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Timestamp: 2018-01-21 01:33:32
Document Index: 102142766

Matched Legal Cases: ['artículo 15', 'artículo 56', 'artículo 149', 'artículo 56', 'Artículo 1', 'artículo 3', 'Artículo 2', 'Artículo 3', 'artículo 3', 'artículo 149']

BOE HISTORIA CLINICA ASPECTOS MEDICO LEGALES EN URGENCIAS by formacion axarquia - issuu
BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Núm. 225
Sec. I. Pág. 78742
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud.
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, regula en su artículo 15 el contenido mínimo de la historia clínica de cada paciente. Las comunidades autónomas, en el ejercicio de sus competencias en materia de gestión de la atención sanitaria, han venido implantando diferentes modelos y soluciones de historia clínica o historia de salud para el uso interno de sus respectivos centros y servicios que, en los últimos años, ha sustituido el soporte tradicional en papel por el digital o electrónico. El grado de implantación actual de la historia clínica electrónica en los centros y servicios del Sistema Nacional de Salud se acerca ya a la totalidad de los mismos en el nivel asistencial de atención primaria de salud, siendo previsible que, en breve plazo, se alcance un nivel similar de implantación en los centros de atención especializada y de emergencias médicas. En la disposición adicional tercera de la citada ley se dispone que el Ministerio de Sanidad y Consumo, en coordinación y con la colaboración de las comunidades autónomas competentes en la materia, promoverá, con la participación de todos los interesados, la implantación de un sistema de compatibilidad que, atendida la evolución y disponibilidad de los recursos técnicos, y la diversidad de sistemas y tipos de historias clínicas, posibilite su uso por los centros asistenciales de España que atiendan a un mismo paciente, en evitación de que los atendidos en diversos centros se sometan a exploraciones y procedimientos de innecesaria repetición. Asimismo, en el artículo 56 de la Ley 16/2003, de 28 mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, se encomienda al Ministerio de Sanidad y Consumo, con el acuerdo de las comunidades autónomas, la coordinación de los mecanismos de intercambio electrónico de información clínica y de salud individual para permitir el acceso de profesionales e interesados a la historia clínica. Por otra parte, en la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y sus normas de desarrollo, se abordan aquellos aspectos en los que es obligado que las previsiones normativas sean comunes, como es el caso de la interoperabilidad, que, como capacidad de los sistemas de información y de los procedimientos a los que dan soporte para compartir datos y posibilitar el intercambio de información y conocimiento entre ellos, resulta necesaria para la cooperación, el desarrollo, la integración y la prestación de servicios conjuntos por las Administraciones públicas. Existen soluciones tecnológicas que hacen posible la interoperabilidad, entendida como la transmisión de datos entre sistemas de información heterogéneos, de la que uno de sus aspectos es la interoperabilidad semántica. Uno de los pasos imprescindibles para alcanzarla es definir, por acuerdo, el conjunto de datos que, por su relevancia, deben estar contenidos en los diferentes informes clínicos que describen los procesos de atención sanitaria realizados a ciudadanos concretos en cualquier centro o servicio del Sistema Nacional de Salud. Esta homogeneidad es uno de los elementos de normalización que facilitan el intercambio entre sistemas diferentes al servicio de los ciudadanos. Además de la contribución que supone la normalización de los contenidos de cara a hacer posible la interoperabilidad entre sistemas de información distintos, la instauración de modelos básicos, contrastados por expertos, como instrumento para recoger y presentar la información clínica de manera estandarizada, permite garantizar una homogeneidad en los contenidos de los documentos clínicos en el sistema sanitario público que facilita su
BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Jueves 16 de septiembre de 2010
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comprensión y la más rápida localización de la información, tanto a los pacientes como a los profesionales sanitarios, con independencia del territorio donde deban ser atendidos o donde se haya generado la información, dando de esta forma cumplimiento al mandato de la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Este real decreto, atendidas la diversidad de sistemas y tipos de historias clínicas vigentes en el ámbito de cada comunidad autónoma, y con el consenso de profesionales sanitarios de distintas áreas de conocimiento, pretende establecer el conjunto mínimo de datos que deberán contener una serie de documentos clínicos con el fin de compatibilizar y hacer posible su uso por todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud. Asimismo, se garantiza la aplicación de las previsiones de este real decreto en los centros y dispositivos asistenciales que atiendan a los mutualistas y beneficiarios de MUFACE, ISFAS y MUGEJU. En la elaboración de este real decreto han sido oídos los colectivos profesionales implicados en la atención sanitaria, a través de un amplio conjunto de sociedades científicas de diferentes especialidades médicas y de enfermería. Asimismo han sido consultadas las comunidades autónomas, a través de grupos de expertos designados por la Subcomisión de Sistemas de Información, las Mutualidades de funcionarios civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y del personal al servicio de la Administración de Justicia; se ha sometido al pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y cuenta además con el informe favorable de la Agencia Española de Protección de Datos. Esta norma que tiene la condición de básica, en el sentido previsto en el artículo 149.1.1.ª y 16.ª de la Constitución, que atribuye al Estado las competencias para establecer las condiciones básicas que garanticen la igualdad de todos los españoles en el ejercicio de los derechos y en el cumplimiento de los deberes constitucionales y las bases y coordinación general de la sanidad, respectivamente, se dicta en uso de las habilitaciones conferidas por la disposición adicional tercera de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, y el artículo 56 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo. En su virtud, a propuesta de la Ministra de Sanidad y Política Social, con la aprobación previa de la Vicepresidenta Primera del Gobierno y Ministra de la Presidencia, de acuerdo con el Consejo de Estado, y previa deliberación del Consejo de Ministros en su reunión del día 3 de septiembre de 2010, DISPONGO: Artículo 1. Objeto y ámbito de aplicación. Este real decreto tiene como objeto el establecimiento del conjunto mínimo de datos que deberán contener los documentos clínicos enumerados en el artículo 3, cualquiera que sea el soporte, electrónico o papel, en que los mismos se generen. Las disposiciones recogidas en este real decreto serán de aplicación en todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud. Artículo 2. Estructura de los datos. Los modelos de documento clínico contenidos en los anexos están conformados por distintas variables que se definen por las siguientes propiedades: 1. Denominación o nombre de la variable. 2. Formato (texto, fecha, número…). 3. Valores. Se refiere a los diferentes contenidos que puede adoptar la variable. Para determinadas variables, el valor posible debe estar incluido entre los comprendidos en una lista cerrada. 4. Aclaraciones. Se trata de un breve comentario encaminado a la mejor comprensión para la asignación del valor a la variable y su posterior interpretación. 5. Carácter (conjunto mínimo o recomendable). La variable tiene el carácter de «conjunto mínimo» (CM) cuando su presencia es obligada en cualquier modelo de informe definido por cualquier servicio de salud. Ello no implica que el campo destinado a recoger
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los valores de esta variable no pueda encontrarse vacío de datos en algún caso. Es de carácter «recomendable» (R) cuando su presencia o no en los informes queda a criterio de cada comunidad autónoma. Cuando dentro de una variable calificada como CM existan diversos subapartados considerados como R, no será obligado que el documento se estructure en tales subapartados pero su contenido deberá coincidir con las áreas descritas en éstos. Artículo 3. Documentos clínicos. 1. Los documentos clínicos para los que se establecen un conjunto mínimo de datos son los siguientes: a) b) c) d) e) f) g) h)
Informe clínico de alta, detallado en el anexo I. Informe clínico de consulta externa, detallado en el anexo II. Informe clínico de urgencias, detallado en el anexo III. Informe clínico de atención primaria, detallado en el anexo IV. Informe de resultados de pruebas de laboratorio, detallado en el anexo V. Informe de resultados de pruebas de imagen, detallado en el anexo VI. Informe de cuidados de enfermería, detallado en el anexo VII. Historia clínica resumida, detallada en el anexo VIII.
No obstante y en el ámbito de sus competencias, las comunidades autónomas podrán establecer sus respectivos modelos de documentos clínicos, incorporando aquellas otras variables que consideren apropiadas, Dichos modelos deberán incluir, en todo caso, todas las variables que integran el conjunto mínimo de datos, tal y como figuran en los anexos de este real decreto. Se incluye el anexo IX para recoger el listado de abreviaturas empleadas en los anexos con expresión de las denominaciones completas a las que corresponden. 2. Para la elaboración del informe clínico de urgencias y el de resultados de pruebas de laboratorio, los diferentes dispositivos de atención de urgencias en el primero o los laboratorios de las distintas especialidades que generen resultados en el segundo, deberán adoptar las diferentes estructuras de organización de la información tal y como se describen en el anexo correspondiente. 3. Los contenidos del informe de cuidados de enfermería podrían ser incluidos en algunos de los informes clínicos enumerados en el apartado 2, en cuyo caso, darán lugar a informes conjuntos del equipo médico-enfermero. En este caso, este informe ha de respetar los contenidos mínimos establecidos en cada uno de los modelos de datos que se integran. 4. La historia clínica resumida a la que se refiere el artículo 3.1 h) es un documento electrónico, alimentado y generado de forma automática y actualizado en cada momento, a partir de los datos que los profesionales vayan incluyendo en la historia clínica completa del paciente.
1. Las previsiones de este real decreto se aplicarán en los centros y dispositivos asistenciales que las Entidades de Seguro Libre pongan a disposición de los mutualistas y beneficiarios de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) y la Mutualidad General Judicial (MUGEJU) en virtud de los conciertos que éstas suscriban y en cuanto a los documentos clínicos de los mismos, de acuerdo con lo dispuesto en los Reales Decretos Legislativos 4/2000, de 23 de junio, 1/2000, de 9 de junio y 3/2000, de 23 de junio, que encomiendan a dichas mutualidades la gestión de los mecanismos de cobertura, incluyendo la sanitaria, de los Regímenes Especiales de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y del Personal al Servicio de la Administración de Justicia, respectivamente.
Disposición adicional única. Documentos clínicos de mutualistas y beneficiarios de MUFACE, ISFAS y MUGEJU que reciban su asistencia sanitaria en virtud de los conciertos suscritos con Entidades de Seguro Libre.
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2. En relación con las previsiones de los artículos 2.5 y 3.1 de este real decreto, las tres Mutualidades, en el ámbito de sus competencias y en virtud de lo señalado en el apartado anterior, podrán incorporar en sus respectivos modelos de documentos clínicos otras variables que consideren apropiadas. Dichos modelos deberán incluir, en todo caso, todas las variables que integran el conjunto mínimo de datos, tal y como figuran en los anexos de este real decreto. Las referencias a la «Denominación del Servicio de Salud» en los «Datos de la Institución Emisora» contenidas en dichos anexos se entenderán realizadas a cada una de las tres Mutualidades a los efectos de esta disposición adicional. 3. La aplicación de esta disposición adicional en cuanto a la interoperabilidad de la información clínica electrónica de los sistemas que son responsabilidad de las Mutualidades en el marco del Sistema Nacional de Salud, se atendrá a lo que se acuerde para todo el territorio nacional en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud con las restantes Administraciones implicadas. Disposición transitoria primera. Conservación de documentos clínicos. Los documentos clínicos que se hubieran generado con anterioridad a la entrada en vigor de este real decreto podrán continuar conservándose en su estado actual. Disposición transitoria segunda. Adecuación de los modelos existentes. En el plazo de 18 meses a partir de la entrada en vigor de este real decreto se habrán adecuado los modelos de los documentos clínicos que se vengan utilizando a los nuevos contenidos mínimos en él establecidos. Disposición final primera. Título competencial. Este real decreto tiene la condición de norma básica en el sentido previsto en el artículo 149.1.1.ª y 16.ª de la Constitución, que atribuye al Estado las competencias para establecer las condiciones básicas que garanticen la igualdad de todos los españoles en el ejercicio de los derechos y en el cumplimiento de los deberes constitucionales y las bases y coordinación general de la sanidad, respectivamente. Disposición final segunda. Desarrollo normativo. Se autoriza al titular del Ministerio Sanidad y Política Social para, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, dictar las disposiciones necesarias para la aplicación y desarrollo de lo establecido en este real decreto, así como para la modificación de sus anexos. Disposición final tercera. Entrada en vigor. El presente real decreto entrará en vigor el día siguiente al de su publicación en el «Boletín Oficial del Estado». Dado en Madrid, el 3 de septiembre de 2010. JUAN CARLOS R. La Ministra de Sanidad y Política Social, TRINIDAD JIMÉNEZ GARCÍA-HERRERA cve: BOE-A-2010-14199
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ANEXO I CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE ALTA Variable
DATOS DEL DOCUMENTO Tipo de documento Fecha de firma Fecha de Ingreso Fecha de alta Nombre Responsable 1 Categoría profesional 1
Texto dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa Texto Texto
Informe Clínico de Alta Libre Libre Libre Libre (nombre+2 apellidos) Médico Residente Facultativo Especialista de Área Jefe de Sección Jefe de Servicio Libre (nombre+2 apellidos) Facultativo Especialista de Área Jefe de Sección Jefe de Servicio
Nombre Responsable 2 Categoría profesional 2
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA Denominación del Servicio de Salud
Texto +Logo
Nombre de la vía Número de la vía Código Postal Municipio Provincia País Teléfono Dirección Web/Correo electrónico
CM CM CM CM CM CM CM R
Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R)
SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragonés de Salud SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud SCS. Servicio Cántabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya SES. Servicio Extremeño de Salud. SERGAS. Servizo Galego de Saúde. INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileño de Salud. Servicio Murciano de Salud SNS-O. Servicio Navarro de SaludOSASUNBIDEA. Agència Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.
Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Fecha nacimiento Sexo DNI/T.Residencia/Pasaporte NASS CIP de C Autónoma Código SNS CIP Europeo
Nº Historia Clínica Domicilio Tipo de vía Nombre de la vía Número de la vía Piso Letra Código Postal Municipio Provincia País Teléfono
Antecedentes Enfermedades familiares hereditarias Enfermedades previas Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos Alergias Hábitos tóxicos Actuaciones preventivas (1) Medicación previa Situación funcional (2) Antecedentes sociales y profesionales Historia Actual Exploración Física Resumen pruebas complementarias Laboratorio Imagen Otras pruebas Evolución y comentarios
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CM CM CM CM CM R CM CM R R CM CM CM CM CM CM CM CM CM
Urgente Programado Libre
Se incluyen las categorías correspondientes al CMBD nacional, independientemente de que los CMBD autonómicos incorporen de hecho categorías adicionales, cuyas respuestas luego se reclasifican. La categoría de respuesta fallecimiento, será recodificada a “éxitus”
(1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc (2) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca, valoraciones del grado de demencia, escalas de calidad de vida, etc.)
Traslado a domicilio Traslado de Servicio Traslado a otro centro hospitalario Traslado a un centro sociosanitario Alta voluntaria Fallecimiento Otros Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT
Libre (Especialidad+principioactivo+ dosis/unidad+ nº unidades/dosis+ intervalo de dosis+ via administración+ duración)
nomenclator oficial nacional)/Snomed-CT Libre
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Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.
Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo físico, etc.) En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT) Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo, fecha de próxima cita, conveniencia de nueva revisión, petición de pruebas, etc.
CM R CM R CM R R
ANEXO II CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE CONSULTA EXTERNA Variable
DATOS DEL DOCUMENTO Tipo de documento Fecha de firma Fecha de Consulta Nombre Responsable 1 Categoría profesional 1
Texto dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa Texto Texto
Informe Clínico de Consulta Externa Libre Libre Libre (nombre+2 apellidos) Médico Residente Facultativo Especialista de Área Jefe de Sección Jefe de Servicio Libre (nombre+2 apellidos) Facultativo Especialista de Área Jefe de Sección Jefe de Servicio Según normativa en vigor en cada momento.
Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante Actualmente: clasificación de Servicios del CMBD/SIFCO
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA Texto + Logo
SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragonés de Salud SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud SCS. Servicio Cántabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya SES. Servicio Extremeño de Salud. SERGAS. Servizo Galego de Saúde. INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.
Denominación del provisor de servicios Denominación del Centro
RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileño de Salud. Servicio Murciano de Salud SNS-O. Servicio Navarro de SaludOSASUNBIDEA. Agència Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. Libre CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre
Dirección del centro Tipo de vía
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R Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura.
DATOS DEL PACIENTE Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Fecha nacimiento Sexo DNI/T.Residencia/Pasaporte NASS CIP de C Autónoma Código SNS CIP Europeo
DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL Texto +código
Enfermedades familiares hereditarias Enfermedades previas Antecedentes Neonatales, Obstétricos y Quirúrgicos Alergias Hábitos tóxicos Actuaciones Preventivas (1) Medicación previa
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. Se recomienda la clasificación en subapartados (1) Vacunaciones infantiles, quimioprofilaxis realizadas, etc
CM R CM R cve: BOE-A-2010-14199
Variable Situación funcional (2) Antecedentes sociales y profesionales Historia Actual Exploración Física Resumen pruebas complementarias
Laboratorio Imagen Otras pruebas Evolución y comentarios
Texto+ código
Libre (Especialidad+principio activo+ dosis/unidad+ nº unidades/dosis+ intervalo de dosis+ vía administración+ duración)
+código Otras recomendaciones
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Se pueden realizar comentarios del seguimiento evolutivo, en el caso de que el informe no se refiera a una sola consulta sino a un periodo de seguimiento en el que se han realizado varias entrevistas clínicas. En este caso se puede incluir aquí el periodo de tiempo del que es comprensivo el informe o reseñar las fechas en las que se produjeron las consultas. También es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a fármacos utilizados en este episodio o describir complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo físico, etc.) Prescripciones activas al final del período de seguimiento En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT) Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo: fecha de próxima cita, conveniencia de nueva revisión, petición de pruebas etc..
ANEXO III CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE URGENCIAS Variable
DATOS DEL DOCUMENTO Texto dd/mm/aaaa
Informe Clínico de Urgencias Libre
Fecha y hora de ingreso o de activación del recurso Fecha y hora de alta
dd/mm/aaaa hh:mm dd/mm/aaaa hh:mm
Tipo de documento Fecha de firma
Variable Nombre Responsable 1 Categoría profesional 1
Nombre Responsable 2 Categoría responsable 2
Valores de referencia Libre (nombre + 2 apellidos) Médico Residente Facultativo Jefe de Sección Jefe de Servicio Libre (nombre + 2 apellidos) Facultativo Jefe de Sección Jefe de Servicio Servicio de Urgencia Hospitalaria Servicio de Urgencia de A.Primaria SAMU Sº Urgencias + texto libre
Sec. I. Pág. 78751
Aclaraciones Es parte del primer pie de firma del informe
Denominación del Centro Dirección del Centro Tipo de vía Nombre de la vía Número de la vía Código Postal Municipio Provincia País Teléfono Dirección Web/Correo Electrónico
CNH para Centros de Atención Especializada. Inventario para Centros de Primaria RECESS para ambos cuando esté disponible
+ texto libre
Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Fecha de nacimiento Sexo DNI/T.Residencia/Pasaporte NASS CIP de la C. Autónoma Código SNS CIP Europeo
Nº Historia Clínica Domicilio Tipo de vía
CM CM CM CM CM R CM CM R R R CM
Sec. I. Pág. 78752
Nombre de la vía Número de la vía Piso Letra Código Postal Municipio Provincia País Teléfono Persona de Referencia Teléfono de Referencia
Médico de Familia/Pediatra de AP Por decisión del paciente o familiar Cuerpos de Seguridad Otros Servicios de Urgencias Enfermedad Accidente de tráfico Accidente Laboral Otros Accidentes Ingreso Traslado a domicilio Traslado de Servicio Traslado a otro centro hospitalario Traslado a un centro sociosanitario Alta voluntaria Fallecimiento Otros Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT
Antecedentes Enfermedades Previas Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos Medicación previa Alergias Situación funcional (1) Antecedentes sociales y profesionales
Historia Actual Exploración física TA ( / ) FC ( )lat/min FR ( ) resp/min Temp. ( )ºC Saturación O2 Glucemia capilar Resumen de exploración Resumen de pruebas complementarias
Libre Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT Libre Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT
Libre (nombre + 2 apellidos) Libre DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL
Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades, y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación funcional de la insuficiencia cardiaca, valoraciones del grado de demencia, escalas de calidad de vida, etc.)
En su caso pueden incluirse, además de comentarios evolutivos y del período de observación, la descripción de técnicas realizadas durante el proceso de atención. También es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a fármacos utilizados en este episodio, complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales. Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.
Aclaraciones Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.
Libre Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT Libre Libre
Libre (Especialidad+principio activo+ dosis/unidad+ nº unidades/dosis+ intervalo de dosis+ via administración+ duración)
Sec. I. Pág. 78753
Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo físico, etc.) Prescripciones activas. En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT) Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo: fecha de próxima cita, conveniencia de nueva revisión, petición de pruebas, etc.
ANEXO IV CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA Variable
DATOS DEL DOCUMENTO Tipo de documento Fecha de firma
Texto dd/mm/aaaa
Informe Clínico de Atención Primaria Libre
Nombre Responsable 1 Categoría profesional 1
Libre (nombre + 2 apellidos) Médico Residente Médico de Familia Pediatra de AP Texto Libre Libre (nombre + 2 apellidos) Médico de Familia Pediatra de AP Texto Libre
Fecha en la cual se emite el informe. Es común a ambos pies de firma. Fecha en la que se inicia el periodo de seguimiento en el que se inscriben los diferentes episodios y actuaciones que se describen. Fecha en la que finaliza el periodo de seguimiento en el que se inscriben los diferentes episodios y actuaciones que se describen. Es parte del primer pie de firma del informe
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA CM
SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragonés de Salud SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud SCS. Servicio Cántabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya SES. Servicio Extremeño de Salud. SERGAS.Servizo Galego de Saúde. INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileño de Salud. Servicio Murciano de Salud SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA. Agència Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.
Variable Denominación del provisor de servicios Denominación del Centro
Dirección del Centro Tipo de vía Nombre de la vía Número de la vía Piso Letra Código Postal Municipio Provincia País Teléfono Dirección Web/Correo Electrónico
Sec. I. Pág. 78754
CM/R4 R
CM CM CM CM CM CM CM CM CM CM R
Se reserva este espacio en previsión de que en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación
Nº Historia Clínica Domicilio Tipo de vía Nombre de la vía Número de la vía Piso Letra Código Postal Municipio Provincia País Teléfono Persona de Referencia
Enfermedades familiares hereditarias Enfermedades previas Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos Alergias Hábitos tóxicos Actuaciones preventivas (1) Medicación previa Situación funcional (2) Antecedentes sociales y profesionales Resumen pruebas complementarias Laboratorio Imagen Otras pruebas Resumen de Episodios Atendidos
Se recomienda su clasificación en subapartados (1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc (2) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca, valoraciones del grado de demencia, escalas de calidad de vida, etc.)
Libre Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT
CM Se recomienda la clasificación en subapartados Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.
Variable Evolución y comentarios
nomenclator oficial MSPS (código nacional)/SnomedCT
Sec. I. Pág. 78755
Aclaraciones Se pueden realizar comentarios del seguimiento evolutivo. También es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a fármacos utilizados o describir complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. Se refiera al último tratamiento que esté activo Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo físico, etc.) Prescripciones activas al final del período de seguimiento En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT) Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo: fecha de próxima cita, conveniencia de una nueva revisión, petición de pruebas, etc…
ANEXO V CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME DE RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO Variable
DATOS DEL DOCUMENTO Texto dd/mm/aaaa Texto Texto
Informe de Resultados de Pruebas de Laboratorio Libre Libre (nombre+2 apellidos) Médico Residente Facultativo Especialista de Área Farmacéutico Residente Biólogo Residente Jefe de Sección Jefe de Servicio Texto libre Libre (nombre+2 apellidos) Facultativo Especialista de Área Jefe de Sección Jefe de Servicio Texto libre Análisis Clínicos Anatomía Patológica Bioquímica Clínica Hematología y Hemoterapia Genética Inmunología Microbiología y parasitología Libre
Tipo de documento Fecha de firma Nombre Responsable 1 Categoría profesional 1
Sec. I. Pág. 78756
SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragonés de Salud SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud SCS. Servicio Cántabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya SES. Servicio Extremeño de Salud. SERGAS. Servizo Galego de Saúde. INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileño de Salud. Servicio Murciano de Salud SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA. Agència Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. Libre
DATOS DEL PACIENTE Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Fecha nacimiento Sexo DNI/T. Residencia/Pasaporte NASS CIP de C Autónoma Código SNS CIP Europeo
Nº Historia Clínica Nº Cama / Nº Consulta
SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragonés de Salud SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud SCS. Servicio Cántabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya SES. Servicio Extremeño de Salud. SERGAS. Servizo Galego de Saúde INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.
CM CM CM CM CM R CM CM R R CM R
Sec. I. Pág. 78757
RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileño de Salud. Servicio Murciano de Salud SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA. Agència Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. Libre
CNH6 y posteriormente RECESS7 cuando esté disponible+texto libre
Unidad Nombre del solicitante Categoría profesional
Libre Libre (nombre+2 apellidos) Médico Residente Facultativo Especialista de Área Jefe de Sección Jefe de Servicio Médico de Familia Pediatra de AP Texto libre
R Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura Actualmente clasificación de Servicios del CMBD/SIFCO
DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL DATOS DE LA MUESTRA Fecha de toma de muestra Número de muestra Tipo de muestra
dd/mm/aaaa Texto Texto + Código
Libre Libre Libre Bioquímica: LOINC Hematología: LOINC Inmunología: LOINC Genética: LOINC Microbiología: Vocabulario local a partir de LOINC A. Patológica: Snomed-CT Bioquímica general Sistemático orina Hormonas Marcadores tumorales Niveles de fármacos y tóxicos Gasometría Hematología Hemostasia (Coagulación) Hemoterapia Hematología-Coagulación: Pruebas especiales Inmunología - Alergia Microbiología Genética Anatomía Patológica - Biopsias Anatomía Patológica – Citologías
Bioquímica General • Metabolitos (ej. glucosa, urea, creatinina, etc.) • Enzimas (AST, ALT, LDH, etc) • Iones (Na, K, Cl, Ca, P, Mg, etc) • Otras proteínas (Marcadores cardiacos, etc.) • Líquidos Biológicos • Espermiogramas y estudios semen • Estudios en heces • Elementos traza (Cu, Se, etc) • Proteínas (Transferrína, Ceruloplasmina, Complemento,etc.) • Electroforesis de proteínas • Inmunofijacion / Inmunosubstracción • Inmunoglobulinas y Cadenas ligeras
Sistemático orina • Urianálisis • Sedimento
Marcadores tumorales • Marcadores tumorales séricos • Patología Molecular enfermedades neoplásicas hematológicas 6 7
CNH: Catálogo Nacional de Hospitales RECESS: Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del MSPS.
Hormonas • Hormonas • Vitaminas • Otros inmunoensayos relacionados (ej PAPPA)
Sec. I. Pág. 78758
Aclaraciones •
Patología Molecular enfermedades neoplásicas, tumores sólidos
Niveles de fármacos y tóxicos • Monitorización de Fármacos • Detección Drogas de abuso • Detección de otros tóxicos (metales pesados, tóxicos laborales, etc.) • Farmacogenómica Gasometría Hematología • Hematimetría manual y automatizada ( incluye el Hemograma , el diferencial leucocitario automatizado y manual, la morfología eritrocitaria, la VSG , la viscosidad plasmática, etc..) Hemostasia (coagulación) • Pruebas de Hemostasia básicas (Tiempo de Protrombina, Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada y Fibrinógeno) Hemoterapia • Estudios de Inmunohematología (detección de Anticuerpos irregulares) • Pruebas de compatibilidad transfusional Hematología-Coagulación: Pruebas especiales • Citoquímica, Citometría, Citogenética y Biología Molecular de sangre periférica y médula ósea (incluye todos los marcadores diagnósticos) • Aspirado medular y Biopsia de Médula Ósea (incluye todos los estudios de médula ósea) • Estudios de Eritropatología • Pruebas para estudio de Diátesis Hemorrágicas • Pruebas para estudio de Trombosis • Biología Molecular de alteraciones congénitas o adquiridas de la Hemostasia Inmunología - Alergia • Autoinmunidad • Inmunoquímica • Histocompatibilidad • Inmunobiología Microbiología • Bacteriología • Virología • Parasitología • Micología • Serología infecciosa • Biología molecular infecciosa Genética • Citogenética • Patología/Genética molecular Anatomía Patológica – Biopsias • Biopsias y piezas quirúrgicas • Inmunohistoquímica • Anatomía Patológica molecular • Microscopía electrónica • Citometría de flujo
Sec. I. Pág. 78759
Anatomía Patológica – Citologías • Citologías y PAAF • Inmunocitoquímica • Anatomía Patológica molecular • Microscopía electrónica • Colometría de flujo Modelo TIPO A
Determinación Resultado Unidades Rango Comentarios Modelo TIPO B
Este modelo puede recoger todos aquellos resultados de pruebas diagnósticas que se expresan con una denominación de determinación, un resultado (generalmente expresado en cifras), las unidades de medida utilizadas y un rango de valores de referencia que se toman como estándar de normalidad. Ej. Bioquímica sangre. Texto
CM CM CM CM R
CM Técnica Descripción Conclusión
Texto Texto Texto+
ANEXO VI CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME DE RESULTADOS DE PRUEBAS DE IMAGEN Formato
Valores DATOS DEL DOCUMENTO Informe de resultados de pruebas de imagen Libre Libre (nombre+2 apellidos) Médico Residente Facultativo Especialista de Área Jefe de Sección Jefe de Servicio Libre (nombre+2 apellidos) Facultativo Especialista de Área Jefe de Sección Jefe de Servicio Radiodiagnóstico Medicina Nuclear Libre
CM/R8 CM CM CM
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Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Fecha nacimiento Sexo DNI/T. Residencia/Pasaporte NASS CIP de C Autónoma Código SNS CIP Europeo
Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación Libre Libre DATOS DEL SOLICITANTE SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragonés de Salud SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud SCS. Servicio Cántabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.
Sec. I. Pág. 78761
SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya SES. Servicio Extremeño de Salud. SERGAS. Servizo Galego de Saúde. INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileño de Salud. Servicio Murciano de Salud SNS-O. Servicio Navarro de SaludOSASUNBIDEA. Agència Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. Libre
CNH9 y posteriormente RECESS10)cuando esté disponible+texto libre
Libre Libre (nombre+2 apellidos) Médico Residente Facultativo Especialista de Área Jefe de Sección Jefe de Servicio Médico de Familia Facultativo Pediatra de AP Texto Libre
Fecha de Exploración Descripción de la exploración
Texto + Código (cadena numérica+ cadena de texto) dd/mm/aaaa Texto
Catálogo SERAM en vigor Catálogo SEMN en vigor Libre Libre
Es una descripción detallada de la exploración realizada, en la que podrán concretarse además: Prioridad (normal, urgente) Medios de contraste (tipo, dosis y velocidad de inyección . Reacciones adversas . Otros incidentes (falta de colaboración, ansiedad, claustrofobia…) y abordaje de los mismos. . Limitaciones técnicas . Exploración con la que se compara y fecha de la misma Es una descripción detallada de los hallazgos, en la que podrán concretarse además:
CM cve: BOE-A-2010-14199
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Aclaraciones . .
Cadena de texto (Nombre del catálogo utilizado) + Código asignado Libre
Comparación con estudios previos Limitaciones diagnósticas
Cuidados o tratamientos que se deben seguir después de la realización de la exploración diagnóstica o intervencionista. Indicación de otras exploraciones que se deben realizar para completar el estudio del paciente o el plazo en el que se debe realizar un control de la exploración
ANEXO VII CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Formato
Tipo de documento Fecha de firma Fecha Valoración de Enfermería Fecha Alta de Enfermería/Fecha de Derivación Enfermera Enfermera Responsable 1 Categoría profesional Enfermera Responsable 1
Enfermera Responsable 2 Categoría profesional Enfermera Responsable 2
Texto dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa
DATOS DEL DOCUMENTO Informe de Cuidados de Enfermería Libre Libre Libre Libre (nombre+2 apellidos) Enfermera Enfermera Especialista Enfermera Residente (EIR) Libre (nombre+2 apellidos) Enfermera Enfermera Especialista
Centro de Salud Hospital Urgencias Hospitalarias Urgencias Extrahospitalarias Centro Sociosanitario Otros DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragonés de Salud SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud SCS. Servicio Cántabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de CastillaLa Mancha. SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya SES. Servicio Extremeño de Salud. SERGAS.Servizo Galego de Saúde. INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileño de Salud. Servicio Murciano de Salud SNS-O. Servicio Navarro de Salud-
Sec. I. Pág. 78763
OSASUNBIDEA. Agència Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. Denominación del provisor de servicios
CNH12 para Centros de Atención Especializada, Inventario para Centros de Primaria y posteriormente RECESS13 cuando esté disponible + texto libre
Nº Historia Clínica Domicilio Tipo de vía Nombre de la vía Número de la vía Piso Letra Código Postal Municipio Provincia Teléfono
Dato que figure en la BD de la TSI de la CA+texto libre Libre (nombre + 2 apellidos) Libre
Existirá texto libre para añadir un segundo número de teléfono Se trata de la persona que representa los intereses del paciente.
CM CM CM CM CM R CM CM R R CM CM CM CM CM CM CM CM CM R CM CM
Ingreso Traslado a domicilio Traslado de Servicio Traslado a centro hospitalario Traslado a un centro sociosanitario Alta voluntaria Fallecimiento Otros
Sec. I. Pág. 78764
Antecedentes y entorno Enfermedades Previas Intervenciones quirúrgicas Tratamientos farmacológicos Alergias Actuaciones preventivas (1) Factores personales, familiares, sociales, culturales y laborales destacables (2).
Valoración activa Modelo de referencia utilizado Resultados destacables
Destacar solamente la información relevante (1) Vacunaciones y su estado (2) El conjunto de factores reseñados se refiere a aquellos elementos (personales, familiares, sociales o profesionales) que, formando parte de su entorno, pueden influir o condicionar la evolución de su estado de salud. Tienen cabida también aquellos acontecimientos puntuales (pérdida de familiar, evento laboral,…) que puedan influir en su respuesta ante diferentes situaciones de salud. Se trata de destacar aquellos diagnósticos, ya resueltos, que puedan resultar de interés para prever posteriores apariciones Tienen cabida todos los procesos asistenciales y programas de salud en los que se encuentre incluido, tanto programas preventivos como de seguimiento, rehabilitación o educación sanitaria entre otros. Así como la relación de problemas interdependientes y/o de colaboración si fuera el caso. Deberá reflejarse la información relativa a la valoración enfermera más reciente.
Literal NOC + Código NOC
Se recomienda especificar otras escalas o tests aplicados y ajenos al modelo utilizado en la valoración general. Aquellos diagnósticos presentes en el momento de la elaboración del informe, tanto reales como potenciales Aquellos resultados seleccionados para identificar la evolución del paciente, como resultado de las intervenciones planificadas Las intervenciones que se están llevando a cabo en el momento de elaboración del informe Deberá indicarse tanto el nombre como la relación que tiene con él (familiar, cuidador externo…) Puede incluirse información relativa a la presencia de catéteres, prótesis, dietas especiales, así como destacar algún aspecto de especial relevancia relativo a la aplicación de las intervenciones activas.
ANEXO VIII CONJUNTO DE DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA RESUMIDA
Tipo de documento Fecha de creación
DATOS DEL DOCUMENTO Historia Clínica Resumida Libre
Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM), o por el contrario es aconsejable su presencia, pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R). Los datos de los campos de la Historia Clínica Resumida deben alimentarse de forma automática A, a partir de la historia de salud digital, excepto un número muy reducido de ellos que tendrá que alimentar manualmente M el profesional, en aquellos casos en que éste lo considere conveniente. 16 El campo puede estar accesible, según la naturaleza de su contenido (anotaciones subjetivas o datos objetivos), a los profesionales P o al ciudadano C 14 15
Sec. I. Pág. 78765
SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragonés de Salud SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud SCS. Servicio Cántabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya SES. Servicio Extremeño de Salud. SERGAS.Servizo Galego de Saúde INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileño de Salud. Servicio Murciano de Salud SNS-O. Servicio Navarro de SaludOSASUNBIDEA. Agència Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. Libre
CM CM CM CM CM CM CM CM CM R R
A A A A A A A A A A A/M
P/C P/C P/C P/C P/C P/C P/C P/C P/C P/C P/C
DATOS DEL USUARIO/PACIENTE Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Fecha de nacimiento Sexo DNI/T.Residencia/Pasaporte NASS CIP de C. Autónoma Código SNS CIP Europeo
Nº Historia Clínica Tipo de vía Nombre de la vía Número de la vía Piso Letra Código Postal Municipio Provincia Teléfono Persona de referencia
Teléfono de referencia Cuidador Principal
Libre Libre (nombre + 2 apellidos)
Este campo informa al profesional de que existe algún dato clínico que no figura en la HC por decisión del propio paciente. Informa al profesional de que existe este documento que esta disponible en el Registro de Últimas Voluntades.
Sec. I. Pág. 78766
Alergias Vacunaciones Problemas Resueltos, Cerrados o Inactivos Problemas y Episodios Activos
Libre Libre Fecha + Texto Libre
Informa de la inclusión en un protocolo de investigación en la fecha de última actualización. Se especificará la fecha de cierre y el motivo Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización. Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, limitaciones de esfuerzo físico, etc.) Prescripciones activas a la fecha de actualización. En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT) Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización
CM CM R
Texto + Código Texto + Código
Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización Su contenido deben ser advertencias clave de carácter objetivo que por su especial trascendencia deban ser resaltadas para ser tenidas en cuenta por cualquier profesional que deba prestar atención (Ej: Angioedema desencadenado por IECAS, Dispositivo IV con reservorio)
Literal NIC +Código NIC Libre
Diagnósticos Enfermeros activos Resultados de Enfermería
+Código NANDA Literal NOC +Código NOC
Aquellos resultados seleccionados para identificar la evolución del paciente, como resultado de las intervenciones planificadas Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización
• VALORACIONES SOBRE HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS NO DEMOSTRADAS • SOSPECHA ACERCA DE INCUMPLIMIENTOS TERAPÉUTICOS • SOSPECHA DE TRATAMIENTOS NO DECLARADOS
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• SOSPECHA DE HÁBITOS NO RECONOCIDOS • SOSPECHA DE HABER SIDO VÍCTIMA DE MALOS TRATOS • COMPORTAMIENTOS INSÓLITOS
ANEXO IX LISTADO ALFABÉTICO DE ABREVIATURAS EMPLEADAS Significado Base de datos de tarjeta sanitaria individual Clasificación internacional en atención primaria. Versión 2 Clasificación internacional de enfermedades. Modificación clínica Conjunto mínimo Registro de Altas de los Hospitales Generales del Sistema Nacional de Salud Catálogo Nacional de Hospitales Logical observation identifiers names and codes Ministerio de Sanidad y Política Social North American Nursing Diagnosis Association Nursing Interventions Classification Nursing Outcomes Classification Recomendable Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Política Social Sociedad Española de Radiología Médica Sociedad Española de Medicina Nuclear Sistema de Información del Fondo de Cohesión del SNS Systematized Nomenclature of Medicine-Clinical Terms
BOE HISTORIA CLINICA ASPECTOS MEDICO LEGALES EN URGENCIAS
BOE HISTORIA CLINICA ASPECTOS MEDICO LEG