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Timestamp: 2019-01-23 23:12:57
Document Index: 62155137

Matched Legal Cases: ['§ 106', '§ 106', '§ 87', '§ 106', '§ 87', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 95']

LSG Hessen, 26.11.2014 - L 4 KA 2/11 - dejure.org
Festsetzung einer Honorarberichtigung aufgrund einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung; Gerichtliche Kontrollmöglichkeit untergesetzlicher Normen; Überprüfung von Schätzungen
Mit Anhang 3 liegen bundeseinheitliche Messgrößen vor, die der Plausibilitätsprüfung nach Zeitprofilen zugrunde zu legen und die für Vertragsärzte und KVen verbindlich sind (LSG Hessen, Urteil vom 13.09.2017 - L 4 KA 65/14 - Urteil vom 26.11.2014 - L 4 KA 2/11 -).
Abgesehen davon, dass die Zeitvorgaben des Anhangs 3 EBM verbindlich sind, könnte dieses Vorbringen im einstweiligen Rechtsschutzverfahren nur dann weiterführen, wenn glaubhaft wird, dass die getroffene Regelung in einem "groben Missverhältnis" zu den mit ihr verfolgten legitimen Zwecken steht, d.h. in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (LSG Hessen, Urteil vom 26.11.2014 - L 4 KA 2/11 - m.w.N.).
Rechtsfolge einer Abrechnungsauffälligkeit ist, dass die KV im Fall einer grob fahrlässig falschen Abrechnungs-Sammelerklärung ein weites Schätzungsermessen für die Berichtigung der Honorarabrechnungen hat (LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 13.06.2017 - L 4 KA 16/14 - LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 08.06.2016 - L 3 KA 28/13 -, LSG Bayern, Urteil vom 11.03.2015 - L 12 KA 25/13 -, LSG Hessen, Urteil vom 26.11.2014 - L 4 KA 2/11 -).
Damit liegen bundeseinheitliche Messgrößen vor, die der Plausibilitätsprüfung nach Zeitprofilen zugrunde zu legen sind und die für Vertragsärzte und Kassenärztliche Vereinigungen verbindlich sind (Senatsurteil vom 26. November 2014 - L 4 KA 2/11;… Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB, 12/15, § 106a SGB V, Rn. 71).
Da die einheitlichen Bewertungsmaßstäbe Rechtsnormen in Form von Normsetzungsverträgen darstellen, können die Angaben zum Zeitaufwand zwar inzident in einem gegen die Abrechnungsprüfung angestrengten gerichtlichen Verfahren überprüft werden, nach der jüngeren Rechtsprechung des Senats (vgl. Urteil vom 26. November 2014 - L 4 KA 2/11) ist allerdings zu beachten, dass der Bewertungsausschuss einen weiten Gestaltungsspielraum bei der Aufstellung des Leistungsverzeichnisses und der Bewertung der Leistungen hat, der gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbar ist.
Die Durchschnittszeit stellt sich aber bei einer ordnungsgemäßen und vollständigen Leistungserbringung als der statistische Mittelwert dar (…vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - a.a.O., Rdnr. 24 ff.; LSG Hessen, Urt. v. 26.11.2014 - L 4 KA 2/11 - juris Rdnr. 29;… LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 10.10.2007 -L 7 KA 56/03 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 21).
Gemäß § 106a Abs. 2 Satz 4 SGB V sind, soweit Angaben zum Zeitaufwand nach § 87 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 SGB V bestimmt sind, diese bei den Prüfungen nach § 106a Abs. SGB V zu Grunde zu legen (vgl. LSG Hessen, Urt. v. 26.11.2014 - L 4 KA 2/11 - juris Rdnr. 53).
Gemäß § 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V bestimmt der EBM den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; soweit möglich, sind Leistungen mit Angaben zu den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen (vgl. LSG Hessen, Urt. v. 26.11.2014 - L 4 KA 2/11 - a.a.O. Rdnr. 53).
Diese Rechtsprechung des BSG, die noch zur sachlich-rechnerischen Berichtigung auf der - alleinigen - Grundlage des BMV-Ä - und damit zur Rechtslage vor dem 1. Januar 2004 bzw. 2005 - ergangen ist, kann auf die nunmehr in § 106a SGB V geregelte Befugnis der Kassenärztlichen Vereinigung zur sachlich-rechnerischen Berichtigung übertragen werden (so auch Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 26. November 2014, L 4 KA 2/11, Rn 56 bei juris; Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 11. März 2015, L 12 KA 25/13, Rn 17ff bei juris; Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 8. Juni 2016, L 3 KA 28/13, Rn 49 bei juris; Clemens in Hauck/Noftz, SGB V, § 106a Rn 236), da § 106a SGB V die vormals nur untergesetzlich geregelte sachlich-rechnerische Berichtigung nunmehr auch im SGB V verankert und speziell den Unterfall der Plausibilitätsprüfung in § 106a Abs. 2 SGB V näher kodifiziert hat.
Zulassungsgremien sind nicht verpflichtet, den Ausgang eines Strafverfahren wegen …
Die Durchschnittszeit stellt sich aber bei einer ordnungsgemäßen und vollständigen Leistungserbringung als der statistische Mittelwert dar (…vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - BSGE 73, 234 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4, juris Rdnr. 24 ff.; LSG Hessen, Urt. v. 26.11.2014 - L 4 KA 2/11 - Umdruck. S. 16;… LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 10.10.2007 - L 7 KA 56/03 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 21).
Die Durchschnittszeit stellt sich aber bei einer ordnungsgemäßen und vollständigen Leistungserbringung als der statistische Mittelwert dar (…vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - a.a.O., Rdnr. 24 ff.; LSG Hessen, Urt. v. 26.11.2014 - L 4 KA 2/11 - Umdruck. S. 16;… LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 10.10.2007 - L 7 KA 56/03 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 21).
SG München, 25.07.2018 - S 38 KA 645/16
Rückforderung der Arzthonorare nach Plausibilitätsprüfung
Es handle sich dabei nach ständiger Rechtsprechung um eine zulässige Form der Rückforderungsberechnung im Rahmen des weiten Schätzungsermessen der Beklagten (vgl. u.a. LSG Hessen, Urteil vom 26.11.2014, Az L 4 KA 2/11).
Die Durchschnittszeit stelle sich aber bei einer ordnungsgemäßen und vollständigen Leistungserbringung als der statistische Mittelwert dar (…vgl. BSG, Urt. v. 24. November 1993 - 6 RKa 70/91 - a.a.O., Rdnr. 24 ff.; LSG Hessen, Urt. v. 26. November 2014 - L 4 KA 2/11 - Umdruck. S. 16;… LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 10. Oktober 2007 - L 7 KA 56/03 - juris Rdnr. 21).
SG Marburg, 01.06.2016 - S 12 KA 171/15
Soweit das LSG ferner auf eine unterdurchschnittliche Abrechnung ab dem Quartal II/05 abstellt, so bestehen insofern Bedenken, hieraus Rückschlüsse zu ziehen, da die Gesprächsleistung von einer Vielzahl von Ärzten schematisch mit dem ersten Patientenkontakt abgerechnet wurde, was zu entsprechenden Überschreitungen der zeitbezogenen Tagesprofile von 12 bzw. 16 Stunden und anschließenden Honorarberichtigungen aufgrund von Plausibilitätsprüfungen führte (vgl. z.B. SG Marburg, Gerichtsb. v. 31.01.2014 - S 12 KA 85/13 - juris, Berufung zurückgewiesen durch LSG Hessen, Urt. v. 27.01.2016 - L 4 KA 26/14 - SG Marburg, Urt. v. 08.12.2010 - S 12 KA 229/09 -, Berufung zurückgewiesen durch LSG Hessen, Urt. v. 26.11.2014 - L 4 KA 2/11 - juris).
SG Kiel, 07.11.2017 - S 2 KA 731/15
Regress wegen häufigem Ansatz von Interventionsgespräch nach Nr. 35110 EBM und …