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Timestamp: 2016-10-24 08:48:36+00:00
Document Index: 303178855

Matched Legal Cases: ['ATF ', 'art. 43', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 43', 'ATF ', 'art. 159', 'art. 134']

K 123/01 (14.01.2003)
K 123/01
D.________, recourant, repr�sent� par Me Thierry Thonney, avocat, place P�pinet 4, 1002 Lausanne,
"La F�d�rale" Caisse de sant�, Brislachstrasse 2, 4242 Laufen, intim�e
(Jugement du 15 juin 2001)
D.________, domicili� � C.________, �tait affili� � l'EGK-Caisse de sant� (ci-apr�s : la Caisse), au titre de l'assurance-obligatoire de soins en cas de maladie. Alors qu'il �tait en litige avec la caisse, qui lui r�clamait le paiement de cotisations arri�r�es pour les ann�es 1996 et 1997, le pr�nomm� a demand�, par t�l�copie du 17 juin 1997, le remboursement d'un montant de 8'200 fr., correspondant, d'apr�s ses indications, � des frais d'hospitalisation en Alg�rie entre 1996 et 1997. La caisse lui demandant de produire toutes les factures originales relatives au traitement subi, il lui a remis la photocopie d'une attestation �tablie le 6 ao�t 1997 sur papier � en-t�te du Centre Hospitalier X.________, par laquelle le docteur B.________ certifie que D.________ a �t� hospitalis� dans son service du 20 au 24 octobre 1996 pour investigations. L'assur� a �galement produit une photocopie d'une quittance dat�e du 6 ao�t 1997 et portant le sceau du Centre X.________, attestant le paiement par D.________ d'un montant de 8'225 fr. Par lettre du 12 novembre 1997, la caisse a indiqu� � l'assur� qu'� d�faut d'obtenir la production des factures et prescriptions m�dicales originales relatives au traitement subi � l'�tranger, elle n'entrerait pas en mati�re sur la demande de prestations.
Le 15 janvier 1999, l'assur� a demand� une nouvelle fois la prise en charge des frais de traitement all�gu�s. La caisse a refus� d'entrer en mati�re, par d�cision du 22 janvier 1999, au motif que l'assur� n'avait pas fourni les documents permettant l'examen de sa demande de prestations. D.________ a fait opposition � cette d�cision et a produit une attestation �tablie sur papier � en-t�te du Centre X.________ et dat�e du 2 novembre 1998, par laquelle le docteur B.________ certifiait que l'assur� avait �t� admis au service des urgences le 20 octobre et hospitalis� jusqu'au 24 octobre 1996 pour investigations, � la suite d'une perte de connaissance; l'int�ress� avait encore subit un contr�le le 2 ao�t 1997 et s'�tait acquitt� de sa facture, portant sur un montant de 8'225 fr., en date du 6 ao�t 1997.
Par d�cision sur opposition du 15 f�vrier 1999, la caisse a confirm� sa d�cision initiale de refus d'entrer en mati�re.
D.________ a d�f�r� la cause au Tribunal des assurances du canton de Vaud, et a demand�, en cours de proc�dure, la mise en oeuvre d'une commission rogatoire en Alg�rie, afin d'interroger le docteur B.________, d'une part, ainsi que d'une expertise destin�e � v�rifier l'authenticit� des documents qu'il avait remis � la caisse, d'autre part. Par jugement du 15 juin 2001, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a refus� ces mesures d'instructions et rejet� le recours.
D.________ interjette un recours de droit administratif contre ce jugement. Il demande la mise en oeuvre de mesures d'instructions compl�mentaires par le Tribunal f�d�ral des assurances et conclut, sous suite de frais et d�pens, � la condamnation de la caisse au remboursement des frais du traitement suivi en Alg�rie, soit 8'225 fr., sous d�duction de la participation de l'assur� aux co�ts. Subsidiairement, il conclut au renvoi de la cause � la juridiction cantonale pour compl�ment d'instruction et nouvelle d�cision. L'intim�e propose le rejet du recours, alors que l'Office f�d�ral des assurances sociales a renonc� � se d�terminer.
Par la d�cision administrative litigieuse, la caisse intim�e a refus� d'entrer en mati�re sur la demande de prestations de l'assur�, en pr�cisant que les documents produits ne permettaient pas l'examen de son droit au remboursement des frais du traitement suivi en Alg�rie. Elle n'a donc pas ni� le droit de l'assur� aux prestations en question, mais refus� d'examiner le bien-fond� de sa demande.
2.1 Dans le domaine des assurances sociales notamment, la proc�dure est r�gie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent �tre constat�s d'office par l'administration ou le juge. Mais ce principe n'est pas absolu. Sa port�e est restreinte par le devoir des parties de collaborer � l'instruction de l'affaire. Celui-ci comprend en particulier l'obligation des parties d'apporter, dans la mesure o� cela peut �tre raisonnablement exig� d'elles, les preuves command�es par la nature du litige et des faits invoqu�s, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les cons�quences de l'absence de preuves (cf. ATF 125 V 195 consid. 2 et les r�f�rences; voir �galement les art. 43 et 61 let. c LPGA, qui n'�taient toutefois pas applicables, vu leur entr�e en vigueur le 1er janvier 2003, lors des proc�dures ayant conduit � la d�cision administrative litigieuse, puis au jugement entrepris).
2.2 Selon les circonstances, l'assureur social se heurtant � un manque de collaboration d'une partie peut, apr�s lui avoir imparti un d�lai pour respecter ses obligations et l'avoir avertie des cons�quences de son attitude, se prononcer en l'�tat du dossier; le cas �ch�ant, il pourra rejeter la demande pr�sent�e par cette partie en consid�rant que les faits dont elle entend tirer un droit ne sont pas d�montr�s (cf. ATF 117 V 264 consid. 3b et les r�f�rences). Au lieu de se prononcer sur le fond, en l'�tat du dossier, l'assureur peut �galement, selon les circonstances, rendre une d�cision d'irrecevabilit� de la demande dont il est saisi (cf. ATF 108 V 230 sv., consid. 2; voir �galement Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, n� 229, p. 108 sv.; Maurer, Unfallversicherungsrecht, p. 256; Hardy Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen Sozialversicherungsrecht, th�se, Zurich 1994, p. 172 sv., ainsi que l'art. 43 al. 3 LPGA). Mais l'assureur ne peut se prononcer en l'�tat du dossier ou refuser d'entrer en mati�re - le choix de l'une ou l'autre d�cision d�pendra notamment de l'avancement de l'instruction de la cause et de ses cons�quences pour l'assur� ou d'�ventuels tiers int�ress�s -, que s'il ne lui est pas possible d'�lucider les faits sans difficult�s ni complications sp�ciales, malgr� l'absence de collaboration de l'assur� (cf. ATF 108 V 231 sv., 97 V 177; Maurer, op. cit., p. 255).
3.1 Les documents produits par le recourant ne renseignent ni sur les circonstances dans lesquelles il aurait perdu connaissance avant d'�tre hospitalis�, ni sur la nature des examens pratiqu�s au Centre X.________, ni sur le diagnostic pos� ou le traitement mis en oeuvre. Partant, le dossier ne permettait manifestement pas � l'intim�e de se prononcer en connaissance de cause sur le droit aux prestations demand�es. Celle-ci soutient avoir renonc� � compl�ter l'instruction avant de statuer mat�riellement, en raison des complications li�es � une proc�dure d'entraide administrative en Alg�rie et de ses doutes sur l'authenticit� des documents produits par le recourant ou sur l'exactitude des informations y figurant.
3.2 Il est vrai que le dossier comporte plusieurs circonstances troublantes. D'abord, le recourant a attendu pr�s de huit mois avant d'annoncer � la caisse le traitement suivi en Alg�rie (cf. t�l�copie du 17 juin 1997). Ensuite, d'apr�s les attestations produites, il ne s'est acquitt� d'un montant de 8'225 fr. - cette somme �tant libell�e directement en francs suisses - que le 6 ao�t 1997, pr�s de 10 mois apr�s la fin de son hospitalisation, alors qu'il affirmait pourtant en juin 1997 d�j� s'�tre acquitt� d'un montant de 8'200 fr. Certes, ces attestations ne refl�tent pas n�cessairement la date exacte du paiement. Mais il est peu vraisemblable que le recourant ait pay� comptant une somme aussi importante sans exiger imm�diatement de quittance en retour, ou r�gl� en monnaie scripturale la facture du Centre X.________, sans �tre en mesure de produire ni facture, ni justificatif bancaire. De telles circonstances constituent des indices suffisants pour mettre s�rieusement en doutes ses all�gations et exiger qu'il produise des renseignements plus complets sur les examens pratiqu�s � l'�tranger et sur le traitement suivi, ou du moins qu'il rende plus vraisemblables ses efforts en vue de renseigner la caisse sur ces questions. A d�faut, il ne saurait exiger de celle-ci, ou du premier juge, l'ouverture d'une proc�dure d'entraide administrative ou d'une commission rogatoire en Alg�rie, sur la seule base de ses affirmations et des documents figurant au dossier, ni la d�signation d'un expert afin d'authentifier ces documents.
Vu ce qui pr�c�de, le recours est mal fond�, sans qu'il y ait lieu de mettre en oeuvre, en instance f�d�rale, les mesures d'instructions refus�es � juste titre par l'intim�e et le premier juge. Le recourant, qui succombe, ne peut pr�tendre de d�pens (art. 159 OJ). La proc�dure est par ailleurs gratuite (art. 134 OJ).