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Timestamp: 2016-10-24 03:38:57+00:00
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Matched Legal Cases: ['art. 7', 'art. 32', 'art. 24', 'art. 25', 'art. 32', 'art. 25', 'art. 33', 'art. 7', 'art. 33', 'art. 7', 'art. 8', 'art. 49', 'art. 51', 'art. 39', 'art. 7', 'art. 7', 'art. 7', 'art. 7', 'art. 7', 'art. 7', 'art. 7', 'art. 32', 'art. 25', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 7', 'art. 7', 'art. 7', 'art. 8', 'art. 32', 'art. 7', 'art. 33', 'art. 49', 'art. 7', 'art. 7', 'art. 7', 'art. 7', 'art. 32']

139 V 13520. Extrait de l'arr�t de la IIe Cour de droit social dans la cause CSS Assurance-maladie SA contre M. (recours en mati�re de droit public)
Art. 25a et 32 al. 1 LAMal; art. 7 et 7a OPAS; caract�re �conomique de prestations de soins � domicile. Examen, sous l'angle du nouveau r�gime de financement des soins, du caract�re �conomique de prestations de soins � domicile allou�es � une personne atteinte � un stade avanc� de la maladie d'Alzheimer en comparaison avec les prestations allou�es en cas de soins dispens�s dans un �tablissement m�dico-social. Caract�re disproportionn� d'une prise en charge de soins � domicile (consid. 5). Faits � partir de page 136
A. M., n�e en 1924, est assur�e aupr�s de CSS Assurance-maladie SA (ci-apr�s: la CSS) pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie. Atteinte depuis 2003 de la maladie d'Alzheimer, elle fait l'objet d'une prise en charge m�dicale � domicile, prise en charge dont l'importance n'a cess� de cro�tre au fil de l'�volution de la maladie.
Par courrier du 24 novembre 2010, la CSS a inform� l'assur�e et les organismes d'aide � domicile en charge du cas ("Fondation des services d'aide et de soins � domicile" et "Assistance � domicile pour laville et la campagne") qu'elle n'entendait plus prendre en charge l'int�gralit� des frais des soins � domicile qui �taient dispens�s � l'assur�e, au motif que lesdits soins, extr�mement intensifs, ne respectaient d�sormais plus l'exigence d'�conomicit� pr�vue par la loi et pouvaient �tre dispens�s � moindre co�t dans un �tablissement m�dico-social. En d�pit du d�saccord de l'assur�e, la CSS lui a, par d�cision du 28 f�vrier 2011, confirm�e sur opposition le 26 octobre suivant, notifi� que les prestations vers�es au titre de l'assurance obligatoire des soins seraient limit�es � compter du 1er avril 2011 au montant de 159 fr. 65 par jour, montant correspondant � la taxe journali�re la plus �lev�e d'un �tablissement m�dico-social situ� dans le canton de Gen�ve. Par d�cision du 9 novembre 2011, contre laquelle opposition a �t� form�e, la CSS a limit� la prise en charge � un montant de 108 fr. par jour � compter du 1er d�cembre 2011.
B. Par jugement du 3 juillet 2012, la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice de la R�publique et canton de Gen�ve a admis le recours form� par M., annul� les d�cision et d�cision sur opposition des 28 f�vrier et 26 octobre 2011 et dit que l'assur�e avait droit � la prise en charge de l'int�gralit� de ses frais de soins � domicile au-del� du 1er avril 2011.
C. La CSS a interjet� un recours en mati�re de droit public et un recours constitutionnel subsidiaire contre ce jugement dont elle a demand� l'annulation. Elle a conclu � la confirmation de la d�cision sur opposition du 26 octobre 2011. BGE 139 V 135 S. 137
M. a conclu au rejet du recours, tandis que l'Office f�d�ral de la sant� publique a renonc� � se d�terminer.
Le Tribunal f�d�ral a d�clar� irrecevable le recours constitutionnel subsidiaire et admis le recours en mati�re de droit publique.
3. 3.1 La juridiction cantonale a estim� que la recourante devait prendre en charge l'int�gralit� des frais de soins � domicile de l'assur�e au-del� du 1er avril 2011. Si, d'un point de vue strictement �conomique, les soins � domicile �taient 1,74 fois plus chers que les soins dispens�s dans un �tablissement m�dico-social (8'300 fr. par mois pour les soins � domicile [soit 276 fr. 70 par jour]contre 4'789 fr. 50 par mois pour les soins en �tablissement m�dico-social [soit 159 fr. 65par jour]), ilconvenait de tenir pour l�g�rement moins adapt� et efficace, dans la comparaison des mesures, un placement en institution, au vu des risques pour l'�tat de sant� que comporterait une telle d�marche. Certes, sur le plan m�dical, aussi bien la premi�re que la seconde mesure remplissaient les crit�res d'efficacit� et d'ad�quation. Il �tait cependant notoire que le placement de l'assur�e en institution aurait une incidence n�gative sur son �tat de sant�. Cette mesure la priverait des seuls rep�res qu'elle avait encore et ferait in�vitablement progresser plus rapidement sa maladie. Il convenait par ailleurs de prendre �galement en consid�ration dans la d�termination de l'ad�quation et de l'efficacit� de la mesure des importants moyens mis en oeuvre par l'�poux de l'assur�e pour am�nager l'int�rieur du domicile familial. A ce titre, les praticiens appel�s � se d�terminer avaient estim� que le maintien � domicile �tait b�n�fique � son handicap et profitable � son humeur, car, m�me si elle ne parvenait pas � s'exprimer, elle vivait dans un milieu qui lui �tait familier et, par cons�quent, rassurant.
3.2 La recourante reproche � la juridiction cantonale d'avoir, d'une part, proc�d� � une constatation manifestement inexacte des faits cons�cutive � une mauvaise appr�ciation des preuves et, d'autre part, viol� le droit f�d�ral. En ne tenant pas compte des modifications r�glementaires intervenues entr�es en vigueur le 1er janvier 2011, les premiers juges se seraient fond�s sur des tarifs erron�s pour fixer le co�t � la charge de l'assurance obligatoire des soins des prestations prodigu�es par les deux organisations de soins et d'aide � domicile et BGE 139 V 135 S. 138celui des prestations fournies par un �tablissement m�dico-social. Par ailleurs, les soins � domicile prodigu�s � l'intim�e ne r�pondraient plus aux crit�res de l'art. 32 LAMal. Au vu de l'�tatde sant� de l'intim�e, les prestations de soins fournies par un �tablissement m�dico-social seraient d�sormais plus efficaces et appropri�es, l'intim�e, dont l'�tat de sant� s'est constamment aggrav�, pouvant en b�n�ficier vingt-quatre heures sur vingt-quatre, sept jours sur sept, alors que l'organisation de soins et d'aide � domicile ne permettrait qu'un acc�s ponctuel. Sur le plan �conomique, la disproportion de co�ts �tait manifeste, puisqu'une prise en charge � domicile �tait plus de trois fois sup�rieure � une prise en charge dans un �tablissement m�dico-social. Mis � part des motifs d'ordre social, rien ne pouvait justifier une telle disproportion.
4. Est litigieuse en l'esp�ce la question de savoir si l'intim�e a droit, pour la p�riode post�rieure au 31 mars 2011, � la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins de l'int�gralit� des frais de soins � domicile qui lui sont prodigu�s.
4.1 D'apr�s l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les co�ts des prestations d�finies aux art. 25 � 31, en tenant compte des conditions des art. 32 � 34. A la suite de l'adoption par l'Assembl�e f�d�rale de la loi f�d�rale du 13 juin 2008 sur le nouveau r�gime de financement des soins (RO 2009 3517), un nouvel art. 25a a �t� introduit avec effet au 1er janvier 2011 (RO 2009 6847). En vertu du premier alin�a de cette disposition, l'assurance obligatoire des soins doit fournir une contribution aux soins qui sont dispens�s sur la base d'une prescription m�dicale et d'un besoin en soins av�r�, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des �tablissements m�dico-sociaux. D'apr�s les al. 3 et 4, il appartient au Conseil f�d�ral, d'une part, de d�signer les soins et de fixer la proc�dure d'�valuation des soins requis, et, d'autre part, de fixer en francs le montant des contributions prises en charge par l'assurance obligatoire des soins en fonction du besoin en soins. Le D�partement f�d�ral de l'int�rieur (DFI), auquel le Conseil f�d�ral a d�l�gu� � son tour les comp�tences susmentionn�es (art. 33 let. b, h et i OAMal [RS 832.102]), apromulgu� l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31).
4.2 D'apr�s l'art. 7 al. 1 OPAS, les prestations au sens de l'art. 33 let. b OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins BGE 139 V 135 S. 139effectu�s selon l'�valuation des soins requis (art. 7 al. 2 let. a et art. 8 OPAS) sur prescription m�dicale ou sur mandat m�dical par: (a) des infirmiers et infirmi�res (art. 49 OAMal); (b) des organisations de soins et d'aide � domicile (art. 51 OAMal); et (c) des �tablissements m�dico-sociaux (art. 39 al. 3 LAMal).
4.3 Par rapport au syst�me ant�rieur � l'entr�e en vigueur du nouveau r�gime de financement des soins, la forme de remboursement n'a pas chang� fondamentalement: les prestations de soins ambulatoires continuent d'�tre rembours�es selon une base horaire et les prestations de soins fournies dans les �tablissements m�dico-sociaux le sont selon une base journali�re.
4.3.1 Selon l'art. 7a al. 1 OPAS, l'assurance prend en charge, s'agissant des fournisseurs de prestations vis�s � l'art. 7 al. 1 let. a et b OPAS (infirmiers et infirmi�res, organisations de soins et d'aide � domicile), les montants, par heure, de: (a) 79 fr. 80 pour les prestations d'�valuation, de conseils et de coordination (art. 7 al. 2 let. a OPAS); (b) 65 fr. 40 pour les prestations d'examens et de traitements (art. 7 al. 2 let. b OPAS); et (c) 54 fr. 60 pour les prestations de soins de base (art. 7 al. 2 let. c OPAS).
4.3.2 En vertu de l'art. 7a al. 3 OPAS, l'assurance prend en charge, s'agissant des fournisseurs de prestations vis�s � l'art. 7 al. 1 let. c OPAS (�tablissements m�dico-sociaux), les montants par jour suivants:
a) jusqu'� 20 minutes de soins requis: 9 francs;
b) de 21 � 40 minutes de soins requis: 18 francs;
c) de 41 � 60 minutes de soins requis: 27 francs;
d) de 61 � 80 minutes de soins requis: 36 francs;
e) de 81 � 100 minutes de soins requis: 45 francs;
f) de 101 � 120 minutes de soins requis: 54 francs;
g) de 121 � 140 minutes de soins requis: 63 francs;
h) de 141 � 160 minutes de soins requis: 72 francs;
i) de 161 � 180 minutes de soins requis: 81 francs;
j) de 181 � 200 minutes de soins requis: 90 francs;
k) de 201 � 220 minutes de soins requis: 99 francs;
4.4 Selon l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionn�es aux art. 25 � 31 LAMal doivent �tre efficaces, appropri�es et �conomiques.
4.4.1 Une mesure est efficace lorsqu'elle est d�montr�e selon des m�thodes scientifiques et permet objectivement d'obtenir le r�sultat BGE 139 V 135 S. 140diagnostique ou th�rapeutique recherch� (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa p. 165; voir �galement arr�t du Tribunal f�d�ral des assurances K 151/99 du 7 juillet 2000 consid. 2b, in RAMA 2000 p. 279).
4.4.2 L'ad�quation d'une mesure s'examine sur la base de crit�res m�dicaux. L'examen consiste � �valuer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure envisag�e et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou par rapport � la solution consistant � renoncer � toute mesure; est appropri�e la mesure qui pr�sente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou th�rapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5 p. 146; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 2e �d. 2007, p. 494 n. 293 ss). La r�ponse � cette question se confond normalement avec celle de l'indication m�dicale; lorsque l'indication m�dicale est clairement �tablie, il convient d'admettre que l'exigence du caract�re appropri� de la mesure est r�alis�e (ATF 125 V 95 consid. 4a p. 99; voir �galement arr�t K 151/99 pr�cit� consid. 2c). 4.4.3 Le crit�re de l'�conomicit� intervient lorsqu'il existe dans le cas particulier plusieurs alternatives diagnostiques ou th�rapeutiques appropri�es. Il y a alors lieu de proc�der � une balance entre co�ts et b�n�fices de chaque mesure. Si l'une d'entre elles permet d'arriver au but recherch� en �tant sensiblement meilleur march� que les autres, l'assur� n'a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus on�reuse (ATF 124 V 196 consid. 4 p. 200; arr�t du Tribunal f�d�ral des assurances K 29/96 du 16 septembre 1997 consid. 3c, in RAMA 1998 p. 1). Le crit�re de l'�conomicit� ne concerne pas seulement le type et l'�tendue des mesures diagnostiques ou th�rapeutiques � accomplir, mais touche �galement la forme du traitement, notamment les questions de savoir si une mesure doit �tre effectu�e sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et de quelle institution de soins ou service de celle-ci le cas de la personne assur�e rel�ve d'un point de vue m�dical (ATF 126 V 334 consid. 2b p. 339).
4.5 Lorsqu'il y a lieu d'examiner l'alternative que constituent des prestations de soins fournies � domicile par rapport � des prestations de soins fournies dans un �tablissement m�dico-social, le principe d'�conomicit� n'autorise pas l'assureur � limiter d'office la prise en charge des soins � domicile � ce qu'il aurait � supporter en cas de s�jour dans un �tablissement m�dico-social. L'appr�ciation du caract�re �conomique ne doit en effet pas s'effectuer au moyen d'une stricte BGE 139 V 135 S. 141comparaison des co�ts � charge de l'assurance obligatoire des soins. La jurisprudence a retenu que des prestations de soins fournies � domicile devaient, malgr� l'existence d'une disproportion, �tre consid�r�es comme plus ad�quates que des prestations de soins fournies dans un �tablissement m�dico-social, lorsqu'elles permettaient d'apporter � la personne assur�e un �panouissement sur le plan personnel (travail [ATF 126 V 334 consid. 3a p. 341], formation [arr�t du Tribunal f�d�ral des assurances K 66/00 du 5 octobre 2000 consid. 3b, in RAMA 2001 p. 23], engagement social ou politique) ou d'assumer une fonction sociale importante qu'un placement dans une institution n'autoriserait pas (telle que m�re de famille; arr�t du Tribunal f�d�ral des assurances K 52/99 du 22 septembre 2000 consid. 3a, in RAMA 2001 p. 10). Tel n'�tait en revanche pas le cas lorsque les soins � domicile ne permettaient � la personne assur�e que de b�n�ficier d'une meilleure qualit� de vie (arr�t du Tribunal f�d�ral des assurances K 61/00 du 5 octobre 2000 consid. 3a, in RAMA 2001 p. 19; voir n�anmoins l'arr�t 9C_940/2011 du 21 septembre 2012 consid. 3.4, o� le Tribunal f�d�ral a estim� que la prise en charge, � efficacit� �gale, de soins � domicile 2,35 fois plus chers que les soins dispens�s dans un �tablissement m�dico-social respectait "tout juste" le crit�re de l'�conomicit�). En d'autres mots, la fourniture de soins � domicile doit �tre associ�e � un b�n�fice manifeste par rapport � un placement dans un �tablissement m�dico-social. N�anmoins, s'il existe une disproportion �vidente entre les co�ts de ces deux mesures, les prestations de soins fournies � domicile ne peuvent plus �tre consid�r�es comme conformes au crit�re de l'�conomicit�, quels que soient les int�r�ts l�gitimes de la personne assur�e, et cela m�me si les prestations de soins fournies � domicile apparaissent dans le cas particulier plus efficaces et appropri�es qu'un placement dans un �tablissement m�dico-social (ATF 126 V 334 consid. 2a p. 338). 5. Il convient d'examiner si la juridiction cantonale a respect� les principes susmentionn�s dans le cas d'esp�ce.
5.1 En ce qui concerne le caract�re efficace et appropri� des mesures en cause, les premiers juges n'ont pas fait preuve d'arbitraire en consid�rant que le placement dans un �tablissement m�dico-social �tait, globalement, l�g�rement moins adapt� et efficace qu'un maintien � domicile. D'un point de vue m�dical, rien au dossier ne permet d'affirmer, comme le fait p�remptoirement la recourante, que les soins fournis dans un �tablissement m�dico-social seraient plus efficaces et appropri�s que les soins fournis � domicile. A l'appui de leur appr�ciation, les premiers juges ont mis en exergue - sans que cet BGE 139 V 135 S. 142�l�ment ne soit remis en cause - les effets positifs sur l'�volution de la maladie d'un maintien dans un cadre de vie familier. Si on ne peut ignorer les bienfaits qu'un maintien � domicile peut entra�ner, dans l'absolu, sur le plan personnel et psychoaffectif, de tels avantages doivent n�anmoins �tre ramen�s � leurs justes proportions dans une situation telle que celle v�cue par l'intim�e. Atteinte � un stade avanc� de la maladie d'Alzheimer, grabataire, sans perspective d'am�lioration compte tenu du caract�re d�g�n�ratif et irr�versible de cette maladie, l'intim�e se trouve dans un �tat de d�pendance totale pour toutes les activit�s de la vie quotidienne et ne dispose, � l'�vidence, plus des facult�s suffisantes pour participer activement � une quelconque forme de vie sociale ou familiale (cf. rapport d'�valuation g�riatrique du 23 d�cembre 2011 �tabli par le D�partement X. de l'H�pital Y.). Rien ne permet par ailleurs d'affirmer, sauf � v�hiculer des st�r�otypes d'un autre temps, qu'un placement en institution aurait n�cessairement pour effet d'entra�ner une p�joration de l'�tat de sant� de l'intim�e, �tant admis que les soins et l'accompagnement dans les �tablissements m�dico-sociaux r�pondent aujourd'hui � des standards de qualit� �lev�s et font l'objet de contr�les r�guliers de la part des autorit�s de surveillance. Dans ces conditions, force est d'admettre que les b�n�fices objectifs pour l'intim�e de soins fournis � domicile, s'ils existent sur le plan psychoaffectif, apparaissent particuli�rement t�nus par rapport � des soins fournis dans un �tablissement m�dico-social et ne correspondent � tout le moins pas aux formes de b�n�fices attendus mis en �vidence par la jurisprudence.
5.2 En revanche, le jugement entrepris viole le droit f�d�ral, en tant qu'il ne tient pas compte des dispositions relatives au nouveau r�gime de financement des soins entr�es en vigueur le 1er janvier 2011 (cf. supra consid. 4.3). Dans la comparaison des co�ts, il s'imposait, en application de l'art. 7a OPAS, de retenir, d'une part, un montant de 108 fr. par jour au titre des prestations de soins fournies dans un �tablissement m�dico-social et, d'autre part, un montant de 54 fr. 60 par heure au titre des prestations de soins fournies � domicile (soins de base). Si l'on compare le montant retenu par la juridiction cantonale de 8'300 fr. par mois pour les soins � domicile - montant fond� sur un tarif horaire de 54 fr. 60, dont il n'y a pas lieu de remettre en cause le bien-fond�, la recourante n'expliquant pas en quoi celui serait manifestement erron� - avec le montant de 3'240 fr. par mois (30 x 108 fr.) que la recourante devrait d�bourser en cas de s�jour dans un �tablissement m�dico-social, il appara�t que les soins � domicile sont BGE 139 V 135 S. 1432,56 fois plus chers que les soins dispens�s dans un �tablissement m�dico-social.
5.3 Eu �gard aux b�n�fices limit�s des soins fournis � domicile et de la disproportion manifeste entre le co�t d'une prise en charge � domicile et celui d'une prise en charge dans un �tablissement m�dico-social, il n'est plus l�gitime de consid�rer que la fourniture de prestations de soins � domicile constitue, dans une situation telle que celle qui fait l'objet de la pr�sente affaire, une mesure r�pondant au crit�re de l'�conomicit�. Le pr�sent cas n'entre manifestement pas dans le cadre des situations o� la jurisprudence a, par le pass�, fait preuve de souplesse en faveur d'une prise en charge des soins � domicile par l'assurance obligatoire des soins. En l'occurrence, l'effort exig� de la part de l'assurance obligatoire des soins et, � travers elle, de la communaut� des assur�s - effort qui se monte � plus de 100'000 fr. par ann�e - ne correspond plus, compte tenu de la solution alternative � disposition, � ce que l'on peut consid�rer comme relevant d'une gestion �conomique et rationnelle de l'assurance-maladie sociale.
125 V 95 suite... ,
art. 7 et 7a OPAS,
art. 7 al. 2 let. a et art. 8 OPAS,
Art. 25a et 32 al. 1 LAMal,
art. 32 LAMal suite... ,
art. 7 al. 1 OPAS,
art. 33 let. b OAMal,
art. 49 OAMal,
art. 7a al. 1 OPAS,
art. 7 al. 1 let. a et b OPAS,
art. 7 al. 2 let. b OPAS,
art. 7a al. 3 OPAS,
art. 32 al. 1 LAMal