Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=11.09.2019&Aktenzeichen=B%206%20KA%2021/19%20R
Timestamp: 2020-02-21 19:03:59
Document Index: 26997118

Matched Legal Cases: ['§ 12', '§ 70', '§ 92', '§ 106', '§ 21', '§ 106']

BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 21/19 R - dejure.org
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BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 21/19 R (https://dejure.org/2019,29067)
BSG, Entscheidung vom 11.09.2019 - B 6 KA 21/19 R (https://dejure.org/2019,29067)
BSG, Entscheidung vom 11. September 2019 - B 6 KA 21/19 R (https://dejure.org/2019,29067)
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§ 12 Abs 1 SGB 5, § 70 Abs 1 S 2 SGB 5, § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 SGB 5, § 106 Abs 2 SGB 5, § 21 AMG 1976
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Nichtbeachtung der normativen Vorgaben für die Arzneimittelverordnung durch Vertragsarzt - Prüfgremium - kein Beurteilungsspielraum für die Prüfung der Zulässigkeit vertragsärztlicher Verordnungen
BAG Dr. Z. ./. Beschwerdeausschuss der Vertragsärzte und Krankenkassen in Schleswig-Holstein, 2 Beigeladene
Die vom Beklagten überwiegend bestätigten Regressbescheide hat das LSG teilweise für rechtmäßig gehalten (hinsichtlich der Verordnung von Teriparatid in den Jahren 2007 und 2008 mit Kosten von ca 75 000 Euro - B 6 KA 23/19 R) und teilweise für rechtswidrig (Verordnung von TNF-Alpha-Inhibitoren in einem Umfang von ca 445 000 Euro - B 6 KA 21/19 R) .
Rein tatsächlich bestehe die vom LSG gesehene Gefahr einer doppelten Regressierung der Klägerin nicht, weil die Verordnungen, die Gegenstand der Regressanträge der AOK in den Verfahren B 6 KA 21/19 R und B 6 KA 23/19 R seien, bis auf einen geringen Betrag von ca 12 570 Euro vom Verordnungsvolumen der Praxis vor Durchführung des Vergleichs mit der für sie maßgeblichen Richtgröße abgezogen worden seien.
Der Senat hat in seinen dieselben Beteiligten betreffenden Urteilen vom 11.9.2019 (B 6 KA 21/19 R, B 6 KA 22/19 R und B 6 KA 23/19 R) näher dargelegt, dass unter Geltung des Vorrangs der Richtgrößenprüfung (§ 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V) Einzelfallprüfungen hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit von Verordnungen ausgeschlossen sind, während die Prüfung der Zulässigkeit von Verordnungen unabhängig von einer Richtgrößenprüfung möglich ist.
Die Verordnungen von Enbrel® waren von vornherein unzulässig, weil nach einem Therapiehinweis des GBA aus dem Jahr 2001 dieses Mittel nur nach erfolgloser Vorbehandlung mit anderen Medikamenten verordnet werden durfte (vgl dazu Senatsurteile vom 11.9.2019, B 6 KA 21/19 R und B 6 KA 22/19 R) .
Die Verordnungen von Humira® und Forsteo® waren nach Inkrafttreten der auf diese Mittel bezogenen Therapiehinweise am 12.7.2007 und 24.3.2007 ebenfalls unzulässig (B 6 KA 21/19 R und B 6 KA 23/19 R) .
Dabei ist von Bedeutung, dass die Therapiehinweise des GBA mit normativer Verbindlichkeit für die Vertragsärzte umgesetzt haben, was sich für die Zeit davor aus den einschlägigen Hinweisen der Fachgesellschaften ergab, dass nämlich sowohl Humira® wie Forsteo® grundsätzlich nur eingesetzt werden sollten, wenn eine weniger kostenintensive Behandlung mit herkömmlichen Präparaten zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis und der Osteoporose erfolglos durchgeführt worden ist (vgl näher dazu die Urteile des Senats vom 11.9.2019 in den Verfahren B 6 KA 21/19 R und B 6 KA 23/19 R) .
Bei den TNF-Alpha-Inhibitoren, die die AOK im Verfahren B 6 KA 21/19 R ebenfalls beanstandet, ist das ganz überwiegend erfolgt.
Für die Jahre 2007 und 2008 ist wegen derselben Wirkstoffe ein Regress gegen die dort klagende Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) ergangen, der der hier klagende Arzt seit dem 1.1.2007 angehört (B 6 KA 21/19 R) .