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Timestamp: 2019-08-24 07:31:03
Document Index: 235059391

Matched Legal Cases: ['BGE', 'BGE', 'Art. 25', 'Art. 35', 'Art. 39', 'Art. 41', 'Art. 43', 'Art. 44', 'Art. 46', 'Art. 25', 'Art. 35', 'Art. 39', 'Art. 41', 'Art. 43', 'Art. 44', 'Art. 46', 'Art. 47', 'Art. 49', 'Art. 89', 'Art. 43', 'Art. 89', 'Art. 80', 'Art. 49', 'Art. 25', 'Art. 25', 'Art. 110', 'Art. 89', 'Art. 25', 'Art. 29', 'BGE', 'Art. 29', 'Art. 41', 'Art. 25', 'Art. 43', 'Art. 43', 'Art. 43', 'Art. 46', 'Art. 41', 'Art. 110', 'BGE', 'Art. 89', 'Art. 25', 'Art. 35', 'Art. 39', 'Art. 41', 'Art. 43', 'Art. 44', 'Art. 46']

BGE-131-V-133 - 2005-05-17 - BGE - Sozialversicherungsrecht (bis 2006: EVG) - Art. 25 Abs. 2, Art. 35 Abs. 2 lit. h, Art. 39 Abs. 1, Art. 41, Art. 43, Art. 44 Abs. 1, Art. 46,...
Art. 25 Abs. 2 , Art. 35 Abs. 2 lit. h , Art. 39 Abs. 1 , Art. 41 , Art. 43 , Art. 44 Abs. 1 , Art. 46 , Art. 47 , Art. 49 , Art. 89 KVG: Leistungsanspruch im tariflosen Zustand. Fehlt es entgegen der gesetzlichen Vorschrift (Art. 43 , 46 und 47 KVG) bei stationärer Behandlung in der allgemeinen Abteilung eines nicht öffentlich subventionierten Privatspitals mit Leistungsauftrag auf der kantonalen Spitalliste an einem Vertragstarif oder einem behördlich festgesetzten Tarif, ist im Leistungsfall eine Lösung zu suchen, die den gesetzlichen Erfordernissen gerecht wird. Zur Bemessung der Vergütung aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist ein Referenztarif festzusetzen, der sowohl den Anforderungen des Tarifschutzes wie des Tarifrechts zu genügen hat. Den Versicherten dürfen dabei für Pflichtleistungen nach KVG mit Ausnahme der gesetzlichen Kostenbeteiligung keine von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ungedeckte Kosten erwachsen. Wenn der Krankenversicherer nicht durch Klage gegen den Rechnung stellenden Leistungserbringer den Rechtsweg über das kantonale Schiedsgericht und letztinstanzlich vor das Eidgenössische Versicherungsgericht einschlägt, welches Vorgehen für Tarif- und Leistungsstreitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern an und für sich konzipiert ist (Art. 89 KVG), sondern über die Höhe der Vergütung eine schriftliche Verfügung erlässt (Art. 80 KVG in der bis 31. Dezember 2002 geltenden Fassung; Art. 49 ATSG), hat im Bestreitungsfall das kantonale Versicherungsgericht den Referenztarif festzusetzen. Der Leistungserbringer ist zum kantonalen Verfahren beizuladen. Ausführungen zur Vorgehensweise bei der Ermittlung eines Referenztarifes. (Erw. 12.3)
Art. 25 al. 2, art. 35 al. 2 let. h, art. 39 al. 1, art. 41, art. 43, art. 44 al. 1, art. 46, art. 47, art. 49, art. 89 LAMal: Droit aux prestations lorsqu'il n'y a pas de tarif. Si, contrairement à la réglementation légale (art. 43, 46 et 47 LAMal), il n'existe pas de convention tarifaire ou de tarif fixé par l'autorité compétente en cas de traitement stationnaire dans la salle commune d'un hôpital privé, non subventionné par l'Etat, avec mandat de prestations et figurant sur la liste cantonale hospitalière, on doit chercher dans chaque cas une solution qui tienne compte des conditions légales. Pour déterminer l'étendue du remboursement par l'assurance obligatoire des soins, on doit fixer un tarif de référence qui satisfasse aux exigences de la protection tarifaire comme du droit tarifaire. Les assurés n'ont pas à assumer des frais non couverts par l'assurance obligatoire des soins pour des prestations légales selon la LAMal, à l'exception de la participation aux coûts. Si l'assureur ne saisit pas le Tribunal cantonal arbitral et, en dernière instance, le Tribunal fédéral des assurances, d'une action à l'encontre du fournisseur de prestations qui a établi la facture - voie de droit prévue pour les litiges en matière de tarif et de prestations entre assureurs et fournisseurs de prestations (art. 89 LAMal) -, mais rend une décision écrite sur le montant du remboursement (art. 80 LAMal dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002; art. 49 LPGA), il incombe au Tribunal cantonal des assurances de fixer, en cas de litige, le tarif de référence. Le fournisseur de prestations doit alors être appelé en cause dans la procédure cantonale. De la manière de procéder pour fixer le tarif de référence. (consid. 12.3)
Art. 25 cpv. 2, art. 35 cpv. 2 lett. h, art. 39 cpv. 1, art. 41, art. 43, art. 44 cpv. 1, art. 46, art. 47, art. 49, art. 89 LAMal: Diritto alle prestazioni in caso di vuoto tariffario. Se, contrariamente alla regolamentazione legale (art. 43, 46 e 47 LAMal), manca una tariffa convenzionale o altrimenti una tariffa stabilita dall'autorità competente in caso di trattamento stazionario nel reparto comune di un ospedale privato, non sovvenzionato dallo Stato, figurante nell'elenco cantonale degli ospedali con mandato di prestazioni, occorre cercare nel caso concreto una soluzione che tenga conto delle esigenze legali. Per determinare l'entità del rimborso da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, si deve fissare una tariffa di riferimento che soddisfi sia le esigenze della protezione tariffaria che quelle del diritto tariffario. Eccezion fatta per la partecipazione ai costi, a carico degli assicurati non possono in questo modo risultare delle spese non coperte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie per prestazioni di base secondo la LAMal. Se l'assicuratore malattia non adisce il Tribunale arbitrale cantonale e, in ultima istanza, il Tribunale federale delle assicurazioni, mediante azione contro il fornitore di prestazioni che ha allestito la fattura - rimedio di diritto di per sé concepito per le controversie tra assicuratori e fornitori di prestazioni in materia di tariffe e di prestazioni (art. 89 LAMal) -, bensì rende una decisione scritta sull'importo del rimborso (art. 80 LAMal nel proprio tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002; art. 49 LPGA), spetta al Tribunale cantonale delle assicurazioni determinare, in caso di lite, la tariffa di riferimento. Il fornitore di prestazioni deve essere chiamato in causa nella procedura cantonale. Come determinare la tariffa di riferimento. (consid. 12.3)
C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt S. das vorinstanzlich gestellte Rechtsbegehren erneuern und beantragen, das Spital Y. sei gestützt auf Art. 110 OG zum Verfahren beizuladen. Eventuell sei die Assura zu verpflichten, ein Schiedsgerichtsverfahren gemäss Art. 89 Abs. 3 KVG gegen das Spital Y. einzuleiten. Die Assura beantragt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung, Kranken- und Unfallversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt für Gesundheit; nachfolgend: Bundesamt) stellt den Antrag, die Verwaltungsgerichtsbeschwerde sei in dem Sinne gutzuheissen, dass der vorinstanzliche Entscheid aufgehoben und die Sache an den Krankenversicherer zurückgewiesen wird, damit dieser zu seinen Lasten die Beschwerdeführerin in einem Schiedsgerichtsverfahren vertritt.
4. Gemäss Art. 25 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Abs. 1). Diese Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, stationär oder teilstationär durchgeführt werden (Abs. 2 lit. a) sowie den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Abs. 2 lit. e). Bei Mutterschaft übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung neben den gleichen Leistungen wie bei Krankheit die Kosten der besonderen Leistungen bei Mutterschaft (Art. 29 KVG). Für die Kosten für Pflege und Aufenthalt des gesunden Neugeborenen hat die Versicherung der Mutter aufzukommen, solange es sich mit der Mutter im Spital aufhält (BGE 125 V 14 Erw. 5 und Änderung von Art. 29 Abs. 2 Bst. d KVG, in Kraft seit 1. Januar 2001). Nach Art. 41 Abs. 1 KVG können die Versicherten unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Die Vergütung der Leistungen nach Art. 25 KVG erfolgt nach Tarifen oder Preisen (Art. 43 Abs. 1 KVG). Diese werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt (Art. 43 Abs. 4 Satz 1 KVG). Leitschnur für die Tarifgestaltung ist eine qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG). Der Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat (Art. 46 Abs. 4 Satz 1 KVG). Bei stationärer Behandlung muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt. Beanspruchen Versicherte aus medizinischen Gründen einen anderen Leistungserbringer, so richtet sich die Kostenübernahme nach Art. 41 Abs. 2 und 3 KVG.
13. Dem von der Beschwerdeführerin gestellten Antrag, das Spital Y. sei zum Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht beizuladen, ist nicht zu entsprechen. Art. 110 Abs. 1 OG sieht vor, dass der Schriftenwechsel auf andere "Beteiligte" ausgedehnt werden kann. Eine Pflicht zur Beiladung oder, als Korrelat dazu, ein Anspruch auf Beiladung besteht jedoch nicht. Vielmehr entscheidet das Gericht, wer als Beteiligter in den Schriftenwechsel einbezogen wird. Der Einbezug "Beteiligter" in den Schriftenwechsel hat den Sinn, die Rechtskraft des Urteils auf den Beigeladenen auszudehnen, sodass dieser in einem später gegen ihn gerichteten Prozess dieses Urteil gegen sich gelten lassen muss. Das Interesse an einer Beiladung ist rechtlicher Natur. Es muss eine Rückwirkung auf eine Rechtsbeziehung zwischen der Hauptpartei und dem Mitinteressierten in Aussicht stehen (BGE 125 V 94 f. Erw. 8b mit Hinweisen). Da hier offen bleiben muss, welchen Vergütungsanspruch das Spital Y. im Rahmen der sozialen Krankenversicherung für die erbrachten Leistungen geltend machen kann, ist das Beiladungsbegehren abzulehnen. Denn eine rechtlich relevante Rückwirkung des vorliegenden Prozessausgangs auf die Rechtsbeziehungen zwischen den Parteien und dem Spital Y. in dem Sinne, dass auch auf letzteres die Rechtskraft des heutigen Urteils auszudehnen wäre, steht nicht in Frage. Dass die Vorinstanz auf Grund der Erwägungen des vorliegenden Entscheids das Spital Y. nach Rückweisung der Sache zum Streit beizuladen haben wird, stellt keine Ausdehnung der Rechtskraft des vorliegenden Urteils dar, sondern ist Folge dessen, dass eine KVG-konforme Bereinigung des vorliegenden Leistungsstreits - entgegen der Begründung der Verfügung vom 9. April 2001 des im vorinstanzlichen Verfahren instruierenden Verwaltungsrichters - nur unter Beiladung des Spitals Y. getroffen werden kann. Denn mit dem Erlass der Kassenverfügung vom 7. September 2000 wurde der Rechtsweg über das kantonale Versicherungsgericht eingeschlagen, und nicht gemäss Art. 89 KVG mittels Klage der Assura gegen das Spital Y. vor dem kantonalen Schiedsgericht, welches Vorgehen für Tarif- und Leistungsstreitigkeiten wie die hier zu beurteilende an und für sich konzipiert ist.
Entscheid : 131 V 133
Datum : 17. Mai 2005
Status : 131 V 133
Regeste : Art. 25 Abs. 2, Art. 35 Abs. 2 lit. h, Art. 39 Abs. 1, Art. 41, Art. 43, Art. 44 Abs. 1, Art. 46,...
leistungserbringer • allgemeine abteilung • krankenpflegeversicherung • spitalliste • kv • tarifschutz • vorinstanz • krankenversicherer • versicherer • bundesrat • eidgenössisches versicherungsgericht • mutter • leistungsauftrag • patient • privatklinik • tarifvertrag • weiler • beiladung • kranken- und unfallversicherung • schriftenwechsel
124-V-338 • 125-V-101 • 125-V-8 • 125-V-80 • 126-V-344 • 127-V-466 • 129-V-1 • 130-I-306 • 130-V-479 • 131-V-133
K_134/01
KVG: 13, 25, 29, 35, 39, 41, 43, 44, 46, 47, 49, 53, 64, 80, 89
OG: 110, 129, 132
1992/I/175 • 1992/I/93
2001 S.1152