Source: https://jornalonlineefepe-sindical.blogs.sapo.pt/guia-do-utente-do-plano-de-saude-actedp-103869
Timestamp: 2020-06-05 00:08:23+00:00
Document Index: 109261170

Matched Legal Cases: ['artigo 18', 'artigo 25', 'artigo 27', 'artigo 18', 'artigo 25', 'artigo 27', 'artigo 22']

Guia do Utente do Plano de Saúde ACT/EDP - A proposta - Jornal Online 'efepe' / sindical
Guia do Utente do Plano de Saúde ACT/EDP - A proposta
por efepe, em 06.10.18
No âmbito do ACT/EDP 2014, e na Reunião Plenária realizada no dia 03 de Outubro de 2018, em Lisboa, a Comissão Negociadora do Grupo EDP entregou às várias Comissões Ngociadoras Sindicais, a seguinte proposta:
Guia do Utente do Plano de Saúde ACT/EDP
I – Objetivos do Plano
III – Identificação do Prestador
IV – Caracterização dos Utentes
a) Utentes tipo T (uso total)
b) Utentes tipo C (abrangidos por Subsistema de Saúde)
c) Utentes tipo D (assistência exclusivamente médica)
V – Características do Plano
VI – Procedimentos e Acessibilidades
1. Inscrição do utente nos Postos Médicos
2. Marcação de consultas de Clínica Geral
3. Consulta de Clínica Geral por Médico privado
4. Consultas de Especialidade (exceto Estomatologia - ver título próprio)
a) Consultas de Especialidade prescritas pelo Médico Assistente da SÃVIDA
b) Consulta de Especialidade prescrita por Médico do SNS ou privado
c) Recurso a Médico Especialista privado fora da rede própria
5. Urgências de Clínica Geral
a) Consulta de Estomatologia na rede própria
b) Consulta de Estomatologia fora da rede
c) Ortodontia (aparelhos de correção removíveis ou fixos)
d) Próteses estomatológicas
7. Meios Auxiliares de Diagnóstico
8. Enfermagem
9. Internamentos e intervenções cirúrgicas
a) Na rede própria ou via SNS
b) Fora da rede própria ou do SNS
10. Reembolso de despesas com a saúde
11. Constituição do Processo de Pedido de Reembolso Médico
12. Exclusões e limites de comparticipação – Principio Geral (artigo 18º, do Anexo VIII do ACT/EDP)
13. Deveres dos Beneficiários (artigo 25º, do Anexo VIII do ACT/EDP)
14. Violação dos princípios ou disposições do Plano de Saúde (artigo 27º do Anexo VIII do ACT/EDP)
O objetivo do Plano de Saúde estabelecido no Acordo Coletivo de Trabalho do Grupo EDP (ACT/EDP) inserese no âmbito da responsabilidade social da empresa, visando a “promoção da saúde e proteção na doença, através do recurso à prestação de cuidados preventivos, curativos e de reabilitação” em complementaridade ao Serviço Nacional de Saúde (SNS).
O presente Guia pretende proporcionar as informações necessárias aos beneficiários do Plano de Saúde ACT/EDP.
A sua dinâmica relaciona-se com a evolução da Ciência Médica e é decorrente das alterações inerentes à prestação dos cuidados de saúde do SNS.
O Esquema de Saúde ACT/EDP, a seguir apenas designado por Plano de Saúde, corresponde ao estabelecido pela cláusula 103ª/106ª e respetivo Anexo VIII do ACT.
A complementaridade do Plano de Saúde, relativamente ao SNS, corresponde a:
- Benefício de comparticipação até ao valor das tabelas em vigor, para além do atribuído pelo SNS (por exemplo: medicamentos, próteses e ortóteses, etc.)
- Benefício de comparticipação diferencial, caso exista, relativo a utentes abrangidos por outros Subsistemas;
- Substituição parcial do SNS em determinadas situações definidas pelo Plano, nos termos definidos no Anexo VIII do ACT e particularizados neste guia.
SÃVIDA- Medicina Apoiada, S.A. Empresa criada no âmbito do Grupo EDP para a prestação dos cuidados de saúde definidos no Anexo VIII do ACT/EDP.
Os serviços de saúde prestados gozam de todas as prerrogativas definidas na Lei de Bases da Saúde (Lei 48/90, de 24 de Agosto). Para o efeito a SÃVIDA dispõe de uma rede própria, constituída por:
a) Postos Médicos Privativos;
b) Médicos especialistas, avençados ou convencionados, em vários pontos do País e convenções com Clínicas.
Podem identificar-se no âmbito do Plano três tipos de utentes:
Beneficiam, de forma direta, de acesso total ao Plano de Saúde, de acordo com as normas em vigor.
Os Utentes que optarem por Médico de Família em Posto do SNS ou do seu Subsistema serão considerados Utentes Administrativos. Não dispõem de Médico Assistente na SÃVIDA, mas beneficiam, de forma direta, de acesso total às restantes condições do Plano de Saúde, de acordo com as normas em vigor.
Apesar do Subsistema de Saúde a que pertencem dever ser o sistema de base destes Utentes, podem utilizar a rede própria da SÃVIDA, contudo, sujeita aos pagamentos respetivos.
Compete-lhes, nestes casos, apresentar o pedido de reembolso ao Subsistema correspondente, podendo seguidamente beneficiar de comparticipação diferencial pela SÃVIDA, caso exista (ver título Reembolso de despesas com a saúde).
Beneficiam de assistência médica prestada nos consultórios dos Postos Médicos da SÃVIDA, sem qualquer comparticipação da empresa, aplicando-se estritamente os procedimentos equivalentes aos dos Centros
de Saúde do SNS (receituário, requisição de meios auxiliares de diagnóstico, internamentos, etc.).
Podem recorrer à SÃVIDA para consultas de especialidade, pagando os custos respetivos.
Esquema de assistência médica e medicamentosa complementar aos cuidados prestados ou assegurados pelo SNS ou subsistemas de saúde.
As Empresas signatárias do Plano de Saúde efetuam a inscrição dos Utentes, quer do utente titular, quer dos elementos do seu agregado familiar, com esse direito, a pedido do utente titular, como ainda procedem à sua revalidação periódica, com indicação comprovada da situação respetiva.
Na inscrição ou revalidação como Utente do Plano de Saúde, a SÃVIDA emite periodicamente o respetivo Cartão de Utente, em conformidade com o tipo de Assistência Médica atribuível.
15. Inscrição do utente nos Postos Médicos
Todos os Utentes têm que estar inscritos num Médico Assistente na SÃVIDA, podendo optar pela manutenção do Médico de Família em Posto do SNS ou no seu Subsistema (Utentes Administrativos).
Os Utentes tipo C, cobertos por Subsistemas de Saúde, deverão dispor de Médico Assistente no seu sistema de base, admitindo-se a atribuição de Médico Assistente na SÃVIDA, sendo que as consultas ficam sujeitas à Tabela de pagamentos aplicáveis.
Os Utentes que optem ou sejam autorizados a utilizar Médico Assistente da SÃVIDA, devem inscrever-se no Posto Médico da SÃVIDA mais próximo da área da sua residência ou do local de trabalho e aí escolherem o Médico Assistente, abrindo a respetiva ficha clínica.
Nos casos em que não for possível dar satisfação à escolha, será o Utente informado desse facto e das eventuais alternativas.
A identificação do Utente é feita por meio de:
- Cartão de Utente da SÃVIDA ou Credencial emitida pelos serviços da SÃVIDA;
- Cartão de Utente do SNS;
- Bilhete de identidade, Cartão de Cidadão ou documento equivalente;
16. Marcação de consultas de Clínica Geral
A assistência médica inicia-se em regra com a consulta ao Médico Assistente atribuído.
A marcação da consulta deve ser feita através do Contact Centre, podendo, com carácter excecional ser feita presencialmente pelo utente e sujeita à triagem da Enfermagem. Caso não esteja o médico assistente e a situação o justifique, poderá ser consultado pelo médico que estiver presente.
Para a realização da consulta é necessário a apresentação de identificação, nomeadamente o Cartão de Utente da SÃVIDA ou documento que o substitua.
17. Consulta de Clínica Geral por Médico privado
Em casos de exceção, é admitido o recurso a consulta de Clínica Geral domiciliária, ficando, contudo, sujeito às condições, limites e comparticipação definida na Tabela de Atos Médicos.
Nos locais em que haja convenção de Clínica Geral em consultório privado, é permitido o recurso a essa consulta de Clínica Geral, mediante o cumprimento das regras estabelecidas nesse protocolo de trabalho e o pagamento dos valores acordados, sujeito a pedido de reembolso.
18. Consultas de Especialidade (exceto Estomatologia - ver título próprio)
Ao Médico Assistente compete referenciar quais as especialidades e os especialistas mais adequados à resolução do problema de saúde do Utente, bem como a metodologia a seguir no acompanhamento dos tratamentos que venham a ser prescritos. Assim, as consultas a Médicos Especialistas só podem ser efetuadas por sua indicação, sendo igualmente da sua competência a emissão da respetiva Guia de Consulta.
Contudo, o Utente é livre de escolher outro Médico Especialista dentro da lista da rede própria, ao dispor no atendimento do Posto Médico ou na Intranet. Com a anuência do Médico Assistente poderá, excecionalmente, optar por recorrer a Médico não convencionado, suportando o diferencial de custos.
A marcação da consulta na rede própria é feita:
- Diretamente pelo Utente, tratando-se de Médico convencionado (em que o serviço
de atendimento prestará a informação necessária);
- Através do Contact Centre no caso de se tratar de Médico avençado,
após a obtenção da guia emitida pelo médico assistente;
O serviço de atendimento procederá, então, à conclusão do preenchimento da Guia de Consulta.
Aquando da consulta, o Utente deve identificar-se perante o serviço de atendimento do Médico Especialista convencionado, por exibição da Guia de Consulta e do Cartão de Utente da SÃVIDA e pagar, contra recibo, o valor convencionado expresso na Guia de Consulta.
No caso de a consulta ter sido indicada por Médico do Centro de Saúde do SNS ou por Médico privado, o Utente pode optar por consultar um Médico Especialista da rede própria, seguindo as regras indicadas anteriormente.
Nesta situação, o Utente terá de exibir o pedido de consulta de especialista com a informação clínica justificativa e solicitar a sua transcrição para a Guia de Consulta da SÃVIDA.
O Utente poderá consultar um Médico Especialista fora da rede própria da SÃVIDA, com a anuência prévia do seu Médico Assistente, ficando, contudo, sujeito às condições, limites e comparticipações definidas na Tabela de Atos Médicos.
19. Urgências de Clínica Geral
A SÃVIDA funciona em horário normal de trabalho e não dispõe de serviços de urgência imediata, pelo que estas situações têm que ser encaminhadas para o Serviço de Atendimento Permanente da área onde a situação ocorrer ou para os serviços de urgência hospitalar do SNS.
O acesso a consultas não programadas de Clínica Geral, desde que clinicamente justificado, após avaliação prévia, poderá ser realizado, dentro da rapidez possível, no horário normal de funcionamento do Posto Médico onde o Utente se encontra inscrito.
20. Estomatologia
Para as consultas da Estomatologia não é necessário consultar o Médico Assistente, podendo o Utente recorrer a esta especialidade diretamente.
Contudo, existem tratamentos que necessitam de autorização prévia da Direção Médica, conforme se exemplifica a seguir.
A mudança de estomatologista, ao ser autorizada, implica que o utente fica responsável pelo pagamento dos tratamentos e pela realização de novas ortopantomografias, eventualmente necessárias e efetuadas pelo novo especialista, fora dos prazos estabelecidos pela Convenção SÃVIDA de Estomatologia.
São da responsabilidade do utente os atos médicos praticados não previstos na Tabela de Atos Médicos ou não autorizados pela SÃVIDA, bem como os valores que excederem os constantes da Tabela de Atos Médicos.
A marcação de Consulta de Estomatologia em Médico avençado é feita telefonicamente, via informática ou presencialmente (em Lisboa e Porto); se ainda não tiver médico estomatologista, pode escolher e fazer a consulta no dia que lhe for marcado.
Para Médico convencionado, terá que obter credencial no Posto Médico da SÃVIDA onde se encontra inscrito (se ainda não tem médico ou clínica de estomatologia, consulte a lista dos que têm convenção com a SÃVIDA e opte por um deles) sendo da sua responsabilidade a marcação da consulta.
A credencial é acompanhada de uma Ficha de Tratamentos para registo pormenorizado de todos os atos médicos praticados e que o Estomatologista e o Utente devem assinar.
Existem tratamentos que carecem de autorização prévia da Direção Médica.
Neste caso, o Utente paga direta e integralmente o serviço prestado, contra recibo onde constem todos os elementos de identificação, incluindo número de Beneficiário da Segurança Social ou do seu Subsistema de Saúde (ADSE, SAMS, etc.), acompanhado da informação detalhada dos atos médicos praticados e peças dentárias eventualmente envolvidas nesses tratamentos.
Os Utentes têm que:
- Submeter previamente à aprovação da SÃVIDA o orçamento respetivo, modelos de estudo, relatório prévio legível onde conste identificação completa do Utente, número, idade, diagnóstico, plano de tratamento, indicação das técnicas a utilizar com ou sem extração de peças dentárias.
Deve ainda constar o tempo previsto de tratamento, indicação da previsão (ou não) da resolução da totalidade do problema.
- Em caso de aprovação, total ou parcial, devem submeter declaração expressa do beneficiário do
seu acordo com o plano terapêutico e orçamento e responsabilização pelo seu uso.
Esta comparticipação não se aplica a correções de natureza estética, encontrando-se limitada à existência de um grau significativo de disfuncionalidade orgânica.
Contudo, e de acordo com o grau de alteração funcional versus alteração estética, este tipo de tratamentos poderá ser suportado em parte pelo Plano. Em regra, este critério de partilha não se aplica a Utentes com idade superior a 25 anos.
Sempre que estes tratamentos forem suportados, quer na totalidade, quer em parte, a SÃVIDA aceita, no máximo, que os mesmos constem da colocação de 1 a 2 arcos fixos, 24 consultas de controlo e 1 a 2 aparelhos de contenção, a serem comparticipados pelos valores da Tabela de Atos Médicos em vigor.
Os utentes tipo D não ficam sujeitos a este procedimento (pagamento integral) e os utentes C, apenas ficam sujeitos caso considerem haver um diferencial a seu favor relativamente à comparticipação a obter previamente no seu Subsistema.
A SÃVIDA apenas comparticipa um aparelho por Utente, ficando à responsabilidade do Utente a necessidade da sua substituição por perda, dano ou interrupção de tratamento por mudança de estomatologista.
Às próteses estomatológicas é atribuída uma duração mínima não havendo lugar a nova comparticipação em prótese idêntica sem que tal prazo tenha expirado, ficando à responsabilidade do Utente qualquer necessidade da sua substituição, dentro do período, por perda, dano ou por uma nova com características técnico-funcionais diferentes da anterior. As durações definidas são:
- Prótese removível em acrílico: 3 anos
- Prótese removível em cromo-cobalto: 5 anos
- Próteses fixas (duração mínima - 5 anos):
- As próteses fixas só serão comparticipadas desde que não seja possível aplicação
de prótese removível, o que terá de ser demonstrado em relatório médico inequívoco
a submeter previamente à apreciação da Direção Médica da SÃVIDA, acompanhado
de Orçamento e Modelos de Estudo;
- No valor orçamentado deve estar incluída a preparação de cada dente, a prova
de inserção do mesmo, preparação de prótese provisória em resina, moldeiras,
impressões, modelos e registos da relação intermaxilar; bem como os preços
O utente deve liquidar o valor das próteses estomatológicas e posteriormente solicitar o reembolso, de acordo com o valor da Tabela de Atos Médicos em vigor.
21. Meios Auxiliares de Diagnóstico
Os meios auxiliares de diagnóstico são requisitados pelo Médico Assistente, em impressos adequados do SNS.
Estes exames (análises, radiografias, ecografias endoscopias, TAC, etc.), são realizados por entidades convencionadas pelo SNS, podendo o Utente escolher livremente, de entre as convencionadas com o SNS, a entidade onde pretende realizar os exames.
Em situações excecionais, nomeadamente no caso de ser necessário realizar meios auxiliares de Diagnóstico não comparticipados pelo SNS em regime ambulatório, a Direção Médica poderá autorizar o acesso a prestadores privados, ficando a comparticipação respetiva sujeita aos valores da Tabela de Atos Médicos.
22. Enfermagem
A SÃVIDA dispõe, em alguns Postos, de meios próprios de enfermagem, mas, nos casos em que não exista Posto Médico ou quando o Posto Médico da SÃVIDA não possuir serviços de enfermagem, este tipo de assistência deve ser obtida nos Centros de Saúde do SNS ou noutras entidades oficiais que prestem este serviço.
A enfermagem ao domicílio só poderá ser considerada para efeito de comparticipação se tiver sido prescrita pelo Médico Assistente. O reembolso dessas despesas fica sujeito às condições, limites e comparticipações definidas na Tabela de Atos Médicos.
Se, em caso de urgência, o Utente recorrer a serviços de enfermagem privados, o reembolso das respetivas despesas fica sujeito às condições, limites e comparticipações definidas na Tabela de Atos Médicos, dependendo da análise e autorização da Direção Médica.
23. Internamentos e intervenções cirúrgicas
Os processos de internamento, intervenções cirúrgicas e outras formas de assistência hospitalar, são desencadeados nos Postos Médicos da SÃVIDA ou nos Centros de Saúde do SNS, sendo efetuados via SNS ou seus convencionados.
O nível de meios técnicos e a qualidade da prestação do SNS, em situações graves e de tratamentos especiais e complexos, estabelece o critério de encaminhamento prioritário para esse Serviço das situações de doença ímpar e grave correspondentes, como ainda daquelas em que a sua resposta esteja dentro do considerado razoável.
Quando não seja possível o recurso ao SNS, em termos de intervenções cirúrgicas correntes, estas serão efetuadas via SÃVIDA, competindo ao Médico Assistente desencadear o processo, emitindo as Credenciais adequadas.
Os internamentos médicos só são permitidos em determinadas situações e caso não seja possível o recurso ao SNS, mediante a autorização prévia da Direção Médica e sujeitos a um limite máximo de comparticipação anual de trinta dias.
Cabe ao Utente na data de alta de instituição privada proceder à regularização de extras da sua responsabilidade (alimentos, bebidas, telecomunicações e outras não previstas no padrão normal de internamento), despesas de acompanhante e diferencial do valor da diária (excesso do valor da diária acima do valor previsto na Tabela de Atos Médicos).
A comparticipação nas despesas de acompanhante que, por razões de idade ou do estado clínico, justifiquem a necessidade de um acompanhante, ficam sujeitas a pedido de reembolso posterior.
A SÃVIDA não se responsabiliza pelos custos incorridos pelo Utente, nem pelo seu reembolso, em situações de utilização de meios de internamento, intervenções cirúrgicas e outras formas de assistência hospitalar, sem a sua autorização prévia.
Para que o Utente possa obter reembolso deverá, no recurso a entidades fora da rede própria ou do SNS, obter acordo prévio da SÃVIDA para o internamento, intervenções cirúrgicas e outras formas de assistência hospitalar pretendida.
Nesse caso, os custos serão integral e diretamente suportados pelo Utente, podendo posteriormente apresentar um pedido de reembolso cuja comparticipação terá por limite valores fixados na Tabela de Atos Médicos.
24. Reembolso de despesas com a saúde
Os pedidos de reembolso de despesas com saúde, genericamente caracterizadas nos capítulos anteriores, são efetuados em impresso próprio disponível nos Postos Médicos da SÃVIDA e na intranet (acessível às áreas de RH das Empresas signatárias do Plano de Saúde), devendo ser respeitada a constituição do processo como abaixo referido.
Alternativamente, o impresso poderá ser preenchido informaticamente, via intranet/internet, e enviado conforme indicado abaixo.
25. Constituição do Processo de Pedido de Reembolso Médico
Cada pedido de reembolso médico deve respeitar as seguintes indicações:
1. Preenchimento de um impresso de “Pedido de Reembolso de Despesas Médicas”
por cada Fatura/Recibo a reembolsar, indicando o nº do beneficiário, nome e o
valor despendido com o Ato Médico.
2. Caso tenha um subsistema de saúde (beneficiários do tipo “C”), deverá obter
previamente a comparticipação do seu subsistema de saúde, inscrevendo o
valor comparticipado no impresso e juntando o original que comprove
discriminadamente o valor comparticipado.
3. Quando se trate de uma consulta, deve juntar o Recibo do valor pago pela consulta,
bem como a Guia de Consulta emitida pelo Médico Assistente da SÃVIDA, tendo
em atenção que:
a. A realização da consulta tem de ocorrer no período de validade da guia
(até 90 dias após a sua emissão);
b. Pedidos de reembolso cuja guia tenha data posterior à data da consulta
não são aceites.
4. Os dados do prestador do Ato Médico que emitiu o Recibo (ou Fatura/Recibo,
consoante o emitente) terão de ser concordantes com os registados na Guia
de Consulta (nome do prestador e morada), exceto se a Guia se destinar a
médico não convencionado.
5. Qualquer reembolso só é efetuado sobre documentos originais (Recibo
ou Fatura/Recibo), exceto nos casos de beneficiários do tipo "C", dado
que os originais terão de ser enviados ao subsistema de saúde
(por exemplo, ADSE).
6. O pedido de Reembolso Médico só é válido e aceite se efetuado até 180 dias
a partir da data da realização do Ato Médico que lhe deu origem.
7. Não há lugar a reembolso de despesas com os Atos Médicos efetuados através
do SNS (ex: o pagamento de taxas moderadoras).
8. O pedido de reembolso de Fraldas deve ser acompanhado de declaração ou receita
médica válida.
A validade da declaração ou receita médica será sempre igual ou inferior a um ano
após a data de prescrição.
9. O pedido de reembolso de Óculos e de Lentes deve ser acompanhado da receita
emitida por médico oftalmologista. Não são aceites prescrições por optometrista.
10. Qualquer pedido de Reembolso Médico deve ser acompanhado do respetivo
Recibo de Atos Médicos (ou Fatura/Recibo), com o NIF do beneficiário.
11. Qualquer pedido de Reembolso Médico deve ser acompanhado da prescrição
com justificação médica, exceto quando se trate de reembolsos de Consultas
Na Especialidade de Estomatologia e para alguns procedimentos estomatológicos,
o pedido de reembolso médico terá de ser acompanhado de informação clínica.
Nos Atos de Enfermagem, terá de ser sempre acompanhado pela prescrição ou
por relatório médico que suporte a necessidade de tratamentos de enfermagem.
12. O pagamento das deslocações só é possível quando solicitado, em simultâneo,
com a comparticipação do respetivo Ato Médico, não sendo reembolsáveis
deslocações para Atos Médicos efetuados pelos serviços do SNS.
O pedido de reembolso médico, acompanhado dos respetivos documentos comprovativos deverá ser remetido para o seguinte endereço:
Apartado 012100
EC PICOAS – Lisboa
Em alternativa, poderá entregar o pedido de reembolso médico nas Portarias, onde exista recolha de correio interno, ou num Posto Médico da SÃVIDA. Neste caso, todo o processo deve ser colocado num envelope (que pode conter mais do que um pedido de reembolso) com a documentação perfeitamente associada a cada um dos pedidos, sem agrafos, nem clips. O envelope deve ser fechado (por conter informação clínica e como tal, sigilosa) e identificar, de forma clara, o número e nome do utente que solicita o reembolso médico, colocando em destinatário “REEMBOLSOS MÉDICOS".
O processamento dos reembolsos médicos só será efetuado se tiver sido recebida toda a documentação de suporte necessária, nos termos acima indicados.
O respetivo pagamento será efetuado através de transferência bancária para a conta do beneficiário titular, numa periodicidade mensal, que ocorrerá no penúltimo dia útil de cada mês.
Encontra-se disponível um email (edpsavida.reembolsos@edp.pt) e uma linha telefónica (210 308 342), onde o beneficiário titular pode solicitar informações e esclarecimentos sobre o processamento dos reembolsos médicos.
26. Exclusões e limites de comparticipação – Principio Geral (artigo 18, do Anexo VIII do ACT/EDP)
1. Em regra, o esquema complementar proporcionado pelas Empresas não comparticipa nas despesas
resultantes de actos clínicos, medicamentosos ou de apoio não comparticipados pelo SNS.
2. Excluem-se expressamente da comparticipação do esquema complementar:
a) Os acidentes de trabalho;
b) As doenças ou ferimentos que resultem de actos ilícitos, actos dolosos ou gravemente
culposos, por intervenção voluntária do utente em duelos ou rixas ou actos de alteração da
c) A interrupção de gravidez fora das circunstâncias que a tornam não punível;
d) As correcções estéticas, excepto se visarem a reconstituição funcional;
e) Tratamento cirúrgico da roncopatia;
f) Assistência e tratamento hospitalar por razões de carácter social;
g) Doenças e ferimentos contraídos na prática de desportos fora das actividades desportivas
proporcionadas directa ou indirectamente pelas Empresas;
h) Acidentes e doenças profissionais, no exercício de actividades remuneradas ao serviço de
outra entidade;
i) Despesas com actos médicos ou outros que não sejam clinicamente necessários;
j) Acidentes e doenças cobertas por seguros obrigatórios.
3. Não há comparticipação no custo de produtos alimentares e dietéticos, dentífricos, cosméticos, tónicos capilares e produtos afins, assim como não são comparticipadas as despesas relativas a material de pensos e antissépticos locais, excepto quando prescritos e a sua aplicação seja acompanhada por médicos dos postos médicos específicos para os Beneficiários abrangidos pelo presente esquema complementar, médicos contratados ou pelo SNS.
27. Deveres dos Beneficiários (artigo 25, do Anexo VIII do ACT/EDP)
1. É dever do Beneficiário titular liquidar, por meio de desconto, no caso de trabalhador, no respectivo vencimento, no caso de trabalhador em situação de antecipação à pré-reforma ou pré-reforma na prestação que a esse titulo receber, ou no caso de pensionista ou pensionista de sobrevivência na respectiva pensão, e caso não seja possível, através de transferência bancária, cheque, ou outro meio idóneo:
a) As taxas moderadoras fixadas pelo SNS, próprias e do agregado familiar;
b) A comparticipação mensal do Beneficiário titular – Mútua;
c) Os montantes que excedam a comparticipação das Empresas, estabelecidos neste Anexo
ou na tabela de Actos Médicos.
2. É dever do Beneficiário proceder ao pagamento directo e no acto de todas as despesas de índole pessoal ou sem comparticipação, em que tenha incorrido.
3. Nas consultas de especialidades, elementos auxiliares de diagnóstico, terapêuticas especiais e nas restantes situações em que haja comparticipação do SNS, o beneficiário obriga-se a requerer a referida comparticipação, como requisito prévio à comparticipação do presente esquema complementar.
4. Poderá ser feita a compensação entre os débitos e os créditos dos Beneficiários resultantes da
utilização do presente esquema complementar.
5. O Beneficiário titular deve comunicar, no prazo de 15 dias, as alterações que sejam susceptíveis de
determinar a alteração da qualidade de Beneficiário não titular ou alterar as condições de utilização
do presente esquema.
28. Violação dos princípios ou disposições do Plano de Saúde (artigo 27 do Anexo VIII do ACT/EDP)
1. Os Beneficiários que, por actos ou omissões, a título de dolo ou negligência grave, violem os princípios ou disposições do Plano, são obrigados ao reembolso das importâncias indevidamente dispendidas, sem prejuízo, quanto aos Beneficiários titulares que sejam trabalhadores, de competente procedimento disciplinar,
2. Os Beneficiários titulares e os pensionistas de sobrevivência são responsáveis pelo reembolso das importâncias indevidamente dispendidas com os respectivos Beneficiários não titulares.
3. Aos Beneficiários poderão ainda ser aplicadas, após prévia audição, as seguintes penalidades:
a) Suspensão parcial ou total das comparticipações, por período até 24 meses;
b) Perda definitiva das comparticipações ao Beneficiário não titular.
4. Qualquer penalidade aplicada ao Beneficiário titular acarreta as mesmas consequências para os restantes Beneficiários que façam parte do seu agregado familiar, excepto os menores com idade inferior a 16 anos.
5. No caso previsto na alínea a) do número 3, o Beneficiário titular mantém, durante o período de suspensão das comparticipações, a obrigação do pagamento das contribuições mensais consignadas no artigo 22º do Anexo VIIi do ACT/EDP.
Conhecida que é a "posição" da Fiequimetal, SERÁ QUE ...
o "estudo" da Fiequimetal contemplará a audição dos Utentes ?
(Fernando Pêgas - 06-10-2018 19:01)