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Timestamp: 2019-10-20 06:39:18
Document Index: 243950053

Matched Legal Cases: ['§ 9', '§ 10', '§ 1', '§ 3', '§ 71', '§ 1', '§ 8', '§ 6', '§ 17', '§ 8', '§ 9']

Perspektiven der Krankenhausfinanzierung mit Schwerpunktsetzung ...
Eine kritische Würdigung am Beispiel von Nordrhein-Westfalen
von Bachelor of Science in Business Adminstration Sascha Krauss (Autor)
2. Grundlagen der Krankenhausfinanzierung
2.1. Geschichte der Krankenhausfinanzierung in Deutschland
2.2. Gesetzlicher Rahmen und Verordnungen
3. Die duale Krankenhausfinanzierung (Dualismus)
3.1. Das Prinzip der dualen Krankenhausfinanzierung
3.2. Grundsätze und Formen der Investitionsfinanzierung durch die Länder
3.3. Probleme der gegenwärtigen Finanzierung von Krankenhaus- investitionen
3.4. Kritik an der dualistischen Finanzierung
4. Diagnosis Related Groups (DRG) 20
4.1. Vorstellung
4.3. Einführung in Deutschland
4.4. Systematik der Vergütung nach DRGs
4.5. Exkurs: Einheitlicher Basisfallwert
5. Bundeseinheitliche leistungsorientierte Investitionsförderung
5.1. Entwicklungsauftrag zur Reform der Investitionsfinanzierung
5.2. Nordrhein-Westfalen als Innovator
5.3. Grundlagen der regionalen Monistik in NRW
5.4. Erste Erfahrungen mit der regionalen Monistik in NRW
6. Kritische Würdigung mit Schwerpunkt auf der pauschalierten Förderung in NRW
7. Schlussbetrachtung und Ausblick 34 III Literaturverzeichnis
Abb. 1: Das Prinzip der dualen Finanzierung
Abb. 2: Krankenhausinvestitionsquote vs. volkswirtschaftliche Investitionsquote
Abb. 3: KHG-Fördermittel 2008 je Planbett in Euro
Abb. 4: Entwicklung der Baupauschale in NRW
In Deutschland hat sich nach letzten Schätzungen im Bereich der Krankenhausfinanzierung über die vergangenen Jahrzehnte ein Investitionsstau von bis zu 50 Milliarden Euro1 gebildet. Der Abbau des Investitionsstaus stellt viele Krankenhäuser vor existenzielle Herausforderungen und lässt sich durch die klassische dualistische Finanzierung nicht mehr bewältigen.2
Mit dem Ziel die Liegezeit in deutschen Krankenhäusern zu verkürzen, die Bezahlung von medizinischen Leistungen in den Krankenhäusern zu vereinheitlichen („gleicher Preis für gleiche Leistung“), Transparenz und Vergleichbarkeit der Krankenhausleistungen zu erhöhen, vermutete Überkapazitäten im Krankenhausbereich abzubauen und insgesamt zukünftig zu erwartende Kostensteigerungen im stationären Bereich zu begrenzen wurde im Jahr 2003 das Diagnosis Related Group System (G-DRG) in Deutschland eingeführt.3 Der daraus entstandene Wettbewerbsdruck unter den Marktteilnehmern erfordert zwangsläufig Effizienzsteigerungen, Modernisierungen sowie den Einsatz fortschrittlicher Technologien und führte bereits bei einer erheblichen Anzahl von Krankenhäusern zu sinkenden Einnahmen während die Kostenbasis konstant geblieben oder unter Umständen angestiegen ist.4
Des Weiteren wurde mit der vereinbarten Vereinheitlichung der Landesbasisfallwerte bis zum Jahr 2015 eine wichtige Grundlage geschaffen, um in der Folge über Veränderungen der Finanzierung von Investitionsvorhaben von Krankenhäusern nachzudenken und erste Reformen einzuleiten.5
Zu den von den Bundesländern finanzierten Investitionskosten zählen die förderfähigen Investitionsvorhaben der Krankenhäuser, die so genannten Einzelförderungen. Hierbei werden einzelne Projekte vom Land im Rahmen der verfügbaren Mittel auf Antrag finanziert. Neben der Einzelförderung gibt es die Pauschale Förderung, die zur Finanzierung von kleineren Investitionsvorhaben und kurzfristigen Anlagegütern verwendet wird. Die Höhe der Pauschalen Förderung richtet sich nach den Planbetten - nicht nach den tatsächlich belegten Betten - der Versorgungsstufe des Krankenhauses.6
Mit der Verabschiedung des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes im Februar 2009 wurde die rechtliche Grundlage zur Umstellung auf eine pauschalierte Investitionsförderung ab dem Jahr 2012 geschaffen. Einhergehend damit wurde ein gesetzlicher Auftrag zur Entwicklung einer Reform der Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser durch leistungsorientierte Investitionspauschalen bis Ende 2009 erteilt. Die näheren Einzelheiten des Verfahrens hierzu wurden von Bund und Ländern festgelegt. Die Selbstverwaltungspartner auf der Bundesebene und deren DRG-Institut sind mit der Kalkulation von Investitionsbewertungsrelationen beauftragt worden. Damit wird den Ländern statt der bisherigen antragsbasierten Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser eine Entscheidung für eine moderne, unternehmerisch orientierte Investitionsfinanzierung auf der Grundlage leistungsorientierter Investitionspauschalen ermöglicht werden.7
Zum Einstieg in die vorliegende Arbeit wird kurz der historischen und gesetzlichen Rahmen der Krankenhausfinanzierung in Deutschland im Kapitel 2 vorgestellt.
Anschließend wird in Kapitel 3 auf das System der dualen Finanzierung eingegangen und insbesondere die Gründe beleuchtet, die zur Bildung des Antrags- und Investitionsstaus beigetragen haben.
Im folgenden Kapitel 4 wird die Einführung und die Funktionalität des DRG Systems zur Finanzierung von Krankenhausdienstleistungen in Deutschland umrissen, um darauf aufbauend die geplante Anwendung des DRG Ansatzes auf die pauschalierte Investitionsförderung erläutern zu können.
Zum Abschluss der Thesis wird die geplante bundeseinheitliche leistungsorientierte Investitionsförderung vorgestellt und diese unter Einbeziehung der ersten Erfahrungen aus dem Land Nordrhein-Westfalen kritisch gewürdigt sowie ein zusammenfassender Überblick der Perspektiven der Krankenhausfinanzierung mit Schwerpunkt auf die pauschalierte Investitionsförderung formuliert.
Als Bestandteil des Gesundheitswesens unterliegen die deutschen Krankenhäuser den ordnungspolitischen Vorgaben des fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V) zur Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Dieses Versicherungssystem geht auf Otto von Bismarck zurück und hat folgende Hauptmerkmale:8
- Solidaritätsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung:
„Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. ... .“ 9
- Beitragsfinanzierung durch Arbeitgeber und Mitglieder der Kranken- versicherungen:
„Die Leistungen und sonstigen Ausgaben der Krankenkassen werden durch Beiträge finanziert. Dazu entrichten die Mitglieder und die Arbeitgeber Beiträge, die sich in der Regel nach den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder richten. Für versicherte Familienangehörige werden Beiträge nicht erhoben.“ 10
- Postulat der Beitragsstabilität:
„Die Vertragspartner auf Seiten der Krankenkassen und der Leistungserbringer haben die Vereinbarungen über die Vergütungen nach diesem Buch so zu gestalten, dass Beitragserhöhungen ausgeschlossen werden, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nicht zu gewährleisten. ...“ 11
Von 1936 bis 1972 erfolgte die Finanzierung von Krankenhäusern in Deutschland12 durch einen einzigen Finanzierungsstrom, der sog. Monistik. Allein die Krankenkassen waren in dieser Zeit für die Krankenhausfinanzierung, in Form von tagesgleichen Pflegesätzen pro Behandlungstag, verantwortlich.13 Bei der Festsetzung der Pflegesätze hat die Leistungsfähigkeit der Krankenkassen und insbesondere das Ziel niedriger Beitragssätze im Vordergrund gestanden. In der Folge sanken die Beitragssätze kontinuierlich was viele Krankenhäuser in eine wirtschaftliche Situation versetzte, in der es für sie kaum möglich war die eigenen Selbstkosten zu decken. Die daraus resultierenden stetig wachsenden Defizite engten den Finanzierungsspielraum der Krankenhausträger nachhaltig ein und verhinderte notwendige Investitionen in eine zeitgemäße medizinische Infrastruktur.14
Die Beschaffenheit und die Finanzierungssituation der Krankenhäuser führten in den sechziger Jahren zu einer Reformdiskussion.15 Der damalige Staatssekretär im niedersächsischen Arbeits- und Sozialministerium Walter Auerbach (SPD) vertrat die Position, dass die Sicherung der Krankenhausversorgung eine soziale Gemeinschaftsaufgabe und das Krankenhäuser keine Erwerbsunternehmen im klassischen Sinne seien. Auerbach gelangte zu der Auffassung, dass die Vorhaltekosten des Sozialstaatsprinzips nicht durch den Patienten im Rahmen der Krankenversicherung allein zu finanzieren seien, sondern das es vielmehr als eine Aufgabe der öffentlichen Hand zu gelten habe. Aus diesen Überlegungen wurde später das geteilte Modell der Krankenhausfinanzierung, in dem die Vorhalte- und
Investitionskosten durch den Staat und die Betriebskosten über die Pflegesätze gedeckt werden, abgeleitet.16
Nach diesen Grundsätzen wurde am 29. Juni 1972 das Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz, KHG), welches im
Kern eine duale Finanzierung für Krankenhäuser einführte, verabschiedet. Investitionskosten sollten von Bund und Ländern getragen werden, während die Finanzierung der Betriebskosten von den Krankenkassen sichergestellt werden sollte.17 Dieses System gilt in seinen Grundzügen noch bis heute. Der Bund zog sich, mit Zustimmung der Länder, durch Erlass des Krankenhaus-
Neuordnungsgesetzes (KHNOG), im Dezember 1984 aus der Finanzierung und der gemeinsamen Rahmenplanung zurück, so dass öffentlich geförderte Investitionen seitdem nur noch von den Ländern finanziert werden.18
Die wichtigsten Gesetze und Verordnungen, die den Betrieb sowie die Finanzierung von Krankenhäusern seit dem Jahr 1972 prägen und sicherstellen, umfassen im Wesentlichen:
- Sozialgesetzbuch (SGB), Fünftes Buch (V) „Gesetzliche Krankenversicherung“;
- Gesetz der wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (KHG, 1972);
- Gesetz zur Neuordnung der Krankenhausfinanzierung (Krankenhaus- Neuordnungsgesetz - KHNG, 1984);
- Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz, 1993);
- Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Bundespflegesatzverordnung - BPflV, 1994);
- Zweites Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV- Neuordnungsgesetz - 2. NOG, 1997);
- Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (KHEntgG, 2002);
- Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser (Fallpauschalengesetz - FPG, 2002);
- Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (KFPV, 2002);
- Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (Fallpauschalenänderungsgesetz
- FPÄndG, 2003);
- Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 (Krankenhausfinanzierungsreformgesetz - KHRG, 2009).
Das duale Finanzierungssystem, bei dem die Finanzierung aus zwei unterschiedlichen Quellen erfolgt, wurde in der Bundesrepublik Deutschland mit der Verabschiedung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) im Jahre 1972 für alle in den Krankenhausplan der Länder aufgenommenen Krankenhäuser eingeführt.19 Damit wurde die bis dahin geltende monistische Finanzierung abgeschafft.20
Der Zweck des KHG ist die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser mit dem Primärziel eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen.21 Das Krankenhausfinanzierungsgesetz bietet nur einen Rahmen für die Krankenhausplanung und Krankenhausfinanzierung, der durch die individuellen Krankenhausgesetze der Bundesländer erweitert und mit Inhalt gefüllt wird.
Bundesländer und Krankenkassen wurden als Folge der Finanzierungsprobleme vieler Krankenhäuser in den sechziger Jahren unter der Annahme, dass die Krankenkassen aufgrund der lohnabhängigen Einnahmen nicht mehr in der Lage sein würden genügend Gelder für Investitionen zur Verfügung zu stellen, zur Finanzierung der Krankenhäuser verpflichtet.22
Die Investitionskosten sind dabei im Rahmen der öffentlichen Förderung durch die Bundesländer aufzubringen und durch Steuereinnahmen zu refinanzieren. Instandhaltungskosten werden pauschal über tagesgleiche Pflegesätze finanziert.
Die gesetzlichen und privaten Krankenkassen decken die Betriebs- und Behandlungskosten durch leistungsgerechte Entgelte ab23, die Gegenfinanzierung erfolgt durch die Beiträge der Mitglieder.24 Dieser Zusammenhang ist nachfolgend in Abbildung 1 dargestellt.
Abb. 1: Das Prinzip der dualen Finanzierung25 Zu den Investitionskosten zählen u.a.:26
- Kosten der Errichtung von Krankenhäusern einschließlich der Erstausstattung mit den für den Krankenhausbetrieb notwendigen Anlagegütern;
- Kosten der Wiederbeschaffung von Anlagegütern mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer von mehr als drei Jahren;
- Kosten, die den Investitionskosten gleichgestellt sind (z. B. Zinsen und Tilgung von zweckbezogenen Darlehen).
Die Betriebskosten umfassen u. a. die folgenden Elemente:27
- Kosten der Qualitätssicherung;
- Kosten für die Instandhaltung der Anlagegüter;
- Kosten der betriebsnotwendigen Fort- und Weiterbildung der Beschäftigten;
- Kosten für Wirtschaftlichkeitsprüfungen.
Krankenhäuser haben nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Bundeslandes und bei Investitionen nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 in das Investitionsprogramm aufgenommen sind.28 Krankenhauspläne und Investitionsprogramme werden von den Bundesländern zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser aufgestellt.29 Dabei ist allerdings stets das Gebot der Beitragsstabilität der Gesetzlichen Krankenversicherung zu beachten.30 Im Krankenhausplan werden anhand der Inzidenz und Prävelanz fachabteilungsbezogene Krankenhausbetten kalkuliert. Die Ermittlung des Investitionsbedarfs pro Bett erfolgt dabei durch die Länder und orientiert sich hauptsächlich an der Anzahl und Art der Krankenhausbetten31 aller im Länder- Krankenhausplan aufgenommen Krankenhäuser.32 Dabei besteht weder Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan, noch in den Investitionsplan. Ist die Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern notwendig, wird die zuständige Landesbehörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen entscheiden.33
Die in den Krankenhausplan aufgenommenen Krankenhäuser, die auch als Plankrankenhäuser bezeichnet werden, erhalten die staatlichen Fördermittel nach verschiedenen Verfahren:
- Ohne Antrag gemäß ihrer Funktion im Krankenhausplan erhalten die Plankrankenhäuser die so genannte Pauschalförderung. Mit dieser jährlichen Förderpauschale soll die Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer von 3 bis 15 Jahren sowie kleinere bauliche Maßnahmen finanziert werden.34 Die Höhe der Pauschalen Förderung richtet sich nach den Planbetten – nicht nach den tatsächlich belegten bzw. aufgestellten Betten – und der Versorgungsstufe des Krankenhauses.35
1 Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), Positionspapier 2009, S.18.
2 Siehe Kap. 3.4.
3 Siehe Kap. 4.3.
4 Siehe Kap. 4.
5 Vgl. § 10 Abs. 8 KHEntgG.
6 Vgl. Kap. 3.
7 Vgl. Kap. 5 und vgl. o.V. (2009): Krankenhausfinanzierungsreformgesetz im Bundesrat: Langfristige Perspektive für Krankenhäuser.
8 Vgl. o.V.: Deutsche Sozialversicherung - Einführung.
9 Vgl. § 1 SGB V.
10 Vgl. § 3 SBG V.
11 Vgl. § 71 Abs. 1 SGB V.
12 Hier ist von 1936 bis 1945 das Deutsche Reich und von 1945 bis 1972 die Bundesrepublik Deutschland (Westdeutschland) gemeint. In der Deutschen Demokratischen Republik (DDR) war das Gesundheitssystem bis zur Wiedervereinigung staatlich organisiert und finanziert.
13 Vgl. o.V.: Hintergründe der Krankenhausfinanzierung und -privatisierung.
14 Vgl. o.V. (1999): Antwort des Sozialministeriums Baden-Württemberg zur monistischen Krankenhausfinanzierung
15 Vgl. Berger, H. / Stock, C.: Grundlagen der Gesundheitspolitik und Gesundheitsökonomie, S. 10
16 Vgl. Wasem, J. und Vincenti, A., S. 232.
17 Siehe Kap. 3.
18 Vgl. KHNG vom 20.12.1984 und vgl. o.V.: Vorgeschichte der deutschen DRG-Einführung.
19 Vgl. Neubauer, G. (1999), S. 21-23.
20 Siehe Kap. 2.1.
21 Vgl. § 1 Abs. 1 KHG.
22 Vgl. o.V. (1999): Antwort des Sozialministeriums Baden-Württemberg zur monistischen Krankenhausfinanzierung.
23 Die Betrieb- und Behandlungskosten werden seit 2004 über die DRG-Fallpauschalen abgerechnet.
24 Vgl. Haubrock, M. / Schär, W. (Hrsg.) (2002), S. 321.
26 Vgl. Haubrock, M. / Schär, W. (Hrsg.) (2002), S. 321.
27 Vgl. Haubrock, M. / Schär, W. (Hrsg.) (2002), S. 321.
28 Vgl. § 8 Abs. 1 KHG.
29 Vgl. § 6 Abs. 1 KHG.
30 Vgl. § 17 Abs. 1 KHG.
31 Vgl. Neubauer, G. (1999), S. 23.
32 Vgl. Neubauer, G. (2002), S. 74.
33 Vgl. § 8 Abs. 2 KHG.
34 Vgl. § 9 Abs. 3 KHG.
35 Es existieren vier Krankenhaustypen: Krankenhäuser der Grund-, Regel- und Schwerpunktversorgung sowie Fachkrankenhäuser.
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Perspektiven Krankenhausfinanzierung Schwerpunktsetzung Investitionsförderung Eine Würdigung Beispiel Nordrhein-Westfalen
Bachelor of Science in Business Adminstration Sascha Krauss (Autor)