Source: https://issuu.com/paranet/docs/kursskript_acls_f_
Timestamp: 2017-02-28 04:00:34+00:00
Document Index: 155189005

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt\n', 'arrêt ', 'arrêt\n', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt\n', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ']

Kursskript ACLS französisch by Schweizer Paraplegiker Zentrum - issuu
Réanimons (encore) mieux !
Advanced Cardiovascular Life Support – ACLS, d’après les directives 2010
es, ph er
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dans d ues ou imp ec
électro utorisée qu ED.
n’est a crit de SIRM
AESP Activité électrique sans pouls
CVC Cathéter veineux central
etCO2 CO2 de fin d’expiration
i.v. Intraveineux
SCA Syndrome coronarien aigu
SRC Swiss Resuscitation Council (Conseil suisse pour la réanimation)
STC Stimulateur transcutané
TVSP Tachycardie ventriculaire sans pouls
Auteurs : Helge Regener et Joe Schwarz,
SIRMED SA
Réalisation : Gilbert Bayard, FSP
Mise en page : Karin Distel, FSP
Traduction : Michelle Plavsic-König
© SIRMED, septembre 2012
Toute reproduction ou
utilisation de textes, photos
et graphiques, en particulier
électroniques ou imprimées
n’est autorisée qu’avec
l’accord écrit de SIRMED.
Aucun événement ne marque aussi nettement le passage de la vie à la mort
qu’un arrêt cardiovasculaire. Ce moment
décide entre être ou ne pas être. Chaque
année, l’Europe connaît 50 à 65 arrêts
circulatoires pour 100 000 habitants. Or,
les chances de survie en cas d’arrêt circulatoire avec fibrillation ventriculaire sont
actuellement inférieures à 6% dans le
Si certaines études publiées depuis 2005
constatent une légère tendance ascendante, les données ne sont pas encore
suffisamment étayées pour les interpréter déjà comme conséquences des directives de réanimation largement remaniées en 2005.
À compter de l’arrêt, il ne reste pas beaucoup de temps avant la survenue de
dommages neurologiques irréversibles.
Mais ces quelques minutes suffisent tout
à fait pour sauver une vie qui serait sinon
perdue à coup sûr. Il faut, pour cela, reconnaître immédiatement l’arrêt circulatoire, connaître les procédures correctes,
les appliquer sans retard et être au courant des compétences organisationnelles. Il s’agit donc de tirer le meilleur
parti possible du peu de temps disponible pour améliorer les chances de survie sans dommages neurologiques.
Il est relativement facile de constater un
arrêt circulatoire et de bien organiser les
mesures techniques nécessaires. Mais
seul un entraînement intensif garantit la
coopération parfaite des intervenants.
À propos de ce script
L’ACLS suppose le BLS. En ce sens, notre
script BLS se suffit à lui-même. Mais pour
le présent script ACLS, nous définissons
le script BLS comme une partie obligatoire.
Ce script n’est pas un manuel autonome,
mais un matériel destiné à accompagner
la formation pratique. En tant qu’aperçu
thématique, les explications sont volontairement brèves, soit un résumé des
­d irectives actuelles, en vue de leur fonction de matériel didactique.
Quand les instructions des directives
AHA et ERC divergent, nous suivons la
version des directives de l’AHA.
Le SIRMED propose aussi des cours de
fournisseurs officiels d’ACLS. Nous faisons remarquer que le présent script
n’est pas le manuel des fournisseurs de
cours ACLS.
Le processus de consensus et
de directives
L’American Heart Association (AHA) et
l’European Resuscitation Council (ERC) se
sont associés aux sociétés de réanimation du Canada, d’Afrique du Sud, d’Australie et d’autres pays au sein de l’International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) : depuis longtemps, les organisations constituent différents groupes
de travail pour des bibliographies critiques
basées sur les critères de l’Evidence Based
Medicine autour de la réanimation et
des urgences cardiovasculaires. Ces
études se réfèrent à la base ­de données
de Medline, EMBase et Cochrane.
Le domaine de la réanimation est large
et les thèmes en sont vastes. Le présent
script n’en couvre que des aspects partiels. C’est pourquoi nous recommandons expressément aux intéressés d’approfondir leurs connaissances grâce au
consensus scientifique de l’ILCOR et des
directives qui en découlent (« The 2010
for ECC and CPR » et « European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 »). Ce sont eux qui constituent
la base scientifique de ce script. Les sources
originales sont énumérées en annexe.
Le présent script perd sa validité à la
publication de la nouvelle édition des
directives, prévue pour fin 2015.
Le grand soin que nous avons mis à sa
­rédaction n’empêche pas la possibilité
d’erreurs. Nous n’assumons aucune garantie, en particulier une responsabilité
juridique, pour les informations fournies
ici. Dans chaque cas, l’utilisateur doit
­vérifier l’exactitude des données à l’aide
des sources originales et fonder son
­expertise sur les informations des fabricants.
© SIRMED, www.sirmed.ch 3
L’importance du Basic et
Le script ACLS doit commencer là où s’arrête le script BLS, à savoir sur les aspects
centraux de la réanimation.
Sans aide, un arrêt cardiaque a vite
une fin mortelle.
Les mesures de base vitales sont faciles
à apprendre et à appliquer.
Chaque victime doit bénéficier d’un
massage cardiaque de grande qualité :
cela signifie 30 compressions et 2 insufflations en alternance, avec une
fréquence de compression de 100 par
minute au moins et une profondeur
minimum de compression de 5 cm.
Ce faisant, il faut relâcher complète• 
ment la pression.
Il ne peut y avoir d’interruption inutile
du BLS, qui signifierait une interruption directe de l’irrigation du cerveau.
Une ventilation excessive est nocive,
En cas de fibrillation ventriculaire, une
défibrillation immédiate est élémentaire.
Les mesures élargies doivent s’appli• 
quer de manière différenciée.
Dans la phase de post-réanimation,
il est indiqué de prendre des mesures
­ciblées de stabilisation cardio-circulatoire et d’amélioration de la récupération neurologique.
Selon les directives actuelles, les mesures
de base de la réanimation comprennent
le maintien d’un débit continu du sang
dans le cerveau, de l’oxygénation, de la
ventilation et de la défibrillation précoce,
avec évaluation et traitement simultanés
de causes potentiellement réversibles
de l’arrêt cardiaque. L’efficacité de ces
mesures est attestée par des données
majoritairement positives.
4 © SIRMED, www.sirmed.ch
Cette chaîne de survie, dont nous avons déjà souligné l’importance dans le cadre du
Basic Life Support, s’applique aussi dans le cadre des soins élargis.
Ses maillons décrivent les phases de soin d’une réanimation :
1. reconnaissance de l’arrêt cardiaque et alarme
2. BLS précoce insistant sur le massage cardiaque externe
3. défibrillation précoce
4. mesures de réanimation élargies et efficaces
5. prise en charge interdisciplinaire après un arrêt cardiaque
Pour la plupart des mesures élargies,
en revanche, l’utilité n’est pas attestée
scientifiquement. C’est ainsi que des
­mesures de base suffisantes demeurent
le fondement indispensable de tout traitement élargi.
Les professionnels (terme réunissant
­ci-après les médecins, secouristes et soignants) devraient être conscients que la
clé principale d’une réanimation réussie
réside dans une bonne RCP et défibrillation.
Autrement dit, tous les efforts doivent
tendre à une irrigation cérébrale continue et à une réduction du no-flow-time.
Même chez les professionnels, la vérification du pouls pour identifier un arrêt
­circulatoire a sans cesse perdu de son
importance dans les années passées, la
procédure n’étant pas fiable. Elle fournit
très fréquemment des résultats tant
faux ­positifs que faux négatifs. Si des
professionnels prennent quand même
le pouls, ils ne doivent pas y consacrer
plus de 10 ­secondes. Pour évaluer l’efficacité de la compression thoracique,
le contrôle du pouls est trop peu révélateur.
Particularités du BLS pour les professionnels
Pour l’essentiel, les mesures de base appliquées par les professionnels sont très
semblables à celles des profanes. Les
principes fondamentaux cités ci-dessus
ne varient pas. Sur quelques rares points,
cependant, nous ajouterons des compléments.
Comme indiqué ci-dessus, la qualité de ­
la compression thoracique revêt une importance primordiale pour l’efficacité ­
de la réanimation. Comme il est prouvé
que ces mesures entraînent une fatigue
rapide et donc une profondeur de compression en baisse, il est recommandé
Basic Life Support par des professionnels
aux intervenants de se relayer toutes les
Dans le but d’assurer en permanence la
qualité de la compression thoracique,
l’industrie a mis sur le marché divers appareils de compression thoracique mécanique. Au moment de la publication des
directives 2010, les données recueillies
pour évaluer cet instrument n’étaient pas
suffisantes pour en recommander un
usage routinier. Ces appareils pourraient
constituer une option quand une RCP
conventionnelle se révèle difficile (par ex.
pendant des procédures diagnostiques).
Pour éviter tout retard dû à l’usage de cet
appareil et atteindre une efficacité optimale, le personnel spécialisé devrait bénéficier d’instructions initiales, d’un suivi
continu et de répétitions multiples de son
utilisation. Le recours à des métronomes
et des appareils pour signaler l’intensité
de la compression peuvent aider à assurer une bonne qualité de compression.
Jusqu’ici, cependant, les preuves scienti-
fiques ne suffisent pas à attester l’aptitude de ces systèmes.
ment une image ECG qui pourrait être
liée à une éjection cardiaque.
La défibrillation doit intervenir le plus tôt
possible et le BLS ne peut la retarder. Il
est cependant conseillé de démarrer ou
de poursuivre le BLS pendant la préparation de la défibrillation.
Celle-ci prend la forme de chocs isolés.
Une exception avec jusqu’à trois chocs
consécutifs est faite dans l’arrêt circulatoire observé au laboratoire de cathétérisme cardiaque.
Il faut encore une fois souligner que l’intervalle de temps entre la dernière compression et la défibrillation, de même
qu’entre la décharge et la reprise de la
compression directement après la défibrillation doit être le plus court possible.
La défibrillation est suivie de deux minutes de RCP sans contrôle du pouls.
Après deux minutes seulement, le rythme
ECG est vérifié. Un contrôle du pouls
n’intervient que s’il se forme à ce mo-
Malgré une évidence limitée, l’utilisation
de DSA peut être recommandée même
pour les hôpitaux, afin de permettre des
défibrillations précoces. L’objectif des
directives pour le chocage dans un service périphérique est aujourd’hui de 3
minutes max. après le collapsus. C’est
vrai en particulier pour les domaines
de l’hôpital où le personnel n’a pas de
connaissances en matière de diagnostic
du rythme cardiaque ou quand les défibrillateurs ne servent pas souvent.
Mesures élargies
L’exemple de réanimations en hôpital en
particulier montre qu’une part non négligeable des arrêts cardiaques est précédée de signaux d’alarme. Une sensibilisation en ce sens devrait donc permettre
d’éviter la survenue d’arrêts circulatoires
par des mesures appropriées. Les directives actuelles recommandent d’appliquer des protocoles cliniques de surveillance et d’évaluation pour identifier
les patients aux signaux d’alarme en
question, afin de réagir de manière adéquate.
C’est sous ce jour qu’il faut voir les recommandations de transférer la stratégie de
prise en charge des urgences hospitalières
des équipes dites « de réanimation » à des
équipes « d’urgences médicales » – c.-à-d.
de passer de la réaction à l’action.
Soins élargis – Images ECG de l’arrêt
Dans le cadre de l’arrêt cardio-circulatoire, la dérivation de l’ECG se fait généralement par des électrodes multifonctions ou des câbles à trois ou cinq pôles.
L’électrocardiographie distingue les
formes suivantes d’arrêt circulatoire :
• fibrillation ventriculaire (FV)
• tachycardie ventriculaire sans pouls
• asystolie
• activité électrique sans pouls (AESP)
Il importe de distinguer ces images pour
la suite de la procédure dans la mesure
où, contrairement à l’asystolie et à
l’AESP, les deux premières peuvent faire
l’objet d’une défibrillation.
6 © SIRMED, www.sirmed.ch
La fibrillation ventriculaire se caractérise par des
contractions incoordonnées de certaines fibres
musculaires cardiaques, qui n’arrivent pas à produire une éjection. L’ECG présente une suite d’impulsions d’excitation le plus souvent irrégulières
d’une fréquence de 200 à 500 par minute. La fibrillation ventriculaire n’est donc pas
un arrêt cardiaque à proprement parler, mais un arrêt circulatoire dû à la puissance de
pompage insuffisante – ce qui a le même effet hémodynamique. La baisse progressive
d’amplitude des impulsions est le signe d’une disparition des réserves d’énergie du
myocarde. En l’absence de mesures, une fibrillation ventriculaire passe généralement
en une dizaine de minutes à une asystolie.
La tachycardie ventriculaire est une fréquence cardiaque rapide, régulière ou, en cas d’origine polytopique, irrégulière avec formation de l’excitation
dans les ventricules. Les complexes QRS sont étalés sur 120 ms. La tachycardie ventriculaire est un
état menaçant la vie qui aboutit souvent à une fibrillation ventriculaire. Le pouls peut
être mesurable ou absent. La forme sans pouls se soigne comme la fibrillation ventriculaire.
Elle s’affiche à l’ECG comme une ligne plus ou
moins droite (ligne zéro). Ni le nœud sinusal ni l’un
des centres d’excitabilité en aval ne présentent
d’activité électrique. Le myocarde est arrêté. Pour
exclure tout accident de dérivation, la plupart des
moniteurs actuels affichent une ligne pointillée quand manque le signal d’entrée. La
recommandation passée de confirmer une asystolie par une deuxième dérivation n’est
pas maintenue, car il est peu probable qu’une fibrillation ventriculaire qu’un enregistrement impose comme une asystolie ait une amplitude accessible à la défibrillation.
Activité électrique sans pouls (AESP)
Si, dans l’AESP, la formation et la transmission des
excitations fonctionnent encore moyennement, la
réponse mécanique du tissu musculaire manque.
L’ECG montre des complexes ventriculaires normaux (rarement) ou déformés (plus fréquemment),
le contrôle du pouls carotidien prouvant cependant un arrêt et aucun autre signe vital n’existant. Les origines d’une AESP sont généralement un long intervalle sans thérapie, une grave maladie ou des causes potentiellement réversibles comme déplétions électrolytiques, pneumothorax sous tension,
hypothermie ou déséquilibres acido-basiques.
La méthode la plus efficace pour libérer
les voies respiratoires est – pour les personnes entraînées – l’intubation endotrachéale.
Mais il n’y a pas d’évidence clinique
qu’une intubation précoce ou un traitement médicamenteux améliore la survie
ou la survie sans déficits neurologiques
jusqu’à la sortie de l’hôpital.
D’après les directives actuelles, la gestion
des voies respiratoires ne doit si possible
pas interrompre le massage cardiaque,
pour ne pas nuire à l’irrigation du cerveau.
Tube laryngé, masque laryngé et Combitube constituent d’autres moyens de
libérer les voies respiratoires. Mais ces
mesures aussi doivent être apprises et
entraînées.
On ne recommande plus l’usage routinier
de la pression cricoïdienne en cas d’arrêt
Une fois les voies respiratoires libérées, ­
la compression se fait en continu à une
fréquence de 100 par minute au moins,
avec, par intermittence, 8 à 10 ventilations à la minute.
© SIRMED, www.sirmed.ch 7
et oxygénation
Outre l’auscultation classique, le placement du tube doit encore être assuré par
d’autres moyens tels que la capnométrie
ou le détecteur œsophagien. Il est important de saisir qu’une fois placé correctement, un tube peut se déplacer à tout
moment et qu’il faut donc éventuellement répéter le contrôle de sa position.
On recommande aujourd’hui la capnographie continue pour les patients intubés pendant la réanimation, pour confirmer le positionnement trachéal correct
du tube, pour surveiller la compression
thoracique de qualité et pour reconnaître
le retour de la circulation spontanée
(ROSC) sur la base des valeurs du CO2 de
fin d’expiration (etCO2). Pendant la réanimation, la capnométrie peut évaluer de
manière non-invasive l’efficacité hémodynamique du massage cardiaque plus
sûrement que la palpation des pouls artériels centraux, la teneur en CO2 de fin
d’expiration étant en corrélation avec le
La capnographie continue représente la
méthode la plus fiable pour confirmer
et surveiller le positionnement endotrachéal correct du tube ; il y en a certes
d’autres, mais pas plus sûres.
Comme le sang doit circuler dans les poumons pour que le CO2 puisse être expiré
et donc mesuré, la capnographie sert en
quelque sorte aussi de « moniteur » physiologique pour évaluer l’efficacité du
massage cardiaque et reconnaître le retour de la circulation spontanée (ROSC).
L’etCO2 normal de 35 à 45 mmHg env.
diminue en cas d’arrêt circulatoire à
cause de la moindre irrigation des poumons. Des compressions thoraciques
inefficaces (soit à cause de caractéris-
8 © SIRMED, www.sirmed.ch
tiques spéciales du patient, soit à cause
de la prestation du secouriste) sont en
général liées à un moindre etCO2 (moins
de 10 mmHg). Un débit cardiaque en
baisse ou un nouvel arrêt cardiaque du
patient après le retour de la circulation
spontanée (ROSC) cause aussi une diminution de l’etCO2 . Au contraire, le retour
de la circulation spontanée cause une
augmentation rapide de l’etCO2. Si
la compression thoracique est efficace,
la valeur remonte, en cas de retour de la
circulation spontanée (ROSC), elle atteint
même la normale, voire la dépasse.
Voies d’accès vasculaires
La voie préférée pour les médicaments et
les perfusions pendant la réanimation est
la canule intraveineuse périphérique à
demeure (Viggo, Safelon, etc.). Les avantages sont en général la facilité de piquer
un vaisseau approprié, le faible taux de
complications et la possibilité de poursuivre le massage cardiaque pendant
Outre les habituelles complications du
cathéter veineux central (CVC), ce dernier
a aussi l’inconvénient d’interrompre les
importantes mesures de base, ce qu’il
faut éviter à tout prix. C’est pourquoi le
CVC n’est généralement utilisé dans le
cadre de la réanimation que s’il
a été posé préalablement.
Une autre solution peut être envisagée
dans toutes les classes d’âge, un accès
­intra-osseux, quand une voie intraveineuse ne peut être placée en temps utile.
Quand il n’y avait ni accès intraveineux ­
ni intra-osseux possible, on a injecté,
dans le passé, des médicaments comme
l’adrénaline et la lidocaïne par un tube
endotrachéal présent, tout au fond du
système bronchique. Toutefois, la popularité de cet accès a diminué dans les
­dernières années, sur la base des données recueillies. Alors que l’AHA a fortement réduit la recommandation de cette
mesure dans les directives 2010, le texte
ERC l’a totalement supprimée.
Les considérations sur les produits pharmaceutiques se limiteront ici à quelques
aspects majeurs en rapport avec la réanimation. Cela n’empêche pas l’utilisateur
d’étudier intensivement les substances
Oxygène	L’oxygène est un gaz inodore et incolore.
C’est le principal médicament dans le
traitement de l’arrêt circulatoire. Sans
oxygène, le métabolisme travaille en
mode anaérobie, produisant de l’acide
lactique qui, combiné à une teneur élevée de CO2 dans le sang (à cause
d’échange gazeux insuffisant ou inexistant dans le poumon), entraîne une importante acidose. En présence d’une circulation minimale, la ventilation à l’aide
de concentrations élevées d’oxygène
peut diminuer l’hypoxie et est la meil-
leure thérapie pour lutter contre l’acidose respiratoire intervenue et l’acidose
métabolique intervenant. Dans la phase
initiale de l’arrêt circulatoire, il faut donc
administrer au plus tôt le plus d’oxygène
possible. Avec le ballon, des concentrations d’oxygène supérieures à 80% ne
sont assurées que grâce à l’utilisation
d’un système de réservoir et à un flux suffisamment élevé. Mais de nouvelles
études montrent que, dans la phase de
post-réanimation, une hyperoxygénation
est nocive. Après le retour
d’une circulation spontanée, la concentration
d’oxygène doit
donc revenir
une satura-
tion en oxygène de 94% au moins. Car
une hyperoxie considérable crée des radicaux oxygénés cytotoxiques.
L’adrénaline est sur le marché dans différentes ampoules ; les plus courantes sont
des ampoules à 1 ml et 1 mg (1:1000),
ainsi que 10 ml et 10 mg (1:1000).
L’adrénaline s’utilise comme premier
produit pharmaceutique tant pour la
fibrillation ventriculaire et la tachycardie
ventriculaire sans pouls que pour l’AESP
et l’asysolie. Pour les rythmes ne pouvant
faire l’objet d’une défibrillation, elle est
appliquée dès qu’un accès vasculaire
est disponible. Pour les rythmes pouvant
faire l’objet d’une défibrillation, elle
s’applique seulement après cette dernière. Une nouvelle dose (1 mg i.v.)
d’adrénaline est administrée toutes les 3
à 5 minutes quand demeure la fibrillation
ventriculaire ou la tachycardie ventriculaire sans pouls ou jusqu’au retour d’une
circulation spontanée.
• l’élévation de l’amplitude en cas de
Pour l’essentiel, les points cités amènent
une pression d’irrigation coronarienne
suffisante. L’augmentation du tonus
dans les grandes artères intrathoraciques
importe pour l’irrigation du cerveau.
L’adrénaline (synthétique épinéphrine) se
forme dans la médullosurrénale en tant
que catécholamine. Sous la commande du
système nerveux autonome, elle est libérée
directement dans les vaisseaux sanguins et
exerce un effet hormonal sur les récepteurs
α- et β-adrénergiques. Dans le cœur,
l’adrénaline amène surtout une augmentation de la formation et la transmission
des excitations, ainsi que de la force de
contraction. Cela augmente toutefois les
besoins en oxygène du myocarde. En
outre, cela diminue l’irrigation des reins
et l’élimination de l’électrolyte. Sont importantes pour l’usage en réanimation :
• la vasoconstriction des artérioles et
• l’augmentation de la pression dans
l’aorte thoracique, a. carotide, a.
• l’augmentation de l’activité de
Si la fibrillation ventriculaire ou la tachycardie ventriculaire résiste à la défibrillation, on administrera 300 mg d’amiodarone i.v. en bolus (diluée au glucose 5%
jusqu’à 20 ml). Il pourra encore être
administré 150 mg si la fibrillation ou la
tachycardie reste réfractaire ou reparaît.
On injectera ensuite par perfusion 900 mg
d’amiodarone sur 24 heures. L’amiodarone est commercialisée en ampoules de
150 mg et 3 ml.
En tant qu’inhibiteur de conduits de potassium (classe III), le médicament développe ses effets par une prolongation des
potentiels d’action du myocarde et des
temps de transition. Il est efficace en cas
de troubles du rythme atriaux et ventriculaires.
Comptent parmi les effets secondaires la
baisse de tension, la chute de fréquence,
la transpiration, la nausée et aussi des
10 © SIRMED, www.sirmed.ch
Parmi les effets secondaires comptent
le besoin accru en oxygène du myocarde,
ainsi qu’une tachyarythmie et une
fibrillation ventriculaire, ce qui n’a cependant qu’une importance secondaire
dans l’indication « arrêt circulatoire ».
Pour l’application d’adrénaline, il faut
prendre en compte les incompatibilités.
C’est ainsi que l’efficacité est diminuée
par des solutions alcalines. Comme
toutes les autres catécholamines, elle ne
peut en aucun cas être administrée avec
du bicarbonate de sodium par un accès.
­effets proarythmogènes, sans importance en cas d’arrêt circulatoire. Nous
mettons en garde contre les combinaisons de médicaments, surtout avec
d’autres anti­arythmiques.
Et il convient aussi de tenir compte des
contre-indications : chez les patients
avec un pouls, la liste est longue. Les
principales : choc cardiogénique, bradycardie sinusale, bloc AV de degré 2 ou 3.
En cas d’arrêt circulatoire, la seule
contre-indication est une hypersensibilité
L’usage routinier de l’atropine n’est plus
recommandé pour le traitement d’une
activité électrique sans pouls (AESP) et
d’une asystolie, et ne fait donc plus partie
de l’algorithme ACLS pour le traitement
d’un arrêt cardiaque. Les recommandations et algorithmes ACLS et les mesures
élargies de réanimation sur les enfants
(Pediatric Advanced Life Support, PALS)
sont donc désormais uniformes pour
l’AESP et l’asystolie. L’atropine disparaissant, l’adrénaline reste donc le seul produit pharmaceutique standard en cas
d’asystolie.
Dans le traitement des bradyarythmies
symptomatiques, l’atropine conserve son
rôle important, mais la thématique des
rythmes de péri-arrêt ne fait pas l’objet
de ce script.
En cas de grave bradyarythmie, il peut
être indiqué de recourir à un stimulateur
cardiaque. Dans les urgences, on utilise
en majorité le stimulateur transcutané.
Le stimulateur n’est plus recommandé
pour l’application routinière aux patients
avec arrêt cardiaque asystolique.
En revanche, on peut l’envisager dans
le cas d’images ECG spécifiques telles
qu’un bloc AV de degré 3 sans centre de
Coup de poing précordial
N’est plus recommandé que comme
réaction immédiate en cas de tachycardie ventriculaire constatée sous monitorage, sans possibilité directe de cardioversion.
Dans la prise en charge d’un patient en
arrêt circulatoire, il s’agit essentiellement
d’en identifier à temps les causes réversibles potentielles. Dans chaque réanimation, les directives proposent d’étudier ce qu’on appelle les 5 H et les 5 T
(résumés dans l’ERC, à 4 H et HITS) :
• thrombose coronaire (ACS)
• thrombose pulmonaire
(embolie pulmonaire)
• toxiques
• tamponnade péricardique
• tension (pneumothorax)
• hypovolémie
• hypoxie
• hydrogène (ion)
(troubles métaboliques)
• hyper-/hypokaliémie
• hypothermie
Si l’on peut identifier des causes réversibles potentielles d’un arrêt circulatoire,
il faut prendre le plus vite possible des
mesures spécifiques pour augmenter les
chances de survie.
Algorithmes	Les informations fournies aux paragraphes
précédents vont maintenant trouver une
forme transférable à la pratique. Pour un
aperçu rapide et une application aisée,
on recourra à des schémas opératoires
(algorithmes), comme pour d’autres problèmes médicaux.
Au total, ils peuvent non pas prendre les
décisions à la place des responsables de
la réanimation – surtout dans des situations spéciales –, mais les leur faciliter
grandement. Dans des circonstances plus
nettes, il est parfaitement possible de
tenir compte des algorithmes un après
l’autre. Ils servent donc de garde-fous
pour maîtriser une situation d’urgence
complexe et présentent surtout l’avantage décisif que tous les membres de
l’équipe de réanimation sont déjà d’accord sur la ligne générale avant que survienne l’événement. Comme cette base
indique ses tâches à chacun, les instructions et confirmations peuvent se limiter
à des écarts et compléments, dans le sens
d’un déroulement continu. Outre la prise
en considération de ces procédures,
l’attribution claire des tâches au sein de
l’équipe et la disposition ergonomique
de l’appareillage d’urgence offrent les
meilleures garanties d’une prise en
charge réglée du patient.
Les algorithmes universels de la réanimation ne se sont modifiés que modérément
dans les recommandations 2010 pour le
Ci-dessous, nous montrons la forme
algorithmique des procédures dans la
version du SMEDRIX 2.1.
© SIRMED, www.sirmed.ch 11
Arrêt circulatoire adulte
Apnée ou halètement
30 compressions thoraciques, suivies
de 2 insufflations, jusqu’à ce que le
défibrillateur soit prêt
d’une défibrillation
fibrillation ventri­
culaire, tachycardie
(sans pouls)
1 défibrillation
RCP 30:2 (2 min.)
Pendant la RCP
• Compression thoracique si possible
ininterrompue >100 / min. / >5 cm
• Voie vasculaire (i.v. / i.o.)
• Libération des voies respiratoires
• Capnographie
• Correction de causes réversibles
potentielles (voir ci-dessous)
• Hyperventilation évitable
Ne peuvent faire
CPR 30:2 (2 min.)
Adrénaline toutes les 3 à 5 min. i.v.
amiodarone i.v.
Exclure les causes réversibles
• Hypoxie	• Hypovolémie	• Hypothermie	• Hypo-/Hyperkaliémie	• H+Ions (acidose)	• InToxications
• Thrombose pulmonaire (EP)
• PneumoThorax sous tension
Après le retour d’une circulation spontanée (ROSC)
Oxygénation, ventilation normale, aide à la circulation, hypothermie thérapeutique, normoglycémie
12 © SIRMED, www.sirmed.ch
Phase de post-réanimation
Quand un patient a survécu dans un premier temps à son arrêt circulatoire, il a
besoin d’une post-réanimation efficace. Il
faut, pour cela, mettre en œuvre des systèmes bien structurés, intégrés et interdisciplinaires. Le traitement comporte obligatoirement une prise en charge cardio-pulmonaire et neurologique. Si c’est indiqué,
il faut appliquer une hypothermie thérapeutique et une intervention coronarienne
percutanée (ICP). Comme un arrêt cardiaque est souvent suivi de crises de
crampes, il faut alors effectuer le plus vite
possible un électroencéphalogramme
(EEG) pour poser le diagnostic. Chez les
patients comateux, après le retour de la
circulation spontanée (ROSC), l’EEG doit
être surveillé fréquemment ou en continu.
Principaux éléments de la post-réanimation :
1. optimisation de la fonction cardio-pulmonaire et irrigation des organes vitaux
après le retour de la circulation spontanée (ROSC)
2. transport vers un hôpital équipé en
conséquence ou transfert dans une
unité de soins intensifs à la compétence
complète pour prendre des patients en
charge après un arrêt cardiaque
3. d iagnostic et traitement de causes
réversibles potentielles, tout d’abord
d’un syndrome coronarien aigu (SCA)
4. contrôle de la température et normoglycémie pour optimiser la guérison
5. anticipation, traitement et prévention de
dysfonctionnements multi-organiques.
Cela implique aussi d’éviter la ventilation
excessive et l’hyperoxie.
À propos du point 4
Entre-temps, les directives recommandent
de traiter une hypothermie thérapeutique
« Après un arrêt circulatoire extra-hospitalier ayant commencé par une fibrillation
ventriculaire, les patients inconscients
avec circulation spontanée doivent être
refroidis à 32 ou 34° C pour 12 à 24
Cette recommandation peut probablement être étendue à tous les patients
inconscients après un arrêt circulatoire.
À propos du point 5
Dès le rétablissement de la circulation, il
faut surveiller la saturation artérielle en
oxygène. Les valeurs visées par la ventilation sont de 10 à 12 insufflations par minute et une SpO2 de 94% au moins. Si les
appareils et équipements nécessaires sont
disponibles et qu’une circulation spontanée est revenue, la fraction d’oxygène
inspirée (FiO2) doit être adaptée à une
concentration minimale nécessaire à une
saturation artérielle en oxygène de 94%
au moins. Il importe à la fois d’éviter une
hyperoxie et d’assurer un apport adéquat
en oxygène. Comme une saturation en
oxygène de 100% peut correspondre à
une valeur PaO2 entre 80 et 500 mmHg,
un sevrage FiO2 est généralement indiqué
pour une saturation de 100%. Une hyperventilation est désormais considérée
comme nocive, entre autres, parce qu’une
pression intrathoracique élevée réduit le
débit cardiaque et le flux cérébral.
Éthique de la réanimation
Les urgences médicales exigent une aide
professionnelle rapide et systématique.
Le travail entre la vie et la mort exige de
tous les participants une grande part de
discipline et d’engagement personnel.
Si le patient est inconscient, éventuellement en arrêt cardio-circulatoire, les professionnels agissent dans l’hypothèse que
le patient approuverait les mesures, s’il le
pouvait. La philosophie de travail répond
là au principe « In dubio pro vita » (dans le
doute, pour la vie). Si la possibilité médicale de réanimation existe, en principe,
dans des conditions favorables, cela ne
justifie toutefois pas fondamentalement
son exécution. La décision pour ou contre
la réanimation, à prendre souvent très
vite, dans des conditions défavorables, est
difficile et pesante.
Chacun doit se pencher sur cet aspect du
thème réanimation pour pouvoir partager
ou accepter éventuellement une décision
de cessation ou contre le commencement
d’une réanimation.
Le savoir médical moderne, la pharmacologie et la technologie se sont révélés efficaces pour prolonger la vie de nombreux
patients. Quantité de gens ont de bonnes
raisons d’être reconnaissants d’une réanimation – et leur nombre croît de jour en
jour. Ce progrès amène cependant d’importants problèmes auxquels nous devons
nous confronter. Car c’est la seule manière
de supporter la critique publique et notre
propre conscience. Pour nos proches et
nous-mêmes, nous souhaitons une mort
digne. Or, trop souvent, des mesures
de réanimation sont pratiquées sur des
patients qu’attend une vie dans des
conditions « indignes » ou qui sont, par
exemple, en phase terminale d’un cancer
incurable. De temps en temps, rarement
heureusement, les efforts de réanimation
aboutissent à un syndrome apallique, pour
cause de grave hypoxie cérébrale. Les raisons de mauvaises décisions possibles au
début ou à la fin d’une réanimation sont
diverses. Ainsi, dans un pourcentage élevé
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des cas, surtout au stade pré-hospitalier,
les secouristes ne connaissent pas les
patients et leurs particularités. La décision
de l’opportunité d’une réanimation ou
non ne doit alors généralement pas être
prise par le premier secouriste. Malheureusement, ce genre de situation, due au
manque de communication, naît fréquemment aussi en milieu hospitalier. Un professionnel présent va logiquement entamer les mesures d’urgence adéquates et
lancer un appel d’urgence, en l’absence
d’instructions contraires expresses. Mais le
personnel appelé d’urgence n’est souvent
pas informé de l’état et du pronostic du
patient, l’urgence de la situation exigeant
une action rapide et ne permettant pas de
questions à ce stade.
Dans l’idéal, les efforts de réanimation ne
doivent concerner que des patients qui
ont de bonnes chances de mener une vie
digne, après avoir survécu à l’arrêt cardiaque. Diverses études attestent que la
réalité est bien éloignée de cet idéal. Certaines de ces publications décrivent de
grands nombres de tentatives de réanimation injustifiées ou inopportunes. Bien qu’il
soit nettement plus facile d’évaluer après
coup l’opportunité des mesures, dans
nombre de cas, la décision de ne pas réanimer pourrait clairement se prendre avant
l’événement. Il semble convenable de publier des recommandations pour réduire
le nombre de tentatives de réanimation
La décision de ne pas réanimer
L’arrêt cardio-circulatoire inattendu sans
contre-indication manifeste exige une décision de réanimation sans doute ni retard.
Chez les patients atteints de maladies sérieuses, il est judicieux de décider avant si
l’on doit réanimer au besoin. La décision
de ne pas entreprendre de réanimation
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dépend de nombreux facteurs différents –
mais surtout de la volonté du patient et
de son pronostic. La famille et les amis du
patient peuvent, au besoin, communiquer
la volonté du patient, si celui-ci ne le peut
La décision pour ou contre une réanimation devrait être prise dans l’atmosphère
d’une discussion clinique pour chaque patient hospitalisé aux soins intensifs. Le personnel est informé de la décision de DNAR.
Dans les unités de soins normales, en particulier, cette possibilité n’est pas prise en
compte et cette négligence amène des
tentatives de réanimations inopportunes.
Une barrière de principe empêchant d’apposer à un patient à l’esprit encore vif,
mais pourtant incurable « l’étiquette
DNAR » est sans doute la raison principale.
Plus d’un médecin et soignant a malheureusement des difficultés à accepter qu’un
patient a atteint un stade sans issue. La
crainte de conséquences juridiques possibles joue aussi un rôle potentiel. Heureusement, on voit changer l’opinion publique et professionnelle de ceux qui repoussent la notion de décision contre la
réanimation d’un patient.
Au sein de la clinique, la décision effective
devrait être prise par un médecin traitant
cadre. Ses réflexions doivent englober le
point de vue du patient, de sa famille, des
autres médecins traitants et du personnel
Une fois la décision prise de ne pas réanimer, elle doit être communiquée clairement au personnel compétent et enregistrée dans le dossier du patient. Comme les
circonstances ayant entraîné la résolution
peuvent changer, les réflexions doivent
être vérifiées en fonction de l’état du patient et révisées au besoin.
Il semble judicieux de formuler des idées
de base éthiques pour ces décisions, reposant sur les principes de la réanimation.
Les situations mentionnées ne peuvent
faire l’objet de règlements fixes. Chaque
cas doit être discuté individuellement et
aboutir à une nouvelle décision. Mais cette
dernière devrait être prise avant d’être nécessaire. Pour de nombreux patients, ce
peut être déjà au moment de l’admission.
La décision « Do Not Attempt Resuscitation » se concilie parfaitement avec la
poursuite de la prise en charge maximale,
pour la thérapie comme pour les soins.
Quand le patient est conscient et mentalement apte, la décision devrait si possible
être discutée avec lui. Cela ne paraîtra pas
toujours approprié, mais en particulier
chez les patients dont l’état se détériore
lentement, il importe de l’envisager. Si le
patient n’est pas en mesure de prendre
cette décision, il faut consulter les proches.
Les facteurs influençant la décision doivent
tenir compte de la qualité de vie avant
cette maladie (éminemment subjective et
appréciable par le seul patient lui-même),
de la qualité de vie à attendre (médicalement et socialement), ainsi que de la probabilité d’une réanimation réussie.
Cessation de la réanimation
Cessation des mesures de réanimation
En général, les chances de succès d’une
réanimation sont pratiquement nul les
après 30 à 45 minutes. La décision de cesser les mesures appartient au chef d’équipe
qui peut se baser sur les facteurs défavorables : pas d’activité électrique accessible,
activité électrique au sens d’une AESP, fibrillation ventriculaire constante avec
perte croissante d’amplitude, pas d’amélioration de la couleur de la peau ni des pupilles, ainsi qu’affection principale au
Il s’est révélé concluant de convenir de la
décision au sein de l’équipe et d’en partager la responsabilité.
Pour les patients adultes avec arrêt cardiaque pré-hospitalier, qui reçoivent les
mesures de base de réanimation, quelques
critères peuvent servir d’aides à la décision
quand il s’agit d’arrêter la réanimation
avant le transport. Il faut que soient remplis tous les critères suivants :
• l’arrêt cardiaque n’a pas été observé par
un sauveteur ou secouriste.
• il n’y a pas eu de réanimation par un
• pas de retour de la circulation spontanée après trois cycles de réanimation
complets et des analyses DSA.
• il n’a pas été délivré de choc DSA.
Les membres d’équipe de secours doivent
être instruits dans le difficile contact avec
la famille de victimes pour pouvoir communiquer comme il faut l’issue de la réanimation. Ces règles devraient recevoir l’appui d’institutions coopérant telles que les
admissions d’urgence, les médecins légistes et la police.
Pour les arrêts cardiaques pré-hospitaliers
pédiatriques (c.-à-d. de nouveau-nés,
nourrissons et enfants), il n’y a pas de critères, les facteurs prédisant les résultats de
la réanimation chez ces patients n’étant
pas validés.
La mort clinique désigne les symptômes
d’inconscience, arrêt cardiaque, arrêt de la
respiration. C’est le champ d’action de la
La mort biologique, en revanche, ne peut
être inversée. Elle équivaut à la mort cérébrale qui désigne l’arrêt complet et irréversible de fonctionnement de tout le cerveau. La mort cérébrale est la mort de
l’homme. Le droit veut un moment précis
marquant la fin de la vie humaine, parce
que la mort déclenche de nombreuses
conséquences juridiques. Jusqu’à la
constatation assurée de la mort cérébrale, l’homme passe, au sens juridique,
pour une « personne vivante ». Il jouit de
droits civiques et a des droits subjectifs.
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Entraînement de l’équipe en scénarios
« Mega-Code » est difficile à traduire littéralement, mais c’est désormais ainsi qu’on
nomme dans le monde entier la formation
de l’équipe de réanimation dans les mesures de sauvetage simples et élargies (BLS
et ACLS) et, en particulier, la coordination
de toutes les forces impliquées. Depuis la
fin des années ’70, Mega-Code a fait de
plus en plus de partisans, surtout dans le
domaine de la médecine d’urgence préhospitalière, mais aussi hospitalière.
Les exercices conventionnels de réanimation consistent essentiellement en ventilation et compression thoracique. MegaCode exerce les procédures tactiques et la
collaboration personnelle. Il n’est pas rare
que les soins d’urgence soient entravés,
parce que les secouristes ne sont pas
d’accord sur la manière de procéder. Le
patient en situation d’urgence devient
alors l’objet d’entraînement des secouristes. Tout sportif s’entraîne
pour ses compétitions afin d’être
bien préparé et de réussir une
performance optimale. Nous
le devrions aussi.
L’idée de l’entraîne-
ment est de simuler une situation de travail
la plus réaliste possible, où une réanimation complète est réalisable, de préférence
sans limitations. L’élément principal de
l’unité d’entraînement est donc un mannequin permettant des mesures comme la
compression thoracique, la ventilation, la
dérivation ECG, la défibrillation et la stimulation transcutanée, la libération des voies
respiratoires et la pose de voies vasculaires.
Au cours de l’entraînement pratique, les
équipes de réanimation appliquent ensemble à la poupée d’exercice les mesures
de réanimation élargies correspondant
aux situations habituelles. Les membres
trouvent un patient inanimé. Les mesures
immédiates de diagnostic sont suivies du
BLS. Le premier ECG dérivé permet de décider la suite des opérations.
Dans cette partie de l’exercice
intervient déjà le contenu
des bases théoriques.
Un point fort essentiel de
l’entraînement est son effet sur l’amélioration de la sécurité du patient. Cela s’obtient quand l’entraînement permet d’éliminer des erreurs évitables comme :
• mesures de base insuffisantes
– interruption de la compression
– fréquence de la compression
– profondeur de la compression
• défibrillation retardée
négligence de prise en charge de causes
réversibles potentielles
renoncement à l’hypothermie théra• 
Comme ces erreurs fleurissent souvent sur
le sol d’un manque de communication, de
réactions inadéquates à cause du stress,
de malentendus pour perte de la vue d’ensemble ou d’autres facteurs dénommés
« soft skills », nous avons là les points de
contact avec l’entraînement du facteur
Les erreurs humaines sont responsables de
plus de 90% de tous les accidents aux
complications graves dans la médecine
Les désaccords surgissent le plus souvent à
propos de l’administration de médicaments, l’usage d’appareillages médicaux
et la gestion des voies respiratoires. Il y a
en quelque sorte des listes records de
« fautes dues à une erreur humaine ». En
font partie le manque de coordination
d’actions s’influençant réciproquement, une mauvaise communication
ou l’absence de questions devant
de mauvaises mesures de collaborateurs expérimentés.
Comme sources d’erreurs ou
circonstances favorisant les
erreurs, nous
fatigue, la surcharge de travail, le manque
de communication, ainsi qu’un mauvais
traitement de l’information et une prise de
décision fausse.
Pendant des années et jusqu’à ce jour,
le domaine de la santé a connu une culture
de la faute visant à trouver des fautifs et à
les punir. Quoique les individus commettent (souvent) des fautes, elles sont
insérées dans nos systèmes et attendent
d’être commises – si pas par toi, par l’un
de tes collègues. Le premier objectif d’une
gestion moderne des erreurs est de réduire
les fautes évitables en travaillant sur les
faiblesses des systèmes – et c’est précisément là qu’interviennent l’entraînement
Dans le cadre de la formation Mega-Code,
un rôle important revient au chef de
l’équipe de réanimation. Cette fonction
devrait incomber au collaborateur le plus
qualifié. Ses premières tâches sont :
• évaluer la situation
• fixer la marche à suivre
• coordonner le personnel et les
• éviter les intervalles sans grande
action – tout spécialement les phases
cérébrales no-flow
• contrôler et, au besoin, corriger les
Répartition des tâches dans les
Ni l’AHA ni l’ERC ni le SRC n’indiquent
strictement comment répartir les tâches
au sein de l’équipe. Comme différentes
possibilités se sont établies, sans preuve
de la supériorité de l’une ou de l’autre,
nous présentons ici les plus appropriées,
1re possibilité : deux personnes
• direction de la réanimation
• ventilation et libération des voies respiratoires
• pose de voies vasculaires
• instructions pour les mesures d’assistance
• administration des médicaments
• défibrillation
au côté gauche du patient
• évent. connexion du patient au monitorage
• compression thoracique continue
2e possibilité : trois personnes
• délégation (administration de médicaments, pose de
voies vasculaires, etc.)
Secouriste 3
au côté droit du patient
• préparation de médicaments, perfusions • p
 réparation et assistance dans la libération des voies
• évent. pose de voies veineuses • évent. administration de médicaments
• organisation des appareils et matériels
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Au sein d’une équipe de quatre, la direction revient à la quatrième personne, alors
libérée des tâches opérationnelles.
Une équipe de réanimation comptant plus
de cinq personnes (rare au service de sauvetage) est à éviter si possible, l’étroitesse
spatiale et la confusion organisationnelle
entravant un déroulement ordonné. Il est
aussi de la compétence du chef de limiter
le nombre de membres de son équipe.
Une réanimation correcte est faisable à
deux, mais elle exige une discipline stricte
et une méthode bien coordonnée au sens
d’un déroulement Mega-Code que seul un
entraînement régulier permet d’atteindre.
La répartition des tâches doit prendre en
compte que la compression thoracique est
une activité physique pénible, fatigante,
dont la qualité baisse déjà sensiblement
après peu de temps. C’est pourquoi le
secouriste chargé de la compression doit
être changé régulièrement et à intervalles
courts (idéalement toutes les deux
Positionnement du matériel pour la
Valise/sac d’urgence : à la tête, entre les
deux secouristes, de sorte que chacun
puisse puiser dans la valise.
ECG/défibrillateur : à hauteur de la poitrine, vis-à-vis de la valise d’urgence.
Oxygène : à la tête, avec connexion directe
Pompe d’aspiration : prête à servir, à la
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• American Heart Association (2010): 2010 American Heart Association Guidelines
for Cardio-pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care,
Circulation 2010;122, pp. 639–946.
• American Heart Association (2010): Zusammenfassung der American Heart
Associa­tion, Leitlinien 2010 für Herz-Lungen-Wiederbelebung und kardiovasculäre Notfall­medizin, ABW Wissenschaftsverlag.
• European Resuscitation Council (2010): International Guidelines on Resuscitation,
Resuscitation 81, pp. 1219–1451.
• ILCOR (2010): 210 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations,
Circula­tion 2010;122, pp. 250–638.
• Swiss Medical Rescue Commission (2011): SMEDRIX 2.1, Berne.
• www.americanheart.org (div. accès entre octobre 2010 et février 2011)
• www.erc.edu (div. accès entre octobre 2010 et février 2011)
• www.resuscitation.ch (div. accès entre octobre 2010 et février 2011)
Annexe 1 : équipement d’urgence minimal proposé aux cabinets médicaux
La liste ci-dessous est notre proposition pour un équipement d’urgence minimal des
cabinets médicaux. Le matériel peut et doit être complété selon la compétence et les
conditions générales. Il faut cependant veiller à ne pas gonfler exagérément le volume
de l’équipement d’urgence.
1	ballon
3	masques de tailles différentes (3-5)
1	réservoir d’oxygène adapté au ballon
1	bouteille d’oxygène de 1 à 2 l
1	détendeur avec régulateur de flux et tuyau de raccordement à la bouteille O2
1	masque à oxygène avec système de réservoir
1	pompe d’aspiration manuelle pour vomissure
1	jeu i.v. (500 ml solution de Ringer ou NaCl, système de perfusion,
canules à demeure, matériel de désinfection et de fixation)
1	garrot
1	boîte d’élimination des canules
1	jeu de médicaments (selon expérience propre, mais contenant certainement
de l’adrénaline, de l’atropine, de l’amiodarone, des analgésiques, etc.),
ainsi que des seringues et des canules
matériel de gestion des voies respiratoires selon capacités propres (y compris
matériel de fixation)
1	tensiomètre
1	stéthoscope
1	lampe à pupilles
1	lecteur de glycémie
1	thermomètre
peu de matériel de pansement, y compris sparadrap
1	ciseaux à pansement
1	ciseaux à vêtements
Le matériel devrait être bien rangé dans une valise et vérifié régulièrement.
U-11-381 / 07.2011 / 600 / fr
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