Source: http://www.senat.fr/cra/s20090529/s20090529_0.html
Timestamp: 2015-03-07 01:48:55+00:00
Document Index: 45080208

Matched Legal Cases: ["l'article 15", "l'article 26", "l'article 15", "l'article 26", "l'article 14", "l'article 15", "l'article 15", "l'article 11", "l'article 15", "l'article 5", "l'article 21", "l'article 1465", "l'article 42", "l'article 15", "l'article 7", "l'article 63"]

du vendredi 29 mai 2009
109e s�ance de la session ordinaire 2008-2009
Secr�taires : M. Marc Massion, M. Bernard Saugey.
H�pital, patients, sant� et territoires (Urgence - Suite)
M. le pr�sident. - L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopt� par l'Assembl�e nationale apr�s d�claration d'urgence, portant r�forme de l'h�pital et relatif aux patients, � la sant� et aux territoires. Discussion des articles (Suite)
M. le pr�sident. - Dans la discussion des articles, nous en �tions parvenus, au sein de l'article 15, aux votes sur les amendements nos474 � 181. L'amendement n�474 n'est pas adopt�, non plus que l'amendement n�857 rectifi�. M. le pr�sident. - Je mets maintenant aux voix l'amendement n�183 rectifi�.
M. Herv� Maurey. - Je remercie la ministre d'avoir bien voulu, hier soir, reconna�tre la sinc�rit� de ceux qui s'inqui�tent de la d�mographie m�dicale. Je maintiens qu'en revanche, certains, ici, manquent de courage sur ce probl�me et je ne suis pas convaincu que le contrat de solidarit� soit l'alpha et l'om�ga de cette d�mographie m�dicale. J'ai �t� outr� par la r�ponse caricaturale du rapporteur : personne n'a parl� hier soir de nationaliser la m�decine ; nous proposons seulement pour les m�decins le m�me dispositif que celui actuellement mis en place pour les infirmi�res. Je suis outr� qu'il ait parl� de � trous � pour d�signer les d�serts m�dicaux. Quel m�pris pour la France rurale ! Je suis navr� de constater qu'il existe encore ici des sujets tabous, des vaches sacr�es, des professions intouchables. Hier soir, j'ai �t� scandalis�...
A la demande du Gouvernement, l'amendement n�183 rectifi� est mis aux voix par scrutin public.
Contre 289
M. le pr�sident. - Je vais mettre aux voix l'amendement n�2 rectifi� ter.
M. Jean-Pierre Sueur. - Le d�bat d'hier soir m'a donn� l'impression que nous �tions revenus � des temps anciens, o� il y avait d'un c�t� les partisans de la libert� et de l'autre, ceux de la coercition. Ce n'est pas avec ce sch�matisme qu'on r�glera le probl�me... La libert� d'installation ne parvient pas � r�aliser le bien commun. Car le droit � la sant�, le droit d'�tre soign� est une libert� tout aussi essentielle. Pourquoi la libert� deviendrait-elle coercition d�s lors qu'elle s'exerce dans le cadre de la loi ? Le rapporteur a os� parler d'� id�ologie socialisante � et de � trous �...
M. Nicolas About, pr�sident de la commission des affaires sociales. - Il voulait dire � d�serts m�dicaux �. M. Jean-Pierre Sueur. - Dans nos communes, quelle que soit leur taille, il y a des habitants ! Et des grands �lecteurs qui n'appr�cieront pas... Cela m'a choqu� parce que nous sommes les repr�sentants de toutes les communes. Vous nous dites, madame la ministre, que vous conduirez des �tudes, que leurs analyses tr�s fines seront transmises aux futurs m�decins qui, prenant gr�ce � elles conscience de la situation, modifieront leurs comportements. Je veux bien, mais permettez-moi d'�voquer le cas d'un canton dont les trois m�decins prendront leur retraite dans les trois ans qui viennent. Je veux bien que vous y envoyiez tous les experts de votre minist�re, une d�l�gation de l'Igas, que vous y veniez vous-m�me, il est clair que si nous ne trouvons pas tr�s vite une solution, il n'y aura plus de m�decins dans ce canton.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la sant� et des sports. - Je n'entends pas les obliger � y venir.
M. Jean-Pierre Sueur. - La question des r�gles se pose donc comme un imp�ratif. Mais il est temps de d�passer le vieux clivage, contre lequel je me suis engag� en politique, entre lib�ralisme pur et �tatisme pur : je crois possible de concilier libert� et r�gles communes ; je crois m�me que quand il n'y a pas de r�gles, on porte atteinte � la libert�. Pour moi, la bonne solution, c'est le contrat. Nous en parlions hier : l'�tat finance les �tudes en contrepartie de quoi l'�tudiant s'engage sur son installation. On nous r�plique que cela co�te cher, voire qu'on paierait les �tudes des riches. Mais l'on peut imaginer un financement sur crit�res sociaux. Cela se fait, et se fera. M. Maurey nous proposait qu'une fois le sch�ma mis en place, des contrats de solidarit� soient propos�s. C'est l� le terme ad�quat, car il s'agit bien de la solidarit� des m�decins envers ceux qui n'ont pas acc�s aux soins. Il n'y a l� rien de coercitif. Vous-m�me, madame la ministre, qui poussez les haut cris au simple mot de coercition, vous �tes pr�te � en user dans trois ans, nous le verrons avec l'amendement n�230.
M. Claude Biwer. - Nous d�battons d'un probl�me que je vis journellement dans ma r�gion. Pour le r�soudre, nous avons un besoin fort de nous organiser puisqu'on ne modifie pas le numerus clausus, ce qui aurait apport� une solution. Si nous avons d�pos� cet amendement, c'est pour faire �voluer notre pens�e et notre action. Il nous reste du chemin � parcourir. Nous n'y parviendrons pas, monsieur Sueur, en nous en tenant, comme vous le faites, � une position comme la v�tre qui vous fait dire, en substance, � il peut y avoir consensus si vous �tes de mon avis �.
Que l'on souhaite vivre dans un lieu et travailler dans un autre est une chose qui peut se comprendre. Bien des gens le font, y compris dans le monde rural o� l'on voit des agriculteurs demeurer en ville. Je me rends moi-m�me plus vite dans mon chef-lieu d'arrondissement que dans l'arrondissement voisin de celui o� j'habite � Paris.
Ce d�bat t�moigne de notre volont� unanime de r�fl�chir, � partir de ce que nous vivons sur le terrain, pour trouver un d�but de solution. La France a le privil�ge de b�n�ficier d'un bon niveau m�dical, ne l'entamons pas. Je retire mon amendement.
L'amendement n�2 rectifi� ter est retir�.
M. Fran�ois Autain. - Notre amendement n�477 va donner au groupe socialiste la possibilit� de voter une proposition allant dans le m�me sens que celle de M. Biwer, car nous ne le retirerons pas. Je reste dubitatif sur la question de l'applicabilit� des contrats, et les r�ponses de Mme la ministre � mes questions ne sont pas faites pour me faire changer d'avis. Si donc un m�decin n'a pas la chance d'habiter loin d'une zone sous-m�dicalis�e, il n'a aucune chance d'�tre sollicit� ?
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Bien s�r.
M. Fran�ois Autain. - Il y a l� une source d'in�galit�. Vous avez beaucoup critiqu� les mesures que nous proposions, au motif que nous sacrifierions la solidarit� interg�n�rationnelle. J'observe que vous n'y �tes pas toujours sensibles vous-m�mes, qui avez cr�� la Cades pour financer le d�ficit de la s�curit� sociale : c'est bien en faire porter le poids par les g�n�rations futures. Nous avons de la chance : le rapporteur ne nous a pas accus�s, comme d'autres, d'id�ologie communisante... Reste que je suis constern� par l'inertie du Gouvernement et de la majorit� face au scandale des d�serts m�dicaux.
M. Bernard Cazeau. - Nous suivons M. Autain sur beaucoup de points. Nous sommes favorables � des contrats de solidarit�, mais il reste bien des points d'interrogation, en particulier sur les questions de mise en place. Comment se fera le choix, par exemple ? Reste que nous sommes persuad�s qu'il faut contractualiser : ce sera l'une des premi�res t�ches des directeurs des ARS. Vous voulez reporter � 2012 ; nous pensons qu'il faut aller plus vite. Les effets des mesures que vous prenez ici seront diff�r�s : on ne sort pas du jour au lendemain de dix ans d'inertie dans le num�rus clausus -dans laquelle nous avons tous une part de responsabilit�. Nous voterons l'amendement Autain pour montrer notre volont� de contractualiser dans les d�lais les plus brefs.
L'amendement n�477 n'est pas adopt�.
M. Marc Lam�nie. - En d�posant l'amendement n�858 rectifi�, nous voulions insister sur la notion de d�mographie m�dicale, mais au vu des informations que nous a donn�es le rapporteur, nous le retirons, ainsi que l'amendement n�859.
L'amendement n�858 rectifi� est retir�, ainsi que l'amendement n�859.
M. Fran�ois Autain. - L'amendement n�180 rectifi� n'a pas lieu d'�tre ; il est satisfait puisque le sch�ma r�gional ne sera pas opposable : il s'agit d'un simple �tat des lieux.
L'amendement n�180 rectifi� n'est pas adopt�. L'amendement n�480 n'est pas adopt�.
L'amendement n�626 rectifi� est retir�.
M. le pr�sident. - Je mets aux voix les amendements identiques nos179 et 230 rectifi�.
M. Alain Vasselle. - Cette disposition n'est pas conforme au choix de la commission.
Le Gouvernement ne souhaite ni s'en tenir aux seules incitations ni s'engager vers des mesures coercitives. Il me para�t s'orienter vers des mesures dissuasives, sous forme de p�nalit� impos�e aux jeunes m�decins qui refuseraient de s'installer dans les zones sous-denses apr�s les trois ann�es d'�valuation.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ce n'est pas du tout �a !
M. Alain Vasselle. - Avant de balayer d'un revers de la main les dispositions incitatives au motif qu'elles seraient inefficaces, il faudrait �valuer l'effet...
M. Bernard Cazeau. - Il est insignifiant !
M. Alain Vasselle. - ...de ce qui a �t� adopt� au fil de lois de financement successives, sans politique globale. Derni�rement, notre assembl�e a vot� ma proposition en faveur des maisons de sant�, malgr� la frilosit� du Gouvernement sur cette question. Bien s�r, cela ne suffira pas � r�gler le probl�me car il faut un ensemble.
J'observe d'autre part que nous traitons de la m�me fa�on le stock et le flux : si les jeunes m�decins ne peuvent plus s'installer l� o� ils envisageaient de le faire parce que de nouvelles mesures ont �t� adopt�es, ce serait une rupture du contrat moral pass� avec eux quand ils avaient entam� leurs �tudes dix ans plus t�t. Aujourd'hui, les internes ne connaissent gu�re les incitations existantes, si bien que le projet de loi charge l'ARS de diffuser l'information. Pourquoi ne pas attendre les r�sultats avant d'adopter des dispositions plus contraignantes ?
La proposition de M. Sueur aurait pu �tre prise en compte. Que font les conseils g�n�raux lorsqu'ils manquent d'assistantes sociales ? Ils signent avec des �tudiants des contrats qui financent leurs �tudes, le b�n�ficiaire s'engageant � travailler pendant cinq ans dans le d�partement. Pourquoi ne pas s'en inspirer pour les �tudiants en m�decine ? On me dit que cela co�terait cher, mais la d�sertification m�dicale est �galement source de co�ts pour nos concitoyens -m�contents � juste titre- et pour l'assurance maladie, notamment via l'accroissement des d�penses hospitali�res puisque les dispensaires ont disparu.
Enfin, il faut concilier la libert� d'installation des m�decins avec l'organisation du service public sur l'ensemble du territoire : plut�t que de contraindre les m�decins lib�raux, assurons partout un service public de proximit� !
Voil� pourquoi je ne voterai pas ces amendements.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - En effet, les jeunes m�decins ne connaissent pas les incitations en vigueur, d�ploy�es en ordre dispers�. D'o� le guichet unique � l'ARS.
Monsieur Sueur, le zonage permet d'orienter les aides attirant les jeunes m�decins vers certaines parties du territoire. Il ne constitue �videmment pas une solution en soi.
Il faut �tre clair : qu'est-ce qu'une mesure coercitive ? Il y en a trois sortes. Tout d'abord, l'obligation d'exercer en zone sous-dense. Elle est exclue ! Vient ensuite l'autorisation administrative d'exercer ici ou l�. Il n'en est pas question ! La derni�re est le d�conventionnement en zone sur-dense, ce qui frapperait en r�alit� la client�le. En aucun cas, nous n'adopterions une disposition aussi injuste.
Le Gouvernement s'en tient donc � des mesures incitatives, dont l'�valuation ne serait pas renvoy�e aux calendes grecques car nous voulons pouvoir instituer si besoin, dans trois ans, un contrat sant�-solidarit�, c'est-�-dire une mesure incitative plus muscl�e. Mais il ne s'agit aucunement de contraindre un m�decin � s'installer l� o� il ne veut pas aller !
Ce contrat s'appliquerait exclusivement dans les zones sur-denses, soit 3 % du territoire, o� sont regroup�s 10 % des m�decins g�n�ralistes. On leur proposerait de participer aux urgences, d'assurer une pr�sence m�dicale dans un �tablissement d'h�bergement pour personnes �g�es d�pendantes ou d'exercer une demi-journ�e dans un cabinet secondaire situ� en zone sous-dense. La cartographie m�dicale �voquant une peau de l�opard, les zones sur-denses sont mitoyennes de zones sur-denses. Les praticiens ne se verraient donc pas imposer de trajet consid�rable. Faire acquitter une redevance par les m�decins qui refuseraient ces contrats n'est que justice.
M. Vasselle a raison de dire que, jusqu'ici, nous avons adopt� successivement des mesures incitatives diverses. Soyons confiants pour l'avenir, sans travestir le contrat sant�-solidarit�.
M. Jean-Pierre Fourcade. - Dans le secteur o� je suis �lu, les sp�cialistes abondent mais pas les g�n�ralistes, ce qui g�ne la prise en charge de l'urgence. Nous manquons de m�decins de premier recours.
Dans le dispositif propos�, je suis g�n� par l'identit� de la sanction applicable � ceux qui refusent de signer le contrat et � ceux qui ne respectent pas leurs obligations.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le plafond seul est identique !
Enfin, les conditions d'application doivent �tre d�finies � par d�cret en Conseil d'�tat �, non � en Conseil d'�tat �, qui ne dispose pas d'un pouvoir normatif. Essayons d'adopter une l�gislation convenable et ne votons pas n'importe quoi !
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - En effet.
J'attire d'autre part votre attention sur le fait que le dispositif concernera tous les m�decins de premier recours, g�n�ralistes ou non.
Il serait bon que nous sachions avant la r�union de la CMP quel sera le contenu de ce d�cret. L'impact de cette mesure pourra �tre faible ou consid�rable, selon que l'on imposera aux m�decins une garde d'une apr�s-midi par mois ou d'un jour par semaine. Le travail professionnel pourrait s'en trouver gravement d�sorganis�. Ne jouons pas au sapeur Camember qui comble un trou en en creusant un autre ailleurs ! D'une mani�re plus g�n�rale, il est indispensable que lorsqu'un projet de loi pr�voit la publication d'un d�cret sur un sujet sensible, nous en connaissions la teneur avant de voter.
M. Gilbert Barbier. - On joue sur les mots : imposer une amende aux m�decins install�s en zones sur-denses qui refuseraient de signer un contrat de solidarit�, c'est bel et bien une mesure de coercition. Cette amende n'est peut-�tre pas tr�s �lev�e, mais tout de m�me ! Comme M. About l'a soulign�, on ne sait pas quelle sera la dur�e des gardes impos�es.
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Il faut fixer des plafonds.
M. Gilbert Barbier. - Mme la ministre pr�tend que l'on n'enverra pas les m�decins � plus de 6 ou 7 kilom�tres de leur lieu de travail ; mais dans les campagnes, la distance risque d'�tre beaucoup plus grande, de l'ordre de 70 ou 80 kilom�tres ! Tout cela est bien flou. Les m�decins femmes qui travaillent � mi-temps seront-elles soumises � cette obligation ? Le Gouvernement veut fixer une r�gle tr�s g�n�rale sans pr�ciser ses modalit�s d'application. Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Elles feront l'objet de discussions avec les m�decins.
M. Gilbert Barbier. - Obligera-t-on des professionnels install�s depuis plus de vingt ans sur un territoire � se rendre p�riodiquement � l'autre bout du d�partement ? Malgr� l'int�r�t que pr�sente cette mesure, je ne pourrai pas la voter.
Les amendements identiques nos179 et 230 rectifi� sont adopt�s.
M. Jean-Pierre Sueur. - Ces amendements viennent d'�tre adopt�s gr�ce aux voix de la gauche !
L'amendement n�784 rectifi� bis devient sans objet.
M. Alain Vasselle. - Le pr�sident About a raison d'insister sur la n�cessit� pour les parlementaires de conna�tre le contenu des d�crets d'application d'un texte avant de le voter lorsque ces d�crets portent sur des sujets sensibles. C'�tait le sens d'une proposition de loi d�pos�e par M. Haenel et moi-m�me, qui fut reprise en partie dans le cadre de la derni�re r�vision constitutionnelle.
Je voudrais aussi attirer l'attention du Gouvernement sur les difficult�s qui peuvent se rencontrer dans les quartiers urbains difficiles, o� il n'y a pas assez de m�decins pour assurer la permanence des soins ni assez de g�n�ralistes. Parfois on y envoie les pompiers, mais ils se font agresser par des bandes de jeunes. Certains professionnels de sant� ne veulent plus travailler dans ces quartiers, et l'instauration du contrat de solidarit� n'y changera rien. Il serait donc souhaitable que Mme la ministre collabore avec sa coll�gue charg�e de l'int�rieur pour assurer la s�curit� des m�decins auxquels on imposera des gardes quasi obligatoires. Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ils ne seront pas envoy�s seuls ! Je cr�erai des maisons m�dicales.
M. Alain Vasselle. - Cette mesure n'entrera pas en vigueur avant trois ans et je souhaite que l'on tire parti de ce d�lai pour faire en sorte qu'elle soit appliqu�e dans les meilleures conditions.
M. Herv� Maurey. - Un mot pour rappeler l'objet de l'amendement n�181 : en fixant le plafond de la contribution � 2 859 euros, on se contente d'une mesure symbolique �tant donn� le revenu moyen des m�decins. Tout en laissant au Gouvernement le soin d'en fixer le montant par d�cret, il faut pr�voir que cette somme constituera non un maximum mais un minimum.
M. Serge Lagauche. - Ne consid�rons pas les m�decins comme des �tres inanim�s que l'on envoie ici o� l� selon les n�cessit�s du moment, monsieur Vasselle ! Dans mon d�partement, une large concertation a permis de cr�er les services d'accueil m�dical initial (Sami) les samedis et dimanches. Les collectivit�s territoriales et la s�curit� sociale ont accept� de participer aux frais et d'envoyer du personnel, ce qui garantit � tous une certaine s�curit�. A quelques exceptions pr�s, tous les m�decins du d�partement ont accept� de leur plein gr� de participer aux Sami car ils sont conscients de leurs devoirs et soucieux des difficult�s rencontr�es par les habitants. Les gardes n'existent plus, mais il est possible d'adapter l'ancien syst�me. L'amendement n�181 n'est pas adopt�.
M. le pr�sident. - Amendement n�475, pr�sent� par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
Compl�ter le texte propos� par le VI de cet article pour l'article L. 1434-6-1 du code de la sant� publique par un article additionnel ainsi r�dig� :
� Art. L. ... - Ce zonage est �tabli en fonction de crit�res qui prennent en compte :
� 1� la densit� et le niveau d'activit�, et l'�ge des professionnels de sant� ;
� 2� la part de la population qui est �g�e de plus de 75 ans ;
� 3� la part des professionnels de sant� qui exerce dans une maison de sant� ou un centre de sant� ;
� 4� l'�loignement des centres hospitaliers ;
� 5� la part des professionnels de sant� qui sont autoris�s � facturer des d�passements d'honoraires.
� Ce zonage est soumis pour avis � la conf�rence r�gionale de sant�. �.
Mme Brigitte Gonthier-Maurin. - Le rapport de la mission d'information sur l'offre de soins sur l'ensemble du territoire d�pos� � l'Assembl�e nationale le 30 septembre dernier commence ainsi : � Force est de constater que les Fran�ais ne sont pas �gaux dans l'acc�s aux soins. Pire : si aucune mesure n'est prise � court terme, ces difficult�s s'aggraveront du fait de la p�nurie de professionnels de sant� qui r�sulte d'une gestion tr�s restrictive des numerus clausus dans les ann�es 1980 et 1990 �. Nous ne pouvons que souscrire � ce constat. Nous avons tent� en vain, par nos amendements, de rem�dier � ce probl�me. Le m�me rapport a soulign� la difficult� de tracer les zones �ligibles � une aide financi�re. Les crit�res retenus, comme le nombre de g�n�ralistes par habitant et l'activit� mesur�e par les honoraires, ne sont pas toujours pertinents puisqu'ils ne permettent pas de tenir compte des �carts de temps de travail ni des modes d'exercice particulier. Les honoraires d'un m�decin salari� � temps partiel ne donnent pas une id�e juste de sa charge de travail ! Des crit�res compl�mentaires doivent donc �tre fix�s : c'est l'objet de cet amendement.
M. le pr�sident. - Amendement n�726 rectifi�, pr�sent� par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparent�s et rattach�s.
... - Apr�s l'article L. 1434-6-1 du code de la sant� publique, il est ins�r� un article L. ... ainsi r�dig� :
� Art. L. ... - Les zones de mise en oeuvre des mesures pr�vues pour l'installation des professionnels de sant� lib�raux, des maisons de sant� et des centres de sant� sont �tablies en fonction de crit�res qui prennent en compte :
� 1� la densit�, le niveau d'activit� et l'�ge des professionnels de sant� ;
� Ce zonage est soumis pour avis � la conf�rence r�gionale de la sant� et de l'autonomie.
� L'application du pr�sent article se fera dans des conditions d�finies en Conseil d'�tat. �
M. Bernard Cazeau. - Cet amendement est presque identique au pr�c�dent : il convient en effet de fixer de nouveaux crit�res de d�limitation des zones d'aides � l'installation. La Cour des comptes avait d�j� mis en �vidence, dans un rapport de 2007, l'h�t�rog�n�it� des param�tres retenus ; le recensement des zones sous-m�dicalis�es, qui devait �tre achev� � la date du 1er janvier 2007, a pris du retard. Il conviendrait de s'interroger sur la superposition des zonages existants : zones sous-m�dicalis�es, zones de revitalisation rurale, zones franches urbaines. D'o� notre proposition de fixer des crit�res, soumis pour avis � la conf�rence r�gionale de sant� et de l'autonomie.
M. Alain Milon, rapporteur de la commission des affaires sociales. - A l'article 26, le zonage a �t� longuement d�battu : il entre dans les missions des ARS qui �laborent les Sros. Point n'est besoin de le r�p�ter � l'article 15. Retrait, sinon d�favorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'avis est d�favorable, mais permettez-moi de r�pondre au fond sur le probl�me des zonages que l'amendement soul�ve.
Certains territoires connaissant de r�elles difficult�s d'acc�s aux soins, l'�tat et les collectivit�s territoriales ont cr�� des mesures pour am�liorer la r�partition des professionnels de sant�, M. Vasselle en a parl�, qui s'appliquent sur des zones diverses -zones urbaines sensibles, zones franches urbaines, zones de revitalisation rurale, les zones cr��es par les missions r�gionales de sant� depuis 2005- selon des modalit�s diff�rentes. Les aides de l'�tat sont, par exemple, de nature fiscale et conventionnelle. Forts de cette exp�rience, nous savons qu'un zonage, pour �tre efficace, doit �tre fix� selon certains principes. Lesquels ? Tout d'abord, le respect de l'�quit� nationale et la ma�trise des d�penses de l'assurance maladie. Ensuite, leur adaptation aux sp�cificit�s locales. Enfin, un haut niveau de concertation, je ne me lasserai jamais de le r�p�ter. Ces mesures sont �labor�es dans le cadre du Sros ambulatoire qui, � partir d'une analyse des besoins, d�termine des zones diff�renci�es et leur inscription dans un territoire de sant� de proximit�. Ainsi, ces mesures sont connues de tous. Il existe �galement des crit�res de marges de manoeuvre entre les r�gions, tel le pourcentage de population concern�e par rapport aux diff�rents types de zones en niveau de dotation. Je tiens la liste de ces crit�res � disposition de ceux qui le souhaitent.
L'amendement n�475 n'est pas adopt�, non plus que l'amendement n�726 rectifi�.
M. le pr�sident. - Amendement n�476, pr�sent� par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
... - Apr�s l'article L. 1434-6 du code de la sant� publique, tel qu'il r�sulte de l'article 26 de la pr�sente loi, il est ins�r� un article additionnel ainsi r�dig� :
Art. L. ... - Un d�cret en Conseil d'�tat d�termine les r�gles d'accessibilit� aux soins mentionn�s � l'article L. 1411-11. Ces r�gles prennent en compte :
� 1� la distance et la dur�e d'acc�s aux professionnels de sant� qui dispensent ces soins ;
� 2� les d�lais dans lesquels ces professionnels sont en mesure de recevoir les patients en consultation, hors cas d'urgence m�dicale ;
� 3� le nombre de professionnels de sant� lib�raux autoris�s � facturer des d�passements d'honoraires. � Sauf circonstances exceptionnelles, ces r�gles doivent permettre que la dur�e d'acc�s � un m�decin mentionn� � l'article L. 4130-1 n'exc�de pas trente minutes de trajet automobile dans les conditions normales de circulation du territoire concern�. �
Mme Isabelle Pasquet. - Nous souhaitons pr�ciser les r�gles d'accessibilit� aux soins de premier recours en reprenant les trois crit�res fix�s par la mission d'information sur l'offre de soins, soit l'�loignement des professionnels de sant�, les files d'attente, les d�passements d'honoraires. Le rapport de cette mission ayant �t� adopt� � l'unanimit�, nous ne doutons pas que le m�me sort sera r�serv� � notre amendement !
M. le pr�sident. - Amendement identique n�727 rectifi�, pr�sent� par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparent�s et rattach�s.
M. Jacky Le Menn. - Fixer les r�gles d'accessibilit� aux soins de premier recours sera un excellent filet de s�curit� pour les territoires d�sert�s par les professionnels m�dicaux. Nous avons retenu les trois crit�res fix�s par la mission d'information, y compris le pourcentage de praticiens autoris�s � pratiquer des d�passements d'honoraires car, malgr� notre opposition de principe � cette pratique, nous pr�f�rons l'encadrer de mani�re graduelle. Ainsi, le d�lai d'acc�s au service public de la sant�, comme � celui de La Poste et des cabines t�l�phoniques, sera pr�cis� dans la loi. Sauf circonstance exceptionnelle, nous recommandons que le Sros vise � ce que les m�decins g�n�ralistes de premier recours soient accessibles en 30 minutes au plus.
M. Alain Milon, rapporteur. - A l'article 14, vous avez convenu que la proximit� devait s'appr�cier en termes de distance et de temps de parcours. Inutile de le r�p�ter. Avis d�favorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - M�me avis. Les amendements identiques n�476 et n�727 rectifi� ne sont pas adopt�s.
M. le pr�sident. - Amendement n�725 rectifi�, pr�sent� par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparent�s et rattach�s.
... - Apr�s l'article L. 1431-2 du code de la sant� publique il est ins�r� un article L. ... ainsi r�dig� :
� Art. L. ... - L'agence r�gionale de sant� favorise la coordination entre les professionnels de sant� et les �tablissements et les services m�dico-sociaux. Elle contribue � l'�laboration d'outils facilitant cette collaboration. �
M. Yves Daudigny. - Avant d'organiser ou de contr�ler, les ARS doivent accompagner, faciliter les coop�rations. Pour ce faire, elles doivent constituer des outils f�d�rateurs et d�mocratiques pour qu'un dialogue constructif puisse s'�tablir avec les acteurs de la sant�, les usagers et les �lus.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'article 26, que nous avons d�j� examin�, vous donne satisfaction. Retrait, sinon d�favorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je voulais donner un avis de sagesse � cet amendement, car j'y avais �t� favorable � l'Assembl�e nationale. Mais le travail fait en commission le satisfait. Retrait ?
M. Yves Daudigny. - Merci, je m'incline.
L'amendement n�725 rectifi� est retir�.
M. le pr�sident. - Amendement n�182 rectifi� bis, pr�sent� par MM. Maurey, Zocchetto, Amoudry, J. Boyer, D�traigne, Dubois, J.L. Dupont et A. Giraud, Mme N. Goulet, MM. Merceron et Soulage et Mme Payet.
... - Apr�s l'article L. 4131-7 du code de la sant� publique, il est ins�r� un article ainsi r�dig� :
� Art. L. ... - A partir de 2017, � l'issue de leur formation initiale, soit la fin du troisi�me cycle, les m�decins d�sireux d'exercer leurs fonctions � titre lib�ral ou salari� sont tenus de s'installer durant une p�riode minimum de trois ans dans un territoire o� le sch�ma vis� � l'article L. 1434-6 du code de la sant� publique indique que l'offre de soins de premier recours ne suffit pas � r�pondre aux besoins de sant� de la population. Ce dispositif s'applique �galement aux m�decins titulaires de dipl�mes �trangers dans les conditions fix�es par d�cret pris en Conseil d'�tat. �
M. Herv� Maurey. - Voici un amendement important quoique politiquement incorrect. Il prouve � M. Autain qu'il y a dans la majorit� des gens qui se soucient des d�serts m�dicaux.
M. Fran�ois Autain. - Pas assez !
M. Herv� Maurey. - Vous n'avez pas ce monopole !
Les jeunes m�decins exerceraient pendant trois ans dans les zones sous-m�dicalis�es si les mesures incitatives ne produisaient pas leurs effets d'ici 2017. Selon le rapport de MM. Paul et Bernier, il n'est pas possible de corriger l'implantation des m�decins par des mesures purement incitatives et sans que la libert� d'installation soit encadr�e. L'Acad�mie de m�decine consid�re que le choix de devenir m�decin implique un engagement de servir et elle rappelle que la formation de chaque �tudiant repr�sente plus de 200 000 euros : il ne serait pas anormal, que comme au sortir de certaines grandes �coles, de consacrer quelques ann�es au d�but de sa carri�re � la soci�t�. On voit que tous les m�decins ne sont pas aveugl�s par l'�go�sme...
M. Biwer juge la date de 2017 un peu tardive, mais j'ai voulu �viter que la mesure ait un effet r�troactif et s'applique � des �tudiants d�j� engag�s dans un cursus long et difficile. Cela nous permettra en outre de mesurer l'efficacit� des mesures incitatives.
M. le pr�sident. - Sous-amendement n�1221 � l'amendement n� 182 rectifi� de M. Maurey, pr�sent� par M. Biwer.
Au d�but du dernier alin�a de l'amendement n� 182 rect.bis, remplacer le mill�sime :
par le mill�sime :
M. Claude Biwer. - M. Maurey vient de pr�senter notre proposition. Nous avions presque le m�me amendement, alors j'ai transform� le mien en sous-amendement. Au fond, nous avons tous contract� par nos �tudes une plus ou moins grande dette envers la soci�t� et, apr�s tout, on ne m'a pas demand� mon avis avant de m'envoyer deux ans et demi en Alg�rie ! En l'occurrence, on dit aux m�decins : � nos territoires ont besoin de vous �, et puisque nul n'est cens� ignorer la loi, autant qu'elle s'applique d�s qu'elle est promulgu�e. En effet, pourquoi 2017 et pas 2010 ?
M. Gilbert Barbier. - Ou 2009 !
M. Claude Biwer. - J'en prends acte. On peut d'ailleurs r�pondre aux besoins de nos territoires sans obliger les m�decins qui y exerceront � habiter � la campagne. M. Jean-Pierre Sueur. - C'est de l'id�ologie...
M. Bernard Cazeau. - ...socialiste !
M. Fran�ois Autain. - Communisante !
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Un avis de sp�cialiste...
M. Alain Milon, rapporteur. - Je me suis d�j� exprim� hier soir. Il est vrai que ce n'est pas la premi�re fois que l'on reproche aux m�decins d'avoir suivi des �tudes de m�decine. Elles co�tent 200 000 euros ? Si vous n'en voulez pas, n'en formons plus. Et on peut faire la m�me chose pour les directeurs d'h�pitaux, les agr�g�s de math�matiques... Arr�tons plut�t de dire qu'un m�decin co�te 200 000 euros alors qu'il commence � travailler � l'h�pital d�s la quatri�me ann�e.
Mme Isabelle Debr�. - Tr�s bien !
M. Alain Milon, rapporteur. - S'il y a des secteurs g�ographiques qui souffrent du manque de m�decins, pourquoi ne pas faire comme pour les territoires qui connaissent un fort ch�mage, et cr�er des zones franches plut�t que d'obliger les m�decins � y aller ? Excusez-moi de dire ce que je pense, mais vous proposez le travail obligatoire...
M. Fran�ois Autain. - Le STO !
M. Alain Milon, rapporteur. - Je ne l'ai pas dit mais je l'ai pens�...
Avis d�favorable � l'amendement et au sous-amendement, qui est pire.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Vous proposez l'une des mesures coercitives dont je crois fondamentalement qu'elles seront inefficaces. Je ne la trouve pas moralement ind�fendable -cela existe ailleurs-, mais elle exacerbera les difficult�s en compliquant les conditions d'exercice.
M. Fran�ois Autain. - On n'en sait rien, essayons !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Elle attisera la concurrence entre les modes d'exercice et entre les territoires dans l'espace europ�en. Finalement, nous ne ferons par cette mesure d�sastreuse que dissuader les m�decins de s'installer dans ces zones. Je pr�f�re des mesures op�rationnelles et pragmatiques.
M. Gilbert Barbier. - La mesure est irr�aliste : comment feront ceux qui suivront une sp�cialit�, reviendront-ils en facult� apr�s les trois ans ou seront-ils dispens�s ? Cela ne rendra pas service � la population : changer de m�decin tous les trois ans pour prendre un d�butant, ce n'est pas terrible. La m�decine exige de la continuit� et la connaissance de la client�le. Ce genre de proposition dessert la qualit� des soins dans les zones concern�es. Des mesures incitatives auront des effets plus p�rennes.
M. Claude Biwer. - Nous ne voulons pas exiger quoi que ce soit, nous souhaitons seulement recevoir les soins dont nous avons besoin. Notre objectif second est d'inciter les m�decins � rester : nous ne les renvoyons pas apr�s trois ans, nous voulons qu'ils profitent de la qualit� de la vie en exer�ant parmi nous, m�me s'ils habitent en ville. Cependant, apr�s les explications concr�tes de la ministre, je retire le sous-amendement.
Le sous-amendement n�1221 est retir�.
M. Herv� Maurey. - Je remercie la ministre qui a fait l'effort de m'apporter une r�ponse. Nous sommes tous deux de bonne foi, mais je n'arrive pas � croire que les mesures qu'elle propose suffiront. Le rapporteur a �t� dans l'outrance. Je n'ai jamais reproch� le co�t des �tudes de m�decine, mais cit� un rapport de l'Acad�mie de m�decine ; en revanche, l'exemple qu'il a pris est bon puisque les directeurs d'h�pitaux vont l� o� on les affecte � l'issue de leur scolarit�.
J'ai �t� choqu� de la comparaison avec le STO, qui est une insulte � ceux qui ont subi cette d�portation et au monde ancien combattant. Il est vrai que lorsque l'on parle des zones rurales comme de trous, on peut pousser la provocation jusque-l�.
Nous allons �mettre un vote tr�s important en disant si nous voulons de cette mesure qui ne s'appliquerait en tout �tat de cause qu'en 2017, si les mesures incitatives n'ont pas montr� leur efficacit�.
Veut-on vraiment se soucier des zones rurales ? Le S�nat ne repr�sente-t-il pas, ne d�fend-il pas les territoires ? Souhaite-t-on d�fendre les m�decins ou les territoires ? Les patients ou les m�decins ? L'�gal acc�s aux soins, qui est une valeur constitutionnelle, ou la libert� d'installation, qui n'en est pas une ? Le scrutin public dira le vote de chacun, auquel je ne doute pas que les �lus locaux seront attentifs. (M. Fran�ois Autain applaudit)
M. Fran�ois Autain. - Je soutiendrai l'amendement, qui ressemble d'ailleurs �trangement � l'un des n�tres.
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Circonstance qui devrait inqui�ter M. Maurey !
M. Fran�ois Autain. - Je constate que ces id�es progressent...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les mauvaises herbes ont la vie dure !
M. Fran�ois Autain. - ...et j'esp�re qu'elles seront bient�t majoritaires.
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Quand la gauche sera au pouvoir...
M. Fran�ois Autain. - M. Maurey n'est pas de gauche, que je sache... Nous avons besoin de mesures efficaces, ce que ne sont pas celles que propose le Gouvernement.
M. Dominique Leclerc. - Contrairement � ce que certains pensent, la m�decine est un art, on ne s'installe pas m�decin que pour gagner de l'argent.
Mme Isabelle Debr�. - Bien s�r !
M. Dominique Leclerc. - Si apr�s quinze ou vingt ans de formation � l'h�pital public, un certain nombre de jeunes s'installent en lib�ral, c'est d'abord parce qu'ils ne trouvent pas de poste � l'h�pital. D'autres font des remplacements ici ou l�. Mais l'essentiel, c'est la responsabilit� m�dicale ; si elle est collective � l'h�pital, elle est individuelle en lib�ral, et ce poids p�se tr�s lourd pour les jeunes m�decins. Nous devons en tenir compte. Si on y ajoute des mesures coercitives, on ne trouvera plus, demain, de praticiens pour r�pondre aux besoins de la population.
Je salue les propos sages et mod�r�s de MM. About, Milon et Barbier. Cessons d'infantiliser les m�decins et les patients, cessons d'empiler obligations et normes les unes sur les autres. (M. Alain Vasselle applaudit)
M. Jean Desessard. - Notre d�bat me fait penser � ce film canadien, La grande s�duction, o� l'on voit les habitants d'un petit village pr�ts � tout pour retenir leur m�decin... (Sourires)
Je voterai l'amendement, nous avons besoin de mesures fortes. Bien d'autres professions ont des contraintes de ce type, ne serait-ce que dans la fonction publique -songez � certaines infirmi�res. Dites plut�t, ce serait plus honn�te, que les m�decins sont si puissants qu'on ne peut rien leur refuser ! L'amendement de M. Maurey donne du temps, le temps de voir si les mesures incitatives, que nous sommes nombreux ici � trouver insuffisantes, produisent quand m�me des r�sultats. Il faut une impulsion. Et puis chacun sait que je plaide pour la responsabilit� collective environnementale : nous aurons tous, demain, dans toutes les professions, � nous contraindre.
M. Dominique Leclerc. - Quelle vision de la soci�t� !
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Ce n'est pas le profit qui guide les m�decins lorsqu'ils s'installent.
M. Fran�ois Autain. - Qui a dit �a ?
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Si c'�tait le cas, ils se pr�cipiteraient tous dans ces secteurs o� l'on gagne en moyenne 2 000 euros de plus par mois qu'ailleurs... Je suis g�n�raliste, je me suis install� dans un petit village de 1 300 habitants, je m'y suis senti tr�s bien. Mais l'�tat a d�cid� un jour d'y cr�er une ville nouvelle, et le petit village est devenu agglom�ration de 150 000 habitants... C'�tait un d�sert m�dical, il y a maintenant trop de m�decins. Alors j'ai d�cid� de venir vous rejoindre. (Rires)
M. Jean Desessard. - Ce n'est pas un d�sert m�dical, ici ! (Sourires)
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Je veux vraiment convaincre M. Maurey de retirer son amendement, apr�s son succ�s d'hier.
M. Fran�ois Autain. - Sinon, �a ferait d�sordre !
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Il y a, je crois, d'autres choses � faire. La profession se f�minise, on voit de plus en plus de jeunes m�decins qui ne s'installent que pour cinq ou six ans ou qui ne travaillent pas � temps complet. Situation parfaitement inconcevable pour mon grand-p�re, mes oncles, mes a�eux m�decins ! Il n'y a jamais eu autant de m�decins inscrits � l'Ordre et jamais autant qui pratiquent un temps m�dical si faible. Plut�t que de contraindre ceux qui travailleront � 100 % de leur temps pendant 40 ans, mieux vaudrait demander � ceux-l� de rembourser une partie de leurs �tudes.
Je le redis � M. Maurey : son amendement envoie un mauvais signal � ceux qui remplissent leur mission de m�decin sur la dur�e avec coeur et engagement.
M. Alain Milon, rapporteur. - C'est � dessein que j'ai pris l'exemple des directeurs d'h�pital ; lorsqu'ils s'engagent, ils savent qu'ils seront fonctionnaires et que leur carri�re sera aux mains de leur hi�rarchie. Il n'y a pas d'obligations dans le contrat moral qu'un �tudiant en m�decine passe avec l'�tat.
M. Jean Desessard. - Justement !
M. Alain Milon, rapporteur. - Si on en cr�e, l'exercice de la m�decine change de nature. Veut-on une m�decine fonctionnaris�e sur tout le territoire ?
M. Fran�ois Autain. - Pourquoi pas ?
M. Alain Milon, rapporteur. - Beaucoup de m�decins l'accepteront sans doute, mais ils exerceront alors leur m�tier comme des fonctionnaires...
Si les mots ont un sens, obliger les m�decins � la fin de leurs �tudes � s'installer dans une zone donn�e et � y travailler trois ans, c'est du travail obligatoire ! M�me si on l'appelle service sanitaire obligatoire... Je souhaite que M. Maurey retire son amendement, tout le monde s'en trouvera bien.
M. Fran�ois Autain. - Pas tout le monde !
M. Alain Vasselle. - Je m'associe � cette sage demande de retrait. M. Maurey a r�ussi � faire adopter un amendement avec le soutien de Mme la ministre, qui avait elle-m�me repris une proposition de M. Beaumont ; je pense qu'il a satisfaction.
Cet amendement 182 rectifi� bis est manifestement un amendement de repli, or votre amendement n�179 a �t� adopt� ! Son application poserait des probl�mes pratiques majeurs. L'exemple concret donn� par M. Barbier doit vous conduire � le retirer.
Nous payons aujourd'hui l'absence de politique d'am�nagement du territoire. Il y a dix ans, lors de la loi Pasqua, nous �voquions d�j� le probl�me des d�serts m�dicaux ! Les mesurettes incitatives n'ont pas �t� efficaces : pour avoir manqu� alors de courage politique, nous en sommes aujourd'hui r�duits � devoir prendre des mesures dissuasives ou coercitives...
M. Alain Houpert. - L'acte de soigner est un acte difficile. Un m�decin, qu'il soit lib�ral ou fonctionnaire, rentre chez lui avec ses probl�matiques. Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Un ministre aussi ! M. Alain Houpert. - La plus lourde de ses responsabilit� est d'annoncer les mauvaises nouvelles. C'est l'une des professions o� il y a le plus de burn out : les m�decins n'en peuvent plus. On constitue d'ailleurs des groupes de parole pour aider les aidants que sont les m�decins. Osons l'am�nagement du territoire. Mais des mesures coercitives seraient contre-productives : les �tudiants iraient se former dans des r�gions qui ne manquent pas de m�decins !
M. Yves Daudigny. - La question n'est pas d'�tre pour ou contre les m�decins, mais d'assurer la s�curit� des Fran�ais, quel que soit leur lieu d'habitation, en prenant en compte les �volutions de la soci�t�. Peut-�tre y aura-t-il un jour une prise de conscience politique et un changement de comportement des m�decins : qui aurait cru, il y a quelques ann�es, que les s�nateurs eux-m�mes d�cideraient de r�duire leur mandat de neuf � six ans ? Il faut des mesures imm�diatement applicables. C'est pourquoi nous avons soutenu l'amendement du Gouvernement. La seule solution � terme, c'est la contractualisation.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est l'objet de l'article suivant.
M. Yves Daudigny. - Ce contrat, pass� avec l'�tudiant d�s le d�but de ses �tudes, pourrait pr�voir un stage de g�n�raliste, une p�riode de travail en zone difficile, mais aussi des �volutions possibles de carri�re, des �l�ments de diversification des t�ches, de travail en �quipe. Cette forme de contractualisation imposera certes des contraintes mais permettra au futur m�decin d'appr�hender l'ensemble de sa carri�re.
M. Jean-Pierre Fourcade. - J'ai �t� sensible � l'intervention du pr�sident About. Cet amendement pousserait les �tudiants � s'orienter majoritairement vers la sp�cialisation pour �chapper � la localisation ! Surtout, il changerait la nature du syst�me, en poussant les futurs m�decins � devenir salari�s.
M. Fran�ois Autain. - Ce ne serait pas un drame !
M. Jean-Pierre Fourcade. - Une telle mesure ne se justifierait que pour les �coles publiques de m�decine, Sant� Navale et �cole de Lyon. (M. Nicolas About, pr�sident de la commission, applaudit) M. Jean Desessard. - On peut �largir !
M. Herv� Maurey. - Je remercie ceux qui ont pris la peine de me demander de retirer mon amendement, � commencer par mon ami le pr�sident About. J'ai toutefois d�j� pris en compte une partie de ses objections en pr�voyant que la mesure ne s'applique pas avant 2017. (Exclamations amus�es sur les bancs CRC). Cela laisse aux mesures incitatives une chance de r�ussir d'ici l� ! Je maintiens donc mon amendement. (M. Fran�ois Autain approuve) Un scrutin public permettrait que le r�sultat soit grav� dans le marbre du Journal officiel. Il n'y a pas de d�sert m�dical dans cet h�micycle : la densit� de m�decins y est plus �lev�e qu'� Paris ! (Sourires)
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Nous venons de voter votre pr�c�dent amendement qui entra�ne des p�nalit�s avant 2017. On ne peut pas avoir le beurre et l'argent du beurre ! Attendons quelques temps avant d'instaurer une nouvelle contrainte. Il est encore temps de retirer l'amendement... (Sourires)
L'amendement n�182 rectifi� bis n'est pas adopt�.
M. Jean-Pierre Sueur. - M. Fourcade a soulign� l'ambig�it� de la derni�re phrase de l'article 15, qui laisse entendre que c'est le Conseil d'�tat qui d�lib�re, alors qu'il s'agit d'un d�cret en Conseil d'�tat. Mme la ministre ne pourrait-elle rectifier cette r�daction par un amendement ?
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - On le fera en commission mixte paritaire.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il s'agit bien s�r d'un d�cret en Conseil d'�tat : nous rattraperons les choses en CMP.
M. Jean Desessard. - Pourquoi ne pas le faire tout de suite ?
M. le pr�sident. - Amendement n�1360, pr�sent� par le Gouvernement.
Dans le dernier alin�a du texte propos� par le VI de cet article pour l'article L. 1434-6-1 du code de la sant� publique, apr�s les mots : d�finies
ins�rer les mots : par d�cret
L'amendement n�1360 est adopt�.
M. le pr�sident. - Le moment est venu de statuer sur l'article 15.
M. Fran�ois Autain. - Ce contrat de solidarit� n'est pas applicable, et ne sera jamais appliqu�, mais ce n'est pas son objet : il sert au Gouvernement � donner le change, sans heurter les corporatismes m�dicaux. Vous perdez sur les deux tableaux : les syndicats de m�decins sont contre, et il n'y aura aucune am�lioration dans l'imm�diat, alors qu'il y a urgence ! Il y a un foss� entre vos ambitions et les moyens mis en oeuvre. Vous renoncez � toute mesure autre qu'incitative, alors que ces derni�res ne marchent pas. Le principe de libert� d'installation des m�decins est contraire � l'int�r�t des patients. Vous privil�giez ainsi l'int�r�t du m�decin au d�triment de celui du patient, ce qui ne semble pas conforme � cette mission r�galienne dont vous vous pr�valez souvent et qui devrait vous conduire � user de votre autorit� pour faire respecter l'article 11 du Pr�ambule de notre Constitution, qui consacre le droit � la sant� pour tous nos concitoyens et, donc, la garantie d'un �gal acc�s aux soins. La libert� d'installation des m�decins n'est pas un principe absolu dans de nombreux pays. En Allemagne, dans chaque Land, une commission paritaire rassemblant des repr�sentants des m�decins et des caisses de s�curit� sociale d�livre les autorisations d'installation qui sont attribu�es en fonction des directives d'une instance f�d�rale. En Suisse, une ordonnance de 2002 a gel� le nombre de professionnels de sant� conventionn�s et donc, en particulier, le nombre de g�n�ralistes et de sp�cialistes.
Au Qu�bec, les installations de m�decins conventionn�s sont subordonn�es � l'obtention d'un avis de conformit� au plan de l'agence r�gionale de la sant�, et les g�n�ralistes qui exercent sans cet avis voient leur r�mun�ration r�duite, ce qui ressemble � ce que nous avions propos� dans un amendement et que vous avez refus�.
Nous ne voterons pas cet article 15 et nous demandons un scrutin public.
A la demande du groupe CRC-SPG, l'article 15 est mis aux voix par scrutin public. M. le pr�sident. - Voici les r�sultats du scrutin :
M. le pr�sident. - Les articles additionnels apr�s l'article 5 sont r�serv�s jusqu'apr�s l'article 21 nonies. L'article 15 bis A est adopt�.
I. - Apr�s l'article L. 632-5 du code de l'�ducation, il est ins�r� un article L. 632-6 ainsi r�dig� :
� Art. L. 632-6. - Chaque ann�e, un arr�t� du ministre charg� de la sant� et du ministre charg� de la s�curit� sociale d�termine le nombre d'�tudiants qui, admis � poursuivre des �tudes m�dicales � l'issue de la premi�re ann�e du premier cycle ou ult�rieurement au cours de ces �tudes, peuvent signer avec le Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitali�re un contrat d'engagement de service public.
� Ce contrat ouvre droit, en sus des r�mun�rations auxquelles les �tudiants et internes peuvent pr�tendre du fait de leur formation, � une allocation mensuelle vers�e par le centre national de gestion jusqu'� la fin de leurs �tudes m�dicales. En contrepartie de cette allocation, les �tudiants s'engagent � exercer leurs fonctions � titre lib�ral ou salari�, � compter de la fin de leur formation, dans les lieux d'exercice mentionn�s au quatri�me alin�a. La dur�e de leur engagement est �gale � celle pendant laquelle l'allocation leur a �t� vers�e et ne peut �tre inf�rieure � deux ans.
� � l'issue des �preuves mentionn�es � l'article L. 632-2, les �tudiants ayant sign� un contrat d'engagement de service public choisissent un poste d'interne sur une liste �tablie chaque ann�e par arr�t� du ministre charg� de la sant� et du ministre charg� de l'enseignement sup�rieur, en fonction de la situation de la d�mographie m�dicale dans les diff�rentes sp�cialit�s sur les territoires vis�s � l'alin�a pr�c�dent.
� Au cours de la derni�re ann�e de leurs �tudes, les internes ayant sign� un contrat d'engagement de service public choisissent leur futur lieu d'exercice sur une liste, �tablie par le centre national de gestion sur proposition des agences r�gionales de sant� et de l'autonomie, de lieux d'exercice o� le sch�ma vis� � l'article L. 1434-6 du code de la sant� publique indique que l'offre m�dicale est insuffisante ou la continuit� de l'acc�s aux soins est menac�e, en priorit� les zones de revitalisation rurale vis�es � l'article 1465 A du code g�n�ral des imp�ts et les zones urbaines sensibles d�finies au 3 de l'article 42 de la loi n�95-115 du 4 f�vrier 1995 d'orientation pour l'am�nagement et le d�veloppement du territoire. Le directeur g�n�ral de l'agence r�gionale de sant� et de l'autonomie dans le ressort duquel ils exercent leurs fonctions, peut, � leur demande, � tout moment, changer le lieu de leur exercice. Le directeur g�n�ral du centre national de gestion peut, � leur demande, � tout moment, et apr�s avis du directeur g�n�ral de l'agence r�gionale de sant� et de l'autonomie dans le ressort duquel ils exercent leurs fonctions, leur proposer un lieu d'exercice dans une zone d�pendant d'une autre agence r�gionale de sant� et de l'autonomie.
� Les m�decins ayant sign� un contrat d'engagement de service public avec le centre national de gestion peuvent se d�gager de leur obligation d'exercice pr�vue au deuxi�me alin�a du pr�sent article, moyennant le paiement d'une indemnit� dont le montant �gale les sommes per�ues au titre de ce contrat.
� Un d�cret en Conseil d'�tat d�termine les conditions d'application du pr�sent article. �
II. - L'article L. 632-6 du code de l'�ducation est applicable � l'issue de l'ann�e universitaire 2009-2010.
M. le pr�sident. - Amendement n�89 rectifi�, pr�sent� par MM. Jacques Blanc, Paul Blanc et Jarlier, Mme Payet et MM. Amoudry, H�risson, Lam�nie, Bailly, Faure, Gouteyron, Thiolli�re, Carle, Bernard-Reymond, Alduy, Juilhard, Saugey, Bernard Fournier, B�teille, Jean Boyer et Revet.
Dans la deuxi�me phrase du deuxi�me alin�a du texte propos� par le I de cet article pour l'article L. 632-6 du code de l'�ducation apr�s le mot :
ou � effectuer les remplacements de m�decins g�n�ralistes ou sp�cialistes, M. Marc Lam�nie. - En d�but de carri�re, les m�decins effectuent des remplacements pendant une dizaine d'ann�es, en moyenne de 29 � 39 ans, avant de s'installer � leur compte d�finitivement. Nous proposons, sans porter atteinte au principe de libert� d'installation, de les inciter � faire des remplacements prioritairement dans des secteurs sous dot�s comme les zones de revitalisation rurale. M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement pr�voit que les �tudiants signataires du contrat d'engagement de service public feraient des remplacements en zone sous-m�dicalis�es � l'issue de leur formation. Or, la contrepartie de l'allocation qui leur est vers�e au cours de leurs �tudes est de les faire s'installer dans de telles zones, non d'y faire des remplacements. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Lors de la discussion g�n�rale, j'avais compris que Jacques Blanc souhaitait que les boursiers soient tenus de faire, dans des zones sous-denses, les remplacements effectu�s au cours de leurs �tudes. J'y aurais �t� favorable. Mais le pr�sent amendement propose qu'� la fin de leurs �tudes, ils aient le choix entre s'installer dans ces zones ou y faire seulement des remplacements. Ce serait un d�voiement de l'objectif recherch� qui est d'inciter les jeunes m�decins � s'installer de fa�on permanente dans des secteurs d�favoris�s. Avis d�favorable. M. Alain Milon, rapporteur. - Ce serait en effet un d�voiement du syst�me. Peut-�tre pourrait-on trouver une solution en d�duisant la dur�e des remplacements, effectu�s en cours d'�tude par ces boursiers en zone sous-denses, de la dur�e de leur engagement. Mais, en l'�tat, avis d�favorable � cet amendement. M. Marc Lam�nie. - Compte tenu des explications de la ministre et du rapporteur, je veux bien retirer l'amendement, mais le nombre de ses signataires atteste que beaucoup d'entre nous sont sensibles � ce probl�me et entendent d�fendre le monde rural... L'amendement n�89 rectifi� est retir�.
M. le pr�sident. - Amendement n�628 rectifi�, pr�sent� par Mme Laborde, MM. Charasse, Marsin, M�zard, Milhau et Vall.
Compl�ter le deuxi�me alin�a du texte propos� par le I de cet article pour l'article L. 632-6 du code de l'�ducation par une phrase ainsi r�dig�e : Ils s'engagent aussi, pendant cette dur�e, � garantir � tout patient les tarifs fix�s par la convention mentionn�e aux articles L. 162-5 et L. 162-14-1 du code de la s�curit� sociale.
Mme Fran�oise Laborde. - Il s'agit d'assurer une offre de soins accessible dans les zones sous-dot�es. Le Gouvernement a propos� un amendement identique, assorti d'une seconde partie sur laquelle nous attendons son expos�.
L'amendement n�731 rectifi� est retir�.
M. le pr�sident. - Amendement n�1228, pr�sent� par le Gouvernement.
I. - Compl�ter le deuxi�me alin�a du texte propos� par le I de cet article par l'article L. 632-6 du code de l'�ducation par une phrase ainsi r�dig�e :
Pendant la dur�e de cet engagement, qui n'�quivaut pas � une premi�re installation � titre lib�ral, ils pratiquent les tarifs fix�s par la convention mentionn�e aux articles L. 162-5 et L. 162-14-1 du code de la s�curit� sociale.
II. - Apr�s les mots :
le paiement d'une indemnit�
r�diger comme suit la fin du m�me texte :
�gale � la totalit� des traitements et indemnit�s per�us ainsi qu'une fraction des frais d'�tude engag�s. Les modalit�s de remboursement et de calcul de cette somme sont fix�es par un arr�t� conjoint des ministres charg�s de la sant� et de la s�curit� sociale.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les m�decins qui b�n�ficient d'une bourse en souscrivant un contrat d'engagement de service public devront pratiquer les tarifs opposables pour la dur�e de ce contrat. Nous leur garantissons, en revanche, un droit de sortie, soit la possibilit�, au terme du contrat, de s'installer en secteur 2 s'ils disposent des titres n�cessaires. Il est normal que de jeunes m�decins qui auront consacr� leur d�but de carri�re � cet effort de solidarit� se voient ouvrir cette possibilit�. Ce serait, sinon, la double peine !
Pour pr�server ce nouveau dispositif des effets d'aubaine, nous pr�voyons que l'indemnit� rembours�e soit �gale au total des traitements et indemnit�s per�us, ainsi qu'une fraction des frais de formation, ceci selon un syst�me d�gressif, dont les modalit�s seront fix�es par d�cret : il ne faudrait pas qu'un m�decin ayant rendu plusieurs ann�es d'engagement en zone d�ficitaire soit autant p�nalis� qu'un �tudiant opportuniste souhaitant pantoufler imm�diatement � l'issue de sa formation initiale. M. Alain Milon, rapporteur. - La commission souhaite s'en tenir au texte qu'elle a adopt�. Retrait ou rejet de l'amendement n�628 rectifi�. Nous souhaitons conserver � la mesure son caract�re incitatif. Trop de contrainte serait dissuasive : d�favorable � l'amendement n�1228 du Gouvernement.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je pense que Mme Laborde pourra se rallier � ma proposition. Pour le reste, est-il bien normal, monsieur le rapporteur, de s'en tenir, comme vous le souhaitez, � un remboursement � � l'euro l'euro � ? Cela deviendrait beaucoup plus int�ressant qu'un pr�t �tudiant ! Il faut pr�voir des modalit�s qui permettent d'�viter les effets d'aubaine (M. Fran�ois Autain approuve) Dans les grands corps de l'�tat, il existe des dispositifs analogues.
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Sans doute, mais pour les polytechniciens, ce sont les soci�t�s qui payent.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ne perdons pas de vue que le but de la mesure est d'inciter les m�decins � s'installer en zone d�ficitaire.
Mme Fran�oise Laborde. - Je retire mon amendement au profit de celui de Mme la ministre, plus complet, auquel nous sommes favorables.
L'amendement n�628 rectifi� est retir�.
M. Bernard Cazeau. - Nous sommes �galement favorables � l'amendement de Mme la ministre : le texte de la commission ouvrait, il est vrai, un effet d'aubaine. J'aurais aim� qu'elle puisse nous pr�ciser l'importance des cr�dits qu'elle entend consacrer � cette mesure car le nombre des boursiers comptera beaucoup dans son efficacit�.
M. Gilbert Barbier. - Je reste dubitatif. Certaines formulations me semblent bien floues dans l'amendement du Gouvernement. Pouvez-vous, madame la ministre, nous donner un ordre d'id�e sur cette � fraction des frais d'�tude engag�s � ? 5 %, 10 %, 50 % ? Avouez que ce n'est pas la m�me chose. Je crains que la mesure n'en devienne tr�s dissuasive. Et que comptera-t-on dans les � traitements et indemnit�s per�us � ? Ceux qui acc�dent � l'internat devront-ils rembourser ce qu'ils ont per�u � ce titre ?
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Et les externes ? Et les gardes, faudra-t--il les rembourser ?
M. Gilbert Barbier. - On a �voqu� tout � l'heure une compensation de l'ordre de 200 000 euros. Ce serait insupportable !
M. Dominique Leclerc. - Il est essentiel de ne pas d�naturer le caract�re incitatif de ce dispositif. Bien des jeunes ne s'engagent pas dans les �tudes m�dicales de peur du poids financier qui p�sera sur leur famille. J'aimerais savoir, madame la ministre, quelles mesures vous entendez prendre pour faire conna�tre ce nouveau dispositif ? Qu'il y ait une contrepartie est normal et n'est pas nouveau, c'est d�j� ce qui pr�vaut pour les militaires.
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Mais ils sont pay�s comme des officiers. La solde d'un lieutenant de l'arm�e de l'air, ce n'est pas 300 euros !
M. Fran�ois Autain. - Nous voterons l'amendement du Gouvernement. Mais pourquoi, madame la ministre, n'�tre pas revenu aux dispositions adopt�es � l'Assembl�e nationale, soit une p�nalit� multipli�e par deux...
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - C'est sans doute que ce n'est pas assez ! Faisons-les donc plut�t payer trois fois !
M. Fran�ois Autain. - Je note que le pr�sident About et M. le rapporteur, chaque fois que l'on parle de m�decins, perdent leur sang froid.... Au fait, ne craignez-vous donc pas, madame la ministre, de cr�er un embryon de service national de sant� qui pourrait faire na�tre dans notre pays une escouade de m�decins salari�s, fonctionnaris�s, et qui, partant, ne penseront plus qu'� se pr�lasser ? Mais tr�ve de plaisanterie. Les directeurs g�n�raux des ARS vont nommer les m�decins l� o� existent des besoins. Ceci n'implique-t-il pas un devoir pour la puissance publique : celui d'assurer � ces m�decins un revenu satisfaisant ?
Les m�decins nomm�s dans des zones sous-m�dicalis�s percevront peut-�tre des honoraires qu'ils jugeront insuffisants. A-t-on envisag� un dispositif qui leur procurerait un revenu compl�mentaire ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Quelle sera la dur�e de l'engagement ? Identique � celle du versement de l'allocation, par exemple huit ans si celle-ci est per�ue d�s la deuxi�me ann�e d'�tudes m�dicales. Le minimum sera toutefois fix� � deux ans, pour que le m�decin puisse prendre racine.
Le centre national de gestion versera la bourse et suivra le parcours des �tudiants, qui effectueront leur choix en partant d'une liste �tablie par l'ARS de leur r�gion de formation.
Les textes d'application pr�ciseront les conditions du versement, les modalit�s du choix ou de l'�ventuel changement de r�gion d'exercice.
Le montant mensuel de l'allocation avoisinera 1 200 euros, vers�s du PCEM2 jusqu'� la fin de l'internat.
J'ai �voqu� � titre indicatif 200 bourses pour l'ann�e 2010-2011, mais on pourrait aller jusqu'� 400. Nous sommes loin des chiffres mentionn�s par M. Barbier.
Cette mesure pourra �tre modul�e en fonction de son attractivit� et des besoins de la d�mographie m�dicale.
Je pense que nul ne conteste ici le principe du remboursement des sommes per�ues lorsque l'engagement n'est pas respect�. J'avais initialement envisag� que le rachat de la pantoufle -comment on dit en d'autres lieux- co�te le double des sommes per�ues, mais une telle majoration pourrait aller jusqu'� faire rembourser presque 300 000 euros, ce qui serait exorbitant pour un jeune qui s'installe, comme votre commission l'a tr�s justement fait observer. M. Fran�ois Autain. - Ce ne serait pas insupportable pour un radiologue !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Une p�nalit� est toutefois n�cessaire, afin que le dispositif ne se transforme pas en pr�t � taux z�ro. J'envisage environ 5 % de la bourse...
M. Fran�ois Autain. - Sympa.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - ...en me fondant sur le cas des polytechniciens.
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Ce ne sont pas eux qui payent !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Qui emp�cherait les collectivit�s territoriales de se substituer aux m�decins ? Mais c'est une autre histoire, comme dirait Rudyard Kipling...
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - La Cour des comptes le verrait d'un mauvais oeil !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Bien s�r, le montant de l'allocation �voluera en fonction du co�t de la vie. On ne peut donc l'inscrire dans la loi.
M. Gilbert Barbier. - Le texte mentionne une fraction des frais d'�tudes, non un pourcentage des sommes per�ues.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L� encore, j'ai repris la terminologie utilis�e pour les polytechniciens et les �narques.
M. Fran�ois Autain. - Une petite fraction... (M. Jean-Pierre Fourcade �voque sa pantoufle)
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - M. Fourcade sait bien que la pantoufle n'est jamais pay�e par les polytechniciens. Je le sais aussi : mon p�re avait fait l'X.
M. Jean-Pierre Sueur. - Nous sommes tr�s favorables � cette mesure. Entre le lib�ralisme et la coercition, il y a la voie du contrat. C'est la bonne direction. Voil� pourquoi nous avons apport� au Gouvernement un soutien dont il avait bien besoin pour faire adopter le contrat sant�-solidarit� malgr� ses insuffisances.
C'est la m�me chose ici. Je regrette qu'un de vos coll�gues du Gouvernement ait supprim� les bourses vers�es aux �tudiants qui se destinaient � l'enseignement. Vous avez raison de faire le contraire.
Au demeurant, la dimension sociale est particuli�rement nette ici, car pour nombre de familles, les �tudes m�dicales sont longues et ch�res.
De nombreux jeunes s'orientent vers la m�decine parce qu'ils ont vocation � l'exercer, et l'envie de la servir sur l'ensemble du territoire. Comme d�put�, j'ai tr�s mal re�u une d�l�gation d'�tudiants qui se plaignaient d'�tre � exil�s � � Dunkerque. Je leur ai dit : � C'est une ville magnifique ! Il y a plein de jeunes ! � Et aussi beaucoup de patients. Il n'y a pas de territoire de la R�publique o� l'on ne s'honore pas d'exercer la m�decine ou toute autre mission d'int�r�t g�n�ral. Il faut pr�senter ce dispositif comme un moyen d'accomplir une vocation gr�ce � un contrat.
J'observe toutefois que le Gouvernement s'oriente vers deux m�decins par d�partement.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Chaque ann�e !
M. Jean-Pierre Sueur. - J'esp�re que le syst�me conna�tra un grand succ�s et qu'il y aura bien plus d'allocataires : verser des bourses revient moins cher que de subir le co�t humain, social et �conomique de la d�sertification. (M. Bernard Cazeau applaudit)
M. Jean-Pierre Fourcade. - L'Assembl�e nationale a vot� un remboursement double des sommes per�ues. Notre commission souhaite le simple remboursement ; le Gouvernement veut un remboursement major� : la modicit� de la majoration propos�e m'incite � le soutenir.
Apr�s une �preuve � main lev�e d�clar�e douteuse, l'amendement n�1228, mis aux voix par assis et lev�s, n'est pas adopt�. L'amendement n�627 rectifi� bis n'est pas soutenu, non plus que l'amendement n�629.
L'article 15 bis est adopt�.
M. le pr�sident. - Cet article a �t� supprim� par la commission.
Amendement n�732, pr�sent� par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparent�s et rattach�s.
Apr�s l'article L. 632-1 du code de l'�ducation, il est ins�r� un article L. 632-1-1 A ainsi r�dig� :
� Art. L. 632-1-1 A. - Le deuxi�me cycle des �tudes m�dicales comprend un enseignement portant sp�cifiquement sur la contraception et l'interruption volontaire de grossesse, ainsi que sur la connaissance des in�galit�s sociales d'acc�s aux soins. �.
M. Bernard Cazeau. - Des travaux r�cents ont d�montr� l'existence de refus de soins, surtout au d�triment des populations fragiles. Pour que les futurs m�decins n'aient pas de pr�jug�s, les �tudiants de deuxi�me cycle des �tudes m�dicales devraient conna�tre la situation sp�cifique des populations en difficult�.
M. Alain Milon, rapporteur. - La suppression de l'article est justifi�e, car les programmes sont fix�s par voie r�glementaire. Au demeurant, ces sujets sont enseign�s.
Je suis attach�e aux droits des femmes � la contraception et l'avortement, mais je serai ind�fectiblement d�favorable aux amendements pr�cisant le contenu des �tudes m�dicales, qui rel�ve du domaine r�glementaire.
L'amendement n� 732 n'est pas adopt� et l'article 15 ter demeure supprim�.
� compter de la rentr�e universitaire 2009-2010 et pendant quatre ans, le nombre annuel d'emplois cr��s dans chacune des cat�gories suivantes ne peut �tre inf�rieur � :
1� Vingt pour les professeurs des universit�s de m�decine g�n�rale ;
2� Trente pour les ma�tres de conf�rence des universit�s de m�decine g�n�rale ;
3� Cinquante pour les chefs de clinique des universit�s de m�decine g�n�rale.
M. le pr�sident. - Amendement n�96 rectifi� bis, pr�sent� par MM. Gilles et Leclerc, Mme Goy-Chavent, M. Vasselle et Mlle Joissains.
Au premier alin�a de cet article, apr�s les mots :
emplois cr��s
, sur proposition conjointe des pr�sidents d'universit� et des directeurs d'unit� de formation et de recherche concern�s,
M. Dominique Leclerc. - Cet amendement vise � associer les pr�sidents d'universit� et les directeurs d'UFR de m�decine � la nomination des enseignants de m�decine g�n�rale.
M. Alain Milon, rapporteur. - La commission souhaite conna�tre l'avis du Gouvernement et s'en remet � la sagesse du S�nat.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je l'ai d�j� dit : le Gouvernement veut promouvoir la m�decine g�n�rale en cr�ant des emplois et des d�bouch�s en post-internat pour les �tudiants. Il faudra �videmment consulter les pr�sidents d'universit� et les directeurs d'UFR. Mais M. Lerclerc ne se contente pas de leur avis : il veut soumettre ces nominations � leur proposition conjointe. Sous son apparence anodine, cet amendement est pernicieux puisqu'il risque de conduire � une r�partition in�gale des emplois dans les universit�s, qui serait contraire au but recherch�. J'�mets donc un avis d�favorable assez ferme. M. Dominique Leclerc. - Effectivement, on risquerait ainsi de rendre le probl�me plus complexe encore. On pourrait d'ailleurs s'�tonner que la loi fixe le nombre de professeurs, de ma�tres de conf�rences et de chefs de clinique. L'amendement n�96 rectifi� bis est retir�.
L'article 15 quater est adopt�.
I. - L'article L. 6314-1 du code de la sant� publique est ainsi r�dig� :
� Art. L. 6314-1. - La mission de service public de permanence des soins est assur�e, en collaboration avec les �tablissements de sant�, par les m�decins mentionn�s � l'article L. 162-5 du code de la s�curit� sociale, dans le cadre de leur activit� lib�rale, et aux articles L. 162-5-10 et L. 162-32-1 du m�me code, dans les conditions d�finies � l'article L. 1435-5 du pr�sent code. Tout autre m�decin ayant conserv� une pratique clinique a vocation � y concourir selon des modalit�s fix�es contractuellement avec l'agence r�gionale de sant� et de l'autonomie.
� Le directeur g�n�ral de l'agence r�gionale de sant� et de l'autonomie communique au repr�sentant de l'�tat dans le d�partement les informations permettant � celui-ci de proc�der aux r�quisitions �ventuellement n�cessaires � la mise en oeuvre du premier alin�a.
� La r�gulation t�l�phonique des activit�s de permanence des soins et d'aide m�dicale urgente est accessible sur l'ensemble du territoire par un num�ro de t�l�phone national. Cette r�gulation t�l�phonique est �galement accessible, pour les appels relevant de la permanence des soins, par les num�ros des associations de permanence des soins disposant de plates-formes d'appels interconnect�es avec ce num�ro national, d�s lors que ces plates-formes assurent une r�gulation m�dicale des appels. �
I bis . - Dans les r�gions dont le territoire, pour tout ou partie, est situ� en zone de montagne, le directeur g�n�ral de l'agence r�gionale de sant� et de l'autonomie communique, chaque ann�e, aux comit�s de massif int�ress�s institu�s par l'article 7 de la loi n� 85-30 du 9 janvier 1985 relative au d�veloppement et � la protection de la montagne, un rapport sur l'organisation de la permanence des soins au sein des territoires relevant de leur comp�tence respective. Apr�s en avoir d�lib�r�, chaque comit� de massif, pour ce qui le concerne, rend un avis public sur ce rapport annuel.
I ter . - Apr�s l'article L. 6314-1 du code de la sant� publique, il est ins�r� un article L. 6314-1-1 ainsi r�dig� :
� Art. L. 6314-1-1. - Si, � l'�ch�ance d'un d�lai de trois ans suivant la publication de la pr�sente loi, l'agence r�gionale de sant� et de l'autonomie constate que la mission de service public de permanence des soins mentionn�e � l'article L. 6314-1 du code de la sant� publique n'est pas assur�e dans certains territoires de sant�, elle propose aux m�decins exer�ant � titre lib�ral et aux �tablissements de sant� des territoires concern�s un sch�ma d'organisation de la permanence des soins mobilisant les m�decins d'exercice lib�ral et les �tablissements. Pour l'�tablissement de ce sch�ma, elle tient compte notamment des caract�ristiques g�ographiques et d�mographiques des zones concern�es, ainsi que des conditions dans lesquelles les m�decins y exercent. �
II. - Apr�s l'article L. 6314-1 du m�me code, sont ins�r�s deux articles L. 6314-2 et L. 6314-3 ainsi r�dig�s :
� Art. L. 6314-2. - L'activit� du m�decin lib�ral participant � la permanence des soins ou assurant la r�gulation des appels au sein d'un service d'aide m�dicale urgente h�berg� par un �tablissement public de sant� est couverte par le r�gime de la responsabilit� administrative qui s'applique aux agents de cet �tablissement public. Ce m�me r�gime s'applique dans le cas o�, apr�s accord expr�s de l'�tablissement public en cause, le m�decin lib�ral assure la r�gulation des appels depuis son cabinet ou son domicile. Toute clause d'une convention, contraire aux principes �nonc�s dans le pr�sent alin�a, est nulle. � Art. L. 6314-3. - Les modalit�s d'application de l'article L. 6314-1 sont fix�es par d�cret en Conseil d'�tat. �
III et IV. - Suppressions maintenues par la commission.......................
V. - L'article L. 162-31-1 du code de la s�curit� sociale est abrog�.
VI. - Le I entre en vigueur le 1er janvier 2010.
VII. - Le titre Ier du livre III de la sixi�me partie du code de la sant� publique est compl�t� par un chapitre V ainsi r�dig� :
� Continuit� des soins en m�decine ambulatoire
� Art. L. 6315-1. - La continuit� des soins aux malades est assur�e quelles que soient les circonstances. Lorsque le m�decin se d�gage de sa mission de soins pour des raisons professionnelles ou personnelles, il doit indiquer � ses patients le confr�re auquel ils pourront s'adresser en son absence. Le m�decin doit �galement informer le conseil d�partemental de l'ordre de ses absences programm�es dans les conditions et selon les modalit�s d�finies par d�cret. � Le conseil d�partemental de l'ordre veille au respect de l'obligation de continuit� des soins. �
M. Alain Milon, rapporteur. - L'article 16 concerne la permanence des soins. L'histoire conflictuelle de l'organisation des permanences a abouti � la coexistence dans la partie r�glementaire du code de la sant� publique de deux dispositions qu'il faut concilier. L'article R. 4127-77, qui appartient au code de d�ontologie m�dicale, dispose qu'� il est du devoir du m�decin de participer � la permanence des soins dans le cadre des lois et des r�glements qui l'organisent � ; c'est sur cet article que se fonde le pouvoir de r�quisition des pr�fets. L'article R. 6315-4, introduit par le d�cret du 22 d�cembre 2006, pr�cise que les m�decins participent � la permanence des soins sur la base du volontariat. L'article 16 du projet de loi maintient l'�quilibre de ces deux principes. Votre commission, soucieuse d'efficacit�, ne souhaite revenir ni sur l'un, ni sur l'autre. Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La question de la permanence des soins est cruciale. L'article 16 r�affirme qu'il s'agit d'une obligation de service public. Cette mission �tait jusqu'ici plac�e sous la responsabilit� du pr�fet de d�partement, financ�e par l'assurance maladie et organis�e, entre autres, par le conseil d�partemental de l'Ordre des m�decins et la mission r�gionale de sant�. Elle rel�vera d�sormais des comp�tences de l'ARS et sera donc organis�e � l'�chelon r�gional m�me si, en cas de n�cessit�, elle pourra l'�tre au niveau d�partemental. Le concours des structures hospitali�res pourra �tre exig� dans certaines zones pour prendre en charge les demandes de soins non programm�es, notamment en nuit profonde.
L'usager pourra acc�der au m�decin de garde en appelant le num�ro d'appel national -le 15- ou celui des associations de permanence des soins comme SOS M�decins. Ces plates-formes t�l�phoniques devront �tre interconnect�es avec le centre de r�gulation du Samu.
Le texte de la commission oblige le directeur de l'ARS, dans les zones de montagne, � communiquer au comit� de massif un rapport annuel sur l'organisation de la permanence des soins. Il pr�voit �galement un d�lai de trois ans avant l'apparition des sch�mas d'organisation de la permanence des soins.
L'activit� de r�gulation des appels, assur�e par les m�decins lib�raux au sein du Samu, sera d�sormais soumise au r�gime de responsabilit� administrative s'appliquant aux agents de l'�tablissement, car elle n'est g�n�ralement pas couverte par l'assurance personnelle des m�decins. Les m�decins lib�raux seront contraints de participer � l'organisation de la continuit� des soins en pr�venant le conseil d�partemental de l'ordre de leurs absences. Contrairement � ce que l'on a pu lire dans certains libelles, cette mesure n'interdit nullement aux m�decins de s'absenter, mais elle permettra d'assurer une pr�sence m�dicale minimale pendant les p�riodes tendues, en fin d'ann�e ou l'�t�. Les amendements du Gouvernement sur cet article visent d'abord � pr�ciser que seule la r�gulation des appels sera couverte par le r�gime de la responsabilit� administrative ; lors des visites et des consultations, les m�decins lib�raux sont couverts par l'assurance de responsabilit� professionnelle qu'ils souscrivent obligatoirement. Ensuite, pour que les ARS puissent garantir la continuit� des soins, elles doivent avoir les moyens de s'assurer que les patients d'un m�decin seront pris en charge m�me lorsque celui-ci est absent.
M. Alain Vasselle. - Le probl�me de la permanence des soins r�sulte de dispositions r�centes. M. Jupp�, lorsqu'il �tait Premier ministre, s'est heurt� au m�contentement des m�decins qui l'accusaient d'une gestion comptable de l'assurance-maladie. Apr�s 2002, le ministre de la sant� M. Matt�i a accept� de d�lier les m�decins de l'obligation de participer � la permanence des soins, en contrepartie de certains engagements. Depuis lors, nous avons assist� � une d�gradation continue. (M. Fran�ois Autain et Mme Nicole Borvo Cohen-Seat le confirment) Les urgences des h�pitaux publics croulent sous les demandes. Les syndicats de m�decins de toutes sensibilit�s, aussi bien SML que MG France, s'accordent � dire que cette r�forme fut une erreur. Mais ni le Gouvernement ni la commission ne veulent revenir sur le principe du volontariat. Ils proposent donc une solution qui, pardonnez-moi, me semble un peu b�tarde : plut�t que de revenir au statu quo ante, on habille les dispositions actuelles pour en att�nuer les inconv�nients. On renonce ainsi � s'attaquer de front au probl�me de la permanence des soins, comme � celui des d�serts m�dicaux.
M. Fran�ois Autain. - Je me r�jouis de voir M. Vasselle faire remonter les difficult�s rencontr�es dans l'organisation de la permanence des soins aux concessions faites par M. Matt�i aux m�decins. La droite leur en avait fait la promesse avant les �lections, car ils avaient �t� �chaud�s par le plan Jupp�. Elle obtint le r�sultat escompt� : en 2002 les m�decins vot�rent de nouveau en majorit� pour la droite. (Exclamations � droite)
Mme Isabelle Debr�. - C'est un mauvais proc�s !
M. Fran�ois Autain. - La permanence des soins est incompatible avec le volontariat comme le montre la r�cente enqu�te men�e par l'Ordre national des m�decins sur la permanence des soins publi�e en janvier 2009. R�sultat, la permanence des soins n'est plus assur�e dans certains d�partements et, compte tenu des mesures inefficaces de ce texte, la situation risque de s'aggraver.
Madame la ministre, les m�decins ont le devoir d'assurer la permanence des soins, avez-vous d�clar� ; mais, dans le texte, il n'est question que d'une facult�. J'ai propos� un amendement visant � r�tablir cette obligation. Nous verrons alors si vous �tes coh�rente...
Par nos amendements, nous tenterons de revenir sur les importants changements intervenus ces derni�res ann�es qui ont compromis le fonctionnement de cette mission de service public.
M. Bernard Cazeau. - Autant la coercition me semble pr�matur�e pour l'installation, autant elle me semble justifi�e pour la permanence des soins. Lorsque la permanence des soins �tait une obligation, il n'y avait pas de difficult�s. Malgr� la longueur des trajets du Samu que nous �voquions tout � l'heure, les malades attendaient l'arriv�e des secours dans de bonnes conditions car les pompiers ou un m�decin �taient toujours pr�sents.
Faisons le bilan de l'action des pr�fets. Lorsque le syst�me fonctionne, c'est gr�ce aux m�decins qui l'ont pris en charge. Dans mon d�partement, les jeunes m�decins ont d�clar� au pr�fet vouloir revenir au syst�me ant�rieur, mais le pr�fet met la pagaille avec le paiement des astreintes du samedi apr�s-midi. Tout cela est de mauvais aloi. Au reste, pourquoi payer des astreintes quand les m�decins sont d�j� r�mun�r�s � l'acte ? Je ne doute pas que M. Vasselle, en sa qualit� de rapporteur, pensait � ces 300 � 400 millions d�pens�s inutilement...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Si l'on supprime le paiement des astreintes, c'en sera termin� de la permanence des soins !
M. Bernard Cazeau. - Revenons donc � l'obligation d'assurer la permanence de soins � laquelle on se soumettait autrefois en pr�tant le serment d'Hippocrate. (M. Alain Vasselle acquiesce) D'ailleurs, je n'ai jamais compris -mais c'�tait une affaire politique- qu'un gouvernement soit revenu sur ce principe !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les temps changent...
M. Guy Fischer. - Ah �a oui !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je me souviens, dans ma famille, de m�decins taillables et corv�ables � merci...
M. Gilbert Barbier. - N'exag�rons rien...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - ...qui n'�taient pas r�mun�r�s pour les astreintes effectu�s. La m�decine �tait alors un v�ritable sacerdoce, qui impliquait toute la famille, l'�pouse faisant office gracieusement de secr�taire. Alors le bon vieux temps, non merci ! Les jeunes m�decins veulent travailler autrement, ils veulent du temps libre. En fait, nous sommes confront�s � une r�volution culturelle, � une r�volution des moeurs. Tout ceci n'a rien � voir avec MM. Jupp� et Mattei. Et l'ancien syst�me fonctionnait mal, j'en veux pour preuve la gr�ve massive des m�decins en 2001. Plus aucun m�decin ne voudrait travailler dans ces conditions, et � raison !
Pas moins de 73 % des m�decins assurent aujourd'hui la permanence des soins, signe que le syst�me des astreintes fonctionne bien. Certes, il subsiste des difficult�s dans certaines zones, raison pour laquelle j'ai mandat� une mission d'appui pour venir en aide aux pr�fets et aux repr�sentants des m�decins, notamment le Conseil de l'Ordre.
Nous allons remettre le syst�me d'aplomb. L'obligation de la permanence des soins est inscrite dans le code de la sant� publique, rappelons-le. C'est elle qui fonde au plan juridique le pouvoir de r�quisition des pr�fets. Mais elle s'exprime de mani�re collective...
Mme Isabelle Debr�. - Et organis�e !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ce syst�me doit reposer sur une r�mun�ration correcte des m�decins -il faut rembourser les astreintes car que se passerait-il si aucun malade ne se pr�sente durant les heures de permanence ?- et un syst�me d'astreintes supportable pour la collectivit� en termes financiers.
Bref, les fractures au sein de ce syst�me d'obligation collective, nous vous proposons de les r�gler par une gestion plus rationalis�e, par l'imposition d'une obligation de r�sultats pour autoriser une modulation selon les sp�cificit�s locales. En tout cas, croyez-moi, les professions m�dicales seraient vent debout contre une obligation insupportable, compte tenu des nouvelles conditions de vie, et c'en serait fini de la permanence de soins !
M. Fran�ois Autain. - Ah bon !
L'amendement n�178 n'est pas d�fendu.
M. le pr�sident. - Amendement n�95 rectifi�, pr�sent� par M. Gilles, Mme Hermange, MM. Pointereau et Leclerc et Mme Goy-Chavent.
Dans la premi�re phrase du premier alin�a du texte propos� par le I de cet article pour l'article L. 6314-1 du code de la sant� publique, apr�s les mots :
lib�rale
, et sur la base du volontariat
M. Dominique Leclerc. - La permanence des soins doit �tre fond�e sur le volontariat.
M. le pr�sident. - Amendement identique n�677, pr�sent� par M. Houpert.
M. Alain Houpert. - D�fendu.
M. le pr�sident. - Amendement identique n�860, pr�sent� par MM. P. Blanc et Lam�nie.
M. Marc Lam�nie. - De m�me.
M. Alain Milon, rapporteur. - Retrait, sinon d�favorable � ces amendements identiques qui rel�vent du r�glement.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - M�me avis. La permanence des soins, en tant que mission de service public, est une obligation collective, je viens de le rappeler, qui est assur�e sur la base du volontariat individuel. L� est toute la nuance ! Si cette obligation n'est pas remplie, les pr�fets ont donc un pouvoir de r�quisition, dont ils font d'ailleurs rarement usage. Vos amendements, par leur r�daction ambigu�, pourraient le leur �ter. Enfin, le principe du volontariat individuel est clairement inscrit dans la partie r�glementaire du code de la sant� publique.
L'amendement n�95 rectifi� ter est retir� ainsi que les amendements n�s677 et 860.
M. le pr�sident. - Amendement n�482, pr�sent� par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
I. - Apr�s la premi�re phrase du premier alin�a du texte propos� par le I de cet article pour l'article L. 6314-1 du code de la sant� publique, ins�rer une phrase ainsi r�dig�e :
Elle r�pond � l'exigence de continuit� du service public et peut donc rev�tir un caract�re contraignant.
II. - Dans la deuxi�me phrase du premier alin�a du texte propos� par le I de cet article pour l'article L. 6314-1 du code de la sant� publique, remplacer les mots :
vocation �
le devoir d'
M. Fran�ois Autain. - Nous r�introduisons la notion de continuit� de service public, qui implique la permanence des soins. Nous tenons � pr�ciser qu'elle peut rev�tir un caract�re contraignant : vous venez de le dire, cela va mieux en l'�crivant. La ministre a parl� de devoir ; rappelons-le dans le texte. Un m�decin r�pond � une vocation. Voil� une occasion extraordinaire de montrer qu'il ne s'installe pas � la recherche de son confort, mais pour servir son prochain.
M. Alain Milon, rapporteur. - Avis d�favorable.
M. Fran�ois Autain. - Sans nuance ?
M. Alain Milon, rapporteur. - De toute �vidence, la pr�cision n'est pas utile car la contrainte est individuelle. Avis d�favorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis d�favorable pour les raisons que j'ai d�velopp�es � l'instant.
M. Fran�ois Autain. - H�las...
L'amendement n�482 n'est pas adopt�.
L'amendement n�733 rectifi� est retir�.
M. le pr�sident. - Amendement n�483, pr�sent� par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
R�diger comme suit le troisi�me alin�a du texte propos� par le I de cet article pour l'article L. 6314-1 du code de la sant� publique :
Si la permanence des soins n'est pas assur�e conform�ment au premier alin�a de cet article, le directeur g�n�ral de l'agence r�gionale de sant� demande au repr�sentant de l'�tat dans le d�partement de proc�der aux r�quisitions n�cessaires.
M. Fran�ois Autain. - Le directeur g�n�ral de l'ARS, qui est charg� de veiller � la continuit� des soins et au respect de cette mission, est le plus � m�me de pr�coniser les r�quisitions. Il n'est pas suffisant d'apporter des �l�ments d'information. Notre amendement de coh�rence et de bon sens acc�l�rera la proc�dure.
M. le pr�sident. - Amendement n�736 rectifi�, pr�sent� par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparent�s et rattach�s.
Dans les premi�re et seconde phrases du troisi�me alin�a du texte propos� par le I de cet article pour l'article L. 6314-1 du code de la sant� publique, apr�s le mot :
M. Yves Daudigny. - L'�gal acc�s aux soins est un principe constitutionnel dont les changements sociaux intervenus depuis vingt ans accentuent l'importance et compliquent la mise en oeuvre, d'o� cet amendement. Que se passe-t-il en effet quand une ligne t�l�phonique est coup�e ? Evitons des proc�s nuisibles � l'�tat, et assurons une permanence qu'il faut exiger pour la sant� comme on l'a pour la police, pour les pompiers, mais aussi pour le gaz ou l'�lectricit�. Le service t�l�phonique doit fonctionner en toute circonstance de mani�re � assurer une permanence de soins r�nov�e et polyvalente dans les zones rurales comme dans les quartiers difficiles.
M. Alain Milon, rapporteur. - Avis d�favorable � l'amendement n�483 car ce renforcement de la r�daction n'appara�t pas souhaitable. M�me avis sur l'amendement n�736 rectifi� dont la r�daction trop g�n�rale serait inapplicable et source de contentieux.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je ne suis pas d'accord pour transf�rer au directeur g�n�ral de l'ARS le pouvoir de police du pr�fet. J'invite M. Autain qui ne cesse de d�noncer le superpr�fet sanitaire � �tre coh�rent avec lui-m�me. Quant � l'amendement n�736 rectifi�, il est satisfait dans la partie r�glementaire du code de la sant� publique par l'article 63-11-2.
M. Yves Daudigny. - Tout arrive : je suis convaincu... (Sourires)
L'amendement n�736 rectifi� est retir�, ainsi que l'amendement n�483.
La s�ance est suspendue � midi cinquante-cinq.