Source: https://olympus.uniurb.it/index.php?option=com_content&view=article&id=14578:comm32-16&catid=83&Itemid=142
Timestamp: 2020-08-04 06:18:55+00:00
Document Index: 25142820

Matched Legal Cases: ['art. 15', 'art. 28', 'art. 26', 'art. 18', 'art. 23', 'art. 92', 'art. 93', 'art. 92', 'art. 298', 'art. 26', 'art. 18', 'art. 43', 'art. 43', 'art. 2', 'art. 2', 'art. 28', 'art. 26', 'art. 4', 'art. 2', 'art. 17', 'art. 6', 'art. 23', 'e contrario', 'art. 323']

Senato della Repubblica, Commissione "Morti bianche" - Proposta di relazione conclusiva dell'inchiesta in merito ai profili di sicurezza e salubrità degli ambienti di lavoro connessi al recente incendio all'aeroporto Da Vinci, martedì 12 gennaio 2016
Seduta n. 32, martedì 12 gennaio 2016
Proposta di relazione conclusiva dell'inchiesta in merito ai profili di sicurezza e salubrità degli ambienti di lavoro connessi al recente incendio sviluppatosi all'aeroporto Leonardo da Vinci di Fiumicino.
La presente relazione integra quella intermedia approvata dalla Commissione in data 27 luglio 2015 circa l'accertamento dei fatti, delle cause, delle conseguenze per la salute dei lavoratori e dei profili di sicurezza del lavoro emersi a seguito dell’incendio verificatosi presso il terminal T3 dell’aeroporto di Roma Fiumicino Leonardo Da Vinci nella notte tra il 6 e 7 maggio 2015.
1. Gli atti dell’inchiesta
La Commissione ha proceduto alle audizioni dei rappresentanti della società ADR (concessionaria del sistema aeroportuale della Capitale), dei rappresentanti della ATI Gruppo ECF Spa - NA.GEST Global Service (appaltatrice della manutenzione dell'impianto di condizionamento presso l’aeroporto), dei rappresentanti sindacali di CGIL, CISL, UIL, CUB trasporti, USB, della dr.ssa Musmeci (responsabile del dipartimento ambiente dell'Istituto Superiore di Sanità), del dr. Vito Riggio (presidente ENAC), del Sindaco di Fiumicino Esterino Montino, del Comandante provinciale dei VV.FF. Ing. Marco Ghimenti, del responsabile distaccamento dei VV.F di Fiumicino Ing. Antonio Perazzolo, della dr.ssa Proietti e del dr. Chinni dell'ASL Roma D, nonché ad effettuare un sopralluogo presso lo stesso aeroporto in data 4 giugno 2015.
Si è proceduto ad acquisire una serie di atti e documenti dalle società ADR, ADR Engineering, ADR Security, dall'ASL Roma D, dai VV.FF., dall’I.S.S., dall'ATI Gruppo ECF Spa - NA.GEST Global Service nonché dalla Procura della Repubblica presso il Tribunale di Civitavecchia. Dal Presidente dell’Enac è stata prodotta anche la Relazione informativa per il consiglio di amministrazione dell'ENAC depositata in esito all'audizione del 7 luglio 2015. Sono stati inoltre acquisiti documenti comunemente reperibili presso siti internet della società ADR e di altri enti privati e pubblici interessati o banche dati pubbliche (ad es. visure camerali).
2. La dinamica dei fatti
In esito dell'audizione dei funzionari dei VV.FF. e dei dirigenti dell'ASL Roma D la Commissione aveva ritenuto esaustiva la ricostruzione dei fatti (fedelmente ai propri compiti istituzionali e comunque riservando all'Autorità Giudiziaria procedente l'accertamento delle singole responsabilità penali) che qui viene sostanzialmente riproposta, ampliata e precisata per le considerazioni finali riassuntive.
All’aeroporto di Roma Fiumicino Leonardo Da Vinci, all’interno del piccolo vano tecnico E09, di circa 2,50 mq., contenente impianti elettronici (rack di trasmissione dati e telefonia) presso il terminal T3 al piano -1, dalla A.T.I. (ECF-Na.Gest.) - appaltatrice dei lavori di manutenzione degli impianti - mediante ricorso ad un subappalto alla Johnson Control era stato collocato un condizionatore mobile per il raffreddamento dell’aria in sostituzione di altro sistema permanente (fan-coil) disattivato in ragione dei lavori eseguiti in locali adiacenti. Il vano - cui si accedeva soltanto su autorizzazione di ADR o della Polizia di Frontiera - era senza ricambio di aria e dotato di una sonda di rilevamento della temperatura ambientale volto a segnalare al centro di controllo ADR il superamento della temperatura (26°-27,5°).
In particolare il 23 gennaio 2015 la Direzione infrastrutture Property e Aree commerciali di ADR, richiedeva ai diversi appaltatori urgentemente di "scollegare/sezionare gli impianti meccanici di condizionamento e di estrazione aria" nel Terminal 3; veniva quindi scollegato il fan-coil (v. comunicazione del 27 gennaio 2015).
Nei mesi successivi (13 aprile e 15 aprile 2015) v'erano segnalazioni di preallarme per temperature superiori alla norma (26°) rilevate anche all'interno del locale E09; successivamente (18 aprile, 21 aprile e 22 aprile 2015) vi erano varie segnalazioni di allarme per temperature superiori (da 27,5° a 30,1°). Seguivano interventi di verifica seguiti dall'installazione di un condizionatore portatile denominato "pinguino".
Si è trattata di una scelta incauta richiesta da ADR, atteso che anche dopo tale istallazione si sono verificati nuovi preallarmi, a dimostrazione della scarsa attenzione anche tecnica con cui si era adottato un rimedio all'interruzione del fan-coil.
L'azienda preposta alla manutenzione si limitava a ripristinare il condizionatore mobile e quindi a reiterare le condizioni che già avevano portato non al raffreddamento ma addirittura al surriscaldamento del locale. Infatti ciò portava a un circuito chiuso di aria fredda-calda sempre all’interno dello stesso locale. Ancora poche ore prima dell'incendio veniva segnalato dai tecnici operativi della manutenzione di ADR con mail del 6 maggio 2015 alle ore 21.11 (Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.) che il "pinguino... spesso si ferma per allarme. La temperatura media è di 28°-30° necessita condizionare il locale", e si evidenzia "che molti tecnici della ditta Ciotola non sono abilitati per accedere ai locali tecnici necessita sollecitare chi di competenza".
Tale chiara segnalazione è indicativa della piena consapevolezza da parte di ADR (quale committente) e dell'A.T.I. ECF-NA.GEST (quale appaltatrice) del rischio di surriscaldamento e dell'inutilità o addirittura pericolosità diretta dell'installazione del "pinguino".
Non segue nelle ore successive alcun intervento nel locale tecnico E09. Ciò dimostra l'incapacità di gestire il rischio (ormai diventato pericolo e imminente danno) con operatività preventiva tra committente e appaltatore. Dalla ricostruzione dei VV.FF. emerge che il condizionatore, surriscaldando ulteriormente la temperatura nel locale, chiuso da una porta, innescava la fiamma che trovava rapido sviluppo.
Infatti intorno alla mezzanotte tra il 6 e 7 maggio 2015, dal collegamento tra il condizionatore e la rete elettrica si sviluppava una fiamma con conseguente fuoriuscita di fumo che veniva registrata dalla telecamera di sorveglianza installata all'interno del locale e avvertita dall’esterno del vano da operatori dei vicini esercizi commerciali.
Alle ore 23.59 il fumo invadeva il locale E09 e lo saturava in pochissimi secondi. Nel bar Gustavo adiacente al locale E09 veniva notato denso fumo nero fuoriuscire da una griglia dell'impianto di aerazione situata dietro un frigorifero, che di lì a poco esplodeva.
Un primo intervento di contrasto con estintori avveniva da parte di due agenti della Polizia di Stato i cui uffici erano a breve distanza dal luogo delle prime fiamme. Si tratta di un primo intervento urgente, particolarmente coraggioso ma improvvisato e avulso da qualsiasi procedura sistematica di emergenza antincendio.
La segnalazione dell’incendio, quindi, giungeva dalla Polizia di Frontiera alla sala operativa dei VV.FF. alle ore 00.05 del 7 maggio 2015, ed era attivata la procedura prevista dal "manuale verde" alle ore 00.07. Il primo intervento dei VV.FF. avveniva alle ore 00.12.
Si è trattato di ben sette minuti dalla segnalazione della Polizia, e non dalla diffusione di fumo che era stato avvertito evidentemente prima; minuti di certo rilevanti per lo sviluppo dell’incendio, quando un intervento diretto e immediato di addetti alla lotta antincendio avrebbe potuto impedire che la fiamma si propagasse.
Non sono emerse al riguardo misure o procedure di inibizione dello sviluppo di fiamma.
Si badi che le tecniche di ingegneria antincendio attribuiscono pacificamente alla prima segnalazione di surriscaldamento e/o di fumo il valore non soltanto di allarme ma soprattutto una determinante efficacia preventiva dell’ulteriore propagazione e sviluppo del calore in fiamma e, quindi, in fuoco e incendio, atteso che i rilevatori antincendio consentono di allarmare e quindi di intervenire per soffocare qualsiasi fiamma prima che si propaghi.
Alle ore 00.02 del 7 maggio 2015 infatti divampavano le fiamme nel locale e le prime squadre dei VV.FF. intervenivano sul posto alle 00.12.
L'accesso dei VV.FF. inizialmente avveniva lato landside (dove entrano i passeggeri). Verificato tuttavia che l'area dove si era sviluppato l'incendio verteva lato airside (area sterile oltrefrontiera) e, data la difficoltà di individuare e raggiungere il punto di origine dell'incendio, le operazioni di spegnimento iniziavano con un ritardo di circa 35-40 minuti.
La prima squadra dei VV.FF. tentava inutilmente da più accessi di penetrare verso la zona da cui originava il fumo (ballatoio, area transiti, corridoio retrostante i negozi) e quindi doveva adottare una strategia di intervento alternativa sostanzialmente per l’impossibilità di accesso alle scale esterne lato airside. Soltanto alle ore 00.40 le squadre accedevano iniziando lo spegnimento dell'incendio.
Tali operazioni sono state ulteriormente ostacolate dal ritardo nello spegnimento dell'impianto di condizionamento, che ha consentito che l'ossigeno continuasse ad alimentare il rogo.
Quindi riguardo la prevenzione e protezione antincendio è possibile evidenziare due segmenti temporali e logistici che hanno avuto un ruolo determinante nello sviluppo dell’incendio:
1) il primo di almeno sette minuti intercorrente tra lo sviluppo della fiamma e l’intervento della squadra dei VV.FF. durante i quali soltanto i due agenti della Polizia di Stato tentavano invano di fronteggiare il fuoco con gli estintori disponibili e di far evacuare i lavoratori e i passeggeri presenti.
2) il secondo di altri 33 minuti dalla richiesta di intervento (circa 40 dall’inizio della fiamma) in cui i VV.FF. non riuscivano ad iniziare l’opera di spegnimento perché non potevano entrare e avvicinarsi al luogo teatro dell’incendio.
Si deve notare che per quasi 40 minuti la veloce propagazione dell’incendio per centinaia di metri (il fuoco procedeva alla velocità di dieci metri a minuto) coinvolgeva buona parte del terminal T3, non trovava nessun ostacolo e nessuna forma di efficace contrasto per la sostanziale inesistenza di misure effettive, idonee e proporzionate al volume di fuoco e per l’impossibilità di accesso da parte delle squadre dei VV.FF.
Alle ore 4.40 veniva sospeso il servizio Leonardo Express che collega la stazione Termini a Fiumicino, dove altresì arrivavano treni vuoti per l'evacuazione dello scalo aeroportuale.
Alle 5.36 la Polizia Stradale chiudeva le principali strade verso l'aeroporto di Fiumicino per isolare lo scalo e farvi accedere soltanto i mezzi di soccorso (si tratta della Roma-Fiumicino, in direzione aeroporto, e dello svincolo G.R.A. Roma-Civitavecchia).
Nonostante l’intervento di numerose squadre di VV.FF. da diversi distaccamenti, il fronte delle fiamme veniva fermato alle ore 5.50 e l’incendio veniva posto sotto controllo alle ore 6.30. Quindi quasi sei ore che divoravano la struttura aeroportuale del Terminal T3.
Il completo spegnimento di ogni focolaio avveniva alle ore 10.00 circa del 7 maggio. Alle ore 10.10 l'Anas riapriva le principali vie di comunicazione da e per l'aeroporto, ma il traffico restava congestionato.
Si noti che durante e subito dopo l'evento incendiario si imponeva la chiusura delle autostrade serventi l’aeroporto e la sospensione del traffico aereo fino alle ore 14 del 7 maggio 2015 che nelle settimane successive subirà una drastica riduzione del 40-50 %.
Nella giornata del 7 maggio la società ADR, che gestisce in concessione l'aeroporto di Fiumicino, incaricava la multinazionale Belfor, specializzata in recovery disaster, della messa in sicurezza e della bonifica del Terminal 3.
3. L’ambiente di lavoro dopo l’incendio
La società ADR subito dopo l'evento incaricava – oltre la società Belfor specializzata in gravi emergenze - la società HSI Consulting per i rilievi ambientali sulla qualità dell’aria.
La società ADR si assumeva il coordinamento delle operazioni di recupero e bonifica della vasta area coinvolta dall’incendio. Nel corso dell’audizione del dr. Mangano, quale responsabile delle risorse umane di ADR, emerge che tale coordinamento sarebbe stato assunto volontariamente da ADR senza alcuna norma che ne imponesse il relativo obbligo. Si tratta di una considerazione errata atteso che ADR prima e dopo l’incendio avrebbe dovuto coordinare tutti i datori di lavoro presenti e non soltanto ai fini dell’emergenza e del post-emergenza in una struttura che ospita 42 milioni di utenti all’anno, circa 40.000 lavoratori a turno, con oltre 130 datori di lavoro compresenti.
La principale questione che ha impedito il pieno ripristino dell’attività aeroportuale nelle settimane successive è stata costituita non tanto dalla ricostruzione del terminal T3 – che a seguito dei gravi danni necessitava di interventi strutturali da realizzare nel tempo – ma soprattutto dalle condizioni di salubrità dell’aria nelle zone contigue tra cui il molo D a seguito della combustione dei materiali.
Al riguardo dalle audizioni e dalla lettura del corposo carteggio tra i vari enti coinvolti (ARPA, ISS, ASL, ENAC, ADR) emerge un’uniformità dei dati rilevati nel monitoraggio dalla società HSI Consulting, dall’ARPA e dall’ISS ma con una diversa considerazione circa i valori di tollerabilità in un ambiente di lavoro per molte sostanze nocive per la salute (ad es. toluene, diossina etc) prodottesi a causa dell’incendio.
Da un lato, emergeva una diversa valutazione dei risultati delle analisi ambientali dell'aria circa la considerazione dei limiti di esposizione professionale (sostenuti da ENAC e ADR) ritenuti "inappropriati per ambienti indoor professionali non industriali, ai quali sono ascrivibili gli ambienti di lavoro aeroportuali" (così nella comunicazione dell'ASL Roma D del 20 giugno 2015). Il tema su cui si è dibattuto - attorno ai provvedimenti cautelari reali - verte sul parametro di riferimento per garantire la salute dei lavoratori e di tutte le persone presenti sul luogo di lavoro, sul contesto di riferimento (ambiente industriale o ambiente indoor professionale) e sull’autorità sanitaria cui attingere (OMS o ACGHI).
Al riguardo si legga l'Accordo tra Ministero della Salute e le Regioni del 27 settembre 2001 (Linee guida per la tutela e la promozione della salute negli ambienti confinati), la Conferenza Permanente approva il documento sulla qualità dell'aria.
Al punto 1) si prevede che per ambiente indoor si devono intendere tutti i luoghi confinati "di vita e di lavoro non industriali...ed in particolare quelli adibiti a dimora, svago, lavoro e trasporto" e comprende tra gli altri "le strutture comunitarie...ed infine i mezzi di trasporto pubblici e/o privati (auto, treno, aereo, nave etc)". Di talché non vi possono essere dubbi che l'aeroporto sia da qualificare quale ambiente indoor con la conseguente considerazione di valori più restrittivi. Ciò anche perché "i livelli di concentrazione che gli inquinanti raggiungono all'interno degli edifici generalmente sono uguali o superiori a quelli dell'aria esterna e soprattutto le esposizioni indoor sono maggiori di quelle outdoor, principalmente perché la quantità di tempo trascorso dalle persone all'interno degli edifici, rispetto a quello trascorso all'esterno, è di un ordine di grandezza maggiore" (V. Accordo cit. punto 2).
Sul punto si evidenzi comunque che in qualsiasi ambiente di lavoro non è il parametro di riferimento a rendere lecita un’attività ma "l’eliminazione dei rischi e, ove ciò non sia possibile, la loro riduzione al minimo in relazione alle conoscenze acquisite in base al progresso tecnico" e "la sostituzione di ciò che è pericoloso con ciò che non lo è, o è meno pericoloso"(art. 15.1 lett c) e f) d.lgs 81/08).
Sulla base dei dati raccolti prima dall’ARPA e poi elaborati dall’ISS, quindi, l’Autorità Giudiziaria di Civitavecchia procedeva al sequestro del Molo D interessato dalla presenza di sostanze nocive e occupato da attività lavorative. Una volta rientrati i valori entro i limiti indicati dall’ISS, il Molo D è stato dissequestrato.
4. Le cause dell’incendio
Dagli elementi acquisiti durante l’inchiesta emergono una serie di cause tecniche, procedurali e organizzative dell’incendio, una serie di comportamenti attivi e omissivi che hanno contribuito eziologicamente all’evento nonché l’inesistenza e/o l’inefficienza delle misure di prevenzione e protezione antincendio.
Tra le cause tecniche si possono determinare:
1) Il collocamento dell’impianto manuale di raffreddamento all’interno di un vano chiuso, non aerato, che portava a un ricircolo interno, a un surriscaldamento e alla fiamma lungo il contatto elettrico.
2) La scelta di tale collocamento in sostituzione di altro sistema disattivato per via dei lavori edili in corso in modo improvvisato o sprovveduto senza alcuna verifica tecnica.
3) L’omessa valutazione del rischio incendio in relazione all’impianto improvvisato e al contesto di collocamento (vedi i materiali presenti, le condizioni dei controsoffitti, il contiguo esercizio commerciale di bar dove v’erano altre fonti di rischio o possibili concause, ad es. frigoriferi alimentati a gas).
4) Il mancato spegnimento dell’impianto di condizionamento che continuava ad emanare aria quando invece le procedure antincendio impongono di soffocare e non di alimentare l’areazione.
5) L’inutilità del rilevamento antincendio se non seguito da un intervento operativo di verifica. Sorprende al riguardo che le procedure non prevedessero un intervento al primo ma soltanto ai successivi allarmi.
Tra le cause procedurali e/o organizzative si possono determinare:
1) L’omessa valutazione del rischio incendio effettiva, completa, esauriente, organica, sistematica e soprattutto concreta in relazione alla complessità della struttura.
Si noti innanzi tutto che tale valutazione per un luogo di lavoro con circa 40.000 lavoratori per turno, facenti capo a circa 130 diversi datori di lavoro, in presenza di 42 milioni all’anno di passeggeri, non è soltanto una ricognizione dell’entità del rischio, delle misure preventive e protettive adottate e da adottare ma anche "l’individuazione delle procedure per l’attuazione delle misure da realizzare nonché dei ruoli dell’organizzazione aziendale che vi debbono provvedere, a cui devono essere assegnati unicamente soggetti in possesso di adeguate competenze e poteri" (art. 28.2 lett. d) d.lgs 81/08).
Quindi in relazione alla complessità della struttura e a tutte le persone presenti, a tutta l’attività svolta in quel luogo, una concreta ed esauriente valutazione del rischio non poteva essere la mera sommatoria delle valutazioni del rischio di oltre 130 diversi luoghi di lavoro ma doveva prevedere e attuare un’unica procedura di sicurezza, per l’intera struttura, promossa e coordinata dal datore di lavoro che ospita gli altri datori.
Nel caso specifico, ADR spa avrebbe dovuto adottare una politica aziendale sulla sicurezza comprensiva di tutti gli aspetti e le interferenze riguardanti anche le attività lavorative esercitate dagli altri datori di lavoro, sia quale committente (ex art. 26 d.lgs. 81/08 o per i cantieri, qual è considerata l'attività affidata in appalto all'A.T.I. ECF-Na.Gest. ex artt. 88 ss d.lgs. 81/08), sia quale soggetto tenuto a garantire "la sicurezza dei locali e degli edifici assegnati in uso a pubbliche amministrazioni o pubblici uffici" ex art. 18.3 d.lgs. 81/08 (in aeroporto sono presenti diversi uffici pubblici: forze di polizie, agenzia delle dogane, servizi sanitari etc), sia infine quale concedente in uso dei locali in cui si svolgono attività commerciali o servizi vari ex art. 23 d.lgs 81/08.
2) L'assenza e insufficienza del coordinamento e della cooperazione previsti dal titolo IV del d.lgs. 81/08.
Atteso che l'appalto affidato all'A.T.I. (ECF-Na.Gest.) rientra nel campo di applicazione del titolo IV del d.lgs. 81/08 in materia di cantieri temporanei e mobili (così ha previsto anche ADR), a prescindere dalla considerazione se l'installazione del "pinguino" rientrasse o meno nell'oggetto dell'appalto, si noti che l'adozione di tale apparecchiatura (da diverse settimane durante cui c'erano stati diversi preallarmi, allarmi e richieste di interventi) non era stata prevista dal POS (piano operativo di sicurezza) o dal PSC (Piano di sicurezza e di coordinamento) e soprattutto non è stata oggetto di alcun intervento da parte del Coordinatore per la sicurezza e progettazione (CSP) e dal Coordinatore per l'esecuzione (CSE) .
Quest'ultimo soggetto nominato dal committente ADR in base all'art. 92 d.lgs. 81/08 avrebbe dovuto:
a) verificare "con opportune azioni di coordinamento e controllo, l'applicazione da parte delle imprese esecutrici...delle disposizioni loro pertinenti...e la corretta applicazione delle procedure" (lett. a);
b) verificare "l'idoneità del piano operativo di sicurezza..." e adeguare tale piano "in relazione all'evoluzione di lavori ed alle eventuali modifiche intervenute" (lett. b);
c) soprattutto contestare all'impresa esecutrice le violazioni in materia di sicurezza segnalandole al committente ADR e proponendo l'allontanamento dell'impresa, la sospensione dei lavori o infine la risoluzione del contratto di appalto.
Nulla di tutto questo risulta osservato. E si ricordi che in base all'art. 93.2 d.lgs. 81/08 "la designazione del coordinatore per la progettazione e del coordinatore per l'esecuzione dei lavori, non esonera il committente o il responsabile dei lavori dalle responsabilità connesse alla verifica dell'adempimento degli obblighi" di cui ...(anche) all'art. 92 d.lgs.81/08.
ADR era ben a conoscenza del pericolo di incendio (come dimostrano le mail e le richieste di intervento inviate fino a poche ore prima dell'incendio) ma non risulta che abbia rilevato alcunché sull'operato del CSE.
Non risulta condivisibile in proposito la tesi consegnata a questa Commissione nella nota inviata dall'A.T.I. ECF-Na.Gest. laddove si esclude la necessità che il pericolo indotto dall'uso del condizionatore mobile dovesse essere oggetto della valutazione dei rischi interferenziali (c.d. DUVRI).
Invero si consideri che laddove si applica il titolo IV d.lgs. 81/08 (norma speciale) in base al principio di specialità (ribadito dall'art. 298 d.lgs. 81/08) non si applica l'art. 26 stesso decreto (norma generale): non perché l'interferenza dei rischi non rileva ma perché viene valutata specificamente nell'ambito del POS e del PSC, con relative responsabilità da parte di committente, responsabile dei lavori, coordinatori, imprese esecutrici e affidatarie. Si leggano gli artt. 96.2 (PSC e POS "costituiscono adempimento" agli artt. 17, 26 e 29) e 89 lett. h) d.lgs. 81/08.
A nulla rileva a cosa fosse adibito il locale tecnico e se fosse ad accesso riservato perché comunque apparteneva al luogo di lavoro e comportava un rischio per le persone, l'attività, le strutture (come i fatti purtroppo hanno dimostrato).
3) Il documento di valutazione del rischio di ADR spa e delle altre società collegate ADR Engineering e ADR Security, almeno sotto il profilo antincendio, presenta una visione riduttiva, parcellizzata, astratta.
Tale documento si limita sostanzialmente a descrivere un assetto normativo e a rinviare la soluzione di un evento incendiario all’attivazione di un allarme verso la centrale operativa, non tenendo conto di aspetti formativi, informativi, organizzativi, logistici, emergenziali, sanitari, psicologici, ergonomici tipici di una struttura complessa in cui quotidianamente sono presenti oltre 120.000 lavoratori e almeno altrettanti passeggeri o utenti.
Ciò a dispetto dell’art. 18 lett. t) d.lgs. 81/08 che per le misure antincendio da adottare impone l’adeguatezza "alla natura dell’attività, alle dimensioni dell’azienda …e al numero delle persone presenti". Si badi: non lavoratori o dipendenti ma "persone presenti", quindi anche i lavoratori di altri datori e i passeggeri.
La medesima disposizione rinvia all’art. 43 d.lgs 81/08 laddove alla lett. e) impone al datore di lavoro di adottare provvedimenti "necessari affinché qualsiasi lavoratore [quindi anche quello non proprio dipendente] , in casi di pericolo grave ed immediato per la propria sicurezza o per quella di altre persone [ad es. i passeggeri] e nell’impossibilità di contattare il competente superiore gerarchico, possa prendere le misure adeguate per evitare le conseguenze di tale pericolo…".
4) L’assenza di squadre antincendio, di soggetti addetti all’emergenza/evacuazione effettivamente operativi sul luogo dell’incendio e quindi l’assenza di monitoraggio su tale personale nei primi momenti dell’evento.
Si noti che per i primi 40 minuti circa – un tempo lunghissimo che favoriva la propagazione delle fiamme - il contrasto antincendio era autogestito da due agenti di polizia maneggiando gli estintori disponibili e l’evacuazione era improvvisata poiché affidata all’istinto di fuga dei presenti. Da nessuna audizione o documento è emerso l’intervento di lavoratori addetti alla lotta antincendio, all’evacuazione in caso di pericolo, al salvataggio, alla gestione dell’emergenza ai sensi degli artt. 43 lett b) e 18 lett. b) d.lgs 81/08.
Invero anche i VV.FF. nelle prescrizioni ex d.lgs 758/94 dispongono di "organizzare squadre dedicate di addetti antincendio, in possesso di attestato di idoneità tecnica …che devono poter svolgere attività di sorveglianza e controllo dell’efficienza dei presidi e sistemi di protezione attivi e passivi" (punto 3 della comunicazione del Comando provinciale VV.FF. di Roma inviata ad ADR in data 11 giugno 2015, in cui si riassumono le prescrizioni).
5) L’assenza di una regia unica del primo intervento e dell'evacuazione.
Come osservato nel corso del sopralluogo eseguito dalla Commissione, nel lungo tratto interessato dall’incendio erano normalmente presenti decine di esercizi commerciali, con relativi addetti, nonché passeggeri in proporzione elevatissima rispetto ai dipendenti ADR. Sicché lo studio, la predisposizione, l’addestramento e l’esecuzione del primo intervento antincendio non poteva essere affidata all’iniziativa autogestita, autonoma di ciascun datore di lavoro esercente l’attività nel luogo concessogli ma doveva essere curata dalla regia di ADR quale ente gestore di tutto l’aeroporto.
6) L’impossibilità di accesso immediato da parte dei VV.FF. al luogo dell’incendio.
I VV.FF. impiegavano circa 40 minuti dalla chiamata all’inizio dello spegnimento nonostante fossero sul luogo dopo pochi minuti. Sono tempi di intervento incompatibili con la più grande struttura aeroportuale italiana che stabilmente ha al suo interno una quota di VV.FF. : è di tutta evidenza la mancata organizzazione dei "necessari rapporti con i servizi pubblici competenti in materia di primo soccorso, salvataggio, lotta antincendio e gestione dell’emergenza" come preteso dall’art. 43 lett. a) d.lgs 81/08.
7) L’assenza di valutazione dell’interferenza dell’emergenza con i servizi pubblici, le vie di comunicazione autostradali e ferroviarie funzionali all’aeroporto.
L’entità dell’incendio comportava ingentissimi danni sia nelle prime ore (la chiusura dell’aeroporto, delle autostrade, dei collegamenti ferroviari, il dirottamento del traffico aereo su altri scali) sia nelle settimane successive (la sospensione del traffico aereo nella misura del 40-50%, in parte annullato e/o dirottato su Ciampino, che a sua volta rimaneva congestionato) .
Si tratta di un ulteriore gravissimo danno che ha concretizzato il pericolo ("proprietà o qualità intrinseca di un determinato fattore avente il potenziale di causare danni", art. 2.1 lett. r) d.lgs 81/08) e il rischio ("proprietà di raggiungimento del livello potenziale di danno…", art. 2.1 lett. s) d.lgs.81/08) che avrebbe dovuto costituire oggetto della valutazione del rischio, delle misure di protezione attuate e delle procedure di sicurezza da adottare ai sensi dell’art. 28.2 lett. b) e d) d.lgs. 81/08.
5. L’organizzazione della sicurezza all’interno dell’aeroporto Leonardo Da Vinci
Le peculiarità dell’aeroporto di Fiumicino avrebbero dovuto comportare una diversa organizzazione in materia di sicurezza.
In particolare si consideri che:
a) Trattasi del più grande aeroporto italiano con oltre 100 compagnie aeree, decine di milioni di passeggeri all’anno, decine di migliaia di lavoratori per ogni turno di lavoro; quindi il più grande luogo di lavoro del Lazio.
b) L’aeroporto di Fiumicino costituisce un obiettivo sensibile per atti dolosi, non dimentichi degli episodi che lo videro teatro di due gravissimi attentati terroristici di matrice araba; di conseguenza i piani di emergenza devono essere commisurati alle caratteristiche del luogo a prescindere dalle ipotetiche cause.
c) All’interno dell’aeroporto è presente un numero altissimo di lavoratori pubblici e privati, facenti capo ad oltre 130 diversi datori di lavoro che non hanno di regola nessun rapporto tra loro, ma che operano nello stesso luogo e devono condividere le medesime procedure di sicurezza sia per la prevenzione sia per la protezione.
d) Vi sono esercitate stabilmente centinaia di attività, eterogenee, pubbliche e private, commerciali e non, di servizio (sanità, logistica, trasporti ferroviari e su gomma) etc che rendono l’aeroporto un luogo vastissimo e complesso in cui sono presenti le maggiori sinergie di rischio.
Pertanto in una struttura così complessa sia la prevenzione (si pensi alla formazione-informazione-addestramento sull’emergenza di tutti i lavoratori) sia la protezione (adozione e attuazione di un piano di emergenza e di evacuazione, il sistema antincendio, il collegamento con i servizi pubblici) non potevano gestirsi con criteri di mera osservanza burocratica della normativa di sicurezza.
È fondamentale per chi gestisce un aeroporto il governo reale della sicurezza di tutto il luogo attraverso un effettivo coordinamento e cooperazione tra tutti i datori di lavoro compresenti. Ciò in primo luogo per i lavori in appalto o comunque concessi a ditte esterne ex art. 26 d.lgs 81/08 o in base agli artt. 88 ss d.lgs 81/08 (se trattasi di cantiere temporaneo o mobile, come nel caso concreto).
Al riguardo la A.T.I. (mandataria Gruppo EFC Spa e mandante Na.Gest. Global Service Srl) è titolare di un contratto stipulato il 14 febbraio 2014 per la manutenzione, gestione, conduzione di "tutti gli impianti di condizionamento" (capitolato speciale d'appalto, all. A1) ma dall'oggetto contrattuale sono esclusi gli "impianti e quadri elettrici di centrale o di piano, a monte del quadro a bordo macchina/attrezzatura" (art. 4).
Di talché il collocamento dell'impianto mobile di raffreddamento rappresenta una decisione che doveva assumersi in esito ad una valutazione del rischio interferenziale (nel PSC e nel POS), con un'opera di coordinamento (dell'appaltatore e del subappaltatore) da parte di ADR spa nonché dopo la verifica anche da parte della citata A.T.I. della sicurezza dell'apparecchiatura installata (che si rivelerà alla base dell'incipit dell'incendio).
Inoltre, ma ancor prima delle singole disposizioni statali, non si poteva trascurare il principio generale - presente in tutte le direttive comunitarie poste a base della normativa in materia di sicurezza del lavoro - che affida indefettibilmente al dominus di un’organizzazione complessa la regia responsabile di tutti gli altri datori di lavoro.
6. La responsabilità dell’ente (d.lgs 231/01)
Tale principio trova fondamento nella nostra legislazione nell’applicazione della responsabilità degli enti per i reati di lesioni gravi o gravissime e di omicidio colposo secondo il d.lgs. 231/01.
Con la legge 123/07 e poi con il d.lgs. 81/08 si chiede agli organi apicali degli enti che vogliono evitare tale responsabilità di attuare efficacemente un modello di organizzazione e di gestione espressione di "una politica aziendale per la salute e sicurezza" (art. 2.1 lett. dd) d.lgs. 81/08).
Al riguardo possono porsi alcune considerazioni:
1) La prima, in concreto, riguarda la lettura del modello adottato da ADR spa per l’aeroporto di Fiumicino laddove v’è una mera descrizione di misure astratte se non la ripetizione di dati normativi (pag.9 e parte speciale C), senza evidenziare quali siano gli interventi effettivi per la gestione di un sistema di messa in sicurezza in caso di incendio o altra emergenza al fine di impedire i reati di lesioni o omicidio.
2) ADR spa è concessionaria dall’ENAC fino al 30 giugno 2044 della gestione dell’intero "sistema aeroportuale della Capitale" (Fiumicino e Ciampino) ai sensi della legge 755/73 e dell’art. 17, comma 34 bis d.l. 78/09 conv. in l. 102/09 e del DPCM 21.12.2012, ed ha come scopo sociale anche la gestione unitaria di tale sistema aeroportuale nonché la progettazione e costruzione delle infrastrutture, le opere di ammodernamento, le manutenzioni, innovazioni, completamenti ed ampliamenti di tale sistema e la gestione dei servizi aeroportuali anche mediante appalti o subconcessioni.
3) ADR spa è controllata da Atlantia spa che esercita su ADR poteri di direzione e di coordinamento ex artt. 2497 e ss c.c.; ADR a sua volta controlla ed esercita i medesimi poteri su altre società (come ad es. ADR security srl, Airport Cleaning srl etc).
4) ADR spa ha adottato il Codice etico del gruppo Atlantia SpA.
5) Il modello di organizzazione e di gestione ruota attorno anche al sistema di deleghe e procure (richiamato a pag 13 del M.O.G.).
Di talché si può osservare che il modello di organizzazione e gestione dell’aeroporto di Fiumicino, almeno sotto il profilo della sicurezza, nell’ambito di tutto il gruppo Atlantia, non soltanto per ADR spa, avrebbe potuto avere un’effettiva idoneità a prevenire reati contro la persona in materia di sicurezza del lavoro, se le generiche disposizioni avessero avuto un’efficace attuazione. E’ compito dell’Autorità Giudiziaria procedente accertare se vi sono gli estremi di tale responsabilità di ADR spa e della capogruppo controllante Atlantia spa in ordine ai reati di lesioni almeno gravi cagionate ai lavoratori.
Sul piano normativo si deve rilevare, però, che la responsabilità degli enti è prevista in materia di sicurezza del lavoro soltanto per i reati di lesioni (gravi o gravissime) e di omicidio e non per altri reati quali ad es. l’incendio, il disastro innominato, l’omissione di cautele antinfortunistiche etc.
Nel caso degli eventi oggetto dell’inchiesta, quindi, la responsabilità de qua si potrà applicare per i reati di lesioni che saranno accertati ma paradossalmente non per il reato di incendio che invece – come insegna il caso di Fiumicino - appare direttamente riconducibile a fattori organizzativi e gestionali della sicurezza.
Si tratta di una lacuna normativa che dovrà essere colmata dal legislatore anche al fine di evitare un’irragionevole e quindi incostituzionale disparità di trattamento tra reati meno gravi (che danno luogo alla responsabilità dell’ente) e reati più gravi (che invece non danno luogo a tale responsabilità).
7. La normativa antincendio per gli aeroporti
In ordine agli eventi de quibus occorre soffermarsi sull’applicabilità agli aeroporti della normativa antincendio sulla base del DPR 151/2011 i cui termini di adeguamento sono stati prorogati da ultimo dal DL 192/2014 conv con L. 11/2015, al 7 ottobre 2016. Si tratta di termini imminenti, se si considerano gli adempienti necessari, e già oggetto di proroghe.
Il D.M. 17 luglio 2014 prevede la normativa tecnica di prevenzione incendi per le aerostazioni con superficie aperta al pubblico superiore a 5000 mq, come appunto l’aeroporto Leonardo Da Vinci di Fiumicino.
In proposito si deve evidenziare che in data 11 settembre 2014 ADR spa presentava istanza di valutazione del progetto relativo al terminal T3 ottenendo "parere favorevole ma con prescrizioni" da parte del Comando provinciale VV.FF. di Roma.
Si noti che dopo l’incendio i VV.FF. in data 11 maggio 2015 rilevano che "lo stato dei luoghi rappresentato nella documentazione tecnica allegata all’istanza non corrisponde fedelmente a quello in essere al momento dell’evento, trattandosi di un progetto di ristrutturazione ed adeguamento".
8. I VV.FF. quale organo di vigilanza
Di certo a seguito dell’incendio e specificamente del sopralluogo del 7 maggio 2015 del Comando provinciale dei VV.FF. di Roma emerge che "l’attuale sistemazione dell’attività non è integralmente conforme alle norme applicabili di prevenzione incendi", tant’è che "per le suddette difformità alle norme di sicurezza, relative anche al D.LVo 81/08, sono state adottate le procedure di legge in vigore elevando verbali ai sensi del D.Lvo 758/94 ai contravventori individuati".
Si tratta in effetti di prescrizioni che evidenziano numerose violazioni alla normativa di sicurezza antincendio (con conseguente fissazione di perentorie nuove condizioni di esercizio) che se fosse stata osservata avrebbe potuto evitare lo sviluppo devastante dell’incendio: sala di controllo con sistema di video sorveglianza, in grado di fornire un collegamento video con la zona da cui perviene la segnalazione, squadre di addetti antincendio con capacità di intervento e assistenza in caso di emergenza, separazione compartimentazione delle zone in disuso, sistema automatico di rilevazione incendi anche nei vani nascosti, efficienza e illuminazione dell’impianto di sicurezza, rimozione dei materiali combustibili anche nelle controsoffittature, delocalizzazione e razionalizzazione dei locali tecnici, piano di emergenza e evacuazione etc.
La lettura di tali prescrizioni suggerisce alcune considerazioni sui controlli effettuati prima dell’incendio da parte dei VV.FF.
Infatti le violazioni riscontrate dai VV.FF. in materia antincendio dopo l’evento del 6-7 maggio 2015, attengono a requisiti di sicurezza che avrebbero potuto essere rilevati anche prima e che attenevano alla stessa struttura e organizzazione dell’aeroporto. Se "lo stato dei luoghi rappresentato nella documentazione tecnica allegata all’istanza non corrisponde fedelmente a quello in essere al momento dell’evento, trattandosi di un progetto di ristrutturazione ed adeguamento" e se "l’attuale sistemazione dell’attività non è integralmente conforme alle norme applicabili di prevenzione incendi", è legittimo interrogarsi se e quali siano stati i controlli da parte dei VV.FF. competenti territorialmente su Fiumicino. Tale interrogativo pretende una risposta sulla diligenza, attenzione, frequenza con cui è stato esercitato il potere-dovere di vigilanza antincendio.
Occorre in proposito porre due considerazioni:
1) Innanzi tutto si deve evidenziare che nelle more del termine di adeguamento previsto dalla normativa speciale antincendio per gli aeroporti vigono le norme generali in subiecta materia previste dal testo unico sicurezza del lavoro e specificamente dagli artt. 43 ss. Di talché – lungi dal legittimare un atteggiamento attendista – le proroghe della normativa speciale non intendono eludere ma anzi presuppongono l’immediata operatività della normativa ordinaria, altrimenti si dovrebbe giungere alla conclusione paradossale che proprio in strutture così complesse non si avrebbe alcuna prevenzione antincendio. Non v’è quindi un vuoto normativo.
2) L’attenzione della Commissione dovrebbe volgersi quindi su quali siano state le misure alternative equivalenti effettivamente applicate all’interno degli altri aeroporti italiani e specificamente quali siano stati i controlli effettuati dai VV.FF. su tali siti. Infatti la complessità degli interventi da eseguire sul piano strutturale non esclude – anzi impone – l’adozione di misure alternative sul piano logistico, organizzativo, procedurale, formativo, informativo etc., purché equivalenti per la tutela delle persone, dei beni e dell’ambiente.
9. Gli interventi strutturali e il ruolo dell’ENAC
Atteso che alcune misure in materia antincendio da adottare entro i prossimi mesi, o quelle che avrebbero già dovuto essere adottate, possono richiedere anche interventi sulle strutture aeroportuali, è bene evidenziare che l’ENAC si pone quale ente concedente rispetto alla società ADR e alle altre società gerenti aeroporti, le quali a loro volta da concessionari diventano subconcedenti o committenti (nel caso di appalti) rispetto a luoghi, spazi, attività, servizi svolti nell’area aeroportuale.
Il rapporto di concessione in uso è considerato dalla normativa antinfortunistica (già dall’art. 6 d.lgs. 626/94 e ora) dall’art. 23 d.lgs. 81/08 che sanziona penalmente la concessione in uso di impianti non corrispondenti alle "norme ordinarie e regolamentari in materia di salute e sicurezza del lavoro". Di talché si consente a qualsiasi concedente il trasferimento di un impianto – quale deve essere considerato di certo una struttura organizzata complessa – soltanto se a norma.
Tale disposizione pone in questa sede il tema del mancato esonero di responsabilità per ENAC quale concedente e ADR Spa quale subconcedente.
Non si trascuri peraltro che un contratto avente per oggetto una concessione di un impianto non a norma, sarebbe comunque contrario a norme imperative, con conseguenze sul piano della validità contrattuale.
10. Gli interventi dell’ASL Roma D
Dopo l’evento incendiario sono state emesse una serie di prescrizioni dall’ASL Roma D nell’ambito di propria competenza.
La lettura di tali atti di polizia giudiziaria, acquisiti dalla Commissione il 22 luglio 2015, deve raffrontarsi con una serie di altri documenti anche prodotti dalle società ed enti operanti nello scalo (documento di valutazione del rischio con le varie integrazioni successive all’incendio, piano di emergenza, modello di organizzazione e gestione ai sensi del D.lvo 231/01, ordini di servizio, provvedimenti del medico competente, la formazione e informazione di lavoratori presenti, il sistema di deleghe da parte dei datori di lavoro, il sistema della sicurezza negli appalti edili e non edili nel cui ambito si è verificato l’incendio con relativa redazione del DUVRI o nomina del CSE etc).
Sembrano opportune una serie di riflessioni su quali siano stati i controlli e la prevenzione in materia antincendio precedentemente ai fatti del 7 maggio 2015.
Per quanto concerne l’operato dell’organo di vigilanza successivo al 7 maggio 2015 si deve rilevare che sorprende la tardività dell’intervento dell’ASL.
Non si può non registrare con allarme che al riguardo la dr.ssa Proietti, responsabile del servizio di vigilanza sui luoghi di lavoro, è stata colpita da un provvedimento disciplinare di sospensione dal servizio per due mesi cui ha fatto seguito il pensionamento su domanda della stessa.
Ferma restando l’autonomia del giudizio disciplinare, è evidente che anche per il personale dell’ASL Roma D – addirittura anche dopo l’evento – v’è stata una grave sottovalutazione del tema della sicurezza di un luogo di lavoro qual è l’aeroporto di Fiumicino.
A ciò si aggiunga l’episodio per cui il dr. Chinni, direttore dell’U.O.C. RMQS, partecipava alla riunione del 17 maggio 2015 tenutasi presso ADR in cui egli manifestava impropriamente una sorta di parere favorevole alla riapertura del molo D, atto per il quale egli risulta indagato dalla Procura della Repubblica di Civitavecchia per il reato ex art. 323 c.p.
In breve la vicenda dell’incendio di Fiumicino, sul piano della sicurezza del lavoro indica che:
1) Anche una minima superficialità – quale può essere il collocamento improvvido di un impianto mobile di refrigerazione – può causare danni ingentissimi a persone, cose, aziende e all’intero Paese, enormi costi economici per il sistema pubblico, gravi disagi per la popolazione, perdita di immagine (nelle settimane in cui l’Italia guadagnava una visibilità mondiale per l’apertura di Expo 2015 di alcuni giorni prima), danni per i passeggeri, e non ultimo il danno per la salute di centinaia di lavoratori.
2) Le grandi strutture o le organizzazioni complesse che coinvolgono più datori di lavoro e utenti non lavoratori devono avere una regia responsabile di promozione e coordinamento in capo a chi ha la gestione della stessa.
3) La normativa antincendio specifica - per ora prorogata - presuppone l’operatività attuale delle norme antincendio generali.
4) La responsabilità degli enti ex d.lgs 231/01 non si applica all’incendio e ad altri reati tipici dell’ambiente di lavoro costituendo un vuoto normativo che deve essere colmato dal legislatore.