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Timestamp: 2016-10-23 06:24:21
Document Index: 88970108

Matched Legal Cases: ['BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 32', 'Art. 32', 'BGE', 'BGE', 'Art. 2', 'Art. 32', 'Art. 159', 'Art. 135']

K 95/01 (30.04.2004)
Pr�sident Borella, Bundesrichterin Leuzinger, Bundesrichter Lustenberger, Sch�n und Kernen; Gerichtsschreiber Fessler
Die 1932 geborene B.________ unterzog sich am 13. September 1999 in der Klinik X.________ einer Mammareduktionsplastik beidseits. Mit Einspracheentscheid vom 10. Juli 2000 lehnte es ihre Krankenkasse, die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana), in Best�tigung ihrer Verf�gung vom 21. Dezember 1999 ab, f�r den Eingriff Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erbringen.
In Gutheissung der Beschwerde von B.________ hob das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern mit Entscheid vom 26. Juni 2001 den Einspracheentscheid vom 10. Juli 2000 auf und verpflichtete die Helsana, die Kosten der Mammareduktionsplastik vom 13. September 1999 zu �bernehmen.
B.________ l�sst die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragen. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung, Abteilung Kranken- und Unfallversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt f�r Gesundheit), reicht keine Vernehmlassung ein.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Bereich der sozialen Krankenversicherung ge�ndert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grunds�tzlich diejenigen Rechtss�tze massgebend sind, die bei der Erf�llung des zu Rechtsfolgen f�hrenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner nach dem massgebenden Zeitpunkt des Einspracheentscheides (hier: 10. Juli 2000) eingetretene Rechts- und Sachverhalts�nderungen unber�cksichtigt zu bleiben haben (BGE 121 V 366 Erw. 1b, 116 V 248 Erw. 1a), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar (BGE 129 V 4 Erw. 2.1).
Das kantonale Gericht hat die vorliegend streitige Leistungspflicht der Helsana f�r die Mammareduktionsplastik vom 13. September 1999 im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Lichte der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) ergangenen Rechtsprechung (vgl. BGE 121 V 213 f. Erw. 4 und 5) gepr�ft. Dies ist richtig, wie das Eidgen�ssische Versicherungsgericht in RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357 entschieden hat.
Unter dem alten Recht hat sich die vom Eidgen�ssischen Versicherungsgericht in st�ndiger Rechtsprechung angewendete Praxis herausgebildet, wonach eine Mammareduktionsplastik medizinisch indiziert ist und dem Erfordernis der Zweckm�ssigkeit gen�gt, �sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 g oder mehr beidseits vorgesehen ist bzw. durchgef�hrt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, 'die auf die Hypertrophie zur�ckgef�hrt werden k�nnen (k�nnten) und keine Adipositas vorliegt'�. Dabei gilt eine Person als �bergewichtig (adip�s), wenn der Body Mass Index (BMI), also der Quotient von K�rpergewicht (kg) und K�rperl�nge im Quadrat (m2), gr�sser als 25 ist (RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. Erw. 5a-c mit Hinweisen).
Im vorliegenden Fall steht fest, dass im Zeitpunkt des Eingriffs am 13. September 1999 das K�rpergewicht 67 kg betrug, was bei einer K�rpergr�sse von 163 cm einem BMI von 25,2 entspricht. Gem�ss Operationsbericht vom selben Tag wurden an der rechten Brust 490 g, an der linken 510 g Fett- und Dr�sengewebe reseziert. Es steht zu Recht ausser Frage, dass in Bezug auf die Kriterien �Mindestgewicht des entnommenen Gewebes� sowie �fehlende Adipositas� die Leistungspflicht zu bejahen ist.
Umstritten ist, ob die vor dem Eingriff vom 13. September 1999 geklagten Beschwerden (Schmerzen im Nacken- und Schulterbereich, Atemnot, Beklemmungsgef�hl und Sensationen) �berwiegend wahrscheinlich die Folge der Hypertrophie resp. der �berschweren Mammae sind oder waren. Das kantonale Gericht hat diese Frage nach einl�sslicher W�rdigung der medizinischen Akten sowie der Vorbringen der Parteien bejaht. Es sei glaubw�rdig erstellt, dass die Schmerzen seit der Operation vom 13. September 1999 verschwunden, diese somit kausal zu den hypertrophischen Mammae gewesen seien. Im Weitern sei eher unwahrscheinlich, dass eine 67-j�hrige Frau eine Reduktionsplastik aus �sthetischen Motiven auf sich nehme. Andernfalls h�tte sie die Operation sicher schon zu einem fr�heren Zeitpunkt vornehmen lassen. Schliesslich sei mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Versicherte vor dem Eingriff zahlreiche Versuche unternommen habe, die Beschwerden mit Hilfe konservativer Behandlungsmethoden (Physiotherapie, rhythmische Gymnastik und R�ckengymnastik) zu heilen. Durch diese Bem�hungen h�tte jedoch keine bedeutende Verbesserung erzielt werden k�nnen. Die Kosten der Mammareduktionsplastik seien daher durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen.
5.1 In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden die vorinstanzliche Beweisw�rdigung und rechtliche Subsumtion als einseitig und willk�rlich ger�gt. Es sei unzul�ssig, aus dem Verschwinden der Beschwerden nach dem Eingriff auf den Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie resp. den �berschweren Mammae zu schliessen. Im Weitern w�rdige die Vorinstanz die Aussagen des Dr. med. G.________ vom vertrauens�rztlichen Dienst der Krankenkasse unzutreffend und ziehe daraus die falschen Schl�sse. In seiner Stellungnahme vom 9. M�rz 2000 weise der Vertrauensarzt u.a. darauf hin, dass bei Personen im Alter der Patientin (Jahrgang 1932) h�ufig R�cken- und Nackenbeschwerden aufgrund von degenerativen Ver�nderungen der Wirbels�ule best�nden und der Zusammenhang mit der Brustgr�sse schwierig nachzuweisen sei. Wenn Dr. med. G.________ im Bericht vom 26. April 2000 ausf�hre, bei Patientinnen im Alter der Versicherten seien �sthetische Motive f�r eine Mammareduktionsplastik meist untergeordnet, halte er anderseits auch fest, die ebenfalls geklagte Atemnot, das Beklemmungsgef�hl und die Sensationen w�rden auf eine psychiatrische St�rung hindeuten. Das Verschwinden dieser nicht im Zusammenhang mit der rheumatologischen Diagnose (Schulter-Armsyndrom beidseits, rechtsbetont) stehenden Beschwerden sei als Hinweis auf die eher �sthetisch bedingte Komponente des Kostengutsprachegesuchs zu werten.
Im Weitern ist der Helsana darin beizupflichten, dass die Aussage des Vertrauensarztes, wonach im Alter 67 �sthetische Motive f�r eine Mammareduktionsplastik meist untergeordnet seien, nicht ohne weiteres den Umkehrschluss zul�sst, andernfalls h�tte die Beschwerdegegnerin den Eingriff schon in einem fr�heren Zeitpunkt vornehmen lassen. Nichts desto weniger bleibt die klare und auch plausible vertrauens�rztliche Feststellung, dass bei Frauen in diesem Alter �sthetische Gesichtspunkte f�r eine Brustverkleinerung meist nicht im Vordergrund stehen. Soweit anderseits degenerative Ver�nderungen der Wirbels�ule bestehen, k�nnen sie erfahrungsgem�ss ebenfalls bei (�lteren) Frauen ohne �berschwere Mammae R�ckenbeschwerden verursachen. Dass die Abn�tzungen bei der Beschwerdegegnerin auch bei normal schweren Mammae wahrscheinlich zu solchen Beschwerden f�hrten oder gef�hrt h�tten, macht die Helsana nicht geltend. Soweit im �brigen mit Dr. med. G.________ Atemnot, Beklemmungsgef�hl und Sensationen als psychisch bedingte Symptome aufzufassen sind, steht ausser Frage, dass �berschwere Mammae krankheitswertige psychische Beschwerden verursachen k�nnen.
Schliesslich bringt die Helsana vor, sie sei ihrer Pflicht zur Abkl�rung des rechtserheblichen Sachverhalts in Bezug auf die vor dem Eingriff erfolgten konservativen Behandlungen der geklagten Beschwerden in gen�gender Weise nachgekommen. Aufgrund ihrer Erhebungen sei davon auszugehen, dass lediglich im Dezember 1998 Physiotherapie durchgef�hrt worden sei. Die von Dr. med. Z.________ in seinem Bericht vom 6. April 2000 angef�hrten physiotherapeutischen Behandlungen seien in keiner Art und Weise aktenkundig. Nachfragen bei der Versicherten und ihren �rzten zu detaillierten Angaben hinsichtlich Art und Regelm�ssigkeit der Durchf�hrung seien unbeantwortet geblieben. Ebenfalls enthalte das Zeugnis der Frau Dr. med. W.________ vom 14. November 2000 lediglich eine allgemeine Best�tigung, dass seit 1984 wegen Schmerzen im Bereich des Nackens und des Schulterg�rtels wiederholt Physiotherapie habe durchgef�hrt werden m�ssen. Gest�tzt auf diese Angaben sei es der Helsana absolut unm�glich gewesen, der in Art. 32 KVG statuierten Verpflichtung zur Beurteilung der Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Leistung nachzukommen. Bei den im Zeitraum 1995 bis 1997 an der Klubschule Migros besuchten Kursen in rhythmischer Gymnastik und R�ckengymnastik k�nne im �brigen nicht von einer im Hinblick auf eine Mammareduktionsplastik ad�quaten Therapie im Sinne dieser Leistungsvoraussetzungen gesprochen werden. Die Bezeichnung �ad�quat� setze ein Minimum an medizinischer Ausbildung und Kompetenz voraus, soll die betreffende Massnahme der Verhinderung von operativen Eingriffen dienen.
6.1 Eine Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwarten l�sst (BGE 128 V 165 Erw. 5c/aa; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 Erw. 2b). Ob sie zweckm�ssig ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Ber�cksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der m�glichst vollst�ndigen Beseitigung der k�rperlichen oder psychischen Beeintr�chtigung (BGE 127 V 146 Erw. 5). Die Zweckm�ssigkeit fragt u.a. nach der medizinischen Indikation der Leistung (RKUV a.a.O. S. 282 Erw. 2c). Nach denselben Kriterien beurteilt sich, welche von zwei unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit alternativ in Betracht fallenden medizinischen Massnahmen die zweckm�ssigere ist und im Hinblick auf den Umfang der Kostendeckung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung grunds�tzlich zu w�hlen ist.
6.2.1.1 Der Begriff der Wirksamkeit definiert sich in erster Linie vom Ziel her, auf welches die in Frage stehende Massnahme gerichtet ist. Insbesondere differenziert er nicht danach, ob es um die Bek�mpfung der Ursachen der gesundheitlichen Beeintr�chtigung geht oder um die Behandlung der Symptome der Krankheit. Diese Unterscheidung ebenso wie die Dauer des Erfolges der Massnahme sind erst, aber immerhin bei der Beurteilung der Zweckm�ssigkeit von Bedeutung. Unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit der Leistung als Voraussetzung f�r deren �bernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist somit nicht in erster Linie die m�glichst vollst�ndige Beseitigung der k�rperlichen oder psychischen Beeintr�chtigung entscheidend. Vielmehr ist danach zu fragen, ob das Ziel der Behandlung (Beschwerdefreiheit und/oder Wiederherstellung der k�rperlichen, geistigen und psychischen Funktionalit�t namentlich im Hinblick auf die Arbeitsf�higkeit [vgl. Art. 2 Abs. 1 KVG, in Kraft gestanden bis 31. Dezember 2002]) objektiv erreichbar ist (vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/ Soziale Sicherheit, S. 91 Rz 185, welcher von der allgemeinen Eignung einer medizinischen Massnahme zur Zielerreichung spricht).
6.2.1.2 Im vorliegenden Fall steht aufgrund der Akten fest, dass die Versicherte im Zeitraum 1984 bis 1994 wegen Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich in physiotherapeutischer Behandlung stand. In diesem Zusammenhang besteht entgegen der Krankenkasse kein Anlass zu Zweifeln an der Richtigkeit der Best�tigung dieses Sachverhalts durch Frau Dr. med. W.________ (�rztliches Zeugnis vom 14. November 2000). Gem�ss vorinstanzlicher Triplik waren es 1984, 1985 sowie 1988 je 12 Sitzungen, 1989 und 1994 je 9 Sitzungen. Im Weitern besuchte die Versicherte im Zeitraum 1995 bis 1997 an der Klubschule Migros Kurse in R�ckengymnastik. Schliesslich stand sie im Dezember 1998 erneut wegen Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich in physiotherapeutischer Behandlung. Am 13. September 1999 unterzog sie sich einer Mammareduktionsplastik beidseits.
6.2.2 In Bezug auf den angestrebten Heilerfolg der m�glichst vollst�ndigen Beseitigung der gesundheitlichen Beeintr�chtigung als Richtschnur der Zweckm�ssigkeitsbeurteilung ist von Bedeutung, dass die Nacken- und Schulterbeschwerden nicht bloss eine, sondern verschiedene Ursachen hatten, neben den (zu) schweren Br�sten eine (zu) schwache R�cken- und allenfalls Bauchmuskulatur, eine Haltungsfehlform sowie degenerative Ver�nderungen. Entsprechend bestanden verschiedene Angriffspunkte f�r eine Verbesserung des Gesundheitszustandes oder sogar eine vollst�ndige Heilung, u.a. St�rkung der R�cken(- und Bauch-)Muskulatur, Haltungskorrektur, Abnahme des Gewichtes der Br�ste.
6.2.2.1 Bei der Mammareduktionsplastik wurde Fett- und Dr�sengewebe reseziert. Dadurch wurden die Br�ste kleiner und um rund 1 kg leichter. Mit diesem operativen Eingriff wurde somit lediglich eine der Ursachen der im Vordergrund stehenden R�ckenbeschwerden angegangen und behoben. Soweit durch die �berschweren Mammae bedingt, wurde gleichzeitig auch die Haltung verbessert. Dass nach der Reduktionsplastik mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit die gesundheitliche Beeintr�chtigung vollst�ndig beseitigt war, insbesondere keine Physiotherapie (mehr) notwendig sein w�rde, kann aus Sicht der Verh�ltnisse bis zum Eingriff nicht ohne weiteres gesagt werden. In seiner versicherungsinternen Stellungnahme vom 26. April 2000 erw�hnte der Vertrauensarzt der Helsana, dass die Mammareduktionsplastik zwar zu einer Verbesserung des Beschwerdebildes beigetragen habe, offenbar aber keine Beschwerdefreiheit bestehe.
6.2.2.2 Die konservativen Massnahmen (Physiotherapie, Gymnastik) waren auf die St�rkung der Muskulatur und die Korrektur der Haltung gerichtet. Es ist anzunehmen, dass sie auch die mit den degenerativen Ver�nderungen der Wirbels�ule verbundenen k�rperlichen Defizite positiv beeinflussten. Im �brigen kann als Erfahrungstatsache gelten, dass Physiotherapie und Gymnastik allgemein gesundheitserhaltende und -f�rdernde Wirkung zukommt. Dass die konservativen Massnahmen wirksam waren, ist in Erw. 6.2.1 dargelegt worden. In diesem Zusammenhang ist festzuhalten, dass unter dem Gesichtspunkt der Schadenminderungspflicht (vgl. dazu Eugster, a.a.O., S. 110 Rz 219) die Physiotherapie aufgrund der zeitlichen Verteilung sowie Dauer und Intensit�t der Behandlung durchaus zumutbar war. An dieser Beurteilung �ndern die im Zeitraum 1995 bis 1997 an der Klubschule Migros besuchten R�ckengymnastik-Kurse nichts. Dabei kann offen bleiben, ob jenes offenbar auf eigene Initiative absolvierte Training einer gezielt auf die Nacken- und Schulterbeschwerden gerichteten physiotherapeutischen Behandlung gleichgestellt werden kann und anzunehmen ist, ohne diese Vorkehr h�tte sich die Schmerzsituation fr�her als im Winter 1998 verschlechtert. Gymnastik im Rahmen des Zumutbaren ist in jedem Alter als wichtiger Bestandteil eigener Gesundheitsvorsorge zu betrachten.
6.2.3 Dass die Behandlung der Nacken- und Schulterbeschwerden mittels konservativer Massnahmen bis zum Zeitpunkt der Mammareduktionsplastik vom 13. September 1999 nicht als ganz abgeschlossen gelten konnte und mit dem erneuten Auftreten behandlungsbed�rftiger Schmerzen gerechnet werden musste, spricht f�r die Zweckm�ssigkeit des Eingriffs. Allerdings hielten sich Physiotherapie und Gymnastik in zumutbarem Rahmen. Sodann ist aufgrund des vielgestaltigen Ursachenspektrums fraglich, ob beim Entscheid �ber das Kostengutsprachegesuch f�r die Zeit nach der Operation Beschwerdefreiheit erwartet werden konnte. Bei dieser Sachlage kann die Zweckm�ssigkeit der Mammareduktionsplastik nicht ohne weiteres bejaht werden. Vorab stellt sich die Frage, ob ohne Operation bei Fortsetzung der konservativen Massnahmen im bisherigen Rahmen (zeitliche Kadenz, Intensit�t) wie vorher weitgehende Beschwerdefreiheit h�tte erreicht werden k�nnen. Im verneinenden Falle interessiert zu wissen, aus welchen Gr�nden mit einer vermehrten Notwendigkeit zu rechnen war und wie ein neues konservatives Therapiekonzept h�tte aussehen m�ssen. Ebenfalls von Bedeutung sind die Risiken und Nebenwirkungen einer Mammareduktionsplastik im Allgemeinen und bei der Versicherten im Besonderen. Schliesslich fragt sich, welcher Stellenwert die Selbsttherapie (R�ckengymnastik etc.) f�r die Beschwerdefreiheit hat. Erst nach gutachtlicher Kl�rung dieser offenen Punkte kann die Rechtsfrage, ob die Mammareduktionsplastik vom 13. September 1999 eine zweckm�ssige Leistung im Sinne des Art. 32 Abs. 1 KVG darstellt, in zuverl�ssiger Weise beurteilt werden.
Bei diesem Ausgang des Verfahrens steht der Beschwerdegegnerin keine Parteientsch�digung zu (Art. 159 OG in Verbindung mit Art. 135 OG).
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid vom 26. Juni 2001 aufgehoben und die Sache an das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern zur�ckgewiesen wird, damit es im Sinne der Erw�gungen verfahre.