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Timestamp: 2020-02-22 10:05:50
Document Index: 45148775

Matched Legal Cases: ['§ 13', '§ 13', '§ 75', '§ 63', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 39', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13']

Urteil 094
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Az.: S 5 SO 64/05
verkündet am: 9. Oktober 2008
(Schulz) Justizangestellte
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., 49082 Osnabrück,
Prozessbevollmächtigter: Rechtsanwalt Heinz J. Eilermann und Partner, Arndtstraße 29, 49080 Osnabrück,
Stadt Osnabrück, vertreten durch d. Oberbürgermeister - Fachbereich Recht - Natruper-Tor-Wall 5 / Stadthaus 2, 49074 Osnabrück, - 30-714/05 -
Barmer Ersatzkasse, vertr. d.d. Vorstand -, Lichtscheider Straße 89, 42285 'Wuppertal, - 1050 - SR - 126/08 - Schz -
hat die 5. Kammer des Sozialgerichts Osnabrück auf die mündliche Verhandlung vom 9. Oktober 2008 in Osnabrück
durch den Vorsitzenden, den Richter Dr. Stölting, die ehrenamtliche Richterin Frau Mersmann, den ehrenamtlichen Richter Herrn Flüteotte
1.) Der Bescheid der Beigeladenen vom 31.8.2004 wird aufgehoben.
2.) Die Beigeladene wird verurteilt, der Klägerin die Kosten für die zusätzlichen Pflegekräfte während des Krankenhausaufenthalts vom 21.2. bis 25.3.2002 i.H.v. 4.821,12 € zu erstatten. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
3.) Die Beigeladene hat der Klägerin die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
Die Klägerin begehrt die Übernahme der Kosten für die zusätzlichen Pflegekräfte während ihres Krankenhausaufenthaltes vom 21.2. bis 25.3.2002.
Die im Jahre 1965 geborene Klägerin leidet an progressiver Muskeldysthrophie. Diese Erkrankung hat zur Folge, dass die Klägerin in ihrer Bewegungsfähigkeit extrem eingeschränkt ist. Sie benötigt daher in allen Bereichen des täglichen Lebens rund um die Uhr Hilfe und beschäftigt zu diesem Zweck ein Team von Pflegekräften, das aus Zivildienstleistenden, Festangestellten und Aushilfen besteht. Die Kosten für die Pflegekräfte werden teilweise von der Pflegekasse übernommen, die der Klägerin die Pflegestufe 3 zuerkannt hat. Den Rest der Kosten trägt die Beklagte im Rahmen der Hilfe zur Pflege nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII).
Die Klägerin beantragte am 22.8.2001 die Bewilligung einer festangestellten Vollzeitkraft. Sie begründete ihren Antrag damit, dass es trotz extremster Bemühungen nicht gelungen sei, mehr als einen Zivildienstleistenden einzustellen. Hinzu komme, dass einige Assistenten aufgehört hätten, so dass ein Personalengpass entstanden sei, der nur durch eine Vollzeitkraft beseitigt werden könne. Die Beklagte erklärte sich mit Bescheid vom 8.10.2001 bereit, im Zeitraum 1.10.2001 bis 30.9.2002 die Kosten für eine Vollzeitpflege­kraft zu übernehmen. Die Klägerin stellte daraufhin Frau ………………… als Vollzeitkraft an.
Die Klägerin wurde am 21.2.2002 mit akutem, unstillbaren Erbrechen und begleitender oberer gastrointestinaler Blutung in das Klinikum Osnabrück aufgenommen. Nach dem Entlassungsbericht der Klinik vom 5.4.2002 bestätigte sich der Verdacht eines Upside-down-stomachs, jedoch ohne akute Inkarzeration. Eine notfallmäßige OP-Indikation habe daher nicht bestanden. Am Morgen des 23.2.2002 sei es zu einer Aspiration der Zusatzkost, mit anschließender Pneumonie gekommen, die eine vorübergehende intensivmedizinische Behandlung erforderlich gemacht habe. Nach weitgehendem Infektabklingen sei die geplante Operation am 14.3.2002 durchgeführt worden. Postoperativ sei eine erneute intensivmedizinische Überwachung für zwei Tage erforderlich gewesen. Der weitere postoperative Verlauf habe sich dann komplikationslos gestaltet.
Um die Pflege während des Krankenhausaufenthaltes sicherzustellen, nahm die Klägerin ihre eigenen Pflegekräfte in die Klinik mit. Die Klägerin begründete ihre Entscheidung in einem Schreiben vom 11.4.2002 damit, dass das Krankenhaus die erforderliche Pflege nicht habe leisten können, da es nicht über ausreichend Kräfte verfüge. Aufgrund ihrer Erkrankung sei es erforderlich, dass sich ständig jemand um sie kümmere, was den Krankenschwestern und -pflegern jedoch nicht möglich sei, da sie zahlreiche andere Aufgaben zu bewältigen hätten.
Die Klägerin beantragte mit Schreiben vom 6.6.2002 die Übernahme der ungedeckten Kosten für die Pflegekräfte in den Monaten Februar und März 2002 i.H.v. 4.821,12 €. Im Februar 2002 entstanden die folgenden Kosten:
Vollzeitkraft 1.978,06 €
Aushilfen zu Hause (298,5 Std.) 2.537,25 €
Aushilfen im Krankenhaus 167,50 Std.) 1.423,75 €
Sonstige Kosten (Buchhaltung, etc.) 13,03 €
Gesamt 5.962,09 €
Auf diese Kosten zahlte die Beklagte einen Abschlag i.H.v. 2.500,- €, des Weiteren erhielt die Klägerin einen Zuschuss des Niedersächsischen Landesamtes für zentrale soziale Aufgaben (NLZSA) i.H.v. 1.022,58 € und das Pflegegeld der Pflegekasse i.H.v, 1.090,07 (Restbetrag 1.339,44 €)
Im März 2002 entstanden die folgenden Kosten:
Aushilfen zu Haus (143 Std.) 1.215,00 €
Aushilfen im Krankenhaus (446,5 Std.) 3.795,25 €
Sonstige Kosten (Buchhaltung, etc.) 15,45 €
Gesamt 7.004,26 €
Die Klägerin erhielt wiederum von der Beklagten einen Abschlag i.H.v. 2.500,- € und von dem NLZSA einen Zuschuss i.H.v. 1.022,53 € (Restbetrag 3.481,68 €), Pflegegeld wurde in diesem Monat nicht gezahlt.
Die Beklagte lehnte die Übernahme weiterer Kosten für die Monate Februar und März 2002 mit Bescheid vom 9.6.2004 ab. Ein Anspruch auf Erstattung bestehe nicht, da die Pflege während des Krankenhausaufenthaltes durch das Klinikum Osnabrück sichergestellt werden müsse. Dieses habe daher auch die Kosten für die zusätzlichen Pflegekräfte zu übernehmen.
Die Klägerin legte gegen den Bescheid am 8.7.2004 Widerspruch ein. Diesen begründete sie damit, dass ein Anspruch auf Hilfe zur Pflege auch wahrend des Krankenhausaufenthaltes bestehe. Jedenfalls müsse die Beklagte vorläufig leisten.
Am 24.8.2004 beantragte die Klägerin die Übernahme der Kosten bei der Beigeladenen. Diese lehnte den Antrag mit Bescheid vom 31.8.2004 ab. Zur Begründung führte sie aus, dass die gesamte Versorgung während eines Krankenhausaufenthaltes durch die Einrichtung sichergestellt werde. Ein ergänzender Anspruch gegen die Krankenkasse komme nicht in Betracht, so dass auch § 13 Abs. 3 SGB V keine Anwendung finden könne. Der Widerspruch der Klägerin vom 1.10.2004 gegen den Bescheid der Beigeladenen wurde ruhend gestellt.
Die Beklagte wies den Widerspruch der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 28.2.2005 zurück. Ein Anspruch auf Übernahme der Kosten für die zusätzlichen Pflegekräfte während des Krankenhausaufenthaltes im Rahmen der Hilfe zur Pflege bestehe nicht. Auch eine vorläufige Hilfegewährung komme nicht in Betracht, da nach der Entlassung der Klägerin kein akuter Bedarf mehr bestehe.
Die Klägerin hat am 4.4.2005 Klage vor dem Sozialgericht Osnabrück erhoben. Diese begründet sie damit, dass sie einen Anspruch auf Übernahme der Kosten für die zusätzlichen Pflegekräfte während des Krankenhausaufenthaltes habe. Dem stehe nicht entgegen, dass die Klägerin erst nach der Entlassung einen Antrag gestellt habe, denn vorher sei es ihr aufgrund ihres Gesundheitszustandes nicht möglich gewesen.
Die Klägerin beantragt, den Bescheid der Beklagten vorn 9.6.2004 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.2.2005 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für die zusätzlichen Pflegekräfte während des Krankenhausaufenthalts vom 21.2. bis 25.3.2002 i.H.v. 4.821,12 € zu erstatten, hilfsweise den Bescheid der Beigeladenen vom 31.8.2004 aufzuheben und die Beigeladene zu verurteilen, die Kosten für die zusätzlichen Pflegekräfte während des Krankenhausaufenthalts vom 21.2. bis 25.3.2002 i.H.v. 4.821,12 € zu erstatten.
Die Beklagte verteidigt die angefochtenen Bescheide. Während eines Krankenaufenthaltes sei der gesamte Pflegebedarf durch die Einrichtung sicherzustellen. Ein ergänzender Anspruch auf Hilfe zur Pflege komme daher nicht in Betracht.
Die Beigeladene beantragt, die, Klage abzuweisen.
Die Beigeladene begründet ihren Antrag damit, dass ein Kostenerstattungsanspruch nicht bestehe, da die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 SGB V nicht vorlägen. Die Vorschrift setze einen Ursachenzusammenhang zwischen der Ablehnung der Krankenkasse und dem Selbstbeschaffen der Leistung voraus. Daran fehle es, wenn sich der Versicherte die Leistung selbst beschaffe, ohne sich vorher mit der Krankenkasse ins Benehmen zu setzen und deren Entscheidung abzuwarten. Dies habe die Klägerin nicht getan.
Das Gericht hat die Krankenkasse der Klägerin gem. § 75 Abs. 2 Alt. 2 SGG beigeladen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten, die vorgelegen haben und Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen sind.
Die Klage ist unbegründet soweit sie sich gegen die Beklagte richtet, denn deren Bescheid vom 9.6.2004 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.2.2005 erweist sich im Ergebnis als rechtmäßig. Ein weitergehender Anspruch gegen die Beklagte besteht nicht, denn diese hat ihre Verpflichtungen durch die beiden Abschlagszahlungen i.H.v. jeweils 2.500,- € erfüllt.
Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens sind sämtliche Aufwendungen der Klägerin für Pflegekräfte in den Monaten Februar und März 2002, denn die Klägerin hatte bei der Beklagten einen Antrag auf Übernahme ihrer gesamten ungedeckten Kosten in den beiden Monaten gestellt. Von den Aufwendungen muss die Beklagte zunächst die Kosten für die Aushilfen tragen, welche die Klägerin zu Hause gepflegt haben (2.537,25 € + 1.215,50 €), denn insoweit besteht ein ergänzender Anspruch auf Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII. Darüber hinaus fallen ihr die Aufwendungen für die Vollzeitkraft zur Last (2x 1.978,06 €), denn die Übernahme dieser Kosten hat sie durch den Bescheid vom 8.10.2001 zugesagt. Dem Anspruch steht nicht entgegen, dass die Pflege der Klägerin in der Zeit vom 21.2. bis 25.3.2002 durch das Krankenhaus sicherzustellen war, denn eine festangestellte Vollzeitkraft muss auch während eines stationären Aufenthaltes weiter bezahlt werden. Schließlich muss die Beklagte noch die sonstigen Kosten tragen (13,03 € + 15,45 €). Anzurechnen sind die Zahlungen des NLZSA (2 x 1.022,58 €) und das Pflegegeld i..H.v. 1.090,07 €. Es verbleibt ein Restbetrag von 4.601,12 €, der durch die beiden Abschlagszahlungen der Beklagten (2 x 2.500,- €) i.H.v. 397,88 € überzahlt worden ist. Nicht übernehmen muss die Beklagte die Kosten, die für die Aushilfen während des Krankenhausaufenthaltes der Klägerin angefallen sind, denn in einer stationären Einrichtung wird gem. § 63 S. 3 SGB XII keine häusliche Pflege geleistet. Zu den stationären Einrichtungen im Sinne des § 13 Abs. 2 SGB XII gehören auch die Krankenhäuser (vgl. Wahrendorf, in: Grube/Wahrendorf, SGB XII, 2. Auflage 2008, § 13, Rn. 6).
Die Klage ist begründet soweit sie sich gegen die Beigeladene richtet, denn deren Bescheid vom 31.8.2004 erweist sich als rechtswidrig. Die Klägerin hat einen Anspruch gegen die Beigeladene auf Übernahme der Aufwendungen für die zusätzlichen Pflegekräfte während ihres Krankenhausaufenthaltes vom 21.2. bis 25.3.2002. Der Anspruch besteht i.H.v. 4.821,12 €, denn auf die während dieser Zeit angefallenen tatsächlichen Kosten i.H.v. 5.219,- € (1.423,75 € + 3.795,25 €) ist die Überzahlung der Beklagten i.H.v. 397,88 € anzurechnen.
Der Anspruch der Klägerin beruht auf § 13 Abs. 3 SGB V. Nach dieser Vorschrift sind die Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung in der entstandenen Höhe zu erstatten, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder diese zu Unrecht abgelehnt hat. Diese Voraussetzungen sind erfüllt, wenn die Grundpflege während einer stationären Behandlung aufgrund einer schwerwiegenden Behinderung nicht durch das Krankenhaus sichergestellt werden kann und der Versicherte aus diesem Grund seine eigenen Pflegekräfte mitbringt (vgl. SG Mannheim, Urteil vom 27.3.2001 - S 5 KR 2468/00, Breithaupt 2002, 289). So liegt der Fall hier, denn weder das Klinikum Osnabrück noch die Beigeladene konnte die Grundpflege der Klägerin während ihres Krankenhausaufenthaltes vom in 21.2. bis. 25.3.2002 erbringen.
Die Klägerin hatte während der Zeit ihres Krankenhausaufenthaltes einen Anspruch auf Sicherstellung der Grundpflege gegen die Beigeladene aus § 39 Abs. 1 SGB V. Nach dieser Vorschrift umfasst die Krankenhausbehandlung alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere die ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung. Zur Krankenpflege gehört die notwendige Grundpflege (vgl. SG Mannheim, Urteil vom 27.3.2001 - S 5 KR 2468/00, Breithaupt 2002, 289).
Die Leistung war unaufschiebbar, denn die Klägerin wurde mit einer akuten Erkrankung in das Krankenhaus eingeliefert und noch während ihres stationären Aufenthaltes operiert. Sie bedurfte daher zwingend auch stationärer Grundpflege.
Das Krankenhaus konnte diese Leistung nicht erbringen. Nach der Stellungnahme des Klinikums Osnabrück vom 29.4.2002 konnte Pflegebedarf der Klägerin durch das Pflegepersonal der Klinik nicht gedeckt werden. Eine Normalschicht sei zumeist mit zwei bis drei examinierten Vollkräften für 24 Patienten besetzt, zusätzlich kämen je nach Einsatztag ein bis zwei Schülerinnen hinzu, die jedoch nicht voll einsetzbar seien. Eine Krankengymnastik sei einmal täglich für dreißig Minuten zu organisieren. Eine derartig intensive Betreuung, wie sie bei der Klägerin notwendig sei, sei durch das Pflegepersonal nicht leistbar, zumal das Stationspersonal auch noch - unabhängig von der pflegerischen Versorgung von Patienten - andere Aufgaben erfüllen müsse. Dies seien zunächst Verwaltungsaufgaben, das Austeilen des Essens, das Organisieren der Aufnahmen und der Verlegungen sowie die Sicherstellung des Transports der Patienten zur Diagnostik. In der Nacht werde die komplette Station von einer Nachtwache versorgt, an Wochenenden sei die pflegerische Besetzung auf der Station eher noch geringer. Daraus werde deutlich, dass aus medizinischer Sicht eine Weiterbetreuung der Klägerin durch ihr persönliches Assistenzpersonal notwendig gewesen sei. Eine Verlegung auf die Intensivstation sei aufgrund der dort herrschenden Tag-/Nachtgleiche sowie der fehlenden Bettenzahl nicht möglich gewesen.
Die Beigeladene konnte die Leistung ebenfalls nicht rechtzeitig erbringen. Ein solches Unvermögen im Sinne des § 13 Abs. 3 SGB V liegt nur vor bei einer Störung oder einem Versagen des Naturalleistungssystems, also nur dann, wenn die Dienst- oder Sachleistungspflicht mit den im SGB V vorgesehenen persönlichen und sächlichen Mitteln in der gesetzlich vorgeschriebenen Qualität und Art und Weise nicht erfüllt werden kann und der Versicherte deswegen gezwungen ist, seinen Bedarf selbst zu decken (vgl. BSG, Urteil vom 6.12.1993 – 4 RK 5/92; Helbig, in: jurisPK-SGB V, 1. Aufl. 2007, § 13, Rn. 48). Davon kann im Regelfall nur ausgegangen werden, wenn die Krankenkasse mit dem Leitungsbegehren konfrontiert war und sich dabei ihr Unvermögen herausgestellt hat (vgl. BSG, Urteil vom 25.9.2000 – B 1 KR 5/99 R; Helbig, in: jurisPK-SGB V, 1. Aufl. 2007, § 13, Rn. 48). Das Unvermögen zur Leistungserbringung wird fingiert, wenn eine vorherige Einschaltung der Krankenkasse von dem Versicherten nach den Umständen des Falles nicht erwartet werden konnte (vgl. BSG, Urteil vom 25.9.2000 – B 1 KR 5/99 R; Helbig, in: jurisPK-SGB V, 1. Aufl. 2007, § 13, Rn. 48). So liegt der Fall hier, denn die Klägerin konnte aufgrund ihrer akuten Erkrankung nicht mit der Beigeladenen in Kontakt treten. Sie wurde am 21.2.2002 in das Krankenhaus eingeliefert und am 23.2.2002 vorübergehend auf die Intensivstation verlegt, so dass ihr jegliche Möglichkeiten genommen waren, die Frage der Kostenübernahme noch während des Krankenhausaufenthaltes zu klären.
Die Klägerin hat sich die Leistung aufgrund ihres Unvermögens des Krankenhauses und der Beigeladenen selbst beschafft, denn sie hat ihre eigenen Pflegekräfte mit in das Krankenhaus gebracht und sich von diesen pflegen lassen. Dafür hat sie einen Betrag von insgesamt 5.219,- € aufgewendet.
Diese Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Georg-Wilhelm-Straße 1, 29223 Celle, oder bei der Zweigstelle des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen, Am … 201, 28195 Bremen, schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.
Die Berufungsfrist ist auch gewahrt , wenn die Berufung innerhalb der Monatsfrist bei dem Sozialgericht Osnabrück, An der Petersburg 6, 49082 Osnabrück, schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.
Berufungsschrift muss innerhalb der Monatsfrist bei einem der vorgenannten Gerichte eingehen .
Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung der Berufung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben. Der Berufungsschrift und allen folgenden Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden.
Ist das Urteil im Ausland zuzustellen, gilt anstelle der oben genannten Monatsfristen eine Frist von drei Monaten .
Dr. Stölting