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Timestamp: 2019-07-16 00:50:36+00:00
Document Index: 275363314

Matched Legal Cases: ["l'article 10", "l'article 45", "l'article 45", "l'article 4393", "l'article 53", "l'article 57", "l'article 57"]

CRA 2ème SÉANCE DU jeudi 4 octobre 2001
Session ordinaire de 2001-2002 - 4ème jour de séance, 8ème séance
2ème SÉANCE DU JEUDI 4 OCTOBRE 2001
ART. 25 2
APRÈS L'ART. 25 4
ART. 28 4
APRÈS L'ART. 33 8
ART. 34 8
APRÈS L'ART. 35 8
ART. 36 8
APRÈS L'ART. 36 9
APRÈS L'ART. 39 9
AVANT L'ART. 40 10
ART. 40 10
ART. 44 11
APRÈS L'ART. 48 12
ART. 49 13
ART. 50 16
ART. 51 16
ART. 52 16
APRÈS L'ART. 52 16
ART. 53 17
APRÈS L'ART. 53 17
ART. 57 19
APRÈS L'ART. 57 21
M. Jean-Pierre Foucher - Permettez-moi, Madame la Présidente, de vous dire que je suis très honoré d'être le premier orateur à qui vous donnez la parole et que j'espère que vous exercerez cette nouvelle mission avec le sourire qui vous caractérise...
M. Jean Le Garrec, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales - Et l'autorité, car un vice-président doit aussi faire preuve d'autorité ! (Sourires)
M. Jean-Pierre Foucher - L'article 25 vise à transformer la conférence régionale de santé en un conseil régional de santé. Malheureusement, la nouvelle instance conserve un rôle purement consultatif. Nous souhaiterions pour notre part que ses membres soient élus par collèges et qu'il exerce trois missions essentielles : évaluer les besoins, vérifier l'adéquation entre l'offre et ces besoins et contrôler l'agence régionale d'hospitalisation qui échappe aujourd'hui à tout contrôle.
Par ailleurs, la conférence nationale de santé doit être l'émanation des conseils régionaux et une partie de ses membres doivent donc être élus parmi les membres des conseils régionaux.
Enfin, nous regrettons que le texte ne crée pas une agence régionale de santé.
M. Claude Evin - La charpente de cet article est fortement inspirée des travaux que nous avons menés en commission des affaires sociales depuis deux ans et il tend à conférer à l'échelon régional plus de responsabilité dans le pilotage de notre système de santé. Cet objectif étant clairement posé, nous avons jugé bon de retenir une approche pragmatique de la régionalisation en tenant compte des instances qui existent déjà. Dès lors, créer une agence régionale de santé n'aurait eu de sens que si les modes de relations entre les caisses de sécurité sociale et les médecins libéraux étaient sensiblement réformés. En effet, tant que celles-ci se fondent sur la convention nationale qui découle de la loi de 1971, il est quasiment impossible de gérer la médecine ambulatoire à l'échelon de la région.
M. Jean-Pierre Foucher - L'amendement 236 vise à charger le conseil régional de santé d'évaluer les besoins sanitaires, de vérifier l'adéquation de l'offre et de contrôler l'ARH. Il convient aussi que le conseil désigne ses représentants à la Conférence nationale de santé.
M. Jean-Jacques Denis, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour le titre Ier - Défavorable car l'Etat doit impérativement conserver la santé au titre de ses missions régaliennes.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé - Même avis. Du reste, les préoccupations exprimées par M. Foucher sont déjà largement satisfaites dans la rédaction actuelle.
M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - L'amendement 45 tend à mettre en évidence le rôle du conseil régional de santé dans l'élaboration d'une véritable politique de prévention au niveau régional.
Mme Muguette Jacquaint - L'amendement 289 tend à préciser que l'organisation de débats publics sur des questions de santé figure au titre des missions obligatoires du conseil régional de santé. Il y va de l'intérêt de l'ensemble des assurés sociaux.
L'amendement 289, accepté par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
M. Jean-Pierre Foucher - Dans notre esprit, Monsieur le rapporteur, le renforcement de l'échelon régional ne priverait l'Etat d'aucune de ses missions régaliennes. Il est en effet tout à fait concevable que l'Etat s'appuie sur les conseils régionaux de santé pour définir la politique de santé. L'amendement 239 corrigé vise à prévoir que les membres des conseils régionaux de santé sont élus par collèges.
M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Défavorable.
M. le Ministre délégué - Même avis. Le système proposé dans la rédaction actuelle est parfaitement cohérent et rend inutile une élection par collège.
L'amendement 239 corrigé, mis aux voix, n'est pas adopté.
Mme Jacqueline Fraysse - S'agissant de la composition du conseil régional de santé, l'amendement 290 vise à garantir que chaque conseil général y soit représenté. Compte tenu des disparités qui peuvent exister d'un département à l'autre au sein d'une même région, cette précision est d'importance.
Nous proposons également que des représentants des centres de santé puissent siéger dans les conseils régionaux de santé où leur grande expérience enrichira utilement la réflexion
M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - La commission a repoussé cet amendement qui, d'une part, ne fait qu'énumérer les différentes collectivités territoriales, précision inutile, d'autre part, supprime la représentation des organismes d'assurance maladie et prévoit celle des centres de santé, laquelle va de soi.
M. le Ministre délégué - Les centres de santé seront représentés dans les conseils régionaux de santé, je l'ai confirmé tout à l'heure et je veillerai à ce qu'ils le soient. Cela étant, je ne serais pas en désaccord avec cet amendement à la condition d'ajouter les organismes d'assurance maladie.
M. le Ministre délégué - Nous proposons par notre amendement 423 que les conseils économiques et sociaux régionaux soient représentés dans les conseils régionaux de la santé.
M. Claude Evin - Les conseils économiques et sociaux régionaux, de par leur composition même, comprennent des représentants des organismes d'assurance maladie, des professionnels du secteur sanitaire et social, des établissements sanitaires et sociaux, et même des usagers du système de santé, tous acteurs dont il est prévu qu'ils soient représentés dans les conseils régionaux de santé. Cet amendement nous paraît donc inutile. Cela dit, j'appelle votre attention, Monsieur le ministre, sur la nécessité d'améliorer la représentation de l'hospitalisation publique au sein des CESR où elle est actuellement sous-représentée au profit de l'hospitalisation privée, comme l'a constaté la Fédération hospitalière de France.
M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Avis défavorable à l'amendement. Les CESR n'auraient rien à gagner à être représentés dans les conseils régionaux de santé.
M. Jean-Pierre Foucher - Le but de la réforme étant de réunir en un seul conseil régional l'ensemble des commissions régionales, il serait inopportun de créer des sections spécialisées. Tel est le sens de l'amendement 240.
M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Avis défavorable. La création de sections spécialisées paraît pourtant aller dans le sens de ce que vous souhaitez par ailleurs.
M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - L'amendement 379 rectifié est rédactionnel.
L'amendement 379 rectifié, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
M. Jean-Pierre Foucher - Nous proposons par notre amendement 241 que les sections spécialisées rendent un avis conforme.
M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - La commission a repoussé cet amendement. Il s'agit d'une instance consultative en matière de planification et de carte sanitaire, décisionnelle pour la définition des priorités régionales de santé publique, des programmes de santé publique et de prévention.
L'amendement 241, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - L'amendement 46 prévoit que les conseils régionaux de santé puissent rendre un avis sur les programmes régionaux de statistiques et d'études.
M. le Ministre délégué - L'amendement 121 tend à compléter l'avant-dernier alinéa de l'article L. 6115-3 du code de la santé publique par les mots « qui peuvent lui déléguer leur signature » et à compléter cet article par l'alinéa suivant : « Le directeur adjoint, ou lorsque cette fonction n'existe pas, le secrétaire général, supplée de droit le directeur en cas de vacance momentanée, d'absence ou d'empêchement. »
En effet, en l'état actuel des textes, les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation, qui ne peuvent recevoir délégation de signature des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, ne peuvent représenter l'Etat devant les juridictions administratives, alors même qu'ils agissent, de par la loi, au nom de l'Etat sous l'autorité des ministres. La nouvelle disposition garantit une défense plus efficace de l'Etat dans des contentieux souvent sensibles.
M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Avis favorable.
M. Jean-Michel Dubernard - Cet amendement indispensable nous satisfait.
M. le Ministre délégué - Comme vous le savez, je suis pugnace. Aussi le Gouvernement propose-t-il par son amendement 424 que des représentants du Conseil économique et social régional siègent à la section compétente du conseil régional de santé pour le programme régional d'accès à la prévention et aux soins.
L'amendement 424, repoussé par la commission, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. le Ministre délégué - Nous proposons par notre amendement 425 que des représentants des conseils économiques et sociaux régionaux siègent dans les comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale.
M. Jean-Pierre Foucher - Quelle constance !
M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - La commission, encore une fois, saura résister. (Sourires) Avis défavorable.
M. Jean-Michel Dubernard - L'amendement 67 tend à prévoir que des représentants des unités de formation et de recherche concourant à la formation des personnels de santé siègent dans les comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale. Les enseignants ont toute leur place dans ces comités.
M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Rejet : la disposition relève du domaine réglementaire. En outre, ces enseignants sont, comme les autres professionnels de la santé, dûment représentés, de sorte que l'amendement est satisfait.
M. Jean-Michel Dubernard - Il y a tout de même là une lacune un peu grosse !
M. le Ministre délégué - Même avis que la commission - ce qui prouve que je ne suis pas rancunier !
M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - L'amendement 47 tend à corriger le 2°, en y introduisant plus de cohérence.
L'amendement 47, accepté par le Gouvernement et mis aux voix, est adopté.
M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - L'amendement 380 est rédactionnel.
L'amendement 380, accepté par le Gouvernement et mis aux voix, est adopté.
Mme la Présidente - Les trois amendements identiques 242 corrigé, 291 corrigé et 343 tombent.
M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Les amendements 48, 49 et 50 rectifié sont de coordination.
Les amendements 48, 49 et 50 rectifié, acceptés par le Gouvernement et successivement mis aux voix, sont adoptés.
M. Jean-Michel Dubernard - Les médecins redoutent une évolution vers la judiciarisation et notre devoir de parlementaires est de tout faire pour préserver la relation de confiance qu'ils entretiennent avec leurs patients. Notre amendement 115 tend donc à attribuer la présidence des chambres disciplinaires à des médecins, élus par leurs pairs pour cinq ans selon des modalités fixées par décret en Conseil d'Etat.
La disposition se justifie d'autant plus que les magistrats administratifs, à qui vous voulez donner cette présidence, protestent vivement contre cet alourdissement de leur charge de travail, déjà excessive. Pensez qu'ils ont déjà à présider de multiples commissions ou organismes : ils n'ont pas besoin qu'on y ajoute un millier d'audiences supplémentaires !
Le recours à ces magistrats n'est au reste pas justifié : comme le conseil régional de l'ordre actuellement, les chambres de discipline auront à connaître des plaintes émanant de malades, de médecins ou des conseils départementaux de l'ordre, toutes plaintes portant en général sur des questions de déontologie et ne mettant en cause que des particuliers, non l'administration.
M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Rejet : la réforme du conseil de l'ordre tend à instituer des instances disciplinaires impartiales. Le plaignant et le médecin étant parties à l'instance, il est naturel que ces chambres soient présidées par un magistrat.
M. le Ministre délégué - Avis défavorable. La logique et l'équité veulent en effet que ces chambres administratives soient présidées par un magistrat administratif.
M. Jean-Michel Dubernard - L'amendement 116 étant de la même inspiration, je devine aisément son sort. L'opposition écoute le Gouvernement, mais n'est pas écoutée par lui !
M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Confier la présidence des chambres disciplinaires à des magistrats de l'ordre judiciaire ne se justifie pas. L'actuelle section disciplinaire du conseil national est déjà présidée par un conseiller d'Etat, comme le sera la future chambre nationale disciplinaire, et les recours la concernant ont lieu devant le Conseil d'Etat. La chambre disciplinaire, enfin, applique les règles du contentieux administratif.
M. le Ministre délégué - J'écoute volontiers l'opposition et je trouve sympathique qu'on propose qu'un médecin préside à des délibérations d'ordre médical, mais je ne le crois pas juste. Par ailleurs, je sais les magistrats favorables à la disposition que nous proposons.
M. Jean-Michel Dubernard - Peut-être le Gouvernement prêtera-t-il une oreille plus favorable à l'amendement 117 ! S'il entend, contre toute logique, faire présider cette chambre par un magistrat de l'ordre administratif, à tout le moins convient-il qu'il facilite son fonctionnement. Je demande donc que l'ordre régional, puis le conseil régional qui le remplacera, siègent au chef-lieu de la région, et que la chambre disciplinaire de première instance soit installée près du tribunal administratif. Actuellement, les ordres ont parfois leur siège à plus de cent kilomètres du tribunal administratif. En rester là, compte tenu du peu de temps dont disposent les magistrats, serait se condamner à des dysfonctionnements graves, d'autant que les jugements devront être rendus dans les six mois.
M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Bien que sensible à ce souci d'aménagement du territoire, la commission a donné un avis défavorable. Mais elle note que vous voulez rapprocher les magistrats administratifs et la chambre disciplinaire !
L'amendement 117, repoussé par le Gouvernement et mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Alfred Marie-Jeanne - L'amendement 273 vise à compléter le VII par l'alinéa suivant : « Les parties intéressées par un litige porté devant la chambre disciplinaire de première instance ont, conformément au principe d'égalité, droit d'interjeter appel ».
Les décisions de ce conseil ne sont susceptibles d'appel que sur la partie condamnée, l'autre en étant empêchée même si la décision ne la satisfait pas.
M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Avis défavorable : l'amendement est satisfait par l'article 10 qui ouvre aux plaignants le droit à appel.
M. le Ministre délégué - En effet. Peut-être M. Marie-Jeanne pourrait-il retirer son amendement...
M. Jean-Michel Dubernard - Nous voici maintenant arrivés au titre II de ce projet qui, selon son nouvel intitulé, ne traite plus de la modernisation, mais de la qualité du système de santé. Cette modification, nous l'avons dit, est révélatrice d'un recul car comment garantir les droits des malades à un accès égal à des soins de qualité égale sans moderniser ?
Cela étant, la formation est bien une exigence essentielle et adapter les dispositions de 1996 sur la formation continue s'imposait. Cependant, pourquoi ne pas avoir réformé la formation initiale, pourquoi avoir enterré le projet du précédent ministre de l'Education nationale ? L'actuel ministre a, de son côté, annoncé un tronc commun, d'une année peut-être : pourriez-vous nous donner des précisions, Monsieur le ministre délégué ?
M. Marc Laffineur - Nous entrons à présent dans le titre II, relatif à la « qualité du système de santé ». Le terme paraît aujourd'hui impropre, tant notre système de santé se trouve au bord de l'asphyxie ou de l'explosion (Exclamations sur les bancs de la commission). Si vous en prenez conscience, je m'en félicite ! Or, le titre ne résout en rien les problèmes qui se posent. Comment appliquera-t-on les 35 heures le 1er janvier alors qu'on n'a pas créé les postes nécessaires ? Ce n'est pas l'assouplissement du numerus clausus qui suffira à remédier au retard pris pour les effectifs de médecins. Les professions de santé souhaitent soigner le mieux possible, mais elles n'en ont pas les moyens. Je m'associe à la question posée par M. Dubernard quant à la formation initiale et au tronc commun du premier cycle.
M. Jean-Michel Dubernard - Le titre II, c'est à nouveau la cerise sans le gâteau !
M. le Président de la commission - Le titre a changé, c'est vrai, car le terme de « modernisation » n'était sans doute pas le mieux adapté. L'objectif est clair, c'est la qualité du système de santé. Mais on ne peut régler ici tous les problèmes, et nous aurons de nouveaux débats lors de l'examen de la loi de financement. Ce titre introduit des réformes, inspirées notamment des réflexions de la commission Evin sur la régionalisation et les réseaux, qui permettront de progresser vers une qualité accrue du système.
M. le Ministre délégué - La réforme des 2ème et 3ème cycle est achevée, nous avons transformé l'internat, en créant notamment un internat de médecine générale.
M. Jean-Michel Dubernard - Vous avez commencé par la fin !
M. le Ministre délégué - Parce que réformer le premier cycle, c'est beaucoup plus difficile ! Si on avait attendu pour que tout soit réformé en une fois, la réforme de l'internat aurait été beaucoup retardée.
Le tronc commun du premier cycle, j'ai été l'un des premiers à le réclamer. Mais ne parlons pas de DEUG, car le DEUG, c'est deux ans, alors que le premier cycle de médecine prend trois ans. Pour obtenir que les sages-femmes soient formées avec les médecins, il a fallu surmonter bien des résistances et des conservatismes, vous le savez. Quant aux infirmières, il serait souhaitable de les former avec les autres professions médicales, mais elles sont 26 000, ce qui pose un problème de locaux et d'enseignants.
Il y avait en effet un bon projet de M. Allègre, avec des passerelles à différents niveaux. Nous le mettons en _uvre dans le cadre des IUP.
M. Jean-Michel Dubernard - Vous avez bien fait de saluer le travail de M. Allègre...
M. le Ministre délégué - Et du professeur Carpentier !
M. Jean-Michel Dubernard - Il y avait deux groupes de travail, auxquels certains membres de l'opposition ont participé à titre personnel.
L'amendement 105 rectifié précise que le conseil des médecins est le garant de la gestion des compétences. Il l'est de fait, mais on pourrait utilement l'inscrire dans la loi, comme au Canada.
M. Bernard Charles, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour le titre II du projet - Défavorable. Le conseil des médecins est garant de la compétence, mais il ne gère pas les compétences.
M. Jean-Michel Dubernard - C'est ce que dit l'amendement !
M. Bernard Charles, rapporteur - Non.
L'amendement 105 rectifié, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Bernard Charles, rapporteur - L'amendement 153 supprime l'intervention du président du conseil régional : c'est le président du conseil départemental qui saisit le conseil régional ou interrégional compétent.
L'amendement 153, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
M. Bernard Charles, rapporteur - L'amendement 404 a pour objet d'assurer l'information directe de la caisse primaire d'assurance maladie de la décision de suspension d'un praticien.
L'amendement 404, mis aux voix, est adopté.
M. le Ministre délégué - Dans l'esprit du rapport d'Anne-Marie Brocas de septembre 1999, qui tend à responsabiliser davantage les professions paramédicales - qu'il serait préférable d'appeler professions médicales à compétences limitées -, l'amendement 376 vise à donner aux masseurs-kinésithérapeutes un droit de prescription des produits et matériels nécessaires aux soins qu'ils dispensent. La liste des dispositifs médicaux concernés sera fixée par arrêté, après avis de l'Académie de médecine.
M. Bernard Charles, rapporteur - Avis favorable. Il ne s'agit pas, bien sûr, de promettre aux masseurs-kinésithérapeutes de prescrire des séances de massage !
M. Jean-Pierre Foucher - Par mon amendement 243, je propose que les règles applicables à chaque profession soient précisées par décret en Conseil d'Etat, afin d'introduire en particulier pour la biologie médicale un référentiel opposable aux médecins.
M. Bernard Charles, rapporteur - Rejet. C'est le rôle de l'ANAES.
M. Jean-Michel Dubernard - Mon amendement 101 procède d'un souci de transparence.
M. Bernard Charles, rapporteur - L'amendement 155 vise à introduire des représentants des usagers dans la composition du conseil scientifique de l'ANAES, et l'amendement 156 rectifié à faire de même pour le collège d'accréditation de l'ANAES.
L'amendement 155, mis aux voix, est adopté, de même que l'amendement 156 rectifié.
L'article 34 modifié, mis aux voix, est adopté.
M. Bernard Charles, rapporteur - L'amendement 157 rectifié tend à assurer la présence, au sein du conseil scientifique de l'Agence française de de sécurité sanitaire des produits de santé, d'au moins un médecin, un biologiste et un pharmacien.
M. Bernard Charles, rapporteur - L'amendement 158 rectifié tend, dans le chapitre relatif à la chirurgie esthétique, à interdire toute publicité directe ou indirecte.
L'amendement 158 rectifié, mis aux voix, est adopté.
M. Jean-Michel Dubernard - Je défends l'amendement 102 de mon collègue Accoyer, dont l'objet est de faire évaluer les connaissances et pratiques des psychothérapeutes - ou de ceux qui se prétendent tels - par un jury composé d'universitaires et de professionnels, dont la composition serait fixée en Conseil d'Etat. Actuellement en effet, quiconque le souhaite peut s'installer comme psychothérapeute, ce qui fait courir de graves dangers à des personnes vulnérables.
Monsieur Bernard Accoyer a pu, en la matière, déplorer dans sa région les agissements de certaines sectes. Les participants à un colloque organisé à l'Assemblée nationale ont tous déploré le vide juridique actuel.
M. Bernard Charles, rapporteur - Défavorable.
Même si je comprends le souci que vous exprimez, le sujet mérite une étude plus approfondie.
M. Jean-Michel Dubernard - Ce n'est pas possible ! Et la commission défend les chiropracteurs !
M. le Ministre délégué - Nous en avons beaucoup parlé hier. Etant donné qu'il existe quelque trois cents écoles ou chapelles, il n'est pas question que nous délivrions des labels de psychothérapeute. Ce que nous souhaitons plutôt, c'est, dans le cadre des réseaux, faire prendre en charge les psychothérapies par des psychiatres et des psychologues, avec un système de rémunération au forfait. Il serait particulièrement souhaitable d'organiser une telle prise en charge des jeunes ayant fait une tentative de suicide, après leur sortie de l'hôpital, afin d'éviter qu'ils ne recommencent.
M. Jean-Michel Dubernard - A défaut de labelliser, ne peut-on évaluer ?
M. le Ministre délégué - Je veux bien, mais ça prendra du temps : rien que de mettre ensemble les représentants des diverses écoles qui s'occupent de la psychologie des autres, c'est déjà du boulot, croyez-moi ! (Rires)
M. Claude Evin - La demande de M. Dubernard est tout à fait fondée. Le premier droit du patient est d'être informé de la qualité des prestations fournies par des gens qui, comme les psychothérapeutes, se prévalent d'un titre sans avoir à justifier de ce qu'ils ont fait pour cela - et je laisse volontairement de côté certaines pratiques douteuses mises au jour par le rapport de la mission interministérielle sur les sectes... Le législateur est dans son rôle lorsqu'il s'efforce de définir des critères de qualité, et je ne saurais qu'approuver M. le Ministre d'avoir saisi l'ANAES de cette question. Je conclurai en évoquant les centaines de lettres et de courriers que nous avons reçus d'associations diverses, dont beaucoup déploient une grande énergie à se dénoncer les unes les autres en des termes qui ne les honorent pas ! Raison de plus, me semble-t-il, pour mettre un peu d'ordre dans tout cela.
Les articles 37, 38 et 39, successivement mis aux voix, sont adoptés.
M. Bernard Charles, rapporteur - L'amendement 159 met notre législation en conformité avec la jurisprudence de la Cour de justice des Communautés européennes, qui a récemment établi qu'un Etat de l'Union ne pouvait, au seul motif de la non-conformité de son diplôme aux directives sectorielles, priver un migrant de tout droit à la reconnaissance de ses qualifications.
M. Bernard Charles, rapporteur - L'amendement 405 subordonne l'usage professionnel du titre de psychologue à l'enregistrement du diplôme par son détenteur auprès de la préfecture du département où il entend exercer. Les usagers seront ainsi mieux garantis contre les usurpations de titres.
L'amendement 405, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
M. Jean-Michel Dubernard - Les amendements 192 et 193 visent à aider le Gouvernement à résoudre le lancinant problème de la pénurie de personnels infirmiers dans note pays - pénurie qu'il aurait pu anticiper, d'ailleurs, il y a cinq ans, au moment où il lançait la réduction du temps de travail...
Le premier amendement tend à éviter que les étudiants aillent faire des stages en Suisse plutôt qu'en France ou dans un autre pays de l'Union européenne, le second à empêcher l'allongement de la durée des études dans les spécialités déficitaires.
M. Bernard Charles, rapporteur - La commission a repoussé l'un et l'autre : le premier, faute de concertation préalable avec les pays concernés ; le second, parce qu'il est d'ordre réglementaire.
M. le Ministre délégué - Il n'est pas envisageable d'interdire les stages hors de l'Union européenne, dans la mesure où il est déjà difficile de trouver des stages en France ou dans l'Union européenne à tous les élèves des écoles d'infirmiers, compte tenu de la très forte augmentation des effectifs à laquelle nous avons procédé. Quant à la durée des études, nul ne songe à l'allonger, et je souhaite même qu'une plus grande partie de la deuxième année soit consacrée à des stages en hôpital, notamment dans les spécialités où les effectifs sont insuffisants.
L'amendement 192, mis aux voix, n'est pas adopté non plus que l'amendement 193.
AVANT L'ART. 40
M. Jean-Michel Dubernard - L'amendement 106 est défendu, et l'amendement 107 tend à créer un Conseil de la formation initiale des professionnels de santé, sur le modèle de celui des médecins.
Les amendements 106 et 107, repoussés par la commission et par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.
M. Bernard Charles, rapporteur - L'amendement 160 vise à prévoir une audition du médecin par le conseil régional.
L'amendement 160, accepté par le Gouvernement et mis aux voix, est adopté.
M. Bernard Charles, rapporteur - L'amendement 161 est rédactionnel.
M. Bernard Charles, rapporteur - L'amendement 162 est très consensuel puisque M. Dubernard l'a cosigné. Il vise à préciser que les entreprises de santé pourront promouvoir ou financer des formations continues à condition d'être agréées.
M. le Ministre délégué - En dépit de son caractère consensuel, j'y suis favorable (Sourires).
M. Bernard Charles, rapporteur - L'amendement 163 est de précision.
M. Jean-Michel Dubernard - L'amendement 108 est de précision.
M. Jean-Pierre Foucher - L'amendement 244 tend à indiquer que la formation médicale continue doit concerner tous les personnels de santé sans aucune exclusive.
M. Bernard Charles, rapporteur - L'amendement 164, 2ème rectification, vise à étendre l'obligation de formation posée pour les médecins aux pharmaciens autres que ceux exerçant en établissement de santé.
L'amendement 164, 2ème rectification, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
Les articles 41, 42 et 43, successivement mis aux voix, sont adoptés.
M. Bernard Charles, rapporteur - L'amendement 406 tend à préciser que le représentant de l'Etat dans le département informe la CPAM dont il dépend de la décision de suspension d'un praticien.
M. Jean-Pierre Foucher - Lors de son audition devant notre commission des affaires sociales, le président du conseil national de l'Ordre des pharmaciens a indiqué que la rédaction de cet article ne soulevait de sa part aucune objection. Je rappelle que le conseil national de l'Ordre des pharmaciens est organisé en plusieurs sections. La section A, forte de 8 représentants au conseil national, représente les 27 000 pharmaciens d'officine. La section B assure la représentation des fabricants : elle comporte 700 adhérents et dispose de 4 représentants au conseil. La section C regroupe les distributeurs et compte 2 représentants pour 154 adhérents. Les 29 000 pharmaciens salariés - dont 25 000 en officine et 4 000 à l'hôpital - adhèrent à la section D et, bien que majoritaires, ne disposent que de trois représentants. Je cite pour mémoire les sections E et G, qui s'adressent respectivement aux pharmaciens des DOM et aux biologistes. Pour remédier à la sous-représentation de la section D, le conseil national a proposé d'individualiser les pharmaciens hospitaliers en créant une section H. Cette proposition, confirmée à deux reprises par le conseil, a été fort bien accueillie par la profession et la majorité des syndicats concernés ont exprimé leur assentiment. Aussi ai-je pris connaissance avec quelque étonnement de la position du président du conseil central de la section D, transmise le 1er octobre dernier par un courrier dans lequel il se prononce contre la création de la section H et pour le maintien de l'unicité de la section D. Les arguments qui sous-tendent cette position tout à fait minoritaire ne me semblent pas recevables et présentent de surcroît un caractère quelque peu insultant pour les autres pharmaciens. Dès lors, je considère qu'il n'est pas dans notre rôle de législateur de trancher une querelle sans fondement et qu'il est parfaitement justifié d'assurer la représentation des différentes professions qu'exercent les pharmaciens dans des sections bien identifiées.
M. Bernard Charles, rapporteur - Il ne m'étonne pas d'entendre M. Foucher, qui est lui-même membre du conseil national de l'ordre, défendre la position de M. Parrot, son président (Dénégation de M. Foucher). Mais j'observe que la création d'une section H spécifique aux pharmaciens hospitaliers est loin de faire l'unanimité. Il nous semble donc de meilleure méthode - et nous l'avions du reste déjà proposé par un amendement au projet de loi de modernisation sociale - de ne pas revenir sur l'unicité de la section D, représentante des pharmaciens salariés des secteurs public et privé, tout en portant de 3 à 8 le nombre de ses représentants. Tel est donc l'objet de l'amendement 165. J'ajoute que le président de la fédération des syndicats de pharmaciens d'officine - relevant donc de la section A - est lui-même favorable à cette solution.
M. le Ministre délégué - Le Gouvernement souhaitait initialement la création d'une section spécifique pour les pharmaciens hospitaliers au sein du conseil national de l'Ordre, distincte de la section D. La commission propose, pour sa part, de ne pas modifier la composition de l'actuelle section D tout en renforçant sa représentation au sein du conseil national de l'Ordre où elle compterait désormais huit membres, dont trois pharmaciens hospitaliers. Je m'en remets à la sagesse de l'Assemblée.
M. Jean-Pierre Foucher - Je ne vois aucune objection à améliorer la représentation de la section D, j'y suis même favorable. Simplement attendons les résultats du sondage que le conseil national de l'Ordre est en train d'effectuer auprès de ses membres. Tenons-nous en pour l'heure au texte du Gouvernement, quitte à le revoir en deuxième lecture.
Mme Yvette Benayoun-Nakache - Je tiens tout d'abord à dire mon plaisir, Madame la Présidente, de vous voir présider cette séance. (Applaudissements sur les bancs du groupe RCV, du groupe socialiste et du groupe communiste).
Cet amendement s'inscrit dans la philosophie du projet de loi sans exacerber les corporatismes de la profession, M. Charles l'a souligné en commission. M. Foucher, pour sa part, a reconnu que le texte du Gouvernement constituait un premier pas dans la bonne direction avec le regroupement des différentes professions par section. Il souhaiterait, a-t-il expliqué, la régionalisation de toutes les sections, opération que son coût rend malheureusement irréalisable. Tous les sondages, a-t-il poursuivi, attestent de l'adhésion de la base au texte proposé. En effet, l'actuelle section D, dominée par les quatre mille pharmaciens hospitaliers, pourtant minoritaires, est extrêmement hétérogène et sa représentation n'est pas satisfaisante.
Permettez-moi maintenant de vous faire part d'un courrier émanant du président du conseil central D. Il y indique que ce Conseil souhaite voir rééquilibrée la représentation de la section D au sein du conseil national de l'Ordre et préservée son unicité. La section D regroupe tous les pharmaciens salariés, quel que soit le type de leur activité. Il est essentiel, précise-t-il, de laisser dans la même section ces pharmaciens salariés, tous dispensateurs de médicaments et possédant tous les mêmes valeurs éthiques de défense de l'honneur de la profession et de respect des devoirs professionnels. Ces valeurs partagées ne sauraient se satisfaire d'un découpage supplémentaire de l'Ordre. C'est pourquoi, conclut-il, les représentants de la section D approuvent le texte retenu par la commission pour ce qui concerne leur section. Enfin, si une autre réforme doit voir le jour plus tard, ajoute-t-il, elle devra être le fruit d'une véritable concertation interne à la profession, laquelle n'a pas eu lieu jusqu'à présent, et être compatible avec les évolutions ordinales des autres professions de santé - régionalisation, autosaisine des juridictions ordinales par les patients.
Mme la Présidente - Puis-je considérer que l'amendement 165 a été défendu ?
L'amendement 165, mis aux voix, est adopté et l'article 45 est ainsi rédigé.
L'article 46, mis aux voix, est adopté, de même que les articles 47 et 48.
M. Bernard Charles, rapporteur - L'amendement 166 ouvre la possibilité aux particuliers d'intenter une action disciplinaire contre un pharmacien devant le conseil central ou le conseil régional de l'Ordre compétent, faculté qui leur est actuellement refusée.
La séance, suspendue à 16 heures 55, est reprise à 17 heures 15.
M. Jean-Pierre Foucher - Nous y reviendrons à propos des amendements mais je veux redire ici combien nous trouvons choquant que l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes et des pédicures-podologues, créé par la loi du 4 février 1995 - votée à l'unanimité ! - n'ait jamais été installé. Dans ses réponses à nos multiples questions écrites, le Gouvernement a soutenu qu'il ne pouvait organiser les élections nécessaires, faute de fichier. Et voici que ce fichier existe maintenant, et que des élections deviennent possibles - mais pour créer un office. Il n'est pas normal de traîner ainsi les pieds pour aller dans un certain sens, puis de se précipiter dans une autre direction. Des éclaircissements s'imposeraient, à tout le moins.
Par ailleurs, Monsieur le ministre, je demanderai qu'on inclue dans l'office les diététiciens, car eux aussi souhaitent que leur profession soit organisée.
M. Jean-Michel Dubernard - Je me bornerai à insister sur les mêmes points exactement : la situation faite aux masseurs-kinésithérapeutes et aux pédicures-podologues, et la nécessité de considérer les diététiciens - au moins ceux qui exercent en ville - comme une profession libérale.
Les amendements 103, 110 et 136 tendent à supprimer l'article, et j'en ai expliqué les raisons.
M. Bernard Charles, rapporteur - Contre. Nous proposerons tout à l'heure de remplacer l'office par un « conseil des professions paramédicales ».
M. Jean-Michel Dubernard - Avec le risque de la connotation péjorative qui s'attache à « paramédicales ».
M. le Ministre délégué - Contre les amendements. Quant à la proposition de la commission, elle devrait satisfaire M. Foucher.
Les amendements 103, 110 et 136, mis aux voix, ne sont pas adoptés.
M. Jean-Pierre Foucher - L'amendement 245 ajoute les diététiciens aux professions concernées.
M. Jean-Michel Dubernard - L'amendement 383 est identique.
M. Bernard Charles, rapporteur - Défavorable. La quasi-totalité des diététiciens sont en effet salariés.
Les amendements 245 et 383, mis aux voix, ne sont pas adoptés.
M. Bernard Charles, rapporteur - L'amendement 429 remplace « office » par « conseil ».
L'amendement 429, accepté par le Gouvernement et mis aux voix, est adopté.
Article 4391-1 du code de la santé publique
M. Jean-Michel Dubernard - L'amendement 311 propose d'instituer cinq conseils au lieu d'un, afin que chaque profession ait le sien.
M. Bernard Charles, rapporteur - La commission a préféré conserver le caractère interprofessionnel de ce conseil, étant entendu qu'il y aura des collèges par profession au niveau régional.
M. Jean-Pierre Foucher - L'amendement 246 vise à inclure les diététiciens et à permettre que les salariés fassent partie, eux aussi, du conseil.
M. Bernard Charles, rapporteur - Contre. Les choses ne sont pas encore mûres à l'hôpital. N'oubliez pas qu'il y a un enjeu disciplinaire.
M. le Ministre délégué - Contre. Mais les choses pourront sans doute évoluer à l'avenir.
M. Jean-Michel Dubernard - L'amendement 384 inclut aussi les diététiciens.
M. Jean-Pierre Foucher - Où est la cohérence, Monsieur le rapporteur, par rapport à ce que vous avez dit au sujet de l'article 45 ?
M. Bernard Charles, rapporteur - Ici, on ne peut créer des sections, du fait de la nécessité de prévoir des collèges par profession.
L'amendement 246, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que l'amendement 384.
M. Marc Laffineur - L'amendement 138 est défendu.
L'amendement 138, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.
Article 4391-2 du code de la santé publique
M. Bernard Charles, rapporteur - L'amendement 167 prévoit un rapport sur les efforts de formation continue entrepris pour les professions intéressées.
L'amendement 167, accepté par le Gouvernement et mis aux voix, est adopté.
M. le Rapporteur - L'amendement 168 supprime les mots « et de dévouement », qui paraissent superflus.
M. Marc Laffineur - L'amendement 137 a le même objet.
Les amendements 168 et 137, acceptés par le Gouvernement et mis aux voix, sont adoptés.
L'amendement 248 de M. Foucher, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.
Article L. 4391-5 du code de la santé publique
M. Bernard Charles, rapporteur - A la suite des observations de simple bon sens qui nous ont été faites à l'occasion des auditions, l'amendement 169 tend à assouplir l'incompatibilité posée entre les fonctions de présidence de l'une des instances de l'office et la direction d'un syndicat ou association professionnels, en la limitant à la seule présidence du syndicat ou de l'association.
L'amendement 169, accepté par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
Article L. 4392-1 du code de la santé publique
M. Bernard Charles, rapporteur - L'amendement 170 est de précision.
M. Jean-Pierre Foucher - Mon amendement 249 vise à étendre aux personnes exerçant comme salariés la qualité d'électeurs aux instances de l'office.
L'amendement 249, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Jean-Pierre Foucher - Madame la Présidente, permettez-moi de vous féliciter pour la dextérité avec laquelle vous menez les débats.
Mon amendement 250 vise à augmenter la durée du mandat du président de l'office : un an, c'est un peu court.
M. Bernard Charles, rapporteur - La commission préfère son amendement 171, qui ouvre la possibilité de renouveler le mandat du président.
Article L. 4393-1 du code de la santé publique
M. Jean-Pierre Foucher - Il nous paraît souhaitable que le collège professionnel donne son avis sur la démographie paramédicale et la formation continue. C'est le but de notre amendement 251.
M. Bernard Charles, rapporteur - Ce que nous avons déjà adopté n'est-il pas suffisant ?
M. le Ministre délégué - Cet amendement me paraît acceptable, mais je m'en remets à la sagesse de l'Assemblée.
M. Bernard Charles, rapporteur - J'accepte à titre personnel.
M. Bernard Charles, rapporteur - L'amendement 172 rectifié tend à prévoir une évaluation des pratiques des professionnels.
M. le Ministre délégué - Nous l'avions déjà demandé dans la dernière loi de financement. J'y suis extrêmement favorable.
L'amendement 172 rectifié, mis aux voix, est adopté.
M. Jean-Pierre Foucher - L'amendement 252 tend à supprimer le dernier alinéa de l'article 4393-1, afin de garantir une représentation équilibrée des professions.
Article L. 4393-3 du code de la santé publique
M. Jean-Michel Dubernard - L'amendement 118 est défendu.
M. Bernard Charles, rapporteur - Défavorable. Mais, Monsieur le ministre, faire présider la chambre disciplinaire de première instance par un magistrat de l'ordre administratif va entraîner un surcroît de travail pour les membres des tribunaux administratifs.
Il faudra en tirer les conséquences dans le budget de la justice, en augmentant le nombre de postes.
M. le Ministre délégué - J'ai sensibilisé Mme la ministre de la justice à ce problème.
M. Jean-Michel Dubernard - Mon amendement 111 rectifié tend à confier la présidence à un magistrat de l'ordre judiciaire.
Article L. 4395-1 du code de la santé publique
M. Jean-Pierre Foucher - Afin de tenir compte des caractéristiques de chaque profession, nous demandons par notre amendement 253 que le montant de la cotisation soit fixé par collège.
M. Bernard Charles, rapporteur - Défavorable. La commission préfère son amendement 407, qui tend simplement à supprimer le mot « unique » après le mot « montant ».
L'amendement 407, mis aux voix, est adopté.
Article L. 4398-3 du code de la santé publique
M. Bernard Charles, rapporteur - L'amendement 173 apporte une précision concernant le système d'appel.
M. Bernard Charles, rapporteur - L'amendement 408 prévoit l'information de la caisse primaire d'assurance-maladie par le représentant de l'Etat.
L'amendement 408, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
M. Jean-Pierre Foucher - L'amendement 254 tend à rétablir - mais c'est sans doute un peu tard... - l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes.
M. Jean-Pierre Foucher - L'amendement 256 vise à une meilleure reconnaissance de la profession de diététicien, tout comme l'amendement 385 de M. Dubernard qui lui est identique.
Les amendements 256 et 385, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.
M. Jean-Pierre Foucher - L'amendement 255 a trait aux orthoptistes et aux diététiciens.
M. Jean-Michel Dubernard - L'amendement 386 rectifié également.
Les amendements 255 et 386 rectifié, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.
M. Bernard Charles, rapporteur - L'amendement 174 précise que seuls sont éligibles aux instances de l'office les membres des professions exerçant à titre libéral.
M. Bernard Charles, rapporteur - L'amendement 175 prévoit la présentation par le Gouvernement d'un bilan de fonctionnement de l'office dans un délai de trois ans.
L'article 51, modifié, mis aux voix, est adopté.
M. Bernard Charles, rapporteur - L'amendement 176 supprime l'article L. 145-7-3 du code de la sécurité sociale, afin de faciliter la nomination des représentants des organismes de sécurité sociale au sein des chambres disciplinaires de l'office.
M. Bernard Charles, rapporteur - L'amendement 177 clarifie la date d'entrée en vigueur des dispositions du présent article.
L'amendement 177, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
M. Bernard Charles, rapporteur - L'amendement 178 est important, dans la mesure où il permet enfin la reconnaissance du titre d'ostéopathe et de chiropracteur, réservé aux titulaires d'un diplôme sanctionnant une formation technique dans une école, un institut ou une université. Ces pratiques, de plus en plus répandues et appréciées, et au demeurant reconnues par la plupart de nos partenaires européens, seront ainsi entourées de meilleures garanties pour leurs usagers.
M. le Président de la commission - C'est un amendement très attendu, qui accomplit une harmonisation européenne souhaitable.
M. le Ministre délégué - Il marque la fin d'un long chemin, que nous avons entrepris en 1998 sur les instances de l'Union européenne et de son Parlement. J'étais longtemps demeuré sceptique, mais je suis maintenant persuadé que nous avons raison de reconnaître, comme le font la plupart des pays d'Europe, ces formations et ces professions, dont l'exercice n'était d'ailleurs plus poursuivi par nos tribunaux, malgré son illégalité théorique.
M. Bernard Charles, rapporteur - L'amendement 179 rectifié, dont M. Dubernard est cosignataire, étend la nouvelle mission d'informer les assurés aux organismes gestionnaires des organismes d'assurance-maladie. L'amendement 409 concourt aux mêmes fins.
Les amendements 179 rectifié et 409, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés, de même que l'article 53, ainsi modifié.
M. le Ministre délégué - Je ne m'étendrai pas sur l'amendement 68, qui est fort technique et ne soulève pas de problème de principe, ainsi que son examen en commission vous en a sans doute convaincus.
M. Marc Laffineur - J'ai néanmoins une question : les obstacles à la pratique de l'auto-transfusion, liés au fait que les hôpitaux n'ont pas le droit de procéder à des prélèvements, sont-ils enfin levés ?
M. le Ministre délégué - La question n'est pas liée à l'amendement, mais vous avez raison de la poser, car elle est importante. La question est réglée en grande partie, et l'autotransfusion ne nécessite à ma connaissance - sous réserve, toutefois, de vérifications - aucune démarche particulière de la part de l'hôpital ni aucune dépense comptabilisée.
L'amendement 68, accepté par la commission, mis aux voix, est adopté.
Mme Muguette Jacquaint - L'amendement 328 tend à créer une instance nationale de concertation, chargée de donner un avis sur toutes les propositions réglementaires concernant les centres de santé, ainsi que de réfléchir aux projets innovants élaborés par ces centres, aux moyens de les évaluer et de les financer. Il est plus qu'opportun de reconnaître la place originale de ces centres dans notre système de santé, et en particulier leur rôle dans la lutte pour l'égalité d'accès aux soins.
M. Bernard Charles, rapporteur - La commission est favorable à l'amendement.
M. le Ministre délégué - Le Gouvernement aussi, car l'expérience accumulée par les centres de santé grâce à leur longue présence sur le terrain nous est profitable à tous.
L'amendement 328, mis aux voix, est adopté.
M. Marc Laffineur - Il est important que soient définies les fonctions de l'Institut national de prévention et de promotion de la santé : expertise, prévention, développement de l'éducation à la santé.
C'est l'objet de l'amendement 330 rectifié de M. Colombier que je défendrai tout à l'heure.
M. Bernard Charles, rapporteur - L'amendement 180 rectifié vise à élargir le champ de la politique de prévention et de promotion de la santé en renforçant l'information concernant la contraception, la prévention des MST et l'éducation à la sexualité. La délégation aux droits des femmes a participé à sa rédaction.
M. le Président de la commission - Mme Martine Lignières-Cassou, présidente de la délégation aux droits des femmes, le soutient tout particulièrement.
M. le Ministre délégué - Tout à fait favorable.
M. Jean-Michel Dubernard - L'amendement 104 tend à inclure dans le champ de la prévention la lutte contre la consommation de produits stupéfiants illicites en particulier chez les jeunes.
M. le Ministre délégué - Même avis car la meilleure méthode de prévention consiste à prendre pour cible les comportements plutôt que les produits (Murmures sur les bancs du groupe du RPR).
M. Marc Laffineur - L'amendement 330 rectifié est défendu.
M. Bernard Charles, rapporteur - Favorable.
M. le Ministre délégué - Tout en m'en remettant à la sagesse de l'Assemblée, je suggère de préciser à la fin du dernier alinéa :
« Le travail de ces délégations régionales doit se faire en concertation avec le préfet de région et la direction régionale de l'action sanitaire et sociale ».
M. Bernard Charles, rapporteur - Ce complément nous semble bienvenu.
M. Marc Laffineur - En effet.
L'amendement 330 rectifié ainsi sous-amendé, mis aux voix, est adopté.
M. Marc Laffineur - J'ai signé avec M. Colombier l'amendement 331 qui tend à instaurer des procédures d'accréditation des organismes de prévention et de promotion de la santé.
M. Jean-Michel Dubernard - L'amendement 109 vise à préciser que des représentants de l'éducation nationale siègent au conseil national de l'institut de prévention et de promotion de la santé.
M. le Ministre délégué - Même avis. La précision est inutile puisque la participation de représentants de l'Etat est assurée.
M. Jean-Michel Dubernard - L'éducation nationale appréciera !
M. Bernard Charles, rapporteur - L'amendement 283 était de précision mais il n'est pas exclu que le complément proposé par le Gouvernement à l'amendement 330 rectifié - que nous venons d'adopter - le rende caduc.
M. Claude Evin, rapporteur de la commission des affaires culturelles pour l'ensemble du projet et les titres III et IV- Il me semble en effet opportun de ne pas l'examiner à ce stade de notre débat.
Mme la Présidente - Il est donc retiré.
M. Marc Laffineur - L'amendement 332 vise à préciser que le directeur de chaque délégation régionale de l'Institut est nommé par le directeur général sur proposition du directeur régional des affaires sanitaires et sociales. L'amendement 196 de M. Rossignol est identique.
Les amendements 332 et 196, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.
M. Bernard Charles, rapporteur - L'amendement 181 est rédactionnel.
Les articles 55 et 56, successivement mis aux voix, sont adoptés.
Mme Jacqueline Fraysse - Cet article a pour objet de créer les réseaux de santé, compétents en matière d'éducation à la santé, de prévention, de dépistage, de diagnostic et de soins. Nous approuvons sans réserve cette démarche qui s'apparente aux modes d'intervention que nous avons mis en place dans les villes ou dans les départements que nous dirigeons. A cet égard, Muguette Jacquaint a eu raison de rappeler le rôle des centres de soins, qu'il convient de développer encore.
Je souhaite en outre insister sur l'importance qui s'attache au rétablissement du diplôme de gynécologie médicale. Chaque femme doit pouvoir consulter le gynécologue de son choix. J'observe pour mémoire que c'est bien la droite qui a supprimé le diplôme en 1986, même si je me réjouis qu'elle semble aujourd'hui avoir changé d'avis, sans doute sous l'effet de la forte mobilisation des femmes. Il nous est proposé de ne reconnaître à ces praticiens qu'une simple « qualification » : cela ne règle en rien le problème. Il y a lieu de rétablir un diplôme distinct en sorte que la présence des gynécologues, en ville comme à l'hôpital, soit maintenue dans les années à venir ! Si des décisions n'interviennent pas rapidement, le numerus clausus aura des conséquences désastreuses pour la démographie médicale : n'oublions pas qu'il faut dix ans pour former un médecin spécialiste.
Les ordonnances Juppé avaient suscité une très vive inquiétude parmi les femmes de notre pays, dans la mesure où elles subordonnaient l'accès à un gynécologue, ou du moins le remboursement de cette consultation, à une visite préalable chez un généraliste. La liberté d'accès des femmes au gynécologue de leur choix aurait été étroitement liée à leurs ressources financières, d'autant que la moitié des gynécologues - et même 80 % en Ile-de-France - exercent en secteur à honoraires libres. Où aurait été l'égalité d'accès aux soins, auquel nous disons tous tenir ? Ce souci d'économies comptables à courte vue aurait nui à la prévention et aux soins.
Nous souhaitons que soit clairement réaffirmée dans ce texte la possibilité pour les femmes de consulter le gynécologue de leur choix, cette consultation spécialisée continuant d'être, comme les autres, prise en charge par l'assurance maladie.
Pour toutes ces raisons, les députés communistes ont combattu le plan Juppé, soutenu les revendications légitimes des femmes, déposé une proposition de loi. Nous défendrons aujourd'hui, de nouveau, un amendement sur le sujet. En mai dernier, regrettant que ses auteurs ne soient pas venus le défendre, j'avais repris un amendement déposé par des députés de droite à la demande du comité de défense de la gynécologie médicale. J'espère que nous pourrons aujourd'hui, enfin, mettre nos actes en accord avec nos déclarations et adopter une disposition si attendue des femmes de notre pays.
M. Marc Laffineur - La majorité pense avoir réglé ce problème essentiel avec l'amendement qu'elle a déposé. L'opposition a, pour sa part, déposé un amendement tendant à rétablir expressément la spécialité de gynécologie médicale, au vote duquel elle sera très attentive. Chacun sait que notre pays comptera 70 % de gynécologues en moins dès 2020 alors même que les femmes sont très attachées à pouvoir consulter librement le gynécologue de leur choix.
M. le Président de la commission - Je reviens un instant sur l'article 57 qui a trait aux réseaux de santé. La mission parlementaire présidée par notre collègue Claude Evin a insisté sur le rôle-clé de ces réseaux pour transformer en profondeur notre système de santé et améliorer la qualité des soins dispensés. Depuis la régionalisation des agréments, le nombre de ces réseaux est déjà passé d'une quinzaine à plus de 120. Avec ce texte, nous allons franchir une étape supplémentaire, déterminante. Ces réseaux reçoivent enfin l'assise législative qui leur faisait défaut jusqu'à présent, leurs missions sont clairement définies et leur financement prévu dans l'ONDAM.
M. Bernard Charles, rapporteur - Je suis tout à fait d'accord avec Mme Fraysse au sujet de la gynécologie médicale.
Pour ce qui est des réseaux de santé, ils se sont souvent jusqu'à présent organisés verticalement, autour d'une spécialité. Il faudrait en venir à des réseaux plus territoriaux, lesquels permettraient de faire face aux problèmes de démographie médicale que l'on rencontre dans certaines zones, rurales notamment.
M. le Ministre délégué - Il ne s'agit en effet pas seulement de créer ces réseaux, mais de les faire vivre. Les dispositions juridiques et financières prévues dans ce texte représentent un progrès considérable pour ces réseaux, fer de lance de la modernisation de notre système de santé.
Pour ce qui est des problèmes de démographie médicale, nous ne pouvons pas forcer les praticiens à s'installer dans certaines zones déficitaires. Nous pouvons en revanche prendre diverses mesures incitatives, comme nous l'avons déjà fait pour les praticiens hospitaliers.
Mme Muguette Jacquaint - Nous proposons par notre amendement 292 que les centres de santé, à l'expérience irremplaçable, soient représentés dans les réseaux de santé.
M. Bernard Charles, rapporteur - Avis tout à fait favorable. Les centres de santé mènent une action complémentaire de celle des réseaux : il est judicieux qu'ils y soient associés.
M. Bernard Charles, rapporteur - L'amendement 182 a pour objet de permettre la participation effective des usagers aux réseaux de santé. Il va dans le sens de la reconnaissance des droits des malades affirmée dans ce texte.
M. le Ministre délégué - De nouvelles stratégies d'organisation des soins s'imposent pour résoudre certains problèmes de santé publique, promouvoir la qualité des soins, conduire des actions de prévention et d'éducation thérapeutique. Le travail en réseau est l'un des outils de cette nécessaire modernisation. Il importe que ces réseaux puissent bénéficier, outre d'un financement des régimes obligatoires de base d'assurance maladie, de subventions provenant de celle-ci comme des collectivités territoriales. Tel est l'objet de l'amendement 373.
Comme vous le savez, nous avons par ailleurs décidé de tendre vers une prise en charge des suicidaires, sur un mode forfaitaire, dans le cadre des réseaux. C'est à mon avis une raison de plus d'adopter cet amendement.
M. le Président de la commission - La commission est très favorable à cet amendement, qui s'inscrit dans le droit fil de la contractualisation entre Etat et régions des actions de prévention. Grâce à l'amendement, les collectivités locales pourront participer au financement des réseaux, et la politique de santé ne pourra qu'y gagner. Cependant, il importerait de faire largement connaître cette possibilité, par exemple par le canal des préfets et des ARH, afin de mobiliser l'ensemble des acteurs en faveur de cette approche nouvelle. Cette dernière ne règlera certes pas tous les problèmes, mais elle peut atténuer ceux qui se posent dans les zones rurales, notamment.
D'autre part, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale en particulier, nous aurons à étudier la possibilité de rémunérer les médecins libéraux autrement qu'à l'acte. Cela suppose un effort de pédagogie et de mobilisation politique.
M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 184 rectifié vise à permettre aux réseaux de se doter d'une personnalité juridique autrement qu'en se constituant en association loi de 1901. Il autorise en effet la création de réseaux coopératifs de santé comme un autre autorisera tout à l'heure la création de sociétés coopératives hospitalières de médecins, ce, dans les deux cas, sur le fondement de la loi de 1947. Mais cette loi, pour être mobilisée, requiert une loi spécifique à chacun des secteurs concernés : d'où la précision des dispositions proposées.
L'amendement 187 rectifié, mis aux voix, est adopté.
M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 185 tend à offrir un nouvel outil de coopération aux établissements de santé. Existent actuellement des groupements de coopération sanitaire, mais en l'état de la législation, ils ne peuvent être constitués entre un établissement public et un établissement privé participant au service public hospitalier. Pour qu'ils puissent se marier, il faut un troisième établissement privé. L'amendement permet de créer un groupement entre deux établissements publics. La disposition semble devoir être accueillie favorablement et elle répondra en tout cas aux difficultés rencontrées par des établissements désireux de se rapprocher.
M. Bernard Charles, rapporteur - En effet, pour en avoir discuté avec plusieurs directeurs d'ARH, je sais que plusieurs dossiers sont bloqués, faute de la possibilité donnée par l'amendement. Ainsi, à Prades, une petite clinique privée, un hôpital et une association de praticiens de l'imagerie médicale ne peuvent comme ils le souhaiteraient travailler ensemble, dans le cadre de l'hôpital et avec un équipement rénové. Ce problème sera désormais réglé.
La constitution d'un groupement entre deux hôpitaux atténuera aussi les difficultés de recrutement, pour les hôpitaux comme pour les petites cliniques. On renforcera ainsi le potentiel d'ensemble, grâce à une organisation plus équilibrée. Je suis donc heureux que cet amendement ait été proposé.
L'amendement 185, mis aux voix, est adopté.
M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 186 rectifié est celui qui tend à instituer des sociétés coopératives hospitalières de médecins. Actuellement, les cliniques privées sont, pour la plupart, constituées soit sous la forme d'associations loi de 1901, soit sous celle de sociétés commerciales. Or, de plus en plus, les médecins intervenant dans des cliniques éprouvent le désir de se réapproprier leur outil de travail - et ils n'ont pas toujours le capital nécessaire pour créer une société commerciale. L'idée a donc germé parmi certains professionnels de leur offrir une autre solution, en recourant à la loi de 1947 sur les coopératives. Comme je l'ai déjà expliqué, cela demande des dispositions législatives particulières : d'où la longueur de cet amendement, qui dessine tout le cadre juridique nécessaire à cette nouvelle forme de gestion des cliniques.
Un débat s'étant ouvert sur le sujet, je tiens à souligner que ces dispositions n'ont aucun caractère obligatoire. Nous ne faisons qu'offrir une possibilité nouvelle. Mais je crois que celle-ci répond à une demande de plus en plus affirmée.
M. le Président de la commission - Avec l'article 57 relatif aux réseaux, avec l'amendement 185 et avec celui-ci, nous confortons ou créons des instruments de coopération. Il est clair, par exemple, qu'il était indispensable de facilité la collaboration entre les établissements publics et les cliniques à but non lucratif, participant du service public. C'est désormais fait et nous donnons ainsi de nouveaux moyens de renforcer la politique hospitalière au service de soins de qualité.
M. Jean-Pierre Foucher - L'amendement 257 est très proche du 185.
M. le Ministre délégué - Je ne puis qu'être favorable à cet amendement en faveur de la coopération.
Mme la Présidente - L'amendement 257 est satisfait.
M. le Ministre délégué - La prise en charge et le suivi psychothérapique des jeunes suicidaires ou des jeunes ayant subi des violences restent insuffisants. On ne peut seulement prendre en compte les problèmes somatiques, dans de tels cas ! Pour traiter aussi la souffrance psychique, il faut des partenariats entre services d'urgence, généralistes et psychiatres, notamment. En attendant que des coopératives se créent, nous devons donc favoriser la prise en charge psychologique de ces jeunes dans le cadre de réseaux. Ceux-ci seront constitués par des psychologues, à la demande des professionnels de santé et conformément aux critères de qualité définis dans le présent projet.
N'oublions pas que la France est le premier pays pour le nombre des suicides parmi les 15-24 ans. Dans cette tranche d'âge, le suicide est la deuxième cause de mortalité - et la première pour les adultes de 25 à 34 ans. Bien que nous soyons parvenus à réduire le nombre global des suicides, nous avons échoué pour ce qui est des jeunes. Cela ne fait qu'accroître l'intérêt de ces réseaux et de cette prise en charge au forfait.
M. Bernard Charles, rapporteur - Je sais combien vous tenez à cet amendement et je ne puis que vous donner raison. Cette nouvelle forme de prise en charge illustre bien l'apport des réseaux et les chances qu'ils offrent de développer le partenariat entre services d'urgence et les psychiatres. La commission est donc très favorable à l'amendement.
M. Jean-Pierre Foucher - Par l'amendement 259, je propose que tout assuré puisse consulter librement un gynécologue médical de son choix, et que soit rétabli un DES de gynécologie médicale distinct du diplôme de gynécologie-obstétrique et du diplôme de gynécologie chirurgicale.
Mme Jacqueline Fraysse - L'amendent 293 du groupe communiste spécifie que : « 1° tout assuré peut consulter librement un gynécologue médical de son choix ; le coût des consultations et des soins s'y rapportant est pris en charge par l'assurance maladie ; 2° dans des conditions fixées par arrêté interministériel du ministre de la santé et du ministre en charge de l'enseignement supérieur, il est créé un diplôme d'études spécialisées de gynécologie médicale distinct du diplôme de gynécologie-obstétrique et/ou gynécologie chirurgicale. »
Cet amendement a été repoussé par la commission, et je le regrette car il répond très clairement au souhait des femmes comme aux aspirations des gynécologues médicaux. Du reste, les échanges que nous avions eus avec le ministre de la santé paraissaient encourageants. Nous demandons un scrutin public sur cet amendement, en espérant qu'un accord pourra être trouvé.
M. Jean-Michel Dubernard - Sur cette question complexe, le mieux est de s'orienter d'après les désirs des patients, qui sont clairs en effet : elles souhaitent le rétablissement de la gynécologie médicale. On a taxé de corporatisme les deux catégories des gynécologues médicaux et des gynécologues obstétriciens, qu'une vieille querelle divise, du fait que ces derniers passent par l'internat, tandis que les autres font un DES. Mais le point essentiel, pour moi, c'est que, si 80 % des femmes suivies par un gynécologue médical pourraient l'être par un généraliste ou par un obstétricien, il reste 20 % qui n'entrent pas dans ce cas. Je m'associerai donc aux amendements.
M. Marc Laffineur - J'ai moi-même déposé, avec M. Hellier, un sous-amendement qui va dans le même sens. Tenons-nous en à cette ligne directrice, l'intérêt du malade. Il y a, c'est vrai, une compétition au sein du monde médical entre les gynécologues médicaux et les obstétriciens, du fait de la différence de leurs formations, et il est inimaginable d'en faire une spécialité commune. La seule solution est donc bien de ressusciter la spécialité de gynécologie médicale, pour répondre à une demande légitime des patients.
Mme Yvette Benayoun-Nakache - Je souhaite saluer d'abord le combat du collectif de défense de la gynécologie médicale. L'amendement de la commission répond à sa demande en reconnaissant la gynécologie médicale. Il y aura, en effet, un DES commun de gynécologie médicale et obstétrique, avec deux qualifications : gynécologie médicale en quatre ans ; gynécologie obstétrique en cinq ans. Nous souhaitons que le ministre de la santé puisse convaincre nos partenaires européens d'adopter un système identique.
La séance, suspendue à 18 heures 55, est reprise à 19 heures 20.
M. le Ministre délégué - Je ne céderai pas à l'emphase si je dis que nous sommes là devant l'un des problèmes les plus difficiles.
Traditionnellement dans notre pays, les gynécologues obstétriciens étaient des hommes. Par étapes, les femmes ont milité pour le droit à l'accouchement sans douleur, le droit à la contraception, le droit à l'avortement, et finalement le droit à la gynécologie médicale. J'ai été très sensible à ce progrès vécu par ma génération, un progrès qui était très singulièrement français. Que la spécialité de gynécologie médicale n'ait pas été reconnue ailleurs en Europe et dans le monde me fait de la peine pour les autres, pas pour la France.
Mmes Jacqueline Fraysse et Muguette Jacquaint - Très bien !
M. le Ministre délégué - Dans leur majorité, les gynécologues médicaux étaient des femmes. Que cette spécialité ne puisse pas s'installer dans le reste de l'Union européenne est un fait.
Mais il n'y a pas d'un côté le mérite, de l'autre l'erreur. La volonté des gynécologues obstétriciens d'aller vers une unicité du diplôme est plus que respectable, elle est juste : la gynécologie obstétrique est en avance par rapport à d'autres spécialités, qui verront dans l'avenir le mariage de la médecine et de la chirurgie.
De plus, nous disent les obstétriciens, il faut bien qu'il y ait des services d'obstétrique, avec des stagiaires et des internes, pour accoucher les femmes.
Pourtant, nous disent les femmes, la femme n'est pas seulement une parturiente en puissance, il existe une médecine des femmes, et les femmes à qui l'on propose de consulter en médecine générale ont, ce qui peut se comprendre et n'est nullement péjoratif dans leur bouche, tendance à répondre : « je ne veux pas d'un médecin qui serait aussi celui de mon mari ou de mes enfants... » Voilà la contradiction face à laquelle nous sommes.
Je me souviens très bien d'avoir tenu une réunion sur ce sujet juste avant de partir pour le Kosovo. Les exigences que j'ai entendues étaient de deux ordres : que la formation et le certificat anciens ne soient pas abandonnés ; que l'accès direct au gynécologue ne le soit pas non plus. Sur l'un comme sur l'autre point, je réaffirme aujourd'hui ce que j'ai dit à l'époque : il n'en est pas question.
Nous avons tout tenté pour mettre d'accord les protagonistes du débat - que je me refuse à appeler « adversaires », mais force est de reconnaître que la tâche s'est révélée impossible, tant les uns et les autres campaient fermement sur leurs positions, même après des heures et des heures de réunion ! C'est pourquoi je me suis résolu à proposer au CNESER ce que je considère comme la voie de la sagesse, et la seule possibilité d'aboutir, à terme, avec le temps, à une vraie solution : un tronc commun, au terme duquel chacun choisira entre deux filières, l'une de gynécologie médicale en quatre ans, l'autre de gynécologie-obstétrique en cinq ans. Le tronc commun consistera notamment en un stage d'un an en chirurgie obstétrique, et d'un autre de six mois dans un service d'urgences gynécologiques
Je crois que toute velléité de séparer brutalement les deux diplômes serait irréaliste, dans la mesure où il existe très peu de services de gynécologie médicale, et où les obstétriciens risqueraient de prendre prétexte de cette séparation pour refuser d'accueillir des stagiaires se destinant à l'autre spécialité. Nous avons d'ailleurs largement convaincu Bruxelles, me semble-t-il, du bien-fondé de ce dispositif et du fait que, si évolution il devait y avoir, elle serait plutôt le fait de nos partenaires : une étude que nous avons commandée montre que grâce à l'existence, dans notre pays, d'une spécialité de gynécologie médicale, la fréquence des hystérectomies y est bien moindre que là où elle n'existe pas. Quant aux femmes elles-mêmes, on constate que ce à quoi elles sont attachées, c'est la possibilité de consulter un médecin « à elles », qu'il soit gynécologue médical ou gynécologue obstétricien, et que la querelle entre ces deux spécialités lui est largement étrangère, pour ne pas dire plus. C'est une raison supplémentaire pour appeler les tenants de ces corporatismes scandaleux à la raison, de leur dire : « Ça suffit ! Il faut que cesse ce Kosovo de l'esprit ! » (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste et du groupe communiste)
M. Bernard Charles, rapporteur - Ces explications sont d'une parfaite clarté, et je crois que l'amendement de la commission et les sous-amendements du groupe communiste nous permettront d'avancer dans la direction que vous venez de tracer vers la détente et l'équilibre.
Mme Yvette Benayoun-Nakache - Très bien !
Mme la Présidente - Je suis saisie par le groupe UDF d'une demande de scrutin public sur l'amendement 259.
M. Marc Laffineur - J'ai beaucoup apprécié les propos du ministre, et les approuve presque entièrement. Ce que je crains, cependant, c'est que de très fortes pressions s'exercent sur les étudiants pour qu'ils ne choisissent pas la spécialité de gynécologie médicale, et que celle de gynécologie-obstétrique leur soit réservée de fait, en raison de la grande force physique qu'elle requiert. C'est pourquoi je crois que nous ne pourrons pas faire autrement que de rétablir la gynécologie médicale en tant que spécialité à part entière. Tel est le sens de notre sous-amendement 270.
M. le Ministre délégué - Je rappelle que la gynécologie obstétrique figure parmi les choix de spécialité offerts aux internes. Plusieurs centaines d'entre eux s'orientent chaque année dans cette voie, et il n'y a donc aucune inquiétude particulière à avoir sur l'évolution de leurs effectifs dans les prochaines années. Notre pays disposera de tous les gynécologues obstétriciens dont il aura besoin.
Mme Jacqueline Fraysse - A l'issue de ce débat passionné, je dois dire que les propos du ministre me semblent raisonnables. Il semble en effet concevable que les spécialistes en gynécologie médicale et en gynécologie obstétrique s'entendent puisqu'ils poursuivent des objectifs complémentaires. Je me réjouis en outre que la France ait su faire entendre sa position dans les instances européennes en sorte que l'harmonisation communautaire se fasse sur ce point - c'est un bon exemple ! En gage de son esprit constructif, le groupe communiste est tout disposé à accepter l'amendement 187 rectifié de la commission par deux sous-amendements.
Le sous-amendement 432 vise ainsi à supprimer la notion de « qualification » pour rétablir celle de « diplôme d'étude spécialisée », cependant que le 433 tend à garantir que les consultations en gynécologie médicale soient remboursées par l'assurance maladie selon les règles de droit commun.
M. Marc Laffineur - Le sous-amendement 269 vise également à préciser que les consultations en gynécologie médicale sont prises en charge par l'assurance maladie.
M. Bernard Charles, rapporteur - Favorable aux sous-amendements.
M. le Ministre délégué - J'y suis pour ma part aussi favorable que je le peux !
Mme Muguette Jacquaint - S'agissant de l'amendement 259, nous ne participerons pas au vote car nos collègues de l'opposition affectent de mettre autant de détermination à rétablir le diplôme de gynécologie médicale qu'ils ont mis d'ardeur à le faire disparaître ! Le groupe communiste ne peut prendre part à cette parodie de démocratie.
A la majorité de 16 voix contre 4 sur 20 votants et 20 suffrages exprimés, l'amendement 259 n'est pas adopté.
Mme Jacqueline Fraysse - Confiante sur le sort qui sera réservé à nos sous-amendements, je retire notre amendement 293 et je demande un vote par scrutin public sur l'amendement 187 rectifié.
Mme la Présidente - J'ai été saisie d'une demande de scrutin public sur le sous-amendement 270 par le groupe UDF.
A la majorité de 16 voix contre 4 sur 20 votants et 20 suffrages exprimés, le sous-amendement 270 n'est pas adopté.
Les sous-amendements 432 et 433, successivement mis aux voix, sont adoptés.
Le sous-amendement 269 tombe.
A la majorité de 26 voix contre 0 sur 26 votants et 26 suffrages exprimés, l'amendement 187 rectifié ainsi sous-amendé est adopté.
Mme la Présidente - A l'unanimité (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste et du groupe communiste).