Source: http://www.servat.unibe.ch/dfr/bge/c5101194.html
Timestamp: 2020-02-26 14:34:18+00:00
Document Index: 234818000

Matched Legal Cases: ['art. 13', 'art. 1', 'art. 14', 'art. 17', 'art. 13', 'art. 12']

DFR - BGE 101 V 194
BGE 101 V 194
L'enfant Fabrice Vanolli, né en 1966, a été hospitalisé le 24 novembre 1972 pour suspicion d'appendicite. Il a subi le jour même une appendicectomie d'urgence pour appendicite aiguë phlegmoneuse. Lors de l'opération, le chirurgien a constaté la présence d'adénites mésentériques, ainsi que d'un volumineux diverticule de Meckel, qu'il a réséqué. L'enfant est sorti de l'hôpital le 4 décembre 1972.
Mario Vanolli a recouru au nom de son fils. Il a allégué que le diverticule de Meckel fait partie des infirmités congénitales dont le traitement incombe à l'assurance-invalidité, quels que soient les moyens qui ont permis de la reconnaître, et a demandé, partant, que les frais d'hospitalisation soient partagés entre l'assurance-invalidité et l'assurance-maladie.
Le Tribunal des assurances du canton de Vaud a joint les deux causes et, par jugement du 11 avril 1974, il a admis les recours. Les premiers juges ont constaté en substance que les prestations spécifiques en relation exclusive avec l'une des affections incombaient à l'institution répondant de cette affection et que les frais découlant de prestations communes devaient être répartis entre l'assurance-invalidité et la caisse-maladie en fonction de l'importance respective d'une résection du diverticule de Meckel et d'une appendicectomie. Ils ont dès lors déclaré six journées d'hospitalisation à la charge de l'assurance-invalidité et cinq journées à la charge de l'assurance-maladie.
La caisse de compensation a déféré le jugement cantonal à la Cour de céans. La recourante fait valoir que pour la prise en charge des frais d'intervention est déterminant le but prépondérant de l'hospitalisation, c'est-à-dire le motif ayant amené l'assuré à subir une intervention, soit en l'occurrence l'appendicectomie. Elle allègue en outre que la solution du jugement cantonal est critiquable sur le plan administratif, car elle aboutit à des difficultés pratiquement insurmontables au regard de chaque cas particulier.
1.- Les assurés mineurs ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales. Le Conseil fédéral est chargé d'établir une liste de ces infirmités (art. 13 LAI). Selon les art. 1 et 2 ch. 275 de l'ordonnance du 20 octobre 1971 concernant les infirmités congénitales, édictée en vertu de la disposition légale précitée, les diverticules congénitaux du tube digestif sont réputés infirmités congénitales. Suivant la jurisprudence et la pratique administrative, si des affections intercurrentes qui ne sont pas une conséquence immédiate de l'infirmité congénitale surviennent au cours d'une hospitalisation motivée par cette dernière, leur traitement n'est à la charge de l'assurance-invalidité qu'aussi longtemps qu'elles demeurent d'une importance manifestement secondaire (RO 97 V 54 et arrêts cités; circulaire de l'Office fédéral des assurances sociales valable dès le 1er janvier 1974 concernant les mesures médicales de réadaptation, ch. 208).
L'art. 14 al. 1 de l'ordonnance III du 15 janvier 1965 sur l'assurance-maladie concernant les prestations des caisses-maladie et fédérations de réassurance reconnues par la Confédération dispose que "les prestations obligatoirement à la charge des caisses en vertu de la loi doivent être versées en cas de maladie; les infirmités congénitales sont assimilées à des maladies". L'art. 17 al. 1 de cette ordonnance prévoit que dans la mesure où les frais médicaux et pharmaceutiques sont à la charge de l'assurance-invalidité, les caisses sont libérées de leur obligation de payer ces frais.
2.- La question litigieuse en l'espèce, à savoir la prise en charge des frais d'hospitalisation par l'assurance-invalidité ou par la SVRSM, appelle deux remarques, l'une de caractère médical, l'autre de nature financière.
Selon la Convention vaudoise d'hospitalisation qui était valable en 1972, la caisse-maladie verse pour les enfants une prestation forfaitaire de 57 fr. par jour d'hospitalisation. Ce forfait, qui englobe les honoraires médicaux est versé à la Centrale d'encaissement, laquelle paie à l'Hôpital de l'enfance un prix de 129 fr. 70 par jour et les honoraires médicaux calculés sur la base d'un tarif conventionnel. Des fonds de compensation gérés par la Centrale - et alimentés pour une part par des subsides cantonaux - couvrent la différence entre la prestation forfaitaire que verse la caisse et les montants payés à l'hôpital pour frais d'hospitalisation et honoraires médicaux. (En ce qui concerne la Convention vaudoise d'hospitalisation voir aussi RO 101 V 68.)
3.- Si l'appendicectomie et l'ablation du diverticule de Meckel avaient fait l'objet de deux interventions distinctes dans le temps, il est clair que la première d'entre elles aurait été prise en charge entière par l'assurance-maladie selon les conditions qui lui sont propres et que la seconde l'aurait été par l'assurance-invalidité selon ses tarifs. Partant de cette constatation, le juge cantonal a considéré que, lorsque les deux interventions sont pratiquées en un seul temps, chacune des assurances devait en principe fournir ses prestations à proportion de l'importance respective des deux interventions. Il a cherché à formuler ce principe en posant la règle suivante:
C'est en vertu de cette formule que le juge cantonal, estimant que l'importance respective d'une appendicectomie et d'une résection du diverticule de Meckel est dans la proportion de 4 à 5, a prononcé: l'assurance-invalidité devra prendre à sa charge six journées d'hospitalisation, la résection du diverticule de Meckel et l'anesthésie correspondante, la SVRSM supportant cinq journées d'hospitalisation, l'appendicectomie et l'anesthésie correspondante. Il a renvoyé le dossier à l'administration pour nouvelle décision en ce sens. Mais comment ce jugement pourrait-il être exécuté?
4.- Le juge cantonal reconnaît que la formule adoptée par lui laisse de côté un certain nombre de problèmes, qu'elle ne résout pas notamment la question du tarif applicable aux prestations non spécifiques. Il estime toutefois que cette question peut être laissée ouverte en l'espèce. Or cette dernière remarque est sans aucun doute inexacte, l'anesthésie par exemple n'ayant rien de spécifique, ni la laparotomie préalable à l'ablation. La question doit donc être résolue; et elle ne paraît pouvoir l'être que par application par chaque institution du tarif qui lui est propre. Mais aussitôt apparaissent des difficultés pratiques quasiment insurmontables, si l'on ne veut pas qu'en fin de compte les actes médicaux soient payés deux fois.
Si l'on tente de faire le calcul de ce que devrait ainsi l'assurance-invalidité, il faut constater tout d'abord que seule l'ablation même du diverticule est un acte spécifique de traitement de l'infirmité congénitale. La laparotomie est en effet, comme la narcose, commune à cette ablation et à celle de l'appendice; ce qui paraît avoir échappé au juge cantonal, lorsqu'il déclare que sa solution "doit permettre la liquidation de l'affaire sans mettre d'obligation à la charge de l'Etat de Vaud et de la Centrale d'encaissement". Or il y a lieu de remarquer que le tarif CNA/AM/AI ne prévoit pas de position pour la laparotomie en tant que telle. Peut-être pourrait-on appliquer par analogie la position 2416 du tarif ("laparotomie exploratrice"), bien que l'exploration n'en ait été ni le motif ni le but. Selon cette thèse, l'assurance-invalidité devrait alors verser 55% du montant tarifaire pour la laparotomie, comme aussi du montant correspondant pour la narcose (position 1852 du tarif). A cela s'ajouterait la pleine prise en charge de l'ablation même du diverticule; mais il faut constater l'absence totale de position tarifaire pour l'ablation de routine du diverticule, pratiquée à l'occasion d'une autre intervention intrapéritonéale, ainsi qu'il sera dit au considérant 6.
5.- Dans le cadre de l'art. 13 LAI, le droit au traitement de l'infirmité congénitale peut s'étendre, on l'a vu, au traitement d'affections secondaires en rapport de causalité adéquate avec l'infirmité. Mais ce principe ne peut être retenu ici, le diverticule de Meckel et l'appendicite n'ayant entre eux aucun lien quelconque de causalité.
Dans le cadre de l'art. 12 LAI, la jurisprudence a prononcé que, si des actes médicaux connexes appartiennent les uns au traitement de l'affection comme telle et les autres à la réadaptation, la prise en charge par l'assurance-invalidité dépend de la nature et du but de la mesure médicale la plus importante (voir p.ex. RCC 1970 p. 104, ATFA 1961 p. 308); l'assuré a donc droit soit à l'ensemble des mesures, soit à aucune d'elles. Si l'on étend ce principe au concours de traitements d'une affection comme telle et d'une infirmité congénitale, force est de constater que, en l'espèce, l'appendicectomie l'emportait clairement: il s'agissait d'une appendicite aiguë, exigeant une opération d'urgence; tandis que l'ablation du diverticule de Meckel, découvert fortuitement à l'occasion de cette opération et qui ne présentait aucun symptôme - et n'en aurait peut-être jamais présenté la vie durant du patient - a été pratiquée certes à raison mais simplement "en passant". Ni la durée de l'opération de l'appendicite ni celle de l'hospitalisation ne s'en sont trouvées prolongées d'une manière sensible.
6.- Si l'intervention avait été pratiquée en raison d'une diverticulite ou d'une autre manifestation pathologique du diverticule de Meckel, l'assurance-invalidité aurait bien évidemment pris cette intervention à sa charge. Il en irait de même dans le cas où, bien qu'entreprise pour suspicion d'appendicite, l'intervention aurait révélé un appendice non enflammé mais une pathologie due à l'existence d'un diverticule. Or, dans pareils cas, l'opérateur aurait sans doute saisi l'occasion de la laparotomie pratiquée pour procéder à l'ablation de routine de l'appendice.