Source: http://docplayer.se/3853198-Handlingar-till-halso-och-sjukvardsutskottets-sammantrade-i-vanersborg-den-16-april-2014.html
Timestamp: 2016-10-23 10:02:38+00:00
Document Index: 3178724

Matched Legal Cases: ['HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ']

⭐Handlingar till hälso- och sjukvårdsutskottets sammanträde i Vänersborg den 16 april 2014
Download "Handlingar till hälso- och sjukvårdsutskottets sammanträde i Vänersborg den 16 april 2014"
Emilia Åsa Nyström
1 Handlingar till hälso- och sjukvårdsutskottets sammanträde i Vänersborg den 16 april 20142 1 (2) Föredragningslista Sammanträde med hälso- och sjukvårdsutskottet den 16 april 2014 Plats: Sessionssalen, residenset, Vänersborg Tid: Kl Inledande formalia Mötets öppnande Upprop Val av justerare Eventuella beslut om närvarorätt Eventuella beslut om yttranderätt Beslutsärenden 1. Regionuppdrag Socialstyrelsens nationella riktlinjer gällande sjukdomsförebyggande metoder /Lise-Lotte Risö Bergerlind Diarienummer RS Regional utvecklingsplan för vuxenpsykiatri /Lise-Lotte Risö Bergerlind Diarienummer RS Översyn av patientavgifter vid sjukvårdande behandling med anledning av införande av vårdval rehabilitering inom Västra Götalandsregionen /Monica Rosendal Widman Diarienummer RS Yttrande över motion av Annika Tännström (M) om telefonrådgivning inom psykiatrin / Diarienummer RS Yttrande över motion av Jonas Andersson (FP) om valfrihet inom högspecialiserad vård / Diarienummer RS Yttrande över motion av Cecilia Andersson (C) om interventionsprogram som förebygger ohälsa / Diarienummer RS Postadress: Regionens Hus Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post:3 Föredragningslista från hälso- och sjukvårdsutskottet, (2) 7. Anmälningsärenden Diarienummer RS Informationsärenden 8. Information från hälso- och sjukvårdsdirektören 9. Dialog med patientnämnderna / 10. VG Primärvård 2015 /Rose-Marie Nyborg 11. Översyn av neonatalsjukvården i Västra Götalandsregionen / Ingrid Nielsen, Robert Sinclair 12. Närsjukvårdsteamet, Mobila palliativa teamet och Mobil hemsjukvårdsläkare i Västra Skaraborg /Mats Johansson 13. Förslag till åtgärder inom närsjukvården och prehospital vård /Mats Johansson Eventuella tillkommande ärenden Seminarium: Patientsäkerhet Tänk på miljön Res gärna kollektivt (www.vasttrafik.se)4 Ärende 15 Västra Götalandsregionen 1 (3) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer RS Ärende 1 Hälso-och sjukvårdsavdelningen Handläggare: Lise-Lotte Risö Bergerlind/ Maria Grip Telefon: E-post: Till hälso- och sjukvårdsutskottet Regionuppdrag Socialstyrelsens nationella riktlinjer gällande sjukdomsförebyggande metoder 2011 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsutskottets förslag till regionstyrelsens beslut: 1. Regionstyrelsen fastställer regionuppdraget. Hälso- och sjukvårdsutskottets beslut för egen del, under förutsättning av regionstyrelsens beslut: 1. Hälso- och sjukvårdsdirektören får i uppdrag att återkomma med förslag till finansiering av regionuppdraget i samband med beslut om ordnat införande etapp Hälso- och sjukvårdsutskottet ger hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att ansvara för fortsatta åtgärder för att implementera riktlinjerna. Sammanfattning av ärendet Hälso- och sjukvårdsavdelningen har utarbetat ett regionuppdrag att implementera de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder. Riktlinjerna innebär att sjukvården ska stödja vuxna att förändra sina ohälsosamma levnadsvanor inom fyra områden, tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. De åtgärder som rekommenderas i riktlinjerna är enkla råd, rådgivande samtal och kvalificerat rådgivande samtal. Implementeringen kommer att ske stegvis. För uppdragets genomförande avsätts resurser ur Hälso- och sjukvårdsutskottets utvecklingsanslag. Finansiering av regionuppdraget hanteras i samband med beslut om ordnat införande etapp Postadress: Regionens Hus Göteborg Besöksadress: Lillhagsparken 5, Göteborg Telefon: Webbplats: E-post:6 Datum (3) Diarienummer RS Fördjupad beskrivning av ärendet Föreliggande regionuppdrag är ett uppdrag till primärvård, sjukhusvård, tandvård, beställare, habilitering och hälsa att, med stöd av regionkansliet, implementera de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder. Implementering kommer att ske stegvis under Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder publicerades Riktlinjerna innebär att sjukvården ska stödja vuxna att förändra sina ohälsosamma levnadsvanor inom fyra områden: Tobaksbruk Riskbruk av alkohol Otillräcklig fysisk aktivitet Ohälsosamma matvanor De åtgärder som rekommenderas i riktlinjerna är enkla råd, rådgivande samtal och kvalificerat rådgivande samtal. Patienter i vissa situationer, som graviditet eller inför en operation, uppmärksammas särskilt i riktlinjerna. Regionuppdraget innebär ett arbete för att all hälso- och sjukvårds- och tandvårdspersonal som möter patienter i sin dagliga verksamhet ska erbjuda sina patienter samtal om dessa levnadsvanor. I Västra Götalandsregionen pågår olika aktiviteter i linje med riktlinjernas intentioner, men det arbetet har kommit olika långt i olika verksamheter. Kunskapsläget varierar och tillgång till regiongemensam utbildning saknas. Regionala medicinska riktlinjer finns för fysisk aktivitet men saknas för övriga levnadsvanor. Regionuppdraget är därför en övergripande strategi för hur hälsooch sjukvården och tandvården ska arbeta med sjukdomsförebyggande metoder kring riktlinjernas fyra levnadsvanor. I strategin ingår att fokusera vården resurser till de grupper som har de största behoven av förbättrad hälsa. För genomförande av regionuppdraget rekryteras projektledare som ska arbeta med mål, åtgärder, uppföljning och genomförande. I uppdraget ingår också att undersöka förutsättningarna för ett regionalt kompetenscentrum och ett kvalitetsregister för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder i Västra Götalandsregionen. Finansiering För att genomföra regionuppdraget krävs 3 mnkr för 2014, 2,2 mnkr för 2015 och 2,4 mnkr för Finansiering av regionuppdraget hanteras i samband med beslut om ordnat införande etapp Beredning Arbetet med att ta fram regionuppdraget startade Uppdraget samlar de olika initiativ som finns inom området i Västra Götalandsregionen.7 Datum (3) Diarienummer RS Förslaget till regionuppdrag har skickats på remiss till berörda förvaltningschefer, privata vårdgivare, folkhälsokommitténs sekretariat och ett antal enheter inom regionkansliet. Svaren har arbetats in i regionuppdraget. Förslaget till regionuppdrag behandlades av program och prioriteringsrådet 28 februari Hälso- och sjukvårdsavdelningen Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Peter Lönnroth Bitr. hälso- och sjukvårdsdirektör Bilaga 1. Regionuppdrag Socialstyrelsens nationella riktlinjer gällande sjukdomsförebyggande metoder 2011 tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor stöd för styrning och ledning Skickas till Regionstyrelsen8 9-13 Maria Norberg Sjösvärd Lena Thorselius Regionuppdrag Socialstyrelsens nationella riktlinjer gällande sjukdomsförebyggande metoder 2011 tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor stöd för styrning och ledning Sammanfattning År 2012 beslutades att ett regionuppdrag skulle skrivas till följd av Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor stöd för styrning och ledning (RS ). Regionuppdraget riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal på alla vårdnivåer, inklusive tandvårdspersonal, och förutsätter en god samverkan mellan utförare. Uppskattningsvis 50 % av alla kvinnor och 65 % av alla män har minst en ohälsosam levnadsvana. Minst 20 % av sjukdomsbördan i Sverige beror på ohälsosamma levnadsvanor. Idag finns effektiva metoder som hälso- och sjukvården kan använda för att stödja patienterna i arbetet med att förändra sina levnadsvanor. De nationella riktlinjerna omfattar alla vuxna patienter med ohälsosamma levnadsvanor. Patienter i vissa situationer, såsom graviditet eller inför en operation, uppmärksammas särskilt. Hälso- och sjukvården samt tandvården bör stödja patienten i att förändra sina levnadsvanor vid: Tobaksbruk Riskbruk av alkohol Otillräcklig fysisk aktivitet Ohälsosamma matvanor Stödet ges med hjälp av evidensbaserade sjukdomsförebyggande metoder: Enkla råd Rådgivande samtal Kvalificerat rådgivande samtal. Regionuppdraget innebär att all hälso- och sjukvårdspersonal och tandvårdspersonal i Västra Götalandsregionen som möter patienter i sitt dagliga arbete erbjuder patienterna samtal om levnadsvanor, oavsett bostadsort, ålder, kön, funktionsnedsättning, utbildning, social ställning, födelseland, etnisk eller religiös tillhörighet eller sexuell läggning. Uppdraget förutsätter ett hälsofrämjande förhållningssätt. Införandet görs stegvis under perioden och implementeringen startar år 2014 med regiongemensamma utbildningar och förbättrade möjligheter till dokumentation. Socialstyrelsen har ett regeringsuppdrag avseende implementering, som pågår t o m I Västra Götalandsregionen finns strukturer och 1/199 9-13 Maria Norberg Sjösvärd Lena Thorselius uppdrag för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete samt etablerade grupperingar med specialistkompetens inom levnadsvanor och åtgärdsområden. 1. Inledning Hälsofrämjande möten År 2012 gjorde invånarna i Västra Götaland totalt ca 10 miljoner besök inom hälso- och sjukvården. Över 70 % av Sveriges befolkning har under ett kalenderår vårdkontakt med läkare inom primärvård eller sjukhusvård eller båda. Möten med patienter i vården fungerar många gånger bra, och patienten går stärkt ur mötet. Men även motsatsen finns, vilket bland annat framgår av den Nationella Patientenkäten. Det goda, hälsofrämjande mötet som skall eftersträvas stärker människors tilltro till sin egen förmåga. Tankar och känslor är nära kopplade till fysiologiska reaktioner. Ett hälsofrämjande möte kan också stärka individens läkeförmåga. Om vi på ett klokt sätt kombinerar dessa kunskaper med andra medicinska landvinningar öppnas nya möjligheter för framtidens hälso- och sjukvård samt tandvård. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder/samtal om levnadsvanor - tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor I november 2011 gav Socialstyrelsen ut Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Anledningen är att uppskattningsvis 50 % av alla kvinnor och 65 % av alla män har minst en ohälsosam levnadsvana och att minst 20 % av den samlade sjukdomsbördan i Sverige beror på ohälsosamma levnadsvanor. Socialt utsatta människor, exempelvis med lägre inkomst, kortare utbildning, långvarig arbetslöshet samt med psykiatrisk diagnos löper större risk att utveckla ohälsosamma levnadsvanor. Idag finns effektiva metoder som hälso- och sjukvården samt tandvården kan använda för att stödja patienterna. Samtidigt finns ännu ingen enhetlig praxis. Socialstyrelsen redovisar i de nationella riktlinjerna en sammantagen risk för förtida död, sjukdom och försämrad livskvalitet per levnadsvana enligt nedan. Sammantagen risk för död, sjukdom och försämrad livskvalitet Daglig rökning Riskbruk av alkohol Kraftigt till mycket kraftigt förhöjd risk Kraftigt förhöjd risk Ohälsosamma matvanor Otillräcklig fysisk aktivitet Daglig snusning Kraftigt förhöjd risk Kraftigt förhöjd risk Något till måttligt förhöjd risk Källa: Socialstyrelsen Riktlinjerna omfattar alla vuxna patienter med ohälsosamma levnadsvanor. Särskild uppmärksamhet krävs för patienter som ska genomgå en operation, är gravida, ammar och/eller är föräldrar. Vården behöver dessutom speciellt uppmärksamma och utveckla former 2/1910 9-13 Maria Norberg Sjösvärd Lena Thorselius för patienter som pga. långvarig eller upprepad sjukdom eller skada har hög risk för negativa hälsomässiga konsekvenser. För munhålans sjukdomar spelar ohälsosamma levnadsvanor ofta en mycket avgörande roll för en negativ utveckling av sjukdomar som karies, tandlossning och allvarliga munslemhinneförändringar. Detta, i sin tur, kan ge upphov till ytterligare hälsoproblem. De rekommenderade metoderna grundar sig på tre typer av samtalsnivåer Enkla råd Rådgivande samtal Kvalificerat rådgivande samtal Nivåerna beskrivs utifrån personalens ämneskompetens, samtalsmetodik och avsatt tid (se definitioner). För att samtal om levnadsvanor ska ge förväntade resultat, behöver aktuell kunskap om hälsofrämjande förhållningssätt och hälsofrämjande möten tillämpas. Socialstyrelsen sammanfattar sina centrala rekommendationer nedan. Hälso- och sjukvården bör erbjuda patienter: Levnadsvana Rökning Riskbruk av alkohol Otillräcklig fysisk aktivitet Ohälsosamma matvanor Åtgärd Kvalificerat rådgivande samtal Rådgivande samtal Rådgivande samtal med tillägg och särskild uppföljning Kvalificerat rådgivande samtal Källa: Socialstyrelsen Regionuppdrag Arbetet med att ta fram ett regionuppdrag till följd av de nationella riktlinjerna, startade 2012 enligt beslut RS Syftet är att säkra en vård på lika villkor över hela Västra Götalandsregionen Det är av vikt att påpeka att även om de nationella riktlinjerna förordar en viss nivå på samtalet exkluderar detta inte att insatser kan göras på de övriga nivåerna. Hälso- och sjukvårdsdirektören har gett en arbetsgrupp uppdraget att ta fram förslag till regionuppdrag. Arbetsgruppen har efterhand förändrats. Huvudansvarig för regionuppdraget är Lise-Lotte Risö Bergerlind. Lena Thorselius (Närhälsan) och Maria Norberg Sjösvärd (KS) har skrivit fram förslaget, med stöd av Jan Maesel (HSA). Bo Hallin (HSA) har varit handledare. I arbetet med regionuppdraget har det varit nödvändigt, och gynnsamt, att ta hänsyn till den utveckling som pågår i Västra Götalandsregionen om personcentrerad vård, jämlik hälsa och vård samt förtydligande av det hälsofrämjande uppdraget. 3/1911 9-13 Maria Norberg Sjösvärd Lena Thorselius Sammanfattning av regional konsekvensbeskrivning I Västra Götalandsregionen pågår sedan tidigare aktiviteter i linje med riktlinjernas intentioner. I dagsläget saknas dock en övergripande strategi för hur hälso- och sjukvården samt tandvården ska arbeta med sjukdomsförebyggande metoder med avseende på levnadsvanor. Dokumentation i journal varierar och regiongemensamma mallar saknas. I dagsläget går det inte att ta fram statistik på uppföljning av insatta åtgärder. Kunskapsläget varierar och tillgång till adekvat utbildning saknas. Regionala medicinska riktlinjer finns för fysisk aktivitet men saknas för övriga levnadsvanor. Verksamhetsplaner/affärsplaner och beställningar saknar enhetliga formuleringar och uppföljningsplaner. Stödstrukturer för sjukdomsförebyggande metoder anpassade för patienter som vården har svårt att nå, behöver utvecklas. Därför behöver Västra Götalandsregionen utveckla gemensamma förutsättningar under 2014 för att därefter genomföra stegvis implementering. Dessa satsningar innebär bl. a en regiongemensam finansiering Se tabell i avsnitt 6. Olika utförare har kommit olika långt inom respektive levnadsvana och åtgärd. Alla verksamheter som i något avseende kommit längre än vad regionuppdragets tidsplan anger, bör använda riktlinjerna till stöd utifrån sin sedan tidigare uppnådda nivå och kunna verka som förebild för dem som ännu inte kommit igång. 2. Generellt uppdrag Regionuppdraget anknyter till samtliga delar inom God Vård Regionuppdraget och de nationella riktlinjerna knyter an till samtliga delar inom Västra Götalandsregionens handlingsplan för God Vård. Åtgärder för jämlik hälsa och mänskliga rättigheter De som utifrån ett hälsoriskperspektiv skulle ha störst behållning av att förändra sina levnadsvanor har oftast svårast att i praktiken genomföra en sådan förändring. Västra Götalandsregionen har ansvar att utifrån ett helhetsperspektiv främja alla människors möjligheter att delta i samhället på lika villkor och verka för uppmärksamhet på grupper där stödet är som svagast. Hälso- och sjukvårdens samt tandvårdens resurser bör fokusera på de grupper som har det största behovet av förbättrad hälsa. Detta kan bland annat innebära särskilt anpassade åtgärder för personer med kognitiva svårigheter och eller andra funktionsnedsättningar och att åtgärderna anpassas till kvinnor och män oavsett utbildningsgrad eller svenska som modersmål. Uppdraget Det generella uppdraget till primärvård, sjukhusvård, tandvård, beställare, habilitering och hälsa och Västra Götalandsregionens regionkansli, är att implementera de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder. Varje vårdnivå ansvarar för att patienten erbjuds åtgärder enligt riktlinjerna, under den tid patienten har sin vårdkontakt där. Om en patient exempelvis remitteras från primärvård till ortopedi för bedömning av eventuell operation med knäprotes, ska samtal om tobaksbruk inledas redan i primärvården och 4/1912 9-13 Maria Norberg Sjösvärd Lena Thorselius primärvården ansvarar för att patienten vid behov erbjuds stöd för tobaksavvänjning. Omvänt, om patienten kommer direkt till sjukhus och behöver opereras ska samtal om tobaksbruk inledas på sjukhuset och sjukhuset ansvarar för att patienten vid behov erbjuds stöd för tobaksavvänjning. Arbetet bygger på en stegvis implementering under fyraårsperioden Uppdraget är stort och omfattande. Tidigare regionuppdrag har endast avsett en diagnosgrupp. Därför kommer det vara nödvändigt att justera de senarelagda målen utifrån resultat av föreslagna åtgärder samt utifrån Socialstyrelsens fortlöpande rekommendationer inom verksamhetsområdet. Uppdraget kräver enhetliga formuleringar i avtal och vårdöverenskommelser i harmoni med målen. 3. Särskilda åtgärder Två projektledare rekryteras med placering på HSA under åren , med möjlighet till förlängning till I uppdraget är det en fördel att ha såväl kunskap om implementering och kommunikation som ämneskunskap. Projektledarna tar för 2014 fram en handlingsplan för beslut i HSU innefattande mål och åtgärder enligt nedan. Vidare ska projektledarna arbeta med genomförande under projekttiden. Det är av vikt att klargöra projektledarnas uppdrag visavi förvaltningarnas processledare för hälsofrämjande hälso- och sjukvård och liknande roller. Förslagsvis ingår projektledarna i Beredningsgruppen för hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Mål 2014 Andelen patienter i Västra Götalandsregionen som i nationell patientenkät uppger sig ha diskuterat levnadsvanor med hälso- och sjukvårdspersonal ska öka jämfört med Gäller primärvård, öppen psykiatrisk vård, heldygnsvård psykiatri, öppen somatisk specialistsjukvård, sluten somatisk specialistsjukvård. Målvärden ska nås för både kvinnor och män samt oavsett utbildningsgrad eller svenska som modersmål. Se bilaga 3 för målvärden. Metoder för att mäta samtal med och insatser för gravida som röker eller har riskbruk av alkohol (se Socialstyrelsens uppföljningsplan) finns tillgängliga. Regiongemensamma förutsättningar för måluppfyllelse under perioden skapas enligt specificerade åtgärder medan. Åtgärder Kunskap: Färdigställ kommunikationsplan riktad till alla chefer med utföraransvar om vilka krav som ställs utifrån riktlinjerna Ta fram tillgänglig information om de fyra levnadsvanorna och deras påverkan på sjukdom och hälsa för befolkning, patienter och medarbetare. Informationen ska avspegla principen om jämlik vård och mänskliga rättigheter. Informationen ska finnas på lätt svenska och olika språk 5/1913 9-13 Maria Norberg Sjösvärd Lena Thorselius Producera en webbaserad basutbildning med inbyggd examinering om enkla råd med ett hälsofrämjande förhållningssätt kring de fyra levnadsvanorna. Medarbetare som regelbundet tar emot patientbesök ska i första hand beredas möjlighet att delta. I dialog med högskolor och utbildningscentrum färdigställa en plan för utbildning som ger ökade färdigheter i kvalificerat rådgivande samtal enligt nationella riktlinjer Anpassa Västra Götalandsregionens befintliga tredagars MI-utbildning till ett fokus på samtal om levnadsvanor. Utbildningen ska finnas tillgänglig i Utbildningscentrums kurskatalog inför 2015 Erbjuda verksamheterna att söka stimulansmedel för anpassning i enlighet med riktlinjerna. Modellen tillämpas sedan tidigare med framgång i Region Skåne och Norrbottens Läns Landsting. Skapa en regiongemensam sammanställning av samtal om levnadsvanor ur den Nationella Patientenkäten (se t.ex. väntetidsrapporterna) Enhetligt arbetssätt Regionala medicinska riktlinjer för tobak, alkohol och matvanor färdigställs. Arbete har påbörjats under 2013 För gravida Åtgärdsplan för mödravården om kvalificerat samtal vid tobaksbruk och rådgivande samtal vid riskbruk av alkohol finns antagen och implementerad. Dokumentation Ta fram regiongemensam mätbar dokumentation i befintliga journalsystem, för tobaksavvänjning inför planerad operation Ta fram regiongemensam mätbar dokumentation i befintliga journalsystem om samtal och effekter riktad till gravida som är rökare respektive har riskbruk av alkohol vid inskrivning Mål % av alla medarbetare som regelbundet tar emot patientbesök har genomgått den webbaserade basutbildningen vid utgången av år Alla vårdcentraler har tillgång till diplomerad tobaksavvänjare Alla kirurg- och ortopedmottagningar har tillgång till diplomerad tobaksavvänjare : Alla sjukhus redovisar årligen antal planerade operationer samt andel icke-rökare vid operationstillfället. Gäller patienter 18 år och över : Alla vårdcentraler redovisar årligen antal patienter remitterade till operation, andel av dessa som är rökare samt antal av dessa där rökavvänjning påbörjats Av antalet ordinerade FaR i regionen är 50 % av dessa uppföljda enligt regionala medicinska riktlinjer för fysisk aktivitet. 6/1914 9-13 Maria Norberg Sjösvärd Lena Thorselius Åtgärder Verksamheterna redovisar hur många medarbetare som har genomgått den webbaserade utbildningen, antal och andel av dem som regelbundet tar emot patientbesök samt antal i övriga medarbetarkategorier. Utöka antalet diplomerade tobaksavvänjare i Västra Götaland från ca 100 till ca 200, genom utbildningsinsats via Sahlgrenska Akademien Följa plan för gemensam dokumentation i befintliga journalsystem. Skapa mätbara uppföljningssystem för Far oavsett ordinerad nivå. Terapigruppen fysisk aktivitet uppdras att utforma stimulansåtgärder för en ökad förskrivning och uppföljning i hela Västra Götalandsregionen Mål 2016 Andelen patienter i Västra Götalandsregionen som i nationell patientenkät uppger sig ha diskuterat levnadsvanor med hälso- och sjukvårdspersonal uppfyller målnivåer för Gäller primärvård, öppen psykiatrisk vård, heldygnsvård psykiatri, öppen somatisk specialistsjukvård, sluten somatisk specialistsjukvård. Målvärdena skall nås för både kvinnor och män samt oavsett utbildningsgrad eller svenska som modersmål Se bilaga 3 för målvärden. Av totala antalet patienter som genomgått en planerad operation vid regionens sjukhus under året har andelen patienter som varit rökfria minst 4 veckor fram till operationstillfället ökat jämfört med Gäller patienter 18 år. Av de patienter som remitterats av primärvården till operation och som röker har en större andel påbörjat rökavvänjning jämfört med Gäller patienter 18 år. Antalet ordinerade FaR har dubblerats utifrån dagens nivå (ca ) med samma krav på uppföljning (50 %). För patientgrupper med speciella behov finns tillgänglig anpassad FaR stödjande verksamhet i patientens närområde. Åtgärd Terapigruppen fysisk aktivitet fortsätter arbetet med att utforma stimulansåtgärder för en ökad förskrivning och uppföljning i hela Västra Götalandsregionen Åtgärdsprogram för vidare implementering av riktlinjerna vid riskbruk av alkohol och ohälsosamma matvanor med utgångspunkt i de regionala medicinska riktlinjerna startas. Mål 2017 Av totala antalet patienter som genomgått en planerad operation vid regionens sjukhus under året har andelen patienter som varit rökfria minst 4 veckor fram till operationstillfället ökat jämfört med Gäller patienter 18 år och över. Av de patienter som remitterats av primärvården till operation och som röker har en större andel påbörjat rökavvänjning jämfört med 2016 Gäller patienter 18 år. FaR används systematiskt som komplement/alternativ till läkemedel enligt REK 7/1915 9-13 Maria Norberg Sjösvärd Lena Thorselius Mål 2018 Andelen patienter i Västra Götalandsregionen som i nationell patientenkät uppger sig ha diskuterat levnadsvanor med hälso- och sjukvårdpersonal uppfyller målnivåer för 2018 Gäller primärvård, öppen psykiatrisk vård, heldygnsvård psykiatri, öppen somatisk specialistsjukvård och sluten somatisk specialistsjukvård. Målvärdena skall nås för både kvinnor och män samt oavsett utbildningsgrad eller svenska som modersmål Se bilaga 3 för målvärden. Av totala antalet patienter som genomgått en planerad operation vid regionens sjukhus under året har andelen patienter röker/slutat röka mindre än 4 veckor före operation minskat med 50 % jämfört med Gäller patienter 18 år och över. Fastställda mål avseende riskbruk av alkohol och ohälsosamma matvanor följs upp. 8/1916 9-13 Maria Norberg Sjösvärd Lena Thorselius 4. Stöd för implementering Befintliga stödstrukturer Socialstyrelsen arbete till stöd för implementering av riktlinjerna som inkluderar referensgrupp med medlemmar från sju professionsförbund Det nationella HFS-nätverket (Hälsofrämjande hälso- och sjukvård). Etablerade nätverk och grupper inom Västra Götalandsregionen med specialistkunskap inom området sjukdomsförebyggande metoder. Högskoleutbildningar: 7,5 poäng hälsofrämjande metodik, diplomutbildning för tobaksavvänjare 4,5 poäng, utbildning i beteendemedicinsk prevention inom tandvård. Utökad stödstruktur - Regionalt kompetenscentrum Under projekttiden undersöks förutsättningar för ett regionalt kompetenscentrum kring hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder utifrån uppsatta mål med avseende på jämlik- och rättighetsprinciper. I uppdraget ingår att ta fram förslag på mininivåer i måluppfyllelse per geografisk enhet, för att motverka att socioekonomiskt välmående områden drar upp ett VGR-genomsnitt samtidigt som de mest eftersatta områdena inte får det bättre. För patienter med speciella svårigheter att tillgodogöra sig information och med samtidigt stort medicinskt behov av levnadsvaneförändring bör frågan om särskilda behandlingsenheter utredas. Detta då all forskning visar att det är de patienter med störst behov av information och kunskap som har svårast att ta den till sig. Exempel på patienter med behov av särskilt utformat stöd är patienter med kognitiv svikt såsom förståndshandikapp, demens eller annan svår psykisk sjukdom, missbruk eller andra psykosociala svårigheter i kombination med t.ex. grav övervikt eller svår KOL. 5. Kostnader och finansiering Tillkommande kostnader, miljoner År kr Åtgärd Projektledare, 2 st. 100 % 1,20 1,20 1,20 Ev. förlängn. Ev. förlängn. Kommunikationsplan 0,20 Utbildning, internetbaserad, 0,50 framtagande Diplomering rökavvänjare, 0,175 0,175 0,35 totalt 100 över tre år Uppdragsutbildning i beteendekunskap 7,5 hp., 60 deltagare/år, 3 kurser per år m deltagare/kurs. 0,75 0,75 0,75 9/1917 9-13 Maria Norberg Sjösvärd Lena Thorselius Tillkommande kostnader, miljoner År kr Åtgärd Anpassad MI-utbildning inkl 0,06 0,06 0,06 handledning, 20 deltagare per kurs och år i tre år Regionalt kunskapscentrum Utreds av projektledare, kostnadsberäknas senare Sjukdomsförebyggande åtgärder ingå i högkostnadsskydd(utredning pågår) Totalt 2,885 2,185 2,36 6. Genomförande och uppföljning För uppföljningsplan se bilaga 2 och 3. Alla mål följs upp årligen. För uppföljningen ansvarar varje berörd utförare/förvaltning. Redovisning sker enligt ordinarie uppföljningsplaner och samordnas av projektledarna. Regionala jämförelser samordnas av Hälso- och sjukvårdsavdelningen. Återkoppling och förbättringsåtgärder för att nå måluppfyllelse sker i dialog mellan ägare, beställare och utförare. Projektledarna handleder denna dialog och ansvarar för återföring av behov av regionala stödåtgärder såsom utbildning och informationsmaterial. Förutsättningarna för att utveckla ett kvalitetsregister för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamhet i Västra Götalandsregionen utreds. I uppdraget ingår att ta hänsyn till befintliga register, såsom Primärvårdsregistret. 10/1918 Maria Norberg Sjösvärd BILAGA 1 Lena Thorselius Definitioner och ordförklaringar Levnadsvana = specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka (Socialstyrelsens termbank) Tobaksbruk (Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen) Rökning= med rökning avses dagligrökning oavsett mängd cigaretter. För gravida, ammande och personer som skall opereras inkluderas även mer sporadisk rökning. Snusning= med snusning avses dagligsnusning. För gravida och ammande inkluderas även mer sporadiskt bruk av snus. Riskbruk av alkohol = en hög genomsnittlig konsumtion av alkohol och intensivkonsumtion av alkohol minst en gång i månaden). (Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen) Hög genomsnittlig konsumtion = mer än 9 standardglas, motsvarande centiliter vin i veckan (kvinnor), mer än 14 standardglas i veckan (män). Intensivkonsumtion = fyra glas eller mer vid ett och samma tillfälle en gång i månaden eller oftare (kvinnor), fem glas eller mer (män)..(nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen) AUDIT = Validerat frågeformulär som indikerar riskbruk av alkohol, skadligt bruk av alkohol och alkoholberoende. Till AUDIT kopplas ett åtgärdsschema, SBIRT. För svenska förhållanden utvecklat av Claudia Fahlke, Jan Balldin och Ulf Berggren (missbruksutredningen 2007) Otillräcklig fysisk aktivitet = att vara fysiskt aktiv mindre än 150 minuter per vecka på en måttlig intensitetsnivå, alternativt mindre än 75 minuter på en hög intensitetsnivå (Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen) Ohälsosamma matvanor = Socialstyrelsen har inom ramen för riktlinjearbetet utarbetat ett kostindex baserat på Livsmedelsverkets näringsrekommendationer, (Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen, sidan 34) Hälsa = Tillstånd av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, och inte endast frånvaro av sjukdom eller skada (Socialstyrelsens termbank, baserat på WHO:s definition) Obs Gemensamt för hälsobegreppen är individens förmåga till empowerment vilket betyder att kunna vara delaktig och ha makt över sin egen situation. Hälsa måste alltid betraktas som ett holistiskt välbefinnande vilket betyder att individens förutsättningar måste ses i det sammanhang hon lever. Hälsofrämjande = Den process som ger individen möjlighet att öka kontrollen över sin egen hälsa och förbättra den (baserat på Ottawa-manifestet) 11/1919 Maria Norberg Sjösvärd BILAGA 1 Lena Thorselius Hälsofrämjande förhållningssätt = att tillämpa och utveckla bemötande, ordval och strategier för att stödja patientens trygghet och tilltro till sin egen förmåga samt stärka patienten i att öka kontrollen över sin egen hälsa (fritt efter boken Hälsofrämjande förhållningssätt Margareta Kristensson, Anna Herrting ) Hälsofrämjande åtgärd = hälsofrämjande insats: åtgärd för att stärka eller bibehålla människors fysiska, psykiska och sociala välbefinnande (socialstyrelsens termbank) Förebyggande åtgärd = förebyggande insats: (inom vård och omsorg) åtgärd för att förhindra uppkomst av eller påverka förlopp av sjukdomar, skador, fysiska, psykiska eller sociala problem (socialstyrelsens termbank) Sjukdomsförebyggande åtgärd = sjukdomsförebyggande insats: åtgärd för att förhindra uppkomst av eller påverka förlopp av sjukdomar. (socialstyrelsens termbank) Primärprevention = förebyggande åtgärd för att förhindra uppkomst av sjukdomar, skador, fysiska, psykiska eller sociala problem Sekundärprevention = förebyggande åtgärd för att förhindra återinsjuknande i tidigare genomliden sjukdom eller förhindra att latent sjukdomstillstånd utvecklas till kliniskt fastställd sjukdom OBS! En åtgärd som är sekundärpreventiv för en bestämd sjukdom, är ofta samtidigt primärpreventiv för andra sjukdomar. Därför går inte sjukdomsförebyggande åtgärder att klassificeras i endast en av grupperna ovan. Enkla råd Enkel rådgivning = Med enkla råd menas korta allmänna råd om levnadsvanor oftast i samband med ett besök på hälso- och sjukvården av någon annan anledning. Enkla råd förutsätter ett hälsofrämjande förhållningssätt. Råden är standardiserade och tar endast några få minuter. De kan även vara i form av en broschyr eller som information på webben. Alla medarbetare med patientkontakt på alla vårdnivåer skall kunna ge enkla råd.(nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen) Rådgivande samtal = Rådgivande samtal är anpassat efter patientens specifika förutsättningar och tar bland annat hänsyn till ålder, hälsa, risknivå och patientens beredskap till förändring. Rådgivande samtal förutsätter ett hälsofrämjande förhållningssätt. Det rådgivande samtalet förutsätter en dialog mellan vårdgivare och patient och att vårdgivaren har en tillräcklig ämneskunskap om levnadsvanan samt kunskap om beteendeförändring. Samtalet kan ta upp till 15 minuter och kan både vara en del i ett besök som gäller något annat och ibland ske när särskild tid avsatts för att prata om levnadsvanor. Rådgivande samtal är enligt Socialstyrelsens riktlinjer lämplig samtalsnivå kring fysisk aktivitet och alkoholbruk.(nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen) 12/1920 Maria Norberg Sjösvärd BILAGA 1 Lena Thorselius Kvalificerat rådgivande samtal = Kvalificerat rådgivande samtal innehåller samma delar som ett rådgivande samtal men är mer utförligt. Samtalsmetoden är oftast teoribaserad och förutsätter att vårdgivaren både har hög ämneskunskap samt någon forn av kunskap i samtalsmetodik. Exempel är metoder som kognitiv beteende terapi (KBT) och motiverande samtal (MI). Det kvalificerade rådgivande samtalet är längre och sker vid flera tillfällen och är endast avsatt för samtal om levnadsvanor. Kvalificerat rådgivande samtal är enligt riktlinjerna lämplig samtalsnivå kring levnadsvanorna tobaksbruk och matvanor. Kvalificerat rådgivande samtal ges till patienter med behov och önskan, vid det tillstånd eller den levnadsvana där evidensgraden för kvalificerat rådgivande samtal är hög.(nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, Socialstyrelsen) 13/1921 Maria Norberg Sjösvärd BILAGA 2 Lena Thorselius Uppföljningsplan Regionuppdrag Regionala förutsättningar Projektledare Redovisa: - när tillsattes - finns handlingsplan - handlinsgplanen beslutad i HSU Kunskap Dokumentation Redovisa, finns: - kommunikationsplan - regiongemensam information om de fyra levnadsvanorna - webbaserad basutbildning med examinering - Anpassad MI-utbildning Redovisa: - beställning i journalsystem tobaksanamnes och rökavvänjning inför operation Uppföljning FaR Redovisa - Åtgärdsplan för fortsatt implementering - Projektledarnas verksamhet och plan för ev. fortsatt arbete - Beslut om ev. fortsättning i HSU 14/1922 Maria Norberg Sjösvärd BILAGA 2 Lena Thorselius Regionala Medicinska riktlinjer Redovisa: - regionala medicinska riktlinjer framtagna för tobak, alkohol och matvanor Redovisa - Åtgärdsplan med mål för implementering av riktlinjer m.a.p. riskbruk alkohol Redovisa - Åtgärdsplan med mål för implementerin g av riktlinjer, ohälsosamma matvanor Utbildning av personal Rökavvänjning Webbaserad utbildning Sjukhus och primärvård redovisar: - Antal diplomerade tobaksavvänjare Sjukhus och primärvård redovisar: - Antal diplomerade tobaksavvänjare Utförarna redovisar: - Andel medarbetare med regelbunden patientkontakt som examinerats i webbaserad utbildning Sjukhus och primärvård redovisar: Antal diplomerade tobaksavvänjare Utförarna redovisar: - Andel medarbetare med regelbunden patientkontakt som examinerats i webbaserad utbildning Utförarna redovisar: - Andel medarbetare med regelbunden patientkontakt som examinerats i webbaserad utbildning Utförarna redovisar: - Andel medarbetare med regelbunden patientkontakt som examinerats i webbaserad utbildning 15/1923 Maria Norberg Sjösvärd BILAGA 2 Lena Thorselius Samtal om levnadsvanor Nationell patientenkät Redovisa i regional sammanställning per utförare andel patienter som med personal/behandlare samtalat om - tobaksvanor - alkoholvanor - motionsvanor - matvanor Redovisa i regional sammanställning per utförare andel patienter som med personal/behandlare samtalat om - tobaksvanor - alkoholvanor - motionsvanor - matvanor Redovisa i regional sammanställning per utförare andel patienter som med personal/behandla re samtalat om - tobaksvanor - alkoholvanor - motionsvanor - matvanor Tobaksfri operation Rökfria operationer - Sjukhus redovisar antal planerade operationer samt andel icke-rökare vid operationstillfället. Gäller patienter 18 år och över. - Vårdcentraler redovisar antal patienter remitterade till operation, andel av dessa som är rökare samt antal av dessa där rökavvänjning påbörjats - Sjukhus redovisar antal planerade operationer samt andel icke-rökare vid operationstillfället. Gäller patienter 18 år och över. - Vårdcentraler redovisar antal patienter remitterade till operation, andel av dessa som är rökare samt antal av - Sjukhus redovisar antal planerade operationer samt andel icke-rökare vid operationstillfället. Gäller patienter 18 år och över. - Vårdcentraler redovisar antal patienter remitterade till operation, andel av - Sjukhus redovisar antal planerade operationer samt andel icke-rökare vid operationstillf ället. Gäller patienter 18 år och över. - Sjukhus redovisar antal planerade operationer samt andel icke-rökare vid operationstillfället. Gäller patienter 18 år och över. 16/1924 Maria Norberg Sjösvärd BILAGA 2 Lena Thorselius dessa där rökavvänjning påbörjats FaR Förskrivning och uppföljning Riskbruk av alkohol Ohälsosamma matvanor Sjukhus och vårdcentraler redovisar - Antal förskrivna FaR - Antal uppföljda FaR dessa som är rökare samt antal av dessa där rökavvänjning påbörjats Sjukhus och vårdcentraler redovisar - Antal förskrivna FaR Antal uppföljda FaR Vårdcentraler redovisar antal patienter remitterade till operation, andel av dessa som är rökare samt antal av dessa där rökavvänjning påbörjats Sjukhus och vårdcentraler redovisar - Antal förskrivna FaR Antal uppföljda FaR Mål och uppföljning fastställs 2016 Mål och uppföljning fastställs 2016 Vårdcentraler redovisar antal patienter remitterade till operation, andel av dessa som är rökare samt antal av dessa där rökavvänjning påbörjats Sjukhus och vårdcentraler redovisar - Antal förskrivna FaR Antal uppföljda FaR 17/1925 Maria Norberg Sjösvärd BILAGA 3 Lena Thorselius Tabell målnivåer Nationell Patientenkät Frågorna formuleras enligt: Diskuterade behandlaren/personalen tobaksvanor med dig? (Ja, Nej). Andel Ja i procent: Utfall 2012 VGR (Skåne, (Norrbotten) Mål 2014 Mål 2016 Mål 2018 Primärvård Tobaksvanor 24 % (26, 22) > 24 % > 30 % >= 50 % Alkoholvanor 17 % (17, 14) Motionsvanor 33 % (34, 32) > 33 % > 35 % >= 50 % Matvanor 24 % (24, 20) ÖV Somatik Tobaksvanor 24 % (25, 21) > 24 % >= 30 % >= 50 % Alkoholvanor 15 % (16, 13) Motionsvanor 30 % (28, 26) > 30 % > 35 % >= 50 % Matvanor 20 % (19, 17) ÖV Psykiatri Tobaksvanor 38 % (38, 42) > 38 % >= 40 % >= 50 % Alkoholvanor 54 % (50, 58) Motionsvanor 62 % (56, 62) > 62 % > 62 >= 65 Matvanor 52 % (47, 56) SV somatik Tobaksvanor 28 % (32, 30) > 28 % > = 30 % >= 30 % Alkoholvanor 18 % (19, 19) Motionsvanor 28 % (30, 29) > 28 % > = 30 % >= 30 % Matvanor 28 % (31, 30) Psykiatri heldygn Tobaksvanor 28 % (24, 18) > 28 >= 30 % >= 50 % Alkoholvanor 42 % (37, 33) Motionsvanor 30 % (28, 15) > 30 % >= 30 % >= 30 % Matvanor 35 % (34, 23) Ingen hänsyn till bortfall 18/1926 Maria Norberg Sjösvärd BILAGA 3 Lena Thorselius Frågor i Nationell Patientenkät: Primärvård C15A-D Diskuterade läkaren eller någon annan ur personalen --vanor med dig? 1.Ja, vid detta besök/2.ja, under det senaste halvåret/3.nej (räknar 1+2) ÖV Somatik C12A-D Diskuterade behandlaren --vanor med dig? 1.Ja/2.Nej ÖV Psykiatri B5A-D Diskuterade behandlaren --vanor med dig? 1. Ja/2.Nej Somatik slutenvård E4A-D Diskuterade personalen vanor med dig? 1.Ja/2.Nej Psykiatrisk heldygnsvård C7A-D Diskuterade personalen vanor med dig? 1.Ja/2.Nej 19/1927 Ärende 228 1 (3) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer RS Ärende 2 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Handläggare: Lise-Lotte Risö Bergerlind Telefon: E-post: Till hälso- och sjukvårdsutskottet Regional utvecklingsplan för vuxenpsykiatri Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsutskottets förslag till regionstyrelsens förslag till regionfullmäktiges beslut: 1. Regionfullmäktige antar regional utvecklingsplan för vuxenpsykiatri som styrdokument för specialistpsykiatrin i Västra Götalandsregionen. 2. Den regionala utvecklingsplanen ska utgöra underlag för hälso- och sjukvårdsnämnder och utförarstyrelser i det årliga arbetet med vårdöverenskommelser. 3. Regionstyrelsen får i uppdrag att omsätta den regionala utvecklingsplanen i regionuppdrag. 4. Regionstyrelsen får i uppdrag att komplettera de två befintliga regionuppdragen, psykostillstånd och ångest/depression, med tillkommande delar ur den regionala utvecklingsplanen. 5. Regionstyrelsen får i uppdrag att ta fram en kompetensutvecklings- och kompetensförsörjningsplan som stödjer genomförandet av den regionala utvecklingsplanen. 6. Regionstyrelsen får i uppdrag att årligen följa upp arbetet med genomförandet av den regionala utvecklingsplanen. Sammanfattning av ärendet Ett förslag till Regional utvecklingsplan psykiatri har tagits fram som omfattar vård och behandling av ungdomar och vuxna som har behov av specialistpsykiatriska insatser inom allmänpsykiatri. Västra Götalandsregionen behöver kontinuerligt utveckla området för att tillgodose befolkningens behov av Postadress: Regionens Hus Göteborg Besöksadress: Lillhagsparken 5, Göteborg Telefon: Webbplats: E-post:29 Datum Diarienummer RS (3) insatser från specialistpsykiatrin med fullgod kvalitet och tillgänglighet. Önskvärd framtida utveckling inom specialistpsykiatrin och ett antal angelägna utvecklingsområden har identifierats och presenteras i den regionala utvecklingsplanen för att utjämna inomregionala skillnader. Västra Götalandsregionen behöver formulera regionuppdrag utifrån utvecklingsplanen. Regionuppdragen hanteras på sedvanligt sätt inom ordnat införande, för att ingå i den regiongemensamma prioriteringen av resurser inom hälso- och sjukvården. I anslutning till det fortsatta arbetet behöver regionen även ta fram en kompetensutvecklings- och kompetensförsörjningsplan. Fördjupad beskrivning av ärendet Hälso- och sjukvårdsdirektören gav regionalt Kunskapscentrum för psykisk hälsa i uppdrag att ta fram en regional utvecklingsplan för vuxenpsykiatri (HSD-A ). Bakgrunden är ett beslut av hälso- och sjukvårdsutskottet att följa upp och revidera den regionala utvecklingsplan som regionfullmäktige tog beslut om Ett förslag till Regional utvecklingsplan psykiatri har tagits fram som omfattar vård/behandling av ungdomar och vuxna som har behov av specialistpsykiatriska insatser inom allmänpsykiatri. Personer med psykisk sjukdom eller funktionsnedsättning ska ha tillgång till en jämlik, kunskapsbaserad, säker och tillgänglig vård och omsorg av god kvalitet. Idag uppfylls inte dessa krav inom regionen. För att tillgodose befolkningens behov avseende insatser från specialistpsykiatrin behöver området kontinuerligt utvecklas för att ge fullgod kvalitet och kvantitet. Önskvärd framtida utveckling inom specialistpsykiatrin och ett antal angelägna utvecklingsområden har identifierats och presenteras i den regionala utvecklingsplanen. Avgränsningar Den regionala utvecklingsplanen omfattar vård och behandling av ungdomar och vuxna som har behov av specialistpsykiatriska insatser inom allmänpsykiatrin. I förekommande fall har även samverkan skett mellan allmänmedicin och specialistpsykiatrin utifrån regional medicinsk riktlinje Ansvarsfördelning och konsultationer primärvård och specialistpsykiatri (HSD-D ). Den psykiska ohälsan ökar och utgör idag ett av de stora hälsoproblemen. Den regionala utvecklingsplanen har dock inte omfattat denna problematik då utvecklingsplanen endast har varit inriktad på specialistpsykiatrins uppdrag och utveckling. Mål och genomförande Den regionala utvecklingsplanens övergripande målsättningar är att utjämna inomregionala skillnader och höja kvaliteten inom specialistpsykiatrin i Västra Götalandsregionen. För att förverkliga angivna målsättningar kommer det att krävas betydande insatser inom utbildning samt förändringar av organisation och arbetssätt.30 Datum Diarienummer RS (3) Den regionala utvecklingsplanen ska användas som underlag i vårdöverenskommelsearbetet mellan beställare och utförare. Regionuppdrag behöver också formuleras utifrån utvecklingsplanen. Regionuppdragen hanteras på sedvanligt sätt inom ordnat införande, för att ingå i den regiongemensamma prioriteringen av resurser inom hälsooch sjukvården. Även inom regionuppdragen kommer prioriteringar av mål och åtgärdsförslag att behöva göras. Regionen behöver skapa en tydlig gemensam inriktning för en mer kunskapsbaserad och ändamålsenlig specialistpsykiatrisk vård och för att främja en god vård på lika villkor. Ekonomiska förutsättningar Den regionala utvecklingsplanen identifierar behov av kompetens- och resursförstärkningar inom ett flertal områden. En samlad bedömning har inte gjorts i detta skede utan är tänkt att hanteras i samband med framtagandet av regionuppdrag. Dessa prioriteras på sedvanligt vis inom arbetet med ordnat införande. I anslutning till det fortsatta arbetet behöver en kompetensutvecklings- och kompetensförsörjningsplan tas fram som stödjer genomförandet av regionuppdragen. Beredning Den regionala utvecklingsplanen har utarbetats av regionkansliet. I arbetet har ett antal multidisciplinära arbetsgrupper engagerats med representanter från berörda medicinska sektorsråd, patient- och brukarorganisationer och hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli. Under arbetets gång har avstämningar skett och synpunkter tagits in från regionstyrelsens fackliga grupp. Förslaget har remitterats till hälso- och sjukvårdsförvaltningar, hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli, samtliga medicinska sektorsråd, patient- och brukarorganisationer, riksförbund för anhöriga och närstående samt ideellt nätverk. Förslaget har också remitterats till hälso- och sjukvårdsnämnderna samt till det regionala rådet för funktionshinderfrågor. Samtliga inkomna remissyttranden har beaktats och i relevanta delar har synpunkterna inarbetats i föreliggande förslag. Hälso- och sjukvårdsavdelningen Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Peter Lönnroth Bitr. hälso- och sjukvårdsdirektör Bilaga 1. Regional utvecklingsplan för vuxenpsykiatri Sammanställning inkomna remissvar 3. Remissvar från hälso- och sjukvårdsnämnderna 1 3, 5 6, 8 12 Beslutet skickas till Regionstyrelsen31 REGIONAL UTVECKLINGSPLAN FÖR VUXENPSYKIATRI, Hälso- och sjukvårdsavdelningen Kunskapscentrum för psykisk hälsa i VGR Diarienummer: RS32 Förord Arbetet med den Regionala utvecklingsplanen för psykiatri (RUP) har skett multidisciplinärt i tolv arbetsgrupper utgående från både diagnosbaserade undergrupper och kompetensområden med representation från de specialistpsykiatriska klinikerna, primärvård, hälsooch sjukvårdskanslierna samt patient- och brukarorganisationer. Arbetsgruppernas arbete har utgjort stommen, men är inte identiskt med de skrivningar som återfinns i detta dokument. Alla ordföranden i de tolv arbetsgrupperna har utsetts i vuxenpsykiatrins sektorsråd och i några av arbetsgrupperna har ett flertal representanter deltagit som utsetts i sektorsråd allmänmedicin. RUP syftar till att ge ett underlag med ett antal strategiska prioriterade områden och därtill kopplade insatser för önskvärd framtida utveckling av vård och stöd till personer med psykisk ohälsa med behov av specialistpsykiatrin i Västra Götalandsregionen (VGR). RUP presenterar också olika behovsgrupper och angelägna utvecklingsområden för att säkerställa att ny kunskap och metoder kommer behövande tillgodo samt ett antal förslag till åtgärder som är nödvändiga, för att förverkliga visionen "En psykiatri i framkant". Visionen ska vara en plattform för arbetet att stärka VGR som en attraktiv region att både bo och verka i. Arbetet med RUP har engagerat många med olika uppgifter inom i regionen och denna aktiva medverkan i arbets-, referens- och styrgrupper har redan medverkat till förbättrad samverkan och strävanden att förbättra vården för människor med psykisk ohälsa och sjukdom. Under arbetets gång med RUP har också avstämningar skett och synpunkter tagits in från regionens fackliga grupp. Kunskapscentrum för psykisk hälsa (KPH) vill varmt tacka samtliga medverkande i arbetet. Jag vill tacka Mia Harty, utvecklingsledare vid KPH, som tålmodigt och engagerat fört arbetet framåt och varit skrivare i sammanställningen. Lise-Lotte Risö Bergerlind Enhetschef Kunskapscentrum för psykisk hälsa (KPH) 1 (76)33 Innehållsförteckning Sammanfattning... 5 Bakgrund/uppdrag... 5 Mål och syfte... 5 Avgränsningar... 6 Vision, värdegrund och verksamhetsidé för specialistpsykiatri i VGR... 6 Psykiatrins utveckling från slutna till öppna vårdformer... 7 Psykisk hälsa, ohälsa och psykisk sjukdom... 8 Vårdkonsumtion - heldygnsvård (HDV) Öppen vård Öppen och heldygnsvård Öppen och heldygnsvård/hsn Hälsoekonomi, nationellt riktade psykiatriinsatser och resursutveckling Diagnos och kompetensområden inom specialistpsykiatri Allmänpsykiatrisk heldygnsvård, inkl. tvångsvård Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Önskat läge i VGR GAP-analys Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system) ADHD och Autismspektrumtillstånd (AST) basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Önskat läge i VGR GAP-analys Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system) Beroende/missbruk/riskbruk basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Önskat läge i VGR GAP-analys Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system) Förstämningssyndrom basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna (76)34 Önskat läge i VGR GAP-analys Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system) Personlighetsstörning och självskadebeteende basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Önskat läge i VGR GAP-analys Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system) Psykostillstånd basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Önskat läge i VGR/GAP-analys Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan Förslag på uppföljningsindikatorer Somatisk ohälsa hos psykiskt långtidssjuka; metabolt syndrom och cancer - basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Önskat läge i VGR GAP-analys Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan Förslag på uppföljningsindikatorer Suicidalitet basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Önskat läge i VGR GAP-analys Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan Förslag på uppföljningsindikatorer Ångest- och tvångssyndrom basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Önskat läge i VGR GAP-analys (76)35 Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system) Äldrepsykiatri basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Önskat läge i VGR GAP-analys Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system) Ätstörningar basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Önskat läge i VGR GAP-analys Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system) Nya områden att utveckla vidare Sexualmedicin Samsjuklighet - stress och psykisk sjukdom Andra angelägna utvecklingsområden Patientsäkerhetsarbete Brukar- och närståendemedverkan Forskning Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Önskat läge i VGR GAP-analys Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan Förslag på uppföljningsindikatorer Uppföljning och framtida kunskapsutveckling inom området psykisk ohälsa och sjukdom Projektorganisation Styrgrupp Referensgrupp Arbetsgruppernas sammansättning (utifrån diagnos och kompetensområde): Referenser Bilagor (76)36 Sammanfattning Personer med psykisk sjukdom eller funktionsnedsättning ska ha tillgång till en jämlik, kunskapsbaserad, säker och tillgänglig vård och omsorg av god kvalitet. Idag uppfylls inte dessa krav inom regionen. Personal- och kompetensbehoven i psykiatrin är stora. I Socialstyrelsens utvärdering framkommer dessutom oroväckande skillnader i hälsa, dödlighet och levnadsförhållanden för personer med psykisk ohälsa. För att tillgodose befolkningens behov avseende insatser från specialistpsykiatrin behöver området kontinuerligt utvecklas för att ge fullgod kvalitet och kvantitet. Följande åtgärder krävs: - Utveckla omhändertagandet efter olika diagnosgruppers behov - Säkra kunskapsinhämtning så att personal på alla nivåer arbetar utifrån den mest aktuella kunskapen och tillämpar de lämpligaste behandlingsmetoderna - där nationella riktlinjer och regionala vårdprogram/rmr är vägledande i arbetet - Förändra heldygnsvården för en bättre evidens, kompetens, bemötande, större inflytande för patienter och närstående samt vårdmiljö. Nutida psykiatri förutsätter också rätt kompetens bland personalen. Därför behövs det, utöver en generellt högre kompetensnivå med till exempel specialistsjuksköterskor bland annat fler arbetsterapeuter och psykologer inom heldygnsvården - Främja den kroppsliga hälsan inom specialistpsykiatri, för att minska den höga dödligheten i kroppsliga sjukdomar hos personer med psykisk ohälsa. Av vikt att bedöma patientens totala sjukdomsbild och vårdbehov - Utveckla samverkan med patienter och närstående på olika organisatoriska nivåer - Kraftfull och långsiktig satsning på kompetensförsörjning av flera personalgrupper inom psykiatrin I RUP presenteras önskvärd framtida utveckling inom specialistpsykiatrin utifrån dels olika psykiatriska diagnoser/kompetensområden och dels mer specifika områden att utveckla vidare. Bakgrund/uppdrag Regionfullmäktige beslutade 2005 om en Regional utvecklingsplan för psykiatri (RUP). Planen innehöll en målbild för utvecklingen som sammanfattades i en vision för år februari 2010 beslutade hälso- och sjukvårdsutskottet att ge hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att följa upp planen och göra en omvärldsanalys över vad som har hänt inom psykiatrin sedan 2005 såväl regionalt som nationellt. Ett utkast till RUP 2011 togs fram som dock inte bifölls och uppdraget skrevs således om, se bifogad uppdragshandling (bilaga 1). Mål och syfte VGR:s specialiserade psykiatri ska bedrivas i enlighet och motsvara förväntningarna på God vård, dvs. att den ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik samt ges inom rimlig tid. Uppdragets mål och syfte är att utifrån hälso- och sjukvårdsutskottets uppdrag, regionfullmäktiges budget 2012 och pågående nationell och regional utveckling följa upp och revidera RUP 2005 utifrån "best practice" och patientperspektiv med fokus på jämlik vård och hälsa inom VGR. Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR), regionala riktlinjer och andra nationella kunskapsdokument ger stöd och vägledning om vilka behandlingar/metoder som vi bör kunna erbjuda. 5 (76)37 Förslag ska lämnas som beskriver önskvärd framtida utveckling, kommande utmaningar, vad som behöver göras för att möta dessa och en handlingsplan sammanställs för dessa med utgångspunkt i RUP Pågående relevanta utvecklingsprojekt, rapporter och utredningar ska redovisas. Ett samarbete ska också finnas med VG primärvårdskontor, Läkemedelskommittén och i övrigt ska samverkan ske med angränsande projekt i regionen. Avgränsningar Uppdraget omfattar endast vård/behandling av vuxna individer och ungdomar som har behov av vuxenpsykiatriska insatser. Uppdraget inkluderar således inte den vård som bedrivs inom kommunens ansvar, primärvården, rättspsykiatrin eller barn- och ungdomspsykiatrin. Uppdraget omfattar inte heller vård och behandling av barn och ungdomar där vårdbehoven bättre tillgodoses hos vårdgrannar. Dock omfattar uppdraget i förekommande fall samverkan mellan allmänmedicin och specialistpsykiatrin utifrån den regionala medicinska riktlinjen (RMR) Ansvarsfördelning och konsultationer primärvård och specialistpsykiatri; fastställd av hälso- och sjukvårdsdirektören (HSD-D ). Vision, värdegrund och verksamhetsidé för specialistpsykiatri i VGR Vision - En psykiatri i framkant Psykiatrin i VGR vill vara tongivande och ledande. Vi vill synas och höras i det offentliga samtalet om psykiatrin. Vi vill vara en psykiatri i framkant. Värdegrund/kärnvärden Våra insatser bygger på respekt för individen, medmänsklighet, patienters och närståendes delaktighet i behandlingen och skapande av framtidstro. Vi bemöter patienter och närstående med respekt och empati, och vi ska verka för god tillgänglighet och professionellt omhändertagande. Den vård vi ger ska skapa trygghet och vara säker. Vår verksamhet ska präglas av delaktighet. Vi respekterar patienter och närståendes upplevelser och känslor. Vår kunskap och vår professionalitet ska ge våra patienter de bästa möjligheterna till psykisk hälsa genom hela livet. Vi uttrycker oss så att patienter och närstående, studenter, medborgarna och andra kan ta till sig den information vi lämnar och den kunskap vi vill förmedla. Alla arbetsplatser präglas av delaktighet, öppenhet och tillåtande klimat. Vi visar respekt, lyssnar och väger in ståndpunkter. Vi bortser inte från någon. Verksamhetsidé Vi erbjuder alla medborgare i VGR, med behov av specialistpsykiatrins resurser, god psykiatrisk vård med hög medicinsk kvalitet utan onödiga väntetider. Vi samverkar med vårdgrannar och brukarorganisationer för bästa möjliga vård. Arbetssätt Vi tar till oss ny kunskap och bidrar till att ny kunskap skapas. Vi ska skapa optimala förutsättningar för att integrera kliniskt arbete, forskning och utbildning inom psykiatrin. Vi är en del av regionen och använder dess samlade kompetens och resurser så att olika delar drar fördel av varandra. 6 (76)38 Vi stimulerar och tar tillvara medarbetares initiativ, engagemang och kreativitet för att förbättra kvalitet och effektivitet. Vi utvecklar det vardagliga arbetets processer vilket är grundläggande för att nå en högre kvalitet i verksamheten. Den verksamhet vi bedriver är ekonomiskt och miljömässigt ansvarsfull och långsiktig. De resurser som invånarna genom skatter ställer till vårt förfogande använder vi på ett genomtänkt sätt. Psykiatrin i VGR ska vara tongivande och ledande. Vi vill synas och höras i det offentliga samtalet om psykiatrin. Vi vill vara en psykiatri i framkant. Psykiatrins utveckling från slutna till öppna vårdformer Människor med avvikande beteende har fängslat mänskligheten i alla tider. I Sverige var vården av psykiskt sjuka länge en statlig angelägenhet och de äldsta vårdanstalterna kallades hospital. Hospitalen tjänade främst som asyler, en fristad, och i mindre grad som en sjukvårdsinrättning. Sinnessjukvård var fram till 1959 den officiella termen för omhändertagandet av psykiskt sjuka människor. Byggandet av nya sinnessjukhus, senare mentalsjukhus (bättre klang än sinnessjukhus) och utbyggnad av den slutna vården fortsatte in på 1960-talet. Termen ersattes sedan av mentalvård, som slopades 1966, och sedan dess heter det psykiatrisk vård. Utveckling av psykiatrin var liktydigt med ökat antal sängplatser på sjukhusen och enligt vissa forskare fick Sverige världsrekord i att kunna erbjuda psykiatriska vårdplatser övertar landstingen huvudmannaskapet för den psykiatriska vården i landet (23 mentalsjukhus med cirka slutenvårdsplatser). Under 1960-talet började det talas om att avveckla mentalsjukhusen, men tyngdpunkten fortsatte att vara en storsatsning på sluten vård med mål att varje somatiskt sjukhus skulle ha psykiatrisk klinik. Under 1970-talet ökade kritiken och ifrågasättandet av den anstaltsbundna psykiatriska vården och den vårdform som praktiserats i mer än hundra år kom nu att förkastas. Inriktningen mot reduktion av slutenvårdsplatser till förmån för mer öppen vård startade. Under 1980-talet börjar landets mentalsjukhus läggas ner och ersätts av mer öppna vårdformer och decentraliserad vård genomförs den s k Psykiatrireformen som samtliga politiska partier ställde sig bakom. Ett stort ansvar och ekonomiska medel fördes över från psykiatrin till socialtjänsten inom kommunerna. Begreppet mentalsjukdom ersattes av psykiskt funktionshinder och i med reformen skulle kommunernas ansvar för de psykiskt funktionshindrade förtydligas. Kommunerna fick ansvar för boende, meningsfull sysselsättning/dagverksamhet, omvårdnad samt sjukvårdsinsatser till och med sjuksköterskenivå, medan landstingen svarar för diagnostik, behandling och medicinsk rehabilitering. De lagar som i huvudsak reglerar ansvarsfördelningen är hälso- och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen, lag om stöd och service till vissa funktionshindrade och betalningsansvarslagen. I samband med denna förändring genomfördes en skatteväxling som innebar att i genomsnitt 15 procent av psykiatrins resurser och verksamheter fördes över till kommunerna. Psykiatrin har använt metoder som idag anses kontroversiella, exempelvis; svänggungor, långbad, sömnkurer, diverse chockbehandlingar (insulinchocker, isbad, falluckor under promenad) och lobotomi kom det stora genombrottet för psykiatrin som genererade förutsättningar till förändringar inom den slutna vården. Klorpromazinets eller neuroleptikans introduktion i psykiatrin brukar jämföras med penicillinets betydelse för behandlingen av infektioner. Det som hände var inget mindre än en revolution eftersom de s.k. stormavdelningarna blev överflödiga. Flertalet personer, som närstående trodde skulle få leva resten av sitt liv på mentalsjukhuset, kunde (faktiskt) skrivas ut. Ett andra genombrott kan den nya generationen antidepressiva läkemedel anses vara, som introducerades i slutet av 1980-talet och som anses ha räddat ett stort antal liv genom att antalet självmord minskat. 7 (76)39 Även om psykosvården efter "revolutionen" inte sett någon lika genomgripande förbättring har den utvecklats på många sätt. Behandlingen av schizofreni och bipolär sjukdom är föremål för intensiv forskning. Bättre läkemedel har kommit. Andra behandlingar; psykoterapeutiska, pedagogiska och sociala metoder liksom praktiska hjälpmedel (mot till exempel kognitiva svårigheter) har utvecklats. Liksom inom övrig sjukvård innebär behandling i allt högre utsträckning en kombination av olika åtgärder som optimerar behandlingsresultatet. Patientens ställning har stärkts. Synen på patienten har succesivt ändrats från passiv åtlydnad av ordination, till samarbete och aktivt deltagande i behandlingen där expert, patient och närstående samverkar på ett helt nytt sätt. Begreppet medskapande patienter används idag för att beskriva detta. Under psykiatrins utveckling har olika förklaringsmodeller (skolor) varit mer eller mindre framträdande. De senaste decennierna har psykiatrins samtliga vetenskapsområden genomgått en snabb kunskapsutveckling som driver mot integrering och ett fruktbart utbyte mellan de olika skolorna. Idag är de medicinska, psykologiska, sociala och omvårdnadsvetenskaperna accepterade som grund i en psykiatrisk verksamhet som kännetecknas av en helhetssyn på patienten. Psykiatrin befinner sig i en kunskapsexplosion med möjlighet till en mer exakt diagnostisering och behandling av psykiska tillstånd/sjukdomar, samt utvärdering av gjorda insatser. Den psykiatriska vården ska vila på evidensbaserade metoder samt beprövad erfarenhet. Utmaningen är att finna former för att omsätta och tillämpa den nya kunskapen inom psykiatrin med ett specialiserat omhändertagande och fördjupad kompetens. Psykisk hälsa, ohälsa och psykisk sjukdom Flertalet rapporter visar att den psykiska ohälsan ökar och utgör idag ett av de stora hälsoproblemen. Psykisk ohälsa är ett mångfacetterat begrepp. Det innefattar allt från att uppleva psykiska besvär som mer eller mindre stör det psykiska välbefinnandet och som påverkar ens dagliga liv, till allvarlig psykisk störning och psykisk sjukdom. Nedsatt psykiskt välbefinnande Psykiska funktionshinder Psykiska störningar eller sjukdomar Psykisk ohälsa kan innebära ett stort lidande och är den enskilt vanligaste orsaken till sjukskrivning bland svenska arbetstagare. Antalet långvariga sjukskrivningar (pågått i mer än 90 dagar) till följd av psykisk ohälsa ökar sedan Kvinnor är mest utsatta. Ökningen avser inte endast självrapporterad psykisk ohälsa utan antalet akutsökande och vårdtillfällen pga depression, ångest, oro och sömnbesvär som återspeglas i ökad föreskrivning av antidepressiva och lugnande läkemedel. Däremot ligger de allvarligare psykiska sjukdomarna, till exempel schizofreni, på en relativt konstant nivå över tid och någon reell ökning de senaste åren kan inte fastställas. 8 (76)40 I början av 00-talet utmärkte Sverige sig som ett land med stor ohälsa. Mellan åren 1998 och 2002 nästan fördubblades sjukdagarna. Idag ligger antalet sjukskrivna under personer. Antal personer * Siffran för 2012 avser sista oktober. Källa: Försäkringskassan Antal sjukskrivna, pågående sjukfall (samtliga diagnoser) Hämtat: Av de nya sjukfall som godkändes 2010 och 2011 hade 30 procent av kvinnorna och 16 procent av männen en psykisk diagnos. Det är vanligare med stressdiagnoser hos kvinnor än hos män, som istället oftare får diagnoserna depression och ångest. De tre vanligaste diagnoserna för båda könen är förstämningssyndrom, reaktion på svår stress och ångestsyndrom. De yrkesgrupper där andelen med långvarig sjukfrånvaro med psykiska diagnos är som högst återfinns inom områdena: vård, skola och omsorg. Risken att drabbas av långvarig psykisk ohälsa är lägst i Stockholm och högst i Västra Götaland och Blekinge visar en ny rapport från AFA Försäkring. I denna rapport är nedanstående graf hämtad, som visar andel av psykiska diagnoser av alla diagnosticerade långa sjukfall i Sverige fördelat på kön och insjuknande år inom avtalsgruppsförsäkring (AGS) och avtalsgruppsförsäkring kommun/landsting (AGS-KL). Andel psykiska diagnoser av alla diagnosticerade långa sjukfall i Sverige Källa: AFA försäkring 9 (76)41 Vårdkonsumtion - heldygnsvård (HDV) Den psykiatriska heldygnsvårdens förutsättningar påverkas mycket av tillgången på och kvaliteten i den öppna vården och vice versa. Följande grafer visar på dels vårdtid för alla diagnosgrupper och dels på vårdtid för några av de ofta förekommande diagnosgrupperna inom specialistpsykiatrin i VGR. Vårdtid, alla diagnoser inom specialistpsykiatri, ålder >17år. Permissioner ingår i vårdtiden KS NU SkaS SU SÄS VGR total Vårdtillfälle Vårdtid i dagar Medelvårdtid Vårdtillfälle Vårdtid i dagar Medelvårdtid Vårdtillfälle Vårdtid i dagar Medelvårdtid Källa: VEGA Vårdtid beräknas som utskrivningsdatum minus inskrivningsdatum och med vårdtillfälle menas vårdkontakt i heldygnsvård. Antalet vårdtillfällen kan dels påverkas av antalet sjuka i regionen, men även av hur väl den psykiatriska öppna vården och den kommunala psykiatriska vården/stödet fungerar. Medelvårdtiden har, trots att permissioner ingår i ovanstående tabell, blivit kortare. 10 i Topp-registrerade huvuddiagnoser vid vårdtillfällena inom specialistpsykiatri, ålder >18 år Diagnoser Antal vårdtillfällen Antal personer F10 - Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol F32 - Depressiv episod F31 - Bipolär sjukdom F19 - Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av flera droger i kombination och av andra psykoaktiva substanser F41 - Andra ångestsyndrom F43 - Anpassningsstörningar och reaktion på svår stress F60 - Specifika personlighetsstörningar F33 - Recidiverande depressioner F20 - Schizofreni F25 Schizo-affektiva syndrom Källa: VEGA 10 (76)42 Öppen vård 10 i Topp-registrerade huvuddiagnoser vid besök inom specialistpsykiatri, ålder >18 år Diagnoser Antal besök Antal personer F11 - Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av opiater F10 - Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol F31 - Bipolär sjukdom F41 - Andra ångestsyndrom Z00 - Allmän undersökning och utredning av personer utan besvär eller utan att diagnos registrerats F20 - Schizofreni F33 - Recidiverande depressioner F60 - Specifika personlighetsstörningar F90 - Hyperaktivitetsstörningar F32 - Depressiv episod Källa: VEGA Öppen och heldygnsvård Befolkning Besök Vårdtillfälle Besök per tusen invånare VTF* per tusen invånare Ålder Kvinna Man Kvinna Man Kvinna Man Kvinna Man Kvinna Man VGR *VTF är förkortning för vårdtillfälle Öppen och heldygnsvård/hsn Befolkning Besök Vårdtillfälle Besök per tusen invånare VTF per tusen invånare HSN Kvinnor Män Kvinna Man Kvinna Man Kvinna Man Kvinna Man Okänd Gbg VGR (76)43 Hälsoekonomi, nationellt riktade psykiatriinsatser och resursutveckling Hälsoekonomiska studier om depression, bipolär sjukdom och schizofreni baserat på svenska data publicerades I denna framkommer att den årliga samhällskostnaden för exempelvis en depressionspatient i psykiatrin var kr, men hela 88 procent kunde tillskrivas så kallade indirekta kostnader som orsakas av att de drabbade inte kan delta i arbetslivet. Samhällskostnaden under ett år för exempelvis en person med bipolärt syndrom var kr och även här kunde 75 procent hänföras till indirekta kostnader. Läkemedelskostnaden svarade för 2 procent, öppen vård för 8 procent och heldygnsvård för 13 procent av den totala samhällskostnaden för bipolär sjukdom. Dessa studier visar att även små förbättringar av patienternas funktionsnivå och därmed högre deltagande i arbetslivet kan få betydande positiva samhällsekonomiska effekter. Olika psykiatriöverenskommelser mellan staten och Sveriges kommuner och landsting (SKL) som slutits för åren , har varit strategiska långsiktiga satsningar för att uppmuntra, stärka och intensifiera landstingens och kommunernas utvecklingsarbete för personer med psykisk ohälsa. Aktiviteterna som påbörjats måste fortsätta och intensifieras till de grupper som särskilt riskerar att drabbas av psykisk ohälsa samt insatser för att förbättra situationen och bidra till återhämtning för personer med psykisk ohälsa. Regeringen beslutade därför den 25 maj 2012 om en plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa (PRIO), som gäller fram till 2016 och ingick med SKL en överenskommelse med stimulansmedel om riktade insatser inom ovannämnda område. Avtalet syftar till att, genom ekonomiska incitament och med patientens behov i centrum, uppmuntra, stärka och intensifiera utvecklingsarbetet i landstingen och kommunerna. Inriktningen på de insatser som görs inom PRIO är att långsiktigt förstärka och utveckla ordinarie strukturer och inte bedrivas som tillfälliga. Merparten av medlen fördelas genom en prestationsbaserad modell där förvaltningarna erhåller medel direkt till sin verksamhet om grundoch prestationskraven uppfylls. Förutsättningarna för att de statliga medlen ska kunna användas effektivt påverkas naturligtvis av hur den resursfördelning görs som gäller för summan av landstingens och statens medel till hälsooch sjukvården, varav psykiatrin är en del. Psykiatrin tycks ha svårigheter att konkurrera om de ekonomiska resurserna med andra medicinska specialiteter. Trots att psykiatrin varit både nationellt och regionalt ett prioriterat område, har resursutvecklingen varit starkare inom både primärvård och somatisk vård. Detta har fördröjt den utveckling som har varit efterfrågad. Nedan visas grafer med jämförelse mellan landstingen och inom VGR. 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Procentuell förändring av nettokostnader Primärvård Somatik Psykiatri 12 (76)44 Diagnos och kompetensområden inom specialistpsykiatri Allmänpsykiatrisk heldygnsvård, inkl. tvångsvård Antalet vårdplatser i förhållande till befolkningsmängd varierar kraftigt med Kungälvs sjukhus (KS) som högst och Södra Älvsborgs sjukhus (SÄS) som lägst. Det finns ett flertal faktorer som påverkar antalet vårdplatser. Det speglar delvis en ojämnt utbyggd öppenvård. Vårdmiljö och personaltätheten varierar och hur avdelningarna är bemannade. Det finns en stor brist på specialistutbildade sjuksköterskor och tillgången till s k paramedicinsk kompetens; psykologer, kuratorer, fysioterapeuter, arbetsterapeuter är i stort sett obefintlig. Detta gör att vårdtiden i heldygnsvården inte kan utnyttjas optimalt. Inom flertalet kliniker har personalen en hög medelålder vilket kräver att nyrekryteringar kommer att behöva göras inom de närmaste åren. I en del verksamheter finns ett strategiskt tänkande kring personalbemanningen, men det saknas på alltför många platser. Kompetensen hos befintlig personal är givetvis också av största vikt. Hur välutvecklad och konsekvent kompetensutveckling som finns, varierar stort i regionen. Således behov av ett regionstrategiskt tänkande kring vårdmiljö, bemanningsstruktur och kompetens. Psykiatrisk heldygnsvård (ofta kallad slutenvård) innebär att patienten är inlagd inom specialistpsykiatrin. Antalet vårdplatser (vpl) inom psykiatrisk heldygnsvård (HDV) har succesivt minskat under de senaste 15 åren. Däremot har inte antalet patienter som vårdas i HDV eller antalet vårdtillfällen inte minskat i samma takt, utan det är vårdtiderna som blivit kortare. Tidigare fanns vpl med uppdrag av vård under längre tid med ett rehabiliterande inslag. Numera är alla vpl inom VGR att beteckna som specialistpsykiatrisk akutsjukvård med medelvårdtid 15 dagar (i denna summa ingår permissioner). I januari 2010 enligt nationell kartläggning i VGR, fanns inom allmänpsykiatrin totalt 685 vpl = 0,44 vpl per 1000 invånare om man räknar på hela befolkningen. KS (46 vpl), NU-sjukvården (128 vpl), SkaS (102 vpl), SU (343 vpl) och SÄS (66 vpl). I januari 2013 finns inom allmänpsykiatrin i VGR totalt 622 vpl: KS (46 vpl), NU-sjukvården (104 vpl), SkaS (90 vpl), SU (316 vpl) och SÄS 66 vpl). SÄS har haft en mycket ansträngd vårdplatssituation som präglat kliniken de senaste åren och en om- och tillbyggnad av psykiatrihuset med ett utökat antal vpl, som det fattats beslut om är efterlängtad. Till januari 2013 har en reduktion med 63 vpl skett i regionen jämfört med I och med det minskade antalet vpl är nu de som vårdas i HDV mycket allvarligt sjuka och har ett stort psykiatriskt omvårdnads- eller skyddsbehov under dygnets alla timmar. Tvångsvård sker med stöd av lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Tvångsvård är i vissa lägen nödvändig för så väl patienten själv som för omgivningen och ska kunna användas när det behövs. Samtidigt måste alla åtgärder som är möjliga göras för att behovet av tvångsvård ska vara så litet som möjligt. Den vård som ges mot någons vilja måste vara av högsta kvalitet. Varje patient ska ha en vårdplan som grund för behandlingen. Andelen tvångsvård inom HDV varierar från 10 procent på KS till 30 procent på SÄS. Exempel på stora målgrupper som vårdas inom psykiatrisk HDV är depressioner med självmordsrisk, akut psykotiska patienter, maniska patienter, patienter med svår självskadeproblematik samt patienter med behov av sjukhusbunden abstinensbehandling/avgiftning, se tabell nedan. 13 (76)45 Andel vårddagar efter huvuddiagnos och kön fördelat/förvaltning från oktober 2012 september 2013 KS NU SkaS SU SÄS Diagnos kvinna man kvinna man kvinna man kvinna man kvinna man F31 - Bipolär sjukdom 11,3% 16,5% 10,7% 10,7% 11,1% 10,1% 18,6% 12,0% 13,6% 11,6 % F32 - Depressiv episod 20,1% 12,2% 9,3 % 10,4% 15,8 % 11,6% 10,7% 12,3% 14,5% 15,3 % F33 - Recidiverande 16,3% 11,5% 11,4% 5 % 8,2 % 4,1 % 7,5 % 5,8 % 7,9 % 4,6 % depressioner F20 - Schizofreni 3,5 % 4,8 % 6,9 % 11,1% 8,7 % 11,7% 10,5% 23,4% 7,9 % 16,4 % F25 - Schizo-affektiva 4,1 % 2,1 % 7,9 % 4,2 % 10,1% 5,6 % 11,1% 9,5 % 7,6 % 7 % syndrom F10 - Psykiska störningar och 4,7 % 15,1% 5,2 % 10,8% 5,0 % 16,2% 0,4 % 1,7 % 1,7 % 8,5 % beteendestörningar orsakade av alkohol F60 - Specifika personlighetsstörningar 1,7 % 0,0 % 5,9 % 3,9 % 7,7 % 1,8 % 6,5 % 0,8 % 18,1% 2,6 % Källa: VEGA Kommentar till variation/differenser; oftast är det en samlad bild av tillgång till specialistläkare, vårdplatser, behandlingstradition och gränssnitt till kommun som har betydelse för medelvårdtider och nyttjande av vårdperioden. Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna På vårdavdelningarna består bemanningen främst av sjuksköterskor och skötare. Det medicinska ledningsansvaret har en läkare med specialistkompetens inom psykiatri. Till avdelningarna är också knutna kuratorer, arbetsterapeuter, fysioterapeuter och psykologer men svårt att få en klar bild över hur många som arbetar i HDV. Detta beror till viss del på att de är anställda i psykiatrisk öppenvård med uppdrag att även till viss del arbeta i HDV och hur ofta detta sker går inte att få fram uppgifter om. Dock finns det skäl att tro att det är mycket sällan. Det finns i nuläget också kompetensskillnader i regionen avseende tillgången till specialistläkare och specialistsjuksköterskor i psykiatri. Forskningen när det gäller psykiatrisk vårdmiljö inom HDV är begränsad. Vårdmiljön har dock betydelse dels för hur patienter upplever vården och dels för personalen i egenskap av arbetsmiljö. Väl utformad vårdarkitektur bidrar också till att stress- och aggressionsnivå reduceras och minskar antalet hot- och våldsincidenter inom HDV. Dock är vårdavdelningar inom regionen av varierande grad anpassade till modern psykiatrisk HDV. Det finns fortfarande avdelningar med 4-salar och brist på samtalsrum. Inom allmänpsykiatrin ges LPT-vård på alla avdelningar inom VGR och därför är avdelningarna mestadels låsta och säkerhetsklassade enligt säkerhetsklass 3 enligt Socialstyrelsens anvisningar. Tvångsvården ska bedrivas med stor hänsyn till patientens integritet och av personal med mycket goda psykiatriska kunskaper samt rörande tvångsvård och tvångsåtgärder. En procentuellt stor del av de vårddagar som produceras i VGR sker i form av tvångsvård. 14 (76)46 Andel vårddagar inom HDV okt 2012 t.o.m sept 2013 (exkl LRV) KS NU SkaS SU SÄS Frivillig psykiatrisk vård Psykiatrisk tvångsvård enligt LPT Källa: VEGA Kommentar: När det gäller fördelningen mellan vård enligt HSL respektive LPT i diagram ovan, så har SU över 60 procent av vårddagarna inte angivet detta på ett sätt som återspeglas i vårddatabasen VEGA. Det finns heller inga enkla samband mellan antalet tillgängliga vårddagar och pressad platssituation eller andel tvångsvård utan verkar mer samspela med hur välutvecklad den öppna psykiatriska vården och kommunens insatser är. Den samordnade vårdplaneringen (SVPL) är av stor vikt för att många patienter inom HDV ska kunna skrivas ut på ett patientsäkert sätt. Den samordnade vårdplanen ska säkerställa ett individuellt anpassat stöd till patienten för ett så självständigt liv som möjligt utanför heldygnsvården. Den behandlande läkaren i HDV ansvarar för bedömningen om en patient efter utskrivningen kan komma att behöva insatser från kommunens socialtjänst/hälso- och sjukvård och från primärvård, psykiatrisk öppenvård eller annan öppenvård. Den samordnade vårdplanens betydelse och vikten av att den genomförs enligt gällande regelverk och i god anda med vårdgrannar kan inte nog betonas. Det är inte helt enkelt att visa på antalet SVPL som genomförts fullt ut då skälen till avbruten SVPL kan vara flera. Däremot kan antalet påbörjade vårdplaneringar av alla SVPL-ärenden vara en mer rättvisande siffra då denna visar att vårdgivarna har kontaktat varandra. Av det totala antalet SVPL per förvaltning i procent ger detta: KS 55 procent, NU-sjukvården 78 procent, SkaS 73 procent, SU 39 procent och SÄS 31 procent. Med hänsyn till dessa siffror finns det anledning till att poängtera vår skyldighet att bidra med följsamhet till gällande regelverk och bygga upp en god organisation för detta. Önskat läge i VGR Det ska finnas tillräckligt med vpl för att täcka befolkningens behov av psykiatrisk heldygnsvård. Här finns inte några nationella eller regionala riktlinjer om vilket antal vpl som bedöms som lämpligt kopplat till befolkningsunderlag. Detta är en komplex fråga där tillgång till psykiatriska öppenvårdsinsatser, kommunens förmåga att erbjuda insatser till psykiskt funktionshindrade m.m. i allra högst grad påverkar vårdplatsbehovet. På vårdavdelningarna ska finnas personal med en hög psykiatrisk kompetens att vårda personer med ett behov av akutpsykiatrisk vård, tvångsvård och användandet av tvångsåtgärder. Beträffande tvång har det skett en kompetenshöjning i regionen genom att flera avdelningar under de senaste åren deltagit i Bättre vård mindre tvång, regeringens och SKL:s 3-årssatsning från 2010 för att minska tvångsåtgärder inom HDV. Detta arbete kan användas som en bas i en regiongemensam mall för kompetenshöjning inom området tvångsvård och tvångsvårdsinsatser. 15 (76)47 Det ska vara både en hög andel av sjuksköterskor med specialistkompetens inom psykiatri och även skötare med hög kompetens inom området akutpsykiatrisk vård. Behovet av övriga professionella kompetenser in i HDV kan variera i storleksgrad beroende på diagnos. Exempelvis behövs fler arbetsterapeuter på en psykosavdelning och lite mindre av psykolog och tvärtom på affektiva vårdavdelningar. Generellt: 1 psykolog + 1 arbetsterapeut + 1 socionom + 1 fysioterapeut på två avdelningar. Målet med dessa kompetenser är ett förändrat arbetssätt till ett standardiserat och strukturerat omhändertagande från första dag med de olika yrkeskategorierna som ett team. GAP-analys De senaste decenniernas fokus på öppenvård har gått ut över resurser i HDV. Innehåll och vårdmiljö i heldygnsvården varierar stort inom regionen. Det gäller såväl de insatser som patienter erbjuds under vårdtiden som den fysiska miljön på avdelningen och personalens kompetens. Visserligen finns det avdelningar med väl genomtänkta strategier kring såväl omvårdnad som medicinska, psykologiska, sociala och pedagogiska insatser. Då många patienter är svårt sjuka vid inläggning är det naturligt att omvårdnad och läkemedelsbehandling står i fokus initialt. Samtidigt finns det allt för många exempel på att den tid patienterna är inlagda inte utnyttjas optimalt och uppfattas som väntan på att läkemedel ska få effekt. Tiden i HDV skulle kunna utnyttjas till såväl noggranna medicinska, psykologiska och sociala utredningar som patientutbildning och miljöterapeutiska åtgärder. Därav vikten av tillgång till psykolog, arbetsterapeut, fysioterapeut, pedagog, dietist med flera yrkeskategorier som kan berika utbudet av både behandlings-, rehabiliterings- och livskvalitetshöjande insatser i specialistpsykiatrisk HDV. Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan Framtagande av kompetensutvecklingsplan i HDV då det finns mycket ny kunskap som ännu inte implementerats. Ett differentierat utbud av insatser med tydlig knytning till aktuell kunskap och som tar till vara patienterna och deras närståendes egna resurser behöver utvecklas generellt inom HDV i regionen. Alla avdelningar förstärks med för patientgruppen lämpad personal såsom psykolog, arbetsterapeut, fysioterapeut, specialpedagog, dietist med flera. Tillgång till kompetent personal är en nyckelfråga för en välfungerande HDV. Genomföra ett pilotprojekt inom HDV på två av regionens förvaltningar där, för psykiatrin nya personalkategorier tillförs, exempelvis specialpedagog En regiongemensam policy avseende personalmix såsom andel sjuksköterskor i förhållande till skötare på en vårdavdelning, andel sjuksköterskor med specialistbehörighet kontra allmänutbildade sjuksköterskor på en vårdavdelning och krav på att anställd grundutbildad sjuksköterska ska inom 2-3 år genomgå specialistutbildning. Att ha en tydlig gemensam policy är främjande för kompetensförsörjning på sikt och ökar kraftfullt attraktionskraften. Alla läkare som är lämpade att arbeta inom psykiatrin, ska erbjudas ST-tjänst tills långsiktig balans avseende läkarförsörjningen har uppnåtts Regiongemensam standard för att säkra den fysiska vårdmiljön inom specialistpsykiatrisk HDV till exempel enkelrum, samtalsrum, tillgång till hälsofrämjande aktiviteter, läkande utemiljöer. Viktigt att psykiatrin inte hamnar i bakvattnet pga andra byggplaner. Kartläggning av patienter med hög konsumtion av HDV bör ske per förvaltning. Detta kan vara patienter med långa vårdtider alternativt patienter med en stor mängd vårdtillfällen. Begreppet undvikbar HDV finns i dagsläget inte beskrivet för psykiatrin. 16 (76)48 Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system) - Mediantid för diagnosgrupp per förvaltning - Beläggningstal för diagnosgrupp per förvaltning - Antal SVPL per förvaltning - Antal avvikelser per förvaltning i MedControl PRO rörande SVPL - Andelen grundutbildade sjuksköterskor jämfört med sjuksköterskor med specialistkompetens inom HDV per förvaltning - Regelbunden uppföljning av antalet genomförda tvångsåtgärder per förvaltning ned till avdelnings/enhetsnivå 17 (76)49 ADHD och Autismspektrumtillstånd (AST) basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi 3-4 procent av den vuxna befolkningen och 5 procent av barn och ungdomar beräknas ha ADHD. För autismspektrumstörningar är motsvarande siffra för både vuxna och barn knappt 1 procent. Båda tillstånden ger i varierande grad svårigheter att hantera det dagliga livet och att kunna arbeta. Behovet av utredningar har ökat oerhört och andelen individer i VGR som besökt specialistpsykiatrin har ökat 2,5 respektive 2 ggr mellan Antalet utredningar som görs i förhållande till befolkningsmängden variera kraftigt och samsyn kring utredningsindikationer måste nås i kommande revidering av regionalt vårdprogram. Förskrivningen av farmaka till målgruppen ökar kraftigt och kommer troligen att fortsätta att öka framåt. Tillgången till icke-farmakologisk behandling och hjälpmedel behöver förbättras. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) - Prevalensen för ADHD hos vuxna beräknas till 3-4 procent och bland svenska barn uppskattas prevalensen till 5 procent (SBU). Kärnsymtom vid ADHD är genomgripande koncentrations- och uppmärksamhetsproblem. De flesta har också en överaktivitet och impulsivitet. Symtomen ger funktionsnedsättning i flera vardagssammanhang. Svårigheter med exekutiva funktioner innebär problem med att planera, organisera och styra beteendet mot uppställda mål. Det ger svårigheter att planera, passa tider, sköta hem och ekonomi i vardagen. Den nedsatta förmågan till känsloreglering leder ofta till en försenad eller nedsatt mognad när det gäller att hantera och uttrycka känslor. Vanliga konsekvenser är sviktande förmåga att upprätthålla stabila relationer privat och i arbetslivet samt ett ologiskt beslutsfattande. Det finns en mycket hög grad av samsjuklighet i gruppen med ADHD. Ungefär 80 procent av vuxna med ADHD har minst en annan psykiatrisk diagnos. Förutom psykiatrisk samsjuklighet är risken för kriminalitet och missbruk avsevärt förhöjd. Det Regionala vårdprogrammet ADHD, som skrevs 2010 kommer efter att RUP fastställts att revideras. De nedan föreslagna åtgärderna innefattas av revideringen. Autismspektrumtillstånd (AST) - innefattar autistiskt syndrom, Aspergers syndrom och atypisk autism (eller autismliknande tillstånd). Prevalensstudier i Europa och Nordamerika visar att 0,6-1,0 procent av befolkningen har AST. AST finns i nästan samma omfattning bland vuxna som bland barn. AST är en samlad benämning för tillstånd med begränsad förmåga till socialt samspel och ömsesidig kommunikation samt med repetitiva och stereotypa beteendemönster och begränsade intressen. Ofta finns också avvikelser i hur sinnesintryck upplevs och bearbetas. Problemen innebär en betydande funktionsnedsättning. De finns ofta med från barndomen men kan vid Aspergers syndrom bli tydliga först i tonåren. AST hos vuxna är ett tillstånd som inte är behandlingsbart, varken farmakologiskt eller psykoterapeutiskt. Behandling riktar sig mot psykiatrisk samsjuklighet som ångest, depression, tvångssyndrom, bipolärt syndrom, psykotiska symtom mm. AST är en komplicerande faktor vid behandling av dessa tillstånd och kräver vanligtvis specialistpsykiatrins insatser. Behandling vid AST måste ges med samtidig hänsyn till det bestående funktionshindret för att nå effekt. Psykopedagogiska och arbetsterapeutiska insatser ger personen med AST bättre möjlighet att tillämpa vardagsstrategier som minskar de negativa effekterna av funktionshindret. Anpassning av miljön kan påtagligt minska psykiska symtom och väsentligt förbättra vardagsfunktionen. 18 (76)50 Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Utredning - En stor del av de neuropsykiatriska utredningarna görs på sedvanliga öppenvårdsmottagningar, där det ofta finns särskilda utredningsteam, men det finns också i alla förvaltningar team där särskild utredningskompetens samlats kring neuropsykiatriska frågeställningar, som stöttar övriga enheter i komplicerade fall och också till stor del samlar utredning av AST. Oavsett frågeställning används samma KVÅ-koder för att markera neuropsykiatrisk utredning. En fördubbling av registrerade utredningar har skett mellan 2009 och Utifrån registrerade KVÅ-koder har KS mött flest personer för utredning per invånare, mer än tre gånger så många som SU. NU har kodat mer än dubbelt så många utredningar per invånare som SU. Det finns skäl att tro att registreringen inte är helt tillförlitlig. Andelen personer som påbörjar neuropsykiatrisk utredning inom 90 dagar efter beslut om utredning varierar mellan procent under KS klarar vårdgarantin alla månader och SU nästan alla månader. SkaS, SÄS och NU ligger lägre i måluppfyllelse samtliga månader. SkaS har haft svårast att klara vårdgarantin. Ser vi på antal personer per tusen invånare med besök med ADHD som huvuddiagnos, finns även här väsentliga skillnader. KS har högsta andelen med 6.3 per tusen invånare, NU 5,4, SkaS 5,1 och SÄS samt SU 3,9 personer per tusen invånare. Om man ser till antal personer per HSN ligger HSN 2,3 och 4 högst och HSN 5 lägst. Det finns ännu ingen tendens att den ökade efterfrågan och behovet av utredning skulle plana ut. ADHD - Under den senaste femårsperioden har antalet personer som besökt specialistpsykiatrin i VGR med ADHD som huvuddiagnos har ökat med ca tusen personer per år från Antal unika individer med ADHD som besökt specialistpsykiatri i VGR, Antal unika individer Källa: VEGA Antal individer med diagnos ADHD per förvaltning, SU SÄS NU SkaS KS Antal individer Källa: VEGA 19 (76)51 AST - Kompetensen kring diagnostik av AST har ökat i VGR de senaste åren. Antalet personer med AST som haft kontakt med specialistpsykiatrin har fördubblats mellan Ökningen var störst mellan , 325 personer Antal unika individer med AST som besökt specialistpsykiatrin i VGR, Antal unika individer Källa: VEGA Antal unika individer med AST som besökt specialistpsykiatri per förvaltning, Unika individer med diagnos AST 0 SU SÄS NU SkaS KS Källa: VEGA Det finns en spridning mellan förvaltningarna i antal personer med AST som huvuddiagnos under KS har mött flest, 1,79 per tusen invånare och SU lägst antal 1,22 per tusen invånare, SkaS, NU och SÄS jämt fördelade däremellan. Det är inte självklart så att förvaltningar med högt antal har en större tillgänglighet och det är inte klarlagt vilket flöde som är optimalt och detta kan också variera med omvärldsfaktorer. Om övriga stödinsatser finns lätt tillgängliga och miljöanpassning kan ske genom samverkan på ett effektivt sätt borde en del patienter snabbare kunna lämna specialistpsykiatrin och därigenom ge ett lägre värde. Personer med AST har ofta behov av habiliterande insatser. Idag finns samarbete med Habilitering och Hälsa i olika grad i regionen, men området habiliterande insatser för gruppen är otillräckligt utvecklat. Läkemedel - Läkemedelsförskrivningen inom vuxenpsykiatrin har ökat under åren vilket gett en kostnadsökning från tkr 2009 till tkr Vuxenpsykiatrin förskriver från 2009 en större mängd läkemedel än BUP, men BUP förskriver mer per invånare i aktuell åldersgrupp. Ökningen av antalet dygnsdoser är parallell mellan BUP och vuxenpsykiatri. I vuxenpsykiatrin ses också en ökad överremittering från BUP av patienter med läkemedelsbehandling av ADHD. 20 (76)52 Definierad dygnsdos (DDD)/tusen invånare (TIN) i VGR DDD / TIN DDD / TIN DDD / TIN DDD / TIN VUP BUP Källa: VEGA Läkemedel vid ADHD, DDD per förvaltning och år utifrån fördelning per HSN SU SÄS 6 8 NU SkaS 9 10 KS 4 Källa: VEGA En jämförelse av kostnader för läkemedelsbehandling per invånare visar en ganska jämn kostnad mellan förvaltningarna förutom för SÄS som har en lägre kostnad än övriga. I jämförelsen mellan HSN ses att kostnader för HSN 5 ligger betydligt högre än övriga. HSN 5 har samtidigt minst antal personer med ADHD som besökt vuxenpsykiatrin vilket leder till frågeställning om förskrivning sker av annan vårdgivare än VGR. I en nordisk studie som jämförde användningen av ADHD-läkemedel i norden sågs en utplaning av läkemedelsanvändning på Island på en betydligt högre nivå än den förskrivningsnivå som uppnåtts i VGR. I de siffror som tagits fram i samband med utvecklingsplanen ses ingen utplaning vare sig när det gäller utredning, läkemedelsförskrivning eller antal individer som besökt psykiatrin med diagnos ADHD. Psykopedagogisk/psykoterapeutisk behandling samt hjälpmedel: Olika behandlingsformer i både grupp och individuellt prövas och får en allt större evidensgrund för samtliga dessa diagnoser. Exempelvis gavs för några år sedan en engångsutbildning i KBT vid ADHD, som byggde på att personal hade tidigare KBT-kompetens. Då flera av de som utbildades har slutat skulle ytterligare en utbildningsomgång behövas. Denna typ av utbildningar, ihop med anpassning av patientens miljö, borde alltid vara ett erbjudande att pröva innan patienten föreslås medicinering. För människor med neuropsykiatriska funktionshinder finns i dag ett stort utbud av hjälpmedel. Dessa kan underlätta det dagliga livet, leda till höjd funktionsnivå och ibland möjliggöra en plats i arbetslivet. Kunskapen om hjälpmedlen finns framför allt hos arbetsterapeuter, men kunskapen sprids inte inom psykiatrin i takt med vad som är rimligt, varför alltför få patienter får tillgång till dessa. Utveckling - Den starka kunskapsutvecklingen kring neuropsykiatriska tillstånd tillsammans med intresset i samhället kring neuropsykiatriska funktionshinder har lett till att både professionella och allmänheten i högre grad uppmärksammar behov av utredning. Psykiatrin har haft och har svårigheter att hantera den ökade efterfrågan framför allt på utredningssidan men även när det 21 (76)53 gäller uppföljning av insatta läkemedel som kräver resurser inom befintliga ramar. Detta har bland annat lett till olikheter i tolkningen av begreppet signifikant funktionsnedsättning. Önskat läge i VGR Alla som upplever besvär som inger misstanke om ADHD/AST får en första bedömning inom Primärvården. Efter bedömning av remiss från primärvården får alla med misstanke om neuropsykiatriskt tillstånd tillgång till en fördjupad bedömning inom specialistvården (nivå 1 enligt regional riktlinje för utredning). Ansvaret för neuropsykiatrisk utredning ligger fortsatt helt inom specialistpsykiatrin. Ställningstagande till utredning grundas på symtom och besvärsbild av avgörande betydelse för den enskilda individen. Tillgängligheten begränsas inte av att personen har en hög funktion inom ett avgränsat livsområde, till exempel klarar av att behålla ett arbete. Efter beslut om utredning påbörjas denna inom 3 månader. En fortsatt utveckling mot att utredningar ska vara sammanhållna i tid vilket leder till att 70 procent av påbörjade utredningar slutförs inom 3 månader. Alla med ADHD-diagnos erbjuds behandling i enlighet med vårdprogrammet inom 3 mån efter diagnos. Vårdprogram för behandling av psykiatrisk samsjuklighet vid AST finns och alla med AST och psykiatrisk samsjuklighet erbjuds behandling för detta inom 3 mån. Kompetensutveckling kring behandling av samsjuklighet vid AST sker kontinuerligt. Vårdprogram AST - habilitering för vuxna finns gemensamt för Habilitering & Hälsa och specialistpsykiatri, alternativt samordnade separata vårdprogram. Utvecklade IT-stöd som medger uppföljning av tid från remiss till diagnostiskt ställningstagande och av följsamhet till regionalt vårdprogram. GAP-analys Tillgänglighet till bedömning i Primärvården bedöms som god, men kompetensutveckling kring förstabedömning och värdering av utfall av screening behövs kontinuerligt. Begreppet kliniskt signifikant funktionsnedsättning behöver utvecklas mot högre grad av tydlighet och samstämmighet för att ge en mer jämlik tillgång till neuropsykiatrisk utredning och behandling inom regionen och inom förvaltningarna. Variationen i tillgänglighet till neuropsykiatrisk utredning utifrån det material som tagits fram är stor i VGR. Väntetider till första utredningsbesök efter beslut om utredning är för lång vid SÄS, NU och SkaS. Det ökade söktrycket har i de psykiatriska verksamheterna hanterats utifrån olika svårigheter. Samtidigt som efterfrågan på utredning ökat har utfasning av hyrläkare skett vilket inneburit ökade behov av prioritering. Bara KS klarar att hålla vårdgarantin utan att dra åt gränsen för graden av besvär för att tas emot. Tillräcklig tillgång på både läkare och psykologer är avgörande för tillgänglighet till utredning. Här finns också andra konsekvenser. När en allt större del av psykologresurserna går till neuropsykiatrisk utredning innebär det en undanträngning av andra patientgrupper med behov av utredning eller samtalsbehandling hos psykolog. Det finns ingen möjlighet till uppföljning av hur sammanhållna utredningarna är i tid. En utredning som är alltför utdragen innebär oftast en klar kvalitetssänkning och blir otydlig för patienten. Dessutom dröjer behandlingsinsatser. Det finns generellt en farhåga att en del av utredningarna idag inte färdigställs inom rimlig tid. 22 (76)54 En utveckling av behandlingsinsatser för patienter med ADHD har skett utifrån det regionala vårdprogrammet. Alla insatser är dock inte tillgängliga i tillräcklig omfattning för att motsvara vårdprogrammet och en fortsatt kompetensutveckling behövs. Personer med AST behöver ofta habiliterande insatser. Ofta blir behoven tydliga under den neuropsykiatriska utredningen. För god patientnytta är en ändamålsenlig rollfördelning och samarbete mellan specialistpsykiatri, vuxenhabilitering och kommun av största vikt. Harmoniserade eller gemensamt vårdprogram för AST saknas. Vid psykiatrisk samsjuklighet behöver habiliterande moment integreras i behandlingen för att göra den tillgänglig för personer med AST. Här behövs kompetensutveckling inom specialistpsykiatrin. Psykologutredningen är grundläggande i den neuropsykiatriska utredningen. Idag styr behandlingsgarantin psykologresurser till dessa utredningar och effekten är idag på många håll en undanträngning av andra patientgrupper från behandling och utredning hos psykologer. Risken för detta är störst i de områden där det är svårast att rekrytera psykologer, till exempel i delar av SkaS och i norra Bohuslän där det finns en konkurrenssituation mot Norge. En farhåga finns att ökad rekrytering av psykologer till primärvården kommer att innebära ytterligare svårigheter att bemanna med psykologer i specialistpsykiatrin kom ett regionalt vårdprogram för ADHD. Vårdprogrammet beskriver en rad insatser. Med befintliga IT-system skulle det innebära en ökad mängd administration för att följa graden av följsamhet till vårdprogrammet om det ens vore möjligt. Det kvalitetsregister som är aktuellt, BUSA, erbjuder i nuläget inte heller möjlighet till utvärdering av vårdprogrammet för VGR som helhet. Däremot finns lokal uppföljning av valda delar i vårdprogrammet utifrån lokal verksamhetsutveckling. Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan Uppdatera RMR Ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och specialistpsykiatri för dessa diagnosgrupper. Uppdatera Regional riktlinje för neuropsykiatrisk utredning. Uppdatera Regionalt vårdprogram ADHD. Utveckla regionalt vårdprogram, eller vårdprocess för patienter med AST. Utforma modell för uppföljning av tid från vårdåtagande för utredning till diagnostiskt ställningstagande, dvs. slut på diagnostisk utredning. Åtgärder riktade mot förbättrade möjligheter till rekrytering av psykologer och läkare, framför allt där det är stora brister. Begreppet kliniskt signifikant funktionsnedsättning, som är ett av kriterierna för att påbörja en neuropsykiatrisk utredning enligt VGR:s riktlinjer, behöver förtydligas och utvecklas. Utvecklat IT-stöd för ökade möjligheter att följa upp vårdprocesser och väntetider utan ökad resursåtgång för administration och med större motståndskraft mot avvikelser. Fortsatt samarbete och samverkan med kommuner för att utveckla kompetens kring miljöanpassning. Krav på fortsatt utveckling av innehåll och återrapportering av utdata ur kvalitetsregister. Nya metoder för effektivare utredning eller behandling bevakas och prövas via forskning eller verksamhetsutveckling (FoU) när det bedöms lämpligt. Inventering av vilka icke-farmakologiska behandlingsmetoder som vilar på bäst evidens samt utbildning/implementering av dessa vid samtliga psykiatriska förvaltningar. 23 (76)55 Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system) Ur kvalitetsregister BUSA - Färre symtom i symtomskattning - Förbättring i behandlarskattning Ur VEGA eller andra IT-system - Tid från accepterad vårdbegäran/beslut om utredning till avslutad utredning/diagnostiskt ställningstagande - Tid från diagnos till påbörjad behandling, oavsett val av behandling Fortsatt uppföljning av ökning av antal individer, både AST och ADHD utifrån resursperspektiv. Uppföljning gentemot vårdprogram, kräver utveckling av IT-stöd. 24 (76)56 Beroende/missbruk/riskbruk basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Beroende/missbruk är ett problem som ger stora konsekvenser för hela samhället och för att arbeta med detta krävs samverkan mellan landsting, kommuner och frivilligorganisationer samt folkhälsoinsatser. Sjukvården i form av primärvård och specialistsjukvård har olika viktiga roller i detta; prevention, tidig upptäckt och behandling. Dessa roller och samverkansytor kommer att tydliggöras när två av Socialstyrelsens NR; för sjukdomsförebyggande metoder och för missbruks- och beroendevård omsätts i regionsuppdrag med start Det kommer också att diskuteras som en följd av pågående revidering av de nationella riktlinjerna för missbruk och beroendevård under I VGR finns ca personer med olika former av riskabel alkoholkonsumtion, från lättare tillstånd till svårt beroende. Av dessa kan de med uttalat missbruk/beroende av alkohol uppskattas till personer, varav kvinnor och män (baserat på regionala data). Det finns dock en stor skillnad mellan storstad och övriga i VGR där konsumtionen av alkohol är ca 50 procent högre i Göteborg. Alkoholkonsumtionen har sjunkit från en mycket hög nivå hos ungdomar sedan början av 2000-talet, och hos vuxna sedan ungefär Det gäller båda könen. Även alkoholrelaterad död har minskat. Trots detta är alkohol den tredje främsta orsaken till sjukdom och död för män och den sjunde för kvinnor. Antalet tunga narkomaner i regionen beräknas vara ca 5 000, (8 000 i värsta scenariot). Personer som vårdas inom sjukvården för skadligt bruk eller beroende av hypnotika, sedativa och analgetika uppgår till totalt i landet. För VGR blir det drygt personer; men totala antalet personer med sådana problem antas vara minst Många av dessa är liksom flertalet med alkoholproblem, socialt etablerade personer som inte alltid nås av, eller vill söka hjälp i den ordinarie beroendevården. En, till antalet, mindre grupp med svåra beroendeproblem, nås av vården till ca 50 procent, medan endast ca 10 procent av den större gruppen, med begränsade problem (oftast alkoholproblem), gör det. Psykisk ohälsa är ofta kopplad till missbruk och beroende i bägge grupperna, dels som en följd av missbruket, dels som en bakomliggande riskfaktor. Hög grad av somatisk samsjuklighet föreligger vid allt missbruk/beroende. Laboratoriemedicin - En stor del av sjukvårdens provtagning av missbruksmedel i urin och alkoholmarkörer sker på de olika klinikernas enheter och avdelningar. Provtagning sker även hos primärvård och privatläkare. Kommunal omsorg använder sig främst av sjukvårdens provtagningscentraler. Användning av snabbstickor har ett större mått av osäkerhet än analyser utförda av laboratorier. Laboratoriemedicin inom SÄS, NÄL, SU och Unilabs är ackrediterade för missbruksanalyser. Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Primärvården - Delar av det arbete som beskrivs här kommer att bli en integrerad del av primärvårdens omhändertagande av regionuppdraget kring Socialstyrelsens nationella riktlinjer sjukdomsförebyggande metoder som är ute på remiss t.o.m. mitten av januari Vårdcentralerna i VGR har en stor spridning i aktivitet, inklusive användning av AUDIT-formulär och MI-liknande arbetssätt. Riskbruksarbetet har till växlande del integrerats med andra livsstilsfaktorer. Alkohol- och drogfrågor är viktiga i primärvården för tidig upptäckt och intervention samt behandling av patienter med missbruk och beroende enligt RMR; Ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och specialistpsykiatri. Mödra- och barnhälsovården utgör en särskilt viktig del av primärvården när det gäller sjukdomsförebyggande insatser för gravida, nyblivna föräldrar och barn. SkaS - har en specialiserad avdelning för beroendepatienter med 16 vpl, som ofta överbeläggs. Huvuduppdraget är abstinensbehandling och samsjuklighet. Enheten samverkar med socialtjänsten i 25 (76)57 samtliga kommuner som hör till upptagningsområdet. Psykiatriska insatser för samsjukliga sköts inom allmänpsykiatrisk öppenvård i samverkan med socialtjänsten. SkaS har en substitutionsmottagning för opiatmissbruk i anslutning till beroendeavdelningen där det arbetar två sjuksköterskor. Enheten arbetar än så länge som en satellitmottagning till substitutionsverksamheten i Göteborg. NU-sjukvården - har en beroendeavdelning med 14 vpl, som ofta överbeläggs. Avdelningen är inriktad på abstinensbehandling vid huvudsakligen alkoholberoende men även narkotika- och tablettberoende. I öppenvården finns personal specialiserad mot beroende vid de flesta mottagningarna. Personalen arbetar främst med narkomaner inom substitutionsbehandling (för närvarande 30 patienter), men också med en del nedtrappningar av bensodiazepiner. Alkoholprevention/behandling när ingen psykiatrisk komorbiditet finns, hänvisas till primärvården och/eller till socialtjänsten. SÄS - har en beroendeavdelning med 16 vpl för abstinensbehandling och vård av patienter med psykiatrisk samsjuklighet. Det finns också en beroendemottagning med ansvar för dubbeldiagnoser med uppdrag för Borås/Bollebygd. Den s k LARO-mottagningen (Läkemedels-assisterad rehabilitering vid opiatberoende), en del av beroendemottagningen och startade Den har nu cirka 65 patienter. Basuppdraget rörande beroendesjukdomar och dubbeldiagnoser har den lokala psykiatrin som är representerade i de flesta kommunerna, totalt 10 styck. Kungälv - finns en avdelning med 10 vpl, med inriktning mot psykiatrisk beroendevård. Psykiatriska beroendeteamet (PBT) är en specialiserad poliklinisk utredningsenhet som utreder psykiatrisk samsjuklighet vid beroendetillstånd,(enheten bedriver inte behandling). Öppenvårdsbehandling av missbruk/beroende sker inom respektive kommun i samverkan mellan psykiatrisk öppenvård. Inom de flesta av kommunerna finns socialmedicinska mottagningar där medicinsk kompetens (såsom till exempel sjuksköterska, konsultläkare) tidigare funnits att tillgå från primärvården. Där har tidigare viss poliklinisk alkoholabstinensbehandling genomförts. SU - Beroende, är ett eget psykiatriskt verksamhetsområde som har tillgång till olika samordnade vårdkedjor med öppen och sluten differentierad vård för olika behovsgrupper och i nära samverkan med socialtjänst, kriminalvård och primärvård (barn och mödrahälsovård för personer med missbruksproblem). Många enheter är samverksamheter med framför allt socialtjänstens behandlingsverksamheter. Vården är organiserad efter komplexiteten i beroendeproblematiken, där en nivå är beroende utan framträdande psykiatrisk problematik (vanligen mer socialt fungerande personer med alkoholberoende), och en annan för de med omfattande psykiatrisk samsjuklighet. Beroendekliniken har också en ungdomsvårdkedja och en vårdkedja för substitutionsbehandling. Båda med visst regionalt ansvar. Inom heldygnsvården finns åtta regionala platser. De senaste åren har kliniken sett en mycket stor ökning (upp till ca 50 procent) av sökande, främst till klinikens psykiatriska öppenvårdsenheter. Sprutbytesverksamhet, vilket visat sig minska förtida död, saknas i VGR. Önskat läge i VGR Av avgörande betydelse för hur utvecklingen kommer att ske inom detta område, är två av Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR); dels NR för sjukdomsförebyggande metoder där ett förslag till regionuppdrag nu är ute på remiss samt revideringen av NR för missbruk och beroende där en preliminär version beräknas vara klar april Dessa två NR kommer att påverka hela hälso- och sjukvårdens arbete med dessa frågor samt den kommunala sektorn. De flesta åtgärder kommer att kräva ett väl utvecklat samarbete mellan dessa organisationer. De förslag som ställs nedan får läsas med det förbehåll att de kan komma att påverkas av detta. 26 (76)58 Primärvården - tar ansvaret enligt RMR; Ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och specialistpsykiatri. Psykiatrins beroendevård tar ansvar för akut behandling av abstinens och psykisk sjukdom samt utredning och långsiktig behandling av personer med beroende och psykiatrisk samsjuklighet i samverkan med socialtjänst. Mobila specialiserade öppenvårdsteam utanför SU för utredning och behandling alternativt subspecialisering av särskild personal inom varje allmänpsykiatrisk mottagning Förstärkta behandlingsinsatser för patienter med läkemedelsassisterad behandling. Från några sjukhus uttrycks långsiktig önskan att ta över vård av de metadonpatienter, som nu sköts av SU:s regionala enhet. Regional heldygnsvårdsenhet för analgetikaberoende patienter med komplicerad abstinensbehandling och nedtrappning samt samverkan med smärtenheter vid okomplicerad nedtrappning. Förbättrat omhändertagande för patienter med spelmissbruk. Alla enheter deltar i kvalitetsregistren Svenskt beroenderegister (SBR) och LAROS där 2018 minst 80 procent av de vid enheterna aktuella patienterna med identifierad beroendeproblematik är registrerade. Vård för patientgrupper med särskilda behov Mödravårdscentral med särskilt missbruks/beroendekompetens för blivande föräldrar med missbruks- och beroendeproblem. Barnhälsovården erbjuder frivillig uppföljning av barnet för nyblivna föräldrar med missbruk/beroende. Uppföljning sker i samverkan med beroendepsykiatri och socialtjänst. Regionala specialiserade öppenvårdsenheter/team för kvinnor utanför SU (samarbete med kommunerna). Regionövergripande elektiv heldygnsvårdenhet för kvinnor med särskilda skyddsbehov Ungdomsslutenvård för nordöstra delen av regionen. Brukar- och närståendemedverkan Patienter och närstående deltar aktivt i planering och utformning av vård. Alla patienter ska ha en individuell vårdplan som de medverkat i att ta fram och godkänt (undantag tvångsvård), om flera vårdgivare i form av en samordnad individuell vårdplan s k SIP eller SVPL. Patienters upplevelse av vården och eventuella resultat, följs regelbundet. Närstående och barn till vuxna personer med beroendeproblem, erbjuds alltid stöd. Brukarråd med medverkan av organisationer inbjuds att delta i utvecklingsarbete och diskussioner kring strategiska frågor inom beroendevården, på central och lokal nivå. Brukarrevisioner sker vid beroendeverksamheter. GAP-analys Primärvården - är av särskild betydelse när det gäller arbetet med tidig identifikation och intervention eftersom det är en verksamhet som har bred kontaktyta gentemot den vuxna befolkningen i allmänhet. Det är också i den generella befolkningen som flertalet personer med riskbruk, missbruk eller beroende finns, vilka i dag inte nås av vården och där de största hälsomässiga vinsterna kan göras genom adekvata insatser. Gruppen med missbruk/beroende har stor komorbiditet även med den del och med de sjukdomar som kommer att dyka upp och behöva hanteras i primärvården. Arbetet med riskbruk/missbruk varierar stort mellan de enskilda vårdcentralerna. Då målsättningen med arbetet kring RUP har varit den specialiserade psykiatrins utbud till befolkningen har fördjupning i primärvårdens arbetssätt inte skett men kommer att aktualiseras i samband med arbetet med regionuppdrag kring tidigare nämnd revidering av Socialstyrelsens NR för missbruk och beroende. 27 (76)59 Psykiatrisk beroendevård - SU kan genom sin volym, subspecialisera och differentiera utbudet samt har lättare att skapa egna vårdkedjor inom en subspecialiserad beroendepsykiatrisk klinik/verksamhetsområde. Mindre sjukhus i regionen har subspecialisering av slutenvård för beroende, akutvård, utredning etc. men den psykiatriska öppenvården för beroendepatienter sker oftast vid lokala allmänpsykiatriska enheter i samverkan med socialtjänst. Viss subspecialisering finns även, på några håll, vad gäller utredningsteam, eller särskilt specialiserad personal vid allmänpsykiatriska enheter. Substitutionsbehandling bedrivs i öppna former vid alla sjukhus. SkaS enhet är dock en satellitmottagning till SU:s substitutionsverksamhet. Eftersom beroendevården har en annan avgränsning gentemot socialtjänsten än annan psykiatri behövs en tät samverkan och gemensam utveckling av insatser och samverkande enheter med kommunernas specialiserade vård. Diskussionen om den framtida missbruks- och beroendevården måste ske gemensamt. Detta kommer också att diskuteras som en följd av pågående revidering av Socialstyrelsens NR för missbruk och beroende under Laboratoriemedicin - vad gäller provtagning och laboratorieanalyser av missbruksmedel saknas idag tydliga gemensamma riktlinjer och gemensamt utbildningsupplägg gentemot sjukvården inom regionen. Endast ackrediterade laboratorier ska användas. Klinisk kemi inom SU har en koppling till Center for Education and Research on Addiction (CERA). Brukar och närståendemedverkan - Det återstår mycket vad gäller att utveckla samverkan med de brukarorganisationer som finns inom detta område t.ex. Länkarna, AA och NA, ALANON, RFMH. Dels brukarråd/fokusgrupper etc. som kan hjälpa till med utveckling och förändring av vårdens innehåll och organisation. Dels involvering av enskilda brukare och deras närstående i behandlings- och stödupplägg. Vad gäller barn, behövs fortsatt fokus på deras situation och tillskapande/länkning till stödverksamheter och socialtjänst. Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan För att driva utvecklingen vidare mot en mer enhetlig och jämlik vård kan en samordnad planering av beroendevården vara av värde. Diskussionen kring detta bör kunna ske inom ramen av vuxenpsykiatriskt sektorsråd och med stöd av framtida kunskapsmatris (se avsnitt längre fram i RUP). Primärvård - Omhändertagande av regionuppdraget kring Socialstyrelsens NR för sjukdomsförebyggande metoder som är ute på remiss till mitten av januari 2014 kommer att ge stöd till arbetet kring tidig upptäckt kring alkohol och droger och motiverande samtal vid riskbruk. - Utreda behov av regional mödravårdscentral med särskilt missbruks/beroendekompetens för mödrar/föräldrar med missbruks- och beroendeproblem. Psykiatrisk beroendevård - Omhändertagande av regionuppdraget kring Socialstyrelsens NR för sjukdomsförebyggande metoder som är ute på remiss till mitten av januari 2014 kommer att ge stöd till arbetet kring tidig upptäckt kring alkohol, droger och motiverande samtal vid riskbruk. - Skapa/förstärka, specialiserade öppenvårdsenheter för beroendepsykiatrisk vård alternativt ha specialiserad personal vid allmänpsykiatriska mottagningar. - Förstärkt substitutionsbehandling regionalt. - Utveckla regionövergripande slutenvårdsmottagning för analgetikaberoende, i samspel med smärtmottagningar/centra. - Utbildning av psykiatrins personal som arbetar inom beroendevården i arbetet med SVPL. 28 (76)60 - Utbildning av psykiatrins personal som arbetar inom beroendevården i metoder att erbjuda närstående och barn till vuxna personer med beroendeproblem stöd. - Framtagande av regionsgemensam enkät för att mäta patienters upplevelse av vården och dess resultat. - Utreda behovet av: 1. en regional mottagning/enhet för patienter med spelberoende 2. specialiserade öppenvårdsenheter för kvinnor utanför SU 3. regionövergripande elektiv slutenvårdsenhet för kvinnor med särskilda skyddsbehov 4. enhet ungdomsslutenvård för nordöstra delen av regionen 5. öppenvårdsenheter (Mini-Maria) i regionen utanför Göteborg 6. eventuell sprutbytesverksamhet och hur detta skulle organiseras - Utökad och förstärkt samverkan inom regionen och mellan vårdgivare diskuteras som en följd av pågående revidering av Socialstyrelsens NR för missbruk och beroende. Den preliminära versionen är att vänta under våren 2014 (prel. april) och kommer att tas hand om inom VGR på sedvanligt sätt och i samverkan med kommunerna. Laboratoriemedicin - Tillskapande av en regiongemensam policy för screenings- och verifieringsanalyser av droger. Utbildningsinsatser för utveckling av goda, gemensamma laboratorierutiner och laboratoriesvar. - Endast ackrediterade laboratorier ska användas. - Stöd till forskning av nya analysmetoder i samspel med de psykiatriska förvaltningarna och CERA Kompetensförsörjning - Etablering av specialisttjänster för psykologer med inriktning mot beroende inom psykiatrin - Ökat antal PTP-tjänster för psykologer inom psykiatrisk beroendevård - Fler ST-läkartjänster i regionen inriktade mot beroende - Förstärkt samverkan med CERA för regiongemensam kompetensutveckling, rådgivning, riktlinjer och forskning (se bilaga 2) Brukar- och närståendemedverkan - Pilotprojekt med brukarråd vid en av regionens förvaltningar samt uppföljning av resultatet för eventuell spridning till övriga förvaltningar. - Pilotprojekt med brukarrevision vid en av regionens förvaltningar samt uppföljning av resultatet för eventuell spridning till övriga förvaltningar. Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system) I Socialstyrelsens kommande NR för missbruk och beroende kommer ett kapitel att finnas som inbegriper de utarbetade indikatorer som ska användas för att utvärdera vårdens innehåll. Det kommer att finnas generella indikatorer (till exempel dödlighet bland vårdade för missbruk/beroende), indikatorer som berör farmakologi (till exempel medicinering vid abstinensbehandling), behandling (till exempel andel med KBT, 12-stegsbehandling, psykodynamisk behandling) och användning av bedömnings-instrument (till exempel AUDIT/DUDIT). I första hand bör dessa indikatorer användas för att utvärdera vårdens innehåll, med tillägg av några egna utarbetade regionala indikatorer: Täckningsgrad i Kvalitetsregister SBR samt LAROS. Mål 2018 minst 80 procent Användning av screeninginstrument AUDIT vid allmänpsykiatriska mottagningar och psykiatriska akutmottagningar vid nybesök - mål 2018 minst 80 procent 29 (76)61 Andel genomförda samordnade vårdplaner/antal patienter hos patienter med huvuddiagnos beroende/missbruk med målsättningen att de ska öka Personalsammansättning: Finns fulltaliga psykiatriska team som de definieras inom övrig psykiatrisk öppenvård? Har de adekvat utbildning för arbete med riskbruk, missbruk och beroende (enkät till verksamhetschef)? 30 (76)62 Förstämningssyndrom basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Depression är ett vanligt tillstånd, upp till 30 procent av kvinnor och drygt 20 procent av män beräknas komma att någon gång drabbas under sin livstid. Svårighetsgraden varierar mycket från lindriga, med livskvalitetsnedsättande symtom, till total oförmåga att klara sin egen ADL. De lindriga till medelsvåra tillstånden sköts inom primärvården med behov av konsultationer från specialistpsykiatrin. Dock är möjlighet till konsultation ännu inte tillräckligt tillgodosedd. Bipolär sjukdom drabbar mellan 1-2,5 procent av befolkningen med debut efter tonåren och med ett livslångt förlopp i skov. Dessa sjukdomar förorsakar stort lidande och stora samhällskostnader i form av sjukskrivningar. Behandlingen är en kombination av olika åtgärder; farmaka, ECT, psykoterapi, psykopedagogiska insatser och fysisk aktivitet. Tillgången till och kvaliteten i dessa behandlingar är ojämnt fördelad i regionen. Således behöver utbudet både utvecklas och systematiseras. Socialstyrelsens NR ångest och depression (utkom 2010), har lett till ett regionuppdrag som antogs Många, men inte alla, av de påtalade bristerna omhändertas i den handlingsplan som är framtagen i detta. Förstämningssyndrom kallas även affektiva syndrom. De kännetecknas av sjukliga och funktionsbegränsande förändringar av stämningsläget i depressiv eller manisk riktning. Till denna grupp psykiatriska diagnoser hör depressionssjukdomen (unipolära depressioner) och manodepressiv sjukdom (bipolära syndrom). Skälet att skilja på unipolära och bipolära syndrom är främst att behandlingen skiljer sig åt. Depressionssjukdomen är brett definierad och därför vanlig. Exakt hur vanlig beror på vilken definition som använts. I den svenska Lundbystudien beräknas den teoretiska livstidsrisken upp till 99 års ålder att någon gång insjukna i depression vara 30,7 procent för kvinnor och 22,5 procent för män. Cirka personer hade under 2012 kontakt med vuxenpsykiatrin i VGR pga en depressionssjukdom. Depressionsdiagnosen är vid och rymmer såväl milda och övergående som kraftigt funktionshindrande och kroniska tillstånd. Tillstånd med mild/måttlig nedstämdhet drabbar personer med sårbarhet men kan också ofta kopplas till individens psykosociala miljö. Dessa fall hanteras i primärvården och det finns effektiv behandling i form av läkemedel och/eller psykologisk behandling. Depressionsdiagnosen innefattar även djupa återkommande depressioner som kräver specialistpsykiatri och ibland psykiatrisk heldygnsvård. För dessa fall används en bredare arsenal av läkemedel och även elbehandling (ECT); psykologisk behandling används som komplement. När en person inte bara insjuknar i depressioner utan också i skov med manier talar man om manodepressiv sjukdom eller bipolära syndrom. Vid bipolärt syndrom typ 1 har individen någon gång insjuknat i en mani som är ett allvarligt sjukdomstillstånd som oftast behöver sjukhusvård. Vid bipolär sjukdom typ 2 har individen förutom depressioner även drabbats av hypomanier med vilket avses en period med klart förhöjt stämningsläge men som varken har krävt sjukhusvård eller medfört psykotiska symtom. Livstidsprevalensen av bipolära syndrom har internationellt beräknats till 1 procent för typ 1 och 2 sammantaget. Om även subsyndromala (dvs. perioder med alltför få eller alltför lindrigt uttalade symtom för att de sammantaget uppfyller kriterier för affektiva sjukdoms- eller syndromepisoder enligt DSM-IV) bipolära tillstånd inkluderas stiger siffran till 2,4 procent. Behandling - av depressionssjukdomar var föremål för en SBU-rapport som publicerades Slutsatserna var att det finns psykologisk behandling och läkemedelsbehandling som är effektiv vid milda och måttliga depressioner. Läkemedel och ECT har bäst effekt vid svåra depressioner. Under 2012 har totalt 545 personer erhållit ECT enligt nedanstående tabell. 31 (76)63 ECT, utifrån KVÅ-koderna DA006, DA024, DA025, >17år (vårdkontakter avser detsamma som besök eller vårdtillfälle) HSN KS NU SkaS SU SÄS VGR Personer Personer Personer Personer Personer Vårdkontakter Vårdkontakter Vårdkontakter Vårdkontakter Vårdkontakter Vårdkontakter Okänd Gbg Personer VGR Vidare framhålls att såväl fortsatt läkemedelsbehandling och/eller fortsatt gles psykoterapeutisk kontakt efter tillfrisknande minskar risken för återinsjuknande. Behandlingen av bipolär sjukdom har varit föremål för ett flertal internationella riktlinjer. Under 2014 kommer Svenska psykiatriska föreningen (SPF) att ge ut kliniska riktlinjer. Socialstyrelsen publicerade 2010 NR för vård vid depression och ångestsyndrom och Litium prioriterades i denna NR (revidering av dessa riktlinjer påbörjas 2014). Även i Socialstyrelsens Nationell utvärdering 2013 vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni har litium en särställning vid profylax av bipolära syndrom. Det har dessutom en betydande suicidpreventiv effekt som andra förebyggande läkemedel saknar. Det är därför ett mål att så många bipolära patienter som möjligt erbjuds litium. Socialstyrelsen publicerade 2010 NR för vård vid depression och ångestsyndrom (revidering av dessa påbörjas 2014). I riktlinjerna rankades psykologisk behandling med KBT vid lindriga och medelsvåra tillstånd av depression/ångestsyndrom högt och huvudparten av dessa patienter behandlas inom primärvården. Organisation - Det är av yttersta vikt att behandlingen av förstämningssyndrom är optimalt organiserad eftersom det finns effektiv behandling. Vården av bipolära syndrom kräver speciell kompetens eftersom i) tillståndet är livslångt och kräver kontinuitet, ii) läkemedelsbehandlingen är komplicerad, iii) det krävs ett särskilt omhändertagande med hög tillgänglighet, iv) det finns särskilda psykologiska och pedagogiska program framtagna för patientgruppen och v) det är vanligt med samsjuklighet. Patientgruppen löper större risk än normalbefolkningen att drabbas av olika somatiska sjukdomar. Dessutom är prognosen att tillfriskna från en somatisk sjukdom ofta sämre om personen samtidigt har en depression. På flera håll i landet har därför specialiserade affektiva mottagningar inrättats som ofta ingår i en vårdkedja för bipolära syndrom. Till fördelarna med en subspecialiserad vård för bipolära syndrom hör: - expertkompetens både vad gäller läkemedel och psykologisk behandling - kvalitetsarbete och tillämpning av vårdprocesser underlättas - kontinuiteten förbättras - det finns resurser och underlag för att starta olika former av psykoedukativa insatser - möjliggör forskning 32 (76)64 - underlättad rekrytering av personal, framför allt läkare - bättre förutsättningar att strukturera utredning och behandling Till nackdelarna med subspecialisering hör: - gränsdragningsproblem vid osäkerhet kring vilken diagnos som är kliniskt dominant - eventuellt fördröjt vårderbjudande till patienten eller en känsla av att patienter hamnar fel eller faller mellan stolarna - närhetsprincipen går förlorad och patienten behöver lämna sin bostadsort för att ta sig till mottagningen - arbete mot vårdgrannar blir en större utmaning eftersom man får fler kontaktytor De geografiska förutsättningarna gör att organisationen ser olika ut, men även vid de icke subspecialiserade mottagningarna måste personal med expertkompetens inom området finnas för denna målgrupp. Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Under 2012 hade personer med bipolär diagnos kontakt med vuxenpsykiatrin i VGR. VGR:s befolkning över 18 år var 2012: personer (SCB) vilket gör att punktprevalensen för personer som har kontakt med vuxenpsykiatrin för bipolärt syndrom var 0,38 procent i VGR år Detta är något lägre än vad som kan förväntas från epidemiologiska studier och kan tyda på att det fortfarande föreligger en underdiagnostik av bipolära syndrom. Behandling - Inom ramen för specialistpsykiatrin är läkemedels-, psykologisk- och psykopedagogisk behandling högt prioriterade insatser. Huvuddragen i riktlinjer och vilken behandling som är effektiv är kända inom förvaltningarna. Kunskapen inom det medicinska fältet utvecklas dock snabbt och det är nödvändigt med mer kontinuerlig vidareutbildning för läkare än vad idag är fallet. Läkemedelsbehandling och uppföljning kräver dock tillgång till psykiatriker och ett betydande hinder för att överhuvudtaget få tillgång till vård för depression är att flera av psykiatertjänsterna är vakanta inom regionen. Förutsättningarna att kunna erbjuda alla de rekommenderade insatserna dvs. psykopedagogiska och psykoterapeutiska (beteendeterapi, kognitiv beteendeterapi, kognitiv terapi eller psykodynamisk terapi), patient- och närståendeutbildning (som med fördel ges i gruppform), varierar i regionen. En kartläggning kring detta har inte varit möjlig inom ramen av arbetet med RUP. Enligt Socialstyrelsens NR utgör primärvården första linjens psykiatri och detta innebär fortsatt utveckling av ökad tillgänglighet och god kontinuitet för patienter med depression. Om patienten inte blir återställd efter relevant utredning/behandling ska samverkan ske med specialistpsykiatrin utifrån den fastställda RMR; Ansvarsfördelning och konsultationer primärvård och specialistpsykiatri (Dnr RS ). Riktlinjen är under implementering och ännu inte fullt ut etablerad i alla upptagningsområden. Inom allmänpsykiatrin i VGR förekommer subspecialisering för vård till personer med förstämningssyndrom men utbudet är varierande och olika organiserat. I Borås (men inte i de andra kommunerna i SÄS upptagningsområde) finns en affektiv öppenvårdsmottagning som riktar sig till människor med bipolära syndrom och recidiverande depressioner samt heldygnsvård med 16 vpl. NU-sjukvården har en avdelning inriktad mot affektiva sjukdomar men ingen subspecialisering i öppenvården. SU har subspecialiserad vård för bipolära syndrom inom både öppen- och heldygnsvård. Bipolärmottagningen svarar för all öppenvård till personer med bipolära syndrom typ 1 och 2. Heldygnsvården sker på två avdelningar med totalt 28 vpl. SkaS och Kungälv har inte någon subspecialiserad vård för förstämningssyndrom. 33 (76)65 Önskat läge i VGR Tillgänglighet - Regionens största utmaning för patienter med depression är tillgänglighet. Det är oacceptabelt svårt att få tid till bedömning hos behandlare i VGR:s öppenvårdspsykiatri. Vid förstagångsinsjuknande i depression finns motstånd att söka hjälp och om inte primärvården och psykiatrin välkomnar patienter får det svåra konsekvenser. Viktigt att optimera de resurser som redan finns. Det måste bli lättare att få ny- och återbesök till framför allt läkare men även till andra behandlare i psykiatrin. Det behövs fler psykiatrer och ansträngningar för att tillsätta vakanta tjänster är viktiga. Antalet patienter som blir bedömda i specialistpsykiatrin efter remiss från primärvården bör bli högre. Den fastställda RMR; Ansvarsfördelning och konsultationer primärvård och specialistpsykiatri som är under implementering måste både följas upp kontinuerligt och revideras vid behov. Förslag till åtgärder för effektivt omhändertagande i första linjens vård finns i ett regionuppdrag från Socialstyrelsens rapport Nationell utvärdering 2013 vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni pekade på vikten av kontakt med öppenvården efter utskrivning från heldygnsvården. Målet är att minska antalet återinskrivningar genom snar kontakt i öppenvården efter utskrivning. Behandling - Behandlingen ska styras av evidensläget och som kunskapsstöd finns bland annat SBUrapporter och Socialstyrelsens NR. Behandlingen individanpassas i dialog mellan behandlare och patient. Vården av depressionssjukdomar i VGR bör inte skilja sig från övriga landet och det finns inte skäl att lägga tid och resurser på ett regionalt vårdprogram. Regionstyrelsen beslutade att godkänna Regionuppdrag - NR för vård vid depression och ångestsyndrom Regionuppdraget innehåller en rad åtgärder för att införa och tillämpa de förslag som gavs i Socialstyrelsens NR för vård vid depression och ångestsyndrom I regionuppdraget beskrivs "önskat läge" såväl vad gäller behandlingar som behöver spridas och öka i användning som behandlingar som bör utmönstras med anledning av Socialstyrelsens rapport. I tillägg till de åtgärder som finns beskrivna i regionuppdraget bör: behandlingar följas upp bättre genom återbesök hos läkare. Frågor som bör ställas är om diagnosen är korrekt, om behandlingen är effektiv eller om det finns skäl att byta litiumbehandlingen inte minska i användning sekundärprevention genom psykoedukativa program öka, framför allt vid bipolära syndrom rutiner skapas för tidig upptäckt av somatisk ohälsa med syfte att minska den somatiska sjukligheten och minska dödligheten hos patienterna med psykisk ohälsa (se särskilt avsnitt i RUP) Subspecialisering - För att nå målet jämlik vård bör alla patienter med bipolära syndrom ha kontakt med subspecialiserad affektiv enhet alternativt med subspecialiserad personal vid sin hemmottagning. GAP-analys Tillgänglighet - Tillgången till specialistutbildad hälso- och sjukvårdspersonal varierar stort inom regionen. Det råder framför allt en brist på specialiserade psykiatrisjuksköterskor inom heldygnsvården och många specialistläkartjänster är vakanta. Det sistnämnda medför brister i läkarkontakten efter utskrivning/behandlingsuppföljning. Antalet psykologer i primärvården är begränsat. Tillgängligheten för psykopedagogiska och psykoterapeutiska behandlingar varierar också stort inom regionen. Psykologer/psykoterapeuter finns men kan behöva kompletterande utbildning. I dagsläget är det också oklart vilka moment som ingår i patient- och närståendeutbildning, ångestskola, sömnskola med flera psykoedukativa insatser. Personalen behöver härvidlag kompetensutveckling. I regionuppdraget finns en kompetensoch finansieringsplan för att öka tillgången till psykologisk behandling i form av KBT, IPT, KBT i grupp, 34 (76)66 Text- och internetbaserad KBT, EMDR samt patient- och närståendeutbildning samt att ta fram koncept för gruppbehandling kring sömn, ångest och stress. Subspecialisering - Vården av patienter med bipolära syndrom är i VGR subspecialiserad på vissa kliniker men inte på andra. Detta är inte förenligt med jämlik vård. Subspecialiserad kompetens bör finnas inom hela regionen i en omfattning som möjliggör att alla patienter kan erbjudas en subspecialiserad vård. Å andra sidan råder olika förutsättningar i storstaden och på landsbygden. Befolkningsunderlaget medför att det är mer naturligt att subspecialisera verksamheter i storstäder men inte i övrigt. Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan En åtgärd, för att öka tillgängligheten och förbättra vården för patienter med förstämningssyndrom, är framtagandet av en regional processmodell/standardiserat arbetssätt med målet att öka effektiviteten, höja den medicinska kvaliteten samt öka patientnöjdheten. Kompetens och kunskap - det behövs en konkret åtgärdersplan för att säkerställa kompetensförsörjningen vad gäller psykiatrer och psykiatrisjuksköterskor. Industrin har inte längre någon roll i fortbildningen av läkare. Det behövs därför en konkret plan för hur kontinuerlig fortbildning av läkare säkerställs i VGR. Ansvarig att leda det arbetet bör psykiatrins studierektor inom ramen av VG:s medicinska utvecklingsråd (MUR) vara. Subspecialisering - storstadens och landsortens olika förutsättningar för subspecialisering kan överbryggas i regionalt samarbete genom konsultativa insatser. Förslag på hur detta skulle kunna ske bör utredas inom vuxenpsykiatrins sektorsråd. Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system) Tillgänglighet MÅL: Öka antalet patienter som bedöms i specialistpsykiatrin på remiss från Primärvården - Mått: Antal remisser som returneras tillbaka till PV utan att patienten är bedömd personligen, genom totalt antal inkommande remisser från PV per sjukhusförvaltning/per område. Måltal: För 2014 tas mått/förvaltning fram i samråd mellan vuxenpsykiatrins- och allmänmedicins sektorsråd. Lika mål för alla förvaltningar fastställs för MÅL: Säkerställa läkarkontakt efter utskrivning - Mått: Andel patienter som erhåller tid till läkare inom 4/8 veckor efter ett vårdtillfälle. Måltal: 90 procent - Mått: Andel patienter som erhåller tid till öppenvårdsmottagningen inom 4 veckor efter avslutat vårdtillfälle. Måltal: 90 procent - Mått: andel patienter med förstämningssyndrom som återinskrivits i heldygnsvård inom 12 veckor. Måltal: För 2014 tas måltal/förvaltning fram och för tar vuxenpsykiatrins sektorsråd fram ett regionalt måltal. Behandling MÅL: Uppmärksamma den förhöjda somatiska sjukligheten och minska dödligheten hos patienterna med psykisk ohälsa, skapa rutiner för tidig upptäckt av somatisk ohälsa (se även eget avsnitt i RUP) - Mått: För bipolära patienter, genomsnittligt BMI från kvalitetsregistret BipoläR samt andel som ökat mer än 7 procent i vikt sedan föregående mättillfälle. Måltal: Nulägesdata från kvalitetsregistret, därefter tar vuxenpsykiatrins sektorsråd fram ett regionalt måltal. MÅL: Säkerställa att bipolära patienter erbjuds litium. 35 (76)67 - Mått: Andel patienter med bipolär sjukdom som behandlas med litium. Källa kvalitetsregistret BipoläR. Måltal: 70 procent. Kvalitetssäkring MÅL: Ökad täckningsgrad, dvs. andel registrerade av antal möjliga patienter att registrera. - Mått: Täckningsgrad i det nationella kvalitetsregistret för ECT, måltal: 80 procent Mått: Täckningsgrad i det nationella kvalitetsregistret BipoläR, måltal: 80 procent 36 (76)68 Personlighetsstörning och självskadebeteende basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Ungefär 10 procent av befolkningen beräknas ha en personlighetsstörning. Den vanligaste inom psykiatrin och mest problemskapande personlighetsstörningen är emotionellt instabil personlighetsstörning (EIPS) även kallat borderline. Dubbelt så många kvinnor som män har diagnosen. Självskadebeteende förekommer som ett av flera symtom. Suicidrisken i denna patientgrupp är 50 gånger högre än i resten av befolkningen. VGR har sedan 2011 deltagit i ett nationellt projekt med medel från SKL och som kommer att fortgå även under En regional kartläggning visar på både ojämn diagnostisering och ojämnt fördelad möjlighet till evidensbaserad behandling. Dagvård har visat sig mycket effektivt för en del av patienterna, men finns i dagsläget bara inom en av de fem förvaltningarna. Utbildningsinsatser har påbörjats, men fleråriga fortsatta insatser behövs för en ökad möjlighet till behandling inom regionen. Tillgången till utbildare och handledare måste säkras. Personlighetsstörningar är vanliga och epidemiologiska undersökningar visar på en prevalens kring ca 10 procent i den vuxna befolkningen, men är högre inom psykiatrisk vård. Emotionellt instabil personlighetsstörning (EIPS) eller borderline personlighetsstörning är den vanligast förekommande personlighetsstörning bland allmänpsykiatriska öppen- och heldygnsvårdspatienter med en prevalens på ca 10 procent i öppen vård och 25 procent i heldygnsvård. Dubbelt så många kvinnor som män uppskattas vara drabbade. Svårighetsgraden varierar. Historiskt sett har dessa patienter med personlighetsstörning ofta betraktats som en svårbehandlad grupp då interaktionen med omgivningen ofta blir problematisk och konfliktfylld. Personlighetsstörningsproblematiken leder många gånger till funktionella svårigheter i livet, känsla av utanförskap och subjektivt lidande. Inte minst gäller det patienter med EIPS, där även risken för självskadebeteende och suicid är hög, vilket varit ytterligare en faktor till fokusering på denna personlighetsstörning. Diagnosen EIPS är ett försök att beskriva ett beteendemönster. Det handlar om mönster av påtaglig impulsivitet och självdestruktivitet, instabilitet i sättet att förhålla sig till framför allt närstående, osäkerhet kring identitet och värderingar, kraftiga pendlingar mellan olika känslolägen och ofta mycket starka känsloupplevelser samt ofta en tendens att skada sig själv som ett sätt att handskas med dessa känslor. Tillståndet ger upphov till stort lidande och funktionsstörning inte bara för den enskilde patienten utan även för dess närstående och nätverk. Självskada kan ses som ett symtom inom EIPS, eller som en "diagnos" och kan förekomma inom alla psykiatriska diagnoser. Diagnostisering i regionen är ojämn både mellan och inom förvaltningarna och det kan dels kopplas till graden av specialiserade bedömningsteam och dels tillgång till behandling. Idag finns självskadebeteende enbart med som ett delsymtom i en enda psykiatrisk diagnos i DSM IV; borderline personlighetsstörning, varför prevalens är svår att säkerställa när det gäller självskadebeteende. Dessutom förekommer självskadebeteende utan att diagnoskriterierna för EIPS är uppfyllda. Störningen karakteriseras av hög samsjuklighet, svår funktionsnedsättning och hög sjukvårdskonsumtion både inom psykiatrisk och somatisk specialistsjukvård. Tvångsvård och tvångsåtgärder inom psykiatrisk heldygnsvård hos framför allt kvinnor mellan 18 och 25 år med diagnos EIPS är vanligt förekommande. Självskadehandlingar är vanliga och risken att dö i suicid är upp till 50 gånger högre än för övriga befolkningen. Var femte kvinna som avlidit till följd av suicid har vårdats för personlighetsstörning inom en femårsperiod. Vid en nationell konferens i Stockholm hösten 2012 redovisade professor Lars-Gunnar Lund evidensläget. Mest studier finns kring framför allt DBT men även om MBT, varför dessa metoder rekommenderas som behandlingsformer. Båda behandlingarna baseras på att behandlaren ingår i ett team för att säkerställa metodtrohet och säkerställa stöd till behandlaren, då utbrändhet är vanligt vid behandling av patienter med denna problematik. Båda metoderna innefattar individualterapi och gruppbehandling utifrån given manual. 37 (76)69 Vid studie och jämförelse av medelvårdtider (3 år) synes att ett väl utbyggt arbetssätt med dialektisk beteendeterapi (DBT) eller mentaliseringsbaserad terapi (MBT) medför kortare medelvårdtider. Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Då EIPS är vanligare i yngre åldrar samt att vissa behandlingsenheter idag har ett samarbete mellan Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) och vuxenpsykiatri kring de äldre tonåringarna, har BUP tagits med i nedanstående nulägesbeskrivning för beprövade metoder för människor med EIPS och/eller självskadebeteende enligt ovan. KS NU SkaS SU SÄS Befolkningsunderlag ca inv ca inv ca inv ca inv ca inv DBT 5 behandlare 20 behandlare som arbetar ca procent 10 behandlare som arbetar ca 40 procent 2 behandlare på heltid 14 behandlare som arbetar ca 50 procent i tre team 5 behandlare på heltid, i DBTbaserad dagvård MBT 0 2 behandlare 0 5 behandlare på heltid 11 behandlare som arbetar ca 50 procent i två team DBT/MBT inom BUP 1 DBT-behandlare som arbetar ca 45 procent 7 DBT-behandlare som arbetar heltid behandlare som arbetar ca 50 procent i två team Öppenvårdsbehandling med DBT eller MBT är således ojämnt fördelat inom VGR. Dagvårdsbaserad färdighetsträning enligt DBT finns bara tillgängligt på SÄS - det finns allt mer stöd för denna modell inom DBT-forskningen. Akutmottagnings- och heldygnsvårdspersonal på SÄS har utbildats i omgångar, vilket förbättrar bemötandet men ett specifikt behandlingsprogram har inte utarbetats. Det finns idag en enhet inom VGR (SU/Psykiatri Affektiva II) som utarbetat ett program inom heldygnsvården och som nu också börjat användas av Psykiatri Affektiva I. Inom Nationella självskadeprojektet har setts ett ökat behov av kompetens inom metoderna för att få ett mer professionellt bemötande, förbättrad vård, möjligen förkortade vårdtider och som också tros minska behov av tvångsåtgärder. I detta projekt utbildas också personal från somatisk akutsjukvård i EIPS och självskadebeteende för att förbättra bemötandet då dessa patienter söker vård efter suicidförsök eller självskada. Närståendeutbildning/behandling finns tillgängligt inom de förvaltningar som bedriver DBT, även om NU-sjukvårdens BUP-verksamhet utmärker sig genom att ha rullande familjeband med omedelbar tillgänglighet för närstående till patienter med ett allvarligt självskadebeteende. Behovet är dock större än tillgängligheten. Önskat läge i VGR Inom VGR är ett önskat läge "tillräcklig" tillgänglighet till evidensbaserad behandling i öppenvård, dagvård och heldygnsvård för att s k stepped care i fyra nivåer ska kunna ges till denna målgrupp: Nivå 1 a) Underhållstödjande insatser i form av egenvårdsstöd-, självhjälps- och livsstrategigrupper (metodutveckling). Specialistpsykiatrins roll är ett generöst och offensivt förhållningssätt för att 38 (76)70 stödja och handleda dessa initiativ. Dessa insatser ligger på kommunalnivå, primärvårdsnivå och elevhälsa. b) Kontinuerlig utbildning av personal inom somatisk akutsjukvård i syfte att främja bemötande. Nivå 2 a) Emotional Regulation Group Therapy (ERGT)är en gruppbehandling med fokus på känsloreglering. Studier påbörjas under hösten 2013 kring ERGT, en ny metod från USA, och där validering av metoden pågår i Sverige. SÄS och Kungälv deltar i studien kring ERGT. b) Öppenvårdsbaserad standard DBT och MBT. c) Välutbildad personal på akutmottagningarna, som bemöter och coachar patienter att använda färdigheter samt att bedöma aktuellt skyddsbehov. Nivå 3 Dagvårdsbaserad färdighetsträning enligt DBT. Specialiserat aktivt omvårdnadsarbete med bland annat suicidnära patienter (metodutveckling). Nivå 4 Kompetens- och attraktionsmässigt ny och förbättrad psykiatrispecialiserad heldygnsvård för målgruppen. Det innebär en tillräcklig tillgänglighet med hög kvalitet d.v.s. färdighetskompetent personal och ett boostande vårdinnehåll med omvårdnad, med DBT/KBT-tekniker, som kontext med fokus på fortsatt vård inom öppen vård. Personal inom heldygnsvården ska erbjudas egen färdighetsträning då denna också är personalvårdande och främjar vårdmiljön. Möjlighet till planerad och säkrad inläggning, gynna funktionell inläggning. Däremot kan vi inte heldygnsvårda "bort" patienter med långvarig suicidrisk och/eller självskadebeteende. Till dessa patienter då våra behandlingsmetoder inte är till fyllest och där patienterna blir extrema högkonsumenter av heldygnsvård, ska ett ACT-liknande arbetssätt tillsammans med kommunen tillämpas. Önskat läge inom VGR är att det finns en tillräcklig behandlingstillgänglighet d.v.s. ett DBT-team och ett MBT-team per invånare. Ett dagvårdsteam per invånare och ERGT (om studien faller ut positivt) tillgängligt vid samtliga psykiatriska öppenvårdsmottagningar. Närståendeutbildning i form av s.k. Familjebandsutbildning ska finnas tillgängligt inom en snar tid efter att en patient med EIPS eller ett allvarligt självskadebeteende uppmärksammats. Akutmottagningar och heldygnsvård ska ha behandlingsprogram som minskar behov av psykiatrisk heldygnsvård, som undviker regression och ett eskalerat självskadebeteende. När tillräcklig behandlingskapacitet för EIPS byggts upp inom VGR måste behandlingsmodeller för patienter med andra personlighetstörningstyper skapas. I exempelvis England utvecklas modeller för patienter inom kluster C (räddhågade personer), vilket bör utprovas och erbjudas inom VGR på sikt. Generellt behöver forskning och metodutveckling inom området förstärkas. GAP-analys Kungälv och SÄS är i nivå med målen vad gäller öppenvård, dock bör Kungälv också kunna erbjuda målgruppen MBT och dagvård. Vi vill dock poängtera att även om detta sätts som mål innebär det väntetider utöver det önskvärda varför målet inte är högt satt. SU behöver öka sin DBT-kompetens så att 7 DBT-team samt 6 MBT-team arbetar med denna målgrupp plus 3-4 dagvårdsenheter. BUP bör också bygga ut med 4 DBT-team och 2-3 dagvårdsverksamheter. SkaS BUP bör bygga 2 DBT-team och VUP bör kunna erbjuda MBT och dagvårdsprogram 39 (76)71 NU BUP är i nivå med målen, men VUP bör bygga 2 DBT-team och 2 MBT-team och dagvårdsprogram. All psykiatrisk akutverksamhet ska ha kompetens att möta patienter på ett professionellt sätt och bidra till att förstärka den öppna vårdens arbete. Varje klinik ska ha ett slutenvårdsprogram som förstärker öppenvårdens behandlingsprogram. Allvarlig brist på intern kompetens inom utbildning och handledning, vilket vi måste omhänderta. Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan Nationella självskadeprojektet d.v.s. självskadenodens utbildningsprogram genomförs och uppföljning och vidmakthållande av denna satsning sker inom ramen av virtuell kompetensnod Utbyggnad av behandlingskapacitet i DBT, MBT och ERGT enligt ovan. Strategisk kompetensutveckling på utbildnings- och handledningssidan Utveckling av metod för att följa upp antalet självtillfogade skador som inte syftar till suicid Utveckling av skattningsskala för bedömning av risk att självskada (DSHI-9, DIPQ, Core) Punktprevalensstudier då dessa ger en interventionseffekt i sig Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system) Antal besök/capita med behandling DBT/MBT Antal vårdtillfällen och vårdtider i heldygnsvård. Antal tvångsåtgärder per diagnos/förvaltning vid LPT-vård Antal diagnossatta/invånare 40 (76)72 Psykostillstånd basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Den vanligaste och allvarligaste formen av psykos är schizofreni, som drabbar ungefär 0.8 procent av befolkningen. Det är också här kunskapen är störst om vilka åtgärder som kan förbättra sjukdomsförloppet. Sjukdomen drabbar något oftare män än kvinnor. Män insjuknar vanligen i årsåldern och kvinnor i årsåldern. Kvinnor har något bättre prognos på längre sikt och symtombilden domineras oftare av mer affektiva inslag medan mäns symtom karakteriseras av kognitiva störningar och s k negativa symtom med tillbakadragenhet och passivitet. Tillståndet blir oftast livslångt. Kognitiva funktionsnedsättningar påverkar både daglig livsföring och arbetsförmåga hos nästan alla patienter. Endast ca 30 procent av patienterna beräknas komma i remission med hittillsvarande metoder kom Socialstyrelsens NR för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd och 2014 kommer NR kring farmakologisk behandling. I dessa NR rekommenderas en rad verksamma metoder som idag inte används i tillräcklig utsträckning i vården och visar på möjligheter till förbättrad farmakabehandling. Ett regionuppdrag med utgångspunkt från de NR blev fastställt januari GAP-analysen pekar på ett ojämnt vårdutbud med både kvalitativa och kvantitativa brister. Ett åtgärdsprogram för att förbättra detta finns i regionuppdraget. Benämningen schizofreni och schizofreniliknande tillstånd betecknar de psykostillstånd som inte framför allt påverkar stämningsläget. Schizofreni är en psykossjukdom som innebär en förändrad verklighetsuppfattning, nedsatt social och kognitiv förmåga, till följd därav ofta en försämrad funktionsförmåga. Schizofreniliknande tillstånd omfattar även olika blandtillstånd som schizofreniform psykos, schizo-affektivt syndrom, kroniska vanföreställningssyndrom, akuta och övergående psykotiska syndrom samt ospecificerad icke-organisk psykos. Diagnostiken av schizofreni och schizofreniliknande tillstånd är komplicerad och etiologin inte klarlagd. Dock är den genetiska komponenten betydande och det finns en samvariation i ärftligheten, så att personer med psykostillstånd i familjen har större sannolikhet att insjukna i en psykos oavsett vilken typ. Det finns troligen således gemensamma genetiska komponenter hos personer som drabbas av olika psykostillstånd. Mest kunskap och forskning finns kring schizofreni, som är den vanligaste diagnosen bland alla psykossjukdomar och allvarligaste. De riktlinjer som finns kring behandling är giltiga för alla dessa tillstånd, men måste anpassas efter de symtom och psykiska funktionshinder som finns hos den enskilde patienten. Sjukdomsdebuten för schizofreni sker vanligen runt år för män och något senare för kvinnor. Det är ovanligt att insjukna efter 45 års ålder och tillståndet förekommer i princip inte före puberteten, även om kognitiva funktionshinder kan debutera tidigt. Vanföreställningssyndrom (paranoida sjukdomar) kan debutera senare och dessa patienter har vanligen inte så uttalad social nedsättning, utan klarar oftare eget boende och arbete. Schizofreni drabbar ungefär 0,8 procent av befolkningen och ungefär 15 personer per invånare insjuknar årligen i schizofreni. Symtom/förlopp - Symtomen är av allvarlig karaktär med en förvrängd verklighetsuppfattning. Positiva symtom som vanföreställningar och hallucinationer är ofta framträdande. Vanligt är också negativa symtom med apati, förlust av drivkraft och engagemang. Den kognitiva nedsättningen kan vara mycket uttalad och drabbar framför allt minnet och den exekutiva förmågan (förmåga att planera/organisera sitt beteende i förhållande till tid och rum i syfte att förverkliga mål och intentioner), som medför stora svårigheter att klara av ett arbete, eget boende och mellanmänskliga relationer. Många av de som drabbats av schizofreni kommer att vara beroende av sjukvårdens och socialtjänstens stöd under större delen av sina liv. Omkring 10 procent av patienterna har arbete, och många behöver stöd i sitt boende. 41 (76)73 Medellivslängden för personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd är cirka år kortare jämfört med befolkningen i övrigt. Orsaken till detta är bland annat att förbättringen av levnadsvanor och tillgången till god somatisk vård inte når dessa människor. Dödsfall i suicid är runt 7 procent. Remission av symtomen uppnås endast i cirka 30 procent av fallen, återfall med psykotiska symtom är vanliga och följsamhet till behandling är ofta dålig. I början av sjukdomsprocessen kan det vara svårt att ställa en korrekt diagnos då symtomen kan förväxlas med andra psykiska sjukdomar. Det finns dock en tendens att diagnostiken tar allt längre tid, även beroende på det sociala stigma som schizofreni innebär. Det är belagt att personer som får behandling tidigt i förloppet efter att de psykotiska symtomen debuterat, har en bättre prognos. Det är således av vikt att diagnostiken förbättras och eventuell stigmatisering motarbetas. Närstående till personer med schizofreni har ofta ett stort lidande och de lägger mycket av sin tid på den sjuke. Behandling - Vården av personer med schizofreni inkluderar en betydande grad av samverkan med andra myndigheter och även hjälp och stöd till närstående. I de fall patienter har egna barn, är deras situation mycket viktig att uppmärksamma. Läkemedelsbehandling av schizofreni med antipsykotiska läkemedel har varit den vanligaste behandlingsmetoden sedan 1950-talet. Nya antipsykotiska läkemedel introducerades i mitten av 1990-talet, men verkningsmekanismen bakom alla på marknaden förekommande läkemedel är idag i stort sett likadan. Läkemedlen är en viktig del av behandlingen, men måste kombineras med andra insatser såsom olika psykosociala insatser, likväl som fokus på organisationsmodeller av psykiatrin och socialtjänsten i samverkan. De modeller som aktivt arbetar med psykopedagogiska metoder för att säkerställa ett gemensamt beslutsfattande med patienten visar god effekt. I VGR finns runt patienter med schizofreni. Vanligen används begreppet psykossjukdomar för att beteckna dels schizofreni, men även andra tillstånd som schizo-affektiv sjukdom och paranoida sjukdomar. Det totala antalet patienter med psykossjukdom är således fler när alla aktuella diagnoser räknas in. Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna 2011 publicerade Socialstyrelsens NR för psykosociala insatser vid schizofreni och liknande tillstånd. En SBU-rapport utgavs 2012 om Schizofreni, läkemedelsbehandling, patientens delaktighet och vårdens organisation. Under 2013 kom Socialstyrelsen med en preliminär version av NR för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd och även Läkemedelsverket har under hösten 2013 kommit med behandlingsrekommendationer rörande läkemedel vid schizofreni. Under hösten 2013 arbetade en grupp inom VGR fram ett förslag till ett Regionuppdrag för schizofreni och schizofreniliknande tillstånd med utgångspunkt från dessa nationella styrdokument. I december 2013 fattades beslut i Hälso- och sjukvårdsutskottet i enlighet med förslaget (Dnr RS ). I de nationella rekommendationerna och regionuppdrag som beslutats i VGR, lyfts följande områden fram som centrala, i den bemärkelsen att de bedöms leda till ekonomiska och organisatoriska konsekvenser: Samordnade åtgärder - Psykospatienter har ofta insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård, varför det många gånger behövs samordning för bästa resultat. Case management (CM) rekommenderas för att stötta patienten att nå sina mål utifrån individuella förutsättningar på bästa sätt. Denna modell kan organiseras på olika sätt men har bäst resultat då CM finns i ett team som erbjuder hög tillgänglighet och arbetar aktivt uppsökande. För de allra svårast sjuka patienterna, med komplexa behov och hög vårdkonsumtion rekommenderas intensiv CM enligt modellen Assertive Community Treatment (ACT), en modell som även rekommenderas för nyinsjuknade patienter. 42 (76)74 Familjeinterventioner - rekommenderas till nyinsjuknade men är även av stor vikt för samtliga patienter. För patienter som har barn kan det krävas anpassat stöd i föräldraskapet. De familjeinterventioner som åsyftas i NR har det gemensamt att de påverkar det känslomässiga uttrycket i familjen. Familjeinterventioner av detta slag är en av de mest effektiva metoder som rekommenderas när det gäller bland annat återinsjuknande. Psykologisk behandling - den psykoterapiform som rankas högt i NR är individuell KBT. Insatsen ska kunna erbjudas till alla patienter med kvarstående symtom. Om inte verbala metoder fungerar kan musikterapi rekommenderas. Arbetslivsinriktad rehabilitering - individanpassat stöd till arbete och studier enligt en särskild modell rekommenderas; Supported Employment (SE) enligt Individual Placement and Support - metoden (IPS-metoden). Läkemedelsbehandling - kan utifrån de nya rekommendationerna sammanfattas enligt följande: 1. Bäst effekt på psykotiska symtom har klozapin, olanzapin och risperidon 2. Olanzapin och risperidon är förstahandsval 3. För unga nyinsjuknade rekommenderas även aripiprazol med tanke på det läkemedlets mildare biverkningsmönster 4. Klozapin har bäst effekt på överlevnad och har effekt på självmordsbeteende hos patienter med schizofreni 5. Uppföljningen av metabola biverkningar av läkemedel är en angelägen fråga för psykiatrin. 6. Behandlingsföljsamhet är en viktig faktor, och i behandlingsupplägget måste hänsyn tas till såväl val av administrationsform av läkemedel som till psykosociala insatser för att förbättra följsamheten. I VGR finns det drygt 70 olika psykiatriska vårdavdelningar och mottagningar som har patienter från denna grupp. På flera av de större orterna finns subspecialiserad öppen vård och på mindre orter finns vanligen utvalda personer i de ordinarie teamen med specialkunskaper om tillståndet. Inom psykiatrisk HDV är det betydelsefullt med subspecialisering, då personer med schizofrenidiagnos står för en hög andel av beläggningen, cirka 50 procent. På SU finns all psykosvård samlad inom ett verksamhetsområde, inom övriga förvaltningar har man organiserat psykosvården inom ett allmänpsykiatriskt verksamhetsområde. Arbetet i förvaltningarna med moderna behandlingsmetoder En statlig satsning startades under 2012, Bättre psykosvård. I regionen har en processledare för detta projekt haft som mål att kartlägga hur verksamheterna arbetar med NR och att hjälpa till med implementeringssatsningar. En enkät har distribuerats ut till samtliga förvaltningar i VGR. Inom ramen av det statliga projektet Bättre vård-mindre tvång har ett flertal förbättringsförslag genomförts med syfte att minska tvångsåtgärder inom HDV. En del av de insatser som rekommenderas i de NR har direkt koppling till HDV, exempelvis åtgärden att personlig kontakt mellan öppenvård och HDV sker innan patienten skrivs ut. I stort sett alla enheterna i regionen uppger att de genomför detta för att säkerställa att uppföljning och behandling sker med kontinuitet. Samtliga förvaltningar har ett underlag för hur vårdprocessen för patientgruppen ska se ut och vad den ska innehålla, men graden av implementering av NR varierar. Dubbelt så många av de subspecialiserade enheterna, jämfört med övriga enheter anger att psykospatienterna erbjuds de insatser som är högprioriterade i NR, även om flera om enheterna anger att tillgång till metoderna finns. 43 (76)75 Modeller som erbjuder samverkan med socialtjänsten i strukturerad form har implementerats på flera ställen, och delregionala avtal finns som närmare definierar samverkan. Av verksamheterna i regionen anger cirka 54 procent att de erbjuder CM enligt resursmodellen, som är den prioriterade CM modellen i riktlinjerna. 26 procent av enheterna i regionen uppger att de kan erbjuda intensiv CM enligt ACT helt eller delvis. En klar majoritet (72 procent) anger att de gör krisinterventioner i hemmet vid behov. I VGR är det cirka 31 procent som säger sig erbjuda insatsen ACT för nyinsjuknade. En klar majoritet av dem är subspecialiserade öppenvårdsmottagningar, men även i något fall i HDV. Familjeinterventioner erbjuds av endast hälften av regionens enheter (54 procent) och en klar majoritet av dessa är öppenvårdsmottagningar. Anpassat stöd i föräldraskapet erbjuds av 46 procent av enheterna. Ett annat viktigt område är utbildning om sjukdomen och i första hand är det utbildning till patienten tillsammans med närstående som visat sig ge bäst resultat. En stor andel av verksamheterna, oavsett inriktning på enheten (64 procent) säger sig erbjuda detta. Ett stort fokus i dagens sjukvård ligger på patientens delaktighet och en metod för det finns beskriven i schizofreniriktlinjerna. I regionen anger endast 36 procent av enheterna att de arbetar utifrån metoden delat beslutsfattande helt eller delvis. För att ökad livskvalitet och befrämja återhämtning är social färdighetsträning en rekommenderad insats. En klar majoritet (74 procent) i VGR anger att de använder metoden ett självständigt liv (ESL), medan den strukturerade manualbaserade modellen IMR (Illness Management and Recovery, med fokus på återhämtning) i stort sett inte alls används. Modellen Integrerad Psykiatri har däremot implementerats på flera enheter i regionen och är mycket lik IMR. Patienter med schizofreni har kognitiva funktionshinder och den högst prioriterade metoden i NR för att förbättra den kognitiva förmågan är; IPT-k (Integrerad Psykologiskt Terapi kognitiv träning), erbjuds endast i mycket låg utsträckning (18 procent) i regionen. 74 procent av enheterna anger att de erbjuder KBT, men endast 10 procent anger att de kan erbjuda musikterapi. I NR lyfts individanpassat stöd till arbete och studier fram enligt en särskild modell; ES enligt IPSmetoden (Individual Placement and Support). Endast 21 procent av enheterna i regionen, som svarat på enkät rörande vilka insatser som erbjuds, uppger att psykospatienterna får stöd enligt denna modell. Önskat läge i VGR/GAP-analys I princip alla insatser som är högt prioriterade finns i viss utsträckning tillgängliga inom samtliga förvaltningar, men implementeringen till alla verksamheters enheter har inte genomförts. Alla förvaltningar kommer under våren 2014 att ha genomfört GAP-analyser. Av de hitintills inkomna tycks det gemensamma vara ett ökat behov av personal som kan utföra insatserna och det behovet inskränker sig inte enbart till utbildning. Personal finns inom alla förvaltningar med både kunskap och som kan utbilda andra. Dock kring de insatser som är mindre kända behövs ytterligare utbildning och även här finns utbildare inom regionen. Att höja ambitionsnivån för behandling av patientgruppen kräver en ökad resurs av personal, framför allt i ett inledande skede när utbildningar och förändrade arbetssätt ska startas. För att kunna erbjuda insatserna såsom KBT-individuellt och SE till en större grupp patienter krävs en ökad psykolog- och arbetsterapeutresurs. Många anger att de erbjuder utbildning till patient tillsammans med närstående. I en mer ingående gapanalys på enhetsnivå visar att det är vanligare med individuell utbildning till enbart patienten. Det mest sannolika är att det finns en förbättringspotential, att alltid rutinmässigt erbjuda utbildning till patient och närstående tillsammans. Delat beslutsfattande och Case Management fler behöver använda dessa metoder. 44 (76)76 ACT är en arbetsmodell som rekommenderas för två grupper av patienter; för nyinsjuknade och för patienter med komplexa och sammansatta behov. Ett ACT team arbetar aktivt uppsökande med få patienter per case manager, är tillgängligt dygnet runt och håller i all behandling och all samverkan som en enskild patient har behov av så länge det behovet finns. Att rakt av implementera ACT modeller från USA eller UK, där den mesta forskningen har gjorts, direkt till Sverige har inte visat sig vara framgångsrikt. Anpassade ACT- modeller som tar hänsyn hur det svenska samhälls- och sjukvårdssystemet ser utbehöver tas fram inom regionen Vården av allvarligt sjuka patienter med komplexa behov är viktig, naturligtvis för att det mänskliga lidandet är stort i denna grupp men även då en förbättring av funktionsnivå även av måttlig grad hos dessa ofta svårt handikappade människor är en samhällsekonomisk vinst. Särskilda modeller behöver tillskapas för att se till denna grupps behov i större omfattning än vad som görs idag. Familjeinterventioner ges i allt för liten utsträckning. Vanligt att stöd och krishjälp erbjuds men strukturerade metoder för till exempel problemlösning och kommunikationsträning ges inte. De interventioner som åsyftas i NR har det gemensamt att de påverkar det känslomässiga uttrycket i familjen. Familjeinterventioner av detta slag är en av de mest effektiva metoder som rekommenderas när det gäller bland annat återinsjuknande, och insatser behöver göras framöver för att sprida dessa metoder. Arbetsinriktad rehabilitering saknas i stort sett helt inom ramen för sjukvården, trots att IPSmodellens ursprungligen används inom just sjukvården (inte kommunen i första hand) Social färdighetsträning används i hög utsträckning men inte alltid enligt manual. Här bör verksamheterna granska arbetssättet och även undersöka möjligheten att i större utsträckning ge denna insats i samverkan med socialtjänsten KBT erbjuds men det är oklart hur många behandlare som har korrekt handledning att tillgå och om insatsen ges på rätt indikation och till rätt patientgrupp. Insatsen rekommenderas som högt prioriterad i NR och ska kunna erbjudas till alla patienter med kvarstående symtom. Förslag på åtgärder för att senast 2018 befinna sig i önskat läge, inkl. personal-struktur handlingsplan Observera att en del åtgärder som är markerade med * nedan återfinns i det regionuppdrag som beslutats i VGR och där medel är avsatta. Ett regionalt vårdprogram behöver tas fram som kombinerar rekommendationerna från NR för psykosociala insatser med NR för läkemedelsbehandling. Detta bör uppmärksamma den somatiska ohälsan och hänvisa till separat riktlinje kring insatser för somatisk hälsa. Anpassade ACT modeller behöver införas för de med svårast sjukdom och för de som är nyinsjuknade.* En plan behöver göras för att tillförsäkra regionen fortsatta utbildningar kring CM och Integrerad psykiatri, samt hur handledning ska säkras kring dessa metoder.* Aktivt arbete med metoder för delat beslutsfattande (shared decision making). Detta kräver utbildningsinsatser och handledning.* Familjeinterventioner behöver införas överallt. Detta kräver utbildningsinsatser och handledning. Förmodligen behöver särskilda personer anställas med riktat ansvar för att familj och närståendeperspektivet beaktas. Barnperspektivet behöver uppmärksammas än tydligare.* Utbildningar i SE enligt IPS metoden. Framför allt arbetsterapeuter behöver utbildas och förmodligen behöver fler arbetsterapeuter anställas.* Förbättringsarbeten bör genomföras lokalt på verksamhetsområden för att tillförsäkra programtrohet för de metoder som används i hög utsträckning men kanske inte alltid enligt manual. 45 (76)77 KBT ska kunna erbjudas alla patienter med kvarstående symtom (vilket kan beräknas röra cirka 70 procent av alla patienter). Här behövs utbildning, handledning och nyrekrytering av legitimerade terapeuter i KBT.* Många enheter i regionen har inte möjlighet att erbjuda alla insatser, varje förvaltning bör se över organisationens möjligheter att samarbete kring vissa insatser för att möjliggöra jämlik vård. Olika insatser behöver göras för att förbättra den kroppsliga hälsan inom patientgruppen. Här krävs en satsning på olika forsknings- och utvecklingsprojekt då kunskapen om vad som är mest effektivt att göra inte är klarlagd. Däremot är det klarlagt att patientgruppen har en försämrad tillgång till vanlig kroppssjukvård och detta bör kunna förbättras genom årliga hälsosamtal och åtgärder kring hälsokontroller och ett förbättrat samarbete med somatiken. Läs mer om detta problem under egen rubrik i detta dokument. Läkemedelsbehandlingen behöver förbättras och rutiner tas fram. Inom framför allt följande områden behöver regionens olika förvaltningar göra insatser: - För nyinsjuknade och för patienter med långvarig sjukdom bör en högre andel av de läkemedel som används vara de som är högst rekommenderade i NR. - Användningen av klozapin bör öka för patienter med svårbehandlade symtom och framför allt för patienter med suicidalt beteende. - Nästan 1 av 5 patienter har behandlats med läkemedel mot extrapyramidala biverkningar; detta behöver minska. Förslag på uppföljningsindikatorer (exv. från kvalitetsregister, VEGA eller andra IT-system) MÅL: Ökad täckningsgrad, dvs. andel registrerade av antal möjliga patienter att registrera. Mått: Täckningsgrad i det nationella kvalitetsregistret PsykosR, måltal: 80 procent MÅL: Öka läkemedelsbehandling med klozapin för personer med diagnosen schizofreni och suicidalt beteende och/eller svårbehandlade symtom Mått: : Andel personer med svårbehandlade symtom som behandlats med klozapin, Måltal: Nulägesdata från område läkemedel/hsa, därefter tar vuxenpsykiatrins sektorsråd fram ett regionalt måltal. MÅL: Öka uppföljningen av metabola biverkningar av läkemedel, då viktuppgång är vanliga och viktökning kan i sin tur leda till ökad risk för diabetes och förhöjda blodfetter (metabola syndromet). Det är därför viktigt att även det allmänna hälsotillståndet följs upp regelbundet. Mått: Andel enheter inom psykiatrin som följer upp patienter minst 1 gång/år med ett förebyggande hälsosamtal enligt RMR för att minska den höga dödligheten i kroppsliga sjukdomar hos personer med psykisk ohälsa. Samma resultatmått som i nästkommande avsnitt. 46 (76)78 Somatisk ohälsa hos psykiskt långtidssjuka; metabolt syndrom och cancer - basfakta kring tillståndet inkl. epidemiologi Socialstyrelsen visade i en rad rapporter 2011 att personer med psykisk sjukdom och samtidig somatisk ohälsa (allt från metabola syndrom till cancer), underbehandlas och inte får lika god somatisk vård som övriga patienter i befolkningen. Detta resulterar i en förkortad medellivslängd på år samt ett stort lidande. Arbetssättet inom specialistpsykiatrin respektive primärvård varierar kraftigt. I VGR ska detta förbättras, för att på sikt jämnas ut, genom ett standardiserat omhändertagande i psykiatrin kring de kroniska patienterna med syfte att förebygga och tidigt upptäcka somatiska varningssignaler. Dessa patienter måste sedan genom ett anpassat omhändertagande få sin vård för dessa sjukdomar inom primärvård och/eller specialiserad somatisk vård. Patienter inom primärvården med långvariga psykiska besvär måste också regelbundet få sin somatiska hälsa bedömd. Socialstyrelsen konstaterar i en rad rapporter Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom cancer, diabetes och stroke 2011 att personer med psykisk sjukdom tenderar att underdiagnostiseras, underbehandlas och får inte lika god somatisk vård som övriga patienter i befolkningen. Detta får som följd en starkt förkortad medellivslängd. Rökning, övervikt, låg fysisk aktivitet och dålig kosthållning är vanligare bland personer med psykisk sjukdom. Läkemedel för behandling av psykossjukdom ger ökad risk för övervikt samt försämrad glukostolerans och försämrade blodlipider. Dessutom har dessa patienter kognitiva svårigheter, vilket gör att de har svårt att klara kontakten med vården och att fullfölja behandlingsplaner. Enligt Hälsooch sjukvårdslagen (1982:763) är målet en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. För att vården ska kunna vara på lika villkor krävs således att den anpassas efter människors olika behov och förutsättningar. Socialstyrelsens definition av jämlik vård innebär att vård och behandling ska erbjudas med gott bemötande och på lika villkor oavsett kön, ålder, funktionsnedsättning etc. Ett arbete mot en förbättrad somatisk hälsa för personer som drabbats av långvarig psykisk sjukdom är därmed ett steg för en ökad jämlikhet i vården. Samtidigt ges möjlighet att extra notera och bearbeta de könsskillnader och ojämlikheter som finns konstaterad i litteraturen. I sammanställning, gjord av Kunskapscentrum för jämlik vård (KJV), av ett urval rapporter på temat ojämlikheter kopplat till metabol sjukdom och ohälsa, framgår att överdödlighet eller sämre behandling är mer uttalad hos kvinnor än män och för utrikesfödda jämfört med födda i Sverige. 47 (76)79 I Socialstyrelsens öppna jämförelser uppmärksammas sjukligheten och överdödligheten i somatiska sjukdomar hos personer som vårdats för en psykiatrisk diagnos. I Socialstyrelsens rapport Nationell utvärdering 2013 vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni. Indikatorer och underlag för bedömningar redovisas dödligheten för personer som vårdats för depression, bipolär, ångestsyndrom och schizofreni. Ovan- och nedanstående grafer är några exempel hämtade ur denna rapport. Dödlighet i hjärtinfarkt är högre hos personer med psykos än hos övriga personer. Personer med psykisk sjukdom som får stroke hämtar i mindre utsträckning ut blodproppsförebyggande läkemedel och genomgår i mindre utsträckning halskirurgi. För människor med diagnosen diabetes och psykisk sjukdom hämtas läkemedel ut i mindre utsträckning. Rökning och övervikt är ökad och risk för amputation är större. Särskilt kvinnor med diabetes och samtidig depression har en förhöjd risk för hjärtinfarkt jämfört med enbart diabetes. Kvinnor med psykossjukdomar och cancer riskerar också en sämre hälsa och ökad dödlighet. Sannolika skäl är att de i lägre utsträckning deltar i screeningsprogram än övriga, vilket medför försenad diagnostik och väl inom somatisk vård får de inte lika tillgång till vårdåtgärder som övriga. Ekonomisk utsatthet kan också vara en försvårande omständighet pga att screeningundersökningen är förenad med en patientavgift. Även patienter med lätt till måttlig psykisk ohälsa med kontakt med Primärvården har förkortad medellivslängd. Således behövs olika strategier för att säkerställa att personer med psykisk sjukdom får lika vård på lika villkor för att minska somatisk sjuklighet och överdödlighet. Nuläge i VGR utifrån de olika förvaltningarna Vid tre av de fem förvaltningarna i regionen genomförs ett årligt screeningprogram bestående av hälsosamtal samt en grundläggande hälsoundersökning. Screeningen inriktas främst på riskfaktorer för utvecklande av hjärt- och kärlsjukdom samt diabetes typ 2. Hälsoarbetet sker både individuellt och i grupp med fokus på fysisk aktivitet, kost, rökning och alkohol. En klinik deltar i en studie där 48 (76) Visa mer
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor Stöd för styrning och ledning Du får gärna citera Socialstyrelsens Läs mer KALLELSE/ÄRENDELISTA Sida 42 (42) Kommunfullmäktige Sammanträdesdatum 2015-06-09. Kommunfullmäktiges presidiums förslag till kommunfullmäktiges beslut
STRÖMSTADS KOMMUN KALLELSE/ÄRENDELISTA Sida 42 (42) Kommunfullmäktige Sammanträdesdatum 2015-06-09 Kf 79 KS/2015 0069 Anmälningsärende Kommunfullmäktiges presidiums förslag till kommunfullmäktiges beslut Läs mer 1 Förord... 4. 2 Sammanfattning... 5. 3 Bakgrund... 6
Innehållsförteckning 1 Förord... 4 2 Sammanfattning... 5 3 Bakgrund... 6 3.1 Varför är det viktigt att främja goda levnadsvanor i hälso- och sjukvården?... 6 3.2 Lagar, riktlinjer och regionala styrdokument... Läs mer Verksamhetsplanens syfte är att beskriva:
PROTOKOLLSUTDRAG Ledningsstaben Hälso- och sjukvårdsnämnden Christina Blomqvist 2015-01-27 Hälso- och sjukvårdsnämndens verksamhetsplan och budget för år 2015 HSN 2015-46 5 Bifogade förslag till verksamhetsplan Läs mer Vårdprogram Levnadsvanor
Version 1.1 130416 Vårdprogram Levnadsvanor för vuxna Ett regionalt vårdprogram är ett styrande dokument som utförare av hälsooch sjukvård i ska följa. Regionala vårdprogram tas fram av medarbetare i nära Läs mer Nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar
2014 2017 Nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar Produktion: Socialdepartementet Form: Blomquist Tryck: Elanders 2014 Omslagsfoto: Johnér Artikelnr: S2014.005 Innehåll Därför Läs mer r MÅL OCH INRIKTNING 2011-2013 Hälso- och sjukvårdsnämnden i Norra Bohuslän
r MÅL OCH INRIKTNING 2011-2013 Hälso- och sjukvårdsnämnden i Norra Bohuslän Fastställd av hälso- och sjukvårdsnämnden maj 2010 Innehållsförteckning Inledning och bakgrund...3 Vision...4 Den demokratiska Läs mer Kommunstyrelsens folkhälsoutskott
Kallelse Kommunstyrelsens folkhälsoutskott Tid: Onsdagen den 24 september 2014, kl. 08,30 Plats: Västra Roten, Kommunhuset i Lilla Edet Ärende 1. Val av justerare Föredragande 2. GR- projekt Utanförskap Läs mer Regionalt vårdprogram
Regionalt vårdprogram för hälsofrämjande levnadsvanor 2015 Hälsofrämjande levnadsvanor 1 Regionalt vårdprogram för hälsofrämjande levnadsvanor 2015 IBSN 91-976391-2-5 RV 2015:01 Det medicinska programarbetet Läs mer LANDSTINGET I KALMAR LÄN LANDSTINGSPLAN 2015-2017 TRYCK: TMG TABERGS FOTO: BJÖRN WANHATALO, INFORMATIONSENHETEN PRODUKTION: INFORMATIONSENHETEN
Landstingsplan 2015-2017 1 LANDSTINGET I KALMAR LÄN LANDSTINGSPLAN 2015-2017 TRYCK: TMG TABERGS FOTO: BJÖRN WANHATALO, INFORMATIONSENHETEN PRODUKTION: INFORMATIONSENHETEN ANTAGEN AV LANDSTINGSFULLMÄKTIGE Läs mer MÅL OCH INRIKTNING 2014-2016
MÅL OCH INRIKTNING 2014-2016 Hälso- och sjukvårdsnämnden i norra Bohuslän Beslutad av hälso- och sjukvårdsnämnden 27 maj 2013-2 - Innehållsförteckning Inledning och bakgrund...4 Visionen för hälso- och Läs mer Kallelse Sammanträdesdatum 2014-04-09
Kallelse Sammanträdesdatum 2014-04-09 Plats Tid Bohusrummet, Stadshuset Onsdagen den 9 april kl 8:00-12:00 (OBS! Ny tid!) Ledamöter Gun-Marie Daun (KD) Ordförande Mona-Britt Gillerstedt (S) Oppositionsledare Läs mer Hälso- och sjukvård. Aktuell utveckling
Hälso- och sjukvård Sammanfattande iakttagelser Medellivslängden och överlevnaden i de stora folksjukdomarna som cancer och hjärt- och kärlsjukdom fortsätter att öka. Däremot minskar inte de sociala skillnaderna Läs mer Överenskommelse om sjukhusvård 2015 mellan hälso- och sjukvårdsnämnderna 4, 5, 7, 11 och 12 och Sahlgrenska Universitetssjukhuset
HSN4-149-2014 HSN5-387-2014 HSN7-150-2014 HSN11-142-2014 HSN12-160-2014 SU 503-448/2014 Överenskommelse om sjukhusvård 2015 mellan hälso- och sjukvårdsnämnderna 4, 5, 7, 11 och 12 och Sahlgrenska Universitetssjukhuset Läs mer Kallelse till styrelsemöte för Angereds Närsjukhus
Styrelsen för Angereds Närsjukhus Datum 2014-09-22--23 Kallelse till styrelsemöte för Angereds Närsjukhus PLATS Vann Spa/hotell/konferens, Lingådde, 454 80 Brastad DATUM OCH TID måndag 22 och tisdag 23 Läs mer Hälso- och sjukvårdsnämnden i Norra Bohuslän Hälso- och sjukvårdsnämnden i Trestad
MÅL OCH INRIKTNING 2010-2012 2013-2015 Hälso- och sjukvårdsnämnden i Norra Bohuslän Hälso- och sjukvårdsnämnden i Trestad Beslutad av hälso- och sjukvårdsnämnden april 2012 Fastställd av hälso- och sjukvårdsnämnden Läs mer Handlingar till mötet i Vänersborg med regionstyrelsen för Västra Götalandsregionen. 4 juni 2013
Handlingar till mötet i Vänersborg med regionstyrelsen för Västra Götalandsregionen 4 juni 2013 Föredragningslista Sida: 1(2) Sammanträde med regionstyrelsen 4 juni 2013 Plats: Tid: Teatern, Folkets Hus Läs mer Sammanträde med regionstyrelsen den 27 januari 2015
1 (2) Föredragningslista Sammanträde med regionstyrelsen den 27 januari 2015 Plats: Sessionssalen, Residenset, Vänersborg Tid: Kl. 9.30 Inledande formalia Mötets öppnande Upprop Val av justerare Justeringsdatum Läs mer Politisk viljeinriktning för tillämpning av sjukdomsförebyggande metoder i Uppsala- Örebroregionen, baserad på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer
Slutförslag 2012-02-02 Politisk viljeinriktning för tillämpning av sjukdomsförebyggande metoder i Uppsala- Örebroregionen, baserad på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer Antagen av Samverkansnämnden Läs mer Handlingsprogram övervikt och fetma 2010-2013
1 (214) Utvecklingsavdelningen Förslag till Handlingsprogram övervikt och fetma 2010 - 2 (214) 3 (214) Ett livsstilsproblem... Övervikt eller fetma innebär ett växande folkhälsoproblem och leder till medicinska Läs mer KOMMUNSTYRELSENS ARBETSUTSKOTT. Ärenden Förmöte: Öckeröalliansen samlas kl. 07.30
KALLELSE/Underrättelse 1(2) 2013-08-14 Beslutsorgan KOMMUNSTYRELSENS ARBETSUTSKOTT Tid Tisdagen den 20 augusti 2013, kl 08.15 Plats Lejonet, kommunhuset Öckerö Ärenden Förmöte: Öckeröalliansen samlas kl. Läs mer Policy för att förebygga och behandla missbruk och beroende. Samverkan mellan kommunerna och landstinget i Stockholms län
Policy för att förebygga och behandla missbruk och beroende Samverkan mellan kommunerna och landstinget i Stockholms län Form: Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning, Kommunikation Illustratör: Johnny Läs mer Så kan sjukvården förebygga sjukdom. en inspirationsskrift för beslutsfattare i hälso- och sjukvården
Så kan sjukvården förebygga sjukdom en inspirationsskrift för beslutsfattare i hälso- och sjukvården INNEHÅLLS- FÖRTECKNING Om broschyren... 3 Levnadsvanor påverkar ofta patienternas hälsa... 5 Patienten Läs mer Landstingsplan och budget 2013-2015
1 (63) Landstingsplan och budget 2013-2015 För ett hälsoinriktat landsting 2 (63) Innehåll 1 Politiskt förord...4 2 Inledning...5 3 Vision och värdegrund...5 4 Landstingsplanen landstingets övergripande Läs mer Ojämna villkor för hälsa och vård. Jämlikhetsperspektiv på hälsooch sjukvården
Ojämna villkor för hälsa och vård Jämlikhetsperspektiv på hälsooch sjukvården Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men Läs mer Nationella riktlinjer för diabetesvård. Stöd för styrning och ledning Preliminär version
Nationella riktlinjer för diabetesvård Stöd för styrning och ledning Preliminär version Artikelnummer 2014-6-19 Foto Matton Publicerad www.socialstyrelsen.se, juni 2014 Förord I dessa nationella riktlinjer Läs mer HANDLINGSPROGRAM ÖVERVIKT OCH FETMA 2010 2013. beställarunderlag Vårdprogram Samhällsinriktat hälsoarbete
104 HANDLINGSPROGRAM ÖVERVIKT OCH FETMA 2010 2013 beställarunderlag Vårdprogram Samhällsinriktat hälsoarbete 103 102 101 100 99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 Handlingsprogram övervikt och fetma 2010 2013 Läs mer HANDLINGSPROGRAM ÖVERVIKT OCH FETMA 2010 2013. beställarunderlag Vårdprogram Samhällsinriktat hälsoarbete
104 HANDLINGSPROGRAM ÖVERVIKT OCH FETMA 2010 2013 beställarunderlag Vårdprogram Samhällsinriktat hälsoarbete 103 102 101 100 99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 HANDLINGSPROGRAM ÖVERVIKT OCH FETMA 2010 2013 Läs mer Kallelse till styrelsemöte för Angereds Närsjukhus
Styrelsen för Datum 2014-01-29 Kallelse till styrelsemöte för PLATS Konferensrum sjukhuskansli,, Angereds Torg 9 DATUM OCH TID Onsdag 29 januari 2014, kl 13.00 16.00 KALLADE Beslutande Endrick Schubert, Läs mer Hälso- och sjukvårdsrapport 2009
Hälso- och sjukvårdsrapport 2009 ISBN 978-91-978065-9-6 Artikelnr 2009-126-72 Omslag Foto Socialstyrelsen/Fhebe Hjälm Bleking Bildreportage, Hans-Peter Blom Sättning Edita Västra Aros Tryck Edita Västra Läs mer 2016 © DocPlayer.se Sekretesspolicy | Användarvillkor | Kontakta oss