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Timestamp: 2018-02-19 12:51:15+00:00
Document Index: 92600990

Matched Legal Cases: ['art. 2', 'art. 4', 'art. 4', 'art. 3', 'art. 4', 'art. 3', 'art. 4', 'art. 3', 'art. 4', 'art. 4', 'art. 4', 'art. 20']

DISCIPLINARE PER L'EROGAZIONE DI CONTRIBUTI ECONOMICI PER PRESTAZIONI AGGIUNTIVE ALL ASSISTENZA PRESTATA AI QUADRI DIRETTIVI DI I II III E IV LIVELLO - PDF
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1 DISCIPLINARE PER L'EROGAZIONE DI CONTRIBUTI ECONOMICI PER PRESTAZIONI AGGIUNTIVE ALL ASSISTENZA PRESTATA AI QUADRI DIRETTIVI DI I II III E IV LIVELLO RETRIBUTIVO ED AREE PROFESSIONALI DEL GRUPPO CAPITALIA IN OCCASIONE DI SPESE SANITARIE PER MALATTIA, INFORTUNIO E PARTO D
2 2 ART. 1 - ASPETTI GENERALI La Cassa Autonoma di Assistenza Sanitaria tra il Personale dell'istituto di Emissione - CASPIE - (in seguito così denominata) si impegna, sulla base di quanto concordato tramite il presente disciplinare, ad erogare al Personale in servizio (in seguito denominato Assistito) dell Ente sottoscrittore del presente documento ed ai rispettivi familiari di cui al successivo art. 2 (in seguito denominati Assistiti), contributi economici per le assistenze sanitarie nei casi di malattia, infortunio e parto, secondo le norme appresso indicate. ART. 2 - ASSISTITI E OPERATIVITA' DEL DISCIPLINARE L'assistenza, articolata secondo le prestazioni di cui al successivo art. 4, è prestata a favore dell Assistito e si estende al coniuge ed ai figli. L'ASSISTENZA E' OPERANTE - ad integrazione dell assistenza di cui al Disciplinare B ; - senza limitazioni territoriali. ART. 3 - LIMITI DI ASSISTENZA Le prestazioni di cui al presente disciplinare sono erogate fino alla concorrenza massima di quanto singolarmente previsto alle prestazioni di cui al successivo art. 4, ove per limite di assistenza per nucleo familiare assistito si intende la disponibilità unica ovvero la massima rimborsabile per tutti i componenti il nucleo familiare assistito per una o più malattie e/o infortuni che danno diritto al rimborso nell'anno assistenziale. Nel caso in cui un familiare venga incluso nell assistenza in data successiva (ad esempio: matrimonio e nuovi nati) opera il limite di assistenza dell anno assistenziale previsto per il nucleo. ART. 4 PRESTAZIONI OPZIONE 1) A ELEVAZIONE LIMITE ASSISTENZIALE Elevazione del limite assistenziale (di cui all art. 3 del Disciplinare B ) da ,00 a ,00; in caso di grande intervento chirurgico (quale ricompresso nell allegato elenco) tale importo si intenderà elevato a ,00, fermo restando quanto eventualmente previsto alle prestazioni di cui al presente art. 4 opzione 1). B VISITE MEDICHE La CASPIE rimborsa entro il limite massimo di 300,00 per anno assistenziale e per nucleo familiare assistito: - visite mediche pediatriche (quelle di routine per bambini entro il 3 anno di età); - visite mediche non specialistiche, - visite mediche omeopatiche; - visite mediche osteopatiche; con l applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo di 35,00 per ogni richiesta di rimborso relativa allo stesso ciclo di cura. C LENTI ED OCCHIALI La CASPIE rimborsa entro il limite massimo di 200,00 per anno assistenziale e per nucleo familiare assistito e di 100,00 per singolo assistito infermo, spese per lenti ed occhiali (per modifica del visus o per prima prescrizione entrambe certificate da medico) con l applicazione di uno scoperto di 25,00 per ciascuna fornitura. D CURE DENTARIE La CASPIE rimborsa entro il limite massimo di 1.000,00 per anno assistenziale e per nucleo familiare assistito e di 350,00 per singolo assistito infermo spese per cure, estrazioni e protesi dentarie e delle paradontopatie con l applicazione di uno lo scoperto pari al 30% con il minimo di 100,00 per ogni richiesta di rimborso relativa allo stesso ciclo di cura. E INFERTILITA La CASPIE rimborsa entro il limite massimo di 500,00 per anno assistenziale e per nucleo familiare assistito spese per l accertamento e la cura dell infertilità maschile/femminile con l applicazione di uno scoperto di 75,00 per ogni richiesta di rimborso relativa allo stesso ciclo di cura.
3 3 F INDENNITA DA EVENTO CRIMINOSO La CASPIE eroga un indennità forfettaria di 155,00 per anno assistenziale e per nucleo familiare assistito in caso di assenza dal lavoro (comprovata da certificato medico) in conseguenza di un evento criminoso (ad esempio: rapina) cui l Assistito fosse soggetto e dal quale evento derivi uno stato di shock neurogeno. OPZIONE 2) A ELEVAZIONE LIMITE ASSISTENZIALE Elevazione del limite assistenziale (di cui all art. 3 del Disciplinare B ) da ,00 a ,00; in caso di grande intervento chirurgico (quale ricompresso nell allegato elenco) tale importo si intenderà elevato a ,00, fermo restando quanto eventualmente previsto alle prestazioni di cui al presente art. 4 opzione 1). B VISITE MEDICHE La CASPIE rimborsa entro il limite massimo di 450,00 per anno assistenziale e per nucleo familiare assistito: - visite mediche pediatriche (quelle di routine per bambini entro il 3 anno di età); - visite mediche non specialistiche, - visite mediche omeopatiche; - visite mediche osteopatiche. con l applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo di 35,00 per ogni richiesta di rimborso relativa allo stesso ciclo di cura. C LENTI ED OCCHIALI La CASPIE rimborsa entro il limite massimo di 300,00 per anno assistenziale e per nucleo familiare assistito e di 120,00 per singolo assistito infermo, spese per lenti ed occhiali (per modifica del visus o per prima prescrizione entrambe certificate da medico) con l applicazione di uno scoperto di 25,00 per ciascuna fornitura. D CURE DENTARIE La CASPIE rimborsa entro il limite massimo di 1.300,00 per anno assistenziale e per nucleo familiare assistito e di 400,00 per singolo assistito infermo spese per cure, estrazioni e protesi dentarie e delle paradontopatie con l applicazione di uno scoperto pari al 30% con il minimo di 100,00 per ogni richiesta di rimborso relativa allo stesso ciclo di cura. E INFERTILITA La CASPIE rimborsa entro il limite massimo di 600,00 per anno assistenziale e per nucleo familiare assistito spese per l accertamento e la cura dell infertilità maschile/femminile con l applicazione di uno scoperto di 75,00 per ogni richiesta di rimborso relativa allo stesso ciclo di cura. F INDENNITA DA EVENTO CRIMINOSO La CASPIE eroga un indennità forfettaria di 155,00 per anno assistenziale e per nucleo familiare assistito in caso di assenza dal lavoro (comprovata da certificato medico) in conseguenza di un evento criminoso (ad esempio: rapina) cui l Assistito fosse soggetto e dal quale evento derivi uno stato di shock neurogeno. OPZIONE 3) A ELEVAZIONE LIMITE ASSISTENZIALE Elevazione del limite assistenziale (di cui all art. 3 del Disciplinare B ) da ,00 a ,00; in caso di grande intervento chirurgico (quale ricompresso nell allegato elenco) tale importo si intenderà elevato a ,00, fermo restando quanto eventualmente previsto alle prestazioni di cui al presente art. 4 opzione 1). B VISITE MEDICHE La CASPIE rimborsa entro il limite massimo di 700,00 per anno assistenziale e per nucleo familiare assistito: - visite mediche pediatriche (quelle di routine per bambini entro il 3 anno di età); - visite mediche non specialistiche, - visite mediche omeopatiche; - visite mediche osteopatiche. con l applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo di 35,00 per ogni richiesta di rimborso relativa allo stesso ciclo di cura. C LENTI ED OCCHIALI
4 4 La CASPIE rimborsa entro il limite massimo di 350,00 per anno assistenziale e per nucleo familiare assistito e di 155,00 per singolo assistito infermo, spese per lenti ed occhiali (per modifica del visus o per prima prescrizione entrambe certificate da medico) con l applicazione di uno scoperto di 25,00 per ciascuna fornitura. D CURE DENTARIE La CASPIE rimborsa entro il limite massimo di 1.550,00 per anno assistenziale e per nucleo familiare assistito e di 465,00 per singolo assistito infermo spese per cure, estrazioni e protesi dentarie e delle paradontopatie con l applicazione di uno scoperto pari al 30% con il minimo di 100,00 per ogni richiesta di rimborso relativa allo stesso ciclo di cura. E INFERTILITA La CASPIE rimborsa entro il limite massimo di 700,00 per anno assistenziale e per nucleo familiare assistito spese per l accertamento e la cura dell infertilità maschile/femminile con l applicazione di uno scoperto di 75,00 per ogni richiesta di rimborso relativa allo stesso ciclo di cura. F INDENNITA DA EVENTO CRIMINOSO La CASPIE eroga un indennità forfettaria di 155,00 per anno assistenziale e per nucleo familiare assistito in caso di assenza dal lavoro (comprovata da certificato medico) in conseguenza di un evento criminoso (ad esempio: rapina) cui l Assistito fosse soggetto e dal quale evento derivi uno stato di shock neurogeno. ART. 5 - PRESTAZIONI ESCLUSE Rimangono escluse dal rimborso le spese per: - intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici o ad uso di allucinogeni nonché ad uso non terapeutico di psicofarmaci o stupefacenti; - chirurgia plastica a scopo estetico ad eccezione di quella concernente neonati che non abbiano compiuto il terzo anno di età e di quella a scopo ricostruttivo da infortunio o conseguente ad intervento chirurgico oncologico; - interventi di cheratotomia refrattiva con laser ad eccimeri; - i ricoveri causati dalla necessità dell Assistito di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza; - cure dentarie, paradentarie e protesi dentarie salvo quanto previsto all art. 4 lett. D; - infortuni sofferti sotto l'influenza di sostanze stupefacenti o simili, non assunte a scopo terapeutico; - gli infortuni derivanti dalla pratica di sport aerei, dalla partecipazione a corse e gare motoristiche e alle relative prove di allenamento; - conseguenze dirette o indirette di trasmutazioni del nucleo dell'atomo come pure di radiazioni provocate dall'accelerazione artificiale di particelle atomiche; - infortuni sofferti in conseguenza di proprie azioni delittuose. ART. 6 - CRITERI E MODALITA' DI RIMBORSO Il rimborso delle prestazioni di cui al precedente art. 4 (qualora gia previste al disciplinare B), avverrà utilizzando in primo luogo i limiti di assistenza indicati nel disciplinare B, ovvero in caso di esaurimento degli stessi, utilizzando quelli indicati nelle opzioni di cui al presente disciplinare. Per ottenere il rimborso, nei limiti previsti dal presente disciplinare, delle spese sostenute, l'assistito deve presentare la relativa richiesta, redatta su apposito modulo, di norma entro 30 gg. dalla data in cui si è concluso il ciclo di cura. La richiesta deve essere corredata dalla documentazione attestante la diagnosi di malattia, la prescrizione medico-specialistica e dalle eventuali successive prestazioni nonché dalle ricevute, fatture, notule o parcelle debitamente quietanzate ed infine dalla documentazione sanitaria specificata nel modulo stesso. Le ricevute di spesa devono essere trasmesse in originale. La CASPIE effettua il rimborso dovuto - direttamente all'assistito anche per le spese che riguardano altri componenti il suo nucleo familiare di norma entro il termine di 60 gg. (termine decorrente dalla data di ricezione della documentazione completa e conforme alla normativa di cui ai rispettivi disciplinari, ivi inclusa quella relativa all eventuale struttura sanitaria convenzionata che ha erogato la prestazione) al netto delle spese postali e di liquidazione pari a 2,00. Ove, successivamente, il rimborso dovuto risulti inferiore a quello erogato o non dovuto affatto, la CASPIE provvederà allo storno parziale o totale dell importo rimborsato. Nei casi eccezionali in
5 5 cui il rimborso non dovesse effettuarsi entro il limite dei 60 gg. la Caspie si impegna ad effettuare i rimborsi con valuta non successiva al 60 giorno. Inoltre, sul rimborso dovuto, viene effettuato un accantonamento del 10% della somma dovuta. Tale accantonamento verrà riversato all Assistito, a titolo di integrazione dell originale rimborso, al termine dell annualità assistenziale e nella misura consentita dai risultati di gestione. Per i cicli di cura che si protraggono oltre il termine annuale di assistenza, l Assistito dovrà inoltrare - entro e non oltre il 15 giorno successivo al suddetto termine - la richiesta di rimborso delle spese sostenute fino a tale data, salva la possibilità di riapertura delle pratiche con imputazione delle ulteriori spese ai limiti di assistenza spettanti per il periodo successivo. I rimborsi vengono effettuati in Italia; per le spese sostenute in Paesi extra area Euro, i rimborsi vengono effettuati in Euro al cambio medio della settimana in cui è stata sostenuta la spesa, secondo le rilevazioni della BCE e le quotazioni rese note dall Ufficio Italiano dei Cambi. L'Assistito e i suoi familiari si impegnano a fornire ogni chiarimento necessario, anche a cura dei medici che li hanno visitati o curati, nonché a sottoporsi ad eventuali accertamenti medici che dovessero risultare necessari secondo il motivato giudizio della CASPIE, in proporzione al profilo oggetto dell accertamento e in conformità alla disciplina sul trattamento dei dati personali, pena la perdita del diritto al rimborso e/o all assistibilità. ART. 7 - CONTROVERSIE In caso di controversie sulla natura dell'evento, su ogni aspetto applicativo del presente disciplinare, sul diritto al rimborso, l Assistito si obbliga a sottoporre le controversie stesse all'arbitrato irrituale del Collegio dei Probiviri previsto all'art. 20 dello Statuto della CASPIE. ART. 8 - FORO COMPETENTE Per ogni lite giudiziaria è competente esclusivamente il FORO DI ROMA. LETTO APPROVATO E SOTTOSCRITTO Roma li CAPITALIA S.p.A. CASPIE
6 6 ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI STOMACO-DUODENO - Resezione gastrica da neoplasie maligne. - Gastrectomia totale da neoplasie maligne. - Resezione gastro-digiunale per ulcera peptica post-anastomotica. - Intervento per fistola gastro-digiuno-colica. INTESTINO - Colectomia totale. - Resezione ileo-cecale con linfoadenectomia. RETTO-ANO - Amputazione del retto per via addomino perineale: in un tempo. - Idem per via addomino perineale: in più tempi. - Resezione anteriore retto-colica. ERNIE - Intervento iatale con tundoplicatio. FEGATO E VIE BILIARI - Resezione epatica. - Epatico e coledocotomia. - Papillotomia per via trans-duodenale. - Interventi per la ricostruzione delle vie biliari. - Deconnessione azygos-portale per via addominale. PANCREAS-MILZA - Interventi di necrosi acuta del pancreas. - Interventi per cisti e pseudo-cisti: - enucleazione delle cisti - marsupializzazione. - Interventi per fistole pancreatiche. - Interventi demolitivi sul pancreas: a) totale o della testa b) della coda. - Anastomosi porta-cava, spleno renale, mesenterico-cava. CHIRURGIA DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE E PERIFERICO - Asportazione di neoplasie endocraniche, di aneurismi o per - correzione di altre condizioni patologiche. - Operazioni endocraniche per ascesso ed ematoma intracranico. - Interventi per derivazione liquorale diretta ed indiretta. - Operazione per encefalo-meningocele. - Talamotomia-pallidotomia ed altri interventi similari. - Interventi per epilessia focale. - Interventi endorachidei per asportazione di neoplasie, cordotomie, radicotomie ed altre affezioni meningomidollari. - Neurotomia retrogasseriana - sezione intracranica di altri nervi. - Emisferectomia. - Ernia del disco dorsale per via transtoracica. SIMPATICO E VAGO - Interventi associati sul simpatico toracico e sui nervi splacnici. - Surrenelectomia ed altri interventi sulla capsula surrenale. CHIRURGIA VASALE - Interventi per aneurismi dei seguenti vasi arteriosi: carotidi, vertebrale, succlavia, tronco brachiocefalico, iliache. - Interventi sulla aorta e sui grossi vasi arteriosi. CRANIO (Vedi anche Chirurgia del sistema nervoso centrale e periferico) - Craniotomia per lesioni traumatiche intracerebrali. FACCIA E BOCCA - Operazioni demolitrici per tumori del massiccio facciale con
7 svuotamento orbitario. - Interventi demolitivi per tumori maligni della lingua e del pavimento orale con svuotamento della loggia sottomascellare. - Asportazione totale della parotide per neoplasie maligne. - Resezione parotidea per tumore benigno o misto della parotide con preparazione del nervo facciale. - Parotidectomia totale con preparazione del nervo facciale COLLO - Tiroidectomia totale per neoplasie maligne. - Timectomia per via cervicale. - Resezione dell'esofago cervicale. TORACE - Resezioni segmentarie e lobectomia. - Pneumonectomia. - Interventi per fistole del moncone bronchiale dopo exeresi. - Interventi per fistole bronchiali-cutanee. - Pleuropneumonectomia. - Toracectomia ampia. - Resezione bronchiale con reimpianto. - Timectomia per via toracica. - Toracoplastica totale. CHIRURGIA TORACICA - Pericardiectomia parziale o totale. - Sutura del cuore per ferite. - Interventi per corpi estranei al cuore. - Atriosettostomia per trasposizione dei grossi vasi. - Derivazioni aorto-polmonari - Correzione di coartazione aortica. - Interventi per fistole artero-venose del polmone. - Legatura e resezione del dotto di Botallo. - Operazione per embolia della arteria polmonare. - Interventi a cuore aperto. - Bypass aorto-coronarico. - Commissurotomia (per stenosi mitralica). ESOFAGO (Vedi anche otorinolaringoiatria). - Interventi nell'esofagite, nell'ulcera esofagea e nell'ulcera peptica post-operatoria. - Operazioni sull'esofago per stenosi benigne o megaesofago. - Idem per tumori: resezioni parziali basse - alte - totali. - Esofagoplastica. - Reintervento per megaesofago. CHIRURGIA PEDIATRICA - Cranio bifido con meningocefalocele. - Idrocefalo ipersecretivo. - Polmone cistico e policistico (lobectomia, pneumonectomia). - Cisti e tumori tipici del bambino di origine bronchiale enterogenea e nervosa (simpatoblastoma). - Atresiacongenita dell'esofago. - Fistola congenita dell'esofago. - Torace ad imbuto e torace carenato. - Ernia diaframmatica. - Stenosi congenita del piloro. - Occlusione intestinale del neonato per ileo meconiale: resezione con anastomosi primitiva. - Atresia dell'ano semplice: abbassamento addomino perineale. - Atresia dell'ano con fistola retto-uretrale o retto-vulvare: abbassamento addomino perineale. - Megauretere: a) resezione con reimpianto 7
8 b) resezione con sostituzione di ansa intestinale. - Megacolon: operazione addomino perineale di Buhamel o Swenson. - Nefrectomia per tumore di Wilms. - Spina bifida: meningocele o mielomeningocele. ARTICOLAZIONI - Disarticolazione interscapolo toracica. - Emipelvectomia. - Artoplastica delle grandi articolazioni. - Artoprotesi anca totale (comprensivo di ogni altro intervento preparatorio o concomitante). UROLOGIA - Interventi per fistola vescico-rettale. - Estrofia della vescica e derivazione. - Cistectomia totale ureterosigmoidostomia. - Uretero-ileo anastomosi (o colon). - Nefrotomia bivalve in ipotermia. - Nefrectomia allargata per tumore. - Nefro-ureterectomia totale. - Surrenelectomia. APPARATO GENITALE MASCHILE - Orchiectomia per neoplasie maligne con linfoadenectomia. GINECOLOGIA - Pannisterectomia radicale per via addominale per tumore maligno. OTORINOLARINGOIATRIA Naso - Intervento sull'ipofisi per via transfenoidale. Laringe - Laringectomia totale. - Faringolaringectomia. Oculistica - Iridocicloterazione da glaucoma. Orecchio - Antro-atticotomia. TRAPIANTI D'ORGANO Tutti. 8