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Timestamp: 2019-11-19 02:16:36
Document Index: 191983842

Matched Legal Cases: ['§ 126', '§ 54', '§ 153', '§ 197', '§ 154', '§ 160']

LSG Nordrhein-Westfalen, L 11 KA 87/03: LSG NRW: zahnärztliche behandlung, kontingentierung, verwaltungskosten, schlussabrechnung, eingriff, versorgung, einverständnis, vertrauensschutz, rechtskraft, ergänzung
Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 28.04.2004, L 11 KA 87/03
Aktenzeichen: L 11 KA 87/03
LSG NRW: zahnärztliche behandlung, kontingentierung, verwaltungskosten, schlussabrechnung, eingriff, versorgung, einverständnis, vertrauensschutz, rechtskraft, ergänzung
Landessozialgericht NRW, L 11 KA 87/03
Vorinstanz: Sozialgericht Düsseldorf, S 2 KA 98/02
Nachinstanz: Bundessozialgericht, B 6 KA 34/04 R
Tenor: Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 07.05.2003 wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahren. Die Revision wird nicht zugelassen.
2Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit eines Honorareinbehaltes für das Jahr 2001 in Höhe von 12.333,18 DM.
3Die Vertreterversammlung der Beklagten beschloss am 17.02.2001 rückwirkend zum 01.01.2001 eine Ergänzung ihres Honorarverteilungsmaßstabes (HVM), wonach für konservierend-chirurgische Behandlungen einerseits und für Kieferorthopädie, Zahnersatz, Prothetik sowie Kieferbruch/Kiefergelenk andererseits Teilhonorarkontingente gebildet wurden. Diese Änderungen und Ergänzungen des HVM wurden in der Sonderausgabe des Rheinischen Zahnärzteblattes vom 19.02.2001 bekannt gegeben.
Der Kläger ist als Zahnarzt in X zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. 4
5Mit Bescheid vom 13.07.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.06.2002 nahm die Beklagte in Anwendung der entsprechenden Bestimmungen ihres HVM für das Quartal I/2001 einen vorläufigen Honorareinbehalt für den Bereich der Primärkrankenkassen in Höhe von 9.596,16 DM vor. Die Schlussabrechnung des Jahres 2001 erfolgte dann mit der Abrechnung des Quartals IV/2001 am 12.04.2002. Die Beklagte nahm damit einen endgültigen Honorareinbehalt von 12.333,18 DM vor.
6Mit seiner Klage hat der Kläger vorgetragen, die Beklagte habe es versäumt, rechtzeitig die nunmehr streitigen Regelungen im HVM zu beschließen. Der von der Vertreterversammlung am 17.02.2001 geschlossene HVM könne nicht rückwirkend zum 01.01.2001 angewandt werden. Er habe darauf vertrauen können, dass der HVM nicht
rückwirkend in Kraft gesetzt werde, so dass die Beklagte zumindest alle bis zum 17.02.2001 erbrachten Leistungen ungekürzt auszahlen müsse. Die im HVM geregelte Nichtausgleichsfähigkeit der einzelnen Kontingente führe auch zu einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise der Gestalt, dass Vertragszahnärzte, deren Budgets für die konservierend-chirurgische Behandlung ausgeschöpft sei, eher geneigt seien, die Versorgung mit größeren Füllungen einzustellen und stattdessen eine prothetische Behandlung durchzuführen. Der durchgeführte vorläufige Honorareinbehalt führe darüberhinaus zu einer Doppelberechnung von Verwaltungskosten.
8den Quartalsabrechnungsbescheid I/2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.06.2002 sowie den Bescheid über die Schlussabrechnung für das Jahr 2001 vom 12.04.2002 insoweit aufzuheben, als für den Bereich der Primärkassen ein endgültiger Honorareinbehalt in Höhe von 12.333,18 DM verfügt worden ist, ferner die Beklagte zu verurteilen, insoweit Verwaltungskosten an den Kläger auszuzahlen als sie auf Honorareinbehalte entfallen.
Sie hat ausgeführt, sie halte die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig. 11
12Mit Urteil vom 07.05.2003 hat das Sozialgericht (SG) Düsseldorf die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, die angefochtenen Bescheide seien verfahrensrechtlich nicht zu beanstanden und stünden materiell im Einklang mit den für die Honorarverteilung im Zuständigkeitsbereich der Beklagten geltenden Bestimmungen. Diese sei ihrerseits mit höherrangigem Recht vereinbar. Zur Begründung hat es auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zu insofern vergleichbaren Bestimmungen im HVM der Beklagten für das Jahr 1994 verwiesen. Es bestehe auch kein Vertrauensschutz der Vertragszahnärzte darauf, dass Leistungen bis zum Inkrafttreten eines während des laufenden Quartals verkündeten HVM ohne Begrenzung vergütet werden müssten. Letztlich sei auch nicht zu beanstanden, dass im streitbefangenem HVM grundsätzlich keine Ausgleichsfähigkeit zwischen den Teilbudgets für konservierend-chirurgische Leistungen einerseits und den übrigen Leistungsarten andererseits vorgesehen sei. Das Gesetz erlaube eine Honorartopfbildung für Arztgruppen und/oder Versorgungsgebiete und schließe damit grundsätzlich nicht aus, dass die auf unterschiedlichen Mengenentwicklungen in verschiedenen Leistungsbereichen beruhenden Leistungen unterschiedlich hoch vergütet werden.
13Dagegen hat der Kläger Berufung eingelegt, mit der er seinen gesamten erstinstanzlichen Vortrag wiederholt und zur Vertiefung vorträgt, die Teilkontingentierung führe im Ergebnis dazu, dass durch den Vertragszahnarzt ein einförmiges Behandlungsspektrum angeboten werden müsse, um wirtschaftlich sinnvoll tätig zu sein. Außerdem führe die Kontingentierung zu der Konsequenz, dass unnötige Behandlungen aus einem anderen Teilkontingent vorgenommen werden müssten, um jeweils in jedem Kontingent eine optimale Ausschöpfung des Budgets zu erreichen. Gleichzeitig führe diese vorgenommene Honorarverteilung zu einem Eingriff in seine Therapiefreiheit und damit zu einer Verletzung eines seiner Grundrechte.
das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 07.05.2003 abzuändern und nach dem Klageantrag zu erkennen. 15
19Die Verwaltungsakten der Beklagten haben vorgelegen und sind Gegenstand der Entscheidung gewesen. Auf den Inhalt dieser Akten und den der Streitakten wird - insbesondere hinsichtlich des Vorbringens der Beteiligten - ergänzend Bezug genommen.
21Der Senat konnte ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten gemäß § 126 Abs. 2 SGG ihr Einverständnis erklärt haben.
22Die zulässige Berufung des Klägers ist unbegründet. Die angefochtenen Bescheide sind hinsichtlich des streitigen Honorareinbehaltes nicht rechtswidrig und beschweren den Kläger nicht im Sinne von § 54 Abs. 2 SGG.
23Zur Begründung verweist der Senat auf die zutreffende Begründung im angefochtenen Urteil des SG Düsseldorf, die er sich nach Prüfung des Sach- und Rechtslage zu eigen macht (§ 153 Abs. 2 SGG).
24Der Vortrag des Klägers im Berufungsverfahren führt zu keinem anderen Ergebnis. Soweit der Kläger die Auffassung vertritt, dass die Einführung der Teilkontingentierung im Ergebnis dazu führe, dass ein Vertragszahnarzt ein einförmiges Behandlungsspektrum anbieten müsse, um wirtschaftlich sinnvoll tätig zu sein, und/oder dazu führe, dass unnötige Behandlungen aus anderem Teilkontingent vorgenommen werden müssten, um jeweils in jedem Kontingent eine optimale Ausschöpfung des Budgets zu erreichen, verkennt er, dass die von der Beklagten vorgenommene Kontingentierung es nicht ausschließt, in allen Bereichen der vertragszahnärztlichen Behandlung - auch unter wirtschaftlicher Betrachtung - Leistungen zu erbringen. Art und Umfang der zu erbringenden vertragszahnärztlichen Leistungen richten sich dabei einzig und allein nach dem für die zahnärztliche Behandlung des Versicherten Notwendigen. Dabei haben "honorartechnische Überlegungen" eine Vertragszahnarztes auch nicht im Ansatz Berücksichtigung zu finden. Der Kläger möchte sicherlich vom Senat nicht so verstanden werden, dass er Art und Umfang der Behandlung gesetzlich Krankenversicherter danach ausrichtet, in welchem Leistungsbereich das höhere vertragszahnärztliche Honorar erzielt werden kann.
25Ein Eingriff in die Therapiefreiheit eines Vertragszahnarztes durch die Bildung von Teilkontingenten im HVM ist ebenfalls nicht zu erkennen. Denn es steht dem Vertragszahnarzt frei, die jeweils notwendige und wirtschaftliche Behandlungsweise des Versicherten zu wählen. Der Senat vermag nicht zu erkennen, dass durch die
Kontingentierung eine wirtschaftliche Praxisführung beeinträchtigt und damit mittelbar in die Therapiefreiheit des Klägers eingegriffen wird. Denn der streitige Honorareinbehalt beträgt lediglich 6,6 % des Honorars des Klägers aus konservierend-chirurgischer Behandlung von Versicherten im Primärkassenbereich. Darüberhinaus ist dem Kläger das Honorar für die konservierend-chirurgische Behandlung von Versicherten der Ersatzkassen sowie das gesamte Honorar für die Behandlung von gesetzlich Krankenversicherten in anderen Leistungsbereichen ungekürzt ausgezahlt worden. Unter Berücksichtigung des vorliegenden Honorarbescheides für das Quartal IV/2001 ist von einem vertragszahnärztlichen Gesamthonorar für das Jahr 2001 von etwa 400.000,00 DM auszugehen, so dass der streitige Honorareinbehalt lediglich ca. 3 % beträgt und somit unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten eine mittelbare Beeinträchtigung der Therapiefreiheit des Klägers ausschließt.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 SGG i.V.m. §§ 154 As. 1, 162 Abs. 1 VwGO. 26
Die Voraussetzungen für die Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG). 27
L 11 KA 87/03
Zahnärztliche behandlung, Kontingentierung, Verwaltungskosten, Schlussabrechnung, Eingriff, Versorgung, Einverständnis, Vertrauensschutz, Rechtskraft, Ergänzung