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Timestamp: 2016-12-06 08:58:40
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Matched Legal Cases: ['Artículo 4', 'Artículo 8', 'ARTÍCULO 1', 'ARTÍCULO 1', 'ARTÍCULO 1', 'Artículo 1']

⭐SEGURO COLECTIVO DE SALUD - PÓLIZA
SEGURO COLECTIVO DE SALUD - PÓLIZA
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Eva María Marín Maestre
1 SEGURO COLECTIVO DE SALUD - PÓLIZA I.- ANTECEDENTES GENERALES Nombre Empresa UNIVERSIDAD CATOLICA DE LA SANTISIMA CONCEPCIÓN Rut Empresa II.- COBERTURAS Este seguro reembolsa, como complemento del Sistema Previsional de Salud de cada asegurado, los gastos médicos razonables y acostumbrados, en que se haya incurrido efectivamente un asegurado, a consecuencia de una incapacidad cubierta por este contrato de seguro y ocurrida durante la permanencia del asegurado en la póliza. Los términos, proporciones, límites y condiciones de cobertura, se encuentran definidos en el Plan de Reembolsos, incluido en el Cuadro de Condiciones y Características siguiente:2 2 Cuadro de Condiciones y Características de la Póliza Plan de Reembolsos Cobertura % de Reembolso Tope Prestación UF Tope Anual Cobertura UF Tipo Tope Día Cama Hospitalización 100% 2,00 UF Personal Dia Cama UTI/UCI 100% 4,00 UF Personal Servicios Hospitalarios 70% Sin Tope BENEFICIO DE HOSPITALIZACIÓN Honorarios Médicos Quirúrgicos 70% Personal Cirugía Ambulatoria 70% Sin Tope Servicio Privado de Enfermeria 100% 2,00 UF Personal Cirugía Dental Accidental 70% Sin Tope Cirugía Bariatrica 70% 20,00 UF Personal Cirugía Rinoplastía y/o Septoplastía 70% Sin Tope Parto Normal 100% 10,00 UF Personal BENEFICIOS DE MATERNIDAD Cesárea 100% 20,00 UF Personal Complicaciones del Embarazo 100% 10,00 UF Personal Aborto no voluntario 100% 10,00 UF Personal3 3 Cobertura % de Reembolso Tope Prestación UF Tope Anual Cobertura UF Tipo Tope Medicamentos Medicamentos Ambulatorios No Genéricos ni Bioequivalentes 40% BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS Medicamentos Ambulatorios Inmunosupresores o Inmunomoduladores 40% 20,00 UF Personal Medicamentos Ambulatorios Antineoplásicos. 40% Medicamentos Ambulatorios Genéricos y Bioequivalentes 100% Consultas Médicas 40% 0,50 UF Personal Exámenes de Laboratorio 40% Sin Tope BENEFICIOS AMBULATORIO Exámenes de Imagenología, Radiografía, Ultrasonografía y Medicina Nuclear 40% Sin Tope Procedimientos de Diagnóstico y Terapéuticos No Quirúrgicos 40% Sin Tope Kinesiología 40% 60,00 UF Personal4 4 Cobertura % de Reembolso Tope Prestación UF Tope Anual Cobertura UF Tipo Tope Salud Mental BENEFICIOS DE SALUD MENTAL Gastos Ambulatorios por Consultas de Psiquiatría y/o Psicología y/o Psicopedagogía 50% 10,00 UF Personal Gastos hospitalarios de Psiquiatría 50% Audífonos 50% 20,00 UF Personal Prótesis y Órtesis 50% 20,00 UF Personal Gastos por Óptica 50% 4,00 UF Personal Servicio de Ambulancia Terrestre 50% 1,00 UF Personal Fonoaudiologia 60% 4,00 UF Personal Terapia ocupacional 50% 3,00 UF Personal Hospitalización Domiciliaria 100% 2,00 UF Personal BENEFICIOS ESPECIALES Dia Cama Acompañante niño menor de 14 años 100% 2,00 UF Personal Cirugía Ocular Lasik con Dioptría Superiores a 3 50% 5,00 UF Personal Cirugía Reparadora 70% Sin Tope Gasto Donante Vivo 100% 30,00 UF Personal Gasto Donante Post Mortem 100% 20,00 UF Personal GES/CAEC 100% Sin Tope Consulta Nutricionista 70% Sin Tope5 5 Tope Anual Cobertura en UF 500 UF DEDUCIBLE Por Asegurado (*) 0,00 UF Titular Solo 0,25 UF Por Grupo Familiar Titular + 1 Carga(s) 0,50 UF Titular + 2 Cargas o más 0,75 UF (*) El deducible por asegurado se aplicará a un máximo de tres asegurados por grupo familiar. No obstante lo anterior, para los casos que a continuación se indican, los términos de cobertura se ajustarán a lo siguiente: 1. En aquellos casos en que el asegurado no esté afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal, y las prestaciones o gastos reclamados se encuentren tipificadas en el Arancel Fonasa, se aplicará una rebaja del 50% al porcentaje de reembolso establecido en el Plan de Reembolsos. 2. En aquellos casos en que el asegurado este afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal, y las prestaciones o gastos reclamados se encuentren tipificadas en el Arancel Fonasa, y no cuenten con bonificación, aporte y/o reembolso mayor que cero (0) en tales instituciones, independiente de la causa que lo provoque, se aplicará una rebaja de 50% al porcentaje de reembolso establecido en el Plan de Reembolsos, con excepción de medicamentos ambulatorios. 3. Gastos médicos incurridos en el extranjero: a. Los gastos médicos incurridos en el extranjero tendrán cobertura por esta póliza sólo en caso de Atención de Urgencia Vital y siempre que el Sistema de Salud Previsional del asegurado haya reembolsado dichas prestaciones. Se entenderá por Atención de Urgencia Vital, todo estado de salud que corresponda a una situación en la cual existe un peligro inmediato, real potencial para la vida del asegurado, o riesgo de secuelas graves permanentes, si no recibe atención calificada sin demora b. En estos casos los porcentajes reembolso establecidos en el Plan de Reembolsos se reducirán en 50%. 4. Para aquellas nuevas aseguradas (titulares, cónyuges o convivientes con hijos en común) cuya Solicitud de Incorporación ha sido aceptada por la Compañía, los gastos presentados por la cobertura que otorga el beneficio de maternidad, se reembolsarán en forma proporcional del tiempo de vigencia en la póliza a la fecha del parto/cesárea.6 6 Asegurados Son asegurados titulares las personas naturales que sean personal activo y dependiente del contratante o vinculado a éste que han sido aceptados por la Compañía. Adicionalmente, tendrán la calidad de asegurados dependientes del titular de esta póliza, el grupo familiar del asegurado titular, según el siguiente detalle: Asegurados dependientes: Cónyuge Conviviente con hijos en común Hijos, sólo si son inscritos dentro de los treinta (30) días siguientes al nacimiento. De lo contrario, estos tendrán una carencia de sesenta (60) días desde la fecha de incorporación a la póliza. Los hijos se encontrarán asegurados hasta los 24 años y 364 días siempre y cuando sean solteros y se encuentren estudiando. Hijos del o la conviviente, siempre y cuando existan hijos en común. Estos se encontrarán asegurados hasta los 24 años y 364 días siempre y cuando sean solteros y se encuentren estudiando. Cargas Legales (exceptuando padres), sólo si son inscritos dentro de los treinta (30) días siguientes al nacimiento. De lo contrario, estos tendrán una carencia de sesenta (60) días desde la fecha de incorporación a la póliza. Estos se encontrarán asegurados hasta los 24 años y 364 días siempre y cuando sean solteros y se encuentren estudiando. Las categorías de cónyuge y conviviente son excluyentes entre sí; por ello en cada grupo familiar sólo podrá permanecer vigente una de las dos tipologías.7 7 Requisitos de Asegurabilidad Los requisitos de asegurabilidad de la Compañía para los asegurados son: Cobertura Edad mínima de Ingreso Edad máxima de Ingreso Edad de Permanencia Titular 18 años 63 años y 364 días 64 años y 364 días Cónyuge o conviviente con hijos en común 18 años 63 años y 364 días 64 años y 364 días Hijos Desde el 14avo día de nacimiento 23 años y 364 días 24 años y 364 días Cargas Legales, exceptuando Padres Desde el 14avo día de nacimiento 23 años y 364 días 24 años y 364 días Los asegurados amparados bajo esta cobertura, serán aquellos definidos en el Artículo "ASEGURADOS" de este condicionado particular. Los beneficiarios que cumplan la edad máxima de permanencia, tendrán cobertura hasta el último día del mes en que cumplan dicha edad. Preexistencias Este Seguro NO cubre preexistencias.8 8 Liquidación de la Cobertura de un asegurado La Compañía reembolsará de acuerdo al "Plan de Cobertura" que se incluye en esta póliza y que es parte integrante de este Contrato. a) El plazo de aviso del siniestro se contará desde la fecha de emisión del documento que da cuenta del gasto de cargo del asegurado cuyo reembolso se requiera, independiente de la fecha de la prestación que lo origina. El plazo máximo para presentar los documentos a bonificar, se describe a continuación: Gastos Ambulatorios: Gastos Hospitalarios: Gastos reembolsados previamente en otra entidad: 60 Días corridos desde la fecha de emisión del bono u otro documento 60 Días desde la fecha de Facturación. 30 Días corridos desde la fecha de pago de la otra entidad aseguradora, bienestar, etc. b) Si el asegurado tuviese derecho a recibir reembolsos de alguna Isapre, Fonasa, Servicio de Bienestar, seguro previsional de salud, obligatorio o voluntario que deba concurrir al pago, o el de cualquier otra persona jurídica o institución que haya debido contribuir a él, deberá hacer uso de ellos previamente. En dichos casos, deberá presentar fotocopias de las boletas o facturas y originales de los documentos comprobatorios de los beneficios ya recibidos, más el formulario de Solicitud de Reembolso en caso que corresponda. c) A los programas médicos por hospitalizaciones, intervenciones o procedimientos de diagnósticos y terapéuticos no quirúrgicos, deberán adjuntarse los correspondientes bonos del Sistema Previsional de Salud (copia original afiliado) y la Solicitud de Reembolsos llenada de puño y letra del médico tratante, en los casos que así se establezca. Adicionalmente, en los casos que Vida Cámara S.A. estime conveniente, podrá solicitar al asegurado toda la información adicional que requiera para la correcta evaluación del beneficio. d) Las facturas por gastos hospitalarios y/o intervenciones deberán presentarse con su respectiva pre-factura y/o con el detalle completo de las prestaciones recibidas, más epicrisis con diagnóstico y protocolo operatorio en caso de tratarse de una cirugía. e) En el caso de reembolsos diferidos, una vez recepcionados los documentos y chequeada la correcta presentación de éstos, se procederá a la respectiva liquidación. Los pagos de reembolsos que corresponda realizar serán otorgados mediante depósito en la cuenta bancaria del asegurado titular o pagado a través de Servipag, o cualquier otra modalidad que establezca Vida Cámara S.A. acordada por el Contratante. Las bonificaciones podrán pagarse a nombre del Contratante, sólo si el Asegurado ha autorizado expresamente y por escrito dicha circunstancia, mediante la suscripción del formulario destinado a estos efectos u por otro documento autorizado por el asegurado.9 9 Reembolsos Medicamentos 1.- Se requerirá receta original con nombre completo del paciente, fecha, nombre de los o el medicamento, dosis y duración del tratamiento, nombre, RUT y firma del profesional. La vigencia de la receta será de treinta (30) días corridos, contados desde la fecha de su emisión. En caso de reembolso diferido, además se requerirá que la boleta de la farmacia registre el detalle de los medicamentos adquiridos. La Compañía reembolsará la dosis de medicamentos indicada en la receta médica sólo por la cantidad correspondiente al tratamiento. Para los casos de medicamentos indicados por períodos superiores a un mes, la Compañía reembolsará mensualmente las dosis correspondientes a 30 días de tratamiento. 2.- Para recetas a permanencia o por tratamiento prolongado, se deberá presentar en la primera ocasión el original de la receta. Para las siguientes bonificaciones diferidas, se deberá presentar una fotocopia de la misma, a la que se adjuntará la boleta de la farmacia con el detalle de los medicamentos y su timbre correspondiente. 3.- Para recetas a permanencia o por tratamiento prolongado, será necesario renovar la receta cada ciento ochenta (180) días. 4.- Para el caso de reembolsos diferidos, que involucren recetas retenidas en la farmacia, será necesario presentar fotocopia de ésta timbrada por el establecimiento, con indicación de haber sido retenida Sin el cumplimiento de dichos requisitos, la Compañía Aseguradora no estará obligada a efectuar reembolso alguno de los gastos presentados10 10 Otras Condiciones de Cobertura Psicopedagogía, para los efectos de estas prestaciones, constituye requisito para su reembolso la orden de derivación del médico tratante y que los servicios sean otorgados por un sicopedagogo titulado o profesor con especialidad en psicopedagogía. Los gastos por este ítem serán reembolsados a través del Beneficio de Salud Mental. La hospitalización domiciliaria (Home Care), se cancelará bajo las siguientes condiciones: Debe tener cobertura por parte del Sistema Previsional de Salud del asegurado y debe ser indicada expresamente por el médico tratante por medio de un certificado o informe médico. Todos los gastos derivados de cada día de hospitalización domiciliaria (Home Care), se cancelarán según lo indicado en el "Plan de Reembolso". Día cama acompañante niño menor de catorce (14) años: Se dará cobertura al alojamiento de quien acompaña al paciente menor de catorce (14) años, incluyendo gastos de alimentación, según lo indicado en el "Plan de Reembolso". Tratamientos de Fertilidad e Infertilidad incluyendo medicamentos: Se entregará cobertura a los procedimientos ambulatorios y hospitalarios que tienen por finalidad lograr el embarazo, incluyendo exámenes, tratamientos hormónales, medicamentos y cirugías, según lo indicado en el "Plan de Reembolso". Gastos donante vivo: Se otorgará cobertura a la cirugía de extracción de órganos a donantes vivos para receptor asegurado en la Compañía, según lo indicado en el "Plan de Reembolso". Gastos donante post mortem: Se otorgará cobertura a la cirugía de extracción de órganos de donantes fallecidos para receptor asegurado en la Compañía, según lo indicado en el "Plan de Reembolso". Vitaminas y minerales: Se entregará cobertura a la compra de vitaminas y minerales por parte de aseguradas titulares, cónyuges o convivientes con hijos en común que se encuentren embarazadas. Igual cobertura se otorgará a los menores hasta los seis (6) años, según lo indicado en el Beneficio de Medicamentos. Anticonceptivos: Se dará cobertura en el Ítem de Medicamentos a Anticonceptivos para tratamiento de patologías, previa presentación de exámenes hormonales, ecografías ginecológicas e informe médico.11 11 Cobertura GES/CAEC hospitalario y ambulatorio: Se bonificará el copago o deducible generado por gastos realizados por las patologías CAEC y GES, tratadas en la red de prestadores del Sistema Previsional de Salud del asegurado, según lo indicado en el "Plan de Reembolso". Se dará Continuidad de Cobertura a los asegurados vigente en Compañía anterior al 31 de Octubre de 2014 Si el Índice de Masa Corporal es mayor o igual a 35 y menor a 40 se reembolsará con la presencia de al menos una o más de las siguientes enfermedades agregadas a la obesidad : Diabetes Mellitus tipo 2; Cardiopatías Severas Secundarias a Obesidad; Apnea Obstructiva del Sueño Severa o Enfermedades Osteo-Articulares Severas candidatas a prótesis de reemplazo. Fondo de Libre Disposición Anual: 100 UF Se dará Cobertura a los Partos de Cargas hijas que se encuentren vigentes en la póliza. II.2- COBERTURA DENTAL a) Esta cláusula adicional, reembolsa como complemento al Sistema Previsional de Salud, los gastos dentales razonables y acostumbrados que haya incurrido efectivamente cada asegurado titular, cónyuge, conviviente con hijos en común e hijos, a consecuencia de enfermedad o accidente de origen odontológico cubierta por este contrato de seguros y ocurrida durante la permanencia del asegurado en la póliza. La Compañía de Seguros considera como gasto razonable y acostumbrado aquel que no exceda el 100% del valor asignado para esa prestación en el arancel de referencia del Colegio de Cirujano Dentistas de Chile A.G., salvo que en las Condiciones Particulares de la póliza se establezca un porcentaje diferente. En el caso de que el gasto dental reclamado exceda al tope de la prestación del arancel estipulado en el párrafo anterior, los porcentajes de reembolso se aplicarán sobre dicho tope. Los términos, proporciones, límites y condiciones de cobertura, se encuentran definidos en el "Plan de Reembolso Dental", incluido en el "Cuadro de Condiciones y Características" siguientes:12 12 Cuadro de Condiciones y Características Plan de Reembolso Dental Cobertura Porcentaje Reembolso Convenio Porcentaje Reembolso Libre Elección Radiología Intraoral 50% 50% Higienización o Limpieza 50% 50% Endodoncia 50% 50% DENTAL BASICA Odontopediatría 50% 50% Operatoria Dental sin Laboratorio 50% 50% Cirugía Bucal Simple 50% 50% Consulta Dental 50% 50% Radiología Oral 50% 50% Operatoria Dental Completa 50% 50% Periodoncia 50% 50% DENTAL ESPECIALIDAD Cirugía Bucal Completa 50% 50% Disfunción 50% 50% Prótesis Fija 50% 50% Prótesis Removible 50% 50% Implantes Dentales 50% 50% Laboratorio dental 50% 50% ORTODONCIA Ortodoncia Tope Anual Cobertura Dental en UF por beneficiario 10 UF13 13 Módulo Dental No obstante lo anterior, para los casos que a continuación se indican, los términos de cobertura se ajustarán a lo siguiente: 1.- Gastos en el Extranjero: * Respecto de los gastos incurridos en el extranjero, los asegurados podrán informarse de los prestadores asociados a la póliza mediante consulta al Call Center de la Compañía en el número * En estos casos, los porcentajes de reembolso a aplicar serán los indicados en el "Plan de Reembolso Dental". 2.- Edad límite para la Cobertura de Ortodoncia: 17 años y 364 días Carencia: Para las carteras con continuidad de cobertura o aquellas en que la presente póliza constituya una renovación de un seguro anterior contratado con esta Compañía por las mismas coberturas, no se les aplicará Carencia alguna. Sin embargo, los nuevos asegurados (titulares y cargas) que sean incorporados durante la vigencia de ésta póliza, se les aplicará una Carencia de ciento ochenta (180) días para la Cobertura de Ortodoncia, Prótesis Fijas y removibles. Preexistencias: Este seguro NO cubre preexistencias. Exclusiones de la Cobertura: Las exclusiones contempladas en esta Cobertura, corresponden a las establecidas en el Artículo 4 de la Cláusula Adicional inscrita en el Depósito de Pólizas de la SVS bajo el código CAD14 14 Liquidación de la Cobertura Dental * El plazo de aviso del siniestro será el mismo que el indicado para gastos ambulatorios señalados en la letra a) del punto 7) del apartado II.1 * Constituye requisito para cualquier reembolso de gasto dental por parte de la Compañía: 1. Entregar a la Compañía de seguros el formulario de reembolso dental, que la Compañía de seguros proporcionará para estos efectos, con la información que en él se indique, completada de puño y letra del cirujano-dentista tratante, indicando el detalle del tratamiento efectuado, números de piezas tratadas y tipo de tratamiento efectuado, fecha de ejecución, costo unitario y costo total. Se deben indicar los valores clínicos unitarios. 2. La declaración del asegurado si el gasto cuya devolución se solicita estaba cubierto por otros seguros sistemas o instituciones que otorguen beneficios médicos y al cual pertenezca el asegurado 3. La entrega a la Compañía de los originales extendidos a nombre del asegurado de los recibos, boletas y facturas cuando corresponda, copia de bonos, copia de órdenes de atención, copia de programas médicos u otros documentos que acrediten el gasto incurrido y su cancelación; como asimismo, en su caso, los que acrediten el pago o el reembolso de una parte de ellos por la entidad aseguradora, institución o entidad referidos en la letra anterior. 4. Los antecedentes dentales y exámenes radiológicos que obren en poder del asegurado para efectos de determinar y verificar la efectividad de la prestación dental cuyo reembolso se solicita.15 15 III.- VIGENCIA DE LAS COBERTURAS DE CADA ASEGURADO Los nuevos asegurados titulares o dependientes ingresarán al presente seguro colectivo, sólo una vez evaluada su Solicitud de Incorporación y aceptado su ingreso por Vida Cámara S.A.. En estos casos la cobertura se iniciará el primer día del mes siguiente al de su aceptación e incorporación al presente seguro. IV.- EXCLUSIONES DE COBERTURAS Las exclusiones contempladas en esta Póliza, corresponden a las establecidas en el Artículo 8 de las Condiciones Generales inscritas en la SVS bajo el código POL V.- INCORPORACIÓN Y EXCLUSIONES DE ASEGURADOS a) Para la inclusión de asegurados cada persona deberá cumplir con los requisitos de asegurabilidad de esta póliza. b) La información de incorporaciones y exclusiones de la póliza deberá ser entregada por el contratante dentro de los primeros veinticinco (25) días de cada mes. c) El Contratante deberá enviar la información con los ingresos de los asegurados, dentro de un plazo no mayor a treinta (30) días a contar de la fecha en que los asegurables califican para solicitar su ingreso al seguro, en cuyo caso el inicio de la vigencia de su cobertura, previa evaluación y suscripción de riesgos por parte de Vida Cámara S.A., comenzará desde el primer día del mes siguiente al de la fecha de su aceptación por Vida Cámara S.A. d) Los nuevos asegurados titulares o dependientes ingresarán al presente seguro colectivo, sólo una vez evaluada su Solicitud de Incorporación y aceptado su ingreso por Vida Cámara S.A.. En estos casos la cobertura se iniciará el primer día del mes siguiente al de su aceptación e incorporación al presente seguro. El ingreso de nuevos asegurados titulares a la póliza con su grupo familiar podrá ser solicitado por el Contratante durante la vigencia de la misma, sólo en el caso de que el nuevo asegurado corresponda a una nueva contratación del Contratante o de hijos recién nacidos y cónyuges de matrimonios producidos durante la vigencia de la póliza de asegurados titulares vigentes en la póliza.16 16 Podrán ingresar a la póliza: 1. Los hijos nacidos durante la vigencia de esta póliza. Éstos deben ser inscritos hasta treinta (30) días después de la fecha de nacimiento para que tengan cobertura desde el día 14avo de su nacimiento. De no solicitar su incorporación dentro de los 30 primeros días del nacimiento, podrá solicitarla en cualquier momento en cuyo caso la incorporación será efectiva, pero tendrá dos meses de carencia. 2. Cónyuge de matrimonio civil recién celebrado. Puede solicitar su inscripción hasta treinta (30) días después de su celebración, para tener cobertura desde el día de su incorporación. Si no lo hace dentro del plazo indicado no podrá ser inscrito(a) hasta la renovación de la presente póliza. 3. Conviviente con hijos en común. Será requisito para ser inscrito(a) la presentación del certificado de nacimiento del primer hijo en común con el asegurado titular. Puede solicitar la incorporación del o la conviviente hasta treinta (30) días después del nacimiento del hijo en común, para tener cobertura desde el día de su inscripción. Si no lo hace dentro del plazo indicado no podrá ser inscrito(a) hasta la renovación de la presente póliza. e) Deberán completar la Solicitud de Incorporación los asegurables titulares por sí y por su grupo familiar. f) La Compañía se reserva el derecho a solicitar antecedentes adicionales a los requeridos en la Solicitud de Incorporación, con el fin de establecer condiciones especiales de cobertura. g) Para la exclusión de asegurados, el Contratante deberá informar vía e indicar el nombre completo y RUT del asegurado que será eliminado de la póliza, poniéndose fin a su cobertura a partir de la fecha de solicitud por parte del Contratante. El debe ser dirigido a su Ejecutivo de Cuenta o Corredor, según corresponda. h) En caso que un trabajador de la Empresa, que teniendo la calidad de asegurado, deje por cualquier razón de pertenecer a ella, ésta deberá dar aviso escrito y en forma inmediata de tal hecho a Vida Cámara S.A. otorgándose cobertura sólo hasta la fecha en que el asegurado perteneció a la empresa contratante. i) Para la modificación de las características de un asegurado, el Contratante deberá indicar el nombre completo, RUT y la modificación solicitada. Esta modificación regirá a partir de la fecha de recepción y aceptación por parte de la Compañía. Documentos relacionados
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