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Timestamp: 2016-10-26 09:20:24+00:00
Document Index: 278537958

Matched Legal Cases: ['art. 72', 'art. 78', 'art. 72', 'ATF ', 'art. 67', 'ATF ', 'art. 72', 'art. 67', 'art. 1', 'art. 1', 'art. 1', 'art. 78', 'art. 122', 'art. 10', 'art. 122', 'art. 122', 'art. 122', 'art. 67', 'art. 69', 'art. 1', 'art. 122', 'art. 69', 'art. 69', 'art. 69', 'art. 72', 'ATF ']

intim�e, repr�sent�e par Me Roland Bugnon, avocat, Etude Stampfli & Gal, route de Florissant 112, 1206 Gen�ve.
Depuis le 13 d�cembre 1999, B.________ travaillait � mi-temps comme aide-m�nag�re pour la Fondation X.________. A partir de l'ann�e 2000, elle a �t� affili�e � la caisse-maladie Mutuel Assurances (ci-apr�s: la caisse) notamment pour une assurance facultative d'indemnit� journali�re de 60 fr. 70 en cas d'incapacit� de travail (maladie/accident), soumise � un d�lai d'attente de 720 jours.
Victime d'un accident de la circulation le 7 f�vrier 2000, B.________ a �t� mise en arr�t de travail � partir de cette date. Le cas a �t� pris en charge par son assureur-accidents, la Zurich Assurances (ci-apr�s: Zurich), qui lui a vers� des indemnit�s journali�res de l'assurance-accidents et (jusqu'au 27 janvier 2002) des prestations compl�mentaires pour perte de gain.
Apr�s un �change de correspondances avec son assur�e, la caisse a rendu une d�cision, le 27 mai 2003, par laquelle elle a fix� � 13 fr. 35 par jour la perte de gain r�siduelle, compte tenu d'un salaire annuel de 24'390 fr. 30 (66 fr. 80 par jour) sous d�duction de l'indemnit� journali�re LAA vers�e par Zurich (53 fr. 45). Vu les versements d�j� effectu�s pour la p�riode courant depuis le 28 janvier 2002, elle restait devoir � B.________ un solde de 328 fr. 80 pour la p�riode du 1er juillet 2002 au 30 mars 2003; d�s le 1er avril 2003, elle lui allouait un montant journalier de 13 fr. 35. Saisie d'une opposition de l'assur�e, la caisse l'a rejet�e par d�cision du 26 novembre 2003, en consid�rant, en particulier, qu'il n'y avait pas lieu de tenir compte dans le calcul d'un gain pr�sum� perdu li� � la capacit� de travail de 50% non exploit�e par l'assur�e (avant son accident).
Par jugement du 2 mars 2006, le Tribunal cantonal des assurances de la R�publique et canton de Gen�ve a admis le recours form� par B.________. Il a renvoy� le dossier � la caisse pour qu'elle proc�de, apr�s d'�ventuelles mesures d'instruction compl�mentaire, � un nouveau calcul de l'indemnit� journali�re � partir du 28 janvier 2002, en tenant compte pour la limite de surindemnisation de la perte de gain dans l'activit� professionnelle d'aide-m�nag�re ainsi que de la valeur des activit�s m�nag�res.
La caisse a interjet� un recours de droit administratif contre le jugement cantonal, dont elle a demand� la r�forme en concluant, en substance, � ce qu'il soit dit que le montant de l'indemnit� journali�re r�duite pour surindemnisation avait �t� correctement fix�.
B.________ a conclu au rejet du recours, tandis que l'Office f�d�ral de la sant� publique a renonc� � se d�terminer.
A la r�quisition du juge d�l�gu� � l'instruction de la cause, la recourante a vers� le solde de son dossier ainsi qu'une �criture compl�mentaire � la proc�dure. L'intim�e a renonc� express�ment � se d�terminer sur ces pi�ces.
1.1 Le litige porte sur le droit de B.________ � des indemnit�s journali�res pour perte de gain de la part de la recourante � partir du 28 janvier 2002, singuli�rement sur la r�duction de ces prestations au regard d'une �ventuelle surindemnisation.
1.2 Le jugement entrepris expose les r�gles l�gales relatives au droit � l'indemnit� journali�re (art. 72 LAMal) et � la surindemnisation (art. 78 al. 2 LAMal et 122 OAMal) dans leur teneur en vigueur jusqu'au 31 d�cembre 2002, soit avant les modifications introduites par l'entr�e en vigueur, au 1er janvier 2003, de la LPGA. Toutefois, d�s lors que la d�cision sur opposition de la recourante, rendue le 26 novembre 2003, n'est pas entr�e en force, que le droit aux indemnit�s - qui a pris naissance apr�s un d�lai d'attente de 720 jours et correspond � autant de jours au moins (art. 72 al. 3 LAMal) - perdure, cas �ch�ant, au-del� du 31 d�cembre 2002 et que l'incapacit� de travail de l'intim�e, qui fonde le droit aux indemnit�s journali�res, a d�but� en 2000 et s'est prolong�e au-del� de la date de l'entr�e en vigueur de la LPGA, l'examen du bien-fond� de l'�tendue des prestations ne doit intervenir � l'aune des dispositions de l'ancien droit que pour la p�riode ant�rieure au 1er janvier 2003, les dispositions mat�rielles de la LPGA �tant en revanche applicables pour la p�riode s'�tendant � partir de cette date (ATF 130 V 548 consid. 2; cf. 130 V 329 et 445).
2.1 L'assurance facultative d'indemnit�s journali�res selon les art. 67 ss LAMal est une pure assurance de perte de gain (RAMA 2000 n� KV 116 p. 147 sv. consid. 2d, 1998 n� KV 43 p. 421 consid. 2a). Les parties peuvent cependant convenir dans le contrat d'assurance d'autres dommages en relation avec la maladie comme risques assur�s (ATF 128 V 156 consid. 4a). En soumettant le droit � l'indemnit� journali�re � la condition que la capacit� de travail soit r�duite au moins de moiti�, l'art. 72 al. 2 LAMal (dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 d�cembre 2002) vise uniquement les personnes exer�ant une activit� lucrative. Toutefois, d�s lors que les personnes sans activit� lucrative peuvent �galement adh�rer � l'assurance facultative d'indemnit�s journali�res (art. 67 al. 1 LAMal), leur droit � l'indemnit� journali�re prend naissance, de mani�re analogue, � la condition que la maladie ait provoqu� une diminution de leur capacit� d'effectuer leurs travaux habituels (non lucratifs) d'au moins 50% (Ueli Kieser, Die Stellung der Nichterwerbst�tigen in der freiwilligen Taggeldversicherung [Artikel 67 ff. KVG], in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Soci�t� suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 608).
Conform�ment � ces dispositions, la recourante pr�voit dans les conditions particuli�res de l'assurance individuelle d'une indemnit� journali�re d'assurance, cat�gorie BC (version d�cembre 2000, ci-apr�s: conditions d'assurance; art. 1 ch. 1) la possibilit� de s'assurer pour l'indemnit� journali�re pour toute personne domicili�e en Suisse ou qui y exerce une activit� lucrative (�g�e de 15 ans au moins, mais qui n'a pas atteint 65 ans). Pour les personnes sans activit� lucrative, le montant journalier maximum est de 20 fr., tandis que la couverture d'assurance des personnes qui exercent une activit� lucrative peut aller jusqu'� 350 fr. au maximum (art. 1 ch. 1 et 2 des conditions d'assurance). Il est constant que l'intim�e s'est affili�e � titre de personne exer�ant une activit� lucrative pour un montant de 60 fr. 70 par jour au sens de l'art. 1 ch. 2 des conditions d'assurance.
2.2 En cas de surindemnisation, les prestations assur�es peuvent �tre r�duites conform�ment aux art. 78 al. 2 LAMal et 122 OAMal, dans leur teneur en vigueur jusqu'au 31 d�cembre 2002 (aLAMal, aOAMal). C'est ainsi que selon l'art. 122 al. 2 let. c aOAMal, il y a surindemnisation dans la mesure o� les prestations respectives des assurances sociales exc�dent, pour une m�me atteinte � la sant�, la perte de gain pr�sum�e subie par l'assur� du fait du cas d'assurance ou la valeur des t�ches qu'il ne peut accomplir. Les termes �perte de gain pr�sum�e� correspondent � la perte financi�re caus�e � la personne incapable de travailler par la survenance du cas d'assurance. Il s'agit des revenus qu'aurait r�alis�s la personne assur�e - en tant que salari�e ou ind�pendante - si elle n'�tait pas tomb�e malade et devenue incapable de travailler (Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Soci�t� suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 505 ss, 539 sv. [cit�: Taggeldversicherung]). Pour les personnes qui n'exercent pas d'activit� lucrative, la surindemnisation pr�vue par la LAMal est d�finie de mani�re plus large que la notion qui pr�valait sous l'empire de la LAMA puisqu'elle prend en compte la valeur des t�ches que l'assur� ne peut plus accomplir (RAMA 2000 n� KV 137 p. 364 sv. consid. 3b). Cette notion vise le travail que la personne assur�e n'est plus en mesure d'ex�cuter (en raison d'une incapacit� d'effectuer ses travaux habituels) dans une activit� non lucrative, qui par sa nature correspond cependant � une activit� professionnelle, telle les t�ches m�nag�res accomplies par les femmes ou hommes au foyer ou encore l'activit� exerc�e par l'un des conjoints dans l'entreprise de l'autre, pour laquelle il ne per�oit pas de salaire ou un salaire inf�rieur au travail effectif (Gebhard Eugster, Taggeldversicherung, p. 540; voir aussi, le m�me auteur, Krankenversicherung (E), in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2e �d., p. 802 ch. 1176). Les conditions d'assurance de la recourante reprennent la r�gle de l'OAMal, en pr�voyant que sont consid�r�es comme un gain d'assurance, les prestations qui d�passent la perte de revenu ou la valeur du travail ne pouvant �tre r�alis� par la personne assur�e (art. 10 ch. 2 des conditions d'assurance).
2.3 De l'avis de la juridiction cantonale, la limite de surindemnisation � prendre en compte en vertu de l'art. 122 al. 2 let. c aOAMal correspond � la perte de gain subie par l'assur�e pour son activit� lucrative exerc�e � 50% et � la valeur des t�ches qu'elle ne peut plus accomplir dans son foyer, ces deux �l�ments devant �tre cumul�s. Cette opinion ne saurait �tre suivie.
Le syst�me pr�vu par l'art. 122 al. 2 let. c aOAMal pr�voit en effet deux limites de surindemnisation distinctes correspondant, d'une part, � la perte de gain pr�sum�e subie par l'assur� et, d'autre part, � la valeur des t�ches qu'il ne peut accomplir, selon qu'il s'agit d'examiner la situation d'une personne exer�ant une activit� lucrative (et assur�e en compensation de la perte de gain y relative) ou celle d'un assur� sans une telle activit� (pour lequel l'indemnit� journali�re assur�e vise la compensation des t�ches qu'il ne peut pas accomplir). Selon le texte de la disposition, il s'agit de deux situations alternatives (exprim�es par le terme �ou�), le cas de la personne qui, comme l'intim�e, travaille � temps partiel n'ayant pas �t� express�ment envisag�. Or, dans une telle hypoth�se, le cumul des deux limites de surindemnisation pr�vues n'est possible que si l'int�ress� qui exerce une activit� lucrative � temps partiel est assur� � la fois pour une perte de gain li�e � l'exercice d'une activit� lucrative et pour le domaine �non lucratif� restant. C'est dans ce sens que s'est exprim� Ueli Kieser, cit� de mani�re incompl�te par la juridiction cantonale. Selon cet auteur, en cas de travail � temps partiel, il est possible de contracter une assurance d'indemnit� journali�re pour le domaine restant des t�ches non lucratives. Lorsque survient alors une incapacit� de travail, l'indemnit� journali�re ne peut pas �tre comprise seulement comme une allocation pour perte de salaire, mais remplace �galement la valeur des t�ches qui ne peuvent pas �tre accomplies dans le domaine d'activit� non lucrative (Kieser, op. cit. p. 611 sv.). La prise en compte, pour la surindemnisation, tant de la perte de gain que de la valeur des t�ches qui ne peuvent plus �tre accomplies suppose donc que l'int�ress� soit assur� � la fois pour le domaine de l'activit� lucrative et pour celui des t�ches non lucratives.
Les autres avis de la doctrine cit�s par les premiers juges ne permettent pas non plus de suivre la juridiction cantonale. Alfred Maurer (Das neue Krankenversicherungsrecht, B�le 1996, p. 124) et Gebhard Eugster (Taggeldversicherung, p. 540) admettent que l'art. 122 al. 2 let. c aOAMal permet (principalement) aux personnes effectuant des t�ches m�nag�res dans leur foyer de prendre en compte la valeur de celles-ci; ils n'envisagent toutefois pas la situation des personnes travaillant � temps partiel. De son c�t�, Bettina Kahil (L'assurance facultative d'indemnit�s journali�res selon la LAMal, in: 1366 jours d'application de la LAMal, Colloque de l'IRAL 1999, p. 52 sv.), rappelant que l'art. 67 al. 1 LAMal inclut dans le champ d'application personnel de l'assurance facultative d'indemnit� journali�re les personnes sans activit� lucrative, pr�cise que pour calculer l'indemnit� d'une m�nag�re, il conviendrait de tenir compte du co�t de l'engagement d'une femme de m�nage qualifi�e, sans traiter non plus de l'hypoth�se d'un assur� exer�ant une activit� � temps partiel.
2.4 Il r�sulte de ce qui pr�c�de que la juridiction cantonale n'�tait pas fond�e � inclure dans la limite de surindemnisation, en plus de la perte de gain subie par l'intim�e, la valeur du travail non lucratif pour lequel celle-ci n'avait pas conclu d'assurance d'indemnit� journali�re.
Pour la p�riode courant � partir du 1er janvier 2003, la surindemnisation est r�gl�e par l'art. 69 al. 2 LPGA (en relation avec l'art. 1 al. 1 LAMal), selon lequel il y a surindemnisation dans la mesure o� les prestations sociales l�galement dues d�passent, du fait de la r�alisation du risque, � la fois le gain dont l'assur� est pr�sum� avoir �t� priv�, les frais suppl�mentaires et les �ventuelles diminutions de revenu subies par les proches. Compte tenu de l'absence d'assurance d'indemnit� journali�re pour le domaine d'activit�s non r�mun�r�es de l'intim�e, la question de savoir s'il convient d'admettre, comme le fait Kieser en se r�f�rant � l'ancien art. 122 al. 2 let. c OAMal (ATSG-Kommentar, ad art. 69 n� 21), qu'il faut tenir compte sous l'empire de la LPGA d'une limite de surindemnisation correspondant � la valeur des t�ches que l'assur� ne peut plus accomplir pour le domaine d'activit� (non lucratif) peut rester ouverte. Il n'y a pas non plus lieu d'examiner si les co�ts d'une aide pour le m�nage constituent des frais suppl�mentaires au sens de l'art. 69 al. 2 LPGA (dans ce sens, Kieser, ATSG-Kommentar, ad art. 69 n� 14), d�s lors que l'intim�e n'a jamais all�gu� avoir d� recourir aux services d'un tiers. Dans ces conditions, le calcul de surindemnisation effectu� par la recourante dans la d�cision initiale n'appara�t pas non plus critiquable au regard des normes de la LPGA.
C'est le lieu de pr�ciser toutefois que la r�duction des indemnit�s journali�res vers�es par la recourante en raison de la surindemnisation ne porte pas atteinte au droit de l'intim�e � l'�quivalent de 720 indemnit�s journali�res compl�tes (art. 72 al. 5 LAMal dans sa teneur en vigueur avant et apr�s le 31 d�cembre 2002; voir aussi ATF 125 V 106).
En conclusion de ce qui pr�c�de, le recours s'av�re bien fond�, ce qui conduit � l'annulation du jugement entrepris.
Le recours est admis et le jugement du Tribunal cantonal des assurances de la R�publique et canton de Gen�ve du 2 mars 2006 est annul�.