Source: http://absta.pl/zacznik-nr-1-wniosek-o-ustalenie-prawa-do-wiadczenia-wychowawc.html
Timestamp: 2018-08-19 20:47:47+00:00
Document Index: 85058540

Matched Legal Cases: ['art. 3', 'art. 27', 'art. 30', 'art. 30', 'art. 30', 'art. 30', 'art. 4']

Załącznik nr 1 wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego częŚĆ I
Pobieranie 177.2 Kb.
Rozmiar 177.2 Kb.
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczenia wychowawczego:
Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego, zwanej dalej „osobą ubiegającą się”.
Wnoszę o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na pierwsze dziecko zamieszkujące ze mną oraz pozostające na moim utrzymaniu (w przypadku zaznaczenia – wypełnić tabelę A oraz tabelę B w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze również na kolejne dzieci).
A . Pierwsze dziecko.
Rodzina oznacza odpowiednio: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka (opiekun faktyczny dziecka to osoba faktycznie opiekującą się dzieckiem, jeżeli wystąpiła z wnioskiem do sądu opiekuńczego o przysposobienie dziecka) oraz zamieszkujące wspólnie z tymi osobami, pozostające na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia, a także dzieci, które ukończyły 25. rok życia, legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. z 2016 r. poz. 162).
W skład mojej rodziny zgodnie z ww. definicją wchodzą (zgodnie z ww. definicją należy wpisać wszystkich członków rodziny osoby ubiegającej się o świadczenie wychowawcze, w tym dzieci wskazane w tabeli A i B
Urząd Skarbowy**)
6. Organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowa w art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.) (wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko):
□ Zakład Ubezpieczeń Społecznych
□ Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego
□ Wojskowe Biuro Emerytalne
□ Zakład Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych
□ Jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwości……………………………………………………………………..
□ inne ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
7.1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób spoza rodziny
wyniosła w roku ………*) …………………zł ……………… gr.
7.2 W roku kalendarzowym* poprzedzającym okres na który jest ustalane prawo do świadczenia wychowawczego, członkowie rodziny osiągnęli dochody:
□ niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.) – wskazane w pouczeniu do Załącznika nr 2 (w przypadku zaznaczenia, dodatkowo należy dołączyć wypełnione oświadczenie członka/członków rodziny stanowiące Załącznik nr 2 do wniosku ),
□ z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne (ryczałt ewidencjonowany lub karta podatkowa), pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, (w przypadku zaznaczenia dodatkowo należy dołączyć wypełnione oświadczenie członka/członków rodziny stanowiące Załącznik nr 3 do wniosku),
□ uzyskane z gospodarstwa rolnego, (w przypadku zaznaczenia dodatkowo należy dołączyć oświadczenie członka/członków rodziny stanowiące wypełnione Załącznik nr 2 i Załącznik nr 4 do wniosku).
W roku kalendarzowym poprzedzającym okres na który jest ustalane prawo do świadczenia wychowawczego lub po tym roku:
Proszę o wpłatę świadczenia wychowawczego na następujący rachunku bankowego
W banku …………………………………………………………………………………………………………
Świadczenie wychowawcze przysługuje do dnia ukończenia przez dziecko 18 roku życia (art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci).
………...…………………………………………..........