Source: http://docplayer.fr/5659710-Pril-prevoyance-salaries.html
Timestamp: 2018-10-23 17:20:27+00:00
Document Index: 42671302

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'art. 1', 'art. 2', 'art. 3', 'art. 4', 'arrêt ', 'arrêt ']

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1 [ PRÉVOYANCE] particuliers pril prévoyance salariés Conditions Générales L assurance n est plus ce qu elle était.
2 [ APRIL PRÉVOYANCE SALARIÉS] Conditions générales valant note d information SOMMAIRE préambule... p.3 1. QUI PEUT ADHERER à CES CONVENTIONS?... p.3 2. à QUI S ADRESSENT CES CONVENTIONS?... p.3 3. QUE GARANTISSENT LES CONVENTIONS APRIL PRéVOYANCE SALARIéS?... p.4 4. LE CONTENU DE VOS GARANTIES... p La Garantie Décès...p La Garantie Invalidité Absolue et Définitive...p L option doublement du capital Décès-Invalidité Absolue et Définitive en cas d Accident...p La garantie Double Effet...p La garantie Rente Familiale...p La garantie Rente Education...p Les garanties Incapacité Invalidité...p La garantie Incapacité Temporaire Totale de Travail...p Les garanties Invalidité Permanente Partielle de Travail et Invalidité Permanente Totale de TravaiL...p.6 5. PLAFOND DES GARANTIES... p.6 6. SUBROGATION... p.7 7. QUE FAUT-IL FAIRE POUR METTRE EN ŒUVRE LES GARANTIES?... p Les documents à nous adresser...p Les modalités de versement des prestations...p.8 8. LE CONTRôLE MéDICAL... p.8 9. CE QUE L ADHESION NE PREND PAS EN CHARGE... p à PARTIR DE QUAND ET POUR COMBIEN DE TEMPS êtes-vous GARANTI?... p Prise d effet des garanties...p Garantie temporaire...p états antérieurs...p Délai d attente...p Durée des garanties...p Renonciation...p Cessation de votre adhésion...p LA COTISATION... p Comment est déterminée votre cotisation?...p évolution de votre cotisation...p Paiement de votre cotisation...p Que se passe-t-il si vous ne payez pas votre cotisation?...p Exonération de votre cotisation...p QUELLES INFORMATIONS DEVEZ-VOUS PORTER à NOTRE CONNAISSANCE?... p PRESCRIPTION... p QUE FAIRE EN CAS DE RéCLAMATIONS?... p.13 Lexique... p.13 ANNEXE - BARÈME INVALIDITÉ... p.15 2
3 PREAMBULE Avec APRIL je comprends Les présentes conditions générales valant note d information ont pour objet de décrire les garanties et prestations accordées au titre des Conventions d assurance de groupe à adhésion facultative APRIL PREVOYANCE SALARIES souscrite par l Association des Assurés d APRIL auprès d AXERIA Prévoyance. AXERIA Prévoyance est une compagnie d assurance vie au capital de euros, située 29 rue Maurice Flandin Lyon, RCS Lyon , soumise au contrôle de l Autorité de contrôle prudentiel : 61 rue Taitbout, PARIS Cedex 09. En adhérant à ce contrat vous devenez membre d une association pouvant vous venir en aide en cas de détresse à l aide de son fonds social. Vous pouvez consulter les statuts sur notre site AXERIA Prévoyance est également désignée par le terme «Organisme assureur» dans les présentes conditions générales. L Association des Assurés d APRIL est une association loi 1901 BP LYON Cedex 03 dont l objet social est d étudier, de souscrire et de promouvoir au profit de ses adhérents, tout type d assurance autorisée par la loi, sous la forme d assurance collective, dont le risque est assuré par des organismes d assurance habilités, relevant soit du Code des assurances, soit du Code de la mutualité ou encore du Code de la Sécurité sociale. L organisme gestionnaire de ces Conventions est, par délégation de l Organisme assureur, APRIL Santé Prévoyance SA au capital social de dont le siège social est situé Immeuble Aprilium, 114 boulevard Marius Vivier Merle LYON Cedex 03 RCS Lyon N ORIAS Il est également désigné par le terme «APRIL» dans les présentes conditions générales. L adhésion à ces Conventions est constituée par la demande d adhésion, les présentes conditions générales et le Certificat d adhésion. Ces Conventions et son adhésion sont soumises au droit français et notamment au Code des assurances. La gestion de votre contrat par APRIL Santé Prévoyance, c est la garantie d un service de qualité. Vos demandes d indemnisation sont prises en charge en 24 heures et vos réclamations traitées en 24 heures. Le terme Adhérent désigne la personne physique qui adhère aux Conventions APRIL PREVOYANCE SALARIES. Il est désigné par le terme «Vous» dans les présentes conditions générales. Le terme Assuré désigne la personne qui bénéficie des garanties des Conventions APRIL PREVOYANCE SALARIES, elle est inscrite au Certificat d adhésion. Pour faciliter votre compréhension, chaque terme ou expression comportant une majuscule en gras et italique est défini(e) au Lexique. 1 - QUI PEUT ADHÉRER À CES CONVENTIONS? Pour adhérer à ces Conventions, tout proposant doit : résider en France continentale (c est-à-dire hors Corse, Départements et Régions d Outre-Mer et Collectivités d Outre-Mer), être âgé de 18 ans au moins. Si au cours de la vie du contrat votre situation devait changer, n oubliez pas d en informer préalablement APRIL Santé Prévoyance. 2 - À QUI S ADRESSENT CES CONVENTIONS? Pour être assuré au titre de ces Conventions, tout proposant doit : avoir le statut social de salarié au regard du régime général de la Sécurité sociale, occuper un emploi salarié à durée indéterminée, résider et exercer son activité professionnelle en France continentale (c est-à-dire hors Corse, Départements et Régions d Outre-Mer et Collectivités d Outre-Mer), être âgé de 18 ans au moins et ne pas avoir dépassé le 31 décembre de son 59 e anniversaire, avoir satisfait aux formalités médicales prévues à l adhésion. 3
4 [ APRIL PRÉVOYANCE SALARIÉS] CONDITIONS GÉNÉRALES valant note d information (suite) 3 - QUE GARANTISSENT LES CONVENTIONS APRIL PRÉVOYANCE SALARIÉS? Pendant la période où l adhésion à ces Conventions est en vigueur et en fonction des garanties, des niveaux et options que Vous avez souscrit, ces Conventions garantissent le versement de prestations en cas de décès, d Invalidité Absolue et définitive, d Incapacité Temporaire Totale de travail ou d Invalidité Permamente de l assuré suite à un Accident ou une Maladie garanti(e). Les montants des garanties et options souscrites sont indiqués au Certificat d adhésion. Les garanties s exercent dans le monde entier. conseil : Conservez précieusement ce document, il est la justification de votre adhésion. 4 - LE CONTENU DE VOS GARANTIES En fonction des garanties souscrites, il est versé à l Assuré ou au(x) Bénéficiaire(s) les prestations suivantes : 4.1 La Garantie Décès : En cas de décès de l Assuré dû à une Maladie ou à un Accident garanti, il est versé au(x) Bénéficiaire(s), le montant du capital garanti, indiqué au Certificat d adhésion. Le(s) Bénéficiaire(s) du capital décès A l adhésion, Vous pouvez désigner le(s) Bénéficiaire(s) sur votre demande d adhésion. Vous pouvez modifier à tout moment votre désignation bénéficiaire lorsque celle-ci n est plus appropriée. La désignation bénéficiaire peut être faite sous seing privé (exemple : lettre) ou par acte authentique (exemple : testament chez un notaire) ou par avenant. Dans tous les cas, Vous devez envoyer à APRIL une lettre datée et signée l informant de cette nouvelle désignation bénéficiaire. En l absence de désignation valable au jour du décès, les sommes dues seront versées au Conjoint survivant de l Assuré, non divorcé ni séparé de corps par un jugement définitif, ou le cas échéant au partenaire avec lequel l Assuré est lié dans le cadre d un Pacte Civil de Solidarité en vigueur au jour de son décès, à défaut aux enfants de l Assuré nés ou à naître, vivants ou représentés comme en matière de succession par parts égales, à défaut aux héritiers de l Assuré par parts égales. Lorsque le(s) Bénéficiaire(s) sont nommément désigné(s), Vous devez porter sur la demande d adhésion les coordonnées de ce(s) dernier(s) qui seront utilisées pour le règlement du capital. Conséquences de l acceptation du Bénéficiaire : La personne que Vous avez désignée comme Bénéficiaire en cas de décès, peut à tout moment, avec votre accord, accepter le bénéfice de cette désignation faite à son profit en se manifestant expressément auprès d APRIL. Cette acceptation peut prendre la forme d un avenant signé d APRIL, de l Adhérent et du Bénéficiaire. Elle peut également prendre la forme d un acte sous seing privé ou authentique signé de l Adhérent et du Bénéficiaire et n aura alors d effet à l égard de l Organisme assureur que lorsqu elle aura été notifiée à APRIL. Dans ce cas le Bénéficiaire devient bénéficiaire acceptant et son accord devient obligatoire si Vous souhaitez désigner un autre Bénéficiaire. A défaut d accord, l Organisme assureur ne pourra procéder à aucune modification. 4.2 La Garantie Invalidité Absolue et Définitive : En cas d Invalidité Absolue et Définitive de l Assuré, due à une Maladie ou à un Accident garanti(e), APRIL verse par anticipation à l Assuré le montant du capital garanti en cas de Décès. Pour ouvrir droit à garantie, l état d I.A.D de l Assuré doit être consolidée avant sa mise à la retraite professionnelle et au plus tard avant son 60 ème anniversaire même si l Accident ou la Maladie qui en est la cause est antérieur. Le versement du capital Décès par anticipation en cas d Invalidité Absolue et Définitive de l Assuré met fin à l ensemble des garanties souscrites. En cas d Invalidité Absolue et Définitive, le montant du capital décès sera versé à l Assuré. Un état consolidé signifie que votre état de santé doit médicalement ne plus être suceptible d évoluer vers une aggravation ou une amélioration. Cet état est apprécié par une autorité médicale. 4
5 4.3 L option doublement du capital Décès-Invalidité Absolue et Définitive en cas d Accident : Si Vous avez souscrit cette option : a) En cas de décès de l Assuré consécutif à un Accident garanti, survenu dans les douze (12) mois de celuici, il est versé au(x) Bénéficiaire(s) un capital supplémentaire du même montant que le capital initial. b) En cas d Invalidité Absolue et Définitive de l Assuré consécutive à un Accident garanti, consolidée dans les douze (12) mois de celui-ci, il est versé à l Assuré un capital supplémentaire du même montant que le capital initial. Conformément à l article 1315 du code civil, il appartient au(x) Bénéficiaire(s) ou à l Assuré, d apporter la preuve de l Accident et de la relation directe de cause à effet entre celui-ci et le décès ou l Invalidité Absolue et Définitive. Cette option ne peut être souscrite dans le cadre de la version Accident seul. 4.4 La garantie Double Effet : Si simultanément au décès ou après le décès ou l Invalidité Absolue et Définitive de l Assuré, le Conjoint de celui-ci décède avant l âge de 70 ans, ou est atteint d une Invalidité Absolue et Définitive avant l âge de 60 ans, il est versé aux enfants fiscalement à charge du Conjoint à la date du Sinistre, un capital identique à celui versé à l Assuré ou ses Bénéficiaires suite à son Invalidité Absolue et Définitive ou son décès, hors doublement en cas d Accident tel que défini au paragraphe 3.3. Ce capital est réparti par parts égales entre les enfants bénéficiaires. 4.5 La garantie Rente Familiale : Si Vous avez souscrit cette garantie, en cas de décès de l Assuré, APRIL versera au Bénéficiaire désigné au Certificat d adhésion, une rente annuelle viagère dont le montant figure au Certificat d adhésion. 4.6 La garantie Rente Education : Si Vous avez souscrit cette garantie, en cas de décès de l Assuré, APRIL versera à chaque enfant fiscalement à charge lors du décès et désigné au Certificat d adhésion, une rente annuelle temporaire dont le montant figure sur le Certificat d adhésion. Cette rente est payable jusqu au 18 ème anniversaire de l enfant, elle peut être prorogée tant que l enfant poursuit ses études et au plus tard jusqu à son 26 ème anniversaire. Le montant de la rente évolue avec l âge de l enfant, il est majoré de 20% à partir du 12ème anniversaire et de 50% à compter du 18 ème anniversaire. 4.7 Les garanties Incapacité Invalidité Pour pouvoir bénéficier des prestations dues au titre de ces garanties, l Assuré doit exercer au moment du Sinistre une activité professionnelle non exclue, sans aménagement de temps et/ou de conditions de travail pour raison de santé et être effectivement au travail La garantie Incapacité Temporaire Totale de Travail : En cas d Incapacité Temporaire Totale de Travail de l Assuré, APRIL lui versera, à l expiration du délai de Franchise choisi à l adhésion, une indemnité journalière dont le montant est fixé au Certificat d adhésion. Le montant de l indemnité journalière souscrit ne doit pas excéder le revenu journalier professionnel net déclaré par l Assuré à l administration fiscale l année précédant l adhésion ou son renouvellement. L Assuré devra justifier des revenus lui ayant servi à la détermination du montant de l indemnité journalière souscrit et déclaré à APRIL lors de l adhésion ou en cours d adhésion. L arrêt de travail, pour donner droit à une indemnisation, doit entraîner une interruption temporaire, réelle et complète des occupations professionnelles de l Assuré, et ce dernier doit suivre le traitement médical qui lui est prescrit et se soumettre au repos nécessaire à sa guérison. Dans tous les cas l indemnisation cesse d être due : en cas de reprise totale ou partielle du travail en dehors d une reprise à mi-temps thérapeutique indemnisée conformément au contrat, pendant la période de congé légal de maternité, à la date de Consolidation de l état de santé de l Assuré, en cas d expertise médicale s il est établi que l Assuré n est pas dans l incapacité physique totale de travailler (à l exception des reprises à mi-temps thérapeutiques indemnisées conformément au contrat), lorsque la rente d invalidité est mise en service, précision : Le congé légal de maternité n est pas un arrêt maladie c est pourquoi il ne peut donner lieu à indemnisation. 5
6 [ APRIL PRÉVOYANCE SALARIÉS] CONDITIONS GÉNÉRALES valant note d information (suite) au plus tard après 1095 jours d arrêt de travail au titre d un même Sinistre, à la date de préretraite ou d admission de l Assuré au bénéfice de sa retraite professionnelle et, au plus tard, à son 60 ème anniversaire. En cas de Rechute dans les deux mois de la reprise de travail, le service des indemnités journalières est repris dès le 1 er jour du nouvel arrêt de travail, sous réserve que l adhésion au contrat soit en cours. Si à l issue d une période d Incapacité Temporaire Totale de Travail ayant donné lieu à indemnisation, l Assuré reprend partiellement son activité professionnelle à mi-temps thérapeutique indemnisé par la Sécurité sociale, l indemnité journalière est réduite à 25%. Elle cesse d être versée au plus tard à l expiration d une Durée maximale d indemnisation de 6 mois à compter de la date de reprise du travail à mi-temps thérapeutique et au plus tôt à la date de reprise totale de travail par l Assuré ou à la date de préretraite ou d admission de l Assuré au bénéfice de sa retraite professionnelle ou à son 60ème anniversaire. Si vous reprenez votre activité professionnelle en mi-temps thérapeutique, nous continuons à vous garantir à hauteur de 25 % pendant une durée de six mois maximum Les garanties Invalidité Permanente Partielle de Travail et Invalidité Permanente Totale de Travail : L Assuré en état d Invalidité permanente par suite de Maladie ou d Accident garanti(e) à droit à la rente indiquée sur son Certificat d adhésion. Le montant de la rente garantie est déterminé par l Assuré selon les mêmes modalités que celles prévues pour l indemnité journalière au paragraphe Le montant de la rente versé sera fonction du taux d invalidité. Pour qu il y ait Invalidité permanente, l Assuré doit présenter une invalidité fonctionnelle physique ou mentale, et une invalidité professionnelle. Le taux d invalidité fonctionnelle est fixé en dehors de toute considération professionnelle d après le barème indicatif des incapacités publié par le concours médical. Le taux d invalidité professionnelle est apprécié en tenant compte des répercussions de l invalidité fonctionnelle sur la profession exercée, abstraction faite des possibilités de reclassement dans une profession différente. Ces taux étant fixés chacun entre 0 et 100%, le taux d invalidité permanente (N) est obtenu par le tableau ci-annexé à double entrée (Annexe 1). Si N est compris entre 33 et 66%, l Invalidité permanente est considérée comme partielle et le coefficient N/66 est appliqué au montant de la rente. Aucune rente n est versée si le taux N est inférieur à 33%. La rente commence à être servie à la date de Consolidation de l état de santé de l Assuré. Son montant peut être révisé à la hausse ou à la baisse si le degré de l invalidité fonctionnelle se trouve modifié. La rente cesse d être due : si les indemnités journalières sont de nouveau servies à l Assuré, à la date de préretraite ou d admission de l Assuré au bénéfice de sa retraite professionnelle et au plus tard à son 60 ème anniversaire. Après vous avoir examiné, le médecin expert retient un taux d invalidité professionnel de 50 % et un taux d invalidité fonctionnel de 60 %. En application du barème d invalidité ci-après, le taux retenu sera donc de 56,46 %. 5 - PLAFOND DES GARANTIES Les prestations versées au titre des garanties Incapacité Temporaire Totale de Travail et Invalidité Permanente Totale ou Partielle ne pourront avoir pour effet de procurer à l Assuré un revenu supérieur à son revenu mensuel professionnel calculé à partir du revenu professionnel annuel net tiré de la dernière activité déclarée et déclaré à l administration fiscale l année précédant son arrêt de travail, compte tenu des prestations versées par tout autre régime de prévoyance ou d assurance obligatoire ou facultatif. Le montant de votre prestation est plafonné aux revenus mensuels tiré de votre activité professionnelle l année précédent votre sinistre sous déduction des prestations versées par tout autre régime de prévoyance ou d assurance obligatoire ou facultatif. 6
7 6 - SUBROGATION En cas de Sinistre provoqué par un tiers responsable, l Organisme assureur est subrogé dans les droits de l Assuré, c est-à-dire qu il va exercer son recours contre le tiers responsable à concurrence des prestations qui auront été versées. 7 - QUE FAUT-IL FAIRE POUR METTRE EN ŒUVRE LES GARANTIES? précision : C est-à-dire que si les prestations versées sont la conséquence d un accident causé par un tiers, nous pourrons agir contre ce dernier pour récupérer les sommes qui auront été versées. Sous peine de déchéance telle que prévue à l article L113-2 du Code des assurances, tout arrêt de travail doit être déclarée par écrit à APRIL dans les trente (30) jours qui suivent la fin de la Franchise. De même toute prolongation d Incapacité Temporaire Totale de travail doit être déclarée par écrit à APRIL dans les trente (30) jours qui suivent sa délivrance. En cas d Invalidité Absolue et Définitive ou d Invalidité Permanente Totale ou Partielle, l Assuré devra le déclarer à APRIL, dans les deux (2) mois qui suivent sa survenance. conseil : Respectez bien ce délai. C est à compter de votre déclaration que votre dossier sera étudié et que vous pourrez être indemnisé. Passé ces délais, l Assuré perdra ses droits à indemnisation si la déclaration tardive a causé un préjudice à l Organisme assureur. 7.1 Les documents à nous adresser : Pour le versement des prestations, les pièces suivantes ainsi que tous les justificatifs nécessaires à l instruction du dossier devront être transmises à APRIL : Pour la garantie Décès : Le décès de l Assuré doit être notifié à APRIL dans les plus brefs délais. conseil : Pour une étude rapide de votre demande d indemnisation, adressez nous un dossier complet. Les Bénéficiaires sont tenus de produire toute justifications qu APRIL estimera nécessaires tant sur les circonstances du décès que sur ses causes. Les frais qui pourront en résulter seront à la charge des Bénéficiaires. Les sommes dues sont payables au domicile du Bénéficiaire, après justification de sa qualité et fourniture notamment des pièces suivantes : l acte de décès, une déclaration écrite précisant les circonstances du décès, la date et le lieu, et le cas échéant le nom des témoins, du ou des tiers responsable(s) et/ou l identité de l autorité ayant verbalisé, si un procès-verbal est dressé, le certificat médical fourni par APRIL, à retourner à notre médecin conseil sous pli confidentiel, complété et signé par le médecin traitant ou à défaut par le médecin ayant constaté le décès, accompagné de toutes pièces permettant de justifier le décès, pour chaque Bénéficiaire, la copie d un document officiel permettant la justification de la qualité de Bénéficiaire (copie de livret de famille, du pacte civil de solidarité, ). Pour les garanties Incapacité et Invalidité : La déclaration doit être accompagnée: de l avis d arrêt de travail initial délivré par le médecin, du certificat médical fourni par APRIL, à retourner à notre médecin conseil sous pli confidentiel, complété et signé par votre médecin traitant indiquant la nature de l Accident ou de la Maladie qui justifie l incapacité ou l invalidité, la date de début et la durée probable de cet état, les bordereaux de paiement par la Sécurité sociale des indemnités journalières ou décomptes des arrérages trimestriels, en cas de mi-temps thérapeutique, l attestation de reprise du travail établie par le médecin traitant de l Assuré et l autorisation du contrôle médical de la Sécurité sociale, en cas d Accident, une déclaration écrite précisant ses circonstances, la date et le lieu, et le cas échéant le nom des témoins, du ou des tiers responsable(s) et/ou l identité de l autorité ayant verbalisé, si un procès-verbal est dressé, ainsi que toutes les autres pièces qu APRIL estimera nécessaires pour la justification de l état d incapacité ou d invalidité. Les prestations ayant un caractère indemnitaire, les justificatifs des revenus de l Assuré (notamment son dernier avis d imposition) et des prestations versées par son régime de prévoyance ou d assurance obligatoire ou facultative, lui seront demandés. 7
8 [ APRIL PRÉVOYANCE SALARIÉS] CONDITIONS GÉNÉRALES valant note d information (suite) 7.2 Les modalités de versement des prestations : Dispositions générales : Les sommes dues sont payables après réception et étude du dossier complet par APRIL. En cas d Accident ou de Maladie atteignant l Assuré hors de France, le paiement des prestations et le décompte de la période de Franchise ne pourra avoir lieu avant le jour de la première constatation médicale en France. L Assuré sera tenu de faire élection de domicile en France pour les expertises et contestations d ordre médical ou pour toute action judiciaire survenant à l occasion d un Sinistre. Dispositions concernant le versement des Indemnités Journalières : Les indemnités journalières sont payables mensuellement à terme échu à partir de la fin de la période de Franchise mentionnée au Certificat d adhésion pendant la durée de l arrêt de travail, jusqu à Consolidation de l état de santé et au plus tard jusqu au 1095 ème jour d arrêt de travail. Si l état de santé n est pas consolidé au 1095 ème jour, la rente d invalidité prend le relais pour un montant identique à celui des indemnités journalières, et ce, jusqu à la Consolidation. Dispositions concernant le versement des rentes : Rente servie en cas d Invalidité Permanente Totale ou Partielle : La rente invalidité est payable trimestriellement à terme échu à compter de la date de Consolidation de l état de santé de l Assuré. Au delà de 1095 jours d arrêt de travail de l assuré, l organisme assureur continuera de prendre en charge, pour un montant identique, le sinistre en cours par la mise en place d une rente invalidité et ce jusqu au jour de la date de consolidation. Rente servie au titre de la garantie Rente Familiale : La rente due au titre de cette garantie est payable, trimestriellement à terme échu, au domicile du Bénéficiaire, après justification de sa qualité. Rente servie au titre de la garantie Rente Education : La rente due au titre de cette garantie est payable, trimestriellement à terme échu, au domicile de l enfant sous réserve de la production des justificatifs suivants : document justifiant de la qualité d enfant fiscalement à charge, pour les enfants de plus de 18 ans et poursuivant leurs études, un certificat de scolarité. 8 - LE CONTRôLE MÉDICAL L état d incapacité et d invalidité de l Assuré est constaté par expertise médicale en dehors de toute considération du régime obligatoire auquel peut être affilié l Assuré. APRIL se réserve la faculté de faire expertiser l Assuré par un médecin de son choix, à tout moment. Pour cela, sous peine de déchéance de garantie, les médecins désignés par APRIL doivent avoir libre accès auprès de l Assuré afin de pouvoir constater son état, à défaut le service des prestations sera suspendu ou supprimé. Les conclusions de l expertise peuvent amener à la cessation du versement des prestations et, le cas échéant, au remboursement des prestations déjà versées. Arbitrage En cas de contestation d ordre médical, chacune des parties désigne un médecin. Si les médecins ainsi désignés ne sont pas d accord, ils s adjoignent un troisième médecin. Les trois médecins opèrent en commun accord et à la majorité des voix. Faute par l une des parties de nommer son médecin, ou par les deux médecins de s entendre sur le choix du troisième, la désignation est effectuée par le Président du tribunal compétent. Dans la première éventualité, la nomination a lieu sur simple requête de la partie la plus diligente faite au plus tôt 15 jours après l envoi à l autre partie d une lettre recommandée de mise en demeure avec avis de réception : s il y a lieu, la désignation du troisième médecin est faite par le Président du Tribunal statuant en référé. Vous pouvez être en désaccord avec les conclusions de l expert et demander l organisation d une expertise contradictoire en présence du médecin de votre choix. 8
9 Les parties s interdisent d avoir recours à toute action en justice pour le règlement du litige tant que le troisième médecin désigné, soit à l amiable soit par référé, n a pas déposé de rapport provisoire ou définitif, (à moins que trois mois ne soient écoulés depuis sa nomination), sous réserve du délai éventuellement fixé par le Président du Tribunal. Chaque partie paie les frais et honoraires de son médecin et, s il y a lieu, la moitié des honoraires du troisième médecin et de ses frais de nomination. 9 - CE QUE L ADHÉSION NE PREND PAS EN CHARGE Ne sont pas garantis au titre de votre adhésion, les Sinistres résultants et/ou provenant : du suicide s il survient pendant la première année qui suit la date d effet de l adhésion. En cas d augmentation des garanties en cours d adhésion, le risque de suicide, pour les garanties supplémentaires, est couvert à compter de la deuxième année qui suit l augmentation, des conséquences du fait de guerre étrangère lorsque la France est partie belligérante, des Maladies ou Accidents qui sont le fait volontaire de l Assuré ou de la personne Bénéficiaire. Pour les garanties autres que les garanties Décès, Rente Familiale, Rente Education ne sont pas garantis au titre de votre adhésiont les Sinistres résultants et/ou provenant : des faits de guerres civiles ou étrangères, d émeutes, d insurrections, d attentats et d actes de terrorisme, quels qu en soient le lieu et les protagonistes, dès l instant où l Assuré y prend une part active, de l usage de médicaments ou de stupéfiants non prescrits médicalement, des conséquences directes de l alcoolisme de l Assuré, d accident de circulation dont est victime l Assuré en tant que conducteur d un véhicule terrestre à moteur sous l emprise d un état alcoolique (taux d alcoolémie supérieur au taux légal en vigueur au jour du Sinistre). Des Affections de type psychiatrique, psychoneurologique, psychosomatique ou névrotique, d états dépressifs de toute nature, de dépressions, des troubles de la personnalité et/ou du comportement, des troubles de l alimentation, d aliénation mentale, fibromyalgie, syndrôme de fatigue chronique ainsi que des suites et conséquences de ces Affections, sauf si ces cas donnent lieu à une Hospitalisation continue de plus de 5 jours. L indemnité journalière sera versée à l expiration du délai de Franchise choisi en cas de Maladie calculé à partir de la date de début de l Hospitalisation, des Maladies ou Accidents qui résultent de tentative de suicide ou de mutilations volontaires, des risques aériens se rapportant à des compétitions, des matches, démonstrations, acrobaties, raids, vols d essai, vols sur prototypes, vols sur U.L.M, tentatives de records, sauts effectués avec des parachutes non homologués, vols sur planeurs ultra légers au sens de l arrêté du 07/10/1985 notamment delta plane et parapentes, et vols sur tout engin non muni d un certificat de navigabilité, des effets directs ou indirects d explosions, de dégagements de chaleur, d inhalations ou d irradiation provenant de transmutations de noyaux d atome, de la pratique d un sport exercé à titre professionnel, ou dans le cadre de compétitions amateurs nécessitant l usage d un engin à moteur. Il est précisé que la pratique de sports dangereux tels que le bobsleigh, le skeleton, la pêche ou plongée sous-marine avec équipement autonome, le vol à voile, la spéléologie, l escalade, le saut à l élastique, doit faire l objet d une déclaration, et fera l objet d une proposition de tarification adaptée. En cas de non-déclaration ou de refus de la proposition de tarification par l Adhérent, la pratique de ces sports est exclue, Sont également exclus de ces garanties : les traitements et opérations à but esthétique (sauf si le traitement et/ou l opération font suite à un accident ou une maladie garantis), les cures d amaigrissement ou thermales (sauf si elles font suite à un accident ou une maladie garantis), diététiques, de rajeunissement, marines, d héliothérapie, de thalassothérapie, de sommeil, de désintoxication, de sevrage À PARTIR DE QUAND ET POUR COMBIEN DE TEMPS ÊTES-VOUS GARANTI? 10.1 Prise d effet des garanties ; Les garanties prennent effet à la date indiquée sur le Certificat d adhésion et au plus tôt le lendemain zéro heure de la date de réception de votre demande d adhésion par APRIL sous condition suspensive du 9
10 [ APRIL PRÉVOYANCE SALARIÉS] CONDITIONS GÉNÉRALES valant note d information (suite) paiement de la première cotisation et sous réserve d acceptation par APRIL concrétisée par l émission d un Certificat d adhésion précisant le montant des sommes assurées pour chacun des risques couverts Garantie temporaire : L Assuré bénéficie d une garantie temporaire en cas de décès suite à un Accident survenu entre la date de signature de votre demande d adhésion et la date d acceptation de l adhésion par APRIL. Le montant garanti est égal au montant du capital choisi à l adhésion au titre de la garantie décès dans la limite de euros. Cette garantie prendra fin dès qu APRIL Vous aura notifié l acceptation ou le refus de l adhésion. Elle cessera également automatiquement si Vous ne donnez pas suite à votre demande d adhésion et dans tous les cas au plus tard 60 jours à compter de la réception par APRIL de votre demande d adhésion. Pendant que nous étudions votre demande d adhésion, l assuré est déjà garanti en cas de décès accidentel états antérieurs : Les garanties s exercent uniquement sur les conséquences des Accidents survenus après la prise d effet des garanties, et des Maladies dont la première constatation médicale est postérieure à cette date d effet, ou à l expiration du Délai d attente. Elles peuvent s exercer également sur les conséquences des infirmités existant au moment de la souscription, des Accidents survenus avant la prise d effet des garanties, et des Maladies dont la première constatation médicale est antérieure à cette date d effet, à condition que ces infirmités, Accidents ou Maladies aient été déclarés par l Assuré à l adhésion et n aient pas fait l objet d une exclusion par l Organisme assureur Délai d attente : Il n y a pas de délai d attente lorsque l arrêt de travail est consécutif à un Accident. Un délai d attente de 90 jours est applicable lorsque l arrêt de travail est dû à une Maladie ou Affection. Un délai d attente de 365 jours est applicable lorsque l arrêt de travail est dû à une Maladie mentale (maladie psychiatrique, psycho-neurologique, psychosomatique ou névrotique, états dépressifs de toute nature, dépressions, troubles de la personnalité et/ou du comportement, troubles de l alimentation, d aliénation mentale, fibromyalgie et syndrome de fatigue chronique). Le délai d attente est décompter à partir de la date d effet de votre adhésion. Ces délais d attente sont applicables aux garanties Incapacité Temporaire Totale de Travail et Invalidité Permanente Partielle ou Totale. Ces délais d attente peuvent être abrogés dans l hypothèse où l Assuré peut justifier de garanties antérieures de même nature et de même niveau, résiliées depuis moins de trois (3) mois. Dans cette hypothèse, en cas de Sinistre, l indemnité versée pendant la durée du délai d attente applicable correspondra au montant garanti par le contrat précédent dans la limite des garanties souscrites lors de la présente adhésion Durée des garanties : Votre adhésion a une durée annuelle et se renouvelle par tacite reconduction, à chacune de ses échéances, c est-à-dire au 31 décembre de chaque année, pour autant que les Conventions APRIL PREVOYANCE SALARIES soient toujours en vigueur Renonciation : Vous avez la possibilité de renoncer à votre adhésion dans les trente (30) jours suivant la date de réception de votre Certificat d adhésion. Pour cela, il Vous suffit d adresser à APRIL une lettre recommandée avec accusé de réception rédigée sur le modèle ci-dessous à l adresse suivante : APRIL Santé Prévoyance, Immeuble Aprilium, 114 boulevard Marius Vivier Merle, LYON Cedex 03. «Je soussigné(e) M... (Nom, Prénom, Adresse) déclare renoncer à mon adhésion aux conventions APRIL PREVOYANCE SALARIES que j ai signée le... à... (lieu d adhésion). Fait à.. le. signature». Vous n avez pas à intervenir, votre contrat se renouvelle automatiquement chaque année. La renonciation fait disparaître rétroactivement l adhésion qui est considérée comme n ayant jamais existé. Les cotisations encaissées font l objet d un remboursement dans un délai de trente (30) jours à compter de 10
11 la date de réception de la lettre recommandée. La garantie décès est acquise jusqu à l envoi du chèque correspondant au montant de la cotisation restituée et au plus tard, jusqu au 30ème jour suivant la date d effet de l adhésion Cessation de votre adhésion : La cessation de votre adhésion met fin à l ensemble de vos garanties. Votre adhésion cesse : A votre initiative : a) au 31/12 de chaque échéance, par lettre recommandée avec un préavis de deux (2) mois au moins. A l initiative de l Organisme assureur : b) en cas de résiliation en cours d année dans un délai de deux ans suivant votre adhésion, avec un préavis de deux mois, c) en cas de non-paiement des cotisations (Cf. article 11), d) dès que l Assuré cesse d appartenir à l effectif assurable, ou cesse de réaliser les conditions pour être bénéficiaire (Cf. article 2), e) lorsque l Assuré atteint la limite d âge aux prestations, c est-à-dire : - aux 60 ans de l Assuré pour la garanties Invalidité Absolue et Définitive, Invalidité Permanente Partielle ou Totale et Incapacité Temporaire Totale de travail, et à ses 70 ans pour les autres garanties. Les garanties Invalidité Absolue et Définitive, Invalidité Permanente Partielle ou Totale et Incapacité Temporaire Totale de travail cessent au plus tard lorsque l assuré atteint l âge requis pour faire valoir ses droits à une pension retraite au sens de l article 18 de la loi portant réforme des retraites et de son décret d application n ; - au jour où l Assuré cesse d exercer sa dernière profession déclarée et au plus tard au moment où il est en préretraite ou à la retraite. Si vous souhaitez résilier votre adhésion, pensez à nous adresser votre courrier recommandé de résiliation avant le 31 octobre. A l initiative de l Association des Assurés d APRIL ou de l Organisme assureur : g) en cas de dénonciation des présentes Conventions par l Association ou l Organisme assureur à l échéance annuelle, l Association s engage à Vous en informer, et l Organisme assureur s engage si l adhésion a plus de deux (2) ans, à maintenir, sur votre demande, des garanties équivalentes à celles dont Vous bénéficiez à la date de la résiliation LA COTISATION 11.1 Comment est déterminée votre cotisation? Votre cotisation est fixée en fonction : de l âge atteint par l Assuré au 31 décembre de chaque année (l âge est déterminé par différence de millésimes entre l année en cours et l année de naissance), de la catégorie professionnelle de l Assuré, des Franchises, garanties, niveaux et option souscrits, des taxes applicables. Toute modification de l un des critères entraînera un recalcul de votre cotisation Évolution de votre cotisation : Votre cotisation évolue au 1 er janvier de chaque année en fonction des résultats du groupe assuré. La composition du groupe tient compte de l année d adhésion, de l âge atteint et du sexe et de la catégorie professionnelle de l Assuré, de la zone de Résidence géographique, des garanties et niveaux souscrits. D autre part, tout changement du taux des taxes applicables ou toute instauration de nouvelles impositions applicables aux Conventions, toute évolution de la réglementation ou de la législation applicable aux Conventions, entraînera une modification du montant de la cotisation Paiement de votre cotisation : Votre cotisation est payable d avance annuellement. Elle peut faire l objet d un fractionnement semestriel, trimestriel, ou mensuel, selon la périodicité et le mode de paiement que Vous avez choisi à l adhésion Que se passe-t-il si vous ne payez pas votre cotisation? A défaut de paiement de votre cotisation dans les dix (10) jours de son échéance, APRIL Vous adresse une lettre recommandée de mise en demeure entraînant un nouveau délai de trente (30) jours à l expiration duquel les garanties seront suspendues. 11
12 [ APRIL PRÉVOYANCE SALARIÉS] CONDITIONS GÉNÉRALES valant note d information (suite) Dix (10) jours après l expiration du délai fixé au paragraphe précédent, votre adhésion sera résiliée de plein droit. En cas de mise en demeure pour non-paiement, la cotisation deviendra exigible immédiatement pour l année entière et pourra être recouvrée par voie judiciaire. En cas de résiliation, nous ne serons plus en mesure de remettre en vigueur vos garanties. En cas de paiement du montant qui figure sur la lettre de mise en demeure, après suspension des garanties et avant résiliation, les garanties reprendront effet à midi le lendemain du jour du paiement Exonération de votre cotisation : Dès lors que l Assuré perçoit dans le cadre de l adhésion des indemnités journalières ou une rente d Invalidité, le paiement des cotisations relatives aux garanties du présent contrat est exonéré. L exonération n est pas accordée en cas de reprise d activité professionnelle à mi-temps thérapeutique QUELLES INFORMATIONS DEVEZ-VOUS PORTER À NOTRE CONNAISSANCE? Vous n avez pas à payez la cotisation de vos garanties pendant toute la durée d indemnisation de votre arrêt de travail de l Assuré ou de son invalidité. En communiquant à APRIL son adresse électronique, l Adhérent et l Assuré acceptent que les informations relatives à l exécution de l adhésion soient transmises à cette adresse. L Adhérent et l Assuré peuvent à tout moment, par écrit, demander à APRIL de cesser ce mode de communication. En cas de changement d adresse postale et/ou électronique, l Adhérent et l Assurés doivent avertir APRIL dans les plus brefs délais. A défaut, les courriers transmis à la dernière adresse connue produiront tous leurs effets. L adhésion est établie d après les déclarations faites par l Adhérent et l Assuré, que ce soit lors de l adhésion ou pendant la durée de celle-ci. Ainsi en cours d adhésion, l Assuré doit déclarer et informer APRIL par écrit, dès qu il en a connaissance, de tout changement intervenant dans sa situation, tels que changement ou cessation d activité professionnelle, de statut professionnel, de résidence. En outre, l Assuré doit aviser APRIL annuellement de tout changement du montant des revenus déclarés à l adhésion ou lors de son renouvellement. La prise d effet des modifications est subordonnée à l accord d APRIL concrétisée par l émission d un nouveau Certificat d adhésion précisant le montant des sommes assurées pour chacun des risques couverts. Attention : Toute omission, réticence ou fausse déclaration intentionnelle ou non dans les informations qui seront fournies à APRIL et/ou à l Organisme assureur lors de la demande d adhésion, au cours de l adhésion, et lors de la declaration d un Sinistre notamment, expose l Assuré à une déchéance de garanties et à la résiliation de l adhésion PRESCRIPTION conseil : Pour que votre contrat soit toujours adapté à votre situation, pensez à nous informer de tout changement. Cacher une information à l Organisme assureur est très dangereux, aussi bien au moment de votre adhésion qu au moment de la déclaration de votre sinistre. Toute action dérivant de l adhésion aux présentes Conventions est prescrite dans un délai de deux (2) ans à compter de l événement qui y donne naissance, sauf si les Bénéficiaires du capital en cas de décès sont les ayant droits de l Assuré ; dans ce cas, le délai est porté à trente (30) ans. La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d interruption ou par l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l Assuré ou le Bénéficiaire à APRIL en ce qui concerne le règlement des prestations, et par APRIL à l Adhérent en ce qui concerne le paiement des cotisations. 12
13 14 - QUE FAIRE EN CAS DE RECLAMATIONS? En cas de difficultés dans l application de l adhésion, APRIL Vous recommande de Vous adresser à votre assureur conseil habituel. Si un différend éventuel persiste après réponse, Vous pouvez adresser votre réclamation écrite au Service Clients APRIL Santé Prévoaynce Immeuble Aprilium, 114 boulevard Marius Vivier Merle, LYON Cedex 03. Si malgré tout, la réponse apportée ne Vous donnait pas satisfaction, Vous pouvez demander l avis du médiateur de l Organisme assureur, sans préjudice de votre droit à agir en justice. Les coordonnées du médiateur sont communiquées sur simple demande à l adresse ci-dessus. Vous pouvez retrouver les coordonnées de votre assureur conseil sur votre certificat d adhésion. LEXIQUE Accident : Tout dommage corporel non intentionnel de la part de l Assuré, provenant de l action brusque, soudaine, violente, de caractère fortuit et imprévisible d une cause extérieure. Ne sont pas considérées comme des Accidents et sont donc traitées selon les mêmes modalités que les Maladies, les Affections suivantes : lumbagos, sciatiques, hernies (pariétales, musculaires et discales), alors même que ces Affections seraient d origine traumatique. Affection : Tout processus pathologique quel qu en soit l origine (Accident ou Maladie). Bénéficiaire : Les sommes prévues en cas de décès de l Assuré sont versées au(x) bénéficiaire(s) désigné(s) sur la demande d adhésion et mentionné(s) au Certificat d adhésion. Le bénéficiaire désigné au titre de la garantie «Rente Familiale» ne peut être un enfant mineur. Certificat d adhésion : Document remis à l Adhérent constatant son adhésion aux Conventions APRIL PREVOYANCE SALARIES et qui précise notamment : la durée des Franchises, les garanties souscrites, les options, leur date d effet et leur montant et la version choisie. Conjoint : Si l Assuré est marié : son époux ou épouse, non divorcé ni séparé de corps par un jugement définitif. Si l Assuré est Pacsé : son partenaire avec lequel il a conclu un Pacte Civil de Solidarité, en vigueur à la date du Sinistre. Si l Assuré vit en concubinage : son concubin notoire pourra être considéré comme ayant la qualité de conjoint, s il est désigné comme Bénéficiaire en cas de décès sur la demande d adhésion et si justification de sa qualité est faite. Consolidation : Stabilisation durable de l état de santé de l Assuré, cet état n évoluant ni vers une amélioration ni vers une aggravation. Délai d attente : Période durant laquelle les garanties ne sont pas encore en vigueur. Le point de départ de cette période est la date d effet de l adhésion portée au Certificat d adhésion. Toutes Affections ou Maladies et leurs suites apparues pendant ce délai sont définitivement exclues des garanties. Durée maximale d indemnisation : Le nombre de jours maximum pendant lesquels l Assuré peut recevoir une indemnité. La durée maximale d indemnisation s entend par Sinistre. Franchise : Période pendant laquelle les prestations ne sont pas dues. Hospitalisation : 13
14 [ APRIL PRÉVOYANCE SALARIÉS] CONDITIONS GÉNÉRALES valant note d information (suite) Tout séjour, d au moins vingt-quatre heures, dans un établissement de soins public ou privé, dès lors que ce séjour a pour objet le traitement médical ou chirurgical d un Accident ou d une Maladie garanti(e) au titre de l adhésion. Incapacité Temporaire Totale de travail : L Assuré est considéré en Incapacité Temporaire Totale de travail si à la suite d une Maladie ou d un Accident garanti(e), il est dans l impossibilité complète et continue d exercer l activité professionnelle mentionnée sur le Certificat d adhésion. Invalidité Absolue et Définitive : Inaptitude totale et irrémédiable de l Assuré à tout travail ou occupation pouvant procurer gain ou profit et nécessitant l assistance d une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie : se laver, se nourrir, s habiller, se déplacer. Invalidité Permanente Totale de travail : L Assuré est considéré comme étant en état d Invalidité Permanente Totale de travail, si sa capacité à exercer une profession est réduite d au moins 66%. Invalidité Permanente Partielle de travail : L Assuré est considéré comme étant en état d Invalidité Permanente Partielle de travail, si sa capacité à exercer une profession est réduite d au moins 33% et au plus de 65%. Maladie : Toute altération de la santé constatée par une autorité médicale autorisée. Rechute : Aggravation de l Affection initiale ou apparition d une nouvelle Affection résultant du Sinistre initial. Sinistre : Evénements donnant lieu à garantie au titre de votre adhésion aux Conventions APRIL PREVOYANCE SALARIES : Décès, Invalidité Absolue et Définitive, Invalidité Permanente Totale ou Partielle, Incapacité Temporaire Totale de travail. 14
15 Annexe : BARÈME INVALIDITé TAUX PROFESSIONNEL TAUX FONCTIONNEL ,24 33,02 36,59 40,00 43,27 49, ,75 36,94 41,60 46,10 50,40 54,51 58, ,00 36,34 42,17 47,62 52,78 57,69 62,40 66, ,20 33,02 40,00 46,42 52,42 58,09 63,50 68,68 73, ,14 35,57 43,09 50,00 56,46 62,57 68,40 73,99 79, ,85 37,80 45,79 53,13 60,00 66,49 72,69 78,62 84, ,37 39,79 48,20 55,93 63,16 70,00 76,52 82,79 88, ,75 41,60 50,40 58,48 66,04 73,19 80,00 86,54 92, ,02 43,27 52,42 60,82 68,68 76,12 83,20 90,00 96, ,20 44,81 54,29 63,00 71,14 78,84 86,18 93,22 100,00 15
16 Réf. : /07 - L ensemble des marques, logos, charte graphique et argumentaires commerciaux d APRIL Santé Prévoyance présents dans le document, sont déposés et sont la propriété d APRIL Santé Prévoyance SA. Toute reproduction, partielle ou totale desdits éléments et textes de toute nature, est interdite et fera l objet de poursuites judiciaires. a Immeuble Aprilium 114 boulevard Marius Vivier Merle LYON Cedex 03 Tél. : Fax : S.A. au capital de RCS Lyon Intermédiaire en assurances - immatriculée à l ORIAS sous le n ( Autorité de Contrôle Prudentiel- 61 rue Taitbout Paris cedex 09. Produit conçu et géré par APRIL Santé Prévoyance et assuré par AXERIA Prévoyance. L assurance n est plus ce qu elle était.
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