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Timestamp: 2016-10-23 18:03:59
Document Index: 261797151

Matched Legal Cases: ['BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 52', 'Art. 32', 'Art. 43', 'BGE', 'in fine', 'Art. 64', 'Art. 65', 'Art. 75', 'Art. 30', 'BGE', 'BGE', 'Art. 32', 'Art. 34', 'Art. 37', 'Art. 52', 'BGE', 'BGE', 'Art. 90', 'Art. 91', 'Art. 97', 'Art. 98', 'Art. 128', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 1', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'in fine', 'Art. 25']

K 63/02 (01.09.2003)
Pr�sident Sch�n, Bundesrichter Borella, Lustenberger, Ursprung und Fr�sard; Gerichtsschreiber Fessler
W.________, 1973, Beschwerdef�hrer, vertreten durch seinen Vater,
Der 1973 geborene W.________ litt an einer Histiozytosis X mit terminaler Ateminsuffizienz. Er unterzog sich daher am 12. April 1999 am Spital X.________ einer bilateralen Lungentransplantation. Da der Spender Tr�ger des Cytomegalie-Virus (CMV) gewesen war, verordneten die behandelnden �rzte zur Vorbeugung einer CMV-Infektion das Virostatikum CYMEVENE in der peroralen galenischen Form (nachfolgend: CYMEVENE Caps.). Dieses Arzneimittel war im Unterschied zu CYMEVENE in fl�ssiger Form (nachfolgend: CYMEVENE Amp.) nicht in der Spezialit�tenliste aufgef�hrt. Die Kosten der nachoperativen medikament�sen Behandlung beliefen sich bis Ende 1999 auf insgesamt Fr. 21'259.25. Darin eingeschlossen waren die Kosten weiterer Arzneimittel, u.a. FUNGIZONE und MAGNESIOCARD.
Die Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, bei welcher W.________ obligatorisch krankenpflegeversichert war, leistete an die Kosten der CYMEVENE-Therapie einen Beitrag von Fr. 5000.- aus dem Unterst�tzungsfonds f�r soziale H�rtef�lle. Hingegen lehnte sie trotz Hinweis der behandelnden �rzte auf die tieferen Kosten sowie das geringere Komplikationsrisiko im Vergleich zur intraven�sen Applikation des kassenpflichtigen CYMEVENE Amp. die �bernahme der Kosten f�r CYMEVENE Caps. im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Am 10. August 2001 erliess die Concordia in Best�tigung ihrer Verf�gung vom 19. Juni 2001 einen in diesem Sinne lautenden Einspracheentscheid.
W.________, vertreten durch seinen Vater, f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem haupts�chlichen Rechtsbegehren, die Concordia sei zu verpflichten, die von ihr nicht �bernommenen Behandlungskosten in der H�he von Fr. 16'259.25 zu verg�ten.
Die Concordia schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung (BSV) beantragt die teilweise Gutheissung des Rechtsmittels im Sinne der �bernahme der Kosten im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung f�r bestimmte Arzneimittel, die von wesentlicher Bedeutung f�r die Durchf�hrung und die Erfolgsaussichten der Lungentransplantation waren, n�mlich CYMEVENE Caps., FUNGIZONE 1 Amp. 50mg und die daf�r notwendigen Anwendungsapplikationen sowie MAGNESIOCARD 100 Compr. 2,5mmol.
Der Instruktionsrichter des Eidgen�ssischen Versicherungsgerichts hat einen zweiten Schriftenwechsel durchgef�hrt.
In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird zur Hauptsache die Verg�tung der Kosten der nachoperativen medikament�sen Behandlung, abz�glich der von der Concordia aus dem Unterst�tzungsfonds f�r soziale H�rtef�lle erbrachten Fr. 5000.- f�r die CYMEVENE-Therapie, im Zeitraum April bis Dezember 1999 in der H�he von Fr. 16'259.25 beantragt. Auf dieses Begehren kann nur eingetreten werden, soweit es um CYMEVENE Caps. geht. Die �bernahme der Kosten der anderen Arzneimittel, insbesondere FUNGIZONE und MAGNESIOCARD, im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bildeten nicht Gegenstand des Einspracheentscheides vom 10. August 2001. Ebenfalls pr�fte das kantonale Gericht lediglich, "ob die Concordia die Kosten der Behandlung mit Cymevene zu �bernehmen hat" (Erw. 2 des angefochtenen Entscheides; BGE 125 V 414 Erw. 1a). Eine Pr�fung der Frage der Verg�tung der Kosten anderer Arzneimittel durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung im letztinstanzlichen Verfahren f�llt schon deshalb ausser Betracht, weil die Sache insoweit nicht spruchreif ist (BGE 122 V 36 Erw. 2a mit Hinweisen).
Die weiteren Rechtsbegehren in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde (Ziffern 2 und 3 der Antr�ge) gehen �ber den Streitgegenstand (vgl. dazu BGE 125 V 413) hinaus oder sind als unzul�ssig zu betrachten. Darauf kann ebenfalls nicht eingetreten werden.
Die f�r die Beurteilung der Streitfrage (Verg�tung der Kosten des nach der Lungentransplantation vom 12. April 1999 bis Ende Jahr auf �rztliche Anordnung zur Prophylaxe gegen eine CMV-Infektion eingesetzten CYMEVENE Caps. im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung) massgebenden Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen werden im angefochtenen Entscheid richtig wiedergegeben. Darauf wird verwiesen (vgl. auch BGE 129 V 34 f. Erw. 3.1 und 3.2). Zu erg�nzen ist, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist. Nach Erlass des Einspracheentscheides vom 10. August 2001 eingetretene Rechts- und Sachverhalts�nderungen haben grunds�tzlich unber�cksichtigt zu bleiben (BGE 127 V 467 Erw. 1, 116 V 248 Erw. 1a).
3.1.1 Der Spezialit�tenliste kommt Publizit�tswirkung zu. Sie dient der Rechtssicherheit und auch dem Gleichbehandlungsgebot. Laut Art. 52 Abs. 1 Ingress KVG gelten auch im Bereich der Spezialit�tenliste die Grunds�tze der Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen (Art. 32 Abs. 1 KVG). Das Bundesamt hat sich beim Erstellen der Liste am allgemein g�ltigen Ziel einer qualitativ hochstehenden und zweckm�ssigen gesundheitlichen Versorgung zu m�glichst g�nstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG) zu orientieren (vgl. BGE 129 V 44 Erw. 6.1.1 in fine mit Hinweisen). Zur Sicherstellung dieser Zwecke hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV, das Eidgen�ssische Departement des Innern gest�tzt auf Art. 65 Abs. 3 und Art. 75 KVV in den Art. 30 ff. KLV (formelle und materielle) Ausf�hrungsbestimmungen im Zusammenhang mit der Spezialit�tenliste erlassen. Danach setzt die Aufnahme einer pharmazeutischen Spezialit�t in die Liste u.a. die Registrierung oder ein Attest der zust�ndigen schweizerischen Pr�fstelle resp. seit 1. Januar 2002 die Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts voraus (BGE 129 V 45 Erw. 6.2.1). Dabei handelt es sich indessen lediglich um eine notwendige, nicht aber hinreichende Aufnahmebedingung.
Die Krankenversicherer haben auf Grund des im Unterschied zu fr�her verpflichtenden und nicht bloss empfehlenden Charakters der Spezialit�tenliste (vgl. BGE 128 V 161 Erw. 3b/bb mit Hinweis) die Kosten der darin aufgef�hrten Arzneimittel zu �bernehmen, wenn, soweit und solange sie eine wirksame, zweckm�ssige und wirtschaftliche Leistung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG darstellen.
3.1.2 Die Bedeutung der Spezialit�tenliste im dargelegten Sinne kommt auch verfahrensm�ssig zum Ausdruck. Das Bundesamt hat vor der Verf�gung �ber die Aufnahme eines Arzneimittels in die oder die Streichung eines Pr�parates von der Liste die Eidgen�ssische Arzneimittelkommission (EAK) anzuh�ren (Art. 34 und Art. 37e Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 52 Abs. 1 KVG; BGE 129 V 35 Erw. 3.2.2, 128 V 161 f. Erw. 3b/cc). Gegen die Verwaltungsakte des BSV kann nach Massgabe des Bundesgesetzes vom 20. Dezember 1968 �ber das Verwaltungsverfahren (VwVG; BGE 122 V 412) Beschwerde bei der Eidgen�ssischen Rekurskommission f�r die Spezialit�tenliste gef�hrt werden (Art. 90 KVG). Deren Entscheide sind an das Eidgen�ssische Versicherungsgericht weiterziehbar (Art. 91 KVG, Art. 97 und Art. 98 lit. e OG in Verbindung mit Art. 128 OG).
3.2 Diese klare gesetzliche Ordnung schliesst die �bernahme der Kosten von nicht auf der Spezialit�tenliste aufgef�hrten Arzneimitteln durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung grunds�tzlich aus (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, S. 64 Rz 126). Die Spezialit�tenliste w�rde weitgehend ihres Sinnes entleert, wenn die Krankenversicherer in einem konkreten Fall Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit eines Medikamentes ausserhalb der Liste gleichsam von Grund auf zu beurteilen h�tten. Davon abgesehen stellte sich die Frage der pr�judizierenden Bedeutung eines solchen Entscheides. Dabei wird nicht verkannt, dass es nicht auf der Spezialit�tenliste aufgef�hrte Arzneimittel geben kann, die im Einzelfall f�r die Behandlung derselben gesundheitlichen Beeintr�chtigung ebenso wirksam, zweckm�ssig und wirtschaftlich sind resp. w�ren wie ein Listenpr�parat. Ebenfalls k�nnen die Aufnahmeverfahren unter Umst�nden relativ lange dauern und gleichwohl mit einem negativen Entscheid enden. Dies ist insbesondere dann unbefriedigend, wenn als Ablehnungsgrund einzig fehlende Wirtschaftlichkeit angef�hrt wird. Im Gesetz selber angelegt und insofern systemimmanent, sind solche Auswirkungen jedoch hinzunehmen.
Auf dem Wege richterlicher L�ckenf�llung, soweit zul�ssig, die Kosten�bernahme f�r nicht auf der Spezialit�tenliste figurierende Arzneimittel zu bejahen, verbietet sich schon deshalb, weil f�r diesen Bereich eine Art. 33 Abs. 3 und 5 KVG sowie Art. 33 lit. c KVV und Art. 1 KLV analoge Regelung fehlt. Danach bestimmt der Bundesrat resp. das Departement des Innern, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung �bernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abkl�rung befindet. In BGE 128 V 159 hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht entschieden, dass die Aufnahme von Arzneimitteln in die Spezialit�tenliste, deren Wirksamkeit sich noch in Abkl�rung befindet, d.h. nicht hinreichend (nach wissenschaftlichen Methoden) nachgewiesen ist, dem Gesetz widerspricht (vgl. S. 165 ff. Erw. 5c). Diese Feststellung best�tigt den gleichzeitig abschliessenden und verbindlichen Charakter der Spezialit�tenliste. Demgegen�ber ist der Katalog im Anhang 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) insofern nicht vollst�ndig, als auch hier nicht aufgef�hrte Leistungen unter Umst�nden durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu verg�ten sind (BGE 125 V 30 Erw. 6a, 124 V 195 f. Erw. 6 sowie RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 359 f. Erw. 3).
3.3 Es besteht somit grunds�tzlich kein Anspruch auf Verg�tung der Kosten des nicht auf der Spezialit�tenliste figurierenden CYMEVENE Caps., welches nach der Lungentransplantation vom 12. April 1999 zur Prophylaxe gegen eine CMV-Infektion zum Einsatz gelangte. Dass die fragliche medikament�se Behandlung auf �rztliche Anordnung erfolgte, ist ohne Belang (vgl. RKUV 1994 Nr. K 929 S. 18 sowie Eugster a.a.O. S. 52 Rz 101). Ebenfalls l�sst sich die streitige Kosten�bernahme f�r CYMEVENE Caps. nicht unter Berufung auf die Rechtsfigur der Austauschbefugnis (BGE 126 V 332 f. Erw. 1b mit Hinweisen) begr�nden (a.M. offenbar Eugster a.a.O. S. 64 Rz 127). Dass und soweit dieses Arzneimittel von der Indikation her eine wirksame und zweckm�ssige Alternative zu dem in der Spezialit�tenliste aufgef�hrten CYMEVENE Amp. darstellt, gen�gt nicht.
Im �brigen wird nicht geltend gemacht und ist auf Grund der Akten auch nicht anzunehmen, dass die Behandlung mit dem in der Spezialit�tenliste aufgef�hrten CYMEVENE Amp. kontraindiziert war und zwingend den Einsatz von CYMEVENE Caps. erforderte. Frau PD Dr. med. O.________ nennt als Hauptgr�nde f�r die Verordnung von CYMEVENE in der peroralen galenischen Form die Notwendigkeit der station�ren Behandlung mit Ampullen, das Risiko f�r Komplikationen und Infektionen bei intraven�ser Applikation des CYMEVENE sowie die um ein Vielfaches h�heren Kosten (Schreiben vom 2. April und 12. September 2001). Wenn weiter Frau Dr. med. A.________ in ihrem Schreiben vom 9. September 1999 �von der vitalen Gef�hrdung nicht nur der neuen Lunge, sondern auch des Patienten� bei einer intraven�s zu verabreichenden CYMEVENE-Therapie spricht, bezieht sich diese Aussage auf den hier nicht gegebenen Tatbestand einer tats�chlichen �CMV-Infektion bei immunsupprimierten Patienten�.
4.1 Das Bundesamt bejaht die Verg�tung der Kosten f�r CYMEVENE Caps. unter Hinweis auf die zum alten KUVG ergangene Rechtsprechung zum Behandlungskomplex. Danach "kommt es beim Zusammentreffen von Massnahmen, die zu den Pflichtleistungen z�hlen, und solchen, f�r die keine oder nur eine beschr�nkte Leistungspflicht besteht, zun�chst darauf an, ob die Massnahmen in einem engen Konnex zueinander stehen. Ist dies zu bejahen, so gehen sie in ihrer Gesamtheit dann nicht zu Lasten der Kasse, wenn die nichtpflichtige Leistung �berwiegt" (BGE 120 V 214 Erw. 7b/bb in fine). Umgekehrt hatten die Krankenkassen in analoger Anwendung der Rechtsprechung zum Behandlungskomplex die Kosten einer an sich nicht zu �bernehmenden Behandlung zu verg�ten, "wenn ein qualifizierter Konnex in dem Sinne besteht, dass die nichtpflichtige Massnahme eine unerl�ssliche Voraussetzung zur Durchf�hrung von Pflichtleistungen bildet" (RKUV 1998 Nr. K 991 S. 306 Erw. 3b).
4.2 Es kann offen bleiben, ob die Rechtsprechung zum Behandlungskomplex auch unter der Herrschaft des neuen, seit 1. Januar 1996 in Kraft stehenden Krankenversicherungsrechts G�ltigkeit hat und bejahendenfalls, ob vorliegend ein qualifiziert enger Konnex zwischen der Lungentransplantation und der prophylaktischen Behandlung mit Cymevene gegen eine CMV-Erkrankung besteht.
4.2.1 Die Rechtsprechung zum Behandlungskomplex darf im Anwendungsfall nicht dazu f�hren, dass die gesetzliche Ordnung ausgeh�hlt oder aus den Angeln gehoben wird. Insbesondere kann ein nicht in der Spezialit�tenliste aufgef�hrtes und daher grunds�tzlich nicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu �bernehmendes Arzneimittel nicht als unerl�ssliche Voraussetzung einer der Diagnose und Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienenden Leistung im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG gelten, wenn und soweit von der Indikation her ein alternatives Listenpr�parat existiert.
4.2.2 Vorliegend steht mit Bezug auf CYMEVENE Caps. fest, dass f�r die Indikation der Prophylaxe bei immunsupprimierten Patienten nach Transplantation der Lunge eines CMV-positiven Spenders mit CYMEVENE Amp. eine Alternative zur Verf�gung stand, deren Kosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu verg�ten gewesen w�ren (vgl. Erw. 3.3). Die Rechtsprechung zum Behandlungskomplex kann somit von vorneherein nicht zur Anwendung gelangen.