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Timestamp: 2018-12-12 06:31:58
Document Index: 7255116

Matched Legal Cases: ['§ 182', '§ 368', '§ 182', '§ 368', '§ 368', '§ 182', '§ 182', '§ 182', '§ 27', '§ 13', '§ 182', '§ 368', '§ 182', '§ 182', '§ 368', '§ 13']

BSG, 20.10.1972 - 3 RK 93/71 - dejure.org
BSGE 35, 10
NJW 1973, 582 (Ls.)
VersR 1973, 437
Diese Voraussetzung ist gegeben, wenn ein regelwidriger Körperzustand mit ärztlicher Hilfe und Aussicht auf Erfolg behoben, mindestens aber gebessert oder vor Verschlimmerung bewahrt werden kann oder wenn ärztliche Behandlung erforderlich ist, um Schmerzen oder sonstige Beschwerden zu lindern (BSG vom 20. Oktober 1972, BSGE 35, 10, 12 mwN - Kiefer- oder Zahnstellungsanomalie).
Auswirkungen auf das Leistungsrecht, also auf die Ansprüche der Versicherten, hätten sie nicht (vgl zB BSGE 35, 10, 14 = SozR Nr. 52 zu § 182 RVO;… BSGE 38, 35, 37 f = SozR 2200 § 368p Nr. 1 - mit Ausführungen zur historischen Entwicklung - BSGE 52, 70, 72 f = SozR 2200 § 182 Nr. 72;… BSGE 63, 102, 104 f [BSG 23.03.1988 - 3 RK 5/87] = SozR 2200 § 368e Nr. 11;… BSGE 63, 163, 165 f [BSG 05.05.1988 - 6 RKa 27/87] = SozR 2200 § 368p Nr. 2).
Krankheit iS des Versicherungsrechts ist ein regelwidriger Körper- und Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder - zugleich oder ausschließlich - Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (BSGE 35, 10, 12 mwN = SozR Nr. 52 zu § 182 RVO;… BSG SozR 2200 § 182 Nr. 9).
Dies war grundsätzlich der Fall, wenn eine Kasse sich zu Unrecht geweigert hatte, die begehrte Sachleistung zu erbringen (BSGE 35, 10, 14) oder wenn sie den Versicherten nicht so aufgeklärt und beraten hatte, daß er mit einem sachgerechten Verhalten die angemessene Sachleistung ausgelöst hat (…BSG SozR 2200 § 182 Nr. 57).
Dies betrifft zunächst Fallgestaltungen, in denen bei einer bestehenden Grunderkrankung Behandlungsbedürftigkeit in Bezug auf das Risiko einer Verschlimmerung oder weiterer Folgeerkrankungen anzunehmen ist (vgl. BSG, Urteile vom 18. November 1969 - 3 RK 75/66 - BSGE 30, 151 , vom 20. Oktober 1972 - 3 RK 93/71 - BSGE 35, 10 , vom 16. November 1999 - B 1 KR 9/97 R - BSGE 85, 132 , vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 1/02 R - BSGE 90, 289 …und vom 17. Februar 2010 - B 1 KR 10/09 R - SozR 4-2500 § 27 Nr. 18 Rn. 16).
§ 13 Abs. 3 SGB V enthält einen allgemeinen Rechtsgrundsatz, der von der Rechtsprechung für das Recht der Krankenversicherung entwickelt worden ist, bevor er dort gesetzlich geregelt wurde (vgl BSGE 35, 10, 14;… BSG SozR 2200 § 182 Nr. 82 und 86) und gilt deshalb auch im Bereich der PV.
So durfte der Versicherte - abgesehen von Notfallbehandlungen - Kostenerstattung in Anspruch nehmen, wenn ihm von der Krankenkasse zu Unrecht eine Sachleistung verweigert worden und er deshalb gezwungen gewesen ist, sich die notwendige Leistung selbst zu beschaffen (vgl. bereits das Urteil vom 20. Oktober 1972, BSGE 35, 10, 14 = SozR Nr. 7 zu § 368d RVO;… Urteile des B. Senats vom 14. Dezember 1982, SozR 2200 § 182 Nr. 86 …und vom 13. Mai 1982, BSGE 53, 273, 276 f. = SozR 2200 § 182 Nr. 82;… Urteile des 3. Senats vom 23. März 1988, BSGE 63, 102, 103 = SozR 2200 § 368e Nr. 11 …und vom 21. November 1991, SozR 3-2500 § 13 Nr. 2).
Eine derartige Weiterung der Kostenerrstattungspflicht der Krankenkassen läßt sich insbesondere auch nicht der früheren Rechtsprechung des BSG entnehmen, auf die der 3. Senat in seiner Entscheidung vom 21. November 1991 (…a.a.O.) Bezug genommen hat (vgl. BSGE 35, 10, 15; 34, 172, 174).
Dieser körperliche Zustand war - wenn auch damals kein akuter Schub vorlag - regelwidrig, weil er von der durch das Leitbild des gesunden Menschen geprägten Norm abwich (vgl. zum Begriff der Regelwidrigkeit BSGE 35, 10, 12 m. w. N.).
Es ist dabei von einem Krankheitsbegriff ausgegangen, bei dem nicht nur auf das Bestehen eines regelwidrigen, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichenden Körper- oder Geisteszustand abgestellt wird, nämlich darauf, ob der Versicherte zur Ausübung der normalen psychophysischen Funktionen in der Lage ist oder nicht (BSGE 35, 10, 12; 39, 117, 168; jeweils mwN), sondern darüber hinaus ein Leidensdruck gefordert wird, durch den sich die Regelwidrigkeit erst zur eigentlichen Krankheit im Sinne der genannten Gesetzesbestimmungen qualifiziert.
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