Source: https://www.lagtinget.ax/plenum/plenum-30-maj-2008-kl1030
Timestamp: 2019-02-20 08:29:29+00:00
Document Index: 43641418

Matched Legal Cases: ['domstolen ', 'domstolen ', '§ 2', 'domstolen ', '§ 2', '§ 1']

Plenum den 30 maj 2008 kl.10.30 | Ålands lagting
Plenum den 30 maj 2008 kl.10.30
PLENUM den 30 maj 2008 kl. 10.30.
Plenum börjar. Upprop. (Frånvarande: ltl Ulla-Britt Dahl och ltl Henry Lindström).
Talmannen meddelar att landskapsregeringens meddelande nr 5/2007-2008 om den åländska jordbrukspolitiken, som avfördes den 26 maj, kommer att föredras vid plenum inkommande måndag den 2 juni. Antecknas.
Framställning nr 20 innehåller ett förslag till en andra medicinsk bedömning inom hälso- och sjukvården, populärt kallat second opinion. Det känns mycket bra att kunna presentera lagförslaget som har sitt ursprung i ett önskemål från förtroenderådet, som bl.a. driver patient- och klienträttigheter och frågor.
Möjligheten till en andra bedömning kommer att höja kvaliteten inom vården, den kommer att öka patientsäkerheten och öka delaktigheten för patienterna. Det blir också en form av kvalitetskontroll. Rätten till en andra medicinsk bedömning av samma hälsotillstånd föreslår landskapsregeringen att patienter skall ha om de lider av en livshotande sjukdom eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada eller ett kroniskt eller ett mycket långvarigt tillstånd som väsentligen påverkar livskvaliteten eller om vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning och det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för den enskilde eller vara av stor betydelse för dennes framtida livskvalitet.
Att få en andra bedömning är något som har blivit allt vanligare, inte minst inom cancervården. Att man vill göra det behöver inte betyda att man är missnöjda med den egna läkarens bedömning och förslag. Det är inget konstigt med att man som patient inför ett kanske livsavgörande beslut vill skaffa sig ett så bra beslutsunderlag som möjligt. Den patient som får ytterligare en bedömning ges möjlighet att få ett annat perspektiv på sin sjukdom samt att få kunskap om andra alternativ som finns för att behandla just den sjukdom som patienten lider av.
En ytterligare bedömning kan också ses som en kvalitetskontroll för att optimera behandlingen utifrån den enskilde patientens behov. Det finns inget entydigt svar när man behöver ett andra utlåtande, utan det är helt upp till den enskilde och dennes anhöriga att tänka igenom den situation som den enskilde och hans eller hennes anhöriga befinner sig i och ta ställning till om det finns behov av ytterligare oberoende information.
Exempel på några anledningar till att man som patient ber om ett utlåtande från ytterligare en läkare kan vara att man har fått besked om att det inte finns mer att göra, har fått besked att det gäller ett gränsfall, vilken behandling som kan vara mest lämplig, patienten kan ha fått besked om att det finns två eller flera likvärdiga alternativ, att man har en ovanlig sjukdom eller är i behov av att erhålla ytterligare information eller känner att man har behov att prata med någon annan och gärna tillsammans med en anhörig.
Möjligheten till en andra bedömning existerar i flera nordiska länder. I Sverige, Norge och Finland har utvecklingen nått den nivå att begreppet ”kvalitet inom vården” även omfattar rättigheten till en förnyad medicinsk bedömning och som har fastslagits i lag. Den här möjligheten finns inte i lag i Finland.
Så till de ekonomiska konsekvenserna. Redan nu är en omfattande post i ÅHS:s budget vård utom Åland. De bedömningar som landskapsregeringen gör är att förslaget har små ekonomiska verkningar. Vid diskussioner med ÅHS och ÅHS:s styrelse framkommer det att redan i dag existerar det en andra bedömning. Man är relativt generös med att remittera patienterna som har svåra kroniska sjukdomar eller som står inför ett livsavgörande val vilken behandling man skall välja.
Behovet av att det är lagfäst visar patient- och klientombudsmannens rapport. 2005 inkom det tre klagomål på att man inte fick en andra bedömning. 2006 var siffran densamma: 3 stycken klagomål och 2007 var det en kraftig ökning, det var hela åtta som framförde klagomål till patient- och klientombudsmannen att man inte hade fått en andra bedömning.
Vad kan lagen ha för jämställdhetskonsekvenser? Av dem som begärde ett andra läkarutlåtande via patientombudsmannen under åren 2005-2008 var de flesta kvinnor. Forskning visar att kvinnor drabbas oftare än män av kvalitetsbrister inom vården. Medicinskt omotiverade skillnader mellan kvinnor och män har påvisats när det gäller tillgång till utredning och behandling vid ett flertal sjukdomar. Sådana undersökningar har inte gjorts i landskapet, men det finns ingen orsak att tro att det skulle förhålla sig på ett annorlunda sätt hos oss än vad det gör i övriga nordiska länder. Landskapsregeringarna har initierat jämställdhetsprojekt i skolor, nu tänker man gå vidare med daghem och jag tycker att det skulle vara väldigt intressant att gå vidare med jämställdhetsprojekt inom vården.
I och med att relevant och mera omfattande statistik gjort på kön i förevarande fall saknas tillsvidare säkra slutsatser. Landskapsregeringens förhoppning är att i och med att vi stadfäster lagen kan vi utjämna de olikheter som råder.
När det gäller konsekvenser för miljön konstaterar landskapsregeringen att det kan ha viss negativ påverkan på miljön i och med att konsultationerna utomlands troligtvis ökar.
Jag glömde att nämna två tidigare ledamöter på den post som jag innehar nu som har drivit frågan väldigt hårt och det är vtm Gun-Mari Lindholm och Harriet Lindeman som har gjort insatser i frågan.
När jag har försökt utröna hur stora problem det egentligen är att få en andra bedömning har de svar jag fått och erfarenheterna av att prata med folk varit att det är inte så stora problem sist och slutligen. Å andra sidan har vi dessa klagomål till patientombudsmannen som ministern själv hänvisade till. Vad beror det på att man inte har möjlighet att få en andra bedömning i de fall som har gått till klagomål? Förslagets ekonomiska konsekvenser kan man läsa på det sättet att ÅHS skall klara av det här inom den ram ÅHS har; vi vet redan att de har svårt att klara sin ram och vi kan också utläsa att en andra bedömning kommer att ske nästan undantagslöst utanför Åland, något som föranleder ganska höga kostnader. Är det faktiskt realistiskt att det här lagförslaget inte kommer att föranleda några ytterligare kostnader?
Det är sant som ltl Anders Eriksson påpekar, att systemet fungerar förhållandevis bra redan i dag, men det här gör att det blir lagfäst och det ökar tydligheten gentemot patienterna men också gentemot läkarkåren. Beträffande de klagomål som har kommit in till patient- och klientombudsmannen har det inte gjorts någon utredning. Patient- och klientombudsmannen har inte gjort någon bedömning om klagomålen är skäliga. Vi kan helt klart konstatera att en övervägande majoritet av dem som har klagat på behandlingen är kvinnor, så jag tror att lagen kan ha stora konsekvenser för jämlikheten i vården.
Beträffande kostnaderna är det ingen som t.ex. har påpekats i remissvaren från ÅHS, man ser inte det här som ett stort bekymmer. Vi tror att våra bedömningar är riktiga.
När det gäller det sistnämnda hoppas jag förstås det också! Jag är dock lite förvånad med tanke på att man nästan genomgående sedan ÅHS bildades har haft problem att klara sig inom den ekonomiska ram man har fått sig tilldelad. Här vet vi att bedömningarna kommer, som det står i framställningen också, nästan undantagslöst att göras utanför Åland, någonting som föranleder ganska stora kostnader. I grund och botten tycker jag förstås att det här är en sympatisk lagstiftning. Jag tycker att man skall ha möjligheten att få en andra bedömning, men min erfarenhet är att det inte har varit så stora problem. Vi vet att det här på Åland ofta är klagomål om både det ena och det andra och det vore förstås intressant att utreda vad klagomålen bottnar i sist och slutligen innan man kan gå vidare, men det kanske man kan titta på i social- och miljöutskottet.
Jag vill understryka att lagen berör ett litet antal patienter, alltså allvarligt sjuka patienter som står inför livsavgörande val. När det gäller kostnaderna för ÅHS är en stor och betydande post i ÅHS:s budget vård utom Åland. Vi köper otroligt mycket vård i Uppsala, i Helsingfors och i Åbo. ÅHS har i alla fall inte reagerat på att det skulle bli överstora kostnader.
Jag tycker för min del att det är viktigt att den här rätten stadsfästs även om den är väldigt begränsad och det inte är så många som får den här rätten, men den grupp det gäller är väldigt utsatt och det är värdefullt att så mycket som möjligt stöda deras möjligheter att få en andra bedömning. Det som för mig förefaller lite oklart är konsekvenserna av en andra bedömning. Man pratar väldigt mycket om rätten att få en andra bedömning. Men om vi tänker oss att en läkare som har ansvar för en patient ger en diagnos och så ger en annan läkare en annan, vad händer då eller den ena föreslår en vårdmetod och den andra läkaren en annan? Det betyder att konflikten kan bli stor. Vad händer då med det här förslaget?
Ltl Barbro Sundback tar upp att rätten är begränsad. Så är det och så skall den vara. Så är den i de övriga nordiska länderna också. Rätten är inte subjektiv. När man som patient står inför livsavgörande beslut är patienten i centrum, patienten kanske får två olika alternativ att ta ställning till och då är patienten och patientens anhöriga det centrala. Det är otänkbart att man skulle komma till två helt olika diagnoser. Det kan vara saker som man har missat som läkare, men man kan ställas inför ett sådant val som patient: en riskfylld operation eller icke operation eller att avstå från en behandling eller en medicinsk behandling med stora biverkningar t.ex.
Det är intressant om den andra bedömningen leder till motsägelsefullhet i fråga om vården och bedömningen av patientens tillstånd och om det dessutom leder till att det är patientens ansvar att ta ställning till vilken vård eller vilken diagnos. Jag antar att rent teoretiskt är det möjligt att det kan bli två olika diagnoser, inte finns det någon läkare som kan säga absolut i alla fall att så här är det. Det var för mig en problematik som man inte har lyft fram tillräckligt, att på vilket sätt är patienten och de anhöriga behjälpliga om de får en motsägelsefull bild av situationen?
Man kan säga som så att hälso- och sjukvården finns naturligtvis till för patienten och det får man också hålla i minnet att läkarna och vårdpersonalen finns till för patienten samt att läkarna drar åt samma håll. Det kommer att bli livsavgörande val för patienten. Ta det här som jag tog tidigare: operation eller inte operation. Det kan ingen besluta. Läkarna kan rekommendera och jag kan tänka mig att i de allra flesta fall har remitterande läkare på Åland och den som gör en andra bedömning i Åbo eller Uppsala kommit till ett gemensamt beslut och så lägger man fram sina rekommendationer för patienten och patienten gör ett val tillsammans med sina anhöriga.
Det här är en länge efterfrågad rätt som man nu inför, dvs. möjligheten att få en förnyad medicinsk bedömning. Det är ändå några saker som jag undrar lite över. Jag fick det inte klart för mig vid läsningen och inte av anförandet heller: Är det alltid den behandlande läkaren som skall besluta om rätten till en förnyad bedömning? Det är många gånger det som har varit problemet att den behandlade läkaren tycker att allt är bra medan patienten och anhöriga kanske inte tycker det. Det är min första fråga. Det är viktigt att det här blir infört i reglementet på ett korrekt sätt. Jag är naturligtvis också fundersam över kostnaderna. Jag tror också att det kommer att höja momentet vård utom Åland för det är inte bara fråga om konsultationer utan det kan också bli fråga om nya och fördyrande samt långvariga behandlingar. TALMANNEN: Tiden är ute!
Ltl Gun Carlson har alldeles rätt. Men det är på det viset att skulle man mot förmodan inte vara nöjd med den diagnos eller den behandling som behandlande läkare föreslår så har man möjlighet att föra det ett steg vidare, föra det till ledningsgruppen eller förvaltningschefen; där kan man göra en bedömning. Det är det som är så svårt, lagen är inte entydig eller glasklar därför att också den första delen blir en bedömning. Men där verkar läkarna under sin läkared och det är den som skall vara vägledande när det gäller att behandla patienterna. Ltl Gun Carlson tar upp reglementet och här gäller det nu för ÅHS att utarbeta klara rutiner hur man går tillväga, att det är glasklart för alla läkare vilka gångar man passerar i hela det här ärendet.
Det är bra om det blir ordentlig genomgånget innan man inför det i reglementetet för jag tror att där blir ett litet problem och det finns redan. Jag hoppas också att man tar itu med kostnaderna för som jag sade är det inte bara den första konsultationen. Det anges i framställningen att det är ett antal konsultationer som kostar si och så. Men man skall veta att konsultationerna kan leda till stora behandlingar ibland och då är jag lite skeptisk till att kostnaderna inte skall bli betydande. Jag hoppas att utskottet tittar på det ordentligt.
Det är också min uppfattning att är man patient inom ÅHS får man den främsta vården i Norden. Man har varit generös från ÅHS och ÅHS:s styrelses sida och faktiskt skräddarsytt behandlingar till patienter, till ålänningarna. Jag kommer ihåg en ung läkare som flyttade från Åland för några år sedan och hon tyckte att vården och behandlingen på Åland var fantastisk. Hon skulle flytta till ett stort universitetssjukhus och hon pratade om stordriften och svårigheten att se patienterna. Här ser man patienterna och läkarna söker efter behandlingar som kan vara bra och ge goda resultat för patienten. Man ser i Sverige, man ser i Finland. Jag vill påstå att vi har mycket god vård på Åland.
I förhållande till hälsan är alla andra problem små. När man talar med människor om vad som betyder mest här i livet är det naturligtvis livet i sig självt, och en förutsättning för det är hälsan. Det man kan göra för att trygga en god psykisk och fysisk hälsa är alltid väl eftersom hälsan enligt en ganska vedertagen humanistisk definition är den viktigaste ingrediensen i människolivet. På den grunden är den här framställningen, tillsammans med vårdgarantin, betydande framsteg. Processen har varit lång. Här är vi, och det skall vi för våra patienters skull och vår egen skull vara glada över. Den dagen kommer när vi alla och envar är potentiella kunder och mottagare av det som vi nu behandlar.
Framställningen har under beredningens gång förbättrats. Vi ser också att beredningen av den har varit lång, vid och utsträcker sig över flera regeringar, som vi nyss hörde av ledamoten Katrin Sjögren. 2 § är central och den tillfredsställer liksom framställningen den liberala lagtingsgruppen. Jag behöver inte orda mera om den men går till det som redan har visat sig vara kanske pudelns kärna och som regeringen har behandlat ingående och som jag hoppas utskottet också noggrant tittar på. Vi rör vid mänskliga rättigheter och dess mest finfördelade gren, dvs. rätten till livet. Vi är alla överens om att normgivning i fråga om sådana angelägenheter måste ske på lagnivå och här döljer sig de två problem som man kan utläsa ur förslaget till 16 §. Jag är medveten om att man inte den här gången har kommit längre och jag föreslår naturligtvis inga ändringar, eftersom vi, som jag sade står bakom framställningen, men jag ser en framtid där en kommande revision av hela ÅHS-lagstiftningen bör ta hänsyn till följande.
I högsta förvaltningsdomstolens avgörande i ärendet angående återbrytande av beslut i ett avlöningsärende i Ålands hälso- och sjukvård konstaterade högsta förvaltningsdomstolen att ÅHS-reglementet saknade betydelse i det ärendet. Grunden för det ställningstagandet är klar; ÅHS-reglementet har ringa eller ingen normativ effekt. Det är som högsta förvaltningsdomstolen konstaterade ett internt papper, av den enkla anledningen att ÅHS:s styrelse antar reglementet för sig själv, det undergår ingen yttre kontroll, det stadsfästs inte av någon. Jag har tidigare pekatt på sådana här normativa problem i regelverket och dem skall vi komma ifrån. Det är en ganska stor entreprenad som står framför oss, det gäller också den här typen av lagstiftning.
Vi har alltså att göra med enskilda människors rättigheter, i någon mån skyldigheter och grunden för den normeringen måste finnas på lagnivå. Därmed har jag också sagt att det finns ett problem i 16 § 2 mom., dvs. hur kan man trygga att den överprövning momentet utlovar är en överprövning i normal processuell bemärkelse: sker av en utomstående kompetent instans? Det har sagts och förutsatts här mer eller mindre att överprövningen skall ske av instanser t.o.m. utanför Åland, med de kostnader det innebär. Må så vara. Men själva normgivningen på den punkten borde klarläggas. Jag föreslår alltså inte i det här sammanhanget - vi behöver komma vidare med den här frågan - men i ett kommande sammanhang, minst så att reglementet för Ålands hälso- och sjukvård skall fastställas av en utomstående och av naturliga skäl av Ålands landskapsregering, möjligen kanske också i en kommande mera förfinad variant rätten till överprövningen tryggas i lag. Men den liberala gruppen stöder framställningen och inbjuder utskottet att noggrant fördjupa sig i de här frågorna.
Det är en mycket viktig principiell diskussion som vtm Gunnar Jansson för om ÅHS, kan man säga, brist på normbunden verksamhet. Man hade t.ex. hela sitt avgiftssystem baserat på en avgiftsstadga en lång, lång tid som styrelsen själv hade antagit. Det där har gudskelov ändrats, men det finns fortfarande mycket sådana här problem inom organisationen. Det jag önskar få ett klargörande på är vårdgarantin. Vtm Gunnar Jansson sade att den här rätten, vilket jag inte tycker att man kan kalla en mänsklig rättighet utan det är närmast en i lag beskriven rätt att kräva, men kanske inte få, en andra bedömning. Borde inte också vårdgarantin vara stadgad i lag, annars tycker jag inte att man kan jämställa den med det här förslaget?
Tack för repliken, den är mycket väsentlig. Vi har en blankettlagstiftning om patienters och klienters rättigheter som de facto innehåller vårdgarantin. Den juridiska s.a.s. infasningen i landskapslagstiftningssystemet är ännu inte riktigt färdig, men den juridiska grunden för rätten till vårdgaranti finns redan i blankettlagstiftningen. Men det är kanske inte så tydligt när man tänker på hur ärendet handlagts – jag förstår repliken mycket väl. Där finns det också utrymme för justering, det är jag medveten om, men om den lagliga grunden är vi helt överens.
Det må så vara, men för den enskilda medborgaren är det nog otillfredsställande att den vårdgaranti som vi har är ett landskapsbeslut inom förvaltningen. Det anser nog inte jag att är tillräckligt. Den är inte tillräckligt rättssäker och den ger inte möjlighet för den som inom viss situation skulle åberopa vårdgarantin att pröva ett beslut i rättslig instans.
Jag är verkligen glad över att landskapsregeringen har kommit med den här lagframställningen. Så sent som november 2007 var jag första undertecknare på en finansmotion i exakt samma ärende. Det är glädjande att se landskapsregeringen tar bra förslag till sig, också när de kommer från oppositionens sida.
Det här är en fråga som har diskuterats flera gånger inom ÅHS:s styrelse. Det här specifika lagförslaget har vi inte tagit ställning till. Det är endast ledningsgruppen som har gett utlåtande till landskapsregeringen huruvida man tycker att det är bra lagframställning. Men vi har ändå diskuterat förslaget inom ÅHS därför att den här frågan har varit aktuell från olika patienter och patientgrupper som gärna skulle se att någonting görs. Till saken hör att man inom ÅHS i dag redan har ett sådant här förfaringssätt, man låter det här ändå hända, såvida en patient har en viljeyttring om att en annan läkare också skall göra en bedömning. I dag är patienterna väldigt alerta och väldigt pålästa, det är lätt att information från nätet, man googlar, man läser på och man är ganska mycket insatt, ibland t.o.m. mera påläst om de egna symptomen och vad det eventuellt kan vara för sjukdom eftersom det ligger en så nära till hands än vad den behandlande läkaren många gånger kan. Då har man haft den här diskussionen med läkaren, som också på ett frikostigt sätt – har jag uppfattningen i alla fall – gett möjligheten till patienter att också få en andra bedömning. Men problem har varit att man int har någon laglig rätt att få det och därför är det jättebra att man nu får en lagframställning.
Man kan förstås alltid fundera om det här är tillräckligt, om lagen ger tillräcklig fullmakt och om det är rätt att ge fullmakten, som också har diskuterats, till ÅHS:styrelse, som i dag antar sitt reglemente, ett reglemente som egentligen är ett delegeringsbeslut. Lagen säger att man kan anta ett reglemente; lagen stipulerar att allt som ÅHS-styrelsen skall handha har på vissa punkter styrelsen bestämt via reglement, alltså en form av delegeringsbeslut. Där har man också haft en möjlighet att återta delegeringsbeslutet, vilket har hänt en gång i styrelsen. Det gällde en tjänstetillsättning.
Jag tycker att det är bra att viljan finns att göra det här. Det här är en rättssäkerhet, åtminstone är det så man vill att patienterna skall känna. Nu är det inte bara den här diskussionen mellan läkaren och patienten eller patientens anhöriga utan det skall finnas i lag stipulerat och då är frågan som social- och miljöutskottet skall fundera på om fullmakten är given på rätt sätt när den ges till reglemente. Det är jättebra, för som jag åtminstone har uppfattat det så finns viljan, men är alltså om detta är tillräckligt. Är det inte det får man väl vara fiffig nog att ändra det så att det blir på bästa möjliga sätt, att den inte på det sättet faller för att man inte har i lag angivet vem som skall göra den andra bedömningen.
När det gäller vårdgarantin som också togs upp i en replikväxling här har vi också anfört från ÅHS-styrelsens medlemmar, åtminstone från en del av dem, att vårdgarantin också borde vara i lag bestämd. Vi får hoppas på att man också kommer med det från landskapsregeringen. Nu har man gjort ett första försök och man har ett dokument, men tyvärr är det så att när man står där och säger att nu har tiden gått ut, jag borde ha fått en remiss, jag borde ha fått en behandling redan nu, så har man ingen lagenligt rätt att kräva det, utan man kan bara hänvisa till ett dokument och det är som vi vet inte tillräckligt utan det måste, med tanke på patienters rättssäkerhet, också stipuleras i lag. Vi får hoppas att den kommer för annars är det tyvärr en nullitet i verksamheten.
Det här tror jag att är bra såvida laggranskningen håller och det är nu upp till utskottet att granska om fullmakten är given på rätt sätt. Men så här långt vill jag åtminstone ge landskapsregeringen en eloge för att man har varit lyhörd för viljan att göra någonting åt det. Tack så hemskt mycket för det. !
Jag delar vtm Gun-Mari Lindholms uppfattning om att vårdgarantin skall stadgas i lag. Det vi hade att välja på var att göra ingenting och där förde jag också en diskussion med ÅHS-styrelsen och det är som vtm Gun-Mari Lindholm påpekade, att det fanns olika åsikter om det skulle vara i lag eller inte. Landskapsregeringen har tagit fram ett omfattande dokument där principerna baserar sig på hur det fungerar på övriga ställen i Norden och man skall komma in med rapporter från ÅHS till landskapsläkaren om hur det fungerar, så trots att det inte finns i lag ser jag det ändå som ett framsteg, en kvalitetssäkring, en tillgänglighetsgaranti som ett steg framåt också det här för patienterna, men det är inte i lag ännu.
Nej, jag tycker att man skall se det här positivt. Det är ett första steg, men jag förväntar mig att man också ganska snart kommer med en lagframställan för det är väldigt viktigt att patienter kan hävda sins lagenliga rätt, annars är det som sagt ingenting som man kan åberopa och då blir det tyvärr en nullitet, ett betydelselöst dokument och jag tror inte att det är så man skulle vilja ha det från landskapsregeringens sida utan man vill säkert ha det på ett rättssäkert sätt för patienterna. Men det här är ett första steg och nu väntar vi på fortsättningen.
Visst är det ett första steg, men man måste också komma ihåg att det är ett starkt dokument som landskapsregeringen har tagit och som implementeras i ÅHS. Vi måste också komma ihåg att när man driver saker om vårdgarantin handlar det inte om vilken vård som skall ges utan det handlar om tidsgränser, så är det i sista delen och förhoppningsvis skall man ha en sådan fungerande hälso- och sjukvård att vi slipper någon slags domstolsförfarande för patienterna. Det är det ingen som önskar. Jag håller med om att visst skall det finnas en vårdgaranti, det är en rättssäkerhet,men vi måste också komma ihåg att det är i sista ändan på hela vårdkedjan.
Jag skulle säga att till stora delar har det ändå fungerat utan att vi har haft varken dokument eller lagframställningen på det här området. Det är väldigt få gånger som det har fallerat. Det har ändå fungerat, men eftersom landskapsregeringen har dessa ambitioner hoppas jag att man har så mycker mer ambitioner att man också kommer med en lagframställning för då är det rättssäkert för patienten, och vi strävar ju alla efter en lagenlig rätt och en rättssäkerhet i det här samhället, speciellt inom det här området. När det fallerar skall det också finnas någonting att luta sig mot som man kan hävda inför personalen.
Vad gäller vårdgarantin och dess legala grund kan det inte vara så att, om en patient förnekas det som han eller hon uppfattar som en rätt till vårdgaranti och går till domstol och säger att varsågod och ge mig vårdgaranti för den rätten har vi alla i samhället - det är ju domstolarna som i sista hand säger vad som är min och allas vår rätt - att domstolen konstaterar att, nej, tyvärr du kan inte få någon garanti eftersom den inte är normerad på den nivå i vårt samhälle som lagstiftningen kräver. Så kan man inte ha det!
Jag förstod inte riktigt vad vtm Gunnar Jansson egentligen menade med repliken. Grejen är att i vårdgarantin försöker man bestämma olika tidsangivelser för kontakten med behandlande personal, när man skall få remisser, hur lång väntan patienten måste stå ut med tills man får någon form av bekräftelse och besked från ÅHS i det här fallet. I det stora hela har det fungerat, men då det inte fungerar är det jätteviktigt att man har en lag att luta sig mot, så det är det vi hoppas på: efter steg ett kommer steg två.
Det är som sagt bra att den här lagstiftningen nu kommer; den finns i dag på lägre nivå och används som sådan inom Ålands hälso- och sjukvård. Det är också, som ministern anförde, en lång process bakom lagstiftningen fastän den i och för sig är till synes enkel, men den är kanske i praktiken inte lika enkel, som då har skötts tidigare av både Gun-Mari Lindholm och Harriet Lindeman och som nu sjösätts av Katrin Sjögren.
Det har faktiskt under de senaste åren varit en politisk enighet om att vi skulle få en lagstiftning med det här innehållet. Jag skall på fyra punkter kommentera framställningen.
För det första är det infört en nyhet här i framställningen som jag inte riktigt tycker om. Det är på sidan 8 under ”Beredningsarbete” där man skriver så här: ”Förslaget har vidare skickats för kännedom till Obunden Samling, socialdemokraterna, Frisinnad Samverkan samt Ålands Framtid.” Det är alldeles korrekt. Alla lagförslag som går ut på remiss får vi till kännedom till grupperna och man förutsätts inte agera därför att principen skall naturligtvis vara den att vi här i lagtinget agerar och har våra synpunkter, såvida vi inte får en förfrågan från landskapsregeringen att utlåta oss. Av den här texten får man uppfattningen att oppositionspartierna har varit med i processen, och det har den ju inte varit, så jag skulle föreslå att man stryker den här informationen i fortsättningen, om man inte har begärt utlåtande av partierna. Nu är nog gången den att landskapsregeringen bereder det här, hör sådana som har med lagstiftningen att göra, tar ställning till deras utlåtanden och lämnar framställningen till lagtinget sedan. Man skall inte ge sken av att vi har deltagit i lagstiftningsarbetet i oppositionen annat än när vi verkligen har gjort det.
Det andra som jag ville kommentera när det gäller motiveringarna är på sidan 7, jämställdhetskonsekvenser, där man här också hänvisar till en svensk forskning som visar att kvinnor oftare än män drabbas av kvalitetsbrister inom vården, men det finns inte några klara slutsatser i den forskningen över varför det är på det sättet. Den här frågan behandlade vi i social- och miljöutskottet nyligen när vi skulle lämna till lagutskottet ett utlåtande om landskapsregeringens jämställdhetsmeddelande. Vi noterade i vårt utlåtande till lagutskottet just detta, att det har förekommit forskning och vi skrev en hel del om den också, men vi var noga med att understryka de oklarheter som fanns i forskningen och att den då inte gäller landskapet. Jag tror att kvalitetsbristerna nog är åt båda hållen. Diskussionen i utskottet gick ut på att kvinnor, utgående från de sakkunniga vi hörde, är mera observanta på sitt hälsotillstånd och man är snabbare på att söka läkarvård än vad män är. Männen är dessutom sämre på att sköta sin hälsa och därmed sämre på att söka vård också. Det här tror jag att påverkar den statistik man får ut i det här sammanhanget. Det som sägs i andra stycket under ”Jämställdhetskonsevenser” är helt riktigt, att det tillsvidare saknas säkra slutsatser i de här sammanhangen och jag tror att det är bra om vi kunde studera just den här jämställdhetsaspekten därför att förutom kvinnor drabbara den nog även män, det är inte fråga om annat. Men det är kanske mera självförvållat till den del det drabbar männen, det kan man tänka sig.
När det gäller själva substansen i lagförslaget följer den i stort sett den svenska modellen där man inte ger en subjektiv rätt utan den är klart och tydligt begränsad i 2 §, 1 punkten, där det är svåra sjukdomar och kroniska tillstånd som styr rätten. Den är också ganska tydlig i första delen av punkten 3: ”det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för den enskilde…”. Det tror jag att är klart, det är närmast när det skall göras operationer som kan vara livshotande, men den andra delen lider av samma problem som punkten 2 i 2 §, där det kan bli en väldigt bred tolkning och väldigt svåra avgöranden, både inom ÅHS och i en eventuell domstolsbehandling därefter. Det sägs i andra delen i tredje punkten då ställningstagandet anses vara ”av stor betydelse för patientens framtida livskvalitet”. Det kan gälla nästan alla former av sjukdomar. Jag vet att man har ungefär den här formuleringen i Sverige och det har inte resulterat i så stora problem ännu, men det kan göra det.
Däremot kan den andra punkten snabbt innebära andra problem än dem som landskapsregeringen noterar under ”Ekonomiska konsekvenser”, där man säger att det inte blir så farligt. Men den andra punkten är väldigt luddig, där ”vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning”. Det här är en växande sektor i vårt samhälle där vi har olika former av alternativa behandlingsmetoder som har lite andra filosofier kring hur sjukdomar skall skötas. Mycket av det här faller nog under den andra punkten och kan bli problem, så vi har i utskottet orsak att särskilt titta på det här. Det här är också samma formulering som man har i Sverige, så att det är på det sättet väsentligt att se hur det har utfallit där, men den andra bedömningen kan bli ganska voluminös just på basen av andra punkten och delvis av tredje punktens andra del. Vi människor är olika. Lite nedlåtande talar man om hypokondriker, vi behöver inte göra det här, det finns alltså människor som är mera benägna att känna att de är sjukare än vad de kanske är, men det finns också människor som lider av sjukdomar som är nästan omöjliga för läkarvetenskapen att komma fram till vad det kan för någonting och då hjälper det inte heller så mycket med en andra bedömning. Det kan göra det i många fall också, så vi skall vara öppna för det.
När det gäller 16 § och frågan om ÅHS-reglementet är det alldeles riktigt som vtm Gun-Mari Lindholm sade att det är meningen att det skall vara ett delegeringsbeslut, men det är faktiskt inte bara ett delegeringsbeslut, utan med dagens innehåll i ÅHS-reglementet så borde det fastställas minst på landskapsregeringsnivå, och det gjordes ett fel häromåret när man ändrade; från början var det så att det skulle fastställas av landskapsregeringen, men sedan var det någon som tydligen tyckte att det inte mera behövdes och lagstiftningen ändrades för några år sedan. Det tycker jag att var fel, men det är dessutom så – och där håller jag helt med vtm Gunnar Jansson – att mycket i dagens reglementstext är sådant som hör till landskapslag och landskapsförordning och borde flyttas över dit och motiverar alltså en översyn av lagstiftningen, som vicetalmannen var inne på.
Avslutningsvis, herr talman, vårdgarantin är en annan fråga som inte hör till det här ärendet, men självklart för rättssäkerheten i landskapet precis lika som när det gäller miljöbilspremier och annat så måste det vara lagbundet. Så mycket måste lagtinget och landskapsregeringen kunna tolka grundlagen i Finland att man förstår det.
En liten procedurfråga som nämndes och påpekades var att detta hade gått till kännedom till partierna. Jag håller faktiskt med om att det är onödigt att sätta in det i en framställning. Däremot är motiveringen till det viktig, nämligen det att alla lagförslag går på remiss och dessa remisser finns att hämta på landskapsregeringens hemsidan, det har jag noterat många gånger, också inom vår egen grupp faktiskt, även om den är välinformerad i allmänhet, att man inte har känt till det. Därför passar jag på att informera om att varje parti kan hämta remissversionen på hemsidan och sedan frivilligt göra utlåtanden, men själva remissförfarandet går ju till andra instanser.
Jo, min synpunkt gällde, som alla säkert förstod, bara det att när man har det här förfarandet skall man inte skriva in det i en framställning. Däremot är det bra att det går grupperna till kännedom, så att vi alla känner till processen; alla har inte tid att surfa på landskapsregeringens hemsidor hela tiden, utan på det här sättet får vi en handgriplig påminnelse om var det här ligger i röret s.a.s. Ur den synpunkten är det jättebra. Det skall nämnas bara när man begär utlåtande från partigruppernas sida.
Jag har också ett påpekande när det gäller reglementet, jag kanske borde begära ordet. Ett reglemente i ordets rätta bemärkelse är en administrativ ordning som är normgivande inom en organisation. Problemet här är att ÅHS tidigare och nu uppenbarligen tar in i reglementet sådana saker som inte borde finnas där. När det gäller delegeringsbeslutet om tjänsten som gick tillbaka till styrelsen var jag med i den processen och påpekade att det här reglementet måste vara ett reglemente i ordets rätta bemärkelse och inte samla in en massa annat. I det sammanhanget var det också så att vi ansåg i den landskapsstyrelsen att det skulle fastställas av landskapsstyrelsen, just för att undvika sammanblandning med lagenliga normer.
Jag var som känt med alldeles i början av processen och när vi gjorde reglementet konstaterade vi att den nya lagstiftningen inte innehöll en hel del väsentligheter som borde regleras inom ÅHS. Därför togs det med i reglementet och skickades till landskapsstyrelsen för fastställelse. Redan då noterade vi att det borde finnas åtminstone på förordningsnivå, men så var inte fallet och den här lagstiftningen och förordningsfullmakten som finns har alltså inte genom åren utnyttjats på ett sakenligt sätt så att det skulle fylla rättssäkerhetskraven och därför har man tvingats, kan man säga, inom ÅHS att ta in det i reglementet. Men det har varit en brist.
Jag tänkte ta upp lite om jämställdhetskonsekvenserna som ltl Roger Jansson berörde i sitt anförande. Det är på det viset att traditionellt och historiskt har all medicinsk forskning gjorts på män. De kirurgiska framsteg man har gjort har ofta varit förknippade till krig, hur hemskt det än kan låta, men vid krig har alltid kirurgin utvecklats som profession och det görs på soldater. Mediciner har av tradition utarbetats på vita medelåldersmän. Man hade länge, länge en symptombeskrivning på hjärtinfarkter som hänvisade till män, vilket gjorde att man missade kvinnliga hjärtinfarkter t.ex., så det finns absolut skäl att fundera över de här frågorna. TALMANNEN: Tiden är ute!
Man kan inte säga att all medicinsk forskning har gjorts på män, det är en fysisk omöjlighet när det gäller vissa sjukdomar, inte sant? Samma gäller medicinering också för kvinnosjukdomar. Men annars är det riktigt att forskningen ger den här klara bilden att det är på det sättet som minister Sjögren sade. Nu gäller det dock frågan om en andra bedömning och huruvida kvinnor och män inom vården behandlas olika på basen av könet, och där ger forskningen inte klara besked, men på de andra punkterna, som repliken angav, är det alldeles riktigt att det här underlaget finns, så vi måste vara lite försiktiga när vi säger att män är bättre behandlade än kvinnor inom vårdbemötandet eller vice versa, det finns inget underlag för det. TALMANNEN: Tiden är ute!
Det vill jag nog bestrida; det finns viss forskning som har tagit fram att kvinnor och män blir behandlade på olika sätt. Det finns forskning som visar att man får snabbare ambulans om man är man och har symptom på t.ex. hjärtinfarkt än vad man får som kvinna. Det finns entydig tecken på att man får en annan behandling som kvinna. Sedan är det naturligtvis så att kvinnor har man inte forskat på hos män.
(Från salen, ltl Sundback: är du säker?)
(Vtm Jansson: det är tur det!).
Vi behöver inte strida om de resultat som forskningen har kommit fram till, de är klara. Jag talade om de slutsatser man drar ur den forskning som social- och miljöutskottet delvis tog del av i samband med ett tidigare ärende här och kom till a) att de slutsatser man gör i själva forksningsrapporten är inte så långtgående som en del tolkningar som man sedan gör på fältet s.a.s. av dem och b) att forskningsresultatet kan inte som sådant appliceras rakt upp och ner på Ålands hälso- och sjukvårds organisation. De två sakerna blev klara under social- och miljöutskottets behandling av jämställdhetsmeddelandet.
Jag tänkte fortsätta på samma tema. Först vill jag säga att jag tycker att det är väldigt bra att ltl Roger Jansson på sätt och vis i jämställdhetsdiskussionen har en problematiserande inställning, ofta utgående förstås från sitt eget kön. Det blir ofta så i debatten nu också att man fortfarande är tysta i den här debatten och på något vis låter kvinnorna ta över diskussionen, i rädsla för någonting som är ganska oklart. Men jag skulle säga att i fråga om vården och jämställdheten är det alldeles klart att varför skulle det råda total jämställdhet inom hälso- och sjukvård när det inte gör det i något annat samhällsområde, utan män och kvinnor blir olika bemötta också inom de här institutionerna. Det är kanske det som i sig redan är intressant. Vad som är rätt och fel är alltid svårt att bedöma, men jag tycker att utgångspunkten är bra, dvs. att problematisera det.
Dels motiverar min bakgrund och dels mitt intresse det beslut som mina två manliga kolleger i lagtingsgruppen har fattat att jag skall vara jämställdhetstalesman för den frisinnade lagtingsgruppen! Men slutsatsen är nog den i den forskning som jag har tagit del av och som jag har varit väldigt intresserad av, inte minst under mina fyra år i Helsingfors, där jag jobbade lite med de här frågorna, att man i allmänhet finner i sådana här frågor att förfördelning av genusskäl föreligger men åt båda hållen i allmänhet i frågor när det gäller service och jag tror att samma är det här, så därför ville jag lyfta upp att det är inte bara ett kvinnligt jämställdhetsproblem det här utan det är till delar också ett manligt, men det beror mycket på männen själva att de är dåliga på att söka vård helt enkelt.
Den sista kommentaren att det beror på männen själva att de är dåliga på att söka vård är ett moraliskt ställningstagande kanske mera än ett politiskt, för varför beter sig män på det här sättet? Vi har hört vtm Gunnar Jansson förklara djupt filosofiskt hur hälsan är det allra viktigaste; är den då inte lika viktig för män som för kvinnor? Det kan vara en frågeställning. Det finns många diskussioner om varför män inte söker sig till vård. Det är antagligen det att hela vår kultur förhåller sig olika till den manliga kroppen och till den kvinnliga kroppen, inte bara vad det gäller sjukdomar utan egentligen i nästan alla samhällssektorer.
Jag tror att det finns väldigt många orsaker till det här, men en orsak som åtminstone jag genom årtiondena har trott att är ganska säker, och jag har förstärkts i den uppfattningen, är den grunduppfostran vi får som är väldigt genusdifferentierad. Det är ytterst få som lyckas förmedla en annan uppfostran till oss än att pojkar skall tidigt vara karlar och karlaktiga och då gnäller man inte och får man något fel så aktar man sig för att söka vård helt enkelt, så jag tror att där är det en klar genusskillnad och det resulterar sedan i, om man inte vill kalla det statistikfel, så i alla fall statistikresultaten, en del av dem.
Den här debatten är intressant, men jag övergår till mera tråkiga ämnen, nämligen i framställningen föreslås en ändring av 16 § 2 mom. landskapslagen om Ålands hälso- och sjukvård. Första momentet innehåller bestämmelser om reglementet och dess bristfälliga status samt avsaknad av normativ effekt. Jag ser inga hinder att utskottet, där kollegan ltl Roger Jansson är en framträdande medlem, behandlar hela 16 § från synpunkten av vad han själv anförde i sitt anförande för den här frågan är naturligtvis för oss alla, obereonde av kön, oerhört viktig: Vilken är den legala grund vi nu opererar utifrån?
Det skall jag gärna vara med om och göra i social- och miljöutskottet, men å andra sidan har vi uppdraget där nu att behandla 16 § utgående från den här frågan om andra behandling. Den är kanske ändå inte så problematisk när man nu lagfäster det här, om man bara i reglementet anger principerna för vem som har rätten att besluta i första skedet om en andra medicinsk bedömning och sedan omprövningsprocessen inom huset. Jag delar det som vtm Gunnar Jansson sade i sitt huvudanförande att liberalerna har gått in för att det andra momentet är okej i dagsläget. Jag kan tänka mig att det är okej i dagsläget faktiskt.
Det är riktigt att jag anförde det på gruppens vägnar, och så är det i och för sig. Men den lilla justering som16 § 1 mom. skulle behöva kunde i ett slag dramatiskt förändra bilden att återgå till det som kollegan ltl Roger Jansson sade i sitt inledningsförande, dvs. vilken normativ status vill man ge reglementet? Jag föreställer mig att utskottet nog kan tänka i termer av att hur ser det ut om landskapsregeringen fastställer reglementet och reglementet inte bara blir en intern arbetssak för styrelsen.
Vi är helt överens i de här frågorna, men det hindrar oss inte att föra en offentlig diskussion på det här sättet för att förstärka våra synpunkter utåt. Utskottet har rimligen ingen möjlighet att i det här hänseendet öppna första momentet, men däremot kan vi väl i motiveringarna föra det här resonemanget gentemot landskapsregeringen.
Vi kommer att behandla den här framställningen i social- och miljöutskottet under sommaren och det är meningen, som vi har diskuterat det, att den skall ligga på bordet när höstsessionen börjar. Vi kommer att jobba med den parallellt med EU-ärendena. Det är vissa frågor som har dykt upp här i debatten, bl.a. kostnaderna, är framställningen kostnadsneutral eller inte är någonting som vi behöver utreda.
Förhållandena är relativt bra i dag men att det finns problem gör att vi behöver titta närmare på framställningen. Det har man tydligen inte fördjupat sig i tidigare. Vi har också frågan om att olika diagnoser kan vara motsägelsefulla och hur går man vidare om de står helt i motsats till varandra? Det var också lite oklart med beslut om andra bedömningen, om det är den vårdande läkaren som skall besluta osv., så att man tittar lite närmare på den delen också. Om lagen är tillräckligt tydlig fanns det också frågeställningar om, men det är kanske inte så lätt att komma vidare därvidlag.
När det gäller 16 § kommer vi att passa på tillfället att i utskottet fördjupa oss i den frågan, även om vi inte tar med så mycket i betänkandet. Det är viktigt att vi från utskottets sida har kännedom om hur det är formulerat osv. Reglementet saknar just nu större betydelse, men det är kanske inte riktigt som det skall vara i det här sammanhanget eller så skall det utformas på ett annat sätt.
Det är vidare angeläget att titta på att fullmakterna fungerar, för det är alltför många lagar som har blivit fällda i onödan på den grunden, så det var bra att man noterade det.
Vårdgarantin är någonting som vi kanske också skall titta på samtidigt. Det är i stora drag det som jag har uppfattat att vi skall ha med.
Det är säkert en korrekt iakttagelse som utskottets ordförande har gjort. Jag tycker inte att kostnadsfrågan har varit någon stor fråga här i diskussionen. Däremot har jämställdhetsfrågan varit det och det förvånar mig lite att ltl Åke Mattsson inte alls nämnde den, den tycks falla lätt i skymundan. Jag tycker nog att det är väldigt viktigt att diskutera jämställdhetsfrågan inom vården och framför allt reglementets ställning och inte ser jag någon omöjlighet i att utskottet kräver att landskapsregeringen skall se över hela lagstiftningen för ÅHS och framför allt reglementets ställning. Jag har från början varit av den åsikten att alla reglementen skall fastställas av landskapsregeringen. Jag vet inte varifrån den där idén har kommit att de själva skall besluta! Det är väl något bolagstänkande som var på åttiotalet kanske!
När det gäller kostnaderna var det ltl Anders Eriksson som inledningsvis framförde att han ville att utskottet skulle titta på den frågan, så därför tog jag upp dem. När det gäller jämställdheten borde jag kanske ha nämnt, men på grund av ltl Roger Jansson tog upp den frågan tog jag inte upp den i och med att han är medlem i utskottet. Vi kommer alltså att beakta och diskutera den frågan. Vi har haft långa och ingående diskussioner redan i den här frågan, vilket framgick av ltl Roger Janssons anförande, så jag tyckte det var onödigt att upprepa det.
Vi var flera som diskuterade jämställdhetsaspekten, att män ser män, det vet vi från förut!
(Från salen, ltl Strand: vi ser allting!)
Jag vill än en gång påpeka när det gäller de fyra punkter som ltl Roger Jansson noterade att det var ett förbiseende att jag inte nämnde det i mitt anförande, men jag tänkte att de beaktar han och dem behöver jag inte nämna här. Jag begärde anförande för att om någon tyckte att jag hade glömt någonting angeläget och viktigt så hade man möjlighet att påpeka att vi skulle ta det med, så det var ett bra påpekande av ltl Barbro Sundback och vi skall naturligtvis beakta jämställdheten också i utskottet.
TALMANNEN: Replikskiftet är avslutat. Ärendet remitteras till social- och miljöutskottet.
Dubbelbeskatgtningsavtalet med Georgien kunde ge anledning till mycket diskussioner, t.o.m. om sjömansbeskattningen, eftersom Georgien är en traditionell sjöfartsnation, det ligger vid Svarta havet, men jag skall inte ta upp det den här gången.
Man kan konstatera att vi den här våren har haft ett flertal dubbelbeskattningsavtal: Armenien, Azerebadjan, Georgien, Vitryssland osv. Det här är alltså en direkt indikator på globaliseringen. Det är alltfler länder, särskilt österut, som dras in i det globala ekonomiska systemet och dessa områden integreras i en global ekonomi.
När det gäller själva avtalet finns det ingenting som avviker i det här fallet. Det följer OECD:s modellavtal och vissa avvikelser kan finnas från avtalet eftersom man då vill ge förmånlig behandling av de länder som är i utveckling. Det här är alltså ett rutinärende till den delen.
Mycket kort. Vi är helt överens och vi har varit under resans gång helt övrens om denna reform, nämligen på söndag träder den landskapslag i kraft varmed lagtingsordningen ändras så att antalet valda medlemmar av självstyrelsepolitiska nämnden kan ökas från sex till sju. Bakgrunden kan vi. Jag nämner detta av två skäl. För det första att processen för att så fort som möjligt normera antalet medlemmar i nämnden skall genomföras bör ske snabbt, därav denna tidtabell som vi nu tillämpar, av hänsyn till de ärenden nämnden handlägger nu och kommer att handlägga framöver. För det andra önskar jag inte annat än äska bilfall till detta förslag.
TALMANNEN: Begärs ordet? Detaljbehandlingen vidtar. Talmannen föreslår att framställningen i dess helhet föreläggs för godkännande. Kan förfaringssättet godkännas? Godkänt.
Framställningen i dess helhet föreläggs för godkännande. Godkänd. Ärendets enda behandling är avslutad. Ärendet är slutbehandalt.
Med anledning av beslutet meddelar talmannen att fyllnadsval av en ordinarie ledamot i självstyrelsepolitiska nämnden förrättas vid plenum onsdagen den 4 juni. Kandidatlistor för valet skall vara inlämnade till lagtingets kansli senast tisdagen den 3 juni kl. 15.00.
Ltl Barbro Sundbacks enkla fråga om barnomsorgsavgiften. (EF 9/2007-2008).
Talmannen kan dock meddela att svaret kommer att ges den 4 juni enligt överenskommelse.
Lagtingets nästa plenum är måndagen den 2 juni kl. 13.00. Plenum är avslutat.
(Plenum avslutades kl.11.52).