Source: http://www.arztwiki.de/wiki/Abrechnungsbetrug
Timestamp: 2016-10-26 17:05:57
Document Index: 226648059

Matched Legal Cases: ['§ 197', '§ 197', '§ 67', '§ 81', '§ 78', '§ 197', '§ 197', 'BGH', 'BGH']

Abrechnungsbetrug - ArztWiki
Wechseln zu: Navigation, Suche	Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen ist ein spezielles Betrugsdelikt, bei dem ein Teil der Ärzte, Krankenhäuser, Apotheker und Pharmafirmen Vergütungen für nicht erbrachte Leistungen aus den Sozialen Sicherungsystemen kassieren. Auch das Erschleichen von Leistungen durch Leistungsempfänger kann dazu gezählt werden.
Der auf Bismarck zurückgehende Vertrauensgrundsatz für Abrechnungen im Gesundheitswesen reicht offenbar nicht mehr.
Abrechnungsbetrug und Korruption fügen der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung große finanzielle Schäden zu. Der Gesetzgeber hat mit den §§ 197a SGB V, 47a SGB XI eine wichtige Voraussetzung geschaffen, dass diese und weitere Formen von Fehlverhalten im Gesundheitswesen effektiver verfolgt und bekämpft werden können. (nach GKV-Spitzenverband)
Grundsätzlich wird der Begriff der „Falschabrechnung“ derzeit durch die medialen Diskussionen als bereits interpretierter Sachverhalt verwendet. Tatsächlich handelt es sich hierbei vielmehr um „systembedingte Rechnungskorrekturen“. Die Gründe und Ursachen hierfür sind vielfältig und keinesfalls mit einer vorsätzlich falschen Abrechnung seitens der Krankenhäuser gleichzusetzen. Der in den aktuellen Berichten und Veröffentlichungen propagierte Begriff der „Falschabrechnung“ suggeriert der Öffentlichkeit kein korrektes Abbild der Abrechnungspraxis im Krankenhaus, sondern vielmehr die Sichtweise aus der Position der Kostenträger, in der die Krankenhausabrechnungen als regelmäßige Betrugsversuche dargestellt werden.
aus: einer Studie, die von der BDO-Wirtschaftsprüfungsgesellschaft im Auftrag der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) verfasst wurde (2011)
1 SGB V - als Grundlage
5 Beispiele von Abrechnungsbetrug
5.1 bei Ärzten
5.2 bei Apothekern
5.3 bei Krankenhäusern
5.4 Pharma-Industrie mit "Kick-back Zahlungen"
5.5 Physiotherapeuten
5.6 Presseverlautbarungen
6 Abrechnung über KV
6.2 Abrechnung der MVZ über KV
6.3 Praxisgemeinschaften
9 Literatur zum Thema Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen
10 Historische Splitter zum Thema
[bearbeiten] SGB V - als Grundlage § 197a SGB V - Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen
(1) Die Krankenkassen, wenn angezeigt ihre Landesverbände, und die Spitzenverbände der Krankenkassen richten organisatorische Einheiten ein, die Fällen und Sachverhalten nachzugehen haben, die auf Unregelmäßigkeiten oder auf rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln im Zusammenhang mit den Aufgaben der jeweiligen Krankenkasse oder des jeweiligen Verbandes hindeuten. Sie nehmen Kontrollbefugnisse nach § 67c Abs. 3 des Zehnten Buches wahr.
§ 81 SGB V - "Satzung" ( der kassenärztlichen Vereinigung)
(5) Die Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigungen müssen ferner die Voraussetzungen und das Verfahren zur Verhängung von Maßnahmen gegen Mitglieder bestimmen, die ihre vertragsärztlichen Pflichten nicht oder nicht ordnungsgemäß erfüllen. Maßnahmen nach Satz 1 sind je nach der Schwere der Verfehlung Verwarnung, Verweis, Geldbuße oder die Anordnung des Ruhens der Zulassung oder der vertragsärztlichen Beteiligung bis zu zwei Jahren. Das Höchstmaß der Geldbußen kann bis zu Zehntausend Euro betragen. Ein Vorverfahren (§ 78 des Sozialgerichtsgesetzes) findet nicht statt.
[bearbeiten] Lage in Deutschland In Deutschland werden die Leistungen, die der Arzt an einem Patienten erbracht hat, von diesem selbst erfasst und der für ihn zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) übermittelt. Von der KV werden die Abrechnungsdaten anonymisiert an die zuständigen Kassen weitergeleitet. Der Patient erhält zwar auf Wunsch eine "Leistungs- und Kosteninformation" (Patientenquittung); die Erfahrung zeigt, dass nur selten solche Quittungen tatsächlich verlangt werden. Zudem weiß der Arzt bei der Erbringung der Leistung noch gar nicht, welchen Wert die Punkte, die er dafür bekommt, in Euro haben werden. Die Kontrolle der Abrechnungen ist somit praktisch nur über Stichproben und statistische Methoden möglich.
Auch das Erschleichen von medizinischen Leistungen mit fremden, gefälschten oder gestohlenen Versichertenkarten fällt darunter. In den letzten Jahren hat die Zahl der diesbezüglichen Ermittlungsverfahren in Deutschland zugenommen. Die amtliche Statistik weist für 2003 13781 Fälle aus, das sind 1374 mehr als 2002. Der geschätzte Schaden beträgt 155 Mio Euro.
Minister planen Haftstrafen für korrupte Ärzte
Bei der Justizministerkonferenz im saarländischen Perl-Nennig fordere die Mehrheit der Länder, auch schwarz-gelb regierte, eine entsprechende Verankerung in Paragraf 299a des Strafgesetzbuches (StGB), betonte Niewisch-Lennartz. Auch Vertreter der Ärzteschaft befürworteten den direkten Weg über das Strafrecht. "Die von der Bundesregierung geplante Verankerung im Sozialgesetzbuch reicht nicht aus", sagte die Ministerin. (Juni 2013)
[bearbeiten]Auswirkungen
Die Allgemeinheit erleidet durch Abrechnungsbetrug durch niedergelassene Ärzte meist keinen Schaden. Auch den Krankenkassen entsteht durch falsche Berechnung von Leistungen meist kein Defizit, da sie für ihre Versicherten pauschale Entgelte an die regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) überweisen, mit dem alle kurativen Leistungen und Kosten abgegolten sind. Damit verwalten die KVen ein unveränderliches Budget für die medizinische Versorgung gesetzlich Versicherten unabhängig vom tatsächlichen Bedarf. Die KVen haben die Aufgabe, aus diesem Budget die Honorare entsprechend der individuellen Leistung an die ärztlichen Unternehmen (Praxissitze) zu verteilen. Falschabrechnungen einzelner Ärzte schädigt somit alle Praxen im zugehörigen KV-Gebiet.
Anders sieht es bei solchen Leistungen aus, die von den Kassen außerhalb der Honorarbudgets als Einzelleistungen vergütet werden. Das ist u.a. der Bereich der Prävention, DMP-Programme, Akupunktur und andere als besonders förderungswürdig angesehene Leistungen. Falschabrechnung bei diesen Leistungen schädigt direkt die Krankenkassen. Aufgrund der unterschiedlichen Finanzierungswege hat Abrechnungsbetrug von Apothekern anderen Auswirkungen: Medikamentenkosten werden von den Krankenkassen direkt getragen. Somit bestehen Auswirkungen auf die Krankenkassen und deren Versicherten.
[bearbeiten]Maßnahmen zur Bekämpfung
Vorsätzliche Falschabrechung ist als Betrug strafbar. Darüberhinaus stellt es beim Vertragsarzt (Kassenarzt) eine grobe Vertragsverletzung dar, die in der Regel ein Kassenzulassungsentziehungsverfahren auslöst. Die Aufgabe der Bekämpfung liegt in erster Linie bei den KVen. Diese verwenden eine Reihe von Plausibilitätsprüfungen, so z.B. eine mit dem EBM 2000plus eingeführte Prüfung der Plausibilitätszeiten, wo zu einzelnen Leistungen eine mindestens benötigte Zeit ermittelt wird, und eine Prüfung erfolgt, wenn der Arzt in der Summe dieser Zeiten über einem plausiblen Wert (z.B. 12 Stunden pro Tag) liegt.
Auch die Verordnungen von Ärzten werden über Budgets reguliert, so dass ein Arzt persönlich (mit eigenem Vermögen) für die Wirtschaftlichkeit seiner Verordnungen haften muss. Bei einer Prüfung der Verordnungen eines Arztes werden damit auch falsche Abrechnungen von Apotheken aufgedeckt.
Das gesamte Ausmaß eines der größten deutschen Medizinverfahren, so viel ist absehbar, wird nicht aufgeklärt werden können. Von 13 Todesfällen, die in der Anklageschrift aufgeführt sind, hat das Landgericht bisher erst 6 verhandelt. Und schon die 13 Verstorbenen waren nur eine Auswahl. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Niedersachsen (MDKN) hatte ursprünglich 76 Todesfälle allein aus den letzten eineinhalb Jahren, in denen Mechthild Bach in der Paracelsus-Klinik wirkte, als fragwürdig angesehen und angezeigt. (SPIEGEL 3/2011)
„Im Laufe des Prozesses haben sie dazu beigetragen, dass Frau Doktor Bach diesen Entschluss gefasst hat“, sagte Hagemeister. Der am vergangenen Dienstag vom Landgericht formulierte Mordvorwurf in zwei Fällen habe der Ärztin offenbar jeden Lebensmut genommen. - Selbstmord - Bestürzung in Hannover über Tod von Krebsärztin Bach - 24.01.2011
Der Anwalt hatte sich noch am Vortag mit der Ärztin getroffen, um das weitere Vorgehen der Verteidigung abzusprechen. In dem zweistündigen Gespräch habe er ihr seine Zuversicht erklärt, dass das Verfahren – möglicherweise später bei einem Revisionsverfahren vor dem Bundesgerichtshof – zu ihren Gunsten ausgeht. Eine endgültige Entscheidung aus Karlsruhe hätte aber noch fünf bis sechs Jahre Zeit in Anspruch genommen. Der erstinstanzliche Prozess war bis 2012 datiert. „So viel Kraft hat sie offenbar nicht mehr aufbringen können“, sagte Waldraff.
22. Mai 2003: Die AOK erstattet Strafanzeige gegen die Internistin. Die Staatsanwaltschaft leitet ein Ermittlungsverfahren in 74 Fällen an.
7. Juli 2003: Die Bezirksregierung ordnet das Ruhen der Approbation Bachs an. Sie darf ihren Beruf nicht mehr ausüben.
4. August 2003: Der Gutachter Michael Zenz soll für die Staatsanwaltschaft elf Sterbefälle untersuchen. Im Oktober kommen 13 weitere hinzu.
18. Februar 2004: Mechthild Bach kommt auf der Grundlage von Zenz’ Gutachten in Untersuchungshaft, wird gegen eine Kaution am 11. März wieder freigelassen.
April 2004: In einem Gutachten für die Verteidigung kommt der Frankfurter Professor Rafael Dudziak zu der Auffassung, die Vorwürfe gegen Bach seien haltlos. Die Staatsanwaltschaft fordert ihren Gutachter Zenz zur Stellungnahme auf. Die Grundlagen für einen Expertenstreit, der das Verfahren bis zum Tod Bachs geprägt hat, sind gelegt.
Die Internistin Mechthild B. hat sich mit einer Überdosis Morphium selbst getötet. Mit diesem Mittel soll sie auch den Tod von 13 Patienten verursacht haben. Die Medizinerin begründete ihren Schritt in einer Abschiedsmail an Freunde.
Der Prozess sorgte bundesweit für Schlagzeilen, weil erstmals in diesem Ausmaß die Grenzen zwischen Schmerzmedizin und aktiver Sterbehilfe strafrechtlich erörtert wurden.
Es gebe erhebliche Anhaltspunkte dafür, dass die Internistin den Tod der sechs Patienten durch Gaben von Morphium und Valium herbeigeführt und den vorzeitigen Tod auch gewollt habe. In keinem Fall hätten sich jedoch Anhaltspunkte dafür ergeben, dass es dem Willen der Patienten entsprochen habe, zu sterben.
Morphinverbrauch in Kilogramm pro 1 Mill. Einwohner (gerundet)
Bestechung und Betrug im Gesundheitswesen geraten immer mehr in das Visier von Ermittlern. Nicht nur die Justiz schaut Arzt, Apotheker und Co. auf die Finger. Auch die Krankenkassen stellen Nachforschungen an. Manche wollen sich ein zu großes Tortenstück abschneiden, sagt Frank Keller. Der 52-Jährige leitet bei der Techniker Krankenkasse (TK) die Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen. Hinter dem sperrigen Titel verbirgt sich eine Arbeit, die kriminalistisches Gespür erfordert. Und das hat Keller: Er war 17 Jahre lang Polizeibeamter, unter anderem betraut mit Fahndung und Observation.
Dr. Flocken klagt an: So werden Hamburgs Ärzte geschmiert - Hamburger Morgenpost 17.12.2011
Erst die RAF, dann das Gesundheitswesen - Bei Keller, der sehr besonnen wirkt und seine Worte mit Bedacht wählt, schwingt plötzlich Wut in der Stimme mit. Es geht ihm nicht nur darum, einen guten Job zu machen. Es geht ihm auch um Gerechtigkeit. Zumindest einige der in den Krebsmedikamenten-Skandal verwickelten Apotheker wurden bereits verurteilt. Auch dies ein Verdienst des Kassenfahnders.
[bearbeiten]Beispiele von Abrechnungsbetrug [bearbeiten] bei Ärzten In Rechnung stellen von nicht erbrachten Leistungen
Falschabrechnung von Leistungen (Aufbauschen von Leistung oder falsches Klassifizieren)
Abrechnung von nicht persönlich erbrachter Leistungen (Beispiel: Ein Klinikarzt erbringt eine Leistung und der Chefarzt rechnet dies als selbst erbrachte, persönliche Leistung ab)
Zentralstelle ermittelt gegen Allgemeinärzte, die im Verdacht stehen, seit Anfang 2006 bei der KV Hessen nicht erbrachte Vertretungsleistungen abgerechnet zu haben. Sie sollen die Patientendaten anfangs per Vertretungsschein, später per Kartenlesegerät zwischen ihren beiden Praxen ausgetauscht haben.
[bearbeiten] bei Apothekern Abrechnung von Rezepten, die nicht beliefert wurden
Abgabe von reimportieren Medikamenten und Berechnung des Originalpräparats
Apotheker zahlen den rezeptverordnenden Ärzten eine Provision
Gewinnteilung zwischen Apotheker und Patient bei Nichtausgabe eines Teils des Rezeptumfangs, volle Abrechnung gegenüber der Krankenkasse
[bearbeiten] bei Krankenhäusern Die Staatsanwaltschaft wirft den Kliniken "banden- und gewerbsmäßigen ärztlichen Abrechnungsbetrug" vor. Festgenommen wurden die beiden Geschäftsführer der DRK-Gesellschaft und der Chefarzt der Radiologie im Krankenhaus Mitte. Die Krankenhausgesellschaft bestätigte die Ermittlungen, wollte sich aber zu Einzelheiten der Vorwürfe am Vormittag noch nicht äußern. "Wir kooperieren und unterstützen die Untersuchung", sagte eine Sprecherin. Polizei und Staatsanwaltschaft durchsuchten den Firmensitz der DRK-Kliniken, die drei DRK-Krankenhäuser, ambulante Behandlungszentren sowie eine Privatklinik sowie 18 Wohnungen in Berlin und vier außerhalb der Hauptstadt.
Durch die Krankenkassen werden 100 % der eingehenden Krankenhausrechnungen auf Auffälligkeiten hin analysiert. Hiervon werden jährlich ca. 10 bis 12 % durch den MDK einer noch genaueren Überprüfung unterzogen. Dieser Anteil ist das Resultat Krankenkasseninterner Prüfmechanismen und Auswahlverfahren. Tatsächlich korrigiert werden bezogen auf die Gesamt-Rechnungen effektiv 4 %. Daraus resultiert, dass aufgrund vorgelagerter Prüfmechanismen 96 % der Rechnungen zumindest als unauffällig einzustufen sind, wobei sich darunter auch bereits die zugunsten des Krankenhauses tatsächlich geprüften Fälle befinden. Und selbst dieser Anteil von 4 % an Fällen umfasst, wie zuvor ausgeführt, keinesfalls eine Grundgesamtheit an wirklich falsch abgerechneten Fällen.
[bearbeiten] Pharma-Industrie mit "Kick-back Zahlungen" Lukrative Schecks von Ratiopharm - Im vorliegenden Fall profitierten die beiden verurteilten Ärzte von einer Umsatzbeteiligung. Auch diese sogenannten Kick-back-Zahlungen gelten als weit verbreitet. Das heißt, dass die Mediziner für die Verordnung bestimmter Ratiopharm-Medikamente einen gewissen Anteil am Verkaufspreis erhielten.
Die beiden Ärzte sind bislang die ersten, die in dem bundesweiten Mammutverfahren verurteilt worden sind, das seit fünf Jahren gegen Ärzte und Ratiopharm-Mitarbeiter läuft. Im November und Dezember 2006 hatten die Ermittlungsbehörden die Ulmer Firmenzentrale von Ratiopharm durchsucht, dazu die Wohnungen von 400 Pharmavertretern. Zeitweise wurde bundesweit gegen 2800 Personen ermittelt. Ratiopharm sicherte "betroffenen Ärzten juristische Unterstützung" zu. Hunderte Verfahren wurden zwischenzeitlich aber wegen Nichtigkeit, oder weil den Verdächtigen keine Straftat nachgewiesen werden konnte, eingestellt.
Betrugsverdacht gegen Ärzte und Apotheker - "Wettbewerb um Krebsmedikamente ist mafiös"
[bearbeiten] Physiotherapeuten Ein Arzt verordnet Krankengymnastik, die Therapeutin spricht mit dem Patienten aber eine osteopathische Behandlung ab. Statt sechs verordneten Behandlungen liefert sie nur vier. Laut Passade sei dies im Einverständnis zwischen Patient und Behandlerin geschehen. In einigen Fällen hätten die Patienten außerdem eine Zuzahlung geleistet. Anschließend rechnet die Therapeutin die sechs verordneten Gymnastikbehandlungen mit den Kassen ab. Somit ergibt sich der Betrugsvorwurf, bzw. der Vorwurf zu dessen Beihilfe.
[bearbeiten] Presseverlautbarungen In der Frankfurter Allgemeinen Zeitung vom 8.2.2013 kommentiert Gernot Kiefer, Vorstand des GKV-Spitzenverbandes, die Zahlen. ,Fehlverhalten von niedergelassenen Ärzten ist kein Massenphänomen, aber leider sind das auch keine zu vernachlässigenden Einzelfälle’.“
Ein mittlerweile auf der Homepage des Spitzenverbandes platziertes Themenpapier („Fehlverhalten im Gesundheitswesen“) macht klar, dass die „Anzahl der verfolgten Fälle“, haargeau 52.927, die Verdachtsfälle umfasst und nicht die abgeurteilten Vorgänge. In einer Fußnote zur Zahl wird dies, etwas verklausuliert, so bestätigt: „Ein Hinweis wird erst dann zu einem Fall i.S. der §§ 197a Absatz 1 SGB V, 47a SGB XI, wenn konkret überprüfbare Anhaltspunkte zur Art des (mutmaßlichen) Fehlverhaltens, zu Tatort und Tatzeitraum sowie zum Tatverdächtigen vorliegen.“
Also hätte Herr Kiefer fairerweise darauf hinweisen müssen, dass es nicht um 53.000 Betrugsfälle, sondern um 53.000 Verdachtsfälle geht. Der Unterschied liegt in der an sich selbstverständlichen Berücksichtigung der Unschuldsvermutung, die aber hier wohl keine Rolle spielen sollte. Das Ignorieren dieses Prinzips dürfte Ärzte aber eher zu besorgten Nachfragen bringen als ein zweites unterlassenen Dementi: Die Zahl 53.000 bezieht sich nicht auf Mediziner, sondern, so das Themenpapier, „auf alle Leistungserbringer“. Dadurch wird die gekippte Unschuldsvermutung allerdings um kein Jota besser.
Kommentar von Jost Küpper im Ärztenachrichtendienst
[bearbeiten] Abrechnung über KV [bearbeiten] Allgemeine Bedingungen Abrechnung - Zahlungstermine
Die KVB benötigt etwa elf Wochen, um Abrechnungen zu bearbeiten. Damit gehörte die KVB in den letzten Jahren stets zu einer der schnellsten KVen deutschlandweit. Trotz ständig neuer Herausforderungen durch eine konstant anwachsende Zahl von Regelungen und veränderten gesetzlichen Vorgaben hat es die KVB auch in den turbulenten Quartalen des Jahres 2009 geschafft, die Zahlungstermine jeweils am Ende des dritten Monats nach Abgabe der Abrechnung zumindest durch weitere Abschlagszahlungen annähernd einzuhalten. Ab dem Abrechnungsquartal 1/2010 wird das neue EDV-Programm „OpenKV“ eingesetzt. Davon erwarten wir uns künftig eine schnellere Bearbeitung.
Die von der Politik geschaffenen gesetzlichen Rahmenbedingungen haben jedoch die Abrechnungsprozesse derart verkompliziert, dass eine korrekt erstellte Abrechnung trotz aller Anstrengungen zukünftig leider nicht mehr innerhalb des gewohnten Zeitrahmens möglich sein wird. Insbesondere die aufwändige Bereinigung der Selektivverträge inklusive der Prüfung der Patientenlisten bindet wichtige Ressourcen in der KVB. Zusammen mit der Bearbeitung der RLV-Anträge und der entsprechenden Widersprüche sowie den notwendigen Berechnungen zur Konvergenzregelung bedeutet dies einen zusätzlichen Arbeitsaufwand, der es uns unmöglich macht, die gewohnten Abrechnungstermine einzuhalten.
Damit Sie trotz allem künftig wieder die notwendige Planungssicherheit bezüglich der wirtschaftlichen Lage Ihrer Praxis haben, hat der Vorstand der KVB beschlossen, beginnend mit dem Abrechnungsquartal 4/2009 die Restzahlungstermine jeweils auf den letzten Arbeitstag des vierten Monats nach Ablauf des Abrechnungsquartals zu legen.
[bearbeiten] Abrechnung der MVZ über KV Uwe Kraffel hat als stellvertretender Vorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) in Berlin gelegentlich mit Abrechnungsbetrug zu tun: Aber was er in den Akten der Staatsanwaltschaft zu den Vorgängen in den Berliner DRK-Kliniken gefunden hat, nimmt für den Vorstand der KV - sollten die Vorwürfe zutreffen - Dimensionen ungeahnten Ausmaßes ein. "Das hat das Format der organisierten Kriminalität", findet er. Die KV hat in ihrer Funktion als Kontrollorgan der ambulant tätigen Ärzte in den vergangenen Wochen die Staatsanwaltschaft bei ihren Ermittlungen unterstützt und Hinweise gefunden, die "auf systematisches Fehlverhalten" in allen fünf Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) der DRK-Kliniken in Berlin schließen lassen.
Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen: Die Staatsanwaltschaft ermittelt immer häufiger - In Kleinarbeit sind Polizei und Staatsanwaltschaft nun damit befasst, den Betrug in den drei Fällen nachzuweisen. Im Fall der Krankenhäuser müssen Tausende Patientenakten mit Dienstplänen und Verträgen verglichen werden. Schon nach der Razzia vor einem Jahr bei den Kliniken der Schwesternschaft des Deutschen Roten Kreuzes war schnell klar, dass der Aufwand enorm werden würde. Die damals eingerichtete Ermittlungsgruppe „Medicus“ wurde rasch von sechs auf zehn Beamte aufgestockt. Im aktuellen Fall der Helios-Kliniken ist der Aufwand noch nicht abzusehen. Man müsse das beschlagnahmte Material erst auswerten, sagte ein Polizeisprecher dem Deutschen Ärzteblatt: „Dann wird festgelegt, wie viele Beamte für die Ermittlungsgruppe ,Reputatio‘ abgestellt werden.“
Stellungnahme der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Berlin zum offenen Brief des Geschäftsführers der HELIOS Kliniken Berlin-Buch
Berlin, 07.07.2011. Gegen HELIOS laufen Ermittlungen wegen des Verdachts auf Abrechnungsbetrugs. Dies sind Ermittlungen der Staatsanwaltschaft, die wir nicht kommentieren können. Zu der Aussage, das "Abrechnungsrecht sei hochkomplex": Dies ist sicherlich richtig. Aber auch hochkomplexe rechtliche Vorgaben sind dennoch bindend und einzuhalten.
Zur Aussage des Geschäftsführers, HELIOS sehe sich angesichts dieser "Entwicklungen" (der Ermittlungen wegen des Verdachts auf Abrechnungsbetruges) nun gezwungen, vielerorts ambulante Behandlungen von Patienten künftig abzulehnen, stellt die KV Berlin klar, dass jeder Arzt, auch ein MVZ, verpflichtet ist, entsprechend seinem Zulassungsstatus an der medizinischen Versorgung teilzunehmen.
Wenn und soweit es die Einrichtungen der HELIOS-Kliniken für erforderlich halten, ihre Tätigkeit nun massiv einzuschränken, werten wir dies als Anhalt für den Umfang der rechtswidrigen Ausweitung der bisherigen Tätigkeit. Um Schaden von Patienten und der Versichertengemeinschaft abzuwenden , wird die KV Berlin auch weiterhin jeden Abrechnungsbetrug zur Anzeige bringen unabhängig davon, wer ihn begeht.
In den MVZ bestehe ein strukturelles Problem, unter anderem aus diesem Grund komme es dort immer wieder zu Abrechnungsproblemen, teilte die Gesundheitsbehörde dem Blatt mit. Offenbar herrsche dort eine "ungenügende Sensibilität für die Unterschiede zwischen den Regelungen des stationären und des ambulanten Bereichs", sagte eine Sprecherin gegenüber der Welt. Die Vorgabe, dass Leistungen nur persönlich durch einen zugelassenen Arzt und nicht durch einen Assistenzarzt erbracht werden dürfen, werde oft nicht eingehalten.
Woran liegt es, dass in den Medizinischen Versorgungszentren der Kliniken so massenhaft betrogen wird?
Es setzt einen erheblichen zeitlichen Aufwand voraus, um mit Praxen einen Gewinn zu erwirtschaften. Der ist mit angestellten Ärzten in den ambulanten Zentren der Kliniken nicht zu realisieren. Daher geraten die Kliniken in die Versuchung, dort gesetzeswidrig Assistenzärzte einzusetzen und ihre Tätigkeit als Leistungen von Fachärzten abzurechnen.
Interview mit Uwe Kraffel: "Auffälligkeiten gehen wir nach" - Berliner Zeitung, Thorkit Treichel
[bearbeiten] Praxisgemeinschaften Praxisgemeinschaften zeichnen sich dadurch aus, dass jeder Praxisinhaber seine eigene Abrechnung macht und selbst für seine Praxis haftet. Gemeinsam nutzen mehrere Ärzte Praxisräume und Praxiseinrichtungen. Praxisgemeinschaften mit identischen Versorgungsbereichen werden in der Plausibilitätsprüfung auffällig, wenn sie mehr als 20 Prozent gemeinsame Patienten haben. Bei versorgungsbereichsübergreifenden Praxen liegt die Grenze bei 30 Prozent. Bis zu einer Überschreitung von 50 bis 60 Prozent darf die KVWL nach Angaben von Dryden dem Grund für die Überschreitungen selbst nachgehen.
[bearbeiten] Zitate 1998 erstatteten die Ärzte Anzeige gegen ihre Funktionäre im KV-Vorstand, zu dem auch der damalige Chef der Bundes-KV, Winfried Schorre, gehörte. Clausens Vorwurf: Der Vorstand gehe allzu zögerlich den Hinweisen auf Manipulationen nach. Auf Weisung des Düsseldorfer Generalstaatsanwalts ermittelt inzwischen die Wuppertaler Justiz gegen den KV-Vorstand. Die Ermittler, die schon den Skandal um absurd überteuerte Herzklappen aufdeckten, gelten als besonders versiert, wenn es um Mauscheleien im Gesundheitswesen geht. Nach ihrer Ansicht gehört Kontrolle zu den ersten Pflichten der KV-Gewaltigen. Aus dem GERICHTSSAAL: rund 227 000 Euro Schaden - Eine Existenzgründung der besonderen Art wurde gestern vor der 4. Großen Strafkammer des Landgerichts verhandelt. Weil die nervenärztliche Praxis ihres Gatten im kleinen Mahlow (LK Teltow-Fläming) nicht den gewünschten Gewinn abwarf, soll ihm die Ehefrau – niedergelassene Augenärztin mit großem Patientenstamm im Teltower Gesundheitszentrum – zwischen 1998 und 2001 eine große Anzahl ihrer im Computer gespeicherten Versichertenstammdaten zum Überspielen auf sein elektronisches Abrechnungssystem zur Verfügung gestellt haben. Daraufhin soll der Neurologe bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Brandenburg mit Sitz in Potsdam pro Quartal 500 bis 800 Leistungen an Phantompatienten abgerechnet haben. (Potsdamer Neueste Nachrichten 10.06.2004)
Bundeskriminalamt warnt: Betrug im Gesundheitswesen größer als bekannt. „Abrechnungssystem ist weitgehend unkontrolliert" - Das Bundeskriminalamt (BKA) erhebt im jüngsten BKA-Jahresbericht Wirtschaftskriminalität 2001 schwere Vorwürfe: Das Abrechnungssystem zwischen Ärzten, Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen sei „weitgehend unkontrolliert". Der bisher erfasste Abrechnungsbetrug, so das BKA, sei „wesentlich weiter verbreitet" als es in polizeilichen Statistiken zum Ausdruck kommt und „eine besonders sozialschädliche Form der Wirtschaftskriminalität mit hohen Schadenssummen". Eine schwer wiegende Vorhaltung richtet das BKA gegen die Krankenkassen: „Hinzu kommt, dass die Krankenkassen oftmals aus Kostengründen kein Interesse an einer Nachprüfung haben und die eingereichten Honorarforderungen ungeprüft erstatten." Zudem sei das „Anzeigeverhalten entsprechend gering ausgeprägt". Einer der Dreh- und Angelpunkte des Betrugs sind die Chipkarten, die seit dem 1. Oktober 1994 von den Krankenkassen ausgegeben werden. Der Vizepräsident der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns, Wolfgang Hoppenthaller, der dem Milliardenbetrug der Kassenmitglieder mit Chipkarten auf die Spur gekommen ist (WELT am SONNTAG berichtete), erhebt neue Vorwürfe: „Den Spitzenverbänden der Krankenkassen ist es offensichtlich egal, wie mit den Chipkarten ein Milliardenbetrug betrieben wird. Sie können die Kosten durch Beitragserhöhungen auf ihre Mitglieder abwälzen." (nach WAMS)
Pillen für Tote - Durch Abrechnungsbetrug von Ärzten gehen den Krankenkassen jährlich Millionen Euro verloren/ Patienten sollen bestimmte Leistungen künftig quittieren - Der Erfindungsreichtum der Mediziner ist enorm. Manche verschreiben Toten Pillen oder verordnen Patientinnen, die schon über 80 Jahre alt sind, ein Diaphragma zur Schwangerschaftsverhütung. Klinikärzte rechnen Operationen ab, die Untergebene gemacht haben, Apotheker geben auf Rezept Kinderwagen oder Parfüm ab. Gernot Kiefer, Leiter der kassen-übergreifenden „Arbeitsgemeinschaft Abrechnungsmanipulationen“, glaubt, dass jede fünfte Arztabrechnung fehlerhaft ist. Den Schaden für die Krankenkassen schätzt er jährlich auf eine Milliarde Euro. Erleichtert werden Betrügereien im Gesundheitswesen durch das komplizierte Abrechnungsverfahren zwischen Krankenkassen und Ärzten. AOK, Barmer und Co. können nur sehr schwer nachverfolgen, welche Leistungen ein Patient erhalten hat. Das Problem: Die Kassenärztlichen Vereinigungen bekommen von den Krankenkassen eine „Gesamtvergütung“, eine Geldsumme, die sie unter den Ärzten der Region aufteilen. Vertreter von Krankenkassen sprechen von „Chipkarten-Partys“, auf denen Ärzte angeblich die Daten ihrer Patienten tauschen. Die Ärzte wiederum werfen den Krankenkassen vor, dass sie selbst zu wenig gegen Betrug tun. „Die Kassen könnten anhand unserer Daten genau ermitteln, ob für Tote noch Leistungen abgerechnet werden“, sagt der KBV-Hauptgeschäftsführer Rainer Hess. (nach Süddeutscher Zeitung Januar 2003)
Anzeige wegen Abrechnungsbetruges bei Nichteinhaltung des Zeitfensters im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung - Unser Telefonat am 09.10.2008 sowie Ihre Mail vom 10.10.2008 - Wir fordern Sie auch in keiner Weise auf, sich gesetzeswidrig zu verhalten. Ihren Rückzug auf § 197a SGB V halten wir für eine reine Schutzbehauptung. Diese Vorschrift „verpflichtet“ Sie nicht, Strafanzeigen zu erstatten. Es handelt sich lediglich um eine „Soll-Vorschrift“, d.h. es steht in Ihrem Ermessen zu beurteilen, wann Sie in dem Verhalten des Arztes eine Betrugsabsicht sehen und deshalb Strafanzeige erstatten wollen.
In Rheinland-Pfalz (RLP) gibt es klare Zahlen: Weniger als ein Prozent der Vertragsärzte gelten bei der KV RLP als "möglich verdächtige Abrechnungsteilnehmer", berichtet Monja Bungert, Pressesprecherin der KV RLP. Abrechnungsbetrug ist also ein Einzelfall. Zur Verdeutlichung: Die 50 Ermittlungsverfahren gegen Mitglieder der KV RLP sind nicht einmal abgeschlossen. Dabei hat die KV RLP 7000 ärztliche und psychotherapeutische Mitglieder. (Ärzte Zeitung, 26.01.2009)
Geld als Anreiz für mehr Ratiopharm-Rezepte - Es ist der Ausfluss eines Bestechungsskandals aus den Jahren 2002 bis 2005, den federführend die Staatsanwaltschaft Ulm führte. Der Vorwurf an die Weißkittel: Sie sollen von Außendienstmitarbeitern des Pharmariesen Geld kassiert haben als Anreiz dafür, ihren Patienten Arzneien aus dem Haus Ratiopharm zu verschreiben. Die Justizbehörde in Ulm hat jetzt die 2 800 Fälle an die jeweils zuständigen Staatsanwaltschaften vor Ort abgegeben. „60 bis 70 Ärzte” sind im Bezirk der Staatsanwaltschaft Hagen (Märkischer Kreis/Hagen/Ennepe-Ruhr) betroffen, bestätigte ein Sprecher der Behörde gestern der WR. Die Höhe der Zuwendungen spiele zunächst keine Rolle, so Oberstaatsanwalt Münker: „Es reicht aus, wenn ein Schaden hätte eintreten können.” Die Behörde in Siegen hat 20 Ärzte in den Kreisen Olpe und Siegen-Wittgenstein im Visier. Die Ermittlungen sind dort zentral bei einem Ermittler in Form einer Sonderzuständigkeit gebündelt. Bisher geht die Siegener Staatsanwaltschaft von eher kleineren Beträgen aus, die an die Mediziner geflossen sein sollen. Von „100 bis 200 Euro-Beträge” ist die Rede.
Das Sozialgericht habe die Kassenärztliche Vereinigung wegen des Verdachts des Abrechnungsbetrugs zu dieser Maßnahme angewiesen, hieß es. So sollen für die Abrechnungen falsche Arztnummern verwendet worden sein. "Das ist so, als ob man mit einer geklauten Kreditkarte bezahlt", sagte der stellvertretende KV-Vorsitzende Burkhard Bratzke dem Fernsehsender. Ärztehaus verliert Kassenzulassung
Am 12.11.2010 berichtete die MOPO über einen besonders unverschämten Mediziner ("Dr. Dumm-Dreist"), der absurde Leistungen bei Krankenkassen abgerechnet haben soll, etwa Schwangerschaftsberatungen bei Kindern und Seniorinnen.
Die Untergruppe „Reputatio“ hat gerade ihren Abschlussbericht über einen der größten Betrugsfälle in der Berliner Ärzteschaft an die Staatsanwaltschaft weitergereicht. Gegen hundert Verdächtige – vom Chefarzt, über Assistenzärzte bis zu den Geschäftsführern von fünf Medizinischen Versorgungszentren der Berliner DRK-Kliniken – wurde über ein Jahr lang wegen banden- und gewerbsmäßigen Abrechnungsbetrugs ermittelt. Einer der Vorwürfe: Junge Assistenzärzte, mit wenig Erfahrung und ohne Kassenzulassung, sollen jahrelang Patienten ambulant behandelt und die Kosten abgerechnet haben. Ende 2010 einigten sich die Kassenärztliche Vereinigung und die beschuldigten Zentren zwar auf eine Honorarrückzahlung von 15 Millionen Euro, aber ein Strafprozess steht noch aus. Und ein zweiter ist in Sicht. Im Juli durchsuchten 150 Polizeibeamte das Berliner Helios-Klinikum, die Firmenzentrale und Privatwohnungen von Ärzten. Wieder geht es um Abrechnungsbetrug und unerlaubten Einsatz von Ärzten in der ambulanten Versorgung.
29. Juli 2011 - Krankenhäuser wehren sich gegen Vorwurf der Falschabrechnung - Die Krankenhäuser seien überzeugt, dass auch noch bei einem erheblichen Teil dieser 4 % die Kürzungen zu Unrecht erfolgten. Bislang hätten viele Kliniken den zeit- und kostenaufwendigen Weg von gerichtlichen Auseinandersetzungen vermieden, doch künftig werde man die Ansprüche durchsetzen.
Korruption im Gesundheitswesen - Kassen-Detektive jagen betrügerische Ärzte: Mit ausgefeilten Methoden gehen gesetzliche Krankenversicherungen gegen Abrechnungsbetrüger vor. Ihr wichtigstes Hilfsmitel sind Computerprogramme, die den gewaltigen Datenbestand der Kassen durchforsten.
[bearbeiten] Urteile Wer als Arzt falsche Abrechnungen vornimmt und Urkunden fälscht, ist unwürdig, den ärztlichen Beruf weiter auszuüben. Das hat jetzt das Verwaltungsgericht Göttingen entschieden. Es wies damit die Klage eines früheren Betreibers einer Facharztpraxis in Göttingen ab, der im Februar 2009 seine Approbation verloren hatte. Inzwischen hat der Kläger allerdings von der zuständigen Aufsicht wieder eine Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung des ärztlichen Berufes erhalten. Er arbeitet jedoch nicht mehr selbstständig, sondern an einer Klinik.
Korruptions-Urteil: Der Bundesgerichtshof (BGH) stellt mit seinem Beschluss vom 29.03.2012 (Az. GSSt 2/11) klar, dass korruptives Verhalten von niedergelassenen Vertragsärzten nicht strafbar ist. Nach Auffassung des BGH handeln niedergelassene Vertragsärzte weder als Amtsträger noch als Beauftragte der gesetzlichen Krankenkassen. Zur Begründung wird unter anderem auf die Freiberuflichkeit der Vertragsärzte, die weder Angestellte noch Funktionsträger der Krankenkassen seien, verwiesen.
[bearbeiten]Literatur zum Thema Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen
[bearbeiten] Historische Splitter zum Thema 20. Februar 1984 - Beim Arbeitsessen im Separee des Dortmunder "Parkhotels Wittekindshof" saßen sich KV-Chef Rusche, sein Stellvertreter Dr. Ulrich Oesingmann und die Vorstände der AOK Dortmund, Kurt Bremer und Ernst Schroeder, am Montag letzter Woche gegenüber. Hier kungelten sie aus, wie die "durch Presseveröffentlichungen entstandene Situation im Zusammenhang mit den von der AOK Dortmund ermittelten Auffälligkeiten bei der Abrechnung Dortmunder Kassenärzte zu klären und zu bereinigen" sei.
Mit schierem "Verwechseln der Personenangaben durch das Praxispersonal" oder mit "Unkenntnis der Abrechnungsbestimmungen", wie das "Deutsche Ärzteblatt" behauptet, sind diese Merkwürdigkeiten nicht zu erklären. Auch das Alibi, alles müsse auf "Irrtümern" beruhen, das KV-Chef Rusche den AOK-Vorständen beim Menü im "Parkhotel Wittekindshof" schmackhaft machen wollte, wird nicht ewig halten. Die ersten Strafanzeigen sind erstattet. Rusche weiß es. Ergebnis des diskreten Treffens: Zunächst einmal geschieht gar nichts. Über das "weitere Vorgehen" wird man sich "absprechen", wann genau, blieb offen.
Prompt machte das "Deutsche Ärzteblatt" (Mitherausgeber: Kassenärztliche Bundesvereinigung, in deren Vorstand Rusche sitzt) letzten Freitag mit der Titelzeile auf "Wie ein AOK-Direktor die Ärzte (Dortmunds) als Betrüger hinstellt". Nichts sei dran an dem, was als jüngster Honorarskandal durch die Presse geistere ("Ärzte rechneten Hausbesuche bei Toten ab").
Im Auftrag gez. Karl Jung
Wenn im Dezember dieses Jahres (1994) neben dem EBM auch noch die Gebührenordnung Ärzte (GOÄ) ergänzt wird, muß der praktizierende Arzt wieder zur Nachschulung. Dann heißt es, nochmals Tausende von Einzelleistungen in ein profitables System zu bringen. Auch bei GOÄ nicht verzagen, erst mal Doktor Massing fragen.
[bearbeiten] Weblinks Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen (Transparency 2001)
Kassenärztliche Vereinigung Berliner Landesverband zum Thema
Beratungserfahrung der Management Beratung Thomas Bade bei der Entwicklung von Versorgungsmodellen und -verträgen
Strafbarkeit von Korruption in Deutschland von H. Schlüter
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