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Timestamp: 2018-02-22 12:03:54+00:00
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Matched Legal Cases: ['art. 1', 'art. 2', 'art. 2', 'art. 2', 'art. 1', 'art. 4']

Contratto di assicurazione Malattie per aziende rimborso spese mediche M85EB/854.B7 ed.10/2013. A.N.M. N (Opzione 2) - PDF
Contratto di assicurazione Malattie per aziende rimborso spese mediche M85EB/854.B7 ed.10/2013. A.N.M. N (Opzione 2)
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Cristoforo Pisani
1 Contratto di assicurazione Malattie per aziende rimborso spese mediche M85EB/854.B7 ed.10/2013 A.N.M. N (Opzione 2) Il presente Fascicolo informativo, contenente Nota informativa, comprensiva del glossario Condizioni di assicurazione deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione. Avvertenza: Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota informativa. GENERASalute RSM - M85EB/854.B7 ed.10/ Copertina
2 Data ultimo aggiornamento: 04/12/2013 GENERASalute RSM - M85EB/854.B7 ed.10/2013- Copertina Pagina bianca
3 NOTA INFORMATIVA Contratto di assicurazione Malattie per aziende rimborso spese mediche M85EB/854.B7 ed.10/2013 La presente Nota informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall IVASS, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell IVASS. Il Contraente deve prendere visione delle condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione della polizza. GENERASalute RSM - M85EB/854.B7 ed.10/2013 Pagina 1 di 9 Nota Informativa
4 GLOSSARIO Annualità assicurativa Assicurato Assicurazione Assistenza infermieristica Centrale Operativa Medica Condizioni di assicurazione Contraente Day Hospital Difetto fisico Si intende per annualità assicurativa il periodo che intercorre tra la data di decorrenza e la prima data di scadenza del contratto. Per le annualità assicurative successive è il periodo che intercorre tra la data di rinnovo e la successiva data di scadenza. La persona in favore della quale è prestata l assicurazione. Il contratto di assicurazione. L assistenza infermieristica professionale prestata da personale fornito di specifico diploma. La struttura in funzione dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ed il sabato dalle 8.00 alle esclusi i festivi, costituita da medici, tecnici ed operatori che, in virtù di specifica convenzione sottoscritta con la Società, provvede per incarico di quest ultima al contatto telefonico con l Assicurato ed organizza ed eroga nei casi previsti le prestazioni garantite in rete dal contratto. Il documento che disciplina in via generale il contratto di assicurazione La persona giuridica che stipula il contratto di assicurazione. La degenza in istituto di cura a regime esclusivamente diurno. Deviazione del normale assetto morfologico di un organismo o parti di esso dovuto a sviluppo somatico in soggetti già costituzionalmente predisposti o a condizioni traumatiche acquisite. Durata contrattuale Franchigia Indennizzo Infortunio Intervento Chirurgico Ambulatoriale Istituto di Cura IVASS Malattia Malattia oncologica Periodo durante il quale il contratto è efficace Per le garanzie che indennizzano le spese a carico dell Assicurato è la somma determinata in misura fissa, dedotta dall indennizzo, che resta comunque a carico dell Assicurato. Per le garanzie che prevedono un indennità per ciascun giorno di ricovero è il numero di giorni per i quali non viene corrisposta l indennità all Assicurato. La somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. Ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili. L intervento di chirurgia effettuato senza degenza, anche comportante suture, diatermocoagulazione, crioterapia, biopsia, endoscopia con biopsia, ago aspirato, infiltrazioni articolari. Ogni ospedale, clinica o casa di cura in Italia o all estero, regolarmente autorizzati, in base ai requisiti di legge e dalle competenti autorità, al ricovero ed eventualmente all assistenza sanitaria ambulatoriale anche in regime di degenza diurna. Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni. Ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio che necessiti di prestazioni diagnostiche e trattamenti terapeutici. Ogni malattia determinata dalla presenza di neoplasia benigna o maligna; sono incluse le leucemie, i linfomi, il morbo di Hodgkin, il cancro in situ; sono inoltre compresi i tumori con invasione diretta degli organi vicini, in fase metastatica e le recidive. GENERASalute RSM - M85EB/854.B7 ed.10/2013 Pagina 2 di 9 Nota Informativa
5 Nota informativa Nucleo familiare Premio Protesi Ricovero Rischio Scoperto Sinistro Società Strutture Mediche Convenzionate Documento redatto secondo le disposizioni dell IVASS che la società deve consegnare al Contraente prima della sottoscrizione del contratto di assicurazione,e che contiene informazioni relative alla Società, al contratto stesso e alle caratteristiche del contratto. L intero nucleo familiare composto da coniuge e figli risultanti dal certificato di stato di famiglia per i quali la Società è disposta a prestare l assicurazione in base a una delle seguenti opzioni, espressamente indicata in Allegato 1: a) nucleo da stato di famiglia : coniuge o convivente more uxorio e figli risultanti dal certificato di stato di famiglia; sono comunque compresi i figli non conviventi purché studenti fino a 26 anni di età. b) nucleo fiscalmente a carico : coniuge e figli risultanti dal certificato di stato di famiglia se fiscalmente a carico dell Assicurato; sono comunque compresi i figli non conviventi purché studenti fino a 26 anni di età. La somma dovuta dal Contraente alla Società. Dispositivo con carattere anatomico-funzionale usato per sostituire parzialmente o totalmente una parte del corpo umano non più in grado di operare correttamente. La degenza in istituto di cura comportante almeno un pernottamento. La probabilità del verificarsi del sinistro. La somma espressa in valore percentuale, dedotta dall indennizzo, che resta a carico dell Assicurato. Il verificarsi dell evento dannoso per cui è prestata l assicurazione. Generali Italia S.p.A. che esercita le assicurazioni e le operazioni indicate all Art. 2 del Decreto Legislativo 7 settembre 2005, n Le strutture sanitarie costituite da istituti di cura, ambulatori medici e medici, convenzionati con la Centrale Operativa Medica, che forniscono le prestazioni il cui costo viene sostenuto dalla Società, in nome e per conto dell Assicurato, nei limiti di quanto previsto dalle condizioni contrattuali. GENERASalute RSM - M85EB/854.B7 ed.10/2013 Pagina 3 di 9 Nota Informativa
6 A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni generali Generali Italia S.p.A è società appartenente al gruppo Generali. La sede legale è in Via Marocchesa, Mogliano Veneto (TV) - ITALIA. Recapito telefonico: ; sito internet: indirizzo di posta elettronica: L impresa di assicurazione è autorizzata con decreto del Ministero dell Industria del Commercio e dell Artigianato n. 289 del 2/12/1927, ed è iscritta al numero n dell Albo delle imprese di assicurazione. Collegandosi al sito internet della Compagnia, accedendo alla sezione dedicata e seguendo le istruzioni riportate, il Contraente potrà registrarsi ed accedere alle informazioni sulle polizze sottoscritte. 2. Informazioni sulla situazione patrimoniale della Società di assicurazioni Patrimonio netto al : 1.856,77 milioni di euro di cui 618,63 relativi al capitale sociale e 1.238,14 al totale delle riserve patrimoniali. Indice di solvibilità della gestione danni: 1,43 (tale indice rappresenta il rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente) 1. Si rinvia al sito internet della Società per la consultazione di eventuali aggiornamenti del fascicolo informativo non derivanti da innovazioni normative. B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO Relativamente alla durata del contratto si precisa che lo stesso, se di durata non inferiore ad un anno e sempreché non derogato con apposita clausola, prevede il tacito rinnovo a scadenza. Avvertenza: per esercitare la disdetta alla scadenza del contratto il Contraente o la Società devono inviare comunicazione a mezzo di lettera raccomandata entro il termine di 30 giorni prima della scadenza stessa. In tale caso l assicurazione cessa in corrispondenza della scadenza cui si riferisce la disdetta. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia all art. 1.2 delle condizioni di assicurazione. 3. Coperture assicurative offerte Limitazioni ed esclusioni Il contratto garantisce agli Assicurati una copertura per il rimborso delle spese mediche per: Intervento chirurgico con ricovero, Day Hospital o Ambulatoriale Ricovero o Day Hospital senza intervento chirurgico Extraricovero Visite specialistiche, esami diagnostici e di laboratorio Cure Oncologiche Per i dettagli delle garanzie previste dall assicurazione, operanti unicamente in relazione a quanto indicato in polizza, si rinvia agli articoli del Capitolo 4 Garanzie delle condizioni di 1 I dati sono riferiti all ultimo bilancio approvato. GENERASalute RSM - M85EB/854.B7 ed.10/2013 Pagina 4 di 9 Nota Informativa
7 assicurazione e a quanto indicato nell Allegato 1. Sono salve ulteriori condizioni particolari concordabili tra le parti al momento della conclusione del contratto. Avvertenza: il contratto prevede limitazioni ed esclusioni alle coperture assicurative ovvero cause di sospensione della garanzia che possono dar luogo alla riduzione o al mancato pagamento dell indennizzo. Dette limitazioni ed esclusioni sono contraddistinte nelle condizioni di assicurazione dal carattere corsivo. In particolare si rinvia agli articoli 1.1 ( Pagamento del premio) e 2.4 ( Esclusioni) delle condizioni di assicurazione. Le limitazioni e le esclusioni sono contraddistinte nelle condizioni di assicurazione dal carattere corsivo. Avvertenza: il contratto prevede franchigie, scoperti e massimali applicabili alle coperture assicurative. Si rinvia pertanto alle relative condizioni di assicurazione per gli aspetti di dettaglio. In particolare, si rinvia: agli articoli 3.5 (Somme assicurate, Scoperto, Franchigia) e 4.1, 4.2, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7 delle condizioni di assicurazione; all Allegato 1 di polizza. Per facilitare la comprensione del relativo meccanismo di funzionamento se ne illustrano di seguito alcune esemplificazioni numeriche. Esempio di massimale Somma assicurata per annualità assicurativa per la garanzia Rimborso spese ospedaliere e chirurgiche di euro ,00. Primo sinistro con spese indennizzabili a termini di polizza pari a euro ,00: indennizzo integrale. Secondo sinistro occorso nella stessa annualità assicurativa con spese indennizzabili a termini di polizza pari a euro ,00: indennizzo pari a euro ,00. (Massimale residuo dopo il primo sinistro euro , ,00 = euro ,00. Anche se nel secondo sinistro sono stati spesi euro ,00 ne verranno rimborsati solo euro ,00 che corrispondono al massimale residuo per l annualità assicurativa in questione). Esempio di scoperto Scoperto del 20% per la garanzia Rimborso spese extraricovero. Sinistro con spese sostenute ed indennizzabili a termini di polizza pari a euro 500,00. L indennizzo delle spese sostenute è pari a euro 400,00 (500,00-100,00: dove 100,00 rappresenta il 20% delle spese sostenute ed indennizzabili a termini di polizza). Esempio di franchigia Franchigia di euro 1.000,00 per la garanzia Rimborso spese ospedaliere e chirurgiche. Sinistro con spese indennizzabili a termini di polizza pari a euro ,00. L indennizzo è pari a euro 9.000,00 (10.000, ,00: dove 1.000,00 rappresenta l importo di franchigia). Avvertenza: il contratto di assicurazione prevede un limite massimo di età di 75 anni. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia in particolare all art. 2.3 Permanenza in assicurazione limiti di età delle condizioni di assicurazione. 4. Periodi di carenza contrattuali Avvertenza: relativamente alle garanzie dell assicurazione Malattie non sussistono periodi di tempo carenze prima che le stesse siano operanti. GENERASalute RSM - M85EB/854.B7 ed.10/2013 Pagina 5 di 9 Nota Informativa
8 5. Dichiarazioni dell assicurato in ordine alle circostanze del rischio Nullità Avvertenze: eventuali dichiarazioni false o reticenti sulle circostanze del rischio rese in sede di conclusione del contratto potrebbero comportare effetti sulla prestazione. Per le relative conseguenze si rinvia all articolo 1.3 (Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio e forma delle comunicazioni) delle condizioni di assicurazione. 6. Aggravamento e diminuzione del rischio e variazioni nella professione Il Contraente e/o l Assicurato devono dare comunicazione nei termini previsti dal contratto di ogni aggravamento e diminuzione del rischio. Per le conseguenze in caso di omessa comunicazione si rinvia a quanto previsto all art. 2.2 Persone non assicurabili delle condizioni di assicurazione. L Assicurazione vale fino al permanere del rapporto di lavoro tra Assicurato e Contraente, qualora l Assicurato non presti più servizio presso il Contraente, l assicurazione cessa nei suoi confronti con effetto dalla prima scadenza annuale successiva alla risoluzione del rapporto di lavoro. Qualora un Assicurato cambi inquadramento professionale e la nuova qualifica non sia più assimilabile alla categoria professionale indicata in contratto, l assicurazione cessa nei suoi confronti con effetto dalla prima scadenza annuale successiva alla variazione. Esempio L Assicurato in corso di contratto diviene affetto da tossicodipendenza. In base a quanto previsto dall art. 2.2 Persone non assicurabili delle condizioni di assicurazione, l Assicurazione cessa nei suoi confronti dal momento della manifestazione della patologia. 7. Premi Il contratto prevede, per ciascun anno o frazione d anno di durata, la corresponsione da parte del Contraente di un premio. Il versamento del premio può avvenire con le seguenti modalità: in denaro contante se il premio annuo non è superiore a euro 750,00; a mezzo bancomat, ove disponibile presso l intermediario; per mezzo di bollettino di conto corrente postale intestato alla Società; con assegno circolare intestato o girato alla Società con clausola di intrasferibilità; per mezzo di bonifico bancario su conto corrente intestato alla Società; per mezzo di conto corrente bancario con preventiva autorizzazione del Contraente alla banca di effettuare il versamento dei premi con addebito sul suo conto corrente (addebito diretto SEPA (SDD)); altre modalità offerte dal servizio bancario e postale. E comunque rimessa agli intermediari la facoltà di accettare dal Contraente assegni bancari e/o postali a titolo di versamento dei premi assicurativi, purché muniti della clausola di non trasferibilità ed intestati a Generali Italia S.p.A. Avvertenza: la Società o l intermediario possono applicare sconti di premio con le seguenti modalità: GENERASalute RSM - M85EB/854.B7 ed.10/2013 Pagina 6 di 9 Nota Informativa
9 concordando con il Contraente limitazioni di garanzia; sulla base della numerosità degli Assicurati; sulla base di specifiche valutazioni di carattere commerciale. 8. Adeguamento del premio e delle somme assicurate Il contratto non prevede adeguamento del premio e delle somme assicurate. 9. Diritto di recesso Avvertenza: il contratto prevede per la Società e per il Contraente la possibilità di recedere dal contratto stesso nei casi previsti dalla legge. Per i termini e modalità di esercizio si rinvia alle norme del Codice Civile. 10. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto I diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono entro due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda, ai sensi dell art del Codice Civile. Avvertenza: resta fermo quanto previsto dall art del codice civile per cui se l'assicurato dolosamente non adempie l'obbligo di avviso del sinistro perde il diritto all'indennizzo, mentre se l'assicurato omette colposamente di adempiere tale obbligo la Società ha diritto di ridurre l'indennità in ragione del pregiudizio sofferto. 11. Legge applicabile al contratto Al contratto si applica la legge italiana. 12. Regime fiscale Il contratto è soggetto ad imposta sulle assicurazioni ai sensi della legge 29 ottobre 1961, n 1216 e successive modificazioni ed integrazioni. C. INFORMAZIONI SULLLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 13. Sinistri Liquidazione dell indennizzo Avvertenza: per le garanzie dell assicurazione Malattie si precisa che: l individuazione del momento di insorgenza del sinistro coincide con la data del ricovero; la denuncia del sinistro deve essere fatta dall Assicurato non appena ne ha avuto possibilità, corredata dalla necessaria documentazione medica; la Società può richiedere la visita medica in caso di sinistro. Per gli aspetti di dettaglio inerenti le procedure liquidative si rinvia agli articoli del Capitolo 3 Norme operanti in caso di sinistro delle condizioni di assicurazione. GENERASalute RSM - M85EB/854.B7 ed.10/2013 Pagina 7 di 9 Nota Informativa
10 14. Assistenza diretta Convenzioni Avvertenza: l Assicurato può usufruire del pagamento diretto delle spese di ricovero o intervento ricorrendo alle Strutture Mediche Convenzionate previa attivazione della Centrale Operativa Medica. Nel caso in cui l Assicurato non si avvalga dell assistenza diretta, il rimborso potrà essere effettuato con applicazione di uno scoperto. Per le modalità ed i termini di attivazione della Centrale Operativa Medica si rinvia all articolo 3.6 delle condizioni di assicurazione. L elenco degli Istituti di cura facenti parte delle Strutture mediche convenzionate per l Assicurato con la presente polizza è disponibile sul sito 15. Reclami Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto a Generali Italia S.p.A., Tutela Cliente Customer Service Generali, Via Marocchesa 14, Mogliano Veneto, TV - fax , oppure nel sito compilando il form presente alla voce contattaci. Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all IVASS Servizio Tutela del Consumatore - Via del Quirinale, Roma, corredando l esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Società. I reclami indirizzati all IVASS dovranno contenere: a) nome, cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico; b) individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l operato; c) breve descrizione del motivo di lamentela; d) copia del reclamo presentato all impresa di assicurazione e dell eventuale riscontro fornito dalla stessa; e) ogni documento utile per descrivere più compiutamente le relative circostanze. Per la risoluzione delle liti transfrontaliere è possibile presentare reclamo all IVASS o attivare il sistema estero competente tramite la procedura FIN-NET (accedendo al sito internet 16. Arbitrato Controversie Per la soluzione di determinate controversie in merito a sinistri infortuni e malattie è facoltà di entrambe le Parti di avvalersi di quanto previsto dalla clausola di arbitrato. Luogo dell arbitrato sarà la città sede dell Istituto di medicina legale più vicina al luogo di residenza dell Assicurato. Si rinvia all articolo 3.3 delle condizioni di assicurazione. Avvertenza: resta possibile in ogni caso rivolgersi all Autorità Giudiziaria. Le istanze di mediazione nei confronti della Società aventi ad oggetto la gestione del rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrate per iscritto a: GENERASalute RSM - M85EB/854.B7 ed.10/2013 Pagina 8 di 9 Nota Informativa
11 Generali Italia S.p.A. c/o GBS ScpA, Area Liquidazione, Ufficio Atti Giudiziari Via Castelfidardo 43/ Roma Fax * * * Generali Italia S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota informativa. Generali Italia S.p.A. Amministratore Delegato e Direttore Generale Dott. Philippe Donnet GENERASalute RSM - M85EB/854.B7 ed.10/2013 Pagina 9 di 9 Nota Informativa
12 CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE Contratto di assicurazione Malattie per aziende rimborso spese mediche M85EB/854.B7 ed.10/2013 GENERASalute RSM - M85EB/854.B7 ed.10/2013 Pagina 1 di 31 Condizioni di Assicurazione
13 1. NORME COMUNI Art. 1.1 Entrata in vigore dell assicurazione - Pagamento del premio L assicurazione ha effetto dal giorno indicato in polizza se il premio o la prima rata di premio è stato pagato; altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successivi, l assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 30 giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze. I premi o le rate di premio successivi al primo devono essere pagati all Agenzia alla quale è assegnato il contratto e sono dovuti alle scadenze delle annualità assicurative successive alla prima come specificato all art. 1.6 Regolazione del premio. Il versamento del premio può avvenire con le seguenti modalità: in denaro contante se il premio annuo non è superiore a euro 750,00; a mezzo bancomat, ove disponibile presso l intermediario; per mezzo di bollettino di conto corrente postale intestato alla Società; con assegno circolare intestato o girato alla Società con clausola di intrasferibilità; per mezzo di bonifico bancario su conto corrente intestato alla Società; per mezzo di conto corrente bancario con preventiva autorizzazione del Contraente alla banca di effettuare il versamento dei premi con addebito sul suo conto corrente (RID); altre modalità offerte dal servizio bancario e postale. E comunque rimessa agli intermediari la facoltà di accettare dal Contraente assegni bancari e/o postali a titolo di versamento dei premi assicurativi, purché muniti della clausola di non trasferibilità ed intestati a Generali Italia S.p.A. Art. 1.2 Proroga dell assicurazione In mancanza di disdetta data da una delle Parti con lettera raccomandata almeno 30 giorni prima della data di scadenza, il contratto sempre se stipulato per almeno un anno - è prorogato per una ulteriore annualità e così successivamente. Art. 1.3 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio e forma delle comunicazioni La Società presta il suo consenso all assicurazione e determina il premio unicamente in base alle dichiarazioni rese dal Contraente e/o dall Assicurato sui dati e le circostanze oggetto di domanda da parte della Società e risultanti dai documenti contrattuali. Le inesattezze e le reticenze del Contraente e/o dell Assicurato relative alle circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale dell indennizzo, nonché la stessa cessazione dell assicurazione, ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. In tale caso, spetta alla Società, oltre alle rate di premio scadute e rimaste insoddisfatte, il premio complessivo relativo all annualità di assicurazione in corso al momento in cui si è verificata la circostanza che ha provocato la risoluzione. Tutte le comunicazioni del Contraente o dell Assicurato nel corso del contratto devono essere fatte con lettera raccomandata. GENERASalute RSM - M85EB/854.B7 ed.10/2013 Pagina 2 di 31 Condizioni di Assicurazione
14 Art. 1.4 Oneri Le imposte e gli altri oneri stabiliti per legge, presenti e futuri, relativi al premio, agli accessori, all assicurazione ed agli atti da essa dipendenti, sono a carico del Contraente anche se il pagamento ne sia stato anticipato dalla Società. Art. 1.5 Obblighi del Contraente Nel caso in cui gli Assicurati sostengano in tutto o in parte l onere economico connesso al pagamento dei premi o siano, direttamente o tramite i loro aventi causa, portatori di un interesse alla prestazione: - il Contraente si obbliga a consegnare loro, prima dell adesione alla copertura assicurativa, le Condizioni di Assicurazione. - gli Assicurati hanno la possibilità, collegandosi al sito internet della Compagnia, entrando nell Area Clienti e seguendo le istruzioni per registrarsi, di accedere alle informazioni sulle posizioni assicurative sottoscritte. Il Contraente si impegna a fornire alla Società nome cognome, data di nascita, sesso e codice fiscale (se presente) degli assicurati al momento dell entrata in copertura. Il Contraente si impegna a comunicare agli assicurati eventuali trasferimenti di agenzia e operazioni societarie straordinarie. La Società avrà il diritto di effettuare in qualsiasi momento verifiche e controlli per i quali il Contraente sarà tenuto a fornire i chiarimenti e le documentazioni necessarie nonché ad esibire i libri paga. Art. 1.6 Regolazione del premio Il contratto prevede, per ciascun anno o frazione d anno di durata, la corresponsione da parte del Contraente di un premio. Entro il 30 giorno successivo alla scadenza di ciascuna annualità assicurativa il Contraente si impegna a comunicare: relativamente alla nuova annualità assicurativa, l effettivo numero iniziale di unità assicurate (persone o nuclei familiari) affinché la Società possa determinare il premio che il Contraente dovrà anticipare anche in qualità di premio minimo; relativamente all annualità trascorsa, gli avvenuti inserimenti in garanzia con le corrispondenti date di decorrenza affinché la Società possa procedere alla regolazione del premio definitivo. Per la regolazione del premio resta inteso che se l inserimento in garanzia è avvenuto nel corso del primo semestre dell annualità assicurativa questo comporta la corresponsione dell intero premio annuo per unità; se invece l inserimento in garanzia è avvenuto nel secondo semestre dell annualità assicurativa questo comporta la corresponsione del 70% del premio annuo per unità. A seguito di tali comunicazioni la Società notificherà al Contraente gli importi dovuti che dovranno essere pagati entro 30 giorni dalla notifica stessa. Se il Contraente non effettua nei termini prescritti la comunicazione dei dati anzidetti il premio da anticipare in via provvisoria per la nuova annualità sarà pari a quanto anticipato per l annualità trascorsa e sarà considerato in conto od a garanzia di quello relativo all annualità per la quale non sono stati adempiuti gli obblighi contrattuali. Di conseguenza la Società si riserva il diritto di sospendere il pagamento dei sinistri pendenti fino alle ore 24 del giorno in cui il Contraente abbia adempiuto ai suoi obblighi, salvo il diritto per la GENERASalute RSM - M85EB/854.B7 ed.10/2013 Pagina 3 di 31 Condizioni di Assicurazione
15 Società di agire giudizialmente o di dichiarare con lettera raccomandata la risoluzione del contratto. Per i contratti scaduti, se il Contraente non adempie agli obblighi relativi alla regolazione del premio, la Società, fermo il suo diritto di agire giudizialmente, non è obbligata per gli eventi accaduti nel periodo al quale si riferisce la mancata regolazione. Art. 1.7 Riservatezza dei dati personali Il Contraente si impegna a fornire agli assicurati l Informativa Contrattuale, ai sensi dell Art.13, del D.Lgs. n.196/03, allegata a queste Condizioni di assicurazione (Allegato 5) e a restituire alla Società il consenso dell Assicurato. Art. 1.8 Lingua in cui è redatto il contratto Il contratto, ogni documento ad esso allegato e le comunicazioni in corso di contratto sono redatti in lingua italiana. 2. DELIMITAZIONI DELL ASSICURAZIONE Art. 2.1 Validità territoriale L assicurazione vale in tutto il mondo. Art. 2.2 Persone non assicurabili Non sono assicurabili le persone affette da alcoolismo, tossicodipendenza, sieropositività H.I.V. o A.I.D.S.; al manifestarsi di tali affezioni nel corso del contratto, l assicurazione nei loro confronti viene a cessare indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute dell assicurato. Art. 2.3 Permanenza in assicurazione - Limiti di età L assicurazione vale per le persone di età non superiore a 75 anni. Per coloro che compiono i 75 anni in corso di copertura, la stessa vale fino alla fine dell annualità assicurativa e pertanto non si darà seguito a rimborso del premio che si considera acquisito; l eventuale premio pagato per l annualità successiva verrà restituito. Per le persone che risultino assicurate in relazione al rapporto di lavoro intercorrente con il Contraente, l assicurazione si intende operante fino al permanere del rapporto di lavoro con il Contraente stesso. Allo scioglimento di detto rapporto, l assicurazione cessa con effetto dalla prima scadenza annuale successiva alla risoluzione del rapporto di lavoro e pertanto non si darà seguito a rimborso del premio che si considera acquisito Art. 2.4 Esclusioni L assicurazione non comprende: a) gli infortuni derivanti dalla pratica degli sport aerei in genere o di qualsiasi sport esercitato professionalmente; b) gli infortuni derivanti dalla partecipazione a corse o gare automobilistiche non di GENERASalute RSM - M85EB/854.B7 ed.10/2013 Pagina 4 di 31 Condizioni di Assicurazione
16 regolarità pura, motociclistiche e motonautiche, ed alle relative prove ed allenamenti; c) gli infortuni determinati da ubriachezza o sofferti sotto influenza di allucinogeni, di stupefacenti e di psicofarmaci, nonché in conseguenza di proprie azioni dolose delittuose; d) gli infortuni sofferti e le malattie verificatesi durante lo svolgimento del servizio di leva od il servizio sostitutivo di questo, l arruolamento volontario, il richiamo per mobilitazione o per motivi di carattere eccezionale; e) le cure e gli interventi per l eliminazione o correzione di difetti fisici preesistenti alla stipulazione del contratto; f) le cure e gli interventi di chirurgia per l eliminazione o correzione di difetti della vista dovuti a vizi di rifrazione (ad esempio: correzione di miopia ed astigmatismo); g) le cure e le visite specialistiche relative a malattie mentali e disturbi psichici in genere compresi i comportamenti nevrotici (è sempre compresa la prima visita); h) le intossicazioni conseguenti ad abuso di alcoolici e ad uso di allucinogeni, nonché ad uso non terapeutico di psicofarmaci e di stupefacenti; i) le cure e gli interventi finalizzati al trattamento dell infertilità e comunque quelli relativi all inseminazione artificiale; j) gli interventi di chirurgia plastica a scopo estetico, salvo quelli a scopo ricostruttivo sia da infortunio che a seguito di intervento chirurgico oncologico. Relativamente all applicazione di endoprotesi mammarie per ricostruzione a seguito di neoplasia maligna sono comprese solo quelle relative alla sede anatomica della lesione e sono esclusi gli interventi successivi alla prima applicazione; k) le protesi dentarie ed ortodontiche, le cure dentarie e del paradonzio, gli interventi preprotesici e di implantologia; l) le conseguenze dirette ed indirette di trasmutazioni del nucleo dell atomo, come pure di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche salvo che siano causate da radiazioni utilizzate per terapie mediche; m) le conseguenze derivanti da guerra, insurrezione, movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche; n) degenze in case di riposo, in strutture di lungodegenza o residenze sanitarie assistenziali, di convalescenza, di soggiorno, stabilimenti o centri di cura termali, idroterapici, fitoterapici, dietologici o del benessere; o) ricoveri per stati vegetativi, ricoveri per lunga degenza intendendosi per tali quelli determinati da condizioni fisiche dell Assicurato che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che diano luogo alla permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento; p) cure non rientranti nei protocolli riconosciuti dall OMS (c.d. protocolli sperimentali); q) i ricoveri e i day hospital durante i quali vengono effettuati solo accertamenti diagnostici o terapie fisiche che, per la loro natura, possono essere effettuati anche in ambulatorio. 3. NORME OPERANTI IN CASO DI SINISTRO Art. 3.1 Obblighi dell Assicurato in caso di sinistro In caso di sinistro l Assicurato o i suoi aventi diritto devono ottemperare ai seguenti obblighi: 1) presentare, non appena ne abbiano avuto la possibilità, la denuncia del sinistro GENERASalute RSM - M85EB/854.B7 ed.10/2013 Pagina 5 di 31 Condizioni di Assicurazione
17 corredata dalla necessaria documentazione medica con la prescrizione riportante il quesito diagnostico; 2) allegare la copia della cartella clinica completa per le prestazioni connesse ai ricoveri; 3) acconsentire alla visita dei medici inviati dalla Società ed a qualsiasi indagine che questa ritenga necessaria, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici curanti. 4) fornire tutta la documentazione ( medica e non ) che la società riterrà opportuno acquisire ai fini di una corretta e completa istruttoria del sinistro. L inadempimento ai suddetti obblighi comporta la perdita totale o parziale dell indennizzo ai sensi dell art del Codice Civile. Art. 3.2 Criteri di liquidazione La Società effettua il rimborso delle spese, a cura ultimata e direttamente all Assicurato, previa presentazione degli originali delle relative notule, distinte, fatture e ricevute debitamente quietanzate. Per le spese sostenute all estero i rimborsi verranno eseguiti in Italia, nella valuta avente corso legale in Italia, al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall Assicurato, ricavato dalle quotazioni ufficiali. Per la corresponsione delle indennità per i giorni di ricovero, la Società effettua il pagamento di quanto dovuto all Assicurato, previa presentazione dei documenti giustificativi (cartella clinica completa e documentazione medica) attestanti durata e ragioni del ricovero. Art. 3.3 Controversie In caso di controversie di natura medica sull indennizzabilità del sinistro, le Parti possono conferire per iscritto mandato di decidere, a norma e nei limiti delle condizioni contrattuali, ad un collegio arbitrale di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo od in caso contrario dal Presidente del Consiglio dell Ordine dei Medici avente sede nel luogo dove deve riunirsi il Collegio. Il Collegio medico arbitrale risiede nel Comune, sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per metà delle spese e competenze per il terzo medico. Le decisioni del Collegio medico arbitrale sono prese a maggioranza dei voti, con dispensa da ogni formalità di legge e sono vincolanti tra le Parti, le quali rinunciano fin d ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono esser raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. Le decisioni del Collegio medico arbitrale sono vincolanti per le Parti anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale; tale rifiuto deve essere attestato dagli arbitri nel verbale definitivo. Art. 3.4 Rimborso da enti Qualora l Assicurato abbia presentato o debba presentare ad enti assistenziali l originale delle notule, distinte e ricevute per ottenere il rimborso, la Società effettua il pagamento di quanto dovuto in base alla documentazione delle spese effettivamente sostenute, e al netto di quanto già pagato dai predetti enti. GENERASalute RSM - M85EB/854.B7 ed.10/2013 Pagina 6 di 31 Condizioni di Assicurazione
18 La Società restituisce all Assicurato le notule, distinte, fatture e ricevute relative ai pagamenti effettuati. Art. 3.5 Somme assicurate scoperto e franchigia Il rimborso delle spese indennizzabili a termini di contratto avviene per ogni garanzia fino a concorrenza della relativa somma assicurata. Tale somma deve intendersi quale disponibilità unica per annualità assicurativa e per persona o per nucleo familiare in base a quanto indicato nell allegato 1. Il rimborso delle spese avviene per ciascuna garanzia previa eventuale applicazione dello scoperto e della franchigia indicati. Qualora siano operanti sia la franchigia che lo scoperto, in caso di sinistro la Società indennizzerà all Assicurato le spese previa deduzione della percentuale di scoperto con il minimo dell importo della franchigia. L applicazione degli scoperti e delle franchigie si intende riferita all ammontare delle spese effettivamente sostenute e documentate dall Assicurato e indennizzabili a termini di contratto. Art. 3.6 Reti convenzionate Rete GBS Generali Italia, in collaborazione con GBS, ha studiato e realizzato un servizio di accesso ad una rete di centri clinici convenzionati ai quali gli Assicurati possono rivolgersi, attraverso l attivazione della Centrale Operativa, per le prestazioni previste dal contratto con costi sostenuti direttamente dalla Società, ad eccezione delle franchigie di polizza e delle spese non previste dalla polizza stessa. Le modalità operative del servizio sono disciplinate dalla guida al servizio che forma parte integrante del presente contratto (allegato 3). Art. 3.7 Determinazione dell annualità assicurativa di competenza L individuazione dell annualità assicurativa di competenza di un sinistro avviene con il seguente criterio: a) In caso di ricovero, day hospital e di corresponsione dell indennità sostitutiva di cui agli art. 4.1, 4.2, 4.7 delle condizioni di assicurazione, la data del sinistro coincide con quella dell entrata dell Assicurato nella struttura ospedaliera. A questa data si fa riferimento per tutte le garanzie collegate al ricovero; b) per le garanzie di cui agli artt. 4.4, 4.5, 4.6, delle condizioni di assicurazione la data del sinistro corrisponde alla data della documentazione di spesa. 4. GARANZIE Art. 4.1 Rimborso spese ospedaliere e chirurgiche La Società rimborsa le spese rese necessarie da malattia o infortunio, verificatisi nell anno assicurativo, e sostenute in caso di: A) intervento chirurgico, parto cesareo, aborto terapeutico, effettuato in regime di ricovero in istituto di cura, Day Hospital o ambulatorio: - onorari dell équipe chirurgica, nonché i diritti di sala operatoria ed i materiali di intervento, comprese le endoprotesi applicate durante l intervento; GENERASalute RSM - M85EB/854.B7 ed.10/2013 Pagina 7 di 31 Condizioni di Assicurazione
19 - assistenza medica ed infermieristica, cure, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali, esami e accertamenti diagnostici, riguardanti il periodo di ricovero o sostenuti durante il Day Hospital o in ambulatorio per l intervento chirurgico; - rette di degenza fino al limite giornaliero indicato nell allegato 1 lettera B.2; - esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche, effettuati nei 90 giorni precedenti l intervento chirurgico o il ricovero in istituto di cura, purché direttamente inerenti alla malattia o all infortunio che ha determinato il ricorso alle prestazioni; - esami e visite specialistiche, medicine, prestazioni mediche ed infermieristiche, acquisto e/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari comprese le carrozzelle ortopediche, trattamenti fisioterapici o rieducativi, cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), effettuati nei 120 giorni successivi alla data dell intervento o della dimissione dal ricovero, purché direttamente inerenti alla malattia o all infortunio che ha determinato il ricorso alle prestazioni; - prelievo di organi o parte di essi; ricovero relativo al donatore e gli accertamenti diagnostici, assistenza medica ed infermieristica, intervento chirurgico di espianto, cure, medicinali e rette di degenza; - vitto e pernottamento in istituto di cura, o struttura alberghiera ove non sussista disponibilità ospedaliera, per un accompagnatore dell Assicurato con il limite giornaliero di 60 e per una durata non superiore al ricovero, con un massimo di giorni 30 per annualità assicurativa; - trasporto dell Assicurato in autoambulanza all istituto di cura e viceversa, col massimo di per intervento o ricovero; - trasporto dell Assicurato e di un eventuale accompagnatore all estero e ritorno, in treno o in aereo di linea (esclusa auto privata), col massimo di per intervento o ricovero. In caso di parto con taglio cesareo la Società rimborsa le seguenti spese comprese quelle per il neonato, fino a concorrenza del limite di per annualità assicurativa: - onorari dell équipe medica, nonché i diritti di sala operatoria ed i materiali utilizzati; - l assistenza medica ed infermieristica, le cure, i medicinali, gli esami e gli accertamenti diagnostici riguardanti il periodo di ricovero, anche per il neonato; - le rette di degenza fino al limite giornaliero di 250; - trasporto dell Assicurato in autoambulanza all istituto di cura e viceversa, col massimo di per intervento o ricovero. In caso di decesso conseguente ad intervento chirurgico avvenuto all estero, l assicurazione è estesa al rimborso delle spese per il rimpatrio della salma fino ad un massimo di B) ricovero in istituto di cura o in regime di Day Hospital che non comporti intervento chirurgico per: - assistenza medica ed infermieristica, cure trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali, esami ed accertamenti diagnostici riguardanti il periodo di ricovero o sostenuti durante il Day Hospital; - esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche, effettuati nei 90 giorni precedenti il ricovero in istituto di cura, purché direttamente inerenti alla malattia o all infortunio che ha determinato il ricorso alle prestazioni; - rette di degenza fino al limite giornaliero indicato nell allegato 1 lettera B.3; - esami e visite specialistiche, medicine, prestazioni mediche ed infermieristiche, acquisto e/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari comprese le carrozzelle ortopediche, trattamenti fisioterapici o rieducativi, cure termali (escluse in ogni caso le GENERASalute RSM - M85EB/854.B7 ed.10/2013 Pagina 8 di 31 Condizioni di Assicurazione
20 spese di natura alberghiera), effettuati nei 120 giorni successivi alla dimissione dal ricovero purché direttamente inerenti alla malattia o all infortunio che ha determinato il ricorso alle prestazioni; - trasporto dell Assicurato in autoambulanza all istituto di cura e viceversa, col massimo di per ricovero. C) ricovero per parto senza taglio cesareo, fino a concorrenza del limite di per annualità assicurativa (comprese le spese per il neonato), per: - onorari dell équipe medica, nonché i diritti di sala operatoria ed i materiali utilizzati; - l assistenza medica ed infermieristica, le cure, i medicinali, gli esami e gli accertamenti diagnostici riguardanti il periodo di ricovero, - le rette di degenza fino al limite giornaliero di 150; - trasporto dell Assicurato in autoambulanza all istituto di cura e viceversa, col massimo di per intervento o ricovero. La presente assicurazione si intende prestata indipendentemente e ad integrazione del Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.). La garanzia di cui al presente articolo è prestata fino a concorrenza del massimale indicato all Allegato 1 lettera B.2 e B.3 da intendersi come disponibilità unica per annualità assicurativa e per persona o per nucleo familiare in base a quanto indicato all Allegato 1 lettera A.1. Precisazioni relative agli scoperti e franchigie per le spese di ricovero Il rimborso delle spese sostenute in regime di ricovero e di day hospital di cui ai precedenti punti A) e B) avviene previa applicazione di scoperti e franchigie per sinistro in base a quanto indicato all Allegato 1 lettera B.2 e B.3, ad eccezione delle spese relative a vitto, pernottamento e trasporto che saranno riconosciute entro i limiti previsti in polizza e senza applicazione di scoperti o franchigie, nonché nel caso in cui per l effettuazione dell intervento l assicurato abbia pagato soltanto il ticket previsto dal Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.). Esclusivamente per intervento chirurgico ambulatoriale il rimborso avviene previa applicazione di uno scoperto in base a quanto indicato all allegato 1 lettera B.2 salvo il caso in cui l assicurato abbia fatto ricorso al Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.) con pagamento del solo ticket. Spese pre/post ricovero Le eventuali spese precedenti e successive al ricovero o all intervento elencate nel presente articolo al punto A) e B) saranno oggetto di rimborso o pagamento alla struttura convenzionata da parte della Società previa applicazione di uno scoperto del 15% che rimarrà a carico dell assicurato, esclusi eventuali ticket. Art. 4.2 Trasformabilità della prestazione: Indennità sostitutiva Qualora il ricovero o la degenza in regime di Day hospital avvenga in struttura pubblica o in struttura privata accreditata con spese a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.) - esclusi eventuali ticket - la Società corrisponderà una indennità sostitutiva: GENERASalute RSM - M85EB/854.B7 ed.10/2013 Pagina 9 di 31 Condizioni di Assicurazione
Contratto di assicurazione Malattie per aziende Rimborso Spese Mediche per Interventi Chirurgici ad Alta Specializzazione, extraricovero
Contratto di assicurazione Malattie per aziende Rimborso Spese Mediche per Interventi Chirurgici ad Alta Specializzazione, extraricovero ANM N. 333669330 (Opzione 1) M85EB/854.IAS-DE ed.10/2013 Il presente