Source: http://www.studiobarcellona.com/obamacare.html
Timestamp: 2018-03-19 22:13:15+00:00
Document Index: 170550734

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1. La Supreme Court si pronuncia con sorpresa sull'individual mandate.
2. Soddisfazioni e timori di un giurista democratico.
3. Ancora un faticoso compromesso senza chiara direzione.
4. Le reazioni dei Repubblicani ed i punti lasciati irrisolti; l'errata, ma non troppo, previsione del Giudice Napolitano.
5. La (in)sostenibilità del medicare e del medicaid. La proposta dal repubblicano Ryan e la sua conciliabilità con l’Obamacare.
1.La Supreme Court si pronuncia con sorpresa sull'individual mandate.
La Corte Costituzionale statunitense (Supreme Court Of The United States, SCOTUS) con una sentenza monstre di 193 paginei interviene salvando (sulla linea di porta, ma salvando) uno dei nodi chiave della riforma sanitaria americana implementata dall'Amministrazione Obama: l'individual mandate.
Questo è l'obbligo per ogni cittadino americano, non già coperto da altri programmi di assistenza pubblici o privati, di stipulare polizza assicurativa sanitaria (anche con l'ausilio di sussidi o defiscalizzazioni) pena l'irrogazione di sanzione amministrativa (Mandate Penalty).
E' stata, questa, una delle tecniche, insieme all'ampliamento del medicaid, utilizzata dal Governo per estendere il numero di cittadini coperti da assistenza sanitaria e si pone come contrappeso, aumentando il mercato degli assicurati, all'obbligo introdotto sulle compagnie assicurative di assicurare chiunque ne faccia richiesta, così limitando il reciproco fenomeno dell'adverse selection, per cui le compagnie tendevano a non assicurare le persone a rischio e, d'altra parte, le persone non a rischio tendevano a non assicurarsi.
Al di là della forte valenza simbolica si tratta di decisione, peraltro non limitata al punto anzidetto, complessa e piena di risvolti e conseguenzeii.
La legge di riforma della sanità americana, Patience Protection and Affordable Care Act, legge di 2700 pagine la cui introduzione a regime è prevista per il 2014, interviene, come si evince dall'ampiezza, con molte altre modifiche, oltre quella summenzionata, sull'assetto della sanità statunitense.
Come è noto è stata fortemente osteggiata dai Repubblicani, ma anche accolta con sospetto da gran parte della popolazione, timorosa che ne potesse derivare un peso eccessivo sul bilancio al contempo compromettendo la qualità delle cure, anche attraverso il razionamentoiii,.
Numerosi sono stati gli attacchi politici e giudiziari all'indirizzo delle varie corti statali e federali. Ma quello relativo all'individual mandate, oggetto della sentenza della Corte Suprema insieme ad ulteriori topics, è stato senz'altro l'attacco al cuore dell'impianto sistematico, concettuale e simbolico sul quale si innesta la riforma. Attacco mirato e motivato al punto tale che il rischio di bocciatura dell'istituto è stato veramente alto.
Ben 27 stati americani (tutti peraltro a governo repubblicano) hanno affermato che l'obbligo di acquistare una copertura assicurativa sanitaria, pena una sanzione pecuniaria, fosse una compulsione costituzionalmente indebita del compimento di un atto di commercio.
La norma, come si diceva, è stata fortemente a rischio: la Corte, formata da nove giudici, quattro dei quali di nomina democratica e cinque di nomina repubblicana, nel corso delle udienze di discussione, è sembrata molto critica ed incisiva nelle questioni poste sul tavolo all'Attorney General,a sua volta criticato in quanto la sua difesa non era sembrata adeguata e convincente.
Erano, così, diffusi i timori tra i Democratici (e correlative speranze tra i Repubblicani) sull'esito della vicenda.
La Corte, con una mossa a sorpresa, ha invece sentenziato per la costituzionalità dell'individual mandate, non già sotto la Commerce Claus, in quanto l'analisi sotto quel punto di vista avrebbe - secondo la stessa Corte - condotto ad una pronuncia di incostituzionalità, bensì configurando la natura di quel pagamento non già come sanzione ma come tassa.
Si badi bene che il Presidente Obama aveva esplicitamente chiarito che la somma da pagare in presenza di rifiuto assicurativo fosse una sanzione pecuniaria, e non avesse alcuna natura fiscale; però l'eventuale sanzione veniva comunque riscossa dall'Amministrazione Tributaria ed era computabile nell'ambito della dichiarazione annuale dei redditi.
Nè vincitori nè vinti: Il dictum della Corte pone così ampie problematiche, prima tra tuttesull'ampiezza del potere di legiferare del Congresso, che si può dire che la guerra è appena cominciata.
Come prima cosa va detto che Obama porta a casa il risultato della sopravvivenza della propria legge, frutto di una battaglia per la quale ha speso due anni della sua attività presidenziale e molto della sua credibilità. Paga però un caro prezzo: è stato difatti osservato immediatamente che configurare la sanzione come tassa, riportando la questione sotto l'autorità tributaria del Congresso, è stata una conclusione inaspettata e contraria alla stessa impostazione e motivazione datane dal Presidente al Congresso e, poi, dal Congresso stesso.
Il giurista e politico americano, Mike Lee, senatore dello Utah, costituzionalista e già assistente del Giudice Samuel Alito (giudice della Corte Suprema), ha subito sottolineato l'importanza della pronuncia della Corte in relazione al profilo della incostituzionalità sotto la Commerce Clause.
L'ex Attorney General Edwin Meese III (ora titolare della Ronald Reagan Chair for Public Policy alla Heritage Foundation) sottolinea l'ambivalenza della sentenza: la Corte statuisce - afferma l'ex collaboratore di Ronald Reagan quando questi era Governatore della California - che il Mandate Penalty non è una tassa ai fini del Tax Anti - Injunction Act, ma lo è dal punto di vista impositivo del Congresso.
Aggiunge poi che la Corte non avrebbe avuto il potere di pronunciarsi poichè la Costituzione prevede che per sentenziare in materia di tasse, questa debba essere già entrata in vigore (e così non è).
Di certo ci muoviamo sull'orlo di un crinale accidentato, dove sembra che rilevi più l'aspetto terminologico che la sussunzione concettuale o, ancor di più, il fatto in sè: sanzione o tassa si tratta sempre di una somma di denaro da pagare.
In verità, inquadrare il pagamento di questa somma nell'una o nell'altra categoria più che nella pratica, più nell'aver costituito la modalità di salvataggio della norma, è importante per stabilire le conseguenze che da tale inquadramento derivano.
Ecco quindi che si rinfaccia al Presidente Obama di aver più volte sottolineato pubblicamente davanti al Congresso ed ai cittadini americani che non si era di fronte ad una nuova tassa e che non si sarebbero introdotte nuove tasse, gravanti peraltro sulla middle class già in difficoltà (ed infatti i ricchi hanno già l'assicurazione; i poveri sono coperti dai programmi pubblici; i neo obbligati sono fondamentalmente i facenti parte della middle class, non abbastanza poveri da rientrare nell'assistenza pubblica, non abbastanza ricchi per acquistare autonomamente la copertura assicurativa, o comunque che non vogliono farlo preferendo dirigere altrove le loro spese).
Si è dato quindi modo ai Repubblicani di contestare l'affermazione presidenziale e sottolineare la contraddittorietà tra il far passare al Congresso la Mandate Penalty quale sanzione (perchè come tassa non avrebbe giammai ottenuto i voti necessari, neanche da parte democratica in quanto molti Democratici moderati, che rispondono ad un elettorato moderato, non avrebbero mai consentito l'introduzione di nuova tassa), e di farla passare invece quale tassa di fronte alla Corte Suprema.
Così i Repubblicani hanno potuto denunciare al popolo americano infine l'aumento della imposizione tributaria: il leader repubblicano al Senato Mitch Mc Connell ha detto che la Corte ha levato la coperta a Obama e ai Democratici, reimmettendo la riforma sotto tale punto di vista al centro dell'agone politico.
Ecco di seguito il cuore dell'attacco: chiarito ora che di una nuova tassa si tratta (perchè se fosse sanzione per un mancato acquisto, allora sarebbe incostituzionale; e negarne la natura fiscale darebbe ragione a coloro i quali affermano che la Corte ha sentenziato senza senso, che non può trattarsi di tassa, che si è trattato di un mero espediente e che i'individual mandate sarebbe in realtà, e nonostante la pronuncia della Corte, incostituzionale) vuole il popolo americano prendersene carico? E' consapevole del costo economico che graverà su tutti i tax payers negli anni a venire? Vuole il popolo americano un aumento della pressione fiscale per finanziare l'estensione della polizza assicurativa a tutta la popolazione? Sono i cittadini consapevoli degli effetti finanziari gravosissimi, secondo i calcoli di parte repubblicana, che si evidenzieranno nel prossimo futuro a causa di questa nuova tassa? Vogliono gli americani un sistema sanitario universale a tassazione, che condurrebbe alla collettivizzazione della sanità, liste d'attesa e socializzazione della medicina?
Non c'è dubbio che sotto la dizione tax tali problematiche emergono in modo incandescente influenzando il dibattito politico.
La Corte costituzionale, ogni Corte costituzionale, è sempre un organo a valenza politica: è inevitabile ed anche giusto che sia così. L'attività di interpretazione delle leggi, già di per sè contenente un aspetto di creatività nell'attività di inventio e collocazione sistematica delle norme, di sussunzione e di spiegamento concreto della norma nella vita attuale, lo è ancor di più allorquando si deve verificare la congruità delle leggi secondo i principi costituzionali.
Non può non essere così, dato che le norme costituzionali sono enunciati aventi natura di principi orientativi, e pertanto dotati di una qual certa vaghezza proprio a causa della loro funzione di argine del potere legislativo. Si c0llocano un pò come il DNA di un ordinamento che poi può svolgersi in una od in un'altra direzione, ma sempre nell'ambito dei confini stabiliti.
E' poi giusto che sia così perchè le scelte fondative di un paese e la loro interpretazione non possono essere disgiunte dall'attività politica, nel senso nobile del termine, di scelta dei valori fondanti il governo della polis.
Chi nega quanto sopra è un ipocrita, chi grida allo scandalo è un ingenuo (od un ipocrita). Ma c'è un ma: si è appena scritto di attività politica nel senso più alto del termine. Cioè non si deve trattare di ideologia faziosa, di attività interpretativa di parte, ma di riconoscimento - o meno - della potestà legislativa nell'ambito dei principi fondativi comuni dell'intera societas, anche in caso di non condivisione nel merito dell'intervento normativo in esame.
Così il ragionamento, pur non scevro della sua propria inclinazione, va supportato da motivazioni inoppugnabili, deduzioni logiche e coerenti, ragionevolezza, richiamo a precedenti. E non in maniera, per così dire, giustificativa ma in maniera convincente da un punto di vista sostanziale. Tutto ciò conferisce prestigio all'attività delle corti.
L'attività delle corti costituzionali è più o meno aderente a questo paradigma a seconda del luogo e del tempo. Cosicchè in caso di parzialità faziosa e manifesta partigianeria, la Corte può essere tacciata di eccessiva politicizzazione. Cioè nel senso di giudicare nel segno della mera appartenenza (e però si tratta invero più di un difetto di politica - almeno quella degli stati liberali e democratici, che presuppone il riconoscimento del diritto dell'altro - che di un eccesso).
Va anche però detto che le critiche di tal fatta, provenienti dai partiti, dai gruppi organizzati, dalla società civile, dagli intellettuali, talora sono esse stesse di parte e strumentali, perchè la Corte viene sovente tacciata di partigianeria, da ambo le parti ed aseconda delle convenienze, solo per aver bocciato (o promosso) provvedimenti legislativi sensibili alla parte che si ritiene lesa. E' evidente che un equilibrio è arduo come ardua e sempre in pericolo è la democrazia. Ciò non di meno si possono individuare luoghi e momenti di corti a più alto o a più basso profilo culturale.
Quando l'allora Presidente George W. Bush nominò Chief Justice il Giudice Jhon Roberts il neo eletto senatore Barack Obama espresse il suo voto contrario. Ma proprio il Giudice Roberts, in una Corte sbilanciata 5 a 4 in favore dei repubblicani e creando non poche perplessità tra le fila di quest'ultimi, ha contribuito a salvare l'individual mandate; il suo voto, insieme a quello dei giudici di elezione democratica, ha consentito la conservazione del punto cardine della riforma. Ma ciò è avvenuto, lasciato da parte il profilo attinente all'onestà intellettuale, non senza un prezzo salato per i Democratici e l'ottenimento di uno speculare vantaggio per i Repubblicani: una cambiale da presentare all'incasso al momento opportuno.
Si è già detto come l'individual mandate sia stato dichiarato costituzionalmente legittima sotto il profilo della tassazione e bocciato sotto il profilo della Commerce Clause.
Come spiega Alan Dershowitziv, il Presidente Obama non voleva assolutamente sentirsi responsabile di aumenti ulteriori di imposizione ed ha ripetutamente negato che questa riforma sanitaria introducesse incrementi fiscali; ma i suoi avvocati, difendendo la legge innanzi alla Suprema Corte, hanno fornito un'alternativa per dichiararne la conformità alla Costituzione: la prima di queste alternative era proprio il potere del Congresso di introdurre nuove tasse; la seconda era il potere del Congresso di regolare il business sotto la sua autorità di potere legislativo federale. La maggioranza dei giurati ha statuito che il Congresso mancava di tale potere sotto la Commerce Clause e lo aveva solamente sotto il potere di tassazione. Questa caratterizzazione ha fornito al Giudice Roberts (che è stato l'inatteso swing man, nel mentre semmai ci si sarebbe atteso in tale ruolo il Giudice Anthony Kennedy, il più moderato tra i giudici di nomina repubblicana) la possibilità di ottenere distinti obbiettivi: in primis gli ha consentito di continuare il suo assalto - già in atto - contro la Commerce Clause, intesa come possibilità del governo per incrementare il suo controllo sugli affari e sul business; in secondo gli ha permesso di imporre un costo politico su Obama affermando che in effetti egli aveva determinato un impopolare incremento dell'imposizione fiscale; ed infine, pur colpendo la legge in modo scientifico, gli ha conferito la possibilità di incrementare la credibilità della Corte, in discesa dalla vicenda elettorale del 2000 tra G.W. Bush ed Al Gore, evitandone una caduta ulteriore di legittimazione.
Ed invero la Corte Suprema americana con la Health Care Decision - secondo il giurista democratico - pur se con tale decisione si beneficia una enorme quantità di cittadini che potranno ricevere assistenza sanitaria senza aver riguardo alla capacità di pagarne i costi, talora astronomici - ha sentenziato in maniera tale che pur avendo un impatto di breve termine positivo ed importante, ha dei forti impatti negativi sul lungo termine; almeno per quelli che credono nel potere del Governo Federale di risolvere i problemi della società attraverso una legislazione progressista.
Infatti è stato dichiarato con forza che il Governo Federale non può espandere eccessivamente la sua legislazione sotto la regola della Commerce Clause. Ed e' stata la Commerce Clause, non la Tax Clause, che ha fornito le basi per la legislazione del new deal nel 1930. Questa preoccupazione è però solo in parte fondata, perchè l'anzidetta limitazione non si applica a coloro che sono impegnati in attività commerciali, ma solo ai cittadini in quanto tali.
Permettere all'Health Care Act di passare sostanzialmente indenne al vaglio della Corte sa molto di compromesso politico: alcuni giudici liberali si sono schierati insieme al Giudice Roberts nel dichiarare incostituzionali altre parti dello statuto, e tutto l'impianto complessivo della votazione appare il frutto di un compromesso. Anche la soluzione riguardante l'individual mandate si presenta in questa veste: i politici che vorranno intervenire nell'ambito della regolamentazione dovranno sempre più farlo dichiarando la natura apertamente tributaria del proprio intervento piuttosto che la natura regolamentatoria.
Numerosi altri aspetti contenuti nella legge sono stati esaminati dalla Corte: si ricorda che trattasi di provvedimento articolato e complesso, come si evince facilmente dalla sua vastità prima richiamata, come articolato e complesso è il sistema sanitario americano, un sistema misto, in parte a protezione pubblica ed in parte privato (in tale componente, per lo più a copertura assicurativa)v.
Nel perseguire la finalità dell'estensione della tutela sanitaria in favore di coloro che da tutto questo composito sistema risultavano ancora scoperti (circa 40 -50 milioni di persone a seconda del computo o meno di alcune classi sociali, vieppù gli immigrati irregolari), l'Obamacare ha previsto due modalità: l'individual mandate per l'acquisto di polizza assicurativa per circa metà degli esclusi dalla tutela, nel mentre per l’altra metà viene aumentata l'estensione del Medicaid, ampliando la fascia sociale di cittadini che possono accedervi in relazione alle loro disponibilità finanziarie.
Un'altra delle previsioni legislative che sono passate al vaglio della Corte Suprema era per l'appunto quella per cui gli stati che volevano accedere agli ulteriori ingenti finanziamenti pubblici previsti per l'ampliamento del Medicaid, dovevano accettare l'inclusione di queste nuove categorie sociali, pena la perdita di tutti i finanziamenti federali già previsti per lo stesso Medicaid. Questa norma è stata dichiarata incostituzionale dalla Corte Suprema proprio nella misura in cui gli stati erano obbligati ad implementare la riforma legislativa pena la perdita della totalità dei finanziamenti. Secondo la Corte, gli stati che, nella loro autonomia non intendono implementare questa parte della riforma devono subire la sola conseguenza della perdita dei finanziamenti aggiuntivi.
Sugli effetti di questa parte della decisione torneremo in seguito.
Dunque il reale impatto della Affordable Health Care Decision, che marca un importante evento nella storia costituzionale americana, è per molti aspetti tutto da verificare sul campo, sia per le conseguenze sulla possibilità in capo al Congresso di legiferare in materia economica, che sull'allargamento effettivo del medicaid, che sugli effetti di spesa tributaria della mandate penalty.
L'allarme sull'aumento dell'imposizione sta nella subitanea considerazione che chi non vorrà acquistare la copertura assicurativa sarà sottoposto ad una nuova tassa; sta poi nella supposizione che l'aumento dei costi sanitari, apparentemente inarrestabile, porterà, con l'aumento del costo delle polizze, anche l'aumento della penalty, e perciò della pressione fiscale; ciò in quanto detta penalty è tassa funzionalmentedestinata a finanziare i sussidi all'acquisto delle coperture (da parte di quelli per cui tali sussidi sono previsti) nonchè l'ampliamento del medicaid.
Il ragionamento è in parte corretto ed in parte no. Non lo è perchè l'allargamento della platea degli assicurati dovrebbe idealmente comportare, attraverso una maggiore divisione del rischio, un abbassamento dei costi assicurativi.
Però l'impossibilità di escludere i soggetti più a rischio dalla copertura è antitetico alla predetta direzione: in tale ottica l'idea di base, semplicemente equitativa e non economica, è di includere tutti nel sistema, e neutralizzare l'effetto negativo sui costi dovuto all'inclusione dei soggetti più a rischio con l'inclusione, pena la sanzione, di quelli a rischio minore.
Ancora, e maggiormente, il ragionamento non è corretto perchè la sanzione ha una funzione deterrente, non impositiva sic et simpliciter, come una sorta di tassa eventuale (in effetti la soluzione data dalla Supreme Court non è esente da una qual certa bizzarria).
Allora, basta l'acquisto della copertura per ottenere comunque un servizio e scongiurare l'aumento impositivo, ed il gioco è fatto.
Ancora, non è corretto perchè l'aumento vertiginoso dei costi sanitari non è appannaggio del sistema sanitario nella sua componente pubblica ma fenomeno che coinvolge tutta l'assistenza sanitaria nel suo complesso. Se aumenta il costo della polizza o quello del tributo a fronte della tutela, poco cambia (a parità di servizio reso).
La considerazione da cui si è partiti è però inoppugnabile in due essenziali individuazioni: la prima è che i sussidi e l'ampliamento del medicaid, già allo stato attuale gravosissimo per i bilanci federale e statali, si trasferiscono direttamente sull'imposizione od altrimenti sul debito.
La seconda, di carattere sostanziale, è che la direzione intrapresa è quella di una previsione di copertura universalistica (che sia pubblica odassicurativa) finanziata dall'introduzione di una nuova tassa.
Tutto quanto sopra non può quindi non portare nel tempo, con l'aumentare dei costi, che ad un aumento impositivo, ed ad una recessione per chi ritiene che un'eccessiva imposizione conduca alla decrescita.
Ecco perchè, trovandoci in sistema denso di complessità, influenzato dai dati iniziali di riferimento delle analisi, dalle conseguenze anche macroeconomiche difficilmente esplorabili e controllabili, Democratici e Repubblicani si rinfacciano la non esattezza delle reciproche previsioni.
Ma non si può negare che siamo in odore di aumenti d'imposta e di spesa pubblica, odori affatto graditi da molti americani.
L'agguerrito Former Attorney General della Florida, Bill McCollum, una figura leader nella sfida giudiziaria all'Obamacare, il primo a muoversi in giudizio contro la stessa, si è dichiarato profondamente sorpreso dal voto del giudice Roberts ma ha al contempo dichiarato che il dibattito è appena cominciato. Ha contestato evidentemente l'argomentazione per la quale si è ritenuta la mandate penalty una tassa, definendola contraddittoria e forzata, ma ha d'altra parte positivamente accolto la parte di sentenza per cui la Commerce Clause non può essere espansa sino al punto di obbligare individui, che non siano operatori commerciali o non siano in relazione ad una certa attività, all'acquisto di un prodotto o di un servizio. Ha poi accolto positivamente anche l'introduzione del limite, imposto alla legislazione federale, all'espansione del medicaid, programma a contribuzione congiunta federale e statale, perseguita nell'Obamacare attraverso l'anzidetto meccanismo di smobilitazione della totalità dei fondi federali in assenza di attuazione delle previsioni di ampliamento.
Newt Gingrich, speaker repubblicano al Congresso e candidato sconfitto alle primarie presidenziali 2012, ritiene che quella del Giudice Roberts può essere considerata un'astuta mossa, costringendo senza veli gli americani a confrontarsi con l'enorme ammontare fiscale necessario a finanziare l'Obamacare, da cui deriverebbe il più grosso aumento della pressione tributaria nella storia degli Stati Uniti.
Per Gingrich, dal punto di vista politico, la Corte non ha fatto altro se non rifiutarsi di risolvere il problema al posto della gente, rinviando al popolo la decisione nel corso dei prossimi appuntamenti elettorali.
Il Senatore repubblicano Ron Paul, vicino alle posizioni libertarian, esprime il suo disappunto richiamandosi all'interpretazione della Costituzione da parte di uno dei grandi Padri fondatori, Madison, il quale propugnava una visone molto ortodossa del modello federalista liberale americano ed una conseguente forte limitazione del potere di espansione e di intervento federale, ammissibile solo nei limiti di quanto espressamente devoluto.
Paul, dichiarandosi fan di Madison, avrebbe voluto che la Corte ne avesse seguito maggiormente la lezione: Madison riteneva che la General Welfare Clause fosse limitata alle attribuzioni espressamente menzionate in Costituzione, e che al contrario tutto ciò non fosse enunciato era lasciato alle persone ed agli Stati, e non viceversa. Paul perciò pensa che la Corte ha creato un precedente deleterio per chi propugna un'originaria interpretazione della Costituzione, perchè la Corte in sostanza appoggia l'idea roosveltiana per cui non c'è limite alcuno al tax spending.
La preoccupazione specularmente opposta a quella di Dershowitz.
La Corte afferma - spiega Paul - che il potere federale è limitato sotto la Commerce Clause, ma basta illuminare la vicenda sotto la luce della possibilità impositiva, ed ecco che magicamente i poteri del governo divengono illimitati.
Si potrà o meno condividere la sua visione, tuttavia senza dubbio il ragionamento di Paul ha un merito: il re è nudo. Perchè poi il punto centrale di ogni questione è quello: v'è un limite - o no - alla potestà impositiva, alla legislazione, alla regolamentazione, all'intromissione nella vita e nella libertà degli individui?
Su questo punto, sulle aree d’intervento demandate al Congresso, si era espresso il Giudice Andrew Napolitanovi., predicendo che la Corte avrebbe bocciato la legge in base ai principi contenuti in precedenti statuizioni proprio per avere essa invaso aree di competenza dei singoli stati. Napolitano ha detto che negli Usa esiste in fondo un partito unico, il big-government party, al cui interno la parte repubblicana ha un debole per le guerre, il deficit e la limitazione delle libertà civili, e la parte democratica è amante di un welfare pervasivo, delle tasse e della limitazione delle libertà economiche.
Napolitano ha avuto ragione a prevedere che l’ordine di acquisto di un bene non fosse costituzionalmente lecito: “il congresso che ordina ad un essere umano di acquistare qualcosa che non vuole, non necessita, magari non si può permettere; non è mai accaduto nella storia americana. Il Congresso non ha questo potere sotto la Costituzione, e la Corte boccerà la legge”.
Aveva ragione, ma non aveva previsto il ricorso dei giudici allo strumento del potere impositivo.
C’è però il rischio all'esito della pronuncia della Corte, in relazione alla ricerca di un assetto definitivo del sistema sanitario nonchè alla riforma del medicare paventata dal candidato vice-presidente repubblicano per le elezioni novembre 2012 Paul Ryan, di arrivare ad un corto circuito logico, come in seguito si esporrà.
I costi dei programmi pubblici, attualmente ed ancor di più in proiezione, gravano fortemente sul bilancio federale e su quelli statali. Che medicare sia un programma pubblico fondamentale per l'assistenza agli anziani ed ai disabili è fuor di dubbio, e che medicaid lo sia altrettanto per i bisognosi è anche evidente. Ma gli sprechi enormi e l'insostenibilità a lungo termine sono anch'essi indiscutibili. Tali sprechi si annidano nei costi amministrativi, nell'assenza di incentivi alla domanda delle cure rese senza corrispettivo diretto, nell'assenza di incentivi e controlli sui medici di base nella richiesta di prestazioni avendo invece i suddetti spesso interesse economico personale ad aumentarne la richiesta.
Si propone anche qui un'ambiguità nella commistione di interessi; il trade-off tra libertà di scelta delle cure e limitatezza delle risorse, con da una parte la necessità di gestire l'appropriatezza attraverso la evidence based medicine, dall’altra i limiti che l'osservanza delle guidelines comporta sull'efficacia individuale delle cure (tale problema esiste anche per quanto riguarda i rimborsi da parte delle assicurazioni private, il cui rimborso viene talora negato prorpio per supposta mancanza dell’appropriatezza).
Tanto è costoso il medicaid, che la stessa amministrazione Obama si è trovata in difficoltà in una procedura giudiziaria intentata dai beneficiari ed erogatori di tale programma contro la diminuzione eccessiva delle tariffe. Secondo i promotori della controversia tale diminuzione comporterebbe una compressione eccessiva, a causa della conseguente uscita di troppi soggetti erogatori dal programma per difetto di convenienza, del diritto di equo accesso territoriale degli assistiti (la legge federale prevede infatti che i compensi debbano essere sufficienti a far sì che vengano accettati da un numero sufficiente di providers, affinchè gli assistiti possano avere accesso alle cure nella stessa misura che la generalità della popolazione in una determinata area). L'amministrazione si è costituita in giudizio affermando l'inesistenza di una posizione giuridica attivamente tutelabile da parte dei beneficiari del programma d’assistenza. Ha al proposito sostenuto che l'idea di accesso uguale non è specifica, che gli uffici sanitari sono i titolari della pianificazione, e non i giudici, e che l'ottenimento di quell’obiettivo va perseguito con il contemperamento di altri interessi politici e di governo.
Timothy Jost, esperto di health law alla Washington and Lee University, ha criticato tale impostazione data dal solicitor general, ritenendo sconfortante che in una amministrazione democratica si ritenga non azionabile da parte degli utenti una supposta violazione di una norma federale da parte di uno stato.
La Corte suprema, nella decisione del 22 febbraio 2012, Douglas vs. Indipendent Living Centers of Southern California, ha sentenziato a favore dell’esistenza del diritto all'azione per tale reclamo sotto la Supremacy Clause della U.S. Constitution, senza tuttavia entrare nel merito della controversia.
L'allargamento della platea di utenza del medicaid come previsto nella Affordable Care Act va ad acuire una sofferenza già in atto nel settore di assistenza pubblica, cosicchè che il senatore Paul ha definito l'Obamacare una ricetta per la bancarotta.
Tanto per l'allargamento in sè quanto per come il mandate penalty è strutturato.
Infatti la sanzione è prevista sia in capo agli individui ($ 700)sia in capo ai datori di lavoro ($ 3000) che non offrono la copertura assicurativa ai loro dipendenti. Ed è stato osservato che non sono pochi nè gli individui nè i datori che preferiranno pagare la sanzione (od addirittura che preferiranno non assumere a detrimento dell’occupazione) piuttosto che la copertura assicurativa, aumentandosi così ancora la schiera delle persone che finiranno nel programma assistenziale per i bisognosi.
Lo stesso giudice Roberts, presentando dal banco della giuria la majority opinion che ha inquadrato la sanzione quale tassa, ha affermato che è probabile che molti americani sceglieranno di pagare la sanzione piuttosto che pagare l'assicurazione.
Secondo il McKenzie Group fino a 50 milioni di persone potrebbero passare dalla assistenza assicurativa al medicaid; sono 20 milioni secondo il Congressional Budget Office.
Si avrà quindi un aumento delle imposte, un'esplosione dei costi per l'allargamento dei soggetti protetti dal medicaid, nonchè, per la stessa ragione ora evidenziata, un ulteriore razionamento delle prestazioni: insomma, il rischio è di scontentare tutti.
Su questo già complesso quadro si innesta, con l’effetto di aumentare i pezzi e la difficoltà del puzzle, la decisione della Suprema Corte nella parte in cui ha lasciato liberi gli stati di estendere il medicaid (estensione prevista nell'Affordable Care act – ACA - sino a comprendere gli adulti al di sotto del 138% della soglia di povertà calcolata su base federale).
La facoltà in capo agli stati, anzicchè l'obbligo, come riconosciuto dalla Corte, li incentiverà a tenere la soglia di accesso al 100% della soglia della FPL, pur rinunciando alla quota parte aggiuntiva dei finanziamenti, portando più persone a richiedere i sussidi federali (gli exchange & premium subsidies) previsti dalla Obamacare quali agevolazioni ai titolari di redditi bassi per l'acquisto delle polizze. Questo graverà ancora sul governo federale in quanto tali sussidi sono maggiormente onerosi dell'aumento dei finanziamenti per il medicaid.
Ancora è stato osservatovii come alcuni americani potrebbero non trovarsi più nell'area di estensione, in quanto non più obbligatoria, prevista dalla riforma, ma nello stesso tempo non essere sufficientemente poveri da poter accedere ai sussidi, creandosi così una nuova zona di "no man's land".
La decisione della Corte sull'estensione del medicaid dunque scompagina ancor di più le già traballanti previsioni finanziare ed altera l'impianto sistematico.
Infine, il professore di diritto nell'università del Michigan Sam Bagnsstos nota che molti leggi federali impongono condizioni per il trasferimento di fondi, e l'espansione del principio enunciato dalla Corte potrebbe applicarsi anche ad altre aree come quella dell'istruzione od addirittura allo stesso medicaid nella sua versione base, mettendo così nel nulla i tentativi di upgrade dei programmi pubblici.
In questa storia, dove i risvolti problematici sembrano non avere mai fine, interviene la proposta di rottura di Paul Ryan, candidato alla vice-presidenza con Romney all'elezione del 2012 per la Casa Bianca: l'abolizione del medicare, il più costoso dei programmi pubblici, il cui status quo è insostenibile (è stato calcolato che condurrebbe alla bancarotta in 9 anni), ma che è considerato dai Democrats il più sacro tra i programmi federali, sostituendolo con bonus ai beneficiari per l'acquisto di una polizza assicurativa. In questo modo si avrebbe il vantaggio di spostare il controllo delle scelte e dei flussi finanziari dal governo agli individui.
Questa visione, propria dell'ortodossia repubblicana ossequiosa del libero mercato, è un rigetto netto dei principi di assicurazione sociale alla base di quel programma, ha osservato Theodore Marmor, autore nel 1973 del libro "the politics of medicare", un classico in materia.
Nel mentre alcuni hanno gridato allo scandalo, altri hanno convenuto che il problema non è se riformare il medicare, ma come farlo. Lo stesso Marmor ha ammesso con Ryan che la fissazione di un budget di contenimento è necessaria e che, ad esempio, alcune osservazioni di Ryan sono pertinenti, quale che non ha senso far rientrare nel programma indistintamente tutti i cittadini al di sopra della soglia d’età prevista senza aver considerazione della capacità patrimoniale e redditualeviii.
"Stiamo attraversando una crisi debitoria, non voglio stare dal lato sbagliato della storia" ha affermato Paul Ryan.
Dovrebbe essere a questo punto evidente almeno una cosa: che è solo una leggenda l'idea che il sistema sanitario americano sia regolato dal libero mercato. E ciò sia per i menzionati programmi pubblici che da soli assorbono una cifra di PIL maggiore di quella assorbita in Italia dall'intero servizio sanitario nazionale, sia perchè le regolamentazioni del settore privato assicurativo sono così astruse, farraginose e limitative (anche ad esempio a livello di estensioni territoriali) da essere comunque lontani da un reale mercato concorrenziale.
Uno dei più chiari punti di vista sul sistema sanitario americano è offerto da Avik S. A. Roy nel suo lavoro apparso sul The Atlantic, "The mith of the free-market American Health Care System". Egli dopo aver notato una forte somiglianza con il sistema sanitario francese (sì, esattamente), ed aver pubblicato una tabella per cui la pubblica spesa pro capite di settore negli Stati Uniti è seconda solo solo a quella della Norvegia, sfata il dogma tra copertura universale e medicina socializzata, riportando la copertura universale in una visione liberale, maggiormente consona alla cultura americana, attraverso il ricorso agli esempi di quelli che sono oggi alcuni sistemi sanitari tra i migliori al mondo a copertura universale assicurativa: la Svizzera (in cui vige un meccanismo simile all’individual mandate) e Singapore, in cui vige un sistema fortemente orientato al mercato, altamente efficace nella resa e molto meno dispendioso dei sistemi sanitari occidentali (attraverso il ricorso allo strumento di mandatory health savings account).
Il problema sta nel fatto che molti conservatori ed anche molti libertarians non approverebbero strumenti coercitivi in tal senso, e che la sentenza della Supreme Court si pone come un macigno su questo percorso, rendendo paradossalmente più difficile oggi l’organizzazione di un sistema sanitario universalistico obbligatorio orientato al mercato concorrenziale. Rischiando - come detto prima - di cortocircuitare il sistema. Tuttavia gli spazi restano: da, come suggerisce l’autore da ultimo citato, convertire in un bonus il costo statale, per uscire dai programmi pubblici ed entrare in quelli assicurativiix, richiamandosi a Ryan; all’offrire sussidi per l’acquisto di polizze ai meno abbienti, come nell’Obamacare, con risorse scaturenti dal superamento progressivo degli attuali programmi pubblici di assistenza.
Ancora si possono aggiungere e migliorare gli strumenti di forti defiscalizzazioni, o specularmente forti aggravamenti impositivi, per l’incentivazione all’acquisto della copertura, sino a renderla praticamente imprescindibile.
Avik Roy conclude dunque così: "Il mio messaggio ai conservatori è: sveglia, il sistema sanitario americano ha molte qualità ma è molto più socializzato di quello che pensiate e possiamo imparare dall'esperienza di altri paesi per fare meglio. Il mio messaggio ai liberali è: se la copertura universale è il vostro obbiettivo, la possibilità di un compromesso bipartisan esiste se siete aperti a considerare un approccio market oriented come esistono in Svizzera ed a Singapore".E' stato infatti anche notato, da sinistra, che la dicotomia tra i conservatori che supportano il mercato ed i progressisti che supportano l'intervento del governo, va politicamente superata: "ci sono pochi posti al mondo dove la gente guarda ai burocrati come loro naturali alleati ma questo non è certamente il caso degli Stati Uniti. Se la scelta è tra il mercato e la burocrazia la maggioranza degli americani sceglierà sempre il mercato"x.
E andrebbe chiarito, secondo quell’autore, che nella prassi tale dicotomia è sfumata in più evenienze: basta evidenziare il caso dell'industria finanziaria, che si pone come paladina del libero mercato, ma poi ha richiesto ai tax payers sacrifici per il salvataggio di imprese del settore.
Ed anche nella sanità, il principio guida della sinistra dovrebbe essere quello per cui il mercato ha un ruolo maggiore, non minore; e che il mercato potrebbe essere il grimaldello per tagliare gli sprechi e sconfiggere posizioni di rendita, ad esempio permettendo una maggiore mobilità interstatuale, ora fortemente limitata, nei sistemi di assistenza sanitaria assicurativa.
Allora l'idea di Ryan a ben vedere non è affatto peregrina e soprattutto non è affatto inconciliabile con l'obbligo (sanzionato, amministrativamente o fiscalmente che sia) imposto con l’individual mandate.
Fanno male i democratici a gridare allo scandalo di fronte alla proposta di Ryan così come i repubblicani ad indignarsi di fronte all'individual mandate, perchè se la copertura assicurativa è valida - come dice Ryan - per gli assistiti del programma per gli anziani, il medicare, allora può essere altrettanto valida anche per la middle class nell’ambito del programma delle classi meno abbienti, il medicaid. Così si dovrà sottolineare ai Democratici cheè altrettanto vero il contrario. Sicchè la contrapposizione sembra più simbolica o di appartenenza, per l'incapacità di trovare un incontro, che pragmatica.
Il sistema sanitario americano soffre innanzitutto di appesantimenti burocratici, sovrapposizione di competenze e contraddizioni regolamentatorie. C'è da migliorare molto la stessa tecnicalità: l'astrusità è l’esito inintenzionale ed imprevisto contrario ai proponimenti della normazione; ed è il frutto naturale di un sistema eccessivamente complicato. La riforma di Obama non risolve questi problemi, anzi può accentuarli: è in alcuni punti discutibile, anche criticabile tecnicamente, di difficoltosa attuazione (resa ancor più difficoltosa dal capo di sentenza sull'allargamento del medicaid), tendenzialmente gravosa finanziariamente per le persone e per le aziende, in un già difficile momento occupazionale. Ma ha l'indiscutibile merito, di rilevanza primaria ed assorbente, di ridefinire la gerarchia delle priorità.
Gli Usa hanno bisogno principalmente di una riduzione della difficoltà, di maggiore chiarezza e semplicità.
Non è errata l'idea per cui, stante le condizioni di partenza e la matrice culturale, l'America possa e debba dotarsi di un sistema di copertura universale di stampo assicurativo, ispirato a principi di mercato concorrenziale. Con un controllo serio e rigoroso, da parte dell'amministrazione, sulla correttezza degli operatori all'interno di esso.
E se è vero che non si può imporre agli americani l'acquisto di una polizza assistenziale sanitaria giusta la sentenza della Suprema Corte, è anche vero che l'analogo fine può essere raggiunto con altre modalità cui la Corte ha lasciato spazio, già in precedenza individuate.
Il richiamo ai grandi principi liberali dei Padri Fondatori della patria, Madison, Jefferson, Franklin, è forte e suggestivo da parte repubblicana per chi condivide gli ideali di libertà.
Obama dall’altra parte tiene duro sul suo obiettivo di fondo, far passare il concetto che la tutela sanitaria è un diritto umano di cittadinanza: era arrivato sino a minacciare di delegittimare la Corte se la sua riforma fosse stata stroncata.
Come dare torto a qualcuna delle parti quando in gioco sono i più grandi valori dell’uomo: la libertà e la tutela della salute? Consapevole delle forti tensioni e divisioni nel Paese, la Suprem Court è stata, qui come in altri casi, prudente. Ed ha fatto bene.
D’altra parte lo stesso Jefferson votò a favore di una legge per la creazione di un ospedale governativo per i marittimi, che obbligava gli imprenditori del settore all’acquisto di copertura per i dipendenti. Quel Jefferson grande fautore del pensiero liberale, dei diritti umani, dei diritti dei nativi, ma proprietario di schiavi, cosa peraltro rispondente ai costumi di quel tempo. Un tempo in cui lo schiavismo era ancora accettato e sarebbe stato poi difeso dal partito del sud, l ’attuale partito Democratico, fino alla guerra civile di secessione.
Era un mondo non migliore, non meno contraddittorio, ma forse era un tempo in cui le contraddizioni erano più facilmente diluibili, in cui c'era più semplicità.
La sanità è di nuovo stata la grande issue delle elezioni presidenziali 2012, sia sotto il profilo della tecnica della copertura, sia sotto quello simbolico del conflitto tra freedom e taxation.
Ecco, se una forte perplessità emerge, e dispiace, è che tra i tanti, troppi, interventi del potere nella vita dei cittadini, tra i tanti eccessi di regolamentazione, tra le tante giustificazioni per gli eccessi di tassazione, il dibattito, in specie da parte repubblicana, utilizzi i grandi simboli proprio nell'ambito di un tema che dovrebbe essere l’ultimo ad esserne toccato, data la forte attinenza con profili strettamente umanitari. Di certo si deve discutere il “come”, ma dovrebbe essere acquisito il “se”.
"This is a new government-granted right. We disagree with the notion that our rights come from the government", asserisce Ryan. La frase ha effetto sui liberali, ma a ben pensarci, ad una corretta analisi del linguaggio, applicata nella fattispecie concreta, in un quadro cioè già articolato, denso di gruppi di pressione fortemente strutturati, normato rigidamente a più livelli, è più di effetto che di sostanza.
D'altra parte, sempre per svelare le insidie linguistiche, si acquisti o no la copertura, una somma va comunque pagata; e siccome è veramente difficile pensare ad una tassa che ha come presupposto impositivo il mancato acquisto di qualcosa, allora, se la penalty è una tassa, paradossalmente parafrasando il ragionamento della Corte si può anche ipotizzare come tassa anche il corrispettivo per l'acquisto della polizza, non solo la sanzione per il mancato acquisto. Se lo stato obbliga un cittadino all’acquisto di qualcosa o se lo tassa e poi acquista quella stessa cosa per il cittadino, poco cambia. Anzi, la seconda situazione è peggiorativa perché sposta l’acquisto dal singolo in mano pubblica
Esiste, nella visione giusnaturalistica propria della tradizione liberale, anche il diritto prioritario su altri beni alla salvaguardia di sé stessi e delle persone care: come giudicare in quest’ottica chi commette reati per il solo scopo di ricevere cure sanitarie per sè stesso o per un proprio familiarexi?Non si può negare che si deve evitare in partenza che una situazione del genere si verifichi.
Non sto dicendo, giusto tutto quanto esposto, che negli Usa non vi sia tutela per i bisognosi; al contrario, invece, vi possono essere anche casi di azzardo morale per cui, pur potendosi acquistare una polizza sanitaria, si è preferito investire in spese personali e poi si pretendono cure a carico della collettività.
Ma la salute è materia in cui non è dato essere superficiali o ideologici.
Lo stato non è deputato a creare diritti, ma è deputato a regolare conflitti. La libertà, a ben vedere, non è infine un diritto ma un fatto: chi compie un'azione è libero di farla, conoscendo le conseguenze che ne derivano secondo le regole fissate. E lo stato regolamenta le conseguenze delle libere azioni talora usando la regolamentazione per indirizzare le condotte in un senso od in un altro.
Il richiamo alle libertà individuali può essere condiviso quale battaglia a per la tutela nei confronti di un eccesso di invadenza statale attraverso un'attività normativa diretta non alla regolamentazione delle relazioni interpersonali, ma funzionale al raggiungimento di obiettivi delle varie corporazioni (tra cui rientra lo stato). Ma perché farne un vessillo soprattutto, se non esclusivamente, nell’arena della sanità (dove, anche se è vero che insistono costi economici molto alti, in gioco ci sono le persone, non solo le corporazioni) dimenticandosi degli stessi principi in altri settori della spesa pubblica, quali previdenza, business, infrastrutture, spesa militare o persino istruzione. Non ci si può richiamare ai grandi principi liberali a corrente alternata.
Il senso primario dell’esistenza stessa di uno stato, a meno che non se ne auspichi la dissoluzione in forme organizzative differentixii, la primaria giustificazione del suo potere impositivo, sta nel fornire sicurezza e tutela della salute ai consociati. Perciò un compromesso è essenziale per erogare una funzione essenziale, in qualsiasi modo si voglia organizzarlo dal punto di vista tecnico.
ihttp://www.supremecourt.gov/
iiSecondo un sondaggio del PEW Research Center for People and the Press, solo il 55% degli americani ha compreso la decisione della Corte. Di questa percentuale, il 40% disapprovano la decisione, il 36% la approva ed il 24% non esprime una opinione. Un sondaggio della ABC/Washington Post rileva un favore del 45% alla riforma ed un 48% contrario. Siamo quindi di fronte ad un campione diviso e confuso anche per le estreme difficoltà tecniche
iiiVa evidenziato che lo sfidante repubblicano alle elezioni presidenziali del novembre 2012, Mitt Romney, quando era Governatore del Massachussets, ha introdotto in quello stato, con l'accordo dell'opposizione rappresentata dal senatore Ted Kennedy, una forma di copertura assicurativa universale sulla falsariga della quale si è ispirata la riforma dell'amministrazione Obama.
ivGiurista accademico alla Harvard Law School, autore, avvocato, commentatore politico.
vSi struttura su molti programmi federali di assistenza pubblica: Medicaid e Medicare, i più importanti, ed altri settoriali. Va poi citato anche l'EMTA Emergency Medical Treatment Act emanato nel 1986 che stabilisce che qualsiasi ospedale degli Stati Uniti che accetta beneficiari dei succitati programmi federali di assistenza è vincolato a fornire cure sanitarie a qualunque paziente si presenti con un problema medico indipendentemente dalla sua capacità di pagare i trattamenti sanitari.
In particolare, Medicare è il programma sanitario del Governo Federale a beneficio dei cittadini al di sopra di 65 anni e dei disabili di tutte le età; Medicaid è il programma federale, finanziato anche dai fondi dei singoli stati di cui assorbe circa metà del bilancio, per l'erogazione delle cure per la classe non abbiente.
Per tutti i programmi pubblici, si spende una cifra percentuale di pil maggiore di quella spesa in Italia per il s.s.n.
Un'altra grande massa di persone sono coperte da assicurazioni sanitarie private. La maggior parte di queste riceve la copertura assicurativa attraverso il proprio posto di lavoro, mentre altri acquistano assicurazioni sanitarie di propria iniziativa. Un bug del sistema è che la perdita del posto di lavoro può comportare la perdita della copertura sanitaria.
Coloro poi che non rientrano nei programmi pubblici di assistenza e non sono assicurati, sono tutelati da una rete di sicurezza residuale: oltre ad essere protetti dalla normativa contenuta nell'EMTA, trovano assistenza attraverso programmi sanitari a collaborazione pubblica privata incluse cliniche ad accesso libero e centri sanitari comunitari (County Hospital), pagamenti diretti a medici ed ospedali a tariffe ridotte. La minor qualità delle cure ed i tempi d'attesa di tale assistenza pubblica sono proprio il motivo per cui molti americani tendono a conservare il sistema assicurativo.
Poichè l'obbligo di presa in carico in capo alle strutture sanitarie non fa però perdere loro il diritto alla remunerazione (salvo il caso di County Hospital ovvero in cui si tratti di pazienti inclusi nei programmi assistenziali pubblici) le spese mediche relative possano mandare in bancarotta una famiglia non dotata di idonea copertura.
Si deve considerare che la sanità americana non costituisce un insieme omogeneo, anche per la diversità di regolamentazione a livello di legislazione dei singoli stati: sulla State Score Card del Commonwealth fund (www.commonwealthfund.org/maps-and-data/state-data-center/state-scorecard) si percepisce a prima visione quanto l'assistenza sanitaria sia qualitativamente differente sul territorio nazionale in funzione del grafico che raggruppa gli stati in quattro quartili. Gli stati del Sud, tra cui spicca la Florida, e del Sud Est sono quelli in cui la qualità sanitaria è peggiore ed anche più costosa; al contrario è nel Nord e nel Nord Est, ad esempio nel Maine ed nel Massachussets (dove v'è una copertura universale, implementata dall'ex governatore Romney in collaborazione con l'opposizione , allora rappresentata dal Ted Kennedy, e sul quale si è modellata l'Obamacare) che si riscontrano migliori livelli assistenziali e di salute.
Per chi volesse approfondire rimando a IBL Occasional Paper, Come funziona la sanità americana di Grace - Marie Turner (sul sito dell'Istituto Bruno Leoni), ma anche alle voci di wikipedia in materia per un primo approccio.
Mi si consenta anche il rinvio al mio "Quale sanità e quale America nel futuro prossimo venturo: progetti di riforma sanitaria ed identità collettiva", Ragiusan n. 301/302 del 2009.
viAndrew Napolitano, già giudice della New Jersey Superior Court, è autore di vari libri tra cui Constitutional Chaos: What Happens When the Government Breaks its Own Laws. Ortodosso interprete della Costituzione e rigoroso fautore dei diritti individuali, compresi l' autoregolamentazione dei rapporti matrimoniali ed i matrimoni omosessuali. Convinto assertore dei diritti degli individui quali persone, non solo come cittadini: :"the Constitution applies to persons, not just citizens. If you read the Constitution, its protections are not limited to Americans. And that was written intentionally, because at the time it was written, they didn't know what Native Americans would be".
Critica il Congresso perchè ritiene che travalichi troppo spesso, attraverso un'interpretazione eccessivamente estensiva, il confine delle sue aree d'intervento, limitate rigorosamente alle 17 elencate in Costituzione.
Una cosa tuttavia è lo share of the power ai livelli di struttura politica, federale o statale (ed il discorso su federalismo, territorio e comunità, democrazia ascensionale). Altra cosa è il rispetto dei diritti individuali attraverso, ad esempio, un limite all'imposizione: statale o federale non rileva molto per le tasche del contribuente. Il pensiero che sta alla base della correlazione tra federalismo e minore imposizione è che la forma di stato influisce sul controllo dei cittadini in quanto un maggiore federalismo significa vicinanza alla gente e quindi maggiore possibilità di influenza diretta. Tuttavia ampliare i livelli di governo può significare aumentare le fonti impositive. Una posizione di ostaggio reciproco ai differenti livelli è sempre il metodo che offre maggiori garanzie al singolo nella regolamentazione delle relazioni di potere. Singolo che, violato nei suoi diritti, potrà rivolgersi all'altra autorità, che verrebbe al contempo automaticamente danneggiata dalla stessa violazione dei diritti del soggetto leso.
viiMatt Salo, Direttore Esecutivo della National Association fo Medicaid Directors.
viiiDon't scorn Paul Ryan, articolo apparso sul The New York Times il 28 maggio 2011.
ixIl d.lgs. 502/92, la riforma Amato - De Lorenzo della l. 833/78 istitutiva del s.s.n., prevedeva la possibilità in capo al cittadino/utente di uscire dal s.s.n. per aderire a programmi assistenziali alternativi privatistici in concorrenza col primo. Tale previsione non è mai entrata in vigore in quanto modificata dal correttivo d.lgs. 517/93.
xCosì D.Baker, fondatore e co-director del Center for Economic and Policy Research nel Connecticut, think-tank progressista. Baker ricorda come già Clinton capito che la tutela delle libertà individuali fosse imprescindibile elemento per una politica di successo.
xiIl nostro diritto penale, lo si dice problematicamente e filosoficamente, non dietro esame del diritto positivo e della giurisprudenza, prevede come causa di giustificazione del reato la necessità di salvare sè od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona.
xiiViene a mente qui la critica a Robert Nozick ed al pensiero miniarchist, fautore di uno stato minimo, da parte dei libertari puri, alla Murray Rothbard, che ne auspicano la dissoluzione in favore della regolamentazione nel mercato privato di qualsiasi organizzazione sociale.