Source: https://corte-constitucional.vlex.com.co/vid/-208174655
Timestamp: 2019-07-20 03:24:52
Document Index: 35063235

Matched Legal Cases: ['artículo 152', 'ARTÍCULO 16', 'artículo 7', 'artículo 152', 'artículo 333', 'artículo 13', 'artículo 152', 'artículo 44', 'artículo 166', 'artículo 198', 'artículo 160', 'artículo 152', 'artículo 153', 'artículo 150', 'artículo 1', 'artículo 167', 'artículo 167', 'artículo 7', 'artículo 151', 'Artículo 7', 'artículo 227', 'artículo 7', 'artículo 7', 'artículo 7', 'artículo 7', 'artículo 151', 'artículo 7', 'artículo 5', 'artículo 8']

Sentencia de Constitucionalidad nº 850/09 de Corte Constitucional, 25 de Noviembre de 2009 - Jurisprudencia - VLEX 208174655
Sentencia de Constitucionalidad nº 850/09 de Corte Constitucional, 25 de Noviembre de 2009
Objeciones presidenciales al proyecto de ley 094/07 senado y 336/08 cámara, “por el derecho a la vida de los niños con cáncer en colombia”, para el gobierno el proyecto de ley objetado transgrede el artículo 152 de la constitución, que ordena someter a trámite de ley estatutaria lo relacionado con derechos fundamentales, además el proyecto interfiere en la adopción de las medidas orientadas a corregir las fallas de regulación analizadas por esta corporación en la sentencia t 760 de 2008, la segunda objeción consiste en que se estaría generando un subsistema para una patología especial, dando tratamiento preferencial a unos sectores sobre otros, perdiendo el sistema general de seguridad social su carácter general, por último se considera que el trámite del proyecto de ley desconoció la ley orgánica 819 de 2003, que obliga la congreso a realizar el estudio de impacto fiscal de iniciativas sobre gasto público. La corte entra a estudiar, el presunto desconocimiento del trámite de ley estatutaria, se concluye que la regulación examinada no corresponde a los elementos que la carta exige someter a dicho trámite, ya que no restringe si no que amplía y hace efectiva la garantía del derecho fundamental a la salud de los niños, se pronuncia sobre la desarticulación del sistema de seguridad social en salud, en este punto decide inhibirse al igual que como lo analizó en la sentencia c-662 de 2009, ya que se está ante la ausencia de argumentos suficientes para pronunciarse sobre el asunto planteado, por último se aborda el tema de la ausencia de análisis del impacto fiscal, se encuentra que dentro del trámite del proyecto si se justifico y analizó expresamente el impacto fiscal, se decide declarar infundadas las objeciones presidenciales por inconstitucionalidad por lo tanto se declara exequible el proyecto de ley, y respecto de la objeción presidencial de la desarticulación del sistema general de seguridad social en salud, decide inhibirse.
Sentencia citada en: 10 sentencias, 2 disposiciones normativas
C-850-09 Sentencia C-850/09 Sentencia C-850/09
Objeciones presidenciales al proyecto de ley 094/07 Senado - 336/08 Cámara, Por el derecho a la vida de los niños con cáncer en Colombia.
Bogotá, D.C., noviembre veinticinco (25) dos mil nueve (2009).
Mediante oficio recibido el 26 de enero de 2009 en la Secretaría General de la Corte Constitucional, el Presidente del Senado de la República remitió el proyecto de ley 094/07 Senado - 336/08 Cámara, Por el derecho a la vida de los niños con cáncer en Colombia, objetado por el Ejecutivo por razones de inconstitucionalidad, siendo radicado como expediente OP-116.
En comunicación de febrero 9 del presente año, el J. de la Sección de Leyes del Senado de la República solicitó la devolución del expediente legislativo, en razón de que el trámite de aprobación del informe de objeciones ante la Cámara de Representantes quedó pendiente, lo anterior  con el fin de que se surta dicho trámite.
Cumplido el mencionado trámite y recibido el concepto del señor P. General de la Nación, corresponde entonces a esta Corte pronunciarse sobre las objeciones presidenciales.
LEY No.
POR EL DERECHO A LA VIDA DE LOS NIÑOS CON CÁNCER EN COLOMBIA
La población menor de 18 años a quien se le haya confirmado, a través de los estudios pertinentes, el diagnóstico de cáncer en cualquiera de sus etapas, tipos o modalidades, certificado por el Onco-hematólogo Pediátrico, debidamente acreditado para el ejercicio de su profesión, de acuerdo con la normatividad vigente y el anexo técnico.
La población menor de 18 años con diagnóstico confirmado y certificado por el Onco-hematólogo Pediátrico de Aplasias Medulares y S. de Falla Medular, Desórdenes Hemorrágicos Hereditarios, Enfermedades Hematológicas Congénitas, Histiocitosis y Desórdenes Histiocitarios
PARÁGRAFO 2°. La aseguradora o la entidad territorial, según las normas vigentes y aquellas que defina la Comisión Reguladora de Salud, podrá repetir contra el FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA, FOSYGA, el valor de los servicios que no se encuentren incluidos en su respectivo Plan de B. y que hayan sido suministrados al menor enfermo de Cáncer. En todo caso, los beneficiarios de la presente ley, no están sujetos a los períodos de carencia ni a los COPAGOS o cuotas M.. El Ministerio de la Protección Social reglamentará en un plazo de 6 meses, el procedimiento para efectuar este recobro de manera ágil.
PARÁGRAFO 4°. La aseguradora o la entidad territorial que no cumpla con lo dispuesto en este artículo, retarde, obstaculice o dificulte el acceso inmediato del menor a los servicios que requiere, será sancionado con una multa hasta de 200 SMMLV. La Superintendencia de Salud y las Secretarías Departamentales, D. y Municipales de Salud, en ejercicio de sus competencias serán las entidades encargadas de la Inspección, Vigilancia y Control.
Inmediato: Área delimitada específica y exclusiva para la Unidad de Cáncer Infantil, con personal exclusivo. Los menores no estarán dispersos por todo el Hospital tanto en salas de internación como para quimioterapia ambulatoria;
Central de preparación de cistostáticos, en un término de 12 meses;
A 24 meses la construcción y adecuación arquitectónica de la unidad.
Este registro será diligenciado en tiempo real y será un requisito básico para la legalización de la factura por parte de la IPS de los servicios prestados, sin perjuicio de los requisitos establecidos en las normas. Se desarrollará un S. único de obligatoria adopción para las Unidades y será de obligatoria adopción por parte de los prestadores de estos servicios.
Efectuará el monitoreo y seguimiento a la implementación de la presente Ley;
Asesorará al Ministerio de la Protección Social en el desarrollo de la reglamentación que se deriva de la presente Ley;
Propondrá políticas, planes y estrategias orientadas a mejorar la atención integral del menor con cáncer y a disminuir los índices de mortalidad de esta población;
Propondrá los ajustes necesarios a la reglamentación vigente, incluyendo la presente ley;
Velará por la eficacia del sistema nacional de información;
Establecerá metas de mejora continua en el manejo de los menores colombianos que padecen de Cáncer y que son beneficiarios de la Ley;
Propondrá mecanismos y ajustes para mejorar el modelo de atención integral al menor enfermo de cáncer;
Establecerá prioridades para la realización de estudios e investigaciones científicas relacionadas con el CA infantil;
Analizará la evolución de los indicadores de CA Infantil, proponiendo metas al respecto;
Apoyará la gestión de todo tipo de recursos en apoyo a la atención del menor con Cáncer;
Asesorará a necesidad, al Ministerio de la Protección Social, a la Comisión Reguladora de Salud y a otras entidades que así lo requieran, en cuanto a tarifas, costos, procedimientos y demás temas que permitan mejorar la atención integral a los niños, niñas y jóvenes, beneficiarios de la presente Ley;
Generará su reglamento interno.
ARTÍCULO 16°. Vigencia. Esta Ley rige a partir de su sanción y publicación, derogando todas aquellas disposiciones que le sean contrarias.
Sostiene que los Ministros de la Protección Social y de Hacienda y Crédito Público en comunicación enviada al Congreso durante el trámite del proyecto de ley, señalaron que toda patología debe tener tratamiento adecuado y oportuno en el Sistema General de Seguridad Social, donde se contempla la atención del cáncer de los niños; así mismo, expresaron que la definición de los contenidos del POS por vía legislativa desarticula el diseño del sistema creado por el mismo legislador, advirtiendo que también que en los últimos años el Sistema General de Seguridad Social en Salud presenta un aumento en el número de afiliados, gracias al incremento del número de asegurados del régimen subsidiado, mientras que el régimen contributivo se ha mantenido casi estable, como lo corrobora el estudio realizado en el año 2007 por la Fundación Corona, la Universidad de los Andes, el Departamento Nacional de Planeación y la Universidad del Rosario.
Estima importante resaltar el esfuerzo que implicó la creación de la Comisión de Regulación en Salud, CRES, en la Ley 1122 de 2007, como organismo de carácter técnico al que le fueron atribuidas las funciones de definir y modificar los Planes Obligatorios de Salud; definir y revisar, como mínimo una vez al año, el listado de medicamentos esenciales y genéricos que harán parte de los Planes de B. y definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación de cada régimen, entre otras.
Otra objeción que formula el Ejecutivo contra el proyecto de ley consiste en que su trámite se desconoció el artículo 7° de la Ley Orgánica 819 de 2003, que obliga al Congreso a realizar el estudio de impacto fiscal de iniciativas sobre gasto público, pues en su criterio algunos artículos del proyecto que incluyen expresiones tales como .. la autorización de todos los procedimientos, de manera integral e inmediata.. (parágrafo art. 3°);  todos los elementos y servicios que se requieran.., ... podrá repetir contra el Fosyga, el valor de los servicios que no se encuentren incluidos en su respectivos planes de beneficios ;  los beneficiarios tendrán derecho ... a contar con los servicios de Hogares de Paso, pago del costo del desplazamiento apoyo psicosocial y escolar, de acuerdo con las necesidades, cerificadas por el Trabajador Social ... (art. 4°), permiten deducir que se involucra tecnología de punta para el tratamiento de la enfermedad, así como condiciones de calidad distintas a las que en la actualidad puede financiar el Sistema General de Seguridad Social.
Asegura que para realizar la tarea encomendada por esta Corte en lo que al rediseño de los contenidos del POS se refiere, no es conveniente ni viable que el legislador establezca y/o incluya procedimientos, actividades, intervenciones y medicamentos que incrementen los planes de beneficios, como tampoco que lo haga sin delimitación alguna ni considerando las necesidades de la población y la disponibilidad de recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pues no solo se pone en peligro el equilibrio financiero del sistema también sino también la atención en salud para el resto de la población que presenta otras necesidades distintas al cáncer, lo que en últimas termina afectando el interés general.
Las cámaras insistieron en la sanción del proyecto de ley en revisión, conforme al texto aprobado por ellas, llamando inicialmente la atención sobre el hecho de que las objeciones presidenciales también estén suscritas por el Ministro de Hacienda y Crédito Público, organismo que en su criterio no es competente para pronunciarse sobre materias distintas a su cartera, situación que en su parecer confirma el criterio netamente financista con el cual se analiza la grave problemática de la salud en el país.
Rechazan la objeción por supuesta violación del artículo 152 de la Carta Política, por considerar que en sentencia C-581 del 2008, con ponencia del doctor M.J.C.E., la Corte dejó establecido que una norma de seguridad social no debe ser necesariamente objeto de ley estatutaria; el argumento esbozado por el Gobierno además carece de validez, porque desconoce doctrina y jurisprudencia según la cual no es necesario el trámite legislativo de las leyes estatutarias en aquellas materias donde, si bien es cierto tocan temas de derechos fundamentales, no se presenta afectación del núcleo esencial de esos derechos.
En su parecer el Gobierno interpreta párrafos aislados y descontextualizados de sobre la sentencia T-760 de 2008, para objetar el proyecto de ley, lo que en su criterio no es acorde con la esencia de ese pronunciamiento, que por ser de tutela solo tiene efectos inter partes y consideran gracioso que el gobierno invoque providencias judiciales que condenan al Estado por su ineficiencia, negligencia o inoperancia. Estiman que dicha sentencia es completamente armónica con los objetivos del proyecto de ley, pues allí se reconocen de manera amplia, pero general, todas las falencias en la aplicación de la normatividad vigente sobre seguridad social en salud, las cuales se reflejan en tutelas que constantemente interponen los usuarios, en cuyo favor se ordena la prestación de tratamientos integrales.
Indican que el proyecto de ley tampoco contempla una canasta de servicios infinita, pues está normatizando el suministro oportuno de los medicamentos y/o procedimientos que formulan los médicos tratantes, acorde con criterios de racionalidad y calidad, pero en centros especializados y con personal experto en la atención de esta patología, que en los niños se presenta de manera distinta.
Justifican la financiación del hogar de paso, por estar demostrado que es fundamental para que los menores permanezcan en el tratamiento, sobre todo quienes habitan en veredas o regiones apartadas del país, apoyo que vienen brindando ONGs, o las mismas familias realizando colectas para conseguir los dineros indispensables, lo cual no garantiza la adecuada atención de los menores, quiénes se complican con el mayor costo económico, o se mueren con el inmenso costo social que la pérdida de un niño ocasiona.
Equiparan ese servicio con el cuidado en casa o cuidados paliativos de pacientes terminales, que está siendo suministrado por algunas EPS, con la diferencia de que para el tratamiento de los menores con cáncer, dicho servicio aumenta la garantía de éxito, pues se trata de centros de atención especialmente dotados para este fin, donde con atención integral y oportuna y el soporte socio-afectivo adecuado, se pueden alcanzar tasas de sobrevida superiores al 80% y en muchos casos la curación total de la enfermedad.
Señalan que en países desarrollados se presentan 33.000 casos anuales de cáncer infantil y en los subdesarrollados se presentan 180.000; en los primeros el 100% de los niños tiene acceso a los tratamientos, mientras que en los segundos, tan solo el 20%, en promedio; por tanto, no es de extrañar que la tasa de curación total en los países ricos alcance el 75% y la de los países pobres apenas del 2.5 %, en promedio, proyecciones que muestran el triste panorama a 2010, cuando las tasas de vida serán, del 90% y del 20%, para países desarrollados y no desarrollados, respectivamente, situación que exige políticas públicas que desafíen esta tendencia, como varios países similares al nuestro, lo han hecho.
Expresan que si bien el Ministerio de la Protección Social emitió la Resolución 1043 de 2006, para el mejoramiento de la calidad de la atención de los niños con cáncer, es insuficiente y no garantiza servicios integrales, pertinentes y efectivos que verdaderamente impacten en las tasas de mortalidad, sobrevida y abandono de los pacientes, pues para aplicar quimioterapia, el único requisito que exige a los centros de atención es contar con una farmacia y un químico farmaceuta, pero no fija un estándar mínimo según el número de pacientes, abriendo además la posibilidad de contratar onco-hematólogos a disponibilidad; tampoco exige a las unidades de oncología pediátrica contar con apoyo psicosocial y confunde los requisitos de atención médica de los menores con los de mayores, entre otras graves falencias.
Las células legislativas tampoco aceptan la objeción relativa a la definición de contenidos del POS por vía legislativa, ya que en su parecer es necesario hacer ajustes al modelo de atención de los menores con cáncer para que no se sigan muriendo en porcentajes inconcebibles y afirman que con la iniciativa no se está parcelando la atención de los enfermos, pues precisamente persigue que la misma sea integral, para mejorar su efectividad.
También rechazan la objeción atinente al presunto desequilibrio que a las finanzas nacionales causaría el proyecto de ley en el marco de mediano plazo, ya que en su opinión a partir de la Constitución de 1991 el goce de un derecho fundamental no puede estar supeditado a condicionamientos de ninguna clase y mucho menos financieros, aunque no significa que no debe existir la debida articulación entre el presupuesto y el planeación del sistema general seguridad social en salud.
Sostienen que si bien es cierto que el Ejecutivo está facultado para objetar un proyecto de ley, si sus razones colisionan con la garantía de un fin esencial del Estado, o con un derecho fundamental, tal atribución debe ceder ante la imperiosa labor de las autoridades públicas de garantizar el efectivo goce de tales derechos en el marco del Estado Social de Derecho.
No encuentran explicación alguna para que por razones netamente económicas, se obstaculice la garantía del derecho fundamental a la salud de los menores; en este sentido consideran que la objeción debió plantearse en términos constitucionales, además porque la manera como se sustenta desconoce la libertad del Congreso para regular lo concerniente a la seguridad social y las prestaciones de invalidez, vejez y muerte, la cual encuentra límite en los derechos fundamentales, pero no en aspectos fiscales o económicos.
Aluden a las observaciones hechas por la comunidad médica que colaboró en la estructuración del proyecto de ley, según las cuales mucho de lo que se dice invertir en cáncer infantil, no es otra cosa que derrochar recursos en tratamientos inadecuados, incompletos y con resultados desastrosos, razón por la cual se propuso realizar la atención sobre guías o protocolos, lo que implica necesariamente analizar factores como la relación costo-efectividad y la tecnología disponible, lo cual evitaría el sobrecosto de la mala atención actual.
Explican que el proyecto pretende reorganizar lo que se gasta y cómo se gasta y afirman que el único costo adicional es el hogar de paso, que ayuda a salvar a la mayoría del 30% de pacientes que abandonan el tratamiento, pues quien lo hace muere irremediablemente; aducen también que si bien la causa de este abandono es multifactorial, está demostrado que el mayor porcentaje de personas actúa así por razones atribuibles al sistema de salud.
Expresan que según criterio de especialistas, actualmente proliferan clínicas tipo garaje que ofertan servicios de onco-hematología pediátrica, pero no ofrecen ninguna garantía de atención adecuada a los menores que padecen cáncer, atentando gravemente contra su vida; no obstante, aceptan que se podría redactar de forma distinta el artículo objetado para dejar claro que la exigencia de conformar Unidades de Cáncer en hospitales del III y IV nivel de complejidad, no implica obligación para esas instituciones de ofertar ese servicio, si no les interesa.
El Presidente Ejecutivo de Acemi, intervino en el proceso de la referencia para impugnar el proyecto de ley objetado por el Gobierno, por considerar que afecta el equilibrio financiero del Sistema General de Seguridad Social en Salud, al ampliar el Plan Obligatorio de Salud, POS, de los regímenes contributivo y subsidiado, mediante la inclusión del tratamiento integral e ilimitado para el cáncer, sin considerar los recursos escasos que lo financian, los criterios de costo - efectividad para la inclusión de las prestaciones asistenciales en el POS, los riesgos más relevantes de la población, ni la calidad media y la tecnología disponible en el país.
Sostiene que la prestación de todos los servicios que se requieran, implica la introducción de tecnología de punta, lo cual afecta en mayor grado la sostenibilidad de la iniciativa objetada y agrega que al establecer inclusiones en el POS por vía de ley, el organismo encargado de actualizarlo (Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, CNSSS, mientras entra en funcionamiento la Comisión de Regulación en Salud, CRES), queda imposibilitado para disminuirlas, cuando ello se requiera de acuerdo con el perfil epidemiológico de la población colombiana, y de acuerdo con los criterios de costo  efectividad que deben tenerse en cuenta para el desarrollo de cualquier sistema de seguridad social.
Considera que mediante el proyecto de ley de la referencia el Congreso define parte del POS, incluyendo la atención integral e ilimitada del cáncer para los menores de 18 años, sin tener en cuenta la metodología señalada por la Corte Constitucional, toda vez que no se contó con la participación de la comunidad médica y los usuarios que padecen de patologías diferentes a la del cáncer, y no se realizó el análisis respecto de la sostenibilidad financiera del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Señala que el proyecto viola el principio de eficiencia consagrado en los artículos 48 y 49 superiores, por cuanto afecta el equilibrio financiero del Sistema General de Seguridad Social en Salud, al ampliar el Plan Obligatorio de Salud, POS, de los regímenes contributivo y subsidiado mediante la inclusión del tratamiento integral e ilimitado para el cáncer infantil en Colombia, considerando además inconveniente que se legisle para una sola patología, ya que la definición de cáncer como prioridad de salud pública, debe fundamentarse en las prelaciones que se fijen en comparación con las demás enfermedades que requieren la inversión de recursos.
Asegura que el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, y en un futuro próximo la Comisión de Regulación en Salud, son las autoridades competentes para definir los Planes de Beneficios y cuantificar la Unidad de Pago por Capitación, UPC, así como para disminuir o excluir algunas de las prestaciones del POS, teniendo como limitante las inclusiones contenidas en el proyecto objetado, precisamente por provenir directamente de la ley, situación que en criterio del interviniente, inflexibiliza la definición de los contenidos del Plan Obligatorio de Salud  POS, los cuales deben ser actualizados anualmente.
Manifiesta que el proyecto de ley también vulnera el artículo 333 de la Constitución, que consagra la libertad de empresa, al obligar a los prestadores de servicio de salud a contar con Unidades de Atención de Cáncer Infantil, sin consideración a la especialidad de servicios que las mismas han dispuesto para ofrecer en el mercado.
En este sentido, afirma que el proyecto de ley de la referencia, afecta el núcleo esencial de la libertad de empresa, en la medida en que obliga a los prestadores a contar con infraestructura para ofrecer servicios que no estiman oportunos, bien por falta de capacidad económica, o simplemente porque no desean ofrecerlos en el mercado de servicios de salud, lo que resulta en su parecer más grave en los casos en los cuales no desean ofrecer servicios oncológicos.
Aduce igualmente que la limitación no obedece a motivos adecuados y suficientes que la justifiquen, pues la obligación de contar con dichas Unidades no guarda una relación de causalidad con el logro de la finalidad propuesta, por cuanto se exige a los prestadores ampliar su infraestructura, pero no se establecen los recursos para que las prestaciones otorgadas en la ley se hagan realidad, por lo cual, se generarán perjuicios económicos significativos a los prestadores, quienes no tendrán el retorno esperado.
Expone que el proyecto de ley transgrede el artículo 13 superior que consagra el derecho de igualdad, en la medida en que de manera desproporcionada, favorece a los menores enfermos de cáncer frente a los usuarios que padecen otras enfermedades de alto costo que afectan a la población colombiana; tampoco incluyó dentro de su ámbito de proyección, la atención integral de las enfermedades de alto costo diferentes al cáncer, sin que existan razones que justifiquen no dar el mismo tratamiento legislativo a quienes las padecen.
A su juicio, existe otra medida legal alternativa que protege en mejor grado el derecho y favorece la realización del fin de la disposición con la misma intensidad, puesto que la Ley 100 de 1993, modificada por la Ley 1122 de 2007, faculta al CNSSS, mientras entra en funcionamiento la CRES, para definir y actualizar el contenido prestacional del POS, de acuerdo con las necesidades en salud de los colombianos y el equilibrio financiero del sistema, debiendo tener presente que las coberturas ilimitadas no existen en ningún país del mundo, en atención a que los recursos económicos que financian dicho servicio son escasos.
Expresa que si bien es loable la finalidad del proyecto, procurar la atención ilimitada de los enfermos del cáncer desequilibrando el sistema de seguridad social en salud no compensa los sacrificios que se imponen a los demás usuarios, quienes verán reducido el plan de beneficios, lo cual resulta perjudicial para los mismos enfermos de cáncer, en la medida que el desequilibrio que conlleva la medida, significaría a mediano plazo, el fracaso y el resquebrajamiento total del modelo de seguridad social establecido por la Constitución Política.
El señor P. General de la Nación solicita a la Corte declarar infundadas las objeciones presidenciales al proyecto de ley, al estimar, en primer término, que el Congreso no vulneró el artículo 152 constitucional cuando lo discutió y aprobó como ley ordinaria, ya que en su criterio la iniciativa no regula en forma integral el derecho a la salud, y por tanto no afecta su núcleo esencial ni se infiere de él una modificación estructural en la prestación del servicio ni de los planes actualmente existentes, limitándose al tratamiento de una enfermedad en concreto, el cáncer, y para una población específica de especial protección constitucional de conformidad a lo dispuesto en el artículo 44 superior: los niños y niñas.
Aduce, que según las estadísticas presentadas en la exposición de motivos, el cáncer infantil afecta unos 1200 niños cada año, siendo esa enfermedad una de las principales causas de muerte en dicha población, pero a su vez, es una de las que mejor recuperación ofrece ante la detección temprana, el diagnóstico oportuno y su adecuado tratamiento, por lo que la atención integral y oportuna en el tratamiento del cáncer ofrece perspectivas de superación para el paciente.
Para el Procurador el proyecto objetado además hace efectivos los principios constitucionales de eficacia, eficiencia, universalidad, continuidad y confianza legítima, ya que al no distinguir entre niños y niñas que sufren la enfermedad, rodea a la ley de una universalidad plena que garantiza la igualdad de los pacientes.
Considera, que someter al menor enfermo y a sus familiares a la realización de trámites burocráticos, luchas jurídicas y desgastes económicos adicionales, afecta la calidad de vida del paciente y su entorno, recrudeciendo la ya de por sí difícil situación que significa encarar una enfermedad de las características que posee el cáncer, para luego de tal desgaste, en la mayoría de las veces conseguir una orden de tratamiento integral de carácter judicial, que en ocasiones llega tarde.
Señala el Procurador que el legislador tiene amplia libertad de configuración legislativa, que le permite aprobar leyes en temas de salud y en cuanto a la competencia exclusiva para regular el derecho fundamental a la salud en cabeza de los órganos administrativos, considera que si bien su función resulta importante para brindar cohesión a la atención en salud, ofreciendo lineamientos para la ampliación de los planes y la inclusión de medicamentos en cada uno de los regímenes, ello no es óbice para que el Congreso proponga, discuta, estudie y apruebe las leyes que considere pertinentes para abordar el tratamiento a determinadas enfermedades que como en este caso resultan de suma importancia, motivo por el cual solicita declarar infundada la objeción.
Mediante oficio de noviembre 12 de 2008, recibido el día 20 del mismo mes y año (f. 47 cd. principal) en la oficina de correspondencia de la Presidencia de la República, el S. General del Senado remitió el proyecto de ley al señor Presidente de la República, para sanción ejecutiva.
En escrito del 27 de noviembre de 2008, recibido al día siguiente en la Secretaría General del Senado de la República, a través de memorial que también suscribe el Ministro de Hacienda y Crédito Público, el Presidente de la República devolvió al Congreso, sin sanción ejecutiva, el mencionado proyecto de ley, al objetar por inconstitucional todo su articulado (fs. 24 a 46 ib.).
Al respecto debe tenerse en cuenta que de conformidad con el artículo 166 de la Constitución Política, desarrollado por el artículo 198 de la Ley 5ª de 1992, el gobierno dispone del término de seis días para devolver con objeciones cualquier proyecto cuando no conste de más de veinte artículos; de diez días, cuando el proyecto contenga de veintiuno a cincuenta artículos; y hasta de veinte días cuando los artículos sean más de cincuenta.
El 16 de diciembre de 2008, el Senado de la República, en sesión plenaria, aprobó el informe presentado por los miembros de la Comisión Accidental (f. 27 cd. ppal.), donde recomendó declarar infundadas las objeciones formuladas por el Gobierno Nacional. En el mismo sentido se pronunció la Cámara de Representantes en sesión plenaria del 24 de marzo de 2009 (f. 2 ib., donde erradamente se anotó 2008).
El anuncio previo a la votación del informe que declaró infundadas las objeciones presidenciales, se realizó por parte del Senado de la República el 15 de diciembre de 2008, según certificación del S. General de esa corporación (f. 27 ib.). En la Cámara de Representantes se realizó el 18 de marzo de 2009, según Acta de Plenaria N°162 de esa fecha.
-El uso de la expresión anuncio, para referirse a los avisos de proyectos que serán considerados o debatidos en otras sesiones, debe entenderse como revelador de la intención de votar dichos proyectos y, por tanto, de dar cumplimiento al requisito del artículo 160 constitucional.
4.1. Sobre el anuncio surtido en la Plenaria de la Cámara de Representantes, la Corte observa que se produjo en los siguientes términos, según consta en el Acta de Plenaria 162 de la sesión ordinaria del día miércoles 18 de marzo de 2009 (Gaceta del Congreso N° 245 de abril 24 de 2009, págs. 29 y ss., cd. pruebas Cámara):
Dirección de la Sesión por la Presidencia, doctor F.R.A.S.:
Secretario General, doctor J.A.R.C.:
S. General, doctor J.A.R.C.:
o de acto legislativo. Señor Presidente, la Secretaría le informa que están anunciados los proyectos.
Dirección de la Sesión por la Presidencia, doctor F.R.A.S.: S.S., sírvase certificar el quórum.
Dirección de la Sesión por la Presidencia, doctor F.R.A.S.:
Cierre el registro, señor S..
Secretario General, doctor A.R.C.:
Se cierra, señor P.. Tenemos quórum deliberatorio, señor P. si usted autoriza se pueden hacer
Se levantó la Sesión Plenaria a las 7:15 p.m., y se convocó para el día martes 24 de marzo de 2009 a las 3:00 p. m. (transcripción textual).
Visto lo anterior, el anuncio del proyecto de ley realizado por esa corporación legislativa cumplió las condiciones señaladas por la jurisprudencia, en cuanto fue dispuesto y realizado en sesión distinta y previa a la de votación, efectuada el 24 de marzo de 2009, fecha cierta en la que se votó y aprobó el informe a las objeciones presidenciales, según consta en Acta de Plenaria 163 de la Sesión Ordinaria del día martes 24 de marzo de 2009, como sigue (transcripción textual, Gaceta del Congreso N° 265 de abril 29 de 2009, págs. 32 y ss., cd. pruebas Cámara):
Dirección de la Presidencia, doctor M.A.E.:
Siguiente informe sobre objeción, señor S..
Secretario General, doctor J.A.R.C., informa:
D.H.A.P. del Senado, doctor G.V.C., informe de objeciones sobre proyecto de ley por el derecho a la vida de los niños con cáncer en Colombia, publicado en la Gaceta del Congreso 942 del 2008, anunciado en marzo 18 de 2009.
Por lo anteriormente expuesto no aceptamos las objeciones presentadas por el Gobierno Nacional a través del Ministerio de Hacienda y Crédito Público, sobre el proyecto de ley 336 de 2008, 094/2007 Senado, por el derecho a la vida de los niños con cáncer en Colombia, F.N.I.M., J.M.G..
Dirección de la Presidencia, doctor M.A.E.:
Aprobada Presidente.
4.2. El anuncio en el Senado de la República, consta en Acta de Plenaria 36 de la sesión ordinaria del día lunes 15 de diciembre de 2008, así (Gaceta del Congreso N° 223 de abril 21 de 2009, págs. 116 y ss., cd. pruebas Senado):
Por Secretaría se anuncian los proyectos que se discutirán y aprobarán en la próxima sesión.
Siendo las 9:40 p. m. la Presidencia levanta la sesión y convoca para el martes 16 de diciembre de 2008, a las 10:00 a. m. (está en negrilla en el texto original).
También en el Senado, el anuncio del proyecto de ley se realizó en sesión previa y diferente a la indicada para votación y aprobación del informe que declaró infundadas las objeciones presidenciales, como consta en el Acta 37 de la sesión ordinaria del día martes 16 de diciembre de 2008, a saber (Gaceta N° 224 de abril 21 de 2009, págs. 47 y ss., cd. pruebas Senado):
Por todo lo anteriormente expuesto, no aceptamos las objeciones presentadas por el Gobierno Nacional, a través del Ministerio de Hacienda y Crédito Público, sobre el proyecto de ley número 336 de 2008 Cámara, 094 de 2007 Senado, por el derecho a la vida de los niños con cáncer en Colombia. (Está en negrilla en el texto original.)
Por último, mediante oficio recibido por la Secretaría General de la Corte Constitucional el 3 de abril de 2009, el Presidente del Senado de la República, en cumplimiento del auto de Sala Plena A-084 del año en curso, remitió el proyecto de ley para que ante la insistencia del Congreso de la República, la Corte proceda a decidir definitivamente sobre la constitucionalidad de la norma objetada, de conformidad con los artículos 167 y 241, numeral 8, de la Constitución y 32 del Decreto 2067 de 1991.
Efectuado el anterior recorrido, se observa que el trámite que se analiza, cumplido en el Congreso de la República y por el Gobierno Nacional sobre las objeciones presidenciales y a la insistencia congresal, se ajustó al procedimiento establecido en la Constitución Política y la ley; así, no existiendo duda sobre el debido cumplimiento del trámite formal de las objeciones, la Corte pasa a examinar de fondo las objeciones al proyecto de ley de la referencia.
Antes de analizar la objeción, debe advertir la Corte que como el planteamiento del Gobierno es genérico y abarca la totalidad del proyecto, el pronunciamiento que realice tendrá el mismo carácter, en cuanto se circunscribirá a ese presunto vicio de procedimiento; además, en tal evento, los efectos de la cosa juzgada deben entenderse relacionados tan sólo con las razones expuestas por el Gobierno al objetar, con los preceptos constitucionales respecto de los cuales se ha hecho la confrontación y con los aspectos que han sido materia del análisis explícito efectuado por la Corte [7].
Según la jurisprudencia[8], para saber si determinado asunto requiere ser sometido al trámite de ley estatutaria deben ser atendidos, preferentemente, los criterios materiales sobre los puramente formales o nominales; y por ello, si una norma no regula integralmente un derecho pero sí afecta su núcleo esencial, debe ser de ley estatutaria; y en relación con las materias enunciadas en el artículo 152 superior, que deben someterse obligatoriamente al trámite de ley estatutaria señalado en el artículo 153 ibídem, esta Corte ha expresado que debe hacerse una interpretación restrictiva, para evitar eliminar la competencia general otorgada por la misma Carta al legislador ordinario en el artículo 150 superior[9], tarea en la que es indispensable aplicar los siguientes criterios tradicionales que permiten determinar si una norma está sometida a reserva de ley estatutaria[10]:
Igualmente, ha señalado esta corporación que para establecer si determinado asunto debió haberse tramitado por medio de ley estatutaria, no basta con determinar si su objeto tiene alguna relación con un derecho fundamental, ya que será necesario además, constatar si el contenido normativo expresado por la ley desde el punto de vista material, regula elementos que se encuentran próximos y alrededor del contenido esencial de un derecho fundamental, y en caso de realizar restricciones, limites o condicionamientos sobre éstos, deberá verificarse si éstas tienen un carácter proporcional y constitucionalmente razonable [11].
De otra parte, la Corte ha señalado en forma reiterada[13] que las normas sobre seguridad social no deben hacer parte de una ley estatutaria necesariamente, criterio que fue expresado desde la sentencia C-408 de 1994 (septiembre 15), M.P.F.M.D., que, entre otras determinaciones, declaró exequible la Ley 100 de 1993, que creó el Sistema de Seguridad Social Integral, al estimar innecesario que el Congreso le impartiera el trámite de ley estatutaria, ya que su contenido no corresponde a los elementos de derechos fundamentales que quiso el constituyente someter a esa categoría legal, entre otras, con base en las siguientes consideraciones:
La Carta dispone la facultad del legislador para regular los contenidos de la seguridad social, entendiendo por tal, a un tiempo, un servicio público de carácter obligatorio y un derecho irrenunciable. Técnicamente esta antinomia resulta irreconciliable. Sin embargo, la interpretación integradora de distintos elementos concurrentes en determinadas realidades constitucionales, permite afirmar que la seguridad social es un derecho de la persona que se materializa mediante la prestación de un servicio público de carácter obligatorio.
Es claro para la Corte que esta normatividad sobre la seguridad social, no debe ser objeto de reglamentación mediante la vía legal exceptiva de las leyes estatutarias por no corresponder a los elementos de derechos fundamentales que quiso el constituyente someter a dicha categoría legal, por tratarse de elementos de tipo asistencial que provienen, en oportunidades, de la existencia de una relación laboral, y en otras, de la simple participación en el cuerpo social, y derechos gratuitos en oportunidades y onerosos en la mayoría de los casos. La gratuidad, no puede entenderse, en los titulares de estos derechos, como un ingrediente que pueda mutar la naturaleza de los mismos para transformarlos en derechos fundamentales; pues no son más que desarrollos de contenidos propios del Estado social de derecho.
Con base en los anteriores criterios, se analizará la objeción presidencial teniendo en cuenta que el proyecto de ley que se revisa se titula por el derecho a la vida de los niños con cáncer en Colombia, lo cual sugeriría que a la materia regulada correspondería el trámite estatutario (lit. a del art. 152 Const.), toda vez que se refiere al derecho a la vida, que indiscutiblemente es un derecho fundamental (arts. 11, 44 ibídem); sin embargo, dejando de lado el criterio nominativo y aplicando en cambio el material, se llega a una conclusión distinta.
En efecto, de conformidad con el artículo 1° del proyecto en revisión, su objeto consiste en disminuir de manera significativa, la tasa de mortalidad por cáncer en los niños y personas menores de 18 años, a través de la garantía por parte de los actores de la seguridad social en salud, de todos los servicios que requieren para su detección temprana y tratamiento integral, aplicación de protocolos y guías de atención estandarizados y con la infraestructura, dotación, recurso humano y tecnología requerida, en Centros Especializados habilitados para tal fin.
La propuesta tampoco consagra limitaciones que afecten el núcleo esencial de los mencionados derechos fundamentales, que de haberse establecido habrían afectado la constitucionalidad del proyecto en revisión, ya que como se explicado, busca avanzar en la atención integral de esa penosa enfermedad respecto de niños, niñas y menores de 18 años, considerados sujetos de especial protección, para así disminuir de manera significativa la tasa de mortalidad por cáncer en esas personas, a través de la garantía por parte de los actores de la seguridad social en salud de todos los procedimientos y servicios que se requiere para su detección temprana y tratamiento integral, en lugares especializados que cuenten con infraestructura y tecnología.
4.2. Sobre la presunta desarticulación del sistema de seguridad social en salud
A. también que la iniciativa impide que exista una política pública de salud coherente, pues define los contenidos del plan de beneficios, asunto que corresponde determinar al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, CNSSS, previo análisis de su pertinencia y de la evaluación de un esquema de financiación sostenible en el tiempo, que permita el acceso efectivo a las prestaciones que otorga.
Aunque el reproche del Ejecutivo pareciera plantear un problema susceptible de ser resuelto en sede de control abstracto de constitucionalidad, realmente esboza un cuestionamiento a la política pública relacionada con el diseño y funcionamiento del sistema de seguridad social en salud, particularmente, al esquema de atención del cáncer infantil por parte de los operadores de dicho sistema, asunto sobre el cual no puede pronunciarse esta corporación, pues por expreso mandato del artículo 167 superior, su competencia recae únicamente sobre las objeciones formuladas por motivos de inconstitucionalidad, ya que las que no tienen dicho carácter sólo propician la reconsideración del asunto por las plenarias de las células legislativas, obligando, ante la insistencia congresal, a la sanción presidencial del proyecto, sin lugar a plantear nuevas objeciones. Así lo establece la citada norma superior al preceptuar que El presidente sancionará sin poder presentar objeciones el proyecto que, reconsiderado, fuere aprobado por la mitad más uno de los miembros de una y otra cámara. Exceptúase el caso en que el proyecto fuere objetado por inconstitucional.
Cosa distinta es que ante la persistente conculcación de derechos fundamentales, esta corporación, a través de su Sala Segunda de Revisión de tutelas, hubiera decidido analizar en sentencia T-760 de 2008 (julio 31), M.P.M.J.C.E., problemas recurrentes en la prestación del servicio de salud, ordenándole al Ministerio de la Protección Social y a la Comisión de Regulación en Salud, la adopción de distintas medidas en dos frentes fundamentales: los planes de beneficios y el flujo de recursos para financiar dicho servicio, a fin de impedir que en el futuro se siga presentando esa situación.
Vigésimo primero.- Ordenar a la Comisión de Regulación en Salud unificar los planes de beneficios para los niños y las niñas del régimen contributivo y del subsidiado, medida que deberá adoptarse antes del 1 de octubre de 2009 y deberá tener en cuenta los ajustes necesarios a la UPC subsidiada de los niños y las niñas para garantizar la financiación de la ampliación en la cobertura. En caso de que para esa fecha no se hayan adoptado las medidas necesarias para la unificación del plan de beneficios de los niños y las niñas, se entenderá que el plan obligatorio de salud del régimen contributivo cubre a los niños y las niñas del régimen contributivo y del régimen subsidiado.
En caso de que la Comisión de Regulación en Salud no se encuentre integrada para el 1° de noviembre de 2008, el cumplimiento de esta orden corresponderá al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
Sin embargo, ha insistido que tal facultad tiene claros límites constitucionales en principios, valores y derechos de orden superior, que restringen y delimitan la libertad de configuración del legislador en esta materia. Entre otros parámetros el legislador al regular el derecho a la salud debe tener en cuenta (i) su carácter obligatorio e irrenunciable; (ii) su prestación como servicio público cuya dirección, organización, control y vigilancia se establece bajo responsabilidad del Estado; (iii) los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia[20]; y, (iv) el respeto al principio de igualdad[21], que podría verse conculcado cuando el legislador recurre a criterios de diferenciación sospechosos o potencialmente discriminatorios[22], que impliquen un trato diferente a situaciones iguales o análogas que ameritan el mismo trato.
Por último, si en gracia de discusión se aceptase para el caso la posibilidad de un pronunciamiento en sede de control abstracto sobre aspectos relativos a la conveniencia o eficacia del proyecto y sus implicaciones en la configuración de la política pública del sector de la salud, tampoco podría examinarse la objeción, ya que el Gobierno no presentó prueba alguna de sus afirmaciones, limitándose a hacer disquisiciones generales sobre la existencia de supuestas restricciones y obstáculos en el proyecto de ley bajo estudio, que a su juicio impiden la articulación del sistema de seguridad social en salud.
Esta Corte, al resolver las objeciones presidenciales al proyecto de ley N° 312/08 Senado  90/07 Cámara L.S.C., por la cual se establecen las acciones para la atención integral del cáncer en Colombia, determinó la imposibilidad de emitir pronunciamiento de fondo por considerar que el Ejecutivo únicamente planteó reparo legal del proyecto frente al SGSSS, cuyo contenido es potestativo del Congreso conforme a su facultad de configuración sobre la materia, según los dictados de los artículos 48 y 49 de la Constitución. Sobre el particular[23], indicó:
3.4.2. En criterio de la Corte, la objeción planteada por el Ejecutivo no ofrece los parámetros necesarios para que la Corte emita un pronunciamiento de fondo, en tanto no plantea una contradicción entre la iniciativa parlamentaria y la Carta Política, sino que se restringe a contrastar el proyecto de ley con normas anteriores de índole estrictamente legal. En tal sentido, la objeción planteada ofrece un falso problema de constitucionalidad, fundado en (i) el desconocimiento del parámetro de control para el caso de las objeciones presidenciales; y (ii) el entendimiento equivocado del principio de integralidad, definido por la sentencia T-760/08, a partir de la recopilación que esa decisión hizo de la jurisprudencia constitucional sobre las implicaciones, desde la perspectiva de la Carta Política, del servicio público de atención en salud.
,la Corte estableció que las órdenes estructurales que adoptó estarían dirigidas a las autoridades e instancias del SGSSS, que había fijado la ley. En consecuencia, dirigió previsiones concretas al Ministerio de la Protección Social, a la CRES y la CNSSS, en tanto instituciones a las que el Congreso había adscrito competencia en materia de definición del contenido concreto del sistema de salud. Esta decisión se enmarca, entonces, en el respeto al principio democrático y a las normas constitucionales que confieren al legislativo, y no a los jueces, la definición del contenido del SGSSS.
De otro lado, debe tenerse en cuenta que los presuntos inconvenientes en la aplicación de las normas del proyecto de ley, en razón de la colisión de competencias que genera entre las distintas instituciones del SGSSS, en especial la CRES, es un asunto que se inscribe claramente dentro de los cuestionamientos por la conveniencia de la iniciativa legislativa. Estos asuntos, como se deriva de lo previsto en el artículo 167 C.P., escapan del control de constitucionalidad que efectúa la Corte en esta instancia.
Para la Corte el principio de integralidad está relacionado con parámetros de naturaleza legal como criterio ordenador del Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS, de manera que se garantice a las personas el tratamiento de salud que requieran, y en especial si se trata de una enfermedad catastrófica o si hallan comprometidas la vida o la integridad personal, sistema de competencia constitucional del legislador cuyo contenido y alcances no son factibles de ser desconocidos mediante objeción de constitucionalidad. Al respecto, esta corporación en la aludida providencia C-662 de 2009, concluyó: (i) el reconocimiento en una decisión judicial de determinado diseño institucional del SGSSS, no resulta incompatible con la posibilidad que el legislador establezca nuevas modalidades de regulación, competencia que está sometida únicamente a los límites formales y sustanciales anteriormente descritos; (ii) del principio de integralidad, que tiene fundamento en normas dictadas por el Congreso en ejercicio de la citada competencia de producción legislativa, no se deriva un deber constitucional de restringir las fórmulas legislativas sobre el contenido al SGSSS a solo aquellas que estipulen reglas para la generalidad de la población sujeto de la atención en salud; y (iii) la objeción planteada establece un falso problema de constitucionalidad que, en cambio, apunta al ejercicio adecuado de las competencias de apropiación y ejecución presupuestal, e implementación de políticas públicas, todas ellas a cargo del Gobierno Nacional.
Con base en las consideraciones expuestas, la Corte encuentra que en el presente caso, al igual que como lo analizó en la sentencia C-662 de 2009, se está ante la ausencia de argumentos suficientes para pronunciarse sobre el asunto planteado. Por tanto, la Sala proferirá decisión inhibitoria en lo que corresponde a la objeción basada en la desarticulación del sistema general de seguridad social en salud.
Según el Gobierno, el proyecto de ley en revisión presenta un vicio de procedimiento que afecta su constitucionalidad, por estimar que el Congreso lo aprobó sin que previamente hubiera realizado el análisis de impacto fiscal de la iniciativa, atendiendo el Marco Fiscal de Mediano Plazo, en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 7° de la Ley 819 de 2003 y lo establecido en el artículo 151 superior, que ordena atender esa exigencia; explica que la obligación impuesta a los aseguradores de autorizar todos los servicios que requiera el menor con cáncer, los hogares de paso y los gastos de desplazamiento, apoyo psicosocial y escolar, permiten deducir que se involucra tecnología de punta para el tratamiento de la enfermedad, incrementando las cargas financieras del sistema, como resultado de la ampliación de los beneficios, tanto en el régimen contributivo como subsidiado.
Artículo 7°. Análisis del impacto fiscal de las normas. En todo momento, el impacto fiscal de cualquier proyecto de ley, ordenanza o acuerdo, que ordene gasto o que otorgue beneficios tributarios, deberá hacerse explícito y deberá ser compatible con el Marco Fiscal de Mediano Plazo.
En las entidades territoriales, el trámite previsto en el inciso anterior será surtido ante la respectiva Secretaría de Hacienda o quien haga sus veces.
Esta Corte ha analizado el sentido y alcance de la anterior disposición[24], así como las implicaciones que su incumplimiento acarrea en la validez constitucional de las iniciativas sobre gasto público. En sentencia C-502 de 2007 (julio 4), M.P.M.J.C.E., en la cual estudió la constitucionalidad del proyecto de ley estatutaria número 34/05 Senado y 207/05 Cámara Por la cual se desarrolla el artículo 227 de la Constitución Política, con relación a la elección directa de parlamentarios andinos, sentó la siguiente doctrina, que se trascribe in extenso:
Pero, además, el Ministerio podría decidir no intervenir en el trámite de un proyecto de ley que genere impacto fiscal o simplemente desatender el trámite de los proyectos. Ello podría conducir a que el proyecto fuera aprobado sin haberse escuchado la posición del Ministerio y sin conocer de manera certera si el proyecto se adecua a las exigencias macroeconómicas establecidas en el Marco Fiscal de Mediano Plazo. En realidad, esta situación ya se presentó en el caso analizado en la Sentencia C-874 de 2005  atrás reseñada  y el Presidente de la República objetó el proyecto por cuanto el Ministerio de Hacienda no había conceptuado acerca de la iniciativa legal. Sin embargo, como se recordó, en aquella ocasión la Corte manifestó que la omisión del Ministerio de Hacienda no afectaba la validez del proceso legislativo.
Posteriormente, en sentencia C-315 de 2008 (abril 9), M.P.J.C.T., donde se analizaron las objeciones presidenciales al proyecto de ley No. 18/06 Senado - 207/07 Cámara, por la cual se establecen rebajas en las sanciones para los remisos del servicio militar obligatorio, esta corporación sintetizó las siguientes reglas, en cuanto al contenido y alcance de la previsión del impacto fiscal al interior de los proyectos de ley:
-El artículo 7º de la Ley 819/03 no puede interpretarse de modo tal que la falta de concurrencia del Ministerio de Hacienda y Crédito Público dentro del proceso legislativo, afecte la validez constitucional del trámite respectivo.
En relación con la observancia del requisito establecido en el artículo 7° de la Ley 819 de 2003, recientemente en sentencia C-1197 de 2008 (diciembre 4), M.P.N.P.P., esta Corte señaló:
Al fijar el significado y alcance de la exigencia en comento, la jurisprudencia no ha pretendido otra cosa que fijar los roles de Gobierno y Congreso en el análisis del impacto fiscal de propuestas sobre gasto público, dejando claro que el papel protagónico corresponde al primero, en cuanto está obligado a ilustrarlo y prevenirlo sobre las implicaciones económicas de la propuesta, sin que el desarrollo de esa labor llegue a representar un veto u obstáculo en la aprobación del proyecto.
Así, pues, Gobierno y Congreso están llamados a cumplir con el requisito previsto en el artículo 7° de la Ley 819 de 2003, en la forma expuesta en la jurisprudencia, debiendo el primero actuar sobre la base de la propuesta hecha por las cámaras legislativas. Pero para dar por cumplida la exigencia prevista en el artículo 7º de la Ley 819 de 2003, al Gobierno no le basta informar al Congreso la existencia de dificultades de orden presupuestal, sino que debe sustentar y cuantificar con base en estudios técnicos, en qué consiste la incongruencia que aduce del proyecto de ley con las perspectivas fiscales que la Nación ha fijado para el próximo cuatrienio.
Si el Congreso no concurre al cumplimiento de esa exigencia explicitando el impacto fiscal de la propuesta de gasto público y la fuente de financiación, en la forma indicada en la mencionada disposición, haciendo caso omiso del dictamen técnico que realice el Ministerio de Hacienda y Crédito Público, se genera un vicio de procedimiento en el trámite del proyecto de ley que eventualmente puede acarrear su inconstitucionalidad, toda vez que se estaría ante la inobservancia de una norma orgánica, condicionante de la actividad legislativa en los términos señalados en el artículo 151 superior.
En el caso en revisión, observa esta Corte que en la exposición de motivos del proyecto de ley 094 de 2007 Senado de la República[25], radicado el 18 de octubre de 2006 ante la Secretaría de esa corporación (f. 454 cd. inicial), el Congresista G.I.M.R., justificó la iniciativa que pretende garantizar el derecho a la vida de los niños con cáncer en Colombia, con las siguientes razones de orden financiero:
Se calcula que en promedio, el costo mensual de un menor que padece Cáncer, está por el orden de $2.000.000. Si asumimos una incidencia de 1.000 pacientes al año en Colombia, y una duración media de 24 meses por tratamiento, el costo total ascendería a $4.000 millones al mes y $48.000 millones al año.
De acuerdo con la respuesta del Ministerio de la Protección Social, la salud desde la Promoción y la Prevención de Enfermedades, hasta el último nivel de atención está cubierta por las Unidades de Pago por Capitación, tanto contributivas como subsidiadas y en lo no cubierto por estas por la Subcuenta de Eventos Catastróficos, ECAT, del Fondo de Solidaridad y Garantía, F..
Si bien las Unidades de Cáncer Infantil existentes requerirán de adecuaciones e inversiones en infraestructura o dotación, el proyecto de ley contempla una revisión de las tarifas vigentes así como la posibilidad, que con el apoyo de los Consejos Asesores se gestionen recursos de la cooperación nacional e internacional, para motivar la habilitación de Unidades de Cáncer Infantil en Colombia, de acuerdo con las necesidades poblacionales y la regionalización que efectúe el Ministerio de la Protección Social.[26]
El proyecto fue repartido a la Comisión Séptima Constitucional Permanente del Senado de la República (f. 364), que lo aprobó en primer debate el 13 de mayo de 2007 (f. 243. cd. inicial), con base en la ponencia respectiva[27] que reprodujo, en lo esencial, los argumentos consignados en la exposición de motivos, señalando, en lo tocante al financiamiento de la propuesta, que se calcula que en promedio el costo total de un menor que padece cáncer está por el orden de 80 millones; la plenaria de esa corporación en sesión del 17 de julio de 2008 (f. 177 cd. inicial) aprobó la iniciativa con las misma justificación.
 si bien en principio pudiera pensarse que resulta neutro el efecto financiero de la iniciativa legislativa en esta materia, lo cierto es que a partir de la redacción y alcance de los artículos propuestos, no se puede llegar a dicha conclusiónla iniciativa legislativa no sólo involucra tecnología de punta para el tratamiento de la enfermedad, sino también condiciones de calidad distintas a las que en la actualidad puede financiar el Sistema e incluso el país se elimina por completo el criterio de la racionalidad y eficiencia en cuanto a que el suministro de servicios no incluidos en el POS debe acompañarse de la falta de capacidad de pago de la población, alternativas de mayor costo efectividad etc. Aspectos que deben considerarse también, pues el derecho a la salud aunque fundamental no es absoluto ni ilimitado, como parece plantearse ene este proyecto de ley para esta patología.
Así pues, la ampliación del Plan Obligatorio de Salud -POS de ambos regímenes, que es lo que en últimas genera el proyecto de ley en mención, sin consideración a criterios de existencia de recursos que lo financien, ni costo de efectividad, atención de los riesgos mas relevantes de la población, calidad medida y tecnología disponible en el país, entre otros, afecta el equilibrio del sistema, equilibrio que es precario en el caso del Régimen Contributivo, pues los recursos que recauda la Subcuenta de Compensación apenas cubren el gasto anual corriente representado por la UPC que debe reconocer por cada afiliado, según grupo etáreo, y el gasto que representan los recobros por concepto de tutelas y Comités Técnicos Científicos, que comprometen de manera importante la disponibilidad de los recursos del Fosyga.
Se aprecia que el Gobierno no sustenta ni cuantifica, con base en estudios técnicos, en qué consiste la incongruencia del proyecto de ley con las perspectivas fiscales que la Nación ha fijado para el próximo cuatrienio; es decir, no hace evaluación del impacto fiscal de la iniciativa, sino que se limita a plantear en abstracto que el proyecto de ley de la referencia altera el equilibrio financiero del sistema de seguridad social en salud, desconociendo así la obligación que le impone el artículo 7° de la Ley 819 de 2003, de rendir concepto sobre la viabilidad fiscal de la iniciativa; tampoco ofreció a los congresistas apoyo e ilustración técnica sobre las consecuencias económicas del proyecto, omisión gubernamental que, según se acotó anteriormente, no puede convertirse en obstáculo insalvable para el ejercicio autónomo de la función legislativa por parte del Congreso de la República.
No sobra recordar que en anteriores oportunidades donde se analizó este mismo punto, la Corte declaró infundada la objeción del Ejecutivo al encontrar que las cámaras legislativas habían justificado y analizado expresamente el impacto fiscal del proyecto y el Gobierno, por su parte, había incumplido con la obligación de conceptuar sobre los efectos económicos de la propuesta, o había intervenido sin aportar un estudio detallado, sustentado y concreto de ese impacto, como acontece en el asunto que se analiza.[31]
Según el Gobierno, el artículo 5° del proyecto de ley desconoce el derecho a la libre empresa de las IPS de carácter privado (art. 333 Const.), al obligar a todas las pertenecientes a los niveles III o IV a conformar Unidades de Atención de Cáncer Infantil, UACAI, olvidando que por su especialidad podrían estar interesadas en la atención patologías diferentes, decisión que al ser adoptada por el Congreso sin mayor análisis, también vulnera el principio constitucional de eficiencia en la prestación del servicio de salud (art. 49 ib.)
El planteamiento del Ejecutivo desconoce las bases constitucionales de la prestación del servicio de salud por particulares y también la jurisprudencia de esta corporación que reiteradamente ha precisado que el modelo mixto adoptado por el legislador, en el cual concurren el Estado y los particulares, se desenvuelve en un ambiente de libertad económica donde ante todo se busca que la iniciativa privada se canalice hacia objetivos de interés social y que las ventajas de la libre competencia y la racionalidad en la asignación de los recursos propia de un esquema de libre empresa, se traduzcan en ampliación de la cobertura y mejoramiento en la calidad de los servicios[32].
Para la Corte el ejercicio de la libertad económica y la libre competencia en materia de salud, sólo puede darse dentro del ámbito que el legislador haya previsto para el efecto, y dentro de las rigurosas condiciones de regulación, vigilancia y control que se derivan de la responsabilidad constitucional que el Estado tiene en este sector social[33]; por ello, ha considerado que la intervención del Estado en ese ámbito es intensa y se desarrolla al amparo de los postulados del
Estado Social de Derecho, las normas superiores que autorizan la intervención del Estado, con la correspondiente limitación de la libertad económica (arts. 150-21, 333 y 334 Const.), y las relativas a la reglamentación e inspección de las profesiones (art. 26 ib.), la intervención del Estado en los servicios públicos (art. 365 ib.) y la atención de la salud en particular (arts. 48, 49 ib.)[34].
Según esta corporación, por tratarse de una actividad en la que se manejan dineros del Sistema General de Salud por empresas privadas, el control estatal preserva la confianza pública, pues permite que estas entidades cuenten con una estructura administrativa, técnica, financiera y profesional que asegure la prestación regular, continua y eficiente del servicio de salud a los afiliados[35].
En lo que atañe al significado del principio de eficiencia en la prestación del servicio de seguridad social en salud, la jurisprudencia ha expresado que dicho concepto, resulta ser mucho más amplio que las simples eficacias técnica y económica, por cuanto involucra la prestación de un servicio público esencial, como lo es la salud, la cual a su vez es un derecho constitucional y está interrelacionada con otros valores, principios y derechos fundamentales. La prestación del servicio de salud en Colombia no puede ser entendida como un simple mercado de la salud, regida por las leyes de la oferta y la demanda. La garantía de los derechos económicos, sociales y culturales no depende de criterios de simple utilidad o provecho económico particulares[36].
No obstante, esta Corte ha señalado que si bien la libertad de empresa admite límites que se imponen mediante la intervención en la economía que se lleva a cabo por mandato de la ley para el cumplimiento de los fines de interés general que la Constitución menciona, esta intervención no puede eliminar de raíz la mencionada libertad y debe obedecer a criterios de razonabilidad y proporcionalidad[37]; por tal razón ha considerado[38] que tal intervención i) necesariamente debe llevarse a cabo por ministerio de la ley; ii) no puede afectar el núcleo esencial de la libertad de empresa; iii) debe obedecer a motivos adecuados y suficientes que justifiquen la limitación de la referida garantía; iv) debe obedecer al principio de solidaridad; y v) debe responder a criterios de razonabilidad y proporcionalidad.
Se trata de una medida de intervención ajustada a la Constitución, toda vez que se lleva a cabo por medio de una ley expedida por el Congreso de la República; no afecta el núcleo esencial de la libertad de empresa de los particulares que son propietarios de IPS, toda vez que como se ha visto, compromete únicamente las que tienen capacidad técnica para ofrecer tratamiento oncológico; se fundamenta en razones de solidaridad respecto de personas consideradas sujetos de especial protección constitucional, los menores de edad, a quienes se les debe asegurar con carácter prevalente, entre otros derechos fundamentales, la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social (art. 1° y 44 Const.); y, finalmente, atiende el criterio de eficiencia en la prestación del servicio de salud, por cuanto pretende sacar mejor aprovecho de la plataforma técnica y científica de aquellas IPS sobre las cuales recae la obligación de implementar las Unidades de Atención de Cáncer Infantil, UACAI.
Con base en las anteriores razones, esta Corte declarará infundadas las objeciones por inconstitucionalidad formuladas por el Gobierno Nacional al proyecto de ley 094/07 Senado - 336/08 Cámara, Por el derecho a la vida de los niños con cáncer en Colombia y, en consecuencia, declarará exequible el referido proyecto.
Primero.- Declarar INFUNDADAS las objeciones por inconstitucionalidad formuladas por el Gobierno Nacional al proyecto de ley 094/07 Senado - 336/08 Cámara, Por el derecho a la vida de los niños con cáncer en Colombia y, en consecuencia, exclusivamente respecto de ellas, declarar EXEQUIBLE el referido proyecto.
Segundo.- INHIBIRSE de adoptar una decisión de fondo respecto de la objeción presidencial fundada en la desarticulación del sistema general de seguridad social en salud, en razón de la inexistencia de razones suficientes para efectuar un juicio de constitucionalidad sobre la materia, conforme se expresó en los fundamentos 4.2. y 4.2.1. de esta providencia.
L.E.V.S.G.E.M. MARTELO
[1] Cfr. C-887 de 2007 (octubre 24), M.P.N.P.P., entre otras.
[2] Cfr. C-923 de 2000 (julio 19), M.P.J.G.H.; C-1249 de 2001 (noviembre 28), M.P.M.G.M.C. y C-070 de 2004 (febrero 3), M.P.C.I.V.H., entre otras.
[3] Cfr. C-268 de 1995 (junio 22) y C-380 de 1995 (agosto 30), M.P.V.N.M.; C-292 de 1996 (julio 4), M.P. J.C.O. y C-028 de 1997 (enero 30), M.P.A.M.C..
[4] Auto 311 de 2006 (noviembre 8), M.P.M.G.M.C..
[5] El artículo 8º del Acto Legislativo 01 de 2003 dispone: Ningún proyecto de ley será sometido a votación en sesión diferente a aquella que previamente se haya anunciado. El aviso de que un proyecto será sometido a votación lo dará la presidencia de cada cámara o comisión en sesión distinta a aquella en la cual se realizará la votación.
[6] C-576 de 2006 (julio 25), M.P.M.J.C.E.. S.V.J.A.R..
[7] C-256 de 1997 (mayo 28), M.P.J.G.H.G..
[8] C-646 de 2001 (junio 20), M.P.M.J.C.E..
[9] C-687 de 2002 (agosto 27), M.P.E.M.L..
[12] C-319 de 2006 (abril 25), M.P.Á.T.G..
[13] C-510 de 2008 (mayo 21), M.P.M.J.C.E..
[14] C-865 de 2001 (agosto 15), M.P.E.M.L..
[16] En todo caso, el juez establecerá los demás efectos del fallo para el caso concreto y mantendrá la competencia hasta que esté completamente restablecido el derecho o eliminadas las causas de la amenaza.
[17] C-1489 del 2000 (noviembre 2), M.P.A.M.C..
[18] C-033 de 1999 (enero 27), M.P.C.G.D.; C-1041 de 2007 (diciembre 4), M.P.H.A.S.P.. .
[19] C-463 de 2008 (mayo 14), M.P.J.A.R..
[20] C-623 de 2004, M.P.R.E.G..
[21] C-671 de 2002, M.P.E.M.L..
[23] C-662/09 (septiembre 22), M.P.L.E.V.S..
[24] Cfr. C-947 de 1999 (diciembre 1°), M.P.J.G.H.G.; C-911 de 2007 (octubre 31), M.P.J.A.R..
[30] C-1197 de 2008 (diciembre 4), M.P.N.P.P..
[31] C-315 de 2008 (abril 9), M.P.J.C.T. y C-1141 de 2008 (noviembre 19), M.P.H.A.S.P..
[32] C-974 de 2002 (noviembre 13), M.P.R.E.G.
[33] C-616 de 2001 (junio 13), M.P.R.E.G.
[36] C-1041 de 2007 (diciembre 4), M.P.H.A.S.P..
[38] C-615 de 2002 (agosto 8), M.P.M.G.M.C..