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Timestamp: 2020-01-19 11:01:05
Document Index: 203035410

Matched Legal Cases: ['§ 123', '§ 141', '§ 141', '§ 123', '§ 141', '§ 13', '§ 13', '§ 27', '§ 73', '§ 15', '§ 27', '§ 193']

LSG Berlin-Brandenburg, L 9 KR 77/00: LSG Berlin und Brandenburg: ärztliche anordnung, behandlung, krankenkasse, versorgung, vertragsarzt, klagebegehren, kausalzusammenhang, rechtskraft, qualifikation, akupunktur
Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 06.11.2002, L 9 KR 77/00
Aktenzeichen: L 9 KR 77/00
LSG Berlin und Brandenburg: ärztliche anordnung, behandlung, krankenkasse, versorgung, vertragsarzt, klagebegehren, kausalzusammenhang, rechtskraft, qualifikation, akupunktur
Urteil vom 06.11.2002 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Berlin S 72 KR 242/00
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg L 9 KR 77/00
Auf die Berufung der Klägerin wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 18. April 2000 insoweit aufgehoben, als das Sozialgericht über einen Betrag von mehr als 980,00 DM entschieden hat. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Die Klägerin begehrt die Erstattung von Kosten für eine Akupunkturbehandlung.
Die 1967 geborene Klägerin war bis zum 31. Dezember 1998 bei der Beklagten krankenversichert. Wegen einer bei ihr diagnostizierten Migräne, die zuvor mit traditionellen Behandlungsmethoden therapiert worden war, begab sie sich im September 1998 in die Behandlung der Heilpraktikerin BJ. Diese führte bei ihr in der Zeit vom 1. September 1998 bis zum 17. März 1999 insgesamt 24 Akupunkturbehandlungen durch, von denen 14 auf die Zeit bis zum 31. Dezember 1998 entfielen. Für die gesamte Behandlung stellte sie der Klägerin einen Betrag in Höhe von 1.680,- DM (= 858,97 Euro) in Rechnung; für die 14 Sitzungen bis Ende 1998 verlangte sie einen Betrag in Höhe von 980,- DM (= 501,07 Euro), den die Klägerin beglich.
Im April 1999 wandte sich die Klägerin an die Beklagte und beantragte, ihr die Kosten für die bis zum 31. Dezember 1998 absolvierten 14 Akupunkturbehandlungen (zumindest teilweise) zu erstatten. Diesen Antrag lehnte die Beklagte mit ihrem Bescheid vom 6. Juli 1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. Januar 2000 ab und führte aus: Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Erstattung der ihr entstandenen Kosten, weil sie die Akupunkturbehandlung von einer Heilpraktikerin habe durchführen lassen. Anders als approbierte Ärzte seien Heilpraktiker nicht berechtigt, Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung zu Lasten der Krankenkassen zu behandeln.
Mit ihrer hiergegen erhobenen Klage hat die Klägerin vorgetragen: Die Entscheidung der Beklagten, die geltend gemachten Kosten weder ganz noch teilweise nur deshalb nicht zu erstatten, weil die Akupunkturbehandlung von einer Heilpraktikerin durchgeführt worden sei, lasse sich nicht nachvollziehen. Denn abgesehen davon, dass sich andere Krankenkassen an den Kosten gerade für die von ihr in Anspruch genommene Heilpraktikerin beteiligen würden, verfüge diese auch auf dem Gebiet der Akupunktur über eine deutlich bessere Qualifikation als der von ihr auf Wunsch der Beklagten versuchsweise konsultierte Schulmediziner. Die Heilpraktikerin habe sich zudem für jede einzelne Sitzung sehr viel mehr Zeit genommen als der Arzt und habe ihr deshalb auch besser helfen können. Ohnehin sei die Akupunkturbehandlung in ihrem Fall die vorzugswürdige Behandlungsmethode. Denn sie sei wirksamer und damit im Ergebnis auch billiger als die bei ihr bereits zuvor ohne nennenswerten Erfolg angewandten klassischen Therapieverfahren.
Durch Gerichtsbescheid vom 18. April 2000, dem das Sozialgericht den sinngemäßen Antrag zugrunde gelegt hat, die ablehnenden Bescheide der Beklagten aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin 1.680,- DM zu zahlen, hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es auf die Ausführungen der Beklagten in ihrem Widerspruchsbescheid Bezug genommen.
Gegen diesen ihr am 13. Juni 2000 zugestellten Gerichtsbescheid richtet sich die Berufung der Klägerin vom 12. Juli 2000.
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 18. April 2000 und den Bescheid der Beklagten vom 6. Juli 1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. Januar 2000 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr die Kosten für die in der Zeit vom 1. September bis zum 31. Dezember 1998 durchgeführte Akupunkturbehandlung in Höhe von 980,- DM (= 501,07 Euro) zu erstatten.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, insbesondere die Schriftsätze der Beteiligten, sowie den die Klägerin betreffenden Verwaltungsvorgang der Beklagten Bezug genommen.
Die zulässige Berufung ist begründet, soweit das Sozialgericht auch über die Erstattung von Kosten für eine Akupunkturbehandlung in Höhe von mehr als 980,- DM entschieden hat. Im Übrigen ist die Berufung unbegründet.
Soweit das Sozialgericht auch über die Erstattung von Kosten für eine Akupunkturbehandlung in Höhe von mehr als 980,- DM entschieden hat, war der angegriffene Gerichtsbescheid aufzuheben. Denn der Gerichtsbescheid beruht insoweit auf einer Verkennung des Klagebegehrens. Anders als das Sozialgericht im Tatbestand seiner Entscheidung zum Ausdruck gebracht hat, hat die Klägerin nämlich einen Anspruch auf Erstattung von Kosten in Höhe von mehr 980,- DM (konkret 1.680,- DM) zu keiner Zeit prozessual geltend gemacht. Vielmehr hat sie sich - ebenso wie schon im Verwaltungs- und Vorverfahren - auch im Klageverfahren darauf beschränkt, nur die Erstattung derjenigen Kosten zu verlangen, die bis zum Ende ihrer Mitgliedschaft bei der Beklagten am 31. Dezember 1998 angefallen waren. Ausweislich der von ihr im Verwaltungsverfahren auf Anforderung der Beklagten nachgereichten Rechnung vom 18. Mai 1999 handelt es sich hierbei jedoch nur um die Kosten für 14 Akupunkturbehandlungen in Höhe von jeweils 70,- DM, zusammen also 980,- DM. Die überschießenden Kosten in Höhe von 700,- DM für weitere 10 Akupunkturbehandlungen, die die Heilpraktikerin BJ der Klägerin am 19. März 1999 zunächst zusammen mit den Kosten für die ersten 14 Sitzungen in Rechnung gestellt hatte, beziehen sich demgegenüber ausschließlich auf die Zeit vom 1. Januar bis zum 17. März 1999. Über sie hat die Beklagte entsprechend dem von der Klägerin an sie von Anfang an nur herangetragenen Begehren weder mit ihrem Ausgangsbescheid noch mit ihrem Widerspruchsbescheid entschieden, so dass die Klägerin auf ihre Geltendmachung folgerichtig auch im gerichtlichen Verfahren verzichtet hat. Soweit das Sozialgericht diese Kosten, wie sich aus dem Eingangssatz des Tatbestandes sowie dem für die Klägerin formulierten Klageantrag ergibt, gleichwohl in seine Entscheidung einbezogen hat, ist es unter Verstoß gegen § 123 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) über das Klagebegehren hinausgegangen. Hierdurch ist die Klägerin für das Berufungsverfahren auch beschwert. Denn obwohl das Sozialgericht hinsichtlich des überschießenden Betrages nur das abgewiesen hat, was die Klägerin ohnehin nicht wollte, ist sie durch die Entscheidung insoweit belastet, als diese ansonsten nach § 141 Abs. 1 SGG in Rechtskraft erwachsen würde. Sie würde die Beteiligten auch hinsichtlich des über 980,- DM hinausgehenden Betrages binden, weil sich die Rechtskraft nach § 141 Abs. 1 SGG auf die Entscheidung zum Streitgegenstand bezieht. Streitgegenstand im Sinne dieser Vorschrift ist hierbei nicht das an das Gericht zur Prüfung herangetragene Begehren im Sinne des § 123 SGG, sondern das durch Urteil bzw. Gerichtsbescheid ausgesprochene Ergebnis, welche Rechtsfolge sich aus einem festgestellten Sachverhalt ergibt (vgl. Kummer in Peters-Sautter-Wolff, SGG, Stand März 1996, § 141 Rdnr. 58 m.w.N.). Bei einer - wie hier - klageabweisenden Entscheidung lässt sich dieses Ergebnis nicht schon aus dem Tenor der Entscheidung entnehmen. Notwendig ist vielmehr der Blick in die Entscheidungsgründe. Wie der Eingangssatz des Tatbestandes sowie der für die Klägerin formulierte Klageantrag erweisen, beziehen sie sich hier nicht nur auf die Erstattung von Kosten in Höhe von 980,- DM, sondern 1.680,- DM.
Hinsichtlich der von der Klägerin allein geltend gemachten Kosten in Höhe von 980,- DM für die in der Zeit vom 1. September bis zum 31. Dezember 1998 durchgeführte Akupunkturbehandlung ist die Berufung indes unbegründet. Insoweit hat das Sozialgericht die Klage zutreffend abgewiesen. Denn der allein diese Kosten betreffende Ablehnungsbescheid der Beklagten vom 6. Juli 1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. Januar 2000 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die in der vorgenannten Zeit von der Heilpraktikerin BJ durchgeführte Akupunkturbehandlung.
Als Anspruchsgrundlage für die Erstattung bereits entstandener Kosten kommt allein § 13 Abs. 3 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) in Betracht. Danach hat die Krankenkasse, wenn sie eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat, dem Versicherten die für die Beschaffung der Leistung aufgewendeten Kosten zu erstatten. Der Kostenerstattungsanspruch tritt hierbei an die Stelle eines an sich gegebenen Sachleistungsanspruchs, den die Kasse infolge eines Versagens des Beschaffungssystems nicht erfüllt hat. Er kann deshalb nur bestehen, soweit die selbst beschaffte Leistung ihrer Art nach zu den Leistungen gehört, welche die gesetzlichen Krankenkassen als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben. Letzteres ist hier nicht der Fall, so dass offen bleiben kann, nach welcher der beiden Alternativen des § 13 Abs. 3 SGB V der Anspruch gegebenenfalls zu beurteilen wäre und ob deren weitere Voraussetzungen erfüllt sind.
Sowohl ein Sachleistungsanspruch der Klägerin als auch ein an seine Stelle tretender Kostenerstattungsanspruch
kann nur dadurch begründet werden, dass ein Vertragsarzt eine Behandlung entweder selbst durchführt oder anordnet und damit die Verantwortung dafür übernimmt. Denn § 27 Abs. 1 Satz 2 SGB V begründet keinen unmittelbar durchsetzbaren Anspruch auf Versorgung mit einer Behandlung durch einen Arzt oder einen sonstigen Leistungserbringer schlechthin, sondern lediglich ein ausfüllungsbedürftiges Rahmenrecht. Der Versicherte kann eine Leistung durch einen Nichtarzt erst dann beanspruchen, wenn sie ihm in Konkretisierung des gesetzlichen Rahmenrechts vom Vertragsarzt unter Angabe der Diagnose, der Begründung der Indikation sowie der Beschreibung von Art und Umfang der geplanten Therapie verschrieben wird. Das ist in § 73 Abs. 2 Nr. 6 SGB V dadurch klargestellt, dass alle ärztlichen Anordnungen der Hilfeleistung anderer Personen zum Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung erklärt werden; nur in deren Rahmen sind die gesetzlichen Krankenkassen zur Versorgung ihrer Versicherten mit Leistungen verpflichtet. Dass der Anspruch auf Versorgung mit einer von einem Nichtarzt erbrachten Leistung von einer ärztlichen Verordnung abhängig ist, ergibt sich darüber hinaus aus dem Gesetz im systematischen Zusammenhang des § 15 Abs. 1 mit den §§ 27 und 73 Abs. 2 Nr. 6 SGB V.
An der danach erforderlichen ärztlichen Anordnung und Überwachung der streitbefangenen Akupunkturbehandlung fehlt es hier. Vielmehr hat sich die Klägerin ohne jede vorherige ärztliche Konsultation von sich aus in die Behandlung der Heilpraktikerin BJ begeben. Ob diese gerade auf dem Gebiet der Akupunktur über eine besondere Qualifikation verfügt und der Klägerin nachhaltig geholfen hat, ist unerheblich. Gleichermaßen ohne Bedeutung ist, ob sich andere Krankenkassen an den Kosten der von dieser Heilpraktikerin durchgeführten Akupunkturbehandlungen beteiligt haben. Dies kann darauf beruhen, dass in den der Klägerin bekannten Fällen eine ärztliche Anordnung und Überwachung der Akupunkturbehandlung vorgelegen hat, würde aber auch im gegenteiligen Fall zu keinem für die Klägerin günstigeren Ergebnis führen können, weil die Beklagte an Entscheidungen anderer Krankenkassen - noch dazu, wenn diese mit dem Gesetz nicht übereinstimmen - nicht gebunden ist.
Darüber hinaus kommt eine Kostenerstattung für die von der Klägerin selbst beschaffte Leistung hier aber auch deshalb nicht in Betracht, weil sich die Klägerin diese Leistung selbst besorgt hat, ohne zuvor mit der Beklagten Kontakt aufzunehmen und deren Entscheidung abzuwarten. Zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand der rechtswidrigen Ablehnung einer Leistung und dem Nachteil des Versicherten muss ein Kausalzusammenhang bestehen, ohne den ein Kostenerstattungsanspruch nicht an die Stelle eines Sachleistungsanspruchs treten kann. Dies bedeutet, dass Kosten für eine selbst beschaffte Leistung nur zu ersetzen sind, wenn die Krankenkasse die Leistungsgewährung vorher abgelehnt hatte. Ein Kausalzusammenhang und damit eine Kostenerstattung scheiden aus, wenn der Versicherte sich die streitige Behandlung außerhalb des vorgeschriebenen Beschaffungsweges selbst besorgt, ohne sich vorher mit seiner Krankenkasse ins Benehmen zu setzen und deren Entscheidung abzuwarten. Erst die Weigerung der Krankenkasse gibt dem Versicherten das Recht, sich die benötigte Behandlung selbst zu beschaffen und die Erstattung der dafür aufgewendeten Kosten zu verlangen. An der erforderlichen Kausalität zwischen Ablehnung und Selbstbeschaffung der Leistung fehlt es hier. Denn die Klägerin hat die begehrte Kostenübernahme für die Akupunkturbehandlung erstmals im April 1999 bei der Beklagten beantragt, nachdem sie bereits die gesamte Akupunkturserie von 24 Sitzungen bei der Heilpraktikerin BJ durchgeführt hatte und schon mehrere Monate nicht mehr Mitglied bei der Beklagten gewesen ist. Dass der Klägerin ein Abwarten der Entscheidung der Beklagten nicht zumutbar gewesen sein könnte, ist weder dargetan noch sonst ersichtlich.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Dass der Gerichtsbescheid aufgehoben werden musste, weil das Sozialgericht über das Klagebegehren hinausgegangen ist, wirkt sich hierauf nicht aus. Denn die Beklagte hat diesen Fehler nicht verursacht.
L 9 KR 77/00
ärztliche anordnung, Behandlung, Krankenkasse, Versorgung, Vertragsarzt, Klagebegehren, Kausalzusammenhang, Rechtskraft, Qualifikation, Akupunktur