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Timestamp: 2017-03-01 20:50:02+00:00
Document Index: 89978271

Matched Legal Cases: ['art. 72', 'art. 98', 'art. 98', 'art. 19', 'art. 3', 'art. 14', 'art. 42', 'art. 73', 'art. 73', 'art. 55', 'art. 92', 'art. 125', 'art. 10']

Agenzia di Roma 63J Servizio Malattia Medici - PDF
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Livia Ferrero
1 SCHEDA TECNICA (documento privo efficacia contrattuale, unicamente incativo, in forma sintetica, delle conzioni originali polizza in possesso del contraente, ovvero l insieme dei Sindacati Firmatari, a cui si rinvia integralmente) POLIZZA n primi trenta giorni malattia ed eventuali conseguenze economiche lungo periodo per i meci continuità assistenziale ed emergenza sanitaria DEFINIZIONI COMUNI E PARTICOLARI CONTRAENTE L insieme delle Organizzazioni Sindacali firmatarie dell Accordo Collettivo Nazionale per la sciplina dei rapporti liberoprofessionali con i Meci Mecina Generale (anche attraverso apposito protocollo con l ENPAM). ASSICURATORI Generali Italia S.p.A. Delegataria; UNIPOLSAI S.p.A. Coassicuratrice. ASSICURATI I Meci Continuità Assistenziale ed Emergenza Sanitaria Territoriale GARANZIE A. Primi 30 giorni malattia B. Infortuni extraprofessionali C. Invalità permanente da malattia DAY HOSPITAL Il day hospital è equiparato al ricovero e pertanto rientra in garanzia anche se avvenuto entro i 15 gg immeatamente successivi alla chiusura un precedente periodo malattia per il quale si sia chiesto il rimborso. A)PRIMI 30 GIORNI DI MALATTIA. La Società corrisponde all Assicurato che, per malattia e/o per malattia in gravidanza e/o per infortunio extraprofessionale, si trovi nell impossibilità prestare la propria opera servizio Continuità Assistenziale o Emergenza Sanitaria ed abbia comunicato tale impossibilità alla competente A.S.L. un indennizzo cfr. Limiti delle Prestazioni - pari alle competenze spettanti, ma non percepite, sulla base dei compensi previsti rispettivamente al comma 1 dell art. 72 (per la C.A.) e al comma 1 dell art. 98 (per la E.S.) dell A.C.N. con il massimo della mea delle ore effettuate nei tre mesi precedenti a quello accamento del sinistro. Tuttavia, esclusivamente per le assenze superiori a 30 giorni dovute a Gravi Mali, si potrà considerare la mea delle ore effettuate negli ultimi tre mesi consecutivi lavorati. La Società, al verificarsi un infortunio extra professionale (anche se dovuto ad imperizia, imprudenza o negligenza grave oppure a stato malore o incoscienza), corrisponde al meco Continuità Assistenziale e/o Emergenza Sanitaria un indennizzo pari alle competenze spettanti, ma non percepite, come sopra incate esclusivamente per l attività Continuità Assistenziale e/o Emergenza Sanitaria. Limiti delle prestazioni. L indennizzo cui sopra sarà corrisposto dalla Società con decorrenza: a) per i meci in servizio Continuità Assistenziale dal primo giorno e fino al 30 giorno - fino ad un massimo 104 ore mensili e 24 ore settimanali, inpendentemente dai turni servizio assegnati - per ogni malattia e/o malattia in gravidanza e/o infortunio extra-professionale; b) per i meci in servizio Emergenza Sanitaria dal primo giorno e fino al 30 giorno - fino ad un massimo 164 ore mensili e 38 ore settimanali, inpendentemente dai turni servizio assegnati - per ogni malattia e/o malattia in gravidanza e/o infortunio extra-professionale; c) Con il massimo della mea oraria dei turni effettuati nei tre mesi precedenti a quello accamento del sinistro, la liquidazione prevede l applicazione dei seguenti scoperti: sul 1 sinistro 20 scoperto; sul 2 sinistro (entro 365 giorni dal primo) 32,5 scoperto; dal 3 sinistro (entro 365 giorni dal primo) 50 scoperto. d) Tuttavia, in caso richieste liquidazione per assenza dovuta a:2 Gravi Mali verrà sempre applicato lo scoperto del 20 inpendentemente dal numero dei sinistri denunciati nel corso del periodo osservazione 365 giorni dal primo sinistro; intervento chirurgico con ricovero presso struttura sanitaria e/o day surgery verrà applicato lo scoperto relativo all eventuale sinistro precedente e non incide sul numero progressivo sinistri nel periodo osservazione 365 giorni dal primo sinistro. e) Con il massimo della mea oraria dei turni effettuati nei tre mesi precedenti a quello accamento del sinistro e fino alla concorrenza massima rimborso euro 1.000, per aborto, spontaneo o terapeutico. f) Nel caso in cui, in presenza plus orario - articolo 65 comma 2 (per la C.A.) e art. 98 comma 4 (per la E.S.) dell ACN - fermo restando il monte ore annuale complessivo ed il versamento della quota dello 0,72 (zerosettantaduepercento) cui alla Premessa polizza comma 2 i meci Continuità Assistenziale e Emergenza Sanitaria in taluni perio abbiano incarichi settimanali per un numero ore eccedente quello previsto in polizza, la Società previa chiarazione rilasciata dalla Asl che attesti l esistenza in vigore del plus orario e l avvenuto regolare versamento della quota dello 0,72 (zerosettantaduepercento) s impegna a pagare il meco secondo le modalità espresse in polizza, anche se le ore d incarico superano quelle previste dal presente articolo. Il rimborso non viene corrisposto qualora l impossibilità dell Assicurato prestare la propria opera sia dovuta per : 1. maternità, nei due mesi antecedenti la data presunta del parto e nei tre mesi successivi la data effettiva del parto (ai sensi della legge n. 379 dell 11/12/1990 come moficata dal D. lgs n. 151); 2. interruzione volontaria della gravidanza (legge n. 194 del 22/05/1978 e successive mofiche) 3. cure termali; 4. alcolismo, tossicopendenza; 5. infermità mentale, secondo quanto stabilito dall art. 19 comma f dell A.C.N.; 6. uso non terapeutico stupefacenti o psicofarmaci; 7. infortuni professionali (tutelati da altra polizza secondo gli artt. 73 (per la C.A.) e 99 commi 3,4,5,6 (per la E.S.) dell A.C.N.; 8. azioni dolose commesse o tentate dall Assicurato, atti contro la propria persona da lui volontariamente compiuti o consentiti; 9. quanto previsto dagli artt. 18 e 19 dell A.C.N. Sono inoltre escluse dalla garanzia la malattia e/o la malattia in gravidanza e/o l infortunio extra-professionale senza ricovero che abbiano colpito il meco assicurato nei quinci giorni immeatamente successivi alla ripresa del lavoro e con l effettuazione almeno un turno completo. Denuncia malattia e della sostituzione. L Assicurato deve comunicare a mezzo raccomandata - all Ufficio Liquidazione Danni, incato dalla Società nel Servizio Malattia Meci Sezione Continuità Assistenziale ed Emergenza Sanitaria Via delle Montagne Rocciose, Roma, l inizio della malattia e/o della malattia in gravidanza e/o dell infortunio extra-professionale che comporti l impossibilità prestare la propria opera e l eventuale sostituzione con altro meco, entro eci giorni dall inizio della malattia stessa, ovvero dalla missione dall Istituto Cura, ovvero da quando comunque ne abbia avuto la possibilità (con la prova dell impossibilità). B) INFORTUNI L assicurazione vale per i rischi extraprofessionali, compresa colpa grave, ernie e sforzi, malattie tropicali; sono compresi gli infortuni derivanti dalla pratica qualsiasi sport (ad eccezione dl paracadutismo e degli sport aerei in genere), da movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche, inondazioni. Morte Somma assicurata: ,00 euro Invalità Permanente da infortunio - Somma assicurata: ,00 euro Franchigia assoluta per permanente da infortunio, che si verifichi entro 2 anni del giorno nel quale è avvenuto l infortunio La somma assicurata per permanente da infortunio è soggetta alle seguenti franchigie assolute: a) per le permanenti grado inferiore o pari al 10 della totale non si fa luogo ad indennizzo; b) per le permanenti grado superiore al 10 della totale ma inferiore al 50, si liquida l indennizzo solo per la parte eccedente il 10; c) per le permanenti grado pari o superiore al 50 della totale la percentuale indennizzo verrà calcolata come risulta dalla seguente tabella3 permanente da liquidare 50,00 50,00 51,00 53,00 52,00 56,00 53,00 59,00 54,00 62,00 55,00 65,00 56,00 68,00 57,00 71,00 58,00 74,00 59,00 77,00 60,00 80,00 61,00 83,00 62,00 86,00 63,00 89,00 64,00 92,00 65,00 95,00 66,00 98,00 67,00 100,00 Tuttavia se l infortunio ha per conseguenza una permanente pari o superiore al 60 dalla quale ne consegua la perta dei requisiti ad esercitare l attività Meco Continuità Assistenziale o Emergenza Sanitaria in regime convenzione, verrà liquidato un importo pari al 100 della somma assicurata. Denuncia dell infortunio La denuncia dell infortunio, - con l incazione del luogo, giorno ed ora dell evento e delle cause che lo hanno determinato - corredata referto del pronto soccorso o del meco che ha prestato il primo soccorso, deve essere fatta entro 15 giorni dall infortunio o dal momento in cui l Assicurato od i suoi aventi ritto ne abbiano avuto la possibilità. Successivamente l Assicurato deve inviare, sino a guarigione avvenuta, certificati meci sul decorso delle lesioni. C)INVALIDITA PERMANENTE DA MALATTIA4 Somma assicurata: ,00 euro L assicurazione viene estesa al caso permanente conseguente a malattia. L assicurazione non comprende le permanenti derivanti rettamente o inrettamente da: a) stati invalidanti, preesistenti alla stipulazione del contratto; b) situazioni patologiche manifestatesi cioè agnosticate e/o curate antecedentemente la data stipulazione del presente contratto; c) malattie mentali; d) abuso alcoolici od uso, a scopo non terapeutico, psicofarmaci e stupefacenti; e) trasmutazione del nucleo dell atomo come pure raazioni provocate dall accelerazione artificiale particelle atomiche, salvo che siano causate da raazioni conseguenti a terapie meche necessarie per la cura malattie dell Assicurato; f) sieropositività HIV e sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS). Tuttavia per le conseguenze rette ed inrette malattie pregresse alla stipula della polizza e/o all entrata in garanzia che abbiano avuto guarigione clinica o silenzio sintomatologico per 10 anni dall entrata in garanzia del meco assicurato si procederà alla liquidazione del capitale assicurato in caso IPM accertata superiore al 60 o nel caso in cui la malattia comporti la cessazione del rapporto convenzionale Meco Continuità Assistenziale o Emergenza Sanitaria sempreché l IPM accertata sia non inferiore al 50. A parziale deroga quanto sopra previsto le permanenti derivanti rettamente o inrettamente da Sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) si procederà alla liquidazione del capitale assicurato in caso IPM accertata superiore al 60 o nel caso in cui la malattia comporti la cessazione del rapporto convenzionale Meco Continuità Assistenziale o Emergenza Sanitaria sempreché l IPM accertata sia non inferiore al 50. Denuncia della malattia o della Obblighi dell Assicurato La denuncia della malattia che possa comportare secondo parere meco permanente, deve essere presentata alla Società entro 30 giorni dalla sua agnosi oppure dal momento in cui l Assicurato ne abbia avuta la possibilità. L Assicurato deve inviare alla Società, certificati meci, copia delle cartelle cliniche ed ogni altro documento che attesti il decorso e le conseguenze della malattia. Trascorsi 180 giorni dalla denuncia della malattia e comunque non oltre 540 giorni dalla data della stessa, l Assicurato deve presentare certificazione meca attestante l permanente rettamente ed esclusivamente residuata dalla malattia denunciata, richiedendo gli accertamenti del caso da parte della Società. La Società risponde delle denuncie presentate entro 180 giorni dalla data cessazione dell assicurazione. Criteri indennizzabilità La Società corrisponde l indennizzo soltanto per le conseguenze rette ed esclusive della singola malattia denunciata ed indennizzabile a termini polizza inpendentemente dal maggior pregiuzio derivante da situazioni patologiche o infermità preesistenti alla stipulazione del contratto e/o mutilazioni o fetti fisici. Invalità permanente parziale Se la malattia ha per conseguenza una permanente la Società liquida a tale titolo, un indennizzo applicando alla somma assicurata per permanente totale la percentuale inviduata nella seguente tabella in corrispondenza del grado accertata. Nella colonna A è riportata la percentuale permanente accertata, nella colonna B è riportata la percentuale indennizzo da liquidare. A B A B A B A B5 da liquidare da liquidare da liquidare da liquidare Inferiore a Da 49 a 66 = alla accertata e oltre Tuttavia se la malattia ha per conseguenza una permanente pari o superiore al 60 dalla quale ne consegua la perta dei requisiti ad esercitare l attività Meco Continuità Assistenziale o Emergenza Sanitaria in convenzione, verrà liquidato un importo pari al 100 della somma assicurata.. Controversie Commissione Paritetica In caso significativa vergenza sulla natura e/o sulla durata dell evento (per la sez. A), sulla natura o sulle conseguenze delle lesioni, sul grado permanente (per le sez. B e C) nonché sull applicazione dei criteri indennizzabilità è stata istituita una Commissione Paritetica cui è demandata la valutazione al fine una composizione amichevole se ed in quale misura siano dovuti gli indennizzi, a norma e nei limiti delle Conzione polizza. In caso persistente saccordo fra le Parti rimane fermo l obbligo conferimento al Collegio arbitrale (omissis). La Commissione Paritetica sarà formata da una rappresentanza della Società e da un rappresentante competente in materia ciascuna delle O.O.S.S. contraenti. NOTIZIE UTILI6 CERTIFICAZIONE NON TELEMATICA Ai fini della copertura polizza tra i documenti richiesti ci sono anche i certificati rilasciati dal meco curante che l assicurato deve inviare al Servizio Malattia Meci. Non sono accettati eventuali certificati telematici. In questo, si ricorda che la certificazione per via telematica inca una modalità trasmissione del certificato che è prevista ma non per tutti. Infatti con Circolare n.2/2010, il Dipartimento della gitalizzazione della Pubblica Amministrazione e l Innovazione Tecnologica, nel richiamare l art. 3 del D. Lgs. 165/2001, ha stabilito, al paragrafo 2.1, che per alcune categorie (magistrati e avvocati dello stato, professori universitari, personale appartenente alle forze armate e alle forze polizia, corpo nazionale dei vigili del fuoco, personale della carriera plomatica e prefettizia, liberi professionisti e categorie assimilabili) la trasmissione dei certificati rimane vigente nella trazionale modalità cartacea. Orbene, oltre al fatto che dal punto vista regolamentare per i liberi professionisti (compresi i meci mecina generale) non è prevista la certificazione telematica, in particolare, per quanto riguarda la copertura assicurativa, viene in evidenza che tra la documentazione richiesta dal normativo polizza per la copertura dei primi 30 gg malattia/infortunio, è espressamente citata come necessaria la copia del certificato avvenuta guarigione riportante la data della guarigione, l esistenza o meno postumi invalidanti e la data ripresa del lavoro ovvero copia del certificato continuazione della malattia/infortunio unitamente all autochiarazione eventuali postumi invalidanti. Tale certificazione deve essere rilasciata da un meco terzo (a esempio, il meco curante). Documenti analoghi
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