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Timestamp: 2016-10-22 21:37:55
Document Index: 227145066

Matched Legal Cases: ['Art. 4', 'Art. 9', 'BGE', 'BGE', 'in fine', 'in fine', 'Art. 4', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 4', 'Art. 159', 'e contrario', 'Art. 135', 'Art. 159']

U 157/06 (19.12.2006)
Ecke Badenerstrasse, 8004 Z�rich
Der 1950 geborene F.________ arbeitete seit 1. Oktober 1994 als Bodenleger bei der Firma X.________, einem der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) unterstellten Betrieb. U.a. wegen starken linksseiten Unterbauchschmerzen, Bl�hungen und Obstipation (Status nach einer im September 2002 notfallm�ssig behandelten Divertikulitis perforata) wurde F.________ am 20. August 2003 abdominalsonographisch und am 29. August 2003 ileo-coloskopisch untersucht. Dabei zeigte sich eine mit dem Normalcoloskop nicht passierbare stenosierte narbige Anastomosenstriktur. Nach Ballondilatation konnte die Anastomose durchquert werden. Kurz nach dem Eingriff traten starke linksseitige Unterbauchschmerzen auf, welche die notfallm�ssige �berweisung ins Spital Y.________ notwendig machten. Dort wurde u.a. eine Anastomosenperforation festgestellt und noch am selben Tag operativ behandelt. Am 4. September (wegen zunehmender Ileuszeichen, u.a. chronisches Erbrechen) und 19. September (wegen eines Wundinfektes) mussten weitere Eingriffe vorgenommen werden. Am 29. September 2003 konnte F.________ aus der Spitalbehandlung entlassen werden.
Am 27. November 2003 meldete die Firma X.________ die ileo-coloskopische Behandlung vom 29. August 2003 als Unfall. Im beigelegten �rztlichen Zeugnis vom 31. Oktober 2003 wurde zum Unfallhergang Folgendes festgehalten: �Durch techn. Defekt des Ballons kam es zu einer akuten Druck�berlastung intestinal mit Perforation.� Zur Abkl�rung ihrer Leistungspflicht zog die SUVA die Unterlagen �ber den Aufenthalt im Spital Y.________ bei. Mit Verf�gung vom 29. Januar 2004 verneinte die Anstalt eine Leistungspflicht mit der Begr�ndung, die beim operativen Eingriff vom 29. August 2003 aufgetretene Komplikation liege nicht weit ausserhalb des normalen Risikos der Krankheitsbehandlung. Es sei somit kein Unfall im Rechtssinne gegeben. Ebenfalls liege keine unfall�hnliche K�rpersch�digung vor. Im Rahmen des Einspracheverfahrens holte die SUVA beim behandelnden Gastroenterologen Dr. med. M.________ Auskunft �ber den Ablauf der Untersuchung vom 29. August 2003 sowie bei Dr. med. S.________ von der Abteilung Versicherungsmedizin eine Stellungnahme ein. Mit Einspracheentscheid vom 29. Oktober 2004 hielt die SUVA an ihrem Standpunkt fest.
In Gutheissung der Beschwerde des F.________ hob das Versicherungsgericht des Kantons Aargau den Einspracheentscheid mit der Feststellung auf, das Platzen des Dilatationsballons anl�sslich des operativen Eingriffs vom 29. August 2003 erf�lle den Unfallbegriff im sozialversicherungsrechtlichen Sinne, und verpflichtete die SUVA, die gesetzlichen Leistungen (u.a. Heilbehandlung, Taggeld) zu erbringen (Entscheid vom 11. Januar 2006).
F.________ l�sst die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, eventualiter die R�ckweisung der Sache zu weiterer Abkl�rung an die SUVA beantragen. Das Bundesamt f�r Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Streitig und zu pr�fen ist, ob die Ileo-Coloskopie mit Ballondilatation vom 29. August 2003 einen Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG darstellt. Ausser Frage steht, dass die nach dem Eingriff festgestellte Anastomosenperforation nicht als unfall�hnliche K�rpersch�digung nach Art. 9 Abs. 2 UVV betrachtet werden kann.
Im angefochtenen Entscheid werden die Grunds�tze, wann ein �rztlicher Eingriff einen Unfall im Rechtssinne darstellt, insbesondere das Begriffsmerkmal der Ungew�hnlichkeit des �usseren Faktors gegeben ist, zutreffend dargelegt (vgl. BGE 121 V 38 Erw. 1b und RKUV 2003 Nr. U 492 [U 56/01] S. 372 Erw. 2.3 mit Hinweisen sowie RKUV 2004 Nr. U 530 S. 576 [U 123/04]). Richtig ist insbesondere, dass die Ungew�hnlichkeit sich definitionsgem�ss nicht auf die Wirkung des �usseren Faktors, sondern nur auf diesen selber bezieht (BGE 129 V 180 Erw. 2.1 in fine; Urteil H. vom 9. Juni 2005 [U 450/04] Erw. 4.1 in fine mit Hinweisen). Darauf wird verwiesen.
Es ist von folgendem Sachverhalt auszugehen: Der Beschwerdegegner litt u.a. an starken linksseitigen Unterbauchschmerzen (Status nach einer im September 2002 notfallm�ssig behandelten Sigmadivertikulitis perforata). Zur genauen Diagnose wurde am 20. August 2003 eine Abdominalsonographie durchgef�hrt. Diese ergab einen blanden Befund. Am 29. August 2003 wurden ileo-coloskopisch die Darmverh�ltnisse untersucht. Dabei wurde eine konzentrisch deutlich stenosierte narbige Anastomosenstriktur endeckt, die endoskopisch nicht durchquert werden konnte. Mittels Ballondilatation sollte die fragliche Stelle passierbar gemacht werden. Dazu f�hrte der behandelnde Arzt Dr. med. M.________ in seinem Fax-Schreiben vom 29. August 2003 an den Hausarzt Dr. med. O.________ Folgendes aus: �Unter fluoroskopischer Kontrolle wird ein Ballonkatheter initial mit einem Durchmesser von 1,5 cm, anschliessend mit 1,6 cm Durchmesser eingef�hrt und mit 7 Bar w�hrend je zwei Minuten dilatiert. Bei der Dilatation mit dem zweiten Ballon kommt es zu einer Ballonruptur. Die Anastomose kann nun problemlos durchquert werden. (...) Ca. 15 Minuten nach durchgef�hrter Ballondilatation (...) starke linksseitige Unterbauchschmerzen (...), sodass wir den Patienten notfallm�ssig ins Spital Y.________ �berweisen mussten. Es wird dort mittels Gastrografineinlauf nach einer allf�lligen Perforation im Strikturbereich gesucht.�
F�r die Dilatation wurde zun�chst ein Ballon des Typs �CRETM� eingesetzt. Da das Coloskop die Anastomosenstriktur auch nach dem zweiten Versuch weiterhin nicht durchqueren konnte, wurde ein Ballon vom Typ �Anastomotic 25/240� eingesetzt. Die erw�hnten Modelle des selben Herstellers unterscheiden sich in Bezug auf Inflationsdruck und Durchmesser, f�r die sie ausgelegt sind (CRETM: 1,7 atm/21 mm, Anastomotic 25/240: 6,9 atm/15 oder 18 mm [1 atm=1,01325 Bar]). Der �Anastomotic 25/240� ist das Vorg�ngermodell des �CRETM� und wird gem�ss Vorinstanz nicht mehr vertrieben.
Im Schreiben vom 3. Februar 2004 an den Beschwerdegegner und seine Ehefrau hielt Dr. med. M.________ fest, der zul�ssige Inflationsdruck von 1,7 atm beim �Anastomotic 25/240� sei vermutlich �berschritten worden, �da wir der Meinung waren, es handle sich um einen Ballon der neuen Generation, die f�r einen Druck bis zu 7 Bar ausgelegt sind�.
4.1 Das kantonale Gericht hat erwogen, das Platzen beim F�llen des �lteren Modells mit einem Druck, den nur das neuere Modell aushalte, sei eine zwangsl�ufige Folge. Gewissermassen sei eine �berdosis Luft f�r die Ballonruptur und die entsprechenden Folgen verantwortlich. Der Irrtum des behandelnden Arztes, ein in Gastroentorologie versierter Spezialist, �ber die Druckbest�ndigkeit resp. die �berdosierung des Drucks des zweiten, geplatzen Ballons stelle keine leichte, dem medizinisch Gel�ufigen entsprechende Abweichung dar, sei sogar der Kategorie der Grobfahrl�ssigkeit zuzuordnen. Soweit die SUVA u.a. geltend mache, es sei aus den Akten nicht ersichtlich, ob tats�chlich das Platzen des Ballons zur Perforierung des Darms gef�hrt habe, pr�sentierte sich zwar die Aktenlage diesbez�glich d�nn. Trotzdem k�nne jedoch mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass ein pl�tzlicher erheblicher Druckanstieg im Darmtrakt zu dessen Perforierung gef�hrt habe. Ein nat�rlicher Kausalzusammenhang zwischen der Ballonruptur und der Darmperforation sei somit zu bejahen. Der Unfallbegriff nach Art. 4 ATSG sei erf�llt.
4.2 Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hrende SUVA h�lt dagegen: Selbst wenn die Darmperforation nach Aufbl�hung des dritten Ballons entstanden w�re, m�sste dieser �rztlichen Manipulation jede rechtliche Relevanz f�r die Fallbeurteilung abgesprochen werden. Das Kriterium der Aussergew�hnlichkeit sei nur dann von Bedeutung, wenn auch die �brigen Merkmale des Unfallbegriffs nachgewiesenermassen vorl�gen. Dies treffe indessen nicht zu. Insbesondere sei der Beweis nicht erbracht, dass ein �usserer Faktor f�r die Darmperforation urs�chlich gewesen sei. M�gliche Ursachen seien auch eine normale Komplikation im Rahmen des Spontanverlaufs der Grundkrankheit (Status nach laparoskopischer Rektosigmoidresektion bei Divertikulitis perforata) oder �rztliches Verhalten lege artis. Gem�ss Dr. med. B.________ sei nicht auszuschliessen, dass die fachgem�sse Einf�hrung und Handhabung der beiden ersten Ballone des Typs �CRETM� die Darmperforation bewirkten. Dass die Manipulationen mit dem dritten Ballon die Darmperforation hervorgerufen haben k�nnten, sei wenig(er) wahrscheinlich. Dagegen spr�chen sowohl die physikalischen Grunds�tze, als auch die allgemeine Lebenserfahrung. Gem�ss Dr. med. B.________ stelle sich beim Platzen eines Dilatationsballons im Sinne einer Impression ein abrupter Druckabfall ein. Dabei w�rden keine gr�beren als bloss zarte Membranfetzen weggeschleudert, die der Darmwand aber nichts anhaben k�nnten. Weiter h�tten die beiden ersten bis zu einem Druck von 7 atm aufgebl�hten Dilatationsballone w�hrend rund vier Minuten auf die Darmwand eingewirkt und diese auseinandergezogen. Es leuchte selbst einem Laien ein, dass mit 7 atm aufgebl�hte Ballone weit st�rker auf die sie umgebende Darmwand einwirken als ein Ballon, der lediglich f�r 1,7 atm ausgelegt sei. Eine Darmwand unter hohem Belastungsdruck perforiere nun aber eher als unter niedrigem Belastungsdruck. Es bestehe somit eine nicht wegzudiskutierende Unklarheit dar�ber, ob �berhaupt ein ungew�hnlicher �usserer Faktor gegeben sei und ob - selbst wenn das zu bejahen w�re - �berhaupt diesem Faktor eine sch�digende Einwirkung zuzurechnen sei. Unter diesen Umst�nden scheide eine zuverl�ssige Beurteilung der Kausalit�tsfrage von vorneherein aus. Mangle es aber am Erfordernis des �berwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhangs, entfalle eine Leistungspflicht der SUVA f�r die gesundheitlichen und erwerblichen Folgen des ileo-coloskopischen Eingriffs vom 29. August 2003.
5.1 Ob der Einsatz und die Handhabung des �Anastomotic 25/240� beim ileo-coloskopischen Untersuch vom 29. August 2003 eine unfallversicherungsrechtlich bedeutsame, ganz erhebliche Abweichung vom medizinisch �blichen darstellen und in Bezug auf diesen Eingriff daher die Ungew�hnlichkeit des �usseren Faktors zu bejahen ist, was Dr. med. B.________ von der Abteilung Versicherungsmedizin der SUVA in seiner �rztlichen Beurteilung vom 3. M�rz 2006 jedenfalls nicht klar in Abrede stellt (S. 5: �Ungew�hnlich w�re die Verwechslung und Fehlmanipulation des 3. Ballons gewesen, ...�), kann aufgrund der Akten nicht abschliessend beurteilt werden. Vorab fragt sich, ob schon die Verwendung dieses Modells an sich unter den gegebenen Umst�nden (Vorzustand, Risiko einer Perforation) als grobe und ausserordentliche Ungeschicklichkeit bezeichnet werden muss. Daf�r scheint zu sprechen, dass im Zeitpunkt des Eingriffs der �Anastomotic 25/240� nicht mehr im Handel war und offenbar auch nicht mehr gebraucht wurde. Aus welchen Gr�nden die Herstellerfirma dieses Modell nicht mehr vertreibt, ist nicht bekannt, k�nnte indessen im Kontext durchaus von Bedeutung sein. Dies gilt umso mehr, als der behandelnde Arzt in seinem Schreiben vom 3. Februar 2004 an den Beschwerdegegner und seine Ehefrau u.a. ausf�hrte, das Vorg�ngermodell sei nach zwei erfolglosen Versuchen mit einem Ballon des Typs �CRETM� eingesetzt worden, �da dies einen gr�sseren Durchmesser von 2,1 cm aufweist�. Das l�sst zumindest vermuten, dass der Gastroenterologe den Ballon des Typs �Anastomotic 25/240� bewusst einsetzte. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass das Volumen eines Katheterballons von einem Durchmesser von 21 mm um rund 70 % gr�sser ist als bei einem Durchmesser von 16 mm ([21/16]2), den der zweite verwendete Ballon des Typs �CRETM� aufwies (Erw. 3). Dieser Unterschied erscheint bei gleich hohem Druck erheblich. Welcher Druck und welchen Durchmesser der dritte Ballon vom Typ �Anastomotic 25/240� unmittelbar vor der Ruptur aufwies, ist unklar. Der behandelnde Arzt �usserte sich im erw�hnten Schreiben vom 3. Februar 2004 in dem Sinne, der Inflationsdruck von 1,7 atm, auf welchen dieses Modell ausgelegt sei, sei vermutlich �berschritten worden. F�r ein �berschreiten dieses Wertes, und zwar in einem nicht vernachl�ssigbaren Ausmass, spricht neben der Ruptur, dass danach die Anastomose problemlos durchquert werden konnte.
5.2 Im Weitern stellt sich nach insoweit zutreffender Feststellung der SUVA die Frage der Aussergew�hnlichkeit des �usseren Faktors erst, wenn und soweit die betreffende �rztliche Vorkehr zumindest teilurs�chlich (BGE 119 V 337 Erw. 1) f�r die nach dem ambulanten Eingriff vom 29. August 2003 festgestellte Darmperforation war. Dazu hat sich im Wesentlichen einzig Dr. med. B.________ von der Abteilung Versicherungsmedizin der SUVA in seiner �rztlichen Beurteilung vom 3. M�rz 2006 ge�ussert.
5.2.1 Nach der Rechtsprechung ist es dem Sozialversicherungsgericht nicht verwehrt, gest�tzt auf im Wesentlichen oder ausschliesslich aus von dem am Recht stehenden Versicherungstr�ger intern eingeholten medizinischen Unterlagen zu entscheiden. In solchen F�llen sind an die Beweisw�rdigung jedoch strenge Anforderungen zu stellen in dem Sinne, dass bei auch nur geringen Zweifeln an der Zuverl�ssigkeit und Schl�ssigkeit der �rztlichen Feststellungen erg�nzende Abkl�rungen vorzunehmen sind (BGE 122 V 162 Erw. 1d; RKUV 1999 Nr. U 332 S. 194 Erw. 2a/bb, 1997 Nr. U 281 S. 282 Erw. 1a; vgl. auch BGE 125 V 353 f. Erw. 3b/ee; Urteil M. vom 17. M�rz 2006 [U 332/05] Erw. 2.1).
5.2.2 Dr. med. B.________ h�lt richtig fest, dass der behandelnde Arzt selber davon auszugehen scheint, es sei beim Einsatz und der Manipulation des dritten Ballons vom Typ �Anastomotic 25/240� zur Perforation gekommen. Ob der Gastroenterologe diesen Eindruck einzig �aus �rger an seiner Ballonverwechslung� gewonnen hatte, wie der Versicherungsarzt ausf�hrt, l�sst sich nicht ohne weiteres sagen. In diesem Zusammenhang vermag das Argument des Dr. med. B.________, mit den ersten beiden Ballonen vom Typ �CRETM� seien weitaus h�here Drucke, �n�mlich 7 versus 1,7 physikalische Atmosph�ren�, erzeugt worden, schon deshalb nicht restlos zu �berzeugen, weil immerhin erst nach dem Einsatz des �Anastomotic 25/240� die stenosierte und narbige Anastomosenstriktur durchquert werden konnte. Das l�sst es auch nicht ohne weiteres als klar erscheinen, dass dieser Ballon �bei einem Druck von knapp �ber 1,7 atm geplatzt� sein� m�sse, weil er �bloss auf diesen Druck ausgelegt� gewesen sei. Selbst wenn im �brigen gem�ss Dr. med. B.________ das Platzen des Ballons als solches nicht zur Perforation gef�hrt haben sollte, schl�sse dies die Miturs�chlichkeit einer unsachgem�ssen Handhabung des �Anastomotic 25/240� nicht zwingend aus.
5.2.3 Schliesslich bestehen weitere offene Fragen, welche f�r die Kausalit�t und allenfalls auch die Ungew�hnlichkeit des �usseren Faktors von Bedeutung sind. Der Beschwerdegegner litt unbestrittenermassen an einem Vorzustand (Status nach laparoskopischer Rektosigmoidresektion bei Divertikulitis perforata). Der behandelnde Arzt bezeichnete in seinem Fax-Schreiben vom 29. August 2003 die fortgeschrittene Narbenstriktur der Anastomose als Ursache der linksseitigen Unterbauchschmerzen und der Bl�hungen, welche Anlass zur abdominalsonographischen und ileo-coloskopischen Abkl�rung im August 2003 gegeben hatten. Es fragt sich, ob die Schmerzsymptomatik vor diesen diagnostischen Untersuchungen auch auf eine Darmperforation hindeuteten oder zumindest hindeuten konnten. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass die Behandlung der Divertikulitis perforata im September 2002 notfallm�ssig erfolgte. Dagegen bestand offenbar im August 2003 initial keine Notfallsituation. Dies scheint eher gegen eine bereits vor dem ileo-coloskopischen Eingriff am 29. August 2003 bestandene Perforation im Bereich der Anastomosenstriktur zu sprechen. Allenfalls lassen sich aus Lokalisation und Art der Perforation (vgl. hiezu den Operationsbericht des Spitals Y.________ vom 2. September 2003) R�ckschl�sse auf den Zeitpunkt der Entstehung der Sch�digung und hief�r in Betracht fallende Ursachen ziehen. Schliesslich stellt sich die Frage, ob eine vorbestandene oder w�hrend des Einsatzes der beiden ersten Ballone des Typs �CRETM� erfolgte Darmperforation mit dem am 29. August 2003 verwendeten Coloskop h�tte entdeckt werden k�nnen und, soweit vorhanden, auch entdeckt worden w�re.
5.3 Die SUVA wird die aufgeworfenen Fragen, insbesondere die Kausalit�tsfrage einem versicherungsexternen Spezialarzt zur gutachterlichen Kl�rung vorzulegen haben. Ebenfalls wird sie beim behandelnden Arzt Ausk�nfte u.a. zum genauen Ablauf der ileo-coloskopischen Untersuchung vom 29. August 2003 einzuholen haben. Danach wird sie �ber die Frage, ob der Einsatz und die Handhabung des dritten Ballons vom Typ �Anastomotic 25/240� einen Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG darstellt, neu verf�gen. In diesem Sinne ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde begr�ndet.
Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat der Beschwerdegegner keinen Anspruch auf Parteientsch�digung (Art. 159 Abs. 1 und 2 OG e contrario in Verbindung mit Art. 135 OG). In Bezug auf das kantonale Verfahren gilt er jedoch nach wie vor als obsiegende Partei. Die vorinstanzliche Zusprechung einer Parteientsch�digung ist daher zu belassen (Art. 159 Abs. 6 OG; Urteil G. vom 13. Juni 2006 [I 914/05] Erw. 6 mit Hinweisen).
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 11. Januar 2006 (mit Ausnahme der Parteientsch�digung) und der Einspracheentscheid vom 29. Oktober 2004 aufgehoben werden und die Sache an die SUVA zur�ckgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erw�gungen verfahre.