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Timestamp: 2018-10-20 04:28:04
Document Index: 299172646

Matched Legal Cases: ['§ 7', '§ 109', '§ 275', '§ 301', '§ 17', '§ 14', '§ 14', '§ 108', '§ 7', '§ 17', '§ 14', '§ 14', '§ 160', '§ 163', '§ 275', 'Art. 20', '§ 275', '§ 275', '§ 197', '§ 154']

Krankenversicherung - Krankenhaus - Entgeltvereinbarung - Abrechenbarkeit eines Prozedurkodes - positive Strukturprüfung durch den MDK - medizinisch-tatsächliche Feststellungen für Beteiligte und Gericht bindend - Auslegung des Prozedurkodes ist Sache der Gerichte - 24-stündige Anwesenheit der Behandlungsleitung
Einigen sich Krankenhaus und Krankenkasse in einer Entgeltvereinbarung darauf, die Abrechenbarkeit eines Prozedurkodes von einer positiven Strukturprüfung durch den MDK abhängig zu machen, so sind nur die medizinisch-tatsächlichen Feststellungen für die Beteiligten und das Gericht bindend. Die Auslegung der Prozedurkodes ist nicht Sache des MDK, sondern der Gerichte.
Eine 24-stündige Anwesenheit der Behandlungsleitung im Sinne des OPS 8-98f (2015) ist nicht erforderlich.
SG Osnabrück 34. Kammer, Urteil vom 14.02.2018, S 34 KR 576/16, ECLI:DE:SGOSNAB:2018:0214.34KR576.16.00
§ 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 275 Abs 1 SGB 5, § 301 Abs 2 S 2 SGB 5, § 17b Abs 1 S 10 KHG, Anl 1 Teil a Nr A13F FPVBG 2015, Nr 8-98f OPS 2015, Nr 8-981 OPS 2015
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 4.024,28 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 28.11.2015 zu zahlen
Die Klägerin verlangt die Vergütung für stationäre Krankenhausbehandlung.
Sie ist Trägerin des gleichnamigen Krankenhauses. Dort wurde vom 17. bis zum 26. Oktober 2015 eine bei der Rechtsvorgängerin der Beklagten, der X., (im Folgenden nur: die Beklagte) versicherte Patientin behandelt. Die Klägerin stellte der Beklagten unter dem 11. November 2015 einen Betrag in von Höhe von 15.389,95 EUR in Rechnung, und zwar auf der Grundlage der Fallpauschale A13F. Dabei legte die Klägerin unter anderem die Prozedur 8-98f zugrunde. Die Beklagte zahlte nicht.
Zwischen der Beklagten und der Klägerin war für das Jahr 2015 eine Entgeltvereinbarung abgeschlossen worden. § 14 Abs. 1a sah folgende Regelung vor:
Das Krankenhaus erfüllt die Mindestmerkmale zur Verschlüsselung und Abrechnung folgender OPS-Codes:
8-98f Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlungen *
*Aus Sicht des Krankenhauses sind die Strukturvoraussetzungen der aufwendigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung mit Wirkung ab dem 13. April 2015 erfüllt. Die aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung gilt als vereinbart, sobald ein MDK-Strukturgutachten die Erfüllung der Strukturvoraussetzungen bestätigt. Im Falle einer Abrechnung bzw. Kodierung wird zunächst nur die Vergütung unter Berücksichtigung des OPS-8-980 gezahlt. Sollte sich durch ein MDK-Strukturgutachten die Erfüllung der Strukturvoraussetzungen für die Abrechnung des vorstehend bezeichneten OPS-Kodes bestätigen, wird die Vergütungsdifferenz für die Zeit und Fälle ab Erfüllung der Strukturvoraussetzungen (13.04.2015) nachgezahlt.
Die Klägerin hat am 24. Oktober 2016 Klage erhoben.
Sie trägt vor, dass sie den OPS-Kode 8-98f ansetzen dürfe. Insbesondere sei dies nicht durch § 14 Abs. 1a der Entgeltvereinbarung für das Jahr 2015 ausgeschlossen. Sie nimmt Bezug auf Urteile des SG Düsseldorf und des BVerwG. Weiterhin hätten die Beteiligten, hätten sie wirklich eine Bindung von Strukturgutachten des MDK gewollt, einvernehmlich die entsprechenden Prüfkriterien vereinbaren müssen. Daran fehle es hier.
Die Beklagte hat ein Teilanerkenntnis abgegeben und am 31. Oktober 2017 11.365,67 EUR nebst Zinsen hierauf gezahlt. Dies entspricht der Kodierung ohne den Kode 8-98f.
Nunmehr beantragt die Klägerin, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 4.024,28 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 28.11.2015 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie trägt vor: Die Entgeltvereinbarung schließe eine Abrechnung des streitigen OPS-Kodes aus, wenn kein positives Strukturgutachten vorliege. Das Gutachten liege vor. Es sei aber negativ. Es fehle danach allein, und dies ist unstreitig, an einer Vertretung der Behandlungsleitung für Wochenenden und Urlaubszeiten.
Die Kammer hat die Verwaltungsakte der Beklagten und die Patientenakte beigezogen.
Die Klage ist begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf die Vergütung des Behandlungsfalls anhand der DRG A13F. Der Anspruch folgt aus §§ 108 f. SGB V, § 7 KHEntgG und § 17b KHG i. V. m. der Fallpauschalenvereinbarung für das Jahr 2015 ggf. in Verbindung mit § 14 Abs. 1a der Entgeltvereinbarung für das Jahr 2015:
Die Diagnosen und Prozeduren im vorliegenden Fall sind bis auf die Prozedur 8-98f unstreitig. Zu Ermittlungen von Amts wegen in Bezug auf die Diagnosen und übrigen Prozeduren sah sich die Kammer nicht veranlasst. Auch unter dem Amtsermittlungsgrundsatz sind Ermittlungen ins Blaue hinein nicht geboten.
Die Voraussetzungen des OPS-Kodes 8-98f sind erfüllt. Dabei kann die Kammer dahinstehen lassen, welche Rechtswirkungen der Vereinbarung nach § 14 Abs. 1a Entgeltvereinbarung zukommt. Gerade wenn man unterstellt, dass diese für den Einzelfall verbindliche Wirkung haben sollte, stützt sie den Anspruch der Klägerin. Denn das MDK-Gutachten bestätigt die Erfüllung der Strukturvoraussetzungen. Dem steht nicht entgegen, dass der MDK unter Zugrundelegung eines falschen rechtlichen Maßstabes im Ergebnis die Erfüllung der Voraussetzungen verneint. Es kommt entscheidend nur auf seine tatsächlich-medizinischen Feststellungen an (1.). Diese tragen, unter Zugrundelegung des richtigen Maßstabes, die Abrechenbarkeit des Kodes 8-98f (2.).
1. Es entspricht der ständigen Rechtsprechung des BSG, dass die Kodierbestimmungen Rechtsvorschriften sind und dass ihre Auslegung zuvörderst Rechtsanwendung ist (BSG, Urteil vom 26. September 2017, Az.: B 1 KR 9/17 R, juris, Rn. 16; BSG, Beschluss vom 12. Juni 2013, Az.: B 3 KR 32/12 B, juris, Rn. 15; BSG, Beschluss vom 10. März 2016, Az.: B 1 KR 97/15 B, juris, Rn. 8). Insbesondere hat das BSG die teilweise in erster Instanz vorzufindende Praxis kritisiert, wonach die richtige DRG und die Anwendung der Kodierbestimmungen vollständig medizinischen Gutachtern überlassen wird (BSG, Beschluss vom 10. März 2016, Az.: B 1 KR 97/15 B, juris, Rn. 8). Speziell zur Anwendung der OPS-Kodes hat das BSG ausgeführt (BSG, Urteil vom 26. September 2017, Az.: B 1 KR 9/17 R, juris, Rn. 16):
Nur soweit es um das Verständnis spezifisch medizinischer Begriffe geht, die die OPS-Klassifikation in den Vergütungsvorschriften nutzt, kommt Beweiserhebung durch Sachverständige in Betracht, um ihren Sinngehalt im medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch zu ermitteln (vgl. BSG SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 RdNr. 18). Dies trifft nicht auf die Frage zu, welches Stadium der Ausführung die konkrete Biopsie erreicht haben muss, um vergütungsrechtlich relevant zu sein. Die Klägerin erzielte nicht den für Biopsien am respiratorischen Organ Lunge (OPS 1- 430.2) erforderlichen Erfolg, die Entnahme von Gewebe aus der Lunge, so die unangegriffenen, den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG.
Diese Arbeitsteilung gilt nicht nur für das Gericht und gerichtliche Sachverständige, sondern erst Recht für die Krankenkassen und den MDK. Der MDK ist zur Prüfung medizinischer Fragen berufen (vgl. § 275 SGB V). Insofern sind vom MDK erhobene Untersuchungsbefunde sowie vom MDK getroffene medizinische Feststellungen für die Krankenkassen verbindlich. Das gilt jedoch nicht für die rechtlichen Würdigungen, die der MDK in seinen Gutachten unweigerlich vornehmen muss, soweit ihm der rechtliche Rahmen nicht von der Krankenkasse vorgegeben wird.
Unzutreffend ist der Einwand der Beklagten, dass der MDK keine rechtlichen Kriterien vorgebe, sondern „nur“ den OPS anwende und dass Präzisierungen allein durch das DIMDI erfolgen würden (so der Vortrag der Beklagten in der mündlichen Verhandlung). Dieses Verständnis von Rechtsanwendung entbehrt jeder rechtstheoretischen Fundierung. Grundsätzlich sind alle Normen (und die OPS-Bestimmungen sind Normen, siehe die oben zitierte BSG-Rechtsprechung) einer Auslegung bedürftig. Das gilt auch für den Begriff der Behandlungsleitung. Aus dem Wortlaut des OPS-Kodes ergibt sich keine Regelung des Umfangs der Anwesenheit der Behandlungsleitung. Es ist lediglich geregelt, dass die ärztliche Tätigkeit überwiegend auf der Intensivstation erfolgen muss. Welchen Umfang die ärztliche Behandlungsleitung haben muss (24 h Bereitschaft an 7 Tagen die Woche oder 40-Stunden-Woche, so es sie im ärztlichen Bereich überhaupt gibt) , ist nicht geregelt. Unabhängig wie diese Frage konkret beantwortet wird (s. unten Pkt. 2) ist die Antwort erstens alles andere als offensichtlich und die Beantwortung der Fragen obliegt zweitens den dazu berufenen Rechtsanwendern, nämlich den Behörden, Gerichten oder den Beteiligten eines Vergleichsvertrages (siehe zum Begriff der Behandlungsleitung z. B. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 24. März 2015, L 11 KR 5212/13, juris, Rn. 48 zu OPS 8-981). Es handelt sich nämlich nicht um einen medizinischen Fachbegriff.
Ohne nähere Bestimmung des normativen Rahmens einer MDK-Prüfung kann die Formulierung in der Entgeltvereinbarung nur so verstanden werden, dass der OPS-Kode als vereinbart gilt, soweit der MDK die für die Anerkennung der Strukturvoraussetzungen nötigen medizinisch-tatsächlichen Feststellungen getroffen hat. Andernfalls würden die Beteiligten dem MDK, der dazu keinen Auftrag hat, die für beide Beteiligen verbindliche Auslegung der Kodierbestimmungen übertragen. Es ist jedenfalls der Beklagten grundsätzlich verwehrt, normative Wertungen (medizinischen) Sachverständigen zu übertragen (Art. 20 Abs. 1 GG, § 275 SGB V). Eine Ausnahme hiervon ist die Normsetzung durch den Gemeinsamen Bundesauschuss. Für dessen Normsetzungstätigkeit liegen jedoch besondere Ermächtigungsgrundlagen vor.
Die Vereinbarung kann auch nicht so verstanden werden, dass die Beklagte bzw. deren Verhandlungspartner einseitig dem MDK die Prüfkriterien vorgeben sollen, ohne dass die Klägerin auf den Inhalt dieser Kriterien Einfluss hätte. Einer solchen Regelung hätte die Klägerin kaum zugestimmt.
Würde man der Vereinbarung keine Wirkungen für den Einzelfall zuschreiben, entweder, weil sie diese (so die Klägerin) ohnehin nicht haben könne, oder, weil die Beklagte diese Vereinbarung im hier verstandenen Sinne nie abgeschlossen hätte, würde sich das Ergebnis nicht ändern. Dann würde es nur auf die vom MDK gemachten tatsächlich-medizinischen Feststellungen ankommen. Diese tragen die Kodierung von 8-98f:
2. Die Erfüllung der Strukturvoraussetzungen des Kodes 8-98f wurde vom MDK, bis auf das Merkmal der Behandlungsleitung, vollumfänglich bestätigt. Dies ist zwischen den Beteiligten unstreitig. Unstreitig ist weiter, dass die Behandlungsleitung (teilweise) an den Wochenenden und zu Urlaubszeiten keine Vertretung hat. Der übrige medizinische Sachverhalt, was die Aufwandspunkte angeht, ist hier unstreitig. Einer Amtsermittlung bedarf es nicht:
Die Beklagte wäre mit ihren Einwendungen nämlich ausgeschlossen, weil sie das Prüfverfahren im Einzelfall nicht fristgerecht eingereicht hat. Entgegen der Auffassung des BSG, liegt keine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung vor, soweit im Einzelfall die Aufwandspunkte geprüft werden. Die diesbezügliche Kodierprüfung ist eine solche nach § 275 Abs. 1 SGB V, die nur innerhalb der Prüffristen möglich ist. Auf die Rechtsprechung der Kammer zur weitgehenden Ablehnung des Instituts der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung wird Bezug genommen (zuletzt: SG Osnabrück, Urteil vom 09. August 2017 – S 34 KR 839/16 –, juris, vor allem Rn. 13). Im Übrigen gäbe es gar keinen Anlass zu Ermittlungen von Amts wegen.
Mit den Feststellungen des MDK ist in ausreichendem Umfang eine Behandlungsleitung im Sinne des 8-98f belegt. Im Ansatz unzutreffend ist, dass eine 24-stündige Anwesenheit an sieben Tagen die Woche erforderlich ist. Diese Anforderung lässt sich nicht aus dem Wortlaut oder der Systematik ableiten, im Gegenteil:
Zu beachten ist, dass Kodierbestimmungen streng nach dem Wortlaut auszulegen sind und nur ergänzend die Systematik herangezogen werden kann (BSG, Urteil vom 26. September 2017 – B 1 KR 9/17 R –, SozR 4 (vorgesehen), Rn. 14, Hervorhebungen durch das Gericht):
Insbesondere ist es danach unerheblich, dass dieser Kode mit ca. 4.000 EUR bewertet ist. Daraus allein kann nicht gefolgert werden, dass deswegen erhöhte personelle Voraussetzungen zu erfüllen seien. Denn damit würde eine Bewertungsrelation zum Maßstab der Auslegung gemacht, was der BSG-Rechtsprechung widerspricht.
Auszugehen ist vielmehr vom Wortlaut. Der entsprechende Aufzählungspunkt enthält überhaupt keine Vorgaben dazu, welchen zeitlichen Umfang die ärztliche Tätigkeit bzw. Anwesenheit der Behandlungsleitung haben muss. Insbesondere ist dort keine 24-stündige Anwesenheit geregelt. Dem steht auch nicht entgegen, dass nach der Vorschrift der überwiegende Teil der ärztlichen Tätigkeit auf der Intensivstation ausgeübt werden muss. Dieser Teil der Bestimmung gestaltet lediglich das Verhältnis von Zeit auf der Intensivstation zu Zeit auf anderen Stationen aus. Über den Umfang der absoluten Arbeitszeit trifft die Vorschrift keine Aussagen.
Aussagen zur 24-stündigen Anwesenheit machen lediglich die Aufzählungspunkte davor und danach: Nach dem ersten Mindestmerkmal ist eine kontinuierliche, 24-stündige Überwachung und akute Behandlungsbereitschaft durch ein Team von Pflegepersonal und Ärzten, die in der Intensivmedizin erfahren sind und die aktuellen Probleme ihrer Patienten kennen, gefordert. Dass zu diesem für die 24-stündige Überwachung zuständigen ärztlichen Team die Behandlungsleitung gehört, ist nicht geregelt.
Es ergibt sich auch nicht aus dem nächsten Aufzählungspunkt eine ständige Anwesenheit der Behandlungsleitung. Im Gegenteil: Nach dem dritten Aufzählungspunkt muss eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation gewährleistet sein. Danach darf sich der Arzt nur zu einem kurzfristigen Notfalleinsatz innerhalb des Krankenhauses von der Station entfernen. Die Behandlungsleitung kann allein deshalb nicht von dieser Bestimmung umfasst sein, weil diese nach dem Wortlaut des zweiten Aufzählungspunkts sogar 49 % der Zeit auf anderen Stationen aufhalten darf.
Ein Vergleich mit anderen Prozedurkodes zeigt, dass die Anwesenheit von Behandlungsleitung bzw. bestimmten Ärzten durchaus näher geregelt wird, wenn dies gewollt ist. So regelt der OPS-Kode 8-981 sehr detailliert, welcher Fachrichtung die Ärzte mit 24-stündiger Anwesenheitspflicht angehören müssen. Dazu hat das LSG Baden-Württemberg (a. a. O., Rn. 48) ausgeführt:
„Fachliche Behandlungsleitung“ im Sinne des OPS-Kodes 8-981 verlangt keine durchgehende persönliche Anwesenheit eines Facharztes für Neurologie bzw. seines Vertreters. Der Hinweis zu OPS 8-981 unterscheidet und trennt zwischen der fachlichen Behandlungsleitung durch einen Facharzt für Neurologie einerseits und der ärztlichen Anwesenheit in der St. U. andererseits und trifft nur für die ärztliche Anwesenheit eine Präsenzpflicht. In Bezug auf die 24-stündige ärztliche Anwesenheit, von Montag bis Freitag wird im Hinweis tagsüber eine mindestens 12-stündige ärztliche Anwesenheit gefordert, heißt es, dass der Arzt ein Facharzt oder ein Assistenzarzt in der Weiterbildung zum Facharzt sein kann. Nicht verlangt wird damit vom Wortlaut her eine 24-stündige bzw. 12-stündige Anwesenheit eines Facharztes für Neurologie, der sich auf der Spezialeinheit für Schlaganfallpatienten ausschließlich um diese Patienten kümmert und keine zusätzlichen Aufgaben zu erfüllen hat. Indem im Hinweis gerade in Bezug auf die ärztliche Anwesenheit nur allgemein von einem Facharzt oder einem Assistenzarzt in der Weiterbildung zum Facharzt gesprochen wird, nicht dagegen speziell von einem Facharzt für Neurologie, der als solcher kurz zuvor im Hinweis noch ausdrücklich als fachlicher Behandlungsleiter genannt wurde, wird deutlich, dass kein Facharzt für Neurologie zur Erfüllung der Pflicht der 24-stündigen ärztlichen Anwesenheit dauerhaft anwesend sein muss (vgl. LSG Saarland, Urt. v. 28.09.2011, L 2 KR 70/09 zu OPS 8-981 Version 2008; siehe auch LSG Thüringen (Urt. v. 25.06.2013, L 6 KR 193/10) zu OPS 8-981 Version 2007; zwar lässt im Ergebnis das LSG Thüringen dies offen, doch „neigt“ der Senat dazu, dass die geforderte 24-stündige ärztliche Anwesenheit eines Facharztes bzw. eines Assistenzarztes in der Ausbildung zum Facharzt nicht zwingend durch einen Facharzt für Neurologie bzw. einen entsprechenden Assistenzarzt gewährleistet sein muss).
Diese Argumentation zum OPS-Kode 8-981 gilt hier entsprechend, weil die einschlägige Fassung es Kodes 8-98f ebenfalls die 24-stündige Anwesenheit speziell ausgestaltet und die Behandlungsleitung oder Ärzte einer bestimmten Fachrichtung oder mit einer bestimmten Weiterbildung gerade nicht nennt.
Die Nebenforderung ergibt sich aus dem Sicherstellungsvertrag, wobei dieser so verstanden wird, dass 2 Prozentpunkte über dem Basiszinssatz und nicht 2 Prozent über dem Basiszinssatz verlangt werden können.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO.
Die Sprungrevision war nicht zuzulassen. Auf die Frage der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung kam es nur an, weil die Entgeltvereinbarung dem Anspruch der Klägerin nicht entgegenstand. Die Auslegung der Entgeltvereinbarung als nicht reversibles Recht ist Tatfrage. Die Erheblichkeit der Anerkennung der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung hängt von der Auslegung der Vereinbarung ab.
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