Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=BSGE%2076,%2053
Timestamp: 2020-02-24 14:59:15
Document Index: 275372799

Matched Legal Cases: ['§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 35', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 35', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106']

BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93 - dejure.org
https://dejure.org/1995,193
BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93 (https://dejure.org/1995,193)
BSG, Entscheidung vom 15.03.1995 - 6 RKa 37/93 (https://dejure.org/1995,193)
BSG, Entscheidung vom 15. März 1995 - 6 RKa 37/93 (https://dejure.org/1995,193)
Tipp: Um den Kurzlink (hier: https://dejure.org/1995,193) schnell in die Zwischenablage zu kopieren, können Sie die Tastenkombination Alt + R verwenden - auch ohne diesen Bereich zu öffnen.
Statistische Erkenntnisse - Wirtschaftlichkeit - Arzt
BSGE 76, 53
NJW 1996, 2448
NZS 1996, 33
Ein statistischer Einzelleistungsvergleich setzt aber voraus, dass davon Leistungen betroffen sind, die für die gebildete Vergleichsgruppe typisch sind und zumindest von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (…vgl BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f;… BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130; BSGE 76, 53, 57 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148).
Von der Vergleichbarkeit einzelner Leistungen ist insbesondere auszugehen, wenn sie nicht einer bestimmten fachlichen Ausrichtung oder Behandlungsweise zuzuordnen sind, sondern weitgehend unabhängig vom individuellen diagnostischen und therapeutischen Konzept des jeweiligen Arztes bei bestimmten Krankheitszuständen eingesetzt werden (sog ärztliche Grundleistungen); dass die Leistungen nur für eine begrenzte Gruppe von Behandlungsfällen in Betracht kommen, schließt ihren Charakter als Standardleistungen nicht aus (…vgl BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f;… BSGE 74, 70, 74, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 128, 130; BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f;… vgl auch: Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, K § 106 RdNr 222 ff mwN; Clemens in: Schulin , Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1, 1994, § 35 RdNr 145, 148 f mwN).
Die Prüfgremien haben insoweit einen Beurteilungsspielraum, dh ihre Entscheidungen sind rechtmäßig, wenn alle für die Fragestellung erheblichen Tatsachen berücksichtigt wurden und die daraus gezogenen Schlussfolgerungen sachlich vertretbar sind (…vgl BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88;… BSGE 74, 70, 71 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 124 ff; BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f).
Von welchem Grenzwert an dies anzunehmen ist, entzieht sich einer allgemein verbindlichen Festlegung (stRspr, zB BSGE 76, 53, 55 = SozR 3 2500 § 106 Nr. 26 S 146).
Ein statistischer Einzelleistungsvergleich setzt dabei voraus, dass Leistungen betroffen sind, die für die gebildete Vergleichsgruppe typisch sind, also zumindest von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (…vgl BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f;… BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130; BSGE 76, 53, 57 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148).
Von welchem Grenzwert an das offensichtliche Missverhältnis anzunehmen ist, entzieht sich einer allgemein verbindlichen Festlegung (stRspr, zB BSGE 76, 53, 55 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 146).
Für die Zeit ab dem 1. Januar 1989 hat der Gesetzgeber ausdrücklich in § 106 Abs. 2 S 1 Nr. 1 SGB V die Prüfung der Wirtschaftlichkeit auch der kassenzahnärztlichen Versorgung nach Durchschnittswerten vorgeschrieben und damit die in der Praxis der Prüfgremien entwickelte und durch die Rechtsprechung bestätigte Methode des statistischen Kostenvergleichs als Anknüpfungspunkt für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der zahnärztlichen Tätigkeit anerkannt und als Regelprüfmethode übernommen (vgl BSGE 76, 53, 54 [BSG 15.03.1995 - 6 RKa 37/93] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 145).
Auch das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) hat die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der Methode des statistischen Kostenvergleichs gebilligt und sie als mit Verfassungsrecht im Einklang stehend bewertet (vgl die zahlreichen Nachweise im Senatsurteil BSGE 76, 53, 55 [BSG 15.03.1995 - 6 RKa 37/93] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 146).
Eine Unwirtschaftlichkeit ist dann anzunehmen, wenn der Fallwert des zu prüfenden Zahnarztes so erheblich über dem Vergleichsgruppendurchschnitt liegt, daß sich die Mehrkosten nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lassen und deshalb zuverlässig auf eine unwirtschaftliche Behandlungsweise als Ursache der erhöhten Aufwendungen geschlossen werden kann (vgl Senatsurteil BSGE 76, 53, 55 [BSG 15.03.1995 - 6 RKa 37/93] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 146).
Diese beruht nämlich niemals auf zufälligen Gegebenheiten, sondern hat stets eine in den Praxisumständen oder der Behandlungsweise des Zahnarztes wurzelnde Ursache (vgl BSGE 76, 53, 57 [BSG 15.03.1995 - 6 RKa 37/93] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148).
Eine dennoch gegen diesen Bescheid erhobene Klage ist unzulässig (…s dazu BSGE 74, 59, 60 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22;… BSGE 75, 220, 221 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24; BSGE 76, 53 ff [BSG 15.03.1995 - 6 RKa 37/93] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26).
Der Gesetzgeber, der die arztgruppenbezogene Prüfung ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten als Regelprüfmethode ausdrücklich normiert hat (vgl BSGE 76, 53, 54 [BSG 15.03.1995 - 6 RKa 37/93] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26), hat den Prüfgremien nicht die Möglichkeit nehmen wollen, die Honorarforderung eines Vertragsarztes auf das Maß des Wirtschaftliehen zurückzuführen, wenn die sich unmittelbar aus dem Gesetz ergebende Pflicht zur Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes noch nicht Gegenstand einer auf bestimmte ärztliche Leistungen oder eine bestimmte Leistungssparte bezogenen ausdrücklichen "Beratung" des betroffenen Arztes gewesen ist.
Von der Vergleichbarkeit einzelner Leistungen ist insbesondere auszugehen, wenn sie nicht einer bestimmten fachlichen Ausrichtung oder Behandlungsweise zuzuordnen sind, sondern weitgehend unabhängig vom individuellen diagnostischen und therapeutischen Konzept des jeweiligen Arztes bei bestimmten Krankheitszuständen eingesetzt werden (sog ärztliche Grundleistungen); dass die Leistungen nur für eine begrenzte Gruppe von Behandlungsfällen in Betracht kommen, schließt ihren Charakter als Standardleistungen nicht aus (…vgl BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 89;… BSGE 74, 70, 74, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 128, 130; BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f;… vgl auch: Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, K § 106 RdNr 222 ff mwN; Clemens in: Schulin , Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1, 1994, § 35 RdNr 145, 148 f mwN).
Grundsätzlich steht den Prüfgremien allerdings hinsichtlich der Festlegung des für das offensichtliche Missverhältnis maßgeblichen Grenzwerts ein Beurteilungsspielraum zu (vgl ua BSGE 76, 53, 58 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 149;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 267;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12) .
Aus den vorstehenden Ausführungen ergibt sich zugleich, daß der Beklagte und die Vorinstanzen - entgegen der Ansicht der Kläger - auch dem Erfordernis ergänzender intellektueller Betrachtung unter medizinisch-ärztlichen Gesichtspunkten ausreichend Rechnung getragen haben (vgl dazu zB BSGE 76, 53, 56 f = SozR aaO Nr. 26 S 147 f; Urteile vom 10. Mai 2000 - B 6 KA 25/99 R - und vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R - mwN).
Insoweit erscheint es auch nicht von vornherein ausgeschlossen, in Anlehnung an die im Kassenarztrecht zur Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der statistischen Methode entwickelten Grundsätze (vgl BSGE 76, 53 [BSG 15.03.1995 - 6 RKa 37/93] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26), bei denjenigen Krankenhäusern, deren durchschnittliche Verweildauer auch bei Einräumung einer erheblichen Toleranzgrenze den Landesdurchschnitt so weit überschreitet, daß von einem krassen Mißverhältnis zu sprechen ist, eine Kürzung vorzunehmen, möglicherweise sogar auf den Landesdurchschnitt.
Eine Anfechtungsklage gegen den Bescheid der Prüfungsstelle ist daher in der Regel - von hier nicht einschlägigen Ausnahmefällen abgesehen - unzulässig (…stRspr des BSG, vgl BSGE 74, 59, 61 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22 S 119;… BSGE 75, 220, 221 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 132; BSGE 76, 53, 53 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 145;… BSGE 76, 149, 153 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 28 S 160;… BSGE 78, 278, 280 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 S 194 f).
Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kann eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten auch auf Einzelleistungswerte - also auf einzelne GOP des EBM-Ä - bezogen werden (vgl zB BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 13) .
Voraussetzung eines Einzelleistungsvergleichs ist es, dass es sich bei der geprüften GOP um eine fachgruppentypische Leistung handelt, also um eine solche, die für die Vergleichsgruppe prägend ist und zumindest von einem größeren Teil der Fach- bzw Vergleichsgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht wird (stRspr, vgl zB BSGE 76, 53, 57 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 24) .
BSG, 18.10.1995 - 6 RKa 3/93
Wirtschaftlichkeitsgebot bei der Verordnung eines codeinhaltigen Präparates zur …
BSG, 19.03.1997 - 6 RKa 59/96