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Timestamp: 2016-10-25 06:53:39+00:00
Document Index: 229149760

Matched Legal Cases: ['art. 12', 'art. 4', 'art. 2', 'art. 3', 'art.\n1', 'art. 8', 'art. 8', 'art. 8', 'art. 8', 'ATF ', 'art. 7', 'art. 7', 'ATF ', 'art. 8', 'art. 8', 'art. 5', 'art. 8', 'art. 11', 'art. 11', 'art. 12', 'art. 12', 'art. 8', 'art. 16', 'art. 8', 'art. 8', 'art. 16', 'art. 5', 'art. 2', 'art. 7', 'art. 8', 'art. 4', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 29', 'art. 10', 'art. 8', 'art. 7', 'art. 8', 'art. 8', 'art. 8', 'art. 29']

119 V 30244. Arr�t du 22 juin 1993 dans la cause G. contre Assurance-Maladie paritaire du Bois et du B�timent pour le canton de Vaud (AMBB) et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Art. 8 al. 4 LAMA et art. 12 al. 2 Ord. III, art. 4 al. 1 Cst.: droit de rester affili� � une caisse-maladie d'entreprise ou d'association professionnelle; obligation de renseigner. Les caisses d'entreprises ou d'associations professionnelles sont tenues de renseigner les affili�s qui n'ont pas droit au libre passage sur la possibilit� de rester dans la caisse. Cons�quences d'un renseignement inexact donn� � un assur� qui s'est ensuite affili� � une nouvelle caisse, sans pouvoir b�n�ficier aupr�s de cette derni�re des prestations qui lui �taient accord�es jusqu'alors. Faits � partir de page 302
A.- L. G., domicili� dans le canton de Fribourg, travaillait depuis le 25 octobre 1988 comme pl�trier au service de l'entreprise B. � Montreux. A ce titre, il �tait assur� contre la maladie, dans le cadre du contrat d'assurance collective pass� entre la F�d�ration vaudoise des entrepreneurs du b�timent et de travaux publics (FVE) et l'Assurance-Maladie paritaire du Bois et du B�timent pour le canton de Vaud (AMBB).
Selon les conditions g�n�rales d'assurance de l'AMBB, l'assurance s'�tend aux travailleurs et apprentis mentionn�s dans la comptabilit� de paie des entreprises affili�es � la caisse et travaillant dans la partie industrielle de ces entreprises (art. 2 al. 1). La qualit� d'assur� prend naissance d�s l'entr�e au service d'une entreprise affili�e � l'AMBB; elle est acquise sans demande d'admission (art. 3). La couverture d'assurance comprend, en particulier, la prise en charge BGE 119 V 302 S. 303des frais m�dicaux et pharmaceutiques (assurance de base) et le versement d'une indemnit� journali�re couvrant le 80 pour cent du gain assur� en cas d'incapacit� totale de travail.
B.- Par lettre du 8 mai 1989, l'entreprise B. a r�sili� les rapports de travail qui la liaient � L. G. pour le 31 mai 1989. Le 22 mai 1989, L. G. a inform� l'AMBB qu'il quitterait l'entreprise � la fin du mois de mai 1989 et lui a demand� s'il pouvait demeurer assur� aupr�s d'elle "� titre priv�".
L'AMBB lui a r�pondu, le 26 mai 1989, que le passage dans l'assurance individuelle n'�tait pas possible, car une telle assurance �tait r�serv�e aux assur�s domicili�s dans le canton de Vaud. Elle a donc remis � l'int�ress� un certificat d'affiliation qui, selon elle, lui permettrait de s'affilier aupr�s d'une caisse-maladie de son choix, pratiquant dans son canton de domicile.
L. G. s'est alors affili� � la Chr�tienne-Sociale Suisse (CSS) pour la couverture des frais m�dicaux et pharmaceutiques.
C.- Depuis le 18 mars 1989, L. G. a �t� en traitement aupr�s du docteur E., sp�cialiste FMH pour les affections nerveuses.
Le 10 ao�t 1989, il a pr�sent� une demande de prestations de l'assurance-invalidit�. La Commission de l'assurance-invalidit� du canton de Fribourg lui a reconnu un degr� d'incapacit� de gain de 75 pour cent d�s le 1er juin 1990, ouvrant le droit � une rente enti�re d'invalidit� � partir de la m�me date.
Le 20 septembre 1990, l'�pouse de L. G., d�clarant agir "sur information de l'AI", a �crit � l'AMBB pour lui signaler que son mari avait �t� incapable de reprendre le travail apr�s son licenciement, en raison de son �tat de sant�. A cette lettre �tait jointe une d�claration du docteur E. attestant une incapacit� de travail de 100 pour cent d�s le 1er juin 1989. Par lettre du 12 octobre 1990, l'AMBB a rappel� � l'assur� qu'il avait re�u, � la fin du mois de mai 1989, un certificat d'affiliation qui l'autorisait � s'assurer aupr�s d'une autre caisse; ce certificat mentionnait qu'il b�n�ficiait d'une assurance pour perte de gain, de sorte qu'il aurait eu la possibilit� de souscrire une telle assurance aupr�s de la nouvelle caisse; au demeurant, l'incapacit� de travail n'avait pas �t� annonc�e dans le d�lai statutaire de cinq jours. L'AMBB d�clarait, en conclusion, qu'elle ne verserait aucune indemnit� journali�re pour cette incapacit�.
Apr�s un nouvel �change de correspondance, l'AMBB a confirm� son refus, par lettre du 19 octobre 1990, pour les m�mes motifs que ceux invoqu�s pr�c�demment.
D.- Par �criture du 29 octobre 1990, L. G., repr�sent� par son �pouse, a port� le diff�rend devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud en concluant au versement par l'AMBB d'indemnit�s journali�res pour la p�riode du 1er juin 1989 au 31 mai 1990.
Consid�rant cette �criture comme un recours contre une d�cision non formelle de la caisse, le Tribunal des assurances l'a rejet� par jugement du 16 octobre 1991.
E.- Toujours repr�sent� par son �pouse, L. G. forme un recours de droit administratif contre ce jugement en reprenant ses conclusions pr�c�dentes.
L'AMBB conclut au rejet du recours. De son c�t�, l'Office f�d�ral des assurances sociales d�clare que le recours ne soul�ve pas de questions qui appellent une prise de position de sa part.
1. a) Selon l'art. 8 al. 1 LAMA, les assur�s qui, quittant une entreprise ou une association professionnelle, doivent sortir de la caisse de cette entreprise ou de cette association professionnelle ont droit au libre passage au plus tard jusqu'� l'�ge de 55 ans r�volus.
Cependant, si de tels assur�s ont �t� affili�s � la caisse durant plus de cinq ann�es, ils n'ont pas droit au libre passage tant qu'ils sont malades lorsque la maladie cesse, l'assur� a droit au libre passage s'il n'a pas atteint l'�ge de 55 ans dans l'intervalle (art. 8 al. 2 LAMA).
Enfin, aux termes de l'art. 8 al. 4 LAMA, les assur�s qui ne b�n�ficient pas du libre passage en vertu de l'art. 8 al. 1 LAMA ont le droit, tant qu'ils s�journent en Suisse, de rester affili�s � leur caisse et celle-ci doit continuer � leur garantir les m�mes prestations; elles peuvent, si l'assur� a un nouveau lieu de s�jour, demander � toute caisse exer�ant son activit� en ce lieu de se charger, contre remboursement des frais, de la perception des cotisations, du paiement des prestations assur�es et du contr�le des malades.
b) Ces r�gles sont valables aussi bien pour les assur�s collectifs que pour les assur�s individuels des caisses-maladie d'entreprises ou d'associations professionnelles (RAUBER, Die Freiz�gigkeit nach KVG, th�se Berne, 1984, p. 62; ATF 96 V 53). Par rapport � l'art. 7 LAMA, qui traite du libre passage en g�n�ral, il s'agit d'une r�glementation sp�ciale, adopt�e pour tenir compte des particularit�s de ces caisses, dites "ferm�es", c'est-�-dire qui n'ont pour but d'assurer que ceux qui travaillent dans une entreprise ou dans une profession BGE 119 V 302 S. 305d�termin�e (GREBER, Droit suisse de la s�curit� sociale, p. 379; MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. II, p. 307).
c) Les dispositions sur le libre passage sont ici plus s�v�res que celles qui d�coulent de l'art. 7 LAMA: le libre passage n'est garanti que jusqu'� l'�ge de 55 ans; en outre, l'assur� n'a pas droit au libre passage tant qu'il est malade (et s'il a �t� affili� � la caisse pendant une certaine dur�e). Le but est de prot�ger les caisses dites "ouvertes", dont les d�penses augmenteraient consid�rablement si elles devaient accueillir des assur�s malades sans avoir la possibilit� de grever l'assurance d'une r�serve ou des assur�s jusqu'alors en bonne sant�, mais dont le risque de morbidit� cro�t avec l'�ge (GREBER, ibidem; MAURER, ibidem; voir aussi ATF 112 V 25 consid. 2). Ces restrictions au libre passage ont pour corollaire que, conform�ment � l'art. 8 al. 4 LAMA, les assur�s concern�s ont le droit de rester affili�s � leur caisse d'entreprise ou d'association professionnelle. On notera, � ce dernier propos, que l'art. 8 al. 4 LAMA n'exige pas que l'int�ress� r�side dans le rayon d'activit� de la caisse ou qu'il fasse partie de l'entreprise, de la profession ou de l'association professionnelle � laquelle la caisse limite son activit�, cela contrairement � l'art. 5bis al. 4 LAMA (relatif au passage de l'assurance collective dans l'assurance individuelle au sein d'une m�me caisse).
d) Le d�lai pour faire valoir le droit de rester dans la caisse, conform�ment � l'art. 8 al. 4 LAMA, est de trois mois (art. 11 al. 1 Ord. III). Si l'indemnit� journali�re �tait fix�e jusqu'alors en pour-cent du revenu de l'activit� lucrative, la caisse qui doit garder l'assur� peut transformer cette indemnit� en une indemnit� fixe, arrondie en francs; les dispositions sur la surassurance sont r�serv�es (art. 11 al. 2 Ord. III).
e) Quand survient un cas de libre passage en g�n�ral, la caisse est tenue de renseigner l'assur� sur ses droits (art. 12 al. 1 Ord. III). Une obligation analogue incombe aux caisses d'entreprises et aux caisses d'associations professionnelles � l'�gard des assur�s qui quittent l'entreprise ou l'association mais n'ont plus droit au libre passage (art. 12 al. 2 Ord. III).
2. a) L'AMBB, qui a pour vocation d'assurer de plein droit - c'est-�-dire sans proc�dure d'admission - les salari�s des entreprises affili�es � la FVE, doit �tre consid�r�e comme une caisse d'association professionnelle au sens de l'art. 8 al. 1 LAMA. Ce point n'est pas contest� et, d'ailleurs, l'art. 16 du r�glement g�n�ral de la caisse reprend la r�glementation de l'art. 8 LAMA, en la d�clarant BGE 119 V 302 S. 306applicable aux assur�s sortant d'une entreprise du bois, du b�timent et des branches annexes.
b) Au moment de la cessation des rapports de travail, le recourant �tait �g� de plus de 55 ans. Sur la base de l'art. 8 al. 4 LAMA (et de l'art. 16 pr�cit� du r�glement g�n�ral), il �tait en droit de rester affili� � la caisse - pour les m�mes prestations - apr�s la r�siliation de son contrat de travail. Le fait qu'il n'�tait pas domicili� dans le canton de Vaud �tait � cet �gard sans importance.
En affirmant le contraire dans sa lettre du 26 mai 1989, l'AMBB a donc donn� � l'assur� un renseignement inexact, comme elle l'a d'ailleurs reconnu, tant en proc�dure cantonale que devant le Tribunal f�d�ral des assurances.
Cette circonstance n'a pas non plus �chapp� aux premiers juges. Ils consid�rent toutefois que l'assur� n'a pas subi de pr�judice, en raison de cette information erron�e, car il a eu la possibilit� de s'affilier � la CSS, pour l'assurance de base de soins m�dicaux et pharmaceutiques, cette assurance �tant au demeurant obligatoire dans le canton de Fribourg. Mais semblable raisonnement ne tient pas compte du fait que sont en cause, en l'esp�ce, des indemnit�s pour perte de gain. Eu �gard � l'�tat de sant� du recourant - qui �tait en traitement m�dical depuis le 18 mars 1989 et qui, par la suite, a subi une incapacit� de travail ayant abouti � une invalidit� permanente -, la possibilit� de s'affilier pour une indemnit� journali�re � la CSS n'e�t sans doute �t� possible que moyennant l'instauration d'une r�serve (art. 5 al. 3 LAMA). En effet, dans le cadre d'une assurance d�clar�e obligatoire par un canton (art. 2 al. 1 let. a LAMA), seules les prestations minimales (c'est-�-dire l'assurance de base des soins m�dicaux et pharmaceutiques) peuvent - et doivent - �tre assur�es sans r�serve (en ce qui concerne le canton de Fribourg, voir MARMY, L'assurance-maladie dans le canton de Fribourg, p. 30). Le fait que l'AMBB a d�livr� � l'assur� un certificat d'affiliation (art. 7 Ord. III) mentionnant, en particulier, l'existence d'une assurance pour perte de gain n'y saurait rien changer. Un tel document ne pr�juge pas des conditions relatives au libre passage; si ces conditions ne sont pas remplies, la nouvelle caisse ne saurait �tre tenue, par la seule d�livrance d'un certificat d'affiliation, d'accepter le candidat sans �gard � son �tat de sant� ou � son �ge ou de lui garantir les prestations qui lui �taient assur�es pr�c�demment (art. 8 al. 1 et 2 LAMA; cf. RAUBER, op.cit., p. 99 ss).
3. a) Le justiciable qui, de bonne foi, s'est fi� � une indication erron�e de l'autorit� ne doit en principe subir aucun pr�judice; il peut BGE 119 V 302 S. 307se pr�valoir du droit � la protection de la bonne foi, qui d�coule directement de l'art. 4 al. 1 Cst., si les conditions cumulatives suivantes sont r�unies:
1. Il faut que l'autorit� soit intervenue dans une situation concr�te � l'�gard de personnes d�termin�es;
2. qu'elle ait agi ou soit cens�e avoir agi dans les limites de sa comp�tence;
3. que l'administr� n'ait pu se rendre compte imm�diatement de l'inexactitude du renseignement obtenu;
4. qu'il se soit fond� sur celui-ci pour prendre des dispositions qu'il ne saurait modifier sans subir un pr�judice;
5. que la loi n'ait pas chang� depuis le moment o� le renseignement a �t� donn� (ATF 117 Ia 287 consid. 2b, ATF 116 Ib 187 consid. 3c, ATF 116 V 298 et les r�f�rences).
Le droit � la protection de la bonne foi s'applique �galement dans les relations entre caisses-maladie et assur�s, notamment dans le cadre de l'obligation l�gale des premi�res de renseigner leurs affili�s quand survient un cas de libre passage (voir par ex. ATF 112 V 115).
b) Dans le cas particulier, il est manifeste que les conditions nos 1, 2 et 5 sont remplies. Il faut en outre admettre que le recourant n'avait aucune raison s�rieuse de mettre en doute la validit� du renseignement donn� (condition no 3). A ce propos, l'on se montrera moins s�v�re � l'�gard d'un justiciable la�c qu'� l'endroit d'un homme de loi, lorsque celui-ci est en mesure de d�celer l'erreur � la simple lecture du texte l�gal (cf. ATF 114 Ia 109, ATF 112 Ia 310, ATF 106 Ia 16 ss consid. 3 et les arr�ts cit�s).
Reste donc � savoir si le recourant s'est fond� sur ce renseignement inexact pour prendre des mesures qui lui ont �t� pr�judiciables ou pour omettre de prendre des mesures et subir de ce fait un dommage (condition no 4). Si l'on peut, sans autre examen, consid�rer que le recourant serait demeur� affili� � l'AMBB, en supposant que la possibilit� lui en ait �t� offerte, on doit cependant se demander s'il aurait requis, en plus du maintien de l'assurance des soins m�dicaux et pharmaceutiques, la continuation de l'assurance d'une indemnit� pour perte de gain. Dans des situations de ce genre, o� l'on en est r�duit aux hypoth�ses, il n'y a pas lieu de se montrer trop exigeant en mati�re de preuve. Pour conclure au maintien de l'assurance, il suffit que certains indices permettent d'envisager cette hypoth�se comme �tant la plus vraisemblable (cf. ATF 115 V 142 consid. 8b, ATF 113 V 312 consid. 3a et 322 consid. 2a). Ainsi, l'on est fond� � consid�rer BGE 119 V 302 S. 308qu'un assur� malade et/ou incapable de travailler apr�s la r�siliation des rapports de travail est d�sireux de conserver une protection sociale �tendue, de sorte qu'il ne renonce pas, sauf circonstances particuli�res, � la poursuite d'une assurance pour perte de gain. Plus ce besoin de protection sociale est concret et plus fortes sont les pr�somptions en faveur de la continuit� de l'assurance.
Le recourant �tait d�j� en traitement m�dical avant la fin des rapports de travail, selon toute apparence pour une grave affection psychique. Il a pr�sent� une demande de prestations d'invalidit� le 10 ao�t 1989; la commission de l'assurance-invalidit� lui a reconnu le droit � une rente enti�re d�s le 1er juin 1990, ce qui donne � penser qu'il �tait incapable de travailler d�s le mois de juin 1989 d�j� (art. 29 al. 1 let. b LAI). Cette incapacit� a d�but� bien avant l'expiration du d�lai de trois mois pour faire valoir son droit de rester dans la caisse. Au vu de ces �l�ments, on doit admettre que le recourant, vraisemblablement, aurait maintenu la m�me couverture d'assurance que pr�c�demment et donc �galement une assurance pour perte de gain.
4. a) En cons�quence, il y a lieu d'obliger la caisse intim�e � prolonger l'affiliation du recourant au-del� du 31 mai 1989. Compte tenu des circonstances de l'esp�ce, ce maintien ne peut se concevoir que pour l'assurance d'une indemnit� journali�re. En effet, le recourant a �t� entre-temps affili� � une autre caisse-maladie pour l'assurance des soins m�dicaux et pharmaceutiques, caisse � laquelle il a vers� des cotisations et qui, de son c�t�, lui a allou� des prestations en raison de sa maladie. La continuation de l'assurance aupr�s de l'intim�e, pour les frais m�dicaux et pharmaceutiques �galement, conduirait � une double assurance; il serait inutilement compliqu� de revenir sur l'affiliation � la CSS. Le recourant ne le demande au demeurant pas. La CSS, pour sa part, n'a pas contest� son obligation d'assurer le recourant, au motif que celui-ci, en r�alit�, ne b�n�ficiait pas du libre passage et qu'il aurait d� rester affili� � l'AMBB.
b) Il en r�sulte aussi que la caisse devra indemniser le recourant pour son incapacit� de travail, conform�ment � ses dispositions internes. De son c�t�, le recourant devra s'acquitter, avec effet r�troactif, des cotisations dues � raison du maintien de son affiliation. Le cas �ch�ant, il appartiendra � la caisse de rendre de nouvelles d�cisions, au besoin apr�s avoir compl�t� l'instruction du cas, notamment sous l'angle m�dical.
c) Enfin, la prolongation du soci�tariat durera jusqu'� ce que celui-ci cesse pour un motif pr�vu par les statuts (voir, par analogie, l'art. 10 al. 1, deuxi�me phrase, Ord. III).
5. Dans ses �critures, l'AMBB s'est certes pr�value, semble-t-il � titre subsidiaire, de la tardivet� de l'annonce du cas. Mais cette tardivet� ne saurait �tre opposable au recourant, du moment qu'elle s'explique, uniquement, par une erreur de la caisse.
6. La cause doit ainsi �tre renvoy�e � la caisse pour qu'elle proc�de conform�ment aux consid�rants qui pr�c�dent.
Dans la mesure o� la caisse n'a pas rendu de d�cision formelle, seul le jugement cantonal doit �tre annul�.
I. Le recours est admis et le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 16 octobre 1991 est annul�.
II. La cause est renvoy�e � l'Assurance-Maladie paritaire du Bois et du B�timent pour qu'elle proc�de conform�ment aux consid�rants.
96 V 53,
112 V 25,
116 IB 187 suite... ,
114 IA 109,
113 V 312
Art. 8 al. 4 LAMA,
art. 8 al. 1 LAMA,
art. 7 LAMA suite... ,
art. 8 al. 2 LAMA,
art. 8 LAMA,
art. 8 al. 1 et 2 LAMA,
art. 29 al. 1 let. b LAI