Source: https://wirtschaftslexikon.gabler.de/definition/krankenversicherung-40033/version-190122
Timestamp: 2019-06-26 21:57:07
Document Index: 242390776

Matched Legal Cases: ['§ 1', '§ 61', '§ 241', '§ 242', '§ 270', '§ 242']

Revision von Krankenversicherung vom Di., 01.08.2017 - 17:20 • Definition | Gabler Wirtschaftslexikon
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Rechtsgrundlagen der PKV
1. Begriff: Zweig der deutschen  Sozialversicherung, der im Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) geregelt ist. Die GKV gilt als erste Säule der deutschen Sozialversicherung – neben der  gesetzlichen Rentenversicherung (GRV), der  gesetzlichen Unfallversicherung (GUV), der  gesetzlichen Arbeitslosenversicherung und der  sozialen Pflegeversicherung (SPV). Als Geburtsstunde der GKV gilt das Gesetz über die Krankenversicherung der Arbeiter von 1883, das maßgeblich auf Betreiben von Bismarck erlassen wurde. –– 2. Aufgaben: Zunächst bestand die Aufgabe (wie bei der  privaten Krankenversicherung, kurz: PKV) darin, eine Lohnersatzleistung für die Zeit des krankheitsbedingten Ausfalls zu gewährleisten. Erst später wurde auch die Erstattung von Behandlungskosten übernommen. Nach § 1 SGB V hat die GKV als Solidargemeinschaft die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. –– 3. Versichertenkreis und Trägerschaft: In der GKV sind alle sozialversicherungspflichtigen Beschäftigten, deren sozialversicherungspflichtiges Einkommen unter der  Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt, sowie Bezieher von Leistungen der GRV und von  Arbeitslosengeld I und II pflichtversichert. Darüber hinaus sind Ehegatten ohne eigenes Einkommen und Kinder bis zu einer gewissen Altersgrenze beitragsfrei mitversichert. Sozialversicherungspflichtige Arbeitnehmer mit einem Entgelt über der Jahresarbeitsentgeltgrenze sowie  Beamte und Selbstständige sind von der  Versicherungspflicht freigestellt, können sich jedoch unter gewissen Kriterien freiwillig in der GKV versichern. Diese drei Gruppen können sich auch in der PKV vollversichern. Die Träger der GKV sind die einzelnen  Krankenkassen, die als Körperschaften des öffentlichen Rechts organisiert sind. Siehe auch  Allgemeine Ortskrankenkasse,  Ersatzkasse,  Betriebskrankenkasse,  Innungskrankenkasse sowie in Abgrenzung zur GKV die  private Krankenversicherung (PKV). –– 4. Leistungen: Grundprinzip der GKV ist das  Sachleistungsprinzip. So umfasst der Leistungskatalog ärztliche und zahnärztliche Behandlungen, Krankenhausbehandlungen,  Arzneimittel,  Heilmittel und  Hilfsmittel, die häusliche Krankenpflege sowie Präventionsmaßnahmen, Kranken- und Mutterschaftsgeld. Die Leistungen der GKV sind zum größten Teil durch Gesetz bestimmt. Lässt das Gesetz darüber hinausgehende Leistungen zu, müssen diese eindeutig in der Satzung der jeweiligen Krankenkasse geregelt sein. Die Abrechnung der Leistungen von Seiten der Leistungserbringer erfolgt im ambulanten und stationären Bereich direkt mit der Krankenkasse. Bei Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie Krankenhausaufenthalten kann es zu  Zuzahlungen der Versicherten kommen (§ 61 SGB V). –– 5. Finanzierung: Die GKV finanziert sich im Wesentlichen aus  Beiträgen ihrer Mitglieder, die prozentual von den beitragspflichtigen Einkommen erhoben werden. Im Gegensatz zur GRV und zur gesetzlichen Arbeitslosenversicherung ist die GKV seit dem 1.7.2005 insgesamt nicht mehr in vollem Umfang paritätisch von Arbeitnehmern und Arbeitgebern bzw. Rentnern und GRV finanziert. Inzwischen beschränkt sich die paritätische Finanzierung in der GKV auf den durch Gesetz festgelegten, allgemeinen Beitragssatz von 14,6 % (§§ 241, 249, 249a SGB V). Insoweit tragen das Mitglied und der Arbeitgeber (bei Rentenbeziehern der Rentner und der Rentenversicherungsträger) den Beitrag nach wie vor jeweils zur Hälfte. Den Zusatzbeitrag gem. § 242 SGB V müssen die Mitglieder in voller Höhe allein tragen, so dass sie in dem Maße zu 100 % zusätzlich belastet werden, wie der Zusatzbeitragssatz in Folge von Ausgabensteigerungen in der GKV angehoben werden muss. Die Beiträge errechnen sich bis hin zu einer Beitragsbemessungsgrenze, die im Jahr 2016 bei 4.237,50 Euro monatlich bzw. 50.850 Euro jährlich liegt. Die Beiträge werden von den Krankenkassen eingezogen und an den sog.  Gesundheitsfonds weitergeleitet. Letzterer wird vom Bundesversicherungsamt als Sondervermögen verwaltet. Aus dem Gesundheitsfonds erhalten die Krankenkassen Zuweisungen zur Deckung ihrer gesetzlichen Pflichtleistungen, bestimmter Satzungsleistungen und ihrer Verwaltungsausgaben (§ 270 SGB V). Die Zuweisungen für Pflichtleistungen werden nach den Regeln des morbiditätsorientierten  Risikostrukturausgleichs berechnet. Sofern eine Krankenkasse mit den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds ihren Finanzierungsbedarf nicht decken kann, muss sie bei ihren Mitgliedern einen  Zusatzbeitrag erheben (§ 242 SGB V). Neben den Beiträgen gibt es noch als weitere Einnahmequellen der GKV die  Zuzahlungen der Versicherten sowie einen  Bundeszuschuss zur Finanzierung sog. versicherungsfremder Leistungen, wie etwa das Mutterschaftsgeld. –– 6. Weitere Merkmale: Strukturprinzipien der GKV sind das  Solidaritätsprinzip und das  Sachleistungsprinzip. Knapp 90 % der Bevölkerung in Deutschland sind in der GKV versichert.
Die Ursprünge der privaten Krankenversicherung (PKV) liegen im Mittelalter. In Abgrenzung zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) kann von der PKV im heutigen Sinne seit 1883 gesprochen werden. Die Pflichtversicherung bestimmter Personenkreise in der GKV veranlasste die nicht einbezogenen Bevölkerungsteile, entsprechende Versicherungseinrichtungen auf privatwirtschaftlicher Grundlage zu bilden. Die historische Entwicklung der PKV stützte sich zunächst auf Einrichtungen mit berufsständischem Charakter. Wesentliche Impulse gingen dabei von den gesetzlich nicht versicherungspflichtigen Beamten und Angehörigen des Mittelstands aus. Die Rechtsform einer Aktiengesellschaft entstand erstmals im Jahr 1913.
Nach dem ersten Weltkrieg setzte eine sprunghafte Expansion der PKV ein. Allein zwischen 1924 und 1925 wuchs der Bestand der PKV auf über zwei Mio. Versicherte an. Aber schon vor dem zweiten Weltkrieg zeichnete sich ein nachdrücklicher Wettbewerb zwischen der PKV und der GKV ab. Eine Ausdehnung der versicherungspflichtigen Personenkreise der GKV und die regelmäßige Anhebung der Versicherungspflichtgrenze waren für die PKV zeitweise mit erheblichen Mitgliederverlusten verbunden. So sank bis 1975 die Versichertenzahl auf 4,2 Mio. Personen. Im Jahr 2014 sind in der PKV 8,85 Mio. Menschen krankenvollversichert. Darüber hinaus sind in der PKV, als Ergänzung zum GKV-Schutz, fast 24 Mio. Zusatzversicherungen abgeschlossen.
Die Träger der GKV sind ausschließlich Körperschaften des öffentlichen Rechts. Die PKV wird dagegen von privatrechtlichen Unternehmen in Gestalt von Aktiengesellschaften (AG) oder Versicherungsvereinen auf Gegenseitigkeit (VVaG) betrieben. Deren Rechtsgrundlagen bilden das Unternehmensrecht, das Versicherungsvertragsrecht und das Versicherungsaufsichtsrecht. Damit kommt in der PKV die Krankenversicherung durch einen privatrechtlichen Vertrag zustande. Es entsteht ein freiwilliges Rechtsverhältnis, das für den Versicherungsnehmer die Pflicht zur Zahlung der vereinbarten Beiträge sowie das Recht auf die Vertragsleistungen bei Eintritt des Versicherungsfalls beinhaltet. Alle Unternehmen der PKV unterstehen dabei der Rechts- und Finanzaufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin).
Maßgeblich für die Berechnung der Versicherungsbeiträge in der PKV ist das Äquivalenzprinzip. Im Gegensatz zur GKV, in der die Beiträge einkommensabhängig sind, gibt es in der PKV ein zusammenhängendes Verhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung. In der Beitragskalkulation macht sich das wie folgt bemerkbar: a) Die Beitragshöhe hängt vom Umfang der versicherten Leistungen ab. – b) Weil die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen mit dem Lebensalter steigt, hängen die Versicherungsbeiträge in der PKV auch vom Lebensalter bei Versicherungsbeginn ab. – c) Ferner wird der Gesundheitszustand bei Versicherungsbeginn berücksichtigt. Bereits vorhandene Erkrankungen sind, versicherungstechnisch gesprochen, zusätzliche Gesundheitsrisiken, die bei Versicherungsbeginn einzukalkulieren sind. Dem Äquivalenzprinzip folgend sind dann (begrenzte) Risikozuschläge zu erheben.
Angesichts der Altersabhängigkeit der Krankheitskosten werden die Beiträge in der PKV – im Gegensatz zum in der GKV gebräuchlichen Umlageverfahren – auf versicherungsmathematischer Grundlage nach Art der Lebensversicherung berechnet. Bei der Ermittlung des Beitrags zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses wird einkalkuliert, dass die Versicherungsleistungen im Lauf der Zeit mit der Schadenhäufigkeit und Schadenhöhe altersbedingt steigen. Dem Prinzip der Kapitaldeckung folgend werden Alterungsrückstellungen gebildet.
Die PKV gewährt ihre Leistungen nach dem Kostenerstattungsprinzip. Der Versicherte ist i.d.R. unmittelbarer Vertragspartner der Leistungserbringer. Vom Leistungserbringer ausgestellte Rechnungen müssen vom Versicherten bezahlt und dem privaten Versicherungsunternehmen zur vorbehaltlichen Erstattung vorgelegt werden. Beim Versicherungsnehmer entstehen Transparenz und Kostenbewusstsein. Anders als beim Sachleistungsprinzip der GKV ist der Versicherte in der PKV stets in der Lage, die erbrachten medizinischen Leistungen in Höhe und Art eigenverantwortlich zu kontrollieren.
Der Krankenversicherungsschutz ist in Deutschland durch ein gegliedertes Krankenversicherungssystem aus GKV und PKV gewährleistet. Die Grenzziehung zwischen GKV und PKV folgt dem Subsidiaritätsprinzip. Erst wenn Bürger hinsichtlich eines eigenverantwortlichen Handelns beim Krankheitskostenrisiko überfordert sind, ist der Staat aufgerufen, sozialgestaltend tätig zu werden. Dies ist eine Prioritätenfolge, die im Grundgesetz verankert ist und sowohl im Freiwilligkeitsprinzip der PKV als auch als Prinzip der Versicherungspflicht in der GKV zum Ausdruck kommt. Die „richtige“ Grenzziehung zwischen der GKV und PKV bzw. zwischen der Versicherungspflicht und dem Prinzip der Freiwilligkeit war, ist und wird immer umstritten sein. Fest steht allerdings, dass die Grenze zwischen Versicherungspflicht und Versicherungspflichtbefreiung nur bedingt einen Wettbewerb zwischen den Versicherungssystemen zulässt. Die PKV ist lediglich für diejenigen Personenkreise eine Alternative zur GKV, die nicht in der GKV versicherungspflichtig sind. Dazu gehören neben allen Selbstständigen und Beamten alle Arbeiter und Angestellte mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze.