Source: https://snauka.pl/dane-wnioskodawcy-osoba-prawna--dane-wnioskodawcy.html
Timestamp: 2019-09-22 03:50:57+00:00
Document Index: 97236643

Matched Legal Cases: ['art. 12', 'art. 17', 'art. 18', 'art. 21', 'art. 22', 'art. 23']

Dane wnioskodawcy (osoba prawna) : Dane wnioskodawcy
Dane wnioskodawcy (osoba prawna) : Dane wnioskodawcy (osoba fizyczna) :
Nazwa firmy.................................................. Imię i nazwisko ….....................................
Siedziba firmy ………………..……………. Adres domowy wnioskodawcy ………….
....................................................................… ……………………………………………
REGON/NIP .................................................. PESEL .......................................................
Telefon .......................................................... Telefon .......................................................
Szczecin, dnia ............................
ZAWIADOMIENIE AWARYJNE
o konieczności zajęcia pasa drogowego w celu wykonania
robót związanych z usunięciem awarii
O awarii powiadomiono ZDiTM, Dyżurnego Technicznego Miasta, inny podmiot ………………………………………. dnia …………………. *, telefonicznie , fax-em, mailem, osobiście.*
Zawiadamiamy o zajęciu pasa drogowego ul. ................................................................................
podać dokładną lokalizację (nr posesji, skrzyżowanie lub inny punkt charakterystyczny), oraz szerokość jezdni
całkowitej powierzchni ............................................... terenu zajętego, który obejmuje : miejsce wykopu, odkładu urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt , barakowozy, kontenery itp., w tym:
- jezdnia o pow ................... m 2 ................. % szer. jezdni. rodzaj nawierzchni .............................
- chodnik o pow .................................................................. m 2 - rodzaj nawierzchni ...............................
- plac o pow ........................................................................ m 2 - rodzaj nawierzchni ..............................
- zieleniec o pow ................................................................. m 2 - rodzaj nawierzchni ...............................
- pobocze o pow .................................................................. m 2 - rodzaj nawierzchni ...............................
- pozostałe elementy pasa drogowego …… ....................... m 2 - rodzaj nawierzchni ...............................
w celu ……………………............................................................................................................
( podać dokładnie rodzaj robót )
Termin wykonania robót od .................................................... do ............................................
Odpowiedzialnym za zabezpieczenie i oznakowanie oraz prawidłową realizację inwestycji zgodnie z :
- § 11 pkt 2 Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 23 września 2003 r. - w sprawie szczegółowych warunków zarządzania ruchem na drogach oraz wykonywania nadzoru nad tym zarządzaniem ( Dz. U. z dnia 14 października 2003 r. Nr 177, poz. 1729 )
- art. 12, art. 17, art. 18 , art. 21a,art. 22, art. 23 Prawa budowlanego ustawa z dnia 7 lipca
1994 r. ( tekst jednolity: Dz.U. z 2006 r. Nr 156, poz. 1118 z póź.zm.)
jest jednostka organizacyjna ( wnioskodawca ) prowadząca prace, reprezentowana przez :
Imię .................................nazwisko ........................................imiona rodziców ............................................
data urodzenia …………………………….. adres zamieszkania i kod pocztowy ……..….……
nr dowodu osobistego …………………………………….................... tel....................................
zatrudniony w ............................................................................................................................................................
( podać nazwę i adres przedsiębiorstwa )
W załączeniu przedkładamy następujące dokumenty zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 01 czerwca 2004 r . – w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (Dz.U. Nr 140 poz. 1481) , oraz z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 23 września 2003 r. (Dz. U. Nr 177 poz. 1729) :
Plan sytuacyjny z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego.( mapy ze stanem władania gruntami można uzyskać w Miejskim Ośrodku Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Szczecinie, pl. Armii Krajowej nr 1- wejście od ulicy Odrowąża).
Uproszczony projekt czasowej organizacji ruchu (szkic) .
Zajęcie pasa drogowego trwa od czasu rozpoczęcia robót do ich zakończenia np.: odtworzenia docelowego nawierzchni.
Zabezpieczyliśmy moc produkcyjną materiały, sprzęt niezbędny do wykonywania ww. robót w terminie jak we wniosku zgodnie ze sztuką budowlaną
W czasie zajmowania pasa drogowego zobowiązujemy się utrzymywać stan zabezpieczenia i oznakowania robót zgodnie z uproszonym projektem czasowej organizacji ruchu.
Wprowadzając tymczasową organizację ruchu należy bezzwłocznie powiadomić organ zarządzający ruchem ( Wydział Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska –
Urząd Miejski fax. 4245-121, tel. 4245-882 – przesłać wniosek + załączniki) .
Po zakończeniu robót zobowiązujemy się doprowadzić zajęty teren do poprzedniego stanu użyteczności technicznej i powiadomić o zakończeniu prac Zarząd Dróg i Transportu Miejskiego oraz organ zarządzający ruchem
Zobowiązujemy się do powiadomienia o rozpoczęciu i zakończeniu robót Dyżurnego Technicznego Miasta – tel. 19656, fax. 091- 4245-858
Wniesiemy naliczoną opłatę zgodnie z przepisami ustawy o drogach publicznych z dnia 21.03.1985 r. ( Dz.U. z 2007 nr 19 poz. 115), oraz Uchwałą Nr XXVIII/567/04 Rady Miasta Szczecina z dnia 08 listopada 2004 w sprawie ustalenia stawek opłat za zajęcie pasa drogowego (Dz. Urz. Woj. Zachod. nr 85 poz. 1592 z póź.zm.) za zajęcie pasa drogowego.
W przypadku wbudowania nowych urządzeń lub wymiany istniejącego uzbrojenia na inny rodzaj należy dodatkowo złożyć wniosek część II.
(podpis kierownika robót) ( imię, nazwisko i podpis wnioskodawcy )