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Timestamp: 2016-10-23 07:53:06
Document Index: 128803219

Matched Legal Cases: ['Art. 32', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 1', 'Art. 25', 'Art. 159', 'Art. 135', 'Art. 159', 'BGE']

K 184/00 (09.10.2001)
K 184/00 Gi
S.________, 1934, Beschwerdegegnerin, vertreten durch F�rsprecher Dr. Nicol� Barandun, Seefeldstrasse 45, 8034 Z�rich,
A.- Die 1934 geborene S.________ ist seit 1. M�rz 1995 Mitglied der Krankenkasse Helvetia, nunmehr Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana), und bei dieser obligatorisch f�r Krankenpflege versichert; �berdies hat sie u.a. die Spitalzusatzversicherung HOSPITAL COMFORT CLASSICA abgeschlossen.
Die Versicherte leidet an einer koronaren Herzkrankheit (2-Gef�sserkrankung) mit instabiler Angina pectoris, weshalb sie sich bereits im Jahre 1997 dreimal einer perkutanen transluminalen koronaren Angioplastie (PTCA) hatte unterziehen m�ssen. Am 2. Februar 1998 wurde sie notfallm�ssig im Herzzentrum der Klinik H.________ hospitalisiert, wo gleichentags eine dreifache koronare Revaskularisation mittels AC-Bypass erfolgte. Nach ihrer Spitalentlassung hielt sie sich vom 11. Februar bis 10. M�rz 1998 in der Klinik X.________ auf. Die Helsana kl�rte die medizinischen Verh�ltnisse durch Beizug eines durch Dr. med. L.________ ausgef�llten Einweisungsformulars vom 6. Februar 1998, von Berichten desselben Arztes vom 10. und 20. Februar 1998, eines Aufnahmeberichts des Dr. med. Z.________, Leitender Arzt der Klinik S.________ vom 11. Februar 1998 sowie einer vertrauens�rztlichen Stellungnahme vom 26. Februar 1998 ab.
Gest�tzt darauf teilte sie der Klinik S.________ (mit Kopie an die Versicherte) im Schreiben vom 27. Februar 1998 mit, an den Aufenthalt vom 11. Februar bis 10. M�rz 1998 k�nnten mangels Spitalbed�rftigkeit keine Leistungen f�r die Hospitalisation erbracht werden. Daran hielt die Krankenkasse, nachdem sie S.________ am 2. M�rz 1998 die Ausrichtung von Erholungskurbeitr�gen in H�he von Fr. 70.- pro Tag aus der Spitalzusatzversicherung und Leistungen an die Krankenpflege zugesichert hatte, mit Verf�gung vom 10. M�rz 1998 sowie auf Einsprache hin, welcher ein Bericht des Dr. med.
L.________ vom 31. M�rz 1998 beigelegen hatte, mit Einspracheentscheid vom 5. Juni 1998 fest. Zuvor hatte sie eine weiteren Bericht ihres Vertrauensarztes Dr. med. M.________ vom 13. Mai 1998 eingeholt.
B.- Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich mit der Begr�ndung gut, zur nachoperativen Betreuung und Rehabilitation der Versicherten sei eine station�re Behandlung unter Spitalbedingungen erforderlich gewesen, weshalb die Helsana die beim Aufenthalt in der Klinik S.________ vom 11. Februar bis 10. M�rz 1998 angefallenen Spitalkosten im gesetzlichen Umfang zu �bernehmen habe (Ziff. 1 des Entscheides vom 20.
C.- Die Helsana f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und beantragt, es sei Dispositiv-Ziffer 1 des angefochtenen Entscheids aufzuheben und festzustellen, dass die Kosten f�r den besagten Klinikaufenthalt nicht vollumf�nglich aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu entrichten seien.
W�hrend S.________ auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen l�sst, soweit darauf einzutreten sei, hat sich das Bundesamt f�r Sozialversicherung nicht vernehmen lassen.
1.- Streitig und zu pr�fen ist, ob die Helsana f�r die station�re Behandlung in der Klinik S.________ vom 11. Februar bis 10. M�rz 1998 leistungspflichtig ist.
Art. 32 Abs. 1 KVG h�lt fest, dass die Leistungen wirksam, zweckm�ssig und wirtschaftlich sein m�ssen (Abs. 1), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Satz 2). Laut Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von �rzten oder �rztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen �bernommen werden. Das Eidgen�ssische Departement des Innern, an welches der Bundesrat diese Aufgabe �bertrug (Art. 33 Abs. 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a und c KVV), hat, gem�ss Art. 1 KLV, im Anhang 1 zur KLV die �rztlichen Leistungen aufgef�hrt, welche vorbehaltlos, unter gewissen Voraussetzungen oder �berhaupt nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen. Nach Ziff. 2.2 des Anhangs 1 zur KLV stellt die ambulant oder station�r durchgef�hrte Rehabilitation f�r Patienten mit Herz-Kreislauferkrankungen, namentlich f�r Patienten mit Status nach Bypass-Operation, gem�ss ausdr�cklicher Verordnungsvorschrift unter bestimmten Voraussetzungen eine von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmende Leistung dar. Eher f�r eine station�re Behandlung sprechen hienach die Faktoren erh�htes kardiales Risiko, verminderte Leistung des Myokards und Komorbidit�t (Diabetes mellitus, COPD usw.).
2.- Unbestritten ist, dass die im Anschluss an den Aufenthalt in der Klinik H.________ durchgef�hrte Rehabilitation der Beschwerdegegnerin als Herz-Kreislaufpatientin mit Status nach dreifacher Bypass-Operation grunds�tzlich eine Pflichtleistung im Sinne von Ziff. 2.2 des Anhangs 1 zur KLV darstellt. Uneinig sind sich die Parteien indes dar�ber, ob die Behandlung nicht auch ambulant unter Kurbedingungen h�tte erfolgen k�nnen.
3.- a) Nach dem durch Dr. med. L.________ ausgef�llten Einweisungsformular zur klinisch-station�ren Behandlung/ Rehabilitation der Klinik S.________ vom 6. Februar 1998 war nach der Herzoperation vom 2. Februar 1998 ein Aufenthalt im Spitalmilieu auf Grund der Notwendigkeit einer station�ren medizinischen Nachbehandlung und Rehabilitation indiziert. Im Bericht desselben Arztes vom 10. Februar 1998 wurde der postoperative Verlauf - auch hinsichtlich der Wundheilung - als gut beschrieben, ohne Anhaltspunkte f�r einen perioperativen Myokardinfakt (normales Enzymverhalten, unver�ndertes EKG). Im Weiteren f�hrte Dr. med.
L.________ aus, unter Sotalol-Prophylaxe seien Rhythmusst�rungen in Form eines intermittierenden normocarden Vorhofflimmerns aufgetreten, wobei im Austritts-EKG wiederum ein Sinusrhythmus bestanden habe. Im �brigen h�tte es mit Ausnahme der �blichen postoperativen Ver�nderungen sowie eines auf dem Thoraxbild zu erkennenden Restergusses links keine Besonderheiten gegeben. Dr. med. Z.________ gab in seinem �rztlichen Aufnahmebericht vom 11. Februar 1998 als Grund f�r einen dreiw�chigen Aufenthalt im Spitalmilieu eine intensive kardiale Fr�hrehabilitation an. Mit Bericht vom 20. Februar 1998 beurteilte Dr. med. L.________ die Beschwerdegegnerin auch neun Tage postoperativ als noch zu schwach und leicht pflegebed�rftig, weshalb sie sich im Alltag noch nicht selbst versorgen k�nne. Weitere leichte Pflege und eine gute kardiologische Betreuung - unter station�ren Bedingungen - seien n�tig, da einerseits eine ausgepr�gte sowie lang andauernde Nausea, welche l�ngere Zeit eine normale Ern�hrung ausgeschlossen habe, und anderseits ein intermittierendes tachykardes Vorhofflimmern, das schlecht vertragen werde, vorliege. Nachdem die Spitalbed�rftigkeit von vertrauens�rztlicher Seite am 26. Februar 1998 verneint worden war, begr�ndete Dr. med. L.________ diese gegen�ber dem Rechtsvertreter der Beschwerdegegnerin im Schreiben vom 31. M�rz 1998 damit, er habe die Patientin nach der notfallm�ssigen Herzoperation vom 2. Februar 1998 am 11. Februar zur kardiologischen Weiterbehandlung und Fr�hrehabilitation in die Klinik S.________ verlegt. Da die Herzrhythmusst�rungen (intermittierendes Vorhofflimmern) so kurz nach der Operation kreislaufm�ssig sehr schlecht vertragen worden seien, habe aus medizinischen und pflegerischen Gr�nden weiterhin eine Spitalbed�rftigkeit bestanden.
Zudem sei die Behandlung auf Grund der zeitweise eher tiefen Herzfrequenz sehr behutsam durchzuf�hren gewesen. Ferner habe eine Fl�ssigkeitsansammlung im Brustraum (Pleuraerguss) neben der medikament�sen Therapie auch eine Physiotherapie und Atemgymnastik sowie die Wundbehandlung noch �rztliche Kontrollen erfordert. Insgesamt sei die Beschwerdegegnerin �ber die �bliche Kraftlosigkeit nach Herzoperationen hinaus zus�tzlich stark geschw�cht gewesen, zumal sie wegen �belkeit und Erbrechen w�hrend mehr als einer Woche praktisch keine Nahrung habe zu sich nehmen k�nnen.
Im Zeitpunkt des Eintritts in die Klinik S.________ sei sie deshalb f�r die normalen pers�nlichen Alltagsverrichtungen teilweise noch auf fremde Hilfe angewiesen und demnach in leichtem Ausmass pflegebed�rftig gewesen. Der Vertrauensarzt Dr. med. M.________ hielt demgegen�ber mit Bericht vom 13. Mai 1998 daf�r, besondere Risikofaktoren wie eine verminderte Herzleistung oder Komorbidit�t h�tten bei Austritt aus der Klinik H.________ nicht vorgelegen, weshalb es vertretbar gewesen w�re, wenn sich die Versicherte nach einer gewissen Erholungsphase einer ambulanten kardialen Rehabilitation unterzogen h�tte. Der von Dr. med. L.________ erw�hnten Notwendigkeit einer leichten Pflege sowie einer guten kardiologischen Betreuung h�tte auch unter den Bedingungen einer Erholungskur Gen�ge getan werden k�nnen, zumal ein einseitiger Pleuraerguss im beschriebenen Ausmass nach Thorakotomie sich in der Regel von selbst zur�ckbilde und auch die Kontrollen der Wundheilung bei dokumentiertem guten Verlauf keine Spitalbed�rftigkeit begr�ndeten.
b) Im Lichte der medizinischen Aktenklage und des Genesungsverlaufs ist mit der Vorinstanz davon auszugehen, dass auf Grund der nur als leicht beschriebenen Pflegebed�rftigkeit, der problemlosen Wundheilung sowie des bei Austritts aus der Klinik H.________ vorliegenden, nicht pathologischen Sinusrhythmus eine station�re Rehabilitation nicht erforderlich gewesen w�re. Wie das kantonale Gericht indes in einl�sslicher und sorgf�ltiger W�rdigung der �rztlichen Unterlagen zutreffend erkannt hat, gilt es in Anbetracht der Gesamtumst�nde - und nicht nur einzelner gesundheitlicher Kriterien - zu beurteilen, ob das Risiko erneut auftretender Herzrhythmusst�rungen im massgeblichen Zeitpunkt des Eintritts in die Klinik S.________ bestanden hat.
Angesichts der von Dr. med. L.________ am 10. Februar 1998 zufolge des aufgetretenen Vorhofflimmerns verschriebenen dreiw�chigen Medikation mit dem der Antirhythmusprophylaxe dienenden Pr�parat Sotalex, der nachweislich hohen Rezidivgefahr des durch die Beschwerdegegnerin nur schlecht tolerierten Vorhofflimmerns, des eine zus�tzliche Behandlungsbed�rftigkeit nach sich ziehenden Pleuraergusses sowie der erheblichen Schw�chung des Gesundheitszustandes durch mangelhafte Nahrungsaufnahme infolge tagelanger Nausea ist ein erh�htes kardiales Risiko im Sinne von Ziff. 2.2 des Anhangs 1 zur KLV zu bejahen. Mit dieser Annahme wird auch der Tatsache Rechnung getragen, dass sich die 64-j�hrige Versicherte vor ihrer notfallm�ssigen Herzoperation am 2. Februar 1998 bereits 1997 dreimal einer PTCA des Ramus interventricularis anterior (RIVA) mit Stenteinlage hatte unterziehen m�ssen, was eine nunmehr intensive kardiologische Betreuung und Kontrolle ebenfalls indizierte.
Selbst wenn im �brigen das Vorliegen eines erh�hten kardialen Risikos zu verneinen w�re, ist darauf hinzuweisen, dass Ziff. 2.2 des Anhangs 1 zur KLV ein "erh�htes kardiales Risiko" als eines von mehreren Krankheitsmerkmalen nennt, welches "eher" f�r eine station�re Rehabilitation spricht. Diese Formulierung bringt deutlich zum Ausdruck, dass die Grenzziehung zwischen einer ambulant oder station�r in einer �rztlich geleiteten, hierf�r qualifizierten Institution durchzuf�hrenden Rehabilitation fliessend ist. Die Frage, welche Therapieart sich im Einzelfall als die Wirksamste, Zweckm�ssigste und Wirtschaftlichste erweist - und deren Kosten deshalb von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen sind -, ist nicht anhand einzelner Kriterien, sondern auf Grund des gesamten Gesundheitszustandes einer versicherten Person zu beantworten.
Die in Ziff. 2.2 aufgef�hrten Symptome m�ssen daher nicht zwingend vorhanden sein, damit bei Herz-Kreislaufpatienten station�re Rehabilitationen durchgef�hrt und als Pflichtleistungen der Krankenkassen anerkannt werden. Vielmehr stellen sie Erfahrungswerte dar, bei deren Vorliegen - eher als in anderen F�llen - eine station�re Therapie als die geeignetere und wirkungsvollere Form der Rehabilitation angesehen wird (vgl. zum Ganzen auch RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 358 f. Erw. 2b und 3 mit Hinweisen).
c) Es ist somit davon auszugehen, dass die Beschwerdegegnerin im relevanten Zeitpunkt nicht nur einer Erholungskur nach dem in Erw. 1d hievor Gesagten bedurfte, sondern grunds�tzlich station�r rehabilitationsbed�rftig im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d und e KVG sowie der in Erw. 1b und c dargelegten Grunds�tze gewesen ist.
Unklar bleibt auf Grund der �rztlichen Aussagen indessen die Dauer des medizinisch indizierten Rehabilitationsaufenthaltes.
Im angefochtenen Entscheid wurde die vierw�chige Behandlungsdauer unter Hinweis auf den in Ziff. 2.2 des Anhangs 1 zur KLV erw�hnten Regelfall, wonach die Dauer der station�ren Behandlung in der Regel vier Wochen betr�gt, und im Lichte des Wirtschaftlichkeitsgebotes nicht beanstandet. Zu beachten gilt es indes, dass Dr. med.
L.________ in seinem Bericht vom 10. Februar 1998 - mithin einen Tag vor Klinikeintritt - die Medikation mit dem Pr�parat Sotalex auf drei Wochen festlegte. Auch Dr. med.
Z.________ ging in seinem Aufnahmebericht vom 11. Februar 1998 ausdr�cklich von einer dreiw�chigen Aufenthaltsdauer (eine Woche als Spital-, zwei Wochen als spitalm�ssige Rehabilitationspatientin) aus. Den �brigen Unterlagen lassen sich keine weiteren Hinweise auf die - aus medizinischer Sicht f�r den Heilungserfolg erforderliche - Dauer des Klinikaufenthaltes entnehmen. In Anbetracht dieser Aktenlage, des Heilungsverlaufs sowie des Umstands, dass gem�ss Ziff. 2.2 des Anhangs 1 zur KLV die Dauer einer station�ren Behandlung in wenig komplexen F�llen auf zwei bis drei Wochen verk�rzt werden kann, erscheint vorliegend eine auf drei Wochen beschr�nkte Rehabilitation unter Spitalbedingungen als dem Behandlungsziel angemessen. Der an diese Zeit anschliessende einw�chige Klinikaufenthalt (vom 4. bis
10. M�rz 1998) ist als Fortsetzung einer begonnen Heilbehandlung unter Kurbedingungen zu sehen, die der Durchf�hrung besonderer Therapien und Therapieprogramme diente und an welche die Beschwerdef�hrerin grunds�tzlich die gleichen Leistungen wie bei einer ambulanten Behandlung zu erbringen hat (Erw. 1d hievor; RKUV 2000 Nr. KV 100 S. 6).
4.- Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens steht der anwaltlich vertretenen Beschwerdegegnerin eine reduzierte Parteientsch�digung zu (Art. 159 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 135 OG).
Nach Art. 159 Abs. 2 OG darf im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde obsiegenden Beh�rden oder mit �ffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientsch�digung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestimmung hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt und den privaten UVG-Versicherern sowie - von Sonderf�llen abgesehen - den Krankenkassen keine Parteientsch�digungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit �ffentlich-rechtlichten Aufgaben zu qualifizieren sind (BGE 112 V 361 Erw. 6 mit Hinweisen, letztmals best�tigt im zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenen Urteil B. vom 5. September 2001, K 10/98). Es besteht vorliegend kein Anlass, von diesem Grundsatz abzuweichen.
des Kantons Z�rich vom 20. September 2000 und
vom 5. Juni 1998 aufgehoben, und es wird festgestellt,
dass die Helsana Versicherungen AG die w�hrend des
dreiw�chigen Aufenthalts der Beschwerdegegnerin in der
Klinik S.________ vom 11. Februar bis 4. M�rz 1998
angefallenen Spitalkosten in gesetzlichem Umfang zu
�bernehmen und an den Aufenthalt vom 4. bis 10. M�rz
1998 Leistungen an die ambulante Behandlung zu erbringen
III. Die Helsana Versicherungen AG hat der Beschwerdegegnerin f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht eine Parteientsch�digung von
Fr. 1'000.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
IV.Der Helsana Versicherungen AG wird keine Parteientsch�digung zugesprochen.