Source: http://docplayer.it/1367114-Assicurazione-obbligatoria-delle-cure-medico-sanitarie-secondo-la-legge-federale-sull-assicurazione-malattie-lamal-condizioni-d-assicurazione.html
Timestamp: 2018-06-20 04:42:07+00:00
Document Index: 53814039

Matched Legal Cases: ['art. 28', 'art. 7', 'art. 9', 'art. 33', 'art. 84', 'art. 20', 'sentenza ']

Martino Taddeo Spano
1 Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo la Legge federale sull assicurazione malattie (LAMal) Condizioni d assicurazione Edizione gennaio 2009 (versione 2013) Ente assicurativo: Wincare Assicurazioni SA
2 Indice Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie 3 CallMed 8 CareMed 11 NetMed 14 2
3 Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Assicurazione base) Condizioni generali d assicurazione (CGA) Edizione gennaio 2009 (versione 2013) Ente assicurativo: Wincare Assicurazioni SA 3
4 Panoramica dell assicurazione 3 Definizioni L assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (assicurazione base) assume i costi di cure in caso di malattia, infortunio e maternità nell ambito della Legge federale sull assicurazione malattie (LAMal). Può essere stipulata con la franchigia ordinaria o una franchigia opzionale e come modello assicurativo alternativo ai sensi di una forma d assicurazione particolare. Le Condizioni generali d assicurazione contengono le disposizioni generali per l assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Queste valgono anche per i modelli assicurativi alternativi CallMed, CareMed e Netmed, purché le Condizioni Complementari dei singoli modelli assicurativi alternativi non prevedano disposizioni contrarie. 1 È considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda una visita o una cura medica oppure provochi un incapacità al lavoro. 2 La maternità comprende la gravidanza e il parto come pure la successiva convalescenza della madre. 3 È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o provochi la morte. Le malattie professionali e le lesioni corporali parificabili ai postumi d infortunio sono equiparate agli infortuni. 4 Validità territoriale Estensione dell assicurazione Il campo d applicazione territoriale si basa sulle disposizioni della Legge federale sull assicurazione malattie LAMal. 1 Basi dell assicurazione 1 Per tutte le questioni non specificamente regolamentate nelle presenti Condizioni generali d assicurazione (CGA) fanno stato la Legge federale sull assicurazione malattie (LAMal), la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) e le rispettive ordinanze. Prestazioni 5 Estensione delle prestazioni Vengono corrisposte le prestazioni legali. 2 Nelle presenti Condizioni generali d assicurazione, il diritto federale e il diritto cantonale vengono applicati in tale ordine. 3 In caso di stipulazione di un modello assicurativo alternativo (forma particolare d assicurazione dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie) fanno inoltre stato le rispettive Condizioni Complementari (CC). 4 Il testo redatto in forma maschile vale per analogia anche per persone di sesso femminile. 2 Oggetto dell assicurazione 6 Partecipazione ai costi La partecipazione ai costi della persona assicurata è composta da: franchigia aliquota percentuale contributo ai costi ospedalieri 7 Soppressione del diritto a prestazioni Non vengono corrisposte prestazioni per cure e misure che non sono efficaci, adeguate o economiche; l efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. Wincare Assicurazioni SA (di seguito denominata Wincare) assicura le conseguenze economiche di malattie, maternità e infortuni. Il rischio infortuni è incluso nell assicurazione se figura sulla polizza. 8 Prestazioni di terzi 1 Ai sensi dell art. 28 LPGA, la persona assicurata è tenuta a informare immediatamente Wincare su ogni prestazione di terzi (p.es. assicurazione infortuni, responsabilità civile, militare o invalidità) e su eventuali accordi di indennità unica, sempre che Wincare debba erogare prestazioni per lo stesso caso assicurativo. 4
5 2 Se Wincare eroga prestazioni al posto di terzi, la persona assicurata deve cedere a Wincare i suoi diritti nella misura dell obbligo di prestazioni. 3 Accordi stipulati da una persona assicurata con terzi non sono vincolanti per Wincare. 9 Responsabilità Il fornitore di prestazioni scelto dalla persona assicurata è l unico responsabile delle prestazioni terapeutiche e diagnostiche dispensate. Inizio e fine dell assicurazione 14 Inizio dell assicurazione L inizio dell assicurazione si basa sulle disposizioni legali. A conferma della copertura assicurativa, Wincare spedisce una polizza d assicurazione. 15 Modifiche d assicurazione 1 La franchigia può essere adeguata sempre per il 1 gennaio; per il passaggio a una franchigia inferiore vanno osservati i termini di disdetta secondo la cifra 17. Obblighi e giustificazione del diritto 10 Obblighi generali La persona assicurata è obbligata ad attenersi alle prescrizioni dei medici o di altri fornitori di prestazioni e di prestare particolare attenzione all economicità della cura. 2 La copertura infortuni può essere esclusa se viene comprovata l esistenza dell assicurazione infortuni secondo LAINF (infortuni professionali e non professionali). L esclusione avviene al più presto il 1 giorno del mese successivo alla richiesta scritta. 3 L inclusione della copertura infortuni avviene immediatamente dopo la fine dell assicurazione infortuni secondo LAINF. La soppressione dell assicurazione infortuni deve essere notificata a Wincare entro 30 giorni. 11 Giustificazione del diritto 1 Se si fa valere un diritto a prestazioni assicurative, a Wincare si devono inoltrare tutte le fatture originali dettagliate al più tardi 5 anni dopo la loro emissione. Scaduto tale termine viene a cadere un qualsiasi diritto a prestazioni. 2 Se le prescrizioni mediche sono parte integrante della giustificazione del diritto, devono essere inoltrati i rispettivi originali. 3 Se si fa valere il diritto a prestazioni per infortuni, va inoltrato anche il formulario «Notifica d infortunio». 12 Fatture dall estero Le fatture e le documentazioni provenienti dall estero devono essere inoltrate in lingua tedesca, francese, italiana o inglese. Per fatture e documentazioni redatte in altre lingue si deve allegare una traduzione. Restano riservate le regolamentazioni previste negli accordi sulla libera circolazione delle persone con gli Stati membri dell UE e dell AELS. 16 Sospensione Per le persone assicurate soggette all assicurazione militare per oltre 60 giorni consecutivi, l assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo LAMal viene sospesa. La comunicazione a Wincare deve avvenire almeno 8 settimane prima dell inizio dell obbligo di servizio. In caso di comunicazione tardiva la sospensione avviene per il prossimo termine possibile, al più tardi però 8 settimane dalla ricezione della stessa. Wincare compensa i premi pagati in anticipo con i premi futuri o li rimborsa. Dal canto suo, la persona assicurata ha l obbligo di comunicare a Wincare un eventuale conclusione anticipata del servizio. La durata della sospensione si riduce di conseguenza. 17 Disdetta dell assicurazione 1 La disdetta in seguito a passaggio a un altro assicuratore può essere inoltrata dalla persona assicurata, osservando un termine di disdetta di tre mesi, per il 31 dicembre e, se non è stato convenuto né un modello assicurativo alternativo né una franchigia opzionale, per il 30 giugno. 13 Cessione e costituzione in pegno di prestazioni La persona assicurata può cedere o impegnare i suoi diritti verso Wincare solo previo suo consenso. Resta riservata la cessione di diritti ai fornitori di prestazioni. 2 Osservando un termine di un mese, la disdetta può essere inoltrata per la fine del mese che precede l entrata in vigore di un nuovo premio comunicato. 3 L assicurazione termina dopo aver ricevuto la conferma d ammissione del nuovo assicuratore. 5
6 18 Fine dell assicurazione L assicurazione termina con la disdetta dell assicurazione secondo la cifra 17; quando la persona assicurata non è più soggetta all obbligo assicurativo; per frontalieri secondo l art. 7 cpv. 4 OAMal; per una persona assicurata non soggetta alla legislazione svizzera in materia d assistenza sociale, secondo l art. 9 OAMal; al decesso della persona assicurata. Premi 4 Per diffide ed esecuzioni Wincare fattura tasse e interessi di mora appropriati. Disposizioni varie 21 Accettazione della polizza d assicurazione Se il contenuto della polizza o delle aggiunte alla stessa non corrisponde agli accordi presi, il contraente deve richiederne la rettifica entro 4 settimane dalla ricezione della polizza d assicurazione. Senza una comunicazione contraria da parte del contraente, la polizza d assicurazione è ritenuta approvata. 19 Pagamento dei premi e scadenza 1 I premi sono esigibili il 1 giorno del mese di riferimento. I pagamenti possono essere effettuati a scadenze annuali, semestrali, trimestrali, bimestrali o mensili; l anno assicurativo inizia il 1 gennaio. Se la fatturazione viene inviata a un indirizzo all estero, sono consentiti solo pagamenti di premi annuali, semestrali o trimestrali. 2 In caso di terminazione prematura dell assicurazione, vengono restituiti i premi relativi al periodo assicurativo non scaduto. 3 La persona assicurata non può compensare premi dovuti con prestazioni pendenti. 22 Registrazione ed elaborazione dei dati 1 Wincare garantisce l osservanza della protezione dei dati conformemente alle prescrizioni della vigente legislazione svizzera in materia, della Legge federale sulla protezione dei dati (LPD) e in particolare dell art. 33 LPGA e dell art. 84 sgg. LAMal. 2 Nell ambito delle disposizioni legali Wincare ha il diritto di raccogliere le informazioni necessarie per l esercizio dell assicurazione, di registrarle elettronicamente e di delegare l elaborazione delle stesse a terzi. 23 Versamento di prestazioni 20 Diffida e conseguenze della mora 1 Se, nonostante la diffida, l assicurato non paga i premi dovuti o le partecipazioni ai costi e se è stata depositata una domanda di proseguimento dell esecuzione per debiti, Wincare sospende l obbligo di prestazioni nei confronti della persona assicurata finché gli importi arretrati, comprese le tasse di diffida, gli interessi di mora e le spese d esecuzione non sono stati pagati integralmente. Contemporaneamente, Wincare comunica la sospensione delle prestazioni all ufficio cantonale incaricato di vigilare sul rispetto dell obbligo assicurativo. 2 In caso di disdetta dell assicurazione secondo la cifra 17, il passaggio al nuovo assicuratore è consentito solo una volta avvenuto il pagamento integrale degli importi dovuti, comprese le tasse di diffida, gli interessi di mora e le spese esecutive. 1 Wincare versa le prestazioni su un conto postale o bancario. Se viene richiesto il versamento mediante altri mezzi di pagamento, Wincare può esigere un indennizzo per i costi supplementari causati. I versamenti vengono effettuati a indirizzi in Svizzera o a indirizzi in Stati dell UE o dell AELS se la persona assicurata vive nello Stato corrispondente e sottostà all accordo sulla libera circolazione delle persone. 2 Se, in base a convenzioni, Wincare è debitrice nei confronti del fornitore di prestazioni, essa gli versa le sue prestazioni e fattura la partecipazione ai costi alla persona assicurata. 3 Wincare può compensare le prestazioni con i suoi crediti nei confronti della persona assicurata, purché non sussista una sospensione delle prestazioni ai sensi dell art. 20 cpv. 1 delle presenti CGA. 3 Per una persona assicurata residente in uno Stato membro dell UE o dell AELS che è soggetta all accordo sulla libera circolazione delle persone e che non ha pagato i premi o le partecipazioni ai costi nonostante la diffida e l informazione sulle conseguenze della mora di pagamento, il rimborso delle prestazioni viene sospeso finché gli arretrati non sono interamente pagati. 24 Comunicazioni / recapito di contatto 1 I cambi di nome e d indirizzo o di recapito di contatto devono essere notificati per iscritto a Wincare entro un termine di 30 giorni. In caso contrario, per l invio legalmente valido della corrispondenza fa stato l ultimo indirizzo noto. 6
7 2 Per soggiorni all estero di durata superiore a tre mesi, a Wincare deve essere comunicato un recapito di contatto in Svizzera. Questa disposizione non vale per trasferimenti del domicilio di diritto civile in uno Stato dell UE o dell AELS, se la persona assicurata sottostà all accordo sulla libera circolazione delle persone. 3 Quale indirizzo di recapito per comunicazioni o giustificazioni del diritto fa stato l indirizzo riportato sulla polizza d assicurazione. 25 Adeguamento delle condizioni d assicurazione Le modifiche delle presenti Condizioni generali d assicurazione e delle Condizioni Complementari dei modelli assicurativi alternativi come pure altre informazioni vincolanti vengono comunicate alla persona assicurata per iscritto o pubblicandole nella rivista per i clienti. 26 Obbligo assicurativo in Stati membri dell UE/AELS Una persona assicurata domiciliata in uno Stato membro dell UE o dell AELS che è soggetta all accordo sulla libera circolazione delle persone è obbligata a comunicare a Wincare entro 30 giorni tutte le modifiche relative all obbligo assicurativo. 27 Vie di ricorso 1 Se una persona assicurata non è d accordo con una decisione di Wincare, può richiedere entro un periodo di tempo utile che Wincare le rilasci una decisione formale scritta con indicazione dei motivi e dei rimedi giuridici. 2 La decisione formale può essere impugnata entro 30 giorni facendo opposizione presso Wincare. Wincare esamina questa opposizione e rilascia una decisione su opposizione scritta e motivata con indicazione dei rimedi giuridici. 3 Contro la decisione su opposizione di Wincare si può interporre ricorso entro 30 giorni presso il Tribunale cantonale delle assicurazioni. È competente il Tribunale delle assicurazioni nel Cantone di domicilio della persona assicurata, rispettivamente del terzo interponente. 4 Il ricorso può essere interposto anche se Wincare, nonostante abbia ricevuto una rispettiva richiesta, non rilascia alcuna decisione o decisione su opposizione. 5 Contro la sentenza di un Tribunale cantonale delle assicurazioni può essere interposto ricorso presso il Tribunale federale secondo la LTF (Legge del Tribunale federale). 7
8 CallMed Assicurazione base con prima consulenza al telefono Condizioni Complementari (CC) Edizione gennaio 2009 (vesione 2013) 8
9 Panoramica dell assicurazione 3 Eccezioni dall obbligo di consulenza CallMed è un modello assicurativo alternativo (forma assicurativa particolare) dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo la Legge federale sull assicurazione malattie (LAMal). Con la stipulazione di CallMed la persona assicurata si dichiara disposta a consultare telefonicamente il centro di consulenza medica prima di una cura medica. Il centro di consulenza medica è a disposizione degli assicurati 24 ore su 24 e 365 giorni all anno, li consiglia in caso di problemi della salute e dà raccomandazioni sui successivi passi della cura. La persona assicurata rimane libera nella scelta di un eventuale fornitore di prestazioni come previsto nella LAMal. 1 In caso di urgenze non è obbligatorio mettersi in contatto in precedenza con il centro di consulenza medica. Una cura effettuata deve essere notificata al centro di consulenza medica al più presto possibile, tuttavia entro e non oltre 10 giorni dall inizio della cura. Trattasi di urgenza se la persona assicurata stessa ritiene di essere in pericolo di vita o necessita di cure immediate o se tale giudizio viene espresso da terzi. 2 Nei seguenti casi non è necessario contattare il centro di consulenza medica: esami ginecologici preventivi visite in caso di gravidanza, parto incluso vaccinazioni cure dentarie Disposizioni del modello assicurativo 4 Violazione dell obbligo di consulenza 1 Basi dell assicurazione Per tutte le questioni non specificamente regolamentate nelle presenti Condizioni Complementari fanno stato le Condizioni generali d assicurazione (CGA) dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (assicurazione base). 2 Obblighi derivanti dal modello assicurativo 1 Prima di ricorrere a una cura medica la persona assicurata contatta telefonicamente il centro di consulenza medica. Il centro consiglia la persona assicurata e le propone un iter di cure mediche che dovrà seguire in modo adeguato. 1 Se la persona assicurata rinuncia a una consulenza da parte del centro di consulenza medica prima di ricorrere a una prestazione medica, dopo un unico sollecito Wincare trasferisce la persona assicurata nell assicurazione base. Il trasferimento avviene retroattivamente per il 1 gennaio dell anno in cui l obbligo di consulenza è stato violato per la seconda volta. 2 Se la persona assicurata non segue in modo adeguato più volte le raccomandazioni del centro di consulenza sull iter di cura da intraprendere, Wincare si riserva il diritto di trasferire la persona assicurata nell assicurazione base. 3 Un nuovo ritorno a CallMed non è consentito durante due anni. 2 Se in base al colloquio di consulenza è indicata una cura medica, il centro di consulenza medica concorda con la persona assicurata un lasso di tempo entro il quale tale cura dovrà essere effettuata presso un fornitore di prestazioni facoltativo. Questo vale anche nel caso si rendesse necessario un trasferimento ad altri fornitori di prestazioni. Se il lasso di tempo concordato non fosse sufficiente per la cura, la persona assicurata si metterà di nuovo in contatto con il centro di consulenza medica prima della scadenza del termine. Modifiche d assicurazione 5 Modifica d assicurazione da parte della persona assicurata 1 Il passaggio dall assicurazione base a CallMed è possibile sempre per l inizio di un mese. 2 Il passaggio da CallMed all assicurazione base o a un altro modello assicurativo alternativo può avvenire solo per il 1 gennaio. Valgono i termini di disdetta secondo la cifra 17 delle Condizioni generali d assicurazione. 9
10 6 Modifiche d assicurazione da parte di Wincare 1 Wincare trasferisce la persona assicurata CallMed nell assicurazione base, quando la condizione di prendere contatto telefonicamente prima di ricorrere a una cura medica non può più essere rispettata dalla persona assicurata; quando la persona assicurata soggiorna per più di tre mesi all estero; quando la persona assicurata viola l obbligo di consulenza secondo la cifra 4. A eccezione della regolamentazione secondo la cifra 4, cpv. 1, il trasferimento avviene osservando un termine di 30 giorni per il 1 giorno del mese successivo. 2 Wincare può terminare CallMed per la fine di un anno civile rispettando un termine di disdetta di due mesi. Le persone assicurate vengono quindi trasferite per il 1 gennaio dell anno successivo nell assicurazione base o, se la persona assicurata lo desidera, in un altro modello assicurativo alternativo. 10
11 CareMed Assicurazione base con scelta di un medico di famiglia Condizioni Complementari (CC) Edizione gennaio 2009 (versione 2013) 11
12 Panoramica dell assicurazione 3 Eccezioni dall obbligo di consultazione presso il medico di famiglia CareMed è un modello assicurativo alternativo (forma assicurativa particolare) dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo la Legge federale sull assicurazione malattie (LAMal). Con la stipulazione di CareMed la persona assicurata si dichiara disposta a consultare in caso di una cura medica il medico di famiglia da lei scelto. Quest ultimo è il suo primo interlocutore per tutte le questioni di carattere medico. In caso di necessità il medico di famiglia la affida per ulteriori cure a uno specialista, altro personale medico ausiliario o a un ospedale. Disposizioni del modello assicurativo 1 In caso di urgenze la cura non deve obbligatoriamente avvenire presso il medico di famiglia. Dopo una prima cura da parte di un altro fornitore di prestazioni, per un eventuale continuazione della cura o il controllo successivo la persona assicurata deve possibilmente rivolgersi nuovamente al suo medico di famiglia. Trattasi di urgenza se la persona assicurata stessa ritiene di essere in pericolo di vita o necessita di cure immediate o se tale giudizio viene espresso da terzi. 2 I seguenti esami e cure possono essere eseguiti direttamente da uno specialista riconosciuto senza dover prima rivolgersi al medico di famiglia scelto: esami ginecologici preventivi visite in caso di gravidanza, parto incluso controlli periodici degli occhi cure dentarie 1 Basi dell assicurazione Per tutte le questioni non specificamente regolamentate nelle presenti Condizioni Complementari fanno stato le Condizioni generali d assicurazione (CGA) dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (assicurazione base). 2 Obblighi derivanti dal modello assicurativo 1 Con la stipulazione di CareMed la persona assicurata sceglie un medico di famiglia e lo comunica a Wincare. 2 In caso di necessità di una cura medica, la persona assicurata consulta il medico di famiglia da lei scelto. Quest ultimo esegue gli esami e le cure necessarie o affida la persona assicurata a un altro fornitore di prestazioni. 4 Violazione dell obbligo di consultazione presso il medico di famiglia 1 Se la persona assicurata richiede prestazioni mediche da fornitori di prestazioni senza consultare dapprima il suo medico di famiglia, dopo un unico sollecito Wincare la trasferisce nell assicurazione base. Il trasferimento avviene retroattivamente per il 1 gennaio dell anno in cui l obbligo di consulenza presso il medico di famiglia è stato violato per la seconda volta. 2 Un nuovo ritorno a CareMed non è consentito durante due anni. Modifiche d assicurazione 3 Se il medico di famiglia scelto non è reperibile (p.es. vacanze), la persona assicurata contatta il suo sostituto. In caso di lunga assenza del medico di famiglia, la persona assicurata può scegliere un altro medico di famiglia per la durata dell assenza. La persona assicurata lo notifica a Wincare al più tardi dopo la prima consultazione. 4 Se il medico di famiglia chiude il suo studio medico, la persona assicurata notifica il nuovo medico di famiglia scelto a Wincare al più tardi dopo la prima consultazione. 5 Modifiche d assicurazione da parte della persona assicurata 1 Il passaggio dall assicurazione base a CareMed è possibile sempre per l inizio di un mese. 2 Il passaggio da CareMed all assicurazione base o a un altro modello assicurativo alternativo può avvenire solo per il 1 gennaio. Valgono i termini di disdetta secondo la cifra 17 delle Condizioni generali d assicurazione. 5 La persona assicurata può cambiare il medico di famiglia da lei scelto in casi circostanziati e lo comunica a Wincare al più tardi prima della prima consultazione presso il nuovo medico di famiglia scelto. 12
13 6 Modifiche d assicurazione da parte di Wincare 1 Wincare trasferisce la persona assicurata CareMed nell assicurazione base, se la cura medica non può più essere eseguita dal medico di famiglia scelto; quando la persona assicurata soggiorna per più di tre mesi all estero; se la persona assicurata viola l obbligo di consultazione presso il medico di famiglia secondo la cifra 4. A eccezione della regolamentazione secondo la cifra 4, il trasferimento avviene osservando un termine di 30 giorni per il 1 giorno del mese successivo. 2 Wincare può terminare CareMed per la fine di un anno civile rispettando un termine di disdetta di due mesi. Le persone assicurate vengono quindi trasferite per il 1 gennaio dell anno successivo nell assicurazione base o, se la persona assicurata lo desidera, in un altro modello assicurativo alternativo. Disposizioni varie 7 Registrazione ed elaborazione dei dati 1 Con la stipulazione di CareMed la persona assicurata autorizza il medico di famiglia o un terzo da lui autorizzato a consultare tutti i dati relativi alle cure e alle fatture concernenti l assistenza medica. 2 Wincare è autorizzata a trasmettere al medico di famiglia scelto dalla persona assicurata o a un terzo da lui autorizzato i dati necessari per la gestione di CareMed rispettando le prescrizioni sul segreto professionale e sulla protezione dei dati. 13
14 NetMed Assicurazione base con scelta di un medico di famiglia coordinatore Condizioni Complementari (CC) Edizione gennaio 2009 (versione 2013) 14
15 Panoramica dell assicurazione 3 Eccezioni dall obbligo di consultazione presso il medico coordinatore NetMed è un modello assicurativo alternativo dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo la Legge federale sull assicurazione malattie (LAMal), nell ambito del quale Wincare stipula dei contratti di collaborazione con reti di medici e ambulatori HMO. Con la stipulazione di NetMed la persona assicurata sceglie un medico di famiglia che opera all interno di una rete di medici o di un ambulatorio HMO riconosciuti da Wincare (medico coordinatore) e si dichiara disposta a consultare il medico coordinatore per ogni cura medica. Quest ultimo è responsabile per la cura olistica e l assistenza della persona assicurata per tutte le questioni concernenti la salute. In caso di necessità il medico coordinatore la affida per ulteriori cure a uno specialista, altro personale medico ausiliario o a un ospedale. 1 Anche in caso di urgenze è opportuno rivolgersi per la cura al medico coordinatore. Qualora non fosse possibile, la persona assicurata informa il medico coordinatore entro 10 giorni dal trattamento avvenuto al di fuori del suo studio. Un eventuale continuazione della cura o il controllo successivo deve possibilmente avvenire nuovamente presso il medico coordinatore. Trattasi di urgenza se la persona assicurata stessa ritiene di essere in pericolo di vita o necessita di cure immediate o se tale giudizio viene espresso da terzi. 2 I seguenti esami possono essere eseguiti direttamente da uno specialista riconosciuto, dopo aver informato il medico coordinatore: esami ginecologici preventivi visite in caso di gravidanza, parto incluso controlli periodici degli occhi Disposizioni del modello assicurativo Per ulteriori cure ginecologiche o oculistiche presso uno specialista riconosciuto è comunque necessaria la prescrizione del medico coordinatore. 1 Basi dell assicurazione Per tutte le questioni non specificamente regolamentate nelle presenti Condizioni Complementari fanno stato le Condizioni generali d assicurazione (CGA) dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (assicurazione base). 2 Obblighi derivanti dal modello assicurativo 1 Con la stipulazione di NetMed la persona assicurata sceglie un medico di famiglia che opera all interno di una rete di medici o di un ambulatorio HMO riconosciuti (di seguito denominato medico coordinatore) e lo comunica a Wincare. Wincare dispone di un elenco dei medici coordinatori da lei riconosciuti che viene periodicamente aggiornato; è possibile consultarlo presso Wincare o richiederne un estratto. 2 In caso di necessità di una cura medica, la persona assicurata consulta il medico coordinatore da lei scelto. Quest ultimo esegue gli esami e le cure necessarie o affida la persona assicurata a un altro fornitore di prestazioni. 3 La persona assicurata può cambiare il medico coordinatore da lei scelto in casi circostanziati e lo comunica a Wincare al più tardi prima della prima consultazione presso il nuovo medico di famiglia scelto. 3 Le cure dentarie possono essere eseguite direttamente da uno specialista riconosciuto, senza dover informare il medico coordinatore. 4 Violazione dell obbligo di consultazione presso il medico coordinatore 1 Se la persona assicurata richiede prestazioni mediche da fornitori di prestazioni senza una prescrizione del suo medico coordinatore, dopo un unico sollecito Wincare la trasferisce nell assicurazione base. Il trasferimento avviene retroattivamente per il 1 gennaio dell anno in cui l obbligo di consulenza presso il medico coordinatore è stato violato per la seconda volta. 2 Un ritorno a NetMed non è consentito durante due anni. Modifiche d assicurazione 5 Modifiche d assicurazione da parte della persona assicurata 1 Il passaggio dall assicurazione base a NetMed è possibile sempre per l inizio di un mese. 2 Il passaggio da NetMed all assicurazione base o a un altro modello assicurativo alternativo può avvenire solo per il 1 gennaio. Valgono i termini di disdetta secondo la cifra 17 delle Condizioni generali d assicurazione. 15
16 3 In caso di trasferimento in un altra regione, la persona assicurata sceglie un altro medico coordinatore dall elenco e lo comunica a Wincare al più tardi prima della prima consultazione. Se presso il nuovo luogo di residenza o di lavoro non esiste un medico coordinatore, la persona assicurata deve passare all assicurazione base o a un altro modello assicurativo alternativo. 6 Modifiche d assicurazione da parte di Wincare 1 Wincare trasferisce la persona assicurata NetMed nell assicurazione base, se la cura medica non può più essere eseguita dal medico coordinatore; se il medico coordinatore non è più disponibile e la persona assicurata non ne sceglie uno nuovo; quando la persona assicurata soggiorna per più di tre mesi all estero; quando la persona assicurata viola l obbligo di consultazione presso il medico coordinatore secondo la cifra 4. A eccezione della regolamentazione secondo la cifra 4, il trasferimento avviene osservando un termine di 30 giorni per il 1 giorno del mese successivo. 2 Wincare può sospendere NetMed per la fine di un anno civile rispettando un termine di disdetta di due mesi. Le persone assicurate vengono quindi trasferite per il 1 gennaio dell anno successivo nell assicurazione base o, se la persona assicurata lo desidera, in un altro modello assicurativo alternativo. Disposizioni varie 7 Registrazione ed elaborazione dei dati 1 Con la stipulazione di NetMed la persona assicurata autorizza il medico coordinatore o un terzo da lui autorizzato a consultare tutti i dati relativi alle cure e alle fatture concernenti l assistenza medica. 2 Wincare è autorizzata a trasmettere al medico coordinatore o a un terzo da lui autorizzato i dati necessari per la gestione di NetMed rispettando le prescrizioni sul segreto professionale e sulla protezione dei dati it