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Timestamp: 2016-10-27 17:07:13
Document Index: 374794324

Matched Legal Cases: ['artículo 11', 'artículo 37', 'Artículo 1430', 'artículo 11', 'artículo 37', 'Artículo 1430', 'artículo 11', 'artículo 37', 'ARTÍCULO 1', 'Artículo 1', 'Artículo 1', 'Artículo 1', 'artículo 177']

⭐CONTRATO DE SEGURO DE COBERTURA DE SALUD PARA LOS BENEFICIARIOS DE LEY Nº 28518, LEY SOBRE MODALIDADES FORMATIVAS LABORALES
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Roberto Ponce Quintana
1 CONTRATO DE SEGURO DE COBERTURA DE SALUD PARA LOS BENEFICIARIOS DE LEY Nº 28518, LEY SOBRE MODALIDADES FORMATIVAS LABORALES Conste por el presente documento, el Contrato de Seguro de Cobertura de Salud para los Beneficiarios de la Ley Nº 28518, Ley sobre Modalidades Formativas Laborales, que celebran de una parte el SEGURO SOCIAL DE SALUD ESSALUD, LA EMPRESA y EL AFILIADO, identificados en este documento, de acuerdo a los términos y condiciones siguientes: DATOS GENERALES: 1. ESSALUD RUC : Domicilio :... Representante :... Documento de identidad del representante : LA EMPRESA RUC :... Razón social :... Domicilio :... Representante :... Documento de identidad del representante : EL AFILIADO Nº Documento de identidad :.. Apellidos y nombres :.. Domicilio :.. Tipo de Modalidad Formativa :.. CLAUSULAS DEL CONTRATO: CLÁUSULA PRIMERA: GENERALIDADES El Seguro Social de Salud - ESSALUD, es un organismo público descentralizado, creado por la Ley N 27056, y su Reglamento, aprobado mediante Decreto Supremo N TR; cuyos lineamientos se enmarcan dentro de Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo Nº SA, los cuales lo facultan a ofrecer seguros de riesgos humanos a la población no asegurada dentro del régimen de libre contratación. LA EMPRESA, es la entidad pública o privada que acoge al beneficiario de la Ley Nº 28518, Ley sobre Modalidades Formativas Laborales, y cuyas obligaciones para con el mismo incluye la cobertura de riesgos de enfermedad y accidentes a través de EsSalud o de un seguro privado. EL AFILIADO, es el beneficiario de la Ley Nº 28518, Ley sobre Modalidades Formativas Laborales, y su reglamento aprobado mediante Decreto Supremo Nº TR, cuya afiliación se enmarca dentro de los alcances del presente Contrato. ESSALUD 12 CLÁUSULA SEGUNDA: OBJETO Por el presente contrato LA EMPRESA contrata un Seguro de Cobertura de Salud que ofrece ESSALUD, en favor del AFILIADO titular indicado en el Formulario de Afiliación 1065, que forma parte del presente contrato. CLAUSULA TERCERA: DEFINICIONES 3.1 Accidente, es toda lesión corporal producida por acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad y que puede ser determinada por los médicos de una manera cierta. 3.2 Deducible, es el monto que EL AFILIADO debe pagar a ESSALUD y a partir del cual se le otorgarán las prestaciones. 3.3 Emergencia, es toda alteración o compromiso del estado de salud de una persona, que se presenta súbitamente y ponga en peligro la vida o el funcionamiento de órganos y sistemas vitales. Las situaciones de emergencia son identificadas y calificadas como tales exclusivamente por el profesional de salud. 3.4 Exclusiones, es el conjunto de intervenciones de salud no cubiertas por el Seguro de Cobertura de Salud. 3.5 Latencia, al derecho que tienen los asegurados regulares y sus derechohabientes, en caso de desempleo o suspensión perfecta de labores, a las prestaciones de prevención, promoción y atención de la salud por un periodo máximo de 12 meses, según lo dispuesto en el artículo 11 de la Ley N 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, modificada por el Decreto de Urgencia N y el artículo 37 del Reglamento de la mencionada Ley, aprobado por el Decreto Supremo N SA, modificado por el Decreto Supremo N TR. 3.6 Plan Mínimo de Atención, es el conjunto de intervenciones de salud que como mínimo deben otorgarse a EL AFILIADO y que constan en el Anexo 2 del Reglamento de la Ley Nº 26790, aprobado mediante Decreto Supremo Nº SA. 3.7 Periodo de carencia, es el periodo durante el cual EL AFILIADO no goza de las coberturas y prestaciones contenidas en el Seguro de Cobertura de Salud contratado, excepto las atenciones por emergencias accidentales y/o médico quirúrgicas. 3.8 Periodo de espera, es el periodo donde se postergan algunas prestaciones para EL AFILIADO. En tal sentido para tener derecho a alguna de estas atenciones debe transcurrir el plazo establecido en las condiciones generales del Seguro de Cobertura de Salud contratado. 3.9 Preexistencia, es cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por EL AFILIADO y no resuelta en el momento previo a llenar y suscribir la Declaración Jurada de Salud, contenida en el formulario de afiliación Proceso de Referencia y Contrarreferencia, es el procedimiento asistencial-administrativo mediante el cual, el médico tratante, transfiere el cuidado de EL AFILIADO por un motivo específico, a un profesional de la salud de otro centro asistencial de ESSALUD. Posteriormente, EL AFILIADO retorna a su centro asistencial de origen, cuando está en condiciones de ser atendido en el mismo. CLAUSULA CUARTA: SEGURO DE COBERTURA DE SALUD El Seguro de Cobertura de Salud que ofrece ESSALUD a los beneficiarios de la Ley sobre Modalidades Formativas Laborales, se denomina Seguro Potestativo Plan Protección Vital, el cual es un plan de salud que otorga cobertura del Plan Mínimo de Atención, a que se refiere el Anexo 2 del Reglamento de la Ley Nº 26790, aprobado mediante Decreto Supremo Nº SA, y que comprende las prestaciones preventivo promocionales, prestaciones de recuperación de la salud y maternidad para EL AFILIADO. CLAUSULA QUINTA: OBLIGACIONES DE LA EMPRESA LA EMPRESA, contratante del Seguro de Cobertura de Salud, se compromete a: a. Iniciar el trámite de afiliación de EL AFILIADO al Seguro de Cobertura de Salud, de acuerdo al procedimiento señalado en el Anexo I que forma parte del presente contrato. ESSALUD 23 b. Realizar la actualización de datos de EL AFILIADO en ESSALUD, en caso de modificación de datos o bajas. LA EMPRESA deberá informar la baja de EL AFILIADO a ESSALUD, en un plazo no mayor de 2 días hábiles de producida la terminación del convenio de modalidad formativa. c. Efectuar el pago de los aportes mensuales a través del sistema de recaudación establecido por ESSALUD para el Seguro de Cobertura de Salud, en los plazos respectivos. d. Entregar a EL AFILIADO copia del Contrato del Seguro de Cobertura de Salud, a fin de mantenerlo informado sobre la cobertura del mismo. CLAUSULA SEXTA: OBLIGACIONES DE ESSALUD ESSALUD se compromete a: a. Realizar la afiliación de EL AFILIADO al Seguro de Cobertura de Salud, de acuerdo al procedimiento señalado en el Anexo I del presente contrato. b. Otorgar las prestaciones a EL AFILIADO de acuerdo a la cobertura y condiciones del Seguro de Cobertura de Salud. CLAUSULA SÉTIMA: DE LA AFILIACION La afiliación de EL AFILIADO se realiza de acuerdo al procedimiento establecido en el Anexo I, que forma parte del presente contrato. No es obligación de LA EMPRESA incluir en la cobertura de salud a los derechohabientes de EL AFILIADO. En caso EL AFILIADO requiera afiliar a sus derechohabientes, podrá afiliarlos de acuerdo con los procedimientos vigentes y a la oferta individual del Seguro Potestativo Plan Protección Vital en las Agencias u Oficinas de Seguros a nivel nacional, bajo su responsabilidad. CLAUSULA OCTAVA: DE LA RECAUDACION 8.1 El aporte mensual, incluido el IGV, depende de la edad de EL AFILIADO y se encuentra establecido de acuerdo a la siguiente tabla: Rango edad Aporte De 00 a 17 años S/. 40,00 De 18 a 24 años S/. 49,00 De 25 a 34 años S/. 68,00 De 35 a 49 años S/. 86,00 De 50 a 64 años S/. 113,00 De 65 a más S/. 140,00 Nota: Aportes mensuales individuales. Incluyen IGV 8.2 El pago del aporte otorga cobertura a EL AFILIADO de manera individual por un mes. 8.3 El pago es mensual y por adelantado, debiendo ser efectuado como máximo el último día hábil de cobertura a que da derecho el pago anterior, salvo el pago del primer aporte que debe efectuarse dentro de los cinco (5) días hábiles posteriores a la fecha de la suscripción del contrato. 8.4 El aporte mensual, incluyendo los tributos creados o por crearse son de cargo de LA EMPRESA. 8.5 La falta de pago de un aporte mensual a favor de EL AFILIADO, dentro de los plazos establecidos por ESSALUD, suspende el Seguro de Cobertura de Salud, a partir del día siguiente de la fecha de vencimiento, sin necesidad de intimación previa al pago. En caso que durante este período de suspensión EL AFILIADO requiera prestaciones, ESSALUD brindará la cobertura, previo pago del costo de las prestaciones por parte de LA EMPRESA. 8.6 La falta de pago de dos aportes consecutivos dará lugar a la resolución del contrato en aplicación a lo establecido en el numeral La cobertura no puede ser rehabilitada con aportes efectuados con posterioridad a la ocurrencia de la contingencia. Si LA EMPRESA cumple con ponerse al día en el pago del aporte, EL AFILIADO recobrará el derecho a gozar de los beneficios de este Seguro de Cobertura de Salud a partir del día siguiente de efectuado el pago, pero sin efecto retroactivo, por lo que en ningún ESSALUD 34 caso responderá ESSALUD por contingencias ocurridas, iniciadas, derivadas o a consecuencia de diagnósticos realizados durante el periodo en que EL AFILIADO se encontraba sin cobertura, aún cuando la contingencia se prolongue al período en el que EL AFILIADO tenga cobertura CLAUSULA NOVENA: DE LA ACREDITACION 9.1 INICIO DE COBERTURA La fecha de inicio de cobertura de EL AFILIADO es desde el día siguiente de efectuado el pago del primer aporte. 9.2 PERIODO DE CARENCIA Y ESPERA El período de carencia es de tres meses, contados desde la fecha de inicio de inicio de cobertura, durante los cuales EL AFILIADO no podrá gozar del Seguro de Cobertura de Salud, a excepción de emergencias accidentales y/o médico quirúrgicas A EL AFILIADO se le aplicará el período de espera de diez (10) meses contados a partir de la vigencia del presente contrato, para el tratamiento quirúrgico electivo en las enfermedades que lo requieran A EL AFILIADO se le aplicará el período de espera de doce (12) meses contados a partir de la vigencia del presente contrato, para: a) Tratamiento médico de la hipertensión arterial, en los casos que lo requieran. b) Tratamiento médico de la diabetes mellitus no insulinodependiente, en los casos que lo requieran La condición para el goce de las prestaciones de maternidad es que la gestante titular se encuentre afiliada al Seguro de Cobertura de Salud antes de la concepción, debiendo permanecer en forma continua hasta la fecha del parto. En caso contrario el control de la gestación, la atención del parto y el puerperio no se encontrarán amparados por este Seguro de Cobertura de Salud, pero sí se cubrirá la atención del recién nacido durante sus primeros treinta (30) días de vida Para el cómputo del periodo de carencia y espera, se acumularán los meses declarados al Seguro Regular, los meses de aportes al Seguro Potestativo Plan Protección Vital y los meses de aportes del Seguro de Cobertura de Salud para beneficiarios de la Ley Nº 28518, aún cuando corresponda a los realizados por otra empresa. Durante el periodo comprendido entre el término de la vigencia del contrato anterior y el inicio de vigencia del nuevo contrato, EL AFILIADO sólo tendrá cobertura como no asegurado Para el cómputo del periodo de carencia y espera de EL AFILIADO proveniente de un Seguro Potestativo se acumularán los meses de aportes al Seguro Potestativo siempre y cuando: EL AFILIADO se encuentre al día en el pago de sus aportes La afiliación al presente Seguro de Cobertura de Salud se efectúe hasta dentro de los treinta (30) días calendarios posteriores al término de vigencia del contrato anterior. Durante el periodo comprendido entre el término de la vigencia del contrato anterior y el inicio de vigencia del nuevo contrato, EL AFILIADO sólo tendrá cobertura como no asegurado. 9.3 NO APLICACIÓN DE PERIODO DE CARENCIA Y ESPERA Los períodos de carencia y espera no se aplicarán a EL AFILIADO que se encuentre gozando de cobertura durante el periodo de latencia. En este caso, la inscripción podrá realizarse hasta un día antes del término de la latencia, debiendo efectuar el pago del primer aporte correspondiente a este Seguro de Cobertura de Salud como máximo el primer día indicado en el cronograma de pago del presente Seguro, expedido por ESSALUD. La continuidad se aplicará para efectos del cálculo de los periodos de carencia y espera, únicamente respecto de las prestaciones contenidas en el presente Seguro de Cobertura de Salud. ESSALUD 45 9.4 ATENCION DE EL AFILIADO Para ser atendido en la Red de Centros Asistenciales de ESSALUD, EL AFILIADO deberá seguir los procedimientos que ESSALUD establezca ESSALUD atenderá a EL AFILIADO exclusivamente en sus centros asistenciales en el ámbito nacional, que será asignado por ESSALUD de acuerdo con los procedimientos vigentes De acuerdo a la complejidad de la prestación de salud requerida para atender a EL AFILIADO, ESSALUD podrá, a través del Proceso de Referencia y Contrarreferencia, disponer el traslado de EL AFILIADO de un Centro Asistencial a otro de mayor o menor capacidad de resolución, dentro de la red asistencial de ESSALUD Para los casos de emergencias, EL AFILIADO podrá acceder a cualquier centro asistencial de ESSALUD, independientemente al que se encuentre adscrito. CLAUSULA DÉCIMA: COBERTURAS 10.1 ESSALUD otorgará a EL AFILIADO cobertura del Plan Mínimo de Atención, que comprende las siguientes prestaciones y/o servicios: Prestaciones preventivo promocionales Prestaciones de recuperación de la salud que incluyen: a) Atención médica, ambulatoria, hospitalaria y de emergencia. Las emergencias NO serán cubiertas en los siguientes casos:! Cuando deriven de enfermedades no cubiertas por el Seguro.! Cuando deriven de enfermedades sujetas a período de espera y EL AFILIADO no hubiera superado dicho periodo.! Cuando deriven de gestación no cubierta por el Seguro. b) Tratamiento quirúrgico electivo en las enfermedades que lo requieran c) Ayuda al diagnóstico, según la oferta institucional. d) Medicinas, contenidos en el petitorio farmacológico de ESSALUD, e insumos médicos. e) Acceso a los servicios de rehabilitación Prestación de maternidad, que consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante titular y la atención del parto, extendiéndose al período de puerperio y al cuidado de la salud del recién nacido, siempre que la gestante se encuentre afiliada al tiempo de la concepción. Comprende: a) Parto normal b) Parto múltiple c) Cesárea d) Legrado uterino e) Complicaciones del embarazo f) Consultas pre y post natal 10.2 Adicionalmente al Plan Mínimo de Atención, ESSALUD otorgará a EL AFILIADO las siguientes prestaciones y/o servicios: Prestaciones de recuperación de la salud: a) Tratamiento médico de la hipertensión arterial en los casos que lo requieran. b) Tratamiento médico de la diabetes mellitus no insulinodependiente en los casos que lo requieran Otros servicios: a) Acceso al servicio de Aló ESSALUD; y b) Acceso al Sistema de Transporte Asistido de Emergencia (STAE) Se cubre las enfermedades preexistentes contenidas en el Plan Mínimo de Atención. CLAUSULA DECIMA PRIMERA: EXCLUSIONES 11.1 De acuerdo con lo establecido en el Anexo Nº 3 del Decreto Supremo Nº SA, modificado por el Decreto Supremo Nº SA, este Seguro de Cobertura de Salud no cubre: 1. Todo procedimiento o terapia que no contribuya a la recuperación o rehabilitación del paciente, de naturaleza cosmética, estética o suntuaria: a) Cirugías Electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras del paciente): ESSALUD 56 ! Cirugía plástica! Odontología estética b) Tratamientos de periodoncia y ortodoncia c) Curas de reposo o de sueño d) Lentes de contacto 2. Todo daño derivado de autoeliminación o lesiones auto infligidas Las exclusiones y gastos no cubiertos se extienden a: 1. Acceso a los Centros de Rehabilitación Profesional (CERP), para el titular. 2. Acceso a los Centros del Adulto Mayor (CAM). 3. Acceso al Programa de Asistencia Domiciliaria (PADOMI), para el titular. 4. Accidentes sufridos en estado de embriaguez o drogadicción y/o conduciendo vehículos sin la Licencia correspondiente. 5. Atenciones en el exterior. 6. Cardiopatía isquémica crónica y enfermedades cerebrovasculares. 7. Cuidado quiropráctico o podiátrico, relacionados con callos, pies planos, arcos débiles, pies débiles y soporte de zapatos de cualquier tipo. 8. Endoprótesis. 9. Enfermedades odontológicas. Excepto las incluidas en el Plan Mínimo de Atención. 10. Enfermedades oncológicas. Excepto las incluidas en el Plan Mínimo de Atención. 11. Enfermedades y/o lesiones que se originen a consecuencia del consumo de alcohol. 12. Enfermedades, lesiones y/o defectos congénitos o preexistentes al inicio de la vigencia del Seguro de Cobertura de Salud, salvo las contenidas en la cláusula décima del presente contrato. 13. Exoprótesis y/o zapatos ortopédicos y/o prótesis no quirúrgicas, así como frenillos, aparatos auditivos, equipos mecánicos o electrónicos, u otros. 14. Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal en Programa. 15. Lesiones o secuelas derivadas de accidentes de trabajo. 16. Lesiones o secuelas derivadas de accidentes ocasionados por la práctica de deportes de alto riesgo (práctica y/o carreras de automovilismo, motociclismo, alas delta, paracaidismo, escalamiento de montaña, parapente, vuelo libre, carrera de caballos, cacería mayor). 17. Lesiones o secuelas derivadas de intento de suicidio y/o autolesiones. 18. Lesiones o secuelas derivadas de: la participación activa en guerra internacional, civil, insurrección o rebelión; participación activa en alteraciones del orden público y/o conmoción civil; el servicio militar de cualquier clase, participación en actos delictivos o criminales, contaminación nuclear. 19. Lesiones, complicaciones o secuelas durante la atención en centros asistenciales no pertenecientes a ESSALUD. 20. No cubre métodos de ayuda diagnóstica contratados por ESSALUD. 21. Operaciones y/o tratamientos quirúrgicos, que tiendan a corregir defectos de la refracción tales como: queratotomía o queratoplastía, excimer láser. Anteojos. 22. Otros tratamientos no incluidos dentro de los protocolos, guías, procedimientos y normas Institucionales. 23. Prestaciones económicas (Subsidio por incapacidad temporal para el trabajo, Subsidio por lactancia, Subsidio por maternidad, prestación por sepelio). 24. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), el Síndrome completo relativo al SIDA (SCRS), y todas las enfermedades causadas por o relacionadas con el VIH, incluyendo la enfermedad conocida como Sarcoma de Kaposi. 25. Trasplante de órganos y tejidos. 26. Trastornos mentales y del comportamiento (Trastornos neuropsiquiátricos). 27. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas. 28. Tratamiento por fertilización, o inseminación artificial, o esterilidad o implantación de embriones in vitro, ginecomastía o mastoplastía, cambio de sexo o tratamiento por disfunción eréctil. 29. Tratamiento u operaciones por obesidad, excepto el tratamiento médico de la obesidad secundaria a enfermedad endocrina. ESSALUD 67 CLÁUSULA DECIMA SEGUNDA: DEDUCIBLE 12.1 DEDUCIBLE AMBULATORIO EL AFILIADO abonará un deducible correspondiente a S/ , por cada consulta ambulatoria o interconsulta. No están sujetas a deducible la recita o cita de control, las atenciones en los servicios de emergencia, prestaciones de maternidad y prestaciones preventivo promocionales. Este pago tampoco se realizará cuando se trate de citas otorgadas a través del Proceso de referencia y contrarreferencia y se haya realizado el pago del deducible ambulatorio en el centro asistencial de origen DEDUCIBLE HOSPITALARIO Ante la eventualidad de una hospitalización, inclusive la derivada de una emergencia, se cancelará el equivalente a un día de habitación, más IGV, de acuerdo al nivel del hospital e independientemente del número de días calendario que dure esta hospitalización, hasta el alta de EL AFILIADO. Este cobro no se efectuará cuando se trate de prestaciones de maternidad, prestaciones en los servicios de emergencia, así como, cuando haya una transferencia a otro centro asistencial, a través del Proceso de referencia y contrarreferencia, y se haya realizado el pago del deducible hospitalario en el centro asistencial de origen. CLÁUSULA DÉCIMA TERCERA: RESPONSABILIDAD DE ESSALUD ANTE EL AFILIADO ESSALUD no asume ningún tipo de obligación ni tiene ninguna responsabilidad respecto del incumplimiento de las obligaciones de LA EMPRESA establecidas en la cláusula quinta del presente contrato, que cause la falta de cobertura de EL AFILIADO o el desconocimiento de las condiciones del Seguro de Cobertura de Salud por parte de EL AFILIADO. CLÁUSULA DÉCIMA CUARTA: SUBROGACION En caso de daños cubiertos por el presente Seguro de Cobertura de Salud y producidos por terceros responsables a EL AFILIADO, ESSALUD podrá subrogarse en los derechos de éste, hasta el límite del valor de las prestaciones otorgadas. CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA: DELEGACION DE FACULTADES DE RECAUDACIÓN Y ACREDITACIÓN LA EMPRESA, declara conocer que las funciones de recaudación y acreditación son realizadas por ESSALUD, quien puede delegarlas, en forma total o parcial a entidades públicas o privadas. CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA: FINALIZACIÓN DEL CONTRATO 16.1 ESSALUD queda facultado a resolver el presente contrato, conforme a lo establecido en el Artículo 1430 del Código Civil, cuando LA EMPRESA incumpla con el pago de dos aportes mensuales consecutivos. Se entenderá que ESSALUD ha cumplido con comunicar la aplicación de este numeral cuando publique en la página web de ESSALUD la relación de LAS EMPRESAS que incurrieron en esta causal, así como la relación de AFILIADOS de dichas empresas, y LA EMPRESA se vea imposibilitada de pagar ante el ente recaudador, debido al bloqueo en el sistema de recaudación por el no pago de dos aportes mensuales consecutivos ESSALUD queda facultado a accionar la rescisión el presente contrato cuando se compruebe la falsedad, inexactitud o reticencia en la información proporcionada por EL AFILIADO y/o LA EMPRESA, así como el uso fraudulento por parte de EL AFILIADO y/o LA EMPRESA, de los beneficios que otorga este contrato de seguro. El reembolso de las prestaciones otorgadas por ambas partes serán realizadas a partir de la fecha de la declaración judicial de la rescisión LA EMPRESA puede resolver el presente contrato, sin expresión de causa, a través del Formulario N La resolución no da derecho a la devolución de ningún aporte pagado con anterioridad a la fecha de solicitud de la resolución del contrato En caso el convenio de modalidad formativa tenga una duración menor al presente contrato o EL AFILIADO es dado de baja, LA EMPRESA deberá resolver el contrato comunicando a ESSALUD mediante el Formulario Nº 1082, esta situación, en un plazo no mayor a dos (2) días hábiles de producida la finalización del convenio de modalidad formativa y de acuerdo con los procedimientos establecidos en el Anexo I del presente contrato. ESSALUD 78 16.5 ESSALUD se reserva el derecho de dar por concluido en cualquier momento el presente contrato, sin necesidad de justificación, debiendo comunicar a LA EMPRESA y a EL AFILIADO con una anticipación de treinta (30) días calendario ESSALUD se reserva el derecho de iniciar las acciones legales correspondientes que se deriven de la aplicación de la presente cláusula. CLÁUSULA DÉCIMA SÉTIMA: VIGENCIA DEL CONTRATO 17.1 El plazo del presente contrato es de 12 meses, contados a partir de la fecha de inicio de cobertura a que se refiere el numeral 9.1, pudiendo ser renovado Para la renovación del presente contrato, LA EMPRESA deberá acercarse a los lugares que establezca ESSALUD, entre el primer día hábil del último mes de cobertura del presente Seguro de Cobertura de Salud, y un día hábil antes de la finalización de la cobertura del presente contrato, y efectuar el pago de su primer aporte de la renovación dentro de este plazo. Con la renovación del contrato se mantiene la no aplicación del período de carencia y espera A la renovación del contrato, ESSALUD podrá establecer modificaciones en las coberturas y reajustes en el monto de los aportes del Seguro de Cobertura de Salud de EL AFILIADO, manteniéndose la no aplicación del período de carencia y espera, en los siguientes casos: Si ESSALUD modifica las tarifas y/o condiciones vigentes Si se exceden los límites de edad establecidos según tarifario para la determinación de los aportes En caso de resolución o finalización del presente contrato, si EL AFILIADO decide continuar con la cobertura de salud, deberá realizar su inscripción como asegurado potestativo en ESSALUD dentro de los treinta (30) días calendarios posteriores al término de vigencia del presente contrato. CLÁUSULA DÉCIMA OCTAVA: INSTRUMENTOS DE AFILIACIÓN Forman parte del presente contrato: a) Formulario N 1065, Formulario de Afiliación, debidamente llenado. b) Formulario N 1082, Formulario de Modificación de Datos Resolución de Contrato, de corresponder, debidamente llenado. c) Comprobante de Información Recibida. CLÁUSULA DÉCIMA NOVENA: DOMICILIO, JURISDICCIÓN Y LEY APLICABLE 19.1 Las partes señalan como domicilio el que aparece en la parte introductoria del presente contrato, a donde se dirigirán válidamente todas las comunicaciones o notificaciones vinculadas al mismo, salvo se comunique por escrito de manera inmediata la variación del domicilio Las partes acuerdan que toda desavenencia o controversia que pudiera derivarse de este contrato, o como consecuencia del mismo, sea una o varias, incluidas las que se refieren a su nulidad, anulabilidad o invalidez, total o parcial, resolución, rescisión, eficacia, vigencia o interpretación, de todo o parte del mismo; cumplimiento o incumplimiento de sus estipulaciones o prestaciones, aplicación, efectos, alcances o dudas relevantes, cualesquiera sean su causa, motivo, origen o denominación, serán resueltas a través de una conciliación. En caso que mediante este medio no se llegue a un acuerdo definitivo, ambas partes resolverán la controversia subsistente de forma definitiva, mediante proceso y Laudo arbitral colegiado de derecho, definitivo e inapelable, de conformidad con la Ley de Arbitraje y su Reglamento El presente contrato se rige por la Ley N 26790, Ley Nº 27056, Ley Nº 28518, sus Reglamentos, el Código Civil y demás normas aplicables. En señal de aceptación de lo estipulado en el presente contrato de seguro, las partes suscriben un original y dos copias. Fecha: ESSALUD LA EMPRESA EL AFILIADO ESSALUD 89 ANEXO I PROCEDIMIENTODE AFILIACIÓN, PAGO DE APORTES Y BAJA DE AFILIACIÓN AL SEGURO DE COBERTURA DE SALUD 1. REQUISITOS PARA AFILIACIÓN Los requisitos para la afiliación de cada beneficiario de la Ley Nº 28518, Ley sobre Modalidades Formativas Laborales son los siguientes: 1.1 Formulario N 1065, Formulario de Afiliación al Seguro Potestativo Plan Protección Vital, llenado y firmado por EL AFILIADO. 1.2 Contrato de Afiliación al Seguro de Cobertura de Salud para los beneficiarios de Ley Nº 28518, Ley sobre Modalidades Formativas Laborales, llenado y firmado por LA EMPRESA y EL AFILIADO. 1.3 Copia del documento de identidad del beneficiario a afiliar. Los requisitos 1.1 y 1.2 se solicitarán en las Agencias u Oficinas/Unidades de Seguros de ESSALUD. 2. PROCEDIMIENTO DE AFILIACIÓN Y PAGO DE APORTES LA EMPRESA deberá considerar lo siguiente para la afiliación de EL AFILIADO y para el pago de los aportes correspondientes: 2.1 LA EMPRESA entregará a los beneficiarios de la Ley sobre Modalidades Formativas Laborales el Formulario N 1065, para su llenado respectivo y recabará dicho formulario con los datos completos del beneficiario, solicitando al beneficiario una copia de su documento de identidad. 2.2 LA EMPRESA presentará los requisitos indicados en el presente Anexo en las Agencias u Oficinas/Unidades de Seguros de ESSALUD. 2.3 ESSALUD realizará lo siguiente: Recibirá los requisitos indicados en el numeral 1 del presente Anexo y verificará la información contenida en los documentos de afiliación Registrará la información de EL AFILIADO en el Sistema de Registro del Seguro Potestativo Entregará el Comprobante de Información Recibida, que contiene el cronograma de pagos, el Número de Contrato y las entidades bancarias, que permitirá a LA EMPRESA efectuar el pago de los aportes Entregará dos copias del contrato suscrito y copia del Formulario LA EMPRESA realizará el pago de aportes en las entidades bancarias autorizadas, desde el día siguiente de la presentación de los requisitos en ESSALUD. Se debe considerar que el plazo para efectuar el pago del primer aporte es hasta el quinto día hábil desde la fecha de presentación de los requisitos en ESSALUD. 3. PROCEDIMIENTO DE BAJA DE AFILIACIÓN La baja de afiliación de EL AFILIADO se produce cuando finaliza el vínculo entre LA EMPRESA y EL AFILIADO. Para ello, se seguirán los siguientes pasos: 3.1 LA EMPRESA recabará en las Agencias u Oficinas/Unidades de Seguros el Formulario N 1082, Modificación de Datos Resolución de Contrato, el cual presentará en ESSALUD, debidamente llenado con los datos de EL AFILIADO. 3.2 ESSALUD registrará los datos contenidos en el Formulario N 1082 y entregará a LA EMPRESA, copia de dicho formulario debidamente sellado y firmado, dando por finalizado el Contrato de Seguro de Cobertura de Salud. ESSALUD 910 CONTRATO DE SEGURO DE COBERTURA DE SALUD PARA LOS BENEFICIARIOS DE LEY Nº 28518, LEY SOBRE MODALIDADES FORMATIVAS LABORALES Conste por el presente documento, el Contrato de Seguro de Cobertura de Salud para los Beneficiarios de la Ley Nº 28518, Ley sobre Modalidades Formativas Laborales, que celebran de una parte el SEGURO SOCIAL DE SALUD ESSALUD, LA EMPRESA y EL AFILIADO, identificados en este documento, de acuerdo a los términos y condiciones siguientes: DATOS GENERALES: 4. ESSALUD RUC : Domicilio :... Representante :... Documento de identidad del representante : LA EMPRESA RUC :... Razón social :... Domicilio :... Representante :... Documento de identidad del representante : EL AFILIADO Nº Documento de identidad :.. Apellidos y nombres :.. Domicilio :.. Tipo de Modalidad Formativa :.. CLAUSULAS DEL CONTRATO: CLÁUSULA PRIMERA: GENERALIDADES El Seguro Social de Salud - ESSALUD, es un organismo público descentralizado, creado por la Ley N 27056, y su Reglamento, aprobado mediante Decreto Supremo N TR; cuyos lineamientos se enmarcan dentro de Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo Nº SA, los cuales lo facultan a ofrecer seguros de riesgos humanos a la población no asegurada dentro del régimen de libre contratación. LA EMPRESA, es la entidad pública o privada que acoge al beneficiario de la Ley Nº 28518, Ley sobre Modalidades Formativas Laborales, y cuyas obligaciones para con el mismo incluye la cobertura de riesgos de enfermedad y accidentes a través de EsSalud o de un seguro privado. EL AFILIADO, es el beneficiario de la Ley Nº 28518, Ley sobre Modalidades Formativas Laborales, y su reglamento aprobado mediante Decreto Supremo Nº TR, cuya afiliación se enmarca dentro de los alcances del presente Contrato. EMPRESA 111 CLÁUSULA SEGUNDA: OBJETO Por el presente contrato LA EMPRESA contrata un Seguro de Cobertura de Salud que ofrece ESSALUD, en favor del AFILIADO titular indicado en el Formulario de Afiliación 1065, que forma parte del presente contrato. CLAUSULA TERCERA: DEFINICIONES 3.11 Accidente, es toda lesión corporal producida por acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad y que puede ser determinada por los médicos de una manera cierta Deducible, es el monto que EL AFILIADO debe pagar a ESSALUD y a partir del cual se le otorgarán las prestaciones Emergencia, es toda alteración o compromiso del estado de salud de una persona, que se presenta súbitamente y ponga en peligro la vida o el funcionamiento de órganos y sistemas vitales. Las situaciones de emergencia son identificadas y calificadas como tales exclusivamente por el profesional de salud Exclusiones, es el conjunto de intervenciones de salud no cubiertas por el Seguro de Cobertura de Salud Latencia, al derecho que tienen los asegurados regulares y sus derechohabientes, en caso de desempleo o suspensión perfecta de labores, a las prestaciones de prevención, promoción y atención de la salud por un periodo máximo de 12 meses, según lo dispuesto en el artículo 11 de la Ley N 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, modificada por el Decreto de Urgencia N y el artículo 37 del Reglamento de la mencionada Ley, aprobado por el Decreto Supremo N SA, modificado por el Decreto Supremo N TR Plan Mínimo de Atención, es el conjunto de intervenciones de salud que como mínimo deben otorgarse a EL AFILIADO y que constan en el Anexo 2 del Reglamento de la Ley Nº 26790, aprobado mediante Decreto Supremo Nº SA Periodo de carencia, es el periodo durante el cual EL AFILIADO no goza de las coberturas y prestaciones contenidas en el Seguro de Cobertura de Salud contratado, excepto las atenciones por emergencias accidentales y/o médico quirúrgicas Periodo de espera, es el periodo donde se postergan algunas prestaciones para EL AFILIADO. En tal sentido para tener derecho a alguna de estas atenciones debe transcurrir el plazo establecido en las condiciones generales del Seguro de Cobertura de Salud contratado Preexistencia, es cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por EL AFILIADO y no resuelta en el momento previo a llenar y suscribir la Declaración Jurada de Salud, contenida en el formulario de afiliación Proceso de Referencia y Contrarreferencia, es el procedimiento asistencial-administrativo mediante el cual, el médico tratante, transfiere el cuidado de EL AFILIADO por un motivo específico, a un profesional de la salud de otro centro asistencial de ESSALUD. Posteriormente, EL AFILIADO retorna a su centro asistencial de origen, cuando está en condiciones de ser atendido en el mismo. CLAUSULA CUARTA: SEGURO DE COBERTURA DE SALUD El Seguro de Cobertura de Salud que ofrece ESSALUD a los beneficiarios de la Ley sobre Modalidades Formativas Laborales, se denomina Seguro Potestativo Plan Protección Vital, el cual es un plan de salud que otorga cobertura del Plan Mínimo de Atención, a que se refiere el Anexo 2 del Reglamento de la Ley Nº 26790, aprobado mediante Decreto Supremo Nº SA, y que comprende las prestaciones preventivo promocionales, prestaciones de recuperación de la salud y maternidad para EL AFILIADO. CLAUSULA QUINTA: OBLIGACIONES DE LA EMPRESA LA EMPRESA, contratante del Seguro de Cobertura de Salud, se compromete a: e. Iniciar el trámite de afiliación de EL AFILIADO al Seguro de Cobertura de Salud, de acuerdo al procedimiento señalado en el Anexo I que forma parte del presente contrato. EMPRESA 212 f. Realizar la actualización de datos de EL AFILIADO en ESSALUD, en caso de modificación de datos o bajas. LA EMPRESA deberá informar la baja de EL AFILIADO a ESSALUD, en un plazo no mayor de 2 días hábiles de producida la terminación del convenio de modalidad formativa. g. Efectuar el pago de los aportes mensuales a través del sistema de recaudación establecido por ESSALUD para el Seguro de Cobertura de Salud, en los plazos respectivos. h. Entregar a EL AFILIADO copia del Contrato del Seguro de Cobertura de Salud, a fin de mantenerlo informado sobre la cobertura del mismo. CLAUSULA SEXTA: OBLIGACIONES DE ESSALUD ESSALUD se compromete a: c. Realizar la afiliación de EL AFILIADO al Seguro de Cobertura de Salud, de acuerdo al procedimiento señalado en el Anexo I del presente contrato. d. Otorgar las prestaciones a EL AFILIADO de acuerdo a la cobertura y condiciones del Seguro de Cobertura de Salud. CLAUSULA SÉTIMA: DE LA AFILIACION La afiliación de EL AFILIADO se realiza de acuerdo al procedimiento establecido en el Anexo I, que forma parte del presente contrato. No es obligación de LA EMPRESA incluir en la cobertura de salud a los derechohabientes de EL AFILIADO. En caso EL AFILIADO requiera afiliar a sus derechohabientes, podrá afiliarlos de acuerdo con los procedimientos vigentes y a la oferta individual del Seguro Potestativo Plan Protección Vital en las Agencias u Oficinas de Seguros a nivel nacional, bajo su responsabilidad. CLAUSULA OCTAVA: DE LA RECAUDACION 8.8 El aporte mensual, incluido el IGV, depende de la edad de EL AFILIADO y se encuentra establecido de acuerdo a la siguiente tabla: Rango edad Aporte De 00 a 17 años S/. 40,00 De 18 a 24 años S/. 49,00 De 25 a 34 años S/. 68,00 De 35 a 49 años S/. 86,00 De 50 a 64 años S/. 113,00 De 65 a más S/. 140,00 Nota: Aportes mensuales individuales. Incluyen IGV 8.9 El pago del aporte otorga cobertura a EL AFILIADO de manera individual por un mes El pago es mensual y por adelantado, debiendo ser efectuado como máximo el último día hábil de cobertura a que da derecho el pago anterior, salvo el pago del primer aporte que debe efectuarse dentro de los cinco (5) días hábiles posteriores a la fecha de la suscripción del contrato El aporte mensual, incluyendo los tributos creados o por crearse son de cargo de LA EMPRESA La falta de pago de un aporte mensual a favor de EL AFILIADO, dentro de los plazos establecidos por ESSALUD, suspende el Seguro de Cobertura de Salud, a partir del día siguiente de la fecha de vencimiento, sin necesidad de intimación previa al pago. En caso que durante este período de suspensión EL AFILIADO requiera prestaciones, ESSALUD brindará la cobertura, previo pago del costo de las prestaciones por parte de LA EMPRESA La falta de pago de dos aportes consecutivos dará lugar a la resolución del contrato en aplicación a lo establecido en el numeral La cobertura no puede ser rehabilitada con aportes efectuados con posterioridad a la ocurrencia de la contingencia. Si LA EMPRESA cumple con ponerse al día en el pago del aporte, EMPRESA 313 EL AFILIADO recobrará el derecho a gozar de los beneficios de este Seguro de Cobertura de Salud a partir del día siguiente de efectuado el pago, pero sin efecto retroactivo, por lo que en ningún caso responderá ESSALUD por contingencias ocurridas, iniciadas, derivadas o a consecuencia de diagnósticos realizados durante el periodo en que EL AFILIADO se encontraba sin cobertura, aún cuando la contingencia se prolongue al período en el que EL AFILIADO tenga cobertura CLAUSULA NOVENA: DE LA ACREDITACION 9.5 INICIO DE COBERTURA La fecha de inicio de cobertura de EL AFILIADO es desde el día siguiente de efectuado el pago del primer aporte. 9.6 PERIODO DE CARENCIA Y ESPERA El período de carencia es de tres meses, contados desde la fecha de inicio de inicio de cobertura, durante los cuales EL AFILIADO no podrá gozar del Seguro de Cobertura de Salud, a excepción de emergencias accidentales y/o médico quirúrgicas A EL AFILIADO se le aplicará el período de espera de diez (10) meses contados a partir de la vigencia del presente contrato, para el tratamiento quirúrgico electivo en las enfermedades que lo requieran A EL AFILIADO se le aplicará el período de espera de doce (12) meses contados a partir de la vigencia del presente contrato, para: c) Tratamiento médico de la hipertensión arterial, en los casos que lo requieran. d) Tratamiento médico de la diabetes mellitus no insulinodependiente, en los casos que lo requieran La condición para el goce de las prestaciones de maternidad es que la gestante titular se encuentre afiliada al Seguro de Cobertura de Salud antes de la concepción, debiendo permanecer en forma continua hasta la fecha del parto. En caso contrario el control de la gestación, la atención del parto y el puerperio no se encontrarán amparados por este Seguro de Cobertura de Salud, pero sí se cubrirá la atención del recién nacido durante sus primeros treinta (30) días de vida Para el cómputo del periodo de carencia y espera, se acumularán los meses declarados al Seguro Regular, los meses de aportes al Seguro Potestativo Plan Protección Vital y los meses de aportes del Seguro de Cobertura de Salud para beneficiarios de la Ley Nº 28518, aún cuando corresponda a los realizados por otra empresa. Durante el periodo comprendido entre el término de la vigencia del contrato anterior y el inicio de vigencia del nuevo contrato, EL AFILIADO sólo tendrá cobertura como no asegurado Para el cómputo del periodo de carencia y espera de EL AFILIADO proveniente de un Seguro Potestativo se acumularán los meses de aportes al Seguro Potestativo siempre y cuando: EL AFILIADO se encuentre al día en el pago de sus aportes La afiliación al presente Seguro de Cobertura de Salud se efectúe hasta dentro de los treinta (30) días calendarios posteriores al término de vigencia del contrato anterior. Durante el periodo comprendido entre el término de la vigencia del contrato anterior y el inicio de vigencia del nuevo contrato, EL AFILIADO sólo tendrá cobertura como no asegurado. 9.7 NO APLICACIÓN DE PERIODO DE CARENCIA Y ESPERA Los períodos de carencia y espera no se aplicarán a EL AFILIADO que se encuentre gozando de cobertura durante el periodo de latencia. En este caso, la inscripción podrá realizarse hasta un día antes del término de la latencia, debiendo efectuar el pago del primer aporte correspondiente a este Seguro de Cobertura de Salud como máximo el primer día indicado en el cronograma de pago del presente Seguro, expedido por ESSALUD. La continuidad se aplicará para efectos del cálculo de los periodos de carencia y espera, únicamente respecto de las prestaciones contenidas en el presente Seguro de Cobertura de Salud. EMPRESA 414 9.8 ATENCION DE EL AFILIADO Para ser atendido en la Red de Centros Asistenciales de ESSALUD, EL AFILIADO deberá seguir los procedimientos que ESSALUD establezca ESSALUD atenderá a EL AFILIADO exclusivamente en sus centros asistenciales en el ámbito nacional, que será asignado por ESSALUD de acuerdo con los procedimientos vigentes De acuerdo a la complejidad de la prestación de salud requerida para atender a EL AFILIADO, ESSALUD podrá, a través del Proceso de Referencia y Contrarreferencia, disponer el traslado de EL AFILIADO de un Centro Asistencial a otro de mayor o menor capacidad de resolución, dentro de la red asistencial de ESSALUD Para los casos de emergencias, EL AFILIADO podrá acceder a cualquier centro asistencial de ESSALUD, independientemente al que se encuentre adscrito. CLAUSULA DÉCIMA: COBERTURAS 10.3 ESSALUD otorgará a EL AFILIADO cobertura del Plan Mínimo de Atención, que comprende las siguientes prestaciones y/o servicios: Prestaciones preventivo promocionales Prestaciones de recuperación de la salud que incluyen: a) Atención médica, ambulatoria, hospitalaria y de emergencia. Las emergencias NO serán cubiertas en los siguientes casos:! Cuando deriven de enfermedades no cubiertas por el Seguro.! Cuando deriven de enfermedades sujetas a período de espera y EL AFILIADO no hubiera superado dicho periodo.! Cuando deriven de gestación no cubierta por el Seguro. b) Tratamiento quirúrgico electivo en las enfermedades que lo requieran c) Ayuda al diagnóstico, según la oferta institucional. d) Medicinas, contenidos en el petitorio farmacológico de ESSALUD, e insumos médicos. e) Acceso a los servicios de rehabilitación Prestación de maternidad, que consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante titular y la atención del parto, extendiéndose al período de puerperio y al cuidado de la salud del recién nacido, siempre que la gestante se encuentre afiliada al tiempo de la concepción. Comprende: a) Parto normal b) Parto múltiple c) Cesárea d) Legrado uterino e) Complicaciones del embarazo f) Consultas pre y post natal 10.4 Adicionalmente al Plan Mínimo de Atención, ESSALUD otorgará a EL AFILIADO las siguientes prestaciones y/o servicios: Prestaciones de recuperación de la salud: a) Tratamiento médico de la hipertensión arterial en los casos que lo requieran. b) Tratamiento médico de la diabetes mellitus no insulinodependiente en los casos que lo requieran Otros servicios: a) Acceso al servicio de Aló ESSALUD; y b) Acceso al Sistema de Transporte Asistido de Emergencia (STAE) Se cubre las enfermedades preexistentes contenidas en el Plan Mínimo de Atención. CLAUSULA DECIMA PRIMERA: EXCLUSIONES 11.3 De acuerdo con lo establecido en el Anexo Nº 3 del Decreto Supremo Nº SA, modificado por el Decreto Supremo Nº SA, este Seguro de Cobertura de Salud no cubre: 1. Todo procedimiento o terapia que no contribuya a la recuperación o rehabilitación del paciente, de naturaleza cosmética, estética o suntuaria: a) Cirugías Electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras del paciente): EMPRESA 515 ! Cirugía plástica! Odontología estética b) Tratamientos de periodoncia y ortodoncia c) Curas de reposo o de sueño d) Lentes de contacto 2. Todo daño derivado de autoeliminación o lesiones auto infligidas Las exclusiones y gastos no cubiertos se extienden a: 1. Acceso a los Centros de Rehabilitación Profesional (CERP), para el titular. 2. Acceso a los Centros del Adulto Mayor (CAM). 3. Acceso al Programa de Asistencia Domiciliaria (PADOMI), para el titular. 4. Accidentes sufridos en estado de embriaguez o drogadicción y/o conduciendo vehículos sin la Licencia correspondiente. 5. Atenciones en el exterior. 6. Cardiopatía isquémica crónica y enfermedades cerebrovasculares. 7. Cuidado quiropráctico o podiátrico, relacionados con callos, pies planos, arcos débiles, pies débiles y soporte de zapatos de cualquier tipo. 8. Endoprótesis. 9. Enfermedades odontológicas. Excepto las incluidas en el Plan Mínimo de Atención. 10. Enfermedades oncológicas. Excepto las incluidas en el Plan Mínimo de Atención. 11. Enfermedades y/o lesiones que se originen a consecuencia del consumo de alcohol. 12. Enfermedades, lesiones y/o defectos congénitos o preexistentes al inicio de la vigencia del Seguro de Cobertura de Salud, salvo las contenidas en la cláusula décima del presente contrato. 13. Exoprótesis y/o zapatos ortopédicos y/o prótesis no quirúrgicas, así como frenillos, aparatos auditivos, equipos mecánicos o electrónicos, u otros. 14. Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal en Programa. 15. Lesiones o secuelas derivadas de accidentes de trabajo. 16. Lesiones o secuelas derivadas de accidentes ocasionados por la práctica de deportes de alto riesgo (práctica y/o carreras de automovilismo, motociclismo, alas delta, paracaidismo, escalamiento de montaña, parapente, vuelo libre, carrera de caballos, cacería mayor). 17. Lesiones o secuelas derivadas de intento de suicidio y/o autolesiones. 18. Lesiones o secuelas derivadas de: la participación activa en guerra internacional, civil, insurrección o rebelión; participación activa en alteraciones del orden público y/o conmoción civil; el servicio militar de cualquier clase, participación en actos delictivos o criminales, contaminación nuclear. 19. Lesiones, complicaciones o secuelas durante la atención en centros asistenciales no pertenecientes a ESSALUD. 20. No cubre métodos de ayuda diagnóstica contratados por ESSALUD. 21. Operaciones y/o tratamientos quirúrgicos, que tiendan a corregir defectos de la refracción tales como: queratotomía o queratoplastía, excimer láser. Anteojos. 22. Otros tratamientos no incluidos dentro de los protocolos, guías, procedimientos y normas Institucionales. 23. Prestaciones económicas (Subsidio por incapacidad temporal para el trabajo, Subsidio por lactancia, Subsidio por maternidad, prestación por sepelio). 24. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), el Síndrome completo relativo al SIDA (SCRS), y todas las enfermedades causadas por o relacionadas con el VIH, incluyendo la enfermedad conocida como Sarcoma de Kaposi. 25. Trasplante de órganos y tejidos. 26. Trastornos mentales y del comportamiento (Trastornos neuropsiquiátricos). 27. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas. 28. Tratamiento por fertilización, o inseminación artificial, o esterilidad o implantación de embriones in vitro, ginecomastía o mastoplastía, cambio de sexo o tratamiento por disfunción eréctil. 29. Tratamiento u operaciones por obesidad, excepto el tratamiento médico de la obesidad secundaria a enfermedad endocrina. EMPRESA 616 CLÁUSULA DECIMA SEGUNDA: DEDUCIBLE 12.3 DEDUCIBLE AMBULATORIO EL AFILIADO abonará un deducible correspondiente a S/ , por cada consulta ambulatoria o interconsulta. No están sujetas a deducible la recita o cita de control, las atenciones en los servicios de emergencia, prestaciones de maternidad y prestaciones preventivo promocionales. Este pago tampoco se realizará cuando se trate de citas otorgadas a través del Proceso de referencia y contrarreferencia y se haya realizado el pago del deducible ambulatorio en el centro asistencial de origen DEDUCIBLE HOSPITALARIO Ante la eventualidad de una hospitalización, inclusive la derivada de una emergencia, se cancelará el equivalente a un día de habitación, más IGV, de acuerdo al nivel del hospital e independientemente del número de días calendario que dure esta hospitalización, hasta el alta de EL AFILIADO. Este cobro no se efectuará cuando se trate de prestaciones de maternidad, prestaciones en los servicios de emergencia, así como, cuando haya una transferencia a otro centro asistencial, a través del Proceso de referencia y contrarreferencia, y se haya realizado el pago del deducible hospitalario en el centro asistencial de origen. CLÁUSULA DÉCIMA TERCERA: RESPONSABILIDAD DE ESSALUD ANTE EL AFILIADO ESSALUD no asume ningún tipo de obligación ni tiene ninguna responsabilidad respecto del incumplimiento de las obligaciones de LA EMPRESA establecidas en la cláusula quinta del presente contrato, que cause la falta de cobertura de EL AFILIADO o el desconocimiento de las condiciones del Seguro de Cobertura de Salud por parte de EL AFILIADO. CLÁUSULA DÉCIMA CUARTA: SUBROGACION En caso de daños cubiertos por el presente Seguro de Cobertura de Salud y producidos por terceros responsables a EL AFILIADO, ESSALUD podrá subrogarse en los derechos de éste, hasta el límite del valor de las prestaciones otorgadas. CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA: DELEGACION DE FACULTADES DE RECAUDACIÓN Y ACREDITACIÓN LA EMPRESA, declara conocer que las funciones de recaudación y acreditación son realizadas por ESSALUD, quien puede delegarlas, en forma total o parcial a entidades públicas o privadas. CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA: FINALIZACIÓN DEL CONTRATO 16.7 ESSALUD queda facultado a resolver el presente contrato, conforme a lo establecido en el Artículo 1430 del Código Civil, cuando LA EMPRESA incumpla con el pago de dos aportes mensuales consecutivos. Se entenderá que ESSALUD ha cumplido con comunicar la aplicación de este numeral cuando publique en la página web de ESSALUD la relación de LAS EMPRESAS que incurrieron en esta causal, así como la relación de AFILIADOS de dichas empresas, y LA EMPRESA se vea imposibilitada de pagar ante el ente recaudador, debido al bloqueo en el sistema de recaudación por el no pago de dos aportes mensuales consecutivos ESSALUD queda facultado a accionar la rescisión el presente contrato cuando se compruebe la falsedad, inexactitud o reticencia en la información proporcionada por EL AFILIADO y/o LA EMPRESA, así como el uso fraudulento por parte de EL AFILIADO y/o LA EMPRESA, de los beneficios que otorga este contrato de seguro. El reembolso de las prestaciones otorgadas por ambas partes serán realizadas a partir de la fecha de la declaración judicial de la rescisión LA EMPRESA puede resolver el presente contrato, sin expresión de causa, a través del Formulario N La resolución no da derecho a la devolución de ningún aporte pagado con anterioridad a la fecha de solicitud de la resolución del contrato En caso el convenio de modalidad formativa tenga una duración menor al presente contrato o EL AFILIADO es dado de baja, LA EMPRESA deberá resolver el contrato comunicando a ESSALUD mediante el Formulario Nº 1082, esta situación, en un plazo no mayor a dos (2) días hábiles de producida la finalización del convenio de modalidad formativa y de acuerdo con los procedimientos establecidos en el Anexo I del presente contrato. EMPRESA 717 16.11 ESSALUD se reserva el derecho de dar por concluido en cualquier momento el presente contrato, sin necesidad de justificación, debiendo comunicar a LA EMPRESA y a EL AFILIADO con una anticipación de treinta (30) días calendario ESSALUD se reserva el derecho de iniciar las acciones legales correspondientes que se deriven de la aplicación de la presente cláusula. CLÁUSULA DÉCIMA SÉTIMA: VIGENCIA DEL CONTRATO 17.5 El plazo del presente contrato es de 12 meses, contados a partir de la fecha de inicio de cobertura a que se refiere el numeral 9.1, pudiendo ser renovado Para la renovación del presente contrato, LA EMPRESA deberá acercarse a los lugares que establezca ESSALUD, entre el primer día hábil del último mes de cobertura del presente Seguro de Cobertura de Salud, y un día hábil antes de la finalización de la cobertura del presente contrato, y efectuar el pago de su primer aporte de la renovación dentro de este plazo. Con la renovación del contrato se mantiene la no aplicación del período de carencia y espera A la renovación del contrato, ESSALUD podrá establecer modificaciones en las coberturas y reajustes en el monto de los aportes del Seguro de Cobertura de Salud de EL AFILIADO, manteniéndose la no aplicación del período de carencia y espera, en los siguientes casos: Si ESSALUD modifica las tarifas y/o condiciones vigentes Si se exceden los límites de edad establecidos según tarifario para la determinación de los aportes En caso de resolución o finalización del presente contrato, si EL AFILIADO decide continuar con la cobertura de salud, deberá realizar su inscripción como asegurado potestativo en ESSALUD dentro de los treinta (30) días calendarios posteriores al término de vigencia del presente contrato. CLÁUSULA DÉCIMA OCTAVA: INSTRUMENTOS DE AFILIACIÓN Forman parte del presente contrato: a) Formulario N 1065, Formulario de Afiliación, debidamente llenado. b) Formulario N 1082, Formulario de Modificación de Datos Resolución de Contrato, de corresponder, debidamente llenado. c) Comprobante de Información Recibida. CLÁUSULA DÉCIMA NOVENA: DOMICILIO, JURISDICCIÓN Y LEY APLICABLE 19.4 Las partes señalan como domicilio el que aparece en la parte introductoria del presente contrato, a donde se dirigirán válidamente todas las comunicaciones o notificaciones vinculadas al mismo, salvo se comunique por escrito de manera inmediata la variación del domicilio Las partes acuerdan que toda desavenencia o controversia que pudiera derivarse de este contrato, o como consecuencia del mismo, sea una o varias, incluidas las que se refieren a su nulidad, anulabilidad o invalidez, total o parcial, resolución, rescisión, eficacia, vigencia o interpretación, de todo o parte del mismo; cumplimiento o incumplimiento de sus estipulaciones o prestaciones, aplicación, efectos, alcances o dudas relevantes, cualesquiera sean su causa, motivo, origen o denominación, serán resueltas a través de una conciliación. En caso que mediante este medio no se llegue a un acuerdo definitivo, ambas partes resolverán la controversia subsistente de forma definitiva, mediante proceso y Laudo arbitral colegiado de derecho, definitivo e inapelable, de conformidad con la Ley de Arbitraje y su Reglamento El presente contrato se rige por la Ley N 26790, Ley Nº 27056, Ley Nº 28518, sus Reglamentos, el Código Civil y demás normas aplicables. En señal de aceptación de lo estipulado en el presente contrato de seguro, las partes suscriben un original y dos copias. Fecha: ESSALUD LA EMPRESA EL AFILIADO EMPRESA 818 ANEXO I PROCEDIMIENTODE AFILIACIÓN, PAGO DE APORTES Y BAJA DE AFILIACIÓN AL SEGURO DE COBERTURA DE SALUD 4. REQUISITOS PARA AFILIACIÓN Los requisitos para la afiliación de cada beneficiario de la Ley Nº 28518, Ley sobre Modalidades Formativas Laborales son los siguientes: 4.1 Formulario N 1065, Formulario de Afiliación al Seguro Potestativo Plan Protección Vital, llenado y firmado por EL AFILIADO. 4.2 Contrato de Afiliación al Seguro de Cobertura de Salud para los beneficiarios de Ley Nº 28518, Ley sobre Modalidades Formativas Laborales, llenado y firmado por LA EMPRESA y EL AFILIADO. 4.3 Copia del documento de identidad del beneficiario a afiliar. Los requisitos 1.1 y 1.2 se solicitarán en las Agencias u Oficinas/Unidades de Seguros de ESSALUD. 5. PROCEDIMIENTO DE AFILIACIÓN Y PAGO DE APORTES LA EMPRESA deberá considerar lo siguiente para la afiliación de EL AFILIADO y para el pago de los aportes correspondientes: 2.5 LA EMPRESA entregará a los beneficiarios de la Ley sobre Modalidades Formativas Laborales el Formulario N 1065, para su llenado respectivo y recabará dicho formulario con los datos completos del beneficiario, solicitando al beneficiario una copia de su documento de identidad. 2.6 LA EMPRESA presentará los requisitos indicados en el presente Anexo en las Agencias u Oficinas/Unidades de Seguros de ESSALUD. 2.7 ESSALUD realizará lo siguiente: Recibirá los requisitos indicados en el numeral 1 del presente Anexo y verificará la información contenida en los documentos de afiliación Registrará la información de EL AFILIADO en el Sistema de Registro del Seguro Potestativo Entregará el Comprobante de Información Recibida, que contiene el cronograma de pagos, el Número de Contrato y las entidades bancarias, que permitirá a LA EMPRESA efectuar el pago de los aportes Entregará dos copias del contrato suscrito y copia del Formulario LA EMPRESA realizará el pago de aportes en las entidades bancarias autorizadas, desde el día siguiente de la presentación de los requisitos en ESSALUD. Se debe considerar que el plazo para efectuar el pago del primer aporte es hasta el quinto día hábil desde la fecha de presentación de los requisitos en ESSALUD. 6. PROCEDIMIENTO DE BAJA DE AFILIACIÓN La baja de afiliación de EL AFILIADO se produce cuando finaliza el vínculo entre LA EMPRESA y EL AFILIADO. Para ello, se seguirán los siguientes pasos: 3.3 LA EMPRESA recabará en las Agencias u Oficinas/Unidades de Seguros el Formulario N 1082, Modificación de Datos Resolución de Contrato, el cual presentará en ESSALUD, debidamente llenado con los datos de EL AFILIADO. 3.4 ESSALUD registrará los datos contenidos en el Formulario N 1082 y entregará a LA EMPRESA, copia de dicho formulario debidamente sellado y firmado, dando por finalizado el Contrato de Seguro de Cobertura de Salud. EMPRESA 919 CONTRATO DE SEGURO DE COBERTURA DE SALUD PARA LOS BENEFICIARIOS DE LEY Nº 28518, LEY SOBRE MODALIDADES FORMATIVAS LABORALES Conste por el presente documento, el Contrato de Seguro de Cobertura de Salud para los Beneficiarios de la Ley Nº 28518, Ley sobre Modalidades Formativas Laborales, que celebran de una parte el SEGURO SOCIAL DE SALUD ESSALUD, LA EMPRESA y EL AFILIADO, identificados en este documento, de acuerdo a los términos y condiciones siguientes: DATOS GENERALES: 7. ESSALUD RUC : Domicilio :... Representante :... Documento de identidad del representante : LA EMPRESA RUC :... Razón social :... Domicilio :... Representante :... Documento de identidad del representante : EL AFILIADO Nº Documento de identidad :.. Apellidos y nombres :.. Domicilio :.. Tipo de Modalidad Formativa :.. CLAUSULAS DEL CONTRATO: CLÁUSULA PRIMERA: GENERALIDADES El Seguro Social de Salud - ESSALUD, es un organismo público descentralizado, creado por la Ley N 27056, y su Reglamento, aprobado mediante Decreto Supremo N TR; cuyos lineamientos se enmarcan dentro de Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo Nº SA, los cuales lo facultan a ofrecer seguros de riesgos humanos a la población no asegurada dentro del régimen de libre contratación. LA EMPRESA, es la entidad pública o privada que acoge al beneficiario de la Ley Nº 28518, Ley sobre Modalidades Formativas Laborales, y cuyas obligaciones para con el mismo incluye la cobertura de riesgos de enfermedad y accidentes a través de EsSalud o de un seguro privado. EL AFILIADO, es el beneficiario de la Ley Nº 28518, Ley sobre Modalidades Formativas Laborales, y su reglamento aprobado mediante Decreto Supremo Nº TR, cuya afiliación se enmarca dentro de los alcances del presente Contrato. AFILIADO 120 CLÁUSULA SEGUNDA: OBJETO Por el presente contrato LA EMPRESA contrata un Seguro de Cobertura de Salud que ofrece ESSALUD, en favor del AFILIADO titular indicado en el Formulario de Afiliación 1065, que forma parte del presente contrato. CLAUSULA TERCERA: DEFINICIONES 3.21 Accidente, es toda lesión corporal producida por acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad y que puede ser determinada por los médicos de una manera cierta Deducible, es el monto que EL AFILIADO debe pagar a ESSALUD y a partir del cual se le otorgarán las prestaciones Emergencia, es toda alteración o compromiso del estado de salud de una persona, que se presenta súbitamente y ponga en peligro la vida o el funcionamiento de órganos y sistemas vitales. Las situaciones de emergencia son identificadas y calificadas como tales exclusivamente por el profesional de salud Exclusiones, es el conjunto de intervenciones de salud no cubiertas por el Seguro de Cobertura de Salud Latencia, al derecho que tienen los asegurados regulares y sus derechohabientes, en caso de desempleo o suspensión perfecta de labores, a las prestaciones de prevención, promoción y atención de la salud por un periodo máximo de 12 meses, según lo dispuesto en el artículo 11 de la Ley N 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, modificada por el Decreto de Urgencia N y el artículo 37 del Reglamento de la mencionada Ley, aprobado por el Decreto Supremo N SA, modificado por el Decreto Supremo N TR Plan Mínimo de Atención, es el conjunto de intervenciones de salud que como mínimo deben otorgarse a EL AFILIADO y que constan en el Anexo 2 del Reglamento de la Ley Nº 26790, aprobado mediante Decreto Supremo Nº SA Periodo de carencia, es el periodo durante el cual EL AFILIADO no goza de las coberturas y prestaciones contenidas en el Seguro de Cobertura de Salud contratado, excepto las atenciones por emergencias accidentales y/o médico quirúrgicas Periodo de espera, es el periodo donde se postergan algunas prestaciones para EL AFILIADO. En tal sentido para tener derecho a alguna de estas atenciones debe transcurrir el plazo establecido en las condiciones generales del Seguro de Cobertura de Salud contratado Preexistencia, es cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por EL AFILIADO y no resuelta en el momento previo a llenar y suscribir la Declaración Jurada de Salud, contenida en el formulario de afiliación Proceso de Referencia y Contrarreferencia, es el procedimiento asistencial-administrativo mediante el cual, el médico tratante, transfiere el cuidado de EL AFILIADO por un motivo específico, a un profesional de la salud de otro centro asistencial de ESSALUD. Posteriormente, EL AFILIADO retorna a su centro asistencial de origen, cuando está en condiciones de ser atendido en el mismo. CLAUSULA CUARTA: SEGURO DE COBERTURA DE SALUD El Seguro de Cobertura de Salud que ofrece ESSALUD a los beneficiarios de la Ley sobre Modalidades Formativas Laborales, se denomina Seguro Potestativo Plan Protección Vital, el cual es un plan de salud que otorga cobertura del Plan Mínimo de Atención, a que se refiere el Anexo 2 del Reglamento de la Ley Nº 26790, aprobado mediante Decreto Supremo Nº SA, y que comprende las prestaciones preventivo promocionales, prestaciones de recuperación de la salud y maternidad para EL AFILIADO. CLAUSULA QUINTA: OBLIGACIONES DE LA EMPRESA LA EMPRESA, contratante del Seguro de Cobertura de Salud, se compromete a: i. Iniciar el trámite de afiliación de EL AFILIADO al Seguro de Cobertura de Salud, de acuerdo al procedimiento señalado en el Anexo I que forma parte del presente contrato. AFILIADO 2 Mostrar más
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