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Timestamp: 2018-07-21 08:52:56+00:00
Document Index: 67012134

Matched Legal Cases: ['art.8', 'art. 6', 'art. 3', 'art. 9', 'art. 9', 'art. 9']

Prestazioni erogate dal Fondo FASA. 1 ottobre PDF
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Norberto Papi
1 Prestazioni erogate dal Fondo FASA 1 ottobre 2011
2 1. OGGETTO DELL ASSICURAZIONE L assicurazione è operante in caso di malattia e in caso di infortunio avvenuto durante l operatività del contratto per le spese sostenute dall Iscritto per: ricovero in Istituto di cura reso necessario anche da parto o aborto terapeutico; day-hospital; prestazioni di alta diagnostica radiologica; visite specialistiche e accertamenti diagnostici; trattamenti fisioterapici riabilitativi solo a seguito di infortunio sul lavoro; interventi chirurgici odontoiatrici extraricovero; prestazioni odontoiatriche particolari (prevenzione odontoiatrica); stati di non autosufficienza. Per ottenere le prestazioni di cui necessita l Iscritto può rivolgersi, con le modalità riportate alla voce Sinistri a: a) Strutture sanitarie private b) Servizio Sanitario Nazionale Le modalità di utilizzo delle strutture sopraindicate, vengono specificate nei successivi punti di definizione delle singole garanzie. 2. PERSONE ASSICURATE L assicurazione è prestata a favore dei lavoratori dipendenti con contratto a tempo indeterminato o con contratto a termine di durata predeterminata pari o superiore a 9 mesi nell arco dell anno solare per i quali si applica il C.C.N.L. dell Industria Alimentare regolarmente iscritti al Fondo FASA. 3. RICOVERO 3.1 RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO La garanzia è operante in caso di ricovero con intervento chirurgico. La garanzia è altresì operante in caso di ricovero senza intervento chirurgico che comporti una degenza continuativa superiore ai 5 giorni. Il Fondo provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni: a) Pre-ricovero Esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 90 giorni precedenti l inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. b) Intervento chirurgico Onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi. c) Assistenza medica, medicinali, cure Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami e accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero. Nel solo caso di ricovero con intervento chirurgico sono compresi nella garanzia i trattamenti fisioterapici e riabilitativi. d) Rette di degenza Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie. e) Accompagnatore Retta di vitto e pernottamento dell accompagnatore nell Istituto di cura o in struttura alberghiera. La garanzia è prestata nel limite di. 50,00 per ogni giorno di ricovero. f) Post ricovero Esami e accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche (queste ultime qualora la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni dall istituto di cura), trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), effettuati nei 120 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero; i trattamenti fisioterapici o rieducativi e le cure termali sono compresi nella garanzia nel caso di ricovero con intervento chirurgico. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all'atto delle dimissioni dall istituto di cura.
3 3.2 DAY-HOSPITAL A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO La garanzia è operante in caso di day-hospital con intervento chirurgico. Sono esclusi invece tutti i day-hospital medici ad eccezione di quelli eseguiti per cure e terapie di patologie oncologiche. Nel caso di day-hospital come sopra definito, la Società, per il tramite del Fondo, provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste al punto 3.1 Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio con i relativi limiti in esso indicati. 3.3 TRAPIANTI A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO Nel caso di trapianto di organi o di parte di essi il Fondo liquida le spese previste al punto 3.1 Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio con i relativi limiti in esso indicati, nonché le spese necessarie per il prelievo dal donatore, comprese quelle per il trasporto dell organo. Durante il pre-ricovero sono compresi anche i trattamenti farmacologici mirati alla prevenzione del rigetto. Nel caso di donazione da vivente, la garanzia assicura le spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero relativamente al donatore a titolo di accertamenti diagnostici, assistenza medica e infermieristica, intervento chirurgico, cure, medicinali, rette di degenza. 3.4 PARTO E ABORTO PARTO CESAREO E ABORTO TERAPEUTICO In caso di parto cesareo o aborto terapeutico effettuato in struttura sanitaria privata il Fondo, provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui al punto 3.1 Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio lett. b) Intervento chirurgico, c) Assistenza medica, medicinali, cure, d) Retta di degenza, e) Accompagnatore ; f) Post-ricovero. La garanzia è prestata fino ad un massimo di 5.000,00 per anno assicurativo e per persona (da intendersi come sottolimite del massimale di cui al punto 3.9 Massimale assicurato ) PARTO NON CESAREO In caso di parto non cesareo effettuato in struttura sanitaria privata che comporti una degenza continuativa superiore ai 5 giorni il Fondo, provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui al punto 3.1 Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio lett. b) Intervento chirurgico, c) Assistenza medica, medicinali, cure, d) Retta di degenza ; relativamente alle prestazioni post-ricovero vengono garantite due visite di controllo effettuate nel periodo successivo al parto nei limiti previsti al punto 3.1 Ricovero in istituto di cura a seguito di malattia e infortunio, lettera g) Post-ricovero. La garanzia è prestata fino ad un massimo di 3.000,00 per anno assicurativo e per persona (da intendersi come sottolimite del massimale di cui al punto 3.9 Massimale assicurato ). 3.5 MODALITÀ DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI a) Prestazioni in strutture sanitarie private In questo caso le spese relative alle prestazioni effettuate vengono rimborsate dal Fondo con uno scoperto del 30% ad eccezione della seguente: punto 3.1 Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio : lett. e) Accompagnatore ; che viene rimborsata al Fondo nei limite previsto al punto indicato. b) Prestazioni nel Servizio Sanitario Nazionale Nel caso di ricovero in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate in forma di assistenza diretta, e quindi con costo a completo carico del S.S.N., verrà attivata la garanzia prevista al punto 3.6 Indennità Giornaliera. Tale garanzia sarà altresì attivata in caso di day-hospital con i relativi limiti in essa indicati. Qualora l Iscritto sostenga durante il ricovero delle spese per trattamento alberghiero o per ticket sanitari, il Fondo rimborserà integralmente quanto anticipato dall Iscritto nei limiti previsti nei diversi punti; in questo caso non verrà corrisposta l indennità giornaliera.qualora il ricovero avvenga in regime di libera professione intramuraria con relativo onere a carico dell Iscritto, le spese sostenute verranno rimborsate secondo quanto indicato alla lett. a) Prestazioni in strutture sanitarie private.
4 3.6 INDENNITA GIORNALIERA L Iscritto, qualora non richieda alcun rimborso al Fondo, per il ricovero e per le prestazioni ad esso connesse avrà diritto a un indennità di. 50,00 per ogni giorno di degenza. Per i ricoveri chirurgici e per i day-hospital chirurgici tale indennità sarà corrisposta a partire dal primo giorno di degenza per un periodo non superiore a 90 giorni per evento. Per i ricoveri medici tale indennità sarà prestata solo per quei ricoveri che abbiano comportato una degenza continuativa superiore a 5 giorni per un periodo non superiore a 90 giorni per evento. Per i day-hospital per cure e terapie di patologie oncologiche tale indennità sarà prestata a partire dal primo giorno per un massimo di 30 giorni per evento. Sono esclusi invece dalla presente garanzia tutti i day-hospital medici diversi da quelli per cure e terapie di patologie oncologiche. 3.7 ANTICIPO DELL INDENNIZZO Nel solo caso di ricovero con intervento chirurgico in strutture sanitarie private, fermi restando i limiti previsti, è data facoltà all Iscritto di richiedere un anticipo sulle spese già sostenute e documentate in misura non superiore al 70% delle stesse, previa contestuale presentazione al Fondo, di certificazione attestante la necessità dell intervento chirurgico, il giorno del ricovero ed il presunto ammontare totale delle spese sanitarie. Al termine del ricovero, previa presentazione delle notule di spesa e della documentazione relativa al ricovero come previsto al punto C Sinistri, si procederà al relativo conguaglio. 3.8 MASSIMALE ASSICURATO Il massimale annuo assicurato per il complesso delle garanzie suindicate corrisponde a ,00 per persona. 4. ALTA DIAGNOSTICA RADIOLOGICA Il Fondo, provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni extraospedaliere. Esami stratigrafici e contrastografici anche in digitale Angiografia Artrografia Broncografia Chemioterapia Cisternografia Cistografia Cistouretrografia Clisma opaco Cobaltoterapia Colangiografia intravenosa Colangiografia percutanea (PTC) Colangiografia trans Kehr Colecistografia Dacriocistografia Defecografia Dialisi Elettroencefalografia Fistolografia Flebografia Fluorangiografia Galattografia Isterosalpingografia
5 Linfografia Mammografia Mielografia Retinografia Risonanza Rx esofago con mezzo di contrasto Rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto Rx tenue e colon con mezzo di contrasto Scialografia Scintigrafia Splenoportografia Urografia Vesciculodeferentografia Videoangiografia TAC Wirsunggrafia Per l attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. Nel caso in cui l Iscritto si rivolga a strutture sanitarie private o si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di. 45,00 per ciascuna prestazione. Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a ,00 per persona. 5. VISITE SPECIALISTICHE E ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI Il Fondo, provvede al pagamento delle spese per visite specialistiche e per accertamenti diagnostici conseguenti a malattia o a infortunio con l esclusione delle visite e degli accertamenti odontoiatrici e ortodontici. Rientra in garanzia esclusivamente una prima visita psichiatrica al fine di accertare la presenza di un eventuale patologia. Per l attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. Relativamente alle visite specialistiche, i documenti di spesa (fatture e ricevute) debbono riportare l indicazione della specialità del medico la quale, ai fini del rimborso, dovrà risultare attinente alla patologia denunciata. Nel caso in cui l Iscritto si rivolga a strutture sanitarie private o si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di 45,00 per ogni visita specialistica o accertamento diagnostico. Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a 2.300,00 per persona. 6. TRATTAMENTI FISIOTERAPICI RIABILITATIVI A SEGUITO DI INFORTUNIO SUL LAVORO Il Fondo, provvede al pagamento delle spese per i trattamenti fisioterapici, a seguito di infortunio sul lavoro, esclusivamente a fini riabilitativi, in presenza di un certificato di Pronto Soccorso e della denuncia all INAIL da parte dell Azienda, sempreché siano prescritte da medico di base o da specialista la cui specializzazione sia inerente alla patologia denunciata e siano effettuate da personale medico o paramedico abilitato in terapia della riabilitazione il cui titolo dovrà essere comprovato dal documento di spesa. Non rientrano in garanzia prestazioni effettuate presso palestre, club ginnico-sportivi, studi estetici, alberghi salute, medical hotel, centri benessere anche se con annesso centro medico. Nel caso in cui l Iscritto si rivolga a strutture sanitarie private o si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di 40,00 per fattura. Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a 800,00 per persona.
6 7. INTERVENTI CHIRURGICI ODONTOIATRICI EXTRARICOVERO In deroga a quanto previsto all art. B.2 Esclusioni dall assicurazione al punto 2, il Fondo, liquida le spese sostenute per gli interventi chirurgici conseguenti alle seguenti patologie: - osteiti mascellari che coinvolgano almeno un terzo dell osso; - cisti follicolari; - cisti radicolari; - adamantinoma; - odontoma; - ascesso dentario da strumento endodontico endocanalare. Solo in tali casi è previsto il rimborso delle spese dell intervento di implantologia dentale necessario a completamento dell intervento. Per l attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. La documentazione medica necessaria per ottenere il rimborso delle spese sostenute consiste in: radiografie e referti radiologici per osteiti mascellari, cisti follicolari, cisti radicolari, adamantinoma, odontoma, ascesso dentario da strumento endoodontico endocanalare; radiografie, referti radiologici e referti istologici per cisti follicolari e cisti radicolari. Nel caso in cui l Iscritto si rivolga a strutture sanitarie private o si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 20%. Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a 3.500,00 per persona. 8. PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE PARTICOLARI (Prevenzione odontoiatrica) In deroga a quanto previsto all art. B.2 Esclusioni dall assicurazione al punto 2, il Fondo, provvede al pagamento di una visita odontoiatrica e una seduta di igiene orale professionale all anno. Le prestazioni sotto indicate sono nate per monitorare l eventuale esistenza di stati patologici, ancorché non ancora conclamati, e si prevede siano particolarmente opportune per soggetti che abbiano sviluppato casi di familiarità. Visita specialistica odontoiatrica. Ablazione del tartaro mediante utilizzo di ultrasuoni, o in alternativa, qualora si rendesse necessario, mediante il ricorso ad un altro tipo di trattamento per l igiene orale. Nel caso in cui l Iscritto si rivolga a strutture sanitarie private o si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, le spese sostenute vengono rimborsate integralmente nel limite del massimale assicurato. Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a 50,00 per persona. 9. STATI DI NON AUTOSUFFICIENZA 9.1 OGGETTO DELLA GARANZIA Il Fondo, garantisce il rimborso delle spese sanitarie ed assistenziali per un valore corrispondente alla somma garantita all Iscritto quando questi si trovi, in un momento successivo alla data di decorrenza della polizza, in uno stato di non autosufficienza come indicato al successivo articolo 9.4 Definizione dello stato di non autosufficienza. 9.2 CONDIZIONI DI ASSICURABILITÀ Ai fini dell operatività della garanzia, le persone assicurate non devono rientrare in una delle seguenti condizioni di non assicurabilità: 1. Avere attualmente bisogno dell aiuto di un terzo per compiere uno o più degli atti seguenti: spostarsi, lavarsi, vestirsi, nutrirsi. 2. Aver diritto, aver richiesto, o percepire una pensione di invalidità, o una rendita per incapacità permanente che corrisponda ad un livello di incapacità superiore al 25%. 3. Presentare malattie, postumi di malattie o di infortuni precedenti, che limitino le capacità fisiche o mentali nella vita quotidiana o nella vita professionale. 4. Essere affetti dalla malattia di Alzheimer, di Parkinson e Parkinsonismi, dalla sclerosi a placche, dalla sclerosi laterale amiotrofica, da demenze su base vascolare acute e croniche o da diabete complicato da neuropatie e/o angiopatie o da ipertensione non controllata (intendendosi per tale quelle forme particolari di ipertensione che, nonostante l assunzione di farmaci ipertensivi, mantengono valori di pressione particolarmente elevati sui quali non è possibile intervenire clinicamente) o controllabile solo con l assunzione di almeno 3 farmaci.
7 9.3 SOMMA ASSICURATA La somma mensile garantita nel caso in cui l Iscritto si trovi nelle condizioni indicate al successivo articolo 9.4 Definizione dello stato di non autosufficienza corrisponde a 900,00 da corrispondersi per una durata massima di 3 anni. 9.4 DEFINIZIONE DELLO STATO DI NON AUTOSUFFICIENZA Viene riconosciuto in stato di non autosufficienza l Iscritto il cui stato di salute venga giudicato consolidato e che si trovi nell impossibilità fisica totale e permanente di poter effettuare da solo almeno tre dei quattro atti ordinari della vita: soddisfare la propria igiene personale (capacità di lavarsi da soli in modo da mantenere un livello ragionevole di igiene personale), nutrirsi (capacità di consumare cibo già cucinato e reso disponibile), spostarsi (capacità di muoversi da una stanza ad un altra all interno della residenza abituale, anche con utilizzo di ogni tipo di ausilio), coprire (capacità di indossare e togliersi correttamente gli abiti, le apparecchiature o gli arti artificiali), e necessiti in modo costante: o dell assistenza di un terzo che compia i servizi di cura a domicilio; o di sorveglianza medica e di trattamenti di mantenimento prestati in regime di ricovero di lunga degenza. Viene altresì riconosciuto in stato di non autosufficienza l Iscritto che sia affetto da demenza senile invalidante o dalla malattia di Alzheimer, accertata da un referto medico redatto successivamente all esame dei risultati di test psicotecnici effettuati da un neuropsichiatra (test Mini Mental Status Esame di Folstein) e necessiti in modo costante: di un soggiorno in ospedale psichiatrico riconosciuto dal Servizio Sanitario Nazionale dell assistenza di un terzo che compia i servizi di cura a domicilio. 10. DECORRENZA E ATTIVAZIONE DELLA COPERTURA ASSICURATIVA La copertura avrà effetto dalle ore del 01/10/2011 e scadrà alle ore del 01/01/2013. A - CONDIZIONI GENERALI A.1 FORO COMPETENTE Per le controversie relative al presente contratto, il Foro competente è quello del luogo di residenza o domicilio elettivo dell Iscritto. A.2 TERMINI DI PRESCRIZIONE Ai sensi dell art c.c., il termine di prescrizione dei diritti relativi alla presente polizza è di due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda. A.3 RINVIO ALLE NORME DI LEGGE L assicurazione è regolata dalla legge italiana. Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge. A.4 ALTRE ASSICURAZIONI Il Contraente è esonerato dal dichiarare alla Società l eventuale esistenza di altre polizze da lui stipulate per il medesimo rischio, fermo l obbligo dell Iscritto di darne avviso per iscritto in caso di sinistro, ai sensi dell art c.c.. A.5 AGGRAVAMENTO DEL RISCHIO Il Contraente deve comunicare alla Società l eventuale aggravamento del rischio legato al trasferimento della sede operativa o della sede legale dell Azienda assicurata, ai sensi dell art c.c..
8 B - LIMITAZIONI B.1 ESTENSIONE TERRITORIALE L assicurazione vale in tutto il mondo. B.2 ESCLUSIONI DALL ASSICURAZIONE L assicurazione non è operante per: 1. l eliminazione o la correzione di difetti fisici preesistenti alla stipulazione del contratto; 2. qualsiasi trattamento avente mera finalità di controllo routinario e/o prevenzione (salvo quanto previsto all art.8 Prestazioni odontoiatriche particolari (prevenzione odontoiatrica)); 3. le malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici; 4. la semplice correzione di difetti visivi con trattamento laser eccetto quelli finalizzati alla correzione della miopia; 5. l intervento per deviazione del setto nasale, se non a seguito di evento traumatico, anche se Iscritto ad ipertrofia dei turbinati o poliposi; 6. cure e trattamenti terapeutici non fruiti in regime di ricovero o nei 120 giorni successivi allo stesso; 7. prestazioni rese a persone affette da infermità mentali, alcolismo, tossicodipendenza e relative alle cause ed alle conseguenze di tali infermità; 8. tutte le prestazioni afferenti ad una fecondazione non fisiologica (assistita); 9. infortuni derivanti da atti dolosi dell'iscritto (è operante invece per gli infortuni derivanti da imprudenze e negligenze anche gravi); 10. infortuni ed intossicazioni conseguenti ad alcolismo, ad abuso di psicofarmaci, all'uso di stupefacenti o allucinogeni; 11. aborto volontario non terapeutico; 12. prestazioni aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica o stomatologica ricostruttiva resi necessari da infortunio) e/o non conseguenti a patologia; 13. le protesi di qualsiasi altro tipo (escluse le endoprotesi applicate in occasione di interventi chirurgici) quali a titolo esemplificativo apparecchi acustici, plantari e simili; 14. trattamenti sclerosanti; 15. i trattamenti fisioterapici e rieducativi, cure termali, medicinali e vaccini (salvo quanto previsto all art. 6 Trattamenti fisioterapici da infortunio sul lavoro e all art. 3.1 Ricovero in istituto di cura a seguito di malattia e infortunio punto f) Post-ricovero ); 16. le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o trasmutazione dell'atomo, naturali o provocate e di accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radio-attivi, macchine acceleratrici, raggi x, ecc.) 17. le conseguenze di guerre, insurrezioni, movimenti tellurici o eruzioni vulcaniche; 18. prestazioni rese a persone affette da infermità mentali, alcolismo, tossicodipendenza e relative alle cause ed alle conseguenze di tali infermità; 19. le terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale. B.3 LIMITI DI ETÀ L assicurazione può essere stipulata o rinnovata fino al raggiungimento del 75 anno di età dell Iscritto, cessando automaticamente alla prima scadenza annuale di polizza. C - SINISTRI C.1 DENUNCIA DEL SINISTRO Per ottenere il rimborso delle spese sostenute, l Iscritto deve inviare direttamente alla sede della Fondo FASA Via Torino, ROMA la documentazione necessaria: modulo di denuncia del sinistro debitamente compilato e sottoscritto in ogni sua parte; in caso di ricovero(*), copia della cartella clinica, completa della scheda di dimissione ospedaliera (SDO), conforme all originale; in caso di prestazioni extraricovero, copia della prescrizione contenente la patologia presunta o accertata da parte del medico curante; copia fotostatica della documentazione relativa alle spese sostenute (distinte e ricevute) da cui risulti il relativo quietanzamento. Inoltre, l Iscritto, a fronte di specifica richiesta da parte della Società per il tramite del Fondo, deve produrre specifica ed adeguata prova documentale dell avvenuto pagamento della prestazione sanitaria di cui chiede il rimborso. (*) Tutta la documentazione medica relativa alle prestazioni precedenti e successive al ricovero e ad esso connesso, dovrà essere inviata unitamente a quella dell evento a cui si riferisce. Ai fini di una corretta valutazione del sinistro o della verifica della veridicità della documentazione prodotta in copia, il Fondo, avrà sempre la facoltà di richiedere anche la produzione degli originali della predetta documentazione.
9 Il pagamento di quanto spettante all Iscritto viene effettuato a cura ultimata e previa consegna al Fondo della documentazione di cui sopra. In ogni caso l indennizzo sarà pagato in Euro ma, relativamente alle prestazioni fruite dall Iscritto al di fuori del territorio italiano, gli importi in valuta estera saranno convertiti in Euro al cambio medio della settimana in cui è stata sostenuta la spesa. L Iscritto deve consentire eventuali controlli medici disposti dal Fondo e fornire alla stessa ogni informazione sanitaria relativamente a notizie attinenti la patologia denunciata, anche mediante rilascio di specifica autorizzazione ai fini del superamento del vincolo al segreto professionale cui sono sottoposti i medici che l hanno visitato e curato. Qualora l Iscritto abbia presentato ad altre Compagnie Assicurative richiesta di rimborso per il medesimo sinistro, e abbia effettivamente ottenuto tale rimborso, all Iscritto verrà liquidato esclusivamente l importo rimasto a Suo carico, con le modalità di cui al punto 3.6 Modalità di erogazione delle prestazioni lett. a) Prestazioni in strutture sanitarie private per le garanzie di ricovero e con le modalità riportate nei singoli punti delle garanzie di specialistica, al netto di quanto già rimborsato da terzi, il cui ammontare dovrà essere documentato e certificato. Nel caso di richiesta di corresponsione dell indennità sostitutiva, l Iscritto dovrà presentare il modulo di denuncia del sinistro corredato da copia della cartella clinica conforme all originale, non soggetta a restituzione dopo la liquidazione del sinistro. C.2 RICONOSCIMENTO DELLO STATO DI NON AUTOSUFFICIENZA DA PARTE DELLA SOCIETÀ Entro 14 giorni da quando si presume siano maturate le condizioni di non autosufficienza ai sensi dell art. 9.4 Definizione dello stato di non autosufficienza, l Iscritto, o qualsiasi altra persona del suo ambito familiare, dovrà produrre i documenti giustificativi dello stato di salute dell Iscritto. Il fascicolo di richiesta di apertura del sinistro, indirizzato a: Fondo FASA Via Torino, ROMA, dovrà contenere un certificato del Medico curante o del Medico ospedaliero che espone lo stato di non autosufficienza dell Iscritto e la data della sua sopravvenienza. Dovrà inoltre precisare l origine incidentale o patologica dell affezione o delle affezioni. In risposta, la Società invierà un questionario al Medico curante o ospedaliero tramite l Iscritto o un suo rappresentante. Tale questionario dovrà essere compilato dal Medico curante o ospedaliero in collaborazione con la o le persone che si occupano effettivamente del malato. Il medico dovrà inoltre fornire un rapporto che contenga i resoconti di ricovero ed il risultato degli esami complementari effettuati. In caso di deterioramento intellettuale dovranno essere prodotti precisi elementi descrittivi (test MMS di Folstein). Fermo restando che il riconoscimento dello stato di non autosufficienza verrà effettuato in base ai criteri previsti all art. 9.4 Definizione dello stato di non autosufficienza, se l Iscritto è mantenuto al suo domicilio e se beneficia delle prestazioni di un servizio di cure o di ricovero a domicilio, dovrà essere prodotta idonea documentazione. Fermo restando che il riconoscimento dello stato di non autosufficienza verrà effettuato in base ai criteri previsti all art. 9.4 Definizione dello stato di non autosufficienza, se l Iscritto è ricoverato in lunga degenza, in un reparto di cure mediche o in un istituto specializzato, dovrà essere presentato un certificato medico, redatto dal medico ospedaliero, da cui si desuma la data d ingresso e le patologie che hanno reso necessario il ricovero. Anche in questo caso dovrà essere prodotta idonea documentazione. Tutta la documentazione, comprensiva del questionario compilato dal medico dell Iscritto, dovrà essere inviata al Fondo. Quest ultimo, analizzata la suddetta documentazione, valuterà se: - richiedere ulteriori informazioni se gli elementi che descrivono la non autosufficienza dell Iscritto sembrano insufficienti; - ritenere accertato lo stato di non autosufficienza dell Iscritto. Il Fondo, avrà sempre la possibilità di fare verificare lo stato di non autosufficienza dell Iscritto da parte di un Medico di propria fiducia e di condizionare la prosecuzione della liquidazione delle prestazioni in contratto all effettuazione degli esami o accertamenti ritenuti necessari. Un fascicolo già valutato con esito negativo circa la sussistenza dello stato di non autosufficienza potrà essere nuovamente esaminato dal Fondo, quando: - sia trascorso un periodo di almeno tre mesi dall ultima valutazione; - siano stati inviati nuovi documenti sanitari contenenti elementi nuovi che giustifichino l aggravarsi dello stato di salute dell Iscritto intervenuti dopo l ultima richiesta di valutazione; - il contratto sia ancora in vigore. Il diritto dell Iscritto al riconoscimento di quanto pattuito in polizza, con le modalità di cui all articolo C.2.2 decorre dal momento in cui il Fondo considererà completa la documentazione richiesta per la valutazione della non reversibilità dello Stato di non autosufficienza permanente dell Iscritto.
10 C.2.1 MODALITÀ DI RIMBORSO Il riconoscimento dello Stato di non autosufficienza da parte della Società secondo le condizioni dell articolo 9.4 Definizione dello stato di non autosufficienza dà diritto all Iscritto che si trovi in Stato di non autosufficienza, a richiedere la corresponsione della somma assicurata - entro i limiti previsti all articolo 9.3 Somma assicurata - nelle forma di seguito indicata e dettagliata al successivo articolo e C.2.2: - rimborso delle spese sostenute per prestazioni relative ad assistenza (su presentazione di fatture, ricevute in originale o documentazione idonea a comprovare l esistenza di un rapporto di lavoro). L erogazione della prestazione decorrerà dal momento in cui il Fondo considererà completa la documentazione richiesta per la valutazione della non reversibilità dello Stato di non autosufficienza dell Iscritto. C.2.2 RICHIESTA DI RIMBORSO SPESE In caso di richiesta di rimborso spese, il fascicolo - indirizzato a: Fondo FASA Via Torino, ROMA dovrà contenere la documentazione necessaria, ossia: la copia della cartella clinica conforme all originale in caso di ricovero; ovvero i certificati medici di prescrizione in caso di prestazioni extra-ricovero. Dovrà inoltre allegare le fatture e/o ricevute relative alle prestazioni di assistenza sanitaria, o documentazione idonea a comprovare l esistenza di un rapporto di lavoro. Il pagamento di quanto spettante all Iscritto viene effettuato su presentazione alla Fondo della documentazione di spesa (distinte e ricevute) debitamente quietanzata. Inoltre, l Iscritto, a fronte di specifica richiesta da parte del Fondo, deve produrre specifica ed adeguata prova documentale dell avvenuto pagamento della prestazione sanitaria di cui chiede il rimborso. Per i sinistri avvenuti all estero, i rimborsi verranno effettuati in Italia, in valuta italiana, al cambio medio della settimana in cui è stata sostenuta la spesa, ricavato dalle quotazioni della Banca d Italia. C.2.3 ACCERTAMENTO DEL PERDURANTE STATO DI NON AUTOSUFFICIENZA Il Fondo, si riserva la facoltà di procedere in ogni momento, eventualmente alla presenza del Medico curante dell Iscritto, a controlli presso l Iscritto e in particolare di farlo esaminare da un Medico di sua scelta. Potrà inoltre richiedere l invio di ogni documento che ritenga necessario per valutare lo stato di salute dell Iscritto. In caso di rifiuto da parte dell Iscritto di sottoporsi ad un controllo o d inviare i documenti richiesti, il pagamento della somma assicurata potrà essere sospeso dalla data della richiesta del Fondo. C.4 CONTROVERSIE E ARBITRATO IRRITUALE Per eventuali controversie che dovessero insorgere fra le Parti in ordine all interpretazione, all applicazione ed all'esecuzione del presente contratto, potranno essere deferite alla decisione di un Collegio Arbitrale irrituale composto da tre Arbitri. I membri del Collegio Arbitrale verranno nominati uno per parte e il terzo di comune accordo, o, in caso di dissenso, dal Presidente del Tribunale del luogo di residenza dell Iscritto. Il Collegio Arbitrale si riunirà nel comune in cui ha sede l Istituto di Medicina Legale più vicino al luogo di residenza o domicilio elettivo dell Iscritto. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera l Arbitro da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e delle competenze del terzo Arbitro esclusa ogni responsabilità solidale. Le decisioni del Collegio Arbitrale sono assunte a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano fin da ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti.