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Timestamp: 2019-12-11 17:39:28
Document Index: 189182226

Matched Legal Cases: ['§ 85', '§ 85', '§ 89', '§ 85', '§ 84', '§ 85', '§ 89', '§ 72', '§ 84', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 84', '§ 85', '§ 89', '§ 85', '§ 89', '§ 84', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 89', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 84', '§ 85', '§ 84', '§ 85', '§ 84', '§ 85', '§ 85', '§ 89', '§ 85', '§ 89', '§ 132', '§ 85', '§ 75', '§ 85', '§ 120', '§ 120', '§ 85', '§ 85', '§ 89', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 84', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 89', '§ 85', '§ 89', '§ 132', '§ 85', '§ 75', '§ 85', '§ 120', '§ 120', '§ 85', '§ 82', '§ 85', '§ 84', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 84', '§ 85', '§ 76', '§ 85', '§ 87', '§ 85', '§ 84', '§ 85']

Rechtsprechung: B 3 P 7/08 - dejure.org
Weitere Entscheidung unten: BSG, 05.03.2008
https://dejure.org/2009,2557
BSG, 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R (https://dejure.org/2009,2557)
BSG, Entscheidung vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R (https://dejure.org/2009,2557)
BSG, Entscheidung vom 29. Januar 2009 - B 3 P 7/08 R (https://dejure.org/2009,2557)
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Soziale Pflegeversicherung - stationäre Pflegeeinrichtung - Vorliegen einer leistungsgerechten Vergütung - externer Vergleich mit Einrichtungen derselben kreisfreien Stadt oder desselben Landkreises - Wahrung der Tarifbindung - wirtschaftliche Betriebsführung
Soziale Pflegeversicherung; stationäre Pflegeeinrichtung; Vorliegen einer leistungsgerechten Vergütung; voraussichtliche Gestehungskosten; Plausibilitätskontrolle; externer Vergleich mit Einrichtungen derselben kreisfreien Stadt oder desselben Landkrei ...
Soziale Pflegeversicherung - stationäre Pflegeeinrichtung - Vorliegen einer leistungsgerechten Vergütung - voraussichtliche Gestehungskosten - Plausibilitätskontrolle - externer Vergleich mit Einrichtungen derselben kreisfreien Stadt oder desselben Landkreises -
Rechtsmittel gegen einen Schiedsspruch über die leistungsgerechte Vergütung für allgemeine Pflegeleistungen und über ein angemessenes Entgelt für Unterkunft und Verpflegung bei stationärer Pflege - Formelle Anforderungen an einen Schiedsspruch - Entwicklung des ...
SG Freiburg, 23.11.2006 - S 5 P 549/06
BSG, 12.06.2008 - B 3 P 3/08 B
BSGE 102, 227
NZS 2010, 35
Zur Begründung hob die Beklagte unter Bezugnahme auf Urteile des erkennenden Senats vom 29.1.2009 (ua BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1) darauf ab, dass zwar die in Ansatz gebrachten Gestehungskosten (Personal- und Sachkosten) als plausibel anzusehen, die beanspruchten Vergütungsansätze jedoch im Vergleich zu anderen Einrichtungen nicht in vollem Umfang wirtschaftlich angemessen seien.
Geltend gemachte Pflegesätze und Entgelte sind dann nicht angemessen, wenn Kostenansätze und erwartete Kostensteigerungen nicht plausibel erklärt werden können oder die begehrten Sätze im Verhältnis zu anderen Pflegeeinrichtungen unangemessen sind (vgl grundlegend Urteile vom 29.1.2009, ua BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1;… ebenso für den ambulanten Bereich Urteil vom 17.12.2009, BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2) .
Ausdrücklich hält der erkennende Senat seit seinen Urteilen vom 29.1.2009 (BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1) nicht mehr daran fest, dass nicht für alle Einrichtungsträger geltende Tarifbindungen für die Festlegung der Pflegevergütung grundsätzlich unbeachtlich sind.
Vielmehr sind die Einhaltung der Tarifbindung und die Zahlung ortsüblicher Gehälter nach der jüngeren Senatsrechtsprechung immer als wirtschaftlich angemessen iS von § 84 Abs. 2 S 4 SGB XI zu werten und genügen stets den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung (BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 28 und 36;… BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 56 und 63) .
Hintergrund dieser Entscheidungen war das unverkennbare Bestreben des Gesetzgebers, eine Vergütungsspirale nach unten zu Lasten der Pflegequalität und auf Kosten einer unter das ortsübliche Maß abgesunkenen Arbeitsvergütung zu vermeiden (vgl § 72 Abs. 3 S 1 Nr. 2, § 84 Abs. 2 S 7 SGB XI idF des PflegeWEG und hierzu BT-Drucks 16/7439 S 67 zu Nr. 40 Buchst c aa sowie S 71 zu Nr. 50 Buchst a bb; vgl BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 35).
Getragen wird dies von der Erwartung des Gesetzgebers, dass die Einrichtungen ihre Leistungen in einer Wettbewerbssituation aus eigenem Interesse möglichst kostengünstig anbieten werden (…so auch die Einschätzung des Senats in seinen Entscheidungen vom 14.12.2000 zum bis dahin erreichten Rechtsstand, vgl BSGE 87, 199, 203 = SozR 3-3300 § 85 Nr. 1 S 6; dazu nunmehr BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 16 ff) .
Auch bei tarifgebundenen Einrichtungen ist deshalb entgegen der Auffassung der Klägerin im Schiedsverfahren im Rahmen einer Gesamtbewertung abschließend weiterhin zu prüfen, ob der von der Einrichtung geforderte Vergütungssatz im Vergleich mit günstigeren Pflegesätzen und Entgelten anderer Einrichtungen im Hinblick auf die Leistungen der Einrichtung und die Gründe für ihren höheren Kostenaufwand (dennoch) als insgesamt angemessen und deshalb leistungsgerecht iS von § 84 Abs. 2 S 1 SGB XI anzusehen ist (vgl BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 36;… BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 63) .
Vielmehr sind die Einhaltung der Tarifbindung und die Zahlung ortsüblicher Gehälter grundsätzlich immer als wirtschaftlich angemessen im Sinne dieser Vorschrift zu werten und genügen stets den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung (BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 28 und 36;… BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 56 und 63) .
Das ist dann nicht der Fall, wenn der Aufwand zur Erfüllung des Versorgungsauftrages gerade dieser Einrichtung und nach Maßgabe der Kriterien des § 84 Abs. 2 S 7 SGB XI im Vergleich zu den Pflegesätzen anderer Einrichtungen als unwirtschaftlich anzusehen ist (vgl BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 31 ff) .
Auch im Hinblick auf den grundsätzlich zu beachtenden Entscheidungsspielraum der Schiedsstelle (vgl dazu BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 41 ff) ist es deshalb erforderlich, die wesentlichen Argumente für die Kürzung nachvollziehbar darzulegen.
a) Wie in der Rechtsprechung des Senats seit längerem geklärt ist, muss die Pflegevergütung so bemessen sein, dass sie bei wirtschaftlicher Betriebsführung die Kosten einer Einrichtung hinsichtlich der voraussichtlichen Gestehungskosten unter Zuschlag einer angemessenen Vergütung ihres Unternehmerrisikos und eines etwaigen zusätzlichen persönlichen Arbeitseinsatzes sowie einer angemessenen Verzinsung ihres Eigenkapitals deckt (BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 24;… ähnlich bereits zuvor BSGE 87, 199, 202 = SozR 3-3300 § 85 Nr. 1 S 5) .
Grundsätzlich ist es deshalb von den Vertragspartnern hinzunehmen, wenn die Schiedsstelle im Rahmen ihres Beurteilungsspielraums (vgl BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 41;… BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 67 ff) nach ihrem Ermessen in vertretbarer Weise mit der Festsetzung der Pflegevergütung zugleich die Grundlage für die Realisierung von Gewinnaussichten setzt.
Ein solcher Anspruch ist insbesondere nicht aus der Rechtsprechung des Senats abzuleiten, dass die leistungsgerechte Vergütung der Pflegeeinrichtungen unter "Zuschlag einer angemessenen Vergütung" ua des "zu tragenden Unternehmerrisikos" zu bestimmen ist (…vgl nur BSGE 87, 199, 203 = SozR 3-3300 § 85 Nr. 1 S 6; BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 24) .
Unterhalb dieser Schwelle hat es deshalb bei dem Grundsatz zu verbleiben, dass betrieblicher Aufwand - also die Gestehungskosten der Einrichtungen - bei der Vergütungsbestimmung nur zu berücksichtigen ist, soweit er plausibel und nachvollziehbar ist (BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 25) ; insoweit bestehen keine Unterschiede zu sonstigen Gestehungskosten einer Einrichtung.
Insoweit fehlt es schon an konkreten Angaben, die diesen Betriebsmitteleinsatz plausibel machen könnten (BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 25) .
Vor diesem Hintergrund sind die gerichtlichen Kontrollmöglichkeiten des Schiedsspruchs eingeschränkt (vgl. BSG vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R - Juris RdNr. 41).
Allerdings dürfen die nicht direkt am Verfahren beteiligten Heimbewohner nicht "Opfer" von Beweislastentscheidungen werden (vgl. BSG vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R - Juris RdNr. 41).
ob der bestehende Beurteilungsspielraum eingehalten worden ist (vgl. BSG vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R - Juris RdNr. 42).
Ablauf und Ausgang des Schiedsstellenverfahrens wiederum sind in besonderer Weise von Art und Umfang der Mitwirkung der verhandelnden Vertragsparteien abhängig, z.B. vom Vortrag der Vertragsparteien zu Plausibilität und Wirtschaftlichkeit der gemachten Vergütungen (vgl. hierzu BSG vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R - Juris RdNr. 39 f.).
Im Urteil vom 29.01.2009 (B 3 P 7/08 R) hat das BSG die fehlerhafte Beteiligung eines überörtlichen Sozialhilfeträgers (SHT) am Schiedsstellenverfahren aus Gründen der Rechtssicherheit bis zur Verkündung dieses Urteils toleriert.
- B 3 P 7/08 R - Juris RdNr. 39) und ist kein Hinweis auf eine einseitige Auslegung des Gesetzes.
Denn maßgeblich ist nach § 84 Abs. 2 S. 1 und 4 SGB XI, welche Leistungen die Einrichtung erbringt und welcher Aufwand "einem" Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung dafür "im Allgemeinen" entsteht (vgl. BSG vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R - Juris RdNr. 18 f.).
Der Senat hat aber nicht mehr daran festgehalten, dass die Höhe der Gestehungskosten für die Vergütungsvereinbarung grundsätzlich bedeutungslos sei und es regelmäßig nur auf die Feststellung von Marktpreisen ankommt (vgl. BSG vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R - Juris RdNr. 20).
Hintergrund war, dass in der Praxis eine vom Gesetzgeber unerwünschte Vereinheitlichung von Pflegesätzen gefördert worden war mit kostentreibender Wirkung, da zum Teil Einrichtungen trotz unterdurchschnittlicher Gestehungskosten oder ohne entsprechende Personalausstattung eine durchschnittliche Vergütung beansprucht hatten (vgl. BSG vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R - Juris RdNr. 20 f.).
Zur Plausibilität und Nachvollziehbarkeit hat das BSG Folgendes ausgeführt (vgl. BSG vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R - Juris RdNr. 24 ff.): Die voraussichtlichen Gestehungskosten müssen plausibel und nachvollziehbar sein, die Kostenstruktur des Pflegeheims erkennen lassen und eine Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall zulassen (§ 85 Abs. 3 S. 2 Halbsatz 1 und S. 3 SGB XI).
Die Kostenkalkulation allein genügt in der Regel nicht; sie ist hinreichend zu belegen und muss nachvollziehbar sein (vgl. BSG vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R - Juris RdNr. 25).
Die Einrichtung kann im Zweifelsfall zu weitgehender Offenlegung der betriebswirtschaftlichen Berechnungsgrundlagen verpflichtet sein (vgl. BSG vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R - Juris RdNr. 26).
Nicht von vornherein als unplausibel ausgeschlossen ist nach BSG nun eine Erhöhung von Kostenansätzen, die in den Vorjahren wegen fehlerhafter Kalkulation oder bewusst (z.B. zur Eroberung von Marktsegmenten) zu niedrig angesetzt worden sind (vgl. BSG vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R - Juris RdNr. 25).
Auch plausible prognostische Gestehungskosten rechtfertigen den geltend gemachten Vergütungsanspruch aber nach BSG-Rechtsprechung nur, soweit dieser - im zweiten Prüfungsschritt - dem externen (Vergütungs-) Vergleich mit anderen Einrichtungen standhält und sich so als leistungsgerecht i.S. von § 84 Abs. 2 S. 1 SGB XI erweist (vgl. zur Prüfung der Angemessenheit bzw. Wirtschaftlichkeit u.a. BSG vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R - Juris RdNr. 28 ff.).
Andererseits ist Maßstab der Wirtschaftlichkeit der Betriebsführung nicht der im Einzelfall, sondern der allgemein erforderliche Betriebsaufwand; Maßstab ist der generalisierte Vergütungsbedarf eines idealtypischen und wirtschaftlich operierenden Pflegeheims (vgl. BSG vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R - Juris RdNr. 29.).
Allerdings hat das BSG den externen Vergleich in der Rechtsprechung seit 2009 modifiziert und unterscheidet drei Fallgruppen (vgl. hierzu BSG vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R - Juris RdNr. 33 ff.):.
Als rechtfertigende Gründe in diesem Sinne nennt das BSG in seinen Urteilen vom 29.01.2009 (vgl. B 3 P 7/08 R - Juris RdNr. 36):.
Im Rahmen der Prüfung treffen Einrichtungs- und Kostenträger abgestufte Darlegungs- und Nachweispflichten (vgl. dazu und zum Folgenden BSG vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R - Juris Rdnr. 39 f.).
Für die zweite Prüfungsstufe (externer Vergütungsvergleich) (vgl. dazu BSG vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R Juris RdNr. 40) haben zunächst die Kostenträger alle Informationen zur Verfügung zu stellen, die einen Vergleich der geforderten Vergütung mit Pflegesätzen anderer Einrichtungen nach den o.g. Kriterien erlaubt.
Diese Neufassung soll nach den Gesetzesmaterialien darauf hinweisen, dass in der BSG-Rechtsprechung (u.a. im Urteil B 3 P 3/08 R und B 3 P 7/08 R) die Zahlung von Tariflöhnen ausdrücklich als wirtschaftliche Betriebsführung bezeichnet wird.
Das BSG habe in mehreren Urteilen vom 29.01.2009 (z.B. B 3 P 7/08 R) und im Urteil vom 17.12.2009 (B 3 P 3/08 R) seine frühere Rechtsprechung aufgegeben.
Zur Plausibilität und Nachvollziehbarkeit hat das BSG Folgendes ausgeführt (vgl. BSG vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R - Juris RdNr. 24 ff.): Die voraussichtlichen Gestehungskosten müssen plausibel und nachvollziehbar sein, die Kostenstruktur des Pflegeheims erkennen lassen und eine Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall zulassen (§ 85 Abs. 3 Satz 2 Halbsatz 1 und Satz 3 SGB XI).
Auch plausible prognostische Gestehungskosten rechtfertigen den geltend gemachten Vergütungsanspruch aber nach BSG-Rechtsprechung nur, soweit dieser - im zweiten Prüfungsschritt - dem externen (Vergütungs-) Vergleich mit anderen Einrichtungen standhält und sich so als leistungsgerecht i.S. von § 84 Abs. 2 Satz 1 SGB XI erweist (vgl. zur Prüfung der Angemessenheit bzw. Wirtschaftlichkeit u.a. BSG vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R - Juris RdNr. 28 ff.).
Maßgebend hierfür sind die Kostenansätze vergleichbarer Leistungen in anderen Einrichtungen (zweistufiges Prüfschema, vgl BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 23 ff;… vgl BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 14;… ebenso für den ambulanten Bereich BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 50 ff) .
(ee) Einer wirtschaftlichen Betriebsführung steht nicht die Wahrung der Tarifbindung durch Einrichtungsträger entgegen (vgl ausführlich Senatsurteile vom 29.1.2009 - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 28, 36;… vom 17.12.2009 - BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 56 und 63;… vom 25.11.2010 - BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 § 132a Nr. 5, RdNr 40;… vom 16.5.2013 - BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 16 mwN;… ebenso zum SGB XII vgl BSG Urteil vom 7.10.2015 - B 8 SO 21/14 R -, BSGE (vorgesehen) = SozR 4-3500 § 75 Nr. 9, RdNr 19) .
Ebenso können Kostenansätze berücksichtigt werden, die auf einer in den Vorjahren erfolgten fehlerhaften Kalkulation beruhen, die ggf bewusst zu niedrig angesetzt worden sind, oder Veränderung in der Zusammensetzung des Patientenklientels (vgl BSG Urteil vom 29.1.2009 - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 25;… BSG Urteil vom 13.5.2015 - SozR 4-2500 § 120 Nr. 4 RdNr 35 - für BSGE vorgesehen) .
Die Darlegungs- und Substantiierungslast für die fehlende Sicherstellung der notwendigen krankenpflegerischen häuslichen Versorgung im Fall ausgeschöpfter Wirtschaftlichkeitsreserven liegt bei den Leistungserbringern, die über die erforderlichen Daten verfügen (…vgl BSG Urteil vom 13.5.2015 - SozR 4-2500 § 120 Nr. 4 - für BSGE vorgesehen, RdNr 35; BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 25) .
Pflegesätze und Entgelte sind dann nicht angemessen, wenn Kostenansätze und erwartete Kostensteigerungen nicht plausibel erklärt werden können oder die begehrten Sätze im Verhältnis zu anderen Pflegeeinrichtungen unangemessen sind (vgl grundlegend BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 23 ff;… ebenso für den ambulanten Bereich BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 50 ff;… BSGE 113, 258, = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 14) .
Auch eine Erhöhung von Kostensätzen, die auf einer in den Vorjahren erfolgten fehlerhaften Kalkulation beruht oder sogar bewusst - zB um Marktsegmente zu erschließen - zu niedrig angesetzt worden sind, ist nicht von vornherein als unplausibel ausgeschlossen, sofern dies substantiiert begründet wird (vgl BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 25) .
Die Darlegungs- und Substantiierungslast hierfür liegt bei dem Träger der Einrichtung, der insoweit über die erforderlichen Daten verfügt (vgl BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 25; LSG Baden-Württemberg Urteil vom 25.1.2013 - L 4 P 758/11 KL - Juris, RdNr 108) .
Der externe Vergleich ist kein Ersatz für die von den Vertragsparteien und ggf der Schiedsstelle vorzunehmende (Gesamt-)Bewertung der Forderung hinsichtlich ihrer wirtschaftlichen Angemessenheit (vgl BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 31, 36) .
Auch § 84 Abs. 2 Satz 8 (bis 31.12.2014 Satz 7) SGB XI legt nicht fest, ob die Pflegeeinrichtungen im Zuständigkeitsbereich des Landesverbandes der Krankenkassen, des Bundeslandes oder des Bundes in den Vergleich einzubeziehen sind, sondern stellt darauf ab, dass die in den Vergleich einbezogenen Einrichtungen (Pflegeheime) "nach Art und Größe sowie hinsichtlich der nach Absatz 5 genannten Leistungs- und Qualitätsmerkmale im Wesentlichen gleichartig sind" (vgl auch BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 37) .
Auch wenn die Vergütungsforderung über der durchschnittlichen Vergütung anderer Einrichtungen liegt, kann sich die Forderung im Rahmen der Gesamtbewertung als leistungsgerecht erweisen, sofern sie auf einem - zuvor nachvollziehbar prognostizierten notwendigen - höheren Aufwand der Einrichtung beruht und dieser nach Prüfung im Einzelfall, etwa im Hinblick auf Besonderheiten im Versorgungsauftrag, wirtschaftlich angemessen ist (vgl BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 36) .
Da die konkreten Daten der in den Vergleich einbezogenen SPZ nur den Krankenkassen zur Verfügung stehen (zu § 85 SGB XI vgl BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 40) , sind diese - bzw die Schiedsstelle - in der Pflicht, die Vergleichsdaten so aufzuarbeiten, dass eine sachgerechte Beurteilung möglich ist und die Einrichtung ihrerseits in die Lage versetzt wird, Unterschiede zu den in den Vergleich einbezogenen Einrichtungen aufzeigen und ggf belegen zu können.
Die angestellten Erwägungen müssen, damit sie auf ihre sachliche Richtigkeit sowie auf ihre Plausibilität und Vertretbarkeit hin geprüft werden können, im Schiedsspruch genannt werden oder jedenfalls für die Beteiligten und das Gericht deutlich gemacht sein, so dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar ist und dies von den Beteiligten sowie von dem Gericht nachvollzogen werden kann (…vgl. BSG Urteil vom 25.01.2017 aaO; BSG Urteil vom 29.01.2009, Az.: B 3 P 7/08 R).
Maßgebend hierfür sind die Kostenansätze vergleichbarer Leistungen in anderen Einrichtungen (zweistufiges Prüfschema, vgl BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 23 ff;… BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 14;… ebenso für den ambulanten Bereich BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 50 ff) .
(ee) Einer wirtschaftlichen Betriebsführung steht nicht die Wahrung der Tarifbindung durch Einrichtungsträger entgegen (vgl ausführlich Senatsurteile vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 28, 36;… vom 17.12.2009 - B 3 P 3/08 R - BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 56 und 63;… vom 25.11.2010 - B 3 KR 1/10 R - BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 § 132a Nr. 5, RdNr 40;… vom 16.5.2013 - B 3 P 2/12 R - BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 16 mwN;… ebenso zum SGB XII vgl BSG vom 7.10.2015 - B 8 SO 21/14 R - für BSGE vorgesehen = SozR 4-3500 § 75 Nr. 9, RdNr 19) .
Ebenso können Kostenansätze berücksichtigt werden, die auf einer in den Vorjahren erfolgten fehlerhaften Kalkulation beruhen, die ggf bewusst zu niedrig angesetzt worden sind oder Veränderungen in der Zusammensetzung des Patientenklientels (vgl BSG vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 25;… BSG vom 13.5.2015 - B 6 KA 20/14 R - BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 35) .
Die Darlegungs- und Substantiierungslast für die fehlende Sicherstellung der notwendigen krankenpflegerischen häuslichen Versorgung im Fall ausgeschöpfter Wirtschaftlichkeitsreserven liegt bei den Leistungserbringern, die über die erforderlichen Daten verfügen (…vgl BSG vom 13.5.2015 - B 6 KA 20/14 R - BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 35; BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 25) .
Danach können die zugelassenen Pflegeeinrichtungen und Pflegedienste nach dem Grundtatbestand des § 82 Abs. 1 SGB XI zunächst eine an ihren Gestehungskosten orientierte (vgl § 85 Abs. 3 Satz 2 SGB XI) , aber durch die Grenze der Angemessenheit beschränkte (vgl § 84 Abs. 2 Satz 1 und Satz 7 SGB XI) Vergütung erstens "für die allgemeinen Pflegeleistungen" und bei stationärer Pflege zweitens "für Unterkunft und Verpflegung" beanspruchen (vgl zu den Bemessungsgrundsätzen grundlegend BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1 mwN) .
Daraus hat der erkennende Senat abgeleitet, dass die Vergütung für stationäre Pflegeleistungen grundsätzlich die Kosten einer Einrichtung hinsichtlich der voraussichtlichen Gestehungskosten unter Zuschlag einer angemessenen Vergütung ihres Unternehmerrisikos und eines etwaigen zusätzlichen persönlichen Arbeitseinsatzes sowie einer angemessenen Verzinsung ihres Eigenkapitals zu decken hat, soweit ihr Aufwand den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung entspricht (BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 24 und 32 ff) .
Sodann hat der Senat - beginnend mit Urteil vom 29.1.2009 - allgemein ausgeführt, dass das von einer Pflegeeinrichtung zu beanspruchende Entgelt Zuschläge für die angemessene Vergütung des Unternehmerrisikos und eines etwaigen zusätzlichen persönlichen Arbeitseinsatzes sowie einer angemessenen Verzinsung des Eigenkapitals umfasst, soweit es den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung entspricht (BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 24 und 32 ff) .
Damit ist ein mit der Bestimmung der Pflegevergütung vergleichbarer Schutzzweck verbunden, weil auch zum Beleg der prospektiven Einrichtungskosten nach § 85 Abs. 3 Satz 2 Halbs 1 SGB XI "Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen ... durch Pflegedokumentationen und andere geeignete Nachweise rechtzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen darzulegen" sind und auf Grundlage von § 85 Abs. 3 Satz 4 SGB XI im Einzelfall selbst betriebswirtschaftliche Berechnungsgrundlagen offenzulegen sein können (vgl im Einzelnen BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 26 f) .
Soweit die Betriebskosten einer Pflegeeinrichtung im Einklang mit den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung stehen (§ 84 Abs. 2 Satz 4 SGB XI, vgl dazu nur BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 32 ff) , dürfen von Verfassungs wegen jedenfalls gewerbliche Träger an deren angemessener Refinanzierung nicht dauerhaft gehindert werden.
Im Hinblick auf den der Beklagten eingeräumten und gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbaren Entscheidungsspielraum (BSG, Urteil vom 29.01.2009, B 3 P 7/08 R, RdNr 41) macht die Klägerin zulässig neben der Anfechtung der Entscheidung der Beklagten einen Anspruch auf erneute Entscheidung der Beklagten geltend.
Der Senat folgt dabei für Zeiträume ab 1. Januar 2002 der mit den Urteilen des 3. Senats des BSG vom 29. Januar 2009 geänderten höchstrichterlichen Rechtsprechung (vgl. etwa Urteil B 3 P 7/08 R).
a) Rechtsgrundlage der angefochtenen Entscheidung in formeller Hinsicht sind § 76 SGB XI iVm § 85 Abs. 5 Satz 1 und § 87 Satz 3 Halbsatz 1 SGB XI (BSG, Urteil vom 29.01.2009, B 3 P 7/08 R, RdNr 9).
Dem Grundkonzept nach ist das Vergütungsrecht für Pflegeeinrichtungen seit Einführung des SGB XI maßgeblich von der Erwartung bestimmt, durch eine Wettbewerbs-orientierung Anreize für möglichst kostengünstige Leistungen setzen zu können (BSG, Urteil vom 29.01.2009, B 3 P 7/08 R, RdNr 11).
Auch das zielte auf die Verstärkung des Wettbewerbs unter den Einrichtungen (BSG, Urteil vom 29.01.2009, B 3 P 7/08 R, RdNr 11).
Von diesem Wettbewerbskonzept ist auch das Vergütungsregime des SGB XI für die stationäre Pflege maßgeblich geprägt (BSG, Urteil vom 29.01.2009, B 3 P 7/08 R, RdNr 12).
Insbesondere hält es daran fest, dass ausschließlich auf Gestehungskosten gestützte Vergütungsansprüche im geltenden Recht keine Grundlage finden (BSG, Urteil vom 29.01.2009, B 3 P 7/08 R, RdNr 18) und dass die Pflegevergütung auf einem marktorientierten Versorgungskonzept beruhen muss (BSG ebd RdNr 19).
Dem stehen die Regelungen des § 85 Abs. 3 Sätze 2 bis 4 SGB XI für das Pflegesatzverfahren entgegen (BSG, Urteil vom 29.01.2009, B 3 P 7/08 R, RdNr 20).
Dabei geht der 3. BSG-Senat nunmehr insbesondere von der Einschätzung des Gesetzgebers des PQsG zum 1.1.2002 aus, dass das bisherige Vergütungsregime in der Praxis der stationären Pflege nicht zu der erwarteten wettbewerbsorientierten Ausdifferenzierung geführt, sondern nur kostentreibend gewirkt und eine unerwünschte Vereinheitlichung der Pflegesätze befördert hat (BSG, Urteil vom 29.01.2009, B 3 P 7/08 R, RdNr 21).
Eine Vergütung für stationäre Pflegeleistungen ist deshalb im Grundsatz erst dann leistungsgerecht, wenn sie die Kosten einer Einrichtung hinsichtlich der voraussichtlichen Gestehungskosten unter Zuschlag einer angemessenen Vergütung ihres Unternehmerrisikos und eines etwaigen zusätzlichen persönlichen Arbeitseinsatzes sowie einer angemessenen Verzinsung ihres Eigenkapitals deckt (BSG, Urteil vom 29.01.2009, B 3 P 7/08 R, RdNr 24).
Nicht von vornherein als unplausibel ausgeschlossen ist auch die Erhöhung von Kostenansätzen, die in den Vorjahren aufgrund fehlerhafter Kalkulation oder sogar bewusst - etwa um Marktsegmente zu erobern - zu niedrig angesetzt worden sind; im letzteren Fall besteht allerdings eine besonders substantiierte Begründungspflicht des Pflegeheims (BSG, Urteil vom 29.01.2009, B 3 P 7/08 R, RdNr 25); hier sind insbesondere die Interessen der Heimbewohner und deren schutzwürdiges Vertrauen in die bisherigen Pflegesätze und die darauf aufbauende Erwartung nur angemessener Kostensteigerungen zu berücksichtigen.
(BSG, Urteil vom 29.01.2009, B 3 P 7/08 R, RdNr 27).
Das folgt aus § 84 Abs. 2 Satz 4 und Satz 7 SGB XI, wonach die Pflegesätze wirtschaftlicher Betriebsführung entsprechen müssen und hierbei die Pflegesätze derjenigen Einrichtungen angemessen berücksichtigt werden können, die im Wesentlichen gleichartig sind; diese Grundsätze galten auch schon in dem hier streitbefangenen Zeitraum des Jahres 2003 (BSG, Urteil vom 29.01.2009, B 3 P 7/08 R, RdNr 28).
Methode der Wahl zur Beurteilung der Leistungsgerechtigkeit einer Vergütungsforderung für stationäre Pflegeleistungen ist weiterhin, wie vom BSG Senat bereits mit den Urteilen vom 14.12.2000 entschieden (…BSGE 87, 199, 203 f = SozR 3-3300 § 85 Nr. 1 S 6 f), der externe Vergleich mit anderen Einrichtungen; allerdings nach dem modifizierten Prüfungsansatz des 3. BSG-Senats nunmehr mit anderer Grundlage und Zielrichtung (BSG, Urteil vom 29.01.2009, B 3 P 7/08 R, RdNr 30).
LSG Berlin-Brandenburg, 25.03.2010 - L 27 P 31/08
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BSG, 05.03.2008 - B 3 P 7/08 B
https://dejure.org/2008,28484
BSG, 05.03.2008 - B 3 P 7/08 B (https://dejure.org/2008,28484)
BSG, Entscheidung vom 05.03.2008 - B 3 P 7/08 B (https://dejure.org/2008,28484)
BSG, Entscheidung vom 05. März 2008 - B 3 P 7/08 B (https://dejure.org/2008,28484)
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SG Freiburg, 22.01.2007 - S 5 P 1743/06
LSG Baden-Württemberg, 18.01.2008 - L 4 P 724/07