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Timestamp: 2016-10-26 00:24:23+00:00
Document Index: 82923774

Matched Legal Cases: ['in casu', 'art. 26', 'art. 25', 'art. 132', 'ATF ', 'art. 132', 'art. 104', 'art. 26', 'art. 23', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 23', 'ATF ', 'art. 26', 'art. 23', 'art. 23', 'art. 134', 'art. 153', 'in casu', 'art. 156', 'art. 159', 'in fine', 'ATF ', 'art. 104', 'art. 153']

119 V 44865. Arr�t du 26 novembre 1993 dans la cause X contre Caisse-maladie SVRSM; Caisse-maladie Helvetia; Soci�t� Suisse Grutli; Chr�tienne-sociale suisse; Caisse-maladie Intras; CMB et Tribunal arbitral 25 LAMA, Neuch�tel.
Art. 23 LAMA: polypragmasie. - R�sum� des principes jurisprudentiels s'agissant de la valeur � donner � la m�thode statistique et � l'unit� de mesure � prendre en compte, in casu la feuille-maladie trimestrielle au sens de l'ancien art. 26 Ord. V (consid. 4c). - La combinaison des m�thodes statistique et analytique est admissible mais pas obligatoire (consid. 4d). - Dans un litige en mati�re de polypragmasie, les caisses-maladie qui obtiennent gain de cause devant le TFA et qui sont repr�sent�es par un avocat ind�pendant ont droit, en principe, � une indemnit� de d�pens (consid. 6b). Faits � partir de page 448
A.- Le docteur X exploite depuis l'ann�e 1974 un cabinet de m�decine g�n�rale avec une installation de radiologie.
Invoquant un cas de polypragmasie, six caisses-maladie (SVRSM, Helvetia, Grutli, Chr�tienne-sociale suisse, Intras et Fraternelle de pr�voyance [reprise plus tard par la CMB]) ont saisi, en 1982 et en 1983, la commission paritaire institu�e par la Soci�t� neuch�teloise de m�decine (SNM) et la F�d�ration cantonale neuch�teloise des soci�t�s de secours mutuels (FCNM) d'une requ�te en BGE 119 V 448 S. 449restitution d'honoraires factur�s par le m�decin pr�nomm� en 1980 et en 1981.
B.- La proc�dure conciliatoire ayant �chou�, les six caisses-maladie ont ouvert action devant le Tribunal arbitral de l'assurance-maladie du canton de Neuch�tel, par exploit du 15 d�cembre 1983, en concluant � ce que le docteur X f�t condamn� � leur rembourser, avec int�r�ts, une somme totale de 75'348 fr. 40.
Par jugement du 6 octobre 1992, les juges arbitres ont admis partiellement la demande et condamn� le docteur X � rembourser aux caisses demanderesses un montant de 41'499 francs, et � supporter trois quarts des frais de la proc�dure.
C.- X interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il demande l'annulation, en concluant au rejet de la demande, avec suite de d�pens.
Les caisses-maladie intim�es concluent au rejet du recours, avec suite de d�pens. Quant � l'Office f�d�ral des assurances sociales, il renonce � prendre position.
1. La proc�dure qui, en premi�re instance, oppose devant le tribunal arbitral pr�vu par l'art. 25 LAMA un m�decin � une caisse-maladie, et qui porte sur le remboursement d'honoraires du m�decin, ne concerne pas l'octroi ou le refus de prestations d'assurance au sens de l'art. 132 OJ (cf. ATF 103 V 149 consid. 1). Il s'ensuit que le Tribunal f�d�ral des assurances doit se borner � examiner si les premiers juges ont viol� le droit f�d�ral, y compris par l'exc�s ou par l'abus de leur pouvoir d'appr�ciation, ou si les faits pertinents ont �t� constat�s d'une mani�re manifestement inexacte ou incompl�te, ou s'ils ont �t� �tablis au m�pris de r�gles essentielles de proc�dure (art. 132 en corr�lation avec les art. 104 let. a et b et 105 OJ; RAMA 1984 no K 573 p. 76 consid. 3).
2. a) Devant le tribunal arbitral, les caisses-maladie demanderesses ont rappel� - en se r�f�rant � l'arr�t paru dans la RJAM 1982 no 489 p. 131 consid. 3b - que le Tribunal f�d�ral des assurances avait express�ment reconnu la valeur et la prise en compte des statistiques du Concordat des caisses-maladie (le Concordat) comme moyen de preuve de l'existence d'une polypragmasie.BGE 119 V 448 S. 450
Analysant le co�t moyen par cas du d�fendeur selon la m�thode statistique, les demanderesses ont estim� que la moyenne des honoraires par cas de maladie factur�s en 1980 et en 1981 par le docteur X avait largement d�pass� le co�t moyen des traitements dispens�s par le groupe des praticiens neuch�telois exer�ant dans la m�me sp�cialit�. Ce co�t moyen s'est �lev� � 202 fr. 90 en 1980, alors que la moyenne cantonale de la m�me cat�gorie professionnelle �tait de 131 fr. 21 (ce qui correspond � un d�passement de 54,6%). En 1981, ce co�t moyen �tait de 216 fr. 67 par cas, alors que la moyenne cantonale se montait � 132 fr. 15 (ce qui repr�sente un exc�dent de 63,9%). Les demanderesses ont �galement produit une liste de cas dans lesquels elles estimaient que le d�fendeur avait contrevenu au pr�cepte de l'�conomie du traitement.
b) Le docteur X a contest� avoir prodigu� des traitements non �conomiques. II a notamment all�gu� que sa client�le n'�tait pas comparable � celle de ses confr�res neuch�telois, qu'il �tait confront� � des cas difficiles pr�sentant plusieurs affections simultan�es, et que ses patients (issus de la campagne) rechignaient � se faire hospitaliser, ce qui augmentait d'autant le co�t du traitement ambulatoire.
Par ailleurs, le d�fendeur a soutenu que les statistiques du Concordat �taient entach�es de d�fauts qui leur enlevaient toute valeur probante et toute fiabilit�, et qu'elles ne repr�sentaient pas une base de comparaison suffisante, que ce soit d'une mani�re g�n�rale, ou dans le cas d'esp�ce. En particulier, il a contest� la validit� de l'unit� de comparaison prise en compte dans ces statistiques, � savoir le "cas de maladie" trimestriel (cf. l'ancien art. 26 Ord. V).
c) Plusieurs experts ont exprim� leur avis en proc�dure cantonale.
Dans un rapport �tabli le 31 janvier 1986 � la demande du tribunal arbitral, le professeur G., de l'Institut universitaire de m�decine sociale et pr�ventive � Lausanne, a mis en doute la validit� de la m�thode statistique utilis�e par le Concordat, celle-ci n'�tant pas suffisamment fond�e du point de vue de l'inf�rence statistique. A ses yeux, les statistiques du Concordat ne repr�sentent pas une base de comparaison suffisante, tant d'une mani�re g�n�rale que dans le cas particulier.
En revanche, le professeur S., qui enseigne notamment les statistiques et les math�matiques en mati�re d'assurances priv�es et sociales � l'Universit� de Berne, mandat� par les caisses-maladie demanderesses, a estim� que la m�thode statistique permet de mettre en �vidence les m�decins dont les co�ts de traitement s'�cartent fortement des valeurs moyennes. D'apr�s lui, ces statistiques constituent BGE 119 V 448 S. 451une premi�re base de comparaison, qu'il convient ensuite de compl�ter par l'examen des feuilles-maladie, lesquelles doivent �tre �valu�es par sondages.
Ayant renonc� - en raison du co�t disproportionn� - � mettre en oeuvre une expertise analytique, les premiers juges ont autoris� les caisses-maladie demanderesses � produire une liste de cas susceptibles de r�v�ler une polypragmasie. Ces derni�res ont alors produit une liste de 241 cas, avant de demander que l'examen f�t restreint � 27 dossiers m�dicaux. Les docteurs D. et Si. (m�decins-conseils de la FCNM/SNM), et De. (m�decin-conseil de l'Helvetia et de la Chr�tienne-sociale suisse) ont proc�d� � cette �tude (rapport du 10 novembre 1989). Ils ont relev� que le d�fendeur utilisait, dans la majorit� des 27 cas qui leur ont �t� soumis, une batterie standard de tests qui couvrait en m�me temps l'h�matologie, la chimie des affections de tous les syst�mes anatomiques - cardio-vasculaire, respiratoire, digestif, h�patique, urinaire - et l'analyse de toutes les enzymes disponibles. Ils ont remarqu� que cette m�thode de travail, au demeurant parfaitement honorable, �tait rare dans la pratique en raison de son co�t (environ 350 francs par test en 1979), et ont affirm� qu'elle ne correspondait pas au pr�cepte de l'�conomie du traitement pr�vu par la LAMA, d'autant moins que certaines analyses et radiographies �taient r�p�t�es apr�s un intervalle de quelques jours.
Un second expert judiciaire, le professeur Do., du Groupe de statistique de l'Universit� de Neuch�tel, a estim� que les d�passements des valeurs moyennes reproch�s au d�fendeur �taient dus au fait que ce dernier pr�sentait un certain nombre de cas avec des co�ts particuli�rement �lev�s et qu'une telle situation ne se retrouvait pas chez ses confr�res, bien qu'il ait une client�le apparemment comparable aux autres m�decins de son groupe. En particulier, le professeur Do. a constat� que si la situation du d�fendeur �tait identique � celles des autres praticiens pour la grande majorit� des cas qui se situaient entre 0 et 300 francs, il avait beaucoup plus de cas de maladie que ses confr�res, lorsque le co�t du traitement s'�levait entre 300 et 600 francs, que ce ph�nom�ne s'accentuait encore entre 600 et 900 francs, et qu'il �tait le seul � pr�senter des cas d�passant 900 francs (rapport du 23 mars 1992).
d) Se fondant sur ces avis et expertises, le tribunal arbitral a consid�r� que les statistiques �tablies par le Concordat des caisses-maladie et la Fraternelle de pr�voyance n'ont pas de valeur scientifique et qu'elles ne permettent pas � elles seules d'�tablir avec certitude des comparaisons fiables des co�ts de maladie, en g�n�ral et BGE 119 V 448 S. 452en particulier. En revanche, prises en tant que simples moyennes arithm�tiques, ces statistiques peuvent constituer un indice de polypragmasie, � condition que celui-ci soit confirm� par d'autres �l�ments de preuve.
Finalement, les juges arbitres ont conclu qu'en l'esp�ce les caisses-maladie avaient apport� ladite preuve � satisfaction, du moment que 24 des 27 �chantillons analys�s ont pr�cis�ment permis de confirmer les indices de polypragmasie que la m�thode statistique avait d�j� d�cel�s.
3. a) Dans son recours de droit administratif, le recourant reprend les arguments qu'il avait d�velopp�s devant le tribunal arbitral, et formule � nouveau diverses critiques � l'encontre de la m�thode statistique et de son application au cas d'esp�ce, en se fondant sur les expertises des professeurs G. et Do. Il all�gue que cette m�thode est inadapt�e s'agissant des m�decins g�n�ralistes, des internistes ou des psychiatres. En particulier, il reproche aux premiers juges d'avoir admis que les statistiques produites par les intim�es permettaient d'�tablir � satisfaction de droit l'existence d'un cas de polypragmasie, alors qu'ils avaient pourtant d�ni� toute valeur scientifique � ces donn�es.
Par ailleurs, le recourant conteste la validit� de l'�chantillon restreint � 27 cas (sur plusieurs milliers de feuilles-maladie produites au dossier), choisi � dessein par les intim�es, sur la base duquel les docteurs D., Si. et De. ont estim� que dans 24 de ces cas leur confr�re n'avait pas respect� le principe de l'�conomie du traitement. Il argu� du fait que dans la plupart de ces cas, une hospitalisation des patients dont le co�t aurait �t� nettement plus important avait pu �tre �vit�e.
b) Dans leur r�ponse au recours, les intim�es formulent diverses remarques relatives � ces griefs.
Elles rel�vent tout d'abord que la jurisprudence constante du Tribunal f�d�ral des assurances admet le recours � la m�thode statistique - incrimin�e en l'esp�ce - pour �tablir l'existence d'une polypragmasie, en tenant compte d'une marge de tol�rance ou de s�curit�. Par ailleurs, les intim�es all�guent que le jugement attaqu� �chappe d'autant plus au grief d'arbitraire que le dossier contient une preuve compl�mentaire de la polypragmasie par la m�thode analytique, moyen qu'il n'�tait - selon elles - pas n�cessaire de mettre en oeuvre.
En outre, les caisses intim�es soutiennent que le recourant n'a pas �tabli que sa client�le �tait diff�rente de celle de ses confr�res; par BGE 119 V 448 S. 453cons�quent, le mat�riel de comparaison dont les premiers juges disposaient r�pondait aux exigences pos�es par la jurisprudence. Les intim�es remarquent aussi que la moyenne du co�t par cas de maladie chez le recourant n'est pas seulement largement plus �lev�e que celle des m�decins neuch�telois de son groupe, mais �galement sup�rieure � celle des m�decins suisses de cette sp�cialit�. Enfin, les intim�es rappellent que l'expertise du professeur Do. a permis de d�montrer que selon l'analyse de variance (�cart par rapport � la moyenne), les valeurs du recourant �taient les plus �lev�es de son groupe.
4. a) D'apr�s l'art. 23 LAMA, lorsqu'ils traitent des assur�s, leur prescrivent ou fournissent des m�dicaments, prescrivent ou appliquent des traitements scientifiquement reconnus ou font des analyses, les m�decins, les pharmaciens, les chiropraticiens, les sages-femmes, le personnel param�dical, les laboratoires et les �tablissements hospitaliers doivent se limiter � ce qui est exig� par l'int�r�t de l'assur� et par le but du traitement.
b) Pour �tablir si le m�decin a contrevenu au pr�cepte de l'�conomie des moyens et dans quelle mesure, il n'est pas n�cessaire d'analyser toutes les rubriques de toutes ses notes d'honoraires. On peut se borner � comparer la statistique des frais moyens de traitement aupr�s du m�decin en cause avec celle qui concerne les traitements aupr�s d'autres m�decins qui travaillent dans des conditions semblables, pourvu que la comparaison s'�tende sur une p�riode assez longue et que les �l�ments statistiques soient rassembl�s d'une mani�re analogue. II y a "polypragmasie" ("�berarztung") lorsqu'un nombre consid�rable de notes d'honoraires remises par un m�decin � une caisse-maladie sont en moyenne sensiblement plus �lev�es que celles d'autres m�decins pratiquant dans une r�gion et avec une client�le semblables, alors qu'aucune circonstance particuli�re ne justifie la diff�rence de co�t (ATF 103 V 154 consid. 5, ATF 99 V 196 consid. 1b, ATF 98 V 162 consid. 3; RJAM 1982 no 489 p. 131 consid. 3a et no 505 p. 215 consid. 5a; DESCHENAUX, Le pr�cepte de l'�conomie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le m�decin, in M�langes pour le 75e anniversaire du TFA, pp. 539-543; MAURER, Bundessozialversicherungsrecht, 1993, pp. 310 ss, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 295; FR�SARD, Le pr�cepte de l'�conomie du traitement [art. 23 LAMA], in Le m�decin et son patient, 7/1993; DUC, L'article 23 LAMA relatif aux traitements �conomiques, ibid., 11/1993; AMSTUTZ, Contr�le de l'�conomicit� dans le canton de Berne, Journal des caisses-maladie suisses, BGE 119 V 448 S. 4541993 p. 64; D�RRENBERGER, Contr�le de l'�conomicit� du traitement m�dical dans le canton de B�le-Ville, ibid., p. 67; BRUSA, Pauschalbeanstandung - Gesetzwidrigkeit des Z�rcher Vertrages, in Bulletin des m�decins suisses 1993 p. 901; RECK, Pauschalbeanstandungsverfahren im Kanton Z�rich, ibid., p. 1082; SCH�REN, Die Stellung des Arztes in der sozialen Krankenversicherung, th�se Zurich 1973, pp. 111 ss; REICH, Durchschnittliche Behandlungskosten als Beweismethode?, SZS 1972 pp. 120-123).
c) Le Tribunal f�d�ral des assurances a rappel� r�cemment qu'il n'entendait pas s'�carter de cette jurisprudence, malgr� les critiques auxquelles elle a donn� lieu (arr�t non publi� S. du 29 octobre 1993). Aussi n'aurait-il pas �t� n�cessaire, en premi�re instance, de s'interroger sur la valeur de la m�thode statistique et de mandater un expert � ce sujet, le proc�d� en cause �tant adapt� � la solution de tels litiges (ATF 103 V 154 -155 consid. 5 et les r�f�rences; RAMA 1988 no K 761 p. 93 consid. 4a [r�sum�], 1986 no K 654 p. 5 consid. 4d et les r�f�rences).
S'agissant par ailleurs de l'unit� de mesure utilis�e en l'esp�ce (la feuille-maladie d�livr�e tous les trois mois pour chaque cas de maladie au sens de l'art. 26 Ord. V, dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 d�cembre 1990 [cf. RO 1990, p. 2039]), la Cour de c�ans a �galement rappel� dans l'arr�t S. pr�cit� que son usage �tait parfaitement admissible � cette fin. En effet, les erreurs et les inconv�nients inh�rents � cette m�thode sont att�nu�s, car la statistique est �tablie sur la base de toutes les feuilles-maladie remplies par le m�decin, et non seulement en fonction de quelques cas tir�s au sort. De plus, on tient syst�matiquement compte d'une marge de tol�rance ou de s�curit�, dont les premiers juges n'ont en l'occurrence pas fait un usage disproportionn�, au regard des circonstances. Quant � la p�riode de r�f�rence, la jurisprudence admet aussi qu'elle puisse ne pas d�passer deux ans, comme cela est le cas en l'esp�ce (RJAM 1978 no 315 pp. 50-51 consid. 6b).
d) Enfin, si la Cour de c�ans continue, notamment pour des raisons pratiques et par �conomie de proc�dure, � donner la pr�f�rence � la m�thode statistique, il n'en demeure pas moins que l'emploi de la m�thode analytique - laquelle consiste � examiner concr�tement toutes les rubriques d'une note d'honoraires en vue de constater si les mesures diagnostiques et th�rapeutiques entreprises sont justifi�es - reste �galement licite, s'agissant d'�tablir l'existence d'un cas de polypragmasie (RAMA 1987 no K 749 pp. 349-351). En outre, une combinaison de ces deux m�thodes est aussi envisageable, car BGE 119 V 448 S. 455elle est de nature � renforcer les conclusions obtenues gr�ce � la m�thode statistique (DESCHENAUX, op.cit., p. 541).
5. a) Cela �tant, on doit �carter les griefs que le recourant soul�ve � l'encontre de la m�thode statistique et de son application au cas d'esp�ce. En particulier, on ne saurait renoncer � comparer sa propre moyenne des co�ts de maladie par cas avec celles de ses confr�res, comme il le voudrait, car il ne ressort nullement du dossier que sa client�le est diff�rente de celle des autres m�decins du groupe de comparaison.
Quant � l'all�gu� selon lequel les soins prodigu�s de mani�re ambulatoire ont permis d'�viter certaines hospitalisations, il n'est pas prouv� (voir les observations du recourant du 15 mars 1990, relatives � l'expertise des docteurs D., Si. et De.). Et m�me si ce fait �tait �tabli, cela ne dispensait pas le recourant de s'en tenir � ce qui �tait exig� par l'int�r�t de l'assur� et par le but du traitement, ainsi que l'art. 23 LAMA le prescrit.
b) Il incombait aux caisses intim�es, conform�ment � la jurisprudence expos�e ci-dessus, de d�montrer qu'un nombre consid�rable de notes d'honoraires �tablies par le recourant �taient en moyenne sensiblement plus �lev�es que celles d'autres m�decins pratiquant dans la m�me r�gion et avec une client�le semblable, alors qu'aucune circonstance particuli�re ne justifiait cette diff�rence de co�t.
En l'esp�ce, cette preuve n'a pas �t� apport�e, s'agissant des traitements dont le co�t n'exc�de pas 300 francs. Il en va diff�remment pour les traitements dont le co�t est plus �lev� (� partir de 300 francs, et surtout de 900 francs), ainsi que le professeur Do. le rel�ve dans son expertise. En effet, selon la jurisprudence (RAMA 1986 no K 654 pp. 4-5 consid. 4c) seule la moyenne arithm�tique doit �tre prise en consid�ration lors de la comparaison statistique du co�t des traitements, ce qui a pr�cis�ment �t� le cas en l'occurrence. En cons�quence, on doit admettre, sur le vu des moyennes indiqu�es au consid. 2a ci-dessus, que le recourant a contrevenu au pr�cepte de l'�conomie du traitement consacr� par l'art. 23 LAMA.
Il s'ensuit que le jugement attaqu� n'est pas entach� d'erreur de droit ni d'arbitraire. Le recours est mal fond�.
6. a) La proc�dure n'est en l'occurrence pas gratuite (art. 134 OJ a contrario) et l'�molument judiciaire doit �tre calcul� en fonction de la valeur litigieuse (art. 153a OJ), in casu 41'499 francs. Le recourant, qui succombe, supportera les frais de justice (art. 156 al. 1 OJ).BGE 119 V 448 S. 456
b) Aux termes de l'art. 159 al. 2 OJ in fine, aucune indemnit� pour les frais de proc�s n'est allou�e, en r�gle g�n�rale, aux organismes charg�s de t�ches de droit public (ATF 118 V 169 consid. 7).
En l'esp�ce, il serait cependant in�quitable que les caisses intim�es assument les frais du mandataire ind�pendant auquel elles ont confi� la d�fense de leurs int�r�ts devant l'instance f�d�rale. Aussi ont-elles droit � une indemnit� de d�pens, � charge du recourant, conform�ment � la jurisprudence (RAMA 1984 no K 573 p. 83 consid. 7; RJAM 1982 no 505 p. 217 consid. 6).
II. Les frais de justice, d'un montant total de 3'000 francs, sont mis � la charge du recourant et sont compens�s avec l'avance de frais qu'il a effectu�e. III. Le recourant versera aux intim�es la somme de 2'000 francs � titre de d�pens pour l'instance f�d�rale.
103 V 149,
98 V 162 suite... ,
118 V 169
art. 104 let. a et b et 105 OJ suite... ,
art. 153a OJ,