Source: http://www.santesuisse.ch/de/fuer-versicherte/basiswissen/glossar/
Timestamp: 2017-01-21 15:18:27
Document Index: 304611086

Matched Legal Cases: ['Art. 43', 'Art. 51', 'Art. 54', 'Art. 54', 'Art. 35', 'Art. 3', 'Art. 24', 'Art. 18']

für VersicherteBasiswissenGlossar
Assistenz Gemäss TARMED gilt als Assistenz bei Operationen die medizinisch notwendige, qualifizierte und für die einzelne Leistung beigezogene Unterstützung des Operateurs am Operationstisch während der gesamten Dauer der Leistung. Bei diagnostischen und therapeutischen Interventionen gelten sinngemäss dieselben Kriterien. Nicht als Assistenz gelten das Praxispersonal und das nicht ärztliche Operationsteam.
Bei der Bonusversicherung gelangt die versicherte Person in den Genuss eines Prämienbonus, wenn sie während des vorangegangenen Beobachtungsjahrs keine Leistungen beansprucht hat. BSV
(Kopfpauschale)
Steuerungselement in der integrierten Versorgung, welches auf einzelne, medizinisch schwierige und kostenintensive Krankheitsfälle fokussiert. Ziel ist die Optimierung der Versorgungsqualität, die Kontinuität der Behandlung und Kontrolle der Kosten über die ganze Versorgungskette.
Instrument in der integrierten Versorgung zur Steuerung der Behandlung von bestimmten, kostenintensiven Erkrankungen über den gesamten Verlauf, unter Einbezug von Prävention, Diagnostik, Therapie, Rehabilitation und Spitex. Im Gegensatz zu -> Case Management fokussiert Disease Management nicht auf einzelne PatientInnen, sondern auf bestimmte Erkrankungen.
Die Abkürzung steht für Diagnosis Related Groups (Diagnosebezogene Fallgruppen). Bei den DRG wird der Preis eines Krankenhausaufenthaltes nicht mehr über Tages-, Abteilungs- oder Fallpauschalen bestimmt. Entscheidend ist die Diagnose und damit der Schweregrad des Falles: Gilt die Behandlung eines Patienten als besonders aufwändig, also personal- und kostenintensiv, wird diesem Umstand durch eine höhere Vergütung Rechnung getragen. Dank den diagnosebezogenen Fallpauschalen
werden nicht mehr die Spitalkosten, sondern die tatsächlich erbrachten Spitalleistungen durch Kantone und Krankenversicherern gemeinsam bezahlt.
Für die einzelnen Leistungen werden Taxpunkte festgelegt (Tarifstruktur) und mit dem jeweils gültigen Taxpunktwert multipliziert. Art. 43 KVG bestimmt, dass die Tarifpartner die Tarifstruktur gesamtschweizerisch einheitlich regeln müssen. Können sie sich nicht einigen, so wird die Tarifstruktur vom Bundesrat festgelegt. (->TARMED).
Evidence-Based Medicine Klare, vernünftige und gewissenhafte Anwendung medizinischen Wissens für Entscheidungen bei der Betreuung und medizinischen Versorgung von individuellen Patienten. EBM ist das Produkt von externer Evidenz (medizinische Studien) und individueller klinischer Erfahrung.
Jährliche Kostenbeteiligung der versicherten Person. Die gesetzliche Mindestfranchise beträgt Fr. 300.- pro Jahr für Erwachsene und junge Erwachsene (Kinder zahlen keine Franchise). Die Versicherer können den Versicherten die Möglichkeit geben, sich stärker an den Kosten zu beteiligen, als dies im KVG vorgeschrieben ist. Die Beiträge der wählbaren Franchise bewegen sich zwischen Fr. 500.- und Fr. 2'500.- (Erwachsene und junge Erwachsene) sowie zwischen Fr. 100.- und Fr. 600.- (Kinder). Je nach Höhe der Wahlfranchise gibt es unterschiedliche Prämienrabatte.
Darunter versteht man die Kanalisierung und Planung von medizinischen Leistungen durch eine Fachstelle. Der (Haus-) Arzt zum Beispiel wird oft als Gatekeeper (mit umfassender Koordinierungsfunktion) bezeichnet. GDK
Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und –direktoren. Generika
Nachahmer-Medikamente. Ein Generikum entspricht in seiner Zusammensetzung, Menge, Dosierung und galenischer Form dem Originalpräparat. Nach Patentablauf des Originalpräparats können solche Nachahmerpräparate angeboten werden. Generika müssen in der Regel billiger angeboten werden als die entsprechenden Originalprodukte, da deren Hersteller keinen Forschungsaufwand abgelten müssen. Globalbudget
Staatlich festgelegte Kostenobergrenze. Zur Eindämmung der Kostenentwicklung stellt das KVG ein ordentliches Steuerungsinstrument (Art. 51 KVG) und mit Art. 54 KVG eine ausserordentliche Massnahme zur Verfügung. Als ordentliches Instrument kann der Kanton als finanzielles Steuerungsinstrument das Globalbudget im Spital- oder Pflegebereich einsetzen. Als ausserordentliche Massnahme sieht Art. 54 KVG vor, dass die Versicherer beim Kanton die Einrichtung eines Globalbudgets beantragen können. GRSP
Groupement romand des services de santé publique: Ständige Arbeitsgruppe der Konferenz der Gesundheits- und Sozial-Angelegenheiten der Westschweizer Kantone, vereinigt die Vorsteher/-innen der Gesundheitsämter.
Soziale Krankenversicherung bzw. obligatorische Krankenpflegeversicherung (>OKP; ->Obligatorium; ->soziale Krankenversicherung).
Hausarzt-Modell Die versicherten Personen verpflichten sich, im Krankheitsfall stets zuerst ihren Hausarzt zu konsultieren. Dieser berät sie über den Beizug eines allfälligen Spezialisten, den Eintritt ins Spital sowie über allfällige chirurgische Eingriffe. Der Hausarzt steuert das Behandlungsgeschehen über die ganze Behandlungskette. Heimtaxe
Health Maintenance Organization - HMO's sind Gruppenpraxen mit Ärzten und weiterem medizinischen Personal. In einer HMO-Versicherung lässt sich der Patient von einem ausgewählten HMO-Arzt betreuen, welcher allfällige externe Behandlungen durch Spezialisten und Spitäler koordiniert und organisiert. Dadurch werden unnötige Doppelbehandlungen vermieden. Innerhalb der HMO besteht die Wahl unter qualifizierten ÄrztInnen und TherapeutInnen aus verschiedenen Fachrichtungen. Ziel von HMO’s sind die Optimierung von Behandlungsabläufen sowie die Ersparnis von Kosten. (Quelle: Visana)
International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems - Internationale Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme: erfasst medizinische Diagnosen. In der Schweiz müssen die ICD-10-Codes für Statistikzwecke erfasst werden. Der ICD-10-Code findet im TARMED in modifizierter Form Anwendung. Inkasso
Unter Komplementärmedizin versteht man alternative Therapiemethoden ausserhalb der konventionellen Medizin, die sich dem ganzen Wesen des Menschen widmen, nicht bloss den körperlichen Strukturen und physikalischen Kräften. (->Schulmedizin)
Die Versicherer sind in der Praxis nicht frei in der Gestaltung ihrer Vertragsbeziehungen zu den Leistungserbringern (->). Will nämlich ein neuer Leistungserbringer unter Beachtung der Bestimmungen eines Tarifvertrags (->) in der Grundversicherung (->) tätig sein, kann dies der Versicherer nicht ablehnen.
Das Kostenerstattungsprinzip bedeutet, dass der Versicherer der versicherten Person nicht die Leistung in natura zur Verfügung stellt, sondern lediglich für deren Kosten aufkommt.
Beim Kostenerstattungsprinzip ist der Versicherte Honorarschuldner (Tiers garant).
Kostenneutralität bedeutet, dass sich die durch die KVG-Versicherer bezahlten Brutto-Kosten aus OKP für die ärztliche Behandlung in der freien Praxis und ambulant in den Spitälern pro Kopf der Versicherten und pro definierter Zeiteinheit gegenüber dem ebenfalls definierten Basisjahr nicht verändern dürfen.
Krankenversicherer, Unfallversicherer usw.
Bundesgesetz über die Krankenversicherung, gültig seit 1996 (->OKP)
•	Personen oder Organisationen, die Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbringen (? Art. 35 KVG): •	ÄrztInnen, ApothekerInnen, ChiropraktikerInnen, Hebammen;
•	Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag von Ärzten Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen;
•	Abgabestellen für Mittel und Gegenstände;
•	Spitäler;
•	Geburtshäuser;
•	Pflegeheime;
•	Heilbäder;
•	Transport und Rettungsunternehmen;
•	Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch ÄrztInnen dienen.
Leistungsorientiertes Abgeltungsmodell für Medikamente.
Managed Care-Organisation Überbegriff für Unternehmen, welche Managed Care-Elemente verwenden. In der Schweiz vor allem kasseneigene Organisationen, welche für die versicherungsseitige Umsetzung der Managed Care-Modelle zuständig sind, oder Ärztenetzwerke.
(Anhang 2 der Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]). MIPP
Modell integrierte Patientenpfade - Der Behandlungsablauf einer definierten, homogenen PatientInnen-Gruppe auf der Basis von klinikeigenen Standards dient als Grundlage für Qualitätsmanagement und Kostenermittlung und somit auch für die Abgeltungssysteme.
Verhaltensänderung bei der versicherten Person, nachdem ein Versicherungsvertrag abgeschlossen worden ist. Man unterscheidet: Moral Hazard auf Grund einer direkten Verhaltensänderung beim Versicherten (der Patient konsultiert z.B. nun öfter einen Arzt) oder beim behandelnden Arzt (ein gut versicherter Patient wird umfangreicher behandelt).
Das Naturalleistungsprinzip bedeutet, dass der Versicherer der versicherten Peron die Leistung in natura zur Verfügung stellt. Der Versicherte ist also Abnehmer einer von der Versicherung beschafften oder organisierten medizinischen Leistung. Prinzip bei der Unfallversicherung.
Sämtliche nicht vom Gesetz erfassten Leistungen können Gegenstand von Zusatzversicherungen sein. Bei Nichtpflichtleistungen entfällt der Tarifschutz. (->Pflichtleistungen)
Die soziale Krankenversicherung umfasst eine obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) und eine freiwillige Taggeldversicherung. Die Krankenpflegeversicherung ist für die gesamte Bevölkerung obligatorisch (Art. 3 KVG). Das Versicherungsobligatorium ist notwendig, um die Solidarität zu gewährleisten. Es verhindert ausserdem die Auferlegung von Versicherungsvorbehalten oder die Prämienungleichheit von Männern und Frauen. Der obligatorische Charakter der Versicherung schliesst die Konkurrenz der Versicherungsträger untereinander nicht aus. (->Soziale Krankenversicherung)
Der Patientenpfad beschreibt den Ablauf der Behandlung eines definierten Leidens auf der Basis von Behandlungsleitlinien. Er wird mittels Standardisierung von Prozess-Elementen (Komponenten) und Einzelleistungen nach dem Baukastenprinzip modular erstellt. Patientenpfade zeigen auf, welche Leistungen von der prästationären Abklärung über die Patientenaufnahme, die Diagnostik, die Therapie, den Austritt bis hin zu den poststationären Massnahmen erbracht werden. Pflegetaxe
•	Kosten für Pflegeleistungen im Heim, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden; (->Heimtaxe)
Gesetzlich verbindlich und erschöpfend definierter Leistungskatalog (gemäss Art. 24 - 31 KVG). Das Recht auf Leistungen der Grund-versicherung haben die PatientInnen in jedem Fall. (->Nichtpflichtleistungen)
Positivlisten werden nach KVG für Medikamente (->SL), Analysen (->ALT) sowie Mittel und Gegenstände (->MiGel) erstellt. Sie sind für die Krankenversicherer gesetzlich bindend. Der Bundesrat lässt sich dabei durch Fachkommissionen beraten. Dies ermöglicht ihm, bei der Erstellung des Leistungskatalogs gleichzeitig die Entwicklung in der Medizinwissenschaft und die Voraussetzungen der Kostenübernahme durch die Versicherung zu berücksichtigen. Prämie
Zwischen den Krankenversicherern bestehen grosse Unterschiede in der (->) Risikostruktur. Die Wahlfreiheit der Versicherten ist nicht in der Lage, diese Unterschiede auszugleichen. Der Risikoausgleich beruht auf der objektiv festgestellten Risikostruktur: Verglichen wird die durchschnittliche Bevölkerungsstruktur nach Alter und Geschlecht mit der entsprechenden Struktur eines Versicherers. Seit dem Jahr 2012 wird auch ein Spital- oder Pflegeheimaufenthalt von mehr als drei aufeinander folgenden Nächten für die Ermittlung eines erhöhten Krankheitsrisikos berücksichtigt. Versicherer mit einer vergleichsweise günstigen Struktur haben dem Ausgleichsfonds eine Abgabe zu entrichten, die Versicherern mit einer vergleichsweise ungünstigen Struktur zu Gute kommen. Die Durchführung des Risikoausgleichs ist Aufgabe der Gemeinsamen Einrichtung (Art. 18 KVG). Risikostruktur
Die soziale Krankenversicherung ist ein Zweig der Schweizer Sozialversicherungsgesetzgebung. Die soziale Krankenversicherung umfasst eine obligatorische Krankenpflegeversicherung (->OKP) und eine freiwillige Taggeldversicherung nach KVG. Die zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung berechtigten Versicherer sind verpflichtet, beide Versicherungsarten anzubieten. Die soziale Krankenversicherung deckt nicht nur Krankheit ab, sondern auch Mutterschaft und subsidiär Unfall. Unfälle sind nur gedeckt, soweit sie nicht von einer obligatorischen oder privaten Unfallversicherung übernommen werden. (->Obligatorium)
Spezialitätenliste Nach der Zulassung eines neuen Medikamentes durch Swissmedic (->) kann eine Firma die Aufnahme dieses Medikaments in die Spezialitätenliste des Bundes durch das BAG beantragen. Die SL ist eine Positivliste (->). Medikamente, die in der SL stehen, müssen von den Krankenversicherern vergütet werden, sofern sie vom Arzt verschrieben worden sind.
Vertrag zwischen Leistungserbringern und Versicherern über Tarife und Preise, der vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde (Kantonsregierung oder Bundesrat) festgesetzt wird. Parteien eines Tarifvertrags sind einzelne oder mehrere Leistungserbringer oder deren Verbände einerseits sowie einzelne oder mehrere Versicherer oder deren Verbände anderseits. TARMED
Gesamtschweizerisch geltender Einzelleistungstarif für die ambulante Arztleistung in der freien Praxis und im Spital. TARMED katalogisiert den heutigen Stand der ärztlichen Technik in rund 4600 Positionen. Jede Leistungsposition ist unterteilt in eine technische Leistung (->TL) und in eine ärztliche Leistung (->AL). Jede Position schreibt eine bestimmte Arzt-Dignität (->Dignität) vor. Tiers garant
Die versicherte Person schuldet dem Leistungserbringer (->) das Honorar und bezahlt ihn. Der Versicherer (Tiers, Dritter) erstattet der versicherten Person die Kosten. Tiers payant
Der Versicherer (Tiers) schuldet dem Leistungserbringer (->) das Honorar und bezahlt ihn direkt. Umlageverfahren
Die soziale Krankenversicherung wird nach dem Ausgabenumlageverfahren durchgeführt: Die laufenden Ausgaben sind grundsätzlich durch die laufenden Einnahmen zu decken. Die Versicherer haben also ihre Prämien so festzusetzen, dass sie damit die für die gleiche Periode geschuldeten Leistungen decken können. (->Kapitaldeckungsverfahren)
Heilungs- und Pflegekosten, die über die Leistungen des Grundbereichs (->Obligatorium; ->soziale Krankenversicherung) hinausgehen bzw. nur teilweise übernommen werden, können durch Zusatzversicherungen abgedeckt werden. Die wichtigsten Zusatzdeckungen umfassen: •	die Behandlung in einer Privat- oder Halbprivatabteilung eines Spitals; •	die Ausrichtung eines Taggeldes bei Krankheit oder bei Spitalaufenthalt; •	Behandlungsmethoden und zusätzliche Pflegeleistungen, die durch den Grundversicherungsbereich nicht abgedeckt werden. Kontaktsantésuisse Römerstrasse 20 4502 Solothurn +41 32 625 41 41 mail@santesuisse.ch Kontaktformular Politik & MedienCommuniqués Medienanfragen Politik Themen Publikationen