Source: https://www.vszp.sk/poskytovatelia/vseobecne-zmluvne-podmienky/vseobecne-zmluvne-podmienky-ucinne-od-1-4.2014/
Timestamp: 2017-03-24 10:05:01+00:00
Document Index: 10806826

Matched Legal Cases: ['Čl. 6', 'Čl. 6', 'Čl. 5', 'Čl. 5', 'Čl. 5', 'Čl. 2', 'Čl. 2', 'Čl. 3', 'Čl. 4', 'Čl. 6', 'Čl. 2', 'Čl.6']

Všeobecné zmluvné podmienky účinné od 1.4.2014 - VšZP Všeobecná zdravotná poisťovňa - vždy pri vás Textová verzia
Úvod > Poskytovatelia > Všeobecné zmluvné podmienky
Všeobecné zmluvné podmienky účinné od 1.4.2014
Všeobecné zmluvné podmienky (ďalej len „VZP“) upravujú niektoré práva a povinnosti medzi Všeobecnou zdravotnou poisťovňou, a.s. so sídlom Mamateyova 17, 850 05 Bratislava, IČO 35937874, zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Bratislava I., oddiel Sa, vložka číslo: 3602/B ( ďalej len „poisťovňa“) a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, poskytovateľom lekárenskej starostlivosti a poskytovateľom služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti (ďalej len „poskytovateľ“) vyplývajúce zo zmluvy o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti, lekárenskej starostlivosti a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti
poskytovať zdravotnú starostlivosť v súlade s rozhodnutím príslušného orgánu, predložiť poisťovni rozhodnutie príslušného orgánu, na základe ktorého je oprávnený poskytovať zdravotnú starostlivosť, lekárenskú starostlivosť alebo služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a oznamovať poisťovni písomne a bez zbytočného odkladu rozhodnutie o dočasnom pozastavení povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia, rozhodnutie o zrušení povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia, najneskôr však do 7 dní od nadobudnutia právoplatnosti rozhodnutia o pozastavení alebo zrušení povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia,
oznamovať poisťovni zmenu ordinačných hodín ako aj akékoľvek ďalšie zmeny týkajúce sa zmluvného vzťahu medzi poskytovateľom a poisťovňou,
Poskytovateľ všeobecnej ambulantnej starostlivosti, ktorý predpisuje lieky, zdravotnícke pomôcky alebo dietetické potraviny na základe odporúčania odborného lekára zmluvného poskytovateľa, uvedie na druhej strane lekárskych predpisov (poukazov) poznámku: „na odporúčanie odborného lekára“ s uvedením mena a priezviska, názvu a sídla poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, jeho kódu a dátumu lekárskej správy, v ktorej odporúčal predpísanie humánneho lieku, zdravotníckej pomôcky a dietetickej potraviny, odtlačok pečiatky predpisujúceho lekára, dátum a jeho vlastnoručný podpis. Odporúčanie odborného lekára nesmie byť staršie ako 6 mesiacov.
Ak poskytovateľ plánuje predpísať alebo poskytnúť poistencovi liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu, ktorých úhrada vyžaduje v súlade s platnými právnymi predpismi a Zmluvou vydanie súhlasu revízneho lekára zdravotnej poisťovne, požiada o vydanie súhlasu s úhradou na tlačive, ktoré je zverejnené na internetovej stránke poisťovne. Vyplnené tlačivo poskytovateľ písomne alebo elektronicky doručí poisťovni pred poskytnutím lieku, zdravotníckej pomôcky, dietetickej potraviny. Poisťovňa po skompletizovaní žiadosti vydá stanovisko k úhrade lieku, zdravotníckej pomôcky, dietetickej potraviny a doručí ho poskytovateľovi.
Poskytovateľ všeobecnej ambulantnej starostlivosti alebo iný ošetrujúci lekár, ktorý navrhol alebo schválil poskytovanie domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ďalej len „DOS“), zabezpečí potrebné lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny predpisom na lekársky predpis, alebo lekársky poukaz. Lieky so symbolom úhrady „A“ zaradené do Zoznamu liečiv a liekov plne uhrádzaných alebo čiastočne uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia zabezpečí a podáva lekár všeobecnej ambulantnej starostlivosti v rámci návštevnej služby alebo ambulantne.
poskytovateľom ADOS schvaľuje plán ošetrovateľskej starostlivosti a rozsah poskytovania DOS. Návrh na poskytovanie DOS, ktorého vzor je zverejnený na internetovej stránke poisťovne, potvrdí svojím podpisom a odtlačkom pečiatky. Do zdravotnej dokumentácie poistenca zaznamená údaj o potvrdení návrhu na poskytovanie DOS a rozsah navrhnutej DOS. V zdravotnej dokumentácii osobitne zdôvodní návrh na poskytnutie jednorazových výkonov prostredníctvom ADOS, ako je podanie očkovacej látky, vykonanie odberov, kontrola tlaku krvi u imobilných hypertonikov a pod.
Poskytovateľ indikuje vykonanie výkonov spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek (ďalej len „SVLZ“) uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia ak ich poskytnutie je potrebné zo zdravotných dôvodov. Poskytovateľ môže indikovať tie SVLZ výkony, ktoré sú potrebné pre ním poskytovanú zdravotnú starostlivosť. Poskytovateľ môže o poskytnutie výkonov SVLZ požiadať len poskytovateľa prevádzkujúceho zariadenie SVLZ (ďalej len „poskytovateľ SVLZ“), s ktorým má poisťovňa uzatvorenú zmluvu o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti. Súčasne platí, že poskytovateľ SVLZ nemôže poisťovni vykázať k úhrade výkony SVLZ indikované poskytovateľom, ktorý nemá s poisťovňou uzatvorenú zmluvu o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti alebo výkony, pri ktorých bola na žiadanke uvedená informácia, že ide o výkon nehradený na základe verejného zdravotného poistenia.
Kritériá na uzatváranie zmlúv Poisťovňa v zmysle zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov stanovuje a uverejňuje na úradnej tabuli v mieste sídla poisťovne a na webovom sídle poisťovne www.vszp.sk kritériá na uzatváranie zmlúv s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti vzťahujúce sa na personálne a materiálno-technické vybavenie poskytovateľa a na indikátory kvality
V prípade, ak poskytovateľ zdravotnej starostlivosti prestal spĺňať kritériá, ktoré poisťovňa riadne stanovila a uverejnila v súlade so zákonom č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, pokiaľ o ich nesplnení má poskytovateľ vedomosť, je povinný bez zbytočného odkladu oznámiť túto skutočnosť poisťovni a v lehote 30 kalendárnych dní vykonať všetky potrebné opatrenia, aby kritériá opätovne spĺňal.
Zdravotná starostlivosť je vykázaná správne, pokiaľ ju poskytovateľ vykázal v súlade so všeobecne záväznými právnymi predpismi, zmluvou a všeobecnými zmluvnými podmienkami. Zdravotná starostlivosť, ktorú poskytovateľ poskytol, avšak chybne ju vykázal, t.j. nevykázal ju v súlade so všeobecnými záväznými právnymi predpismi, zmluvou a všeobecnými zmluvnými podmienkami, sa považuje za nesprávne vykázanú.
Zdravotná starostlivosť je vykázaná pravdivo, pokiaľ poskytovateľ vykáže zdravotnú starostlivosť, ktorú v skutočnosti poskytol. Zdravotná starostlivosť, ktorú poskytovateľ pri objektívnom posúdení všetkých okolností reálne nemohol poskytnúť a neposkytol, sa považuje za zdravotnú starostlivosť vykázanú nepravdivo. Za zdravotnú starostlivosť vykázanú nepravdivo sa považuje aj zdravotná starostlivosť, ktorej poskytnutie nie je uvedené v zdravotnej dokumentácii vedenej poskytovateľom.
Zdravotná starostlivosť je vykázaná úplne a bez formálnych nedostatkov, pokiaľ poskytovateľ vykázal poskytnutú zdravotnú starostlivosť správne a pravdivo, a kontrolou vykonanou podľa Čl. 6 nie sú u poskytovateľa zistené žiadne iné formálne nedostatky a pochybenia. Pokiaľ kontrolou vykonanou podľa Čl. 6 boli u poskytovateľa zistené formálne nedostatky a pochybenia, zdravotná starostlivosť je považovaná za vykazovanú správne a pravdivo, no neúplne a s formálnymi nedostatkami.
Poskytnutú zdravotnú starostlivosť vykazuje poskytovateľ zúčtovacími dokladmi. Zúčtovacím dokladom sú súbory v elektronickej forme obsahujúce zoznam poskytnutej zdravotnej starostlivosti, ktorú poskytovateľ poskytol počas zúčtovacieho obdobia, prírastky a úbytky kapitovaných poistencov (ďalej len „dávka“). Poskytovateľ je povinný vykazovať poskytnutú zdravotnú starostlivosti v súlade s platným Metodickým usmernením Úradu o spracovaní a vykazovaní zdravotných výkonov poskytovateľov zdravotnej starostlivosti elektronickou formou a usmernením Úradu o spracovaní a vykazovaní lekárskych predpisov a lekárskych poukazov elektronickou formou (ďalej len „dátové rozhranie"). Pokiaľ Úrad rozhodne o zmene dátového rozhrania, poskytovateľ bude odo dňa účinnosti zmeny vykazovať poskytnutú zdravotnú starostlivosť podľa zmeneného dátového rozhrania.
Čl. 5 Platobné podmienky Poskytovateľ je oprávnený vykázať poskytnutú zdravotnú starostlivosť a fakturovať ju najskôr po uplynutí zúčtovacieho obdobia. Poskytovateľ doručí poisťovni faktúru s prílohami najneskôr do 10 dní po uplynutí zúčtovacieho obdobia. V prípade doručenia faktúry pred uplynutím zúčtovacieho obdobia sa za deň doručenia faktúry považuje prvý kalendárny deň nasledujúceho mesiaca.
pri vydaní zdravotníckej pomôcky, ktorá je zaradená v skupine so zvláštnym režimom výdaja bude prílohu k lekárskemu poukazu tvoriť v dvoch vyhotoveniach riadne vyplnená a poistencom podpísaná dohoda o používaní zdravotníckej pomôcky, v ktorej poskytovateľ lekárenskej zdravotnej starostlivosti vyznačí výrobné číslo vydanej zdravotníckej pomôcky, dátum výdaja, výšku úhrady poisťovňou a poistencom, údaje o zákonnom zástupcovi poistenca (meno, priezvisko, adresa, telefónne číslo). Jedno vyhotovenie poskytovateľ odovzdá poistencovi a jedno zašle poisťovni.
Ak poisťovňa pri vecnej kontrole zistí výkony fakturované v rozpore so všeobecne záväznými právnymi predpismi alebo v rozpore so Zmluvou a VZP, spracuje tieto zistenia do chybových protokolov, v ktorých budú uvedené neakceptované výkony s uvedením dôvodu ich zamietnutia. Neakceptovanie výkonov revíznym lekárom, revíznym farmaceutom alebo revíznou sestrou poisťovne, bude stručne slovne odôvodnené. Tieto doklady budú odoslané poskytovateľovi najneskôr do 25 dní odo dňa doručenia formálne správnej faktúry spolu so “Žiadosťou o vystavenie opravného dokladu k faktúre“. Poskytovateľ vystaví opravný doklad k predloženej faktúre, a to vo výške uvedenej v doklade „Žiadosť o vystavenie opravného dokladu k faktúre“. Doručením opravného dokladu zodpovedajúceho sume uvedenej na doklade „Žiadosť o vystavenie opravného dokladu k faktúre“ sa považuje faktúra za vecne správnu. Vystavenie opravného dokladu, ktorý je účtovným dokladom, nevylučuje postup podľa ods. 6 tohto článku.
„Chybový protokol“, ak sa pri kontrole zistia porušenia Zmluvy resp. príslušných právnych predpisov, a to v prípade kontroly vykonávanej u poskytovateľa počas lehoty na kontrolu vecnej správnosti faktúry v súlade s Čl. 5 bodom 6 VZP. V tomto prípade sa záznam resp. protokol o kontrole nevystavuje.
Poskytovateľ má právo podať písomné námietky proti opodstatnenosti a preukázateľnosti kontrolných zistení a záverov uvedených v protokole do 15 dní od doručenia protokolu. Pokiaľ poskytovateľ v stanovenej lehote nepodá námietky k protokolu o kontrole, kontrola sa považuje za uzavretú dňom nasledujúcim po uplynutí lehoty na podanie námietok. Podávanie námietok voči Chybovému protokolu je upravené v Čl. 5 bod 6 VZP
Poverená osoba je vylúčená z výkonu kontrolnej činnosti, ak so zreteľom na jej vzťah k veci, ku kontrolovanému subjektu alebo k jeho zamestnancom alebo ak jej zaujatosť namietne kontrolovaný subjekt a možno mať pochybnosť o jej nezaujatosti. O zaujatosti poverenej osoby a o námietke zaujatosti kontrolovaného subjektu voči poverenej osobe rozhoduje ten, kto poverenú osobu výkonom kontroly poveril. Ak je poverená osoba vylúčená z výkonu kontrolnej činnosti, nesmie vykonávať kontrolnú činnosť ani úkony súvisiace s kontrolnou činnosťou; svoje vylúčenie z výkonu kontrolnej činnosti a skutočnosti, pre ktoré je vylúčená z výkonu kontrolnej činnosti, je povinná bezodkladne oznámiť zdravotnej poisťovni.
Pokiaľ nie je vo VZP uvedené inak, porušenie povinnosti zistené vykonanou kontrolou poisťovne je považované za menej závažné porušenie povinnosti.
Pri porušení povinnosti poskytovateľa, poisťovňa v protokole o kontrole uvedie, ktorá povinnosť bola porušená; zároveň uvedie primeranú lehotu na odstránenie porušenia povinnosti. Poisťovňa písomne upozorní poskytovateľa na možnosť uloženia sankcií a na možnosť vypovedania zmluvy v prípade opakovaného závažného porušenia povinnosti.
Závažným porušením povinnosti je opakované menej závažné porušenie povinnosti. Závažným porušením je vždy porušenie povinnosti uvedenej v Čl. 2 bod 1 písm. c), i), j), m), o), Čl. 2 bod 17, Čl. 3 bod 3, Čl. 4 bod 2 písm. b) a Čl. 6 bod 3.
za porušenie povinnosti poskytovateľa uvedenej
v článku 4 bod 2 písm. a) zmluvnú pokutu do výšky rozdielu medzi úhradou za zdravotnú starostlivosť, ktorú poskytovateľ nesprávne vykázal, a poisťovňa mu ju uhradila a správne vykázanou zdravotnou starostlivosťou
v článku 4 bod 2 písm. b) zmluvnú pokutu do výšky dvojnásobku úhrady za zdravotnú starostlivosť, ktorú poskytovateľ vykázal, no neposkytol a poisťovňa mu ju uhradila; poskytovateľ sa povinnosti zaplatiť zmluvnú pokutu zbaví, resp. poisťovňa poskytovateľovi zaplatenú zmluvnú pokutu vráti, ak poskytovateľ preukáže, že vykázanú zdravotnú starostlivosť poskytol;
v článku 4 bod 2 písm. c) zmluvnú pokutu vo výške 15 EUR za každý prípad, avšak maximálne 250 EUR za jedno kontrolované obdobie;
u poskytovateľa zmluvnú pokutu do výšky 50 EUR za každý prípad, ak poskytovateľ poruší povinnosť podľa Čl. 2 bodu 1 písm. c), j);
u poskytovateľa zmluvnú pokutu do výšky 500 EUR za každý prípad, ak poskytovateľ poruší povinnosť podľa Čl.6 bod 3;
u poskytovateľa zmluvnú pokutu do výšky 30 EUR za každý prípad iného závažného porušenia povinnosti, avšak maximálne 250 EUR za jedno kontrolované obdobie.
Poisťovňa môže vypovedať zmluvu s poskytovateľom v prípade závažného porušenia povinnosti poskytovateľom, ak bol v predchádzajúcich 12 kalendárnych mesiacoch poisťovňou písomne upozornený na možnosť vypovedania zmluvy.
Opakovaným menej závažným porušením povinnosti je porušenie tej povinnosti, na ktorú bol poskytovateľ počas predchádzajúcich 12 kalendárnych mesiacov písomne upozornený a porušenia ktorej sa dopustil po uplynutí lehoty určenej podľa bodu 4 tohto článku. Pri nesprávnom alebo neúplnom vykazovaní poskytnutej zdravotnej starostlivosti je opakovaným porušením povinnosti také vykazovanie konkrétneho zdravotného výkonu, na nesprávne alebo neúplné vykazovanie ktorého bol poskytovateľ písomne upozornený v lehote a spôsobom podľa prvej vety.
Uplatnením zmluvnej pokuty v zmysle bodu 6 tohto článku a úroku z omeškania v zmysle bodu 8 tohto článku nie je dotknuté právo poškodenej strany na náhradu škody.
Všeobecné zmluvné podmienky nadobúdajú účinnosť 1.4.2014.