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Timestamp: 2017-02-24 01:30:07
Document Index: 30776088

Matched Legal Cases: ['Art. 39', 'Art. 50', 'Art. 9', 'Art. 33', 'Art. 10', 'Art. 13', 'Art. 24', 'Art. 27', 'Art. 36', 'Art. 5', 'BGE', 'Art. 191', 'BGE', 'Art. 113', 'Art. 114', 'Art. 56', 'Art. 56', 'Art. 7', 'Art. 49']

K 66/00 (05.10.2000)
b) Bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) vergütet der Versicherer gemäss Art. 50 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause; er kann mit dem Pflegeheim pauschale Vergütungen vereinbaren. Für Spitex-Leistungen konnten die Tarifverträge nach Art. 9 Abs. 3 KLV in der bis Ende 1997 gültig gewesenen Fassung vorsehen, dass ein bestimmter Zeitbedarf pro Tag oder Woche in der Regel nicht überschritten werden darf (Zeitbudget). In dem in RKUV 1999 Nr.
KV 64 S. 64 ff. publizierten Urteil D. vom 18. Dezember 1998, K 34/98, hat das Eidgenössische Versicherungsgericht festgestellt, dass sich diese Bestimmung im Rahmen der dem Departement des Innern auf Grund von Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG subdelegierten Regelungskompetenz hält und nicht gegen Bundesrecht verstösst.
d) Was schliesslich grundrechtliche Aspekte betrifft, ist festzustellen, dass die Freiheitsrechte, insbesondere das Recht auf persönliche Freiheit (Art. 10 BV) und Schutz der Privatsphäre (Art. 13 BV) sowie die Niederlassungsfreiheit (Art. 24 BV) und die Wirtschaftsfreiheit (Art. 27 BV) nicht absolut gelten und Beschränkungen zulässig sind, wenn sie auf gesetzlicher Grundlage beruhen, im öffentlichen Interesse liegen und verhältnismässig sind; zudem dürfen die verfassungsmässigen Freiheitsrechte weder völlig unterdrückt noch ihres Gehaltes als Institution der Rechtsordnung entleert werden (Art. 36 BV; vgl. auch Art. 5 Abs. 1 und 2 BV; BGE 124 I 42 Erw. 3a mit Hinweisen). Im vorliegenden Fall geht es zudem nicht um einen eigentlichen Grundrechtseingriff, sondern um eine bloss mittelbare Beeinträchtigung der Grundrechte (vgl. hiezu Christian Schürer, Grundrechtsbeschränkungen durch Nichtgewähren von Sozialversicherungsleistungen, in: AJP 1997 H. 1 S. 3 ff.).
Aus solchen Beschränkungen vermögen die Betroffenen keine direkten Leistungsansprüche gegenüber dem Staat geltend zu machen. Hingegen ist bei der Auslegung sozialversicherungsrechtlicher Leistungsnormen sowie bei der Ermessensüberprüfung den Grundrechten und verfassungsmässigen Grundsätzen Rechnung zu tragen, soweit dies im Rahmen von Art. 191 BV möglich ist (BGE 113 V 32 mit Hinweisen; zur Anwendbarkeit dieser zu Art. 113 Abs. 3 und Art. 114bis Abs. 3 aBV ergangenen Rechtsprechung: RKUV 2000 Nr. KV 118 S. 151). Daraus folgt, dass die berechtigten Interessen der versicherten Person bei der Beurteilung des Leistungsanspruchs angemessen zu berücksichtigen sind, was sich indessen bereits aus Art. 56 Abs. 1 KVG ergibt, wonach bei der Behandlung auf die Interessen der Versicherten Rücksicht zu nehmen ist.
Mit der Bezugnahme auf die Interessen der Versicherten in Art. 56 Abs. 1 KVG wird zum Ausdruck gebracht, dass der Begriff der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht eng ausgelegt werden darf (vgl. Deschenaux, Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale ..., in: Festschrift 75 Jahre EVG, Bern 1992, S. 536 f.; Erw. 2a-d hievor: zur Publikation vorgesehenes Grundsatzurteil F. vom 22. September 2000; K 37/00).
b) Der Beschwerdeführerin ist zwar darin beizupflichten, dass sich die Frage nach der Zweckmässigkeit und Wirksamkeit der Massnahme primär nach medizinischen Gesichtspunkten beurteilt; persönliche, familiäre und soziale Umstände können jedoch mit berücksichtigt werden. Im vorliegenden Fall ist davon auszugehen, dass der heute 27-jährige Versicherte trotz schwersten Behinderungen am gesellschaftlichen und sozialen Leben auch ausserhalb des Hauses teilnimmt und eine Berufsausbildung anstrebt. Er verfügt über einen Maturitätsabschluss und beabsichtigt, im Herbst 2000 das Studium der Jurisprudenz an der Universität Y.________ aufzunehmen. Dass er das angestrebte Studium auch als Bewohner eines Pflegeheimes absolvieren könnte, ist mit Vorinstanz und BSV als unwahrscheinlich zu erachten. Ein erzwungener Verzicht auf die beruflichen Pläne hätte aber nicht nur eine erhebliche Einbusse an Lebensqualität zur Folge, sondern könnte sich auch ungünstig auf den körperlichen und psychischen Zustand des Versicherten auswirken. Dem kantonalen Gericht ist daher darin beizupflichten, dass der Aufenthalt in einem Pflegeheim keine wirksame und zweckmässige Massnahme darstellt oder zumindest als weniger wirksam und zweckmässig als die Pflege zu Hause zu gelten hat. Insofern unterscheidet sich der vorliegende Fall auch von dem im Urteil D. vom 18. Dezember 1998 (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64 ff.) beurteilten Sachverhalt.
c) Der behandelnde Arzt hat den voraussichtlichen Spitex-Aufwand auf monatlich 72 Stunden für Untersuchung und Behandlung, 72 Stunden für Grundpflege sowie eine Stunde für Abklärung und Beratung quantifiziert, was nach den gemäss Spitex-Vertrag ab 1. Januar 1998 gültigen Tarifen (Fr. 70.- pro Stunde für Massnahmen der Abklärung und Beratung, Fr. 65.- pro Stunde für Massnahmen der Untersuchung und Behandlung, Fr. 51.40 pro Stunde für Massnahmen der Grundpflege/Mischrechnung) Kosten von Fr. 8450. 80 im Monat ergäbe. Bei Pflegeheimaufenthalt hätte die Beschwerdeführerin unter Zugrundelegung einer Tagespauschale von Fr. 70.-, wie sie der höchsten Pflegebedarfsstufe (BESA-Stufe 4) entspricht, monatlich Fr. 2100.- zu bezahlen. Die Spitex-Kosten lägen damit um rund das Vierfache über den Kosten, welche die Helsana bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu vergüten hätte. Nach Auffassung des BSV ist indessen anzunehmen, dass ein Pflegeheim den von einem Respirator abhängigen, intensiv pflege- und betreuungsbedürftigen Versicherten kaum zum geltenden Tarif aufnehmen würde; im besten Fall würde eine individuelle Lösung getroffen, welcher ein deutlich höherer Pflegebeitrag als jener der BESA-Stufe 4 zu Grunde gelegt würde. Diese Annahme wird durch die Feststellungen im Bericht der Pflegeexpertin vom 7. April 2000 bestätigt, und es besteht kein Grund, hievon abzugehen.
24. Juni 1998, auf welche in der Spitex-Anordnung verwiesen wird, geht nicht im Einzelnen hervor, inwieweit es sich bei den streitigen Massnahmen effektiv um Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV handelt. Unklar ist auch, inwieweit die Pflege durch zugelassene Leistungserbringer (Art. 49 und 51 KVV) erfolgt. Der Sachverhalt bedarf in beiden Punkten zusätzlicher Abklärung, zu welchem Zweck die Sache an die Beschwerdeführerin zurückzuweisen ist.