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Timestamp: 2019-07-24 06:59:13
Document Index: 128891442

Matched Legal Cases: ['BGE', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 12', 'Art. 12', 'Art. 12', 'Art. 12', 'BGE', 'BGE', 'Art. 26', 'Art. 12', 'Art. 44', 'BGE', 'Art. 31', 'Art. 12']

BGE-111-V-235 - 1985-10-18 - BGE - Sozialversicherungsrecht (bis 2006: EVG) - Art. 12bis KUVG: Krankengeld während Umschulung durch die Invalidenversicherung. - Begriff der...
Art. 12bis KUVG: Krankengeld während Umschulung durch die Invalidenversicherung. - Begriff der Arbeitsunfähigkeit in der sozialen Krankenversicherung (Erw. 1). Der Grad der Arbeitsunfähigkeit ist für die ganze Dauer der beruflichen Umschulung durch die Invalidenversicherung nach Massgabe der Behinderung im angestammten Beruf zu bestimmen (Erw. 2c). - Schadenminderungspflicht im Bereiche der Krankengeldversicherung durch Berufswechsel (Erw. 2a). Der Anspruch auf Umschulung durch die Invalidenversicherung schliesst einen gleichzeitigen Anspruch auf Krankengeld einer Krankenkasse nicht aus; kollidiert der Anspruch auf Umschulung mit einer Schadenminderungspflicht gegenüber der Krankenkasse, so geht der Anspruch auf Eingliederung vor (Erw. 2c). Verzögert ein Versicherter den Beginn oder die Durchführung der beruflichen Umschulung, hat die Krankenkasse für die Dauer der dadurch verlängerten Arbeitsunfähigkeitsperiode kein Krankengeld zu leisten (Erw. 3b). - Der Unterbruch in der Anspruchsberechtigung auf Krankengeld durch Auslandaufenthalt darf nicht zu einem vorzeitigen Neubeginn der Bezugs- und Entschädigungsperiode gemäss Art. 12bis Abs. 3 KUVG oder sonstwie zu einer Mehrbelastung der Krankenkasse führen (Erw. 4).
Art. 12bis LAMA: Droit à l'indemnité journalière pendant l'exécution d'une mesure de reclassement ordonnée par l'assurance-invalidité. - Notion d'incapacité de travail dans le domaine de l'assurance-maladie sociale (consid. 1). Pendant toute la durée du reclassement professionnel ordonné par l'assurance-invalidité, le taux de l'incapacité de travail s'apprécie en fonction de l'empêchement d'exercer l'ancienne profession (consid. 2c). - Obligation, en matière d'assurance d'une indemnité journalière, de diminuer le dommage par un changement de profession (consid. 2a). Le droit à un reclassement aux frais de l'assurance-invalidité n'exclut pas la possibilité de bénéficier simultanément de l'indemnité journalière d'une caisse-maladie; si le droit au reclassement est en opposition avec l'obligation de diminuer le dommage à l'égard de la caisse-maladie, le droit à la réadaptation a la priorité (consid. 2c). Lorsqu'un assuré retarde le début ou l'exécution d'une mesure de reclassement professionnel, la caisse-maladie n'est pas tenue de verser l'indemnité journalière pour la période d'incapacité de travail prolongée qui en résulte (consid. 3b). - La suspension du droit à l'indemnité journalière en raison d'un séjour à l'étranger ne saurait avoir pour conséquence de faire débuter prématurément une nouvelle période de calcul et d'indemnisation au sens de l'art. 12bis al. 3 LAMA, ou d'augmenter d'une autre manière les obligations incombant à la caisse-maladie (consid. 4).
Art. 12bis LAMI: Indennità giornaliera durante la riformazione professionale disposta dall'assicurazione per l'invalidità. - Nozione di incapacità di lavoro nell'assicurazione sociale contro le malattie (consid. 1). Il grado dell'incapacità di lavoro durante il periodo di riformazione professionale disposta dall'assicurazione per l'invalidità è da stabilire in funzione dell'impedimento nell'esercizio della precedente professione (consid. 2c). - Obbligo di ridurre il danno con cambiamento di professione nell'ambito dell'assicurazione per l'indennità giornaliera di malattia (consid. 2a). Il diritto a riformazione professionale tramite l'assicurazione per l'invalidità non esclude un contemporaneo diritto all'indennità giornaliera di malattia verso una cassa-malati; se il diritto a riformazione professionale contrasta con l'obbligo di ridurre il danno, prioritaria è la pretesa all'integrazione (consid. 2c). Quando l'assicurato ritarda l'inizio o l'esecuzione della riformazione professionale, la cassa-malati non deve versare indennità giornaliere di malattia per la durata del relativo periodo d'incapacità di lavoro (consid. 3b). - L'interruzione della pretesa a indennità giornaliere di malattia per soggiorno all'estero non deve condurre a un inizio prematuro del periodo di computo e di indennizzo giusta l'art. 12bis cpv. 3 LAMI né altrimenti a un maggior onere della cassa-malati (consid. 4).
Die Krankenkasse richtete Carlo Sandi für die Zeit vom 21. Juli 1980 bis 25. Januar 1981 188 Krankengelder im Betrage von insgesamt Fr. 15'040.-- aus. Vom 25. Januar bis 15. August 1981 hielt sich der Versicherte in den USA auf, um Englisch zu lernen. Am 22. Dezember 1981 beschloss die Invalidenversicherungs-Kommission des Kantons Aargau die Übernahme der Kosten für eine Umschulung des Versicherten auf einen kaufmännischen Beruf. Carlo Sandi besuchte in der Folge ab Dezember 1981 bis Mitte April 1982 einen Französischsprachkurs und ab dann bis Oktober 1983 die L.-Schule. Vom 17. Oktober 1983 bis zum 17. Oktober 1984 absolvierte er ein Praktikum bei einer Bank. Mit Verfügung vom 22. Januar 1982 sprach die Ausgleichskasse Coiffeure Carlo Sandi eine ganze Invalidenrente mit Wirkung ab 1. Juni 1981 zu. Während der Umschulung wurden ihm anstelle der Rente Taggelder der Invalidenversicherung ausgerichtet. Ferner erhielt er ab 11. August 1982 von einer Lebensversicherungsgesellschaft eine monatliche Rente von Fr. 1000.--. Im Frühjahr und Sommer 1982 ersuchte Carlo Sandi die Krankenkasse um Weitergewährung des Krankengeldes ab 26. Januar 1981. Daraufhin verlangte die Kasse mit Schreiben vom 13. April und 10. August 1982 vom Versicherten ein ärztliches Zeugnis, welches über Dauer und Grad der Arbeitsunfähigkeit vollständig Auskunft gebe. Sie hörte danach von Carlo Sandi erst am 27. Dezember 1983 wieder, als dieser durch seinen Anwalt eine Krankengeldforderung von Fr. 40'098.45 erheben liess.
C.- Die Krankenkasse führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit den Anträgen, es sei festzustellen, dass Carlo Sandi nach dem 25. Januar 1981 keinen Krankengeldanspruch mehr besessen habe. Eventuell sei ein Anspruch nur bis zum Beginn der Umschulung (25. April 1982) einzuräumen. Allenfalls sei die Berechnung im kantonalen Entscheid zu korrigieren. Carlo Sandi lässt beantragen, die Verwaltungsgerichtsbeschwerde sei abzuweisen, soweit darauf einzutreten sei. Das Bundesamt für Sozialversicherung beantragt, die Verwaltungsgerichtsbeschwerde sei in dem Sinne teilweise gutzuheissen, dass das kantonale Urteil aufgehoben und die Sache an die Kasse zurückgewiesen werde, damit diese die Krankengeldansprüche Carlo Sandis für die Zeit bis zum Abschluss der Umschulung in einer beschwerdefähigen Verfügung neu festsetze.
2. a) Dem Beschwerdegegner konnte ab August 1980 aus gesundheitlichen Gründen die Coiffeurarbeit unbestrittenermassen für dauernd nicht mehr zugemutet werden. Das begründet vollständige Arbeitsunfähigkeit im angestammten Beruf und damit grundsätzlich einen Krankengeldanspruch bis zur Erschöpfung der Genussberechtigung. Allerdings besteht auch im sozialen Krankenversicherungsrecht eine Pflicht des Versicherten zur Schadenminderung (BGE 105 V 178 Erw. 2). Danach ist ein in seinem bisherigen Tätigkeitsbereich dauernd arbeitsunfähiger Versicherter gehalten, innert nützlicher Frist Arbeit in einem andern Berufs- oder Erwerbszweig zu suchen und anzunehmen, soweit dies möglich und zumutbar ist. Verwertet der Versicherte seine restliche Arbeitsfähigkeit nicht, obgleich er hiezu unter Berücksichtigung der Arbeitsmarktlage und nötigenfalls einer bestimmten Anpassungszeit zumutbarerweise in der Lage wäre, so hat er sich die berufliche Tätigkeit anrechnen zu lassen, die er bei gutem Willen ausüben könnte; das Fehlen des guten Willens ist nur dort entschuldbar, wo es auf einer Krankheit beruht (BGE 101 V 145; RSKV 1983 Nr. 533 S. 113). Die einem Versicherten einzuräumende Anpassungszeit bemisst sich nach den jeweiligen Umständen des Falles. In der Praxis wurden Zeiten von 3 bis 5 Monaten als angemessen betrachtet (RSKV 1983 Nr. 533 S. 114, 1978 Nr. 319 S. 90; siehe auch RSKV 1971 Nr. 86 S. 11). b) Die Krankenkasse vertritt in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde die Auffassung, der Beschwerdegegner hätte spätestens ab 16. August 1981 in einem neuen Berufszweig wieder voll erwerbstätig sein können, weil ja nur im Coiffeurberuf Arbeitsunfähigkeit bestanden habe; eine Übergangszeit von einem Jahr sei
sicherlich nicht zu kurz bemessen; der Beschwerdegegner habe deshalb ab diesem Zeitpunkt keinen Anspruch auf Krankengeld mehr. Die Kasse übersieht indessen, dass der Beschwerdegegner bereits Mitte August 1980 bei der Invalidenversicherung um berufliche Eingliederungsmassnahmen (Umschulung) ersucht hatte und ein Anspruch auf solche Leistungen tatsächlich auch bestand. Es fragt sich daher lediglich, ob der Beschwerdegegner bis zum Beginn der Umschulung (Sprachkurse ab Dezember 1981) zumutbarerweise wenigstens zeitweilig hätte erwerbstätig sein können. Das ist zu verneinen. Denn er war ab August 1980 noch für eine gewisse Zeit für jegliche Berufstätigkeit arbeitsunfähig und hätte sich alsdann wegen der Möglichkeit kurzfristiger Massnahmen der Invalidenversicherung und wegen der bevorstehenden Abreise ins Ausland höchstens für kurzzeitige Arbeitseinsätze verpflichten können. Er dürfte deshalb bis zu seiner Abreise praktisch nicht vermittelbar gewesen sein. Das gilt auch für die Zeit von Mitte August 1981 bis Dezember 1981, da im Hinblick auf die jederzeit möglichen Abklärungs- und Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung eine nennenswerte Erwerbstätigkeit praktisch nicht zu realisieren gewesen sein dürfte. Wenn diese Massnahmen sowohl vor als auch nach dem Auslandaufenthalt über Gebühr lange auf sich warten liessen, so kann die dadurch verursachte Verzögerung nicht dem Beschwerdegegner angelastet werden. Inwiefern er eine Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit zu vertreten hat, wird in Erwägung 3b hienach darzulegen sein.
auf Erwerbstätigkeit handelt. Grundsätzlich ist somit der Grad der Arbeitsunfähigkeit eines Versicherten für die ganze Dauer der beruflichen Umschulung durch die Invalidenversicherung nach Massgabe der Behinderung im angestammten Berufe zu bestimmen. Der Bezug von Taggeldern der Invalidenversicherung schliesst den Anspruch auf Taggelder einer Krankenkasse - unter Vorbehalt des Überentschädigungsverbots (Art. 26 Abs. 1 KUVG) - nicht aus, wenn die - eine berufliche Umschulung notwendig machende - Gesundheitsstörung eine Arbeitsunfähigkeit verursacht und die Krankenkasse mit der Krankengeldversicherung die Deckung des dadurch entstandenen Erwerbsausfalls übernommen hat. Die Kasse kann das Krankengeld auch nicht mit der Begründung verweigern, der Beschwerdegegner vermöchte ohne berufliche Umschulung ein Erwerbseinkommen zu erzielen, welches einen Krankengeldanspruch ausschliessen würde. Kollidiert das Recht eines Versicherten auf berufliche Umschulung durch die Invalidenversicherung mit der Pflicht zur Schadenminderung gegenüber der Krankenkasse im Krankengeldbereich, so hat der Anspruch auf Umschulung in dem Sinne Vorrang, dass der gegenüber der Krankenkasse bestehende Krankengeldanspruch deswegen grundsätzlich keine Schmälerung erfahren darf.
3. Aus dem Gesagten folgt, dass der Beschwerdegegner für die Zeit von der Aufgabe des Coiffeurberufs bis zur Beendigung der Umschulung als vollständig arbeitsunfähig zu betrachten ist und unter diesem Blickwinkel für die ganze Periode Anrecht auf Krankengeld hat, soweit nicht vor dem Abschluss der beruflichen Eingliederung schon der maximale Krankengeldanspruch (Art. 12bis Abs. 3 KUVG; Art. 44 Abs. 1 des Leistungsreglements der Krankenkasse Grütli) erschöpft sein sollte. Dabei sind jedoch die nachfolgenden Einschränkungen der Leistungspflicht der Kasse zu beachten. a) Praxisgemäss sind die Krankenkassen von Gesetzes wegen nicht verpflichtet, einem arbeitsunfähigen Mitglied für die Dauer eines Auslandaufenthaltes die versicherten Krankengelder auszurichten. Allerdings können die Kassen in den Statuten bestimmen, dass auch in diesem Falle Leistungen zu erbringen sind (BGE 111 V 33). Nach Art. 31 Abs. 4 der Statuten der Krankenkasse Grütli gelangen Krankengeldleistungen bei Auslandaufenthalt nur für die Dauer einer Hospitalisation zur Ausrichtung. Der Beschwerdegegner erfüllt diese Voraussetzung nicht, weshalb ihm für die Zeit vom 26. Januar bis 15. August 1981 kein Taggeldanspruch zusteht.
Entscheid : 111 V 235
Datum : 18. Oktober 1985
Status : 111 V 235
Regeste : Art. 12bis KUVG: Krankengeld während Umschulung durch die Invalidenversicherung. - Begriff der...
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101-V-144 • 105-V-176 • 105-V-309 • 111-V-235 • 111-V-33 • 98-V-75
KUVG: 12bis, 26, 30