Source: https://www.rechtsportal.de/Rechtsprechung/Rechtsprechung/2009/BSG/Zulassung-zur-Teilnahme-an-der-vertragszahnaerztlichen-Versorgung-Wiederzulassung-vor-Ablauf-der-Wiederzulassungssperre-nach-Kollektivverzicht
Timestamp: 2019-10-23 19:45:09
Document Index: 345872575

Matched Legal Cases: ['§ 72', '§ 95', '§ 95', '§ 54', '§ 95', '§ 72', '§ 95', '§ 72', '§ 72', '§ 95', 'Art 12', 'Art 14', 'Art 3', '§ 95', '§ 72', '§ 72', '§ 95', '§ 72', '§ 72', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 72', '§ 95', '§ 13', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 368', '§ 368', '§ 81', '§ 81', '§ 368', '§ 368', '§ 95', '§ 368', '§ 95', '§ 95', '§ 368', '§ 72', '§ 72', '§ 95', '§ 43', '§ 39', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 48', '§ 116', '§ 95', '§ 72', '§ 95', '§ 72', '§ 95', '§ 72', '§ 72', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 72', '§ 39', 'Art 19', 'Art 19', 'Art 19', 'Art 19', '§ 54', 'Art 19', '§ 9', '§ 9', '§ 54', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 12', '§ 24', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 76', 'Art 12', '§ 54', '§ 72', 'Art 12', '§ 72', '§ 95', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 98', '§ 99', '§ 95', 'Art 12', 'Art 3', 'Art 9', 'Art 14', '§ 25', '§ 103', 'Art 12', '§ 368', '§ 25', '§ 25', '§ 95', '§ 266', '§ 103', '§ 72', '§ 95', '§ 103', '§ 109', '§ 368', '§ 81', '§ 81', '§ 30', '§ 81', '§ 368', '§ 81', '§ 28', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', 'Art 14', 'Art 12', 'Art 14', '§ 95', '§ 95', 'Art 9', '§ 95', '§ 72', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 72', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 72', '§ 95', '§ 72', '§ 95', '§ 95', '§ 197', '§ 154', '§ 154', '§ 159', '§ 162', '§ 63']

Zulassung zur Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung; Wiederzulassung vor Ablauf der Wiederzulassungssperre nach Kollektivverzicht / BSG / 2009 / Rechtsprechung / Rechtsprechung / Rechtsportal - Deubner Rechtsportal
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BSG, Urteil vom 17.06.2009 - Aktenzeichen B 6 KA 16/08 R
DRsp Nr. 2009/23466
1. Alle Vertragsärzte, die an einer Aktion zum kollektiven Verzicht auf die Zulassung teilnehmen, können frühestens nach sechs Jahren erneut zugelassen werden, wenn die Aufsichtsbehörde zumindest für einen Planungsbereich aufgrund der Verzichtsaktion eine Gefährdung der Sicherstellung der Versorgung der Versicherten festgestellt hat. 2. Die - mit dem Grundgesetz vereinbare - Wiederzulassungssperre tritt unabhängig davon ein, ob ein Teilnehmer an der Kollektivverzichtsaktion seinen Praxissitz gerade in dem Bereich hatte, für den eine solche Feststellung getroffen worden ist, und muss im gesamten Bundesgebiet beachtet werden. 3. Der einzelne Vertragsarzt kann die Feststellung der Aufsichtsbehörde nicht gerichtlich anfechten, sondern nur in dem Rechtsstreit über seine eigene Wiederzulassung zur gerichtlichen Überprüfung stellen, ob er persönlich an einer rechtswidrigen Kollektivverzichtsaktion teilgenommen hat.
SGB V § 72a Abs. 1 ; SGB V § 95b Abs. 1 ; SGB V § 95b Abs. 2 ; SGG § 54 Abs. 1 S. 2;
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin zu 1. die Verletzung von Bundesrecht. § 95b SGB V sei verfassungswidrig, da keine Gesetzgebungskompetenz des Bundes bestehe und die Norm gegen das Bestimmtheitsverbot verstoße. Als disziplinarische Maßnahme unterliege die Wiederzulassungssperre dem Schuldprinzip; der Beklagte habe hierzu jedoch keine Ermittlungen durchgeführt. Die bloße Tatsache eines näheren zeitlichen Zusammenhangs mit anderen Verzichtserklärungen vermöge den erhobenen Vorwurf nicht zu tragen, da es für die gehäufte Abgabe von Verzichtserklärungen im ersten Quartal des Jahres 2004 eine plausible Erklärung gebe, nämlich die besondere Betroffenheit der Kieferorthopäden durch das GMG. Da § 72a SGB V als Tatbestandsmerkmal in § 95b Abs 2 SGB V hineingelesen werde, sei die Rechtmäßigkeit der Verfügung des niedersächsischen Sozialministeriums im Rahmen des Zulassungsverfahrens zu prüfen. Die Voraussetzungen des § 72a SGB V seien nicht gegeben, da eine Unterversorgungssituation nicht eingetreten sei. Rechtsfehlerhaft sei schon die Bestimmung des Quorums. Aus dem Wortlaut des § 72a SGB V ergebe sich eindeutig, dass für dessen Berechnung die Gesamtzahl der Vertragsärzte zu berücksichtigen sei. Zumindest müsse man die Gesamtzahl aller Vertragszahnärzte zugrunde legen, da sie alle berechtigt und verpflichtet seien, kieferorthopädische Leistungen zu erbringen. Ermächtigte Zahnärzte dürften nicht mit berücksichtigt werden. § 95b SGB V verstoße zudem gegen Art 12 GG , gegen Art 14 GG , gegen das Grundrecht der Koalitionsfreiheit sowie gegen Art 3 GG , da nicht hinsichtlich des Tatbeitrags des einzelnen Zahnarztes unterschieden werde.
Sowohl § 95b Abs 2 SGB V als auch § 72a Abs 1 SGB V sprächen von einer Feststellung der Aufsichtsbehörde, während das LSG nach dem Erlass eines Feststellungsbescheides frage. Abgesehen von der Verkennung des Wortlauts unterstelle das LSG damit, dass die Feststellung der Aufsichtsbehörde die Qualität eines Verwaltungsaktes haben müsse; dagegen sprächen jedoch gewichtige Gründe. Ob der Bescheid des Beigeladenen zu 8. eine Feststellung der Aufsichtsbehörde nach § 72a Abs 1 SGB V im Sinne des § 95b Abs 2 SGB V sei, könne das Gericht nur dadurch feststellen, dass es den rechtlichen Maßstab zumindest des § 72a Abs 1 SGB V an den vorhandenen Bescheid anlege. Der Bescheid des Beigeladenen zu 8. aber sei schon deshalb keine Feststellung nach § 72a Abs 1 SGB V , weil dieser die Feststellung in die Form eines Verwaltungsaktes gegossen habe. Zudem sei der Bescheid inhaltlich unrichtig, weil der Beigeladene zu 8. nicht auf alle Vertragszahnärzte abstelle. Das LSG habe keine Ermittlungen zum tatsächlichen Anteil der Allgemeinzahnärzte an der kieferorthopädischen Versorgung im Landkreis Hildesheim durchgeführt sowie verkannt, dass es auch im Rahmen der Anwendung des § 95b Abs 2 SGB V entscheidend darauf ankomme, wie hoch dieser Anteil mit Ablauf des 30.6.2004 gewesen sei.
bb) Die Fachgruppe der niedersächsischen Kieferorthopäden hat im Frühjahr 2004 ein aufeinander abgestimmtes Verfahren oder Verhalten gezeigt, welches der Herbeiführung eines Kollektivverzichts diente. Welche Anforderungen an das Vorliegen eines aufeinander abgestimmten Verfahrens oder Verhaltens im Sinne des § 95b Abs 2 SGB V zu stellen sind, ist unter Berücksichtigung des mit der Regelung verfolgten gesetzgeberischen Ziels zu beurteilen. Die Vorschrift des § 95b Abs 2 SGB V ist Bestandteil eines in den Grundzügen durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung - Gesundheitsstrukturgesetz ( GSG ) - ( GSG vom 21.12.1992, BGBl I, 2266) zum 1.1.1993 in das SGB V aufgenommenen Regelungskonzepts, mit dem der Gesetzgeber Vorkehrungen für den Fall getroffen hat, dass Leistungserbringer in einem abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung verzichten (vgl schon die Senatsurteile vom 27.6.2007, B 6 KA 37/06 R = BSGE 98, 294 = SozR 4-2500 § 95b Nr 1, sowie B 6 KA 38/06 R= USK 2007-68 und B 6 KA 39/06 R). Er hat damit auf die Situation reagiert, dass insbesondere Vertragszahnärzte im Zuge der Verabschiedung des GSG im Jahre 1992 in Aussicht gestellt hatten, im Rahmen abgesprochener Aktionen auf ihre Zulassung zu einem bestimmten Zeitpunkt zu verzichten, um damit Versorgungsengpässe herbeizuführen, die das System der vertragszahnärztlichen Versorgung gefährden sollten (Nachweise zu einem Ende 1992 angedrohten "Ärztestreik" über die sog "Korbaktion" bei Klückmann in: Hauck/Noftz, Sozialgesetzbuch, SGB V , Stand: 28. Erg.-Lfg. II/97, K § 72a RdNr 2-5, K § 95b RdNr 2).
Der Gesetzgeber hat zur Unterbindung solcher Aktionen und zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung verschiedene Einzelregelungen erlassen, die in einem engen systematischen Zusammenhang stehen (vgl Begr des Gesetzentwurfs zum GSG , BT-Drucks 12/3608 S 76 zu [§ 13] und S 94 zu [§ 95b]; Zipperer, NZS 1993, 95, 99). Zunächst wird in § 95b Abs 1 SGB V normiert, dass es mit den Pflichten eines Vertragsarztes nicht vereinbar ist, in einem mit anderen Ärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf die Zulassung als Vertragsarzt zu verzichten. In der Begründung zu dieser Vorschrift wird ausgeführt, die Funktionsfähigkeit des vertragsärztlichen Systems werde damit in Frage gestellt und eine - zumindest kurzzeitige - Unterversorgung vorprogrammiert, wenn Vertragsärzte in großer Zahl zum gleichen Zeitpunkt das vertragsärztliche System verließen (Begr des Gesetzentwurfs zum GSG , BT-Drucks 12/3608 S 95 zu [§ 95b]). Eine zeitlich begrenzte Unterversorgung ist nach Beurteilung des Gesetzgebers auch von den verzichtenden Vertragsärzten gewollt. Es sei gerade Ziel der Gemeinschaftsaktion, gemeinsam eine Abkehr vom Abrechnungsmodus des vertragsärztlichen Systems und eine privatärztliche Abrechnung mit den Versicherten zu erreichen. Zudem sei der kollektive Verzicht rechtsmissbräuchlich, weil ihn der verzichtende Vertragsarzt in der Erwartung erkläre, die vertragsärztliche Versorgung könne auf Dauer nicht ohne ihn auskommen und er werde deshalb weiterhin von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) - dann allerdings zu den von ihm gewünschten Bedingungen - in Anspruch genommen werden. Der innere Vorbehalt der Endgültigkeit des Verzichts mache ihn zusätzlich pflichtwidrig (Begr des Gesetzentwurfs zum GSG , BT-Drucks 12/3608 S 95 zu [§ 95b]).
c) Ein Zulassungsverzicht in einem mit anderen Vertragsärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten ist mit den Pflichten eines Vertragsarztes nicht vereinbar (§ 95b Abs 1 SGB V ). Ein schuldhaftes Verhalten ist nicht erforderlich. Dies entspricht der ständigen Rechtsprechung des BSG zu den Voraussetzungen einer Zulassungsentziehung (vgl BSG, Urteil vom 20.10.2004, B 6 KA 67/03 R - BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, jeweils RdNr 10; BSGE 66, 6 , 8 = SozR 2200 § 368a Nr 24 S 82; BSGE 34, 252, 253 = SozR Nr 36 zu § 368a RVO ), der die Wiederzulassungssperre von ihrem Charakter her mehr entspricht als einer Disziplinarmaßnahme, die eine schuldhafte Verletzung vertragsärztlicher Pflichten voraussetzt (s hierzu BSG SozR 3-2500 § 81 Nr 7 S 37; zuletzt BSG, Beschluss vom 9.12.2004, B 6 KA 70/04 B - juris, dort RdNr 9). Die Wiederzulassungssperre stellt schon deswegen keine Disziplinarmaßnahme dar, weil sie nicht aus der Disziplinargewalt der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung resultiert, der Vertrags(zahn)ärzte, die auf ihre Zulassung verzichtet haben, nicht mehr unterliegen.
Auch hinsichtlich ihrer Zielrichtung entsprechen sich Wiederzulassungssperre und Zulassungsentziehung. Während disziplinarische Maßnahmen bezwecken, den Vertragsarzt zur ordnungsgemäßen Erfüllung seiner vertragsärztlichen Pflichten zu veranlassen (BSG SozR 3-2500 § 81 Nr 6 S 20), zielt die Zulassungsentziehung darauf ab, Ärzte aus der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung auszuschließen, die wegen gröblicher Pflichtverletzung zur Ausübung der vertrags(zahn)ärztlichen Tätigkeit ungeeignet sind (std Rspr, vgl BVerfGE 69, 233 , 244 = SozR 2200 § 368a Nr 12 S 30; BSGE 60, 76 = SozR 2200 § 368a Nr 15). Ungeeignetheit liegt in der Regel dann vor, wenn die Pflichtverletzung gröblich ist, also so schwer wiegt, dass ihretwegen die Entziehung zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig ist (BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, jeweils RdNr 10). Davon ist nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgericht (BVerfG) wie auch des BSG auszugehen, wenn die gesetzliche Ordnung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung durch das Verhalten des Zahnarztes in erheblichem Maße verletzt wird und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltig gestört ist, so dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertrags(zahn)arzt nicht mehr zugemutet werden kann (BVerfGE 69, 233 , 244 = SozR 2200 § 368a Nr 12 S 30; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 13; BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9 jeweils RdNr 10 mwN; s schon BSGE 60, 76, 77 = SozR 2200 § 368a Nr 15 S 55).
Ohnehin könnte sich die Klägerin zu 2. schon deswegen nicht auf eine etwaige Rechtswidrigkeit des Feststellungsbescheides berufen, weil dieser ihr gegenüber Bindungswirkung erlangt hat. Sie war Beteiligte des Verwaltungsverfahrens nach § 72a Abs 1 SGB V ; zudem gehörte sie zu den Adressaten des Feststellungsbescheides (s hierzu B 6 KA 18/08 R). Ihre gegen diesen Bescheid erhobene Klage hat sie zurückgenommen.
aa) Den Feststellungen der Aufsichtsbehörde nach § 72a Abs 1 SGB V kommt "Tatbestandswirkung" bzw Drittbindungswirkung (zur Terminologie s BSG SozR 3-2500 § 95a Nr 2 S 6; s auch Sachs in Stelkens/Bonks/Sachs, Verwaltungsverfahrensgesetz , 7. Aufl 2008, § 43 RdNr 105) in dem Sinne zu, dass andere Behörden bzw Gerichte an diese Entscheidung ohne Rücksicht auf ihren Inhalt gebunden sind (vgl Roos in v. Wulffen, SGB X , 6. Aufl 2008, § 39 RdNr 4). Ob eine solche Drittbindungswirkung besteht, ist bereichsspezifisch durch Auslegung der einschlägigen Normen entsprechend ihrem Regelungszweck zu ermitteln; sie kommt insbesondere dann in Betracht, wenn eine Behörde für den Erlass eines gestaltenden bzw konstitutiv-feststellenden Verwaltungsaktes mit einem Regelungsmonopol ausgestattet ist (BSG SozR 3-2500 § 95a Nr 2 S 6 mwN; BSG SozR 3-2500 § 95c Nr 1 S 6 f; BSGE 95, 94 RdNr 6 = SozR 4-2500 § 95c Nr 1 RdNr 11; s auch Senatsurteil vom 28.1.2009, B 6 KA 61/07 R - juris RdNr 25, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, sowie Sachs, aaO, RdNr 41 ff; zur Tatbestandswirkung im Unfallversicherungsrecht zB BSG SozR 4-1300 § 48 Nr 11 RdNr 13, 16; bei Erstattungsstreitigkeiten zB BSG SozR 4-2600 § 116 Nr 1 RdNr 13 mwN). Sie erfordert das Vorhandensein entsprechender gesetzlicher Regelungen, in denen der Umfang der Bindung wiederum bereichsspezifisch und abhängig von ihrem erkennbaren Regelungszweck unterschiedlich ausgestaltet sein kann (BSG SozR 3-2500 § 95a Nr 2, aaO, mwN).
Die Annahme einer Bindungswirkung des Feststellungsbescheides gemäß § 72a Abs 1 SGB V für ein Wiederzulassungsbegehren beteiligter Vertrags(zahn)ärzte liegt bereits nach dem Wortlaut von § 95b Abs 2 SGB V nahe. Dort sind zwei Voraussetzungen für das Bestehen der Wiederzulassungssperre beschrieben, nämlich (1) der Verzicht von Vertragsärzten in einem mit anderen Vertragsärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung sowie (2), eine aus diesem Grund erfolgte Feststellung der Aufsichtsbehörde nach § 72a Abs 1 SGB V . Dabei fällt auf, dass das erstgenannte Tatbestandsmerkmal erneut die (materiellen) Umstände eines kollektiven Zulassungsverzichts im Sinne des § 95b Abs 1 SGB V wiederholt, obwohl ein solcher zugleich auch Voraussetzung des Erlasses eines Feststellungsbescheids gemäß § 72a Abs 1 SGB V ist; nur auf dieses (formelle) Element - und nicht auf die weiteren (materiellen) Voraussetzungen der Feststellung nach § 72a Abs 1 SGB V - nimmt das zweite Tatbestandsmerkmal des § 95b Abs 2 SGB V Bezug. Diese Konstruktion des § 95b Abs 2 SGB V kann nur so verstanden werden, dass mit ihr zugleich die Prüfungstiefe der Zulassungsgremien bzw der Gerichte vorgegeben werden soll: Während das Vorliegen eines kollektiven Zulassungsverzichts iS des § 95b Abs 1 SGB V und die Beteiligung des um Wiederzulassung nachsuchenden (Zahn-)Arztes daran - also das individuelle "Handlungsunrecht" - im Rahmen des Wiederzulassungsbegehrens eigenständig zu prüfen sind, wird hinsichtlich der "erfolgsqualifizierenden" besonders schädlichen Folge einer solchen Verzichtsaktion auf der Versorgungsebene - also dass mehr als 50 % der betroffenen (Zahn)Ärzte einer Region daran teilgenommen haben und dadurch die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung der Versicherten dort nicht mehr sichergestellt ist - nur auf das Ergehen eines Feststellungsbescheids nach § 72a Abs 1 SGB V abgestellt. Die "erfolgsqualifizierenden" Merkmale sind somit im Rahmen einer Wiederzulassung nicht mehr eigenständig zu untersuchen; insoweit ist es ausreichend, dass die Aufsichtsbehörde einen wirksamen - nicht nichtigen (§ 39 Abs 3 SGB X ) oder gerichtlich auf Klage der hierzu berechtigten Institutionen hin mit Wirkung ex tunc aufgehobenen - Feststellungsbescheid erlassen hat. Liegt ein solcher Feststellungsbescheid vor, sind sowohl die Zulassungsgremien als auch die Gerichte im Rahmen der Rechtmäßigkeitskontrolle von deren Entscheidungen an die Beurteilung der Aufsichtsbehörde zu den Folgen eines Kollektivverzichts für die Patientenversorgung gebunden.
Gleichwohl liegt ein Verstoß gegen die durch Art 19 Abs 4 Satz 1 GG gewährte Garantie eines wirksamen gerichtlichen Rechtsschutzes nicht vor. Denn ein Verstoß gegen dieses Verfahrensgrundrecht setzt eine im Interesse des Einzelnen gewährte Rechtsposition voraus, dh es gewährleistet nicht selbst den sachlichen Bestand oder den Inhalt einer als verletzt behaupteten Rechtsstellung (BVerfG [Kammer], Beschluss vom 7.12.1999 - 1 BvR 1281/95, WM 2000, 246, 248 unter Bezugnahme ua auf BVerfGE 83, 182 , 194 f = SozR 3-1100 Art 19 Nr 2 S 4 f; BVerfG [Kammer], Beschluss vom 23.4.2009 - 1 BvR 3424/08, WM 2009, 1485 , 1486). Dem Gesetzgeber ist es nicht verwehrt, Verwaltungsakten Tatbestandswirkung beizulegen. Er darf allerdings auf diese Weise den Rechtsschutz nicht beliebig einschränken, und ebenso wenig dürfen die Gerichte durch ihre Auslegung des materiellen Rechts eine entsprechende Aushöhlung der Rechtsschutzgarantie herbeiführen (BVerfGE 83, 182 , 198 = SozR 3-1100 Art 19 Nr 2 S 7). Deshalb ist bei einer solchen Auslegung darauf zu achten, dass "das verfassungsrechtlich geprägte Verhältnis des Einzelnen zum Staat nicht verfehlt" wird (vgl BVerfGE 27, 297, 307). Wenn jedoch gewichtige sachliche Gründe dafür bestehen, dass der Gesetzgeber an den Erlass eines Verwaltungsakts ohne Rücksicht auf dessen Rechtmäßigkeit Rechtsfolgen für Dritte knüpft, so ist es auch unter dem Gesichtspunkt effektiven Rechtsschutzes nicht zu beanstanden, dass die Gerichte diesen Dritten keine eigenständige Anfechtungsbefugnis zubilligen (BVerfGE 83, 182 , 198 = SozR 3-1100 Art 19 Nr 2 S 7; BVerfG [Kammer] WM 2000, 246, 249).
In diesem Sinne hat die Rechtsprechung gebilligt, dass einem zum Versorgungsausgleich verpflichteten Ruhestandsbeamten eine Klagebefugnis gegen die zum Wegfall des sog "Pensionistenprivilegs" führende Rentenbewilligung an seine geschiedene Ehefrau versagt wird (BSGE 61, 27 , 28 ff = SozR 1500 § 54 Nr 71 S 71 ff sowie hierzu BVerfGE 83, 182 , 198 = SozR 3-1100 Art 19 Nr 2 S 7). Außerdem hat das BSG die Drittbindungswirkung von Verwaltungsakten, mit denen Arbeitslosengeld II bewilligt wurde, gegenüber den Krankenkassen im Rahmen der Prüfung, ob die Voraussetzungen einer freiwilligen Versicherung gemäß § 9 Abs 1 Nr 1 SGB V vorliegen, angenommen (BSG SozR 4-2500 § 9 Nr 3 RdNr 15). Schließlich ist ein Anfechtungsrecht des Trägers der Kriegsopferversorgung in Bezug auf einen Feststellungsbescheid der Krankenkasse über das Nichtbestehen einer Mitgliedschaft einer schwerbeschädigten Person in der Krankenversicherung der Rentner trotz dessen Tatbestandswirkung verneint worden (BSGE 70, 99 , 102 f = SozR 3-1500 § 54 Nr 15 S 39 f).
Gewichtige sachliche Gründe, die eine Drittbindungswirkung des Feststellungsbescheids der Aufsichtsbehörde nach § 72a Abs 1 SGB V im Wiederzulassungsverfahren unter Ausschluss einer eigenen Anfechtungsberechtigung der davon mittelbar betroffenen (Zahn-)Ärzte rechtfertigen, liegen in der hier zu beurteilenden Konstellation ebenfalls vor. Denn die Anerkennung einer Berechtigung des einzelnen (Zahn-)Arztes, den Feststellungsbescheid der Aufsichtsbehörde nach § 72a Abs 1 SGB V anzufechten oder wenigstens im Zulassungsverfahren inzident überprüfen zu lassen, wäre mit dem gesetzgeberischen Ziel und der sozialstaatlichen Verpflichtung, im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung eine funktionsfähige und bedarfsgerechte Patientenversorgung zu gewährleisten (vgl BVerfG, Urteil vom 10.6.2009, 1 BvR 706/08 ua - NJW 2009, 2033 RdNr 171), nicht vereinbar. Wenn eine Kollektivverzichtsaktion von (Zahn-)Ärzten durch das Wirksamwerden zahlreicher Zulassungsverzichtserklärungen zu demselben Zeitpunkt in die Tat umgesetzt wird, kann es zu Engpässen bei der Versorgung der Versicherten kommen, denen nach zutreffender Einschätzung des Gesetzgebers "alsbald abgeholfen" werden muss; diesem obersten Ziel dient die Regelung zur Übertragung des Sicherstellungsauftrags auf die Krankenkassen in § 72a SGB V (vgl Gesetzentwurf zum GSG , BT-Drucks 12/3608 S 83 - zu Nr 32 [§ 72a], 3. Abs). Das Erfordernis einer Einbeziehung aller an der Kollektivverzichtsaktion (möglicherweise) beteiligten (Zahn-)Ärzte in das Verwaltungsverfahren vor Erlass eines entsprechenden Feststellungsbescheids durch die Aufsichtsbehörde würde dieses Ziel mit hoher Wahrscheinlichkeit vereiteln. Aus diesem Grund ist in § 72a Abs 1 SGB V - abweichend von den allgemeinen Regeln zur Anhörung auch Drittbetroffener in § 12 Abs 2 Satz 2, Abs 1 Nr 4 iVm § 24 Abs 1 SGB X - speziell geregelt, dass die Aufsichtsbehörde vor einer entsprechenden Entscheidung lediglich die Krankenkassen(verbände) und die K(Z)ÄV als die an der Sicherstellung beteiligten Kollektivvertragspartner (§ 72 SGB V ) anzuhören hat. Ohne diese Sonderregelung bestünde die Notwendigkeit, ggf mehrere Hundert (Zahn-)Ärzte individuell anzuschreiben, mit den erforderlichen Sachinformationen zu versehen, deren Reaktionen abzuwarten und diese in dem Bescheid zu verarbeiten; das alles würde eine zeitnahe Entscheidung der Aufsichtsbehörde praktisch nicht zulassen. Sofern die Versorgung der Versicherten infolge einer Kollektivverzichtsaktion tatsächlich gefährdet ist, würde allein aufgrund des erhöhten Zeitbedarfs zur Abwicklung eines solchen Verwaltungsverfahrens die rasche Wiederherstellung einer ordnungsgemäßen Versorgungslage unmöglich. Wenn der Gesetzgeber diesen Schwierigkeiten mit Hilfe eines Ausschlusses der Pflicht zur Anhörung der am Kollektivverzicht beteiligten (Zahn-)Ärzte vor Erlass des Feststellungsbescheids der Aufsichtsbehörde begegnet ist, so verdeutlicht das zugleich die Absicht, auch eine möglicherweise anschließende gerichtliche Überprüfung der Rechtmäßigkeit eines Feststellungsbescheids nach § 72a Abs 1 SGB V nur den unmittelbar betroffenen Kollektivvertragspartnern zu eröffnen.
Würde hingegen eine Inzidentüberprüfung der Entscheidung der Aufsichtsbehörde in jedem einzelnen auf Wiederzulassung gerichteten Verfahren des (Zahn-)Arztes ermöglicht, bestünde nicht nur die Gefahr divergierender Entscheidungen von Zulassungsgremien und Sozialgerichten in Deutschland, die bei entsprechenden Zulassungsanträgen gegebenenfalls die Versorgungssituation in einem bestimmten - womöglich weit entfernten - Planungsbereich im Zusammenhang mit einer Kollektivverzichtsaktion im zeitlichen Abstand mehrerer Jahre aufklären müssten. Hinzu käme, dass jede inzident in einzelnen Wiederzulassungsverfahren vorgenommene und gegenüber der Bewertung im Rechtsstreit zwischen Krankenkassen, K(Z)ÄV und Aufsichtsbehörde abweichende Beurteilung des Feststellungsbescheids als rechtswidrig zugleich zwangsläufig erhebliche Auswirkungen auf die Sicherstellung der Versorgung der Versicherten in der betroffenen Region hätte. Denn dadurch würde zugleich auch die Rechtmäßigkeit der zwischenzeitlich von den Krankenkassen etablierten neuen Versorgungsstrukturen (§ 72a Abs 3 bis 5 SGB V ) nachträglich in Frage gestellt. Zum Schutz der Versicherten und aller sonstigen an der Leistungserbringung Beteiligten muss aber bereits vor Beginn einer jeden Behandlung feststehen, ob etwa von den Krankenkassen auf der Grundlage von § 72a Abs 3 SGB V vertraglich verpflichtete (Zahn-)Ärzte gemäß § 76 Abs 1 Satz 1 SGB V als Behandler gewählt werden dürfen (vgl hierzu eingehend Senatsurteil vom 11.3.2009 - B 6 KA 15/08 R - juris RdNr 15 f, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Die Eröffnung einer Inzidentprüfung der Rechtmäßigkeit des Feststellungsbescheids der Aufsichtsbehörde im Wiederzulassungsverfahren des einzelnen (Zahn-)Arztes ist auch unter Berücksichtigung der Berufsfreiheit (Art 12 Abs 1 GG ) nicht geboten. Allerdings ist anerkannt, dass das Grundrecht der Berufsfreiheit eine dem Grundrechtsschutz angemessene Verfahrensgestaltung erfordert (BVerfG [Kammer] SozR 4-1500 § 54 Nr 4 RdNr 13 mwN) und dass eine - wenn auch nur zeitweise - Wiederzulassungssperre zur vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung im gesamten Bundesgebiet einen nicht unerheblichen Eingriff in die Berufsfreiheit der betroffenen (Zahn-)Ärzte mit sich bringt. Dies schließt jedoch die Annahme einer Drittbindungswirkung der Entscheidung der Aufsichtsbehörde gemäß § 72a Abs 1 SGB V zu den Auswirkungen eines Kollektivverzichts auf der Ebene der Patientenversorgung für das Wiederzulassungsverfahren des einzelnen (Zahn-)Arztes nicht aus. Für eine auch im Lichte des Art 12 Abs 1 GG angemessene Verfahrensgestaltung genügt es, dass die den einzelnen (Zahn-)Arzt und sein Verhalten betreffenden persönlichen Voraussetzungen für das Wirksamwerden der Wiederzulassungssperre in dem erneuten Zulassungsverfahren vollumfänglich geprüft werden können. Zudem sind die Feststellungen zu den "erfolgsqualifizierenden Auswirkungen" des Kollektivverzichts, die von der Aufsichtsbehörde als neutraler, zur Beachtung von Recht und Gesetz verpflichteter Institution festgestellt werden, nicht völlig einer gerichtlichen Überprüfung entzogen. Sie können vielmehr insbesondere auf Klage der K(Z)ÄV hin einer Rechtmäßigkeitskontrolle unterzogen werden, was hier auch - bis zur Rücknahme der entsprechenden Klage durch die Klägerin zu 2. - geschehen ist. In diesem Zusammenhang ist auch zu berücksichtigen, dass die Beschränkung der sechsjährigen Wiederzulassungssperre auf tatsächlich versorgungsgefährdende Kollektivverzichtsaktionen verfassungsrechtlich nicht geboten ist; die vom Gesetzgeber in nicht zu beanstandender Weise getroffene Bewertung eines jeden Kollektivverzichts - unabhängig von den konkreten Auswirkungen - als gravierende vertrags(zahn)ärztliche Pflichtverletzung würde auch einen völligen Verzicht auf dieses Merkmal rechtfertigen. Wenn der Gesetzgeber gleichwohl in einer für die beteiligten (Zahn)ärzte schonenden Weise die sechsjährige Wiederzulassungssperre an ein erfolgsqualifizierendes Merkmal knüpft, ist es ihm unbenommen, diesbezüglich eine Bindung an die Feststellung der Aufsichtsbehörde vorzusehen.
aa) § 72a Abs 1 SGB V bedarf bezüglich des Tatbestandsmerkmals "niedergelassene Vertragsärzte" der präzisierenden Auslegung, denn eine allein auf den Wortlaut gestützte Betrachtung würde zu dem offensichtlich nicht gewollten, die Anwendung der Norm bei realitätsnaher Betrachtungsweise faktisch ausschließenden Ergebnis führen, dass alle Vertragsärzte - also Ärzte und Zahnärzte - in ihrer Gesamtheit zu berücksichtigen wären, mithin nur ein vollständiger Zusammenbruch des Systems Relevanz hätte (in diesem Sinne offenbar Lindemann in Wannagat, SGB V , Stand März 2002, § 95b RdNr 4).
Für eine nach Arztgruppen differenzierende Betrachtung des § 72a Abs 1 SGB V spricht bereits der Begriff "insoweit"; dieser wäre bezüglich des Übergangs des Sicherstellungsauftrags auf die Krankenkassen (weitgehend) überflüssig, wenn die Vorschrift nur ein "Entweder-Oder" - dh entweder einen die gesamte (Zahn-)Ärzteschaft umfassenden Kollektivverzicht oder dessen Verneinung - zulassen wollte. Vielmehr lässt die Einschränkung erkennen, dass auch ein lediglich teilweiser - regional oder fachlich beschränkter - Übergang des Sicherstellungsauftrags in Betracht kommt (so auch Klückmann in Hauck/Noftz, SGB V , Erg-Lfg II/97, § 72a RdNr 17). Nicht angemessen ist es, die Frage des erforderlichen Quorums vom Umfang der Feststellung des Versorgungsdefizits zu trennen (so aber Klückmann, aaO, RdNr 15) - also erst hinsichtlich des Bestehens einer Versorgungslücke nach Fachgebieten zu differenzieren - weil das Ausmaß der Beteiligung am Kollektivverzicht zugleich den Umfang der Versorgungslücke bestimmt.
Auch die Auslegung der Norm unter Berücksichtigung ihres Zwecks, die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Systems sicherzustellen und eine - zumindest kurzzeitige - Unterversorgung zu verhindern ergibt, dass in dem Fall, dass ausschließlich eine einzelne Arztgruppe den Kollektivverzicht betreibt, allein auf diese abzustellen ist, da deren Verhalten das Ausmaß der konkreten Versorgungslücke bestimmt (so Hencke in Peters, SGB V , Stand 1.7.2008, § 72a RdNr 2; wohl auch Hess in Kasseler Kommentar, SGB V , Stand Dezember 2000, § 72a RdNr 6; aA Hesral in jurisPK SGB V , § 72a RdNr 9; Klückmann in Hauck/Noftz, SGB V , Erg-Lfg II/97, § 72a RdNr 15 - anders jedoch unter RdNr 16 und 17; wohl auch Sproll in Krauskopf, SGB V , Stand Januar 2008, § 72a RdNr 4).
So erfolgt auch die - der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung dienende (vgl § 98 Abs 1 , § 99 Abs 1 Satz 1 SGB V ) - Bedarfsplanung facharztgruppenbezogen.
4. § 95b Abs 2 SGB V ist auch mit dem Grundgesetz vereinbar. Der abweichenden Auffassung der Klägerinnen (ebenso Schinnenburg, MedR 2005, 26, 27 f; Sodan, aaO, S 274 f, 278 f; zweifelnd auch Schneider, Hdb. des Kassenarztrechts, 1994, RdNr 352; ders., MedR 1993, 83, 88; Joussen, SGb 2008, 388, 392) folgt der Senat nicht. Ein Verstoß gegen Art 12 Abs 1 GG liegt nicht vor; ebenso wenig sind Art 3 , Art 9 und Art 14 GG verletzt.
aa) Die Wiederzulassungssperre begrenzt zwar nicht die stärker geschützte Wahl der Berufsfreiheit, sondern lediglich die Berufsausübung (zur Stufentheorie s BVerfGE 7, 377, 403 ff), denn wenn - wie hier - nur der Zugang zur vertragsärztlichen Tätigkeit und nicht zum Arztberuf insgesamt eingeschränkt wird, so ist nach der Rechtsprechung des BVerfG wie des Senats lediglich die Berufsausübung und nicht die Berufswahl betroffen (vgl BVerfGE 11, 30 , 41 ff; BSGE 73, 223 , 226 = SozR 3-5520 § 25 Nr 1 S 4; BSGE 82, 41 , 43 = SozR 3-2500 § 103 Nr 2 S 12 ua). Allerdings bestehen innerhalb der Berufsausübungsregelungen Abstufungen hinsichtlich des erforderlichen Gewichts der den jeweiligen Eingriff rechtfertigenden Gründe. So werden erhöhte Anforderungen gestellt, falls die Einschränkungen einer Beschränkung der Berufswahl nahekommen. Dies ist vorliegend der Fall. Eine Wiederzulassungssperre schränkt ebenso wie eine Zulassungsentziehung wegen gröblicher Pflichtverletzung die Berufsfreiheit in einem Maße ein, das in seiner Wirkung der Beschränkung der Berufswahl im Sinne des Art 12 Abs 1 GG nahe kommt (BVerfGE 69, 233 , 244 - zur Zulassungsentziehung; BSGE 60, 76 = SozR 2200 § 368a Nr 15 - zur Zulassungsentziehung; BSGE 73, 223 , 226 = SozR 3-5520 § 25 Nr 1 S 4 - zur Zulassungssperre für über 55 Jahre alte Ärzte). Sie kann deshalb nicht mit jeder vernünftigen Erwägung des Gemeinwohls, sondern nur mit solchen Allgemeininteressen gerechtfertigt werden, die so schwer wiegen, dass sie den Vorrang vor der ungehinderten beruflichen Entfaltung der betroffenen Ärzte verdienen (BVerfGE 61, 291 , 311; BVerfGE 77, 84 , 106; BSGE 73, 223 , 226 = SozR 3-5520 § 25 Nr 1 S 4).
Diese Voraussetzungen liegen vor. Die Wiederzulassungssperre soll in erster Linie dazu beitragen, Vertragsärzte von einem pflichtwidrigen kollektiven Verzicht auf ihre Zulassung iS des § 95b Abs 1 SGB V abzuhalten. Ein derartiger kollektiver Zulassungsverzicht erschüttert dadurch, dass die Krankenkassen in der Regel kurzfristig nicht in der Lage sind, die Versorgung außerhalb des über die K(Z)ÄV sichergestellten Systems zu organisieren, die Stabilität der vertragsärztlichen Versorgung. Die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung in sachlicher wie in finanzieller Hinsicht ist aber ein Gemeinwohlbelang von hoher Bedeutung (stRspr, vgl BVerfGE 68, 193 , 218; BVerfGE 70, 1 , 30; BVerfGE 82, 209 , 230; BVerfGE 103, 172, 184 f; BVerfGE 114, 196 , 244, 248 = SozR 4-2500 § 266 Nr 9, RdNr 131, 139; zuletzt BVerfG, Beschluss vom 10.6.2009, 1 BvR 706/08 ua - juris, dort RdNr 233; BSGE 82, 41 , 43 = SozR 3-2500 § 103 Nr 2 S 15; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, jeweils RdNr 132 ff; BSGE 98, 294 ff. = SozR 4-2500 § 95b Nr 1, jeweils RdNr 34 mwN; BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 4 RdNr 23-24; BSG, Urteil vom 28.7.2008 - B 1 KR 5/08 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 6 RdNr 23; BSG, Beschluss vom 26.8.2008, B 12 KR 22/08 B - juris, dort RdNr 5).
bb) Die Wiederzulassungssperre entspricht auch dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit, da sie zur Erreichung des verfolgten Zwecks geeignet und erforderlich ist. Eine Maßnahme ist geeignet, wenn der gewünschte Erfolg mit ihrer Hilfe gefördert werden kann, und sie ist erforderlich, wenn kein anderes, gleich wirksames, das betreffende Grundrecht nicht oder doch weniger fühlbar einschränkendes (milderes) Mittel zur Verfügung steht (vgl BVerfGE 63, 88 , 115; BVerfGE 70, 1 , 28 mwN; BSGE 61, 1, 2 = SozR 2200 § 368a Nr 16 S 58). Die Eignung der Wiederzulassungssperre, (Zahn-)Ärzte generalpräventiv davon abzuhalten, sich an einem Kollektivverzicht zu beteiligen, steht außer Zweifel. Sie erhöht das Risiko für den einzelnen Arzt, sich an abgesprochenen Verzichtsaktionen zu beteiligen, weil er damit rechnen muss, auf längere Sicht nicht mehr vertragsärztlich tätig sein zu können und sich nach sechs Jahren einen Patientenstamm völlig neu aufbauen zu müssen.
Die Regelung ist auch erforderlich, da mildere Mittel als eine Wiederzulassungssperre nicht in Betracht kommen (aA Joussen, SGb 2008, 388, 393). So wären etwa Geldbußen nicht geeignet, vergleichbare Wirkungen zu erzielen. Derartige Maßnahmen wären nur als Disziplinarmaßnahmen denkbar. Die aus § 81 Abs 5 SGB V iVm entsprechenden Satzungsregelungen resultierende Disziplinargewalt der Kassenärztlichen Vereinigungen ist jedoch auf ihre Mitglieder beschränkt (s § 81 Abs 5 Satz 1 SGB V : "gegen Mitglieder"; vgl Wenner, Vertragsarztrecht, 2008, § 30 RdNr 4). Das Ziel von Disziplinarmaßnahmen kann somit nicht mehr realisiert werden, wenn der (Zahn-)Arzt bereits aus dem System der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschieden ist (BSG, Urteil vom 8.3.2000, B 6 KA 62/98 R = SozR 3-2500 § 81 Nr 6 S 20; BSGE 61, 1, 2 = SozR 2200 § 368a Nr 16 S 58; Steinmann-Munzinger in Schlegel/Voelzke/Engelmann [Hrsg], juris Praxiskommentar SGB V , 2008, § 81 RdNr 41). Mithin käme die Verhängung von Disziplinarmaßnahmen allenfalls in der kurzen Zeitspanne zwischen dem Zugang des Verzichtsschreibens und dem Eintritt der Wirksamkeit der Verzichtserklärung (dh dem Ende des auf den Zugang der Verzichtserklärung folgenden Kalendervierteljahres, § 28 Abs 1 Satz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte [Zahnärzte-ZV]) in Betracht.
cc) Die Regelung ist für die betroffenen Ärzte auch im engeren Sinne verhältnismäßig, da bei einer Gesamtabwägung zwischen der Schwere des Eingriffs und dem Gewicht der ihn rechtfertigenden Gründe die Grenze der Zumutbarkeit gewahrt ist (vgl BVerfGE 94, 372 , 390; BVerfGE 85, 248 , 259 mwN; BVerfGE 76, 196 , 207). Bei der Gesamtabwägung zwischen der Schwere des Eingriffs in die Berufsfreiheit und dem Gewicht des öffentlichen Interesses an der Erhaltung des Systems der vertragsärztlichen Versorgung ist zum einen zu berücksichtigen, dass die Rechtsfolge nicht aus Umständen resultiert, die vom Vertragsarzt nicht zu beeinflussen sind, wie etwa das Überschreiten einer bestimmten Altersgrenze oder eines bestimmten Versorgungsgrades in einem Planungsgebiet. Vielmehr hat der Vertragsarzt die Ursache selbst gesetzt, indem er sich bewusst und in zumindest möglicher - bei einer Vorbereitung und Abstimmung durch die einschlägigen Berufsverbände sogar als sicher zu unterstellender - Kenntnis der möglichen Folgen an einem Kollektivverzicht beteiligte und auf seine vertragsärztliche Zulassung verzichtete. Angesichts dessen ist es gerechtfertigt, den Vertragsarzt "beim Wort zu nehmen" (vgl Begr des Gesetzentwurfs zum GSG , BT-Drucks 12/3608 S 95 zu § 95b Abs 2) und ihn für eine gewisse Zeit an seiner Entscheidung festzuhalten.
Zum anderen ist zu berücksichtigen, dass der an der gelenkten Aktion teilnehmende Vertragsarzt es auf die Zerstörung des vertragsärztlichen Versorgungssystems anlegt und damit systemgefährdend wirkt (Begr des Gesetzentwurfs zum GSG , BT-Drucks 12/3608 S 95 zu § 95b Abs 1). Ohne eine aufgrund ihres Zeitraums spürbare Wiederzulassungssperre bestünde die Gefahr, dass die an einem Kollektivverzicht beteiligten Ärzte alsbald nach Wiederzulassung erneut den Versuch unternehmen, das System der vertragsärztlichen Versorgung "auszuhöhlen" (Begr des Gesetzentwurfs zum GSG , BT-Drucks 12/3608 S 95 zu § 95b Abs 1). Wegen der überragenden Bedeutung des Systems der vertragsärztlichen Versorgung auf der einen und der Vermeidbarkeit der Konsequenzen auf der anderen Seite sind die daraus resultierenden Folgen des Eingriffs somit als zumutbar anzusehen.
dd) Soweit im Schrifttum (vgl Joussen, SGb 2008, 388, 392) Bedenken aus dem Umstand abgeleitet werden, dass die (Mindest-)Dauer einer Wiederzulassungssperre nach § 95b Abs 2 SGB V sechs Jahre beträgt, die Bewährungszeit, nach deren Verstreichen der Arzt wieder als für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit geeignet angesehen wird, bei einer Zulassungsentziehung wegen gröblicher Pflichtverletzung nach der Rechtsprechung des Senats (s hierzu BSG, Urteil vom 29.10.1986, 6 RKa 32/86 = MedR 1987, 254 ff; zuletzt BSG, Urteil vom 19.7.2006, B 6 KA 1/06 R = SozR 4-2500 § 95 Nr 12 RdNr 14) hingegen nur fünf Jahre, sieht der Senat diese nicht als durchgreifend an. Zwar liegen beiden Maßnahmen gröbliche Verletzungen der vertragsärztlichen Pflichten zugrunde (vgl § 95b Abs 1 SGB V und § 95 Abs 6 SGB V ). Die von der Rechtsprechung zur Sicherung einer gleichmäßigen Rechtsanwendung im Bundesgebiet genannte Frist stellt jedoch lediglich einen Orientierungswert dar, welcher insbesondere den Gesetzgeber nicht bindet. Dieser ist im Rahmen seiner Gestaltungsfreiheit nicht gehindert, normativ längere Sperrfristen für eine Wiederzulassung vorzugeben.
Keiner abschließenden Entscheidung bedarf es, ob die Rechtsprechung angesichts der normativen Regelung zu erwägen haben wird, ob die 6-Jahres-Frist auch auf andere Fallgestaltungen der Wiedererlangung der Eignung für die vertragsärztliche Tätigkeit zu übertragen ist, oder ob § 95b Abs 2 SGB V vielmehr die gesetzliche Wertung zugrunde liegt, dass die Beteiligung an einem Kollektivverzicht stets als eine besonders gröbliche Pflichtverletzung anzusehen ist. Für letzteres könnte allerdings sprechen, dass nach der Rechtsprechung des BSG eine Bewährungszeit von fünf Jahren keine absolute Grenze darstellt; vielmehr hat das BSG betont, dass dieser Zeitraum nur "in besonders gravierenden Fällen" überschritten werden sollte (BSG MedR, aaO). Der Umstand, dass der Gesetzgeber in Kenntnis der Rechtsprechung des BSG eine über den Orientierungswert hinausgehende Dauer der Wiederzulassungssperre bestimmt hat, könnte den Schluss zulassen, dass er eine aus der Beteiligung an einem Kollektivverzicht resultierende Pflichtverletzung generell als besonders gravierend ansieht. Gegen eine solche Wertung ergäben sich keine durchgreifenden Bedenken (aA Joussen, SGb 2008, 388, 392), denn die Beteiligung an einem Kollektivverzicht stellt durch die summierende Wirkung der einzelnen Tatbeiträge eine wesentlich schwerwiegendere Störung des Gesamtsystems der vertragsärztlichen Versorgung dar als eine individuell beschränkte Pflichtverletzung eines einzelnen Arztes, selbst wenn dieser eine besondere Schwere zukommt (so auch Joussen in Becker/Kingreen, SGB V , 2008, § 95b RdNr 4).
c) Art 14 GG kommt nach der vom BVerfG praktizierten Abgrenzung der Anwendungsbereiche von Art 12 GG und Art 14 GG als Prüfungsmaßstab schon deswegen nicht in Betracht, weil sich die angegriffene Vorschrift auf die berufliche Betätigung und nicht auf deren Ergebnis bezieht (vgl - zur Altersgrenze nach § 95 Abs 7 SGB V aF - BVerfG SozR 3-2500 § 95 Nr 17 S 61 unter Hinweis auf BVerfGE 82, 209 , 23; s hierzu auch BSG, Beschluss vom 27.6.2001, B 6 KA 6/01 B - juris RdNr 5 und Beschluss vom 13.12.2000, B 6 KA 38/00 B - juris RdNr 5). Durch sie wird die Möglichkeit des Verkaufs oder der Übertragung der Praxisräume und des Stammes der Privatpatienten nicht berührt (BVerfG, aaO).
d) Schließlich verstößt die Regelung auch nicht gegen Art 9 Abs 3 GG . Selbst wenn man mit dem LSG davon ausgeht, dass Träger der Koalitionsfreiheit nicht allein Arbeitgeber und Arbeitnehmer sowie deren Koalitionen sind (so aber LSG für das Saarland, Urteil vom 4.4.2000, L 2/3 K 31/95), sondern sich grundsätzlich alle Menschen in ihrer Eigenschaft als Angehörige eines Berufes hierauf berufen können, handelt es sich bei § 95b Abs 2 SGB V um eine verfassungsrechtlich unbedenkliche Begrenzung des Grundrechts, die - wie bereits dargelegt - zum Schutz der Stabilität der vertragsärztlichen Versorgung erforderlich ist.
Diese Wertung harmoniert im Übrigen am besten mit der Vorschrift des § 72a Abs 3 Satz 3 SGB V , die den Krankenkassen in Gebieten mit auf sie übergegangenem Sicherstellungsauftrag den Abschluss von Selektivverträgen mit allen Ärzten verbietet, "die in einem mit anderen Vertragsärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung als Vertragsarzt verzichteten (§ 95b Abs 1 SGB V )". Auch hier wird nicht gefordert, dass diese Ärzte in dem Planungsbereich, zu dessen Versorgung der Selektivvertrag dienen soll, zuvor niedergelassen und dort auf ihre Zulassung verzichtet haben, sondern das Verbot trifft alle Ärzte, die sich an solchen Aktionen - sogar an erfolglosen nach § 95b Abs 1 SGB V - beteiligt haben (BSGE 98, 294 = SozR 4-2500 § 95b Nr 1, jeweils RdNr 23). Allein wegen der Teilnahme an einem Kollektivverzicht ist es den Krankenkassen nicht mehr zuzumuten, mit solchen Ärzten Selektivverträge abzuschließen und mit ihnen vertrauensvoll zusammenzuarbeiten. Es entstünde ein Wertungswiderspruch, wenn die Krankenkassen einerseits mit solchen Kollektivverzichtlern aus einem "erfolglosen" Planungsbereich keine Selektivverträge zur Sicherstellung der Versorgung in einem "erfolgreichen" Planungsbereich (mit auf die Krankenkassen übergegangenem Sicherstellungsauftrag) abschließen dürften, andererseits eine Zulassung solcher Kollektivverzichtler in diesem Planungsbereich möglich wäre und die Krankenkassen dadurch indirekt zu einer Zusammenarbeit mit ihnen gezwungen würden.
b) Die Zulassungssperre gilt nicht allein für den Ort (oder den Bezirk), an dem die von ihr betroffenen Personen zum Zeitpunkt der Verzichtserklärung niedergelassen waren; ebenso wenig gilt sie allein für die von einer Feststellung nach § 72a Abs 1 SGB V erfassten Zulassungsbezirke oder regionalen Planungsbereiche. Vielmehr steht § 95b Abs 2 SGB V einer Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im gesamten Geltungsbereich des SGB V entgegen. Für eine bundesweite Sperrwirkung spricht nicht allein der Wortlaut der Norm, der den umfassenden Begriff der Zulassung ("erneute Zulassung") verwendet und auch sonst keinerlei Begrenzungen erkennen lässt, sondern insbesondere auch deren Zweck, die Stabilität und Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung sicherzustellen. In der Gesetzesbegründung zu § 95b Abs 2 SGB V (vgl Begr des Gesetzentwurfs zum GSG , BT-Drucks 12/3608, S 95 zu [§ 95b]) werden als Grund für den zeitweisen Ausschluss des Arztes von der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung dessen sich in der Beteiligung an einem Kollektivverzicht manifestierende Illoyalität sowie die Gefahr einer erneuten Systemstörung durch diesen genannt, mithin zwei ausschließlich personenbezogene Gesichtspunkte.
Außer Zweifel steht, dass die vom Gesetzgeber gesehene Gefahr, dass ein erneut zugelassener Kollektivverzichtler "alsbald wieder den Versuch unternimmt, das System ... auszuhöhlen" (Begr des Gesetzentwurfs zum GSG , BT-Drucks 12/3608 S 95 zu § 95b Abs 1), keinerlei Bezug zu dessen früherem Vertragsarztsitz hat. Nichts anderes gilt für den Gesichtspunkt der Illoyalität. Gäbe es die Wiederzulassungssperre nicht, wäre die durch den Kollektivverzicht manifestierte Pflichtverletzung (§ 95b Abs 1 SGB V ) im Rahmen des Zulassungsverfahrens zu prüfen. Die für eine Zulassung erforderliche Eignung des Arztes ist nicht gegeben, wenn ihm wegen gröblicher Pflichtverletzung die Zulassung entzogen wurde bzw - im Falle eines vorherigen Verzichts - zu entziehen gewesen wäre. Dass ein Kollektivverzicht die Anforderungen an eine gröbliche Pflichtverletzung erfüllt, steht nach den Ausführungen in der Gesetzesbegründung außer Zweifel. Eine "reguläre" Zulassungsentziehung gilt aber unstrittig für den Geltungsbereich des SGB V . Mithin wäre schwerlich begründbar, warum gerade die weitergehende Konsequenz nach § 95b Abs 2 SGB V lediglich örtlich begrenzte Folgen nach sich ziehen sollte.
Eine örtlich, dh allein auf den Ort der bisherigen Niederlassung begrenzte Wiederzulassungssperre wäre allein dann sinnvoll, wenn die Zulassungssperre - wie dies das LSG angenommen hat - gerade auch dem Schutz des nach Übergang des Sicherstellungsauftrags auf die Krankenkassen aufgebauten alternativen Versorgungssystems zu dienen bestimmt wäre. Aus den Gesetzesmaterialien ergibt sich jedoch nicht, dass die den Kollektivverzicht betreffenden Regelungen - insbesondere die Wiederzulassungssperre - neben der Verhinderung einer Störung des Versorgungssystems durch einen Kollektivverzicht zugleich auch der Absicherung eines alternativen Versorgungssystems dienen sollen. In der Gesetzesbegründung (vgl Begr der Gesetzentwurfs zum GSG , BT-Drucks 12/3608 S 95 zu § 95b Abs 2) wird vorrangig der Sanktionscharakter der Regelung betont und ergänzend angeführt, dass bei einer vorzeitigen Wiederzulassung eine Wiederholungsgefahr bestünde. In Bezug auf den Abschluss von Verträgen mit Neubehandlern werden die Krankenkassen lediglich berechtigt, besondere Vergütungsanreize zu setzen (aaO, S 83 zu § 72a), ohne dass erkennbar wird, dass der Gesetzgeber das "alternative Versorgungssystem" zusätzlich einem besonderen Schutz unterwerfen wollte.
c) Die Konsequenz, dass kein Arzt, der sich im Sinne des § 95b Abs 1 SGB V pflichtwidrig verhalten hat, vor Ablauf von sechs Jahren wieder zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen werden kann, soweit als Folge der von ihm mitgetragenen Ausstiegsaktion die Aufsichtsbehörde eine Feststellung nach § 72a Abs 1 SGB V getroffen hat, gilt für alle Formen einer Beteiligung an der vertragsärztlichen Versorgung. Erfasst werden neben der eigentlichen Zulassung auch alle weiteren Formen der Teilnahme im Sinne des § 95 Abs 1 Satz 1 SGB V , ebenso die übrigen Arten einer (jedenfalls mittelbaren) Beteiligung.
Ausgeschlossen ist in erster Linie eine Zulassung iS des § 95 Abs 3 SGB V , und zwar nicht nur in dem (Fach-)Gebiet, für das der (Zahn-)Arzt zuvor zugelassen war, sondern in jedem nach der Qualifikation des Arztes in Frage kommenden Bereich ärztlicher Tätigkeit. Das bedeutet etwa, dass die zuvor als Fachzahnärztin für Kieferorthopädie zugelassene Klägerin zu 1. auch keine Zulassung als Allgemeinzahnärztin erhalten könnte. Ebenso wenig könnte ein auf seine Zulassung verzichtender zahnärztlicher Oralchirurg (bei Erfüllung der übrigen Zulassungsvoraussetzungen) eine Zulassung als ärztlicher Mund-Kiefer- und Gesichtschirurg erlangen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff Verwaltungsgerichtsordnung ( VwGO ). Die Klägerinnen tragen zu gleichen Teilen auch die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 iVm § 159 Satz 1 VwGO ). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da diese keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO , vgl dazu BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, jeweils RdNr 16).
Vorinstanz: LSG Niedersachsen-Bremen, vom 09.04.2008 - Vorinstanzaktenzeichen L 3 KA 139/06
Vorinstanz: SG Hannover, vom 21.06.2006 - Vorinstanzaktenzeichen S 43 KA 19/05
Zitieren: BSG - Urteil vom 17.06.2009 (B 6 KA 16/08 R) - DRsp Nr. 2009/23466