Source: http://docplayer.pl/3814493-Wniosek-o-zawarcie-umowy-indywidualnego-ubezpieczenia-na-zycie.html
Timestamp: 2017-03-27 10:54:32+00:00
Document Index: 25210670

Matched Legal Cases: ['art. 24', 'art. 815', 'art. 12', 'art. 12', 'art. 12', 'art. 12', 'art. 12', 'ART. 812']

Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie - PDF
Download "Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie"
1 Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie PROSIMY O WYPEŁ DANYCH DRUKOWANYMI LITERAMI Nr wniosku Pośrednik imię i nazwisko/nazwa Nr Nr polisy wypełnia Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Życie Polska S.A. pieczęć Oddziału A Ubezpieczający Kobieta Mężczyzna Osoba fizyczna Firma Stan cywilny: wolny/wolna żonaty/zamężna rozwiedziony/a wdowiec/wdowa Wykształcenie: podstawowe zasadnicze średnie Wyższe Imię (imiona) lub nazwa firmy Nazwisko dalsza część nazwy firmy Data urodzenia Miejsce zameldowania lub siedziba firmy Kod Poczta Miejsce urodzenia dzień miesiąc rok Ulica Nr Nr lokalu Obywatelstwo Telefon REGON (wypełnia tylko firma) Adres korespondencyjny (wypełnić tylko w przypadku jeżeli adres inny niż zameldowania lub siedziby) Kod Poczta NIP (wypełnia tylko firma) Seria i numer dowodu tożsamości Ulica Nr Nr lokalu PESEL Telefon Nr paszportu (w przypadku cudzoziemców) Zawód wykonywany (stanowisko specjalność branża) Pozycja tabeli Forma zatrudnienia: umowa o pracę własna działalność gospodarcza inna forma zatrudnienia (jaka?) B Ubezpieczony (wypełnić tylko gdy inny niż ubezpieczający) Kobieta Mężczyzna Osoba fizyczna Firma Stan cywilny: wolny/wolna żonaty/zamężna rozwiedziony/a wdowiec/wdowa Wykształcenie: podstawowe zasadnicze średnie Wyższe Imię (imiona) lub nazwa firmy Nazwisko dalsza część nazwy firmy BUZ IND WNS 1.03 Data urodzenia dzień miesiąc rok 1 z 72 Miejsce zameldowania lub siedziba firmy Kod Poczta Miejsce urodzenia Ulica Nr Nr lokalu Obywatelstwo Telefon REGON (wypełnia tylko firma) Adres korespondencyjny (wypełnić tylko w przypadku jeżeli adres inny niż zameldowania lub siedziby) Kod Poczta NIP (wypełnia tylko firma) Seria i numer dowodu tożsamości Ulica Nr Nr lokalu PESEL Telefon Nr paszportu (w przypadku cudzoziemców) Zawód wykonywany (stanowisko specjalność branża) Pozycja tabeli Forma zatrudnienia: umowa o pracę własna działalność gospodarcza inna forma zatrudnienia (jaka?) C Uposażeni Imiona Nazwisko rok PESEL lub data urodzenia % miesiąc dzień świadczenia Razem 100% Dane techniczne Nr wniosku Wiek wstępu Ubezpieczonego: lat Czas trwania umowy: lat Okres opłacania składek: lat D Umowa podstawowa (prosimy wypełnić tylko jedną umowę) Suma ubezpieczenia w złotych Stawka taryfowa w złotych Składka miesięczna w złotych Terminowe ubezpieczenie na życie INTER Moje Życie Terminowe ubezpieczenie na życie INTER Bezpieczny Kredyt E Wysokość składki z umowy podstawowej z uwzględnieniem % zniżki za wysokość składki: złotych Umowy dodatkowe Suma ubezpieczenia w złotych Stawka taryfowa w złotych Zwyżka za zawód % Składka miesięczna w złotych Śmierć Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku Śmierć Ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego Inwalidztwo ubezpieczonego Inwalidztwo Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku Wysokość składki do przejęcia w złotych Stawka taryfowa w złotych Zwyżka za zawód % Składka miesięczna w złotych Przejęcie opłacenia składki w wyniku niezdolności Ubezpieczonego do pracy Suma składek miesięcznych za ubezpieczenie podstawowe oraz umowy dodatkowe (DE): złotych 2 z 73 F Wyliczenie składki do zapłaty Częstotliwość opłacania składki: miesięczna kwartalna x 3 x 098 półroczna x 6 x 096 roczna x 12 x 094 G Suma składek miesięcznych za ubezpieczenie podstawowe oraz umowy dodatkowe (DE): złotych Sposób płatności składki: Wpłata gotówkowa w banku/na poczcie stałe zlecenie Polecenie zapłaty (Ubezpieczający wypełnił upoważnienie na obciążenie rachunku) Jeżeli z powodu podwyższonego ryzyka suma ubezpieczenia ulegnie zmianie nie więcej niż 5% wyrażam zgodę na automatyczne jej obniżenie. Jeżeli z powodu podwyższonego ryzyka suma ubezpieczenia ulegnie zmianie o więcej niż 5% proszę o zachowanie zadeklarowanej we wniosku: składki Informacje dotyczące Ubezpieczonego Obecny oraz poprzedni lekarz pierwszego kontaktu (jeśli zmiana miała miejsce w ciągu ostatnich 12 miesięcy) Nazwisko i adres wybranego lekarza pierwszego kontaktu oraz poprzednich: sumy ubezpieczenia 1. Czy waga uległa zmianie o ponad 5 kg w ciągu ostatnich 12 miesięcy? wzrost - spadek - o ile kilogramów? 2. Czy rodzice/rodzeństwo chorowali lub zmarli przed ukończeniem 65 roku Jeżeli proszę podać kto rozpoznanie choroby i wiek w momencie śmierci: życia w następstwie takich chorób jak: zawał serca choroba wieńcowa choroba nowotworowa udar mózgu nadciśnienie tętnicze cukrzyca marskość wątroby choroby nerek załamanie nerwowe epilepsja choroba neurologiczna stwrdnienie rozsiane inne choroby dziedziczne lub wrodzone lub zmarli nagłą śmiercią przed ukończeniem 40 roku życia? 3. Czy kiedykolwiek uległ/a Pan/i wypadkowi zatruciu lub innym zewnętrznym Jeżeli proszę podać szczegóły: datę i rodzaj urazu dokumentację i ewentualne konsekwencje zdrowotne urazu: albo wewnętrznym uszkodzeniom ciała? 4. Czy był/a Pan/i leczony/a szpitalnie operacyjnie lub sanatoryjnie? Jeżeli proszę podać nazwisko i adres lekarza prowadzącego rozpoznanie choroby daty i okresy leczenia oraz miejsce leczenia (proszę o dołączenie kserokopii kart informacyjnych): 5. Czy jest Pan/i obecnie leczony/a lub korzysta z konsultacji lekarskich? Jeżeli proszę podać powód nazwisko lekarza prowadzącego rodzaj i adres placówki: 6. Czy ma Pan/i zamiar poddać się leczeniu zachowawczemu lub operacyjnemu? Jeżeli proszę podać kiedy i dlaczego: 7. Czy wciągu ostatniego roku odczuwał/a Pan/i jakąkolwiek z wymienionych dolegliwości: zadyszka nieregularne bicie serca ból lub utraty przytomności krwioplucie uporczywy kaszel lub zmiana charakteru kaszlu trudności w połykaniu krew w stolcu zgaga wzdęcia brzucha lub kwaśne odbijanie powiększenie lub guzek sutka? 8. Czy zażywa Pan/i leki? Jeżeli proszę podać szczegóły w tym rodzaj dolegliwości i czestość występowania: Jeżeli proszę podać jakie jak często jak długo jaką dawkę i z jakiej przyczyny: 9. Czy w ostatnich 10 latach miał/a Pan/i wykonywane badanie takie jak: USG EKG RTG urografia angiografia endoskopia tomografia komputerowa rezonans magnetyczny itp. lub zamierza się poddać takim badaniom? 10. Czy w ciągu ostatnich 2 lat był/a Pan/i dawcą krwi lub przyjmował/a transfuzję? Jeżeli proszę podać z jakiego powodu z jakim wynikiem i kiedy: Jeżeli proszę podać datę ostatniego pobrania lub datę transfuzji przetaczania krwi lub środków krwiopochodnych (transfuzji): 11. Czy w ciągu ostatnich 3 lat przebywał/a Pan/i na zwolnieniu lekarskim dłużej niż 3 tygodnie? 12. Czy kiedykolwiek był/a Pan/i skierowany/a na konsultacje lub leczenie związane z chorobą AIDS nosicielstwem wirusa HIV lub chorobą weneryczną? 13. Czy ma Pan/i wadę wzroku lub słuchu? Jeżeli proszę podać przyczynę i liczbę dni zwolnienia: Jeżeli proszę podać szczegóły: Jeżeli proszę podać szczegóły: 14. Czy pił/a lub pije Pan/i alkohol? Codziennie/prawie codziennie Raz/dwa razy w tygodniu Raz/dwa razy w miesiącu Tylko przy spec. okazjach Ile alkoholu wypija Pan/i średnio dziennie. Jeżeli Pan/i zaprzestał/a picia alkoholu proszę podać kiedy i dlaczego? 15. Czy zażywał/a lub zażywa Pan/i narkotyki np. marihuanę lub inne środki oduzrające? 16. Czy palił/a lub pali Pan/i papierosy fajkę cygara? Jeżeli proszę podać szczegóły: Jeżeli proszę podać rodzaj tytoniu jak długo ilość sztuk wypalanych dziennie oraz ewentualnie kiedy i dlaczego rzucił/a Pan/i palenie: 3 z 74 17. Czy kiedykolwiek był/a Pan/i chory/a na którąkolwiek z poniżej wymienionych chorób lub odczuwał/a inne dolegliwości związane z wymienionymi tu układami lub narządami? 17.1 choroby krwi i układu krwionośnego 17.2 guz torbiel choroba nowotworowa lub inna choroba złośliwa np. białaczka 17.3 choroba wieńcowa podwyższone ciśnienie tętnicze (proszę podać najwyższe i najniższe wartości i daty pomiarów) zaburzenia rytmu serca wady serca zawał serca przerost mięśnia sercowego lub inne choroby układu krążenia 17.4 astma oskrzelowa gruźlica sarkoidoza przewlekłe zapalenie oskrzeli lub inne choroby układu oddechowego (czy występują duszności krwioplucie chrypka lub kaszel) 17.5 cukrzyca hiperlipidemia hipercholesterolemia dna moczanowa choroby tarczycy lub inne choroby wydzielania wewnętrznego 17.6 niedokrwistość białaczki chłoniaki ziarnica złośliwa szpiczaki mnogie lub inne choroby krwi 17.7 niewydolność nerek kamica nerkowa zapalenie kłębków nerkowych torbielowatość nerek choroby dróg moczowych lub inne choroby układy moczowego 17.8 porażenia niedowłady padaczka utraty przytomności stwardnienie rozsiane bóle głowy lub inne choroby układu nerwowego 17.9 choroba psychiczna depresja nerwica próby samobójcze w przeszłości dolegliwości narządu ruchu lub kręgosłupa choroba reumatyczna (jeśli tak to czy wystąpiły powikłania ze strony serca) zwyrodnienia zesztywnienia zapalenia stwów dyskopatia rwa kulszowa lub inne choroby układu ruchu choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego lub narządów płciowych choroby układu pokarmowego nawracające stany biegunkowe zaburzenia pracy jelit zaparcia choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy choroby trzustki jelita cienkiego lub grubego maskość wątroby lub inne choroby wątroby i dróg żółciowych choroby uszu oczu nosa lub gardła alergie choroby skóry (jeśli tak to jakiego rodzaju) 18. Czy był Pan zwolniony lub otrzymałodroczenie służby wojskowej z powodu Jeżeli proszę podać szczegóły: przebytych chorób? Jeżeli proszę podać szczegóły: Jeżeli odpowieź na którekolwiek z poniższych pytań brzmi proszę podać szczegóły w tym: które z poniższych chorób zostały rozpoznane lub leczone daty rozpoznania i leczenia czas trwania i miejsce leczenia oraz ewentualnej rehabilitacji dane lekarza prowadzącego 19. Czy kiedykolwiek ubiegał/a siępan/i o rentę inwalidzką? Jeżeli proszę podać datę i nazwę towarzystwa ubezpieczeniowego: 20. Czy kiedykolwiek Pana/i wniosek o ubezpieczenie na życie został odrzucony odroczony lub przyjęty na specjalnych warunkach? 21. Czy w najbliższym czasie ma Pan/i zamiar wyjechać za granicę na okres Jeżeli proszę podać kiedy gdzie i w jakim celu: dłuższy niż 6 miesięcy? 22. Czy często Pan/i podróżuje czy uprawia Pan/i niebezpieczne sporty lub Jeżeli proszę podać szczegóły: zajmuje się niebezpiecznym hobby które zwiększa ryzyko śmierci lub wypadku jak np. wspinaczka górska nurkowanie sporty motorowe pilotowanie samolotów? 23. Czy jest Pani obecnie w ciąży lub była w ciąży w ciągu ostatnich 6 tygodni? Jeżeli proszę podać czy ciąża przebiegała prawidłowo: 24. Czy poddaje się Pan/i szczepieniom profilaktycznym np. przeciwko Jeżeli proszę podać daty szczepienia daty rodzaj i wynik dwóch ostatnich badań: grypie żółtaczce zakaźnej kleszczowemu zapaleniu opon mózgowych lub regularnym badaniom kontrolnym lub profilaktycznym? 25. Czy ma Pan/i doczynienia z ciężką pracą fizyczną pracą na wysokości Jeżeli proszę podać szczegóły ewentualnie rodzaj samochodu i średnią liczbę miesięcznie przejechanych kilometrów: w dużym zapyleniu w niekorzystnych warunkach termicznych pod ziemią z częstym prowadzeniem samochodu? 26. Proszę podać dokładny opis charakteru działalności lub pracy. Liczba godzin pracy tygodniowo 27. Czy czuje się Pan/i obecnie osobą całkowicie zdrową? Jeżeli proszę podać dlaczego: 4 z 75 H Uwagi Oświadczenia Oświadczenia Ubezpieczającego/Ubezpieczonego: Oświadczam że udzieliłam/łem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i że znane są mi sankcje przewidziane w art Kodeksu Cywilnego za udzielenie Ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka. Oświadczam że otrzymałam/łem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia oraz klauzule dodatkowe stanowiące podstawę zawarcia umowy ubezpieczenia oraz zapoznałam/łem się z nimi zrozumiałem i zaakceptowałam/łem ich treść i wyrażam zgodę na przystąpienie do umowy ubezpieczenia na życie. Przyjmuję do wiadomości że podpisanie niniejszej deklaracji nie zobowiązuje żadnej ze stron do zawarcia umowy ubezpieczenia. Oświadczam że otrzymałam/łem informacje dotyczące umowy ubezpieczenia w zakresie rodzajów ryzyka objętych umową ubezpieczenia warunków ochrony ubezpieczeniowej i wyłączeń z jej zakresu zasad dotyczących finansowania ochrony ubezpieczeniowej oraz możliwych przyczyn odmowy wypłaty świadczenia. Oświadczenie Ubezpieczonego o zwolnieniu z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej: Zwalniam lekarzy lekarzy dentystów oraz inne osoby wykonujące zawód medyczny z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej również w przypadku mojej śmierci oraz upoważniam je aby udzieliły Towarzystwu Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie Al. Jerozolimskie 172 wymaganych informacji dotyczących stanu mojego zdrowia nałogów oraz procesu leczenia w celu weryfikacji informacji podanych we wniosku i innych dokumentach przed zawarciem umowy ubezpieczenia oraz w celu ustalenia prawa do świadczenia i jego wysokości. Wyrażam również dobrowolnie zgodę na weryfikację przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie Al. Jerozolimskie 172 wniesionych przeze mnie dokumentów (rachunki zwolnienia i zaświadczenia lekarskie karty choroby itp.) w celu oceny ryzyka i realizacji świadczenia. Zgoda Ubezpieczonego na udostępnienie dokumentacji medycznej: Wyrażam dobrowolnie zgodę na udostępnienie Towarzystwu Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie Al. Jerozolimskie 172 przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych dokumentacji medycznej dotyczącej mojego stanu zdrowia w zakresie określonym przez właściwe przepisy prawa powszechnego obowiązujące w dacie udzielenia niniejszej zgody w celu weryfikacji informacji podanych we wniosku i innych dokumentach przed zawarciem umowy ubezpieczenia oraz w celu ustalenia prawa do świadczenia i jego wysokości. Zgody Ubezpieczającego/Ubezpieczonego: 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. moich danych osobowych w szczególności danych dotyczących stanu mojego zdrowia i nałogów w celu realizacji zawartej umowy ubezpieczenia oraz w celach statystycznych w zakresie wyszczególnionym w umowie ubezpieczenia. 2. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji związanych z realizacją zawartej umowy ubezpieczenia w tym również zgodnie z postanowieniami Ustawy z dnia r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. Nr 144 poz z późn. zm.) od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. oraz podmiotów powiązanych z nim kapitałowo oraz z nim współpracujących na podstawie umowy. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. moich danych osobowych zawartych w tej deklaracji oraz w innych dokumentach przekazanych Towarzystwu Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. w tym w celu objęcia mnie ochroną ubezpieczeniową oraz wykonywania zawartej umowy ubezpieczenia na życie a ponadto w zakresie przewidzianym w Ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002r. Nr. 101 poz 926 z późn. zm.) 4. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych w tym również zgodnie z postanowieniami Ustawy z dnia r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. Nr 144 poz z późn. zm.) od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. oraz podmiotów powiązanych z nim kapitałowo oraz z nim współpracujących na podstawie umowy*. 5. Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych podmiotom stanowiącym jednostki powiązane kapitałowo z Towarzystwem Ubezpieczeń INTER -ŻYCIE Polska S.A. oraz z nim współpracujące na podstawie umowy w celu oferowania przez te podmioty produktów i usług*. * Od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli prosimy o zaznaczenie powyżej pola. Oświadczenia Ubezpieczyciela: Na podstawie art. 24 Ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późń. zm. Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. informuje że: jest administratorem Pani/Pana danych osobowych pobranych dobrowolnie zgodnie z treścią art. 815 Kodeksu Cywilnego które będą przez nas przetwarzane w celu realizacji umowy ubezpieczenia w celach statystycznych oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów i usług przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania a przetwarzanie tych danych w celach innych niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. albo osób trzecich którym są przekazywane te dane wymaga uzyskania Pani/Pana uprzedniej zgody. w celu realizacji zawartej umowy ubezpieczenia dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom stanowiącym jednostki powiązane kapitałowo z Towarzystwem Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. oraz z nim współpracujące na podstawie umowy. data czytelny podpis Ubezpieczonego data podpis i pieczęć Pośrednika data czytelny podpis Ubezpieczającego 5 z 76 OCHRONA TYMCZASOWA W TOWARZYSTWIE UBEZPIECZEŃ INTER-ŻYCIE POLSKA S.A. Ochrona tymczasowa rozpoczyna się od dnia podpisania wniosku o ubezpieczenie jednak nie wcześniej niż od następnego dnia po dniu opłacenia składki ubezpieczeniowej. Ochrona tymczasowa wygasa: a) z dniem zawarcia umowy ubezpieczenia b) po upływie 60 dni od dnia podpisania wniosku o ubezpieczenie c) w przypadku rezygnacji przez Ubezpieczającego z zawarcia umowy ubezpieczenia z dniem dostarczenia do TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. Polska odpowiedniego pisemnego oświadczenia d) w przypadku odmowy zawarcia umowy ubezpieczenia przez TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. z dniem doręczenia Ubezpieczającemu pisemnego powiadomienia e) w dniu śmierci Ubezpieczonego. Podczas trwania ochrony tymczasowej TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. ponosi odpowiedzialność z tytułu śmierci Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku do wysokości sumy ubezpieczenia zadeklarowanej we wniosku. Odpowiedzialność ograniczona jest do łącznej kwoty zł. Powyższe ograniczenie odpowiedzialności dotyczy ochrony tymczasowej przysługującej z tytułu wszelkich złożonych w Towarzystwie wniosków o indywidualne ubezpieczenie na życie. Za śmierć w wyniku nieszczęśliwego wypadku uznaje się śmierć której bezpośrednią i wyłączną przyczyną był nieszczęśliwy wypadek który zdarzył się w okresie udzielania ochrony tymczasowej pod warunkiem że Ubezpieczony zmarł w tym okresie. W przypadku ochrony tymczasowej TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. nie ponosi odpowiedzialności jeżeli śmierć Ubezpieczonego nastąpiła bezpośrednio lub pośrednio wskutek: a) umyślnego czynu karalnego lub jego usiłowania dokonanego przez Ubezpieczonego; b) usiłowania samobójstwa; c) zatrucia spowodowanego spożyciem alkoholu narkotyków lub innych środków o podobnym działaniu leków nie przepisanych przez lekarza lub użytych niezgodnie z zaleceniem lekarza; d) pozostawania Ubezpieczonego pod wpływem alkoholu narkotyków lub innych środków o podobnym działaniu; e) kierowania bez wymaganych zezwoleń lub uprawnień: pojazdem silnikowym w rozumieniu ustawy o ruchu drogowym albo motorowerem rowerem pojazdem szynowym statkiem wodnym lub powietrznym; f) działań wojennych stanu wojennego aktów terroryzmu lub czynnego udziału Ubezpieczonego w aktach przemocy zamieszkach lub rozruchach; g) udziału Ubezpieczonego w zajęciach sportowych lub rekreacyjnych o ryzykownym charakterze takich jak: uprawianie sportów samochodowych motorowych motorowodnych spadochronowych nurkowania lotniarstwa paralotniarstwa wspinaczki speleologii skoków do wody lub skoków na gumowej linie; h) wszelkich chorób i zaburzeń psychicznych w tym encefalopatii niezależnie od przyczyny jej powstania; i) wypadku lotniczego jeżeli Ubezpieczony był pasażerem nielicencjonowanych linii lotniczych. Ochrona tymczasowa dotyczy tylko tych umów ubezpieczenia których Ogólne Warunki Ubezpieczenia wyraźnie na to wskazują. Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. Al. Jerozolimskie Warszawa; tel fax ; Nr KRS Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego; NIP: ; Kapitał zakładowy wynosi 205 mln zł jest zarejestrowany i w pełni opłacony. 6 z 77 Blankiet wpłaty Niniejszy Blankiet Wpłaty stanowi integralną część wniosku o zawarcie indywidualnego ubezpieczenia na życie i służy do wpłacenia pierwszej składki. Na dokumencie nie wolno dokonywać żadnych poprawek ani skreśleń. TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ INTER-ŻYCIE POLSKA S.A. DOWÓD / POKWITOWA DLA ODBIORCY TU INTER-ŻYCIE POLSKA S.A. odcinek dla banku wpłacającego Składka do wniosku Nr: Nr wniosku: TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ INTER-ŻYCIE POLSKA S.A. DOWÓD / POKWITOWA DLA ODBIORCY TU INTER-ŻYCIE POLSKA S.A. odcinek dla banku wpłacającego Składka do wniosku Nr: Nr wniosku: 7 z 7 Podobne dokumenty
Nr wniosku Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie 1 Nr Pośrednik imię i nazwisko / nazwa Nr Nr polisy wypełnia Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-śYCIE Polska S.A. WNIOSEK o zawarcie Bardziej szczegółowo Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie
Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie PROSIMY O WYPEŁ DANYCH DRUKOWANYMI LITERAMI Pośrednik imię i nazwisko/nazwa Nr Nr wniosku Oddział Nr polisy wypełnia Towarzystwo Ubezpieczeń Bardziej szczegółowo Nr wniosku. Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie
Nr wniosku Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie 1 Nr Pośrednik imię i nazwisko / nazwa Nr Nr polisy wypełnia Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-śYCIE Polska S.A. WNIOSEK o zawarcie Bardziej szczegółowo I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ):
Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH Bardziej szczegółowo Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie FINLIFE Bezpieczny Związek data wejścia w życie o.w.u. 16 sierpnia 2007r.
Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie FINLIFE Bezpieczny Związek data wejścia w życie 16 sierpnia 2007r. I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej) 1. Bardziej szczegółowo WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / /
Wypełnia Ubezpieczyciel WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / / 1 WARUNKI UBEZPIECZENIA 1.1 ZAKRES UBEZPIECZENIA Opieka dla Ciebie i Rodziny Zdrowie Zdrowie Premium Zdrowie Bardziej szczegółowo IPAS EGZEMPLARZ DLA ERGO HESTII WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA PTN. I. Dane Ubezpieczonego. II. Dane Ubezpieczającego
WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA Nr polisy I. Dane Ubezpieczonego Segment Pakiet PTN Dokument stwierdzający tożsamość Numer dokumentu Stan cywilny Zawód wyuczony Zawód wykonywany Szczegółowy zakres Bardziej szczegółowo WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT
SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 00000024807 Sądu Rejonowego Rejestru Sądowego, NIP 585-12-45-589. Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony Bardziej szczegółowo I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej)
Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Pracowników i Ich Rodzin HESTIA RODZINA data wejścia w życie o.w.u. 10 sierpnia 2007 r. I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności Bardziej szczegółowo Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X
Compensa Kontakt: 801120 000 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Opcja ubezpieczenia: krótkoterminowe Bardziej szczegółowo DEKLARACJA OPIEKUN VIP NUMER SERYJNY WNIOSKU (DOTYCZY NB) n UCZESTNICTWA
NUMER POLISY nnnnnnn PROSIMY O WYPEŁNIANIE DRUKOWANYMI LITERAMI n ZMIENIAJĄCA W PRZYPADKU ZMIANY DANYCH PROSIMY O ZAZNACZENIE PUNKTU, W KTÓRYM WPISANE SĄ ZMIENIONE DANE. DEKLARACJA OPIEKUN VIP NUMER SERYJNY Bardziej szczegółowo INTER dla Mojego Dziecka Ogólne Warunki Ubezpieczenia Posagowego
INTER dla Mojego Dziecka Ogólne Warunki Ubezpieczenia Posagowego ubezpieczenia Spis Treści Ogólne Warunki Ubezpieczenia Posagowego " INTER dla Mojego Dziecka"...... str. 1 Załącznik do Ogólnych Warunków Bardziej szczegółowo FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA
Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE Bardziej szczegółowo Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna
SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MOTO MED Kazimiera Sikora 25 731 KIELCE, ul. Słoneczna 1 Biuro tel (041) 346-08-50; fax (041) 346-21-00 Przychodnie- ul Słoneczna 1 (041)345-11-47; Bardziej szczegółowo I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej)
INTER Razem Bezpieczniej Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Spis Treści Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie INTER Razem Bezpieczniej... str. 1 Ogólne Warunki Dodatkowego Ubezpieczenia Bardziej szczegółowo Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail
WNIOSKOPOLISA Seria PLC nr Wnioskopolisa ubezpieczenia Podmiotów Leczniczych CENTRUM ZGŁASZANIA SZKÓD 00 997 lub 22 333 77 (dla połączeń z tel. kom.) (godz. 09:00 7:00, od poniedziałku do piątku) odszkodowanie@interpolska.pl Bardziej szczegółowo Wniosek ZBI-W04. Zbiorowe ubezpieczenie na życie - Razem Bezpieczniej
OGÓLNE WARUNKI NA WYPADEK ŚMIERCI W WYNIKU NIESZCZEŚLIWEGO WYPADKU 1. Postanowienia ogólne Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia dodatkowego na wypadek śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku w ruchu Bardziej szczegółowo WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO)
SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 0000024812 Sądu Rejonowego Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP 585-000-16-90. Bardziej szczegółowo Karta Produktu INDYWIDUALNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH W RAIFFEISEN POLBANK. Ubezpieczający: Ubezpieczony: Ubezpieczyciel:
Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie OPTIMUM Towarzystwo Ubezpieczeń na życie Spółdzielczych Kas Oszczędnościowo-Kredytowych S.A. data wejścia w życie o.w.u.- 10 sierpnia 2007 r. I. Postanowienia Bardziej szczegółowo KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO
KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO Rodzaj badania profilaktycznego Pozostała działalność profilaktyczna Wstępne (W) Okresowe (O); Kontrolne (K) monitoring stanu zdrowia (M), badanie celowane (C), czynne poradnictwo Bardziej szczegółowo zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą
ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza Bardziej szczegółowo ANKIETA MEDYCZNA. (Nazwisko panieńskie ewentualnie):... Stan rodzinny: żonaty/zamężna wolny (kawaler/panna) rozwiedziony/a wdowiec/wdowa
ANKIETA MEDYCZNA Pan Pani Panna NAZWISKO i IMIONA... (Nazwisko panieńskie ewentualnie):... Data urodzenia: dzień... miesiąc... rok... Miejsce urodzenia:... Stan rodzinny: żonaty/zamężna wolny (kawaler/panna) Bardziej szczegółowo zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą
Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie Bardziej szczegółowo OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK TRWAŁEJ I CAŁKOWITEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY_AF3
Ogólne warunki Umowy dodatkowej dotyczącej niezdolności do pracy spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem PDW14 Spis treści Ogólne warunki Umowy dodatkowej dotyczącej niezdolności do pracy spowodowanej nieszczęśliwym Bardziej szczegółowo INTER Razem Bezpieczniej Ogólne Warunki Indywidualnej Kontynuacji Grupowego Ubezpieczenia na Życie
INTER Razem Bezpieczniej Ogólne Warunki Indywidualnej Kontynuacji Grupowego Ubezpieczenia na Życie Spis Treści Ogólne Warunki Indywidualnej Kontynuacji Grupowego Ubezpieczenia na Życie INTER Razem Bezpieczniej... Bardziej szczegółowo Ogólne warunki umowy dodatkowej do ubezpieczeń uniwersalnych. Ubezpieczenie Ryzyka Śmierci wskutek Nieszczęśliwego Wypadku
Ogólne warunki umowy dodatkowej do ubezpieczeń uniwersalnych Ubezpieczenie Ryzyka Śmierci wskutek Nieszczęśliwego Wypadku OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA RYZYKA ŚMIERCI WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU SNW/J/3/2007 Bardziej szczegółowo WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING
WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING Wypełniony formularz należy przesłać na adres: Sopockie Towarzystwo Bardziej szczegółowo OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA DODATKOWEGO NA WYPADEK CHOROBY ŚMIERTELNEJ UBEZPIECZONEGO
OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA DODATKOWEGO NA WYPADEK CHOROBY ŚMIERTELNEJ UBEZPIECZONEGO Ogólne Warunki Ubezpieczenia Dodatkowego na Wypadek Choroby Śmiertelnej Ubezpieczonego mają zastosowanie do Umów ubezpieczenia Bardziej szczegółowo WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Acti OCHRONA STR. 1/5
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Acti OCHRONA STR. 1/5 Nr członkowski: A D H E S Jeżeli nie jest Pan/i członkiem MACIF Życie TUW, prosimy wypełnić poniższą deklarację członkostwa. Bardziej szczegółowo Warunki Umowy Dodatkowej. dotyczącej Zwolnienia z Obowiązku Opłacania Składek z Powodu Długotrwałej Niezdolności do Pracy
Piekary Śląskie, dnia 21.04.2011r MODYFIKACJA SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Dotyczy: przetargu nieograniczonego na usługi których przedmiotem zamówienia jest: ubezpieczenie grupowe na życie Bardziej szczegółowo INDYWIDUALNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ANKIETA MEDYCZNA DO WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA
Nr wniosku * 7 5 5 9 0 3 0 1 * M P A 1 0 5 Pieczęć jednostki PZU Życie SA wpływu ankiety do jednostki obsługującej ubezpieczenie Kod załącznika INDYWIDUALNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ANKIETA MEDYCZNA DO WNIOSKU Bardziej szczegółowo WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS
WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS Wniosek o wypłatę świadczenia należy przesłać na następujący adres: Raiffeisen-Leasing Polska S.A. ul. Prosta 51 00-838 Warszawa Bardziej szczegółowo ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek
ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek RODZINA MAX+ wariant 5 Zakres ochrony Ubezpieczony WYSOKOŚĆ ŚWIADCZENIA - (zł) KARENCJA Śmierć Ubezpieczonego w wyniku NW komunikacyjnego * Bardziej szczegółowo Altima, Aspira Terminowe ubezpieczenia na życie. Hestia Kontakt 801 107 107*, 58 555 5 555 * opłata za połączenie zgodna z cennikiem operatora
Altima, Aspira Terminowe na życie 1 Ubezpieczenie na Życie ALTIMA I. opis produktu Charakter Odbiorca produktu Warunki przystąpienia Okres Składka Składka dodatkowa Suma i zakres Umowy dodatkowe Indywidualne, Bardziej szczegółowo Karta Produktu. Terminowe Ubezpieczenie na życie Skandia Życie + (KP-ZCP-151217-W)
Karta Produktu Terminowe Ubezpieczenie na życie Skandia Życie + (KP-ZCP-151217-W) Ubezpieczający Jesteś osobą, która zawiera Umowę i ma obowiązek wpłacać Składki. Ubezpieczony Obejmujemy ochroną jego zdrowie Bardziej szczegółowo OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK POBYTU W SZPITALU W WYNIKU NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU_AF3
1 OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK POBYTU W SZPITALU W WYNIKU NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU_AF3 Zatwierdzone uchwałą nr 3 Zarządu MACIF Życie Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych z dnia 9 grudnia Bardziej szczegółowo Z poważaniem, Szanowni Państwo,
Program Grupowego Ubezpieczenia na Życie w PZU Życie S.A. dla członków Stowarzyszenia Instruktorów Lotniowych i Paralotniowych oraz Klubu Miłośników Sportów Lotniczych Szanowni Państwo, Mamy przyjemność Bardziej szczegółowo Ogólne Warunki Ubezpieczenia Dodatkowego NA WYPADEK ŚMIERCI W WYNIKU NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU W RUCHU LĄDOWYM, WODNYM LUB POWIETRZNYM
Dobrze wiedzieć, że jest SIGNAL IDUNA. Ogólne Warunki Ubezpieczenia Dodatkowego NA WYPADEK ŚMIERCI W WYNIKU NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU W RUCHU LĄDOWYM, WODNYM LUB POWIETRZNYM Ogólne Warunki Ubezpieczenia Bardziej szczegółowo Ogólne warunki Umowy dodatkowej dotyczącej niezdolności ubezpieczonego do pracy TPD14
Ogólne warunki Umowy dodatkowej dotyczącej śmierci wskutek Nieszczęśliwego Wypadku nr OWU/ADR4/1/2015 Spis treści Ogólne warunki Umowy dodatkowej dotyczącej śmierci wskutek Nieszczęśliwego Wypadku nr OWU/ADR4/1/2015...4 Bardziej szczegółowo AXA LIDER BEZPIECZEŃSTWA FINANSOWEGO NA ŚWIECIE PARASOL ZASADY FUNKCJONOWANIA
AXA LIDER BEZPIECZEŃSTWA FINANSOWEGO NA ŚWIECIE PARASOL ZASADY FUNKCJONOWANIA 1 Zawartość prezentacji 1. Informacje ogólne Konstrukcja produktu Klient docelowy 2. Umowa podstawowa 3. Cecha zaleta 4. Zasady Bardziej szczegółowo INTER dla Mojego Dziecka Ogólne Warunki Ubezpieczenia Posagowego
INTER dla Mojego Dziecka Ogólne Warunki Ubezpieczenia Posagowego ubezpieczenia Spis Treści Ogólne Warunki Ubezpieczenia Posagowego " INTER dla Mojego Dziecka"...... str. 1 Załącznik do Ogólnych Warunków Bardziej szczegółowo Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie
Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie PROSIMY O WYPEŁ DANYCH DRUKOWANYMI LITERAMI Pośrednik imię i nazwisko/nazwa Nr Nr wniosku Oddział Nr polisy wypełnia Towarzystwo Ubezpieczeń Bardziej szczegółowo Nr tel
ZGŁASZANIE SZKÓD Z UBEZPIECZENIA L4 Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do Bardziej szczegółowo OCHRONNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE NORDEA MAX
OCHRONNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE NORDEA MAX PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA Życie ubezpieczonego Umowa ubezpieczenia może być zawarta w dwóch wariantach: wariant I na jedno życie wariant II na dwa życia 2 ZAKRES Bardziej szczegółowo Smart Start Ubezpieczenie Posagowe
Karta Produktu Smart Start Ubezpieczenie Posagowe Ubezpieczający / Ubezpieczony: W ramach Umowy jesteś jednocześnie Ubezpieczającym czyli osobą, która zawiera Umowę i ma obowiązek wpłacać Składki oraz Bardziej szczegółowo Opiekun VIP Rozwiązanie dla ludzi biznesu
Opiekun VIP Rozwiązanie dla ludzi biznesu Kontakt: Maciej Lichoński 509 601 741 Zespół Szkoleń Aviva 1 Wyjątkowy produkt dla wyjątkowych Klientów Opiekun VIP jest specjalnym ubezpieczeniem, dedykowanym Bardziej szczegółowo WZÓR ... KWESTIONARIUSZ BIOGRAFICZNY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ. Nazwisko i imię, imię ojca.. Data urodzenia Miejsce urodzenia..
nazwa jednostki organizacyjnej Straży Granicznej WZÓR Załącznik Nr 4. miejscowość i data wypełnienia Nr rejestracyjny badania.. Egz. pojedynczy KWESTIONARIUSZ BIOGRAFICZNY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY Bardziej szczegółowo KARTA PRODUKTU. zgodna z Rekomendacją U dla produktu Ubezpieczenia, które współgrają Ochrona Życia i Ochrona Zdrowia
KARTA PRODUKTU zgodna z Rekomendacją U dla produktu Ubezpieczenia, które współgrają Ochrona Życia i Ochrona Zdrowia Karta Produktu zawiera wybrane informacje o produkcie Ubezpieczenia, które współgrają Bardziej szczegółowo Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie TRAFNA DECYZJA AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. data wejścia w życie o.w.u. 10 sierpnia 2007 r.
Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie TRAFNA DECYZJA AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. data wejścia w życie o.w.u. 10 sierpnia 2007 r. I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o Bardziej szczegółowo NA SZLAKU WIELKICH WYPRAW
Aktualne zdjęcie uczestnika DEKLARACJA UCZESTNIKA Niniejszym wyrażam chęć wzięcia udziału w rejsie edukacyjnym na żaglowcu s/y Kapitan Borchardt, w ramach projektu Na szlaku wielkich wypraw w terminie Bardziej szczegółowo Składam wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia na Życie i Dożycie PREMIUM
PREMIUM WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I DOŻYCIE PREMIUM pieczęć RBH/Przedstawicielstwa ID Pośrednika Rodzaj pośrednika Agent/Broker Data wpływu do RBH/Przedstawicielstwa DANE DOTYCZĄCE Bardziej szczegółowo I. POSTANOWIENIA DODATKOWE I ODMIENNE OD OWU DLA WARIANTU I
I. POSTANOWIENIA DODATKOWE I ODMIENNE OD OWU DLA WARIANTU I DZIAŁAJĄC NA PODSTAWIE ART. 812 8 K.C. INTERRISK TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ SPÓŁKA AKCYJNA VIENNA INSURANCE GROUP WSKAZUJE RÓŻNICE POMIĘDZY TREŚCIĄ Bardziej szczegółowo AEGON Bezpieczni Bliscy
AEGON Bezpieczni Bliscy Przedmiot i zakres ubezpieczenia Przedmiot ubezpieczenia jest: Życie Ubezpieczonego Zakres ubezpieczenia jest: Śmierć Ubezpieczonego Ubezpieczony i Ubezpieczający Ubezpieczony = Bardziej szczegółowo BIZNES GWARANT PRODUKT W PIGUŁCE
BIZNES GWARANT PRODUKT W PIGUŁCE 1. Dla kogo? Kredytobiorca : Jednoosobowa działalność gospodarcza Wspólnik spółki cywilnej Rolnik Kredyt: Kredyt w rachunku bieżącym (zawierane na okres 6 36 miesięcy), Bardziej szczegółowo InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027039037 EDU-A/P numer 031839 Bardziej szczegółowo Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.
Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do niniejszej Umowy. Bardziej szczegółowo Ogólne warunki Umowy dodatkowej dotyczącej pobytu dziecka ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku CAHDB14
Ogólne warunki Umowy dodatkowej dotyczącej pobytu dziecka ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku CAHDB14 Spis treści Ogólne warunki Umowy dodatkowej dotyczącej pobytu dziecka ubezpieczonego Bardziej szczegółowo OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK OPERACJI CHIRURGICZNYCH
kod warunków OPGP30 OGÓLNE WARUNKI DODATKOWEGO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK OPERACJI CHIRURGICZNYCH POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia stosuje się do umów dodatkowego grupowego Bardziej szczegółowo WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE GRAND DUO
SOPOCIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81731 Sopot. RS 00000024807 Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy owego Rejestru Sądowego, NIP 5851245589. Bardziej szczegółowo OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA
OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA UMOWA DODATKOWA DOTYCZĄCA ŚMIERCI WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU NR OWU/AD13/1/2013 UMOWA DODATKOWA DOTYCZĄCA ŚMIERCI WSKUTEK WYPADKU KOMUNIKACYJNEGO NR OWU/AT13/1/2013 SPIS Bardziej szczegółowo KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA Nazwa imprezy:- Termin imprezy:... Adres placówki:. I. POTWIERDZENIE PRZEZ RODZICÓW DANYCH DZIECKA 1. Nazwisko i imię 2. Data urodzenia. 3. Imiona rodziców 4. Adres zameldowania, Bardziej szczegółowo INTER GRUPA. Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie. Ogólne Warunki Dodatkowych Ubezpieczeń Grupowych
INTER GRUPA Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Ogólne Warunki Dodatkowych Ubezpieczeń Grupowych Spis Treści 1. OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE INTER GRUPA... 3 2. OGÓLNE WARUNKI Bardziej szczegółowo ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek
ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek WARIANT I WARIANT II WARIANT III WARIANT IV ` RODZINA STANDARD + 55,60 miesiąc 68,90 miesiąc 82,00 miesiąc 95,00 miesiąc Zakres ochrony Ubezpieczony Bardziej szczegółowo INTER Bezpieczny Kredyt Ogólne Warunki Terminowego Ubezpieczenia na Życie
INTER Bezpieczny Kredyt Ogólne Warunki Terminowego Ubezpieczenia na Życie ubezpieczenia Spis Treści Ogólne Warunki Terminowego Ubezpieczenia na Życie " INTER Bezpieczny Kredyt"... str. 1 Oświadczenie... Bardziej szczegółowo Wniosek o kredyt hipoteczny
Pieczęć placówki Data (ddmmrrrr) Wnioskodawcy Wniosek o kredyt hipoteczny Imię i nazwisko Wnioskodawcy Imię i nazwisko Współwnioskodawcy Imię i nazwisko Poręczyciela Wypełnia placówka Szczegóły kredytu Bardziej szczegółowo zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze
ubezpieczenia zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze Optymalny Wybór AXA Dla Twoich dzieci. Na wszelki wypadek grupowe ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA Czy masz pewność, że jeśli Bardziej szczegółowo Oszczędnościowego lub Oszczędnościowo-rozliczeniowego lub Rozliczeniowego.
KARTA INFORMACYJNA OPCJA NW PRIM Ubezpieczenie na życie Opcja NW PRIM stanowi indywidualną kontynuację ochrony ubezpieczeniowej z tytułu grupowego dodatkowego ubezpieczenia na życie Opcja NW. W Karcie Bardziej szczegółowo Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi
Choroby układu nerwowego 1 Zabiegi zwalczające ból i na układzie współczulnym * X 2 Choroby nerwów obwodowych X 3 Choroby mięśni X 4 Zaburzenia równowagi X 5 Guzy mózgu i rdzenia kręgowego < 4 dni X 6 Bardziej szczegółowo PROGRAM UBEZPIECZENIOWY dla Funkcjonariuszy i Pracowników Cywilnych Policji. oraz ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci POLICJA 2012
PROGRAM UBEZPIECZENIOWY dla Funkcjonariuszy i Pracowników Cywilnych Policji oraz ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci POLICJA 2012 na tle PROGRAMU POLICJA 2008 Toruń, 19.09.2011 r. KONSTRUKCJA PROGRAMU Bardziej szczegółowo WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI
Po wypełnieniu prosimy o przesłanie formularza na adres: Genworth Financial, Departament Obsługi Roszczeń, ul. Emilii Plater 53, 12 piętro, 00-113 Warszawa WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI Bardziej szczegółowo INTER Bezpieczna Inwestycja Ogólne Warunki Ubezpieczenia na Życie i Dożycie
INTER Bezpieczna Inwestycja Ogólne Warunki Ubezpieczenia na Życie i Dożycie ubezpieczenia Spis Treści Ogólne Warunki Terminowego Ubezpieczenia na Życie " INTER Moje Życie"... str. 1 Ogólne Warunki Dodatkowego Bardziej szczegółowo DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO
WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant podstawowy WARUNKI UBEZPIECZENIA: Bardziej szczegółowo InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027288418 EDU-A/P numer 034354 Bardziej szczegółowo Wniosek o zawarcie umowy Terminowego Ubezpieczenia na Życie Ochrona Phinance
Wniosek o zawarcie umowy Terminowego Ubezpieczenia na Życie Ochrona Phinance WNIOSEK PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM DŁUGOPISEM 1. POŚREDNIK UBEZPIECZENIOWY Numer Bardziej szczegółowo Ogólne warunki ubezpieczenia Umowa dodatkowa śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku
Ogólne warunki ubezpieczenia Umowa dodatkowa śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku nr OWU/AD12/1/2016 Spis treści Ogólne warunki ubezpieczenia Umowa dodatkowa śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku nr Bardziej szczegółowo KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) POLTRANSPLANT
KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) Nazwisko... Imiona... Nazwisko panieńskie... Data i miejsce urodzenia... PESEL... Imiona Bardziej szczegółowo OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO przygotowana przy udziale firmy Inter Broker Sp. z o.o. EDU PLUS Program ogólnopolski - Rok szkolny 2015/2016
Zał. do polisy nr. 903011493946 Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes na rok szkolny 2016/2017 Nr oferty LKO/945/103/05/2016 WARUNKI SZCZEGÓLNE DO UBEZPIECZENIA NNW HESTIA BIZNES DLA dzieci i młodzieży Bardziej szczegółowo Umowa dodatkowa dotycząca śmierci wskutek Nieszczęśliwego wypadku. Umowa dodatkowa dotycząca śmierci wskutek Wypadku komunikacyjnego
Umowa dodatkowa dotycząca śmierci wskutek Nieszczęśliwego wypadku Umowa dodatkowa dotycząca śmierci wskutek Wypadku komunikacyjnego Ogólne warunki ubezpieczenia Spis treści Ogólne warunki ubezpieczenia Bardziej szczegółowo Wniosek o przeniesienie numeru
Wniosek o przeniesienie numeru użytkownika 1 usługi przedpłaconej do sieci Polskiej Telefonii Cyfrowej S.A. Nr telefonu:., dnia Imię i nazwisko:. Adres zameldowania:. Adres korespondencyjny:. PESEL: Data Bardziej szczegółowo Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Grupowe
Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Grupowe 1. Śmierć Ubezpieczonego/Śmierć Ubezpieczonego na skutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu, wypełniony przez każdego z Uposażonych Bardziej szczegółowo Informacja o grupowym ubezpieczeniu Wojażer dla uczestników i wolontariuszy Światowych Dni Młodzieży 2016
Informacja o grupowym ubezpieczeniu Wojażer dla uczestników i wolontariuszy Światowych Dni Młodzieży 2016 Kiedy potrzebne jest Ubezpieczenie? W przypadku nagłego zachorowania, nieszczęśliwego wypadku oraz Bardziej szczegółowo ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZNIECZULENIA
Centrum Medycyny i Rehabilitacji Artkinezis Sp. z o. o. Sp. k. ul. Wiejska 19/21, Żyrardów 96-300 ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZCZULENIA Nazwisko: PESEL: Nr ks. od.: Informacja Bardziej szczegółowo InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027047923 EDU-A/P numer 031887 Bardziej szczegółowo zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze
ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek Ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA WARIANT I WARIANT II WARIANT III WARIANT IV SINGIEL 25,64 miesiąc 34 68 miesiąc 42,73 miesiąc 47,10 Bardziej szczegółowo InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027047973 EDU-A/P numer 031888 Bardziej szczegółowo Ogólne warunki ubezpieczenia Umowa dodatkowa niezdolność do samodzielnego życia lub pracy