Source: http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&zoom=&type=show_document&highlight_docid=aza%3A%2F%2F16-12-2004-U_197-2003
Timestamp: 2016-10-24 07:04:31+00:00
Document Index: 181719159

Matched Legal Cases: ['art. 137', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 61', 'art. 95', 'art. 113', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 19', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 134', 'ATF ', 'art. 159', 'art. 159', 'ATF ', 'art. 152', 'art. 134', 'ATF ', 'art. 152']

U 197/03 (16.12.2004)
Mme et MM. les Juges Leuzinger, Pr�sidente, R�edi et Kernen. Greffier : M. M�tral
L.________, recourante, repr�sent�e par Me Yannis Sakkas, avocat, rue du Nord 9, 1920 Martigny,
Lloyd's Underwriters London, Avry-Bourg 6, 1754 Avry-Centre FR, intim�e, repr�sent�e par Me Philippe Pont, Avocat, avenue Ch�teau de la Cour 4, 3960 Sierre,
A.a L.________, n�e en 1945, travaillait comme femme de chambre � l'�cole X.________. A ce titre, elle �tait obligatoirement assur�e contre le risque d'accidents par la caisse-maladie et accidents Hotela, d'une part, ainsi que Lloyd's Underwriters London (ci-apr�s : Lloyd's) pour les prestations de longue dur�e, d'autre part.
Le 29 octobre 1990, glissant sur une plaque de glace, elle est tomb�e sur l'�paule droite. Consult� le jour m�me, le docteur B.________ a pos� le diagnostic de contusion de l'�paule avec probable l�sion musculo-tendineuse et ordonn� un arr�t de travail � 100 % jusqu'� mi- ou fin-novembre. En vacance au Portugal de d�but d�cembre 1990 � d�but janvier 1991, L.________ a repris son activit� � 100 % d�s son retour. Ses douleurs � l'�paule persistant sans changement depuis l'automne, elle a r�guli�rement consult� le docteur B.________, en poursuivant le traitement de physioth�rapie qu'il lui avait prescrit et qui lui apportait un certain soulagement. Apr�s lui avoir encore ordonn� plusieurs arr�ts de travail entre f�vrier et septembre 1992, ce m�decin l'a adress�e au docteur M.________, sp�cialiste FMH en orthop�die et chirurgie orthop�dique. Ce praticien a pos� le diagnostic de rupture de la coiffe des rotateurs (rapport du 30 septembre 1992), qui a �t� confirm� par une arthrographie et un arthroscanner r�alis�s le 9 octobre suivant par le docteur A.________.
A.b L.________ a d�finitivement cess� son activit� de femme de chambre le 6 mai 1995. Le 30 mars 1995, elle a pr�sent� une demande de prestations � l'Office cantonal AI du Valais (ci-apr�s : l'office AI), qui a mandat� le docteur M.________ pour une expertise. Selon ce praticien, Lidia Lourdes n'�tait plus en mesure d'ex�cuter des travaux de force avec le membre sup�rieur droit, ni d'exercer une activit�, m�me l�g�re, impliquant l'�l�vation active du membre sup�rieur droit. En d�finitive, seule demeurait exigible une activit� l�g�re exerc�e � bras ballant ou coude au corps, par exemple un travail de bureau ou de manutention l�g�re, sans avoir � d�placer ou ranger des dossiers ou des documents sur des �tag�res (rapport du 25 octobre 1995).
Par d�cision du 15 octobre 1997, l'office AI a allou� � l'assur�e une demi-rente d'invalidit�, avec effet d�s le 1er mars 1996. Il retenait un taux d'invalidit� de 55 %, en consid�rant qu'elle ne pouvait plus exercer l'activit� de femme de chambre, mais disposait encore d'une capacit� de travail de 50 % dans une activit� adapt�e.
A la suite d'une demande de r�vision, l'office AI a confi� au docteur U.________, m�decin � la Clinique Y.________, le soin de r�aliser une nouvelle expertise. Dans un rapport �tabli le 9 novembre 1999, ce praticien a pos� les diagnostics de status apr�s rupture de la coiffe des rotateurs de l'�paule droite en 1990, conflit sous-acromial mod�r� de l'�paule gauche, p�riarthrite par tendino-bursite du moyen fessier de la hanche droite, lombalgies chroniques et spondylolisthesis d�g�n�ratif de degr� I de L5 sur S1; il a attest� une incapacit� de travail de 75 % au moins dans toute activit�.
Par d�cision du 18 janvier 2000, l'office AI a allou� � l'assur�e une rente enti�re, avec effet d�s le 1er d�cembre 1998.
A.c Entre-temps, Hotela avait confi� un mandat d'expert au docteur S.________, sp�cialiste en chirurgie, qui a confirm� les conclusions du docteur M.________ relatives � la capacit� de travail r�siduelle de l'assur�e (rapport du 5 f�vrier 1998).
Le 10 mai 1999, Lloyd's a refus� d'allouer ses prestations, au motif que les atteintes � la sant� dont souffrait encore l'assur�e n'�taient pas en relation de causalit� naturelle et ad�quate avec l'accident du 29 octobre 1990. Elle a confirm� ce refus par d�cision sur opposition, le 7 octobre suivant.
B.a L.________ a d�f�r� la d�cision sur opposition au Tribunal des assurances du canton du Valais, qui a admis le recours et condamn� Lloyd's � allouer les prestations l�gales (jugement du 15 mai 2001). Saisi d'un recours de droit administratif par l'assureur-accidents, le Tribunal f�d�ral des assurances a annul� ce jugement et renvoy� la cause � la juridiction cantonale pour instruction compl�mentaire et nouveau jugement. Les premiers juges �taient invit�s, en particulier, � mettre en oeuvre une expertise en vue de d�terminer si la l�sion de la coiffe des rotateurs de l'�paule droite �tait d'origine accidentelle (arr�t du 15 f�vrier 2002).
B.b Le Tribunal des assurances du canton du Valais a confi� au docteur F.________, sp�cialiste en chirurgie orthop�dique, le soin de r�aliser l'expertise demand�e. Dans un rapport du 21 novembre 2002 et un rapport compl�mentaire du 3 f�vrier 2003, ce praticien a pos� le diagnostic de rupture de la coiffe des rotateurs droite et de tendinopathie de la coiffe des rotateurs gauche. D'apr�s lui, les l�sions de l'�paule droite avaient tr�s probablement �t� caus�es par l'accident du 29 octobre 1990; il �tait possible que celles de l'�paule gauche soient la cons�quence de l'utilisation pr�pond�rante du membre sup�rieur gauche depuis 1990. L'assur�e ne pouvait plus exercer d'activit� n�cessitant l'usage du bras droit en flexion et abduction, ainsi que de soulever des charges de plus de 5 kg; toute autre activit� �tait th�oriquement exigible � 100 % (par exemple : manutention l�g�re coude au corps, surveillance, etc.). Plusieurs documents m�dicaux ont encore �t� produits par les parties (en particulier : rapport du 17 d�cembre 2002 du docteur K.________, m�decin-conseil de Lloyd's; rapport du 26 d�cembre 2002 du docteur R.________, m�decin-traitant de l'assur�e). Lloyd's a propos� de reconna�tre le lien de causalit� entre l'accident et la l�sion de la coiffe des rotateurs de l'�paule droite, d'admettre une atteinte � l'int�grit� de 25 %, mais de nier le droit � une rente d'invalidit�, faute de diminution notable de la capacit� de gain de l'assur�e.
Par jugement du 30 juin 2003, le Tribunal des assurances du canton du Valais a partiellement admis le recours contre la d�cision sur opposition du 7 octobre 1999 et constat� que l'accident du 29 octobre 1990 avait caus� une atteinte � l'int�grit� de 30 %; il a rejet� les conclusions de l'assur�e tendant � l'octroi d'une rente d'invalidit�.
L.________ interjette un recours de droit administratif contre ce jugement. Elle conclut � l'octroi d'une rente fond�e sur un taux d'invalidit� de 75 %, subsidiairement d'une rente fond�e sur un taux d'invalidit� de 55 %, sous suite de frais et d�pens. Elle demande �galement � b�n�ficier de l'assistance judiciaire pour la proc�dure f�d�rale.
L'intim�e conclut au rejet du recours, �galement sous suite de frais et d�pens, alors qu'Hotela, de m�me que l'Office f�d�ral des assurances sociales, division maladies et accidents (int�gr�e � l'Office f�d�ral de la sant� publique depuis le 1er janvier 2004), ont renonc� � se d�terminer.
En cours de proc�dure, la recourante a produit un rapport m�dical �tabli le 16 ao�t 2003 par le docteur O.________, sp�cialiste en orthop�die et traumatologie, ainsi qu'un rapport d'expertise priv�e, �tabli le 8 d�cembre 2003 par le docteur H.________, m�decin-chef du Service de chirurgie orthop�dique et traumatologie de l'appareil moteur de l'H�pital Z.________.
Le litige porte sur le droit de la recourante � une rente de l'assurance-accidents, en particulier sur le taux de l'invalidit� entra�n�e par l'accident. En revanche, L.________ ne prend aucune conclusion relative � l'indemnit� pour atteinte � l'int�grit�, qui ne fait donc pas l'objet de la pr�sente proc�dure.
Les premiers juges ont admis l'existence d'un rapport de causalit� entre l'accident assur� et les atteintes � l'�paule droite de la recourante; ils ont en revanche ni� que cet accident soit � l'origine des autres atteintes � la sant� dont souffre L.________. Il n'y a pas lieu de revenir sur ces points, tranch�s de mani�re convaincante par la juridiction cantonale et sur lesquels les parties ne soul�vent aucune objection.
La recourante fonde une partie de son argumentation sur les rapports des docteurs O.________ et H.________, produits apr�s l'�ch�ance du d�lai de recours.
3.1 D'apr�s la jurisprudence, la production de nouvelles �critures ou de nouveaux moyens de preuve apr�s l'�ch�ance du d�lai de recours n'est pas admissible, sauf dans le cadre d'un �change d'�critures ordonn� par le tribunal. Demeure r�serv�e la situation o� de telles pi�ces constituent des faits nouveaux importants ou des preuves concluantes au sens de l'art. 137 let. b OJ et pourraient d�s lors justifier la r�vision de l'arr�t du tribunal (ATF 127 V 353). Ne constitue pas une preuve concluante au sens de cette disposition une expertise m�dicale donnant une appr�ciation diff�rente de faits connus du tribunal au moment du jugement principal (cf. ATF 127 V 358 consid. 5b, 110 V 141 consid. 2, 292 sv. consid. 2a, 108 V 171 consid. 1).
3.2 Dans la mesure o� elles divergent de celles d'autres m�decins consult�s pr�c�demment, les conclusions des docteurs O.________ et H.________ relatives � la capacit� de travail r�siduelle de la recourante traduisent une appr�ciation diff�rente de la situation par ces praticiens. Ces conclusions ne reposent en revanche pas sur la constatation de faits inconnus jusqu'alors. Il n'y a donc pas lieu de prendre en consid�ration les documents m�dicaux produits tardivement par la recourante, �tant pr�cis� que les pi�ces figurant d�j� au dossier � l'�ch�ance du d�lai de recours permettent de trancher le litige en connaissance de cause, comme on le verra ci-apr�s (consid. 4).
La recourante conteste la valeur probante de l'expertise du docteur F.________ et demande la mise en oeuvre d'une instruction compl�mentaire. Elle reproche � l'expert d�sign� par la juridiction cantonale d'avoir n�glig� l'existence de douleurs � la nuque, aux hanches et aux genoux, ainsi que les r�veils nocturnes occasionn�s par cet �tat douloureux. Par ailleurs, l'expert aurait affirm� � tort que L.________ ne suivait plus aucun traitement m�dical pour son bras gauche, alors qu'elle suivait une physioth�rapie � l'�poque de l'expertise.
4.1.1 Le juge des assurances sociales appr�cie librement les preuves (art. 61 let. c LPGA; art. 95 al. 2 OJ, en relation avec les art. 113 et 132 OJ). Mais si les rapports m�dicaux sont contradictoires, il ne peut trancher l'affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion m�dicale et non pas sur une autre. A cet �gard, l'�l�ment d�terminant n'est ni l'origine, ni la d�signation du moyen de preuve comme rapport ou expertise, mais son contenu. Il importe que les points litigieux importants aient fait l'objet d'une �tude fouill�e, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne �galement en consid�ration les plaintes exprim�es, qu'il ait �t� �tabli en pleine connaissance du dossier (anamn�se), que la description des interf�rences m�dicales soit claire et enfin que les conclusions de l'expert soient bien motiv�es (ATF 125 V 352 consid. 3a).
4.1.2 Sans remettre en cause le principe de la libre appr�ciation des preuves, la jurisprudence a pos� quelques principes relatifs � la mani�re d'appr�cier certains types d'expertises ou de rapports m�dicaux.
Ainsi, le juge ne s'�cartera pas sans motifs imp�ratifs des conclusions d'une expertise m�dicale judiciaire, la t�che de l'expert �tant pr�cis�ment de mettre ses connaissances sp�ciales � la disposition de la justice afin de l'�clairer sur les aspects m�dicaux d'un �tat de fait donn�. Peut constituer une raison de s'�carter de l'expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu'une surexpertise ordonn�e par le tribunal en infirme les conclusions de mani�re convaincante. En outre, lorsque d'autres sp�cialistes �mettent des opinions contraires aptes � mettre s�rieusement en doute la pertinence des d�ductions de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interpr�tation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction compl�mentaire sous la forme d'une nouvelle expertise m�dicale.
En ce qui concerne les rapports �tablis par le m�decin traitant l'assur�, le juge prendra en consid�ration le fait que celui-ci peut �tre enclin, en cas de doute, � prendre parti pour son patient en raison de la relation de confiance qu'ils ont nou�e. Cela dit, le simple fait qu'un rapport m�dical est �tabli � la demande d'une partie ne justifie pas, en soi, des doutes quant � sa valeur probante. Une expertise pr�sent�e par une partie peut donc �galement valoir comme moyen de preuve. Le juge examinera si elle est propre � mettre en doute, sur les points litigieux importants, l'opinion et les conclusions de l'expert mandat� par le tribunal (ATF 125 V 352 ss consid. 3b).
4.2 Contrairement � ce que soutient la recourante, le rapport d'expertise �tabli par le docteur F.________ r�pond largement aux crit�res pos�s par la jurisprudence en la mati�re. Les critiques de la recourante portent sur des points relativement secondaires de cette expertise et concernent pour la plupart des atteintes � la sant� sans rapport de causalit� avec l'accident assur�. Elles sont partiellement infond�es (l'expert a express�ment fait �tat de s�ances de physioth�rapie), ou reposent sur de simples all�gations. Par ailleurs, les constatations du docteur F.________ relatives � la capacit� de travail r�siduelle de l'assur�e, compte tenu exclusivement des l�sions de son �paule droite, correspondent pour l'essentiel � celles des docteurs M.________ et S.________. Elles sont, certes, contest�es par le docteur R.________, mais ce dernier ne fait pas de distinction claire entre les atteintes d'origine accidentelle et maladive; il admet, du reste, que les constatations du docteur F.________ relatives � l'incapacit� fonctionnelle de l'�paule droite sont claires et correctes. Partant, de nouvelles mesures d'instruction ne sont pas n�cessaires et il convient de tenir pour �tablie la capacit� de travail d�crite par le docteur F.________.
La recourante fait valoir que l'assurance-invalidit� avait initialement retenu un taux d'invalidit� de 55 % en raison de la l�sion de la coiffe des rotateurs de l'�paule droite. Selon elle, l'assurance-accidents n'aurait aucun motif de s'�carter de cette appr�ciation; en particulier, le calcul du taux d'invalidit�, confirm� par la juridiction cantonale, reposerait sur des perspectives d'emploi irr�alistes et une utilisation inappropri�e des donn�es salariales publi�es par l'Office f�d�ral des statistiques.
5.1 Dans sa d�cision du 15 octobre 1997, l'office AI a effectivement retenu un taux d'invalidit� de 55 % en raison des l�sions de l'�paule droite de l'assur�e et des limitations de la capacit� de travail d�crites par les docteurs M.________ et S.________. Toutefois, il a pris en consid�ration une incapacit� de travail de 50 % dans une activit� adapt�e � ces limitations, alors qu'une telle incapacit� de travail n'�tait attest�e par aucun des praticiens cit�s; elle ne l'est pas davantage par le docteur F.________. L'assurance-accidents avait donc des raisons suffisantes de s'�carter du taux d'invalidit� initialement retenu par l'office AI, en d�pit de l'uniformit� de la notion d'invalidit� dans les domaines de l'assurance-invalidit� et de l'assurance-accidents (cf. ATF 126 V 288 consid. 2d et les r�f�rences; VSI 2004 p. 182). L'intim�e n'�tait pas davantage li�e par la nouvelle �valuation de l'invalidit� qui a conduit l'office AI a allouer une rente enti�re d'invalidit� d�s le 1er d�cembre 1998, compte tenu de nouvelles atteintes � la sant� sans rapport de causalit� avec l'accident du 29 octobre 1990.
5.2.1 Selon les renseignements donn�s � l'office AI par l'ancien employeur de la recourante, celle-ci aurait r�alis� un revenu brut de 31'800 fr. en 1995 (2450 fr. x 13). Il n'y avait alors plus lieu d'attendre une sensible am�lioration de l'�tat de sant� de la recourante, d'apr�s le rapport du 25 octobre 1995 du docteur M.________. Il convient donc d'admettre un revenu sans invalidit� de 31'800 fr. au moment de la naissance �ventuelle du droit � la rente (cf. art. 19 al. 1 LAA et ATF 129 V 222, 128 V 174).
5.2.2 Lorsque l'assur� n'a pas repris d'activit�, ou aucune activit� adapt�e lui permettant de mettre pleinement en valeur sa capacit� de travail r�siduelle, contrairement � ce qui serait raisonnablement exigible de sa part, le revenu d'invalide peut �tre �valu� sur la base, notamment, des donn�es salariales publi�es par l'Office f�d�ral de la statistique (ci-apr�s : l'OFS). Dans ce cas, on r�duira le montant des salaires ressortant de ces donn�es en fonction des emp�chements propres � la personne de l'invalide, tels que le handicap, l'�ge, les ann�es de service, la nationalit�, la cat�gorie d'autorisation de s�jour ou le taux d'occupation. On proc�dera alors � une �valuation globale des effets de ces emp�chements sur le revenu d'invalide, compte tenu de l'ensemble des circonstances du cas concret, �tant pr�cis� que la jurisprudence n'admet pas de d�duction globale sup�rieure � 25 % (ATF 126 V 76 sv. consid. 3b/bb, 78 ss consid. 5).
5.2.3 Contrairement � ce que soutient la recourante, les atteintes accidentelles � sa sant� ne sont pas telles qu'il ne serait plus possible d'�valuer leurs effets sur sa capacit� de gain au moyen des donn�es de l'Enqu�te suisse sur la structure des salaires. La recourante n'est pas totalement priv�e de l'usage de son bras droit, m�me si elle subit de s�v�res limitations fonctionnelles. Au regard du large �ventail d'activit� simples et r�p�titives que recouvrent les secteurs �conomiques pris en consid�ration par l'Office f�d�ral de la statistique, un nombre suffisant d'entre elles peuvent �tre exerc�es dans les conditions d�crites par le docteur F.________. Il n'y a pas davantage lieu de privil�gier les donn�es salariales relatives � quelques secteurs particuliers de l'�conomie. Cependant, le handicap de la recourante ainsi que les autres circonstances personnelles de nature � limiter ses perspectives salariales, en particulier son �ge, justifient de proc�der � une d�duction globale de 25 %, et non de 20 % comme retenu par la juridiction cantonale.
L'Enqu�te suisse sur la structure des salaires 1994 (ci-apr�s : ESS) fait �tat d'un salaire mensuel brut (valeur centrale) de 3325 fr. pour les femmes exer�ant une activit� simple et r�p�titive dans le secteur priv�, toutes branches �conomiques confondues (ESS, tableau A 1.1.1, p. 53). Il convient de rectifier ce salaire mensuel, d'une part au motif que les salaires bruts standards sont calcul�s par rapport � un horaire de travail de 40 heures par semaine (ESS, p. 9), soit une dur�e inf�rieure � la moyenne hebdomadaire dans les entreprises en 1994 (41,9 heures : La Vie �conomique 12/1996, Donn�es �conomiques actuelles, p. 12, tableau B 3.2), et d'autre part afin de prendre en consid�ration l'�volution des salaires nominaux entre 1994 et 1995 (+ 1,3 % : La Vie �conomique 12/1996, Donn�es �conomiques actuelles, p. 13, tableau B 4.4). Les adaptations n�cessaires conduisent � un montant de 31'754 fr. par an, apr�s une d�duction globale de 25 %. Une comparaison avec le revenu sans invalidit� retenu pr�c�demment ne permet pas de retenir que la recourante subit une diminution notable de sa capacit� de gain en raison des atteintes � la sant� caus�es par l'accident du 29 octobre 1990. Partant, c'est � bon droit que la juridiction cantonale a ni� son droit � une rente de l'assurance-accidents.
6.1 La proc�dure porte sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, de sorte qu'elle est gratuite (art. 134 OJ).
6.2 Selon la jurisprudence, les frais d'expertise priv�e peuvent �tre inclus dans les d�pens mis � la charge de l'assureur social, lorsque cette expertise �tait n�cessaire � la r�solution du litige (ATF 115 V 62). Bien que l'art. 159 al. 2 OJ ne pr�voie en principe pas de d�pens � la charge de la partie qui obtient gain de cause, le juge peut �galement mettre ces frais d'expertise priv�e � la charge de l'assureur social dont les conclusions sont finalement admises, lorsque celui-ci a viol� son obligation d'instruire la cause d'office (arr�t M. du 21 octobre 2003 [U 282/00] consid. 5.1).
En l'occurrence, la recourante ne peut pas pr�tendre de d�pens � la charge de l'assurance-accidents. En effet, ses conclusions sont rejet�es et les documents m�dicaux produits apr�s l'�ch�ance du d�lai de recours n'�taient pas n�cessaires � l'instruction de la cause (consid. 3 et 4 supra). Il n'y a pas davantage lieu d'allouer des d�pens � l'intim�e, qui agit dans la pr�sente proc�dure en qualit� d'organisme charg� de t�ches de droit public (art. 159 al. 2 OJ; ATF 126 V 149 sv. consid. 4a).
6.3 La recourante a droit � l'assistance judiciaire : elle n'a pas les moyens d'assumer les frais de sa d�fense par un avocat, son recours n'�tait pas d�nu� de chances de succ�s et l'assistance d'un mandataire professionnel �tait indiqu�e (art. 152, en relation avec l'art. 134 OJ; ATF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b et les r�f�rences).
Me Sakkas a produit une note de frais et honoraires, dans laquelle il fait �tat de 26 heures de travail pour l'ensemble des proc�dures cantonale et f�d�rale (activit� exerc�e du 7 f�vrier 2002 au 31 ao�t 2004). Il demande, par ailleurs, que soit pris en consid�ration le co�t de l'expertise priv�e r�alis�e par le docteur H.________. L'assistance judiciaire allou�e en instance f�d�rale ne couvre toutefois pas l'activit� exerc�e pour la proc�dure men�e devant l'office AI ou la juridiction cantonale; elle ne couvre pas davantage les co�ts d'une expertise r�alis�e ou d�pos�e apr�s l'�ch�ance du d�lai de r�ponse, alors que la cause �tait en �tat d'�tre jug�e. Dans ces conditions, l'allocation d'un montant de 2500 fr., � charge de la caisse du tribunal, tient suffisamment compte de l'activit� indispensable exerc�e par Me Sakkas pour la d�fense de L.________ en instance f�d�rale. La recourante est rendue attentive au fait qu'elle devra rembourser ce montant si elle devient ult�rieurement en mesure de le faire (art. 152 al. 3 OJ).
L'assistance judiciaire est accord�e. Les honoraires (y compris la taxe � la valeur ajout�e) de Me Sakkas sont fix�s � 2500 fr. pour la proc�dure f�d�rale et seront support�s par la caisse du tribunal.
Le pr�sent arr�t sera communiqu� aux parties, � la caisse-maladie et accidents HOTELA, au Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais et � l'Office f�d�ral de la sant� publique.