Source: https://fs.egov.sachsen.de/formserv/findform?shortname=50_AE_Schwerbehind&formtecid=11&areashortname=14272
Timestamp: 2020-08-10 17:14:35
Document Index: 287013058

Matched Legal Cases: ['§ 152', '§ 69', '§ 67', '§ 36', '§38', '§ 42', '§ 43', '§ 64', '§ 8', '§ 116', 'Art. 13', 'Art. 13', '§ 152', '§ 152', '§ 1', '§ 67', '§ 152', '§ 67', '§ 69', '§ 60']

gemäß § 152 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch
(SGB IX) und LBlindG
zur Feststellung der Schwerbehinderten-
eigenschaft und Gewährung von Leistungen
nach dem Landesblindengeldgesetz
oder gewöhnlicher Aufenthalt
sowie Angaben zu
Ortsteil - nur bei Abweichung vom Wohnort
2. Betreuer/Vormund
die Erhöhung des
Bei der Neufeststellung sollen nur die zusätzlich im Antrag aufgeführten weiteren Funktions-
einschränkungen mit berücksichtigt werden.
Bei der Neufeststellung sollen alle im Rahmen der Sachverhaltsaufklärung bekannt werdenden weiteren Funktionseinschränkungen mit berücksichtigt werden.
Grades der Behinderung
die Ausstellung eines Ausweises.
die Ausstellung einer Steuerbescheinigung,
falls der festgestellte GdB unter 50 liegt.
die Übernahme der Entscheidung der Berufsgenossenschaft
bzw. einer anderen Behörde
auf die bisherigen Feststellungen.
unter Verzicht
Bei Minderjährigen bzw. bei Personen, für die ein Vormund oder Betreuer bestellt ist, bitte Namen, Vornamen und Anschrift des gesetzlichen Vertreters oder des bestellten Pflegers angeben und Betreuungsurkunde vorlegen. Bevollmächtigte Personen bitte ebenfalls hier eintragen und die entsprechende Vollmacht beifügen.
auf die Benutzung eines Rollstuhls angewiesen
die Eintragung des/der
Merkzeichen(s)
(1.Kl.)
erheblich beeinträchtigt in der Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr
außergewöhnlich gehbehindert, weil ich mich nur mit fremder Hilfe oder mit großer Anstrengung außerhalb meines Fahrzeuges bewegen kann
auf ständige Begleitung bei Benutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln angewiesen
wesentlich sehbehindert
gehindert, an öffentlichen Veranstaltungen jeder Art teilzunehmen
wesentlich schwerhörig
ständig bettlägerig
bei Reisen mit der Deutschen Bahn AG wegen Schädigungsfolgen i. S. des Bundesversorgungsgesetzes/Bundesentschädigungsgesetzes auf die Unterbringung in der 1. Wagenklasse angewiesen
Um sachgerecht über ihren Antrag entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig und vollständig auszufüllen und uns die erbetenen Nachweise zu überlassen.
Soweit in einzelnen Abschnitten der Platz für die Eintragungen nicht ausreicht, bitte die Angaben auf einem
gesonderten Blatt machen.
die Überprüfung/Neugewährung von Leistungen nach dem
Sächsischen Landesblindengeldgesetz
(LBlindG)
Gehörlosigkeit i. S. des LBlindG
(Bitte dann zusätzlich Anlage BL ausfüllen.)
Nur Ausstellung eines Schwerbehindertenausweises auf Grund anderweitiger
Hat zwischenzeitlich eine Verwaltungsbehörde, ein Sozialversicherungsträger oder ein Gericht eine Feststellung über das Vorliegen einer Behinderung und den Grad der Schädigungsfolgen (GdS) getroffen oder haben Sie einen entsprechenden Antrag gestellt?
ja, für nachfolgende Gesundheitsstörungen
Höhe des festgestellten GdS (=GdB)
Bezeichnung der Verwaltungs- behörde, des Sozialversicherungsträgers oder des Gerichts
Geschäftszeichen und Datum des Vorganges oder der Entscheidung, ggf. Tag des Unfalls
Bitte Feststellungsbescheid oder -unterlagen beifügen. Nachfolgende Fragen brauchen Sie nur dann zu beantworten, wenn Sie weitere Funktionsbeeinträchtigungen geltend machen wollen oder wenn Sie Merkzeichen beantragen.
Schwerstbehinderung des
5. Neue gesundheitliche Funktionsbeeinträchtigungen
angeborene Funktionsbe-
einträchtigung
Arbeits- o. Dienstunfall (einschl. Wegeunfall);
Verkehrsunfall soweit nicht Arbeits- oder Dienstunfall (2)
häuslicher Unfall soweit nicht Arbeits- oder Dienst-
Kriegs-, Wehrdienst- oder Zivil- dienstbeschädigung;
Impf-, Haft-, Gewalttat-, Verfolgungsschaden
krankheitsbedingte Funktionsbeeinträchtigung
sonstige Ursache
4. Verschlimmerung von Gesundheitsstörungen
Welche Gesunheitsstörungen haben sich
Wie äußert sich die Verschlimmerung?
Wichtig für Diabetiker: Bitte senden Sie - falls geführt - das Blutzuckertagebuch
(die letzten 3 Monate) in Kopie ein.
Bitte zu jeder Gesundheitsstörung
die jeweils zutreffende Schlüsselzahl eintragen:
Welche körperlichen, geistigen oder seelischen Beeinträchtigungen sind seit der letzten Feststellung neu aufgetreten?
6. Angaben über ärztliche Behandlungen wegen geltend gemachten Funktions-
Welcher Arzt erhielt den Krankenhaus- bzw. Kurabschlussbericht?
Seine Anschrift lautet
Bei welchen bisher noch nicht angegebenen Stellen (z. B. Gesundheitsamt, Deutsche Rentenversicherung usw.) befinden sich weitere die Funktionsbeeinträchtigung betreffende Unterlagen, insbesondere ärztliche Gutachten, Untersuchungsbefunde, Röntgenbilder usw.?
Name und Anschrift der Stelle
Bitte senden Sie auch die sich in Ihren Händen befindlichen medizinischen Unterlagen mit ein.
Ärztliche Behandlungen in den letzten 5 Jahren
wegen folgender
Krankenhaus- und Kurbehandlung in den letzten 5 Jahren
Name, Anschrift und Station der Klinik
wegen der Funktionsbeeinträchtigungen
8. Ausweis
Sofern Sie die Ausstellung eines Schwerbehindertenausweises beantragt haben, benötigen wir von Ihnen ein aktuelles Passbild in Farbe (35mm x 45mm im Hochformat)
Bitte kennzeichnen Sie das Bild auf der Rückseite mit Ihrem Vor- und Nachnamen und dem Geburtsdatum. Das Bild wird nur zur Fertigung des Ausweises elektronisch erfasst und anschließend aus datenschutzrechtlichen Gründen vernichtet. Für Kinder unter zehn Jahren ist kein Bild im Ausweis erforderlich.
Haben Sie bei der Pflegekasse einen Antrag auf
Pflegeleistungen gestellt?
der Antrag wurde bewilligt,
der Antrag läuft noch
7. Angaben zur Krankenkasse
Änderungen in den persönlichen Verhältnissen, insbesondere eine Besserung der angegebenen Funktionsbeeinträchtigungen, die Änderung des Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthalts, der Entzug eines ausländerrechtlichen Aufenthaltstitels und die Beantragung bzw. der Bezug von gleichartigen Leistungen sind unverzüglich unter Angabe entsprechender Nachweise mitzuteilen.
Ich nehme zur Kenntnis, dass medizinische Auskünfte und Unterlagen, die die Verwaltung im Zusammenhang mit dem Verfahren nach dem SGB IX oder LBlindG erhalten hat, nach den geltenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen an andere Sozialleistungsträger übermittelt werden dürfen, soweit dies für die gesetzliche Aufgabenerfüllung der betroffenen Leistungsträger erforderlich ist (§§ 69 Abs. 1, 76 Abs. 2 Nr. 1 SGB X). Dieser Datenübermittlung an andere Leistungsträger kann von Ihnen widersprochen werden. Der Weitergabe kann auch noch später widersprochen werden.
Ich erhebe gegen diese Übermittlung Widerspruch.
Ich versichere, dass ich alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass wahrheitswidrige Angaben strafrechtlich verfolgt werden können und zu Unrecht empfangene Leistungen zurückgezahlt werden müssen.
Pfleger)
Als Unterlagen sind beigefügt:
Kopie Personalausweis (nur erforderlich bei LBlindG)
Anlage BL
Unterschrift des Antragstellers oder
Lichtbild bitte hier einkleben.
https://www.landkreis-bautzen.de/download/Sozialamt/Merkblatt_Datenschutz_Schwerbehindertenrecht.pdf
Diese Einwilligungserklärung kann jederzeit schriftlich mit Wirkung für die Zukunft widerrufen
Zur Durchführung des Feststellungsverfahrens nach dem SGB IX und der Entscheidung nach dem LBlindG ist es erforderlich, Unterlagen beizuziehen, die Auskunft über Ihren Gesundheitszustand oder über gewährte Sozialleistungen geben können
(§ 67a SGB X). Sollten Sie die Einwilligung zur Beiziehung der Unterlagen verweigern, kann über Ihren Anspruch nach diesem Antrag nicht oder nur eingeschränkt entschieden werden. Deshalb benötigen wir von Ihnen
nachfolgende Einwilligungserklärung.
Ich bin vorbehaltlich nachfolgender Erklärung damit
Folgende Ärzte, Psychologen, Psychotherapeuten, Gutachter, Unternehmen, Einrichtungen und Gerichte schließe ich ausdrücklich von dieser Einwilligung aus
dass das die für meinen Wohnort für
das Feststellungsverfahren nach dem SGB IX und dem LBlindG zuständige Behörde im Rahmen der Bearbeitung meines Antrages von Gerichten, Krankenanstalten/Krankenhäusern, Vorsorge- und Rehabilitaionseinrichtungen, privaten Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen und anderen Leistungsträgern - welche ich im Antrag angegeben habe oder die aus den von mir überlassenen
beizieht,
die für die Entscheidung
dass die zuständige Behörde -
von meinen behandelnden Ärzten,
Das schließt die Unterlagen ein, die diese Ärzte, Psychologen, Gutachter, privaten Kranken- und
Pflegeversicherungsunternehmen, Einrichtungen und Gerichte von anderen Ärzten, Psychologen, Psychotherapeuten, Gutachtern, privaten Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen, Einrichtungen von Gerichten erhalten haben.
Unterlagen ersichtlich sind - medizinische Unterlagen aller Art und Akten
über meinen Antrag benötigt werden.
Folgende Unterlagen schließe ich ausdrücklich von dieser Einwilligung aus
Soweit sie durch diese Erklärung nicht ausdrücklich ausgeschlossen sind, entbinde ich die beteiligten Ärzte, Psychologen, Psychotherapeuten, Gutachter, Unternehmen, Einrichtungen und Gerichte von ihrer Schweigepflicht und stimme der Verwertung der Auskünfte und Unterlagen im Verwaltungsverfahren zu.
Untersuchungen und Begutachtungen, die während des laufenden Verfahrens stattgefunden haben, werde ich der für meinen Wohnort zuständigen Verwaltung des Landkreises/der kreisfreien Stadt umgehend mitteilen. Wenn ich bei dieser Mitteilung nichts Gegenteiliges erkläre, bin ich damit einverstanden, dass auch die Unterlagen über diese ärtzlichen Untersuchungen angefordert werden können.
Ich bestätige die Kenntnisnahme des Informationsblattes zum Datenschutz nach der EU-DSGVO.
Psychologen, Gutachtern, privaten Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen, Einrichtungen und Gerichten Auskünfte einholt und Unterlagen zur Einsicht beizieht.
Anlage Bl 1 von 4
Stelle, Aktenzeichen
1.3. Bezug/Beantragung von anderen Sozialleistungen
Ich erhalte folgende andere Sozialleistungen bzw. habe
derartige Leistungen beantragt:
Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) oder Gesetzen, die das BVG für entsprechend anwendbar erklären (OEG, lfSG, SVG, ZDG u. a.) oder nach dem UntAbschlG oder dem Anti-DHG.
Leistungen nach dem Recht der gesetzlichen Unfall-
versicherung (SGB VII).
Leistungen anderer Bundesländer nach dortigen Bestimmungen wegen Blindheit, hochgradiger Sehbehinderung, Gehörlosigkeit oder als schwerstbehindertes Kind.
Die folgenden Punkte nur ausfüllen, wenn Leistungen nach dem Landesblindengeldgesetz beantragt werden!
1.1. Bezug/Beantragung von Leistungen der Pflegeversicherung
Ich erhalte folgende Leistungen der Pflegeversicherung (SGB XI) bzw. habe derartige Leistungen
Pflege- grad
häusliche/ambulante Pflege (§ 36 SGB XI)
Kombinationsleistung (§38 SGB XI)
stationäre Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI)
Pflege in vollstationärer Einrichtung d. Behindertenhilfe (§ 43a SGB XI)
Ich erhalte keine Leistungen der Pflegeversicherung bzw. habe derartige Leistungen auch nicht
1. Antragsteller mit Wohnsitz in Sachsen, die nicht bzw. nicht im EU-EWR-Ausland
Zusätzliche Angaben bei Beantragung von Leistungen nach dem LBlindG
1.2. Angaben zur Krankenkasse/Pflegekasse
Pflegegutachten vom (Gutachten
beifügen, auch bei Ablehnung)
eine ständige Unterbringung in einem Heim, einer Anstalt oder einer vergleichbaren Einrichtung (Pflegeheim, Altersheim, Rehabilitaionseinrichtung o.ä.) vorliegt oder eine solche Unterbringung beabsichtigt ist.
vom Antagsteller selbst getragen.
Hiermit wird bestätigt, dass bei
Kostenträger des Aufenthalts
Die Kosten des Aufenthalts werden
trägt die Kosten als Leistung zur vollstationären Pflege.
Die Einrichtung wird regelmäßig jedes Wochenende für einen Aufenthalt zu Hause verlassen?
nein, die Einrichtung wird
Tagen/Monat verlassen.
Stempel/Unterschrift der Einrichtung
Name des Kostenträgers
2. Aufenthalt in Heimen, Anstalten oder vergleichbaren Einrichtungen
Liegt derzeit eine ständige Unterbringung in einem Heim, einer Anstalt oder einer vergleichbaren Einrichtung (Pflegeheim, Altenheim, Rehabilitationseinrichtung o. ä.) vor oder ist eine solche Unterbringung beabsichtigt?
Falls eine Heimunterbringung vorliegt, bitte beiliegende Bestätigung ausfüllen lassen.
Anlage Bl 2 von 4
Anlage Bl 3 von 4
3. Bescheinigung zur Beantragung von Leistungen nach dem LBlindG, Wohnort
Bescheinigung der Meldebehörde in Sachsen
Diese Bescheinigung wird Ihnen von den Meldebehörden gemäß § 64 SGB X kostenfrei ausgestellt.
Die Richtigkeit der nachstehenden Angaben wird durch die Meldebehörde bestätigt
Unterschrift/Stempel der Meldebehörde
ist hier gemeldet
Ein Zuzug erfolgte
von frühere
ggf. Geb.-name oder frühere Namen
4. Anspruchsvoraussetzungen nach dem EU-Recht
(Nicht von Antragstellern auszufüllen, die in Sachsen wohnen und nicht bzw. nicht im EU-Ausland arbeiten)
Beschäftigungsverhältnis in Sachsen
Beschäftigungsland/-ort
(Arbeitsbescheinigung des
Arbeitgebers vorlegen)
Entsandter (Beschäftigung für ein deutsches Unternehmen im Ausland)
Ich erhalte im Beschäftigungsland folgende andere Sozialleistungen oder habe diese beantragt (Bewilligungsbescheid beifügen).
Leistungen der Kriegsopferversorgung, Gewaltopferversorgung oder andere
Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung und vergleichbare Leistungen
Leistungen des Beschäftigungsstandes nach dortigen Bestimmungen wegen Blindheit, hochgradiger Sehbehinderung, Gehörlosigkeit oder vergleichbare Leistungen
Anlage Bl 4 von 4
Nach § 8 Abs. 1 S. 1 LBlindG in Verbindung mit § 116 SGB X gehen gesetzliche Schadensersatz-
ansprüche, die Sie gegen den Verursacher des Gesundheitsschaden haben (z.B. der Unfallgegner), auf den Landkreis / kreisfreie Stadt bzw. auf den Freistaat Sachsen über, soweit Ihnen wegen dieses Gesundheitsschadens Leistungen nach dem LBlindG zu gewähren sind, die die behinderungsbedingten Mehraufwedungen im täglichen Leben ausgleichen sollen. Sie oder beauftragte Dritte dürfen daher über Schadensersatzansprüche gegen den Schadensverursacher insoweit nicht mehr verfügen, insbesondere keinen Vergleich schließen oder Zahlungen entgegennehmen, sofern hierdurch die auf die Verwaltung übergegangenen Schadensansprüche berührt werden. Ein Verstoß dagegen kann eine Schadensersatzpflicht Ihrerseits gegenüber der Verwaltung begründen.
Ansprüche auf Schmerzensgeld und Ersatz von Sachschäden dürfen jedoch ohne Einschränkungen selbst gegenüber dem Schadensverursacher geltend gemacht werden.
Bei Zweifelsfragen berät Sie die für Ihren Wohnort zuständige Verwaltung des Landkreises/der kreisfreien Stadt auf Anfrage.
5. Hinweis zum Übergang von Schadenersatzansprüchen
Leistungen nach dem LBlindG können nicht auf Dritte übertragen, verpfändet oder gepfändet werden. Soweit die Leistungen auf ein Fremdkonto überwiesen werden sollen, ist der Grund für die Überweisung zugunsten des Fremdkontos anzugeben.
Fremdkonto (bitte Kontoinhaber angeben)
6. Zustehende Leistungen sollen auf das folgende Konto überwiesen werden
Folgende Informationen sind Ihnen gemäß Art. 13 und 14 der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO- Verordnung (EU) 2016/679) bei Erhebung der personenbezogenen Daten mitzuteilen:
Die zuständige Stelle für die Erhebung der Daten im Rahmen des Feststellungsverfahrens nach dem SGB IX und des Sächsischen Landesblindengeldgesetzes (SächsLBlindG) und mithin Verantwortlicher im Sinne der Art. 13 und 14 Datenschutz-Grundverordnung ist folgende Stelle:
2. Kontaktdaten des Datenschutzbeauftreagten
datenschutz@lra-bautzen.de
Die Erhebung der personenbezogenen Daten ist notwendig, um über den Feststellungsantrag nach § 152 SGB IX bzw. den Antrag auf Leistungen nach dem Landesblindengeldgesetz entscheiden zu können (§ 152 SGB IX, § 1 SächsLBlindG i.V.m. § 67a SGB X).
Ihre personenbezogenen Daten werden folgendermaßen weiterverarbeitet und an weitere zuständige Stellen übermittelt:
- Ihre personenbezogenen Daten werden im Verfahren zur Feststellung nach § 152 SGB IX bzw. auf Leistungen nach dem SächsLBlindG gespeichert und im Rahmen der Sachverhaltsaufklärung an Ihre behandelnden Ärzte, Psychologen, Psychotherapeuten sowie an Gutachter, private Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen, Einrichtungen, Gerichte und Sozialleistungsträger übermittelt, soweit dies für die Durchführung des Verfahrens erforderlich ist (§ 67b Abs.1 SGB X).
- Medizinische Auskünfte und Unterlagen, die die Verwaltung im Zusammenhang mit dem Verfahren nach dem SGB IX oder LBlindG über Sie erhalten hat, dürfen an andere Sozialleistungsträger übermittelt werden, soweit dies für die gesetzliche Aufgabenerfüllung der betroffenen Leistungsträger erforderlich ist (§§ 69 Abs.1, 76 Abs. 2 Nr. 1 SGB X). Dieser Datenübermittlung an andere Sozialleistungsträger kann von Ihnen jederzeit widersprochen werden.
Medizinische Auskünfte und Unterlagen werden entsprechend Ihrer Einwilligungserklärung von Ihren behandelnden Ärzten, Psychologen, Psychotherapeuten sowie von Gutachtern, privaten Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen, Einrichtungen und Gerichten eingeholt und Unterlagen zur Einsicht beigezogen, soweit dies für die Durchführung des Verfahrens erforderlich ist.
Es ist nicht vorgesehen, Ihre personenbezogenen Daten an ein Drittland oder eine internationale
Organisation zu übermitteln.
Ihre Daten werden nach der Erhebung so lange gespeichert, wie dies unter Beachtung der Aufbewahrungsfristen für die Aufgabenerfüllung nach dem SGB IX und dem SächsLBlindG erforderlich ist. Nach diesem Zeitpunkt erfolgt die Löschung der Daten.
Zur Ausübung Ihrer Rechte wenden Sie sich bitte an den behördlichen Datenschutzbeauftragten.
Ihnen steht ein Beschwerderecht bei der jeweils zuständigen Aufsichtsbehörde zu.
Wer Sozialleistungen beantragt, muss nach § 60 SGB I alle für die Sachaufklärung erforderlichen Tatsachen angeben und die verlangten Nachweise vorlegen. Sollten Sie die notwendigen Informationen nicht bereitstellen wollen, kann über Ihren Antrag nicht oder nur eingeschränkt entschieden werden.
Wenn Sie in die Verarbeitung durch den Verantwortlichen durch eine entsprechende Erklärung eingewilligt haben, können Sie die Einwilligung jederzeit für die Zukunft beim Verantwortlichen widerrufen. Die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung wird durch diesen nicht berührt.
12. Weiterverarbeitung zu anderen Zwecken
Ist beabsichtigt, Ihre personenbezogenen Daten für einen anderen Zweck weiterzuverarbeiten als den, für den sie im Antragsverfahren erhoben wurden, so stellt der Verantwortliche Ihnen vor dieser Weiterverarbeitung Informationen über diesen anderen Zweck und alle anderen maßgeblichen Informationen zur Verfügung.