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Timestamp: 2019-10-16 06:17:05
Document Index: 175354801

Matched Legal Cases: ['§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 75', '§ 95', '§ 106']

Rechtsprechung: B 6 KA 39/04 R - dejure.org
Weitere Entscheidungen unten: BSG, 14.05.2003 | BSG
https://dejure.org/2005,2281
BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 39/04 R (https://dejure.org/2005,2281)
BSG, Entscheidung vom 27.04.2005 - B 6 KA 39/04 R (https://dejure.org/2005,2281)
BSG, Entscheidung vom 27. April 2005 - B 6 KA 39/04 R (https://dejure.org/2005,2281)
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Vertragsarzt - Abrechnung und Erbringung von allgemeinen Beratungsleistungen bei Maßnahmen der künstlichen Befruchtung nur im Ausnahmefall - Darlegung gegenüber Gremien im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung
Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Erbringung von Beratungsleistungen; Medizinische und psychische Aspekte von Maßnahmen der künstlichen Befruchtung; Behandlung der Gesundheitsstörung "Sterilität"
SG Düsseldorf, 20.02.2002 - S 33 KA 69/01
SG Düsseldorf, 20.03.2002 - S 33 KA 69/01
SG Düsseldorf, 14.05.2003 - S 33 KA 69/01
BSG, 14.05.2003 - B 6 KA 39/04 R
BSG - B 6 KA 39/04 R (anhängig)
NZS 2006, 223 (Ls.)
Honoraranforderungen für fehlerhaft abgerechnete Leistungen, zB für ohne die erforderliche Genehmigung bzw überhaupt nicht erbrachte Leistungen, sind unberechtigt und bedürfen keiner Prüfung auf ihre Wirtschaftlichkeit (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 14).
Vielfach zeigt erst eine nähere Untersuchung der Abrechnung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung, dass bestimmte, ggf extreme Überschreitungen des Vergleichsgruppendurchschnitts hinsichtlich einzelner Leistungssparten oder - besonders deutlich - hinsichtlich von Einzelleistungen auf einen Fehlansatz einzelner Gebührenpositionen zurückgehen (vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13).
In dieser Situation hält der Senat die Prüfgremien für berechtigt, sachlich-rechnerische Richtigstellungen vorzunehmen, wenn diese neben der eigentlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung von untergeordneter Bedeutung sind (sog Annexkompetenz;… dazu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 29 S 163; SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13: "Randzuständigkeit").
Dies kann auch nicht unter Rückgriff auf die sog Randzuständigkeit der Prüfgremien (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13;… BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15 RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 3 RdNr 12) gerechtfertigt werden.
Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (…stRspr, zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 5 sowie Urteile vom 27. April 2005 - B 6 KA 39/04 R - und B 6 KA 1/04 R, jeweils zur Veröffentlichung in BSGE und/oder SozR vorgesehen).
Die Bildung geeigneter Vergleichsgruppen als Grundlage eines Vergleichs nach Durchschnittswerten ist, soweit - wie hier - keine normativen Vorgaben der maßgeblichen Prüfvereinbarung zu beachten sind, Sache der Prüfgremien (zu den Kriterien für die Wahl der Vergleichsgruppe s zuletzt Senatsurteil vom 27. April 2005 - B 6 KA 39/04 R, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).
Die Entscheidung der Prüfgremien für die Heranziehung einer bestimmten Vergleichsgruppe ist nur dann rechtswidrig, wenn die maßgebenden Leistungsbedingungen des zu prüfenden (Zahn-)Arztes und der gewählten Gruppe so verschieden sind, dass von vornherein keine verwertbaren Aussagen über die Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit einer Leistung oder eines Leistungskomplexes zu erwarten sind (BSG, Urteil vom 27. April 2005 - B 6 KA 39/04 R - sowie SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 203).
Die Anmerkung zu einer Position des EBM-Ä hat denselben Rang wie die Leistungslegende (BSG Beschluss vom 11.12.2013 - B 6 KA 37/13 B - Juris RdNr 5; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 16;… BSG SozR 4-5531 Nr. 7120 Nr. 1 RdNr 13 ff) und ist daher auch wie diese auszulegen.
Beschränkt sich die Prüfung auf einzelne Leistungspositionen, muss die Vergleichsgruppe so gewählt werden, dass aufgrund gemeinsamer Tätigkeitsmerkmale der ihr angehörenden Ärzte ein vergleichbarer Bedarf gerade bei den in Rede stehenden Leistungen zu erwarten ist (std. Rspr., u. a. BSG…, Urt. vom 10. Mai 2000 - B 6 KA 25/99 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 49; Urt. vom 27. April 2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10).
Eine Pflicht zur Bildung einer - noch - engeren Vergleichsgruppe besteht darüber hinaus immer dann, wenn ein erheblich unterschiedliches individuelles Abrechnungsverhalten in der Vergleichsgruppe nur noch rein rechnerisch zu einem statistisch-mathematischen Mittelwert führt, der aber in der Realität von kaum einem Arzt oder innerhalb größerer Gruppen nur von einzelnen, für die Gesamtgruppe deshalb nicht repräsentativen Ärzten abgerechnet worden ist (Urt. vom 27. April 2005 - B 6 KA 39/04 R - a. a. O.).
Auf die Bildung einer besonderen, engeren Vergleichsgruppe kann auch dann nicht verzichtet werden, wenn die jeweils maßgebenden Leistungsbedingungen innerhalb einer Gruppe von Ärzten so verschieden sind, dass von einem statistischen Vergleich von vornherein keine verwertbaren Aussagen über die Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit einer Leistung oder eines Leistungskomplexes zu erwarten sind (BSG, Urt. vom 27. April 2005 - B 6 KA 39/04 R - a. a. O. m. w. N.).
Vielmehr rechtfertigt es der Umstand, dass die allein im Streit befindlichen Bescheide des Beklagten zu Lasten des Klägers rechtswidrig waren, dass der Beklagte ihm die Kosten der Verfahren unabhängig davon zu erstatten bzw. diese zu tragen hat, ob im Ergebnis gegen den Kläger eine Honorarkürzung bestandskräftig festgesetzt wird (vgl. BSG, Urteil vom 27. April 2005 - B 6 KA 39/04 R - a. a. O.).
Denn der Senat erkennt in ständiger Rechtsprechung eine sog "Randzuständigkeit" der Wirtschaftlichkeitsprüfgremien auch für sachlich-rechnerische Richtigstellungen an (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13, mwN;… zuletzt Urteil vom 6. September 2006 - B 6 KA 40/05 R - dort RdNr 19, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).
Die Rechtsprechung des Senats hat darüber hinaus aus verfahrensökonomischen Gründen stets auch die Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung für berechtigt gehalten, Richtigstellungen vorzunehmen, wenn sich die Notwendigkeit dazu im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nachträglich ergibt und der Frage der Abrechnungsfähigkeit einzelner Leistungen nach den Vorschriften des Bewertungsmaßstabs im Verhältnis zur Wirtschaftlichkeit keine derart überragende Bedeutung zukommt, dass eine Abgabe des Verfahrens an die K(Z)ÄV geboten ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13 und zuletzt Urteil vom 6. September 2006 - B 6 KA 40/05 R - RdNr 19 - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen;… für den vertragszahnärztlichen Bereich BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 19 S 114 sowie Nr. 29 S 163).
Einen abstrakten Rechtssatz aus der Entscheidung des LSG, der den von ihr zitierten Entscheidungen des BSG vom 1.7.1998 (…B 6 KA 48/97 R - SozR 3-2500 § 75 Nr. 10), vom "5.2.2015" (…richtig: 5.2.2003 - B 6 KA 15/02 R - SozR 4-2500 § 95 Nr. 1) und vom 27.4.2005 (B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10) widerspricht, bezeichnet die Klägerin nicht, sondern sie macht geltend, dass bestimmte aus dem Urteil des LSG abgeleitete - ausdrücklich so bezeichnete (vgl S 12 der Beschwerdebegründung unter II. am Ende) - "Schlussfolgerungen" von der Rechtsprechung des BSG abweichen würden.
Honorarkürzung eines Facharztes wegen Unwirtschaftlichkeit der abgerechneten …
SG München, 05.07.2017 - S 38 KA 5178/16
Gesamtrechnungskürzung nach fehlerhafter Wirtschaftlichkeitsprüfung - Keine …
https://dejure.org/2003,35316
BSG, 14.05.2003 - B 6 KA 39/04 R (https://dejure.org/2003,35316)
BSG, Entscheidung vom 14.05.2003 - B 6 KA 39/04 R (https://dejure.org/2003,35316)
BSG, Entscheidung vom 14. Mai 2003 - B 6 KA 39/04 R (https://dejure.org/2003,35316)
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BSG - B 6 KA 39/04 R
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