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Timestamp: 2016-10-27 07:02:11
Document Index: 26510642

Matched Legal Cases: ['Art. 39', 'Art. 50', 'Art. 9', 'Art. 33', 'Art. 9', 'Art. 56', 'Art. 23', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 9', 'Art. 8', 'Art. 56', 'Art. 49', 'BGE', 'Art. 56', 'Art. 10', 'Art. 13', 'Art. 24', 'Art. 27', 'Art. 36', 'Art. 5', 'BGE', 'Art. 191', 'BGE', 'Art. 113', 'Art. 114', 'Art. 56', 'Art. 56']

K 59/00 (22.09.2000)
K 59/00 Vr
Helsana Versicherungen AG, Rechtsdienst, Stadelhoferstrasse 25, Z�rich, Beschwerdef�hrerin,
D.________, 1944, Beschwerdegegnerin, vertreten durch den Rechtsdienst f�r Behinderte, Wildhainweg 19, Bern,
A.- D.________, geboren 1944, ist zufolge einer schweren Poliomyelitis praktisch vollst�ndig gel�hmt und muss dauernd k�nstlich beatmet werden. Nachdem sie die ersten zw�lf Jahre der Krankheit im Spital verbracht hat, lebt sie heute mit ihrem nicht behinderten Ehemann in einem Haus in X.________. Die erforderliche Pflege wird in erster Linie durch den Ehemann sowie zwei im gleichen Haushalt lebende psychisch behinderte Mitbewohner erbracht, welche von D.________ betreut werden und ihrerseits bei der Pflege der Versicherten mitwirken; zus�tzlich werden Spitex-Dienste in Anspruch genommen. Am 28. Januar 1998 ersuchte die Spitex-Organisation der Stadt X.________ die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend Helsana), bei welcher D.________ obligatorisch f�r Krankenpflege versichert ist, um Kostengutsprache f�r einen Pflegeeinsatz im Umfang von 9� Stunden im Tag. Mit Verf�gung vom 1. Juli 1998 beschr�nkte die Helsana die Leistungen f�r die Zeit ab 1. Januar 1998 auf maximal 90 Stunden im Quartal. Die hiegegen erhobene Einsprache, mit welcher noch Spitex-Leistungen von drei Stunden im Tag (270 Stunden im Quartal) beansprucht wurden, wies die Helsana mit Einspracheentscheid vom 2. Oktober 1998 ab.
B.- In Gutheissung der hiegegen erhobenen Beschwerde hob das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich den Einspracheentscheid auf und verpflichtete die Helsana, der Versicherten ab dem 1. Januar 1998 die Kosten f�r Spitex-Leistungen im zeitlichen Umfang von maximal 270 Stunden pro Quartal zu verg�ten (Entscheid vom 29. Februar 2000).
C.- Die Helsana f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei festzustellen, dass der Versicherten ab 1. Januar 1998 Spitex-Leistungen von h�chstens 90 Stunden im Quartal zum Ansatz von Fr. 70.- (analog Pflegeheimpauschale) zu entsch�digen seien.
D.________ und das Bundesamt f�r Sozialversicherung (BSV) beantragen Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
b) Bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) verg�tet der Versicherer gem�ss Art. 50 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause; er kann mit dem Pflegeheim pauschale Verg�tungen vereinbaren. F�r Spitex-Leistungen konnten die Tarifvertr�ge nach Art. 9 Abs. 3 KLV in der bis Ende 1997 g�ltig gewesenen Fassung vorsehen, dass ein bestimmter Zeitbedarf pro Tag oder Woche in der Regel nicht �berschritten werden darf (Zeitbudget). In dem in RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64 ff. publizierten Urteil D. vom 18. Dezember 1998, K 34/98, hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht festgestellt, dass sich diese Bestimmung im Rahmen der dem Departement des Innern auf Grund von Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG subdelegierten Regelungskompetenz h�lt und nicht gegen Bundesrecht verst�sst.
2.- a) In dem in RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64 ff. ver�ffentlichten Urteil D. vom 18. Dezember 1998 hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht ein Begehren um erweiterten Spitex-Einsatz (360 Stunden im Quartal zus�tzlich zu den im Rahmen des Spitex-Vertrages mit Zeitbudget gem�ss Art. 9 Abs. 3 KLV bewilligten 90 Stunden) im Lichte der Zweckm�ssigkeit, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Massnahme gepr�ft. Ausgehend davon, dass im konkreten Fall unter medizinischen Gesichtspunkten sowohl ein erweiterter Spitex-Einsatz als auch ein Aufenthalt in einem Pflegeheim als zweckm�ssig und wirksam zu betrachten waren, hat es den beantragten erweiterten Spitex-Einsatz unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit der Massnahme beurteilt und ist im Hinblick darauf, dass die Kosten des Spitex-Einsatzes die vom Krankenversicherer bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu tragenden Kosten um mehr als das F�nffache �berstiegen h�tten, zum Schluss gelangt, dass der streitige Spitex-Einsatz nicht als wirtschaftlich im Sinne von Art. 56 KVG qualifiziert werden k�nne.
Die Anwendbarkeit des Wirtschaftlichkeitsgebotes bedeutet nicht, dass die Krankenversicherer befugt sind, die Verg�tung der Spitex-Dienste stets auf jene Leistungen zu beschr�nken, die sie bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu gew�hren h�tten. Wie das Eidgen�ssische Versicherungsgericht im erw�hnten Urteil D. vom 18. Dezember 1998 festgestellt hat, darf die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit nicht anhand einer strikten Gegen�berstellung der dem Krankenversicherer entstehenden Kosten eines Spitex-Einsatzes einerseits und eines Pflegeheimaufenthaltes anderseits erfolgen. Wenn aber - bei gleicher Zweckm�ssigkeit der Massnahmen - zwischen den Kosten eines Spitex-Einsatzes und denjenigen des Aufenthaltes in einem Pflegeheim ein grobes Missverh�ltnis besteht, kann der Spitex-Einsatz auch unter Ber�cksichtigung der berechtigten Interessen der Versicherten nicht mehr als wirtschaftlich angesehen werden (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 70 Erw. 4b). Dies hat auch dann zu gelten, wenn der Spitex-Einsatz im konkreten Fall als zweckm�ssiger und wirksamer zu betrachten ist als ein an sich ebenfalls zweckm�ssiger und wirksamer Heimaufenthalt (vgl. hiezu Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 52).
b) Aus den Materialien geht hervor, dass der Gesetzgeber die Leistungen f�r Hauspflege mit dem KVG ausbauen wollte in der Meinung, dass die Hauspflege der Pflege in einem Spital oder Pflegeheim in der Regel vorzuziehen und den Versicherten soweit m�glich eine Pflege in der gewohnten Umgebung zu Hause zu gew�hrleisten ist (BBl 1992 I 152; Amtl. Bull. 1993 N 1824 f. u. 1839). Daraus l�sst sich entgegen einer in der Literatur vertretenen Meinung (Duc, Jurisprudence et �tablissements m�dico-sociaux bzw. Contribution � une critique de la jurisprudence, beide Beitr�ge in: 1366 jours d'application de la LAMal [Colloque de Lausanne 1999], Lausanne 2000, S. 101-106 bzw. S. 109-111 [vgl. diesbez�glich auch die zahlreichen Wortmeldungen im Rahmen der Plenumsdiskussion: S. 119 ff.]; ders. , in: AJP 1999 H. 8 S. 999 und H. 9 S. 1114) jedoch nicht ableiten, dass der Anspruch auf Hauspflege dem Wirtschaftlichkeitsgebot grunds�tzlich vorgeht und im Rahmen der vom Gesetz vorgesehenen Leistungen keine Wirtschaftlichkeitspr�fung zu erfolgen hat. Dem Grundsatz der Wirtschaftlichkeit der Behandlung kommt im Leistungsrecht der sozialen Krankenversicherung generelle Bedeutung zu. Nach der auch unter der Herrschaft des KVG massgebenden Rechtsprechung zu Art. 23 KUVG (BGE 124 V 365 Erw. 1b mit Hinweisen) bezieht sich das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht nur auf Art und Umfang der durchzuf�hrenden diagnostischen und therapeutischen Massnahmen, sondern auch auf die Behandlungsform, insbesondere die Frage, ob eine bestimmte Massnahme ambulant oder station�r (bzw. teilstation�r) durchzuf�hren ist und in welche Heilanstalt oder Abteilung einer solchen die versicherte Person vom medizinischen Standpunkt aus geh�rt (BGE 101 V 68 ff.; RKUV 1988 Nr. K 754 S. 9 ff.). Was die Abgrenzung der Leistungen f�r Spital- und Pflegeheimaufenthalt betrifft, verlangt das Kriterium der Wirtschaftlichkeit auch nach neuem Recht, dass ein Aufenthalt in einem Akutspital zum Spitaltarif nur so lange m�glich ist, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt in einem Akutspital notwendig ist (BGE 124 V 362). Desgleichen kann sich - bei Langzeitpatienten - die Frage der Wirtschaftlichkeit der Behandlung im Verh�ltnis zwischen Hauspflege (Spitex-Leistungen) und der Pflege in einem Pflegeheim stellen. Die Bestimmungen von alt Art. 9 Abs. 3 KLV und von neu Art. 8a KLV machen den erweiterten Spitex-Einsatz denn auch von einer Wirtschaftlichkeitspr�fung im Sinne von Art. 56 Abs. 1 KVG abh�ngig (vgl. hiezu Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S. 139 Rz 269).
c) Nicht gefolgt werden kann der an der Rechtsprechung erhobenen Kritik auch insoweit, als geltend gemacht wird, im Rahmen einer allf�lligen Wirtschaftlichkeitspr�fung seien die Spitex-Kosten mit den Gesamtkosten eines Pflegeheimaufenthaltes zu vergleichen, weil davon auszugehen sei, dass auch bei Aufenthalt in einem Pflegeheim Anspruch auf Spitalleistungen bestehe, sobald eine Hauspflege nicht mehr m�glich sei (Duc, in: AJP 1999 H. 8 S. 999 f.). Zum einen haben Versicherte, die trotz der ihnen gebotenen Pflege nicht mehr zu Hause bleiben k�nnen, keinen Anspruch auf die in Art. 49 Abs. 3 KVG f�r den Fall eines Spitalaufenthaltes vorgesehenen Leistungen, solange die in einem Pflegeheim gew�hrte Pflege ihren Bed�rfnissen entspricht (BGE 125 V 177 ff.). Zum andern ging es in dem in RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64 ff. ver�ffentlichten Entscheid gerade nicht um einen Fall, wo eine Pflege zu Hause nicht m�glich ist, sondern um einen solchen, wo sowohl eine Hauspflege als auch eine Pflege in einem Pflegeheim m�glich und zweckm�ssig ist und sich unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit die Frage stellt, welche Leistungen der Krankenversicherer zu erbringen hat. Dass dabei nicht von den Gesamtkosten eines Pflegeheimaufenthaltes, sondern von den Kosten auszugehen ist, welche vom Krankenversicherer effektiv zu �bernehmen sind, hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht bereits im Urteil D. vom 18. Dezember 1998 ausgef�hrt (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 71 Erw. 4c). Abgesehen davon, dass die Gesamtkosten auch die Aufenthaltskosten (Unterkunft und Verpflegung) umfassen, f�r die der Krankenversicherer nicht aufzukommen hat, soll das Wirtschaftlichkeitsgebot die Krankenversicherer (und indirekt die Versichertengemeinschaft) vor ungeb�hrlicher Inanspruchnahme sch�tzen, weshalb der Kostenvergleich auf der Grundlage der vom Versicherer zu erbringenden Leistungen zu erfolgen hat. Die finanziellen Auswirkungen, welche die Wahl einer bestimmten Massnahme f�r die versicherte Person zur Folge hat, sind im Rahmen der Wirtschaftlichkeitspr�fung gem�ss Art. 56 Abs. 1 KVG mit zu ber�cksichtigen.
d) Was schliesslich die von der Beschwerdegegnerin erw�hnten grundrechtlichen Aspekte betrifft, ist festzustellen, dass die Freiheitsrechte, insbesondere das Recht auf pers�nliche Freiheit (Art. 10 BV) und Schutz der Privatsph�re (Art. 13 BV) sowie die Niederlassungsfreiheit (Art. 24 BV) und die Wirtschaftsfreiheit (Art. 27 BV) nicht absolut gelten und Beschr�nkungen zul�ssig sind, wenn sie auf gesetzlicher Grundlage beruhen, im �ffentlichen Interesse liegen und verh�ltnism�ssig sind; zudem d�rfen die verfassungsm�ssigen Freiheitsrechte weder v�llig unterdr�ckt noch ihres Gehaltes als Institution der Rechtsordnung entleert werden (Art. 36 BV; vgl. auch Art. 5 Abs. 1 und 2 BV; BGE 124 I 42 Erw. 3a mit Hinweisen). Im vorliegenden Fall geht es zudem nicht um einen eigentlichen Grundrechtseingriff, sondern um eine bloss mittelbare Beeintr�chtigung der Grundrechte (vgl. hiezu Christian Sch�rer, Grundrechtsbeschr�nkungen durch Nichtgew�hren von Sozialversicherungsleistungen, in: AJP 1997 H. 1 S. 3 ff.).
Aus solchen Beschr�nkungen verm�gen die Betroffenen keine direkten Leistungsanspr�che gegen�ber dem Staat geltend zu machen. Hingegen ist bei der Auslegung sozialversicherungsrechtlicher Leistungsnormen sowie bei der Ermessens�berpr�fung den Grundrechten und verfassungsm�ssigen Grunds�tzen Rechnung zu tragen, soweit dies im Rahmen von Art. 191 BV m�glich ist (BGE 113 V 32 mit Hinweisen; zur Anwendbarkeit dieser zu Art. 113 Abs. 3 und Art. 114bis Abs. 3 aBV ergangenen Rechtsprechung: RKUV 2000 Nr. KV 118 S. 151). Daraus folgt, dass die berechtigten Interessen der versicherten Person bei der Beurteilung des Leistungsanspruchs angemessen zu ber�cksichtigen sind, was sich indessen bereits aus Art. 56 Abs. 1 KVG ergibt, wonach bei der Behandlung auf die Interessen der Versicherten R�cksicht zu nehmen ist.
Mit der Bezugnahme auf die Interessen der Versicherten in Art. 56 Abs. 1 KVG wird zum Ausdruck gebracht, dass der Begriff der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht eng ausgelegt werden darf (vgl. Deschenaux, Le pr�cepte de l'�conomie du traitement dans l'assurance-maladie sociale ..., in: Festschrift 75 Jahre EVG, Bern 1992, S. 536 f.).
3.- a) Im vorliegenden Fall ist unbestritten, dass die von der Versicherten ben�tigte Pflege aus medizinischer bzw. pflegerischer Sicht auch in einem Pflegeheim vorgenommen werden k�nnte. Die Beschwerdegegnerin macht indessen geltend, sie habe noch w�hrend der Spitalzeit per Fernstudium die Maturit�t, ein Philosophiestudium sowie eine Grundausbildung in Psychologie absolviert und betreue nun in einer Art "kompensatorischer Lebensgemeinschaft" psychisch behinderte Menschen im gemeinsamen Haushalt; zudem engagiere sie sich in einer Partei sowie verschiedenen Selbsthilfe-Organisationen, habe vor mehreren Jahren eine internationale Stiftung f�r Behinderte in Ostblockstaaten gegr�ndet und sei vor kurzem ins Stadtparlament von X.________ gew�hlt worden. M�sste sie in ein Pflegeheim �bertreten, so k�nnte sie weder ihre Ehe aufrechterhalten noch ihrer wirtschaftlichen T�tigkeit (F�hrung einer therapeutischen Gemeinschaft) sowie den gesellschaftlichen und politischen Aktivit�ten weiter nachgehen. Ein derart massiver Eingriff in die pers�nliche Freiheit und andere Grundrechte (Niederlassungsfreiheit, Handels- und Gewerbefreiheit) lasse den Wechsel in ein Pflegeheim als unzumutbar erscheinen, weshalb ein Pflegeheimaufenthalt nicht als zweckm�ssig zu betrachten sei und somit auch kein Anlass bestehe, einen Wirtschaftlichkeitsvergleich durchzuf�hren.
Soweit die Beschwerdegegnerin geltend macht, die beanspruchten Spitex-Leistungen seien ihr ohne Wirtschaftlichkeitspr�fung schon auf Grund ihrer pers�nlichen, famili�ren und sozialen Umst�nde zuzusprechen, kann ihr nach dem Gesagten nicht beigepflichtet werden. Zu pr�fen ist zun�chst, ob der Aufenthalt in einem Pflegeheim im vorliegenden Fall als zweckm�ssig und wirksam gelten kann. Die Rechtsvertretung der Versicherten f�hrt in der Vernehmlassung zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde diesbez�glich aus, f�r die Beschwerdegegnerin sei das Leben ausserhalb eines Spitals oder Pflegeheims (nach einem Spitalaufenthalt von 12 Jahren) von existenzieller Bedeutung. Nur die Aussicht auf ein gesellschaftlich aktives und sinnerf�lltes Leben verschaffe ihr die erforderlichen psychischen Kr�fte zur �berwindung der Behinderung. M�sste sie sich vom Ehemann, der bestehenden Lebensgemeinschaft sowie ihren sozialen und politischen Aktivit�ten trennen, um in ein Spital oder Pflegeheim einzutreten, so w�rde sich ihr Gesundheitszustand mit Bestimmtheit rasch verschlechtern mit allen Folgen, welche dies f�r eine an ein Atemger�t angeschlossene Person habe. Mit dem BSV sind diese Ausf�hrungen als glaubhaft zu erachten. Es ist anzunehmen, dass der �bertritt in ein Pflegeheim nicht nur mit einer erheblichen Einbusse an Lebensqualit�t verbunden w�re, sondern es m�sste ernsthaft damit gerechnet werden, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdegegnerin erheblich verschlechtern w�rde.
Unter diesen Umst�nden ist der Vorinstanz darin beizupflichten, dass der Aufenthalt in einem Pflegeheim keine wirksame und zweckm�ssige Massnahme darstellt oder zumindest als weniger wirksam und zweckm�ssig als die Pflege zu Hause zu gelten hat. Insofern unterscheidet sich der vorliegende Fall auch von dem im Urteil D. vom 18. Dezember 1998 (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64 ff.) beurteilten Sachverhalt.
b) Nach dem Gesagten hat die Helsana die streitigen Spitex-Leistungen zu verg�ten, soweit die Kosten f�r die Pflege zu Hause nicht in einem groben Missverh�ltnis zu den bei Aufenthalt in einem Pflegeheim aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragenden Kosten stehen. Nach den unbestritten gebliebenen Feststellungen der Vorinstanz h�tte die Beschwerdef�hrerin bei einem Heimaufenthalt Kosten von Fr. 6300.- im Quartal (Fr. 70.- x 90 Tage) zu tragen.
Die von der Beschwerdegegnerin beanspruchte Verg�tung f�r Spitex-Dienste von 270 Stunden im Quartal wird allein schon f�r die erforderliche Grundpflege ben�tigt und f�hrt nach dem seit 1. Januar 1998 g�ltigen Tarif von Fr. 51.40 (Massnahmen der Grundpflege/Mischrechnung) gem�ss Spitex-Vertrag zwischen dem VZKV und dem Spitex-Verband Kanton Z�rich zu Kosten in H�he von Fr. 13'878.- im Quartal. Vorinstanz und BSV ist darin beizupflichten, dass in W�rdigung der gesamten Umst�nde des vorliegenden Falles bei Kosten f�r die Pflege zu Hause, die rund doppelt so hoch sind als bei einem Heimaufenthalt, von einem groben Missverh�ltnis zwischen den Spitex-Kosten und den Kosten bei Aufenthalt in einem Pflegeheim nicht die Rede sein kann. Die Beschwerdegegnerin hat daher mit Wirkung ab 1. Januar 1998 Anspruch auf �bernahme der Kosten f�r Spitex-Leistungen im Umfang von h�chstens 270 Stunden im Quartal.