Source: https://openjur.de/u/2185708.html
Timestamp: 2020-04-09 01:44:56
Document Index: 187649937

Matched Legal Cases: ['§ 5', '§ 6', '§ 4', '§ 286', 'BGH', 'BGH', '§ 6', '§ 6', '§ 91']

LG Münster, Urteil vom 27.06.2019 - 115 O 173/14 - openJur
Urteil vom 27.06.2019 - 115 O 173/14
LG Münster, Urteil vom 27.06.2019 - 115 O 173/14
openJur 2019, 33966
Der Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 9.034,90 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab dem 02.10.2014 zu zahlen.
Der Kläger macht mit seiner Klage Leistungsansprüche aus einem bei dem Beklagten zur Versicherungsnummer MS-1.426...# bestehenden privaten Krankenversicherungsvertrag geltend. Es sind die Tarife 102 (Ambulanter Krankheitskostentarif mit Kostenerstattung zu 100%, 194 (Versicherung von Zahnersatz zu 90%) und 200 (Krankenhauskostentarif für stationäre Behandlungen mit Kostenerstattung zu 100%) vereinbart. Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung.
Aufgrund der vereinbarten Tarife sind neben stationären auch ambulante Behandlungen zu 100% versichert.
Bei dem Kläger wurde 2011 ein niedrig differenziertes Prostatakarzinom diagnostiziert. Aufgrund der festgestellten Krebserkrankung musste die Prostata im Wege einer Prostatektomie gänzlich entfernt werden. Ende 2012/Anfang 2013 wurde im Rahmen von Kontrolluntersuchungen über vier Messungen ein deutlich erhöhter und ansteigender PSA-Wert festgestellt, der für ein Rezidiv der Krebserkrankung sprach.
Vom 01.02.2013 bis 21.03.2013 unterzog sich der Kläger bei Prof. Dr. G einer ambulanten Intensitätsmodulierten Radio- und Strahlentherapie (IMRT) im Clemenshospital. Prof. Dr. G ist Chefarzt der Klinik für Strahlentherapie des Clemenshospitals Münster. Er besitzt aufgrund vertragsärztlicher Zulassung auch die Berechtigung, ambulante Leistung auf eigene Rechnung zu erbringen.
Für die Durchführung der IMRT nebst Voruntersuchung, Vorberechnung und Begleitmaßnahmen wurden dem Kläger von Herrn Prof. Dr. G unter dem 10.08.2013 insgesamt 15.888,91 Euro in Rechnung gestellt. Dabei brachte er pro Behandlungssitzung für die IMRT Gebühren nach Ziff. 5855 GOÄ analog in Ansatz, da die IMRT in dem seit 1996 nicht mehr aktualisierten Gebührenverzeichnis des Abschnitts O IV der GOÄ nicht mit einer eigenständigen Gebührenposition erfasst ist. Die Ziff. 5855 GOÄ direkt umfasst die Intraoperative Strahlenbehandlung mit Elektronen (IORT/IOERT). Der Kläger reichte die Rechnung an den Beklagten weiter, welcher, nachdem er zuvor mit Schreiben vom 02.09.2013 die medizinische Notwendigkeit der IMRT bezweifelt und weitere Unterlagen gefordert hatte, unter dem 13.09.2013 einen Betrag in Höhe von 6.849,01 Euro erstattete. Mit Schreiben vom selben Tag teilte der Beklagte mit, dass der von ihm eingeschaltete Gutachter die medizinische Notwendigkeit der IMRT bestätigt habe. Allerdings empfehle der Gutachter die Kostenerstattung nur für fünf Sitzungen zur Ziff. 5855 GOÄ analog, im Übrigen für die weiteren Sitzungen eine Abrechnung nach Ziff. 5836 und 5837 GOÄ analog. Der Beklagte rechnete dementsprechend ab.
Mit Schreiben vom 04.10.2013 blieb der Beklagte bei seiner Haltung und lehnte eine weitere Kostenerstattung ab.
Der Kläger wandte sich daraufhin an die Ärztekammer Westfalen-Lippe. Diese antwortete mit Schreiben vom 20.01.2014 und befürwortete die vorgenommene Abrechnung des Herrn Prof. Dr. G. Sie verwies auf eine Veröffentlichung der Bundesärztekammer im Deutschen Ärzteblatt 2011, 108. Darin hieß es, dass die Bundesärztekammer eine Abrechnungsempfehlung beschlossen habe, die Abrechnung analog der Ziff. 5855 GOÄ vorzunehmen. Der Beklagte lehnte auch in der Folge eine weitere Zahlung ab.
Der Kläger ist der Ansicht, dass bei zutreffender rechtlicher Würdigung der liquidierende Arzt berechtigt sei, die IMRT analog der Ziff. 5855 GOÄ abzurechnen. Die hier streitgegenständliche Abrechnung entspreche vollinhaltlich den Vorgaben der GOÄ. Eine Analogbewertung rechtfertige sich aus dem Geräteaufwand, der deutlich höher sei als bei der IORT, dass neue Planungssysteme zur Anwendung gebracht werden müssten und der Zeitaufwand für die Vorbereitung der einzelnen Bestrahlungsdurchführungen sowie die Folge- und Begleitkosten viel höher seien. Auch mit zunehmender Zahl der IMRT-Sitzungen sei ein erheblicher Aufwand verbunden, der weit über den Aufwand bei Bestrahlungssitzungen im Rahmen der herkömmlichen 3D-konformalen Strahlentherapie hinausgehe und das In-Ansatz-Bringen der Analogziffer 5855 GOÄ rechtfertige. Zur Aufwandsbemessung der IORT, deren Gebühren sich nach Ziff. 5855 GOÄ direkt bemessen, sei das Eröffnen des Körpers, welches beim IMRT nicht stattfindet, kein Gesichtspunkt. Daher könne der Zeitaufwand für das Eröffnen des Körpers kein Kriterium zur Beurteilung einer analogen Anwendung sein. Zudem habe Prof. Dr. G entsprechend der Empfehlung der Bundesärztekammer lediglich einen reduzierten Gebührenrahmen von 1,0 bis 1,8 angesetzt anstatt des einfachen bis 3,5fachen gemäß § 5 Abs. 1 S. 1 GOÄ.
Der Kläger behauptet weiter, dass die IIMRT auch medizinisch notwendig gewesen sei. Da bei ihm über insgesamt vier Messungen kontinuierlich ansteigende PSA-Werte festgestellt worden seien, seien die behandelnde Ärzte zu Recht vom Vorliegen eines behandlungsbedürftigen Rezidivs des Prostatakarzinoms ausgegangen. Der Umstand, dass kein konkret definierter Tumor festgestellt worden sei, stehe einer Durchführung der IMRT nicht entgegen. Im Bereich des Beckens sei diese Therapie aufgrund der geringen Nebenwirkungen und höheren Gewebeschonung heute Standard.
den Beklagten zu verurteilen, an den Kläger 9.034,90 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit zu zahlen
Der Beklagte ist der Ansicht, dass dem Kläger keine weiteren Erstattungsansprüche zustünden, da die vorgenommene Abrechnung der IMRT nicht mit den Vorgaben der GOÄ vereinbar sei und es an der medizinischen Notwendigkeit fehle. Im vorliegenden Fall sei eine konventionelle oder dreidimensionale konformale Strahlenbehandlung und kein IMRT zielführend gewesen. Es handele sich bei der IMRT im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung (noch) nicht um ein etabliertes Therapieverfahren. Die von der Klägerseite behaupteten Vorteile der IMRT seien im Fall des Klägers nicht zum Tragen gekommen, da ein konkret definierter Tumor nicht festgestellt worden sei.
Die IMRT sei nicht nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichartig zu IORT. Die Voraussetzungen einer Analogberechnung nach § 6 Abs. 2 GOÄ lägen daher nicht vor. Bei der Ziff. 5855 GOÄ handele es sich um eine intraoperative Bestrahlung. Ein solches Vorgehen dauere regelmäßig eineinhalb bis zwei Stunden. Die IMRT erfolge hingegen ohne Öffnung der Körperoberfläche und dauere nur 15 bis 20 Minuten. Mit der Fraktion der IMRT würden zwischen 1,5 und 3,2 Gray, bei der IORT hingegen 8,0 bis 20,0 Gray eingestrahlt.
Die bisherige Zahlung sei eine überobligatorische Regulierung gewesen. Die Stellungnahme der Bundesärztekammer sei nicht rechtsverbindlich. Sie sei keine neutrale Institution. Der Beklagte habe sich bei der Erstattung nur für die ersten fünf IMRT-Bestrahlungen mit 15 Fraktionen an der Empfehlung der Bundesärztekammer zur fraktionierten stereotaktischen Präzisionsbestrahlung mittels Linearbeschleuniger am Körperstamm orientiert. Dabei soll unabhängig von der Anzahl der Zielvolumina höchstens fünf Mal in sechs Monaten die Berechnung nach Ziff. 5855 GOÄ analog möglich sein, darüber hinausgehende Fraktionen analog nach den Ziffern 5836 und 5837 GOÄ. Der Aufwand für die IMRT falle schließlich mit zunehmender Zahl der Sitzungen geringer aus und die durchgehende Abrechnung nach der Ziff. 5855 GOÄ führe daher zu nicht angemessenen Abrechnungsergebnissen.
Der Beklagte zahle zwar gemäß § 4 Abs. 6 MB/KK für Verfahren, die in der Praxis als ebenso erfolgsversprechend bewährt seien, allerdings seien die Leistungen auf den Betrag herabzusetzen, der bei Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden und Arzneimittel angefallen wäre. In diesem Umfang sei eine - somit ausreichende Erstattung - vorgenommen worden.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens der Sachverständigen Dr. D vom 15.10.2018, welches diese ergänzend in ihrer Vernehmung in der mündlichen Verhandlung vom 29.04.2019 erläutert hat. Im Übrigen wird auf den weiteren Akteninhalt Bezug genommen.
Die zulässige Klage ist begründet. Das Gericht ist nach der durchgeführten Beweisaufnahme am Maßstab des § 286 ZPO davon überzeugt, dass die streitgegenständlichen Behandlungen medizinisch notwendig waren (I.) und dass die streitgegenständliche Abrechnung durch den Behandler Prof. Dr. G zutreffend ist (II.). Das Gericht folgt in Bezug auf die Beurteilung der medizinischen Fachfragen den überzeugenden Ausführungen der Sachverständigen Dr. D in ihrem Gutachten vom 15.10.2018 sowie anlässlich ihrer ergänzenden Vernehmung in der mündlichen Verhandlung vom 29.04.2019. Diese hat ihr Gutachten nach gründlicher Auswertung der beigezogenen Krankenunterlagen und nach umfassender Auseinandersetzung mit dem Behandlungsverlauf sachlich nachvollziehbar und überzeugend erstattet. Ihre Begutachtung ist klar und nachvollziehbar und mit der gebotenen sachlichen Distanz erfolgt. Sie war auch im Termin in der Lage, die an sie gerichteten fachlichen Fragen mit der gebotenen gutachterlichen Distanz bei klarer und gut nachvollziehbarer Begründung zu beantworten und sich mit den Einwendungen des Beklagten gegen ihre gutachterlichen Ausführungen auseinanderzusetzen.
Die vorgenommene Behandlung war insgesamt medizinisch notwendig. Eine Heilbehandlungsmaßnahme ist nach ständiger Rechtsprechung des BGH medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Das ist im Allgemeinen der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern (BGH VersR 2003, 581). Hierzu hat die Sachverständige in ihrem schriftlichen Gutachten primär darauf abgestellt, dass die IMRT-Behandlung bei den Symptomen des Klägers zum Zeitpunkt der Gutachtenerstellung die Therapie der Wahl sei und auch den entsprechenden Leitlinien entspreche. Sodann hat sie jedoch insbesondere in ihrer Vernehmung in der mündlichen Verhandlung überzeugend geschildert, dass die Behandlung auch im Behandlungszeitpunkt bereits medizinisch notwendig war. Sie hat sich hier ausführlich mit der Verbreitung der Therapieform und den Empfehlungen in den entsprechenden Leitlinien auseinandergesetzt. Sie hat überzeugend erklärt, dass die IMRT im Behandlungszeitpunkt in der Vielzahl der Kliniken - von den Zentren in die Peripherie sich weiter verbreitend - die Therapie der Wahl war und sich lediglich die Überarbeitung der Leitlinien in zeitlicher Hinsicht verzögert habe und die Leitlinien nunmehr - aufgrund der positiven Erfahrungen in der Vergangenheit - die IMRT als Goldstandard vorsähen. Insgesamt hat sie herausgearbeitet, dass die IMRT gegenüber konventioneller Strahlentherapie erhebliche Vorteile biete - insbesondere im Hinblick auf die Schonung umliegender Organe und dass dies auch im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlungen in Fachkreisen medizinisch umfassend bekannt war.
Die von Herrn Prof. Dr. G vorgenommene Abrechnung ist nach § 6 Abs. 2 GOÄ zutreffend vorgenommen worden. Danach können selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Insoweit fehlt es an einer Gebührenziffer für die IMRT-Behandlung im Verzeichnis der GOÄ. Eine rechtliche Verbindlichkeit der Empfehlungen der Bundesärztekammer existiert zwar nicht. Insoweit hat die Sachverständige jedoch zur Überzeugung des Gerichts Tatsachen beschrieben und festgestellt, die eine Analogabrechnung nach der Ziff. 5855 GOÄ begründen. Sie ist ausdrücklich zu der Feststellung gelangt, dass die IMRT mit der IORT eine nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertige Leistung darstellt. Hierbei hat die Sachverständige sich nicht in pauschalen Behauptungen verloren, sondern hat den Aufwand der unterschiedlichen Therapieformen in den einzelnen Behandlungsschritten inklusive Vorplanung tabellarisch gegenüber gestellt und hat hier den Zeit- und Kostenaufwand detailliert miteinander verglichen. Weiter hat sie nachvollziehbar begründet, dass der Zeit- und Kostenaufwand - auch wenn er mit Zunahme der einzelnen Sitzungen abnehme - insgesamt relativ gleichwertig hochbleibe. Die leichte Abnahme des Zeit- und Kostenaufwandes vermag das Gericht jedoch nicht davon zu überzeugen, eine generelle Vergleichbarkeit i. S. d. § 6 Abs. 2 GOÄ zu verneinen. Denn dem vermindert entstehenden Aufwand mit Zunahme der Sitzungen kann - wie auch von Herrn Prof. Dr. G vorgenommen - über die Reduzierung des Steigerungsfaktors Rechnung getragen werden. Gegen eine Vergleichbarkeit nach der Art spricht zwar die Tatsache, dass die IORT intraoperativ vorgenommen wird, während bei der IMRT eine Körperöffnung unterbleibt. Hieraus resultiert jedoch nicht, dass die Vergleichbarkeit in Gänze verneint werden könnte. Denn das Öffnen des Körpers bei der IORT wird ausweislich der Angaben der Sachverständigen Dr. D schon nicht über die Ziff. 5855 GOÄ abgerechnet, sondern wird gesondert in Rechnung gestellt. Die Öffnung des Körpers kann daher auch bei der Frage der Vergleichbarkeit außen vor bleiben, da die Ziff. 5855 GOÄ auch bei der IORT keine Öffnung des Körpers berücksichtigt und der Strahlentherapeut mit der Öffnung des Körpers nichts zu tun hat, sondern erst bei geöffnetem Körper im OP-Saal hinzukommt. Darüber hinaus kann ein solcher Unterschied in der Art auch nicht per se die Analogabrechnung verhindern. Denn dass Unterschiede in der Therapieform bestehen, liegt bei neuen Therapieformen auf der Hand.
Ihre Ausführungen hat die Sachverständige Dr. D sodann auch in der mündlichen Verhandlung vom 29.04.2019 - auch unter Berücksichtigung der Einwendungen der Beklagtenseite - zur Überzeugung des Gerichts weiter vertreten. Insbesondere hat sie dargelegt, weshalb der von der Beklagtenseite eingeschaltete Radiologe (Gutachten BLD 18) von falschen Voraussetzungen bei seiner Beurteilung der Vergleichbarkeit ausgeht. So scheint der Radiologe die Vergleichbarkeit zwischen IMRT und IORT und IMRT und 3D-konformalen Strahlentherapie zu vermischen. Auch die von ihm zitierte DEGRO-QUIRO-Studie hat er hinsichtlich der angesetzten Minutenwerte nicht vollständig ausgewertet, sondern die umfangreiche Vorplanung bei der IMRT außer Acht gelassen.
Gleichzeitig stehen die Ausführungen auch in Einklang mit den überzeugenden Ausführungen eines Sachverständigen, in dem Verfahren vor dem OLG Braunschweig, Beschluss v. 05.04.2018 - 11 U 37/17, in Folge dessen das OLG Braunschweig die Analogabrechnung der IMRT nach der Ziff. 5855 GOÄ ebenfalls bejaht hat: Der Sachverständige hat in dem Verfahren ausgeführt, "dass es zwar hinsichtlich der Applikationsform, der Indikationsstellung und des Ablaufs Unterschiede zwischen der IMRT-Bestrahlung und der IORT gebe, hinsichtlich Art, Kosten und Zeitaufwand jedoch eine Gleichwertigkeit gegeben sei. Der Sachverständige hat insofern in Form einer Tabelle dargestellt, dass beide Behandlungsformen dem Erreichen der optimalen Erfassung des Zielvolumens und bestmöglichen Schonung der angrenzenden Risikoorgane dienen würden und beide Bestrahlungsmethoden einen hohen personellen und zeitlichen Aufwand erfordern würden. Ferner hat der Sachverständige den bei beiden Verfahren hohen Aufwand an Ausrüstung gegenübergestellt. In seiner Anhörung hat der Sachverständige dann weiter ausgeführt, dass beide Verfahren der Behandlung von Tumorpatienten unter Einsatz einer hochenergetischen Strahlung durch einen Linearbeschleuniger dienen würden. Hinsichtlich des Zeitaufwandes hat der Sachverständige insoweit präzisiert, dass der Bestrahlungsvorgang bei der intraoperativen Vorgehensweise ca. 30 Minuten dauern würde, wobei 5 Minuten auf die eigentliche Bestrahlung fallen würden, während bei der IMRT-Bestrahlung der eigentliche Bestrahlungsvorgang 5 bis 15 Minuten dauern würde, wobei die Dauer des Vorgangs insgesamt nach einer Studie auf 39,7 Minuten ermittelt worden sei." (OLG Braunschweig, Beschluss v. 05.04.2018 - 11 U 37/17 -, juris Rn. 14).
Die Nebenentscheidungen beruhen auf § 91 Abs. 1, 709 ZPO.Der Streitwert wird auf 9.034,90 Euro festgesetzt.
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