Source: http://www.anhaltspunkte.de/zeitung/urteile/B_3_P_10.08_R.htm
Timestamp: 2018-01-17 01:33:09
Document Index: 191187709

Matched Legal Cases: ['§ 14', '§ 14', '§ 19', '§ 14', '§ 43', '§ 43', '§ 43', '§ 14', '§ 15', '§ 15', '§ 43', '§ 15', '§ 14', '§ 15', '§ 15', '§ 15', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 19', '§ 15', '§ 14', '§ 15', '§ 17', '§ 53', '§ 17', '§ 15', '§ 17', '§ 17', '§ 15', '§ 15', '§ 14', '§ 17', 'Art 3', '§ 17', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 15', '§ 15', '§ 15', '§ 14', '§ 48']

BSG - B 3 P 10/08 R - Urteil vom 10.03.2010
Bundessozialgericht - B 3 P 10/08 R - Urteil vom 10.03.2010
Der Hilfebedarf beim Gehen ist dem Grunde nach nur im Hinblick auf die Wege zu und von der Toilette, zu und von den Mahlzeiten und beim Zubettgehen anzuerkennen. Denn die notwendige Hilfe beim Gehen ist nur dann zu berücksichtigen, wenn sie im Zusammenhang mit den anderen in § 14 Abs. 4 SGB XI genannten zielgerichteten Verrichtungen - d.h. Körperpflege, Ernährung und hauswirtschaftliche Versorgung - erfolgt. Der Verrichtungskatalog des § 14 Abs. 4 SGB XI ist grundsätzlich abschließend und auf bestimmte elementare Lebensbereiche beschränkt.
Ausgangspunkt für die Ermittlung des Zeitaufwandes für die Hilfe beim Gehen ist auch bei stationärer Pflege die Dauer, die eine - nicht als Pflegekraft ausgebildete, also nicht professionelle - durchschnittliche Pflegeperson i.S. von § 19 SGB XI für die Hilfe angesichts des individuellen Gehvermögens des Pflegebedürftigen benötigt. Entscheidend ist der individuelle, sachlich begründete Bedarf aus Sicht des zu Pflegenden, wobei sich das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit nicht pauschal nach Krankheitsbildern oder Funktionsstörungen, sondern danach richtet, welcher Zeitaufwand in Bezug auf den individuellen Pflegebedarf konkret erforderlich ist.
Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts. § 14 Abs. 4 SGB XI sei für die Frage, welche Verrichtungen berücksichtigungsfähig seien, nicht in jedem Fall als abschließende Regelung zu betrachten. Offensichtlich irrtümlich habe der Gesetzgeber den Toilettengang nicht als Verrichtung aufgeführt. Zudem sei jeder Gang zur bzw. von der Toilette jeweils mit einer vollen Minute anzusetzen. Es sei einem Pflegenden nicht zuzumuten, quasi mit der Stoppuhr den Hilfebedarf sekundengenau zu dokumentieren.
1. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs für die Zeit von März 2006 bis Juni 2007 ist § 43 Abs. 5 Satz 1 Nr. 2 SGB XI in der bis zum 31.3.2007 geltenden Fassung des Gesetzes vom 23.10.2001 (BGBl I 2702), für die Zeit von Juli 2007 bis Juni 2008 § 43 Abs. 2 Satz 1 SGB XI in der bis zum 30.6.2008 geltenden Fassung des Gesetzes vom 26.3.2007 (BGBl I 378) und für die Zeit von Juli bis November 2008 in der aktuellen Fassung des § 43 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 SGB XI (Gesetz vom 28.5.2008, BGBl I 874) - jeweils i.V.m. § 14, § 15 Abs. 1 Nr. 2 und § 15 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB XI.
2. Für Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen übernimmt die Pflegekasse gemäß § 43 Abs. 2 Satz 1 SGB XI im Rahmen von pauschalen Leistungsbeträgen die pflegebedingten Aufwendungen sowie die Aufwendungen der sozialen Betreuung und für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Die monatliche Leistungshöhe hängt von der Pflegestufe i.S. des § 15 SGB XI ab und beträgt für Pflegebedürftige der Pflegestufe II damals wie heute 1279 Euro. Nach § 14 Abs. 1 SGB XI sind Personen pflegebedürftig, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Gemäß § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB XI ist schwerpflegebedürftig und damit der Pflegestufe II zuzuordnen, wer bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung bedarf. Diese Vorschrift wird durch § 15 Abs. 3 Satz 1 SGB XI insofern konkretisiert, als der Zeitaufwand für die Hilfen täglich im Wochendurchschnitt (die Formulierung in § 15 Abs. 3 Satz 1 SGB XI "wöchentlich im Tagesdurchschnitt" ist so gemeint, vgl. BSG SozR 4-3300 § 14 Nr. 3 RdNr. 9) bei der Pflegestufe II mindestens drei Stunden betragen muss, von denen wiederum mindestens zwei Stunden auf die Grundpflege entfallen müssen. Die Grundpflege erfasst diejenigen Verrichtungen, die für die Körperpflege, die Ernährung und die Mobilität i.S. von § 14 Abs. 4 Nr. 1 bis 3 SGB XI erforderlich sind (BSG SozR 4-3300 § 14 Nr. 7 RdNr. 9).
aa) Der Hilfebedarf beim Gehen (§ 14 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI) ist dem Grunde nach nur im Hinblick auf die Wege zu und von der Toilette, zu und von den Mahlzeiten und beim Zubettgehen anzuerkennen. Denn die notwendige Hilfe beim Gehen ist nur dann zu berücksichtigen, wenn sie im Zusammenhang mit den anderen in § 14 Abs. 4 SGB XI genannten zielgerichteten Verrichtungen - d.h. Körperpflege, Ernährung und hauswirtschaftliche Versorgung - erfolgt (so schon BSG SozR 3-3300 § 14 Nr. 10 S 70 f; zustimmend: Wagner in Hauck/Noftz, SGB XI, Stand März 2010, K § 14 RdNr. 47; kritisch: Klie in LPK SGB XI, 3. Aufl. 2009, § 14 RdNr. 12). Der Verrichtungskatalog des § 14 Abs. 4 SGB XI ist grundsätzlich abschließend und auf bestimmte elementare Lebensbereiche beschränkt (BSG SozR 3-3300 § 14 Nr. 9 S 58 f; vgl. zur "offensichtlichen Lücke des Gesetzes" zur Hilfe beim Liegen und Sitzen aber: BSG SozR 3-3300 § 14 Nr. 14 S 91 f). Die Auffassung der Klägerin, die Wege von und zur Toilette seien nicht der Verrichtung "Gehen" zuzuordnen, sondern über den Wortlaut des § 14 Abs. 4 SGB XI hinaus ebenfalls als eigenständige Verrichtung zu erfassen, ist unzutreffend, da schon keine ausfüllungsbedürftige Regelungslücke besteht. Die Darm- und Blasenentleerung in Form des hygienischen Vorgangs ist eine für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit relevante Verrichtung der Körperpflege (§ 14 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI), so dass der Hilfebedarf für die Wege zur bzw. von der Toilette im Rahmen der Mobilität über die Verrichtung des Gehens vollständig erfasst wird.
(1) Ausgangspunkt für die Ermittlung des Zeitaufwandes für die Hilfe beim Gehen ist auch bei stationärer Pflege die Dauer, die eine - nicht als Pflegekraft ausgebildete, also nicht professionelle - durchschnittliche Pflegeperson i.S. von § 19 SGB XI für die Hilfe angesichts des individuellen Gehvermögens des Pflegebedürftigen benötigt (§ 15 Abs. 3 Satz 1 SGB XI). Entscheidend ist der individuelle, sachlich begründete Bedarf aus Sicht des zu Pflegenden (BSG SozR 3-3300 § 14 Nr. 9 S 61), wobei sich das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit nicht pauschal nach Krankheitsbildern oder Funktionsstörungen, sondern danach richtet, welcher Zeitaufwand in Bezug auf den individuellen Pflegebedarf konkret erforderlich ist (Udsching, SGB XI, 3. Aufl. 2010, § 15 RdNr. 4). Dementsprechend ist in dem vom SG eingeholten Sachverständigengutachten vom 2.4.2007 (a.a.O., S 21) zutreffend auf die individuelle Bewegungsfähigkeit der Klägerin abgestellt und festgestellt worden, dass ein Zeitaufwand von jeweils einer Minute zu hoch und nur eine geringere Zeit pro Wegstrecke angemessen ist.
(3) Der Senat sieht die vom LSG zugrunde gelegte Strecke von acht Metern pro Weg im vorliegenden Fall als sachgerecht an; Bedenken hiergegen sind von der Klägerin selbst nicht vorgebracht worden. Ausgangspunkt des LSG für den hier streitgegenständlichen Zeitraum sind die "Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch Sozialgesetzbuch" (BRi - vom 21.3.1997 i.d.F. des Beschlusses vom 11.5.2006, abgedruckt etwa bei Aichberger-Engelmann, Ergänzungsband "Gesetzliche Krankenversicherung, Soziale Pflegeversicherung", GlNr. 1610). Diese nach §§ 17, 53a SGB XI erlassenen BRi erläutern die Begutachtungskriterien und das Begutachtungsverfahren und sollen bundesweit einheitliche Maßstäbe für die Pflege-Begutachtung sichern. Für die Festlegung des Zeitaufwandes für die Hilfe beim Gehen sehen sie als Maß sowohl für die durchschnittliche häusliche Wohnsituation als auch bei dauerhaft stationärer Unterbringung eine einfache Wegstrecke von acht Metern vor (BRi Teil C Ziff. 2.4, Teil D Ziff. 4.3 Nr. 12; abgedruckt bei Aichberger-Engelmann, a.a.O., S 11, 50). Diese für den MDK gemäß § 53a Satz 3 SGB XI verbindlichen Richtlinien sind allerdings für das gerichtliche Verfahren nicht bindend. Denn die §§ 17, 53a SGB XI enthalten keine normative Ermächtigung der Spitzenverbände, Voraussetzungen und Ausmaß der Pflegebedürftigkeit mit Wirkung für außerhalb der Verwaltung stehende Personen oder die Gerichte festzulegen (BSG SozR 3-3300 § 15 Nr. 1 S 5; Udsching, a.a.O., § 17 RdNr. 4; ders in: Festschrift Krasney, München 1997, S 677, 683 f; Wagner, a.a.O., K § 17 RdNr. 5). Sie stellen nur sog Verwaltungs-Binnenrecht dar und werden von den Gerichten auf ihre Vereinbarkeit mit der Verfassung und den Gesetzen sowie auf ihre sachliche Vertretbarkeit überprüft (ähnlich vgl. etwa BSG SozR 3-3300 § 15 Nr. 1 S 5; BSG SozR 3-3300 § 15 Nr. 5 S 16; BSG SozR 3-3300 § 14 Nr. 10 S 77 m.w.N.; zur Kasuistik zusammenfassend Udsching, a.a.O., § 17 RdNr. 6). Nicht zu entscheiden war hier indes, ob bei der Festlegung des Zeitaufwandes für die Hilfe beim Gehen in der durchschnittlichen häuslichen Wohnsituation trotz des Individualisierungsgebots (vgl. oben unter 3. a bb (2)) entsprechend den BRi regelmäßig eine einfache Wegstrecke von acht Metern zugrunde gelegt werden darf, denn die Klägerin ist stationär untergebracht. Der Senat kann aber auch offenlassen, ob und inwieweit der MDK bei seiner Begutachtung im stationären Bereich grundsätzlich eine Wegstrecke von acht Metern berücksichtigen darf bzw. welche Gehstrecke ansonsten angemessen wäre. Denn im vorliegenden Fall sind keinerlei Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass der sachverständig zugrunde gelegte Wert nicht mit den Gegebenheiten im Seniorenzentrum der Klägerin übereinstimmt - dies hat die Klägerin auch selbst nicht behauptet.
cc) Zu Recht hat das LSG den tatsächlichen Hilfebedarf von jeweils einer halben Minute nicht auf eine volle Minute pro zu berücksichtigendem Weg aufgerundet. Eine Rundungsvorschrift, wonach der tatsächlich bestehende Pflegebedarf - in welcher Weise auch immer - auf- oder abzurunden wäre, enthält das SGB XI nicht. Ein Anspruch auf Rundung aus Gründen der Gleichbehandlung ergibt sich auch nicht aus Art 3 GG i.V.m. den nach §§ 17, 53a SGB XI erlassenen BRi.
(1) Die BRi verlangen bereits dem Wortlaut nach keine Rundung auf volle Minuten für jeden abgrenzbaren Einzelvorgang, der im Rahmen der Verrichtungen möglicherweise mehrmals täglich anfällt. Die BRi sehen in Teil F - Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung - zwar vor, dass der Hilfebedarf "für jede Verrichtung der Grundpflege stets in vollen Minutenwerten anzugeben" ist (abgedruckt bei Aichberger-Engelmann, a.a.O., S 79). Diese Formulierung ist aber so zu verstehen, dass für jede der in § 14 Abs. 4 SGB XI genannten Verrichtungen in der jeweiligen Summe und bezogen auf den Tagesdurchschnitt volle Minutenwerte anzugeben sind. Wenn die BRi von "Verrichtung" sprechen, beziehen sie sich lediglich auf die in § 14 Abs. 4 SGB XI aufgelisteten Handlungsbereiche und nicht auf jeden Einzelvorgang, der innerhalb dieses Handlungsbereichs möglicherweise mehrmals täglich anfällt. Sprachlich unterscheiden die BRi nämlich konsequent zwischen der Verrichtung und den innerhalb der jeweiligen Verrichtung erforderlichen Handlungen. Wenn es um Einzelvorgänge geht, die einer bestimmten Verrichtung zuzuordnen sind, sprechen die BRi nicht von Verrichtung, sondern z.B. von einzelnen "Transferleistungen" die "nur Sekunden in Anspruch" nehmen (BRi Teil D Ziff. 4.0/III./9.; abgedruckt bei Aichberger-Engelmann, a.a.O., S 42). Dass sich die Rundungsvorschrift nur auf die pro Tag durchschnittlich erforderliche Hilfe bezieht, legt auch die sich der Rundungsvorgabe unmittelbar anschließende Regelung zur Berechnung der nicht täglich erfolgenden Verrichtungen nahe: Auch hier wird eine auf den Tag bezogene Umrechnung des wöchentlichen Zeitaufwandes vorgesehen. Bei nicht täglich anfallenden Pflegeleistungen wie etwa dem Baden wäre es wenig zielführend, wenn zunächst die Hilfeleistung pro Einzelvorgang auf volle Minuten gerundet würde. Denn bei der danach erforderlichen Umrechnung des Zeitbedarfes auf einen Tag (Hilfeleistung pro Woche geteilt durch sieben; vgl. zur Berechnung der nicht täglich anfallenden Verrichtungen: BSG SozR 3-3300 § 14 Nr. 10 S 75) - auf diesen kommt es für die Zuordnung im Rahmen von § 15 Abs. 3 SGB XI an - würde in den meisten Fällen ein rechnerisches Ergebnis produziert, welches keine vollen Minuten ergäbe - gerade das will die Rundungsvorschrift aber vermeiden.
(2) Etwas anderes ergibt sich - anders als die Klägerin meint - auch nicht daraus, dass in den BRi betreffend der Hilfe zum Stehen/Transfer und der Hilfe zum Gehen festgelegt wird, dass jeder Transfer/jeder Weg "einzeln zu berücksichtigen" ist (BRi Teil F Ziff. 4.3/Teil D Ziff. 4.3 abgedruckt bei Aichberger-Engelmann, a.a.O., S 50 und 83). Die Häufigkeitsangabe der einzelnen Hilfeleistungen im Gutachten ist notwendig, da der Gesetzgeber in § 15 Abs. 1 S 1 SGB XI die Pflegestufen auch von der Häufigkeit der Hilfeleistungen abhängig macht. Allein in diesem Sinne sind die in den BRi enthaltenen Maßgaben zur "Zählweise" zu lesen; dies hat keine Relevanz für die Dauer der Hilfeleistung und steht daher auch nicht in Zusammenhang mit etwaigen Rundungsschritten. Eine Rundung bereits bei jeder Einzeltätigkeit und die damit gegebenenfalls einhergehende erhebliche Ungenauigkeit wäre zudem nicht mit der gesetzlichen Vorgabe vereinbar, den Pflegebedarf angesichts der individuellen Situation des zu Pflegenden - einzelfallbezogen - so genau wie möglich festzustellen (hierzu: BSG SozR 4-3300 § 15 Nr. 1 RdNr. 13). Das Anliegen einer möglichst großen Praktikabilität - und nur damit lässt sich eine Rundung der festzustellenden Hilfeleistung rechtfertigen - kann nicht dazu führen, Abweichungen von den gesetzlichen Vorgaben in Kauf zu nehmen (BSG SozR 3-3300 § 14 Nr. 10 S 78). Zwar beruhen die von medizinischen Sachverständigen festzustellenden Zeitwerte regelmäßig auf Schätzungen, denen eine gewisse und auf wenige Minuten beschränkte Unschärfe nicht abgesprochen werden kann und die dennoch hinzunehmen sind (BSGE 95, 57 = SozR 4-1300 § 48 Nr. 6 RdNr. 25 ff). Mit dem Individualisierungsgebot des SGB XI wäre es aber nicht vereinbar, solche Unschärfen sehenden Auges in verstärktem Maße durch Rundungsschritte bereits bei jeder einzelnen Hilfeleistung zu produzieren. Derartig gesteigerte Unschärfen würden sich im Übrigen nicht zwangsläufig zugunsten der Versicherten auswirken; die BRi sprechen keineswegs zwingend von einer Aufrundung, sondern erlauben mit der Formulierung "in vollen Minuten" durchaus auch, eine Abrundung vorzunehmen.
(3) Die zwischenzeitlich mit Beschluss vom 8.6.2009 neu gefassten BRi (abgedruckt bei Udsching, a.a.O., Anhang 4, S 553) sind daher lediglich als Klarstellung zu verstehen, wenn dort nunmehr in den Orientierungswerten (Teil F, a.a.O., S 601) bestimmt ist: "Der Zeitaufwand für die jeweilige Verrichtung der Grundpflege ist pro Tag, gerundet auf volle Minuten anzugeben. Dabei erfolgt die Rundung nur im Zusammenhang mit der Ermittlung des Gesamtzeitaufwands pro Tag und nicht für jede Hilfeleistung, deren Zeitaufwand weniger als eine Minute beträgt." Dies galt auch schon im hier streitigen Zeitraum unter Geltung der früheren BRi i.d.F. vom 11.5.2006; eine inhaltliche Änderung betreffend die Rundungsregel ist mit den seit 2009 gültigen BRi nicht verbunden.
b) Einer Entscheidung des Senats zu der Frage, ob dem Grundpflegebedarf im Bereich Mobilität eine weitere Minute für die Hilfe beim Aufstehen bzw. Zubettgehen hinzuzufügen ist, wie es das SG angenommen hat, bedurfte es nicht. Durch Hinzufügen einer weiteren Minute würde sich der Hilfebedarf der Klägerin nicht dergestalt erhöhen, dass allein dadurch ein Grundpflegebedarf von zumindest 120 Minuten festzustellen wäre.