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Timestamp: 2016-10-28 14:18:52
Document Index: 185385029

Matched Legal Cases: ['Art. 23', 'Art. 25', 'BGE', 'BGE', 'Art. 104', 'Art. 105', 'Art. 23', 'BGE', 'Art. 68']

Art. 23 LAMA. Droit d'une caisse-maladie d'exiger la restitution d'une partie des honoraires vers�s au m�decin qut surfait, en moyenne, le prix de ses traitements. Faits � partir de page 158
A.- Im Juni 1967 verlangte die Betriebskrankenkasse Wild von Dr. X., der im sanktgallischen Rheintal eine Praxis f�r allgemeine Medizin betreibt, klageweise die R�ckerstattung von Behandlungshonoraren und Medikamentenkosten von insgesamt Fr. 9977.50, weil der Arzt im Jahre 1965 in Hunderten von F�llen gegen den Grundsatz sparsamer Behandlungsweise verstossen habe. Das (gem�ss Art. 25 Abs. 1 KUVG) zust�ndige Schiedsgericht des Kantons St. Gallen hiess die Klage am 26. September 1968 gut. Dieser Entscheid wurde vom Eidg. Versicherungsgericht mit Urteil vom 31. Dezember 1969 best�tigt.
B.- Die Betriebskrankenkasse leitete am 30. April 1968 bei der Kantonalen Vertrauenskommission der �rzte und anerkannten Krankenkassen ein neues Vermittlungsverfahren ein, da Dr. X. im Jahre 1967 in 856 Krankheitsf�llen sich wiederum un�konomischer Behandlungsweise schuldig gemacht habe. Den Vorschlag der Vertrauenskommission vom 4. Juli 1968 auf R�ckerstattung von 10% der reinen Arztkosten und 5% der Medikamentenkosten lehnte Dr. X. ab.
Hierauf erhob die Betriebskrankenkasse Klage, mit der sie - entsprechend dem Vermittlungsvorschlag der Vertrauenskommission - Arzthonorare von Fr. 6424.15 und Medikamentenkosten von Fr. 1433.30 bzw. einen richterlich festzusetzenden Betrag zur�ckforderte.
Das Schiedsgericht des Kantons St. Gallen f�r Streitigkeiten zwischen �rzten und Krankenkassen stellte fest, dass Dr. X. 1967 in gr�blicher Weise erneut gegen den Grundsatz der BGE 98 V 158 S. 159Wirtschaftlichkeit der Behandlung verstossen habe. Den Kostendurchschnitt von drei andern �rzten des gleichen Ortes, deren Rechnungen bei der Betriebskrankenkasse ins Gewicht fallen, habe er um 44,97% und denjenigen aller Rheintaler �rzte um 39,78% �berschritten. Diese Abweichungen k�nnten weder mit dem Hinweis auf die hohe Anzahl von ausl�ndischen Patienten, die Schwere der behandelten F�lle, die eigene Ferienvertretung noch damit begr�ndet werden, dass die andern �rzte Medikamente durch die Apotheke beziehen lassen und dass deren Kosten sich durch den Einbezug von Spezialuntersuchungen, durch Hospitalisierung und die �berweisung an Spezial�rzte wesentlich erh�hen w�rden. Der Ausl�nderanteil sei bei s�mtlichen Rheintaler �rzten etwa gleich hoch. Die Durchsicht der Krankenscheine lasse den Schluss nicht zu, dass Dr. X. einen �berdurchschnittlich hohen Anteil schwerer F�lle zu betreuen h�tte. Erfahrungsgem�ss gehe die Zahl der Patienten w�hrend der Ferien des Hausarztes eher zur�ck. Endlich k�nne der Haupteinwand der Betriebskrankenkasse, der sich vor allem gegen die �berm�ssig hohe Zahl und gegen die Kosten der Besuche, Konsultationen und Medikamente richte, von Dr. X. nicht entkr�ftet oder einleuchtend begr�ndet werden. Das Schiedsgericht kam zum Schluss, dass der R�ckforderungsanspruch gegeben sei. In quantitativer Hinsicht liege der Antrag der Kasse an der untern Grenze. "Es k�nnte in guten Treuen angesichts des doch eher exzessiven �berarztens durch den Beklagten ohne weiteres h�her gegangen werden." Wenn sich das Gericht - wie schon 1968 - nochmals an den Vorschlag der Vertrauenskommission halte, "so in der Meinung, dass dem Beklagten ein letztes Mal entgegengekommen werden soll". Die Vorinstanz verpflichtete demnach Dr. X. zur R�ckerstattung von Fr. 7857.45 und zur Bezahlung der Verfahrenskosten (Entscheid vom 8. Juli 1971).
C.- Dr. X. l�sst Verwaltungsgerichtsbeschwerde erheben mit dem Antrag, "es sei die Klage vollumf�nglich abzuweisen"; eventualiter sei die Sache zur Durchf�hrung eines ordnungsgem�ssen Beweisverfahrens an die Vorinstanz zur�ckzuweisen. Wie schon im ersten Verfahren vor dem Eidg. Versicherungsgericht wird auch heute wieder der vorinstanzlich angestellte Kostenvergleich beanstandet. Ferner liege die Beweispflicht bei einem R�ckforderungsanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung im vollen Umfang beim Kl�ger, d.h. im BGE 98 V 158 S. 160vorliegenden Fall bei der Kasse. Der Sachverhalt sei willk�rlich ermittelt worden, weil der Beschwerdef�hrer keine Gelegenheit gehabt habe, zum Beweisverfahren bzw. zum Resultat der Fachexpertise Stellung zu nehmen. Darin liege eine Verletzung des rechtlichen Geh�rs. Schliesslich wird zu einzelnen, im angefochtenen Entscheid zum Nachweis der �berarztung aufgef�hrten Krankheitsf�llen Stellung genommen. Der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist eine Vernehmlassung von PD Dr. R. von der Universit�tsklinik Z�rich beigelegt, welcher der Kostenvergleichsmethode jeden Aussagewert abspricht.
Die Betriebskrankenkasse und das Bundesamt f�r Sozialversicherung beantragen die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
1. Da im vorliegenden Fall nicht die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen zur Diskussion steht, hat das Eidg. Versicherungsgericht nur zu pr�fen, ob der angefochtene Entscheid auf Verletzung von Bundesrecht, einschliesslich �berschreitung oder Missbrauch des Ermessens, beruhe (Art. 104 OG). Die vorinstanzliche Sachverhaltsfeststellung bindet das Eidg. Versicherungsgericht, wenn sie nicht offensichtlich unrichtig, unvollst�ndig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen erfolgt ist (Art. 105 OG).
2. Im Sachverhalt und weitgehend auch in den Einwendungen des Beschwerdef�hrers gegen�ber der Betriebskrankenkasse und dem schiedsgerichtlichen Entscheid unterscheidet sich der heutige Prozess grunds�tzlich nicht vom Verfahren vor dem Eidg. Versicherungsgericht, das zum Urteil vom 31. Dezember 1969 gef�hrt hat. Auch damals stand die Frage der �berarztung zur Diskussion und wurde unter anderem geltend gemacht, der statistische Kostenvergleich sei unhaltbar und der kantonale Richter habe das rechtliche Geh�r von Dr. X. verletzt, indem er diesem nicht Gelegenheit gegeben habe, zum Beweisverfahren Stellung zu nehmen.
Zum Einwand, es k�nne nicht durch einen Kostenvergleich nachgewiesen werden, dass Dr. X. gegen das in Art. 23 KUVG verankerte Gebot wirtschaftlicher Behandlungsweise verstossen habe, hat das Gericht schon in seinem ersten Urteil erkl�rt, BGE 98 V 158 S. 161dass der statistische Vergleich der durchschnittlichen Behandlungskosten des Beschwerdef�hrers mit denjenigen anderer �rzte jedenfalls dann nicht willk�rlich sei, wenn sich das Vergleichsmaterial hinreichend �hnlich zusammensetze und der Vergleich sich �ber einen gen�gend langen Zeitraum erstrecke. Dann w�rden sich n�mlich bloss zuf�llige Unterschiede mehr oder weniger ausgleichen. Wenn zudem von den Fachleuten des Schiedsgerichts ein als eher bescheiden bezeichneter Teil von zuviel berechneten Arzt- und Medikamentenkosten als r�ckerstattungspflichtig beurteilt werde, so sei noch vermehrt gew�hrleistet, dass das Ergebnis des Beweisverfahrens nicht willk�rlich sei. Und wenn �berdies die fachlich gepr�ften Krankenscheine mit dem statistischen Ergebnis im wesentlichen �bereinstimmten, so k�nne die vom Schiedsgericht angewandte Beweismethode um so weniger als willk�rlich bezeichnet werden. Diese beweisrechtlichen �berlegungen gelten auch im vorliegenden Fall, denn die Ausf�hrungen in der neuen Verwaltungsgerichtsbeschwerde verm�gen nicht zu einer �nderung der Rechtsprechung zu f�hren. Somit hat es in diesem Punkt beim angefochtenen Entscheid sein Bewenden.
Auch der Einwand, dass der Sachverhalt deshalb willk�rlich und unter Verletzung des rechtlichen Geh�rs festgestellt worden sei, weil das Schiedsgericht den Beschwerdef�hrer nicht zum Beweisverfahren habe Stellung nehmen lassen, ist wiederum nicht stichhaltig. Zun�chst kann keine Rede davon sein, dass eine Partei Anspruch darauf hat, das Ergebnis der richterlichen Beweisw�rdigung zu diskutieren. Art. 68 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes des Kantons St. Gallen schreibt denn auch nur vor, es sei den Parteien Gelegenheit zu geben, zum Resultat des Beweisverfahrens sich zu �ussern. Im vorliegenden Fall kannte Dr. X. alle von der Betriebskrankenkasse vorinstanzlich eingelegten Beweismittel. Das Gericht selber hat von sich aus keine Beweismassnahmen getroffen, von deren Ergebnis dem Beschwerdef�hrer unter Umst�nden h�tte Kenntnis gegeben werden m�ssen. Dr. X. hatte Gelegenheit, sp�testens in der Duplik zur Beweislage sich zu �ussern. Die Beweisw�rdigung selber - unter Einbezug der Vorbringen in der Duplik - war dann aber ausschliesslich und abschliessend Sache des Schiedsgerichts. Demzufolge kann auch in dieser Hinsicht von willk�rlicher Sachverhaltsfeststellung und Verletzung des rechtlichen Geh�rs keine Rede sein.
3. Der Beschwerdef�hrer macht schliesslich neu geltend, bei einer R�ckforderung aus ungerechtfertigter Bereicherung m�sse der nachtr�glich weggefallene Grund konkret nachgewiesen und es d�rfe nicht einfach auf Vergleichsschl�sse abgestellt werden. Er �bersieht dabei, dass ein R�ckforderungsgrund immer dann gegeben ist, wenn jemand mehr bezogen bzw. erhalten hat, als ihm rechtens zukommt. Ist ein solcher Sachverhalt einmal erstellt, so muss alsdann das Ausmass der R�ckforderung gepr�ft werden. Bei Verh�ltnissen, wie sie vorliegend gegeben sind, l�sst sich der Tatbestand der �berarztung kaum anders feststellen als durch Vergleich mit Durchschnittszahlen anderer �rzte; dies in der Meinung, dass es sozialversicherungsm�ssig ebenso sehr wie auf die einzelne Arztrechnung auf die Summe solcher Rechnungen ankommt. Eine einzelne Rechnung bleibt vielfach erst im Hinblick auf die festgestellte allgemeine Verhaltenstendenz eines Arztes unter dem Gesichtspunkt der �berarztung bewertbar. �berarztung ist deshalb jedenfalls immer auch dann gegeben, wenn eine ins Gewicht fallende Zahl von Rechnungen desselben Arztes an eine Krankenkasse im Vergleich zu den Rechnungen von �rzten im geographisch gleichen T�tigkeitsbereich und mit etwa gleichem Krankengut im Durchschnitt erheblich h�her ist, ohne dass den Durchschnitt beeinflussende Sonderheiten geltend gemacht werden k�nnen.
Den Nachweis, dass die Forderungen von Dr. X. gegen�ber der Betriebskrankenkasse die Rechnungen anderer am Ort bzw. im Rheintal praktizierender �rzte in erheblicher Weise �bersteigen, hat die Beschwerdegegnerin erbracht. Anderseits hat der Beschwerdef�hrer Sonderheiten im oben erw�hnten Sinn nicht nachgewiesen. Demnach hat die Vorinstanz den Sachverhalt auch in dieser Hinsicht nicht offensichtlich mangelhaft festgestellt, weshalb das Eidg. Versicherungsgericht an ihn gebunden ist.
4. Beruht demnach der angefochtene Entscheid weder auf einer Bundesrechtsverletzung (einschliesslich �berschreitung oder Missbrauch des Ermessens) noch auf offensichtlich mangelhafter Sachverhaltsfeststellung, so muss die Verwaltungsgerichtsbeschwerde als unbegr�ndet abgewiesen werden...