Source: https://lagen.nu/prop/1988/89:96
Timestamp: 2019-10-17 18:36:52+00:00
Document Index: 26538128

Matched Legal Cases: ['domstolen ', 'domstolen ', 'Domstolen ', 'Domstolen ', 'domstolen ', 'Domstolen ']

om legitimation för vissa kiropraktorer, m.m. | lagen.nu
2. Allmän motivering 2.1 Bakgrund
2.2. Legitimation för vissa kiropraktorer
2.3. Skydd för uppgiften att en yrkesutövare är legitimerad kiropraktor
2.4. Vissa sjukförsäkringsfrågor
2.5. Vissa medicinsk-tekniska assistenters möjligheter att få legitimation som sjuksköterska
5. Hemställan Jag hemställer att regeringen
Bilaga 1. Prop. 1988/89:96
Bilaga 3. 1 Allmänna synpunkter
Prop. 1988/89:96
om legitimation för vissa kiropraktorer, m.m.
Originaldokument: Prop. 1988/89:96, Källa
Regeringens proposrtion
1988/89z96
om legitimation för vissa kiropraktorer, m.m. Prop-' 1988/89:96
Regeringen förelägger riksdagen vad som har tagits upp i bifogade utdrag ur regeringsprotokollet den 16 februari 1989 för de åtgärder och de ändamål som framgår av föredragandens hemställan.
Kjell-Olof Feldt Sven H ulterström
[ propositionen föreslås att vissa kiropraktorer skall kunna få legitimation för yrket. Som villkor för legitimation skall gälla examen som Doctor of Chi- ropractic vid godkänd utländsk högskola eller motsvarande utbildning. Som ytterligare villkor för legitimation skall gälla att sökanden har fullgjort prak- tisk tjänstgöring i svensk hälso- och sjukvård motsvarande ett års heltids- tjänstgöring samt att denne har behövliga kunskaper i ett skandinaviskt språk och nödvändiga kunskaper i svenska författningar. För att i Sverige redan verksamma kiropraktorer med den nämnda teoretiska utbildningen skall kunna få legitimation vid ikraftträdandet föreslås vissa övergångsbe- stämmelser. Socialstyrelsen skall pröva frågor om legitimation. Yrkesbe- teckningen legitimerad kiropraktor föreslås få straffrättsligt skydd.
Förslag läggs också fram om en författningsteknisk ändring när det gäller sjuksköterskelegitimation av vissa medicinsk-tekniska assistenter.
De nya bestämmelserna föreslås träda i kraft den 1 juli 1989.
Lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso— och sjukvården m.m.
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (19841542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.
dels att 2. 5 och 9 55 skall ha följande lydelse, dels att det i övergångsbcstämmclserna skall införas en ny punkt. 4. av följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 2 5 Den som har genomgått den utbildning och i förekommande fall fullgjort
den praktiska tjänstgöring som anges för ett visst yrke i nedanstående tabell- skall efter ansökan få legitimation för yrket. Legitimation får också medde- las den som visar att han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens. Legitimation får dock inte meddelas om sådana omständigheter föreligger att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad.
Yrke Utbildning Praktisk tjänstgöring
1 Barnmorska Barnmorskeexamen 2 Glasögonoptiker Godkänd utbildning för glasögonoptiker 3 Logoped Logopedexamen 4 Läkare Läkarexamen Av regeringen före— skriven praktisk tjänstgöring (all— mäntjänstgöring) 5 Psykolog Psykologexamen Av regeringen före— skriven praktisk tjänstgöring 6 Psykoterapeut Psykoterapeutexamen ' 7 Sjukgymnast Sjukgymnastexamen 8 Sjuksköterska Sjuksköterskeexamen 9 Tandläkare Tandläkarexamen Av regeringen före—
skriven praktisk tjänstgöring (al 1- mäntjänstgöring)
En legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet ange sin grund- utbildning. .
Bestämmelser om legitimation av personal med utländsk utbildning finns i 5 5.
5 5 Den som har examen som Doctor of Chiropractic vid utländsk hög- skola eller motsvaramle utbildning för kiropraktor skall efter ansökan få legitimation som kiropraktor, om han
Prop. 1988/89z96
Regeringen meddelar föreskrifter om villkoren för att den som utom- lands genomgått utbildning skall få legitimation, specialistkompetens eller behörighet att utöva yrke.
I . har fullgjort praktisk tjänstgöring i svensk hälso- och sjukvård motsva- rande ett års heltidstjänstgöring,
2. har för yrket behövliga kunskaper i svenska författningar, och
3. har för yrket nödvändiga kunska- per i svenska, danska eller norska språket. - -
Legitimation som kiropraktor får också meddelas den som visar att han på annat sätt än som anges i första stycket har förvärvat motsvarande kompetens.
Legitimation får inte meddelas om sådana omständigheter föreligger att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad.
Regeringen meddelar i övrigt föreskrifter om villkoren för att den som utomlands genomgått utbild- ning skall få legitimation, specialist- kompetens eller behörighet att ut- öva yrke.
I verksamhet på hälso- och sjukvårdens eller tandvårdens område får inte någon
1. obehörigen ge sig ut för att vara barnmorska. läkare eller tandläkare eller på annat sätt ge sken av att ha sådan kompetens. eller
2. ge sig ut för att vara legitime- 2. ge sig ut för att vara legitime- rad glasögonoptiker, logoped. psy— rad glasögonoptiker, kiropraktor, lo- kolog, psykoterapeut, sjukgymnast goped, psykolog, psykoterapeut. eller sjuksköterska utan att ha legiti- sjukgymnast eller sjuksköterska mation för yrket. utan att ha legitimation för yrket.
4. Vid prövning av fråga om legi- timation som sjuksköterska skall den sökande anses ha förvärvat en kam- petens som är likvärdig med sjukskö- terskeexarnen med motsvarande in- riktning, om den sökande har dels genomgått föreskriven utbild- ning till a) operationsassistent.
b) radioterapiassistent,
c) röntgenassistent eller
d) oftalmologdssistent jämte kom- pletterande utbildning enligt univer- sitets- oeh högskoleämbetets före- skrifter den 10 mars 1984,
dels arbetat i yrket under en tid som motsvarar minst två års heltids- tjänstgöring under de senaste fem åren.
1. Denna lag träderi kraft den 1 juli 1989.
2. Den som vid ikraftträdandet har genomgått godkänd utbildning som kiropraktor skall — utan hinder av kravet i 5 % första stycket på praktiktjänst- göring — kunna få legitimation som kiropraktor, om han före den 1 juli 1989 har varit verksam i yrket i Sverige under minst ett år.
Socialdepartementet Prop. 1988/89:96
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 16 februari 1989
Närvarande: Statsrådet Feldt, ordförande, statsråden S. Andersson. Gö- ransson, Gradin, R. Carlsson, l-lellström, Hulterström, Lindqvist, G. An- dersson, Lönnqvist, Nordberg, Engström, Freivalds, Wallström, Lööw, Persson
Proposition om legitimation för vissa kiropraktorer, m.m.
Alternativmedicinkommittén (S 1984104). vars ledamöter är riksdagsleda- moten Aina Westin. ordförande. riksdagsledamoten Ingrid Andersson, f.d. riksdagsledamoten Anders Gernandt och landstingsrådet Stig Andersson, överlämnade i februari 1987 delbetänkandet (SOU 1987:12) Legitimation för vissa kiropraktorer. Betänkandet har remissbehandlats. Till protokollet i detta ärende bör fogas dels kommitténs sammanfattning av betänkandet- som bilaga I , dels kommitténs författningsförslag som bilaga 2, dels en för- teckning över remissinstanserna och en inom socialdepartementet gjord sammanställning av remissyttrandena som bilaga 3.
I Sverige gäller i princip nåringsfrihet. Denna princip har dock begräns- ningar när det gäller hälso- och sjukvården. Dessa anges främst i lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (den s.k. kvacksalverilagen) och i lagen (1984:542) om behörighet att utöva y'rke inom hälso- och sjukvården m.m. (den s.k. behörighetslagen).
Kvacksalverilagen innehåller förbud för den som inte tillhör hälso— och sjukvårdspersonalen att mot ersättning behandla vissa sjukdomar, under- söka eller behandla barn som inte fyllt åtta år m.m. Vissa undersöknings- och behandlingsmetoder förbehålls hälso— och sjukvårdspersonalen. Det gäller allmän bedövning, lokal bedövning genom injektion av bedövningsmedel. hypnos samt radiologiska metoder. Bestämmelserna är straffsanktionerade.
Behörighetslagen innehåller bestämmelser om kompetensbevis (t.ex. legi- timation), behörighetskrav för att utöva yrke och skydd för yrkestitel och yrkesbeteckning.
l förarbetena till behörighetslagen (prop. 1983/841179, 5.12) sägs följande om lcgitimationsinstitutet: ,
"Legitimationens huvudfunktion är att vara en garanti för en viss kun- skapsnivå och för sådana personliga egenskaper hos yrkesutövaren att denne är förtjänt av allmänhetens och myndigheternas förtroende. Det förhållan- det att lcgtimationen vid behov kan dras in har i detta sammanhang en cen- tral betydelse. Dessutom fyller legitimationen ett väsentligt 'informationsbe- hov dels gentemot allmänheten. som behöver en lättfattlig ”varudeklara- tion" av olika yrkesutt'ivares kvalifikationer, dels gentemot statliga och kom- munala myndigheter som måste kunna lita på yrkesutövarna t.ex. i fråga om recept och intyg och dels gentemot sjukvårdshuvudmännen för att undvika att personer anställs som visat sig vara uppenbart olämpliga att utöva yrket."
I propositionen anges också vilka kriterier som bör gälla för att nya yrkes- grupper skall komma ifråga för legitimation. Där sägs bl.a.:
.."att bestämmelser om legitimation fortsättningsvis bör förbehållas så- dana grupper av yrkesutövare. som har en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för patienternas säker- het i vården. Det förhållandet att en yrkesgrupp i inte oväsentlig utsträck- ning vändcr sig direkt till allmänheten, t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare, bör tillmätas särskild betydelse.”
En följd av de. grundläggande kvalitets- och säkerhetskraven i hälso- och sjukvårdslagen ('l982:763) har ansetts vara att det för införande av bestäm- melser om legitimation för nya yrkesgrupper bör krävas att gruppen byggt upp ett förtroende samt vunnit ett visst mått av kliniskt och vetenskapligt erkännande. Eftersom man även utomlands vanligen tillämpar någon form av lcgitimationsförfarande kan också allmänt fordras att ett beslut i vårt land inte avviker alltför mycket från internationell praxis.
För närvarande finns i Sverige föreskrifter om legitimation för följande grupper: barnmorskor. glasögonoptiker. logopeder, läkare, psykologer. psy- koterapeuter, sjukgymnaster. sjuksköterskor och tandläkare.
Till legitimationen har knutits rättsverkningar. Behöriga att utöva yrke som barnmorska, läkare eller tandläkare är den sotn har legitimation eller, med visst undantag. särskilt förordnande. ! propositionen med förslag till behörighetslagen sägs, att den här typen av behörighetskrav för att utöva yrke bör kunna begränsas till områden där en inte obetydlig enskild verk- samhet förekommer eller kan komma att utvecklas och där dessutom ris- kerna för patienterna är betydande.
Legitimationen kan också utgöra behörighetskrav i samband med tillsätt- ningar av tjänster. Dessa fall regleras i förordningen (1982:771) om behörig- het till vissa tjänster inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården och om tillsättning av sådana tjänster. Legitimation som behörighetskrav omfattar enligt dessa bestämmelser läkare. barnmorskor, sjukgymnaster och sjuksköterskor.
Slutligen kan legitimationen också vara en förutsättning för rätten att ut- föra vissa bestämda arbetsuppgifter. Dessa fall regleras i olika lagar och för- ordningar eller i föreskrifter av socialstyrelsen. Det kan t.ex. gälla utfär- dande av vårdintyg enligt lagen (1.9661293) om beredande av sluten psykia- trisk vård i vissa fall.
l behörighetslagen ges vidare ett straffrättsligt skydd för yrkestitlarna barnmorska. läkare och tandläkare. Bakgrunden är att personer utan denna kompetens försökt ge sken av att ha kompetensen genom att använda tit- larna utan att tydligt ange ursprunget. I förekommande fall har det gällt att någon obehörigen gett sken av att ha kompetens som läkare. '
För övriga legitimerade yrkesutövare gäller i stället ett straffrättsligt skydd för uppgiften att yrkesutövaren är legitimerad, vilket hör samman med legi- titnationens syfte som en garanti för korrekt information till allmänheten om yrkesutövarnas kompetens; -
När kvacksalverilagen antogs år 1960 hänfördes kiropraktik uttryckligen till kvacksalveri. Sedan dess har kiropraktorernas strävan att bli inordnade i den etablerade sjukvården alltmer intensifierats, samtidigt som befolkning- ens intresse för kiropraktiska behandlingar ökat. I ett antal rikdagsmotioner.
har — förutom förslag i frågan om legitimation — framförts förslag om en ut- vidgning av den allmänna sjukförsäkringens ersättningsregler till att omfatta också konsultationer hos Doctors of Chiropractic samt förslag om utbildning i Sverige av kiropraktorer. En flerpartimotion ledde år 1976 till att legitima- tionsfrågan överlämnades till den då verksamma medicinalansvarskommit- ten.
Kommittén avvisade emellertid i betänkandet (Ds S l979:2) Kiroprakto- rer m.fl. tanken på en särskild legitimation av kiropraktorer såsom självstän- diga yrkesutövare med behörighet att ställa diagnos och arbeta helt efter denna. Ställningstagandet grundades framför allt på den osäkerhet som an- sågs råda om det medicinska värdet av denna manuella behandling och på att kiropraktorcrna inte bedömdes ha den breda medicinska utbildning som krävdes för att som självständiga yrkesutövare kunna inordnas i den av sam- hället sanktionerade sjukvården.
För att få bättre underlag för en vetenskaplig värdering av kiropraktiken föreslog dock medicinalansvarskommitten en försöksverksamhet, som skulle närmare utformas och utvärderas av socialstyrelsen. På några sjukhus- kliniker borde kiropraktorer arbeta i nära kontakt med särskilt utvalda lä- kare. Läkarens uppgift skulle vara att ställa diagnos och göra bedömningen om kiropraktisk behandling borde ske. Kiropraktorn skulle därefter göra sin undersökning. En förutsättning skulle också vara att patienten samtyckte. Gruppen Doctors of Chiropractic borde, enligt förslaget, i första hand komma i fråga för försöksverksamheten. _. '
Regeringen beslutade i mars 1982 att genomföra en försöksverksamhet i enlighet med medicinalansvarskommittens förslag. Målet var att pröva om kiropraktisk behandling ger samma effekt eller eventuellt en effekt utöver en av ortoped föreskriven behandling resp. patientens egenbehandling. På grund av olika svårigheter när det gällde genomförandet kom projektet dock aldrig till stånd.
Manuella behandlingsmetoder tillämpas både inom och utanför skolmedi- cinen av många olika terapeuter, bl.a. kiropraktorer. Kiropraktorerna an- vänder sig av delvis olika metoder. Såväl när det gäller behandlingsområdet och utbildningen som den grundläggande teoribildningen finns skillnader.
Kiropraktik är dels en sjukdomsteori, dels en behandlingsteknik, som ur- sprungligen utarbetades av amerikanen D.D. Palmer i slutet av 1800-talet.
Denne utgick från teorin att förskjutningar av en eller flera kotor i ryggraden (s.k. subluxationer) orsakade energiblockeringar, en sorts nervtryck, som i sin tur var förklaringen till uppkomsten av flertalet sjukdomar. Med ett has- tigt handtryek mot den berörda delen av ryggraden skulle kotan återställas i sitt normalläge, nervblockeringen upphävas och patienten botas.
Kiropraktorerna i Sverige kan bl.a. med hänsyn till utbildningsbakgrund och den sjukdomsteori de omfattar hänföras till två väsentligen skilda grup- per, nämligen de med högskoleutbildning (Doctors of Chiropractic) resp. de som är självlärda eller har genomgått några tillfälliga intensivkurser eller längre kurser.
År 1985 fanns det enligt uppgift drygt 470 personer — utöver Doctors of Chiropractic — som annonserade under kiropraktorsrubriken i telefonkatalo- gens yrkesdel. ] dag uppskattas dessa yrkesutövare vara ungefär 500. Något mer än hälften av dessa är naprapater eller osteopater.
Doctors of Chiropractic utexamineras vid ett tiotal godkända högskolor i USA, Canada, Australien och England efter 4—5 års teoretisk och praktisk utbildning.
I Sverige finns omkring 70 Doctors of Chiropractic. De har i stor utsträck- ning aecepterat det skolmedicinska synsättet och har sedan många år övergi- vit Palmers ursprungliga sjukdomsteorier. Doctors of Chiropractic i Sverige behandlar enbart patienter med funktionsstörningar i rörelseorganen. De söker samarbete med den etablerade hälso- och sjukvården och har fler be- röringspunkter med ortopediskt inriktade läkare och sjukgymnaster än med utövarna i den andra gruppen av kiropraktorer.
Mitt förslag: De kiropraktorer, som har examen som Doctor of Chi- ropractic från godkänd utländsk högskola eller bedöms ha motsva- rande utbildning, skall efter ansökan kunna erhålla legitimation om de dessutom fullgjort viss praktiktjänstgöring i svensk hälso- och sjuk- vård. har nödvändiga kunskaper i svenska författningar och behövliga
kunskaper i något av svenska, danska eller norska språket. Den prak- tiska tjänstgöringen skall motsvara ett års heltidstjänstgöring. Frågor om meddelande av legitimation skall prövas av socialstyrelsen. Bestämmelser om detta tas in i behörighetslagen.
Kommitténs förslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt förslag utom beträffande den lagtekniska lösningen.
Remissinstanserna: De flesta remissinstanserna är positiva till kommitténs förslag. Hit hör bl.a. socialstyrelsen, riksförsäkringsverket, konsumentver- ket, Landstingsförbundet, flertalet landstingskommuner, Landsorganisatio- nen i Sverige (LO) och Tjänstemännens centralorganisation (TCO).
Nägra remissinstaner är tveksamma till förslaget eller anser att kommittén borde ha väntat med sitt ställningstagande tills uppdraget i övrigt är slutfört.
Hit hör kammarrätten i Stockholm, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, försäkringsöverdomstolen, Kronobergs och Gävleborgs läns landsting och Svensk förening för ortopedisk medicin.
Universitets- och högskoleämbetet (UHÄ), Svenska Läkaresällskapet, Centralorganisationen SACO/SR, Sveriges läkarförbund och Leg. sjukgym- nasters riksförbund avstyrker förslaget.
Skälen för mitt förslag: Inom ramen för det omfattande utredningsarbetet Hälso- och sjukvård inför 90-talet (HS-90) genomfördes olika studier av svenska folkets behov, efterfrågan och utnyttjande av sjukvård. Enligt hu- vudrapporten (SOU 1984:39) Hälso- och sjukvården inför 90-talet har sjuk- domar i rörelseorganen stor omfattning. Både om man mäter i antal förtids- pensionerade och i antal sjukskrivningsdagar utgör dessa sjukdomar vår största sjukdomsgrupp. Dessa sjukdomar drabbar i hög utsträckning perso- ner i yrkesverksam ålder. Rygg, nack- och skuldervärk är orsak till 30 % av alla sjukskrivningsdagar. Särskilt ländryggsbesvär väger tungt i statistiken. Uppskattningsvis 10—15 % av alla sjukdagar kan hänföras till ländryggsbe- svär och man räknar med att över 100000 svenskar är förtidspensionerade på grund av sådana besvär.
Undersökningar som alternativmedicinkommittén låtit statistiska central- byrån göra av svenska folkets kontakter med och uppfattning om alternativ- medicinska behandlingar visar att kiropraktisk behandling är den i särklass vanligaste alternativmedicinska behandlingsformen. I genomsnitt har 15 % av befolkningen någon gång varit hos en kiropraktor, vilket utgör mer än hälften av alla som överhuvudtaget prövat på någon typ av alternativ be- handling. Av dem som blivit behandlade anser sig drygt 70 % ha blivit helt besvärsfria eller något bättre av behandlingen. Vid just rygg- och ledvärk föredrar majoriteten av dem som har erfarenhet av kiropraktisk behandling sådan behandling framför den "vanliga" sjukvården, medan det motsatta förhållandet gäller vid så gott som alla andra sjukdomar och besvär. I bl.a. Norge har genomförts intervju-undersökningar med liknande eller t.o.m. ännu mer positiva resultat för kiropraktiken. .
Bland utövarna av s.k. manuell behandling utanför skolmedicinen fram- står Doctors of Chiropractic, utbildnings- och yrkesmässigt, som en särskilt kvalificerad grupp. De har också som jag tidigare påpekat med åren mer och mer anammat det naturvetenskapliga synsättet och klart inriktat sig på en- bart behandlingen av funktionsrubbningar i rörelseorganen. Det är en ut-_ veckling som gör att dessa kiropraktorer har mer gemensamt med-den orto- - pedmedieinska än den alternativa verksamheten, vilket också framgår av gruppens tydliga strävan att utvidga kontakterna med den etablerade hälso- och sjukvården. Doctors of Chiropractic är slutligen en internationellt väl- känd grupp, som bl.a. i Norge och Danmark har inordnats i det offentliga sjukförsäkringssystemet.
1 Norge infördes auktorisation av kiropraktorer genom ett beslut av stor- tinget i januari 1988. Ett av motiven var att förhindra att yrkestiteln kiro- praktor missbrukas av icke kvalificerade personer. Stortinget räknade också med att en auktorisation av kiropraktorerna skulle komma att stärka grup— pen rent yrkesmässigt och medföra ett större erkännande av yrket.Stortinget beslöt också att ett kiropraktorråd skulle inrättas för att till norska sosialde-
partementet ge förslag om auktorisation till yrkesutövare och tillvarata de yrkesmässiga och etiska normerna. Kiropraktorerna i Norge skall liksom an- nan hälso- och sjukvårdspersonal vara underställda kontroll av länsläkaren.
Alternativmedicinkommittén har valt att behandla gruppen med examen som Doctor of Chiropractic i ett särskilt delbetänkande. Kommittén åter- kommer i sitt huvudbetänkande till frågan om t.ex. naprapater och osteopa- ter också bör komma i fråga för legitimation.
Frågan om legitimation av kiropraktorer har i Sverige diskuterats under ett par årtionden. Efter förslag av medicinalansvarskommittén fick socialsty— relsen i uppdrag att utarbeta och därefter att genomföra en försöksverksam- het med Doctors of Chiropractic i den offentliga hälso- och sjukvården. Pro- jektet kom emellertid, som jag tidigare nämnt, inte till stånd.
Alternativmedicinkommittén har i stället låtit göra en systematisk genom- gång och värdering av den hittills publicerade vetenskapliga litteraturen om manipulationsbehandling. Kommitté-n drar bl.a. slutsatserna, att manipula- tionsbehandling jämfört med konventionell behandling ger minst lika god symtombehandling och att det är sannolikt att en grupp patienter — en mino- ritet — uppnår snabbare smärtlindring, om den konventionella behandlingen kompletteras med manipulationsbehandling.
Kommittén föreslår därför att vissa kiropraktorer skall kunna legitimeras. Doctors of Chiropractic och kiropraktorer med annan motsvarande utbild- ning som kiropraktor vid utländsk högskola har enligt kommittén en så kvali- - fieerad utbildning att det är motiverat med det samhällserkännande som en legitimation innebär. Dessa kiropraktorer är verksamma som fria yrkesut- övare och har en självständig yrkesfunktion med stort ansvar för patientens säkerhet i vården. Slutligen skulle en legitimation enligt kommittén innebära en välbehövlig varudeklaration, i första hand till patienternas vägledning men också till ledning för de landsting som kan vilja anställa eller anlita per- soner för manuell behandling.
Villkoren för legitimation bör enligt alternativmedicinkommittén vara teoretisk utbildning i form av examen som Doctor of Chiropractic vid god- känd utländsk högskola eller annan godkänd utbildning-som motsvarar den amerikanska CCE standarden (CCE = Council of Chiropractic Education i USA). Socialstyrelsen skall godkänna de högskolor vars utbildning fyller de uppställda kraven. Vidare skall enligt kommittén krävas praktisk tjänstgö- ring motsvarande ett års handledd heltidstjänstgöring i svensk hälso- och sjukvård fördelad på olika verksamhetsområden. Verksamheten skall ske vid en av socialstyrelsen godkänd inrättning inom den allmänna hälso- och sjukvården eller vid enskild läkar- eller kiropraktormottagning. Socialstyrel- sen bör meddela närmare bestämmelser om den praktiska tjänstgöringen. Slutligen bör enligt kommittén krävas kunskap i svenska hälso- och sjuk- vårdsförfattningar. Enligt kommittén bör socialstyrelsen få i uppdrag att överväga denna fråga och ”vilken teoretisk och praktisk utbildning som skall krävas av utländska — ej svenskspråkiga — kiropraktorer som skulle vilja eta- blera sig i Sverige”.
Jag delar kommitténs uppfattning, som fått stöd av majoriteten av remiss- instanserna, att de kiropraktorer som har examen som Doctor of Chiro- practic eller motsvarande utbildning vid godkänd högskola skall efter ansö-
kan kunna få legitimation för yrket. Någon utbildning i Sverige som kan ac- cepteras finns för närvarande inte. Frågan om anordnande av en godtagbar utbildning av kiropraktorer i Norden bör diskuteras i det nordiska samarbe- tet. '
Jag instämmer vidare i kommitténs förslag i fråga om krav på praktisk tjänstgöring i svensk hälso- och sjukvård.
Liksom för övriga personalgrupper som kan legitimeras och som har ut- ländsk examen bör det för legitimation som kiropraktor krävas nödvändiga kunskaper i svenska författningar och de kunskaper som behövs i antingen svenska, danska eller norska språket.
I likhet med vad som gäller i övrigt bör den som kan visa att han har mot- svarande kompetens som den som uppfyller de beskrivna kraven efter pröv- ning av socialstyrelsen kunna få legitimation som kiropraktor.
Dessutom måste" naturligtvis gälla att legitimation inte får meddelas, om sådana omständigheter är för handen att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden redan varit legitimerad.
Som kommittén föreslagit bör det införas vissa övergångsbestämmelser för den som vid ikraftträdandet har den formella utbildning som krävs och som redan är verksam i yrket i Sverige. För en sådan kiropraktor bör kravet på praktisk tjänstgöring vara uppfyllt om han eller hon vid ikraftträdandet varit verksam i yrket i Sverige under minst ett år. I övrigt bör för dessa kiro- praktorer gälla samma krav för legitimation som kiropraktor som för övriga.
Det bör bli en uppgift för socialstyrelsen att pröva frågor om legitimation som kiropraktor efter ansökan om detta och att meddela de närmare före- skrifter om villkoren för legitimation som kan krävas. Vid prövningen av vilka utländska högskolor vars utbildning kan accepteras bör den kvalitets- värdering som görs av de från utbildningsanstalterna fristående amerikanska och europeiska fackorganen i första hand kunna tas till utgångspunkt.
Verksamhetsområdet för kiropraktorerna har av kommittén angetts vara att förebygga, utreda och behandla funktionsrubbningar och smärttillstånd i rörelseorganen. Behandlingen sker med särskilda handgrepp som vid behov kan kompletteras med annan fysikalisk behandling. Denna definition synes också i allmänhet ha accepterats av remissinstanserna. Enligt min mening bör socialstyrelsen med utgångspunkt från definitionen kunna meddela före- skrifter eller allmänna råd som så noga som möjligt definierar kiropraktorns verksamhetsområde. Styrelsen bör därvid särskilt uppmärksamma hur de risker som kan vara förenade med manipulationsbehandlingar skall kunna minskas i största möjliga utsträckning. _
Samtliga kiropraktorers verksamhet omfattas i dag av kvacksalverilagens bestämmelser. Genom att vissa kiropraktorer legitimeras kommer de att bli hälso- och sjukvårdspersonal enligt tillsynslagen och stå under socialstyrel- sens tillsyn. Dessa kiropraktorers verksamhet kommer också att kunna prö- vas disciplinärt av hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.
Av de uppgifter som alternativmedicinkommittén redovisat i betänkandet om kiropraktorernas ställning i andra länder framgår att — utöver Norge — Schweiz är det enda land i Europa som har en rättslig reglering av yrket.
Inom EG har inte något land infört legitimationskrav för kiropraktorer. Några EG-direktiv som tar sikte på denna grupp förekommer inte heller. De
förslag om kiropraktorer som här läggs fram påverkar inte det anpassnings- "Prop. 1988/89z96 arbete som pågår i förhållande till EG's inre marknad bl.a. beträffande häl- so- och sjukvårdspersonalen.
Prop. 1988/89:96: Avsnitt 4
Mitt förslag: Det straffrättsliga skydd som olika yrkesutövare inom hälso- och sjukvården har för uppgiften att yrkesutövaren är legitime- rad skall även omfatta yrkesbenämningen legitimerad kiropraktor.
Kommitténs förslag: Överensstämmer med mitt förslag. Remissinstanserna: Endast ett fåtal remissinstanser yttrar sig särskilt i denna fråga. Dessa tillstyrker förslaget. Svenska chiropraktorsällskapet' an- ser dock att yrkestiteln kiropraktor bör skyddas i likhet med vad som gäller för läkare, barnmorskor och tandläkare.
Skälen till-mitt förslag: I likhet med kommittén anser jag det inte motive- rat att reservera titeln kiropraktor för den grupp som jag föreslår skall kunna legitimeras. Ett motsvarande titelskydd inom hälso- och sjukvårdens och tandvårdens område finns för närvarande enbart för läkare, tandläkare och barnmorskor.
Däremot bör liksom för övriga legitimerade yrkesutövare inom dessa om- råden ett straffrättsligt skydd gälla för uppgiften att en yrkesutövare är legiti- merad kiropraktor.
Min bedömning: Ersättning bör inte utges särskilt från sjukförsäk- ringen för behandling av legitimerad kiropraktor. Någon rätt att ut- färda sjukintyg bör inte införas för legitimerad kiropraktor.
Kommitténs förslag: Kiropraktorerna ansluts till den allmänna försäk- ringen genom upprättande av vårdavtal med sjukvårdshuvudman. Frågan om rätt för legitimerad kiropraktor att utfärda sjukintyg anser kommittén vara för tidigt väckt.
Remissinstanserna: Av de remissinstanser som har uttalat sig i frågan in-- stämmer de flesta i kommitténs förslag i fråga om anslutning av de legitime- rade kiropraktorerna till den allmänna sjukförsäkringen genom vårdavtal. Många instanser menar att statens ersättning till sjukvårdshuvudmännen i så fall bör öka. Stockholms läns landsting och Svenska chiropraktorsällskapet
anser-att kiropraktorerna bör anslutas till den allmänna försäkringen på samma villkor som gäller för heltidsverksamma privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. Vissa av de remissinstanser som avstyrker kommitténs förslag om legitimation. t.ex. SACO/SR. avstyrker också förslaget om inord- nande i sjukförsäkringen. Ett mindre antal remissinstanser yttrar sig särskilt om rätten att skriva sjukintyg. Några av dessa anser att legitimerade kiro- praktorer bör ha sådan rätt.
Skälen för min bedömning: Liksom Landstingsförbundet anser jag att sjukvårdshuvudmännens övergripande ansvar enligt hälso- och sjukvårdsla- gen kombinerat med vårdavtalsmöjligheten utgör tillräckliga förutsättningar för att så långt som möjligt möta efterfrågan på vård och behandling inom den sektor — ortopedin — där kiropraktorerna är verksamma.
Jag delar kommitténs uppfattning att frågan om att legitimerade kiroprak- torer skall kunna utfärda sjukintyg med motsvarande giltighet som läkarin- tyg inom den allmänna försäkringen är för tidigt väckt.
Prop. 1988/89:96: Avsnitt 5
Mitt förslag: De övergångsbestämmelser i förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., som
avser vissa medicinsk-tekniska assistenters förvärv av kompetens vid prövning av ärenden om sjuksköterskelegitimation, förs över till över- gångsbestämmelserna till behörighetslagen.
Skälen för mitt förslag: Legitimation som sjuksköterska kan meddelas den som har avlagt svensk sjuksköterskeexamen. För den som avlagt sjukskö- terskeexamen utomlands finns särskilda bestämmelser i förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. Legitimation som sjuksköterska kan också meddelas den som visar att han eller hon på annat sätt än genom avlagd sjuksköterskeexamen förvärvat motsvarande kompetens.
Den 1 juli 1982 infördes nya vårdutbildningar inom den kommunala delen av högskolan. Tre allmänna utbildningslinjer inrättades, bl.a. hälso- och sjukvårdslinjen som leder fram till sjuksköterskeexamen.
Hälso- och sjukvårdslinjen har fyra inriktningar på nivån 80 poäng och två inriktningar på nivån 90 poäng (inriktningen 5 och 6). I nedanstående tabell anges dessa utbildningsinriktningar i den vänstra kolumnen. Iden högra ko— lumnen anges de äldre utbildningar som ersatts av de nya utbildningarna.
Prop. 1988/89.:96
Nya utbildningar Äldre utbildningar
1. Allmän hälso- och sjukvård l. sjuksköterskeutbild— ning med vidareutbild— ning i medicinsk och kirurgisk sjukvård
2. Psykiatrisk värd 2. Grundutbildning till sjuksköterska Vidareutbildning i psykiatrisk sjukvård Utbildning till förste skötare och överskötare
3. Ögonsjukvård 3. oftalmologassistent— - linjen 4. Operationssjukvård 4. Utbildning på sjuksköterskelinjen kombinerad med vidare— utbildning i opera- tionssj ukvård Utbildning till opera— tionsassistent
5. Röntgendiagnostik 5. Utbildning till (Diagnostisk radiologi) röntgenassistent
6. Radioterapi (radiologi) 6. Utbildning till radioterapiassistent
I samband med att den nya vårdutbildningen genomfördes diskuterades huruvida den nya sjuksköterskeutbildningen hade sådant innehåll och sådan omfattning att samtliga sex inriktningar kunde läggas till grund för legitima- tion som sjuksköterska. 1981 års behörighetskommitte' ansåg att de kunde göra det, och regering och riksdag delade kommitténs uppfattning (prop. 1983/84:179, SoU32, rskr. 376). Med hänsyn till den specialisering som den nya utbildningen innebär framgår av det skriftliga beviset om legitimation, som också är bevis om avslutad utbildning, inte endast att vederbörande har avlagt sjuksköterskeexamen och fått legitimation som sjuksköterska, utan också vilken av de sex inriktningarna som examen avser.
De assistentutbildningar som ersattes med den nya sjuksköterskeutbild- ningen bedömdes emellertid inte ha en sådan omfattning att de direkt kunde läggas till grund för legitimation som sjuksköterska. I propositionen 1983/84zl79 fanns därför inte något förslag till en generell lösning av legiti- mationsfrågan för dem som genomgått äldre utbildningar.
I Zå förslaget till behörighetslag fanns emellertid en bestämmelse om att legitimation kan meddelas också den som inte genomgått föreskriven utbild- ning men som visar att han eller hon på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens. Enligt 125 samma lagförslag bemyndigades regeringen att med- dela ytterligare föreskrifter i de frågor som avses i lagen.
Frågan om legitimation för dem som genomgått de äldre assistentutbild- ningarna togs upp i en motion i riksdagen med anledning av propositionen om en ny behörighetslag.
Med anledning av motionen konstaterade socialutskottet i sitt betänkande (1983/84 SoU 32) bl.a. att de äldre utbildningarna inte hade samma omfatt- ning som den nya sjuksköterskeutbildningen. Utskottet erinrade emellertid om den föreslagna regeln i 2 5 i behörighetslagen och pekade på att möjlighe- ten sålunda finns för en operations-, röntgen— eller radioterapiassistent med äldre utbildning att erhålla legitimation som sjuksköterska, om assistenten visar att han eller hon har kunskaper m.m. som motsvarar dem som den nya sjuksköterskeutbildningen ger. Utskottet framhöll emellertid, att de äldre utbildningar som togs upp i motionen inte i alla avseenden är jämförbara med den nya sjuksköterskeutbildningen med motsvarande inriktning. Ut- skottet var därför inte berett att generellt uttala sig för att alla här aktuella utbildningar direkt skulle berättiga till legitimation som sjuksköterska.
Det framstod emellertid, enligt utskottet. som rimligt att de assistenter som inte kan visa att de ändå har tillräcklig kompetens för att erhålla legiti- mation som sjuksköterska ges tillfälle att i erforderlig mån komplettera sin utbildning. Detta kan t.ex. ske genom att de fullgör vissa moment av den nya sjuksköterskeutbildningen. Utskottet förutsatte att regeringen bl.a. skulle uppmärksamma socialstyrelsen och universitets- och högskoleämbetet på denna fråga.
Utskottet avstyrkte motionen, och riksdagen biföll utskottets hemställan (rskr. 1983/842376).
Den 28 juni 1984 uppdrog regeringen åt socialstyrelsen att göra en översyn av de allmänna råd som rör kompetenskrav för medicinsk-tekniska assisten- ter. I samband med översynen skulle socialstyrelsen särskilt belysa hur assis- tentgrupper med äldre utbildning i kompetenshänseende förhåller sig till sjuksköterskor med motsvarande inriktning inom den nya utbildningen vid hälso- och sjukvårdslinjen samt hur den nya utbildningen kan komma att på- verka de berörda assistentgruppernas arbetssituation. I sitt beslut erinrade regeringen om vad socialutskottet anfört i dessa frågor.
Socialstyrelsen, som genomförde översynen i samråd med universitets- och högskoleämbetet, Landstingsförbundet samt Svenska hälso- och sjuk- vårdens tjänstemannaförbund (SHSTF), redovisade sitt uppdrag i en rap- port den 29 augusti 1985.
I rapporten redovisade socialstyrelsen följande slutsatser, nämligen
— att medicinsk-tekniska assistenter inom sina respektive verksamhets- områden kompetensmässigt är fullt likvärdiga med sjuksköterskor, som ge- nomgått motsvarande inriktning (specialutbildning) inom hälso- och sjuk- vårdslinjen,
— att medicinsk-tekniska assistenter inom övriga verksamhetsområden av hälso- och sjukvården inte i kompetenshänseende kan anses vara helt likvär- diga med sjuksköterskor, som genomgått motsvarande specialutbildning,
— att legitimation som sjuksköterska i och för sig inte är nödvändig för de medicinsk-tekniska assistenternas fortsatta yrkesutövning inom sina respek- tive verksamhetsområden samt
— att de medicinsk-tekniska assistenter som önskar legitimation som sjuk- sköterska behöver genomgå kompletterande utbildning — främst inriktad på att ge breddad kompetens i omvårdnad — för att uppnå den kompetens för sjuksköterskeyrket som meddelas inom ramen för hälso- och sjukvårdslinjen
(sjuksköterskeexamen).
Socialstyrelsen hemställde därför att regeringen skulle uppdra åt UH'Ä att planera för sådan erforderlig kompletterande utbildning för berörda grupper av medicinsk-tekniska assistenter.
Landstingsförbundet och SHSTF anmälde att de inte delade socialstyrel- sens ställningstaganden. Vad gäller frågan om legitimation avstod UHÄ från ställningstagande.
Socialstyrelsens ställningstagande kritiserades starkt av de berörda yrkes- utövarna och deras fackliga organisationer.
Den 27 februari 1986 beslutade regeringen förordningen (1986:130) om ändring i förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. Efter ändringen har punkt 10 i övergångsbestämmel- serna till sistnämnda förordning följande lydelse.
”10. Vid prövning av fråga om legitimation som sjuksköterska enligt lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. skall den sökande anses ha förvärvat en kompetens som är likvärdig med sjuksköterskeexamen med motsvarande inriktning, om den sökande har
dels genomgått föreskriven utbildning till 3) operationsassistent b) radioterapiassistent c) röntgenassistent d) oftalmologassistent jämte kompletterande utbildning enligt universitets- och högskoleämbetets föreskrifter den 10 mars 1984,
dels arbetat i yrket under en tid som motsvarar minst två års heltidstjänst- göring under de senaste fem åren.”
Förordningen beslutades av regeringen med stöd av det tidigare om- nämnda bemyndigandet i 125 behörighetslagen.
Konstitutionsutskottet har i sitt betänkande 1986/87 KU 33 med anledning av granskning av Statsrådens tjänsteutövning och regeringsärendenas hand- läggning för år 1986 ansett att regeringen borde ha lagt fram ett förslag till riksdagen i stället för att reglera frågan genom förordning. En sådan proposi- tion skulle ha kunnat gälla ändring i övergångsbestämmelserna till behörig- hetslagen. Enligt utskottet har i praktiken tillskapats en sådan generell lös- ning av den aktuella frågan som inte kan ha varit avsedd vid behörighetsla- gens tillkomst. Riksdagen biföll vad utskottet anfört (rskr. 253).
Jag anser mot bakgrund av riksdagens ställningstagande att vad som sägs i punkt 10 övergångsbestämmelserna till förordningen om behörighet att ut- öva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. bör föras över till behörighetsla- gen och där utgöra en ny punkt 4 i övergångsbestämmelserna till lagen. Be- stämmelsen bör förbli i sak oförändrad.
I enlighet med vad jag nu har anfört har inom socialdepartementet upprät- tats förslag till lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. .
Lagförslaget är enligt min mening av sådan beskaffenhet att lagrådets hö- rande skulle sakna betydelse.
Förslaget till lag om ändring i lagen (1984-542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.
Paragrafen innehåller bestämmelser om kraven för legitimation för vissa yr- kesutövare inom hälso- och sjukvården med svensk utbildning. För samtliga yrkesgrupper som hittills kunnat få legitimation har utbildning funnits i Sve- rige. I 55 finns ett bemyndigande för regeringen att meddela bestämmelser om legitimation för hälso- och sjukvårdspersonal med utländsk utbildning för de yrken som anges i denna paragraf. Bestämmelser med stöd av bemyn- digandet har meddelats i 17—22 55 förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. För kiropraktorerna gäller för närvarande att någon utbildning som kan accepteras inte finns inom landet. Bestämmelsen om legitimation för kiropraktorer har därför tagits in i 5 &. En erinran om bestämmelserna om legitimation av personal med ut- ländsk utbildning i 55 har ansetts böra tas in som ett nytt stycke i 2 5.
De grundläggande bestämmelserna om legitimation för vissa kiropraktorer har tagits in som tre nya stycken i paragrafen medan bemyndigandet i den nuvarande paragrafen med en redaktionell ändring fått bilda ett nytt fjärde stycke.
I första stycket anges nu kraven för legitimation som kiropraktor. Dessa har kommenterats i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.2). Det bör bli en uppgift för socialstyrelsen att på lämpligt sätt informera om vilka utländska högskolor som har utbildning som kan anses uppfylla kraven på teoretisk utbildning för legitimation som kiropraktor.
Avsikten är vidare att socialstyrelsen med stöd av bemyndigandet i 225 behörighetsförordningen skall meddela närmare föreskrifter om den prak- tiska tjänstgöringen.
Tjänstgöringen skall ske i Sverige inom den allmänna eller enskilt be- drivna hälso- och sjukvården och uppdelas på olika verksamhetsområden. Den skall vara handledd av en legitimerad läkare eller en legitimerad kiro- praktor. I övrigt gäller samma krav på dessa yrkesutövare som på andra med utländsk utbildning, dvs. krav på nödvändiga kunskaper i svenska författ-
ningar och för yrket behövliga kunskaper i något av de svenska, danska eller norska språken. Bemyndigande för socialstyrelsen att meddela närmare föreskrifteri fråga om kraven på legitimation finns redan i 22 5 i behörighets- förordningen. .
I likhet med vad som gäller för dem som har svensk utbildning har i andra stycket tagits in en bestämmelse om att legitimation får meddelas den som kan visa att han på annat sätt än som anges i första stycket skaffat sig motsva- rande kompetens. I tredje stycket finns, liksom i övriga bestämmelser om legitimation, en bestämmelse om att grund för deslegitimation inte får före- ligga när legitimation ges.
Den kiropraktor som erhåller legitimation kommer i sin verksamhet inte längre att omfattas av kvacksalverilagen utan vara ställd under tillsyn av so- cialstyrelsen enligt tillsynslagen. Härigenom får samhället ökade möjligheter till insyn i verksamheten. Kiropraktorerna får också flera åligganden när det gäller omhändertagandet av patienterna. Enligt 55 tillsynslagen blir en kiro- praktor skyldig att vinnlägga sig om att ge patienten en sakkunnig och om— sorgsfull vård. Vården skall utformas och genomföras i samråd med patien- ten, som också skall visas omtanke och respekt. Patienten skall också ges upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds.
Varje legitimerad kiropraktor kommer att omfattas av bestämmelserna om sekretess. .
Om kiropraktorn i sin yrkesutövning uppsåtligen eller av oaktsamhet åsi- dosätter vad som åligger honom i yrkesutövningen och felet inte är ringa får hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnd ålägga honom disciplinpåföljd. Legiti- mationen kan återkallas av nämnden under vissa förutsättningar.
Enligt patientjournallagen blir kiropraktorn genom legitimationen skyldig att föra patientjournal och att på begäran av patienten utfärda intyg om vår- den.
I paragrafen ges straffrättsligt skydd för vissa yrkestitlar och yrkesbeteck- ningar. Som framgår av den allmänna motiveringen har yrkesbeteckningen legitimerad kiropraktor ansetts böra förbehållas de kiropraktorer som har legitimation. Detta har skett genom ett tillägg till uppräkningen i 95 2.
Punkten 4 i övergångsbestämmelserna till lagen 1984z542.
Den nya bestämmelsen har i sak oförändrad hämtats från punkten 10 i över- gångsbestämmelserna till förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. Skälet härtill framgår av den all- männa motiveringen (avsnitt 2.5). Avsikten är att senare lägga fram förslag för regeringen om upphävande av" nämnda punkt i förordningens övergångs- bestämmelser.
dels föreslår riksdagen att 1. anta förslaget till lag om ändring i lagen (1984:542) om behörig- het att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.,
dels bereder riksdagen tillfälle att 2. ta del av vad jag anfört om vissa sjukförsäkringsfrågor (avsnitt 2.4).
Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar att genom proposition förelägga riksdagen vad föredraganden har anfört för de åtgärder och de ändamål som han har hemställt om.
Prop. 1988/89c96
Sammanfattning av alternativmedicinkommitténs delbetänkande (SOU 1987:12) legitimation av vissa kiropraktorer.
Alternativmedicinkommittén föreslår i detta delbetänkande att vissa kiro-
praktorer —— gruppen Dr's of Chiropractic — skall kunna få legitimation och .
anslutas till sjukförsäkringssystemet i Sverige. Kommittén återkommer se- nare i slutbetänkandet till frågan om övriga kiropraktorer, naprapater och osteopater.
Legitimation för Dr's of Chiropractic har diskuterats i åtminstone ett par decennier. Socialstyrelsen fick år 1980 i uppdrag att utarbeta en projektplan och sedermera att genomföra en försöksverksamhet med dessa kiroprakto- rer inom den offentliga sjukvården. Detta projekt har ännu inte kommit till stånd. Alternativmedicinkommittén har därför i stället låtit socialmedicinska institutionen vid Umeå universitet utföra en systematisk genomgång och vär- dering av den hittills publicerade vetenskapliga litteraturen inom detta om- råde.
Att kiropraktik är en verksamhet som möter ett ökat förtroende bekräftas av kontakter som kommittén haft under arbetets gång — inte bara med män- niskor ute i samhället utan'även med'pefsonal inom hälso- och sjukvården. Detsamma visar en undersökning som SCB genomfört för alternativmedi- cinkommitténs räkning.
Emellertid tycks också finnas en utbredd okunnighet om t.ex. kiroprakti- kens begränsningar och många människor uppsöker kiropraktorer för skilda sjukdomar, som dessa rimligen inte kan behandla med framgång. Vi har i Sverige dessutom den internationellt sett unika situationen, att många som är verksamma som kiropraktorer saknar utbildning i egentlig mening.
Mot denna bakgrund har det framstått som viktigt för alternativmedicin- kommittén att undanröja olika hinder vid patienternas behandlingsval, men också att lyfta fram kvalitets- och säkerhetsaspekter på verksamheten. Det är alltså omtanke om patienternas situation och önskemål som ligger bakom förslagen. Härvid har kommittén bedömt bl.a. åtgärder som kan förbättra samarbetet mellan främst kiropraktorer, läkare och sjukgymnaster som an- gelägna.
Olika yrkesutövare inom området manuell behandling tillämpar sin egen nomenklatur för i princip samma företeelser. Alternativmedicinkommittén har anslutit sig till läkarnas och sjukgymnasternas terminologi. För det som är typiskt för kiropraktiken, nämligen behandlarens handgrepp och snabba tryck mot patientens leder, har här använts begreppet manipulation.
Manipulationsbehandling har allmänt betraktats med viss skepsis från medicinskt vetenskapligt håll. Genomgången av den vetenskapliga litteratu- ren om behandlingsmetoden tycks dock visa, att det föreligger en — visserli- gen begränsad men ändå övertygande — terapeutisk effekt av sådan behand- ling vid länd- eller bröstryggsbesvär. Behandlingen är inte riskfri, men be- döms som säker om den utförs under betryggande förhållanden, t.ex. vad
gäller den diagnostiska kompetensen. Skaderisken vid manipulation av hals- kotpelaren motiverar att just denna typen av behandling kringgärdas med särskilda regler till skydd för patienterna. .
I Sverige tillämpas manipulation i viss utsträckning av en del ortopedmedi- cinskt inriktade läkare och sjukgymnaster. Det gäller vid behandling av funktionsstörande smärtor från rörelseorganen och metoden är då sedan flera år erkänd av myndigheterna, bl.a. i ersättningssammanhang. När i princip samma behandling utförs på andra indikationer eller av personer som inte hänförs till hälso- och sjukvårdspersonalen, anses detta formellt som kvacksalveri. Mot den bakgrunden har klargöranden i just frågorna om) behandlingsområdet och yrkesutövarens formella och reella kompetens varit särskilt viktiga.
Under de senaste åren har skett förändringar såväl inom kiropraktiken som inom den etablerade hälso- och sjukvården i riktning mot större förstå- else och samförstånd. Dr's of Chiropractic har successivt fått ett ökat inter- nationellt erkännande. Samtidigt kan noteras att dessa kiropraktorer mer och mer anammat det naturvetenskapliga synsättet och klart inriktat sig på enbart behandlingen av vissa funktionsrubbningar i rörelseorganen. Det är en utveckling som i allt väsentligt innebär en anslutning till den ortopediska medicinen och som överbryggat många av de tidigare meningsmotsättning- arna med läkarna. Klargöranden på denna punkten har också gjort det möj- ligt att enas kring ett förslag, om hur kiropraktikens verksamhetsområde skall definieras och om vilka indikationer resp. kontraindikatiöner för be- handling, som kan anses gälla. Beträffande den formella kompetensen kan konstateras, att Dr's of Chiropractic genomgår en gedigen 4—5-årig hög- skoleutbildning, som internationellt bedömts hålla god kvalitet. Denna ut- bildning har vid ett par tillfällen även granskats av svenska myndigheter och i sina prekliniska delar befunnits likvärdig med den svenska läkarutbild- ningen.
Alternativmedicinkommittén har således kommit fram till att Dr's of Chi- ropracticzs utbildning och kliniska verksamhet är av så kvalificerad art, att det är motiverat med ett samhällserkännande. Kommittén framhåller, att dessa kiropraktorer skall ses som en kompletterande specialresurs för män- niskor med ryggsjukdomar och att de därmed utgör ett terapeutiskt tillskott till den svenska hälso- och sjukvården. Ett huvudmotiv för kommitténs val av behörighetsreglering har varit att legitimation i det här fallet fyller ett vä- sentligt informationsbehov som en sorts varudeklaration, i första hand till patienternas vägledning, men också gentemot de landsting som i framtiden kan komma att vilja anställa eller eljest anlita personer med kvalificerade kunskaper i manipulationsbehandling. Som en ytterligare garanti för att yr- kesutövaren verkligen har de kvalifikationer som krävs för yrket, föreslås att yrkesbeteckningen ”legitimerad kiropraktor” ges ett straffsanktionerat skydd, vilket också bör bli en trygghet för patienterna.
Villkoren för legitimation skall enligt kommitténs förslag vara godkänd teoretisk utbildning, kunskaperi svensk hälso- och sjukvårdslagstiftning och praktisk tjänstgöring i den svenska sjukvården resp. på svensk kiropraktor- mottagning. Den praktiska tjänstgöringen skall fullgöras inom en total tids- ram, som motsvarar ett års handledd heltidstjänstgöring enligt vad socialsty-
relsen närmare skall besluta om. Avsikten med detta förslag är också att lägga grunden för ett kommande gott samarbete mellan kiropraktorerna och andra grupper av hälso- och sjukvårdspersonal. För att överbrygga initial- svårigheter föreslås en förenklad övergångsordning för de kiropraktorer som varit yrkesverksammma här i landet under minst ett års tid.
Kiropraktorer som uppfyllt kraven för legitimation bedöms ha sådana dif- ferentialdiagnostiska kunskaper att de kan arbeta självständigt med ett eget medicinskt yrkesansvar. Av bl.a. hänsyn till samhällets strävanden på strål- skyddsområdet föreslås en fortsatt restriktivitet när det gäller kiropraktorers innehav av röntgenutrustning. Alternativmedicinkommittén förordar i stäl- let smidigare rutiner för sjukhusens röntgenservice till dessa. Legitimationen skall för övrigt medföra samma allmänna åligganden för kiropraktorerna som andra legitimerade yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården redan har.
Ont i ryggen kan sägas vara en folksjukdom i Sverige. Människor med mo- notona och fysiskt belastande yrken har fler sjukskrivningsdagar för ryggbe- svär än övriga. Samtidigt har just denna gruppen de lägsta inkomsterna och därmed de största svårigheterna att klara av behandlingskostnaderna. För att hålla nere patienternas behandlingsutgifter och därmed undanröja de ekonomiska hindren för ett fritt behandlingsval, föreslår alternativmedicin- kommittén att de kiropraktorer som fått legitimation också skall kunna in- ordnas i sjukförsäkringssystemet i Sverige. Anslutningen föreslås ske genom vårdavtal med landstingen, vilket skall kunna genomföras inom ramen för oförändrade ersättningar från sjukförsäkringen. För hälso- och sjukvårdshu- vudmännen innebär detta att de kan tillgodogöra sig en resursförstärkning inom ett verksamhetsområde som för närvarande har vissa köproblem och samtidigt möjligen uppnå en del besparingar. En ev. rätt för kiropraktorer att utfärda sjukintyg till försäkringskassorna har diskuterats, men föreslås inte nu.
Dr's of Chiropractic rekommenderas de människor med ryggproblem, som vill ha en aktiv behandling. Manipulationstekniken tilldrar sig ett ökande intresse även inom sjukvården, i synnerhet bland distriktsläkare, fö- retagsläkare och sjukgymnaster. Alternativmedicinkommittén konstaterar att vi i Sverige i längden inte kan förlita oss till amerikanska och engelska utbildningsanstalter om man verkligen vill tillgodose patienternas önskemål om kvalificerad manipulationsbehandling. Kommittén avser därför att åter- komma med förslag till ev. åtgärder på utbildningsområdet.
Bilaga 2 Alternativmedicinkommitténs författningsförslag
Lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.
dels att 2 och 9 55 skall ha följande lydelse. dels att det i övergångsbestämmelserna till lagen skall införas en ny punkt, 4, av följande lydelse. 25
Den som har genomgått den utbildning och i förekommande fall fullgjort den praktiska tjänstgöring som anges för ett visst yrke i nedanstående tabell skall efter ansökan få legitimation för yrket. Legitimation får också medde- las den som visar att han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens. Legitimation får dock inte meddelas om sådana omständigheter föreligger att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad.
Yrke Utbildning
Barnmorskeexamen Godkänd utbildning för glasögonoptiker
1 Barnmorska 2 Glasögonoptiker
3 Logoped Logopedexamen
4 Läkare Läkarexamen Av regeringen före— skriven praktisk tjänstgöring (all— mäntjänstgöring) 5 Psykolog Psykologexamen Av regeringen före— skriven praktisk tjänstgöring 6 Psykoterapeut Psykoterapeutexamen 7 Sjukgymnast Sjukgymnastexamen 8 Sjuksköterska sjuksköterskeexamen 9 Tandläkare Tandläkarexamen Av regeringen före—
skriven praktisk tjänstgöring (all— mäntjänstgöringj
En legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet ange sin grund- uthdning.
1 Barnmorska Barnmorskeexamen 2 Glasögonoptiker Godkänd utbildning för glasögonoptiker Godkänd utbildning för kiropraktor
Av regeringen före—— skri ven prakt i sk
tj äns tgöri ng
4 Logoped Logopedexamen
5 Läkare Läkarexamen Av regeringen före- skri ven praktisk tjänstgöring (a11— män tj äns tgöri ng) 6 Psykol og Psykol ogexamen A v regeringen före— skri ven prakt i sk tjänstgöring 7 Psykoterapeut Psyko terapeu texamen 8 Sj ukgymnas t Sj ukgymnas texamen 9 S j ukskö terska Sj uksköterskeexamen 1 0 Tand] åkare Tand] äkarexamen Av regeringen före—
skri ven prak t i sk tj äns tgöring (a] 1— män tj äns tgöring)
En legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet ange sin grund- utbildning.
l verksamhet på hälso- och sjukvårdens eller tandvårdens område får inte nagon
1. obehörigen ge sig ut för att vara barnmorska, läkare eller tandläkare eller på annat sätt ge sken av att ha sådan kompetens, eller
2. ge sig ut för att vara legitimerad 2. ge sig ut för att vara legitimerad glasögonoptiker, logoped, psykolog, glasögonoptiker, kiropraktor, logo- psykoterapeut. sjukgymnast eller ped. psykolog, psykoterapeut, sjuk- sjuksköterska utan att ha legitima- gymnast eller sjuksköterska utan att tion för yrket. ha legitimation för yrket.
4. Den som den I juli 1988 har ge- nomgått utbildning för kiropraktor som föreskrivs i 2 5 första stycket och som under minst ett år varit verksam inom yrket här i landet skall efter an- sökan hos socialstyrelsen få legitima- tion som kiropraktor.
Förslag till Förordning om ändring i förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.
Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. att i förordningen skall införas en ny paragraf, 21 a 5, av följande lydelse.
21aå
Den som utomlands har genom- gått av socialstyrelsen godkänd ut- bildning för kiropraktor och som här i landet har fullgjort praktisk tjänst- göring skall anses uppfylla kraven i 175 första stycket 1. för legitimation som kiropraktor. Praktisk tjänstgö- ring som avses i första stycket skall fullgöras under tid som motsvarar ett års heltidstjänstgöring. Tjänstgöring- en skall fördelas på verksamhetsom- råden enligt föreskrifter som social- styrelsen meddelar samt fullgöras un- der handledning av en legitimerad lä- kare och en legitimerad kiropraktor. Tjänstgöringen skall fullgöras inom 0 fentlig verksamhet eller i privat verksamhet som har godkänts för så- dan tjänstgöring av socialstyrelsen.
Förteckning över remissinstanserna och sammanställning av remissyttran- dena över alternativmedicinkommitténs delbetänkande (SOU 1987:12) Le- gitimation för vissa kiropraktorer '
Efter remiss har yttranden över betänkandet avgetts av socialstyrelsen, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, försäkringsöverdomstolen, riksför- säkringsverket, kammarrätten iStockholm, centralastudiestödsnämnden, sta- tens strålskyddsinstitut, konsumentverket, universitets- och högskoleämbetet ( UHÄ ), Landstingsförbundet, Stockholms läns, Uppsala läns, Söderman- lands läns, Östergötlands läns, Kronobergs läns, Kalmar läns, Blekinge läns, Kristianstad läns, Malmöhus läns, Hallands läns, Göteborgs- och Bohus läns, Älvsborgs läns, Värmlands läns, Västmanlands läns, Gävleborgs lärts, Väs- ternorrlands läns, Jämtlands läns, Västerbottens läns och Norrbottens läns Iandstingskommuner, Göteborgs, Malmö och Gotlands kommuner. Försäk- ringskasseförbundet, Svenska Läkaresällskapet, Svenska chiropraktorsäll- skapet, Svensk förening för ortopedisk medicin, Kommittén för Alternativ Medicin ( KAM), Landsorganisationen i Sverige (LO), Svenska kommunal- arbetareförbundet, Tjänstemännens centralorganisation (TCO) samt Central- organisationen SAC O/SR.
Yttranden har dessutom inkommit från Sveriges läkarförbund, Leg. sjuk- gymnasters riksförbund och Distriktsgymnasterna i Örnsköldsvik.
Jönköpings läns, Skaraborgs läns, Örebro läns och Kopparbergs läns landstingskommuner, Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationa- liseringsinstitut (Spri) samt Svenska arbetsgivareföreningen har avstått från att avge yttrande.
Alternativmedicinkommitténs delbetänkande Legitimation för vissa kiro- praktorer har i huvudsak fått ett positivt mottagande av remissinstanserna.
Några remissinstanser anser att alternativmedicinkommittén skulle ha väntat med förslag rörande kiropraktorerna till dess att utredningen hade sett över även närliggande områden.
2 Legitimation för vissa kiropraktorer
De allra flesta remissinstanserna är positiva till utredningens förslag att grup- pcn Dr,s of Chiropractic skall kunna få legitimation i Sverige. Följande in- stanser tillstyrker: socialstyrelsen. riksförsäkringsverket, konsumentverket, Stockholms läns, Uppsala läns, Södermanlands läns, Östergötlands lärts, Kal- mar läns, Blekinge läns, Kristianstads läns, Hallands lärts, Göteborgs- och Bohus läns, Älvsborgs läns, Värmlands läns. Gävleborgs läns. Västmanlands läns, Västernorrlands läns, Jämtlands läns, Västerbottens läns och Norrbot- tens läns landstingskommuner, Göteborgs, Malmö och Gotlands kommuner,
Landstingsförbundet, Försäkringskasseförbundet, Svenska chiropraktor- sällskapet, LO, Svenska" kommunalarbetareförbundet och TCO.
Följande instanser har ställt sig tveksamma till uttredningens förslag om legitimation eller ansett att utredningen bort vänta med förslaget tills arbetet i övrigt var slutfört: hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnd, försäkringsöver- domstolen, kammarrätten iStockholm, Kronobergs läns och Gävleborgs läns landsting, Svensk förening för ortopedisk medicin och KAM.
UHÄ, SACO/SR, Sveriges läkarförbund, Svenska Läkaresällskapet. Leg. sjukgymnasters riksförbund och Distriktsgymnasterna i Örnsköldsvik har av- styrkt förslaget.
Socialstyrelsen beklagar'att den vetenskapliga bedömningen av det kiro- praktiska manipulationsbegreppet och av andra behandlingsmetoder inom området ortopedisk medicin ännu inte kommit så långt att metodernas nytta kunnat fastställas. Det är likaså olyckligt att utredningen inte närmare grans- kat de kiropraktiska utbildningarna. Osäkerheten om deras kvalitet och vil- ken kompetens de resulterar i försvårar ställningstagandet till utredningens förslag.
Trots dessa brister i förslaget anser dock socialstyrelsen att de vårdsökan- des intressen väger så tungt i sammanhanget att legitimation av Doctors of Chiropractic kan tillstyrkas. Ett stort antal människor med ryggsmärtor kommer även i framtiden att söka sig till kiropraktorer. Det är då ett ”konsu- mentintresse” att upplysa om vilka kiropraktorer som har en mer långvarig utbildning. Eftersom så många patienter söker sig till kiropraktorer bör också socialstyrelsen som tillsynsmyndighet skaffa sig bättre insyn i verksam- heten. Socialstyrelsen vill emellertid klart deklarera att dess accepterande av legitimation av Doctors of Chiropractic inte innebär att socialstyrelsen skulle acceptera att legitimera ytterligare kategorier, som använder sig av liknande behandlingsmetoder och vilkas utbildning kan vara av mycket skiftande längd och kvalitet.
Riksförsäkringsverket anser att den internationella erfarenheten av kiro— praktorernas verksamhet vittnar om en hög grad av komplikationsfrihet ef— ter kiropraktisk behandling samt även relativt goda behandlingsresultat.
Med hänsyn till att sjukdomstillstånd i rörelseorganen förekommer så ofta samt att detta innebär höga kostnader för sjukvården och den allmänna för- säkringen anser verket att det är samhällsekonomiskt motiverat att ge den verksamhet som bedrivs av Dr's of Chiropractic ett officiellt erkännande och en väl definierad roll inom diagnostik och behandling av funktionsrubb— ningar och smärttillstånd i rörelseorganen.
Konsumentverket tillstyrker och menar att legitimation blir en form av va- rudeklaration för konsumenterna. De ställs under socialstyrelsens tillsyn och de kan lättare komma att ingå i den offentliga sjukvården. Enligt konsu— mentverkets uppfattning torde dessutom en utvärdering av manipulations- behandling underlättas av att dess utövare är legitimerade, särskilt om de verkar inom den offentliga sjukvården.
Landstingsförlntndet pekar på att frågan om kiropraktorers legitimation och anslutning till försäkringssystemet har diskuterats under många är och också väckt intresse i breda kretsar. Utredningen konstaterar med hänvis- ning till en av SCB genomförd undersökning, att kiropraktorverksamheten
möter ett ökat förtroende såväl hos allmänheten som hos personalen inom hälso- och sjukvården. Kiropraktik är emellertid som utredningen själv på- pekar inte någon enhetlig verksamhet och dess utövare har mycket skiftande utbildningsbakgrund. Därför är det bra att förslag nu presenteras som kan leda till ökad insyn i verksamheten och bättre kunskap om kiropraktik som behandlingsform. Förbundsstyrelsen biträdet förslaget om legitimation för de ca 70 kiropraktorer som har högskoleutbildning som Dr's of Chiropractic. Dessa är i dag verksamma som privata yrkesutövare utanför hälso- och sjuk- vårdssektorn. En legitimation kan ses som en form av varudeklaration i första hand till vägledning för patienter som önskar sådan behandling. Den ger också möjligheter för tillsynsmyndigheten — socialstyrelsen — att utöva kontroll av verksamheten. Detta bör enligt förbundsstyrelsen kunna leda till ökad säkerhet i vården.
Styrelsen delar utredningens bedömning att det är angeläget med åtgärder som kan utveckla samarbetet mellan kiropraktorer, läkare och sjukgymnas- ter. Legitimationen av Dr's of Chiropractic som innebär att dessa yrkesut- övare jämställs med övrig hälso- och sjukvårdspersonal bör kunna bidra till en ökad samverkan.
Sjukvårdshuvudmännen delar i regel denna uppfattning. Stockholms läns landsting framhåller t.ex. att patienter med ryggbesvär är en stor grupp inom sjukvården. Det är viktigt att denna grupp får lämplig vård och behandling för att minska lidande och långa sjukskrivningsperioder. De legitimerade kiropraktorerna kan i detta sammanhang utgöra ett komplement till den or- topediska medicinen inom sjukvården och vara ett alternativ till traditionella metoder. Manipulationsbehandlingar kan vara värdefulla i dessa samman- hang. '
Landstinget ställer sig bakom alternativmedicinkommitténs förslag till le- gitimation för de kiropraktorer som avlagt examen som Dr's of Chiropractic. Konsekvenserna av detta bör utvärderas när erfarenheter vunnits.
Kalmar läns landsting pekar på att alternativmedicinkommitténs vikti- gaste skäl för att föreslå legitimation är att människors egna upplevelser och önskemål måste få sjukvårdspolitiskt genomslag, vilket också kommittédi- rektiven ger uttryck för. Det är omvittnat att många människor anser sig bra hjälpta av kiropraktorer.
Landstinget anser att det mot ovannämnda bakgrund kan synas förmätet att avgöra vad som är bäst för den enskilde. Möjligheterna att i den etable- rade sjukvården snabbt och varaktigt bota ”ont i ryggen” är ju begränsade och man är medveten om att ej heller den etablerade medicinens behand- lingsmetoder alltid kunnat kritiskt granskas och värderas såsom vetenskapen kräver.
Landstinget stöder således alternativmedicinkommitténs förslag att Doc- tors of Chiropractic skall erhålla legitimation. Landstinget anser även att kiropraktorer med annan utbildning som bedöms likvärdig med eller mer kvalificerad än den Doctors of Chiropractic har skall ha rätt att erhålla legiti- mation på samma villkor som föreslås i betänkandet.
Hallands läns landsting anser att man genom en legitimation erhåller ökade möjligheter att ställa krav på hur kiropraktorverksamheten skall be- drivas. Skillnaden i kompetens mellan utbildade och outbildade kiroprakto-
rer blir också tydligare för allmänheten.
Trots den vetenskapliga medicinens klara avståndstagande från kiroprak- torernas verksamhet ansluter sig Älvsborgs läns landsting till utredningens bedömning att Drls of Chiropractic bör inordnas i gruppen legitimerad medi- cinalpersonal. Som skäl för sitt ställningstagande vill landstinget peka på dels allmänhetens kraftigt framförda krav på ett erkännande av kiropraktorernas verksamhet och dels attpatienternas trygghet i vården bäst tillgodoses ge— nom att verksamheten och dess utövare ställs under samhällets kontroll och inordnas under hälso- och sjukvårdslagens och tillsynslagens bestämmelser.
Landstinget beklagar att den tidigare planerade försöksverksamheten med kiropraktorer inom den offentliga sjukvården inte kommit till stånd och anser dessutom, att man bör pröva möjligheterna att i större utsträckning än hittills tillgodose allmänhetens önskemål om manipulationsbehandling inom ramen för ”ortopedisk medicin” genom ökad utbildning av läkare och sjuk- gymnaster i manuell behandling.
Värmlands läns landsting har funnit att det arbete som utförts av gruppen Dr's of Chiropractic betraktas med ökat förtroende av inte bara allmänheten utan även olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården, framför allt hos dem som dagligen möter vårdsökande med smärttillstånd i rörelseorganen och i synnerhet i kotpelaren.
Inom Värmlands läns landsting har konstaterats att det finns ett samarbete mellan Dr's of Chiropractic och personal inom hälso- och sjukvårdsorganisa- tionen, framför allt läkare och sjukgymnaster. Legitimationen av Dr's of Chiropractic kommer att innebära en ökad kontakt med fördjupat kunskaps- utbyte och enklare samarbetsformer till nytta för den enskilde genom kom- plettering av vårdutbudet.
Västernorrlands läns landsting anser att en legitimation av vissa kiroprak- torer medför att man kan etablera bättre samarbetsförhållande mellan nuva- rande skolmedicin och kiropraktorerna. Detta skulle även förhöja kompe- tensen av utövare av manipulationsbehandling. En annan konsekvens av le- gitimationen är att kiropraktiken åläggs samma disciplinansvar, tystnads- plikt, journalskyldighet etc. som alternativmedicinkommittén fastställt.
Östergötlands läns landsting menar att samhällets insyn i verksamheten ökar i och med en legitimering av vissa utövare. Inledningsvis kan det dock, enligt landstingets mening, föreligga svårigheter vid behandling av anmäl- ningar till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, eftersom nämnden har att i sitt arbete utgå från vetenskap och beprövad erfarenhet. Dessa kriterier kommer säkerligen att bli svåra, eller omöjliga, att använda sig av. Det hade varit av värde att få denna fråga belyst i utredningen.
Svenska chiropraktorsällskapet menar att yrkestiteln "kiropraktor” med åren blivit ett samlingsnamn för alternativmedicinska terapeuter. Doctors of Chiropractic har varit verksamma i Sverige sedan 1900-talets början och där- med gjort titeln "kiropraktor" till ett känt begrepp hos allmänheten. Det för- troende för "kiropraktorn" som yrkeskåren Doctors of Chiropractic har byggt upp missbrukas i dag av många alternativa behandlare. Det finns, vil- ket utredningen påpekar, många i Sverige som utger sig för att vara "kiro- praktor" utan att ha någon formell utbildning. Sällskapet har därför tvingats bl.a. till dyrbar annonsering för att nå ut med saklig information om skillna-
derna. Chiropraktorsällskapet kan tyvärr konstatera att människor trots detta är villrådiga så länge yrkesbeteckningen är densamma. Sällskapet an- ser därför att allmänheten behöver information. som inte kan misstolkas, vad gäller formell kompetens och verksamhetsområde för Doctors of Chi- ropractic. Utredningen har på många punkter motiverat sina förslag med be- hovet av ordentlig ”varudeklaration”. Det är därför mycket förvånande, att man i just denna centrala fråga bara presenterat en halvmesyr. Förslaget in- nebär ju att det även fortsättningen kommer att finnas inkompetenta be- handlare med falsk ursprungsbeteckning och det är inte troligt att prefixet "leg”. blir tillräckligt klargörande som konsumentupplysning. Svenska chi- ropraktorsällskapet kräver därför att titeln ”kiropraktor” ges samma full- ständiga skydd som titlarna barnmorska, läkare och tandläkare har enligt behörighetslagen.
LO har inga invändningar mot de förslag till legitimation av vissa kiro- praktorer som kommittén för fram. Begränsningen av legitimationsrätten till de kiropraktorer som har en utbildning motsvarande Dr of Chiropractic, i Sverige 60—70 st, är befogad i dag. Om även andra grupper — t.ex. naprapa- ter — ska få rätt till legitimation fordras ytterligare nogrann utredning.
I en del särskilda yttranden till utredningen framförs synpunkten att legiti- mationsfrågan bör lösas samtidigt för alla grupper och att det inte är befogat med någon särbehandling av Dr of Chiropractic. LO anser dock att den be- handling Dr of Chiropracticger är så behandlingsmässigt motiverad att den redan nu förtjänar ett samhällserkännande. Dessutom kan manipulationsbe- handling av t.ex. halskotpelaren vara skadlig om den utförs av personer med bristande kompetens. Därför är det viktigt från "konsumentutgångspunkt” att patienterna får veta vilken formell och reell kompetens den kiropraktor har som de tänker anlita. Ett krav på genomgången utbildning motsvarande Dr of Chiropractic, kunskap om svenskt sjuk- och hälsovård och arbete un- der handledning av svenskt sjukhus — som utredningen föreslår — skulle ge den upplysningen åt patienterna.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd kan inte finna några skäl för att sär- behandla gruppen Dr*s of Chiropractic. Några sådana resultat har kommit- tén inte kunna peka på som gör det särskilt angeläget att Dr's of Chiropractic så snart som möjligt kan få'legitimation. Denna fråga borde ha bedömts sam- tidigt med behandlingen av motsvarande frågor som rör bl.a. naprapater och osteopater.
Ansvarsnämnden erinrar om att regering och riksdag hittills varit mycket restriktiva med att införa legitimation för nya yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. Legitimationen utgör, som kommittén själv framhåller, en sta- tens garanti för att yrkesutövaren har de kvalifikationer som behövs för yr- ket. När det gäller de nu aktuella kiropraktorerna är enligt nämndens me- ning grunden för att utfärda en sådan garanti alltför svag.
Ansvarsnämnden erinrar om att manipulationsbehandling ingalunda är riskfri. Den kräver goda diagnostiska kunskaper, inte minst för att utesluta sjukliga tillstånd som kräver annan behandling. Vidare kan ibland komplika- tioner inträffa under behandlingen vilka kräver adekvata motåtgärder. Ma- nipulationsbehandlingen anses därför inom den traditionella medicinen ställa stora krav på kunskaper i anatomi och sjukdomslära samt på gott kli-
niskt omdöme.
Kommitténs förslag innebär att Dr's of Chiropractic kommer att omfattas av lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Det innebär att frågan om disciplinansvar för fel i yrkesutövningen och återkal- lelse av legitimation för grov oskicklighet kan komma att aktualiseras i nämnden. Ansvarsnämnden förutsätter att den i sådana fall har att utgå från vad som kan anses stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfa- renhet inom den etablerade medicinska vetenskapen. Kunskaper om detta finns att hämta från i första hand specialister inom medicinsk rehabilitering och ortopedi.
Försäkringsöverdomstolen är inte övertygad om den vetenskapliga håll- barheten i kiropraktorernas behandlingsresultat. Enligt domstolens mening bör man inte vidtaga några åtgärder i riktning mot legitimation av kiroprak- torer förrän större kunskap erhållits om det vetenskapliga värdet av-deras behandlingsmetoder.
Om statsmakterna emellertid skulle finna kravet på vetenskaplig doku- mentation kring kiropraktin tillfredsställande uppfyllt, anser domstolen det riktigt att införa någon form av legitimation". Därigenom vinner man att sam- hället får insyn i verksamheten och kan utöva kontroll av att den utförs på ett godtagbart sätt. Samhället bör rimligtvis då också få viss möjlighet att påverka kiropraktorernas utbildning, m.m.
Domstolen ställer sig tveksam till att man genomför en legitimering av kiropraktorer och liknande yrkesutövare inom området manuell behandling i etapper. Det" må vara riktigt att man redan i dag kan konstatera att Dr's of Chiropractic har en utbildning och klinisk verksamhet som är av kvalificerad natur och att dessa kiropraktorer därför ligger närmast till för ett samhällser- kännande. Samtidigt skall kommittén gå vidare och närmare undersöka den verksamhet som bedrivs av andra kiropraktorer. Det kan inte uteslutas att en del av dessa också bör kunna komma i fråga för legitimering när deras kompetens blivit närmare kartlagd. Resultatet i detta avseende bör man kunna vänta från kommittén inom ganska närliggande tid. Någon anledning att föregripa detta arbete med legitimering av den förhållandevis lilla grup- pen av Dr's of Chiropractic finns det knappast.
Kammarrätten i Stockholm anför att det inte ligger inom kammarrättens kompetens att avgöra om ett tillräckligt övertygande underlag har presente- . rats till stöd för kommitténs förslag. Domstolen finner emellertid angeläget att understryka att syftet med'legitimationen, nämligen bl.a. att ge allmän- heten en garanti för att behandlingen uppfyller visa minikikrav, motiverar till försikighet när det gäller att legitimera nya grupper yrkesutövare. Det ter sig beklagligt att den beslutade försöksverksamheten aldrig kommit till stånd. Kanske skulle det också vara en fördel om ställning på en gång kunde tas till alla de yrkesgrupper som kommitténs uppdrag avser.
För det fall att förslaget om legitimation för vissa kiropraktorer skulle god- tas vill kammarrätten ytterligare anföra.
I bctänkandet godtar kommittén att de legitimerade kiropraktorerna även skall få behandla barn under åtta år." Härvid åberopas att kiropraktisk be- handling av barn kommer att bli en undantagsföreteelse. Kommittén lägger vidare särskild vikt vid att ett totalförbud mot behandling av barn skulle bli
principiellt stötande, eftersom motsvarande begränsning inte förekommer för andra grupper inom hälso- och sjukvården. Kammarrätten sätter i fråga om dessa skäl verkligen kan anses bärande. Det bör beaktas att orsakerna till ryggbesvär hos barn knappast — som i stor utsträckning hos äldre -— kan härledas ur påfrestningar av yrkesarbete 0.1. utan betingas av andra orsaker. Detta talar i sin mån för att behandling av barn under åtta är endast bör ske inom ramen för den etablerade hälso- och sjukvården.
KAM kan inte biträda kommitténs delbetänkande i sin nuvarande form utan föreslår, att det tillfälligt dras tillbaka i avvaktan på att hela det ma- nuella medicinska området är klarlagt, dvs. övriga chiropraktorer, naprapa- ter och osteopater, då även dessa bör komma i fråga för legitimation.
KAM hälsar med glädje att en statlig utredning undersökt delar av mani- pulationsterapin samt att man ser manipulationsbehandlingen som en metod som kan tillföra svensk sjukvård något positivt, varför man föreslår att vissa kiropraktorer skall erhålla legitimation och deras behandling ersättas av för- säkringskassan. KAM ser detta förslag om ett steg mot att ge alla människor medicinsk behandling på deras egna villkor i jämlikhet mellan behandlings- systemen. Därför anser KAM detta vara en jämlikhetsfråga likaväl som en fråga om en utvidgad demokrati: att ge människan själv möjlighet att välja den behandling som passar henne bäst på lika ekonomiska villkor.
För att en ny grupp skall uppnå legitimation krävs ”att gruppen byggt upp ett förtroende samt vunnit ett visst mått av kliniskt vetenskapligt erkän- nande”. Med anledning härav är det positivt att kommittén gjort sina be- dömningar på kliniska kriteria, då ju vetenskapliga studier visat sig svåra att genomföra. Det är dock riktigt, såsom kommittén förordar, att den veten- skapliga forskningen på området stimuleras och ökas.
UHÄ har remitterat alternativmedicinkommitténs betänkande till karo— linska institutet och universiteten i Uppsala, Linköping, Lund, Göteborg och Umeå. Med undantag för universitetet Linköping avstyrker alla kom- mitténs förslag. Universitetet i Linköping anser att legitimation för vissa kiropraktorer med hög utbildning under förutsättning av hög anslutning kan vara motiverad.
Tillfälle att yttra sig över betänkandet har UHÄ dessutom berett utbild- ningsnämnderna i Uppsala, Östergötlands, Västerbottens och Norrbottens läns landsting samt Göteborgs och Bohus läns vårdskoleförbund. Av dessa har tre lämnat synpunkter. Alla har tillstyrkt utredningens förslag.
UHÄ framför att UHÄ när frågan om legitimation för kiropraktorer se- nast prövades, 1979, instämde i den avvisande hållning medicinalansvars— kommittén (MAK) intog. Samtidigt tillstyrkte UHÄ dock den försöksverk- samhet och utvärdering MAK föreslog.
I likhet med alternativmedicinkommittén beklagar UHÄ att socialstyrel- sen inte kunnat genomföra eller påbörja någon sådan verksamhet.
Till skillnad från kommittén är UHÄzs uppfattning emellertid den att vare sig allmänhetens positiva inställning till kiropraktorbehandling eller den lit- teraturgenomgång av det slag som socialmedicinska institutionen i Umeå ut- fört kan ersätta den planerade försöksverksamheten som grund för ett beslut om legitimation.
Enligt UHÄzs mening är det samhällets skyldighet att i första hand garan-
tera patientens säkerhet och en vetenskapligt förankrad medicin inom den offentliga vården.
Under de dryga sju år som förflutit sedan föregående utredning har läkare och sjukgymnaster i allt större utsträckning intresserat sig för och tillägnat sig manipulationstekniken genom fördjupade studier i ortopedisk medicin. Någon ny alternativ behandlingsmetod kan kiropraktorer därmed inte sägas tillföra den offentliga vården. De inom svensk sjukvård som i dag behärskar behandlingsmetoden är dessutom drygt dubbelt så många som de Dr's of Chiropractic som nu skulle kunna vara aktuella för legitimation.
Manipulationstekniken måste prövas i likhet med alla andra behandlings- metoder ständigt kunna prövas och utvecklas, antas eller förkastas som så visar sig nödvändigt.
Med utgångspunkt från patientens diagnos är manipulation en av flera be- handlingsmetoder som läkare och sjukgymnaster kan välja i samband med funktionsstörningar i rörelseorganen. Kiropraktorer däremot tillämpar en och samma behandlingsmetod för flera diagnoser.
UHÄ ställer sig tveksam till att den offentliga vården tillförs ytterligare en legitimerad yrkesgrupp som, till skillnad från övriga, bygger sin yrkesfunk- tion på en enda behandlingsmetod. Faktum är att en hel yrkeskårs existens därmed skulle stå och falla med värde av denna enda metod.
UHÄ pekar på att legitimationsbegreppet saknar en entydig internationell definition. Enligt vad UHÄ erfarit utfärdas legitimation under skilda förut- sättningar och på skilda villkor i olika länder.
Till stöd för förslaget om legitimation för Dr's of Chiropractic åberOpar dock kommittén, förutom den i huvudsak internationellt bedömda utbild- ningen, att legitimation införts för denna grupp kiropraktoreri bl.a. Austra- lien och Nya Zeeland.
UHÄ kan inte se att utländsk legitimation i sig kan utgöra ett tungt vä- gande argument för förslaget om legitimation på svenska villkor.
Svenska Läkaresällskapet invänder starkt emot legitimation av vissa kiro- praktorer och anför bl.a.:
Sällskapet vill särskilt framhålla tveksamheten till manipulationsbehand- lingens medicinska värde. oron för behandlingskomplikationer och inade- kvat differentialdiagnostisk utredning samt bristen på möjlighet att kontrol- lera utbildningen. Därutöver synes kravet från Sektionen för medicinsk ra- diologi på ett klart uttalat förbud för legitimerad kiropraktor att inneha och bruka röntgendiagnostisk apparatur väl motiverat.
Sammantaget talar invändningarna starkt emot legitimation av vissa kiro- praktorer. I den utsträckning manipulationsbehandling skall komma till an- vändning handläggs den bäst och säkrast inom sjukvården.
Svensk förening för ortopedisk medicin framför synpunkten att man bör avvakta den samlade bilden av kommitténs utredning och därför f.n. ej ta beslut, byggt på ifrågavarande delbetänkande. Erfarenhetsmässigt medför dellösningar oförutsedda konsekvenser på ett sätt som man tidigare ej kun- nat förutse och som i hög grad försvårar möjligheterna till god helhetslös- ning. Man kan i detta sammanhang notera att exempelvis akupunktörer, vilka arbetar med en numera vedertagen smärtlindringsterapi, kan hävda le- gitimering på likartad grund som Dr's of Chiropractic. Akupunktörers ut-
bildning kan vara lång. men terapien trots detta mycket schematisk och ena- handa. Liknande synpunkter kan framföras för naprapater.
Många av de alternativa behandlingsmetoder kommittén redo'vi'sar är no- menklaturmässigt svårgripbara. Att begreppen ibland är olikartade kan be- lysas av hur osteopatin har framställts i utredningen. Gruppen som'tillhör ' Svenska Osteopatförbundet betraktas som en sorts specialiserade naturlä- kare. Trots detta har personer som i USA utbildat sig till Doctor of Osteo- pathy samma rättigheter som legitimerade läkare i USA. 1 Sverige finns lä- kare, som erhållit utbildning i USA som Dr's of Osteopathy och fått denna
utbildning godkänd för svensk läkarlegitimation.
Att osteopatibegreppet inte är enhetligt belyses "av hur den engelska os- teopatutbildningen för läkare är uppbyggd. För sådan erfordras fem års van- lig läkarutbildning och därefter fem års läkarverksamhet innan man får på- börja 13 månaders teoretisk och praktisk utbildning till osteopat. Svenska Osteopatförbundct representerar inte detta kunnande. '
Eftersom alternativmedicinkommittén skall lämna sitt utredningsuppdrag under 1988, kan det inte finnas vägande skäl för att bryta ut och särbehandla en komplicerad legitimationsfråga av ifrågavarande art. innan man har en samlad bild av förslagen inom hela verksamhetsfältet.
Legitimation underställer vederbörande samhällets kontroll via socialsty- relsen. Den legitimerade kan ställas till ansvar inför ansvarsnämnd samt har även att följa lag om patientjournal, utfärdande av intyg m.m. Dessa krav är grundläggande och väsentliga.
För att uppfylla krav på legitimation är det nödvändigt att man har de kva- lifikationer som anges på sidan 31: besitta allmän medicinsk förfarenhet, kunskap i diagnostik och insikter om terapins begränsningar. För att kunna leva upp till dessa krav fordras att man har bred medicinsk utbildning. be- härskar och praktiserar flera alternativa metoder och att man genom dagligt arbete vidmakthåller yrkesfärdighctcn och övar det kritiska sinnelaget. En- ligt föreningens uppfattning måste den legitimerade då arbeta med mer än enbart ryggens problem. Alla andra leder med muskelsenproblematik, koor- dination. inhibitions-facilieringsteknik m.m. måste kunna utredas och be- handlas regelbundet. vilket inte ingår i kiropraktorernas verksamhet. I sitt ställningstagande förefaller utredningen inte tillräckligt ha beaktat kom- plexiteten i rörelseorganens sjukdomar.
Jämför man svensk sjukgymnasts utbildning med ifrågavarande kiroprak- torers har sjukgymnasten ett väsentligt bredare kunskapsområde med varie- rande arbetsområden och behandlingsmetoder. exempelvis neurologiska skador. andningsbehandling. reumatologiska sjukdomar m.m. på hög kun- skapsnivå.
Mot bakgrund av detta synsätt anser föreningen att den kiropraktoriska utbildningen och verksamheten inte uppfyller ställda krav på utövare som skall förtros med legitimation. .
Om legitimation trots detta blir aktuell rekommenderar föreningen att som övergångsbestämmclsc ha prövning i varje enskilt fall enligt den schwei- ziska modellen.
Ett alternativt sätt att lösa problemen är att kiropraktorerna efter viss komplettering legitimeras som svensk sjukgymnast med därav följande skyl-
digheter och rättigheter.
SACO/SR avstyrker kommitténs förslag om legitimering av gruppen Dr's of C hiropractic och om dess inordnande i sjukförsäkringssystemet och anför:
SACO/SR anser att det saknas en tillräcklig utvärdering och forskning kring manipulationsbehandling, dess effekter, bieffekter etc. Det har inte i vetenskaplig mening visats att behandlingsmetodcrna har sådana positiva ef- fekter att de uppväger de risker som är förknippade med i vart fall viss mani- pulationsbehandling.
Utbildning av Dr's of Chiropractic finns inte i Sverige, vilket skapar svå- righeter med kontroll och påverkan av utbildningsinnehåll och kvalitet. Detta står i stark kontrast till förhållanden för övriga utbildningar inom vår- den.
Legitimerade sjukgyrmzasters riksförbund anser att legitimationen av kiro- praktorer kan ge allmänheten intryck av att dessa erbjuder en unik behand- ling som ej går att få hos andra vårdgivare. .
Legitimationens värde som "varudeklaration" är diskutabel. Allmänheten skiljer inte på sjukgymnaster och legitimerade sjukgymnaster, varför de san- nolikt inte heller kommer att skilja på kiropraktorer och legitimerade kiro- praktorer.
En legitimation höjer alla kiropraktorers status i allmänhetens ögon. All- mänhetens krav på trygghet och säkerhet i behandlingen ökar enligt förbun- dets uppfattning mer genom skärpning av kvacksalverilagen är genom legiti— mationsinstitutet.
Förbundet kan mot bakgrund av ovanstående inte stödja förslaget om le— gitimation av kiropraktorerna som en självständig yrkesgrupp.
Sveriges läkarförbund påpekar att legitimationsfrågorna inom hälso- och sjukvården behandlades på ett övergripande sätt av riksdagen i anledning av propositionen 1983/84zl79 om behörighet i hälso- och sjukvården. Tre gene- rella kriterier uppställdes för legitimation, nämligen betydande vårdutbud till allmänheten, myndigheternas behov av "pålitliga" intygsgivare samt överenskommelsen om den nordiska arbetsmarknaden. ,
lnget av dessa tre kriterier har tillämpning på gruppen Dr's of Chiroprac- tic. Inte heller har kommittén anfört något annat vetenskapligt eller sakligt grundat skäl för legitimering.
Sveriges läkarförbund avstyrker legitimering av gruppen Dr's of Chiro- practic av huvudsakligen följande skäl:
— kiropraktorernas verksamhet vilar på en fi'iråldrad, vetenskapligt obevisad sjukdomsteori. — kiropraktorernas manipulationsbehandling saknar vetenskapligt bevisad effekt, — kiropraktorernas utbildning utomlands är alltför svårbedömbar och opå-
verkbar. — resurstillskottet används bättre inom den etablerade hälso- och sjukvår-
den. — generellt uppställda lcgitimationskriterier saknar tillämpning på kiroprak-
3 Krav på utbildning m.m. för legitimation
Flertalet remissinstanser, som tillstyrker kommitténs förslag om legitimation för vissa kiropraktorer, tillstyrker också kommitténs förslag till villkor för legitimation.
Riksförsäkringsverket instämmer t.ex. i kommitténs förslag om villkoren för legitimation och i förslaget att ge socialstyrelsen i uppdrag att utarbeta riktlinjer för en tilläggsutbildning. Skälen är följande:
I Sverige finns cirka 70 Dr's of Chiropractic och ytterligare drygt 470 per- soner som kallar sig kiropraktor. Skillnaden mellan de två grupperna är en- ligt verkets uppfattning mycket viktig att uppmärksamma. Dr's of Chiro- practic har en väldokumenterad utbildning Och är i Sverige organiserade i Svenska chir0praktorsällskapet medan den andra gruppen består av perso- ner med mycket varierande bakgrund och nivå av utbildning. Dr's of Chiro- practic har i många länder fått samhällets erkännande. Deras utbildning är lång nog att jämföras med högskoleutbildning och har stora likheter med lä- karutbildningen.
Västernorrlands läns landsting anser att vid en legitimation måste ett av syftena vara att man ska kunna bedöma kvalitet och innehåll i utbildningen. Detta kan bli svårt vid utbildningar där våra möjligheter till påverkan är kraftigt begränsade. För att klara detta ser landstinget det som angeläget att utredningens förslag till en samnordisk utbildning för Dr's of Chiropractic genomföres.
I konsekvens med ovan är det viktigt att innan en legitimation av kiroprak- torer sker deras utbildning kompletteras med kurs i svensk sjukvård, svenska författningar samt praktiktjänstgöring vid svenskt sjukhus.
Landstingsförbundet konstaterar att utbildningen till Dr's of Chiropractic bedrivs vid olika utländska högskolor. Därför kan det vara befogat att inför svenSk legitimering kräva viss kompletterande utbildning vad gäller det svenska hälso- och sjukvårdssystemet m.m. Förbundet anser inte att det bör krävas ett helt års praktiktjänstgöring för att tillgodogöra sig dessa kunska- per. Om man utgår från de internationellt erkända utbildningsanstalter som utredningen anger och CCE-standard som riktmärke bör den komplette- rande utbildningen för kiropraktorer kunna ges på kortare tid och på ungefär samma sätt som för annan personal med utländsk utbildning, t.ex. sjukgym- naster. Förslaget om ett års handledd praktiktjänstgöring i sjukvården resp. vid kiropraktormottagning kan dessutom vara svårgenomförbart och skulle komma att medföra ökade kostnader vilka inte beaktas av utredningen.
Enligt socialstyrelsens mening är det en betydande svaghet i utredningen att man inte ger en mera utförlig redogörelse för kiropraktorernas utbild- ning. Även om utbildningsinstitutionerna är flera, och kan ha olika kurspla- ner, kunde t.ex. utlåningen från amerikanska federala hälsovårdsmyndighe- ter ha gett ett visst underlag för en bedömning av utbildningens kvalitet.
Enligt 5 & högskolelagen skall verksamheten inom högskolan anordnas så att samband mellan utbildningen. forskningen och utvecklingsarbete tryg- gas. I målen för högskoleutbildningarna inom vårdområdet anges att de måste tillgodose kraven på helhetssyn på individens sociala och medicinska behov. Utbildningarna skall ge breda baskunskaper som skall utgöra en
grund för en flexibel yrkesfunktion. I detta begrepp läggs in det intresse som både individen och samhället har att undvika ett snävt yrkesområde. Utbild- ningarna bör också lägga grund för förändringar av yrkesrollen som kan ligga längre fram i tiden.
Personalutbildning och personalplanering hör till de viktigaste instrumen— ten för att styra utvecklingen inom hälso— och sjukvården i enlighet med de krav som bl.a. hälso- och sjukvårdslagen ställer. Socialstyrelsen arbetar för att utbildning för personer som skall verka inom den svenska hälso- och sjuk- vårdens rain står i samklang med landets hälso- och sjukvårdspolitiska mål.
En svensk eller samnordisk utbildning av kiropraktorer är enligt socialsty- relsens mening en förutsättning på längre sikt för att kiropraktorer på ett tillfredsställande sätt skall kunna inlemmas i den svenska hälso- och sjukvår- den.
Svenska ehiropraktorsällskapet anser det nödvändigt att utbildningen Dr's of Chiropractic tas som ett avgörande kriterium när statsmakterna tar ställ- ning i legitimationsfrågan. Det är viktigt att den av Council of Chiropractic Education, CCE, upprättade och kontrollerade standarden används som riktmärke för godkänd kiropraktorutbildning. CCE-standard är den interna- tionellt sammanbindande länken mellan kiropraktiska högskolor och statligt godkänd i de länder där kiropraktiken är legitimerad. I ett europeiskt CCE kan nationella kontrollmyndigheter bli representerade. Svenska myndighe- ters övervakning av utbildningen till Doctor of Chiropractic kan således bli tillgodosedd.
Chiropractorsällskapet accepterar förslaget om praktisk tjänstgöring för. nyutexaminerade Dr's of Chiropractic och utgår härvid från att praktikanten får lön på vedertaget sätt. Det är viktigt att denna tjänstgöring sker både hos kiropraktorkollegor och inom den offentliga sjukvården, för att öka samar- betet mellan Dr's of Chiropractic och läkare. Detta samarbete är också ett sätt att ge kiropraktorn en vidare inblick i den övriga sjukvårdens arbetsom- råde. Sällskapet hade hclst sett att förslaget detaljutformats redan i detta skede, men utgår från att nyssnämnda intressen blir beaktade vid de kom- mande förhandlingarna med socialstyrelsen.
Svenska chiropraktorsällskapet ställer sig positivt till en nordisk kiroprak- torutbildning i framtiden. Denna utbildning måste ha sådan kvalitet att den blir ECCE-godkänd. Endast genom en fullgod utbildning kan den kiroprak- tiska verksamheten fortsättningsvis bedrivas med betryggande resultat och ett internationellt kunskapsutbyte upprätthållas.
LO menar att i längden kan vi i Sverige inte förlita oss på amerikanska och engelska utbildningsanstalter om vi vill ha garantier för att patienterna ska få bra behandling. Det är därför avstor vikt att kommittén återkommer med förslag till åtgärder på utbildningsområdet som man säger sig eventuellt pla- nera att göra.
LO och Svenska kommunalarbetareförbundet menar att vissa utbildnings- avsnitt kanske med fördel kan förläggas som gemensamma studiegångar med övriga vårdyrkes- och medicinska utbildningar. Samverkan mellan olika yrkesutövare skulle därmed stimuleras.
Konsumentverket anser att en förutsättning för att kiropraktorer skall legi- timeras som självständiga yrkesutövare är att de har tillräckliga kunskaper
och kliniska erfarenheter för att kunna ställa diagnoser, vilket är speciellt viktigt när det gäller tillstånd där manipulation är kontraindicerad. Konsu- mentverket anser därför att man närmare bör diskutera'utbildningens inne- håll ur denna synvinkel för att anpassa tilläggsutbildningen härtill. Behovet av fortbildning diskuteras inte i utredningen men bör också analyseras.
'Om det anses angeläget att införa legitimation för ifrågavarande kiroprak— torer måste enligt (uzsvarsnämndens mening en förutsättning för legitimation vara att vederbörande tjänstgjort en inte alltför kort tid vid klinik inom den allmänna sjukvården. där manuell behandling tillämpas. Det innebär bl.a. att nämnden anser ett års egen yrkesverksamhet för de nu yrkesverksamma inte vara tillfyllest för att få legitimation. Som motiv för en sådan övergångs- ordning anför kommittén initiala problem att anordna praktikplatser åt alla. Enligt kommittén fanns det år 1986 ca 70 aktiva medlemmar i riksföreningen för Dr's of Chiropractic. Huvuddelen'av dessa torde ha så lång praktisk erfa- renhet att någon längre vidareutbildning inte är nödvändig. För yngre kiro- praktorer torde det på några års sikt inte vara svårt att ordna praktikplatser. om sjukvårdshuvudmännen anser att kiropraktorerna utgör en värdefull re- surs som bör tas till vara inom sjukvården.
Kammarrätten i Stockholm pekar på att det i Schweiz. som är det enda landet i Europa som infört legitimation för kiropraktorer. krävs två års prak- tisk vcrksamhct för legitimation. Mot den bakgrunden synes den tid som kommittén har föreslagit väl kort.
Svensk förening för ortopedisk medicin tycker det är anmärkningsvärt att kiropraktorernas utbildning gjorts så lång med syfte på så begränsad tera- peutisk behandlingsarscnal. Trots utbildningens längd saknas t.ex. kirurgi. psykiatri. rehabilitering. farmakologi och pediatrik. Den kliniska tjänstgö- ringen synes även vara mindre betonad än vad vi uppfattar att den svenska utbildningstraditionen erbjuder. Man kan därför fråga om utbildningen för kiropraktor är avsiktligt gjort lång mer för att höja kårens status än för att tillgodose patientens behov.
Utredningen lyfter fram problem kring kiropraktorutbildningens kvalitet och vill förorda att kiropraktorer utbildade vid lärosäte godkänt av Council of Chiropractic Education (CCE) skall godkännas. Det måste dock betonas att legitimation skall ske på svensk myndighets kriterier och ansvar och att denna myndigheter inte får avhända sig kvalitetskontroll på utländska orga— nisationer. Föreningen vill i anledning härav, för den händelse att legitima- tion skulle bli aktuell. rekommendera den schweiziska modell som beskrives i utredningen.
[ frågan om krav på kunskap vill föreningen acceptera vad utredningen anfört om prekliniska studier likvärdiga med dem i svensk läkarutbildning. Däremot kan den kliniska utbildningen av kiropraktorer närmast betrakas som ett urval av orienteringskurser.
[ frågan om tjänstgöring under handledning inom svensk sjukvård måste man formulera målet med den handledda tjänstgöringen samt handledarnas kvalifikationer och kontroll av elevernas kunskaper. Tjänstgöring på svenskt sjukhus måste vara en dominerande del av den praktiska tjänstgöringen för att kunna ge mer kunskaper om många olika sjukdomstillstånd. deras kli- niska bild, diagnostik och behandling än vad som erbjudes inom den öppna
SOm krav på svensk legitimation måste även uppställas kunskaperi svensk sjukvårdslagstiftning.
I en förlängning rekommenderar utredningen att en kiropraktorhögskola inrättas i Sverige. Förvisso föreligger behov av samlad och ökad utbildning i Sverige beträffande rörelseorganens behandling. Föreningen verkar för så- dan utbildning tillsammans med läkare och sjukgymnaster och har erfaren- hetsmässigt uppnått mycket gott resultat. Dessa problem har analyserats i socialstyrelsens sektorsprogram för rörelseorganens sjukdomar inom ramen för HS-90. Att i den situationen föreslå en kiropraktorhögskola är inte för- ankrat i det utbildningsbeh0v som finns inom svensk sjukvård. Det är mer ändamålsenligt att stödja och utveckla befintliga utbildningsresurser.
KAM menar att utredningens endast har tagit hänsyn till utländsk utbild- ning som grund för legitimation i Sverige utan att först ha studerat de natio- nella manipulationsutbildningar som finns.
Inom KAM finns två skolor som kan erbjuda en kvalificerad manipula- tionsutbildning: Skandinaviska Chiropraktorskolan som för närvarande har" en 3,5-årig utbildning på 3000 timmar. En utökning är planerad till hösten 1988 till 4 år och 4 000 timmar. Naprapatic School som har en 4-årig heltidsut- bildning på 4500 timmar. Båda skolorna ligger i Stockholm och anlitar kvali- ficerade lärare från de medicinska fakulteterna.
Utredningen föreslår att en utländsk organisation står som garant för ut- bildningsnivån i Sverige, med den brist på insyn och styrning som kan vara nödvändig. '
KAM tycker det vore lämpligare med en svensk organisation. som tog detta ansvar, och som även kunde utarbeta normer för att kontrollera färdig- heterna hos blivande legitimerade manipulatörer. Sjukvården och myndig- heterna måste ha möjlighet att påverka utbildningen så att den passar svenska förhållanden.
UHÄ har under senare år fått ett allt större ansvar för ekvivalering av ut- ländsk utbildning. Bland de erfarenheter som vunnits av denna verksamhet är att en och samma utbildning i fråga om innehåll och omfattning kan visa stora variationer inte bara internationellt utan också inom ett och samma land. Det sistnämnda gäller särskilt för utbildning i USA.
Då kiropraktorer inte utbildas i Sverige saknar kommittén möjligheter att på traditionellt sätt ekvivalera de kiropraktorutbildningar som föreslås be- rättiga till legitimation mot motsvarande svensk utbildning.
Alternativmedicinkommittén förefaller dock generellt ha accepterat den bedömning av utbildning och kvalitetskontroll som den amerikanska samar- betsorganisationen Council of Chiropractic Education (CCE) utövar beträf- fande de medlemmar som anordnar kiropraktorutbildning i USA, England respektive Australien.
Enligt UlIÄ:s uppfattning bör legitimation av en helt ny yrkesgrupp inom vården föregås av en betydligt mer ingående granskning av olika utbildning- ars innehåll. kurslitteratur. examinationsformer etc. i synnerhet som det i det här fallet enbart är fråga om utländska utbildningar.
Den bedömning kommittén gör beträffande kiropraktorernas prekliniska utbildning grundar sig på en översiktlig granskning av en individuell ansökan
1976 om tillgodoräknande för studier på läkarlinjen. Granskningen resulte- rade i att den sökande. som hade genomgått 2,5 års preklinisk kiropraktorut- bildning i USA, måste komplettera sin utbildning till vissa delar för att få tillträde till den kliniska delen av utbildningen inom läkarlinjen.
UHÄ anser det något förhastat att så som kommittén gör utifrån denna enda individuella bedömning dra generella slutsatser om den prekliniska ut- bildningens kvalitet för hela yrkesgrupen Dr's of Chiropractic.
Det förefaller inte troligt att kiropraktorutbildningen ger en kompetens som motsvarar läkarlinjens när det gäller förmåga att ställa diagnos och som motsvarar de krav på säkerhet för patienterna som lcgitimeringen av läkare är en garanti för.
UHÄ anser inte att legitimation för Dr's of Chiropractic på nytt bör aktua- liseras förrän frågorna kring kiropraktorernas kliniska utbildning och dia- gnostiska kompetens ytterligare har klarlagts.
Sveriges läkarförbund konstaterar att det tjugotal amerikanska colleges som framför allt utbildar de kiropraktorer som nu är aktuella har en starkt varierande inriktning på sina utbildningar. Endast ett fåtal kan sägas ha ett till modern medicinsk utbildning överförbart innehåll. Kontrollen av den ut— bildning som ges världen runt och av dess kvalitet är emellertid svår att göra. Kommittén anser emellertid att argumentet att kiropraktorutbildningen sker i utlandet och att dess innehåll och kvalitet därför inte låter sig kontrolleras inte är hållbart så länge man i Sverige godkänner bl.a. utländska läkare och sjuksköterskors examina. Emellertid är ju skillnaden den, att medan vi själva har läkar- och sjuksköterskeutbildning i landet så saknar vi motsva- rande utbildning för kiropraktorer och därmed den referensram som finns tillgänglig då det gäller bl.a. läkare och sjuksköterskors kunskaper och kom- petens.
Legitimerade sjukgymnasters riksförbund avstyrker utredningens förslag och anför: Inom svensk högskola leder avlagd forskarutbildning fram till doktorsgrad. Om titeln Dr's of Chiropractic skulle motsvara den svenska doktorstiteln skulle det bara i Sverige finnas ett 70-tal forskarutbildade per— soner inom området kiropraktik. Detta är inte fallet, och Legitimerade sjuk— gymnasters riksförbund anser att det med tanke på den vårdsökande allmän- heten är direkt vilseledande att titeln Dr's of Chiropractic överhuvudtaget får användas av dessa personer.
Att det inte finns någon högskoleutbildning i Sverige som leder fram till exarninationstiteln Dr's of Chiropractic. är förvisso sant. Däremot skulle den utbildning som arrangeras av Svensk förening för Ortopedisk Medicin och Sektionen för Ortopedisk medicin inom LSR, och som ger kunskaper som till stora delar motsvarar kiropraktorernas. mycket väl kunna inordnas i det svenska högskolesystemet och därmed ges den officiella status som för när- varande saknas.
Att Australien, Canada och England har utbildningar till kiropraktorer kan inte vara ett skäl för att Sverige skall frångå den utbildningspolitik inom vårdområdet som slogs fast i och med Vård 77.
Såväl kvantitet som kvalitet på högskoleutbildning regleras genom poli- tiska beslut. Riksdagen har fastställt en utbildningsdimensionering för sjuk- gymnaster. som långt underskrider det stora intresset för sådan utbildning.
Höstterminen 1987 gick det till exempel 13 sökande på varje utbildnings- plats. Det stora flertalet sökande kan alltså inte antas till utbildningen. Sö- kande som har bestämt sig för att arbeta med sjukgymnastliknande uppgif- ter, har dock uppenbarligen möjligheter till både utbildning och arbete, om än utanför det officiella skol— och vårdområdet. '
Riksförbundet anser att det finns större anledning att se över sjukgym- nastutbildningen på såväl grund- och vidareutbildningsnivå, än att inrätta en helt ny högskoleutbildning.
Om det är svenska folkets behov av manipulationsbehandling som utred- ningen i första hand vill tillfredsställa, är en betydligt enklare och mindre kontroversiell lösning att sjukvårdshuvudmännen tillmötesgår förbundets yrkanden angående specialisttjänster för sjukgymnaster.
4 Användning av röntgen
Mycket få remissinstanser har framfört särskilda synpunkter på utredning- ens förslag att kiropraktorerna inordnas i sjukhusens röntgenservice. Social- styrelsen biträder kommitténs förslag om att hälso— och sjukvårdshuvudmän- nen vidtar åtgärder, t.ex. genom avtal angående röntgenremisser, för att få till stånd smidigare rutiner för sjukhusens service till kiropraktorer. Social- styrelsen kommer dock. som tillsynsmyndighet. att noga följa utvecklingen av användandet av röntgendiagnOstik, med tanke på önskvärdhetcn av rest— riktivitet och urskiljning i användningen. Det bör också påpekas, att rönt- genavdelningarnas kapacitet redan i dag är begränsad.
Riksförsäkringsverket ansluter sig till förslaget och anser att patientavgif- terna hos en kiropraktor även skall innefatta röntgenundersökning. Skälen till detta är följande: Röntgenavdelningar drivs i dag huvudsakligen av sjukvårdshuvudmännen. Dessa ger service åt såväl den offentliga som den privata vården. Verket anser därför att även kiropraktorernas behov av rönt- genservice bör inordnas i den befintliga organisationen. Då patientavgiften vid läkarvårdsbesök även innefattar röntgenundersökning efter remiss från läkare bör också röntgenundersökning efter remiss från en kiropraktor inne- fattas i patientavgiften via kiropraktorbesöket.
Statens slrålskyddsinstitut anser att röntgendiagnostik bör utföras av spe- cialister vid enheter där verksamhetens omfattning ger möjligheter att bibe- hålla en hög kompetens. Mot den bakgrunden stöder institutet kommitténs" inriktning mot en fortsatt restriktivitet med tillstånd till röntgendiagnostik. Institutet räknar således inte med att bevilja kiropraktorer tillstånd till sådan verksamhet. även om en legitimation införs.
Svenska chiropraktorsällskapet anser att tillgång till röntgen är en nödvän- dighet för att ge optimal kiropraktisk vård och för att minimera riskerna vid behandling. Röntgen är ett viktigt diagnostiskt instrument. Röntgenresursen får inte vara en tidsfördröjande faktor. Forskningsresultat visar att patienter som snabbare återupptar sina normala aktiviteter har en bättre prognos. även på längre sikt. Därför anser Chiropraktorsällskapet att det inte bara vore en fördel för patienterna utan även skulle innebära en samhällsvinst om kiropraktorer medgavs att inneha egen röntgenutrustning. Ur strålskydds- synpunkt måste detta rimligen ändå betraktas som perifert.
5 Ersättning genom allmänna försäkringen
Följande instanser har instämt i utredningens förslag att kiropraktorerna skall kunna inordnas i sjukförsäkringssystemet genom vårdavtal med sjuk- vårdshuvudmännen: socialstyrelsen. riksförsäkringsverket, konsmnentver- ket. Södermanlands läns. Kronobergs läns, Blekinge läns. Kristianstads läns. Göteborgs- och Bohus läns. Värmlands läns. Västmanlands läns, Västernorr- lands läns. Jämtlands läns lanclstingskommuner. Göteborgs. Malmö och Got- lands kommuner. Försäkringskassejörbundet. LO och TCO.
Stockholms läns landsting och Svenska chiropraktorsällskapet anser att kiropraktorerna bör anslutas till den allmänna försäkringen på samma vill- kor som gäller för heltidsarbetande privatpraktiserande läkare och sjukgym- naster.
Några remissinstanser, t.ex. Uppsala läns landsting. har inte tagit ställning i frågan.
Lan(Istingsförbundet anser att det inte finns någon koppling mellan vård- avtal och försäkringsanslutning eller försäkringsersättning på det sätt som utredningen beskriver det.
'Till fi'irsäkringen kan anslutas privatpraktiserande läkare och sjukgymnas- ter. Med dessa har huvudmännen inte vårdavtal. Däremot har vårdavtal slu- tits mellan huvudmännen och andra vårdgivare. främst de s.k. fritidsprakti- kerna. Dessa vårdgivadcs verksamhet betraktas i allt väsentligt som offentlig öppen vård och i vårdavtalen regleras; i första hand verksamhetens omfatt- ning. ekonomisk ersättning från huvudmannen till vårdgivaren samt patient- avgifter.
Förbundsstyrelscn anser att sjukvårdshuvudmännens övergripande an- svar enligt hälso- och sjukvårdslagen kombinerat med vårdavtalsmöjlighcter utgör tillräckliga förutsättningar för att så långt möjligt möta efterfrågan på vård och behandling inom den sektor — ortopedin — där kiropraktorerna är verksamma.
Huvudmännens möjligheter att träffa vårdavtal med andra vårdgivare styrs dock av tillgängliga ekonomiska resurser. Enligt förbundsstyrelsen är en allmän ekonomisk stimulans från staten via den s.k. Dagmar-ersättningen en nödvändig förutsättning för att utredningens intentioner såväl som andra angelägna behov skall kunna tillgodoses av sjukvårdshuvudmännen.
Riksförsäkringsverke/ instämmer och menar att det är en grundläggande utgångspunkt för samhällets hälso- och sjukvård och för socialförsäkringen att vård som bedöms erforderlig skall finnas tillgänglig på lika villkor för alla. Verket anser att Dr's of Chiropractic bör vara en värdefull komplettering till den traditionella sjukvården för patienter med ryggsjukdomar samt även samhällsekonomiskt motiverad. För närvarande drabbas patienterna av höga bchandlingsavgifter. som kommitten påpekar i sitt betänkande. För att de som behöver vård av kiropraktor skall kunna få det på lika villkor. dvs. till en och samma patientavgift. anser verket att de kiropraktorer som tillhör gruppen Dr's of Chiropractic bör inordnas i den allmänna sjukvården.
Riksförsäkringsvcrket finner det naturligt att kiropraktorerna inordnas i sjukvårdshuvudmännens planering av sjukvårdsresurserna genom vårdavtal med sjukvårdshuvudmännen. eftersom det år sjukvårdshuvudmännen som
har ansvaret för såväl sjukvård som förebyggande insatser åt befolkningen och som även har ett totalt ekonomiskt prioriteringsansvar som omfattar även privata vårdgivare. Verket får i detta sammanhang klargöra att kom- mitténs förslag om upprättande av vårdavtal inte innebär att kiropraktorerna inordnas i sjukförsäkringen utan i sjukvårdshuvudmännens vårdplanering. Genom vårdavtalet blir ersättningen till kiropraktorn helt och hållet en sak mellan denne och sjukvårdshuvudmannen och övriga administrativa och för- säkringsmässiga frågor regleras genom vårdavtalet. För patientavgiften gäl- ler dock enligt förordningen 1984:908 samma avgiftsbelopp och högkost- nadsskydd för behandling enligt vårdavtal som för behandlingi sjukvårdshu- vudmannens egen regi.
Kammarrätten i Stockholm delar kommitténs ståndpunkt att de legitime- rade kiropraktorerna bör inordnas i sjukförsäkringssystemet. Härför talar särskilt hänsynen till patienter med svag ekonomi.
Försäkringskasseförbtmdet anser liksom kommittén att kiropraktorerna skall ses som en kompletterande specialresurs för människor med ryggsjuk- domar och att de utgör ett terapeutiskt tillskott till den svenska hälso- och sjukvården, framförallt för primärvården. som har problem med ryggpatien- terna. bl.a. beroende på väntetider vid remisser till ryggskola, sjukgymna- stik och ortopedisk konsultation. '
Med införandet av en legitimation för vissa kiropraktorer skulle samhället få bättre insyn och möjlighet till styrning av patienterna till de kiropraktorer. vilka bedöms ha erforderlig kompetens för den här formen av alternativme- dicinsk behandling. Förslaget om legitimation av vissa kiropraktorer innebär att dessa jämställs med andra legitimerade yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården vad gäller ansvar och åligganden. Legitimationen blir en garanti och trygghet för patienten.
Försäkringskasseförbundet tillstyrker också kommitténs förslag att kiro- praktorerna skall kunna anslutas till sjukförsäkringssystemet. Detta är vik- tigt ur patientsynpunkt då det minskar patienternas behandlingskostnader och ger ett friare behandlingsval.
Även Försäkringskasseförbundet gör den bedömningen att anslutning bör ske genom vårdavtal. Den andra anslutningsformen. som privatpraktiker hos kassan. förutsätter landstingets tillstyrkan och kräver särskilda taxebe- stämmelser. _
Konsumentverket pekar på att motivet för anslutning är att underlätta för lägre inkomsttagare att söka kiropraktorer.
”Ont i ryggen” är vanligt och innebär stora problem för den enskilde och samhället. Utredningen föreslår ingen ökning av det tOtala belopp som för- delas till sjukvårdshuvudmännen. Det måste alltså bli fråga om en omfördel- ning av resurser. Utredningen påpekar att främst primärvården har problem med väntetider till ryggskolor. sjukgymnaster och ortopedisk konsultation. Men den diskuterar inte vad som är bäst för patienterna: förstärkning av dessa bristområden eller anslutning av legitimerade kiropraktorer till den allmänna försäkringen.
Konsumentverket vill trots detta inte motsätta sig att leg. kiropraktorer ansluts till den allmänna fi'irsäkringen. Men verket förutsätter att det kom- mer till stånd en samordning via Landstingsförbundet så att behovet av kiro-
praktorverksamhet tillgodoses i t.ex. skogslänen där ryggbesvär är ett stort problem.
Kronobergs läns landsting anser att samarbetsformerna mellan den etable- rade sjukvården och alternativmedicinen är mycket betydelsefulla. Om dessa saknas eller fungerar dåligt är det stor risk att adekvat behandling för- dröjs eller uteblir.
Landstinget anser att vårdavtal mellan landstinget och kiropraktikern är lämplig lösning om samarbetet skall fördjupas. Däremot kan inte landstinget acceptera kommitténs förslag att detta skall ske utan ekonomisk kompensa- tion. Det är en självklarhet att en reform av det här slaget följs av höjd statlig sjukvårdsersättning. .
Bohuslandstinget förutsätter att landstinget ekonomiskt kompenseras när kiropraktorerna integreras i försäkringskassans ersättningssystem.
Stockholms läns landsting anser att kiropraktorerna bör ha möjlighet att anslutas till den allmänna försäkringen på samma sätt som gäller för privat- praktiserande läkare och sjukgymnaster. En sådan anslutning får med nuva- rande regler — det s.k. Dagmarsystemet — ekonomiska konsekvenser för landstingen. Detta bör särskilt uppmärksammas i samband med överlägg- ningar om landstingens ersättningar från sjukförsäkringen. Om utredningen föreslår att andra yrkesgrupper som utför manipulationsbehandlingar skall ges legitimation måste de ekonomiska konsekvenserna för landstingen sär— skilt beaktas.
Landstinget vänder sig emot den föreslagna finansieringen av förslaget. Den part — sjukvårdshuvudmännen — som förutsätts betala reformen kan inte tillgodogöra sig de ekonomiska vinster utredningen förutser. vilka i stål- let uppträder på den statliga sidan.
Försäkringsöverdomstolen menar att om man vill ansluta legitimerade kiropraktorer till sjukförsäkringssystemet är den modell som kommitten fö- reslår användbar. Domstolen vill emellertid för sin del avstyrka att man — för det fall förslaget om legitimering av Dr's of Chiropractic går igenom — samtidigt ansluter dem till sjukförsäkringen. Av kommitténs beräkningar framgår att det kan bli fråga om ett väsentligt antal behandlingstillfällen som sjukförsäkringen skall bära (jfr. s 70 där det talas om 70000 nybesök och uppemot 260000 återbesök per år). Sammanlagt innebär kostnaden för dessa besök en märkbar utgiftsbelastning på sjukförsäkringssystemet. Man måste med fog fråga sig om denna belastning kan inrymmas inom nuvarande resursramar. Samtidigt aktualiseras frågan huruvida tillgängliga resurser skall satsas på just denna utökning av förmånssystemet. Det finns sedan länge en lång rad angelägna vårdbehov som står utanför sjukförsäkringen. Det kan också tänkas att kommitténs fortsatta arbete kommer att aktuali- sera ytterligare sådana vårdbehov. Det finns därför anledning att avvakta innan man fattar beslut om att ansluta viss kiropraktisk behandling till sjuk-.
Svenska chiropraktorsällskapet anser att patienten skall ha rätt till ersätt- ning för behandling hos Dr's of Chiropractic. liksom vid annan behandling för likartade problem. Ett anslutande av kiropraktisk behandling till vården kommer sannolikt att ge minskade vårdkostnader. Ett inkluderande kom- mer alltså att frigöra resurser för andra ändamål. Kiropraktisk behandling
minskar riskerna för kroniska problem. Detta medför kortare sjukskriv- ningsperioder och minskat produktionsbortfall, färre'sjukpensioneringar på grund av ryggrelaterade besvär och minskad medicinförbrukning. Vid ett er- kännande av kiropraktik borde även antalet patienter som dubbelbehandlas kunna minskas. Enligt SCB-undersökningen besöker 60% av patienterna först den etablerade vården. 44 % av patienterna får vård hos läkare och al- ternativ behandlare samtidigt. Denna mycket otillfredsställande situation kommer att förändras radikalt om bättre information ges till allmänheten vid ett erkännande av Dr's of Chiropractic. Erfarenheter från Danmark och Norge visar att få remisser skrivs när allmänläkare blir tvungen att remittera patienter till kiropraktisk behandling för att ersättning skall utgå. En av orsa- kerna till det låga antalet skrivna remisser kan vara att läkaren inte känner till indikationerna för kiropraktisk behandling. Detta ärinte förvånande ef- tersom läkarens utbildning innehåller mycket lite biomekanik. Det är därför en förutsättning att patienten kan söka kiropraktisk vård utan remiss från läkare om reformen skall ha en chans att fungera i praktiken. Av samma skäl vill Chiropraktorsällskapet avvisa förslaget om vårdavtal, eftersom sådana i praktiken kommer att förutsätta ett formellt remissförfarande. Sällskapet föreslår istället en behandlingstaxa enligt samma principiella modell som re- dan finns för privatpraktiserande läkare, tandläkare och sjukgymnaster. Chi- ropraktorsällskapet är givetvis villigt att förhandla om detaljerna i en sådan taxa med socialdepartementet eller riksförsäkringsverket,
Östergötlands lärts landsting konstaterar att legitimering i sig inte har nå- got "automatiskt" samband med anslutning till försäkringen. Privatpraktise- rande psykologer och psykoterapeuter är exempelvis legitimerade men har inte möjighet till anslutning till försäkringen. Ur patientsynpunkt och också ur sjukvårdssynpunkt finns minst lika väl grundade skäl som talar för en an- slutning av dessa grupper. Enligt landstingets uppfattning borde ett ställ- ningstagande om eventuell anslutning till den allmänna försäkringen ske först sedan kommitten presenterat en samlad uppfattning om de olika de- larna inom "alternativmcdicinen".
Hallands läns landsting anser att frågan om kiropraktorers anslutning till sjukförsäkringssystemet är av ekonomisk art och bör prövas samtidigt som man tar upp frågan om andra legitimerade yrkesutövares anslutning. Psyko- loger. psykoterapeuter och logopeder är exempel på grupper som också framställt krav om ett ökat samhällsstöd.
Svensk förening för ortopedisk medicin pekar på att förutsättningen för utredningen har varit att den totala samhälleliga kostnaden ej får öka. En anslutning av kiropraktorer till sjukvårdstaxan innebär att fler skulle dela befintlig kaka. Det skulle således medföra att läkare och sjukgymnaster fick mindre ersättning vilket är uppseendeväckande i rådande situation där välut- bildade privatpraktiserande sjukgymnaster till följd av taxans utformning tvingas upphöra med sin verksamhet av ekonomiska skäl. Dessa förhållan- den kommer att ge upphov till mycket allvarliga konflikter. Föreningen stö- der i denna konflikt oreserverat legitimerade sjukgymnaster med vilka före- ningen haft långvarigt och utvecklande samarbete.
Det är även anmärkningsvärt att utredningen förutskickar att kiroprak- torer skall få vårdavtal med landsting, samtidigt somlegitimerade läkare och
sjukgymnaster i många fall förvägras etableringsrätt med anslutning till för- säkringskassan.
Svenska kommuna/arbetareförbundet har inga invändningar mot de för- slag till legitimation av vissa kiropraktorer som kommittén för fram. Enligt utredningen är den verksamhet de kiropraktorer bedriver, som har en utbild- ning motsvarande Dr's of Chiropractic, både så kvalificerad och behand- lingsmässigt motiverad att den förtjänar ett samhällserkännande. En legiti- mation och anslutning till sjukförsäkringssystemet skulle tillgodose en efter- frågan. som onekligen finns bland allmänheten, på det behandlingsalternativ kiropraktorer representerar. Med de kompetenskrav utredningen ställer som villkor för legitimation bör såväl patienternas krav på kvalitet och säker- het i behandlingen som behovet av att sanera verksamhetsområdet tillgodo- ses.
Östergötlands läns landsting menar att frågan om kiropraktorerna skall kunna få ersättning från allmänna medel är ett resonemang om de bespa- ringar som kan göras. För sjukvårdshuvudmännen torde det bli fråga om en- dast marginella besparingar och, i något större omfattning, omfördelning av resurser från den traditionella sjukvården till kiropraktorverksamhet. De besparingar som kan bli följden på ett håll i sjukvårdsverksamheten under- stiger vida de förväntade kostnadsökningarna för sjukvårdshuvudmännen.
Som helhet är det möjligt — om än inte visat — att samhällets kostnader sjunker tack vare av denna grupp utförda behandlingar. De lägre kostna- derna kommer dock helt inom områden utanför landstingens verksamhet. främst inom sjukförsäkringen. men även på läkemedelss'idan. Det borde på sikt ligga inom möjligheternas gräns att använda de inom sjukförsäkringen lösgjorda medlen för att bestrida en anslutning till allmänna försäkringen.
Skulle riksdagen, trots de invändningar som redovisaS. ändå välja att be- sluta att landstingen på något sätt skall stå för ersättning till kiropraktorerna förordar landstinget den s.k. taxemodellcn. Samtidigt förutsätter landstinget att den allmänna sjukvårdsersättningen höjs i motsvarande grad.
Södermanlands läns landsting vill poängtera att genom ett bra omhänder- tagande av patienter med ryggbesvär gör samhället besparingar genom kor- tare sjukskrivningsperioder och mindre läkemedelskonsumtion. Denna be- sparing bör komma landstingen tillgodo.
Blekinge läns landsting anser att ersättningen till sjukvårdshuvudmännen från sjukförsäkringen skall höjas som en konsekvens av att en ny yrkesgrupp ansluts till försäkringen.
Landstinget anser. att de besparingseffekter som uppnås — kortare sjuk- skrivningstider och lägre läkemedelsavgifter — framförallt kommer den all- männa försäkringen till godo. varför utrymme bör finnas för en högre ersätt- ning till sjukvårdshuvudmännen.
Älvsborgs lärts landsting pekar på att vid införandet av det s.k. Dagmarsys- temet för ersättning till sjukvårdshuvudmännen från den allmänna försäk- ringen togs hänsyn till den volym och de kategorier av vårdgivare. som tidi- gare ersatts via sjukförsäkringen. Om man inom denna ram tillför nya kate- gorier av vårdgivare innebär detta. att ersättningen till dessa måste tas från den etablerade verksamheten. 1 ytterlighetsfallet kan detta medföra, att de redan otillräckliga resurserna för t.ex. höftledsoperationer måste minskas
och att de redan alltför långa vårdköerna förlänges. Landstinget anser det absolut nödvändigt, att staten tillför nya resurser om ersättning från den all- männa försäkringen skall utgå till nya vårdgivarkategorier.
Liknande synpunkter har framförts av Värmlands lärts och Västernorr- lands lärts landsting och G'öteborgs kommun.
Försäkringskasseförbunder anför: Kommittén föreslår inte någon utök- ning av den totala ramen för allmän sjukvårdsersättning. Vi förstår att en sådan åtgärd inte är möjlig i dagens läge. Men det vore beklagligt om anslut- ningen av legitimerade kiropraktorer till sjukförsäkringssystemet skulle få till följd att ett antal sjukgymnaster "slogs ut" av kiropraktorerna. vilket är en risk när ersättningen till landstingen inte ökar. Alla parter behövs i reha— biliteringsarbctet. Väntetiderna för "ryggpatienter" är f.n. ofta långa och alla. bchandlingsformer behövs för att patienterna skall kunna tas om hand så tidigt som möjligt. På så sätt skulle sjukskrivningstiderna och läkemedels— utgifterna minska och samhällsekonomin skulle göra betydande vinster.
Legitimerade sjukgymnastens riksförbund ställer sig helt avvisande till för— slaget om ersättning genom den allmänna försäkringen även om riksdagen skulle besluta om legitimation. Riksförbundet anger följande huvudsakliga skäl för detta ställningstagande:
l. Legitimerade sjukgymnaster nekas anslutning till försäkringssystemet på mångaortcr i landet på grund av att sjukvårdshuvudmännen ej länmar sitt medgivande. Detta gäller framför allt i storstäderna. vilket sannolikt skulle bli aktuella etableringsorter även för kiropraktorerna. då de måste vara garanterade ett ansenligt befolkningsunderlag på grund av sitt smala behandlingsutbud.
2. En eventuell anslutning genom så kallat vårdavtal skall finansieras inom en oförändrad totalram. vilket innebär att sjukvårdshuvudmännen skall finansiera större delen av patienternas behandlingskostnad. Med tanke på den debatt som förs angående sjukvårdens ekonomiska läge. förefaller .
det förslaget ogenomtänkt.
I debatten om en eventuell legitimation för kiropraktorer refereras ofta till förhållandena i Australien och på Nya Zeeland. inte i någotdera av dessa länder är kiropraktorer anställda i offentlig vård. Ej heller täcks behand- lingskostnaden av Medicare. Behandlingskostnaderna ersätts delvis av pri- vata försäkringar eller från "Workers compensation insurance". men till en lägre nivå än till exempel sjukgymnastisk behandling,'vilket skulle kunna in- dikera vilket värde kiropraktiken tillmäts i dessa länder.
Utredningen anför som ett skäl för anslutning av kiropraktorerna. att människor med monotona och fysiskt belastande yrken är underrepresente- rade i kiropraktorns besöksstatistik. Utredningen vill förklara detta med att dessa patienter har de lägsta inkomsterna och därmed de största svårighe- terna att klara av behandlingskostnaderna.
Riksförbundet anser att en annan förklaring är att de besvär dessa männi- skor uppvisar inte lämpar sig för manipulationsbehandling. Åtgärder i ar- betsmiljön är viktigare för dessa patienter än behandling hos kiropraktorn. även om den vore gratis.
Kommittén anser att kiropraktorns anslutning till socialförsäkringssyste- met bör ske inom ramen för sjukvårdshuvudmännens nuvarande ersätt-
ningar från socialförsäkringen. LO anser inte det vara möjligt. Hälso- och Prop. 1988/89:96 sjukvården är redan idag hårt ansträngd. Skall hälso- och sjukvården klara nya uppgifter måste också nödvändiga medel för detta anvisas.
Svenska kommunalarbetareförbundet ställer sig aWisande till att sjuk- vårdshuvudmännen kan sluta vårdavtal med legitimerade kiropraktorer inom ramen för en oförändrad ersättning från sjukförsäkringen. Det kan ju inte vara så att en ökad anslutning till sjukförsäkringen, som inte sjukvårds- huvudmännen kompenseras för. leder till både resursförstärkningar och möjliga besparingar. Tron på ett automatiskt samband mellan ”nya” behand- lingsalternativ och reducerade kostnader på annat håll inom hälso- och sjuk- vården är för enkel. Det borde närmast vara en självklarhet att nya och ut- ökade uppgifter också följdes av nödvändiga medel härför. Detta i synnerhet som hälso- och sjukvården redan är hårt ansträngd.
Svensk förening för ortopedisk medicin anför: Utredningen anger att legi- timering av cirka 70 kiropraktorer skulle tillföra mer värd för den vårdsö- kande allmänheten än i nuläget. Då dessa kiropraktorer redan idag torde arbeta för fullt är det svårt att förstå hur en legitimering i sig skulle tillföra större sjukvårdsproduktion.
I utredningen anges att kiropraktorerna skulle kunna bidraga med föränd- ringar inom ”monotona och fysiskt belastande yrken". Detta är ett påstå- ende byggt utan hänvisning till prövad erfarenhet. Möjligen kan det hänsyfta till amerikanska förhållanden. I Sverige är dock företagshälsovården sällsynt väl utvecklad och genomförd. Inom företagshälsovården bedrives omfat- tande biomekaniska och ergonomiska insatser. Sjukvården riktar sig inom företagshälsovården till mycket stor del mot rörelseorganens sjukdomar och flera svenska företagsläkare och sjukgymnaster har gjort aktningsvärda in- satser inom kunskapsområdet rörelseorganens sjukdomar. Att kiropraktor skulle kunna tillföra någon nämnvärd ny kunskap inom detta område åter- står därför först att visa innan sådant argument får ligga till grund för lagstift- ning. Föreningen finner sålunda att inte heller ekonomiska skäl kan anföras för föreslagen legitimation.
Malmöhus läns landsting anser att hela frågan om kiropraktorers legitima- tion och anslutning till försäkringssystemet är komplicerad och förordar att frågan blir föremål för ytterligare överväganden.
6 Sjukintyg
Flertalet remissinstanser har inte närmare kommenterat kommitténs förslag att kiropraktorer ej bör ha rätt att utfärda sjukintyg.
Några instanser har dock anmält en avvikande synpunkt: Norrbottens läns landsting anser att kiropraktor som legitimeras även bör få rätt att utfärda sjukintyg. En sådan rätt kan villkoras med en maximitid för varje sjukskrivningstillfälle som motsvaras av en normal behandlingstid på två till fyra veckor. Utredningen bygger sitt förslag att inte utöka sjukin- tygsrätten på att kiropraktorerna saknar en kortare utbildningi försäkrings- medicin. Denna brist torde med relativt små insatser kunna åtgärdas.
Det finns å andra sidan ett större samhällsintresse att intygsrätten medges
för andra grupper av sjukvårdspersonal. Landstinget föreslår därför att frå- gan om sjukintyg snarast prövas i ett vidare sammanhang.
Försäkringskasseförbundet menar att det inte kan anses motiverat att skjuta beslut om kiropraktorernas rätt att utfärda sjukintyg på framtiden.
Att avstyrka förlaget p.g.a. avsaknad av försäkringsmedicinska kunskaper kan enligt förbundets uppfattning inte anses motiverat. Den kompletterande försäkringsmedicinska utbildning som anses nödvändig kan erhållas genom försäkringskassornas försorg.
Försäkringskasseförbundet delar inte heller uppfattningen att rätten att utfärda sjukintyg skulle försvåra möjligheterna att skapa förtroende mellan de olika vårdgivarkategorierna. Förtroendet i dessa sammanhang måste ba- seras på kompetens. Om det finns kompetens och utbildning bör man även kunna medges rätt att utfärda sjukintyg.
Om legitimationsfrågan resulterar i en positiv lösning för kiropraktorerna och anslutning sker till den allmänna försäkringen vill förbundet föreslå att en försöksverksamhet om rätt till sjukskrivning av patienter påbörjas i något län. Eftersom någon remiss ej fordras för behandling hos kiropraktorer an- ser förbundet att denna grupp själv bör kunna sjukskriva patienterna. För- bundet föreslår därför att dessa erhåller begränsad rätt att utfärda sjukintyg. Rätten bör inte omfatta längre tid än en behandlingsperiod, dvs. högst 30 dagan
Svenska chiropraktorsällskapet anser att en legitimering av Dr's of Chiro- practic också borde medföra en rätt att vid behov sjukskriva patienten under behandlingsperioden. Detta motiveras med att kiropraktorn har en konti- nuerlig kontakt med patienten och därmed har bäst förutsättningar att be- döma sjukdomsbilden och behovet av sjukskrivning. Samtidigt kan påpekas att ett Sådant förfarande skulle minska belastningen på primärvården och därmed kostnaden för byråkratin. Det skulle alltså bli samhällsekonomiskt gynnsamt eftersom patienten inte behöver uppsöka två vårdinstanser paralå lellt.
Svensk förening för ortopedisk medicin anser att sjukskrivning är ett poli- tiskt kontrollinstrumcnt som ålagts läkare. I konsekvens med att kiroprakto- rer skulle tillerkännas särskilt kunnande beträffande ryggsjukdomar och de- ras behandling som legitimerad kiropraktor. borde de även tillerkännas rät- ten till sjukskrivning för ryggens sjukdomar. Försäkringsmedicinska kunska- per måste därför vara en förutsättning för legitimation. Utredningens förslag att läkare skulle sjukskriva patient som går på kiropraktorbehandling bäddar för djupgripande konflikt mellan läkare och kiropraktor. Läkare kan själv- klart endast sjukskriva en patienten efter läkarens egen undersökning och värdering. [ den mån behandling sker på remiss från läkare är det naturligt att denne tar ställning till arbetsförmåga. Skulle kiropraktorbehandling dock ske utan remiss, som utredningen föreslagit. kan läkare inte gripa in eller ta ställning till den vårdsökandes sjukskrivningsbehov utan personlig bedöm- ning. Detta förutsätter läkarbesök som i dessa fall mer skulle dikteras av för— säkringstekniska behov än vårdbehov. I den mån kiropraktorn och läkaren kommer till olika slutsatser kan patienten komma i en obehaglig situation.
Sveriges läkarförbund finner det märkligt att kommittén har gjort vissa ut— talanden om samarbetet mellan kiropraktorn och sjukvården vad gäller till-
gången till röntgendiagnostiska resurser eftersom frågan om ”'remissrätt” el- ler möjligheter till annat samarbete med offentlig sjukvård inte för någon annan legitimerad yrkesgrupp kopplats till legitimationen.
Frånsett detta har man under senare år ifrågasatt värdet av röntgenunder- sökning för ospecifika ländryggsbesvär. En medveten'minskning av högt dosbelastande meningslösa ryggradsundersökningar har glädjande nog kun- nat nås. En retnissrätt för kiropraktorer under dessa förhållanden och när röntgendiagnostiken ändå befinner sig i en resurskris kan inte vara riktig.
Motsvarighet till den behandling som Dr's of Chiropractic ger finns redan inom den etablerade hälso- och sjukvården. Om resurser motsvarande kost— naden för legitimation och inlemmande i försäkringssystemet av kiroprakto- rer i stället satsades på bevisat effektiva vårdprogram skulle detta otvivelak- tigt leda till större vinster för Sveriges ryggpatienter.
Man måste också slutligen ställa sig ytterst frågande till förslagen om handledd tjänstgöring inotn hälso- och sjukvården för kiropraktorer när handledningsresurserna redan idag är helt otillräckliga för de etablerade yr- kesgrupperna.
Konstmtentverket anser att befintlig dokumentation tyder på att manipula- tionsbehandling liksom många andra behandlingar kan vara effektiv på kort sikt vid smärttillstånd i nedre delen av ryggen. Bevisningen för effekt ärinte övertygande och det föreligger behov av ytterligare vetenskapliga undersök- ningar för att klarlägga behandlingens ställning inom terapin.
Konsumentverket pekar på att huvudindikation för kiropraktisk behand- ling är lokaliserad rörelseinskränkning i kotpelaren eller i perifer led förenad med smärta som rimligen kan antas ha samband med rörelseinskränkningar.
Beträffande riskerna vid manipulationsbehandling har utredningen kom- mit fram till att skaderisken vid nackbehandling är större än man räknat med. Lynöe och Bygren kom till samma resultat. Utredningen vill inte fatta något beslut på denna punkt och menar att ett generellt förbud för den här typen av manipulationsbehandling vore att gå för långt.
I stället föreslår man att socialstyrelsen får i uppdrag att_utfärda erforder- liga föreskrifter eller allmänna råd om manipulation av halskcnpelaren. Detta motiverar man med att även läkare och sjukgymnaster använder denna metod varför det skulle vara angeläget med generella rekommenda- donen
Konsumentverket ser allvarligt på denna risk. Det bör vara ett absolut krav att den bakomliggande orsaken till smärta och rörelseinskränkning i halsryggraden är fastställd innan man vidtar manipulationsbehandling. Om orsaken är en sjukdom som gör sådan behandling kontraindicerad skall ma- nipulation inte användas. För diagnos torde många gånger krävas undersök- ning av specialist i t.ex. ortopedi eller reumatologi. Eftersom möjligheterna att ställa en korrekt diagnos inte är helt tillfredsställande för dem som arbe- tar utanför den offentliga sjukvården anser konsumentverket att risken för skador när kiropraktorer behandlar besvär i halsryggen är alltför stor. varför
sådan behandling för närvarande inte bör ges.
Om ett sådant förbud införs föreligger dock risk för att icke legitimerade kiropraktorer m.fl. behandlar halskotpelaren med manipulation. Konsu- mentverket föreslår därför att förbud för sådan behandling införs i den s.k. kvacksalverilagen. Först därefter kan förbud för de legitimerade kiroprakto- rerna blir aktuellt.
Om man väljer lösningen med föreskrifter eller allmänna råd från social- styrelsen kvarstår behovet av förbud i kvacksalverilagen eftersom dessa yr- kesutövare inte står under socialstyrelsens tillsyn.
Centrala studiestödsnämnden har enbart yttrat sig i fråga om finansie- ringen av studier i samband med kiropraktorutbildning och anför:
Som framgår av delbetänkandet kap 52 är antagningskraven för svenskar som vill påbörja utländsk kiropraktorutbildning i stort settjämförbara med vad som krävs för antagning till t.ex. läkarlinjen i Sverige. dvs. 3-årig natur- vetenskaplig linje med bra betyg i matematik, fysik. kemi och biologi. Kiro- praktorutbildning bedöms därför ligga på eftergymnasial nivå.
Med hänsyn till den ändrade inställning till utövande av kiropraktoryrket som kommer till uttryck i betänkandet anser CSN i linje med alternativmedi- cinkommitténs förslag att studiemedel bör kunna beviljas för utbildning till "Dr”s of Chiropractic" vid sådana skolor i USA och Canada som är god- ' kända av "European Council of Chiropractic Education (ECCE)” samt Phi- lip lnstitute of Technology/school of Chiropractic. Australien. Möjligheten att erhålla studiemedel för "Dr's of Chiropractic”-utbildning utanför ovan- nämnda länder bör begränsas enbart till sådana skolor som godkänts av eller rekommenderas av Svenska Chiropractorsällskapet.
gotab 88192. Stockholm 1989