Source: http://spotidoc.com/doc/3640771/kuvaus-aivoverenkiertoh%C3%A4iri%C3%B6%C3%B6n-sairas
Timestamp: 2018-06-20 23:08:07+00:00
Document Index: 702477

Matched Legal Cases: ['kko ', '§ 29', '§ 33', '§ 33', '§ 34', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Kuvaus aivoverenkiertohäiriöön sairas
Paula Siltanen
Kuvaus aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen potilaan kuntoutuksen järjestämisen toimintatavasta
Fysioterapeutti YAMK
Kuntoutuksen tutkinto-ohjelma
10.8..2015
Siltanen Paula
50 sivua + 9 liitettä
Kuntoutus YAMK
Yliopettaja, FT Salla Sipari
Yliopettaja, FT Pekka Paalasmaa
Tämän tutkimuksellisen kehittämistyön tarkoituksena oli tuottaa sairaanhoitoalueen kuntoutuksen kehittämisen tueksi kuvaus aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen potilaan kuntoutuksen järjestämisen toimintatavasta. Hyvien kuntoutuskäytäntöjen mukaisesti kuntoutuksen järjestämisessä vastuunjako on määriteltävä selkeästi. Kuntoutuksen on oltava
viiveetöntä, kuntoutuksen tarpeen arvioinnin kokonaisvaltaista ja moniammatillista, kuntoutussuunnitelmaa tehtäessä kuntoutujan läheisineen tulisi olla osallistuva kumppani sekä
toimintakyvyn ja vaikuttavuuden arvioinnissa tulisi käyttää ICF - luokitusta.
Tutkimuksellisessa kehittämistyössä etsittiin vastausta yhtäältä siihen, mitä ovat kuntoutuksen järjestämisen hyvät toimintatavat kuntoutujien näkökulmasta, ja toisaalta siihen,
mitä kuntoutuksen järjestämisen toimintatavat ovat julkisella sektorilla moniammatillisen
kehittäjäryhmän tuottamana. Kuntoutujien näkökulmasta sairaanhoitoalueen omat fysioterapiapalvelut toimivat hyvin, ja muitakin terapioita hankittiin mahdollisuuksien mukaan ostopalveluna. Apuvälineet, kotiutuskäytännöt ja intensiiviset laitoskuntoutusjatkot saivat kiitosta. Parannusta toivottiin kuntoutuksen seurantaan, kuntoutujan ja omaisten osallisuuteen ja psyykkisen kuntoutumiseen. Potilaat toivoivat myös enemmän tietoa kolmannen
sektorin toiminnasta sekä kuntoutusohjauksesta.
Työryhmän tuottamassa kuvauksessa kuvattiin tämän ensimmäisen kuntoutusketjun nykytila täydentäen esille tulleita muutostarpeita mahdollisuuksien mukaan. Kuvauksessa ehdotetaan sairaalasta kotiutuvalle automaattista kutsua terveyskeskukseen kuntoutuksen
seurantakäyntiä varten, sekä yhteystahon nimeämistä terveyskeskuksesta. Toimintakyvyn
arvioinnin välineeksi suositellaan ICF – luokituksen käyttöä, ja kuntoutussuunnitelman tavoitteet ja keinot laaditaan yhdessä kuntoutujan kanssa. Lisäksi alueelle esitetään kuvattavaksi laitoskuntoutusmallia, sekä kuntoutusohjaajaa. Kuvausta hyödynnetään alueen kuntoutuksen kehittämisessä, ja aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen kuntoutuksen järjestämisen jatkosuunnittelussa alueen kokonaisvaltaisen kuntoutusmallin suunnittelussa.
kuntoutuksen järjestäminen, lääkinnällinen kuntoutus, aivoverenkiertohäiriö, hyvät kuntoutuskäytännöt
A Description of Organizing the Rehabilitation of Stroke Patients
50 pages + 9 appendices
Salla Sipari, Principal Lecturer
Pekka Paalasmaa, Principal Lecturer
The purpose of this thesis was to create a description of how to organize the rehabilitation
of stroke patients in order to support the development of rehabilitation within a regional
health care district. According to good rehabilitation practices the distribution of responsibility must be clearly defined. Rehabilitation must be immediate, assessment of the need
for rehabilitation must be holistic/integrated and multi-professional, a person being rehabilitated should be an involved companion together with his or her kin when drawing up the
rehabilitation plan, and ICF-classification should be used when assessing both functioning
From the rehabilitees’ perspective the physiotherapy services of their own medical area
were working well, and other therapies were purchased as outsourced services, when
possible. Mobility devices, safe discharge practices and intensive periods in rehabilitation
facilities were praised. Then again, improvement in monitoring rehabilitation, participation
of rehabilitees and their relatives, and mental rehabilitation were hoped for. Patients were
also expecting to get more information on the activities of the third sector, as well as rehabilitation counseling.
A multi-professional development group produced a description of the current rehabilitation
chain, making suggestions for changes. They proposed a system where the rehabilitee
gets an automatic call for a follow-up visit and a designated contact person at the health
center. As an instrument for functional capacity evaluation the use of ICF classification is
recommended, and the rehabilitation plan including the objectives and means should be
drawn up together with the rehabilitees and their relatives. In addition, the regional health
care district is suggested to be given a new rehabilitation model and rehabilitation counselors.
This thesis looked into how rehabilitation is seen from the patient’s viewpoint, and how the
public sector’s group of multi-professional developers produce rehabilitative activities. This
description will benefit the development of regional rehabilitation, as well as the further
planning of rehabilitation of stroke patients in a holistic way that crosses boundaries.
organizing rehabilitation, medical rehabilitation, stroke, good
Johdanto .............................................................................................................................. 1
Kuntoutuksen järjestämisen toimijat ................................................................................ 4
Kuntoutuksen palvelujärjestelmät ................................................................................. 5
Aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen kuntoutus .......................................................... 6
Suositus hyvästä kuntoutuskäytännöstä ....................................................................... 8
Kuntoutuksen järjestäminen Itä-Uudellamaalla ............................................................. 10
Sairaanhoitoalueen kuvaus ......................................................................................... 10
Aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen kuntoutuksen järjestämisen nykytila ............... 11
Tutkimuksellisen kehittämistyön tavoite ja tarkoitus sekä tutkimuskysymykset ...... 14
Tutkimuksellisen kehittämistyön kuvaus ja menetelmälliset ratkaisut ....................... 15
Lähestymistapana toimintatutkimuksen strategia ....................................................... 15
Tutkimuksellisen kehittämistyön eteneminen .............................................................. 16
Tiedontuottajien valinta ja kuvaus ............................................................................... 18
Aineiston kerääminen .................................................................................................. 21
Ammattilaisten tapaamiset ...................................................................................... 22
Kuntoutujien haastattelut ......................................................................................... 24
Aineiston analyysi ....................................................................................................... 25
Tulokset.............................................................................................................................. 27
Kuntoutuksen järjestämisen nykytilan kuvaus ............................................................ 27
Kuntoutuksen järjestämisen hyvät toimintatavat Porvoon sairaanhoitoalueella
kuntoutujien näkökulmasta...................................................................................................... 29
Kuntoutuksen järjestämisen toimintatavat tarkastellen hyvien kuntoutuskäytäntöjen
näkökulmasta .......................................................................................................................... 30
Kuvaus kuntoutuksen järjestämisen hyvistä toimintatavoista .................................... 31
Kuntoutuksen vastuunjako .......................................................................................... 31
Viiveetön kuntoutus ..................................................................................................... 33
Kokonaisvaltainen kuntoutuksen arviointi, kuntoutussuunnitelma ja ICF ................... 34
Pohdinta ............................................................................................................................. 36
Lähteet........................................................................................................................................ 48
Kuntoutujien kysymykset (teemahaastattelu)
Pienkehittäjätyöryhmän tiedote
Tutkittavien tiedote
Suostumus tutkimukseen, tutkittava
Näyte ammattilaisten kolmannen tapaamisen (21.4.2015) aineiston ryhmittelystä
pelkistyksestä alaluokkiin
Potilaiden ja ammattilaisten käsitykset kuntoutuksen järjestämisen nykytilasta
Kuntoutuksen järjestämisen toimintatavat peilattuna hyviin kuntoutuskäytäntöihin
Kuvaus aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen potilaan kuntoutuksen järjestämisestä
Luonnos kuntoutusketjusta
Aivoverenkiertohäiriön kustannusvaikuttavin hoito on preventio. On kuitenkin ennustettu, että ikääntymisen myötä vuonna 2030-luvulla Suomessa sairastuu kuitenkin 20 000
aivoverenkiertohäiriöön. Suomessa ensimmäisen vuoden hoitokustannukset aivoinfarktipotilasta kohden ovat keskimäärin 21 000 euroa, josta akuuttihoidon osuus on yli puolet (Käypä hoito 2011.) Aivoverenkiertohäiriöön sairastuneiden tulisi saada akuuttivaiheen hoito siihen erikoistuneissa keskuksissa huolimatta maantieteellisestä sijainnista.
Meretojan ja kumppaneiden (2011) tutkimuksen mukaan kotona asuneet, aivoverenkiertohäiriöön sairastuneet ja akuuttivaiheen tehokkaan hoidon sekä kuntoutuksen
saaneet, pystyivät asumaan kotonaan myös sairastumisensa jälkeen (Meretoja ym.
2011: 77.) Kuntoutuksen avulla sairastuneiden toimintakyky ja elämänhallinta parantuu. Tämä voidaan nähdä niin kuntoutujan elämänlaadun parantumisena, kuin myös
kustannustehokkuutena.
Porvoon sairaanhoitoalueelta on puuttunut yhteisesti sovittu lääkinnällisen kuntoutuksen ohjeistus, jossa olisi kuvattuna erikoisalojen lääkinnällisen kuntoutuksen vastuut.
Kuntoutustyötä tekevien näkökulmasta on haasteellista tukea kuntoutujan tarpeita alueellisen ohjeistuksen puuttuessa. On herännyt huoli myös siitä sekä saavatko aivoverenkiertohäiriöihin sairastuneet alueella yhdenvertaisesti tarvitsemansa kuntoutuksen.
Sairastuessaan potilas voi olla usean eri tahon asiakas, tai jäädä väliinputoajaksi, jolloin myös syrjäytymisen riski voi kasvaa (Kokko 2012: 163.) Kuntoutusketjun kuvaaminen tavoitteena on kuntoutujan näkökulmasta varmistaa aivoverenkiertohäiriöön sairastuneille yhdenvertaisen ja tasapuolisen kuntoutuksen järjestämisen. Sairastuneiden
tulisi saada kuntoutusta riippumatta kuntoutuksen tarpeen määrästä, iästä, sukupuolesta tai kotipaikkakunnasta. Moniammattillisen kuntoutuksen tarve korostuu erityisesti
siirryttäessä intensiivivaiheen kuntoutuksesta ylläpitävään kuntoutukseen. (Konsensuslausuma 2008: 7.)
Organisaatioiden sisäiset toimintamallit ja normit eivät välttämättä avaudu kuntoutujalle, joten sanoittamattoman tiedon julkiseksi tuottaminen määrittelemällä kuntoutuksen
vastuunjako ja kuntoutuksen tuottamisen järjestämistapa, edistetään itse kuntoutumista. (Stenvall - Rannisto - Sallinen 2014: 15 -17). Yhteiskunnan muutostarpeiden ja yksilöllistyvien kuntoutustarpeiden kautta palveluorganisaatiot kohtaavat uusia haasteita
kuntoutujalähtöisen kuntoutuksen järjestämistavan kehittämiseksi. Tarvitaan joustavia
tiimi- ja verkostopohjaisia muutokseen perustuvia toimintatapoja. (Savukoski - Kauramäki 2012: 134).
Jokaisessa sairaanhoitopiirissä on oltava kirjattuna lääkinnällisen kuntoutuksen hoito ja kuntoutusketju, jossa eritahojen vastuut on määritelty selkeästi kuntoutuksen suunnittelun, seurannan, terapioiden järjestämiset, neuvonnan ja ohjauksen sekä apuvälineiden osalta (Paltamaa ym. 2011: 226). Palveluketjuilla tulisi olla nimetty vastuunkantaja, sillä vastuutahon puuttuessa myös kuntoutuksen seuranta ja ohjaus on puutteellista (Konsensuslausuma 2008: 7). Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä on kuluvalla järjestämissuunnitelmakaudella (2013 - 2016) sovittu, että sairaanhoitoalueet voivat sopia oman alueensa peruskuntien kanssa alueella terveydenhuollon järjestämisestä. Yksi Porvoon sairaanhoitoalueen järjestämissuunnitelman kehittämiskohteista on
kuntoutuksen järjestäminen alueella. (Itä-Uudenmaan järjestämissuunnitelma 2013:
19). Järjestämissuunnitelman vastuuhenkilöt ovat katsoneet, että tämä aivoverenkiertohäiriöön sairastuneiden potilaiden kuntoutuksen järjestämistapoja kuvaava työ tukee
järjestämissuunnitelman tavoitteita ja tulee olemaan osa sitä.
Oman haasteensa kuntoutuksen järjestämisessä tuo yhteiskunnalliset muutokset ja
Sote - uudistus. Sote - uudistuksen tarkoituksena on turvata kaikille ihmisille yhdenvertaiset, asiakaslähtöiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut koko maassa. Uudistuksella vahvistetaan myös sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluja. Tämä toteutetaan uudistamalla julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteet, ohjaus ja hallinto.
Tavoitteena on nykyistä kustannustehokkaampi ja vaikuttavampi toiminta. (STM 2015.)
Laki terveydenhuollosta (2010/1326) edellyttää kuntien vastaavan alueensa lääkinnällisestä kuntoutuksesta, sekä velvoittaa perusterveydenhuoltoa ja erikoissairaanhoitoa
yhteistyöhön suunnittelemaan ja kehittämään toimintaa yhdeksi kokonaisuudeksi
(2010/1326: § 29, § 33.) Myös uusimmassa hallitusohjelmassa peräänkuulutetaan kuntoutusohjelman uudistamista, sekä painotetaan vaikuttavia asiakaslähtöisiä palveluketjuja yli hallintorajojen. Hallitusohjelma edellyttää kokemusasiantuntemuksen käyttöä ja
ihmisten osallisuutta, ja kirjaa muutoksen perustaksi kumppanuuden eri toimijoiden
kesken. (Valtioneuvosto 2015: 18).
Tässä tutkimuksellisessa kehittämistyössä tuotetaan sairaanhoitoalueelle ehdotus aivoverenkiertohäiriöön sairastuneiden potilaiden kuntoutuksen järjestämisen toimintatavasta. Aivoverenkiertohäiriöön sairastuneiden potilaiden hyviin kuntoutuskäytäntöihin
katsotaan kuuluvaksi selkeä vastuunjako eri toimijoiden välillä ja viiveetön kuntoutuksen aloittaminen. Kuntoutuksen tarve tulisi arvioida kokonaisvaltaisesti. Kuntoutussuunnitelma tulisi laatia moniammatillisesti yhteistyössä kuntoutujan kanssa, ja se tulisi
olla kirjattuna kuntoutujan asiakirjoihin. Kuntoutujan toimintakyvyn arvioinnissa ja kirjaamisessa tulisi käyttää ICF - viitekehystä. (Paltamaa ym. 2011: 225 -231.) ICF on
Maailman terveysjärjestön kehittämä luokitus toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveydentilan kuvaamisessa. Sen monet käyttömahdollisuudet auttavat jäsentämään
kuntoutuksen eri osa-alueita niin toiminnallisen terveydentilan kuin kuntoutujan ympäristön ja kuntoutuksen järjestämisen näkökulmasta. (Stakes 2005: 7-8.)
Kuntoutuja voi sairastuttuaan olla useamman eri terveydenhuollon toimintayksikön hoidossa: yliopistollisessa sairaalassa, alueen erikoissairaanhoidon sairaalassa sekä perusterveydenhuollossa. Kuntoutuminen jatkuu usein vielä avohoidossa joko terveyskeskuksessa tai maksusitoumuksella yksityisen palveluntuottajan tiloissa, joskus myös
potilaan kodissa. Tässä tutkimuksellisen kehittämistyön kuvataan sairaanhoitoalueen
aivoverenkiertohäiriöön sairastuneiden potilaiden kuntoutuksen järjestämistapa, jossa
konkretisoidaan hyvän kuntoutuskäytännön edellytysten mukaisesti kuntoutuksen vastuut siihen liittyvine prosesseineen.
Toimintatavan kehittäminen toteutetaan yhteistyössä alueen terveyskeskusten erityistyöntekijöiden edustajien sekä erikoissairaanhoidon edustajien kanssa. Kuntoutujien
ääni kuntoutuksen järjestämisen kehittämisen lähtökohdaksi saadaan haastattelemalla
aivoverenkiertohäiriöön sairastuneita. Aivoverenkiertohäiriöön sairastuneiden potilaiden kuntoutuksen järjestämisen toimintatapa kuvataan kehittämisyöhön osallistuvien
informanttien tuottaman aineistoon perustuen.
Kuntoutuksen järjestämisen toimijat
Kuntoutusta säätelevät tekijät
Aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen kuntoutuksen järjestämiseen vaikuttavat yhtäältä
järjestelmän toimintaan liittyvät tekijät kuin toisaalta kuntoutujan persoonaan ja elämäntilanteeseen liittyvät tekijät. Kuntoutusprosessin toimivuus, oikea-aikaisuus, sisältö ja
tavoitteiden määrittely edellyttävät kuntoutujan näkökulmasta kuntoutuksen järjestämisessä eri organisaatioiden välistä moniammatillista osaavaa yhteistyötä ja tiedonvälitystä, sekä pitkäaikaista ohjausta, tukea ja seurantaa.
Kuntoutustoiminnassa toimintaympäristö toimijoineen yhdistyy ja ammattilaisten on
ylitettävä tieteenalojen ja organisaatioiden rajat voidakseen toimia kokonaisvaltaisesti
(Sipari - Mäkinen 2012:7). Kunnan näkökulmasta palvelujen tarjoamisessa yhteiskunnan arvot voivat tuntua tärkeiltä, palvelujen vaikuttavuus kuitenkin syntyy kuntoutujan ja
kuntoutusta tuottavan ammattilaisen yhteistyössä ja kuntoutujan oma tahto vaikuttaa
olennaisesti tuloksellisuuteen (Stenvall ym. 2014: 49).
Terveydenhuoltolain (1326 /2010) pykälän 33 mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä
vastaa alueellaan erikoissairaanhoidon palvelujen yhteensovittamisesta väestön ja
perusterveydenhuollon tarpeiden mukaisesti. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä on velvollinen yhteistyössä perusterveydenhuollosta vastaavan kunnan kanssa suunnittelemaan
ja kehittämään erikoissairaanhoitoa siten, että perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito muodostavat toiminnallisen kokonaisuuden. Kokonaisuudessa on huomioitava
erikoissairaanhoidon palvelujen tarjoaminen tarkoituksenmukaisesti perusterveydenhuollon yhteydessä sekä erikoissairaanhoidon yksiköissä.
(Terveydenhuoltolaki
1326/2010: § 33.)
Saman lain mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on annettava alueensa terveyskeskuksille niiden tarvitsemia sellaisia erikoissairaanhoidon palveluja, joita perusterveydenhuollon ei ole tarkoituksenmukaista tuottaa sekä vastata kunnallisen terveydenhuollon tuottamien lääkinnällisen kuntoutuksen sekä muiden vastaavien erityispalvelujen kehittämisen ohjauksesta ja laadun valvonnasta. Samaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymään kuuluvien kuntien on laadittava terveydenhuollon järjestämissuunnitelma,
joka perustuu alueen väestön terveysseurantatietoihin ja palvelutarpeeseen. Suunni-
telmassa on sovittava kuntien yhteistyöstä, terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä koskevista tavoitteista ja vastuutahoista, terveydenhuollon palvelujen järjestämisestä, päivystys-, kuvantamis- ja lääkinnällisen kuntoutuksen palveluista sekä tarvittavasta yhteistyöstä perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalihuollon, lääkehuollon
ja muiden toimijoiden kesken. (Terveydenhuoltolaki 1326/2010: § 34.)
Suomessa kuntoutusta järjestäviä erillisiä oheistahoja ovat 1) kunnallinen sosiaali- ja
terveyspalvelujärjestelmä, 2) työvoimahallinto, 3) kansaneläke- ja sosiaalivakuutusjärjestelmä (Kela), 4) työeläkejärjestelmä, 5) pakollinen tapaturma- ja liikennevakuutus, 6)
vapaaehtoinen tapaturmavakuutus, 7) veteraanien kuntoutus ja 8) järjestöjen kuntoutustoiminta (Kuntoutusportti 2014).
Järjestelmien kautta tapahtuneen jäsentelyn lisäksi, kuntoutusta voidaan tarkastella
myös toiminnan näkökulmasta: kuntoutus voidaan jakaa lääkinnälliseen, ammatilliseen,
sosiaaliseen ja kasvatukselliseen kuntoutukseen. Kuntoutusta voidaan tarkastella myös
alueellisesti; miten esimerkiksi sairaanhoitoalueella paikallisesti terveydenhuollon toimesta kuntoutuksen toteuttaminen on järjestetty. Aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen
kuntoutujan näkökulmasta kuntoutus näyttäytyy henkilökohtaisena prosessina, jossa
kuntoutumisen ydinkumppaneina ovat terveydenhuollon järjestäjät ammattilaisineen
(Leino 2012: 95).
Konsensuslausuman (2008, 15) mukaan kunnat ja sairaanhoitopiirit järjestävät vuosittain 14 000 aivohalvauspotilaan akuuttihoidon, josta 6000 potilasta saa myös akuuttisairaalan jälkeisen laitoshoito- tai kuntoutusjakson. Aluesairaala- ja terveyskeskustasolla moniammatillisen kuntoutuksen mahdollisuudet ovat vähäisiä, sillä henkilöstöä ei
välttämättä ole lainkaan. Aluesairaalalla tässä tarkoitetaan sairaanhoitoalueen erikoissairaanhoidosta vastaavaa sairaalaa. (Konsensuslausuma 2008: 15.) Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoito piiri (HUS) on 2014 siirtynyt organisaatiossaan osaamiskeskuksiin. Osaamiskeskukset ovat Helsingin Yliopistollisen Keskussairaalan (HYKS – alueen) organisaatiomuutoksen lopputulos. Tämä ei kuitenkaan vähennä jatkokuntoutustarpeita sairaanhoitoalueilla.
Laitoskuntoutuksesta pyritään valtakunnallisestikin siirtymään lähellä kuntoutujan arkea
tapahtuvaan kuntoutukseen. Tulevaisuuden kuntoutusosaamista kuvaavat hybridimäisyys ja joustavuus. Lähtökohtana ovat kuntoutujan omat verkostot, johon ammattilaisten ja organisaatioiden tulisi tarttua. Tämä tarkoittaa, että kuntoutumisen tukeminen
tapahtuu kuntoutujan omassa toimintaympäristössä, jolloin paikallisen palveluverkoston
merkitys korostuu. Tämä edellyttää uutta kuntoutuskulttuuria ja uudenlaista yhdistelmäosaamista (Sipari - Mäkinen 2012: 32 - 33). Sairaanhoitoalueella tämä tarkoittaa
uusia toimintatapoja ja innovatiivisuuteen perustuvia sopimiskäytäntöjä.
Aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen kuntoutus
Kuntoutuksen ytimessä on kuntoutuja. Kuntoutuksen järjestämisen lähtökohtana ovat
kuntoutujan toimintakyky ja toiminnalliset tarpeet ja niiden ymmärtäminen ja yhdistäminen asiantuntijoiden näkemykseen (Paltamaa ym. 2011: 225). Kuntoutuksen pyrkimyksenä on suunnata toimenpiteet niitä tarvitseville, eikä arvoa kuntoutujalle tuota kuntoutuspalvelut itsessään, vaan niiden tuottamat hyödyt, seuraukset ja vaikutukset kuntoutujan omiin tavoitteisiin. Arvoa syntyy, kun palveluntuottaja ja asiakas toimivat yhdessä.
(Hurri ym. 2014: 44.)
Leinon (2012) mukaan kuntoutus on ihmisen henkilökohtaisen kehittymisen prosessi.
Kuntoutuksen tavoitteita ovat psykofyysisen toimintakyvyn ja sosiaalisen selviytymisen
paraneminen, työkyvyn ja ammatillisten valmiuksien palautuminen, yhteiskunnan toimintaan osallistuminen sekä hyvinvoinnin ja yksilöllisten elämäntavoitteiden saavuttaminen. Leino (2012) toteaa lääkinnällisen kuntoutuksen useimmiten jääneen psykofyysiselle tasolle ja haasteeksi on siten muodostunut toipuvan ihmisen motivaation herättely ja sen tukeminen. Jo alkuvaiheen hoitopaikassa tulee kuntoutuksen olla yhteydessä myös sosiaaliseen, ammatilliseen ja kasvatukselliseen kuntoutukseen. (Leino 2012:
95.) Aivohalvauksesta selvinneet kokevat useita muutoksia kotiutuessaan sairaalasta
tai kuntoutusyksiköstä. Heidän on pakko löytää uusia tapoja tehdä asioita tai he joutuvat ottamaan apua vastaan. Aivohalvauksesta toipumiseen vaaditaan huomattavia
ponnistuksia elämän uudelleen rakentamiseksi. (JBI suositus 2009: 3.) Voimaantumisen ja elämänhallinnan tukemien onnistuu parhaiten kuntoutujan ollessa aktiivinen
osallistuja kuntoutusprosessin kaikissa vaiheissa (Konsensuslausuma 2008: 2).
Aivoverenkiertohäiriöstä (AVH) kuntoutuminen on vaikuttavampaa moniammatillisessa
aivoverenkiertohäiriöiden kuntoutukseen erikoistuneessa kuntoutusyksikössä, myös
kuntoutuksen intensiteetti lisää sen vaikuttavuutta. Toistojen ja kuntoutusjaksojen lukumäärä sekä harjoitteluun käytetty aika ovat ratkaisevia. Nopea kuntoutuksen aloittaminen edistää toipumista, ja pitkällä aikavälillä se on myös kustannustehokasta. Varhaisen vaiheen kuntoutus ja kuntoutussuunnitelman teko tapahtuu erikoissairaanhoidossa ja osin tulee keskittymään keskussairaaloiden aivohalvausyksikköihin. Kuntoutujan siirtyessä alueen kuntoutusvastuulle sairaanhoitoalueen kuntoutusketjujen mukaisesti tulee moniammatillisen kuntoutuksen jatkua kuntoutussuunnitelman mukaisesti ja
tukea kuntoutujan toimintakykyä ylläpitävänä ja parantavana. Kuntoutuksen tavoitteena
on hyvä selviytyminen arjessa ja mahdollisesti paluu työelämään. (Konsensuslausuma
2008; 6 – 14.)
Vaikeavammaisten kuntoutusta tutkittaessa oli havaittu, että vaikka kuntoutujat olivat
olleet tyytyväisiä saamaansa kuntoutukseen, esille oli kuitenkin noussut runsaasti ongelmakohtia ja muutostarpeita. Nämä kohdistuivat niin kuntoutussuunnitelman tekoprosessiin, kuntoutuksen päätöksentekoon kuin organisointiin sekä itse kuntoutuksen toteutukseen. Kuntoutusprosessin suunnitteluun osallistuminen vähensi kuntoutujan
epävarmuutta ja stressiä, ja antoi työntekijöille sekä kuntoutujille yhteisen kuntoutuksen
ytimen. Ihmisten erilaisuus ja ilmiöiden monimuotoisuus haastavat tehdyt vaikuttavuustutkimukset. Se, mikä on yhdelle kuntouttavaa, ei ehkä olekaan toiselle tarpeellista.
Kuntoutuksen tulisi siis lähteä sosiaalisen osallistumisen rajoituksista, jota kuntoutuja
kokee ongelmakseen. Sen tulisi kyetä myös vastaamaan nopeasti muuttuviin tilanteisiin. Mikäli kuntoutussuunnittelu tulkitaan elämänsuunnitteluksi, kuntoutussuunnittelun
tulisi nivoutua entistä enemmän kuntoutujan elämään liittyvään muuhun palvelu -, hoito- , opinto- ja työelämäsuunnitteluun. (Hokkanen ym. 2009: 283 – 296.)
Kuntoutujan näkökulman huomioon ottaminen haastaa moniammatillisen ja monitahoisen aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen potilaan kuntoutuksen järjestämisen toimintatapojen suunnittelun sekä toteutuksen. Kuntoutuksen järjestämisen toimintatavat tulee
uudistaa sellaisiksi, että niissä mahdollistuu kuntoutujan yksilöllisyyden huomioiminen
ja osallisuus.
Suositus hyvästä kuntoutuskäytännöstä
Laki Kelan kuntoutuksesta on tuonut kuntoutusmaailmaan Hyvä kuntoutuskäytäntö käsitteen. Hyvä kuntoutuskäytäntö perustuu vakiintuneeseen ja kokemusperäisesti
perusteltuun kuntoutuskäytäntöön tai tieteelliseen vaikuttavuustietoon. Määritelmässä
todetaan, että kuntoutuksen tulee perustua erityisosaamiseen ja olla tarpeellista työ- tai
toimintakyvyn turvaamiseksi ja että erityisesti kuntoutujan yksilölliset tarpeet ja tavoitteet ovat kuntoutuksen lähtökohta mahdollistaen kuntoutukseen sitoutumisen. Aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen hyvät kuntoutuskäytännöt on yhdistetty viiteen pääkohtaan. Ne ovat työnjako, viiveetön kuntoutus, kokonaisvaltainen kuntoutuksen arviointi,
kuntoutussuunnitelma sekä ICF - luokituksen käyttö. (Paltamaa ym. 2011: 225.)
Työnjaon mukaan lääkinnällinen kuntoutus kuuluu kuntien järjestämisvastuulle, ja kuntoutujan hoidosta vastaavan terveydenhuollon yksikön on laadittava kirjallinen kuntoutumissuunnitelma vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutumisen toteutumiseksi Kelaa varten. Julkisen terveydenhuollon on myös vastattava että yli 65-vuotiaiden vaikeavammaisten tarvitsema lääkinnällinen kuntoutus järjestetään yksilöllisen tarpeen mukaisesti. Jokaisessa sairaanhoitopiirissä on siis oltava kirjattuna hoito- ja kuntoutusketju, jossa vastuut on selkeästi määritelty niin kuntoutuksen suunnittelun, seurannan kuin
terapioiden järjestämisen, neuvonnan ja ohjauksen sekä apuvälinepalveluiden osalta.
Tätä suunnitellessa on huomioitava erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon
välillä resurssit ja työnjako. (Paltamaa ym. 2011: 225 – 226.)
Viiveettömän kuntoutuksen periaatteiden mukaan kuntoutuksen toimintatapojen on
mahdollistettava kuntoutujan tarvitsema oikea-aikainen kuntoutus kuntoutussuunnitelmineen ja sen aloittamisineen.
Kokonaisvaltainen kuntoutuksen arviointi vaikeavam-
maisten kuntoutuksessa on moniammatillisella työryhmällä, ja kuntoutustarpeen arvioinnin peruslähtökohtana on kokonaisvaltaisuus. Kuntoutuksen taloudelliset näkökulmat tai henkilöresurssit eivät voi ohjata kuntoutuksen saatavuutta. Julkinen terveydenhuolto vastaa siitä, että kuntoutussuunnitelma laaditaan yhteistyössä kuntoutujan ja/tai
hänen omaisensa kanssa. Kuntoutussuunnitelman laadinnassa on lisäksi huomioitava
joustavuus kuntoutujan elämäntilanteiden mukaisesti.
Kuntoutuksen suunnittelussa,
tavoitteiden asettelussa ja vaikuttavuuden arvioinnissa on noudatettava ICF - luokituksen viitekehystä tarkoittaen kokonaisvaltaista kuntoutujan kuntoutustarpeen arviointia.
(Paltamaa ym. 2011: 226 – 228.) Aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen potilaan hyvät
kuntoutuskäytännöt on kuvattu kuviossa 1.
Aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen potilaan hyvät kuntoutuskäytännöt
Alueellinen työnjako ja vastuut on määriteltävä
Kuntoutuksen on oltava viiveetöntä
Kuntoutuksen tarve tulee arvioida kokonaisvaltaisesti
Kuntoutussuunnitelma laaditaan kirjalliseen muotoon, moniammatillisesti yhteistyössä
kuntoutujan kanssa
Kuntoutuksen suunnittelussa, tavoitteiden asettelussa ja vaikuttavuuden arvioinnissa
noudatetaan ICF - luokitusta.
Kuvio 1. Aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen potilaan hyvät kuntoutuskäytännöt (Paltamaa ym.
2011: 225 – 228).
Vaikuttavan AVH - kuntoutuksen edellytyksiin sisältyy tiedon välittäminen kuntoutujalle
ja hänen läheisilleen. Kuntoutus voidaan toteuttaa joko palveluntuottajien tiloissa tai
kuntoutujan arkiympäristössä. Arkiympäristöön kuuluvien henkilöiden neuvonta ja ohjaus on osa kuntoutusta. Kuntoutusketjun katkeamattomuus on välttämätöntä. Tämä
vaatii saumatonta yhteistyötä eri toteuttajien välillä, sekä myös niin että mahdolliset
katkeamisen riskikohdat tunnistetaan etukäteen. Näitä riskikohtia voivat olla esimerkiksi
laitoksesta toiseen siirtymiset tai 65-ikävuoden saavuttaminen, jolloin Kelan kuntoutukset päättyvät. Onnistutut kuntoutus vaatii alueella saumattomat apuvälinepalvelut, ja
toteuttajien jatkuvaa kouluttautumista. (Paltamaa ym. 2011: 229 – 233.)
Käypä hoito – suositukset ovat näyttöön perustuvia hoitosuosituksia, joiden avulla pyritään parantamaan hoidon laatua (Käypä hoito - käsikirja 2004: 9). Aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen potilaan kuntoutusta voidaan tarkastella käypä hoito -suosituksen
mukaisesti varhaisvaiheen ja myöhäisvaiheen kuntoutuksena. Varhaisvaiheen kuntoutus jakautuu kahteen; akuuttiin vaiheeseen ja subakuuttiin vaiheeseen. Akuuttivaiheella
tarkoitetaan tilannetta missä potilaan vointi ei ole vielä tasaantunut ja subakuuttivaiheella tarkoitetaan kuntoutuksen nopeinta vaihetta kestäen yleensä kuukaudesta kolmeen kuukauteen sairastumisesta. Myöhäisvaiheen kuntoutus alkaa varhaisvaiheen
kuntoutuksen jälkeen, ja monilla kuntoutumista tapahtuu vielä vuodenkin jälkeen sairastumisesta. (Käypä Hoito. Aivoinfarkti 2011.) Porvoon sairaanhoitoalueella tapahtuva
aivoverenkiertoon sairastuneiden potilaiden kuntoutuksen järjestämistapojen tulisi noudattaa hyvien käytäntöjen suositusta ja alueellisten toimintatapojen tulisi konkretisoitua
näissä puitteissa.
Kuntoutuksen järjestäminen Itä-Uudellamaalla
Sairaanhoitoalueen kuvaus
Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri (HUS) on 24 kunnan muodostama kuntayhtymä, jonka tehtävänä on tuottaa jäsenkunnille ja niiden asukkaille tarpeellisia erikoissairaanhoidon ja kehitysvammahuollon palveluja. HUS jakaantuu viiteen sairaanhoitopiiriin; HYKS – sairaanhoitoalueeseen, Länsi-Uudenmaan, Lohjan, Hyvinkään sekä
Porvoon sairaanhoitoalueeseen, ja sen sisällä on 22 sairaalaa. Sairaanhoitoaluejaon
lisäksi HUS:n toiminta on pääosin organisoitu lääketieteellisiksi tulosyksiköiksi, liikelaitoksiksi sekä tytäryhtiöiksi. (HUS 2014.)
HUS:n osana toimiva yliopistosairaala HYKS vastaa lisäksi hoidon tuottamisesta harvinaisia sairauksia ja muuten vaativaa hoitoa tarvitseville potilaille omaa sairaanhoitopiiriä laajemman erityisvastuualueen (Erva) väestölle ja joissakin sairauksissa myös koko
maan väestölle. HYKS:n eritysvastuualueeseen kuuluvat Uudenmaan sairaanhoitopiirin
lisäksi Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri Eksote ja Kymenlaakson sairaanhoito- ja
sosiaalipalvelujen kuntayhtymä Carea. (HUS 2014.) HUS järjestää suurimmalla sairaanhoitoalueellaan, HYKS-alueella, keskeisten sairausryhmien hoidon osaamiskeskuksina. Vuoden 2015 alusta alkaen HYKS:n ja kahden HUS:n liikelaitoksen organisaatiota muutetaan siten, että perustetaan kymmenen erilaista osaamiskeskusta, joista
yksi on Sisätautien ja kuntoutuksen osaamiskeskus. HUS sairaanhoitopiireineen ja
kuntineen on kuvattu kuviossa 2.
Kuvio 2: Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri (HUS) sairaanhoitoalueineen (HUS 2014).
Porvoon sairaanhoitoalueen jäsenkunnat ovat Askola, Lapinjärvi, Loviisa, Pornainen,
Porvoo ja Sipoo. Pornainen on ollut 1.1.2010 alkaen osa Mäntsälän perusturvapalveluita, ja Lapinjärvi ja Loviisa muodostavat 1.1.2010 alkaen perusterveydenhuollon yhteistoiminta-alueen (Loviisa). Porvoon sairaanhoitoalueella on yksi erikoissairaanhoidosta vastaava sairaala, Porvoon sairaala.
Alueen jäsenkuntien väkiluku on noin 96 000 asukasta. Porvoon sairaanhoitoalue tuottaa ensisijaisesti oman alueensa jäsenkunnille niiden tarvitsemia erikoissairaanhoidon
palveluita yhdessä HYKS:n ja muiden sairaanhoitoalueiden kanssa (HUS 2014). Tässä
työssä keskitytään Porvoon sairaanhoitoalueen kunnista Loviisan, Porvoon ja Sipoon
aivoverenkiertohäiriöön sairastuneiden potilaiden kuntoutuksen järjestämisen toimintatapoihin.
Aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen kuntoutuksen järjestämisen nykytila
Aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen potilaan vaativa päivystys ja tehohoito on keskitetty HYKS / Meilahden sairaalaan. Hoidon varhaisvaiheen akuuttikuntoutus voi näin
ollen alkaa HYKS:n Stroke Unit - osastolla, josta potilas siirtyy joko alueen erikoissairaanhoidon yksikköön Porvoon sairaalaan tai suoraan alueen terveyskeskukseen hoitovastuulle. Kuntoutuksen järjestämisen nykytilan kuvaus on kuvattuna kuviossa 3.
Alueella ei ole erillistä kuntoutusyksikköä. Kuntoutustyöntekijät ovat osa erikoissairaanhoidon tai perusterveydenhuollon nykyistä toimintaa. Porvoon sairaalassa potilaita
hoidetaan sisätautiosastolla, lisäksi sairaalassa toimii neurologian poliklinikka. Sekä
vuodeosastolla että poliklinikalla potilaiden hoito on moniammatillista yhteistyötä, johon
osallistuvat kolmen neurologin lisäksi sairaanhoitajat, yksi puheterapeutti, yksi neuropsykologi, kahdeksan fysioterapeuttia, toimintaterapeutti sekä sosiaalityöntekijä. Fysioterapiapalvelut ja toimintaterapiapalvelut jaetaan sairaalan kaikkien erikoisalojen
vuodeosastojen ja poliklinikkatoiminnan kesken.
• Stroke-unit
HUS / HYKS
varhaisvaihe akuutti kuntoutus
Varhaisvaihe akuutti
• Porvoon sairaala
Varhaisvaihe subakuttivaihe ja
Myöhäisvaiheen
Kuvio 3. Kuntoutuksen järjestämisen vastuiden nykytila Porvoon sairaanhoitoalueella.
Kuntien terveyskeskusten kuntoutustyöntekijöiden työpanoksen kohdentaminen on
kuntakohtaista, myös kuntien rakenteet ovat erilaisia. Kaikissa alueen terveyskeskuksista on fysioterapeutteja. Loviisan terveyskeskuksessa on kuusi, Sipoossa neljä ja
Porvoon terveyspalveluissa 10 avohoidossa olevan lisäksi vuodeosastoilla on kaksi ja
vanhuspalveluissa neljä fysioterapeuttia (yhteensä 16). Kuntien fysioterapeutit vastaavat koko terveyspalvelualueensa kaikkien potilasryhmien vuodeosasto- ja poliklinikkapalveluista. Toimintaterapeutteja on Porvoon terveyspalveluissa yksi vuodeosastolla ja
yksi vanhuspalveluissa. Sipoon kotiutustiimissä on niin fysioterapeutti kuin myös toimintaterapeutti. Sipoon ja Loviisan avokuntoutuksen toimintaterapiapalvelut hankintaan
ostopalveluna kuten puheterapiapalvelutkin. Loviisassa on lisäksi yksi, ja Porvoossa
kaksi kuntohoitajaa. (Muistio 2015.) Kuntoutujat ovat saaneet tämän lisäksi ostopalveluna neuropsykologin palveluita sekä laitoskuntoutusjaksoja. Porvoon sairaalan ja terveyskeskusten, joiden edustajat osallistuivat tutkimussuunnitelman mukaisesti kehittämistyöhön, kuntoutusresurssit on kuvattu taulukossa 1.
Porvoon sairaanhoitoalueen lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälinepalveluista on alueellinen ohje. Tämän ohjeen ulkopuolelle on rajattu erikoissairaanhoidosta saatavat,
erikoisasiantuntijuutta vaativat lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineet sekä vammaispalvelulain ja – asetuksen perusteella myönnettävät apuvälineet. (Suhonen 2006). Porvoon sairaanhoitoalueen fysioterapiatoiminnan ja apuvälinetoiminnan yhtenäistäminen
– hankkeessa (2005 - 2007) kuvattiin apuvälinetoiminnan lisäksi myös aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen potilaan yhtenäiset fysioterapiaan liittyvät kuntoutuskäytännöt.
Nämä käytännöt päivitetään vuosittain.
Taulukko 1. Aineiston keruuseen osallistuneiden terveyskeskusten ja erikoissairaanhoidon
(Porvoon sairaala) kuntoutusresurssit.
Loviisan tk
Porvoon tk
Fysio -
vuodeosasto: 5
vuodeosasto:
vuodeosasto: 2
poliklinikat: 3
poliklinikka: 2,7
poliklinikka: 10
vanhuspalvelut: 4
ostopalveluna
vuodeosastot:
poliklinikka:
kotiutustiimi:
vanhuspalvelut: 1
fysioterapia: 1
senioripalvelukeskus: 1
poliklinikka: 2
ostopalveluna 1
Puhe-
vuodeosasto: 1
Sipoon tk
vanhuspalvelut: 2
Aivoverenkiertohäiriöön sairastunut potilas ylittää sairastuttuaan monia rajapintoja, ja
organisaatioiden rajat ylittävän toiminnan sujuvuuden merkitys korostuu tulevaisuudessa (Troberg 2012: 85). Organisaatioiden välillä käytävä vuorovaikutus vaikuttaa kykyyn
koordinoida toimintaa, innovatiivisuuteen, tiedon jakamiseen ja sen hyödyntämiseen.
Rakenteisiin liittyvillä toiminnan eri tasoilla voi syntyä institutionaalisia normeja, jotka
eivät näy ulkopuolisille. Näin ollen kuntoutuksen järjestämisen näkökulmasta voi järjestämisvastuiden viidakko olla joillekin ammattilaisille oman työnsä sisällä hahmotettavissa, kun taas muille ammattilaisille, toiselle organisaatio-osapuolelle tai kuntoutujalle
tämä ei näy. (Stenvall - Rannisto – Sallinen 2014: 15 -17.) Aivoverenkiertohäiriöön
sairastuneen potilaan kuntoutuksen järjestämisen kuvausta tarvitaan avaamaan kuntoutuksen järjestämisen piiloiset institutionaaliset normit. Myös yhteiskunnallinen paine
kannustaa kuntia uudenlaiseen toimintaan Sote - uudistuksen myötä, ja sairaanhoitopiirin strategia edellyttää lisääntyvää yhteistyötä peruskuntien kanssa.
Tutkimuksellisen kehittämistyön tavoite ja tarkoitus sekä tutkimuskysymykset
Tämän tutkimuksellisen kehittämistyön tarkoituksena oli tuottaa kuvaus aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen potilaan kuntoutuksen järjestämisen toimintatavaksi Porvoon
sairaanhoitoalueelle.
Tutkimuksellista kehittämistyötä ohjasivat kysymykset:
1. Mitä ovat kuntoutuksen järjestämisen toimintatavat kuntoutujien näkökulmasta
kuvattuna?
a. Mitä hyviä toimintatapoja on käytössä?
b. Mitkä toimintatavat eivät ole olleet toimivia?
c. Mitkä tekijät edistävät kuntoutumisen järjestämistä?
d. Mitkä tekijät estävät kuntoutumisen järjestämistä?
2. Mitä on kuntoutuksen järjestämisen hyvät toimintatavat Porvoon sairaanhoitoalueella julkisella sektorilla moniammatillisen kehittäjäryhmän tuottamana?
a. Mitä ovat kuntoutuksen järjestämisen toimintatavat, kun kuntoutusta tarkastellaan kuntoutujien näkökulmasta?
b. Mitä on kuntoutuksen järjestämisen alueelliset toimintatavat, kun niitä
tarkastellaan aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen potilaan hyvän kuntoutuskäytännön suositusten näkökulmasta?
Tutkimuksellinen kehittämistyö tuotti kuvauksen aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen
potilaan alueellisesta kuntoutuksen järjestämisen toimintatavasta.
Tutkimuksellisen kehittämistyön kuvaus ja menetelmälliset ratkaisut
Lähestymistapana toimintatutkimuksen strategia
Tämä työ toteutettiin tutkimuksellisena kehittämistyönä käyttäen toimintatutkimuksen
strategiaa sen soveltuessa käytännöllistavoitteelliseen toimintaan, jossa toimijat osallistuvat aktiivisesti ratkaisun löytämiseen (Anttila 2006: 440; Aaltola - Syrjälä 1999: 18).
Toimintatutkimuksen tarkoituksena on juuri käytännöllisen tiedon tuottaminen. Tähän
lähestymistapaan kuuluu erilaisten näkökulmien nostaminen yhteiseen keskusteluun.
Toimintatutkimus sopii siis hyvin tilanteisiin, jossa pyritään muuttamaan jotain sekä
lisäämään muutoksen kohteena olevasta asiasta ymmärrystä sekä tietoa tuomalla käytännön hyötyä ja käyttökelpoista tietoa. (Toikko - Rantanen 2009: 30 – 31.) Tämän tutkimuksellisen kehittämistyön tiedon intressi oli emansipatorinen. Tällöin tiedon intressi
on aina yhteydessä elämään, arvioihin, käytäntöön ja subjektiin. Emansipatorisessa
tutkimuksessa toimija itse pyrkii muuttamaan toimintaansa ja ympäristöään. (Metsämuuronen 2005: 219.)
Toimintatutkimus mahdollistaa harkinnanvaraisen ja tarkoituksenmukaisen aineiston
hankinnan, mikä tässä kehittämistyössä toteutettiin monipuolisen ja kattavan ymmärryksen tavoittamiseksi kutsumalla työryhmään erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon kuntoutusta tekeviä ammattilaisia. He muodostivat ammattilaisten pientyöryhmän. Lisäksi haluttiin mukaan myös kuntoutujien näkökulma, ja tämä saatiin kuntoutujilta teemahaastatteluilla. Toimintatutkimuksessa ei pyritä tilastollisiin yleistyksiin, vaan
pyritään kuvaamaan ja ymmärtämään aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen kuntoutumisen järjestämiseen liittyviä näkökulmia, näin ollen haastateltujen määrä voi olla pieni
ja harkittu. Tässä tutkimuksessa haastateltiin kolme kuntoutujaa. (Eskola - Suoranta
2008: 61.) Teemahaastattelu valittiin menetelmäksi, koska se sallii tutkittavien aihepiirien sisällä syventävien kysymysten tekemisen.
Tutkijan rooli oli toimintatutkimuksen hengen mukaisesti aktiivinen toimintaa ohjaava
osallistuja (Toikko - Rantanen 2009: 30). Tutkija vastasi itse myös kuntoutujien haastattelusta. Tutkijan rooli oli tulkita esille tulevia tilanteita, sekä niihin vaikuttavia tekijöitä.
Tutkijan rooli kehittämistyössä oli huolehtia ammattilaisten keskustelun pysymisin teemassa, ja kannustaa osallistujia tuomaan esille erilaisia näkökulmia sekä löytämään
Toimintatutkimukselle on tyypillistä spiraalimainen kehittäminen, jossa aikaisempi kehää täydentää seuraavia. Toimintatutkimuksen sykleissä keskeistä on reflektiivinen
ajattelu, joka johtaa toiminnan suunnitteluun ja arviointiin tuottaen uudenlaisia tapoja.
Aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen kuntoutus asetettiin arvioitavaksi kuvion 4 mukaisen sykleittäin etenevän kaavion mukaisesti, jossa ensimmäisessä tapaamisessa kerättiin ammattilaisten tuottamaa aineistoa nykytilasta. Sen jälkeen kuntoutujien käsitykset saatiin kuuluville haastatteluilla. Syklin toisessa vaiheessa nämä kaksi aineistoa
käsiteltiin yhdessä ammattilaisten muodostamassa pientyöryhmässä, ja kolmannessa
vaiheessa niistä tuotetun aineiston perusteella kuvattiin alueelle kuvaus toimintatavasta.
1. Tapaaminen / tammikuu 2015
Ammattilaisten tuottama tieto
Suunnittelu ja toimintavaihe
Kuntoutujien haastattelut / helmikuu 2015
Kuntoutujien tuottama tieto
Toimintavaihe
2. Tapaaminen / maaliskuu 2015. Learning Cafe
Ammattilaisten tuottama tieto ensimmäisen tapaamisen ja
kuntoutujilta saadun tiedon perustella
Reflektointivaihe
3. Tapaaminen / huhtikuu 2015
Kuvauksen kirjaaminen
Toimintatutkimuksen syklit mukaillen Linturi 2003 (Teoksessa Anttila 2006:442).
Tutkimuksellisen kehittämistyön eteneminen
Tutkimuksellisen kehittämistyön aihe nousi tarpeesta kehittää alueen kuntoutustoimintaa. Työn rajautuminen aivoverenkiertohäiriöpotilaiden kuntoutuksen järjestämiseen
määräytyi alueen ylilääkäreiden toiveesta. Tutkimusluvan myönsi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin yhtymähallinnon Koordinoiva eettinen toimikunta 18.11.2014.
Tämän jälkeen tutkimuslupa pyydettiin Loviisan, Porvoon, ja Sipoon terveyskeskuksista. Tutkimuksellisen kehittämistyön tekemiseen osallistui kuntoutujia, sekä ammattilaisten muodostama pientyöryhmä. Tutkija oli osallisena tuottamassa tietoa. Kehittämis-
työhön liittyvät ammattilaisten kolme tapaamista olivat tammikuussa, maaliskuussa ja
huhtikuussa 2015. Kehittämistyön ajallinen eteneminen on kuvattu taulukossa 2.
Taulukko 2. Kehittämistyön ajallinen eteneminen
Prosessin vaihe
Elo - marraskuu 2013
Aiheen täsmentyminen ja seminaarit
Tutkimussuunnitelman valmistelu
Tutkimuslupa HUS Koordinoiva eettinen toimikunta
Joulukuu 2014 – 1/ Tammikuu 2015
Tutkimusluvat Sipoo, Porvoo, Loviisa
Ensimmäinen tapaamien, ammattilaisten pienryhmä
Kuntoutujien haastattelut
Toinen tapaaminen, ammattilaisten pienryhmä
Kolmas tapaaminen, ammattilaisten pienryhmä
Kehittämistyö on valmis
Ensimmäisessä tapaamisessa tammikuussa 2015 kerättiin ammattilaisten käsityksiä
siitä, minkälaisia hyviä toimintatapoja oli käytössä, mitkä toimintatavat eivät olleet toimivia ja minkälaisia kuntoutuksen järjestämisen edistäviä tai estäviä tekijöitä he havaitsivat. Lisäksi sovittiin kevään kokousten aikataulut, sekä haastateltavien valintaan liittyvät käytännön järjestelyt.
Ensimmäisen tapaamisen jälkeen, helmikuussa, tutkija
haastatteli kolme kuntoutujaa. Yhden haastattelu tapahtui Porvoon sairaalassa, ja kahden terveyskeskuksissa. Haastatteluista saadun tiedon ja ammattilaisten kokemusten
sekä hyvien kuntoutuskäytäntöjen pohjalta työstettiin yhteistoiminnallisella Learning
Cafe - menetelmällä saatuja materiaaleja. Yhteiskehittelyn menetelmin haettiin moniäänisyyttä ja jaettua ymmärrystä (Harra - Mäkinen – Sipari. 2012). Toisessa tapaamisessa aineisto tuotettiin kirjallisena fläppitauludokumenttina, jonka tutkija kopioi identtiseksi Word-dokumentiksi. Analysoitu tieto siirrettiin tutkijan viemänä Hyvät kuntoutuskäytännöt – taulukkoon, sekä sen pohjalta työstettiin kuntoutusketjun esiaste viimeisen
tapaamisen työkaluksi. Kolmannessa tapaamisessa saatu aineisto tarkistettiin sekä
sovittiin tehtävistä muutoksista. Ensimmäinen ja kolmas tapaaminen tallennettiin digitaaliseen muotoon. Tuotettu aineistot käsiteltiin aineiston analyysin menetelmällä.
Prosessin eteneminen on kuvattu taulukossa 3.
Taulukko 3. Tutkimuksellisen kehittämistyön prosessin eteneminen
pientyöryhmä
Keskustelu, ammattilaisten käsitys kuntoutuksen järjestämisestä; aineiston tallennus ja litterointi
Kolmas tapaaminen, yhteenvedon muodostaminen
Teemahaastattelu,
kuntoutujien käsitys
kuntoutuksen järjestämisestä; tallennus
ja litterointi
Learning Cafe, ammattilaisten tekemä
vertailu kuntoutujien
käsityksistä suhteessa hyviin käytäntöihin; tuotetun kirjallisen materiaalin litterointi.
Kuvauksen muodostaminen, tallennus ja
Kuvaus on valmis
Aineistolähtöinen
käsitys kuntoutuksen järjestämisestä
(Ammattilaisten
käsitys nykytilasta)
Kuntoutujien
(Tehtävä 1)
järjestämisen
erot suhteessa
hyviin kuntoutuskäytäntöihin
(Tehtävä 2ab)
alueellisesta
kuntoutusketjusta (Tehtävä
Valmis kuvaus
Tässä tutkimuksellisessa kehittämistyössä kuvattiin kuntoutuksen järjestämiseen osallistuvien tahojen kuntoutujien ja ammattilaisten keskinäisiä suhteita ja interventioita.
Yhteistyön tuloksena saatiin kuvaus alueellisesta kuntoutuksen järjestämisen toimintatavasta. Kuvaus tuotettiin kuntoutujien tuottaman tiedon sekä ammattilaisten tuottaman
tiedon perusteella vertaamalla niitä olemassa oleviin hyviin kuntoutuskäytäntöihin.
Tiedontuottajien valinta ja kuvaus
Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä on kuluvalla järjestämissuunnitelmakaudella sovittu, että sairaanhoitoalueet voivat sopia oman alueensa peruskuntien kanssa
alueella terveydenhuollon järjestämisestä. Itä-Uudellamaalla Porvoon sairaanhoitoalueen järjestämissuunnitelman kehittämiskohteista yksi on kuntoutuksen järjestäminen
alueella. Järjestämissuunnitelman vastuuhenkilöt ovat katsoneet, että tämä aivoverenkiertohäiriöön sairastuneiden potilaiden kuntoutuksen järjestämistapoja kuvaava työ
tukee järjestämissuunnitelman tavoitteita ja tulee olemaan osa sitä. Porvoon sairaanhoitoalueelle (noin 96 000 asukasta) kuuluu Askolan, Pornaisten, Porvoon ja Sipoon
perusturvapalvelut sekä Loviisan ja Lapinjärven muodostama yhteistoiminta-alue. Tässä työssä keskitytään Porvoon sairaanhoitoalueen kunnista Loviisan (15 480 asukasta), Porvoon (49 728 asukasta) ja Sipoon (19 034asukasta) aivoverenkiertohäiriöön
sairastuneiden potilaiden kuntoutuksen järjestämisen toimintatapoihin (Tilastokeskus
2014.) Valittujen kuntien peruspalveluiden toimintamallit koskevat yli 86 % sairaanhoitoalueen asukkaista.
Tekijä työskentelee kyseisellä sairaanhoitoalueella erikoissai-
raanhoidossa osallistuen aivoverenkiertohäiriöön sairastuneiden kuntoutuksen järjestämiseen. Toiminnan kehittäminen alueella on myös osa tekijän omaa perustehtävää,
ja tästä syystä kehittämistehtävän valinta omalta alueelta oli luontevaa.
Kuntoutuksen ammattilaiset, pienkehittäjätyöryhmän valinta
Työryhmässä työskenteli erikoissairaanhoidon sekä alueen perusterveydenhuollon
lääkinnällisen kuntoutuksen ammattilaisia. Työryhmän ammattiryhmittäinen koonpano
on kuvattuna taulukossa 4. Ammattilaisten työryhmä oli alueiden ylilääkäreiden nimeämä neurologisen kuntoutuksen työryhmä, joka oli kokoontunut syksyllä 2014 orientaatiovaiheen yhteistyökokokseen kerran neurologian Porvoon sairaalaan neurologian
ylilääkärin kutsumana.
Työn kakkos- ja kolmossyklivaiheeseen osallistui myös Askolan kunnan fysioterapeutti
ylilääkärinsä ja neurologian ylilääkärin luvalla. Tutkija oli yksi kehittämiseen osallistuvista ammattilaisista osallistuen yhteistyöhön aktiivisesti (Anttila 2006: 441). Tekijän rooli
tässä työssä oli muutosagenttina toimiminen, koordinoija sekä yhdessä tekeminen
(Heikkinen, Huttunen - Moilanen 1999: 169.)
Taulukko 4. Ammattilaisten pientyöryhmän kokoonpano
HUS Porvoon sairaala, erikoissairaanhoito
Loviisan terveyskeskus
Porvoon terveyskeskus
Sipoon terveyskeskus
osastonhoitaja, fysioterapia
psykologiharjoittelija
kotihoidon koordinaattori
fysioterapeutti, tapaamiset 2 ja 3
Kuntoutujien valinta haastateltaviksi
Kuntoutujien ääni saatiin kuuluville haastattelemalla kolme kuntoutujaa. Aivoverenkiertohäiriöiden kuntoutusta koskeva konsensuslausuma on tehty 2008, sekä ensimmäinen
versio aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen Käypähoidosta on julkaisu tammikuussa
2011. Tutkimuksellisen kehittämistyön haluttiin rajata kuntoutujien haastattelu konsensuslausuman jälkeiseen aikaan, ja näin päädyttiin työtä suunnitelmavaiheessa (2013)
kriteeriin, jolloin sairastumisesta on alle viisi vuotta. Kuntoutujien äidinkieli toivottiin
olevan sama kuin haastattelijankin, jotta voitiin vähentää väärinymmärrysten määrää
haastattelun aikana. Kuntoutujien toivottiin saaneen moniammatillista kuntoutusta, jotta
kuntoutuksen monimuotoisuudesta olisi saanut laajemman kuvan. Haastateltavien valinnan teki kunkin kunnan ylilääkärien nimeämät lääkinnällistä kuntoutusta toteuttavat
henkilöt annetun kriteeristön mukaisesti. Kriteerit on kuvattu kuviossa 5.
aivoverenkiertohäiriöön sairastumisesta enimmillään viisi vuotta
sairastuttuaan ovat olleet hoidossa sekä alueen omassa erikoissairaanhoidon sairaalassa
(Porvoon sairaala) ja oman kotikunnan (Loviisa, Porvoo tai Sipoo) laitos- tai avokuntoutuksessa tai molemmissa
 kuntoutujat ovat tarvinneet useampia kuin yhtä lääkinnällisen kuntoutuksen toimenpiteitä
 haastateltavat ovat suomenkielisiä
Kuvio 5. Haastateltavien valintakriteerit
Tutkimukseen osallistumista ehdottaneet ammattilaiset esittivät sopiville kuntoutujille
osallistumismahdollisuutta, ja antoivat potilaille kuntoutujille tarkoitetun tiedotteen sekä
suostumuslomakkeen. Kuntoutujan osallistuivat tutkimukseen vapaaehtoisesti.
Tutkimussuunnitelman mukaan oli tarkoituksensa haastatella yksi porvoolainen, yksi
loviisalainen ja yksi sipoolainen kuntoutuja. Sipoon kunnan kuntoutuja kuitenkin estyi
viime hetkellä saapumasta haastatteluun, eikä toista kuntoutujaa kunnan alueelta ollut
tarjota, joten Loviisan ylilääkärin suostumuksella haastateltiin Loviisan alueelta kaksi
kuntoutujaa. Haastattelut tehtiin helmikuussa 2015. Haastattelut suoritti tutkija.
Kehittämistyön aineisto muodostui laadulliselle tutkimukselle ominaisin tavoin haastattelemalla, keskustelemalla sekä tuottamalla yhdessä dokumentteja (Tuomi - Sarajärvi
2009: 71). Ammattilaisten tuottama aineisto kerättiin kolmen eri tapaamisen aikana,
kaksi tapaamista tallennettiin digitaalisesti ja yksi tapaaminen tuotti kirjalliset dokumentit. Tuotettu aineisto oli laadullista, kuvailevaa tietoa. Aineiston analyysi toteutettiin aineistolähtöistä sisällön analyysiä käyttäen (Tuomi – Sarajärvi 2009: 103 -113). Tutkimuksessa kuntoutujilta saatua aineistoa hyödynnettiin ammattilaisten toisessa pienryhmätyöskentelyssä, jossa yhteiskehittelyn avulla alueelle luotiin kuvaus aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen kuntoutuksen järjestämisen toimintatavasta. Kuntoutustyöntekijöiden ammatillinen osaaminen on kuntoutuksen ydintä ja moniammatillisella ja
eri organisaatioista koostuvalla työryhmällä katsottiin voivan tuottaa riittävästi monipuolista tietoa alueen kuntoutuksen järjestämisestä organisaation näkökulmasta.
Kuntoutujien ääni saatiin kuuluville teemahaastattelun avulla. Teemahaastattelussa
pyrittiin löytämään vastauksia tutkimustehtävien mukaisesti, joten se soveltui hyvin
haastattelumenetelmäksi (Tuomi – Sarajärvi 2009: 75). Teemahaastattelun avulla pyrittiin löytämään kuntoutujien näkemyksiä aivoverenkiertohäiriöstä kuntoutumisen järjestämisestä, ja teemahaastattelun runko perustui tutkimussuunnitelman kysymyksiin.
Haastateltavilta pyydettiin ensin kertomaan nimen ja syntymäajan lisäksi sairastumisesta sekä siitä, miten ja missä häntä oli hoidettu, minkälaista kuntoutusta hän oli missäkin paikassa saanut ja miten siirtyminen vastuupaikasta toiseen oli sujunut. Tämän
lisäksi heitä pyydettiin kertomaan mitä hyviä toimintatapoja on ollut käytössä, mitkä
toimintatavat eivät ole olleet hyviä, mitkä tekijät heidän mielestään edistivät kuntoutuksen järjestämistä ja mitkä tekijät estivät kuntoutuksen järjestämistä. Kysymykset on
nähtävissä liitteessä 1.
Kolmen kuntoutujan yksilölliset haastattelut tapahtuivat helmikuun 2015 aikana, yksi
Porvoon sairaalassa kuntoutujan toivomuksesta. Kaksi haastattelua tehtiin kuntoutujien
omassa terveyskeskuksessa. Aineiston keruumenetelmät on kuvattu kuviossa 6.
Kuvio 6. Aineiston keruumenetelmät
Ammattilaisten tapaamiset
Ensimmäisen tapaamisen aikana keskityttiin tuottamaan ammattilaisten avulla tietoa
olemassa olevista hyvistä ja huonoista toimintatavoista, sekä kuntotutusta edistävistä
ja estävistä tekijöistä. Dialogista keskustelua ohjasi tutkimuskysymykset joiden läpikäynnistä vastasi kokouksen koollekutsujana ylilääkäri. Läpikäytävät kysymykset olivat
kaikkien nähtävillä videotykin avulla. Tekijä osallistui työpajassa yhteiskehittelyn, roolina oli puheenvuoroin osallistua näkökulmia laajentavaan keskusteluun sekä havainnoida keskustelun sisältöjä. Tapaamisen suunnitteluvaiheessa käytiin etukäteen avointa
dialogia työryhmän koollekutsujan kanssa ja tapaamisen sisältö ja toteutus varmistettiin
ennen tapaamista vielä sähköpostilla. Tapaamiseen kutsutut henkilöt saivat etukäteen
hyvien kokoustapojen mukaisesti tiedoksi tapaamisen sisällön. Ryhmään osallistuneita
osallistujia oli etukäteen informoitu orientoivan vaiheen tapaamisessa syksyllä 2014
tulevasta kevään 2015 aikana tapahtuvasta AVH - kuntoutusketjun kehittämisestä osana opinnäytetyötä.
Tapaamisen aluksi ryhmän jäsenet saivat hyvien tutkimustapojen mukaisesti pienkehittäjäryhmätiedotteen (liite 2), jossa kuvattiin tutkimuksellisen kehittämistyön kulku. Ensimmäisen tapaamisen lopuksi käytiin läpi haastateltavien kuntoutujien kriteerit ja tavoittaminen, sekä haastattelupaikasta sopiminen. Kuntien edustajille annettiin mukaan
tutkittavien tiedotteet (liite 3) ja tutkittavien suostumuslomakkeet (liite 4) tutkimusta varten. Toimintaa ohjasi AVH - potilaan käypähoitosuositukset (Käypä hoito 2011) sekä
suositukset hyvistä kuntoutuskäytännöistä (Paltamaa ym. 2011). Tekijä vastasi tapaamisen tallennuksesta. Tallentaminen tapahtui erillisellä digitaalisella äänentallentimella,
josta tallenne voitiin siirtää tapaamisen jälkeen tietokoneelle turvaten tallenteen säilymisen tutkimuksen ajan.
Ammattilaisten toisen tapaamisen ohjaajana toimi tekijä. Tapaamisen aluksi esiteltiin
työmenetelmä, Learning Cafe. Learning Cafe eli Oppimiskahvila – menetelmässä olennaista on keskustelu, ja mielipiteiden vaihtamien sekä konsensukseen pyrkiminen. (Innokylä 2012.) Menetelmä valittiin työtavaksi, sillä sen avulla voitiin taata kaikille osallistujille mahdollisuus tasavertaiseen pienryhmäkeskusteluun ja tiedon siirtoon. Menetelmän ideologian mukaan ammattilaiset jaettiin vapaavalintaisesti kahteen ryhmään.
Kummassakin ryhmässä oli käytettävissä suositukset hyvistä kuntoutuskäytännöistä.
Toiseen ryhmän osallistujat aloittivat kuntoutujilta haastatteluiden kautta saaduista ja
litteroiduista vastauksista, toinen ryhmä aloitti ammattilaisten tuottamien ja litteroitujen
vastausten tarkastelusta siten, että niitä kummassakin ryhmässä oli tarkoitus verrata
hyviin kuntoutuskäytännön suosituksiin. Viidentoista minuutin tarkastelun jälkeen ryhmät vaihtoivat paikkaa puheenjohtajien pysyessä paikallaan. Kun kumpikin ryhmä oli
käsitellyt molemmat vastaukset, ryhmien puheenjohtajan esittelivät lopputulokset ja
niistä keskusteltiin tekijän johdolla. Toisen tapaamisen aineisto oli kaksi erillistä kirjallisesti tuotettua dokumenttia, kuntoutujien sekä ammattilaisten tuottamien vastausten
vertailu hyvien kuntoutuskäytäntöjen suosituksiin.
Kolmas tapaaminen
Kahden aikaisemman tapaamisen, sekä kuntoutujien tuottaman tiedon vertailu suhteessa hyviin kuntoutussuosituksiin tuotti aineiston viimeiseen, kolmanteen tapaamiseen. Ammattilaisten ja kuntoutujien tuottaman aineiston käsittelyssä toteutui yhteistoiminnallisuuden periaatteet; yhteinen ennakointi sekä vastavuoroisuus, ja niiden avulla rakennettu yhteinen tulevaisuus (Harra - Mäkinen - Sipari 2012). Kolmannen tapaamisen alussa käytiin läpi tekijän alustamana hyvien kuntoutuskäytäntöjen ydin. Tapaaminen keskittyi tuotettujen materiaalien tarkistamiseen, sekä tulevaisuuden suunnitteluun kuntoutusketjun valmistuttua. Materiaalit muodostuivat yhteisesti tuotettujen materiaaleista litteroidusta aineistosta, ja niiden pohjalta tehdyistä kuvauksista. Tekijä osallistui tapaamiseen tasavertaisena yhteiskehittäjänä muiden kanssa. Tekijän työparina
kokouksessa toimi ylilääkäri, joka varmisti yhdessä tekijän kanssa kaikkien materiaali-
en käsittelyn ja arvioinnin. Työmenetelmänä oli edellisen tapaamisen materiaaleista
koostettujen asiakirjojen arviointi ja täydentäminen keskustelun keinoin ylilääkärin johdolla. Tapaaminen tallennettiin digitaalisesti, ja se käsiteltiin aineistolähtöisen sisällönanalyysin vaatimalla tavalla.
Kuntoutujien haastatteluilla saatiin selville kuntoutujien näkökulma aivoverenkiertohäiriöön sairastuneiden kuntoutuksen järjestämisen toimintatavoista. Toimintatutkimuksessa kuntoutujilta saatua aineisto ei ollut tarkoituksena ainoastaan tutkia tai ymmärtää, vaan myös hyödyntää yhdessä ammattilaisten työskentelyssä luoden yhteiskehittelyn avulla alueelle aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen kuntoutuksen järjestämisen
toimintatapa. Koska tässä tutkimuksellisessa kehittämistyössä ei pyritty tilastollisiin
yleistyksiin, vaan kuvaamaan ja ymmärtämään aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen
kuntoutumisen järjestämiseen liittyviä näkökulmia, haastateltujen määrä voi olla pieni ja
harkittu (kolme potilasta). (Eskola - Suoranta 2008, 61.)
Haastateltavista yksi oli nainen, kaksi miestä. Kaikki haastateltavat kertoivat itse kuntoutumisen järjestämisestä omalla kohdallaan, kuitenkin yhden kuntoutujan omainen
osallistui kuntoutujan lisäksi hänen avustajanaan haastatteluun. Kuntoutujista yksi oli
sairastuessaan vielä työelämässä (eläkeikään muutamia vuosia) ja kaksi jo eläkkeellä
olevia. Kuntoutujia pyydettiin kertomaan nimensä ja syntymäaikansa lisäksi lyhyesti
sairastumisestaan, miten ja missä häntä oli hoidettu, mitä kuntoutumista tukevia terapioita tai toimenpiteitä hän oli kyseisissä paikoissa saanut ja miten siirtyminen oli sujunut
vastuupaikasta toiseen. Lisäksi heiltä kysyttiin tutkimussuunnitelmassa olleet kysymykset 1) Mitä hyviä toimintatapoja on ollut käytössä 2) Mitkä toimintatavat eivät olleet toimiva 3) Mitkä tekijät heidän mielestään edistivät kuntoutuksen järjestämistä ja 4) Mitkä
tekijät estävät kuntoutuksen järjestämistä. Haastatteluista yksi toteutui potilaan toiveen
mukaisesti hänen käydessään muiden syiden takia Porvoon sairaalassa, ja kaksi kuntoutujien omassa terveyskeskuksessa. Aikaa haastatteluihin käytettiin enintään tunti.
Haastattelun suoritti tutkimuksellisen kehittämistyön tekijä. Kaikki haastattelut tallennettiin digitaaliseen muotoon, ja saatu aineisto käsiteltiin sisällönanalyysilla.
Laadullisen tutkimuksen aineistolähtöisessä sisällönanalyysissä tutkimusaineisto on
sellaisenaan analysoitavana. Sisällönanalyysi sopi hyvin strukturoimattomankin aineiston analyysiin. Haastattelut ja käydyt keskustelut saatettiin tallennemuodosta kirjalliseen muotoon. Tämä saatu aineisto pelkistettiin, jonka jälkeen niistä muodostettiin tarpeenmukaiset ala- ja yläluokat. (Tuomi – Sarajärvi 2009: 102 – 103.) Aineiston analyysissa analyysiyksikkönä voi olla lauseen osa tai ajatuskokonaisuus, mutta myös yksittäinen sana tai lause (Tuomi - Sarajärvi 2009: 111). Tässä tutkimuksellisen kehittämistyön analyysiyksikkönä käytettiin ajatuksellista kokonaisuutta. Aineistoa tarkasteltiin
vasten tutkimuskysymyksiä, joten analyysiyksiköt valittiin tutkimuksen tarkoituksen mukaisesti, eikä aikaisemmilla havainnoilla, tiedoilla tai teorioilla ollut merkitystä lopputuloksen kannalta. (Tuomi – Sarajärvi 2009: 95, 112.)
Ensimmäisessä tapaamisessa ammattilaiset tuottivat aineistoa siihen, mitä hyviä tai
huonoja kuntoutuksen järjestämisen toimintatapoja alueella oli, sekä mitkä tekijät heidän mielestään edistivät tai estivät kuntoutuksen järjestämistä. Tuotettu aineisto redusoitiin eli pelkistettiin, ja tämän lisäksi vielä klusteroitiin (ryhmiteltiin) pelkistetystä ilmauksesta alaluokkiin. Liitteessä 5 on näyte kolmannen tapaamisen aineiston ryhmittelystä pelkistyksestä alaluokkiin.
Ensimmäisessä tapaamisessa tuotettu tieto vietiin seuraavaan tapaamiseen kuitenkin
pelkistetyssä muodossa sen suuremman informatiivisuuden takia. Ensimmäisen tapaamisen jälkeen tukija haastatteli kuntoutujat teemahaastattelun avulla. Teemahaastattelulla pyritään löytämään merkityksellisiä vastauksia tutkimustehtävän mukaisesti, ja
se mahdollisti haastattelutilanteessa tarkentavien lisäkysymysten tekemisen (Tuomi Sarajärvi 2009: 75). Ensin jokainen haastattelu yksittäin purettiin alaluokkiin, ja sen
jälkeen vastaukset yhdistettiin yhteen yläluokiksi. Haastattelu tuotti tietoa siitä, mitä
ovat kuntoutuksen järjestämisen toimintatavat kuntoutujien näkökulmasta tutkimushetkellä.
Ammattilaisten toiseen tapaamiseen vietiin kirjallinen dokumentaatio ensimmäisen
ammattilaisten tapaamisesta pelkistyksen tasolla, sekä kuntoutujien tuottama aineisto
alaluokkatasolla yhdistettynä yhdeksi kokonaisuudeksi. Alaluokkatason käyttämiseen
päädyttiin sen isomman informaatioarvon takia. Ammattilaisten ryhmä työsti yhteiske-
hittelymenetelmin (Learning Cafe) kaikkia saamiaan aineistoja suhteessa aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen hyviin kuntoutuskäytäntöihin. Työskentelyn tuloksena saatiin kaksi dokumenttia, joista toinen kuvasi kuntoutujien näkemyksiä ja toinen ammattilaisten näkemyksiä. Nämä dokumentit käsiteltiin aineistolähtöisen sisällönanalyysin
menetelmällä, ja yhdistettiin yhdeksi dokumentiksi vastaten siihen, mitä kuntoutuksen
järjestämisen toimintatavat ovat kuntoutujien ja ammattilaisten näkökulmasta.
Kolmas tapaaminen tuotti tietoa aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen kuntoutuksen
järjestämisen nykytilasta sekä kehitettävistä toimintamalleista. Siinä asiakas siirtyy organisaatiotasolta toiselle. Tämä ammattilaisten tapaaminen tuottama tieto käsiteltiin
sisällönanalyysillä alaluokkatasolle. Lopullisen aineiston muodostivat ammattilaisten
tapaamisesta litteroitu kirjallinen aineisto sekä kuntoutujien haastattelusta litteroitu aineisto. Litteroitua aineistoa kertyi yhteensä 28 liuskaa, fontin ollessa Tahoma 11.
Taulukossa 5 on kuvattuna kehittämistyön aineiston keruuprosessi, jossa edetään
ammattilaisten ja kuntoutujien tuottaman tiedon kautta kohti tavoitteena olevaa kuvausta alueellisista hyvistä kuntoutuskäytännöistä
1. Ensimmäinen ammattilaisten tapaaminen
2. Kuntoutujien haastattelut
3. Toinen ammattilaisten tapaaminen
Ammattilaisten tuottama tieto vs. hyvät suositukset
4. Kolmas ammattilaisten tapaaminen
Ammattilaisten tuottama kuvaus kuntoutusketjusta
ja sen kehittämistarpeista
Kuntoutuksen järjestämisen nykytilan kuvaus
Kehittämistyössä selvitettiin kuntoutuksen järjestämisen toimintatapoja kuntoutujien
näkökulmasta (kehittämistehtävä 1). Sen rinnalla myös ammattilaiset pohtivat samoja
teemoja. Tulosten perusteella löytyi kuntoutujien ja ammattilaisen mielestä yhteisiä
toimivia näkökulmia kuin eroavaisuuksiakin.
Kuntoutujien mielestä Porvoon sairaanhoitoalueella kuntoutuksen järjestämisessä fysioterapia toimi hyvin. Fysioterapia alkoi heti, se oli monipuolista, vastasi kuntoutujan
tarpeisiin ja jatkui kotiutumisen jälkeen. Myös ammattilaiset pitivät sairaanhoitoalueen
yhteistyötä sekä fysioterapiakäytäntöjä toimivina.
”On toiminut hyvin kun siirrytään esh:sta pth:oon niin kuin siinä ei ole ollu mitään
ongelmaa ja just nimenomaan fysioterapian suhteen ni mun mielest on toiminu
todella hyvin sekä täällä (esh) päässä kuin meidän (tk) päässä”
Kuntoutujat olivat myös tyytyväisiä heille järjestettyihin laitoskuntoutusjaksoihin. Laitoskuntoutuksesta erityisesti kiiteltiin sitä, että kuntoutusjakson aikana oli onnistuneet
suunnitelmat, selkeä lukujärjestys sekä tarpeisiin vastaavaa kuntoutusta. Kuntoutujat
kiittelivät myös kotona asumisen tukemista, siihen liittyviä apuvälinepalveluita sekä
kodinmuutostöitä. Ammattilaiset kokivat hyväksi alueella olevat kotiutuskäytännöt, erityisesti mainittiin kotiutustiimit ja terapiahenkilöstön osallistuminen kotiutusprosesseihin. Kuntoutujat kokivat palveluiden olevan osaavia, ja asiantuntevia ja yhteistyön sujuvan hyvin eri instanssien välillä. Ammattilaiset pitivät sairaanhoitoalueen sisällä olevia
kokouskäytäntöjä hyvinä. Ammattilaisten mielestä myös terveyskeskuksilla ja erikoissairaanhoidossa on hyviä omia kokouskäytäntöjä, jotka olivat toimivia ja tukivat kuntoutuksen järjestämistä. Myös hoitohenkilökunnan osallistumisen kuntoutukseen katsottiin
olevan ammattilaisten mielestä hyvä olemassa oleva toimintatapa.
Kuntoutuksen järjestämisessä oli kuntoutujien mielestä myös parannettavaa. Kuntoutujien näkökulmasta omaisten ja potilaan osallistuminen kuntoutuksen suunnitteluun
sekä päätöksen tekoon oli puutteellista, erityisesti erikoissairaanhoidon akuuttivaiheen
laitoshoitojakso Porvoossa sai kritiikkiä. Kuntoutuja ja omaiset kokivat, että heillä oli
vain rajattu mahdollisuus keskustella neurologin kanssa, eikä osaston toimintatavat
tukeneet omaisia kuntoutuksen suunnittelussa.
”Ja sitten kun sisaret oli Turusta ja Tampereelta tulossa samana päivänä kattomaan, ja junalla Helsinkiin ja hänet haettiin katsomaan Porvooseen. Kun ei tiedetty tästä että häntä ollaan jo siirtämässä Loviisaan…ja mä sain sitten sen verran pitkitettyy sitä lähtemistä, että ne sisaret ehti siellä Porvoossa käydä koska
Loviisan asti ne ei olis sitten juna - aikataulujen takia päässy. Että ku oli kuitenkin
kyse siitä että pysyykö hengissä vai ei. Omaisten tapaaminen pikkuisen enemmän vois ottaa huomioon, ettei se olis ihan shokki se siirto.”
Vaikka kuntoutujat olivat tyytyväisiä akuuttivaiheen jälkeiseen laitoskuntoutuksen saamiseen, toisaalta koettiin, että sinne siirtyminen tuntui kestävän kauan. Ammattilaiset
kokivat kuntoutuslaitosten kanssa tehtävän yhteistyön yksisuuntaiseksi sekä ennakoimattomaksi asettaen siten haasteita jatkokuntoutuksen järjestämisessä terveyskeskuksessa.
”…jos tänään soitetaan (perjantai) että perjantaina kotiutuu ja pitäis heti maanantaina olla terapiaa..”
Kuntoutujien mielestä joissakin tapauksissa tiedon puute, tai se, ettei kuntoutuksen
seuranta ollut aukotonta, hidasti katkenneen terapian jatkumista tai uuden henkilökohtaisesti valmistetun apuvälineen korjaamista. Palautetta annettiin myös joistain terapioiden sisällöistä. Kuntoutujilla oli huomautettavaa myös siitä, että kuntoutuksen painopiste oli vain somaattisessa kuntoutuksessa.
Ammattilaisten näkökulmasta kaivattiin ammattilaisille yhteistä ymmärrystä ja käsitteistöä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välille, sekä päällekkäisten työvaiheiden poistumista. Ammattilaisten mielestä oli vaikeaa järjestää jatkokuntoutusta kuntoutushenkilökunnan puutteen takia. Lisäksi havaittiin eroja kuntouttavan hoitotyön toteutumisessa niin terveyskeskusten välillä kuin erikoissairaanhoidon sisällä.
Kuntoutujien mielestä kuntoutuksen järjestämistä edistävät perheen ja kuntoutujan
osallistuminen kuntoutuksen suunnitteluun, sekä yhteistyö eri tahojen kesken. Heidän
mielestään strukturoidut toimintamallit edistävät kuntoutuksen järjestämistä ja sen toteutumista. Järjestämisen esteinä nähtiin oma osallistumattomuus, lääkäreiden vaihtuminen sekä yhteistyön puute kolmannen sektorin kanssa tarkoittaen tässä erityisesti
järjestöjen toiminnasta tiedottamisen puutetta. Ammattilaisten mielestä kuntoutuksen
järjestämisen edistäviä tekijöitä on alueellinen yhteistyö ja ammattilaisten osaaminen.
Kuntoutuksen järjestämisen esteinä on ammattilaisten mielestä kuntoutustiedon puute.
Tällä tarkoitettiin tietämättömyyttä kuntoutuksesta, tutkimustiedon puutetta sinänsä.
”Joo ja siis että kuntoutuksesta, ehkä se on ollut vähän erillään tästä muusta terveydenhuollosta ja sairaanhoidosta ja on vaan ajateltu että se nyt on vaan ett joku vatkaa niveliä siellä terveyskeskuksen takahuoneen nurkassa. Että se on sitä
kuntoutusta.”
Lisäksi esteinä mainittiin kuntien heikko taloudellinen tilanne sekä byrokratia. Kutoutujien ja ammattilaisten käsitykset nykytilasta on kuvattuna taulukkona liitteessä 6.
kuntoutujien näkökulmasta
Porvoon sairaanhoitoalueella on olemassa aivoverenkiertohäiriöön sairastuneiden potilaiden kuntoutusta tukevia hyviä toimintatapoja. Kuntoutusketju toimi hyvin fysioterapian osalta. Fysioterapia alkoi akuuttivaiheessa erikoissairaanhoidossa, ja jatkui kuntoutujan siirtyessä jatkokuntoutukseen joko terveyskeskukseen, laitoskuntoutukseen tai
kotiin. Terveyskeskusten fysioterapia sai poikkeuksetta kiitosta kaikissa terveyskeskuksissa. Fysioterapian lisäksi muitakin terapioita hankittiin kotona asuvalle potilaalle tarpeiden mukaan ostopalveluna. Kotiutumisvaiheessa alueiden kotiutustiimit olivat toimivia kuntoutusta tukevia toimintamalleja. Alueen toimivat apuvälinepalvelut ja terapeuttien osallistuminen kotiutukseen sekä kotona selviytymisen arviointiin todettiin hyväksi
mahdollistaen kotona asumisen. Ammattilaisten puheenvuoroista kävi ilmi, että potilaat
eivät aina olleet huolehtineet heille määrättyjen jatkoseurantojen toteuttamisista. Ammattilaisten kokemusten perusteella syitä on ollut erilaisia; tiedon puute, eivät ole muistaneet, eivät ole ymmärtäneet varata aikaa tai eivät ole kyenneet varaamaan aikaa.
Nykyinen tapa, jossa vastuu ajanvarauksesta on potilaalla, ei myöskään edesauta tilannetta, joten seuranta-ajanvaraus tulisi olla potilaalle automaattinen organisaatiosta
lähtevä ajanvaraus.
Potilaat saivat myös tarvittaessa kuukauden mittaisen laitoskuntoutusjakson. Vaikka
ammattilaiset kritisoivat yhteistyön sujumista laitoskuntoutustuottajien kanssa, kuntoutujat eivät tätä havainneet vaan kokivat että heidän asiansa hoidettiin hyvin heidän siirtyessä paikasta toiseen. Laitoskuntoutuksen jälkeen kuntoutuksen jatkumista tosin ei
varmistettu, tai se kesti kauan. Potilaan ja omaisten osallistuminen kuntoutuksen suunnitteluun kuntoutuksen kaikissa vaiheissa tarvitsisi lisähuomiointia. Potilaat ja omaiset
kokivat erityisesti erikoissairaanhoidossa (Porvoon sairaala) tarvitsevansa enemmän
osallisuutta. Heidän tulisi voida osallistua kuntoutuksen suunnitteluun, ja heidän pitäisi
tuntea tulleensa kuulluksi. Myös psyykkisen kuntoutuksen tarve tulisi huomioida kaikissa kuntoutuksen vaiheissa. Potilaat toivoivat myös enemmän tietoa kolmannen sektorin
toiminnasta sekä kuntoutusohjauksesta. Kuntoutuksen seuranta tarvitsee toimenpiteitä,
sillä joissakin tapauksissa laitoskuntoutukseen siirtyminen kesti kauan. Myös henkilökohtaisesti valmistettujen apuvälineiden hankintaprosessi aikaisemman rikkouduttua oli
epäselvä.
Kuntoutuksen järjestämisen toimintatavat tarkastellen hyvien kuntoutuskäytäntöjen näkökulmasta
Hyvien kuntoutuskäytäntöjen mukaan kuntoutuksen vastuunjako on määriteltävä selkeästi koskien kuntoutuksen suunnittelua, terapioiden järjestämistä, neuvontaa ja ohjausta sekä apuvälinepalveluita. Kuntoutujien näkökulmasta fysioterapeuttien alueellinen
yhteistyö oli toimivaa, samoin kotiutuskäytännöt ja niihin liittyvät kodinmuutostyö- sekä
apuvälinekäytännöt. Kuntoutujien mielestä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyö oli toimivaa ja kehitettävää oli ainoastaan kuntoutuksen seurannan näkökulmasta. Ammattilaiset sen sijaan kokivat vastuunajossa olevan selkeytettävää, kuntoutuksen linjauksissa puutteita ja tämän takia kuntoutuksen toteuttaminen ontui. Kuntoutusvastuiden toteuttamista heikensi myös alueellinen terapeuttipula.
Viiveettömällä kuntoutuksella tarkoitetaan sitä, että kuntoutusprosessin eri vaiheissa
kuntoutuja saa tarvitsemansa kuntoutuksen oikea-aikaisesti. Alueella fysioterapian
osalta kuntoutus toimii viiveettömästi ja oikea-aikaisesti. Muiden terapioiden toteutumisen esteenä on terapeuttipula, sekä julkisen terveydenhuollon ja kolmannen sektorin
väliset tiedonsiirron ongelmat. Viiveettömyys toteutui apuvälinepalveluiden ja kotiutumisen osalta. Laitoskuntoutuksiin potilaat olivat tyytyväisiä, kuitenkin yhden kohdalla
omainen mietti, olisiko laitoskuntoutuksen ajoituksen tai keston suhteen voinut toimia
toisin. Kuntoutujat tunsivat tarvitsevansa myös enemmän tukea psyykkisessä kuntoutumisessa.
Vaikeavammaisen kuntoutuksen suunnittelu- ja hoitovastuu on ammattitaitoisella ja
moniammatillisella työryhmällä. Ammattilaisen mielestä moniammatillinen kuntoutuksen arviointi toteutui erikoissairaanhoidossa, mutta ei perusterveydenhuollossa ja se
kärsii kuntoutushenkilöstön puutteen takia. Alueellinen vastuunjako toimi fysioterapian,
kotiutuskäytäntöjen ja kodinmuutostöiden osalta. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välinen yhteistyö oli myös toimivaa. Vastuunjaon tuomien vastuiden toteuttaminen sen sijaan ontuu linjausten puutteen ja terapeuttipulan takia, eikä kuntoutuksen seuranta ollut riittävää.
Kuntoutussuunnitelma on laadittava moniammatillisesti ja yhteistyössä kuntoutujan
kanssa. Kuntoutujat ja omaiset totesivat, että perheen osallistuminen kuntoutuksen
suunnitteluun edistää kuntoutumista, ja alueella on kehitettävää kuntoutujien sekä
omaisten huomioimisessa kuntoutuksen suunnittelussa. Ammattilaiset kokivat, että
kuntoutussuunnitelman laatimista estää yhteisen tietojärjestelmän puute. Tämä ei kuitenkaan koske Kelan asiakkaita. Ammattilaiset myös kokivat kuntoutussuunnitelman
tavoitteiden tekemisen vaikeaksi. Terveyskeskuksissa toimivat kuntoutuksen ammattilaiset kuvasivat haasteelliseksi muun muassa arvioida kuntoutuksen tarpeen kestoa ja
koska esimerkiksi kuntoutusta voi vähentää tai lopettaa, ja milloin vastuu kunnon ylläpitämisestä voidaan siirtää kuntoutujan vastuulle. Toimintakyvyn ja vaikuttavuuden arvioinnissa on käytettävä apuna ICF:n viitekehystä. Tämä ei ole vielä alueella käytössä.
Sairaanhoitoalueella on järjestetty kuitenkin ensimmäinen aiheeseen liittyvä koulutus,
ja ICF - luokituksen käyttöön ottoa ollaan aloittamassa. Tulokset kuntoutuksen järjestämisen toimintatavasta peilattuna hyviin kuntoutuskäytäntöihin on koottu taulukkomuotoon liitteeseen 7.
Kuvaus kuntoutuksen järjestämisen hyvistä toimintatavoista
Tutkimuksellisen kehittämistyön tuloksena syntyi kuvaus sairaanhoitoalueelle aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen potilaan kuntoutuksen järjestämisen toimintatavasta.
Kuvaus on alueen ammattilaisten tuottama, ja sen sisältöön ovat vaikuttaneet myös
kuntoutujat. Valmistunut kuvaus on ensimmäinen kuvaus alueen aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen kuntoutuksen järjestämisestä. Tästä johtuen kuvaus painottuu nykytilan kuvaukseen. Tästä huolimatta kokoontumisten aikana havaittuihin epäkohtiin on
pyritty löytämään ratkaisuja, jotka on jo kirjattu kuvaukseen. Kuvaus ei ole siis vain
nykytilan kuvaus, vaan askel kohti hyviä kuntoutuskäytäntöjä.
Aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen potilaan alueellisissa toimintatavoissa on kehitettävää. Kuntoutuksen seuranta ei toimi, kuntoutujille ei tarjota riittävästi neuvontaa ja
ohjausta eikä kuntoutujat tiedä, keneen ottaa yhteyttä sairauteen liittyvissä kysymyksissä. Tämän takia työryhmä ehdotti, että sairaalasta kotiutuva potilas saisi automaattisesti kutsun terveyskeskukseen sairaanhoitajan tai terveydenhoitajan vastaanotolle
(esimerkiksi diabeteshoitajalle) 1-2 kuukauden kuluessa kotiutumisesta. Sairaanhoitajan vastaanotolla voidaan tarkistaa verenpaineet, veren sokeriarvot ja kolesteroliarvot
sekä tarkistaa potilaan toimintakykyyn sekä kuntoutumiseen liittyviä sovittuja elämänhallinnan interventioita. Tapaamisen aikana huomioidaan myös psykososiaalisen tuen
tarve. Tarvittaessa hänet ohjataan lääkärin vastaanotolle, tai muiden tarvittavien palveluiden piiriin.
Kuntoutuksen seurannan mahdollistamiseksi on sovittava alueelliset toimintamallit.
Toimintakyvyn ja vaikuttavuuden arvioinnin yhteiseksi välineeksi suositeltiin ICF luokituksen käyttöä. Varhaisvaiheen kuntoutus alkaa HUS Aivohalvausyksikössä tai
HUS Porvoon sairaalassa. Myöhäisvaiheen kuntoutuksen päävastuu on terveydenhuollolla. Kela vastaa alta 65-vuotiaiden vaikeavammaisten kuntoutuksesta, perusvastuu
säilyy kuitenkin kunnalla. Vastuunjakoon liittyen erikoissairaanhoidon perustehtäviksi
katsottiin potilaan tilanteen arviointi ja hoitomuotojen valinta, sekundääriprevention aloitus, moniammatillinen arvio ja kuntoutuksen aloitus. Akuuttivaiheen ensivaiheessa sovittiin kirjattavaksi epikriisiin kuntoutussuunnitelma tai lyhyen tähtäimen kuntoutusehdotus. Akuuttivaiheessa erikoissairaanhoidosta suoraan kotiutuvan jatkoterapioiden järjestäminen on erikoissairaanhoidon vastuulla. Kuntoutuksen seurannan vastuunjako on
määritelty työkyvyn arvion tai muun erityistarpeen suhteen. Työikäisten ja muiden erityishuomiota vaativien kontrollit ovat erikoissairaanhoidossa, kuten akuuttivaiheeseen
liittyvä ajokykyä koskeva kannanottokin. Ajokykyyn liittyvä myöhäisempi kannanotto
ehdotettiin olevan terveyskeskusten vastuulla terveysperusteiseen ajokyvyn arvioon
viitaten. Myös laitoskuntoutustarpeen harkinta on erikoissairaanhoidon tehtävä. Kuntoutuksen suunnittelu määriteltiin tehtäväksi erikoissairaanhoidossa.
Perusterveydenhuollon tehtäviksi katsottiin kuuluvaksi kuntoutuksen jatkaminen, seuranta ja tiedon jakaminen. Työryhmä ehdotti, että sairaalasta kotiutuva potilas saisi
automaattisesti kutsun sairaanhoitajan tai terveydenhoitajan vastaanotolle 1 – 2 kk:n
kuluessa terveyskeskukseen. Terveyskeskuksen sairaanhoitajan vastaanotolla voidaan
tarkistaa verenpaineet, sokerit ja kolesterolit sekä kysellä potilaan voinnista ja kuntou-
tukseen liittyvistä tarpeista. Terveyskeskuksessa tapahtuvassa seurannassa huomioidaan myös kuntoutujan psykososiaalinen tuen tarve, ja tarvittaessa hänet ohjataan
palveluiden piiriin. Perusterveydenhuollon vastuulla on sekundaaripreventio, työkykyarvioiden lähettäminen moniammatilliseen arvioon neurologian erikoisalalle sekä tarvittaessa konsultoida kuntoutustyöryhmää. Kotiutukseen tai jatkohoitopaikkaan liittyvät järjestelyt ovat terveyskeskuksen vastuulla, kuten subakuuttivaiheessa olevien potilaiden
laitoskuntoustarpeen harkinta. Terveyskeskukselle kuuluu myös terveysperusteinen
ajokyvyn arvio tarvittaessa.
Jatkossa tulee kiinnittää erityishuomiota psyykkisen kuntoutumisen tukemiseen, osallistamiseen sekä yhteistyöhän kolmannen sektorin kanssa. Tulee myös sopia ensi – ja
infotilaisuuksien järjestämisen vastuut ja aikataulut, sekä varmistaa kuntoutusketjun
vuosittainen säännöllinen arviointi.
Viiveetön kuntoutus
Viiveetön moniammatillinen kuntoutus toteutetaan ensisijaisesti terveyskeskuksessa, ja
kuntoutustyöntekijöiden alueellisen puutteen takia maksusitoumus järjestetään niihin
terapioihin, joita alueella ei ole saatavilla omana toimintana. Alueelle laaditaan lisäksi
esitys alueellisesta laitoskuntoutusmallista, sekä kuntoutusohjaajan toimen tarpeellisuudesta. Viiveettömän kuntoutuksen toteutumisen tulee pitää sisällään myös psyykkisen kuntoutumisen huomiointi. Työryhmä ehdottaa, että terveyskeskuksissa tapahtuvassa seurannassa huomioidaan psykososiaalisen tuen tarve, ja kuntoutuja ohjataan
tarvittaessa tuen piiriin. Potilaalla tulee olla yhdyshenkilö, johon tarvittaessa ottaa yhteyttä voidakseen selvittää kuntoutumiseensa liittyviä asioita. Koska alueella ei tällä hetkellä ole kuntoutusohjaajaa, työryhmä pohti voisiko potilaan ensisijainen yhdyshenkilö
olla oman alueen terveyskeskuksessa sama sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja (esimerkiksi diabeteshoitaja), joka järjestäisi ensimmäisen kontrollikäynnin sairaalasta kotiutumisen jälkeen. Työryhmä esittää laadittavaksi Porvoon sairaanhoitoalueelle alueellista laitoskuntoutusmallia, jossa otetaan kantaa moniammatillisen alueellisen kuntoutuksen järjestämisestä yhdessä alueen peruskuntien kanssa. Tähän liitetään myös ehdotus kuntoutusohjaajan toimen perustamisesta.
Laitoskuntoutusta hankittaessa käytetään jatkossakin useita eri laitoskuntoutuspaikkoja
kuntoutujan tarpeiden perusteella. Laitoskuntoutustarpeen arviointi on erikoissairaanhoidon vastuulla. Ammattilaiset kokivat yhteistyön haasteelliseksi laitoskuntoutuksesta
kotiutuvien potilaiden jatkokuntoutuksen järjestämiskysymyksissä, sairaanhoitoalueella
oli myös erilaisia toimintatapoja. Tästä johtuen työryhmä esitti, voisiko laitoskuntoutuspalautteet tullakin viikoittain kokoontuvaan moniammatillisen työryhmän käsittelyyn.
Tämä mahdollistaisi alueellisesti samanlaisen käsittelyn jatkokuntoutuksiin liittyen, sekä
toisi laajemman näkemyksen kuntoutujan tueksi. Nämä alustavat viikoittaisesti kokoukset pyrittäisiin järjestämään verkkokokouksina, mikäli mahdollista.
Kokonaisvaltainen kuntoutuksen arviointi, kuntoutussuunnitelma ja ICF
Kuntoutuksen suunnittelu ja hoitovastuu on ammattitaitoisella ja moniammatillisella
työryhmällä, eikä taloudelliset kysymykset saa ensisijaisesti ohjata kuntoutuksen toteutumista. Kuntoutussuunnitelman kuntoutuksen tavoitteet ja keinot tulisi laatia yhdessä
kuntoutujan kanssa GAS - menetelmää käyttäen (Kela 2015). GAS – menetelmää suositeltiin käytettäväksi kuntoutuksen tavoitteiden laatimisen ja arvioinnin apuvälineeksi,
sillä se on asiakaslähtöinen ja myös Kelan suosittelema arvioinnin väline.
Työryhmän mukaan kuntoutuksen arviointi toteutui erikoissairaanhoidossa, muttei perusterveydenhuollossa. Tästä johtuen moniammatillisen kuntoutuksen arviointi esitetään toteutuvaksi kerran viikossa kokoontuvan työryhmän toimesta, tavoitteena alueellinen yhdenvertaisuus. Aikaisemmin mainittu esitys alueellisesta laitoskuntoutusmallista
tukee moniammatillisen kuntoutuksen toteutumista.
Kuntoutujan ja/tai hänen omaisensa tulisi voida osallistua kuntoutussuunnitelman tekoon. Tämä ei kuitenkaan ole toteutunut riittävällä tasolla, joten toimintaehdotukseksi
kirjattiin kuntoutujan ja omaisten osallistaminen. Alueellisen moniammatillisen työryhmän käsittely tuo apua kuntoutussuunnitelman tavoitteiden asettamisessa. Toimintakyvyn ja vaikuttavuuden arvioinnissa tulisi käyttää ICF - luokitusta. Sairaanhoitoalueella
on aloitettu ICF - luokitukseen perehtyminen, ja sen käyttöönottoa suositellaan.
Liitteessä 8 on kuvaus kuntoutuksen järjestämisen hyvistä toimintatavoista sairaanhoitoalueella työryhmän esittämänä. Tämä 21.4.2015 tapaamisessa tehty aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen kuntoutusketju lähtee alueen ylilääkäreille hyväksymistä varten syksyllä 2015.
Sen liitteeksi tehdään uusi kuvaus rajapintoja ylittävästä kuntoutu-
jalähtöisestä kuntoutustoiminnasta alueella. Tuossa kuvauksessa hyödynnetään tämän
tutkimuksellisen kehittämistyön aikana esille tulleita ilmiöitä. Liitteessä 9 on sama kun-
toutusketju kuvattuna perinteisen kuntoutusketjuideologian mukaisesti, tästä kuvauksesta käytetään nimeä ”Luonnos kuntoutusketjusta”.
Tulosten pohdinta
Porvoon sairaanhoitoalue on osa Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiriä, samoin
sen jäsenkunnat. HUS:in strategian päämääriin kuuluvat potilaslähtöinen ja oikeaaikainen hoito, sekä tiivistyvä kumppanuus perusterveydenhuollon kanssa. Kehittämistyön toteuttaminen ja sen lopputulos palvelee hyvin HUS:in strategiaa. Potilaslähtöisen
ja oikea-aikaisen hoidon perusteena on hoidon järjestäminen niin lähellä hänen asuinpaikkaansa kuin se lääketieteellisesti on mahdollista laadun ja kustannushyödyn kannalta. (HUS 2012: 8.) Kuvaus alueellisesta kuntoutuksen järjestämisestä tukee kuntoutujan lähipalveluita, ja sen tekeminen yhdessä perusterveydenhuollon kanssa tiivistää
kumppanuutta. Näiden monien rajojen ylittäminen oli mahdollista, sillä peruskunnat
tunnistivat erilaisten rajapintojen merkityksen toiminnan kehittämisen kannalta, ja
myönteisellä alueellisella johtamiskulttuurilla mahdollistivat tutkimuksellisen kehittämistyön tekemisen.
Neurologian erikoisala Porvoon sairaanhoitoalueella on varsin uusi, vasta muutaman
vuoden ikäinen. Aivoverenkiertohäiriöön sairastuneita potilaita on kuitenkin hoidettu
sairaanhoitoalueella koko ajan niin erikoissairaanhoidossa kuin terveyskeskuksissakin.
Fysioterapeutit ovat tehneet 2005 - 2007 (Suhonen, 2006) alueellisen toimintamallin, ja
sen mukanaan tuomat hyödyt tuli esille kehittämistehtävän aikana. Neurologian erikoisalan tulon kautta oli mahdollista aloittaa määrätietoinen aivoverenkiertohäiriöön
sairastuneiden moniammatillisen kuntoutuksen kehittäminen, josta yksi oli kuntoutusketjun laatiminen ja hyvien kuntoutuskäytäntöjen mukaan toimiminen.
Kuvaus toimintatavasta, kuntoutusketju, on ensimmäinen, ja tästä johtuen sen painopiste painui työskentelyn aikana kohti nykytilan kuvausta, vaikkakin katse oli tulevaisuusorientoitunut. Yhteiseen mielen ja tiedon tulevaisuuden työhuoneeseen saapui
ammattilaisia neljästä eri organisaatiosta, sekä kuntoutujien käsitykset haastatteluiden
kautta. Organisaatioiden rajat ylittävään toimintaan liittyi erilaisia ammattinimikkeitä 11
erilaista. Ammattilaisten osaamisvaatimuksena, ja yhteistyön edellytyksenä, oli hahmottaa aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen potilaan kuntoutuksen järjestämiseen liittyvä kokonaisuus niin oman työn, oman organisaation, kuntoutujan, mutta myös muiden organisaatioiden näkökulmasta sekä kyetä vertaamaan niitä olemassa oleviin kuntoutuksen hyviin käytäntöihin. Ammattilaisten työryhmä oli alueiden ylilääkäriensä ni-
meämä. Kehittämistyön edetessä jäin pohtimaan, olisiko ollut tarpeellista tuoda myös
ravitsemuksen, vuodeosastojen hoitotyön, sosiaalityön sekä kuntien vammaispalveluosaamisen näkökulmat näkyville. Jatkossa voisi olla tarpeellista kuulla myös kuntoutuslaitosten edustajien, sekä esimerkiksi Aivoliiton edustajien käsityksiä yhteistyön toteuttamisen tavoista.
Jotta asiakkaan arjen edistäminen olisi mahdollista, eikä asiakasta vain ohjattaisi paikasta toiseen, näyttäisi tulevaisuuden kuntoutuksen toimintatapoja suunnitellessa olevan keskiössä kuntoutujien ja ammattilaisten välinen yhteiskehittely, jossa kaikki toimijat ovat aktiivisia tasa-arvoisia osallistujia, ja tämän olisi voinut konkretisoida toisenlainen työtapa sekä kokemusasiantuntijoiden mukaanotto. Kuitenkin tässä eräänlaisessa
uutta luovassa ”tulevaisuuden työpajassa” työskennelleessä pienryhmän keskusteluissa kuului sitoutuneisuus, ja halu saada kuvaus aikaiseksi, sekä erityisen vahvana saada sen avulla työkalu arkeen helpottamaan potilaan kanssa yhdessä tehtäviä tavoitteen
asetteluita, perusteluita kuntoutuksen järjestämiselle ja tavoitteiden saavuttamiselle
sekä myös kuntoutujan roolin ja vastuiden näkymiselle.
Kehittämistyössä molemmat, niin kuntoutujat kuin ammattilaisetkin, toivat selkeästi
esille alueella olevan toimivat fysioterapiakäytännöt sisältöineen. Sairaanhoitoalueella
on tehty hanke 2005 - 2007, jolloin alueen fysioterapiakäytännöt yhtenäistettiin ja käytännöt päivitetään vuosittain. Tästä herää ajatus, että mikäli panostus tuottaa näin selkeän lopputuloksen, olisiko syytä pohtia laajemmaltikin sairaanhoitoalueella kuntoutuskäytäntöjen yhtenäistämistä.
Kuntoutujat toivat esille osallisuuden tärkeyden. Tämän suuntaisia puheenvuoroja ei
suoraan kuitenkaan ammattilaisten työryhmä juurikaan tuottanut. Olisiko siis niin, että
kuntoutujien osallisuutta pidetään joko itsestään selvänä, vai olisiko niin että potilaan
kumppanuudesta ja osallisuudesta on erilainen käsitys. Pientyöryhmä toi itse esille,
ettei alueella ole yhteistä ymmärrystä ja käsitteistöä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä koskien kuntoutusta. Tutkija jää miettimään, voiko tämä osaltaan
selittää sitä, ettei ammattilaiset kuvanneet potilaan kumppanuutta ja osallisuutta vahvasti näkyville ja että voisi olla hyvä sairaanhoitoalueella tuoda kuntoutus entisistä näkyvämmäksi. Sen kautta voisi vahvistaa ja yhtenäistää potilaiden asemaa, ja tukea
esimerkiksi kuntouttavan hoitotyön merkitystä ja kehittämistä.
Tutkimuksellisen kehittämistyönä tehdyn kuvauksen valmistuminen osana ensimmäistä
aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen kuntoutusketjua on jo sinänsä merkittävää, sillä
aikaisempaa kuntoutusketjua alueella ei ollut. ”Kuntoutusketju” – sanan merkitys on
suurempi kuin voi ensin ajatella. Järvikoski kirjoittaa lääkinnällisen kuntoutuksen toteuttamisesta Suomessa, ja toteaa kuntoutuksen ymmärrettäväksi kiinteäksi osaksi hoitoa.
Tästä johtuen selkeää rajanvetoa hoidon ja lääkinnällisen kuntoutuksen välillä on ollut
vaikea tehdä. Kuntoutukseen ei näin kiinnitetä riittävästi huomioita; kuntoutukseen ei
hoitoketjussa päästä ja jatkohoitoon hakeutuminen jää asiakkaan vastuulle. (Järvikoski,
2013, 42.) Aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen kuntoutusketjun nimeäminen kuntoutusketjuksi eikä hoitoketjuksi on tärkeää. Kehittämistyön aikana kävi ilmi, että sairaalasta kotiutuvien potilaiden jatkokuntoutuksen seuranta tulisi olla automaattinen ja organisaatiolähtöinen estäen seurannan katkeamisen ja kuntoutuksen viivästymisen mahdollisine keskeytyksineen. Hoitoketjuajattelusta perinteenä on ajateltu jatkohoitoon hakeutumisen olevan asiakkaan vastuulla. Tuolloin yhteydenotto voi unohtua, tai sen merkitystä tulevaisuuden kannalta ei riittävästi ymmärretä sairauden alkuvaiheessa, joka jo
sinänsä on elämänhallinnan kannalta valtava muutos. Seurannan varmistamiseksi työryhmä haluisikin ehdottaa ensimmäisen kutsun seurantaan terveyskeskukseen olevan
lähtöisin terveyskeskuksesta. Työryhmä päätti ehdottaa, voisiko yhdyshenkilö olla esimerkiksi diabeteshoitaja. Porvoon terveyskeskuksessa diabeteshoitajat käyttävät työssään Potku 2 / Potilas kuljettajan paikalle - omahoitolomaketta (Potku – hanke 2014),
jonka avulla potilas ja hoitaja tekevät yhteistyötä henkilökohtaisen terveys- ja hoitosuunnitelman aikaansaamiseksi. Alueella on siis jo käytössä erilaisia hyviä toimintamalleja, ja pohdittavaksi jääkin kuinka nämä kaikki olemassa olevat hyvät käytänteet voisi
saada alueellisiksi käytänteiksi ja miten tätä voisi edistää. Avoimena on myös Sote uudistuksen vaikutus alueen terveydenhuollon järjestämiseen.
Kehittämistehtävän tavoitteena ja tarkoituksena oli ensinnäkin selvittää mitä on kuntoutuksen järjestämisen toimintatavat kuntoutujien näkökulmasta. Kehittämistehtävän yhteistoiminnallisin menetelmin ja kuntoutujien haastatteluilla kuntoutuksen järjestämisen
nykytilaa alueella saatiin näkyväksi. Nykytilan kuvauksen havaittiin olevan perinteinen
organisaatiolähtöinen kuvaus. Kuntoutujien näkökulmasta kuntoutusta oli järjestetty,
mutta puutteita oli erityisesti kuntoutujien ja omaisten osallisuudessa, kuntoutuksen
seurannassa, ja psyykkisen tuen järjestämisessä. Samankaltainen johtopäätös AVH kuntoutujien kohdalla on havaittu jo Paltamaa ym. (2011) tutkimuksessa. (Paltamaa
ym. 2011: 60.)
Kehittämistehtävään liittyvää työskentelyä tarkastellessa taaksepäin, kurkistettaessa
yhteisen työhuoneen suljetun oven kynnykseltä ohi olkapään, tekijä pohtii olisiko use-
amman kuntoutujan haastattelu tuonut jotain oleellista uutta näkyväksi. Entä olisiko
kokemusasiantuntijan läsnäolo tapaamisissa muuttanut kuvausta tuomalla esiin erilaisia piiloisia tietoja? Aivoverenkiertohäiriöön sairastuneiden kuntoutuksen kuntoutujien
yksilöllisten näkökulmien vaikutus kuntoutuksen järjestämiseen jää organisaatiokeskeisessä mallissa näkymättömäksi, vaikka mallissa ehdotuksia puutteiden korjaukseen on
jo tehtykin.
Kuvauksen nykytilassa on huomioitu osa esille tulleista puutteista. Sen lisäksi syksyllä
tuotetaan rajapintoja ylittävä kuntoutuksen seuraava kuntoutujakeskeinen toimintamalli.
Sen prioriteettina on kuvata tulevalle Sote – alueelle yhteinen kuvaus alueellisesta kuntoutusmallista. Stenvall ja kumppanit (2014) tutkivat kuntien rajapintoja, vahvuuksia ja
kuinka niitä voitaisiin kehittää, jotta kunnat selviytyisivät tulevista haasteista. He toteavat, että jos rajapintojen ylittävää vuorovaikutusta pidetään keskeisenä, olisi mahdollista johdonmukaisesti viedä eteenpäin siihen liittyvää kehittämis- ja hanketoimintaa ja
näin on mahdollista myös kehittää asiakaslähtöistä palvelutoimintaa. Tällöin tulee niin
yhteistyömalleja kuin johtamisjärjestelmääkin uusia samanaikaisesti. (Stenvall ym.
2014: 52.)
Kokonaisvaltainen, moniammatillinen kuntoutuksen tarpeen arviointi toteutuu erikoissairaanhoidossa, mutta perusterveydenhuollossa ei kuntoutushenkilöstön puutteen
takia. Hyvien kuntoutuskäytäntöjen mukaan kuntoutussuunnitelma on laadittava niin,
että kuntoutuja ja moniammatillinen työryhmä ymmärtää samalla tavalla kuntoutujan
tarpeet, tavoitteet sekä tavoitteiden saavuttamiseen tarvittavat interventiot (Paltamaa
ym. 2011: 227.) Tämän takia kuntoutussuunnitelma on laadittava yhteistyössä kuntoutujan ja/tai hänen omaisensa tai muun läheisen kanssa. Kuntoutujien ja omaisten osallisuus ei kuitenkaan kuntoutujien mielestä tällä hetkellä toteudu. Ammattilaiset kokevat,
että kuntoutussuunnitelman tekemistä vaikeuttaa yhteisen tietojärjestelmän puute, ja
että kuntoutussuunnitelman tekemisessä on vaikea asettaa selkeät tavoitteet.
ICF – luokitusta kokonaisvaltaisen toimintakyvyn kuntoutuksen vaikuttavuuden arvioinnissa alueella ei ole vielä otettu käyttöön kuten suositus edellyttää.
Sairaanhoitoalueella ei ole ollut hyvien käytäntöjen edellyttämää alueellista kuntoutusketjua, jossa on kuvattuna eri tahojen vastuut (Paltamaa: 2011, 62). Tämän kehittämistehtävä vastasi tähän haasteeseen tarjoten kuvauksen kuntoutuksen järjestämisestä.
Kuvaus toi mielestäni esille myös sen, että organisaatiorajoja ylittävä työskentely tuo
esille kaikkia hyödyttäviä kuntoutuksen järjestämisen toimintatapoja, ja ennen kaikkia
edistää potilaan saamaa kuntoutusta.
Menetelmälliset ratkaisut
Kehittämistehtävän menetelmällisten ratkaisujen perusteena olivat toimintatutkimuksen
strategian sopivuus kehittämistehtävään. Toimintatutkimus ei ole niinkään kiinnostunut
siitä, miten asiat ovat vaan miten niiden tulisi olla. Sen tarkoituksena ei ole tuottaa uutta
yleistettävää tietoa, vaan täsmätietoja jostakin erityisestä tilanteesta. Sen tavoitteena
on käytännöllisen tiedon tuottaminen. (Toikko - Rantanen 2009: 30.) Tutkimuksellisessa kehittämistoiminnassa uusi tieto syntyy niissä ympyröissä, joissa toiminta tapahtuu
ja menetelmänä se antoi vapauden tehdä kehittämistyö aidossa ympäristössä. Tällöin
tieto nousee aidosta käytännön toiminnasta ja tarpeesta ratkaista käytännön toiminnasta esille tulleita kysymyksiä. (Toikko - Rantanen 2009: 42.) Tässä tutkimuksellisessa
kehittämistyössä menetelmäksi valittiin toimintatutkimuksen strategia, koska se sopi
hyvin työelämän toiminnan kehittämiseen. Tutkimuksellisen kehittämistoiminnan tiedontuottajat olivat moninaisia, terveydenhuollon eri organisaatiotasolla monissa eri
tehtävissä työskenteleviä ammattilaisia, ja kehittämistyössä saatiin kuuluville myös
kuntoutujien ääni. Kehittämistoiminnassa tieto nousi tekijän ja kehittämiskohteen välisestä vuorovaikutuksesta aivoverenkiertohäiriöpotilaan kuntoutuksen järjestämisen
toimintatapaan liittyvästä kuvauksesta ja pohdinnasta. (Toikko - Rantanen 2009: 42 43.) Tämä saavutettu tieto on hyödynnettävissä alueella organisaatioiden sisällä selkeytyneenä vastuunjaon kuvauksena, missä on määriteltynä kuntoutuksen vastuunjaon
lisäksi kuntoutuksen suunnittelun, seurannan ja terapioiden järjestämisvastuut, sekä
otettu kantaa neuvontaan ja ohjaukseen. Tämä samainen tulee olemaan myös kuntoutujien käytössä kuntoutusketjun julkistamisen jälkeen. Kehittämistyö toi näkyville myös
edelleen kehitettävät alueet. Tämän tiedon näkyväksi saattaminen mahdollistaa kuntoutuksen jatkokehittämisen alueella, tuotettu tieto on käyttökelpoista ja hyödynnettävissä.
Toimintatutkimuksessa ei pyritä tilastollisiin yleistyksiin, vaan pyritään kuvaamaan ja
ymmärtämään aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen kuntoutumisen järjestämiseen
liittyviä näkökulmia. Näin ollen haastateltujen määrä voi olla pieni kolmen etukäteen
valittujen kriteerien perusteella valitun kuntoutujan ryhmä. (Eskola - Suoranta 2008:
61.) Kuntien kuntoutustyöntekijät valitsivat haastateltavat kriteerien mukaisesti.
Tässä tutkimuksellisessa kehittämistyössä käytettiin aineistolähtöistä sisällönanalyysiä
jokaisessa intervention vaiheessa, niin ammattilaisten tapaamisten sisällön kuin haastatteluidenkin analysoinnissa. Aineistolähtöisessä prosessissa aineisto pelkistettiin ensin kysymällä siltä tutkimustehtävään perustuvia kysymyksiä, ja sitä seuraavassa vaiheessa samaa tarkoittavat ajatuskokonaisuudet yhdistettiin samaan kategoriaan.
Osassa tutkimusta käytettiin pelkistysvaiheen kokonaisuuksia, ja osassa alaluokkatason kokonaisuuksia. Menetelmä sopi hyvin tämän tyyppiseen kehittämistehtävään.
Työn edetessä Tekijä havaitsi alaluokkatasolle jääneen vastauksia, jotka eivät vastanneet tutkimuskysymyksiin vaan kuvasivat esimerkiksi kuntoutuksen sisältöä. Niitä ei
kuitenkaan käytetty, joten ne eivät vaikuttaneet työn lopputulokseen.
Tässä yhteisessä työhuoneessa toteutettiin kolme ammattilaisten tapaamista. Organisaatioita ylittävässä keskustelussa kuului selkeästi se, että kuntoutumiseen liittyy yhä
monimuotoisempia ja yli oman ammattitaidon tai yli oman organisaatiotason ratkaistavia asioita, joten organisaatiot ja ammattilaiset ovat entistä enemmän riippuvaisia toisistaan (Isoherranen 2012, 30). Yhteiskehittelytyöskentely sai tekijän pohtimaan, minkälaisia valmiuksia tämän hetken työelämän ammattilaisilla on kohdata organisaatiopintoja ja ammattiryhmien työalueita ylittäviä, tulevaisuusorientoituneita kehittämistehtäviä sekä työskennellä yhteistyömenetelmin. Kaarina Isoherranen (2012) toteaa
moniammatillisuutta käsittelevässä väitöskirjassaan terveydenhuollon koulutuksesta
puuttuvan reflektiivisen ajattelun ja moninäkökulmaisuuden. Terveydenhuollossa valitsee edelleen lineaarinen, ja mekanistinen johtamiskulttuuri, mikä näkyi myös pienryhmätoiminta – ja kokoustyöskentelyssä. (Isoherranen 2012: 30.) Tutkimuksen edetessä
jäin pohtimaan, olisiko ollut järkevää ottaa työhön yhtenä tutkimusstrategisena menetelmänä mukaan myös rajapintatyöskentely, sillä se olisi voinut tuoda lisäarvoa ja tietoa.
Kuntoutujan näkökulmat saatiin työhuoneeseen haastatteluiden kautta. Kuntoutuja on
tämän yhteisöllisen toiminnan osa, ja kuntoutujakeskeisessä toiminnassa kuntoutuja
otetaan mukaan kuntoutuksen suunnitteluun sekä toteutukseen, kuntoutuja on mukana
häntä koskevissa palavereissa ja yhteistyötä virittää yritys ymmärtää kuntoutujien määrittelemiä ongelmia. (Sipari - Mäkinen 2012: 14.) Tässä kehittämistehtävässä kuntoutujien ääni saatiin kuuluville haastattelemalla heitä. Kokemusasiantuntijakumppanuuden
kautta olisi voinut tuoda konkreettisemmaksi nykytilan ja tulevaisuuden hyvien kuntoutuskäytäntöjen ideologian: kuntoutuja on keskiössä. (Sipari - Mäkinen 2012: 15 -16.)
Kuitenkin syvällisen tiedon saaminen haastattelulla verrattuna laajempaan määrälliseen tietoon, katsottiin riittäväksi.
Learning Cafe - työskentelyssä oli havaittavissa menetelmän uutuus. Uudet työtavat
eivät välttämättä saa kaikkia osallistujia toimimaan parhaimmillaan, eritoten kun työkumppaneina on vieraita tiimiläisiä. Hyvin toimiva moniammatillinen tiimi tuo yhteisöön
sosiaalista tukea, jota kautta vastavuoroisuus ja luottamus kasvaa (Isoherranen, 2012,
147). Learning Cafe – menetelmä tuo mahdolliseksi sen, että jokainen osallistuja voi
kertoa tasavertaisesti mielipiteensä esillä olevista asioista. Mikäli kuitenkin työtapa on
vieras, ja läsnä olevat ammattilaiset toisilleen samoin, tekijä jää pohtimaan, tuottiko
menetelmä parhaan mahdollisen lopputuloksen. Lähtökohtaisesti kuitenkin eri organisaatiotasojen ja eri ammattiryhmien tuottama tieto voitiin kuvata suhteessa kuntoutujien
tarpeisiin, sekä hyviin kuntoutuskäytäntöihin.
Tutkimuksellisessa kehittämistyössä sitouduttiin noudattamaan hyvän tieteellisen käytännön periaattein huolellisuutta ja tarkkuutta sekä rehellisyyttä. Osallistujille annettiin
riittävästi informaatiota tutkimuksesta ja heiltä pyydettiin suostumus osallistumiseen.
Tutkimuksellisen kehittämistyön raportti toimitetaan valmistuttuaan osallistuville organisaatiotahoille. Toimintatutkimuksen perspektiivin validiteetti tarkoittaa sitä, että se liittyy
sekä tiedon tarvitsijaan, sen hankkijaan että tiedon lähteeseen. Ei ole olemassa siis
vain yhtä ainoaa totuutta. (Anttila 2006, 470.) Erilaiset näkemyksen ja totuudet on saatu näkyville käyttämällä tiedon keruussa eri ammattilaisia, ja eri organisaatioista olevien
työntekijöiden tietoa sekä kuntoutujien näkökulmia. Toimintatutkimuksen luotettavuutta
lisää tarkka raportointi, mikä on toteutettu erittelemässä toimintavaiheiden raportointi
erilleen. Tässä tutkimuksessa kuntoutumisen lähtökohtaa lähestyttiin niin kuntoutujan
kuin kuntoutustyötä tekevienkin eri ammattilaisten sekä eri organisaatiotasojen näkökulmasta. Kuviossa 8 kuvataan, kuinka tutkimuksessa pyrittiin löytämään alueellinen
malli hyvien olemassa olevien kuntoutuskäytäntöjen, kuntoutuksen toteuttajien ja kuntoutujan näkökulmien tuottaman tiedon kautta. Useat näkökulmat vahvistavat tuotetun
mallin luotettavuutta.
Aineiston hankinnan luotettavuuteen tekijänä kiinnitin huomioita siihen, että aineisto
pystyy vastaamaan tutkittavaan ilmiöön, alueelliseen kuntoutuksen järjestämiseen.
Tämä toteutuu sillä ammattilaisten työryhmässä oli edustettuna alueen erikoissairaan-
hoidon ammattilaiset, sekä kolmen suurimman kunnan perusterveydenhuollon kuntoutuksen järjestämiseen osallistuvat työntekijät.
Näkökulma 1: kuntoutujat
ILMIÖ: AVH-kuntoutus / uusi alueellinen toimintamalli
Näkökulma 2: kuntoutustyöntekijät
Näkökulma 3: tutkittu tieto
Kuvio 8. Moniäänisyyden kuvaus tutkimuksellisessa kehittämistyössä.
Lisäksi haastateltiin kolmea aivoverenkiertohäiriöön sairastunutta, joilta saatiin syvällistä tietoa kuntoutujan näkökulmasta tutkittavasta ilmiöstä. Ammattilaisten tieto kerättiin
yhteistoiminnallisin menetelmin, kuntoutujien kohdalla käytin teemahaastattelua. Ammattilaisilta kerätty tieto saatiin kahden tapaamisen tallennuksena, sekä yhdestä tapaamisesta kahtena kirjallisena dokumenttina. Kerätyn tiedon luotettavuutta pyrin lisäämään litteroimalla tallennukset ja saadut dokumentit mahdollisimman pian tapahtuman jälkeen.
Haastattelujen luotettavuuteen tekijänä kiinnitin huomioita valmistautumalla haastatteluihin huolellisesti, sekä valmistelemalla teemakysymykset etukäteen kirjallisesti. Lisäksi tutkimusta varten hankin digitaalisen tallentimen, jolla tallensin ja siirsin niin kuntoutujien haastattelusta saadut tiedot kuin ammattilaisten kanssa käydyt tapaamiset
varmennetiedostoina tietokoneelle. Koen, että teemojen sisälle olisin voinut varmistaa
itselleni valmiita yhteneväisiä lisäkysymyspaketteja, vaikka toimintatutkimus ei sitä
edellytäkään. Tällä tavalla olisin ehkä saanut yhteneväisempää tietoa kuntoutuksen
järjestämisestä. Haastattelun kautta saadun aineiston laatua pyrin parantamaan litteroimalla tallenteen mahdollisimman pian tallennuksen jälkeen.
Tutkimuksessa haastateltavien kuntoutujien vapaaehtoisuus toteutettiin hyvän käytännön mukaisesti. Heille annettiin etukäteen potilastiedote, jossa tutkimuksen kuvaus
tavoitteineen oli raportoitu, vapaaehtoisuuteen ja osallistumisen keskeyttäminen oli
erikseen kuvattu. Osallistuminen ei vaikuttanut kuntoutukseen tai kohteluun. He saivat
myös allekirjoitettavakseen suostumuslomakkeen. Tutkimukseen valikoituneet kuntoutujat vastasivat kriteereitä. Yhden kuntoutujan keskustelun tukena toimi omainen.
Omaisen toimiminen keskustelun tukijana toi esille aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen monimuotoiset kuntoutumisen järjestämisen haasteet elämänhallinnassa. Hyvien
kuntoutuskäytäntöjen mukaisesti tulisi kuulla kuntoutujan lisäksi tarvittaessa myös lähipiiriä. Vaikka tässä tutkimuksessa ei keskitytty omaisten kuulemiseen, omaiset ovat
olennainen osa aivoverenkiertohäiriöstä käytävää kuntoutuksen järjestämisen keskustelua. Omaisen osallistuminen ei vähentänyt tutkimuksen luotettavuutta, vaan omalta
osaltaan oli lisäämässä sitä. Pienryhmän jäsenet saivat erillisen tiedotteen. Terveydenhuollon ammattilaisten etiikkaan kuuluu vaitiolovelvollisuus. Vaitiolovelvollisuuden
periaatetta on noudatettu kaikissa kokouksissa, eikä keskusteluissa ole ilmennyt mitään sellaista tietoa, mistä olisi voinut tunnistaa potilaan tai heidän kuntoutukseensa
liittyvää henkilökohtaista tietoa. Luotettavuutta lisää myös tapaamisista pidetyt kokousmuistot.
Tekijän rooli tutkimuksen aikana oli olla aktiivinen osa työskentelyä. Aikaisempi käsitys
kuntoutuksen järjestämisestä oli merkityksellistä kuntoutujia haastatellessa lisäten luotettavuutta, sillä tekijä pystyi tekemään haastatteluiden aikana täsmentäviä kysymyksiä. Tekijällä on pitkä työura fysioterapeuttina, sekä erillisen koulutuksen kautta perehtyneisyys vuorovaikutustaitoihin. Nämä tekijät mielestäni lisäävät haastatteluiden luotettavuutta, sillä olen harjaantunut kuuntelemaan ja kyselemällä saamaan kuntoutujilta
kuuluvaksi heidän äänensä. Osastonhoitajana saadun ymmärryksen kautta alueellisen
kuntoutuksen järjestämisen tavoista katson lisäävän luotettavuutta, sillä keskusteluiden
aikana on ymmärryksellä paikallisesta sairaanhoitoalueen toimintatavoista työskentelyä
helpottava merkitys.
Tutkimuksen eettisyyteen kuuluu huolellinen suunnittelu, toteutus ja tieteelliselle tieteelle asetettujen vaatimusten mukainen raportointi (Tuomi - Sarajärvi: 2009, 132 - 133).
Tätä tutkimusta varten on haettu tutkimuslupa HUS:n koordinoivalta eettiseltä toimikunnalta, sekä sen saamisen jälkeen tutkimukseen osallistuneelta kolmelta kunnalta.
Tutkimus on toteutettu suunnitelman mukaisesti, ja raportoinnissa on pyritty huolellisuuteen ja tarkkuuteen. Tutkimusryhmän asema, oikeudet, osuus tekijyydestä, vastuut
ja velvollisuudet sekä tutkimustulosten omistajuutta ja aineiston säilyttämistä koskevat
kysymykset on määritelty ja kirjattu kaikkien osapuolten hyväksymällä tavalla. Osallistujille ja tutkittaville on annettu kirjalliset tiedotteet, ja kuntoutujille suostumuslomake,
jossa on kerrottu tutkimuksen etenemisestä sekä siihen liittyvistä vapaaehtoisuudesta
ja aineiston säilyttämisestä.
Tekijä on noudattanut parasta osaamistaan ja rehellisyyttä, yleistä huolellisuutta ja
tarkkuutta tulosten tallentamisessa ja esittämisessä sekä tutkimuksellisen kehittämistyön arvioinnissa. Tutkimuksessa on noudatettu toimintatutkimuksen strategiaa ja sen
edellyttämiä toimintatapoja. Hankittu tieto on analysoitu aineiston analyysin mukaan
sisällön analyysillä. Työssä ei ole loukattu tai kyseenalaistettu muiden tutkimuksia, ja
niihin viitatessa on käytetty asianmukaisia kirjaamismenetelmiä.
Ehdotukset jatkotyöskentelyyn
Kuntoutujat osallistuivat kuvauksen tekemiseen tuottamalla tietoa siitä, miten hyvät
kuntoutuksen toimintatavat olivat toteutuneet heidän kohdallaan, minkälaiset toimintamallit olivat olleet toimivia ja mitkä eivät. Kuntoutujat toivat esille, ettei heidän tai
omaistensa ääntä oltu riittävästi kuultu kuntoutumisen eri vaiheissa. Kuvauksessa kirjattiin näkyville kuntoutussuunnitelman tekovaiheeseen kuntoutujien ja omaisten kuuleminen.
Kuntoutuja keskiössä – mallin laajentaminen koko sairaanhoitoalueen toimintamalliksi
edellyttää yhteistä tahtotilaa, ja rajapintoja ylittävää toimintamallia. Alueelle on toivottu
omaa moniammatillista kuntoutusosastoa. Kun yhteistä toimintamallia suunnitellaan,
tulisi pohtia, mikä juuri tämän kuntoutusosaston funktio olisi. Onko se uutta toimintaa,
korvaako se jotain aikaisempaa, esimerkiksi terveyskeskusten vuodeosastojen tarjoamaa kuntoutusta, korvataanko sillä ostopalveluina hankittua kuntoutusta, vai onko se
jotakin uutta tarpeeseen vastaavaa toimintaa. Tarkoitetaanko kuntoutusosastolla vuodeosaston kaltaista toimintaa, vai olisiko kysymyksessä päivätoimintaan perustuva
intensiivistä moniammatillista tarjoava keskus jossa on mahdollista niin apuvälinepalvelut kuin yksilö- kuin ryhmäterapiatkin. Koukkari (2010) toteaa väitöskirjassaan, että
kuntoutujat eivät ole yhtenäinen ryhmä, vaan jokainen on yksilö omine tavoitteineen ja
tarpeineen (Koukkari 2010: 179.) Punaisena lankana tulisi siis olla, miten kuntoutusosasto edistää aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen kuntoutujan yksilöllisiä tarpeita ja
elämänhallintaa. Kuntoutusta tulisi tarkastella organisaatio – tai ammattikeskeisyyden
sijaan kuntoutujakeskeisesti.
Kunta- ja palvelurakenteita uudistettaessa on päätöksentekojärjestelmien ja toiminnan
sisällön uudistusten kuljettava rinnakkain (Niiranen – Puustinen - Zitting - Kinnunen
2013: 110.) Kun kuntoutuksen järjestämistä kehitellään eteenpäin, tulee toiminnanmuutosten lisäksi huomioida myös kunta- ja toimintarajat ylittävä päätöksenteko.
Tämä kehittämistehtävä toi esille mielestäni useita jatkotyöstämisen kohteita:
1. Itä-Uudenmaan yhteisen kuntoutujakeskeisen kuntoutustoiminnan kuvaaminen
niin, että se koskettaa kaikkia erikoisaloja ja organisaatiotasoja.
a. Alueellisen laitoskuntoutuksen kehittäminen ja/tai alueellisen osaamiskeskuksen perustaminen intensiiviseen päivätoimintaan keskittyvine toimintoineen
b. Alueellisen apuvälinetoiminnan kehittäminen (suunnittelu on jo aloitettu)
osana alueellista osaamiskeskusta
c. Alueellinen yhteinen kuntoutuksen koulutussuunnitelma.
2. Erikoissairaanhoidossa toimintamallien kehittämisen kuntoutujan osallisuuteen
ja kumppanuuteen perustuvaksi.
3. AVH - potilaan kuntoutuksen seurannan suunnittelu ja toteutus; menetelmät ja
vastuutahot.
4. Nyt sovitun kuvauksen jatkotyöstäminen
5. ICF - luokituksen ja GAS - menetelmän alueellinen käyttöönotto
Kuvausta aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen potilaan kuntoutuksen järjestämisen
toimintatavasta tullaan käyttämään kuntoutusketjun pohjana. Materiaalia tullaan käyttämään myös jatkotoimenpiteissä, jossa tullaan kuvaamaan organisaatioiden rajoja
ylittävä alueellinen kuntoutuksen kuvaus.
Sairaanhoitoalueen kannalta kuntoutusketjun valmistuminen on merkittävä, sillä se
lisää kuntoutujien sekä ammattilaisten tietoa alueellisista toimintamalleista. Sen arvo
korostuu myös terveyden huollon julkisen valinnanvapauden takia kiireettömän hoidon
suhteen, sillä sen mukaan jokaisella kuntalaisella on mahdollisuus valita hoitopaikkansa koko maan alueelta (Kuntaliitto, yleiskirje 6 / 80/2014). Vaikka aivoverenkiertohäiriöön sairastuminen ei ole akuuttivaiheessa kiireettömän hoidon piiriin kuuluva, voi kuvatut toimintamallit helpottaa kuntalaisia terveydenhoitoon liittyvien ratkaisujen tekemisessä.
Kehittämisessä parasta on mahdollisuus tehdä toisin, löytää uusia ratkaisuja, tehdä
paremmin, joustavammin, tehokkaammin tai vaikka taloudellisemmin – mikä ikinä tavoite sitten onkaan. Toisin tekeminen vaatii aina uuden oven avaamista, ja usein toisen
sulkemista. Uuden oven avaamista varten tarvitaan toki muutakin kuin vain avain. Muutoksessa tarvitaan halua, tahtoa, rohkeutta, visioita, päättäväisyyttä ja ymmärrystä siitä,
että voi joutua käymään ylittämällään kynnyksellä kurkistamassa mitä taakseen on jättänyt. Tämän kehittämistyön tekemisessä on ollut muovailuvahana aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen potilaan kuntoutuksen järjestämisen tulevaisuus. Sen pohjalta syntyneen kuvauksen voidaan katsoa tukevan kuntien ammattilaisten työtä, lisäävän sairastuneiden tasa-arvoa alueella kuntoutuksen suhteen ja ohjaavan alueen päätöksentekoa. Se toivottavasti myös innostaa jatkamaan aloitetulla tiellä saavuttamaan rajoja,
myös kuntarajoja, ylittävän kuntoutuksen mallin.
Tämän kehittämistyön aikana kuljettu polku vanhalta ovelta uudelle ovelle on edennyt
toimintatutkimukselle tyypilliseen syklimäiseen tapaan kohti tavoitetta saada aikaan
kuvaus aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen kuntoutuksen järjestämisestä sairaanhoitoalueella. Matkakumppanit, kuntoutujat ja ammattilaisten työryhmä, ovat rikastaneet
tekijää ja mahdollistaneet tarkastella alueellista kuntoutusta konkreettisesti ja laajaalaisesti. Erityinen merkitys on ollut kohdata ammattilaisten ja kuntoutujien palautteiden
kautta saatu yhteinen eräänlainen mielen ja tiedon asiantuntijuudenhuone, jossa voitiin
etsiä nykytilan kautta katsetta kohti tulevaisuuden ovea, kohti kuntoutujalähtöistä tulevaisuutta. Työkaluiksi tuohon huoneeseen oli annettu Kuntoutuksen hyvät käytännöt.
Aaltola, Juhani - Syrjälä, Leena. 1999. Tiede, toiminta ja vaikuttaminen. Teoksessa
Heikkinen, Hannu L.T. – Huttunen, Rauno – Moilanen, Pentti (Toim.) Siinä tutkija missä
tekijä. Toimintatutkimuksen perusteita ja näköaloja. Juva; Atena Kustannus.
Eskola, Jari – Suoranta, Juha. 2008. Johdatus laadulliseen tutkimukseen. Jyväskylä:
Harra, Toini – Mäkinen, Elisa – Sipari, Salla. 2012. Mikrokirja: Yhteiskehittely hyvinvoinniksi (käsikirjoitusluonnos 7.6.2012). Helsinki; Metropolia.
Heikkinen, Hannu L.T. – Huttunen, Rauno – Moilanen, Pentti (toim.) 1999. Siinä tutkija
missä tekijä. Toimintatutkimuksen perusteita ja näköaloja. Juva: Atena kustannus.
Heikkinen, Hannu. 2006. Tieteen ja tietämisen yhteinen alkuperä. Teoksessa Heikkinen, Hannu L.T. – Rovio, Esa – Syrjälä, Leena (toim.). 2006. Toiminnasta tietoon, Toimintatutkimuksen menetelmät ja lähestymistavat. Helsinki: Kansanvalistusseura.
Hokkanen, Liisa – Härkäpää, Kristiina – Järvikoski Aila – Martin, Marjatta – Nikkanen,
Pirjo – Notko, Tiina – Puumalainen, Jouni. 2009. Asiakkaan äänellä vaikeavammaisen
kuntoutuksesta – tulkintoja ja johtopäätöksiä Teoksessa Järvikoski, Aila – Hokkanen,
Liisa – Härkäpää Kristiina (toim.) 2009. Asiakkaan äänellä. Odotuksia ja arvioita vaikeavammaisten lääkinnällisestä kuntoutuksesta. Kuntoutussäätiön tutkimuksia
80/2009. Helsinki: Kuntoutussäätiö.
Huovinen, Terhi – Rovio, Esa. 2006. Tutkija kentällä. Teoksessa Heikkinen, Hannu
L.T. – Rovio, Esa – Syrjälä, Leena (toim.). 2006. Toiminnasta tietoon, Toimintatutkimuksen menetelmät ja lähestymistavat. Helsinki: Kansanvalistusseura.
Hurri, Heikki – Säilä, Hanna – Orenius, Tage – Ristolainen, Leena. 2014. Kuntoutustarve ja sen tunnistaminen. Kuntoutus 3/2014.
HUS. 2012. Edellä kävijä. Vaikuttavaa hoitoa potilaan parhaaksi. HUS:n strategia
2012-2016.http://www.hus.fi/hus-tietoa/hallinto-japaatoksenteko/hallinto/strategia/Documents/HUS%20strategia%202012-2016.pdf. Luettu 20.4.2014.
HUS. 2014. Internet-sivusto. http://www.hus.fi/hus-tietoa/Sivut/default.aspx.
Innokylä 2012. https://www.innokyla.fi/web/malli109421. Luettu 19.6.2015.
Itä - Uudenmaan järjestämissuunnitelma vv. 2013 – 2016. Valtuusto 11.12.2013.
JBI Aivohalvauksesta toipuvien iäkkäiden henkilöiden psykososiaalis-henkinen kokemus. Best Practice 13 (6) 2009. Joanna Briggs Instituutin julkaisema parhaaseen tutkimusnäyttöön perustuva hoitosuositus (JBI – suositus).
Järvikoski, Aila. 2013. Monimuotoinen kuntoutus ja sen käsitteet. Sosiaali – ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2013:43. Helsinki: Sosiaali - ja terveysministeriö.
Kela. 2015. http://www.kela.fi/gas-menetelma. Luettu 19.6.2015.
Kuntaliitto. 2014. Terveydenhuollon valinnanvapaus ja laatutieto. Liite Kuntaliiton yleiskirjeeseen 6/80/2014.
Kuntaliitto. 2014. Valinnanvapaus julkisessa terveydenhuollossa. Yleiskirje 6/80/2014.
Kokko, Riitta-Liisa. 2012. Kohtaamisia ja ohituksia kuntoutujan elämäntilanteen tienristeyksessä. Teoksessa Karjalainen, Vappu & Vilkkumaa, Ilpo (toim.) Kuntoutus kanssamme. Ihmisen toimijuuden tukeminen. Stakes. Tampere: Juvenes Print – Suomen
Yliopistopaino Oy.
Konsensuslausuma 2008. Äkillisten aivovaurioiden jälkeinen kuntoutus. Fokuksessa
aivoverenkiertohäiriöt ja aivovammat. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Suomen
Akatemia. Helsinki: Duodecim.
Koukkari, Marja. 2010. Tavoitteena kuntoutuminen. Kuntoutujien käsityksiä kokonaisvaltaisesta kuntoutuksesta ja kuntoutumisesta. Rovaniemi: Lapin yliopistokustannus
2010. Acta Universitatis Lapponiensis 179.
Kuntoutusportti. 2014. Internet-sivusto.
http://www.kuntoutusportti.fi/portal/fi/kuntoutus/kuntoutusjarjestelma/. Luettu 9.3.2014.
Käypä hoito Käsikirja. 2004. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Vammalan kirjapaino.
Käypä hoito. Aivoinfarkti. 2011.
http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus;jsessionid=F17458ECE69FE99E
58768CEE9CB879EE?id=hoi50051#s18 . Luettu 20.4.2014.
Leino, Eeva. 2012. Sosiaalisen näkökulman väistämättömyys lääkinnällisessä kuntoutuksessa teoksessa Karjalainen, Vappu – Vilkkumaa, Ilpo (toim.). 2012. Kuntoutus
kanssamme. Ihmisen toimijuuden tukeminen. ss 93 – 101.
Meretoja, Atte. 2015. PERFECT Stroke. PERFormance, Effectiveness, and Costs of
treatment episodes in Stroke. Väitöskirja. Department of Neurology Helsinki University
Miettinen, Sari. 2011. Muutoksen mahdollisuus Suomen kuntoutusjärjestelmässä. Väitöskirja. Tampereen yliopisto. Terveystieteiden yksikkö. Tampere. Tampereen yliopistopaino Oy.
Metsämuuronen, Juha. 2005. Tutkimuksen tekemiset perusteet ihmistieteissä. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy.
Muisto 2015. AVH - kuntoutusketju. 13.1.2015.
Niiranen, Vuokko – Puustinen, Aila – Zitting, Joakim & Kinnunen, Juha. 2013. Sosiaalija terveyspalvelut kunta- ja palvelurakenneuudistuksissa. Paras - ARTTU-ohjelman
tutkimuksia nro 25. Helsinki: Kuntaliitto.
Paltamaa, Jaana – Karhula, Maarit – Suomela-Markkanen, Tiina – Autti-Rämö, Ilona.
(Toim.) 2011. Hyvän kuntoutuskäytännön perusta. Käytännön ja tutkimustiedon ana-
lyysistä suosituksiin vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittämishankkeessa. Kelan
tutkimusosasto, Helsinki. Sastamala: Vammalan kirjapaino Oy.
Potku – hanke. 2014. http://www.potkuhanke.fi/ Luettu 20.6.2015.
Poutiainen, Erja. 2011. Uusi terveydenhuoltolaki ja lääkinnällinen kuntoutus. Kuntoutus
2 / 2011.
Savukoski, Marjo ja Kauramäki, Pirjo. 2012. Nuoren sosiaalinen tukeminen omalle
ammatilliselle uralle. Teoksessa Karjalainen, Vappu & Vilkkumaa, Ilpo Toim.) Kuntoutus kanssamme. Ihmisen toimijuuden tukeminen. Stakes.Tampere: Juvenes Print –
Suomen Yliopistopaino Oy.
Sipari, Salla – Mäkinen, Elisa. 2012. Yhdessä rakentuva kuntoutusosaaminen. Metropolia Ammattikorkeakoulun julkaisusarja. Aatos-artikkelit 6 2012. Metropolia Ammattikorkeakoulu.
Stakes 2005. (Suom). ICF. Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus. Word Health Organization. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy.
Stenvall, Jari – Rannisto, Pasi-Heikki – Sallinen, Sini. 2014. Osaava kunta - rajapinnoilta vahvuutta kuntien toimintaan. Acta 254. Kuntaliiton verkkojulkaisu. Helsinki. Kuntaliitto.
STM. Sosiaali – ja Terveysministeriö. 2015.
http://www.stm.fi/vireilla/kehittamisohjelmat_ja_hankkeet/palvelurakenneuudistus. Luettu 7.5.2015.
Suomen Lääkäriseura Duodecim. 2008. Konsesuslausuma. Äkillisten aivovaurioiden
jälkeinen kuntoutus. Fokuksessa aivoverenkiertohäiriöt ja aivovammat. 29.10.2008.
Suomen Akatemia.
Suhonen, Irja. 2006. Porvoon sairaanhoitoalueen lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälinepalvelut, - ohje alueelliseksi käytännöksi 2007-2008. Päivitetty 4.4.2012 toistaiseksi
voimassa olevaksi.
Reunanen, Merja 2011. Aivohalvauskuntoutus ja toimijuuden mahdollisuudet. Teoksessa Järvikoski, Aila – Lindh, Jari – Suikkanen. Asko (toim.) 2011: Kuntoutus muutoksessa. Tampere: Juvenses Print. 179 – 187.
http://193.166.171.75/Dialog/varval.asp?ma=010_vaerak_tau_123&ti=V%E4kiluku+suk
upuolen+mukaan+alueittain+sek%E4+v%E4est%F6m%E4%E4r%E4n+muutos+31%2
E12%2E2014&path=../Database/StatFin/vrm/vaerak/&lang=3&multilang=fi.
Toikko, Timo - Rantanen, Teemu. 2009. Tutkimuksellinen kehittämistoiminta. Näkökulmia kehittämisprosessiin, osallistamiseen ja tiedontuotantoon. Tampere: Tampereen
Tuomi, Jouni – Sarajärvi, Anneli. 2009. Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. Helsinki: Kustannusosakeyhtiö Tammi.
Troberg, Anna. 2012. Kotiuttamisesta kotiutumiseen – aivoverenkiertohäiriöpotilas kohteesta toimijaksi. Kuvaus tulevaisuuden toiminnasta. Helsinki: Metropolia Ammattikorkeakoulu, YAMK opinnäytetyö.
Valtioneuvosto. 2015. Valtioneuvoston tiedonanto eduskunnalle 29.5.2015 nimitetyn
ohjelmasta.
http://valtioneuvosto.fi/documents/10184/1433371/Tiedonanto_Sipil%C3%A4_2905201
5_final.pdf/6de03651-4770-492a-907f-89452141d0d5. Luettu 9.6.2015.
Viinamäki, Leena – Saari, Erkki. 2007. (Toim) Polkuja soveltavaan yhteiskuntatieteelliseen tutkimukseen. Helsinki: Tammi.
1. Nimi, syntymäaika
2. Kerro lyhyesti sairastumisestasi
3. a. Miten ja missä sinua on hoidettu,
b. minkälaista kuntoutusta olet saanut missäkin paikassa
c. miten siirtyminen vastuupaikasta toiseen on sujunut
4. Mitä hyviä toimintatapoja on ollut käytössä?
5. Mitkä toimintatavat eivät ole olleet hyviä?
6. Mitkä tekijät mielestäsi edistävät kuntoutuksen järjestämistä?
7. Mitkä tekijät estävät kuntoutumisen järjestämisen?
Arvoisa pienkehittäjätyöryhmän jäsen
Porvoon sairaanhoitoalueella ollaan kehittämässä aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen potilaan
kuntoutuksen järjestämisen toimintatapaa. Kehittämistyö toteutetaan erikoissairaanhoidon ja
perusterveydenhuollon ammattilaisten yhteistyönä yhteistoiminnallisesti kolmen erillisen tapaamisen aikana syksyn 2014 ja kevään 2015 aikana.
Aivoverenkiertohäiriöön sairastuneiden näkökulma saadaan kuuluvaksi haastattelemalla kolmea
kuntoutujaa, jotka terveyskeskusten edustajat etsivät kontaktiensa kautta tutkijan haastateltavaksi. Kuntoutujilta saadaan pienkehittäjätyöryhmän työn pohjaksi kuntoutujien näkemykset
siitä, mitä hyviä toimintatapoja on käytössä ja mitkä toimintamallit eivät ole olleet toimivia, mitkä
tekijät edistävät kuntoutumisen järjestämistä ja mitkä sitä estävät. Kuntoutujilta saadun tiedon,
sekä Hyvän kuntoutuksen suositusten pohjalta, luodaan kuvaus alueellisesta toimintatavasta
aivoverenkiertohäiriöön sairastuneille Porvoon sairaanhoitoalueelle.
Pienkehittämisryhmään on kutsuttu erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon aivoverenkiertohäiriöön sairastuneiden kuntoutukseen osallistuvia ammattilaisia ylilääkärin toimesta.
Osallistumisen perustana on asiantuntemus kehitettävästä asiasta. Työskentelyyn orientoitumiseksi on koottu materiaalitiedosto, jotka saat tämän sähköpostin liitteenä.
Työskentelyyn sitoudutaan noin 4 kk ajaksi siten, että kunkin kolmen tapaamisen kesto on korkeintaan kolme tuntia (iltapäivä tai aamupäivä), ja tapaamispäivät sovitaan ensimmäisessä tapaamisessa.
Kuvaus aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen potilaan kuntoutuksen järjestämisen toimintatavasta – kehittämistyö on osa Metropolia ammattikorkeakoulun Kuntoutuksen ylemmän ammattikorkeakoulututkinnon koulutusohjelmassa toteuttavaan opinnäytetyötä. Pienkehittämistyöryhmässä ja potilaiden haastatteluista saatu materiaali muodostaa tutkimusaineiston yhdessä olemassa olevia hyviä kuntoutuskäytänteitä. Osa keskusteluista dokumentoidaan äänittämällä ja
kuvaamalla. Kirjallisena muodostuva aineisto taltioidaan. Aineisto käsitellään luottamuksellisesti
niin, ettei tuotettu tieto henkilöidy yksilöön, ammattiryhmään tai taustaorganisaatioon. Aineisto
hävitetään tutkimuksellisen kehittämistyön valmistuttua.
Opinnäytetyö valmistuu keväällä 2015. Valmis työ toimitetaan kehittämistyöhön osallistuneisiin
työyhteisöihin. Opinnäytetyö on myös luettavissa ammattikorkeakoulujen opinnäytetöiden opinnäytetöiden verkkokirjastosta www.thesus.fi.
Paula Siltanen,
osastonhoitaja, fysioterapeutti (AMK), 050xxxxxxx
Alueellisen kuntoutustoimintamallin kehittäminen aivoverenkiertohäiriöön sairastuneille
Pyydämme Teitä osallistumaan tutkimukselliseen kehittämistyöhön, jossa tuotetaan kuvaus
aivoverenkiertohäiriöön sairastuneiden potilaiden kuntoutuksen järjestämistavasta Porvoon
sairaanhoitoalueen erikoissairaanhoidon yksiköissä ja perusterveydenhuollossa. Tavoitteena on
määritellä hyvän kuntoutuskäytännön mukaiset kuntoutuksen vastuut, käynnistäminen sekä
kuntoutujalähtöinen prosessi.
Teitä pyydetään osallistumaan tähän tutkimukselliseen kehittämistyöhön osallistumalla haastatteluihin, joissa kartoitetaan kuntoutujien näkökulma kuntoutuksen järjestämisestä.
Tutkimuksellinen kehittämistyö toteutetaan Porvoon sairaanhoitoalueella pienryhmätyöskentelynä siten, että Porvoon sairaanhoitoalueen ammattilaisten muodostama pientyöryhmä peilaa
kuntoutujilta saatua tietoa sekä oman pienryhmänsä tuottamaa tietoa olemassa oleviin hyviin
kuntoutuskäytäntöihin muodostaen näin kuvauksen alueellisesta aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen potilaan kuntoutuksen järjestämistavasta.
Ammattilaisten pientyöryhmässä on kuntoutusta toteuttavia ammattilaisia HUS Porvoon sairaalasta sekä Loviisan, Porvoon ja Sipoon kunnista. Tutkija työskentelee HUS Porvoon sairaalassa, ja osallistuu kehittämistyöhön.
Kuntoutujien näkemykset saadaan haastattelemalla kolme kuntoutujaa. Haastateltavat ehdottaa
kotikunnan (Sipoo, Porvoo, Loviisa) terveydenhuollon ammattilaiset. Haastattelu tapahtuu oman
alueen terveyskeskuksessa erikseen sovittuna ajankohtana. Haastattelu kestää korkeintaan
tunnin.
Haastattelulla kerätään tietoa siitä, mitä kuntoutuksen järjestämisen toimintatavat ovat kuntoutujien näkökulmasta kuvattuna.
Haastattelut taltioidaan äänittämällä, äänitetty materiaali kirjataan tutkijan toimesta. Tämä kirjattu materiaali on pienryhmän käytössä tutkimuksen ajan. Työn valmistuttua kaikki tallennettu
materiaali hävitetään.
Osallistumisenne tähän tutkimukseen on täysin vapaaehtoista ja voitte halutessanne keskeyttää
osallistumisenne haastatteluun ilman, että sillä on vaikutusta kuntoutukseenne tai kohteluunne.
Tutkimukseen liittyvät riskit:
tatteluun ei liity riskejä.
Tutkimuspaikka:
Alueenne terveyskeskus.
Kysymykset ja huolenaiheet:
Mikäli Teillä on kysyttävää, voitte ottaa yhteyttä haastattelijaan
Tutkija ja haastattelut toteuttava henkilö:
Paula Siltanen, fysioterapeutti AMK, osastonhoitaja. HUS Porvoon sairaala, puh: 050 xxxxxxx
(työ)
Pekka Paalasmaa, Metropolia AMK, lehtori, puh: 040 xxxxxxx
Minua on pyydetty osallistumaan Porvoon sairaanhoitoalueella tehtävään tutkimukseen, jossa
on tarkoituksena kuvata aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen potilaan kuntoutuksen järjestämisen toimintatapa.
Haastattelupyynnön olen saanut omalta terveysasemaltani ja olen vapaaehtoisesti suostunut
haastateltavaksi tietoisena siitä, että voin halutessani keskeyttää osallistumiseni haastatteluun
ilman, että sillä on vaikutusta kohteluuni tai kuntoutukseeni. Voin milloin tahansa peruuttaa
suostumukseni, eikä haastattelun tietoja sen jälkeen enää käytetä tutkimuksessa. Haastattelu
tapahtuu oman alueeni terveyskeskuksessa ja kestää korkeintaan tunnin. Haastattelijana toimii
tutkija.
Olen lukenut tutkimuksesta kertovan potilastiedotteen ja saanut kopion siitä itselleni. Olen saanut samansisältöisen suullisen selvityksen tutkimuksen kulusta ja siihen liittyvistä asioita. Olen
saanut vastauksen tutkimusta koskeviin kysymyksiin ja minulla on ollut riittävästi aikaa harkita
osallistumistani tutkimukseen.
Annan luvan haastattelulle ja sen kautta saatavan tiedon käsittelylle tutkimuksessa. Edellytän,
että kaikki minusta kerätty tieto käsitellään luottamuksellisesti ja hyvän tutkimustavan mukaisesti
ja että henkilö- ja sairaustietojani ei luovuteta tutkimusryhmän ulkopuolisille. Mikäli tietojani käytetään tutkimustulosten julkaisemisessa, edellytän että tiedot esitetään siten, ettei henkilöllisyyttäni voi tunnistaa.
Vahvistan allekirjoituksellani osallistuvani tähän tutkimukseen vapaaehtoisesti.
Tutkittavan nimi:
Henkilötunnus: ________________-_______________
Osoite:______________________________________________________________
Paikka:____________________ Aika: ____/____ 2014
Tutkittavan
allekirjoitus:___________________________________________________________
Suostumuksen vastaanottajan nimi:_________________________________________
Näyte ammattilaisten kolmannen tapaamisen (21.4.15) aineiston ryhmittelystä pelkistyksestä
alaluokkiin
Pelkistetty ilmaisu
Jatkoseuranta vaiheessa joku tipahtaa.
Olisiko uusia toimintatapoja varmistamaan,
jotta potilaat ei putoaisi?
Jatkoseurannan järjestäminen ja varmistaminen on tarpeellista.
(Jatko)seuranta on erikoissairaanhoidossa, jos
on tarvetta työkyvyn arvioon tai muu erityinen
Jatkoseuranta on muussa tapauksessa terveyskeskuksessa.
Potilaat pitää seurata.
Seurannan vastuusta ei voi vetäytyä, että sanoo ettei meillä ole virkoja.
Potilaat jättävät ottamatta yhteyttä itse terveyskeskukseen verenpaine – kolesterolikontrolliin.
Potilaat jättävät menemättä terveyskeskuksiin
heille määrättyihin kontrolleihin.
Poliklinikkapotilaistakin moni jättää menemättä
terveyskeskukseen.
Potilaat kokevat, etteivät saa yhteyttä tk:een.
Potilaat kokevat, etteivät saa aikoja tk:een.
Potilaat kokevat, etteivät saa aikoja terveyskeskukseen tai eivät ymmärrä seurannan
Potilaat eivät ymmärrä, mikä merkitys seurannalla.
Kaikki eivät ymmärrä ottaa yhteyttä.
Potilaat eivät ole uusi ryhmä.
Potilaat ovat jo siellä (tk).
Suurimmalla osalla asiakkaista on jo jokin
lääkitys, silloin on jo valmis kontakti oman
alueen terveyskeskukseen.
Verenpainepotilaita kutsutaan th:n vastaan-
Potilaat eivät ole uusi potilasryhmä terveyskeskuksessa.
otolle.
Terveyskeskuksissa kutsutaan potilaita kontrolleihin.
Suurimmalla osalla on jo jokin lääkitys, jonka
takia heillä on jo jokin pakollinen kontakti terveyskeskukseen.
Voisiko osastolta kotiutuva potilas saada kutsun parin kuukauden kuluttua kontrolliin?
Sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja kutsuu
potilaan parin kuukauden kuluttua verenpaine, sokeri-, kolesterolikontrolliin.
Kontrollissa voisi tarkistaa, miten potilaalla
Seurantaanko automaattisesti verenpainepotilaat.
Automaattinen kutsu.
Automaattisesti järjestetyissä kontrolleissa
voisi tarkistaa miten potilaalla menee, kontrolloida ohjeistetut laboratoriotutkimukset ja heidät voidaan tarvittaessa ohjata lääkärille.
Potilaiden ei välttämättä tarvitsisi käydä hoitajan vastaanotolla, sitten soitetaan ja kontroloidaan.
Tarvittaessa potilaat ohjataan lääkärille.
Automaattisesti sairaanhoitajan tai terveydenhoitajan kontrolliin.
Suositusten mukaan tulisi olla yhdyshenkilö,
johon ottaa yhteyttä.
AVH - suositusten mukaan potilailla tulisi olla
tiedossa yhdyshenkilö, ja se voisi olla esimerkiksi diabeteshoitaja.
Yhdyshenkilö olisi hyvä.
Voitaisiin ehdottaa, että esim. diabeteshoitajalle.
Kuntoutusohjaaja puuttuu alueelta.
Alueelta puuttuu kuntoutusohjaaja, eikä uusia
virkoja saada
Yhtään uutta virkaa ei saa.
Potilaiden ja ammattilaisten käsitykset kuntoutuksen järjestämisen nykytilasta.
Mitä hyviä toimintatapoja on Toimiva fysioterapia kaikissa
Kotiutuskäytännöt (kotiutustiimi
ja terapeuttien osallistuminen
kotiutukseen).
Laitoskuntoutusjaksot.
Alueelliset fysioterapiakäytännöt.
Kotona asumisen mahdollistuminen
Osaavat kuntoutuspalvelut ja
yhteistyön sujuminen eri instanssien välillä
Alueelliset organisaatioiden
väliset yhteiset kokouskäytännöt.
Organisaatioiden omat kokouskäytännöt.
Hoitohenkilökunnan osallistuminen.
Mitkä toimintatavat eivät
olleet toimivia
Omaisten ja potilaan osallistuminen kuntoutuksen suunnitteluun ja päätöksentekoon
erikoissairaanhoidossa (Porvoo) oli puutteellista.
Kuntoutuksen jatkumista ei
varmistettu tai se kesti kauan.
Painopiste somaattisessa kuntoutuksessa.
Yhteisen ymmärryksen ja käsitteistön puuttuminen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon ammattilaisten välillä.
Kuntoutuslaitosten kanssa
tehtävä yhteistyö.
Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon työvaiheiden
päällekkäisyys.
Kuntoutushenkilökunnan puute.
Hoitohenkilökunnan toteuttaman kuntouttavan hoitotyön
toteutuminen vaihtelee erikoissairaanhoidon sisällä sekä
alueellisesti.
Mitkä tekijät edistävät kuntoutuksen järjestämistä?
Mitkä tekijät estävät kuntoutuksen järjestämistä?
Kuntoutuslaitoshoidon strukturoidut toimintamallit
Yhteistyö ja kolmas sektori
Kuntoutujan ja perheen osallistuminen.
Ammattilaisten osaaminen,
halu ja asenne.
Yhteistyö eri tahojen kanssa.
Kuntoutuja ei osallistu kuntoutuksen suunnitteluun eikä yksilöllisiä tarpeita oteta huomioon.
Kuntoutustiedon puute ja yhteisten linjausten puuttuminen.
Kuntien taloudellinen tilanne ja
byrokratia.
Hyvät kuntoutuskäytännöt
Kuntoutuksen vastuunjako on määriteltävä
Kuntoutusketju, kuntoutuksen
kuntoutuksen seuranta, terapioiden järjestäminen
(vastuut),
ohjaus, apuvälineet
Viiveetön
Mitä on kuntoutuksen
hyvät toimintatavat,
kuntoutuja (Learning
Mitä kehitettävää
on, kuntoutujat
hyvät järjestämiset toimintatavat,
on, ammattilaiset
(Learning Cafe)
Fysioterapeuttien alueellinen yhteistyö
Vastuunjaon tuomien vastuiden toteuttaminen ontuu linjausten puutteen ja
terapeuttipulan
Kotiutuskäytännöt, kodinmuutostyöt ja apuvälineet
Erikoissairaanhoidon ja
Fysioterapian osalta
ja moniammatillisen
kuntoutuksen arviointi kärsii kuntoutushenkilöstöpuutteen
Kotiutuminen ja apuvälineet toimivat
Toteuttamisen esteenä on terapeuttipula.
Toteuttamisen esteenä ovat julkisen
terveydenhuollon ja
kolmannen sektorin
väliset tiedonsiirron
Kokonaisvaltainen,
moniammatillinen kuntoutuksen
tarpeen arviointi
Moniammatillinen kuntoutuksen arviointi toteutuu
kuntoutuksen arviointi kärsii kuntoutushenkilöstöpuutteesta.
Moniammattillinen
kuntoutuksen arviointi ei toteudu
perusterveyden-
ICF-luokitus
toimintakyvyn ja vaikuttavuuden
Kuntoutujan
Omaisten
Kuntoutuskokous, jossa kuntoutuja
(hoitokokous)
huollossa.
Kuntoutussuunnitelman laatimista
estää yhteisen
puute (ei Kelan
asiakkaat)
Kuntoutussuunnitelman tekemisessä
on vaikea asettaa
ICF-luokituksen
käyttöönotto on
tulosssa
Kuntoutuksen vastuunjako on
määriteltävä selkeästi
- kuntoutusketju
- kuntoutuksen suunnittelu
- kuntoutuksen seuranta
- terapioiden järjestäminen (vastuut)
- neuvonta ja ohjaus
- apuvälineet
Kuvaus aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen potilaan kuntoutuksen järjestämisestä Porvoon sairaanhoitoalueella 21.4.15
Eri tahojen vastuut on määriteltävä selkeästi kuntoutuksen suunnittelun, seurannan, terapioiden järjestämisen, neuvonnan ja ohjauksen sekä apuvälineiden
osalta (Paltamaa ym. 2011, 226).
Havaittu tila:
A. Kuntoutuksen seuranta ei toimi.
B. Kuntoutujat tarvitsevat neuvontaa ja ohjausta
elämänhallinnassa
C. Kuntoutuksen seurannan mahdollistamiseksi
on sovittava alueelliset toimintamallit.
D. Akuuttivaiheen kuntoutus alkaa HUS Stroke
Unitissa jatkuen sen jälkeen HUS Porvoon sairaalassa. Kuntoutus jatkuu sen jälkeen terveyskeskusten vastuulla.
E. Akuuttivaiheessa suoraan erikoissairaanhoidosta kotiutuville järjestetään tarvittavat jatkoterapian. Mikäli näitä ei ole kunnilla tarjottavana, harkitaan tarpeen mukaan kuntoutuksen
ostamista ostopalveluna.
F. Kuntoutuksen suunnittelu on määritelty tehtäväksi tämän ketjun valmistumisen myötä erikoissairaanhoidossa
G. Laitoskuntoutuksen tarpeen arviointi ja hankinta tehdään pääsääntöisesti erikoissairaanhoidossa, kuten sen maksusitoumuskin.
H. Akuuttivaiheeseen liittyvä ajokykyä koskeva
kannanotto kuuluu erikoissairaanhoitoon.
Myöhemmin terveyskeskus voi ottaa kantaa
terveysperusteiseen ajokykyyn.
Työikäisten ja muiden erityishuomiota vaativien kontrollit ovat erikoissairaanhoidossa.
Sairaalasta kotiutuva potilas saisi automaattisesti kutsun sairaanhoitajan tai terveydenhoitajan vastaanotolle 1 – 2 kk:n kuluessa terveyskeskukseen.
Terveyskeskuksen sairaanhoitajan vastaanotolla voidaan tarkistaa verenpaineet, sokerit
ja kolesterolit sekä kysellä potilaan voinnista ja
kuntoutukseen liittyvistä tarpeista. Huomioidaan terveyskeskuksessa tapahtuvassa seurannassa myös kuntoutujan psykososiaalinen
tuen tarve, ja tarvittaessa hänet ohjataan palveluiden piiriin.
Akuuttivaiheen työkykyyn liittyvät tai muuten
poikkeuksellisen hankalat kuuluvat erikoissairaanhoitoon, muut terveyskeskukseen.
Terveyskeskuksessa voidaan käyttää terveysperusteista ajokykyarvioita.
Sovittavaa:
Erikoissairaanhoidossa erityishuomiota vaativien kontrollit sekä ensi - ja infotilaisuuksien järjestämisen vastuita ei ole vielä vahvistettu.
Jatkossa tulee kiinnittää huomioita erityisesti psyykkisen kuntoutumisen tukemiseen, kuntoutujan ja omaisten osallistamiseen sekä yhteistyöhön kolmannen sektorin kanssa.
Alueellinen kuntoutusketju suunnitellaan jatkossa yhdessä alueen toimijoiden kanssa.
Nyt valmistuvaa kuntoutusketjua tulee arvioida vuosittain.
Kuntoutusprosessin eri vaiheissa toimintatapojen on
oltava sujuvia ja resurssit on mitoitettava siten, että
kuntoutuja saa tarvitsemansa kuntoutuksen oikeaaikaisesti. Kuntoutussuunnitelmaan on kirjattava julkisessa terveydenhuollossa oleva kuntoutujan yhteyshenkilö. (Paltamaa 2011, 226.)
maksusitoumus järjestetään niihin terapioihin,
joita alueella ei ole saatavilla.
K. Viiveetön kuntoutus kärsii kuntoutustyöntekijöiden puutteesta.
L. Kuntoutujan tulee tietää, keneen ottaa yhteyttä
sairauteen liittyvissä kysymyksissä
M. Viiveettömän kuntoutukseen tulee sisältyä
myös psyykkisen kuntoutuksen huomiointi
N. Moniammatillinen intensiivinen laitoskuntoutus
toteutetaan ostopalveluna hankittavilla laitoskuntoutusjaksoilla sitä tarvitsevien kohdalla.
Laitoskuntoutusta hankittaessa käytetään useita eri laitoskuntoutuspaikkoja kuntoutujan tarpeiden perusteella.
Subakuuttivaiheen laitoskuntoutusjaksotarpeet
tulee huomioida.
O. Viiveettömän kuntoutuksen toteuttamisen esteenä on julkisen terveydenhuollon ja kolmannen sektorin (kuntoutuslaitokset) väliset tiedon
siirron ongelmat.
P. Kuntoutuksen sosiaalitoimi, vammaispalvelut,
ovat osa kokonaisvaltaista kuntoutusta
Viiveettömän kuntoutuksen mahdollistumiseksi
kotiutuville potilaille järjestetään niistä tarvittavista terapioista maksusitoumus, joita terveyskeskus ei pysty omana toimintana järjestämään.
Laaditaan esitys alueellisesta laitoskuntoutusmallista, sekä kuntoutusohjaajan toimen tarpeellisuudesta.
L, M: Katso ehdotus A, B, C.
N, O:
Kokonaisvaltainen, moniammatillinen kuntoutuksen tarpeen
Laitoskuntoutusjakson palautteet lähetetään
erikoissairaan hoitoon moniammatillisen työ
ryhmän käsiteltäväksi.
Vaikeavammaisen kuntoutuksen suunnittelu- ja hoitovastuu on ammattitaitoisella ja moniammatillisella työryhmällä. Taloudelliset ja henkilöresurssit sekä kuntoutuksen saatavuus eivät saa ensisijaisesti ohjata kuntoutuksen suunnittelua ja toteutusta. (Palamaa ym.
2011, 227.)
Q. Moniammatillinen kuntoutuksen arviointi toteutuu erikoissairaanhoidossa, muttei perusterveydenhuollossa.
Moniammatillisen kuntoutuksen arviointi turvataan kerran viikossa tapahtuvilla moniammatillisilla kuntoutuskokouksilla, joissa pohditaan
alueen potilaiden kuntoutuskysymyksiä. Tavoitteena alueellinen yhdenvertaisuus, ja moniammatillinen kuntoutuksen tarpeen arviointi.
Kuntoutuksen edistymistä tulee seurata ja ar-
vioida.
Katso myös A, B, C, K.
Kuntoutussuunnitelma laaditaan yhteistyössä kuntoutujan ja/tai hänen omaisensa tai muun läheisensä
kanssa. Kuntoutuksen tarve on arvioitava ja suunnitelma on laadittava moniammatillisesti kuhunkin organisaatioon soveltuvalla tavalla. Suunnitelma on tehtävä
niin, että se voidaan toteuttaa joustavasti elämäntilanteen mukaisesti. Kuntoutujan tavoitteet on kirjattava
kuntoutussuunnitelmaan. (Palamaa ym. 2011, 227.)
R. Kuntoutujan ja omaisten huomioiminen kuntoutussuunnitelman laadinnassa.
S. Kuntoutussuunnitelman laatimista estää yhteisten tietojärjestelmän puute
T. Kuntoutussuunnitelman tekemisessä on vaikea asettaa selkeät tavoitteet.
Kuntoutussuunnitelman kuntoutuksen tavoitteet ja keinot laaditaan yhdessä kuntoutujan
kanssa, suositellaan käytettäväksi GASmenetelmää.
Tietojärjestelmäongelma ei koske Kelan asiakkaita.
Moniammattillinen alueen asioita pohtiva työ
ryhmä perehtyy kaikkien tk:n esille nostamiin
tapauksiin.
ICF-luokitus toiminta-kyvyn ja
vaikuttavuuden arvioinnin välineenä
Kuntoutuksen suunnittelussa, tavoitteiden asettelussa
ja vaikuttavuuden arvioinnissa on noudatettava ICF –
viitekehystä. Tässä tarkoitetaan potilaan kokonaisvaltaista arviointia kuntoutustarpeesta, ei toiminnallisen
tilan koodaamista. (Paltamaa ym. 2011, 228.)
U. ICF – luokituksen käyttöönotto on tulossa. Ensimmäinen koulutus on ollut syksyllä 2014.
U. Huolehditaan ICF-luokituksen alueellisesta käyttöönotosta.
AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖPOTILAAN KUNTOUTUS PORVOON SAIRAANHOITOALUEELLA, KUNTOUTUSKETJU
Luonnos 21.4.2015
 mahdollistaa kuntoutujalle saavutettava, osallisuutta vahvistava ja kumppanuutta
toteuttava kuntoutuinen parhaalla mahdollisella tavalla (2, 3, 4)
 yhtenäistää aivoverenkiertohäiriöön sairastuneiden potilaiden kuntoutuskäytäntöä
Porvoon sairaanhoitoalueella (1, 5)
 oikea-aikaisella kuntoutuksella minimoida sairauden aiheuttamaa toimintakyvyn
heikkenemistä
 lisätä alueen terveydenhuollon ammattilaisten tietoa ja osaamista
 vakiinnuttaa tieteelliseen tutkimusnäyttöön perustuvia aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen kuntoutuksen hoito – ja kuntoutuskäytäntöjä (1)
 tukea päätöksentekoa ja hoidon priorisointia (1)
 terveydenhuollon ammattilaiset erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa Porvoon sairaanhoitoalueella
3. Työryhmä
 Pursiainen Ville, neurologian ylilääkäri, HUS Porvoon sairaala
 Borup Katariina, ylilääkäri, Loviisan kaupunki
 Juola Anna-Liisa, geriatri, Porvoon kaupunki
 Puhakainen Sanna, fysioterapeutti, HUS Porvoon sairaala
 Kuismin Vuokko, toimintaterapeutti, HUS Porvoon sairaala
 Keurulainen Kiira, sairaanhoitaja, HUS Porvoon sairaala
 Nyström Elisa, psykolgiharjoittelija, HUS Porvoon sairaala
 Mäenpää Pia, neuropsykologi, HUS Porvoon sairaala
 Haapala Peppi, puheterapeutti, HUS Porvoon sairaala
 Siltanen Paula, fysioterapian oh, HUS Porvoon sairaala
 Skogster Merja, fysioterapian oh, Porvoon kaupunki
 Karlsson Anita, fysioterapian oh, Loviisan kaupunki
 Westerlund Marina, fysioterapian oh, Sipoon kunta
 Lehtola Nina, kotihoidon koordinaattori, Loviisan kaupunki
 Risku Susanna, fysioterapeutti, Askolan kunta
Tässä kuntoutusketjussa kuvataan kuntoutuksen vastuutahot koskien
 kuntoutuksen suunnittelua
 kuntoutuksen seurantaa
 terapioiden järjestämistä
 neuvontaa ja ohjausta
 apuvälinepalveluita
4. Varhaisvaiheen kuntoutus
Varhaisvaiheen kuntoutus pitää sisällään kuntoutuksen, joka alkaa kun potilaan tilanne ei
ole vielä vakiintunut (akuutti vaihe) sekä kuntoutuksen nopeimman vaiheen (subakuutti vaihe) joka kestää jopa kuuteen kuukauteen asti. (1)
Varhaisvaiheen kuntoutus voi alkaa HUS Aivohalvausyksikössä (Stroke Unit) tai HUS Porvoon sairaalassa.
5. Myöhäisvaiheen kuntoutus
Myöhäisvaiheen kuntoutus voi jatkua potilaan tarpeiden mukaan vuoden, joskus pidempäänkin.
Päävastuu kuntoutuksesta on terveydenhuollolla. Kela vastaa alta 65-vuotiaiden vaikeavammaisten kuntoutuksesta perusvastuun säilyessä kunnalla.
6. Erikoissairaanhoidon perustehtävät
potilaan tilanteen arviointi ja hoitomuotojen valinta
sekundaariprevention aloitus, kts. Aivoinfarktin Käypä hoito
moniammatillinen arvio ja kuntoutuksen aloitus
epikriisiin kuntoutussuunnitelma tai lyhyen tähtäimen kuntoutusehdotus
akuuttivaiheessa erikoissairaanhoidosta suoraan kotiutuville jatkoterapian järjestäminen. Mikäli kunnalla ei ole tarjota palvelua omana toimintana, harkitaan tarpeen mukaan kuntoutuksen hankkimista ostopalveluna
työikäisten ja muiden erityishuomiota vaativien kontrolli
ensitieto-infotilaisuudet, tiedon jakaminen ja ohjaus
laitoskuntoutustarpeen harkinta
kannanotto ajokykyyn
7. Perusterveydenhuollon perustehtävät
 kuntoutuksen jatkaminen, seuranta ja tiedon jakaminen:
kuukauden kuluttua kotiutumisesta perusterveydenhuollossa hoitajakontrolli, jossa tarpeen mukaan lääkitysasioiden kontrolli, lääkäritapaamisen
tarpeen arviointi, verenpaineen ja kolesteroliarviojen kontrolli sekä psykososiaalisen tuen tarpeen arviointi
 sekundaaripreventio, kts. Aivoinfarktin Käypä hoitosuositus
 . työkykyarvioiden lähettäminen moniammatilliseen arvioon neurologian erikoisalalle, tarvittaessa kuntoutustyöryhmä voi myös konsultoida.
 kotiutukseen tai jatkohoitopaikkaan liittyvät järjestelyt
 perusterveydenhuollossa subakuuttivaiheessa olevien potilaiden laitoskuntoutustarpeen harkinta, tarvittaessa kuntoutustyöryhmä voi myös
 yhteistyö kunnan sosiaalitoimen kanssa (vammaispalvelut)
 terveysperusteinen ajokyvyn arvio tarvittaessa
8. Kuntoutukset osa-alueet
lääketieteellinen ja moniammatillinen arvio
apuvälineet ja asunnonmuutostyöt
sosiaalityöntekijän/ terveydenhuollon palveluohjaajan tehtävät
laitos- tai avokuntoutus
9. Kuntoutussuunnitelman sisältö
sisältää potilaan, ja tarvittaessa omaisten kanssa yhdessä laaditut kuntoutuksen tavoitteet ja keinot GAS - menetelmää käyttäen
täsmentyy kuntoutumisen edetessä
tekijänä pääasiassa hoitava lääkäri tai kuntoutustyöryhmässä sovittu työntekijä
käyttäen hyväksi eri työntekijäryhmiltä saatuja tietoja
edellytetään vaikeavammaisten lääkinnällisessä kuntoutuksessa, ammatillisessa kuntoutuksessa ja kuntoutustuen ja -rahan maksamisessa
vaikeavammaisen työikäisen kuntoutuksen rahoituksesta vastaa Kela, mutta
vaikeavammaisten kuntoutuksesta vastaa terveydenhuolto.
ylläpitävän vaiheen suunnitelma tehdään 1–3 vuodeksi
Siirtymävaiheessa erikoissairaanhoidon ammattilaiset ovat yhteydessä terveyskeskukseen jatkokuntoutuksen varmistamiseksi, tarvittaessa järjestetään maksusitoumus terapioihin joita ei ole saatavilla.
10. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistoimintamallit
 Työikäisten potilaiden seuranta jatkuu neurologian poliklinikalla, kunnes on tehty lopullinen kannanotto työkykyyn
 Suoraan erikoissairaanhoidon sairaalasta kotiutuvien potilaiden akuuttivaiheessa sairaala vastaa jatkoterapian järjestämisestä. Mikäli kunnalla ei ole tarjota
palvelua omana toimintana, harkitaan tarpeen mukaan kuntoutuksen hankkimista ostopalveluna
 Jatkokuntoutukseen siirryttäessä terapiasuosituksien tulee sisältää terapioiden
tiheys sekä tavoitteet huomioiden muuttuvat tilanteet. Jatkokuntoutukseen siirryttäessä sairaalan terapiahenkilöstö on yhteydessä terveyskeskuksen terapiahenkilöstöön. Tavoitteet tulisi olla laadittu yhdessä kuntoutujan ja/tai omaisten kanssa.
 Intensiivisen laitoskuntoutuksen tarpeen ja ajankohtaisuuden arviointi tehdään
pääsääntöisesti erikoissairaanhoidossa, kuten sen maksusitoumuskin.
Mikäli potilaan vireystila ei riitä laitoskuntoutukseen hänen siirtyessään jatkokuntoutukseen perusterveydenhuoltoon, terveyskeskukseen annetaan ohjeistus
myöhäisempää laitoskuntoutusjakson tarvetta ajatellen. Maksusitoumus kirjoitetaan kuitenkin erikoissairaanhoidosta.
ylläpidetään hyviä tapaamis- ja kokouskäytäntöjä eri ammattiryhmien ja organisaatioiden välillä
tuetaan kotona asumista kodinmuutostyönarvioiden ja apuvälineiden sekä kotona tapahtuvien ohjausten keinoin
11. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon tulevaisuusorientaatio, kehitysvisio
kehitetään aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen kuntoutujan psyykkisen kuntoutumisen
tukemista (1)
kehitetään kuntoutujan ja omaisten osallisuutta kuntoutusprosessissa
kehitetään toimintamalli, jonka avulla kuntoutujalle taataan tietoa myös kolmannen sektorin toiminnasta
huolehditaan, että kuntoutusprosessin aikana järjestetään tarvittaessa kuntoutuskokous, johon kuntoutuja ja/omaiset voivat osallistua
kehitetään kuntoutumisen seurannan menetelmät ja mittarit, sekä yhteinen kirjaamiskäytäntö (ICF)
potilaan siirtyessä intensiivilaitoskuntoutusjaksolle, ohjeistetaan palautteet lähetettäväksi perustettavaan Alueelliseen aikuisneurologisten potilaiden lääkinnällisen kuntoutuksen asioista kerran viikossa käsittelevälle työryhmään hyvissä ajoin ennen potilaan kuntoutusjakson päättymistä.
 Ryhmän perustamisen tavoitteena on taata potilaille alueellisesti samanarvoiset jatkokuntoutusmahdollisuudet, keskittää ja täsmentää tiedon siirtymistä laitoskuntoutusjakson jälkeen.
 Ryhmään yksi edustaja alueelta, lääkärit osallistuvat tarvittaessa.
 Selvitetään etäkokousten pitämismahdollisuuksia.
laaditaan esitys alueellisen laitoskuntoutuksen järjestämisestä
laaditaan esitys alueellisesta kuntoutusohjaajan toimen perustamisesta
12. Lisätiedot
Tulevat liitteet
(1) Aivoinfarkti. 2011. Käypä hoito – suositus. Suomalainen Lääkäriseuran Duodecim ja
Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä.
(2) Nuutinen, M. 2000. Hoitoketju. Duodecim 2000; 115: 1823.
(3) Sipari, S. & Mäkinen, E. 2012. Yhdessä rakentuva kuntoutusosaaminen. Metropolia
Ammattikorkeakoulun julkaisusarja. Aatos-artikkelit. 6/2012.
(4) Kuntoutusselonteko. 2002. Valtioneuvoston selonteko eduskunnalle 2002.
(5) Paltamaa, J.; Karhula, M.; Suomela-Markkanen, T & Autti-Rämö, I. (Toim.). 2011. Hyvän kuntoutuskäytännön perusta. Käytännön ja tutkimustiedon analyysistä suosituksiin
vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittämishankkeessa. Helsinki. Kela.
Esite - Neuron
työhönvalmennukseen - Etelä-Pohjanmaan sosiaalipsykiatrinen
Jyrki Vartio
Keko esite 2015 - Miina Sillanpään Säätiö
7 Jäsentiedote 2015-7A - Porvoon Kansalliset Seniorit ry
Kelan kuntoutuskurssi 16 - 30 -vuotiaille
JÄSENTIEDOTE 1 | 2013 PÄÄKIRJOITUS
tästä. - Tornion työvoimalasäätiö
TERAPIASOPIMUS - Miian ratsastusterapia