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Timestamp: 2017-12-13 22:47:31+00:00
Document Index: 157810183

Matched Legal Cases: ['art. 113', 'art. 113', 'art. 113', 'art. 27', 'art. 27', 'art. 7', 'art. 63', 'art. 63', 'art. 7', 'art. 63', 'art. 7', 'art. 3', 'art. 11', 'art. 13', 'art. 41', 'art. 40', 'art. 63', 'art. 7', 'art. 63', 'art. 7', 'art. 63', 'art. 589']

La responsabilità dell’ equipe medica
AR redazione, 27 ottobre 2011
La responsabilità medica e della struttura sanitari
Milano, 18 novembre 2011 Relatore: Domenico CHINDEMISommario: 1) La responsabilità d’equipe e la cooperazione colposa; 2) Il principio di affidamento; 3) Profili di responsabilità del primario e dell’equipe medica
1) La responsabilità d’equipe e la cooperazione colposa
Negli ultimi anni si è assistito ad un progressivo aumento delle cause di responsabilità medica e tra queste, anche di quelle relative alla responsabilità dell’’equipe medica , con un contenzioso che è aumentato del 200% rispetto ai 60 anni precedenti.
Diverse possono essere le ragioni di tale fenomeno, non ultimo la possibilità di ottenere comunque un ristoro economico per l’accentuarsi, soprattutto nell’ultimo decennio di una giurisprudenza favorevole a individuare la responsabilità sanitaria a seguito dell’esito infausto dell’intervento, con una presunzione di responsabilità del medico non facilmente superabile.
Oggi si assiste a una più equilibrata redistribuzione dell’onere probatorio e di una mutata visione della responsabilità del medico che da quasi presunta è divenuta soggetta all’onere della prova, sia pure invertito, da parte del medico di non aver fatto quanto era nelle sue concrete possibilità per evitare l’evento.
Anche la diversa distribuzione delle spese processuali , non più compensabili nei confronti della parte soccombente, se non per motivi “gravi e eccezionali” ha contribuito a rasserenare gli animi giustamente esacerbati dei medici sottoposti ad un fuoco di fila di domande risarcitorie e inquisizioni penali che rischiavano di tramutarsi in un plotone di esecuzione.
Il tema della responsabilità in equipe coinvolge le relazioni gerarchiche tra i professionisti ed i livelli di complessità e specializzazione delle diverse categorie di atti terapeutici.
Il lavoro d’equipe costituisce l’ipotesi più frequente di cooperazione colposa in campo medico[1].
Gli operatori di una struttura sanitaria, medici e paramedici, sono tutti ex lege portatori di una posizione di garanzia, espressione dell’obbligo di solidarietà costituzionalmente imposto ex artt. 2 e 32 della Costituzione nei confronti dei pazienti, la cui salute essi devono tutelare contro qualsivoglia pericolo che ne minacci l’integrità; l’obbligo di protezione perdura per l’intero tempo del turno di lavoro.
L’attività in equipe trova la sua funzione nella cooperazione necessaria in campo sanitario con l’intervento contemporaneo o differito nel tempo di vari operatori sanitari, soprattutto in materia chirurgica, quali chirurghi, anestesisti, infermieri ecc. e il lavoro d’equipe è visto come nodo del passaggio dalla responsabilità “del medico” alla responsabilità “medica”.
Vanno riconosciute al chirurgo capo equipe ed all’anestesista una posizione di preminenza e di coordinamento del gruppo con il dovere di assumere tutte le necessarie informazioni preventive e comunicarle agli altri operatori; in particolare il chirurgo capo equipe ha il potere-dovere di assumere tutte le informazioni preventive necessarie per la conduzione dell’intervento, di verificare che tutti gli elementi necessari siano disponibili, che tutto il personale che forma l’equipe sia a conoscenza delle problematiche anche relative alle condizioni del paziente e perfettamente idoneo e preparato alle possibili evenienze; l’anestesista ha (tra l’altro) il ruolo di gestore dell’emergenza, che deve portarlo ad individuare i problemi specifici del paziente e ad attivare le necessarie consulenze ed interventi specialistici prima di predisporre l’atto operatorio in senso stretto. Se tali doverose condotte siano state omesse, l’imperizia del professionista intervenuto al verificarsi dell’emergenza, non assume valenza di causa sopravvenuta da sola produttiva dell’evento[2].
Ciascun sanitario è responsabile non solo del rispetto delle regole di diligenza e perizia connesse alle mansioni specificamente ed effettivamente svolte, ma deve costituire anche una sorta di garanzia per la condotta degli altri componenti e porre quindi rimedio agli eventuali errori altrui, purché siano evidenti per un professionista medio e non settoriali di una specifica disciplina estranea alle sue cognizioni[3].
Oltre che al rispetto dei canoni di diligenza e di prudenza connessi alle specifiche mansioni svolte, Ogni sanitario è tenuto ad osservare gli obblighi di comune diligenza degli altri medici derivanti dalla convergenza di tutte le attività verso il fine comune ed unico. Ne consegue che ogni sanitario non può esimersi dal conoscere e valutare l’attività precedente o contestuale svolta da un altro collega, sia pure specialista in altra disciplina, e dal controllarne la correttezza, se del caso ponendo rimedio o facendo in modo che si ponga opportunamente rimedio ad errori altrui che siano evidenti e non settoriali e, come tali, rilevabili ed emendabili con l’ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio[4].
Si è, infatti, affermato che “Nell’ambito di una equipe medico-chirurgica, nel caso in cui l’assistente (o l’aiuto) non condivida le scelte terapeutiche del primario che non abbia esercitato il suo potere di avocazione, il medico in posizione inferiore, che ritenga il trattamento terapeutico disposto dal superiore costituire un rischio per il paziente o essere comunque inidoneo per le sue esigenze terapeutiche, è tenuto a segnalare quanto rientra nelle sue conoscenze, esprimendo il proprio dissenso con le scelte dei medici in posizione superiore; diversamente egli potrà essere ritenuto responsabile dell’esito negativo del trattamento terapeutico, non avendo compiuto quanto in suo potere per impedire l’evento”[5].
La configurabilità del concorso di persone nel reato colposo è stato risolto, nel codice penale, con l’introduzione della cd. cooperazione colposa disciplinata dall’art. 113 c.p. che non differenzia il trattamento sanzionatorio rispetto a quello delle condotte indipendenti ma si limita a prevedere alcune aggravanti tipiche del concorso di persone nel reato (doloso).
La cooperazione nel delitto colposo di cui all’art. 113 c.p. si verifica quando più persone pongono in essere una data autonoma condotta nella reciproca consapevolezza di contribuire all’azione od omissione altrui che sfocia nella produzione dell’evento non voluto[6].
“Ai fini della configurabilità della cooperazione nel delitto colposo, prevista dall’art. 113 c.p. è sufficiente la coscienza, da parte del soggetto, dell’altrui partecipazione all’azione ma non è necessaria la conoscenza delle specifiche condotte e dell’identità dei partecipi: ne consegue che la cooperazione è ipotizzabile anche nelle ipotesi riguardanti le organizzazioni complesse quali la sanità, le imprese e settori della P.A. nei cui atti confluiscono condotte poste in essere, anche in tempi diversi, da soggetti tra i quali non v’è rapporto diretto; in tali ipotesi esiste comunque il legame psicologico previsto per la cooperazione colposa perché ciascuno degli agenti è conscio che altro soggetto (medico, pubblico funzionario, dirigente, ecc.) ha partecipato o parteciperà alla trattazione del caso”[7].II principio di affidamento consente di confinare l’obbligo di diligenza del singolo sanitario entro limiti compatibili con l’esigenza del carattere personale della responsabilità penale, sancito dall’art. 27 Cost.
Si instaura un legame psicologico che tra gli agenti, ognuno dei quali è conscio della condotta degli altri, ciò che contraddistingue questa forma di concorso (detto anche “improprio”).
non è necessaria, per ritenere esistente la cooperazione colposa, la specifica coscienza o conoscenza sia delle persone che cooperano sia delle specifiche condotte da ciascuno poste in essere.
La consapevolezza riguarda, tuttavia, esclusivamente la partecipazione di altri soggetti e non, trattandosi di reati colposi, il verificarsi dell’evento
Deve essere particolarmente attenta nella ipotesi di lavoro in equipe e, più in generale, di cooperazione multidisciplinare nell’attività medico-chirurgica, anche se svolta non contestualmente, la verifica da parte del giudice della sussistenza del nesso causale tra le singole condotte poste in essere da ciascun sanitario, in violazione delle regole cautelari che si assumono inosservate e il danno subito dal paziente, in tutti i casi in cui alla cura del paziente concorrono, con interventi non necessariamente contestuali sanitari diversi – si pensi, per esempio, ai trapianti -, magari ciascuno di questi specializzato in un determinato settore.
Non può essere affermata sulla base dell’accertamento di un errore diagnostico genericamente attribuito alla equipe nel suo complesso la responsabilità penale di ciascun componente di una equipe medica per il danno subito dal paziente sottoposto ad intervento chirurgico, ma va legata alla valutazione delle concrete mansioni di ciascun componente, nella prospettiva di verifica, in concreto, dei limiti oltre che del suo operato, anche di quello degli altri[8].
2) Il principio di affidamento
La responsabilità dell’equipe medica va posta in correlazione con il cd. “principio di affidamento” e col principio di personalità della responsabilità penale, in forza del quale ciascuno risponde delle conseguenze della propria condotta, commissiva od omissiva, e nell’ambito delle proprie conoscenze e specializzazioni; non risponde invece dell’eventuale violazione delle regole cautelari da parte di terzi[9].
Richiede la verifica del ruolo svolto da ciascun medico dell’equipe il riconoscimento della responsabilità per l’errore altrui e non è, conseguentemente, illimitato, essendo aberrante ritenere sul piano giuridico una responsabilità penale di gruppo[10].
Il principio di affidamento non è formalmente evocato, forse per il timore che esso possa determinare cedimenti nel sistema di rigorosa repressione di condotte che risultino non all’altezza del dovere di strenua dedizione al servizio del paziente, tuttavia è un principio immanente del sistema di responsabilità.
Ad esempio, la sottoscrizione delle analisi da parte del primario costituisce espressione di quel controllo che è esplicazione del potere direttivo per cui, ai fini della responsabilità, la funzione direttiva genera, ex se, una culpa in vigilando specifica, prescindendo dall’elemento formale della sottoscrizione”[11].
Il principio di affidamento – in forza del quale il titolare di una posizione di garanzia, come tale tenuto giuridicamente ad impedire la verificazione di un evento dannoso, può andare esente da responsabilità quando questo possa ricondursi alla condotta esclusiva di altro soggetto, contitolare di una posizione di garanzia, sulla correttezza del cui operato il primo abbia fatto legittimo affidamento – va contemperato con l’obbligo di garanzia verso il paziente che è a carico di tutti i sanitari che partecipano contestualmente o successivamente all’intervento terapeutico.
Proprio il principio di affidamento consente di confinare l’obbligo di diligenza del singolo sanitario entro limiti compatibili con l’esigenza del carattere personale della responsabilità penale, sancito dall’art. 27 Cost.
Tali principi non sono però di automatica applicazione quando esistano altri partecipanti alla medesima attività o che agiscano nello stesso ambito di attività o nel medesimo contesto.
Nel caso di equipe chirurgiche, ogni sanitario, deve rispettare non solo i canoni di diligenza e di prudenza connessi alle specifiche mansioni svolte, ma anche vigilare sugli obblighi degli altri sanitari componenti l’equipe[12].
In questi casi si pone il problema del rapporto tra la condotta dell’agente e quella del terzo ed in particolare dell’influenza della condotta colposa del terzo su quella dell’agente[13].
Sono stati ritenuti corresponsabili di omicidio colposo:
l’anestesista per aver omesso, durante la fase preparatoria dell’intervento, di intubare il paziente e di applicargli il monitor dell’elettrocardiogramma, in violazione di regole di condotta dettate da precisi codici deontologici e dalla migliore letteratura medica con riguardo agli interventi d’urgenza;
il primario anestesista, intervenuto successivamente in via d’ausilio, per aver fatto interrompere anzitempo il massaggio cardiaco con una decisione frettolosa e inconsulta, quando i segni del decesso erano ancora dubbi;
i tre chirurghi per aver omesso, constatatane la affrettata ed inconsulta desistenza, di sostituirsi ai due anestesisti, non potendo ignorare, alla stregua del necessario corredo professionale di ogni medico anche generico, che la pratica rianimatoria del massaggio cardiaco avrebbe dovuto essere protratta per un tempo non inferiore alla mezz’ora ed essere accompagnata da idonea terapia farmacologica cardio-stimolante[14].
All’interno dell’equipe vi è una suddivisione di ruoli e di responsabilità e ciascuno risponde nell’ambito delle proprie competenze; tuttavia va anche considerato che sussiste un dovere sostitutivo di intervento in relazione alle peculiarità del caso (es. anestesista che fa interrompere anzitempo il massaggio cardiaco).
Ad esempio l’anestesista è deputato a controllare lo stato di insensibilità del paziente all’azione chirurgica, la sua reazione e magari la sua sicurezza dal punto di vista circolatorio, mentre non ha nessuna competenza e, quindi, nessun incarico di porre o estrarre tamponi dalla cavità soggetta all’operazione[15].
La negligenza della equipe chirurgica conseguente al mancato controllo sul recupero di tutti i ferri chirurgici, esclude l’applicabilità del principio dell’affidamento, con la conseguenza che ciascuno dei componenti risponde penalmente dell’evento lesivo cagionato al paziente per fatto proprio e non per fatto altrui[16].
Sono stati ritenuti responsabili i componenti di una equipe operatoria i quali, ad intervento chirurgico eseguito, aderendo ad una prassi che rimetteva esclusivamente al personale infermieristico l’incombenza di provvedere alla «conta dei ferri», non si siano curati di verificare che nessuno di detti ferri risultasse mancante e non abbiano quindi potuto rendersi conto che uno di essi (nella specie, una pinza Kelly, scivolata nelle anse intestinali a seguito di accidentale rottura di una delle estremità) era rimasto nel corpo del paziente; fatto, questo, dal quale erano poi derivate complicanze che avevano accelerato la morte del medesimo paziente, già portatore di patologia ad esito presumibilmente infausto[17].
Il capo della equipe operatoria è titolare di una posizione di garanzia e i medici dipendenti dal primario devono attenersi alle disposizioni ricevute, con l’obbligo, ove ritenute dannose, di manifestare il motivato dissenso.
Solo se l’agente ha la percezione (o dovrebbe averla, usando la diligenza qualificata del professionista) della violazione delle regole da parte di altri partecipi nella medesima attività (per es. un’operazione chirurgica svolta in equipe) – o comunque si trova in una situazione in cui diviene prevedibile l’altrui inosservanza della regola cautelare (che deve avere caratteristiche di riconoscibilità) – ha l’obbligo di attivarsi per evitare eventi dannosi.
Se il primario, aiuto ed assistente condividono le scelte terapeutiche, tutti insieme ne assumano la responsabilità; qualora, invece, l’assistente o l’aiuto non condividano le scelte terapeutiche del primario (il quale non abbia peraltro esercitato il suo potere di avocazione), possono andare esenti da responsabilità solo se abbiano provveduto a segnalare allo stesso primario la ritenuta inidoneità o rischiosità delle scelte anzidette[18].
Qualora l’equipe medica si avvalga dell’attività di paramedici ai quali sia materialmente affidata l’esecuzione di un compito, “conservano” il dovere di vigilanza sulla loro attività perché hanno la responsabilità del buon esito dell’intervento, non solo in relazione all’oggetto dell’operazione, ma altresì per tutti gli adempimenti connessi; il controllo della rimozione dei ferri spetta all’intera equipe operatoria, e cioè ai medici, i quali hanno la responsabilità del buon esito dell’intervento, non solo in relazione all’oggetto dell’operazione, ma altresì per tutti gli adempimenti connessi, sicché è del tutto inaccoglibile l’argomento secondo il quale il controllo successivo alla saturazione della ferita, e cioè quello definitivo e tranquillizzante, sia devoluto al personale infermieristico, secondo una prassi consolidata, avendo il personale paramedico, nel settore chirurgico, funzioni di assistenza, ma non di verifica dell’attuazione dell’intervento operatorio nella sua completezza[19].
Regole semplici di diligenza, di perizia e di prudenza, senza neppure “scomodare” la conoscenza della scienza medica, impongono di controllare nuovamente che tutti i ferri siano stati rimossi dopo la sutura della ferita, in quanto ad una eventuale omissione si può porre rimedio nell’immediatezza, procurando con un lieve trauma la “scucitura” della sutura, là dove la permanenza del ferro nel corpo per molto tempo (nella specie diversi mesi) ed il dovere di procedere a nuovo intervento chirurgico per rimuoverlo dopo che si siano prodotte tenaci aderenze sono causa di lesioni gravi, o addirittura della morte del paziente.
Il controllo della rimozione dei ferri spetta all’intera equipe operatoria, cioè ai medici, che hanno la responsabilità del buon esito dell’operazione anche con riferimento a tutti gli adempimenti connessi, e non può essere delegato al personale paramedico, avendo gli infermieri funzioni di assistenza ma non di verifica[20].
“Il dovere professionale di procedere al conteggio dei ferri non può quindi ritenersi esaurito eseguendolo prima della sutura della ferita e ancorché ancora alcuni pezzi permangono nel corpo della persona sottoposta ad intervento chirurgico, ma va completato con una ulteriore verifica subito dopo la sutura per controllare la rimozione degli ulteriori pezzi, proprio perché è possibile (come è avvenuto nella specie) che tali ferri possano, per diverse cause (per dimenticanza o per incidente), essere stati lasciati nel corpo della persona operata”[21].
Né può essere invocato, in tale fattispecie il caso fortuito il cui accertamento va compiuto “in relazione alla assoluta non riconducibilità del fatto che lo costituirebbe ai ricorrenti e sulla assoluta autonomia di tale fatto incidente sull’evento letale, senza partecipazione causale degli imputati”[22].
Né tale conclusione può essere inficiata dalla legge di definizione delle professioni sanitarie (L. 26 febbraio 1999, n. 42) che non considera l’attività del personale infermieristico come “ausiliaria”.
Va, ad esempio, accertato anche il nesso di causalità tra la condotta omissiva dell’equipe per avere lasciato la garza laparatomica nell’addome della paziente, e gli eventi lesivi successivi, dovendosi accertare se, senza l’iniziale negligenza, si sarebbero verificate le conseguenze negative incidenti sulla salute del paziente[23].
L’anticipato “scioglimento dell’equipe chirurgica” per cause giustificate o dalla semplicità delle residue attività da compiere o dalla impellente necessità di uno dei componenti dell’equipe di prestare la propria opera professionale per la cura indilazionabile di altro o altri pazienti, o – a maggior ragione – per il concorso di entrambe le cause, ben può esonerare da responsabilità colposa il medico allontanatosi, che non era quindi presente nel momento in cui o è stata omessa la dovuta prestazione professionale (negligenza) o è stato eseguito un maldestro intervento (imperizia o imprudenza), che ha causato conseguenze colpose per il paziente.
Tuttavia il giudice non può sottovalutare la circostanza dello “scioglimento dell’equipe operatoria”, che può anche non incidere sull’esclusione della colpa e del nesso di causalità, qualora avvenga, ad esempio, in un intervento ad alto rischio, senza giustificazioni per chi si allontana, e quindi facendo venire meno quel contributo di conoscenze professionali che possono salvaguardare l’incolumità del paziente in presenza di errore altrui[24].
La preparazione di un composto medicinale da somministrare durante un’operazione è certamente un atto medico di competenza del medico chirurgo; questi può delegarne a persona competente l’esecuzione materiale ma deve sempre controllare, proprio perché si tratta di atto solo a lui riferibile, la corretta esecuzione dell’operazione; non sussiste, in tal caso, responsabilità di equipe.
3) Profili di responsabilità del primario e dell’equipe medica
Il sistema di gerarchia ospedaliera originariamente disciplinato dal D.P.R. n. 761/1979 è stato modificato dalla normativa in tema di dirigenza sanitaria, che ha inserito il ruolo unico dei dirigenti sanitari, sostituendo la tradizionale distinzione tra medici in posizione iniziale, intermedia e apicale con un nuovo sistema, nel quale ai medici viene attribuito lo status di dirigente sanitario, rafforzandone l’autonomia e l’operatività professionale.
È, invece, rimasta immutata la figura del primario, che viene oggi considerata come dirigente con incarico di direzione di struttura complessa; egli non può essere chiamato a rispondere di ogni evento dannoso che si verifica, pure in sua assenza, all’interno del reparto affidato alla sua responsabilità, non essendo dal medesimo esigibile un controllo continuo e analitico di tutte le attività terapeutiche ivi attuate; tuttavia, il suo dovere di vigilanza sull’attività del personale sanitario implica, quantomeno, che egli si procuri informazioni precise sulle iniziative intraprese o che stiano per essere intraprese dagli altri medici cui il paziente sia stato affidato[25].
Il primario ospedaliero, ai sensi dell’art. 7 del D.P.R. 27 marzo 1969 n. 128, ha la responsabilità dei malati della divisione, per i quali ha l’obbligo di definire i criteri diagnostici e terapeutici che gli aiuti e gli assistenti devono seguire e di vigilare, com’è desumibile anche dall’art. 63 del D.P.R. 20 dicembre 1979 n. 761, sull’esatta esecuzione da parte dei medesimi[26].
Deve avere, quindi, puntuale conoscenza delle situazioni cliniche che riguardano tutti i degenti, a prescindere dalle modalità di acquisizione di tale conoscenza (con visita diretta o interpello degli altri operatori sanitari), essendo perciò obbligato ad assumere informazioni precise sulle iniziative intraprese dagli altri medici cui il paziente sia stato affidato, indipendentemente dalla responsabilità degli stessi, con riguardo a possibili, e non del tutto imprevedibili, eventi che possono intervenire durante la degenza del paziente in relazione alle sue condizioni, allo scopo di adottare i provvedimenti richiesti da eventuali esigenze terapeutiche[27].
Alla responsabilità del sanitario in posizione apicale si affianca quella dei singoli medici del reparto che hanno concretamente in cura il paziente e che, pur essendo generalmente legati alle scelte terapeutiche, istruzioni ed iniziative del primario o dell’aiuto, hanno la possibilità di manifestare il proprio dissenso qualora le indicazioni impartitegli contrastino con le regole della diligenza e della perizia medica, cioè quando le indicazioni terapeutiche in atto siano evidentemente inadeguate[28].
Ciascun componente dell’equipe è tenuto ad eseguire col massimo scrupolo le funzioni proprie della specializzazione di appartenenza[29].
Il primario di una struttura ospedaliera ha il dovere di partecipare attivamente alle decisioni sulle scelte terapeutiche, di definire i criteri diagnostici e terapeutici che poi dovranno essere seguiti dagli aiuti, assistenti e personale infermieristico, ma una volta stabilita l’impostazione generale, il dovere di vigilanza è limitato alla necessità di conoscere la situazione del reparto e non di controllare personalmente l’operato di ogni singolo dipendente del reparto[30].
Se il dirigente medico non indica, ai sensi del D.P.R. n. 761/1979, art. 63, co. 6 all’atto del ricovero, il medico cui il paziente debba essere assegnato, deve presumersi che la responsabilità debba far capo direttamente al primario.
La condotta omissiva del medico (aiuto primario) che, in caso di urgenza, in possesso della qualifica professionale, non procede all’intervento chirurgico richiesto, è connotata da colpa grave atteso che lo stesso non può restare inerte in attesa del primario, in quanto è titolare di un’autonoma posizione di garanzia nei confronti del paziente[31].
Il primario (o dirigente) non può, tuttavia, rispondere di ogni evento dannoso del reparto in sua assenza, in forza del criterio della inesigibilità di un controllo continuo di tutte le attività terapeutiche[32].
Tuttavia, le negligenze od imperizie del personale paramedico ospedaliero, pur ricadendo sull’ente da cui il personale medesimo risulta dipendente, non possano che essere addebitate in ultima analisi ai medici curanti, sui quali soltanto può gravare la responsabilità del malato, non potendosi escludere che il medico debba rispondere anche di una attività meramente pratica, quale quella di controllo delle quantità dei farmaci somministrati dal personale paramedico.
Il dirigente medico non può neanche invocare, per negare la propria responsabilità, le norme del D.P.R. n. 128/1969, sul presupposto che le responsabilità del primario, ivi previste, sussisterebbero solo nei confronti dell’ente da cui dipende e perciò non potrebbe configurarsi una responsabilità diretta tra primario stesso e paziente, in quanto l’art. 7 di detto decreto prescrive che il primario ospedaliero ha la responsabilità dei malati ricoverati nel reparto e che ha l’obbligo di definire per essi i criteri diagnostici e terapeutici che gli aiuti e gli assistenti devono poi seguire, nonché di vigilare sulla loro esatta esecuzione da parte dei medesimi[33].
Il chirurgo capo equipe, fatta salva l’autonomia professionale dei singoli operatori, ha il dovere di portare a conoscenza di questi ultimi tutto ciò che è venuto a sapere sulle patologie del paziente e che, se comunicato, potrebbe incidere sull’orientamento degli altri[34].
Ai sensi dell’art. 63, D.P.R. 20 dicembre 1979, n. 761 (stato giuridico del personale delle unità sanitarie locali) il medico appartenente alla posizione apicale (primario) « esercita funzioni di indirizzo e di verifica sulle prestazioni di diagnosi e cura, nel rispetto dell’autonomia professionale operativa del personale dell’unità assegnatagli, impartendo all’uopo istruzioni e direttive ed esercitando la verifica inerente all’attuazione di esse; assegna a sé e agli altri medici i pazienti ricoverati e può avocare casi alla sua diretta responsabilità, fermo restando l’obbligo di collaborazione da parte del personale appartenente alle altre posizioni funzionali»[35].
Inoltre ha la responsabilità dei malati della divisione, deve conoscere lo stato dei degenti (sia con visita diretta o mediante interpello degli operatori sanitari) (art. 7, co. 3, D.P.R. 27 marzo 1969, n. 128) ed ha l’obbligo di definire i criteri diagnostici e terapeutici che gli aiuti e assistenti devono eseguire[36].
Il primario, inoltre, deve assumere informazioni precise sulle iniziative assunte dagli altri medici dell’equipe e deve predisporre gli interventi correttivi in presenza di accertata disfunzione organizzativa, ad esempio anche disponendo il trasferimento in struttura più attrezzata, comparando il rischio con i tempi di trasporto.
Il chirurgo capo-equipe, una volta concluso l’atto operatorio in senso stretto, qualora si manifestino circostanze denunzianti possibili complicanze, tali da escludere l’assoluta normalità del decorso postoperatorio, non può disinteressarsene, abbandonando il paziente alle sole cure dei suoi collaboratori, ma ha obbligo di non allontanarsi dal luogo di cura, onde prevenire tali complicanze e tempestivamente avvertirle, attuare quelle cure e quegli interventi che un’attenta diagnosi consigliano e, altresì, vigilare sull’operato dei collaboratori[37].
Ogni sanitario è responsabile non solo del rispetto delle regole di diligenza e perizia connesse alle specifiche ed effettive mansioni svolte, ma deve anche conoscere e valutare le attività degli altri componenti “dell’èquipe” in modo da porre rimedio ad eventuali errori posti in essere da altri, purché siano evidenti per un professionista medio, giacché le varie operazioni effettuate convergono verso un unico risultato finale[38].
Il medico appartenente alla posizione iniziale (assistente ospedaliero) “ha la responsabilità per le attività professionali a lui direttamente affidate e per le istruzioni e direttive impartite nonché per i risultati conseguiti. La sua attività è soggetta a controllo e gode di autonomia vincolata alle direttive ricevute” (co. 30).
La posizione dell’assistente non è configurabile dalla normativa di settore come quella di un mero esecutore di ordini, essendo responsabile per le attività professionali a lui direttamente affidate e prevedendosi che il primario debba rispettare l’autonomia professionale operativa del personale dell’unità assegnatagli, anche se possibile per il primario dirigente avocare il caso alla sua diretta responsabilità, sottraendolo alla responsabilità del medico appartenente ad una posizione inferiore[39].
L’“autonomia vincolata alle direttive ricevute” non va riferita ad una subordinazione gerarchica che non consente scelte diverse ma ad una autonomia limitata dalla possibilità, prevista per il medico in posizione superiore, di imporre le proprie scelte terapeutiche quando esse contrastino con quelle del medico cui è assegnato il caso.
Ogni valutazione va rapportata alle caratteristiche della scienza medica che sovente comporta la soluzione di complessi problemi spesso con elevati livelli di discrezionalità tecnica non essendo accettabile che la tutela della salute umana possa essere ricollegata a scelte discrezionali (o ad omissioni) incensurabili.
Se primario e assistente condividono le scelte terapeutiche entrambi ne assumono la responsabilità anche solidale. Tale soluzione è connaturata anche alla dignità professionale del medico che, sia pure inserito nella posizione iniziale, vedrebbe svilita la sua posizione nell’ambito ospedaliero da un’interpretazione che lo riducesse ad un mero esecutore di ordini[40].
Nel caso in cui l’assistente o l’aiuto non condividano le scelte terapeutiche del primario, devono esprimere il proprio dissenso; diversamente potranno essere ritenuti responsabili dell’esito negativo del trattamento terapeutico, non avendo compiuto quanto in loro potere per impedire l’evento[41].
L’assistente ha, anche, la possibilità di autonoma determinazione anche se nessuna direttiva in proposito è stata impartita dal primario, ove trattasi di mere integrazioni del trattamento sanitario concordato con il primario.
Il chirurgo che opera in una struttura sanitaria pubblica o privata, anche se non dipendente della stessa è responsabile della attività del personale ausiliario messogli a disposizione della struttura in forza di un obbligo di controllo e di vigilanza sia nella fase preparatoria che in quella di esecuzione dell’intervento chirurgico ex 1228 c.c., disciplina applicabile anche al rapporto tra medico operatore e personale di supporto della struttura sanitaria[42].
La funzione dell’infermiere, nel corso dell’intervento chirurgico, è di assistenza del personale medico cui vanno riferite le attività svolte[43].
Il Codice Deontologico dell’Infermiere del maggio 1999 (revisionato nel 2009) prevede che «la responsabilità dell’infermiere consiste nell’assistere, nel curare e nel prendersi cura della persona, nel rispetto della vita, della salute, della libertà e della dignità dell’individuo» (art. 3); «l’infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiorna saperi e competenze attraverso la formazione permanente […]» (art. 11); «assume responsabilità in base al livello di competenza e ricorre, se necessario, all’intervento o alla consulenza di infermieri esperti e specialisti» (art. 13).
L’infermiere «conosce il progetto diagnostico terapeutico, per le influenze che questo ha sul percorso assistenziale e sulla relazione con l’assistito» (art .22) e «collabora con i colleghi e gli altri operatori, di cui riconosce e valorizza lo specifico apporto all’interno dell’equipe» (art. 41).
Il personale paramedico è obbligato a somministrare i trattamenti terapeutici disposti dal personale medico.
I medici possono fare legittimo affidamento sull’esecuzione degli ordini da parte del personale infermieristico, “a meno che particolari contingenze temporali in cui l’ordine venga impartito (ad esempio un fine turno degli infermieri) e prassi ad esse connesse (quale quella di trasferire l’ordine ai subentranti), dal medico conosciute, impongano il controllo sull’esecuzione dell’ordine dato”[44].
La posizione di garanzia dell’equipe chirurgica nei confronti del paziente non si esaurisce con l’intervento, ma riguarda anche la fase post-operatoria, gravando sui sanitari un obbligo di sorveglianza sulla salute del soggetto operato; ne consegue che dalla violazione di tale obbligo, fondato anche sul contratto d’opera professionale, può discendere la responsabilità penale dei medici qualora l’evento dannoso sia causalmente connesso ad un comportamento omissivo ex art. 40 co. 2, c.p.[45]
L’ampia posizione di garanzia di cui il capo dell’equipe operatoria è titolare nei confronti del paziente si estende alla fase dell’assistenza post operatoria, che il chirurgo ha il dovere di controllare e seguire direttamente, anche attraverso interposta persona[46].
Concluso l’intervento, viene trasferita la posizione di garanzia al medico di guardia del reparto, a cui devono essere fornite le necessarie indicazioni terapeutiche anche relative ai controlli dei parametri vitali del paziente appena operato, seguendo, anche per interposta persona, il decorso post operatorio.
Il comportamento conseguente alla posizione di garanzia nella fase post operatoria, richiede cautela nel trasferire tale posizione ad un reparto affidato solo a personale paramedico che, indipendentemente dalla competenza, diligenza e scrupolo che costoro possiedono, certamente non è in grado di far fronte all’assistenza di pazienti appena sottoposti ad interventi di alta chirurgia[47].
Va, anche, considerato che chi versa in colpa non può invocare a propria scusante la condotta colposa altrui.
[1] Cass. Pen., 4 febbraio 2004, Caffaz e altri; Cass., SS. UU., 11 marzo 1999, n. 5.
[2] Trib. Rovereto, 4 aprile 2002. Riflessi problematici in un’ottica penalistica sono svolti da Di Ladro, Vecchie e nuove linee ricostruttive in tema di responsabilità penale nel lavoro medico d’equipe, in Dir. proc. amm., 2005, 601.
[3] Cfr. Norelli – Giannelli – Mazzeo, La responsabilità penale nel lavoro medico-chirurgico di equipe, Tagete, 2004; Chini – Corsi – Cacaci – Rosini, Quis custodiet custodies? La responsabilità nell’equipe, Tagete, 2003.
[4] Cass. Pen., 18 febbraio 2010, n. 10454; Cass. Pen., 22 maggio 2009, Riva ed altro. Cfr. Frati – Di Luca – Corrado – Dell’erba, La diligenza, il medico e la struttura sanitaria, in Riv. it. med. leg., 2006, 461; Bruno, La responsabilità medica nei trattamenti in equipe, Tagete, 2003.
[5] Cass. Pen., 19 dicembre 2000, n. 1736; Cass. Pen., 1 dicembre 2004 -11 marzo 2005, n. 9739; Cass. Pen., 2 marzo 2000, n. 9638, Troiano Sulla responsabilità medica d’équipe; FRÉ, Della responsabilità professionale del medico dipendente del s.s.n., in Lav. prev., 2008, 881.
[6] Cass. Pen., 4 febbraio 2004, cit. Sul principio di affidamento e divisione del lavoro in campo medico, Mantovani, La responsabilità penale nell’attività medico-chirurgica in équipe fra teoria e prassi, in Nuova giur. civ. comm., 2010, 1169.
[7] Cass. Pen., 7 giugno 2004, n. 25311.
[8] Cass. Pen., 9 aprile 2009, n. 19755 (dep. 08 maggio 2009 ).
[9] Cass. Pen., 22 maggio 2009, n. 32191.
[10] Cass. Pen., 9 aprile 2009, n. 19755 (dep. 08 maggio 2009).
[11] Cons. Stato, sez. V, 16 aprile 1992, n. 322. Sulla responsabilità penale nell’attività di equipe, Bravi, Responsabilità penale e attività medica in equipe, in Riv. pen., 2005, 795.
[12] Cass. Pen., 18 maggio 2005, n. 18568, Vallini, Gerarchia in ambito ospedaliero ed omissione colposa di trattamento terapeutico, in Dir. pen. proc., 2000, 1626.
[13] Il medico con qualifica funzionale di assistente ospedaliero non è un mero esecutore di ordini, ma gode di un’autonomia vincolata alle direttive ricevute, cioè di un’autonomia limitata dalla possibilità, prevista per il medico in posizione superiore, di imporre le proprie scelte terapeutiche quando esse contrastino con quelle del medico cui è assegnato il caso. Se primario e assistente condividono le scelte terapeutiche entrambi se ne assumono la responsabilità. L’aiuto ha il dovere di esprimere il proprio dissenso quando ritiene che la scelta terapeutica del primario costituisca un rischio per il paziente e, in mancanza di tale manifestazione critica, potrà essere riconosciuta la sua responsabilità omissiva per l’esito negativo del trattamento terapeutico scelto dal primario, Cass. Pen., 17 novembre 1999, n. 554.
[14] Pret. Genova, 13 novembre 1991, in Foro It., 1992, II, 586.
[15] Cass. Pen., 30 ottobre 1984, n. 9525.
[16] Cass. Pen., 18 maggio 2005, n. 18568.
[17] Cass. Pen., 26 maggio 2004, n. 39062; trattavasi della cd. “Pinza di Kelly”, la cui funzione sarebbe quella di tenere separati i tessuti durante l’operazione; la condotta colpevole dell’equipe medica è stata individuata non tanto nella rottura della pinza, che, pur non essendo circostanza imprevedibile, non è attribuibile direttamente agli imputati, quanto nell’omesso conteggio dei ferri dopo la sutura della ferita, e nella successiva omessa immediata rimozione.
[18] Cass. Pen., 5 ottobre 2000, n. 13212.
[19] Cass. Pen., 26 maggio 2004, n. 39062.
[20] Cass. Pen., 26 maggio 2004, n. 39062.
[21] Cass. Pen., 6 ottobre 2004, n. 39062.
[22] Cass. Pen., 6 ottobre 2004, n. 39062.
[23] Cass. Pen., 6 aprile 2005 -16 giugno 2005, n. 22579. Cfr. Colombo, La responsabilità del medico come singolo e come compartecipe del lavoro d’equipe, in Dir. form., 2006, 231.
[24] Sulla responsabilità del primario come capo dell’équipe medica, Cursi, “Malasanità” e responsabilità del primario ospedaliero, in Nuova giur. civ. comm., 2007, 240. Per una panoramica della giurisprudenza in materia, Gizzi, Orientamenti giurisprudenziali in tema di responsabilità medica in equipe, in Nuovo dir., 2006, 411. Analizzano, in particolare, la responsabilità del dirigente medico, Naso, La responsabilità del primario ospedaliero, 2007, Milano; Fineschi – Frati – Pomara, I principi dell’autonomia vincolata, dell’autonomia limitata e dell’affidamento nella definizione della responsabilità medica. Il ruolo del capo-èquipe e dell’assistente (anche in formazione) alla luce della recente giurisprudenza, in Riv. it. med. leg., 2001, 261.
“Al contrario, lo stesso «scioglimento dell’équipe operatoria» in una fase in cui l’intervento può ritenersi, se non concluso, solo da definire con adempimenti della massima semplicità, quali la conta delle garze e dei ferri da rimuovere o già rimossi, e, subito dopo, la sutura della ferita, a conclusione di un’operazione chirurgica perfettamente riuscita, ed essendo il medico che si allontana giustificato da altre più pressanti ed urgenti attività mediche, consente di escludere la colpa per negligenza e, di conseguenza, l’incidenza causale sull’evento”. Cass. Pen., 18 maggio 2005, n. 18568.
[25] Cass., 25 febbraio 2005, n. 4058.
[26] Esamina i limiti al potere direttivo del primario nella medicina d’équipe e il peso dell’autorità del primario, Zambiano, La responsabilità del primario, ROMA (Editore: Sipis), 2008, 200. Cass. Civ., 18 maggio 2001, n. 6822; si è affermato che “L’esercizio dei poteri di cui al quinto comma dell’art. 63 (al contrario di quanto accade in caso di avocazione, ai sensi del sesto comma dello stesso articolo) lascia spazio all’autonomia professionale delle altre posizioni funzionali (Cass. Pen., 13 maggio 1989, n. 7162), sicché non si può addossare al primario la responsabilità di atti per i quali la legge chiama invece direttamente a rispondere altri soggetti, una volta che l’affidamento determina la responsabilità del medico affidatario per gli eventi a lui imputabili che colpiscano l’ammalato affidatogli […] L’affidamento determina la responsabilità del medico affidatario per gli eventi a lui imputabili che colpiscano l’ammalato, ma non esime il primario dall’obbligo di assumere, sulla base delle notizie acquisite o che aveva il dovere di acquisire, le iniziative necessarie per provocare in ambito decisionale i provvedimenti richiesti da eventuali esigenze terapeutiche” Cass. Pen., 24 novembre 1994, n. 11696.
[27] Cass., 29 novembre 2011, n. 24144; cfr anche Cass., n. 3492/2002 e Cass., n. 13979/2005.
[28] Cass., 10 maggio 2001, n. 6502.
[29] Cass. Pen., del 15 luglio 1991, n. 7601.
[30] Corte Conti, Lombardia, 28 marzo 2003, n. 380.
[31] Corte Conti, reg. Lazio, 12 gennaio 2010, n. 36, in Diritto & Giustizia, 2010.
[32] Cass., 25 febbraio 2005, n. 4058; si è anche affermato che la responsabilità derivante dall’inosservanza di tale dovere non può assolutamente prescindere dal requisito della sua presenza al momento della verificazione dell’evento dannoso, pur riconoscendo che il primario è investito di un vero e proprio dovere di controllo dell’attività diagnostica e terapeutica svolta dai medici che operano in sottordine, Cass. Pen., 22 settembre 1989, n. 16741.
[33] Cass., n. 4058/2005; Cass., n. 6822/2001.
[34] Cass. Pen., 8 aprile 1993 n. 3456. Ambrosetti – Piccinelli F. – Piccinelli R., La responsabilità nel lavoro medico d’equipe, 2003, Torino.
[35] L’art. 7, D.P.R. 27 marzo 1969, n. 128 (ordinamento interno dei servizi ospedalieri) si occupa delle attribuzioni di primari, aiuti ed assistenti e l’art. 63, D.P.R. 20 dicembre 1979, n. 761 (stato giuridico del personale delle U.S.L.), disciplina le qualifiche funzionali e le attribuzioni del personale medico e prevede le funzioni del medico in posizione apicale; il terzo comma del citato articolo 7 attribuisce al primario la “responsabilità dei malati” che lo rende “titolare di una specifica posizione di garanzia nei confronti dei suoi pazienti alla quale non può sottrarsi adducendo che ai reparti sono assegnati altri medici o che il suo intervento è dovuto solo in casi di particolari difficoltà o di complicazioni“, anche perché il comma quinto dell’articolo 63 pure citato stabilisce che “il medico appartenente alla posizione apicale ha il potere di impartire istruzioni e direttive in ordine alla diagnosi e alla cura e di verificarne l’attuazione”, Cass. Pen., 1 febbraio 2000, n. 1126.
[36] Cass., 30 giugno 2005, n. 13979, nella fattispecie è stata affermata la responsabilità del primario ostetrico per i danni subiti dal neonato per l’esecuzione ritardata di qualche giorno di un parto cesareo.
[37] Cass. Pen., 23 gennaio 1989, n. 790.
[38] Cass. Pen., 12 luglio 2006, (dep. 6 ottobre 2006), n. 33619. In tema di responsabilità dei medici ospedalieri ai sensi dell’art. 7 del D.P.R. 27 marzo 1969, n. 128, il primario può, in relazione ai periodi di legittima assenza dal servizio, imporre all’aiuto l’obbligo di informarlo ed ha diritto di intervenire direttamente; tuttavia quando, avvertito, abbia dichiarato di voler assumere su di sé la decisione del caso, l’aiuto non può restare inerte in attesa del suo arrivo, ma, essendo titolare di una autonoma posizione di garanzia nei confronti dei pazienti, deve attivarsi secondo le regole dell’arte medica per rendere operativo ed efficace l’intervento del predetto primario, se del caso a quest’ultimo sostituendosi, Cass. Pen., 24 giugno 2000, n. 7483. Analizza la responsabilità del chirurgo assente, Grimaldi, L’attività medico-chirurgica in equipe: profili di rilievo penale, in Dir. uomo, 2006, 55.
[39] Dal tenore delle disposizioni dei commi terzo, quinto e sesto dell’art. 63 del D.P.R. 20 dicembre 1979 n. 761 relativo allo stato giuridico del personale delle Unità sanitarie locali, deriva che la posizione dell’assistente ospedaliero non è affatto quella di un mero esecutore di ordini; in particolare, laddove primario e assistente condividono le scelte terapeutiche effettuate, entrambi ne assumono la responsabilità, Cass. Pen., 18 gennaio 2000, n. 556.
[40] Cass. Pen., 17 novembre 1999 (dep. 18 gennaio 2000).
[41] Cass. Pen., 28 giugno 1996, n. 7363. Il comportamento colposo imprevedibile altrui esclude la responsabilità degli altri partecipanti alla attività di equipe, ed è imprevedibile quando non risultino elementi tali, nel caso concreto, da far venir meno il principio dell’affidamento, Pret. Vibo Valentia 15 marzo 1999. In dottrina, Riverditi, Responsabilità dell’assistente medico per gli errori terapeutici del primario: la mancata manifestazione del dissenso dà (sempre) luogo a un’ipotesi di responsabilità per mancato impedimento dell’evento? in Cass. Pen., 2001, 157.
[42] Cass. Civ., 14 giugno 2007, n. 13953; Cass. Civ., 26 gennaio 2006, n. 1698; Cass. Civ., 14 luglio 2004, n. 13066. Sulla responsabilità del medico per le attività delegate all’infermiere, Amato, Solo l’allontanamento “giustificato” può discolpare dagli errori altrui (nota a Cass. Pen., sez. IV, 16 giugno 2005, n. 22579), in Guida dir., 2005, 63.
[43] Cass. Pen., 26 maggio 2004, n. 39062, Picciurro.
[44] Cass. Pen., 13 settembre 2000, n. 9638.
[45] Cass. Pen., 30 marzo 2005, n. 12275, fattispecie in cui è stata riconosciuta la responsabilità per il reato di cui all’art. 589 c.p. dei componenti l’equipe chirurgica, colpevoli di aver fatto rientrare il paziente nel reparto dopo l’intervento, anziché sottoporlo a terapia intensiva, sottovalutando elementi significativi, quali l’incremento progressivo della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, che rendevano prevedibile un’insufficienza respiratoria. Cfr. anche Cass. Pen., 11 marzo 2005, n. 9739. Il principio della successione nella posizione di garanzia, come avvicendamento informato tra colpa e omissione, viene trattato da Mattheudakis, Successione di garanti e principio di affidamento nella responsabilità medica, in Cass. Pen. 2010, 1476.
[46] Cass. Pen., 11 marzo 2005, n. 9739, nella fattispecie si era verificato il decesso della vittima nella fase successiva all’intervento chirurgico e il medico è stato ritenuto, insieme agli altri operatori sanitari imputati, responsabile del decesso proprio in quanto, nella sua qualità, avrebbe dovuto assicurarsi che la vittima fosse adeguatamente assistita dopo l’operazione da personale idoneo e presente in numero adeguato, cui egli avrebbe dovuto anche fornire tutte le indicazioni terapeutiche necessarie: a maggior ragione per il fatto che il chirurgo stesso aveva imprudentemente deciso di praticare un intervento altamente specialistico nell’ultimo turno pomeridiano così precostituendo le condizioni di quella prevedibile carenza di assistenza notturna successiva che avrebbe determinato la morte del paziente.
[47] Cass. Pen., 1 dicembre 2004 -11 marzo 2005, n. 9739.