Source: https://issuu.com/santesuisse/docs/mc-dossier_fr_12-04-12_hl
Timestamp: 2017-08-22 01:02:37+00:00
Document Index: 312555989

Matched Legal Cases: ['art. 41', 'art. 64', 'art.41', 'art. 41', 'art. 62', 'art. 101', 'art. 43', 'arrêt ']

Dossier de votation: Managed Care (soins intégrés) by santésuisse - issuu
Dossier de votation Managed care (soins intĂŠgrĂŠs) Votation du 17 juin 2012
Referendum sur le Managed Care du 17 juin 2012
Articles en lien avec la votation
3	Mise au point 3/11 : Projet « Managed Care » : une sage décision pour tous
4	Mise au point 4/10 : La voie de la raison : les soins intégrés
5	Mise au point / Focus 3/10 : Les réseaux de soins intégrés – Il ne faut pas avoir peur des soins intégrés (Managed Care)
7	Mise au point 1/12 : Managed Care : un surprenant référendum
8	Mise au point 4/11 : le PS menace le projet MC
9	infosantésuisse 1/12 : 3 questions 3 réponses – Le Managed care et les médecins de famille
10	infosantésuisse 6/11 : 3 questions 3 réponses – Managed Care: définition et cas concrets 11	infosantésuisse 4/11 : Le Managed Care et le contrôle des factures sont plébiscités 13	infosantésuisse 2/11 : Graphique du Mois – Coordination des soins : la Suisse peut mieux faire 14	infosantésuisse 9-10/10 : Numéro thématique : « L’avenir des soins gérés »
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Projet « Managed Care » : une sage décision pour tous La réforme des soins gérés (MC) amorce sa dernière ligne droite. Elle ira vraisemblablement en procédure de conciliation durant la session d’automne. santésuisse invite les parlementaires de tous bords à prendre une décision courageuse, raisonnable et équitable pour tous. La Suisse ne peut se permettre de gâcher une nouvelle chance d’améliorer son système de santé.
CONTENU Editorial Projet «Managed Care»: dernière ligne droite
Les évaluations d’économicité sur la sellette
Le sondage santé tâte le pouls des Suisses
Chacun apportera ainsi sa contribution à un compromis voué au succès : les médecins avec la coresponsabilité budgétaire, les assurés avec la quote-part différenciée, les assureurs avec une compensation des risques affinée et l’obligation de proposer des offres. En revanche, la proposition du Conseil national de combiner l’obligation pour les assureurs de proposer des offres à l’obligation d’autonomie des réseaux intégrés (autrement
Promouvoir les soins gérés encore plus efficacement par des incitations efficientes et non par des interdictions, telle est la chance offerte aux parlementaires et ce, dans l’intérêt des assurés, des fournisseurs de prestations et des assureurs. Même en cas d’échec, les assureurs continueront de développer, pour leurs assurés, les soins gérés en coopérant avec des fournisseurs de prestations favorables aux innovations. En effet, seuls une collaboration constructive et un engagement systématique pour la qualité et l’efficacité des traitements sont susceptibles de freiner la croissance des dépenses et des primes qui en découlent. (GPA)
L’avenir de l’approvisionnement en soins est préservé grâce aux réseaux intégrés de médecins.
L A VOIE DE L A R AISON : LES SOI NS I NTÉGRÉS La réforme soumise au Parlement lors de la session d’hiver entend promouvoir les réseaux de soins intégrés. Elle prévoit notamment une compensation des risques affinée, la coresponsabilité budgétaire des médecins et une quotepart différenciée pour les assurés. Cette réforme permettra à long terme d’améliorer la qualité et la transparence du système de santé suisse et de limiter la hausse des dépenses.
Depuis 20 ans déjà, le succès des soins gérés ou Managed Care (MC) ne cesse de grandir en Suisse : à ce jour, 12 % des assurés sont affiliés à des modèles MC proprement dits, c’est-à-dire à des réseaux de médecins. Le conseiller fédéral Didier Burkhalter estime que d’ici 2015, 60 % de la population devraient être affiliés à un modèle de soins intégrés. Soins intégrés = solutions appropriées
Avec cette réforme, le Parlement peut poser les jalons du futur système de santé et donner un élan supplémentaire aux modèles de soins gérés. Car elle s’attaque aux vrais problèmes : grâce à une compensation des risques affinée qui tiendra compte non seulement de l’âge, du sexe et des hospitalisations intervenues au cours de l’année précédente mais aussi de l’état de santé des assurés. Les assureurs-maladie seront par ailleurs incités à développer une stratégie systématique de soins gérés misant sur la qualité et l’efficacité des prestations au lieu de privilégier la « chasse aux bons risques » néfaste sur le plan économique.
Soins intégrés = qualité et transparence
Dans les réseaux de médecins, les examens multiples inutiles et les erreurs d’indication sont évités grâce à une meilleure coordination du traitement des patients. Des organisations de certification comme Equam mesurent la qualité des cabinets de soins gérés à l’aide de 400 critères de qualité définis (comme l’efficacité du traitement, l’accès aux soins, la satisfaction des patients). La qualité est ainsi garantie et indiquée en toute transparence. Soins intégrés = limitation de la hausse des coûts
Dans les modèles de soins gérés, les économies ne se font pas sur le dos des patients en diminuant la qualité des soins. Les prestations ne sont pas rationnées, mais les réseaux travaillent de manière plus rationnelle. Grâce à des processus prédéfinis, les patients sont mieux soignés et plus rapidement. Des études attestent que les modèles de soins gérés permettent d’économiser 10 à 20 % des dépenses. La coresponsabilité budgétaire des médecins par l’intermédiaire d’un budget global participe à cette réduction des coûts.
Les avantages de la réforme des soins intégrés : ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ d’assurance innovants grâce à une quote-part différenciée pour les patients et à la compensation des risques affinée ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ élevées dans les réseaux de médecins ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ coresponsabilité budgétaire au sein des réseaux de médecins
Les soins intégrés : un projet commun
Le caractère facultatif des soins intégrés a toujours été un facteur de succès décisif. Ni les patients, ni les médecins ou les caisses n’ont été contraints d’y adhérer. Au printemps 2010, des assureurs, des médecins, santésuisse et la FMH ont fait des propositions communes. Bon nombre d’entre elles ont été prises en compte dans le projet de réforme en cours : la définition des soins intégrés, la compensation des risques affinée, le libre choix des assurés, la coresponsabilité budgétaire dans les réseaux de médecins et la promotion des soins gérés par des incitations adéquates au travers des primes, des franchises et de la quote-part. (GPA)
MiseauPoint Misea Mis Mise ise seau sea eauP ea auP Les réseaux de soins intégrés
Il ne faut pas avoir peur des soins intégrés (Managed Care) En Suisse, les réseaux de soins intégrés (RSI) font figure de success story depuis vingt ans déjà. Pourtant, le projet de révision de la LAMal concernant les soins intégrés (« Managed Care ») suscite des réticences chez de nombreux intéressés. Les assureurs prennent ces craintes au sérieux, même s’ils sont convaincus qu’elles sont infondées et qu’elles peuvent être désamorcées à renforts d’informations et d’arguments. Les soins intégrés se proposent en premier lieu d’améliorer la qualité. Les assureurs en attendent ensuite une atténuation de la hausse des coûts.
En Suisse, les réseaux de soins intégrés (« Managed Care ») sont un succès depuis vingt ans. Les chiffres parlent d’eux-mêmes : selon l’OFSP, 30 % des assurés avaient opté en 2008 pour un modèle avec choix limité du médecin. Aujourd’hui, 12 % des assurés ont choisi des modèles de soins intégrés au sens strict du terme, soit des réseaux de médecins. La réforme décidée par le Conseil national est censée donner un coup de pouce supplémentaire à ces réseaux, qui sont souvent le fruit d’une initiative conjointe des médecins et des assureurs. Une des clés de la réussite a été et reste le caractère facultatif. Il n’existe aucune obligation – ni pour les patients, ni pour les médecins, ni pour les caisses-maladie – d’adhérer à de tels modèles. Rien ne coûte plus cher que la mauvaise qualité
Les soins intégrés s’apparentent à une médecine bon marché, tel est le premier reproche adressé au Managed Care. Il faut se débarras-
ser du mythe qui voudrait qu’une qualité supérieure coûte forcément plus cher. C’est en réalité le contraire qui se vérifie. Rien n’est en effet plus coûteux que la mau-
vaise qualité – il n’est qu’à penser à la multiplication des traitements et des examens complémentaires inutiles. Celui qui prétend que les soins intégrés est une médecine bon mar-
Piliers de la réforme Le Conseil des Etats délibèrera de ce paquet à la prochaine session d’automne. La réforme entrera en vigueur probablement le 1er janvier 2010. Dans la réforme adoptée par le Conseil national, tous les intéressés ont une obligation particulière : • Quote-part des patients En s’engageant à toujours consulter au préalable un médecin de leur réseau de soins intégrés, les patients bénéﬁcient d’une quote-part maximale inférieure. Le réseau des soignants coordonne toutes les mesures de traitement. Les assurés qui ne veulent pas s’engager à limiter le libre choix du médecin paient une quote-part deux fois plus élevée. • Coresponsabilité budgétaire pour les médecins Les médecins faisant partie des réseaux de soins intégrés assument une coresponsabilité budgétaire. Autrement dit, si leur réseau afﬁche un déﬁcit, ils en supportent une partie. A l’inverse, si le réseau gère bien son budget, les médecins participent au bon résultat. La coresponsabilité budgétaire représente donc un risque, mais aussi une chance. Le rôle du médecin de famille qui suit les patients tout au long de la chaîne de traitements est revalorisé et la qualité des soins est placée au premier plan. • Obligation pour les assureurs d’offrir des modèles de soins intégrés Les assureurs-maladie sont aussi prêts à quelques compromis : dans un délai transitoire de trois ans, ils s’engagent à proposer une ou plusieurs assurances liées aux réseaux de soins intégrés. Mais la réforme ne doit pas supprimer un facteur de succès des soins intégrés : si les assureurs ont l’obligation d’offrir une telle forme d’assurance, ils doivent pouvoir continuer à proposer leurs propres réseaux de soins intégrés.
miseaupoint focus 3 | 2010
ché, occulte les vrais problèmes en usant d’un argument massue éculé : dans un système où les ressources sont limitées, il n’est pas éthique de se comporter comme si elles étaient illimitées. Année après année, les traitements superflus induisent des coûts supplémentaires de quelque trois milliards de francs (Domenighetti & Pipitone 2002). L’objectif doit être de proposer au patient une médecine optimisée, non une médecine offrant un maximum de soins, à un coût maximal. Bien que le canton de Vaud enregistre des coûts par tête environ un tiers plus haut que le canton de Saint-Gall, les résultats des traitements ne permettent pas de conclure à une qualité supérieure. Les modèles de soins intégrés actuellement connus génèrent des économies de 10 à 20 % – sans que la qualité en pâtisse. Au sein des RSI, le libre choix du médecin est conservé
Beaucoup craignent, avec le nouveau modèle, de ne plus pouvoir aller chez leur médecin de famille habituel. Cette crainte conduit à une deuxième critique : les soins intégrés signent la fin du libre choix du médecin ! Or, ce n’est pas vrai. L’assuré qui opte pour un contrat d’assurance
de soins intégrés limite certes le libre choix de son médecin, mais il peut, au sein du réseau, choisir entre plusieurs fournisseurs de soins. Si le patient n’est pas satisfait du choix offert par le réseau, il peut le quitter pour un autre réseau de soins intégrés – proposé par son assureurmaladie ou par un autre. A l’avenir, les assurés demanderont aussi plus souvent à leur médecin de famille s’il est affilié à un réseau de soins, ce qui aura pour effet favorable de développer ces modèles. Assureurs et médecins ont donc un intérêt commun à en élargir l’éventail, afin de présenter des offres attrayantes aux assurés. Meilleure qualité grâce à des méthodes rationnelles
La « qualité a un prix » rappellent les sceptiques qui soutiennent que la responsabilité budgétaire conduit à privilégier les intérêts économiques, au détriment de la qualité des soins médicaux. Le troisième reproche est en effet le suivant : les soins intégrés conduisent au rationnement. Certes, on attend des soins intégrés qu’ils génèrent des économies de coûts. Mais ces économies ne se font pas sur le dos des patients, en lésinant sur la qualité des soins. Dans un ré-
seau de soins intégrés, les prestations ne sont pas rationnées ; en revanche, le travail s’effectue de manière plus rationnelle. Grâce aux structures et aux processus prédéfinis, le patient accède plus rapidement à l’itinéraire thérapeutique adéquat et peut être ainsi soigné de manière optimale. Le réseau convient avec l’assureur d’un budget global annuel pour l’ensemble de ses patients. Ceux-ci n’ont donc pas à redouter que les traitements s’arrêtent en octobre, car il n’y a pas de budget individuel par patient. Aucun réseau de soins intégrés ne peut d’ailleurs se permettre d’offrir des prestations de mauvaise qualité sous peine de voir l’intégralité des patients passer à la concurrence. De plus, des organismes de certification, comme la Fondation Equam, mesurent et garantissent la qualité des prestations fournies par les réseaux de soins intégrés à l’aide de quelque 400 indicateurs clairement définis (efficacité du traitement, accès aux soins, satisfaction des patients) et agissent en toute transparence. Conclusion : la qualité offerte par les réseaux de soins intégrés augmente et l’on ne saurait en aucun cas parler de médecine à deux vitesses ! (GPA)
MODELES D‘ASSURANCE CHOISIS
«˙EST-CE ENVISAGEABLE POUR VOUS D‘ETRE ASSURE DANS LE CADRE D‘UN MODELE DE SOINS GERES˙?˙»
14% 30,0% 38,7%
0,1% 18% 31,2% FRANCHISE ANNUELLE ORDINAIRE
ASSURANCE-BONUS
FRANCHISES ANNUELLES A OPTION
LIMITATION DU LIBRE CHOIX DU MEDECIN (PAR EX. HMO)
SOURCE: T11.05, STATISTIQUE DE L‘ASSURANCE-MALADIE OBLIGATOIRE 2008, OFFICE FEDERALE DE LA SANTE PUBLIQUE (N = 7,7 MIO.)
EST DEJA ASSURE(E) DANS UN MODELE DE SOINS GERES OUI
SOURCE: INSTITUT DE RECHERCHE GFS, MONITEUR DE LA SANTE 2010 (N=1200)
Les soins intégrés se caractérisent par la qualité et la coordination des soins, non par la perte du libre choix! 30 % des assurés optent effectivement pour la limitation du libre choix du médecin et en sont très satisfaits mais – et l’erreur est de taille – seuls 10 % croient avoir déjà limité leur libre choix. La raison est simple : les assurés ont en mémoire la qualité des soins et la baisse des primes, non la restriction du libre choix du médecin.
IMPRESSUM EDITION santésuisse – Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, Case postale, 4502 Soleure REDACTION Département Politique et Communication, Case postale, 4502 Soleure, Tél. 032 625 42 83, Fax 032 625 41 51, E-Mail : redaktion@santesuisse.ch, Page d’accueil : www.santesuisse.ch PRODUCTION Vögeli AG, Langnau i.E.
EN BREF D’abord la main, puis le bras Max Chopard-Acklin, conseiller national socialiste, veut introduire des primes en fonction du revenu, en veillant à ce qu’aucun ménage n’ait à consacrer plus de 8 % de son revenu aux primes de l’assurance-maladie obligatoire. Or, aujourd’hui, les ménages suisses ne paient en moyenne que 5,3 % de leur revenu brut pour les primes de l’assurance de base (chiffres de l’OFS, Enquête sur le budget des ménages EBM 2009). Anticiperait-il une hausse massive des primes suite à l’instauration d’une caisse unique ? Il semblerait que le parti socialiste veuille introduire la caisse unique avant d’inaugurer le système des primes en fonction du revenu. Cette solution a pourtant été rejetée à 71,2 % par le peuple, lors de la dernière votation populaire sur la caisse unique. Max Chopard-Acklin critique aussi le système de réduction des primes, sous prétexte qu’il est difficile à mettre en œuvre et n’est pas appliqué de manière uniforme dans tout le pays. Mais il se garde de dire que c’est à cause des cantons qu’il y a 26 systèmes différents. Il se focalise sur des points qui ne résolvent rien.
Pour la transparence des flux financiers La motion de Christoffel Brändli, ancien conseiller aux Etats et président de santésuisse, demandant la transparence dans le financement de l’assurance de base sociale, a été acceptée et transmise au Conseil fédéral lors de la session d’hiver. Au cours des débats, Didier Burkhalter a pertinemment rappelé qu’aujourd’hui « il y a le risque que l’on décide de soigner un patient d’une certaine manière en fonction du système de financement, et non pas en fonction du patient. » santésuisse pense aussi que les mauvaises incitations entre le secteur ambulatoire et le secteur stationnaire doivent être éliminées par l’introduction d’un système de financement moniste. Il convient de fixer les pourcentages des coûts finan-
cés par les primes et par les impôts. Les assureurs doivent recevoir la part des cantons sous la forme d’un forfait (et non au niveau des factures individuelles) selon des processus uniformes pour toute la Suisse et des normes techniques obligatoires. La seule solution est de faire converger les flux financiers vers une seule source pour alléger la bureaucratie, éliminer les incitations pernicieuses et garantir la transparence.
Managed care : un surprenant référendum Le 19 janvier 2012, la FMH a déposé le référendum contre le Managed care. Un fait surprenant, pour chacune des 132 837 signatures récoltées, la FMH a payé quatre francs. Ce demi-million aurait pu être investi pour garantir un traitement de qualité élevée aux patients. Concernant justement la qualité des prestations médicales, elle est mieux documentée au sein des réseaux de soins intégrés. Il est intéressant de noter que ce sont avant tout les médecins qui ne connaissent que par ouï-dire les soins intégrés qui soutiennent le référendum. Les médecins qui en ont fait l’expérience directe sont en revanche favorables au projet de loi. Le parti socialiste devrait se demander s’il se voit comme le défenseur des intérêts des spécialistes ou des patients. santésuisse soutient le compromis élaboré par le Parlement. Quoi qu’il advienne, les assureurs continueront à développer les réseaux de soins gérés avec la collaboration de prestataires de soins novateurs.
Encourager durablement la médecine de famille Dans son interpellation « Renforcer la médecine de famille », Otto Ineichen, conseiller national libéral-radical, exprime la crainte (confirmée par le rapport de l’OCDE sur le système de santé suisse) que nous n’aurons plus de médecins de famille dans quelques années. Il en découlerait l’instauration d’une médecine à deux vitesses et une augmentation massive des coûts de la santé. santésuisse partage l’avis de l’interpellateur : il faut rendre le métier de médecin de famille plus attractif, en remaniant notamment – comme proposé dans l’interpellation – le TARMED à la faveur des médecins de famille. La révision du TARMED doit toutefois respecter la neutralité des coûts, comme l’a demandé le Conseiller fédéral Burkhalter, sans quoi les primes augmenteraient sensiblement. (GPA)
IMPRESSUM EDITION santésuisse – Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure REDACTION Gregor Patorski, Maud Hilaire Schenker, Département Politique et Communication, case postale, 4502 Soleure, Tél. 032 625 41 54, Fax. 032 625 41 51, courriel : redaction@santesuisse.ch, page d’accueil : www.santesuisse.ch PRODUCTION City-Offset, 2540 Granges PAGE DE COUVERTURE Carsten Reisinger, stockphoto-images.com
miseaupoint 1 | 2012
EN BREF Le PS menace le projet MC Le projet « Managed Care » (MC) a été adopté lors de la session d’automne. Certains groupes de médecins, opposés au compromis voté, récoltent actuellement les signatures nécessaires au référendum. Ils veulent enterrer le projet pour préserver leurs prérogatives. santésuisse, elle, soutient le compromis, dans l’intérêt des assurés. Mais une autre menace guette ce projet, dont un élément, communément admis, porte sur l’affinement de la compensation des risques : la conseillère nationale Jacqueline Fehr (PS) demande dans une initiative parlementaire, qu’il soit appliqué « indépendamment du résultat d’un éventuel référendum ». Accepter cette initiative avant qu’une décision populaire ne soit tombée réduirait considérablement les chances du projet MC. Le parti socialiste se place ainsi du côté des médecins, économiquement bien lotis, et non des assurés. Pourquoi ? Bonne question.
La Confédération surveille l’accord de branche Fin janvier, les assureurs-maladie signaient un accord de branche interdisant notamment la prospection par téléphone de clients dans l’assurance de base et garantissant des normes de qualité pour les courtiers. santésuisse a mis en ligne un formulaire sous www.santesuisse. ch/fr/formulaire_de_declaration permettant de dénoncer d’éventuelles violations du code de la branche. Lors de la session d’automne, dans sa réponse à une interpellation de Jean-François Steiert, conseiller national (PS), le Conseil fédéral a mentionné le formulaire. Il a aussi signalé que « la situation est plus complexe pour les courtiers qui interviendraient sans être liés contractuellement à un ou plusieurs assureurs. En l’absence de rapport contractuel, les assureurs ne disposent pas de moyens de contrôle
sur eux. » L’analyse de quelque 50 violations (sur un total d’un peu plus de 170 déclarations reçues) montre que la majorité est imputable aux courtiers indépendants. Comme l’a souligné le Conseil fédéral, les assureurs n’ont pas de prise sur eux. Seules trois violations concernent directement des assureurs. santésuisse leur a rappelé l’accord passé.
Qu’est-ce que la réprésentavité ? Dans un postulat, Christophe Darbellay, président du PDC, prie le Conseil fédéral de définir les critères objectifs pour fonder la représentativité des signataires de conventions tarifaires dans le secteur de la santé. Il défend ainsi les membres de physioswiss et attaque la nouvelle convention signée par tarifsuisse SA et l’ASPI (Association suisse des physiothérapeutes indépendants) qu’il qualifie d’association « marginale », l’accusant indirectement de manquer de crédibilité et de représentativité. Les chiffres de Monsieur Darbellay sont faux : dans l’intervalle plus de 700 physiothérapeutes ont adhéré à la convention et leur nombre ne cesse d’augmenter, pour atteindre plus de 15 % des physiothérapeutes indépendants. Le président du PDC ne devrait pas utiliser à la légère le terme de « marginal ». Ces dernières années, le nombre de cabinets de physiothérapie a augmenté de 15 % et le volume brut des prestations des physiothérapeutes à la charge de l’assurance de base est passé de 475 millions
de francs en 2006 à 551 millions en 2010 (+16 %). Or, les exigences de physioswiss gonfleraient encore les primes de 110 millions par an.
Pourquoi les enfants doivent-ils payer des primes ? Deux initiatives parlementaires – celles des conseillères nationales Ruth Humbel (PDC) et Susanne Leutenegger Oberholzer (PS) – demandent que les enfants ne paient pas de primes. Au final, tous les autres assurés devraient assumer une charge supplémentaire de 1,8 milliard, soit environ 9 % de primes. La mesure profiterait également aux familles aisées. Ces initiatives parlementaires empiètent sur les compétences des cantons qui, par le biais du système de réduction individuelle des primes, aident déjà les familles avec enfants. santésuisse rejette ces initiatives : la LAMal n’est pas un outil de politique familiale. (GPA)
miseaupoint 4 | 2011
Le Managed care et les médecins de famille
Qu’est-ce que la coresponsabilité budgétaire ?
La loi sur le Managed care, adoptée au vote final au parlement lors de la session d’automne 2011, prévoit à l’art. 41c alinéa 4 que « les fournisseurs de prestations regroupés dans un réseau de soins intégrés assument la responsabilité financière des soins médicaux fournis aux assurés dans la mesure convenue par voie contractuelle (coresponsabilité budgétaire). » La coresponsabilité budgétaire est une responsabilité économique négociée par les partenaires cosignataires d’une convention de prestations Managed care en vue d’assumer ensemble les coûts de l’assurance obligatoire des soins d’un collectif d’assurés selon un modèle de Managed care. Les partenaires contractuels sont d’une part les assureurs et d’autre part un collectif de fournisseurs de prestations. Dans cette convention, ils négocient notamment le budget et la participation au bénéfice ou au déficit. Concernant le budget, les éléments de la négociation portent sur le montant du budget, la manière de le calculer, son ampleur et l’activité concernée. Le budget établi pour le collectif d’assurés doit être calculé en fonction des risques. Les indicateurs de risque peuvent être fixés contractuellement selon les données relatives aux personnes (indicateurs de morbidité adéquats) et les paramètres relevant du domaine de l’assurance (montant de la franchise de l’assuré, économies visées, seuil minimal à la charge de l’assurance). La participation au bénéfice ou au déficit est l’élément central de la coresponsabilité économique. Le montant inscrit au budget et les coûts effectifs font l’objet d’une comparaison, ce qui permet de dégager un bénéfice ou un déficit. La convention de prestations entre l’assureur et le réseau de médecins détermine la forme et l’importance de la participation. On prévoit habituellement une participation sous forme de bonus/malus ou une participation en pour cent. D’autres mesures de sécurité peuvent être prévues : limitation, réserves, réassurances, assurance des risques élevés. Source : Association suisse des réseaux de médecins medswiss.net, Coresponsabilité budgétaire et révision de la LAMal, Managed care / Soins intégrés, juin 2010
La sécurité des soins est-elle aussi garantie dans le cadre de la coresponsabilité budgétaire ?
Il n’y a aucune raison d’imaginer que la coresponsabilité budgétaire conduise à une sous-médication ; le budget est élaboré en commun avec les assureurs, l’expérience de chacun est prise en compte, et le vécu des réseaux existants est positif. Les réseaux de soins avec coresponsabilité budgétaire existent depuis 20 ans ; actuellement, 50 % des généralistes suisses travaillent en réseau, dont 80 % avec coresponsabilité budgétaire – il n’existe simplement aucun indice de
rationnement dans ces réseaux. Au contraire, les réseaux de médecins se veulent les garants de la qualité au titre qu’ils assurent un meilleur suivi des patients, qu’ils permettent une concertation optimale sur les cas complexes et impliquent une participation à des cercles de qualité. Le projet de loi sur les soins intégrés contient une amélioration essentielle de la compensation des risques, à savoir la prise en compte de la morbidité des assurés. Les maladies coûteuses, et notamment les maladies chroniques, feront l’objet d’une compensation qui fera disparaître la « chasse aux bons risques ». Les malades chroniques pourront intégrer sans problème les réseaux – et ce sont eux qui en profiteront le plus. Source : Dr Jacques de Haller, Président de la FMH, dans le Bulletin des médecins suisses; 2010 ;91 : 36, p1378-1379
Les listes de médecin et le système du médecin de famille relèvent-ils du Managed care ?
Non. Le Managed care implique un collectif de médecins, une coresponsabilité budgétaire et la signature d’une convention entre les assureurs et le collectif de fournisseurs de prestations. Or, ce n’est pas le cas dans le modèle de la liste de médecins et dans le modèle du médecin de famille. La liste de médecins mise à disposition par les assureurs et le système du médecin de famille (même s’il coordonne les soins) sont simplement des modèles d’assurance alternatifs limitant le choix du fournisseur de prestations et qui, de fait, donnent droit à des rabais sur la prime. La loi sur le Managed care prévoit ainsi que « le Conseil fédéral peut autoriser des formes d’assurance qui ne sont pas considérées comme des réseaux de soins intégrés, notamment celles qui prévoient les possibilités suivantes : a. l’assuré consentant à une participation aux coûts plus élevée que celle prévue à l’art. 64 bénéficie en contrepartie d’une réduction de prime ; b. le montant de la prime dépend du fait d’avoir bénéficié ou non de prestations pendant une certaine période ; c. l’assuré limitant son choix aux fournisseurs que l’assureur désigne en fonction de leurs prestations avantageuses bénéficie en contrepartie d’une réduction de prime. Autrement dit, ces modèles d’assurance (franchise à option, médecin de famille, système de bonus etc.) continueront d’exister avec l’entrée en vigueur de la loi sur le Managed care. MAUD HILAIRE SCHENKER
16 | Sous la loupe 1/12
Le Managed Care tout le monde en parle, mais c’est quoi au juste ?
Le Managed Care veut améliorer la qualité du traitement tout en baissant les coûts des prestations. Comment ? En optimisant la coordination entre les fournisseurs de prestations (hôpitaux, médecins) et en proposant un accompagnement et des conseils adaptés aux besoins du patient. Ainsi, le suivi des patients gagne en efficience, les traitements inutiles et les doublons thérapeutiques sont évités. Le Managed Care recouvre toute une palette de prestations allant de la prévention aux programmes de suivi pour les malades chroniques (programme pour les diabétiques etc.). Celles-ci sont d’ores-et-déjà proposées par beaucoup d’assureurs-maladie importants, ainsi que par des fournisseurs de prestations (médecins, hôpitaux etc.) La notion de Managed Care renvoie aussi à des modèles d’assurance alternatifs, accessibles à tous, qui reposent sur les réseaux de médecins traitants. Le terme de réseau désigne cette collaboration contractuelle et structurée des fournisseurs de prestations entre eux (médecins, hôpitaux, organisations d’aide et de soins à domicile, établissements médico-sociaux, etc.) et/ ou avec l’assurance-maladie. Ces réseaux se présentent sous diverses formes : ฀ ฀ ฀ ฀฀ ฀ ฀ ฀ ฀ famille, spécialistes, thérapeutes etc.) collaborent « sous le même toit » (HMO) ; ฀ ฀ ฀ ฀฀ ฀ ฀ ฀ ฀ étant implantés sur des sites différents (dans leur propre cabinet) ; ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ou sans responsabilité budgétaire conjointe : les médecins assument conjointement/ou non la responsabilité financière liée au suivi de leurs patients. L’assuré d’un modèle de Managed Care s’engage à contacter systématiquement en premier lieu le même fournisseur de prestations (« gatekeeper ») en cas de maladie. Cet interlocuteur de référence peut être un médecin de famille, un réseau de médecins, un cabinet de groupe (HMO) ou encore une centrale téléphonique spécialisée dans les conseils médicaux.1 J’ai assuré ma famille dans un modèle HMO. Puis-je amener ma fille de trois ans chez le pédiatre (le cabinet HMO ne dispose pas de pédiatre) ? En outre, est ce que ma femme peut continuer d’aller faire les contrôles de routine chez sa gynécologue ?
En principe, l’assuré peut dans le cadre de l’assurance de base choisir librement le prestataire de soins admis et aptes à traiter sa maladie (art.41 alinéa 1 LAMal). Mais il peut, en accord avec son assureur, limiter son
choix aux fournisseurs de prestations, que l’assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses. L’assureur ne prend alors en charge que les coûts des prestations, dispensées ou ordonnées par ces fournisseurs (art. 41 alinéa 4 LAMal). En contrepartie, l’assureur peut réduire les primes des assurances (art. 62 LAMal). L’assuré, lui, bénéficie de toutes les prestations obligatoires. Dans un modèle HMO, l’assuré consulte toujours en premier lieu son médecin HMO. Il est son interlocuteur de référence pour tous les soins médicaux (sauf en cas d’urgence). A l’intérieur d’un même HMO, travaillent plusieurs médecins et thérapeutes qualifiés aux spécialités diverses. Si le HMO n’a pas le spécialiste nécessaire, il adresse l’assuré à un spécialiste à l’extérieur du HMO. En contrepartie, l’assuré voit le montant de sa prime réduit. Toutefois, l’assureur-maladie fixe librement dans le contrat d’assurance les conditions à respecter. Ainsi, la police d’assurance peut spécifier que votre femme peut se rendre directement chez le gynécologue et votre fille chez le pédiatre (ou l’ophtalmologue). D’autres contrats recommandent, en revanche, de passer d’abord par le HMO. D’autres encore demandent de signaler, après coup, la visite chez l’un de ces trois spécialistes. Le comportement à adopter est décrit dans votre police d’assurance.2 Peut-on adhérer à ces formes particulières d’assurances quand on réside dans un Etat membre de la Communauté européenne ?
Selon l’art. 101a OAMal, les assurés résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège ne peuvent pas adhérer aux formes particulières d’assurance que ce soient les franchises à option, les systèmes de bonus ou les formes d’assurance impliquant un choix limité de fournisseurs de prestations. Mais les assureurs peuvent offrir une assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations aux personnes résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège mais qui travaillent en Suisse ainsi qu’à leur famille. Lors de la fixation de la réduction des primes, l’assureur doit tenir compte du fait que l’assuré peut se faire traiter dans son pays de résidence.
CSS, Fiche d’information sur la politique de santé, Questions et réponses relatives au Managed Care, 2009 www.fam-santi.ch
Managed Care : définition et cas concrets
21 | Service 6/11
Résultats du sondage santé 2011
Le Managed Care et le contrôle des factures sont plébiscités Le soutien des Suisses au développement des soins gérés (Managed Care) se renforce. 72 % considèrent qu’ils améliorent la qualité des soins et réduisent les dépenses de santé. C’est ce qui ressort du sondage santé 2011. Par ailleurs, 87 % des sondés souhaiteraient que leur caisse-maladie contrôlent précisément les factures de médecins.
68 % des sondés indiquent contrôler minutieusement et systématiquement leurs factures de médecin, 87 % cependant font confiance aux assureursmaladie pour assumer cette tâche. Cette réponse est un soutien pour les assureurs sur une question d’actualité : pour pouvoir contrôler les factures, les assureurs-maladie ont besoin de données pertinentes. De manière générale, 73% des Suisses jugent les assureurs-maladie « très » voire « plutôt » dignes de confiance. Qualité et baisse des coûts
La notoriété des réseaux de médecins a fortement augmenté cette année, passant de 65 % à 76 %. L’appréciation est sur le fond positive. Pour 77 % des sondés, les réseaux de soins ont l’avantage de toujours mettre un professionnel de santé à disposition des patients. 70 % des sondés voient le Managed Care comme une mesure importante pour baisser les coûts – soit 5 % de plus que l’année précédente. 55 % jugent encore le libre choix du médecin important, ce qui parle contre le Managed Care. Les économies sont nécessaires
La plupart des sondés ont conscience qu’il faut faire des économies : 80 % les tiennent pour nécessaires. Les économies doivent cependant être réalisées, là où les désavantages personnels sont minimes. Les domaines recueillant les scores les plus élevés sont les médicaments (87 %), suivis par les caisses-maladie (71 %). Ces résultats montrent que la connaissance du sys-
tème de santé est toujours aussi lacunaire. Les frais administratifs sont notamment largement surestimés. En moyenne, les sondés chiffrent la part des tâches administratives et de la publicité à 30,6 % des dépenses. Ils s’élèvent en réalité à quelque 5 %. Ces dernières années, seuls les frais administratifs ont même proportionnellement baissé. En revanche, les hôpitaux qui représentent la plus grande part des dépenses de santé n’arrivent qu’en sixième position (50 %).
Neuvième édition du sondage santé Les questions ont été élaborées par santésuisse et le sociologue spécialiste de la gestion des connaissances, Franz NeffPidoux. Les thèmes abordés sont le domaine de la santé, l’assurance-maladie et les assurés. Le sondage a été réalisé par téléphone du 30 mai au 1er juillet 2011 par l’institut de sondage DemoSCOPE auprès d’un échantillon représentatif de 1219 Alémaniques, Romands et Tessinois âgés de 15 à 74 ans.
Caisse unique : premier avertissement
66 % des personnes interrogées sont pour une caisse unique étatique dans l’assurance de base : 38 % se déclarent tout à fait pour et 28 % plutôt pour. Dans cette hypothèse, 62 % des personnes sont favorables à une caisse unique pour toute la Suisse, 36 % pour des caisses publiques cantonales ou régionales. Cette préférence augmente avec l’âge. Elle est également plus marquée en Suisse romande que dans les autres parties du pays. Ce résultat doit être pris au sérieux, il exprime l’insatisfaction de la population. Déjà avant la votation de
2007, un résultat similaire était paru. Plus la date de la votation avançait, plus l’enthousiasme grandissait. Mais dès que les inconvénients de la caisse unique (plus de bureaucratie sans valeur ajoutée, pas de baisse des coûts en raison du manque de concurrence, coût du changement de système pour au moins 5 milliards de francs, pas de choix de la caisse-maladie) ont été connus, l’engouement est retombé. Néanmoins, le résultat montre que les réformes en cours doivent être accélérées.
COMPORTEMENT FACE AUX COUTS MAINTENANT, QUELQUES DECLARATIONS SUR VOTRE PROPRE COMPORTEMENT FACE AUX COUTS. A NOUVEAU, VEUILLEZ ME DIRE QUELLES SONT LES DECLARATIONS QUE VOUS JUGEZ EXACTES ET CELLES QUI NE LE SONT PAS.
CONTROLE DES FACTURES DU MEDECIN
CM DEVRAIT CONTROLER LES FACTURES
RECOMMANDATIONS DES CM
COUTS NE JOUENT AUCUN ROLE
SONDAGE SANTÉ 2011 (N :1219)
Le contrôle des factures par les caisses-maladie est plébiscité.
14 | Domaine de la santé 4/11
La hausse des primes pose problème
Les hausses de primes préoccupent chaque année les assurés. 32 % des sondés expliquent ces hausses de primes par les visites chez le médecin, 20% par le prix des médicaments et 13 % jugent les assureurs-maladie responsables. Là encore, le résultat révèle le manque de connaissance de la population concernant le domaine de la santé et la surestimation des frais administratifs. 84 % sont fidèles à leur caisse-maladie
Comme chaque année, un volet du sondage a été consacré à l’image des assureurs-maladie. Selon les résultats, les assureurs-maladie sont perçus comme plutôt modernes, crédibles, sympathiques et conviviaux. Un tiers des personnes relèvent leur transparence. Cette image positive des assureurs est d’ailleurs confirmée par les faits : 84 % des personnes interrogées n’ont pas changé d’assureurs-maladie, s’estimant satisfaites du leur. Un autre résultat positif est le plébiscite par plus de 70 % des sondés des services de renseignements téléphoniques, des dossiers électroniques de patients et des cartes d’assurés.
ECONOMIES DANS LE DOMAINE DE LA SANTE SELON VOUS, IL EST NECESSAIRE DE FAIRE DES ECONOMIES DANS LE SECTEUR DE LA SANTE. MAIS DANS QUELS DOMAINES PRECISEMENT? JE VAIS VOUS CITER QUELQUES POSSIBILITES POUR FAIRE DES ECONOMIES. VEUILLEZ ME DIRE SI ELLES N’ENTRENT ABSOLUMENT PAS EN COMPTE OU SI ELLES DOIVENT ETRE EXAMINEES.
SONDAGE SANTE 2011 (N : 1219)
Les assureurs-maladie font souvent figure de bouc émissaire.
MANAGED CARE IL EXISTE DES RESEAUX DE SANTE AU SEIN DESQUELS TRAVAILLENT DIVERS MEDECINS SPECIALISTES, DES HOPITAUX ET DU PERSONNEL MEDICAL. CERTAINES CAISSES-MALADIE OFFRENT LA POSSIBILITE DANS L’ASSURANCE DE BASE DE CONSULTER EN PRIORITE UN TEL RESEAU LORSQU’ON TOMBE MALADE. EN CONTREPARTIE, LES PRIMES SONT MOINS CHERES. AVEZ-VOUS ENTENDU PARLER DE TELS RESEAUX ?
Les primes par tête vacillent
36 % (contre 48 % en 2010) approuvent le système actuel des primes par tête. 25 % adopteraient volontiers un système proportionnel au salaire. Que paie l’assurance-maladie ? Cette question est actuellement très médiatisée. 76 % des personnes interrogées sont pour une analyse coûtefficacité des prestations médicales les plus chères. Elles sont aussi 88 % à souhaiter que les prestations très onéreuses soient remboursées par les assurances-maladie.
JE NE SAIS PAS 1% JAMAIS ENTENDU 24% (-10) DEJA ENTENDU 75% (+11)
Un des résultats positifs du sondage, le Managed Care est non seulement connu mais reconnu.
15 | Domaine de la santé 4/11
Coordination des soins : la Suisse peut mieux faire
A titre d’exemple, 25 % des personnes interrogées indiquent que leur médecin habituel n’a pas reçu du spécialiste les dernières informations sur les soins dispensés par ce dernier (graphique 3). La Suisse se situe en fin de classement. Seuls la Nouvelle-Zélande, la Suède et la Norvège obtiennent de plus mauvais résultats. Les choses s’améliorent quelque peu en ce qui concerne l’information du spécialiste par le médecin traitant. Dans ce cas-là, 15,1 % de la population affirme que le spécialiste n’est pas informé par le médecin traitant (graphique 2). De même, 24 % de la population (graphique 1) estime que les traitements ne sont qu’occasionnellement voire rarement coordonnés ou organisés par le médecin. Par coordination, on entend la prise de rendezvous avec le spécialiste, la circulation de l’information avec les autres intervenants et la vérification que le patient a reçu le bon traitement.
Et si la solution, c’était les soins gérés ?
TABLEAU 2 : LE SPECIALISTE N‘ EST PAS INFORME PAR LE MEDECIN TRAITANT, COMPARAISON INTERNATIONALE 100%
Les questions variées vont de la perception du système de santé et de ses prestations à l’état de santé des personnes interrogées, en passant par les dépenses de santé. De manière générale, la Suisse obtient des résultats plutôt positifs en comparaison internationale sur l’ensemble des sujets considérés. Toutefois, un point se doit encore d’être amélioré : la coordination des soins et la circulation de l’information entre le corps médical habituel et les intervenants spécialisés.
soins gérés. Leur but est justement de pallier à ces manques et de renforcer le suivi du patient tout au long de la chaîne de traitement. Au final, si tous les acteurs (patient, médecin, personnel soignant) sont bien informés au gré des différentes étapes, c’est la qualité des soins qui se trouve améliorée : le patient reçoit le traitement adapté, les doublons thérapeutiques et les erreurs médicales sont évitées.
TABLEAU 3 : LE MEDECIN TRAITANT N‘ EST PAS INFORME PAR LE SPECIALISTE, COMPARAISON INTERNATIONALE 100%
L’Observatoire de la santé (Obsan) a publié dans un rapport les résultats de l’enquête « International Health Policy Survey » 2010 du Commonwealth Fund, réalisée auprès de la population de 11 pays. En 2010, la Suisse a pour la première fois participer à ce sondage. 25 questions ont été posées, lors d’entretiens téléphoniques, à 1306 personnes âgées de 18 ans et plus, résidant en Suisse alémanique, en Suisse romande ou au Tessin.
80% 60% 40% 20% 0% GB
9 –10/10
L’avenir des soins gérés
info santésuisse Le magazine des assureurs-maladie suisses
Konstantin Beck, économiste de la santé et expert de l’assurance-maladie, répond dans une interview aux questions d’actualité concernant les soins gérés.
Comment les milieux politiques voient-ils les soins gérés ? Et quel avenir leur présagent-ils ? Des responsables politiques donnent leur vision.
Soins intégrés, HMO, réseau de médecins, Managed Care.Tout le monde y va de son interprétation. Mais qu’est-ce que c’est exactement? A lire en priorité !
4 8 11 12 14 16 20
Konstantin Beck explique les soins gérés Enquête politique sur les soins gérés : seuls les détails posent problème Faits et chiffres concernant les réseaux de soins gérés Regard sur le réseau de médecins Delta créé il y a près de vingt ans à Genève Pénurie de médecins de famille : les soins gérés sont-ils LA solution ? Toutes les réponses que vous attendiez sur les soins gérés La prise en charge du diabète dans le cadre des soins gérés
22 Les principales nouveautés dans le ﬁnancement des soins 24 A lire. Sozialversicherungen in der Schweiz (Les assurances sociales en Suisse) Rubriques
18 19 21 25 26 27 28
Graphique du mois. Les soins gérés : une véritable « sucess story » Trois questions au directeur de la Fondation pour la Sécurité des Patients L’image du mois Les solutions d’avenir de SASIS SA pour la branche Nouvelles du monde Manifestations En Bref. Aperçu des nouvelles ordonnances concernant la LiMA et les prestations
NO 9–10, NOVEMBRE/DECEMBRE 2010 Paraît dix fois par an PRIX DE L’ABONNEMENT 69 fr. par an, 10 fr. le numéro ÉDITEUR ET ADMINISTRATION santésuisse, Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure RESPONSABLE DE LA RÉDACTION Maud Hilaire Schenker, Département Communication, Case postale, 4502 Soleure Téléphone : 032 625 41 27, Fax : 032 625 41 51, Courriel : redaktion@santesuisse.ch PRODUCTION : Rub Graf-Lehmann AG, Murtenstrasse 40, 3001 Berne CONCEPTION DE LA MISE EN PAGE Pomcany’s MISE EN PAGE Henriette Lux ADMINISTRATION DES ANNONCES Toutes les annonces – les offres d’emploi y compris – sont à adresser à : « infosantésuisse », Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure courriel : redaktion@santesuisse.ch ADMINISTRATION DES ABONNEMENTS Téléphone : 032 625 42 74 Fax : 032 625 41 51 Portail : www.santesuisse.ch Page de titre : Prisma, Schlieren-Zurich ISSN 1660-7236
Soins gérés : tout est dans le détail
Au moment de la clôture de la rédaction, le débat sur le projet de soins gérés battait son plein à Berne. La décision ﬁnale sera vraisemblablement prise au printemps ou à l’été prochain. Notre nouveau numéro d’infosantésuisse ne pouvait donc mieux coller à l’actualité. Des enquêtes et des études révèlent que l’engouement des assurés pour les réseaux de médecins avec coresponsabilité budgétaire a progressé de 57,7 % cette année ! Les statistiques prouvent aussi que la popularité des autres réseaux de médecins ne cesse de croître depuis leur lancement il y a 20 ans. Quels que soient les résultats déﬁnitifs du débat en cours, les soins gérés seront amenés à jouer un rôle prédominant à l’avenir. Si le Parlement adopte ce projet – ce que les assureurs-maladie souhaitent instamment – il émettra enﬁn un signe fort, à savoir qu’il est possible de réformer et d’améliorer la LAMal dans l’intérêt des assurés. Le Parlement a également dû faire un compromis. Les difﬁcultés résident encore comme toujours dans le détail et dans les calculs politiques.
Nikolai Dittli Membre du Conseil d’administration de santésuisse
En ce qui concerne les payeurs de primes, le projet pourra être qualiﬁé de « bon » s’il crée les conditions cadres permettant d’instaurer des offres de soins gérés innovants et répondant à leurs besoins. Il reste à espérer que les réseaux et les assureurs-maladie disposeront d’une certaine marge de manœuvre au moins sur ce point. En choisissant librement leur caisse-maladie (et l’offre d’assurance qui leur convient le mieux), les assurés exercent en effet sufﬁsamment de pression pour favoriser l’apparition sur le marché de réseaux de soins créatifs, soucieux d’une qualité et d’une coordination des soins médicaux optimales. On peut aussi tabler sur le fait que les fournisseurs de prestations et les assureurs-maladie développeront ensemble des solutions favorables aux clients pour répondre à leurs exigences. Rien n’est plus coûteux que la mauvaise qualité et l’inefﬁcience. D’un point de vue actuariel, la quote-part différenciée de 10 % pour les assurés des modèles de soins gérés et de 20 % pour les assurés des modèles standard est tout à fait opportune. Mais les parlementaires décideront peut-être, en se fondant sur des critères sociopolitiques, de ﬁxer cette quote-part différenciée à 5 % et à 15 %. L’important est que cet écart de 10 % soit conservé. Par ailleurs, il est indispensable d'afﬁner la compensation des risques en intégrant le critère de la morbidité – santésuisse et quasiment tous les partenaires du système de santé sont d’accord sur ce point. Nous espérons en tous cas que le Parlement adoptera enﬁn ce projet. Les assureurs-maladie se tiennent prêts pour mettre en œuvre les décisions prises. Vous découvrirez dans le présent numéro tous les thèmes qui gravitent autour des soins gérés et qui y sont inextricablement liés. Je vous souhaite une agréable lecture !
3 | Editorial 9–10/10
Entretien avec Konstantin Beck, responsable du « CSS Institut de recherche empirique en économie de la santé »
Un économiste de la santé passe au crible les soins gérés et la sélection des risques Les soins gérés ont vu le jour lorsque des assureurs et des médecins ont mis leurs divergences de côté pour travailler en partenariat. Le succès a été au rendezvous et le Parlement délibère actuellement de l’avenir de ces modèles. Konstantin Beck, économiste de la santé et expert de l’assurance-maladie, répond dans une interview aux questions d’actualité concernant les soins gérés. Il évoque les facteurs de leur succès, leur avenir, la sélection des risques ainsi que le prix et la qualité.
En 1990, la Suisse a été le premier pays européen à autoriser des modèles de soins gérés (Managed Care) dans son assurance-maladie sociale. En quoi cela a-t-il selon vous été une étape importante ?
L’introduction de modèles de soins gérés permet de toutes nouvelles formes de collaboration entre les assureurs-maladie et les fournisseurs de prestations. Dans le système traditionnel de la « prestation à l’acte », chaque fournisseur de prestations peut être soupçonné de facturer trop de positions tarifaires pour augmenter son revenu. Les incitations pour agir ainsi ne manquent pas. Et il existe effectivement un certain nombre de médecins qui font ﬁ de l’éthique professionnelle pour exploiter le système à leur avantage. Le problème est que les assureurs ne savent généralement pas qui sont ces « brebis galeuses », si bien que tous les fournisseurs de prestations – souvent à tort – sont mis dans le même panier. Cette situation favorise inévitablement la mise en place de mécanismes de contrôle. Les assureurs tentent avec des méthodes de plus en plus sophistiquées de surveiller les fournisseurs de prestations. Ceux-ci se sentent harcelés et rivalisent d’ingéniosité pour échapper aux contrôles des caissesmaladie. Les taux de croissance de ces dernières années prouvent que les fournisseurs de prestations sont plutôt passés maîtres dans l’art de contourner ces obstacles. C’est une histoire sans ﬁn.
Portrait de Konstantin Beck Konstantin Beck dirige le « CSS Institut de recherche empirique en économie de la santé ». Il est l’actuaire responsable de CSS Assurance SA et est professeur titulaire à l’Université de Zurich. Il a publié de nombreuses études scientiﬁques sur des questions relatives au ﬁnancement et à l’efﬁcacité des prestations de santé. Il a également mis au point le modèle de compensation retenu dans la révision de la compensation des risques 2012. Ses publications lui ont valu d’être sollicité en tant que conseiller par des politiciens de la santé, des ministères et des gouvernements suisses et étrangers (www.css-institut.ch). Son dernier ouvrage paraîtra aux Editions Haupt en mars 2011. Beck, Konstantin (éd.), Risiko Krankenversicherung, Editions Haupt, Berne, 450 pages.
Les soins gérés rallient les deux camps
Les économistes se sont demandés il y a plusieurs décennies déjà comment ce cercle vicieux pouvait être brisé. Leurs réﬂexions ont débouché sur le concept des soins gérés. Dans un modèle de soins gérés, le fournisseur de prestations n’est plus l’adversaire de l’assureur-maladie, mais un partenaire important. Il déﬁnit la meilleure chaîne de traitement pour le patient en tenant compte du budget dont il dispose. Les intérêts des assureurs et des médecins sont donc pris en compte. Si le médecin opte pour un traitement très efﬁcace, il peut même réaliser un bénéﬁce supplémentaire, car il restera en-deçà du budget alloué. Travailler dans un souci d’efﬁcacité est payant pour le médecin et l’assureur. Et le patient proﬁte d’un traitement optimal.
« Beaucoup de clients ne comprennent pas qu’une meilleure qualité puisse être obtenue pour un coût moindre. Cela leur semble très paradoxal.» Quels modèles existent actuellement en Suisse et qu’en pensez-vous ?
Il existe essentiellement quatre modèles. Le premier est celui de la télémédecine dans lequel l’assuré appelle d’abord un « gatekeeper » (gardien). Ce dernier valide l’accès à d’autres fournisseurs de prestations. Les avantages sont plutôt réduits et ce, pour deux raisons. Le médecin du centre d’appel ne voit pas le patient et ne le connaît généralement pas. Il est donc plus difﬁcile de décider si un traitement médical est réellement nécessaire. De plus, ce médecin ne prend qu’une première décision et n’a plus guère d’inﬂuence sur le déroulement ultérieur du traitement. Même si le traitement est utile, il peut être fourni de manière trop extensive. Quels en sont les avantages ?
Il y en a un qui est indéniable, c’est de disposer de compétences médicales même dans les régions périphériques isolées à toute heure du jour et de la nuit. De plus, les investissements de départ ne sont pas très élevés. Enﬁn, les relations administratives entre la caisse-maladie et le « gatekeeper » sont transparentes. Le deuxième modèle est celui des listes : l’assureur remet à ses clients une liste de médecins de famille sélectionnés qui occupent la fonction de « gatekeeper ». Les clients doivent impérativement choisir un médecin de cette liste. L’avantage de ce modèle est qu’il evite de mener de longues et laborieuses négociations avec les médecins de la liste et que l’assureur, si tant est qu’il puisse juger correctement les fournisseurs de prestations, peut décider lui-même qui doit ou non ﬁgurer sur cette liste. L’inconvénient réside dans le fait que les médecins n’ont aucune incitation à faire des économies, car peu leur importe de savoir si leurs déci-
4 | Sous la loupe 9–10/10
avec des rabais moins importants. Les modèles plus restrictifs, mais qui sont aussi les plus efﬁcaces, offrent des rabais élevés. Les clients disposent ainsi d’informations sur les prix et peuvent décider quelles restrictions (au niveau du libre choix du médecin), ils sont prêts à accepter en échange de quel rabais. On a beaucoup parlé de prix. Mais on oublie de mentionner l’impact positif des HMO et des réseaux sur la qualité.
Konstantin Beck : « Les taux de croissance des modèles impliquant une responsabilité budgétaire des médecins sont colossaux. »
sions sont justiﬁées ou non. Certains médecins vont même jusqu’à boycotter les modèles de listes et à inciter les patients à changer d’assureur. Les modèles de listes font ﬁgure de « pseudo-modèles »
Les modèles HMO sont préférables, car ils reposent sur une collaboration mutuelle décidée en toute liberté : le cabinet HMO assume la responsabilité budgétaire pour le collectif d’assurés afﬁlié et a donc tout intérêt à travailler efﬁcacement. Ce modèle repose entièrement sur la forme de la responsabilité budgétaire. Si celle-ci est formulée de manière très large, les économies seront modestes. Dans certains modèles, les médecins du cabinet HMO sont directement employés par l’assureur. Même si ces modèles se sont avérés les plus économiques dans les études réalisées jusqu’à ce jour, il existe un problème de taille : ces dernières années, on a tenté d’attribuer un collectif d’assurés le plus vaste possible aux HMO aﬁn de réduire le risque aléatoire1 (non négligeable). La Suisse ne dispose toutefois pas d’organisations de soins gérés aussi importantes que les Etats-Unis par exemple avec leur nombre d’assurés bien plus élevé.
Le rabais est également révélateur du niveau de qualité. Les cercles de qualité, instrument de garantie de la qualité peu répandu dans les cabinets médicaux, n’existent que dans les modèles HMO et les réseaux, c’est-à-dire là où les rabais sont élevés. Beaucoup de clients ne comprennent toutefois pas qu’une meilleure qualité puisse être obtenue pour un coût moindre. Cela leur semble très paradoxal. Le projet de loi prévoit que les modèles de soins gérés assument à l’avenir une coresponsabilité budgétaire. Quels formes de coresponsabilité budgétaire sont actuellement mises en œuvre au sein du groupe CSS ou prévues pour l’avenir ?
La CSS peut se targuer d’avoir poussé les calculs des budgets de soins gérés le plus loin. Sur ce point, la Suisse fait sans nul doute ﬁgure d’exemple pour l’Allemagne qui n’a pas réussi jusqu’à ce jour à calculer des budgets aussi complexes et aussi équitables. Ces calculs se résument en quelques mots : les assurés d’un modèle de soins gérés doivent être répartis entre plusieurs groupes de risques pertinents et les coûts prévisibles desdits groupes doivent être ﬁxés. D’autres garanties s’y ajoutent comme par exemple une réassurance pour le modèle de soins gérés. Voici quelques chiffres à ce propos : lorsque j’ai commencé à la CSS en 1993, les calculs appliqués ne permettaient d’expliquer que 4 % du risque représenté par les assurés. A ce jour, les modèles sont 10 à 12 fois plus révélateurs. Il faut espérer qu’on ne pourra jamais prévoir entièrement le risque, car en l’absence de risque résiduel, la nécessité de disposer d’une assurance-maladie supportant les risques deviendrait inutile.
La solution consiste à mettre en réseau des cabinets médicaux individuels ou de groupes, ce qui représente le quatrième modèle. Le périmètre d’activité est ainsi augmenté et le risque du réseau minimisé. Mais un tel réseau exige des capacités de management pour imposer certaines normes de traitement, etc. Que pensez-vous de ces quatre modèles en terme de qualité et de rapport prix / prestations ?
Le rapport prix/prestations des différents modèles est très révélateur. Les modèles de listes et de télémédecine permettent de réaliser moins d’économies et sont aussi proposés
Avec la responsabilité budgétaire, le médecin doit assumer une part du risque
A la CSS, les modèles assortis d’une responsabilité budgétaire sont ceux dans lesquels les médecins assument une part prépondérante du risque ﬁnancier. Outre les modèles budgétaires équitables et sophistiqués sur le plan technique, il existe aussi des variantes plus « soft ». Dans ces dernières, le médecin participe au bénéﬁce réalisé, si le budget virtuel n’est pas atteint. A l’inverse, des participations aux pertes sont rarement prévues, ce qui affaiblit considérablement l’effet de pilotage de ces conventions.
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Si l’Etat devait imposer la responsabilité budgétaire, on ne serait plus très loin des modèles budgétaires centralisés et bureaucratiques. Cela reviendrait à sacriﬁer un paramètre supplémentaire et prépondérant de la concurrence sur l’autel du soi-disant « gain de transparence ». Cette perspective n’est pas très réjouissante. Les « conventions de soins gérés soft » propagées avec succès par les assureurs-maladie ont-elles un avenir ? Dans ces modèles, les médecins ne sont plus liés par contrat et n’ont pas de responsabilité budgétaire.
Ils seront à l’avenir aussi des modèles offrant une bonne qualité de soins et des primes réduites.
premier groupe. Il ne s’agit pas d’une sélection des risques comme nous la connaissons habituellement. On ne peut pas seulement dire que les malades restent dans l’assurance ordinaire et que les personnes en bonne santé s’afﬁlient à des modèles de soins gérés. Les modèles de soins gérés rassemblent surtout des personnes malades et en bonne santé qui consomment comparativement peu. Autrement dit, les personnes en relative bonne santé sont encore plus économes. Toutefois, cette première constatation est encore à prendre avec des pincettes. Nous continuons d’étudier cette question très attentivement. La popularité des soins gérés diffère-t-elle des deux côtés de la Sarine ?
« La Suisse fait sans nul doute figure d’exemple pour l’Allemagne qui n’a pas réussi jusqu’à ce jour à calculer des budgets aussi complexes et aussi équitables.»
Les Romands demandent de très gros rabais en échange de l’abandon du libre choix des médecins, tandis que les Suisses alémaniques attachent moins d’importance à ce libre choix. Diverses études de l’Université de Zurich ont mis ces différences en évidence.
Quelles économies les modèles de soins gérés permettent-ils de réaliser ?
Les économies de coûts sont toujours en conﬂit avec la sélection des risques. Tant qu’il est plus intéressant pour un assureur de réduire les primes en sélectionnant les risques, ce dernier accordera moins d’importance aux économies de coûts. Les meilleures conditions cadres consistent donc à instaurer une compensation des risques qui supprime les bénéﬁces de la sélection des risques. Les assureurs seront alors contraints de se « vendre » sur le marché avec des modèles de soins gérés convaincants.
Pour répondre à cette question, il faut procéder à des calculs fastidieux aﬁn de répartir les avantages manifestes en termes de coûts (compris en moyenne annuelle entre 30 et 60 % entre 1998 et 2008) entre l’impact sur les économies de coûts et l’impact (inévitable) sur la sélection des risques. Si nous considérons deux analyses correspondantes, l’image suivante apparaît : la méthode de calcul ofﬁcielle de l’OFSP révèle des économies de 28 % à 32 % dans les modèles avec une responsabilité budgétaire (de 2005 à 2009) voire de 18 % à 30 % dans les modèles de listes. Une méthode bien plus restrictive du « CSS Institut de recherche empirique en économie de la santé » parvient à 18 % de prestations économisées (en 2007). Toutefois, ces 18 % reposent sur les coûts déjà très bas dans les modèles de soins gérés. Si l’on transpose l’économie réalisée sur les coûts AOS moyens de l’ensemble des assurés (c’est-à-dire y compris les assurés de l’assurance ordinaire), l’économie s’élève encore à 9,3 %. Mais quelle que soit la méthode de calcul employée, des économies signiﬁcatives sur plusieurs années peuvent être démontrées pour la plupart des modèles.2 Qui est responsable des économies réalisées dans les modèles de soins gérés : les médecins ou les clients ?
Notre institut a examiné cette question importante et pourtant peu abordée. Tout ce que nous avons pu prouver jusqu’à présent, c’est que les modèles HMO attirent avant tout des assurés fondamentalement économes et peu « accros » aux prestations médicales. Autrement dit, la population peut être répartie en plusieurs catégories de risques et chacune peut à son tour être subdivisée entre les personnes qui consomment peu ou beaucoup de prestations de santé. Les modèles de soins gérés rassemblent avant tout des assurés du
Quelles sont les conditions cadres idéales pour les soins gérés ?
Quelle doit être la part d’implication de l’Etat ?
Des dispositions légales très libérales sont cruciales comme le montre l’histoire des soins gérés. Il a fallu optimiser l’offre de soins gérés à plusieurs reprises au cours des deux dernières décennies, mais cela a aussi été possible. Sans une réglementation libérale, le projet des soins gérés aurait immanquablement été voué à l’échec. Nos voisins du nord de l’Europe nous fournissent un exemple frappant des effets d’une « surréglementation », car aucun progrès n’a été atteint même après de nombreuses années. Quelles sont les clés du succès des modèles de soins gérés – avec ou sans adoption de la révision partielle de la LAMal ?
En ce qui concerne la révision partielle sur les soins gérés, il convient de préciser que les principales distorsions dues aux incitations ne sont pas prises en compte et que les incitations sont renforcées dans les domaines où la croissance est déjà très forte. Les politiques se basent sur des données obsolètes pour afﬁrmer que la demande en modèles de soins gérés est trop minime. Un coup d’œil sur les dernières statistiques révèle que dans toute la Suisse, 32 % des assurés ont opté en 2010 pour un modèle de listes, 5,7 % pour un modèle budgétaire et 5,9 % pour un modèle de téléméde-
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cine. Les modèles de listes enregistrent une croissance de 23 %, les modèles de capitation, autrement dit ceux impliquant une responsabilité budgétaire, même de 57,7 % ( !). Les taux de croissance sont colossaux.3 Et que répondez-vous aux inquiétudes concernant la sélection des risques dans les modèles de soins gérés ?
Les inquiétudes des responsables politiques au sujet de la composition des collectifs d’assurés choisissant des soins gérés sont excessives. Certes, les HMO récents attirent avant tout des assurés jeunes. Mais il s’agit là d’un phénomène typique de start-up. Plus les HMO vieilliront, plus leurs clients prendront également de l’âge et seront plus souvent malades, ce qui les rapprochera petit à petit de l’état de santé des assurés ordinaires. Ce n’est qu’une question de temps.
blier que le gel des admissions a bloqué l’accès au marché à de jeunes médecins innovants. Nous sommes donc confrontés à un manque d’offre (côté médecins, pas assureurs). La révision partielle qui ne fait qu’attiser la demande la renforcerait encore plus. Compte tenu de la réticence dont font preuve les fournisseurs de prestations (à l’exception bien sûr des pionniers dans le domaine des soins gérés qui ont prouvé que ceux-ci pouvaient être couronnés de succès), les assureurs doivent réﬂéchir à l’éventualité d’ouvrir de plus en plus leurs propres cabinets employant des médecins salariés. SILVIA SCHÜTZ
Qu’en est-il du nombre de médecins disponibles ?
Du fait de l’obligation de contracter, les médecins sont peu enclins à assumer une responsabilité budgétaire. Sans ou-
Le risque aléatoire : les remboursements pour les prestations sont pour des raisons purement accidentelles nettement supérieurs aux prévisions budgétaires. Un résumé fondé des analyses sera publié en mars 2011 dans Beck, Konstantin (éd.), Risiko Krankenversicherung, Haupt Verlag, Berne, 450 pages. Pool de données de santésuisse, août 2010 et graphique d’infosantésuisse, p. 18
Fini le jeu du chat et de la souris entre les assureurs-maladie et les médecins ! L’ère des soins gérés a commencé.
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Enquête : infosantésuisse interviewe des parlementaires sur le projet de soins gérés
Quel avenir pour les soins gérés ?
Toni Bortoluzzi (UDC), membre de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du CN (CSSS-CN).
Jacqueline Fehr (PSS), membre de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du CN (CSSS-CN).
Ignazio Cassis (PLR), membre de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du CN (CSSS-CN).
Photos : www.parlament.ch
Lors du bouclage de la présente édition d’infosantésuisse, le Parlement délibérait encore du projet de soins gérés. Le vote ﬁnal n’aura sans doute lieu qu’au printemps 2011. Nous avons demandé à des élus de différents partis et régions de Suisse comment ils voyaient l’avenir des soins gérés. Une chose est sûre : les soins gérés feront désormais partie intégrante du système de santé, que le projet de loi soit ou non adopté.
Jean-François Steiert (CPSS), Vice-Président de l’association faîtière suisse des patients et Président de la Société suisse de la santé.
Quel sera l’avenir des soins gérés si la révision est rejetée par le Parlement ou si la révision est adoptée avec une quote-part de 5 % ( avec une participation maximale de 500 francs par an) pour les offres de soins gérés avec responsabilité budgétaire et une quote-part de 15 % (avec une participation maximale de 1000 francs par an) pour tous les autres modèles ?
Si le projet de soins gérés (réseaux de soins intégrés) est adopté, tous les assurés pourront d’ici trois à cinq ans s’afﬁlier à un réseau dans toutes les régions de Suisse. En cas de rejet, cela mettra sans doute beaucoup plus de temps. Les fournisseurs de prestations qui continuent de proﬁter sans aucune entrave de l’obligation de contracter ne seront guère disposés à renoncer à leur statut (libéral) actuel s’ils n’y sont pas contraints par la loi. Les faiblesses du système actuel continuent d’être exploitées. Le fait que la quote-part différenciée soit de 5 %/15 % ou de 10 %/20 % n’est pas déterminant à mon sens pour l’ave-
Seul un projet de soins gérés qui s’engage pour le bien de tous et qui ne sert pas des intérêts particuliers aura des chances de l’emporter lors d’une éventuelle votation populaire. Cette réforme ne doit pas aboutir à une charge ﬁnancière supplémentaire pour les patients, elle doit permettre d’améliorer la qualité des soins. Les conditions suivantes sont donc incontournables : les assurances doivent être obligées de proposer des modèles de soins gérés dans toutes les régions de Suisse, les médecins doivent assumer une responsabilité budgétaire et la quotepart doit être ﬁxée à 5 % pour les offres de soins gérés et à
En cas de rejet, les soins gérés continueront de se développer, mais moins rapidement que si les conditions cadres étaient améliorées. De plus, une opportunité importante de moderniser notre système de santé sera alors gâchée. La réglementation de la quote-part différenciée est l’une des meilleures mesures cadres, dans la mesure où elle est une incitation ﬁnancière importante pour attirer les assurés – et notamment les malades chroniques – dans les réseaux de soins intégrés. Des organisations de patients ont plébiscité la solution des 5 % et 15 % et la commission de la santé publique du Conseil des Etats
Si le projet est rejeté et que la compensation des risques n’est par ailleurs pas renforcée, les offres de soins gérés se développeront conformément à ce que l’on peut observer à l’heure actuelle, c’està-dire qu’elles attireront peu de malades chroniques, qui en ont pourtant le plus besoin, mais plus d’assurés jeunes et en bonne santé du fait d’offres plus intéressantes d’un point de vue ﬁnancier et qualitatif. La sélection des risques – très discutable – s’en trouverait donc renforcée. En cas de développement systématique de l’offre, la préservation de la qualité doit être plus prise en compte. La baisse de la quote-
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nir des réseaux de soins intégrés. L’objectif d’une quote-part différenciée est néanmoins de récompenser la responsabilité individuelle des assurés. Mais elle doit avant tout inciter les malades chroniques à s’afﬁlier à ces réseaux.
15 % pour tous les autres modèles, avec une participation aux coûts limitée à 500, et à 1000 francs. Le projet ne sera rejeté par le Parlement que si le lobby des caisses-maladie arrive à s’imposer en évitant l’obligation de proposer des offres de soins gérés ou si la réforme entraîne une charge ﬁnancière supplémentaire pour les patients.
l’a préférée à la solution des 10 % et 20 % du Conseil national. L’inconvénient de cette solution est qu’elle implique une augmentation des primes pour tous, car la participation aux coûts diminue.
part à 5 %/15 % avec une limite supérieure de 500/1000 francs va dans le bon sens ; avec cette solution, la hausse reste modeste pour les autres modèles et la charge ﬁnancière globale pour les patients de notre pays n’augmente pas par rapport à la situation actuelle.
Quelles sont vos attentes à l’égard des fournisseurs de prestations, des cantons et des assureurs-maladie en ce qui concerne le développement des offres de soins gérés (en cas de oui ou de non à la révision) ?
J’espère bien sûr que l’obligation pour les assureurs-maladie de proposer des modèles de soins gérés sera maintenue, car elle est la condition sine qua non au développement de réseaux dans toute la Suisse. Cette mesure permettra aussi d’introduire une quote-part différenciée ou des rabais de primes. Aﬁn d’augmenter les obligations et la responsabilité de l’ensemble des acteurs du système de santé, les fournisseurs de prestations doivent assumer une responsabilité budgétaire au sein de ces réseaux. Autrement dit, les assureursmaladie, les payeurs de primes et les médecins doivent apporter leur contribution. Les cantons devraient, d’une manière générale, se concentrer sur leurs tâches de surveillance et garantir l’approvisionnement médical dans le cas, très improbable, d’une défaillance du marché.
J’attends des assureurs-maladie et des fournisseurs de prestations qu’ils s’engagent tout particulièrement en faveur d’offres de qualité pour les malades chroniques. Chez ces patients, un traitement coordonné permet justement d’obtenir une meilleure qualité à des coûts moins élevés. Les associations professionnelles, les cantons et les caisses-maladie doivent investir davantage dans des « programmes de traitement ». Pour contrer efﬁcacement la sélection des risques, nous devons par ailleurs créer un « pool des risques élevés ». En cas de rejet du projet de soins gérés, nous ne disposerons ni du cadre légal, ni des incitations correspondantes, et il sera dès lors primordial que les caisses-maladie proposent de leur propre initiative des modèles de haute qualité et qu’elles concluent des conventions avec le plus de fournisseurs de prestations possibles.
Pour les fournisseurs de prestations, les soins gérés sont synonymes d’une plus grande liberté (thérapeutique et entrepreneuriale) ainsi que d’une plus grande responsabilité. J’attends d’eux, en tant que représentants de professions libérales, qu’ils soient ouverts à ce changement de système. Ce changement apportera aussi un gain d’efﬁcacité : les cantons qui représentent le peuple doivent tout mettre en œuvre pour garantir le développement durable de notre système de santé. Les assureursmaladie obtiendront davantage de qualité et d’efﬁcacité dans le secteur ambulatoire grâce à ce nouveau modèle d’approvisionnement médical. Si le projet est rejeté, tous les acteurs devront continuer à s’engager en faveur d’une plus grande efﬁcacité du système et d’une meilleure qualité des soins. La croissance annuelle des coûts de la santé pèsera lourd sur les épaules des générations futures.
Les cantons doivent veiller à la mise en place d’une offre de soins gérés dans toute la Suisse – si nécessaire avec des incitations économiques correspondantes ou la création de réseaux avec des fournisseurs de prestations salariés. Les fournisseurs de prestations doivent exploiter le potentiel des soins intégrés pour renforcer l’efﬁcacité et la coordination des soins ainsi que pour utiliser systématiquement les marges de manœuvre extratarifaires dans le cadre de la responsabilité budgétaire des réseaux. Nous demandons aux assureurs de proposer des offres transparentes, comparables et de passer des conventions dans l’intérêt des patients, c’est-à-dire avec tous les « bons » fournisseurs de prestations. Ces attentes sont également valables en cas de rejet du projet et exigent une plus grande prise de responsabilité des cantons, car il est inacceptable que les patients de certaines régions de Suisse soient privés des avantages des soins gérés.
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Combien de réseaux de soins gérés y aura-t-il dans dix ans ? Combien d’assurés seront afﬁliés à ces modèles (en cas de oui ou de non au projet) ?
J’ignore combien de réseaux il y aura dans dix ans. Je suis un spécialiste de la politique de la santé pas un prophète. Il s’agit toutefois de faire en sorte que les assurés disposent à proximité de chez eux de deux à trois réseaux proposant une couverture médicale complète. Il est évident que dans les régions moins peuplées, ces réseaux pourront être un peu plus éloignés. Mais l’avenir appartient aux réseaux de soins intégrés. Un texte de loi imposant des normes minimales permettrait d’accélérer le processus.
Si le projet est adopté, des réseaux de soins gérés seront proposés dans toute la Suisse. Ils proposeront un suivi médical coordonné de haute qualité. Les maladies complexes les plus fréquentes seront traitées selon des protocoles scientiﬁques déﬁnis. Par ailleurs, le renforcement de la compensation des risques affaiblira la sélection des risques. Un rejet du projet ralentirait ces évolutions. Les malades chroniques et les personnes vivant dans des situations psychosociales complexes risqueraient alors de ne pas bénéﬁcier de ces offres. L’absence d’une compensation des risques améliorée réduirait à nouveau leurs chances de proﬁter d’une bonne couverture médicale.
En cas d’adoption du projet, des réseaux de soins intégrés seront proposés dans toute la Suisse d’ici 2020. Je pars du principe qu’il y aura environ 300 réseaux d’ici là. En cas d’échec du projet, les soins gérés se développeront beaucoup moins rapidement et d’autres solutions seront éventuellement retenues comme la liberté de contracter, le budget global, etc.
Si le oui l’emporte, la majorité de la population sera afﬁliée en 2020 à un réseau de soins intégrés – et ce, davantage pour des questions de qualité que d’argent. Les réseaux doivent être indépendants des caisses-maladie. Les régions ne disposant pas de réseaux de soins intégrés, où les assurés n’ont pas le choix entre plusieurs modèles d’assurance, doivent être provisoirement exclues de la participation aux coûts différenciée. En cas d’échec du projet de soins gérés, la compensation des risques devrait être améliorée séparément aﬁn de garantir l’adhésion systématique des malades chroniques aux réseaux de soins intégrés. En l’absence de réglementation, le système deviendra encore plus opaque pour les assurés et la pression pour réformer le système se durcira. ENQUÊTE : SILVIA SCHÜTZ
Qu’entend-on par soins gérés ? A la différence des modèles d’assurance de base traditionnels, les assurés afﬁliés à un modèle de soins gérés s’engagent, en cas de maladie, à toujours contacter en premier lieu la même personne au sein de leur réseau. Cet interlocuteur (le « gatekeeper ») peut être un médecin, un spécialiste ou un centre de télémédecine. L’objectif est de faire en sorte qu’après le premier contact, chaque étape de la chaîne de traitement (depuis le médecin de famille, en passant par la pharmacie, l’hôpital jusqu’à la rééducation et les soins) soit coordonnée pour gagner en efﬁcience et en qualité. Les assurés sont conseillés et accompagnés par le même interlocuteur tout au long du parcours thérapeutique. Un suivi optimal des patients peut ainsi être garanti et par la même occasion les temps d’attente, les doublons et les traitements inutiles évités. Une condition préalable importante à la qualité et à l’efﬁcience est la mise en place d’un dossier électronique du patient comprenant des informations pertinentes pour toutes les personnes
impliquées dans les soins. C’est pourquoi les assurés obtiennent un rabais sur leur prime et paient moins de quote-part que les autres assurés (5 ou 10 % – le Parlement négocie ce point actuellement, état au 30.11). Loi : conformément à la loi non encore adoptée par le Parlement (art. 43a-c LAMal), les fournisseurs de prestations assument une coresponsabilité budgétaire dans les modèles de soins intégrés et coordonnent le processus de traitement de la personne assurée tout au long de la chaîne de traitement avec les personnes impliquées au sein et à l’extérieur du réseau de soins. Les fournisseurs de prestations qui se regroupent pour former un réseau de soins intégrés peuvent convenir avec un seul ou plusieurs assureurs que le traitement doit être pris en charge exclusivement par le réseau. Le réseau doit aussi traiter les patients en dehors des soins intégrés. Les assureurs doivent aussi proposer l’assurance de base en dehors des soins gérés.
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Regard sur les réseaux de médecins en Suisse
Les modèles de soins gérés ont fait un grand bond en avant : par rapport à 2009, le nombre d’assurés ayant choisi une forme particulière d’assurance avec responsabilité budgétaire a augmenté de 57,7 %. Les réseaux de médecins sans responsabilité budgétaire ont également progressé. Selon la déﬁnition donnée au réseau de médecins, un assuré sur trois ou un sur dix a opté pour un modèle avec choix limité du médecin.
© Forum Managed Care ; Graphiques : Hahn et Zimmermann
Modèles de soins gérés : une croissance exceptionnelle SH TG
BS/BL AI/AR AG ZG
SZ NW
Assurés Versicherte 185’000 100’000
Réseaux debesteht médecins existant depuis: Ärztenetz seit: 2009 1990
Réseaux de médecins par canton avec le nombre d’assurés afﬁliés au réseau et âge du réseau depuis son entrée en activité.
Assurés Versicherte 1’000’000
übrige autres 800’000
LU GR GE
Toute la Suisse Schweiz gesamt
BS/BL 600’000
TG BE SG
AG 200’000
© Forum Managed Care; Grafik: Hahn und Zimmermann
• 95% C’est le nombre de réseaux de médecins en Suisse ; dans certains cantons, ils couvrent la totalité du territoire. Les centres gérés par les assureurs sont compris dans ce chiffre. Le premier réseau a été créé en 1990.1 • 93 % des réseaux de médecins s’engagent à participer à huit cercles de qualité obligatoires par an. La garantie de la qualité est obtenue par l’intermédiaire du Critical Incident Reporting (53 %), des directives de traitement (41 %) et de la publication des données relatives à la qualité et/ ou aux coûts (21,5 %). • 57,7 % d’augmentation du nombre d’assurés en 2010 par rapport à 2009 : c’est le score enregistré par les réseaux avec responsabilité budgétaire. Les modèles de médecins sans responsabilité budgétaire ont connu ces deux dernières années un afﬂux d’assurés de l’ordre de 21,5 % par an.2 • 50 % des médecins de premier recours (généralistes, internistes, pédiatres) et plus de 400 spécialistes sont afﬁliés à des réseaux.1 • 43 % des réseaux ont des accords de coopération avec d’autres fournisseurs de prestations tels que des hôpitaux, des centres d’appel et des services d’urgence.1 • 38 % de la population suisse est assurée en 2010 dans un réseau de médecins au sens large – avec ou sans responsabilité budgétaire2 – contre 36 % environ en 20093. Sont également compris dans ce chiffre les réseaux gérés par les assureurs-maladie et les modèles de listes de médecins. • 12 % des assurés conﬁent à un réseau de médecins – organisé par eux-mêmes et non par un assureur – le mandat de prendre soin de leur santé. Le Forum Managed Care, qui collecte les données, n’a pas inclus les listes de médecins dans les réseaux de médecins, ce qui explique la différence avec les chiffres du pool de données de santésuisse et de l’Ofﬁce fédéral de la santé publique (OFSP)4.
Evolution du nombre d’assurés dans les réseaux de médecins par canton et dans toute la Suisse 2000–2010.
Care Management 2010 ; no 3, p. 45 sqq. Pool de données de santésuisse, degré de couverture 91 %, voir graphique p. 18 du présent numéro. OFSP, Statistique de l’assurance-maladie obligatoire 2009, feuille 1105d Les chiffres proviennent du Forum Managed Care (www.fmc.ch). Il effectue depuis 10 ans le recensement des réseaux de médecins. Les chiffres reﬂètent l’état de la situation en août 2010.
Médecins Ärzte >150 70–149 30–69 10–29 1–9
Tous les réseaux de médecins en Suisse avec le nombre de médecins afﬁliés par réseau.
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Le réseau DELTA fait ﬁgure de pionnier en Suisse
« Les réseaux de soin – plus une philosophie qu’un modèle économique » Voilà bientôt vingt ans que le canton de Genève a son réseau de soins. Des cabinets sur tout le territoire, des compétences médicales en cascades. Une expérience dont les patients sont les premiers à proﬁter. Rencontre avec le Dr Marc-André Raetzo.
Deuxième étage, cabinet du D r Marc-A ndré Raetzo, co-fondateur du réseau DELTA avec le Dr Philippe Schaller, il y a 18 ans. Le médecin se souvient : « Au début, nous avons fait l’unanimité contre nous. Nous avions été convoqués par santésuisse. Une motion avait été déposée au Grand Conseil. Tant la gauche que la droite de l’échiquier politique nous critiquaient. Les médias également. On nous accusait de créer une médecine à deux vitesses… » Ne pas jouer avec l’argent
« A la base prévaut l’idée que nous pouvons mieux faire notre travail ». Et le Dr Raetzo de rappeler : « Il y a une trentaine d’années, la mode était aux médecins de campagne, isolés dans leurs coins, répartis dans une région. » A ce monde atomisé, on peut associer les notions de fragmentation, d’indépendance, une organisation qui ne correspond plus aux besoins actuels et qui n’intéresse plus la jeune génération. A l’origine du déclic du changement vers les réseaux ? Deux exemples vécus par le Dr Raetzo. Le premier, celui d’une dame de quelque 75 ans qui consulte parce qu’elle n’a pas d’appétit. Après quelques questions, la patiente en arrive à conﬁer qu’une fois ses factures payées, y compris sa visite mensuelle chez le coiffeur et ses primes pour l’assurance maladie, elle n’a plus vraiment les moyens de se nourrir. Conclusion ? Les primes d’assurance maladie pèsent parfois lourd dans un budget. La fréquentation d’un réseau de soins est indiquée dans un tel cas. Le second exemple, celui d’une dame asthmatique qui, après avoir plusieurs années de suite consulté régulièrement son médecin, a cessé de le faire. Pourquoi ? Son médecin lui
Le Dr Marc-André Raetzo est l’un des cofondateurs du reseau DELTA.
avait donné les moyens de se soigner de manière autonome. Conclusion ? L’élégance en médecine est nécessaire. « Le paiement à l’acte est une insulte à l’intelligence. Il faut faire un effort d’efﬁcacité, les gens inefﬁcaces sont plus chers », martèle le médecin genevois, passé maître en analyse décisionnelle et autres méthodes visant à améliorer l’efﬁcience de la branche médicale. Le réseau de soins favorise cette efﬁcacité et le développement de l’autonomie des patients. L’art du diagnostic
Selon le Dr Raetzo, il reste beaucoup à faire pour faire comprendre la complexité de la médecine de premier recours. Debout dans son cabinet, il coupe la lumière, rallume, éteint de nouveau, associant à son geste le rappel du ﬁlm Les Visiteurs. Une façon d’évoquer le système simpliste et binaire par lequel on considère de juger de la qualité en médecine. Prenons l’exemple de la grippe. La difﬁculté, c’est que le diagnostic de cette maladie impose deux prises de sang à plusieurs semaines de distance. Personne ne fait ceci. C’est une question de gestion des probabilités. Si le patient n’est manifestement pas atteint de telle ou telle maladie, on procède par élimination. » Qualité et prévention
Aujourd’hui, les réseaux de soins sont en passe de convaincre de plus en plus d’interlocuteurs. Peut-on par conséquent ima-
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Le diagnostic est certes essentiel. Mais un avantage du réseau de médecins est de favoriser aussi la prévention et la formation.
giner en trouver bientôt partout ? « Pourquoi pas ? », rétorque Marc-André Raetzo, listant les principaux avantages de ce système de santé. Les réseaux de soins rassemblent, selon lui, des médecins qui acceptent de se remettre en question et de travailler sur la qualité. Puis, deuxième avantage, ils peuvent mobiliser une partie de leurs revenus pour revaloriser ﬁnancièrement la prévention et l’enseignement thérapeutique des patients. Un exemple : pour aider les personnes âgées à garder la meilleure mobilité possible, le canton de Genève leur donne accès à des cours de gymnastique Jaques Dalcroze. Une manière non médicale et sociabilisante de prévenir des problèmes de santé potentiellement graves. Une étude a démontré une diminution de 50 % du nombre de chutes. Enﬁn, autre avantage, la possibilité de prendre en charge les malades chroniques de manière optimale. Les cercles de qualité permettent notamment de partager, de coordonner, et de travailler sur la modiﬁcation du comportement des patients. « Nous travaillons sur un processus, nous posons par exemple la question de savoir pourquoi il y a eu une erreur à un moment donné. » Dans le cadre des formations continues, les praticiens du réseau DELTA échangent sur les besoins ressentis, les besoins non ressentis et non identiﬁés ainsi que sur les besoins démontrés.
Et le précurseur d’Onex de conclure : « L’expérience que nous avons mise sur pied en 1992 n’est pas un modèle économique, mais une philosophie. » FRANÇOISE TSCHANZ
A quoi ressemble un réseau de soins ? L’exemple du réseau DELTA « Photographier le réseau DELTA ? Impossible. » Le réseau DELTA n’a pas de locaux. Jusqu’à l’année passée, il n’avait pas non plus de salariés. Les médecins qui participent au réseau n’ont pas signé de convention avec les assurances, mais une charte. Cette charte les engage simplement à accepter de se remettre en question dans les cercles de qualité. Le réseau comprend 60 médecins généralistes et internistes dans le canton de Genève et 25 dans le canton de Vaud. Ils soignent plus de 60 000 assurés. Le réseau DELTA, c’est une philosophie, pas un système administratif.
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Les réseaux de soins gérés ne font pas l’unanimité chez les médecins de famille.
Soins gérés : LA solution pour les médecins de famille ? Manque de reconnaissance, horaires à rallonge et travail isolé dans un cabinet médical individuel : tels sont les points négatifs de la profession de médecin de famille stigmatisés par les étudiants en médecine. Si certains voient dans les soins gérés la solution aux problèmes, d’autres ne partagent pas cet avis.
Il y a quelque temps, un médecin de famille, mécontent, du canton de Thurgovie a contacté santésuisse pour se plaindre, entre autres, des médias et de santésuisse qui nuiraient à l’image des médecins de famille et sèmeraient le doute chez les jeunes médecins. La baisse des tarifs de laboratoires adoptée en 2009 sous la houlette du Conseiller fédéral Pascal Couchepin, le débat sur la remise des médicaments par les médecins de famille (autodispensation) et surtout le revenu des médecins de famille, inférieur à celui des spécialistes ou de leurs confrères des services hospitaliers ambulatoires, seraient très démotivants. Il s’ensuivrait un déclin du nombre de médecins de famille – en l’occurrence en Thurgovie – et l’effondrement du secteur de la médecine de premier recours dans un avenir proche. Le médecin concerné, qui souhaite rester anonyme et que nous appellerons donc Dr T., nous a informés lors d’un entretien que le départ à la retraite de l’un de ses trois confrères priverait de médecin quelque 2000 patients. Les médecins de famille sont de plus en plus âgés et « leur dénigrement permanent dans la politique et les médias décourage les jeunes », a afﬁrmé le Dr T. Une très lourde charge de travail en milieu rural
Une enquête réalisée par l’association thurgovienne des médecins de premier recours (Thurgauer Grundversorger Verein – TGV) sur l’âge des quelque 150 médecins de premier recours du canton de Thurgovie conﬁrme ses dires : d’ici cinq ans environ, 50 % des médecins de famille seront à la retraite, et même 75 % cinq à huit ans plus tard. « Ces dix prochaines années, 90 cabinets médicaux devront trouver un successeur », a estimé la TGV. Une étude de l’Obsan1 datant
Un forfait pour les visites à domicile Les médecins ont récemment réclamé aux assureurs une meilleure rémunération de leurs prestations pour un montant de 800 millions de francs par an. Pour répondre en partie à cette demande, les assureurs-maladie ont prolongé l’indemnité forfaitaire de dérangement en cas de visite jusqu’en 2012. Ce forfait peut être facturé pour les visites à domicile pendant les heures d’ouverture des cabinets. Les assureurs ont refusé les autres revendications, car elles n’apportaient aucune valeur ajoutée aux patients. santésuisse attend des médecins une revalorisation des soins de premier recours, sans charge supplémentaire pour les payeurs de prime. La FMH peut améliorer la condition des médecins de premier recours, si les médecins spécialistes sont prêts à renoncer à quelques uns de leurs privilèges.
de 2007 et une étude de Peter Tschudi de 20092 aboutissent à la même conclusion pour d’autres régions. « Dans les zones rurales, les médecins travaillent déjà beaucoup et ne peuvent plus augmenter leur capacité de travail », explique Hélène Jaccard Ruedin de l’Observatoire de la santé. « L’équilibre actuel pourrait être perturbé par la fermeture de cabinets médicaux, s’il n’y a pas assez de médecins pour prendre la relève ». Ce renouvellement doit absolument être garanti, l’âge moyen des médecins étant de 53 ans, voire de plus de 60 ans pour un cinquième d’entre eux. Plusieurs facteurs incriminés
Le Dr T. n’a pas à se plaindre d’un manque de travail. Son cabinet médical marche bien : « Je gagne plus qu’un médecinchef », afﬁrme-t-il. Mais cette perspective ne sufﬁt pas pour attirer les jeunes médecins. Des horaires à rallonge, une présence 24h sur 24 (même lorsque l’on fait ses courses au village, on est abordé en tant que médecin) – sont autant d’éléments qui découragent les jeunes à s’installer à la campagne, selon le Dr T. Sans compter qu’il existe un nouveau type de médecin qui considère son travail comme une profession et non comme une vocation, et qui préfère un environnement urbain au milieu rural. La part croissante des femmes et leur souhait de travailler à temps partiel ne correspondent pas non plus aux exigences actuelles d’un cabinet médical à la campagne. Peter Tschudi souligne que seuls 10 % des étudiants en médecine envisagent de travailler comme médecin de famille, alors même que la profession se féminise. A l’avenir, 60 à 70 % des médecins seront en effet des femmes. Comment expliquer ce désintéressement pour la profession de médecin de famille ? Peter Tschudi nous donne la réponse : « Nous savons qu’outre un manque de pratique dans la formation de médecin de famille, la responsabilité à assumer, les horaires, le travail dans un cabinet individuel, les gardes et surtout le revenu inférieur aux autres spécialités jouent un rôle prépondérant ». Une série télévisée avec une femme médecin de famille dans le premier rôle ?
Imaginez le scénario suivant : elle se lève au milieu de la nuit pour voler au secours de sa voisine, désespérée, qui l’appelle au chevet de sa mère malade. Elle la soigne avec dévouement. Bien entendu, elle est magniﬁque, même en pleine nuit, et n’est vêtue que d’un déshabillé sexy et d’un peignoir en soie. Non seulement, elle rend visite à son père à la maison de retraite, mais elle en proﬁte aussi pour sauver la vie d’un jeune et bel inﬁrmier. Elle partage par ailleurs ses journées entre son quotidien rural dans le plus pur style de Desperate Housewives et ses excursions en ville où elle retrouve ses amies comme dans Sex and the City. Les enfants et les hommes occupent le reste de son temps libre, après son travail à 60 % dans un cabinet de groupe. Ne seraitce pas là le scénario idéal pour qu’une série télévisée produise le même effet qu’Urgences ou Chigaco hope aux Etats-
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Unis ? Vingt-quatre mois après le début de ces séries, deux fois plus d’étudiants voulaient devenir médecin urgentiste ! Maintenir le statu quo ou miser sur les soins gérés ?
Une telle série n’étant pas à l’ordre du jour, d’autres solutions doivent être envisagées. Pour certains, les offres de soins gérés ou les modèles de médecin de famille sont la panacée, d’autres souhaitent maintenir le statu quo au proﬁt d’une amélioration de la rémunération et de l’image des médecins de famille sans faire de compromis. Le Dr T. fait partie de ces derniers. Maintien du statu quo : plus d’argent pour les médecins de famille
« Nous devons tous économiser, mais les médecins de famille ne doivent plus en faire les frais », selon le Dr T. Pour lui, la reconnaissance du travail passe par l’argent. Il demande donc une meilleure rémunération pour les médecins de famille en faisant ﬁ de la neutralité des coûts (voir encadré). Le Dr T. dénonce également la menace qui pèse sur les marges des médicaments dans les cantons ruraux. La remise directe de médicaments est indispensable à la campagne, tant pour
les médecins que pour les patients, et contribue en outre à la sécurité de ces derniers. En délivrant les médicaments luimême, le médecin sait en effet toujours ce que consomme le patient. Selon le Dr T., les économies au niveau des examens de laboratoire et de radiologies se font aussi sur le dos des médecins de famille. Et les soins gérés dans tout cela ? Le Dr T. pense qu’un modèle de temps de travail partiel est irréalisable à la campagne. Quant aux autres modèles du médecin de famille, ils sont avant tout mis en place par les assureurs-maladie et n’apportent rien aux médecins de famille, ni ne règlent leur problème de reconnaissance. Les soins gérés : de meilleures conditions de travail
Le docteur Kurt Kaspar, président du conseil d’administration de argomed Ärzte AG a publié un article dans la revue Care Management (« Mehr Lust statt Frust ») dans lequel il défend les soins gérés.3 Selon Kurt Kaspar, les réseaux de soins gérés offrent d’excellentes perspectives aux médecins de premier recours. Il faut souligner les avantages de ce système et cesser de se plaindre des rémunérations insufﬁsantes, de la mauvaise image et du lobby inefﬁcace. Les médecins de famille ont un rôle-clé à jouer dans les domaines de soins gérés suivants : • assumer une fonction de « care manager » et suivre leurs patients du premier symptôme jusqu’à la ﬁn du traitement; • participer au développement de produits d’assurance avec les caisses-maladie aﬁn de proposer aux patients des modèles performants; • concourir à l’élaboration de directives de traitement qui ne seraient plus l’apanage des spécialistes. Par ailleurs, les possibilités de travail à temps partiel et les échanges avec les confrères et autres professionnels impliqués au sein d’un réseau rendent les conditions de travail plus intéressantes que dans un cabinet individuel isolé. Le modèle des soins gérés tient surtout compte du fait que les femmes seront à l’avenir majoritaires dans la profession. Il est crucial, selon Kaspar, d’encourager cette prise de conscience. Vouloir maintenir le statu quo à tout prix revient à ignorer cette évolution. SILVIA SCHÜTZ
Obsan Hélène Jaccard Ruedin, Maik Roth, Carine Bétrisey, Nicola Marzo, André Busato, Offre et recours aux soins médicaux ambulatoires en Suisse, Document de Travail 22, Observatoire suisse de la santé, Neuchâtel, Avril 2007. Peter Tschudi a estimé pour Bâle-Ville et Bâle-Campagne qu’en 2022, 75 % des médecins de famille actuels seront à la retraite. Tschudi, Peter, « Der Hausarzt – Spielball der Patienten und der Gesundheitspolitik ? », dans Primary Care 2009 ; 9 : n° 8, p. 158-162. Kaspar, Kurt, « Mehr Lust statt Frust », dans Care Management, 2010 ; 3 : n° 3, p. 5-6.
Le médecin de famille de demain sera une femme ayant des enfants et travaillant à temps partiel dans un cabinet de groupe.
Réseaux de soins gérés : halte aux préjugés
Les réponses aux questions qui font peur Aujourd’hui encore, les soins gérés suscitent bien des réserves alors même qu’ils sont une histoire à succès depuis plus de vingt ans. Le débat sur les réseaux de soins gérés fait toujours ressurgir les mêmes questions. Nous répondons de manière fondée aux plus importantes d’entre elles.
Disons-le sans détour : on saura au succès ou à l’échec du projet de réforme des soins gérés si la LAMal – voie médiane se basant sur la concurrence régulée – peut encore être réformée ou non. La réforme des soins gérés fait naître des craintes, utilisées par certains acteurs politiques pour alimenter suspicion et préjugés. C’est pourquoi, il est important de souligner que les réseaux de soins gérés améliorent en premier lieu la qualité ; l’aspect économique – le frein aux dépenses – vient au second rang. Préjugé n°1 : les soins gérés sont des modèles mal-aimés
Faux ! Ils sont en Suisse une histoire à succès depuis 20 ans. Les chiffres parlent d’eux-mêmes : selon l’OFSP, 37 % des assurés ont choisi en 2009 un modèle avec limitation du choix du médecin. Ainsi, ces modèles de soins gérés au sens large du terme sont la forme d’assurance la plus appréciée en Suisse. Seuls 35 % des assurés ont encore une assurance avec la franchise ordinaire, alors que 28 % ont opté pour une franchise à option (voir le graphique sur l’évolution depuis 1996). Selon une enquête réalisée par Forum Managed Care, 12 % des assurés sont afﬁliés à un modèle de soins gérés au sens strict du terme, c’est-à-dire à un réseau organisé par les médecins. La réforme en cours au Parlement est censée donner un nouvel élan à ces réseaux.
Didier Burkhalter, conseiller fédéral en charge de la santé, place de grands espoirs dans la réforme : jusqu’en 2015, 60 % de la population devraient avoir choisi un modèle de soins gérés. Aﬁn d’en mesurer le succès avec exactitude, l’Ofﬁce fédéral de la santé publique (OFSP) sera à l’avenir chargé, en collectant les données sur les formes d’assurance choisies, d’enregistrer séparément les modèles de soins gérés au sens strict du terme tels que déﬁnis par la loi (comme dans le graphique p18). Préjugé n°2 : les soins gérés sont une médecine bon marché
Faux ! Il faut tordre le coup au mythe qui voudrait que la qualité coûte forcément plus cher. En y regardant de plus près, c’est le contraire qui est vrai : rien n’est en effet plus coûteux que la mauvaise qualité – il sufﬁt de penser aux traitements multiples et aux examens complémentaires inutiles. Il est donc fallacieux de croire qu’un surcroît de traitements – lesquels peuvent s’avérer assez lourds pour le patient – équivaut à une meilleure qualité. Dans les réseaux de soins gérés, les processus et les structures prédéﬁnis, améliorent le parcours thérapeutique. Au ﬁnal, le patient est vite et bien soigné. Aucun réseau de soins ne peut d’ailleurs se permettre d’offrir des prestations de mauvaise qualité sous peine de voir la totalité de ses patients passer à la concurrence. En outre, les cercles de qualité sont plus largement répandus au sein des modèles de soins gérés. Des organismes de certiﬁcation, comme la Fondation Equam, mesurent la qualité des cabinets de soins gérés au moyen de quelque 400 indicateurs de qualité clairement déﬁnis (efﬁcacité du traitement, accès aux soins, satisfaction des patients). La qualité est ainsi garantie et indiquée en
EFFECTIF DES ASSURES SELON LES FORMES D’ASSURANCE 1996 − 2009
Pour la première fois en 2009 depuis l’introduction de la LAMal, une majorité relative des assurés a opté pour un modèle de choix limité du médecin. Environ 37 % des assurés ont en effet déjà choisi un modèle de soins gérés au sens large (vert). Seuls un peu plus de 35 % d’entre eux ont encore la franchise de base (rouge), modèle autrefois prédominant.
30,0% ASSURANCE AVEC BONUS
20,0% CHOIX LIMITE (P.EX. HMO)
10,0% FRANCHISES A OPTION
0,0% 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
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toute transparence. Conclusion : dans les modèles de soins gérés, la qualité augmente. On ne peut donc pas parler de médecine bon marché. Préjugé n°3 : les soins gérés sont une forme de rationnement
Faux ! Il n’est pas correct de prétendre que la coresponsabilité budgétaire prévue par le projet de réforme privilégie exagérément les intérêts économiques et conduit à une baisse de la qualité des soins médicaux. Certes, on espère que les soins gérés génèreront des économies de coûts. Toutefois, ces économies ne se font pas au dérriment des patients, et de la qualité des soins. Les prestations ne sont pas rationnées. En revanche, le réseau travaille de manière plus rationnelle. Il convient avec l’assureur d’un budget global pour l’ensemble de ses patients. Ceux-ci n’ont donc pas à redouter un arrêt des traitements au milieu de l’année, car il n’y a pas de budget individuel par patient. Un médecin salarié d’un cabinet de groupe avec coresponsabilité budgétaire accordera une importance encore plus grande à la santé et au bien-être du patient en ne prenant que les mesures médicalement indiquées. La comparaison des cantons de SaintGall et de Vaud prouve qu’un système avantageux au niveau des coûts n’entraîne pas une baisse de la qualité : bien que le canton romand enregistre des coûts par assuré supérieurs de 35 %, les résultats des traitements ne permettent pas de conclure que la qualité est meilleure. Préjugé n°4 : les soins gérés marquent la ﬁn du libre choix du médecin
Faux ! Dans les réseaux de médecins aussi, les assurés ont le choix au sein du réseau entre 15 à 50 médecins généralistes et spécialistes. Les soins gérés ne signiﬁent donc pas la ﬁn du libre choix du médecin. Certes, l’assuré optant pour un tel modèle restreint son libre choix, mais il bénéﬁcie en contrepartie d’une quote-part et de primes plus basses. Et si le patient n’est pas satisfait du choix de médecins offert par son réseau, il peut en sortir et adhérer à un autre réseau – proposé par le même ou par un assureur différent. Le libre choix du médecin est restreint, mais néanmoins maintenu. Les assurés délibérément hostiles aux modèles de soins gérés doivent prendre conscience qu’en privilégiant le choix illimité du médecin, ils devront participer dans une plus large mesure aux coûts qu’ils occasionnent. Cette incitation ﬁnancière rendra de tels modèles plus attractifs. Assureurs et médecins ont donc un intérêt commun à les développer aﬁn de répondre à la demande des assurés en proposant des offres attrayantes. GREGOR PATORSKI
Points fondamentaux de la réforme en cours au Parlement Le Conseil des Etats a traité le projet de réforme des soins gérés durant la session d’hiver. Il est probable que les Chambres l’adoptent durant la session de printemps 2011 et qu’il entre en vigueur au 1er janvier 2012. Peu avant la clôture de la rédaction, un référendum a été annoncé. santésuisse attache une grande importance à ce que la réforme en cours ﬁxe correctement les incitations et les conditions cadres favorables à des modèles d’assurance novateurs. • Compensation des risques afﬁnée Le fondement de la réforme réside dans la compensation des risques afﬁnée qui, en plus des critères de l’âge, du sexe et du séjour à l’hôpital durant l’année précédente (3 nuits), tient également compte de l’état de santé de l’assuré (indicateur de morbidité). Sans elle, l’incitation des assureurs à développer une stratégie systématique de soins gérés est moins intéressante que la « chasse aux bons risques ». • Coresponsabilité budgétaire L’introduction de la coresponsabilité budgétaire dans les réseaux de médecins n’est pas contestée. C’est, avec le budget global, un instrument important favorisant l’efﬁcience des coûts. Comme dans le nouveau régime de ﬁnancement hospitalier, le système de remboursement des coûts est remplacé par la concurrence au niveau de la qualité. • Quote-part différenciée Le modèle élaboré par la commission du Conseil des Etats prévoit une quote-part de 5 % pour les adeptes des réseaux de soins gérés et de 15 % pour les autres, plafonnée à 500 francs dans le premier cas et à 1000 francs en dehors des soins gérés. Si la proportion d’assurés qui optent pour les modèles de soins gérés augmente, la participation aux coûts sera inférieure à ce qu’elle est aujourd’hui, ce qui conduira à des hausses de primes. Aussi santésuisse approuve-t-elle la variante du Conseil national. L’assuré qui refuse d’adhérer à un modèle de soins gérés réputé moins coûteux doit, en cas de maladie, payer une participation plus lourde aux coûts des traitements et non la répercuter de manière non solidaire sur la communauté des payeurs de primes. • Obligation pour les assureurs de proposer des offres de soins gérés et interdiction de les fournir eux-mêmes Il est problématique d’obliger les assureurs à proposer des offres de soins gérés tout en leur interdisant de les fournir eux-mêmes au cas où ils ne trouvent pas de partenaires disposés à signer des conventions de soins gérés à des conditions acceptables. Cette double obligation crée des inégalités entre assureurs et fournisseurs de prestations qui, en se regroupant dans des « pseudo-réseaux », pourraient dicter leurs conditions aux assureurs. Il faut supprimer l’obligation de proposer des offres ; l’indépendance des fournisseurs de soins gérés face aux assureurs ne posera alors plus de problème.
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Un succès avéré ! statistiques que depuis 2009 et n’est donc pas encore retenue comme facteur de croissance. Logiquement, la hausse continue des modèles de soins gérés (avec coresponsabilité budgétaire) et des modèles de médecin de famille (sans coresponsabilité budgétaire) se traduit par une baisse correspondante des assurés dans les modèles standard qui englobent tous les modèles n’impliquant pas un choix limité de fournisseurs de prestations. Avec une baisse de 20 %, le recul entre 2009 et 2010 a été signiﬁcatif. L’engouement pour les soins gérés et pour les modèles de médecin de famille est conﬁrmé par une enquête de Comparis publiée récemment : celle-ci révèle que 20 % de la population suisse serait prête à adhérer à un modèle de soins gérés. Ce pourcentage grimpe à 57 % si des incitations ﬁnancières sont proposées (comme la quote-part différenciée). En Suisse alémanique, l’engouement pour les soins gérés atteint même 62 % si l’on en croit Comparis, 53 % en Suisse romande et 43 % en Suisse italienne, les assurés plus âgés se montrant plus sceptiques. Les contrats pluriannuels font toutefois retomber ce résultat à 39 % pour un contrat de 2 ans et à 30 % pour un contrat de 3 ans.
Les modèles de soins gérés avec coresponsabilité budgétaire et les modèles de médecin de famille sans coresponsabilité budgétaire enregistrent une croissance annuelle constante et parfois massive comme le montre ce graphique pour les années 2005 à 2010.
Les modèles de soins gérés avec coresponsabilité budgétaire (avec capitation) ont enregistré une hausse record de 57,7 % en 2010. Actuellement, plus de 400 000 personnes sont afﬁliées en Suisse à un tel modèle. Les modèles du médecin de famille sans coresponsabilité budgétaire (sans capitation) progressent aussi d’année en année, de 21,5 % durant les deux dernières années. En 2010, près de 2,7 millions de personnes sont assurées en Suisse dans un modèle du médecin de famille, soit 37,7 % des assurés. Les chiffres de l’Ofﬁce fédéral de la santé publique (OFSP) diffèrent légèrement, à ceci une raison : les données ici présentées couvrent 91 % des assurés, celles de l’OFSP 100 %. Revenons au graphique : si l’on y ajoute la télémédecine rassemblant plus de 400 000 assurés en 2010, le nombre de personnes faisant conﬁance à un modèle d’assurance impliquant un choix limité de fournisseurs de prestations s’élève à près de 3 millions. La télémédecine n’est prise en compte dans les
EVOLUTION DES MODELES D‘ASSURANCE SOURCE: POOL DES DONNEES DE SANTESUISSE
Les modèles de Managed-Care au sens strict (avec coresponsabilité budgétaire) ont augmenté de manière colossale.
0,0% MODELE STANDARD SELON LA LAMAL (BONUS, ET MODELE D’ASSURANCE RESTANT)
MODELE AVEC MODELE DU MEDECIN DE FAMILLE CAPITATION (HMO, MEDECIN SANS CAPITATION DE FAMILLE AVEC CAPITATION)
MODELE D’ASSURANCE AVEC TELEMEDECINE
CROISSANCE DES DIFFERENTS MODELES D’ASSURANCE CROISSANCE
753,4 %
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Trois questions à Marc-Anton Hochreutener, directeur de la Fondation pour la Sécurité des Patients
« Les soins gérés jouent un rôle important pour la sécurité des patients » Les soins gérés jouent un rôle crucial pour la sécurité des patients, afﬁrme Marc-Anton Hochreutener, directeur de la Fondation pour la Sécurité des Patients. Ces modèles permettent d’éviter les erreurs dues au manque d’information. Selon la fondation, 1200 patients meurent chaque année, en raison notamment d’informations manquantes. Dr. med. Marc-Anton Hochreutener.
De nombreux patients meurent dans les hôpitaux suisses, un problème de taille, au cœur de la mission de la Fondation pour la Sécurité des Patients.
Comme tous les pays occidentaux, la Suisse est confrontée à un problème en matière de sécurité des patients. Des études révèlent que dans les systèmes de santé des pays développés, un patient sur mille meurt à l’hôpital à la suite d’une erreur, ce qui équivaut à 1200 décès par an pour la Suisse. D’autres études de pays comparables font même état de chiffres plus élevés. Les erreurs dans le domaine de la santé ne résultent pas de négligences dans le travail ! Il s’agit d’un problème systémique, pour ne pas dire d’une maladie systémique, c’est un véritable problème de santé publique. La Confédération s’est penchée sur cette question à la ﬁn des années 90 en dépit d’oppositions véhémentes. Les échanges constructifs ont abouti, sous la direction de la Conseillère fédérale Ruth Dreifuss, à la constitution d’une task force qui a débouché ﬁn 2003 sur la création de la Fondation pour la Sécurité des Patients. Cette dernière est une plate-forme nationale dont le but est de tirer des enseignements des erreurs commises et de promouvoir la sécurité des patients.
des patients, la sécurité de la chirurgie, etc. Nous nous investissons également dans la formation et l’enseignement. En ce qui concerne la Suisse, de nombreux fournisseurs de prestations sont motivés et actifs, mais ce n’est pas encore sufﬁsant. Les assureurs brillent jusqu’à présent par leur absence d’engagement dans ce domaine. En comparaison internationale, nous ne nous situons actuellement que dans la moyenne, si l’on considère le système dans sa globalité. Des données récentes de l’OCDE le conﬁrment. D’autres pays sont bien plus avancés, plus entreprenants et plus actifs. Nous pourrions encore les rattraper, si nous le décidions maintenant. Mais il nous faut unir nos efforts et bénéﬁcier du soutien des politiques, faute de quoi notre position continuera de se détériorer ! Qui peut contribuer à la sécurité des patients ? Et comment ? Quel rôle jouent les soins gérés à cet égard ?
Les fournisseurs de prestations sont les premiers concernés et d’importantes évolutions sont en cours à leur niveau. Mais les conditions cadres et la volonté politique sont tout aussi nécessaires. Les responsables politiques devraient s’engager plus activement, la sécurité des patients fait en effet partie intégrante de la sécurité d’approvisionnement qui relève de la responsabilité de l’Etat. Les pouvoirs publics ne se sont pas encore massivement engagés en faveur de la sécurité des patients, ce qui se répercute sur les moyens dont nous disposons. Nous devrions être moins timorés et tout miser sur la sécurité des patients, car cette voie est en déﬁnitive la plus économique ! Les soins gérés jouent un rôle important pour la sécurité des patients. Le travail en réseau des fournisseurs de prestations, la coordination des médecins de premier recours, le regroupement des ﬂux d’informations sont essentiels pour éviter les erreurs. Ces aspects constituent au demeurant les principes fondamentaux des soins gérés. Mais pour que ces derniers améliorent la sécurité des patients, ils doivent être mis en œuvre comme de véritables concepts de soins intégrés. FABIAN BAER
Quelles sont les tâches assumées par la Fondation pour la Sécurité des Patients ? Où se situe la Suisse ﬁn 2010 en termes de sécurité des patients ?
Nous élaborons et diffusons savoirs, concepts et recommandations concrètes pour réduire les erreurs et les problèmes de sécurité. Nous nous engageons aussi dans la recherche pour trouver des applications pratiques. Pour ce faire, nous travaillons au sein de réseaux. Nous collaborons avec des experts et des organisations qui nous font bénéﬁcier de leur savoir-faire et qui sont motivés à développer des innovations et à les mettre en œuvre. Nous couvrons un large éventail d’aspects fondamentaux de la gestion des risques cliniques, comme la mise en réseau des systèmes locaux de signalement des erreurs, la sécurité des médicaments, la sécurité des patients dans les soins de base, l’analyse des erreurs, la communication après des incidents, l’implication
Fondation pour la Sécurité des Patients La Fondation pour la Sécurité des Patients a été soutenue dès le départ par l’OFSP, l’Ofﬁce fédéral de la santé publique, mais aussi par des associations professionnelles du système de santé, l’Académie suisse des sciences médicales, le canton du Tessin et l’Organisation suisse des patients. H+, l’association suisse des hôpitaux, et la CDS, la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé, les ont rejoints par la suite. La Confédération, des associations, vingt-cinq cantons et d’autres bailleurs de fonds participent à son ﬁnancement. www.patientensicherheit.ch
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La prise en charge du diabète dans le cadre des soins gérés
Priorité aux patients, non à la maladie Photo : ZVG
blème du tabagisme et le conseil pour arrêter de fumer. Ils varient en fonction des patients. Les soins intégrés s’avèrent payants « Le suivi ciblé par un médecin spécialisé permet de se concentrer sur les 20 % d’assurés qui génèrent 80 % des coûts. »
D’un point de vue économique global, il s’agit aussi d’éviter une incapacité de travail et une dépendance aux soins ainsi que de promouvoir l’intégration sociale. La maladie chronique, présente toute la vie, demande un accompagnement à vie que les soins gérés peuvent procurer. DORIS FISCHER-TAESCHLER,
Les malades chroniques sont souvent des patients polymorbides, soit des patients souffrant de plusieurs maladies tout au long de leur vie. Le suivi ciblé de la « maladie principale » par un médecin spécialisé ou une équipe de professionnels de la santé permet de se concentrer sur les 20 % d’assurés qui génèrent 80 % des coûts. Les maladies chroniques sont le cas de ﬁgure idéal pour les soins gérés et inversement. Un accompagnement par une équipe de spécialistes
Il est essentiel que les diabétiques soient accompagnés par une équipe de professionnels jouant un rôle de guide et de coordinateur. De bons résultats ont ainsi pu être obtenus dans le nord de l’Europe et aux Etats-Unis. La thérapie se focalise principalement sur le changement des habitudes des patients. Pour inciter une personne à bouger davantage et à manger plus sainement, il faut la conseiller et la soutenir pour la motiver. Un suivi optimal requiert donc conseil, accompagnement et responsabilisation. Une équipe de spécialistes en soins gérés peut répondre à toutes ces exigences, tout en évitant les doublons, les examens et les traitements superﬂus – le « disease management » devient un facteur de succès. Dans les bons modèles de soins gérés, les professionnels travaillent de manière inter- et multidisciplinaire : les spécialistes du diabète, les conseillers en diabète, les diététiciens, les podologues, éventuellement les psychologues et d’autres membres du réseau proposent des offres complémentaires indispensables, non prises en charge par l’assurance de base.
Plus qu’une maladie
Le traitement du diabète comprend les aspects suivants : • HbA1c : dosage de l’hémoglobine glyquée ; • Contrôle de la tension artérielle et du taux de cholestérol : les maladies cardiovasculaires, l’hypertension et l’hypercholestérolémie sont en effet des risques fréquents ; • Yeux : la rétinopathie et la cécité sont les principales complications ; • Reins : la dialyse est la complication la plus importante et la plus chère ; • Neuropathie : la sensibilité aux extrémités (mains et pieds) est contrôlée ; • Examen annuel des pieds : le but est d’éviter les amputations ; • Nicotine : conseil pour arrêter de fumer Les modèles de soins gérés sont les mieux à mêmes de surveiller tous ces paramètres. Photo : Prisma
Les soins gérés constituent la solution idéale pour les malades chroniques. Le suivi médical tout au long de la chaîne de traitement entraîne une amélioration de la qualité de vie. Les soins gérés se concentrent sur les 20 % de malades qui engendrent 80 % des coûts.
Le traitement obéit à des directives et s’appuie sur les normes et les protocoles de traitement les plus actuels : si le dosage de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) est crucial, il n’est pas le seul élément à prendre en considération. Fort du slogan « more than a disease »1, le traitement est évalué dans sa globalité en se concentrant sur le patient. L’hémoglobine glyquée, la tension artérielle, le taux de cholestérol, la fonction rénale et les yeux sont tout aussi importants que le pro-
Pour les malades chroniques et polymorbides, le suivi par un réseau de médecin est idéal.
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Nouvelle année et bonnes résolutions Pour les spécialistes cardio-vasculaires, les diététiciens et, d’une manière générale, pour tous ceux qui se préoccupent de leur santé, les fêtes de fin d’année sont synonymes de ripaille : sucre et graisse en abondance dans les gâteaux de Noël, alcool coulant à flot, bref les excès en tous genres sont au rendez-vous. Le début d’année apporte alors son lot de bonnes résolutions. Parmi les plus courantes, on trouve faire du sport, maigrir, faire plus attention à son alimentation etc. Beaucoup décident donc de partir à la montagne, de faire du ski, du snowboard ou de la raquette tous les jours et de profiter de l’air frais et des paysages. Les plus réfractaires leur diront que faire du sport n’est pas dénué de risques. La statistique des accidents de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d’accidents (CNA) a en effet enregistré une progression de 27 % des accidents de ski et de snowboard en 2008. Plus exactement, 27 000 skieurs et 9000 snowboarders ont eu un accident, soit 27 % de plus qu’en 2007 et 8 % de plus que la moyenne entre 2000 et 2008. Un record historique a même été atteint l’an passé avec 498 000 accidents durant les loisirs (+ 3,3 %). Ces chiffres ne doivent cependant pas être un prétexte pour mettre un terme aux bonnes résolutions de ce début d’année. Manger équilibré et pratiquer une activité physique régulière quelle qu’elle soit (30 minutes par jour) favorisent un poids corporel sain et évitent de fait un certain nombre de maladies liées à l’obésité.
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Le tir à la corde commence. Il faut s’attendre à d’âpres discussions jusqu’à ce que les protagonistes parviennent à résoudre les questions encore en suspens.
Nouveau régime de ﬁnancement des soins au 1er janvier 2011 – les principales nouveautés en bref
De nombreuses questions en suspens Le nouveau régime de ﬁnancement des soins entre en vigueur au 1er janvier 2011. Il ﬁxe uniformément pour toute la Suisse les contributions aux prestations de soins et répartit les coûts des soins entre l’assurancemaladie, les pouvoirs publics et les patients. Les frais à la charge des patients sont limités et le droit aux prestations complémentaires est élargi. Toutefois, de nombreuses questions restent en suspens – en raison principalement de dispositions légales imprécises.
Selon les assureurs-maladie, deux éléments du nouveau système de ﬁnancement des soins sont à souligner : d’une part, il évite des hausses de coûts supplémentaires à la charge des payeurs de primes ; et d’autre part, il crée la transparence avec des niveaux de soins et des contributions uniformes. Principales nouveautés
Le nouveau régime de ﬁnancement des soins1 entraîne notamment les modiﬁcations suivantes : • Le Conseil fédéral désigne les soins et ﬁxe uniformément pour toute la Suisse les contributions des assureursmaladie à ces prestations. Le remboursement des soins dans les établissements médico-sociaux (EMS) s’ef-
fectue sur la base d’une échelle qui comprend 12 niveaux de soins de 20 minutes chacun. La contribution la plus modeste s’élève à 9 francs, la plus élevée à 108 francs par jour. En ce qui concerne les soins ambulatoires, l’assurance-maladie rembourse, selon le type de prestation (soins de base, examen et traitement, évaluation et conseil) des contributions allant de 55 à 80 francs l’heure. • La contribution aux coûts de la personne nécessitant des soins est limitée à 20 % au plus de la contribution maximale ﬁxée par le Conseil fédéral, soit un montant en EMS de 21.60 CHF par jour et d’un peu moins de 16 CHF pour les soins à domicile. Si les prestations des assureurs et les contributions des patients ne couvrent pas les coûts des soins, les cantons règlent le ﬁnancement résiduel. • Les instruments d’évaluation des besoins en soins dans le domaine stationnaire (BESA, RAI-RUG et Plaisir), qui déterminent aujourd’hui les besoins en soins requis de manière différente, sont harmonisés sur la base du modèle des 12 niveaux de soins. • Pour les prestations complémentaires, la limite de prise en compte des revenus déterminants est relevée de 25 000 à 37 500 francs pour les célibataires et de 40 000 à 60 000 francs pour les couples. Par ailleurs, seule la valeur du
logement supérieure à 300 000 francs entre en considération au titre de la fortune, lorsqu’un couple possède un logement qui sert d’habitation à l’un des conjoints, tandis que l’autre vit dans un home ou dans un hôpital ou touche une allocation pour impotent. De plus, et c’est nouveau, même en cas d’impotence légère, une personne qui n’est pas soignée dans un home a droit à une allocation. • Les soins aigus et de transition qui s’avèrent nécessaires à la suite d’un séjour hospitalier et sont prescrits par un médecin de l’hôpital sont désormais également rémunérés par l’assurance de base durant deux semaines au plus. Pour assurer leur ﬁnancement, les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent de forfaits. Comme pour le ﬁnancement hospitalier, les cantons prennent en charge une part s’élevant au moins à 55 % des coûts. • De même, l’assurance obligatoire doit désormais fournir une contribution aux soins dispensés dans des structures de soins de jour ou de nuit, ce qui soulage avant tout les proches parents fournissant des soins. . Problèmes devant encore être résolus
Comme l’ordonnance révisée sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) a laissé certaines questions ouvertes, cantons, fournisseurs de prestations et as-
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sureurs interprètent différemment certains points de la loi. D’ici sa date d’introduction, et certainement bien après, une série de questions devront être résolues, notamment dans le domaine stationnaire2. Parmi elles, citons l’harmonisation des trois instruments actuels d’évaluation des besoins en fonction du nouveau système des 12 niveaux de soins. Les travaux débuteront dans les cantons où existent parallèlement les instruments RAI-RUG et BESA. Dans une seconde phase, il faudra également aligner Plaisir sur le nouveau système. En ce qui concerne les soins aigus et de transition, des clariﬁcations s’imposent aussi. En se basant sur la loi et l’ordonnance, il est clair que les soins de transition peuvent être fournis de manière ambulatoire ou stationnaire et qu’en principe ils englobent les mêmes prestations, que les soins soient dispensés dans les établissements médico-sociaux ou à domicile. De plus, personne ne conteste le fait que cantons et assureurs ﬁnancent les prestations de soins et non les frais d’hôtellerie et les prestations d’encadrement. santésuisse part du principe que les soins de transition ne seront pas très coûteux. Car, avant d’y recourir, les problèmes de santé devraient être stabilisés, rendant inutiles d’autres prestations hospitalières ou mesures de réadaptation. Les soins de transition sont plutôt censés renforcer la compétence du patient à se soigner luimême et faire en sorte qu’il parvienne à se débrouiller dans son environnement habituel, comme c’était le cas avant son séjour hospitalier. En conséquence, les soins de transition et les coûts y afférents doivent être limités. Dans le domaine des structures de soins de jour ou de nuit, il existe aujourd’hui déjà une offre variée et de plus en plus appréciée (fournie par les homes, centres pour personnes âgées, résidences, maisons de cure, etc.). C’est une forme de soins intermédiaire que l’on ne saurait clairement attribuer au domaine des établissements médico-sociaux, ou aux prestations de soins à domicile. Le Conseil fédéral a omis d’édicter des règles nettes à ce sujet. L’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) précise seulement que le ﬁnancement s’effectue
selon le modèle des 12 niveaux de soins utilisé dans les établissements médicosociaux. Elle ne dit rien non plus sur les fournisseurs de prestations, leur admission à pratiquer et les conditions à remplir. Un problème particulier réside dans le fait que des prestations de soins déﬁnies comme ambulatoires soient ﬁnancées selon la réglementation du ﬁnancement hospitalier. Les partenaires tarifaires n’ont pas encore trouvé d’accord concernant la question du contrôle des besoins en soins. santésuisse soutient les assureurs qui persistent à demander de pouvoir procéder eux-mêmes à des contrôles auprès de leurs assurés. L’association des homes Curaviva et la faîtière des organisations de l’aide et des soins à domicile (spitex) plaident en revanche en faveur de contrôles paritaires. Contestation au sujet de la participation aux coûts
La plupart des cantons ont entretemps révisé leurs lois sur les soins. Le montant de la participation aux coûts réclamée aux patients a été un point contesté et le reste encore en partie. Le surveillant des prix a pourtant exhorté les cantons à respecter la volonté du législateur et à ne pas violer la protection tarifaire prévue par la LAMal3. Les cantons devraient en particulier s’abstenir de mettre un montant trop élevé à charge des résidentes et des résidents classés dans les niveaux de soins inférieurs. De plus, il faudrait empêcher que les homes compensent les défauts de ﬁnancement pour les soins relevant de la LAMal par des prix excessifs facturés pour les prestations d’encadrement ou de pension. Or, il n’est pas certain que les recommandations du surveillant des prix soient suivies par tous les homes. Dans le domaine des prestations de soins ambulatoires, la participation aux coûts est réglée de manière très variable. En vertu du principe « les soins ambulatoires priment sur les soins stationnaires », certains cantons n’exigent aucune contribution du patient, d’autres demandent une participation aux coûts de 10 % et d’autres enﬁn exploitent, en réclamant 20 %, le montant maximal prévu par la
loi. De plus, dans certains cantons, le traitement différent des organisations de soins à domicile (spitex) publiques et privées donne lieu à contestation. Période transitoire difﬁcile
Les dispositions transitoires stipulent que l’ensemble des rémunérations de l’assurance-maladie pour les soins dispensés sous forme ambulatoire ou dans un établissement médico-social doivent correspondre à celles de l’année précédant l’entrée en vigueur de la loi. Mais il ne sera guère possible d’arriver la première année déjà à ﬁxer des contributions aux soins qui soient neutres au niveau des coûts. C’est pourquoi le Conseil fédéral devra procéder aux adaptations nécessaires les années suivantes. De plus, les dispositions transitoires prévoient que les tarifs et conventions tarifaires seront alignés dans un délai de trois ans sur les contributions aux soins ﬁxées par le Conseil fédéral. Les adaptations seront réglées par les gouvernements cantonaux. Ce n’est pas une mince affaire compte tenu des nombreuses conventions différentes et du fait que, dans certains cantons, les contributions des assureurs-maladie augmenteront, alors que dans d’autres, elles baisseront. Il faut s’attendre à de longues et âpres discussions jusqu’à ce que les protagonistes parviennent à résoudre les questions encore en suspens. santésuisse compte que les dispositions légales seront respectées, autrement dit qu’au 1er janvier 2011 les nouvelles structures tarifaires seront introduites au niveau national et qu’au plus tard en 2014 les contributions aux soins de l’assurance-maladie seront uniformisées dans toute la Suisse. WALTER FREI
La loi fédérale sur le nouveau régime de ﬁnancement des soins et l’ordonnance révisée du DFI sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) sont disponibles sur internet sous : http ://www.admin.ch Stefan Kaufmann, directeur de santésuisse, a présenté les problèmes de manière détaillée lors du séminaire sur la LAMal du 26.08.2010 organisé par l’Université de Saint-Gall. Newsletter du surveillant des prix no 1-10
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A lire : Les Assurances sociales en Suisse
Petit bréviaire des assurances Bien écrit et facile à comprendre, cet ouvrage décrit le système de santé suisse dans toute sa complexité et la fonction des différentes branches d’assurance. La publication de Kurt Häcki, économiste et expert des assurances sociales, se distingue tout particulièrement par sa présentation axée sur la pratique. Disponible en allemand seulement, Sozialversicherungen in der Schweiz est paru aux éditions Rüegger (4e édition actualisée).
Chaque assurance sociale suisse a son histoire et les conditions cadres légales n’ont cessé d’évoluer depuis les trois précédentes éditions. La Loi sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) entrée en vigueur le 1er janvier 2003 est la première loi s’appliquant à toutes les branches de l’assurance sociale. Mais ces dernières conservent dans une large mesure leur propre validité. Evolution historique
Les différentes assurances sociales sont entrées en vigueur à des dates différentes : ainsi, la Loi fédérale sur l’assurance vieillesse et survivants (LAVS) existe depuis 1948 et la Loi fédérale sur l’assurance-invalidité (LAI) depuis 1960. D’autres lois ont suivi quelques années plus tard comme la Loi fédérale sur l’assurance-chômage obligatoire et l’indemnité en cas d’insolvabilité (LACI) ou la Loi fédérale sur l’assurance-accidents (LAA) en 1984. Dix ans plus tard, en 1995, deux autres lois fédérales ont été promulguées : la Loi fédérale sur le libre passage dans la prévoyance profession-
nelle vieillesse, survivants et invalidité (LFLP) et l’Ordonnance sur l’encouragement à la propriété du logement au moyen de la prévoyance professionnelle (OEPL, fait partie de la LPP et du CO). Les dispositions de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) sont quant à elles applicables depuis le 1er janvier 1996. Le 1er juillet 1997 marquait l’entrée en vigueur de l’Ordonnance sur la prévoyance professionnelle des personnes au chômage. La mise en œuvre de la 10e révision de l’AVS a par ailleurs eu lieu le 1er janvier 1997. La Loi fédérale sur le programme de stabilisation 1998, en vigueur depuis le 1er septembre 1999, a eu des répercussions sur les assurances sociales. Puis ont suivi la révision de la Loi sur l’assurance-chômage au 1er juillet 2003, la mise en œuvre de la 4e révision de l’AI au 1er janvier 2004 et la 5e révision de l’AI au 1er janvier 2007.
cement des soins entraînera des modiﬁcations au niveau de l’AVS, des prestations complémentaires à l’AVS/AI et de la LAMal. Des exemples instructifs
L’auteur indique également de quoi il faut tenir compte dans les différentes branches de l’assurance sociale en cas d’embauche, de licenciement/démission, d’accident, de divorce, etc. Tous ces événements permettent à Kurt Häcki de décrire les conditions, prestations, etc. applicables en vertu des différentes lois. Chaque chapitre commence ainsi par la brève description d’un cas. Les vues d’ensemble et les résumés en annexe sont très instructifs. Une liste des principaux sites Internet est également proposée à la ﬁn de cette 4e édition. JOSEF ZIEGLER
Lors de la parution de cet ouvrage, diverses lois étaient en cours de révision, comme le second tour de la 11e révision de l’AVS (qui a depuis échoué au Parlement), la 6e révision de l’AI et la 1ère révision de la LPP. Depuis le 1er janvier 2008, la Loi fédérale concernant des mesures en matière de lutte contre le travail au noir (LTN) a également un impact sur les assurances sociales avec une procédure de décompte simpliﬁée pour l’AVS. Une année plus tard, le 1er janvier 2009, entrait en vigueur la Loi fédérale sur les allocations familiales (LAFam), qui impose des minimas obligatoires dans toute la Suisse pour les allocations pour enfants et de formation professionnelle, et ﬁxe désormais les droits des personnes sans activité lucrative de condition économique modeste. Le 1er janvier 2011, la Loi fédérale sur le nouveau régime de ﬁnan-
Kurt Häcki, Sozialversicherungen in der Schweiz, 4e édition réactualisée, 2010, 378 pages, Verlag Rüegger Zurich/Coire
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SASIS SA est prête à relever de nouveaux déﬁs
Plus proche des besoins des clients L’élargissement des critères de la compensation des risques, le nouveau régime de ﬁnancement des soins et l’introduction des DRG en 2012 constituent les problèmes qu’il faudra prochainement résoudre. Lors de la première manifestation destinée aux clients depuis la création de la SASIS SA en 2009, l’orientation de la ﬁrme et les adaptations des produits offerts pour répondre à ces déﬁs ont occupé le devant de la scène.
La SASIS SA est confrontée aux changements du « marché » de l’assurancemaladie. Après avoir mené à terme avec succès le grand projet « carte nationale d’assuré » et peauﬁné ses structures aux niveaux juridique et opérationnel, la SASIS SA, ﬁrme indépendante, se concentre maintenant en toute logique sur les modiﬁcations prochaines affectant le marché de l’assurance-maladie. L’objectif de la manifestation du 24 novembre 2010 destinée à ses clients était de montrer comment elle s’y prend. Durant ces dernières années, les produits de la SASIS SA ont connu un développement considérable. Tout au long du « processus administratif » – depuis le moment où le patient sollicite la prestation en utilisant sa carte d’assuré (produit Cada) chez son fournisseur de prestations (produit registre des codes créanciers Rcc) jusqu’à la facturation de la prestation (produit registre central des conventions RcCo) et au dépouillement statistique des décomptes de prestations (produit pool de données et pool tarifaire) – les produits et services de la SASIS SA sont opérationnels. Les solutions de la branche
sont harmonisées et s’intègrent, grâce aux interfaces prévues, dans les systèmes informatiques des fournisseurs de prestations. La SASIS SA exploite les solutions de la branche et, au moyen de différentes offres telles que l’application Web, l’interface standard, l’interface DFI et la solution pour les mandants, elle est en mesure de répondre aux besoins de ses clients. Ceux-ci peuvent choisir, dans cette palette d’offres, les prestations et services qui leur conviennent et les intégrer dans leur propre système d’exploitation. En étroite collaboration avec les assureurs, santésuisse, tarifsuisse SA, les organisations d’acheteurs et de fournisseurs de prestations, SASIS SA s’apprête à relever de nouveaux déﬁs et à tenter, grâce à la modernisation de son portail Web, d’être plus proche des besoins des utilisateurs personnels et de ses clients. Le temps presse, c’est certain, car nous approchons à grands pas de l’année 2012. H.-P. SCHÖNENBERGER, RESPONSABLE DE LA SASIS SA
Foto : màd.
SASIS SA: vers de nouveaux déﬁs d'envergure nationale.
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SILVIA SCHÜTZ, RÉDACTRICE EN CHEF
La hausse des primes ampute le revenu disponible
Politiques cantonales de la vieillesse
L’indice des primes d’assurance-maladie (IPAM) a progressé de 8,1 % en 2010 par rapport à l’année précédente, informe l’Ofﬁce de la statistique (OFS) dans un communiqué de presse. Sur la base de 1999=100 points, l’IPAM a atteint le niveau de 156,3 points. L’IPAM, calculé par l’OFS, reﬂète l’évolution des primes d’assurance-maladie obligatoire et des primes d’assurance-maladie complémentaire. A l’aide de l’IPAM, on peut estimer l’incidence de l’évolution des primes sur la croissance du revenu disponible. Selon le modèle de calcul utilisé, l’évolution des primes en 2010 a amputé de 0,6 point la croissance du revenu disponible (www.news.admin.ch).
5000 francs pour Fragile Suisse Photo : Silvia Schütz
Tendances du système de santé – sujets brûlants pour les assureursmaladie – efﬁcacité, qualité, dépenses. infosantésuisse vous propose des informations de fond sous forme de dossiers, d’interviews et d’analyses. Des comparaisons avec l’étranger jusqu’aux offres d’emploi en passant par les conseils pratiques pour votre travail quotidien : infosantésuisse aborde toutes les questions relatives au système de santé – de manière objective, captivante et en collant à l’actualité. Dorénavant, infosantésuisse paraîtra tous les deux mois au lieu de dix fois par an. Nous pourrons ainsi mieux développer les sujets importants avec des enquêtes, des interviews, des études, des articles d’experts et nos propres recherches. Autre avantage pour vous : l’abonnement annuel comprenant 6 numéros vous reviendra moins cher et ne coûtera plus que 54 francs. J’espère vous compter à l’avenir aussi parmi nos ﬁdèles lecteurs et vous présente mes meilleurs vœux pour la nouvelle année !
Informations de première main – désormais tous les deux mois
L’argent que santésuisse utilisait autrefois pour les cartes de vœux de ﬁn d’année a été reversé à une organisation d’utilité publique. Notre bonne fée Joëlle a tiré le nom « Fragile » au sort. Fragile Suisse soutient les victimes de lésions cérébrales, leurs proches, mais aussi les professionnels dans toute la Suisse. La somme de 5000 francs a été remise à cette association.
Le rapport de recherche de l’Ofﬁce fédéral des assurances sociales (OFAS) sur le thème des « Kantonale Alterspolitiken in der Schweiz » (Politiques cantonales de la vieillesse) vient de paraître en ligne. Il dresse un état des lieux des formes et des caractères de la politique de la vieillesse des différents cantons. Le rapport énumère une série de caractéristiques, qui sont dans la pratique des éléments servant à formuler une politique de la vieillesse, ou qui devraient l’être. Ces éléments sont présentés sous la forme d’une liste commentée. Le rapport, en allemand, comprend des résumés en français, en italien et en anglais. (mm)
Forte progression de l’emploi dans le domaine de la santé L’emploi dans le domaine de la santé a augmenté de +2,6 % par an entre 2001 et 2008. Cette progression est supérieure à celle de l’emploi total dans l’économie nationale (+1,2 %). Au cours de ces sept années, le secteur a grandi de 90 000 emplois et il compte en 2008 quelque 542 000 personnes occupées. Il représente près de 13,5 % de l’emploi total. Ces chiffres ressortent des statistiques des personnels de santé que l’Ofﬁce fédéral de la statistique (OFS) a analysées. (www.news.admin.ch)
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Gesundheits-Förderung Schweiz
12. Nationale Gesundheitsförderungskonferenz
6/7 janvier 2011, Kongresszentrum Davos
www.gesundheitsförderung.ch
Fachsymposium Gesundheit Chronisch kranke Menschen
19/20 janvier 2011 Olma Messen, St-Gall
Chronische Krankheiten, Trends und Perspektiven im Gesundheitswesen Les exposés seront traduits simultanément en allemand / français.
30/31 mars 2011, KKL Lucerne, Luzerner Saal
Das Gesundheitswesen im Umbau : aktuelle Reformen auf dem Prüfstand
19 mai 2011, Salle des congrès, Zurich
Informez-nous de vos manifestations : redaction@santesuisse.ch ! Plus d’informations sur www.santesuisse.ch
Les évaluations d’économicité de santésuisse La brochure explique le déroulement des évaluations d’économicité de santésuisse à l’aide dedescriptions et de graphiques. Elle témoigne de la volonté des assureurs-maladie de réaliser les procédures d’économicité avec la plus grande circonspection possible, tout en tenant compte de manière appropriée de la situation individuelle de chaque médecin. La brochure renonce délibérément à tout discours polémique. Elle n’accuse pas, mais tente d’améliorer la compréhension de cette tâche légale déléguée aux assureurs-maladie. La brochure est gratuite et disponible en français et en allemand. ______
exemplaire(s) de Les évaluations d’économicité de santésuisse, édition française
Exemplar(e) «Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen von santésuisse» deutsche Ausgabe
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Les décisions du conseil fédéral et de la CFPP aident à économiser
Les verres de lunettes ne seront plus pris en charge
Le Département fédéral de l’intérieur a décidé plusieurs modiﬁcations de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). Elles entreront en vigueur début 2011. Les montants de remboursement maximaux des changes absorbants pour l’incontinence, des lecteurs de glycémie, des bandelettes de test et les lancettes ont notamment été abaissés. Il en ira de même pour les pansements hydrocolloïdes/hydro-actifs. De plus, les verres de lunettes et les lentilles de contact ne seront plus pris en charge. Ces mesures devraient permettre des économies annuelles de près de 40 millions de francs à la charge de l’assurance obligatoire des soins. En revanche, le vaccin contre le papillomavirus humain (vaccination HPV) des ﬁlles et des jeunes femmes sera désormais pris en charge jusqu’à l’âge de 26 ans.Aujourd’hui, l’assurance obligatoire des soins prend en charge la vaccination HPV pour les femmes jusqu’à l’âge de 20 ans si le vaccin est effectué dans le cadre d’un programme cantonal. Désormais, les coûts de la vaccination seront également remboursés pour les femmes entre 20 et 26 ans. La prise en charge des coûts pour les vaccinations au-delà de l’âge scolaire est limitée à ﬁn 2012. santésuisse estime que cela coûtera entre 8 et 10 millions. Pontage gastrique pour IMC supérieur à 35
Séjour hospitalier : augmentation de la contribution à 15 francs par jour
Le Conseil fédéral augmente la contribution en cas de séjour hospitalier, ﬁxée dans l’ordonnance sur l’assurancemaladie. Le montant de cette contribution s’élève désormais à 15 francs par jour d’hospitalisation et s’appliquera à tous les adultes. En outre le DFI va élaborer, d’ici septembre 2011, les bases légales pour l’introduction d’un dossier électronique du patient. Le Conseil fédéral a chargé le Département fédéral de l’intérieur (DFI) d’élaborer, d’ici le printemps 2012, un avant-projet de loi concernant l’enregistrement du cancer. La nouvelle loi servira de base pour harmoniser les différentes législations cantonales réglementant l’enregistrement du cancer. Elle permettra en outre de recenser de manière complète et au niveau national les nouveaux cas de maladie, et de collecter des données pertinentes concernant l’évolution du cancer. Refus des demandes de médecine complémentaire
La Commission fédérale des prestations générales et des principes (CFPP) recommande de ne pas ajouter au catalogue des prestations de l’assurance obligatoire des soins (AOS) les cinq méthodes de médecine complémentaire qui lui ont été présentées. Elles n’ont en effet pas rempli les critères d’efﬁcacité, d’adéquation et d’économicité (EAE). La décision déﬁnitive revient au Département fédéral de l’intérieur (DFI). Le chef du département attend de cette commission qu’elle lui remette un dossier complet aﬁn qu’il puisse se prononcer en toute connaissance de cause. Le DFI examine simultanément les possibilités de prise en compte de la médecine complémentaire dans les ﬁlières de formation et la reconnaissance professionnelle. ALAIN VIOGET
A l’avenir, l’assurance obligatoire des soins prendra en charge les opérations visant à réduire le poids au moyen d’un anneau ou d’un pontage gastrique pour les personnes présentant un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 35 (IMC supérieur à 40 jusqu’alors). Avant une intervention, le patient devra toutefois avoir suivi un traitement amaigrissant approprié de deux ans n’ayant produit aucun effet ; l’intervention devra être effectuée suivant les directives actuelles du Swiss Study Group for Morbid Obesity (SMOB). Ces dernières prévoient notamment un nombre minimal de cas pour les centres effectuant les interventions. Sur le court terme, santésuisse estime que cela coûtera 5 millions de francs, mais qu’à la longue la mesure entraînera
des économies, notamment du fait de la baisse des maladies liées à l’obésité.
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