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Timestamp: 2017-03-23 12:23:15
Document Index: 239964462

Matched Legal Cases: ['Art. 25', 'Art. 31', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 17', 'BGE', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 2', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 2', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 2', 'Art. 32', 'Art. 17']

K 93/01 (04.12.2001)
K 93/01 Vr
M.________, 1982, Beschwerdeführerin, vertreten durch Fürsprecher Rolf A. Tobler, Amthausgasse 12, 3011 Bern,
A.- Die 1982 geborene M.________ ist bei der CSS Versicherung (nachfolgend CSS) krankenversichert. Der behandelnde Kieferorthopäde Dr. med. dent. S.________ hielt im Schreiben vom 5. September 1997 die Diagnose "palatinal verlagerte Oberkiefereckzähne 13 und 23 mit Resorptionsgefahr für die benachbarten Zähne" fest und unterbreitete einen Kostenvoranschlag für die Behandlung in der Höhe von Fr. 8900.-. Die Krankenkasse erklärte sich am 11. September 1997 bereit, aufgrund der Zusatzversicherung Standard 50 % dieser Behandlungskosten, höchstens aber Fr. 12'000.-, zu übernehmen. Daran hielt sie im Schreiben an Dr. med. dent. S.________ vom 26. November 1997 fest und vertrat gleichzeitig die Auffassung, es handle sich um eine Nichtpflichtleistung.
Mit Verfügung vom 27. Juli 1999 verneinte die CSS eine Kostenübernahme aufgrund der obligatorischen Krankenversicherung.
Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Entscheid vom 21. Februar 2000 ab.
B.- Mit Beschwerde lässt M.________ beantragen, die CSS sei zu verpflichten, die Kosten der kieferorthopädischen Behandlung, soweit sie nicht zulasten der Zusatzversicherung übernommen werde, zulasten der obligatorischen Krankenversicherung vollumfänglich zu übernehmen. Das Verwaltungsgericht des Kantons Freiburg hat die Beschwerde mit Entscheid vom 23. Mai 2001 abgewiesen.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt M.________ das im vorinstanzlichen Verfahren gestellte Rechtsbegehren erneuern und eventualiter beantragen, die Angelegenheit sei zur Beurteilung im Sinne der Erwägungen an das Verwaltungsgericht zurückzuweisen.
1.- Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen.
2.- Die Bestimmung von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG, wonach die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt sein muss, hat durch das Departement (Art. 33 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV]) in Art. 17 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) folgende Ausgestaltung erfahren:
4. Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen)
f. Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert
a) In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erwähnten Erkrankungen, deren zahnärztliche Behandlung von der sozialen Krankenversicherung zu übernehmen ist, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehene Urteile M. vom 19. September 2001, K 73/98, und J. vom 28. September 2001, K 78/98).
Demnach fallen nur Erkrankungen des Kausystems, die in Art. 17 KLV genannt sind, unter die Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung.
b) Die Umschreibung der Erkrankungen in Art. 17 KLV ist unterschiedlich. So begnügt sich der Verordnungsgeber teils mit einzelnen Krankheitsbezeichnungen wie etwa der Kiefergelenksarthrose (Art. 17 lit. d Ziff. 1 KLV) oder der Mund-Antrumfistel (Art. 17 lit. e Ziff. 2 KLV), teils verwendet er Umschreibungen wie in Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV, wo ihm die Begriffe "Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen" ("dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires"; "dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari") für sich allein zu unbestimmt erscheinen, sodass er nur solche darunter verstanden wissen will, die "Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste)" erreichen ("pouvant être qualifiées de maladie [par exemple: abcès, kyste]"; "che causano una malattia [ad es. ascesso, ciste]").
Damit stellt sich die Frage, ob dieser Krankheitswert ein anderer ist als jener Krankheitswert, der nach Art. 17 KLV zur allgemeinen Voraussetzung dafür erhoben wird, dass die in dieser Bestimmung aufgezählten Erkrankungen in den Leistungsbereich der sozialen Krankenversicherung fallen. Weiter ist danach zu fragen, ob der Krankheitswert, wie er in Art. 17 KLV allgemein oder in dessen lit. a Ziff. 2 bei verlagerten und überzähligen Zähnen und Zahnkeimen verwendet wird, mit dem in Art. 2 Abs. 1 KVG definierten Begriff der Krankheit übereinstimmt.
3.- Das Gericht hat dazu die von zwei verschiedenen Berufsgruppen zur Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung im Sinne von Art. 31 KVG herausgegebenen Leitfäden zu Rate gezogen (Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem [SSO-Atlas], herausgegeben von der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO, 1996; KVG-Leitfaden, Leistungspflicht im Fachbereich Kiefer- und Gesichtschirurgie, herausgegeben von der Gesundheitspolitischen Kommission der Schweizerischen Gesellschaft für Kiefer- und Gesichtschirurgie, 1999). In der Erkenntnis, dass diese Unterlagen einerseits auf die sich stellenden Fragen wenig grundsätzliche Antworten geben und die Thematik mehr kasuistisch angehen und andererseits in vielen Einzelfragen zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen gelangen, sowie angesichts der grossen praktischen Bedeutung mit allfällig weit reichenden finanziellen Folgen für die Versicherten und die Versicherer hat das Gericht eine Expertengruppe mit der Ausarbeitung eines Grundsatzgutachtens beauftragt. Dieses hatte die gestellten Fragen grundsätzlich, d.h. losgelöst von den anstehenden Einzelfällen, zu beantworten und so dem Gericht eine Grundlage zu bieten, welche es ihm erlaubt, den gesetzlichen Bestimmungen einen Inhalt zu geben, der auf einem zutreffenden Verständnis des der Regelung zu Grunde liegenden medizinischen Fachwissens beruht. Bei den drei Mitgliedern der Expertengruppe handelt es sich um PD Dr. med. dent. Urs Gebauer, Klinik für Kieferorthopädie, Bern, Dr. med. dent. Martin Chiarini, Ecole de Médecine Dentaire, Genève, und Dr. med. dent. Wanda Gnoinski, Klinik für Kieferorthopädie, Zürich. Diese Experten durften andere Fachpersonen kontaktieren.
4.- a) Die Experten wurden zum Krankheitswert befragt, der bei verlagerten und überzähligen Zähnen und Zahnkeimen nach Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV Voraussetzung der Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung ist. Die Fachpersonen erblicken in diesem Krankheitswert einen gegenüber dem allgemein definierten Begriff der Krankheit gemäss Art. 2 Abs. 1 KVG qualifizierten Begriff. Ihm komme - so führen sie aus - Abgrenzungsfunktion zu. Weil die Umschreibungen "Verlagerung" und "Überzahl" von Zähnen und Zahnkeimen sowohl leichte wie auch schwere Erkrankungen des Kausystems erfassten, würden auf diese Weise die schweren von den übrigen Erkrankungen abgegrenzt, die nicht als schwer einzustufen seien und daher der Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG nicht unterlägen.
b) Das Gericht sieht keinen Grund, im Krankheitswert, der nach Art. 17 KLV bei den aus allen darin aufgeführten Erkrankungen hervorgehenden Zahnleiden erreicht sein muss, damit die Behandlung der Leistungspflicht unterliegt, etwas anderes zu erblicken. Auch hier dient der Begriff der Abgrenzung.
Er drückt das Mass der Schwere des Zahnleidens als Voraussetzung für die Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung aus. Nicht schwere Leiden sollen nach der gesetzlichen Vorgabe des Art. 31 Abs. 1 KVG davon ausgeschlossen sein. Der Wiederholung des Begriffes in Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV kommt daher die Funktion zu, dieser allgemeinen Voraussetzung des Krankheitswertes in Art. 17 KLV den nötigen Nachdruck zu verschaffen, weil gerade bei verlagerten und überzähligen Zähnen und Zahnkeimen neben schweren gehäuft nicht schwere Erscheinungsformen anzutreffen sind (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil M. vom 19. September 2001, K 73/98).
5.- a) Um die Frage der Schwere einer Erkrankung bei Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen differenziert angehen zu können, unterscheiden die Experten zwischen der Dentition in Entwicklung - im Sinne eines Richtwertes bis zum 18. Altersjahr - und bleibender Dentition.
So könne bei der Dentition in Entwicklung der Krankheitswert in der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen Geschehen bestehen. Bei bleibender Dentition falle naturgemäss eine Behinderung der geordneten Gebissentwicklung ausser Betracht; der Krankheitswert beschränke sich hier auf ein pathologisches Geschehen.
bb) Von einem pathologischen Geschehen - so die Fachpersonen - sei zu sprechen, wenn es mit der Verlagerung oder Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen zusammenhänge, wenn es durch prophylaktische Massnahmen nicht verhindert werden könne, wenn es zu erheblichen Schäden an benachbarten Zähnen, am Kieferknochen oder an benachbarten Weichteilen geführt habe oder nach klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit führen werde und ohne Eingriff das Kausystem beeinträchtige. Als Beispiele einer erheblichen Schädigung benachbarter Zähne, am Kieferknochen oder an benachbarten Weichteilen nennen sie den Abszess, die Zyste, soweit sie nicht durch vermeidbare Karies oder Parodontitis bedingt ist, die Resorption oder Verdrängung benachbarter Zähne, bereits erfolgte parodontale Taschenbildung an benachbarten Zähnen, chronisch-rezidivierende Pericoronitis (beginnende Abszessbildung) bei Weisheitszähnen sowie retinierte Zähne mit Verbindung zur Mundhöhle und entsprechender Gefahr der Abszessbildung infolge nicht vermeidbarer Karies. Ein Kauorgan könne sodann ausser in seiner Funktion auch in seiner Ästhetik (z.B.
obere Frontzähne) beeinträchtigt werden.
b) Was den Umfang der Pflichtleistung der sozialen Krankenversicherung in den dargestellten Fällen von schwerer Erkrankung des Kausystems anbelangt, erachten die Experten aus fachärztlicher Sicht allgemein die Übernahme der Kosten zur Behebung oder Minderung der Entwicklungsstörung oder des pathologischen Geschehens sowie zur Herstellung eines funktionell und, soweit obere Frontzähne betroffen sind, eines ästhetisch befriedigenden Zustandes für angezeigt.
Im Besonderen halten die beigezogenen Fachpersonen dafür, dass bei überzähligen Zähnen mit pathologischem Geschehen zum Umfang der Leistungspflicht die Kosten für die Entfernung, für die Behandlung der Pathologie und die Restauration oder den Ersatz allfällig geschädigter Zähne gehörten.
Bei verlagerten Zähnen umfasst die Leistungspflicht ihrer Meinung nach die Entfernung und den Ersatz dieser Zähne oder deren Einreihung mittels chirurgischer oder kieferorthopädischer Massnahmen. Bei verlagerten Weisheitszähnen mit pathologischem Geschehen schliesslich beinhalte die Pflichtleistung nur die Entfernung und die Behandlung der Begleitpathologie, nicht aber den Ersatz für entfernte Zähne.
6.- a) In Würdigung dieser medizinischen Ausführungen schliesst sich das Gericht dem Verständnis der Experten an, wonach der Krankheitswert gemäss Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV bei der Dentition in Entwicklung in der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen Geschehen und bei bleibender Dentition in einem pathologischen Geschehen zu sehen ist, wobei das pathologische Geschehen zu einer erheblichen Schädigung von Nachbarstrukturen führt oder unter bestimmten Voraussetzungen zu führen droht. Damit scheidet aus, den Krankheitswert in den verlagerten oder überzähligen Zähnen und Zahnkeimen selbst zu sehen, etwa bei Überschreitung eines bestimmten Mindestmasses der Abweichung verlagerter Zähne von der normalen Lage und Achsenrichtung.
Im Weiteren ergibt sich daraus, dass dieser Krankheitswert den für die soziale Krankenversicherung allgemein geltenden Krankheitswert des Art. 2 Abs. 1 KVG übersteigt (vgl. Erw. 4a, b). Nicht jede Beeinträchtigung der Gesundheit durch verlagerte oder überzählige Zähne und Zahnkeime lässt eine medizinische Untersuchung oder Behandlung unter die Pflichtleistung der sozialen Krankenversicherung fallen.
Vielmehr muss, wie dargelegt, eine qualifizierte Beeinträchtigung vorliegen.
b) Was sodann den Umfang der Leistungspflicht anbelangt, gehen die Experten in ihren Ausführungen relativ weit, indem sie beispielsweise neben der Entfernung verlagerter Zähne auch deren Ersatz oder deren Einreihung einschliessen.
Der Umfang hat sich in jedem Fall nach den Grundsätzen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu richten (Art. 32 Abs. 1 KVG). Keinesfalls darf Anreiz dafür geschaffen werden, Gebisssanierungen, für welche die soziale Krankenversicherung nicht aufzukommen hat, unter dem Vorwand einer Behandlung verlagerter oder überzähliger Zähne ihr doch anzulasten. Der Umfang der Leistungspflicht wird von Fall zu Fall nach den genannten Grundsätzen festzulegen sein.
c) Es ist selbstverständlich Sache der Rechtsprechung, die von den Experten geäusserten Auffassungen, soweit sie nicht in die Beurteilung des vorliegenden Falles einfliessen, in den konkreten Einzelfällen zu beurteilen (zum Ganzen:
zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil M. vom 19. September 2001, K 73/98).
7.- Unbestritten und aus den Akten ersichtlich ist, dass die Beschwerdeführerin an einer Verlagerung der Eckzähne 13 und 23 leidet. So führte auch die Beschwerdegegnerin in ihren vorinstanzlichen Rechtsschriften, auf welche sie im Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren verweist, aus, die Versicherte leide an einer Zahnverlagerung (Vernehmlassung vom 20. April 2000 S. 5 Ziff. 2.4 und Schlussbemerkungen vom 5. Juli 2000 S. 2 Ziff. 1). An dieser Stelle ist darauf hinzuweisen, dass im vorinstanzlichen Entscheid die Begriffe "retiniert" und "verlagert" teilweise fälschlicherweise synonym verwendet werden. Während ein retinierter Zahn noch nicht durchgebrochen ist, steht ein verlagerter Zahn (ob retiniert oder durchgebrochen) ausserhalb der Zahnreihe. Mit der Bejahung der Verlagerung ist vorliegend die erste Voraussetzung der Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung gemäss Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV erfüllt. Streitig und zu prüfen bleibt, ob das Leiden auch Krankheitswert im Sinne dieser Bestimmung erlangt hat und somit die zweite Leistungsvoraussetzung erfüllt.
Die Beschwerdeführerin war im Zeitpunkt, als Dr.
med. dent. S.________ die massgebende Diagnose stellte und eine Behandlung als notwendig erachtete, 15 Jahre alt. Der Krankheitswert ist demzufolge nach den für die Dentition in Entwicklung geltenden Kriterien zu beurteilen.
a) Der behandelnde Kieferorthopäde Dr. med. dent.
S.________ hat in seinem Bericht vom 5. September 1997, mit welchem er den Kostenvoranschlag unterbreitet hatte, den Krankheitswert der verlagerten oberen Eckzähne 13 und 23 in der "Resorptionsgefahr für die benachbarten Zähne" gesehen.
Der Vertrauenszahnarzt des Krankenversicherers, Dr. med.
dent. H.________ hat in seinem Bericht vom 25. Juni 1999 zur Resorptionsgefahr gesagt, jeder retinierte Zahn stelle eine Verdrängungsgefahr für die benachbarten Zähne dar.
Palatinal retinierte Eckzähne würden selten solche Resorptionen verursachen. ("Toute dent incluse comporte un risque de résorption pour les dents avoisinantes. Les canines incluses en position palatine provoquent rarement de telles résorptions. ")
b) Nachdem die Krankenkasse im Einspracheentscheid vom 21. Februar 2000 an der Verneinung der Übernahme der Zahnbehandlungskosten durch die obligatorische Krankenversicherung festgehalten hatte, behauptete die von diesem Zeitpunkt an anwaltlich vertretene Versicherte im vorinstanzlichen Beschwerdeverfahren erstmals, beim verlagerten Eckzahn 23 habe sich zusätzlich ein "deutlich vergrössertes und zystisch verändertes Follikel" gebildet. Für den Bestreitungsfall liess sie um Einholung eines Obergutachtens ersuchen. Vor Einreichung der Vernehmlassung kontaktierte der Krankenversicherer nochmals den Vertrauenszahnarzt. Dr.
med. dent. H.________ verneinte am 13. April 2000 das Bestehen einer Resorptionsgefahr benachbarter Zähne durch die Eckzähne 13 und 23. Ebenfalls verneinte er die Frage, ob er auf den Röntgenbildern ein zystisch verändertes Follikel beim Zahn 23 beobachtet habe.
c) Die Vorinstanz hat in ihrem Entscheid befunden, die eindeutige Aussage des Dr. med. dent. H.________ sei nicht in Zweifel zu ziehen. Dieser habe weder eine Zystenbildung noch sonstwie pathologisches Begleitgeschehen an den Zähnen 13 und 23 festgestellt und darauf hingewiesen, dass Dr.
med. dent. S.________ bei Bestehen einer Follikelbildung mit zystischen Veränderungen dies in der ursprünglichen Diagnose erwähnt hätte. Dr. med. dent. H.________ sei auch darin zu folgen, dass eine Resorption weder unmittelbar drohe noch sich bereits realisiere. Das blosse Vorhandensein einer Resorptionsgefahr - wie von Dr. med. dent.
S.________ erwähnt - sei mit der Diagnose eines retinierten Zahnes bereits gegeben und für sich allein nicht leistungsauslösend.
8.- a) Gestützt auf die Ausführungen der Experten im vom Eidgenössischen Versicherungsgericht eingeholten Grundsatzgutachten ist der Krankheitswert verlagerter Zähne bei der Dentition in Entwicklung u.a. dann anzunehmen, wenn die Resorption oder Verdrängung benachbarter Zähne bereits eingetreten oder unmittelbar drohend ist, z.B. bei radiologisch festgestelltem Kontakt zum Nachbarzahn, oder aber bei pathologischen Begleiterscheinungen analog der bleibenden Dentition, wie z.B. Abszess, Zyste usw. Der Vollständigkeit halber kann in diesem Zusammenhang darauf hingewiesen werden, dass bei der Überwachung der Gebissentwicklung den oberen Eckzähnen grösste Aufmerksamkeit zu schenken ist, da diese den kompliziertesten Durchbruchsweg aller bleibenden Zähne absolvieren müssen.
b) Im vorliegenden Fall stehen sich zur Frage des Krankheitswertes der verlagerten Obereckzähne 13 und 23 widersprüchliche Äusserungen von zwei Zahnärzten gegenüber.
So sieht der behandelnde Kieferorthopäde den Krankheitswert in der Resorptionsgefahr für die benachbarten Zähne, was der Vertrauenszahnarzt der Krankenkasse hingegen in dem Sinne verneint, dass jeder retinierte Zahn eine Verdrängungsgefahr beinhalte. Zur Frage des Vorliegens eines vergrösserten und zystisch veränderten Follikels am Zahn 23 hat sich der behandelnde Dr. med. dent. S.________ bisher nicht aktenkundig geäussert, wohingegen Dr. med. dent.
H.________ diese bei nochmaliger Befragung durch den Krankenversicherer - gemäss Ausführungen des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin mehr als ein Jahr nach Einsicht und Rücksendung der Röntgenbilder - verneint hat.
Die Begründung des Vertrauenszahnarztes, die Verdrängungsgefahr bestehe in solchen Konstellationen immer und eine Verdrängung sei in 5 % der Fälle zu erwarten, ist, sofern zutreffend, eine interessante Aussage über die statistische Häufigkeit. Die Gefahr in concreto wird jedoch einfach verneint. Irgendwelche Ausführungen dazu, ob die Verdrängungsgefahr bei der Zahnkonstellation der Beschwerdeführerin gross oder gemäss Gutachten unmittelbar drohend ist, können nicht gefunden werden. Dies ist nachzuholen, indem, wie die Beschwerdeführerin beantragt, diesbezüglich ein Gutachten zu erstellen ist. Dabei wird der Gutachter oder die Gutachterin auch dazu aufgefordert werden müssen, abzuklären zu versuchen, ob bei Zahn 23 zusätzlich eine Zystenbildung bestanden hat. Der vorinstanzliche Entscheid ist deshalb aufzuheben und die Sache an die Krankenkasse zurückzuweisen, damit sie nach dem Gesagten vorgehen kann.
Freiburg vom 23. Mai 2001 und der Einspracheentscheid
der CSS Versicherung vom 21. Februar 2000 aufgehoben,
und es wird die Sache an die CSS Versicherung zurückgewiesen,
damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre
und über den Leistungsanspruch neu verfüge.
III. Die CSS Versicherung hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.-
IV.Das Verwaltungsgericht des Kantons Freiburg wird über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses