Source: https://www.scribd.com/document/53046555/NORMA-DE-HISTORIAS-CLINICAS
Timestamp: 2017-11-21 03:19:30
Document Index: 389406626

Matched Legal Cases: ['artículo 4', 'artículo 15', 'artículo 25', 'artículo 25', 'artículo 15', 'artículo 29']

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Los actos médicos mencionados son de exclusivo ejercicio del profesional médico. por el paciente o su representante legal y el profesional responsable. ÁMBITO DE APLICACIÓN La presente Norma Técnica es de aplicación nacional en todos los establecimientos de salud del Sector Público y Privado. según Ley General de salud. con respecto a una atención médica. Atención de Salud: Es el conjunto de acciones de salud que se brinda a la persona. así como los beneficios. y de las Direcciones Regionales de Salud en el caso de establecimientos de salud de primer nivel. teniendo la responsabilidad de velar por la calidad del registro de la Historia Clínica así como el cumplimiento de todas las disposiciones incluidas en la presente norma. que son efectuadas por el equipo de salud. promocionales. recuperativas o de rehabilitación tanto intramural como extramural. Se exceptúa de consentimiento informado en caso de situación de emergencia. las cuales tienen como objetivo la promoción. clasificada en una categoría e implementada con recursos humanos. dando fin a su hospitalización. voluntaria y consciente. Ello comprende los actos de diagnóstico. terapéutica y pronóstico que realiza el médico en la atención integral de pacientes. en forma libre. 6. así como los que se deriven directamente de éstos. V. artículos 4º y 40º. después que el médico u otro profesional de salud competente le ha informado de la naturaleza de la atención. 5. lo cual debe ser registrado y firmado en un documento. 4. Comité de Historia Clínica: El Comité de Historia Clínica es un Comité del Cuerpo Médico de los Establecimientos de Salud del II y III nivel de atención. 3. Acto Médico: Es toda acción o disposición que realiza el médico en el ejercicio de la profesión médica. Consentimiento Informado: Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal cuando el paciente está imposibilitado. Egreso: Es la salida del paciente del establecimiento de salud. 5 . de acuerdo a su capacidad resolutiva y nivel de complejidad. efectos colaterales y efectos adversos.IV. materiales y equipos encargada de realizar actividades asistenciales y administrativas que permiten brindar atenciones sanitarias ya sean preventivas. DEFINICIONES 1. prevención. 2. incluyendo los riesgos reales y potenciales. recuperación y rehabilitación de la salud. Establecimiento de Salud: Constituye la Unidad Operativa de la oferta de servicios de salud. quirúrgica o algún otro procedimiento.
en los otros sub sectores. o en observación para el caso de emergencias.7. 11. integrada. 12. se tendrá en cuenta las etapas de vida definidas en el documento marco del Modelo de Atención Integral de Salud: etapa del niño. adolescente. 14. adulto y adulto mayor. 8. en forma ordenada. se deberá comunicar a la autoridad judicial competente. Hoja de Autorización de Ingreso: Es el documento por el cual el paciente o su representante autorizan la hospitalización y la puesta en práctica de aquellas medidas diagnósticas o terapéuticas que los profesionales de la salud consideren oportunas y que no precisen de una hoja de consentimiento informado. secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros profesionales brindan al paciente. en caso que esté en peligro la vida. Hoja de Retiro Voluntario: Es el documento en el que el paciente o su representante legal ejerciendo su derecho deja constancia de su decisión de abandonar el establecimiento donde permaneció hospitalizado. que registra los datos. Etapas de Vida: Para el I nivel de atención. (Conforme a lo señalado en el artículo 4 de la Ley General de Salud) 13. Médico Tratante: Es el médico que toma bajo su responsabilidad la atención de un paciente. 9. de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente. 6 . condición socio-económica de la familia y la definición de riesgos como grupo familiar. en contra la opinión médica. Serán utilizadas en el I Nivel de Atención en establecimientos de salud con población asignada. Historia Clínica: Es el documento médico legal. así como las historias clínicas individuales de los miembros integrantes de la familia con el enfoque de etapas de vida. en caso de los establecimientos del MINSA. que han sido atendidas en el establecimiento de salud y las relaciona con su historia clínica. según la factibilidad de sus instituciones. que identifica a todas las personas. Historia Clínica Transeúnte Es la Historia Clínica Individual utilizada en el I nivel de atención en establecimientos de salud con población asignada. para dejar expedita las acciones a que hubiere lugar en salvaguarda de la salud del paciente. cuando el paciente no pertenece a esta población y acude en forma transitoria al mismo. 10. se adecuarán. Indice de Pacientes: Es un registro permanente ordenado en forma alfabética. Carpeta Familiar Es el conjunto de formatos que contiene la ficha familiar con los datos del jefe de familia y sus integrantes. asumiendo la responsabilidad de las consecuencias que de tal decisión pudieran derivarse.
los cuales constituyen su sección. 7 . Paciente Es toda persona sana o enferma que recibe una atención de salud. Los establecimientos de salud. luego se toman los dos números centrales y se ubica la división dentro de la sección correspondiente. entre 100 secciones. seguro y preciso de archivar las Historias Clínicas o carpetas familiares. Todo acto médico brindado a los usuarios en los establecimientos será registrado en la Historia Clínica. Los dos primeros números sirven para ubicar el orden consecutivo que le corresponde dentro de la división respectiva.2. 2. 15. los que serán definidos por el propio establecimiento de salud. Es aplicable en archivos cuyo volumen de historias es mayor de 10.2.000 historias. Permite archivar las historias de manera más rápida. 15. segura y precisa. Se divide al Archivo inicialmente en 100 secciones (00 – 99). VI. las carpetas familiares se ordenarán en sectores. 15. basado en un principio matemático que asegura una distribución igual. Métodos de Archivo de la Historia Clínica: Son las formas de organizar las Historias Clínicas en el Archivo Clínico.2 Método Dígito Terminal Compuesto: Es un método más complejo.1 Método Dígito Terminal Simple: Es una modalidad del método de archivo dígito terminal en el cual el archivo se divide en 100 secciones que comienza del 00 al 99 y las historias se archivan en la sección correspondiente a los dos últimos dígitos del número y en orden consecutivo. Es aplicable en archivos cuyo volumen es mayor de 100. 16. implementarán la norma de Historia Clínica bajo responsabilidad de los directores o jefes correspondientes.000 y menor de 100.1 Método Convencional: Es un método a través del cual las Historias Clínicas o carpetas familiares se archivan en estricto orden numérico ascendente. cada una de las cuales a su vez se subdivide en 100 divisiones.000. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS 1. siguiendo una secuencia consecutiva según el orden de inscripción. Es útil en archivos clínicos con un volumen inferior a 10.15.2 Método Dígito Terminal: Es un método rápido. Para archivar una historia clínica se toma como primer elemento los dos últimos números. en el caso de establecimientos con población asignada. En el primer nivel de atención. 000 historias. que constituye el registro primario de cada atención. 15.
se deberá tener en cuenta el nivel de atención y el tipo de prestación:  En el I nivel de atención. 4. FORMATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN NIVELES DE ATENCIÓN Formatos Niveles de Atención Primer Nivel: I1 I2 I3 I4 Segundo Nivel: II 1 II 2 Tercer Nivel: III 1 III 2 x x x x x x x x x x x x Etapas de Vida Consulta Externa Niño Adolescente Adulto Adulto Mayor Consulta Externa Tipo de Prestación Hospitalización Emergencia x x x x x x x x x x x x X x x x x x x x 8 . incluida la epicrisis. adulto y adulto mayor. Para la elaboración de la Historia Clínica. en los establecimientos de salud con población asignada. cuando el usuario o su representante legal lo soliciten. adolescente. El establecimiento queda obligado a entregar copia de la Historia Clínica. se utilizará la Carpeta Familiar y los formatos según etapas de vida definidas en el documento marco del Modelo de Atención Integral: Niño.3. 5.  En el I nivel de atención.  En el II y el III nivel de atención se utilizarán los formatos relacionados a la prestación en consulta ambulatoria. en los establecimientos de salud que no tienen población asignada. en cuyo caso el costo será asumido por el interesado. se utilizarán los formatos relacionados a la prestación en consulta ambulatoria. Las Historias Clínicas que se aperturen para registrar las atenciones en consulta externa y hospitalización serán documentos individuales y únicos para cada usuario. 6. emergencia y hospitalización. emergencia y para el caso de internamiento se utilizarán los formatos de hospitalización según corresponda. Las Historias Clínicas deberán estar accesibles al personal autorizado durante el horario de atención del establecimiento.
1 Formatos Básicos: 1. rmatos en Emergencia 3. documentos de referencia y contrarreferencia. VI. FORMATOS EN CONSULTA EXTERNA: Fo Fo Fo Fic 9 .1 ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA. incluyendo el número de su Historia Clínica y datos sobre el Establecimiento de Salud.1.2. 1. 2. y otros que se considere pertinente. rmatos en Consulta Externa 2. Identificación del paciente Registro de la Atención de Salud. VI. ha Familiar 1. 3. ajustando a sus requerimientos la diagramación y diseño de los mismos. REGISTRO DE LA ATENCIÓN DE SALUD En esta sección se encuentra el registro de la atención de salud que se brinda al paciente. adicionalmente las Direcciones Regionales de Salud pueden incluir otras variables. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA Corresponde a la sección de información complementaria los resultados de exámenes auxiliares. así como todos aquellos documentos que sirven como sustento legal. tales como el consentimiento informado. documentación de seguros.VI. 3. VI. 2. científico y/o administrativo de las acciones realizadas al paciente en el proceso de atención. Cada Región de Salud estandarizará los formatos a ser utilizados en los establecimientos del ámbito de su jurisdicción. dependiendo de la realidad local y de sus necesidades.1. técnico. para lo cual el prestador de salud utiliza los formatos para consignar la información de la atención según naturaleza del servicio que presta.2 FORMATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA El contenido mínimo de variables que deben estar incluidas en cada formato se especifica a continuación.1. Información complementaria. rmatos en Hospitalización 4.1 ESTRUCTURA BÁSICA: 1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE Es la sección o parte de la Historia Clínica que contiene los datos de identificación del paciente.
padre. patológicos.La elaboración de la Historia Clínica de la consulta externa será diferenciada según el nivel de atención. 10 . FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO El Formato de la primera atención. fecha de nacimiento. se utilizarán los formatos por etapas de vida para los establecimientos de salud que tengan población asignada. grado de instrucción. Las variaciones específicas del contenido de la Historia Clínica están relacionadas con el tipo de atención. Básica FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA EN EL I NIVEL DE ATENCIÓN En la consulta externa. seguimiento de riesgos. • Antecedentes personales: antecedentes perinatales. • Antecedentes familiares • Esquema de vacunación • Vigilancia del crecimiento y desarrollo. En los casos de atención obstétrica se usará la Historia Clínica-Perinatal. • Datos en el triaje: signos vitales. nombre. los hechos que justifican el tratamiento anotado en orden cronológico así como los resultados finales. En los establecimientos de salud que únicamente cuenten con técnicos o auxiliares de enfermería. edad. contendrá como mínimo: • Fecha • N° de Historia Clínica • Datos generales: apellidos y nombres. sea de medicina general o de atención especializada. según el profesional que realiza la atención. procedencia. lugar de nacimiento. alimentación. centro educativo. sexo. debiendo registrarse en los formatos por etapas de vida. Deberá reunir todos los datos relacionados a la atención médica del paciente. antecedentes. edad. grupo sanguíneo y factor Rh. lista de problemas identificados y el plan de atención integral correspondiente según normatividad vigente. DNI de la madre. acompañante o cuidador. solo recogerán la información en relación a datos generales. Debe asimismo detallarse el nombre del personal que presta la atención. en el I Nivel de atención. descarte de signos de alarma.
forma de inicio. grupo sanguíneo y factor Rh. crecimiento. estado civil. vacunas. debe contener los siguientes puntos. edad. nombre. padre o acompañante o cuidador. contendrá como mínimo: • Fecha • N° de Historia Clínica • Datos generales: apellidos y nombres. sello y colegiatura del profesional que presta la atención Hoja de lista de problemas y Plan de Atención Integral FORMATO DE ADOLESCENTE ATENCIÓN INTEGRAL DEL El Formato de la primera atención. procedencia. sexo. edad. • Evaluación sobre la alimentación actual. fecha de nacimiento. patológicos 11 . que son los mismos para todos los formatos por etapas de vida: • Fecha y hora • Edad • Motivo de consulta • Tiempo de enfermedad • Funciones biológicas • Examen físico • Diagnóstico • Tratamiento • Exámenes auxiliares • Referencia si fuera el caso • Fecha de próxima cita • Firma. sello y colegiatura del profesional que presta la atención La evolución. tiempo de enfermedad. ocupación. DNI de la madre.• Anamnesis: motivo de consulta. incluyendo diagnóstico nutricional • Tratamiento • Exámenes auxiliares • Referencia si fuera el caso • Fecha de próxima cita • Firma. lugar de nacimiento. desarrollo. • Examen físico • Diagnóstico. • Antecedentes personales: perinatales. centro educativo. • Preguntas sobre problemas frecuentes en la infancia. grado de instrucción.
grado de instrucción. sello y colegiatura del profesional que presta la atención Hoja de lista de problemas y Plan de Atención Integral 12 . DNI del acompañante. estado civil. sello y colegiatura del profesional que presta la atención Hoja de lista de problemas y Plan de Atención Integral Hoja de seguimiento de factores de riesgo FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO El Formato de la primera atención. grupo sanguíneo y factor Rh. DNI. lugar de nacimiento. procedencia.• Antecedentes familiares • Antecedentes psicosociales • Salud sexual y reproductiva • Motivo de consulta • Tiempo de enfermedad • Funciones biológicas • Examen físico • Diagnóstico • Tratamiento • Exámenes auxiliares • Referencia si fuera el caso • Fecha de próxima cita • Firma. • Antecedentes personales • Antecedentes familiares • Alergia a medicamentos • Sexualidad • Motivo de consulta • Tiempo de enfermedad • Funciones biológicas • Examen físico • Diagnóstico • Tratamiento • Exámenes auxiliares • Referencia si fuera el caso • Fecha de próxima cita • Firma. edad. contendrá como mínimo: • Fecha • N° de Historia Clínica • Datos generales: apellidos y nombres. fecha de nacimiento. ocupación u oficio. nombre. sexo.
estado cognitivo. edad . estado civil. DNI. motivo de consulta. sello y colegiatura del profesional que presta la atención Hoja de lista de problemas y Plan de Atención Integral Hoja de seguimiento de factores de riesgo FORMATO DE CONSULTA EXTERNA EN EL II Y III NIVEL El Formato de la primera atención. lugar de nacimiento. ocupación grupo sanguíneo y factor Rh.Hoja de seguimiento diferenciada por sexo de factores de riesgo: FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR El Formato de la primera atención. contendrá como mínimo: • Fecha y hora de la atención • Número de Historia Clínica • Nombre y apellidos del paciente • Enfermedad Actual: Tiempo de enfermedad. estado socio-familiar. DNI y parentesco del familiar o cuidador responsable. grado de instrucción. funciones biológicas 13 . edad. • Antecedentes personales y familiares • Alergia a medicamentos • Valoración geriátrica: valoración funcional. síntomas y signos principales. fecha de nacimiento. procedencia. • Categorías del adulto mayor • Motivo de consulta • Tiempo de enfermedad • Funciones biológicas • Examen físico • Diagnóstico • Tratamiento • Exámenes auxiliares • Referencia si fuera el caso • Fecha de próxima cita • Firma. estado afectivo. sexo. contendrá como mínimo: • Fecha • N° de Historia Clínica • Datos generales: apellidos y nombres. nombre.
• • • • • • • • Antecedentes: personales y familiares Examen Físico: funciones vitales. número de colegiatura. • Evaluación. FORMATOS EN EMERGENCIA Toda atención de emergencia debe ser registrada en la Historia Clínica. para lo cual se utilizará el CIE-10. examen general. debe contener los siguientes puntos: • Fecha y hora de la evolución • Síntomas y signos más importantes. examen regional • Diagnóstico Diagnóstico motivo de consulta o de daño. • Próxima cita. • Diagnóstico anterior • Tratamiento recibido. • Diagnóstico nutricional • Diagnóstico de Salud Mental. •Filiación 14 . 2. según el caso lo requiera o corresponda: • Diagnóstico de riesgo. El Contenido mínimo del formato de atención es: •Fecha y hora de atención. • Diagnóstico y nuevo tratamiento. • Diagnóstico de causa externa de morbilidad • Otros Plan de Trabajo Exámenes de ayuda diagnóstica Procedimientos especiales Interconsultas Referencia a otro establecimiento Tratamiento Fecha de la próxima cita Nombre y apellido. según lo establecido en el Decreto Supremo N° 0162002/SA. Dependiendo si se confirma el diagnóstico. será: • Diagnóstico presuntivo • Diagnóstico definitivo Diagnóstico de discapacidad o estado funcional Otros diagnósticos. • Resultado del tratamiento. firma y sello del Médico Tratante o del Profesional que realiza la atención • • La evolución. siendo responsabilidad del médico tratante.
aparato cardiovascular. • Examen regional: cabeza. ANAMNESIS En la anamnesis se consignan los siguientes datos: •Fecha y hora de la atención. de ser el caso •Epicrisis y/o resumen de Historia Clínica 3. enfermedad actual. FORMATOS EN HOSPITALIZACIÓN En los establecimientos de salud del primer nivel de atención que cuentan con servicios de internamiento. cuello. sistema linfático. funciones biológicas •Antecedentes personales: generales. Si por alguna razón se omite una parte del examen físico. tórax y pulmones. se utilizará la estructura del formato de hospitalización. mamas. 15 . examen de piel y faneras. forma de inicio. aparato locomotor. tejido celular subcutáneo. sello del médico tratante Debe incluirse también: •Hoja de consentimiento informado de ser el caso •Hoja de autorización de procedimiento quirúrgico. deberá anotarse el motivo por el cual no se realiza. fisiológicos y patológicos •Antecedentes familiares EXAMEN CLÍNICO: Los datos deben anotarse de acuerdo con la siguiente secuencia: • Controles vitales • Examen general: aspecto general. abdomen. curso y relato de la enfermedad. DIAGNÓSTICO • Diagnóstico(s) presuntivo(s) o de ingreso que deberá reflejar la condición del paciente en el momento de la admisión • Diagnóstico(s) definitivo(s). aparato genito urinario.•Anamnesis. •Enfermedad actual: síntomas y signos principales. motivo principal de la consulta •Antecedentes •Examen físico •Exámenes auxiliares •Diagnóstico presuntivo •Plan de Trabajo •Terapéutica y seguimiento •Firma. sistema nervioso.
sello. firma del médico y colegiatura PLAN DE TRABAJO •Exámenes auxiliares: laboratorio e imagenología •Pruebas especiales •Interconsultas •Procedimientos médicos •Procedimientos quirúrgicos Debe registrarse la fecha y hora de solicitud y recepción del examen auxiliar. medicamentos consignando presentación. Nº cama • Datos de identificación de la persona legalmente responsable que solicita el ingreso. cuidados de enfermería que sean considerados necesarios. EVOLUCIÓN La frecuencia con que se escriben las notas de evolución es de al menos una vez al día. Servicio. HOJA DE AUTORIZACIÓN DE INGRESO • Nombre del establecimiento • Datos de identificación del paciente: nombres y apellidos.• Nombres y apellidos. pudiendo ser mayor dependiendo del estado del paciente. número de colegiatura. huella digital si fuera analfabeto y DNI. sello y firma del médico. •Nombres y apellidos. dosis. DNI • El texto deberá expresar que el paciente o su representante legal autoriza la hospitalización o internamiento y la puesta en práctica de aquellas medidas diagnósticas o terapéuticas que se consideren oportunas y que no precisen de un consentimiento informado por escrito. frecuencia y vía de administración. en caso que no fuera el paciente: nombres y apellidos. procedimiento o interconsulta. Deberá contener como mínimo: •Fecha y hora. •Apreciación subjetiva •Apreciación objetiva •Verificación del tratamiento y dieta •Interpretación y comentario •Decisiones •Nombres y apellidos. TRATAMIENTO •Fecha y hora •Indicaciones terapéuticas prescritas: dieta. 16 . sello. número de Historia Clínica. firma del médico y colegiatura. • Firma del paciente o su representante legal.
•Resumen de la enfermedad actual. condición de egreso. número de colegiatura. pronóstico al alta. hora del egreso. 4. •Procedimientos terapéuticos y procedimientos diagnósticos realizados. estudios e interconsultas realizadas y del tratamiento prescrito. el N° de ficha familiar y la dirección de la familia. con sus respectivos códigos •Complicaciones •Fecha del egreso. del examen físico. •Diagnóstico de ingreso. de los análisis. Contiene la siguiente información: • Fecha y hora de ingreso. sello del médico consignando el número de su colegiatura. firma. Debe resumir el cuadro clínico que presentó el paciente en la atención recibida. estadía total. El contenido mínimo de la ficha es el siguiente: •Dirección Regional de Salud •Red/Microrred de Salud •Establecimiento de salud •N° de Ficha Familiar •Dirección de la vivienda •Calificación para el Seguro Integral de Salud (MINSA) •Tiempo que demora en llegar al establecimiento de salud •Idioma predominante 17 . •Número de cama. esta contiene datos de identificación del establecimiento. •Diagnóstico de egreso: diagnóstico principal y secundarios con sus respectivos códigos •Información sobre mortalidad (si fuera el caso): indicar si se realizó necropsia y causas de muerte.• Nombres y apellidos. sello y firma del médico que indica el internamiento u hospitalización EPICRISIS: Debe ser preparado por el médico al egreso del paciente. EPICRISIS MATERNO PERINATAL Contiene además de los datos descritos en la epicrisis general anterior: •Información sobre el nacimiento y muerte fetal/perinatal si fuera el caso. •Servicio. •Tipo de alta. FICHA FAMILIAR La primera hoja de la ficha familiar corresponde a la carátula de la carpeta familiar. •Nombres y Apellidos.
• Teléfono. ocupación. movimientos migratorios. edad. • N° de seguro social. Carné de extranjería). responsable resultado •Datos de los integrantes del hogar: nombre y apellido. seguro médico. • Sexo.2 Formatos Especiales: Representan el resto de formatos no consignados dentro de la categoría de básicos. Interconsulta. anatomía patológica. de referencia y de contrarreferencia. sexo. consentimiento informado. • Domicilio de Procedencia. • Edad.1. • Documento de identificación (DNI. de Seguros: SIS y SOAT entre otros FORMATO DE IDENTIFICACIÓN/FILIACIÓN Se usa en el II y III Nivel de Atención de salud. • Estado civil • Grado de instrucción. En el primer nivel los datos contenidos en este formato. •Familiograma •Riesgos familiares •Datos para la definición de riesgo como grupo familiar •Datos de vivienda y entorno •Seguimiento de problemas identificados VI. • Domicilio actual. • Nombre de la persona acompañante o responsable • DNI de la persona acompañante o responsable • Domicilio de la persona acompañante o responsable 18 . SOAT. se encuentran en la Ficha Familiar.2. • Religión. • Ocupación. El contenido mínimo es el siguiente: • Nombre del establecimiento • Código del establecimiento (Si corresponde) • Categoría del establecimiento • Número de Historia Clínica • Nombres y apellidos del paciente • Lugar de nacimiento.•Datos de las visitas domiciliarias: fecha. • Fecha de nacimiento. SIS. grado de instrucción. solicitud de exámenes auxiliares. como los de Identificación/filiación.
• Funciones biológicas. • Fecha de inicio y fecha en que se descontinuó. Deberá anotarse los síntomas significativos observados y el tratamiento realizado. o de cuidados intermedios o intensivos. • Evolución en el transcurso de la hospitalización. frecuencia cardiaca. según turnos y el total del día • Número de cama 19 . según el caso lo requiera. respiratoria y presión arterial del paciente frecuencia HOJA DE BALANCE HIDRO-ELECTROLÍTICO: Contiene: • Nombres y apellidos del paciente • Fecha • Peso • Registro de ingresos y egresos. la hora y la forma en que el paciente ingresó y una breve descripción de la condición del paciente. sello y número de su colegiatura. anotándose la fecha. • Todas las anotaciones deben tener la fecha. • Nombres y apellidos. • Debe anotarse en los tres turnos: mañana. la hora y ser firmadas con el nombre completo de la enfermera y el número de su colegiatura y su firma HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS O KARDEX: Contiene: • Nombre y apellido del paciente • Nº de Historia Clínica • Nombre del medicamento suministrado. • Las horas diarias en que se administra. • El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas.• Parentesco de la persona acompañante o responsable • Teléfono de la persona acompañante o responsable NOTAS DE ENFERMERÍA: Contiene: • Notas de ingreso. ni enmendaduras. GRÁFICA DE SIGNOS VITALES: Contiene: • Nombres y apellidos del paciente • Número de Historia Clínica • Servicio y Nº de cama • Temperatura. firma de la enfermera. tarde y noche y en los casos especiales. • Funciones vitales. • Estado general.
firma de la enfermera. • Diagnóstico. sexo. • Nombres y apellidos. Nº cama.. tratamiento y recomendaciones. • Duración. • Diagnóstico presuntivo. edad. • Tipo de anestesia empleada. Fecha y hora de inicio y término. cargo. • Operación Programada y operación efectuada. • Motivo de la interconsulta. • Fecha y hora de la solicitud. Nº cama) • Diagnóstico del paciente • Procedimiento quirúrgico • Fecha de solicitud • Fecha de programación • Nombres y apellidos del médico cirujano • Nombres y apellidos del 1er ayudante • Grupo sanguíneo • Hemoglobina • Tipo de anestesia prevista • Firma y sello del médico cirujano • Firma y sello del jefe del servicio o del departamento INFORME QUIRÚRGICO: Debe contener como mínimo: • Identificación del paciente: nombres y apellidos. firma y colegiatura del profesional que realiza la atención. 20 . • Exámenes y/o procedimientos realizados. C. 1 ORDEN DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Debe contener como mínimo: • Identificación del paciente (nombres y apellidos.. edad. • Servicio. • Nombres y apellidos. cargo y firma del profesional solicitante. • Breve resumen de enfermedad actual y examen clínico. C. número de H. pronóstico. El informe de Interconsulta • Descripción de los hallazgos. • Fecha y hora de la respuesta. sexo.• Servicio • Nombres y apellidos. número de H. Servicio. sello y número de su colegiatura FORMATO DE INTERCONSULTA Es un formato que deberá constar con dos secciones: 0 La solicitud de la Interconsulta • Datos de Filiación del paciente.
su contenido mínimo será: • Identificación del paciente (nombres y apellidos. C. instrumentistas y circulantes.. edad. sello y colegiatura del médico que realiza el informe. tratamiento actual y otros datos que pudieran influir en la elección de la anestesia. • Identificación de cirujanos. • Riesgo anestesiológico • conclusiones • Fecha. si la hubiere • Gráfica minutada de constantes vitales durante la intervención 21 . Hoja de anestesia. Servicio. Nº cama • Antecedentes clínicos de interés para la administración de la anestesia.operatoria • Hora de comienzo y finalización de la anestesia • Descripción de la técnica anestésica • Medicación administrada. • Nombre. • Incidencias o complicaciones ocurridas durante la intervención quirúrgica. servicio. • Resumen de la enfermedad actual asociada. sexo. sexo. • Indicación de sí se ha solicitado o no examen anatomopatológico y/o bacteriológico del material extraído en la intervención. así como las actuaciones que se produzcan antes.• Diagnóstico pre y post-operatorio. • Descripción de la técnica o procedimiento utilizado. debe contener como mínimo: • Datos de identificación del paciente: nombre y apellidos. edad. firma. número de H. Nº cama) • Diagnóstico pre operatorio e intervención quirúrgica • Medicación pre anestésica utilizada • Resumen de la valoración pre. durante y en el postoperatorio inmediato mientras esté bajo responsabilidad del anestesiólogo. peso. indicando presentación. anestesiólogos. peso. firma y sello del anestesiólogo. • Hallazgos operatorios. • Características de la ventilación mecánica. • Datos importantes del examen físico • Tipo de anestesia prevista. frecuencia vía y momento de administración.. Hoja de preanestesia. FORMATOS DE ANESTESIA: Deberá incluirse el resumen del reconocimiento preoperatorio. número de H. C. dosis. • Estado y destino del paciente al salir del quirófano.
Nº cama • Fecha. condición y diagnóstico de egreso e identificación del responsable de la atención • Egreso materno. además datos de contracepción • identificación del responsable de la atención 22 . condición y diagnóstico de egreso. contiene la fecha de egreso. motilidad. obstétricos y familiares • En el sector embarazo contiene datos y exámenes que deben ser anotados y recordados en cada control prenatal • En el sector parto o aborto. C. edad y caracterización socio cultural • Antecedentes personales.• Incidencias de interés en relación con el estado vital del Paciente • Balance hídrico • Estado clínico del paciente durante y al final de la intervención • Fecha. así como los datos más importantes del parto y alumbramiento • En el sector recién nacido. según corresponda al nivel de complejidad del establecimiento. dolor y pérdidas. edad. incluye los datos fundamentales del examen que deberá realizarse a todo neonato y el tipo y nivel de cuidado requerido • En el sector puerperio. sexo. respiración. • Balance hídrico • Tratamiento administrado • Condición de egreso • Firma y sello del profesional FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA PERINATAL BÁSICA Para el registro de la atención materna perinatal se utilizará el Formato de la Historia Clínica Perinatal Básica. número de H. El Formato de la HCPB contiene los siguientes datos: • Datos del identifición de la paciente. debe contener como mínimo: • Datos de identificación del paciente: nombres y apellidos. incluye la información básica para el control del periodo de dilatación. peso. contiene datos de control de la puérpera • Egreso del recién nacido.. contiene la fecha de egreso. HCPB elaborada por el Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano CLAP-OPS/OMS. hora de ingreso y hora de egreso • Registro del control de funciones vitales monitorizadas • Condición de ingreso • Anotaciones referentes al seguimiento del estado de conciencia. firma y sello del anestesiólogo responsable de la intervención Hoja de post anestesia. Servicio. pudiendo además usarse los demás formatos complementarios propuestos por el CLAP.
según el caso lo requiera. intensidad y duración de las contracciones. la hora y el estado en que el paciente ingresó y una breve descripción de la condición del paciente. o de cuidados intermedios o intensivos. planos de Hodge y variedad de posición. NOTAS DE OBSTETRICIA: Contiene: • Nota de ingreso. • Debe anotarse en los tres turnos: Mañana. • El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas. • Todas las anotaciones deben tener la fecha. • Funciones vitales • Funciones biológicas • Estado general • Evolución en el transcurso de la hospitalización. número de su colegiatura. pulso y posición materna. firma y sello FICHAS ESTOMATOLÓGICAS Ficha estomatológica del niño Contiene lo siguiente: • Edad • Centro educativo. ni enmendaduras. grado y sección • Evaluación Odontológica • Odontograma inicial y final • Índice de caries 23 . horas reales. • Datos de presión arterial. Deberá anotarse los síntomas significativos observados y el tratamiento realizado. nombre y apellidos del profesional de obstetricia.FORMATO DE PARTOGRAMA Formato complementario de la Historia Clínica Perinatal del CLAP. la hora. tarde y noche y en los casos especiales. en donde se grafica la evolución del trabajo de parto Contiene los siguientes datos: • Nombres y apellidos del paciente • Número de Historia Clínica • Fecha y Hora de inicio del trabajo de parto • Posición fetal • Paridad • Características de las membranas • Gráfico para la construcción de la línea de alerta incluye datos de dilatación cervical. consignar la fecha. frecuencia de las contracciones. rotura de membranas.
consultorio ó Nº de cama y servicio. 0 a. sexo. adulto y adulto mayor Contiene lo siguiente: • Edad • Evaluación odontológica • Odontograma • Índice de caries • Uso de cepillo • Índice de higiene oral simplificado • Índices de Placa Blanda y Placa Calcificada • Estado de higiene • Riesgo estomatológico • Diagnóstico • Tratamiento efectuado • Alta básica odontológica con fecha • Firma y sello del profesional Ficha estomatológica de la gestante Contiene lo siguiente: • Edad • Semana de gestación • Evaluación Odontológica • Odontograma • Índice de caries • Índice de higiene oral simplificado • Índice de hemorragia gingival • Estado de higiene • Uso de cepillo • Diagnóstico • Tratamiento efectuado • Alta básica odontológica con fecha • Firma y sello del profesional FORMATO DE LABORATORIO Son dos tipos de formatos: uno de solicitud de examen y otro de informe de resultados. Nº de Historia Clínica. edad.• • • • • • • Uso de cepillo Estado clínico de higiene dental Riesgo estomatológico Diagnóstico Tratamiento efectuado Alta básica odontológica con fecha Firma y sello del profesional Ficha Estomatológica del adolescente. 24 . La solicitud del examen • Datos del paciente: nombres y apellidos.
sello y colegiatura • Fecha y hora de solicitud del análisis. conteniendo ítems para marcar el examen requerido. apellidos. • Nombres y apellidos del médico solicitante con firma. N° de cama y servicio. b. Nombres. • Fecha y hora de toma de muestra N° de registro del procedimiento El Formato contendrá todos los exámenes que se ejecuten en el laboratorio. sexo. Estos formatos son de tipo cerrado. •N ° de informe del examen •Resultado: descripción de los hallazgos y el diagnóstico. • Breve historia clínica • Diagnóstico presuntivo • Nombres y apellidos del médico solicitante con firma. número de HC. consultorio. El informe del examen •Datos del paciente: nombres y apellidos. El formato contendrá todos los procedimientos que se ejecuten en el servicio según nivel de atención. El informe de laboratorio •Datos del paciente. sello y N° de colegio del médico que avala los resultados. sexo. La solicitud del examen • Datos del paciente Nombres. edad. de acuerdo al nivel de atención. consultorio ó N° de cama y servicio. sello y N° de colegio profesional del ejecutor. edad. INFORME DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Son dos tipos de formatos: uno de solicitud del examen y otro de informe de resultados 0a. consultorio. sello y colegiatura. •Fecha y hora de emisión de resultado •Los resultados serán emitidos por el área respectiva en formatos separados •El formato contendrá los resultados del paciente y los valores normales según metodología utilizada. sexo. edad. ó Nº de cama y servicio. • Fecha y hora de solicitud del examen. Nº de Historia Clínica. 25 .• Breve historia clínica en el caso de estudios especiales y cultivos • Diagnóstico presuntivo. número de HC. •Firma. •Firma. conteniendo ítems para marcar el examen requerido b. Estos formatos son de tipo cerrado.
El formato de consentimiento informado será de uso estandarizado obligatorio a nivel nacional y deberá contener lo siguiente: • Nombre del establecimiento de salud 26 . La solicitud del examen •Datos del paciente: nombres y apellidos. Estos formatos son de tipo cerrado. •N° de informe del examen •Resultado: descripción de los hallazgos y el diagnóstico •Nombres y apellidos. cargo y firma. •Breve resumen de historia clínica •Diagnóstico presuntivo •Fecha y hora de solicitud del análisis. Nº Historia Clínica. Nº Historia Clínica. •Fecha y hora de toma de muestra •N° de registro del procedimiento •Nombres y apellidos. de acuerdo al nivel de atención. •Fecha y hora de ejecución del informe. sello y colegio profesional del que elabora el informe. consultorio ó Nº de cama de hospitalización y servicio. En caso de menores de edad o pacientes con discapacidad mental se tomará el consentimiento informado a su apoderado o representante legal. realizar pruebas riesgosas o practicar intervenciones que puedan afectar psíquica o físicamente al paciente. •Fecha y hora de ejecución del informe. firma.•Nombres y apellidos. FORMATO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA Deberá contar con dos secciones: a. para lo cual se utiliza un formato cuyo contenido se describe en la presente norma. sello y colegiatura del profesional solicitante. El informe de Anatomía Patológica •Datos del paciente: nombres y apellidos. debe realizarse y registrarse el consentimiento informado. edad. firma. FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO: En el caso de tratamientos especiales. sello y colegio profesional del que elabora el informe. conteniendo ítem para marcar el examen requerido b. El Formato contendrá todos los exámenes que se ejecuten en el laboratorio. edad. Se exceptúa de lo dispuesto en situaciones de emergencia. consultorio ó Nº de cama de hospitalización y servicio. sexo. sexo.
firma. o representante legal de ser el caso. hora • Identificación del establecimiento de origen. Nº de seguro. sello y número de colegiatura del profesional responsable de la atención • Consignar un espacio para caso de revocatoria del consentimiento informado. sello y número de colegiatura del médico que dio información sobre los riesgos que implica el retiro del paciente. FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO • Nombre del establecimiento de salud • Fecha • Datos de identificación del paciente: nombres y apellidos. • identificación del establecimiento destino. DNI • Firma del paciente o representante legal. • Datos sobre aseguramiento: tipo de seguro. sobre los riesgos que implica la decisión de retiro contra la indicación del médico y se precise el descargo de toda responsabilidad a los médicos tratantes y al establecimiento de salud • Nombre y apellidos. reales y potenciales del procedimiento y/o de la intervención quirúrgica. número de Historia Clínica. apellidos.• Fecha • Nombres y apellidos del paciente • Nº de Historia Clínica • Nombre de la intervención quirúrgica o procedimiento especial a efectuar • Descripción del mismo en términos sencillos • Riesgos personalizados. Servicio. donde se exprese esta voluntad con nombres. apellidos y N° de DNI. En caso de analfabetos se coloca su huella digital • Nombres y apellidos firma. Deberá tener la siguiente información: • Fecha. firma y huella digital del paciente. FORMATO DE REFERENCIA De acuerdo a la Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia. Nº cama • El texto deberá expresar que se informó al paciente. huella digital si fuera analfabeto y Nº DNI. consignando nombres. planes de atención 27 . • Datos de identificación de la persona legalmente responsable que solicita el alta en caso que no fuera el paciente: nombres y apellidos. • Nombres y apellidos del profesional responsable de la intervención o procedimiento • Conformidad firmada en forma libre y voluntaria por el paciente o su representante legal según sea el caso. o sus representantes legales.
especialidad que ordena la contrarreferencia. • Técnico – Asistencial. 2 PROCESOS CLÍNICA DE ADMINISTRACIÓN Y GESTIÓN DE LA HISTORIA • Técnico – Administrativo. hora • Identificación del establecimiento que contrarrefiere. sexo. • Condiciones del paciente al inicio del traslado • Nombre firma y sello del responsable de la referencia • Nombre firma y sello del responsable del establecimiento • Nombre firma y sello del personal que acompaña • Nombre firma y sello del personal que recibe • Condiciones del paciente a la llegada al establecimiento destino de la referencia FORMATO DE CONTRARREFERENCIA De acuerdo a las Norma del Sistema de Referencia y Contrarreferencia vigente. sexo. firma y sello. tratamiento y/o procedimientos realizados. edad. diagnostico y tratamiento.: anamnesis.• Datos de identificación del paciente: nombres y apellidos.1 PROCESO TÉCNICO – ADMINISTRATIVO. Nº de seguro. se adjuntar informes y reportes de procedimientos • Datos de la contrarreferencia: origen de la referencia. planes de atención • Datos de identificación del paciente: nombres y apellidos. Nº de colegiatura. VI. 28 . calificación preliminar de la referencia. diagnóstico de ingreso. diagnóstico de egreso. dirección • Nº de Historia Clínica • Resumen de la Historia Clínica. Debe tener la siguiente información: • Fecha. fecha de egreso. VI. examen auxiliares. • Recomendaciones e indicaciones para el seguimiento • Condición del usuario contrarreferido • Responsable de la contrarreferencia: nombre. especialidad de destino. UPS que ordena la contrarreferencia. 2. UPS de destino. • Datos de la referencia: coordinación de la referencia. • Identificación del establecimiento destino de la contrarreferencia • Datos sobre aseguramiento: tipo de seguro. examen físico. edad. dirección • Nº de Historia Clínica • Resumen de la historia clínica: fecha de ingreso.
2. debiendo estar foliadas.000 Historias Clínicas deberán usar el método convencional para archivar sus historias. evitar su deterioro. se le asignará un número. previa verificación que no cuenta con historia anterior. única en el establecimiento y continua (no se inicia nueva serie con cada año). dividido en un archivo activo y uno pasivo. A cada usuario que se le apertura una Historia Clínica. Es responsabilidad de la Unidad de archivo del establecimiento. el cual lo identificará y deberá ser registrado en toda documentación que se genere. Dicha numeración es correlativa. la documentación e información clínica de los recién nacidos normales o de los natimuertos serán archivados en la Historia Clínica de la madre. Adicionalmente. permanente. En el II y III nivel de atención. implementar este archivo especial. nunca se usará de nuevo los números de historia de usuarios fallecidos o cuyas historias hayan sido totalmente depuradas. ORGANIZACIÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO. Los establecimientos de salud que cuenten entre 10.1. Los establecimientos de salud que cuenten con menos de 10. solo se aperturará ésta a los recién nacidos con patología. se generará un carné de identificación/citas y una tarjeta índice física y/o en medio magnético. Las Historias Clínicas se conservarán en forma ordenada. APERTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA La apertura de la Historia Clínica se realizará a todo paciente que llega por primera vez al establecimiento de salud. El archivo de Historia Clínica será centralizado. En los establecimientos del primer nivel de atención se aperturará Historia Clínica a todos los recién nacidos. previa autorización de la jefatura del establecimiento de salud. Con la apertura de la Historia Clínica. accesible. manipulación y/o alteración de las mismas.000 Historias Clínicas usarán el método dígito terminal simple 29 . se podrá implementar el archivo de Historias Clínicas especiales.000 y 100. dicho archivo funcionará en ambientes físicos separados y contendrá Historias Clínicas que por su contenido son potencialmente de implicancia médico legal.
CUSTODIA Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA. El tiempo de conservación de las Historias Clínicas en el archivo activo será de cinco años. debiendo trasladarse al archivo pasivo en forma regular y permanente. corresponde su custodia y conservación a la persona que solicitó la salida y de forma subsidiaria al responsable del servicio asistencial o administrativo al que pertenezca. El tiempo de conservación de las Historias Clínicas en el archivo pasivo será de 15 años. etc. se archivarán según el mismo método que se usa en el archivo activo. considerando la fecha de traslado del archivo activo al pasivo. cuando éstas permanezcan fuera del archivo. al pasar al archivo pasivo las historias conservarán su número original. 3. deberá devolverse al Archivo correspondiente. Las historias en el archivo pasivo y en archivo especial. 4. trámite administrativo. tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso. CONFIDENCIALIDAD Y ACCESO A LA HISTORIA. docencia.000 historias clínicas usarán el método dígito terminal compuesto. las Historias Clínicas se archivan teniendo en cuenta el proceso de sectorización definido por el establecimiento de salud. En el I nivel de atención en los establecimientos con población asignada.Los establecimientos que cuenten con más de 100. Toda Historia Clínica utilizada para el registro de atención del paciente. de ser el caso. considerando la fecha de última atención al paciente. El responsable de la unidad de archivo se encargará de la custodia de las Historias Clínicas en el establecimiento de salud. investigación. inmediatamente después de concluida la atención o tramite respectivo. Los establecimientos de salud. El paciente tiene derecho a que se le entregue a su solicitud copia de la epicrisis y de su Historia Clínica. Si durante este periodo de conservación en el Archivo Pasivo el usuario solicitase atención. (Ley General de Salud artículo 15º inciso i) 30 . su historia se retirará del Archivo Pasivo y se incorporará al Archivo Activo.
cuando ésta solicite la Historia Clínica en su forma original. DEPURACIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS. se conservará en la Historia Clínica. el responsable de su traslado y devolución será el jefe de Estadística e Informática o a quien designe el jefe del establecimiento. artículo 25º). herida de bala. su fecha de nacimiento y dirección. Todo establecimiento de salud deberá proveer los recursos necesarios para asegurar la confidencialidad de los datos registrados en la Historia Clínica y el acceso sólo al personal debidamente autorizado. La depuración del archivo de Historias Clínicas deberá ser un proceso constante. •La naturaleza de la información que se desea y la magnitud que abarca. accidente de tránsito o por causa de otro tipo de violencia que constituya delito perseguido de oficio o cuando existan indicios de aborto criminal. cada vez que la autoridad judicial lo solicite.Toda persona usuaria de los servicios de salud. La autorización debidamente firmada. deberá ser proporcionada a la autoridad policial o al Ministerio Publico a su requerimiento. •El propósito para el cual se requiere la información. •El nombre de la persona o institución que deberá recibir la información •El nombre completo del paciente. 31 . (Ley General de Salud artículo 25º y 30º) En los casos de entrega de información a terceros. con las excepciones que la ley establece (Ley General de Salud artículo 15º inciso b. debiendo evaluarse anualmente el movimiento de las historias. Esto no se aplica a la información que el establecimiento tiene la obligación legal y administrativa de proporcionar. tiene derecho a exigir la reserva de la información relacionada con el acto médico y su Historia Clínica. se debe tener por escrito la autorización del paciente. •La fecha en que se firmó la autorización •La firma del paciente o del familiar responsable. La información sobre el diagnóstico de las lesiones o daños en los casos de herida por arma blanca. 5. La autorización deberá incluir •El nombre del hospital que deberá brindar la información. El establecimiento de salud brindará copia o trascripción de la información de la Historia Clínica.
6. ELABORACIÓN Y REGISTRO. Registrando este acuerdo en un Acta. • Informes de exploraciones complementarias. • Informes quirúrgicos y/o registros de parto. La información contenida en la historia es propiedad del paciente. • Epicrisis. La Historia Clínica y la base de datos. el Comité de Historias Clínicas que corresponda según nivel de atención. Para el caso de la depuración selectiva se conservará de manera definitiva en forma original o en medio magnético los siguientes formatos: • Hojas de consentimiento informado. para el I nivel. tomará la decisión sobre el destino de todas las Historias Clínicas. es de propiedad física del establecimiento de salud. 32 . por lo tanto tiene derecho a ella.Después de 15 años de inactividad de la historia en el archivo pasivo. El proceso de destrucción parcial o selectiva de Historias Clínicas del primer nivel. así como la lista de Historias Clínicas depuradas. • Hojas de retiro voluntaria. • Informes de necropsia. • Hoja de evolución y de planificación de cuidados de enfermería. • Informes de anestesia. y para los niveles II y III por el Comité de Historias Clínicas del Hospital. En caso de que los pacientes demanden atención de salud posterior a la destrucción de su historia clínica. 1. 2. para aquellos casos con episodios de hospitalización y destrucción total para aquellos casos que sólo tengan consultas externas.2 PROCESO TÉCNICO – ASISTENCIAL. deberá ser avalado por el Comité de Historias Clínicas de la Dirección Regional de Salud. se procederá a su destrucción selectiva. los formatos conservados serán los documentos que reinicien su Historia Clínica manteniendo el número asignado originalmente. En caso de cierre de un establecimiento de salud. VI. según lo estipula la Ley General de Salud El personal asistencial que elabora la historia clínica tiene derecho de propiedad intelectual respecto a dicho documento. PROPIEDAD DE HISTORIA CLÍNICA.
el número de Colegio Profesional y sello. Los profesionales no médicos que tengan que efectuar anotaciones en la Historia Clínica lo harán en las condiciones arriba señaladas. que es distinto al que se sigue una vez que el paciente haya egresado. Cada Dirección Regional de Salud establecerá por escrito la secuencia en que debe ordenarse los formatos de la Historia Clínica. Toda hoja de la Historia Clínica deberá ser identificada con el nombre completo y número de Historia Clínica del paciente. CIE 10 vigente. firma y sello de la persona responsable. ORDEN DE LOS FORMATOS El orden debe ser según una secuencia lógica a partir de los procesos de atención en las diversas unidades productoras de salud. y consignando el fundamento de la corrección. el nombre y apellido. USO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA USO La Historia Clínica tiene como principal uso: • Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de la enfermedad y tratamiento del paciente 33 . El registro de los procedimientos de acuerdo al CPT actual. Todas las anotaciones en la Historia Clínica deberán ser fechadas y firmadas por quién realizo el acto médico. 3. en lugar uniforme y de fácil visibilidad. consignándose claramente. 2. mientras esté el paciente hospitalizado.• • • • • • • • • Todo acto médico debe estar sustentado en una Historia Clínica veraz y suficiente que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al paciente. En los casos de hospitalización se puede tener un orden funcional. (artículo 29º de la Ley General de Salud) Los registros de los diagnósticos serán de acuerdo a la Clasificación Estadística de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. con letra legible y utilizando sólo las abreviaturas o siglas aprobadas por el establecimiento. Los errores en la Historia Clínica se corregirán trazando una línea sobre el error y anotando la fecha. Cada anotación realizada por estudiantes. Todas las anotaciones contenidas en la Historia Clínica deberán ser objetivas. internos y/o residentes de medicina y otras profesiones de la salud deberá ser refrendada con la firma y sello de los profesionales asistentes responsables. En el caso de pacientes hospitalizados se registrará además el servicio y el número de cama.
deberán contar con la autorización escrita del director del establecimiento de salud (o de la persona a la que él delegue esta responsabilidad). • Las historias solicitadas para fines de docencia e investigación deberán ser revisadas en los ambientes de la unidad de archivos. y evaluación de actividades de salud local. deberá indicar el tipo de investigación que ha de realizar. • Está prohibido guardar Historias Clínicas en casilleros.• Servir como base para el estudio y evaluación de la calidad de la atención prestada al paciente • Proporcionar información para usos de investigación y docencia • Contribuir al sistema de información proporcionando datos para la programación. • Las Historias Clínicas se guardaran siempre dentro del servicio de archivo. para lo cual establecerá y comunicará a los interesados los mecanismos para la solicitud. • Toda retención por causa absolutamente justificada. • Las historias de pacientes hospitalizados deberán ingresar a la unidad de archivo en un plazo no mayor a las 48 horas 34 . entrega y devolución de dichas historias. • Todas las historias que salgan del archivo o que vayan directamente (en caso de los usuarios nuevos) a consulta externa deberán ser devueltas el mismo día de la atención con excepción de los pacientes que hayan sido hospitalizados. tanto en consulta externa como en hospitalización. escritorios. Así mismo. incluyendo un protocolo del mismo en la solicitud de autorización. para fines de investigación. armarios o cualquier otro tipo de archivo personal. regional y nacional • Ayudar a proteger los intereses legales del paciente. las Historias Clínicas deberán ser solicitadas al Responsable de la Unidad de Archivo por la enfermera o personal técnico de enfermería de dichos servicios. • Las personas que desean hacer uso de las Historias Clínicas. deberá ser reportada por escrito ese mismo día a la unidad de archivo. MANEJO • Para la atención a los usuarios. del establecimiento de salud y del personal de salud USO EN DOCENCIA E INVESTIGACIÓN. cuando no están siendo utilizados en la atención del paciente. precisando el motivo y la fecha de devolución. • La información obtenida de la Historia Clínica se consignará de forma anónima para salvaguardar la confidencialidad.
indización. Es responsabilidad de la unidad de archivo realizar este análisis. etc. EL ANÁLISIS CUALITATIVO. • Las historias entregadas a los diferentes Departamentos o Servicios para informes médicos que requieran de opinión especializada o para auditorias médicas. con su epicrisis respectiva. Estos formatos podrán ser destruidos luego de la devolución del total de las historias registradas. salvo que el paciente permanezca en sala de observación o haya sido hospitalizado. preparación de informes estadísticos. deberá necesariamente ser registrada en los formatos que establezca la unidad de archivo. HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA Los establecimientos de salud podrán optar por el uso de la Historia Clínica Informatizada.). Es la revisión de la Historia Clínica para asegurar que ésta contiene datos suficientes para justificar el diagnostico. 5. de manera tal. 35 . para el procesamiento de la misma (compaginación. EL ANÁLISIS CUANTITATIVO Es la revisión de la Historia Clínica para comprobar su integridad y asegurar que se ajusta a la presente norma y a las establecidas por el Comité de Historias Clínicas del establecimiento o de la Dirección de Salud según corresponda. • Los formatos de atención de emergencia deberán ser incorporadas a la Historia Clínica. que permita el seguimiento de cada historia y agilice su archivo cuando sea devuelta.del alta. • Las historias solicitadas por el Servicio de Emergencia deberán ser devueltas dentro de las 24 horas siguientes. la recepción por los diferentes “usuarios” internos y su posterior devolución. Análisis cuantitativo y análisis cualitativo. deberán ser devueltas al archivo en un plazo no mayor a 72 horas. el tratamiento y el resultado final. que todas las opiniones estén debidamente fundamentadas. CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA La evaluación técnica de la Historia Clínica consta de dos partes. • Toda Historia Clínica que se retira de su lugar en el archivo debe ser reemplazada por un tarjetón de reemplazo diferenciado (color y/o tamaño). que quede consignada la salida. 4. • Toda historia que se retira de su lugar en el archivo para cualquiera de sus diferentes usos. con las firmas respectivas. codificación. de manera tal. debiendo sujetarse a la presente norma. que no existan discrepancias ni errores.
procesos y metodologías estandarizadas a través de la Oficina de Estadística e Informática del MINSA ( Directiva 001-2002 – OEI y Resolución Ministerial 608-2002-SA/DM del 27 de diciembre del 2002) El Sistema de Historia Clínica Informatizada deberá ser periódicamente auditado para garantizar la calidad de esta herramienta. deberá contar con las garantías que aseguren su autenticidad. • Estructura de datos estandarizado • Control de acceso restringido – Privilegio de accesos • Sistema de copias de resguardo • Registro informatizado de firmas de usuarios. El Sistema de Historia Clínica Informatizada antes de su implementación deberá estar acreditado por las Direcciones Regionales de Salud correspondientes El diseño. • Asegurar que se están usando las técnicas más convenientes 36 . RESPONSABILIDADES El cumplimiento de la presente Norma Técnica es de responsabilidad de las autoridades sanitarias competentes de las dependencias del Ministerio de Salud.El uso de soportes informáticos. integridad y conservación indefinida.(debe ajustarse a lo establecido en la Ley Nº 27269 Ley de firmas y Certificados Digitales y su Reglamento) • Simultaneidad de accesibilidad • Confidencialidad • Recuperabilidad • Inviolabilidad de los datos que constituyen la Historia • Debe soportar la auditoria • Debe permitir la secuencialidad de las atenciones • Debe permitir la impresión VII. La Historia Clínica Informatizada deberá contar con: • Base de datos relacionados. así como de los establecimientos de salud privados. Comité de Historias Clínicas Es responsabilidad de éste comité: • Garantizar la buena calidad de la Historia Clínica en el establecimiento de salud • Recomendar normas sobre el contenido de la Historia Clínica • Velar por el cumplimiento de las normas y el adecuado llenado de la historia clínica. ópticos o de cualquier otra naturaleza tecnológica para uso de la Historia Clínica. desarrollo e implementación de la Historia Clínica informatizada. debe tener en consideración el uso de los datos.
VIII. Washington. Enero 1990 • Registros Médicos y de Salud.097 del 11 de abril de 1997 37 . conservación y depuración de historias clínicas en los centros asistenciales del Instituto Peruano de Seguridad Social. IX. Serie Paltex Nº 17. Publicación Nº 1203. a la Ley General de Salud y al Código de Ética y Deontología Profesional.• • para archivar. Uruguay.Organización Panamericana de la Salud. 1991. En los establecimientos de salud del Ministerio de Salud el proceso de implementación es responsabilidad de las Direcciones Regionales y de las Direcciones de los establecimientos de III nivel.GG .Escuela Nacional de Salud Pública . el proceso de implementación se realizará según la planificación y programación de las mencionadas instituciones. clasificar y conservar las Historias Clínicas.97 y Directiva 007.GG .IPSS . Resolución de Gerencia General Nº 436 . Presentar a la Dirección recomendaciones sobre cualquier cambio propuesto en los formatos de la Historia Clínica. 1990. Módulos de aprendizaje.1994. Serie Paltex Nº 19. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFÍCAS: • El Departamento de Registros Médicos: guía para su organización. sin perjuicio de las acciones civiles o penales a que hubiere lugar. Washington. Servir de enlace entre la Unidad de archivo y el equipo de salud.IPSS . Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano-OPS/OMS. • Sistema Informático Perinatal. • Directiva sobre el uso. DISPOSICIONES FINALES La implementación de la presente norma deberá ser acompañada por actividades de capacitación e información al personal de los establecimientos de salud. En los establecimientos de salud de otras instituciones del sector público y privado.Organización Panamericana de la Salud. El incumplimiento de las disposiciones establecidas en la presente norma será sancionado de acuerdo a las disposiciones administrativas existentes. • Manual de Normas de Organización y Funciones para los Servicios de Registros Médicos y Estadística . Madrid 1992. • El servicio de admisión y documentación clínica Manual de Gestión Hospitalaria. manejo.
• Normas para el Manejo de la Historia Clínica. Dr. Julio del 2003. Edgard Ruelas. España. España.• Documento de trabajo. Yessenia García. Rubino MF. • Ley Derechos e información al paciente de la Comunidad Valenciana. 1999. Proyecto de Salud y Nutrición Básica. Simini F. Enero 2003.EsSalud. • Documento de Trabajo de la Sociedad Española de Informática de Salud. Julio 1999. 1998. • Sistema Informático Perinatal. Plan de Formación en Responsabilidad legal profesional. Mayo del 2001. Uruguay Julio 2003. Madrid 1997. • Acto Médico. Dr. ANEXOS: Anexo 01: Ficha Familiar Anexo 02: Formato de Atención Integral del Niño Anexo 03: Formato de Atención Integral del Adolescente Anexo 04: Formato de Atención Integral del Adulto Anexo 05: Formato de Atención Integral del Adulto Mayor Anexo 06: Fichas Estomatológicas 38 . Comunidad autónoma del país Vasco. Junio-Agosto del 2003 • Reglamento de Uso de la Historia Clínica. Ministerio de Salud. Diaz Rosello JL. Diana Fuentes. Marco Aulló Chávez y Santiago Pelayo Pardos. Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano-OPS/OMS. Propuesta de decreto sobre normas reguladoras de la evaluación. • Evaluación del Registro de Consentimiento y el nivel de información recibida por los pacientes. William Campos. Seminario Nacional. Comunidad Autónoma de Galicia. X. Octubre 1998. • Ley Reguladora del Consentimiento Informado y la Historia Clínica de los pacientes. Dra. conservación y expurgo de los documentos del Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las Historias Clínicas Hospitalarias. • Manual de Procedimientos de Admisión Integral en Establecimientos del Primer Nivel de Atención. en el Servicio de Cirugía General del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren. • Gestión de Pacientes en el Hospital. 1997 • La Historia Clínica. • Documentos básicos de la historia clínica hospitalaria de la Comunidad Valenciana. España. Jesús Cabrejos. Colombia. Octubre del 2001. Ministerio de Salud. País Vasco. Asociación Española de Derecho Sanitario. Dr. 2000. Horencio López Domínguez. Dra.
Anexo 07: Formato de Identificación Anexo 08: Formatos de Epicrisis Anexo 09: Formato de Consentimiento Informado Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado 39 .
Anexo 01 FICHA FAMILIAR Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado 40 .
Anexo 02 FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado 41 .
Anexo 03 FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado 42 .
Anexo 04 FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado 43 .
Anexo 05 FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado 44 .
Anexo 06 FICHAS ESTOMATOLÓGICAS Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado 45 .
Anexo 07 FORMATO DE IDENTIFICACIÓN Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado 46 .
Anexo 08 FORMATOS DE EPICRISIS Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado 47 .
Anexo 09 FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 48 .
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