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Timestamp: 2016-10-23 20:29:41
Document Index: 128014912

Matched Legal Cases: ['Art. 31', 'BGE', 'BGE', 'Art. 25', 'Art. 31', 'Art. 31', 'Art. 31', 'BGE', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 18', 'Art. 19', 'Art. 17', 'Art. 18', 'Art. 19', 'BGE', 'Art. 17', 'BGE', 'Art. 18', 'Art. 31', 'Art. 18', 'Art. 31', 'Art. 18', 'Art. 31', 'BGE', 'Art. 17', 'Art. 31', 'Art. 31', 'BGE', 'Art. 31', 'Art. 18', 'Art. 18', 'BGE', 'Art. 19', 'Art. 18', 'Art. 25', 'Art. 31']

128 V 5912. Urteil i.S. I. gegen Krankenkasse KPT und Verwaltungsgericht des Kantons Luzern
K 106/99 vom 29. Januar 2002
Art. 31 al. 1 let. b LAMal; art. 18 let. d OPAS: Prise en charge des frais de traitement dentaire en cas de maladie des glandes salivaires. - L'art. 31 al. 1 let. b LAMal en corr�lation avec l'art. 18 OPAS - par analogie avec l'art. 31 al. 1 let. a LAMal en corr�lation avec l'art. 17 OPAS - ne justifie une prise en charge de prestations par l'assurance obligatoire des soins qu'en cas de maladie non �vitable du syst�me de la mastication; dans la r�gle, l'affection doit �tre objectivement non �vitable. - Le caract�re non �vitable suppose une hygi�ne buccale suffisante au regard des connaissances odontologiques actuelles; une personne assur�e qui, en raison de sa constitution, de maladies dont elle a souffert ou de traitements qu'elle a suivis, pr�sente une sensibilit� accrue aux affections dentaires, ne peut se contenter d'une hygi�ne buccale usuelle. Faits � partir de page 60
BGE 128 V 59 S. 60
A.- Die 1948 geborene I. ist bei der Krankenkasse KPT (nachfolgend KPT) krankenversichert. Sie stellte der Krankenkasse verschiedene Zahnarztrechnungen f�r Behandlungen bei Dr. med. dent. M. im Zeitraum vom 12. Januar 1996 bis 7. April 1997 zu. Nach Konsultation ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. W. hielt die KPT in ihrer Verf�gung vom 22. August 1997 fest, dass an die zahn�rztlichen Behandlungskosten seit 1. Januar 1996 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur die Kosten der Kariesprophylaxe, der Fluorschiene und der Ern�hrungsberatung verg�tet werden. An ihrem Standpunkt hielt sie mit Einspracheentscheid vom 27. Januar 1998 fest.
B.- Die dagegen erhobene Beschwerde, mit welcher I. sinngem�ss die Aufhebung des Einspracheentscheids, die Einholung eines medizinischen Gutachtens und die Verg�tung der Zahnarztrechnungen beantragen liess, wies das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern mit Urteil vom 22. April 1999 ab.
BGE 128 V 59 S. 61
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde l�sst I. sinngem�ss wiederum die Einholung einer medizinischen Expertise und die �bernahme der Kosten f�r die Zahnpflege ab Januar 1996 beantragen.
Die KPT schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.
D.- Am 28. M�rz 2000 hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht eine Expertengruppe mit der Erstellung eines zahnmedizinischen Grundsatzgutachtens im Zusammenhang mit der Leistungspflicht der Krankenkassen bei zahn�rztlichen Behandlungen beauftragt. Um sicherzustellen, dass keine Widerspr�che in der Rechtsprechung zu den Leistungsbestimmungen der Verordnung �ber Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ergehen, wurde neben anderen Beschwerdeverfahren auch das vorliegende Verfahren mit Verf�gung vom 3. April 2000 sistiert. Das Grundsatzgutachten ging am 31. Oktober 2000 beim Gericht ein und wurde am 16. Februar 2001 mit den Experten er�rtert. Am 21. April 2001 erstellten die Experten einen Erg�nzungsbericht.
1. Nachdem das Grundsatzgutachten erstellt ist, kann die Sistierung des vorliegenden Verfahrens aufgehoben werden.
2. a) Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu �bernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes �ber die Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der �rzte und �rztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von �rzten und �rztinnen Leistungen erbringen.
Die Leistungen der Zahn�rzte und Zahn�rztinnen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgef�hrt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschr�nktem Masse �berbunden werden, n�mlich wenn die zahn�rztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).
BGE 128 V 59 S. 62
b) Gest�tzt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung �ber die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement in der Verordnung �ber Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]) zu jedem der erw�hnten Unterabs�tze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, n�mlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgez�hlt, bei denen daraus resultierende zahn�rztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahn�rztlicher Behandlung f�hren k�nnen und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgez�hlt, bei denen die zahn�rztliche Massnahme notwendigen Bestandteil der Behandlung darstellt.
c) In BGE 124 V 185 hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erw�hnten Erkrankungen, deren zahn�rztliche Behandlung von der sozialen Krankenversicherung zu �bernehmen ist, abschliessend aufgez�hlt sind. Daran hat es in st�ndiger Rechtsprechung festgehalten (BGE 127 V 328 und 339).
3. Unbestritten und aus den Akten ersichtlich ist, dass die Beschwerdef�hrerin an den Folgen von Speicheldr�senresektionen, insbesondere an Xerostomie, leidet und dass daraus eine erh�hte Kariesanf�lligkeit resultiert. Einig sind sich alle Beteiligten in der Qualifikation dieses Leidens als Speicheldr�senerkrankung im Sinne von Art. 18 lit. d KLV. Streitig und zu pr�fen ist, ob die Kosten f�r die zahn�rztlichen Behandlungen in der Zeit ab 12. Januar 1996 bis 7. April 1997 von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen sind.
4. Gem�ss Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 lit. d KLV �bernimmt die Versicherung die Kosten der zahn�rztlichen Behandlungen, die durch eine Speicheldr�senerkrankung oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind.
a) Wie die Vorinstanz zutreffend dargelegt hat, l�st Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV, obschon in diesen Bestimmungen nicht ausdr�cklich erw�hnt, analog zu Art. 31 Abs. 1 BGE 128 V 59 S. 63lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Nochmals zu betonen ist, dass vorliegend nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein muss. Dies geht einerseits aus der parlamentarischen Debatte �ber Art. 31 KVG hervor, bei der die Mehrheit in den R�ten die Auffassung vertrat, dass vermeidbare Erkrankungen des Kausystems, wie Karies, generell nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen geh�ren (vgl. Amtl.Bull. 1992 S 1301 f.; Amtl.Bull. 1993 N 1843 f.). Andrerseits ergeben auch Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung, dass der Grund f�r die Zuordnung zu den Pflichtleistungen darin zu sehen ist, dass die versicherte Person f�r die Kosten der zahn�rztlichen Behandlung dann nicht soll aufkommen m�ssen, wenn sie an einer nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems leidet, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (vgl. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahn�rztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Soci�t� suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, S. 239 f.). Dieser Auslegung liegt somit der Gedanke zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine gen�gende Mundhygiene erwartet wird. Diese verlangt Anstrengungen in Form t�glicher Verrichtungen, namentlich die Reinigung der Z�hne, die Selbstkontrolle der Z�hne, soweit dem Laien m�glich, des Ganges zum Zahnarzt, wenn sich Auff�lligkeiten am Kausystem zeigen, sowie periodischer Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer periodischen professionellen Dentalhygiene). Sie richtet sich nach dem jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde.
b) Was die Vermeidbarkeit im Sinne der obigen Ausf�hrungen anbelangt, f�llt darunter - wie die Vorinstanz ebenfalls zutreffend erwogen hat - alles, was durch eine gen�gende Mund- und Zahnhygiene vermieden werden k�nnte. Abzustellen ist dabei grunds�tzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung. Massgebend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies oder Parodontitis h�tte vermieden werden k�nnen, wenn die Mund- und Zahnhygiene gen�gend gewesen w�re, dies ohne R�cksicht darauf, ob die vers�umte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist (vgl. EUGSTER, a.a.O., S. 251).
5. a) Die Krankenkasse hat weder in der Verf�gung und im Einspracheentscheid, noch in der Beschwerdeantwort und in der Duplik im Vorverfahren, noch in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde BGE 128 V 59 S. 64bestritten, dass die Beschwerdef�hrerin an Mundtrockenheit (Xerostomie) als Folge der Speicheldr�senerkrankung leidet und dass damit eine erh�hte Kariesanf�lligkeit besteht. Sie hat hingegen die Zahnsch�den, f�r welche die Versicherte Kassenleistungen verlangt, als bei guter Mundhygiene vermeidbar bezeichnet. Ihrer Ansicht nach war die Mundhygiene der Beschwerdef�hrerin ungen�gend, w�ren doch vier j�hrliche Kontrollen und Fluoridierungen angemessen und zumutbar gewesen. Aus den eingereichten Rechnungen f�r die Behandlungen ab 1. Januar 1996 (recte: 12. Januar 1996) sei jedoch ersichtlich, dass einzig am 28. M�rz 1996 eine Fluoridierung und am 16. April 1996 eine Schmelz�tzung und Dentinvorbehandlung mit Haftvermittler als Kariesprophylaxe durchgef�hrt worden seien.
b) Die Beschwerdef�hrerin macht demgegen�ber geltend, bei den F�llen von Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV k�nne Karies unvermeidbar sein. Zur sachkundigen Beantwortung der Frage der Vermeidbarkeit sei - wie bereits im kantonalen Verfahren beantragt - eine medizinische Expertise notwendig. Sie habe eine ordentliche Zahnpflege betrieben und sei stets darauf bedacht gewesen, die Mundschleimh�ute nicht austrocknen zu lassen.
c) Die Vorinstanz hat sich der Auffassung der Beschwerdegegnerin, wonach die in Rechnung gestellten Zahnbehandlungen bei geeigneter Prophylaxe trotz der bestehenden Xerostomie mit Sicherheit vermeidbar gewesen w�ren, angeschlossen. Massgebendes Kriterium sei die objektive Unvermeidbarkeit. Die Vermeidbarkeit von Parodontitis und Karies werde damit in gewissem Sinne zu einer Vermutung. Zu einer geeigneten Prophylaxe geh�re in concreto nun aber, dass sie h�ufiger als nur zweimal innerhalb von 16 Monaten durchgef�hrt werde.
6. Den Darlegungen und insbesondere der Schlussfolgerung von Krankenkasse und Vorinstanz kann nicht beigepflichtet werden.
a) Von einer "Vermutung" der Vermeidbarkeit von Karies kann nicht ausgegangen werden, auch nicht in "gewissem Sinne", wie das kantonale Gericht annimmt. Vielmehr gibt es Formen vermeidbarer und nicht vermeidbarer Karies. So hat der Verordnungsgeber mit der Aufnahme von Art. 18 lit. d KLV offensichtlich auch die Behandlung von Karies und andern Zahnsch�den zur Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemacht, gerade eben in der Erkenntnis, dass Speicheldr�senerkrankungen und die daraus folgende Mundtrockenheit zu nicht vermeidbaren Zahnsch�den f�hren k�nnen.
BGE 128 V 59 S. 65
b) Die der Krankenkasse unterbreiteten Rechnungen weisen Zahnbehandlungen ab 12. Januar 1996 aus. Die erste der in den Rechnungen ausgewiesenen zahn�rztlichen Verrichtungen ist das provisorische Zementieren einer Krone. Die von der Beschwerdegegnerin behauptete unzureichende Mundhygiene der Versicherten m�sste vor diesem Zeitraum ausgewiesen sein.
c) Entscheidend kann sodann nicht sein, ob die Beschwerdef�hrerin eine weniger gute Mundhygiene gehabt hat, als von der Beschwerdegegnerin als n�tig und zumutbar erachtet wird, sondern vielmehr, ob die Zahnbehandlungen bei der Speicheldr�senerkrankung und der dadurch verursachten Mundtrockenheit mit erh�hter Kariesanf�lligkeit durch eine gen�gende und zumutbare Mundhygiene h�tten vermieden werden k�nnen. Ersteres w�rde n�mlich auf eine Sanktionierung der Beschwerdef�hrerin hinauslaufen, indem sie wegen ungen�gender Mundhygiene der Pflichtleistung selbst dann verlustig ginge, wenn die Zahnsch�den trotz optimaler, d.h. gen�gender und zumutbarer Mundhygiene nicht vermeidbar w�ren.
d) Der behandelnde Zahnarzt attestiert der Versicherten eine gute Mundhygiene. Wird - wie oben dargelegt - auf eine objektive Vermeidbarkeit der Zahnsch�den abgestellt, geh�rt dazu eine allgemein �bliche gen�gende Mund- und Zahnhygiene (Erw. 4a). Dies will indessen nicht heissen, dass eine versicherte Person, die auf Grund ihrer Konstitution, durchgemachten Krankheiten oder durchgef�hrten Zahnbehandlungen eine erh�hte Anf�lligkeit f�r Zahnerkrankungen hat, es mit der allgemein �blichen Mundhygiene bewenden lassen kann. Die Mundhygiene muss aber in jedem Fall sowohl in der t�glichen Durchf�hrung wie auch hinsichtlich des periodischen Ganges zum Zahnarzt und der Dentalhygiene in vern�nftigem und zumutbarem Rahmen bleiben.
e) Ob die Sch�den, f�r welche die Versicherte Leistungen der Krankenkasse begehrt, bei einer solchen Mundhygiene im Sinne von Erw. 6d vermeidbar gewesen w�ren, kann den Akten nicht entnommen werden. Da die Beantwortung der Frage Fachwissen erfordert, hat die Beschwerdegegnerin dar�ber unter Wahrung der Parteirechte ein Gutachten einzuholen. Dabei geht es um die Abkl�rung, welche direkten Zahnsch�den, vor allem Karies, und welche Folgesch�den bei einer gen�genden Mundhygiene im oben dargestellten Sinne vermeidbar gewesen w�ren.
Art. 19 KLV,
Art. 18 lit. d KLV,
Art. 25 des Bundesgesetzes �ber die Krankenversicherung (KVG),
Art. 31 KVG