Source: https://judicialis.de/Bundessozialgericht_B-1-KR-13-98-R_Urteil_06.10.1999.html
Timestamp: 2018-08-16 16:18:36
Document Index: 287477717

Matched Legal Cases: ['§ 13', '§ 28', '§ 13', '§ 28', '§ 28', '§ 27', '§ 1', '§ 30', '§ 30', '§ 28', '§ 27', '§ 28']

Bundessozialgericht, Urteil vom 06.10.1999 mit dem Az.: B 1 KR 13/98 R	/* Banner Ads */
Az: B 1 KR 13/98 R
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen vom 23. September 1997 wird zurückgewiesen.
Klage und Berufung der Klägerin gegen die Ablehnung der vollen Kostenübernahme durch die Beklagte hatten keinen Erfolg (Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Osnabrück vom 24. April 1996; Urteil des Landessozialgerichts <LSG> Niedersachsen vom 23. September 1997). Zur Begründung hat das LSG im wesentlichen ausgeführt, der Klägerin stehe kein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zu, da weder ein Notfall vorgelegen habe noch die Beklagte die Gewährung von Inlays zu Unrecht abgelehnt habe. Auf die Frage der Schädlichkeit von Amalgamfüllungen und die Notwendigkeit eines Austauschs komme es nicht an, weil eine Abrechnungsmöglichkeit für Inlays in den vertragszahnärztlichen Gebührenordnungen nicht vorgesehen sei. Der Anspruch des Versicherten auf ärztliche bzw zahnärztliche Behandlung richte sich zwar grundsätzlich nicht nach den Bestimmungen, die für die Abrechnung der erbrachten Leistungen durch den Vertragszahnarzt gelten, sondern das Leistungsrecht gehe dem Leistungserbringungsrecht vor. Dies gelte aber nicht, wenn das Gesetz den Vorrang des Leistungserbringungsrechts ausdrücklich anordne, wie das für die kieferorthopädische Behandlung und für die Versorgung mit Zahnersatz durch die jeweilige Bezugnahme auf den "Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung" geschehe. Insoweit setze der Anspruch des Versicherten eine entsprechende Abrechnungsbestimmung im einheitlichen Bewertungsmaßstab für kassenzahnärztliche Leistungen bzw nach den Gebührentarifen A bis E der Anlagen zum Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte voraus. Beide Behandlungsformen - die kieferorthopädische Behandlung und die Versorgung mit Zahnersatz - umfaßten als komplexe Leistung neben der reinen zahnärztlichen noch eine handwerklich-technische Tätigkeit des Zahnlabors, die nicht im Mund des Patienten erfolge. Auch Inlays würden nicht im Mund des Versicherten, sondern nach einem vom Zahnarzt angefertigten Abdruck durch den Zahntechniker angefertigt. Der Anspruch des Versicherten auf Inlays richte sich daher ebenso wie bei den übrigen komplexen zahnärztlichen Leistungen nach den vertragszahnärztlichen Bestimmungen. Eine Abrechnungsmöglichkeit für Inlays der im vorliegenden Fall verwendeten Art sähen die Gebührentarife A bis E nicht vor. Die inzwischen in § 28 Abs 2 Satz 2 und 3 SGB V aufgenommene Mehrkostenregelung für Inlays gelte frühestens für Behandlungen, die im Oktober 1996 begonnen worden seien.
Mit der vom Senat zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung des § 13 Abs 3 SGB V. Die Beklagte sei verpflichtet gewesen, den mittlerweile durchgeführten Austausch der Amalgamfüllungen gegen Goldinlays als Sachleistung zu erbringen - wenn nicht als zahnärztliche Behandlung gemäß § 28 Abs 2 SGB V, so jedenfalls als ärztliche Behandlung, die zur Besserung der bei ihr vorliegenden Gesundheitsbeeinträchtigungen notwendig gewesen sei. In der Regel müsse zwar die den Beschwerden zugrundeliegende Krankheit vor Beginn der Behandlung diagnostisch abgeklärt werden; anders sei es jedoch, wenn es darum gehe, Faktoren auszuschließen, die im Verdacht stünden, für die vorhandenen Krankheitssymptome verantwortlich zu sein. Im Fall der Klägerin sei mit hoher Wahrscheinlichkeit davon auszugehen gewesen, daß die Beschwerden von Quecksilber- und Kupferausscheidungen aus den Amalgamfüllungen herrührten. Unverzügliche Austauschmaßnahmen gegen Füllungen aus unverdächtigem Material seien daher geboten gewesen. Es wäre unverantwortlich gewesen, mit dem Entfernen der Amalgamfüllungen so lange zu warten, bis die Ursache des Beschwerdebildes abschließend erwiesen sein würde. Eine Verwendung von Füllungen aus Kunststoff sei wegen mangelnder Stabilität und Randgenauigkeit vom behandelnden Zahnarzt nicht für ausreichend gehalten worden.
Der Anspruch scheitert allerdings nicht schon daran, daß die Klägerin auch bei unterstellter Behandlungsbedürftigkeit nicht an einer Zahn-, Mund- oder Kieferkrankheit im eigentlichen Sinne leidet, wie es § 28 Abs 2 Satz 1 SGB V für Zahnbehandlungen zu verlangen scheint. Denn mit der begehrten Maßnahme ist lediglich die diagnostische Kompetenz des Vertragszahnarztes, aber nicht der Anspruchsrahmen der §§ 27, 28 SGB V überschritten. Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen erstreckt sich auf Zahnbehandlungen auch dann, wenn eine sonstige Erkrankung diese Behandlung erfordert, ohne daß an den Zähnen, im Mund oder am Kiefer selbst ein krankhafter zahnheilkundlicher Befund zu erheben ist. Im Krankenversicherungsrecht ist es grundsätzlich unerheblich, aus welchen Gründen der Versicherte der ärztlichen oder zahnärztlichen Behandlung bedarf oder an welchem Organ sich seine Krankheit manifestiert. Die Krankenversicherung hat nicht die Aufgabe, bestimmte Krankheitsursachen zu bekämpfen, sondern diejenigen Behandlungsmaßnahmen zur Verfügung zu stellen, mit deren Hilfe der Gesundheitszustand insgesamt (vgl § 1 Satz 1 SGB V) gebessert werden soll. Einschränkungen des Versicherungsschutzes betreffen grundsätzlich nicht die Ursache der Behandlungsnotwendigkeit, sondern die Art der erforderlichen Maßnahme - etwa nach § 30 SGB V beim Zahnersatz (zum Ganzen bereits Senatsurteil vom 8. März 1995 - BSGE 76, 40 = SozR 3-2500 § 30 Nr 5). Eine an der Krankheitsursache ansetzende Differenzierung des Versicherungsschutzes wäre schon deshalb nicht durchzuhalten, weil sich die Ursache erst während der Behandlung herausstellt oder häufig ganz verborgen bleibt. Ein solcher Ansatz wäre auch deshalb systemfremd, weil Gegenstand der Krankenversicherung nicht die Gesundheit als solche sein kann, womit eine Aufspaltung in verschiedene Gesundheitsfaktoren immerhin verbunden sein könnte; versichert ist vielmehr der finanzielle Aufwand für bestimmte Maßnahmen, die zur Wiederherstellung der Gesundheit führen sollen. Da die Zahnbehandlung zu diesen Maßnahmen gehört, ist § 28 Abs 2 SGB V erweiternd so auszulegen, daß auch Eingriffe an ordnungsgemäß sanierten und deshalb aus zahnmedizinischer Sicht nicht behandlungsbedürftigen Zähnen zur zahnärztlichen Behandlung im Sinne dieser Vorschrift zu rechnen sind, wenn dadurch eine andere, allgemeinmedizinische Erkrankung behoben werden kann. Für die grundsätzliche Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung in den Fällen einer solchen "mittelbaren" Behandlung spricht zusätzlich, daß § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 2 SGB V ohne Beschränkung auf Zahnerkrankungen jegliche zahnärztliche Behandlung in den Leistungsumfang einbezieht. Eine generelle Beschränkung des Versicherungsschutzes im hier erörterten Sinne ist auch in der bisherigen Rechtsprechung nicht diskutiert worden. Es ging bisher vielmehr - umgekehrt - darum, unter welchen Voraussetzungen eine Beschränkung des Versicherungsschutzes etwa im Zahn- oder Kieferbereich mit Rücksicht auf die außerhalb dieses Bereichs liegenden Krankheitsursachen oder -folgen außer Betracht zu bleiben habe (BSGE 81, 245, 248 f = SozR 3-2500 § 28 Nr 3 S 9 f mwN).