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Timestamp: 2019-10-15 20:10:49
Document Index: 3793022

Matched Legal Cases: ['§ 95', '§ 95', '§ 72', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 72', '§ 95', '§ 13', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 368', '§ 368', '§ 81', '§ 95', '§ 72', '§ 39', '§ 95', '§ 95', '§ 85', '§ 72', '§ 95', '§ 72', '§ 95', '§ 72', '§ 72', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 72', '§ 39', 'Art 19', 'Art 19', 'Art 19', 'Art 19', '§ 54', 'Art 19', '§ 9', '§ 9', '§ 54', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 12', '§ 24', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 76', 'Art 12', '§ 54', '§ 72', 'Art 12', '§ 72', '§ 95', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 72', '§ 92', '§ 1', '§ 3', '§ 95', '§ 95', 'Art 74', '§ 73', '§ 95', '§ 266', '§ 103', '§ 72', '§ 95', '§ 103', '§ 109', '§ 81', '§ 81', '§ 30', '§ 81', '§ 368', '§ 81', '§ 28', '§ 95', '§ 95', '§ 32', '§ 72', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 197', '§ 154', '§ 154', '§ 159', '§ 162', '§ 63']

BSG, Urteil vom 17.06.2009 - B 6 KA 16/08 R - openJur
Urteil vom 17.06.2009 - B 6 KA 16/08 R
BSG, Urteil vom 17.06.2009 - B 6 KA 16/08 R
openJur 2011, 95472
Mit Schreiben vom 13.8.2004 beantragte die Klägerin zu 1. ihre Wiederzulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Der Zulassungsausschuss lehnte den Antrag unter Hinweis auf § 95b Abs 2 SGB V mit Beschluss vom 22.9.2004 ab; den Widerspruch der Klägerin zu 1. wies der beklagte Berufungsausschuss zurück (Beschluss vom 8.12.2004). Hiergegen haben die Klägerin zu 1. und die Klägerin zu 2., die örtlich zuständige Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV), Klage erhoben (Verfahren S 43 KA 19/05). Mit Schreiben vom 21.3.2005 beantragte die Klägerin zu 1. erneut ihre Wiederzulassung zur vertragszahnärztlichen Tätigkeit sowie ergänzend die Überprüfung der vorangegangenen Ablehnungsentscheidung. Mit Beschluss vom 27.4.2005 wies der Zulassungsausschuss auch diese Anträge zurück, ebenso der Beklagte den dagegen erhobenen Widerspruch (Beschluss vom 22.6.2005). Hiergegen hat zunächst die Klägerin zu 1. (Verfahren S 43 KA 208/05), nach Verbindung beider Klageverfahren auch die Klägerin zu 2. Klage erhoben.
die Urteile des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 9.4.2008 und des Sozialgerichts Hannover vom 21.6.2006 aufzuheben, die Bescheide des Zulassungsausschusses vom 22.9.2004 und 27.4.2005 in der Fassung der Widerspruchsbescheide vom 8.12.2004 und 22.6.2005 aufzuheben, den Beklagten zu verurteilen, die Klägerin zu 1. zur vertragszahnärztlichen Versorgung mit der Gebietsbezeichnung "Kieferorthopädie" für den Vertragszahnarztsitz B., A. zuzulassen,
hilfsweise den Beklagten zu verurteilen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts über die Anträge auf Wiederzulassung vom 17.8.2004 und 21.3.2005 neu zu entscheiden,
hilfsweise, das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 9.4.2008 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.
Die tatbestandlichen Voraussetzungen des § 95b Abs 2 SGB V liegen vor. Ein Beurteilungsspielraum der Zulassungsgremien ist nicht gegeben, da ihnen insoweit keine spezifische, von den Gerichten im Grundsatz hinzunehmende besondere Sachkunde und Konkretisierungskompetenz zusteht (vgl schon Bundessozialgericht <BSG>, Urteil vom 29.10.1986, 6 RKa 32/86 = USK 86179 = MedR 1987, 254 - für Zulassungsentziehungen). Die Klägerin zu 1. hat in einem mit anderen Vertragsärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung als Vertragsarzt verzichtet (1.), es ist aus diesem Grund zur Feststellung der Aufsichtsbehörde nach § 72a Abs 1 SGB V gekommen (2.) und die Sechsjahresfrist ist noch nicht abgelaufen (3.). Schließlich ist auch die Regelung als solche verfassungsgemäß (4.). Damit treffen die Klägerin zu 1. die gesetzlich vorgesehenen Rechtsfolgen (5.).
bb) Die Fachgruppe der niedersächsischen Kieferorthopäden hat im Frühjahr 2004 ein aufeinander abgestimmtes Verfahren oder Verhalten gezeigt, welches der Herbeiführung eines Kollektivverzichts diente. Welche Anforderungen an das Vorliegen eines aufeinander abgestimmten Verfahrens oder Verhaltens im Sinne des § 95b Abs 2 SGB V zu stellen sind, ist unter Berücksichtigung des mit der Regelung verfolgten gesetzgeberischen Ziels zu beurteilen. Die Vorschrift des § 95b Abs 2 SGB V ist Bestandteil eines in den Grundzügen durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung - Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) - (GSG vom 21.12.1992, BGBl I, 2266) zum 1.1.1993 in das SGB V aufgenommenen Regelungskonzepts, mit dem der Gesetzgeber Vorkehrungen für den Fall getroffen hat, dass Leistungserbringer in einem abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung verzichten (vgl schon die Senatsurteile vom 27.6.2007, B 6 KA 37/06 R = BSGE 98, 294 = SozR 4-2500 § 95b Nr 1, sowie B 6 KA 38/06 R= USK 2007-68 und B 6 KA 39/06 R). Er hat damit auf die Situation reagiert, dass insbesondere Vertragszahnärzte im Zuge der Verabschiedung des GSG im Jahre 1992 in Aussicht gestellt hatten, im Rahmen abgesprochener Aktionen auf ihre Zulassung zu einem bestimmten Zeitpunkt zu verzichten, um damit Versorgungsengpässe herbeizuführen, die das System der vertragszahnärztlichen Versorgung gefährden sollten (Nachweise zu einem Ende 1992 angedrohten "Ärztestreik" über die sog "Korbaktion" bei Klückmann in: Hauck/Noftz, Sozialgesetzbuch, SGB V, Stand: 28. Erg.-Lfg. II/97, K § 72a RdNr 2-5, K § 95b RdNr 2) .
Der Gesetzgeber hat zur Unterbindung solcher Aktionen und zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung verschiedene Einzelregelungen erlassen, die in einem engen systematischen Zusammenhang stehen (vgl Begr des Gesetzentwurfs zum GSG, BT-Drucks 12/3608 S 76 zu <§ 13> und S 94 zu <§ 95b>; Zipperer, NZS 1993, 95, 99). Zunächst wird in § 95b Abs 1 SGB V normiert, dass es mit den Pflichten eines Vertragsarztes nicht vereinbar ist, in einem mit anderen Ärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf die Zulassung als Vertragsarzt zu verzichten. In der Begründung zu dieser Vorschrift wird ausgeführt, die Funktionsfähigkeit des vertragsärztlichen Systems werde damit in Frage gestellt und eine - zumindest kurzzeitige - Unterversorgung vorprogrammiert, wenn Vertragsärzte in großer Zahl zum gleichen Zeitpunkt das vertragsärztliche System verließen (Begr des Gesetzentwurfs zum GSG, BT-Drucks 12/3608 S 95 zu <§ 95b>). Eine zeitlich begrenzte Unterversorgung ist nach Beurteilung des Gesetzgebers auch von den verzichtenden Vertragsärzten gewollt. Es sei gerade Ziel der Gemeinschaftsaktion, gemeinsam eine Abkehr vom Abrechnungsmodus des vertragsärztlichen Systems und eine privatärztliche Abrechnung mit den Versicherten zu erreichen. Zudem sei der kollektive Verzicht rechtsmissbräuchlich, weil ihn der verzichtende Vertragsarzt in der Erwartung erkläre, die vertragsärztliche Versorgung könne auf Dauer nicht ohne ihn auskommen und er werde deshalb weiterhin von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) - dann allerdings zu den von ihm gewünschten Bedingungen - in Anspruch genommen werden. Der innere Vorbehalt der Endgültigkeit des Verzichts mache ihn zusätzlich pflichtwidrig (Begr des Gesetzentwurfs zum GSG, BT-Drucks 12/3608 S 95 zu <§ 95b>) .
Die Klägerin zu 1. hat ihre Verzichtserklärung unstrittig in engem zeitlichem Zusammenhang mit entsprechenden Erklärungen zahlreicher anderer Kieferorthopäden abgegeben. Zudem lässt sich ihrem Verzichtsschreiben entnehmen, dass sie sich die berufspolitischen, eine Fundamentalkritik am System der gesetzlichen Krankenversicherung beinhaltenden Stellungnahmen zu eigen gemacht hat ("per Gesetz und bei Strafe ... verboten, allen meinen Patienten die ihnen ... zustehende Behandlung zukommen zu lassen" - " politisch angeordnete Planwirtschaft"). Dies bestätigt auch ihre gegenüber dem Berufungsgericht in der Verhandlung am 13.6.2007 getätigte Äußerung ("habe mich deshalb entschlossen, meine Zulassung vorübergehend zurückzugeben, jedenfalls solange, bis sich die Gesetzeslage wieder so geändert hat, dass ich in ursprünglichem Umfang weiter arbeiten könnte"), aus der deutlich wird, dass der Zulassungsverzicht als Druckmittel dienen sollte. Ausschließlich persönliche Gründe für ihren Verzicht hat sie demgegenüber - von nicht näher konkretisierten Äußerungen in der Verhandlung am 13.6.2007, sie sei seinerzeit in einer privaten Übergangssituation gewesen und habe ihr Leben neu ordnen müssen, abgesehen - nicht vorgetragen.
c) Ein Zulassungsverzicht in einem mit anderen Vertragsärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten ist mit den Pflichten eines Vertragsarztes nicht vereinbar (§ 95b Abs 1 SGB V). Ein schuldhaftes Verhalten ist nicht erforderlich. Dies entspricht der ständigen Rechtsprechung des BSG zu den Voraussetzungen einer Zulassungsentziehung (vgl BSG, Urteil vom 20.10.2004, B 6 KA 67/03 R - BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, jeweils RdNr 10; BSGE 66, 6, 8 = SozR 2200 § 368a Nr 24 S 82; BSGE 34, 252, 253 = SozR Nr 36 zu § 368a RVO ), der die Wiederzulassungssperre von ihrem Charakter her mehr entspricht als einer Disziplinarmaßnahme, die eine schuldhafte Verletzung vertragsärztlicher Pflichten voraussetzt (s hierzu BSG SozR 3-2500 § 81 Nr 7 S 37; zuletzt BSG, Beschluss vom 9.12.2004, B 6 KA 70/04 B - juris, dort RdNr 9). Die Wiederzulassungssperre stellt schon deswegen keine Disziplinarmaßnahme dar, weil sie nicht aus der Disziplinargewalt der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung resultiert, der Vertrags(zahn)ärzte, die auf ihre Zulassung verzichtet haben, nicht mehr unterliegen.
a) Zu Recht hat das LSG nicht geprüft, ob der Bescheid des beigeladenen Landes vom 3.6.2004 über den Wegfall der Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgung im Bereich Kieferorthopädie zum 30.6.2004 rechtmäßig ist. § 95b Abs 2 verlangt nur, dass es infolge des Kollektivverzichts zu "der Feststellung der Aufsichtsbehörde nach § 72a Abs 1" gekommen ist (aA Schallen, Zulassungsverordnung für Vertragsärzte, Vertragszahnärzte, Medizinische Versorgungszentren, Psychotherapeuten, 6. Aufl 2008 RdNr 598 f). Voraussetzung für das Eingreifen der Zulassungssperre ist allein der wirksame - nicht nach § 39 Abs 3 SGB X nichtige - Erlass einer solchen in Bescheidform ergehenden Feststellung (zur Verwaltungsakteigenschaft des Feststellungsbescheides s schon BSGE 98, 294 = SozR 4-2500 § 95b Nr 1, jeweils RdNr 20, sowie Urteil vom heutigen Tag, B 6 KA 18/08 R ), nicht aber deren Rechtmäßigkeit.
Drittbindungswirkung hat der Senat etwa einem Arztregistereintrag im Rahmen eines Zulassungsverfahrens beigemessen (vgl BSG SozR 3-2500 § 95a Nr 2; zusammenfassend BSG, Urteil vom 28.1.2009, B 6 KA 61/07 R). Ebenso hat er - einer Drittbindungswirkung im Ergebnis vergleichbar - unter Hinweis auf das gesetzliche Regelungskonzept ein Recht des einzelnen Vertragsarztes verneint, unmittelbar oder inzident im Rahmen eines Rechtsstreits über seinen Honoraranspruch die Rechtmäßigkeit einer Vereinbarung der Gesamtvergütung überprüfen zu lassen (BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr 21, jeweils RdNr 10 ff mwN; BSG, Urteil vom 27.4.2005, B 6 KA 23/04 R, juris RdNr 14 = USK 2005-115; BSG, Beschluss vom 31.8.2005, B 6 KA 22/05 B, juris RdNr 7) .
Die Annahme einer Bindungswirkung des Feststellungsbescheides gemäß § 72a Abs 1 SGB V für ein Wiederzulassungsbegehren beteiligter Vertrags(zahn)ärzte liegt bereits nach dem Wortlaut von § 95b Abs 2 SGB V nahe. Dort sind zwei Voraussetzungen für das Bestehen der Wiederzulassungssperre beschrieben, nämlich (1) der Verzicht von Vertragsärzten in einem mit anderen Vertragsärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung sowie (2), eine aus diesem Grund erfolgte Feststellung der Aufsichtsbehörde nach § 72a Abs 1 SGB V. Dabei fällt auf, dass das erstgenannte Tatbestandsmerkmal erneut die (materiellen) Umstände eines kollektiven Zulassungsverzichts im Sinne des § 95b Abs 1 SGB V wiederholt, obwohl ein solcher zugleich auch Voraussetzung des Erlasses eines Feststellungsbescheids gemäß § 72a Abs 1 SGB V ist; nur auf dieses (formelle) Element - und nicht auf die weiteren (materiellen) Voraussetzungen der Feststellung nach § 72a Abs 1 SGB V - nimmt das zweite Tatbestandsmerkmal des § 95b Abs 2 SGB V Bezug. Diese Konstruktion des § 95b Abs 2 SGB V kann nur so verstanden werden, dass mit ihr zugleich die Prüfungstiefe der Zulassungsgremien bzw der Gerichte vorgegeben werden soll: Während das Vorliegen eines kollektiven Zulassungsverzichts iS des § 95b Abs 1 SGB V und die Beteiligung des um Wiederzulassung nachsuchenden (Zahn-)Arztes daran - also das individuelle "Handlungsunrecht" - im Rahmen des Wiederzulassungsbegehrens eigenständig zu prüfen sind, wird hinsichtlich der "erfolgsqualifizierenden" besonders schädlichen Folge einer solchen Verzichtsaktion auf der Versorgungsebene - also dass mehr als 50 % der betroffenen (Zahn-)Ärzte einer Region daran teilgenommen haben und dadurch die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung der Versicherten dort nicht mehr sichergestellt ist - nur auf das Ergehen eines Feststellungsbescheids nach § 72a Abs 1 SGB V abgestellt. Die "erfolgsqualifizierenden" Merkmale sind somit im Rahmen einer Wiederzulassung nicht mehr eigenständig zu untersuchen; insoweit ist es ausreichend, dass die Aufsichtsbehörde einen wirksamen - nicht nichtigen (§ 39 Abs 3 SGB X) oder gerichtlich auf Klage der hierzu berechtigten Institutionen hin mit Wirkung ex tunc aufgehobenen - Feststellungsbescheid erlassen hat. Liegt ein solcher Feststellungsbescheid vor, sind sowohl die Zulassungsgremien als auch die Gerichte im Rahmen der Rechtmäßigkeitskontrolle von deren Entscheidungen an die Beurteilung der Aufsichtsbehörde zu den Folgen eines Kollektivverzichts für die Patientenversorgung gebunden.
Gleichwohl liegt ein Verstoß gegen die durch Art 19 Abs 4 Satz 1 GG gewährte Garantie eines wirksamen gerichtlichen Rechtsschutzes nicht vor. Denn ein Verstoß gegen dieses Verfahrensgrundrecht setzt eine im Interesse des Einzelnen gewährte Rechtsposition voraus, dh es gewährleistet nicht selbst den sachlichen Bestand oder den Inhalt einer als verletzt behaupteten Rechtsstellung (BVerfG <Kammer>, Beschluss vom 7.12.1999 - 1 BvR 1281/95, WM 2000, 246, 248 unter Bezugnahme ua auf BVerfGE 83, 182, 194 f = SozR 3-1100 Art 19 Nr 2 S 4 f; BVerfG <Kammer>, Beschluss vom 23.4.2009 - 1 BvR 3424/08, WM 2009, 1485, 1486). Dem Gesetzgeber ist es nicht verwehrt, Verwaltungsakten Tatbestandswirkung beizulegen. Er darf allerdings auf diese Weise den Rechtsschutz nicht beliebig einschränken, und ebenso wenig dürfen die Gerichte durch ihre Auslegung des materiellen Rechts eine entsprechende Aushöhlung der Rechtsschutzgarantie herbeiführen (BVerfGE 83, 182, 198 = SozR 3-1100 Art 19 Nr 2 S 7). Deshalb ist bei einer solchen Auslegung darauf zu achten, dass "das verfassungsrechtlich geprägte Verhältnis des Einzelnen zum Staat nicht verfehlt" wird (vgl BVerfGE 27, 297, 307). Wenn jedoch gewichtige sachliche Gründe dafür bestehen, dass der Gesetzgeber an den Erlass eines Verwaltungsakts ohne Rücksicht auf dessen Rechtmäßigkeit Rechtsfolgen für Dritte knüpft, so ist es auch unter dem Gesichtspunkt effektiven Rechtsschutzes nicht zu beanstanden, dass die Gerichte diesen Dritten keine eigenständige Anfechtungsbefugnis zubilligen (BVerfGE 83, 182, 198 = SozR 3-1100 Art 19 Nr 2 S 7; BVerfG <Kammer> WM 2000, 246, 249).
In diesem Sinne hat die Rechtsprechung gebilligt, dass einem zum Versorgungsausgleich verpflichteten Ruhestandsbeamten eine Klagebefugnis gegen die zum Wegfall des sog "Pensionistenprivilegs" führende Rentenbewilligung an seine geschiedene Ehefrau versagt wird (BSGE 61, 27, 28 ff = SozR 1500 § 54 Nr 71 S 71 ff sowie hierzu BVerfGE 83, 182, 198 = SozR 3-1100 Art 19 Nr 2 S 7). Außerdem hat das BSG die Drittbindungswirkung von Verwaltungsakten, mit denen Arbeitslosengeld II bewilligt wurde, gegenüber den Krankenkassen im Rahmen der Prüfung, ob die Voraussetzungen einer freiwilligen Versicherung gemäß § 9 Abs 1 Nr 1 SGB V vorliegen, angenommen (BSG SozR 4-2500 § 9 Nr 3 RdNr 15). Schließlich ist ein Anfechtungsrecht des Trägers der Kriegsopferversorgung in Bezug auf einen Feststellungsbescheid der Krankenkasse über das Nichtbestehen einer Mitgliedschaft einer schwerbeschädigten Person in der Krankenversicherung der Rentner trotz dessen Tatbestandswirkung verneint worden (BSGE 70, 99, 102 f = SozR 3-1500 § 54 Nr 15 S 39 f) .
Gewichtige sachliche Gründe, die eine Drittbindungswirkung des Feststellungsbescheids der Aufsichtsbehörde nach § 72a Abs 1 SGB V im Wiederzulassungsverfahren unter Ausschluss einer eigenen Anfechtungsberechtigung der davon mittelbar betroffenen (Zahn-)Ärzte rechtfertigen, liegen in der hier zu beurteilenden Konstellation ebenfalls vor. Denn die Anerkennung einer Berechtigung des einzelnen (Zahn-)Arztes, den Feststellungsbescheid der Aufsichtsbehörde nach § 72a Abs 1 SGB V anzufechten oder wenigstens im Zulassungsverfahren inzident überprüfen zu lassen, wäre mit dem gesetzgeberischen Ziel und der sozialstaatlichen Verpflichtung, im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung eine funktionsfähige und bedarfsgerechte Patientenversorgung zu gewährleisten (vgl BVerfG, Urteil vom 10.6.2009, 1 BvR 706/08 ua - NJW 2009, 2033 RdNr 171), nicht vereinbar. Wenn eine Kollektivverzichtsaktion von (Zahn-)Ärzten durch das Wirksamwerden zahlreicher Zulassungsverzichtserklärungen zu demselben Zeitpunkt in die Tat umgesetzt wird, kann es zu Engpässen bei der Versorgung der Versicherten kommen, denen nach zutreffender Einschätzung des Gesetzgebers "alsbald abgeholfen" werden muss; diesem obersten Ziel dient die Regelung zur Übertragung des Sicherstellungsauftrags auf die Krankenkassen in § 72a SGB V (vgl Gesetzentwurf zum GSG, BT-Drucks 12/3608 S 83 - zu Nr 32 <§ 72a>, 3. Abs). Das Erfordernis einer Einbeziehung aller an der Kollektivverzichtsaktion (möglicherweise) beteiligten (Zahn-)Ärzte in das Verwaltungsverfahren vor Erlass eines entsprechenden Feststellungsbescheids durch die Aufsichtsbehörde würde dieses Ziel mit hoher Wahrscheinlichkeit vereiteln. Aus diesem Grund ist in § 72a Abs 1 SGB V - abweichend von den allgemeinen Regeln zur Anhörung auch Drittbetroffener in § 12 Abs 2 Satz 2, Abs 1 Nr 4 iVm § 24 Abs 1 SGB X - speziell geregelt, dass die Aufsichtsbehörde vor einer entsprechenden Entscheidung lediglich die Krankenkassen(verbände) und die K(Z)ÄV als die an der Sicherstellung beteiligten Kollektivvertragspartner (§ 72 SGB V) anzuhören hat. Ohne diese Sonderregelung bestünde die Notwendigkeit, ggf mehrere Hundert (Zahn-)Ärzte individuell anzuschreiben, mit den erforderlichen Sachinformationen zu versehen, deren Reaktionen abzuwarten und diese in dem Bescheid zu verarbeiten; das alles würde eine zeitnahe Entscheidung der Aufsichtsbehörde praktisch nicht zulassen. Sofern die Versorgung der Versicherten infolge einer Kollektivverzichtsaktion tatsächlich gefährdet ist, würde allein aufgrund des erhöhten Zeitbedarfs zur Abwicklung eines solchen Verwaltungsverfahrens die rasche Wiederherstellung einer ordnungsgemäßen Versorgungslage unmöglich. Wenn der Gesetzgeber diesen Schwierigkeiten mit Hilfe eines Ausschlusses der Pflicht zur Anhörung der am Kollektivverzicht beteiligten (Zahn-)Ärzte vor Erlass des Feststellungsbescheids der Aufsichtsbehörde begegnet ist, so verdeutlicht das zugleich die Absicht, auch eine möglicherweise anschließende gerichtliche Überprüfung der Rechtmäßigkeit eines Feststellungsbescheids nach § 72a Abs 1 SGB V nur den unmittelbar betroffenen Kollektivvertragspartnern zu eröffnen.
Würde hingegen eine Inzidentüberprüfung der Entscheidung der Aufsichtsbehörde in jedem einzelnen auf Wiederzulassung gerichteten Verfahren des (Zahn-)Arztes ermöglicht, bestünde nicht nur die Gefahr divergierender Entscheidungen von Zulassungsgremien und Sozialgerichten in Deutschland, die bei entsprechenden Zulassungsanträgen gegebenenfalls die Versorgungssituation in einem bestimmten - womöglich weit entfernten - Planungsbereich im Zusammenhang mit einer Kollektivverzichtsaktion im zeitlichen Abstand mehrerer Jahre aufklären müssten. Hinzu käme, dass jede inzident in einzelnen Wiederzulassungsverfahren vorgenommene und gegenüber der Bewertung im Rechtsstreit zwischen Krankenkassen, K(Z)ÄV und Aufsichtsbehörde abweichende Beurteilung des Feststellungsbescheids als rechtswidrig zugleich zwangsläufig erhebliche Auswirkungen auf die Sicherstellung der Versorgung der Versicherten in der betroffenen Region hätte. Denn dadurch würde zugleich auch die Rechtmäßigkeit der zwischenzeitlich von den Krankenkassen etablierten neuen Versorgungsstrukturen (§ 72a Abs 3 bis 5 SGB V) nachträglich in Frage gestellt. Zum Schutz der Versicherten und aller sonstigen an der Leistungserbringung Beteiligten muss aber bereits vor Beginn einer jeden Behandlung feststehen, ob etwa von den Krankenkassen auf der Grundlage von § 72a Abs 3 SGB V vertraglich verpflichtete (Zahn-)Ärzte gemäß § 76 Abs 1 Satz 1 SGB V als Behandler gewählt werden dürfen (vgl hierzu eingehend Senatsurteil vom 11.3.2009 - B 6 KA 15/08 R - juris RdNr 15 f, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
Die Eröffnung einer Inzidentprüfung der Rechtmäßigkeit des Feststellungsbescheids der Aufsichtsbehörde im Wiederzulassungsverfahren des einzelnen (Zahn-)Arztes ist auch unter Berücksichtigung der Berufsfreiheit (Art 12 Abs 1 GG) nicht geboten. Allerdings ist anerkannt, dass das Grundrecht der Berufsfreiheit eine dem Grundrechtsschutz angemessene Verfahrensgestaltung erfordert (BVerfG <Kammer> SozR 4-1500 § 54 Nr 4 RdNr 13 mwN) und dass eine - wenn auch nur zeitweise - Wiederzulassungssperre zur vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung im gesamten Bundesgebiet einen nicht unerheblichen Eingriff in die Berufsfreiheit der betroffenen (Zahn-)Ärzte mit sich bringt. Dies schließt jedoch die Annahme einer Drittbindungswirkung der Entscheidung der Aufsichtsbehörde gemäß § 72a Abs 1 SGB V zu den Auswirkungen eines Kollektivverzichts auf der Ebene der Patientenversorgung für das Wiederzulassungsverfahren des einzelnen (Zahn-)Arztes nicht aus. Für eine auch im Lichte des Art 12 Abs 1 GG angemessene Verfahrensgestaltung genügt es, dass die den einzelnen (Zahn-)Arzt und sein Verhalten betreffenden persönlichen Voraussetzungen für das Wirksamwerden der Wiederzulassungssperre in dem erneuten Zulassungsverfahren vollumfänglich geprüft werden können. Zudem sind die Feststellungen zu den "erfolgsqualifizierenden Auswirkungen" des Kollektivverzichts, die von der Aufsichtsbehörde als neutraler, zur Beachtung von Recht und Gesetz verpflichteter Institution festgestellt werden, nicht völlig einer gerichtlichen Überprüfung entzogen. Sie können vielmehr insbesondere auf Klage der K(Z)ÄV hin einer Rechtmäßigkeitskontrolle unterzogen werden, was hier auch - bis zur Rücknahme der entsprechenden Klage durch die Klägerin zu 2. - geschehen ist. In diesem Zusammenhang ist auch zu berücksichtigen, dass die Beschränkung der sechsjährigen Wiederzulassungssperre auf tatsächlich versorgungsgefährdende Kollektivverzichtsaktionen verfassungsrechtlich nicht geboten ist; die vom Gesetzgeber in nicht zu beanstandender Weise getroffene Bewertung eines jeden Kollektivverzichts - unabhängig von den konkreten Auswirkungen - als gravierende vertrags(zahn)ärztliche Pflichtverletzung würde auch einen völligen Verzicht auf dieses Merkmal rechtfertigen. Wenn der Gesetzgeber gleichwohl in einer für die beteiligten (Zahn-)ärzte schonenden Weise die sechsjährige Wiederzulassungssperre an ein erfolgsqualifizierendes Merkmal knüpft, ist es ihm unbenommen, diesbezüglich eine Bindung an die Feststellung der Aufsichtsbehörde vorzusehen.
aa) § 72a Abs 1 SGB V bedarf bezüglich des Tatbestandsmerkmals "niedergelassene Vertragsärzte" der präzisierenden Auslegung, denn eine allein auf den Wortlaut gestützte Betrachtung würde zu dem offensichtlich nicht gewollten, die Anwendung der Norm bei realitätsnaher Betrachtungsweise faktisch ausschließenden Ergebnis führen, dass alle Vertragsärzte - also Ärzte und Zahnärzte - in ihrer Gesamtheit zu berücksichtigen wären, mithin nur ein vollständiger Zusammenbruch des Systems Relevanz hätte (in diesem Sinne offenbar Lindemann in Wannagat, SGB V, Stand März 2002, § 95b RdNr 4) .
Auch die Auslegung der Norm unter Berücksichtigung ihres Zwecks, die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Systems sicherzustellen und eine - zumindest kurzzeitige - Unterversorgung zu verhindern ergibt, dass in dem Fall, dass ausschließlich eine einzelne Arztgruppe den Kollektivverzicht betreibt, allein auf diese abzustellen ist, da deren Verhalten das Ausmaß der konkreten Versorgungslücke bestimmt (so Hencke in Peters, SGB V, Stand 1.7.2008, § 72a RdNr 2; wohl auch Hess in Kasseler Kommentar, SGB V, Stand Dezember 2000, § 72a RdNr 6; aA Hesral in jurisPK SGB V, § 72a RdNr 9; Klückmann in Hauck/Noftz, SGB V, Erg-Lfg II/97, § 72a RdNr 15 - anders jedoch unter RdNr 16 und 17; wohl auch Sproll in Krauskopf, SGB V, Stand Januar 2008, § 72a RdNr 4) .
Nach Abschnitt D.1. der seinerzeit maßgeblichen, aufgrund der Ermächtigung des § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 9 SGB V (in seither insoweit unveränderter Fassung) erlassenen "Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen über die Bedarfsplanung in der vertragszahnärztlichen Versorgung" (Bedarfsplanungs-Richtlinien Zahnärzte <BedarfsplanungsRL-ZÄ>) werden die Verhältniszahlen, von denen bei der Ermittlung des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades auszugehen ist, getrennt für die zahnärztliche und die kieferorthopädische Versorgung festgelegt (aaO, Abs 1 S 1 und 2). Nichts anderes gilt entsprechend im ärztlichen Bereich (vgl § 1 Abs 2 Nr 2, §§ 3 ff der "Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der Vertragsärztlichen Versorgung" - Bedarfsplanungs-Richtlinie Ärzte <BedarfsplanungsRL-Ä>).
a) Dass die gesetzlichen Regelungen, die die Rechtsfolgen des Kollektivverzichts normieren sollen, verfassungskonform sind, hat der Senat dem Grunde nach bereits in seinem Urteil vom 27.6.2007 (BSGE 98, 294 = SozR 4-2500 § 95b Nr 1, jeweils RdNr 33 f - mit insoweit zustimmender Anmerkung von Joussen, SGb 2008, 241 ff) dargelegt. Für die in § 95b Abs 2 SGB V geregelte Wiederzulassungssperre - für deren Erlass der Bundesgesetzgeber nach Art 74 Abs 1 Nr 12 GG die Gesetzgebungskompetenz besitzt, weil zur dort genannten Sozialversicherung auch das im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung geregelte Leistungserbringungsrecht gehört (vgl BVerfGE 98, 265, 303; BVerfG <Kammer>, Beschluss vom 17.6.1999, 1 BvR 2507/97, SozR 3-2500 § 73 Nr 3 S 16) - gilt nichts anderes. Auch sie dient einem wichtigen Gemeinwohlbelang, ist zur Erreichung der gesetzgeberischen Ziele erforderlich und insgesamt verhältnismäßig.
Diese Voraussetzungen liegen vor. Die Wiederzulassungssperre soll in erster Linie dazu beitragen, Vertragsärzte von einem pflichtwidrigen kollektiven Verzicht auf ihre Zulassung iS des § 95b Abs 1 SGB V abzuhalten. Ein derartiger kollektiver Zulassungsverzicht erschüttert dadurch, dass die Krankenkassen in der Regel kurzfristig nicht in der Lage sind, die Versorgung außerhalb des über die K(Z)ÄV sichergestellten Systems zu organisieren, die Stabilität der vertragsärztlichen Versorgung. Die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung in sachlicher wie in finanzieller Hinsicht ist aber ein Gemeinwohlbelang von hoher Bedeutung (stRspr, vgl BVerfGE 68, 193, 218; BVerfGE 70, 1, 30; BVerfGE 82, 209, 230; BVerfGE 103, 172, 184 f; BVerfGE 114, 196, 244, 248 = SozR 4-2500 § 266 Nr 9, RdNr 131, 139; zuletzt BVerfG, Beschluss vom 10.6.2009, 1 BvR 706/08 ua - juris, dort RdNr 233; BSGE 82, 41, 43 = SozR 3-2500 § 103 Nr 2 S 15; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, jeweils RdNr 132 ff; BSGE 98, 294 ff. = SozR 4-2500 § 95b Nr 1, jeweils RdNr 34 mwN; BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 4 RdNr 23-24; BSG, Urteil vom 28.7.2008 - B 1 KR 5/08 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 6 RdNr 23; BSG, Beschluss vom 26.8.2008, B 12 KR 22/08 B - juris, dort RdNr 5) .
Die Regelung ist auch erforderlich, da mildere Mittel als eine Wiederzulassungssperre nicht in Betracht kommen (aA Joussen, SGb 2008, 388, 393). So wären etwa Geldbußen nicht geeignet, vergleichbare Wirkungen zu erzielen. Derartige Maßnahmen wären nur als Disziplinarmaßnahmen denkbar. Die aus § 81 Abs 5 SGB V iVm entsprechenden Satzungsregelungen resultierende Disziplinargewalt der Kassenärztlichen Vereinigungen ist jedoch auf ihre Mitglieder beschränkt (s § 81 Abs 5 Satz 1 SGB V: "gegen Mitglieder"; vgl Wenner, Vertragsarztrecht, 2008, § 30 RdNr 4). Das Ziel von Disziplinarmaßnahmen kann somit nicht mehr realisiert werden, wenn der (Zahn-)Arzt bereits aus dem System der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschieden ist (BSG, Urteil vom 8.3.2000, B 6 KA 62/98 R = SozR 3-2500 § 81 Nr 6 S 20; BSGE 61, 1, 2 = SozR 2200 § 368a Nr 16 S 58; Steinmann-Munzinger in Schlegel/Voelzke/Engelmann [Hrsg], juris Praxiskommentar SGB V, 2008, § 81 RdNr 41). Mithin käme die Verhängung von Disziplinarmaßnahmen allenfalls in der kurzen Zeitspanne zwischen dem Zugang des Verzichtsschreibens und dem Eintritt der Wirksamkeit der Verzichtserklärung (dh dem Ende des auf den Zugang der Verzichtserklärung folgenden Kalendervierteljahres, § 28 Abs 1 Satz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte <Zahnärzte-ZV>) in Betracht.
Keiner abschließenden Entscheidung bedarf es, ob die Rechtsprechung angesichts der normativen Regelung zu erwägen haben wird, ob die 6-Jahres-Frist auch auf andere Fallgestaltungen der Wiedererlangung der Eignung für die vertragsärztliche Tätigkeit zu übertragen ist, oder ob § 95b Abs 2 SGB V vielmehr die gesetzliche Wertung zugrunde liegt, dass die Beteiligung an einem Kollektivverzicht stets als eine besonders gröbliche Pflichtverletzung anzusehen ist. Für letzteres könnte allerdings sprechen, dass nach der Rechtsprechung des BSG eine Bewährungszeit von fünf Jahren keine absolute Grenze darstellt; vielmehr hat das BSG betont, dass dieser Zeitraum nur "in besonders gravierenden Fällen" überschritten werden sollte (BSG MedR, aaO). Der Umstand, dass der Gesetzgeber in Kenntnis der Rechtsprechung des BSG eine über den Orientierungswert hinausgehende Dauer der Wiederzulassungssperre bestimmt hat, könnte den Schluss zulassen, dass er eine aus der Beteiligung an einem Kollektivverzicht resultierende Pflichtverletzung generell als besonders gravierend ansieht. Gegen eine solche Wertung ergäben sich keine durchgreifenden Bedenken (aA Joussen, SGb 2008, 388, 392 ), denn die Beteiligung an einem Kollektivverzicht stellt durch die summierende Wirkung der einzelnen Tatbeiträge eine wesentlich schwerwiegendere Störung des Gesamtsystems der vertragsärztlichen Versorgung dar als eine individuell beschränkte Pflichtverletzung eines einzelnen Arztes, selbst wenn dieser eine besondere Schwere zukommt (so auch Joussen in Becker/Kingreen, SGB V, 2008, § 95b RdNr 4) .
5. Somit trifft die Klägerin zu 1. die im Gesetz vorgesehene Rechtsfolge in Form einer mindestens sechsjährigen Zulassungssperre. Die Zulassungsgremien haben insoweit - ebenso wenig wie bei der Zulassungsentziehung (vgl Funk in Schulin <Hrsg.>, Handbuch des Sozialversicherungsrechts Band 1 Krankenversicherungsrecht, § 32 RdNr 74 mwN) - keinen Ermessensspielraum und sind nach dem unmissverständlichen Wortlaut der Norm auch nicht berechtigt, bei ihrer Entscheidung vor Ablauf des 6-Jahres-Zeitraums ein etwaiges Wohlverhalten zu prüfen und zu berücksichtigen.
b) Die Zulassungssperre gilt nicht allein für den Ort (oder den Bezirk), an dem die von ihr betroffenen Personen zum Zeitpunkt der Verzichtserklärung niedergelassen waren; ebenso wenig gilt sie allein für die von einer Feststellung nach § 72a Abs 1 SGB V erfassten Zulassungsbezirke oder regionalen Planungsbereiche. Vielmehr steht § 95b Abs 2 SGB V einer Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im gesamten Geltungsbereich des SGB V entgegen. Für eine bundesweite Sperrwirkung spricht nicht allein der Wortlaut der Norm, der den umfassenden Begriff der Zulassung ("erneute Zulassung") verwendet und auch sonst keinerlei Begrenzungen erkennen lässt, sondern insbesondere auch deren Zweck, die Stabilität und Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung sicherzustellen. In der Gesetzesbegründung zu § 95b Abs 2 SGB V (vgl Begr des Gesetzentwurfs zum GSG, BT-Drucks 12/3608, S 95 zu <§ 95b>) werden als Grund für den zeitweisen Ausschluss des Arztes von der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung dessen sich in der Beteiligung an einem Kollektivverzicht manifestierende Illoyalität sowie die Gefahr einer erneuten Systemstörung durch diesen genannt, mithin zwei ausschließlich personenbezogene Gesichtspunkte.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die Klägerinnen tragen zu gleichen Teilen auch die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 iVm § 159 Satz 1 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da diese keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, jeweils RdNr 16) .
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