Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=13.05.2004&Aktenzeichen=B%203%20KR%202/03%20R
Timestamp: 2020-08-06 07:12:57
Document Index: 139596806

Matched Legal Cases: ['§ 132', '§ 132', '§ 132', '§ 132', '§ 69', '§ 70', '§ 69', '§ 132', '§ 132', '§ 132', '§ 132', '§ 612', '§ 132', '§ 132', '§ 70', '§ 132', '§ 132', '§ 812', '§ 132', '§ 69', '§ 132', '§ 132', '§ 132', '§ 132', '§ 70', '§ 132', '§ 132', '§ 812', '§ 132', '§ 69', '§ 132', '§ 132', '§ 132', '§ 132', '§ 132', '§ 315', '§ 316', '§ 132', '§ 39', '§ 812', '§ 132', '§ 70', '§ 132', '§ 132', '§ 132', '§ 132', '§ 132', '§ 132', '§ 315', '§ 316', '§ 612']

BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 2/03 R - dejure.org
https://dejure.org/2004,795
BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 2/03 R (https://dejure.org/2004,795)
BSG, Entscheidung vom 13.05.2004 - B 3 KR 2/03 R (https://dejure.org/2004,795)
BSG, Entscheidung vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 2/03 R (https://dejure.org/2004,795)
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Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Vergütung von Leistungen nach Auslaufen der Vergütungsvereinbarung - Höhe des Wertersatzes bei rechtsgrundlos erbrachter Leistung
Höhe der von einer beklagten Krankenkasse geschuldeten Vergütung für erbrachte Leistungen der ambulanten häuslichen Krankenpflege; Erbringung und Abrechnung von Leistungen nach Kündigung eines Rahmenvertrages; Anwendbarkeit des Zivilrechts auf die Rechtsbeziehungen ...
Vergütung von Leistungen nach Auslaufen einer Vergütungsvereinbarung
SG Düsseldorf, 18.01.2001 - S 4 KR 269/98
SG Köln, 18.01.2001 - S 4 KR 269/98
Eine ähnliche Rechtslage hat in dem Fall eines bereicherungsrechtlichen Wertersatzanspruchs bei rechtsgrundlos erbrachten Leistungen der häuslichen Krankenpflege bestanden, der dem Urteil des 3. Senats des BSG vom 13. Mai 2004 (SozR 4-2500 § 132a Nr. 1) zu Grunde lag.
Dies geschah im Verhältnis zur Beklagten auch ohne rechtlichen Grund und die Beklagte ist grundsätzlich zum Ersatz des Wertes des durch das Tätigwerden der Klägerin Erlangten verpflichtet (vgl. BSG 13.5.2004 - B 3 KR 2/03 R, SozR 4-2500 § 132a Nr. 1, S. 7 Rn. 13).
Die Vorrangigkeit des Schiedsverfahrens gegenüber der gerichtlichen Prüfung trage dem Vertragskonzept von § 132a SGB V Rechnung (Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 132a Nr. 1 RdNr 18).
Es handelt sich um öffentlich-rechtliche Verträge, bei denen nach § 69 Abs. 1 S 3 SGB V die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechende Anwendung finden, soweit sie mit den Vorgaben von § 70 SGB V und den übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach §§ 69 ff SGB V vereinbar sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 132a Nr. 1 RdNr 6) .
Denn mit der Regelung in § 132a Abs. 2 SGB V aF ist der Gesetzgeber - der allgemeinen Intention des SGB V zur Kostenreduzierung im Gesundheitswesen entsprechend - davon ausgegangen, dass derartige vertragliche (Verbands- oder Einzel-)Abmachungen "im freien Spiel der Kräfte" geschlossen werden und durch die Verpflichtung der Beklagten zur Versorgung der Versicherten einerseits und die Konkurrenz der Leistungserbringer andererseits im Ergebnis marktgerechte und möglichst günstige Bedingungen, insbesondere Preise, für die Versicherten erreicht werden (vgl BSG SozR 4-2500 § 132a Nr. 1 RdNr 11;… BSG SozR 3-2500 § 132a Nr. 1 S 4) .
Auch insoweit hat der Senat bereits entschieden, dass bei anderen KKn vereinbarte Preise nicht als "übliche" Vergütung iS von § 612 Abs. 2 BGB angesehen werden können, weil dadurch die Motivation für einen Vertragsabschluss verhindert würde (vgl BSG SozR 4-2500 § 132a Nr. 1 RdNr 12;… BSG SozR 3-2500 § 132a Nr. 1 S 4 f) .
Ein allgemeiner Fortgeltungsgrundsatz lässt sich auch nicht aus der Pflicht zur Versorgung der Versicherten nach § 70 SGB V ableiten, weil diese Vorschrift nichts über die Vergütung aussagt (BSG 13.5.2004 - B 3 KR 2/03 R, SozR 4-2500 § 132a Nr. 1, S. 4 Rn. 8).
Nach dieser Erklärung der Beklagten, durch die sie ihren einer Fortwirkung der früheren Vergütungsregelung entgegenstehenden Willen hinreichend deutlich zum Ausdruck gebracht hat, kann sich die Klägerin nicht mehr auf ein fortbestehendes Vertrauen berufen (vgl. BSG 13.5.2004 - B 3 KR 2/03 R, SozR 4-2500 § 132a Nr. 1, S. 4 Rn. 8).
Über das Fehlen eines vertraglichen Vergütungsanspruchs vermag vorliegend auch das zivilrechtliche Bereicherungsrecht der §§ 812 ff. BGB, das auf die öffentlich-rechtlichen Rechtsbeziehungen der Beteiligten entsprechend anwendbar ist (siehe BSG 13.5.2004 - B 3 KR 2/03 R, SozR 4-2500 § 132a Nr. 1, S. 3 Rn. 6, unter Hinweis auf § 69 Satz 3 SGB V; LSG Berlin-Brandenburg 4.7.2006 - L 24 KR 1127/05, PflR 2006, 534), nicht hinweg zu helfen.
Deshalb wäre die Beklagte grundsätzlich zum Ersatz des Wertes des dadurch Erlangten verpflichtet (so BSG 13.5.2004 - B 3 KR 2/03 R, SozR 4-2500 § 132a Nr. 1, S. 7 Rn. 13).
Davon könnte etwa dann ausgegangen werden, wenn die Klägerin für ihre Leistung erkennbar keine Gegenleistung erwartet hätte, ihr Verlangen nach Wertersatz deshalb widersprüchlich wäre (so BSG 13.5.2004 - B 3 KR 2/03 R, SozR 4-2500 § 132a Nr. 1, S. 9 Rn. 17), woran es hier schon deshalb fehlen dürfte, weil die Beklagte bis zum 10. September 2001 die Leistungen der Klägerin trotz Vertragslosigkeit vergütet hatte.
Anders als in den vom Bundessozialgericht (13.5.2004 - B 3 KR 2/03 R, SozR 4-2500 § 132a Nr. 1) und vom Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (4.7.2006 - L 24 KR 1127/05, PflR 2006, 534) entschiedenen Fällen liegt es hier auch nicht so, dass die Beklagte, wenn auch unter Kürzung des Rechnungsbetrags weiterhin Leistungen vergütete.
Auch das Bundessozialgericht (13.5.2004 - B 3 KR 2/03 R, SozR 4-2500 § 132a Nr. 1, S. 9 Rn. 15) hat darauf hingewiesen, dass eine aufgedrängte Bereicherung dann vorliegen könnte, "wenn die beklagte Krankenkasse weitere Pflegedienste benannt hätte, mit denen sie in dem hier streitigen Zeitraum ebenfalls Vergütungsvereinbarungen zu niedrigeren Sätzen abgeschlossen hatte, und wenn sie zudem nachgewiesen hätte, dass dadurch die Versorgung ihrer Versicherten mit Leistungen der ambulanten häuslichen Krankenpflege gesichert gewesen wäre".
Ein allgemeiner Fortgeltungsgrundsatz lässt sich nicht aus der Pflicht zur Versorgung der Versicherten nach § 70 SGB V ableiten, weil diese Vorschrift nichts über die Vergütung aussagt (BSG, Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 2/03 R = SozR 4-2500 § 132a Nr. 1, S. 4 Rn. 8).
Denn keinesfalls kann sich die Klägerin nach der Erklärung der Beklagten vom 12. März 2001, durch welche diese ihren einer Fortwirkung der übergangsweisen Vergütungsregelung entgegenstehenden Willen unzweideutig zum Ausdruck gebracht hatte, für den Zeitraum danach auf ein fortbestehendes Vertrauen berufen (vgl. BSG, Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 2/03 R = SozR 4-2500 § 132a Nr. 1, S. 4 Rn. 8).
Über das Fehlen eines vertraglichen Vergütungsanspruchs vermag vorliegend auch das zivilrechtliche Bereicherungsrecht der §§ 812 ff. BGB, das auf die öffentlich-rechtlichen Rechtsbeziehungen der Beteiligten entsprechend anwendbar ist (siehe BSG, Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 2/03 R = SozR 4-2500 § 132a Nr. 1, S. 3 Rn. 6, unter Hinweis auf § 69 Satz 3 SGB V; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 4. Juli 2006 - L 24 KR 1127/05 = PflR 2006, 534), nicht hinweg zu helfen (vgl. insoweit bereits LSG Hamburg, Urteil vom 31. Oktober 2007 - L 1 KR 21/07 = PflR 2008, 122 ff.).
Dies geschah im Verhältnis zur Beklagten auch - wie gezeigt - ohne rechtlichen Grund und die Beklagte ist grundsätzlich zum Ersatz des Wertes des durch das Tätigwerden der Klägerin Erlangten verpflichtet (vgl. BSG, Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 2/03 R = SozR 4-2500 § 132a Nr. 1, S. 7 Rn. 13).
Anders als in den vom Bundessozialgericht (Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 2/03 R = SozR 4-2500 § 132a Nr. 1) und vom Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (Urteile vom 4. Juli 2006 - L 24 KR 1127/05 = PflR 2006, 534; L 24 KR 1067/05 - juris) entschiedenen Fällen liegt es hier auch nicht so, dass die Beklagte, wenn auch unter Kürzung des Rechnungsbetrags, weiterhin Leistungen vergütete.
Bereits das Bundessozialgericht hat in seiner Entscheidung vom 13. Mai 2004 (B 3 KR 2/03 R = SozR 4-2500 § 132a Nr. 1, S. 9 Rn. 15) darauf hingewiesen, dass eine aufgedrängte Bereicherung dann vorliegen könnte, "wenn die beklagte Krankenkasse weitere Pflegedienste benannt hätte, mit denen sie in dem hier streitigen Zeitraum ebenfalls Vergütungsvereinbarungen zu niedrigeren Sätzen abgeschlossen hatte, und wenn sie zudem nachgewiesen hätte, dass dadurch die Versorgung ihrer Versicherten mit Leistungen der ambulanten häuslichen Krankenpflege gesichert gewesen wäre".
An einem solchen widersprüchlichen Verhalten mangelt es, wenn für die beteiligten Vertragsparteien erkennbar ist, dass jeder sich in einer gewissen Zwangslage befindet, aber jeder nur auf der Grundlage seiner Preisvorstellungen den Vertrag abschließen will (BSG, Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 2/03 R, abgedruckt in SozR 4-2500 § 132 a Nr. 1).
34 Wie das BSG ebenfalls bereits entschieden hat (BSG, Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 2/03 R …und Urteil vom 25. September 2001 - B 3 KR 15/00 R, abgedruckt in SozR 3-2500 § 132 a Nr. 1) steht weder der Krankenkasse ein einseitiges Leistungsbestimmungsrecht nach § 315 BGB, noch dem Leistungserbringer ein einseitiges Preisbestimmungsrecht nach § 316 BGB zu.
Mit der Neufassung des § 132 a Abs. 2 SGB V durch das Gesetz vom 14. November 2003 (BGBl I 2003, 2190) ist allerdings ab 01. Januar 2004 auch für diesen Bereich ein Schiedsverfahren für den Fall der Nichteinigung über die Vertragsinhalte vorgesehen, das (so BSG, Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 2/03 R) allerdings zunächst vertraglich vereinbart werden muss.
Ist zwischen den Beteiligten die grundsätzliche Berechtigung zur Erbringung der Leistungen, für die eine Vergütung begehrt wird, nicht streitig, kommen auch Ansprüche aus Gesetz, insbesondere aus Bereicherungsrecht, in Betracht (vgl. BSG…, Urteil vom 04. März 2004 - B 3 KR 4/03 R, abgedruckt in SozR 4-2500 § 39 Nr. 1; Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 2/03 R und vom 25. September 2001 - B 3 KR 15/00 R).
Es war damit nicht so, dass die Klägerin für die Leistung erkennbar keine Gegenleistung erwartet hätte, so dass ihr Verlangen nach Wertersatz deswegen auch nicht als widersprüchlich erscheint (vgl. so auch BSG, Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 2/03 R).
Dabei darf allerdings nicht unberücksichtigt bleiben, ob und inwieweit die beklagte Krankenkasse selbst mit weiteren Pflegeunternehmen Vergütungsvereinbarungen zu niedrigeren Vergütungssätzen abgeschlossen hatte, sofern dadurch die Versorgung ihrer Versicherten mit Leistungen der häuslichen Krankenpflege gesichert war (vgl. BSG, Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 2/03 R).
Ein Anspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung nach § 812 Bürgerliches Gesetzbuch könnte sich allein gegen die Beklagte richten, weil die Leistung in vermeintlicher Erfüllung der Sachleistungsverpflichtung der Beklagten an die Beklagte gerichtet gewesen wäre; bei Bestehen der hier streitigen Sachleistungsverpflichtung wäre nur die Beklagte zu Unrecht bereichert, weil sie insoweit durch die Leistung des Pflegedienstes von dieser Verpflichtung befreit worden wäre (vgl dazu Urteil des Senats vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 2/03 R - SozR 4-2500 § 132a Nr. 1).
Ein allgemeiner Fortgeltungsgrundsatz lässt sich nicht aus der Pflicht zur Versorgung der Versicherten nach § 70 SGB V ableiten, weil diese Vorschrift nichts über die Vergütung aussagt (BSG 13.5.2004 - B 3 KR 2/03 R, SozR 4-2500 § 132a Nr. 1, S. 4 Rn. 8).
Denn keinesfalls kann sich die Klägerin nach der Erklärung der Beklagten vom 12. März 2001, durch welche diese ihren einer Fortwirkung der übergangsweisen Vergütungsregelung entgegenstehenden Willen unzweideutig zum Ausdruck gebracht hatte, für den Zeitraum danach auf ein fortbestehendes Vertrauen berufen (vgl. BSG 13.5.2004 - B 3 KR 2/03 R, SozR 4-2500 § 132a Nr. 1, S. 4 Rn. 8).
Dies geschah im Verhältnis zur Beklagten auch - wie gezeigt - ohne rechtlichen Grund und die Beklagte ist grundsätzlich zum Ersatz des Wertes des durch das Tätigwerden der Klägerin Erlangten verpflichtet (vgl. BSG 13.5.2004 - B 3 KR 2/03 R, SozR 4-2500 § 132a Nr. 1, S. 7 Rn. 13).
Anders als in den vom Bundessozialgericht (13.5.2004 - B 3 KR 2/03 R, SozR 4-2500 § 132a Nr. 1) und vom Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (4.7.2006 - L 24 KR 1127/05, PflR 2006, 534) entschiedenen Fällen liegt es hier auch nicht so, dass die Beklagte, wenn auch unter Kürzung des Rechnungsbetrags, weiterhin Leistungen vergütete.
Bereits das Bundessozialgericht hat in seiner Entscheidung vom 13.5.2004 (B 3 KR 2/03 R, SozR 4-2500 § 132a Nr. 1, S. 9 Rn. 15) darauf hingewiesen, dass eine aufgedrängte Bereicherung dann vorliegen könnte, "wenn die beklagte Krankenkasse weitere Pflegedienste benannt hätte, mit denen sie in dem hier streitigen Zeitraum ebenfalls Vergütungsvereinbarungen zu niedrigeren Sätzen abgeschlossen hatte, und wenn sie zudem nachgewiesen hätte, dass dadurch die Versorgung ihrer Versicherten mit Leistungen der ambulanten häuslichen Krankenpflege gesichert gewesen wäre".
Wie das BSG ebenfalls bereits entschieden hat (BSG, Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 2/03 R …und Urteil vom 25. September 2001 - B 3 KR 15/00 R, abgedruckt in SozR 3-2500 § 132 a Nr. 1) steht weder der Krankenkasse ein einseitiges Leistungsbestimmungsrecht nach § 315 BGB, noch dem Leistungserbringer ein einseitiges Preisbestimmungsrecht nach § 316 BGB zu.
Es war damit nicht so, dass der Kläger für die Leistung erkennbar keine Gegenleistung erwartet hätte, so dass sein Verlangen nach Wertersatz deswegen auch nicht als widersprüchlich erscheint (vgl. so auch BSG, Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 2/03 R).
LSG Berlin-Brandenburg, 08.11.2013 - L 1 KR 47/11
Rahmenvertrag - Krankenpflege - vertragsloser Zustand - Bereicherungsausgleich
Gleichwohl bleiben die Vorschriften des Zivilrechts entsprechend anwendbar, soweit das mit den Vorgaben des SGB V zu vereinbaren ist (BSG, Urt. v. 13. Mai 2004 - B 3 KR 2/03 R - juris Rn 13).
Deswegen kann das Fehlen einer Preisabrede auch nicht nach den Regeln der protestatio facta contraria vernachlässigt werden (vgl. BSG, Urt. v. 13. Mai 2004- B 3 KR 2/03 R - juris Rn 17).
Demnach ist eher ein vertragsloser Zustand hinzunehmen (BSG, Urt. v. 13. Mai 2004- B 3 KR 2/03 R - juris Rn 18).
Darüber hinaus ist § 612 BGB deswegen nicht anwendbar, weil die Übertragung der von anderen Krankenkassen vereinbarten Entgelte der Vorstellung des Gesetzgebers zuwider laufen würde, dass jede Krankenkasse im freien Spiel der Kräfte für sich selbst eine Vereinbarung mit den Leistungserbringern treffen soll (BSG, Urt. v. 13. Mai 2004- B 3 KR 2/03 R - juris Rn 19).
Es handelt sich um einen Fall der Leistungskondiktion im Dreiecksverhältnis (BSG, Urt. v. 13. Mai 2004- B 3 KR 2/03 R - juris Rn 20;… LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 4. Juli 2006 - L 24 KR 1127/05 - juris Rn 37).
31 Finden sich auf einem Markt unterschiedlich hohe Preise für dieselben Krankenpflegeleistungen, ist nach der Rechtsprechung des BSG, der der Senat folgt, für den Bereicherungsausgleich auf den Wert abzustellen, den die ohne vertragliche Grundlage erbrachten Krankenpflegeleistungen für die Krankenkasse als bereicherungsrechtlicher Empfänger der Leistungen hatten (BSG, Urt. v. 13. Mai 2004- B 3 KR 2/03 R - juris Rn 21/22).
SG Berlin, 21.02.2006 - S 81 KR 2371/00
Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Vergütungsanspruch der …
SG Berlin, 21.02.2006 - S 81 KR 1/02
Krankenversicherung - Vergütungsanspruch - Leistungserbringer - häusliche …
LSG Nordrhein-Westfalen, 26.08.2010 - L 5 KR 105/09
SG Berlin, 21.02.2006 - S 81 KR 2801/01
BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 72/18 B
Kostenübernahme für zahnärztliche Behandlungen
LSG Berlin-Brandenburg, 24.04.2015 - L 9 KR 124/13
Häusliche Krankenpflege - Vertrag zwischen Pflegedienst und Krankenkasse - …
OVG Nordrhein-Westfalen, 12.09.2006 - 12 A 3686/05
LSG Berlin, 02.03.2005 - L 9 KR 19/01
Bestimmung der Höhe der Vergütung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege bei …
LSG Hessen, 10.01.2013 - L 8 KR 153/10
Vergütung der von einem ambulanten Pflegedienst erbrachten Leistungen der …
LSG Hamburg, 03.08.2011 - L 1 KR 14/08
LSG Hamburg, 19.01.2005 - L 1 KR 50/04
Anspruch auf Rückzahlung der für Leistungen der häuslichen Krankenpflege …