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Timestamp: 2016-10-22 07:15:17
Document Index: 210320305

Matched Legal Cases: ['Art. 12', 'Art. 12', 'Art. 12', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 23', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 15', 'Art. 16', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 15', 'Art. 16', 'Art. 15', 'BGE', 'Art. 20', 'BGE', 'Art. 20', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 21', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 21', 'Art. 12', 'Art. 12', 'Art. 22', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 12', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 12', 'Art. 15', 'Art. 15', 'Art. 16', 'Art. 16', 'Art. 12', 'Art. 12']

120 V 200
120 V 20030. Auszug aus dem Urteil vom 30. M�rz 1994 i.S. S. gegen Krankenkasse KPT, Bern, und Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Art. 12 al. 2 ch. 2 LAMA, art. 23 al. 1 Ord. III. - D�finition de l'�tablissement hospitalier: r�sum� de la jurisprudence. Une clinique ne r�pond-elle � la d�finition de l'�tablissement hospitalier que si elle offre elle-m�me la possibilit� de s'alimenter, en y prenant tous les repas? Question laiss�e ind�cise (consid. 5). Art. 12 al. 2 ch. 2, art. 15 al. 1, art. 16 al. 1 LAMA, art. 20 Ord. III. - N�cessit� d'une hospitalisation: conditions auxquelles un certificat m�dical d'admission satisfait les exigences l�gales (consid. 6). Art. 12 al. 2 ch. 1 let. a et c, art. 12 al. 5 LAMA, art. 21 al. 1 et 2 Ord. III. - Complexe th�rapeutique: en cas de concours de mesures appartenant aux prestations obligatoires et de mesures pour lesquelles il n'existe aucune obligation de prise en charge ou qu'une obligation limit�e, est d�cisif le point de savoir si ces mesures sont dans un rapport �troit de connexit� les unes avec les autres. Si tel est le cas, l'ensemble des mesures n'est pas � la charge de la caisse-maladie, lorsque la prestation non obligatoire pr�domine (pr�cision de la jurisprudence; consid. 7). Consid�rants � partir de page 201
BGE 120 V 200 S. 201
5. Es fragt sich, ob das "Medizinische Zentrum Mariastein (MCM)" eine Heilanstalt im Sinne der Rechtsprechung ist.
a) Als Heilanstalten im Sinne des Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG gelten gem�ss Art. 23 Abs. 1 Vo III Anstalten oder Abteilungen von solchen, die der Behandlung von Kranken unter �rztlicher Leitung dienen. Nach der Rechtsprechung betrifft das Erfordernis der �rztlichen Leitung nicht die Anstalt als solche, sondern die dort erbrachte �rztliche Behandlung, die nicht unbedingt durch fest angestellte Anstalts�rzte vorgenommen werden muss. Dass die Heilanstalt eine allgemeine Abteilung besitzt, ist nicht erforderlich. Unerl�sslich ist hingegen, dass sie �ber gen�gend und fachgem�ss ausgebildetes Krankenpflegepersonal sowie �ber medizinische Einrichtungen verf�gt, die den �rztlichen bzw. therapeutischen Anforderungen gen�gen, welche die besondere Zwecksetzung der Anstalt stellt. Wenn eine Anstalt neben Patienten, die auf �rztliche Anordnung hin gepflegt werden, auch - eventuell sogar zur Hauptsache - Personen aufnimmt, die sich dort bloss zur Erholung oder Wiedergenesung aufhalten, ist dies f�r sich allein genommen kein Grund zur Annahme, es handle sich nicht um eine Heilanstalt (BGE 107 V 55 Erw. 1 mit Hinweisen; RKUV 1987 Nr. K 710 S. 23 Erw. 2b, 1985 Nr. K 643 S. 219 Erw. 2a).
Was das erforderliche medizinische Instrumentarium anbelangt, hat das Eidg. Versicherungsgericht entschieden, dass nebst dem Erfordernis der zweckentsprechenden Einrichtungen (relatives Moment) ein minimaler Bestand an allgemein medizinischen "spitalm�ssigen" Einrichtungen und Dienstleistungen unerl�sslich sei (absolutes Moment). Zu diesem absoluten Moment geh�rt auch, dass eine Klinik f�r Notfallsituationen ausger�stet sein muss, weil nach den heute herrschenden Vorstellungen jede Heilanstalt Gew�hr daf�r zu bieten hat, dass auch in Notfallsituationen die f�r die Patienten erforderlichen medizinischen Vorkehren umgehend in die Wege BGE 120 V 200 S. 202geleitet werden k�nnen. Welchen medizinischen, baulichen und organisatorischen Anforderungen eine Klinik diesbez�glich zu gen�gen hat, l�sst sich jedoch - schon nur im Hinblick auf die Verschiedenheit des Patientengutes - nicht f�r alle Arten von Spit�lern allgemein und in gleicher Weise festlegen. Insbesondere k�nnen nicht Einrichtungen "f�r jegliche Eventualit�t" verlangt werden. Sonst m�sste praktisch jedes Spital eine Notfallstation haben, was eine Vielzahl von Spit�lern namentlich aus den Bereichen der Chronischkrankenpflege, der Psychiatrie oder der Rehabilitation von der Anerkennung als Heilanstalten ausschliessen w�rde. Aus diesen Gegebenheiten heraus hat das Eidg. Versicherungsgericht festgehalten, dass zwar jede Anstalt f�r Notfallsituationen Vorsorge treffen muss, dass sich aber die in diesem Zusammenhang erforderlichen medizinischen, baulichen und organisatorischen Vorkehren unter Ber�cksichtigung der Zwecksetzung des fraglichen Spitals beurteilen (RKUV 1987 Nr. 710 S. 23 f. Erw. 2b).
b) Die KPT bestritt im vorinstanzlichen Verfahren den Heilanstaltscharakter des MCM, weil die Klinik im Zeitpunkt des Aufenthalts des Beschwerdef�hrers (Oktober 1989) vom Kanton noch nicht anerkannt gewesen sei, da dem entsprechenden Gesuch (26. Oktober 1989) vom kantonalen Sanit�tsdepartement erst mit Schreiben vom 23. Januar 1990 entsprochen worden sei. Es sei auch fraglich, ob das MCM f�r Notfallsituationen ausger�stet sei. Sodann stellte die KPT den Heilanstaltscharakter mit dem Hinweis in Zweifel, die Patienten m�ssten sich mangels einer entsprechenden Einrichtung ausw�rts verpflegen, was sehr problematisch sei. In der Vernehmlassung zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde erhebt die KPT weiter den Einwand, das MCM sei personell und r�umlich f�r den bei Psychotherapie und Tests (einschliesslich deren Auswertung) betriebenen Aufwand gar nicht ausger�stet; ferner sei es r�umlich f�r die Schlafdiagnostik nicht gen�gend eingerichtet.
Das Bundesamt f�r Sozialversicherung zieht den Heilanstaltscharakter als solchen trotz der aufgeworfenen Fragen nicht in Zweifel.
c) (Ausf�hrungen zum Behandlungskonzept sowie zu den r�umlichen, funktionellen und personellen Strukturen des "MCM")
d) Das MCM nennt sich "Klinisches Centrum f�r Diagnose und akute Therapie von Schlafst�rungen, Stress, chronobiologischen und psychobiologischen (psychosomatischen) Dysregulationen". Das Behandlungskonzept ist von Prof. Sr. entwickelt worden. Zum Ablauf von Diagnostik und Therapie l�sst sich BGE 120 V 200 S. 203seinem Konzeptpapier (Ein integriertes Diagnostik- und Therapiekonzept bei schweren Insomnien mit und ohne chronische Schlafmittel-Medikation, undatiert) folgendes entnehmen:
In einem ersten Schritt werden umfangreiche diagnostische Verfahren durchgef�hrt. Dazu geh�ren zum einen die medizinische/somatische Diagnostik mit Anamnese, diversen Status sowie Labor- und apparativen Untersuchungen. Zum andern bildet die Schlafdiagnostik (mit Polysomnographie [PSG], Elektromyogramm [EMG] und psychiatrischer Exploration) einen diagnostischen Schwerpunkt zur Verifizierung von Ausmass und Schweregrad der Schlafst�rungen; dabei wird die PSG bei Patienten ohne Schlafmittelabh�ngigkeit zu Beginn der Behandlung 1 x (1. Nacht) und bei Schlafmittelabh�ngigkeit 2 x (1. + 2. Nacht) durchgef�hrt. Schliesslich werden noch verschiedene Untersuchungen zur Pers�nlichkeitsdiagnose vorgenommen (psychologische und psychobiologische Diagnostik bzw. Psychodiagnostik).
Der Diagnosephase folgen ab 2. bzw. 3. Aufenthaltstag die als "DSIP-Basistherapie" bezeichneten Injektionen von DSIP, wobei die Zahl der t�glichen Injektionen dadurch bestimmt wird, ob Schlafmittelabh�ngigkeit vorliegt oder nicht. Parallel dazu wird intensive Psychotherapie mit Verlaufskontrollen (Erfassung der Befindlichkeit morgens und abends), n�chtlichen Aufzeichnungen der Struktur des Schlafes (Aktometrie) und t�glichem Besprechen aller Befunde durchgef�hrt (sog. "Interventionstherapie").
Bei Abschluss der Behandlung wird u.a. eine weitere (Kontroll-)PSG vorgenommen.
Die im MCM behandelten Patienten leiden an einer psychosomatischen Krankheit. In 88% der F�lle besteht neben der Schlafst�rung noch ein psychisches Krankheitsbild; sodann weisen rund 60% der Patienten eine St�rung durch psychotrope Substanzen (Schlafmittel) auf. Die Patienten sind jedoch nicht derart krank, dass sie bettl�gerig oder selbst- oder fremdgef�hrlich w�ren (Stellungnahmen von Prof. Sr. vom 15. Mai 1991 und 12. Juni 1992).
Das MCM wird als offene Klinik gef�hrt. Dies bedeutet u.a., dass die Patienten zwar das Fr�hst�ck im MCM erhalten, das Mittag- und Nachtessen jedoch ausw�rts einnehmen m�ssen.
Laut Zusammenstellung von Prof. Sr. (vom 2. November 1989) zu den r�umlichen, funktionellen und personellen Strukturen des MCM besteht das �rzteteam (bzw. bestand es im Zeitpunkt der Behandlung des Beschwerdef�hrers) aus dem Internisten Prof. Sr. sowie dem BGE 120 V 200 S. 204Psychiater/Psychotherapeuten PD Dr. Sch. F�r internistische/chirurgische Notf�lle sind im Stellenplan zwei in der n�heren Umgebung praktizierende �rzte aufgef�hrt. F�r die delegierte Psychotherapie stehen 2-3 Psychologen zur Verf�gung. Hinzu kommen 14 Personen (in Teil- oder Vollzeit) des Pflegedienstes und des Bereichs medizinisch-technisches Hilfspersonal/Schlafdiagnostik. Der Stellenplan ist auf eine mittlere Belegung von 18 Patienten pro Tag ausgelegt.
Das MCM verf�gt �ber eine Bettenstation mit 28 Patientenzimmern, Ergotherapiesaal, Schwimmbad, Solarium, Sauna, Duschr�ume, Aufenthaltsraum und Speisesaal (f�r Fr�hst�ck). Die internmedizinische Abteilung hat zahlreiche Apparaturen f�r die medizinische/somatische Diagnostik sowie eine mobile internistische Notfallausr�stung. Die schlafdiagnostische Abteilung enth�lt u.a. 6 als Schlafzimmer konzipierte Schlafr�ume/Laboratorien mit zentraler �berwachungsstation. Sodann sind in der Zusammenstellung 1 Sprechzimmer f�r Psychiatrie/Schlafdiagnostik, 2 psychotherapeutische Sprechzimmer und 2 neuropsychologische/psychobiologische Untersuchungs-/Ger�ter�ume erw�hnt.
e) Dass das MCM �ber eine �rztliche Leitung im Sinne der Rechtsprechung verf�gt, bedarf keiner weitern Er�rterung.
Auch gen�gt das Krankenpflegepersonal den Anforderungen f�r die Anerkennung als Heilanstalt. Zahlenm�ssig steht den durchschnittlich rund 18 Patienten ein Personalbestand von 6-7 Vollstellen (�rzte/Psychologen/Krankenschwestern) und 10 Teilzeitstellen (Pflegedienst/med.-techn. Hilfspersonal/Schlafdiagnostik) gegen�ber, welches Verh�ltnis sich jedenfalls im Hinblick darauf, dass keine bettl�gerigen und insofern nicht pflegebed�rftige Patienten vorhanden sind, nicht beanstanden l�sst.
f) Was die eigentliche Klinikausr�stung angeht, l�sst sich nicht bestreiten, dass das MCM sowohl �ber die seiner besonderen Zwecksetzung entsprechenden medizinischen Einrichtungen (Apparaturen und Behandlungsr�ume) als auch �ber allgemein medizinische "spitalm�ssige" Einrichtungen und Dienstleistungen verf�gt. Insofern ist sowohl das relative als auch das absolute Moment erf�llt. Dies gilt auch mit Bezug auf die Einrichtung/Ausr�stung f�r Notfallsituationen. Denn laut der Zusammenstellung verf�gt das MCM �ber eine mobile Notfallausr�stung, �ber einen (externen) Arztdienst f�r internistische/chirurgische Notf�lle und wenigstens �ber einen rollstuhlg�ngigen Patientenlift.
Der weiter erhobene Einwand der ungen�genden r�umlichen Ausr�stung ist unbegr�ndet. Das MCM verf�gt �ber 6 Schlaflaborr�ume, was bei einer BGE 120 V 200 S. 205entsprechenden zeitlichen Staffelung des Eintritts der Patienten durchaus gen�gt. Nicht zu h�ren ist auch die R�ge der unzureichenden Anzahl an Arzt- und Psychotherapiesprechzimmern.
g) Es verbleibt unter dem Gesichtspunkt des Heilanstaltscharakters noch die Frage der ausw�rtigen Verpflegung. Aufgrund der Akten steht fest, dass im MCM nur das Fr�hst�ck abgegeben wird, wogegen das Mittag- und Abendessen ausw�rts in einem Restaurant eingenommen werden muss (Prof. Sr. in der Stellungnahme vom 12. Juni 1992 sowie in seiner Aussage vor Vorinstanz).
Die KPT hat im kantonalen Verfahren eingewendet, eine Heilanstalt habe nicht nur die medizinische Versorgung, sondern auch den "Hotelbetrieb" mit der entsprechenden Verpflegungsorganisation sicherzustellen, was um so mehr deshalb gefordert werden m�sse, da im MCM zum gr�ssten Teil Suchtkranke, wie Medikamenten- und Alkoholabh�ngige behandelt w�rden; �berlasse man solche Patienten im Bereich der Verpflegung sich selber, bestehe das Risiko des unbeaufsichtigten und somit unkontrollierbaren Wiedereinstiegs in den Drogen- und Medikamentenkonsum. PD Dr. B. erachtet die ausw�rtige Verpflegung als "eher aussergew�hnlich" (Gutachten von 1992), w�hrend Prof. H. darin einerseits eine "rein administrative Frage" sieht, anderseits aber auch psychotherapeutische Vorteile erblickt (Gutachten vom 23. Juli 1992). F�r Prof. Sr. ist die ausw�rtige Verpflegung aus therapeutischer Sicht "nicht unbedingt zwingend indiziert".
Auszugehen ist davon, dass die Patienten in der Klinik selber untergebracht sind. Der station�re Aufenthalt im MCM ist dabei erforderlich, weil w�hrend der ganzen Behandlung nachts Aktometrie vorgenommen wird, welcher bei der Interventionstherapie eine zentrale Bedeutung zukommt.
Das Eidg. Versicherungsgericht hatte sich bisher bloss mit der Frage zu befassen, ob eine Di�tk�che zum minimalen Bestand allgemein medizinischer Einrichtungen geh�rt, was im Falle einer Klinik, die rehabilitative und spezialmedizinische Behandlungen anbietet, verneint wurde (RKUV 1985 Nr. K 643 S. 222 + 226). Hingegen hatte sich noch nie die grunds�tzliche Frage gestellt, ob eine Klinik nur dann den Heilanstaltsbegriff erf�llt, wenn sie selber eine vollst�ndige, alle Mahlzeiten umfassende Verpflegungsm�glichkeit anbietet.
Es ist selbstverst�ndlich, dass ein Akutspital, ein Chronischkrankenheim, eine Psychiatrieklinik, ein Kinderspital oder ein Pflegeheim mit spitalm�ssiger Ausr�stung einen vollst�ndigen Verpflegungsservice im Sinne BGE 120 V 200 S. 206eines Hotels mit Vollpension anbietet und auch anbieten muss, weil die Patienten in aller Regel darauf auch angewiesen sind. Daraus kann aber nicht gefolgert werden, die Verpflegungsfrage beschlage notwendigerweise den Heilanstaltsbegriff als solchen. Es liesse sich durchaus auch erw�gen, ob diese Frage im Falle einer Klinik, deren Patienten - wie hier - weder bettl�gerig noch selbst- oder fremdgef�hrlich sind, nicht vielmehr Teilelement der spezifischen Spitalbed�rftigkeit bildet. Mit dieser Betrachtungsweise liesse sich modernen offenen Behandlungskonzepten besser Rechnung tragen, ohne dass im Falle einer therapeutisch gebotenen (oder nicht kontraindizierten) Selbstsorge des Patienten f�r seine Verpflegung bereits der Heilanstaltsbegriff als solcher fraglich w�re. Im Hinblick auf die nachstehenden Erw�gungen kann dieser Punkt hier aber offenbleiben.
6. Sodann ist zu pr�fen, ob der Beschwerdef�hrer spitalbed�rftig war.
a) Zun�chst fragt sich, ob eine Krankheit vorliegt, welche eine Spitalbehandlung erfordert (RKUV 1985 Nr. K 621 S. 84 mit weiteren Hinweisen). Dabei sind die Kassen f�r einen sachlich gerechtfertigten Heilanstaltsaufenthalt auch dann leistungspflichtig, wenn der Krankheitszustand eines Versicherten nicht unbedingt eine �rztliche Behandlung, sondern lediglich einen Aufenthalt im Spitalmilieu erfordert. Die Intensit�t der �rztlichen Behandlung, welche die Krankheit eines Versicherten verlangt, ist dabei nicht alleiniges Entscheidungskriterium, ob sein Zustand eine Hospitalisierung rechtfertigt (BGE 115 V 48 Erw. 3b/aa). Entscheidend ist, ob aufgrund der Schwere des Leidens und der Erfolglosigkeit der w�hrend einer l�ngeren Zeit vorgenommenen konsequenten ambulanten Behandlung eine Notwendigkeit zur Hospitalisierung gegeben war (RKUV 1985 Nr. K 621 S. 85, 1984 Nr. K 589 S. 188). Sodann hat der an sich spitalbed�rftige Versicherte diejenige Heilanstalt oder Spitalabteilung zu w�hlen, in die er vom medizinischen Standpunkt aus geh�rt (BGE 115 V 48 Erw. 3b/aa). Entscheidend f�r die Beurteilung der Spitalbed�rftigkeit sind die Verh�ltnisse im Zeitpunkt vor Spitaleintritt.
b) Im vorliegenden Fall ist die Spitalbed�rftigkeit von der KPT erstmals im vorinstanzlichen Verfahren bestritten worden, dies zun�chst mit der Begr�ndung, die Einweisung durch Dr. G. sei auf Wunsch des Versicherten und das Einweisungszeugnis damit aus Gef�lligkeit erfolgt; sp�ter mit dem Hinweis, der Gesundheitszustand habe keine station�re Behandlung erfordert; der Versicherte h�tte h�chstens einer Kurbehandlung bedurft; eventualiter BGE 120 V 200 S. 207h�tte - bei Annahme von Spitalbed�rftigkeit - die Behandlung in einer psychiatrischen Klinik erfolgen k�nnen. Die Vorinstanz hat die Spitalbed�rftigkeit offengelassen.
In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird geltend gemacht, aus medizinischer Sicht sei ein Milieu-Wechsel (ins Spital) geboten gewesen, weil sonst keine erfolgversprechende Therapie h�tte vorgenommen werden k�nnen. Die Frage der Spitalbed�rftigkeit sei sodann insbesondere auch im Lichte der t�glichen Psychotherapie und der psychiatrischen Massnahmen zu sehen und alleine in der Notwendigkeit der �brigen medizinischen Massnahmen begr�ndet. Eine t�gliche ambulante Behandlung mit Fraktionierung durch behandlungsfreie Tage garantiere die medizinisch notwendige Behandlungsabfolge nicht. Eine t�gliche ambulante Behandlung ausserhalb des MCM gehe sodann aus medizinisch konzeptionellen Gr�nden nicht, da Schlafst�rungen einzig im MCM als psychosomatische Erkrankung erfasst w�rden und eine ganzheitliche Behandlung zwingend im MCM durchgef�hrt werden m�sse, zumal auch die Diagnostik nur dort gemacht werden k�nne.
c) Unbestritten ist, dass der Beschwerdef�hrer an einer Krankheit litt.
d) Ferner ist zu pr�fen, ob die Krankheit eine station�re Behandlung in einer Heilanstalt erforderte. Die notwendigen Angaben dazu hat der Arzt in seinem Einweisungszeugnis darzulegen, die n�tigenfalls durch solche der Spital�rzte zu erg�nzen sind. Dabei fragt sich, unter welchen Voraussetzungen eine rechtsgen�gliche Einweisung in eine Heilanstalt vorliegt.
aa) Art. 12 Abs. 2 KUVG sieht verschiedentlich ausdr�cklich die "Anordnung/Verordnung durch den Arzt" vor, so bei den an selbst�ndige Hilfspersonen delegierten Heilanwendungen (Ziff. 1 lit. b), bei den Arzneimitteln und Analysen (Ziff. 1 lit. c und d) sowie bei den Badekuren (Ziff. 3). Die Materialien �ussern sich nicht zur Frage, was unter "�rztlicher Anordnung/Verordnung" zu verstehen ist. Zur Ausl�sung der Leistungspflicht bedarf es indessen einer schriftlichen Verordnung eines im Wahlrecht des Versicherten stehenden Arztes (freies Wahlrecht nach Art. 15 KUVG) oder eines Vertragsarztes (bedingt-freies Wahlrecht nach Art. 16 KUVG). Dies hat das Eidg. Versicherungsgericht in mehreren Urteilen f�r die obgenannten Leistungsbereiche festgehalten (Arzneimittel: BGE 97 V 11; Badekur: RSKV 1971 Nr. 108 S. 197, vgl. auch RKUV 1987 Nr. K 721 S. 110 mit Hinweisen; Heilanwendungen durch Hilfspersonen: BGE 103 V 82). Damit soll BGE 120 V 200 S. 208die missbr�uchliche Inanspruchnahme von Kassenleistungen vermieden werden, was z.B. bef�rchtet wird, wenn der behandelnde Arzt die vom Physiotherapeuten vorzunehmende Behandlung nicht n�her bestimmt, sondern dessen freiem Ermessen anheimstellt (BGE 103 V 82). Da Missbr�uche insbesondere auch im Bereich der Badekuren m�glich sind, halten BONER/HOLZHERR (Die Krankenversicherung, S. 51) daf�r, dass die Kurbed�rftigkeit im Zusammenhang mit einer akuten oder durchgemachten Krankheit durch den Hausarzt oder - bei vorangehendem Spitalaufenthalt - durch den zust�ndigen Spitalarzt zu bescheinigen ist. Zwar umschreiben die erw�hnten Autoren die Missbrauchsm�glichkeit nicht n�her; indem sie aber ein Zeugnis von Haus- oder Spitalarzt verlangen, gehen sie offenbar von der �berlegung aus, dass der Arzt einer Kuranstalt im Hinblick auf eine "Optimierung" der Anstaltsbelegung eher zur Bejahung der Kurbed�rftigkeit neigen k�nnte (er kann als Leistungsanbieter gleichzeitig ja auch die Nachfrage bestimmen). Deshalb wird in der Praxis nur die Verordnung durch den behandelnden (Haus-)Arzt als relevante �rztliche Anordnung einer Badekur betrachtet (vgl. RSKV 1982 Nr. 485 S. 96), wogegen die Anordnung durch den Kurarzt am Badekurort nicht gen�gt (RKUV 1987 Nr. K 721 S. 110, RSKV 1978 Nr. 324 S. 110). Dabei wird im Hinblick auf die Beschr�nkung auf �rzte im Wahlrecht des Versicherten - an sich folgerichtig - kein Unterschied gemacht, ob es sich um einen am Kurort frei praktizierenden Arzt oder aber um einen Arzt der Badekuranstalt handelt.
bb) Zun�chst ist klar, dass auch die Behandlung in einer Heilanstalt einer �rztlichen Anordnung bedarf (BONER/HOLZHERR, a.a.O., S. 47), wenngleich mit der blossen Vorlage eines Einweisungszeugnisses die Frage nach der sachlichen Begr�ndetheit des Spitalaufenthalts noch nicht beantwortet ist (RKUV 1989 Nr. K 827 S. 413). Es fragt sich aber, von welchem Arzt diese Anordnung stammen muss, damit sie als rechtlich relevant qualifiziert werden kann. Bedarf es der Verordnung irgendeines Arztes/Spezialarztes? Oder muss es sich um einen im Wahlrecht stehenden Arzt handeln? Oder gen�gt schon die Einweisung durch einen im Spital selber t�tigen Arzt?
Zu den obigen Punkten musste sich das Eidg. Versicherungsgericht noch nie explizit �ussern, weil ein Einweisungszeugnis des behandelnden Hausarztes oder Spezialarztes offenbar als selbstverst�ndlich vorausgesetzt werden konnte und denn auch immer vorlag (vgl. BGE 104 V 98; RKUV 1990 Nr. K 832 S. 24, 1985 Nr. K 621 S. 83, 1984 Nr. K 589 S. 185). In all diesen F�llen BGE 120 V 200 S. 209beruhte der Spitalaufenthalt auf einem Einweisungszeugnis des behandelnden Hausarztes oder allenfalls des Arztes der Heilanstalt, in der der Versicherte vorher in Akutbehandlung gestanden hatte. RKUV 1991 Nr. K 853 S. 4, wo das Zeugnis eines Spitalarztes beigezogen und als massgeblich betrachtet wurde, �ndert daran nichts, weil es hier nicht um eine Einweisung ging, sondern um die Frage, ob nach mehrmonatigem Spitalaufenthalt weiterhin Spitalbed�rftigkeit vorgelegen hatte.
cc) Die zu Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. b-d und Ziff. 3 KUVG aufgestellten Grunds�tze sind auch im Falle eines Heilanstaltsaufenthaltes anzuwenden. Denn auch hier ist es sachlich gerechtfertigt, ein Einweisungszeugnis eines am Aufenthaltsort oder dessen Umgebung praktizierenden Arztes (Art. 15 Abs. 1 KUVG) oder Vertragsarztes (Art. 16 Abs. 1 KUVG; zum Anwendungsbereich der r�umlichen Einschr�nkung in Art. 15 Abs. 1 KUVG vgl. BGE 111 V 339 Erw. 2b) zu verlangen. Muss der Versicherte aus medizinischen Gr�nden einen ausw�rtigen Spezialarzt aufsuchen (Art. 20 Abs. 1 Vo III), so erstreckt sich sein Wahlrecht auf die n�chstgelegene geeignete Spezialarztpraxis (BGE 111 V 339 f. zu Art. 20 Abs. 2 Vo III); folglich bedarf es im Hospitalisierungsfall eines Einweisungszeugnisses dieses Spezialarztes. Die gleiche r�umliche Einschr�nkung gilt auch, wenn ein Versicherter sich durch einen in einer Klinik angestellten Arzt ambulant behandeln l�sst (BGE 111 V 341 Erw. 3b).
Als Aufenthaltsort gilt der Ort, an dem eine Person zurzeit verweilt, gleichg�ltig, ob nur vor�bergehend oder f�r l�ngere Zeit (TUOR/SCHNYDER, Das Schweizerische Zivilgesetzbuch, 10. Aufl., S. 78). Unter diesen (weiten) Begriff f�llt zun�chst der (engere) Begriff des Wohnortes des Versicherten, sodann aber auch der vor�bergehende ausw�rtige Aufenthaltsort in der Schweiz, z.B. w�hrend Ferien oder auf einer Reise (BONER/HOLZHERR, a.a.O., S. 43; vgl. auch MAURER, a.a.O., S. 352 bei Anm. 801). Die Umschreibung der "Umgebung" ist relativ und vom Angebot von �rzten sowie Spezial�rzten am Aufenthaltsort abh�ngig: Bei einem im Val de Travers wohnenden Versicherten geh�ren gegebenenfalls auch Neuenburg und La Chaux-de-Fonds zur Umgebung (BGE 101 V 67 Erw. 3), w�hrend beim Wohnort Z�rich mit einem grossen Angebot auch von Spezial�rzten Baden nicht mehr zur Umgebung geh�rt (RSKV 1976 Nr. 254 S. 125). Wer also in den Ferien oder auf einer Reise erkrankt oder verunfallt, zur Heimreise an den Wohnort nicht transportf�hig ist oder wem die R�ckreise nicht zugemutet werden kann, hat BGE 120 V 200 S. 210Anspruch auf Beizug eines Arztes am Aufenthaltsort oder in der Umgebung oder n�tigenfalls eines n�chstgelegenen geeigneten Spezialisten (BONER/HOLZHERR, a.a.O., S. 43 f.). Muss der Versicherte hospitalisiert werden, so bedarf es eines Einweisungszeugnisses dieses - im ausnahmsweisen Wahlrecht des Versicherten stehenden - ausw�rtigen Arztes.
dd) Diese Grunds�tze f�hren im normalen Hospitalisationsfall (keine Notfallsituation/kein ausw�rtiger Aufenthalt) zu keinen Problemen. Wer an seinem Wohnort erkrankt oder verunfallt, sucht seinen Arzt oder allenfalls einen Spezialisten auf, der ihn - wenn unumg�nglich - ins Spital einweist. Gleiches gilt, wenn der Versicherte ausw�rts erkrankt oder verunfallt und dort einen Arzt aufsucht, der ihn schliesslich ins Spital einweist. Im einen wie im andern Fall liegt ein Einweisungszeugnis eines im normalen oder ausnahmsweisen Wahlrecht stehenden Arztes vor. Und es besteht keinerlei sachlich begr�ndbares Bed�rfnis, auf ein von einem spitalexternen Arzt stammendes Einweisungszeugnis zu verzichten. Etwas anders liegen die Dinge, wenn jemand - am Wohnort oder am ausw�rtigen Aufenthaltsort - so verunfallt oder pl�tzlich erkrankt, dass er notfallm�ssig in ein Spital eingeliefert werden muss. Hier muss das Zeugnis des Notfallarztes oder gegebenenfalls - z.B. wenn der Patient durch die Polizei oder durch Familienangeh�rige oder andere Personen direkt ins Spital verbracht wird - auch des Anstaltsarztes gen�gen (vgl. BONER/HOLZHERR, a.a.O., S. 47). Verbleibt noch der in einer Klinik angestellte Arzt, der daselbst ein Ambulatorium betreibt (vgl. BGE 111 V 341). Ein m�glicher Interessenkonflikt ist hier nicht a priori auszuschliessen, wenn dieser Arzt den bisher ambulant behandelten Patienten "zu sich" ins Spital einweist. Indessen gilt auch im Falle der Einweisung durch einen ambulant t�tigen Spitalarzt in "sein" Spital die Einschr�nkung, dass dieser Arzt r�umlich gesehen im Wahlrecht des Versicherten stehen muss (oben lit. cc mit Hinweis auf BGE 111 V 341).
Es ist daher festzustellen, dass - von ausgesprochenen Notsituationen abgesehen - der Heilanstaltsaufenthalt von einem im Wahlrecht des Versicherten stehenden klinikexternen Arzt verordnet sein muss. In Notf�llen gen�gt die Einweisung durch einen Notarzt oder der Bericht eines Spitalarztes. Mit anderen Worten: Wo die Aufnahme des Patienten im MCM nicht durch die Klinik selber angeordnet wird, sondern auf ein unverd�chtiges Einweisungszeugnis eines aussenstehenden Arztes zur�ckgeht, das die Aufnahme ins MCM gleichsam im Sinne einer ultima ratio als letzte noch m�gliche Massnahme ausweist, ist die Spitalbed�rftigkeit grunds�tzlich BGE 120 V 200 S. 211gegeben.
ee) Im vorliegenden Fall besteht ein Zeugnis des vorbehandelnden Hausarztes Dr. G. vom 19. September 1989, d.h. eines im Wahlrecht des Beschwerdef�hrers stehenden Arztes. Daraus geht hervor, dass der Beschwerdef�hrer seit Jahren offenbar erfolglos in ambulanter Behandlung gestanden hatte und darum in station�re Behandlung �berwiesen wurde. Daraus folgt, dass die station�re Behandlung �rztlich verordnet worden und die Spitalbed�rftigkeit medizinisch ausgewiesen ist. Dass Dr. G. mit Kopien des Zeugnisses vom 19. September 1989 den �rztlichen Dienst der Bundesverwaltung um einen "Kururlaub" und die KPT um einen "Kostenbeitrag" bat, spricht - entgegen KPT - nicht gegen die Spitalbed�rftigkeit (vgl. RKUV 1985 Nr. K 621 S. 86). Gleiches gilt auch mit Bezug auf den Einwand der Kasse, die �berweisung ans MCM sei auf Wunsch des Beschwerdef�hrers erfolgt. Denn dieser Wunsch bezog sich nicht auf die station�re Behandlung als solche, sondern auf den Ort der Behandlung, d.h. auf das MCM. Aufgrund der vom Hausarzt verwendeten Formulierung steht darum nicht die Spitalbed�rftigkeit als solche in Zweifel. Hingegen fragt sich, ob der Beschwerdef�hrer vom medizinischen Standpunkt aus ins MCM geh�rte (vgl. oben Erw. 6a) oder ob nicht eine station�re Behandlung in einer psychiatrischen Klinik h�tte erfolgen k�nnen, dies allenfalls kombiniert mit ambulanter Psychotherapie. Wie es sich damit verh�lt, kann letztlich offengelassen werden.
7. a) Zu den Pflichtleistungen der Kassen aus der Krankenpflegeversicherung geh�rt nach Art. 12 Abs. 2 KUVG u.a. die �rztliche Behandlung. Sie umfasst gem�ss Art. 21 Abs. 1 Vo III die vom Arzt verordneten wissenschaftlich anerkannten diagnostischen und therapeutischen Massnahmen, die zudem zweckm�ssig und wirtschaftlich sein sollen. Diese Grunds�tze gelten sowohl bei ambulanter als auch bei Behandlung in einer Heilanstalt (BGE 118 V 109).
Nach der Rechtsprechung gilt eine Behandlungsmethode dann als wissenschaftlich anerkannt, wenn sie von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist. Entscheidend sind dabei das Ergebnis der Erfahrungen und der Erfolg einer bestimmten Therapie (BGE 119 V 28 Erw. 3a mit Hinweisen). Ist umstritten, ob eine diagnostische oder therapeutische Massnahme wissenschaftlich, zweckm�ssig und wirtschaftlich ist, so entscheidet das EDI nach Anh�ren der Eidg. Fachkommission f�r allgemeine Leistungen der Krankenversicherung, ob die Massnahme als Pflichtleistung von den Kassen �bernommen werden muss (BGE 120 V 200 S. 212Art. 12 Abs. 5 KUVG in Verbindung mit Art. 21 Abs. 2 Vo III).
Zu den Pflichtleistungen der Kassen geh�ren sodann auch die Arzneimittel (Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. c und Ziff. 2 KUVG), die vom Bundesrat entweder als Pflichtleistung bezeichnet oder den Kassen zur �bernahme empfohlen werden (Art. 12 Abs. 6 KUVG).
Die zum Gebrauch in der Krankenversicherung ausgew�hlten Arzneimittel werden vom Bundesamt f�r Sozialversicherung in zwei Listen zusammengefasst, wobei die kassenpflichtigen Medikamente in der Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) aufgef�hrt werden, w�hrend die Spezialit�ten und konfektionierten Arzneimittel, deren Bezahlung den Kassen bloss empfohlen wird, in der Spezialit�tenliste (SL) enthalten sind (Art. 22 Vo III). Diese "Empfehlung" wird zur rechtlichen Pflicht, wenn die Kassenstatuten eine Leistungspflicht f�r die in der SL aufgef�hrten Arzneimittel vorsehen (BGE 118 V 278 f.).
Die SL gilt grunds�tzlich auch bei Behandlung in einer Heilanstalt; allerdings finden die dort aufgef�hrten Preise und die entsprechenden Mengen hier keine Anwendung (BGE 112 V 193). Ist eine medikament�se �rztliche Behandlung wissenschaftlich nicht anerkannt oder umstritten, sind die Kassen nicht verpflichtet, die f�r diese Behandlung verordneten Medikamente zu �bernehmen; alsdann er�brigt sich eine Pr�fung der Frage anhand der f�r Arzneimittel geltenden Regeln. Wenn anderseits feststeht, dass ein Pr�parat nicht in der ALT enthalten ist und auch die Kassenbestimmungen seine �bernahme nicht vorsehen, schliesst dies bereits eine Leistungspflicht der Kasse aus, so dass auf eine Pr�fung, ob die fragliche Behandlung wissenschaftlich anerkannt oder unbestritten ist, verzichtet werden kann (BGE 118 V 278 f.).
b) In der Vergangenheit hat sich verschiedentlich die Frage gestellt, ob eine Kasse f�r Massnahmen, welche f�r sich allein betrachtet zu den Pflichtleistungen z�hlen, auch dann aufzukommen hat, wenn diese im Zusammenhang mit medizinischen Vorkehren stehen, f�r welche sie nicht oder nur beschr�nkt leistungspflichtig ist. Die diesbez�gliche Rechtsprechung wird im unver�ffentlichten Urteil F. vom 20. Oktober 1992 in dem Sinne wiedergegeben, dass beim Zusammentreffen mehrerer medizinischer Massnahmen, die gleichzeitig verschiedene, jedoch unter sich zusammenh�ngende Zwecke verfolgen, die f�r sich allein genommen sozialversicherungsrechtlich unterschiedliche Folgen nach sich ziehen w�rden, das Schicksal der gesamten therapeutischen Behandlung vom Hauptzweck abh�ngig zu machen ist. Dieses Urteil �bernimmt dabei die schon in RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 verwendete BGE 120 V 200 S. 213Formulierung; ferner verweist es auf RSKV 1970 Nr. 59 S. 20 und RKUV 1988 Nr. K 753 S. 7.
aa) In RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 (ital. Original in EVGE 1968 S. 240) lehnte das Gericht im Falle einer station�ren Behandlung wegen psychischer Depression bei sekund�rem Alkoholismus die K�rzung des Krankengelds mit der Begr�ndung ab, dass die Behandlung prim�r wegen der psychischen Depression notwendig war und dass die einhergehenden antialkoholischen Massnahmen bloss sekund�rer Natur waren; daher habe die Vorinstanz Bundesrecht nicht verletzt, wenn sie f�r die Beurteilung der Leistungspflicht nur den Hauptzweck der station�ren Behandlung als rechtserheblich betrachtet habe. In RSKV 1970 Nr. 59 S. 20 sodann wurde bei einem wegen psychosomatischer St�rungen depressiver Art hospitalisierten Versicherten, der mit einer wissenschaftlich nicht anerkannten Methode (Frischzellen-Therapie) behandelt wurde, entschieden, dass �rztliche Behandlung und Heilanstaltsaufenthalt in ihrer Gesamtheit nicht zu Lasten der Kasse gingen, weil die Injektionen von Frischzellen die Grundlage der Behandlung ("base de traitement") und den Grund des Klinikaufenthalts gebildet h�tten. Ferner verneinte das Gericht in RKUV 1988 Nr. K 753 S. 7 im Falle von wissenschaftlich nicht anerkannten Massnahmen (Neuraltherapie, Nosodentherapie) zufolge Wesentlichkeit dieser Therapien im Rahmen der Gesamtbehandlung ("les th�rapies contest�es forment les �l�ments principaux") die Leistungspflicht auch bez�glich der integrierenden Teil dieser Behandlung bildenden Verrichtungen wie Diagnosestellung und gewisse Analysen. Das Gericht f�gte bei, der Umstand, dass einige mehr oder weniger nebens�chliche Verrichtungen (wie eben Diagnosestellung und Analysen) der klassischen Medizin zuzuordnen seien, bedeute nicht, dass diese - soweit �berhaupt m�glich - von der eigentlichen Behandlung getrennt zu betrachten und von den Kassen als Pflichtleistung zu �bernehmen seien. Schliesslich hat das Gericht im zitierten Urteil F. vom 20. Oktober 1992 erkannt, dass die dort vorgenommene, nicht als Pflichtleistung anerkannte Iscadorbehandlung als Hauptzweck des Klinikaufenthaltes eindeutig im Vordergrund gestanden habe, w�hrend den weitern therapeutischen Vorkehren lediglich untergeordnete Bedeutung zugekommen sei; daher wurde f�r die ganze Behandlung in ihrer Gesamtheit die Leistungspflicht verneint.
bb) Die im Urteil F. vom 20. Oktober 1992 aus RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 �bernommene Formel, wonach das Schicksal der gesamten therapeutischen Behandlung vom "Hauptzweck" abh�ngig sei, ist ungenau. Im Originaltext BGE 120 V 200 S. 214(RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 ist - wie gesagt - eine �bersetzung) ist n�mlich nicht von "Hauptzweck", sondern vom "�berwiegenden Zweck" (fine preponderante) die Rede (EVGE 1968 S. 241 oben).
EVGE 1968 S. 241 nimmt in diesem Zusammenhang ausdr�cklich auf die im Rahmen von Art. 12 IVG zu Behandlungskomplexen ergangene Rechtsprechung Bezug. Darin ist ebenfalls nicht von Haupt- oder Nebenzweck die Rede. Vielmehr beurteilt sich der rechtliche Charakter von mehreren medizinischen Massnahmen mit verschiedenem Zweck danach, "in welchem Verh�ltnis sie zueinander stehen". Die erforderliche enge Konnexit�t der Massnahmen ist dabei dann gegeben, "wenn sich die einzelnen Vorkehren nicht voneinander trennen lassen, ohne dass dadurch die Erfolgsaussichten gef�hrdet w�rden, und die einen Vorkehren f�r sich allein nicht von solcher Bedeutung sind, dass die andern Vorkehren in den Hintergrund treten". Ist enge Konnexit�t in diesem Sinne zu bejahen, "so ist die Invalidenversicherung nur dann leistungspflichtig, wenn die auf die Eingliederung gerichteten Vorkehren �berwiegen" (vgl. die in BGE 112 V 352 f. Erw. 5b dargestellte Zusammenfassung der Rechtsprechung). Diese Grunds�tze gelten laut EVGE 1968 S. 241 in analogen F�llen auch in Krankenversicherungs-F�llen. Demnach kommt es beim Zusammentreffen von Massnahmen, die zu den Pflichtleistungen z�hlen, und solchen, f�r die keine oder nur eine beschr�nkte Leistungspflicht besteht, zun�chst darauf an, ob die Massnahmen in einem engen Konnex zueinander stehen. Ist dies zu bejahen, so gehen sie in ihrer Gesamtheit dann nicht zu Lasten der Kasse, wenn die nichtpflichtige Leistung �berwiegt (was in RSKV 1970 Nr. 59 S. 20, RKUV 1988 Nr. K 753 S. 7 und im Urteil F. vom 20. Oktober 1992 eindeutig zutraf).
111 V 341,
103 V 82,
111 V 339 suite... ,
118 V 278,
107 V 55,
97 V 11,
104 V 98,
101 V 67,
118 V 109,
119 V 28,
112 V 193,
112 V 352
Art. 12 al. 2 ch. 2 LAMA,
art. 12 al. 5 LAMA,
Art. 12 Abs. 2 KUVG,
Art. 15 Abs. 1 KUVG suite... ,
Art. 15 KUVG,
Art. 16 KUVG,
Art. 16 Abs. 1 KUVG,
Art. 12 Abs. 6 KUVG,
Art. 12 IVG