Source: http://relevancy.bger.ch/php/clir/http/index.php?lang=fr&zoom=&type=show_document&highlight_docid=atf%3A%2F%2F102-V-193%3Afr
Timestamp: 2016-10-28 10:36:00+00:00
Document Index: 33167881

Matched Legal Cases: ['art. 5', 'art. 6', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 18', 'art. 34', 'art. 4', 'art. 13', 'art. 6']

102 V 19347. Arr�t du 11 octobre 1976 dans la cause Soci�t� vaudoise et romande de secours mutuels contre B. et Cour de justice civile du canton de Gen�ve
Art. 5 al. 3 LAMA. Du r�tablissement de l'ordre l�gal en cas de r�ticence: - Introduction d'une r�serve r�troactive, m�me si la r�ticence a �t� d�couverte � l'occasion d'une affection autre que celle sur laquelle elle porte. - R�duction de la couverture d'assurance aux minima l�gaux ou au niveau ant�rieur � une augmentation accord�e (consid. 2)? Art. 3 al. 3 LAMA. Des sanctions et de leur proportionnalit�. Faits � partir de page 193
A.- B. n� en 1913, a �t� membre de la caisse-maladie de la Soci�t� suisse des employ�s de commerce (SSEC) du 1er avril 1966 au 31 mai 1972. A sa sortie de cette caisse d'association, il s'est adress� � la Soci�t� vaudoise et romande de secours mutuels (SVRSM), qui l'a admis d�s le 1er juin 1972 au b�n�fice d'un droit de libre passage.
Lors de ce passage, les prestations assur�es ont �t� fortement augment�es, par une assurance des frais m�dicaux �tendus avec compl�ment d'hospitalisation de 8'000 fr. et par une indemnit� journali�re diff�r�e de 50 fr. au lieu de 2 fr. pr�c�demment. La SVRSM n'a formul� aucune r�serve. Dans le questionnaire d�taill� rempli � cette occasion, l'int�ress� avait en effet donn� des r�ponses n�gatives pour toutes les maladies �num�r�es et d�clar� �tre actuellement et depuis toujours en parfaite sant� et en �tat de travailler.
L'int�ress� a subi en ao�t 1972 une op�ration de la v�sicule, que la SVRSM a prise en charge selon les nouvelles conditions d'assurance. Puis il a �t� en traitement depuis le 25 juin 1974 chez le Dr E., qui l'a d�clar� frapp� d'incapacit� totale de travail � partir du 1er octobre 1974. Cette incapacit� se prolongeant, la SVRSM s'est inqui�t�e d�s avril 1975 de la situation. En mai, elle apprenait ainsi, d'une part, que l'assur� �tait en traitement pour �tat d�pressif grave et, d'autre part, que le Dr E. le suivait r�guli�rement depuis 1970 pour une "st�nose aortique, fibrillation auriculaire, insuffisance cardiaque latente".
Consid�rant que, en taisant l'affection cardiaque, l'assur� avait commis une r�ticence et que, si elle avait eu connaissance de cette atteinte � la sant�, elle n'aurait pas accept� une augmentation de la couverture d'assurance, la SVRSM a pris le 11 juin 1975 la d�cision qui est l'objet du litige. Cette d�cision ram�ne d�s le 1er juin 1972 la couverture d'assurance � ce qu'elle �tait en vertu du libre passage - soit au niveau des prestations pr�c�demment assur�es aupr�s de la SSEC - et, recalculant sur cette base toutes les primes et prestations, r�clame � l'assur� restitution d'un montant de 6'063 fr. 55 ind�ment touch�.
B.- L'assur� a recouru, contestant toute r�ticence et relevant au surplus que tant l'affection de la v�sicule que la d�pression nerveuse n'avaient aucun rapport avec un �tat cardiaque.
La Cour de justice civile de Gen�ve a admis le recours et annul� la d�cision attaqu�e, par jugement du 16 janvier 1976. Elle a consid�r� en bref que, la fixation de r�serves constituant l'unique mesure de s�lection m�dicale et l'�tat d�pressif �tant sans lien de causalit� avec l'affection cardiaque, la r�ticence � propos de cette derni�re ne pouvait entra�ner des cons�quences pour la couverture de l'�tat d�pressif.
C.- La SVRSM interjette recours de droit administratif. Elle fait valoir que, s'il n'y avait pas eu r�ticence, elle aurait eu connaissance de l'affection cardiaque; qu'elle aurait alors soit formul� une r�serve, soit refus� d'assurer l'int�ress� pour des prestations sup�rieures � celles garanties par la caisse pr�c�dente; que cette derni�re hypoth�se est hautement vraisemblable. Aussi demande-t-elle le r�tablissement de sa d�cision du 11 juin 1975.
Tandis que l'intim� conclut � la confirmation du jugement cantonal, l'Office f�d�ral des assurances sociales - tout en relevant combien la mesure est lourde de cons�quences pour l'assur� - propose l'admission du recours.
1. La question qui se pose en l'occurrence est de savoir si une caisse peut, en cas de r�ticence, prendre valablement la d�cision de ramener l'assurance � ce qu'elle aurait �t� si l'assur� avait rempli le questionnaire d'admission de mani�re exacte et v�ridique, alors m�me que la r�ticence portait sur une affection qui n'a pas r�cidiv� mais a �t� r�v�l�e � l'occasion d'une autre maladie.
Il y a lieu de tenir pour constant que, lors de son passage de la SSEC � la SVRSM et de sa demande d'augmentation des prestations assur�es le 1er juin 1972, l'int�ress� �tait atteint d'une affection cardiaque et qu'il connaissait ou � tout le moins devait conna�tre ce fait, que par cons�quent il a commis une r�ticence. La r�alit� de cette pr�misse sera v�rifi�e plus loin, lorsqu'il s'agira d'appr�cier la gravit� de la faute en vue d'�ventuelles sanctions (consid. 4 ci-dessous). Il est �galement permis de poser en fait - la caisse ne le contestant pas - que toutes les prestations vers�es par la SVRSM entre le 1er juin 1972 et la survenance du litige l'ont �t� pour des affections �trang�res � l'affection cardiaque objet de la r�ticence.
2. Le juge cantonal appuie sa th�se essentiellement sur une r�cente analyse syst�matique de la doctrine et de la jurisprudence (voir Prof. BERNARD VIRET: La r�ticence dans l'assurance-maladie priv�e et sociale, Revue suisse d'assurances, 1975, p. 33 ss).
L'int�r�t de la communaut� des assur�s exige que l'assurance-maladie puisse op�rer une certaine s�lection des BGE 102 V 193 S. 196risques. Dans l'assurance priv�e, les compagnies peuvent refuser d'assurer un postulant qui leur semble pr�senter des risques exag�r�s; le principe de la libert� contractuelle leur permet naturellement d'aller moins loin et par exemple d'exclure de la couverture certaines affections, d'imposer un d�lai d'attente, d'exiger une surprime. Dans l'assurance sociale, la libert� des caisses est limit�e par l'art. 5 al. 3 LAMA, qui interdit de refuser l'admission pour raison de sant�; leur seule facult� est d'excepter de l'assurance des maladies existantes lors de l'admission et des maladies ant�rieures sujettes � r�cidive, en en faisant l'objet d'une r�serve, qui devient caduque apr�s cinq ans au plus. Ces deux situations fondamentalement diff�rentes lors de la conclusion de l'assurance ont pour corollaires logiques des solutions elles aussi diff�rentes en cas de d�couverte ult�rieure d'une r�ticence. Au principe de la libert� contractuelle de l'assureur priv� correspond, en pareil cas, la possibilit� pour lui de r�soudre le contrat (art. 6 LCA); � la facult� de la caisse-maladie de formuler une r�serve correspond pour elle la possibilit� d'apporter r�troactivement la r�serve qu'elle e�t formul�e (v. p.ex. ATF 96 V 7). Ainsi sera r�tabli l'"ordre l�gal".
Mais la r�serve r�troactive suffit-elle, dans l'assurance-maladie sociale, � r�tablir l'ordre l�gal ou, pour reprendre les termes de la jurisprudence, � normaliser une situation irr�guli�re (arr�t Ulrich du 18 juin 1974, RJAM 1974, p. 89)? En est-elle le seul moyen? La SVRSM fait valoir que, s'il n'y avait pas eu r�ticence, elle aurait eu la possibilit� de refuser d'assurer l'int�ress� pour des prestations sup�rieures � celles que garantissait le droit de libre passage et qu'elle en aurait tr�s vraisemblablement fait usage. Elle soutient donc en substance que r�tablir la situation signifie ramener la couverture d'assurance � ce qu'elle �tait avant l'augmentation accord�e.
Cette th�se est attrayante, et l'on pourrait en trouver l'embryon dans l'arr�t Ulrich pr�cit� (les perspectives ouvertes par cet arr�t sont esquiss�es dans l'article du Prof. VIRET, op.cit., p. 44/45 note 28). Mais elle pr�sente le d�faut de scinder les prestations minima d�coulant de la loi et celles d�passant ces minima; on aurait pour ces derni�res - rompant l'unit� du rapport d'assurance - une possibilit� �quivalente � la r�solution du contrat par l'assureur priv�. Or la BGE 102 V 193 S. 197jurisprudence du Tribunal f�d�ral des assurances tend � soumettre le rapport d'assurance en son entier aux r�gles de la LAMA, sans distinction aucune entre les prestations minima impos�es par la loi et les prestations sup�rieures � ces minima octroy�es en vertu des statuts (voir p.ex. ATF 98 V 65). Sans doute cette jurisprudence a-t-elle �t� critiqu�e par certains, au nom de la libert� statutaire des caisses; sans doute aussi n'est-elle pas pleinement satisfaisante du point de vue social, car elle incite les caisses-maladie � pratiquer la forme de s�lection la plus rigoureuse, soit le refus pur et simple d'assurer des prestations suppl�mentaires � qui n'est pas en parfaite sant�. Il ne se justifie n�anmoins pas de la remettre en cause et de reconna�tre au rapport d'assurance un caract�re hybride.
D�s lors, la port�e de cette jurisprudence doit �tre �tendue aux cons�quences de la r�ticence. En cas de r�ticence, l'introduction r�troactive de la r�serve qui e�t �t� formul�e lors de l'admission dans l'assurance ou lors d'une augmentation des prestations assur�es, si le postulant n'avait pas tu fautivement une affection, r�tablit donc la situation de droit et repr�sente en principe le seul moyen de la r�tablir, tant pour les prestations minima que pour les prestations suppl�mentaires.
Il faut toutefois r�server les cas dans lesquels il serait manifeste que, � d�faut de r�ticence, la caisse-maladie n'aurait pas assur� de prestations sup�rieures aux minima l�gaux, en raison par exemple d'un �tat de sant� gravement d�ficient � maints �gards. Par analogie avec le principe reconnaissant � l'administration la facult� de revenir sur une d�cision sans nul doute erron�e et dont la modification rev�t une importance consid�rable (cf. p.ex. ATF 99 V 103, ATF 98 V 52 et 100, RJAM 1975, p. 24), la caisse-maladie pourrait revenir sur une couverture accord�e manifestement � tort et par la faute de l'int�ress�. Mais pareille situation n'est pas donn�e en l'esp�ce, o� il est certes possible mais non pas certain que la caisse e�t refus� l'augmentation de la couverture d'assurance.
3. Si l'introduction r�troactive de la r�serve r�tablit la situation de droit et constitue le correctif usuel de la r�ticence, celle-ci peut entra�ner en sus des sanctions. Mais les sanctions doivent �tre proportionn�es � la gravit� de la faute et au but vis� par la caisse (v. p.ex. ATF 96 V 1).
Les statuts de la SVRSM pr�voient, en plus de la r�serve r�troactive (art. 18 ch. 1), la possibilit� de l'exclusion en cas de BGE 102 V 193 S. 198faute grave ou "d'autres sanctions" (art. 34). Les conditions g�n�rales pr�voient, outre le d�classement r�troactif et la r�p�tition de l'indu (art. 4 ch. 1a, art. 13 ch. 4), la suspension du droit aux prestations ou la r�duction des prestations proportionn�e � la transgression des statuts et conditions d'assurance (art. 6 lit. e). Le questionnaire m�dical que doit signer l'assur� rel�ve express�ment que "le fait de remplir d'une mani�re inexacte ou incompl�te la pr�sente d�claration aurait pour cons�quence mon exclusion de la caisse ou le refus des prestations". En l'esp�ce, la SVRSM a consid�r� que le d�classement r�troactif constituait le r�tablissement d'une situation irr�guli�re - � tort, si l'on adopte la th�se d�velopp�e au consid. 2 ci-dessus - et non pas une sanction. Selon les termes de l'arr�t Cortellini du 29 novembre 1974 (RJAM 1975, p. 8, et notamment p. 13), il semblerait que le juge ne peut substituer une motivation � l'autre; mais cette interpr�tation est trop absolue et d'ailleurs en contradiction avec l'arr�t Ulrich d�j� cit� (RJAM 1974, p. 89), dont la solution sur ce point m�rite d'�tre confirm�e. Il s'agit donc d'examiner si la r�duction de la couverture d'assurance, rejet�e au titre du r�tablissement de la situation de droit, peut �tre maintenue au titre de sanction.
4. Lors de son passage � la SVRSM et de sa demande d'augmentation des prestations assur�es, � fin mai 1972, B. a sign� un questionnaire m�dical d�taill�, qui donnait des r�ponses n�gatives pour toutes les maladies �num�r�es et indiquait une sant� parfaite depuis toujours. Or il se trouvait depuis 1970 en traitement aupr�s du Dr E. pour une affection cardiaque (st�nose aortique). Sans doute le traitement n'�tait-il pas intensif, se bornant � trois contr�les par an et � la prescription de digitaline; mais le m�decin a fait n�anmoins trois �lectrocardiogrammes en cinq ans, et l'int�ress� ne pouvait consid�rer - en faisant preuve d'un minimum d'attention et m�me s'il tenait son mal pour un trouble de moindre importance d� � l'�ge - �tre en parfaite sant�. Sans doute aussi n'a-t-il pas rempli lui-m�me le questionnaire (la comparaison des �critures en fait foi); mais il l'a sign�, attestant par 1� la v�racit� des indications. Sans doute enfin est-il possible - rien n'autorise � suspecter son honn�tet� - qu'il ait mentionn� ses troubles cardiaques � l'inspecteur de la caisse, qui en a minimis� la port�e; mais cela ne le dispensait pas du BGE 102 V 193 S. 199devoir absolu de v�rit�. La r�ticence est donc �tablie, et il importe peu qu'elle ait �t� d�couverte � l'occasion d'une autre atteinte et non d'une rechute ou r�cidive de l'affection cardiaque; car l'existence d'un rapport de causalit� entre les d�clarations incompl�tes ou inexactes et le sinistre r�v�lant ce fait ne constitue par une condition d'admissibilit� de la r�ticence (voir BERNARD VIRET, op.cit., p. 40).
Le correctif de la r�ticence �tant l'introduction r�troactive d'une r�serve, il faut reconna�tre � la SVRSM la facult� de l'apporter. Il est inexact de dire, comme le fait l'Office f�d�ral des assurances sociales, que la caisse y aurait renonc�: la caisse admettant l'assur� au b�n�fice d'un droit de libre passage, la question de la r�serve ne se posait que pour les prestations augment�es; et la caisse ayant d�cid� de supprimer cette couverture �largie, une r�serve aurait perdu toute signification.
La question de l'introduction r�troactive d'une r�serve ne se posera toutefois en pratique que si la suppression de la couverture �largie n'est pas confirm�e au titre de sanction. Il faut donc examiner maintenant si une telle sanction serait proportionn�e � la gravit� de la faute et au but vis� par la caisse. Or tel n'est pas le cas. Reprenant les �l�ments qui font admettre la r�ticence, on doit constater en effet que l'int�ress� pouvait tenir son affection cardiaque pour minime et esp�rer qu'elle n'exigerait pas de plus amples traitements; il n'a d'ailleurs apparemment jamais demand� de prestations pour les contr�les subis, et l'affection n'a pas r�cidiv�. L'attitude pr�tendue de l'inspecteur de la caisse - qui entre � tout le moins dans l'ordre des possibilit�s - est propre aussi � att�nuer la gravit� de la faute de l'assur�. En bref, il n'est pas �tabli que l'int�ress� aurait voulu sciemment tromper la caisse et faire courir � la communaut� des assur�s des risques extraordinaires.
Entre la faute commise et une sanction qui consisterait � supprimer r�troactivement l'extension accord�e de la couverture d'assurance - avec pour corollaire l'obligation de restituer les prestations obtenues pour des maladies sans rapport avec l'affection objet de la r�ticence - la disproportion appara�t �vidente. On se trouve en effet en pr�sence d'un cas infiniment moins grave que dans l'arr�t Ulrich, o� l'affection tue pouvait �tre l'indice d'une constitution morbide laissant BGE 102 V 193 S. 200attendre de nombreuses maladies de tous genres. Il faut donc rejeter une pareille sanction, la caisse ayant toutefois la facult� de prononcer une sanction moins s�v�re, dont le juge ne saurait fixer l'ampleur dans la pr�sente proc�dure; car ce serait pour lui s'aventurer sur un domaine tout autre que celui sur lequel se pla�ait la d�cision attaqu�e et dont ni la caisse ni les premiers juges n'ont examin� les modalit�s (cf. p.ex. ATFA 1968, p. 222, 1965, p. 5, 1962 p. 80; RCC 1971, p. 480; GYGI, "Verwaltungsrechtspflege und Verwaltungsverfahren im Bund"; Berne 1974, pp. 95 ss).
5. En conclusion, le recours de la SVRSM doit �tre rejet�, avec pour cons�quence le maintien de la couverture d'assurance accord�e d�s le 1er juin 1972 et la suppression de l'ordre de restitution. Mais la caisse pourra:
a) introduire une r�serve r�troactive pour l'affection objet de la r�ticence;
b) prononcer une sanction proportionn�e � la gravit� de la faute;
c) v�rifier si et dans quelle mesure l'�tat d�pressif justifie � lui seul - ou en concurrence avec une affection autre que celle ainsi sous r�serve - l'octroi des prestations.
Le recours de droit administratif est rejet�, dans le sens du consid�rant 5.