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Timestamp: 2016-10-22 19:41:01+00:00
Document Index: 233909624

Matched Legal Cases: ['art. 19', 'art. 31', 'art. 19', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 2', 'art. 17']

K 8/01 (30.11.2001)
K 8/01
MM. et Mme les Juges f�d�raux Lustenberger, Pr�sident,
Sch�n, Spira, Widmer et Meyer. Greffier : M. Fr�sard
R.________, recourante, repr�sent�e par ses parents, Monsieur et Madame R.________,
A.- R.________, n�e en 1980, a consult� le 1er f�- vrier 1999 la doctoresse K.________, sp�cialiste FMH en chirurgie maxillo-faciale. Le 7 avril 1999, ce m�decin a proc�d� � l'extraction de trois dents de sagesse incluses (nos 18, 28 et 38). Elle a �tabli, le 22 avril 1999, une note d'honoraires de 1317 fr. 50.
R.________ est assur�e contre la maladie aupr�s de la Caisse-maladie SUPRA. Par d�cision du 14 d�cembre 1999, la caisse a refus� de prendre en charge les frais de l'intervention susmentionn�e, consid�rant qu'il s'agissait d'un traitement dentaire qui ne relevait pas des prestations obligatoires des soins. Elle a confirm� son refus par une d�cision sur opposition le 31 janvier 2000.
B.- Par jugement du 30 octobre 2000, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a rejet� le recours form� par l'assur�e contre cette d�cision.
C.- R.________ interjette un recours de droit administratif dans lequel elle conclut au paiement par la SUPRA du montant de 1317 fr. 50.
La Caisse-maladie SUPRA conclut au rejet du recours.
Quant � l'art. 19 OPAS (�dict� en ex�cution de l'art. 31 al. 1 let. c LAMal), il pr�voit que l'assurance prend en charge les soins dentaires n�cessaires aux traitements de certains foyers infectieux bien d�finis. Enfin, l'art. 19a OPAS (en vigueur depuis le 1er janvier 1997) concerne les traitements dentaires occasionn�s par les infirmit�s cong�nitales.
qualifi�es de maladie, tels que :
3. asym�tries graves cranio-faciales.
b) Il existe des diff�rences dans l'�num�ration de ces maladies. Ainsi le DFI se contente-t-il, dans certains cas, de d�signer une maladie en particulier, par exemple l'arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire (art. 17 let. d ch. 1 OPAS) ou la fistule bucco-sinusale (art. 17 let. e ch. 2 OPAS). Dans d'autres cas, l'auteur de l'ordonnance d�crit un �tat de fait, comme � l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS ("dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnum�raires ") en se servant de notions qui, comme telles, lui paraissent trop impr�cises, de sorte qu'� ses yeux l'affection doit en plus pouvoir �tre qualifi�e de "maladie" (par exemple : abc�s, kystes). Il s'agit d�s lors de savoir si cette notion de maladie diff�re du crit�re de la maladie pos� de mani�re g�n�rale � l'art. 17 OPAS et si, en cons�quence, les affections vis�es par cette disposition entrent dans le catalogue des prestations � la charge de l'assurance-maladie. En outre, il faut se demander si la notion de maladie dont use l'art. 17 OPAS, de mani�re g�n�rale ou � sa lettre a ch. 2 par exemple (dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnum�raires), recouvre la notion de maladie d�finie � l'art. 2 al. 1 LAMal.
aa) Selon les experts, pour qu'une entrave � un d�veloppement ordonn� de la dentition ait valeur de maladie, elle doit �tre en rapport avec une dislocation dentaire, des dents ou germes dentaires surnum�raires; il faut, en outre, qu'elle se soit d�j� manifest�e ou qu'elle repr�sente un danger imminent selon l'exp�rience m�dicale dentaire; enfin, il faut que l'atteinte ne puisse pas �tre supprim�e ou �vit�e par des mesures simples. Comme exemples d'entraves � un d�veloppement ordonn� de la dentition, les experts mentionnent l'entrave � l'�ruption de dents voisines, la r�sorption ou le refoulement de celles-ci et l'arr�t de la croissance de la cr�te alv�olaire � la suite d'une ankylose de dents d�finitives et d'une ankylose pr�coce de dents de lait. Les experts consid�rent comme �tant des mesures th�rapeutiques simples, notamment, l'extraction sans complication de dents de lait ou de dents d�finitives (extraction simple), l'excision d'une calotte de muqueuse, ainsi que l'utilisation d'un appareillage simple pour offrir l'espace n�cessaire � l'�ruption dentaire (par exemple un �carteur fixe ou mobile, un arc lingual, un arc palatin, un "headgear").
4.- Le Tribunal f�d�ral des assurances a consid�r�, en se ralliant au point de vue des experts, qu'il convenait de reconna�tre un caract�re de maladie au sens de l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS aux entraves � un d�veloppement ordonn� de la dentition ou � un ph�nom�ne pathologique, pour ce qui est de la dentition en d�veloppement, et � un ph�nom�ne pathologique, pour ce qui est de la dentition d�finitive.
Le ph�nom�ne pathologique doit provoquer des dommages importants aux dents avoisinantes ou, sous certaines conditions, repr�senter un risque imminent d'un tel dommage.
Dans le cas particulier, il ressort d'un rapport de la doctoresse K.________, du 19 avril 1999, que la patiente l'a consult�e pour des douleurs au niveau de la dent de sagesse � droite qui semblait bouger avec un encombrement inf�rieur. Ce m�decin a pos� le diagnostic d'accident d'�ruption de dent de sagesse. Le fait qu'on est en pr�sence d'un accident de ce type (qui, entre autres sympt�mes, se manifeste par des douleurs ou une infection sous la forme d'un abc�s, ou encore des inflammations) ne suffit pas, � lui seul, pour justifier une prise en charge par l'assurance obligatoire des soins, puisque cette prise en charge suppose la pr�sence d'une dislocation dentaire. Or, � ce dernier propos, les �l�ments d'ordre m�dical dont on dispose en l'esp�ce sont insuffisants et trop impr�cis pour qu'on puisse se prononcer en toute connaissance de cause sur le point de savoir si cette condition est ou non remplie. Au surplus, on ignore la nature exacte de l'affection qui s'est manifest�e dans le cas particulier.
Le 19 avril 1999, la doctoresse K.________ a adress� au m�decin-dentiste traitant de la recourante un document radiologique (orthopantomogramme) qui n'a pas �t� vers� au dossier et dont la caisse n'a apparemment pas eu connaissance.
On ne trouve par ailleurs au dossier aucun rapport du m�decin-conseil de la caisse.
Les pi�ces dont on dispose ne permettent donc pas, dans le cas d'esp�ce, de dire avec certitude si l'affection dont souffrait la recourante est une maladie qui r�pond ou non aux crit�res ci-dessus pos�s par les experts. Il convient, d�s lors, de renvoyer la cause � la caisse intim�e pour qu'elle proc�de � un compl�ment d'instruction sur ce point, notamment en demandant des pr�cisions � la doctoresse K.________ et, �ventuellement, en requ�rant l'avis d'un expert, et qu'elle rende ensuite une nouvelle d�cision.
Tribunal des assurances du canton de Vaud du 30 octobre
2000, ainsi que la d�cision sur opposition de la
Caisse-maladie SUPRA du 31 janvier 2000, sont annul�s.
II. La cause est renvoy�e � la Caisse-maladie SUPRA pour compl�ment d'instruction et nouvelle d�cision au sens des motifs.