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Timestamp: 2016-10-21 11:30:42+00:00
Document Index: 286384178

Matched Legal Cases: ['art. 82', 'art. 95', 'art. 106', 'art. 42', 'art. 105', 'art. 105', 'art. 95', 'art. 97', 'art. 73', 'ATF ', 'art. 73', 'art. 72', 'art. 1', 'art. 8', 'art. 11', 'art. 11', 'art. 73', 'art. 66']

9C_1020/2012 (28.05.2013)
9C_1020/2012 � � � � Arr�t du 28 mai 2013
Z.________, repr�sent� par Me Michel De Palma, avocat,
Avenir Assurance Maladie SA, Service juridique, rue des C�dres 5, 1920 Martigny,
Assurance-maladie (indemnit� journali�re),
recours contre le jugement du Tribunal cantonal valaisan, Cour des assurances sociales, du 7 novembre 2012.
Z.________ �tait assur� pour une indemnit� journali�re en cas d'incapacit� de travail due � la maladie aupr�s de l'Avenir Assurance Maladie SA (ci-apr�s: la caisse-maladie), dans le cadre d'un contrat d'assurance collective conclu par le biais de l'Association valaisanne des entrepreneurs.
S'�tant inscrit au ch�mage apr�s avoir b�n�fici� de prestations de l'assurance-accidents, Z.________ a obtenu l'ouverture d'un d�lai-cadre d'indemnisation du 16 ao�t 2010 au 15 ao�t 2012 par l'assurance-ch�mage, qui lui a vers� des indemnit�s journali�res. Inform�e en janvier 2012 par le pr�nomm� qu'il �tait totalement incapable de travailler depuis le 2 d�cembre 2011, la caisse-maladie lui a allou� des indemnit�s journali�res. Avertissant l'int�ress� qu'elle mettait fin au versement des prestations le 2 mars 2012 (courrier du 5 mars 2012), elle a, � sa demande, rendu une d�cision (le 21 mars 2012), par laquelle elle a ni� son droit � des indemnit�s journali�res au-del� du 2 mars 2012, parce que le droit aux indemnit�s de ch�mage aurait pris fin � cette date s'il n'avait �t� incapable de travailler et qu'il y avait lieu de pr�sumer que l'int�ress� n'aurait pas repris d'activit� s'il avait �t� en bonne sant�. Sur opposition de l'assur�, elle a confirm� son point de vue le 9 mai 2012.
Saisi d'un recours de Z.________ contre la d�cision sur opposition, le Tribunal cantonal du canton du Valais, Cour des assurances sociales, a requis le dossier de l'assurance-ch�mage du pr�nomm� aupr�s de la caisse de ch�mage UNIA. Par jugement du 7 novembre 2012, il a d�bout� l'assur�.
Z.________ interjette un recours en mati�re de droit public contre ce jugement, dont il demande l'annulation. Sous suite de frais et d�pens, il conclut � ce qu'il soit mis au b�n�fice des indemnit�s journali�res de la part de la caisse-maladie du 3 mars au 16 ao�t 2012.
Le recours en mati�re de droit public (art. 82 ss LTF) peut �tre form� pour violation du droit au sens des art. 95 et 96 LTF. Le Tribunal f�d�ral applique le droit d'office (art. 106 al. 1 LTF), n'examine en principe que les griefs invoqu�s (art. 42 al. 2 LTF) et fonde son raisonnement sur les faits retenus par la juridiction de premi�re instance (art. 105 al. 1 LTF), sous r�serve des �ventualit�s pr�vues � l'art. 105 al. 2 LTF. Lorsque�le Tribunal f�d�ral est li� par les faits �tablis par l'autorit� pr�c�dente, le recourant ne peut critiquer la constatation des faits importants pour le sort de l'affaire que si ceux-ci ont �t� �tablis en violation du droit au sens de l'art. 95 LTF ou de fa�on manifestement inexacte (art. 97 al. 1 LTF), c'est-�-dire arbitraire.
2.1.�Le litige porte sur le droit du recourant � des indemnit�s journali�res de la part de l'intim�e au-del� du 2 mars 2012, singuli�rement du 3 mars au 15 ao�t 2012 (fin du d�lai-cadre de l'assurance-ch�mage). Le jugement entrepris expose correctement les r�gles l�gales (art. 73 LAMal) et les principes jurisprudentiels en mati�re d'assurance facultative d'indemnit�s journali�res et de coordination avec l'assurance-ch�mage, de sorte qu'on peut y renvoyer.
En particulier, il r�sulte de la jurisprudence rappel�e par les premiers juges (ATF 128 V 149 consid. 3b p. 154; arr�t K 16/03 du 8 janvier 2004 consid. 2.3 et les arr�ts cit�s) que le droit � une indemnit� journali�re comporte comme condition que l'assur� subisse une perte de gain dans une mesure justifiant le paiement du montant assur�. En cas de ch�mage, le droit � une indemnit� journali�re selon l'art. 73 LAMal suppose que l'assur� pourrait pr�tendre une indemnit� de ch�mage au sens de la LACI (ou une indemnit� de ch�mage du droit cantonal) s'il n'�tait pas malade. La perte de gain que subit la personne au ch�mage � la charge de l'assurance d'une indemnit� journali�re r�sulte du fait qu'il est passag�rement inapte au placement en raison d'une maladie et, partant, ne peut pr�tendre une indemnit� de ch�mage � laquelle il aurait droit en principe. N�anmoins, une personne sans emploi peut subir une perte de gain ouvrant droit � une indemnit� journali�re de l'assurance-maladie, bien qu'elle ne puisse pr�tendre une indemnit� de ch�mage. Tel n'est cependant le cas que si elle d�montre au degr� de la vraisemblance pr�pond�rante qu'elle aurait pris un emploi si elle n'avait pas �t� malade (arr�t K 33/98 du 17 juillet 1998 consid. 3b, in RAMA 1998 n� KV 43 p. 420;�EUGSTER, Bundesgesetz �ber die Krankenversicherung [KVG], 2010, ad art. 72 n� 25 p. 499;�BORIS RUBIN, Assurance-ch�mage, 2006, p. 355).
2.2.�On pr�cisera qu'il ressort des Conditions g�n�rales de l'assurance collective d'une indemnit� journali�res selon la LAMal de l'intim�e (ci-apr�s les conditions g�n�rales; cf. art. 1 "Objet de l'assurance"), en relation avec le contrat-cadre conclu par l'intim�e et l'Association valaisanne des entrepreneurs, qu'�tait assur�e en l'esp�ce la perte de gain ("les cons�quences �conomiques") r�sultant d'une incapacit� de travail en raison de maladie.
Le recourant invoque une violation des art. 8, 9 et 15 LACI, ainsi qu'une application arbitraire de l'art. 11 al. 2 des conditions g�n�rales, selon lequel "[...] le droit aux prestations cess[e] pour chaque assur� lorsque le d�lai cadre ou le droit aux prestations de ch�mage est �chu" (let. h). Il soutient en substance que le d�lai-cadre de l'assurance-ch�mage et son droit aux indemnit�s de ch�mage n'�taient pas �chus (au 2 mars 2012), puisqu'il �tait en incapacit� totale et durable de travailler depuis le 2 d�cembre 2011; il aurait donc au moins droit aux prestations de l'intim�e jusqu'au terme du d�lai-cadre, soit le 16 (�recte:�15) ao�t 2012.
4.1.�En r�ponse � la question de la juridiction cantonale sur le point de savoir si le droit du recourant aux indemnit�s de ch�mage aurait �t� �puis� depuis le 2 mars 2012 malgr� un d�lai-cadre arrivant � �ch�ance le 15 ao�t 2012, la caisse de ch�mage Unia a indiqu� avoir vers� � l'assur� des indemnit�s de ch�mage jusqu'au 31 d�cembre 2011. D�s le 1
er�janvier 2012, l'int�ress� ne touchait plus d'indemnit�s de la caisse de ch�mage, car il percevait des indemnit�s journali�res maladie; il restait alors "un solde de droit de 45 [indemnit�s journali�res]". Unia a par ailleurs pr�cis� que "sans son arr�t maladie, M. Z.________ aurait eu droit aux indemnit�s de ch�mage jusqu'au 02.03.2012. A cette date, M. Z.________ aurait �puis� ses 400 indemnit�s journali�res de ch�mage" (courrier du 4 octobre 2012).
Compte tenu de ces informations, la juridiction cantonale a constat� que le recourant s'�tait inscrit au ch�mage d�s le 16 ao�t 2010, alors qu'il �tait capable de travailler; l'incapacit� de travail totale �tait survenue le 2 d�cembre 2011, de sorte qu'il �tait devenu malade apr�s �tre tomb� au ch�mage. Elle a par ailleurs retenu que le recourant n'aurait, ind�pendamment de son arr�t maladie, plus eu droit aux indemnit�s de ch�mage apr�s le 2 f�vrier (�recte�: mars) 2012, au motif qu'� cette date, il aurait �puis� ses 400 indemnit�s journali�res de ch�mage. Aussi, le recourant ne subissait-il pas de perte de gain justifiant le versement d'indemnit�s journali�res maladie � compter du 2 mars 2012; la pr�somption selon laquelle il n'aurait pas repris d'emploi d�s cette date en l'absence de maladie n'�tait par ailleurs pas renvers�e, l'assur� n'ayant apport� aucun indice dans ce sens.
4.2.�Le recourant ne remet pas s�rieusement en question les faits ainsi �tablis par les premiers juges. Il se limite en effet � affirmer que son droit aux prestations de ch�mage n'�tait pas �chu au 2 mars 2012 puisqu'il �tait incapable de travailler, sans �tayer plus avant son all�gation, ni, partant, d�montrer en quoi la date retenue dans le jugement entrepris rel�verait d'une constatation manifestement inexacte des faits ou serait autrement contraire au droit. Le Tribunal f�d�ral est d�s lors li� par les constatations de l'autorit� cantonale de recours (consid. 1supra�), dont il ressort que le droit du recourant aux prestations de ch�mage aurait pris fin le 2 mars 2012 s'il n'avait pas �t� malade.
Il en r�sulte que le recourant n'aurait pas pu pr�tendre une indemnit� de ch�mage au sens de la LACI au-del� du 2 mars 2012 s'il avait �t� capable de travailler, de sorte qu'il ne subissait pas de perte de gain post�rieurement � cette date. Par ailleurs, l'une des conditions alternatives de l'art. 11 al. 2 let. h des conditions g�n�rales �tait r�alis�e (le droit aux prestations de ch�mage aurait pris fin le 2 mars 2012 si le recourant avait �t� en bonne sant� et donc apte au placement). C'est donc � bon droit que la juridiction cantonale a ni� le droit aux indemnit�s journali�res de la part de l'intim�e, en application de la disposition contractuelle, faute de perte de gain en justifiant l'octroi. En tant que le recourant se plaint de ce qu'elle n'aurait pas appliqu� "comme il se doit" les conditions g�n�rales, sans pr�ciser, au demeurant, en quoi son raisonnement serait arbitraire, il ne prend pas en consid�ration l'art. 73 LAMal et les principes jurisprudentiels y relatifs (consid. 2.1�supra�), dans le cadre desquels s'inscrit et doit s'appliquer la disposition contractuelle en cause. Son argumentation est d�s lors mal fond�e.
4.3.�Pour le reste, il n'y a pas lieu d'examiner plus avant le grief tir� de la violation des dispositions de la LACI, dont on a peine � voir la pertinence, en l'absence de toute motivation � ce sujet. Il suffit, de plus, de renvoyer le recourant aux consid�rations d�ment fond�es des premiers juges (non contest�es dans le recours) selon lesquelles l'�ventualit� qu'il aurait repris un emploi d�s le 2 mars 2012, s'il avait �t� en bonne sant�, n'�tait pas d�montr�e au degr� de la vraisemblance pr�pond�rante.
Il r�sulte de ce qui pr�c�de que le recours est mal fond�. Vu l'issue de la proc�dure, le recourant doit supporter les frais judiciaires y aff�rents (art. 66 al. 1 LTF).