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Timestamp: 2019-08-26 06:52:35+00:00
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3-1- Usage à risque
3-2- Usage nocif
3-3- Abus
4-2- Comorbidités / complications médicales non psychiatriques
4-3- Comorbidités médicales psychiatriques
5- Notions de physio/psychopathologie
6- La prise en charge psychiatrique
6-1- Stratégies de prévention
6-2- Modalité de sevrage
6-3- Psycho-éducation
6-4- Psychothérapie
Item 75 - Addiction aux médicaments psychotropes (benzodiazépines et apparentés)
Les addictions représentent un problème majeur de santé publique.
La dépendance ne se définit ni par rapport à un seuil ou une fréquence de consommation, ni par l'existence de dommages induits mais par la perte de la liberté de s'abstenir.
Les benzodiazépines et les apparentés aux benzodiazépines présentent un potentiel addictif très marqué.
20% de la population française a consommé au moins une fois des benzodiazépines et des apparentés aux benzodiazépines.
60% sont des femmes.
Le sevrage se fait en ambulatoire le plus fréquemment.
La décroissance doit être progressive.
Il existe un risque de syndrome de sevrage à l'arrêt brutal.
Il n'existe pas de traitement substitutif.
Ils sont utilisés à visée anxiolytique, sédative et hypnotique, mais également myorelaxante et anticonvulsivante.
Pour essayer d'améliorer la prescription de ces traitements, il existe des références médicales opposables. Ces dernières énoncent le fait qu'il n'y a pas lieu d'associer deux anxiolytiques dans le traitement de l'anxiété, qu'il n'y a pas lieu d'associer deux hypnotiques, il n'y a pas lieu de prescrire ces traitements sans tenir compte des durées de prescriptions maximales règlementaires qui sont de 4 à12 semaines pour les anxiolytiques et de 2 à 4 semaines pour les hypnotiques. Par ailleurs, il n'y a pas lieu de prescrire un anxiolytique ou un hypnotique sans débuter à la posologie la plus faible et sans rechercher la posologie minimale efficace.
Il y a, en 2011, 22 benzodiazépines ou apparentés commercialisées en France. En 2010, 20% de la population française a consommé au moins une fois une benzodiazépine ou apparentés. 60% des consommateurs de benzodiazépines ou apparentés sont des femmes.
La durée médiane de traitement, actuellement, est de 7 mois pour ces molécules. Mais, la moitié des sujets traités par ce type de traitement l'est pour une durée supérieure à deux ans.
Une consommation de courte durée peut s'avérer dangereuse en dehors d'un suivi médical adéquat. En effet, les effets secondaires directs les plus fréquents sont la somnolence, la diminution de la vigilance, la dysarthrie et l'ataxie (augmentant le risque de chute).
L'usage prolongé de benzodiazépines ou d'apparentés doit être considéré comme un usage à risque et expose aux risques de dépendance, aux conséquences physiques et/ou psychiques et à une mortalité plus élevée.
L'usage peut s'avérer nocif en cas de troubles moteurs ou de troubles de la vigilance associés.
Les contre-indications absolues sont les insuffisances respiratoires tant aigues que chroniques.
Les contre-indications relatives sont la myasthénie, le syndrome d'apnée du sommeil.
Les benzodiazépines et les apparentés sont à éviter durant la grossesse et l'allaitement. Si la prescription s'avère impérative il est préférable de fractionner les prises et de se limiter à des faibles doses. Il est préférable d'éviter la prise lors du premier trimestre.
Il y a abus de benzodiazépines ou d'apparentés lorsqu'il y a détournement de l'indication thérapeutique.
Il s'agit de consommations répétées avec dommages physiques, psychoaffectifs ou sociaux, pour le sujet ou son environnement.
4-1-1- Diagnostic d'abus aux benzodiazépines (critères DSM-IV-TR)
Cf. Item 73, chapitre « Introduction »
4-1-2- Diagnostic de dépendance aux benzodiazépines (critères DSM-IV-TR)
4-1-3- Diagnostic de syndrome de sevrage des benzodiazépines (critères DSM-IV-TR)
Tout consommateur à long terme de benzodiazépines est exposé, en cas d'arrêt brutal accidentel ou non (oubli, hospitalisation, etc.), à un risque de syndrome de sevrage.
L'arrêt des benzodiazépines peut entrainer un rebond, un syndrome de sevrage ou une rechute. Sevrage, effet rebond et rechute partagent un grand nombre de symptômes qui peuvent être sources d'erreurs de diagnostic alors que leurs prises en charge diffèrent.
Les facteurs suivants sont associés à la sévérité du syndrome de sevrage:
la rapidité de diminution de la posologie.
la consommation d'une posologie élevée de benzodiazépines.
la demi-vie courte d'élimination du médicament.
l'existence d'une anxiété importante au début de l'arrêt.
l'existence d'un trouble dépressif caractérisé associé.
la surconsommation régulière d'alcool ou d'une autre substance psycho active.
Syndrome de sevrage Apparition de signes nouveaux dus à l'arrêt ou la diminution de la prise. Signes généraux fréquents:
anxiété, insomnie, céphalées.
Signes plus spécifiques: confusion, hallucination.
Plus rarement : troubles de vigilance, convulsions, incoordination motrice, coma. Apparition possible pendant la réduction de posologie pouvant durer jusqu'à quelques jours après la dernière prise.
4-1-4- Données du DSM-V
La cinquième édition du manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-V), combine en un seul diagnostic de trouble d'utilisation de substance, les diagnostics d'abus de substance et de dépendance à une substance du DSM-IV-TR. Cf. Item 73, chapitre « Introduction : « Pour comprendre » »
On retrouve en premier lieu, le risque de chute et ses conséquences. Par ailleurs, il existe des retentissements cognitifs liés à la consommation prolongée de benzodiazépines.
Ces comorbidités sont majorées chez les personnes âgées.
Les comorbidités médicales psychiatriques associées aux addictions aux benzodiazépines sont :
Addictions associées : alcool ou autres substances psychoactives.
Addictions sans produits.
Troubles anxieux (trouble panique, trouble obsessionnel compulsif, trouble anxieux généralisé).
Les addictions mettent en jeu un système complexe de la récompense (« liking/wanting/learning ») dont le neurotransmetteur principal est la dopamine. Il s'agit du circuit méso-cortico-limbique. Le système de récompense met en jeu l'aire tegmentale ventrale et le noyau accumbens. Le système d'autocontrôle correspond au cortex préfrontal et le système d'apprentissage met en jeu l'amygdale et l'hippocampe.
Bien que le mécanisme reste assez méconnu, les benzodiazépines induisent une stimulation de la voie dopaminergique. Elles agissent sur la désinhibition des neurones à dopamine, à l'instar de l'héroïne ou du cannabis. Leur action dopaminergique est confinée à l'aire tegmentale ventrale (ATV) et s'appuie sur les récepteurs GABA-A de type α1, les mêmes qui sont impliqués dans l'effet hypnotique.
La prévention des abus et dépendances aux benzodiazépines ou apparentés commence par l'amélioration de l'information des professionnels de santé et des patients.
Concernant les professionnels de santé, la prévention passe par une formation médicale initiale et continue sur les psychotropes, en particulier sur les modifications des conditions de prescription et de délivrance des différentes spécialités (ex : Clonazépam, Rivotril®).
Elle consiste en l'élaboration et en la publication de recommandations et de mises au point.
Parallèlement, il existe un encadrement de la prescription et de la délivrance plus rapproché.
Certaines modifications galéniques ont été apportées pour limiter la soumission chimique (ex : Flunitrazépam, Rohypnol®). De même, la taille des conditionnements a été réduite pour limiter les abus.
Enfin, des alternatives telles que les prises en charge psychothérapeutiques doivent être prises en compte.
La prévention du syndrome de sevrage : Le syndrome de sevrage peut être un obstacle important à l'arrêt des benzodiazépines et doit à ce titre être prévenu.
La sévérité et la durée du syndrome de sevrage varient en fonction du patient, du type de benzodiazépines et de la vitesse de décroissance de la posologie.
6-2-1- Lieu
Le sevrage en ambulatoire reste la situation la plus fréquente.
Le sevrage en milieu hospitalier peut se voir dans deux situations.
La première, l'hospitalisation est programmée spécifiquement pour réaliser le sevrage. Cette situation doit rester exceptionnelle.
La deuxième, l'arrêt des benzodiazépines est réalisé au cours d'une hospitalisation pour un autre motif.
6-2-2- Quand ?
L'idéal reste de prévoir l'arrêt d'une benzodiazépine dès son introduction et de s'interroger, à chaque renouvèlement d'ordonnance, sur la persistance de l'indication et sur l'éventuelle tolérance thérapeutique, voire une dépendance.
6-2-3- Comment ?
Il est nécessaire d'évaluer la difficulté de l'arrêt des benzodiazépines.
Il existe des risques de syndrome de sevrage plus sévère, d'échec à l'arrêt et de reprise du traitement plus fréquent chez les patients prenant des posologies élevées et depuis longtemps.
La prise concomitante de plusieurs psychotropes rend l'arrêt des benzodiazépines plus difficiles. La consommation de benzodiazépines à visée anxiolytique ou la consommation d'alcool avant l'arrêt augmentent le risque de reprise de benzodiazépine.
Une insomnie sévère, une détresse psychologique sont des facteurs de risques de rechute.
Les modalités d'arrêt sont les suivantes. Il doit se faire de manière progressive. Il est conduit sur 4 à 10 semaines voire plus (plusieurs mois) pour les utilisations longues ou pour les posologies élevées.
La diminution initiale est de l'ordre de 25% de la posologie la première semaine lors que l'on se base sur une durée d'arrêt comprise entre 4 et 10 semaines.
Des consultations régulières portant spécifiquement sur l'arrêt des benzodiazépines et apparentés doivent avoir lieu. Pour exemple, la première consultation a lieu une semaine après la première décroissance puis toutes les deux à quatre semaines si la décroissance est bien supportée. Pour les patients à risque, un suivi renforcé doit être mis en place.
D'essayer de repérer les symptômes liés à l'arrêt du traitement ou des symptômes nouveaux.
D'évaluer l'adhésion au protocole d'arrêt.
De rechercher une augmentation des consommations associées (alcool, tabac ou autres substances psychoactives).
De titrer la réduction de posologie : demander au patient de ramener les comprimés non utilisés.
De réaliser un renforcement positif vis à vis de la diminution de posologie.
De laisser le patient poser des questions.
Un suivi après l'arrêt du traitement doit être mis en place. Il est recommandé une consultation dans les trois à sept jours qui suivent la dernière prise de traitement, afin d'évaluer les symptômes liés à l'arrêt du traitement et de donner une information claire sur les rebonds d'insomnie et/ou d'anxiété possibles. Il est recommandé de proposer au patient de ramener les boites de benzodiazépines non utilisées à son pharmacien.
Un suivi, en consultation, régulier doit être proposé en particulier lors des premiers mois suivants l'arrêt.
La première, l'hospitalisation est programmée spécifiquement pour réaliser le sevrage. Cette situation doit rester exceptionnelle. Elle concerne les patients ayant un ou plusieurs facteurs de risques d'échecs ou justifiant une prise en charge spécialisée.
La deuxième, l'arrêt des benzodiazépines est réalisé au cours d'une hospitalisation pour un autre motif. Dans ce cas, la décision doit se faire en concertation avec le médecin traitant et en accord avec le patient. Par ailleurs, le pharmacien habituel du patient est informé de la démarche entreprise.
L'arrêt doit toujours se réaliser de manière progressive, mais il peut se faire de manière plus rapide qu'en ambulatoire (environ deux semaines).
Le taux de réduction de la posologie varie en fonction des capacités du patient et du risque de syndrome de sevrage, d'effet rebond, etc. lors de l'arrêt.
Bien que l'objectif soit l'arrêt complet de la consommation de benzodiazépines, l'obtention d'une diminution de la posologie doit déjà être considérée comme un résultat favorable. La réduction de la posologie serait d'ailleurs un facteur pronostique favorable à l'arrêt de la consommation lors d'une tentative d'arrêt ultérieure.
Il n'y a pas d'argument pour proposer un traitement médicamenteux substitutif lors de l'arrêt des benzodiazépines. L'accent doit être mis sur les mesures d'accompagnement non médicamenteuses, aussi prolongées que nécessaire.
Si la stratégie d'arrêt échoue, il est recommandé d'encourager le patient à recommencer ultérieurement après évaluation des raisons de l'échec.
La psycho-éducation du patient est primordiale. Elle joue un rôle important dans la prévention des rechutes.
Les Thérapies Cognitives et Comportementales (TCC) associées à l'arrêt progressif des benzodiazépines ont montré leur intérêt pour l'arrêt ou la diminution de la consommation de benzodiazépines, mais elles posent le problème de leur accessibilité.
La France est le deuxième pays européens en ce qui concerne la consommation d'hypnotiques et d'anxiolytiques.
Il s'agit d'un problème de santé publique.
Il existe des co-morbidités telles que le trouble dépressif caractérisé et les troubles anxieux.
Les benzodiazépines et apparentés induisent une addiction en mettant en jeu le système de la récompense, en stimulant les voies dopaminergiques.
La prise en charge d'une addiction aux benzodiazépines et apparentés est réalisée la majorité du temps en ambulatoire.
Elle nécessite une décroissance progressive des posologies.
HAS : modalités d'arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés chez la personne âgée.
Rapport d'expertise : état des lieux de la consommation de benzodiazépines en France. Janvier 2012. Afssaps.
Médicaments psychotropes consommations et dépendances. Synthèse et recommandations. Expertise collective Ed. Inserm 2012.
Cloos JM et al. Addiction aux benzodiazépines : prévalence, diagnostic et traitement. EMC psychiatrie, 2011.
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