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Timestamp: 2018-03-22 02:09:21
Document Index: 322429844

Matched Legal Cases: ['§ 102', '§ 111', '§ 111', '§ 111', '§ 107', '§ 111', '§ 111', '§ 111', '§ 111', '§ 111', '§ 104', '§ 111', '§ 111', '§ 104', '§ 105', '§ 111', '§ 163', '§ 111', '§ 111', '§ 111', '§ 111', '§ 104', '§ 105', '§ 107', '§ 110', '§ 111', '§ 124', '§ 130', '§ 144', '§ 163', '§ 197', '§ 110', '§ 111']

BSG B 1 KR 13/07 R: Sozialhilfe Krankenversicherung Krankenhausbehandlung
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat ohne mündliche Verhandlung am 28. Februar 2008
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 15. März 2007 wird zurückgewiesen.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 22.110,59 Euro festgesetzt.
Die Beteiligten streiten darüber, ob der klagende überörtliche Träger der Sozialhilfe von der beklagten Krankenkasse (KK) die Erstattung der Kosten für eine stationäre Krankenhausbehandlung beanspruchen kann.
Die 1980 geborene O. M. (M.) wurde in den Rheinischen Kliniken E. vom 30.3.2001 bis 6.4.2001 sowie vom 3.5.2001 bis 8.8.2001 stationär behandelt. Der überörtliche Sozialhilfeträger zahlte dafür an die Kliniken 22.110,59 Euro. Durch ein Schreiben des Sozialamts der Stadt E. (= örtlicher Träger der Sozialhilfe) vom 15.8.2002 erfuhr der Kläger am 22.8.2002, dass M. "rückwirkend zum 1.10.2000 ... durch ihre Mutter" bei der beklagten AOK familienversichert worden sei; der Kläger möge vorgeleistete Behandlungskosten von der Beklagten zurückfordern. Der Kläger meldete daraufhin mit Blick auf gewährte Eingliederungshilfe mit Schreiben vom 29.8.2002 bei der Beklagten (Eingang 4.9.2002) einen Erstattungsanspruch gemäß "§§ 102 ff SGB X" in Höhe der Behandlungskosten an. Die Beklagte hielt dem entgegen, unbeschadet der zu bejahenden medizinischen Notwendigkeit der Behandlung sei der Anspruch verspätet geltend gemacht worden, nämlich erst mehr als zwölf Monate nach Ablauf des letzten Tages der Leistungserbringung (§ 111 Satz 1 SGB X).
Die anschließende Zahlungsklage ist in erster Instanz ohne Erfolg geblieben (Urteil vom 20.6.2006). Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Er könne wegen Verstreichens der Ausschlussfrist des § 111 Satz 1 SGB X keine Erstattung verlangen. Der Lauf der Frist sei auf der Grundlage der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) nicht nach § 111 Satz 2 SGB X hinausgeschoben worden. Die Kenntnisnahme von einer "Entscheidung des erstattungsverpflichteten Leistungsträgers über seine Leistungspflicht" iS der Regelung scheide aus, wenn der Erstattungsverpflichtete - wie hier - eine solche Entscheidung über Leistungen überhaupt nicht mehr treffen könne und dürfe; das sei der Fall, wenn der betroffene Versicherte die Sachleistung bereits erhalten habe, sein Behandlungsanspruch also faktisch und rechtlich erfüllt worden sei (§ 107 SGB X) und es nur noch um Erstattungsansprüche von Leistungsträgern untereinander gehe. Die dann allein zwischen Leistungserbringer bzw Kostenträger und der betroffenen KK erfolgende Klärung der Kostentragung sei nicht zugleich eine Entscheidung über die Leistungspflicht gegenüber dem Versicherten. Eine solche Entscheidung liege hier auch nicht in der rückwirkend durchgeführten Familienversicherung der M. (Urteil vom 15.3.2007).
Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung des § 111 SGB X. Der Lauf der Frist des § 111 Satz 2 SGB X habe erst mit Erlangung der Kenntnis vom Schreiben der Stadt E. vom 15.8.2002 begonnen. Auch wenn kein Anlass mehr bestanden habe, gegenüber M. eine konkrete Entscheidung über die stationäre Behandlung zu treffen, habe die Beklagte mit der rückwirkenden Einräumung der Familienversicherung dennoch über ihre grundsätzliche Leistungspflicht entschieden. Es widerspreche Sinn und Zweck des § 111 Satz 2 SGB X, einen Erstattungsanspruch auszuschließen, der unmittelbar nach Kenntniserlangung einer solchen rückwirkenden Entscheidung geltend gemacht werde; die materielle Ausgleichsgerechtigkeit habe dann Vorrang vor der Erreichung rascher Rechtssicherheit. Die Urteile des 1. Senats des BSG vom 10.5.2005 (SozR 4-1300 § 111 Nr 3) und des 10. Senats vom 10.5.2007 (B 10 KR 1/05 R = SozR 4-1300 § 111 Nr 4) seien nicht einschlägig, weil es dort um den Erstattungsanspruch einer KK gegen eine andere gegangen sei, nicht aber denjenigen eines nachrangig verpflichteten Sozialhilfeträgers nach § 104 SGB X, dem ein Datenabgleich verschlossen sei.
Der Kläger beantragt sinngemäß, die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 15.3.2007 und des Sozialgerichts Köln vom 20.6.2006 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an ihn 22.110,59 Euro zuzüglich 4 % Zinsen seit dem 5.3.2003 zu zahlen.
Sie hält das LSG-Urteil für zutreffend und verweist darauf, dass auch der 10. Senat des BSG die Rechtsprechung des 1. Senats bestätigt und bekräftigt habe.
Die zulässige Revision des klagenden Sozialhilfeträgers hat in der Sache keinen Erfolg.
Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass er die Erstattung der ihm für die stationäre Krankenhausbehandlung der M. entstandenen Kosten von 22.110,59 Euro nicht beanspruchen kann. Ein Erstattungsanspruch des Klägers gegen die beklagte KK in Höhe des genannten Betrages ist nach § 111 Satz 1 SGB X wegen verspäteter Geltendmachung ausgeschlossen (dazu 1.). Ein Fall, in dem der Lauf der Frist zur Geltendmachung des Erstattungsanspruchs nach § 111 Satz 2 SGB X hinausgeschoben wird, liegt entgegen der Auffassung des Klägers nicht vor (dazu 2.).
1. Es kann dahinstehen, ob die Beklagte dem Kläger grundsätzlich nach § 104 Abs 1 Satz 1 SGB X - auf den er seinen Erstattungsanspruch ausdrücklich und allein gestützt hat - oder - wie die Beklagte meint - nach § 105 SGB X zur Erstattung von 22.110,59 Euro verpflichtet war. Denn der Erstattungsanspruch gegen die Beklagte ist jedenfalls ausgeschlossen, weil der Kläger ihn nicht rechtzeitig geltend gemacht hat.
a) Gemäß § 111 Satz 1 SGB X ist der Anspruch auf Erstattung ausgeschlossen, wenn der Erstattungsberechtigte ihn nicht spätestens zwölf Monate nach Ablauf des letzten Tages, für den die Leistung erbracht wurde, geltend macht. Diese Frist hat der Kläger nicht eingehalten.
Nach den bindenden Feststellungen des LSG (vgl § 163 SGG) erfolgte die stationäre Behandlung der M. für Zeiträume bis 8.8.2001, während der Kläger den Erstattungsanspruch erst mit Schreiben vom 29.8.2002 (Eingang bei der Beklagten 4.9.2002) eingefordert hat, also nicht innerhalb von zwölf Monaten. Auf den Tag an, "an" dem die Leistung erbracht wurde, kommt es demgegenüber nicht an (vgl BSGE 65, 27, 30 = SozR 1300 § 111 Nr 4 sowie BSG SozR aaO Nr 6).
b) Es bestehen auch keinerlei Anhaltspunkte für das Vorliegen eines Falles, in dem der Fristablauf unbeachtlich ist, weil die Beklagte als erstattungspflichtiger Leistungsträger schwer gegen ihre Pflicht zu enger Zusammenarbeit verstoßen hat. Derartige Umstände hat der 10. Senat des BSG in seinem Urteil vom 10.5.2007 - B 10 KR 1/05 R (SozR 4-1300 § 111 Nr 4, Leitsatz und RdNr 19 ff, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) für möglicherweise erheblich erachtet. Nach dem Vorbringen der Beteiligten und dem Akteninhalt gibt es jedoch im vorliegenden Fall keine Hinweise darauf, dass Träger der Sozialhilfe im Vorfeld bzw im Zusammenhang mit der Leistungserbringung an M. überhaupt Kontakt mit der beklagten KK in Bezug auf den versicherungsrechtlichen Status der M. aufgenommen hatten; ebenso fehlen Anhaltspunkte dafür, dass die Beklagte vor Anmeldung des Erstattungsanspruchs Kenntnis von der Notwendigkeit von Leistungen an M. und Anlass zu Äußerungen zu einer krankenversicherungsrechtlichen Leistungspflicht gegenüber dem Kläger hatte.
2. Entgegen der Ansicht des Klägers war der Lauf der Frist zur Geltendmachung des Erstattungsanspruchs auch nicht gemäß § 111 Satz 2 SGB X auf einen späteren Zeitpunkt als den nach § 111 Satz 1 SGB X maßgeblichen Zeitpunkt der Leistungserbringung hinausgeschoben.
Tags für diese Entscheidung: sozialhilfe, krankenversicherung, krankenhausbehandlung, behandlungskosten, eingliederungshilfe, krankenhausaufenthalt
Angewandte Normen: § 104 SGB X, § 105 SGB X, § 107 SGB X, § 110 SGB X, § 111 SGB X, § 124 SGG, § 130 SGG, § 144 SGG, § 163 SGG, § 197a SGG
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• BSG B 10 KR 1/05 R
• BSG B 1 KR 20/04 R
• § 110 SGB X
• § 111 SGB X
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