Source: https://www.anwalt24.de/urteile/bsg/2013-07-17/b-6-ka-45_12-r
Timestamp: 2017-10-17 17:11:55
Document Index: 111078223

Matched Legal Cases: ['§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 85', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 85', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', 'Art 1', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 85', '§ 87', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 85', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 2', '§ 4', '§ 4', '§ 2', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 72', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85']

BSG, 17.07.2013 - B 6 KA 45/12 R - Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Begrenzung der Vergütung eines Vertragsarztes für Körperakupunktur, Inanspruchnahme zu Zeiten außerhalb der üblichen Sprechstunden und für dringende Besuche im Rahmen einer Konvergenzklausel | anwalt24.de
Urt. v. 17.07.2013, Az.: B 6 KA 45/12 R
Referenz: JurionRS 2013, 46607
Aktenzeichen: B 6 KA 45/12 R
LSG Baden-Württemberg - 24.10.2012 - AZ: L 5 KA 3046/12
SG Stuttgart - 25.04.2012 - AZ: S 20 KA 4919/11
§ 87b Abs. 4 S. 2 SGB V
ArztR 2014, 135-137
GesR 2014, 15-16
MedR 2014, 435-441
NZS 2014, 35-39
SGb 2013, 523
ZMGR 2014, 109-114
Az: B 6 KA 45/12 R
L 5 KA 3046/12 (LSG Baden-Württemberg)
S 20 KA 4919/11 (SG Stuttgart)
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 17. Juli 2013 durch den Vorsitzenden Richter Prof. Dr. W e n n e r , die Richterin Dr. D ü r i n g und den Richter Engelhard sowie die ehrenamtlichen Richter Dr. N e u m a n n und Waldherr
Mit dem Honorarbescheid für das Quartal II/2010 reduzierte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) die Honorarforderung des Klägers um ca 1540 Euro. Diese Kürzung beruhte auf einer Quotierung derjenigen Leistungen, die nicht Bestandteil des Regelleistungsvolumens (RLV) des Klägers waren, der sog "freien" Leistungen. Das betraf vor allem die Körperakupunktur (Nr 30790 und 30791 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen [EBM-Ä]), besondere Inanspruchnahme (Nr 01100 EBM) und dringende Besuche (Nr 01411 und 01412 EBM).
Grundlage für die hier angewandte Regelung in der Konvergenzvereinbarung 2010 war Teil F, Ziff II., 1. des Beschlusses des Bewertungsausschusses (BewA) nach § 87 Abs 1 Satz 1 SGB V in seiner 199. Sitzung am 22.9.2009 zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen nach § 87b Abs 2 und 3 SGB V mit Wirkung zum 1.1.2010. Danach können Leistungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, die außerhalb der arztund praxisbezogenen Regelleistungsvolumen vergütet werden, einer Steuerung unterzogen werden, um einer nachteiligen Auswirkung auf die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen (zB durch Mengenentwicklung) entgegenzuwirken.
Mit seiner Revision stellt der Kläger zunächst in Frage, ob es sich bei den streitgegenständlichen Leistungen um solche der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) handele. Sofern dies nicht der Fall sei, sondern Leistungen betroffen seien, für die die Beklagte nach § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V aF besondere Vereinbarungen mit den Kassen getroffen habe, seien die Leistungen nach der Rechtsprechung des BSG ungekürzt zu den Preisen der EuroGebührenordnung zu vergüten. Gleiches gelte im Ergebnis für den Fall, dass es sich um Leistungen innerhalb der MGV handele. Denn entgegen der Auffassung des SG und des LSG gebe es für die vorgenommene Mengensteuerung und Quotierung der freien Leistungen keine wirksame Rechtsgrundlage, da das Gesetz den BewA nicht zu der getroffenen Regelung ermächtige; folglich seien auch die entsprechenden Regelungen des HVV unwirksam. Der BewA dürfe nach der Rechtsprechung des BSG zwar Kriterien zur Bestimmung der außerhalb des RLV zu vergütenden Leistungen nach § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF bestimmen, jedoch nicht die Preise dieser Leistungen. Durch die Zulassung der Quotierung in diesem Bereiche greife der BewA indes indirekt in die Preise ein. Zudem habe der Gesetzgeber, wie das BSG bestätigt habe, in § 87b Abs 1 Satz 7 SGB V aF vorgegeben, dass die freien Leistungen zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten seien. Anders als § 87a Abs 3 Satz 5 SGB V aF enthalte § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF zwar nicht ausdrücklich eine dahin gehende Formulierung. Hieraus könne jedoch nicht abgeleitet werden, dass die Euro-Gebührenordnung nur eine Berechnungsgrundlage für die Vergütung sei. Dagegen spreche die Stellung von § 87b Abs 1 SGB V aF als Eingangsnorm und die Verwendung des Begriffs "Euro-Gebührenordnung", welcher verdeutliche, dass die in dieser Gebührenordnung genannten Preise maßgeblich sein sollten. Eine Ausnahme von dieser Grundregel finde sich allein in § 87b Abs 2 Satz 3 SGB V aF im Hinblick auf die das RLV übersteigenden Leistungen. Anders als in der bis zum 31.12.2008 geltenden Fassung des § 85 Abs 4 Satz 6 SGB V und der ab dem 01.01.2012 geltenden Fassung des § 87b Abs 2 SGB V, die jeweils eine allgemein gefasste Ermächtigungsgrundlage zur Begrenzung der vertragsärztlichen Vergütung enthielten, habe § 87b SGB V aF in dem hier maßgeblichen Quartal II/2010 demnach gerade keine allgemeine Ermächtigungsgrundlage für eine Mengensteuerung enthalten. Wäre eine Quotierung bereits auf der Grundlage von § 87b Abs 1 SGB V aF möglich, könnten im Übrigen die Regelungen in § 87b Abs 2 Sätze 1 bis 3 SGB V aF ausgehebelt werden. Denn der BewA könne über die Definition der freien Leistungen diese ausdehnen und praktisch sämtliche Leistungen diesem Bereich zuordnen, sodass nur noch in geringem Umfang Leistungen unter das RLV fielen und damit der Vergütungsanspruch der Ärzte nach § 87b Abs 2 Satz 2 SGB V aF ins Leere liefe. Zudem hätte in diesem Fall in § 87b Abs 2 Satz 3 SGB V aF nicht auf § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V aF, sondern auf § 87b Abs 2 Satz 2 SGB V aF verwiesen werden müssen. Eine Quotierung der freien Leistungen laufe schließlich dem Willen des Gesetzgebers zuwider, diese Leistungen besonders zu fördern, und konterkariere folglich auch den Sinn und Zweck von § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF, da die besonders förderungswürdigen Leistungen uU schlechter vergütet würden als die unter das RLV fallenden Leistungen.
c) Der Senat hat bereits entschieden, dass der Begriff "Vorgaben" in § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V aF prinzipiell weit zu verstehen ist und insbesondere auch Detailregelungen ermöglicht (BSGE 111, 114 [119] = SozR 4-2500 § 87 Nr 26 RdNr 36 mwN). Nach dem Sachzusammenhang liegt es nahe, dass sich die Vorgaben des BewA nach § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V aF auf die Kriterien beziehen, anhand derer sich bestimmen lässt, welche Leistungen außerhalb der RLV vergütet werden sollen (BSGE 111, 114 [120] = SozR 4-2500 § 87 Nr 26 RdNr 38). In diesem Rahmen ist der BewA insoweit berechtigt, konkrete Regelungen zu treffen, als er einzelne Leistungen bezeichnen darf, die er in jedem Fall als förderungswürdig ansieht (BSGE 111, 114 [119] = SozR 4-2500 § 87 Nr 26 RdNr 37 mwN). Der Rahmen der "Vorgaben" wird demnach jedenfalls noch nicht verlassen, sofern lediglich festgelegt wird, welche Leistungen für eine entsprechende vertragliche Vereinbarung in Frage kommen, aber keine Verpflichtung der Vertragspartner normiert wird, eine solche Vereinbarung abzuschließen (BSGE 111, 114 [119 f] = SozR 4-2500 § 87 Nr 26 RdNr 37). Nicht mehr dem Bereich der "Vorgaben" zuzuordnen ist nach der Rechtsprechung des Senats hingegen die Verpflichtung zur Vereinbarung von Zuschlägen auf den Orientierungswert für besonders förderungswürdige Leistungen im Sinne von § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF, da hierdurch die Ebene der Gesamtvergütung im Sinne des § 87a SGB V betroffen ist, deren Regelung jedoch nicht dem (E)BewA obliegt. Dieser ist vielmehr nur zum Erlass von "Vorgaben" auf der Ebene der Honorarverteilung im Sinne von § 87b SGB V befugt (BSGE 111, 114 [120 f] = SozR 4-2500 § 87 Nr 26 RdNr 39).
d) Soweit der BewA in seinem Beschluss vom 22.9.2009 den regionalen Vertragspartnern die Befugnis eingeräumt hat, Steuerungsmaßnahmen für solche Leistungen innerhalb des MGV vorzuschreiben, die außerhalb der RLV vergütet werden, ist höherrangiges Recht dadurch nicht verletzt. Soweit das anders gesehen wird (zB Vießmann, in: Spickhoff, Medizinrecht, 2011, § 87b/§ 87c RdNr 29), wird der Gestaltungsspielraum des BewA (dazu BSGE 105, 236 [BSG 03.02.2010 - B 6 KA 31/08 R] [241 f] = SozR 4-2500 § 85 Nr 52, RdNr 26 ua; zuletzt: BSGE 111, 114 [117 f] = SozR 4-2500 § 87 Nr 26 RdNr 28) nicht hinreichend beachtet. Allein der Umstand, dass der BewA mittelbar Einfluss auf die Höhe der dem Vertragsarzt für die "freien" Leistungen zustehende Vergütung nimmt, führt nicht zu einem Verstoß gegen § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V aF; die gesamte Tätigkeit des BewA ist auf die Beschreibung und Bewertung vertragsärztlicher Leistungen und damit immer auch auf deren Vergütung bezogen. Im Übrigen hat der BewA weder eine verbindliche Vorgabe dahingehend beschlossen, dass Steuerungsmaßnahmen vorgesehen werden müssten, noch ist die Ausgestaltung der Steuerungsmaßnahmen selbst vorgegeben, sodass die Konkretisierung im Einzelnen den Vertragspartnern der HVV vorbehalten ist.
e) Bestätigung findet diese Annahme durch die Entstehungsgeschichte des § 87b Abs 2 SGB V aF. § 87b SGB V wurde durch Art 1 Nr 57b des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG) vom 26.3.2007 (BGBl I 378) mit Wirkung vom 1.4.2007 in das Gesetz eingefügt; der Gesetzentwurf der Bundesregierung hatte den Inhalt der Norm zunächst in § 85b vorgesehen (BT-Drucks 16/3100 S 19). § 85b Abs 1 Satz 1 SGB V idF des Gesetzentwurfs hatte zum Inhalt, dass die vertragsärztlichen Leistungen "im Rahmen von arztbezogenen Regelleistungsvolumina auf der Grundlage der regional geltenden EuroGebührenordnung (§ 85a Abs 2) vergütet" werden, während § 85 Abs 2 Satz 1 SGB V (Entwurf) eine Honorierung zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung und § 85b Abs 2 Satz 2 SGB V (Entwurf) eine Honorierung der das arztbezogene RLV überschreitenden Leistungsmenge mit abgestaffelten Preisen nach Maßgabe von Vorgaben des Bewertungsausschusses vorsahen. Da die Regelungen des § 85b idF des ursprünglichen Gesetzesentwurfs zeitlich und systematisch auf den Regelungen zu § 87 SGB V aufbauten, wurde die Systematik verändert und § 87b SGB V als Standort bestimmt. Durch diese Änderung des Standortes im Gesetz im Zuge der parlamentarischen Beratungen sollte jedoch keine sachliche Änderung erfolgen. Vielmehr ergibt sich aus der Gesetzesbegründung, dass die Regelungen des neuen § 87b Abs 2 SGB V idF des GKV-WSG § 85b Abs 2 idF des Gesetzesentwurfs entsprechen und - ebenso wie im Hinblick auf die Sätze 1 bis 5 in § 87b Abs 1 SGB V im Verhältnis zu § 85b Abs 1 idF des Gesetzesentwurfs - im Wesentlichen nur redaktionelle Anpassungen erfolgen sollten (BT-Drucks 16/4247 S 42). Keine Änderung sollte demnach im Hinblick auf das zunächst in § 85b Abs 1 Satz 1, Abs 2 Satz 1, 2 SGB V idF des Gesetzesentwurfs zum Ausdruck kommende Regel-Ausnahme-Prinzip erfolgen, wonach die in das RLV fallenden Leistungen zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung und die darüber hinausgehenden Leistungen zu abgestaffelten Preisen honoriert werden. Ebenso ergibt sich aus dieser Entwicklung, dass kein Grundsatz dahingehend normiert werden sollte, dass generell alle vertragsärztlichen Leistungen nach den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu honorieren wären und ausschließlich bei den das RLV übersteigenden Leistungen eine Abstaffelung zugelassen werden sollte.
In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass bereits vor Inkrafttreten des GKV-WSG nach der Rechtsprechung des Senats der Formulierung "insbesondere" in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) zu entnehmen war, dass eine Steuerung nicht nur durch die Implementierung von RLV möglich war, sondern darüber hinaus noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden konnten, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen durften (BSGE 106, 56 [BSG 17.03.2010 - B 6 KA 43/08 R] [58] = SozR 4-2500 § 85 Nr 54 RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16; zuletzt BSG, Urteile vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - RdNr 17 sowie vom 5.6.2013 - B 6 KA 32/12 R - jeweils zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Zwar wurde das Vergütungssystem durch das GKV-WSG geändert, jedoch blieb auch unter Geltung der Euro-Gebührenordnung das arztbezogene RLV als Instrument zur Mengensteuerung im neuen Vergütungssystem erhalten (vgl BT-Drucks 16/3100 S 123). Hieraus ergibt sich, dass der Gesetzgeber insoweit das auf den RLV aufbauende Vergütungssystem nur modifizieren wollte; hätte er weitere Steuerungsinstrumente neben oder zur Absicherung von RLV ausschließen wollen, hätte vielmehr eine ausdrückliche Regelung nahegelegen.
g) Eine Mengensteuerung im Bereich der freien Leistungen ist auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil die Vergütung von weiteren vertragsärztlichen Leistungen zu den Preisen der EuroGebührenordnung gemäß § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V aF erfolgen kann, wenn diese besonders gefördert werden sollen oder soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei der Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist (vgl zu dem Begriff förderungswürdige Leistungen in § 87a SGB V: BSGE 110, 258 [266] = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 36 f). Ein Rückschluss von § 87a Abs 3 Satz 5 SGB V aF auf die Honorierung der entsprechenden Leistungen nach § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF verbietet sich, da beide Normen verschiedene Ebenen betreffen: § 87a Abs 3 SGB V aF regelt die Vereinbarung der Gesamtvergütungen, § 87b Abs 2 SGB V aF hingegen die Honorarverteilung. § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V aF ermächtigt die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit der KÄV die mit befreiender Wirkung an die jeweilige KÄV zu zahlende MGV zu vereinbaren. Dies hat zur Folge, dass der einzelne Vertragsarzt keinen Anspruch auf ein Honorar in einer bestimmten Höhe, sondern nur auf einen angemessenen Anteil an der Gesamtvergütung hat (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 30 S 229). § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V aF sieht hinsichtlich der dort genannten Leistungen zwar die Möglichkeit einer Ausnahme von der Koppelung der Gesamtvergütung an den Morbiditätsbedarf vor und ermächtigt die vorgenannten Vertragspartner, zu einer Regelung dahingehend, dass diese Leistungen außerhalb der Gesamtvergütung nach den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet werden (vgl auch BSGE 111, 114 [120 f] = SozR 4-2500, § 87 Nr 26 RdNr 39). Das betrifft jedoch die Rechtsbeziehungen zwischen den Partnern der Gesamtverträge, die auf diese Weise ein Vergütungsvolumen zusätzlich zum MGV betragsmäßig vereinbaren können. Ein unmittelbarer Rechtsanspruch des Vertragsarztes gegen die KÄV, die Leistungen, deren Finanzierung außerhalb der MGV erfolgt, ohne Mengensteuerung genau zu den Preisen honoriert zu erhalten, die der gesamtvertraglichen Vereinbarung zugrunde lagen, besteht nicht. Im Übrigen bedarf die Frage, wie im HVV die Honorierung solcher Leistungen geregelt wird, für die die KÄV Vergütungsanteile zusätzlich zur MGV erhält, keiner Klärung. Die hier betroffenen Leistungen sind Bestandteil der MGV, und schon deshalb findet § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V aF keine Anwendung.
Gemäß § 2 Ziff 10 der von den Gesamtvertragspartnern geschlossenen Konvergenzvereinbarung 2010 wurden im Jahr 2010 ua Leistungen der MGV, die außerhalb der arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen vergütet werden, einer Steuerung unterzogen, um einer nachteiligen Auswirkung auf die MGV zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen entgegenzuwirken: Für diese Leistungsbereiche wurde jeweils ein separates Honorarvolumen auf der Basis der Abrechnungsergebnisse der jeweiligen Quartale des Jahres 2008, unter Berücksichtigung der Anpassungsfaktoren gemäß Teil A § 4 Abs 3 Satz 9 und der Honorarverteilungsquote gemäß Teil A § 4 Abs 4 multipliziert mit dem Punktwert der baden-württembergischen Euro-Gebührenordnung (Teil A § 2), gebildet. Dieses Honorarvolumen wurde durch die abgerechneten und anerkannten Honorarforderungen im jeweiligen Abrechnungsquartal geteilt. Hieraus ergab sich die jeweilige Quotierung für diese Leistungen, die Quote durfte 80 vH nicht unterschreiten. Diese Regelung ist nicht zu beanstanden.
Für die Quote der Honorierung der Beratungs-, Besuchs- und Akupunkturleistungen des Klägers hat die Vergütung, die seine Praxis 2008 für die entsprechenden Leistungen erzielt hat, keine messbare Bedeutung. In der Sache bewirkt die Quotierungsvorschrift die Bildung eines leistungsbezogenen Honorarkontingentes, und vergleichbare Steuerungsinstrumente hat das BSG sowohl für einzelne Fachgruppen und Leistungsbereiche als auch für Mischsysteme - teilweise nach Arztgruppen und teilweise nach Leistungsbereichen - als rechtmäßig angesehen (stRspr des BSG, grundlegend BSGE 83, 1 [BSG 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R] [2 f] = SozR 3-2500 § 85 Nr 26 S 183 f; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 63 RdNr 15 mwN), jedoch eine sachliche Rechtfertigung gefordert (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 31 S 237; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 408 mwN). Bei der Bildung von Honorarkontingenten kann auch an die Verhältnisse in einem früheren Quartal angeknüpft werden (stRspr; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 40 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 24; BSGE 94, 50 [BSG 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R] [67] = SozR 4-2500 § 72 Nr 2 RdNr 50; BSGE 93, 258 [BSG 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R] [262] = SozR 4-2500 § 85 Nr 12 RdNr 15; BSGE 90, 111 [BSG 06.11.2002 - B 6 KA 21/02 R] [117 f] = SozR 3-2500 § 85 Nr 49 S 421; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 409; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 63 RdNr 16). Diese Grundsätze gelten entgegen der Ansicht des Klägers auch für die geänderte Rechtslage ab dem Jahr 2009, soweit ärztliche Leistungen nicht Bestandteil der RLV sind, sondern andere steuernde Mechanismen eingreifen (vgl SG Marburg, Urteil vom 18.4.2012 - S 12 KA 780/10, S 12 KA 781/10, S 12 KA 158/11 - Juris RdNr 74 f). Sogenannte Honorartöpfe begrenzen die Auswirkungen der Leistungsdynamik auf einzelne Arztgruppen und bestimmte Leistungen. Sie setzen über ein absinkendes Vergütungsniveau potenziell Anreize zu zurückhaltender Leistungserbringung, schützen aber vorrangig Ärzte oder Arztgruppen vor einem Absinken der für die Honorierung ihrer Leistungen zur Verfügung stehenden Anteile der Gesamtvergütung. Dieser Zusammenhang besteht auch im Verhältnis der vorab zu vergütenden "freien" und den vom RLV erfassten Leistungen.