Source: http://docplayer.fi/1950686-Liite-1-tarkempi-tyypin-1-diabeteksen-hoidon-nykytilan-ja-kehitystarpeiden-kuvaus.html
Timestamp: 2017-12-11 07:59:13+00:00
Document Index: 23893091

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Liite 1. TARKEMPI TYYPIN 1 DIABETEKSEN HOIDON NYKYTILAN JA KEHITYSTARPEIDEN KUVAUS - PDF
Download "Liite 1. TARKEMPI TYYPIN 1 DIABETEKSEN HOIDON NYKYTILAN JA KEHITYSTARPEIDEN KUVAUS"
1 Liite 1. TARKEMPI TYYPIN 1 DIABETEKSEN HOIDON NYKYTILAN JA KEHITYSTARPEIDEN KUVAUS Sisällys Liite 1. TARKEMPI TYYPIN 1 DIABETEKSEN HOIDON NYKYTILAN JA KEHITYSTARPEIDEN KUVAUS... 1 Tyypin 1 diabetes sairautena... 3 Tyypin 1 diabeteksen esiintyvyys ja ilmaantuvuus... 4 Tyypin 1 diabetesta sairastavien hoitotulokset... 6 Veren glukoosipitoisuus eli verensokeri... 6 Veren rasva-arvot Verenpaine Ylipaino ja metabolinen oireyhtymä Tupakointi Muut lisäsairauksien riskitekijät Lisäsairauksien esiintyvyys ja ilmaantuvuus Silmät retinopatia Munuaiset nefropatia Hermot neuropatia Valtimosairaudet Syöpäsairaudet Elämänlaatu, sosioekonomiset ja psykososiaaliset tekijät Diabetes ja masennus Muut mielenterveyden häiriöt Toimintakyky ja työkyky Vertaistuki Tyypin 1 diabetesta sairastavien hoidon ja hoidonohjauksen järjestäminen Lasten ja murrosikäisten diabeetikoiden hoito Omahoidon ohjaus ja tuki Diabeetikon raskaus Ravitsemusohjaus ja ravitsemusterapia Jalkojen tutkiminen ja jalkaterapia Liikunnan ohjaus ja fysioterapia
2 Suun terveys Psykologinen tukeminen ja psykoterapia Määräaikaistarkastukset Kuntoutus Iäkkäiden tyypin 1 diabeetikoiden hoito kotona ja palveluasumisessa tai laitoshoidossa Hoitovälineet Ammattilaisten osaaminen Tyypin 1 diabetekseen liittyvä kuolleisuus Varhaiskuolleisuus Pitkäaikaiskuolleisuus Kuolleisuuden ajalliset trendit Diabeteksen hoidon kustannukset Kirjallisuutta ja lähteitä LIITE 2. Asiantuntijaryhmä LIITE 3. HbA1c muuntotaulukko 2
3 Tyypin 1 diabetes sairautena Tyypin 1 diabetes on hyvin yksilöllinen ja pysyvä pitkäaikaissairaus, jonka päivittäinen omahoito on diabetesta sairastavan tai hänen läheistensä vastuulla. Hoidon päämääränä on hyvä ja normaalin pituinen elämä diabeteksesta huolimatta ja konkreettisena tavoitteena mahdollisimman normaalin verensokeritason ylläpitäminen. Tämä tarkoittaa paitsi päivittäistä oireettomuutta ja liian korkeiden ja liian matalien verensokereiden välttämistä myös sujuvaa arkipäivää ilman kohtuuttomia rajoituksia. Pidemmällä aikavälillä hyvällä kokonaisvaltaisella hoidolla turvataan terveyttä ja elämänlaatua myös tuleviksi vuosiksi. Tyypin 1 diabetes on insuliininpuutossairaus. Haiman insuliinia tuottavat solut vaurioituva autoimmuunitulehduksen seurauksena, mikä johtaa lopulta oman insuliininerityksen puuttumiseen. Tyypin 1 diabetesta sairastava on siten riippuvainen useina päivittäisinä pistoksina tai pumpulla annosteltavasta insuliinilääkityksestä. Ilman insuliinihoitoa tyypin 1 diabeetikko menehtyy. Diabetes on läsnä kaikissa tilanteissa: 24 tuntia vuorokaudessa, seitsemän päivää viikossa, koko loppuelämän. Insuliinitarve on yksilöllinen ja vaihtelee päivittäin. Tarpeeseen vaikuttavat muun muassa päivän toiminnallisuus, stressitaso, sairaudet, liikunta ja ravinto. Insuliinihoito on itse osattava sovittaa elämään ja päivärytmiin, liikuntaan ja ruokailuun useiden päivittäisten verensokerimittausten perusteella. Perusinsuliinin eritys korvataan annostelemalla pitkävaikutteista perusinsuliinia 1-2 kertaa vuorokaudessa pistoksena tai käyttämällä jatkuvasti pikavaikutteista insuliinia annostelevaa pumppua. Aterioiden yhteydessä tarvittava insuliini annostellaan pikavaikutteisena insuliinina yleensä 4-5 kertaa päivässä tai pumpulla. Tavoitteena on jäljitellä insuliinin annostelun avulla haiman normaalia toimintaa ja pitää verensokeri mahdollisimman lähellä terveen tasoa. Tyypin 1 diabeteksen komplikaatiot eli lisäsairaudet voidaan jakaa äkillisiin eli akuutteihin ja pitkäaikaisiin komplikaatioihin. Jos insuliinia on elimistössä tarpeeseen nähden liian vähän, verensokeri nousee (hyperglykemia) ja vaarana on insuliininpuutoksen aiheuttama hengenvaarallinen happomyrkytys eli ketoasidoosi. Jos insuliinia taas on liikaa, verensokeri laskee joskus liiankin matalaksi (hypoglykemia), jolloin vaarana on toimintakyvyn alentuminen, jopa tajuttomuus, insuliinisokki. Päivittäistä elämää saattavat haitata verensokerin epätarkoituksenmukainen vaihtelu eli vuoristorata tai hypoglykemian pelko. Liian matalalle laskevaan verensokeriin liittyy yksilöllisiä, epämiellyttäviäkin tuntemuksia. Huolta voi lisätä pelko toisten avun varaan tai onnettomuuteen joutumisesta - esimerkiksi liikenteessä -, kuolemisesta tai hallinnan menettämisestä esimerkiksi sosiaalisissa tilanteissa. Tällöin verensokeria saatetaan pitää liian korkealla, jotta hypoglykemiaa ei pääsisi syntymään. Tämä altistaa pitkän päälle korkean verensokerin aiheuttamille vaurioille elimistössä ja tätä kautta pitkäaikaisille komplikaatioille eli lisäsairauksille. Tyypin 1 diabeteksen hoito on kehittynyt merkittävästi viime vuosikymmeninä. Tärkeimpiin edistysaskeleisiin kuuluvat verensokerimittarit omatoimisen verensokerin seurannassa, 3
4 insuliinivalmisteiden kehittyminen ja pitkäaikaista verensokeritasapainoa kuvaavan sokerihemoglobiinin (HbA1c) määrittämisen aloittaminen. Viime vuosina on yleistynyt insuliinin pumppuannostelu - erityisesti lapsilla - ja käyttöön on saatu sokeritasapainoa reaaliaikaisesti seuraavia sensoreita. Verensokerin mittaamiseen ja säätelyyn liittyvä kehitys onkin ollut erityisen tärkeää, sillä yhdysvaltalaisessa The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) - tutkimuksessa osoitettiin kiistatta hyvän verensokeritasapainon vaikutus diabeteksen lisäsairauksien ehkäisyssä (DCCT 1993). Käyttöön on tullut myös tehokkaita verenpainelääkkeitä, joista mainittakoon erityisesti reniiniangiotensiini-järjestelmän toimintaan vaikuttavat lääkkeet sekä statiinilääkkeet rasvaaineenvaihdunnan häiriöiden hoidossa. Suuri osa tyypin 1 diabetekseen liittyvistä lisäsairauksista on sellaisia, joita voi ehkäistä hyvällä omahoidolla, lääkehoidolla ja elintavoilla. Hoidon sujumista edesauttavat sairauden, sen hoitamisen ja rajoitusten hyväksyminen osaksi omaa elämää, henkilökohtaisesti merkityksellisten tietojen ja taitojen omaksuminen, vastuun ottaminen omasta hyvinvoinnista sekä oma ja perheen jaksaminen. Diabetesta sairastava tarvitsee pitkäaikaiseksi kumppanikseen osaavia ja kannustavia ammattilaisia sekä käytännönläheistä ohjausta. Hän tarvitsee apua ongelmatilanteissa ja tukea sairauteen sopeutumiseen ja sen kanssa elämiseen - eri elämänvaiheissa sekä muuttuvissa elämäntilanteissa. Osaavan diabeteshoitajan rooli ja tuki on keskeinen. Suomessa ei ole systemaattista diabeteksen hoitoon liittyvää laadun seurantaa ja arviointia. Tyypin 1 diabetesta sairastavien hoidon tuloksista kertova tieto on erittäin hajallaan eri tietolähteissä ja tietokannoissa. Sen vuoksi hoitotulosten arviointi on vaikeaa ja monissa asioissa on turvauduttava erillisten selvitysten ja tutkimusten tekemiseen. Hoidon järjestämiseen ja tiedolla johtamiseen tarvitaan hoitoyksikkökohtaista ja alueellista tietoa hoidon tuloksista ja parhaista käytännöistä. Tyypin 1 diabeteksen esiintyvyys ja ilmaantuvuus Hoidossa olevia diabetesta sairastavia henkilöitä terveydenhuollon rekisterien mukaan oli vuonna 2007 kaikkiaan lähes Heistä valtaosa eli noin 85 % sairastaa tyypin 2 diabetesta ja 15 % tyypin 1 diabetesta. Tyypin 1 diabetesta sairastavia henkilöitä oli vuonna 2007 noin , kun heitä vuonna 1997 oli noin (Kuva 1), eli heidän kokonaismääränsä on kasvanut kymmenessä vuodessa 18 %. (Sund & Koski 2009.) Kelan tilaston (apteekkien lääkemyynti, josta on maksettu sairausvakuutuskorvausta) mukaan insuliiniriippuvaista diabetesta sairastavia henkilöitä oli vuoden 2013 lopussa (Kela 2014) 4
5 Kuva 1. Tyypin 1 diabetesta sairastavien henkilöiden kokonaismäärä vuosittain Tyypin 1 diabetesta sairastavien kokonaismäärän lisäksi on kasvanut myös sairauden ilmaantuvuus eli vuosittain diagnosoitujen määrä. Vuonna 1997 diagnosoitiin alle mutta vuonna 2007 jo lähes tyypin 1 diabetesta sairastavaa. (Kuva 2). (Sund & Koski 2009.) Alle 15-vuotiailla tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuus on aikaisemmin lisääntynyt noin 4 % vuodessa (Harjutsalo ym. 2008), mutta tuoreiden tutkimusten mukaan tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuus on tasoittumassa ainakin Suomessa, Ruotsissa, Norjassa ja Sardiniassa (Skrivarhaug ym. 2014, Bruno ym. 2013, Harjutsalo ym. 2013, Berhan ym. 2011). Kuva 2. Uusien tyypin 1 diabetesta sairastavien henkilöiden määrä vuosittain
6 Tyypin 1 diabetesta sairastavien hoitotulokset Veren glukoosipitoisuus eli verensokeri Diabetesta sairastavien hoitotuloksia arvioidaan pitkälti verensokerin omamittausten ja verensokerin pitkäaikaista tasoa kuvastavan sokerihemoglobiinin avulla (HbA1c). HbA1c:n arvo kertoo veren punasolujen sokeroitumisen tason. Terveellä ihmisellä verensokeri vaihtelee välillä 4-8 mmol/l. Diabetesta sairastavilla tavoitellaan yksilöllisesti iästä ja hypoglykemiaherkkyydestä sekä hoidon toteuttamismahdollisuuksista riippuen vaihteluväliä 4-10 mmol/l. Sokerihemoglobiinin arvo terveillä on mmol/mol ( 4-6 %) ja useimmilla tyypin 1 diabeetikoilla tavoitteellinen taso on mmol/mol ( %). Valtakunnallista tietoa suomalaisten tyypin 1 diabeetikoiden verensokerin hoitotasapainoista saadaan nykyisin pääasiassa tutkimusten avulla. Valle (2010) on selvittänyt diabetesta sairastavien hoitotasapainoa otantatutkimuksella valtakunnallisesti. Tutkimus toteutettiin postittamalla kuhunkin hoitoyksikköön kyselylomakkeet, jotka pyydettiin täyttämään 50 perättäisestä normaalille kontrollikäynnille saapuneesta 15 vuotta täyttäneestä diabeetikosta. Tutkimuksen kenttävaihe aloitettiin helmikuun lopulla 2010, samaan vuodenaikaan kuin vuonna Tutkimustietojen kerääminen lopetettiin kesäkuun lopulla vuonna Tutkimuksen ajankohtaa ei kerrottu hoitoyksiköille etukäteen. Potilaalta pyydettiin suostumus tutkimukseen. Samalla pyydettiin lupa tutustua kolmen viimeisen vuoden sairauskertomusmerkintöihin, joista etsittiin sydän- ja verisuonitautien riskitekijämuuttujia. Täytettyjä hoitotasapainolomakkeita palautettiin kappaletta ja sairauskertomuksia palautettiin potilaasta. Yhteensä tutkimukseen osallistuneiden henkilöiden määrä oli 3 122, joista 967 oli tyypin 1 diabetesta sairastavia. Tutkimuksessa havaittiin, että tyypin 1 diabetesta sairastavien aikuisten hoitotasapaino ei ole juurikaan kehittynyt 1990-luvulta lähtien. Tyypin 1 diabetesta sairastavien HbA1c-arvot ovat keskimäärin pysyneet varsin muuttumattomina vuodesta 1993 vuoteen 2009, kun taas tyypin 2 diabetesta sairastavien hoitotasapainot ovat merkittävästi parantuneet (Kuva 3) (Valle ym. 2010). 6
7 HbA1c mediaani (mmol/mol) Tyypin 1 diabetesta sairastavat Tyypin 2 diabetesta sairastavat Kuva 3. Tyypin 1 ja tyypin 2 diabetesta sairastavien HbA1c-mediaanit (mmol/mol) vuosina 1993, 2000 ja (Mediaani on keskiluku, joka jakaa tutkimusjoukon kahteen osaan eli puolella HbA1c on alle mediaanin ja puolella yli mediaanin.) Sama havainto on tehty suomalaisen FinnDiane-tutkimuksen aineistossa, jossa tutkimukseen osallistuneiden tyypin 1 diabeetikoiden sokeritasapainot ovat pysyneet varsin muuttumattomina 1990-luvun alusta saakka (Kuva 4) (Forsblom 2014). Vuonna 1997 perustettu FinnDianetutkimusprojekti on tyypin 1 diabeteksen seurantatutkimus, jonka pääasiallisena tavoitteena on selvittää geeniperimän ja ympäristötekijöiden osuutta diabeettisten lisäsairauksien synnyssä. FinnDiane-tutkimukseen on vuoteen 2012 mennessä osallistunut jo noin 5000 suomalaista tyypin 1 diabeetikkoa, mikä tekee siitä yhden maailman suurimmista tyypin 1 diabeteksen tutkimusaineistoista. (www.finndiane.fi) 7
8 % tyypin 1 diabetesta sairastavista HbA1c (mmol/mol) Tutkimusvuodet Kuva 4. FinnDiane-tutkimukseen osallistuneiden HbA1c-arvot (mmol/mol) vuosina Muutosta sen sijaan on jonkin verran tapahtunut hoitotasapainoryhmien osuuksissa. Hälyttävän huonossa hoitotasapainossa olevien aikuisten prosentuaalinen osuus on laskenut koko seurantaajan, mutta samalla kohtalaisessa ja huonossa tasapainossa olevien määrä on lisääntynyt eikä hyvässä tasapainossa olevien määrä ole muuttunut. (Kuva 5) (Valle 2010) <58 mmol/mol ( 7.5%) mmol/mol ( %) mmol/mol ( %) >86 mmol/mol (>10.0%) Hyvä Kohtalainen Huono Hälyttävän huono Kuva 5. Hoitotavoitteen toteutuminen (mmol/mol ja %) tyypin 1 diabeetikoilla vuosina 1993, 2000 ja Kansainvälisesti vertailtuna tyypin 1 diabetesta sairastavien suomalaisten aikuisten hoitotasapaino on heikoimmasta päästä sekä hyvässä hoitotasapainossa olevien että huonossa hoitotasapainossa olevien osuuksissa tarkasteltuna, vaikkakaan tiedot eivät ole suoraan keskenään vertailtavissa erilaisten mittaustapojen, tutkimusmenetelmien ja terveydenhuoltojärjestelmien vuoksi. (Taulukko 1) (McKnight 2013). 8
9 HbA1c mmol/mol < >75 (%) (< 7,5 ) (7,5-9,0) (>9) Austria 27 % 50 % 22 % Denmark 32 % 46 % 22 % Germany 54 % 28 % 18 % Italy 47 % 37 % 14 % Latvia 26 % 38 % 34 % New Zealand 28 % 44 % 26 % Norway 32 % 48 % 18 % Scotland 20 % 42 % 38 % USA 48 % 38 % 14 % Northern Ireland 24 % 46 % 30 % Sweden 30 % 50 % 20 % Ukraine 53 % 34 % 14 % Finland 22 % 31 % 47 % Taulukko 1. Hoitotavoitteen toteutuminen (mmol/mol ja %) eri maissa tyypin 1 diabetesta sairastavilla aikuisilla. Taulukossa on punaisella merkitty hoitoyksiköistä kerätty tieto ja mustalla väestötasolta kerätty tieto. (Huom. Suomella vertailussa korkeimpaan arvoon jo verensokeriarvolla 70 mmol/mol (> 8,6 %)) Suomalaisten lasten hoitotasapainoista ei ole saatavilla valtakunnallista kokoomatietoa. Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelmassa (Dehko ) tehtiin kuitenkin laatumittauksia, joiden perustella pystyttiin arvioimaan myös lasten hoitotasapainoja. Vuosien 2005 ja 2008 aikana lasten verensokeritasapainoissa ei tapahtunut merkittävää muutosta. Pienten lasten (0-4-vuotiaat sekä 5-9-vuotiaat) hoitotasapaino on vielä varsin hyvä: yli 40 % lapsista on hyvässä hoitotasapainossa ja vain muutama prosentti hälyttävän huonossa hoitotasapainossa. Yli 15-vuotiailla tilanne on kääntynyt jo aivan toiseksi. Heistä vain noin 25 % on hyvässä hoitotasapainossa ja jopa 30 % hälyttävän huonossa hoitotasapainossa (Kuva 6). (Winell 2009.) 9
10 % diabetesta sairastavista lapsista vuotiaat 5-9 vuotiaat vuotiaat > 15 vuotiaat <64 mmol/mol (< 8,0 %) mmol/mol (8-10 %) >86 mmol/mol (> 10 %) Kuva 6. Hoitotavoitteen toteutuminen (mmol/mol ja %) diabetesta sairastavilla lapsilla vuosina 2005 ja Diabeteskeskuksessa vuosittain kokoontuva lastenlääkärien ja hoitajien yhteinen lastentautien diabetestiimien Diabetesklubi on pohtinut diabetesta sairastavien lasten hoidon laadun ja hoitotulosten seurannan järjestämistä Dehkon laatumittausten jälkeen. Vuonna 2011 Pediatriklubin osallistujille tehtiin kysely oman hoitoyksikön hoitotulosten seurannasta. Kyselyyn vastasi 17 yksikköä, joissa hoidossa olevien tyypin 1 diabetesta sairastavien lasten määrä on noin puolet kaikista tyypin 1 diabetesta sairastavista alle 15-vuotiaista Suomessa. Tietojen selvittäminen oli pääosalle keskuksista melko hankalaa tai erittäin hankalaa. (Keskinen 2014). Kyselyssä selvisi, että keskusten hoidossa olevien alle 15-vuotiaiden tyypin 1 diabetesta sairastavien verensokerin (HbA1c) keskiarvot (mmol/mol) vaihtelevat varsin paljon keskusten välillä (Kuva 7). 10
11 HbA1c (mmol/mol) HbA1c keskiarvo (mmol/mol) Hoitoyksiköt HbA1c keskiarvo (mmol/mol) Kuva 7. Lastentautien diabetestiimien diabetesklubin laatukyselyyn 2011 osallistuneiden keskusten hoidossa olevien alle 15- vuotiaiden tyypin 1 diabetesta sairastavien verensokerin (HbA1c) keskimääräiset arvot (mmol/mol) Vaaka-akselin numerot kuvaavat eri hoitoyksiköitä. Ikäryhmittäin tarkasteltuna huonoimmassa hoitotasapainossa kaikissa keskuksissa ovat vuotiaat nuoret (Kuva 8) Hoitoyksiköt < 5 vuotiaat 5-9,99 vuotiaat 10-14,99 vuotiaat Kuva 8. Lastentautien diabetestiimien diabetesklubin laatukyselyyn 2011 osallistuneiden keskusten hoidossa olevien tyypin 1 diabetesta sairastavien lasten verensokerin (HbA1c) keskiarvot (mmol/mol) ikäryhmittäin. Vaaka-akselin numerot kuvaavat eri hoitoyksiköitä. 11
12 Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelmassa (Dehko) tuotetun lasten hyvän hoidon laatumittarin mukaan vähintään 30 %:lla hoitotasapainon pitäisi olla 60 mmol/mol (7,6 %) tai vähemmän ja korkeintaan 10 %:lla lapsista hoitotasapaino saisi olla 80 mmol/mol (9,5 %) tai enemmän. (Diabetesliitto 2010). Lastentautien diabetestiimien laatukyselyssä havaittiin, että diabetesta sairastavia lapsia hoitavat yksiköt eivät keskimäärin pääse näihin tavoitteisiin (Taulukko 2). Suuret keskukset eli yksiköt, joissa on hoidossa yli 100 tyypin 1 diabetesta sairastavaa lasta, pääsevät keskimäärin parempiin tuloksiin kuin pienet keskukset, joissa on hoidossa alle 100 tyypin 1 diabetesta sairastavaa lasta. (Keskinen 2014.) HbA1c HbA1c 60 mmol/mol (< 7,6 %) 80 mmol/mol (> 9,5 %) < 5 v 27 % 6 % 5-9 v 23 % 4 % 10-14v 16 % 21 % kaikki 19 % 14 % tavoite > 30 % lapsista < 10 % lapsista Taulukko 2. Lastentautien diabetestiimien diabetesklubin laatukyselyyn 2011 osallistuneiden keskusten hoidossa olevien tyypin 1 diabetesta sairastavien lasten hyvän ja huonon hoitotasapainon (HbA1c) yleisyys (mmol/mol ja %). (Keskinen 2014) Kansainvälisesti vertailtuna suomalaisilla tyypin 1 diabetesta sairastavilla lapsilla hoitotasapaino on hyvin samankaltainen, kuin muuallakin maailmassa (Taulukko 3), vaikkakaan tiedot eivät ole suoraan keskenään vertailtavissa erilaisten mittaustapojen, tutkimusmenetelmien ja terveydenhuoltojärjestelmien vuoksi. (McKnight 2013). 12
13 HbA1c <58 mmol/mol mmol/mol >75 mmol/mol (<7,5 %) (7,5-9,0 %) (>9,0 %) Austria 46 % 38 % 14 % Denmark 26 % 56 % 16 % Germany 46 % 38 % 14 % Italy 42 % 48 % 10 % Latvia 16 % 26 % 58 % USA 20 % 50 % 30 % Australia 38 % 48 % 12 % Taulukko 3. Hoitotavoitteen toteutuminen (mmol/mol ja HbA1c) eri maissa alle 15-vuotiailla. Taulukossa on punaisella merkitty hoitoyksiköistä kerätty tieto ja mustalla väestötasolta kerätty tieto. Myös kansainvälisessä vertailussa hoitotasapainot heikkenevät selvästi 15 ikävuoden jälkeen. Suomalaisilla nuorilla verensokeritasapainot ovat varsin samaa luokkaa kuin vertailumaissa (Taulukko 4), mikä kuvastanee yleistä nuorten hoidon haasteellisuutta siitä huolimatta, että tiedot eivät ole suoraan keskenään vertailtavissa erilaisten mittaustapojen, tutkimusmenetelmien ja terveydenhuoltojärjestelmien vuoksi. HbA1c <58 mmol/mol (<7,5 %) mmol/mol (7,5-9 %) > 75 mmol/mol >9 % Austria 35 % 37 % 26 % Denmark 20 % 39 % 40 % Germany 34 % 36 % 28 % Italy 34 % 50 % 16 % Latvia 18 % 28 % 64 % Norway 24 % 42 % 36 % Scotland 12 % 34 % 56 % USA 24 % 41 % 36 % Australia 24 % 42 % 32 % Northern Ireland 17 % 36 % 46 % Sweden 26 % 44 % 28 % Ukraine 49 % 40 % 12 % Taulukko 4. Hoitotavoitteen toteutuminen (% ja mmol/mol) eri maissa vuotiailla. Taulukossa on punaisella merkitty hoitoyksiköistä kerätty tieto ja mustalla väestötasolta kerätty tieto. 13
14 Liian korkea glukoosi- eli verensokerin taso on tärkein lisäsairauksien aiheuttaja. Tyypin 1 diabetesta sairastavalla elimistö altistuu vuosien aikana poikkeavan suurelle glukoosipitoisuudelle. Uraauurtava yhdysvaltalainen DCCT-tutkimus (The Diabetes Control and Complications Trial) osoitti selkeästi hyvän sokeritasapainon merkityksen sekä pienten verisuonten (mikrovaskulaari) -että suurten verisuonten (makrovaskulaari) lisäsairauksien suhteen (DCCT 1993). Tehostettu hoito vähensi munuaissairauden (nefropatian) ilmaantuvuutta dramaattisesti (59 %) kymmenen tutkimusvuoden aikana. Tehostetun hoidon ryhmässä HbA1c oli keskimäärin 7 % (nykyarvossa 53 mmol/mol), kun se tavanomaisen hoidon ryhmässä oli 9 % (nykyarvossa 75 mmol/mol). Intervention jälkeisessä EDIC-tutkimuksessa havaittiin, että aiemmin intensiivisessä hoidossa olleiden henkilöiden lisäsairauksien ilmentyminen pysyi pienempänä, vaikka ryhmien välinen HbA1c-ero oli tasaantunut. Syntyi käsite metabolinen muisti (Brownlee 2005), mikä tarkoittaa, että hyvällä hoitotasapainolla on pitkäkestoisia myönteisiä vaikutuksia lisäsairauksien ilmaantumisriskiin. Tämä koskee etenkin diabeteksen ensimmäisten vuosien hoitotasapainoa, mutta sillä on suuri merkitys missä hoidon vaiheessa tahansa. Parin vuosikymmenen jälkeen DCCT:n aloituksesta silmän verkkokalvosairauden, munuaissairauden sekä sydän- ja verisuonisairauksien kumulatiivinen sairastuvuus oli 50 %, 25 % ja 14 % tavanomaisen hoidon ryhmässä, kun alun perin tehostetun hoidon ryhmässä vastaavat luvut olivat 21 %, 9 % ja 9 % (EDIC 2009). Paitsi sokeritasapainon absoluuttisella HbA1c-arvolla myös HbA1c:n vaihtelevuudella on ilmeisesti merkitystä lisäsairausriskissä. Tyypin 1 diabetesta sairastavien pitkien HbA1carvosarjojen sisäinen vaihtelu ennusti munuaistaudin etenemistä sekä sydän- ja verisuonitapahtumia HbA1c:n keskiarvosta riippumatta (Waden ym 2009). Sama todettiin diabeettisen verkkokalvosairauden suhteen (Hietala ym 2013). Liian matala verensokeri Liian matalan (<4 mmol/l) verensokerin eli hypoglykemian riski ja sen pelko on myös valitettavan usein keskeinen este hyvän sokeritasapainon saavuttamiselle. Suomalaisessa rekisteriaineistoihin perustuvassa tutkimuksessa vaikean (toisen apua tarvinneen) hypoglykemian vuoksi sairaalahoitoon joutui tyypin 1 diabetesta sairastavaa 100 potilasvuotta kohti riippuen käytetystä insuliinihoidosta (Haukka ym. 2013). Suurin osa, %, hypoglykemioista hoidetaan kuitenkin kotona omaisten tai ensihoidon toimesta, joten sairaalahoito kuvaa huonosti hypoglykemian kokonaisriskiä (Honkasalo 2013). Tyypin 1 diabeetikoilla esiintyy keskimäärin kaksi oireista hypoglykemiaa viikossa ja yksi vakava hypoglykemia vuodessa (Cryer 2008). Aikuisilla tyypin 1 diabeetikoilla oli DCCT tutkimuksessa intensiiviryhmässä 61.2 hypoglykemiaepisodia 100 potilasvuotta kohti ja konservatiivisessa ryhmässä 18.7 episodia 100 potilasvuotta kohti (DCCT 1997). 14
15 Brittiläisessä hypoglykemiatutkimuksessa raportoitiin alle viisi vuotta sairastaneilla tyypin 1 diabeetikoilla 110 vakavaa hypoglykemiaa 100 potilasvuotta kohden. Yli 15 vuotta sairastaneilla raportoitiin puolestaan 320 vakavaa hypoglykemiaa 100 potilasvuotta kohden (UK Hypoglykemia Study 2007). Tämä tarkoittaisi keskimäärin kolmea vakavaa hypoglykemiaa potilasta kohti vuodessa. Vakavat toistuvat hypoglykemiat kasaantuvat kuitenkin riskihenkilöille eivätkä jakaudu tasaisesti kaikille. Verensokerin liialliselle laskulle altistavat liian matala HbA1c, aikaisempi vakava hypoglykemia, heikentyneet matalan verensokerin tuntemukset, pitkä sairauden kesto ja korkeampi ikä (Cryer 2003, DCCT 1997). Glukoosisensorointi eli jatkuva sokeriarvon seuranta on tuonut lisätietoa hypoglykemian yleisyydestä. Vuonna 2009 todettiin, että tyypin 1 diabeetikoiden verensokeritaso oli keskimäärin 1.5 tuntia vuorokaudessa normaalin verensokerin alarajan alapuolella (arvon 3.9 mmol/l). (Juvenile Diabetes Research Foundation Continous Glucose Monitorin Study Group 2009). Veren rasva-arvot Kolesteroli ja triglyseridit ovat elimistön toiminnalle välttämättömiä rasva-aineita. Kolesteroli ja triglyseridit ovat veteen liukenemattomia, joten pysyäkseen juoksevassa muodossa niiden pitää verenkierrossa olla liittyneinä valkuaisaineisiin. Näitä valkuaisaineita kutsutaan apolipoproteiineiksi. Apolipoproteiinien ja kolesterolin tai triglyseridien yhdessä muodostamia aineita kutsutaan lipoproteiineiksi. Lipoproteiineja on useita alaluokkia, joista keskeisiä ovat LDL- (Low Density Lipoprotein) ja HDL- (High Density Lipoprotein) hiukkaset. LDL-hiukkaset siirtävät kolesterolia eri puolille elimistöä, mutta samalla osa niistä hapettuu valtimoiden seinämiin. Siksi ne ovat haitallisia. HDL-hiukkaset kykenevät liittämään itseensä valtimon seinämissä olevaa kolesterolia ja kuljettamaan sen maksaan, jonka kautta ylimääräinen kolesteroli poistuu elimistöstä. Siksi HDL-hiukkaset ovat hyödyllisiä. Diabeteksen käypä hoito -suosituksen mukaan diabetesta sairastavien henkilöiden LDL-kolesterolin pitäisi olla alle 2,5 mmol/l. Jos henkilöllä on todettu sepelvaltimotauti, aivovaltimotauti, jalkojen valtimotauti, pienten verisuonten vaurioita (esim. valkuaisen erittymistä virtsaan) tai muita verisuonisairauksien riskitekijöitä, LDL-kolesterolin pitäisi olla alle 1,8 mmol/l. Valtimotaudin riskiä lisäävät myös alhainen HDLkolesteroli (tavoite miehillä yli 1,1 mmol/l ja naisilla yli 1,3 mmol/l) ja kohonnut triglyseridi (tavoite alle 1,7 mmol/l). Vallen (2010) hoitotasapainotutkimuksessa selvitettiin tyypin 1 diabetesta sairastavien rasva-arvoja (Taulukko 5). Tyypin 1 diabetesta sairastavien LDL kolesteroli oli vuonna 2000 keskimäärin 2,73 ja vuonna 2009 keskimäärin 2,4 mmol/l. 15
16 Kokonaiskolesteroli HDL kolesteroli Triglyseridi LDL kolesteroli Vuonna 2000 Vuonna ,9 mmol/l 4,4 mmol/l 1,53 mmol/l 1,44 mmol/l 0,98 mmol/l 0,99 mmol/l 2,73 mmol/l 2,4 mmol/l Taulukko 5. Tyypin 1 diabeetikoiden keskimääräiset rasva-arvot (mmol/l) vuosina 2000 ja Tyypin 1 diabetesta sairastavilla, joilla ei ole lisäsairauksia, on yleensä hyvät rasva-arvot. Tyypin 1 diabeetikoilla HDL-kolesteroli saattaa olla jopa korkeampi kuin terveillä, mutta sen rakenne on poikkeava eikä suojaa valtimotaudeilta yhtä hyvin. Useissa laajoissa tutkimuksissa on osoitettu, että niillä tyypin 1 diabetesta sairastavilla henkilöillä, joilla oli alentunut munuaisten toiminta, oli korkeampi kokonaiskolesteroli, triglyseridit ja matalampi HDL-kolesteroli kuin henkilöillä, joiden munuaisten toiminta oli normaali tai vain vähän alentunut (Tolonen ym. 2008, Jenkins ym Mattock ym. 2001). Varsinkin korkean triglyseriditason on todettu ennustavan munuaistaudin etenemistä (Tolonen ym. 2009). Sama tulos on nähty myös silmänpohjasairauden suhteen. Lipoproteiinien koon, lukumäärän ja rasvakoostumuksen välillä on merkittäviä eroja. Näillä tekijöillä on ilmeisesti viimeaikaisten tutkimusten mukaan jopa määräävämpi merkitys lisäsairauksien ilmenemisriskissä kuin niiden kuljettamalla kolesterolimäärällä (Jenkins ym. 2003). Tutkimukset ovat osoittaneet, että pienikokoisten LDL- ja HDL-partikkeleiden suuri määrä vaikuttaa diabeettisen munuaistaudin syntyyn. Sama on havaittu myös hermomuutosten eli neuropatian suhteen (Jang ym. 2013). Koon merkitys selittyy siten, että pienet LDL-hiukkaset tarttuvat helpommin verisuonten seinämiin. Ne myös hapettuvat ja sokeristuvat helpommin. Verenpaine Korkea verenpaine eli hypertensio on kaikkien lisäsairauksin riskitekijä, eli se lisää niin silmänpohjamuutosten, munuaismuutosten, hermomuutosten kuin sydän- ja verisuonisairauksien ilmaantumista. Kohonneen verenpaineen on todettu lisäävän silmänpohjamuutosten ilmaantumista myös niillä diabeetikoilla, joiden munuaisten toiminta on normaali (Gallego ym. 2008). Vallen ym. hoitotasapainotutkimuksessa (2010) havaittiin, että 2000-luvulla tyypin 1 diabeetikoiden verenpainetasojen kehitys on edennyt huolestuttavaan suuntaan: diastolinen 16
17 verenpaine (alapaine) on pysynyt samalla tasolla, mutta systolinen verenpaine (yläpaine) on keskimäärin noussut (taulukko 6). Diabeteksen Käypä hoito - suosituksessa verenpaineen tavoitearvot ovat 140/80 mmhg. Vuonna 2000 Vuonna 2009 Systolinen verenpaine 130 mmhg 136 mmhg Diastolinen verenpaine 80 mmhg 80 mmhg Taulukko 6. Tyypin 1 diabeetikoiden keskimääräiset verenpainearvot vuosina 2000 ja Korkea verenpaine on yhdessä riittämättömän sokeritasapainon kanssa munuaistaudin keskeinen riskitekijä, ja sen alentaminen parantaa ennustetta. Munuaisilla on iso rooli myös verenpaineen säätelyssä, ja siksi niiden vajaatoiminnassa verenpaineen säätely häiriintyy. Syntyy helposti noidankehä, jossa vajaatoiminta nostaa verenpainetta ja kohonnut verenpaine puolestaan kiihdyttää munuaisongelmien etenemistä. Munuaistautipotilaiden verenpainetavoite onkin siksi alhaisempi kuin muilla eli 130/80 mmhg. Verenpaineen tavoitearvot voivat tyypin 1 diabeetikoilla olla vaikeasti saavutettavissa. FinnDiane-tutkimuksessa todettiin, että resistentti (hoitoon vastaamaton) hypertensio (RH) on oletettua yleisempää tyypin 1 diabeetikoilla. RH on kyseessä, kun tavoitetasoa ei saavuteta, vaikka käytössä on vähintään neljä verenpainelääkettä, joista yksi on nesteenpoistolääke. RH:n osuus kasvaa munuaistaudin vakavuusasteen mukaan. Diabeetikoista, joilla oli normaali munuaisten toiminta, RH:ta oli 1,2 %:lla. Vastaavasti diabeetikoilla, joilla oli mikroalbuminuria tai makroalbuminuria, osuudet olivat 4,7 % ja 28,1 %. Huolestuttava havainto oli, että diabeetikoista, joilla oli todettu lääkitystä vaativa verenpaine ja normaali munuaistoiminta, 58 %:lla oli käytössä vain yksi verenpainelääke. Diabeetikoista, joiden verenpaine ei ollut tavoitetasossa ja joilla oli mikroalbuminuria, 61 %:lla oli käytössä vain yksi lääke. Samoin yksi lääke oli käytössä 30 %:lla heistä, joilla oli jo todettu makroalbuminuria. Ylipaino ja metabolinen oireyhtymä Tyypin 2 diabeteksen ja ylipainon yhteys on tiedetty jo monia vuosia, mutta uusissa tutkimuksissa on kiinnitetty huomiota siihen, että myös tyypin 1 diabetesta sairastavilla ylipaino alkaa olla jatkuvasti kasvava ongelma. Vallen (2010) hoitotasapainotutkimuksessa havaittiin, että tyypin 1 diabeetikoiden keskimääräinen painoindeksi oli hivenen noussut ja puolet aikuisista tyypin 1 diabeetikoista oli ylipainoisia (Painoindeksi; BMI 25 kg/m2). Metabolinen oireyhtymä (MBO) liittyy usein tyypin 2 diabetekseen, mutta sitä esiintyy myös tyypin 1 diabeetikoilla. Klassiset MBO:n osatekijät ovat keskivartalolihavuus, kohonnut verenpaine sekä veren rasvahäiriöt (korkea triglyseridi- ja/ tai matala HDL-kolesterolipitoisuus). Insuliiniresistenssillä, jossa insuliinin normaali vaikutus kohdekudoksissa on heikentynyt, on myös keskeinen merkitys. FinnDiane-tutkimuksen tyypin 1 diabeetikoista noin 40 % täytti 17
18 MBO:n kriteerit (Thorn ym. 2005). MBO:n esiintyvyys kasvoi munuaistaudin vaikeusasteen lisääntyessä. Jos albumiinineritys oli normaali, MBO:ta oli kuten muussa väestössä (25 %). Vastaavasti loppuvaiheen munuaistautia sairastavista 68 %:lla todettiin MBO (Thorn ym. 2005). Siksi on huolestuttavaa, että ylipaino lisääntyy myös tyypin 1 diabeetikkojen keskuudessa (Conway ym. 2010). Lisäksi on havaittu, että metabolista oireyhtymää on enemmän niillä tyypin 1 diabeetikoilla, joiden vanhemmilla on tyypin 2 diabetes (Thorn ym. 2009). Muiden pienten verisuonten lisäsairauksien suhteen oireyhtymää on tutkittu vähemmän, mutta on viitteitä MBO:n ja neuropatian välisestä yhteydestä (Smith ym. 2008). Tupakointi Tupakointi kuuluu valtimotautien yleisimpiin riskitekijöihin. Yhdistettynä diabetekseen tupakointi on erittäin vaarallista. Tupakoinnin ja munuaistoiminnan heikkenemisen väliltä löytyy yksi harvoista suorista syy-yhteyksistä lääketieteessä: mitä suurempi on poltettujen savukkeiden ja kertyneiden askivuosien määrä, sen nopeampaa on munuaistoiminnan menetys (Muhlhauser ym. 2006, Sawicki ym. 1994). Tupakointi lisää sekä alkavien munuaismuutosten (mikroalbuminurian) että munuaissairauden etenemisen riskiä. Tupakointi vaikuttaa monella haitallisella mekanismilla verisuonistoon (Barua & Ambrose 2013). Tupakointi on haitaksi myös sokeritasapainolle, sillä se heikentää insuliinin tehoa (Seet ym. 2012). Suoran vaikutuksen lisäksi tupakointi voi mahdollisesti muuttaa niiden geenien ilmentymää, jotka altistavat lisäsairauksille. Tupakointi voi siis muokata epäedulliseen suuntaan sellaistenkin geenien vaikutusta, joilla muutoin ei olisi lisäsairauksille altistavia vaikutuksia. Tupakoinnin haitoista huolimatta diabeetikot tupakoivat yhtä paljon kuin ei-diabeetikotkin. Suomalaisessa aineistossa tupakoivien tyypin 1 ja tyypin 2 diabeetikoiden osuus oli 23 % ja tupakoinnin lopettaneiden osuus 21 %. Yhteensä siis 44 % diabeetikoista oli tupakoinut jossakin elämänvaiheessa. Muut lisäsairauksien riskitekijät Korkean verensokeritason, kohonneen verenpaineen, veren rasva-aineenvaihdunnan häiriöiden, metabolisen oireyhtymän ja tupakoinnin ohella diabeteksen lisäsairauksille voivat altistaa myös monet muut tekijät, kuten psykososiaaliset tekijät, ravintotekijät, liikunnan puute, ikä, sukupuoli, diabeteksen alkamisikä, murrosikä, hormonaaliset tekijät sekä tulehdukset ja päihteiden käyttö. Myös perintötekijöillä on merkitystä, mutta tällä hetkellä niitä ei tunneta riittävän tarkasti. 18
19 Psykososiaaliset tekijät Yksi keskeinen tekijä lisäsairauksien torjunnassa on omahoidon onnistuminen. Omahoidon onnistumisen esteitä ovat mm. oman sairauden hyväksymättömyys, hoitomotivaation ja tiedon puute, hypoglykemioiden pelko, masennus, ympäristön tuen puute ja ongelmallinen potilaslääkärisuhde. Onnistumisen taustatekijä on myös käsitys omasta kyvystä vaikuttaa omiin asioihinsa (Ahola 2013). Onnistuneen omahoidon edellytys on, että diabetesta sairastavalla on riittävästi tietoa ja taitoja, joita hän osaa soveltaa omaan tilanteeseensa. Diagnoosivaiheessa annettu informaatio ei jää muistiin, kun mielessä myllertää monia sairastumiseen liittyviä asioita. Jos asioita ei alkuohjauksen jälkeen kerrata, jäävät tiedot pitkiksikin ajoiksi vanhalle tasolle. Siksi ohjauksen tarve on jatkuvaa ja sairauden eri vaiheiden mukaan muuttuvaa. Vaikka tietoa olisikin saatavilla, sen sovittaminen omaan arkielämään voi olla vaikeaa. (Ahola 2013). Insuliinin oikea annostelu ja hiilihydraattien määrän laskeminen ei ole helppoa. Näillä on kuitenkin ratkaiseva merkitys hyvän hoitotasapainon saavuttamisessa ja siten lisäsairauksien ehkäisyssä. Alkoholi Kohtuullisen alkoholinkäytön on todettu monissa tutkimuksissa vähentävän sydän- ja verisuonitautien riskiä. EURODIAB-tutkimuksessa havaittiin vastaavanlainen yhteys pienten verisuonten lisäsairauksien suhteen (Beulens ym. 2008). FinnDiane-tutkimus vahvisti tämän tuloksen (Harjutsalo ym b). Kuitenkin väkevien alkoholijuomien käyttäjillä oli 2,8- kertainen munuaissairauden sekä 2,3-kertainen laserhoidetun silmänpohjasairauden riski verrattuna viinin ja oluen käyttäjiin. Vakavien sydän- ja verisuonitautien ilmaantumisen suhteen ilmeni myös hyvin suuri ero: väkeviä alkoholijuomia juovilla niitä oli 20 % ja muuntyyppisiä alkoholijuomia kuluttavilla 5-9 %. Ravintotekijät Epäterveellinen ruoka on yhteydessä suurentuneeseen lisäsairausriskiin. Ruoan energiapitoisuus, hiilihydraattien ja rasvan määrä ja laatu sekä kuidun ja suolan määrä vaikuttavat riskitekijöihin. EURODIAB-tutkimuksessa todettiin, että matala-asteinen tulehdus (inflammaatio) sekä endoteelin (sydämen ja verisuonten sisäkalvon) toimintahäiriö olivat vähäisempiä niillä, joiden ravinnossa oli enemmän kasviperäisiä proteiineja, kuituja sekä monityydyttymättömiä rasvahappoja (van Bussel ym. 2013). Runsaasti rasvaa sisältävä ruokavalio ja kova rasva heikentävät insuliiniherkkyyttä (Rosenfalck ym. 2006). 19
20 Suolan maltillista käyttöä suositellaan (<5 g/vrk), koska suola kohottaa verenpainetta. Ravinnon proteiinimäärän pienentämisen katsotaan hyödyttävän erityisesti niitä tyypin 1 diabeetikkoja, joilla on munuaisten vajaatoimintaa ja valkuaisen eritystä virtsaan. Tällainen ruokavalio saattaa hidastaa munuaistoiminnan heikentymistä. Nykykäsityksen mukaan proteiinin saantia ei kuitenkaan tarvitse rajoittaa, ellei saanti ylitä selvästi suositusta, joka on 0,8 grammaa proteiinia painokiloa kohti päivässä. AGE-tuotteet (advanced glycation end-products) ovat elimistön sokeroitumisen haitallisia lopputuotteita, joita muodostuu diabeetikoilla normaalia korkeamman verensokerin seurauksena. Ravinto on myös merkittävä AGE-tuotteiden lähde. Niitä on runsaasti mm. kolajuomissa, voissa, majoneesissa ja lihassa (Hsu & Zimmer 2010). Lisäksi niitä syntyy ruoanlaitossa; grillatessa, käristettäessä ja paistettaessa ja erityisesti, jos ruoka on runsasrasvaista ja -proteiinista. Pitkäkestoinen altistuminen AGE-tuotteille on yhteydessä lisäsairauksien syntyyn, koska ne vanhentavat kudoksia ennenaikaisesti lisäten hapettumisstressiä ja tulehdusta (Forbes ym. 2003). D-vitamiinin puute voi olla tärkeä lisäsairauksien riskitekijä. Yleensä D-vitamiini yhdistetään luuston aineenvaihduntaan, mutta viime vuosina sen on havaittu olevan osatekijänä monissa kroonisissa sairauksissa ja tiloissa kuten ylipainossa ja insuliiniresistenssissä. D-vitamiinin puutoksen on havaittu lisäävän munuaistautiriskiä (LaClair ym. 2005). Koska munuaisissa tapahtuu D-vitamiinin esiasteen muuttuminen aktiiviseksi D-vitamiiniksi, munuaistauti voi myös lisätä D-vitamiinin puutosta. Tulehdus ja bakteeri-infektiot Krooninen, matala-asteinen tulehdusreaktio (inflammaatio) näyttää liittyvän munuaissairauden syntyyn (Schalkwijk ym. 1999). On kuitenkin epäselvää, mikä aiheuttaa matala-asteisen tulehduksen. On arveltu, että yhtenä selittävänä tekijänä olisivat bakteeri-infektiot. Korkea verensokeri altistaa bakteeri-infektioille. FinnDiane-tutkimuksessa yhden prosenttiyksikön nousu HbA1c-arvoissa lisäsi bakteeriinfektioriskiä noin 6-7 % (Lehto 2013). Bakteeri-infektioilla saattaa olla luultua suurempi merkitys matala-asteisen tulehduksen lisäksi myös munuaissairauden kehittymisessä. FinnDiane-aineistossa antibioottien käyttö lisääntyi munuaistaudin edetessä, mutta jo ilman merkkejä munuaistaudista tyypin 1 diabeetikot ostivat 70 % enemmän antibiootteja kuin verrokkihenkilöt, joilla ei ollut diabetesta (Lehto 2013). 20
Asiantuntijaryhmän raportti 2014. Tyypin 1 diabetesta sairastavien hoidon kehittäminen
Asiantuntijaryhmän raportti 2014 Tyypin 1 diabetesta sairastavien hoidon kehittäminen TYYPIN 1 DIABETESTA SAIRASTAVIEN HOIDON KEHITTÄMINEN Diabetes on joukko erilaisia sairauksia, joita yhdistää pitkäaikaisesti