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Timestamp: 2016-10-21 23:52:37
Document Index: 60550819

Matched Legal Cases: ['BGE', 'Art. 110', 'Art. 132', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 89', 'BGE', 'Art. 53', 'BGE', 'Art. 46', 'Art. 53', 'BGE', 'Art. 46', 'Art. 47', 'Art. 47', 'BGE', 'Art. 159', 'BGE']

Pr�sidentin Leuzinger, Bundesrichter Ferrari, Ursprung, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Seiler; Gerichtsschreiber Schmutz
ASSURA Kranken- und Unfallversicherung, avenue C.-F. Ramuz 70, 1009 Pully, Beschwerdef�hrerin, vertreten durch F�rsprecher Dr. Andreas Jost, Gesellschaftsstrasse 27, 3012 Bern,
S.________, Beschwerdegegnerin, vertreten durch F�rsprecher J�rg H�gli, Bollwerk 21, 3011 Bern,
A.a S.________ wurde am 28. April 2000 im Spital X.________ von einer Tochter entbunden. Sie hielt sich dort bis zum 7. Mai in der allgemeinen Abteilung auf. Das Spital, bei dem es sich um eine auf der Spitalliste des Kantons Bern aufgef�hrte, nicht �ffentlich subventionierte Institution mit privater Tr�gerschaft handelt, stellte S.________ Kosten in H�he von Fr. 11'153.25 (Fr. 7870.10 f�r die Mutter und Fr. 3283.15 f�r die gesunde Tochter) in Rechnung. Die Assura Kranken- und Unfallversicherung, bei welcher S.________ obligatorisch krankenpflegeversichert war, erkl�rte sich mit Verf�gung vom 7. September 2000 bereit, sich an diesen Kosten in Ermangelung eines Tarifs (vertragsloser Zustand) im Umfang des mit dem kantonalen Spital Y.________ f�r eine Geburt vereinbarten Pauschaltarifs von Fr. 2117.- zu beteiligen. Sie wies darauf hin, damit seien s�mtliche anfallenden Kosten der Mutter und des gesunden S�uglings abgegolten. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 9. Oktober 2000 fest.
A.c Mit Urteil vom 17. Mai 2005 (K 134/01 = BGE 131 V 133) hiess das Eidgen�ssische Versicherungsgericht die von S.________ erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde gut und wies die Sache zum Neuentscheid an die kantonale Instanz zur�ck. Diese hatte das Spital X.________ zum Streit beizuladen und nach Abkl�rungen im Sinne der bundesgerichtlichen Erw�gungen einen Referenztarif festzulegen, bei dessen Anwendung der Versicherten aus Aufenthalt, Geburt, Pflege und Behandlung von Mutter und gesunder Tochter in der allgemeinen Abteilung des Spitals X.________ keine von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ungedeckte Kosten verblieben.
Nach Beiladung des Spitals X._________und getroffenen Abkl�rungen kam das kantonale Verwaltungsgericht zum Schluss, als Grundlage f�r den Referenztarif sei von dem vom Regierungsrat des Kantons Bern am 26. Januar 2005 genehmigten und per 1. Januar 2005 in Kraft getretenen Vertrag vom 20. November 2004 zwischen sant�suisse Bern und dem Verband der Privatspit�ler des Kantons Bern betreffend die Behandlung von station�ren Patienten der allgemeinen Abteilung in den Privatspit�lern des Kantons Bern auszugehen und eine Anpassung auf das Jahr 2000 vorzunehmen. Das beigeladene Spital X.________ habe in einer Stellungnahme vom 7. Juli 2005 die erbrachten Leistungen unter Ber�cksichtigung des genannten Vertrages aufgelistet und in der Gesamtabrechnung die Kosten abindexiert auf das Jahr 2000 auf total Fr. 9564.75 festgesetzt. Abz�glich bereits geleisteter Teilzahlungen ergab sich so ein Restguthaben von Fr. 6555.25. Das Gericht verpflichtete die Assura dazu, diesen Betrag zus�tzlich aus der obligatorische Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen (Dispositiv-Ziffer 1); der Versicherten hatte sie eine Parteientsch�digung von Fr. 8131.65 und dem Spital X.________ eine solche von Fr. 3160.75 zu bezahlen (Dispositiv-Ziffer 3) (Entscheid vom 9. Dezember 2005).
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die Assura Aufhebung der Ziffern 1 und 3 des Entscheides vom 9. Dezember 2005 und Abweisung der Begehren von Versicherter und Spital X.________, sie habe aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zus�tzlich zum bereits bezahlten Betrag Kosten zu �bernehmen; eventualiter sei sie zu verpflichten, zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung einen weiteren Betrag von Fr. 1859.60 zu �bernehmen.
S.________ und das Spital X.________ beantragen Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Vorinstanz und Bundesamt f�r Gesundheit verzichten auf Vernehmlassung.
1.1 Streitig und zu pr�fen ist, welche Kosten aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Beschwerdef�hrerin f�r die Leistungen zu �bernehmen hat, die vom 28. April bis 7. Mai 2000 bei Aufenthalt, Geburt, Pflege und Behandlung der Versicherten und ihrer gesunden Tochter in der allgemeinen Abteilung des Spitals X.________ erbracht worden sind.
1.2 Indem das Eidgen�ssische Versicherungsgericht das Spital X.________ gem�ss Art. 110 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 132 OG als Mitbeteiligten in das Verfahren einbezogen hat, wird die Rechtskraft des letztinstanzlich gef�llten Urteils auf den Beigeladenen ausgedehnt, sodass dieser in einem allf�lligen sp�ter gegen ihn gerichteten Prozess jenes gegen sich gelten lassen muss (BGE 125 V 94 Erw. 8b; RKUV 2003 Nr. U 485 S. 257; vgl. auch BGE 118 Ib 360 Erw. 1c und RKUV 2003 Nr. KV 254 S. 237 Erw. 5.4; K�lz/Bosshart/R�hl, Kommentar zum VRG des Kantons Z�rich, 2. Aufl. 1999, N 108 zu � 21; Isabelle H�ner, Die Beteiligten im Verwaltungsverfahren und im Verwaltungsprozess, Z�rich 2000, S. 166 N 299). Weiter gehende Wirkungen kommen der Beiladung nicht zu. Durch die Beiladung wird namentlich der Anfechtungs- und Streitgegenstand - hier der Anspruch der Beschwerdegegnerin gegen�ber der Beschwerdef�hrerin auf Kostenverg�tung (vgl. Erw. 1.1 hievor) - nicht erweitert.
Das kantonale Gericht hat die hier massgebenden gesetzlichen Bestimmungen (aufgef�hrt in BGE 131 V 137 f. Erw. 4 - 6) richtig wiedergegeben.
In dem in der vorliegenden Sache ergangenen R�ckweisungsentscheid BGE 131 V 133 hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht soweit hier noch relevant Folgendes festgestellt:
- Auf Grund von BGE 125 V 14 Erw. 5 ist gekl�rt, dass f�r die Kosten von Pflege und Aufenthalt der gesunden Tochter die Assura als Versicherung der Mutter aufzukommen hat (Erw. 10).
- Da der Tarifschutz greift, d�rfen der Versicherten mit Ausnahme der gesetzlichen Kostenbeteiligung, die allerdings auf Leistungen bei Mutterschaft nicht zu erheben ist, keine Kosten erwachsen, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht gedeckt sind (Erw. 10).
- So wie die Kosten vom Spital in Rechnung gestellt wurden, kann die Assura nicht zur �bernahme verpflichtet werden, da das Erfordernis einer KVG-konformen Tarifierung bei den umstrittenen Rechnungen nicht erf�llt ist (Erw. 11).
- Da es sich beim Spital X.________ um einen zur T�tigkeit zulasten der sozialen Krankenversicherung mit einem Leistungsauftrag auf der Spitalliste des Kantons Bern aufgef�hrten Leistungserbringer mit allgemeiner Abteilung handelt, ist bei Fehlen eines vertraglich oder beh�rdlich festgelegten Tarifs der Tarif eines vergleichbaren Privatspitals als Referenztarif beizuziehen (Erw. 12.2).
- Weil im Jahr 2000 bei den vergleichbaren Privatspit�lern im Kanton Bern eine analoge Tarifsituation herrschte und keine KVG-konformen Tarife bestanden, wird die Sache an die Vorinstanz zur�ckgewiesen, damit sie das Spital X.________ zum Streit beil�dt und einen Referenztarif ermittelt (Erw. 12.3).
- Wenn im Jahr 2000 kein geeigneter Tarif bestanden hat, ist eine auf den konkreten Streitfall zugeschnittene L�sung zu treffen, welche sowohl den Anforderungen des Tarifrechts wie des Tarifschutzes gen�gt. Dabei k�nnen allenfalls Pauschaltarife eines �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spitals beigezogen werden, wobei zu ber�cksichtigen ist, dass diese h�chstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten in der allgemeinen Abteilung decken. Allenfalls ist zu pr�fen, ob nicht f�r das Jahr 2000 ausgehend von dem vom Regierungsrat am 26. Januar 2005 genehmigten Vertrag vom 20. November 2004 zwischen den Kantonalverb�nden der Krankenversicherer und der Privatspit�ler (betreffend die Behandlung von station�ren Patienten der allgemeinen Abteilung in den Privatspit�lern des Kantons Bern) eine KVG-konforme Referenztarif-Regelung getroffen werden kann (Erw. 12.3).
Dem beschwerdef�hrerischen Hauptantrag ist schon deshalb nicht stattzugeben, weil dies darauf hinausliefe, dass der Versicherten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht gedeckte Kosten erwachsen w�rden, was nach dem in BGE 131 V 143 f. Erw. 10 zum Tarifschutz Dargelegten nicht der Fall sein darf. Zum generellen Einwand, der von der Vorinstanz beigezogene Referenztarif sei zu hoch, ist zun�chst festzuhalten, dass sich die Beschwerdef�hrerin mit dem Spital X.________ durch Aufnahme von Vertragsverhandlungen um eine gesetzeskonforme Tarifvereinbarung h�tte bem�hen k�nnen, was offenbar bis heute nicht geschehen ist. Hinzu kommt, dass sie auch darauf verzichtet hat, aktiv in den Leistungsstreit der Versicherten mit dem Spital X.________ einzugreifen und diese per Klage vor dem Schiedsgericht zu vertreten (Art. 89 Abs. 3 KVG; RKUV 2004 Nr. KV 287 S. 298). Sie h�tte so eine ihres Erachtens dem Einzelfall angepasste L�sung suchen k�nnen.
5.1 Das Eidgen�ssische Versicherungsgericht hat im R�ckweisungsentscheid BGE 131 V 143 f. Erw. 12.3 angeregt, es sei allenfalls zu pr�fen, ob ausgehend von dem per 1. Januar 2005 in Kraft getretenen Vertrag vom 20. November 2004 zwischen dem Verband sant�suisse Bern und dem Verband der Privatspit�ler des Kantons Bern nicht eine zur�ck auf das Jahr 2000 angepasste Regelung im Einzelfall getroffen werden k�nne. Zwar habe ein Krankenversicherer gest�tzt auf Art. 53 KVG beim Bundesrat gegen den Beschluss der Kantonsregierung Beschwerde erhoben, dies hindere jedoch nicht daran, hier in Anlehnung an die fr�hestens ab 2005 in Kraft tretende Tarifvereinbarung eine dem konkreten Einzelfall im Jahre 2000 angemessene L�sung zu suchen, da damit ein sp�terer Entscheid des Bundesrates �ber die Tarifbeschwerde nicht pr�judiziert werden k�nne. Damit ist darauf Bezug genommen worden, dass nach konstanter Rechtsprechung die Verwaltungsgerichtsbeschwerde offen steht gegen Verf�gungen, welche in Anwendung eines Tarifs im Einzelfall ergangen sind, nicht aber gegen den Tarif als solchen; das Gericht kann darum nicht den Tarif als Ganzes mit all seinen Positionen und in ihrem gegenseitigen Verh�ltnis auf die Gesetzm�ssigkeit hin �berpr�fen, wohl aber kann es die konkret angewandte Tarifposition ausser Acht lassen, wenn sie sich als gesetzwidrig erweist (BGE 131 V 136 Erw. 2.1 mit Hinweisen).
5.2 Soweit also die Beschwerdef�hrerin die Rechtm�ssigkeit der genannten Vereinbarung unter w�rtlicher Wiedergabe der von der KPT/CPT Krankenkasse gegen den regierungsr�tlichen Genehmigungsbeschluss beim Bundesrat erhobenen Beschwerde bestreitet, ist festzuhalten, dass das vorliegende Verfahren nicht dazu dienen kann, den kantonalen Genehmigungsentscheid zu �berpr�fen. Hierzu ist der Bundesrat zust�ndig (Art. 46 Abs. 4 in Verbindung mit Art. 53 Abs. 1 KVG), der auf die erw�hnte Beschwerde der KPT mit Entscheid vom 11. Januar 2006 nicht eingetreten ist. Der Tarifvertrag vom 20. November 2004 ist vom Preis�berwacher zustimmend gepr�ft und von der Kantonsregierung am 26. Januar 2005 rechtskr�ftig genehmigt worden. Damit muss es hier nach dem Gesagten grunds�tzlich sein Bewenden haben.
5.3 Wenn die Beschwerdef�hrerin r�gt, die Verwendung eines Referenztarifs sei im Einzelfall gar nie wirksam zu beanstanden, falls wie hier der Bundesrat auf die gegen die regierungsr�tliche Genehmigung gerichtete Beschwerde nicht eintrete und das kantonale Gericht ihn als KVG-konform erkl�re, weil er von Regierungsrat genehmigt worden sei, verkennt sie, dass die Anwendung eines Referenztarifes bei station�rer Behandlung in einem Listenspital im Wohnkanton der behandelten Person in der Konzeption des KVG grunds�tzlich gar keinen Platz hat; sie kann nur dann und ausnahmsweise zum Zuge kommen, wenn, wie in BGE 131 V 141 Erw. 9.2 festgehalten, die Leistungserbringer, die Versicherer und die staatlichen Organe die ihnen vom Gesetz zugeordneten Aufgaben nicht wahrnehmen und es an einem vereinbarten und genehmigten oder an einem beh�rdlich festgesetzten Tarif fehlt; in solchen F�llen muss durch den Beizug eines Referenztarifes gew�hrleistet werden, dass die Versicherten den ihnen vom Gesetz garantierten Tarifschutz nicht verlieren und die dort verankerten Anspr�che gegen�ber Leistungserbringern und Krankenversicherern durchsetzen k�nnen. Die R�ge zielt deshalb soweit ins Leere, als damit fingiert wird, auch Referenztarife seien einer gesetzlichen �berpr�fungs- und Genehmigungspflicht durch die Kantonsregierung unterstellt und dagegen m�sse eine Beschwerdem�glichkeit an den Bundesrat gegeben sein. Dass vorliegend ein Referenztarif zur Anwendung zu gelangen hat, ist lediglich eine Notl�sung im Einzelfall; dadurch darf das Tarifrecht des KVG nicht ausgeh�hlt werden. Die gesetzliche Ordnung verlangt, dass ausschliesslich nach vereinbarten (Art. 46 KVG) oder beh�rdlich festgesetzten (Art. 47 Abs. 1 KVG) oder beh�rdlich in der Dauer verl�ngerten und dann festgesetzten (Art. 47 Abs. 3 KVG) Tarifen abzurechnen und zu verg�ten ist.
Die Vorinstanz hat nachvollziehbar dargelegt, weshalb der Privatspital-Tarifvertrag vom 20. November 2004 als Grundlage f�r den Referenztarif und somit eine KVG-konforme Abrechnung der hier zu verg�tenden Kosten heranzuziehen ist. Die Beschwerdef�hrerin bringt dagegen nichts Substanzielles vor, insbesondere auch nicht zur Berechnung der noch zu leistenden Restverg�tung. Dem in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde kaum begr�ndeten Eventualantrag, sie sei zu verpflichten, zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zus�tzlich einen Betrag von Fr. 1859.60 zu �bernehmen, ist nicht zu folgen. Er zielt lediglich auf eine Verdoppelung der im kantonalen Spital Y.________ festgelegten Pauschale und die Vornahme eines Investitionszuschlages von 15 % ab. Eine solche Anrechnung hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht im ersten Urteil zwar ebenfalls als m�gliche Basis f�r einen Referenztarif in Betracht gezogen (vgl. dort Erw. 12.3). Die Vorinstanz hat sich indessen mit vertretbaren Gr�nden f�r die analoge Anwendung des von der Kantonsregierung genehmigten Vertrages und somit f�r die andere vom Eidgen�ssischen Versicherungsgericht erwogene L�sung entschieden. Der Beizug dieses Referenztarifes entspricht den Vorgaben des Urteils BGE 131 V 133 und hat den Vorteil, dass ein von den zust�ndigen Beh�rden genehmigter Vertrag als Ganzes �bernommen werden kann. Es k�nnte - ohne den Vertrag hier einer �berpr�fung unterziehen zu wollen (vgl. Erw. 5.2 und 5.3 hiervor) - ja auch nicht gesagt werden, dieser Vertrag werde den tats�chlichen Kosten im konkret zu beurteilenden Einzelfall der Beschwerdegegnerin weniger gerecht als die vom Eidgen�ssischen Versicherungsgericht als M�glichkeit erwogene �bertragung und dann Um- und Aufrechnung der auf den Durchschnittskosten unterschiedlich verlaufender Geburten basierenden Tagespauschale des kantonalen Spitals Y.________. Damit steht fest, dass mit der von der Vorinstanz gew�hlten L�sung Bundesrecht gewahrt wird.
Der Beschwerdegegnerin und dem als Mitbeteiligtem anwaltlich vertretenen Spital X.________, welche beide mit dem Antrag auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde obsiegen, steht eine Parteientsch�digung zulasten der Beschwerdef�hrerin zu (Art. 159 OG; BGE 97 V 32 Erw. 5; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Aufl., S. 184).
Die Beschwerdef�hrerin hat der Beschwerdegegnerin und dem Spital X.________ f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht je eine Parteientsch�digung von Fr. 2000.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Spital X.________, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt f�r Gesundheit zugestellt.