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Timestamp: 2016-10-24 10:47:45+00:00
Document Index: 240594126

Matched Legal Cases: ['art. 17', 'art. 17', 'art. 31', 'art. 33', 'art. 31', 'art. 33', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 31', 'art. 18', 'art. 31', 'art. 19', 'art. 31', 'art. 19', 'art. 17', 'art. 31', 'art. 17', 'art. 31', 'ATF ', 'art. 31', 'art. 12', 'ATF ', 'art. 25', 'art. 31', 'ATF ', 'art. 31', 'art. 31', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 31', 'art. 31', 'art. 31', 'art. 2', 'art. 31', 'art. 17', 'ATF ', 'art. 31']

125 V 163. Arr�t du 5 f�vrier 1999 dans la cause UNIVERSA Caisse-maladie contre C. et Tribunal administratif du canton de Gen�ve
Art. 31 al. 1 let. a LAMal et art. 17 OPAS: soins dentaires occasionn�s par une maladie grave et non �vitable du syst�me de la mastication. Dans les cas �num�r�s � l'art. 17 OPAS, les frais de reconstruction (proth�ses dentaires) sont � la charge de l'assurance obligatoire des soins. Faits � partir de page 16
A.- N�e en 1954, C. est affili�e � la caisse-maladie Universa. Elle b�n�ficie de l'assurance obligatoire des soins m�dicaux, pharmaceutiques et hospitaliers, avec une franchise annuelle de 300 francs (en 1997), ainsi que d'assurances compl�mentaires.
En 1997, elle a souffert d'une ost�omy�lite des maxillaires. Les frais d'assainissement dentaire, soit en particulier les extractions n�cessaires, et dont le co�t s'�levait � 812 fr. 20, ont �t� support�s par la caisse-maladie. En revanche, par d�cision du 5 septembre 1997, Universa a refus� de prendre en charge les frais de reconstruction dentaire qui ascendent, selon le devis du dentiste X, � 4'698 fr. 70. L'opposition de l'assur�e a �t� rejet�e par d�cision du 3 octobre 1997.
B.- Par jugement du 5 mai 1998, le Tribunal administratif du canton de Gen�ve a admis le recours de l'assur�e et renvoy� le dossier � la caisse-maladie pour nouvelle d�cision. Les juges cantonaux ont consid�r� que la reconstruction dentaire entrait dans l'obligation de prise en charge du traitement fix� par le l�gislateur.
C. n'a pas r�pondu au recours, alors que l'Office f�d�ral des assurances sociales a renonc� � d�poser des observations.
1. a) Aux termes de l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les co�ts des soins dentaires: BGE 125 V 16 S. 17
b. s'ils sont occasionn�s par une autre maladie grave ou ses s�quelles,
Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil f�d�ral de d�signer en d�tail les prestations pr�vues par l'art. 31 al. 1 LAMal. A l'art. 33 let. d OAMal, l'autorit� ex�cutive a d�l�gu� � son tour cette comp�tence au D�partement f�d�ral de l'int�rieur (DFI). Le DFI a fait usage de cette sous-d�l�gation aux art. 17 � 19a de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS; RS 832.112.31). Ces dispositions concr�tisent les cas dans lesquels les traitements appliqu�s rel�vent des prestations obligatoires.
L'art. 17 OPAS (�dict� en ex�cution de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal) renferme la liste des maladies graves et non �vitables du syst�me de la mastication. L'art. 18 OPAS (�dict� en application de l'art. 31 al. 1 let. b LAMal) �num�re les autres maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires; il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles, des maladies du syst�me de la mastication, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier. Quant � l'art. 19 OPAS (�dict� en ex�cution de l'art. 31 al. 1 let. c LAMal), il pr�voit que l'assurance prend en charge les soins dentaires n�cessaires aux traitements de certains foyers infectieux bien d�finis. Enfin, l'art. 19a OPAS concerne les traitements dentaires occasionn�s par les infirmit�s cong�nitales.
D'apr�s l'art. 17 OPAS, �dict� comme on l'a vu en ex�cution de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal, l'assurance prend en charge, � condition que l'affection puisse �tre qualifi�e de maladie et dans la mesure o� le traitement de l'affection l'exige, les soins dentaires occasionn�s par les maladies graves et non �vitables suivantes du syst�me de la mastication:
b) Il n'est pas contest� que l'intim�e a souffert d'une ost�omy�lite maxillaire, affection figurant sur la liste de l'art. 17 OPAS, sous let. c, ch. 5. Il s'agit d'une maladie grave et non �vitable du syst�me de la mastication qui justifie, au regard de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal, la prise en charge par l'assurance-maladie du traitement.
Dans le cas particulier, conform�ment � ses obligations, la recourante a pris en charge le traitement dentaire, soit l'assainissement. Le litige porte en revanche sur les frais de reconstruction, soit en particulier la confection et la pose de deux proth�ses dont la recourante conteste qu'elles soient encore n�cessit�es par le traitement de l'affection.
2. Dans deux arr�ts du 30 avril 1998 (ATF 124 V 196 et RAMA 1998 KV 33 p. 282), le Tribunal f�d�ral des assurances a jug� que les soins dentaires vis�s par l'art. 31 al. 1 let. c LAMal et 19 OPAS englobent le r�tablissement de la fonction masticatoire au moyen de proth�ses dentaires, lorsqu'il s'est r�v�l� n�cessaire de proc�der � l'extraction de dents. Il s'est fond� sur les consid�rants suivants: Sous le r�gime de la LAMA, les mesures dentaires ne constituaient pas, en principe, des traitements m�dicaux au sens de l'art. 12 al. 2 ch. 1 et 2 LAMA, de sorte qu'elles n'�taient pas � la charge des caisses-maladie au titre de l'assurance des soins m�dicaux et pharmaceutiques. Le caract�re dentaire de la mesure n'�tait pas supprim� par le fait que le traitement appliqu� � l'appareil masticateur constituait une mesure pr�alable et n�cessaire � la mise en oeuvre du traitement m�dical d'une maladie. C'est ainsi que le Tribunal f�d�ral des assurances a jug� qu'une caisse-maladie n'�tait pas oblig�e de rembourser � un assur� les frais d'extraction de dents (et des frais de proth�ses) pr�alable � une op�ration du coeur, afin de supprimer des foyers septiques potentiels et pr�venir tout risque osl�rien (ATF 116 V 114; voir aussi RAMA 1990 no K 836 p. 135).
La ratio legis de l'art. 25 al. 1 let. b du projet de LAMal (FF 1992 I 251), devenu l'art. 31 al. 1 let. c du texte d�finitif, ressort de mani�re non �quivoque du rapport de la commission d'experts du 2 novembre 1990 (p. 50 de l'�dition de l'Office central f�d�ral des imprim�s et du mat�riel) et du message du Conseil f�d�ral du 6 novembre 1991 concernant la r�vision de l'assurance-maladie (FF 1992 I 139). La commission relevait notamment que si les traitements dentaires proprement dits devaient continuer � �tre exclus de l'assurance des soins, il convenait cependant de mettre � la charge de celle-ci le traitement dentaire occasionn� par une maladie grave ou ses suites ou qui est n�cessaire pour traiter une maladie grave ou ses suites. A BGE 125 V 16 S. 19ce dernier propos, la commission envisageait, � titre d'exemples, l'obligation de prendre en charge l'extraction pr�alable de dents pour permettre une op�ration du coeur ou encore la remise en �tat proth�tique � la suite d'une radioth�rapie. Pour sa part, le Conseil f�d�ral se r�f�rait explicitement � l'arr�t ATF 116 V 114, pr�cit�, et constatait � ce sujet que l'absence d'une base l�gale pour la prise en charge des soins dentaires entra�nait parfois des "cons�quences fort p�nibles"; la nouvelle r�glementation devait selon lui permettre de rem�dier, pour certains cas, � une "lacune ind�niable du syst�me" (voir aussi GEBHARD EUGSTER, Aspects des soins dentaires selon l'art. 31 al. 1 LAMal � la lumi�re du droit de l'assurance-maladie [traduction fran�aise de BEAT RAEMY], in: Revue mensuelle suisse d'odontostomatologie, vol. 107 [1997] p. 119; voir p. 99 ss pour le texte original allemand de cette �tude, �galement publi� dans LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Soci�t� suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 227 ss). Or, dans l'affaire qui a donn� lieu � cet arr�t, ce sont pr�cis�ment les frais des mesures proth�tiques cons�cutives � l'extraction des dents qui posaient probl�me, bien plus que le co�t des extractions, relativement peu important par rapport � celui des proth�ses. Le l�gislateur ne pouvait ignorer cet �tat de choses et l'on comprendrait difficilement qu'en �dictant l'art. 31 al. 1 let. c LAMal, qui mentionne non seulement le traitement d'une maladie grave mais �galement celui de ses s�quelles, il n'ait eu en vue que l'extraction des dents � titre curatif ou pr�ventif de foyers infectieux, et non les mesures proth�tiques destin�es � conserver ou r�tablir la fonction masticatoire (ATF 124 V 198 consid. 2c et d).
3. La pr�sente esp�ce se distingue du cas jug� le 30 avril 1998 (ATF 124 V 196), d�s lors qu'est en cause une maladie grave et non �vitable du syst�me de la mastication (art. 31 al. 1 let. a LAMal) et non le traitement dentaire n�cessaire � celui d'une autre maladie grave et de ses s�quelles (art. 31 al. 1 let. c LAMal).
a) La disposition de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal ne figurait pas dans le projet de loi du Conseil f�d�ral soumis � la d�lib�ration du Parlement. Elle fut introduite � l'initiative de la Commission du Conseil des Etats et approuv�e par les Chambres. La ratio legis de cette disposition est triple. Le but premier est de lib�rer l'assur� de l'obligation d'assumer les co�ts d'un traitement dentaire lorsqu'il souffre pr�cis�ment d'une maladie grave et non �vitable du syst�me de la mastication. Le deuxi�me objectif est d'exclure du catalogue des prestations obligatoires toute maladie du syst�me de la BGE 125 V 16 S. 20mastication pouvant �tre �vit�e par une bonne hygi�ne buccale et dentaire. Dans ce sens, sont vis�es la carie et la parodontite. Enfin, le cercle des prestations non obligatoires pour les assureurs a �t� �tendu: non seulement les formes �vitables de caries et de parodontite s'en trouvent exclues mais aussi toute autre maladie �vitable du syst�me de mastication qui n'est pas de nature grave (EUGSTER, op.cit., trad. fran�aise, p. 118 avec les r�f.).
En vertu de l'art. 2 al. 1 LAMal, on entend par maladie toute atteinte � la sant� physique ou mentale qui n'est pas due � un accident et qui exige un examen ou un traitement m�dical ou provoque une incapacit� de travail. Li�e � la notion de n�cessit� de traitement m�dical, la d�finition de la maladie suppose une atteinte d'une certaine ampleur ou la menace s�rieuse d'une telle atteinte. Dans le cas des soins dentaires, il y aura atteinte � la sant� lorsque l'assur� ne peut pas accomplir de fa�on satisfaisante des fonctions essentielles comme broyer, mordre, mastiquer et articuler.
A la lettre, l'art. 31 al. 1 let. a LAMal renvoie � la notion de maladie d�finie ci-dessus. La disposition ne s'applique toutefois qu'� une maladie du syst�me de la mastication et pr�sente une diff�rence d'importance par rapport au syst�me ordinaire: la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins n'aura pas lieu chaque fois qu'il y a atteinte d'une certaine ampleur mais seulement en cas de maladie grave, selon la liste exhaustive qu'en a dress�e le DFI � l'art. 17 OPAS. Une interpr�tation conforme � sa ratio legis de la disposition pr�cit�e postule d�s lors que le traitement vise � soigner et gu�rir, mais aussi, par cons�quent, � r�tablir la fonction essentielle atteinte par la maladie grave du syst�me de la mastication. Le traitement de l'affection comme telle l'exige. Au demeurant, on ne voit pas pourquoi, en cas de soins dentaires apport�s � raison d'une atteinte grave au syst�me de mastication, il en irait diff�remment que pour les soins donn�s aux s�quelles d'une maladie grave (ATF 124 V 196). Ainsi, le r�tablissement de la capacit� de mastication, vis�e � l'aide de moyens proth�tiques, fait partie du traitement complet de la maladie grave et non �vitable au sens des art. 31 al. 1 let. a LAMal et 17 OPAS, raison pour laquelle on ne saurait lui contester le caract�re de prestation obligatoire.
b) Dans le cas d'esp�ce, la maladie grave et non �vitable du syst�me de la mastication dont souffre l'intim�e postule un traitement comprenant �galement le r�tablissement de la fonction atteinte, soit la reconstruction dentaire.BGE 125 V 16 S. 21
Le jugement querell�, qui r�serve encore l'examen par la recourante de l'efficacit� ainsi que du caract�re appropri� et �conomique du traitement, s'av�re conforme au droit f�d�ral.
124 V 198