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Timestamp: 2020-08-12 10:29:20+00:00
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San Martino e le 10 nuove sentenze della Corte di Cassazione (seconda parte)
La Responsabilità Sanitaria nel 2019
Gabriele Chiarini | 27/11/2019 10:13
Nella prima parte del contributo
La risarcibilità del danno da violazione del "consenso informato", la determinazione del danno differenziale da lesioni "concorrenti", l'onere risarcitorio tra Struttura e Medico, la "personalizzazione" del risarcimento, I.C.A. e danno da morte
L'analisi prosegue oggi con la sinesi dei principi enunciati nelle cinque successive pronunce della III sezione della Cassazione (n. 28990 - n. 28994), in tema di applicazione immediata delle Tabelle previste dal Codice Assicurazioni Private, onere della prova del nesso causale, perdita di chances terapeutiche e irretroattività della legge "Gelli" (e del decreto "Balduzzi") in tema di responsabilità extracontrattuale dell'Operatore Sanitario
L'applicazione immediata delle Tabelle previste dal Codice Assicurazioni Private (Cass. III, 11/11/2019, n. 28990, Rel. Olivieri)
La Corte d'Appello di Genova, riformando parzialmente la decisione di primo grado, aveva condannato una Struttura Sanitaria e alcuni Medici al risarcimento dei danni – di modesta entità (6% di I.P.) – sofferti da una bambina, in conseguenza di un errore nella diagnosi della patologia rara che la affliggeva (sindrome di Bartter, erroneamente interpretata come morbo di Hirschsprung).
I genitori della minore hanno proposto ricorso per Cassazione, reputando riduttivo l'importo liquidato, per la determinazione del quale si era fatto ricorso alla Tabella delle cd. lesioni micropermanenti di cui all'art. 139 d.lg. n. 209/2005 (Codice delle Assicurazioni Private).
La Suprema Corte ha ritenuto inammissibile – per difetto di specificità – il motivo di ricorso formulato in punto di "danno differenziale", non avendo i ricorrenti sviluppato adeguatamente le relative argomentazioni, ed avendo omesso – in particolare – di specificare se e per quali ragioni intendessero rivendicare la sussistenza di lesioni policrone "concorrenti", piuttosto che "coesistenti", situazioni che (come già visto esaminando la sentenza di Cass. 28986/2019) producono conseguenze assai distinte sul piano risarcitorio.
E' stato poi rigettato il motivo di ricorso fondato sulla pretesa "irretroattività" della disposizione di cui all'art. 3, comma 3, del decreto "Balduzzi" (d.l. n. 158/2012), confermata dall'art. 7, comma 4, della legge "Gelli" (l. n. 24/2017), che ha imposto di liquidare il danno da medical malpractice utilizzando le Tabelle di cui al C.A.P. in materia di sinistri stradali, assai riduttive rispetto a quelle di Milano. Va rammentato, ad ogni modo, che – ad oggi – risulta vigente la sola Tabella per le lesioni "micropermanenti" (sino al 9% di I.P.), perché non è stata ancora approvata quella dedicata alle "macropermanenti" (dal 10 al 100% di I.P.). A queste ultime, dunque, si continua – provvisoriamente? – ad applicare la Tabella di Milano.
In proposito, la Corte ha specificato che la norma sopravvenuta non ha modificato con efficacia retroattiva gli elementi costitutivi della responsabilità medico-sanitaria, ma si è limitata a definire l'ambito delle modalità di esercizio del potere di liquidazione equitativa del danno, attribuito al Giudice ai sensi degli artt. 1226 e 2056 c.c.
Pertanto, essa è direttamente applicabile nel corso dei processi che non siano ancora definiti (salvo che si sia formato un giudicato interno sul quantum).
L'onere della prova del nesso causale (Cass. III, 11/11/2019, n. 28991, Rel. Scoditti)
La Corte d'Appello di Firenze, in conformità alla decisione del Tribunale della stessa Città, aveva rigettato la domanda risarcitoria proposta dalla figlia di una paziente deceduta in ambito ospedaliero. In particolare, facendo proprie le osservazioni del C.T.U., i Giudici avevano ritenuto che – pur in presenza di qualche comportamento ipoteticamente colposo – non fosse stato possibile identificare con precisione la causa di morte, sì che non poteva reputarsi esistente il nesso di causa tra la condotta dei sanitari e il decesso.
La figlia della donna ha proposto ricorso per Cassazione.
La Suprema Corte ha rigettato il ricorso, ritenendo che non fosse stato assolto l'onere della prova del nesso causale (gravante sul preteso danneggiato).
Richiamando implicitamente la tradizionale (e per molti aspetti superata) distinzione tra obbligazioni "di mezzi" e "di risultato", la Cassazione premette che l'inadempimento del Medico (id est: la violazione delle leges artis) non possiede intrinseca ed imprescindibile attitudine causale alla produzione dell'evento lesivo, poiché l'aggravamento della situazione clinica del paziente ovvero l'insorgenza di nuove patologie potrebbero avere una eziologia diversa dalla – pur accertata – colpa professionale.
Pertanto, in materia di responsabilità medica (come in tutte le obbligazioni di diligenza professionale), resta la necessità di accertare la sussistenza del nesso di causalità (materiale) tra la condotta sanitaria e l'evento di danno. E l'onere della relativa prova incombe sul creditore-paziente, che può naturalmente assolverlo anche a mezzo di presunzioni. Una volta che il creditore-paziente abbia assolto il proprio onere, è il Medico-debitore a dover provare che l'esatta esecuzione della prestazione sia stata impossibile per una causa imprevedibile ed inevitabile.
Emerge, così, un duplice ciclo causale (attinente alla causalità materiale): il primo, relativo all'evento dannoso (a monte); il secondo, relativo all'impossibilità di adempimento (a valle).
Giova rammentare che questi principi in tema di onere probatorio assumono rilievo solo in ipotesi di causa rimasta ignota. Si tratta, dunque, di una regola residuale di giudizio, che determina l'esito del processo quando manchino evidenze istruttorie sufficienti a compiere un accertamento sulla eziologia del danno, fondato – com'è ampiamente noto – sulla regola civilistica della "probabilità relativa".
Ancora sull'onere della prova del nesso causale (Cass. III, 11/11/2019, n. 28992, Rel. Scoditti)
Sia la Corte d'Appello sia il Tribunale di Milano avevano rigettato la domanda proposta da un paziente, che chiedeva un risarcimento per sepsi assertivamente derivata da un intervento ortopedico (meniscectomia con artroprotesi di ginocchio). La C.T.U. esperita, invero, pare avesse esplicitamente escluso la sussistenza del nesso causale, benché l'incarico fosse stato affidato ad un solo Ortopedico, senza l'ausilio del Medico Legale o dell'Infettivologo. Ad ogni modo, si era reputato che la setticemia – per tempi e modi di apparizione – non fosse correlabile eziologicamente ai trattamenti chirurgici praticati.
Il (presunto) danneggiato ha proposto ricorso per Cassazione.
La Suprema Corte ha rigettato il ricorso, riproponendo integralmente le argomentazioni ed i principi di cui alla precedente sentenza Cass. 28991/2019.
La perdita di chances terapeutiche (Cass. III, 11/11/2019, n. 28993, Rel. Valle)
La Corte d'Appello di Milano aveva confermato la sentenza del Tribunale, della stessa sede, di rigetto della domanda risarcitoria proposta dai familiari di una paziente, deceduta a seguito di un intervento chirurgico per asportazione di un tumore al timo.
Risulta, in particolare, che la signora fosse morta in conseguenza di una lesione aortica, della quale non era stato possibile accertare l'eziologia iatrogena. Detta lesione aveva provocato una emorragia interna, diagnosticata e trattata in una tempistica non ottimale. Perciò, si dibatteva (anche) del risarcimento per la perdita delle chances di sopravvivenza che la paziente avrebbe avuto se, con una migliore vigilanza post-operatoria, il re-intervento chirurgico per trattare l'emorragia fosse stato anticipato di circa un'ora e mezza.
I congiunti della paziente hanno proposto ricorso per Cassazione.
Premessa la dotta citazione dello scienziato francese Henri Poincaré, secondo il quale la chance rappresenterebbe soltanto "la misura della nostra ignoranza", la Suprema Corte ha rigettato il ricorso. Le effettive chances di sopravvivenza della paziente, nel caso oggetto di causa, sono state ritenute così labili ed inconsistenti, così indeterminabili in termini statistico-scientifici, da non poter assumere rilievo a fini risarcitori (bisogna, infatti, distinguere la concreta possibilità dalla mera speranza).
In linea generale (e nomofilattica), la sentenza precisa che l'evento di danno può consistere:
·nella morte del paziente, quando la condotta colpevole l'ha cagionata, nel senso che le conclusioni del C.T.U. facciano ritenere al Giudice "più probabile" che una diversa condotta avrebbe consentito la guarigione del paziente;
◦in tal caso, va risarcito il danno da lesione del rapporto parentale sofferto dai familiari, oltre che l'eventuale danno terminale cagionato al paziente (e trasmesso agli eredi iure successionis);
·nella significativa riduzione della aspettativa esistenziale del paziente (e/o peggiore qualità della stessa), quando si debba ritenere che la condotta colpevole ha cagionato non esattamente la morte del paziente, ma una sua anticipazione e/o un peggioramento della qualità di vita residua;
◦in tal caso, va risarcito il danno costituito dalla perdita anticipata della vita (e/o dalla sua peggiorata qualità), che è fattispecie diversa dalla perdita di chances;
·nella perdita di chances di sopravvivenza del paziente, quando la condotta colpevole ha avuto come conseguenza un danno incerto, nel senso che le conclusioni del C.T.U. depongano per una insanabile incertezza rispetto all'eventualità di maggior durata della vita e/o di minori sofferenze;
◦in tal caso, vanno risarcite equitativamente le possibilità (chances) perdute – purché presentino la necessaria dimensione di apprezzabilità, serietà e consistenza – in via equitativa e, aggiunge la Corte, "non necessariamente quale frazione eventualmente percentualistica del danno finale".
L'irretroattività della legge "Gelli" (e del decreto "Balduzzi") in tema di responsabilità extracontrattuale dell'Operatore Sanitario (Cass. III, 11/11/2019, n. 28994, Rel. Valle)
Con doppia pronuncia conforme del Tribunale di Avezzano e della Corte d'Appello dell'Aquila, un Ginecologo era stato condannato al risarcimento del danno subito da un neonato affetto da gravi patologie neurologiche conseguenti a problematiche insorte al momento del parto, avvenuto nel dicembre 1992.
Al Sanitario veniva imputato, in particolare, di non aver seguito la paziente nell'ultimo trimestre di una gravidanza "difficile" e, specificamente, di non averle sconsigliato il ricovero – tre giorni prima della nascita – in una Casa di Cura privata (poi, a quanto pare, fallita), presso cui lo stesso Medico collaborava, non adeguatamente attrezzata (poiché priva della terapia intensiva e della rianimazione neonatale).
Il Ginecologo ha proposto ricorso per Cassazione, rivendicando l'applicazione della normativa sopravvenuta di cui al decreto "Balduzzi" (d.l. n. 158/2012), e alla legge "Gelli-Bianco" (l. n. 24/2017), con riguardo alla qualificazione della responsabilità dell'Operatore Sanitario in termini extracontrattuali (piuttosto che contrattuali, da "contatto sociale").
La Suprema Corte ha rigettato il ricorso, segnalando innanzi tutto che – secondo la lettura giurisprudenziale prevalente – il decreto Balduzzi non aveva affatto configurato la responsabilità del Medico come extracontrattuale. Soltanto la legge Gelli, infatti, ha superato il "diritto vivente" che, a far data dal 1999, aveva qualificato come di natura contrattuale la responsabilità dell'esercente la professione sanitaria (facendo leva sulla teorica del cd. "contatto sociale").
Ad ogni modo, è stato affermato il principio di diritto per cui le norme sostanziali contenute (nel decreto Balduzzi e) nella legge Gelli non hanno portata retroattiva, e non possono applicarsi ai fatti avvenuti in epoca precedente alla loro entrata in vigore, diversamente da quelle che – richiamando gli artt. 138 e 139 del C.A.P. (d.lg. n. 209/2005) in punto di liquidazione del danno – sono di immediata applicazione anche ai fatti pregressi, come meglio specificato dalla coeva sentenza di Cass. n. 28990/2019.
La pretesa retroattività di tali disposizioni, infatti, verrebbe ad interferire con il potere ordinariamente riservato al Giudice di interpretare i fatti e qualificarli giuridicamente, e giungerebbe inammissibilmente ad incidere – seppur indirettamente – sui singoli processi in itinere, con evidente lesione dell'affidamento di chi abbia intrapreso una azione giudiziaria fondata sulla regola della responsabilità contrattuale del Medico da "contatto sociale", che costituiva – prima della legge Gelli – vero e proprio "diritto vivente".