Source: https://sip.lex.pl/akty-prawne/dzu-dziennik-ustaw/sposob-i-tryb-postepowania-w-sprawach-o-swiadczenia-rodzinne-17759891
Timestamp: 2020-04-06 11:55:45+00:00
Document Index: 75784949

Matched Legal Cases: ['art. 27', 'art. 23', 'art. 16', 'art. 3', 'art. 3', 'art.\n53', 'art. 1', 'art. 6', 'art. 6', 'art. 7', 'art. 7', 'art. 7', 'art. 7', 'art. 7', 'art. 27', 'art. 5', 'art. 9', 'art. 10', 'art. 11', 'art. 11', 'art. 12', 'art. 13', 'art. 15', 'art. 3', 'art. 25', 'ART. 27', 'ART. 27', 'art. 3', 'art. 200', 'art. 90', 'art. 173', 'art. 173', 'art. 199', 'art. 199', 'art. 200', 'art. 173', 'art. 199', 'art. 199', 'art. 173', 'art. 31', 'art. 16', 'art. 1', 'art. 16', 'art. 24', 'art. 24', 'art. 24', 'art. 3', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 53', 'art. 3', 'art. 5', 'art. 60', 'art. 1', 'SA/Rz ', 'SA/Łd ', 'SA/Rz ']

Sposób i tryb postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne. - Dz.U.2011.298.1769
Dz.U.2011.298.1769
b) zaświadczenia urzędu skarbowego o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307, z późn. zm.3)),
d) wywiadu, o którym mowa w art. 23 ust. 4a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej "ustawą".
1. Postępowanie w sprawie o przyznanie zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego, zwanego dalej "wnioskiem o zasiłek rodzinny", którego wzór jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.
4) zaświadczenie szkoły albo oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły - w przypadku gdy dziecko ukończyło 18 rok życia; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia;
5) zaświadczenie szkoły wyższej albo oświadczenie o uczęszczaniu do szkoły wyższej - w przypadku osoby uczącej się lub osoby legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli osoba uczy się w szkole wyższej; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia;
1. Postępowanie w sprawie o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego, którego wzór jest określony w załączniku nr 15 do rozporządzenia.
2) orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności - w przypadku innych osób niż wymienione w art. 16 ust. 2 pkt 3 ustawy;
1. Postępowanie w sprawie o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, którego wzór jest określony w załączniku nr 16 do rozporządzenia.
1. Postępowanie w sprawie o przyznanie dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka dla osoby w wieku powyżej 50 lat otrzymującej do dnia 1 maja 2004 r. świadczenie z funduszu alimentacyjnego wszczyna się na podstawie wniosku, którego wzór jest określony w załączniku nr 17 do rozporządzenia.
1. Dokumenty, o których mowa w § 2-7, z wyjątkiem dokumentów wymienionych w § 2 ust. 2 pkt 4 i 5, 6 lit. a-d i j, § 3 pkt 4 oraz § 6 ust. 2 pkt 3, są składane jako kopie tych dokumentów.
1. W przypadku gdy organ właściwy prowadzący postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych poweźmie wątpliwość w sprawie dotyczącej przyznanego świadczenia rodzinnego co do występujących w sprawie okoliczności mających wpływ na prawo do tego świadczenia, powiadamia niezwłocznie osobę pobierającą świadczenia rodzinne o konieczności złożenia w wyznaczonym terminie, nie dłuższym niż 14 dni, licząc od dnia otrzymania wezwania, wyjaśnień w sprawie lub dostarczenia niezbędnych dokumentów.
§ 15. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r.4)
1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku
rodzinnego, zwanej dalej "osobą ubiegającą się"
Numer PESEL*) Data urodzenia
Stan cywilny Obywatelstwo
*) W przypadku, gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię
i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
Lp. Imię i nazwisko Numer PESEL*) Rodzaj szkoły,
do której dziecko
Siedziba szkoły Data urodzenia Stan cywilny
*) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię
oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu:
(zakreślić odpowiedni kwadrat i wpisać dane dzieci)
............................................................., .............................................................,
(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)
(należy wypełnić część II)
samotnego wychowywania dziecka (dodatek przysługuje na dwoje dzieci)
(należy wypełnić część III)
(dodatek przysługuje na trzecie i każde kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego)
............................................................., na rok szkolny ................/................
(na częściowe pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje
się siedziba szkoły)
na rok szkolny*) ............../.................. oraz rok szkolny**) ................../..................
(na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca
zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły)
*) Wpisać bieżący rok szkolny.
**) Wypełnić w przypadku ubiegania się o dodatek także na kolejny rok szkolny; w pustym miejscu
wpisać kolejny rok szkolny. Uwaga: wypełnić oświadczenie w części VI.
25 rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli
w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne).
dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego
*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).
4.1 Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku …....*) ............ zł
….. gr.
4.2 W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiła/ nie nastąpiła**)
utrata dochodu***).
4.3 W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiło/nie nastąpiło**)
uzyskanie dochodu****).
*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.
***) Utrata dochodu zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach
rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", oznacza utratę
- utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie
z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa
- utratą zasądzonych alimentów w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń.
****) Uzyskanie dochodu zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy oznacza uzyskanie dochodu spowodowane:
- uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej
na podstawie umowy o dzieło,
- uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego
- uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego,
przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.
Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad
dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego
- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu
- na ....................................... dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie
korzystania z urlopu wychowawczego nie był pobierany/był pobierany*) w okresie od .............. do
…….....…..,
- z dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu
wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny,
- nie otrzymuję zasiłku macierzyńskiego,
- nie podjęłam/podjąłem ani nie kontynuuję zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, która uniemożliwia
mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,
- dziecko nie zostało umieszczone w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym
ośrodku szkolno-wychowawczym, i nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni
w tygodniu, z wyjątkiem dziecka przebywającego w zakładzie opieki zdrowotnej, ani nie zachodzą inne
przypadki zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.
Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego
- jestem panną/kawalerem/osobą pozostającą w separacji/osobą rozwiedzioną/wdową/wdowcem*), **),
- nie wychowuję wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka*), **),
- powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone*), **).
**) Dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej dziecko.
- w kolejnym roku szkolnym .....................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka/dzieci)
będzie/będą uczyć się w szkole lub w szkole wyższej,
- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie
podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
*) Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się o zasiłek rodzinny na kolejny rok szkolny,
a w przypadku dziecka legitymującego się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu
niepełnosprawności oraz osoby uczącej się (tj. osoby pełnoletniej uczącej się, niepozostającej
na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub
ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony) - także w przypadku kontynuowania nauki w szkole
Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu rozpoczęcia
roku szkolnego*)
będzie/będą uczyć się w szkole,
*) Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się o dodatek na kolejny rok szkolny.
Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu podjęcia przez
dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania
- w kolejnym roku szkolnym .................................................................................
będzie/będą uczyć się w szkole poza miejscem zamieszkania,
1) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego na dziecko
- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego,
- na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasiłek
rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny,
- dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest uprawnione do zasiłku rodzinnego
na własne dziecko, nie pozostaje/pozostają w związku małżeńskim ani nie zostało/zostały
umieszczone w pieczy zastępczej, instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy
społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku
dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-
leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli
instytucje te zapewniają nieodpłatne pełne utrzymanie,
- członkowi rodziny nie przysługuje na dziecko zasiłek rodzinny za granicą, chyba że przepisy
o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, w szczególności
zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana
niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń
rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie
pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu.
2) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego dla osoby uczącej się
- nie pobieram zasiłku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego,
- nie jestem uprawniona/uprawniony do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaję w związku
małżeńskim ani nie zostałam/zostałem umieszczona/umieszczony w instytucji zapewniającej
całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej,
młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie
śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym,
a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne
- nie jestem uprawniona/uprawniony do zasiłku rodzinnego za granicą, chyba że przepisy o koordynacji
w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub ugodą sądową prawa
się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia
na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art.
53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz.
1573), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony
uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują
świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub
dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).
3) 24 roku życia, jeżeli kontynuuje naukę w szkole lub szkole wyższej i legitymuje się orzeczeniem
o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 6 ust. 1 ustawy).
Zasiłek rodzinny przysługuje osobie uczącej się, tj. osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej
ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony, jeżeli uczy się w szkole lub w szkole wyższej, jednak nie
dłużej niż do ukończenia 24 roku życia (art. 6 ust. 1a ustawy).
Przez szkołę należy rozumieć szkołę podstawową, gimnazjum, szkołę ponadpodstawową
i ponadgimnazjalną oraz szkołę artystyczną, w której realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek
nauki, a także specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy dla dzieci
i młodzieży wymagających stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz
ośrodek umożliwiający dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo w stopniu głębokim realizację
obowiązku szkolnego i obowiązku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa ośrodka, w którym dzieci
realizują obowiązek szkolny i obowiązek nauki).
Przez szkołę wyższą należy rozumieć uczelnię, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. -
Prawo o szkolnictwie wyższym, a także kolegium nauczycielskie, nauczycielskie kolegium języków obcych
oraz kolegium pracowników służb społecznych. Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeżeli:
2) dziecko zostało umieszczone w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy
społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku
wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie
opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej
szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, lub w pieczy zastępczej (art. 7
pkt 2 ustawy);
3) osoba ucząca się została umieszczona w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie (art. 7 pkt
3 ustawy);
(art. 7 pkt 4 ustawy).
Zasiłek rodzinny nie przysługuje osobie samotnie wychowującej dziecko, jeżeli nie zostały zasądzone
alimenty na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, chyba że:
4) sąd zobowiązał jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka i nie
zobowiązał drugiego z rodziców do świadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka (art. 7 pkt 5
Zasiłek rodzinny nie przysługuje członkowi rodziny, jeżeli na dziecko przysługuje zasiłek rodzinny
za granicą, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne
umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 7 pkt 6 ustawy).
Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeżeli na dziecko pobierany jest walutowy dodatek rodzinny
przysługujący pracownikom polskich placówek dyplomatycznych i urzędów konsularnych (art. 27 ust. 3
Jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę w rodzinie lub dochód osoby uczącej się przekracza kwotę
uprawniającą daną rodzinę lub osobę uczącą się do zasiłku rodzinnego o kwotę niższą lub równą kwocie
odpowiadającej najniższemu zasiłkowi rodzinnemu przysługującemu w okresie, na który jest ustalany,
zasiłek rodzinny przysługuje, jeżeli przysługiwał w poprzednim okresie zasiłkowym. W przypadku
przekroczenia dochodu w kolejnym roku kalendarzowym zasiłek rodzinny nie przysługuje (art. 5 ust. 3
Dodatek z tytułu urodzenia dziecka przysługuje, jeżeli kobieta pozostawała pod opieką medyczną nie
później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu (art. 9 ust. 6 ustawy).
Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego przysługuje
matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeżeli dziecko pozostaje pod
jego faktyczną opieką, uprawnionemu do urlopu wychowawczego nie dłużej jednak niż przez okres:
2) 36 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad więcej niż jednym dzieckiem urodzonym
podczas jednego porodu;
3) 72 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem
o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 10 ust. 1 ustawy).
Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przysługuje,
1) osoba ubiegająca się bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego
pozostawała w stosunku pracy przez okres krótszy niż 6 miesięcy;
2) osoba ubiegająca się podjęła lub kontynuuje zatrudnienie lub inną pracę zarobkową, która
uniemożliwia sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu
3) dziecko zostało umieszczone w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym
ośrodku szkolno-wychowawczym, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni
w tygodniu, z wyjątkiem dziecka przebywającego w zakładzie opieki zdrowotnej, oraz w innych
przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem;
4) osoba ubiegająca się w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasiłku macierzyńskiego
Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje samotnie wychowującym dziecko
matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, jeżeli nie zostały
zasądzone alimenty na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, ponieważ:
(art. 11a ust. 1 ustawy).
Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje również osobie pełnoletniej uczącej się,
niepozostającej na utrzymaniu rodziców, w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem
sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony (art. 11a ust. 2 ustawy).
opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka na trzecie i na następne dziecko
w rodzinie uprawnione do zasiłku rodzinnego (art. 12a ustawy).
Dodatek z tytułu kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego przysługuje matce lub ojcu,
opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a także osobie uczącej się
o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 13 ustawy).
Dodatek z tytułu rozpoczęcia roku szkolnego przysługuje raz w roku matce lub ojcu, opiekunowi
faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a także osobie uczącej się na częściowe
pokrycie wydatków związanych z rozpoczęciem w szkole nowego roku szkolnego. Dodatek przysługuje
również na dziecko rozpoczynające roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek o wypłatę dodatku
składa się do dnia zakończenia okresu zasiłkowego, w którym rozpoczęto rok szkolny albo roczne
przygotowanie przedszkolne. Wniosek złożony po terminie organ właściwy pozostawia bez rozpoznania
matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a także osobie
uczącej się (art. 15 ustawy):
ponadgimnazjalnej lub szkoły artystycznej, w której realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek
nauki, a także szkoły podstawowej lub gimnazjum - w przypadku dziecka lub osoby uczącej się –
legitymującej się orzeczeniem o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności albo
2) w związku z dojazdem z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły
– w przypadku dojazdu do szkoły ponadgimnazjalnej, a także szkoły artystycznej, w której
realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek nauki w zakresie odpowiadającym nauce w szkole
Dodatek przysługuje przez 10 miesięcy w roku w okresie pobierania nauki (od września do czerwca
następnego roku kalendarzowego).
2) uzyskania dochodu (art. 3 pkt 24 ustawy) związanego z:
- wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej, z wyjątkiem wyjazdu lub pobytu
turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami
– osoba jest obowiązana do niezwłocznego powiadomienia o tym organu wypłacającego świadczenia
rodzinne (art. 25 ust. 1 ustawy).
rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych
świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu.
Oświadczam, że .............................................................. uczęszcza
w roku szkolnym ............/............ do szkoły .............................................................................................
(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
w roku akademickim ............/............ do szkoły wyższej ..........................................................................
(nazwa i adres szkoły wyższej)
PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH
NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, 30b, 30c i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r.
O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, OSIĄGNIĘTYM W ROKU
Numer PESEL1)
Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia
W roku podatkowym ................................................................................:
1) dochód3) wyniósł ................................................. zł .......... gr;
2) podatek należny wyniósł ......................................... zł .......... gr;
3) składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu wyniosły .................. zł …..... gr.
....................................... ...................................................................
(pieczęć urzędowa) (podpis, z podaniem imienia,
1) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię i numer dowodu
osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2) Wypełnić w przypadku łącznego rozliczania się małżonków z osiągniętego dochodu.
3) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bez pomniejszania o składki na ubezpieczenia
społeczne i zdrowotne oraz bez pomniejszania o należny podatek dochodowy.
W ART. 27, 30b, 30c i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r. O PODATKU DOCHODOWYM OD
OSÓB FIZYCZNYCH, OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES
Oświadczam, że w roku podatkowym .....................................:
1. dochód*) wyniósł ............. zł ...... gr;
2. podatek należny wyniósł ............. zł ...... gr;
3. składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu wyniosły ............. zł ...... gr.
....................................... ………………..............……………………………………….
*) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bez pomniejszania o składki na ubezpieczenia społeczne
i zdrowotne oraz bez pomniejszania o należny podatek dochodowy.
Oświadczam, że w roku kalendarzowym .................. uzyskałam/uzyskałem dochód z działalności
opodatkowanej w formie:
1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4 wyniósł ..................................... zł ...... gr.
2. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły ..................................... zł ...... gr.
3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły ..................................... zł ...... gr.
4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł ..................................... zł ...... gr.
………….........……………. ……………………………………….............……………….
w wysokości .................. zł ................ gr z tytułu:
1) gospodarstwa rolnego*) - ..................................... zł (powierzchnia gospodarstwa w ha
przeliczeniowych ............);
2) ...........................................................................................................................................;
3) ...........................................................................................................................................;
4) .......................................................................................................................................... .
…………........…………… …………………..............………………………………….....
*) 12 x przeciętna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy
x kwota miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłaszana w drodze obwieszczenia przez
Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem
dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U.
z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.)):
- renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin przyznane na zasadach określonych
w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
- świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym
i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym
w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,
- dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach
- świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom
deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką
lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
- emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 1939-1945
lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
- renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny
oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku
z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane
- zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach
- środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji
międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych pochodzące ze środków bezzwrotnej
pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami,
organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym
również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu
upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów,
którym ma służyć ta pomoc,
- należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania
na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości
odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla
pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na
podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn.
- należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek
wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie
zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia
aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom,
celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji
międzynarodowych i sił wielonarodowych,
- należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez
funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu
obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,
- dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni
produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne,
- stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r.
o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65,
poz. 595, z późn. zm.), stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. –
Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365, z późn. zm.), stypendia sportowe przyznane
na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. Nr 127, poz. 857, z późn. zm.) oraz
- kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywanych przez osoby
- należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych
położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku
oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,
- dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U.
z 2006 r. Nr 97, poz. 674, z późn. zm.),
- dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie
specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,
- ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji
i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe",
- ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa
węgla kamiennego w latach 2003-2006,
- dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej pomniejszone odpowiednio o zapłacone
za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenia
- renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących
z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach
o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na
- zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz
zaliczce alimentacyjnej,
- pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września
1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) oraz pomoc materialną
określoną w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia
Stypendia, o których mowa w pouczeniu, które powinny być wykazane jako dochód niepodlegający
opodatkowaniu, to m.in.:
a) stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r.
o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki,
b) stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie
c) z ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym, także stypendia
o charakterze socjalnym, takie jak:
- stypendium socjalne, stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych i zapomogi,
- stypendia dotyczące studentów wynikające z art. 173 ww. ustawy,
- stypendium dotyczące doktorantów wynikające z art. 199 ww. ustawy,
- pomoc materialna dla doktorantów przyznawana zgodnie z art. 199a ww. ustawy przez jednostki
samorządu terytorialnego na zasadach określonych w art. 173a ww. ustawy,
d) okresowe stypendia sportowe, o których mowa w art. 31 i 32 ustawy z dnia 25 czerwca
e) stypendium szkolne oraz zasiłek szkolny (tj. stypendia materialne o charakterze socjalnym)
wynikające z ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty.
……………........………………………
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ....................... wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosła ................ zł .......... gr.
……….......………………. …………………………………….............………………….
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ........................ powierzchnia gospodarstwa rolnego
w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosi ..........
………………………........ ……………………………………………..............………….
OŚWIADCZENIE O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAŁ UDZIELONY URLOP
WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO NAJMNIEJ SZEŚCIOMIESIĘCZNYM OKRESIE POZOSTAWANIA
Oświadczam, że w terminie od ...................... do ....................... został mi udzielony urlop
wychowawczy przez .................................................................................................................................
oraz że bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawałam/pozostawałem
w stosunku pracy w okresie ................ - miesięcznym.
......……………………… .........................................................................................
Oświadczam, że jestem zgłoszony/zgłoszona do ubezpieczeń społecznych.
………….......…………… ……………..............………………………………………………
UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM
Oświadczam, że nie korzystam przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad
dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku
……......………………… ………………………..............…………………………………….
Oświadczam, że ........................................................................................................
w roku szkolnym ............./............. uczęszcza do szkoły poza miejscem zamieszkania.
………………………………………...........................…………………………………………………………...
…………………………………………………………...........................………………………………………...
……………………......… ………...............…………………………………………………….
OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA POZA MIEJSCEM
Oświadczam, że ........................................................................................
w roku szkolnym ............../............... jest tymczasowo zameldowany/zameldowana w ...........................
…………………………………………….............................………………………………………………….…
………………………………………………………….............................………………………………….……
…………………….......… ………………..............…………………………………………….
Nazwa organu właściwego prowadzącego
postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych:
Imię i nazwisko osoby ubiegającej się: ........................................ numer PESEL*):.............................
Obywatelstwo: ................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania: ....................................................................................................................
Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego dla**):
ukończenia 75 roku życia
Data urodzenia: ........................................................................... numer PESEL*): .............................
Obywatelstwo: ...............................................................................................................................
Miejsce zamieszkania: ..................................................................................................................
**) Jeżeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej, jest
obowiązana przedstawić upoważnienie tej osoby do złożenia wniosku w jej imieniu, chyba że jest
***) Jeżeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się.
Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego
- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego,
- osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie,
tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku
wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie
karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole
wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,
- osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej instytucji,
- osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego,
- członkowi rodziny nie przysługuje za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych
z pielęgnacją tej osoby, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w szczególności
…………………….......……………….
……………….......……… ………………..................……………………………………...
3) osobie, która ukończyła 75 lat, na podstawie art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o
świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992), zwanej dalej "ustawą".
powstała w wieku do ukończenia 21 roku życia. Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:
- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres, w którym otrzymują zasiłek
pielęgnacyjny, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne
umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).
- osobie przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej,
placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku
wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-
instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,
- osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia
1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 153, poz.
1227, z późn. zm.) oraz na podstawie innych ustaw,
- jeżeli członkowi rodziny za granicą przysługuje świadczenie na pokrycie wydatków związanych
z pielęgnacją osoby, na którą jest składany wniosek, chyba że przepisy o koordynacji systemów
(art. 16 ust. 5a ustawy).
Osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek
pielęgnacyjny o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w tym również
o przypadku wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych
o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń
rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu.
Jeżeli wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego zostanie złożony w okresie 3 miesięcy, licząc
od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, prawo
do tego świadczenia ustala się, począwszy od miesiąca, w którym złożono wniosek o ustalenie
niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności (art. 24 ust. 2a ustawy). W przypadku złożenia
wniosku o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego po upływie 3 miesięcy, licząc od dnia wydania
orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, prawo do tego
świadczenia ustala się, począwszy od miesiąca, w którym złożono wniosek ustalenie prawa do zasiłku
i ponownego ustalenia niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności stanowiącego kontynuację
poprzedniego orzeczenia, prawo do świadczeń rodzinnych uzależnionych od niepełnosprawności ustala
się od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym upłynął termin ważności
poprzedniego orzeczenia, jeżeli osoba spełnia warunki uprawniające do nabycia tych świadczeń oraz
złożyła wniosek o ustalenie (art. 24 ust. 3a ustawy):
1) niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności - w terminie miesiąca od dnia utraty ważności
poprzedniego orzeczenia i
2) prawa do świadczeń rodzinnych uzależnionych od niepełnosprawności - w terminie trzech miesięcy
od dnia wydania orzeczenia.
chyba że orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zostało wydane
na czas określony. W przypadku wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu
niepełnosprawności na czas określony prawo do zasiłku pielęgnacyjnego lub świadczenia
pielęgnacyjnego ustala się do ostatniego dnia miesiąca, w którym upływa termin ważności orzeczenia
(art. 24 ust. 4 ustawy).
Dane osoby ubiegającej się
Obywatelstwo Telefon
Miejsce zamieszkania Miejscowość Kod pocztowy
Wnoszę o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:
………………...................…………
Data urodzenia ................................................ numer PESEL*)..................................................
Obywatelstwo ……………………………………………………...………………………..
Telefon ………………………………………………………………………………....….…
Oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczenia pielęgnacyjnego,
- nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności (dotyczy innych osób
ubiegających się o świadczenie pielęgnacyjne niż rodzice osoby niepełnosprawnej wymagającej
opieki),
- nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka
rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego,
- nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na inną osobę w rodzinie lub poza
a) nie pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się orzeczeniem
b) nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej
z dzieckiem, albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placówce
zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, i nie
korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów
- osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury w związku z opieką nad
- osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad
dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia pielęgnacyjnego
na osobę w rodzinie lub poza rodziną,
- nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (zgodnie z art. 3 pkt
22 ustawy zatrudnienie lub inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy na podstawie stosunku
pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie
usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie
członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług
rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej),
- na osobę wymagającą opieki członek rodziny nie jest uprawniony za granicą do świadczenia
na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów
zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczeń pielęgnacyjnych, w szczególności
………….........…………… ………………………………………………................……...
- jeżeli nie podejmują lub rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki
nad osobą legitymującą się orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności
stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością
samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka
w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, albo osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym
stopniu niepełnosprawności zgodnie z art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach
rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą".
Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje także osobie innej niż spokrewniona w pierwszym stopniu,
na której ciąży obowiązek alimentacyjny w przypadku gdy nie ma osoby spokrewnionej w pierwszym
stopniu, albo gdy osoba ta nie jest w stanie sprawować opieki, o której mowa powyżej (art. 17 ust. 1a
zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53
ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz.
świadczenie pielęgnacyjne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub
a) ma ustalone prawo do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku), renty (inwalidzkiej, z tytułu
niezdolności do pracy lub szkoleniowej), renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w
przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty
socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku
b) nie ma ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na inną osobę w rodzinie lub poza
c) jest zatrudniona lub wykonuje inną pracę zarobkową (zgodnie z art. 3 pkt 22 ustawy zatrudnienie
lub inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego,
umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy
agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni
produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie
pozarolniczej działalności gospodarczej);
zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej;
4) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem
w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia pielęgnacyjnego na tę lub inną osobę w rodzinie lub poza rodziną,
5) na osobę wymagającą opieki członek rodziny jest uprawniony do świadczenia na pokrycie wydatków
związanych z opieką za granicą, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia
Osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający świadczenie
pielęgnacyjne o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do świadczenia pielęgnacyjnego, w tym również
w sprawie świadczeń rodzinnych:
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTUŁU SAMOTNEGO WYCHOWYWANIA
DZIECKA DLA OSÓB, KTÓRE OTRZYMYWAŁY DO DNIA 1 MAJA 2004 R. USTALONE NA SIEBIE
ŚWIADCZENIE NA PODSTAWIE USTAWY Z DNIA 18 LIPCA 1974 R. O FUNDUSZU
ALIMENTACYJNYM (DZ. U. Z 1991 R. NR 45, POZ. 200, Z PÓŹN. ZM.)
Dane członków rodziny (w tym dziecka do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25.
rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli
(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)
(imię i nazwisko PESEL*) urząd skarbowy)
*) W przypadku cudzoziemców należy wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).
1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób
wyniosła w roku .............*) ........... zł ......... gr.
2. Łączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania
członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie
w roku .........*) wyniosła ........ zł .... gr.
3. Dochód utracony z roku .........*) wyniósł ........ zł .... gr
4. Dochód uzyskany w roku ........**) wyniósł ........ zł ..... gr
**) Wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód, po roku stanowiącym podstawę ustalenia dochodu
- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do dodatku z tytułu samotnego
wychowywania dziecka.
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, w szczególności liczby
członków rodziny, wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej, z wyjątkiem
wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko
kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub innych zmian
mających wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego, osoba ubiegająca się jest zobowiązana
……………….....……… …………………………………………..................………...
Osoby otrzymujące świadczenia na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym
(Dz. U. z 1991 r. Nr 45, poz. 200, z późn. zm.), które ukończyły 50 lat do dnia 1 maja 2004 r., tj. do dnia
wejścia w życie ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139,
poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", nabywają na swój wniosek prawo do dodatku z tytułu
samotnego wychowywania dziecka, do czasu uzyskania prawa do emerytury lub renty albo prawa
do zasiłku stałego wyrównawczego określonego w przepisach o pomocy społecznej, jeżeli dochód rodziny
nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy, i egzekucja ustalonych wyrokiem sądu
rodzinnego alimentów jest bezskuteczna (art. 60 ust. 1 ustawy).
Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje osobom, które do dnia 1 maja 2004 r.
otrzymywały na siebie świadczenie na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu
alimentacyjnym, uchylonej ustawą z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228,
poz. 2255), jeżeli:
2) nie mają one ustalonego prawa do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty
(inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej) albo zasiłku stałego określonego w
przepisach o pomocy społecznej.
ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz.
1694, z późn. zm), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej
Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium
dodatek, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy
międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).
1. Imię i nazwisko ...................................................
2. Numer PESEL*) ......................................................
3. Adres zamieszkania ................................................
4. Czy wnioskodawca ubiegał się o świadczenia z pomocy
społecznej? .......................................................
5. Data ostatniego rodzinnego wywiadu środowiskowego .................
6. Czy wnioskodawca ubiegał się o dodatek mieszkaniowy? ..............
INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH Z OSOBĄ UBIEGAJĄCĄ SIĘ
Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stan cywilny Stopień pokrewieństwa
*) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię i numer
dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
WYWIAD Z OSOBĄ, KTÓRA UBIEGA SIĘ O ŚWIADCZENIA RODZINNE
1. Czy z Panią/Panem i z dziećmi w jednym mieszkaniu
zamieszkuje ojciec/matka dzieci (powody wspólnego
zamieszkiwania)? ................................................
2. Czy Pani/Pan prowadzi wspólne gospodarstwo domowe
z matką/ojcem dziecka? ..........................................
3. Czy drugi z rodziców łoży na utrzymanie dzieci? Proszę podać
w jakim zakresie ................................................
4. Czy Pani/Pan wystąpiła/wystąpił o zasądzenie alimentów (czy są
płacone, jeżeli nie, czy wystąpiła Pani/Pan z wnioskiem
o ich egzekucję i ściganie osoby uchylającej się
od płacenia)? ...................................................
5. Proszę określić formy uczestnictwa ojca/matki dziecka
w procesie jego edukacji, opieki codziennej, organizacji
wspólnych wyjazdów wakacyjnych, wspólnego spędzania świąt .......
podpis osoby ubiegającej się
o świadczenia rodzinne)
WYWIAD Z NAJBLIŻSZYMI SĄSIADAMI, WYCHOWAWCAMI, OPIEKUNAMI LUB
NAUCZYCIELAMI DZIECKA ORAZ INNYMI OSOBAMI, KTÓRE MOGĄ POSIADAĆ
NIEZBĘDNE INFORMACJE O RODZINIE
(podpis osoby, z którą
przeprowadzono wywiad)
OCENA SYTUACJI RODZINY - UWAGI I WNIOSKI OSOBY
PRZEPROWADZAJĄCEJ WYWIAD
(podpis osoby,
która prowadziła wywiad)
Od jakiego miesiąca organ może wydać decyzje ws. przyznania świadczeń rodzinnych, jeżeli wniosek o orzeczenie o niepełnosprawności został złożony z opóźnieniem?
Orzeczenia i pisma urzędowe (48)
II SA/Rz 526/18 - Wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Rzeszowie
II SA/Łd 599/16 - Wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi
II SA/Rz 1025/15 - Wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Rzeszowie