Source: http://netzwerk-pflege.com/gesetze.html
Timestamp: 2019-11-17 18:32:00
Document Index: 264359949

Matched Legal Cases: ['§ 51', '§ 53', '§ 51', '§ 3', '§ 99', '§ 97', '§ 97', '§ 98', '§ 98', '§ 98', '§ 2', '§ 85', '§ 85', '§ 90', '§ 87', '§ 87', '§ 88', '§ 19', '§ 20', '§ 19', '§ 82', '§ 43', '§ 13', '§ 2', '§ 53', '§ 53', '§ 9', '§ 53', '§ 74', '§ 43', '§ 55', '§ 61', '§ 61', '§ 61', '§ 61', '§ 14', '§ 61', '§ 61', '§ 61', '§ 14', '§ 37', '§ 11', '§ 64', '§ 61', '§ 61', '§ 64', '§ 65', '§ 65', '§ 63', '§ 75', '§ 9', '§ 63', '§ 64', '§ 14', '§ 61', '§ 61', '§ 64', '§ 65', '§ 66', '§ 66', '§ 61', '§ 75', '§ 62', '§ 61', '§ 60', '§ 64', '§ 65', '§ 66', '§ 37', '§ 64', '§ 37', '§ 61', '§ 36', '§ 64', '§ 65', '§ 38', '§ 65', '§ 64', 'Art. 51', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 17', '§ 9', '§ 66', '§ 13', '§ 17', '§ 57', '§ 61', '§ 101', '§ 35', '§ 35', '§ 37', '§ 38', '§ 40', '§ 41', '§ 17', '§ 17', '§ 35', '§ 51', '§ 1', '§ 1', '§ 46', '§ 20', '§ 1', '§ 23', '§ 20', '§ 14', '§ 5', '§ 5', '§ 22', '§ 25', '§ 18', '§ 25', '§ 23', '§ 26', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 15', '§ 18', '§ 18', '§ 25', '§ 33', '§ 7', '§ 36', '§ 11', '§ 36', '§ 33', '§ 34', '§ 34', '§ 34', '§ 35', '§ 34', '§ 37', '§ 34', '§ 34', '§ 71', '§ 34', '§ 37', '§ 38', '§ 35', '§ 49', '§ 43', '§ 9', '§ 13', '§ 71', '§ 43', '§ 43', '§ 75', '§ 36', '§ 36', '§ 36', '§ 71', '§ 77', '§ 36', 'Art 3', '§ 71', '§ 75', '§ 37', '§ 19', '§ 13', '§ 38', '§ 45', '§ 45', '§ 18', '§ 77', '§ 39', '§ 40', '§ 128', '§ 78', '§ 40', '§ 40', '§ 19', '§ 14', '§ 3', '§ 44', '§ 126', '§ 2', '§ 19', '§ 14', '§ 129', '§ 44', '§ 20', '§ 3', '§ 37', '§ 82', '§ 76', '§ 13', '§ 13']

Das Recht der Sozialhilfe ist seit dem 1.1.2005 mit den sog. Hartz Reformen neu geordnet worden. Das Bundessozialhilfegesetzt (BSHG) ist ausser Kraft getreten und an seine Stelle ist das Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch - SGB XII gerückt.
Kern der Neuregelung war die Zusammenlegung der Sozialhilfe, d.h. der Hilfe zum Lebensunterhalt und der Arbeitslosenhilfe zur Grundsicherung für Arbeitssuchende nach dem neuen Sozialgesetzbuch Zweites Buch, SGB II. Personen, die noch in der Lage sind, an mindestens drei Stunden täglich erwerbstätig zu sein, erhalten diese Grundsicherung für Arbeitssuchende in Form des neuen Arbeitslosengeldes II (ALG II) und Sozialgeldes (für unerhaltsbedürftige Angehörige) und keine Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII.
Zuständig ist dann die Bundesagentur für Arbeit bzw. die örtlichen Arbeitsagenturen. Wo sich diese mit den örtlichen Sozialämter zu einer sog. Arbeitsgemeinschaft (ARGE) zusammengeschlossen haben, bleibt das Sozialamt zuständiger Ansprechpartner. Die Neuordung hat auch weitere inhaltliche Änderungen mitsich gebracht, insbesondere eine stärker Pauschalierung der Leistungen. Viele, nach dem alten Recht neben dem Regelsatz erbrachte Leistungen (etwa Bekleidung, Haushaltsgeräte, Wohnungsrenovierung) sind nun mit diesem Regelsatz abgegolten.
Eine wichtige Neuregelung enthält auch der § 51 Abs. Nr. 6a SGG (Sozialgerichtsgesetz). Er legt fest, dass in Rechtsstreitigkeiten über eine Sozialhilfeangelegenheite i.d.R. die Sozialgerichte zuständig sind. Bis zum 1.1.2005 waren es die Verwaltungsgerichte.
1. Der Begriff der Sozialhilfe
Der Begriff Sozialhilfe nach dem SGB XII umfasst verschiedene Leistungsbereiche:
3. Sozialhilfeleistungen in besonderen Lebenslagen
a) Eingliederungshilfe für behinderte Menschen (§§ 53 ff SGB XII)
b) Hilfe zur Pflege (§§ 51 ff SGB XII)
Pflegebedürftige, die auch Leistungen der Eingliederungshilfe erhalten, haben die für massgebenden Rechtsvorschriften auch im SGB IX (Sozialgesetzbuch Neuntes Buch), der Eingliederungshilfe-Verordnung sowie der Budget-Verordnung zu suchen.
- Das SGB IX stellt einheitliche Grundsätze für die Leistungen der Rehabilitation und der Teilhabe behinderter Menschen. Das sind nicht Leistungen der Pflege, sondern Leistungen der Eingliederungshilfe.
2. Träger der Sozialhilfe
a) örtlich - überörtlich
§ 3 SGB XII differenziert zwischen örtlichen und überörtlichen Trägern der Sozialhilfe.
Überörtliche Träger der Sozialhilfe werden von den Ländern festgelegt. Kleiner Länder haben sich selbst zu überörtlichen Trägern bestellt, sonst haben die Länder auch Kommunalverbände als überörtliche Träger bestimmt. Überörtliche Träger können - bei entsprechender Regelung im Landesrecht - örtliche Träger zur Durchführung von Aufgaben dach dem SGB XII heranziehen, vgl. § 99 Abs. 2 SGB XII. b) schliche Zuständigkeit
Die sachliche Zuständigkeit liegt immer beim örtlichen Träger, es sei denn, in § 97 Abs. 3-5 SGB XII oder im Landesrecht ist abweichendes bestimmt. Der örtliche Träger hat somit eine sog. Auffangzuständigkeit.
Der überörtliche Träger ist z.B. zuständig für die Gewährung der Eingleiderungshilfe für behinderte Menschen und der Hilfe zur Pflege (ambulante und stationäre Pflege), vgl. § 97 Abs. 3 Nr. 1 und 2 SGB XII.
§ 98 Abs. 1 S. 1 SGB XII legt fest, dass der Träger örtlich zuständig ist, in dessen Zuständigkeitsbereich sich der Leistungsberechtigte tatsächlich aufhält. Dies ist unabhängig vom Wohnsitz.
Gem. § 98 Abs. 1 S. 2 SGB XII ist bei der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung der Träger örtlich zuständig, in dessen Bereich der Leistungsberechtigte seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat.
Gem. § 98 Abs. 2 SGB XII ist der Ort des letzten gewöhnlichen Aufenthalts dafür entscheidend, welcher Träger die Kosten einer stationären Leistung zu übernehmen hat.
3. Die Anspruchsvoraussetzungen der Sozialhilfe
Ein Anspruch auf Leistungen der Sozialhilfe hat grds. jeder, der sich im Inland aufhält. Es handelt sich bei diesen Leistungen nicht um Versicherungsleistungen wie bei der sozialen Pflegeversicherung, sondern die Mittel für die Sozialhilfe werden aus dem allgemeinen Steueraufkommen finanziert. Entscheidend für einen Anspruch ist somit allein, ob ein sozialhilferechtlich relevanter Bedarf besteht, den der Anspruchsteller selbst aus eigenen Mitteln nicht decken kann und für den auch ein vorrangig zuständiger Träger nicht vorhanden ist.
a) Die Bedürftigkeit
§ 2 SGB XII stellt den Grundsatz auf, dass Sozialhilfe nicht erhält, wer sich vor allem durch den Einsatz
- seiner Arbeitskraft,
- seines Einkommens,
- seines Vermögens
selbst helfen kann oderdie erforderliche Leistung von anderen, etwa Angehörigen oder Träger anderer Sozialleistungen erhält.
Es muss also eine Bedürftigkeit gegeben sein.
aa) Einkommensgrenze
§ 85 SGB XII bestimmt für die Eingliederungshilfe und die Hilfe zur Pflege (und die anderen Hilfen nach Kapitel 5 - 9 SGB XII) eine einheitliche Einkommensgrenze. Diese berechnet sich wie folgt:
Grundbetrag in Höhe des zweifachen Eckregelsatzes (ab dem 1.7.06 bundeseinheitlich 345,- Euro)
+ berücksichtigungsfähige Kosten der Unterkunft
+ Familienzuschlag in Höhe von 70 % des Eckregelsatzes für jeden unterhaltsbedürftigen Familienangehörigen
Die Summe ist die Einkommensgrenze.
Abweichungen ergeben sich aus § 85 Abs. 2 SGB XII für Minderjährige.
bb) Was ist Einkommen?
Alle Einkünfte in Geld oder in Geldeswert sind grds. Einkommen. Gewisse Einkommensarten werden jedoch nicht berücksichtigt!
cc) Was ist Vermögen?
Es ist grds. das gesamte Vermögen zu berücksichtigen. Es gibt jedoch sog. Schonvermögen, dessen Einsatz gem. § 90 SGB XII vom Sozialhilfeträger nicht verlangt werden darf.
dd) Unterschreiten und Überschreiten der Einkommensgrenze:
Für den Fall, dass das Einkommen über der Einkommensgrenze liegt, bestimmt § 87 ABs. 1 SGB XII, dass es dem Leistungsberechtigten dann zuzumuten ist, die Mittel in angemessenem Umfang selbst aufzubringen. Die Frage lautet also: was ist angemessen. Dies muss vom Sozialhilfeträger in jedem Einzelfall sorgfältig geprüft werden. Ausschlaggebend sind die Art des Bedarfs, die Dauer und Höhe der erforderlichen Aufwendungen sowie etwaige besondere Belastungen des Anspruchstellers. § 87 Abs. 1 S. 3 SGB XII bestimmt, dass bei Blinden und schwerstpflegebedürftigen Menschen 60 % des Einkommens über der Einkommensgrenze nicht berücksichtigt werden darf, also nicht einzusetzen ist.
Für den Fall, dass das Einkommen unterhalb der Einkommensgrenze liegt, kann grds. Sozialhilfe in vollem Umfang bezogen werden. Es bestehen jedoch Ausnahmen gem. § 88 SGB XII:
Insbesondere ist das in folgenden Situationen der Fall:
a) wenn die Hilfe in einer stationären oder teilstationären Einrichtung erbracht wird und man dadurch Aufwendungen für den Lebensunterhalt spart (Essen, Trinken)
b) wenn man voraussichtlich längere Zeit zur Pflege in einem Pflegeheim ist und nicht dritte Personen unterhalten muss; denn auch hier werden Aufwendungen zum Lebensunterhalt (Unterkunft, Ernährung) gespart. Dem Pflegebedürftigen verbleibt dann, wenn die Kosten im Heim höher sind als sein Einkommen, von seinen Einkünften nur ein Taschengeld.
ee) Unterhaltsansprüche
Unterhaltsansprüche gegen Dritte sind grds. geltend zu machen. Die Gewährung von Sozialhilfe kann davon abhängig gemacht werden, dass diese Unterhaltsansprüche geltend gemacht werden. Die Träger der Sozialhilfe beachten aber nur Unterhaltsansprüche gegen:
- Verwandte ersten Grades (Eltern, Kinder)
Die Berücksichtigung von Unterhaltsansprüche ist in den verschiedenen Bereichen der Sozialhilfe unterschiedlich geregelt.
a) Hilfe zum Lebensunterhalt
Bei der Hilfe zum Lebensunterhalt bestimmt § 19 SGB XII, dass das Einkommen und Vermögen der Ehegatten bzw. Lebenspartner bzw. eheänlicher Partner (§ 20 SGB XII) zusammen zu betrachten ist. Die Ehegatten bzw. Lebenspartner bilden eine Einsatzgemeinschaft.
b) Hilfe zur Pflege und Eingliederungshilfe
Es gilt gem. § 19. Abs. 3 SGB XII das gleiche. Besonderheit: gem. den §§ 82 ff SGB XII gelten höhere Einkommensgrenzen und es müssen bestimmte Leistungen nicht aus eigenen Mitteln finanziert werden (so etwa in Behindertenwerkstätten).
c) Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung
Bei der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung kommt es darauf an, ob das Einkommen des Partners den eigenen notwendigen Lebensunterhalt übersteigt. Nur dann besteht eine dem Sozialhilfeträger gegenüber zu berücksichtigende Unterhaltspflicht gegenüber dem Anspruchsteller. Unterhaltsansprüche gegenüber Kindern oder Eltern werden nicht berücksichtigt, es sei denn, deren Einkommen übersteigt 100.000 Euro im Jahr, vgl. § 43 SGB XII.
b) Der Nachranggrundsatz
Der Nachranggrundsatz besagt, dass Leistungen der Sozialhilfe gegenüber Leistungen anderer Sozialleistungsträger nachrrangig sind. Vorrangig sind z.B. Leistungen
- der ges. Unfallversicherung,
- der ges. Pflegeversicherung,
- nach dem Bundesversorgungsgesetz,
vgl. § 13 Abs. 3 SGB XI und § 2 Abs. 1 SGB XII.
Anders ist es, wenn die Leistungen nicht gleichartig sind. Die Eingliederungshilfe für behinderte Menschen gem. §§ 53 ff SGB XII ist deshalb im Verhältnis zu den Leistungen der Pflegeversicherung nicht nachrangig.
Die Eingliederungshilfe für behinderte Menschen ist eine Rehabilitationsleistung, sie ist darauf ausgerichtet, die gegenwärtige gesundheitliche oder soziale Lage des Hilfeempfängers zu verbessern, sie möglichst unabhängig von der Pflege zu machen, vgl. § 53 Abs. 3 SGB XII. Die Pflege dagegen ist darauf ausgerichtet, den vorhandenen Status zu erhalten.
c) Der Bedarf
Die Art, die Form und das Maß der Sozialhilfeleistung richten sich gem. § 9 SGB XII nach den Besonderheiten des Einzelfalls, also nach der individuellen Person und ihrem individuellem Bedarf. Es gilt somit das Prinzip der Bedarfsdeckung: alles was notwendig ist, wird erbracht (unter Berücksichtigung des vorhandenen Vermögens und Einkommens und vorrangig verpflichteter Personen und Träger). Dies ist anders als z.B. im Recht der Pflegeversicherung, die nur eine Teilabsicherung bezweckt und deren Leistungen in der Höhe begrenzt sind, dafür aber einkommens- und vermögensunabhängig ist. Folglich können Leistungen der Sozialhilfe ergänzend zu Leistungen der Pflegeversicherung beansprucht werden.
II. Eingliederungshilfe für behinderte Menschen
§ 53 Abs. 1 SGB XII bestimmt, dass Personen Eingliederungshilfe zu gewähren ist, die durch eine Behinderung wesentlich in ihrer Fähigkeit eingeschränkt sind, an der Gesellschaft teilzuhaben oder von einer solchen wesentlichen Behinderung bedroht sind.
Die Eingliederungshilfe beinhaltet z.B.
- Hilfen zur Schulbildung,
- Hilfen zur Hochschulbildung,
- Hilfen zur Teilhabe am Arbeitsleben, wie etwa die Beschäftigung im Arbeitsbereich einer Werkstatt für behinderte Menschen,
- die Betreuung in einer stationären Einrichtung, etwa einem Wohnheim,
- Leistungen in teilstationären Einrichtungen, wie etwa Sonderschulen, Sonderkindergärten, Fördergruppen für Schwerstbehinderte, Tageseinrichtungen,
und vieles mehr. Die Möglichkeiten der Eingliederungshilfe sind im Grunde unbeschränkt; es muss nur eine konkrete Maßnahme am Ziel der gesellschaftlichen Eingliederung ausgerichtet sein.
Problematisch ist das Verhältnis von Leistungen der Eingliederungshilfe zu Leistungen der Pflegeversicherung , wenn z.B. in stationären oder teilstationären Einrichtungen Hilfen bei den im Rahmen der Pflegeversicherung leistungsbegründenden Verrichtungen des täglichen Lebens aus den Bereichen der Körperpflege, Mobilität oder hauswirtschaftliche Versorgung erbracht werden. § 74 Abs. 4 SGB XI stellt klar, dass Einrichtungen, in denen die medizinische Vorsorge oder Rehabilitation, die berufliche oder soziale Eingliederung, die schulische Ausbildung behinderter Menschen im Vordergrund steht, nicht als Pflegeeinrichtungen gelten. Somit beinhaltet die Eingliederungshilfe auch die notwendigen Pflegeleistungen. Bei vollstationären Einrichtungen müssen die Pflegekassen jedoch einen Zuschuss von 10 % des Pflegesatzes, maximal 256,- Euro pro Monat, zu den Aufwendungen der Einrichtung für die Grund- und Behandlungspflege leisten, vg. § 43 a SGB XII.
Die Sozialhilfe finanziert die die Heimkosten von behinderten Menschen dann nicht, wenn der Pflegebedarf den Eingliederungsbedarf überwiegt. Das kann aus altersbedingten Gründen oftmals so sein. § 55 SGB XII bestimmt, dass dann, wenn der Träger der Einrichtung feststellt, dass der behinderte Mensch so pflegebedürftig ist, dass die Pflege in der Einrichtung nicht sichergestellt werden kann, der Träger der Sozialhilfe und die zuständige Pflegekasse mit dem Einrichtungsträger vereinbaren, dass die Leistung in einer anderen Einrichtung erbracht wird; dabei ist angemessenen Wünschen des behinderten Menschen Rechnung zu tragen. Angemessen sind jene Wünsche, die auf die Befriedigung eines sozialrechtlich anerkannten Bedarfs zielen:
- Förderung gesellschaftlicher Integration,
- größtmögliche Selbstbestimmung,
- Verbleib in dem gewohnten sozialen Umfeld,
- Abbau von Benachteiligungen.
III. Hilfe zur Pflege
1. Charakterisierung der Pflegebedürftigkeit i.S.d. Sozialhilferechts
§ 61 Abs. 1 SGB XII bestimmt, das Hilfe zur Pflege Personen gewährt wird, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.
Diese Vorschrift deckt sich mit der Pflegebedürftigkeitsdefinition der Pflegeversicherung. Auch die Hilfearten des § 61 Abs. 4 SGB XII, die Verrichtungen des § 61 Abs. 5 SGB XII sowie die Krankheiten und Behinderungen des § 61 Abs. 3 SGB XII sind deckungsgleich zu denen der Pflegeversicherung (vgl. § 14 Abs. 2 - 4 SGB XI. § 61 Abs. 6 SGB XII bestimmt, dass ergänzende Regelungen der Pflegeversicherung anwendbar sind.
Dennoch ist der sozialhilferechtliche Pflegebegriff nicht identisch mit dem der sozialen Pflegeversicherung. Er ist weiter; es werden weitere Pflegebedürftige und Pflegebedarfe erfasst.
- § 61 Abs. 3 Nr. 4 SGB XII schreibt vor, das auch andere Krankheiten und Behinderungen als Ursache einer Pflegebedürftigkeit Berücksichtigung finden.
- § 61 Abs. 1 S. 2 SGB XII: die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit nach § 14 SGB XI müssen nicht vorliegen;auch Menschen, die voraussichtlich für Weniger als sches Monate der Pflege bedürfen, also einen nur vorübergehenden Pflegebedarf haben, können Hilfe zur Pflege erhalten. Der Bedarf darf aber nicht durch vorrangige Leistungen der Krankenkasse abgedeckt werden können.
- Ebenso Menschen, die einen geringeren Hilfebedarf haben, als für Pflegebedürftigkeit i.S.d. sozialen Pflegeversicherung erforderlich ist, also mit Pflegestufe 0, können einen Leistungsanspruch haben. Das ist etwa der Fall bei Pflegebedürftigen, die Hilfe bei der Grundpflege oder häuslichen Versorgung benötigen, der zeitliche Umfang von mindestens 90 Minuten der Pflegestufe 1 jedoch nicht erreicht wird.
- Es können auch andere, als die in der Pflegeversicherung anerkannten Verrichtungen als hilfebedürftige Verrichtungen anerkannt werden. Hier sind z.B. Verrichtungen zu nennen, die von nichtpflegebedürftigen Personen selbständig ohne Fremdhilfe ausgeführt werden können. Zu nennen sind:
- Behandlungspflege.
Vorausetzung ist, dass keine vorrangige Leistungspflicht der Krankenkasse gem. § 37 SGB V besteht.
Um generell zu beurteilen, welche Verrichtungen als andere Verreichtungen vom Träger der Sozialhilfe zu berücksichtigen sind, muss die konkrete persönliche Situation des Antragstellers mit dem Ziel der Sozialhilfe in Relation gesetzt werden. Ziel der sozialhilfe ist gem. § 11 SGB XII die Selbsthilfe zu stärken und die aktive Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft zu fördern. Letzteres bedeutet Kommunikation und Kontakt mit anderen Menschen, die Vermeidung einer sozialen Isolation des Pflegebedürftigen. Somit können Kommunkikations- und Kontakthilfen finanziert werden. (Im Rahmen der Pflegeversicherung wird die Kommunikation nur als Anhang der körperbezogenen Verrichtungen finanziert.) Beispiele sind die Unterstützung beim Briefeschreiben, beim Telefonieren, die Begleitung zu einem Treffen mit einem Freund (Überschneidungen mit der Eingliederungshilfe sind möglich.)
2. Abgrenzung zu Leistungen aus der Pflegeversicherung
Wer als Pflegebedürftiger keine Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten kann, weil er die dortigen Voraussetzungen nicht erfüllt (z.B. nicht versichert oder notwendiger Grad der Pflegebedürftigkeit ist nicht erreicht) kann die volle Leistung der Hilfe zur Pflege bekommen, also grds. sämtliche Pflegeleistungen. Ausnahmen:
- Pflegegeld bekommen nur diejenigen, die erheblich pflegebedürftig sind, bei denen also ein ein Pflegebedarf im Umfang der Pflegestufe I gegeben ist, s. § 64 Abs. 1 SGB XII. - Hilfe in einer (teil)stationären Einrichtung bekommen Pflegebedürftige mit der Pflegestufe 0 nur, wenn die (teil)stationäre Pflege nach den Besonderheiten des Einzelfalls erforderlich ist, insbesondere ambulante oder teilstationäre Hilfen nicht zumutbar oder ausreichend sind, s. § 61 Abs. 1 S. 2 SGB XII. Wer als Pflegebedürftiger Leistungen der Pflegeversicherung bezieht, kann ergänzende Leistungen der Sozialhilfe bekommen, wenn ein weitergehender, nicht gedeckter Bedarf besteht.
br> 3. Leistungskatalog der Hilfe zur Pflege
a) § 61 ABs. 2 SGB XII verweist bezüglich des Inhalts der Leistungen der Hilfe zur Pflege auf die Regelungen der Pflegeversicherung. In Betracht kommen somit z.B. Leistungen der stationären, teilstationären, häuslichen Pflege, Kurzzeitpflege und Hilfesmittel. Zu beachten ist, dass es bei der Hilfe zur Pflege keine Begrenzung der Höhe des Leistungsanspruchs gibt, wie sie die Pflegeversicherung vorsieht.
aa) ehrenamtlich tätige Pflegeperson
Erhält der Pflegebedürftige Pflegegeld gem. § 64 SGB XII so besteht gem. § 65 Abs. 2 SGB XII die Pflicht (keine Ermessen) Beiträge für eine angemessene Alterssicherung der Pflegeperson zu erstatten, wenn diese nicht anderweitig sichergestellt ist. bb) besondere Pflegekräfte
§ 65 Abs. 1 S. 2 SGB XII besagt: Ist neben oder anstelle der Pflege nach § 63 Satz 1 SGB XII die Heranziehung einer besonderen Pflegekraft erforderlich oder eine Beratung oder zeitweilige Entlastung der Pflegeperson geboten, sind die angemessenen Kosten zu übernehmen.
Pflegekraft ist dabei eine Person, die für ihre Dienstleistung ein Entgelt erhält. Die Pflegekraft ist entweder bei dem Pflegebedürftigen oder einem ambulanten Pflegedienst angestellt.
Es gibt keinen monatlichen Höchstbetrag, bis zu dem die Kosten übernommen werden - anders als bei der Pflegesachleistung der Pflegeversicherung. Entscheidend für den Umfang der Hilfe ist allein der individuelle Bedarf des Pflegebedürftigen. Angemessen sind die Kosten, die aus dem tatsächlichen örtlichen Angebot an Pflegekräften ergeben. Bei Angestellten von Pflegediensten ergeben sich die zu erstattenden Kosten gem. § 75 Abs. 5 SGB XII aus den Vergütungsvereinbarungen, die der Pflegedienst mit den Pflegekassen und den Sozialhilfeträgern abzuschließen hat.
Wann und in welchem zeitlichem Umfang ist der Einsatz einer besonderen Pflegekraft erforderlich?
Dies beurteilt sich nach den Umständen des Einzelfalls. Entsprechend der Vorschrift des § 9 SGB XII sind hierbei der individuelle Bedarf sowie die persönlichen, örtlichen und sozialen Verhältnisse zu beachten. Ein Ermessen des Sozialhilfeträgers ist nicht gegeben.
Die Bezahlung einer besonderen Pflegekraft kommt insbesondere auch als ergänzende Hilfe zur Pflege neben dem Bezug von Pflegesachleistungen der Pflegeversicherung in Betracht.
§ 63 S. 3 SGB XII bestimmt klarstellend, dass häusliche Pflege nicht in einer stationären Einrichtung oder teilstationären Einrichtung erbracht werden kann. Pflegeleistungen in solchen Einrichtungen sind durch die Einrichtung zu erbringen.
c) Das Pflegegeld
Die Gewährung von Pflegegeld richtet sich nach § 64 SGB XII. Diese Vorschrift bestimmt, dass es in 3 Stufen erbracht wird. Die Voraussetzungen und die die Höhe des Pflegegeldes entsprechen den Voraussetzungen für die Pflegestufen der Pflegeversicherung und der Höhe der dort erbrachten Leistungen. Daraus folgt, dass Pflegegeld erst dann erbracht wird, wenn erhebliche Pflegebedürftigkeit i.S.d. Pflegestufe I der Pflegeversicherung vorliegt. (Andere Leistungen der Hilfe zur Pflege können, wie oben dargestellt, auch bei einem geringeren Grad der Pflegebedürftigkeit als Pflegestufe I gewährt werden.
Jedoch besteht ein unterschiedlicher Pflegebegriff im Sozialhilferecht im Vergleich zum Pflegeversicherungsrecht. Das kann zur Folge haben, dass im Sozialhilferecht die Pflegestuf I erreicht wird, im Pflegeversicherungsrecht jedoch nicht. Denn der Sozialhilfeträger muss bei der Bemessung der Pflegestufe nicht nur den Hilfebedarf bei den pflegeversicherungsrechtlich relevanten Verrichtungen i.S.d. § 14 Abs. 4 SGB XI und § 61 Abs. 5 SGB XII zugrunde legen, sondern er muss evt. weitere Verrichtungen (s. § 61 Abs. 1 S. 2 SGB XII) als Pflegebedarf berücksichtigen. Das kann z.B. die Hilfe bei der Ermöglichung eines Besuchs sein, s.o..
Vorraussetzung für die Zahlung von Pflegegeld ist, dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld die notwendige Pflege selbst in geeigneter Art und Weise sicherstellt. Der Pflegebedürftige hat dabei die Wahl, ob er eine ehrenamtlich tätige oder eine professionelle Pflegekraft in Anspruch nimmt.
§ 64 Abs. 5 SGB XII bestimmt, dass das Pflegegeld zu kürzen ist, wenn die Leistungsvoraussetzungen nicht für den gesamten Kalendermonat, der mit 30 Tagen bemessen wird, vorliegen.
aa) Pflegegeld und häusliche Pflege
Das Pflegegeld und die Kosten für besondere Pflegekräfte bzw. Beihilfen für Pflegepersonen nach § 65 SGB XII werden nebeneinander erbracht. Das bedeutet, dass der Pflegebedürftige sowohl das Pflegegeld als auch die Erstattung der Kosten für die Pflegekräfte erstattet verlangen. Dies ist eine Unterschied zur Regelung in der sozialen Pflegeversicherung.
Der Sozialhilfeträger kann (Ermessensentscheidung) allerdings gem. § 66 Abs. 2 SGB XII das Pflegegeld um bis zu 2/3 kürzen.
bb) Pflegegeld und teilstationäre Pflege
Pflegegeld kann auch bei teilstationärer Betreuung gezahlt werden. § 66 Abs. 3 SGB XVII bestimmt jedoch, dass es in diesem Fall angemessen gekürzt werden kann.
Die Kürzung ist dann ermessensgerecht, wenn die Pflegeperson durch die teilstationäre Pflege und Betreuung entlastet wird.
Teilstationäre Pflege liegt auch vor, wenn sie in einer Einrichtung der Eingliederungshilfe erbracht wird.
Dies ist ein Unterschied zur Regelung in der Pflegeversicherung; dort kann Pflegeld nur dann anteilig in Anspruch genommen werden, wenn der Höchstbetrag für die teilstationäre Pflege noch nicht ausgeschöpft ist.
cc) Ermessen des Sozialhilfeträgers
Der Sozialhilfeträger hat ein Ermessen, ob er das Pflegegeld bei einer Kombination kürzt. Das heißt, er kann es, muss es aber nicht. Die Kürzung ist der Ausnahmefall, der vom Sozialhilfeträger begründet werden muss. Wie schon erwähnt kommt die Kürzung nur in Frage, wenn die Pflegeperson tatsächlich entlastet wird.
e) Die stationäre Pflege
§ 61 Abs. 2 SGB XII bestimmt, dass auch die vollstationäre Pflege ein Bestandteil der Hilfe zur Pflege sein kann.
Gem. § 75 Abs. 5 SGB XII richtet sich Art, Inhalt, Umfang und Vergütung der vollstationären Pflegeleistungen sowie der Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und der Zusatzleistungen im Pflegeheim nach den Vorschriften des SGB XI.
Das ist der Grund, dass beim Abschluss von Vergütungsvereinbarungen, Rahmenverträgen u.dgl. auch die Sozialhilfeträger beteiligt sind.
Wenn die Einrichtungen der stationären Pflege Leistungen erbringen, die von der Pflegeversicherung nicht übernommen werden, so sind hierüber gesonderte Vereinbarungen mit den Sozialhilfeträgern zu treffen. Diese Leistungen sind etwa die der Eingliederungshilfe oder innerhalb der Pflegestufe 0.
Die vereinbarten Pflegesätze der Einrichtung müssen vollständig vom Sozialhilfeträger übernommen werden.
4.Leistungen der Pflegeversicherung
a) Wie verhalten sich die Leistungen der Pflegeversicherung zu den Leistungen der Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII?
Wie schon oben dargestellt, kann die Hilfe zur Pflege die der Höhe nach beschränkten Leistungen der Pflegeversicherung ergänzen. § 62 SGB XII bestimmt in diesem Zusammenhang, dass der Sozialhilfeträger die Entscheidung der Pflegekasse über das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI bei seiner Entscheidung zugrunde legen, d.h., er ist daran gebunden. Diese Bindungswirkung besteht, wenn die Entscheidung der Pflegekasse auf Tatsachen beruht, die bei beiden Entscheidungen zu berücksichtigen sind.
Im Ergebnis bedeutet das, wenn z.B. die Pflegekasse eine Pflegestufe III festgestellt hat, der Sozialhilfeträger das Vorliegen diese Pflegestufe ebenfalls anerkennen muss.
Da der Pflegebegriff des SGB XII aber weiter ist als der der des SGB XI, muss der Sozialhilfeträger ermitteln, ob ein weitergehender Hilfebedarf bei Verrichtungen vorliegt, die Pflegekasse nicht berücksichtigen muss, also ein Bedarf an Hilfe bei anderen Verrichtungen i.S.d. § 61 Abs. 1 S. 2 SGB XII. Dies wird in den meisten Fällen durch eine Begutachtung des Gesundheitsamtes festgestellt.
Welche Auswirkungen hat einer Höher- oder Herabstufung durch die Pflegekasse?
Wird der Pflegebedürftige von der Pflegekasse hochgestuft in eine höhere Pflegestufe wegen nunmehr erhöhter Pflegebedürftigkeit, so bedeutet dies zwar, dass der Sozialhilfeträger hieran gebunden ist. Er ist allerdings erst dann zur Leistung verpflichtet, wenn er von der Höherstufung Kenntnis erlangt, vgl. Urteil des BVerwG, ZfSH/SGB 2003, 178. Der Pflegebedürftige sollte den Sozialhilfeträger deshalb unverzüglich von dem vermehrten Pflegebedarf unterrichten.
Wird der Pflegebedürftige von der Pflegekasse in eine niedrigere Pflegestufe herabgestuft, so muss er ebenfalls den Sozialhilfeträger unverzüglich hiervon unterrichten, was sich aus der allgemeinen sozialhilferechtlichen Mitwirkungspflicht des § 60 SGB I ergibt.
Diese Frage kann nicht pauschal beantwortet werden. Es gilt der Grundsatz, dass Pflegegeld nach § 64 SGB XII und Kosten und Aufwendungen für Pflegekräfte nach § 65 SGB XII nur gewährt werden, wenn der Pflegebedürftige keine gleichartigen Leistungen nach anderen Rechtsvorschriften erhält. § 66 Abs. 1 SGB XII bestimmt, dass ein Pflegegeld nach § 37 SGB XI vollständig auf das Pflegegeld nach § 64 angerechnet werden muss.
Also: nur gleichartige Leistungen können angerechnet werden. Ausserdem ist zu berücksichtigen, dass nach dem Sozialhilferecht Leistungen nebeneinander bezogen werden können, die nach dem Pflegeversicherungsrecht sich gegenseitig ausschließen.
aa) Bei einem ausschließlichen Pflegegeldbezug nach § 37 SGB XI kann grds. kein Pflegegeld nach dem SGB XII bezogen werden. Ausnahme: Es besteht ein höherer Bedarf, etwa weil der Sozialhilfeträger von einer höheren Pflegestufe ausgehen muss als der Pflegeversicherungsträger (Stichwort: Bedarf an Hilfe bei anderen Verrichtungen i.S.d. § 61 ABs. 1 S. 2 SGB XII).
bb) Bei einem ausschließlichen Bezug von Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI können die von der Pflegeversicherung nicht gedeckten, aber notwendigen Kosten des ambulanten Pflegedienstes vom Träger der Sozialhilfe beansprucht werden. Zusätzlich besteht ein Anspruch auf Pflegegeld gem. § 64 SGB XII (dies wird neben den Leistungen des § 65 SGB XII gewährt).
cc) Bei einem Bezug von Kombinationsleistungen nach § 38 SGB XI ist ebenfalls ein ergänzender Bezug von Sozialhilfeleistungen möglich, auch wenn die Pflegesachleistung vollständig auf die Leistung nach § 65 Abs. 1 SGB XII und das Pflegegeld vollständig auf das Pflegegeld nach § 64 SGB XII angerechnet wird. Beispielsweise kann eine Erstattung von Aufwendungen der Pflegeperson in Betracht kommen.
5. Besitzstandswahrung - keine Schlechterstellung von Pflegegeldbeziehern durch die Einführung der Pflegeversicherung
Art. 51 Pflegeversicherungsgesetz bestimmt, dass Personen, die am 31.3 1995 Pflegegeld nach dem BSGH (Bundessozialhilfegesetz) in der damaligen Fassung bezogen, dieses Pflegegeld und zusätzlich ein von der Krankenkasse gewährtes Pflegegeld vom Sozialhilfeträger weiter erhalten. Das gilt auch dann, wenn der Bezieher des Pflegegeldes nach dem neuen Recht nicht pflegebedürftig nach dem SGB XI oder SGB XII ist. Er muss nur bis zum 31.3.1995 tatsächlich Pflegegeld bezogen haben.
IV. Sozialhilfe bei ambulanter und stationärer Pflege
Es gilt der Vorrang der ambulanten Hilfen vor den teilstationären und ein Vorrang der teilstationären vor den stationären Hilfen. Dies ist in § 13 Abs. 1 S. 3 SGB XII geregelt.
Ausnahme: In den Fällen des § 13 Abs. 1 S. 4 SGB XII.
Wenn die stationäre Hilfe möglich, geeignet,dem Hilfesuchendem zumutbar ist und die ambulante Hilfe mit unverhältnismäßigen Mehrkosten (die konkret berechnet werden müssen, d.h. es muss ein Heim mit freien Plätzen benannt werden) verbunden ist, dann hat die ambulante Hilfe nicht den Vorrang. Gem. § 13 Abs. 1 S. 5 SGB XII muss die Zumutbarkeit stets vor der Kostenfrage geprüft werden. Liegt Unzumutbarkeit vor, so ist entsprechend § 13 ABs. 1 S. 7 SGB XII kein Kostenvergleich mehr vorzunehmen. § 13 Abs. 1 S. 6 SGB XII bestimmt, dass für die Frage der Zumutbarkeit die persönlichen, familiären und örtlichen Umstände angemessen berücksichtigt werden müssen.
Greift die Ausnahme des § 13 Abs. 1 S. 4 SGB XII, so folt daraus nicht zwangsläufig, dass eine stationäre Unterbrigung allein rechtmäßig wäre. Vielmehr muss der Sozialhilfeträger nunmehr sein allgemeines Ermessen entsprechend § 17 Abs. 2 sGB XII ausüben und danach entscheiden, welche Form der Hilfe angemessen ist. In diesem Zusammenhang muss er angemessen Wünsche des Hilfeempfängers bzgl. der Gestaltung der Hilfe gem. § 9 SGB XII entsprechen. Sie sind allerdings nicht angemessen, wenn sie zu unverhältnismäßigen Mehrkosten führen würden.
Der Vorrang der ambulanten Pflege vor der stationären kann sich auch mittelbar daraus ergeben, dass die Leistungen der Pflegeversicherung Vorrangig vor denen der Sozialhilfe sind, wie es in § 66 SGB XII niedergelegt ist. Aus diesem Vorrang folgt, dass die Pflegekasse vorrangig entscheiden kann, welche Art der Hilfe gewährt wird. Dies ist üblicherweise die ambulante Pflege, denn nur wenn diese nicht möglich oder nicht in Betracht kommt, darf vollstationäre Pflege gewährt werden. Eine Kostenabwägung ist in der Pflegeversicherung nicht vorgesehen. Bewilligt also die Pflegekasse ambulante Pflegeleistungen, muss auch der Sozialhilfeträger ambulanten Hilfen bewilligen. Will er das nicht - unter Berufung auf § 13 ABs. 1 S. 4 SGB XII - so muss er die Kosten der stationären Pflege allein tragen; eine Anrechnung von Leistungen der Pflegeversicherung kann nicht erfolgen.
V. Das persönliche Budget
1. Ziel des persönlichen Budgets
Sinn und Zweck des persönlichen Budgets ist die Ermöglichung eines selbstbestimmten Lebens für die Leistungsberechtigten.
§ 17 Abs. 2 - 4 SGB IX i.V.m. der Budgetverordnung (BudgetVO) ist die zentrale Vorschrift.
Behinderte Menschen, die einen Anspruch auf Rehabilitations- und Teilhabeleistungen i.S.d. SGB IX haben, können beantragen, dass ihnen der Gegenwert der Reha- und Teilhabeleistungen zusammen mit den Leistungen anderer Träger als persönliches Budget in Geld ausgezahlt wird.
Eingliederungshilfe und Hilfe zur Pflege gehören, wie aus § 57 SGB XII und § 61 Abs. 2 S.3 SGB XII folgt, zu diesen anderen Leistungen. Wichtig ist also, dass diese anderen Leistungen neben Reha- und Teilhabeleistungen bestehen.
Die behinderten Menschen können somit erreichen, dass ihnen die Leistungen nicht lediglich als Sachleistungen erbracht werden, sondern dass ihnen der Gegenwert dieser Leistungen in Geld ausbezahlt wird. Sie können dann ihre Hilfen individuell organisieren. Der Wert der Leistung wird ermittelt und als Pauschale festgesetzt.
Das persönliche Budget verstärkt den Vorrang ambulanter Hilfen vor stationären Leistungen, weil es eine Alternative zur Heimunterbringung darstellt. Weiterhin wird der Verwaltungsaufwand herabgesetzt, da nicht mehr über jede einzelne Leistung entschieden werden muss.
Das persönliche Budget wird nur auf Antrag gewährt. Der Antrag kann bei allen Leistungsträgern, die am persönlichen Budget beteiligt sind, gestellt werden.
b) Anspruch auf Leistungen der Rehabilitation und Teilhabe für behinderte Menschen
Es muss ein Anspruch auf Leistungen der Rehabilitation und Teilhabe für behinderte oder von Behinderung bedrohte Menschen i.S.d. SGB IX bestehen. Leistungen der Pflege allein sind nicht budgetierfähig. Beteiligte Reha-Träger können sein:
- die gesetzlichen Krankenkassen,
- die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung,
- die Träger der Alterssicherung der Landwirte,
- die Träger der Kriegsopferversorgung und die Träger der Kriegsopferfürsorge,
- die Träger der öffentlichen Jugendhilfe,
- Träger der Sozialhilfe (Hilfe zur Pflege),
- Integrationsämter (§§ 101 ff SGB IX),
- Träger der Pflegeversicherung.
c) Welche Leistungen sind budgetierfähig?
Leistungen nach dem SGB IX und Leistungen der Pflegeversicherung und der Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII können kombiniert werden.
§ 35 a SGB XI legt fest, welche Pflegeleistungen des SGB XI, der gesetzlichen Pflegeversicherung, als Teil des persönlichen Budgets in Frage kommen. Das sind die häusliche Pflegehilfe gem. § 35 SGB XI, das Pflegegeld gem. § 37 ABs. 1 SGB XI, Kombinationsleistungen i.S.d. § 38 SGB XI, zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel i.S.d. § 40 Abs. 2 SGB XI und die teilstationäre Tages- und Nachtpflege nach § 41 SGB XI.
§ 17 Abs. 2 - 4 SGB IX i.V.m. der BudgetVO bestimmt, inwieweit die Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII budgetierfähig ist. Danach gilt, dass sämtliche Leistungen, die sich auf alltägliche und regelmäßig wiederkehrende Bedarfe beziehen und als Geldleistung oder durch Gutscheine erbracht werden können, budgetierfähig sind.
-alltäglich: ein Bedarf, der generell häufig im privaten oder beruflichen Alltag besteht
-regelmäßig: bedeutet, dass der Bedarf in etwa gleichbleibenden Zeitabständen auftritt
An die Höhe des festgesetzen Budgets besteht für den Budgetnehme für einen Zeitraum von sechs Monaten eine Bindung, s. § 17 Abs. 2 SGB IX.
Das persönliche Budget wird grds. in Geld ausbezahlt, ausnahmesweise werden Leistungsgutscheine erstellt, und zwar:
- die Pflegesachleistungen der Pflegeversicherung, vgl. § 35a SGB XI,
- die Pflegesachleistungen der Hilfe zur Pflege des SGB XII nur dann, wenn aus der Sicht des Leistungsträgers erhebliche Zweifel daran bestehen, dass die Mittel zweckentsprechend für den Leistungsberechtigten eingesetzt werden.
4. Dauer der persönlichen Budgetierung
Die Zielvereinbarung kann nur aus wichtigem Grund gekündigt werden, etwas bei Veränderungen in der persönlichen Lebenssituation oder bei erheblichen Veränderungen des Bedarfs.
Der Leistungsträger kann kündigen, wenn z.B. der Antragsteller seinen Verfplichtungen nicht nachkommt. Gleichzeitig muss dann auch der Bewilligungsbescheid aufgehoben werden; hiergegen kann Widerspruch eingelegt werden.
Der Leistungsträger, bei dem der Antrag auf ein persönliches Budget gestellt wurde, unterrichtet die anderen zu beteiligenden Leistungsträger. Diese müssen innerhalb von zwei Wochen eine Stellungnahme abgeben. Danach wird ein in einem Bedarfsfeststellungsverfahren mit dem Antragsteller über die Ergebnisse der Feststellungen beraten. In diesem Verfahren werden die genauen Bedingungen für das persönliche Budget ausgehandelt und in der Zielvereinbarung niedergelegt. Aufgrund dieser Zielvereinbarung erläßt der Leistungsträger einen Bewilligungsbescheid. Dieser ist ein Verwaltungsakt und kann dementsprechend mit Widerspruch und Klage angefochten werden.
Das Bedarfsfeststellungsverfahren soll im Abstand von jeweils 2 Jahren wiederholt werden.
VI. Der Rechtsweg
Gegen Verwaltungsakte der Sozialhilfeträger ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben, s. § 51 ABs. 1 Ziff. 6a SGB XII. Dies ist eine Neuregelung ab dem 1.1.2005; deswegen gibt es auch Übergangsregelungen.
SGBXI PFLEGEVERSICHERUNG
Die Rechtsgrundlagen der Pflegeversicherung
Im Sozialgesetzbuch - Soziale Pflegeversicherung, im SGB XI, sind die wichtigsten Festsetzungen darüber zu finden,
- wer und welchen Voraussetzungen Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung beziehen kann,
- welche Leistungen es für Angehörige von Pflegebedürftigen gibt,
- welche Pflegekassen als Träger des sozialen Pflegeversicherung bestehen,
- die Finanzierung der Pflegeversicherung insb. über die Beitragserhebung,
- die Rechtsbeziehungen zwischen den Leistungsanbietern un den Pflegekassen; Leistungsanbieter sind die stationären oder teilstationären Pflegeheime und die ambulanten Pflegedienste.
Eingeführt wurde das SGB XI durch das Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit, Pflegeversicherungsgesetz, PflegeVG. Das SGB XI räumt Ansprüche ein, die notfalls im Klagewege vor den Sozialgerichten geltend gemacht werden können.
Das SGB XI wurde durch das "Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (Pflege-Versicherungsgesetz, PflegeVG) eingeführt.
- Recht der Pflegekassen
- Recht der Leistungserbringer
II. Die Grundsätze der Pflegeversicherung
Die Grundsätze der Pflegeversicherung sind in den §§ 1 - 13 des SGB XI geregelt. Hier wird ein Überblick über die weiteren Regelungen gegeben sowie ein programmatische Grundsätze aufgestellt. Aus diesen lassen sich keine konkreten Ansprüche herleiten, d.h. ein Pflegebedürftiger kann sich hierauf nicht als Anspruchsgrundlage berufen. Die allgemeinen Regelungen müssen aber bei der Auslegung der Anspruchsgrundlagen und auch bei der Ausübung von Ermessensentscheidungen berücksichtigt werden.
Selbst bestimmen kann er: 1. ob er bei häuslicher Pflege eine Pflegesachleistung, Pflegegeld oder eine Kombination aus beidem wählt,
Grundsatz des Vorrangs der häuslichen Pflege
III. Wer ist durch die Pflegeversicherung abgesichert?
Dies ist die Frage nach dem versicherten Personenkreis dieses relativ neuen Zweiges der Sozialversicherung. Gem. § 1 Abs. 1 SGB XI sind in den Schutz der sozialen Pflegeversicherung kraft Gesetz all diejenigen mit einbezogen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen. Eine Pflegekasse wird gem. § 46 Abs. 1 SGB XI bei jeder Krankenkasse errichtet.
Auch freiwillig gesetzlich Krankenversicherte sind gem. § 20 Abs. 3 SGB XI in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig.
Ist man von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung befreit, so ist man auch nicht Mitglied der sozialen Pflegeversicherung. Gem. § 1 Abs. 2 S. 2 und § 23 SGB XI besteht dann die Verpflichtung, eine private Pflegeversicherung abzuschließen.
Die Pflegeversicherung ist also an die Krankenversicherung gebunden. Ist man nicht - weder gesetzlich noch privat - kankenversichert, so ist man auch nicht pflegeversichert.
Die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Pflegeversicherung
Die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Pflegeversicherung besteht für all diejenigen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig sind.
Im Detail ist dies in § 20 Abs. 1 SGB XI festgelegt. Hervorzuheben sind:
a) Arbeitnehmer und Auszubildende, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind. Was Arbeitsentgelt ist, wird in § 14 SGB IV legaldefiniert.
b) Bezieher von Arbeitslosengeld I (ALG I) nach dem SGB III
c) Bezieher von Arbeitslosengeld II (ALG II) nach dem SGB II (außer bei darlehensweisem Bezug dieser Leistung)
d) Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, soweit sie nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V der Krankenversicherungspflicht unterliegen; das ist grds. bis zum Abschluss des 14. Fachsemesters oder bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres der Fall.
e) Landwirte
d) Künstler
e) Behinderte, die in einer anerkannten Werkstatt für behinderte Menschen arbeiten
f) Praktikanten
g) Rentner: Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie nach § 5 ABs. 1 Nr. 11, 11 a oder 12 SGB V der Krankenversicherungspflicht unterliegen. Rentner sind nur dann krankenversicherungspflichtig, wenn sie seit der erstmaligen Aufnahme ihrer Erwerbsfähigkeit bis zur Stellung de Rentenantrags midestens 9/10 der zweiten Hälfte dieses Zeitraums in der gesetzlichen Krankenversicherung Mitglied oder dort familienversichert waren.
Gem. § 22 Abs. 1 SGB XI können freiwillig gesetzlich krankenversicherte Personen von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreit werden, wenn sie für sich und ihre Angehörigen eine gleichwertige private Absicherung nachweisen.
Die Familienversicherung gem. § 25 SGB XI verhilft dem Ehegatten und den Kindern von Mitgliedern zu einer beitragsfreien Mitversicherung in der gesetzlichen Pflegeversicherung. Angehörige sind davon nur ausgeschlossen, wenn sie
- ihrerseits versicherungspflichtig sind,
- in einer privaten Pflegeversicherung pflichtversichert sind,
- hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind,
- ein Gesamteinkommen haben, das monatlich regelmäßig ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV überschreitet (2005: 345,- €) oder
- als Kind gewisse Voraussetzungen (Alter, Ausbildung, s. § 25 Abs. 2 SGB XI) nicht mehr erfüllen.
Eine freiwillige Weiterversicherung beim Ausscheiden aus der Versicherungspflicht ist gem. § 23. Abs. 1 SGB XI möglich. Es muss allerdings, so bestimmt § 26 Abs. 1 SGB XI, in den letzten 5 Jahren vor dem Ausscheiden mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausseicheiden mindestens 12 Monate eine Versicherungspflicht bestanden haben.
IV. Wer gilt als pflegebedürftig i.S.d. Pflegeversicherung?
Der Begriff der Pflegebedürftigkeit wird in § 14 SGB XI vom Gesetz definiert: Pflegebedürftig ist, wer
- wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung
- für die gewöhnlichen oder regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens
- auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate,
- in erheblichen oder höherem Maße
Die einzelnen Tatbestandsmerkmale des " 14 SGB XI werden im SGB XI näher bestimmt. Zur näheren Bestimmung dienen auch die schon oben angesprochenen Richtlinien der Spitzenverbände über die Abrgenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit.
Krankheiten oder Behinderungen im Sinne des § 14 Abs 1 SGB XI Absatzes 1 sind:
Die Arten des Hilfebedarfs und der Hilfeleistung sind in § 14 Abs. 3 SGB XI beschrieben:
Für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI wird der Hilfebedarf (nur) bei den regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens in den Bereichen der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) und hauswirtschaftlicher Versorgung berücksichtigt. Diese Verrichtungen sind in § 14 Abs. 4 SGB XI umschrieben:
Gewöhnliche und regelmäßige wiederkehrende Verrichtungen im Sinne des Absatzes 1 sind:
In § 15 SGB XI werden diese 3 Pflegestufen wie folgt definiert:
Eine entscheidene Rolle spielt auch der Zeitaufwand, der für die Durchführung der notwendigen Pflegeleistung aufgewendet werden muss:
Abs. 3: Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muß wöchentlich im Tagesdurchschnitt
- in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen,
- in der Pflegestufe II mindestens drei Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen,
- in der Pflegestufe III mindestens fünf Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen.
Das Gutachten des MDK ist standadisiert. Im Ergebnis wird festgestellt, ob eine Pflegebedürftigkeit und welche Pflegestufe vorliegt. Ergänzend werden entsprechend dem § 18 ABs. 1 S. 3 SGB XI weitere Stellungnahmen und Empfehlungen ausgesprochen, insb. ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich einer Rehabilitation geeignet, zumutbar und notwendig ist. Der MDK muss gem. § 18 SGB XI auch feststellen, ob im Falle eines beantragen Pflegegeldes die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist.
Der Antragsteller hat einen Anspruch auf Einsichtnahme in das Gutachten, vgl. § 25 SGB X (Sozialgesetzbuch - Verwaltungsverfahren). Allerdings kann dieser Anspruch im Falle einer Weigerung der Pflegekasse nicht gesondert gerichtlich geltend gemacht werden, da es sich - sowohl bei der Gutachtenerstellung als auch bei der Entscheidung, eine Einsichtnahme in dasselbe zu gewähren oder nicht - um eine vorbereitende Entscheidung im Verwaltungsverfahren handelt. Vorbereitende Entscheidungen können nicht gesondert durch Widerspruch und Klage angefochten werden.
Besonderheiten bei der Einstufung psychisch kranker, geistig behinderter oder altersdementer Menschen
Probleme ergeben sich bei diesen Menschen deshalb, weil die Vorschriften der Pflegeversicherung vom Leitbild eines körperlich pflegebedürftigen Menschen ausgehen. Der Hilfebedarf der Menschen, die eine Lebensbegleitung, eine Hilfe bei der Bewältigung des täglichen Lebens (Unterstützung, Beaufsichtigung, Kontrolle) bedürfen und keine körperliche Pflege, wird nicht berücksichtigt. Für die Frage der Pflegebedürftigkeit ist ausschließlich der Hilfebedarf bei der im Gesetz ausdrücklich genannten Verrichtungen maßgebend.
Allerdings ist der Bedarf an Anleitung und Beaufsichtigung bei den im Gesetz genannten Verrichtungend des täglichen Lebens (sog. aktivierende Pflege) der Hilfe durch Übernahme oder Unterstützung durch eine Pflegeperson gleichgestellt.
Anleitung ist notwendig, wenn der Ablauf der einzelnen Handlungsschritte gelenkt oder demonstriert werden muss.
Beaufsichtigung ist erforderlich, wenn andernfalls die Sicherheit der Durchführung des konkreten Handlungsablaufs oder die Durchführung an sich nicht gewährleistet wäre.
"Unter der aktivierenden Pflege ist eine Pflegepraxis zu verstehen, die die Selbständigkeit und Unabhängigkeit des Patienten fördert. Diese berücksichtigt ständige die Ressourcen des Patienten, so dass dieser uner Beaufsichtigung bzw. Anleitung selbst aktiv sein kann. Sie hat die Erhaltung bzw. Wiedergewinnung der Selbständigkeit des zu pflegenden Menschen im Rahmen des medizinisch und pfegerisch Notwendigen zum Ziel."
"Sie soll dem/der Pflegebedürftigen helfen, trotz seines Hilfebedarfs eine möglichst weitgehende SElbständigkeit im täglichen Leben zu fördern, zu erhalten bzw. wiederherzustellen. Dabei ist insbesonder anzustreben, vorhanden Selbstversorgungsstrukturen zu erhalten und solche, die verloren gegangen sind, zu reaktivieren, bei der Leistungserbringung die Kommunikation zu verbessern und dass geistig und seelisch behinderte, spychisch kranke und geistig verwirrte Menschen sich in ihrer Umgebung und auch zeitlich zurecht finden."
V. Sonstige Leistungsvoraussetzungen
§ 33 SGB XI statuiert das Antragserfordernis für Leistungen der Pflegeversicherung. Der Versicherte muss also tätig werden.
Der Antrag kann formlos, auch mündlich gestellt werden.
Antragsberechtigt ist der Pflegebedürftige. Angehörige sind antragsberechtigt, wenn es um Leistungen für sie als Pflegeperson geht.
Gem. § 7 Abs. 2 SGB XI sind der behandelnde Arzt, das Krankenhaus, die Reha- und Vorsorgeeinrichtungen sowie die Sozialleistungsträger verpflichtet - mit Zustimmung des Betroffenen - unverzüglich die zuständige Pflegekasse zu benachrichtigen, wenn sich der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder diese festgestellt wird. Eine solche Mitteilung wird von der Pflegekasse als Antrag gewertet.
Für den Antrag ist eine Geschäftsfähigkeit i.S.d. Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) nicht erforderlich. § 36 Abs. 1 SGB I (Sozialgesetzbuch Allgemeiner Teil) statuiert, dass Anträge auf Sozialleistungen stellen und verfolgen soie Sozialleistungen entgegen nehmen kann, wer das 15. Lebensjahr vollendet hat. Es genügt somit der "natürliche Wille" Leistungen in Anspruch nehmen zu wollen.
§ 11 ABs. 1 Nr. 2 SGB X bestimmt, dass auch nicht geschäftsfähige Personen wirksam Verfahrenshandlungen vornehmen können, soweit sie durch Vorschriften des öffentlichen Rechts als handlungsfähig anerkannt sind. Eine solche Anerkennung geschieht durch den besagten § 36 Abs. 1 SGB I. Folglich können die genannten Personen auch z.B. Ärzte von der Schweigepflicht befreien oder in die Untersuchung des Medizinischen Dienstes einwilligen.
Schwierigkeiten können sich bei psychisch kranken, geistig behinderten oder altersdementen Menschen einstellen, wenn sie sich nicht selbständig äußern können. I.d.R. ist dann die Bestellung eines gesetzlichen Betreuers durch das Vormundschaftsgericht notwendig, der dann als gesetzlicher Vertreter des Betroffenen den entsprechenden Antrag stellt bzw. die Rechte des Betroffenen durchsetzt und wahrt.
Die Leistungen der Pflegekasse werden gem. § 33 Abs. 1 SGB XI erst ab Antragsstellung gewährt, wenn die Anspruchsvoraussetzungen (Pflegebedürftigkeit) zu diesem Zeitpunkt vorliegen. Wenn die Pflegebedürftigkeit bereits bei Antragstellung vorlag, werden Leistungen allerdings rückwirkend nur ab dem Beginn des Monats der Antragstellung gewährt. Gleiches gilt für Anträge auf Gewährung eines höheren Pflegegeldes wegen Erhöhung des Pflegebedarfs (andere Pflegestufe).
Der Versicherte muss vor Antragstellung bereits einige Zeit Mitglied der Pflegeversicherung gewesen sein. Ab dem 1. Januar 2000 gilt, dass Leistungen der Pflegeversicherung nur beziehen kann, wer in den letzten 10 Jahren vor der Antragstellung mindestens 5 Jahre als Mitglied in der Pflegeversicherung versichert war (selbst oder als Mitglied).
VI. Ruhen und Erlöschen der Leistungsansprüche
Die Leistungsansprüche ruhen in bestimmten Fällen, die § 34 SGB XI beschreibt. Das Ruhen des Anspruchs tritt automatisch ohne Entscheidung der Pflegekasse ein. Genauso lebt der Anspruch wieder automatisch (ohne erneuten Antrag) auf, wenn die Gründe für das Ruhen weggefallen sind.
Der Anspruch ruht gem. § 34 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI, solange sich der Versicherte im Ausland aufhält, d.h. die deutschen Grenzen überschritten hat.
Das gilt für Pflegegeldzahlungen nicht bei nur vorübergehendem Auslandsaufenthalt von bis zu 6 Wochen im Kalenderjahr. Bei Pflegesachleistungen gilt dies nur, wenn die Pflegeperson den Pflegebedürftigen begleitet. Nach zwei Entscheidungen des Europäischen Gerichtshofs gilt eine Ausnahme für Pflegegeldzahlungen (nicht: Sachleistungen) ebenfalls bei einem ständigen oder längerem Aufenthalt im EU-Ausland.
Der Anspruch ruht gem. § 34 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI soweit der Versicherte Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit nach § 35 Bundesversorgungsgesetz oder aus der ges. Unfallversicherung erhält.
Gem. § 34 Abs. 2 S. 2 SGB XI ruht der Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung , sowie im Rahmen eines Anspruchs auf häusliche Krankenpflege gegen die Krankenkasse auch Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung besteht. Ob das der Fall ist, richtet sich nach § 37 SGB V. Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht grds. nur bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. Geleistet wird die häusliche Krankenpflege überwiegend auch von den ambulanten Pflegediensten.
Nicht vom Ruhen erfasst sin die Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson. Diese bestehen gem. § 34 Abs. 3 SGB XI für die Dauer der häuslichen Krankenpflege fort.
Aufenthalt in einem Krankenhaus oder einer Rehabilitationseinrichtung
Nach § 34 ABs. 2 S. 1 i.V. m. § 71 Abs. 4 SGB XI ruhen Ansprüche auf Leistungen der Pflegeversicherung für die Dauer eines stationären Krankenhausaufenthaltes oder eines Aufenthalts in einer Eirichtung, die der Rehabilitation, der beruflichen oder sozialen Eingliederung, der schulischen Ausbildung oder der Erziehung kranker oder behinderter Menschen dient. Diese Einrichtungen sind nämlich keine Pflegeeinrichtungen und Kostenträger sind entweder die Krankenkassen bei Krankenhäusern oder medizinischer Reha, oder die Träger der Sozialhilfe im Rahmen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen.
Gem. § 34 Abs. 2 S. 2 SGB XI wird allerdings in den ersten 4 Wochen eines stationären Aufenthalts das volle bzw. anteilige Pflegegeld nach § 37 SGB XI bzw. § 38 SGB XI weitergezahlt.
Das Erlöschen der Leistungsansprüche
Wenn die Mitgliedschaft in der Pflegekasse erlischt, erlöschen konsequenterweise auch die Ansprüche auf Leistungen, vgl. § 35 SGB XI. Beendigungsgründe für die Mitgliedschaft sind:
- Wegfall der Voraussetzungen für eine Pflichtmitgliedschaft (wenn keine freiwillige Weiterversicherung erfolgt)
- Austritt aus der Pflegekasse (bei freiwilliger Versicherung)
- Zahlungsverzug: Rückstand von 2 Monaten, wenn auf die Folgen hingewiesen wurden, vgl. § 49 ABs. 3 SGB XI)
VII. Die Leistungen der Pflegeversicherung bei stationärer Pflege
1. Die vollstationäre Pflege
a) Welche Leistungen übernimmt nun die Pflegeverscherung?
§ 43 ABs. 2 S. 1 SGB XI: 1432,- € werden als Höchstbetrag für die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege übernommen. (Für die medizinische Behandlungspflege, die an sich den Trägern der Krankenversicherung zuzuordnen ist, gilt eine befristete Übergangsregelung bis zum 31.12.2007. Bis zu diesem Datum werden die dadurch anfallenden Kosten von der Pflegeversicherung mit übernommen.)
Bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe III können die Pflegekassen zusätzlich Leistungen bis zu einem Betrag von 1668,- € monatlich übernehmen (sog. Härtefallregelung). Ein solcher Härtefall ist gegeben, wenn ein außergewöhnlich hoher und intensiver Pflegeaufweand erforderlich ist, der das Maß der Pflegebedürfigkeit der Pflegestufe III bei weitem übersteigt.
Es gilt eine Selbstkontrolle der Pflegekassen: Diese müssen am 1.1. und 1.7. eines jeden Jahres prüfen, ob sie durchschnittliche nicht mehr als 15.339,- € pro Jahr pro stationärem Pflegebedürftigen ausgegeben haben.
Eine weitere Selbstkontrolle betrifft die Härtefallregelung: nicht mehr als 5 % der versicherten Pflegebedürftigen dürfen darunter fallen.
Die monatlichen Pauschalen, die die Pflegekasse zahlt, betragen:
1023,- € in der Pflegestufe I
1279,- € in der Pflegestufe II
1432,- € in der Pflegestufe III
1688,- € in Härtefällen.
Der von der Pflegekasse zu übernhemende Betrag darf 75 % des Gesamtbetrages aus Pflegesatz, Hotelkosten (Unterkunft und Verfplegung) und Investionskosten nicht übersteigen.
b) Welche Leistungen muss der Pflegebedürftige selbst tragen?
Gem. § 9 SGB XI sollen die Länder zur finanziellen Förderung der Investitionskosten der Pflegeheime die Einsparungen einsetzen, die den Träger der Sozialhilfe durch die Einführung der Pflegeversicherung zugute gekommen sind. Die Länder haben deshalb in eigenen Gesezten eine Förderung der Investitionskosten von Pflegeeinrichtungen vorgesehen. Die Kosten werden jedoch durch die Landesförderung nicht vollständig abgedeckt.
2. Die vollstationäre Pflege in Einrichtungen der Behindertenhilfe
Diese Einrichtungen werden über die Eingliederungshilfe für behinderte Menschen nach dem SGB XII gefördert. Die Leistungen der Eingliederungshile für behinderte Menschen bleiben von den Leistungen der Pflegeversicherung unberührt und sind diesen gegeüber nicht nachrangig, vgl. § 13 Abs. 3 SGB XI. In den in § 71 Abs. 4 SGB XI genannten Einrichtungen, also auch in den Einrichtungen der Behindertenhilfe, muss die notwendige Hilfe einschließlich der Plegeleistung erbracht werden; diese können nicht gesondert mit der Pflegekasse abgerechnet werden. Allerdings besteht eine Zuschussregelung: Gem. § 43 a SGB XI übernimmt die Pflegekasse für Pflegebedürftige in Einrichtungen der Behindertenhilfe zur Abgeltung der in § 43 Abs. 2 SGB XI genannten Aufwendungen (pflegebedingten Aufwendungen, soziale Betreuung und medizinische Behandlungspflege) 10 % des nach § 75 Abs. 3 SGB XII zwischen der Einrichtung und dem Sozialhilfeträger vereinbarten Heimentgelts. Dabei dürfen die Aufwendungen im Einzelfall 256,- € pro Kalendermonat nicht überschreiten; es muss Pflegebedürftigkeit mindestens nach Pflegestufe I vorliegen.
3. Die Kurzzeitpflege
Die Kurzzeitpflege in einer vollstationären Einrichtung wird pro Kalenderjahr für längstens 4 Wochen erbracht. Dies muss nicht zusammenhängend erfolgen.
Übernommen und erbracht werden die gleichen Leistungen wie bei der vollstationären Pflege, also bis zu 1432,- € monatlich.
VIII. Die Leistungen der Pflegeversicherung bei teilstationärer Pflege
Teilstationäre Pflege heißt, dass sich der Pflegebedürftige nur einen Teil des Tages in der Einrichtung aufhält, in der anderen Zeit des Tages im eigenen Haushalt oder im Haushalt einer Pflegeperson.
Man unterscheidet so zwischen Tagespflege (Pflegebedürftiger übernachtet zu hause) und der Nachtpflege (Pflegebedürftiger übernachtet in der Einrichtung). Zweick ist es, die häuslichen Pflegepersonen für einige Stunden am Tag zu entlasten.
1. Welche Kosten übernimmt die Pflegeversicherung?
Die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen für die soziale Betreuung und die Aufwendungen für die Leistungen der medizinischen Behandlungspflege werden von der Pflegekasse übernommen (letztere zumindest noch bis Ende 2007). Übernommen werden Kosten in Höhe von monatlich:
- 384,- € in der Pflegestufe I
- 921,- € in der Pflegestufe II
- 1432,- € in der Pflegestufe III
2. Welche Kosten muss der Pflegebedürftige selbst tragen?
3. Kombination der teilstationären Pflege mit dem Pflegegeld
Die teilstationäre Pflege kann gem. §. 41 Abs. 3 SGB XI mit dem Pflegegeld kombiniert werden. Das bedeutet, dass dann, wenn der für die jeweilige Pflegestufe vorgesehene Höchstwert der SAchleistung nach § 36 SGB XI nicht voll ausgeschöft wird, erhält der Pflegebdürftige daneben noch ein anteiliges Pflegegeld. Es kann der Bruchteil der Sachleistung, der nicht ausgeschöpft wird, vom Pflegegeld der jeweiligen Pflegestufe beansprucht werden.
4. Kombination der teilstationären Pflege mit der Pflegesachleistung
Die teilstationäre Pflege läßt sich auch mit der Pflegesachleistung kombinieren. Dann dürfen jedoch insgesamt die Aufwendungen der Pflegekasse den sich aus § 36 Abs. 3 u. 4 SGB XI ergebenden Höchstbetrag nicht überschreiten.
5. Teilstationäre Einrichtungen der Behindertenhilfe
IX. Die Leistungen der Pflegeversicherung für Pflegebedürftige bei häuslicher Pflege
§ 36 Abs. SGB XI bestimmt, dass Pflegebedürftige der Pflegestufen I bis II Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung beanspruchen können.
Sachleistung heisst, dass der Pflegebedürftige einen Anspruch auf Erbringung einer Dienstleistung unmittelbar gegen die Pflegekasse hat, nicht, dass er lediglich einen Anspruch auf Erstattung von Kosten hat, die ihm durch die Inanspruchnahme von Dienstleistungen Dritter (Pflegedienst) entstehen. Die Struktur sieht so aus, dass die Pflege von einem Pflegedienst erbracht wird, dieser aber einen Vertrag (Versorgungsvertrag) mit der Pflegekasse abgeschlossen hat, vgl. §§ 71, 72 SGB XI. Auch eine Einzelperson kann (wie ein Pflegedienst) einen Versorgungsvertrag mit der Pflegekasse abschließen, vgl. § 77 SGB XI.
Die Leistungen, die als Sachleistung (Dienstleistung) in Anspruch genommen werden können, dürfen folgende Höchstwerte nicht übersteigen:
- 1432,- € in der Pflegestufe III.
Selbstverständlich ist, dass die Pflegesachleistung nur für die Hilfen erbracht wird, die auch bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit relavant sind.
Erforderliche Hilfen bei anderen - nicht für die Pflegebedürftigkeit relevanten - Verrichtungen muss der Pflegebedürftige selbst bezahlen bzw. hierfür auf ergänzende Sozialhilfe zurück greifen.
Aber auch für Hilfe bei den für die Pflegebedürftigkeit relevanten Verrichtungen wird die Pflegesachleistung der Pflegekasse oftmals nicht ausreichend sein, da die Pflegeversicherung ihrem Grundsatz nach nur eine Ergänzung der familiären bzw. ehrenamtlichen Hilfe sein soll. Besteht für den Pflegebedürftigen eine solche ehrenamtliche Hilfe nicht, ist er auf die eigenen Mittel bzw. die ergänzende Sozialhilfe angewiesen.
Der Pflegebedürfige kann selbst bestimmen, in welcher Weise und zu welchen Zeiten er die Pflegesachleistung in Anspruch nehmen will.
Unterpunkt a) Die Härtefallregelung
Ähnlich wie bei der vollstationären Pflege gibt es auch bei der häuslichen Pflege als Sachleistung eine Härtefallregelung. § 36 Abs. 4 SGB XI bestimmt, dass in besonders gelagerten Einzelfällen zur Vermeidung von Härten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III weitere Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 1918 € monatlich gewährt werden können. Voraussetzung ist, dass ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt.
Es existieren Härtefallrichtlinien (HRi) die die Spitzenverbände der Pflegekassen zur Anwendung der Härtefallregelung erlassen haben. Kernaussage ist, dass der Pflegeaufwand nach Art, Dauer und Rhythmus der erforderlichen Pflegemaßnahmen bestimmt wird.
Bei der einzelnen Pflegekasse darf die Härtefallregelung für nicht mehr als 3 % der versicherten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III zutreffen. Die Kritik an dieser "Wer zuerst kommt, mahlt zuerst" - Regelung liegt im verfassungsrechtlichen Bereich, Verletzung des Gleichheitssatzes des Art 3 GG. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts teilt die verfassungsrechtlichen Bedenken jedoch nicht, vgl. Uteil vom 30.10.2001, B 3 P 2/01)
Unterpunkt b) Die Pflegedienste
br> Pflegedienste kommen aus dem Bereich der freien Wohlfahrtspflege (z.B. Caritas, Diakonie, AWO) und aus dem privaten Bereich.
Der Pflegebedürftige darf frei wählen, welchen Pflegedienst er in Anspruch nehmen möchte - natürlich nur unter den Pflegediensten, die einen Versorgungsvertrag mit seiner Pflegekasse abgeschlossen haben.
§ 71 Abs. 1 SGB XI stellt gewisse Anforderungen an ambulante Pflegedienste: sie müssen selbständig wirtschaftende Einrichtungen sein, die unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegekraft stehen. Pflegefachkraft sind z.B. Krankenschwester, Krankenpfleger, Altenpfleger usw., wenn sie über praktische Berufserfahrung von mindestens 2 Jahren in den letzen 5 Jahren vor Aufnahme der Leistungstätigkeit verfügen.
Unterpunkt c) Die Pflegedienstleistung
Die Rahmenverträge nach § 75 Abs. 1 SGB XI zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen und den Vereinigungen der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen enthalten Festlegungen über die rt und Weise der Leistungserbringung durch die Pflegedienste.
Wichtige Stichworte sind Körperpflege, Ernährung, Mobilität, Vorbeugung, hauswirtschaftliche Versorgung, Pflegehilfsmittel.
§ 37 Abs. 1 SGB XI statuiert, dass Pflegebedürftige anstelle der Pflegesachleistung auch Pflegegeld beantragen können. Das Pflegegeld wird monatlich im Voraus gezahlt und beträgt:
205,- € in der Pflegestufe I,
410,- € in der Pflegestufe II,
665,- € in der Pflegestufe III.>br>
Der Pflegebedürftige erhält Pflegegeld, wenn er die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung selbst sicherstellt. Dies geschieht durch eine Pflegeperson. Gem. § 19 SGB XI ist Pflegeperson eine Person, die nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen in seiner häuslichen Umgebung pflegt, z.B. Familienangehörige, Nachbarn, sonstige ehrenamtliche Personen.
Die Pflege muss tatsächlich erbracht werden. Der Medizinische Dienst hat bei der Begutachtung festzustellen, ob die Pflege durch eine Pflegeperson sicher gestellt werden kann.
Das Pflegegeld kann vom Pflegebedürftigen frei verwendet werden. Er muss es nicht an die Pflegeperson zahlen. Er muss allerdings die Pflege entsprechend der gesetzlichen Verpflichtung selbst sicherstellen und dies dürfte i.d.R. nur gegeben sein, wenn das Pflegegeld (überwiegend) der Pflegeperson, die die Pflege leistet, zugute kommt. Das Pflegegeld muss also kausal für die Pflegebereitschaft der Pflegeperson sein.
§ 13 Abs. 5 SGB XI bestimmt, dass die Leistungen der Pflegeversicherung als Einkommen des Pflegebedürftigen bei Sozialleistungen, deren Gewährung von anderen Einkommen abhängen, nicht berücksichtigt werden.
Bei Bezug von Pflegegeld ist der Pflegebedürftige verpflichtet, sich in regelmäßigen Abständen von einer zugelassenen Pflegeeinrichtung beraten zu lassen. Bei der Pflegestufe I und II ist die Beratung halbjährlich, bei der Pflegestufe III vierteljährlich in Anspruch zu nehmen.
Die Pflegekasse vergütet diese Beratung.
Zweck der Beratung ist die Qualitätssicherung der häuslichen Pflege und die Beratung der Pflegeperson.
Gem. § 38 SGB XI können das Pflegegeld und die Sachleistung miteinander kombiniert werden. Wenn also durch die Pflegeeinsätze des Pflegedienstes der monatliche Höchstbetrag der Sachleistung nicht vollständig ausgeschöpft wird, kann daneben das Pflegegeld beansprucht werden, und zwar zu einem Prozentsatz, zu dem der Betrag der Pflegesachleistung nicht ausgeschöpft wurde. An die Kombinationsentscheidung, die beliebig ausgestaltet werden kann, ist der Pflegebedürftige für 6 Monate gebunden.
Betreuungsleistungen nach den §§ 45 a und 45 b SGB XI - sog. erheblicher allgemeiner Betreuungsbedarf
Pflegebedürftige, die in ihrer Alltagskombetenz eingeschränkt sind und der Beaufsichtigung und allgemeinen Betreuung bedürfen (was keinen rein verrichtungsbezogenen Hilfebedarf i.S. der Pflegeversicherung darstellt), können auf Antrag neben den Leistungen der ambulanten und teilstationären Pflege (es muss also mindestens die Pflegestufe I gegeben sein) ergänzend zusätzliche Betreuungsleistungen in Anspruch nehmen. Es wird ein zusätzlicher Betreuungsbetrag von bis zu 460,- € pro Kalenderjahr zur Verfügung gestellt. Er ist zweckgebunden für qualitätsgesicherte Betreuungsleistungen.
Voraussetzung für einen Anspruch ist gem. § 45 a Abs. 1 SGB XI, dass es sich um einen Pflegebedürftigen der Stufe I - III handelt mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen der Medizinische Dienst der Krankenversicherung im Rahmen der Begutachtung nach § 18 SGB XI als Folge der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens festgestellt hat, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz geführt haben.
Folgende Faktoren sind für die Bewertung heranzuziehen: 1. unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz); 2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen; 3. unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen; 4. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation; 5. im situativen Kontext inadäquates Verhalten; 6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen; 7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung; 8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben; 9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus; 10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren; 11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen; 12. ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten; 13. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression.
Der Pflegebedürftige als Arbeitgeber
Pflegebedürftige, die ihre Pflege durch selbst angestellte Pflegekräfte sicherstellen, können nur das Pflegegeld in Anspruch nehmen. Es ist gem. § 77 Abs. 1 SGB XI verboten, dass die von der Pflegekasse zugelassenen Einzelpersonen ein Beschäftigungsverhältnis mit dem Pflegebedürftigen eingehen. Somit kann die beim Pflegebedürftigen beschäftigte Betreuungsperson niemals in der Form der Pflegesachleistung finanziert werden.
Besteht ein Anspruch auf Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII, so kann der Sozialhilfeträger die Kosten einer angestellten Pflegeperson übernehmen, ansonsten ist sie von der Pflegeperson selbst zu finanzieren.
Die sog. Verhinderungspflege
§ 39 SGB XI besagt, dass die Pflegekasse die Kosten für eine Ersatzpflege bei Verhinderung der Pflegeperson für längstens 4 Wochen pro Kalenderjahr übernimmt.
Voraussetzng ist, dass die Pflegeperson vor der erstmaligen Verhinderung die Pflege bereits mindestens 12 Monate durchgeführt hat.
Die Form der Ersatzpflege kann der Pflegebedürftige frei wählen. Es kommt eine private Ersatzkraft, eine professioneller Pflegedienst oder auch die Aufnahme in einer Einrichtung der Kurzzeitpflege in Frage.
Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen jedoch im Einzelfall 1432,- € pro Kalenderjahr nicht übersteigen; dies gilt unabhängig von der Pflegestufe.
Gem. § 40 Abs. 1 SGB XI haben Pflegebedürftige Anspruch auf die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind.
Es besteht also ein Vorrang von Hilfsmitteln, die von den Krankenkassen getragen werden. Die von den Krankenkassen gewährten Hilfsmittel sin im Hilfsmittelverzeichnis nach § 128 SGB V aufgeführt; dieses Verzeichnis ist jedoch keine Rechtsgrundlage im Verhältnis zu dem einzelnen Versicherten.
Entsprechend § 78 Abs. 2 S. 2 SGB XI haben die Spitzenverbände der Pflegekassen ein spezielles Pflegehilfsmittelverzeichnis erstellt.
Die Notwendigkeit eines Pflegehilfsmittels wird von der Pflegekasse unter Mitwirkung einer Pflegefachkraft bzw.des Medizinischen Dienstes geprüft.
Gem. § 40 Abs. 2 SGB XI dürfen die Aufwendungen für zum Verbrauch bestimmter Hilfsmittel monatlich 31,- € nicht übersteigen.
Für nicht zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel muss eine Zuzahlung von 10 % der Kosten des Hilfsmittels, höchstens jedoch 25,- € je Hilfsmittel geleistet werden.
Technische Hilfsmittel sollen vorrangig leihweise von den Pflegekassen überlassen werden.
Gem. § 40 Abs. 4 SGB XI können die Pflegekassen subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. Die Höhe der Zuschüsse ist unter Berücksichtigung der Kosten der Maßnahme sowie eines angemessenen Eigenanteils in Abhängigkeit von dem Einkommen des Pflegebedürftigen zu bemessen. Die Zuschüsse dürfen einen Betrag in Höhe von 2 557 Euro je Maßnahme nicht übersteigen.
Grds. kommt nur die Förderung von Umbaumaßnahmen in einer vorhanden Wohnung in Frage, lediglich in Ausnahmefällen bei der Neuerrichtung einer Wohnung.
Näheres ist in einer Empfehlung der Spitzenverbände der Pflegekassen geregelt.
X. Die Leistungen der Pflegeversicherung für pflegende Familienangehörige
Der pflegende Familienangehörige ist das Leitbild der Pflegeversicherung. Ziel des Gesetzeswerkes war es, die Stellung der Angehörigen als Pflegepersonen zu verbessern. Ein Stichwort ist der "Urlaub von der Pflege".
Aber zuerst steht die Frage im Raum: Wer ist pflegender Familienangehöriger?
§ 19 SGB XI definiert den Begriff der Pflegeperson: Pflegeperson ist eine Person, die nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen i.S.d. § 14 SGB XI in seiner häuslichen Umgebung pflegt.
Es kommt also nicht darauf an, dass es sich um einen Familienangehörigen handelt; es kann jede nicht erwerbsmäßig tätige Person sein, wie Bekannte, Nachbarn, Freunde.
Abgrenzungskriterium ist die Nicht-Erwerbsmäßigkeit des Handelns. Erwerbsmäßig handelt, wer gegen ein Entgelt beschäftigt ist (Arbeitnehmer) oder selbständig tätig ist, um hiermit seinen Lebensunterhalt zu verdienen.
Die Pflegeperson muss nicht zwingend unentgeltlich tätig sein. So soll ja gerade das Pflegegeld dazu dienen, die Pflegebereitschaft der Pflegeperson aufrecht zu erhalten. Die Beziehung zu dem Pflegebedürftigten basiert jedoch i.d.R. nicht auf einer Vertrag (Arbeits- oder Dienstvertrag), sondern auf einer moralischen Verpflichtung.
Gem. § 3 s. 1 Nr. 1a SGB VI (Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Rentenversicherung) und § 44 SGB XI besteht eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung für Pflegepersonen, die Pflegebedürftige nicht erwerbsmäßig wenigstens 14 Stunden in der Woche in ihrer häuslichen Umgebung pflegen. Weiterhin darf die Pflegeperson neben dieser Pflegetätigkeit nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig sein (selbständig oder im Arbeitsverhältnis).
Es ist der Rentenversicherungsträger zuständig, der sich aus § 126 SGB VI ergibt.
Gem. § 2 Abs. 1 Nr. 17 SGB VII sind kraft Gesetz versichert Pflegepersonen im Sinne des § 19 SGB XI bei der Pflege eines Pflegebedürftigen im Sinne des § 14 SGB XI.
Daraus folgt, dass die Pflegeperson mindestens 14 Stunden in der Woche für den Pflegebedürftigen tätig sein muss, um unter die gesetzliche Unfallversicherung zu fallen.
Zuständig ist der Unfallversicherungsträger im kommunalen Bereich, vgl. § 129 Abs. 1 Nr. 7 SGB VII, also die Gemeindeunfallversicherungsverbände und die Unfallkassen der Gemeinden.
Notwendige Maßnahmen zur beruflichen Fortbildung werden gem. den § 44 Abs. 1 S. 7 SGB XI und §§ 20 und 77 SGB III gefördert, wenn die Pflegeperson nach Beendigung ihrer Pflegetätigkeit in den Beruf zurückkehren möchte.
Ist das Pflegegeld für Angehörige Einkommen?
Gem. § 3 Nr. 36 Einkommensteuergesetz ist ein Entgelt bis zur Höhe des Pflegegeldes nach § 37 SGB XI, das Angehörige oder sonstige ehrenamtliche tätige Personen aufgrund einer moralischen Pflicht für Leistungen zur Grundpflege oder hauswirtschaftlichen Versorgung erhalten, nicht zu versteuern.
Nach der herrschenden Rechtsprechung ist das Pflegegeld für den Angehörigen auch kein Einkommen i.S.d. § 82 SGB XII. D.h., es wird nicht auf die Sozialhilfe angerechnet (HessVGH, 9 TG 3060/95, Entscheidung vom 7.12.1995 zum alten § 76 BSHG). Ansonsten würde der Sinn des Pflegegeldes, die Erhaltung der Pflegebereitschaft der Pflegeperson, nicht erreicht werden.
Im Unterhaltsrecht ist gem. § 13 Abs. 6 SGB XI das Pflegegeld, das an eine Pflegeperson gezahlt wird, bei der Ermittlung von Unterhaltsansprüchen und Unterhaltsverfplichtungen grundsätzliche nicht mehr zu berücksichtigen. Es gibt allerdings Ausnahmen. Die wichtigste ist § 13 Abs. 6 S. 2 Nr. 2 SGB XI. Danach kann das Pflegegeld bei Unterhaltsansprüchen der Pflegeperson als Einkommen der Pflegeperson behandelt werden, wenn von dieser erwartet werden kann, ihren Unterhalt ganz oder teilweise durch eigene Einkünfte zu dekcen und der Pflegebedürftige mit ihr nicht in gerader Linie verwandt ist. Andere Ausnahmeregelungen bestehen z.B., wenn die Unterhaltsansprüche aus Billigkeitsgründen gekürzt oder von Gestezes wegen ganz gestrichen werden.
XI. Rechtsschutz, Rechtsweg, Rechtsstreit
Gegen Bescheide der Pflegekasse ist der Rechtsweg mit Widerspruch und Klage vor dem Sozialgericht gegeben. Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Verwaltungsakts schriftlich oder zur Niederschrift bei der Pflegekasse erhoben werden. Eine Begründung ist nicht erforderlich, aber hilfreich. Wird dem Widerspruch von der Pflegekasse nicht abgeholfen, so kann hiergegen Klage vor dem zuständigen Sozialgericht erhoben werden. Die Zuständigkeit richtet sich nach dem Wohnsitz des Klägers. Die Klage muss innerhalb eines Monats eingelegt werden (Eingang beim Gericht). Sie muss schriftlich oder zur Niederschrift der Geschäftsstelle des zuständigen Gerichts erhoben werden.
Das Sozialgericht entscheidet aufgrund einer mündlichen Verhandlung.
Gerichtskosten werden nicht erhoben. Unter die Gerichtskosten fallen auch die Kosten eines Sachverständigengutachtens, das vom Gericht eingeholt wird. Kosten, die den Parteien entstehen (etwa durch Beauftragung eines Rechtsanwalts) sind hiervon zu unterscheiden. Wer sie tragen muss, ist vom Ausgang des Rechtsstreits abhängig.