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Timestamp: 2016-10-26 15:36:18
Document Index: 341165509

Matched Legal Cases: ['Art. 72', 'Art. 72', 'Art. 29', 'Art. 61', 'Art. 112', 'BGE', 'Art. 9', 'Art. 112', 'BGE', 'BGE', 'Art. 72', 'Art. 72', 'Art. 102', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 5', 'Art. 9', 'BGE', 'Art. 78', 'Art. 72', 'Art. 66', 'Art. 68']

9C_773/2012 (11.01.2013)
9C_773/2012
Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Nidwalden, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, vom 24. Oktober 2011.
S.________ war im Rahmen der freiwilligen Taggeldversicherung bei der CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (nachfolgend: Concordia) versichert. Ab 15. Mai 2007 war er zu 50 % arbeitsunf�hig. Nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist von 180 Tagen richtete ihm die Concordia 540 Taggelder aus. Mit Verf�gung vom 22. Juni 2010 verneinte sie eine Leistungspflicht f�r weitere 180 Tage; daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 27. Dezember 2010 fest.
Die Beschwerde des S.________ wies das Verwaltungsgericht des Kantons Nidwalden mit Entscheid vom 24. Oktober 2011 (zugestellt am 21. August 2012) ab.
S.________ beantragt mit Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten, die Angelegenheit sei zur Neubeurteilung an das kantonale Gericht zur�ckzuweisen; eventuell sei die Concordia zu verpflichten, ihm f�r weitere 180 Tage ein Taggeld auszuzahlen.
Es steht fest, dass der Beschwerdef�hrer seit Ablauf von 180 Tagen nach Eintritt der Arbeitsunf�higkeit im Umfang von 50 % Anspruch auf ein Taggeld von Fr. 40.- hatte. Streitig und zu pr�fen ist einzig die Frage, ob die Wartezeit von 180 Tagen an die Gesamt-Bezugsdauer von mindestens 720 Tagen anzurechnen (Art. 72 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 72 Abs. 2 KVG) und daher der Taggeldanspruch ersch�pft ist.
2.1 Vorab ist auf die R�ge einer Verletzung der Begr�ndungspflicht durch die Vorinstanz einzugehen. Diese hat die als wesentlich und erstellt erachteten Tatsachen und die daraus gezogenen rechtlichen Schl�sse nachvollziehbar dargelegt. Darin kann keine Verletzung der aus dem Anspruch auf rechtliches Geh�r nach Art. 29 Abs. 2 BV sowie Art. 61 lit. h ATSG (SR 830.1) und Art. 112 Abs. 1 lit. b BGG abgeleiteten Pr�fungs- und Begr�ndungspflicht (Urteil 5A_368/2007 vom 18. September 2007 E. 2; vgl. auch BGE 135 V 353 E. 5.3 S. 357 ff.) oder des Willk�rverbotes (Art. 9 BV) erblickt werden (Urteil 9C_215/2010 vom 20. April 2010 E. 3). Entscheidend ist, dass es den Parteien m�glich ist, das vorinstanzliche Erkenntnis - unter Ber�cksichtigung der Kognition des Bundesgerichts (HANSJ�RG SEILER und andere, Bundesgerichtsgesetz [BGG], 2007, N. 9 f. zu Art. 112 BGG) - sachgerecht anzufechten (BGE 134 I 83 E. 4.1 S. 88; 133 III 439 E. 3.3 S. 445; 124 V 180 E. 1a S. 181). Dies trifft hier zu.
Abgesehen davon w�re auch nicht von einer schwerwiegenden, eine R�ckweisung rechtfertigenden Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Geh�r auszugehen (vgl. BGE 132 V 387 E. 5.1 S. 390 mit Hinweis), zumal die Rechtsmittelinstanz, die auf die Rechtm�ssigkeit einer Leistungseinstellung schliesst, damit in der Regel einen geltend gemachten Rechtsmissbrauch resp. Verstoss gegen Treu und Glauben implizite verneint.
2.2.1 Das Taggeld ist f�r eine oder mehrere Erkrankungen w�hrend mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten (Art. 72 Abs. 3 Satz 1 KVG). Wird f�r den Anspruch auf Taggeld eine Wartefrist vereinbart, w�hrend welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist verk�rzt werden (Art. 72 Abs. 2 Satz 4 KVG; vgl. auch SVR 2008 KV Nr. 6 S. 23, K 58/05 E. 6.2.2). Die Vorinstanz hat zutreffend darauf hingewiesen, dass diese Bestimmungen auch auf Krankentaggeldversicherungen Anwendung finden, die vor Inkrafttreten des KVG am 1. Januar 1996 abgeschlossen wurden (Art. 102 Abs. 1 KVG).
2.2.2 Es steht fest, dass der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung w�hrend der Wartezeit verpflichtet war. Aus den Gesetzesbestimmungen allein l�sst sich der geltend gemachte Anspruch somit nicht ableiten. Zu pr�fen ist, ob er sich aus einer vertraglichen Grundlage ergibt (vgl. BGE 129 V 51 E. 1.1 S. 53; SVR 2008 KV Nr. 6 S. 23, K 58/05 E. 3.2).
2.3 Zu welchem Zeitpunkt und zu welchen Bedingungen die Krankentaggeldversicherung urspr�nglich abgeschlossen wurde, geht aus den Unterlagen nicht hervor. Aktenkundig ist lediglich der Nachdruck der ab 1. Januar 2007 geltenden Versicherungspolice. Darin verwies die Concordia in Bezug auf die Versicherungen nach KVG - somit namentlich die abgeschlossene Taggeldversicherung bei Krankheit und Unfall (Fr. 80.- ab 181. Tag) - auf die Anwendbarkeit der "entsprechenden Versicherungsreglemente". Nach Ziff. 21.2 des Reglements zur freiwilligen Taggeldversicherung, Ausgabe 2007 (nachfolgend: Reglement), werden Wartefristen, w�hrend welchen der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung verpflichtet ist, an die maximale Leistungsdauer angerechnet.
2.4 Der Beschwerdef�hrer stellt weder den Inhalt der genannten Versicherungspolice in Abrede, noch macht er geltend, das Reglement sei ihm nicht zur Kenntnis gebracht worden (vgl. Reglement Ziff. 49; BGE 129 V 51 E. 2.2 und 2.4 S. 55 f.). Er bringt im Wesentlichen vor, bei Abschluss der Versicherung - mithin vor Inkrafttreten des KVG - seien f�r die Verwirklichung des Risikos 720 Taggelder vereinbart worden; die nachtr�gliche �nderung der reglementarischen Versicherungsbedingungen sei unzul�ssig und die Anwendung von Reglement Ziff. 21.2 sei rechtsmissbr�uchlich.
2.5.1 In der ab 1. Januar 2007 geltenden Police wurde der Versicherte aufgefordert, sich umgehend zu melden, wenn ihr Inhalt nicht mit den getroffenen Vereinbarungen �bereinstimme. Wenn die Berichtigung nicht innerhalb von vier Wochen nach Empfang der Police verlangt werde, gelte deren Inhalt als genehmigt. Der Beschwerdef�hrer behauptet nicht, je eine Berichtigung in dem Sinn, dass f�r ihn ein �lteres Reglement gelte, verlangt zu haben. Ob bereits damit f�r ihn die am 1. Januar 1997 in Kraft getretene Bestimmung von Reglement Ziff. 21.2 anwendbar ist, kann indessen offen bleiben.
2.5.2 Die Rechtsprechung r�umt den Krankenversicherern - sowohl unter Geltung des KVG als auch nach fr�herem Recht - die M�glichkeit ein, jederzeit die �ber das gesetzliche Minimum hinausgehenden Leistungen auch zu Ungunsten der Versicherten anzupassen (BGE 124 V 201 E. 4d S. 207; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, S. 774 Rz. 1098; vgl. auch BGE 129 V 51 E. 2.4 S. 56). Immerhin kann eine solche Regelung nicht einzelfallweise erfolgen (vgl. BGE 129 V 51 E. 1.1 S. 53; SVR 2008 KV Nr. 6 S. 23, K 58/05 E. 3.2), sondern ist durch �nderung oder Erg�nzung der Versicherungsbedingungen zu bewerkstelligen. Auch wenn angesichts des vertraglichen Charakters des Rechtsverh�ltnisses (vgl. SVR 2002 KV Nr. 2 S. 5, K 171/98 E. 2c/bb) die Aufnahme eines einseitigen �nderungsvorbehalts in die Versicherungsbedingungen zwar w�nschbar w�re, ist ein solcher nicht erforderlich, und �berzeugende Gr�nde f�r eine Praxis�nderung (vgl. BGE 136 III 6 E. 3 S. 8; 135 I 79 E. 3 S. 82; 134 V 72 E. 3.3 S. 76) werden nicht vorgebracht und sind auch nicht ersichtlich. Die Bestimmung von Reglement Ziff. 21.2 (E. 2.3) ist somit grunds�tzlich auch auf Versicherungsverh�ltnisse anwendbar, die auf einem vor deren Inkrafttreten erfolgten Vertragsschluss beruhen.
2.5.3 Inwiefern im konkreten Fall die Anwendung von Reglement Ziff. 21.2 rechtsmissbr�uchlich sein oder sonstwie gegen Treu und Glauben (Art. 5 Abs. 3 und Art. 9 BV) verstossen soll, ist nicht nachvollziehbar (vgl. BGE 134 II 124 E. 4.1 S. 133; 133 I 149 E. 3.1 S. 153 mit Hinweisen). Dass die Krankenversicherung bei unver�nderten Pr�mien von einer allf�lligen Lohnfortzahlungspflicht des Arbeitgebers profitieren kann, betrifft Aspekte der Leistungskoordination und beruht auf einer bewussten Entscheidung des Gesetzgebers (SVR 2008 KV Nr. 6 S. 23, K 58/05 E. 6.2.2). Sodann kommt der Vorteil f�r die Krankenversicherung nur in jenen F�llen zum Tragen, wo der Versicherte bereits mindestens 540 Tage arbeitsunf�hig ist. Zudem ist mit Blick auf die Anwendbarkeit von Versicherungsbedingungen nicht ausschlaggebend, in welchem Umfang sich im Einzelfall ein Risiko verwirklicht und Kostenfolgen f�r den Versicherer nach sich zieht. So sind etwa die H�he und Dauer der Arbeitsunf�higkeit oder das Vorhandensein weiterer Leistungspflichtiger (vgl. Art. 78 KVG und Art. 72 ATSG) nicht individuell vorhersehbare Parameter, die sich trotz unver�nderter Pr�mienzahlungen auf die Aufwendungen des Krankentaggeldversicherers auswirken. Die Pr�mienberechnung erfolgt daher nach versicherungsmathematischen Grunds�tzen �ber das gesamte Versichertenkollektiv und unabh�ngig davon, ob der Arbeitgeber des einzelnen Versicherten zur Lohnfortzahlung verpflichtet ist. Es ist deshalb auch nicht von Belang, dass die Versicherung ohne Zutun und finanzielle Beteiligung des Arbeitgebers abgeschlossen wurde. Nach dem Gesagten ist die Beschwerde unbegr�ndet.
2.6 Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat der Beschwerdef�hrer die Verfahrenskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 sowie Art. 68 Abs. 2 und 3 BGG).
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Nidwalden, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung und dem Bundesamt f�r Gesundheit schriftlich mitgeteilt.