Source: http://www.litis.it/2011/06/23/responsabilita-medica-e-perdita-di-chance-accertamento-del-nesso-causale-cassazione-civile-sentenza-n-129612011/
Timestamp: 2019-10-23 17:44:44+00:00
Document Index: 4807441

Matched Legal Cases: ['art 183', 'sentenza ', 'sentenza ', 'sentenza ', 'art. 360', 'art. 360', 'art. 366', 'sentenza ', 'art. 360', 'art. 366', 'sentenza ', 'sentenza ', 'sentenza ', 'art. 360', 'art. 2236', 'art. 360', 'art. 360', 'art. 1453', 'art. 2697', 'sentenza ', 'sentenza ']

Litis.it » Responsabilità medica e perdita di chance. Accertamento del nesso causale – Cassazione Civile, Sentenza n. 12961/2011
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Responsabilità medica e perdita di chance. Accertamento del nesso causale – Cassazione Civile, Sentenza n. 12961/2011
In tema di valutazione delle prove in materia di accertamento del nesso causale della responsabilità medica, ciò che muta sostanzialmente tra il processo penale e quello civile è la regola probatoria, in quanto nel primo vige la regola della prova “oltre il ragionevole dubbio” (cfr. Cass. Pen. S.U. 11 settembre 2002, n. 30328, Franzese), mentre nel secondo vige la regola della preponderanza dell’evidenza o “del più probabile che non”, stante la diversità dei valori in gioco nel processo penale tra accusa e difesa, e l’equivalenza di quelli in gioco nel processo civile tra le due parti contendenti, come rilevato da attenta dottrina che ha esaminato l’identità di tali standars delle prove in tutti gli ordinamenti occidentali, con la predetta differenza tra processo civile e penale (in questo senso Cass. 16.10.2007, n. 21619; Cass. 18.4.2007, n. 9238; 11/05/2009, n. 10741; Cass. 22837 del 2010; Cass. 16123 del 2010).
Nel caso di specie, sulla base di accertamenti fattuali è stato accertato in punto di fatto che l’inadempimento ascritto, (mancata diagnosi istologica di neoplasia, a seguito dell’intervento effettuato di lobectomia sinistra) non avrebbe né evitato l’exitus finale né avrebbe prolungato apprezzabilmente la vita della paziente né la stessa sarebbe significativamente evoluta in melius. Pertanto, avendo la corte ritenuto che un’eventuale prognosi più precoce non avrebbe favorito un approccio terapeutico più efficace né avrebbe migliorato la qualità e la durata della vita della paziente, con giudizio contro fattuale ha escluso anche in termini di prevalenza di probabilità che i danni lamentati dai ricorrenti fossero conseguenza della mancata tempestiva e corretta diagnosi tumorale da errore istologico e che essi si sarebbero in ogni caso verificati, trovando causa esclusiva nella malattia neoplastica.
In tema di danno alla persona, conseguente a responsabilità medica, integra l’esistenza di un danno risarcibile alla persona l’omissione della diagnosi di un processo morboso terminale, allorché abbia determinato la tardiva esecuzione di un intervento chirurgico, che normalmente sia da praticare per evitare che l’esito definitivo del processo morboso si verifichi anzitempo, prima del suo normale decorso, e risulti inoltre che, per effetto del ritardo, sia andata perduta dal paziente la “chance” di conservare, durante quel decorso, una migliore qualità della vita nonché la “chance” di vivere alcune settimane od alcuni mesi in più, rispetto a quelli poi effettivamente vissuti (Cass. 18/09/2008, n. 23846).
Nella fattispecie la questione in termini di perdita di chance, inteso come risultato utile possibile, va ritenuta non affetta da inammissibilità, conseguente alla novità della stessa in questa sede di legittimità.
Sennonché nella fattispecie la corte ha escluso sulla base delle conclusioni dei vari consulenti tecnici, che la tempestiva diagnosi tumorale abbia comportato con l’apprestamento di una terapia diversa da quella del follow-up e segnatamente quella chemioterapica, la possibilità per la sig.ra G. di avere un qualche miglioramento apprezzabile di durata o qualità della vita. Con ciò è esclusa in fatto l’avvenuta perdita di chance
(© Litis.it, 23 Giugno 2011 – Riproduzione riservata)
Cassazione civile, Sezione Terza, Sentenza n. 12961 del 14/06/2011
Con atto di citazione notificato il 18 gennaio 2001 la sig.ra [OMISSIS] esponeva di essere stata sottoposta, presso l’Istituto Clinico [OMISSIS], ad un intervento chirurgico di lobectomia sinistra a seguito di alcuni accertamenti da cui era emersa una calcolosi della intraepatica di sinistra; che in data [OMISSIS], presso la medesima struttura, era stato eseguito un esame istopatologico, il cui referto, a firma del prof. [OMISSIS], non indicava l’eventualità di una patologia tumorale ; che peraltro successivi accertamenti il [OMISSIS] avevano individuato la presenza di metastasi ed avevano portato a riconoscere nei medesimi reperti istologici un cistadenocarcinoma epatico e comunque la presenza di “atipie cellulari suggestive di malignità”. L’attrice lamentava che dal grave errore diagnostico compiuto presso l’Istituto [OMISSIS] era derivata la mancata identificazione della neoplasia e di conseguenza la mancata adozione di provvedimenti specifici terapeutici, con miglioramento della qualità e della durata della vita e rallentamento della malattia. La sig.ra [OMISSIS] conveniva in giudizio l’Istituto Clinico [OMISSIS] e il prof. [OMISSIS] per ottenerne la condanna in solido al risarcimento di tutti i danni (patrimoniali, morali e a carattere biologico) subiti in conseguenza, del dedotto errore diagnostico, oltre interessi e rivalutazione monetaria.
I convenuti si costituivano ed il prof. [OMISSIS] chiedeva inoltre, e otteneva, di chiamare in giudizio la Dott.ssa B.M.P., sul rilievo che era stata quest’ultima ad eseguire l’esame istologico.
Deceduta l’attrice, intervenivano nel giudizio il marito e i figli, i quali, con memoria ex art 183 c.p.c., estendevano alla terza chiamata Dott.ssa B., che chiedeva anche il rigetto o l’inammissibilità della chiamata. Veniva disposta nel giudizio di appello una nuova c.t.u. collegiale, affidata, a specialisti in medicina legale e in anatomia patologica. Con sentenza del tribunale di Milano del 10.5.2005 il tribunale dichiarava l’estinzione del giudizio tra R.D. e L. , contro i convenuti per l’avvenuto trasferimento dell’azione in sede penale, e nel merito rigettava la domanda nei confronti di G..R. . Questi proponeva appello davanti alla corte territoriale di Milano.
Riteneva la corte di merito, quanto all’appello principale, che esse andava rigettato, poiché all’esito della seconda consulenza tecnica collegiale, disposta in appello, ed in conformità della risultanze della prima consulenza e di quella resa in sede penale, era emerso che non sussisteva alcun nesso causale tra l’errore istopatologico effettuato dalla chiamata B. e l’evento dannoso, nel senso che, ove pure fosse stato tempestivamente nel gennaio 1998 effettuata una diagnosi di neoplasia o un sospetto diagnostico in questo senso, l’intervento chirurgico non sarebbe stato diverso (dovendosi sempre procedere. ad una lobectomia epatica sinistra radicale) né avrebbe dovuto avere, una maggiore capacità demolitoria; che allo stesso modo, non ne sarebbe seguita l’indicazione di alcun trattamento radio o chemioterapico, entrambi non indicati nel particolare tipo di neoplasia; che era certo, tuttavia, che la prognosi quoad vitam della paziente non sarebbe significativamente evoluta in melius e ciò a fronte della severità della patologia neoplastica (colangiocarcinoma) e della carenza di opportunità terapeutiche sicuramente efficaci, sia verso la malattia al momento della sua insorgenza (al di là della opzione chirurgica comunque adeguatamente utilizzata) che in caso di comparsa di recidiva metastatica. Ritiene la sentenza di appello, aderendo alle conclusioni della c.t.u., che la condotta dei sanitari, oggetto del presente giudizio, deve “essere ritenuta indifferente sotto il profilo del rapporto di causalità rispetto all’invalidità ed alla successiva morte di M.G.”
Avverso questa sentenza ha proposto ricorso per cassazione R.G.
1. Con il primo motivo di ricorso il ricorrente lamenta, ai sensi dell’art. 360 n. 3 c.p.c., l’inosservanza e l’erronea applicazione degli artt. 1218, 1321, 1382, 1453, 1460 e 2697 c.c., nonché ai sensi dell’art. 360 n. 5, la mancanza e contraddittorietà di motivazione su punti decisivi della controversia, in ordine alle responsabilità di natura contrattuale dedotte con l’azione svolta attraverso l’allegazione dell’inadempimento ad esse correlate. Tale motivo si conclude con il seguente quesito, a norma dell’art. 366 bis c.p.c.: “dica la corte: se risulti applicato al caso di specie l’insegnamento di codesta S.C. a S.U., del quale alla sentenza n. 13533/2001, in tema di prova dell’inadempimento di una obbligazione, secondo cui il creditore che agisca per il risarcimento del danno deve soltanto provare la fonte (negoziale o legale) del suo diritto ed il relativo termine di scadenza, limitandosi alla mera allegazione della circostanza dell’inadempimento della controparte, mentre il debitore convenuto è gravato dell’onere della prova del fatto estintivo dell’altrui pretesa, costituito dall’avvenuto adempimento, talché il creditore non ha onere di dimostrazione che adempimento non vi sia stato, essendo sufficiente che egli si limiti a tale allegazione, in applicazione del principio della riferibilità o vicinanza della prova, talché essa resti caricata, in capo al soggetto nella cui sfera è prodotto l’inadempimento e che è quindi in possesso degli elementi utili per paralizzare la pretesa del creditore stesso, dimostrando eventualmente l’avvenuto adempimento: tanto anche in quanto dedotto l’inesatto adempimento, sia per mancata osservanza di doveri accessori o dell’obbligo di diligenza”.
2.1.Ritiene questa Corte che il suddetto motivo è inammissibile. Quanto alla censura proposta ex art. 360 n. 3 c.p.c., il motivo non presenta un quesito di diritto adeguato al disposto di cui all’art. 366 bis, applicabile ratione temporis al ricorso in esame.
Nella elaborazione dei canoni di redazione del quesito di diritto la giurisprudenza di questa Suprema Corte si è chiaramente orientata a ritenere che ognuno dei quesiti formulati per ciascun motivo di ricorso deve consentire l’individuazione del principio di diritto che è alla base del provvedimento impugnato e, correlativamente, del diverso principio la cui auspicata applicazione ad opera della Corte di Cassazione possa condurre ad una decisione di segno diverso: ove tale articolazione logico – giuridica mancasse, il quesito si risolverebbe in un’ astratta petizione di principio, inidonea sia ad evidenziare il nesso tra la fattispecie ed il principio di diritto che si chiede venga affermato, sia ad agevolare la successiva enunciazione di tale principio ad opera della Corte, in funzione nomofilattica. Il quesito non può pertanto consistere in una mera richiesta di accoglimento del motivo o nell’interpello della Corte in ordine alla fondatezza della censura così come illustrata nello svolgimento dello stesso motivo, ma deve costituire la chiave di lettura delle ragioni esposte e porre la medesima Corte in condizione di rispondere ad esso con l’enunciazione di una regula iuris che sia, in quanto tale, suscettibile di ricevere applicazione in casi ulteriori rispetto a quello sottoposto all’esame del giudice che ha pronunciato la sentenza impugnata. Ciò vale a dire che la Corte di legittimità deve poter comprendere dalla lettura del solo quesito, inteso come sintesi logico giuridica della questione, l’errore di diritto asseritamente compiuto dal giudice e quale sia, secondo la prospettazione del ricorrente, la regola da applicare (Cass. S.U. n. 3519/2008). Nella fattispecie con il quesito suddetto il ricorrente si è limitato a richiedere se nella fattispecie la corte di merito avesse applicato il principio di diritto fissato dalle S.U. con sentenza n. 13533/2001.
2.2.Quanto alla doglianza relativa al vizio motivazionale, essa è inconferente poiché la sentenza impugnata non pone in dubbio che vi sia stato un errore istopatologico presso l’Istituto [OMISSIS] e, quindi sotto questo profilo non pone in dubbio l’inadempimento lamentato, ma ritiene che sia rimasto accertato che esso non ha prodotto il danno lamentato dagli appellanti. Non vi quindi questione in merito alla prova dell’inadempimento, poiché la domanda non è stata rigettata per l’esatto adempimento l’obbligazione sanitaria dovuta, ma perché, pur essendo essa esistente, essa era eziologicamente “indifferente” in relazione al danno subito.
3. Con il secondo motivo di ricorso il ricorrente lamenta la violazione dell’art. 360 n. 3 c.p.c., inosservanza ed erronea applicazione degli artt. 40, 41 589 c.p.c., e dell’art. 2236 c.c., nonché ai sensi dell’art. 360 n. 4 c.p.c., degli artt. 132, 112, 116 c.p.c., nonché ai sensi dell’art. 360 n. 5 c.p.c., il vizio di motivazione relativamente all’esclusione del rapporto causale tra la condotta dell’imputata B. e l’aggravamento della malattia a carico della G. .
4.2. Mentre sul creditore della prestazione non grava l’onere della prova dell’inadempimento, dovendo il debitore provare – a fronte dell’allegazione di inadempimento del creditore – che egli ha esattamente adempiuto, giusto quanto si ricava dalla struttura dell’art. 1453 c.c. (Cass. S.u. n. 13533/2001), invece la prova del danno lamentato e del nesso causale tra lo stesso e l’inadempimento, così allegato, grava sull’attore secondo i principi generali di cui all’art. 2697 c.c.
5.4.Essendo questi i principi che regolano il procedimento logico – giuridico ai fini della ricostruzione del nesso causale, ciò che muta sostanzialmente tra il processo penale e quello civile è la regola probatoria, in quanto nel primo vige la regola della prova “oltre il ragionevole dubbio” (cfr. Cass. Pen. S.U. 11 settembre 2002, n. 30328, Franzese), mentre nel secondo vige la regola della preponderanza dell’evidenza o “del più probabile che non”, stante la diversità dei valori in gioco nel processo penale tra accusa e difesa, e l’equivalenza di quelli in gioco nel processo civile tra le due parti contendenti, come rilevato da attenta dottrina che ha esaminato l’identità di tali standars delle prove in tutti gli ordinamenti occidentali, con la predetta differenza tra processo civile e penale (in questo senso Cass. 16.10.2007, n. 21619; Cass. 18.4.2007, n. 9238; 11/05/2009, n. 10741; Cass. 22837 del 2010; Cass. 16123 del 2010).
Nella fattispecie la sentenza impugnata si è conformata a detti principi.
Va, anzitutto, osservato che la sentenza impugnata è giunta alla conclusione di dover rigettare l’appello (e quindi confermare il rigetto della domanda) per mancanza di nesso causale tra la suddetta condotta omissiva ascrivibile ai convenuti e l’evento, sulla base della consulenza collegiale di secondo grado (uno dei consulenti svolgeva la sua attività presso l’Istituto nazionale dei Tumori di Milano e l’altro presso Istituto di Medicina legale di Milano), conforme sul punto a quella di primo grado ed alle conclusioni cui erano giunti i consulenti del P.M. in sede penale nel procedimento per omicidio colposo a carico della appellata P..B. .
6.3.Lei corte di merito ha condiviso le conclusioni dei c.t.u. in merito all’irrilevanza di eseguire un trattamento chemioterapico post-chirurgico in luogo di quella di follow-up, osservando anche che:
a)Presso l’Istituto Nazionale dei Tumori la chemioterapia viene prescritta nei pazienti operati radicalmente “soltanto se essi vengono giudicati ad alto rischio di recidiva, cioè quando presentano fattori prognostici oggettivi, che però, nel caso in discussione, la paziente non possedeva posto che in sede di intervento i linfonodi locoregionali venivano descritti come normali; che in nessuna delle varie revisioni istologiche veniva rilevata invasione vascolare o linfatica; che i marcatori tumorali non presentavano valori elevati.
Riunisce i ricorsi e li rigetta. Compensa le spese del giudizio ci cassazione.
Depositata in cancelleria il 14 giugno 2011
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