Source: https://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=en&Datum=2016-10&Sort=6&nr=14485&linked=urt
Timestamp: 2020-01-29 18:18:53
Document Index: 177444874

Matched Legal Cases: ['§ 275', '§ 301', '§ 275', '§ 164', '§ 164', '§ 164', '§ 264', '§ 164', '§ 170', '§ 109', '§ 109', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 69', 'Art 1', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 69', '§ 133', '§ 161', '§ 275', '§ 275']

Verknüpftes Dokument, siehe auch: Urteil des 1. Senats vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R -, Presse-Vorbericht Nr. 41/16 vom 18.10.2016, Presse-Mitteilung Nr. 41/16 vom 26.10.2016
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 16/16 R
ECLI:DE:BSG:2016:251016UB1KR1616R0
Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 31. März 2016 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin, Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses, behandelte dort stationär vom 14. bis 17.10.2014 den bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten K. (im Folgenden: Versicherter). Sie berechnete hierfür der Beklagten 3794,85 Euro (Fallpauschale - Diagnosis Related Group 2014 <DRG> - R11B, 29.10.2014). Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu prüfen, ob die angegebenen Prozeduren korrekt kodiert seien. Der MDK forderte von der Klägerin den ausführlichen Entlassungs- und OP-Bericht an und sah die Prozeduren als korrekt an. Die Klägerin forderte von der Beklagten vergeblich 300 Euro Aufwandspauschale. Das SG hat die Beklagte hierzu verurteilt. Die Voraussetzungen des Anspruchs aus § 275 Abs 1c S 3 SGB V seien erfüllt. Entgegen der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG (BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4) gebe es kein Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung, für das die Anspruchsgrundlage nicht gelte. Schließlich habe der MDK in seiner Prüfanzeige ausdrücklich auf diese Vorschrift Bezug genommen (Urteil vom 31.3.2016).
Die Beklagte rügt mit ihrer Sprungrevision eine Verletzung der §§ 275 Abs 1c, 301 SGB V. Das SG verkenne, dass die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung keinen Anspruch auf eine Aufwandspauschale auslöse.
das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 31. März 2016 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Revision der beklagten KK ist zulässig. Dies gilt auch bezüglich des vom SG als Nebenforderung zuerkannten Zinsanspruchs. Zwar erstreckt sich die Revisionsbegründung (§ 164 Abs 2 S 1 SGG) nicht auf den Zinsanspruch (zum Begründungserfordernis für jeden Streitgegenstand: Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 164 RdNr 9d; Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand April 2016, § 164 Anm 21a Buchst bb mwN). Das fehlende Vorbringen zur Nebenforderung ist aber unschädlich, weil die mit der Revision auch insoweit angestrebte kassatorische Entscheidung nach der Revisionsbegründung denknotwendig von der Entscheidung über den Hauptanspruch abhängt (stRspr, zB BSG Urteil vom 31.5.2016 - B 1 KR 38/15 R - Juris RdNr 7, für BSGE und SozR vorgesehen; BSG Urteil vom 23.6.2015 - B 1 KR 24/14 R - Juris RdNr 7; BSGE 102, 10 = SozR 4-2500 § 264 Nr 2, RdNr 8; Leitherer aaO; Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand August 2016, § 164 Anm 27e Buchst bb).
Die Sprungrevision der beklagten KK ist auch begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr, zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12). Die Klage ist jedoch unbegründet. Das SG hat die Beklagte zu Unrecht zur Zahlung von 300 Euro nebst Zinsen verurteilt. Die Voraussetzungen für die Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V sind nicht erfüllt. Denn das Gesetz begrenzt den Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale auf den Fall der Abrechnungsprüfung bei Auffälligkeit wegen Unwirtschaftlichkeit. Die Prüfung der Auffälligkeit (dazu 1.) ist von der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zu unterscheiden (dazu 2.). Das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit wird nicht durch jenes der Auffälligkeitsprüfung verdrängt (dazu 3.). Ein Fall der Auffälligkeitsprüfung liegt hier nicht vor (dazu 4.).
Der erkennende Senat sieht sich bei seiner Entscheidung in Einklang mit obergerichtlicher Rechtsprechung (vgl zB LSG Hamburg Urteil vom 19.2.2015 - L 1 KR 70/14 - Juris RdNr 21 ff; LSG Sachsen-Anhalt Urteil vom 3.9.2015 - L 6 KR 21/13 - Juris RdNr 39; ausführlich LSG Nordrhein-Westfalen Urteile vom 6.9.2016 - L 1 KR 187/16 und L 1 KR 459/16 - Juris). Er vermag den hiervon abweichenden, das Gesamtsystem unter Nutzung aller Auslegungsmethoden nur unzureichend würdigenden Ansichten nicht zu folgen (vgl zB SG Aachen Urteil vom 13.9.2016 - S 13 KR 410/15 - Juris; SG Marburg Urteil vom 8.8.2016 - S 6 KR 93/16 - Juris; SG Osnabrück Urteil vom 21.7.2016 - S 13 KR 601/15 - Juris; SG Darmstadt Urteil vom 23.5.2016 - S 8 KR 408/15 - Juris, nachfolgend BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R -; SG Speyer Urteil vom 20.5.2016 - S 19 KR 107/15 - Juris, beim BSG bis zur Klagerücknahme unter - B 1 KR 20/16 R - anhängig gewesen; SG Mainz Urteil vom 18.4.2016 - S 3 KR 580/15 - Juris = KHE 2016/12; SG Würzburg Urteil vom 24.3.2016 - S 11 KR 628/15 - Juris = KHE 2016/25; Knispel, GesR 2015, 200, 205 ff; Leber, KH 2016, 312; Strack in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 275 RdNr 3; Hambüchen, Rechtsgutachten für die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen e.V. vom 4.1.2016, abrufbar <Stand 20.10.2016> unter www.westphalmanagement.de/aktuelles.html).
4. Die Beklagte wandte sich mit einer Frage nach der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung an den MDK, nämlich nach der richtigen Kodierung ("Ist die DRG korrekt?" und "Ist / sind die Prozedur <en> korrekt?"). Ob eine KK einen Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung iS des § 275 Abs 1c S 3 SGB V oder der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung erteilt, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V, hier anzuwenden idF durch Art 1 Nr 1e Buchst a Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 15.12.2008, BGBl I 2426, mWv 18.12.2008; vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 29 RdNr 18). Der nach der Rspr des erkennenden Senats (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 15 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 29 RdNr 19) für die Auslegung des Auftrags maßgebliche wirkliche Wille (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 133 BGB) lässt sich den nicht mit Verfahrensrügen angreifbaren Feststellungen (§ 161 Abs 4 SGG) zum Prüfauftrag - auch aus dem relevanten Empfängerhorizont zunächst des MDK - unschwer entnehmen: Der Beklagten ging es um die Klärung, ob die Klägerin die Vorgaben der Kodierrichtlinien beachtet hatte. Der MDK teilte dies auch der Klägerin mit ("Ist / sind die Prozedur <en> korrekt?"). Hieran ändert sich auch nichts dadurch, dass der MDK unter Bezugnahme auf § 275 Abs 1c SGB V dem Krankenhaus den Prüfauftrag mitgeteilt hat. Es ist unschädlich, dass der MDK hierbei zusätzlich die im Ergebnis nicht zutreffende Rechtsansicht äußerte, Rechtsgrundlage sei § 275 Abs 1c SGB V. Denn die konkrete Zielrichtung des Prüfauftrags war klar.