Source: http://kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50063
Timestamp: 2017-08-17 15:41:27+00:00
Document Index: 10325768

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 2012-11-28 | Tila: päivityksessä | Aihepiiri(t): Anestesiologia ja tehohoito, Geriatria, Syöpätaudit, Yleislääketiede
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä
Saattohoidon akuuttitilanteita
Pahanlaatuinen hyperkalsemia
Virtsaumpi (virtsaretentio)
Maha-suolikanavan oireet
Suun oireet (suun kuivuminen, suun kipu, suun infektiot)
Raajaturvotus (lymfödeema)
Kuivuminen (dehydraatio)
Väsymysoireyhtymä (fatigue)
Verituotteiden käyttö
Tromboosien hoito ja profylaksia
Onkologiset hoidot kivun lievityksessä
Muut iho-oireet
Ihometastaasien aiheuttama verenvuoto
Tulehtuneen haavan hajuhaitta
Orgaaniset sekavuustilat (delirium)
Antibiootit oireiden hoidossa
Vanhus- ja dementiapotilaiden loppuvaiheen hoito
Lääkehoidossa huomioitavaa
Luentomateriaali: Gastrointest
Luentomateriaali: Hengitystieo
Luentomateriaali: Psyykkiset o
Luentomateriaali: Yleinen osa
Luentomateriaali: Kipu
Näytönastekatsaukset(48)
Keskeinen sanoma Johdanto Aiheen rajaus Kohderyhmä Määritelmät Saattohoidon akuuttitilanteita Kallonsisäisen paineen nousu Selkäydinkompressio Pahanlaatuinen hyperkalsemia Virtsaumpi (virtsaretentio) Verivirtsaisuus Maha-suolikanavan oireet Pahoinvointi Ummetus Ripuli Suolitukos Nielemisvaikeudet Suun oireet (suun kuivuminen, suun kipu, suun infektiot) Suun kuivuminen Suun kipu Suun infektiot Askites Raajaturvotus (lymfödeema) Kuivuminen (dehydraatio) Kuihtuminen ja ruokahaluttomuus (kakeksia-anoreksia) Väsymysoireyhtymä (fatigue) Verituotteiden käyttö Tromboosien hoito ja profylaksia Hengitystieoireet Hikka Yskä ja veriyskä Hengenahdistus (dyspnea) Kipu Opioidit Onkologiset hoidot kivun lievityksessä Kutina Muut iho-oireet Ihometastaasien aiheuttama verenvuoto Tulehtuneen haavan hajuhaitta Hikoilu Psyykkiset oireet Masennus Ahdistuneisuus Unettomuus Orgaaniset sekavuustilat (delirium) Palliatiivinen sedaatio Antibiootit oireiden hoidossa Vanhus- ja dementiapotilaiden loppuvaiheen hoito Lääkehoidossa huomioitavaa Työryhmä Sidonnaisuudet Kirjallisuusviite Vastuun rajaus Tiedonhakukäytäntö Kirjallisuutta
Luentomateriaalit (pptx):
Yleinen osa «http://www.terveysportti.fi/xmedia/khl/hoi50063_kuolevan_hoito_1.pptx»1
Gastrointestinaalisten oireiden hoito «http://www.terveysportti.fi/xmedia/khl/hoi50063_kuolevan_hoito_2.pptx»2
Hengitystieoireet «http://www.terveysportti.fi/xmedia/khl/hoi50063_kuolevan_hoito_3.pptx»3
Kipu «http://www.terveysportti.fi/xmedia/khl/hoi50063_kuolevan_hoito_4.pptx»4
Psyykkiset oireet «http://www.terveysportti.fi/xmedia/khl/hoi50063_kuolevan_hoito_5.pptx»5
Tiivistelmä suomeksi «Kuolevan potilaan oireiden hoito»1 ja englanniksi «Palliative (symptomatic) care of (imminently) dying patients»2
Potilaalle suomeksi «Kuolevan potilaan oireiden hoito»3 ja ruotsiksi «Behandling av symtom hos den döende patienten»4
Oireenmukaista hoitoa tulee antaa kaikille kuoleville potilaille, kuten
kuoleville syöpäpotilaille
keuhkoahtaumatautia «Hansen-Flaschen J. Chronic obstructive pulmonary disease: the last year of life. Respir Care 2004;49:90-7; discussion 97-8 »1, «Pierson DJ. Translating new understanding into better care for the patient with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care 2004;49:99-109 »2 tai sydämen vajaatoimintaa sairastaville «Hanratty B, Hibbert D, Mair F ym. Doctors' perceptions of palliative care for heart failure: focus group study. BMJ 2002;325:581-5 »3
dementia-, MS- ja ALS-potilaille «Higginson IJ, Hart S, Silber E ym. Symptom prevalence and severity in people severely affected by multiple sclerosis. J Palliat Care 2006;22:158-65 »4, «Oliver D, Borasio GD, Walsh D (toim.) Palliative care in amyotrophic lateral sclerosis. Oxford University Press 2000»5
muita eteneviä hermo-lihastauteja ja munuais- tai maksatautia sairastaville «Chater S, Davison SN, Germain MJ ym. Withdrawal from dialysis: a palliative care perspective. Clin Nephrol 2006;66:364-72 »6, «Murtagh FE, Addington-Hall J, Higginson IJ. The prevalence of symptoms in end-stage renal disease: a systematic review. Adv Chronic Kidney Dis 2007;14:82-99 »7.
Oireita lievittävä lääkehoito on osa kuolevan potilaan hoitoa.
Elämän loppuvaiheen hoidossa tulee paneutua potilaan psykologisiin, sosiaalisiin, maailmankatsomuksellisiin ja hengellisiin tarpeisiin.
Hoitoon liittyy kysymyksiä ihmisarvosta ja oikeudenmukaisuudesta.
Kuolevan potilaan hoidosta huolehtiminen kuuluu kaikille terveydenhuollon tasoille. Kaikkien lääkärien tulee hallita oireita lievittävän hoidon perusteet ja tarvittaessa konsultoida vaativammasta hoidosta.
Sosiaali- ja terveysministeriön Syöpäsuunnitelman (2010–2020) mukaan hoito tulisi järjestää siten, että jokainen syöpäpotilas saisi tarpeidensa mukaista oireiden ja saattohoitoa hoito- tai asuinpaikastaan riippumatta.
Erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa toimii kolmiportainen oireenmukaisen ja saattohoidon työnjako.
Hoidon tulisi olla saatavilla vastaavalla tavalla järjestettynä myös muissa diagnoosiryhmissä.
Oireet, niiden vaikeusaste ja haitta tulee selvittää. Oirediagnostiikassa voidaan käyttää apuvälineenä kyselylomakkeita «Chang VT, Hwang SS, Feuerman M. Validation of the Edmonton Symptom Assessment Scale. Cancer 2000;88:2164-71 »8, «Chang VT, Hwang SS, Feuerman M ym. The memorial symptom assessment scale short form (MSAS-SF). Cancer 2000;89:1162-71 »9.
Fyysisten ja psyykkisten oireiden diagnostiikan laiminlyönti tai heikko tuntemus saattaa johtaa potilaan vaivojen alihoitoon tai liian voimaperäisten ja väärin ajoitettujen hoitojen käyttöön. Oireenmukaisen hoidon liian myöhäinen aloittaminen saattaa lisätä potilaan kärsimyksiä ja johtaa jopa ennenaikaiseen kuolemaan. Saattohoidon kesto ja luonne poikkeavat toisistaan eri tautiryhmissä «Murray SA, Kendall M, Boyd K ym. Illness trajectories and palliative care. BMJ 2005;330:1007-11 »10.
Kuolevan potilaan suonensisäinen nesteytys tai suonensisäinen ravitsemus ei yleensä ole aiheellista saattohoidossa.
Antibioottihoito ei paranna kuolevan potilaan elinaikaennustetta, mutta se voi lievittää oireita.
Delirium on kuolevilla potilailla yleinen oire, ja sitä tulee ehkäistä ja hoitaa.
Hoitovastetta tulee seurata aktiivisesti.
Korkea ikä ja dementia eivät ole oireita lievittävän hoidon esteitä.
Kuolevan potilaan hoidosta tulee karsia myös aiemmin käytössä olleita ja elämän lopulla tarpeettomiksi käyneitä lääkityksiä (kolesteroli-, verenpainelääkitys yms.) haitallisten yhteisvaikutusten vähentämiseksi.
Joidenkin tässä suosituksessa mainittujen lääkkeiden käyttöaiheet tai annokset poikkeavat myyntiluvissa mainituista.
Palliatiiviseen eli oireita lievittävään hoitoon siirtyminen tai saattohoidon aloittaminen ovat tärkeitä hoitopäätöksiä «Pahlman I. Potilaan asema ja oikeudet sekä rekisterinpito. Kirjassa: Koskinen M (toim.), Terveydenhuollon lainsäädäntö, Lakikokoelmat 2010. Helsinki, Edita Publishing Oy, 2010»11.
Potilaan elämänlaatuun vaikuttavat edenneessä sairaudessa oireiden lisäksi potilaan ikä, suorituskyky, jäljellä oleva elinaika ja se, millaista hoitoa voidaan tarjota «Zimmermann C, Burman D, Swami N ym. Determinants of quality of life in patients with advanced cancer. Support Care Cancer 2011;19:621-9 »12.
Potilaalle tulee kertoa hoitopäätösten perusteista ja seuraamuksista, ja hänellä tulee olla mahdollisuus osallistua päätösten tekoon (ks. artikkeli Hoitotahto – käytännön ohjeita «http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_haku=hoitotahto&p_artikkeli=dlk00809»6). Hoitolinjaukset tulee tehdä yhteisymmärryksessä potilaan ja hänen läheistensä kanssa «Pahlman I. Potilaan asema ja oikeudet sekä rekisterinpito. Kirjassa: Koskinen M (toim.), Terveydenhuollon lainsäädäntö, Lakikokoelmat 2010. Helsinki, Edita Publishing Oy, 2010»11, «Pahlman I. Potilaan itsemääräämisoikeus, 2. painos. Helsinki, Edita Publishing Oy, 2006.»13
Hoitokeskustelujen sisältö ja päätökset tulee kirjata sairauskertomukseen.
Päätöksenteossa tulee kunnioittaa potilaan itsemääräämisoikeutta siten kuin potilaan asemaa ja oikeuksia koskeva lainsäädäntö edellyttää (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/17.8.1992 «http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1992/19920785?search%5Btype%5D=pika&search%5Bpika%5D=laki%20potilaan%20asemasta%20ja%20oikeuksista»7).
Liian myöhään tehty hoitolinjaus (saattohoitopäätös) haittaa potilaan autonomian toteutumista, oireiden lievitystä ja hänen omaistensa mahdollisuutta valmistautua lähestyvään kuolemaan.
Oireenmukaisen hoidon tarpeen arvioidaan kasvavan Euroopassa 20 % seuraavan 10–15 vuoden aikana sekä syöpäpotilaiden että muiden potilaiden osalta.
Arviolta kaksi kolmasosaa kuolevista syöpäpotilasta tarvitsee elämänsä 2–3 viimeisen kuukauden aikana erikoistunutta oireenmukaista kotihoitoa ja joka kolmas saattohoitoa viimeisten elinviikkojensa aikana.
Oireenmukaista hoitoa voidaan kehittää huomattavasti nykyisilläkin voimavaroilla, kun huolehditaan koulutuksesta ja toiminnan organisoinnista.
Perusterveydenhuollon osaamista ja konsultaatiomahdollisuuksia tulee vahvistaa oireenmukaisessa ja saattohoidossa. Yhteistyötä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon kanssa tulee lisätä, mutta toisaalta tulee huolehtia siitä, että perusterveydenhuoltoon siirretään vain sellaisia potilaita, joita on tarkoituksenmukaisinta hoitaa siellä. Eri sairaanhoitopiirien erityispiirteet on huomioitava tarkoituksenmukaisimman hoitopaikan määrittelyssä.
Suosituksessa keskeistä on sairauden ja lähestyvän kuoleman aiheuttamien oireiden ja niistä johtuvan kärsimyksen lievitys potilailla, joiden kuolemaan johtavan perustaudin etenemiseen ei voida enää vaikuttaa hoidolla.
Oman kuolemansa kohtaaminen aiheuttaa usein eksistentiaalista kärsimystä, jonka piirteitä ovat merkityksettömyyden tai arvottomuuden tunne, kokemus taakkana ja toisista riippuvaisena olemisesta, kuolemanpelko tai paniikki, toive kuoleman jouduttamisesta ja eristäytyneisyys.
Erotusdiagnostisesti tulee erottaa tilat, joissa lääkehoidolla on mahdollista vaikuttaa oireen perussyyhyn (depressio, delirium, ahdistuneisuus) «Schuman-Olivier Z, Brendel DH, Forstein M ym. The use of palliative sedation for existential distress: a psychiatric perspective. Harv Rev Psychiatry 2008;16:339-51 »14.
Tavallisimpia syöpään kuolevien potilaiden oireita heidän viimeisen elinvuotensa aikana ovat uupumus, heikkous, laihtuminen, kipu, hengenahdistus, yskä, ummetus, ahdistuneisuus ja masennus «Doorenbos AZ, Given CW, Given B ym. Symptom experience in the last year of life among individuals with cancer. J Pain Symptom Manage 2006;32:403-12 »15.
Potilaiden halu kuolla liittyy usein kipuun, masennukseen, anoreksia-kakeksiaan ja suorituskyvyn heikkenemiseen «Mystakidou K, Parpa E, Katsouda E ym. The role of physical and psychological symptoms in desire for death: a study of terminally ill cancer patients. Psychooncology 2006;15:355-60 »16.
Tietyssä sairauden vaiheessa syöpään spesifisesti vaikuttavat hoidot eivät enää vaikuta syövän etenemiseen mutta saattavat heikentää haittavaikutustensa vuoksi elämänlaatua, jolloin on tarkoituksenmukaista asteittain siirtyä oireenmukaiseen (palliatiiviseen) hoitolinjaukseen.
Vaikeiden oireiden hoidossa tarvitaan yleensä oireenmukaisen hoidon erityisosaamista ja konsultaatioita. Suuriin kaupunkeihin ja kuntayhtymiin tulee perustaa saattohoitoyksiköitä.
Potilaiden oireet muuttuvat ajan mittaan. Samat oireet, jotka saattoivat vaivata diagnoosin aikaan, eivät välttämättä häiritse potilasta kuoleman lähestyessä «Mercadante S, Casuccio A, Fulfaro F. The course of symptom frequency and intensity in advanced cancer patients followed at home. J Pain Symptom Manage 2000;20:104-12 »17.
Ummetus on yleinen oire. Jopa 80 % opioideja käyttävistä saattohoitopotilasta kärsii ummetuksesta. Ummetusta tulee aktiivisesti sekä ehkäistä että hoitaa.
Viimeisten elinviikkojen aikana hengenahdistuksesta kärsii eri tutkimusten mukaan 45–70 % potilaista ja 28 %:llä dyspnea on vähintään keskivaikeaa «Booth S, Dudgeon D. Dyspnoea in advanced disease. Oxford University Press 2006»18.
Kipu on yleinen oire monissa kuolemaan johtavissa sairauksissa. Kipua esiintyy loppuvaiheen syövässä 35–96 %:lla, aidsissa 63–80 %:lla, sydänsairauksissa 41–77 %:lla, keuhkoahtaumataudissa 34–77 %:lla ja munuaissairauksissa 47–50 %:lla «Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage 2006;31»19.
Kuolevan vanhuspotilaan kipu on usein alihoidettua «Kuolevan vanhuspotilaan kipu on ilmeisesti usein alihoidettua.»B.
Kivun arviointi (haittaavuus, määrä, tyyppi, sijainti, esiintymisaika, kokeillut lääkkeet) on hyvän hoidon perusedellytys.
Kuolevan potilaan kivun hoidossa käytetään ensisijaisesti vahvoja opioideja. Tarvittaessa tulee vaihtaa antoreittiä ja käyttää muita erikoismenetelmiä.
Opioideja voidaan käyttää kivun hoidon lisäksi hengenahdistuksen lievittämiseen.
Suosituksessa keskitytään haittaavien oireiden ja kärsimyksen lievittämiseen potilailla, joiden kuolemaan johtavan perustaudin etenemiseen ei enää voida vaikuttaa hoidolla.
Suosituksessa keskitytään oireiden lääkehoitoon.
Suositusta varten ei ole tehty näytönasteen arviointia lääkkeettömistä hoidoista ja vuorovaikutuksesta, jotka ovat merkittävä osa kuolevan potilaan hoitoa.
Suosituksessa käsitellään neste- ja ravitsemushoidon sekä hapen annon hyödyllisyyttä kuolevan potilaan hoidossa.
Suositus koskee potilaita, joiden ennuste on lyhyt ja lähestyvä kuolema ennakoitavissa jollakin tarkkuudella.
Lähestyvän kuoleman havaitsemisessa tai palliatiivisen hoidon oikean aloittamisajankohdan määrittelemisessä voidaan käyttää esimerkiksi seuraavia kriteereitä «Boyd K, Murray SA. Recognising and managing key transitions in end of life care. BMJ 2010;341:c4863 »20, «The gold standards framework: Prognostic indicator guidance paper. National golden standards framework center England 2008 »21:
Et yllättyisi, jos potilaasi kuolisi seuraavien 6–12 kuukauden aikana.
Kroonisesti sairaalla potilaalla on ollut jatkuvaa suorituskyvyn heikkenemistä, progressiivista painon laskua tai kaksi tai useampia suunnittelemattomia sairaalahoitojaksoja vuoden aikana.
Tautikohtaiset indikaattorit:
sydänsairaus (NYHA IV, hengenahdistus tai rintakipu minimaalisessa rasituksessa, jatkuva oireilu optimaalisesta lääkityksestä huolimatta, munuaisten vajaatoiminta [GFR < 30], systolinen paine < 100, sydänperäinen kakeksia)
hengitystiesairaus (vaikea obstruktio tai restriktio, pitkäkestoisen happihoidon kriteerit täyttävä hypoksemia, hengenahdistus levossa tai jo hyvin pienessä rasituksessa, jatkuva oireilu optimaalisesta lääkityksestä huolimatta, oireinen sydämen vajaatoiminta, BMI < 21, lisääntyneet päivystyskäynnit pahenemisvaiheiden vuoksi)
vaikean vaiheen dementia (kykenemättömyys kävellä, pukeutua tai syödä ilman runsasta apua, lisääntyvä nielemisvaikeus, toistuvat infektiot tai aspiraatiot, virtsan- ja ulosteenpidätyskyvyttömyys)
syöpä (suorituskyvyn heikkeneminen levinneen taudin tai lisäsairauksien vuoksi, jatkuva oireilu optimaalisesta lääkityksestä huolimatta tai potilaan liiallinen hauraus onkologisiin hoitoihin)
neurologiset sairaudet (progressiivinen heikkeneminen fyysisesti tai kognitiivisesti huolimatta optimaalisesta hoidosta, vaikeasti hallittavat kompleksit oireet, puheongelmat, progressiivinen dysfagia, toistuvat aspiraatiopneumoniat, hengitysvaikeudet)
vaikea munuaisten vajaatoiminta (GFR < 15), monisairaus ja lisääntyvät oireet (munuaissiirteen pettämisen jälkeen ei suunnitella dialyysin aloittamista)
maksasairaudet (edennyt kirroosi, johon liittyy komplikaatioita, runsas askites, hepaattinen enkefalopatia, hepatorenaalinen oireyhtymä, bakteeriperitoniitti, seerumin albumiini < 25, suurentunut INR/pieni TT).
Suosituksen kohderyhmänä ovat kaikki kuolevien aikuispotilaiden parissa työskentelevät lääkärit ja muut työntekijät.
Suositus koskee parantumatonta tautia sairastavien aikuisten oireenmukaista hoitoa tilanteessa, jossa tautiin suuntautuva hoito on osoittautunut tehottomaksi tai potilaalle liian raskaaksi.
Suositus koskee kaikkia diagnoosiryhmiä «Hansen-Flaschen J. Chronic obstructive pulmonary disease: the last year of life. Respir Care 2004;49:90-7; discussion 97-8 »1, «Pierson DJ. Translating new understanding into better care for the patient with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care 2004;49:99-109 »2, «Hanratty B, Hibbert D, Mair F ym. Doctors' perceptions of palliative care for heart failure: focus group study. BMJ 2002;325:581-5 »3, «Higginson IJ, Hart S, Silber E ym. Symptom prevalence and severity in people severely affected by multiple sclerosis. J Palliat Care 2006;22:158-65 »4, «Oliver D, Borasio GD, Walsh D (toim.) Palliative care in amyotrophic lateral sclerosis. Oxford University Press 2000»5, «Chater S, Davison SN, Germain MJ ym. Withdrawal from dialysis: a palliative care perspective. Clin Nephrol 2006;66:364-72 »6, «Murtagh FE, Addington-Hall J, Higginson IJ. The prevalence of symptoms in end-stage renal disease: a systematic review. Adv Chronic Kidney Dis 2007;14:82-99 »7.
Kymmenen tärkeintä kuolemaan johtavien sairauksien ryhmää vauraissa maissa ovat iskeeminen sydänsairaus, aivoverenkierron sairaudet, dementia, keuhkojen alueen syövät, alahengitystieinfektiot, keuhkoahtaumatauti, paksusuolisyöpä, diabetes, rintasyöpä ja mahasyöpä «Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M ym. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006;367:1747-57 »22.
Palliatiivinen hoito on potilaan aktiivista kokonaisvaltaista hoitoa, jota annetaan, kun parantavan hoidon mahdollisuuksia ei enää ole.
Kun hoitoja lopetetaan tai jätetään aloittamatta, arvioidaan niiden hyöty potilaan elämänlaadun kannalta (tehohoito, ravitsemushoito ja nesteytys, kajoamaton ventilaatio). Aiemmin hyödyllisenä aloitettu hoito tulee lopettaa, jos sen katsotaan pitkittävän potilaan kärsimystä ja hankaloittavan potilaan rauhallista kuolemista.
Palliatiivisen hoidon päämääränä on potilaan ja hänen läheistensä mahdollisimman hyvä elämänlaatu.
Palliatiivinen hoito pyrkii helpottamaan potilaan elämää. Kuolemaa pidetään normaalina tapahtumana.
Saattohoito eroaa palliatiivisesta hoidosta siten, että palliatiivisella hoidolla tarkoitetaan parantumattomasti sairaiden pidempiaikaisempaa oireenmukaista hoitoa.
Oireiden arvioinnissa on tärkeää muistaa oireiden subjektiivisuus. Potilaan ilmaisemat kokemukset oireista ovat oireiden hoidon lähtökohta.
Saattohoito ajoittuu lähemmäksi todennäköistä kuolinhetkeä. Palliatiivinen hoito saattaa kestää jopa vuosia, kun taas saattohoito kestää yleensä muutamia viikkoja tai enintään kuukausia.
Lyhennettä DNR (do not resuscitate) tai muuta lyhyttä merkintää elvytyskiellosta (DnaR, do not attempt to resuscitate) ei tule käyttää saattohoidon aloittamista ilmaisevana merkintänä.
Saattohoidosta tulee tehdä selkeä hoitolinjaus, joka merkitään sairauskertomukseen tarkasti ja kokonaan. Hoitolinjausta tehtäessä on usein syytä järjestää hoitoneuvottelu, jossa myös potilaan läheisillä on mahdollisuus olla mukana.
Suositukseen liittyviä termejä on koottu sähköiseen tausta-aineistoon «Hoitosuositukseen Kuolevan potilaan oireiden hoito liittyvää sanastoa»1.
Kallonsisäisen paineen nousu voi johtua primaarista aivokasvaimesta tai metastaaseista.
Tavallisimmat oireet ovat päänsärky, hemipareesi, kognitiiviset häiriöt, kouristukset, pahoinvointi, oksentelu ja tajunnantason lasku.
Ensihoitona annetaan kortisonia (deksametasoni 3–10 mg × 3 i.v., s.c. tai p.o.) laskemaan kallonsisäistä painetta.
Jos potilas on kouristanut, aloitetaan antiepileptinen lääkitys ja annetaan tarvittaessa bentsodiatsepiinia.
Kortisonihoidon aloittamisen jälkeen aivometastaasien hoitona on kokoaivosädehoito (1–2 viikon hoitona). Se lievittää oireita valtaosalla potilaista. Sädehoito edellyttää yhteistoimintaa. Kuolemassa olevalle potilaalle sädehoitoa ei enää suositella.
Levinnyttä syöpää sairastavista noin 5 %:lle kehittyy selkäydinkompressio. Ensisijaisia aiheuttajia ovat rinta-, keuhko- ja eturauhassyöpä sekä munuaissyöpä ja myelooma. Useimmiten kyseessä on rintanikama (70 %) ja harvemmin lanne- (20 %) tai kaulanikama (10 %).
Oireita ovat selkäkipu, raajojen motorinen heikkous, tuntopuutokset ja sfinkteritonuksen heikkous.
Hoidon aloituksella on aina kiire. Ensiapuna aloitetaan suuriannoksinen deksametasonihoito (10–20 mg x 3 p.o. tai i.v.).
Sädehoito tulee aloittaa päivystysluontoisesti.
Hyperkalsemiaa esiintyy rintasyövässä 20 %:lla, keuhko- ja munuaissyövässä 10–15 %:lla, myeloomassa 10–30 %:lla ja leukemioissa ja lymfoomissa 10 %:lla potilaista.
Hyperkalsemia aiheuttaa häiriötä ruoansulatuskanavan (huonovointisuus, oksentelu, ummetus, vatsakivut), munuaisten (jano, polyuria) ja keskushermoston toiminnassa (väsymys, lihasheikkoutta, tokkuraisuus ja sekavuus).
Dehydraation korjaaminen ja seerumin kalsiumpitoisuuden pienentäminen lääkkein (bisfosfonaatit) helpottavat merkitsevästi oireita «Akuuttihoito-opas. Mäkijärvi M, Harjola V-P, Päivä H, Valli J, Vaula E. (toim.) Kustannus Oy Duodecim 2012»23.
Virtsaummen syynä voi olla lääkitys (muun muassa opioidit, trisykliset masennuslääkkeet, antikolinergisesti vaikuttavat lääkeaineet), eturauhasen liikakasvu tai eturauhassyöpä.
Hoitona on katetrointi tai suprapubinen kystostomia. Myös kuolemassa olevan potilaan virtsaumpi tulee laukaista.
Virtsarakon ja eturauhasen syövät ja kaikki virtsarakkoon infiltroivat syövät saattavat aiheuttaa tihkuvuotoa rakkoon. Sädehoito vähentää tihkuvuotoa.
Traneksaamihappo saattaa aiheuttaa hyytymiä ja rakkotamponaation. Hyytymien poisto voi vaatia endoskooppisen tyhjennyksen.
Parantumattomasti sairaista 30 %:lla esiintyy loppuvaiheessa oksentelua ja jopa 60 %:lla pahoinvointia «Davis MP, Walsh D. Treatment of nausea and vomiting in advanced cancer. Support Care Cancer 2000;8:444-52 »24. Pahoinvointia voidaan lievittää hoitamalla sen syytä (taulukko «Pahoinvoinnin mahdollisia syitä, joita hoitamalla pahoinvointia voidaan lievittää ainakin osittain .»1) ja käyttämällä pahoinvointilääkitystä (taulukko «Pahoinvointilääkkeet, niiden annokset ja antoreitit; suositukset etiologian mukaan.»2).
Haloperidoli saattaa olla hyödyllinen parantumattomasti sairaiden pahoinvoinnin hoidossa, mutta luotettava näyttö tästä puuttuu «Palliatiivisessa hoidossa tai saattohoidossa haloperidolin tehosta ei ole julkaistu kontrolloituja tutkimuksia, mutta haloperidolia voidaan kokeilla etenkin opioidia saavien potilaiden pahoinvoinnin hoitoon.»D.
Munuaisten vajaatoiminnassa annosta ei tarvitse pienentää «Davis MP, Walsh D. Treatment of nausea and vomiting in advanced cancer. Support Care Cancer 2000;8:444-52 »24.
Metoklopramidi salpaa serotoniinireseptoreita ja lisää mahan motiliteettia ohutsuoleen asti «Bruera E, Seifert L, Watanabe S ym. Chronic nausea in advanced cancer patients: a retrospective assessment of a metoclopramide-based antiemetic regimen. J Pain Symptom Manage 1996;11:147-53 »25.
Metoklopramidi näyttää olevan tehokas syöpäpotilaan kroonisen pahoinvoinnin ja oksentelun hoidossa «Metoklopramidi näyttää olevan tehokas syöpäpotilaiden kroonisen pahoinvoinnin ja oksentelun hoidossa.»C.
Potilailla, joilla on kohtalainen tai vaikea munuaisten tai maksan vajaatoiminta, metoklopramidiannosta tulee pienentää puoleen suositusannoksesta «Davis MP, Walsh D. Treatment of nausea and vomiting in advanced cancer. Support Care Cancer 2000;8:444-52 »24.
5-HT3-reseptorin salpaajista (esim. granisetroni, tropisetroni, ondansetroni) saattaa olla hyötyä syöpäpotilaan kroonisen pahoinvoinnin hoidossa «5-HT3-reseptorisalpaajista saattaa olla hyötyä syöpäpotilaan kroonisen pahoinvoinnin hoidossa.»C.
Ne ovat erityisen tehokkaita solunsalpaaja- ja sädehoidon aiheuttamassa akuutissa pahoinvoinnissa, ja niistä on usein hyötyä myös suolitukospotilaille ja munuaisten vajaatoiminnassa.
Muihin lääkkeisiin reagoimaton pahoinvointi saattaa reagoida suotuisasti pelkkään 5-HT3-reseptoriantagonistiin tai sen ja muun pahoinvointilääkkeen yhdistelmään.
5-HT3-reseptoriantagonisteilla on kuvattu olevan synergistisiä vaikutuksia haloperidolin ja deksametasonin kanssa vaikeahoitoisessa pahoinvoinnissa «Cole RM, Robinson F, Harvey L ym. Successful control of intractable nausea and vomiting requiring combined ondansetron and haloperidol in a patient with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 1994;9:4»26.
Haittavaikutuksia ovat päänsärky, ummetus ja huimaus.
Kortisonin yhdistäminen muuhun pahoinvointilääkitykseen – etenkin metoklopramidiin – on joissakin tilanteissa tuonut synergiaetua. Ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä siitä, onko deksametasonin lisäämisestä metoklopramidin rinnalle hyötyä parantumattomasti sairaiden pahoinvoinnin hoidossa «Kortisonia yhdistettynä metoklopramidiin käytetään usein parantumattomasti sairaiden potilaiden pahoinvoinnin hoidossa, mutta luotettava tutkimusnäyttö hoidon hyödystä puuttuu.»D.
Taulukko 1. Pahoinvoinnin mahdollisia syitä, joita hoitamalla pahoinvointia voidaan lievittää ainakin osittain «Baines M. Nausea, vomiting in patients with cancer. Kirjassa: Fallon M, O'Neill B (toim.) ABC of palliative care. London. BMJ Books, 1998»27.
Infektio antibiootit, suun sammaksen hoito
Kohonnut kallonsisäinen paine kortikosteroidi, syklitsiini
Mahaärsytys tai -haavauma PPI-lääkitys, tulehduslääkkeen käytön lopetus
Ummetus laksatiivi, suolen tyhjentäminen, metyylinaltreksoni opioidiummetuksessa
Hyperkalsemia bisfosfonaatit, kortikosteroidit, nesteytys
Lääkkeet lääkityksen lopetus, vaihto tai annoksen pienentäminen (Huom.! Opioidipahoinvointi lievittyy usein 3–4 päivän kuluttua lääkityksen aloituksesta)
Solunsalpaaja- tai sädehoito pahoinvoinnin estolääkitys
Runsas askites askiteksen poisto
Ahdistuneisuus informointi, rauhoittaminen, anksiolyytit (loratsepami)
Yskä ja limaisuus yskänärsytyksen lievittäminen lääkityksin (kodeiini, morfiini), glykopyrolaatti, erdosteiini
Vaikea kipu kivun lievitys
Taulukko 2. Pahoinvointilääkkeet, niiden annokset ja antoreitit; suositukset etiologian mukaan.
Suositeltu pahoinvointilääke
Annos/vrk ja antoreitti
Metoklopramidi 10–30 mg x 3 p.o., p.r., s.c. 10–20 mg x 3 i.v. Mahalaukun hidastunut tyhjeneminen, solunsalpaaja- tai sädehoito, etiologialtaan epäselvä pahoinvointi Annosta pienennettävä munuaisten ja maksan vajaatoiminnassa
Ei suolitukospotilaille (voi aiheuttaa prokineettisenä koliikkikipuja)
Haloperidoli 0.5–2 mg x 2–3 p.o., s.c., i.m., i.v. (ad 10–15 mg/vrk) Opioidien ja muiden lääkkeiden aiheuttama pahoinvointi esim. opioidien aloituksen ja annosnostojen yhteydessä, suolitukos Ekstrapyramidaaliset haittavaikutukset ja rigiditeetti etenkin vanhuksilla
Syklitsiini 25–50 mg x 3 p.o. Liike- ja asentopahoinvointi, kohonnut kallonsisäinen paine, etiologialtaan epäselvä pahoinvointi
Deksametasoni 1.5–5 mg x 1–4 p.o., i.m., i.v. Kohonnut kallonsisäinen paine, solunsalpaajien aiheuttama pahoinvointi, suolitukos Kortisonihoidon haittavaikutukset: veren glukoosipitoisuuden suureneminen, vatsaärsytys
Pitkäaikainen kortikosteroidihoito lopetettava annosta hitaasti pienentäen
Skopolamiini 1 mg/3 vrk t.d. Suolitukos, vatsakalvon ärsytys, limaisuus
Loratsepaami 0.5–2 mg x 1–3 p.o. Ahdistuneisuus, paniikki
Granisetroni 1 mg x 2 tai 2 mg x 1 p.o., 3 mg x 1–2 i.v. Akuutti solunsalpaajien tai sädehoidon aiheuttama pahoinvointi Haittavaikutuksina päänsärky ja ummetus
Ondansetroni 8 mg x 2 p.o., 16 mg x 1 p.r., 8 mg x 1–3 i.v. Ks. edeltä Ks. edeltä
Palonosetroni 250 µg x 1 i.v. Ks. edeltä, kerta-annoksena ennen solunsalpaajaa Vaikutusaika 5 vuorokautta
Levomepromatsiini 5–10 mg x 1–2 p.o. Tukilääkkeeksi, opioidipahoinvointi, unettomuus Ei Parkinson-potilaille
p.o. = suun kautta
p.r. = peräsuoleen
t.d. = laastarina
s.c. = ihon alle
i.m. = lihakseen
i.v. = laskimoon
Ummetuksella tarkoitetaan harventunutta ulostamista (alle kolme ulostuskertaa viikossa), jolloin ulostemassa on kovaa, ulostaminen vaikeutunutta ja maha-suolikanavan läpimenoaika on yli viisi vuorokautta «Klaschik E, Nauck F, Ostgathe C. Constipation--modern laxative therapy. Support Care Cancer 2003;11:679-85 »28.
Arviolta noin puolet palliatiivisessa hoidossa olevista potilaista kärsii ummetuksesta «Noguera A, Centeno C, Librada S ym. Screening for constipation in palliative care patients. J Palliat Med 2009;12:915-20 »29.
Potilas voi kärsiä ummetuksesta, vaikkei hän söisi paljon, koska ulostetta muodostuu maha-suolikanavan eritteistä, suolen epiteelisoluista ja bakteerimassasta «Librach SL, Bouvette M, De Angelis C ym. Consensus recommendations for the management of constipation in patients with advanced, progressive illness. J Pain Symptom Manage 2010;40:761-73 »30.
Nykyinen tutkimusnäyttö ei riitä tukemaan minkään yksittäisen laksatiivin tai yhdistelmän käyttöä palliatiivisessa hoidossa olevilla «Nykyinen tutkimusnäyttö ei riitä osoittamaan tehoeroa tavanomaisten laksatiivien välillä.»D.
Makrogoli (polyetyleeniglykoli) on todettu laktuloosia paremmin siedetyksi «Ramkumar D, Rao SS. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol 2005;100:936-71 »31.
Suositeltavinta on käyttää pehmittävän laksatiivin (esim. makrogoli tai laktuloosi) ja suolta stimuloivan laksatiivin (esim. senna tai natriumpikosulfaatti) yhdistelmää. Molempien annosta suurennetaan tarpeen mukaan.
Bulkkilaksatiiveja ei suositella palliatiivisessa tai saattohoidossa olevien potilaiden ummetuksen hoitoon suolen vetovaikeuksien ja vähäisen nesteytyksen vuoksi «Klaschik E, Nauck F, Ostgathe C. Constipation--modern laxative therapy. Support Care Cancer 2003;11:679-85 »28, «Sykes N. Constipation and diarrhoea. Kirjassa: Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press 2004:483-96»32.
Opioidien aiheuttamaa ummetusta voidaan laukaista ihon alle annosteltavalla metyylinaltreksonibromidilla, jos laksatiiveilla ei ole saavutettu riittävää hoitovastetta «Opiaattien aiheuttamaa ummetusta voidaan laukaista subkutaanisesti annosteltavalla metyylinaltreksonibromidilla silloin, kun laksatiiveilla ei ole saavutettu riittävää hoitovastetta.»A.
Oksikodonin ja naloksonin yhdistelmävalmistetta on käytetty kroonisen kivun hoidossa ensisijaisesti hyvänlaatuisissa sairauksissa. Valmisteella on mahdollista estää opioidien aiheuttamaa ummetusta, mutta tällöin saattohoidossa valmisteen käyttöä rajoittavat yhdistelmävalmisteen enimmäisannos, vasta-aiheisuus kohtalaisessa tai vaikeassa maksan vajaatoiminnassa ja lääkkeeltä toistaiseksi puuttuva erityiskorvattavuus «Schutter U, Grunert S, Meyer C ym. Innovative pain therapy with a fixed combination of prolonged-release oxycodone/naloxone: a large observational study under conditions of daily practice. Curr Med Re»33.
Ripuli on saattohoitopotilailla huomattavasti harvinaisempi oire kuin ummetus «Mercadante S. Diarrhea in terminally ill patients: pathophysiology and treatment. J Pain Symptom Manage 1995;10:298-309 »34.
Saattohoitokodeissa olevilla ripulin esiintyvyydeksi on arvioitu 5–10 %. Aids-potilaista lähes joka toinen kärsii ripulista «Beckwith MC. Diarrhea in palliative care patients. Kirjassa: Lipman AG, Jackson KC, Tyler LS (toim.) Evidence-based symptom control in palliative care. Binghampton: Pharmaceutical Products Press, 2000»35.
Ripuli saattaa liittyä annettuihin syöpähoitoihin.
Tavallisia ripulin aiheuttajia ovat ummetuslääkkeet, osittainen suolitukos (ohivirtausripuli) tai imeytymishäiriöt ja infektiot.
Palliatiivisessa hoidossa yleisin ripulilääke on loperamidi.
Loperamidi vähentää suolen peristaltiikkaa ja eritystä. Se myös lisää peräaukon sulkijalihasten jänteyttä ja ulosteenpidätyskykyä.
Vakavassa koliitissa tai infektioripulissa loperamidia tulee käyttää varovaisesti, sillä ulosteen kerääntyminen suolistoon saattaa johtaa toksisen megakoolonin kehittymiseen.
Oktreotidi ja somatostatiini vähentävät kroonista ripulia «Oktreotidi ja somatostatiini saattavat vähentää kroonista ripulia.»C.
Oktreotidi pidentää läpikulkuaikaa ja vähentää nesteiden erittymistä jejunumissa ja ileumissa.
Oktreotidia voidaan antaa ihon alle joko boluksina kolmeen vuorokausiannokseen jaettuna tai jatkuvana infuusiona (aloitusannos 150 µg/vrk, suurennetaan ad 600 mg/vrk).
Paras näyttö oktreotidin tehosta on saatu solunsalpaajahoidon aiheuttamassa ripulissa. Myös aids- ja saattohoitopotilailla oktreotidia voidaan kokeilla.
Oktreotidia on käytetty myös enterokutaanisten fisteleiden hoidossa.
Ripulilääkkeet lienevät tehokkaita vetisen ulosteen aiheuttaman pidätyskyvyttömyyden hoidossa «Ripulilääkkeet lienevät tehokkaita vetisen ulosteen aiheuttaman inkontinenssin hoidossa.»C.
Haiman vajaatoiminnassa rasvaripulia voidaan lievittää haimaentsyymivalmisteilla (pankreatiini) ja sappihappojen aiheuttamaa ripulia sappihappoja sitovalla kolestyramiinilla (4 g x 1–4/vrk).
Pahanlaatuisessa suolitukoksessa kyseessä on useimmiten suolen ontelon joko osittainen tai täydellinen tukkeutuminen tai suolen seinämän pareesista johtuva tyhjennysliikkeen puuttuminen.
Suolitukoksen oireita ovat runsas oksentelu (70–100 %) sekä jatkuvat ja koliikkimaiset vatsakivut (70–90 %) 36, «Baines M, Oliver DJ, Carter RL. Medical management of intestinal obstruction in patients with advanced malignant disease. A clinical and pathological study. Lancet 1985;2:990-3 »37.
Suolistotukoksen hoito riippuu potilaan yleistilasta, ja se vaatii yleensä kirurgin arvion (operaatio/stenttaus).
Suolitukoksen kirurgisen hoidon ehdottomia vasta-aiheita ovat seuraavat «Axelsson B ym. Handlingsprogram för palliation vid ascites, illamående, tarmobstruktion. Mittskandinaviskt palliativt forum 15.5.2000. Sverige»38:
Jo ennen suolisto-oireiden ilmaantumista on arvioitu, että potilas kuolee lähiaikoina.
Potilas kieltäytyy leikkauksesta.
Potilas ei ole leikkaus- tai anestesiakelpoinen.
Suhteellisia vasta-aiheita suuren leikkausriskin vuoksi ovat esimerkiksi
peritoneaalikarsinoosi
massiivinen askitesmuodostus
suolitukos usealla tasolla
kakeksia tai aliravitsemus.
Pahanlaatuisen leikkauskelvottoman suolitukoksen konservatiivisena hoitona käytetään antisekretorisen lääkkeen (somatostatiini tai antikolinergi), opioidin ja antiemeetin yhdistelmää «Malignin inoperaabelin suolitukoksen konservatiivinen lääkehoito antikolinergin, opioidin ja antiemeetin yhdistelmällä saattaa lievittää oireita.»C, (taulukko « Suolitukoksen lääkehoito.»3).
Oktreotidi vähentää antikolinergeja (glykopyrrolaatti) tehokkaammin ja nopeammin pahoinvointia ja oksentelua pahanlaatuisessa leikkauskelvottomassa suolitukoksessa «Oktreotidi ilmeisesti vähentää pahoinvointia ja oksentelua antikolinergeja tehokkaammin malignissa ei leikattavissa olevassa suolitukoksessa.»B. Oktreotidi vähentää oksentelua vuorokaudessa, kun taas antikolinergin teho tulee keskimäärin kolmessa vuorokaudessa.
Kortikosteroidit saattavat olla hyödyllisiä pahanlaatuisen leikkauskelvottoman suolitukoksen konservatiivisessa hoidossa «Kortikosteroidit saattavat olla hyödyllisiä ei leikattavissa olevan malignin suolitukoksen konservatiivisessa hoidossa.»C.
Lääkehoito aloitetaan kertainjektioina tai jatkuvana infuusiona ihon alle tai suoneen (taulukko « Suolitukoksen lääkehoito.»3), «Laval G, Arvieux C, Stefani L ym. Protocol for the treatment of malignant inoperable bowel obstruction: a prospective study of 80 cases at Grenoble University Hospital Center. J Pain Symptom Manage 20»36, «Baines MJ. ABC of palliative care. Nausea, vomiting, and intestinal obstruction. BMJ 1997;315:1148-50 »39.
Ellei päivittäistä oksentelua saada rauhoittumaan lääkehoidolla, mikä on todennäköistä etenkin korkeissa tukoksissa, suositellaan pitempiaikaiseen käyttöön ennemmin perkutaanista endoskooppista gastrostoomaa (PEG-letkua). Jos PEG-letku ei sovi tai sen käyttö ei ole mahdollista, lyhytkestoisessa hoidossa voidaan käyttää nenä-mahaletkua suolen sisällön tyhjentämiseksi ja oksentelun lopettamiseksi «Laval G, Arvieux C, Stefani L ym. Protocol for the treatment of malignant inoperable bowel obstruction: a prospective study of 80 cases at Grenoble University Hospital Center. J Pain Symptom Manage 20»36, «Baines MJ. ABC of palliative care. Nausea, vomiting, and intestinal obstruction. BMJ 1997;315:1148-50 »39.
Kun oksentelu on rauhoittunut, potilas voi juoda nesteitä (500–1 000 ml/vrk) ja syödä helposti sulavaa ruokaa pieninä annoksina.
Taulukko 3. Suolitukoksen lääkehoito.
Aloitusannos/vrk
Enimmäisannos/vrk
Morfiini (tai muu vahva opioidi – annosesimerkit morfiinista) 20–30 mg (potilaalle, joka ei ole aikaisemmin käyttänyt opioideja) s.c., i.v. jatkuvana infuusiona Suurennetaan annosta 25–30 % edellisestä vuorokausiannoksesta ilman ylärajaa.
Lisäkipulääke voidaan antaa eri ihonalaisesta kanyylista tai i.v./i.m. boluksina. Kipu
Haloperidoli 1–5 mg s.c., i.v. jatkuvana infuusiona 10 mg Pahoinvointi
Oktreotidi 100–150 µg s.c./i.v. jatkuvana infuusiona tai 50 µg x 3 s.c./i.v.- boluksina 600–(900) µg Lisääntynyt maha-suolikanavan eritys, pahoinvointi ja oksentelu
Hyoskiinibutyylibromidi 40 mg s.c. jatkuvana infuusiona 100–(120) mg Lisääntynyt maha-suolikanavan eritys, koliikkikivut
Glykopyrrolaatti 0.4–0.6 mg s.c. jatkuvana infuusiona tai 0.2 mg x 2–3 s.c./i.m./i.v.-boluksina 1.2 mg Lisääntynyt maha-suolikanavan eritys, koliikkikivut
Vaihe 2 (jos ei vastetta vaiheessa 1)
Lisätään deksametasoni tai metyyliprednisolonia 16 mg 40–240 mg s.c., i.v. jatkuvana infuusiona tai jaettuna boluksiin Tukoksen laukaisemiseksi, pahoinvointi
Jos lääkitys aloitettu hyoskiinibutyylibromidilla tai glykopyrrolaatilla, vaihdetaan oktreotidiin Lisääntynyt maha-suolikanavan eritys, pahoinvointi ja oksentelu
Vaihe 3 (jos ei vastetta vaiheessa 2)
Suurennetaan morfiiniannosta Kipu
Suurennetaan morfiiniannosta. Koliikkikivuissa, jos lääkitys aloitettu oktreotidilla, lääkitykseen liitetään antikolinergi (hyoskiinibutyylibromidi, glykopyrolaatti) tai oktreotidi vaihdetaan kokonaan antikolinergiin Kipu
Tehostetaan pahoinvoinnin estolääkitystä (esimerkiksi proklooriperatsiini, levomepromatsiini, skopolamiini, 5-HT3-antagonistit) Pahoinvointi
Perkutaaninen endoskooppinen gastrostooma (PEG) Lääkehoitoon reagoimaton oksentelu (etenkin korkeat tukokset)
Nielemisvaikeus voi liittyä neurologisiin häiriöihin, kakeksiaan, limakalvovaurioihin (esim. sammas tai herpes) tai pään ja kaulan alueen tai ruokatorven kasvaimiin.
Tukkiva kasvain aiheuttaa usein vaikeuksia niellä kiinteää ruokaa. Hermo-lihashäiriö hankaloittaa myös nesteiden nielemistä. Tällöin ruuan konsistenssin muuttamisesta voi olla apua (esim. muunnellun perunatärkkelyksen avulla).
Nielemisvaikeuksia tutkittaessa pyritään syynmukaiseen hoitoon «Ripamonti C, Rodriguez C. Gastrointestinal motility disorders in patients with advanced cancer. Kirjassa: Portenoy RK, Bruera E (toim.) Topics in palliative care volume 1. Oxford University Press 1997»40.
Ellei potilas saa riittävästi ravintoa ja nesteitä suun kautta,
ruokatorven kasvaimen aiheuttamaa nielemisvaikeutta voidaan lievittää ruokatorveen asennettavalla stentillä (nopea ja pitkäkestoinen vaste) «Sreedharan A, Harris K, Crellin A ym. Interventions for dysphagia in oesophageal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD005048 »41 tai muulla endoskooppisella hoidolla (laajennus, laserointi; nopea mutta lyhytkestoinen vaste) tai sädehoidolla (hidas vaste) «Wenger U, Johnsson E, Arnelo U ym. An antireflux stent versus conventional stents for palliation of distal esophageal or cardia cancer: a randomized clinical study. Surg Endosc 2006;20:1675-80 »42.
Ellei nielemistä muutoin saada helpotetuksi, harkitaan syöttögastrostoomaa (PEG).
Syljeneritystä voidaan vähentää antikolinergisilla lääkkeillä (glykopyrrolaatti ja skopolamiini) tai lääkkeillä, joilla on antikolinergisia vaikutuksia (esim. trisykliset masennuslääkkeet).
Saattohoitopotilaat eivät yleensä hyödy lisäravinnosta eivätkä nesteytyksestä (Ks. kohta Kuivuminen «»2).
Hyvä yleishoito, syljen erityksen vähentäminen ja janon tunteen vähentäminen jääpaloja imeskelemällä ja huulia kostuttamalla lievittävät oireita hyvin.
Tunne suun kuivuudesta (kserostomia) liittyy usein syljen tuotannon vähenemiseen. Tavallisimpia syitä ovat lääkkeet (opioidit, antikolinergit tai antikolinergisesti vaikuttavat lääkkeet, diureetit). Loppuvaiheen syöpäpotilaan suun kuivuuden hoidossa syljen tuotantoa stimuloivilla hoidoilla (purukumi, pilokarpiinitabletit) tai tekosyljellä saattaa olla vaikutusta, mutta luotettava näyttö tästä puuttuu «Loppuvaiheen syöpäpotilaan kuivan suun hoidossa syljen tuotantoa stimuloivilla hoidoilla saattaa olla vaikutusta, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
Suun kostutuksesta ja hygieniasta tulee huolehtia.
Suun limakalvojen sieni-infektio saattaa ilmetä suun kuivuuden tunteena.
Kylmät juomat ja jääpalojen imeskely voivat helpottaa suun kipua. Suun limakalvon paikallispuudutukseen voidaan käyttää 2-prosenttista lidokaiinigeeliä.
Aftoihin ja suun limakalvorikkoutumien hoitoon voidaan käyttää paikallisantiseptejä (klorheksidiini), suun limakalvoja suojaavaa geeliä tai steroidisuspensiota.
Paikalliseen kipuun voidaan käyttää myös morfiinisuuvettä ja morfiinigeeliä «LeBon B, Zeppetella G, Higginson IJ. Effectiveness of topical administration of opioids in palliative care: a systematic review. J Pain Symptom Manage 2009;37:913-7 »43. Ks. sähköinen tausta-aineisto «Suukivun ja suun infektioiden hoito saattohoidossa»2.
Suun sieni-, virus- tai bakteeri-infektio hoidetaan aiheuttajan mukaan näiden hoitoon käytettävillä lääkkeillä. Sienilääkkeillä on runsaasti yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden (erityisesti varfariinin) kanssa, mikä tulee huomioida potilaan hoidossa.
Suun infektion hoitona voidaan käyttää myös ex tempore -reseptillä määrättävää "kolmoisgeeliä" tai "neloisgeeliä". Ks. sähköinen tausta-aineisto «Suukivun ja suun infektioiden hoito saattohoidossa»2.
Maksakirroosi on yleisin askiteksen aiheuttaja. Pahanlaatuisen askiteksen aiheuttajana on yleensä maksan tai vatsakalvon (peritoneaalikarsinoosi) etäpesäkkeet. Oireina ovat vatsan kasvu, täyttymisen tunne, pahoinvointi, oksentelu, suolen vetovaikeudet ja hengenahdistus.
Dreneeraus tai kertapunktio on tehokas tapa helpottaa askiteksen aiheuttamaa hengenahdistusta ja epämukavuutta silloin, kun nesteen määrä on suuri «Becker G, Galandi D, Blum HE. Malignant ascites: systematic review and guideline for treatment. Eur J Cancer 2006;42:589-97 »44, «European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 201»45.
Syövän aiheuttaman askiteksen hoidossa albumiinikorvaushoidosta ei ole näyttöä, mutta maksakirroosipotilailla se saattaa olla hyödyllistä.
Diureetit «Pockros PJ, Esrason KT, Nguyen C ym. Mobilization of malignant ascites with diuretics is dependent on ascitic fluid characteristics. Gastroenterology 1992;103:1302-6 »46 «European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 201»45
Ensisijaisesti käytetään spironolaktonia (aloitusannos 100 mg, suurennetaan ad 200(–400) mg/vrk).
Furosemidia (40–80–160 mg/vrk) käytetään spironolaktonin rinnalla diureesin alulle saamiseen.
Diureettien käyttöön liittyy huonokuntoisilla kuolevilla potilailla suuri hypovolemian ja elektrolyyttihäiriöiden riski.
Diureetit saattavat vähentää myös pahanlaatuisen askiteksen muodostusta, mutta luotettava näyttö tästä puuttuu «Becker G, Galandi D, Blum HE. Malignant ascites: systematic review and guideline for treatment. Eur J Cancer 2006;42:589-97 »44, «European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 201»45, «Diureetit saattavat vähentää malignin askiteksen muodostusta maksametastasoinnista johtuvassa askiteksessa, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
Diureeteista saattaa olla apua, kun askites on maksametastaaseista ja niistä johtuvasta portaalihypertensiosta johtuvaa «Pockros PJ, Esrason KT, Nguyen C ym. Mobilization of malignant ascites with diuretics is dependent on ascitic fluid characteristics. Gastroenterology 1992;103:1302-6 »46, «Diureetit saattavat vähentää malignin askiteksen muodostusta maksametastasoinnista johtuvassa askiteksessa, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
Tiuhaan uusiutuvassa askiiteksessa etiologiasta huolimatta valtaosa (yli 90 %) potilaista ei hyödy diureeteista «Becker G, Galandi D, Blum HE. Malignant ascites: systematic review and guideline for treatment. Eur J Cancer 2006;42:589-97 »44, «European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 201»45.
Diureettien vaikutus saattohoitopotilaan askiteksen hoidossa on usein lyhytaikainen «Becker G, Galandi D, Blum HE. Malignant ascites: systematic review and guideline for treatment. Eur J Cancer 2006;42:589-97 »44.
Edennyttä syöpää sairastavilla raajaturvotus on useimmiten seurausta lymfavirtauksen estymisestä tai hypoproteinemiasta (matala S-Alb). Samanaikaisesti potilaalla voi olla myös laskimoperäistä turvotusta.
Ihon rasvaus infektioiden välttämiseksi ja kivun hoito ovat keskeisiä.
Fysioterapeuttisilla keinoilla (lymfahieronta, lymfasidokset) on saatu kontrolloimattomissa tutkimuksissa positiivisia tuloksia «Clemens KE, Jaspers B, Klaschik E ym. Evaluation of the clinical effectiveness of physiotherapeutic management of lymphoedema in palliative care patients. Jpn J Clin Oncol 2010;40:1068-72 »47.
Lääkehoidon teho lymfaperäiseen ja hypoproteinemiasta johtuvaan raajaturvotukseen on vähäinen. Laskimoperäinen nestekertymä reagoi diureettihoitoon paremmin. Diureeteilla saadaan helpotusta toisinaan myös lymfaturvotuksesta kärsivän potilaan turvotuksen aiheuttamaan raajan kiristysoireeseen «Portela MA, Rubiales AS, Centeno C. The use of psychostimulants in cancer patients. Curr Opin Support Palliat Care 2011;5:164-8 »48. Diureetteja tulee annostella alkuun samanaikaisesti: sekä furosemidia (20–80 mg/vrk) että spironolaktonia (25–200 mg/vrk), jos vasta-aiheita (elektrolyyttihäiriöt, matala verenpaine) ei ole. Jos raajaturvotus ei lievity 3–4 vuorokaudessa, diureettilääkehoito lopetetaan.
Paikallisen kasvaimen tukkiessa imuteitä voidaan joskus myös harkita sädehoitoa.
Kuivumisen yleisimmät syyt ovat nesteiden menetys (esim. oksentelu, ripuli, kuume, diureetit) tai niiden riittämätön saanti, jolloin nesteytys saattaa olla tarpeen potilaan oireiden lievittämiseksi.
Saattohoitopotilaan kuivuminen voi johtua myös kiertävän nestetilavuuden siirtymisestä interstitiaalitilaan, jolloin nesteytys ei paranna potilaan yleistilaa «Morita T, Hyodo I, Yoshimi T ym. Artificial hydration therapy, laboratory findings, and fluid balance in terminally ill patients with abdominal malignancies. J Pain Symptom Manage 2006;31:130-9 »49.
Nesteytyksen ei ole havaittu lievittävän elämän loppuvaiheen deliriumia, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu edelleen «Good P, Cavenagh J, Mather M ym. Medically assisted hydration for palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev 2011;(2):CD006273 »50, «Dalal S, Del Fabbro E, Bruera E. Is there a role for hydration at the end of life? Curr Opin Support Palliat Care 2009;3:72-8 »51.
Potilaan janontunteen ja dehydraatiota kuvaavien laboratoriolöydösten välillä on hyvin heikko yhteys «Morita T, Tei Y, Tsunoda J ym. Determinants of the sensation of thirst in terminally ill cancer patients. Support Care Cancer 2001;9:177-86 »52.
Parenteraalinen nestehoito ei lievittäne kuolevan potilaan janontunnetta «Parenteraalinen nestehoito ei lievittäne kuolevan potilaan janon tunnetta.»C.
Limakalvojen kosteudessa on havaittu eroa nesteytettyjen hyväksi, joskin lisääntynyt nesteretentio on koettu saavutettua hyötyä suuremmaksi haitaksi «Morita T, Hyodo I, Yoshimi T ym. Association between hydration volume and symptoms in terminally ill cancer patients with abdominal malignancies. Ann Oncol 2005;16:640-7 »53.
Janontunnetta voidaan lievittää kostuttamalla suuta.
Kakeksia-anoreksialla tarkoitetaan metabolista oireyhtymää, jota kuvastaa etenevä tahaton laihtuminen (primaari kakeksia) tai ravinnon vähyydestä johtuva laihtuminen (sekundaari kakeksia).
Loppuvaiheessa yli 80 % potilaista kärsii kakeksiasta «Berenstein EG, Ortiz Z. Megestrol acetate for the treatment of anorexia-cachexia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD004310 »54.
Loppuvaiheen syöpää tai vaikean vaiheen dementiaa sairastavien ravitsemushoito ei parantane elämänlaatua eikä lisää elinaikaa «Loppuvaiheen syöpää tai edennyttä dementoivaa tautia sairastavien potilaiden ravitsemushoito ei parantane elämänlaatua eikä lisää elinaikaa, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
Megesteroliasetaatilla on vaikutusta loppuvaiheen ruokahaluttomuuden hoidossa «Megestroliasetaatilla on vaikutusta loppuvaiheen ruokahaluttomuuden hoidossa.»A.
Megesteroliasetaatilla on saatu lisätyksi ruokahalua ja painoa, mutta painon lisäys on kohdistunut rasvakudokseen eikä lihaskudokseen «Gadducci A, Cosio S, Fanucchi A ym. Malnutrition and cachexia in ovarian cancer patients: pathophysiology and management. Anticancer Res 2001;21:2941-7 »55.
Megesteroliasetaatti ja deksametasoni lisäävät ruokahalua yhtä paljon «Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA ym. Randomized comparison of megestrol acetate versus dexamethasone versus fluoxymesterone for the treatment of cancer anorexia/cachexia. J Clin Oncol 1999;17:3299-306»56.
Deksametasonia (3–6 mg/vrk suun kautta) voidaan kokeilla ruokahaluttomuuden lyhytaikaiseen hoitoon (vaikutuksen kesto alle kaksi kuukautta) «Mercadante S, Fulfaro F, Casuccio A. The use of corticosteroids in home palliative care. Support Care Cancer 2001;9:386-9 »57, «Hardy JR, Rees E, Ling J ym. A prospective survey of the use of dexamethasone on a palliative care unit. Palliat Med 2001;15:3-8 »58, «Inui A. Cancer anorexia-cachexia syndrome: current issues in research and management. CA Cancer J Clin 2002;52:72-91 »59.
Deksametasonilla on kortikosteroideille tyypillisiä haittavaikutuksia, ja megesteroliasetaatin käyttöön on liittynyt enemmän laskimotukoksia «Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA ym. Randomized comparison of megestrol acetate versus dexamethasone versus fluoxymesterone for the treatment of cancer anorexia/cachexia. J Clin Oncol 1999;17:3299-306»56.
Ruokahalun lisäämistä vaikuttamalla hypotalamukseen (greliini) tai sytokiinijärjestelmään (etanerseptiini) on tutkittu, mutta selkeää ruokahalun lisääntymistä ei havaittu «Strasser F, Lutz TA, Maeder MT ym. Safety, tolerability and pharmacokinetics of intravenous ghrelin for cancer-related anorexia/cachexia: a randomised, placebo-controlled, double-blind, double-crossov»60, «Jatoi A, Dakhil SR, Nguyen PL ym. A placebo-controlled double blind trial of etanercept for the cancer anorexia/weight loss syndrome: results from N00C1 from the North Central Cancer Treatment Group. »61.
Väsymysoireyhtymällä tarkoitetaan tilaa, johon liittyvät suorituskyvyn heikkeneminen, energian vähyys, heikkous, väsyneisyys, uneliaisuus, motivaation puute, kyllästyneisyys ja apatia «Strasser F, Bruera E. Cancer anorexia/cachexia syndrome: epidemiology, pathogenesis and assessment. Kirjassa: Ripamonti C, Bruera E (toim.) Gastrointestinal symptoms in advanced cancer patients. Oxfor»62.
Syöpään liittyvä väsymysoireyhtymä eroaa muusta väsymyksestä siinä, ettei se lievity levolla.
Edennyttä syöpää sairastavista 60–90 % kärsii väsymysoireyhtymästä.
Hoidettavat syyt, kuten anemia, metaboliset häiriöt, kilpirauhasen vajaatoiminta ja infektio, on erotettava varsinaisesta väsymysoireyhtymästä.
Syövän edenneisyys ei näyttäisi korreloivan väsymysoireyhtymän vaikeuteen. Sen sijaan yhteys koettuun masennukseen ja ahdistuneisuuteen näyttäisi olevan olemassa.
Steroideilla on kliinisen kokemuksen mukaan vaikutusta osalle potilaista, joten hoitokokeilu deksametasoniannoksella 3–6 mg/vrk voi olla aiheellista.
Loppuvaiheen syöpää sairastavilla väsymysoireyhtymän hoidossa psykostimulantti modafiniililla on ilmeisesti vaikutusta «Loppuvaiheen syöpäpotilaan väsymysoireyhtymän (fatigue) hoidossa psykostimulantti modafaniililla on ilmeisesti vaikutusta.»B.
Modafiniilin teho näyttää olevan parempi vaikeassa väsymysoireyhtymässä «Jean-Pierre P, Morrow GR, Roscoe JA ym. A phase 3 randomized, placebo-controlled, double-blind, clinical trial of the effect of modafinil on cancer-related fatigue among 631 patients receiving chemoth»63.
Edennyttä syöpää sairastavilla, joiden oirekuvaan kuuluvat astenia ja masennus, modafiniililla näyttäisi olevan tehoa 200 mg:n vuorokausiannoksella «Portela MA, Rubiales AS, Centeno C. The use of psychostimulants in cancer patients. Curr Opin Support Palliat Care 2011;5:164-8 »48.
Verensiirrot saattavat vähentää saattohoitopotilaiden anemiaan liittyviä oireita lyhytaikaisesti «Martinsson U, Lundström S. The use of blood transfusions and erythropoietin-stimulating agents in Swedish palliative care. Support Care Cancer 2009;17:199-203 »64.
Vaikutus väsymykseen ja hengenahdistukseen häviää parissa viikossa, vaikka hemoglobiinitaso pysyisikin.
Tromboosiprofylaksiaa voidaan harkita potilaille, joilla on reversiibeli akuutti tromboembolisille komplikaatioille altistava tapahtuma «Hill J, Treasure T, Guideline Development Group. Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital: summary of the NICE guideli»65. Kuolevien potilaiden hoidossa tromboosiprofylaksian rutiinimaista käyttöä ei suositella.
Sairaalaan otetuille palliatiivisille potilaille voitaneen harkita antitromboottista profylaksiaa, kun sairaalaan ottamisen syyn arvioidaan olevan reversiibeli akuutti tapahtuma, mutta kuoleman lähestyessä antitromboottinen profylaksia ja hoito voidaan lopettaa samalla, kun kiinnitetään huomiota mahdollisesta tromboemboliasta johtuvien oireiden hyvään hoitoon «Sairaalaan otetuille palliatiivisille potilaille voitaneen harkita antitromboottista profylaksiaa, kun sairaalaan ottamisen syyn arvioidaan olevan reversiibeli akuutti tapahtuma, mutta kuoleman lähestyessä antitromboottinen profylaksia ja hoito voidaan lopettaa samalla, kun kiinnitetään huomiota mahdollisesta tromboemboliasta johtuvien oireiden hyvään hoitoon.»D.
Pidempikestoisessa hoidossa pienimolekulaariset hepariinit vähensivät oraalisia antikoagulantteja paremmin tromboembolisia tapahtumia mutta elinajassa ei havaittu eroja.
Hikalla tarkoitetaan pallean äkillistä tahdosta riippumatonta kouristusta, johon liittyy ääniraon sulkeutuminen.
Saattohoitopotilailla yleisin hikan syy on pallean ärsytys (mahan venyttyminen, hepatomegalia, kasvainmassa, askites), metaboliset syyt (uremia, hypokalemia tai hyponatremia), infektio tai keskushermostoperäinen syy (kasvaimet).
Myös osa lääkkeistä, kuten barbituraatit, metyylidopa, metyyliprednisoloni tai deksametasoni, voivat altistaa hikalle.
Ohimenevä hikka ei yleensä vaadi toimenpiteitä, mutta pitkittynyt hikka on kiusallinen ja hoitoa vaativa oire.
Pitkittyneen hikan lääkehoito saattaa olla hyödyllistä, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu «Pitkittyneen hikan lääkehoito saattaa olla hyödyllistä, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
Pitkittyneen hikan lääkehoitoa kuvataan taulukossa «Hikan lääkehoito.»4.
Taulukko 4. Hikan lääkehoito.
Annos/vrk
Baklofeeni 5–10 mg x 3 suun kautta Eniten näyttöä tehosta
Klooripromatsiini 12.5–25 mg x 1–2 suun kautta tai lihakseen
Metoklopramidi 10–20 mg x 3 suun kautta tai 5–10 mg x 2–3 laskimoon Maha-suolikanavaperäisessä hikassa suositeltava
Omepratsoli 20 mg x 2 suun kautta Maha-suolikanavaperäisessä hikassa suositeltava
Nifedipiini 10 mg x 1–3 suun kautta
Gabapentiini 300 mg x 3 suun kautta
Haloperidoli 1–2 mg x 2–3 suun kautta tai 1–2 mg lihakseen Raportoitu vain yksittäistapauksia
Karbamatsepiini (100)–200 mg x 3 suun kautta Raportoitu vain yksittäistapauksia
Fenytoiini 100–(200) mg x 3 suun kautta Raportoitu vain yksittäistapauksia
Amitriptyliini 25–75 mg suun kautta iltaisin Raportoitu vain yksittäistapauksia
Pitkälle edenneissä taudeissa yskästä kärsii noin 50–60 % keuhkoahtaumapotilaista, 60–80 % keuhkosyöpäpotilaista ja yli 80 % keuhkofibroosipotilaista «Cachia E, Ahmedzaib SH. Breathlessness in cancer patients. Eur J Cancer 2008;44:1116-23 »66, «Brown KK. Chronic cough due to chronic interstitial pulmonary diseases: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:180S-185S »67, «Blinderman CD, Homel P, Billings JA ym. Symptom distress and quality of life in patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease. J Pain Symptom Manage 2009;38:115-23 »68, «Edmonds P, Karlsen S, Khan S ym. A comparison of the palliative care needs of patients dying from chronic respiratory diseases and lung cancer. Palliat Med 2001;15:287-95 »69.
Tehokkain oireiden lievitys saavutetaan, jos voidaan hoitaa yskän syitä. Mahdollisia yskän syitä ovat muun muassa obstruktiivinen keuhkosairaus, hengitystieinfektio, hengitysteiden tuumori, aspiraatio, gastroesofageaalinen refluksi, keuhkoödeema ja pleuran ärsytys.
Opioidit saattavat lievittää yskää «Morice AH, Menon MS, Mulrennan SA ym. Opiate therapy in chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:312-5 »70, «Wee B. Chronic cough. Curr Opin Support Palliat Care 2008;2:105-9 »71. Annoksina käytetään samoja annoksia kuin hengenahdistuksen hoidossa.
Antikolinergisin lääkkein (glykopyrrolaatti inhaloituna/s.c. tai i.v. 0.2–0.6 mg/vrk) voidaan vähentää runsaita hengitystie-eritteitä ja pyrkiä lievittämään kuolemassa olevan potilaan hengityksen korinaa (death rattle) «Wee B, Hillier R. Interventions for noisy breathing in patients near to death. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD005177 »72. Sitkeään limaisuuteen voi olla apua mukolyyteistä (esim. erdosteiini) tai keittosuolainhalaatioista.
Veriyskää esiintyy noin 20–40 %:lla keuhkosyöpäpotilaista ja joskus myös muissa syövissä «Cachia E, Ahmedzaib SH. Breathlessness in cancer patients. Eur J Cancer 2008;44:1116-23 »66, «Kvale PA, Selecky PA, Prakash UB ym. Palliative care in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007;132:368S-403S »73.
Sädehoito lievittää keuhkosyövän aiheuttamia paikallisoireita (veriyskä, yskä, rintakehän kipu ja hengenahdistus) «Sädehoito lievittää keuhkosyövän aiheuttamia paikallisoireita (veriyskä, yskä, rintakehän kipu, hengenahdistus).»B. Veriyskä lievittyy 70–90 %:lla potilaista. Myös kertasädehoito on tehokasta «Reinfuss M, Mucha-Malecka A, Walasek T ym. Palliative thoracic radiotherapy in non-small cell lung cancer. An analysis of 1250 patients. Palliation of symptoms, tolerance and toxicity. Lung Cancer 201»74.
Veriyskän lääkehoitona on kliinisen kokemuksen perusteella käytetty traneksaamihappoa (1g x 3 p.o.).
Massiivinen verenvuoto hengitysteihin (ns. verensyöksy) on harvinaista mutta mahdollista (esim. suuriin suoniin kasvavassa keuhkosyövässä). Kuolemassa oleva potilas kannattaa tällaisessa tilanteessa yleensä sedatoida (ks. kohta Palliatiivinen sedaatio «»3).
Pitkälle edenneissä taudeissa hengenahdistuksesta kärsii noin 90–95 % keuhkoahtaumatautia, 60 % sydämen vajaatoimintaa, 45–90 % keuhkosyöpää ja 30–70 % muuta syöpää sairastavista «Cachia E, Ahmedzaib SH. Breathlessness in cancer patients. Eur J Cancer 2008;44:1116-23 »66, «Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage 2006;31»19, «Vainio A, Auvinen A. Prevalence of symptoms among patients with advanced cancer: an international collaborative study. Symptom Prevalence Group. J Pain Symptom Manage 1996;12:3-10 »75.
Hengenahdistuksen syynä voivat olla
hengitystieobstruktio (muun muassa keuhkoahtaumatauti, ahtauttava tuumori)
hengitystilavuuden pienentyminen (esim. pleuraneste, tuumorikompressio, askites, keuhkoleikkauksen jälkitila)
keuhkokudoksen ongelma (esim. fibroosi, sädereaktio, keuhkoödeema)
verenkierron ongelma (esim. keuhkoveritulppa, sydämen vajaatoiminta, yläonttolaskimon ahtauma)
hengityslihasheikkous (esim. ALS, kakeksia, väsymysoireyhtymä)
psyykkiset tekijät (esim. ahdistuneisuus)
muut syyt (esim. anemia, asidoosi).
Hengenahdistusta aiheuttava pleuraneste kannattaa poistaa punktoimalla tai dreenillä. Poiston jälkeen pahanlaatuinen pleuranesteily yleensä uusiutuu alle kuukaudessa «Roberts ME, Neville E, Berrisford RG ym. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010;65 Suppl 2:ii32-40 »76. Potilailla, joiden eliniänennuste on pidempi, tulee siten harkita tunneloidun pleuradreenin asettamista tai pleurodeesiä laittamalla talkkia pleuratilaan «Roberts ME, Neville E, Berrisford RG ym. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010;65 Suppl 2:ii32-40 »76, «Shaw P, Agarwal R. Pleurodesis for malignant pleural effusions. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD002916 »77. Saattohoitovaiheessa toistetut punktiot tai tavanomainen pleuradreeni on usein riittävä hoito.
Sädehoito lievittää keuhkosyövän aiheuttamia paikallisoireita (veriyskä, yskä, rintakehän kipu ja hengenahdistus) «Sädehoito lievittää keuhkosyövän aiheuttamia paikallisoireita (veriyskä, yskä, rintakehän kipu, hengenahdistus).»B. Hengenahdistus lievittyy noin joka toisella «Reinfuss M, Mucha-Malecka A, Walasek T ym. Palliative thoracic radiotherapy in non-small cell lung cancer. An analysis of 1250 patients. Palliation of symptoms, tolerance and toxicity. Lung Cancer 201»74.
Tuumorin ahtauttaman yläonttolaskimon aiheuttamia oireita (esim. hengenahdistus) voidaan lievittää sädehoidolla. Hoitona voi kliinisen kokemuksen mukaan käyttää kortisonia (esim. deksametasoni 9–30 mg/vrk) «Rowell NP, Gleeson FV. Steroids, radiotherapy, chemotherapy and stents for superior vena caval obstruction in carcinoma of the bronchus. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD001316 »78.
Tuumorin aiheuttamaa ilmatieahtaumaa voidaan hoitaa endoskooppisilla tekniikoilla (esim. diatermia, laserhoidot ja stentit) tai sädehoidolla «Du Rand IA, Barber PV, Goldring J ym. Summary of the British Thoracic Society guidelines for advanced diagnostic and therapeutic flexible bronchoscopy in adults. Thorax 2011;66:1014-5 »79. Ks. Käypä hoito -suositus Keuhkosyöpä «Keuhkosyöpä»5.
Opioidien käyttö ilmeisesti vähentää parantumattomasti sairaiden hengenahdistusta «Opioidin käyttö ilmeisesti vähentää parantumattomasti sairaiden hengenahdistusta.»B.
Kaikkia vahvoja opioideja voidaan käyttää ekvianalgeettisen taulukon «Opioidien ekvianalgeettiset annokset. Lähde .»5 mukaisin annoksin, vaikka morfiinista on eniten tutkimusnäyttöä.
Aiemmin opioidia käyttämättömälle voidaan antaa lyhytvaikutteista opioidia (esim. 2.5–10 mg morfiinia tai 2.5–10 mg oksikodonia) suun kautta 4 tunnin välein ja lisäksi tarvittaessa 1–2 tunnin välein. Kerta-annosta suurennetaan tarvittaessa 25–50 % kerrallaan.
Jos potilas saa jo opioidia, sen annosta suurennetaan 25–50 % kerrallaan, kunnes hengenahdistus on saatu hallintaan tai ilmenee haittavaikutuksia.
Ajoittaisessa hengenahdistuksessa on mielekästä käyttää lyhytvaikutteista opioidia tarpeen mukaan. Hoidon voi myös aloittaa pitkävaikutteisella opioidilla (aloittamalla esim. 10–20 mg:lla morfiinia vuorokaudessa ja suurentamalla annosta tarvittaessa) «Currow DC, McDonald C, Oaten S ym. Once-daily opioids for chronic dyspnea: a dose increment and pharmacovigilance study. J Pain Symptom Manage 2011;42:388-99 »80, «Abernethy AP, Currow DC, Frith P ym. Randomised, double blind, placebo controlled crossover trial of sustained release morphine for the management of refractory dyspnoea. BMJ 2003;327:523-8 »81.
Jos potilaalla on akuutti vaikea hengenahdistus tai hän ei voi niellä, opioidi (esim. 2–10 mg morfiinia) annostellaan laskimoon 5–10 minuutin välein tai ihon alle 15–20 minuutin välein, kunnes tilanne helpottuu. Hoitoa jatketaan joko toistuvin kerta-annoksin tai jatkuvana infuusiona (ks. myös taulukko «Vahvojen opioidien aloitusannoksia opioideja aikaisemmin käyttämättömillä potilailla. Vanhuksilla ja heikkokuntoisilla annosta pienennetään 30–50 %. Opioidien annos on aina sovitettava yksilöll»6).
Kontrolloidut tutkimukset eivät tue inhaloitavan opioidin käyttöä hengenahdistuksen hoitona «Jennings AL, Davies AN, Higgins JP ym. A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea. Thorax 2002;57:939-44 »82.
Merkittävän hengitysvajauksen riski on erittäin vähäinen, kun opioideja annostellaan vain sen verran kuin hengenahdistuksen lievittämiseksi on tarpeen «Jennings AL, Davies AN, Higgins JP ym. Opioids for the palliation of breathlessness in terminal illness. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD002066 »83, «Clemens KE, Quednau I, Klaschik E. Is there a higher risk of respiratory depression in opioid-naïve palliative care patients during symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids? J Palliat Med 20»84. Jos kuitenkin opioidin anto johtaa hengitysvajaukseen, sitä voidaan hoitaa pienillä naloksoniannoksilla (0.1–0.2 mg).
Bentsodiatsepiinien hyödystä hengenahdistuksen palliatiivisessa hoidossa ei ole selvää tutkimusnäyttöä, mutta kliinisen kokemuksen perusteella niiden käyttöä yksin tai yhdessä opioidien kanssa voi harkita, jos muut keinot eivät tuo riittävää apua «Bentsodiatsepiinien hyödystä hengenahdistuksen palliatiivisessa hoidossa ei ole selvää tutkimusnäyttöä, mutta kliinisen kokemuksen perusteella niiden käyttöä yksin tai yhdessä opioidien kanssa voi harkita, jos muut keinot eivät tuo riittävää apua.»C.
Annoksina on käytetty esimerkiksi 0.5–1 mg loratsepaamia tai 2.5–5 mg midatsolaamia 1–3 kertaa vuorokaudessa «Cachia E, Ahmedzaib SH. Breathlessness in cancer patients. Eur J Cancer 2008;44:1116-23 »66, «Navigante AH, Castro MA, Cerchietti LC. Morphine versus midazolam as upfront therapy to control dyspnea perception in cancer patients while its underlying cause is sought or treated. J Pain Symptom Ma»85.
Happi ei lievitä ilmavirtaa paremmin hengenahdistusta, jos potilaalla ei esiinny hypoksiaa «Happi ei lievitä hengenahdistusta ilmavirtaa enempää pitkälle edenneestä vaikeasta sairaudesta kärsivillä potilailla, joilla ei esiinny hypoksiaa.»A. Sekä ilmavirta että happi saattavat kuitenkin hieman lievittää hengenahdistusta «Sekä ilmavirta että happi saattavat hieman lievittää hengenahdistusta.»C. Happihoito saattaa myös helpottaa oireita sellaisella pitkälle edenneestä vaikeasta sairaudesta kärsivällä, jolla esiintyy hypoksiaa «Cranston JM, Crockett AJ, Moss JR ym. Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD001744 »86, «Bruera E, de Stoutz N, Velasco-Leiva A ym. Effects of oxygen on dyspnoea in hypoxaemic terminal-cancer patients. Lancet 1993;342:13-4 »87, «Booth S, Wade R, Johnson M ym. The use of oxygen in the palliation of breathlessness. A report of the expert working group of the Scientific Committee of the Association of Palliative Medicine. Respir»88.
Äkillisessä hengitysvajauksessa kajoamaton (noninvasiivinen) ventilaatio (NIV) lievittää hengenahdistusta ja voi auttaa potilasta vielä selviämään tilapäisestä pahenemisvaiheesta myös palliatiivisen hoidon vaiheessa «Chu CM, Chan VL, Wong IW ym. Noninvasive ventilation in patients with acute hypercapnic exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease who refused endotracheal intubation. Crit Care Med 2004;32»89, «Cuomo A, Delmastro M, Ceriana P ym. Noninvasive mechanical ventilation as a palliative treatment of acute respiratory failure in patients with end-stage solid cancer. Palliat Med 2004;18:602-10 »90, ks. Käypä hoito -suositus Hengitysvajaus (äkillinen) «Hengitysvajaus (äkillinen)»6, «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistyksen asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus Hengitysvajaus (äkillinen). 5.5.2006. www.kaypahoito.fi»91. NIV:llä tulee kuitenkin saavuttaa oirehyötyä eikä aiheettomasti pitkittää kuolinprosessia. Palliatiivisen NIV:n tavoitteet ja tarve tulisi määrittää etukäteen «Ambrosino N, Guarracino F. Unusual applications of noninvasive ventilation. Eur Respir J 2011;38:440-9 »92, «Curtis JR, Cook DJ, Sinuff T ym. Noninvasive positive pressure ventilation in critical and palliative care settings: understanding the goals of therapy. Crit Care Med 2007;35:932-9 »93, ks. Käypä hoito -suositus Hengitysvajaus (äkillinen) «Hengitysvajaus (äkillinen)»6. Pitkäaikainen NIV kotona pidentää elinaikaa, vähentää hengitysvajauksen oireita ja parantaa elämänlaatua motoneuronitaudissa (ALS). Lisäksi se saattaa helpottaa joidenkuiden keuhkoahtaumatautipotilaiden oireita «Bourke SC, Tomlinson M, Williams TL ym. Effects of non-invasive ventilation on survival and quality of life in patients with amyotrophic lateral sclerosis: a randomised controlled trial. Lancet Neurol»94, «Kolodziej MA, Jensen L, Rowe B ym. Systematic review of noninvasive positive pressure ventilation in severe stable COPD. Eur Respir J 2007;30:293-306 »95.
Taulukko 5. Opioidien ekvianalgeettiset annokset. Lähde «Guidelines & Protocols Advisory Committee. Palliative Care for the Patient with Incurable Cancer or Advanced Disease. Part 2: Pain and Symptom Management. Effective Date: September 30, 2011. http://ww»96.
Morfiini PO (mg/vrk)
Hydromorfiini PO (mg/vrk)
Oksikodoni PO(mg/vrk)
Fentanyylilaastari(mcg/h)
60–134 12–26 40–89 25
135–179 27–35 90–119 37.5
180–224 36–44 120–149 50
225–269 45–53 150–179 62.5
270–314 54–62 180–209 75
315–404 63–80 210–269 100
405–494 81–98 270–329 125
495–584 99–116 330–389 150
585–674 117–134 390–449 175
675–764 135–152 450–509 200
765–854 153–170 510–569 225
855–944 171–188 570–629 250
945–1034 189–206 630–689 275
1035–1124 207–224 690–749 300
Taulukko 6. Vahvojen opioidien aloitusannoksia opioideja aikaisemmin käyttämättömillä potilailla. Vanhuksilla ja heikkokuntoisilla annosta pienennetään 30–50 %. Opioidien annos on aina sovitettava yksilöllisesti. Aloitusannokset ja ekvipotentit annossuhteet eri opioidien kesken ja antoreittiä vaihdettaessa ovat vain suuntaa antavia.
Lyhytvaikutteinen valmiste (kerta-annos, joka annetaan tarvittaessa 4–6 tunnin välein)
Pitkävaikutteinen säännöllisesti annettava valmiste/vrk
Parenteraalinen anto (kerta-annos)
Parenteraalinen jatkuva anto/vrk
Morfiini 10–20 mg suun kautta 60 mg suun kautta 4–6 mg laskimoon tai 5–10 mg ihon alle 30 mg laskimoon tai ihon alle
Oksikodoni 5–15 mg suun kautta 40 mg suun kautta 3–4 mg laskimoon tai 5–10 mg ihon alle 20 mg laskimoon tai ihon alle
Metadoni Ei käytetä 10–15 mg suun kautta Ei käytetä Ei käytetä
Fentanyylilaastari1) Ei käytetä 12–25 µg/h
1) Vain stabiiliin kipuun; ei yleensä aloituslääke
Kipu on yleinen oire monissa kuolemaan johtavissa sairauksissa. Sitä esiintyy loppuvaiheen syövässä 35–96 %:lla, aidsissa 63–80 %:lla, sydänsairauksissa 41–77 %:lla, keuhkoahtaumataudissa 34–77 %:lla ja munuaissairauksissa 47–50 %:lla «Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage 2006;31»19. Läpilyöntikipua esiintyy 70–80 %:lla edennyttä syöpää sairastavista «Svendsen KB, Andersen S, Arnason S ym. Breakthrough pain in malignant and non-malignant diseases: a review of prevalence, characteristics and mechanisms. Eur J Pain 2005;9:195-206 »97. Läpilyöntikipu näyttää olevan yleistä myös muilla kuin syöpää sairastavilla loppuvaiheen potilailla (63 % potilaista) «Zeppetella G, O'Doherty CA, Collins S. Prevalence and characteristics of breakthrough pain in patients with non-malignant terminal disease admitted to a hospice. Palliat Med 2001;15:243-6 »98.
Kivun säännöllinen arviointi ja kirjaaminen on hyvän hoidon perusedellytys. Kivusta tulee kirjata sen voimakkuus (numeerinen tai sanallinen asteikko), haittaavuus (vaikutus toimintakykyyn, mielialaan, liikkumiseen ja nukkumiseen) laatu ja mekanismi, sijainti, esiintymisaika, läpilyöntikivun esiintyminen, käytössä olevat lääkkeet ja niiden teho sekä haittavaikutukset. Hyvä tapa arvioida peruslääkkeen riittävyyttä on seurata kivun voimakkuutta sekä läpilyöntikipulääkkeen kulutusta vuorokausittain.
Parasetamoli on peruslääke lievään kipuun. Tulehduskipulääkettä voi käyttää parasetamolin vaihtoehtona huomioiden tavanomaiset haittavaikutukset ja vasta-aiheet. Ks. lisätietoja Tulehduskipulääkkeet Käypä hoito -suosituksesta «Ö-poistettu Tulehduskipulääkkeet»7.
Parasetamolin yhdistäminen vahvaan opioidiin ei lievittäne kipua tehokkaammin kuin opioidi yksinään «Parasetamolin yhdistäminen vahvaan opioidiin ei lievittäne kipua tehokkaammin kuin vahva opioidi yksinään, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D. Jos potilas kuitenkin kokee hyötyvänsä parasetamolista, sitä tulee käyttää opioidin rinnalla säännöllisenä tai tarvittavana lääkityksenä.
Tulehduskipulääkkeet ovat tehokkaita luustometastaasien aiheuttamassa kivussa.
Syöpäkivun hoito WHO:n portaiden mukaan on tehokasta suurimmalla osalla syöpäpotilaista «Syöpäkivun hoito WHO:n portaiden mukaan on suurimmalla osalla syöpäpotilaista tehokasta.»A.
WHO:n portaiden mukaan lääkitys valitaan kivun voimakkuuden mukaan ja opioidilääkitykseen liitetään mukaan non-opioidilääke «http://whqlibdoc.who.int/publications/9241544821.pdf»8 «World Health Organization.Cancer pain relief. WHO Office Publication, Geneve, 1996. http://whqlibdoc.who.int/publications/9241544821.pdf »99, «Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Control of pain in adults with cancer. A National clincal guideline. www.sign.ac.uk »100.
Miedon opioidin yhdistäminen tulehduskipulääkkeeseen tai parasetamoliin saattaa lievittää kipua tehokkaammin kuin tulehduskipulääke tai parasetamoli yksinään «Tulehduskipulääkkeen ja opioidin käyttö yhdessä saattaa lievittää kipua paremmin kuin tulehduskipulääke tai opioidi yksinään.»C.
WHO:n portaiden mukaisesta syöpäkivun hoidosta voitaneen tarvittaessa poiketa siirtymällä käyttämään suoraan vahvoja opioideja «Syöpäkivun hoidon WHO:n ohjeistuksen mukaisesta hoidosta voitaneen tarvittaessa poiketa siirtymällä käyttämään suoraan vahvoja opioideja.»B, «Maltoni M, Scarpi E, Modonesi C ym. A validation study of the WHO analgesic ladder: a two-step vs three-step strategy. Support Care Cancer 2005;13:888-94 »101, «Marinangeli F, Ciccozzi A, Leonardis M ym. Use of strong opioids in advanced cancer pain: a randomized trial. J Pain Symptom Manage 2004;27:409-16 »102. Jos kipu on voimakasta, voidaan opioidilääkitys aloittaa suoraan vahvalla opioidilla ja liittää mukaan sopiva non-opioidilääke: parasetamoli tai tulehduskipulääke ja harkinnan mukaan neuropaattisen kivun lääke (katso alla).
Vahvat opioidit ovat tehokkaita syövän aiheuttaman kivun hoidossa «Vahvat opioidit ovat tehokkaita syövän aiheuttaman kivun hoidossa.»A.
Opioidit ovat ilmeisesti tehokkaita myös muun kuin syöpään liittyvän pitkäaikaisen kivun hoidossa «Vahvat opioidit ovat ilmeisesti tehokkaita muuhun kuin syöpään liittyvän pitkäaikaisen kivun hoidossa.»B.
Opioidiannos on aina titrattava potilaskohtaisesti. Aikaisemmin vahvoja opioideja käyttämättömien potilaiden aloitusannoksia esitetään taulukossa «Vahvojen opioidien aloitusannoksia opioideja aikaisemmin käyttämättömillä potilailla. Vanhuksilla ja heikkokuntoisilla annosta pienennetään 30–50 %. Opioidien annos on aina sovitettava yksilöll»6. Annosta suurennetaan vastetta seuraten esim. 30 % kerrallaan «Hanks GW, Conno F, Cherny N ym. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 2001;84:587-93 »103, «Quigley C. The role of opioids in cancer pain. Br Med J 2005;331:825-9»104.
Vanhuspotilaiden hoidossa on noudatettava varovaisuutta käyttämällä pienempiä aloitusannoksia (esim. morfiinin ja oksikodonin aloitusannoksena 20 mg/vrk pitkävaikutteista valmistetta) «Muijsers RB, Wagstaff AJ. Transdermal fentanyl: an updated review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in chronic cancer pain control. Drugs 2001;61:2289-307 »105.
Kivunhoidon aloitukseen suositetaan suun kautta otettavia valmisteita, ellei siihen ole vasta-aiheita.
Eri opioidien keskinäisestä paremmuudesta pitkäaikaisen kivun hoidossa ei ole näyttöä. Hyötyosuus vaihtelee opioideittain (oksikodonilla vakaampi kuin morfiinilla).
Opioidien yhdistäminen saattaa toisinaan olla hyödyllistä (etenkin metadonin liittäminen). Konsultoi asiasta kivun hoitoon perehtynyttä lääkäriä.
Laastarilla annosteltava fentanyyli sopii stabiiliin kipuun «Ripamonti C, Fagnoni E, Campa T ym. Is the use of transdermal fentanyl inappropriate according to the WHO guidelines and the EAPC recommendations? A study of cancer patients in Italy. Support Care Can»106. Lääkkeen vaikutus alkaa 12–17 tunnin kuluttua laastarin liimaamisesta. Laastari vaihdetaan 72 tunnin välein (osalla potilaista 48 tunnin välein). Laastarin poiston jälkeen sen analgeettinen vaikutus jatkuu vielä 12–17 tuntia.
Suun kautta annettavan morfiinin ja laastarilla annosteltavan fentanyylin annosten konversiosuhde on 100:1 (esim. 30–90 mg/vrk:n morfiiniannos vastaa 25 µg/h:n fentanyyliannosta ja 91–150 mg/vrk:n morfiiniannos 50 µg/h:n fentanyyliannosta) «Donner B, Zenz M, Tryba M ym. Direct conversion from oral morphine to transdermal fentanyl: a multicenter study in patients with cancer pain. Pain 1996;64:527-34 »107.
Imeytyminen laastarista saattaa kakektisilla potilailla usein olla heikentynyt, jolloin on harkittava muita reittejä.
Suun kautta otettava metadoni on teholtaan morfiinin veroinen syöpäkivun hoidossa. Koska metadonilla on farmakokineettisiä erityispiirteitä, muista vahvoista opioideista poikkeava annosvaste ja useita yhteisvaikutusmahdollisuuksia muiden lääkkeiden kanssa, sen käyttö vaatii kokemusta «Davis MP, Walsh D. Methadone for relief of cancer pain: a review of pharmacokinetics, pharmacodynamics, drug interactions and protocols of administration. Support Care Cancer 2001;9:73-83 »108.
Läpilyöntikivun hoito
Opiodit ovat tehokkaita syöpäpotilaan läpilyöntikivun hoidossa «Vahvat opioidit ovat tehokkaita syöpäpotilaan läpilyöntikivun hoidossa.»A.
Opioidilääkitystä saavan potilaan läpilyöntikivun hoidossa tulee käyttää lyhytvaikutteista opioidia «Pöyhiä R. Syöpäpotilaan läpilyöntikipu. Suom Lääkäril 2004;59:629-32»109, «Zeppetella G, Ribeiro MD. Opioids for the management of breakthrough (episodic) pain in cancer patients. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD004311 »110.
Läpilyöntikipulääke valitaan vaikutuksen alun ja keston mukaan. Lyhytvaikutteiset morfiini-, oksikodoni- ja hydromorfoonivalmisteet alkavat vaikuttaa noin 30–45 minuutissa, ja niiden vaikutus kestää noin 4–5 tuntia. Fentanyylivalmisteet alkavat vaikuttaa 5–10 minuutissa, ja niiden vaikutus kestää noin tunnin.
Tutkimuksissa ei ole voitu osoittaa annossuhdetta säännöllisesti annostellun opioidin ja läpilyöntikipulääkkeen välillä.
Kliinisen kokemuksen mukaan morfiinin ja oksikodonin läpilyöntikivun lievittämiseen tarvittava annos on 1/6–1/8 opioidin säännöllisestä vuorokausiannoksesta.
Nopeavaikutteisilla fentanyylivalmisteilla kivun lievitys saavutetaan nopeammin, mutta niillä ei ole määriteltyä annossuhdetta säännölliseen vuorokausiannokseen nähden.
Neuropaattisen kivun hoidossa opioidit ovat tehokkaita «Vahvat opioidit ovat ilmeisesti tehokkaita muuhun kuin syöpään liittyvän pitkäaikaisen kivun hoidossa.»B.
HIV-infektioon liittyvä neuropaattinen kipu ei lievity amitriptyliinillä eikä gabapentiinillä. Kapsaisiini ja lamotrigiini taas saattavat lievittää HIV-potilaiden neuropaattista kipua «Phillips TJ, Cherry CL, Cox S ym. Pharmacological treatment of painful HIV-associated sensory neuropathy: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. PLoS One 2010;5:e14433 »111.
Trisyklisten masennuslääkkeiden (amitriptyliini ja nortriptyliini, aloitusannos 10–25 mg iltaisin, suurennetaan ad 100 mg 2–3 vuorokausiannokseen jaettuna) ohella ensisijaislääkkeitä neuropaattisen kivun hoidossa «Serpell MG, Neuropathic pain study group. Gabapentin in neuropathic pain syndromes: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Pain 2002;99:557-66 »112 ovat gabapentiini (aloitusannos 300 mg x 2/vrk, suurennetaan asteittain ad 1 200 mg x 3/vrk) ja pregabaliini (aloitusannos 25–75 mg x 1–2/vrk, suurennetaan potilaan sietokyvyn mukaan asteittain ad 300 mg x 2/vrk) «Serpell MG, Neuropathic pain study group. Gabapentin in neuropathic pain syndromes: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Pain 2002;99:557-66 »112, «Caraceni A, Zecca E, Bonezzi C ym. Gabapentin for neuropathic cancer pain: a randomized controlled trial from the Gabapentin Cancer Pain Study Group. J Clin Oncol 2004;22:2909-17 »113, «Wiffen P, Collins S, McQuay H ym. Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD001133 »114.
Suurilla annoksilla trisykliset masennuslääkkeet ovat huonosti siedettyjä kuolevilla potilailla.
Opioidihoitoon yhdistetty gabapentinoidi tai trisyklinen antidepressantti ilmeisesti lievittää syövästä johtuvaa neuropaattista kipua tehokkaammin kuin opioidi yksinään «Opioidihoitoon yhdistetty gabapentinoidi tai trisyklinen antidepressantti ilmeisesti lievittää syövästä johtuvaa neuropaattista kipua tehokkaammin kuin opioidi yksinään.»B.
Muusta kuin syövästä johtuvassa neuropaattisessa kivussa (esim. diabeettinen neuropatia, postherpeettinen neuralgia, sentraaliset neuropatiat) tehokkaita lääkkeitä ovat gabapentiini «Moore RA, Wiffen PJ, Derry S ym. Gabapentin for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011;(3):CD007938 »115, pregabaliini «Moore RA, Straube S, Wiffen PJ ym. Pregabalin for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD007076 »116, trisykliset masennuslääkkeet, venlaflaksiini «Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD005454 »117 ja duloksetiini «Lunn MP, Hughes RA, Wiffen PJ. Duloxetine for treating painful neuropathy or chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD007115 »118.
Myös tramadolilla (100–400 mg/vrk) on esitetty olevan vaikutusta neuropaattiseen kipuun «Hollingshead J, Dühmke RM, Cornblath DR. Tramadol for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD003726 »119.
Vaikean kivun hoito
Ketamiini saattaa vähentää opioidin tarvetta syöpäkipupotilailla «Ketamiini saattaa vähentää opioidin tarvetta syöpäkipupotilailla.»D. Ketamiinia on saatavissa muuhun kuin sairaalakäyttöön vain Lääkelaitoksen luvalla.
Spinaaliset opioidit saattavat olla tehokkaita niillä syöpäkipupotilailla, joiden kipu ei ole muilla keinoin hallittavissa «Spinaaliset opioidit saattavat olla tehokkaita niillä syöpäkipupotilailla, joiden kipua ei saada riittävästi lievitettyä systeemisillä opioideilla tai joille systeemiset opioidit aiheuttavat vaikeita haittavaikutuksia.»C.
Opioidin vaihto voi tehostaa kivunhoitoa ja vähentää sivuoireita «Opioidin vaihto voi tehostaa kivunhoitoa ja vähentää haittavaikutuksia.»C. Erityisesti vaihto metadoniin saattaa olla hyödyllinen vaikeissa kiputiloissa. Konsultoi kivun hoitoon perehtynyttä lääkäriä näistä hoitomuodoista.
Kipulääkkeiden haittavaikutuksia on seurattava ja hoidettava aktiivisesti.
Pitkäaikaisessa käytössä tulehduskipulääkkeen tai opioidin käyttöön yksinään saattaa liittyä yhtä paljon haittavaikutuksia kuin niiden yhteiskäyttöön «Pitkäaikaisessa käytössä tulehduskipulääkkeen ja opioidin käyttöön yksinään saattaa liittyä yhtä paljon haittavaikutuksia kuin tulehduskipulääkkeen ja opioidin yhteiskäyttöön.»D.
Lääkkeisiin liittyvien haittavaikutusten ja yhteisvaikutusten riskiä kasvattavat ikääntyminen, perussairaudet, polyfarmasia, dehydraatio ja ravitsemushäiriöt.
Kipulääkkeiden tavallisia haittavaikutuksia ummetusta «»4, pahoinvointia «»5 ja suun kuivumista (distigmiini ja paikallishoidot) «»6 voidaan hoitaa lääkkeellisesti.
Muilta osin kipulääkkeiden haittoja voidaan vähentää huolellisella annostitrauksella, annosta vähentämällä (erityisesti opioiditarpeen vähentäminen käyttämällä rinnalla muita kipulääkkeitä), tarvittaessa lääkettä tai antoreittiä vaihtamalla. Tavallisia haittavaikutuksia on esitetty sähköisessä tausta-aineistossa «Kipulääkkeiden tavallisia haittavaikutuksia saattohoidossa»3.
Joitakin kivuliaita tiloja voidaan hoitaa myös ei-analgeettisilla lääkkeillä:
Steroidit vähentävät kallonsisäisen paineen noususta ja hermopinteestä johtuvaa kipua vähentämällä kudosturvotusta. Lisäksi ne lievittävät viskeraalista kipua (maksakapselin venytys).
Lihasrelaksantit (baklofeeni, bentsodiatsepiinit) saattavat helpottaa lihasspasmeja.
Antikolinergit saattavat lievittää sileän lihaksen (suoli, rakko) spasmeja (hyoskiinibutyylibromidi).
Kalsiumkanavan salpaajat (nifedipiini) saattavat helpottaa esimerkiksi ruokatorven spasmia ja tenesmikipua.
Sädehoito lievittää luustopesäkkeiden aiheuttamaa kipua 80 %:lla potilaista.
Kertasädehoito lievittää kipua yhtä tehokkaasti kuin pidempikestoinen sädehoito «Kertasädehoito lievittää luustoetäpesäkkeiden aiheuttamaa kipua yhtä tehokkaasti kuin pidempikestoinen sädehoito.»A.
Sädehoito voidaan usein uusia turvallisesti. Uusintasädehoito ilmeisesti lievittää luustoetäpesäkkeiden aiheuttamaa kipua tehokkaasti «Uusintasädehoito ilmeisesti lievittää luustoetäpesäkkeiden aiheuttamaa kipua tehokkaasti.»B.
Radioisotooppihoito ilmeisesti vähentää jonkin verran luustometastaasikipua «Radioisotooppihoito vähentää jonkin verran luustokipuja.»B, «Wong R, Wiffen PJ. Bisphosphonates for the relief of pain secondary to bone metastases. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD002068 »120, «Pavlakis N, Schmidt R, Stockler M. Bisphosphonates for breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD003474 »121.
Skleroottisten luustopesäkkeiden, kuten eturauhassyövän, hoidossa voidaan ulkoisen sädehoidon vaihtoehtona käyttää samarium-radioisotooppihoitoa (153samarium) etenkin laajalti luustoon levinneessä syövässä. Sen teho on ulkoisen sädehoidon kaltainen mutta kattaa koko luuston.
Bisfosfonaattien luustokipuja lievittävä teho on ilmeisesti heikko «Bisfosfonaattien luustokipua lievittävä vaikutus on ilmeisesti heikko.»B, ja niiden vaste ilmaantuu hitaasti kuukausien kuluessa.
Luustoetäpesäkkeiden hoidossa bisfosfonaattien käyttöä jatketaan niin kauan kuin potilaan yleistila sen sallii. Saattohoitovaiheessa bisfosfonaattihoidon aloittamisesta tai jatkamisesta luustokipujen hoidossa ei ole hyötyä.
Kalsitoniini lievittää tehokkaasti akuutin osteoporoottisen kompressiomurtuman aiheuttamaa kipua, muttei kroonista kipua «Kalsitoniini lievittää osteoporoottisesta nikaman luhistumisesta johtuvaa akuuttia kipua, mutta ei kroonista kipua.»B. Luustoetäpesäkkeiden aiheuttamassa kroonisessa kivussa kalsitoniinista ei liene hyötyä «Kalsitoniinista ei ole näyttöä rintasyövän luustoetäpesäkkeiden aiheuttaman kivun hoidossa»C.
Kutinaa esiintyy 5–12 %:lla kuolevista potilaista. Kutina voidaan jakaa iholähtöiseen, neuropaattiseen, neurogeeniseen ja psykogeeniseen kutinaan «Clemens KE, Jaspers B, Klaschik E ym. Evaluation of the clinical effectiveness of physiotherapeutic management of lymphoedema in palliative care patients. Jpn J Clin Oncol 2010;40:1068-72 »47. Yleistynyt kutina voi olla syöpään liittyvä paraneoplastinen ilmiö.
Hoito tulisi kohdistaa perussyyhyn, mutta se ei kohderyhmässä useinkaan ole mahdollista.
Loppuvaiheen potilaiden kutina on monisyistä. Lääkehoidolla voitaneen vaikuttaa siihen, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu «Loppuvaiheen potilaiden kutina on monisyistä ja lääkehoidolla voitaneen vaikuttaa siihen, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
Kuolevan potilaan kutinan syynä voi olla kuiva iho (kseroosi), jolloin oireen hoitona on ihon rasvaus ja ihon vesipesujen harventaminen.
Paikallishoitona 1-prosenttinen mentoliliuos tai 2.5-prosenttinen lidokaiiniliuos tai -geeli saattaa helpottaa hetkellisesti. Myös paikallista kortisonivoidetta voidaan käyttää.
Sappistaasin ja siihen liittyvän kutinan hoitona voidaan käyttää sappiteiden dreneerausta. Kutina ei kuitenkaan korreloi bilirubiinitasoon. Kolestyramiini ei auta erityisen hyvin kolestaattisessa kutinassa.
Edennyttä tautia sairastavilla kutina on harvoin histamiinivälitteistä, joten antihistamiineista on varsin vähän hyötyä.
Gabapentiini tai pregabaliini saattavat helpottaa neuropaattista kutinaa.
Paroksetiinilla (5–10 mg/vrk) ja mirtatsapiinilla (7.5 mg yöksi) saattaa olla vaikutusta serotoniinivälitteisessä kutinassa (kolestaattinen, renaalinen, opioidien aiheuttama).
Opioidit aiheuttavat kutinaa etenkin spinaalisesti annosteltuna. 5-HT3-antagonisteilla saattaa olla vaikutusta opioidikutinaan. Spinaaliseen annosteluun lisätty bupivakaiini saattaa vähentää spinaalisesti annostellun morfiinin aiheuttamaa kutinaa.
Opiodiantagonistit naloksoni ja naltreksoni saattavat vähentää opioidien aiheuttamaa kutinaa. Opioidiantagonistien avusta kutinaan on tapausselosteita, joissa 8–12 mg:n ihon alle annettavilla metyylinaltreksoniannoksilla saattaa olla vaikutusta kutinaan. Jos opioidiantagonistin käyttö ei ole mahdollista, voidaan kokeilla opioidirotaatiota.
Yleisimmät haavatyypit ovat etäpesäkkeeseen liittyvä haavauma, painehaavauma, arteriaperäinen haavauma ja trauman jälkeinen haava (kaatuminen, ihon repeytyminen).
Syöpätauteihin liittyvät haavaumat (pahanlaatuiset haavat) eivät yleensä parane kuolevilla potilailla. Haavoihin liittyy usein (kahdella kolmasosalla potilaista) kipua, ulkonäköhaittoja, eritystä, pahaa hajua, kutinaa ja verenvuotoa «Gallagher R. Management of painful wounds in advanced disease. Can Fam Physician 2010;56:883-5, e315-7 »122. Kipu saattaa vaatia systeemistä opioidilääkitystä «Maida V, Ennis M, Kuziemsky C ym. Symptoms associated with malignant wounds: a prospective case series. J Pain Symptom Manage 2009;37:206-11 »123.
Haavakipu on sekamuotoista nosiseptiivista ja neuropaattista kipua. Paikallisopioidina voidaan käyttää morfiini- tai metadonigeeliä tai metadonipulveria «Krajnik M, Zylicz Z, Finlay I ym. Potential uses of topical opioids in palliative care--report of 6 cases. Pain 1999;80:121-5 »124.
Morfiinigeeli: 20 mg morfiini-injektioliuosta sekoitetaan 16 g:aan karboksimetyyliselluloosaa, propyleeniglykolia ja vettä sisältävää geeliä. Geeli levitetään kivuliaalle haava-alueelle (5–10 ml) ja laitetaan haavataitos päälle. Geeliä annostellaan 1–3 kertaa vuorokaudessa.
Allodyniaa (heikko, normaalisti kipua aiheuttamaton ärsyke aiheuttaa kivun) voidaan hoitaa neuropaattisen kivun hoidossa käytettävillä lääkkeillä tai paikallisesti lidokaiini- tai morfiinigeelillä «Breneman DL, Cardone JS, Blumsack RF ym. Topical capsaicin for treatment of hemodialysis-related pruritus. J Am Acad Dermatol 1992;26:91-4 »125, «Lam VY, Wallace M, Schulteis G. Effects of lidocaine patch on intradermal capsaicin-induced pain: a double-blind, controlled trial. J Pain 2011;12:323-30 »126. Myös topikaalista kapsaisiinia voidaan käyttää.
Jos potilaalla on syövän hoitoon käytetyistä lääkkeistä edelleen iho-oireita (käsi-jalkaoireyhtymä, aknen kaltainen ihoreaktio), on tarpeen konsultoida onkologista hoitoyksikköä tai ihotautiyksikköä tarkemmista ihonhoito-ohjeista.
Yleistilaltaan hyväkuntoisen potilaan paikallisesta ihometastaasin hoidosta tulee konsultoida onkologista hoitoyksikköä säde- tai operatiivisen hoidon mahdollisuuksista.
Käytössä olevan antikoagulaatiolääkehoidon tarpeellisuus tulee tarkistaa.
Traneksaamihappo saattaa hillitä verenvuotoa (500–1 000 mg x 1–3/vrk).
Traneksaamihappoa tai adrenaliinia (1:1 000 keittosuolataitoksissa) voidaan laittaa paikallisesti keittosuolataitoksiin. Vaikutus on lyhytkestoinen etenkin adrenaliinilla.
Paikallinen kylmähoito saattaa jonkin verran hillitä verenvuotoa.
Pieniin vuotaviin muutoksiin voidaan käyttää hopeanitraattikäsittelyä.
Rajoittuneessa vuotavassa ihometastasoinnissa sädehoidosta voi olla hyötyä.
Haju johtuu usein nekroottisten muutosten anaerobi-infektiosta, johon voi käyttää antibioottihoitoa: metronidatsolia 400 mg 1 x 3/vrk p.o., klindamysiiniä 300 mg x 4 p.o., tai metronidatsolia paikallishoitona (jauhettu tabletti (1–2 kpl levitetään puuterina tai tablettijauheesta voidaan tehdä suspensio), valmisgeeli, voide 1–3 x/vrk). Paikallishoitoina voidaan käyttää aktiivihiilisidoksia, hopeasidoksia, hunajavoiteita, pihkavoidetta ja eritettä imeviä sidoksia ja uloimpiin taitoksiin piparminttuöljyä tai hajustettua talkkia.
Hoitohuoneen voimakkaita hajuja voidaan peittää esimerkiksi tervalla, jauhetulla kahvilla, suitsukkeilla tai aromaattisilla öljyillä.
Hikoilu voi johtua lääkehoidoista (muun muassa opioidit, hormonaaliset syöpälääkkeet), syövästä (paraneoplatinen ilmiö, nekroottiset syöpäpesäkkeet), syövän hoidoista (endokriiniset vaikutukset) tai vaihdevuosista.
Pääosin rintasyöpäpotilailla tehtyjen tutkimusten mukaan hikoilua voidaan lievittää masennuslääkkeillä, kuten serotoniinin takaisinoton estäjillä (SSRI) (paroksetiini 10–20 mg, fluoksetiini 20 mg, sertraliini 50 mg kerran päivässä annosteltuna) ja serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjillä (SNRI) (venlafaxiini 37.5–75 mg x 1/vrk), epilepsialääkkeillä (gabapentiini 300 mg x 1–3/vrk, pregabaliini 75 mg x 2/vrk), tai klonidiinilla (75 µg x 2/vrk) tai ex tempore -reseptillä valmistettavalla sekoitevalmisteella (ergotamiinitartraatti 0.3 mg, extratum belladonna 10 mg, fenobarbitaali 20 mg, 1–2 kapselia yksi tai kaksi kertaa vuorokaudessa) «Desmarais JE, Looper KJ. Managing menopausal symptoms and depression in tamoxifen users: implications of drug and medicinal interactions. Maturitas 2010;67:296-308 »127.
Vaihdevuosiin liittyvää hikoilua voidaan lievittää keltarauhashormonilla (esim. 30–50 mg:lla medroksiprogesteroniasetaattia vuorokaudessa).
Eturauhassyöpäpotilailla kastraatiohoidon (LHRH-analogi) purkaminen saattaa lievittää hikoilua.
Tuumorikuumeiluun liittyvää hikoilua voidaan lievittää säännöllisellä tulehduskipulääkkeen tai parasetamolin käytöllä.
Saattohoitopotilaan psyykkisen tilan arvioinnissa lähtökohtana on potilaan, omaisten ja hoitoryhmän jäsenten yhteinen tietoisuus siitä, että potilas on lähestymässä kuolemaa.
Elettyä elämää arvostava muistelu ja surutyö suojaavat vaikeammilta psyykkisiltä häiriöiltä ja auttavat potilasta suhtautumaan tyynemmin ja hyväksyvämmin elettyyn elämään ja lähestyvään kuolemaan.
Jos potilas ei pysty psyykkisesti sisäistämään lähestyvään kuolemaan liittyviä uhkakuvia ja luopumista, hän saattaa ajautua paniikkiin tai vaipua anhedoniseen masennukseen.
Tietoisuus lähestyvästä kuolemasta herättää pelkoa ja ahdistusta, joista aiheutuvaa kärsimystä voidaan lievittää hyvällä hoivalla, keskusteluilla ja joskus myös lääkkeillä.
Potilaalla on oikeus surra. Surua saattaa kuitenkin olla vaikea erottaa masennuksesta.
Potilaalle on hyvä tarjota terveydenhuollon ammattihenkilön antamaa psykososiaalista tukea, hengellistä ja henkistä tukea.
Myös vertaistuesta ja tukihenkilöistä voi olla apua.
Masennusdiagnoosin teko somaattisten oireiden perusteella on saattohoitopotilaalla vaikeaa, koska niitä on vaikea erotella.
Palliatiivisessa hoidossa olevien potilaiden masennuksen esiintyvyys on noin 25 % «Mitchell AJ, Chan M, Bhatti H ym. Prevalence of depression, anxiety, and adjustment disorder in oncological, haematological, and palliative-care settings: a meta-analysis of 94 interview-based studies»128, «Breitbart W, Bruera E, Chochinov H ym. Neuropsychiatric syndromes and psychological symptoms in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 1995;10:131-41 »129.
Saattohoitopotilaan masennusta voidaan arvioida VAS- tai NRS-asteikolla, jossa piste 55 mm seuloo masentuneet karkeasti «Chochinov HM, Wilson KG, Enns M ym. "Are you depressed?" Screening for depression in the terminally ill. Am J Psychiatry 1997;154:674-6 »130.
Tutkimustulokset syöpäpotilaiden masennuksen lääkehoidosta ovat niukkoja ja ristiriitaisia «Rodin G, Lloyd N, Katz M ym. The treatment of depression in cancer patients: a systematic review. Support Care Cancer 2007;15:123-36 »131.
Varsinaisen terapian lisäksi supportiivinen ja eläytyvä kuuntelu auttaa. Hoitosuhteen jatkuvuus ja turvallisuus ovat oleellinen osa hoitoa. Keskustelujen ei ole syytä suuntautua yksinomaan lähestyvään kuolemaan. Saattohoitopotilaan masennuksen hoito on yhdistelmä supportiivista psykoterapiaa, ongelmanratkaisua, rentoutusta ja mielialalääkitystä.
Hoidossa käytetään ensisijaisesti anksiolyyttejä, koska masennuslääkkeiden vaste ilmaantuu vasta pidemmän käytön jälkeen «Mitchell AJ, Chan M, Bhatti H ym. Prevalence of depression, anxiety, and adjustment disorder in oncological, haematological, and palliative-care settings: a meta-analysis of 94 interview-based studies»128.
Ahdistuneisuus on luonnollinen reaktio lähestyvään kuolemaan, merkki aiemmasta tai piilevästä häiriöstä tai osoitus alihoidetusta muusta oireesta (kipu yms.) «Jackson KC, Lipman AG. Drug therapy for anxiety in palliative care. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD004596 »132.
Oireen taustalla voivat olla hypoksia, alkava delirium, steroidit, neuroleptit, alkoholi tai lääkkeiden käytön lopettamisesta johtuvat vieroitusoireet «Payne D, Massie M. Anxiety in palliative care. Kirjassa: Chochinov HM, Breitbart W (toim.) Handbook of psychiatry in palliative medicine. Oxford University Press 2000»133.
Tutkimusnäyttö eri anksiolyyteistä kuolevan potilaan ahdistuneisuuden hoidossa on vähäistä.
Bentsodiatsepiinien (loratsepaami ½–1 mg x 1–3/vrk, oksatsepaami 7.5–30 mg x 1–3/vrk) lisäksi depressiolääkkeet ja neuroleptit (haloperidoli) saattavat olla hyödyllisiä ahdistuneisuuden hoidossa, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu «Jackson KC, Lipman AG. Drug therapy for anxiety in palliative care. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD004596 »132.
Unettomuudella tarkoitetaan subjektiivista tunnetta huonosta nukkumisesta, joka aiheuttaa merkittävää päiväaikaista toimintakyvyn heikkenemistä tai mielialan laskua «Hirst A, Sloan R. Benzodiazepines and related drugs for insomnia in palliative care. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD003346 »134. Unihäiriö voi ilmetä unen saannin tai unen ylläpidon vaikeutena tai molempina.
Unettomuus voi aiheuttaa ärtyvyyttä, päiväaikaista uneliaisuutta, väsymysoireyhtymää (fatigue) ja keskittymiskyvyn puutetta.
Unihygieniasta (nukkumisolot) huolehtiminen on tärkeää.
Meta-analyysissä «Hirst A, Sloan R. Benzodiazepines and related drugs for insomnia in palliative care. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD003346 »134 ei tullut esiin selkeää paremmuusjärjestystä eri bentsodiatsepiinivalmisteiden välillä unettomuuden lyhyt- tai pitkäaikaisessa hoidossa «Hirst A, Sloan R. Benzodiazepines and related drugs for insomnia in palliative care. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD003346 »134. Myös useita neuroleptejä (haloperidoli, ketiapiini) ja masennuslääkkeitä (mirtatsapiini 7.5–15 mg yöksi, amitriptyliini 10–25 mg yöksi ja doksepiini 10–25 mg yöksi) voidaan käyttää unihäiriön hoitoon.
Delirium on akuutti sekavuustila, jonka taustalla on orgaaninen aivotoiminnan häiriö, jota luonnehtivat samanaikainen tietoisuuden heikkeneminen, tarkkaavuushäiriö, ajattelun ja muistin häiriöt, psykomotoriset ja emotionaaliset muutokset sekä uni-valverytmin muutokset.
Deliriumissa on hyper- ja hypoaktiivinen muoto. Hypoaktiivisessa deliriumissa potilaan sisäinen hajaannus on yhtä suurta kuin hyperaktiivisessa muodossa, mutta ulkoiset deliriumin merkit puuttuvat.
Esiintyvyys edennyttä syöpää sairastavilla on 26–44 % ja viimeisinä elinpäivinä jopa 88 % «Keeley P. Delirium at the end of life. Clin Evid 2007;6:2405»135.
Deliriumin tavallisimpia lievitettäviä syitä voivat olla lääkehoito (esim. opioidit, steroidit, antikolinergit), infektiot, hypoksia, hyperkalsemia, elektrolyyttihäiriöt, aivoetäpesäkkeet ja uremia «Keeley P. Delirium at the end of life. Clin Evid 2007;6:2405»135.
Potilaalle tulee järjestää turvallinen, rauhallinen ja valvottu ympäristö.
Opioidin vaihto voi tehostaa kivunhoitoa ja vähentää sivuoireita «Opioidin vaihto voi tehostaa kivunhoitoa ja vähentää haittavaikutuksia.»C.
Psykotrooppiset lääkeaineet saattavat vähentää terminaalisen deliriumin oireita, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu «Lääkehoito psykotrooppisilla lääkeaineilla saattaa vähentää terminaalisen deliriumin oireita, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
Jos potilas kärsii oireistaan, niitä voidaan lievittää lääkityksellä esimerkiksi seuraavasti:
Annetaan haloperidolia pieninä annoksina (0.5–3 mg/vrk suun kautta, ei yli 20 mg/vrk) «Jackson KC, Lipman AG. Drug therapy for delirium in terminally ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD004770 »136.
Jos haloperidolilla halutaan nopeampi vaikutus, annos annetaan lihakseen tai laskimoon. Annos on tällöin sama kuin suun kautta annettava.
Agitoituneessa deliriumissa voidaan tarvita suurempia lääkeannoksia ja usein parenteraalista antoa (haloperidoli 5–10 mg s.c, i.m. x 1–3/vrk).
Annetaan risperidonia (0.25–1 mg/vrk) «Han CS, Kim YK. A double-blind trial of risperidone and haloperidol for the treatment of delirium. Psychosomatics 2004;45:297-301 »137 suun kautta (erityisesti vanhuksille).
Annetaan olantsapiinia (5–10 mg/vrk) «Skrobik YK, Bergeron N, Dumont M ym. Olanzapine vs haloperidol: treating delirium in a critical care setting. Intensive Care Med 2004;30:444-9 »138 suun kautta.
Agitoituneessa deliriumissa annetaan bentsodiatsepiinia (loratsepaami 0.5–4 mg/vrk) ihon alle, lihakseen tai laskimoon.
Hypoaktiivisen deliriumin hoidossa voidaan käyttää haloperidolia tai metyylifenidaattia «Gagnon B, Low G, Schreier G. Methylphenidate hydrochloride improves cognitive function in patients with advanced cancer and hypoactive delirium: a prospective clinical study. J Psychiatry Neurosci 200»139.
Kliininen kokemus kuolevien potilaiden metyylifenidaattilääkityksestä on Suomessa vähäistä.
Vanhuksilla hypoaktiivisen deliriumin hoidossa lääkkeettömät hoidot, kuten ympäristön rauhoittaminen ja turvallisuuden tunteen vahvistaminen läsnäololla, ovat ensisijaisia.
Palliatiivisella sedaatiolla tarkoitetaan sitä, että kuolevaa potilasta rauhoitetaan lääkkein ja hänen tajuntaansa heikennetään oireiden lieventämiseksi tavalla, jonka niin potilas, hänen läheisensä kuin hoitohenkilöstö hyväksyy.
Palliatiivinen sedaatio lievittänee elämän loppuvaiheessa oireita, joita ei kyetä hallitsemaan muilla keinoin «Palliatiivinen sedaatio lievittänee muilla keinon hallitsemattomia oireita elämän loppuvaiheessa.»C.
Palliatiivista sedaatiota tulee harkita tilanteessa, jossa sietämättömiin ja hallitsemattomiin oireisiin ei ole muuta lievitystä «Cherny NI, Radbruch L, Board of the European Association for Palliative Care. European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework for the use of sedation in palliative care. Palliat »140. Kuolevan potilaan sedaatiota käytetään sietämättömän, muuten hallitsemattoman kivun, hengenahdistuksen, deliriumin, agitaation ja ahdistuneisuuden hoitoon. Näiden oireiden esiintyvyydestä kuolevilla potilailla ei ole tarkkaa tietoa.
Palliatiivisen sedaation tarpeen yleisyydestä ei ole tietoa.
Palliatiivisen sedaation tarkoitus ei ole kuoleman edistäminen.
Euroopan Palliatiivisen lääketieteen yhdistys on antanut vuonna 2009 oman suosituksensa sedaation toteuttamisesta «Cherny NI, Radbruch L, Board of the European Association for Palliative Care. European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework for the use of sedation in palliative care. Palliat »140.
Ennen sedaation aloittamista on varmistettava, että muut keinot oireiden hallitsemiseksi on kokeiltu (kipulääkärin tai palliatiivisen hoidon lääkärin konsultaatio) ja että potilas, omaiset ja hoitohenkilöstö ymmärtävät hoidon tavoitteet ja toteutuksen.
Käytettävän lääkityksen määräävät potilaan oireet ja hoitopaikan tottumukset erilaisten sedatiivisten lääkkeiden käytöstä. Annos määritetään yksilöllisesti ja sitä suurennetaan asteittain ja oireiden lievittymistä seuraten.
Jatkuvaa syvää sedaatiota tulee käyttää vain potilaille, joiden odotettavissa oleva elinaika on tunteja tai vuorokausia «Cherny NI, Radbruch L, Board of the European Association for Palliative Care. European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework for the use of sedation in palliative care. Palliat »140.
Sedaatio voidaan toteuttaa esimerkiksi seuraavasti:
Annetaan midatsolaamia 0.5–5 mg/h (ad 20 mg/h erityistapauksissa) tai loratsepaamia 0.5 mg/h (ad 5 mg/h erityistapauksissa) jatkuvana laskimonsisäisenä tai ihonalaisena infuusiona.
Annetaan propofolia (10–30 mg/h laskimoon) tai deksmedetomidiinia anestesiologian erikoislääkärin ohjauksessa.
Akuutissa tilanteessa aloitusannoksena voidaan antaa nopeana kerta-annoksena esimerkiksi midatsolaamia 2–5 mg laskimoon 5–10 minuutin välein, kunnes potilas rauhoittuu. Akuuteissa hätätilanteissa (tukehtuminen) tulee saada aikaan nopea syvä sedaatio (bolusannos midatsolaamia 10–30 mg ja opioidia aiemman käytön mukaan aiempi läpilyöntikipuannos puolitoistakertaisena).
Potilaan säännöllisesti käyttämän kipulääkkeen antoa tulee jatkaa, tarvittaessa vaihdetaan antoreittiä. Lisäksi opioidia (morfiini tai oksikodoni) annetaan tarvittaessa kivun ja hengenahdistuksen lievittämiseksi.
Suureneva CRP-arvo ja seerumin pieni albumiinipitoisuus ovat elämän loppuvaiheessa pikemmin merkkejä huonosta ennusteesta kuin infektiosta.
Mikrobilääkityksestä lienee hyötyä kuolevan potilaan virtsatieinfektion oireiden lievittämisessä «Antimikrobihoidosta lienee hyötyä kuolevan potilaan virtsatieinfektion oireiden lievittämisessä.»C.
Hengitystieinfektioissa antibioottihoidosta saattaa olla hyötyä oireiden (limaisuus) helpottamisessa.
Antibioottihoitoa saavien potilaiden elinajassa ei yleensä ole merkittävää eroa verrattuna muihin elämän loppuvaiheen potilaisiin elämän loppuvaiheen hoidossa «Reinbolt RE, Shenk AM, White PH ym. Symptomatic treatment of infections in patients with advanced cancer receiving hospice care. J Pain Symptom Manage 2005;30:175-82 »141.
Lyhytkestoinen kokeilu antimikrobisella lääkityksellä voi silti olla aiheellista tilanteissa, joissa prognoosi ei ole kovin lyhyt ja infektion hoidolla arvioidaan voitavan pidentää elinaikaa. Antibioottihoitoa aloitettaessa tulee kuitenkin asettaa selkeät hoitotavoitteet ja sopia siitä, että hoito lopetetaan, ellei kyseisiä tavoitteita saavuteta (yleistilan lasku, hoidon tehottomuus, potilaan oma toive).
Antibioottihoitoa voidaan kokeilla lyhytaikaisesti oireiden helpottamiseen, mutta se on syytä lopettaa, ellei vastetta saada. Elinaikaennusteen ollessa vain muutamia vuorokausia antibioottihoidosta ei ole hyötyä.
Vanhus- ja dementiapotilaiden loppuvaiheen hoidossa tulee noudattaa samoja palliatiivisen hoidon periaatteita kuin nuorempienkin potilaiden kohdalla.
Lääkehoidossa tulee ottaa huomioon ikääntymiseen liittyvät lääkkeiden metaboliamuutokset ja monilääkitykseen liittyvät interaktiot. Hauraat vanhuspotilaat tarvitsevat tiivistä lääke-ja oirevasteseurantaa.
Useat iäkkäät dementiapotilaat ovat monisairaita. Heidän oirekirjonsa on laaja, ja heidän elinaikaennusteensa arviointi on vaativaa «Mitchell SL, Kiely DK, Hamel MB. Dying with advanced dementia in the nursing home. Arch Intern Med 2004;164:321-6 »142.
Muistisairaiden kipuja tulee aktiivisesti arvioida joko kysymällä niistä suoraan tai havainnoimalla niitä esimerkiksi PAINAD-kysymysten avulla «Corbett A, Husebo B, Malcangio M ym. Assessment and treatment of pain in people with dementia. Nat Rev Neurol 2012;8:264-74 »143.
Kuolevan vanhuspotilaan kipu on ilmeisesti usein alihoidettua «Kuolevan vanhuspotilaan kipu on ilmeisesti usein alihoidettua.»B. Kipulääkkeitä, erityisesti opioideja, määrätään tavallista vähemmän yli 85-vuotiaille ja dementiaa sairastaville syöpäpotilaille «Bernabei R, Gambassi G, Lapane K ym. Management of pain in elderly patients with cancer. SAGE Study Group. Systematic Assessment of Geriatric Drug Use via Epidemiology. JAMA 1998;279:1877-82 »144.
Varsinkin dementiaa sairastavien iäkkäiden akuutti kipu ja krooninen syöpäkipu ovat alihoidettuja «Bernabei R, Gambassi G, Lapane K ym. Management of pain in elderly patients with cancer. SAGE Study Group. Systematic Assessment of Geriatric Drug Use via Epidemiology. JAMA 1998;279:1877-82 »144, «Morrison RS, Siu AL. A comparison of pain and its treatment in advanced dementia and cognitively intact patients with hip fracture. J Pain Symptom Manage 2000;19:240-8 »145.
Dementoivan sairauden edetessä potilaan sanalliset ilmaukset kivusta usein vähenevät muistin ja puhekyvyn heikentymisen vuoksi «Scherder E, Oosterman J, Swaab D ym. Recent developments in pain in dementia. BMJ 2005;330:461-4 »146, «Won A, Lapane KL, Vallow S ym. Long-term effects of analgesics in a population of elderly nursing home residents with persistent nonmalignant pain. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61:165-9 »147, «Manfredi PL, Breuer B, Wallenstein S ym. Opioid treatment for agitation in patients with advanced dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2003;18:700-5 »148.
Dementoituneen vanhuspotilaan levottomuuden ja kiihtymyksen taustalla voi olla kipu, jolloin sitä kannattaa hoitaa kipulääkkeillä «Dementoituneen vanhuspotilaan levottomuuden ja kiihtymyksen taustalla voi olla kipu, jolloin sitä kannattaa hoitaa kipulääkkeillä.»B.
Pitkävaikutteiset opioidit vaikuttavat vanhainkotipotilaiden hoidossa hyödyllisiltä ja turvallisilta myös muusta kuin syövästä johtuvan kroonisen kivun hoidossa «Won A, Lapane KL, Vallow S ym. Long-term effects of analgesics in a population of elderly nursing home residents with persistent nonmalignant pain. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61:165-9 »147. Vanhuspotilailla opioidihoito tulee toteuttaa ensisijaisesti suun kautta «Bell JS, Laitinen ML, Lavikainen P ym. Use of strong opioids among community-dwelling persons with and without Alzheimer's disease in Finland. Pain 2011;152:543-7 »149.
Lääkkeiden yhteisvaikutukset ovat mahdollisiä myös palliatiivisessa hoidossa olevilla potilailla. Interaktioiden seurauksena syntyvät haittavaikutukset lisäväät potilaan oiretaakkaa ja saattavat olla vaarallisia.
Palliatiivisessa hoidossa yleisiä lääkkeitä, joihin liittyy merkittäviä yhteisvaikutuksia, ovat mm flukonatsoli (mm. midatsolaamin, metadonin ja varfariinin kanssa), dexametasoni, prednisoloni sekä kipulääkkeet. Kipulääkkeisiin liittyviä tavallisia yhteisvaikutuksia on lueteltu sähköisessä tausta-aineistossa «Kipulääkkeisiin liittyviä tavallisia yhteisvaikutuksia saattohoidossa»4. Ks. tarvittaessa lisätietoja esimerkiksi Terveysportin Sfinx-palvelusta: «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ia_yhteisvaikutus.koti»9.
Munuaisten vajaatoiminta muuttaa useiden palliatiivisessa hoidossa yleisesti käytettyjen lääkkeiden eritystä munuaisten kautta. Ks. lisätietoja aiheesta sähköisestä tausta-aineistosta «Lääkkeet ja munuaisten vajaatoiminta»5.
Maksan vajaatoiminta muuttaa useiden palliatiivisessa hoidossa yleisesti käytettyjen lääkkeiden metaboliaa. Ks. lisätietoja aiheesta sähköisestä tausta-aineistosta «Lääkkeet ja maksan vajaatoiminta»6.
Kuolevan potilaan oireiden hoito -suosituksen historiatiedot «Kuolevan potilaan oireiden hoito, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»7
Juha Hänninen, LL, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, ylilääkäri; Terhokoti
Katri Hamunen, LT, anestesiologian erikoislääkäri, kivunhoidon erityispätevyys; HUS, HYKS sairaanhoitoalue, anestesiologian ja tehohoidon klinikka, Meilahden sairaala
Marja-Liisa Laakkonen, LT, geriatrian erikoislääkäri, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, apulaisylilääkäri; Laakson sairaala, Helsingin terveyskeskus
Tanja Laukkala, LT, Käypä hoito -toimittaja, psykiatrian ylilääkäri; Sotilaslääketieteen keskus
Juho Lehto, LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, ylilääkäri; HUS, Hyvinkään sairaanhoitoalue, keuhkosairauksien vastuualue ja palliatiivinen yksikkö
Ari Matila, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, kivunhoitolääketieteen ja palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys; Keski-Pohjanmaan keskussairaala, Raahen aluesairaala ja Kainuun keskussairaala
Eeva Rahko, LT, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys; Oulun yliopistollinen sairaala
Tiina Saarto, vs. palliatiivisen lääketieteen professori, syöpätautien ja sädehoidon dosentti, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, vs. ylilääkäri; HUS, HYKS sairaanhoitoalue, syöpätautien klinikka ja Tampereen yliopisto
Harri Tohmo, LT, MBA, anestesiologian erikoislääkäri, kivunhoidon erityispätevyys, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, hallinnon pätevyys, ylilääkäri; HUS, Hyvinkään sairaanhoitoalue, anestesiologian ja tehohoidon vastuualue
Eero Vuorinen, LL, anestesiologian erikoislääkäri, kivun hoidon ja palliatiivisen lääketieteen erityispätevyydet, osastonylilääkäri; Kymenlaakson keskussairaala, kuntoutus- ja kipupoliklinikka, Kotka
Irja Idman, psykiatrian erikoislääkäri; HUS, HYKS sairaanhoitoalue, syöpätautien klinikka
Katri Hamunen: Luentopalkkioita (Hämeen kesäyliopisto, Mundipharma)
Juha Hänninen: Asiantuntijapalkkioita (Leiras, Wyeth), luentopalkkioita (Leiras, Mundipharma), tukea koulutus- ja kongressikuluihin (Prostrakan)
Marja-Liisa Laakkonen: Ei sidonnaisuuksia
Tanja Laukkala: Ei sidonnaisuuksia
Juho Lehto: Asiantuntijapalkkio (Lilly), luentopalkkioita (Astra Zeneca, Boehringer-Ingelheim, Lilly, Mundipharma, Novartis, Roche, Wyeth), tukea koulutus- ja kongressikuluihin (Astra Zeneca, Boehringer-Ingelheim, Lilly, Novartis, Pierre-Fabre, Roche), muu palkkio (Lilly)
Ari Matila: Luentopalkkioita (Orion, Pfizer ), osakeomistus (Orion Oyj)
Eeva Rahko: Asiantuntijapalkkioita (Lilly, Pfizer), johtokunnan jäsenyys (Suomen Onkologiayhdistys), luentopalkkioita (Merck, Leiras, Roche, Amgen, GSK, Sanofi, Astra Zeneca, Pro Strakan), tukea koulutus- ja kongressikuluihin (Merck, Leiras, Roche, Amgen, GSK, Sanofi, Astra Zeneca, Pro Strakan), muu palkkio (Pohjois-Pohjanmaan Syöpäyhdistys)
Tiina Saarto: Tukea koulutus- ja kongressikuluihin (Perre Fabre)
Harri Tohmo: Osakeomistus (Orion Oyj), tukea koulutus- ja kongressikuluihin (Pfizer)
Eero Vuorinen: Luentopalkkio (Lilly, Mundipharma, MSD, Professio, Suomen Kivuntutkimusyhdistys, Syöpäpotilaat, Suomen Kipu ry.)
Kuolevan potilaan oireiden hoito (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2012 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Hansen-Flaschen J. Chronic obstructive pulmonary disease: the last year of life. Respir Care 2004;49:90-7; discussion 97-8 «PMID: 14733625»PubMed
Pierson DJ. Translating new understanding into better care for the patient with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care 2004;49:99-109 «PMID: 14733626»PubMed
Hanratty B, Hibbert D, Mair F ym. Doctors' perceptions of palliative care for heart failure: focus group study. BMJ 2002;325:581-5 «PMID: 12228136»PubMed
Higginson IJ, Hart S, Silber E ym. Symptom prevalence and severity in people severely affected by multiple sclerosis. J Palliat Care 2006;22:158-65 «PMID: 17058754»PubMed
Oliver D, Borasio GD, Walsh D (toim.) Palliative care in amyotrophic lateral sclerosis. Oxford University Press 2000
Chater S, Davison SN, Germain MJ ym. Withdrawal from dialysis: a palliative care perspective. Clin Nephrol 2006;66:364-72 «PMID: 17140166»PubMed
Murtagh FE, Addington-Hall J, Higginson IJ. The prevalence of symptoms in end-stage renal disease: a systematic review. Adv Chronic Kidney Dis 2007;14:82-99 «PMID: 17200048»PubMed
Chang VT, Hwang SS, Feuerman M. Validation of the Edmonton Symptom Assessment Scale. Cancer 2000;88:2164-71 «PMID: 10813730»PubMed
Chang VT, Hwang SS, Feuerman M ym. The memorial symptom assessment scale short form (MSAS-SF). Cancer 2000;89:1162-71 «PMID: 10964347»PubMed
Murray SA, Kendall M, Boyd K ym. Illness trajectories and palliative care. BMJ 2005;330:1007-11 «PMID: 15860828»PubMed
Pahlman I. Potilaan asema ja oikeudet sekä rekisterinpito. Kirjassa: Koskinen M (toim.), Terveydenhuollon lainsäädäntö, Lakikokoelmat 2010. Helsinki, Edita Publishing Oy, 2010
Zimmermann C, Burman D, Swami N ym. Determinants of quality of life in patients with advanced cancer. Support Care Cancer 2011;19:621-9 «PMID: 20349353»PubMed
Pahlman I. Potilaan itsemääräämisoikeus, 2. painos. Helsinki, Edita Publishing Oy, 2006.
Schuman-Olivier Z, Brendel DH, Forstein M ym. The use of palliative sedation for existential distress: a psychiatric perspective. Harv Rev Psychiatry 2008;16:339-51 «PMID: 19085388»PubMed
Doorenbos AZ, Given CW, Given B ym. Symptom experience in the last year of life among individuals with cancer. J Pain Symptom Manage 2006;32:403-12 «PMID: 17085266»PubMed
Mystakidou K, Parpa E, Katsouda E ym. The role of physical and psychological symptoms in desire for death: a study of terminally ill cancer patients. Psychooncology 2006;15:355-60 «PMID: 16184617»PubMed
Mercadante S, Casuccio A, Fulfaro F. The course of symptom frequency and intensity in advanced cancer patients followed at home. J Pain Symptom Manage 2000;20:104-12 «PMID: 10989248»PubMed
Booth S, Dudgeon D. Dyspnoea in advanced disease. Oxford University Press 2006
Boyd K, Murray SA. Recognising and managing key transitions in end of life care. BMJ 2010;341:c4863 «PMID: 20847023»PubMed
The gold standards framework: Prognostic indicator guidance paper. National golden standards framework center England 2008
Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M ym. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006;367:1747-57 «PMID: 16731270»PubMed
Akuuttihoito-opas. Mäkijärvi M, Harjola V-P, Päivä H, Valli J, Vaula E. (toim.) Kustannus Oy Duodecim 2012
Davis MP, Walsh D. Treatment of nausea and vomiting in advanced cancer. Support Care Cancer 2000;8:444-52 «PMID: 11094988»PubMed
Bruera E, Seifert L, Watanabe S ym. Chronic nausea in advanced cancer patients: a retrospective assessment of a metoclopramide-based antiemetic regimen. J Pain Symptom Manage 1996;11:147-53 «PMID: 8851371»PubMed
Cole RM, Robinson F, Harvey L ym. Successful control of intractable nausea and vomiting requiring combined ondansetron and haloperidol in a patient with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 1994;9:48-50 «PMID: 7513334»PubMed
Baines M. Nausea, vomiting in patients with cancer. Kirjassa: Fallon M, O'Neill B (toim.) ABC of palliative care. London. BMJ Books, 1998
Klaschik E, Nauck F, Ostgathe C. Constipation--modern laxative therapy. Support Care Cancer 2003;11:679-85 «PMID: 14505158»PubMed
Noguera A, Centeno C, Librada S ym. Screening for constipation in palliative care patients. J Palliat Med 2009;12:915-20 «PMID: 19747036»PubMed
Librach SL, Bouvette M, De Angelis C ym. Consensus recommendations for the management of constipation in patients with advanced, progressive illness. J Pain Symptom Manage 2010;40:761-73 «PMID: 21075273»PubMed
Ramkumar D, Rao SS. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol 2005;100:936-71 «PMID: 15784043»PubMed
Sykes N. Constipation and diarrhoea. Kirjassa: Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press 2004:483-96
Schutter U, Grunert S, Meyer C ym. Innovative pain therapy with a fixed combination of prolonged-release oxycodone/naloxone: a large observational study under conditions of daily practice. Curr Med Res Opin 2010;26:1377-87 «PMID: 20380506»PubMed
Mercadante S. Diarrhea in terminally ill patients: pathophysiology and treatment. J Pain Symptom Manage 1995;10:298-309 «PMID: 7602180»PubMed
Beckwith MC. Diarrhea in palliative care patients. Kirjassa: Lipman AG, Jackson KC, Tyler LS (toim.) Evidence-based symptom control in palliative care. Binghampton: Pharmaceutical Products Press, 2000
Laval G, Arvieux C, Stefani L ym. Protocol for the treatment of malignant inoperable bowel obstruction: a prospective study of 80 cases at Grenoble University Hospital Center. J Pain Symptom Manage 2006;31:502-12 «PMID: 16793490»PubMed
Baines M, Oliver DJ, Carter RL. Medical management of intestinal obstruction in patients with advanced malignant disease. A clinical and pathological study. Lancet 1985;2:990-3 «PMID: 2414614»PubMed
Axelsson B ym. Handlingsprogram för palliation vid ascites, illamående, tarmobstruktion. Mittskandinaviskt palliativt forum 15.5.2000. Sverige
Baines MJ. ABC of palliative care. Nausea, vomiting, and intestinal obstruction. BMJ 1997;315:1148-50 «PMID: 9374893»PubMed
Ripamonti C, Rodriguez C. Gastrointestinal motility disorders in patients with advanced cancer. Kirjassa: Portenoy RK, Bruera E (toim.) Topics in palliative care volume 1. Oxford University Press 1997
Sreedharan A, Harris K, Crellin A ym. Interventions for dysphagia in oesophageal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD005048 «PMID: 19821338»PubMed
Wenger U, Johnsson E, Arnelo U ym. An antireflux stent versus conventional stents for palliation of distal esophageal or cardia cancer: a randomized clinical study. Surg Endosc 2006;20:1675-80 «PMID: 16960663»PubMed
LeBon B, Zeppetella G, Higginson IJ. Effectiveness of topical administration of opioids in palliative care: a systematic review. J Pain Symptom Manage 2009;37:913-7 «PMID: 19321297»PubMed
Becker G, Galandi D, Blum HE. Malignant ascites: systematic review and guideline for treatment. Eur J Cancer 2006;42:589-97 «PMID: 16434188»PubMed
European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010;53:397-417 «PMID: 20633946»PubMed
Pockros PJ, Esrason KT, Nguyen C ym. Mobilization of malignant ascites with diuretics is dependent on ascitic fluid characteristics. Gastroenterology 1992;103:1302-6 «PMID: 1397889»PubMed
Clemens KE, Jaspers B, Klaschik E ym. Evaluation of the clinical effectiveness of physiotherapeutic management of lymphoedema in palliative care patients. Jpn J Clin Oncol 2010;40:1068-72 «PMID: 20558463»PubMed
Portela MA, Rubiales AS, Centeno C. The use of psychostimulants in cancer patients. Curr Opin Support Palliat Care 2011;5:164-8 «PMID: 21532350»PubMed
Morita T, Hyodo I, Yoshimi T ym. Artificial hydration therapy, laboratory findings, and fluid balance in terminally ill patients with abdominal malignancies. J Pain Symptom Manage 2006;31:130-9 «PMID: 16488346»PubMed
Good P, Cavenagh J, Mather M ym. Medically assisted hydration for palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev 2011;(2):CD006273 «PMID: 18425944»PubMed
Dalal S, Del Fabbro E, Bruera E. Is there a role for hydration at the end of life? Curr Opin Support Palliat Care 2009;3:72-8 «PMID: 19365165»PubMed
Morita T, Tei Y, Tsunoda J ym. Determinants of the sensation of thirst in terminally ill cancer patients. Support Care Cancer 2001;9:177-86 «PMID: 11401102»PubMed
Morita T, Hyodo I, Yoshimi T ym. Association between hydration volume and symptoms in terminally ill cancer patients with abdominal malignancies. Ann Oncol 2005;16:640-7 «PMID: 15684225»PubMed
Berenstein EG, Ortiz Z. Megestrol acetate for the treatment of anorexia-cachexia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD004310 «PMID: 15846706»PubMed
Gadducci A, Cosio S, Fanucchi A ym. Malnutrition and cachexia in ovarian cancer patients: pathophysiology and management. Anticancer Res 2001;21:2941-7 «PMID: 11712791»PubMed
Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA ym. Randomized comparison of megestrol acetate versus dexamethasone versus fluoxymesterone for the treatment of cancer anorexia/cachexia. J Clin Oncol 1999;17:3299-306 «PMID: 10506633»PubMed
Mercadante S, Fulfaro F, Casuccio A. The use of corticosteroids in home palliative care. Support Care Cancer 2001;9:386-9 «PMID: 11497394»PubMed
Hardy JR, Rees E, Ling J ym. A prospective survey of the use of dexamethasone on a palliative care unit. Palliat Med 2001;15:3-8 «PMID: 11212465»PubMed
Inui A. Cancer anorexia-cachexia syndrome: current issues in research and management. CA Cancer J Clin 2002;52:72-91 «PMID: 11929007»PubMed
Strasser F, Lutz TA, Maeder MT ym. Safety, tolerability and pharmacokinetics of intravenous ghrelin for cancer-related anorexia/cachexia: a randomised, placebo-controlled, double-blind, double-crossover study. Br J Cancer 2008;98:300-8 «PMID: 18182992»PubMed
Jatoi A, Dakhil SR, Nguyen PL ym. A placebo-controlled double blind trial of etanercept for the cancer anorexia/weight loss syndrome: results from N00C1 from the North Central Cancer Treatment Group. Cancer 2007;110:1396-403 «PMID: 17674351»PubMed
Strasser F, Bruera E. Cancer anorexia/cachexia syndrome: epidemiology, pathogenesis and assessment. Kirjassa: Ripamonti C, Bruera E (toim.) Gastrointestinal symptoms in advanced cancer patients. Oxford University Press 2002
Jean-Pierre P, Morrow GR, Roscoe JA ym. A phase 3 randomized, placebo-controlled, double-blind, clinical trial of the effect of modafinil on cancer-related fatigue among 631 patients receiving chemotherapy: a University of Rochester Cancer Center Community Clinical Oncology Program Research base study. Cancer 2010;116:3513-20 «PMID: 20564068»PubMed
Martinsson U, Lundström S. The use of blood transfusions and erythropoietin-stimulating agents in Swedish palliative care. Support Care Cancer 2009;17:199-203 «PMID: 18773226»PubMed
Hill J, Treasure T, Guideline Development Group. Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital: summary of the NICE guideline. Heart 2010;96:879-82 «PMID: 20478866»PubMed
Cachia E, Ahmedzaib SH. Breathlessness in cancer patients. Eur J Cancer 2008;44:1116-23 «PMID: 18424030»PubMed
Brown KK. Chronic cough due to chronic interstitial pulmonary diseases: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:180S-185S «PMID: 16428708»PubMed
Edmonds P, Karlsen S, Khan S ym. A comparison of the palliative care needs of patients dying from chronic respiratory diseases and lung cancer. Palliat Med 2001;15:287-95 «PMID: 12054146»PubMed
Morice AH, Menon MS, Mulrennan SA ym. Opiate therapy in chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:312-5 «PMID: 17122382»PubMed
Wee B. Chronic cough. Curr Opin Support Palliat Care 2008;2:105-9 «PMID: 18685405»PubMed
Wee B, Hillier R. Interventions for noisy breathing in patients near to death. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD005177 «PMID: 18254072»PubMed
Kvale PA, Selecky PA, Prakash UB ym. Palliative care in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007;132:368S-403S «PMID: 17873181»PubMed
Reinfuss M, Mucha-Malecka A, Walasek T ym. Palliative thoracic radiotherapy in non-small cell lung cancer. An analysis of 1250 patients. Palliation of symptoms, tolerance and toxicity. Lung Cancer 2011;71:344-9 «PMID: 20674068»PubMed
Vainio A, Auvinen A. Prevalence of symptoms among patients with advanced cancer: an international collaborative study. Symptom Prevalence Group. J Pain Symptom Manage 1996;12:3-10 «PMID: 8718910»PubMed
Shaw P, Agarwal R. Pleurodesis for malignant pleural effusions. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD002916 «PMID: 14973997»PubMed
Rowell NP, Gleeson FV. Steroids, radiotherapy, chemotherapy and stents for superior vena caval obstruction in carcinoma of the bronchus. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD001316 «PMID: 11687105»PubMed
Du Rand IA, Barber PV, Goldring J ym. Summary of the British Thoracic Society guidelines for advanced diagnostic and therapeutic flexible bronchoscopy in adults. Thorax 2011;66:1014-5 «PMID: 22003155»PubMed
Jennings AL, Davies AN, Higgins JP ym. A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea. Thorax 2002;57:939-44 «PMID: 12403875»PubMed
Jennings AL, Davies AN, Higgins JP ym. Opioids for the palliation of breathlessness in terminal illness. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD002066 «PMID: 11687137»PubMed
Clemens KE, Quednau I, Klaschik E. Is there a higher risk of respiratory depression in opioid-naïve palliative care patients during symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids? J Palliat Med 2008;11:204-16 «PMID: 18333735»PubMed
Navigante AH, Castro MA, Cerchietti LC. Morphine versus midazolam as upfront therapy to control dyspnea perception in cancer patients while its underlying cause is sought or treated. J Pain Symptom Manage 2010;39:820-30 «PMID: 20471543»PubMed
Cranston JM, Crockett AJ, Moss JR ym. Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD001744 «PMID: 16235285»PubMed
Bruera E, de Stoutz N, Velasco-Leiva A ym. Effects of oxygen on dyspnoea in hypoxaemic terminal-cancer patients. Lancet 1993;342:13-4 «PMID: 8100289»PubMed
Booth S, Wade R, Johnson M ym. The use of oxygen in the palliation of breathlessness. A report of the expert working group of the Scientific Committee of the Association of Palliative Medicine. Respir Med 2004;98:66-77 «PMID: 14959816»PubMed
Chu CM, Chan VL, Wong IW ym. Noninvasive ventilation in patients with acute hypercapnic exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease who refused endotracheal intubation. Crit Care Med 2004;32:372-7 «PMID: 14758150»PubMed
Cuomo A, Delmastro M, Ceriana P ym. Noninvasive mechanical ventilation as a palliative treatment of acute respiratory failure in patients with end-stage solid cancer. Palliat Med 2004;18:602-10 «PMID: 15540668»PubMed
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistyksen asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus Hengitysvajaus (äkillinen). 5.5.2006. www.kaypahoito.fi
Ambrosino N, Guarracino F. Unusual applications of noninvasive ventilation. Eur Respir J 2011;38:440-9 «PMID: 21349915»PubMed
Bourke SC, Tomlinson M, Williams TL ym. Effects of non-invasive ventilation on survival and quality of life in patients with amyotrophic lateral sclerosis: a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2006;5:140-7 «PMID: 16426990»PubMed
Guidelines & Protocols Advisory Committee. Palliative Care for the Patient with Incurable Cancer or Advanced Disease. Part 2: Pain and Symptom Management. Effective Date: September 30, 2011. http://www.bcguidelines.ca/guideline_palliative2.html
Svendsen KB, Andersen S, Arnason S ym. Breakthrough pain in malignant and non-malignant diseases: a review of prevalence, characteristics and mechanisms. Eur J Pain 2005;9:195-206 «PMID: 15737812»PubMed
Zeppetella G, O'Doherty CA, Collins S. Prevalence and characteristics of breakthrough pain in patients with non-malignant terminal disease admitted to a hospice. Palliat Med 2001;15:243-6 «PMID: 11407195»PubMed
World Health Organization.Cancer pain relief. WHO Office Publication, Geneve, 1996. http://whqlibdoc.who.int/publications/9241544821.pdf
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Control of pain in adults with cancer. A National clincal guideline. www.sign.ac.uk
Maltoni M, Scarpi E, Modonesi C ym. A validation study of the WHO analgesic ladder: a two-step vs three-step strategy. Support Care Cancer 2005;13:888-94 «PMID: 15818486»PubMed
Hanks GW, Conno F, Cherny N ym. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 2001;84:587-93 «PMID: 11237376»PubMed
Quigley C. The role of opioids in cancer pain. Br Med J 2005;331:825-9 «PMID: 16210282»PubMed
Muijsers RB, Wagstaff AJ. Transdermal fentanyl: an updated review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in chronic cancer pain control. Drugs 2001;61:2289-307 «PMID: 11772140»PubMed
Ripamonti C, Fagnoni E, Campa T ym. Is the use of transdermal fentanyl inappropriate according to the WHO guidelines and the EAPC recommendations? A study of cancer patients in Italy. Support Care Cancer 2006;14:400-7 «PMID: 16485087»PubMed
Davis MP, Walsh D. Methadone for relief of cancer pain: a review of pharmacokinetics, pharmacodynamics, drug interactions and protocols of administration. Support Care Cancer 2001;9:73-83 «PMID: 11305074»PubMed
Pöyhiä R. Syöpäpotilaan läpilyöntikipu. Suom Lääkäril 2004;59:629-32
Phillips TJ, Cherry CL, Cox S ym. Pharmacological treatment of painful HIV-associated sensory neuropathy: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. PLoS One 2010;5:e14433 «PMID: 21203440»PubMed
Serpell MG, Neuropathic pain study group. Gabapentin in neuropathic pain syndromes: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Pain 2002;99:557-66 «PMID: 12406532»PubMed
Caraceni A, Zecca E, Bonezzi C ym. Gabapentin for neuropathic cancer pain: a randomized controlled trial from the Gabapentin Cancer Pain Study Group. J Clin Oncol 2004;22:2909-17 «PMID: 15254060»PubMed
Wiffen P, Collins S, McQuay H ym. Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD001133 «PMID: 16034857»PubMed
Moore RA, Wiffen PJ, Derry S ym. Gabapentin for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011;(3):CD007938 «PMID: 21412914»PubMed
Moore RA, Straube S, Wiffen PJ ym. Pregabalin for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD007076 «PMID: 19588419»PubMed «PMID: 20083373»PubMed
Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD005454 «PMID: 17943857»PubMed
Lunn MP, Hughes RA, Wiffen PJ. Duloxetine for treating painful neuropathy or chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD007115 «PMID: 19821395»PubMed
Hollingshead J, Dühmke RM, Cornblath DR. Tramadol for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD003726 «PMID: 16856016»PubMed
Wong R, Wiffen PJ. Bisphosphonates for the relief of pain secondary to bone metastases. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD002068 «PMID: 12076438»PubMed
Pavlakis N, Schmidt R, Stockler M. Bisphosphonates for breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD003474 «PMID: 16034900»PubMed
Gallagher R. Management of painful wounds in advanced disease. Can Fam Physician 2010;56:883-5, e315-7 «PMID: 20841588»PubMed
Maida V, Ennis M, Kuziemsky C ym. Symptoms associated with malignant wounds: a prospective case series. J Pain Symptom Manage 2009;37:206-11 «PMID: 18619764»PubMed
Krajnik M, Zylicz Z, Finlay I ym. Potential uses of topical opioids in palliative care--report of 6 cases. Pain 1999;80:121-5 «PMID: 10204724»PubMed
Breneman DL, Cardone JS, Blumsack RF ym. Topical capsaicin for treatment of hemodialysis-related pruritus. J Am Acad Dermatol 1992;26:91-4 «PMID: 1732343»PubMed
Lam VY, Wallace M, Schulteis G. Effects of lidocaine patch on intradermal capsaicin-induced pain: a double-blind, controlled trial. J Pain 2011;12:323-30 «PMID: 20889387»PubMed
Desmarais JE, Looper KJ. Managing menopausal symptoms and depression in tamoxifen users: implications of drug and medicinal interactions. Maturitas 2010;67:296-308 «PMID: 20880642»PubMed
Mitchell AJ, Chan M, Bhatti H ym. Prevalence of depression, anxiety, and adjustment disorder in oncological, haematological, and palliative-care settings: a meta-analysis of 94 interview-based studies. Lancet Oncol 2011;12:160-74 «PMID: 21251875»PubMed
Breitbart W, Bruera E, Chochinov H ym. Neuropsychiatric syndromes and psychological symptoms in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 1995;10:131-41 «PMID: 7730685»PubMed
Chochinov HM, Wilson KG, Enns M ym. "Are you depressed?" Screening for depression in the terminally ill. Am J Psychiatry 1997;154:674-6 «PMID: 9137124»PubMed
Rodin G, Lloyd N, Katz M ym. The treatment of depression in cancer patients: a systematic review. Support Care Cancer 2007;15:123-36 «PMID: 17058100»PubMed
Jackson KC, Lipman AG. Drug therapy for anxiety in palliative care. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD004596 «PMID: 14974072»PubMed
Payne D, Massie M. Anxiety in palliative care. Kirjassa: Chochinov HM, Breitbart W (toim.) Handbook of psychiatry in palliative medicine. Oxford University Press 2000
Hirst A, Sloan R. Benzodiazepines and related drugs for insomnia in palliative care. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD003346 «PMID: 12519593»PubMed
Keeley P. Delirium at the end of life. Clin Evid 2007;6:2405 «PMID: 19454079»PubMed
Jackson KC, Lipman AG. Drug therapy for delirium in terminally ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD004770 «PMID: 15106261»PubMed
Han CS, Kim YK. A double-blind trial of risperidone and haloperidol for the treatment of delirium. Psychosomatics 2004;45:297-301 «PMID: 15232043»PubMed
Skrobik YK, Bergeron N, Dumont M ym. Olanzapine vs haloperidol: treating delirium in a critical care setting. Intensive Care Med 2004;30:444-9 «PMID: 14685663»PubMed
Gagnon B, Low G, Schreier G. Methylphenidate hydrochloride improves cognitive function in patients with advanced cancer and hypoactive delirium: a prospective clinical study. J Psychiatry Neurosci 2005;30:100-7 «PMID: 15798785»PubMed
Cherny NI, Radbruch L, Board of the European Association for Palliative Care. European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework for the use of sedation in palliative care. Palliat Med 2009;23:581-93 «PMID: 19858355»PubMed
Reinbolt RE, Shenk AM, White PH ym. Symptomatic treatment of infections in patients with advanced cancer receiving hospice care. J Pain Symptom Manage 2005;30:175-82 «PMID: 16125033»PubMed
Mitchell SL, Kiely DK, Hamel MB. Dying with advanced dementia in the nursing home. Arch Intern Med 2004;164:321-6 «PMID: 14769629»PubMed
Corbett A, Husebo B, Malcangio M ym. Assessment and treatment of pain in people with dementia. Nat Rev Neurol 2012;8:264-74 «PMID: 22487749»PubMed
Bernabei R, Gambassi G, Lapane K ym. Management of pain in elderly patients with cancer. SAGE Study Group. Systematic Assessment of Geriatric Drug Use via Epidemiology. JAMA 1998;279:1877-82 «PMID: 9634258»PubMed
Morrison RS, Siu AL. A comparison of pain and its treatment in advanced dementia and cognitively intact patients with hip fracture. J Pain Symptom Manage 2000;19:240-8 «PMID: 10799790»PubMed
Scherder E, Oosterman J, Swaab D ym. Recent developments in pain in dementia. BMJ 2005;330:461-4 «PMID: 15731144»PubMed
Won A, Lapane KL, Vallow S ym. Long-term effects of analgesics in a population of elderly nursing home residents with persistent nonmalignant pain. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61:165-9 «PMID: 16510860»PubMed
Manfredi PL, Breuer B, Wallenstein S ym. Opioid treatment for agitation in patients with advanced dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2003;18:700-5 «PMID: 12891637»PubMed
Bell JS, Laitinen ML, Lavikainen P ym. Use of strong opioids among community-dwelling persons with and without Alzheimer's disease in Finland. Pain 2011;152:543-7 «PMID: 21247697»PubMed
Ahmedzai S, Brooks D. Transdermal fentanyl versus sustained-release oral morphine in cancer pain: preference, efficacy, and quality of life. The TTS-Fentanyl Comparative Trial Group. J Pain Symptom Manage 1997;13:254-61 «PMID: 9185430»PubMed
Arai YC, Matsubara T, Shimo K ym. Low-dose gabapentin as useful adjuvant to opioids for neuropathic cancer pain when combined with low-dose imipramine. J Anesth 2010;24:407-10 «PMID: 20217150»PubMed
Ballantyne JC, Carwood CM. Comparative efficacy of epidural, subarachnoid, and intracerebroventricular opioids in patients with pain due to cancer. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD005178 «PMID: 15654707»PubMed
Bell RF, Eccleston C, Kalso EA. Ketamine as an adjuvant to opioids for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD003351 «PMID: 23152217»PubMed
Bergasa NV, Alling DW, Talbot TL ym. Oral nalmefene therapy reduces scratching activity due to the pruritus of cholestasis: a controlled study. J Am Acad Dermatol 1999;41:431-4 «PMID: 10459118»PubMed
Bots CP, Brand HS, Veerman EC ym. The management of xerostomia in patients on haemodialysis: comparison of artificial saliva and chewing gum. Palliat Med 2005;19:202-7 «PMID: 15920934»PubMed
Bruera E, Belzile M, Neumann C ym. A double-blind, crossover study of controlled-release metoclopramide and placebo for the chronic nausea and dyspepsia of advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2000;19:427-35 «PMID: 10908823»PubMed
Bruera E, El Osta B, Valero V ym. Donepezil for cancer fatigue: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Clin Oncol 2007;25:3475-81 «PMID: 17687152»PubMed
Bruera E, Moyano JR, Sala R ym. Dexamethasone in addition to metoclopramide for chronic nausea in patients with advanced cancer: a randomized controlled trial. J Pain Symptom Manage 2004;28:381-8 «PMID: 15471656»PubMed
Bruera E, Sala R, Rico MA ym. Effects of parenteral hydration in terminally ill cancer patients: a preliminary study. J Clin Oncol 2005;23:2366-71 «PMID: 15800328»PubMed
Candy B, Jones L, Goodman ML ym. Laxatives or methylnaltrexone for the management of constipation in palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev 2011;(1):CD003448 «PMID: 21249653»PubMed
Caraceni A, Pigni A, Brunelli C. Is oral morphine still the first choice opioid for moderate to severe cancer pain? A systematic review within the European Palliative Care Research Collaborative guidelines project. Palliat Med 2011;25:402-9 «PMID: 21708848»PubMed
Cheetham M, Brazzelli M, Norton C ym. Drug treatment for faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD002116 «PMID: 12917921»PubMed
Chow E, Harris K, Fan G ym. Palliative radiotherapy trials for bone metastases: a systematic review. J Clin Oncol 2007;25:1423-36 «PMID: 17416863»PubMed
Claessens P, Menten J, Schotsmans P ym. Palliative sedation: a review of the research literature. J Pain Symptom Manage 2008;36:310-33 «PMID: 18657380»PubMed
Clayton J, Fardell B, Hutton-Potts J ym. Parenteral antibiotics in a palliative care unit: prospective analysis of current practice. Palliat Med 2003;17:44-8
Cranston JM, Crockett A, Currow D. Oxygen therapy for dyspnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008;(3):CD004769 «PMID: 18646110»PubMed
De Conno F, Martini C, Zecca E ym. Megestrol acetate for anorexia in patients with far-advanced cancer: a double-blind controlled clinical trial. Eur J Cancer 1998;34:1705-9 «PMID: 9893656»PubMed
Eisenberg E, McNicol E, Carr DB. Opioids for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD006146 «PMID: 16856116»PubMed
Fairchild A, Harris K, Barnes E ym. Palliative thoracic radiotherapy for lung cancer: a systematic review. J Clin Oncol 2008;26:4001-11 «PMID: 18711191»PubMed
Feliu J, González-Barón M, Berrocal A ym. Usefulness of megestrol acetate in cancer cachexia and anorexia. A placebo-controlled study. Am J Clin Oncol 1992;15:436-40 «PMID: 1524045»PubMed
Feuer DJ, Broadley KE. Corticosteroids for the resolution of malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001219 «PMID: 10796761»PubMed
Galbraith S, Fagan P, Perkins P ym. Does the use of a handheld fan improve chronic dyspnea? A randomized, controlled, crossover trial. J Pain Symptom Manage 2010;39:831-8 «PMID: 20471544»PubMed
Gallagher R, Roberts D. A systematic review of oxygen and airflow effect on relief of dyspnea at rest in patients with advanced disease of any cause. J Pain Palliat Care Pharmacother 2004;18:3-15 «PMID: 15760804»PubMed
Good P, Cavenagh J, Mather M ym. Medically assisted nutrition for palliative care in adult patients. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD006274 «PMID: 18843710»PubMed
Gorsky M, Epstein JB, Parry J ym. The efficacy of pilocarpine and bethanechol upon saliva production in cancer patients with hyposalivation following radiation therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97:190-5 «PMID: 14970777»PubMed
Grond S, Zech D, Schug SA ym. Validation of World Health Organization guidelines for cancer pain relief during the last days and hours of life. J Pain Symptom Manage 1991;6:411-22 «PMID: 1940485»PubMed
Hardy J, Daly S, McQuade B ym. A double-blind, randomised, parallel group, multinational, multicentre study comparing a single dose of ondansetron 24 mg p.o. with placebo and metoclopramide 10 mg t.d.s. p.o. in the treatment of opioid-induced nausea and emesis in cancer patients. Support Care Cancer 2002;10:231-6 «PMID: 11904788»PubMed
Holmes HM, Bain KT, Zalpour A ym. Predictors of anticoagulation in hospice patients with lung cancer. Cancer 2010;116:4817-24 «PMID: 20572034»PubMed
Husebo BS, Ballard C, Sandvik R ym. Efficacy of treating pain to reduce behavioural disturbances in residents of nursing homes with dementia: cluster randomised clinical trial. BMJ 2011;343:d4065 «PMID: 21765198»PubMed
IIshizuka P, Garcia JB, Sakata RK ym. Assessment of oral S+ ketamine associated with morphine for the treatment of oncologic pain. Rev Bras Anestesiol 2007;57:19-31 «PMID: 19468615»PubMed
Jadad AR, Browman GP. The WHO analgesic ladder for cancer pain management. Stepping up the quality of its evaluation. JAMA 1995;274:1870-3 «PMID: 7500538»PubMed
Jeremic B, Shibamoto Y, Igrutinovic I. Single 4 Gy re-irradiation for painful bone metastasis following single fraction radiotherapy. Radiother Oncol 1999;52:123-7 «PMID: 10577697»PubMed
Kalso E, Edwards JE, Moore RA ym. Opioids in chronic non-cancer pain: systematic review of efficacy and safety. Pain 2004;112:372-80 «PMID: 15561393»PubMed
Kalso E, Heiskanen T, Rantio M ym. Epidural and subcutaneous morphine in the management of cancer pain: a double-blind cross-over study. Pain 1996;67:443-9 «PMID: 8951940»PubMed
Keskinbora K, Pekel AF, Aydinli I. Gabapentin and an opioid combination versus opioid alone for the management of neuropathic cancer pain: a randomized open trial. J Pain Symptom Manage 2007;34:183-9 «PMID: 17604592»PubMed
Khan ZH, Simpson EJ, Cole AT ym. Oesophageal cancer and cachexia: the effect of short-term treatment with thalidomide on weight loss and lean body mass. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:677-82 «PMID: 12641516»PubMed
Khoo D, Hall E, Motson R ym. Palliation of malignant intestinal obstruction using octreotide. Eur J Cancer 1994;30A:28-30 «PMID: 7511400»PubMed
Kierner KA, Gartner V, Schwarz M ym. Use of thromboprophylaxis in palliative care patients: a survey among experts in palliative care, oncology, intensive care, and anticoagulation. Am J Hosp Palliat Care 2008;25:127-31 «PMID: 18198364»PubMed
King SJ, Reid C, Forbes K ym. A systematic review of oxycodone in the management of cancer pain. Palliat Med 2011;25:454-70 «PMID: 21708852»PubMed
Knopp-Sihota JA, Newburn-Cook CV, Homik J ym. Calcitonin for treating acute and chronic pain of recent and remote osteoporotic vertebral compression fractures: a systematic review and meta-analysis. Osteoporos Int 2012;23:17-38 «PMID: 21660557»PubMed
Lundorff LE, Jønsson BH, Sjøgren P. Modafinil for attentional and psychomotor dysfunction in advanced cancer: a double-blind, randomised, cross-over trial. Palliat Med 2009;23:731-8 «PMID: 19648224»PubMed
Lundström S, Zachrisson U, Fürst CJ. When nothing helps: propofol as sedative and antiemetic in palliative cancer care. J Pain Symptom Manage 2005;30:570-7 «PMID: 16376744»PubMed
Martinez-Zapata MJ, Roqué M, Alonso-Coello P ym. Calcitonin for metastatic bone pain. Cochrane Database Syst Rev 2012;(8):CD003223 «PMID: 16856000»PubMed
McNicol E, Strassels SA, Goudas L ym. NSAIDS or paracetamol, alone or combined with opioids, for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD005180 «PMID: 15654708»PubMed
Mercadante S, Arcuri E, Tirelli W ym. Amitriptyline in neuropathic cancer pain in patients on morphine therapy: a randomized placebo-controlled, double-blind crossover study. Tumori 2002;88:239-42 «PMID: 12195763»PubMed
Mercadante S, Fulfaro F, Casuccio A. A randomised controlled study on the use of anti-inflammatory drugs in patients with cancer pain on morphine therapy: effects on dose-escalation and a pharmacoeconomic analysis. Eur J Cancer 2002;38:1358-63 «PMID: 12091067»PubMed
Mercadante S, Ripamonti C, Casuccio A ym. Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Support Care Cancer 2000;8:188-91 «PMID: 10789958»PubMed
Mercadante S, Villari P, Fulfaro F. Rifampicin in opioid-induced itching. Support Care Cancer 2001;9:467-8 «PMID: 11585275»PubMed
Mercadante S. Pain treatment and outcomes for patients with advanced cancer who receive follow-up care at home. Cancer 1999;85:1849-58 «PMID: 10223581»PubMed
Minton O, Richardson A, Sharpe M ym. Drug therapy for the management of cancer-related fatigue. Cochrane Database Syst Rev 2010;(7):CD006704 «PMID: 20614448»PubMed
Mishra S, Bhatnagar S, Goyal GN ym. A comparative efficacy of amitriptyline, gabapentin, and pregabalin in neuropathic cancer pain: a prospective randomized double-blind placebo-controlled study. Am J Hosp Palliat Care 2012;29:177-82 «PMID: 21745832»PubMed
Mishra S, Bhatnagar S, Gupta D ym. Management of neuropathic cancer pain following WHO analgesic ladder: a prospective study. Am J Hosp Palliat Care 2008;25:447-51 «PMID: 19106278»PubMed
Morita T, Chinone Y, Ikenaga M ym. Efficacy and safety of palliative sedation therapy: a multicenter, prospective, observational study conducted on specialized palliative care units in Japan. J Pain Symptom Manage 2005;30:320-8 «PMID: 16256896»PubMed
Morrison RS, Siu AL. Survival in end-stage dementia following acute illness. JAMA 2000;284:47-52 «PMID: 10872012»PubMed
Mystakidou K, Befon S, Liossi C ym. Comparison of the efficacy and safety of tropisetron, metoclopramide, and chlorpromazine in the treatment of emesis associated with far advanced cancer. Cancer 1998;83:1214-23 «PMID: 9740088»PubMed
Mystakidou K, Tsilika E, Kalaidopoulou O ym. Comparison of octreotide administration vs conservative treatment in the management of inoperable bowel obstruction in patients with far advanced cancer: a randomized, double- blind, controlled clinical trial. Anticancer Res 2002;22:1187-92 «PMID: 12168923»PubMed
Navigante AH, Cerchietti LC, Castro MA ym. Midazolam as adjunct therapy to morphine in the alleviation of severe dyspnea perception in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2006;31:38-47 «PMID: 16442481»PubMed
Nicholson AB. Methadone for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD003971 «PMID: 17943808»PubMed
Noble M, Treadwell JR, Tregear SJ ym. Long-term opioid management for chronic noncancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD006605 «PMID: 20091598»PubMed
Noble SI, Finlay IG. Have palliative care teams' attitudes toward venous thromboembolism changed? A survey of thromboprophylaxis practice across British specialist palliative care units in the years 2000 and 2005. J Pain Symptom Manage 2006;32:38-43 «PMID: 16824983»PubMed
Noble SI, Hood K, Finlay IG. The use of long-term low-molecular weight heparin for the treatment of venous thromboembolism in palliative care patients with advanced cancer: a case series of sixty two patients. Palliat Med 2007;21:473-6 «PMID: 17846086»PubMed
Oh DY, Kim JH, Kim DW ym. Antibiotic use during the last days of life in cancer patients. Eur J Cancer Care (Engl) 2006;15:74-9 «PMID: 16441680»PubMed
Perkins P, Dorman S. Haloperidol for the treatment of nausea and vomiting in palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD006271 «PMID: 19370630»PubMed
Peuckmann V, Elsner F, Krumm N ym. Pharmacological treatments for fatigue associated with palliative care. Cochrane Database Syst Rev 2010;(11):CD006788 «PMID: 21069692»PubMed
Philip J, Gold M, Milner A ym. A randomized, double-blind, crossover trial of the effect of oxygen on dyspnea in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2006;32:541-50 «PMID: 17157756»PubMed
Price TJ, Patterson WK, Olver IN. Rifampicin as treatment for pruritus in malignant cholestasis. Support Care Cancer 1998;6:533-5 «PMID: 9833303»PubMed
Quigley C. Opioid switching to improve pain relief and drug tolerability. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD004847 «PMID: 15266542»PubMed
Ripamonti C, Mercadante S, Groff L ym. Role of octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction and nasogastric tubes: a prospective randomized trial. J Pain Symptom Manage 2000;19:23-34 «PMID: 10687323»PubMed
Roqué I Figuls M, Martinez-Zapata MJ, Scott-Brown M ym. Radioisotopes for metastatic bone pain. Cochrane Database Syst Rev 2011;(7):CD003347 «PMID: 21735393»PubMed
Sampson EL, Candy B, Jones L. Enteral tube feeding for older people with advanced dementia. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD007209 «PMID: 19370678»PubMed
Schwörer H, Hartmann H, Ramadori G. Relief of cholestatic pruritus by a novel class of drugs: 5-hydroxytryptamine type 3 (5-HT3) receptor antagonists: effectiveness of ondansetron. Pain 1995;61:33-7 «PMID: 7644246»PubMed
Simon ST, Higginson IJ, Booth S ym. Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD007354 «PMID: 20091630»PubMed
Soto-Cárdenas MJ, Pelayo-García G, Rodríguez-Camacho A ym. Venous thromboembolism in patients with advanced cancer under palliative care: additional risk factors, primary/secondary prophylaxis and complications observed under normal clinical practice. Palliat Med 2008;22:965-8 «PMID: 18952751»PubMed
Szilagyi A, Shrier I. Systematic review: the use of somatostatin or octreotide in refractory diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1889-97 «PMID: 11736719»PubMed
Vadell C, Seguí MA, Giménez-Arnau JM ym. Anticachectic efficacy of megestrol acetate at different doses and versus placebo in patients with neoplastic cachexia. Am J Clin Oncol 1998;21:347-51 «PMID: 9708631»PubMed
Vainio A, Tigerstedt I. Opioid treatment for radiating cancer pain: oral administration vs. epidural techniques. Acta Anaesthesiol Scand 1988;32:179-85 «PMID: 3284266»PubMed
Walsh TD. Controlled study of imipramine and morphine in chronic pain due to advanced cancer. Abstract. Proceedings of ASCO 1986; 237
van der Linden YM, Lok JJ, Steenland E ym. Single fraction radiotherapy is efficacious: a further analysis of the Dutch Bone Metastasis Study controlling for the influence of retreatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;59:528-37 «PMID: 15145173»PubMed
Weber C, Merminod T, Herrmann FR ym. Prophylactic anti-coagulation in cancer palliative care: a prospective randomised study. Support Care Cancer 2008;16:847-52 «PMID: 17940809»PubMed
Ventafridda V, Ripamonti C, Caraceni A ym. The management of inoperable gastrointestinal obstruction in terminal cancer patients. Tumori 1990;76:389-93 «PMID: 1697993»PubMed
White PH, Kuhlenschmidt HL, Vancura BG ym. Antimicrobial use in patients with advanced cancer receiving hospice care. J Pain Symptom Manage 2003;25:438-43 «PMID: 12727041»PubMed
Wiffen PJ, McQuay HJ. Oral morphine for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD003868 «PMID: 17943804»PubMed
Wilson J, Plourde JY, Marshall D ym. Long-term safety and clinical effectiveness of controlled-release metoclopramide in cancer-associated dyspepsia syndrome: a multicentre evaluation. J Palliat Care 2002;18:84-91 «PMID: 12164105»PubMed
Wolfhagen FH, Sternieri E, Hop WC ym. Oral naltrexone treatment for cholestatic pruritus: a double-blind, placebo-controlled study. Gastroenterology 1997;113:1264-9 «PMID: 9322521»PubMed
Wong MH, Stockler MR, Pavlakis N. Bisphosphonates and other bone agents for breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2012;(2):CD003474 «PMID: 22336790»PubMed
Wong R, Wiffen P. Bisphosphonates for the relief of pain secondary to bone metastases. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD002068 «PMID: 12076438»PubMed
Yuen KK, Shelley M, Sze WM ym. Bisphosphonates for advanced prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD006250 «PMID: 17054286»PubMed
Zech DF, Grond S, Lynch J ym. Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Pain 1995;63:65-76 «PMID: 8577492»PubMed
Artikkelin tunnus: hoi50063 ( 050.063)
5-HT3-reseptoriantagonistit kroonisen pahoinvoinnin ja oksentelun hoidossa
Antibiootit kuolevan hoidossa
Bentsodiatsepiinien käyttö hengenahdistuksen hoidossa
Bisfosfonaatit malignin luustokivun hoidossa
Diureetit askiteksen hoidossa
Haloperidolin teho palliatiivisessa hoidossa olevien potilaiden pahoinvoinnin ja oksentelun hoidossa
Hapen anto hengenahdistuksen hoidossa
Ilma- ja happivirtaus hengenahdistuksen hoitona
Kalsitoniini ja rintasyövän luustoetäpesäkkeiden aiheuttama kipu
Kalsitoniini luustokivun hoidossa
Ketamiini syöpäkivun hoidossa
Kortikosteroidi yhdistelmälääkityksenä pahoinvoinnin ja oksentelun hoidossa
Kortikosteroidit malignin ei leikattavissa olevan suolitukoksen hoitona
Kuolevan nesteytys, muun muassa i.v.-nesteytyksen hyöty kuolevan janon hoidossa
Lääkehoidon vaikutus elämän lopun ruokahaluttomuuden hoidossa
Malignin inoperaabelin suolitukoksen konservatiivinen hoito
Metoklopramidi kroonisen pahoinvoinnin ja oksentelun hoidossa
Metyylinaltreksonin käyttö opiaattien aiheuttaman ummetuksen hoidossa elämän loppuvaiheen potilailla
Oktreotidi malignin inoperaabelin suolitukoksen konservatiivisessa hoidossa
Opioidin käyttö hengenahdistuksen hoidossa
Opioidin yhdistäminen tulehduskipulääkkeeseen tai parasetamoliin kivun hoidossa
Opioidirotaatio eli opioidin vaihto
Palliatiivinen kipusädehoito (kertasädehoito)
Palliatiivinen kipusädehoito (uusintasädehoito)
Palliatiivinen radioisotooppihoito kivuliaiden luustopesäkkeiden hoidossa
Palliatiivinen sedaatio muilla keinoin hallitsemattomien oireiden hoidossa
Palliatiivinen sädehoito keuhkosyövän oireiden hoidossa
Parasetamolin yhdistäminen vahvaan opioidiin kivun hoidossa
Pitkittyneen hikan lääkehoito
Ravitsemushoito elämän loppuvaiheen potilailla
Somatostatiini ja oktreotidi kroonisen ripulin hoidossa
Suun kuivuuden hoito palliatiivisessa hoidossa
Syöpäkivun hoito WHO:n portaiden mukaan
Terminaalisen deliriumin lääkehoito
Tulehduskipulääkkeen ja opioidin yhteiskäyttöön liittyvät haittavaikutukset
Ulosteinkontinenssin lääkehoito
Ummetuksen lääkehoito elämän loppuvaiheen potilailla
Vahvat opioidit muun kuin syöpään liittyvän pitkäaikaisen kivun hoidossa
Vahvojen opioidien käyttö syövän aiheuttaman kivun hoidossa
Veren hyytymistä ehkäisevän lääkityksen käyttö kuolevan potilaan hoidossa
Hoitosuositukseen Kuolevan potilaan oireiden hoito liittyvää sanastoa
Kipulääkkeisiin liittyviä tavallisia yhteisvaikutuksia saattohoidossa
Kuolevan potilaan oireiden hoito, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot
Lääkkeet ja maksan vajaatoiminta
Lääkkeet ja munuaisten vajaatoiminta
Suukivun ja suun infektioiden hoito saattohoidossa
Luentomateriaali: Gastrointestinaaliset oireet
Luentomateriaali: Hengitystieoireet
Luentomateriaali: Psyykkiset oireet