Source: https://es.scribd.com/doc/135049464/Resolucion-3047-de-2008
Timestamp: 2016-05-26 21:05:37
Document Index: 100132350

Matched Legal Cases: ['artículo 9', 'Artículo 6', 'artículo 10', 'Artículo 7', 'Artículo 8', 'artículo 16', 'Artículo 10', 'Artículo 9', 'Artículo 13', 'artículo 25', 'Artículo 15', 'artículo 22', 'artículo 28', 'artículo 21', 'Artículo 17', 'Artículo 12', 'Artículo 11', 'Artículo 16', 'Artículo 14', 'Artículo 18', 'Artículo 19', 'artículo 10', 'artículo 10', 'artículo 10', 'artículo 25']

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será integral y cubrirá los servicios detallados en la guía correspondiente. Si en el acuerdo de voluntades se pactó la autorización de servicios. sean éstos ambulatorios u hospitalarios. Para el manejo de pacientes con patologías que cuenten con guías de atención concertadas entre el prestador de servicios de salud y la entidad responsable del pago. 10. paquete o grupo relacionado por diagnóstico. paquete o grupo relacionado por diagnóstico de acuerdo con lo definido en el acuerdo de voluntades. conjunto. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
8. Parágrafo 1. o presentarlo directamente en los puntos de atención de que disponga la entidad responsable del pago. paquete o grupo relacionado por diagnóstico de acuerdo con lo definido en el acuerdo de voluntades. la autorización será integral y cubrirá los servicios detallados en la guía correspondiente. cubrirá todos los servicios contenidos en el caso. para el manejo de pacientes con patologías que cuenten con guías de atención concertadas entre el prestador de servicios de salud y la entidad responsable del pago. En caso de que la entidad responsable del pago considere que no es procedente la autorización del servicio solicitado. Si dentro de la solicitud de servicios de que trata el presente artículo se están incluyendo medicamentos no incluidos en el POS. la autorización. La autorización se emitirá en los términos del plan de manejo enviado en la solicitud de autorización y sólo se requerirá nueva autorización en casos de cambios del plan de manejo. Si en el acuerdo de voluntades se tiene establecido como requisito la autorización para la realización de servicios de carácter electivo. 3 que hace parte integral de la presente resolución. adicionalmente deberá adjuntarse la documentación definida el artículo 9 de la Resolución 2933 de 2006 o la norma que la modifique. adicione o sustituya. si así lo considera. dentro del término establecido en el presente artículo. si ésta se pactó.
. La autorización se emitirá en los términos del plan de manejo enviado en la solicitud de autorización y sólo se requerirá nueva autorización en casos de cambios del plan de manejo 9. enviará al prestador el formato único de negación de servicios establecido por la Superintendencia Nacional de Salud. conjunto. la autorización cubrirá todos los servicios contenidos en el caso. En el caso de acuerdos de voluntades para atención por caso. conjunto integral de atenciones. para atención por caso. el prestador de servicios de salud deberá adoptar el formato definido en el Anexo Técnico No. El prestador deberá entregar el formato de negación al paciente o acudiente para que éste pueda. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. mecanismos de envío. si ésta se pactó en el acuerdo de voluntades. La autorización se emitirá en los términos del plan de manejo enviado en la solicitud de autorización y sólo se requerirá nueva autorización en casos de cambios del plan de manejo. conjunto integral de atenciones. Formato y procedimiento para la solicitud de autorización de servicios electivos. ejercer los derechos de contradicción ante la entidad responsable del pago o ante la Superintendencia Nacional de Salud. paquete o grupo relacionado por diagnóstico. Parágrafo 2. Si en el acuerdo de voluntades se pactó la autorización de servicios. el cual podrá ser enviado por el usuario a la entidad responsable del pago por correo electrónico como imagen adjunta o fax. la autorización.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. Artículo 6.
Excepcionalmente. En caso de ser negativa la respuesta. el servicio requerido sea de carácter prioritario. la entidad responsable del pago contactará telefónicamente al usuario quien deberá seleccionar el prestador de su elección dentro de las posibilidades de la red. Las entidades responsables del pago deben dar respuesta a la solicitud de autorización de servicios. Las entidades responsables del pago deberán disponer de mecanismos que garanticen la recepción de solicitudes de autorización de servicios electivos que se envíen a través de los medios de envío definidos en el artículo 10 de la presente resolución. Parágrafo. En ningún caso. en el caso de necesidad de información adicional. Formato y procedimiento para la respuesta de autorización de servicios electivos. la respuesta a la solicitud deberá ser comunicada al usuario y enviada al prestador por parte de la entidad responsable del pago dentro de los dos (2) días hábiles siguientes al recibo de la solicitud. las entidades responsables del pago podrán exigir que el usuario o su acudiente se desplace físicamente hasta sus instalaciones para entregar la solicitud de autorización. Parágrafo. la entidad responsable del pago deberá diligenciar el formato único de negación de servicios. En el caso de que el servicio requerido sea de carácter prioritario.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. definido por la Superintendencia Nacional de Salud y seguir el procedimiento por ella definido. 3. o le informará el número telefónico del prestador seleccionado para que el usuario directamente concerte la fecha y hora. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud.
. Así mismo. En ningún caso se podrá trasladar al paciente o a su acudiente el trámite de cotizaciones o documento que haga sus veces. mecanismos de envío. Las entidades responsables del pago no podrán trasladar al usuario la responsabilidad de ampliación de información clínica o documentos adicionales para el trámite de la autorización de servicios electivos. deberán disponer de mecanismos que permitan la atención al público como mínimo todos los días hábiles por seis (6) horas diarias de horario de oficina diurno. Artículo 7. la solicitud deberá ser remitida por la institución prestadora de servicios a la entidad responsable del pago. así mismo le informará el valor del pago compartido. Cotizaciones. la entidad responsable del pago se comunicará con el prestador de servicios de salud solicitante. Artículo 8. dentro de los siguientes términos: 1. La respuesta positiva o negativa a la solicitud de autorización de servicios deberá ser comunicada al usuario y enviada al prestador por la entidad responsable del pago. 2. Para la respuesta de autorización de servicios electivos de que trata el artículo 16 del Decreto 4747 de 2007 se adoptará el formato definido en el Anexo Técnico No. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
En el caso de que a juicio del profesional tratante. En caso de ser positiva la respuesta. dentro de los diez (10) días hábiles siguientes al recibo de la solicitud. 4 que hace parte integral de la presente resolución. para obtener la autorización de servicios por parte de la entidad responsable del pago. la entidad responsable del pago concertará con el usuario la fecha y hora de la cita.
será realizada directamente entre la entidad responsable de pago y el prestador de servicios de salud. disponer e implementar servicios de intercambio electrónico de datos.XML que deben ser utilizados para su desarrollo. El Ministerio de la Protección Social.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. Medios de envío y recepción de información: La información contenida en los anexos 1. Las entidades responsables del pago y los prestadores de servicios de salud deberán garantizar la disponibilidad de un telefax veinticuatro (24) horas al día. siete (7) días de la semana para la recepción y envío de los formatos. que tengan automatizados los procesos. los mismos podrán seguir siendo utilizados siempre y cuando incluyan todas las variables y estándares de datos establecidos en los formatos definidos en los Anexos Técnicos 1. mecanismos de envío. 4 y 7 de la presente resolución. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
la gestión de la misma. entre entidades responsables del pago y prestadores de servicios de salud. Se deben adjuntar al correo electrónico las imágenes en formato tipo .GIF Las entidades responsables del pago y los prestadores de servicios de salud deberán garantizar la disponibilidad de uno o varios buzones de correo electrónico con la capacidad suficiente veinticuatro (24) horas al día. envío y recepción de la información de que trata la presente resolución. siete (7) días de la semana Los nombres de los buzones deberán ser publicados y exclusivos para este tipo de información. . Artículo 10. definirá un conjunto de entidades responsables de pago e instituciones prestadoras de servicios de salud. entre otros. se considera mensaje de datos y se somete a lo establecido en la Ley 527 de 1999 o en las normas que la modifiquen. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. si el usuario dispone de dichos medios. o sistemas de comunicación telefónica. con el fin de determinar el impacto de las medidas definidas mediante la presente resolución. Artículo 9.
. El envío y recepción de la información contenida en dichos anexos. El Ministerio de la Protección Social en su página WEB dispondrá de los formatos . 3.PDF.TIF o . para que le remitan la información de los trámites definidos en la presente resolución. en caso de requerirse. Procesos automatizados para la recepción o envío de los formatos: Si los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de tales servicios. enviada y recibida entre entidades responsables del pago y prestadores de servicios de salud. adicionen o sustituyan. 3 y 4 definidos en la presente resolución. 2. las entidades responsables del pago podrán utilizar medios como: envío a la dirección de correspondencia definida por el usuario por telefax o correo electrónico como imagen adjunta. Parágrafo. 2. cuentan con procesos automatizados para la generación. se podrá realizar a través de uno o más de los siguientes medios:
Medio Intercambio Electrónico de Datos (EDI) Correo electrónico Características Las entidades responsables del pago y los prestadores de servicios de salud podrán desarrollar. o con desarrollos tecnológicos adicionales como códigos de barras.
Para el envío de información a los usuarios. sin afectar los términos establecidos para el trámite de respuestas de autorización definidos en la presente resolución.
Revisión y visado previo a la presentación y/o radicación de facturas o cuentas. Disposición de recurso humano y tecnológico. La denominación y codificación de las causas de glosa. Artículo 13. Para la implementación del Registro conjunto de trazabilidad de la factura de que trata el artículo 25 del Decreto 4747 de 2007. La vigilancia de las disposiciones contenidas en la presente resolución corresponde a las direcciones territoriales de salud y a la Superintendencia Nacional de Salud. serán las establecidas en el Anexo Técnico No. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
Parágrafo. Las entidades responsables del pago no podrán crear nuevas causas de glosa o de devolución. mecanismos de envío. las mismas sólo podrán establecerse mediante resolución expedida por el Ministerio de la Protección Social. la entidad responsable del pago no podrá exigir como requisito para la presentación y/o radicación de la factura o cuenta. Registro conjunto de trazabilidad de la factura. El debido soporte de los intentos de envío de mensajes de datos de que trata la presente resolución se realizará con sujeción a lo establecido en la Ley 527 de 1999 o en las normas que lo modifiquen. 6. La violación a las disposiciones establecidas en la presente resolución se sancionará por la Superintendencia Nacional de Salud. adicionen o sustituyan. Sanciones. 8. De no existir este acuerdo. Artículo 15. Las entidades a quienes aplique el Decreto 4747 de 2007.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. Soportes de las facturas de prestación de servicios. devoluciones y respuestas de que trata el artículo 22 del Decreto 4747 de 2007 o en las normas que lo modifiquen. Entre las entidades responsables del pago de servicios de salud y los prestadores de servicios de salud se podrán acordar mecanismos de revisión y visado de las facturas o cuentas al interior de los prestadores. sin perjuicio de las competencias que la Constitución y la Ley hayan asignado a otras autoridades. Conforme a lo establecido en el artículo 28 del Decreto 4747 de 2007. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. Los soportes de las facturas de que trata el artículo 21 del Decreto 4747 de 2007 o en las normas que lo modifiquen. el cual forma parte integral de la presente resolución. se dispone de un período de seis (6) meses contados a partir de la fecha de publicación de la presente resolución para que los prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago adopten los
. la revisión o visado previo de las mismas. adicionen o sustituyan. de conformidad con lo dispuesto en la normatividad vigente. Período de transición. Artículo 17. Artículo 12. el cual forma parte integral de la presente resolución. se establece la estructura contenida en el Anexo Técnico No. Artículo 11. que hace parte integral de la presente resolución. deberán disponer del recurso humano y tecnológico necesario para cumplir los procesos y procedimientos establecidos en la presente resolución. para que se realicen de manera previa a la presentación y/o radicación de las mismas. 5. Artículo 16. devoluciones y respuestas. Vigilancia. Artículo 14. serán como máximo los definidos en el Anexo Técnico No. adicionen o sustituyan. Manual único de glosas. Artículo 18.
. mecanismos de envío. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. Vigencia y derogatorias.
Dada en Bogotá.C. Artículo 19. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
procedimientos aquí establecidos y ajusten sus formatos o sistemas de información.
. a los 14 de agosto de 2008.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. La presente resolución rige a partir de la fecha de su publicación y deroga todas las disposiciones que le sean contrarias. D.
m m . 1 INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASES DE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASES DE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO INSTRUCTIVO PARA SU ADECUADO DILIGENCIAMIENTO Instrucciones generales Este formato tiene por objeto colaborar en la detección de posibles errores en las bases de datos de participantes en el Sistema General de Seguridad Social.d d
Cargo o actividad: MPS-IPI V5.d d
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Tipo Documento de Identificación Número Documento de Identificación Fecha de Nacimiento Observaciones DATOS SEGÚN DOCUMENTO DE IDENTIFICACION (fisico) Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre: Tipo Documento de Identificación: Número Documento de Identificación: Fecha de Nacimiento: a a a a . Debe ser diligenciado por la persona responsable de consultar la base de datos durante la verificación de derechos de los usuarios en las instituciones prestadoras de servicios de salud.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos.d d Hora:
ANEXO TÉCNICO No.m m . cuando detecte que los datos que se encuentran en la base de datos provista por la entidad responsable del pago o en la base de datos del Ministerio de la Protección Social difieren de los datos que presenta físicamente o
. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud.total Regimen Subsidiado .parcial Población pobre no Asegurada con SISBEN Población Pobre no asegurada sin SISBEN Desplazado Municipio: Pasaporte Adulto sin identificación Menor sin identificación Fecha de Nacimiento 2do Apellido 1er Nombre
Número documento de identificación a a a a Teléfono: .m m . mecanismos de envío.
Nombre prestador NIT/CC Registre el nombre completo del prestador de servicios de salud. según sea el documento con el que aparece en la base de datos en la que se realizó la verificación de derechos. errores en el tipo y número del documento de identidad.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Apellidos y nombres Tipo documento de identificación Número de documento de identificación Registre los nombres y apellidos del usuario. Registre el nombre del departamento en el cual se encuentra ubicado el prestador de servicios de salud. En las tres casillas registre el código asignado al municipio a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. Corresponde a la fecha (aaaa-mm-dd) y hora en formato 24 horas en la cual se diligencia el formato. tal como aparece en la base de datos en la cual se realizó la verificación de derechos. Registre el indicativo y el número telefónico del prestador de servicios de salud. Diligenciamiento
Número informe Fecha y hora Corresponde a un número consecutivo que asigna el prestador y que se reinicia cada 24 horas. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. o cuando el usuario no aparece en la base de datos y presenta una documentación que lo acredita como afiliado. Registre el código de habilitación asignado por la dirección departamental o distrital de salud en virtud del proceso de habilitación del prestador. Marque con una “X” la opción pertinente. o CC. Registre el nombre del municipio en el cual se encuentra ubicado el prestador de servicios de salud. Registre el número del documento tal como aparece en la base de datos en la que se realizó la verificación de derechos. o el número de cédula si se trata de un profesional independiente. No deje espacios sin diligenciar. El envío del informe se realizará de acuerdo con las características definidas en el artículo 10 de la presente resolución. NIT si la identificación se refiere a número de identificación tributaria asignado por la DIAN al prestador de servicios de salud. En las dos casillas registre el código asignado al departamento a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. Si el usuario sólo tiene un nombre o un apellido. tal como figuran en la base de datos. Registre el nombre de la entidad responsable del pago y el código asignado. en el espacio del segundo nombre o segundo apellido registre la expresión “no tiene”. Registre el número de identificación tributaria asignado por la DIAN al prestador de servicios de salud. si se trata de la cédula de un profesional independiente. En caso de NIT adicione el dígito de verificación. Marque con una “X” la opción pertinente. Las posibles inconsistencias pueden ser: errores en la escritura de los nombres o apellidos. Marque con una “X” la opción pertinente. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
informe el usuario. La información general del prestador puede estar preimpresa en los formatos. tal como figura en el formulario de habilitación de servicios radicado ante la dirección departamental o distrital de salud. Es importante aclarar que si las diferencias permiten considerar que se trata de dos personas distintas no opera este reporte. errores en la fecha de nacimiento o inexistencia del usuario en la base de datos. Registre la dirección del prestador de servicios de salud conforme figura en la declaración de habilitación.
Registre el número telefónico del prestador de servicios de salud. número y extensión. Registre el nombre y código del departamento en el cual reside habitualmente el usuario. SOLAMENTE en los casos en los que exista diferencia. Registre la dirección que indique el usuario o acudiente como residencia habitual.
Variable posiblemente incorrecta Datos según documento de identificación (físico) Observaciones Marque con una “X” la opción correspondiente al dato o datos que se considera(n) posiblemente incorrecto(s). al cual se le puede llamar en caso de requerir información adicional respetando los campos definidos para indicativo. En las dos casillas registre el código asignado al departamento a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE Registre el nombre y código del municipio en el cual reside habitualmente el usuario. Registre la información adicional que considere puede ser importante para mejorar la calidad de las bases de datos en relación con la identificación del usuario. Si se trata de un número de celular institucional. Marque con una “X” la opción correspondiente. según la información que suministre el usuario o acudiente. mecanismos de envío. al tipo de cobertura en salud sobre la cual el usuario o acudiente está solicitando servicios.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Persona que reporta Teléfono Registre el nombre completo y el cargo o actividad desempeñada por la persona que reporta la posible inconsistencia. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. EXACTAMENTE como figura en el documento físico presentado por el usuario. regístrelo en las casillas correspondientes. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
Registre la fecha de nacimiento en números arábigos (año-mes-día) conforme los datos que aparecen en la base de datos en la que realizó la verificación de derechos. según la información que suministre el usuario o acudiente. registre la información. Registre el número de teléfono que le indique el usuario o acudiente. En las tres casillas registre el código asignado al municipio a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE.
1er Apellido Tipo Documento de Identificacion Registro Civil Tarjeta de identidad Cédula de ciudadanía Cédula de extranjería Dirección de Residencia Habitual: Departamento: Cobertura en salud Regimen Contributivo Regimen Subsidiado . Amarillo 3. mecanismos de envío. Verde Ingreso a Urgencias Fecha: a a a a .RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
. Debe ser diligenciado por el funcionario que designe el prestador.m m d d Hora: h h : m m Paciente Viene Remitido Si No Código
Nombre de quien informa Cargo o actividad: MPS-AIU V5. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
ANEXO TÉCNICO No. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. una vez el médico tratante haya establecido la impresión diagnóstica y definido el destino del paciente. Rojo 2.m m .total Pasaporte
Adulto sin identificación Menor sin identificación Fecha de Nacimiento Municipio: Regimen Subsidiado . 2 INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
.parcial Población pobre No asegurada con SISBEN
Número documento de identificacion a a a a Teléfono: .0 2008-07-11 Teléfono
INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS INSTRUCTIVO PARA SU ADECUADO DILIGENCIAMIENTO Instrucciones generales Este formato tiene por objeto estandarizar la información que deben remitir los prestadores de servicios de salud a las entidades responsables del pago cuando se presta a un paciente el servicio de atención inicial de urgencias.d d
INFORMACION DE LA ATENCION Origen de la atención Enfermedad General Enfermedad Profesional Accidente de trabajo Accidente de tránsito Evento Catastrófico Clasificación Triage 1.
En las tres casillas registre el código asignado al municipio a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. Corresponde a la fecha (aaaa-mm-dd) y hora en formato 24 horas en la cual se diligencia el formato. En las dos casillas registre el código asignado al departamento a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. No deje espacios sin diligenciar. Registre el nombre del departamento en el cual se encuentra ubicado el prestador de servicios de salud. Registre el número del documento que aparece en la base de datos en la que se realizó la verificación de derechos. Si el paciente sólo tiene un nombre o un apellido. Registre el nombre del departamento en el cual reside habitualmente el paciente. En caso de NIT adicione el dígito de verificación. en el espacio del segundo nombre o segundo apellido registre la expresión “no tiene”. NIT si la identificación se refiere a número de identificación tributaria asignado por la DIAN al prestador de servicios de salud. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
Número atención Fecha y hora Corresponde a un número consecutivo que asigna el prestador y que se reinicia cada 24 horas.
Apellidos y nombres Tipo documento de identificación Número de documento de identificación Fecha de nacimiento Dirección de residencia habitual Teléfono Departamento Municipio Cobertura en salud Registre los nombres y apellidos del paciente. tal como aparece en la base de datos en la cual se realizó la verificación de derechos. como residencia habitual. tal como figura en el formulario de habilitación de servicios radicado ante la dirección departamental o distrital de salud.
Nombre IPS NIT/CC Registre el nombre completo del prestador de servicios de salud. o CC. Registre la fecha de nacimiento en números arábigos (año-mes-día) conforme los datos que aparecen en la base de datos en la que realizó la verificación de derechos.
. Marque con una “X” la opción pertinente. según como aparece en la base de datos en la que se realizó la verificación de derechos. Registre el número de teléfono que el paciente o su acudiente indique.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. En las dos casillas registre el código asignado al departamento a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. Registre el indicativo y el número telefónico del prestador de servicios de salud. Registre el código de habilitación asignado por la dirección departamental o distrital de salud en virtud del proceso de habilitación del prestador. tal como figuran en la base de datos. Marque con una “X” la opción correspondiente al tipo de cobertura en salud sobre la cual el paciente está solicitando servicios. o el número de cédula si se trata de un profesional independiente. Registre el número de identificación tributaria asignado por la DIAN al prestador de servicios de salud.. Marque con una “X” la opción pertinente. Registre la dirección que indique el paciente o su acudiente. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. Registre el nombre del municipio en el cual reside habitualmente el paciente. si se trata de la cédula de un profesional independiente. mecanismos de envío. Registre el nombre de la entidad responsable del pago y el código asignado. Registre el nombre del municipio en el cual se encuentra ubicado el prestador de servicios de salud. En las tres casillas registre el código asignado al municipio a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. Registre la dirección del prestador de servicios de salud conforme figura en la declaración de habilitación.
mes. Seleccione la clasificación dada al paciente por la persona que realizó el Triage. Es posible marcar simultáneamente las opciones accidente de trabajo y accidente de tránsito cuando el accidente de tránsito corresponda a un accidente de trabajo. Siga el formato año. Marque “otro” si el paciente es enviado a otra entidad no hospitalaria: ancianato. mecanismos de envío. regístrelo en las casillas correspondientes. albergue.
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. Registre con una “X” la opción adecuada. número y extensión. cárcel. al cual se le puede llamar en caso de requerir información adicional respetando los campos definidos para indicativo. el profesional defina que el paciente puede seguir siendo manejado en el prestador remitente. día y hora en formato de 24 horas. en los cuales una vez terminada la atención inicial de urgencias. La opción “Contrarremisión” debe ser marcada en el caso de pacientes remitidos. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. entre otras. según la clasificación única establecida por el Ministerio de la Protección Social. Registre la fecha y hora en la cual ingresó el paciente al servicio de urgencias. Registre el número telefónico del prestador de servicios de salud. En caso afirmativo. así como el código de habilitación. el nombre del departamento y del municipio en el cual se encuentra ubicado dicho prestador con los códigos asignados en la codificación del DIVIPOLA. Registre brevemente el motivo de consulta que originó la atención inicial de urgencias. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
Origen Marque con una “X” la opción correspondiente al origen de la afección que motiva la consulta del paciente al servicio de urgencias. Si se trata de un número de celular institucional. Registre el código y la descripción del diagnóstico tal como aparece en la CIE10. Seleccione la opción pertinente. registre el nombre del prestador remitente.
Persona que informa Teléfono Registre el nombre completo y el cargo o la actividad desempeñada por quien elabora el informe. tanto para el diagnóstico principal como para los diagnósticos relacionados que definió el médico luego de la atención inicial de urgencias.
ANEXO TÉCNICO No.m m .RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. mecanismos de envío. 3 SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
.parcial Población pobre No asegurada con SISBEN Población Pobre no asegurada sin SISBEN Desplazado Plan adicional de salud Otro a a a a Teléfono: .total
Nombre de que solicita Cargo o actividad: MPS-SAS V5.d d Número documento de identificación 1er Nombre 2do Nombre
Dirección prestador: Departamento: Municipio: CODIGO: DATOS DEL PACIENTE 1er Apellido 2do Apellido Pasaporte Adulto sin identificación Menor sin identificación Fecha de Nacimiento Municipio: Correo electrónico Regimen Subsidiado .
Registre el nombre de la entidad responsable del pago y el código asignado.
Nombre del prestador de servicios de salud NIT/CC Registre el nombre completo del prestador de servicios de salud. En caso de NIT adicione el dígito de verificación. Para solicitar una autorización adicional cuando se requiera ampliar la autorización inicial. c.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. pero en todo caso la información deberá ser tomada de la historia clínica. requiere la prestación de servicios adicionales. Registre el número de identificación tributaria asignado por la DIAN al prestador de servicios de salud. Debe ser enviado dentro de los términos definidos en los artículos 4° y 6° de la presente resolución. Registre el código de habilitación asignado por la dirección departamental o distrital de salud en virtud del proceso de habilitación del prestador. Solicitud de servicios electivos. NIT si la identificación se refiere a número de identificación tributaria asignado por la DIAN al prestador de servicios de salud. En las tres casillas registre el código asignado al municipio a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. En las dos casillas registre el código asignado al departamento a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. tal como figura en el formulario de habilitación de servicios radicado ante la dirección departamental o distrital de salud. El formato debe ser diligenciado por la persona que designe la IPS. tal como aparece en la base de datos en la cual se realizó la verificación de derechos. si se trata de la cédula de un profesional independiente. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. El envío del informe se realizará de acuerdo con las características definidas en el artículo 10 de la presente resolución. Diligenciamiento
Número de solicitud Fecha y hora Corresponde a un número consecutivo que asigna el prestador y que se reinicia cada primero de enero. o el número de cédula si se trata de un profesional independiente. El formato se utilizará en los siguientes casos: a. Registre el indicativo y el número telefónico del prestador de servicios de salud. Cuando el paciente al que le han prestado un servicio de atención inicial de urgencias. Registre el nombre del departamento en el cual se encuentra ubicado el prestador de servicios de salud. Corresponde a la fecha y hora en la cual se diligencia el formato. mecanismos de envío.
. Marque con una “X” la opción pertinente. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD INSTRUCTIVO PARA SU ADECUADO DILIGENCIAMIENTO Instrucciones generales Este formato tiene por objeto estandarizar la información que deben enviar los prestadores de servicios de salud a las entidades responsables del pago para solicitar autorización de servicios si en el acuerdo de voluntades se tiene establecido como requisito la autorización. Registre la dirección del prestador de servicios de salud conforme figura en la declaración de habilitación. b. Registre el nombre del municipio en el cual se encuentra ubicado el prestador de servicios de salud. o CC. sea en urgencias o en hospitalización.
Registre el número del teléfono fijo o celular del paciente o acudiente. Marque con una X la opción pertinente. registre “no tiene”. Registre el código CIE-10 y la descripción del diagnóstico tal como aparece
. En caso de encontrarse hospitalizado.. Marque con una “X” la opción correspondiente. Este dato será especialmente útil en los casos de servicios electivos. tal como figuran en la base de datos. procedimientos quirúrgicos o ayudas diagnósticas o terapéuticas de mediana y alta complejidad. o si se trata de un servicio electivo. Si no tiene. Registre el nombre del municipio en el cual reside habitualmente el paciente. En las dos casillas registre el código asignado al departamento a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. Registre el nombre del departamento en el cual reside habitualmente el paciente. Registre la dirección de correo electrónico a la cual el paciente o acudiente desea que le sea informada la respuesta de la autorización de servicios electivos. No deje espacios sin diligenciar. Describa brevemente la justificación del servicio solicitado. Es posible marcar simultáneamente las opciones accidente de trabajo y accidente de tránsito cuando el accidente de tránsito corresponda a un accidente de trabajo.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. tales como estancia. Marque con una “X” la opción correspondiente. En los casos de servicios que requieran internación. pues a él le podrá informar la entidad responsable del pago. en el espacio del segundo nombre o segundo apellido registre la expresión “no tiene”. Registre el número del documento que aparece en la base de datos en la que se realizó la verificación de derechos. En las tres casillas registre el código asignado al municipio a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. al tipo de cobertura en salud sobre la cual el usuario está solicitando servicios. el nombre del prestador y la fecha en se le prestará el servicio. De ser pertinentes registre los resultados paraclínicos que justifican la solicitud. indique si a juicio del profesional tratante. Marque con una “X” la opción correspondiente. Registre la dirección que indique el paciente o acudiente. Registre la fecha de nacimiento en números arábigos (año-mes-día) conforme los datos que aparecen en la base de datos en la que realizó la verificación de derechos. la solicitud debe detallar los servicios principales que la justifican. el servicio requerido es de carácter prioritario.
Cuando el servicio requerido por el paciente corresponda a una guía de atención concertada con la entidad responsable del pago. según la información que él o su acudiente suministre. mecanismos de envío. En caso de que la autorización sea detallada. diligencie el nombre de la guía. Si el paciente sólo tiene un nombre o un apellido. indique el nombre del servicio y el número de la cama. la cantidad (si aplica). si el servicio requerido es posterior a la atención inicial de urgencias. el o la descripción del servicio (s) solicitados (s). Registre el número de teléfono que el paciente o acudiente indique. según la información que él o su acudiente suministre. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
Apellidos y nombres Tipo documento de identificación Número de documento de identificación Fecha de nacimiento Dirección de residencia habitual Teléfono Departamento Registre los nombres y apellidos del paciente. como residencia habitual. registre el o los códigos CUPS. De tratarse de un servicio electivo. según sea el documento con el que aparece en la base de datos en la que se realizó la verificación de derechos. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud.
Origen de la atención Tipo de servicios solicitados Prioridad de la autorización Ubicación de paciente al momento de la solicitud de autorización Manejo integral según Guía Servicios solicitados Marque con una “X” la opción correspondiente al origen de la afección que motiva la solicitud del servicio.
tanto para el principal como para los diagnósticos relacionados que justifican los servicios solicitados. al cual se le puede llamar en caso de requerir información adicional respetando los campos definidos para indicativo.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. Registre el número telefónico del prestador de servicios de salud. Si se trata de un número de celular institucional. regístrelo en las casillas correspondientes. número y extensión. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
en la CIE-10. mecanismos de envío.
m m . procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. 4 AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
ANEXO TÉCNICO No.d d Hora: h h : m m Cantidad Descripción Cama
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización Recaudo del prestador Concepto Cuota moderadora Copago Cuota de recuperación Otro Valor en pesos Reclamo de tiquete.0 2008-07-11 Teléfono
Dirección prestador: Departamento: DATOS DEL PACIENTE 2do Apellido Pasaporte Adulto sin identificación Menor sin identificación Fecha de Nacimiento Municipio: Correo electrónico a a a a Teléfono: .d d Número documento de Identificación Municipio:
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion: Consulta Externa Hospitalización Servicio Urgencias Manejo integral según Guía de : Código CUPS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 a a a a .m m .m m . bono o vale de pago Porcentaje (%) Valor máximo (Tope) en pesos
Nombre de quien autoriza Cargo o actividad: MPS-ASS V5.
asignado por la dirección departamental o distrital de salud en virtud del proceso de habilitación. Registre la dirección del prestador de servicios de salud al cual se está autorizando la prestación del servicio. En las dos casillas registre el código asignado al departamento a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. al cual se está autorizando la prestación del servicio. o si en el acuerdo de voluntades se tiene establecido como requisito. Marque con una “X” la opción pertinente.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. dentro de los términos definidos en los artículos 5° y 7° de la presente resolución. El envío del informe al prestador autorizado se realizará de acuerdo con las características definidas en el artículo 10 de la presente resolución. sea ella para prestar servicios posteriores a la atención inicial de urgencias. mecanismos de envío. los datos del prestador serán los del que efectivamente está siendo autorizado para la prestación del servicio. o para autorizar servicios electivos. Este dato puede estar preimpreso en la entidad responsable del pago. En caso de que la autorización se emita para que el servicio solicitado sea prestado por un prestador diferente de quien solicita. Debe ser diligenciado por el funcionario designado por la entidad responsable del pago. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD INSTRUCTIVO PARA SU ADECUADO DILIGENCIAMIENTO Instrucciones generales Mediante el presente formato se estandariza el contenido de la información que debe diligenciar la entidad responsable del pago al prestador de servicios de salud cuando emite una autorización. al cual se está autorizando la prestación
. o el número de cédula si se trata de un profesional independiente. Registre el nombre del municipio en el cual se encuentra ubicado el prestador de servicios de salud. Registre el código de habilitación del prestador al cual se está autorizando la prestación del servicio. o CC. Corresponde al nombre y código de la entidad responsable del pago que emite la autorización. ampliar una autorización previamente emitida. NIT si la identificación se refiere a número de identificación tributaria asignado por la DIAN al prestador de servicios de salud. Corresponde a la fecha y hora en la cual se diligencia el formato. Diligenciamiento:
Número de autorización: Fecha y Hora: Entidad responsable del pago: Corresponde a un número consecutivo que asigna la entidad responsable del pago y que se reinicia cada primero de enero. En caso de NIT adicione el dígito de verificación. sean ellos de carácter hospitalario o ambulatorio.
Nombre del prestador de servicios NIT/CC Registre el nombre completo del prestador de servicios de salud al que se está autorizando la prestación del servicio. pero la respuesta debe enviarse a los dos prestadores. si no se tiene acuerdo de voluntades. Registre el nombre del departamento en el cual se encuentra ubicado el prestador de servicios de salud. Registre el número de identificación tributaria asignado por la DIAN al prestador de servicios de salud. Registre el indicativo y el número telefónico del prestador de servicios de salud al cual se está autorizando la prestación del servicio. si se trata de la cédula de un profesional independiente.
en el espacio del segundo nombre o segundo apellido registre la expresión “no tiene”. mecanismos de envío. Registre la dirección de correo electrónico a la cual el paciente desea que le sea informada la respuesta de la autorización de servicios electivos. No deje espacios sin diligenciar. Registre la fecha de nacimiento en números arábigos (año-mes-día) conforme los datos que aparecen en la base de datos de la entidad responsable del pago. Este valor
. En caso de que la autorización sea detallada. En las dos casillas registre el código asignado al departamento a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE.
Registre el número de semanas de afiliación del paciente.
Ubicación de paciente al momento de la solicitud de autorización Manejo integral según Guía Servicios autorizados Marque con una “X” la opción correspondiente. registre “no tiene”. Registre la dirección de la residencia habitual tal como aparece en la solicitud de autorización. diligencie el nombre de la guía. En los casos de servicios que requieran internación. Este valor deberá diligenciarse en enteros (no use decimales) . Registre el número de teléfono de la residencia habitual tal como aparece en la solicitud de autorización. Registre el número del teléfono fijo o celular del paciente o acudiente. registre el o los códigos CUPS.. Registre el nombre y código del municipio en el cual reside habitualmente el paciente. Semanas de Registre el % de la tarifa que la entidad responsable del pago cancelará al prestador por los servicios autorizados. tales como estancia. Registre el número del documento que aparece en la base de datos de la entidad responsable del pago. Si no tiene. la cantidad (si aplica). la autorización debe detallar los servicios principales que la justifican. según la solicitud de autorización. teniendo en cuenta la antigüedad de afiliación al sistema del paciente. Registre el nombre y código del departamento en el cual reside habitualmente el paciente. En caso de encontrarse en hospitalización. En las tres casillas registre el código asignado al municipio a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. indique el servicio y número de cama. tal como figuran en la solicitud de autorización. procedimientos quirúrgicos o ayudas diagnósticas o terapéuticas de mediana y alta complejidad. En las tres casillas registre el código asignado al municipio a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. Registre el número de la solicitud a la cual se está dando respuesta y la fecha y hora de la misma.
Apellidos y nombres Tipo documento de identificación Número de documento de identificación Fecha de nacimiento Dirección de residencia habitual Teléfono Departamento Registre los nombres y apellidos del paciente.
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago. Marque con una X la opción pertinente. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
del servicio. en semanas. según sea el documento con el que aparece en la base de datos de la entidad responsable del pago. de acuerdo con la información enviada en la solicitud formulada por el prestador Cuando el servicio requerido por el paciente corresponda a una guía de atención concertada con la entidad responsable del pago. Si el paciente sólo tiene un nombre o un apellido.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. el o la descripción del servicio(s) autorizado(s). según la solicitud de autorización.
número y extensión. Registre el número telefónico de la entidad responsable del pago. bono o vale de pago para recibir el servicio. Si se trata de un número de celular institucional. u otro (y cuál) el valor que debe recaudar directamente el prestador de parte del usuario. Registre una “X” si el prestador deberá reclamar al paciente tiquete. regístrelo en la casilla correspondiente.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. Registre el valor máximo que debe cancelar el usuario. mecanismos de envío. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. al cual se le puede llamar en caso de requerir información adicional respetando los campos definidos para indicativo. De ser necesario marque más de un concepto de recaudo. según se trate de cuota moderadora. bono o vale de pago Concepto del recaudo del prestador
deberá diligenciarse en enteros (no use decimales) y solamente cuando el valor del pago compartido esté asociado con períodos de carencia. regístrelo en las casillas correspondientes. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
afiliación del paciente a la solicitud de autorización Reclamo de tiquete. teniendo en cuenta la normatividad vigente.
. Dicho valor puede ser expresado en pesos o en %. copago o cuota de recuperación. Seleccione con una “X” la casilla correspondiente. sin perjuicio de la aplicación de la norma vigente sobre la no simultaneidad entre el cobro de copagos y cuotas moderadoras (Acuerdo 260 de 2004)
Persona que autoriza Teléfono Registre el nombre de la persona que autoriza los servicios y el cargo o actividad que desempeña en la entidad responsable del pago.
que recopile los detalles del o de los procedimientos. por venta de bienes o servicios suministrados o prestados por el prestador. Puede quedar cubierto este requerimiento
. de cada uno de los ítem(s) resumidos en la factura. o las normas que las sustituyan. Puede estar incluido en la epicrisis. Autorización: Corresponde al aval para la prestación de un servicio de salud por parte de una entidad responsable del pago a un usuario. una vez se superan los topes presentados a la compañía de seguros y al FOSYGA. las complicaciones y su manejo. 5 SOPORTES DE LAS FACTURAS A. los materiales empleados que sean motivo de cobro adicional a la tarifa establecida para el grupo quirúrgico. los prestadores de servicios de salud deben presentar el detalle de cargos de los servicios facturados a los primeros pagadores. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. Comprobante de recibido del usuario: Corresponde a la confirmación de prestación efectiva del servicio por parte del usuario. En el supuesto que la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos definidos en la normatividad vigente. DENOMINACIÓN Y DEFINICIÓN DE SOPORTES: 1. Resumen de atención o epicrisis: Resumen de la historia clínica del paciente que ha recibido servicios de urgencia.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. y las entidades responsables del pago no podrán objetar ninguno de los valores facturados a otro pagador. debe contener con claridad el tipo de cirugía. en un prestador de servicios determinado. modifiquen o adicionen. No aplica para apoyo diagnóstico contenido en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994. Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico: Reporte que el profesional responsable hace de exámenes clínicos y paraclínicos. hora de inicio y terminación. 7. debidamente valorizados. siempre y cuando ofrezca la misma información básica: tipo de anestesia. la hora de inicio y terminación. Descripción quirúrgica: Corresponde a la reseña de todos los aspectos médicos ocurridos como parte de un acto quirúrgico. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
ANEXO TÉCNICO No. mecanismos de envío. que debe cumplir los requisitos exigidos por la DIAN. 6. la vía de abordaje. 2. dando cuenta de la transacción efectuada. hospitalización y/o cirugía y que debe cumplir con los requerimientos establecidos en las Resoluciones 1995 de 1999 y 3374 de 2000. con su firma y/o huella digital (o de quien lo represente). Factura o documento equivalente: Es el documento que representa el soporte legal de cobro de un prestador de servicios de salud a una entidad responsable del pago de servicios de salud. complicaciones y su manejo. Aplica cuando en la factura no esté detallada la atención. Para el cobro de accidentes de tránsito. los cirujanos participantes. Puede estar incluido en la epicrisis. 8. 5. Este documento aplica según el mecanismo de pago definido. o a la dirección departamental o distrital de salud. En cualquiera de los casos. Detalle de cargos: Es la relación discriminada de la atención por cada usuario. 4. será suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago. Registro de anestesia: Corresponde a la reseña de todos los aspectos médicos ocurridos como parte de un acto anestésico que incluye la técnica empleada y el tiempo requerido. 3.
obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente. Aplica como soporte de la factura. 9. incluyendo el nombre. Para el caso de las sesiones de terapia es necesario que el paciente firme luego de cada una de las sesiones. cuando por acuerdo entre las partes. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. y en la cual se van registrando los tratamientos odontológicos realizados. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
con la firma del paciente o quien lo represente en la factura.
. 18. 11. Factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA: Corresponde a la copia de la factura de cobro emitida a la entidad que cubre el seguro obligatorio de accidentes de tránsito . 17. Es el registro de la atención de urgencias. Hoja de administración de medicamentos: Corresponde al reporte detallado del suministro de medicamentos a los pacientes hospitalizados. Lista de precios: documento que relaciona el precio al cual el prestador factura los medicamentos e insumos a la entidad responsable del pago. Recibo de pago compartido: Recibo de tiquete. para aquellos casos de atención inicial de urgencias en los cuales el paciente no requirió observación ni hospitalización. 13. Solo podrá ser solicitada en forma excepcional para los casos de alto costo. 10. Odontograma: Es la ficha gráfica del estado bucal de un paciente. Orden y/o fórmula médica: Documento en el que el profesional de la salud tratante prescribe los medicamentos y solicita otros servicios médicos. de acuerdo con lo dispuesto en el literal b) del artículo 25 del Decreto 2463 de 2001. vía.SOAT y/o a la subcuenta de eventos catastróficos y accidentes de tránsito del FOSYGA por la atención de un paciente. Hoja de traslado: Resumen de las condiciones y procedimientos practicados durante el traslado en ambulancia de un paciente. 12. cuando ésta es individual. fecha y hora de administración. Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT): Formulario en el cual el empleador o su representante reporta un accidente de trabajo de un empleado. pagado por el usuario a la entidad responsable del pago. en el reverso de la autorización o en una planilla que el prestador disponga para el efecto. los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. el valor a pagar por ella descontado el valor cancelado por el usuario al prestador. quirúrgicos y/o terapéuticos. características y descripción detallada en que se ha presentado dicho evento. se deberá aceptar el reporte del mismo presentado por el trabajador. 15. o en los casos de atención sin contrato. 14. presentación. Aplica en todos los casos de atenciones odontológicas.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. dosificación. Historia clínica: es un documento privado. 16. No se requiere. el prestador de servicios haya efectuado el cobro de la cuota moderadora o copago y sólo se esté cobrando a la entidad responsable del pago. especificando las condiciones. Hoja de atención de urgencias. Se debe adjuntar a cada factura sólo cuando los medicamentos e insumos facturados no estén incluidos en el listado de precios anexo al acuerdo de voluntades. mecanismos de envío. o por quien lo represente o a través de las personas interesadas. Cuando no exista el informe del evento diligenciado por el empleador o su representante. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades. bono o vale de pago de cuotas moderadoras o copagos.
Factura o documento equivalente. Autorización. Orden y/o fórmula médica. Si aplica Comprobante de recibido del usuario. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
B. f. Orden y/o fórmula médica. Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico. En el caso de que la factura no lo detalle. LISTADO ESTANDAR DE SOPORTES DE FACTURAS SEGÚN TIPO DE SERVICIO PARA EL MECANISMO DE PAGO POR EVENTO 1. d. f.
5. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella. En el caso de que la factura no lo detalle. Comprobante de recibido del usuario. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella. Exámenes de laboratorio. Recibo de pago compartido. Si aplica. Autorización. Consultas ambulatorias: a. c. 4. Procedimientos terapéuticos ambulatorios: a. Servicios odontológicos ambulatorios: Factura o documento equivalente. Orden y/o fórmula médica. Si aplica. mecanismos de envío. Factura o documento equivalente. Comprobante de recibido del usuario. c. Medicamentos de uso ambulatorio: a. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades. b. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades f. Detalle de cargos. Odontograma. 3. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. d. b. Autorización. b. adicione o sustituya. imágenes y otras ayudas diagnósticas ambulatorias: Factura o documento equivalente. Autorización. a. c. Excepto en aquellos exámenes contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique. c. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella. Si aplica
. Orden y/o fórmula médica. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. d. Recibo de pago compartido. Si aplica. b. Detalle de cargos. c. d. f. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. Recibo de pago compartido. e. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle Autorización. b. e. g. Recibo de pago compartido. g. a. e. Comprobante de recibido del usuario. e. En el caso de que la factura no lo detalle. Factura o documento equivalente. 2. Detalle de cargos.
8. Si aplica Comprobante de recibido del usuario. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella. Detalle de cargos. Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico. En el caso de que la factura no lo detalle. Comprobante de recibido del usuario. Recibo de pago compartido. c. Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente. c. Detalle de cargos. 7. En el caso de que la factura no lo detalle. d. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. Atención inicial de urgencias: a. c. adicione o sustituya. 6. Atención de urgencias: a. Si aplica Orden y/o fórmula médica. b. Autorización. mecanismos de envío. Factura o documento equivalente. f. Deberán estar comentados en la historia clínica o epicrisis. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella. b. Deberán estar comentados en la historia clínica o epicrisis.
. En el caso de que la factura no lo detalle. e. f. b. Copia de la hoja de atención de urgencias o epicrisis en caso de haber estado en observación. Si aplica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades. e. En el caso de que la factura no lo detalle Informe de atención inicial de urgencias. Copia de la hoja de administración de medicamentos. Autorización. f. Recibo de pago compartido. Factura o documento equivalente. b. excepto los contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique. e. c. Copia de la hoja de administración de medicamentos. e. Comprobante de recibido del usuario. d. Fotocopia de la fórmula médica. h. e. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella. excepto los contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique. adicione o sustituya. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
g. Copia de la hoja de atención de urgencias o epicrisis en caso de haber estado en observación.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. Detalle de cargos. Recibo de pago compartido. g. f. Detalle de cargos. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
d. oxígeno y arrendamiento de equipos de uso ambulatorio: a. Lentes: a. d. Factura o documento equivalente. Factura o documento equivalente. Comprobante de recibido del usuario. Comprobante de recibido del usuario. Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico. Orden y/o fórmula médica. Autorización. d.
Si aplica. Si aplica Hoja de traslado. f. Si aplica Autorización. adicione o sustituya. Fotocopia del informe patronal de accidente de trabajo (IPAT). Si aplica. Fotocopia de la factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA. b. i. mecanismos de envío. f. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. d. Registro de anestesia. m. Factura o documento equivalente. Lista de precios si se trata de insumos no incluidos en el listado anexo al acuerdo de voluntades. c. Autorización. excepto los contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique. Recibo de pago compartido. e. k. Deberán estar comentados en la historia clínica o epicrisis.
11. en caso de accidente de tránsito Factura o documento equivalente. Ambulancia: a. Detalle de cargos. Copia de la factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA. Servicios de internación y/o cirugía (hospitalaria o ambulatoria): a. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
h. Resumen de atención o epicrisis. l. Honorarios profesionales: a.
g. j. Registro de anestesia. Si aplica. k. e. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella. Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos. h. i. c.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. c. Recibo de pago compartido. Comprobante de recibido del usuario.
. g. Copia del informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente. 10. f.
12. En el caso de que la factura no lo detalle. Recibo de pago compartido. Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos. En el caso de que la factura no lo detalle Autorización. e. o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente. en caso de accidente de tránsito. Recibo de pago compartido. Detalle de cargos. Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico. j. d. b. Descripción quirúrgica. d. Si aplica Comprobante de recibido del usuario. b. Detalle de cargos. Lista de precios si se trata insumos no incluidos en el listado anexo al acuerdo de voluntades. En caso de accidente de trabajo. Descripción quirúrgica. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella. Factura o documento equivalente. En el caso de que la factura no lo detalle. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.
Si aplica. Servicios ordenados por tutelas cuando se haya ordenado el cumplimiento al prestador: a. b. LISTADO ESTANDAR DE SOPORTES DE LAS FACTURAS PARA EL MECANISMO DE PAGO POR CASO. Recibo de pago compartido. Autorización del Comité Técnico Científico. Fotocopia del fallo de tutela
. Resumen de atención o epicrisis. CONJUNTO INTEGRAL DE ATENCIONES. PAQUETE O GRUPO RELACIONADO POR DIAGNÓSTICO. e. Si aplica. Soportes requeridos en función del tipo de servicio y modalidad de pago b. Detalle de cargos. Recibo de pago compartido. En el caso de medicamentos para pacientes hospitalizados cuando el prestador no haya recibido respuesta de la solicitud antes del egreso del paciente. Medicamentos no POS autorizados por Comité técnico científico: a. Evidencia del cumplimiento de las metas de cobertura. Autorización. Comprobante de recibido del usuario. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella. c. En el caso de que la factura no lo detalle. Descripción quirúrgica. d. resolutividad y oportunidad definidas en el acuerdo de voluntades. a. D. EN EL CASO DE RECOBROS POR PARTE DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD DEL RÉGIMEN CONTRITUTIVO. Original de la orden y/o fórmula médica. debe anexar la copia de la solicitud y la prueba de envío de la misma a la entidad responsable del pago. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos. 2. Factura o documento equivalente. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
C. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella. Factura o documento equivalente. d. Registro de anestesia. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades. LOS SOPORTES DE LAS FACTURAS POR PARTE DEL PRESTADOR DE SERVICIOS SERÁN: 1. h. LISTADO ESTANDAR DE SOPORTES DE LAS FACTURAS PARA EL MECANISMO DE PAGO POR CAPITACION a. b. Orden y/o fórmula médica. mecanismos de envío. g. i. Comprobante de recibido del usuario. b. Factura o documento equivalente. f. h. g. Si aplica. f. o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente. si se trata de medicamentos hospitalarios. E. Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT). c. si se trata de medicamentos ambulatorios. e.
mecanismos de envío. Cobros por accidentes de trabajo: a. Soportes requeridos en función del tipo de servicio y modalidad de pago. Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT).RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
3. o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente. b. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud.
procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. Elementos de la codificación La codificación está integrada por tres dígitos. mecanismos de envío. será suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago. encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Devolución: Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud. de acuerdo con lo establecido entre el prestador de servicios de salud y la entidad responsable del pago.
. 6 MANUAL ÚNICO DE GLOSAS. servicio electivo no autorizado y servicio ya cancelado. codificación y aplicación de cada uno de los posibles motivos de glosas y devoluciones. hoja de atención de urgencias u odontograma. Autorización: Es la formalización a través de la emisión de un documento o la generación de un registro por parte de la entidad responsable del pago para la prestación de los servicios requeridos por el usuario. encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión integral. Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago. falta de autorización. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
ANEXO TÉCNICO No.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. En el supuesto que la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos definidos en la normatividad vigente. falta de epicrisis. así como de las respuestas que los prestadores de servicios de salud den a las mismas. El primero indica los conceptos generales. Los dos segundos indican los conceptos específicos que se pueden dar dentro de cada concepto general. Respuesta a Glosas y Devoluciones: Se interpreta en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago. La entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma. devoluciones y respuestas es estandarizar la denominación. DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS DEFINICIONES Glosa: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por prestación de servicios de salud. de manera que se agilicen los procesos de auditoría y respuesta a las glosas. o a la dirección departamental o distrital de salud. que requiere ser resuelta por parte del prestador de servicios de salud. Objetivo El objetivo del Manual único de glosas. factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales.
derechos de sala. todas aquellas que se generan por ausencia. Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
Tabla No. a la luz de las guías de atención. cuotas moderadoras. procedimientos y ayudas diagnósticas. ATEP y servicio ya cancelado.
. falta de autorización principal. factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales. Se consideran glosas por cobertura. No aplica en aquellos casos en los cuales la factura incluye la atención de más de un paciente o servicios y sólo en una parte de ellos se configura la causal. Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado. Las respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago. servicio electivo no autorizado. Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud. todas aquellas que se generan por cobro de servicios que no están incluidos en el respectivo plan. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. periodos de carencia u otros). o cuando los conceptos pagados por el usuario no se descuentan en la factura (copagos. encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. por estar incompletos o por falta de detalles más extensos en la nota médica o paramédica relacionada con la atención prestada. tales como la estancia. materiales. todas aquellas que se generan por existir diferencias al comparar los valores facturados con los pactados. De ser pertinentes. mecanismos de envío. o cuando no se obtiene respuesta en los términos establecidos en la presente resolución. 1. Se consideran glosas por tarifas. Se consideran autorizadas aquellas solicitudes de autorización remitidas a las direcciones departamentales y distritales de salud por no haberse establecido comunicación con la entidad responsable del pago. entre otros. o de la sana crítica de la auditoría médica. no fueron autorizados o difieren de los incluidos en la autorización de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con documentos o firmas adulteradas. consulta.
Codificación del concepto específico Los dos dígitos siguientes al dígito del concepto general corresponden a los conceptos específicos relacionados con el concepto general. o cuando se presenten los errores administrativos generados en los procesos de facturación definidos en el presente manual. Se consideran glosas por soportes. falta de soportes para el recobro por CTC. La entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma. Aplican glosas por autorización cuando los servicios facturados por el prestador de servicios de salud. medicamentos. falta de epicrisis. enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles. Codificación Concepto General
Código 1 Concepto General Facturación Aplicación Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias al comparar el tipo y cantidad de los servicios prestados con los servicios facturados. interconsulta.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. hoja de atención de urgencias u odontograma. profesional que ordena no adscrito en el caso de servicios ambulatorios de carácter electivo. por ser ilegibles los diagnósticos realizados. tutela. hacen parte integral de un servicio y se cobran de manera adicional o deben estar a cargo de otra entidad por no haber agotado o superado los topes.
(CTC). Autorización principal no existe o no corresponde al prestador de servicios de salud Prescripción dentro de los términos legales o pactados entre las partes Procedimiento o actividad Falta firma del prestador de servicios de salud Examen o actividad pertenece a detección temprana y protección especifica Usuario o servicio corresponde a capitación Servicio o procedimiento incluido en otro Orden cancelada al prestador de servicios de salud Recargos no pactados Autorización de servicios adicionales Bonos o vouchers sin firma del paciente. mecanismos de envío. Cada uno de los conceptos específicos tiene una codificación de dos dígitos. Codificación Concepto Específico
Código 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Concepto Específico Estancia Consultas. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. conjunto integral de atenciones. conjunto integral de atenciones. accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP). hoja de atención de urgencias u odontograma. con enmendaduras o tachones Detalle de cargos Copia de historia clínica completa Resumen de egreso o epicrisis.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. interconsultas y visitas médicas Honorarios médicos en procedimientos Honorarios otros profesionales asistenciales Derechos de sala Materiales Medicamentos Ayudas diagnósticas Atención integral (caso. paquete o grupo relacionado por diagnóstico) Servicio o insumo incluido en caso. 2. Formato Accidente de trabajo y enfermedad profesional ATEP Copia de factura o detalle de cargos de seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT Orden o fórmula médica Hoja de traslado en ambulancia Comprobante de recibido del usuario Registro de anestesia Descripción quirúrgica Lista de precios Orden o autorización de servicios vencida Profesional que ordena no adscrito Servicio no pactado Cobertura sin agotar en la póliza del seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT o del FOSYGA
. paquete o grupo relacionado por diagnóstico Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de sala Factura excede topes autorizados Facturar por separado por tipo de recobro (Comité Técnico Científico. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
Cada concepto específico puede estar en un concepto general o en varios. Tabla No. tutelas) Error en suma de conceptos facturados Datos insuficientes del usuario Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable Usuario retirado o moroso Valor en letras diferentes a valor en números Error en descuento pactado Recibo de pago compartido.
procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud.
Facturación 01 Estancia 02 Consultas. accidente 13 de trabajo o enfermedad profesional (ATEP). paquete o grupo relacionado 09 por diagnóstico) Servicio o insumo incluido en caso. conjunto integral de atenciones. (CTC).RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. Disminución en el número de personas incluidas en la capitación. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
Concepto Específico Faltan soportes de justificación para recobros (Comité Técnico Científico. 3. paquete o grupo 10 relacionado por diagnóstico 11 Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de sala 12 Factura excede topes autorizados Facturar por separado por tipo de recobro (Comité Técnico Científico. tutelas) Informe atención inicial de urgencias Factura no cumple requisitos legales Factura ya cancelada Recobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro prestador. Contaduría General de la Nación. (CTC). mecanismos de envío. conjunto integral de atenciones. Tabla No. accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP). Urgencia no pertinente. interconsultas y visitas médicas 03 Honorarios médicos en procedimientos 04 Honorarios otros profesionales asistenciales 05 Derechos de sala 06 Materiales 07 Medicamentos 08 Ayudas diagnósticas Atención integral (caso. tutelas) 1 14 Error en suma de conceptos facturados 15 Datos insuficientes del usuario 16 Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable 17 Usuario retirado o moroso 19 Error en descuento pactado 20 Recibo de pago compartido 22 Prescripción dentro de los términos legales o pactados entre las partes 23 Procedimiento o actividad 24 Falta firma del prestador de servicios de salud 25 Examen o actividad pertenece a detección temprana y protección especifica 26 Usuario o servicio corresponde a capitación 27 Servicio o procedimiento incluido en otro 28 Orden cancelada al prestador de servicios de salud 51 Recobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro prestador 52 Disminución en el número de personas incluidas en la capitación Tarifas 2 01 Estancia
Circular 035 de 2000. Código de Glosa
General Especif. 3 se presenta la combinación de los códigos generales con los específicos. RESPUESTAS DE GLOSA O DEVOLUCION Glosa o devolución injustificada No subsanada (Glosa o devolución totalmente aceptada)1 Subsanada parcial (Glosa o devolución parcialmente aceptada) Subsanada (Glosa no aceptada)
mecanismos de envío. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud.
Descripción Consultas. conjunto integral de atenciones. interconsultas y visitas médicas Honorarios médicos en procedimientos Honorarios otros profesionales asistenciales Medicamentos Ayudas diagnósticas Atención integral (caso. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
Especif. interconsultas y visitas médicas 06 Materiales 07 Medicamentos 5 08 Ayudas diagnósticas 23 Procedimiento o actividad 27 Servicio o procedimiento incluido en otro 45 Servicio no pactado 46 Cobertura sin agotar en la póliza Seguro obligatorio de accidentes de tránsito (SOAT) Pertinencia 6 01 Estancia
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. paquete o grupo relacionado 09 por diagnóstico) 20 Recibo de pago compartido 30 Autorización de servicios adicional 3 31 Bonos o vouchers sin firma del paciente. interconsultas y visitas médicas 06 Materiales 08 Ayudas diagnósticas 4 23 Procedimiento o actividad 30 Autorización de servicios adicionales 43 Orden o autorización de servicios vencida 44 Médico que ordena no adscrito Coberturas 01 Estancia 02 Consultas. con enmendaduras o tachones 32 Detalle de cargos 33 Copia de historia clínica completa 35 Formato accidente de trabajo y enfermedad profesional ATEP Copia de factura o detalle de cargos del seguro obligatorio de accidentes de tránsito 36 SOAT 37 Orden o fórmula médica 38 Hoja de traslado en ambulancia 39 Comprobante de recibido del usuario 40 Registro de anestesia 41 Descripción quirúrgica 42 Lista de precios 43 Orden o autorización de servicios vencida Autorización 01 Estancia 02 Consultas. conjunto integral de atenciones. paquete o grupo relacionado por diagnóstico) Procedimiento o actividad Recargos no pactados
47 accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP).RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
1. Contaduría General de la Nación. El cargo por consulta. en cualquier tipo de internación. periodos de carencia u otros). El cargo por estancia. Facturación Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias al comparar el tipo y volumen de los servicios prestados con el tipo y volumen de los servicios facturados. o cuando los conceptos pagados por el usuario no se descuentan en la factura (copagos. interconsulta y/o visita médica que viene visitas médicas relacionado y/o justificado en los soportes de la factura. hoja de atención de urgencias u odontograma 8 44 Médico que ordena no adscrito Faltan soportes de justificación para recobros (Comité Técnico Científico. También se aplica en los contratos por capitación para el caso de descuentos por concepto de recobros por servicios prestados por otro prestador o cuando se disminuye el número de personas cubiertas por la cápita. En una factura se registra una interconsulta que originó la práctica de una intervención o procedimiento que realizó el mismo prestador.
. presenta diferencias con las cantidades que fueron facturadas. 2. (CTC). El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en estancia que la entidad responsable del pago no tiene que asumir de acuerdo con lo pactado por las partes. cuotas moderadoras. 3. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
Especif. devoluciones y respuestas a las mismas. 2. Aplica cuando: interconsultas y 1. tutelas ) 48 Informe de atención inicial de urgencias 49 Factura no cumple requisitos legales 50 Factura ya cancelada Respuestas a Glosas o Devoluciones 96 Glosa o devolución injustificada 97 No subsanada (Glosa o devolución totalmente aceptada)2 9 98 Subsanada parcial (Glosa o devolución parcialmente aceptada) 99 Subsanada (Glosa o devolución no aceptada)
Manual de Uso El Manual de Uso está dirigido especialmente al personal encargado en la entidad responsable del pago y del prestador de servicios de salud de las glosas. que viene relacionado y/o justificado en los soportes de la factura. 101 Estancia Aplica cuando: 1. mecanismos de envío. interconsultas y visitas médicas 03 Honorarios médicos en procedimientos 04 Honorarios otros profesionales asistenciales 05 Derechos de sala 06 Materiales 07 Medicamentos 08 Ayudas diagnósticas 23 Procedimiento o actividad 53 Urgencia no pertinente Devoluciones 16 Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable 17 Usuario retirado o moroso 21 Autorización principal no existe no corresponde al prestador de servicios de salud 34 Resumen de egreso o epicrisis. Se cobran consultas o visitas médicas que se encuentran incluidas
Circular 035 de 2000.
02 Consultas. presenta diferencia con las cantidades que fueron facturadas. 102 Consultas. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud.
se facturen separadamente ayudas diagnósticas incluidas una en otra. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en honorarios médicos en procedimientos que la entidad responsable del pago no tiene que asumir. 4. mecanismos de envío. de hemodinamia. Aplica cuando: 1. paquete o grupo relacionado por diagnóstico.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. 2. Aplica cuando: El prestador de servicios de salud registra en la factura cargos detallados que sobrepasan el valor pactado por caso. paquete o
en los honorarios médicos post-quirúrgicos. Aplica cuando: 1. Aplica cuando: 1. Aplica cuando: 1. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en consultas. Los cargos por derechos de sala que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura. presentan diferencias con las cantidades facturadas. conjunto integral de atenciones. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en honorarios de otros profesionales asistenciales que la entidad responsable del pago no tiene que asumir. 3. según lo pactado entre las partes. 2. presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas.
. 5. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en derechos de sala que la entidad responsable del pago no tiene que asumir. 2. que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura. radiología u otros procedimientos que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura. Los cargos por ayudas diagnósticas (incluye procedimientos diagnósticos) que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas. Aplica cuando: 1. presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas. presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas. interconsultas y visitas médicas que la entidad responsable del pago no tiene que asumir. presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas. Los cargos por honorarios de anestesia que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura. Los cargos por medicamentos que vienen relacionados en el detalle de cargos y/o los soportes. De acuerdo con la tarifa pactada. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. Los cargos por materiales que vienen relacionados en el detalle de cargos y/o los soportes. Los cargos por honorarios de los profesionales en salud diferentes a los quirúrgicos y clínicos. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en materiales que la entidad responsable del pago no tiene que asumir. Se cobran consultas y/o controles médicos que se encuentran incluidas en los honorarios médicos del procedimiento del parto. Se cobran insumos que ya se encuentran incluidos en el ítem de materiales por grupo o atención integral. 2. Los cargos por honorarios médicos en procedimientos quirúrgicos. 2. conjunto integral de atenciones. 2. Aplica cuando: 1. presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas. 3. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en medicamentos que la entidad responsable del pago no tiene que asumir. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
Atención Integral (caso.
o cuando el afiliado acredite el derecho mediante la presentación del comprobante de descuento por parte del empleador. que fueron aplicados de descuento manera diferente a lo pactado. Aplica sólo cuando la factura incluye varios pacientes y se puede tramitar parcialmente. entre otros) necesarios para el registro de información por parte de la entidad responsable del pago. incluyendo los detalles de los soportes comparados con los subtotales de la factura. no se realizan o quedan mal liquidados. como facturas de recobro por reaseguro.
Aplica cuando la sumatoria de los ítems registrados en la factura presenta diferencias con los subtotales o el total de los servicios facturados. No aplica cuando la entidad responsable del pago ha emitido la autorización de servicios. Los recaudos de bonos. Aplica sólo cuando la factura incluye varios pacientes y se puede tramitar parcialmente la factura y se ha acordado contractualmente. Los recaudos de cuotas moderadoras. quedan mal liquidados. 3. Aplica sólo cuando se puede tramitar parcialmente la factura. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. Usuario retirado Aplica cuando en la factura se relacionan usuarios que en el momento o moroso de la prestación del servicio no está cubierto por la entidad responsable del pago. Error en Aplica cuando hay descuentos otorgados. Datos Aplica cuando el prestador del servicio no relaciona en la factura insuficientes del suficiente información del usuario al cual se le prestó el servicio usuario (nombres. apellidos. de recuperación o copagos. No aplica en caso de atención inicial de urgencias o cuando se haya emitido autorización. o excede el saldo disponible del contrato. interconsultas y/o visitas médicas que están incluidas en las estancias de acuerdo con lo pactado. registra servicios que previamente se ha pactado que se facturarán en forma independiente. tutelas) Error en suma de conceptos facturados
Aplica cuando: El prestador de servicios de salud registra en la factura cargos adicionales que se encuentran incluidos en un procedimiento de atención integral de acuerdo con lo pactado Aplica cuando: 1.
. mecanismos de envío. Aplica cuando: La factura presenta excedentes sobre los topes establecidos previamente entre las partes. los cuales deben ser facturados en forma independiente. ATEP. pactado Recibo de pago Aplica cuando compartido 1. 2. 2. En la factura se relacionan usuarios o servicios de los cuales uno o corresponde a varios corresponden a otra entidad responsable y/o a otro plan de otro plan o beneficios. Aplica cuando el prestador en una misma factura. que efectuó el prestador de servicios. identificación. o vales que debe efectuar el prestador de servicios. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
Factura excede topes autorizados Facturar por separado por tipo de recobro (CTC. Usuario o Aplica cuando la factura incluye varios pacientes y es de trámite parcial servicio 1. El prestador de servicios de salud registra en la factura actividades.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. Se cobran insumos que ya se encuentran incluidos en el ítem de derechos de sala o materiales quirúrgicos. plan o programa. Se cobran consultas. responsable NOTA: No se pueden relacionar en una misma factura usuarios de diferentes planes de beneficio (POS y medicina prepagada o planes complementarios) así sea de la misma entidad responsable del pago. procedimientos o servicios que se encuentran incluidos en la tarifa de la estancia de acuerdo con pactado. Comité técnico científico o tutelas. periodos de carencia.
Disminución en el número de personas incluidas en la capitación
2. 203 Honorarios Aplica cuando: médicos en 1. que viene relacionado y/o justificado en los soportes de la factura. Aplica sólo cuando la factura incluye varios pacientes y se puede tramitar parcialmente Aplica cuando se realizan descuentos al valor a pagar por concepto de capitación.
Falta firma del prestador de servicios de salud Examen o actividad pertenece a detección temprana o protección especifica Usuario o servicio corresponde a capitación Servicio o procedimiento incluido en otro Orden cancelada al prestador de servicios de salud Recobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro prestador. Aplica cuando se factura por evento un servicio prestado a un usuario capitado. Aplica cuando el prestador de servicios de salud factura un servicio ya cancelado en la factura o en otra anterior por parte de la entidad responsable del pago. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
Aplica cuando El prestador presenta el cobro de un servicio en fecha posterior a la establecida en la normatividad vigente o incumpliendo los términos de los acuerdos contractuales. Aplica cuando 1. todas aquellas que se generan por existir diferencias al comparar los valores facturados con los pactados. Aplica cuando el cargo por consulta. vigentes al momento de la prestación del servicio. Aplica cuando: 1. La factura no tiene la firma del prestador. procedimientos de hemodinamia. De acuerdo con la tarifa pactada. visitas médicas presenta diferencias con los valores que fueron pactados. 202 Consultas.
. Los cargos por honorarios médicos en procedimientos quirúrgicos. Aplica cuando el número de personas incluidas en la capitación es disminuido porque una autoridad competente excluye a algunas de las personas de la base de datos de beneficiarios de subsidios. presentan diferencias con los valores que fueron pactados. interconsulta y/o visita médica interconsultas y que viene relacionado y/o justificado en los soportes de la factura. Los cargos por procedimientos o actividades que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas. el servicio es efectivamente prestado por otro prestador. Aplica cuando: Se factura una actividad de detección temprana y/o protección específica en una factura de servicios asistenciales y esta actividad hace parte de un paquete de servicios de prevención o protección específica. 201 Estancia Aplica cuando el cargo por estancia. se facturen separadamente procedimientos o actividades una en otra.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. Aplica sólo cuando la factura incluye varios pacientes y se puede tramitar parcialmente. remisión de la IPS contratista o imposibilidad de prestarlo. radiología u otros procedimientos que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. Aplica cuando se cobran servicios o procedimientos que se encuentran incluidos en otro servicio ya cobrado dentro de la misma u otra factura. presenta diferencia con los valores que fueron pactados o establecidos normativamente. Tarifas Se consideran glosas por tarifas. mecanismos de envío. originados en los pagos de servicios incluidos en el contrato de capitación y que por motivo de atención de urgencias.
Aplica cuando los cargos por honorarios de los profesionales en salud diferentes a los quirúrgicos y clínicos. conjunto integral de atenciones. Aplica cuando el prestador de servicios de salud registra en la factura un mayor valor en el cobro del caso. Aplica cuando los cargos por medicamentos que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura. presentan diferencias con los valores pactados. 301 Estancia Aplica cuando existe ausencia total o parcial. enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian la estancia. o presenta cargos detallados cuya sumatoria final resulta superior a la tarifa pactada. Recargos no Aplica cuando en la factura se adicionan cobros de recargos no pactados pactados previamente entre la entidad responsable del pago y el prestador de servicios de salud. 307 Medicamentos Existe ausencia total o parcial. vigentes al momento de la prestación del servicio.
3. presentan diferencias con los valores que fueron pactados. paquete o grupo relacionado por diagnóstico. que asistenciales vienen relacionados y/o justificados en la factura. paquete o grupo relacionado por diagnóstico) Procedimiento o Aplica cuando los cargos por procedimientos o actividades que vienen actividad relacionados y/o justificados en los soportes de la factura presentan diferencias con los valores pactados. Los cargos por honorarios de anestesia que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura. presentan diferencias con los valores que fueron pactados. Aplica cuando los cargos por materiales que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. Aplica cuando los cargos por derechos de sala que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura. enmendaduras o otros ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian los honorarios profesionales de los profesionales en salud. diferente a los quirúrgicos y clínicos. Soportes Se consideran glosas por soportes. 2. conjunto integral de atenciones. Aplica cuando existe ausencia total o parcial. enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles. radiología u otros procedimientos que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura. mecanismos de envío. inconsistencia. inconsistencia. de hemodinamia. enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian los honorarios de anestesia que vienen relacionados y/o justificados en la factura. presentan diferencias con los valores que fueron pactados. interconsulta y/o visita médica. enmendaduras o ilegibilidad en la hoja de administración de medicamentos o en el comprobante de recibido de medicamentos por parte de los usuarios
. todas aquellas que se generan por ausencia. No aplica cuando se haya pactado. inconsistencia. Aplica cuando los cargos por ayudas diagnósticas que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura presentan diferencias con los valores pactados. 304 Honorarios de Existe ausencia total o parcial.
2. interconsultas y enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que visitas médicas evidencian la consulta. presentan diferencias con los valores pactados. o en la normatividad vigente se encuentre establecido el cobro adicional de servicios que exceden el paquete. Existe ausencia total o parcial. inconsistencia. 302 Consultas. que vienen relacionados y/o justificados en soportes de la factura. Existe ausencia total o parcial. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
Atención Integral (caso. enmendaduras o procedimientos ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian los honorarios médicos en procedimientos quirúrgicos. inconsistencia. 303 Honorarios Aplica cuando: médicos en 1.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian la práctica de ayudas diagnósticas que vienen relacionadas y/o justificadas en los soportes de la factura. paquete o grupo relacionado por diagnóstico. conjunto integral de atenciones. Bonos o Aplica cuando se evidencia que los vouchers o los bonos presentan vouchers sin enmendaduras. 25. compartido Aplica cuando no se anexan a la factura los soportes de los bonos. historia clínica enmendaduras o ilegibilidad en la copia de la historia clínica completa completa para el recobro. de recuperación. Aplica sólo en los eventos de alto costo. inconsistencia. enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian las actividades adicionales al caso. mecanismos de envío. tachones o no se encuentran debidamente firmados firma del por el paciente o un acudiente en el caso de imposibilidad para firmar. Existe ausencia total o parcial. inconsistencia. paciente. que recibió el prestador de servicios de salud. o tachones Detalle de Aplica cuando: cargos 1. conjunto integral de atenciones. Registro de Aplica cuando existe ausencia total o parcial. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. copagos. inconsistencia. Copia de la Aplica cuando existe ausencia total o parcial. en los casos que los eventos correspondan a un accidente de trabajo o enfermedad profesional ATEP. inconsistencia. inconsistencia. enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian el detalle de cargos.
Existe inconsistencia en los contenidos de la factura o documente equivalente frente a relacionados en la hoja de administración de medicamentos o en el comprobante de recibido de medicamentos por parte de los usuarios Existe ausencia total o parcial. enmendaduras o ilegibilidad en el formulario del IPAT (Informe del Presunto Accidente de Trabajo).RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. paquete o grupo relacionado por diagnóstico) Recibo de pago Aplica cuando se le esté cobrando el 100% de la factura. inconsistencia. fórmula médica enmendaduras o ilegibilidad en la orden y/o fórmula médica.
. inconsistencia. traslado en enmendaduras o ilegibilidad en la hoja de traslado. de recibido del enmendaduras o ilegibilidad en el comprobante de recibido del usuario usuario como evidencia de haber recibido el servicio. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
Atención Integral (caso. Copia de Aplica cuando existe ausencia total o parcial. de los valores facturados. con Solo aplica en caso de cobro del 100% de la factura a la entidad enmendaduras responsable del pago. ambulancia Comprobante Aplica cuando existe ausencia total o parcial. Existe ausencia total o parcial. Incluye la ausencia de lectura del profesional correspondiente. factura o enmendaduras o ilegibilidad en las copias de las facturas enviadas a la detalle de compañía de seguros SOAT. excedentes de SOAT Orden o Aplica cuando existe ausencia total o parcial. Hoja de Aplica cuando existe ausencia total o parcial. cumpliendo los topes. inconsistencia. cuotas moderadoras. Decreto 2463/2001 Art. 2. inconsistencia. inconsistencia. En caso de no contarse con el IPAT. al encargo fiduciario de FOSYGA con sus cargos para respectivos detalles. cuando aplica. Formato ATEP Aplica cuando existe ausencia total o parcial. este soporte se sustituye por el informe que haga el prestador de servicios de salud al asegurador del presunto origen laboral para que el asegurador solicite el formulario. Se anexan detalle de cargos de usuarios diferentes al registrado en la factura. vouchers o vales por periodos de carencia.
. a menos que se requiera actualizar la información
4. 408 Ayudas Aplica cuando las ayudas diagnósticas relacionadas y/o justificados en Diagnósticas los soportes de la factura presentan diferencias con lo autorizado. 5. Aplica cuando existe ausencia total o parcial. enmendaduras o ilegibilidad de la copia de la descripción operatoria de cirugía. 443 Orden o Aplica cuando: autorización 1. mecanismos de envío. que vienen relacionados en la factura no están incluidos en el respectivo plan ó hacen parte integral de un servicio y se están cobrando adicionalmente. enmendaduras o de servicios ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian la autorización adicional de algunos servicios no incluidos en el evento principal del plan de manejo o de la solicitud formulada oportunamente por el prestador y no respondida en los términos de la presente resolución. El tipo de estancia prestado no corresponde al autorizado. 430 Autorización Existe ausencia total o parcial. presentan diferencias con los autorizados. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
enmendaduras o ilegibilidad en el registro de anestesia. 444 Profesional Aplica en aquellos casos que se presten servicios ordenados por un que ordena profesional que no hace parte del cuerpo médico de la entidad no adscrito responsable del pago. Aplica cuando la consulta. que vienen relacionados en la factura presenta diferencia con los días autorizados. vencida 2. médicas 406 Materiales Aplica cuando los materiales que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura. No aplica en los casos en que existe contrato entre el pagador y el prestador ya que esta lista de precios debe ser un anexo del contrato.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. todas aquellas que se generan por cobro de servicios que no están incluidos en el respectivo plan. interconsulta y/o visita médica relacionada interconsultas y/o justificada en los soportes de la factura presenta diferencias con lo y visitas autorizado. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. El número de horas en observación. o días en habitación. 502 Consultas. La orden o autorización de servicios que se anexa como soporte de la factura ha sido reemplazada por solicitud del prestador de servicios de salud. difiere de la autorizada. no fueron autorizados o difieren de los incluidos en la autorización de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con documentos o firmas adulteradas. 501 Estancia Aplica cuando el número de días en observación o habitación. interconsulta y/o visita médica relacionadas interconsultas no están incluidas en el respectivo plan ó hacen parte integral de un y visitas servicio y se están cobrando adicionalmente. hacen parte integral de un servicio y se cobran de manera adicional o deben estar a cargo de otra entidad por no haber agotado o superado los topes. en los términos establecidos en la presente resolución. Cobertura Se consideran glosas por cobertura. 2. Autorizaciones Aplican glosas por autorización cuando los servicios facturados por el prestador de servicios de salud. La orden o autorización de servicios que se anexa como soporte de de servicios la factura ha superado el límite de días de vigencia. inconsistencia. 423 Procedimiento Aplica cuando el procedimiento o actividad prestada relacionada y/o o Actividad justificada en los soportes de la factura. 401 Estancia Aplica cuando: 1. Se consideran autorizadas aquellas solicitudes de autorización remitidas a las direcciones departamentales y distritales de salud por no haberse establecido comunicación con la entidad responsable del pago. Aplica cuando la consulta. Lista de precios Aplica únicamente cuando no existe contrato entre el prestador y el pagador y el prestador debe adjuntar la parte del documento que relaciona los precios de compra del prestador para los medicamentos e insumos incluidos en la factura. 402 Consultas. inconsistencia.
procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. Pertinencia Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado. a la luz de las guías de atención.
. por ser ilegibles los diagnósticos realizados. incluido en otro Servicio no Aplica cuando en la factura se cobra un servicio que no se encuentra pactado establecido entre las partes. 607 Medicamentos Aplica cuando los cargos por medicamentos que vienen relacionados en el detalle de cargos y/o los soportes pactados no son pertinentes o no tienen justificación médica para el cobro. 602 Consultas. Servicio o Aplica cuando se factura por separado un procedimiento incluido en procedimiento otro ya facturado. 603 Honorarios Aplica cuando: médicos en 1. 604 Honorarios de Aplica cuando los cargos por honorarios de otros profesionales otros asistenciales diferentes a los quirúrgicos y clínicos. 2. 605 Derechos de Aplica cuando los cargos por derechos de sala que vienen relacionados sala en los soportes de la factura no son pertinentes o no tienen justificación médica para el cobro. 601 Estancia Aplica cuando el cargo por estancia. Los cargos por honorarios médicos en procedimientos procedimientos quirúrgicos. 606 Materiales Aplica cuando los cargos por materiales que vienen relacionados en el detalle de cargos y/o los soportes pactados no son pertinentes o no tienen justificación médica para el cobro. no es pertinente o visitas médicas no tiene justificación médica para el cobro. habitación. no están incluidos en el respectivo plan ó hacen parte integral de un servicio y se están cobrando adicionalmente. o de la sana crítica de la auditoría médica. no es pertinente o no tiene justificación médica para el cobro. interconsulta y/o visita médica interconsultas y que viene relacionado en los soportes de la factura. por estar incompletos o por falta de detalles más extensos en la nota médica o paramédica relacionada con la atención prestada. Ayudas Aplica cuando las ayudas diagnósticas relacionadas y/o justificados en diagnósticas los soportes de la factura no están incluidas en el respectivo plan ó hacen parte integral de un servicio y se están cobrando adicionalmente. 608 Ayudas Aplica cuando los cargos por ayudas diagnósticas que vienen diagnósticas relacionados en los soportes de la factura no son pertinentes o no tienen justificación médica para el cobro. de hemodinamia. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
Aplica cuando los materiales que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura. Procedimiento Aplica cuando en la factura se cobra un procedimiento o una actividad o actividad que no están incluidos en el respectivo plan ó hacen parte integral de un servicio y se están cobrando adicionalmente. Cobertura sin agotar en la póliza (SOAT) Aplica cuando se facturan servicios a la entidad responsable del pago sin agotar los topes cubiertos por las pólizas de Seguro Obligatorio de accidentes de tránsito y el administrador fiduciario de FOSYGA. Los cargos por honorarios de anestesia que vienen relacionados en los soportes de la factura no son pertinentes o no tienen justificación médica para el cobro. sea ésta en observación o. Aplica cuando el cargo por consulta.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. radiología u otros procedimientos que vienen relacionados en los soportes de la factura no son pertinentes o no tienen justificación médica para el cobro. De ser pertinentes. mecanismos de envío. que viene relacionado en los soportes de la factura.
6. que vienen profesionales relacionados en los soportes de la factura no son pertinentes o no asistenciales tienen justificación para el cobro. Medicamentos Aplica cuando los medicamentos entregados o relacionados en la hoja de suministro de medicamentos y/o justificados en la factura no están incluidos en el respectivo plan ó hacen parte integral de un servicio y se están cobrando adicionalmente.
ARP) 848 Informe Aplica cuando la atención de urgencias no es informada a la entidad atención inicial responsable del pago. 847 Falta soporte de Aplica cuando no se incluyen en la factura los soportes de justificación justificación para recobros de comité técnico científico. La factura corresponde a un usuario o servicio que pertenece a responsable. cuando no se anexa el odontograma. no se puede tramitar parcialmente. 817 Usuario retirado Aplica cuando la factura corresponde a un usuario que en el momento o moroso de la prestación del servicio no está cubierto por la entidad responsable del pago o se encuentra moroso en el pago. otro plan de la misma entidad responsable del pago 3. Urgencia no Aplica cuando los servicios prestados no obedecen a una atención de pertinente urgencia de acuerdo con la definición de la normatividad vigente. Para el caso de facturas de atención de urgencias. en los términos definidos. salud 834 Resumen de Aplica cuando: egreso o 1.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. 816 Usuario o Aplica cuando: servicios 1. será suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago. La factura corresponde a un servicio que debe ser pagado por otra entidad responsable del pago Nota: Aplica sólo cuando la factura que incluye varios usuarios. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. no se puede tramitar parcialmente. Las causales de devolución son taxativas. 821 Autorización Aplica cuando se carece de autorización principal o ésta no principal no corresponde al prestador de servicios. No se anexa a la factura de internación o de urgencias con epicrisis. 844 Profesional que Aplica cuando el profesional que ordena el servicio no hace parte del ordena no cuerpo médico de la entidad responsable de pago. Cuando la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos definidos en existe o no corresponde al la normatividad vigente. Devoluciones Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud. No aplica en caso adscrito de atención inicial de urgencias. cuando no se urgencias u anexa la hoja de atención de urgencias odontograma 3. en los términos establecidos en la presente resolución. Se consideran informadas aquellas atenciones comunicadas a las direcciones departamentales y distritales de salud por no haberse establecido comunicación con la entidad responsable del pago. hoja observación la epicrisis. La factura corresponde a un usuario que pertenece a otra corresponde a entidad responsable del pago otro plan o 2. requisitos
Procedimiento o Aplica cuando los cargos por procedimientos o actividades que vienen actividad relacionados en los soportes de la factura no son pertinentes o no tienen justificación médica para el cobro. 849 Factura no Aplica cuando la factura o el documento equivalente a la factura no cumple cumplen con alguno de los requisitos legales. Para el caso de facturas de atención odontológica.
8. no se puede tramitar parcialmente. o a la dirección prestador de departamental o distrital de salud y en tal caso no aplicará esta causa servicios de de devolución. de urgencias No aplica en los casos que no sea posible identificar la entidad responsable de pago dentro de los términos establecidos. de atención de 2. tutelas. Nota: Aplica sólo cuando la factura que incluye varios usuarios. ni en aquellos casos en los que se formuló solicitud de autorización para prestación de servicios adicionales dentro de las 24 horas siguientes al inicio de la atención inicial de urgencias. vigente. encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. tutelas o accidentes de para recobros trabajo o enfermedad profesional de conformidad con la normatividad (CTC. Nota: Aplica sólo cuando la factura que incluye varios usuarios. mecanismos de envío.
parcialmente aceptada) 999 Subsanada Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad (Glosa o responsable del pago que la glosa o devolución siendo justificada ha Devolución No podido ser subsanada totalmente. Respuestas a glosas y devoluciones Las respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago 996 Glosa o Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad devolución responsable del pago que la glosa o devolución es injustificada al injustificada 100%.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
9. 997 No subsanada Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad (Glosa o responsable del pago que la glosa o devolución ha sido aceptada al devolución 100%. totalmente aceptada) 998 Subsanada Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad parcial (Glosa responsable del pago que la glosa o devolución ha sido aceptada o devolución parcialmente. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. mecanismos de envío.. Aceptada)
Tabla Departamentos Tabla DIVIPOLA DANE Tabla Municipios . 7 ESTÁNDARES DE DATOS PARA LOS ANEXOS TÉCNICOS 1. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. 2.Tabla DIVIPOLA DANE Nombre completo de la entidad responsable del
Cuando una persona no tiene segundo nombre o apellido se reportará vacío en estos atributos. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
1= El paciente no existe en la base de datos 2= Los datos del paciente no corresponden con los del documento de identificación presentado Para los nombres y apellidos compuestos. se tomará como primer nombre el primer nombre del nombre compuesto y como segundo nombre el complemento. Primer nombre: JULIO. segundo nombre: ÁLVARO ANDRÉS. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. Se utilizará la abreviatura “VDA” para los segundos apellidos que utilizan la palabra VIUDA (O).
. Ej. mecanismos de envío. segundo apellido: DEL CASTILLO. igualmente para el caso de los apellidos compuestos. Julio Álvaro Andrés Molina del Castillo. Primer apellido: MOLINA.
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
DANE Tabla Municipios .Tabla DIVIPOLA DANE
Nombre completo del prestador de servicios de salud tal como figura en el formulario de habilitación Código de habilitación asignado por la dirección territorial de salud Tabla Departamentos Tabla DIVIPOLA . mecanismos de envío. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud.
mecanismos de envío. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
Código CUPS 11 Cantidad 11 Descripción/observacio nes 11 Código CUPS 12 Cantidad 12 Descripción/observacio nes 12 Código CUPS 13 Cantidad 13 Descripción/observacio nes 13 Código CUPS 14 Cantidad 14 Descripción/observacio nes 14 Código CUPS 15 Cantidad 15 Descripción/observacio nes 15 Código CUPS 16 Cantidad 16 Descripción/observacio nes 16 Código CUPS 17 Cantidad 17 Descripción/observacio nes 17 Código CUPS 18 Cantidad 18 Descripción/observacio nes 18 Código CUPS 19 Cantidad 19 Descripción/observacio nes 19 Código CUPS 20 Cantidad 20 Descripción/observacio nes 20 Solicitud origen Fecha solicitud origen Hora solicitud origen Porcentaje valor pago compartido Semanas afiliación paciente Reclamo tiquete.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. bono o vale
mecanismos de envío.actividad reporta /informa/solicita/autori za Telefono indicativo reporta/informa/solicit a/autoriza Teléfono numero reporta/informa/solicit a/autoriza Teléfono extensión reporta/informa/solicit a/autoriza Teléfono celular reporta/informa/solicit a/autoriza x x x
Valor pesos cuota moderadora Porcentaje cuota moderadora Valor máximo cuota moderadora Valor pesos copago Porcentaje copago Valor máximo copago Valor pesos cuota recuperación Porcentaje cuota recuperación Valor máximo cuota recuperación Valor pesos otro porcentaje otro Valor máximo otro Nombre quien reporta/informa/solicit a/autoriza Cargo. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud.
8 REGISTRO CONJUNTO DE TRAZABILIDAD DE LA FACTURA La siguiente es la estructura de reporte de información de todos los aspectos relacionados con la presentación de facturas. glosas. definiendo además la longitud de cada uno de ellos y se diligenciarán de acuerdo con la normatividad vigente
Nro. devoluciones y respuestas de las mismas. mecanismos de envío. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. pagos y decisiones adoptadas por las entidades responsables del pago frente a las respuestas de los prestadores de servicios de salud. Descripción campo 1 NIT de la entidad responsable del pago 2 Razón Social de la entidad responsable del pago 3 Código del prestador de servicios de salud 4 Nombre o razón social del prestador de servicios de salud 5 Prefijo de la factura 6 Número de Factura 7 Fecha de prestación del servicio o egreso 8 Fecha de emisión de la factura 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Número de autorización Fecha de la autorización Fecha de presentación de la factura Valor de la factura Fecha devolución Código devolución Observaciones Fecha de pago anticipado Valor pago anticipado Fecha glosa inicial Valor glosa inicial Código de glosa inicial Observaciones Fecha pago no glosado Valor pago no glosado Fecha respuesta a glosa inicial Código respuesta a glosa inicial Valor sustentado respuesta a glosa inicial Observaciones Tipo campo Numérico Alfanumérico Numérico Alfanumérico Alfanumérico Alfanumérico Fecha Fecha Numérico Fecha Fecha Numérico Fecha Numérico Alfanumérico Fecha Numérico Fecha Numérico Numérico Alfanumérico Fecha Numérico Fecha Numérico Numérico Alfanumérico 10 150 12 250 6 10 10 (aaaa-mmdd) 10 (aaaa-mmdd) 10 10 (aaaa-mmdd) 10 (aaaa-mmdd) 12 10 (aaaa-mmdd) 3 100 10 (aaaa-mmdd) 10 10 (aaaa-mmdd) 10 3 100 10 (aaaa-mmdd) 10 10 (aaaa-mmdd) 3 10 100 Longitud Diligenciado por Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Responsable del pago Prestador Prestador Responsable del pago Responsable del pago Prestador Prestador Prestador Responsable del pago Responsable del pago Responsable del pago Prestador Prestador Responsable del pago Prestador Prestador Prestador
. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. Los siguientes campos conforman el archivo.
Descripción campo 28 Fecha decisión de la entidad responsable del pago 29 Valor levantado por la entidad responsable del pago 30 Fecha pago por glosa levantada 31 32 33 34 Fecha glosa definitiva Código glosa definitiva Observaciones Valor en discusión al término etapa arreglo directo
Es importante aclarar que cada uno de los motivos de glosa para una misma factura se debe reportar en renglón independiente. Fecha de emisión de la factura. Nombre o razón social del prestador de servicios de salud Prefijo de la factura. Número de autorización. Corresponde a las letras que anteceden al numero de la factura a glosar (campo opcional) Número de factura. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud.RESOLUCION NÚMERO 003047 DE 2008
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. Fecha de autorización. devoluciones y respuestas. es decir a la que se emite para soportar la razón principal de la atención del evento actual. mecanismos de envío. Valor pago anticipado. Valor de la factura. Definición de los campos de la estructura del archivo: NIT de la entidad responsable del pago no se reporta dígito de verificación.
. ya que será un consecutivo ligado a la fecha. Fecha de pago anticipado. Corresponde al código asignado por la dirección departamental o distrital de salud. Corresponde a la fecha en la cual el prestador presenta la factura ante la entidad responsable del pago. Fecha correspondiente a la emisión de la autorización por la entidad responsable del pago. Fecha de prestación del servicio o egreso. Fecha de presentación de la factura. Razón social de la entidad responsable del pago Código del prestador de servicios de salud. Para efectos de sistemas se define de una longitud máxima de siete (7) caracteres. En este campo se aclarará la causa de devolución según la normatividad vigente. Corresponde al número de 3 dígitos definido de acuerdo con los conceptos consignados en el Manual único de glosas. Corresponde al número consecutivo que el prestador de servicios de salud asigna a la respectiva factura o documento equivalente. Corresponde a la fecha en la cual efectivamente se realizó la prestación del servicio o egresó el paciente que recibió servicios de internación. Corresponde al valor por el cual fue presentada la factura. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
Nro. Se refiere al número de la autorización principal. Monto del pago anticipado. Fecha en la cual la entidad responsable del pago devuelve la factura Código devolución. Corresponde a la fecha en la cual se realiza el pago anticipado. Fecha en la que se genera la factura. Observaciones. Puede no coincidir con la fecha de emisión de la factura. Fecha devolución.
Código glosa definitiva. procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud. definidos en el Decreto 4747 de 2007”
Fecha glosa inicial. Valor glosa inicial.
Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos. Este campo será diligenciado por el prestador según la codificación establecida en la presente resolución. En caso de que una factura tenga más de una causa de glosa. Valor en discusión: Corresponde al valor que una vez concluidos los 60 días hábiles establecidos en la normatividad vigente para el pago de las facturas que tengan glosa. Fecha pago por glosa levantada: Fecha en la cual la entidad responsable del pago cancela al prestador de servicios de salud el valor que aceptó levantar. Fecha en la cual la entidad responsable del pago cancela el valor no glosado Valor pago no glosado. mecanismos de envío. Corresponde a la fecha en la cual se formula y registra la glosa inicial. En caso de que una factura tenga más de una causa de glosa. Este campo será diligenciado por la entidad responsable del pago. Fecha en la cual el prestador de servicios de salud entrega a la entidad responsable del pago la respuesta sobre sus glosas iniciales. Valor de la glosa inicial. Fecha pago valor no glosado. Valor levantado por la entidad responsable del pago: Corresponde al monto que la entidad responsable del pago considera que debe cancelar al prestador de servicios de salud por haber sustentado total o parcialmente la glosa inicial. En caso de que una factura tenga más de una causa de glosa. Código para cada una de las causas de glosa inicial. Observaciones: En este campo se aclarará el servicio glosado con su detalle y complementos necesarios según el motivo de las glosas. Código glosa inicial. Corresponde al monto del pago. Corresponde al monto que el prestador de servicios de salud considera pudo sustentar en relación al valor de la glosa inicial. no logran acuerdo entre las partes y se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud. equivalente al valor no glosado menos el pago anticipado. Fecha glosa definitiva: Fecha en la cual la entidad responsable del pago decide dejar como definitiva una glosa. debe diligenciarse un registro para cada causa. Valor sustentado respuesta a glosa inicial. o a los mecanismos de solución alternativa de conflictos que se hayan plasmado en el acuerdo de voluntades. debe diligenciarse una fila para cada causa. Fecha decisión de la entidad responsable del pago a la respuesta: Fecha en la cual la entidad responsable del pago adopta una decisión frente a la respuesta presentada por la prestador de servicios de salud. Observaciones: En este campo se aclara la razón de la glosa definitiva. Fecha respuesta a glosa inicial. Código respuesta a glosa. Observaciones: En este campo se aclarará la respuesta al servicio glosado con su detalle y complementos necesarios para aclarar las respuestas. debe diligenciarse un registro para cada causa.
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