Source: http://www.ilara.de/index.php/software-und-recht/warum-dokumentieren
Timestamp: 2018-01-16 23:24:22
Document Index: 220555389

Matched Legal Cases: ['§ 10', '§ 10', '§ 10', 'BGH', '§ 10', '§ 630']

Warum Dokumentieren? Darum Dokumentieren!
Die Dokumentation der Behandlung mag im laufenden Klinikalltag lästig erscheinen. Wir zeigen Ihnen im Folgenden, welches Interesse Sie selbst an einer transparenten und vollständigen Dokumentation haben.
Die Dokumentation durch den behandelnden Arzt ist zunächst einmal sowohl standesrechtliche, als auch vertragliche Pflicht dem Patienten gegenüber. Im Mittelpunkt stehen dabei § 10 der Musterberufsordnung für Ärzte (MBO-Ä) und die noch recht jungen Vorschriften zum Behandlungsvertrag im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB):
§ 10 MBO-Ä Dokumentationspflicht
Zu welchem Zweck dient aber die vorgeschriebene Dokumentation? Während sich der Bundesgesetzgeber - wie so oft - (scheinbar) darauf beschränkt hat, eine Pflicht ohne weitere Erklärung festzuschreiben, nennt § 10 MBO-Ä die "Gedächtnisstütze" einerseits und das "Interesse der Patienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation" andererseits.
1. Gedächtnisstütze = Qualitätsmanagement
Erste Funktion der ärztlichen Dokumentation ist damit die der Gedächtnisstütze. Übersetzt in die praktische Welt bedeutet dies natürlich nichts anderes als das allumfassende Gesetz der Qualitätssicherung. Der behandelnde Arzt soll jederzeit den Überblick über bisherige Behandlungsansätze und frühere Anamnesen behalten. Interessant und wichtig ist dies natürlich besonders bei einer Arbeitsteilung, wie sie im Klinikalltag üblich ist. Für die Gewährleistung einer Behandlung "wie aus einem Guss" trotz verschiedener Ärzte ist eine engmaschige Dokumentation der Schlüssel. Der Bundesgerichtshof hat die Aufgabe der Dokumentation bereits 1978 beschrieben: "Die Dokumentation hat die Aufgabe, den Krankheitsverlauf und die durchgeführten Behandlungsmaßnahmen für einen Fachmann transparent zu machen" (BGH NJW 1978, 2337 [2339]).
Im Bereich der Schmerzdokumentation tritt neben das eher betriebswirtschaftliche Qualitätsmanagement ein großer Nutzen für die Patienten selbst. Die engmaschige Dokumentation von Medikation und Schmerzen ermöglicht es erst, die Belastung des Patienten so gering wie möglich zu gestalten.
2. Interesse der Patienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation
Als zweiten Zweck lässt sich § 10 MBO-Ä das Interesse der Patienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation entnehmen. In der Sache ist damit natürlich für den Zweck der Dokumentation nicht viel gewonnen, denn warum genau der Patient ein Interesse an der Dokumentation haben sollte, ergibt sich hieraus nicht. Also Dokumentation der Dokumentation wegen? Keineswegs. Hinter diesem Interesse stehen hauptsächlich schlicht monetäre Gründe, die auf eine lange Rechtsprechungsentwicklung insbesondere des Bundesgerichtshofs zurückgehen und die im Jahr 2013 Eingang in das BGB gefunden haben: Die Dokumentation dient der Beweissicherung und damit der Vermeidung von Arzthaftungsfällen. Die drastische Folge schlechter oder gänzlich unterbliebener Dokumentation hat der Gesetzgeber in § 630h Abs. 3 BGB selbst deutlich gemacht: Hat der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis [...] nicht in der Patientenakte aufgezeichnet oder hat er die Patientenakte [...] nicht aufbewahrt, wird vermutet, dass er diese Maßnahme nicht getroffen hat. Eine unterbliebene Dokumentation führt also dazu, dass die Verteidigungsmöglichkeiten des behandelnden Arztes in einem Prozess ganz erheblich eingeschränkt werden. Auch wenn der behandelnde Arzt eigentlich alle Maßnahmen ergriffen hat und ihm tatsächlich kein Fehler unterlaufen ist, wird er einen Haftungsprozess mit großer Wahrscheinlichkeit verlieren. Eine nicht dokumentierte Maßnahme ist daher - aus juristischer Sicht - nicht weniger dramatisch, als eine unterbliebene Maßnahme! Neben der Verhinderung dieser sogenannten Beweislastumkehr im Zivilprozess dient die Dokumentation auch darüber hinaus zur Abwehr unberechtigter Ansprüche. Je sorgfältiger die Dokumentation vorgenommen wird, desto eher wird ein Sachverständiger feststellen können, dass ein Behandlungsfehler nicht vorlag und desto größer sind die Erfolgsaussichten vor einem Gericht.
Der dritte Zweck der Dokumentation betrifft den verwaltungstechnischen Bereich der Abrechnung ärztlicher Leistungen. Sowohl für den Bereich der privat als auch der gesetzlich versicherten Patienten ist eine möglichst präzise Aufstellung der erbrachten ärztlichen Leistungen notwendig. Genau wie für die Beweissicherungsfunktion gilt also auch hier: Je sorgfältiger die Dokumentation, desto besser! Fazit: Eine ordnungsgemäße Dokumentation ist damit weit mehr als eine lästige Nebenpflicht. Sie dient der Qualitätssicherung, hilft das Wohl des Patienten zu fördern, verhindert (unberechtigte) Haftungsfälle und ist nicht zuletzt Grundlage der Leistungsabrechnung.
Es muss daher gelten: Je genauer und engmaschiger die Dokumentation, desto besser. Wir von ILARA unterstützen Sie hierbei. Sprechen Sie uns gerne an.
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