Source: http://docplayer.it/1517599-Contratto-di-assicurazione-malattia-e-infortuni.html
Timestamp: 2016-12-11 02:45:42+00:00
Document Index: 184189342

Matched Legal Cases: ['art. 7', 'art. 1892', 'art. 12', 'art. 6', 'art. 13', 'art. 3', 'art. 65', 'art. 30']

1 CONTRATTO DI ASSICURAZIONE MALATTIA E INFORTUNI PRODOTTO RIMBORSO SPESE MEDICHE Il presente fascicolo informativo contenente FASCICOLO INFORMATIVO a) Nota Informativa, comprensiva del glossario b) Condizioni di Assicurazione c) Modulo di proposta (questionario anamnestico) deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione del contratto PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DEL CONTRATTO LEGGERE ATTENTAMENTE LA NOTA INFORMATIVA Pagina 1 di 102 NOTA INFORMATIVA CONTRATTO DI ASSICURAZIONE MALATTIA E INFORTUNI PRODOTTO RIMBORSO SPESE MEDICHE La presente Nota Informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall ISVAP, ma il suo contenuto non è soggetto a preventiva approvazione dell ISVAP. Il Contraente deve prendere visione delle condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione della polizza. (i dati sono aggiornati al ) Per consultare gli aggiornamenti delle informazioni contenute nella presente Nota informativa non derivanti da innovazioni normative si rinvia al sito internet A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni generali a) ASSIMOCO S.P.A. Compagnia di Assicurazioni e Riassicurazioni Movimento Cooperativo. Assimoco S.p.A. appartiene al Gruppo DZ Bank AG; b) sede legale e direzione generale via Cassanese n. 224, Centro Direzionale Milano Oltre Palazzo Giotto, SEGRATE (MI) Italia c) tel. 02/ fax 02/ , sito internet d) Impresa autorizzata all esercizio delle assicurazioni con decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 11 giugno 1979 Gazzetta Ufficiale n. 195 del 18 luglio Iscritta all Albo Imprese ISVAP al n Informazioni sulla situazione patrimoniale dell impresa Patrimonio netto: ,00 Capitale Sociale: ,00 Riserve Patrimoniali: ,00 Indice di Solvibilità: 1,51 (tale indice rappresenta il rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente) I dati si riferiscono all ultimo bilancio approvato B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO Il contratto ha durata annuale e prevede la possibilità di stipulazione esclusivamente senza tacito rinnovo. E permessa la stipulazione di contratti di durata massima triennale. AVVERTENZA: il presente contatto cessa alla sua naturale scadenza senza obbligo di disdetta per le Parti. Sebbene il presente contratto sia stipulato per durata pluriennale è facoltà del Contraente di richiedere l anticipata rescissione mediante lettera raccomandata da inviarsi almeno 30 giorni prima della scadenza annuale della scadenza annuale della rata di premio, e ciò di anno in anno Pagina 2 di 103 3. Coperture assicurative offerte Limitazioni ed esclusioni RIMBORSO SPESE MEDICHE è un prodotto ch tutela la salute di un Singolo Soggetto o di un Nucleo Familiare (nominativamente identificato in polizza assicurando il rimborso delle spese mediche ospedaliere sostenute a seguito di infortuni e/o Malattia. Si precisa che questa tipologia di assicurazione integra e/o sostituisce quanto erogato dal SSN. Le coperture assicurative prestate sono le seguenti: COPERTURE OFFERTE Rinvio alle Condizioni che Regolano Ricoveri conseguenti ad Infortunio e/o Malattia Art. 1 compresi i grandi Interventi Chirurgici Ricoveri e/o intervento in genere Art. 1 Visite specialistiche e accertamenti diagnostici Art. 1 Per gli aspetti di dettaglio si rimanda alle relative sezioni contenute nelle Condizioni di Assicurazione. AVVERTENZA AVVERTENZA: Il contratto prevede la presenza di limitazioni ed esclusioni alle coperture assicurative che possono dar luogo alla riduzione o al mancato pagamento dell indennizzo LIMITAZIONI ED ESCLUSIONI PER SEZIONI Ricoveri conseguenti ad Infortunio e/o Malattia compresi i grandi Interventi Chirurgici Rinvio alle Condizioni che Regolano Art. 1 Ricoveri e/o intervento in genere Art. 2 Visite specialistiche e accertamenti diagnostici Art. 5 Condizioni comuni a tutte le prestazioni Art. 7, 8,10 Norme per la liquidazione dei sinistri Art. 12 Condizioni generali di Assicurazione Art. 24,25 AVVERTENZA L assicurazione è stipulabile da persone che non abbiano superato il 70 anno di età; ove il sinistro avvenga successivamente al compimento del 70 anno di età, la liquidazione degli indennizzi sarà effettuata in misura del 50% delle somme assicurate. AVVERTENZA Le garanzie sottoscritte si intendono prestate sino alla concorrenza del Massimale prescelto dell Assicurato ed indicato in polizza; le prestazioni possono essere soggette a Franchigie e/o scoperti a carico dell assicurato come indicato nello schema riepilogativo riportato alla fine del documento: Pagina 3 di 104 Per una migliore comprensione illustriamo, anche con degli esempi, il significato: FRANCHIGIA: Parte del danno indennizzabile /rimborsabile a termini di polizza, espressa in valore assoluto, che rimane a carico dell Assicurato. Esempio Spese mediche sostenute: Franchigia: 500 Spese indennizzabili: MASSIMALE: Il massimale è la somma o durata massima fino alla concorrenza della quale la Compagnia presta la garanzia. Esempio - Massimale : Spese mediche sostenute: Spese indennizzabili: SCOPERTO: Per scoperto si intende quella parte di danno che resta a carico dell'assicurato. Può essere espresso in importo fisso (minimo o massimo scoperto) o in percentuale sull'entità del danno. È quindi un importo che si può conoscere solo dopo la quantificazione dell'evento dannoso, a differenza della franchigia, la cui entità è nota anche prima del verificarsi del danno Esempio - Garanzia Diaria da Ricovero Spese mediche sostenute: scoperto: 10% Spese indennizzabili: In presenza di minimo ( es. 500) Periodi di carenza contrattuali AVVERTENZA: il contratto prevede la presenza di periodi di carenza. Si rinvia all art. 7 delle Condizioni di Assicurazione per aspetti di dettaglio 5. Dichiarazioni dell assicurato in ordine alle circostanze del rischio Nullità AVVERTENZA: Le dichiarazioni inesatte o le reticenze dell'assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio possono comportare, come indicato dall Art. 15 delle Condizioni di Assicurazione, la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo, nonché la stessa cessazione della copertura, ai sensi degli art. 1892, 1893 e 1894 c.c.. AVVERTENZA: è necessario rispondere in modo preciso e veritiero a tutte le domande presenti nel Questionario Anamnestico assuntivo riferendo i fatti di cui si è a conoscenza o si è tenuti a conoscere. Pagina 4 di 105 6. Aggravamento e diminuzione del rischio e variazione nella professione AVVERTENZA: L Assicurato deve dare comunicazione scritta alla Compagnia di ogni aggravamento e diminuzione del rischio e delle variazioni nella professione. Un ipotesi di circostanza rilevante, nell ambito delle coperture offerte dal contratto, che determina la modificazione del rischio è rappresentata dalla variazione della professione. A titolo esemplificativo si richiama l attenzione sulla seguente causa di modifica del rischio: Sopravvenienza di patologie indicate nell Art. 8 delle Condizioni di assicurazione 7. Premi Il premio è determinato valutando le dichiarazioni rilasciate dall Assicurato e/o Contraente al momento della compilazione obbligatoria del Questionario Anamnestico. Il premio è stabilito con criteri omogenei in funzione dell età di ogni singolo Assicurato e dichiarata al momento della stipulazione del contratto. Tale premio è costituito da un importo fisso per ciascun Assicurato e per il valore del Massimale da garantire. Il premio è sempre riferito a ciascun periodo annuo del contratto Il pagamento può essere effettuato secondo le modalità previste dalla Società (Assegno Bancario, Assegno Circolare, Bancomat, Bonifico verso Agenzia, Carta di Credito, Contanti, Rid e Vaglia Postale) AVVERTENZA: Non sono previsti sconti tecnici 8. Adeguamento del premio e delle somme assicurate Non previsto dal presente prodotto. 9. Diritto di Recesso AVVERTENZA: non è previsto alcun diritto di recesso. Nel caso di polizze poliennali con richiamo all allegato REC (Rinuncia al diritto di recesso a norma dell Art C.C.), il cliente può esercitare il diritto di recesso al raggiungimento della data di scadenza in polizza e ad ogni successiva scadenza anniversaria. 10. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto Con il termine prescrizione si intende una causa di estinzione del diritto determinata dal mancato esercizio dello stesso, entro il termine stabilito per legge. In via particolare, ai sensi dell art C.C., i diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in due anni, dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda. 11. Legge applicabile al contratto Il contratto è soggetto e regolato dalla Legge Italiana. 12. Regime fiscale Gli oneri fiscali relativi alla presente polizza e ad atti ad essa connessi sono a carico della Contraente o dell Assicurato. La tassazione prevista per ogni singola garanzia è del 2,50%. Pagina 5 di 106 C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 13. Sinistri Liquidazione dell indennizzo Avvertenza: Per momento di insorgenza del sinistro si intende il momento in cui viene accertato il fatto dannoso per il quale sia stata attivata la corrispondente garanzia. L Assicurato è tenuto a presentare alla Società la denuncia di sinistro unitamente alla documentazione medica entro e non oltre il 180 giorno della scadenza della polizza. Si rinvia all art. 12 delle Condizioni di Assicurazione per aspetti di dettaglio sulle procedure liquidative 14. Assistenza diretta Convenzioni Non prevista dal presente prodotto. 15. Reclami Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale devono essere inoltrati per iscritto al seguente indirizzo: Assimoco S.p.A. - Ufficio Reclami Premi e Gestione- Centro Direzionale MILANO OLTRE - Palazzo Giotto - Via Cassanese, SEGRATE (MI) ovvero via fax al numero o via all indirizzo Eventuali reclami riguardanti la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto al seguente indirizzo: Assimoco S.p.A. - Ufficio Reclami Sinistri - Centro Direzionale MILANO OLTRE - Palazzo Giotto Via Cassanese, SEGRATE (MI) ovvero via fax al numero o via all indirizzo Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all ISVAP (Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni private e di interesse collettivo), Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale 21, Roma oppure trasmesso ai fax o I reclami indirizzati all ISVAP devono contenere: nome, cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico; individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l operato; breve descrizione del motivo della lamentela; copia del reclamo eventualmente presentato alla compagnia di assicurazione e dell eventuale riscontro fornito dalla stessa; ogni documento utile per descrivere più compiutamente le relative circostanze. In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l attribuzione delle responsabilità, si ricorda che permane la competenza esclusiva dell Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. Qualora si scelga una legislazione diversa da quella italiana, i reclami saranno da indirizzare all organo previsto dalla legislazione prescelta e l ISVAP (Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni private e di interesse collettivo) faciliterà le comunicazioni tra l autorità competente e il Contraente. Per la risoluzione delle liti transfrontaliere è possibile presentare reclamo all ISVAP (Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni private e di interesse collettivo), Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale 21, Roma, o direttamente al sistema estero competente chiedendo l attivazione della procedura FIN-NET. Per aspetti di dettagli relativi alla procedura FIN-NET consultare: Pagina 6 di 107 16. Arbitrato In caso di controversie di natura medica sull indennizzabilità del sinistro o sulla misura di liquidazione, le Parti possono conferire, per iscritto, mandato di decidere, a norma e nei limiti delle NORME DI ASSICURAZIONE, ad un Collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo o, in caso contrario dal consiglio dell Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove deve riunirsi il Collegio. AVVERTENZA: Resta comunque ferma la possibilità dell Assicurato di rivolgersi all Autorità Giudiziaria GLOSSARIO ASSICURATO ASSICURAZIONE CONTRAENTE FRANCHIGIA POLIZZA PREMIO SCOPERTO SOCIETA INFORTUNIO MALATTIA INDENNIZZO ISTITUTO DI CURA Il soggetto il cui interesse è protetto dall assicurazione. Il contratto di assicurazione. Il soggetto che stipula l assicurazione. Parte del danno indennizzabile/rimborsabile a termini di polizza, espressa in valore assoluto, che rimane a carico dell Assicurato. Il documento che prova l assicurazione: si compone delle presenti Condizioni Generali di Assicurazione, della scheda Mod. D 372 SK 01 e degli eventuali allegati in essa richiamati. La somma dovuta dal Contraente alla Società a fronte dell assicurazione. Parte del danno indennizzabile/rimborsabile a termini di polizza, espressa in valore percentuale, che rimane a carico dell Assicurato. Assimoco S.p.A. Ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili. Ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. Somma dovuta in caso di sinistro. Ospedale pubblico, Clinica o Casa di Cura private regolarmente autorizzate al ricovero dei malati e convenzionate o non con il Servizio Sanitario Nazionale. Sono comunque esclusi gli stabilimenti termali, case di convalescenza e di soggiorno. Pagina 7 di 108 RICOVERO OSPEDALIERO Degenza in Istituto di cura che comporti almeno un pernottamento. Ai fini del computo dei giorni di ricovero si fa riferimento al numero dei pernottamenti. ASSISTENZA INFERMIERISTICA GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI Prestazione effettuata da personale fornito di specifico diploma. Quelli di cui all elenco allegato. VISITA SPECIALISTICA Visita effettuata da medico chirurgo specializzato nella particolare branca cui si riferisce la prestazione (in tal caso la specialità della prestazione sanitaria e la specializzazione del medico devono risultare da carta intestata dello specialista, oppure dalla ricevuta fiscale dallo stesso rilasciata). STATO PATOLOGICO QUESTIONARIO ANAMNESTICO FORMA PER PERSONA FORMA PER NUCLEO FAMILIARE ogni alterazione delle stato di salute conseguente ad infortunio o malattia. Documento che forma parte integrante del contratto/polizza, sottoscritto dal Contraente/Assicurato, necessario a descrivere lo stato di salute dell Assicurato per determinare le condizioni di assicurabilità. Quella dove il massimale indica la disponibilità massima di spesa rimborsabile per ogni Assicurato. Quella dove il massimale indica la disponibilità unica ovvero la spesa massima rimborsabile per tutti i soggetti assicurati. Assimoco S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota Informativa Ernst Strackhaar Amministratore delegato Assimoco S.p.A. Pagina 8 di 109 SETTORE ART. GARANZIA FRANCHIGIA SCOPERTO LIMITAZIONI NOTA A) Spese Sanitarie dovute a grandi interventi chirurgici 1) d Accertamenti di tipo diagnostico(compresi gli onorari dei medici) effettuati nei 90 giorni precedenti il ricovero o l intervento opzionale Fino ad un max del 10%del massimale indicato in scheda di polizza B) Spese per ricovero/intervento in genere chirurgico 1) e Esami e prestazioni medico chirurgiche effettuati nei 180 giorni successivi alla dimissione dell istituto di cura o della gessatura 1) g Spese per il trasporto dell Assicurato effettuato con mezzi di pronto soccorso opzionale Fino ad un max del 10%del massimale indicato in scheda di polizza opzionale Fino ad un max di euro per anno e per sinistro 1) h Rette per accompagnatore opzionale Fino a 25 euro giornalieri per un max di 30 giorni per sinistro 1) i Assistenza infermieristica in Istituto di cura opzionale Fino ad un max di 50 euro per un max di 30 giorni per sinistro 1) j Indennità di convalescenza giornaliera opzionale Fino ad un max di 25 euro per un periodo pari a quello della degenza con il limite di 30 giorni per sinistro 2) g Spese per il trasporto dell Assicurato effettuato con mezzi di pronto soccorso 2) h opzionale Fino ad un max di euro per anno e sinistro Rette per accompagnatore opzionale Fino a 25 euro giornalieri per un amx di 30 giorni per sinistro 2) i Assistenza infermieristica in Istituto di cura opzionale Fino ad un max di 50 euro per un max di 30 giorni per sinistro 1)j Pagina 9 di 1010 SETTORE ART. GARANZIA FRANCHIGIA SCOPERTO LIMITAZIONI NOTA B) Spese per 2 Parto con taglio cesareo,comportante il ricovero opzionale Fino ad un max di euro per evento ricovero/intervento 2 Parto naturale opzionale Max euro per evento in genere CONDIZONI COMUNI A e B Diaria sostitutiva in caso di utilizzo del SSN 3) a Ricovero con pernottamento opzionale Pari all 1 promille della somma assicurata con il massimo di 90 pernottamenti per anno Visite specialistiche e accertamenti diagnostici 3) b Ricovero in day hospital opzionale 0,5 promille della somma assicurata con il max di 45 pernottamenti per anno 5) a Visite specialistiche rese necessarie da opzionale Con il limite max di 60 euro malattia e infortunio escluse quelle odontoiatriche e ortodontiche 5) b Analisi di laboratorio o esami e accertamenti di tipo diagnostico 5) c T.A.C dentarie che non devono essere necessarie ad effettuare cure dentarie,interventi implantologi e/o paradontici 5) d Parto naturale domiciliare con assistenza medica opzionale opzionale opzionale 20% con il minimo di 35 euro 20%c con il minimo di 35 euro euro per evento L indennità sostitutiva se derivante da parto non verrà corrisposta al neonato Pagina 10 di 1011 POLIZZA RIMBORSO SPESE MEDICHE Mod. D 479 CG 01- ED 05/2008 Aggiornamento al marzo 2012 DEFINIZIONI Alle seguenti definizioni, che integrano a tutti gli effetti la normativa contrattuale, le Parti attribuiscono il significato di seguito precisato: ASSICURATO ASSICURAZIONE ASSISTENZA INFERMIERISTICA CONTRAENTE FORMA PER PERSONA FRANCHIGIA GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI INDENNIZZO INFORTUNIO ISTITUTO DI CURA MALATTIA POLIZZA Il soggetto il cui interesse è protetto dall assicurazione. Il contratto di assicurazione. Prestazione effettuata da personale fornito di specifico diploma. Il soggetto che stipula l assicurazione. Quella dove il massimale indica la disponibilità massima di spesa rimborsabile per ogni Assicurato. Parte del danno indennizzabile/rimborsabile a termini di polizza, espressa in valore assoluto, che rimane a carico dell Assicurato. Quelli di cui all elenco allegato. Somma dovuta in caso di sinistro. Ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili. Ospedale pubblico, Clinica o Casa di Cura private regolarmente autorizzate al ricovero dei malati e convenzionate o non con il Servizio Sanitario Nazionale. Sono comunque esclusi gli stabilimenti termali, case di convalescenza e di soggiorno. Ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. Il documento che prova l assicurazione. PREMIO La somma dovuta dal Contraente alla Società a fronte dell assicurazione. QUESTIONARIO ANAMNESTICO RICOVERO OSPEDALIERO SCOPERTO SOCIETA STATO PATOLOGICO VISITA SPECIALISTICA Documento che forma parte integrante del contratto/polizza, sottoscritto dal Contraente/Assicurato, necessario a descrivere lo stato di salute dell Assicurato per determinare le condizioni di assicurabilità. Degenza in Istituto di cura che comporti almeno un pernottamento. Ai fini del computo dei giorni di ricovero si fa riferimento al numero dei pernottamenti. Parte del danno indennizzabile/rimborsabile a termini di polizza, espressa in valore percentuale, che rimane a carico dell Assicurato. Assimoco S.p.A. Ogni alterazione delle stato di salute conseguente ad infortunio o malattia. Visita effettuata da medico chirurgo specializzato nella particolare branca cui si riferisce la prestazione (in tal caso la specialità della prestazione sanitaria e la specializzazione del medico devono risultare da carta intestata dello specialista, oppure dalla ricevuta fiscale dallo stesso rilasciata). Pagina 1 di 1112 PRESTAZIONE A - GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO Art. 1) - Oggetto dell assicurazione La Società si obbliga a risarcire all Assicurato le spese sanitarie dovute a Grande Intervento Chirurgico, come elenco da allegato, nei limiti del massimale indicato in scheda di polizza e nelle forme di cui all Art. 6, ad integrazione di quanto eventualmente fornito dal Servizio Sanitario Nazionale relativamente a: A) rette di degenza; B) onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto che partecipi all intervento; diritti di sala operatoria e materiale di intervento nonché degli apparecchi terapeutici e le endoprotesi applicate nel corso dell intervento; C) assistenza medica, cure, trattamenti fisioterapici e rieducativi, oltre a medicinali ed esami relativi al periodo in cui il paziente è ricoverato; D) accertamenti di tipo diagnostico (compresi gli onorari dei medici), le analisi di laboratorio, anche se effettuati fuori dall Istituto di Cura, nei 90 giorni precedenti la data di inizio del ricovero o dell intervento chirurgico se lo stesso non ha comportato il ricovero; E) esami, prestazioni medico chirurgiche e infermieristiche, medicinali, nonché trattamenti fisioterapici e rieducativi e cure termali (escluse le spese di natura alberghiera) effettuati nei 180 giorni successivi alla dimissione dall Istituto di Cura o alla rimozione della gessatura; F) in caso di trapianto di organi, le spese relative anche al donatore nei limiti del massimale assicurato; G) le spese per il trasporto dell Assicurato, effettuato con qualsiasi mezzo idoneo di pronto soccorso fino alla concorrenza di 5.000,00 per anno e per sinistro; H) le rette per un accompagnatore nel limite di 25,00 giornalieri per un massimo di 30 giorni per sinistro; I) le spese fino a 50,00 giornalieri per assistenza infermieristica specifica in Istituto di Cura, per un massimo di 30 giorni per sinistro; J) un indennità di convalescenza giornaliera di 25,00 dal giorno delle dimissioni per un periodo pari a quello della degenza con limite di 30 giorni per sinistro. Le prestazioni pre e post ricovero di cui alle lettere D) ed E) sopraindicate verranno rimborsate, rispettivamente, sino alla concorrenza massima del 10% del massimale indicato in scheda di polizza. PRESTAZIONE B - RICOVERO E/O INTERVENTO IN GENERE Art. 2) - Oggetto dell assicurazione La Società di obbliga a risarcire all Assicurato le spese sanitarie dovute a malattia o infortunio, nei limiti del massimale indicato in scheda di polizza e nelle forme di cui all Art. 6, ad integrazione di quanto eventualmente fornito dal Servizio Sanitario Nazionale, relativamente a: A) rette di degenza; B) onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto che partecipi all intervento, diritti di sala operatoria e materiale di intervento nonché degli apparecchi terapeutici e le endoprotesi applicate nel corso dell intervento; C) assistenza medica, cure, trattamenti fisioterapici e rieducativi, oltre a medicinali ed esami relativi al periodo in cui il paziente è ricoverato; Pagina 2 di 1113 D) accertamenti di tipo diagnostico (compresi gli onorari dei medici), le analisi di laboratorio, anche se effettuati fuori dall Istituto di Cura, nei 90 giorni precedenti la data di inizio del ricovero o dell intervento chirurgico se lo stesso non ha comportato il ricovero; E) esami, prestazioni medico chirurgiche e infermieristiche, medicinali, nonché trattamenti fisioterapici e rieducativi e cure termali (escluse le spese di natura alberghiera) effettuati nei 90 giorni successivi alla dimissione dall Istituto di Cura o alla rimozione della gessatura; F) trattamento terapeutico da qualsiasi causa determinato, praticato in regime di ricovero ai neonati nei primi 30 giorni di vita; G) le spese per il trasporto dell Assicurato, effettuato con qualsiasi mezzo idoneo di pronto soccorso fino alla concorrenza di 2.000,00 per anno e per sinistro; H) le rette per un accompagnatore nel limite di 25,00 giornalieri per un massimo di 30 giorni per sinistro; I) le spese fino a 50,00 giornalieri per assistenza infermieristica specifica in Istituto di Cura, per un massimo di 30 giorni per sinistro; Le prestazioni pre e post ricovero di cui alle lettere D) ed E) sopraindicate verranno rimborsate, rispettivamente, sino alla concorrenza massima del 10% del massimale indicato in scheda di polizza. E altresì previsto il rimborso dalle spese relative a: aborto terapeutico (comportante il ricovero), nonché aborto spontaneo o post-traumatico; parto con taglio cesareo, comportante il ricovero, fino ad un massimo di 5.000,00 per evento; parto naturale fino ad un massimo di 1.000,00 per evento. CONDIZIONI COMUNI ALLE PRESTAZIONI A E B Art. 3) - Diaria sostitutiva nel caso di utilizzo del SSN La presente assicurazione si intende prestata indipendentemente o ad integrazione del Servizio Sanitario Nazionale. Se tutte le spese sono a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, la Società corrisponderà: A) un indennità per ogni giorno di ricovero con pernottamento, pari al 1 (promille) della somma assicurata per persona, con il massimo, per ciascuna persona, di n. 90 pernottamenti per anno. La prima giornata di ricovero in istituto di cura e l ultima sono considerate una sola giornata, qualunque sia l ora di ricovero o della dimissione. B) un indennità pari al 0,5 (promille) della somma assicurata per ogni giorno di ricovero in day hospital, con il massimo di 45 giorni per anno. L indennità sostitutiva di cui alla lettera A) se derivante da parto (naturale o con taglio cesareo) non verrà corrisposta al neonato. Art. 4) - Assicurazione con formula franchigia Qualora richiamato l allegato MAL4, la Società rimborsa sino a concorrenza della somma assicurata di cui all art. 6 le spese sostenute in proprio dall Assicurato, al netto della franchigia indicata sull allegato stesso. PRESTAZIONE C - VISITE SPECIALISTICHE E ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI Art. 5) - Spese non inerenti a ricovero o intervento chirurgico La Società di obbliga a risarcire all Assicurato, nei limiti del massimale indicato in scheda di polizza e nelle forme di cui all Art. 6, le spese sanitarie dovute a: A) visite specialistiche rese necessarie da malattia o infortunio escluse quelle odontoiatriche e ortodontiche, ed incluse le visite neurologiche (esclusi i trattamenti e le sedute di psicanalisi e le visite rese necessarie da malattie mentali, disturbi psichici in genere e comportamenti nevrotici); Pagina 3 di 1114 B) analisi di laboratorio nonchè esami e accertamenti di tipo diagnostico e alta diagnostica se pertinenti e riferiti alla malattia o infortunio denunciati e che risultano da prescrizione del medico curante; C) T.A.C. dentarie, se richieste dal medico curante, che non devono essere necessarie ad effettuare cure dentarie, interventi implantologici e/o paradontici; D) parto naturale domiciliare se effettuato con assistenza medica, incluse le spese di natura ostetrica con il limite di 1.000,00 per evento. Le spese sopraindicate sono rimborsate anche nei casi di ricovero o intervento chirurgico se le prestazioni relative vengono effettuate prima o dopo i limiti temporali previsti afferenti le prestazioni pre e post ricovero di cui agli Artt. 1 e 2 lettere D) ed E). L Assicurazione viene prestata fino alla concorrenza del massimale indicato all Art. 6 con le seguenti limitazioni: limite massimo di 60,00 per ogni visita specialistica di cui alla lettera A); applicazione di uno scoperto per ciascuna prestazione a carico dell Assicurato del 20% con il minimo di 35,00 di cui alle lettere B) e C). In caso di utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale o di strutture con il medesimo convenzionate saranno rimborsati integralmente i tickets relativi alle prestazioni coperte dall assicurazione. Art. 6) - Massimali a valere per anno assicurativo Si intendono operanti i seguenti importi (massimali) così suddivisi: Prestazione A Per i casi di Grande intervento chirurgico come da elenco allegato, la presente assicurazione viene prestata fino a concorrenza del massimale indicato in scheda di polizza per anno assicurativo e, a seconda della forma prescelta, per persona o nucleo familiare assicurato. Prestazione B Per i casi di Ricovero e/o intervento in genere, la presente assicurazione viene prestata fino a concorrenza del massimale indicato in scheda di polizza per anno assicurativo e, a seconda della forma prescelta, per persona o nucleo familiare assicurato. Prestazione C Per i casi di Spese per visite specialistiche e assistenza diagnostica non inerenti a ricovero o intervento chirurgico, la presente assicurazione viene prestata fino a concorrenza del massimale indicato in scheda di polizza per anno assicurativo e, a seconda della forma prescelta, per persona o nucleo familiare assicurato. In caso di mancato ricorso al Servizio Sanitario Nazionale si applicherà il disposto dell art. 13 lettera F. CONDIZIONI COMUNI A TUTTE LE PRESTAZIONI Art. 7) - Soggetti assicurati e decorrenza della copertura L assicurazione è prestata a favore dei soggetti elencati in scheda di polizza. La garanzia decorre: A) dal momento in cui ha effetto l assicurazione per gli infortuni e le malattie non preesistenti; B) dal 181 giorno successivo all inizio dell assicurazione per malattie, preesistenti e relative associazioni e conseguenze, o comunque insorte anteriormente alla stipulazione del contratto ancorché non ancora manifestate, salvo che non siano conosciute o conoscibili dall Assicurato; C) dal 301 giorno successivo all inizio dell assicurazione per il parto. Qualora la polizza sia stata emessa in sostituzione, senza soluzione di continuità, di altra polizza riguardante gli stessi assicurati, i termini di aspettativa di cui sopra operano: dal giorno in cui aveva avuto effetto la polizza sostituita, per le prestazioni e i massimali da quest ultima previsti; dal giorno in cui ha effetto la presente assicurazione, limitatamente alle maggiori somme e/o alle diverse prestazioni da essa previste. Pagina 4 di 1115 La norma di cui al comma precedente vale anche nel caso di variazioni intervenute nel corso di uno stesso contratto. Modifiche in corso d anno devono essere comunicate direttamente all Agenzia di competenza, che provvederà ad emettere nuovo contratto. Art. 8) - Persone non assicurabili Non sono assicurabili, indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute, le persone affette da alcoolismo, tossicodipendenza, sieropositività diagnosticata dal test H.I.V., sindrome da immunodeficienza acquisita (A.I.D.S.) o dalle seguenti infermità mentali: sindromi organiche cerebrali, epilessia, schizofrenia, forme maniaco-depressive o stati paranoidi. L Assicurazione cessa al loro manifestarsi. Art 9) - Estensione territoriale L'assicurazione vale per il mondo intero. Per le spese sostenute all'estero i rimborsi verranno eseguiti in Italia, in valuta italiana, al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall'assicurato, ricavato dalle quotazioni della Borsa Valori di Milano (pubblicate da Il Sole - 24 ore). Art. 10) Esclusioni Sono escluse dal rimborso le seguenti spese sanitarie: A) eliminazione o correzione di difetti fisici preesistenti all ingresso in garanzia; B) le conseguenze dirette di infortuni, nonché per le malattie, malformazioni e stati patologici che abbiano dato origine a cure o esami o diagnosi anteriori alla stipulazione del contratto, sottaciuti alla Società con dolo o colpa grave all atto della stipulazione della polizza; C) malattie mentali, disturbi psichici in genere inclusi i comportamenti di natura nevrotica; D) la correzione di difetti visivi con trattamento laser ad eccimeri; E) l intervento per la deviazione del setto nasale, se non dovuto ad eventi di natura traumatica, escludendo altresì i casi di ipertrofia dei turbinati o poliposi; F) cure/prestazioni per persone affette da infermità mentale, alcoolismo, tossicodipendenza e relative alle cause e alle conseguenze derivanti da tali infermità; G) fecondazione non fisiologica (assistita); H) atti dolosi da parte dell Assistito, non considerando tali quelli riconducibili a imprudenze e negligenze anche in forma grave; I) infortuni e intossicazioni derivanti e conseguenti ad alcoolismo, abuso di psicofarmaci, uso di allucinogeni e stupefacenti (questi ultimi se non assunti a titolo farmacologico); J) le conseguenze di infortuni causati dalla pratica dei seguenti sport anche se svolti a livello ricreativo: sport aerei in genere, sport comportanti l uso di veicoli o natanti a motore, in gare, competizioni e relative prove salvo si tratti di gare di regolarità pura; K) aborto volontario non terapeutico; L) eventi di natura e finalità di tipo estetico (con esclusione degli interventi di chirurgia plastica o di carattere stomatologica ricostruttiva e resi necessari a seguito di un infortunio o patologia tumorale); M) protesi dentarie in ogni caso, e le cure sia dentarie sia per paradontopatie quando non siano rese necessarie da eventi riconducibili ad un infortunio; N) le protesi di qualsiasi altro tipo (con esclusione delle endoprotesi applicate in occasione di interventi chirurgici) intendendo per tali a titolo puramente esemplificativo: apparecchi acustici, plantari, ecc; O) trattamenti sclerosanti; P) trattamenti fisioterapici e rieducativi, così come le cure termali, medicinali e vaccini, con l esclusione di quanto indicato agli Artt. 1 e 2 lettera E); Pagina 5 di 1116 Q) le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o trasmutazioni dell atomo, naturali o provocate, e di accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radio-attivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc.); R) le conseguenze di guerre, insurrezioni, movimenti tellurici o eruzioni vulcaniche; S) ricoveri per malattie croniche in istituzioni sanitarie di lunga permanenza (cronicari, case di riposo e simili) ancorché qualificate come cliniche o case di cura. NORME PER LA LIQUIDAZIONE DEI SINISTRI Art. 11) Richiesta di anticipo spese per i ricoveri in Istituti privati Nel caso in cui la Casa di cura privata, dovesse richiedere un anticipo, l Assicurato potrà richiederlo entro il limite del 60% della spesa prevedibile e per un ammontare non inferiore a 5.000,00. La richiesta scritta, dovrà altresì contenere le seguenti informazioni: A) certificazione del medico curante che ne attesti la necessità; B) data orientativa del ricovero e costo approssimativo della spesa globale (su carta intestata della Casa di cura). Art. 12) - Denuncia dell infortunio o della malattia - Obblighi dell Assicurato L Assicurato deve presentare denuncia di sinistro alla Società dal momento che ne ha avuto possibilità e comunque non oltre il 180 giorno dalla scadenza della polizza. La denuncia deve essere corredata della necessaria documentazione medica. In ogni caso le richieste di rimborso devono essere trasmesse entro 360 giorni dalla data di denuncia del sinistro. La presente limitazione (360 giorni) vale anche nel caso di decesso dell Assicurato, in tal caso saranno gli eredi che dovranno provvedere alla presentazione della necessaria documentazione. Il superamento di tale limite temporale per la presentazione della richiesta di rimborso, comporterà il mancato riconoscimento del diritto alla liquidazione del rimborso. L Assicurato, i suoi familiari od i suoi aventi diritto devono consentire la visita di medici della Società e qualsiasi indagine od accertamento che questa ritenga necessari, sciogliendo a tal fine dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato l Assicurato stesso. Art. 13) - Criteri di liquidazione La liquidazione dei rimborsi sarà effettuata in base ai criteri ed alle modalità di seguito indicati: A) Modulistica Le richieste per l ottenimento del rimborso delle spese sanitarie sostenute dovrà avvenire utilizzando unicamente l apposito modulo (Modello Richiesta Rimborso Spese), i moduli compilati dovranno essere trasmessi direttamente all Agenzia cui è appoggiata la polizza. B) Modalità operative da seguire nei casi di ricovero 1. Ricovero con intervento chirurgico anche ambulatoriale: l invio della documentazione completa, utilizzando l apposito modulo per il rimborso dovrà essere inoltrato SOLO AL TERMINE DELL EVENTO. Pertanto si dovranno riepilogare le spese, comprese quelle eventualmente sostenute nei giorni previsti in polizza per le prestazioni precedenti e posteriori l evento di cui si richiede il rimborso. 2. Dovrà essere allegata copia della cartella clinica. Nel caso in cui l Assicurato avesse utilizzato strutture del SSN, e le spese di ricovero fossero rimaste totalmente a carico dello stesso l Assicurato dovrà allegare copia della cartella clinica e il foglio dimissioni dall Ospedale (SDO). Pagina 6 di 1117 Nell apposita colonna prevista dal modulo spese di ricovero s i dovrà indicare l importo risultante dal numero dei pernottamenti per l indennità giornaliera prevista in polizza di cui all art. 3. C) In tutti i casi che non comportano ricovero Le richieste di rimborso per i casi che non comportano il ricovero devono essere riepilogate e presentate entro i termini previsti dall Art. 12 e per rimborsi non inferiori a 100,00. I giustificativi di spesa dovranno essere presentati in originale. Si consiglia di fotocopiare tutta la documentazione prima di trasmetterla per il rimborso (in caso di eventuali contestazioni o per l utilizzo fiscale). Tutti gli originali dei giustificativi di spesa saranno restituiti contestualmente alla liquidazione del rimborso. D) Requisiti Le parcelle, fatture, ricevute, notule ecc., all atto della presentazione per il rimborso devono risultare quietanzati con l indicazione dell avvenuto pagamento, dovranno altresì contenere tutti gli elementi richiesti/previsti dalla regolarità fiscale oltre all indicazione di chi ha beneficiato della prestazione sanitaria. Per le spese di carattere infermieristico si dovrà unire la richiesta del medico curante che ne attesti la necessità; non saranno riconosciute richieste di rimborso riferite a infermieri non provvisti di diploma. Ciascun giustificativo di spesa relativa a esami clinici (Ticket inclusi) dovranno essere accompagnate da prescrizione medica (anche in fotocopia). E) Pagamento dei rimborsi Il pagamento verrà effettuato da parte della Società tramite bonifico bancario. F) Liquidazione dei rimborsi Se l Assicurato viene ricoverato in strutture estere e non ha richiesto la partecipazione alle spese direttamente al SSN o anche nel caso in cui non abbia fornito la dichiarazione rilasciata dal SSN, si rimborseranno le spese sanitarie sostenute dall Assicurato applicando una deduzione del 15% agli indennizzi indicati in precedenza. Tale deduzione non si applica nei casi in cui l intervento derivi da evento con carattere di urgenza che abbia colpito l assicurato durante la sua permanenza temporanea all estero. Art. 14) - Controversie - Arbitrato irrituale In caso di controversie di natura medica sull'indennizzabilità del sinistro o sulla misura di liquidazione, le Parti possono conferire, per iscritto, mandato di decidere, a norma e nei limiti delle condizioni di polizza, ad un Collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo o, in caso contrario, dal Consiglio dell'ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove deve riunirsi il Collegio. Il Collegio medico risiede nel comune, sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza dell'assicurato. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per metà delle spese e competenze per il terzo medico. Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano fin d'ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. Le decisioni del Collegio medico sono vincolanti per le Parti anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale; tale rifiuto deve essere attestato dagli arbitri nel verbale definitivo. Pagina 7 di 1118 CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE Art. 15) - Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio Le dichiarazioni inesatte o le reticenze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo e la stessa cessazione dell assicurazione ai sensi degli artt. 1892,1893 e 1894 C.C.. Art. 16) - Pagamento del premio - Decorrenza dell assicurazione L assicurazione ha effetto dalle ore del giorno indicato in polizza se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore del giorno del pagamento. Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successivi, l'assicurazione resta sospesa: 1. per contratti collegati a finanziamenti e con pagamento tramite RID, dalle ore 24 del 30 giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento; 2. per tutti gli altri contratti, dalle ore 24 del 15 giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento; ferme le successive scadenze, ai sensi dell'art C.C. I premi devono essere pagati all'intermediario che ha rilasciato la polizza oppure alla Società. Art. 17) - Scadenza del contratto Il presente contratto cessa alla sua naturale scadenza senza obbligo di disdetta per le Parti. Sebbene il presente contratto sia stato stipulato per durata pluriennale è facoltà del Contraente di richiedere l anticipata rescissione mediante lettera raccomandata da inviarsi almeno 30 giorni prima della scadenza annuale della rata di premio, e ciò di anno in anno. Art. 18) - Foro Competente Foro competente deve intendersi quello stabilito dalle disposizioni di legge. Art. 19) - Forma delle comunicazioni della Contraente e dell Assicurato alla Società Tutte le comunicazioni alle quali la Contraente e l Assicurato sono tenuti devono essere fatte con lettera raccomandata. Art. 20) Imposte Gli oneri fiscali relativi alla presente polizza e ad atti ad essa connessi sono a carico della Contraente o dell Assicurato per le parti di rispettiva competenza. Art. 21) - Rischio guerra all estero A parziale deroga dell Art. 10 lettera R), la garanzia vale anche per i rischi derivanti da stato di guerra internazionale, guerra civile, lotta armata e insurrezione per un periodo massimo di 14 giorni dall inizio di tali eventi, a condizione che l Assicurato si trovi già nello Stato Estero nel quale gli eventi sopra descritti siano insorti; Art. 22) - Rinuncia alla rivalsa La Società rinuncia all'azione di rivalsa (art C.C.) verso i parenti ed affini dell'assicurato eventualmente responsabili del danno, salvo il caso di dolo. Art. 23) - Rinvio alle norme di legge Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge. Art. 24) - Assicurazioni per conto altrui Qualora la presente assicurazione sia stipulata per conto altrui, gli obblighi derivanti dalla polizza devono essere adempiuti dal Contraente, salvo quelli che per loro natura non possono essere adempiuti che dall Assicurato, ai sensi di quanto disposto dall Art del Codice Civile. Pagina 8 di 1119 Art Altre assicurazioni La Società rinuncia all obbligo da parte dell Assicurato/Contraente di comunicare la stipulazione di altre polizze per il medesimo rischio, a condizione che non ne sia contraente, e ciò a parziale deroga dell Art Codice Civile. In caso di sinistro l Assicurato o il Contraente devono darne avviso a tutti gli assicuratori indicando a ciascuno il nome degli altri, ai sensi delle disposizioni dell Art del Codice Civile. ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI Ai sensi di polizza per "Grandi Interventi Chirurgici" si intendono gli interventi di seguito elencati: CRANIO E SISTEMA NERVOSO - Craniotomia per lesioni traumatiche intracerebrali. - Asportazione di neoplasie endocraniche, di aneurismi. - Operazioni endocraniche per ascesso ed ematoma intracranico. - Interventi per derivazione liquorale. - Operazioni per encefalo meningocele. - Interventi per morbo di Parkinson - Interventi per epilessia focale. - Interventi endorachidei per asportazione di neoplasie. - Neurotomia retrogasseriana - sezione intracranica di altri nervi. - Interventi sull'ipofisi per via transfenoidale. FACCIA E BOCCA - Trattamento chirurgico per fratture mandibolari e/o mascellare superiore. - Asportazione della parotide per neoplasie maligne. - Interventi per neoplasie maligne della lingua. - Interventi per neoplasie maligne del pavimento orale. - Interventi per neoplasie maligne della faringe. - Interventi per neoplasie maligne delle tonsille con svuotamento linfonodi del collo. - Resezione ossa facciali per neoplasie maligne. COLLO - Tiroidectomia totale per neoplasie maligne. TORACE - Mastectomia radicale allargata con svuotamento cavo ascellare per neoplasia maligna. - Quadrantectomia con svuotamento cavo ascellare per neoplasia maligna. - Interventi sul mediastino per neoplasia. - Resezioni segmentarie e lobectomia polmonare. - Pneumectomia. - Decorticazione pleurica per neoplasie maligne. - Interventi per fistole bronchiali. - Asportazione del timo. Pagina 9 di 1120 CHIRURGIA CARDIACA - Pericardiectomia. - Sutura del cuore per ferite. - Interventi per corpi estranei nel cuore. - Interventi per malformazioni del cuore. - Interventi per malformazioni dei grossi vasi endotoracici. - Operazione per embolia dell'arteria polmonare. - Valvuloplastica. - Sostituzione valvolare con protesi. - Resezione aneurisma ventricolare. - By-pass aorto-coronarico. - Asportazione dei tumori endocavitari del cuore. CHIRURGIA APPARATO DIGERENTE - Resezione segmentaria dell esofago. - Resezione totale esofagea. - Collocazioni di protesi endoesofagea per via toraco-laparatomica. - Gastrectomia totale o subtotale per neoplasia maligna. - Resezione gastro-digiunale per ulcera peptica post-anastomotica. - Intervento per fistole gastro-digiuno-colica. - Laparotomia per contusioni e ferite penetranti dell addome con lesione di organi interni. - Resezione segmentarla intestinale: resezione totale o parziale del duodeno resezione totale o parziale del tenue resezione ileo-cecale resezione totale o parziale del colon resezione totale o parziale del retto FEGATO E VIE BILIARI - Resezione epatica. - Interventi per la ricostruzione delle vie biliari PANCREAS E MILZA - Interventi per cisti e pseudocisti del pancreas: - Interventi per fistole pancreatiche. - Interventi demolitivi del pancreas. - Splenectomia. CHIRURGIA VASCOLARE - Interventi per aneurismi dell aorta o dei seguenti vasi arteriosi: carotidi, vertebrale, succlavia, tronco brachio-cefalico, iliache. - Interventi per stenosi od ostruzione della carotide extracranica. - Interventi per stenosi od ostruzione della succlavia. - Disostruzione by-pass aorta addominale. - Interventi per stenosi dell'arteria renale. - Interventi per stenosi dell'arteria mesenterica superiore. - Interventi per stenosi dell'arteria iliaca. - Resezione arteriosa con plastica vasale. - By-pass arteriosi. Pagina 10 di 11 Vedere altro
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