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Timestamp: 2018-04-23 22:08:40
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Matched Legal Cases: ['Artículo 5', 'Artículo 52', 'Artículo 24', 'Artículo 64', 'Artículo 1', 'Artículo 15']

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Manuel Casado Coronel
1 [ACTO MÉDICO Y EL CONSENTIMIENTO INFORMADO]
2 ÍNDICE INTRODUCCIÓN... I I. EL ACTO MÉDICO Concepto Principios... 3 Características. Etapas... 4 Limitaciones o Excepciones La Relación Médico Paciente.. 6 Cómo se establece... 7 Etapas. Clasificación Modelos. Importancia Los Derechos y Deberes de los Pacientes y Médicos El Secreto Médico Fundamentos Tipos y Variantes. Excepciones Como condición necesaria para el correcto ejercicio de la actividad profesional La Historia Clínica como elemento fundamental en el Acto Médico El Acto Médico en la exigencia legal La Responsabilidad Médica Concepto Tipos Excluyentes. Formas o Variantes de Culpa Médica. 24 Iatrogenia y Dyspraxis Médica. 25 II. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Concepto 26 Requisitos Características.. 28 Funciones. 29 Tipos Beneficios. Argumentos en contra Excepciones o Improcedencia Porqué obtener el Consentimiento Informado El consentimiento de personas incompetentes o menores La instrumentación del Consentimiento Informado El Consentimiento Informado en la práctica médica Consideraciones éticas y jurídicas del Consentimiento Informado III. CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES V. BIBLIOGRAFÍA
3 EL ACTO MÉDICO Y EL CONSENTIMIENTO INFORMADO RESUMEN El presente trabajo monográfico da a conocer el resultado del estudio bibliográfico detallado sobre el Acto Médico y el Consentimiento Informado, donde se disertan sus conceptos, temas y fundamentos científicos, éticos y legales vigentes en el Perú y el mundo. Trata de servir como un documento básico de consulta y de referencia específica actualizada, donde principalmente los neófitos en estos temas puedan conocer y construir las bases de estos conocimientos tan interesantes, extensos y complicados. Palabras claves: Acto Médico, Consentimiento Informado, Responsabilidad Médica, Secreto Médico, Relación Médico-Paciente. SUMMARY The present monographic work presents the result the detailed bibliographical study on the Medical Act and the Informed Consent, where their scientific concepts, subjects and foundations are reasoned, ethical and legal effective in Peru and the world. It tries to serve as a basic document as consultation and up-to-date specific reference, where mainly the neophytes in these subjects can know and construct the bases of these so interesting knowledge, extensive and complicated. Key words: Medical Act, Informed Consent, Responsibility Medical, Secret Doctor, Doctor-Patient Relation.
4 EL ACTO MÉDICO Y EL CONSENTIMIENTO INFORMADO INTRODUCCION Se dice que la Medicina es una ciencia y un arte porque es un conjunto ordenado de conocimientos sobre la salud y la enfermedad de los seres humanos, con normas e indicaciones para que se actúe dentro de determinados parámetros y que el médico es aquella persona que asume la responsabilidad de beneficiar a sus semejantes con el empleo correcto de esa ciencia que aprende durante su formación profesional y con el permanente contacto con los adelantos científicos y de ese arte que va ajustando en la medida de su experiencia y decisión a lo largo de su vida profesional teniendo en cuenta las circunstancias cambiantes, la permanente adquisición de conocimientos, el desarrollo de habilidades y las experiencias vividas. Pero para el médico no basta decir que actúa para curar o minimizar el efecto dañino de la enfermedad o para prevenirla, sino que su compromiso se extiende a otro aspecto que va más allá de la obligación que pueda adquirir un técnico o aun otro profesional en sus actividades, ese aspecto es el desempeño de la misión de ayudar a aliviar el sufrimiento de las personas sirviéndose de sus conocimientos y de la manera de aplicarlos, es decir desarrollando su ciencia y su arte. En ese sentido es que nos animamos a analizar sobre la peculiar actividad de este profesional de la salud; y lo haremos comenzando por conocer la milenaria actividad nacida de la propia naturaleza contingente del hombre, aquella generada por el ancestral binomio médico-paciente: El Acto Médico. Desde Hipócrates el Acto Médico constituye, en esencia, una acción galénica benéfica en la cual, el médico orienta su dinámica de acción hacia un objeto-persona que lo solicita o necesita de su ayuda en su lucha por la preservación de dos valores excelsos de la especie humana: la vida y la salud. Su delimitación precisa es tarea más compleja de lo que se supone. Así que aquí pretendemos dar algunos elementos de juicio con la esperanza de que sean útiles para resolver dudas que surgen durante la práctica médica diaria, con la salvedad de que no hay una "fórmula mágica", aplicable de manera genérica, puesto que se trata de situaciones difíciles que deben ser evaluadas particularmente por el médico tratante e incluso con el paciente; ya que el ejercicio médico se estructura a partir de dos principios fundamentales: capacidad técnica del médico y consentimiento idóneo del paciente. Es preciso que el médico valore todas las condiciones necesarias para que pueda existir un acto de Consentimiento Informado válido y éticamente correcto. I
5 Hoy es comúnmente aceptado que el Consentimiento Informado es un proceso gradual y verbal en el seno de la relación médico-paciente, en virtud del cual, el paciente acepta, o no, someterse a un procedimiento diagnóstico o terapéutico, después de que el médico le haya informado en calidad y cantidad suficientes sobre la naturaleza, los riesgos y beneficios que el mismo conlleva, así como sus posibles alternativas. Es por ésto que el Consentimiento Informado continúa siendo el tema estrella de la mayoría de las reuniones de Derecho Médico por sus implicaciones éticas y jurídicas en la práctica asistencial, porque no sólo facilita el incremento de los conocimientos que del proceso terapéutico, intervención facultativa o investigativa que deba poseer el enfermo, sino que se convierte en un medio de desarrollo de habilidades comunicativa, personológicas y profesionales del equipo médico que establece la relación con el paciente propiciando la posibilidad de trazarse metas comunes para alcanzar estadios cualitativamente superiores dentro del proceso salud enfermedad. Sin embargo, el médico puede cometer errores, los mismos que no serán reprochables, ética y legalmente, si ha tratado al paciente con los medios adecuados, con los conocimientos actuales y siguiendo las normas que su deber le imponen; ya que durante el ejercicio de la Medicina, hay momentos en donde el Médico debe tomar decisiones trascendentales, en especial en las situaciones de vida o muerte de un paciente; en éstas circunstancias el médico no se detiene a preguntarse si lo que se propone realizar pueda entrañar consecuencias legales, puesto que al hacerlo podría convertirse en un letal freno, que en última circunstancia sólo perjudicaría al paciente. El ejercicio de la profesión médica exige la observancia no solo de las disposiciones de carácter general de su actividad, sino que debe cumplir un conjunto de normas jurídicas, técnicas y metodológicas de carácter específico del ejercicio de la Medicina; por lo tanto, la responsabilidad médica es una cuestión jurídica de gran complejidad técnica y en pleno desarrollo teórico. El médico en su proceder como tal asume no sólo una elevada responsabilidad ética y social, sino también una insoslayable responsabilidad legal; porque la Medicina está indisolublemente ligada al Derecho, por cuanto la vida y la salud de los ciudadanos son protegidas por la ley, y ejercer un acto médico inadecuado trae consigo una responsabilidad jurídica; es por eso, que como una reflexión final, resaltamos la importancia de la información que el médico debe dar a su paciente, así como la confección de una correcta historia clínica, además de establecer una buena relación médico-paciente para así prevenir las demandas por presuntas malapraxis médicas. II
6 I.- EL ACTO MÉDICO. A pesar de su larga existencia el concepto de ACTO MÉDICO, acorde con las variaciones de su entorno temporal, cultural y social, se encuentra aún en un proceso evolutivo. El acelerado avance científico y tecnológico de la medicina moderna y las nuevas características de su práctica lo influencian desde varios ángulos. Su delimitación precisa es tarea más compleja de lo que se supone; por lo que el presente trabajo aspira a contribuir a tal logro, exponiendo algunas definiciones. 1.1 CONCEPTO. ACTO MÉDICO es un término añejo, acuñado por el ejercicio profesional de la medicina; y en la literatura nacional sobre el tema hemos encontrado escasas propuestas de definición; por lo que consideramos de valor las derivadas de una reunión específica organizada por el Colegio Médico del Perú, particularmente la formulada por el Bioéticista y catedrático médico Dr. Alfredo Benavides Zúñiga en los términos siguientes: "El ACTO MÉDICO es producido por los profesionales médicos y encaminado a la conservación, fomento, restitución y rehabilitación física o psicosocial de la colectividad que incluye a la prevención, diagnóstico, tratamiento de las enfermedades, determinación de las causas de muerte, peritaje, asesoramiento médico-forense, así como la investigación y la docencia clínica en los seres humanos". Definición más adecuada pero aún muy amplia al incluir "la investigación y la docencia clínica" como integrantes de la misma. Pero según el Ministerio de Salud del Perú, el ACTO MÉDICO, definido en su norma Técnica Nº 022-MINSA/DGSP-V.02, es toda acción o disposición que realiza el médico en el ejercicio de la profesión médica. Ello comprende los actos de diagnóstico, terapéutica y pronóstico que realiza el médico en la atención integral de pacientes, así como los que se deriven directamente de éstos. Los actos médicos mencionados son de exclusivo ejercicio del profesional médico. El Dr. Alberto Perales Cabrera, Director de la Unidad de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, en esta perspectiva y como ejemplo consideró que pudiera ser de utilidad la definición propuesta en un proyecto de decreto ley del Colegio Médico de Portugal, la cual ligeramente modificada por el autor, diría así: 1). "Constituye ACTO MÉDICO una actividad de evaluación diagnóstica, pronóstica, o de prescripción o ejecución de medidas terapéuticas relativa a la salud de las personas, grupos o comunidades ejercida por un médico con libertad de decisión y con el consentimiento del sujeto o de la población. 1
7 2). Constituyen también Actos Médicos, los exámenes de pericia legal y sus respectivos dictámenes así como los actos de certificación del estado de salud de enfermedad o de defunción de una persona". La definición Europea de Acto Médico, adoptada por la Unión Europea de Médicos Especialista, es: El acto médico engloba todas las actuaciones profesionales como son la enseñanza, educación y formación, actuaciones clínicas y médicotécnicas, todas ellas encaminadas a promover la salud, prevención de enfermedades, aportar los cuidados terapéuticos o diagnósticos a los pacientes, grupos, comunidades o individuos, siendo responsabilidad y debiéndose realizar siempre por un licenciado ó doctor en medicina titulado o bajo su directa supervisión o prescripción Al definir Actos Médicos es oportuno hacer la diferencie entre el Acto Médico, del Acto de Salud. Para ello es conveniente delimitar ambos conceptos: Medicina, como ciencia y arte de evitar y curar las enfermedades; y Salud, como disciplina multisectorial y multiprofesional orientada a lograr el estado de completo bienestar físico, mental y social de las personas. La primera, que sólo puede ser ejercida por médicos, que es a su vez una profesión importante del Sistema de Salud. Y, la segunda, las acciones de salud pueden ser realizadas tanto por el médico como por muchos otros profesionales. En el Perú; según la LEY DE TRABAJO MÉDICO en su Artículo Nº4 dice: El Acto Médico es lo fundamental del trabajo del Médico Cirujano, por el cual tiene la más alta responsabilidad moral y legal de sus efectos ( ). ; y el Artículo 5º de su REGLAMENTO, Se reconoce como ACTO MÉDICO, toda acción o disposición que realiza el médico en el ejercicio de la profesión médica. Ello comprende, los actos de diagnóstico, terapéutica y pronóstico que realiza el médico en la atención integral de pacientes, así como los que se deriven directamente de éstos. Los actos médicos mencionados son de exclusivo ejercicio del profesional médico. Y CÓDIGO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA DEL COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ del 2007, desde su Artículo 52 hasta el 62 se refieren al Acto Médico, pero específicamente en su Artículo Nº 52 se define que, El ACTO MÉDICO es el proceso por el cual el médico diagnostica, trata y pronostica la condición de enfermedad o de salud de una persona. El acto médico es de exclusiva competencia y responsabilidad del médico. Y en la LEY GENERAL DE SALUD DEL PERÚ el concepto de Acto Médico no está muy bien precisado, ya que sólo en su Artículo 24º determina que: La expedición de recetas, certificados e informes directamente relacionados con la atención de pacientes, la ejecución de intervenciones quirúrgicas, la prescripción o experimentación de drogas, medicamentos o cualquier producto, sustancia o agente destinado al diagnóstico, prevención o tratamiento de 2
8 enfermedades, se reputan actos del ejercicio profesional de la medicina y están sujetos a la vigilancia de los Colegios Profesionales correspondientes. Es por eso que, conociendo ya el concepto de Acto Médico, diremos que didácticamente cuando se habla de ACTO MÉDICO DIRECTO, se refieren a aquellos en los cuales mediante la intervención médica se trata de obtener la curación o alivio del enfermo. Estos pueden ser preventivos, diagnósticos, terapéuticos o de rehabilitación; donde la prevención hace referencia a la recomendación de medidas para evitar la aparición de procesos patológicos; el diagnóstico es la opinión del médico obtenida de la observación directa o de laboratorio del paciente; la terapéutica se refiere a las diversas formas de tratamiento para la enfermedad; y la rehabilitación es el conjunto de medidas encaminadas a completar la terapéutica para reincorporar al individuo a su entorno personal y social. Los ACTO MÉDICO INDIRECTO y a los denominados extracorpóreos se refieren a la investigación, experimentación, autopsia, etc. que realiza el Médico en el ejercicio de su profesión. Y el ACTO MÉDICO DOCUMENTAL incluyen el Certificado Médico, la Receta o fórmula médica y la Historia Clínica (que es el acto documental más importante de todos); y es en realidad complementario de los actos anteriores y su importancia legal radica en su validez como prueba dentro de cualquier reclamación o proceso. En síntesis, el acto Médico, está conformado por todas las conductas desplegadas por un médico dentro del marco del desarrollo del ejercicio de su profesión, lo cual incluye toda la relación médico paciente desde las etapas preliminares de conocimiento y análisis, hasta las etapas posteriores al tratamiento como la evolución y rehabilitación del paciente. PRINCIPIOS: El Acto Médico, como surge del ejercicio profesional de la medicina, tradicionalmente se rige por cuatro principios que fueron definidos por Beauchamp y Childress, y que son: - Principio de Beneficencia: Que consiste en la búsqueda del bien para el paciente. Es la obligación de actuar en beneficio de otros, promoviendo sus legítimos intereses y suprimiendo prejuicios. Es el más viejo de los principios éticos y puede ser rastreado entre los escritos más antiguos, dice que el interés del médico debe ser perseguir el máximo bien para la vida o la salud del enfermo: la cura cuando es posible, el alivio y el consuelo cuando sanar no es viable. Esto es reconocido por la sociedad como parte de un contrato implícito entre el médico y el paciente. - Principio de No Maleficencia (Primum Non Nocere): Que consiste en abstenerse intencionadamente de realizar acciones que puedan causar daño o perjudicar a 3
9 otros., este principio se identifica con el primum non nocere hipocrático, fundamento y raíz de todos los otros principios, obliga como deber perfecto, con carácter de universalidad y de forma coactiva absoluta. - Principio de Justicia: Que consiste en que las personas deben ser tratadas por igual. Tratar a cada uno como corresponda, con la finalidad de disminuir las situaciones de desigualdad (ideológica, social, cultural, económica, etc.). Consiste en la distribución equitativa de recursos insuficientes. Por eso se requiere alguien que administre técnicamente estos recursos, respetando en la asignación de los mismos el principio de justicia. - Principio de Autonomía: Que consiste en la capacidad para darse normas o reglas a uno mismo sin influencia de presiones externas o internas. Se refiere al respeto debido a los derechos fundamentales del ser humano, incluido el de autodeterminación. Se inspira en la máxima de "no hacer a los demás lo que no quieras que te hagan a ti", y por lo tanto, en el respeto mutuo. Es el respeto por las decisiones del paciente competente. El principio de autonomía tiene un carácter imperativo y debe respetarse como norma, excepto cuando se dan situaciones en que las personas puedan ser no autónomas o presenten una autonomía disminuida (personas en estado vegetativo o con daño cerebral, etc.), en cuyo caso será necesario justificar por qué no existe autonomía o por qué ésta se encuentra disminuida. En el ámbito médico, el consentimiento informado es la máxima expresión de este principio de autonomía, constituyendo un derecho del paciente y un deber del médico, pues las preferencias y los valores del enfermo son primordiales desde el punto de vista ético y suponen que el objetivo del médico es respetar esta autonomía porque se trata de la salud del paciente. CARACTERÍSTICAS: Las características que distinguen al Acto Medico son: 1.- La profesionalidad: Solamente el profesional de la medicina puede efectuar el acto médico. 2.- La ejecución típica: Es decir que su ejecución está conforme con la Lex Artis, que significa que el acto que se ejecuta se ajusta a la excelencia del momento. 3.- El objetivo fundamental: Que es buscar prioritariamente la curación o rehabilitación del paciente. 4.- La licitud: Ósea que el desarrollo de las acciones que ejecuta se hagan en concordancia estricta con las normas legales. ETAPAS: El Acto Médico tiene cuatro etapas que están completamente relacionadas entre sí: 4
10 A). Etapa de empatía : Que es la primera relación personal que experimenta el médico ante el paciente a quien debe comprender y respetar por encima de la simpatía o la antipatía que le despierte. B). Etapa de exploración : En la cual el médico se adentra en todos los factores hereditarios, ambientales y, lo que hace el acto médico único, ingresa a la intimidad de una persona para complementar el escenario de su desempeño. C). Etapa ética : En la cual el médico ejecuta en forma completa, respetuosa y cuidadosa los procedimientos necesarios para valorar el estado del paciente aplicando todos sus conocimientos y experiencias con el fin de tratar de llegar a un diagnóstico acertado y fijar, en consecuencia, el tratamiento adecuado. D). Etapa operativa : En la cual se fija un plan de manejo o un programa terapéutico en el cual debe participar el paciente después de una información clara de su estado de salud, las posibilidades terapéuticas, sus beneficios y posibles efectos secundarios y lograr su consentimiento. LIMITACIONES O EXCEPCIONES: A pesar de todos los principios y filosofía sobre la reserva de la información obtenida durante un Acto Médico, la verdad es que en algunos casos por las circunstancias y hechos dados durante este acto médico, en nuestro país al igual que sucede en muchos otros países del mundo, se tiene que faltar parcial o totalmente con este fundamento, siendo verdad que si existen limitaciones al acto médico, como: - Las establecidas por la ley; - Las establecidas por los códigos de ética de los colegios profesionales; - Las establecidas por la moralidad vigente y la cultura; - Las establecidas por la voluntad del paciente; y - Las establecidas por los recursos técnico - científicos disponibles. Específicamente en nuestra LEY GENERAL DE SALUD del Perú, en su Artículo Nº 25 se indica: ( ). Se exceptúan de la reserva de la información relativa al Acto Médico en los casos siguientes: a) Cuando hubiere consentimiento por escrito del paciente; b) Cuando sea requerida por la autoridad judicial competente; c) Cuando fuere utilizada con fines académicos o de investigación científica, siempre que la información obtenida de la historia clínica se consigne en forma anónima; d) Cuando fuere proporcionada a familiares o allegados del paciente con el propósito de beneficiarlo, siempre que éste no lo prohíba expresamente; e) Cuando versare sobre enfermedades y daños de declaración y notificación obligatorias, siempre que sea proporcionada a la Autoridad de Salud; f) Cuando fuere proporcionada a la entidad aseguradora o administradora de financiamiento vinculada con la atención prestada al 5
11 paciente siempre que fuere con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalización o auditoría; y, g) Cuando fuere necesaria para mantener la continuidad de la atención médica al paciente. La información sobre el diagnóstico de las lesiones o daños en los casos a que se refiere el Artículo Nº 30 de esta ley, deberá ser proporcionada a la autoridad policial o al Ministerio Público a su requerimiento. Y donde el Artículo Nº 30, dice: El médico que brinda atención médica a una persona por herida de arma blanca, herida de bala, accidente de tránsito o por causa de otro tipo de violencia que constituya delito perseguible de oficio o cuando existan indicios de aborto criminal, está obligado a poner el hecho en conocimiento de la autoridad competente. Las excepciones al Acto Médico también son también detalladas en el CÓDIGO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA DEL COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ, en sus Artículos Nº 89 donde dice que: El médico debe mantener el secreto profesional para proteger el derecho del paciente a la confidencialidad de los datos que le ha proporcionado, no debiendo divulgarlos, salvo expresa autorización del paciente ; y en su Artículo Nº 91 dice: El médico tratante que tiene conocimiento de la condición patológica de un paciente que pueda resultar en daño a terceras personas, queda eximido de la reserva correspondiente en todo cuanto se refiera estrictamente a dicha condición, a fin de evitar que el daño se produzca ; y en el CÓDIGO CIVIL PERUANO en su Artículo Nº 14 dice: La intimidad de la vida personal y familiar no puede ser puesta de manifiesto sin el asentimiento de la persona o si esta ha muerto, sin el de su cónyuge, descendientes, ascendientes o hermanos, excluyentemente y en este orden LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE. Esta relación ha existido desde los albores de la historia y ha ido variando de acuerdo con los cambios que ha experimentado a través de los tiempos la conciencia entre los hombres, desde la mentalidad mágica dominante en las sociedades primitivas hasta la mentalidad técnica que prevalece en los tiempos actuales. Ahora se puede definir como una relación interpersonal con connotaciones éticas, filosóficas y sociológicas de tipo profesional que sirve de base a la gestión de salud. El fundamento de la relación médico-paciente, al decir de Laín Entralgo, es la vinculación que inicialmente se establece entre el médico y el enfermo, por el hecho de haberse encontrado como tales, entre sí; vinculación cuya índole propia depende, ante todo, de los móviles que en el enfermo y en el médico han determinado su mutuo encuentro. Como todo encuentro interhumano, el que reúne al médico y al enfermo se realiza y expresa de acuerdo con las modalidades cardinales de la actividad humana, una de las cuales, la cognoscitiva, en el caso de la relación médica toma forma específica como diagnóstico, es decir, como método para conocer 6
12 lo que aqueja al enfermo. No se trata meramente de una relación dual entre dos seres para obtener algo, como serían los beneficios de un negocio, sino de una relación más estrecha, interpersonal. El enfermo y el médico se reúnen para el logro de algo que importa medularmente a la persona del paciente y que está inscrito en su propia naturaleza: la salud. El binomio médico-paciente es fundamental en el Acto Médico, de manera que esta relación debe ser respetuosa, prudente y muy cercana al sufrimiento de los enfermos; dejando claro que el paciente debe ser el más respetado en la relación. Se produce cada vez que un profesional a quien la estructura social y jurídica de un país ha catalogado como idóneo para ejercer la Medicina, acepta la petición de otro miembro de la sociedad que acude en búsqueda de su opinión, consejo y posible tratamiento. En el Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú, desde su Artículo 64º hasta el 78º trata sobre la relación médico-paciente, donde se inicia diciendo que El médico debe relacionarse con el paciente en igualdad de condiciones respecto de su condición humana, en forma tal que supere el paternalismo tradicional, lo cual no implica que abdique de su competencia profesional ; ya que esto es la base fundamental para un buen Acto Médico. La relación médico-paciente es una categoría compleja en la que frecuentemente intervienen otros actores (personal no médico, familiares), pudiendo incluso faltar el médico (actos diagnósticos o terapéuticos cumplidos por no médicos) o un verdadero "paciente" (cuando se trata de consultas en salud). La experiencia mundial muestra que las demandas por responsabilidad médica surgen ante el fracaso o la ruptura de la relación médico-paciente, más que de un daño o de un error médico inexcusable. El médico en su relación con el paciente debe actuar siempre en beneficio de éste, tanto en lo personal como en lo referente a su salud y su vida. CÓMO SE ESTABLECE: En la relación que se establece entre médico y paciente es necesario tener en cuenta las características generales de los que participan y debe establecerse una participación activa de ambos interlocutores donde se establezcan medios idóneos que propicie la satisfacción y autorrealización de los mismos; por lo que se cumple en los siguientes casos: 1.- Por decisión voluntaria y espontanea de ambas partes. 2.- Por acción unilateral del médico, en caso de emergencia. 3.- Por solicitud de terceras personas. 4.- Por haber adquirido el compromiso de atender a personas que están a cargo de una entidad privada o pública. 7
13 ETAPAS: El Dr. Ricardo González; Profesor Titular, Consultante y Principal de Psiquiatría Facultad Universitaria Calixto García y Jefe del Hospital Psiquiátrico de la Habana; propone diferentes etapas en el curso de la entrevista médica, utilizando como modelo el encuentro en la consulta externa que puede ser extrapolada a cualquier otro sitio donde se realice la primera relación médico-paciente, con las variantes que requiere cada sitio (hospital, hogar, entre otros). Estas etapas son las siguientes: - Recepción: Esta etapa, no utilizada con frecuencia, alcanza una extraordinaria significación, si se tiene en cuenta la angustia e inseguridad con la cual acude el paciente a este primer encuentro. - Identificación. La toma de los datos de identidad conducida hábilmente permite conocer elementos muy útiles sobre la personalidad del paciente y características socio-demográficas. - Interrogatorio. Esta es la etapa más importante de la relación médico-paciente. El interrogatorio constituye uno de los aspectos más difíciles de la historia clínica y el que requiere más tiempo, capacidad y dedicación. Inicialmente el paciente expresará libremente su sintomatología sin interrumpirlo, salvo que se salga del hilo conductor, y siempre hacerlo con suavidad y delicadeza. En una segunda parte ya corresponde al médico precisar las características de cada síntoma y ordenarlos cronológicamente. CLASIFICACIÓN: La relación médico-paciente como una relación interpersonal con connotaciones éticas, filosóficas y sociológicas de tipo profesional que sirve de base a la gestión de salud, pueden ser clasificadas de diferentes formas pero la más utilizada por su sentido práctico es aquella que establece: - La Relación Activo-Pasiva es aquella que se establece con enfermos en estado de coma, o que se encuentran en una situación que no les permite establecer una relación más participativa, como es el caso del paciente con un edema agudo del pulmón. - La Relación Cooperativa Guiada es la que se establece con pacientes que están en condiciones de cooperar en su diagnóstico y tratamiento, como ocurre en algunas enfermedades agudas (neumonía, por ejemplo) y crónicas como la hipertensión arterial. - La Relación de Participación Mutua, no sólo contempla el cumplimiento del tratamiento, sino el control en discusión frontal de situaciones y actitudes relacionadas con la causa y evolución de la enfermedad. 8
14 MODELOS: Así mismo; podemos decir que tradicionalmente se describen tres modelos de la relación médico paciente, a saber: 1.- Modelo paternalista: El tradicional donde el médico es la autoridad, el depositario del conocimiento, actúa como un padre a veces afable y comprensivo y a veces arbitrario e intolerante, siempre es el que decide sin tener en cuenta la opinión del paciente o si ha dado o no su consentimiento. Su argumento es que el paciente no está capacitado o no tiene criterios claros para escoger las mejores alternativas. 2.- Modelo autónomo: Es cuando el paciente es quien toma la iniciativa presionando al médico para que tome determinadas decisiones; ésta situación se debe al auge de las políticas en las que se exalta al individuo y su autonomía personal frente a la sociedad o al sistema de salud. El paciente entonces exige determinados procedimientos diagnósticos o terapéuticos al ser usuario de un servicio de salud con el argumento de que pago luego exijo, pero hay que diferenciar del exigir por angustia o ansiedad del paciente ante su enfermedad, del que solo lo hace ejerciendo su supuesta autonomía como tal. 3.- Modelo responsable: Es el ideal, basado en la equidad, las dos partes asumen responsabilidades que les son propias con mutuo respeto y en el que se cumplen tanto los derechos del paciente como los derechos del médico. Se debe buscar siempre que el paciente participe y acepte las propuestas, para usar las mejores prácticas, ofreciéndole permanentemente un dialogo amable y la información veraz y oportuna para ayudar a llegar a consensos con explicaciones claras tanto del proceso de su enfermedad como el de su manejo con todas sus posibles consecuencias favorables o desfavorables. IMPORTANCIA: La calidad de la relación entre el médico y su paciente es importante para ambas partes. Cuanto mejor sea la relación en términos de respeto mutuo, conocimiento, confianza, valores compartidos y perspectivas sobre las enfermedades y la vida, y el tiempo disponible, mejor será la cantidad y calidad de la información sobre la enfermedad del paciente que se intercambiará en ambas direcciones, mejorando la precisión del diagnóstico y aumentando el conocimiento del paciente sobre la enfermedad o dolencia LOS DERECHOS Y DEBERES DE LOS PACIENTES Y MÉDICOS. El nexo que une una persona con otra, la cual implica para cada una de las partes, una serie de derechos y obligaciones, debe entenderse como relación jurídica. Y la relación jurídica medico paciente, puede entenderse desde dos enfoques: uno vertical y otro de carácter horizontal. 9
15 - Desde la perspectiva vertical, existe una subordinación del paciente hacía el médico, donde se considera al enfermo como incapaz de tomar decisiones; por lo que el médico decide por él, aunque fuera en deterioro del bienestar del paciente. - Desde la perspectiva horizontal, existe una relación de igualdad entre médico y paciente, donde la libertad autónoma del paciente juega un papel preponderante en la toma de decisiones en el ejercicio de su derecho de personalidad y de la información. DERECHOS DEL PACIENTE: De acuerdo con la Asociación Médica Mundial, estos incluyen: 1).- Derecho a escoger libremente el médico; 2).- Derecho a tomar decisiones respecto de su organismo; 3).- Derecho a la información sobre su enfermedad; 4).- Derecho a morir con dignidad; y 5).- Derecho a recibir o rehusar apoyo espiritual. En la CONSTITUCION POLITICA DEL PERÚ, en su Artículo 1º proclama: La defensa de la persona humana y el respeto de su dignidad son el fin supremo de la sociedad y del Estado ; y en el CÓDIGO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA DEL COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ, se considera DEL RESPETO DE LOS DERECHOS DEL PACIENTE, en su Artículo Nº 63, donde dice: El médico debe respetar y buscar los medios más apropiados para asegurar el respeto de los derechos del paciente, o su restablecimiento en caso que éstos hayan sido vulnerados. El paciente tiene derecho a: a) Que se le atienda con consideración y pleno respeto de su intimidad y privacidad. b) Elegir a su médico de manera autónoma. c) Ser tratado, sin interferencia administrativa, por médicos que tengan la suficiente autonomía para realizar juicios clínicos y éticos que respondan a su mejor interés. d) Obtener toda la información que sea veraz, oportuna, comprensible, acerca de su diagnóstico, tratamiento y pronóstico. e) Aceptar o rechazar un procedimiento o tratamiento después de haber sido adecuadamente informado o a revocar su decisión en cualquier momento, sin obligación de expresión de causa. f) Conocer el nombre completo del médico responsable de su atención y de las demás personas a cargo de la realización de los procedimientos y de la administración de los tratamientos. g) Que se respete la confidencialidad del acto médico y del registro clínico. h) Que las discusiones de su caso clínico, las consultas, los exámenes y el tratamiento sean confidenciales y conducidos con la mayor discreción. i) Que se respete su intimidad y pudor, teniendo la potestad de autorizar o no la presencia de quienes no estén directamente implicados en su atención, sin perjuicio de la misma. j) Recibir una explicación completa en caso que haya de ser referido a otro médico o establecimiento de salud, así como a no ser trasladado sin su consentimiento, excepto en caso de emergencia. k) Que se le entregue el informe de alta al finalizar su estancia en el establecimiento de salud y, si lo solicita, copia de la Epicrisis y de su historia clínica. l) No ser sujeto de 10
16 investigación o ensayo clínico sin su previo consentimiento informado, o del asentimiento del niño o adolescente. m) Que se respete el proceso natural de su muerte, sin recurrir a una prolongación injustificada y dolorosa de su vida. n) Recibir atención prioritaria de acuerdo a su estado gravedad. o) En el caso de niños, a ser hospitalizado en compañía de su madre o familiar responsable, siempre que sea posible; a ser protegidos contra maltrato físico, moral o sexual y a que se garantice su alimentación con los controles adecuados. p) Ser oportuna y debidamente informado sobre las medidas y prácticas concernientes a la protección de su salud reproductiva. Y en la LEY GENERAL DE SALUD DEL PERÚ N 26842, específicamente en su Artículo 15, que fue modificado (entre otros artículos) el 30 de Septiembre del 2009 con Ley Nº 29414, dice: Toda persona tiene derecho a lo siguiente: 15.1: Acceso a los servicios de salud; 15.2: Acceso a la información; 15.3: Atención y Recuperación de la Salud; y 15.4: Consentimiento informado. Para algunos autores el DERECHOS DE LOS PACIENTES deben ser resumidos en los siguientes: 1.- Recibir atención de salud integral sin discriminación; 2.- Conocer al personal que atiende al paciente; 3.- Recibir información y orientación sobre el funcionamiento y servicios del establecimiento donde se atiende; 4.- Formular reclamos o sugerencias y recibir respuestas escritas; 5.- Acceso a la información y resguardo de la confidencialidad de su ficha clínica; 6.- Recibir indicaciones claras y por escrito sobre los medicamentos que se recetan; y 7.- Informarse sobre los riesgos y beneficios de procedimientos diagnósticos y tratamientos que se indiquen para decidir respecto de la alternativa propuesta. Todos los derechos del paciente se podrían reconducir a dos que constituyen el núcleo esencial de la personalidad: Derecho del paciente a ser debidamente informado y Derecho a la confidencialidad de los datos sanitarios, especialmente cuando son objeto de tratamiento informático. Estos dos derechos tienen una relación directa con la historia clínica, documento sanitario en el que, cada día con más intensidad, convergen intereses del paciente, de la Administración Sanitaria y del médico o profesional de la sanidad. DEBERES DEL PACIENTE: Según el Dr. Jaun Daniel Voltarel, Abogado Especialista en Derecho Médico, dice que mucho se habla en la actualidad de los derechos de los pacientes, como contracara de las obligaciones que pesan sobre el profesional de la salud, es decir a cada derecho del paciente le corresponde una obligación del médico. Pero de las obligaciones del paciente como tal, nada se dice, normalmente se habla como que a este sujeto de la relación que surge del contrato médico no tuviera más deberes que el económico, de abonar con dinero u orden de consulta la prestación del profesional. Pero en realidad debemos decir que las obligaciones y deberes del 11
17 paciente no se limitan al pago del acto médico, existen y necesario determinan claramente, obligaciones de sus partes que son esenciales para el cumplimiento de los fines contrato y son las obligaciones: 1) De información. El paciente debe al médico lealtad y está obligado respecto al mismo, en cuanto a la veracidad de sus dichos, que serán tenidos como antecedente para la determinación del diagnóstico y del tratamiento a seguir. Es una obligación del paciente informar al profesional sobre sus antecedentes y condiciones a fin de que el médico tratante pueda producir un diagnostico y dar un tratamiento certero, para ello el paciente obligado no debe guardarse información o distorsionar la realidad de su condición, lo que quiere decir que debe contarle toda la verdad a su médico. 2) De cooperación. También pesa sobre el paciente, la obligación de su parte de cumplir con el tratamiento indicado, cuando voluntariamente presto consentimiento para ser tratado en la forma que se lo hace. Aclaremos que así como el paciente tiene el "derecho" a rechazar el tratamiento propuesto, una vez aceptado este tratamiento, tiene obligación de cumplirlo acabadamente, cumplimiento que es una condición esencial para lograr los fines que son objeto del contrato entre el médico y el paciente. El paciente, en los establecimientos de salud, en su condición de actor principal del Acto Médico considerado como un contrato de servicios, tiene también una serie de obligaciones: a).- Colaborar en el cumplimiento de las normas institucionales; b).-tratar con respeto al médico, a los paramédicos, a otros pacientes y a los acompañantes; c).- Facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como a colaborar en su obtención; d).- Cuidar las instalaciones y de colaborar en el mantenimiento de la habitabilidad de las Instituciones Sanitarias; e).- Firmar el documento de salida voluntaria o de no aceptación de los tratamientos propuestos, cuando así lo decida; f).- Pagar honorarios al médico. Es menester señalar que esta obligación procede, tratándose de instituciones de salud privadas, pero si estas son públicas es una obligación del Estado garantizar el derecho a la salud; y g).- De exigir que se cumplan sus derechos. DERECHOS DEL MÉDICO: Frecuentemente, en el cotidiano ejercicio de la medicina, tan sólo se toman en cuenta los derechos del pacientes y los deberes del médico, sin poner mientes en que el principio de equidad, también toma en consideración los derechos del médico, para establecer así un equilibrio justo y necesario en el desempeño de tan importante y trascendental labor, sin que en ella se demerite el beneficio del paciente. Y siguiendo los lineamientos de un contrato de prestación de servicios profesionales, diremos que son obligaciones del médico: a).-prestar el servicio de atención medica de manera diligente, poniendo el profesionista todo 12
18 conocimiento científico y técnico, al servicio del paciente, durante el desempeño del diagnostico y tratamiento indicado; b).- Informar al paciente sobre el diagnostico y tratamiento de la enfermedad. Sin embargo, el paciente puede renunciar a ese derecho; c).-guardar secreto sobre los asuntos que sus pacientes le confían, así como de toda aquella información médica que se encuentren en el expediente clínico del paciente; salvo que alguna autoridad judicial requieran de dicha información; y d).- Erogar las expensas y gastos que sean necesarios para el desempeño del diagnostico y tratamiento indicado, sin perjuicio de que le sean reembolsadas dichas cantidades por el paciente o que se pacte lo contrario. Algunos autores manifiestan que los médicos siempre deben tener derecho a: - Ejercer su profesión una vez cumplidos los requisitos legales, - Recibir trato digno por parte de los pacientes y sus familiares, - Recibir remuneración justa por su trabajo, - Intervenir sin autorización en casos de urgencia o emergencias, - De no prestar servicios en casos especificados por la ley y su respectivo Código de Ética y Deontología del Colegio Profesional, - Solicitar Junta Médica en los casos que estime pertinentes, - Propiedad intelectual sobre sus trabajos, - Al buen nombre y honra, y - Al debido proceso y a la defensa. DEBERES DEL MÉDICO: Los pacientes deben poder confiar sus vidas y bienestar a sus médicos. Para justificar esa confianza, los médicos deben de mantener un buen estándar de la práctica médica y mostrar respeto por la vida humana. En particular un médico debe: 1) Hacer del cuidado del paciente su primera preocupación; 2) Tratar a cada paciente gentil y consideradamente; 3) Respetar la dignidad y privacidad de los pacientes; 4) Escuchar a los pacientes y respetar sus puntos de vista; 5) Dar información a los pacientes de una manera que puedan entenderla; 6) Respetar el derecho de los pacientes de involucrarse completamente en decisiones sobre su atención; 7) Ser honesto y confiable; 8) Mantener actualizados su conocimiento profesional y habilidades; 9) Reconocer los límites de su competencia profesional; 10) Respetar y proteger la información confidencial; 11) Asegurarse que sus creencias personales no afecten el cuidado del paciente; 12) Actuar rápidamente para proteger a los pacientes de riesgo, si tiene una buena razón para creer que Ud. o un colega pueden no estar en condiciones adecuadas para ejercer; 13) Evitar abusar de su posición como médico; y 14) Trabajar con colegas en la forma que mejor sirva a los intereses del paciente. En todo esto nunca debe discriminar injustamente a sus pacientes o colegas; y siempre debe estar preparado para justificar sus acciones ante ellos. El CÓDIGO INTERNACIONAL DE ÉTICA MÉDICA, en relación a los deberes generales de los médicos dice: 13
19 - El médico mantendrá siempre el más alto nivel de conducta profesional. - El médico no permitirá que el ejercicio libre e independiente de su juicio profesional en favor de sus pacientes quede influido por motivos de ganancia. - En todo tipo de práctica médica, el médico procurará prestar su servicio profesional con competencia, con plena independencia técnica y moral, y con compasión y respeto por la dignidad del hombre. - El médico debe tratar con honradez a sus pacientes y colegas y se obliga a denunciar a los médicos débiles de carácter o deficientes en competencia y a los que incurran en fraude o engaño. Y en relación a los deberes de los médicos hacia los enfermos dice: - El médico tendrá siempre presente su deber de preservar la vida humana. - El médico debe a su paciente una total lealtad y todos los recursos de su ciencia. - Siempre que un médico vea que alguna exploración o tratamiento sobrepasan su capacidad, deberá pedir la ayuda de otro médico que tenga la habilidad necesaria. - El médico guardará secreto absoluto sobre todo lo que sabe acerca de su paciente, aun después de la muerte de éste. - El médico tiene la obligación humanitaria de prestar auxilios en caso de urgencia, a no ser que esté seguro de que otros médicos pueden y quieren prestar esos auxilios. EL CÓDIGO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA DEL COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ, manifiesta en sus Artículos: 1 : Es deber del médic o desempeñar su profesión competentemente, debiendo, para ello, perfeccionar sus conocimientos, destrezas y actitudes en forma continua y ejercer su profesión integrándose a la comunidad, con pleno respeto de la diversidad sociocultural del país; 2 : El médico no debe propiciar modalidades de trabajo que atenten contra la relación médico-paciente y la continuidad del cuidado, así como contra su propia salud; 3 El médico debe conocer y acatar las normas administrativas de la institución donde labora; 4 El médico tiene derecho a reclamar corporativamente las condiciones adecuadas para el desempeño de sus funciones. Tales reclamos, incluyendo la suspensión de actividades, deben realizarse siempre en el marco ético y respetando las disposiciones legales vigentes; y 5 El médico debe informarse permanentemente sobre los medicamentos, insumos, dispositivos y otros materiales que usa o prescribe. Las obligaciones del médico, en opinión generalizada de los tratadistas son, con algunas variaciones, las siguientes: a).- El Secreto Profesional; b).- La Información adecuada y el consentimiento; c).- La Obligación de conocimiento; d).- La Obligación de diligencia y técnica; e).- La Continuidad en el tratamiento; f).- La Asistencia y consejo, y g).- La Certificación de la enfermedad y del tratamiento efectuado. 14
20 1.4. EL SECRETO MÉDICO. Históricamente se ha considerado que los profesionales de la salud tienen la obligación ética de mantener el secreto de todo aquello que conocen en el ejercicio de su profesión. Este principio de la confidencialidad ha sido siempre uno de los grandes valores éticos de la práctica médica. La regla general que se aplica es que un profesional de la medicina debe guardar estricta reserva de todo lo que se entere, tanto en el ejercicio de su profesión como fuera de ella. El Secreto Profesional Médico se traduce en la obligación de mantener en reserva la información que recibe de él o la paciente y en principio ésta sólo podrá revelarse con el consentimiento de aquél o aquella; y el médico debe guardar reserva sobre el acto médico practicado, este deber se extiende a cualquier otra información que le hubiere sido confiada por el o la paciente o por su familia con motivo de su atención. El secreto profesional médico cubre aquello que por razón del ejercicio de la profesión se haya visto, oído o comprendido y que no es ético o lícito revelar, salvo que exista una causa justa y en los casos contemplados por disposiciones legales. Podemos decir, sin lugar a equivocarnos, que el Secreto Médico, va mucho más allá de otros secretos profesionales, e incluso debería estar más protegido por las leyes que dirimen estas cuestiones, por la simple razón, de que su objeto no se restringe ni acaba exclusivamente por la confidencia que el paciente hace al médico, si no porque también abarca todo aquello que el médico pueda deducir de la esfera íntima del paciente, y que, la mayoría de las veces, incluso el mismo paciente, no desearía fuera conocido ni siquiera por su propio médico. FUNDAMENTOS: El análisis del secreto profesional se debe observar desde tres ópticas interrelacionadas: 1).- El LEGAL: marcada por las disposiciones que hacen alusión a sanciones por incumplimiento, excepciones, alcances de la obligación de mantener reserva, etc.; 2).- La ÉTICA: lo determinado por los Códigos de Ética y por planos morales y de conciencia que debe respetar el profesional durante su ejercicio; y 3).- El MÉDICO ASISTENCIAL: donde la problemática del secreto se vincula no solo a exigencias que el paciente pueda formular sino también a garantizar un vínculo más eficaz y una empatía que favorezca la relación médico paciente; es por eso que se puede pensar que el secreto profesional nace, se sustenta y tiene su razón de ser como un elemento más de la práctica profesional. 15