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Timestamp: 2016-10-21 11:35:49
Document Index: 231903794

Matched Legal Cases: ['BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'in fine', 'BGE']

K 75/02 (08.07.2003)
F.________, 1947, Beschwerdef�hrer, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser, Ulrichstrasse 14, 8032 Z�rich,
Der 1947 geborene F.________ ist bei der Krankenkasse Aquilana (nachfolgend Aquilana) obligatorisch f�r Krankenpflege versichert. Seit Oktober 1999 steht er in psychotherapeutischer Behandlung bei der in der selben Praxis wie med. pract. M.________ t�tigen dipl. psych. P.________. Im Jahre 1999 stellte der Verband Z�rcher Krankenversicherer den �rztinnen und �rzten, welche psychotherapeutische Behandlungen delegierten und unter der entsprechenden Tarifposition in Rechnung stellten, einen Fragebogen zu, um abzukl�ren, ob die Voraussetzungen f�r die Anerkennung der delegierten Behandlung als Pflichtleistung erf�llt sind. Nachdem der Versicherte die Aquilana um R�ckverg�tung einer Rechnung f�r delegierte Psychotherapie ersucht hatte, teilte ihm die Kasse mit Verf�gung vom 24. Oktober 2000 mit, med. pract. M.________ habe nicht alle Angaben gemacht, die zur �berpr�fung der Leistungspflicht notwendig seien, weshalb die Zahlungen so lange sistiert blieben, bis die einverlangten Unterlagen vorl�gen. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 20. Dezember 2000 fest.
Im Rahmen der gegen den Einspracheentscheid gerichteten Beschwerde liess F.________ das Gesuch stellen, die Aquilana habe im Sinne einer vorsorglichen Massnahme w�hrend des h�ngigen Verfahrens die Kosten der delegierten Psychotherapie zu �bernehmen. Mit Entscheid vom 4. Juli 2001 lehnte das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich das Gesuch ab. Das Eidgen�ssische Versicherungsgericht best�tigte diesen Entscheid mit Urteil vom 14. August 2001.
Mit Entscheid vom 28. Mai 2002 wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich die Beschwerde ab.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde l�sst F.________ beantragen, es sei festzustellen, dass zwischen dem delegierenden Arzt und der Psychotherapeutin ein Anstellungsverh�ltnis bestehe, und es sei die Aquilana zu verpflichten, die erbrachten Leistungen zu �bernehmen.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich ge�ndert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grunds�tzlich diejenigen Rechtss�tze massgebend sind, die bei der Erf�llung des zu Rechtsfolgen f�hrenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grunds�tzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 20. Dezember 2000) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.
3.1 Dipl. psych. P.________ und med. pract. M.________ trafen am 1. Februar 1997 eine mit "Arbeitsvertrag f�r die delegierte Psychotherapie" �berschriebene Vereinbarung, wonach der praktizierende Arzt psychotherapeutische Abkl�rungen und Behandlungen an die Psychotherapeutin delegieren kann, dazu aber nicht verpflichtet ist. Die Therapeutin ist ihrerseits auch nicht verpflichtet, die Delegation zu �bernehmen. Sie kann auch eigenst�ndig Patienten annehmen, muss dann vom Arzt allerdings noch das Einverst�ndnis f�r die Behandlung einholen. Die Diagnose bleibt diesem vorbehalten. Gegenseitig orientieren sie sich �ber den Fortgang der Therapie, und sie suchen gemeinsam nach L�sungen. Bei ernsthaften Meinungsverschiedenheiten bleibt das Weisungsrecht dem Arzt vorbehalten. Med. pract. M.________ stellt die Honorarrechnung gem�ss den Angaben der Psychotherapeutin. Die Entsch�digung von lic. psych. P.________ besteht in den durch ihre Arbeit erzielten und einbringlichen Honorareinnahmen abz�glich der dem Arzt entstehenden Ausgaben. Einrichtung des Arbeitszimmers, Weiterbildung und Versicherungen gehen ausschliesslich zu Lasten der Therapeutin.
3.2 Die �berweisung der versicherten Person durch einen Arzt bedeutet nicht, dass die Leistungen zu Lasten der sozialen Krankenversicherung gehen (BGE 125 V 286 Erw. 2a). Im vorliegenden Fall entscheidet die Psychotherapeutin selber, ob sie einen vom Arzt �berwiesenen Patienten behandeln will oder nicht. Sie kann aber auch selber Patienten akquirieren. Eine Delegation kommt nur im gegenseitigen Einverst�ndnis zustande (vgl. Ziffer 3 des Vertrages). Dass zwischen Arzt und Psychotherapeutin regelm�ssig Fallbesprechungen stattfinden, deutet nicht auf ein Anstellungsverh�ltnis hin, obliegt es doch in jedem Fall dem Mediziner, die eigentlichen �rztlichen Funktionen wie Diagnosestellung, Wahl und �nderung der Therapie, Rezeptausstellung f�r die ben�tigten Medikamente, Einweisung zu station�ren Massnahmen, Erstellen von Berichten und Zeugnissen (vgl. Ziffer 3 des Vertrages) pers�nlich zu erf�llen (BGE 107 V 51 Erw. 4c; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, S. 61 Rz 122). In diesem Zusammenhang ist auch das vertraglich vereinbarte Weisungsrecht des Arztes bei Meinungsverschiedenheiten zu sehen, wobei in diesem Fall die Delegation unter Wahrung einer im Interesse des Patienten notwendigen �bergangsfrist von beiden Seiten gek�ndigt werden kann (vgl. Ziffer 3 in fine des Vertrages). Da es auf den tats�chlichen Vertragsinhalt und nicht auf die gew�hlte Bezeichnung ankommt, kann sodann aus der �berschrift als "Arbeitsvertrag" allein noch nichts abgeleitet werden. Die beitragsrechtliche Qualifikation der T�tigkeit der Therapeutin als selbstst�ndig- oder als unselbstst�ndigerwerbend stellt f�r die krankenversicherungsrechtlichen Belange allenfalls ein Indiz dar. Solange der Bundesrat die Psychotherapeuten nicht als Leistungserbringer anerkannt hat (vgl. Erw. 2.2), setzt die Leistungspflicht indessen eine klare, durch wirtschaftliche Abh�ngigkeit verst�rkte Subordination voraus, damit die T�tigkeit dem delegierenden Arzt zugerechnet werden kann, w�hrend es ahv-rechtlich gen�gt, wenn die Merkmale, welche f�r eine selbstst�ndige oder f�r eine unselbstst�ndige Erwerbst�tigkeit sprechen, �berwiegen (BGE 123 V 163 Erw. 1 mit Hinweisen). In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird einger�umt, dass dipl. psych. P.________ in einem erheblichen Ausmass Therapien ausf�hrt, welche nicht �ber die obligatorische Krankenpflegeversicherung abgerechnet werden und insoweit eine selbstst�ndige Erwerbst�tigkeit aus�bt. Angesichts der geringen Zahl der delegierten Therapien sei vereinbart worden, dass sie f�r die Zimmerausstattung, Weiterbildung und Versicherungen aufzukommen habe. Zudem hat die Therapeutin nur Anspruch auf die einbringlichen Honorareinnahmen, unter Abzug der dem Arzt erwachsenen Auslagen.
Aus dem Gesagten folgt, dass die Psychotherapeutin in wirtschaftlicher und organisatorischer Hinsicht nicht im Sinne eines Subordinationsverh�ltnisses von med. pract. M.________ abh�ngig ist. F�r die Abgrenzung zwischen freiberuflicher psychotherapeutischer T�tigkeit und durch vom Arzt angestelltes unselbstst�ndiges Hilfspersonal durchgef�hrte Behandlungsmassnahmen kann es nicht darauf ankommen, ob der einzelne Behandlungsfall mit der Kasse �ber die obligatorische oder �ber die Zusatzversicherung abgerechnet wird. Vielmehr ist eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen, welche mit Bezug auf dipl. psych. P.________ nicht auf ein Anstellungsverh�ltnis hinweist, womit ihre pychotherapeutische Behandlung nicht der �rztlichen Behandlung zugerechnet werden kann.