4 milliards en 2006 et 5,4 milliards en 2007, soit pour les trois années à venir, une dette cumulée de 25 milliards d'euros.
Mais à cela, il convient d'ajouter les dépenses nouvelles. Je ne parle pas même des 300 millions d'euros d'investissement nécessaires pour la mise en place du dossier médical partagé ni de ses 600 millions annuels de fonctionnement, ni des promesses faites dans le cadre du plan Hôpital 2007, auxquelles je ne crois pas, ni encore du fameux plan Urgences, que l'on ressort avant chaque été pour apaiser les angoisses tout à fait justifiées des urgentistes. Je ne parlerai que des dépenses d'ores et déjà certaines. La classification des actes médicaux coûtera 300 millions d'euros supplémentaires pour sa partie technique et 500 millions pour sa partie clinique. Les accords conclus en matière d'optique pour les enfants, que je ne saurais vous reprocher, représentent 300 millions. Quant à l'accord que la CNAM est en train de négocier sur la permanence des soins, le coût en sera de 200 millions. Sans tenir compte du coût de certaines décisions implicites comme la revalorisation du CS, les dépenses supplémentaires s'élèvent déjà à plus d'un milliard d'euros. Or, vous n'en avez absolument pas tenu compte ! Quant à la diminution escomptée des dépenses, vous l'avez vraisemblablement surestimée d'un milliard en 2006 et de 2,6 milliards en 2007. Au total, le déficit probable de l'assurance maladie atteindra 11 milliards en 2005, 11,5 milliards en 2006 et encore 9,5 milliards en 2007, soit encore 30 milliards de dettes reportées sur les générations futures, après les 35 milliards déjà reportés ces deux dernières années. Voilà la réalité chiffrée de vos propositions, qu'aucun économiste ne s'est hasardé à soutenir !
J'en viens à la Cades. La dette restant à apurer, qui devait s'éteindre en 2014, s'élevait au 1er janvier 2004 à 38 milliards d'euros, sachant que le coût des intérêts de la dette représente désormais 35 % à 40 % de son montant. Si l'on ajoute les déficits de 2005 à 2006 à la dette passée, ce sont 60 à 70 milliards qu'il resterait à apurer, ce qui représente 13 à 15 années supplémentaires. Et si l'on tient compte du déficit de 2007, il faut encore ajouter trois années ! Et ce dans la meilleure des hypothèses ! En effet, si l'on se fonde sur les chiffres de la Direction de la prévision, il faut s'attendre à au moins cinq milliards d'euros de déficit supplémentaire, ce qui représente cinq années de plus. La Cades ne devrait donc pas s'éteindre avant la fin des années 2030. Les années que nous vivons aujourd'hui auront bien été les Années folles du 21e siècle !
Le rapporteur, jugeant « immoral » de reporter éternellement la dette sociale sur les générations futures, a proposé d'augmenter la CRDS de 0,15 % (« Et qu'avait fait Jospin ? sur les bancs du groupe UMP). Vous faites bien d'en parler. Le gouvernement de Lionel Jospin a transféré 20 milliards d'euros de dette sociale, d'ailleurs accumulée au titre des années 1996-1997, c'est-à-dire par le gouvernement précédent. Vous, vous reportez 70 milliards. Ce qui n'était peut-être pas très rigoureux de la part du gouvernement Jospin devient de votre part un véritable scandale, vu les montants en jeu (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).
Alors même qu'il justifie sa réforme par la nécessité de résorber le déficit, le Gouvernement n'apporte aucune solution crédible sur ce point, pas plus qu'en matière d'amélioration des soins. C'est, hélas, un autre gouvernement qui devra restaurer durablement les comptes de la sécurité sociale...
Pour inefficace que soit votre projet, il n'en est pas moins dangereux (« Il ne peut pas être les deux à la fois ! » sur les bancs du groupe UMP). Si, tout comme il existe des médicaments à la fois dangereux et inefficaces.
Votre projet est dangereux d'abord parce qu'il est profondément injuste dans l'effort financier imposé aux Français. Dès janvier prochain, un effort supplémentaire de 3,24 milliards d'euros sera demandé aux ménages. En effet, contrairement à ce que vous répétez sur les chaînes de télévision, la CSG des salariés augmentera bel et bien de plus d'un milliard (« Faux ! » sur les bancs du groupe UMP) et celle des retraités imposables, déjà mis à contribution pour le financement de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, de 600 millions. A ces nouveaux prélèvements, il faut ajouter ceux qui s'exercent sous la forme de déremboursements par transferts sur les organismes de protection complémentaire : franchise d'un euro par acte médical, pour un produit évalué à 700 millions d'euros, relèvement du forfait hospitalier - lequel aura augmenté de 40 % entre 2002 et 2007 alors qu'il n'avait pas bougé sous le gouvernement Jospin - pour un montant estimé à 300 millions d'euros. A la même date, les entreprises, elles, ne subiront qu'une augmentation de la contribution sociale de solidarité à hauteur de 780 millions d'euros.
Au total, au 1er janvier 2005, les prélèvements imposés aux ménages seront donc quatre fois supérieurs à la contribution des entreprises. Le rapport est encore bien supérieur si l'on ajoute à ces prélèvements sur les ménages, les effets de la prolongation de la CRDS. En effet, si l'on devait prendre en compte le coût du report de la dette dans les prochaines années, la facture pour les ménages se monterait à dix milliards d'euros supplémentaires par an ! Le rapport est donc de un à dix !
Les nouveaux prélèvements ne feront peut-être pas sentir leur effet économique immédiatement mais l'effet social du report de la dette sur les futurs assurés, lui, jouera à plein et limitera d'autant leur protection sociale. Vous appelez « courage » ce qui consiste à faire payer vos renoncements et votre laxisme à nos enfants. Le président de la commission juge, lui, cela immoral. Pour ma part, j'y vois un cynisme sans pareil.
J'appelle maintenant votre attention sur l'une des mesures les plus scandaleuses de ce projet de loi. Par le biais d'un amendement du rapporteur - que le Gouvernement lui a sans doute largement inspiré -, un crédit d'impôt sera institué pour aider à l'acquisition d'une complémentaire santé. C'était en effet l'une des nombreuses promesses du candidat Chirac, mais beaucoup de nos concitoyens auront espéré à tort ! En effet, la mesure sera réservée aux personnes dont les revenus ne dépassent pas de 15% ceux ouvrant droit au bénéfice de la CMU. C'est de surcroît la Sécurité sociale, c'est-à-dire les assurés, qui assumeront le coût de ce crédit d'impôt.
Mieux encore, cet argent, vous le prenez au fonds d'action sociale de la CMU, c'est-à-dire aux plus pauvres parmi les pauvres, pour financer un contrat d'assurance, qui d'ailleurs, coûte maintenant plus des 150 € prévus ! (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste)
Ensuite, ce projet dévoie la maîtrise médicalisée en maîtrise comptable, sur le dos des assurés. Pendant votre campagne médiatique, vous n'avez pas présenté les vrais défis. A la pédagogie, vous avez préféré la démagogie, et parlé de questions marginales comme la carte vitale, le nomadisme médical, les indemnités journalières, l'aide médicalisée d'Etat...
M. Hervé Mariton - C'est marginal ?
M. Jean-Marie Le Guen - ...pour culpabiliser les assurés. Les dysfonctionnements ont une explication toute trouvée : la fraude et l'abus. Vous avez conforté l'idée fausse et conservatrice que le système est trop bon avec ceux qui en bénéficient. Difficile, après cela, d'expliquer que des efforts, des changements de comportement sont nécessaires pour maintenir un système solidaire ! Choisir ainsi la démagogie ne présage pas une grande ambition réformatrice.
M. Richard Cazenave - Et quelles sont vos propositions ?
M. Jean-Marie Le Guen - Dans le droit fil de ce discours culpabilisant, les articles 10, 12, 13, 15 et 16 organisent de façon obsessionnelle la « chasse aux fraudeurs ». En réalité, tous les assurés seront potentiellement victimes de ces mesures. Dans votre acharnement répressif, vous respectez bien peu le contexte humain. Ainsi, les actes ou produits ne correspondant pas aux bonnes pratiques agréées par l'assurance maladie ne seront plus remboursés. L'assurance maladie, puissante et arrogante, sanctionnera l'assuré victime d'une prescription erronée ou contestable du médecin ! C'est une première et c'est tout simplement scandaleux ! Ce faisant, vous poussez le malade à entrer en conflit avec son médecin et vous ouvrez un champ nouveau à cette judiciarisation que vous prétendez combattre.
De même, en ce qui concerne les indemnités journalières et les transports sanitaires , si le médecin ne peut plus prescrire, c'est le malade qui sera sanctionné. Certes, le nombre de bénéficiaires des indemnités journalières a augmenté ces deux dernières années. Mais au lieu d'analyser cette croissance en serviteur zélé du Medef, vous auriez dû, avec plus de compassion, poser la vraie question, qui est celle de l'emploi des plus de cinquante ans. Par un choix idéologique anti-social, vous occultez la sous-déclaration des accidents du travail et maladies professionnelles par les patrons, alors que le préjudice est deux ou trois fois plus grand pour l'assurance maladie.
Ce projet, injuste et culpabilisant, ne serait-il donc qu'un énième avatar - en plus inique - des tentatives de réformer la sécurité sociale ? Non. En réalité, par un tour de passe-passe, vous préparez la mise en _uvre de la maîtrise comptable des dépenses de l'assurance maladie.
Voyons d'abord ce qu'il en est de la gouvernance. Vous transformez les caisses en machine à dérembourser ! Le Haut conseil avait prescrit de mettre fin au cloisonnement dans la gestion entre médecine de ville et hôpital, il avait dénoncé la confusion des responsabilités, notamment entre l'Etat et l'assurance maladie, et souhaité que soit mis en place un échelon régional plus efficace. Sur ces trois points, qui suscitent le consensus, vous ne proposez rien, ou presque.
Plusieurs députés UMP - Et vous ?
M. Jean-Marie Le Guen - Nous proposons des agences régionales de santé (Exclamations sur les bancs du groupe UMP).
M. le Président de la commission spéciale - C'est l'étatisation.
M. Jean-Marie Le Guen - Vous créez de nouvelles structures sans en supprimer aucune, dans un empilement sans précédent, qui vous a valu des remarques du Conseil d'Etat que vous avez d'ailleurs ignorées. Au niveau régional, vous introduisez la confusion qui règne sur le plan national. Enfin, le comité de liaison incertain que vous créez n'empêchera pas médecine de ville et hôpital de continuer à s'ignorer superbement.
Après les structures, voyons les principes. Vous n'avez pas voulu aborder des questions théoriques comme la place respective de l'Etat et des partenaires sociaux dans la gestion de l'assurance maladie, vous ne convoquez pas à nos débats les mânes de Bismarck ou de Lord Beveridge. Pas d'idéologie, donc, pas de sectarisme non plus. Lorsqu'il s'agit de cautionner votre plan, tous les partenaires sont bons, lundi FO, mardi la CFDT, et pourquoi pas la CGT mercredi ?
M. Hervé Mariton - Jaloux !
M. Jean-Marie Le Guen - Vous maintenez du moins un lien durable, un accord solide, c'est avec le Medef !
Vous affirmant l'adversaire de l'étatisation, vous déléguez le pouvoir de gérer la sécurité sociale, soit un budget de 130 milliards, à un homme seul, nommé par l'Etat, une sorte de proconsul, un Paul Bremer de l'assurance maladie ! Un ministre est responsable devant les Français, devant l'Assemblée. Les partenaires sociaux doivent rendre compte de leur mandat. Ce superdirecteur général de l'UNCAM, qui pourra négocier les conventions, recommander telle hausse de prélèvement et surtout baisser les remboursements, ne rendra de comptes à personne, pas même au Conseil d'orientation, organisme croupion où le Medef contrôle de toute façon la majorité qualifiée.
Le pouvoir dans l'irresponsabilité, telle est votre nouvelle philosophie politique de la gouvernance. Faut-il donc renoncer à toute démocratie quand il s'agit de gérer un budget qui est la moitié de celui de l'Etat ?
J'en viens à la Haute autorité de santé. Cet objet non identifié, mi scientifique mi-politique, fera ce que vous ne faites pas : il prendra la responsabilité politique de définir le « panier de soins », c'est-à-dire ce qui est remboursable.
Mais ce panorama n'est pas complet. Manque en effet le grand absent de ce débat : le projet, à peine évoqué, de loi organique refondant les lois de la sécurité sociale.
M. Claude Evin - Et voilà ! On y est !
M. Jean-Marie Le Guen - Que l'on souhaite réfléchir à un cadrage pluriannuel, pourquoi pas ? Mais dans ce cas, pourquoi ces dispositions ne sont-elles pas présentées dans le projet qui nous est soumis ? Pourquoi, même, en dissimuler l'existence au point que la question ne soit aucunement abordée devant la représentation nationale ? Voilà qui augure mal de la suite ! Mais c'est que, pressé par certains de nos collègues de votre majorité manifestement sans illusions sur la partie financière de vos propositions, et par des médias également exigeants, vous avez été contraint, Monsieur le ministre, de révéler l'existence de ce projet, dont l'objectif premier, vous l'avez reconnu, est de revoir le statut de l'ONDAM, qui aurait vocation à devenir une norme à respecter et non plus un objectif.
Hier, vous avez annoncé que les déficits de l'assurance maladie seraient désormais pris en compte lors de l'élaboration du budget de chaque exercice. Mais à qui cette enveloppe s'imposera-t-elle ? A l'ensemble des acteurs de notre système de soins que sont les patients, les médecins, l'industrie pharmaceutique et l'Etat, puisqu'il gardera la tutelle de l'hôpital ? Que non ! Elle s'imposera aux seuls assurés. Autant dire que vous en revenez à la maîtrise comptable des dépenses, mais que cette fois, il ne s'agit pas des dépenses de santé mais des dépenses remboursées. Autrement dit, peu importe que les dépenses effectivement payées par les malades continuent d'évoluer à des taux non encadrés ; l'essentiel, pour vous, c'est de limiter les dépenses remboursées par la sécurité sociale. Vous organisez donc un lien permanent avec les organismes d'assurance complémentaire - la machine à déremboursement est désormais prête à fonctionner puisque les déficits persistants que vous organisez (Protestations sur les bancs du groupe UMP) exerceront une pression permanente en faveur du déremboursement. Ainsi, de recul en recul, la privatisation finira par remplacer la protection obligatoire.
M. Philippe Rouault - Idéologue !
M. le Président de la commission spéciale - Fantasme !
M. Jean-Marc Ayrault - Ce qui vient d'être dit est très juste et très important.
M. Jean-Marie Le Guen - Le contenu du projet étant celui qui vient d'être dit, il reste à examiner votre méthode et, ce faisant, on constate que vos propositions ne laissent guère de place au citoyen qui n'est convoqué que pour s'entendre signifier sa culpabilité potentielle d'assuré. Pour notre part, nous considérons qu'il n'est ni réforme ni régulation possible sans la participation active des citoyens, ces citoyens dont vous ignorez tant la représentation politique que la représentation sociale, tout comme vous ignorez les associations d'usagers ou de malades. Tout, dans l'élaboration de ce projet, renvoie à la logique d'un gouvernement technocratique incontrôlé qui opérera des choix décisifs pour la santé et la protection sociale des Français sans qu'ils aient à aucun moment leur mot à dire. Cela vaut pour l'UNCAM, qui sera tout entière dominée par son directeur et où les organisations syndicales n'auront ni pouvoir réel ni légitimité clairement affirmée. Cela vaut aussi, je l'ai dit, pour les associations de malades, dont vous négligez les compétences pour aider à réformer notre système de santé. Ces usagers, vous ne les avez même pas reçus ! Il est vrai que vous n'aviez rien à leur dire ni à leur proposer !
Prisonnier d'une vision archaïque et politicienne des relations sociales (Protestations sur les bancs du groupe UMP), vous préférez jouer de la division syndicale et accorder au Medef tous les pouvoirs qu'il réclame au lieu de vous intéresser aux malades et à leurs associations. C'est vrai, aussi, pour la Haute autorité de santé, à laquelle vous ne jugez pas utile d'associer les usagers du système de soins et cela vaut encore pour la régulation régionale, d'ailleurs à peine ébauchée. Le niveau régional est pourtant l'échelon idéal d'une véritable démocratie sanitaire, mais cela ne semble pas vous avoir effleuré ; sans doute aviez-vous déjà épuisé tout ce courage réformateur dont vous vous flattez...
Au total, votre démarche est centralisée, autoritaire, répressive et régressive. Elle n'exprime que défiance envers tous les acteurs à commencer par la représentation politique mais aussi à l'égard des syndicats, des associations et des acteurs régionaux. On est bien loin de la démocratie participative à laquelle nous croyons et qui fait de l'individu un acteur de sa propre santé. Votre conception du social, profondément archaïque, ne s'ouvre au dialogue qu'en raison de la crainte électorale que vous inspirent les professions de santé. A elles, vous avez concédé de ne rien traiter qui les concerne hors de la négociation conventionnelle - dont nous ne connaissons rien ! -, acceptant ainsi que l'Etat renonce à toutes ses prérogatives, y compris celles que les syndicats médicaux eux-mêmes vous reconnaissent, par exemple en matière de contrôle de l'évaluation ou de formation médicale continue.
En tenant des discours différents selon vos interlocuteurs, vous multipliez les ambiguïtés, ce qui vous permet de fuir vos responsabilités (Protestations sur les bancs du groupe UMP). Mais ce qui est programmé avec l'article 5, c'est la fin des tarifs remboursables de la sécurité sociale, c'est la médecine à deux vitesses...
M. le Président de la commission spéciale - Elle existe déjà, malheureusement.
M. Jean-Marie Le Guen - ...que vous installez insidieusement.
Autant dire que rarement une question préalable aura été aussi légitime...
M. Philippe Rouault - Aussi démagogique !
M. Jean-Marie Le Guen - Comment débattre, en effet, quand le Gouvernement se refuse à présenter un texte qui réponde véritablement à la question posée ? La priorité courageuse, à laquelle vous avez renoncé, aurait dû être de réformer notre système de santé et l'organisation des soins. Comment débattre valablement alors que vous ne nous présentez aucun chiffrage crédible ? Comment débattre, enfin, quand votre véritable projet, caché celui-là, est d'organiser la débâcle de notre protection sociale ?
M. le Président de la commission spéciale - Cette entreprise de désinformation est scandaleuse !
M. Jean-Marie Le Guen - Sensible à tous les conservatismes, vous n'étiez pas le plus qualifié pour mener la réforme et, de fait, votre projet organise les déremboursements et la privatisation qui s'en suivra. En dévoilant tardivement votre projet, en nous contraignant à en débattre en juillet, vous espérez en avoir fini rapidement...
M. le Président de la commission spéciale - Vous n'avez jamais conduit une seule réforme de l'assurance maladie !
M. Jean-Marie Le Guen - ...mais ce ne sera pas le cas, car nous nous y opposerons avec force. En défaisant la sécurité sociale, vous vous attaquez à l'identité de notre pays et à la cohésion sociale. Nous ne vous laisserons pas faire, ni aujourd'hui, ni demain ! (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste)
M. le Ministre - La première partie de votre discours m'a permis de constater que nous étions d'accord sur de nombreux points, puis quelques divergences sont apparues...
M. Claude Evin - Heureusement !
M. le Ministre - Vous devriez approuver la création de la Haute autorité, du dossier médical personnalisé, du médecin traitant, de la maîtrise médicalisée de la dépense et de la priorité donnée au rapprochement entre médecine de ville et médecine hospitalière, puisque toutes ces dispositions correspondent aux v_ux que vous avez exprimés. S'agissant de la dette accumulée depuis 1998, elle s'élèvera à 35 milliards à la fin de l'année. Son transfert à la CADES fera que l'échéance passera de 2014 à 2024 et non à 2030 comme vous l'avancez. Je le répète, nous visons un retour à l'équilibre à l'horizon 2007 et, contrairement à vous, j'estime irréaliste de prétendre annuler le déficit cumulé du jour au lendemain. Procéder de la sorte serait précisément privilégier la logique comptable que vous récusez : la montée en charge du dispositif ne peut être que progressive.
Mme Elisabeth Guigou - Encore faudrait-il avoir une idée précise tant des recettes que des dépenses !
M. le Ministre - Si nos prédécesseurs n'avaient pas multiplié les charges nouvelles imposées à l'assurance maladie, dont les 35 heures, nous n'en serions pas là ! Quoi qu'il en soit, point n'est besoin d'affoler la représentation nationale avec des chiffres inconsidérés, puisqu'il est de la responsabilité de la CNAM et des professions de santé de s'engager dans des négociations conventionnelles. Tout ne se décide pas dans les bureaux de l'avenue de Ségur et nous faisons confiance aux partenaires sociaux.
Nous avons des différences d'appréciation, Monsieur Le Guen, mais nous savons tous qu'une réforme est nécessaire. Celle que nous présentons apporte 7 milliards de recettes et prévoit une régulation médicalisée...
M. Jean-Marie Le Guen - Et le projet de loi caché ?
M. le Ministre - Il n'y a pas de projet de loi caché. Nous ne voulons ni privatiser ni étatiser, mais simplement faire passer une réforme juste et équitable (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).
M. Jean-Claude Lemoine - Je n'ai trouvé dans l'intervention de M. Le Guen aucune raison de voter la question préalable mais plutôt des raisons supplémentaires de voter la réforme. Il a, par exemple, parlé de « société d'indifférence » : c'est justement pourquoi nous voulons changer les comportements. Les malades et les techniques changent, a-t-il dit. C'est bien pourquoi il faut adapter l'offre de soins. Il a condamné la maîtrise comptable, qui n'a pas, c'est vrai, donné les résultats escomptés. C'est bien pourquoi nous choisissons la voie de la maîtrise médicalisée. Il a parlé aussi de courage. S'il y a un gouvernement et un ministre qui s'engagent et qui prennent leurs responsabilités, ce sont bien ceux d'aujourd'hui. M. Le Guen a insisté sur la nécessité de revaloriser la médecine de ville : c'est ce que nous avons déjà fait et ce que nous allons continuer à faire. Enfin, il a évoqué le risque de détériorer les relations entre les malades et les médecins. J'avoue ne pas avoir compris, mais il est vrai que je n'ai été qu'un modeste médecin de campagne pendant un certain nombre d'années.
Quoi qu'il en soit, cette réforme est indispensable vu l'ampleur des déficits cumulés et la nécessité d'endiguer la dégradation d'un système qui n'arrive plus à assurer un égal accès aux soins pour tous. Il fallait prendre le problème à bras-le-corps. C'est ce qui a été fait après une longue concertation avec les professionnels et les syndicats. La réforme sauvegarde le principe de solidarité, elle responsabilise tous les acteurs, enfin elle doit permettre à tous de bénéficier de meilleures pratiques médicales.
Cette responsabilisation ne doit pas être confondue avec une marque de défiance. Chacun doit simplement prendre conscience que son effort personnel est indispensable. C'est dans cet esprit qu'il faut comprendre la participation forfaitaire demandée aux patients. La gratuité totale est inflationniste et source d'abus. Il convient d'autre part d'éviter le nomadisme médical, qui finit par être néfaste au malade, tenté de suivre plusieurs prescriptions, éventuellement contradictoires. Enfin, une meilleure organisation du système nous permettra de dépenser mieux et d'améliorer l'offre de soins, en particulier dans les zones désertées par les médecins. Le groupe UMP trouve donc cette réforme juste, bonne et urgente et ne votera pas la question préalable (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).
M. Bur remplace M. Le Garrec au fauteuil présidentiel.
M. Jean Le Garrec - Cette réforme s'organise autour d'un plan comptable qui pèse sur l'usager, d'une maîtrise médicalisée aléatoire et d'une réforme de la gouvernance qui va compliquer les choses plutôt que les simplifier.
Un plan comptable qui pèse sur l'usager : vous demandez en effet au patient de payer désormais un euro. Qu'en sera-t-il demain ? Vous augmentez la CSG. Et demain ? Vous augmentez le forfait hospitalier. Et demain ? Enfin, vous renvoyez la dette sur les générations futures. Vous faites beaucoup d'additions et peu de soustractions. Et ce que vous faites s'appelle de la comptabilité.
Une maîtrise médicalisée aléatoire : si le médecin ne respecte pas les bonnes pratiques, c'est l'assuré qui ne sera pas remboursé ; si le contrôle des indemnités journalières est insuffisant, c'est l'assuré qui en fera les frais ; si le malade, qui n'est pas toujours en situation de juger, consulte un spécialiste sans avoir suivi le parcours requis, c'est lui qui subira une hausse sans limite des honoraires. D'ailleurs le président du conseil de l'Ordre a dit que cette dernière disposition ne pouvait être acceptée en l'état, car elle faisait de la liberté tarifaire une sanction qu'un médecin spécialiste infligerait à son patient.
Une gouvernance qui complique les choses : au lieu de développer ce que nous avions commencé à faire, à savoir renforcer les liens entre l'hôpital, la médecine de ville et les cliniques privées, vous multipliez les lieux et les débats pour en définitive donner des pouvoirs énormes au directeur de la Caisse.
Telles sont les trois raisons de fond qui expliquent notre désaccord, Monsieur le ministre. Je crains que vous ne passiez à côté du débat qui s'impose pour vous contenter de présenter un plan de redressement financier (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).
M. Le Garrec remplace M. Bur au fauteuil présidentiel.
M. Jean-Luc Préel - Le groupe UDF n'a pas été convaincu par les arguments de M. Le Guen et ne votera pas la question préalable. Une réforme de notre système de soins est nécessaire...
M. Gérard Bapt - L'UDF rentre dans la majorité ?
M. Jean-Luc Préel - ...car les secteurs hospitalier et ambulatoire sont en crise. Il se pose en outre un problème de gouvernance, le système n'étant réellement gouverné ni par l'Etat, ni par le Parlement, ni par les partenaires sociaux, ni par les professionnels. Enfin, le déficit atteint l'ampleur que l'on sait. La réforme est donc urgente. Si l'on ne fait rien, c'est l'égalité d'accès à des soins de qualité qui sera compromise. Aujourd'hui, chacun est soigné selon ses besoins et chacun participe au financement du système selon ses ressources. C'est vrai pour le régime obligatoire de base, qui assure 75 % des dépenses ; cela l'est moins pour les régimes complémentaires, puisque les cotisations sont forfaitaires.
Le problème de l'égalité d'accès aux soins a également une dimension territoriale. Les campagnes manquent de certains spécialistes, et même parfois de généralistes.
Se pose encore le problème de l'accès à des soins de qualité. Il est nécessaire de progresser tant en matière de formation initiale, en insistant sur les capacités d'écoute, d'analyse et de synthèse du professionnel, que dans le domaine de la formation continue, qu'il faudrait rendre obligatoire, ou de l'évaluation des compétences, des actes et des pratiques.
La réforme est urgente. Le ministre s'est dit prêt à nous écouter, aussi le groupe UDF a-t-il déposé 85 amendements. Il s'agit de revoir le financement du déficit cumulé pour ne pas en transférer la charge aux générations futures, mais aussi la question de la gouvernance, afin de mettre en place au niveau régional un responsable unique pour la prévention, l'éducation, l'ambulatoire, l'hôpital et les cliniques.
Parce que le débat nous permettra d'améliorer le projet de loi, l'UDF votera contre cette question préalable (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP et sur les bancs du groupe UDF).
M. Maxime Gremetz - Je ne serai pas long, car je ne veux pas donner raison à ceux qui prétendent laisser l'obstruction à M. Gremetz - je l'ai lu dans la presse ! Les 6 000 amendements que nous avons déposés ne sont pas là pour entraver le débat, et nous les défendrons un par un jusqu'au mois d'août.
Je l'ai dit hier, nous avons trop tardé à prendre des mesures pour endiguer la dérive des comptes de la sécurité sociale. Il n'y a pas trente-six solutions pour la sauver ! Expliquez-moi comment on a pu la construire en 1946 dans un pays dévasté, et que l'on ne puisse plus aujourd'hui financer une couverture de base, alors que le PIB a tant augmenté ?
C'est une question de choix politique. Vous avez aujourd'hui comme seule réponse le déremboursement, la hausse du forfait hospitalier, de la CSG etc....C'est la pensée unique !
M. Jean-Marc Roubaud - Pas lui !
M. Maxime Gremetz - Et je veux qu'on en sorte ! Mais encore faut-il avoir le courage d'affronter le Medef !
Ce que vous proposez a déjà été utilisé, et s'est soldé par un échec. Proposons des solutions novatrices, et cessons de faire payer les salariés les plus modestes, toujours plus pauvres.
Nous allons voter cette question préalable, car votre projet ouvre la voie à la privatisation, à la plus grande joie des assureurs privés, Axa et compagnie ! Comment pourrait-il en être autrement quand on sait que le budget de la santé est plus important que celui de la nation française?
On se dirige vers une médecine à deux vitesses ! Comptez sur nous pour vous proposer notre propre réforme. Vous pensez qu'il suffit de voter un texte pour tourner la page, mais détrompez-vous. Vous avez voté le changement de statut d'EDF-GDF, vous avez réformé les retraites, mais vous allez le payer, aux élections et dans la rue !
La séance, suspendue à 17 h 55, est reprise à 18 h 5.
M. Hervé Mariton - Le débat qui s'est engagé hier répond à une attente importante de nos concitoyens. Il porte sur un acte concret de réforme de l'Etat, une réforme faite en relation avec ses partenaires et dans le domaine où elle était le plus nécessaire. Il porte également, de manière plus générale, sur la rénovation de l'engagement politique. L'assurance maladie est en effet une part importante de la dépense publique. Au fil des années, le contrôle du Parlement dans ce domaine a certes progressé, mais pas assez. Aujourd'hui, nous avançons sur ce sujet.
La réforme en cours aura en effet pour grand avantage de s'autoréguler. Le Parlement s'étant engagé une fois sur les questions d'assurance maladie, les représentants de la nation s'étant emparés du sujet mieux qu'ils ne l'avaient fait jusqu'à maintenant, on peut penser qu'ils continueront à chaque fois qu'une nouvelle avancée sera nécessaire. Cette rénovation de l'engagement politique - affirmer que le Parlement doit être présent sur un sujet aussi important - est une évolution fondamentale. Le Parlement agira avec le Gouvernement, mais aussi en surveillant le Gouvernement. Il est garant du succès de la réforme de l'assurance maladie, ainsi que des progrès à accomplir pour les projets de loi de financement de la sécurité sociale.
La santé constitue un enjeu essentiel. Le texte qui nous est soumis est-il à la hauteur ? L'UMP affirme que oui. Ce débat touche à la vie, à la santé, à la solidarité. Il vient, en toute cohérence, après l'examen du texte sur la santé publique, mais n'est pas exempt de difficultés, notamment compte tenu de la perception qu'en ont nos concitoyens. Il n'est que de penser aux opinions qui courent sur l'efficacité de notre système de santé, mais aussi sur le fait que le trou de la sécu serait inévitable... La réalité est plus subtile : notre système de santé est bon certes, souvent très bon, mais l'espérance de vie des Français reste, par exemple, dans la moyenne... Quant aux difficultés financières, on peut affirmer que la maîtrise du système a progressé, en particulier depuis la réforme de 1995. Nos compatriotes ont aussi souvent une idée faussée des chiffres de l'assurance maladie : 45 % d'entre eux évaluent la dépense annuelle moyenne par personne à 15 € ! C'est dire l'ampleur de la tâche pédagogique qui nous attend, et son urgence. Mais malgré ces approximations, la « réforme de la sécurité sociale » reste une de leurs préoccupations. « Sécurité » : le mot est important, qui ramène à l'idée de confiance. On peut choisir de « préserver » ou de « réformer », l'essentiel est bien de satisfaire les attentes de nos concitoyens.
Nos travaux ont commencé avec la mission d'information, présidée par Jean-Louis Debré, qui a fait apparaître un large accord sur les principes essentiels de l'assurance maladie et sur le diagnostic à poser. Les divergences sont apparues lorsqu'il s'est agi de thérapeutique.
L'unanimité sur les principes et sur le diagnostic masque peut-être des débats de fond. C'est pourquoi la réforme doit être prudente autant qu'ambitieuse, la combinaison de ces deux vertus étant le gage de sa réussite.
Réformer l'assurance maladie n'est pas un enjeu spécifiquement français et Edouard Landrain a identifié les cinq objectifs convergents qui se dégagent à cet égard dans les principaux pays européens : décentraliser les décisions, mettre en concurrence régulée les prestataires de santé, responsabiliser les acteurs, moderniser la gestion et renforcer les fonctions de contrôle et d'évaluation. Certes, d'un pays à l'autre, les approches peuvent varier en fonction des cultures nationales mais les valeurs propres à l'exception française ne peuvent nous dispenser de mener une analyse comparative, toujours riche d'enseignements.
Autre caractéristique majeure de cette réforme : elle est véritablement portée par la représentation nationale. De la constitution d'une mission d'information sur la problématique de l'assurance maladie à la création d'une commission spéciale, notre assemblée s'en est approprié les enjeux et le débat en séance publique, sans doute très long, ne peut qu'être riche s'il n'est pas dévoyé par la volonté d'obstruction de certains. Le groupe UMP sera patient, car il a mis toute sa confiance dans le texte du Gouvernement. L'enjeu de la réforme justifie bien quelques semaines de débat ! Au reste, la mobilisation du Parlement devra rester entière après l'adoption du projet. Une bonne réforme appelle un suivi attentif. En ces matières aussi - qu'il s'agisse des LFSS ou du présent projet - le contrôle parlementaire doit se renforcer.
Mais l'un des caractères les plus novateurs de cette réforme, c'est qu'elle ne tend pas à régler les problèmes posés en dépensant plus... pour être finalement moins bien servi - en l'occurrence, relever le taux des prélèvements obligatoires tout en multipliant les déremboursements. Notre groupe se félicite tout particulièrement que le Gouvernement ait refusé de céder à cette facilité et l'encourage à persévérer dans cette voie.
Au fond, la réforme est tout entière construite sur l'engagement de la responsabilité des acteurs - patients comme professionnels de santé -, et c'est de la réalité de cet engagement que dépend son succès. Qu'il s'agisse du médecin traitant, de la promotion du générique ou de la rationalisation de l'offre de soins grâce à une meilleure adéquation entre offre et demande, la responsabilisation de chacun conditionne la réussite de l'entreprise. Et notre devoir de parlementaires, c'est de faire entrevoir à nos concitoyens toute l'étendue des responsabilités nouvelles qui leur incombent.
La responsabilisation des professionnels de santé passe par la prise en compte de la diversité de leurs situations et par la diffusion auprès d'eux d'une culture de la formation continue et de l'évaluation.
Mais la responsabilisation collective suppose aussi la sanction des abus. Certains la critiquent. Ils ont tort ! Dès lors que l'argent du contribuable est en cause, la complaisance ou le laxisme ne sont pas de mise.
M. Gérard Bapt - Encore faudrait-il viser les vrais coupables !
M. Hervé Mariton - Messieurs les ministres, votre réforme répond enfin à la question : « Y a-t-il un pilote dans le système ? » L'articulation des différents acteurs de la nouvelle gouvernance que vous nous soumettez est particulièrement subtile. Son succès tiendra aux conditions de mise en _uvre de ce point essentiel.
Venons en aux dispositions les plus concrètes de votre plan. S'agissant du dossier personnel, notre groupe soutient votre démarche mais il souhaite réaffirmer son attachement à la protection des droits du malade. A cet égard, l'examen des articles devra nous permettre de préciser les conditions pratiques de mise en place du dossier.
Il faut aussi s'engager résolument dans la voie de la décentralisation et notre groupe défendra un amendement tendant à créer des missions régionales de santé. C'est un début, qui tire profit des expériences étrangères, mais nous devrons approfondir la réflexion sur ce point.
Votre réforme est aussi porteuse de progrès social et j'ai trouvé particulièrement indécent que certains se permettent de railler les dispositions tendant à inciter ceux qui n'en disposent pas encore à adhérer à une mutuelle. Un tel mépris pour les plus défavorisés n'est pas admissible.
M. Claude Evin - C'est un v_u pieu ! Vous savez bien qu'ils ne pourront pas plus prendre une mutuelle demain qu'aujourd'hui !
M. Hervé Mariton - La réponse qu'apporte le Gouvernement est conforme au projet social de la majorité.
Enfin, votre réforme respecte les générations futures et vous vous êtes engagés à une évaluation constante de sa mise en _uvre. A ce niveau de précision, on peut même parler de réforme à pilotage constant, mais la confiance que vous porte le législateur vous oblige !
Le pari que nous voulons relever ensemble, c'est de faire évoluer les comportements de nos concitoyens. A cet égard, la « fuite » de la note de Bercy est éclairante. La logique comptable est respectable. Mais elle ne fait que peu de cas du volontarisme politique et de notre aptitude collective à peser sur des comportements ou sur des habitudes qui semblent acquis une fois pour toutes !
M. le Ministre - Excellente analyse !
M. Hervé Mariton - Ne désespérons pas de la capacité des Français à s'adapter au changement ! Voyez à cet égard le succès des génériques.
Il nous faut à la fois être ambitieux dans la réforme et prudents quant à ses résultats. Tout ne sera pas réglé dans l'instant mais l'objectif est bien qu'en 2007, notre assurance maladie repose sur des bases assainies.
Cette réforme n'est ni révolutionnaire...
M. Claude Evin - On s'en était rendu compte !
M. Hervé Mariton - ...ni démagogique. Elle est pragmatique, partagée et acceptée. C'est pourquoi le groupe UMP la soutient (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).
M. Claude Evin - Monsieur le ministre, alors que vous aviez l'occasion de conduire une vraie réforme de notre système de santé, vous parviendrez à peine par ce projet à redresser les comptes de l'assurance maladie. Sans doute vous en tirerez-vous sur le plan politique car vous êtes homme habile, mais l'Histoire assurément ne vous retiendra pas comme un grand réformateur (Interruptions sur les bancs du groupe UMP). Non, ne vous en déplaise, cette réforme n'est pas « d'une ampleur jamais égalée », contrairement à ce que vous affirmiez hier dans un quotidien. Force est de constater, quelle que soit l'appréciation que l'on porte sur elles, que les ordonnances de 1996 étaient d'une tout autre ampleur, véritablement structurantes pour notre offre de soins.
Ce texte s'apparente davantage à un DMOS, voire à des bribes de projet de loi de financement de la sécurité sociale, qu'à une grande réforme, « révolutionnaire », de notre système de soins. Vous ne l'avez d'ailleurs pas caché, non plus que Xavier Bertrand, indiquant clairement que la véritable réforme serait pour l'automne prochain avec la loi organique annoncée.
Le Haut conseil de l'assurance maladie avait pourtant engagé une démarche intéressante, dressant un bilan lucide de l'état de santé de notre population, pointant ses fragilités comme les disparités, géographiques et sociales, dans l'accès aux soins. Il est dommage que vous n'ayez pas saisi l'occasion qu'offrait ce bilan pour réformer en profondeur notre système de soins.
Vous avez essayé de parer au plus pressé devant la situation financière aujourd'hui véritablement catastrophique de l'assurance maladie, après qu'elle s'est fortement dégradée depuis juin 2002. L'objectivité impose de dire que les comptes de l'assurance maladie n'ont jamais été équilibrés : seuls ceux de la Sécurité sociale, toutes branches confondues, l'ont été. Cette évolution des dépenses de santé a des causes générales, tenant notamment à l'évolution des traitements et des techniques médicales. Mais la très forte dégradation constatée depuis 2002 n'a rien de fortuit. Dès décembre 1999, M. Mattéi, qui allait être votre prédécesseur au gouvernement, nous avait exposé sa préférence pour la mise en concurrence de l'assurance publique et de l'assurance privée en matière d'assurance maladie, comme certains pays, dont les Pays-Bas, l'ont organisée. Et le meilleur moyen de parvenir à cette mise en concurrence n'était-il pas de laisser se creuser le déficit ? Même si, je l'ai dit, jamais les comptes de l'assurance maladie n'ont été équilibrés, lorsque nous étions au pouvoir entre 1997 et 2002, nous nous sommes efforcés, avec un certain succès, de maîtriser l'évolution des dépenses. Mais il est vrai qu'il existe un fossé idéologique entre nous et les libéraux comme MM. Mattéi, Goulard ou Madelin, anciens membres de Démocratie libérale - parti dont est issu le Premier ministre actuel -, dont il suffit de relire les multiples déclarations sous la précédente législature.
J'ai toujours, pour ma part, pensé qu'aucun gouvernement de droite n'oserait assumer la privatisation de l'assurance maladie mais qu'il était une façon, insidieuse, d'y conduire en laissant se creuser son déficit (Interruptions sur les bancs du groupe UMP). Certes, le discours officiel a changé sur ce point mais dans les faits, vous organisez bel et bien des transferts massifs de l'assurance de base vers les organismes de protection complémentaire.
Une loi organique doit contraindre au respect de l'ONDAM, nous avez-vous dit, et celle-ci devrait nous être présentée à l'automne. Soit, mais pour que l'ONDAM soit respecté, il n'est que trois solutions. Arrêter de soigner dès lors que le montant maximal des dépenses a été atteint, ce qui est impossible - encore qu'il avait été imaginé qu'en cas de dérive des dépenses constatée par le comité d'alerte, aucune dépense nouvelle ne soit possible. Fort heureusement, cette disposition a été revue. La deuxième solution consiste à faire reposer la maîtrise des dépenses sur les professionnels de santé : c'était ce à quoi visaient les lettres-clés flottantes, que vous refusez. La troisième solution consiste à rendre opposable aux assurés la dérive des dépenses, c'est-à-dire à dérembourser.
Vous tablez également sur des changements de comportements. Sans compter que l'on ne fait pas évoluer les comportements par la loi...
Plusieurs députés UMP - On y est bien arrivés pour la sécurité routière !
M. Claude Evin - ...ce n'est pas par ce biais que l'on atteindra l'objectif fixé ! Notre système de santé souffre d'un cloisonnement excessif entre l'hôpital et la médecine de ville, entre le sanitaire et le social, entre le préventif et le curatif... Ce cloisonnement est préjudiciable d'abord aux malades qui sont mal pris en charge, mais aussi à l'équilibre financier de notre assurance maladie, car il est inévitablement source de dépenses supplémentaires. S'il y avait une grande réforme à faire, c'était de mieux coordonner l'organisation des soins. Or, sur ce point, vous proposez seulement de créer un dossier médical personnel. Sans parler des problèmes de constitutionnalité qu'il soulève ni du temps qui sera nécessaire à sa mise en place, celui-ci n'aura que peu d'effets si, parallèlement, ne se développent pas des réseaux de soins, notamment dans la prise en charge des affections de longue durée.
Tout cela mène logiquement à traiter du pilotage du système de santé. Qui organise l'offre de soins, par exemple sur le plan territorial ? Or, en ce domaine, non seulement vous ne clarifiez rien, mais compliquez même les procédures. Ce manque d'ambition dans la réforme tient à ce que, comme vos prédécesseurs mais aussi comme les partenaires sociaux, vous avez une conception étroite de l'assurance maladie.
Celle-ci ne prend pas seulement en charge les soins ambulatoires, mais aussi à l'hôpital et dans d'autres structures. Mais qui pilote ce système ? En 1945, la moitié des dépenses allait aux indemnités journalières. En cinquante ans, le système est devenu bien plus sophistiqué, les acteurs se sont multipliés. On ne peut maintenir l'organisation d'autrefois. Mais nous n'avons pas pu en parler.
Lors du débat qui a eu lieu en avril 2003 à notre initiative sur l'assurance maladie, j'avais dit la nécessité de créer une agence nationale de santé, sous la responsabilité de l'Etat, pour mieux associer les partenaires sociaux à la gestion du système. En retirant aux conseils d'administration des caisses le pouvoir de négocier les conventions pour le confier au seul directeur de l'UNCAM, véritable proconsul, vous procédez à une étatisation qui ne dit pas son nom.
En commission, sans remettre en cause le dispositif au niveau national, nous avons proposé une première avancée vers un pilotage unique avec l'instauration d'agences régionales de santé. Le rapporteur a reconnu que les huit amendements du groupe socialiste à ce sujet avaient une réelle substance. Ces agences réuniraient sous leur autorité l'ARH, l'URCAM, le GIP santé publique, et pourraient contractualiser avec les départements sur le secteur médico-social. Après une période de négociation avec les personnels, et en tenant compte de quelques dispositions d'ordre réglementaire, elles pourraient être instituées au 1er juillet 2006. La commission a repoussé ces amendements, et surtout, il semble que nous ne pourrons pas les déposer de nouveau en séance car ils tombent sous le coup de l'article 40, même si le président de la commission des finances s'est dit attaché à la démarche que nous préconisons. Monsieur le ministre, si vous souhaitez que le débat avance vraiment, reprenez-les, puisque vous êtes le seul à pouvoir le faire, et quitte à demander qu'ils ne soient pas adoptés.
Globalement, avec ce projet, vous pouviez proposer une réforme ambitieuse. Vous avez manqué l'occasion, je le regrette. Nous nous y attacherons dès notre retour aux affaires en 2007 ! (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, rires sur les bancs du groupe UMP)
M. Jean-Luc Préel - Il est urgent, indispensable de réformer l'assurance maladie pour garantir à tous un égal accès à des soins de qualité par un financement solidaire.
En effet, notre système de soins connaît une crise grave, dans toutes ses composantes. Le déficit, de 32 milliards en trois ans, 14 milliards probablement en 2004, est abyssal. Après les travaux du Haut conseil, il y a consensus sur le diagnostic, moins sur l'étiologie. Le traitement sera douloureux.
Notre système de soins est bon. Il assure une grande liberté de choix. Il est certes relativement coûteux. Mais, à 9,7 % du PIB, les dépenses de santé nourrissent aussi la croissance. Ce système est solidaire. Cependant des progrès sont indispensables sur l'évaluation, le rapprochement entre médecine de ville et hôpital, la prévention et l'éducation, la démographie médiale, la formation, la responsabilisation des acteurs. La tâche est donc énorme.
Au-delà des aspects financiers, la crise vient de l'absence de pilote. Derrière la fiction d'un paritarisme dépassé, l'étatisation s'est réalisée sans contrôle démocratique du Parlement.
Vous nous présentez une réforme qui se veut différente, et qui doit modifier la gouvernance, améliorer la qualité et aboutir à l'équilibre financier en 2007. Mais est-ce la réforme que nous attendons tous, ou n'est-ce qu'une étape ?
Franchement, ce projet nous a déçus. Pour l'UDF, il s'apparente plus à un nouveau plan de financement, dans lequel 5 milliards de recettes nouvelles sont certaines, mais les 10 milliards d'économies en 2007 aléatoires, comme semble le confirmer la note de Bercy.
Pour ce qui est de la gouvernance, nous sommes aussi restés sur notre faim. Le rôle du gouvernement, du Parlement, de l'assurance maladie est-il clairement défini ? Corrigez-vous les deux gros défauts du système que sont la séparation ville-hôpital et le retard de la prévention ? A l'évidence, non. Vous l'envisagez pour une deuxième étape. Mais quand aura-t-elle lieu, avec la création des agences régionales de santé ?
Enfin, depuis un an, de nombreux textes ont concerné la santé. Le Gouvernement s'y intéresse donc, mais on cherche une réelle cohérence à sa politique. Pourquoi n'avez-vous pas profité de ce projet pour la définir clairement ?
Votre réforme a pour ambition de financer le déficit cumulé et de réformer la gouvernance pour, grâce à la maîtrise médicalisée des dépenses, rétablir l'équilibre financier en 2007.
Pour financer le déficit de 32 milliards accumulé en trois ans, vous le reportez sur la CADES dont la durée est prolongée pour dix à douze ans. Il est inacceptable de faire payer aux générations à venir une dette que nous n'avons su ou pu assumer. L'UMP propose, par amendement, de diminuer la durée de vie de la CADES et d'augmenter de 0,15 % la CRDS.
M. Gérard Bapt - C'est la double peine !
M. Jean-Luc Préel - C'est mieux, mais toujours inacceptable. La CADES a été créée en 1995 par Alain Juppé pour résorber les déficits antérieurs. Martine Aubry l'a prolongée de 2009 à 2014. Sur les 53 milliards à rembourser, il en reste 38 à financer. Il est logique de lui confier le déficit accumulé, mais préférable d'augmenter la CRDS de 0,35 % pour assumer cette charge sans la reporter sur les générations futures qui devront financer les retraites et la dépendance.
En ce qui concerne la gouvernance, il faut définir clairement le rôle de chacun et s'engager dans la maîtrise médicalisée. Nous pensons qu'il faut réunir l'ambulatoire, l'hôpital et la prévention, et, dans un souci de proximité, nous plaidons pour la création, dès maintenant, d'agences régionales de santé qui seront les responsables uniques des différents secteurs. La repousser à plus tard serait une grave erreur. En 1995, les ARH ont été créées par ordonnance. Franchissez le pas, Monsieur le ministre. Ces agences ne nécessiteront pas de nouveaux fonctionnaires, car on mettra à leur disposition les personnes des DRASS et des CRAM.
L'UDF a déposé des amendements pour en permettre la création. Après les propos de M. Evin sur l'article 40, j'ai quelques inquiétude ; mais j'espère que le débat aura lieu. De même, nous souhaitons que les conseils régionaux de santé soient élus par collège. Ils auront pour rôle essentiel de responsabiliser les acteurs et de gérer l'ONDAM régionalisé. L'UDF propose également la création d'une caisse spécifique autonome paritaire pour les accidents du travail et les maladies professionnelles.
Le dispositif aura pour conséquences de renforcer l'étatisation. Quant au paritarisme rénové mis en place par le projet, ce n'est qu'un alibi, puisqu'il n'aura aucun pouvoir réel. Vous prévoyez en effet un directeur général très puissant ; pensez-vous que la gouvernance en sera améliorée ? Et quelle sera la place du parlement dans la nouvelle configuration ?
Le projet comporte cependant des propositions intéressantes, mais qui doivent être encore améliorées. Ainsi, l'offre de soins est mieux organisée mais, plutôt que de sanctionner l'accès direct aux spécialistes, mieux vaudrait récompenser patients et médecins qui respecteraient volontairement des bonnes pratiques. Quant au dossier médical partagé, c'est une excellente idée, mais il doit d'abord servir à améliorer la qualité des soins ; aussi, le présenter comme une source d'économies est une erreur. D'ailleurs, sa mise en place prendra du temps et coûtera cher. Dans ces conditions, l'UDF considère qu'en obtenir 4 milliards d'économies en 2007 tiendrait du miracle. La création d'une Haute autorité doit être saluée, mais elle doit jouer un rôle essentiellement scientifique. Pourquoi, du reste, prévoir que les membres en seront nommés très solennellement s'ils ne doivent avoir qu'un rôle consultatif ? Si tel est bien le cas, mieux vaudrait les faire nommer par les sociétés scientifiques que par les plus hautes institutions de la République.
La création d'une union nationale des caisses est bienvenue, car cela favorisera la coordination ; il reste à garantir la spécificité de la MSA. L'institution d'une union des complémentaires est également intéressante, mais il faudra définir le champ d'intervention de chacun des acteurs et savoir si les membres de cette union pourront également siéger dans les conseils d'orientation des caisses. Ils seraient à la fois juges et parties, ce qui serait parfaitement illogique.
Le groupe UDF se félicite également de la création de l'Institut des données de santé, qu'il appelait de ses v_ux depuis fort longtemps. Toutefois, les missions du nouvel organisme doivent être définies plus précisément. Nous nous interrogeons en revanche, sur l'utilité réelle du comité de l'hospitalisation et surtout sur celle du comité d'alerte, dont on ne sait encore si son champ de compétences s'étend à l'intégralité de l'ONDAM. D'ailleurs, comment les caisses alertées pourraient elles proposer des mesures concernant l'hôpital ou des mesures concernant les recettes, qui sont de la compétence du Parlement ? Et puis, chacun le sait, la raison principale du dépassement de l'ONDAM, c'est qu'il n'a jamais été fixé à un taux réaliste parce qu'il n'a jamais été médicalisé.
Les mesures financières proposées permettront-elles d'atteindre l'équilibre en 2007 ? Certes, l'annonce d'un plan a toujours entraîné un ralentissement salutaire. Toutefois, les dépenses sont appelées à augmenter inexorablement, pour des raisons bien connues. Il faut donc veiller à la bonne utilisation des recettes et trouver comment financer l'écart qui se creuse entre le PIB et les dépenses de santé. Les prévisions de recettes sont pratiquement assurées, notamment par l'augmentation de la C3S et de la CSG. Toutefois, pour cette dernière, les augmentations différenciées que vous suggérez peuvent poser un problème d'ordre constitutionnel. D'autre part, le groupe UDF, qui avait reproché au gouvernement précédent de ponctionner les ressources de l'assurance maladie pour financer les 35 heures, constate que le transfert de 1 milliard à l'assurance maladie creuse d'autant le considérable déficit de l'Etat.
Quant au forfait hospitalier, l'augmentation de 1 € par an pendant trois ans, après l'augmentation importante décidée en 2004 va le porter à un niveau très élevé.
M. Gérard Bapt - Donc, vous ne voterez pas cette mesure ?
M. Jean-Luc Préel - On peut comprendre la décision prise de demander aux malades une contribution d'un euro par acte. Seulement, cette somme, modeste, risque de suivre l'évolution du forfait hospitalier. Dans ces conditions, des exceptions doivent être prévues, qu'il s'agisse des urgences hospitalières ou, surtout, des malades atteints d'affections de longue durée, qui consultent fréquemment. Les exonérations éventuelles ne devraient-elles pas intervenir en fonction de critères médicaux ?
Si, donc, les 5 milliards de recettes supplémentaires sont quasi certaines, les économies de dépenses, évaluées à 10 milliards, sont très aléatoires. J'ai déjà eu l'occasion de dire que celles que le Gouvernement attend du dossier médical partagé sont peu vraisemblables. Quant à espérer 1,6 milliard d'économie de la meilleure coordination des achats hospitaliers, c'est un v_u. Le seul chiffre vraiment crédible, c'est la suppression des frais financiers par transfert de la dette à la CADES. Mais est-ce une économie pour la nation ?
Le groupe UDF considère qu'une fois les compteurs remis à zéro, il faut s'engager dans une maîtrise réellement médicalisée concernant aussi bien l'hôpital que la médecine ambulatoire, avec l'objectif d'améliorer la qualité des soins et l'efficacité du système de santé. Cette maîtrise médicalisée ne peut être obtenue que par une relation de confiance, par le contrat et par la régionalisation. A cet effort doivent être associés les professionnels, afin de mettre en _uvre une formation initiale et continue de qualité, obligatoire, financée et évaluée, mais aussi des bonnes pratiques, ce qui suppose un réel contrôle des anomalies dans les différents domaines : prescriptions, examens, traitements et arrêts pour maladie. Il convient aussi de responsabiliser le patient en généralisant le principe du contrat entre malade et médecin, en insistant sur la prévention et, plutôt qu'en proposant un crédit d'impôt, en transformant la CMU en une aide personnalisée à la santé - proposition que l'UDF avait défendue avec, à l'époque, le RPR.
Le groupe UDF souhaite maintenir un système de santé solidaire permettant l'égal accès de tous à des soins de qualité dispensés par une organisation plus efficace. Cette réforme, urgente et nécessaire, est attendue par les Français. Vous avez indiqué, Monsieur le ministre, que les parlementaires pourraient améliorer votre projet. Nous vous avons entendus, et le groupe UDF a déposé 80 amendements. Pour l'instant, la commission en accepté certains, mineurs...
M. le Président de la commission spéciale - Aucun amendement n'est mineur !
M. le Rapporteur - Certains de vos amendements, acceptés par la commission, n'ont rien de mineur !
M. Jean-Luc Préel - C'est déjà mieux que rien, mais il en est d'autres auxquels nous tenons plus particulièrement, qu'il s'agisse du financement du déficit, de la création d'une caisse spécifique pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, de l'installation d'agences régionales de santé...
M. le Président de la commission spéciale - Nous y venons doucement...
M. Jean-Luc Préel - ...ou encore de la création de conseils régionaux de santé élus et de la hiérarchisation des actes et des prescriptions en fonction des pathologies, ce qui constituerait une véritable maîtrise médicalisée de la dépense.
Le groupe UDF considère que ce projet est important mais perfectible ; nous abordons donc les débats avec confiance, compte tenu de votre qualité d'écoute (Applaudissements sur les bancs du groupe UDF et sur quelques bancs du groupe UMP).
Mme Jacqueline Fraysse - Bien que le dossier des retraites ne soit toujours pas clos, le Gouvernement a décidé d'ouvrir celui de l'assurance maladie, en inscrivant la discussion de ce projet à l'ordre du jour d'une session extraordinaire du Parlement tenue en juillet, au moment où s'ouvrent les congés annuels de nos concitoyens. Vous en conviendrez, cette démarche dénote un certain état d'esprit. Usant du même argumentaire que pour la réforme des retraites, vous avez mené la bataille en faveur de votre projet en tirant parti du déficit, qualifié cette fois d' « abyssal » des comptes de la sécurité sociale. Sans nier la réalité des comptes, l'épithète paraît quelque peu exagéré. En effet, rapporté au budget de la protection sociale dans son ensemble, ce déficit ne représente que 3,35 % ; rapporté à la dette publique que vous avez largement contribué à alourdir, il ne représente que 2 %, et 0,9 % du PIB. Mais, soit, le déficit existe et il convient de travailler à le réduire. Seulement, au lieu de proposer, comme nous le réclamons depuis des années, une réforme de l'assiette et des mécanismes de financement de la sécurité sociale, vous avez engagé une campagne tonitruante tendant à effrayer nos concitoyens et à les culpabiliser. Vous avez même osé, Monsieur le ministre, vous exhiber dans une émission de télévision pour montrer de fausses cartes Vitale, comme si le déficit de l'assurance maladie s'expliquait par la malhonnêteté d'une majorité de nos concitoyens.
M. Jean-Marie Le Guen - Quelle honte !
Mme Jacqueline Fraysse - Cet exercice est indigne d'un ministre, et méprisant pour celles et ceux à qui vous l'avez infligé.
Si la communication a été fertile, on ne peut en dire autant d'un texte qui ne vise qu'à démanteler un acquis social de justice et d'équité. Le déficit n'est qu'un alibi pour restreindre le niveau de couverture socialisée du risque maladie et élargir le recours à des recettes fiscales. Plutôt que de chercher d'autres sources de financement, vous persévérez dans une logique d'économies sur les dépenses qui a pourtant montré son inefficacité et vous organisez un rationnement de l'offre de soins.
Vous vous en prenez aux usagers « nomades », dont personne n'a pu mesurer avec certitude ni le nombre ni l'impact ; aux « grands consommateurs » de médicaments, qui certainement apprécient la couleur et le goût délicieux de leurs diverses pilules ; aux usurpateurs d'affections de longue durée, que bien sûr tout le monde s'arrache pour bénéficier d'une prise en charge à 100 % ; sans parler des adeptes de l'arrêt de travail. Tous ces prétendus usagers malhonnêtes du système sont désignés comme la cause évidente de son effondrement financier.
Pourtant, l'étude des données montre que ces malfaiteurs n'existent pas. Peu importe, l'essentiel est de justifier les 11,5 milliards d'euros que vous comptez prendre dans la poche des assurés sociaux : 8,2 pour tous les assurés sociaux au titre d'une restriction du périmètre de prise en charge collective des dépenses de santé, 1 milliard pris sur les malades et 2,3 milliards pris sur les contribuables via une augmentation de la CSG. L'addition est salée !
Elle ne suffira cependant pas à réduire le déficit, car ce plan dit de sauvetage financier est le trentième de cette nature et il a en commun avec tous ceux qui l'ont précédé de ne pas reconsidérer l'assiette de cotisation des entreprises. Il aura donc pour seul effet, comme tous les autres, un accroissement de la contribution directe des usagers et une restriction du niveau de prise en charge socialisée de leurs dépenses de santé mais ne réussira pas plus que ceux qui l'ont précédé à résorber le déficit.
Pourquoi persévérer dans une démarche qui ne réussit pas ? Tout simplement parce que votre objectif principal n'est pas, contrairement à ce que vous dites, Monsieur le ministre, de résorber le déficit de la sécurité sociale, pas plus d'ailleurs que de réduire le poids des dépenses de santé dans le PIB, mais de démanteler le système socialisé actuel qui confisque au marché privé les dépenses de santé.
C'est d'ailleurs confirmé par le second axe de votre réforme : la nouvelle gouvernance de l'assurance maladie. Tout en prétendant inscrire votre démarche dans une logique qui ne relève ni de l'étatisation, ni de la privatisation, vous faites les deux en même temps.
M. le Rapporteur - Comment est-ce possible ?
Mme Jacqueline Fraysse - Votre projet de nouvelle gouvernance met la sécurité sociale sous la tutelle de l'Etat en même temps qu'elle permet l'intervention des acteurs privés de l'assurance maladie sur le périmètre de prise en charge par l'assurance obligatoire.
M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie - Ce n'est pas vrai !
Mme Jacqueline Fraysse - En quelques articles, vous faites exploser le principe de démocratie dans la gestion des caisses de sécurité sociale.
Vous créez l'union nationale des caisses d'assurance maladie, regroupant toutes les caisses nationales et vous transférez au directeur général de cette union, nommé par le gouvernement, tous les pouvoirs de gestion et de décision dévolus aujourd'hui aux conseils d'administration des caisses et à leurs équipes de direction. Comme si cela ne suffisait pas, vous liquidez ces conseils d'administration au profit d'un Conseil, dont nous ignorons les conditions de désignation mais dont nous savons qu'il inclura les acteurs privés de l'assurance maladie complémentaire.
Vous créez aussi une union nationale des organismes complémentaires de protection sociale, dans laquelle se retrouvent pêle-mêle et avec les mêmes pouvoirs de décision les mutuelles, les instituts de prévoyance et les assurances privées. Cette union aura explicitement un pouvoir de cogestion avec les organismes de sécurité sociale.
Enfin, vous créez une Haute autorité de santé, dont l'indépendance est plus que douteuse mais qui sera votre caution scientifique pour faire varier le périmètre de prise en charge socialisée des soins.
La boucle est ainsi bouclée. Après avoir spolié les assurés sociaux de leur bien commun, vous créez les structures institutionnelles qui vont ouvrir la porte au privé.
Avec ce texte, Monsieur le ministre, vous mettez à mal la solidarité et l'universalité de notre système d'assurance sociale. Vous avez en effet choisi de passer d'un système à cotisations fixes pour prestations fixes à un système à cotisations fixes pour prestations variables. Ainsi, le niveau de la couverture socialisée des soins dépendra de l'état des finances du système obligatoire. Si les moyens existent, il y aura prise en charge collective. S'il n'existent pas, alors les malades se soigneront en fonction de leur niveau personnel de ressources. Et les assurances auront alors tout loisir de proposer une couverture privée des risques non couverts.
A l'heure où déjà 15 % de la population renonce à se soigner faute de moyens financiers, ce choix politique régressif risque fort de nous rapprocher des performances sanitaires lamentables de pays comme les Etats-Unis, où 41 millions de personnes n'ont aucune protection sociale.
M. le Président de la commission spéciale - Comparez ce qui est comparable !
Mme Jacqueline Fraysse - Nous devons certes réformer notre système d'assurance maladie, mais pas comme vous le faites. Il faut au contraire chercher à mieux satisfaire les besoins, sachant que ceux-ci iront croissant. Il faudra donc consacrer plus de richesses à leur prise en charge. C'est normal, car c'est la marque d'une société civilisée, d'une victoire sur la maladie et la mort, et l'expression du progrès. Dans cet esprit, la seule question importante est la suivante : comment trouver les moyens d'une politique sanitaire capable de couvrir l'ensemble des besoins de santé d'une personne, de sa naissance à sa mort ? Dans un pays riche comme la France, ces besoins couvrent aussi le bien-être physique et psychique, social et professionnel.
Cela passe par une grande politique de prévention et un accès égal de tous à des soins de qualité. Cela exige aussi de garder ce grand principe qui veut que chacun cotise selon ses moyens et reçoive selon ses besoins. Il n'est pas sérieux de nous faire croire que ce qui était possible en 1945 ne le serait plus aujourd'hui.
Il faut revoir les modalités de financement de la sécurité sociale de façon à en assurer à la fois la pérennité et un niveau suffisant.
Pour être pérenne, le financement doit pouvoir s'appuyer sur une valorisation de l'emploi et des salaires, car c'est bien l'emploi la clé du financement. Rappelons que 100 000 chômeurs privent l'assurance maladie de 500 millions d'euros par mois de cotisations. Depuis vingt ans, la part des salaires dans la répartition des richesses produites n'a cessé de se réduire. Le corollaire en a été une chute des ressources de la sécurité sociale. Renverser cette tendance impliquerait que l'Etat mène une politique audacieuse de sécurisation de l'emploi, de la formation et des salaires. Vous faites le contraire en engageant la France sur le chemin ultra-libéral de l'insécurité du travail et vous aggravez cette démarche par des exonérations de cotisations patronales qui ont pourtant fait la preuve de leur inefficacité et que l'Etat est obligé de compenser sur les deniers publics. Enfin, elles alourdissent la charge des comptes de la sécurité sociale, puisque 3 milliards d'euros ne seront pas couverts, ce qui nous amène à vous proposer de supprimer les 21 milliards d'exonérations de cotisations patronales accordées aux entreprises.
Alors que la CSG a déresponsabilisé les entreprises face au financement de la sécurité sociale - 88 % des revenus prélevés sont des revenus du travail - nous vous proposons de réformer l'assiette des cotisations patronales. Aujourd'hui, plus une entreprise embauche, plus elle est mise à contribution, tandis que celle qui licencie, économise sur les salaires en privilégiant la finance, paie moins de cotisations. Moduler la cotisation en fonction de l'effort de l'employeur en matière d'emplois, de salaires et de formation permettrait de relancer une dynamique de croissance susceptible d'augmenter la masse des cotisations versées à l'assurance maladie, et de réduire le chômage.
Enfin, nous proposons de créer une cotisation sociale additionnelle sur les revenus financiers des entreprises, au même taux que les cotisations sur les salaires, ce qui rapporterait en année pleine 7 milliards d'euros pour la sécurité sociale, soit la moitié du déficit prévu pour 2004.
Il s'agit de partager les richesses produites par les Français pour qu'elles bénéficient à tous. La même démarche nous a conduits à défendre les grands services publics comme EDF-GDF, car l'intérêt général, là encore, était en jeu.
Toutes vos réformes tendent à préserver les intérêts de quelques privilégiés au détriment de tous les autres pour construire une société féroce où seuls les riches pourront s'en sortir.
De cette société, nous ne voulons pas. Les Français non plus, et ils vous l'ont fait savoir à plusieurs reprises. Monsieur le ministre, nous nous battrons contre les choix anti-sociaux de votre projet (Applaudissements sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains).
M. Gérard Bapt - Ainsi, la réforme de l'assurance maladie serait déjà historique et couronnée de succès !
La gouvernance du système serait assurée par un dispositif complexe, sous l'égide d'un directeur général de l'UNCAM nommé pour cinq ans, et doté, grâce à la rénovation du paritarisme, de pouvoirs effectifs, à la différence de ses prédécesseurs. Par ailleurs, et ce fut sans doute une condition du retour du Medef, une maîtrise budgétaire pluriannuelle inscrite dans une prochaine loi organique permettra de contenir tout dérapage par rapport au vote des LFSS.
Un comité d'alerte permettra, en dehors de tout contrôle parlementaire, que le directeur général bloque toute nouvelle dépense ou procède à des déremboursements. Ce directeur procédant lui-même à la nomination des directeurs des caisses locales, votre réforme conduit à un système étatisé et centralisé.
Voilà votre réponse au cloisonnement et à l'incohérence dénoncés par le Haut conseil, mais vous vous arrêtez à l'échelon régional : vous ne proposez qu'un rapprochement entre ARH et URCAM là où des coopérations étaient déjà possibles. Vous n'allez pas vers ces agences régionales de santé qui étaient pourtant dans la suite logique des ARH et de la nomination, par le directeur général de l'UNCAM, des directeurs des caisses locales.
La menace de privatisation est claire. L'élargissement de la place de l'assurance complémentaire en témoigne, qu'il s'agisse des déremboursements en cas de prestations indues, de la liberté tarifaire pour les spécialistes, ou de l'augmentation du forfait hospitalier.
Les tarifs des mutuelles vont encore augmenter, rendant urgente l'instauration du crédit d'impôt pour aider ceux qui ont des difficultés à souscrire une couverture complémentaire. Il est à cet égard regrettable que notre amendement ait été repoussé en raison de son coût. Quelles sont du reste les propositions du Gouvernement ?
Grâce à votre savoir-faire médiatique, Monsieur le ministre, et à votre habileté, ce projet a été présenté comme un succès médiatique. Vous avez réussi à persuader les Français de la nécessité d'une réforme indolore, sans privatisation, sans hausse de la CSG, mais fondée sur la lutte contre la fraude et les gaspillages. Quant au dialogue social que vous auriez noué, il s'est surtout agi de jouer sur les divergences d'appréciations ou d'intérêts des divers acteurs ! Le tout pour entamer le débat à la veille des grandes vacances !
Pendant ce temps, seuls quelques experts exprimaient des doutes sur la réussite de votre réforme, tandis que l'opposition s'interrogeait ! Depuis hier, une note de Bercy a mis fin à vos promesses de succès.
Vous pensez économiser 9 milliards d'ici à 2007. Si l'on peut réaliser des économies de gestion sur les dépenses de pharmacie, le dispositif de maîtrise médicalisée que vous mettez en place n'aura pas les mêmes effets. Outre qu'il coûtera cher, entre la carte Vitale, le DMP, ou le renforcement du contrôle médical, ses bénéfices sont plus qu'aléatoires.
Quant à l'augmentation du forfait hospitalier, il est tout simplement choquant ! Le gouvernement précédent n'avait pas agi ainsi !
M. Jean-Marc Roubaud - Il n'a rien fait !
M. Gérard Bapt - Dans ces conditions, certains malades renonceront aux soins !
Mais admettons ! Il n'en demeure pas moins que vous prévoyez vous-mêmes de ne pas atteindre l'équilibre en 2007, même si l'objectif des 15 milliards d'économies était réalisé ! Il resterait un solde déficitaire de 5 milliards et une nouvelle dette cumulée de 25 milliards en trois ans.
M. Xavier Bertrand a bien précisé que l'incidence psychologique de la réforme, pas plus qu'une reprise éventuelle de la croissance, n'avaient été prises en compte. Si la reprise est souhaitée, comment peut-on se projeter six mois en avant ? Quant au choc psychologique, comment croire qu'il suffira à assurer un retour pérenne à l'équilibre ?
Mais surtout, et la note interne du ministère de l'économie et des finances en témoigne, vous avez largement surestimé les économies que vous pourriez réaliser, voire ignoré certaines dépenses liées à la mise en _uvre du plan - DME, relèvement du plafond de la CMU, aide à la mutualisation.
Votre plan ne peut assurer un retour à l'équilibre, et vous l'avez prévu, puisque M. Bussereau indiquait dimanche qu'en cas d'échec, nous devrions entrer dans une logique de dureté, et procéder à des déremboursements.
Après que le comité ad hoc aura signalé des dérapages, le directeur général pourra en effet procéder à des déremboursements. Certes, ces procédures seraient contraintes par un cadrage budgétaire pluriannuel. Les objectifs de dépenses votés dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale seraient réalisés l'année suivante, par adaptation de l'enveloppe budgétaire. Mais, même lissée sur deux ans, il s'agit d'une enveloppe fermée, donc d'une maîtrise comptable des dépenses ! En cas d'échec de la maîtrise médicalisée, votre système aboutit forcément à la maîtrise comptable !
M. Gérard Bapt - Je souhaite que vous ayez raison. Avec votre réforme, la boucle sera bouclée. Les libéraux seront parvenus à leurs fins : une étatisation ouvrant le champ aux complémentaires et à la privatisation, des prélèvements obligatoires comprimés au maximum, au profit de la couverture complémentaire, des entreprises exonérées du financement de la protection sociale grâce à la vigilance du Medef, qui dispose de la minorité de blocage dans le conseil d'orientation de l'UNCAM, et la liberté tarifaire accordée aux spécialistes. Nous sommes en train de glisser du système d'assurance basé sur la solidarité instauré par la sécurité sociale originelle...
Plusieurs députés UMP - De Gaulle !
M. Gérard Bapt - ...vers un système libéral à la couverture de base minimale. Nous y sommes absolument opposés. Nous dénoncerons les dangers de ce texte et avancerons nos propositions.
Plusieurs députés UMP - Enfin !
M. Gérard Bapt - Nous ouvrirons également les yeux de nos compatriotes sur les conséquences réelles de votre réforme (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).
M. Bernard Debré - La cohésion nationale repose sur deux formes de solidarité. La première est une solidarité intergénérationnelle, qui se traduit par le système des retraites. Manifestations et slogans ont marqué la réforme qui en a été faite, mais les retraites sont préservées pour quelques années, même si elles ne sont pas garanties à perpétuité, tant nos structures démographiques sont susceptibles d'évoluer. Voici maintenant que vous réformez l'assurance maladie, deuxième forme de la solidarité. Nous possédons une médecine de haut niveau, une des meilleures du monde en termes d'accès, de prise en charge et de qualité des soins. Mais cela change. Notre système de santé est gravement menacé par le manque de personnel, la bureaucratisation et tous ces groupes d'étude et comités qui veulent empêcher toute véritable réforme. Surtout, les déficits financiers sont impressionnants. Ils atteindront déjà 14 milliards pour 2004, mais, cumulée, la dette représente 4 % de la dette de l'Etat ! Notre système de santé est pourtant l'un des moins chers du monde : 2 300 € par habitant, contre plus de 5 000 pour les Etats-Unis et 3 800 au Canada ! N'oublions pas enfin que la santé est un puissant moteur économique : 2 millions d'emplois et 10 % du PIB. Il faut donc maintenir le système, mais avec des réformes structurelles.
Ces réformes ne sont pas simples. Il ne suffira pas de modifier des comportements. Les dépenses de santé vont fortement augmenter : l'allongement de la durée de la vie va notamment coûter très cher. Dans dix ans, un million de vieillards seront touchés par la seule maladie d'Alzheimer ! Les nouveaux médicaments et les nouvelles technologies, compte tenu des efforts de recherche, ont des coûts faramineux. Un traitement contre le cancer revenait, il y a dix ans, à 500 F. Il peut en coûter 50 000 aujourd'hui ! La réforme est donc urgente, et implique des efforts de la part de tous. Elle ne sera pas populaire immédiatement et va provoquer des manifestations, des défilés, des grèves. Mais l'alternative est une véritable révolution dans dix ans, si le système s'effondre...
M. Jean-Marie Le Guen - Le système ne sera plus là !
M. Bernard Debré - Mais la France, si !
Certaines des mesures que vous présentez sont intéressantes, voire courageuses. D'autres peuvent être améliorées. Elles peuvent en tout cas combler le déficit actuel, sans pour autant assurer la pérennité du système. Elles parient sur un civisme raisonnable de nos concitoyens. C'est un pari osé, mais je le ferai avec vous. Le forfait d'un euro par consultation peut paraître dérisoire, mais il est en fait très important. D'abord, avec 500 millions de consultations par an, il rapportera quelque 500 millions. Ensuite, cette contribution personnelle montre que la santé a un coût. Qu'on ne me dise pas qu'un euro, c'est trop ! Nous ne sommes pas un pays sous-développé, ou alors faudrait-il rendre également le pain quotidien gratuit ! Monsieur le ministre, ne cédez pas sur cette mesure ! Le dossier médical, lui, ne sera applicable que dans plusieurs années. Il en résultera des économies sérieuses, mais il causera dans un premier temps d'importantes dépenses de matériel et de formation. C'est une réforme structurante plus importante qu'il n'y paraît. L'augmentation de la CSG n'a pas de caractère structurel, mais la prolongation de la CRDS est très inquiétante. Il faut certes rembourser 40 milliards de dette, mais nos enfants et nos petits-enfants vont payer pour les médicaments que nous consommons aujourd'hui ! C'est difficilement acceptable.
Ces mesures sont un premier pas vers une plus grande réforme de structure. Elles oublient trois grands pôles de dépenses : l'hôpital, le médicament et la prévention. Je suis surpris qu'il n'y ait pas un mot sur ce dernier sujet : si la médecine française est une des meilleures du monde, elle est boiteuse. Elle n'est presque que curative. Peut-être cela ressortira-t-il d'un prochain texte ? Les hôpitaux, eux, sont trop nombreux, trop grands, trop dispersés. Ils sont tous en crise. Des milliers de postes de médecins et d'infirmiers sont vacants. Beaucoup d'hôpitaux laissent croire, à tort, à la population qu'ils possèdent médecins et plateaux techniques. Or, les dépenses hospitalières représentent entre 48 et 50 % des dépenses de l'assurance maladie. Une réforme est donc indispensable, et le plan hôpital 2007 de votre prédécesseur me semble insuffisant. Cette réforme commencerait par un audit général. Les hôpitaux locaux et ceux des villes de moins de 10 000 habitants seraient transformés en centres de consultation, de soins primaires et d'accueil pour les personnes âgées. Les moyens humains et matériels pourraient ainsi être regroupés dans les hôpitaux des moyennes et des grandes villes. Il faudra également réduire significativement le nombre des lits de court séjour.
Quant au médicament, je n'adhère pas entièrement à vos propositions, même si elles résultent d'un accord avec l'industrie pharmaceutique. Les dépenses de médicaments représentent le quart des dépenses de santé, la moitié de celles des hôpitaux et deux fois et demi les honoraires des médecins. Surtout, elles augmentent deux fois plus vite que les dépenses de santé en général. Pour faire des économies, il faudrait d'ores et déjà dérembourser des médicaments officiellement classés à service médical rendu insuffisant. Il faudrait également mener une véritable politique en direction des industries du médicament. 90 % des grandes molécules simples sont antérieures à 1985 ! Il faut aujourd'hui quinze ans d'efforts et beaucoup d'échecs avant d'aboutir à un médicament véritablement original. Depuis 1990, l'industrie pharmaceutique n'a commercialisé que très peu de grands médicaments. Il faut donc aider l'industrie qui innove : les grandes sociétés, mais aussi les start-up. Les start-up américaines, suisses et anglaises détiennent plus des quatre cinquièmes des molécules innovantes. Il faudrait moduler les brevets.
Ce projet de loi est un début. C'est la première pierre de la grande réforme dont la France a besoin et que nos concitoyens attendent (Applaudissements sur les bancs du groupe UDF et du groupe UMP).
au compte rendu analytique de la troisième séance du mardi 29 juin 2004.
Page 13, dernier paragraphe, dans l'intervention de M. le Président, lire : « A titre d'information, 8 500 amendements ... » le reste sans changement.