Source: http://legal.legis.com.co/document.legis/sentencia-t-742-de-diciembre-18-de-2017?documento=jurcol&contexto=jurcol_f609b2d620ed4677ae87a44cafb698f0&vista=STD-PC
Timestamp: 2019-01-20 05:18:11
Document Index: 160957180

Matched Legal Cases: ['artículo 127', 'artículo 86', 'artículo 1', 'artículo 86', 'artículo 41', 'artículo 126', 'artículo 15', 'artículo 11', 'artículo 41', 'artículo 126', 'artículo 42', 'artículo 41', 'artículo 116', 'Artículo 126', 'artículo 41', 'artículo 41', 'Artículo 2', 'Artículo 5', 'artículo 16']

﻿ SENTENCIA T-742 DE DICIEMBRE 18 DE 2017
SENTENCIA T-742 DE 18 DE DICIEMBRE DE 2017
CONTENIDO:DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS Y NIÑAS EN SITUACIÓN DE DISCAPACIDAD, SUMINISTRO DE INSUMOS Y TRATAMIENTOS NO INCLUIDOS EN EL POS. SE RECUERDA QUE SE HA DETERMINADO QUE LA RESPONSABILIDAD DE PROTEGER Y GARANTIZAR ESTE DERECHO, RECAE PRINCIPALMENTE EN LA FAMILIA Y EN LA SOCIEDAD, BAJO LA PERMANENTE ASISTENCIA DEL ESTADO. SE AGREGA QUE POR LO GENERAL ES LA FAMILIA QUIEN SE ENCUENTRA EN MEJORES CONDICIONES PARA MANTENER Y PROMOVER LA RECUPERACIÓN Y EL CUIDADO DEL PACIENTE, PUES ES ESTE EL ENTORNO SOCIAL Y AFECTIVO EN EL CUAL ENCUENTRA MAYOR COMODIDAD Y APOYO POR SUS FAMILIARES. SIN EMBARGO, LO ANTERIOR NO EXCLUYE LAS RESPONSABILIDADES A CARGO DE LAS ENTIDADES QUE CONFORMAN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PUESTO QUE, AUN CUANDO LA FAMILIA DEBE ASUMIR LA RESPONSABILIDAD POR EL ENFERMO, SON LAS ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD LAS QUE TIENEN A SU CARGO EL SERVICIO PÚBLICO DE SALUD Y LA OBLIGACIÓN DE PRESTAR LOS SERVICIOS MÉDICOS ASISTENCIALES QUE SUS AFILIADOS REQUIERAN. SE CONCLUYE ENTONCES, LA FAMILIA ES LA PRIMERA INSTITUCIÓN QUE DEBE SALVAGUARDAR, PROTEGER Y PROPENDER POR EL BIENESTAR DEL PACIENTE, SIN QUE ELLO IMPLIQUE QUE SE DESCONOZCA LA RESPONSABILIDAD DE LA SOCIEDAD Y DEL ESTADO EN LA RECUPERACIÓN Y EL CUIDADO DEL PACIENTE.
TEMAS ESPECÍFICOS:ACCIÓN DE TUTELA, DERECHO A LA SALUD, SISTEMA DE SALUD, EXCLUSIÓN DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD, TRATAMIENTOS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD, DEBERES DEL ESTADO SOCIAL DE DERECHO, SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, DERECHOS DEL MENOR DE EDAD
Sentencia T-742 de diciembre 18 de 2017
Ref.: Expediente T-6327548
Acción de tutela instaurada por Demetra(1) en calidad de representante legal de su hijo menor de edad contra CAPRESOCA EPS.
A. Hechos relevantes de la acción de tutela interpuesta.
1. El menor de edad Apolo, nació el 17 de junio de 2005 y tiene 12 años de edad(2), es beneficiario del régimen subsidiado en salud, está afiliado a CAPRESOCA EPS y fue diagnosticado con parálisis cerebral espástica con secuelas de encefalitis viral(3). Según su historia clínica presenta limitaciones físicas que generan una dependencia importante, pues no puede caminar, hablar, comer, ni controlar esfínteres(4).
3. El 10 de noviembre de 2016, como resultado de la valoración médica practicada en el Hospital de Yopal ESE, el galeno que atendió al niño ordenó la entrega y práctica de los siguientes insumos y servicios: (i) 180 pañales para un periodo de tres meses; (ii) tres paquetes de pañitos húmedos para un periodo de tres meses; (iii) 16 unidades de suplemento vitamínico de 400 gramos para tres meses; (iv) cita con dermatología, y (v) terapias física, ocupacional y de lenguaje(5).
4. Por medio de acta número 1203-22(6), el comité técnico-científico de CAPRESOCA EPS dio su concepto favorable para la entrega del suplemento vitamínico, con el fin de que la Secretaría Departamental de Salud del Casanare, en su calidad de asegurador de los insumos, procedimientos y servicios no contemplados en el POS, emitiera la respectiva autorización de servicios. Por el contrario, respecto de los pañales y pañitos húmedos ordenados, por medio de actas 1203-23 y 1203-24(7), el referido comité negó su entrega en razón a que se trata de insumos no cubiertos por el plan de beneficios con cargo a la unidad de pago por capitación (UPC). En cuanto a las terapias ordenadas, se autorizaron el 30 de noviembre de 2016, para que fueran practicadas en el mes de diciembre de ese mismo año.
Mediante auto del 16 de mayo de 2017(8), el Juzgado Primero Administrativo de Yopal, admitió la acción de tutela y, ordenó notificar a la entidad accionada para que se pronunciara sobre los hechos de la acción de tutela.
Respuesta de CAPRESOCA EPS.(9)
1. Por medio de escrito presentado el día 18 de mayo de 2017 en medio magnético, la entidad accionada contestó la acción de tutela de la siguiente manera:
a. En cuanto a la petición de transporte, de conformidad con lo previsto en el artículo 127 de la Resolución 6408 de 2016(10) proferida por el Ministerio de Salud, el municipio donde reside el niño no se encuentra reconocido como una zona de dispersión geográfica, y por ello no es posible concederle dicho beneficio.
C. Decisión de única instancia.(11)
2. La Superintendencia Nacional de Salud informó que a través de oficio número NURC-2-2017-114549 del 2 de noviembre de 2017, requirió a la entidad demandada para que informara sobre el cumplimiento del auto número 524 de ese mismo año(12).
3. A su turno, por medio de comunicación número 110.01.3784(13) CAPRESOCA EPS informó que en cumplimiento del Auto número 524 de 2017, autorizó una cita por medicina general en la IPS SALUD YOPAL E.S.E. para el 8 de noviembre de 2017, y una valoración con la especialidad de Pediatría en la IPS Sociedad Clínica Casanare Ltda., para ese mismo día.
5. Con el fin de determinar el estado actual de afiliación al Sistema General de Seguridad Social y de vinculación a los programas de asistencia social de la accionante y su hijo, en consulta realizada el 4 de diciembre de 2017 en el registro único de afiliados, RUAF, la Sala de Revisión constató que éstos (a) pertenecen al régimen subsidiado en salud; (b) no registran afiliaciones a los sistemas de seguridad social en pensiones o riesgos laborales; (c) estuvieron vinculados hasta 2015 a programas de asistencia social dirigidos a población vulnerable ofrecidos por el Estado (i.e. familias en acción).
Asunto objeto de revisión y planteamiento del problema jurídico.
3. El Juzgado Primero Administrativo de Yopal negó el amparo al considerar que en este caso no se vulneraron los derechos fundamentales del niño, pues no había evidencia que acreditara la negación de servicios o el suministro de medicamentos distintos a los que fueron ordenados por el médico tratante el 10 de noviembre de 2016. Adicionalmente, estimó que no se probó la necesidad del desplazamiento de la demandante y su hijo a un lugar fuera de su domicilio, ni tampoco que su situación socio-económica le impidiera sufragar los costos de los insumos no incluidos en el plan de beneficios. El fallo no fue impugnado por las partes.
Examen de procedencia de las acciones de tutela.
— Legitimación por activa.
7. La legitimación pasiva en sede de tutela se refiere a la aptitud legal que tiene la persona contra la que se dirige la acción y quien está llamada a responder por la vulneración o amenaza del derecho fundamental, cuando ésta resulte demostrada.(14)
Según el artículo 86 de la Constitución Política y el artículo 1º del Decreto 2591 de 1991, la acción de tutela procede contra cualquier autoridad pública y contra particulares. En los casos objeto de estudio se advierte que la accionada es una entidad prestadora del servicio público de salud, motivo por el cual está legitimada por pasiva para actuar en este proceso según los artículos 86 Superior y 42 del Decreto 2591 de 1991(15).
— Subsidiariedad e inmediatez(16)
8. Para determinar la procedencia de la acción de tutela se debe analizar el cumplimiento de los requisitos de inmediatez y subsidiariedad. De una parte, el requisito de inmediatez hace referencia a que la acción de tutela se debe interponer dentro de un plazo razonable y proporcional al hecho o acto que generó la violación de los derechos fundamentales invocados, con el objetivo de evitar que se desvirtúe la naturaleza célere y urgente de la acción de tutela, o se promueva la negligencia de los actores y que la misma se convierta en un factor de inseguridad jurídica(17).
10. Según el inciso 4º del artículo 86 de la Constitución Política, el requisito de subsidiariedad se refiere a que la acción de tutela procede cuando el afectado (i) no cuenta con otros medios de defensa judicial; (ii) a pesar que dispone de otros medios judiciales que resultan idóneos y eficaces para la protección de sus derechos, el recurso de amparo se utiliza para evitar un perjuicio irremediable(18). En aquellos asuntos en que existan otros medios de defensa judicial, la jurisprudencia de esta corporación ha determinado que caben dos excepciones que justifican su procedibilidad, siempre y cuando también se verifique la inmediatez:
(i) A pesar de existir otro medio de defensa judicial idóneo, este no impide la ocurrencia de un perjuicio irremediable(19), caso en el cual la acción de tutela procede, en principio, como mecanismo transitorio. No obstante, la Corte ha reconocido que en ciertos casos, si el peticionario está en situación de debilidad manifiesta, el juez constitucional puede realizar el examen de la transitoriedad de la medida, en atención a las especificidades del caso, en particular a la posibilidad de exigir al accionante que acuda después a los medios y recursos judiciales ordinarios y concluir que resulta desproporcionado imponerle la carga de acudir al mecanismo judicial principal(20).
Ahora bien, en cuanto al cumplimiento del requisito de subsidiariedad, cuando se trate de sujetos de especial protección constitucional, esta corporación ha indicado que existe flexibilidad respecto de dicha exigencia. Así, en estos casos el juez de tutela debe brindar un tratamiento diferencial al accionante y verificar que éste se encuentre en imposibilidad de ejercer el medio de defensa en igualdad de condiciones(21).
12. De conformidad con el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007(22), cuando se presenten discrepancias entre usuarios y entidades prestadores de salud originadas en solicitudes dirigidas a obtener el suministro de procedimientos, tratamientos y medicamentos excluidos del POS, la Superintendencia Nacional de Salud tiene facultades jurisdiccionales para conocer y resolver controversias relacionadas con: (i) la denegación por parte de las entidades promotoras de salud de servicios incluidos en el POS; (ii) el reconocimiento de los gastos en los que el usuario haya incurrido por la atención que recibió en una IPS no adscrita a la entidad promotora de salud o por el incumplimiento injustificado de la EPS de las obligaciones a su cargo; (iii) la multiafiliación dentro del sistema; y (iv) la libre elección de la entidad promotora de salud y la movilidad de los afiliados.
Posteriormente, la Ley 1438 de 2011 —artículo 126(23)— amplió las competencias de la Superintendencia e incluyó la resolución de controversias relacionadas con: (i) la denegación de servicios excluidos del POS que no sean pertinentes para atender las condiciones particulares del afiliado; (ii) los recobros entre entidades del sistema y (iii) el pago de prestaciones económicas por parte de las entidades promotoras de salud y el empleador. La normativa mencionada modificó el trámite del mecanismo y estableció que la competencia jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud debe desarrollarse mediante un procedimiento informal, preferente y sumario.
13. Desde que se asignaron las primeras competencias jurisdiccionales a la Superintendencia Nacional de Salud, la Corte Constitucional se ha pronunciado en reiteradas ocasiones, sobre el alcance de dichas atribuciones. En particular, la Sentencia C-119 de 2008(24) estableció que cuando, en ejercicio de sus funciones jurisdiccionales, la Superintendencia Nacional de Salud conoce y falla en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez los asuntos de su competencia, “(...) en modo alguno estará desplazando al juez de tutela, pues la competencia de este último es residual y subsidiaria, mientras que la de la Superintendencia será principal y prevalente”. (Negrillas fuera del texto).
De lo anterior es posible deducir las siguientes reglas: (i) el procedimiento jurisdiccional ante la Superintendencia de Salud para la protección de los derechos de los usuarios en el marco de las relaciones EPS-afiliado tiene un carácter prevalente; (ii) la tutela tiene un carácter residual cuando se persigue la protección de los derechos de los usuarios del sistema de seguridad social en salud; y (iii) la posibilidad de acudir directamente a la tutela es excepcional, de modo que ésta procede cuando se esté ante la inminente configuración de un perjuicio irremediable o se establezca que, en el caso concreto, el procedimiento ante la autoridad administrativa no es idóneo.
14. Tras la modificación del procedimiento que realizó la Ley 1438 de 2011 y la ampliación de las competencias a cargo de la Superintendencia de Salud, este tribunal exaltó, además de la prevalencia, la idoneidad del mecanismo(25). Así, la Corte ha establecido que el mecanismo jurisdiccional ante la Superintendencia de Salud es la vía ordinaria, principal y prevalente para el restablecimiento de los derechos y la solución de las controversias que surgen respecto del aseguramiento y prestación de los servicios en el sistema de seguridad social en salud.
No obstante, en múltiples oportunidades(26) la Corte ha tenido por cumplido el requisito de subsidiariedad, a pesar de que no se haya acudido preliminarmente a la vía judicial ordinaria, cuando ha advertido en el caso concreto la urgencia de la protección y el riesgo que se cierne sobre los derechos, que el mecanismo ordinario no resulta idóneo y por ende la tutela procede como medio principal de protección.
Contenido y alcance del derecho a la salud. Reiteración de jurisprudencia.(27)
En numerosas oportunidades(28) y ante la complejidad que plantean los requerimientos de atención en los servicios de salud, la jurisprudencia constitucional se ha referido a sus dos facetas: por un lado, su reconocimiento como derecho y, por el otro, su carácter de servicio público. En cuanto a ésta última faceta, el servicio de salud debe ser prestado de manera oportuna, eficiente y con calidad, de conformidad con los principios de continuidad, integralidad e igualdad.
Respecto de la primera faceta, el derecho a la salud debe atender los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Así mismo, resulta oportuno mencionar que éste derecho ha sido objeto de un proceso de evolución a nivel jurisprudencial(29) y legislativo(30), cuyo estado actual implica su categorización como derecho fundamental autónomo. Para tal efecto, desde el punto de vista dogmático, a partir de la Sentencia T-760 de 2008 se considera que dicha característica se explica por su estrecha relación con el principio de la dignidad humana, por su vínculo con las condiciones materiales de existencia y por su condición de garante de la integridad física y moral de las personas.
17. En aras de garantizar el derecho a la salud, el Congreso profirió la Ley Estatutaria 1751 de 2015, la cual reguló esta garantía fundamental en sus dos facetas: como derecho y como servicio público. Así, de un lado, se consagró como un derecho fundamental autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo, y de otro, como servicio público esencial obligatorio que debe ser prestado de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud, cuya ejecución se realiza bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado(31).
Adicionalmente, el legislador estatutario estableció una lista de obligaciones para el Estado en la Ley 1751 de 2015(32), cuya lectura no puede realizarse de forma restrictiva, pues responden al mandato amplio del deber del Estado de adoptar medidas de respeto, protección y garantía del derecho a la salud. Estos deberes incluyen dimensiones positivas y negativas.
Respecto de la dimensión positiva, el Estado tiene el deber de sancionar a quienes dilaten la prestación del servicio, así como generar políticas públicas que propugnen por garantizar su efectivo acceso a toda la población, adoptar leyes u otras medidas para velar por el acceso igual a la atención de la salud y servicios relacionados con la salud proporcionados por terceros, vigilar que la privatización del sector de la salud no represente una amenaza para la disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad de los servicios de atención, controlar la comercialización de equipos médicos y medicamentos, asegurarse que los profesionales de la salud reúnan las condiciones necesarias de educación y experiencia, y adoptar medidas para proteger a todos los grupos vulnerables o marginados de la sociedad, en particular las mujeres, los niños, los adolescentes y las personas mayores(33).
Por otro lado, en relación con la dimensión negativa, se resalta que la Ley 1751 de 2015 impone a los actores del sistema los deberes de: (i) no agravar la situación de salud de las personas afectadas; (ii) abstenerse de denegar o limitar el acceso igual de todas las personas a los servicios de salud preventivos, curativos y paliativos; (iii) abstenerse de imponer prácticas discriminatorias en relación con el estado de salud y las necesidades de los ciudadanos; (iv) prohibir o impedir los cuidados preventivos, las prácticas curativas y las medicinas tradicionales; (iv) no comercializar medicamentos peligrosos y aplicar tratamientos médicos coercitivos(34).
La jurisprudencia constitucional(35) ha reconocido que estos deberes negativos implican que el Estado o las personas, pueden violar el derecho a la salud, bien sea por una omisión, al dejar de prestar un servicio de salud, o bien por una acción, cuando realizan una conducta cuyo resultado es deteriorar la salud de una persona. En lo que respecta a las dimensiones negativas del derecho a la salud, de las cuales se deriva la obligación general de abstención, no hay razón alguna para que su cumplimiento sea pospuesto hasta que el Estado, la entidad o la persona cuenten con los recursos suficientes y la capacidad administrativa adecuada.
(i) Disponibilidad: implica que el Estado tiene el deber de garantizar la existencia de medicamentos esenciales, agua potable, establecimientos, bienes, servicios, tecnologías, instituciones de salud y personal profesional competente para cubrir las necesidades en salud de la población(36);
(ii) Aceptabilidad: hace referencia a que el sistema de salud debe ser respetuoso de la diversidad de los ciudadanos, prestando el servicio adecuado a las personas en virtud de su etnia, comunidad, situación sociocultural, así como su género y ciclo de vida(37);
(iii) Accesibilidad: corresponde a un concepto mucho más amplio que incluye el acceso sin discriminación por ningún motivo y la facilidad para obtener materialmente la prestación o suministro de los servicios de salud, lo que a su vez implica que los bienes y servicios estén al alcance geográfico de toda la población, en especial de grupos vulnerables. De igual manera, se plantea la necesidad de garantizar a los usuarios el ingreso al sistema de salud con barreras económicas mínimas y el acceso a la información. (38)
(iv) Calidad: se refiere a la necesidad de que la atención integral en salud sea apropiada desde el punto de vista médico y técnico, así como de alta calidad y con el personal idóneo y calificado que, entre otras, se adecue a las necesidades de los pacientes y/o usuarios(39).
19. Ahora bien, tanto la Ley estatutaria como la jurisprudencia de la Corte han establecido una serie de principios que están dirigidos a la realización del derecho a la salud, desde el punto de vista normativo, se destacan, entre otros, los siguientes: universalidad, pro homine, equidad, continuidad, oportunidad, prevalencia de derechos, progresividad, libre elección, solidaridad, eficiencia, e interculturalidad(40).
La acción de tutela y el cubrimiento de servicios e insumos no incluidos en el plan obligatorio de salud (hoy Plan de Beneficios).
20. En relación con el suministro de elementos, intervenciones e insumos no incluidos en el plan obligatorio de salud (hoy plan de beneficios), esta corporación ha precisado(41) que el derecho a la salud, por su complejidad, suele estar sujeto a restricciones presupuestales y a una serie de actuaciones y exigencias institucionales que tienen que ver con la diversidad de obligaciones a las que da lugar, y a la magnitud y multiplicidad de acciones y omisiones que exige del Estado y de la sociedad. No obstante, la escasez de recursos disponibles o la complejidad de las gestiones administrativas asociadas al volumen de atención del sistema no justifican la creación de barreras administrativas que obstaculicen la implementación de medidas que aseguren la prestación continua y efectiva de los servicios asistenciales que requiere la población.
Por lo anterior, como lo resaltó la Sentencia T-017 de 2013(42), de lo que se trata es de determinar en qué condiciones la negativa a suministrar una prestación por fuera del POS afecta de manera decisiva el derecho a la salud de una persona, en sus dimensiones físicas, mentales o afectivas.
23. Para facilitar la labor de los jueces, la Sentencia T-760 de 2008(43), resumió las reglas específicas que deben ser contrastadas y verificadas en aras de asegurar que la sostenibilidad del sistema de salud se armonice con las obligaciones que están en cabeza del Estado en su condición de garante del goce efectivo del derecho a la salud. Dicha sentencia concluyó que debe ordenarse la provisión de medicamentos, procedimientos y elementos no previstos en el POS con el fin de proteger los derechos fundamentales de los afectados, cuando concurran las siguientes condiciones:
24. Sin embargo, la jurisprudencia ha reconocido que en ciertos casos el derecho a la salud requiere de un mayor ámbito de protección. Así, existen circunstancias en las que a pesar de no existir órdenes médicas, la Corte ha ordenado el suministro y/o autorización de prestaciones asistenciales no incluidas en el POS, en razón a que la patología que padece el actor es un hecho notorio del cual se desprende que su existencia es indigna, por cuanto no puede gozar de la óptima calidad de vida que merece(44).
De esta manera, esta corporación ha reiterado que el derecho a la vida implica también la salvaguarda de unas condiciones tolerables y mínimas de existencia, que permitan subsistir con dignidad. Por lo tanto, para su garantía no se requiere necesariamente enfrentarse a una situación inminente de muerte(45), sino que su protección exige además asegurar una calidad de vida en condiciones dignas y justas, según lo dispuesto en la Carta Política.
26. En torno a la segunda subregla, atinente a que los servicios no tengan reemplazo en el POS, la jurisprudencia constitucional ha sostenido que se debe demostrar la calidad y efectividad de los medicamentos o elementos solicitados y excluidos del plan obligatorio de salud. En relación con esto, ha señalado la Corte(46) que si el medicamento o servicio requerido por el accionante tiene un sustituto en el plan de beneficios que ofrezca iguales, o mejores niveles de calidad y efectividad, no procederá la inaplicación del POS(47).
iii. Esta Corte, de forma excepcional, ha permitido el suministro de elementos o medicamentos, aun cuando no existe orden de un médico tratante, siempre y cuando se pueda inferir de algún documento aportado al proceso —bien sea la historia clínica o algún concepto médico— la plena necesidad de lo requerido por el accionante.
28. Finalmente, en torno a la cuarta subregla, referente a la capacidad del paciente para sufragar los servicios, esta Corte ha insistido que debido a los principios de solidaridad y universalidad que gobiernan el Sistema de Seguridad Social en Salud, el Estado, a través del Fondo de Solidaridad y Garantías, Fosyga, sólo puede asumir aquellas cargas que por real incapacidad, no puedan costear los asociados. Así, en estos casos se deben analizar las condiciones socio económicas específicas en las que el interesado se encuentre y las obligaciones que sobre él recaigan, con el fin de determinar si el costo del servicio “afect[a] desproporcionadamente la estabilidad económica de la persona”(48).
Procedimiento para el suministro de pañales desechables y pañitos húmedos según la Resolución 3951 de 2016.
29. Según la más reciente actualización del plan de beneficios en salud(49), los pañales desechables no están incluidos dentro de aquellos insumos que son financiados con cargo a la unidad de pago por capitación (UPC). Sin embargo, este elemento no ha sido excluido expresamente del plan de beneficios en salud, pues según el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015, los servicios y tecnologías que se enmarquen dentro de alguna de las categorías o criterios establecidos en esa misma disposición, deberán ser apartados de la cobertura del plan de beneficios(50), lo cual no ha ocurrido hasta el momento con los pañitos húmedos y los pañales desechables.
30. Este tipo de insumos es lo que la ley ha denominado servicios o tecnologías complementarias al plan de beneficios en salud(51). Según el artículo 11 de la Resolución 3951 de 2016, proferida por el Ministerio de Salud y Protección Social, la prescripción de este tipo de insumos debe hacerse conforme a las siguientes reglas:
4. Cuando la prescripción de servicios o tecnologías complementarios se realice por un profesional de una institución prestadora de servicios de salud (IPS) que no cuente con juntas de profesionales de la salud, o por un profesional habilitado como prestador de servicios independiente, deberá dar aplicación a lo dispuesto en la presente resolución y la entidad encargada del afiliado solicitará el concepto de una junta de profesionales de la salud de su red de prestadores”.
En este orden de ideas, bajo el nuevo esquema de entrega de pañales desechables, “(...) los insumos de aseo e higiene, al no estar expresamente excluidos bajo las garantías del procedimiento establecido por la ley, podrían ser suministrados por una entidad EPS o IPS con cargo a los recursos públicos previstos para servicios y tecnologías no incluidas en el Plan de Beneficios de Salud, siempre que el profesional de la salud o la junta de profesionales de la salud prevista en la ley pudiera justificar técnicamente la decisión adoptada de forma coherente con el diagnóstico clínico”.(52)
Alcance del principio de solidaridad frente a sujetos que merecen especial protección constitucional. Reiteración de jurisprudencia.
32. En virtud de los artículos 5º, 42 y 95 —numeral segundo— Superiores, toda persona está obligada a obrar conforme al principio de solidaridad social, el cual ha sido definido por la jurisprudencia constitucional como “(...) un deber, impuesto a toda persona por el solo hecho de su pertenencia al conglomerado social, consistente en la vinculación del propio esfuerzo y actividad en beneficio o apoyo de otros asociados o en interés colectivo”.(53)
33. En materia de salud, la Corte ha determinado que la responsabilidad de proteger y garantizar este derecho, recae principalmente en la familia y en la sociedad, bajo la permanente asistencia del Estado(54). En este sentido, el vínculo familiar se encuentra unido por diferentes lazos de afecto, y se espera que de manera espontánea, sus miembros lleven a cabo actuaciones solidarias que contribuyan al desarrollo del tratamiento, colaboren en la asistencia a las consultas y a las terapias, supervisen el consumo de los medicamentos, estimulando emocionalmente al paciente y favorezcan su estabilidad y bienestar(55); de manera que la familia juega un papel primordial para la atención y el cuidado requerido por un paciente, cualquiera que sea el tratamiento.
34. La demandante formuló acción de tutela contra CAPRESOCA EPS por la presunta vulneración de los derechos fundamentales a la salud y a la vida de su hijo menor de edad, generada por la negativa de autorizar servicios e insumos para el tratamiento y cuidado de la patología que lo aqueja. En consecuencia, la actora solicitó que se ordenara a la EPS demandada (i) suministrar los servicios e insumos que fueron negados —i.e. 3 paquetes de pañitos húmedos y 180 pañales desechables para un periodo de tres meses—; (ii) autorizar todos los exámenes, citas de control, procedimientos médico quirúrgicos y en general todos los servicios de salud presentes y futuros que requiera el niño; (iii) cubrir los gastos de transporte, hospedaje y alimentación que se generen como consecuencia de los desplazamientos de la demandante y su hijo para el tratamiento de su enfermedad.
— El mecanismo jurisdiccional ante la Superintendencia Nacional de Salud previsto en el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007 y en el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011 es el medio idóneo para controvertir la decisión de una entidad prestadora del servicio de salud de negar elementos, procedimientos o insumos excluidos del POS, salvo que el usuario se encuentre ante la inminencia de un perjuicio irremediable, en cuyo caso la tutela procede de manera excepcional.
— El derecho a la salud puede tener un espectro de protección más amplio cuando se trate del suministro de medicamentos, tratamientos e insumos no incluidos en el plan de beneficios, cuando de las circunstancias fácticas se advierta notoriamente que éstos son necesarios para garantizar la vida en condiciones de dignidad, como sucede, en algunos casos, con los pañitos húmedos y los pañales desechables, que son insumos no previstos expresamente en el plan de beneficios, pero que no han sido excluidos conforme al procedimiento establecido en la Ley 1751 de 2015 para tal efecto.
— El juez de tutela no puede conceder pretensiones consistentes en conceder el suministro o autorización de todas las prestaciones económicas y asistenciales del sistema de seguridad social en salud “presentes y futuros”, pues no procede el amparo de los derechos fundamentales con base en hechos ulteriores e inciertos.
— Cuando se advierta que a una persona se le prestan los servicios de salud en su domicilio, no es procedente que el juez de tutela conceda pretensiones relacionadas con el cubrimiento de gastos de transporte, hospedaje y alimentación.
5(sic). Con fundamento en estas consideraciones, la Sala revocará la sentencia del 30 de mayo de 2017, proferida por el Juzgado Primero Administrativo de Yopal. En su lugar, la Sala ordenará a CAPRESOCA EPS (i) que le suministre al menor de edad Apolo los insumos prescritos por el médico tratante en la orden médica del 10 de noviembre de 2016, esto es, 180 pañales desechables y tres paquetes de pañitos húmedos para un periodo de tres meses, y (ii) realizar una valoración médica para establecer en qué cantidad y con qué periodicidad se requieren estos insumos con posterioridad, una vez se agoten aquellos que fueron ordenados el 10 de noviembre de 2016 por el médico tratante.
1. REVOCAR la sentencia del 30 de mayo de 2017 proferida por el Juzgado Primero Administrativo de Yopal, mediante la cual se negó el amparo solicitado por Demetra, en calidad de representante legal de su hijo menor de edad Apolo. En su lugar, TUTELAR los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna del menor de edad.
2. ORDENAR a CAPRESOCA EPS que en un plazo no superior a cuarenta y ocho (48) horas contadas desde la notificación de esta providencia, suministre los insumos prescritos por el médico tratante en la orden médica del 10 de noviembre de 2016, esto es, 180 pañales desechables y tres paquetes de pañitos húmedos para un periodo de tres meses. Este periodo se contará a partir de la fecha en que se notifique la presente sentencia a la entidad promotora de salud.
3. ORDENAR a CAPRESOCA EPS que en un plazo no superior a cuarenta y ocho (48) horas contadas desde la notificación de esta providencia, practique una valoración médica al menor de edad Apolo para determinar en qué cantidad y con qué periodicidad se requieren los pañales desechables y pañitos húmedos, una vez se agoten aquellos que fueron ordenados el 10 de noviembre de 2016 por el médico tratante.
Magistrados: Gloria Stella Ortiz Delgado—José Fernando Reyes Cuartas, Ausente con permiso—Cristina Pardo Schlesinger.
1 En razón a que en el presente caso se estudiará la situación de un menor de edad, la Sala advierte que como medida de protección de su intimidad, se suprimirá de esta providencia y de toda futura publicación de la misma, el nombre del niño y el de sus familiares, y los datos e informaciones que permitan conocer su identidad. En consecuencia, para efectos de identificar a las personas involucradas en el expediente de la referencia, se han cambiado los nombres reales del menor de edad y de sus familiares por unos ficticios.
2 Copia de la tarjeta de identidad. Cdno. I, fl. 25.
3 Historia clínica del 10 de noviembre de 2016. Cdno. I, fl. 5.
4 Historia clínica del 11 de julio de 2016. Cdno. I, fl. 19.
5 Cdno. I, fl. 5.
6 Cdno. I, fl. 11.
7 Cdno. I, fls. 8 y 18.
8 Auto admisorio. Cdno. I, fl. 28.
9 Respuesta de CAPRESOCA EPS. Cdno. I, fls. 31-32.
10 Por la cual se modifica el plan de beneficios en salud con cargo a la unidad de pago por capitación.
11 Fallo de primera instancia. Cdno. I, fls. 34-39.
12 Escrito radicado por la Superintendencia Nacional de Salud el 8 de noviembre de 2017 en la secretaría general de esta corporación. Cuaderno Corte Constitucional, fls. 34-37.
13 Escrito radicado por CAPRESOCA EPS el 8 de noviembre de 2017 en la Secretaría General de esta corporación. Corte Constitucional, fls. 38-55.
14 Ver sentencias T-1015 de 2006, M.P. Álvaro Tafur Galvis; T-780 de 2011, M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub; T-373 de 2015, M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado.
15 Decreto 2591 de 1991, artículo 42: “Procedencia. La acción de tutela procederá contra acciones u omisiones de particulares en los siguientes casos:
16 Con el objetivo de respetar el precedente constitucional, promover una mayor eficiencia en la administración de justicia y teniendo en cuenta que la Corte Constitucional ya ha decantado un estándar para resumir de manera detallada las reglas jurisprudenciales sobre la procedibilidad de la acción de tutela como mecanismo subsidiario ante la existencia de otro mecanismo judicial y el perjuicio irremediable se tomará como modelos de reiteración los fijados por la Magistrada sustanciadora en las sentencias T -704 de 2015, T-736 de 2015, T-593 de 2015, T-185 de 2016, T-102 de 2017, T-488 de 2017 y en el Auto 132 de 2015.
17 Ver Sentencias T-730 de 2003, M.P. Jaime Córdoba Triviño; T- 678 de 2006 M.P. Clara Inés Vargas Hernández; T-610 de 2011, M.P. Mauricio González Cuervo; T-899 de 2014, M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado, entre muchas otras.
18 Ver Sentencias T-948 de 2013, M.P. Jorge Iván Palacio Palacio; T-325 de 2010, M.P. Luis Ernesto Vargas Silva; T-899 de 2014, M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado, entre muchas otras.
19 Para determinar la existencia de un perjuicio irremediable que pueda superar el requisito de subsidiariedad, la Corte Constitucional ha establecido las siguientes características: (i) Que el perjuicio sea inminente, es decir que no basta con que exista una mera posibilidad de que se produzca el daño; (ii) Que las medidas que se requieren para evitar la configuración del perjuicio, sean urgentes; (iii) Que el perjuicio que se cause sea grave, lo que implica un daño de gran intensidad sobre la persona afectada; (iv) Que la acción de tutela sea impostergable, es decir que de aplazarse, se corra el riesgo de que esta sea ineficaz por inoportuna. Ver sentencias T-702 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa; T-494 de 2010, M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub; T-1316 de 2001, M.P. Rodrigo Uprimny Yepes; T-232 de 2013, M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez; T-527 de 2015, M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado, entre muchas otras.
20 Sentencia T-373 de 2015. M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado.
21 Sentencias T-662 de 2013, M.P. Luis Ernesto Vargas Silva y T-527 de 2015, M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado.
22 Ley 1122 de 2007, artículo 41. Función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud. “Con el fin de garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en ejercicio del artículo 116 de la Constitución Política, la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, en los siguientes asuntos: a) Cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del usuario; b) Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios; c) Conflictos que se susciten en materia de multiafiliación dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud; d) Conflictos relacionados con la libre elección que se susciten entre los usuarios y las aseguradoras y entre estos y las prestadoras de servicios de salud y conflictos relacionados con la movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud”.
23 Ley 1438 de 2011. Artículo 126. “Adiciónense los literales e), f) y g), al artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, así: “e) Sobre las prestaciones excluidas del Plan de Beneficios que no sean pertinentes para atender las condiciones particulares del individuo; f) Conflictos derivados de las devoluciones o glosas a las facturas entre entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud; g) Conocer y decidir sobre el reconocimiento y pago de las prestaciones económicas por parte de las EPS o del empleador”.
24 En la Sentencia C-119 de 2008 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra) se estudió una demanda formulada contra el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, por la presunta afectación del derecho del debido proceso, pues según el demandante las atribuciones de la Superintendencia de Salud comportaban la usurpación de facultades constitucionales exclusivas de los jueces de tutela.
25 Ver sentencias T-825 y T-914 de 2012, M.P. Mauricio González Cuervo.
26 Ver sentencias C-119 de 2008, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra; T-206 de 2013, M.P. Jorge Iván Palacio Palacio y T-234 de 2013, M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez.
27 La Sala tomará como parámetro de referencia lo consignado en las sentencias T-562 de 2014, T-925 de 2014 T-955 de 2014 y T-098 de 2016, en lo relacionado con las características generales del derecho a la salud.
28 Ver, entre otras, las sentencias T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa; T-126 de 2015. M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo; T-593 de 2015. M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado y T-094 de 2016. M.P. Alejandro Linares Cantillo.
29 Ver, entre otras, Sentencia T-760 de 2008. M.P. Manuel José Cepeda Espinosa; y C-313 de 2014. M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
30 Ver Ley 1751 de 2015, por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones.
31 Ley 1751 de 2015. Artículo 2º.
32 Cfr. Ley 1751 de 2015. “Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”. Artículo 5.
33 Ver Sentencia T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
35 Ver, entre otras, sentencias T-737 de 2013, M.P. Alberto Rojas Ríos; C-313 de 2014, M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo; y C-754 de 2015, M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado.
36 Ver, entre otras, sentencias T-199 de 2013, M.P. Alexei Julio Estrada; T-234 de 2013, M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez; T-384 de 2013, M.P. María Victoria Calle Correa; y T-361 de 2014, M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub.
37 Ver, entre otras, sentencias T-468 de 2013, M.P. Luis Ernesto Vargas Silva; T-563 de 2013, M.P. Mauricio González Cuervo; y T-318 de 2014, M.P. Alberto Rojas Ríos.
38 Ver, entre otras sentencias T-447 de 2014, M.P. María Victoria Calle Correa; T-076 de 2015, M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo; y T-455 de 2015, M.P. M. P. Myriam Ávila Roldán.
39 Ver, entre otras, sentencias T-199 de 2013, M.P. Alexei Julio Estrada; T-745 de 2013, M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub; T-200 de 2014, M.P. Alberto Rojas Ríos; y T-519 de 2014, M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub.
40 Ver, ente otras, sentencias T-612 de 2014, M.P. Jorge Iván Palacio Palacio; T-499 de 2014, M.P. Alberto Rojas Ríos; y T-126 de 2015, M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
41 Ver, entre otras, sentencias T-034 de 2012, M. P. Luis Ernesto Vargas Silva y T-017 de 2013, M. P. Luis Ernesto Vargas Silva.
42 Sentencia T-017 de 2013. M.P. Luis Ernesto Vargas Silva.
43 Sentencia T-760 de 2008. M.P. Manuel José Cepeda.
44 Ver sentencias T-099 de 1999, M.P. Alfredo Beltrán Sierra; T-899 de 2002, M.P. Alfredo Beltrán Sierra; T-975 de 2008, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto; T-1024 de 2010, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto; T-180 de 2013, M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub; T- 955 de 2014, M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado, entre otras.
45 Cfr. T- 829 de octubre 5 de 2006, M. P. Manuel José Cepeda Espinosa; T-155 de marzo 2 de 2006, M. P. Alfredo Beltrán Sierra; T-1219 de diciembre 12 de 2003, M. P. Rodrigo Escobar Gil y T- 899 de octubre 24 de 2002, M. P. Alfredo Beltrán Sierra.
46 T-873 de 2007, M.P. Jaime Córdoba Triviño
47 Ante este problema, la sentencia precisó que “lo anterior plantea un problema de autonomía personal en la aceptación de los medicamentos ordenados por el médico tratante... el paciente queda en libertad de aceptar los medicamentos o tratamientos que le son prescritos por su médico tratante, y debe respetársele la decisión que se tome al respecto. Sin embargo, cuando el paciente ha decidido aceptar la orden de su médico tratante, la EPS está en la obligación de entregar los medicamentos, si... hace parte del POS y cuando están excluidos, su entrega depende de la previa verificación de los demás requisitos definidos por esta corporación”.
48 Sentencia T-760 de 2008. M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
49 Resolución 6408 del 26 de diciembre de 2016 proferida por el Ministerio de Salud y Protección Social.
50 Ley 1751 de 2015, artículo 16: “El sistema garantizará el derecho fundamental a la salud a través de la prestación de servicios y tecnologías, estructurados sobre una concepción integral de la salud, que incluya su promoción, la prevención, la paliación, la atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas.
51 Mediante la Resolución 3951 de 2016, el Ministerio de Salud y Protección Social estableció un nuevo procedimiento de acceso, reporte de prescripción, suministro, verificación, control, pago y análisis de la información de servicios y tecnologías en salud no cubiertas por el plan de beneficios en salud con cargo a la UPC. Según esta regulación, se entiende por servicios o tecnologías complementarias, aquellas “(...) que si bien no pertenece[n] al ámbito de la salud, su uso incide en el goce efectivo del derecho a la salud, a promover su mejoramiento o a prevenir la enfermedad”.
Los servicios o tecnologías que cumplan con esos criterios serán explícitamente excluidos por el Ministerio de Salud y Protección Social o la autoridad competente que determine la ley ordinaria, previo un procedimiento técnico-científico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente. En cualquier caso, se deberá evaluar y considerar el criterio de expertos independientes de alto nivel, de las asociaciones profesionales de la especialidad correspondiente y de los pacientes que serían potencialmente afectados con la decisión de exclusión. Las decisiones de exclusión no podrán resultar en el fraccionamiento de un servicio de salud previamente cubierto, y ser contrarias al principio de integralidad e interculturalidad”.
52 Sentencia T-552 de 2017, M.P. Cristina Pardo Schlesinger.
53 Sentencia C-503 de 2014, M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub.
54 Corte Constitucional. T-507 de 2007 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
55 Corte Constitucional. T-867 de 2008 M.P. Rodrigo Escobar Gil.