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Timestamp: 2020-02-27 21:07:12
Document Index: 271953744

Matched Legal Cases: ['§ 17', '§ 7', '§ 13', '§ 18', '§ 8', '§ 13', '§ 8', '§ 18', '§ 60', '§ 47', '§ 37', '§ 17', '§ 2', '§ 19', '§ 4', '§ 17', '§ 4', '§ 4', '§ 5', '§ 17', '§ 6', '§ 18', '§ 5', '§ 5', '§ 12', '§ 11', '§ 17', '§ 9', '§ 15', '§ 9', '§ 23', '§ 5', '§ 31', '§ 130', '§ 13', '§ 6', '§ 5', '§ 6', '§ 101', '§ 5', '§ 6', '§ 6', '§ 7', '§ 9', '§ 5', '§ 6', '§ 108', '§ 3', '§ 4', '§ 9', '§ 6', '§ 6', '§ 9', '§ 5', '§ 5', '§ 7', '§ 6', '§ 6', '§ 107', '§ 111', '§ 107', '§ 6', '§ 6', '§ 111', '§ 7', '§ 7', '§ 2', '§ 8', '§ 7', '§ 6', '§ 28', '§ 9', '§ 71', '§ 72', '§ 77', '§ 89', '§ 6', '§ 17', '§ 6', '§ 7', '§ 6', '§ 9', '§ 35', '§ 558', '§ 34', '§ 69', '§ 14', '§ 15', '§ 19', '§ 44', '§ 170', '§ 38', '§ 28', '§ 71', '§ 101', '§ 5', '§ 9', '§ 54', '§ 58', '§ 84', '§ 18', '§ 22', '§ 18', '§ 51', '§ 23', '§ 6', '§ 9', '§ 1', '§ 2', '§ 35', '§ 43', '§ 294', '§ 17', '§ 5', '§ 2', '§ 4', '§ 7', '§ 7', '§ 6', '§ 6', '§ 4', '§ 5', '§ 7', '§ 8', '§ 14', '§ 240', '§ 19', '§ 3', '§ 257', '§ 9', '§ 9', '§ 15', '§ 14', '§ 528', '§ 6', '§ 6', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 9', '§ 14', '§ 6', '§ 3', '§ 90', '§ 90', '§ 28', '§ 29', '§ 1', '§ 28', '§ 16', '§ 17', '§ 4', '§ 90', '§ 9', '§ 9', '§ 9', '§ 113', '§ 7', '§ 8', '§ 5', '§ 99', '§ 14', '§ 108', '§ 115', '§ 17', '§ 5', '§ 6', '§ 6', '§ 40']

Landesrecht BW Finanzministerium | Sonstige Bekanntmachung (Baden-Württemberg) | Rundschreiben des Finanzministeriums betr. Verwaltungsvorschrift des Finanzministeriums zur Beihilfeverordnung | i. d. F. v. 23.04.1996 | gültig ab 28.06.1996
Aktenzeichen: P 1852/16
Erlassdatum: 23.04.1996
Fassung vom: 23.04.1996
Gültig ab: 28.06.1996
Gliederungs-Nr: 2032-14, 2034-4
Fundstelle: GABl. 1996, 370
Rundschreiben des Finanzministeriums betr. Verwaltungsvorschrift des Finanzministeriums zur Beihilfeverordnung
Zu Absatz 4 Nr. 1
Zu Absatz 4 Nr. 2
Zu Absatz 4 Nr. 3 Buchst. a
Zu Absatz 4 Nr. 4
Zu Absatz 1 Nr. 3
Zu Absatz 1 Nr. 6
Zu Absatz 1 Nr. 7
Zu Absatz 1 Nr. 8
Zu Absatz 1 Nr. 9
Zu Absatz 1 Nr. 11
Zu Absatz 1 und 3
Zu Absatz 1 bis 4
Zu Nummer 1 der Anlage
Zu Nummer 2 der Anlage
Rundschreiben des Finanzministeriums betr.
Vom 23. April 1996 – Az.: P 1852/16 –
Fundstelle: GABl. 1996, S. 370
Anbei wird die neugefaßte Verwaltungsvorschrift zur Beihilfeverordnung mit der Bitte um Kenntnisnahme veröffentlicht.
Gleichzeitig wird die Verwaltungsvorschrift zur Verordnung der Landesregierung und des Finanzministeriums über die Zuständigkeiten des Landesamts für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg (VwV zur LBVZuVO), Nr. 1 zu § 17, wie folgt geändert:
Die Überschrift zu Nr. 1 erhält folgende Fassung: »Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen sowie zur Gesundheitsvorsorge«.
»(2) Auch Anträge auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für die stationäre Behandlung in nicht als Krankenhaus zugelassenen Einrichtungen ab einer Dauer von 30 Tagen (§ 7 Absatz 6 Satz 3 BVO), auf ausnahmsweise Anerkennung höherer Aufwendungen im Ausland wegen wesentlich größerer Erfolgsaussicht (§ 13 Abs. 2 Nr. 2 BVO), auf Anerkennung von Aufwendungen für psychotherapeutische, psychosomatische oder ähnliche Behandlungen (Anlage Nr. 1.5.3 zur BVO), sowie sonstige Schreiben sind von der beihilfeberechtigten Person unmittelbar an das LBV zu richten. Vorschriften über die Benutzung des Dienstwegs sind in Beihilfeangelegenheiten nicht anzuwenden (§ 18 Abs. 4 Satz 1 BVO); bei einer anderen Stelle als der zuständigen Beihilfestelle eingehende Beihilfeunterlagen sind unbesehen zurückzugeben«.
In Absatz 3 werden die Worte »Heilkur (§ 8 BVO) sind« durch die Worte »Kur für den Beamten oder Richter selbst (Heilkur im Sinne des § 13 Nr. 3 Urlaubsverordnung, § 8 Abs. 5 Satz 2 und § 18 Abs. 4 Satz 2 BVO) sind wegen des erforderlichen Urlaubs« ersetzt.
Vom 23. April 1996 - Az.: P 1852/16 -
Als Verwaltungsvorschrift zur Verordnung des Finanzministeriums über die Gewährung von Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (Beihilfeverordnung - BVO) vom 28. Juli 1995 (GBl. S. 561) werden die folgenden Hinweise erlassen.
Sind die in Nummer 3 genannten Personen nach Ablauf des Monats, in dem der Beamte verstorben ist, nach Absatz 2 selbst beihilfeberechtigt, können sie auch für die im Sterbemonat oder früher entstandenen Aufwendungen Beihilfe erhalten.
Die Beihilfeberechtigung entfällt mit Ablauf des Tages, an dem das Beamtenverhältnis endet oder die Bezüge wegfallen. Sie besteht jedoch noch solange fort, als dem entlassenen früheren Beamten Bezüge bis zum Ende des laufenden Monats belassen werden (vgl. § 60 Satz 1 des Bundesbesoldungsgesetzes).
Empfänger von Übergangsgeld nach § 47 des Beamtenversorgungsgesetzes sind als Versorgungsempfänger beihilfeberechtigt. Empfänger von Unterhaltsbeiträgen auf Grund disziplinarrechtlicher Regelungen sind beihilfeberechtigt; Empfänger von Gnadenunterhaltsbeiträgen sind nur beihilfeberechtigt, wenn die Beihilfeberechtigung ausdrücklich mitbewilligt ist.
Wird ein Landesbeamter zu einem anderen Dienstherrn abgeordnet oder wird ein Beamter eines anderen Dienstherrn zum Land abgeordnet, so ist mit dem anderen Dienstherrn wegen § 37 Abs. 2 LBG und § 17 Abs. 2 BRRG die Zuständigkeit für die Beihilfegewährung einschließlich des anzuwendenden Beihilferechts und die Unterrichtung des Beamten darüber alsbald abzuklären. Maßgeblich ist im Zweifel die Zuständigkeit und das Beihilferecht des Dienstherrn, der die laufenden Dienstbezüge an den abgeordneten Beamten auszahlt und versteuert. Etwaige Verrechnungen zwischen den Dienstherren bleiben davon unberührt.
Eine Teilzeitbeschäftigung im öffentlichen Dienst wird auf die Jahresfrist voll angerechnet, wenn die regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit durchschnittlich mindestens die Hälfte der regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit eines vollbeschäftigten Beamten betragen hat.
Eine Beihilfeberechtigung nach § 2 wird durch einen Anspruch nach § 19 des Abgeordnetengesetzes des Landes Baden-Württemberg nicht ausgeschlossen.
Die Vorschrift erfaßt nicht nur die beim Ortszuschlag tatsächlich berücksichtigten Kinder, sondern auch Kinder, die beim Beihilfeberechtigten berücksichtigungsfähig sind oder wären. Damit steht Beihilfe auch für Kinder zu, für die der Beihilfeberechtigte deshalb keinen Kinderanteil im Ortszuschlag erhält, weil er nicht unter den Anwendungsbereich des Ortszuschlagsrechts (z. B. bei Empfängern von Anwärterbezügen) fällt, oder der Kinderanteil im Ortszuschlag für dieses Kind einer anderen Person gewährt wird (vgl. hierzu § 4 Abs. 6, § 17 Abs. 3 Satz 2).
Solange der kinderbezogene Anteil im Ortszuschlag gezahlt wird, bleiben die Kinder in der Beihilfe berücksichtigungsfähig. Dies gilt unabhängig davon, ob nachträglich festgestellt wird, daß ein entsprechender Anspruch nicht bestanden hat und der kinderbezogene Anteil im Ortszuschlag zurückgefordert wird. Dies gilt nicht, soweit die Überzahlung auf Zeiten entfällt, in denen der Beihilfeberechtigte den Wegfallgrund bereits kannte oder hätte kennen müssen.
Beihilfen nach beamtenrechtlichen Vorschriften sind unbeschadet der Ausgestaltung im einzelnen dem Grunde nach gleichwertig. Absatz 1 stellt klar, aus welchem Rechtsverhältnis eine Beihilfe beim Zusammentreffen mehrerer Beihilfeberechtigungen nach beamtenrechtichen Vorschriften zu gewähren ist.
Eine Beihilfeberechtigung aus einem Beschäftigungsverhältnis verdrängt eine beamtenrechtliche Beihilfeberechtigung als Versorgungsempfänger auch dann, wenn das - mit Beihilferechten ausgestattete - Beschäftigungsverhältnis außerhalb des öffentlichen Dienstes besteht (z. B. Religionsgemeinschaft, Gesellschaft privaten Rechts). Allerdings ist die Beihilfeberechtigung nach beamtenrechtlichen Vorschriften nicht stets für alle Aufwendungen ganz ausgeschlossen. Sie bleibt vielmehr bestehen, wenn aus einer Beihilfeberechtigung nach anderen als beamtenrechtlichen Vorschriften im konkreten Fall dem Grunde nach keine Beihilfe zusteht (vgl. § 4 Abs. 5 und Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 25. Oktober 1978 - 6 C 20.78 - BVerwGE 56, S. 349).
Eine nach anderen als beamtenrechtlichen Vorschriften gewährte Beihilfe darf nach § 4 Abs. 2, Abs. 3 Satz 2, § 5 Abs. 4 Nr. 7 nicht durch eine Beihilfe aus einem beamtenrechtlichen Rechtsverhältnis oder einem als Versorgungsempfänger aufgestockt werden.
Für Fälle des Satzes 2 gelten die Hinweise zu Absatz 2 entsprechend.
Solange der Beihilfeberechtigte, der die Aufwendungen für ein mehrfach berücksichtigungsfähiges Kind geltend machen darf, noch nicht bestimmt ist, dürfen Aufwendungen für das Kind nur bei dem Beihilfeberechtigten berücksichtigt werden, der tatsächlich den Kinderanteil im Ortszuschlag (Stufe 3 ff.) erhält.
Den Beihilfeberechtigten ist nahezulegen, zur Verfahrensvereinfachung denjenigen Beihilfeberechtigten, der Aufwendungen für ein mehrfach berücksichtigungsfähiges Kind geltend machen darf, nicht abweichend von dem Bezugsberechtigten für das Kindergeld (und damit den Kinderanteil im Ortszuschlag) und ab dem zweiten Kind einheitlich mit dem Bezugsberechtigten für den auf 70 v. H. erhöhten Bemessungssatz zu bestimmen. Wird eine abweichende Bestimmung (Vordruck LBV 332) nicht getroffen, so sind Originalbelege entsprechend § 17 Abs. 3 Satz 2 nicht erforderlich.
Beruhen die konkurrierenden Beihilfeberechtigungen auf beamtenrechtlichen Vorschriften, so wird Beihilfe zu Aufwendungen für Kinder nach Satz 3 der Vorschrift nur demjenigen gewährt, der das Kindergeld und gegebenenfalls den Kinderanteil im Ortszuschlag erhält. Eine davon abweichende Bestimmung nach Satz 1 der Vorschrift ist somit nur zulässig, wenn mindestens eine der Beihilfeberechtigungen auf anderen als beamtenrechtlichen Vorschriften beruht.
Zu den Aufwendungen im Sinne der §§ 6 bis 13 kann Beihilfe nur gewährt werden, wenn sie in medizinischer, vertragsrechtlicher und beamtenfürsorgerechtlicher Hinsicht notwendig und angemessen sind. Die Anlage zur BVO und die Hinweise dazu sind zu beachten.
Zum Schutz der Beihilfedaten und zur Einholung medizinischer Gutachten siehe § 18 und die Hinweise dazu.
Der Umfang von tatsächlich gewährten Leistungen auf Grund von Rechtsvorschriften oder Arbeitsverträgen (auch Dienstverträgen) ist, sofern nicht vom Rechnungsaussteller bereits abgesetzt, jeweils betragsmäßig nachzuweisen, regelmäßig durch eine Originalbescheinigung des Leistungsträgers auf der Rechnung. Solange der Nachweis fehlt, kann keine Beihilfe zu dem Beleg bewilligt werden.
§ 5 Abs. 3 Sätze 2 und 3 zwingen den Leistungsberechtigten nicht, nur solche Behandlungen in Anspruch zu nehmen, für die Ansprüche gegen eine Krankenkasse usw. zustehen. Die Regelungen gehen vom Grundsatz der freien Behandlerwahl aus, der unabhängig von dem jeweils konkret bestehenden Versicherungsschutz respektiert wird. Erst wenn der Behandler und die Behandlung gewählt sind, kann entschieden werden, ob für die von dem Behandler erbrachte Leistung ein Anspruch im Sinne der Sätze 2 und 3 zusteht.
Wenn der Behandelte die Behandlung selbst bezahlt (Selbstzahler, Privatpatient), so ist - außer in den Fällen des Satzes 4 Nr. 1 bis 3 erster Halbsatz - nachzuweisen, daß der Behandler oder verordnende Arzt nicht zu dem von der Krankenkasse zugelassenen Behandlerkreis gehört, der seine Leistung als (nicht beihilfefähige) Dienst- oder Sachleistung - auf Vorlage der Krankenversichertenkarte, des Kassenrezepts, Berechtigungs- oder Überweisungsscheins - abrechnen kann. Zugleich ist für diesen Fall eine Originalbescheinigung der Kasse auf dem Beleg über die Höhe einer gleichwohl zu erlangenden Geldleistung anzufordern.
Zu den Leistungen, die nach Satz 1 anzurechnen und den Ansprüchen, die gemäß den Sätzen 2 und 3 vorrangig sind, gehören nicht solche nach Familienrecht (auf Unterhalt), auf Schadenersatz in den Fällen des § 5 Abs. 5 Satz 3 sowie solche aus dem Entschädigungsfonds für Schäden aus Kraftfahrzeugunfällen nach § 12 Abs. 1 des Pflichtversicherungsgesetzes. Gleiches gilt für Sozialhilfeleistungen; sie gehören zwar begrifflich auch zu den in den Sozialgesetzbüchern erfaßten Sozialleistungen (siehe §§ 11, 18 ff. SGB I), sie sind jedoch aufgrund des Bundessozialhilfegesetzes (BSHG) nachrangig (vgl. dazu außerdem die Hinweise 3 bis 5 zu § 17 Abs. 1). Ein zu beihilfefähigen Kosten einer Unterkunft (insbesondere § 9 Abs. 9) zustehendes Wohngeld ist hingegen stets in voller Höhe abzusetzen - solange der Wohngeldbescheid noch nicht vorliegt mit vorläufig 1,- DM pro Tag; bei der Berechnung des Wohngeldes darf die Beihilfe nicht berücksichtigt sein.
Leistungen aus einer privaten Pflegepflichtversicherung sind nicht von dieser Vorschrift erfaßt; sie sind nach § 15 zu berücksichtigen. Auf die Pauschalbeihilfe bei Pflegebedürftigkeit werden Leistungen nach Maßgabe des § 9 Abs. 4 angerechnet.
Die Vorschrift erfaßt Dienst- und Sachleistungen (z. B. ärztliche und zahnärztliche Versorgung - ohne Zahnersatz -, Krankenhausleistungen, Arznei-, Verband- und Heilmittel, die meist auf Vorlage der Krankenversichertenkarte, des Kassenrezepts, Berechtigungs- oder Überweisungsscheins gewährt werden) der gesetzlichen Kranken-, Pflege-, Renten- und Unfallversicherung sowie sonstiger Leistungsträger, z. B. Versorgungsverwaltung nach dem BVG. Die Hinweise 2 bis 4 zu Absatz 3 gelten entsprechend.
Hätte der Behandler im Fall der Vorlage der Krankenversichertenkarte, des Berechtigungs- oder Überweisungsscheins eine Dienst- oder Sachleistung zu erbringen gehabt, ist eine Beihilfe nach Absatz 4 Nr. 1 Buchst. c ausgeschlossen. Ein Sachleistungsanspruch ist auch dann gegeben, wenn der Patient ganz oder teilweise auf den Anspruch verzichtet, oder den Anspruch nicht oder nicht rechtzeitig geltend macht (z. B. wenn er dem Behandler keine Krankenversichertenkarte vorlegt), weil ein Sachleistungsanspruch gemäß Buchst. c) Satz 2 nur in den dort bezeichneten Fällen nicht berücksichtigt wird.
Nimmt der Behandler an der kassenärztlichen Versorgung nicht teil und steht deshalb ggf. nur eine Geldleistung zu, so ist diese gemäß Absatz 3 von den beihilfefähigen Aufwendungen abzuziehen, wenn sie erlangt werden kann.
Zuzahlungen bzw. Kostenanteile nach §§ 23 Abs. 6, 24 Abs. 3, 29 Abs. 1, 31 Abs. 3, 32 Abs. 2, 39 Abs. 4, 40 Abs. 5, 41 Abs. 3 und 60 Abs. 2 SGB V oder entsprechenden Regelungen sind auch dann nicht beihilfefähig, wenn nicht das Sachleistungsverfahren, sondern Kostenerstattung (Geldleistungen) gewählt wird. Ist § 5 Abs. 3 Satz 3 i. V. mit Abs. 4 Nr. 1 Buchst. c) einschlägig, so sind danach auch Aufwendungen für Arznei- und Verbandmittel (entsprechend § 31 Abs. 2, § 130 SGB V), unbeschadet der Art der Abrechnung, nicht beihilfefähig.
Bei Aufwendungen eines freiwillig Versicherten beruht eine nachgewiesene Kostenerstattung stets auf § 13 Abs. 2 SGB V, wenn die konkret in Anspruch genommene Leistung bei dem aufgesuchten Behandler auch als Dienst- oder Sachleistung zu erlangen gewesen wäre; hiervon ist grundsätzlich auszugehen mit Ausnahme derjenigen Kostenerstattungen, an deren Stelle nach dem SGB V keine Dienst- oder Sachleistung in Betracht kommt oder dort spezielle Regelungen über die Höhe eines Kostenersatzes getroffen sind (Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und besonderer Zahnfüllungen, Wahlleistungen). Ist die Höhe des Abschlags nicht nachgewiesen, sind neben der Kostenerstattung der Krankenkasse 10 v. H. des Erstattungsbetrags zusätzlich als fiktiver Abschlag abzusetzen. Beispiel: Erstattungsbetrag 1500 DM, fiktiver Abschlag 10 v. H. = 150 DM -, abzusetzen somit insgesamt 1650 DM. Der Abzug ist auch dann vorzunehmen, wenn Absatz 4 Nr. 2 bereits einschlägig ist. Hinsichtlich der Kostenerstattung für Zahnersatz und Zahnkronen gilt Nummer 1.2.2 der Anlage.
Sind beim berücksichtigungsfähigen Ehegatten im laufenden Kalenderjahr die Einkünfte weggefallen oder deutlich reduziert und erklärt der Beihilfeberechtigte, daß im laufenden Kalenderjahr die Einkommensgrenze nicht überschritten wird, wird hiermit zugestimmt, daß unter dem Vorbehalt des Widerrufs eine Beihilfe bereits im laufenden Kalenderjahr gewährt wird. Dem Beihilfeberechtigten ist aufzugeben, zu Beginn des folgenden Kalenderjahres zu erklären, ob die Einkünfte des berücksichtigungsfähigen Ehegatten im abgelaufenen Kalenderjahr die Einkommensgrenze überschritten haben.
Die finanzielle Situation der Angehörigen ist auch dann zu berücksichtigen, wenn es sich um Aufwendungen für den Beihilfeberechtigten selbst handelt (Beschluß des VGH Baden-Württemberg vom 21. Juli 1989 Az.: 4 S 3739/88). Soweit das Finanzministerium das Einvernehmen allgemein erteilt hat und damit eine Vorlage entfällt, ist dies in die Hinweise zu den Einzelregelungen der BVO (siehe zu § 6 Abs. 1 Nr. 6, 8, 9) aufgenommen. Auch in diesen Fällen müssen die Voraussetzungen des § 5 Abs. 6 gegeben sein, insbesondere müssen die den Grenzbetrag übersteigenden nicht anderweitig gedeckten Aufwendungen angesichts der zu prüfenden finanziellen Situation so hoch sein, daß sie nicht ohne (Teil-)-Beihilfe getragen werden können.
Ob die Aufwendungen aus Anlaß einer Krankheit entstanden sind und notwendig waren, ergibt sich aus der Diagnose; ohne deren Angabe in der Rechnung können die Aufwendungen daher nicht als beihilfefähig anerkannt werden. Bei zahnärztlicher Behandlung ist die Angabe der Diagnose oder der Indikation nur erforderlich bei Parodontalbehandlung, Funktionsanalyse und Funktionstherapie sowie bei Implantologie.
Keine beihilfefähigen Krankheitskosten sind Kosten für ärztliche Untersuchungen und Atteste für den Wechsel einer Krankenversicherung, zur Bescheinigung der Fahrtauglichkeit bei Führerscheinbewerbern sowie zur gesundheitlichen Eignung zur Übernahme in ein Arbeitnehmer- oder Beamtenverhältnis. Aufwendungen für ärztliche Bescheinigungen zum Nachweis der Dienstunfähigkeit und Dienstfähigkeit des Beihilfeberechtigten sind jedoch beihilfefähig. Siehe auch die Anlage zur BVO (Nr. 1) sowie die dazu gegebenen Hinweise.
Bei homologer Insemination (Befruchtung mit Sperma des Ehemanns) sind die Aufwendungen für die ärztliche Feststellung der Voraussetzungen und für höchstens fünf Behandlungen beihilfefähig. Die Beihilfestelle kann bei einer entsprechenden ärztlichen Befürwortung darüber hinaus die Aufwendungen für weitere drei Behandlungen als beihilfefähig anerkennen. Bei homologer In-vitro-Fertilisation (extrakorporal) sind die Aufwendungen für die ärztliche Feststellung der Voraussetzungen und für höchstens vier Behandlungen beihilfefähig.
Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für die heterologe Insemination oder heterologe In-vitro-Fertilisation (Befruchtung mit Sperma eines anderen als des Ehemanns).
Der Begriff der beihilfefähigen Arznei- und Verbandmittel deckt sich nicht mit dem wortgleichen Begriff der gesetzlichen Krankenversicherung oder dem Arzneimittelbegriff des Arzneimittelgesetzes.
Beihilfefähig sind die Aufwendungen für verordnete Arzneimittel zur Vorbeugung gegen Rachitis und Karies (z. B. D-Fluoretten, Vigantoletten) bei Säuglingen und Kleinkindern.
Aufwendungen für empfängnisregelnde Mittel sind nicht beihilfefähig, es sei denn, sie werden als Arzneimittel zur Behandlung einer Krankheit ärztlich verordnet.
Zu den Mitteln, die geeignet sind Güter des täglichen Bedarfs zu ersetzen, gehören die ballaststoffreiche Kost, Diätkost, glutenfreie Nahrung, Heil- und Mineralwässer, medizinische Körperpflegemittel, Säuglingsfrühnahrung, aber auch Geriatrika, Stärkungsmittel und dergleichen.
In folgenden, medizinisch gesicherten Ausnahmefällen haben auch sogenannte vollbilanzierte Formeldiäten (nährstoffdefinierte ballaststoffarme Volldiätpräparate, Elementardiät, Sondennahrung) zugleich Arzneimittelcharakter; Aufwendungen hierfür sind beihilfefähig, wenn die Formeldiät auf Grund einer entsprechenden ärztlichen Bescheinigung notwendig ist und soweit sie vierteljährlich 600 DM übersteigen bei
Mukoviszidose bei starkem Untergewicht
Aufwendungen für chemisch definierte Formeldiäten (z. B. auch Aminosäuremischungen als Zusatz zur Diät bei Phenylketonurie) sind beihilfefähig; der Abzug von 600 DM unterbleibt, wenn die Kosten zusätzlich zu den für die übliche Diätnahrung entstehen. Eine parenterale Versorgung (direkt in die Blutbahn) hat Arzneimittelcharakter.
Aufwendungen für Arzneimittel, Verbandmittel und dergl., die über die verordnete Menge hinaus (bei Dauerbelegen über den anzuwenden Geltungszeitraum hinaus) oder ohne ausdrücklichen Wiederholungsvermerk des Verordnenden erneut beschafft worden sind, sind grundsätzlich nicht beihilfefähig; jedoch kann eine einmalige Wiederholung als notwendig angesehen werden.
Die Beihilfe setzt stets eine Verordnung voraus, aus der sich unbedingt die Art und der genaue Umfang (insbesondere die Anzahl) der Heilbehandlungen ergeben muß, auch die Diagnose sollte angegeben sein. Verordnungen vom Zahnarzt oder Heilpraktiker reichen nicht aus, um eine Beihilfefähigkeit zu begründen.
Die Heilbehandlung muß von einer Person erbracht werden, die die staatliche Anerkennung in dem einschlägigen medizinischen Heilhilfsberuf besitzt. Beihilfefähig sind nur Aufwendungen für Heilbehandlungen, die Behandler in ihrem nach Maßgabe einer staatlichen Regelung der Berufsausbildung oder eines Berufsbildes erlernten Heilhilfsberuf erbringen. Heilbehandlungen sind demnach die Leistungen der Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten auf dem Gebiet der Beschäftigungstherapie, der Diplompsychologen ausschließlich im Rahmen der Beihilferegelungen für psychotherapeutische Behandlungen, der Krankengymnasten, Logopäden, Masseure oder Masseure und medizinischen Bademeister. Dies gilt bei Sprachtherapie (logopädischen Leistungen) auch für die nach dem Recht des Landes Niedersachsen staatlich anerkannten Sprachtherapeuten oder staatlich geprüften Atem-, Sprech- und Stimmlehrer der Schule Schlaffhorst-Andersen (ASSL).
Legasthenie und Akalkulie (Lese-, Rechtschreib- oder Rechenschwäche) sind keine Erkrankungen i. S. des § 6 Abs. 1 Aufwendungen für derartige Behandlungen sind daher nicht beihilfefähig.
Nur außerhalb des Besuchs einer vorschulischen, schulischen, berufsfördernden, berufsvorbereitenden oder berufsbildenden Einrichtung oder Werkstätte für Behinderte zu erbringende ärztlich verordnete Heilbehandlungen sind vom Ausschluß gemäß § 101 Nr. 2 LBG i. V. mit § 5 Abs. 4 Nr. 9 und § 6 Abs. 1 Nr. 3 Satz 3 nicht erfaßt. Sie müssen nach § 6 Abs. 1 erster Halbsatz gesondert erbracht und detailliert berechnet sein; die maßgeblichen Höchstbeträge ergeben sich aus den Nummern 1.4.1 und 1.4.2 der Anlage zur BVO.
Aufwendungen für Heilbehandlungen im Rahmen einer teilstationären oder stationären Unterbringung in speziellen Einrichtungen für Kranke und Behinderte, die nicht die Vorrausetzungen des § 7 oder § 9 Abs. 3, 7 erfüllen, sind ebenfalls nur unter den vorstehenden Voraussetzungen beihilfefähig. Bei Berechnung von pauschalen Tagessätzen durch Einrichtungen zur Berufsfindung, Belastungserprobung (nicht: Berufsvorbereitung, Arbeitserprobung), Übergangsheime für Suchtkranke, therapeutische Bauernhöfe und therapeutische Wohngemeinschaften kann die Beihilfestelle bis zu 20 DM des pauschalen Tagessatzes je Anwesenheitstag, oder den mit einer gesetzlichen Krankenkasse vereinbarten Betrag, als Aufwendungen für Heilbehandlungen ansehen, wenn die verordneten Leistungen nach Art und Umfang nach der Anlage zur BVO beihilfefähig sind.
Ist die Unterbringung des Erkrankten in einem Ein- oder Zweibettzimmer oder einer Begleitperson aus medizinischen Gründen notwendig, so ist sie durch den Pflegesatz abgegolten. Die Kosten für die Unterbringung einer Begleitperson außerhalb des Krankenhauses sind nicht beihilfefähig; abweichend hiervon wird nach § 5 Abs. 6 hiermit zugelassen, daß ein Betrag bis zu der in § 6 Abs. 1 Nr. 10 a genannten Höhe anerkannt wird, wenn die Unterbringung der Begleitperson nach fachärztlichem Attest wegen des Alters des Kindes und seiner eine stationäre Langzeittherapie erfordernden schweren Erkrankung aus medizinischen Gründen notwendig ist.
Aufwendungen für Krankenhausleistungen eines nicht unter die BPflV fallenden Krankenhauses, das jedoch nach § 108 SGB V zugelassen sein muß (siehe »Deutsches Krankenhausverzeichnis« der Deutschen Krankenhaus Verlagsgesellschaft, Düsseldorf), können im Gesamtbetrag den beihilfefähigen Kosten des Vergleichskrankenhauses gegenübergestellt werden, soweit sie nach Art und Umfang (bis zur Höhe der Kosten eines Zweibettzimmers) den beihilfefähigen Krankenhausleistungen nach der Bundespflegesatzverordnung entsprechen. Wurde ein Zimmer mit drei oder mehr Betten in Anspruch genommen, so können für die Vergleichsberechnung nicht die Mehrkosten eines Zweibettzimmers mit zugrunde gelegt werden. Mehrkosten eines Einbettzimmers gegenüber einem Zweibettzimmer sind nach dem Wortlaut in keinem Fall beihilfefähig.
Berücksichtigungsfähige Angehörige im Sinne dieser Vorschrift sind die Personen nach § 3 (ohne Beachtung der Konkurrenzregelungen des § 4). Nur teil- und vollstationäre Leistungen sind nach Satz 3 zu kürzen.
Häusliche Krankenpflege kommt für die Personen in Betracht, die wegen Krankheit der Behandlungspflege oder Grundpflege, sowie ggf. zusätzlich der hauswirtschaftlichen Versorgung, vorübergehend für eine Dauer von längstens weniger als sechs Monate, bedürfen:
Zur Grundpflege zählen die Bereiche Mobilität und Motorik (z. B. Betten, Lagern, Hilfe beim An- und Auskleiden), Hygiene (z. B. Körperpflege, Benutzung der Toilette) und Nahrungsaufnahme.
Die hauswirtschaftliche Versorgung umfaßt insbesondere das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung, das Beheizen.
Die Behandlungspflege umfaßt insbesondere Verbandwechsel, Injektionen, Katheterisierung, Einreibungen.
Krankenpflege liegt nicht vor, wenn lediglich hauswirtschaftliche Arbeiten erbracht werden (z. B. Essen zubereiten) oder lediglich soziale oder psychische Betreuung (z. B. in Wohnheimen für Behinderte) stattfindet.
Die ärztliche Bescheinigung muß Angaben über Arten der Leistungen, die tägliche Stundenzahl und insbesondere die voraussichtliche Dauer enthalten. Die Notwendigkeit der Krankenpflege ist mit Diagnoseangabe zu begründen.
Bei einer Krankenpflege durch Berufspflegekräfte sind die Aufwendungen bis zur Höhe der örtlichen Sätze der hierfür in Betracht kommenden öffentlichen oder frei gemeinnützigen Träger beihilfefähig. Werden statt dessen andere vom Arzt als geeignet erklärte Personen hauptberuflich als Pflegekräfte beschäftigt, sind die Aufwendungen bis zur Höhe der Kosten für Berufspflegekräfte beihilfefähig. Kosten einer Berufspflegekraft sind die durchschnittliche monatliche feste Vergütung einer Angestellten in der VergGr. Kr. V der Anlage 1 b zum BAT (Endstufe der Grundvergütung, Ortszuschlag nach Tarifklasse II Stufe 2, Allgemeine Zulage, Pflegezulage, anteilige Zuwendung sowie anteiliges Urlaubsgeld zuzüglich der Arbeitgeberanteile).
Bei einer vorübergehend notwendigen Krankenpflege einer in einem Alten-/Seniorenwohnheim, einem Alten- und Pflegeheim oder einer entsprechenden Einrichtung wohnenden Person, die nicht pflegebedürftig im Sinne des § 9 Abs. 2 ist, ist der zu den allgemeinen Unterbringungskosten berechnete Pflegezuschlag bis zur Höhe der Kosten einer Berufspflegekraft beihilfefähig. Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung sind nicht beihilfefähig.
Werden von Pflegediensten, Pflegeeinrichtungen und dergl. für Behandlungspflege anstelle einer gesonderten (§ 6 Abs. 1 erster Halbsatz) Erbringung und Berechnung der Leistungen Pauschalsätze - ggf. einschließlich Unterkunft und Verpflegung - berechnet, so ist - wenn im übrigen die Voraussetzungen für eine Beihilfegewährung nach § 6 Abs. 1 Nr. 7 oder § 9 Abs. 1 Satz 1 vorliegen, ein auf die Behandlungspflege entfallender Kostenanteil bis zur Höhe der entspechenden Sätze der gesetzlichen Krankenkassen beihilfefähig.
Nur geringfügig i. S. des Satzes 2 Buchst. d) ist eine Erwerbstätigkeit dann, wenn die regelmäßige Arbeitszeit durchschnittlich weniger als die Hälfte der regelmäßigen Arbeitszeit eines Vollbeschäftigten beträgt.
Der Antragsteller hat glaubhaft darzulegen, in welchem zeitlichen Umfang (Stundenzahl) die Familien- und Haushaltshilfe zur Betreuung des Pflegebedürftigen oder der Kinder unter 15 Jahren zur verantwortlichen Führung des Haushalts täglich benötigt wird. Falls mehr als fünf Tage pro Kalenderwoche geltend gemacht werden, ist dies eingehend zu begründen. Verbleiben volljährige Personen im Haushalt, so ist anzugeben, warum diesen eine Führung des Haushalts, ggf. zumindest an arbeitsfreien Tagen, nicht möglich ist.
Die Voraussetzungen der Vorschrift sind nicht erfüllt, wenn die den Haushalt allein führende Person nur als Begleitperson im Krankenhaus aufgenommen wird. Abweichend hiervon wird nach § 5 Abs. 6 hiermit allgemein zugestimmt, daß Aufwendungen für eine Familien- und Haushaltshilfe berücksichtigt werden, wenn die den Haushalt allein führende Person als Begleitperson eines stationär aufgenommenen Kindes im Krankenhaus aufgenommen wird und dies nach Feststellung des Amts- oder Vertrauensarztes wegen des Alters des Kindes und seiner eine stationäre Langzeittherapie erfordernden schweren Erkrankung aus medizinischen Gründen notwendig ist. Gleiches gilt auch in dem in Hinweis 1 Satz 2 zu Absatz 1 Nr. 6 geregelten Fall.
Aufwendungen für Fahr- und Transportkosten sind nur für die Strecke von dem Ort, an dem sich der Erkrankte bei Antritt der Fahrt gerade aufhält, bis zur nächstgelegenen geeigneten Behandlungsmöglichkeit beihilfefähig.
Als nächste Umgebung sind die Orte anzusehen, die in einem Umkreis von 20 km zum jeweiligen Wohn-, Behandlungs- oder Aufenthaltsort liegen.
Aufwendungen für Besuchsfahrten sind nicht beihilfefähig. Abweichend hiervon wird nach § 5 Abs. 6 hiermit allgemein zugestimmt, daß Aufwendungen für regelmäßige Fahrten eines Elternteils zum Besuch seines im Krankenhaus oder einer Einrichtung nach § 7 aufgenommenen Kindes berücksichtigt werden, wenn nach der Feststellung des Amts- oder Vertrauensarztes der Besuch wegen des Alters des Kindes und seiner eine stationäre Langzeittherapie erfordernden schweren Erkrankung aus medizinischen Gründen notwendig ist. Wird im Fall des Satzes 2 ein privater Personenkraftwagen benutzt, so sind nur die Kraftstoffkosten bis zu 0,20 DM pro km als krankheitsbedingte Kosten anzusetzen. Bei notwendigen Besuchsfahrten zu erwachsenen Langzeitkranken kann allenfalls in besonderen Ausnahmefällen eine finanzielle Unterstützung außerhalb des Beihilferechts in Betracht kommen, wenn dafür Haushaltsmittel zur Verfügung stehen.
Regelungen auf Grund dieser Bestimmung sind in die Hinweise zur Anlage zur BVO eingearbeitet.
Behandlungen im Sinne dieser Vorschrift liegen nur vor, wenn der Erkrankte seine speziellen Behandlungen im wesentlichen in der Einrichtung selbst (vollstationär oder Nachtklinik) erhält, in der er auch untergebracht ist. Manche Einrichtungen erfüllen die Voraussetzungen für mehrere Maßnahmen im Sinne der Nummern 1 bis 4; beihilferechtlich ist die im Einzelfall notwendige Art der Maßnahme entscheidend, die sich aus dem nach Absatz 6 vorzulegenden begründeten Nachweis ergeben muß. Gleiches gilt, wenn ein Teil der Einrichtung zugelassenes Krankenhaus i. S. des § 6 Abs. 1 Nr. 6 ist.
Eine vorherige Anerkennung ist nur bei Maßnahmen erforderlich, die voraussichtlich 30 oder mehr Tage dauern; ergibt sich dies nachweislich erst im Verlauf der stationären Maßnahme, so genügt die in Absatz 6 vorgeschriebene besondere Begründung der langen Dauer. Gleichwohl können die Beihilfeberechtigten für alle Maßnahmen nach Nr. 1 der Schlußvorschriften frühzeitig zur eigenen Sicherheit eine vorherige Anerkennung beantragen. Ein Anerkennungsbescheid soll regelmäßig eine Geltungsdauer von höchstens vier Monaten ab Bekanntgabe haben und soll die auf Grund der Anerkennung beihilfefähigen Aufwendungen bezeichnen.
Ein zeitlicher Zusammenhang kann grundsätzlich noch dann unterstellt werden, wenn die Unterbrechung nicht länger als drei Wochen dauert. Bei einer längeren zeitlichen Unterbrechung bis zu längstens drei Monaten kann ausnahmsweise der zeitliche Zusammenhang mit dem Krankenhausaufenthalt als gegeben angesehen werden, wenn nach einer schweren Erkrankung, die erfahrungsgemäß nach dem Krankenhausaufenthalt meist eine Anschlußheilbehandlung (AHB) erfordert (z. B. Herz-, Wirbelsäulen- oder Hüftgelenkoperation), eine solche aus Platzmangel oder Gesundheitsgründen erst nach mehr als drei Wochen Unterbrechung durchgeführt wird; in einem solchen Einzelfall ist eine auch bezüglich der Unterbrechungsdauer begründete Bescheinigung nach Abs. 6 Satz 1 erforderlich. Wird in anderen als in Satz 2 erfaßten Fällen eine Maßnahme erst nach mehr als drei Wochen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus (§ 6 Abs. 1 Nr. 6) durchgeführt, so sind Absatz 5 und 6 Satz 2 einschlägig.
Aus den einschlägigen Verzeichnissen der gesetzlichen Krankenkassen (siehe »VRK-Vorsorge-, Rehabilitations- und Kureinrichtungen« Graeve-Verlag, Bochum) sind diejenigen Rehabilitationseinrichtungen im Sinne des § 107 Abs. 2 SGB V ersichtlich, die als solche nach § 111 SGB V zur Versorgung der gesetzlichen Krankenversicherten zugelassen sind. Bei nicht zugelassenen Einrichtungen ist nach Maßgabe der Kriterien des § 107 Abs. 2 SGB V das Vorliegen der Voraussetzungen zu prüfen; Einrichtungen, die nicht fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung stehen, erfüllen damit nicht die Voraussetzungen.
Die Bescheinigung nach Satz 1 oder das medizinische Gutachten nach Satz 2 soll vor Beginn der Maßnahme ausgestellt sein. Sie muß die Einrichtung bezeichnen; in der die Behandlung durchzuführen ist. Die ungefähre Dauer der Maßnahmne soll darin angegeben sein.
Bei stationären Maßnahmen in Einrichtungen nach Absatz 1 Nr. 1 bis 3 (insbesondere bei Kurzzeitaufenthalten bis 10 Tagen in einem Krankenhaus nach Absatz 2) kann die Beihilfestelle an die in Satz 1 vorgeschriebene Bescheinigung geringere Anforderungen stellen oder darauf verzichten, soweit nach den eingereichten Belegen - z. B. der angegebenen Diagnose - erfahrungsgemäß keine Zweifel an der Notwendigkeit oder Dauer der stationären Behandlung auftreten können.
Sind Aufwendungen für Leistungen eines Krankenhauses nach Absatz 2 nicht offensichtlich geringer als solche nach der BPflV, so können sie zur Prüfung der Angemessenheit im Gesamtbetrag den beihilfefähigen Kosten eines unter die BPflV fallenden Krankenhauses gegenübergestellt werden, soweit sie nach Art der Leistung den Krankenhausleistungen nach der BPflV entsprechen.
Die behördliche Feststellung der Notwendigkeit ständiger Begleitung ergibt sich ausschließlich aus dem amtlichen Ausweis (Merkzeichen »B«). Bei Kindern genügt statt dessen die Feststellung des Amts- oder Vertrauensarztes, daß wegen des Alters des Kindes und der Art der langen schweren Erkrankung eine Begleitperson zur stationären Nachsorge notwendig ist.
Für die nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 bis 3 beihilfefähigen Aufwendungen sind die hierfür maßgeblichen Vorschriften, einschließlich der Höchstbeträge und sonstigen Einschränkungen, zu beachten. Soweit Kosten für Leistungen nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 oder 3 pauschaliert sind, ggf. zusammen mit dem Preis für Unterkunft einschl. Kurtaxe, Pflege und Verpflegung, unterfallen sie mit diesem der Begrenzung auf die Pauschal- oder Tagessätze für Sozialversicherte in dieser Einrichtung. Pauschal- und Tagessätze in Einrichtungen nach Absatz 3 bis 5, die keinen Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V haben, sind bis zu einer entsprechenden Höhe beihilfefähig; die Beihilfestelle soll für solche Einrichtungen auf Grund von Preisvergleichen generelle Obergrenzen festlegen.
Einzelne Einrichtungen für Maßnahmen nach Nr. 1 oder 2 erfüllen zugleich auch die Voraussetzungen des § 7 Abs. 3 oder 5; beihilferechtlich ist die im Einzelfall notwendige Art der Maßnahme entscheidend, die sich aus dem nach Absatz 5 vorzulegenden begründeten Nachweis ergeben muß.
Eine Heilkur liegt nur vor, wenn die Kur nach ärztlichen Anordnungen auf Grund eines Kurplans unter Bedingungen durchgeführt wird, die den Kurerfolg nicht von vornherein in Frage stellen. Die von Reiseveranstaltern angebotenen Pauschalkuren genügen regelmäßig nicht den Anforderungen. Im Zweifel, insbesondere bei Aufenthalt in einer Ferienwohnung, ist der individuelle Kurplan mit ärztlichen Konsultationen und erforderlichen Kuranwendungen anzufordern. Bei Aufenthalt im Wohnwagen oder auf dem Campingplatz (mit oder ohne Familie) fehlen wesentliche Voraussetzungen für eine erfolgversprechende Heilkur; die Voraussetzungen sind Beamten und Richtern in Anerkennungsbescheiden nach Absatz 5 Satz 2 mitzuteilen. Erholungsmaßnahmen, Familienferien, Kurlaub, Aufenthalt in Luftkurorten oder Seebädern sind nicht als Kuren beihilfefähig.
Die Wartezeiten nach Nummern 1 und 2 können nach der Zweckbestimmung der Kuren und dem Beihilfeumfang nicht zu einer Härte führen, weil bei dringlicher Behandlungsbedürftigkeit eine Kur nicht angezeigt ist. In Fällen dringlicher Behandlungsbedürftigkeit kommt eine Krankenbehandlung (ambulant, ggf auch stationär z. B. nach § 7 Abs. 5) in Betracht. In besonderen Ausnahmefällen, in denen eine Kur zur Vermeidung eines Rezidivs wegen eines schweren chronischen Leidens aus zwingenden medizinischen Gründen vor Fristablauf geboten ist, kann die Beihilfefähigkeit ausnahmsweise anerkannt werden, jedoch ohne die Aufwendungen nach Absatz 6 Nr. 3 und 6.
Die Wartezeit nach Nummer 1 ist bei Angehörigen, die weniger als 5 Jahre berücksichtigungsfähig sind, auch dann erfüllt, wenn der Beihilfeberechtigte selbst die Wartezeit erfüllt.
Für die Wartezeitberechnung nach Nummer 2 bleiben solche Kuren außer Betracht, für die keine Beihilfe zu Aufwendungen nach Absatz 6 Nr. 1 bis 6 gewährt wurde, außerdem die aus zwingendem Grund abgebrochenen Kuren. Zwingender Grund ist in der Regel nur eine Krankenhauseinlieferung des Beihilfeberechtigten oder eines berücksichtigungsfähigen Angehörigen oder ein Todesfall eines Angehörigen sowie ein aus medizinischen Gründen erforderlicher Abbruch der Kur.
Hat sich die frühere Maßnahme über den Kalenderjahreswechsel erstreckt, so ist eine Beihilfe zulässig für eine Maßnahme, die sich frühestens über den drei Jahre darauf folgenden Kalenderjahreswechsel hinweg erstreckt.
In der ärztlichen Bescheinigung nach Satz 1 Nr. 4 oder dem amtsärztlichen Gutachten nach Satz 2 Nr. 1 soll die Einrichtung oder der Heilkurort angegeben sein.
Für Beamte und Richter (§ 2 Abs. 1 Nr. 1) ist für alle Arten von Kuren nach § 8 eine vorherige Anerkennung erforderlich. Der Anerkennungsbescheid nach Satz 2 Nr. 2, 3 muß die Einrichtung oder den Heilkurort genau bezeichnen. Der Anerkennungsbescheid soll regelmäßig eine Geltungsdauer von höchstens vier Monaten ab Bekanntgabe haben und soll die auf Grund der Anerkennung beihilfefähigen Aufwendungen bezeichnen.
Bezüglich Begleitpersonen ist Hinweis 2 zu § 7 Abs. 7 anzuwenden.
Die Beihilfefähigkeit umfaßt die bei einer - voraussichtlich gemäß Absatz 2 auf Dauer erforderlichen - häuslichen, teilstationären und stationären Pflege entstehenden Aufwendungen für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung (vgl. Hinweise 2 und 3 zu Absatz 2). Aufwendungen für eine notwendige Behandlungspflege sind daneben entsprechend § 6 Abs. 1 Nr. 7 und den Hinweisen 1 c, 2 und 5 dazu beihilfefähig.
Die Beihilfestellen können subsidiär Beihilfe zu Aufwendungen für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes (z. B. Treppenlift) des Pflegebedürftigen im Rahmen der nachstehenden Sätze 2 bis 4 gewähren, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. Voraussetzung ist, daß die private oder soziale Pflegeversicherung anteilige Zuschüsse für die Maßnahme gezahlt hat. Bei in der privaten Pflegeversicherung Versicherten ist nur der Betrag beihilfefähig, aus dem der anteilige Zuschuß berechnet wurde. Bei Personen nach § 28 Abs. 2 SGB XI wird entsprechend Absatz 6 Satz 1 verfahren.
Hilfe besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen.
Die Beschäftigung und Betreuung z. B. in einer Werkstatt für Behinderte ist keine Pflege im Sinne des § 9, siehe auch nachstehend Hinweis 4 zu Absatz 7. Ebenfalls nicht beihilfefähig sind die Aufwendungen, die durch einen zur Erfüllung der Schulpflicht vorgeschriebenen Sonderschulunterricht entstehen (z. B. Fahrkosten).
bei ambulanten Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste) angestellt sind und die unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegekraft Pflegebedürftige in ihrer Wohnung pflegen und hauswirtschaftlich versorgen (§ 71 Abs. 1, § 72 SGB XI) oder
bei der Pflegekasse angestellt sind (§ 77 Abs. 2 SGB XI) oder
Nach § 89 SGB XI sind die Vergütungen der ambulanten Pflegeleistungen und der hauswirtschaftlichen Versorgung für alle Pflegebedürftigen nach einheitlichen Grundsätzen zu vereinbaren. Aufwendungen für Pflege sind nur angemessen, soweit sie sich im Rahmen dieser Vereinbarungen halten.
Erfolgt die Pflege nicht für den gesamten Kalendermonat, so ist der Höchstbetrag nach Satz 1 entsprechend zu mindern; dabei ist der Kalendermonat mit 30 Tagen anzusetzen. Gleiches gilt für den Selbstbehalt nach Satz 3. Zur Höhe der Durchschnittskosten einer Krankenpflegekraft vgl. Hinweis 3 Satz 3 zu § 6 Abs. 1 Nr. 7.
Bis zu den festgelegten Obergrenzen der beihilfefähigen Aufwendungen sind die Kosten einer teilstationären Pflege in einer Tages- oder Nachtpflegeeinrichtung, einschließlich etwaiger täglicher Fahrten, beihilfefähig. Stellt die teilstationäre Pflegeeinrichtung einen Pauschalsatz für Pflegeleistungen und Unterkunft und Verpflegung in Rechnung, sind 50 v. H. des Pauschalsatzes als Pflegekosten anzusetzen.
Außergewöhnlich hoher Pflegebedarf nach Satz 2 liegt nicht vor, wenn die Aufwendungen für die nach Absatz 8 notwendige Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung den Höchstbetrag nach Satz 1 um nicht mehr als 300 DM monatlich übersteigen.
Hinsichtlich Abschlagszahlungen auf die Pauschalbeihilfe siehe den Hinweis zu § 17 Abs. 7.
Zeiten, für die Aufwendungen nach § 6 Abs. 1 Nr. 6, §§ 7, 8 oder Absatz 7 für den Pflegebedürftigen geltend gemacht werden, unterbrechen die häusliche Dauerpflege. Für diese Zeiten wird die Pauschalbeihilfe nicht gewährt, wobei der Tag des Beginns und der Tag der Beendigung der Unterbrechung für die Pauschalbeihilfe unschädlich sind. Gleiches gilt für Zeiten nach § 6 Abs. 1 Nr. 10 b und § 9 Abs. 3, sofern es sich nicht um Kombinationspflege (Absatz 5) handelt. Leistungen aus einer Pflegeversicherung für Zeiträume, für die keine Beihilfe zusteht, bleiben unberücksichtigt.
Wird eine geeignete Pflegeperson wegen Erholungsurlaub, Krankheit oder aus anderen Gründen durch eine andere geeignete Person ersetzt, ändert dies an der Höhe der Pauschalbeihilfe nichts; gewährt die Pflegeversicherung gleichwohl höhere Leistungen, so verbleibt es ausnahmsweise bei der Anrechnung in der bisherigen Höhe auf die Pauschalbeihilfe. Wird vertretungsweise die Pflege durch eine Pflegekraft nach Absatz 3 ausgeübt, sind die Aufwendungen nach Maßgabe des Absatzes 3 beihilfefähig.
Wird ein dauernd Pflegebedürftiger vorübergehend in einer Pflegeeinrichtung vollstationär gepflegt (Kurzzeitpflege), sind die Aufwendungen nach Maßgabe der Absätze 7 und 9 beihilfefähig.
Entsprechende Leistungen aufgrund sonstiger Rechtsvorschriften im Sinne von Satz 4 sind z. B. solche nach § 35 Abs. 1 BVG, § 558 Abs. 3 RVO, § 34 BeamtVG. Dies gilt nicht für Leistungen nach § 69 a BSHG.
Die Vorschriften über die Beihilfebemessungssätze (§ 14) finden auf die Pauschalbeihilfe keine Anwendung. Bei der Festsetzung der Beihilfe ist § 15 Abs. 2 letzter Satz zu beachten.
Für die geeigneten Pflegepersonen i. S. des § 19 SGB XI, die mindestens 14 Stunden wöchentlich pflegen und nicht daneben mehr als 30 Studen wöchentlich erwerbstätig sind, sind nach Maßgabe des § 44 SGB XI Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung abzuführen. Dies gilt nicht für Zeiträume, für die keine Pauschalbeihilfe zusteht. Die Beiträge sind nach § 170 Abs. 1 Nr. 6 SGB VI von den Beihilfestellen anteilig zu tragen; für die Höhe des Anteils gilt Absatz 4 oder 6 sinngemäß. Einzelheiten der Zahlungsabwicklung ergeben sich aus einer Information des Verbandes Deutscher Rentenversicherungsträger zur Durchführung der Rentenversicherung der Pflegepersonen durch die Beihilfestellen, die im GMBl. 1995 S. 347 bekanntgemacht wurde.
Bei einer Kombination der Leistungen nach den Absätzen 3 und 4 ist entsprechend § 38 SGB XI die Pauschalbeihilfe nach Absatz 4 nur anteilig mit einem Vomhundertsatz festzusetzen, der sich aus der Differerenz zwischen dem einschlägigen, nach Absatz 3 beihilfefähigen Höchstbetrag und den tatsächlich geringeren Aufwendungen für Pflege ergibt. Das von der privaten oder sozialen Pflegeversicherung zugrunde gelegte Verhältnis der anteiligen Inanspruchnahme ist im Regelfall auch für die Pauschalbeihilfe maßgeblich.
Der in der privaten Pflegeversicherung versicherte Versorgungsempfänger nimmt als Pflegebedürftiger der Stufe 2 die Pflege teilweise durch Berufspflegekräfte mit Aufwendungen von monatlich 720,- DM (40 % von 1800 DM), zum anderen Teil durch eine Pflegeperson nach Absatz 4 (somit zu 60 %), in Anspruch.
- zu den Aufwendungen der Berufspflegekraft 30 % aus 720 DM
= 216 DM
- zum Pflegegeld (60 % von 800 DM = 480 DM, daraus 30 %)
= 144 DM
= 360 DM
- zu den Aufwendungen der Berufspflegekraft 70 % aus 720 DM
= 504 DM
- Pauschalbeihilfe (60 % von 800 DM) = 480 DM, abzüglich 144 DM der privaten Pflegeversicherung
= 336 DM
= 840 DM
Der in der sozialen Pflegeversicherung versicherte Versorgungsempfänger nimmt als Pflegebedürftiger der Stufe 2 zu jeweils 50 % die Pflege durch Berufspflegekräfte (900 DM von 1800 DM) und das Pflegegeld (400 DM von 800 DM) in Anspruch. Als Person nach § 28 Abs. 2 SGB XI erhält der Versorgungsempfänger von der sozialen Pflegeversicherung in diesem Fall von der Hälfte 50 %.
- zu den Aufwendungen der Berufspflegekraft 50 % von 900 DM
- zum Pflegegeld 50 % von 400 DM
= 650 DM
- zu den Aufwendungen der Berufspflegekraft in gleichem Wert der Leistung der sozialen Pflegeversicherung (Absatz 6)
- Pauschalbeihilfe (50 % von 800 DM) = 400 DM, abzüglich des anteiligen Pflegegeldes der sozialen Pflegeversicherung von 200 DM
Bei der Prüfung, ob ein außergewöhnlich hoher Pflegebedarf nach Absatz 3 Satz 2 besteht, ist bei Kombinationspflege auch der als notwendig festgestellte Umfang der Pflege durch geeignete Pflegepersonen (Absatz 4) fiktiv mit dem Betrag zu bewerten, der für geeignete Pflegekräfte (Absatz 3) aufzuwenden wäre. Dabei dürfen die Pflegeleistungen von geeigneten Pflegepersonen (Absatz 4) in Pflegestufe 2 und 3 insgesamt mit dem Betrag für höchstens eine vollbeschäftigte Berufspflegekraft bewertet werden, in Pflegestufe 1 ist die Obergrenze in Absatz 3 Satz 4 zu beachten.
Die anteilige Pauschalbeihilfe ist danach mit dem Prozentsatz zu errechnen, der dem Anteil der fiktiv bewerteten Pflege durch geeignete Pflegepersonen an den fiktiven Gesamtkosten entspricht. Beispiel hierzu:
Pflegestufe 3, tatsächliche Aufwendungen nach Absatz 3 DM 2000, fiktiv bewertete Pflege durch Pflegepersonen DM 5000, fiktive Gesamtkosten somit DM 7000. Der Anteil der Pflegeperson ist demnach 71,4 %, die Pauschalbeihilfe ist mit anteilig 72 % (aufgerundet) aus DM 1300 = DM 936 festzusetzen. Hiervon ist noch die von der Pflegeversicherung geleistete anteilige Pauschale abzuziehen.
Die Vorschrift erfaßt die Kosten für Pflege in Pflegeeinrichtungen (vollstationär als Kurzzeitpflege oder dauernde Pflege). Bezüglich der zugleich anfallenden Kosten für Unterkunft und Verpflegung ist ausschließlich Absatz 9 maßgeblich.
In Fällen, in denen weder häusliche Pflege noch teilstationäre Pflege möglich ist, hat der Pflegebedürftige Anspruch auf stationäre Kurzzeitpflege. Er wird für einen begrenzten Zeitraum in eine vollstationäre Einrichtung im Sinne der §§ 71 Abs. 2, 72 SGB XI aufgenommen und dort gepflegt. In Betracht kommt die Kurzzeitpflege
für eine Übergangszeit nach einer stationären Behandlung in einem Krankenhaus oder einer Rehabilitationseinrichtung, wenn etwa für die häusliche Pflege in der Wohnung des Pflegebedürftigen noch Umbaumaßnahmen erforderlich sind oder die Pflegeperson die Pflege noch nicht sofort übernehmen kann, oder
für Zeiten der Krankheit, des Urlaubs oder einer sonstigen Verhinderung der Pflegeperson, die nicht mit Leistungen nach Absatz 3 bis 5 überbrückt werden können, oder in Krisenzeiten, z. B. bei völligem Ausfall der bisherigen Pflegeperson oder kurzfristiger erheblicher Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit.
Bei festgestellter Pflegebedürftigkeit ist für eine Kurzzeitpflege bis zu 28 Tagen pro Kalenderjahr kein besonderer Nachweis der Voraussetzungen der Sätze 1 und 2 erforderlich.
Die Kosten für dauernde stationäre Pflege mit Unterkunft und Verpflegung sollen insbesondere dann als notwendig angesehen werden, wenn nach ärztlichem Attest der zeitliche Umfang der Behandlungs- und Grundpflege wöchentlich über 38,5 Stunden hinausgeht und deshalb für eine häusliche Krankenpflege mehr als die Arbeitszeit einer Krankenpflegekraft benötigt würde.
Werkstattgebühren sind sowohl bei getrennter Berechnung neben einem Tagessatz für Unterkunft und Verpflegung als auch bei pauschaler Einbeziehung in einen einheitlichen Tagessatz nicht beihilfefähig (§ 101 Nr. 2 LBG, § 5 Abs. 4 Nr. 9 und § 9 Abs. 9 letzter Satz BVO); denn sie sind entsprechend der Zielsetzung der Werkstätten - siehe § 54 des Gesetzes zur Sicherung der Eingliederung Schwerbehinderter in Arbeit, Beruf und Gesellschaft (Schwerbehindertengesetz), die darauf erlassene Werkstättenverordnung sowie § 58 Abs. 1 a des Arbeitsförderungsgesetzes - weder Kosten der Behandlung oder Pflege noch Kosten der Unterkunft und Verpflegung in einer Pflegeeinrichtung, sondern Aufwendungen im Sinne einer nicht beihilfefähigen sozialen oder beruflichen Rehabilitation. Auch die Versicherungsbeiträge für einen Beschäftigten in einer Werkstatt für Behinderte sind nicht beihilfefähig. Wenn neben Werkstattgebühren gleichzeitig Kosten für getrennt erbrachte und berechnete stationäre Pflege in einer Pflegeeinrichtung anfallen, können diese - nicht aber die Werkstattgebühren - gemäß Absatz 7 und 9 beihilfefähig sein, wenn stationäre Pflege ohnehin notwendig ist.
Nach § 84 Abs. 3, 4 SGB XI sind die Pflegesätze für alle Heimbewohner nach einheitlichen Grundsätzen zu bemessen, eine Differenzierung nach Kostenträgern ist unzulässig. Aufwendungen für vollstationäre dauernde Pflege sind nur in diesem Rahmen beihilfefähig.
Für Versicherte der privaten oder sozialen Pflegeversicherung hat deren Versicherung die Pflegebedürftigkeit und die Stufe der Pflegebedürftigkeit feststellen zu lassen (gesetzliche Verpflichtung). Diese Feststellung ist auch für die Beihilfestelle maßgebend und dieser vom Antragsteller in geeigneter Weise zugänglich zu machen (z. B. Kopie des Gutachtens, schriftliche Leistungszusage der Versicherung). Besteht keine Pflegeversicherung, ist ein medizinisches Gutachten (§ 18 Abs. 5) über die Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einer bestimmten Pflegestufe vorzulegen.
Ist im Einzelfall eine vorgelegte Leistungszusage nicht ausreichend oder beantragt der Beihilfeberechtigte weitergehende Beihilfe nach Absatz 3 Satz 2, ist vom Beihilfeberechtigten oder von der Beihilfestelle (mit Einwilligung des Pflegebedürftigen einschl. Entbindung von der Schweigepflicht) bei der Pflegeversicherung eine Kopie des Gutachtens anzufordern. Ohne einen derartigen Nachweis ist eine Bearbeitung des Antrags nicht möglich (vgl. § 22 LVwVfG). Sofern erforderlich, ist eine ergänzende ärztliche oder gutachterliche Stellungnahme anzufordern. Bei fortbestehenden Unklarheiten ist nach § 18 Abs. 5 zu verfahren.
Erhebt der Beihilfeberechtigte gegen einen Beihilfebescheid Widerspruch mit der Begründung, die von der Pflegeversicherung anerkannte Pflegestufe sei zu niedrig, ist der Widerspruch zwar zulässig, jedoch ist die Entscheidung bis zum Eintritt der Rechtskraft der Feststellung der Pflegeversicherung auszusetzen; sodann ist der Widerspruch ggf. als unbegründet zurückzuweisen.
Für Klagen in Angelegenheiten nach dem SGB XI (z. B. Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Zuordnung zu einer Pflegestufe) sind die Sozialgerichte zuständig (§ 51 Abs. 2 SGG).
Die in Satz 1 genannten Anstalten und Pflegeheime sind Pflegeeinrichtungen, wenn sie regelmäßig Pflegebedürftige zur Betreuung und Pflege vollstationär aufnehmen. Hierzu können auch Krankenanstalten (z. B. Bezirks- und Landeskrankenhäuser) sowie Pflegeabteilungen und Pflegeplätze in Altenheimen gehören. Eine Einrichtung gilt stets als Pflegeheim, wenn die Pflegeversicherung Leistungen für vollstationäre Pflege erbringt. Übergangsweise gilt eine Einrichtung auch als Pflegeheim, wenn die nach dem Heimgesetz vom 23. April 1990 (BGBl. I S. 764) zuständige Behörde die zum Betreiben eines Pflegeheims oder einer einem Pflegeheim vergleichbaren Einrichtung (nicht aber nur zum Betreiben eines Altenheims, Altenwohnheims oder gleichartigen Einrichtung) erforderliche Erlaubnis erteilt hat. Jedoch können derartige Einrichtungen auch in Altenheimen, Altenwohnheimen oder Wohnheimen für Behinderte betrieben werden und zwar entweder als besondere Pflegestation oder als einzelner Pflegeplatz (§§ 23, 28 der Verordnung über bauliche Mindestanforderungen für Altenheime, Altenwohnheime und Pflegeheime i. d. F. der Bekanntmachung vom 3. Mai 1983, BGBl. I S. 550). In Fällen des § 6 Abs. 1 Satz 2 des Heimgesetzes gilt gleiches, wenn im übrigen die vorgenannten Voraussetzungen für eine Erlaubnis vorliegen. Andere Einrichtungen sind keine Einrichtungen im Sinne des Satzes 1.
Die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung in anderen als in Hinweis 1 genannten Einrichtungen sind nach § 9 Abs. 9 nicht beihilfefähig. Demnach gehören Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung in Kinderheimen, Erziehungsinstituten, Ganztagesschulen, Tagesheimen, Tagespflegeheimen, Altenheimen, Altenwohnheimen oder Wohnheimen für Behinderte (sofern es sich nicht um Pflegeplätze i. S. des Hinweises 1 Satz 5 handelt) zu den nicht beihilfefähigen Kosten der täglichen Lebenshaltung oder zu den gleichfalls nicht beihilfefähigen Maßnahmen der beruflichen oder sozialen Rehabilitation.
Betten- und Platzfreihaltegebühren, die durch die Unterbrechung wegen Krankheit des Pflegebedürftigen erhoben werden, sind beihilfefähig. Dies gilt auch für eine Abwesenheit aus einem sonstigen, in der Person des Pflegebedürftigen liegenden Grund bis zu 30 Kalendertagen jährlich.
Für die Berechnung der beihilfefähigen Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung bleiben die beihilfefähigen Pflegekosten unberücksichtigt. Werden die Kosten für Unterkunft und Verpflegung von der Pflegeeinrichtung bei der Berechnung des Pflegesatzes nicht besonders nachgewiesen, sind hierfür 50 v. H. des Pflegesatzes anzusetzen.
Dienstbezüge sind die in § 1 Abs. 2 BBesG genannten Bruttobezüge, Versorgungsbezüge sind die in § 2 Abs. 1 BeamtVG genannten Bruttobezüge. Unfallausgleich nach § 35 BeamtVG, Unfallentschädigung nach § 43 BeamtVG und Leistungen für Kindererziehung nach § 294 SGB VI bleiben unberücksichtigt. Beim Zusammentreffen von Versorgungsbezügen mit Verwendungseinkommen, Versorgung aus zwischenstaatlicher oder überstaatlicher Verwendung, mehrerer Versorgungsbezüge oder den in Satz 1 Nr. 2 bezeichneten Renten ist die Summe aller nach Anwendung von Ruhens- oder Anrechnungsvorschriften gezahlten Dienst- oder Versorgungsbezüge zugrunde zu legen. Dem Betrag der Dienst- oder Versorgungsbezüge ist der Zahlbetrag der Renten hinzuzurechnen. Zahlbetrag der Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung ist der Rentenbetrag, der sich ohne Berücksichtigung der Beitragszuschüsse und der Versicherungsbeiträge ergibt.
Der monatliche Eigenbehalt ist nur im Kalendermonat des Beginns oder der Beendigung entsprechend der Zahl der Tage, für die keine Kosten berechnet sind, zu mindern; dabei ist der Kalendermonat mit 30 Tagen anzusetzen.
Zur Abgrenzung der beihilfefähigen Aufwendungen finden die diesbezüglichen Regelungen der gesetzlichen Krankenkassen ergänzend Anwendung.
Für die Schwangerschaftsüberwachung werden die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung (Mutterschafts-Richtlinien) in der jeweils geltenden Fassung zugrunde gelegt.
Für die Beihilfe nach dieser Vorschrift ist ein Nachweis durch Belege nicht erforderlich (§ 17 Abs. 3 Satz 1). Die Geburtsfallpauschale darf nicht gewährt werden, wenn im Zeitpunkt der Geburt (bzw. der Annahme als Kind) keine Beihilfeberechtigung bestand oder die Mutter nicht berücksichtigungsfähige Angehörige war (§ 5 Abs. 2 i. V. mit §§ 2, 3). Der letzte Satz der Vorschrift ergänzt die Vorschriften des § 4 für dort nicht bereits generell geregelte Fälle einer Anspruchskonkurrenz.
Die Frist kann nur bei Vorliegen besonderer Umstände über sechs Monate hinaus verlängert werden bis zur Höchstdauer von einem Jahr, wenn z. B. auch andere Angehörige den Haushalt nicht weiterführen können und dem Haushalt (neben dem berufstätigen Beihilfeberechtigten) ausschließlich Kinder unter zwölf Jahren - mindestens zwei - angehören. Der Zeitraum kann auch dann voll ausgeschöpft werden, wenn die Beschäftigung nicht unmittelbar nach dem Todestag beginnt.
Rechnungsbeträge in ausländischer Währung sind mit dem Wechselkurs in Deutsche Mark umzurechnen, der nachweislich von einer Bank oder ähnlichen Stelle in zeitlichem Zusammenhang mit den geltend gemachten Aufwendungen zugrunde gelegt wurde. Solange ein solcher Nachweis fehlt, kann der bei Errechnung der Beihilfe aktuelle in der Presse veröffentlichte niedrigste Devisen-Wechselkurs (d. h. Geldkurs) zugrunde gelegt werden.
Entsprechend dem Zweck der Beihilfe, ergänzende finanzielle Hilfen für Aufwendungen in Krankheitsfällen zu gewähren, soweit der Beamte derartige Aufwendungen nicht durch eine zumutbare Eigenvorsorge absichern kann, wird Beihilfe nicht über den Umfang hinaus gewährt, wie sie im Inland erforderlich geworden wäre. Das im Ausland ggf. erhöhte Kostenrisiko ist nicht vom Dienstherrn zu tragen; zur Deckung dieses Risikos gibt es spezielle private Versicherungstarife.
in der Klinik für Dermatologie und Allergie Davos (Schweiz), geführt von der Klinik Alexanderhaus Davos GmbH, Davos-Platz,
gelten als in der Bundesrepublik Deutschland entstanden; in den Fällen der Buchstaben b, c und d jedoch nur unter der Voraussetzung, daß eine Behandlung unter Einfluß von Hochgebirgsklima medizinisch indiziert ist. Die Klinik d gilt als Krankenhaus nach § 7 Abs. 1 Nr. 1, die Kliniken b und c als Einrichtung nach § 7 Abs. 1 Nr. 4.
Fahrkosten im Ausland sind nur nach Maßgabe des § 6 Abs. 1 Nr. 9 für die Strecke vom (Aufenthalts-) Ort des Erkrankten bis zum nächstgelegenen geeigneten Behandlungsort beihilfefähig. Die tatsächlich entstandenen Kosten für diese Strecke im Ausland sind mit den Kosten zu vergleichen, die im Inland für die Strecke vom Wohnort zum nächstgelegenen Behandlungsort angefallen wären. Ohne Vergleich können Fahrkosten für eine Entfernung bis 40 km als beihilfefähig anerkannt werden, sofern nicht § 6 Abs. 1 Nr. 9 Satz 3 entgegensteht.
Ist bei einem Aufenthalt in der Nähe (diesseits oder jenseits) der Grenze der Bundesrepublik Deutschland das Aufsuchen eines Akut-Krankenhauses notwendig, so findet die Einschränkung auf die Inlandskosten keine Anwendung, wenn das nächstgelegene, für die Krankheit geeignete Krankenhaus aufgesucht wird. Dies gilt auch für Fälle einer Verlegung von einem inländischen Allgemeinkrankenhaus in Grenznähe (z. B. Lörrach, Waldshut-Tiengen) in die nächstgeeignete Spezialklinik (z. B. nach Basel anstelle von Freiburg), wenn der Chefarzt des inländischen Krankenhauses die Notwendigkeit der Verlegung aus akutem Anlaß bestätigt.
Die Aufwendungen bis zu 500 DM, bei denen von dem Vergleich mit den Inlandskosten abgesehen wird, sind je Krankheitsfall zu betrachten.
Befindet sich ein Heimdialysepatient vorübergehend aus privaten Gründen im Ausland, sind die Aufwendungen beihilfefähig, die im gleichen Zeitraum bei Durchführung einer ambulanten Dialyse in der der Wohnung am nächsten gelegenen inländischen Dialyseeinrichtng entstanden wären.
Einer gemeinsamen Bemessungssatzbestimmung nach Satz 3 zweiter Halbsatz bedarf es nur, wenn mehrere Beihilfeberechtigte nach Nummer 1 des Absatzes 1, also mehrere aktive Bedienstete, für dieselben Kinder den auf 70 v. H. erhöhten Bemessungssatz beanspruchen. In diesem Fall steht allen beteiligten Beihilfeberechtigten zunächst nur der Bemessungssatz von 50 v. H. zu, eine Nachgewährung erfolgt erst, wenn sie einen von ihnen zum Empfang der erhöhten Beihilfe bestimmt haben (LBV-Vordruck 311). Dabei ist rechtlich nicht ausgeschlossen, daß eine andere Person als diejenige, die den Kinderanteil im Ortszuschlag (Stufe 3 ff.) tatsächlich erhält, bestimmt wird; eine solche abweichende Bestimmung soll jedoch nur bei Darlegung besonderer Umstände akzeptiert werden, siehe Hinweis 2 zu § 4 Abs. 6. Den beteiligten Beihilfestellen ist eine Vergleichsmitteilung (vgl. LBV-Vordruck 311) zu übersenden.
Wenn sich die Zahl der nach Nr. 1 Berechtigten mit Anspruch auf den nach Satz 3 zweiter Halbsatz auf 70 v. H. erhöhten Bemessungssatz erhöht oder verringert, wird die bisherige einvernehmliche Bemessungssatzbestimmung gegenstandslos.
Die Bestimmung greift seit 1. Januar 1987 regelmäßig nicht mehr, nachdem die privaten Krankenversicherungen alle Beamten und Angehörigen innerhalb bestimmter Fristen aufnehmen, auch wenn sie Risiken mitbringen. Versicherungen mit einem Risikoausschluß gelten deshalb grundsätzlich nicht mehr als ausreichende Versicherung.
Ist wegen vorhandener Leiden eine ausreichende Versicherung nicht abgeschlossen worden oder ist eine früher bestehende ausreichende Versicherung aufgegeben worden, liegen die Voraussetzungen für eine Bemessungssatzerhöhung nicht vor. Eine rechtzeitige Versicherung liegt vor, wenn sie mit dem Beginn der Beihilfeberechtigung oder Berücksichtigungsfähigkeit abgeschlossen wird.
Eine ausreichende Versicherung liegt vor, wenn sich aus Versicherungsbedingungen ergibt, daß die Versicherung in den üblichen Fällen stationärer oder ambulanter Krankenbehandlung wesentlich zur Entlastung des Versicherten beiträgt, d. h. zusammen mit der Beihilfe das Kostenrisiko weitgehend deckt. Dabei ist unerheblich, wenn für eine einzelne Aufwendung die Versicherungsleistung ausnahmsweise verhältnismäßig gering ist. Die Versicherung ist nicht ausreichend, wenn sie im ambulanten oder stationären Bereich hohe, wenn auch seltene Kostenrisiken nicht einschließt, z. B. Leistungen für den Einsatz besonders teurer Apparate.
Der Ausschluß muß im Versicherungsschein als persönliche Sonderbedingung ausgewiesen sein; er ist nur dann zu berücksichtigen, wenn er nachweislich nicht durch einen Risikozuschlag hätte abgewendet werden können. Ein individueller Ausschluß liegt u. a. dann nicht vor, wenn die Krankenversicherung in ihrem Tarif für einzelne Behandlungen generell keine Leistungen vorsieht oder wenn die Versicherungsbedingungen Tatbestände (z. B. Suchtkrankheiten, Aufwendungen, für die anderweitige Ansprüche insbesondere nach BVG bestehen) vom Versicherungsschutz ausnehmen oder der Leistungsausschluß nur bezüglich einer Höher- oder Zusatzversicherung gilt. Das gleiche gilt für Aufwendungen, die während einer in den Versicherungsbedingungen vorgesehenen Wartezeit anfallen.
Regelleistungen sind auf Dauer eingestellt, wenn nach einer bestimmten Dauer einer Krankheit die Leistungen für diese Krankheit aus einer ausreichenden Versicherung nach den Versicherungsbedingungen für immer ganz eingestellt wurden, im Ergebnis insoweit ein nachträglicher Versicherungsausschluß eintritt. Regelleistungen sind aber nicht eingestellt, wenn sie nur zeitweilig entfallen, weil z. B. ein tariflich festgelegter Jahreshöchstbetrag oder eine gewisse Zahl von Behandlungen in einem bestimmten Zeitraum überschritten ist oder wenn nach beginnender Pflegebedürftigkeit Leistungen aus der Krankenversicherung eingestellt werden.
Der 100 v. H.-Bemessungssatz wird nur für solche Aufwendungen gewährt, zu denen die Krankenkasse eine Geldleistung gewährt hat. Diese Geldleistung muß gemäß § 5 Abs. 3 Satz 1 abgezogen worden sein und darf das in der gesetzlichen Pflichtversicherung übliche Maß nicht unterschreiten (z. B. Wert einer an sich zustehenden Sachleistung, bei ambulanten ärztlichen Kosten mindestens einfacher Satz des Gebührenverzeichnisses der GOÄ; im übrigen evtl. unter Abzug von gesetzlich vorgesehenen Kostenanteilen oder eines Mengenrabatts). Dabei sind Aufwendungen für Krankenhausleistungen einschließlich belegärztlicher oder Wahlleistungen als Einheit anzusehen; gleiches gilt für Aufwendungen, die nach § 7 Abs. 7 (ausgenommen Satz 2 Nr. 4) oder § 8 Abs. 6 (ausgenommen Nr. 1 und 2) beihilfefähig sind. Im übrigen ist regelmäßig - allerdings für jeden Beleg getrennt - davon auszugehen, daß die Kasse auf die gesamte Rechnung erstattet hat, sofern nicht deutlich ersichtlich ist, daß die Kasse bestimmte selbständige Rechnungspositionen (z. B. eines von mehreren auf demselben Rezept verordneten Arzneimitteln) unberücksichtigt gelassen hat.
Im Fall des § 14 SGB V steht die Erhöhung auf 100 vom Hundert nicht zu. Eine Beitragsermäßigung nach § 240 Abs. 3 a SGB V ist unbeachtlich, wenn die Voraussetzungen des § 19 Abs. 1 (früher Artikel 2 Nr. 2 der Änderungsverordnung vom 22. Oktober 1990) bereits nachgewiesen sind.
Erhält dieselbe Person mehrere Beitragszuschüsse, so sind die Zuschüsse zusammenzurechnen. Beihilferechtlich ist ein Verzicht oder Teilverzicht auf Beitragszuschüsse nicht zu beanstanden.
Ein besonderer Härtefall setzt voraus, daß besonders hohe Krankheitskosten entstanden sind, die der Beihilfeberechtigte trotz der Regelbeihilfe und Leistungen aus einer zumutbaren Versicherung nach der wirtschaftlichen Lage seiner Familie nicht aus dem Familieneinkommen zu bestreiten vermag, ohne den Lebensunterhalt für sich und seine Familie zu gefährden. Auch Vermögen soll berücksicht werden, soweit es den Wert eines angemessenen Hausgrundstücks übersteigt. Die wirtschaftliche Lage des Beihilfeberechtigten und seiner nach § 3 berücksichtigungsfähigen Angehörigen soll mittels eines Vordrucks erhoben werden. Es sind alle zu Gebote stehenden Entlastungsmöglichkeiten in bezug auf den ungedeckten Teil der Krankheitskosten zu berücksichtigen, z. B. auch mögliche Steuererleichterungen. Eine Erhöhung kommt nicht schon deshalb in Betracht, weil Sozialhilfe gewährt wird. Bei Versicherung in der privaten Krankenversicherung ist weitere Voraussetzung, daß der Versicherungsschutz die Bedingungen des § 257 Abs. 2 a SGB V erfüllt.
Bei hoher Belastung mit Aufwendungen für vorübergehende häusliche Krankenpflege oder für (dauernde) Pflege kann ein besonderer Härtefall vorliegen, wenn die nicht durch Beihilfe und andere Leistungen gedeckten Aufwendungen so hoch sind, daß sie auf absehbare Dauer für die Familie nicht tragbar sind. Hinweis 1 ist anzuwenden. Ensprechendes gilt für Unterkunfts- und Verpflegungsaufwendungen, auf die § 9 Abs. 9 anzuwenden ist. Die finanziellen Verhältnisse sind zeitnah (jährlich) zu prüfen, damit wesentliche Veränderungen (z. B. Erbschaft) rechtzeitig berücksichtigt werden können.
Bei Aufwendungen, auf die § 9 Abs. 9 Nr. 2 anzuwenden ist, bleiben bei der Gegenüberstellung von Einnahmen und finanziellem Bedarf für notwendige Ausgaben bei den Einnahmen entweder ein Betrag von 210 DM monatlich (pro Person bei gleichzeitiger Unterbringung des Beihilfeberechtigten und aller berücksichtigungsfähigen Angehörigen) für persönliche Bedürfnisse nebst den Aufwendungen für eine angemessene Krankenversicherung und für die Pflegeversicherung, oder 15 v. H. der Einnahmen außer Ansatz. Vermögen ist hierbei bereits zu berücksichtigen, soweit es den Jahresbetrag der jeweiligen Mindestversorgungsbezüge übersteigt. Da Beihilfe erst bezüglich der krankheitsbedingten Mehrbelastung zu gewähren ist, muß bei finanziell schlechter gestellten Personen mindestens von fiktiven Gesamteinnahmen in Höhe des Jahresbetrags der jeweiligen verdoppelten monatlichen Sozialhilferegelsätze ausgegangen werden.
Für Empfänger von Versorgungsbezügen (Absatz 1 Satz 2 Nr. 2) kann ausnahmsweise eine Erhöhung des Bemessungssatzes auch wegen hoher Beitragsbelastung bei einem geringen Familieneinkommen bewilligt werden. Hierfür ist folgender Maßstab zugrunde zu legen:
Der erforderliche eigene Beitragsaufwand für die beihilfekonforme private Kranken- und Pflegeversicherung und der Beitragsaufwand für die privat- oder pflichtversicherten berücksichtigungsfähigen Angehörigen muß 15 v. H. des Familieneinkommens übersteigen.
Maßgebendes Familieneinkommen sind die Versorgungsbezüge einschließlich Sonderzuwendung, Renten, Kapitalerträge und sonstige laufende Einnahmen (z. B. Wohngeld) des Versorgungsempfängers und seiner berücksichtigungsfähigen Angehörigen, nicht jedoch Grundrenten nach dem BVG und Blindengeld. Hinweis 1 und 2 Satz 7 gelten entsprechend.
Die Belastung errechnet sich aus einer Gegenüberstellung der monatlichen Versicherungsbeiträge (abzüglich etwaiger Beitragszuschüsse u. dergl.) zum Zeitpunkt der Stellung des Antrags auf Erhöhung und des durchschnittlichen Monatseinkommens der zurückliegenden zwölf Monate, beginnend mit dem Monat der Antragstellung.
Im Regelfall erhöht sich der Bemessungssatz um 10 v. H. Die Erhöhung gilt für den Versorgungsempfänger und erfolgt auf Dauer. Sie kann auch für den berücksichtigungsfähigen Ehegatten bewilligt werden, wenn die Erhöhung für den Versorgungsempfänger allein nicht ausreicht, um den Beitragsaufwand unter 15 v. H. des Familieneinkommens zu senken.
Die Erhöhung gilt nur für künftige Aufwendungen, die frühestens ab dem zweiten auf die Stellung des Antrags folgenden Kalendermonats entstehen, im Hinblick auf § 15 Abs. 2, 3 aber nicht vor dem Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Anpassung des Versicherungsschutzes.
Eine Erhöhung kann, auch im Vergleich zu der Regelung des § 14 Abs. 3, grundsätzlich nicht um mehr als 20 v. H. erfolgen, jedoch soll der Bemessungssatz auch in ganz außergewöhnlichen Fällen 90 v. H. nicht übersteigen. Ist eine Notlage von der betroffenen Person mitverschuldet, z. B. mangels zumutbarer Eigenvorsorge oder bei Verarmung infolge Schenkung an andere (§ 528 BGB), soll dies berücksichtigt werden.
Ist bis zum Tod eines Beihilfeberechtigten für ein Kalenderjahr bereits eine Kostendämpfungspauschale abgezogen, so wird den Hinterbliebenen für dasselbe Kalenderjahr nicht nochmals eine Kostendämpfungspauschale abgezogen.
Durch das Gesetz über die Feststellung eines Nachtrags zum Staatshaushltsplan vom 13. Dezember 1995 (GBl. S. 826) wurde der Betrag für die Beihilfeberechtigten des Landes ab 1. Januar 1996 auf 150 DM erhöht.
Für die Begrenzung der Beihilfe sind die in einem Beihilfeantrag zusammengefaßten, dem Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen den dazu gewährten Leistungen aus Krankenversicherungen usw. gegenüberzustellen.
Dem Grunde nach beihilfefähig sind alle in den §§ 6 bis 13 und der Anlage näher bezeichneten Aufwendungen, für die im Einzelfall eine Beihilfe gewährt wird, auch soweit sie über etwaige Höchstbeträge, sonstige Begrenzungen oder Einschränkungen hinausgehen (z. B. Kosten eines teureren Brillengestells, Kosten eines Einbettzimmers bei Krankenhausbehandlungen, Arzthonorare, die den Höchstsatz der Gebührenordnung übersteigen). Hierzu gehören jedoch nicht Aufwendungen für nicht verordnete Medikamente oder Hilfsmittel, für Mittel nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 Satz 2, sowie die nach §§ 5, 6 Abs. 2 oder der Anlage ganz von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossenen Aufwendungen. Kostenanteile nach § 5 Abs. 4 Nr. 2 gehören nicht zu den dem Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen, wenn für die dem Kostenanteil zugrunde liegenden Aufwendungen keine Beihilfe gewährt wird.
dieselben Geldleistungen, die nach § 5 Abs. 3 Satz 1 (nicht: Sätze 2 und 3) zu berücksichtigen sind,
Leistungen der sozialen Pflegeversicherung und der privaten Pflegepflichtversicherung (§ 9 Abs. 4 Satz 4, Abs. 6).
Leistungen aus privaten Kranken- und Pflegeversicherungen (ausgenommen Tagegeldversicherungen und sonstige nicht aufwandsbezogene Summen- bzw. Kapitalversicherungen),
wegen einer Beitragsrückerstattung nicht in Anspruch genommene Leistungen aus Verträgen nach c (gemäß Absatz 3 Sätze 2, 3),
gemäß Absatz 2 anzurechnende über den Freibetrag hinausgehende Sterbegelder.
Aus Gründen der Verwaltungsvereinfachung ist nicht jedem einzelnen Rechnungsbetrag - etwa für die einzelne Position - die hierzu jeweils gewährte Versicherungsleistung gegenüberzustellen. Vielmehr sind alle im Antrag geltend gemachten, dem Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen den insgesamt hierzu gewährten Leistungen gegenüberzustellen. Beitragsrückerstattungen sind keine Leistungen aus Anlaß einer Krankheit.
Wenn alle Versicherungsleistungen auf Grund des Versicherungsvertrags nach einem Vomhundertsatz bemessen sind, ist dies beim ersten Antrag durch Vorlage des Versicherungsscheins oder einer Bescheinigung der Krankenversicherung zu belegen. Auch Versicherungsverträge, die einen vollständigen (100 v. H.) Ersatz als vertragliche Leistung zusagen, sind in diesem Sinne Versicherungsverträge nach einem Vomhundertsatz. Änderungen der Versicherungsverhältnisse sind jeweils bei der nächsten Antragstellung nachzuweisen. Abweichende geringere Erstattungen können im Einzelfall nachgewiesen werden.
Übersteigt der Betrag der nach § 14 errechneten, um die Kostendämpfungspauschale gekürzten Beihilfe zusammen mit den Leistungen aus Krankenversicherungen usw. den Gesamtbetrag der dem Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen, so ist die Beihilfe um den übersteigenden Betrag zu kürzen.
Der Wortlaut des Satzes 1 der Vorschrift läßt die Gewährung eines Zweitbettzimmertagegeldes nur zu, wenn der Patient in dem unter die BPflV fallenden Krankenhaus die Wahlleistung Zweibettzimmer hätte beanspruchen können und wenn diese für ihn beihilfefähig gewesen wäre. In Fällen des Hinweises 1 Satz 1 zu § 6 Abs. 1 Nr. 6 oder wenn in dem Krankenhaus Zweitbettzimmer nicht als Wahlleistung angeboten werden, sowie bei tarif- oder arbeitsvertraglicher Verweisung auf Sachleistungen steht somit kein Zweibettzimmertagegeld zu. Gleiches gilt für das Wahlarzttagegeld nach Satz 2 der Vorschrift.
Das Formblatt für die Antragstellung hat das Finanzministerium durch Verwaltungsvorschrift vom 9. Juni 1986 (GABl. S. 567) bekanntgegeben. Es gilt mit geringfügigen Korrekturen aufgrund inzwischen geänderter Rechtslage (auf Seite 3 Buchst. c und Seite 4 Nr. 10) weiter. Die Beihilfestelle kann zur Erprobung auch entsprechende mit EDV erstellte Anträge oder eine Antragstellung mit Datenträgern zulassen.
Durch die gemeinsame Antragstellung verliert die Halbwaise ihren Beihilfeanspruch nicht, sie wird beihilferechtlich nicht berücksichtigungsfähige Person i. S. des § 3.
Hat ein Sozialhilfeträger vorgeleistet, so kann er nur aufgrund einer schriftlichen Überleitungsanzeige nach § 90 BSHG einen Beihilfeanspruch geltend machen. Der Beihilfeanspruch geht damit in der Höhe und in dem Umfang, wie er dem Beihilfeberechtigten selbst zusteht, auf den Sozialhilfeträger über. Eine Überleitung ist nach § 90 i. V. mit § 28 BSHG rechtlich nur dann zulässig, wenn Aufwendungen für den Beihilfeberechtigten selbst, seinen nicht getrennt lebenden Ehegatten oder für seine minderjährigen unverheirateten Kinder (nicht Pflegekinder und Stiefkinder des Beihilfeberechtigten) entstanden sind. In allen übrigen Fällen ist die Überleitung eines Beihilfeanspruchs nicht zulässig; gegen eine derartige Überleitungsanzeige ist durch die Beihilfestelle Widerspruch einzulegen und ggf. Anfechtungsklage zu erheben.
Liegt keine rechtswirksame Überleitung des Beihilfeanspruchs vor, sondern nimmt der Sozialhilfeträger den Beihilfeberechtigten für vorstehend in Hinweis 3 Satz 3 genannte Angehörige im Wege des Aufwendungsersatzes (§ 29 BSHG) in Anspruch, so kann nur der Beihilfeberechtigte selbst einen Beihilfeanspruch geltend machen. Auf Wunsch des Beihilfeberechtigten kann die Beihilfe unmittelbar an den Sozialhilfeträger überwiesen werden. Die Abtretung des Beihilfeanspruchs an den Sozialhilfeträger ist ausgeschlossen (§ 1 Abs. 3 BVO).
Hat der Sozialhilfeträger Leistungen für eine berücksichtigungsfähige Person, die selbst nach § 28 BSHG Hilfesuchender ist (volljähriges unverheiratetes Kind; verheiratetes Kind, Pflege- oder Stiefkind; getrennt lebender Ehegatte) vorläufig übernommen, kann der Beihilfeanspruch nur vom Beihilfeberechtigten selbst geltend gemacht werden. Die Inanspruchnahme des Beihilfeberechtigten ist nachzuweisen, hierzu reicht es aus, wenn der Sozialhilfeträger dem Beihilfeberechtigten die Belege über seine Aufwendungen zur Beihilfebeantragung übergibt. Hinweis 4 Satz 2 und 3 gilt.
Satz 3 der Vorschrift schließt aus, daß Beihilfeanträge, mit denen die Antragsvoraussetzungen nicht erfüllt sind, ohne Abzug von 30 DM abgerechnet werden.
Die Aufwendungen sind nach Möglichkeit durch Originalbelege nachzuweisen. Duplikate, Kopien und Abschriften sollen anerkannt werden, wenn sie beglaubigt oder erkennbar vom Rechnungssteller ausgefertigt sind, es sei denn, daß Originalbelege vorgeschrieben sind (§ 16 Abs. 1 Satz 3, § 17 Abs. 3 Satz 2 und Hinweis 2 zu § 4 Abs. 6). Die Beihilfestelle kann in Zweifelsfällen ausnahmsweise Zahlungsnachweise (Quittungen) verlangen. Ein Beleg liegt auch bei nach § 90 BSHG übergeleiteten Ansprüchen nur vor, wenn er vom Erbringer der Leistungen erstellt worden ist.
Die Berechnung der Beihilfe muß aus dem Bescheid und den Anlagen ersichtlich sein; es wird empfohlen, den Bescheid nach dem Muster des Landesamts für Besoldung und Versorgung zu fertigen. Wenn die beihilfefähigen Aufwendungen von dem geltend gemachten Rechnungsbetrag abweichen, sind die Abweichungen im Beihilfebescheid selbst oder auf dem Beleg mindestens stichwortartig zu begründen.
Nachweise über bestehende beihilferelevante Ansprüche, insbesondere über Kranken- und Pflegeversicherungen, sind unerläßlich für die Bearbeitung der Beihilfeanträge. Die Beihilfestelle sichert die Beihilfestammdaten durch Anlegen eines Beihilfestammblatts oder einer Beihilfestammdatei und prüft die Anträge jeweils auch insoweit.
Die Verwendung der Belege für Beihilfezwecke soll, wenn die Vorlage von Originalbelegen vorgeschrieben ist, in der Weise kenntlich gemacht werden, daß auch bei mehreren Beihilfeberechtigungen andere Verwaltungen die Verwendung erkennen können.
In den Fällen des § 9 Abs. 4 und 5 sollen von Amts wegen Abschläge auf die Beihilfe gezahlt werden, die Abschläge können monatlich oder vierteljährlich (jeweils zur Mitte des Zeitraums, für den sie bestimmt sind) für einen Zeitraum von bis zu sechs Monaten gezahlt werden. Danach ist die Beihilfe unter Berücksichtigung von Unterbrechungszeiten (Hinweis 3 zu § 9 Abs. 4), die der Beihilfeberechtigte zur endgültigen Abrechnung anzuzeigen hat, festzusetzen. Auf Antrag sollen laufend Abschläge auch auf Beihilfe zu Aufwendungen nach § 9 Absatz 3, 7 und 9 gewährt werden.
Auf die besonderen Vorschriften des Landesbeamtengesetzes über Beihilfedaten und Beihilfeakten, insbesondere §§ 113 a, 113 d Abs. 1 Satz 3 und Abs. 4, 113 f Abs. 2, 113 g, wird hingewiesen.
Wenn ein medizinisches Gutachten ausdrücklich vorgeschrieben ist oder wenn die Beihilfestelle ein solches für erforderlich hält, wird es mit Schreiben an den Beihilfeberechtigten eingefordert. Das diesbezügliche Schreiben der Beihilfestelle bewirkt, daß die Begutachtung für Beihilfezwecke durch das Gesundheitsamt gebührenfrei ist, auch wenn der Beihilfeberechtigte die Bitte der Beihilfestelle um gutachterliche Äußerung an das Gesundheitsamt weitergibt. Bei stationären Maßnahmen nach § 7 Abs. 6 Satz 2 und 3 letzter Halbsatz und bei Heilkuren für Beamte und Richter nach § 8 Abs. 5 Satz 2 ist ein Schreiben der Beihilfestelle nicht erforderlich.
Aus Gründen des Daten- und Geheimnisschutzes sollen alle Fragen, die persönliche Daten betreffen, an den Beihilfeberechtigten gerichtet werden, solange er nicht sein Einverständnis zur unmittelbaren Anfrage gegeben hat. Der Beihilfeberechtigte kann sie auch durch den betreffenden Angehörigen oder den behandelnden Arzt beantworten lassen.
Die Hinweise des BMI Nummer 1 bis 5.3 zu § 5 Abs. 1 der BhV des Bundes gelten entsprechend, soweit die BVO und die Hinweise des Finanzministeriums keine eigenständigen Regelungen enthalten. Gleiches gilt für den Anhang 1 »Hinweise zum Gebührenrecht« zu den BhV des Bundes.
Heil- und Kostenpläne sind, abgesehen von kieferorthopädischen Behandlungen, nicht für Beihilfezwecke erforderlich und somit nicht beihilfefähig. Aufwendungen für formelle Heil- und Kostenpläne nach GOZ Nr. 003 über prothetische Leistungen (GOZ Abschnitt F) können jedoch als beihilfefähig berücksichtigt werden, wenn der Plan zu den Beihilfeakten gegeben wird und es sich um größere Maßnahmen (z. B. vier oder mehr Kronen oder Edelmetallfüllungen, Brücke für drei fehlende Zähne, neue Prothese) handelt.
Die Beteiligung eines Gutachters für Zahnersatz oder Implantologie kann bei aufwendigem Zahnersatz (z. B. mehrgliedrigen Brücken; zahlreichen Verbindungselementen; Kronen oder Edelmetallfüllungen) zum Zweck der Prüfung in Betracht kommen, ob eine kostengünstigere wirtschaftlichere Lösung möglich erscheint, oder wenn Zweifel bestehen, ob eine Indikation im Sinne der Nummer 1.2.4 b bis 1.2.6 der Anlage tatsächlich gegeben ist.
Die Wartefrist in Nr. 1.2.1 für zahnärztliche Leistungen muß nach einem Urlaub nach §§ 99, 152, 153 LBG oder § 14 Urlaubsverordnung nicht nochmals erfüllt werden.
Die beihilferechtliche Indikation Einzelzahnlücke nach Nr. 1.2.6 besteht nur, wenn zur ordnungsgemäßen Versorgung der Unterbrechung in der Zahnreihe nicht mehr als 1 Implantat erforderlich ist. Fehlen bei der Indikation Freiendlücke die Zähne 8 und 7, so ist nur 1 Implantat beihilfefähig; fehlt auch noch der Zahn 6 (und ggf. 5), so sind 2 Implantate beihilfefähig.
Vor- und nachstationäre Leistungen, die von nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern erbracht werden, sind nach § 115 a SGB V in Verbindung mit § 17 Abs. 1 KHG auch für nicht Sozialversicherte in einheitlicher Höhe zu berechnen. In diesen Fällen ist somit nicht Nr. 1.3 der Anlage, sondern § 5 Abs. 1 letzter Satz BVO einschlägig.
Für den Vergleich der Leistungen eines Heilpraktikers nach Nummer 1.4.3 der Anlage ist die vom BMI herausgegebene Gegenüberstellung des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker zur GOÄ (Anlage zu Nummer 2 der Hinweise »Anhang zum Gebührenrecht«) zugrunde zu legen.
Nach § 6 Abs. 2 von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen sind auch die in Nummer 5 der Anlage 1 zu den BhV genannten Behandlungsverfahren, auch außerhalb psychotherapeutischer Behandlung.
Ergänzend zu Anlage 1 zu den BhV des Bundes sind die Hinweise 5 bis 5.5 zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV, auch bezüglich der Formblätter, anzuwenden.
Für teure Hilfsmittel kann Beihilfe mit der Auflage gewährt werden, daß bei Rückkauf des Hilfsmittels durch den Lieferanten oder bei sonstigem Wiederverkauf die Beihilfe anteilig entsprechend dem Beihilfebemessungssatz zurückzuzahlen ist.
Der Betrag von 200 DM in Nummer 2.2.3 der Anlage wird für Kalenderjahre, in denen die Beihilfeberechtigung für weniger als sechs Monate bestand, auf 100 DM ermäßigt.
Nach Nummern 2.3 und 2.4 der Anlage sind die Kosten für die folgenden Gegenstände nicht beihilfefähig:
Adimed-Stabil-Schuhe und vergleichbare Schuhe
Bestrahlungsgeräte für ambulante Strahlentherapie
Bett, -brett, -decken, -füllung, -lagerungskissen, -platte, -rost, -stütze, -tisch, -überzüge
Ionisator, Ionopront, außer: Iontophoresegerät
Kraftfahrzeug einschl. behindertengerechter Einbauten
Krankenbett, Ausnahme: Pflegebett und Antidecubitusbett
Sessel und Stühle ohne spezielle behindertengerechte Ausstattung (wie Aufrichtshilfe, Katapultsitz, Rollen und Schiebegriffe)
Sofern sich die Beihilfeberechtigung nicht unmittelbar aus der BVO, sondern erst auf Grund einer sinngemäßen Anwendung ergibt - z. B. bei Angestellten und Arbeitern auf Grund von Arbeits- und Tarifverträgen - gilt diese Verwaltungsvorschrift nur dann und insoweit, als sich aus den diese Beihilfeberechtigung begründenden Bestimmungen nichts Abweichendes ergibt (z. B. Beihilfetarifverträge mit Hinweisen zu § 40 BAT in der amtlichen Vorschriftensammlung des Finanzministeriums »Hinweise zum Arbeits- und Tarifrecht, Sozialversicherungsrecht, Zusatzversorgungsrecht«).
Frühere Verwaltungsvorschriften
Die bisher zum Beihilferecht ergangenen Verwaltungsvorschriften werden hiermit aufgehoben; sie sind noch bei Aufwendungen anzuwenden, die während der Geltungsdauer der BVO vom 12. März 1986 (GBl. S. 67), zuletzt geändert am 7. Dezember 1993 (GBl. S. 743) entstanden sind.
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