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Timestamp: 2016-12-06 00:56:05+00:00
Document Index: 5332500

Matched Legal Cases: ['art. 123', 'art. 65', 'art. 122', 'art. 2', 'art. 2', 'art. 123', 'art. 185']

⭐Polizza malattie per la famiglia
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Costanza Carnevale
1 LIN E UT SAL EA Rinnovo garantito Polizza malattie per la famiglia2 Rinnovo garantito Condizioni contrattuali3 Informativa per Polizze Malattie predisposta ai sensi dell art. 123 del Decreto Legislativo 17 marzo 1995, n. 175 ed in conformità con quanto disposto dalla circolare ISVAP n. 303 del 2 giugno 1997 e n. 417 del 28 settembre 2000 e 518/D del 21/11/2003. Informazioni relative all impresa Il contratto è concluso con Fondiaria Sai S.p.A. Divisione Sai avente sede legale in Italia in Firenze Piazza della Libertà 6. La Società Fondiaria Sai S.p.A. è stata autorizzata all esercizio dell attività assicurativa a norma dell art. 65 R.D.L n Informazioni relative al contratto malattie La polizza SANICARD RINNOVO GARANTITO assicura il rimborso delle spese sostenute per prestazioni mediche e di degenza dovute dall Assicurato in caso di ricovero per malattia o infortunio. Nei Centri Sanitari Convenzionati la Società paga direttamente le suddette spese in nome e per conto del Cliente ed il massimale è illimitato; se l Assicurato si rivolge a Centri non convenzionati il massimale è di ,00 per persona, per sinistro e per anno assicurativo. La polizza SANICARD RINNOVO GARANTITO obbliga la Società, secondo i casi previsti in polizza, a contrarre un nuovo contratto alla scadenza pattuita indipendentemente dalle condizioni di salute dell Assicurato. SANICARD RINNOVO GARANTITO è commercializzata in 4 formule, articolate come segue, fermo restando le condizioni di Polizza: Completa: nei Centri Sanitari Convenzionati è previsto il pagamento diretto ed integrale delle spese; nei Centri non convenzionati è previsto il rimborso dell 80% delle spese sostenute, con uno scoperto massimo a carico dell Assicurato di 6.000,00. In Convenzione: nei Centri Sanitari Convenzionati con Équipe Medica Convenzionata è previsto il pagamento diretto ed integrale delle spese; negli altri casi le spese sono rimborsate fino al limite di indennizzo previsto per ogni ricovero (come da tabella riportata in polizza). Franchigia: nei Centri Sanitari Convenzionati è previsto il pagamento diretto delle spese, però resta a carico dell Assicurato una somma per ricovero fino a 1.500,00; nei Centri non convenzionati è previsto il rimborso dell 80% delle spese sostenute, con uno scoperto minimo pari a 2.500,00 e massimo di 6.000,00. Grandi Interventi: la garanzia è prestata esclusivamente per Grandi Interventi Chirurgici (così come definiti nelle condizioni di polizza). Nei Centri Sanitari Convenzionati è previsto il pagamento diretto ed integrale delle spese; nei Centri non convenzionati è previsto il rimborso dell 80% delle spese sostenute, con uno scoperto massimo a carico dell Assicurato di 6.000,00. Informazioni generali Legge applicabile Ai sensi dell art. 122 del D. Lgs. n. 175/1995, le parti potranno convenire di assoggettare il contratto ad una legislazione diversa da quella italiana, salvi i limiti derivanti dall applicazione 2 SANICARD RINNOVO GARANTITO - CONDIZIONI CONTRATTUALI - EDIZIONE4 di norme imperative nazionali e salva la prevalenza delle disposizioni specifiche relative alle assicurazioni obbligatorie previste dall ordinamento italiano. Fondiaria Sai S.p.A. Divisione Sai propone di applicare al contratto che verrà stipulato la legge italiana. Dichiarazioni in ordine alle circostanze del rischio Le dichiarazioni del Contraente e dell Assicurato devono essere esatte e complete. Eventuali dichiarazioni inesatte o reticenze relative alle circostanze del rischio potrebbero comportare conseguenze gravi, ivi comprese l annullamento del contratto da parte della Società e/o la mancata corresponsione della prestazione assicurativa. Durata del contratto La durata del contratto è quella indicata nella scheda di polizza. Alla scadenza pattuita il contratto si risolve automaticamente non essendo soggetto a proroga tacita e pertanto senza applicazione del periodo di tolleranza di 15 giorni previsto dall art secondo comma C.C. Periodo di carenza contrattuale Il contratto prevede un periodo di carenza, ossia un periodo iniziale del rapporto contrattuale nel corso del quale l eventuale sinistro non rientra in garanzia e pertanto non sarà pagato alcun indennizzo. La carenza varia a seconda della patologia e della tipologia contrattuale prescelta. Se il contratto prevede la garanzia infortuni, la copertura di tale evento opera dalle ore del giorno della decorrenza. Reclami in merito al contratto o ai sinistri Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto alla Società, Direzione Relazioni Esterne e Comunicazione - Servizio Clienti: Corso Galileo Galilei, n. 12, TORINO - Fax Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all ISVAP Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale Roma, corredando l esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Compagnia. In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l attribuzione della responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. Termine di prescrizione dei diritti derivanti dal contratto I diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono entro un anno dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda, ai sensi dell art C.C. Nell assicurazione della responsabilità civile, il termine di un anno decorre dal giorno in cui il terzo ha richiesto il risarcimento all Assicurato o ha promosso contro questo l azione. Si invita a leggere con attenzione le norme contrattuali con particolare riferimento alle clausole concernenti le garanzie incluse e quelle escluse, gli eventuali limiti di indennizzo, gli obblighi dell'assicurato in caso di sinistro, la durata del contratto nonché la durata dei periodi di carenza eventualmente previsti. FONDIARIA - SAI S.p.A. DIVISIONE-SAI SANICARD RINNOVO GARANTITO - CONDIZIONI CONTRATTUALI - EDIZIONE5 SANICARD RINNOVO GARANTITO è costituita dal presente libretto e dalla relativa Formula prescelta, che prevedono la descrizione delle garanzie e le condizioni generali di assicurazione, dalla scheda nella quale sono indicati i dati specifici della copertura assicurativa scelta e dai Questionari sanitari. Sommario pag Definizioni 2 Oggetto dell Assicurazione 2.1 Garanzie prestate 2.2 Decorrenza della garanzia 2.3 Delimitazioni ed esclusioni 2.4 Facoltà di rinnovo alla scadenza contrattuale 2.5 Facoltà della Società di non contrarre nuovamente l assicurazione 3 Attivazione della garanzia Malattia 3.1 Centrale Operativa 3.2 Modalità di utilizzo della copertura 3.3 Richiesta di rimborso 3.4 Servizio di informazioni 4 Condizioni generali di Assicurazione 4.1 Estensione territoriale 4.2 Controversie - Arbitrato irrituale 4.3 Indicizzazione 4.4 Obbligo di restituzione delle somme erogate per spese non rientranti nelle garanzie 4.5 Obblighi dell Assicurato in caso di Sinistro 4.6 Modifiche nei rapporti con Centri Sanitari Convenzionati e con altri fornitori di Assistenze e Servizi 4.7 Restituzione degli originali delle notule di spesa 4.8 Rinuncia all azione di rivalsa 5 Norme che regolano l assicurazione in generale 5.1 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio 5.2 Altre assicurazioni 5.3 Pagamento del Premio e decorrenza della garanzia 5.4 Frazionamento del Premio 5.5 Modifiche dell assicurazione 5.6 Aggravamento del rischio 5.7 Non facoltà di recesso in caso di Sinistro 5.8 Periodo di assicurazione 5.9 Non tacita proroga 5.10 Oneri fiscali 5.11 Rinvio alle norme di legge 4 SANICARD RINNOVO GARANTITO - CONDIZIONI CONTRATTUALI - EDIZIONE6 pag Servizio Assistenza 6.1 Garanzie e servizi prestati 6.2 Centrale Operativa di Pronto Assistance Servizi 6.3 Prestazioni 6.4 Delimitazioni ed esclusioni 7 Elenco dei Grandi Interventi Chirurgici Modulo richiesta rimborso spese SANICARD RINNOVO GARANTITO - CONDIZIONI CONTRATTUALI - EDIZIONE7 1 Definizioni Nel testo che segue si intende per: Assicurato La persona per la quale è prestata l assicurazione. Carta Sanitaria Documento personale che identifica l Assicurato nel momento di accesso ai Centri Sanitari Convenzionati e riporta i numeri telefonici utili per usufruire dell assicurazione. Centrali Operative 1. Per l assicurazione Malattia : struttura di Sistemi Sanitari S.p.A. che, durante il normale orario di ufficio (Mittel-Europeo), per conto della Società, gestisce i servizi relativi all assicurazione Malattia. 2. Per l assicurazione Assistenza : struttura di Pronto Assistance Servizi S.p.A., costituita da Medici, tecnici, operatori, in funzione 24 ore su 24, tutti i giorni dell anno, che per conto della Società provvede ad erogare le prestazioni dell assicurazione Assistenza. Centri Sanitari Convenzionati Strutture sanitarie (Ospedali, Cliniche, Ambulatori Medici, Centri diagnostici) convenzionate con la Società tramite Sistemi Sanitari S.p.A. in Italia e all Estero, che forniscono le prestazioni il cui costo viene sostenuto dalla Società, in nome e per conto dell Assicurato, nei limiti di Polizza. Condizioni patologiche preesistenti Qualsiasi conseguenza di Infortunio, Malattia, malformazione o stato patologico, congeniti o no, conosciuti e/o diagnosticati antecedentemente alla data di validità della presente Polizza di assicurazione. 6 SANICARD RINNOVO GARANTITO - CONDIZIONI CONTRATTUALI - EDIZIONE8 Contraente La persona fisica o giuridica che stipula l assicurazione. Day hospital La degenza diurna, con posto letto senza pernottamento, per prestazioni chirurgiche e mediche che siano: - Riferite a terapie (con esclusione di accertamenti a scopo di diagnostica anche preventiva). - Documentate da cartella clinica. - Praticate in ospedale, cliniche, o strutture all uopo autorizzate. Documentazione sanitaria Copia conforme della cartella clinica completa e sottoscritta dal Direttore Sanitario, della certificazione medica, di ogni altro esame e della documentazione di spesa (compresi, per i Farmaci, gli specifici tagliandi della confezione). Emergenza Una situazione patologica insorta improvvisamente, per Malattia o Infortunio, che richieda, nello stesso luogo in cui si è manifestata, una assistenza medica o chirurgica immediata e non differibile con ricorso a un Pronto Soccorso ospedaliero, seguito o meno da ospedalizzazione. Équipe Medica Convenzionata Medici che assistono l Assicurato durante il Ricovero e/o Medici e paramedici partecipanti allo stesso Intervento chirurgico, convenzionati con la Società in Italia e all Estero, che forniscono le prestazioni il cui costo viene sostenuto dalla Società, in nome e per conto dell Assicurato, nei limiti di Polizza. Farmaco Sostanza terapeutica inserita nella Farmacopea Ufficiale. Sono esclusi i medicinali omeopatici. Formula Tipo di garanzia scelta dal Contraente e indicata nella scheda di Polizza. Franchigia La parte di danno indennizzabile/rimborsabile a termini di Polizza, espressa in importo, che rimane a carico dell Assicurato. Grande Intervento Chirurgico Gli interventi elencati nella specifica sezione del presente libretto delle condizioni contrattuali. Indennizzo/rimborso La somma dovuta dalla Società a termini di Polizza in caso di Sinistro. Infortunio Evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili. Intervento chirurgico L insieme degli atti operatori (compresa la riduzione di fratture) finalizzati a risolvere una situazione patologica conseguente a Malattia o Infortunio. SANICARD RINNOVO GARANTITO - CONDIZIONI CONTRATTUALI - EDIZIONE9 Istituto di cura L Ospedale pubblico, la Clinica o la Casa di Cura privata regolarmente autorizzata a fornire assistenza sanitaria ospedaliera, esclusi stabilimenti termali, case di convalescenza e di soggiorno, istituti per la cura della persona ai fini estetici e/o dietetici, case di riposo, alberghi od istituti per il recupero o mantenimento della forma fisica, cliniche del benessere. Malattie Ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da Infortunio. Massimali Somme massime che l assicuratore è tenuto a pagare per Assicurato, per Sinistro e per anno assicurativo. Medico Professionista laureato in medicina e chirurgia e abilitato all esercizio della professione conformemente con quanto previsto dalle normative vigenti nello Stato ove ha luogo la prestazione sanitaria. Nucleo familiare Persone che compongono la famiglia del Contraente, anche se non a carico, purché conviventi e identificate in Polizza nella voce Persone assicurate. Pagamento diretto Il pagamento che la Società, in nome e per conto dell Assicurato (così esonerato al rispettivo anticipo), effettua nei confronti del Centro Sanitario Convenzionato e dell Équipe Medica Convenzionata per le prestazioni previste. Polizza Il documento che prova l assicurazione. Premio La somma dovuta dal Contraente alla Società a corrispettivo dell assicurazione. Questionario sanitario Il documento che descrive lo stato di salute dell Assicurato, sulla base delle risposte dallo stesso fornite, debitamente sottoscritto dall Assicurato o da chi ne esercita la potestà, e che costituisce parte integrante della Polizza. Ricovero La degenza, risultante dalla cartella clinica, comportante almeno un pernottamento in Istituto di cura. Scoperto La parte del danno indennizzabile/rimborsabile a termini di Polizza, espressa in percentuale, che rimane a carico dell Assicurato. 8 SANICARD RINNOVO GARANTITO - CONDIZIONI CONTRATTUALI - EDIZIONE10 Sinistro Per l Assicurazione Malattie Per Sinistro si intende il Ricovero, il Day hospital, l Intervento chirurgico senza Ricovero, verificatosi in conseguenza di uno degli eventi previsti dalle prestazioni assicurative. Per data del Sinistro s intende il primo giorno di Ricovero o del Day hospital o il giorno dell Intervento chirurgico senza Ricovero. Relativamente alla garanzia Accertamenti diagnostici senza ricovero per Sinistro si intende il complesso degli accertamenti diagnostici relativi a Malattia o Infortunio ai quali l Assicurato si sottopone nel corso di una annualità assicurativa. Per data del Sinistro si intende il giorno in cui l Assicurato si sottopone al primo accertamento. Società L impresa assicuratrice. SANICARD RINNOVO GARANTITO - CONDIZIONI CONTRATTUALI - EDIZIONE11 2 Oggetto dell Assicurazione 2.1 Garanzie prestate La Società, dietro il pagamento del relativo Premio, presta le garanzie prescelte dal Contraente nella scheda di Polizza e descritte nella Formula prescelta. 2.2 Decorrenza della garanzia La garanzia decorre per: a) gli Infortuni, dal giorno in cui ha effetto l assicurazione; b) le Malattie, dal 30 giorno successivo a quello in cui ha effetto l assicurazione; c) l aborto spontaneo e terapeutico e per le malattie dipendenti dalla gravidanza e per le prestazioni sanitarie sul nascituro, dal 30 giorno successivo a quello in cui ha effetto l assicurazione, purché la gravidanza abbia avuto inizio dopo questa data; d) il parto, dal 300 giorno successivo a quello in cui ha effetto l assicurazione. Qualora il contratto sia stato emesso in sostituzione/rinnovo, senza soluzione di continuità, di altro contratto analogo della Società riguardante gli stessi Assicurati, i termini di cui sopra operano soltanto in relazione alle nuove garanzie e/o alle maggiori somme previste dal nuovo contratto. La presente disposizione vale anche nel caso di variazioni intervenute nel corso di uno stesso contratto. 2.3 Delimitazioni ed esclusioni L assicurazione Malattia, fermo quanto previsto dalla Formula prescelta dal Contraente, non è comunque operante per: a) gli Infortuni, le Malattie e le Condizioni patologiche preesistenti, nonché le con- 10 SANICARD RINNOVO GARANTITO - CONDIZIONI CONTRATTUALI - EDIZIONE12 seguenze dirette o indirette da essi derivanti, sottaciuti alla stipulazione del contratto con dolo o colpa grave, fermo quanto previsto dall articolo 5.1; b) le Malattie in atto e conosciute, anche se dichiarate, al momento della stipulazione della Polizza, nonché le conseguenze di Infortuni verificatisi prima della data di stipula della Polizza. La presente esclusione non è operante per le Polizze emesse in fase di rinnovo garantito, relativamente a quelle patologie manifestatesi successivamente alla stipula della prima Polizza che prevedeva il rinnovo garantito; c) l eliminazione o correzione di difetti fisici o malformazioni preesistenti alla stipulazione della Polizza, intendendosi per tali un anomalia di parte anatomica obiettivamente visibile o clinicamente diagnosticata prima della stipulazione; d) gli stati patologici correlati all infezione da HIV; e) le malattie mentali, i disturbi psichici in genere, le nevrosi e le relative conseguenze; f) gli Infortuni e le Malattie derivanti o comunque connessi a delitti dolosi commessi o tentati dall Assicurato; g) gli Infortuni e le Malattie conseguenti ad alcoolismo, all uso non terapeutico di psicofarmaci, di stupefacenti o di allucinogeni; h) gli Infortuni derivanti dalla pratica di sport aerei e dalla partecipazione a gare motoristiche e relative prove ed allenamenti; i) la diagnostica, la terapia e ogni prestazione inerente a sterilità, impotenza sessuale, fecondazione assistita e artificiale; l) la liposuzione e le prestazioni aventi finalità estetica (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da Malattia e/o Infortunio, e di stomatologia ricostruttiva, compreso l apparato dentario, solo se reso necessario da Infortunio documentato); m) le visite e terapie con finalità estetica nonché le diete aventi finalità estetica, le terapie omeopatiche e fitoterapiche, l agopuntura, la medicina non convenzionale; n) i check-up di medicina preventiva; o) le prestazioni non effettuate da Medici o paramedici abilitati all esercizio dell attività a norma delle disposizioni di legge vigenti; p) le cure dentarie ed ortodontiche e delle paradontopatie e le forniture di protesi dentarie quando non siano rese necessarie da Infortunio documentato; q) le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o assestamenti energetici dell atomo, naturali o provocati, e le accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc.), salvo che non si tratti di conseguenze di terapie mediche indennizzabili ai sensi del presente contratto; r) le conseguenze di guerre, insurrezioni, movimenti tellurici o eruzioni vulcaniche. Nei confronti degli Assicurati che abbiano compiuto il 65 anno di età la garanzia per le malattie croniche è prestata, per persona e ciascun anno assicurativo, fino ad un massimo di sessanta giorni di Ricovero, anche non consecutivi, compreso il Day hospital quando previsto dalla garanzia prescelta. 2.4 Facoltà di rinnovo alla scadenza contrattuale Premesso che il presente contratto non verrà tacitamente rinnovato alla sua scadenza naturale, la Società, salvo quanto indicato all art. 2.5, si obbliga, su richiesta del Contraente, a contrarre nuovamente l assicurazione nella Formula originariamente pre- SANICARD RINNOVO GARANTITO - CONDIZIONI CONTRATTUALI - EDIZIONE13 scelta. Le condizioni di Premio e normative saranno quelle vigenti al momento della nuova sottoscrizione per i prodotti del listino della Società per la Linea SANICARD RINNOVO GARANTITO o analoga Linea eventualmente commercializzata in sostituzione e comunque nella Formula originariamente prescelta, con le eventuali limitazioni di garanzia già in corso ma indipendentemente dalle eventuali modifiche delle condizioni sanitarie dell Assicurato. Il Contraente dovrà sottoscrivere il nuovo contratto o richiederne l emissione per iscritto alla Società entro e non oltre i 30 giorni successivi alla scadenza del contratto originario. 2.5 Facoltà della Società di non contrarre nuovamente l assicurazione La Società non è obbligata a contrarre nuovamente l assicurazione in caso di: a) mancato esercizio della facoltà di rinnovo da parte del Contraente entro i 30 giorni successivi alla scadenza del contratto; b) richiesta del Contraente di non rinnovare l assicurazione anche per una sola delle persone già assicurate, salvo il caso in cui l assicurazione riguardi un Nucleo familiare e l Assicurato per il quale si richiede la cessazione non ne faccia più parte. In tal caso, la Società è obbligata a contrarre anche con il predetto Assicurato se questo ne fa richiesta entro i 30 giorni successivi alla scadenza del contratto; c) cessato esercizio del ramo malattie da parte della Società; d) Sinistro verificatosi nei primi 2 anni decorrenti dalla data di effetto del contratto. In questo caso la Società dovrà comunicare, dopo la denuncia di Sinistro e fino al 60 giorno dal pagamento o rifiuto dell Indennizzo, l intenzione di non rinnovare il contratto mediante lettera raccomandata. In tal caso il Contraente potrà recedere dall assicurazione relativamente alla sola persona sinistrata o all intero contratto entro 30 giorni dal ricevimento di tale comunicazione, e la Società provvederà alla restituzione della quota parte di Premio versato e non goduto al netto delle imposte. Qualora il contratto in questione sia stato emesso in sostituzione o in rinnovo, senza soluzione di continuità, di altro contratto denominato RINNOVO GARANTITO per gli stessi Assicurati già presenti in garanzia con la stessa Formula, i termini per la determinazione del biennio decorrono dalla data di effetto del contratto originario. 12 SANICARD RINNOVO GARANTITO - CONDIZIONI CONTRATTUALI - EDIZIONE14 3 Attivazione della garanzia Malattia 3.1 Centrale Operativa In caso di necessità la Centrale Operativa interviene su chiamata dell Assicurato per gestire l assicurazione Malattia e fornire i servizi a norma degli articoli previsti sul presente libretto e di quelli della Formula prescelta. La Centrale è in funzione tutti i giorni lavorativi, nel normale orario d ufficio (Mittel Europeo), con le seguenti modalità: a) chiamate dall Italia L Assicurato dovrà utilizzare il Numero Verde: Fax: b) chiamate dall estero L Assicurato da qualunque Paese estero dovrà utilizzare il seguente numero telefonico: preceduto dal prefisso internazionale per l Italia (+39). 3.2 Modalità di utilizzo della copertura a) Se l Assicurato intende usufruire del Pagamento diretto in regime di convenzione sia del Centro Sanitario che dell Équipe Medica, è tenuto a: ottenere la prescrizione medica relativa alla prestazione richiesta compilata dal Medico curante; telefonare sempre e preventivamente alla Centrale Operativa, almeno due giorni lavorativi prima (salvo il caso di urgenza) della data presunta di ingresso nel Centro Sanitario Convenzionato, per ottenere l attivazione della garanzia. La Centrale Operativa, dopo aver accertato la regolarità assicurativa - eventualmente SANICARD RINNOVO GARANTITO - CONDIZIONI CONTRATTUALI - EDIZIONE15 anche richiedendo all Assicurato altra documentazione medica (referti, risultati diagnostici, cartelle cliniche, ecc.) - autorizzerà la prestazione. Al momento dell accesso al Centro Convenzionato l Assicurato deve esibire la Carta Sanitaria e consegnare l originale della certificazione medica riportante la diagnosi. Al momento della dimissione l Assicurato salda solo le spese non indennizzabili in base alle condizioni di Polizza e quelle non inerenti alle patologie per le quali sia stato concesso il benestare. La Società paga in nome e per conto dell Assicurato le altre spese. Nel caso in cui la Centrale Operativa sulla base delle informazioni ricevute ritenga che la prestazione non sia Indennizzabile in base alle condizioni contrattuali, comunica la decisione al Centro Sanitario e all Assicurato; quest ultimo deve sostenere in proprio le spese relative alle prestazioni richieste ed eventualmente richiedere il rimborso alla Società, secondo le modalità indicate all art Gli Indennizzi che dovessero successivamente essere riconosciuti come dovuti saranno tuttavia liquidati come se fosse stata autorizzata la prestazione in convenzione (e pertanto senza le penalizzazioni previste per l utilizzo di Centri non Convenzionati). b) Se l Assicurato intende usufruire del Pagamento diretto presso un Centro Sanitario Convenzionato con una Équipe Medica non convenzionata, si applica la procedura prevista dal precedente punto a), ad eccezione del fatto che l Assicurato dovrà provvedere a pagare direttamente le prestazioni sanitarie non convenzionate e inoltrare per le stesse richiesta di rimborso, secondo le modalità indicate all art c) Se l Assicurato non intende avvalersi della rete convenzionata, a Ricovero ultimato deve inoltrare richiesta di rimborso secondo le modalità indicate all art Richiesta di rimborso L Assicurato per ottenere il rimborso - nei limiti della garanzia della Formula prescelta - delle seguenti spese sostenute se: - ha utilizzato Centri non Convenzionati; - durante il Ricovero in un Centro Sanitario Convenzionato, ha fatto ricorso ad una Équipe Medica non convenzionata; - ha sostenuto spese per prestazioni sanitarie precedenti o successive al Ricovero o Intervento chirurgico; - ha sostenuto spese per parto; oppure per ottenere il pagamento della Diaria sostitutiva prevista nelle garanzie speciali della Formula prescelta, deve inoltrare a: Prodotto Sanicard Sistemi Sanitari S.p.A. Via G. Medici del Vascello MILANO copia dell apposito Modulo di richiesta di rimborso (riportato nella specifica sezione del presente libretto delle condizioni contrattuali) compilato in ogni sua parte, allegando la seguente documentazione in originale: - un certificato medico attestante l esistenza della patologia (Malattia o Infortunio), la richiesta di visite, di esami diagnostici, di Ricovero o di intervento; - la copia conforme all originale della cartella clinica, i referti medici e ogni altra Documentazione sanitaria giustificativa; - le fatture relative alle spese sostenute, debitamente quietanzate, nonché i tagliandi per le spese farmaceutiche. Nel caso siano intervenuti Enti di assistenza sanitaria e/o altra Polizza di assicurazione privata, le notule di spesa devono essere presentate in copia, unitamente alla prova della 14 SANICARD RINNOVO GARANTITO - CONDIZIONI CONTRATTUALI - EDIZIONE16 quota di concorso erogata dall Ente stesso e/o al documento comprovante le spese rimborsate in forza di altra Polizza. 3.4 Servizio di informazioni Contattando la Centrale Operativa, l Assicurato potrà ottenere informazioni relative: alla presente Polizza; alle modalità d uso dei servizi; ad eventuali aggiornamenti sul convenzionamento di Centri Sanitari e Medici; all individuazione delle più idonee strutture sanitarie in considerazione delle proprie esigenze; alle strutture sanitarie ed eventuali specializzazioni; ai consigli sull espletamento delle pratiche, documenti ed uffici competenti; all assistenza sanitaria all estero e ai trattati di reciprocità. SANICARD RINNOVO GARANTITO - CONDIZIONI CONTRATTUALI - EDIZIONE17 4 Condizioni generali di Assicurazione 4.1 Estensione territoriale L assicurazione vale per il mondo intero. 4.2 Controversie - Arbitrato irrituale Le controversie di natura medica sull indennizzabilità del Sinistro possono essere demandate per iscritto a due Medici nominati uno per parte, i quali si riuniscono nel comune, sede di Istituto di medicina legale più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. Tali medici, persistendo il disaccordo, ne nominano un terzo. Se una parte non provvede o se manca l accordo sulla nomina del terzo medico, la scelta è fatta, ad istanza della parte più diligente, dal Consiglio dell Ordine dei Medici avente giurisdizione sul luogo ove deve riunirsi il Collegio (comune, sede di Istituto di medicina legale, più vicino al luogo di residenza dell Assicurato). Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per metà alle spese e competenze del terzo medico. Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge e sono vincolanti per le parti, le quali rinunciano fin d ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore e violazioni dei patti contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle parti. Le decisioni del Collegio medico sono vincolanti per le parti anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale; tale rifiuto deve essere attestato dagli arbitri nel verbale definitivo. 4.3 Indicizzazione I Massimali, i limiti d Indennizzo, la Diaria sostitutiva ed il Premio sono collegati all Indice Nazionale dei Servizi Sanitari e spese per la salute pubblicato dall ISTAT, in conformità a 16 SANICARD RINNOVO GARANTITO - CONDIZIONI CONTRATTUALI - EDIZIONE18 quanto segue: a) alla Polizza è assegnato come riferimento iniziale l indice del mese di settembre dell anno solare antecedente a quello della sua data di effetto; b) alla scadenza di ogni rata annua si effettua il confronto tra l indice iniziale di riferimento o quello dell ultimo adeguamento e l indice del mese di settembre dell anno solare precedente a quello di detta scadenza; se si è verificata una variazione in più o in meno rispetto all indice iniziale od a quello dell ultimo adeguamento, i Massimali, i limiti d Indennizzo, la Diaria sostitutiva ed il Premio vengono aumentati o ridotti in proporzione; c) l aumento o la riduzione decorrono dalla data di scadenza della rata annua, previo rilascio all Assicurato di quietanza aggiornata in base al nuovo indice di riferimento. 4.4 Obbligo di restituzione delle somme erogate per spese non rientranti nelle garanzie La Società, nell eventualità di pagamenti diretti in nome e per conto dell Assicurato o di prestazioni di Assistenza che successivamente dovessero risultare non dovuti ai sensi di legge o del contratto, si riserva il diritto di rivalersi nei confronti del Contraente o dell Assicurato medesimo per le spese sostenute. Il Contraente e l Assicurato esplicitamente riconoscono il suddetto diritto e si obbligano a rimborsare quanto dovuto alla Società, anche in relazione a quanto riportato nel Modulo per l utilizzo del convenzionamento sottoscritto all atto del ricorso ai Centri Sanitari Convenzionati. 4.5 Obblighi dell Assicurato in caso di Sinistro Su richiesta della Società, di Sistemi Sanitari S.p.A. o di Pronto Assistance Servizi, in caso di Sinistro l Assicurato ha l obbligo di sottoporsi agli accertamenti e controlli medici necessari. L Assicurato ha l obbligo inoltre, in qualunque momento, di fornire ogni informazione e produrre ogni Documentazione sanitaria; autorizza inoltre sia il Centro Sanitario Convenzionato che il personale medico a trasmettere alla Sistemi Sanitari S.p.A. tutta la Documentazione sanitaria inerente il Sinistro e a fornire eventuali ulteriori informazioni inerenti il suo stato di salute. 4.6 Modifiche nei rapporti con Centri Sanitari Convenzionati e con altri fornitori di Assistenze e Servizi Eventuali modifiche o cessazioni dei rapporti tra la Società, Sistemi Sanitari S.p.A., Pronto Assistance Servizi, Centri Sanitari Convenzionati e altri fornitori di Assistenze e Servizi, non potranno influire sulla validità ed efficacia della presente Polizza. SANICARD RINNOVO GARANTITO - CONDIZIONI CONTRATTUALI - EDIZIONE19 4.7 Restituzione degli originali delle notule di spesa Gli originali delle notule di spesa consegnati a documentazione del Sinistro saranno restituiti all Assicurato, previa apposizione dell attestazione dell avvenuto rimborso. 4.8 Rinuncia all azione di rivalsa Quando il Sinistro sia stato indennizzato con la Diaria sostitutiva, la Società rinuncia ad ogni azione di rivalsa per le somme pagate, lasciando così integri i diritti dell Assicurato o dei suoi aventi causa verso i terzi responsabili. 18 SANICARD RINNOVO GARANTITO - CONDIZIONI CONTRATTUALI - EDIZIONE20 5 Norme che regolano l assicurazione in generale 5.1 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio La Società presta la garanzia nei termini di cui alla presente Polizza sulla base delle dichiarazioni rese dal Contraente e/o dall Assicurato e risultanti dal Questionario sanitario che forma parte integrante della Polizza stessa. Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente o dell Assicurato relative alle circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all Indennizzo e la stessa cessazione dell assicurazione ai sensi degli articoli 1892, 1893 e 1894 C.C. 5.2 Altre assicurazioni Il Contraente è tenuto a comunicare per iscritto alla Società l esistenza o la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio; in caso di Sinistro l Assicurato si assume l obbligo di darne avviso a tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri (art C.C.). L Assicurato che dolosamente ometta di comunicare l esistenza o la successiva stipulazione di altre assicurazioni decade dal diritto all Indennizzo. 5.3 Pagamento del Premio e decorrenza della garanzia Fermi i termini di decorrenza della garanzia previsti dall art. 2.2, l assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato nella scheda di Polizza se il Premio o la prima rata di Premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. I premi devono essere pagati all agenzia alla quale è assegnata la Polizza oppure alla SANICARD RINNOVO GARANTITO - CONDIZIONI CONTRATTUALI - EDIZIONE Vedere altro
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