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Timestamp: 2017-09-26 11:18:57
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Monica Calderón Vargas
1 CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA MÉDICA
2 TABLA DE CONTENIDO CAPITULO I... 7 GENERALIDADES... 7 ARTÍCULO 1º. DEL OBJETO... 7 ARTÍCULO 2. DEFINICIONES... 7 ARTÍCULO 3. PRINCIPIOS ARTÍCULO 4. DEL CAMPO DE APLICACIÓN ARTÍCULO 5. DEL OBJETIVO DEL OTORGAMIENTO DE UNA INCAPACIDAD ARTÍCULO 6. DE LA FORMALIDAD DEL OTORGAMIENTO Y TRÁMITE DE UNA LICENCIA O INCAPACIDAD ARTÍCULO 7. DE LOS DERECHOS AL SUBSIDIO ARTÍCULO 8º. DE LOS ASEGURADOS VOLUNTARIOS ARTÍCULO 9. DE LOS TRABAJADORES INDEPENDIENTES ARTÍCULO 10. DEL CARGO POR PAGO DE SUBSIDIOS POR INCAPACIDADES Y LICENCIAS ARTÍCULO 11. DEL LUGAR DE OTORGAMIENTO DE LICENCIAS E INCAPACIDADES ARTÍCULO 12. DE LA VIGENCIA DE LAS INCAPACIDADES ARTÍCULO 13. DE LAS JORNADAS LABORALES Y EL OTORGAMIENTO DE INCAPACIDADES CAPITULO II DE LA RESPONSABILIDAD ADMINISTRATIVA, CIVIL Y PENAL DEL OTORGAMIENTO DE INCAPACIDADES Y LICENCIAS ARTÍCULO 17. DE LA ANULACIÓN DE LAS INCAPACIDADES Y LICENCIAS ARTÍCULO 18. DE LA RECUPERACIÓN DE MONTOS PAGADOS DE MÁS POR OTORGAMIENTO DE INCAPACIDADES ARTÍCULO 19. DE LAS LIMITACIONES EN EL OTORGAMIENTO DE BOLETAS O RECOMENDACIONES DE LICENCIAS O INCAPACIDADES CAPÍTULO III DE LA CUSTODIA Y ENTREGA DE TALONARIOS, OTORGAMIENTO Y TRÁMITE DE INCAPACIDADES ARTÍCULO 20º. DE LA CUSTODIA Y CONTROL DE LOS TALONARIOS DE INCAPACIDAD ARTÍCULO 21º. DE LA ENTREGA DE TALONARIOS DE INCAPACIDAD ARTÍCULO 22. DEL EXTRAVÍO DE LOS TALONARIOS DE INCAPACIDAD ARTÍCULO 23. DEL EXTRAVÍO DE LAS BOLETAS BLANCAS AVISO AL PATRONO ARTÍCULO 24. DEL LLENADO DE LA BOLETA DE OTORGAMIENTO DE INCAPACIDADES Y LICENCIAS ARTÍCULO 25. DE LAS BOLETAS ANULADAS ARTÍCULO 26. DE LA ANOTACIÓN DE LAS INCAPACIDADES Y LICENCIAS EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO DEL PACIENTE Y HOJA DE ATENCIÓN DE URGENCIAS ARTÍCULO 27. DE LAS AUTORIZACIONES DE LICENCIAS E INCAPACIDADES ARTÍCULO 28. DE LA SECCIÓN O SERVICIO EN QUE SE OTORGAN LAS INCAPACIDADES Y LICENCIAS ARTÍCULO 29. DE LAS RECOMENDACIONES DE INCAPACIDAD POR PROFESIONALES INSTITUCIONALES QUE TIENEN CONSULTA PRIVADA CAPITULO IV DE LAS INCAPACIDADES OTORGADAS EN MEDICINA GENERAL Y ESPECIALIDADES
3 ARTÍCULO 30º. DE LOS DÍAS DE INCAPACIDAD POR ENFERMEDAD PARA MEDICINA GENERAL PARA LAS PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES EN CONSULTA EXTERNA ARTÍCULO 31. DE LAS INCAPACIDADES MAYORES A 15 DÍAS EN MEDICINA GENERAL ARTÍCULO 32º. DE LAS INCAPACIDADES OTORGADAS POR MÉDICOS ESPECIALISTAS ARTÍCULO 33. DE LAS INCAPACIDADES MAYORES A 30 DÍAS ARTÍCULO 34. DE LAS INCAPACIDADES MAYORES A 90 DÍAS ARTÍCULO 35. DE LAS INCAPACIDADES DE HASTA 180 DÍAS ARTÍCULO 36. DE LA ESTANDARIZACIÓN DE DÍAS DE INCAPACIDAD ARTÍCULO 37. DE LAS INCAPACIDADES OTORGADAS POR EL SISTEMA DE TELECONSULTA INSTITUCIONAL ARTÍCULO 38º. DE LAS INCAPACIDADES OTORGADAS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS ARTÍCULO 39. DE LAS INCAPACIDADES MAYORES DE TRES DÍAS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS ARTÍCULO 40. DE LAS INCAPACIDADES OTORGADAS A FUNCIONARIOS INSTITUCIONALES EN EL MISMO CENTRO DE TRABAJO ARTÍCULO 41. DE LOS PLAZOS EN QUE SE DEBE EXTENDER EL AVISO AL PATRONO CAPÍTULO V DE LAS INCAPACIDADES Y LICENCIAS OTORGADAS EN DIFERENTES NIVELES DE ATENCIÓN ARTÍCULO 42. DE LAS RESPONSABILIDADES EN EL OTORGAMIENTO DE LAS LICENCIAS E INCAPACIDADES, DE ACUERDO AL NIVEL DE ATENCIÓN QUE REFIERE ARTÍCULO 43. DE LA RESPONSABILIDAD DEL OTORGAMIENTO DE INCAPACIDAD EN CASO DE REFERENCIA CON DIAGNÓSTICOS QUE NO CORRESPONDEN CON LA ESPECIALIDAD ARTÍCULO 44. DEL OTORGAMIENTO DE INCAPACIDADES EN CASO DE QUE UN PACIENTE PIERDA UNA CITA EN UN NIVEL SUPERIOR ARTÍCULO 45. DEL OTORGAMIENTO DE INCAPACIDADES EN CASO DE QUE EL NIVEL SUPERIOR LE CAMBIE LA CITA DE ATENCIÓN AL PACIENTE ARTÍCULO 46. DEL OTORGAMIENTO DE INCAPACIDADES EN CASO DE PACIENTES REFERIDOS A CENTROS ESPECIALIZADOS ARTÍCULO 47. OTORGAMIENTO DE INCAPACIDADES EN CASO DE PACIENTES QUE ESTÉN EN CONTROL EN NIVELES SUPERIORES ARTÍCULO 48. OTORGAMIENTO DE INCAPACIDADES EN CENTROS MÉDICOS PEDIÁTRICOS ARTÍCULO 49. DE LA CONTINUACIÓN DE INCAPACIDADES CAPITULO VI DE LAS INCAPACIDADES PROLONGADAS ARTÍCULO 50º. DE LOS PACIENTES CON PERÍODOS DE INCAPACIDAD MAYORES A 6 MESES ARTÍCULO 51º. DE LOS PACIENTES CON PERÍODOS DE INCAPACIDAD MAYORES A 12 MESES ARTÍCULO 52 DE LAS REFERENCIAS A LA COMISIÓN CALIFICADORA DEL ESTADO DE INVALIDEZ CAPITULO VII DE LAS INCAPACIDADES EN INTERNAMIENTOS PROLONGADOS ARTÍCULO 53º. DE LAS INCAPACIDADES EN INTERNAMIENTOS MAYORES DE 15 DÍAS ARTÍCULO 54. DEL OTORGAMIENTO DE INCAPACIDADES EN CASO DE FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO ACTIVO (A) HOSPITALIZADO CAPITULO VIII DE LAS LICENCIAS POR MATERNIDAD ARTÍCULO 55. DE LAS LICENCIAS POR MATERNIDAD
4 ARTÍCULO 56. DE LA LICENCIA POR MATERNIDAD DESPUÉS DEL PARTO ARTÍCULO 57. DE LA LICENCIA POR MATERNIDAD EN PARTO PREMATURO NO VIABLE ARTÍCULO 58. DE LA LICENCIA POR MATERNIDAD EN PARTOS PREMATUROS NACIDOS VIVOS ARTÍCULO 59.DE LA LICENCIA POR MATERNIDAD EN CASOS DE MUERTE DEL NEONATO DENTRO DEL PERÍODO DE LICENCIA ARTÍCULO 60. DE LA LICENCIA POR MATERNIDAD POR PARTOS MÚLTIPLES ARTÍCULO 61º. DE LA LICENCIA POR MATERNIDAD EN CASO DE ÓBITO FETAL ARTÍCULO 62º. DE LA LICENCIA POR MATERNIDAD EN CASOS DE ADOPCIÓN CAPITULO IX DE LAS LICENCIAS PARA LOS RESPONSABLES DE PACIENTES EN FASE TERMINAL ARTÍCULO 63. DE LA LICENCIA PARA LOS RESPONSABLES DE PACIENTES EN FASE TERMINAL ARTÍCULO 64 DE LA SOLICITUD, TRÁMITE Y APROBACIÓN DE LA LICENCIA PARA LOS RESPONSABLES DE PACIENTES EN FASE TERMINAL ARTÍCULO 65. DEL OTORGAMIENTO DE LA LICENCIA PARA LOS RESPONSABLES DE PACIENTES EN FASE TERMINAL ARTÍCULO 66º. DE LOS PLAZOS Y CONDICIONES DE LAS LICENCIAS POR FASE TERMINAL ARTÍCULO 67º. DE LA SUSPENSIÓN DE LAS LICENCIAS POR FASE TERMINAL CAPITULO X LICENCIAS E INCAPACIDADES OTORGADAS POR MEDICINA DE EMPRESA ARTÍCULO 68º. DE LAS LICENCIAS E INCAPACIDADES OTORGADAS POR LOS MÉDICOS DE EMPRESA ARTÍCULO 69.DEL TRASLADO DE LAS BOLETAS DE LICENCIAS E INCAPACIDADES OTORGADAS POR MEDICINA DE EMPRESA ARTÍCULO 70. DE LAS LICENCIAS POR MATERNIDAD OTORGADAS POR MEDICINA DE EMPRESA ARTÍCULO 71. DEL CONTROL DE LAS LICENCIAS E INCAPACIDADES OTORGADAS POR MEDICINA DE EMPRESA CAPITULO XI DE LOS RIESGOS NO CUBIERTOS POR LA CAJA ARTÍCULO 72º. DE LOS RIESGOS NO CUBIERTOS POR LA CAJA ARTÍCULO 73. DEL PAGO DE SUBSIDIOS EN CASOS CUBIERTOS POR LA PÓLIZA DEL SEGURO OBLIGATORIO PARA LOS VEHÍCULOS AUTOMOTORES (SOA) ARTÍCULO 74º. DEL PAGO DE SUBSIDIOS EN CASOS EN LOS QUE SE HA AGOTADO LA COBERTURA DE LA PÓLIZA DEL SEGURO OBLIGATORIO PARA LOS VEHÍCULOS AUTOMOTORES (SOA) ARTÍCULO 75º. DEL TRÁMITE ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 68 DE LA LEY DE TRÁNSITO PARA EL PAGO DE SUBSIDIOS ARTÍCULO 76 DE LOS RIESGOS DEL TRABAJO ARTÍCULO 77º. DE LA ATENCIÓN DE EMERGENCIAS POR RIESGOS DEL TRABAJO ARTÍCULO 78 DE LOS RIESGOS DEL TRABAJO CALIFICADOS POR LA ASEGURADORA COMO NO AMPARADOS ARTÍCULO 79 : DE OTROS RIESGOS EXCLUIDOS CAPITULO XII DE LAS RECOMENDACIONES DE INCAPACIDAD POR TERCEROS ARTÍCULO 80º DE LAS RECOMENDACIONES DE INCAPACIDAD POR TERCEROS
5 ARTÍCULO 81 DE LAS RECOMENDACIONES DE INCAPACIDAD POR PROFESIONALES EN MEDICINA Y ODONTOLOGÍA PRIVADOS, DEL SISTEMA DE MEDICINA MIXTA Y DEL INSTITUTO DE ALCOHOLISMO Y FARMACODEPENDENCIA ARTÍCULO 82 DEL TRÁMITE DE LAS RECOMENDACIONES DE INCAPACIDAD POR PROFESIONALES EN MEDICINA Y ODONTOLOGÍA PRIVADOS, DEL SISTEMA DE MEDICINA MIXTA Y DEL INSTITUTO DE ALCOHOLISMO Y FARMACODEPENDENCIA ARTÍCULO 83 DE LA ADMISIÓN, MODIFICACIÓN O DENEGATORIA DE LAS RECOMENDACIONES DE INCAPACIDAD ARTÍCULO 84º DEL CONTROL DE LAS RECOMENDACIONES DE INCAPACIDAD EXTENDIDAS POR TERCEROS CAPITULO XIII DE LAS INCAPACIDADES RETROACTIVAS Y PROSPECTIVAS ARTÍCULO 85 DEL OTORGAMIENTO DE LAS INCAPACIDADES RETROACTIVAS ARTÍCULO 86 DE LOS CASOS EXCEPCIONALES DE OTORGAMIENTO DE INCAPACIDADES RETROACTIVAS ARTÍCULO 87 DE LAS RECOMENDACIONES DE INCAPACIDADES RETROACTIVAS EXTENDIDAS EN CENTROS MÉDICOS PRIVADOS ARTÍCULO 88 DE LAS RECOMENDACIONES DE INCAPACIDAD RETROACTIVAS QUE PROVENGAN DEL INSTITUTO DE ALCOHOLISMO Y FARMACODEPENDENCIA (IAFA) O DE SUS CENTROS ACREDITADOS ARTÍCULO 89 DE LAS RECOMENDACIONES DE INCAPACIDADES O LICENCIAS RETROACTIVAS QUE PROVENGAN DE CENTROS MÉDICOS DEL EXTERIOR ARTÍCULO 90º. DE LAS RECOMENDACIONES DE INCAPACIDAD PROSPECTIVAS QUE PROVENGAN DE CENTROS MÉDICOS DEL EXTERIOR CAPITULO XIV DE LOS DÍAS DE INCAPACIDAD EN UN SOLO FORMULARIO ARTÍCULO 91. DE LOS PERÍODOS DE INCAPACIDAD Y LICENCIAS OTORGADOS EN UN SOLO FORMULARIO QUE NO SOBREPASEN LOS CIENTO OCHENTA (180) DÍAS DE LICENCIA O INCAPACIDAD CAPITULO XV DE LA CONFORMACIÓN DE LAS COMISIONES EVALUADORAS DE LICENCIAS E INCAPACIDADES ARTÍCULO 92º. DE LA CONFORMACIÓN DE LAS COMISIONES LOCALES EVALUADORAS DE LICENCIAS E INCAPACIDADES ARTÍCULO 93. DE LA CONFORMACIÓN DE LAS COMISIONES REGIONALES EVALUADORAS DE LICENCIAS E INCAPACIDADES ARTÍCULO 94. DE LA CONFORMACIÓN DE LA COMISIÓN CENTRAL EVALUADORA DE LICENCIAS E INCAPACIDADES ARTÍCULO 95. DE LAS POTESTADES DE LAS COMISIONES EVALUADORAS DE LICENCIAS E INCAPACIDADES CAPITULO XVI DEL CONTROL, EVALUACIÓN Y OTORGAMIENTO DE LAS INCAPACIDADES Y LICENCIAS ARTÍCULO 96. CONTROL DEL OTORGAMIENTO DE INCAPACIDADES Y LICENCIAS ARTÍCULO 97. DE LAS EVALUACIONES PERIÓDICAS A LAS COMISIONES LOCALES EVALUADORAS DE INCAPACIDADES ARTÍCULO 98. DE LOS INFORMES MENSUALES
6 ARTÍCULO 99. DE LOS INFORMES TRIMESTRALES CAPITULO XVII DE LAS SANCIONES ARTÍCULO 100. DE LAS SANCIONES CAPÍTULO XVIII DISPOSICIONES FINALES ARTÍCULO 101º. DISPOSICIÓN FINAL ARTÍCULO 102. DEROGATORIAS CAPITULO XIX TRANSITORIO I
7 Reglamento para el Otorgamiento de Incapacidades y Licencias a los Beneficiarios del Seguro de Salud Aprobado por la Junta Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, en el artículo 10º de la sesión 8712, celebrada el 24 de abril del año Artículo 1º. Del objeto Publicado en la Gaceta Nº 102 Jueves 29 de mayo del 2014 CAPITULO I Generalidades Este Reglamento regula el otorgamiento, registro y control de las incapacidades y licencias extendidas por los médicos y odontólogos que laboran para la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), los servicios médicos y odontológicos autorizados por ésta, Medicina de Empresa y Proveedores Externos de Servicios de Salud y las recomendaciones de incapacidades y licencias de Aseguradoras, Medicina Mixta, Servicios Médicos Privados nacionales o extranjeros y Centros autorizados por el Instituto de Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA), que en su condición de servidores de dichas entidades quedan obligados a actuar en concordancia con las disposiciones de este Reglamento y normativa relacionada, con el propósito esencial de que el asegurado (a) activo (a) recupere su estado de salud para su pronta reinserción laboral o de que cumpla con lo establecido en el caso de las licencias por maternidad o fase terminal. Artículo 2. Definiciones Accidente de trabajo: Según lo establece el artículo 196 del Código de Trabajo, se denomina accidente de trabajo, todo percance que le suceda al trabajador(a) como causa de la labor que ejecuta o como consecuencia de ésta, durante el tiempo que permanece bajo la dirección y dependencia del patrono o sus representantes, y que puede producirle la muerte o la pérdida o reducción, temporal o permanente, de la capacidad para el trabajo. También se califica de accidente de trabajo, el que ocurra al funcionario(a) en las siguientes circunstancias: a) En el trayecto usual de su domicilio al trabajo y viceversa (in itinere), cuando el recorrido que efectúa no haya sido interrumpido o variado, por motivo de interés personal del funcionario(a) siempre que el patrono proporcione directamente o pague el transporte, igualmente cuando en el acceso al centro de trabajo deban afrontarse peligros de naturaleza especial, que se consideren inherentes al trabajo mismo. b) En el cumplimiento de órdenes del patrono, o en la prestación de un servicio bajo su autoridad, aunque el accidente ocurra fuera del lugar de trabajo y después de finalizar la jornada. c) En el curso de una interrupción del trabajo, antes de empezarlo o después de terminado, si el trabajador se encontrare en el lugar de trabajo, con el consentimiento expreso o tácito del patrono o de sus representantes. d) En cualquiera de los eventos que define el inciso e) del artículo 71 del Código de Trabajo (en caso de siniestro o riesgo inminente en que las personas o intereses del patrono, o algún compañero (a) de trabajo se encuentra en peligro). Accidente de tránsito: De acuerdo con el artículo 2 de la Ley de Tránsito por Vías Públicas Terrestres y Seguridad Vial N 9078, se define como la acción culposa cometida por los conductores de los vehículos, sus pasajeros o los peatones, al transitar por los lugares a los que se refiere el artículo 1 de esta ley. En el accidente de tránsito debe estar involucrado al menos un vehículo y producirse muerte o lesiones de personas y/o daños en los bienes a consecuencia de la infracción de esta ley. 7
8 Acto médico: Es el acto en el cual se concreta la relación médico-paciente. Es un acto complejo, personal, libre y responsable, efectuado por el profesional médico, con conocimientos, destrezas y actitudes óptimas, legalmente autorizado y en beneficio del paciente, asumiendo el valor fundamental de la vida desde el momento de la fecundación hasta su muerte natural y respetando la dignidad de la persona humana, tanto de quien lo ejecuta como de quien lo recibe. El acto médico comprende la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, su diagnóstico y tratamiento, rehabilitación y cuidados hasta el ocaso de la vida. Incluye también toda acción o disposición que realice el médico en los campos de la enseñanza, la investigación y la administración, ya sea en su condición de director, asistente, docente, especialista, investigador, administrador, consultor, auditor, juez u otros. Todo lo anterior, en lo posible, debidamente registrado y documentado. Adscripción: Acción mediante la cual, de acuerdo con el domicilio o excepcionalmente el lugar de trabajo del solicitante, se señala al asegurado el centro médico donde le corresponderá recibir servicios médicos. Para tal efecto, es obligatorio solicitar al interesado un documento que permita determinar su domicilio o lugar exacto de trabajo. Alta médica: Es el juicio clínico o acto que emite el médico o los médicos sobre la condición de un paciente que está bajo su cuidado y responsabilidad, el cual determina que, finalizado el tratamiento médico el paciente está en condiciones de reincorporarse nuevamente a sus labores habituales y su problema de salud por el cual ha estado incapacitado ha sido resuelto. Asegurado activo: Persona, hombre o mujer que se encuentra trabajando y cubriendo la cotización respectiva, cualquiera que sea el tipo de trabajo que origine su actividad. Incluye el trabajo asalariado subordinado y el trabajo independiente. Asegurado voluntario: Persona, hombre o mujer que no genera ingresos mediante una actividad económica propia y que de conformidad con la Sección 1 de la Ley Constitutiva de la Caja, desea afiliarse y cotizar voluntariamente a los Seguros de Salud y de Invalidez, Vejez y Muerte. Centro de adscripción: Se establece de manera prioritaria como centro de adscripción, el centro médico más cercano al lugar de residencia habitual, tanto del asegurado directo como de sus beneficiarios, o de conformidad con la distribución geográfica que determine la Institución. Cuando por razones de trabajo la persona viva en una zona diferente a la de su residencia habitual, podrá establecerse la adscripción en el centro médico más cercano al lugar de trabajo. Centro de atención: Unidad donde el asegurado recibe atención médica, independientemente del lugar de adscripción asignado. Certificación médica: Documento extendido por la Dirección Médico de los Centros de Salud en el cual se constata información básica del paciente, tales como diagnósticos por los cuales ha sido atendido el paciente, fechas de atención, procedimientos realizados y otorgamientos de incapacidades y licencias. Certificado Médico: Es la constancia documental que a solicitud del paciente, sus familiares o de una norma legal que lo exige, extiende el profesional médico privado o de Medicina Mixta referente a un hecho clínico, pasado o presente sobre el estado de salud de un paciente que personalmente asistió, examinó, reconoció o comprobó; éste debe ser veraz, limitado, descriptivo, coherente, legible y formal, extendido en la papelería oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. 8
9 Convenio de la Apostilla: La Apostilla es un tratado internacional vigente desde 1961, al cual Costa Rica se adhirió el 27 de enero del 2012 y que simplifica de manera considerable la autenticación de documentos públicos que deben ser utilizados en el territorio de todos los países que actualmente son parte de dicho Convenio, el cual elimina el requisito de legalización para determinados documentos públicos extranjeros, con el simple requisito de que el otro Estado sea parte de la Convención sobre la Apostilla. De esta manera, se garantiza la autenticidad de los documentos públicos extranjeros emitidos en un Estado Parte del Convenio de la Apostilla que deban ser utilizados en Costa Rica, tales como: un acta de nacimiento, una sentencia, una patente, un certificado médico, un certificado de libre venta y cualquier otra certificación notarial de reconocimiento de firmas. Defunción fetal (feto mortinato): Defunción fetal es la muerte de un producto de la concepción, antes de su expulsión o su extracción completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duración del embarazo; la muerte está indicada por el hecho de que después de la separación, el feto no respira ni da ninguna otra señal de vida, como latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria. Enfermedad común: Estado patológico no originado en un riesgo de trabajo o accidente de tránsito, que le impide al asegurado (a) activo (a) realizar sus ocupaciones habituales. Enfermedad de trabajo: Se denomina enfermedad de trabajo a todo estado patológico que resulta de la acción continuada de una causa, que tiene su origen o motivo en el propio trabajo o en el medio y condiciones en que el trabajador(a) labora, y se establezca que éstos han sido la causa de la enfermedad. Epicrisis: Documento extendido por un médico o un centro hospitalario, en el cual un médico, de modo oficial, expone un resumen de los aspectos de la salud de un paciente, generalmente a petición de este y posterior a su atención. Su contenido debe ser verdadero, estar apegado a lo anotado en el expediente clínico del paciente y no debe entregarse a personas distintas del propio enfermo, de las implicadas en su cuidado o de las responsables legalmente establecidas. Ética profesional: Es el conjunto de principios, valores, costumbres y normas de conducta, adquiridos, asimilados y practicados por el profesional, de un modo estrictamente racional o consciente en el desarrollo de las actividades independientemente de la especialidad que ostente, que aplica al ejercicio libre y consciente de la razón para justificar los actos, de manera que no ocasione daños a terceros, ni busque exclusivamente su propio beneficio, cumpliendo así con los principios de solidaridad, compromiso, eficiencia, responsabilidad, equidad, confidencialidad, lealtad, veracidad, razonabilidad, entre otros. Expediente clínico: es el conjunto de documentos derivados de la atención de una misma persona, y eventualmente, del producto de la concepción, que en un establecimiento, permanecen archivados bajo una misma identificación y con carácter de único. Se consideran sinónimos del término expediente de salud : expediente médico, expediente clínico y expediente digital. El expediente está conformado por los formularios oficiales aprobados por la Gerencia de Médica, y en su caso, por los documentos que se originaren en los procesos de atención en salud que el paciente pudiere recibir externamente a la Caja. Formulario de incapacidades y licencias: es el documento institucional oficial mediante el cual se otorgan los periodos por enfermedad y las licencias por maternidad y fase terminal. Historia clínica: es un documento escrito en el que consta en forma ordenada, metódica y detallada, la narración verdadera de todos los sucesos acaecidos al paciente relacionados con su 9
10 salud, tanto a nivel hospitalario como ambulatorio, durante su vida y que son de interés para su situación actual. Hoja de atención de urgencias: formulario utilizado en los servicios de urgencia a nivel institucional, en el cual se consigna toda la información clínica, producto de la atención de un paciente en ese servicio. Incapacidad por enfermedad: Período de reposo ordenado por los médicos u odontólogos de la Caja o médicos autorizados por ésta, al asegurado directo activo que no esté en posibilidad de trabajar, por pérdida temporal de las facultades o aptitudes para el desempeño de las labores habituales u otras compatibles con ésta, con el fin de propiciar la recuperación de la salud, mediante el reposo del asegurado (a) activo (a) y su reincorporación al trabajo, el cual genera el derecho a obtener el pago de un subsidio o de una ayuda económica, derechos que están sujetos a los plazos de calificación establecidos en el Reglamento del Seguro de Salud. La naturaleza y el sentido de la incapacidad parte de la acreditación, por valoración del médico competente, de que la persona está afectada por una disminución o alteración de sus capacidades normales físicas o psíquicas que le impiden la realización normal de su trabajo, de ahí que temporalmente se suspende para el asegurado (a) activo (a) su obligación de presentarse a laborar, con el fin de que reciba el tratamiento adecuado y guarde el reposo necesario para su recuperación. En ningún caso se otorgará una incapacidad a una persona sana, aunque fuere para cuidar a un paciente enfermo. Incapacidad prolongada: período de incapacidad continua otorgada por el médico de la Caja Costarricense de Seguro Social, superior a 180 días. Ley de Tránsito: Ley de Tránsito por Vías Públicas Terrestres y Seguridad Vial, número 9078, publicada en el Alcance Digital N 165 del Diario Oficial La Gaceta N 207 del viernes 26 de octubre del Licencia por fase terminal: periodo de tiempo con derecho a subsidio otorgado por la Caja Costarricense de Seguro Social al trabajador asalariado, con la finalidad de que cuide a un paciente, durante el tiempo que tarde la fase terminal. Licencia por maternidad: Es el período obligatorio de reposo establecido por ley, de 4 meses, al que tiene derecho la trabajadora en estado de embarazo, de un mes antes del parto y tres meses después del nacimiento del o la bebé. Durante esta licencia la trabajadora, de acuerdo con lo que dispone el artículo 42º del Reglamento de Salud, tiene derecho a devengar el mismo salario que recibiría si estuviera laborando, por lo cual la Caja Costarricense de Seguro Social paga el 50% del salario y la persona empleadora paga el otro 50%. Lugar de adscripción: es el Área de Salud del lugar donde el asegurado (a) activo (a) usualmente reside o trabaja, y en el cual, mediante un proceso de afiliación, realiza sus gestiones sanitarias y administrativas y recibe servicios de salud. El asegurado (a) activo (a) solo podrá tener un lugar de adscripción. Muerte neonatal: es la muerte ocurrida desde el nacimiento hasta antes de los 28 días de edad, (incluye la neonatal temprana, o sea la que ocurre en los primeros siete días de vida). Nacimiento vivo: Nacimiento vivo es la expulsión o extracción completa del producto de la concepción del cuerpo de su madre, independientemente de la duración del embarazo, después de dicha separación, respire o dé cualquier otra señal de vida, como latidos del corazón, pulsaciones 10
11 del cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordón umbilical y esté o no desprendida la placenta. Cada producto de un nacimiento que reúna esas condiciones se considera como un nacido vivo. Óbito fetal: es la muerte del producto dentro del útero, ocurrido luego de las 20 semanas de gestación y antes del nacimiento. Parto extremadamente prematuro: aquellos nacidos antes de las 27 semanas y seis días. Parto muy prematuro: aquellos nacidos entre las 28 y 31 semanas y seis días. Parto prematuro tardío: aquellos nacidos entre las 32 y 36 semanas y 6 días. Parto prematuro: es definido como aquel de menos de 36 semanas y seis días de gestación. Período de reposo: es el tiempo indicado por el médico a cargo del paciente, para que recupere la salud y se reincorpore a su trabajo. Riesgos del trabajo: constituyen riesgos del trabajo los accidentes y las enfermedades que ocurran a los trabajadores(as), con ocasión o por consecuencia del trabajo que desempeñen en forma subordinada y remunerada, así como la agravación o reagravación que resulte como consecuencia directa, inmediata e indudable de esos accidentes y enfermedades. Riesgos excluidos: comprende todos aquellos riesgos no cubiertos por los Seguros Sociales Gobernados y Administrados por la Caja Costarricense de Seguro Social, en concordancia con lo dispuesto en el artículo 16 del Reglamento del Seguro de Salud, dentro de los que se incluyen, al menos, los casos de Riesgos del Trabajo de conformidad con la Ley N 6727 y los casos de accidentes de tránsito, en tanto cubiertos por el Seguro Obligatorio para los Vehículos Automotores, regulado por la Ley de Tránsito por Vías Públicas Terrestres y Seguridad Vial N Además comprende aquellas patologías originadas en siniestros, en relación con los cuales exista en el ordenamiento jurídico norma que obligue a quien desarrolla la actividad de que se trate a contar con coberturas para gastos médicos y prestaciones en dinero, que alcancen hasta la recuperación de la salud y reinserción laboral del lesionado. Seguro Obligatorio para los Vehículos Automotores: Se refiere al seguro obligatorio regulado en el Capítulo III de la Ley de Tránsito por Vías Públicas Terrestres y Seguridad Vial N 9078, y puede ser abreviado con las iniciales S.O.A. Subsidio: El subsidio es la suma de dinero que se paga al asegurado(a), activo(a), durante los periodos de incapacidad por enfermedad, riesgo de trabajo, accidente de tránsito, fase terminal o de licencia por maternidad, producto de un acto médico y tiene el propósito de suministrar un ingreso económico que permita cubrir las necesidades básicas del trabajador, siempre y cuando cumpla con los requisitos de cotización que establece la normativa vigente. Teleconsulta: Consulta profesional realizada entre profesionales médicos, ubicados en diferentes sitios, a través de la informática y telefonía, por medio de audio y video computacional, para el intercambio de información y comentarios sobre un tema en particular, relacionada con la atención y solución de problemas de un paciente. Tiempo estándar: Es el tiempo medio óptimo que se requiere para la resolución de un proceso clínico que ha originado una incapacidad para el trabajo habitual, utilizando las técnica de 11
12 diagnóstico y tratamiento normalizadas y aceptadas por el cuerpo médico y asumiendo el mínimo de demora en la atención médica del trabajador. Es conceptualmente el tiempo de recuperación funcional suficiente para que el trabajador se reintegre a sus labores habituales. Una vez alcanzado el tiempo estándar la continuidad de la incapacidad puede estar dado por factores propios de la enfermedad o del paciente, la respuesta terapéutica o complicaciones de la enfermedad, que deberán ser valoradas por el médico que otorga la incapacidad. Trabajador independiente: son aquellos trabajadores manuales e intelectuales que desarrollen por cuenta propia algún tipo de trabajo o actividad generadora de ingresos; sin perjuicio de lo que dispone el artículo 4º de la Ley Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social. Viabilidad fetal: está dada en muchos casos por la edad gestacional y la tecnología asociada para mantener un producto con vida y es muy relativa en diferentes países, pero en general se acepta como la capacidad del producto, que nace vivo, de sobrevivir, después de la semana 22 y es mayor conforme avanza la edad gestacional. Después de la semana 32 las posibilidades de sobrevivir son mayores a 95%. Sin embargo la viabilidad fetal no es sinónimo de vitalidad fetal. Artículo 3. Principios. El otorgamiento de incapacidades y licencias se regirá por los siguientes principios: Buena fe: Convencimiento, en quien realiza un acto o hecho jurídico, de que éste es verdadero, lícito y justo. Confidencialidad: En el otorgamiento de una licencia o incapacidad privará el respeto a la información del asegurado activo (a), la cual deberá quedar anotada en el expediente clínico del paciente, cuyo contenido es confidencial y es obligatorio el respetar esa condición para todo aquél que por cualquier circunstancia tenga acceso a éste. La violación a esta disposición se considerará falta grave para todos los efectos legales, disciplinarios y administrativos, sin perjuicio de las demás responsabilidades que de ello se deriven, según lo establecido en el artículo 19 del Reglamento del Expediente de Salud. Criterio científico: El otorgamiento de incapacidades y licencias se hará basado en el juicio y discernimiento científico de los profesionales autorizados por la Institución, a la luz de lo que dicta la ciencia y la técnica actualizada, de tal forma que en igualdad de situaciones médicas debería de otorgarse igual número de días de incapacidad. Ética y moral médica: Principios que deben regir las acciones del personal médico, odontológico y administrativo institucional, responsable de las actividades del proceso de otorgamiento de licencias e incapacidades, mismos que debe respetar el paciente como usuario. Integridad: Capacidad de obrar con rectitud y con probidad y está relacionada íntimamente con la verdad y la honradez. Lealtad: Cumplimiento de lo que exigen las leyes, apegados a los principios de legalidad y veracidad. Legalidad: El otorgamiento de las licencias e incapacidades estarán regulados por las normas escritas y no escritas del ordenamiento jurídico, por lo cual en esta materia solo se podrán dictar aquellos actos que estén expresa o implícitamente autorizados por dicho ordenamiento, de tal forma que lo que no está autorizado está prohibido. 12
13 Probidad: La probidad es la rectitud y moralidad a que tiene que ajustarse la conducta humana, y en lo público, la que debe observarse en el ejercicio de funciones públicas. Racionalidad: Las licencias e incapacidades se otorgarán con discernimiento, rectitud y justicia, según la enfermedad del paciente y fundamentadas en el criterio científico actualizado. Razonabilidad: Para el otorgamiento de licencias e incapacidades, el profesional médico y otontológico, debe considerar el periodo razonable que requiere un paciente para la recuperación de la salud, considerando para ello la normativa existente, el período de recuperación de una enfermedad y los tratamientos médicos actuales. Rectitud: Actuar correctamente siempre y sin engaños, según los valores de la organización. Veracidad: Condición de sinceridad y verdad en que se emite una licencia o incapacidad, tanto por el paciente que la recibe como por el médico u odontólogo que la otorga, teniendo que la enfermedad o situación que presenta el paciente se apega a la realidad y el criterio del profesional que otorga la incapacidad es veraz. Artículo 4. Del campo de aplicación Este Reglamento cubre a todos los asegurados (as) activos (as), (directo activo asalariado y trabajadores independientes individuales o de convenio), conforme con las normas previstas en los artículos 8, 10, 16, 27, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 36, 37, 40, 41, 42 y 45 del Reglamento del Seguro de Salud, artículo 44º del Reglamento de Invalidez, Vejez y Muerte, Reglamento para la Afiliación de Trabajadores Independientes y lo dispuesto en el Reglamento del Sistema de Atención Integral de Medicina de Empresa, y en el Reglamento del Sistema Mixto de Atención Integral a las Personas y normativa relacionada. Artículo 5. Del objetivo del otorgamiento de una incapacidad. La incapacidad es una orden de reposo, dada por un médico u odontólogo de la Caja Costarricense de Seguro Social o de servicios médicos u odontológicos autorizados por la Caja. Se le otorga al asegurado (a) activo (a), que ha perdido temporalmente las facultades o aptitudes para el desempeño de las labores habituales u otras compatibles a ésta. La incapacidad del asegurado (a) activo (a), implica forzosamente un período de reposo, por lo cual el trabajador incapacitado está imposibilitado para laborar, ya sea en sus labores habituales o bien cualquier otras labores, o actividades, salvo actividades físicas o recreativas que el médico u odontólogo señale que son necesarias para su recuperación. De esta forma, la incapacidad otorgada al asegurado (a) activo (a), representa la obligación de cumplir a cabalidad las órdenes emanadas del médico u odontólogo, pues de ello deviene la posibilidad de recuperar dentro del período de incapacidad, las facultades y/o aptitudes temporalmente pérdidas; siempre con el objeto que el asegurado (a) activo (a) se reincorpore a sus labores habituales, por lo cual el asegurado (a) activo (a) queda imposibilitado para realizar lo estipulado en el artículo 14º de este Reglamento. El otorgamiento de una incapacidad formaliza un compromiso recíproco entre el médico u odontólogo que labora para la Caja Costarricense de Seguro Social, servicios médicos u odontológicos autorizados por la Caja, y el asegurado (a) activo (a), pero no genera necesariamente el derecho a obtener el pago de un subsidio o de una ayuda económica, derechos que están sujetos a los plazos de calificación establecidos en el Reglamento del Seguro de Salud. 13
14 Deben prevalecer los principios de racionalidad y ética profesional, en lo que respecta al acto de otorgar una incapacidad a la luz de la ciencia y la técnica, así como a la veracidad de la información a la cual se obliga el trabajador y el profesional que la otorga. El acto de otorgar una incapacidad o licencia, además de su significado como parte del tratamiento médico o de una especial protección social a favor del asegurado (a) activo (a), tiene implicaciones de orden médico, administrativo, laboral, legal, penal, financiero, social y ético. La suspensión temporal del contrato de trabajo generada por el otorgamiento de una incapacidad, es responsabilidad del profesional que la otorga y del asegurado (a) activo (a) que la recibe. Artículo 6. De la formalidad del otorgamiento y trámite de una licencia o incapacidad. El otorgamiento de una incapacidad por enfermedad o una licencia por maternidad o fase terminal constituye un acto formal, que debe ser el resultado de un acto médico u odontológico, durante el horario en que el profesional en medicina y odontología de la Caja, de Proveedores Externos de Servicios de Salud o el médico de empresa se encuentra contratado, facultado legalmente para extenderla y con la presencia del asegurado (a) activo (a), con excepción de lo estipulado en el capítulo XIII de este reglamento; acto formal que debe quedar debidamente registrado en el expediente de salud o en la hoja de atención de urgencias de la unidad que otorga la incapacidad o licencia. En caso de recomendaciones de incapacidades dicho acto debe ser también producto de un acto médico, el cual debe quedar debidamente registrado en un expediente clínico. El procedimiento para otorgar una incapacidad se realizará por lo medios físicos, electrónicos y digitales que la Caja Costarricense de Seguro Social establezca. Tendrán la validez y eficacia de un documento físico original, los archivos de documentos, mensajes, imágenes, bancos de datos y toda aplicación almacenada o transmitida por medios electrónicos, informáticos, magnéticos, ópticos, telemáticos o producidos por nuevas tecnologías, destinados a la tramitación de incapacidades, ya sea que contengan actos o resoluciones administrativas. Lo anterior siempre que cumplan con los procedimientos establecidos para garantizar su autenticidad, integridad y seguridad. Las alteraciones que afecten la autenticidad o integridad de dichos soportes no solo les harán perder el valor jurídico que se les otorga, sino que generarán las responsabilidades disciplinarias, civiles o penales que correspondan, respecto de quienes procedieron a alterar los documentos.. Todo lo anterior conforme a lo establecido en la Nº 8454, Ley de certificados, firmas digitales y documentos electrónicos y su Reglamento. La Administración podrá utilizar los medios referidos para comunicarse oficialmente entre sí, remitiéndose informes, comisiones y cualquier otra documentación. Las partes también podrán utilizar esos medios para presentar sus solicitudes y recursos administrativos. Artículo 7. De los derechos al subsidio Tiene derecho a cobrar subsidios durante los periodos de incapacidad, el asegurado activo, ya sea asalariado o trabajador independiente, portador de una enfermedad común, o licencia por maternidad o fase terminal, debidamente declarada por los profesionales en Medicina y Odontología debidamente autorizados por la Caja y según lo establecido en el Reglamento del Seguro de Salud. En caso de simultaneidad de una incapacidad por enfermedad y una licencia por maternidad siempre prevalecerá la licencia por maternidad, de acuerdo a lo establecido en el artículo 46º del Reglamento del Seguro de Salud. Si una asegurada activa, estando con una incapacidad por enfermedad, accede a una licencia por maternidad, la misma se otorgará de acuerdo a lo establecido 14
15 en el capítulo VIII de este Reglamento y normativa relacionada, sin menoscabo de que si al terminar la licencia por maternidad continuara dicha enfermedad, y de acuerdo a criterio médico, se le deberá continuar otorgando la incapacidad respectiva en una nueva boleta. Artículo 8º. De los asegurados voluntarios. Los asegurados voluntarios afiliados, de conformidad con los artículos 10º y 29º del Reglamento del Seguro de Salud y el artículo 12º del Reglamento para la Afiliación de los Asegurados Voluntarios, sea en forma individual o mediante convenios de aseguramiento colectivo, no serán sujetos del otorgamiento y pago de incapacidades y licencias. Artículo 9. De los trabajadores independientes. Tratándose de personas que desarrollan por cuenta propia actividades generadoras de ingresos y que por motivo de enfermedad o maternidad se ven imposibilitados para ejecutar su trabajo es procedente, a criterio médico, el otorgamiento de incapacidad o subsidio y licencia de maternidad de acuerdo a los plazos de calificación establecidos en el Reglamento del Seguro de Salud. En caso de que los trabajadores independientes sean también asalariados pueden recibir la incapacidad en condición de tales, por lo cual se les confeccionará solo una boleta de incapacidad. Artículo 10. Del cargo por pago de subsidios por incapacidades y licencias Los cargos por concepto de pago de subsidios por incapacidades y licencias de maternidad deben hacerse al centro médico que las otorga o autoriza, excepto los casos de licencias otorgadas para cuidar a pacientes en fase terminal, de acuerdo con lo estipulado en el artículo 35º del Reglamento del Seguro de Salud y el artículo 17º Instructivo Beneficio para los Responsables de Pacientes en Fase Terminal. Artículo 11. Del lugar de otorgamiento de licencias e incapacidades Las licencias e incapacidades en consulta externa y hospitalización se otorgarán de acuerdo al lugar de adscripción del asegurado activo o en el centro de referencia correspondiente, según la red de servicios. Aquellos centros que funcionan como tales a nivel nacional podrán otorgar incapacidades a asegurados (as) activos (as) de cualquier lugar del país. Lo anterior también aplica para los servicios de emergencias, siempre y cuando se ajusten a lo establecido en los artículos 38 y 39 de este reglamento. Artículo 12. De la vigencia de las incapacidades Las incapacidades siempre tendrán vigencia hacia el futuro, desde la fecha en que el asegurado (a) activo (a) es atendido (a) en un centro médico de la Caja Costarricense de Seguro Social, de los Proveedores Externos de Servicios de Salud y Medicina de Empresa, a excepción de lo establece el artículo 13º y el Capítulo XIII de este Reglamento. Artículo 13. De las jornadas laborales y el otorgamiento de incapacidades. En el caso de que el asegurado (a) activo (a) indique haber concluido su jornada laboral completa y requiera de incapacidad, ésta debe otorgarse con vigencia a partir del día siguiente, con la debida anotación en la hoja de atención de urgencias o el expediente clínico, según se trate. Lo mismo se aplicará en casos de asegurados activos que requieran incapacidad y que sean atendidos en día asueto, libre, feriado o domingo. En el caso de que el asegurado activo sea atendido en día sábado y que haya terminado su jornada laboral pero que ingrese a laborar hasta el día lunes y requiera 15
16 incapacidad, la misma se extenderá a partir del día en que es atendido. En ningún caso podrá otorgarse una incapacidad más allá de lo estipulado anteriormente. Tratándose de asegurados (as) activos (as) que laboran en turnos que se extienden de un día para otro, la incapacidad ordenada por el profesional, afectará la jornada laboral completa en curso del día en que se otorga y aquellas que se inicien durante los días indicados por el médico. CAPITULO II De la responsabilidad administrativa, civil y penal del otorgamiento de incapacidades y licencias Artículo 14. De la inhabilitación por la incapacidad y las licencias. El asegurado activo (a) incapacitado (a), en función del reposo prescrito, como parte de su tratamiento, queda imposibilitado durante las 24 (veinticuatro) horas del día de su incapacidad para el desempeño de cualquier tipo de actividad remunerada y no remunerada, pública o privada, tanto en su horario ordinario, como fuera de él, lo mismo que actividades académicas, físicas o recreativas que interfiera con la recomendación médica, así como viajes dentro y fuera del país, y cualquier otra actividad no señalada que ponga en peligro la recuperación de la salud del asegurado(a) activo(a). Se exceptúan de lo anterior: a) lo casos que, de acuerdo con el criterio del profesional que extiende la incapacidad, recomiende realizar alguna actividad física o recreativa como parte del tratamiento, lo cual debe quedar anotado y justificado en el expediente clínico, indicando el tiempo y el tipo de actividad que requiere el asegurado para su recuperación, durante su período de incapacidad y que no ponga en peligro su salud y b) lo estipulado en el artículo 16º del presente Reglamento. En el caso de las licencias por maternidad la inhabilitación solo le permitirá a la asegurada activa realizar las labores domésticas compatibles con su estado. En caso de que se demuestre que se dedica a otros trabajos remunerados el subsidio podrá suspendérsele a instancia del patrono o de la misma Caja Costarricense de Seguro Social. En el caso de las licencias para fase terminal, el asegurado (a) activo (a) solo podrá realizar aquellas actividades relacionadas con el cuido del paciente en fase terminal, excluidas actividades remuneradas, públicas o privadas, actividades académicas y viajes dentro y fuera del país. Artículo 15. Del incumplimiento de la inhabilitación producto de una incapacidad o licencia. El asegurado(a) activo(a) que incumple la inhabilitación señalada en el artículo 14º de este Reglamento y el propósito de la incapacidad, señalada en el artículo 5º de este Reglamento, producto de las recomendaciones dadas por un profesional en medicina u odontología de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) /en ese momento representante del Estado/ o de aquellos autorizados por ésta y realiza actividades contrarias al reposo prescrito, en primer lugar ve afectada su salud, pero también falta a los principios de universalidad, igualdad, solidaridad, subsidiaridad, obligatoriedad, unidad y equidad, que caracterizan el sistema de salud costarricense, pues desatender la recomendación del médico u odontólogo implica utilizar nuevamente los servicios institucionales y encarecerlos, con la consiguiente afectación para el sistema de Seguridad Social y para el patrono, pues desobedecer la orden del médico implica poner en riesgo la salud, retrasar su recuperación y su reincorporación al trabajo. Además, quien no sigue los lineamientos ordenados por el médico u odontólogo que otorga la incapacidad vulnera los principios de buena fe y lealtad para con su patrono, presentes en los contratos de trabajo, así como otras obligaciones inherentes a 16
17 la relación obrero-patronal, tales como conducirse conforme con los principios de rectitud, honradez, confianza y buen proceder, los cuales se mantienen vigentes, aún durante el período de incapacidad, pues así lo regula el artículo 73º del Código de Trabajo al establecer que la suspensión total o parcial de los contratos de trabajo no implica su terminación, ni extingue los derechos y obligaciones que emanen de ellos. En caso de que un patrono presuma del incumplimiento de la inhabilitación señalada en el artículo 14º de este Reglamento, el asegurado (a) activo (a) podrá solicitar a la dirección médica del centro donde se otorgó la incapacidad, que le certifique las actividades que podía realizar estando incapacitado, anotados en la consulta médica que originó la incapacidad, del expediente clínico, para lo que corresponda. Artículo 16. De la imposibilidad de salir del país estando incapacitado. La incapacidad otorgada no faculta al asegurado(a) activo(a) para ausentarse del país, salvo criterio del profesional en medicina u odontología de la Caja, que extiende la incapacidad y recomienda la salida del país para completar el tratamiento médico indicado a nivel institucional, lo cual debe consignarse en el expediente clínico, anotando la justificación de lo anterior y comunicarlo a la Comisión Local Evaluadora de Incapacidades. En aquellos casos en que el paciente salga fuera del país para completar un tratamiento médico, a su regreso, debe presentar a la Comisión Local Evaluadora de Incapacidades la epicrisis de dicho tratamiento, a efecto de que se consigne en el expediente clínico que cumplió con la prescripción médica. El viajar fuera del país estando incapacitado sin seguir lo estipulado en este artículo es causal de suspensión de la incapacidad y el pago del subsidio correspondiente, sin menoscabo de aplicarse lo que establece el artículo 15º de este Reglamento. Se exceptúan de lo anterior los trabajadores del servicio exterior costarricense, que en el momento de otorgárseles la incapacidad se encuentren fuera del país o los pacientes que estipula el artículo 90º de este Reglamento. Artículo 17. De la anulación de las incapacidades y licencias Se podrán anular las incapacidades en las siguientes situaciones: a. Las incapacidades obtenidas por medios engañosos o espurios, incluyendo aquellas en las que se demuestre falsificación del lugar de residencia. b. Las incapacidades en que se demuestre la simulación de una enfermedad. c. Las incapacidades en que se demuestre han sido otorgadas por complacencia. d. Las incapacidades en que se demuestre el otorgamiento de una dádiva. e. Las incapacidades obtenidas mediante actos que vayan en contra de la normativa institucional o que no sigan los procedimientos para accesar consultas en niveles especializados. f. Las incapacidades que se generen producto de boletas o talonarios sustraídos de la Institución o a profesionales en Medicina u odontología autorizados. g. Las incapacidades que se generen por falsificación de boletas de incapacidad. h. Las incapacidades otorgadas según lo establece el artículo 19º de este Reglamento, previa valoración por la Comisión Local Evaluadora de Incapacidades. Lo anterior sin perjuicio de la denuncia que corresponda ante la Fiscalía del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica o el Ministerio Público. 17
18 El proceso de anulación de una incapacidad será instruido por la Dirección Médica del Centro, con asesoría de la Comisión Local Evaluadora de Incapacidades, en caso necesario, respetando las garantías del derecho al debido proceso en sede administrativa, lo cual quedará anotado en el expediente clínico del asegurado (a) activo (a). En caso de que una incapacidad sea anulada o suspendida por la Institución se le comunicará al patrono para lo que corresponda y se deberá aplicar lo siguiente: a. Hacer traslado de cargos al afectado, lo cual implica comunicar en forma individualizada y oportuna los hechos que se imputan. b. Permitirle al afectado el acceso irrestricto al expediente administrativo. c. Concederle al afectado un plazo razonable para ejercer defensa. d. Concederle la audiencia y permitirle aportar toda prueba que considere oportuna para respaldar su defensa. e. Fundamentar las resoluciones que pongan fin al procedimiento. f. Reconocerle al afectado su derecho a recurrir contra la resolución sancionatoria, (recursos de revocatoria y apelación en subsidio). La anulación de una incapacidad se podrá hacer mediante un proceso ordinario de acuerdo con lo estipulado en el Libro Segundo de la Ley General de la Administración Pública. El funcionario competente para dictar la resolución que dicte la anulación de la incapacidad será el Director Médico del Hospital o Área de Salud que corresponda. La tramitación de los recursos de revocatoria y apelación se resuelven de acuerdo a lo estipulado en los artículos 347 y siguientes de la Ley General de Administración Pública. El recurso de apelación deberá ser resuelto en el caso de Áreas de Salud, Clínicas Periféricas y Hospitales Periféricos y Regionales por la Dirección Regional de Servicios de Salud correspondiente y en el caso de los Hospitales Nacionales y Especializados por la Gerencia Médica. Cuando se presuma la participación del profesional que otorga la incapacidad en alguno de los causales de anulación, la Dirección Médica del Centro debe indagar los hechos a fin de determinar si es procedente la imputación de cargos, conforme con las reglas del debido proceso y establecer las sanciones que corresponda, así como de la responsabilidad patrimonial que estas actuaciones generen para el funcionario que emite la incapacidad, según la gravedad de la falta, de acuerdo a la normativa vigente, sin perjuicio de la denuncia que corresponda ante la Fiscalía del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica o el Ministerio Público. Artículo 18. De la recuperación de montos pagados de más por otorgamiento de incapacidades. Cuando se constate que la Caja Costarricense de Seguro Social ha pagado dineros de más por el otorgamiento de subsidios, la misma deberá recuperar los montos pagados, mediante el manual Procedimiento para Gestionar la Recuperación de recursos propiedad de la CCSS, entregados de más a asegurados, por concepto de pago de subsidios, por incapacidad o licencia del Seguro de Salud, vigente, del Área de Tesorería General de la Dirección Financiero Contable. 18
19 Artículo 19. De las limitaciones en el otorgamiento de boletas o recomendaciones de licencias o incapacidades. Los profesionales en medicina u odontología de la Caja y de los Proveedores Externos de Servicios de Salud, médicos del Sistema de Atención Integral de Medicina de Empresa y médicos privados autorizados, no podrán otorgar recomendaciones o boletas de incapacidad a parientes en primer grado por consanguinidad o afinidad. El realizarlo conlleva la aplicación del régimen disciplinario de la Caja Costarricense de Seguro Social y una denuncia a la Fiscalía del Colegio Profesional respectivo. El otorgamiento de la incapacidad deberá ser valorado, en conjunto con el paciente, por la Comisión Local Evaluadora de Incapacidades para su convalidación o anulación, según corresponda. CAPÍTULO III De la custodia y entrega de talonarios, otorgamiento y trámite de incapacidades Artículo 20º. De la custodia y control de los talonarios de incapacidad. La custodia, el control de las existencias y la distribución de los talonarios de incapacidades son competencia y responsabilidad de la Dirección Médica de cada centro. Artículo 21º. De la entrega de talonarios de incapacidad. La Dirección Médica del Centro o la autoridad que la misma delegue, entregará personalmente un talonario en blanco a cada profesional en medicina u odontología autorizado, ya sea institucional o medicina de empresa, anotando en un libro de actas la numeración del talonario, el nombre completo, código, fecha y la firma del profesional que recibe, así como el ingreso de esta información en el sistema automatizado. Posteriormente el profesional, cuando se le agote el talonario debe entregar el talón debidamente lleno para el control que corresponda y recibir un nuevo talonario. Para quienes laboren en EBAIS desconcentrados o en el Sistema de Medicina de Empresa se entregará personalmente, en una primera y única vez dos talonarios en blanco. Cuando se haya utilizado por completo el primero de ellos podrá solicitar otro talonario en blanco, de tal manera que el médico siempre disponga de boletas de incapacidad en su lugar de trabajo. El retiro del talonario y su custodia es responsabilidad del profesional y no podrá hacerse por medio de terceros. En caso de duda se deberá presentar el carné vigente del respectivo colegio profesional. Ninguna instancia administrativa local está autorizada para ordenar la confección de talonarios en imprenta privada. El diseño de este formulario es competencia de la Comisión Institucional de Formularios y la recepción, almacenamiento y distribución está a cargo del Almacén General. Artículo 22. Del extravío de los talonarios de incapacidad El extravío de formularios CONSTANCIA PARA INCAPACIDADES Y LICENCIAS debe ser reportado inmediatamente a la Dirección Médica del centro médico para que sea registrado en el Sistema de Registro Control y Pago de Incapacidades (RCPI), esto aplica para médicos y odontólogos institucionales, de Proveedores Externos de Servicios de Salud y médicos de medicina de empresa, de acuerdo con lo estipulado en el artículo 16º del Manual de Procedimientos para el Registro, Control y Pago de Incapacidades RCPI. 19
20 A aquellos profesionales en medicina u odontología que extravíen un talonario de incapacidad, la Dirección Médica del centro les realizará el trámite del cobro del costo de su elaboración más gastos administrativos, previa investigación sobre la pérdida del mismo. La Dirección del Centro donde se produzca una pérdida de talonario, en conjunto con la Comisión Local Evaluadora de Incapacidades, deberá presentar un informe mensual a la Comisión Central o Regional Evaluadora de Incapacidades, según se trate, en el cual se indiquen las acciones realizadas para determinar las razones de la pérdida y las recomendaciones, a efectos de minimizar los riesgos de la pérdida futura de talonarios en el centro. Además de lo anterior, la Dirección Médica del Centro donde se produzca la pérdida de un talonario deber revisar el uso consecutivo de las boletas de los talonarios extraviados del centro, con el fin de disminuir la pérdida de boletas, no solo para evitar una posible afectación económica a la Caja sino evitar el uso de dichas boletas perdidas para la justificación de una ausencia laboral de un asegurado directo ante su patrono. En caso de que se detecte que una boleta perdida ha sido utilizada con estos fines la Dirección Médica procederá a la anulación de la misma y la comunicación al patrono, conforme a lo establecido en el artículo 17º de este Reglamento. Artículo 23. Del extravío de las boletas blancas Aviso al Patrono En caso de que el paciente extravíe las boletas blancas de Aviso al Patrono la Dirección Médica o la autoridad que delegue podrán extender una certificación de Aviso al Patrono indicando los días que el paciente fue incapacitado, según lo anotado por el profesional en ciencias médicas en la boleta de incapacidad. Artículo 24. Del llenado de la boleta de otorgamiento de incapacidades y licencias. La boleta CONSTANCIA PARA INCAPACIDADES Y LICENCIAS debe ser llenadas por los profesionales expresamente autorizados para ello, sin perjuicio de lo que debe completar el personal auxiliar. El profesional en medicina u odontología debe llenar los siguientes puntos de la boleta de incapacidad de su puño y letra: Número de identificación del paciente. Nombre y apellidos del paciente. Género Período otorgado. Cantidad de días en números Tipo de incapacidad o licencia (enfermedad, maternidad, accidente de tránsito o fase terminal) Diagnóstico. Firma, Código y sello médico. Si se omitiere alguno de los puntos antes señalados, la boleta debe ser devuelta al profesional que la emitió, para que complete el llenado. El personal auxiliar debe completar el llenado de la boleta, anotando su nombre y firma en dicha boleta. No es permitido colocar etiquetas en las boletas de licencia e incapacidad. En caso de cometerse errores en el llenado, tanto por el profesional en medicina u odontología, como por el personal auxiliar, la boleta debe ser anulada y pegada al talonario para que sea anulada en el Sistema de Registro, Control y Pago de Incapacidades (RCPI) posteriormente, cuando se cambia el talonario, por lo cual deberá confeccionarse una boleta nueva. En caso de que un paciente no porte 20
Análisis sobre incapacidades por enfermedad y licencias por maternidad otorgadas a trabajadores de la CCSS durante el periodo 2008-2010
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