Source: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2013-238
Timestamp: 2019-07-22 23:41:19+00:00
Document Index: 51552035

Matched Legal Cases: ['ÚS 36/11 ', 'ÚS 36/11 ', 'zákona č. 48', 'soud ', 'ÚS 36/11 ', '§ 11', '§ 12', '§ 13', '§ 16', '§ 17', '§ 13', '§ 32', '§ 44', 'zákona č. 48', 'zákona č. 270', 'zákona č. 59', 'zákona č. 298', 'zákona č. 369', '§ 11', '§ 12', '§ 13', '§ 16', '§ 17', '§ 13', '§ 32', '§ 44', 'zákona č. 48', 'zákona č. 270', 'zákona č. 59', 'zákona č. 298', 'zákona č. 369', 'zákona č. 458', 'čl. 6', 'čl. 31', 'čl. 4', 'čl. 1', 'čl. 3', 'čl. 11', 'čl. 12', 'čl. 11', 'čl. 13', 'čl. 3', 'čl. 24', 'čl. 25', 'ÚS 35/95 ', 'soud ', 'soud ', 'ÚS 14/02 ', 'soud ', 'soud ', '§ 69', 'zákona č. 182', '§ 13', '§ 13', 'soud ', 'ÚS 35/95 ', 'soud ', 'ÚS 75/93 ', 'ÚS 41/98 ', '§ 13', 'čl. 31', 'ÚS 38/03 ', 'soud ', 'čl. 40', 'čl. 31', 'čl. 40', '§ 32', '§ 44', '§ 45', 'soud ', '§ 2', '§ 12', '§ 2', 'in fine', '§ 61', 'soud ', '§ 25', 'soud ', 'ÚS 1/08 ', 'ÚS 35/93 ', 'čl. 31', 'čl. 31', 'soud ', 'ÚS 35/93 ', 'zákona č. 190', '§ 4', 'zákona č. 29', '§ 4', 'zákona č. 29', 'soud ', 'čl. 41', 'čl. 33', 'ÚS 25/94 ', 'soud ', 'soud ', 'čl. 31', '§ 13', 'čl. 79', 'soud ', 'ÚS 23/02 ', 'čl. 2', 'soud ', 'čl. 79', 'soud ', 'čl. 26', 'soud ', 'soud ', 'ÚS 5/01 ', 'soud ', 'čl. 26', 'čl. 4', 'čl. 4', 'ÚS 23/02 ', 'soud ', 'zákona č. 109', 'čl. 79', '§ 13', '§ 17', 'soud ', 'ÚS 1/08 ', 'soud ', 'čl. 31', 'čl. 31', 'soud ', '§ 16', 'ÚS 1/08 ', 'soud ', 'ÚS 1/08 ', 'soud ', 'ÚS 11/02 ', 'soud ', 'čl. 1', 'čl. 9', 'soud ', 'ÚS 1/08 ', 'ÚS 83/06 ', 'ÚS 54/10 ', 'soud ', 'čl. 31', 'soud ', 'čl. 1', 'ÚS 6/96 ', 'čl. 1', 'soud ', 'soud ', 'ÚS 1/12 ', 'soud ', 'zákona č. 372', '§ 114', '§ 117', 'čl. 11', 'čl. 4', 'soud ', '§ 11', '§ 12', '§ 13', '§ 16', '§ 16', '§ 17', '§ 13', '§ 32', '§ 44', '§ 12', '§ 44', 'zákona č. 48', '§ 70', '§ 14', 'zákona č. 182']

238/2013 Sb. Nález Ústavního soudu ze dne 20. června 2013 sp. zn. Pl. ÚS 36/11 ve věci návrhu na zrušení některýc...
Nález č. 238/2013 Sb.Nález Ústavního soudu ze dne 20. června 2013 sp. zn. Pl. ÚS 36/11 ve věci návrhu na zrušení některých ustanovení zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů
Částka 92/2013
Platnost od 05.08.2013
Účinnost od 05.08.2013
Ústavní soud rozhodl pod sp. zn. Pl. ÚS 36/11 dne 20. června 2013 v plénu složeném z předsedy soudu Pavla Rychetského a soudců Stanislava Balíka, Jaroslava Fenyka, Jana Filipa, Vojena Güttlera, Pavla Holländera, Ivany Janů, Vladimíra Kůrky, Dagmar Lastovecké, Jana Musila, Jiřího Nykodýma, Vladimíra Sládečka, Milady Tomkové a Michaely Židlické o návrhu skupiny 51 poslanců Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky, jejichž jménem jedná poslanec Mgr. Bohuslav Sobotka, na zrušení ustanovení § 11 odst. 1 písm. f), § 12 písm. n), § 13 odst. 3 až 8, § 16a odst. 1 písm. f), odst. 9 až 11, § 17 odst. 4 ve slovech „a s označením variant zdravotní péče podle § 13“, § 32 odst. 5 a § 44 odst. 5 a odst. 6 ve slovech „uložená podle odstavců 1 až 5“ zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 270/2008 Sb., zákona č. 59/2009 Sb., zákona č. 298/2011 Sb. a zákona č. 369/2011 Sb., doplněném o alternativní návrh na zrušení ustanovení § 11 odst. 1 písm. f), § 12 odst. 1 písm. n), § 13 odst. 3 až 8, § 16a odst. 1 písm. f), odst. 9 až 11, § 17 odst. 4 ve slovech „a s označením variant zdravotní péče podle § 13“, § 32 odst. 5 a § 44 odst. 2 a odst. 3 ve slovech „uložená podle odstavců 1 a 2“ zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 270/2008 Sb., zákona č. 59/2009 Sb., zákona č. 298/2011 Sb., zákona č. 369/2011 Sb. a zákona č. 458/2011 Sb., za účasti Poslanecké sněmovny a Senátu Parlamentu České republiky jako účastníků řízení
2. Podle navrhovatelů je přijatá právní úprava v rozporu s čl. 6 odst. 1 Listiny základních práv a svobod (dále jen „Listina“) garantujícím právo na život, čl. 31 Listiny zaručujícím každému právo na ochranu zdraví a občanům na základě veřejného pojištění za podmínek stanovených zákonem právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky, čl. 4 odst. 4 Listiny ukládajícím šetřit při používání ustanovení o mezích základních práv a svobod jejich podstaty a smyslu, čl. 1 Listiny deklarujícím rovnost v důstojnosti i právech, čl. 3 odst. 1 Listiny zaručujícím základní práva a svobody všem bez rozdílu majetku nebo jiného postavení a čl. 11 odst. 1 Listiny, podle něhož má vlastnické právo všech vlastníků stejný zákonný obsah a ochranu. Současně napadená úprava odporuje závazkům plynoucím ze čl. 12 odst. 1 a odst. 2 písm. c) a d) Mezinárodního paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech, čl. 11 odst. 1 a 3 a čl. 13 Evropské sociální charty, čl. 3 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, čl. 24 odst. 1 a odst. 2 písm. b) Úmluvy o právech dítěte a čl. 25 písm. a), b), d) a f) Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením.
3. Již samotná terminologická změna, kdy pojem „zdravotní péče“ byl v zákoně o veřejném zdravotním pojištění nahrazen pojmem „zdravotní služby“, dle navrhovatelů vystihuje celkový záměr zákonodárce směřovat ke koncepci klientské medicíny, poskytované dle kritéria ekonomických možností „klienta“. Zákonná úprava dovoluje rozdělovat zdravotní péči podle její ekonomické náročnosti pro systém, nikoliv její účinnosti z hlediska medicínského. Použité formulace jsou přitom velmi vágní, v zákoně zcela absentují definiční znaky jediného rozlišení obou variant, kterým je „účelné a hospodárné vynakládání zdrojů veřejného zdravotního pojištění“. Rovněž nejsou vůbec vymezena kritéria, podle kterých by bylo možné určit nákladnost zdravotní péče při rozlišování její základní a ekonomicky náročnější varianty. Není tak zřejmé, zda kritériem má být cena léčivých přípravků, cena zdravotnického materiálu, zdravotnických přístrojů, cena zdravotních pomůcek, kvalita péče ve zdravotnickém zařízení (strava, vybavení prostor, doplňkové služby), výše odměny zdravotnických pracovníků, personální a technické vybavení či momentální výše úhrad jednotlivých zdravotnických výkonů na základě smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb dle zákona o veřejném zdravotním pojištění. Podmínka rozlišení obou variant, tedy možnost poskytnout zdravotní službu více než jedním způsobem, nevypovídá nic o tom, jaký je zákonem garantovaný standard zdravotní péče. Navrhovatelé v této souvislosti poukazují na nález sp. zn. Pl. ÚS 35/95 ze dne 10. 7. 1996 (N 64/5 SbNU 487; 206/1996 Sb.), v němž Ústavní soud konstatoval, že „nárok občanů na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky je vázán na ústavní požadavek a rámec veřejného pojištění“. Tuto ústavní kautelu Ústavní soud zopakoval i v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02 ze dne 4. 6. 2003 (N 82/30 SbNU 263; 207/2003 Sb.). Zde Ústavní soud rovněž uvedl, že „z ústavních i zákonných principů nelze tuto péči dělit na jakousi základní, ,levnější', ale méně vhodnou a méně účinnou, a na nadstandardní, ,dražší', ale vhodnější a účinnější. Rozdíl mezi standardní a nadstandardní péčí nesmí spočívat v rozdílech ve vhodnosti a účinnosti léčby. Zákon neupravuje, jakou zdravotní péči může lékař, resp. zdravotnické zařízení poskytovat, ale jakou musí v obecném zájmu poskytovat, aby všichni pojištěnci měli stejnou měrou nárok na taková ošetření a léčby, jež odpovídají objektivně zjištěným potřebám a požadavkům náležité úrovně a lékařské etiky. Vývojová orientace zdravotnictví, podložená zákony, je tedy založena nikoli na přesunu ,lepších' úkonů zdravotní péče z bezplatné péče do sféry pojištěnci přímo hrazené, ale naopak ve směru zlepšování úkonů poskytovaných bezplatně z veřejného zdravotního pojištění“. Napadenou úpravu považují navrhovatelé za diskriminační, neboť přístup k ekonomicky náročnější variantě bude záviset na ochotě či schopnosti zaplatit cenu zdravotní péče, nikoliv na potřebě jejího čerpání. Vytváří se tak reálně dvojí zdravotnictví - pro ty, co mají jen na základní variantu, a pro movitější, kteří si mohou dovolit variantu ekonomicky náročnější. Navrhovatelé vyslovují přesvědčení, že poskytovatelé zdravotních služeb budou upřednostňovat pojištěnce, kteří si zvolí ekonomicky náročnější variantu, neboť na tom budou hospodářsky zainteresováni. Naopak pojištěnci, kteří zvolí základní variantu, budou záznamem ve zdravotnické dokumentaci označeni jako ti, kteří nepřináší nic navíc, a budou proto postihováni například dlouhou čekací dobou na čerpání zdravotní služby. Pojišťovny budou přitom zákonný zákaz takového jednání kontrolovat jen velmi těžko. Zavedení dvou variant zdravotní péče dle kritéria, zda pojištěnec má prostředky na to, aby si ze svého péči doplácel, je popřením principu rovnosti lidí v důstojnosti a právech. Navrhovatelé připomínají, že na protiústavnost přijímaných změn a důsledků vyvolaných jejich aplikací upozorňovali jednotliví zákonodárci ve svých vystoupeních v rámci plenárních rozprav v Poslanecké sněmovně i Senátu, přičemž reprezentativní příspěvky v návrhu citují.
7. Ústavní soud zaslal návrh na zahájení řízení v souladu s ustanovením § 69 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, ve znění pozdějších předpisů, (dále též jen „zákon o Ústavním soudu“) účastníkům řízení - Poslanecké sněmovně a Senátu Parlamentu České republiky.
12. Ministerstvo zdravotnictví předložilo k návrhu podrobné stanovisko strukturované dle okruhů vymezených v návrhu. Zavedená úprava základní a ekonomicky náročnější péče co do ústavní konformity dle přesvědčení Ministerstva zdravotnictví obstojí, což dokládá přehledem nosných bodů úpravy: a) garance určité, komplexně pojaté zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění, vymezené kvalitativními znaky; b) zdravotní péče musí být skutečně účinná; c) skutečně účinné musí být obě varianty péče; d) pojištěnec má právo na nabídku základní plně hrazené varianty a na informace o ekonomicky náročnější variantě včetně rozdílu v ceně; e) v případě volby ekonomicky náročnější varianty hradí pojištěnec pouze rozdíl oproti variantě základní; f) ceník ekonomicky náročnějších variant je veřejně dostupný; g) je zakázáno upřednostňovat pacienty volící ekonomicky náročnější variantu; h) ekonomicky náročnější varianta je leda taková, která je takto označena v prováděcím předpise; i) z bezplatné péče se nestává placená, objem plně hrazené péče zůstává zachován. Ministerstvo zdravotnictví zásadně nesouhlasí, že chybí definice základní a ekonomicky náročnější péče. Ustanovení § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zajišťuje pojištěnci nárok na zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění, která je zde definována obecnými znaky (má za cíl zlepšit či zachovat zdravotní stav nebo zmírnit utrpení, musí odpovídat zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být dosaženo, je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a existují důkazy o její účinnosti). Nejvyšší možný standard zdravotní péče odpovídající zdravotnímu stavu a potřebám pacienta ve smyslu stejného terapeutického účinku je zajištěn vždy u obou variant, tedy i u varianty základní. Teprve v případě, že lze poskytnout zdravotní péči splňující uvedená kritéria § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění více způsoby, které mají stejný terapeutický účinek, je kritériem úhrady možných variant účelné a hospodárné vynakládání finančních prostředků veřejného zdravotního pojištění. Při porovnání nákladů jednotlivých variant do nich musí být zahrnuto vše, co s poskytnutím takové péče souvisí (samotný výkon, délka související hospitalizace, léky, zdravotnické prostředky atd.). Žádnou zdravotní péči, kterou lze poskytnout pouze jediným způsobem, nelze označit za ekonomicky náročnější variantu. Postup provozovatele zdravotních služeb bude vždy takový, že lékař posoudí zdravotní stav pacienta a od něj se odvíjející účel poskytnutí zdravotních služeb, stanoví optimální variantu péče, která se pro daný případ stane variantou základní, a teprve následně bude zkoumat, zda pro příslušný léčebný postup neexistují varianty ekonomicky náročnější s identickým terapeutickým účinkem. Určení podmínek, na jejichž základě bude možno variantu péče identifikovat, není ponecháno na úvaze ministra, úprava prováděcím předpisem pouze provádí příslušná ustanovení zákona, aby aplikace obecných zákonných mezí byla pro účastníky co nejjednodušší a uživatelsky komfortní. Zmocnění je odrazem zákonodárcovy snahy optimálně nastavit systém tak, aby se nevyčerpal, ale současně umožnil realizaci práva garantovaného Listinou. Pracuje s pojmy účel a hospodárnost hrazené péče, kdy účel je medicínským hlediskem odrážejícím zájem pacienta a hospodárnost reflektuje omezený objem prostředků veřejného zdravotního pojištění. Popsaný způsob a nové zákonné meze již Ministerstvo zdravotnictví aplikovalo ve vyhlášce č. 411/2011 Sb., kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů; ekonomicky náročnější variantou zdravotní péče je pouze taková, která pro pacienta již nepřináší zlepšení z hlediska medicínského, ale přináší mu zvýšené pohodlí nebo naplňuje jeho subjektivní preference (některá očkování, fixační sádry apod.). Ministerstvo zdravotnictví rovněž nesouhlasí se způsobem srovnání právní úpravy nyní napadené s tou, kterou zrušil Ústavní soud nálezem sp. zn. Pl. ÚS 35/95 (č. 206/1996 Sb.), resp. s tvrzením, že vykazují shodné rysy. Nyní je vymezení obou variant, a to jak co do prvků společných (stejný terapeutický účinek), tak i rozlišujících (soulad s účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů veřejného zdravotního pojištění), stanoveno přímo zákonem. V předchozím případě to byl pouze podzákonný předpis - předpokládaný Zdravotní řád. Pokud jde o navýšení regulačního poplatku, rozhodně nevytváří bariéru přístupu ke zdravotní péči. Jeho zaplacení není zakotveno jako podmínka pro poskytnutí hrazené zdravotní péče, ta musí být poskytovateli zdravotních služeb poskytnuta bez ohledu na to, zda poplatek zaplacen byl či nikoliv. Analýzou statistických údajů Ministerstvo zdravotnictví zjistilo, že systém regulačních poplatků, tak jak byl počínaje 1.1. 2008 nastaven, žádným způsobem dostupnost zdravotní péče neomezil, a to ani pro nejchudší občany. Přitom splnil zamýšlený účel regulačního efektu na spotřebu zdravotní péče. Úroveň zvýšení vychází z ekonomických propočtů výše denních nákladů na spotřebu 10 % domácností s nejnižšími příjmy v České republice přepočtených per capita (nezapočítávají se výdaje na bydlení, ale na potraviny a nápoje, tabák, vodné a stočné, elektrickou energii, plyn a paliva, ambulantní zdravotní péči, pohonné hmoty a oleje, kulturní služby, rekreační a sportovní služby, herny a loterie, restaurace a kavárny a jídelny), které v roce 2010 činily 99,74 Kč. Navrhované opatření proto nemůže mít proklamovaný rdousící efekt. Konečně Ministerstvo zdravotnictví s navrhovateli nesouhlasí ani v tom, že by odporovalo ústavnímu pořádku oprávnění zdravotních pojišťoven pokutovat poskytovatele zdravotní péče. Poukazuje na jiné případy, kdy právo svěřuje výkon veřejné správy osobě soukromého práva, ostatně v případě státu a veřejnoprávních korporací je běžné, že kromě veřejnoprávních vztahů vystupují jako subjekty soukromoprávní. K prolínání soukromého a veřejného práva a od něj se odvíjející smíšené povaze činnosti institucí a k hranicím veřejného a soukromého práva se vyjádřil opakovaně i Ústavní soud [Ministerstvo zdravotnictví odkazuje na rozhodnutí sp. zn. II. ÚS 75/93 ze dne 25. 11. 1993 (U 3/2 SbNU 201) a sp. zn. I. ÚS 41/98 ze dne 1. 12. 1998 (N 147/12 SbNU 363)]. V posuzovaném případě je státní správa delegována výslovně zákonem, jsou přesně vymezeny případy, podmínky a sankce, na postup zdravotních pojišťoven se vztahuje správní řád a jejich rozhodnutí je přezkoumatelné soudem. Podle Ministerstva zdravotnictví je úprava obdobná případům, kdy stát prostřednictvím správních úřadů ukládá sankce za porušení zákona osobám, s nimiž uzavírá či může uzavřít smlouvy s rozličným plněním. Dosavadní právní úprava umožňuje pojišťovnám sankcionovat i pojištěnce a zaměstnavatele, proti čemuž navrhovatelé kupodivu ničeho nenamítají. Legislativní řešení je nejen opodstatněné, ale i vhodné, neboť pojišťovny disponují potřebnými údaji od poskytovatelů zdravotních služeb i pojištěnců. Jde vesměs o osobní údaje, jejichž další předávání ohrožuje jejich ochranu. Lze poukázat i na dosavadní praxi, kdy pokuta byla uložena v pouhých 93 případech a vybrána jen v 41 případech, a to v celkové výši 587 500 Kč.
15. Česká lékařská komora u rozdělení péče rozlišuje dva aspekty. Zaprvé je to samotné rozdělení zdravotních výkonů stejného terapeutického účinku na výkony provedené v základní variantě a variantě ekonomicky náročnější s příplatkem pojištěnce, které samo o sobě za protiústavní nepovažuje. Pojištěnec má při stávající právní úpravě vyplývající z § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění zaručeno, že ze zdravotního pojištění jsou hrazeny všechny zdravotní služby, které jsou potřebné k ochraně jeho zdraví, avšak způsob jejich provedení, může-li být v některých případech rozdílný, si může sám zvolit a za komfortnější si dobrovolně připlatit. Za situace, kdy se české zdravotnictví opakovaně potýká se závažnými ekonomickými problémy a kdy i v okolních demokratických zemích existuje pro občany možnost se regulérně připojistit, přičemž všeobecné zdravotní pojištění pokrývá jen péči nejnutnější, je možnost připlácení za určitý nadstandard žádoucí a poskytovatelé zdravotních služeb po něm sami volali. Navíc nově se kalkuluje jen s rozdílem mezi komfortnějším a méně komfortním provedením zdravotního výkonu či zdravotní pomůckou, což je dle České lékařské komory pro pojištěnce pozitivní, neboť dosud si museli takové výkony či pomůcky hradit zcela sami. Pokud jde o druhý aspekt, tedy způsob výběru jednotlivých úkonů, u nichž lze varianty péče a pomůcek nabízet, ten je ponechán na ryze administrativním úřednickém postupu - ministerské vyhlášce (stávající praxe je taková, že Ministerstvo zdravotnictví rozhodne ve vyhlášce, kterou se stanoví seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, jaké výkony lze nabízet kromě základní i v ekonomicky náročnější variantě). K poplatku za poskytování lůžkové péče má Česká lékařská komora jen terminologickou výhradu, neboť jde ve skutečnosti o platbu za hotelové služby. Jde víceméně o služby, které by hospitalizovaný pacient musel hradit i v domácím prostředí (strava, světlo, teplo, výměna ložního prádla). Proti navýšení jako takovému nic nenamítá, odpovídá podle ní patrně zvýšeným nákladům, k němuž za čtyři roky došlo. Konečně oprávnění zdravotních pojišťoven sankcionovat poskytovatele je dle České lékařské komory v situaci, kdy jde o smluvní partnery bezprecedentní a v demokratických zemích vyloučené. V širším rámci připomíná opakovaně kritizované nerovné postavení pojišťoven a zdravotnických zařízení a upozorňuje na problém ještě tíživější, než je ten obsažený v návrhu, a sice pokřivená a netransparentní pravidla uzavírání smluv o poskytování péče mezi pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními; o bytí a nebytí soukromého lékaře, resp. zdravotnického zařízení rozhoduje fakticky přízeň či nepřízeň úředníka monopolní zdravotní pojišťovny, nikoliv preference pacientů.
16. Svaz pacientů České republiky se stran rozdělení péče do variant naopak ztotožňuje se stanoviskem navrhovatelů. Jedině ošetřující lékař může rozhodnout, co je v konkrétním případě nutno pro pacienta udělat a právě to má být hrazeno z veřejného pojištění. Podle svazu je dokonce zapotřebí zcela zakázat paralelní poskytování individuálně placené péče v zařízeních pracujících smluvně pro veřejnou pojišťovnu. Odmítají všechna omezení hrazení zdravotní péče, ať už budou stanovena zákonem či podzákonným předpisem, neboť jsou principiálně v rozporu s čl. 31 Listiny. Odmítají rovněž regulační poplatky, včetně poplatku za lůžkovou péči, neboť nemají co regulovat. Počet ošetřených po jejich zavedení klesl jen o ty nejchudší, kteří jsou ale skutečně nemocní. Naopak se rozšířil fenomén zvaní na kontrolní vyšetření, z něhož si učinili někteří poskytovatelé významný obchod. Výše poplatku za hospitalizaci je bezohledná, podporují proto argumentaci návrhu na jeho zrušení. Sankce, které mohou pojišťovny ukládat poskytovatelům, jsou nesmyslně vysoké, skutečnou motivací jejich zavedení muselo být poskytnutí nástroje k likvidaci některých poskytovatelů zdravotním pojišťovnám. Součástí stanoviska Svazu pacientů České republiky bylo vyjádření Národní rady osob se zdravotním postižením. Ta považuje za nejvýznamnější projednávané téma problematiku poplatků ve zdravotnictví. S jejich platbou zásadně nesouhlasí. U hendikepovaných pacientů neplní žádnou regulační úlohu, hospitalizace je u nich spojena vždy s řadou nepříjemných, ve vyjádření popisovaných překážek, a hospitalizaci se proto snaží naopak vyhnout. Tito pacienti mají navíc zdravotní potíže častěji, nutný pobyt v nemocnici je delší, obecně se obtížněji léčí. Tyto osoby jsou dále limitovány ve výdělkových možnostech, reálně je nabídka pracovních příležitostí pro ně minimální. Invalidní důchody, které jsou obvykle jejich jediným příjmem, jsou velmi nízké a nastavenou výši poplatku za lůžkovou péči pro ně činí neakceptovatelnou. Na modelovém příkladu Národní rada osob se zdravotním postižením vypočítává, že pro hendikepované osoby může být platba regulačních poplatků, zejm. poplatku za hospitalizaci, ekonomicky likvidační.
18. Na Slovensku definuje zákon č. 576/2004 Z. z., o zdravotní péči, službách souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně a doplnění některých zákonů, zdravotní péči jako „súbor pracovných činností, ktoré vykonávajú zdravotnícki pracovníci, vrátane poskytovania liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín s cieľom predĺženia života fyzickej osoby (ďalej len ,osoba'), zvýšenia kvality jej života a zdravého vývoja budúcich generácií; zdravotná starostlivosť zahŕňa prevenciu, dispenzarizáciu, diagnostiku, liečbu, biomedicínsky výskum, ošetrovateľskú starostlivosť a pôrodnú asistenciu.“ Současně stanoví zásadu rovného zacházení, dle které „Právo na poskytovanie zdravotnej starostlivosti sa zaručuje rovnako každému v súlade so zásadou rovnakého zaobchádzania v zdravotnej starostlivosti ustanovenou osobitným predpisom. V súlade so zásadou rovnakého zaobchádzania sa zakazuje diskriminácia aj z dôvodov pohlavia, náboženského vyznania alebo viery, manželského stavu a rodinného stavu, farby pleti, jazyka, politického alebo iného zmýšľania, odborovej činnosti, národného alebo sociálneho pôvodu, zdravotného postihnutia, veku, majetku, rodu alebo iného postavenia.“ Péče je z hlediska krytí z veřejného pojištění rozdělena, podmínky stanoví zákon č. 577/2004 Z. z., o rozsahu zdravotní péče hrazené na základě veřejného zdravotního pojištění a o úhradách za služby související s poskytováním zdravotní péče, doplněný nařízením vlády č. 722/2004 Z. z., o výši úhrady pojištěnce za služby související s poskytováním zdravotní péče, a nařízením vlády č. 777/2004 Z. z., kterým se vydává Seznam nemocí, při kterých se zdravotní výkony částečně uhrazují nebo se neuhrazují na základě veřejného zdravotního pojištění.
19. K otázce přímých úhrad od pacientů se v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 38/03 ze dne 17. května 2004 (č. 396/2004 Z. z.), vydaném v řízení o návrhu týkajícím se „spoplatnenia určitej časti poskytovania zdravotnej starostlivosti poskytovanej na základě zdravotného poistenia, ako aj úkonov a činností, ktoré sice se zdravotnou starostlivosťou poskytovanou na základe zdravotného poistenia úzko súvisia, ale netvoria jej bezprostřednú súčasť“, vyjádřil Ústavní soud Slovenské republiky. Při analogickém znění čl. 40 slovenské Ústavy a čl. 31 české Listiny formuloval právní větu, že „Bezplatná starostlivost podľa čl. 40 Ústavy má svoj ,rozsah', tj. že nie všetko sa poskytuje bezplatne“.
20. V Rakousku - ovšem při jiné struktuře veřejného pojištění (asi 80 % rakouského obyvatelstva je pojištěno podle zákona o všeobecném sociálním pojištění, zbylé populační skupiny, jako např. státní úředníci, jsou pojištěny podle zvláštních předpisů, neexistují tzv. státní pojištěnci, náklady na péči výdělečně nečinných osob jsou zahrnuty v příspěvcích na zdravotní pojištění ostatních osob; je možné rovněž uzavřít nepovinné soukromé nadstandardní připojištění) a jiné struktuře výdajů (přibližně polovina výdajů na zdravotnictví je financována z příspěvků zdravotního pojištění, pětina z daňových příjmů a přes čtvrtinu financují přímo občané) - dělí péči z hlediska úhrad tak, že v každé veřejné nemocnici musí být vytvořena „všeobecná třída“ (poplatková/ubytovací třída). Do té jsou přijímány všechny osoby, jež nepožadují přijetí do zvláštní třídy. Vedle všeobecné poplatkové třídy může být ve veřejné nemocnici zřízena „zvláštní třída“, která je určena pro přijímání osob nebo jejich rodinných příslušníků, jež si přijetí do této třídy vyžádají a na základě svých příjmů nebo majetkových poměrů jsou schopny hradit příspěvky na ošetřovací den a další platby ve zvláštní třídě za sebe nebo svého rodinného příslušníka [viz např. § 32 zákona o nemocnicích pro zemi Vídeň (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987 - Wr. KAG)]. Úhradami za péči (poplatky/příspěvky za péči, tzv. „Pflegegebühren“) ve všeobecné třídě jsou (s určitými výjimkami) hrazeny veškeré výkony nemocnice (od roku 1997 jsou v Rakousku úhrady nemocniční péče do značné míry závislé na provedených lékařských a ošetřovatelských výkonech). Do úhrad za péči nejsou zahrnuty např. náklady dopravy pacientů do nemocnice a z ní, zhotovení zubních náhrad - pokud nejsou spojeny s léčbou poskytovanou v nemocnici, zhotovení ortopedických pomocných prostředků (náhrada částí těla) - pokud se nejedná o terapeutickou podporu, dále náklady pohřbu jedince zemřelého v nemocnici [viz § 44 odst. 4 zákona o nemocnicích pro zemi Vídeň (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987 - Wr. KAG)]. Stejné platí pro doplňkové výkony, jež nejsou spojeny s medicínskými výkony (nesouvisí s léčebnými výkony) a jsou poskytnuty na výslovnou žádost pacientů. Vedle úhrad za péči (úhrad z pojistného) smějí být vyžadovány zvláštní poplatky (tzv. „Sondergebühren“) a honoráře. Jedná se např. o poplatek za ubytování ve zvláštní ubytovací třídě, tzv. ambulantní poplatek (tzv. „Ambulatoriumsbeitrag“, který byl údajně v roce 2003 zrušen, jelikož mnoho občanů bylo od poplatku osvobozeno), dále náklady na dopravu pacientů, zubní náhrady, pokud nejsou ve spojitosti s léčbou v nemocnici, ortopedické pomůcky apod. Od pacientů ve zvláštní třídě lze požadovat též tzv. smluvní (lékařský) honorář [srov. § 45a zákona o nemocnicích pro zemi Vídeň (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987 - Wr. KAG)]. Totéž platí, pokud jde o honorář za laboratorní nebo konziliární vyšetření, rtg nebo jiné fyzikální výkony a za činnost zvláštních odborných lékařů, jako například za anesteziologii a intenzivní medicínu. Jedná se tedy o výkon v režimu soukromé smlouvy. Na ošetřujícího lékaře pak připadá část smluvního honoráře (ne méně než 40 %). Nemocnice dále vybírá tzv. „příspěvky na náklady“. Zde jsou rovněž stanoveny výjimky, tj. některé osoby toto neplatí či mají sazbu sníženou (s ohledem na výši příjmu -např. pokud příjem pacienta nepřesahuje cca 900 €). Úhrady za péči a příp. zvláštní poplatky jsou zveřejněny v zemské sbírce zákonů (ve věstníku) zemskou vládou, a to formou nařízení. Nemocnice vyúčtuje pacientovi poplatky poslední den před propuštěním, teprve po uplynutí šesti týdnů ode dne splatnosti účtu mohou být vyúčtovány zákonné úroky z prodlení - počítá se s oslabeností pacienta po propuštění z nemocnice a dává se mu tak čas na pozdější zaplacení, teprve poté se uplatní zákonem regulované úroky. Proti vyúčtování plateb může osoba podat do dvou týdnů od vystavení účtu - písemně nebo ústně námitky. O námitce rozhoduje magistrát jako oblastní správní úřad. Pro určité skupiny obyvatel existují v placení spoluúčasti výjimky. Spoluúčast se běžně vyžaduje u zubních lékařů, nesmluvních lékařů, terapeutů, psychologů a podobně. Některé výkony či prostředky (například zubní můstky) si pacient hradí sám v plné výši.
22. Ve Spolkové republice Německo, pokud se týká otázky rozdělení zdravotní péče z hlediska její úhrady na standard a nadstandard, eventuálně toho, zda se rozdělení týká jen „doplňkové“ či „související“ péče, použitých materiálů a pomůcek, anebo rovněž lékařských výkonů jako takových, bylo v této specifické otázce osloveno dopisem Spolkové ministerstvo zdravotnictví (Bundesministerium für Gesundheit). Z obdržené odpovědi vyplývá, že úhrady za poskytnutou nemocniční péči se stanovují především na základě případových paušálů dle systému DRG a dodatečných plateb. Tyto úhrady se poskytují za celkový objem výkonů nutných v rámci jednotlivých případů provést pro zajištění účelné a dostatečné zdravotní péče o pacienta. Jde o tzv. všeobecné nemocniční výkony, do nichž je zahrnuta mimo jiné péče o nemocné, nezbytné operace, pobyt v nemocnici, strava a jiné úkony nemocničního zařízení. Vyžaduje-li to zdravotní indikace, patří sem i léčba primářem. Nemocnice mohou účtovat volitelné - nadstandardní - výkony, což jsou jiné výkony než výkony všeobecné nemocniční péče, pokud bylo dohodnuto jejich samostatné účtování. Pacient si může dále vyžádat, aby léčbu provedl určitý lékař zařízení (Chefarztbehandlung), i když to není dle zdravotní indikace nutné; dohoda o volbě lékaře se vztahuje na všechny lékaře nemocnice, kteří jsou oprávněni vystavovat účty a podílejí se na léčbě pacienta. Od všech lékařů, kteří se podíleli na léčbě, obdrží pacient samostatné faktury, které musí uhradit k normální úhradě nemocničního pobytu v rámci systému všeobecných nemocničních výkonů. Účtované částky se snižují o 25 % odpovídajících zápočtu podílu odměny za lékařské ošetření v sazbách za ošetřovací den. Jako nadstandardní službu lze sjednat pobyt v nemocnici na jednolůžkovém či dvoulůžkovém pokoji. Ústavní soud dále zjistil, že z ustanovení § 2 páté knihy sociálního zákoníku, který upravuje zákonné zdravotní pojištění (Sozialgesetzbuch V - Gesetzliche Krankenversicherung, dále též jen „SGB V“), vyplývá, že zdravotní pojišťovny hradí pojištěncům zdravotní péči s ohledem na zásadu hospodárnosti (§ 12 SGB V), přičemž současně kvalita a účinnost zdravotní péče musí odpovídat všeobecně uznávanému stavu lékařského poznání a musí zohledňovat medicínský pokrok (§ 2 SGB V in fine). Míra spoluúčasti pacienta na úhradách jiných než všeobecných nemocničních výkonů závisí do značné míry na tom, jaký typ privátního zdravotního pojištění, jichž je v Německu pestrá nabídka, si sjedná. Pokud se týká regulačního poplatku (doplatku - Zuzahlung) za hospitalizaci, ten je stanoven ve výši 10 € za kalendářní den, maximálně je však vybírán za dobu 28 dnů hospitalizace v kalendářním roce - viz § 61 SGB V. Dalšími regulačními poplatky jsou pak doplatek za recept, poplatek za rehabilitaci, poplatky za převoz sanitkou apod. Obdobně jako v české právní úpravě jsou stanoveny maximální limity pro vybírané poplatky a různá osvobození (např. pro dlouhodobě nezaměstnané v režimu Hartz IV atd.). Regulační poplatek za návštěvu praktického lékaře, stomatologa, ambulantního specialisty, psychologa (tzv. Praxisgebühr), který byl stanoven ve výši 10 € za kalendářní čtvrtletí a byl příjmem zdravotní pojišťovny, byl spolkovým zákonodárcem zrušen k 31. 12. 2012. Pro zajímavost je možné uvést to, že Spolkový sociální soud (Bundessozialgericht, BSG) v roce 2009 dopěl k závěru, že tento regulační poplatek nezasahuje do ústavně garantovaných práv pacientů (viz rozsudek ze dne 25. 6. 2009 sp. zn. B 3 KR 3/08 R).
23. Z opatřených podkladů (zejména materiál ze dne: 6. 11. 2012, autor: Petr Gola, dostupný na http://finexpert.e15.cz/za-den-v-nemocnici-platime-100-kc-jak-je-to-v-ostatnich-zemich) dále vyplývá, že v Evropě se poplatek za hospitalizaci pohybuje v následujících relacích:
(1) Pojištěnec, anebo za něj jeho zákonný zástupce, je povinen v souvislosti s poskytováním hrazených služeb hradit poskytovateli, který hrazené služby poskytl, regulační poplatek ve výši (...) f) 100 Kč za každý den, ve kterém je poskytována lůžková péče včetně lůžkové lázeňské léčebně rehabilitační péče, přičemž se den, ve kterém byl pojištěnec přijat k poskytování takové péče, a den, ve kterém bylo poskytování takové péče ukončeno, počítá jako jeden den; to platí i pro pobyt průvodce dítěte, je-li podle § 25 hrazen ze zdravotního pojištění. Povinnosti vyplývající z jiných zákonů tím nejsou dotčeny.
33. Po zjištění, že napadená právní úprava obstála testování z hlediska ústavnosti procedury jejího přijetí, bylo možno se zabývat vlastním obsahem napadených ustanovení. Odůvodnění je koncipováno v témže duchu jako návrh, postupně se tedy zabývá ústavností nejprve rozdělení zdravotní péče, respektive zdravotních služeb na variantu základní a ekonomicky náročnější, poté navýšení poplatku za poskytování lůžkové péče a nakonec oprávněním zdravotních pojišťoven sankcionovat za vymezená jednání poskytovatele zdravotních služeb.
37. Možnost rozdělení zdravotní péče na standardní, tedy hrazenou z veřejného pojištění, a nadstandardní, tedy částečně či úplně hrazenou pacientem, Ústavní soud připustil již v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/95, kde se zabýval ústavností zákonných ustanovení rámcově vymezujících rozsah zdravotní péče hrazené ze všeobecného zdravotního pojištění a podzákonných předpisů stanovících konkrétní okruh této péče. V odůvodnění nálezu totiž - terminologií nyní napadeného zákona - s variantami péče imanentně počítá, ačkoliv se soustředil na podstatu případu, a to legislativní formu právní úpravy: „Právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky mají občané na základě veřejného pojištění a za podmínek blíže vymezených zákonem. Jestliže tedy tyto podmínky mohou být upraveny pouze zákonem, je zcela nezbytné, aby i rozsah a způsob jejich poskytování byl vymezen stejným legislativním režimem. Jiná než zákonná úprava by byla porušením Listiny, a tedy i ústavnosti. Nelze připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu byla ponechána na úpravě jiným než zákonným právním předpisům. Tím by se sféra ochrany základních práv a svobod dostala pod pravomoc moci výkonné, která k takovým pravomocím není oprávněna.“ Ještě silněji se vyslovil v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02, jímž řešil otázku souladnosti zákazu daného zdravotnickým zařízením a zdravotnickým pracovníkům přijímat od pojištěnců jakoukoliv úhradu za péči toliko související s poskytnutou péčí hrazenou z veřejného pojištění, když konstatoval: „Ze znění zákona však současně vyplývá, že nic nebrání ani tomu, aby za zdravotní péči poskytnutou nad rámec podmínek pro bezplatnou péči přímá úhrada od pojištěnců vybírána být mohla“; s touto interpretací výslovně souhlasila i skupina sedmi disentujících soudců. Stejná věta pak byla citována rovněž ve většinovém stanovisku pléna v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 (bod 125), kde bylo dále konstatováno, že „... formalistické lpění na bezplatnosti lékařství pro jednotlivce v rozšiřujícím pojetí by mohlo spíše vést ke snížení úrovně bezplatné lékařské péče hrazené z veřejného pojištění v pravém slova smyslu pro všechny členy společnosti“. Soudce Jiří Nykodým ve svém odlišném stanovisku uvedl: „Vůbec nechci tvrdit, že veškerá zdravotní péče musí být poskytována bezplatně. ... Zákonem je možné stanovit, které úkony lékařské péče jsou z veřejného zdravotního pojištění hrazeny plně, které částečně a které vůbec ne, stejně jako je tomu u úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní účely. Současně ale musí být vytvořena možnost dobrovolného pojištění, ze kterého by bylo možné hradit náklady na léčbu, které nebudou z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeny. Okolnost, že stát přinejmenším od roku 1995 nebyl schopen připravit zákon, který by určil zdravotní péči plně nebo částečně hrazenou ze zdravotního pojištění, a tím i vymezil péči z těchto prostředků vůbec nehrazenou, tak aby rozpočet veřejného zdravotního pojištění byl vyrovnaný, ačkoliv po celou řadu let je zřejmé, že výdaje jsou vyšší než příjmy, nemůže být důvodem k porušení ústavního pořádku. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/93 vymezil možnosti této zákonné úpravy tak, že podmíněnost tohoto práva zákonem neznamená, že zákonem lze bezplatnost vyloučit zcela. Zákon může stanovit, co je bezplatné a co již bezplatné není.“ K jeho disentu se přihlásil i soudce Vojen Güttler. Přímou úhradu služeb připustil, byť opatrnější formulací, ve svém odlišném stanovisku také soudce Pavel Holländer: „Rovněž si lze ve vztahu k čl. 31 Listiny představit přímou úhradu služeb (a to opět s možností smluvního pojištění), jež nejsou bezprostřední součástí zdravotní péče.“
41. Tato možnost není vyloučena ani tím, že ústavodárce do čl. 31 Listiny výslovně zavedl bezplatnost. Pojem „bezplatnost“ z hlediska hlavy čtvrté Listiny, upravující hospodářská, sociální a kulturní práva, již Ústavní soud rovněž vyložil. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/93 (č. 49/1994 Sb.; N 7/1 SbNU 51) se zabýval návrhem na zrušení ustanovení článku I zákona č. 190/1993 Sb., jímž bylo novelizováno ustanovení § 4 odst. 1 zákona č. 29/1984 Sb., o soustavě základních a středních škol (školský zákon), ve znění pozdějších předpisů. Tímto článkem se v § 4 odst. 1 zákona č. 29/1984 Sb., věta „Výchova a vzdělávání jsou bezplatné.“, nahrazovala větou „Ve školách, které jsou součástí soustavy základních a středních škol, mají občané právo na bezplatné vzdělání, nestanoví-li zákon jinak.“. Ústavní soud rušil toto ustanovení v části „nestanoví-li zákon jinak“, přičemž jako hlavní důvod uvedl, že i když podle čl. 41 odst. 1 Listiny práva uvedeného v čl. 33 odst. 2 Listiny, tj. práva na bezplatné vzdělání v základních a středních školách, se lze domáhat pouze v mezích zákonů, které tato ustanovení provádějí, lze sotva mít za to, že s šetřením mezí základních práv a svobod by ještě byla slučitelná zákonnou výjimkou zpochybněná nepodmíněnost práva na bezplatné základní a středoškolské vzdělání. V na to navazujícím nálezu sp. zn. Pl. ÚS 25/94 ze dne 13. 6. 1995 (N 31/3 SbNU 233; 165/1995 Sb.) se Ústavní soud zabýval návrhem na zrušení nařízení vlády č. 15/1994 Sb., o bezplatném poskytování učebnic, učebních textů a základních školních potřeb. Tímto nařízením vláda stanovila rozsah, ve kterém se žákům poskytují bezplatně učebnice, učební texty a základní školní potřeby. Tento návrh zamítl a v odůvodnění uvedl, že bezplatnost vzdělání nemůže spočívat v tom, že stát ponese veškeré náklady, které občanům v souvislosti s realizací práva na vzdělání vzniknou. Stát tedy může požadovat úhradu části nákladů v souvislosti s realizací práva na vzdělání a vláda má k takovému postupu bezpochyby oprávnění. To v žádném případě nezpochybňuje principy bezplatného vzdělání na základních a středních školách. Těmito dvěma nálezy Ústavní soud vymezil pojem bezplatnosti v obecné rovině tak, že podmíněnost práva obsaženého v Listině zákonem neznamená, že zákonem lze bezplatnost vyloučit zcela. Zákon může stanovit, co je bezplatné a co již bezplatné není.
42. Z pohledu Ústavního soudu je podstatné, aby obsah čl. 31 Listiny nebyl zákonem fakticky vyprazdňován. V jeho duchu musí být prostředky veřejného zdravotního pojištění plně kryta kvalitní, plnohodnotná a účinná péče jakožto péče základní, standardní. Jak bylo řečeno v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02: „z ústavních i zákonných principů nelze tuto péči dělit na jakousi základní, ,levnější', ale méně vhodnou a méně účinnou, a na nadstandardní, ,dražší', ale vhodnější a účinnější. Rozdíl mezi standardní a nadstandardní péčí nesmí spočívat v rozdílech ve vhodnosti a účinnosti léčby. Zákon neupravuje, jakou zdravotní péči může lékař, resp. zdravotnické zařízení poskytovat, ale jakou musí v obecném zájmu poskytovat, aby všichni pojištěnci měli stejnou měrou nárok na taková ošetření a léčby, jež odpovídají objektivně zjištěným potřebám a požadavkům náležité úrovně a lékařské etiky. Vývojová orientace zdravotnictví, podložená zákony, je tedy založena nikoli na přesunu ,lepších' úkonů zdravotní péče z bezplatné péče do sféry pojištěnci přímo hrazené, ale naopak ve směru zlepšování úkonů poskytovaných bezplatně z veřejného zdravotního pojištění“. Je nutno konstatovat, že stávající právní úprava takové obavy sice zásadně nebudí, neboť zákon o veřejném zdravotním pojištění v § 13 odst. 1 vymezuje kvalitativní podmínky zdravotní služby hrazené z veřejného pojištění shodně pro obě varianty péče tak, že a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování. Na druhé straně nelze vyloučit, že při více možnostech léčby, z nichž každá splňuje shora uvedené parametry, může být dražší postup vhodnější než levnější s ohledem na individuální podmínky konkrétního pacienta. V takovém případě musí být dána ošetřujícímu lékaři možnost rozhodnout v zájmu ochrany života a zdraví pacienta o vhodnosti použití ekonomicky dražší varianty, která při splnění stanovených podmínek bude i tak plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Pacient se nemůže dostat do situace, k níž stávající úprava svádí: bude poučen o základním a ekonomicky náročnějším léčebném postupu, přičemž ošetřující lékař jej seznámí s tím, že mu bude plně uhrazen ze zdravotního pojištění pouze léčebný zákrok v základní variantě, ale současně, s ohledem na jeho specifické podmínky, doporučován jako pro něho vhodnější léčebný postup ve variantě ekonomicky náročnější. Je tedy třeba stanovit zákonem hranice mezi informováním o základní variantě a ekonomicky náročnější variantě či variantách a doporučením k použití jedné z možných variant léčebného postupu. Pokud se ošetřující lékař rozhodne doporučit pro konkrétní diagnózu ekonomicky náročnější variantu, může tak učinit jedině za té podmínky, že bude plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Nelze přehlížet, že pacient je slabší stranou při sjednávání podmínek léčebného postupu, a poskytuje-li právní úprava ochranu spotřebiteli v oblasti závazkových právních vztahů majících materiální podstatu, tím spíše musí právní úprava poskytovat ochranu pacientovi, kde jde o hodnoty podstatnější. Příkladem takové situace mohou být pacienti s přidruženými chorobami, u kterých by základní varianta výkonu znamenala zvýšené riziko komplikací, eventuálně ohrožení života, a proto je u nich nutno ekonomicky náročnější výkon považovat za výkon základní v zájmu ochrany zdraví konkrétního pacienta. V takovém případě je vyloučeno, aby tento, vzhledem k individuálním podmínkám pacienta vhodnější výkon nebyl plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění.
45. Exekutivě je v podmínkách moderního (regulačního) státu přiznávána vlastní normotvorná činnost. Aby ta mohla být považována za ústavně konformní a nelibovolný výkon moci, musí mít vždy pro svou normotvorbu meze stanoveny zákonem. Ministerstva a jiné správní úřady mohou dle čl. 79 odst. 3 Ústavy na základě zákona, v jeho mezích a toliko, jsou-li k tomu zákonem zmocněny, vydávat právní předpisy. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 45/2000 ze dne 14. 2. 2001 (N 30/21 SbNU 261; 96/2001 Sb.) Ústavní soud uvedl: „Lze tedy shrnout, že ústavní vymezení odvozené normotvorby exekutivy spočívá na následujících zásadách: (a) nařízení musí být vydáno oprávněným subjektem, (b) nařízení nemůže zasahovat do věcí vyhrazených zákonu (nemůže tedy stanovit primární práva a povinnosti) a (c) musí být zřejmá vůle zákonodárce k úpravě nad zákonný standard (musí být tedy otevřen prostor pro sféru nařízení).“ Prováděcí vyhláškou jakožto dalším případem odvozené normotvorby se zabýval v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 23/02 ze dne 30. 6. 2004 (N 89/33 SbNU 353; 476/2004 Sb.), kde uvedl, že „pro zabezpečení efektivního výkonu veřejné správy je vhodné ponechat úpravu podrobností podzákonnému právnímu předpisu, který lze operativněji měnit. Proto i ústavní pořádek České republiky dovoluje zákonodárci, aby za určitých podmínek zmocnil výkonné orgány k vydávání podzákonných právních předpisů. Zmocnění ovšem musí být výslovné a obsah podzákonného předpisu musí být v souladu se zákonem, který provádí, musí tedy být vydán na jeho základě a v jeho mezích. Pokud však Parlament rezignuje na stanovení příslušného rámce a blanketně zmocní exekutivu k tomu, aby stanovila, co je právo, jaká jsou práva a povinnosti osob nebo jaké jsou pravomoci a povinnosti správních úřadů, pak porušuje zásadu omezené delegace normotvorby, a porušuje tak i principy dělby moci, stanovené mj. v čl. 2 odst. 1 Ústavy. Omezení delegace normotvorby je jedním z tradičních a klíčových aspektů dělby moci a systému brzd a vzájemných vyvážení, na nichž je postaven i ústavní pořádek České republiky. Zákonodárce v systému dělby moci zásadně nemůže přenést svou pravomoc na jiný subjekt, svěřit ji do jiných rukou (...). Podle judikatury Ústavního soudu nemusí být každá povinnost stanovena zákonem, neboť požadavek, aby jakákoliv povinnost byla stanovena přímo a výhradně zákonem, by ,zjevně vedl k absurdním důsledkům, a to k popření smyslu sekundární normotvorby, jelikož pojmovou součástí každé právní normy je vymezení určitých práv a povinností adresátů normy' (srov. nález č. 410/2001 Sb.). Podzákonný předpis se však musí vždy pohybovat v mezích zákona, které jsou buď výslovně vymezeny anebo vyplývají ze smyslu a účelu zákona. Na základě zákonného zmocnění má prováděcí předpis konkretizovat problematiku upravenou v základních rysech již samotným zákonem, ale nikdy nesmí jít mimo zákon.“ V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 3/2000 ze dne 21. 6. 2000 (N 93/18 SbNU 287; 231/2000 Sb.) pak Ústavní soud konstatoval, že čl. 79 odst. 3 Ústavy je třeba interpretovat restriktivně, což znamená, že zmocnění k vydávání podzákonných právních předpisů musí být konkrétní, jednoznačné a jasné.
46. K oprávnění exekutivy při realizaci (příp. regulaci a s tím související možnosti omezení) základních práv obsažených v hlavě IV Listiny se Ústavní soud vyslovil již opakovaně. Ve výše zmíněném nálezu sp. zn. Pl. ÚS 45/2000 se zabýval základním právem podnikat (čl. 26 odst. 1 Listiny), které „nepůsobí sice bezprostředně a lze se ho dovolávat jen v mezích zákonů, na druhé straně však pro jakékoliv limity takového podnikání či činnosti existuje výhrada zákona.“ Tehdy posuzované nařízení vlády přitom obsahovalo řadu ustanovení zasahujících do oblasti svobodného podnikání. Jakkoli Ústavní soud respektoval princip volnějšího vztahu mezi zákonem a nařízením, když za prioritu ústavnosti nařízení považoval jeho soulad se smyslem a účelem zákona jako celku, byl nucen konstatovat, že gramatický, systematický ani logický výklad, a to ani při největší míře extenzivního přístupu, nenasvědčuje tomu, že by od zmíněného ustanovení zákona bylo možné odvodit regulaci výroby, která na zemědělství navazuje, resp. omezit uplatnění vyrobeného zboží na určitém trhu. Jestliže zákonodárce nemůže oblast úpravy vztahů určených pro úpravu zákonem delegovat na moc výkonnou, a tím vlastně rezignovat na svoji zákonodárnou povinnost, tím spíše si výkonná moc nemůže právo na takovou úpravu přisvojit sama, s odvoláním se na zákon, který evidentně má jiný účel a smysl. Napadené nařízení porušilo výhradu zákona a omezilo svobodné podnikání způsobem, jenž zákon nepředpokládá ani rámcově neupravuje. Přistoupil-li Ústavní soud ke zrušení podzákonných předpisů z důvodu, že meze vytvořené zákonodárcem pro legislativní činnost exekutivy jsou neurčité, tím spíše tak musí učinit v oblasti, kde legislativní iniciativu vlády zákon nepředpokládá vůbec. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 5/01 ze dne 16. 10. 2001 (N 149/24 SbNU 79; 410/2001 Sb.) Ústavní soud uvedl, že neplatí, že jakékoliv omezení základního práva zakotveného v čl. 26 odst. 1 Listiny lze provést toliko zákonem (a nikoliv nařízením vlády). Nařízení vlády č. 445/2000 Sb., o stanovení produkčních kvót mléka na léta 2001 až 2005, považoval (až na výjimku jednoho ustanovení) za ústavně konformní, neboť toliko na základě výslovného zákonného zmocnění konkretizovalo problematiku upravenou v základních rysech již samotným zákonem. „Opačný závěr, který by požadoval stanovení jakékoliv povinnosti přímo a výhradně zákonem, by zjevně vedl k absurdním důsledkům, a to k popření smyslu sekundární (a v některých případech i primární) normotvorby, jelikož pojmovou součástí každé právní normy je vymezení určitých práv a povinností adresátů normy.“ Jestliže vláda respektovala příslušné zásady pro vydání napadeného nařízení - na základě výslovného zákonného zmocnění - a toto nařízení svou materií toliko podrobněji konkretizuje citované zákonné zmocnění, tzn. problematiku upravenou v základních rysech již samotným zákonem, nemůže být nařízení protiústavní; meze základních práv a svobod byly v tomto případě stanoveny přímo zákonem (čl. 4 odst. 2 Listiny) a povinnosti z tohoto nařízení vyplývající jsou proto ukládány „na základě zákona a v jeho mezích“ (čl. 4 odst. 1 Listiny). V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 23/02 (viz výše) Ústavní soud zrušil ustanovení zákona č. 109/2002 Sb., o výkonu ústavní výchovy nebo ochranné výchovy ve školských zařízeních a o preventivně výchovné péči ve školských zařízeních a o změně dalších zákonů. Zákon v ustanoveních, jejichž zrušení bylo navrženo, zaváděl do českého právního řádu pojem „smluvní rodina“, který však blíže nevymezoval, a jeho ustanovení byla v tomto směru neurčitá. Práva a povinnosti osob a orgánů zúčastněných na tomto institutu a jejich pravomoci by musely být stanoveny vyhláškou ministerstva, aby se tento institut vůbec mohl stát funkčním. Proto byla napadená ustanovení mj. v rozporu s čl. 79 odst. 3 Ústavy, neboť představovala nepřípustnou delegaci normotvorby na orgán moci výkonné a umožňovala úpravu mezí základních práv a svobod podzákonnou právní normou. Napadená ustanovení zákona byla v rozporu s tímto článkem Ústavy, protože ministerstvo bylo zmocněno k úpravě něčeho, pro co samotný zákon nestanovil žádné meze, co sám vůbec neupravoval. Nejednalo se tedy o provedení zákona, ale o jeho doplnění, neboť prováděcí předpis by institut smluvní rodiny musel přesně vymezit. Chyběla tedy příslušná zákonná úprava, kterou by měla ministerská vyhláška provést. Zákon svou stručností a neurčitostí nedával nutný základní rámec pro zmíněný podzákonný předpis. Napadený zákon se v předmětných ustanoveních ústavních principů podzákonné normotvorby nedržel. Vymezení pojmu smluvní rodiny v zákoně bylo neurčité. Stejně tak neurčité byly podmínky, za nichž lze dítě do smluvní rodiny umístit („ve zvláště odůvodněných případech, vyžaduje-li to zájem dítěte“). Intenzita této neurčitosti byla tak vysoká, že vylučovala možnost stanovení normativního obsahu daných ustanovení pomocí obvyklých interpretačních postupů.
47. Těžiště úpravy variant zdravotních služeb leží v § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění. V odstavci 1 tohoto ustanovení (které není navrhováno ke zrušení) je obsažena definice zdravotní služby hrazené ze zdravotního pojištění; takto se hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování. V odstavci 2 (rovněž nyní nenapadeném) jsou vymezeny okruhy služeb (např. zdravotní péče preventivní, diagnostická, poskytování léčivých přípravků, převoz pojištěnců atd.), které jsou ve stanoveném rozsahu a za stanovených podmínek z veřejného pojištění hrazeny. Rozlišení variant péče je v napadených odstavcích 3 a 4 definováno tak, že lze-li zdravotní služby uvedené v odstavci 1 poskytnout více než jedním způsobem, pak se v případě, že všechny tyto způsoby splňují podmínky stanovené v odstavci 1 a mají stejný terapeutický účinek, hradí ta, která je v souladu s účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů veřejného zdravotního pojištění, označená jako „základní varianta“. Ostatní způsoby zdravotních služeb splňující tytéž podmínky až na účelné a hospodárné vynakládání zdrojů jsou jakožto „ekonomicky náročnější varianta“ z veřejného pojištění hrazeny jen ve výši stanovené pro úhradu takových zdravotních služeb v základní variantě. Ekonomicky náročnější varianta zdravotních služeb musí být takto označena v prováděcích právních předpisech; dle § 17 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění Ministerstvo zdravotnictví stanoví vyhláškou seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a s označením variant zdravotní péče. Za ekonomicky náročnější variantu nelze označit zdravotní péči, kterou lze poskytnout pouze jedním způsobem.
54. Návrhem na zrušení poplatku za poskytování lůžkové péče se Ústavní soud již jednou zabýval v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 (č. 251/2008 Sb.; N 91/49 SbNU 273), a to v rámci posuzování ústavní konformity systému regulačních poplatků ve zdravotnictví jako celku. Návrh na zrušení poplatku - v tehdejší výši 60 Kč za den hospitalizace - zamítl. Ve vztahu ke všem poplatkům shledal důvody pro zachování maximální míry zdrženlivosti při realizaci své pravomoci přistoupit k derogačnímu rozhodnutí s tím, že předkládání nejvhodnějších způsobů naplňování sociálních práv dle hlavy čtvrté Listiny je úkolem politických stran opírajících se o mandát získaný od voličů. Současně, jako podpůrný krok, provedl test rozumnosti se závěrem, že napadená úprava obstojí ve všech jeho krocích. Ve vztahu k nyní řešenému poplatku za hospitalizaci Ústavní soud přihlédl k tomu, že navrhovatelé sami připustili, že jde o zpoplatnění „hotelových služeb“, tedy stanovení poplatku za nocleh a stravu v nemocnici, které nemusí vybočovat z mezí ústavnosti. V případě placení poplatku za hospitalizaci se tak evidentně nemůže jednat o bezplatnou zdravotní péči či zdravotní pomůcky ve smyslu čl. 31 Listiny, ale o souběžně poskytované jiné související služby. Jinak by - dovedeno ad absurdum - čl. 31 Listiny měl zakládat nárok na bezplatné ubytování či pohostinské služby i mimo lékařská zařízení a bez ohledu na to, zda jsou či nejsou poskytovány v souvislosti se zdravotní péčí či nikoliv. Ústavní soud uzavřel, že předmětnou část návrhu (na zrušení § 16 odst. 1 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění) by v situaci, kdy by nebyla napadána i z důvodu nekonformity legislativního procesu, posoudil jako návrh zjevně neopodstatněný.
55. Ve věci nyní projednávané plénum na podstatu závěrů výše uvedených navazuje. Ovšem změna okolností, konkrétně změna právní úpravy, k níž došlo po rozhodnutí ve věci sp. zn. Pl. ÚS 1/08 a která navýšila poplatek z původních 60 Kč na nynějších 100 Kč za den hospitalizace, vede Ústavní soud k přesvědčení, že otázku ústavní souladnosti daného ustanovení je potřeba znovu otevřít. Navýšení sazby poplatku o 2/3 je totiž natolik výrazné, že jde ve skutečnosti o ustanovení ve své podstatě jiné. Ostatně právě v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 Ústavní soud konstatoval, že „... k posouzení otázek souvisejících se sociálními právy nepřistupuje staticky, ale s mimořádným důrazem na to, jaký je stav v době jeho rozhodování“. Současně ve vztahu k oblasti sociálních práv připomněl, že v intencích nálezu sp. zn. Pl. ÚS 11/02 ze dne 11. 6. 2003 (N 87/30 SbNU 309; 198/2003 Sb.) důvodem, pro který „Ústavní soud může překonat vlastní judikaturu, je změna sociálních a ekonomických poměrů v zemi nebo změna v jejich struktuře anebo změna kulturních představ společnosti. Další možností je změna či posun právního prostředí tvořeného podústavními právními normami, které v souhrnu ovlivňují nahlížení ústavních principů a zásad, aniž by z nich ovšem vybočovaly, a především neomezují princip demokratické státnosti (čl. 1 odst. 1 Ústavy). Další možností pro změnu judikatury Ústavního soudu je změna, resp. doplnění těch právních norem a principů, které tvoří závazná referenční hlediska pro Ústavní soud, tj. takových, které jsou obsaženy v ústavním pořádku České republiky, nejde-li samozřejmě o změny odporující limitům stanoveným čl. 9 odst. 2 Ústavy, tj. nejde-li o změny podstatných náležitostí demokratického právního státu.“.
56. Ústavní soud proto podrobil předmětné ustanovení v jeho aktuální podobě znovu testu racionality, kteroužto metodiku v obdobných případech již standardně používá [kromě nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 a v něm citovaného nálezu sp. zn. Pl. ÚS 83/06 ze dne 12. 3. 2008 (N 55/48 SbNU 629; 116/2008 Sb.) například ještě nález sp. zn. Pl. ÚS 54/10 ze dne 24. 4. 2012 (č. 186/2012 Sb.)]. Test reflektuje na jedné straně nutnost respektovat poměrně rozsáhlou diskreci zákonodárce a současně na straně druhé potřebu vyloučit jeho případné excesy. Skládá se ze čtyř kroků: 1) vymezení smyslu a podstaty sociálního práva, tedy jeho esenciálního obsahu, 2) zhodnocení, zda se zákon nedotýká samotné existence sociálního práva nebo skutečné realizace jeho esenciálního obsahu, 3) posouzení, zda zákonná úprava sleduje legitimní cíl, tedy zda není svévolným zásadním snížením celkového standardu základních práv, 4) zvážení otázky, zda zákonný prostředek použitý k jeho dosažení je rozumný (racionální), byť nikoliv nutně nejlepší, nejvhodnější, nejúčinnější či nejmoudřejší. Pokud jde o prvé tři kroky testu, lze odkázat na závěry obsažené v odůvodnění nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08; k třetímu kolu testu budiž jen upřesněno a konkretizováno, že sledovaný cíl, totiž vyvést z režimu úhrad z veřejného zdravotního pojištění ty služby, které s vlastním poskytováním zdravotní péče nemají co společného, je legitimní. Stran rozumnosti napadené právní úpravy však dospěl Ústavní soud z důvodů níže uvedených k závěrům odlišným.
57. Jak bylo řečeno, poplatek za poskytnutou lůžkovou péči je ve své podstatě platbou za poskytnuté „hotelové služby“. To dokládá i argumentace Ministerstva zdravotnictví ke konkrétní úrovni předmětného poplatku, která je odvozena od per capita nákladů na potraviny, nápoje, energie, vodu atd. Je tedy vnímán jako ekvivalent nákladů, které by pacient tak jako tak (i mimo zdravotnické zařízení) nutně vynaložil. Z toho rezultuje prvá ústavněprávní výhrada Ústavního soudu. Zakotvená povinnost nijak nediferencuje případy, kdy je pobyt na lůžku pouze běžnou součástí léčby, se zdravotní službou pouze související, v krajním případě nahraditelnou pobytem mimo zdravotnické zařízení, jakkoliv by to nebylo praktické a pro pacienta optimální řešení, a kdy jde již o nutnou součást vlastního medicínského výkonu. Těžko lze akceptovat, že během hospitalizace na jednotce intenzivní péče je pacientovi poskytována „hotelová služba“. V těchto případech se již povinnost hradit poplatek dostává do rozporu s dikcí čl. 31 Listiny. Hospitalizace, která je zdravotní péčí v užším smyslu, hrazenou z veřejného zdravotního pojištění, musí být poskytnuta bezplatně, neboť k ní pro pacienta neexistuje žádná jiná alternativa.
64. Ústavní soud se otázkou rovnosti v právech zabýval již v řadě svých rozhodnutí. Vyslovil se především v tom smyslu, že ústavní zásada rovnosti vyjádřená v čl. 1 Listiny neznamená absolutní rovnost. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 6/96 ze dne 5. 11. 1996 (publikován pod č. 295/1996 Sb., N 113/6 SbNU 313), na který navázala další judikatura, to konkrétně vyjádřil takto: „Ústavní zásadu rovnosti, v právech zakotvenou v čl. 1 Listiny, nelze pojímat absolutně a rovnost chápat jako kategorii abstraktní. Již Ústavní soud České a Slovenské Federativní Republiky vyjádřil své chápání rovnosti, v uvedeném článku zakotvené, jako rovnosti relativní, jak ji mají na mysli všechny demokratické ústavy, požadující pouze odstranění neodůvodněných rozdílů (nález Ústavního soudu ČSFR uveřejněný pod č. 11 Sbírky usnesení a nálezů Ústavního soudu ČSFR). Zásadě rovnosti v právech je proto třeba rozumět také tak, že právní rozlišování v přístupu k určitým právům mezi právními subjekty nesmí být projevem libovůle, neplyne z ní však, že by každému muselo být přiznáno jakékoliv právo“.
68. Ústavní soud nepřisvědčil navrhovatelům, že akceptovatelná není široká volná úvaha zdravotní pojišťovny, a to jak při stanovení výše, tak stran možnosti opakovaného ukládání pokut, jakož i že horní limit pokuty není adekvátní. Aktuálně - v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/12 ze dne 27. 11. 2012 (č. 437/2012 Sb.) - řešil Ústavní soud otázku ústavní konformity části zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), vymezující skutkové podstaty přestupků a jiných správních deliktů, jakož i výši sankcí za ně. Návrh skupiny senátorů v této části [konkrétně ve vztahu k ustanovením § 114 odst. 1 písm. g) a § 117 odst. 1 písm. e), f), g), n) a r) a odst. 3 písm. d), e), f), g), h), i) a m) zákona o zdravotních službách], podle nichž horní hranice pokut jsou s ohledem na jejich závažnost nepřiměřeně vysoké, zamítl, neboť neshledal podobu sankcí rozpornou s čl. 11 odst. 1 ve spojení s čl. 4 odst. 1 a 4 Listiny. Současně konstatoval, že možnost přezkumu konkrétní aplikace předmětných ustanovení v řízení o ústavních stížnostech zůstává nedotčena. Svůj závěr odůvodnil v bodech 329-337 uvedeného nálezu a na toto odůvodnění se nyní odkazuje.
71. S ohledem na výše uvedené argumenty Ústavní soud ustanovení § 11 odst. 1 písm. f), § 12 písm. n), § 13 odst. 3 až 8, § 16a odst. 1 písm. f) a odst. 9 až 11 [pokud se týkají poplatku za lůžkovou péči podle ustanovení § 16a odst. 1 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění], § 17 odst. 4 ve slovech „a s označením variant zdravotní péče podle § 13“, § 32 odst. 5, § 44 odst. 5 a odst. 6 ve slovech „uložená podle odstavců 1 až 5“ zákona o veřejném zdravotním pojištění a § 12 odst. 1 písm. n) a § 44 odst. 2 a odst. 3 ve slovech „uložená podle odstavců 1 a 2“ zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění po novelizaci provedené zákonem č. 458/2011 Sb., podle ustanovení § 70 odst. 1 zákona o Ústavním soudu zrušil. Vykonatelnost zrušujícího výroku č. III a části výroku č. IV nálezu je z důvodů shora rozvedených odložena do 31. 12. 2013.
Odlišná stanoviska podle § 14 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, ve znění pozdějších předpisů, zaujali k rozhodnutí pléna soudci Stanislav Balík, Vladimír Kůrka, Dagmar Lastovecká, Michaela Židlická a k jeho odůvodnění soudkyně Ivana Janů.