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Timestamp: 2020-05-27 11:58:00
Document Index: 188380961

Matched Legal Cases: ['§ 56', '§ 55', '§ 87', '§ 88', '§ 55', '§ 135', '§ 57', '§ 18', '§ 56', '§ 56', '§ 56', '§ 55', '§ 55', '§ 13', '§ 87', '§ 56', '§ 55', '§ 55', '§ 55', '§ 87', '§ 28', '§ 30', '§ 55']

FZ-Regelungen Regel-, Gleich- und Andersartige Versorgung, Misch-, Härtefälle | abrechnung-zahnmedizin.de |
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Festzuschussrichtlinie und Beträge
FZ-Regelungen Regel-, Gleich- und Andersartige Versorgung, Misch-, Härtefälle
Festzuschussregelungen
Der Zuschuss
Zahlung der Krankenkasse zu den Kosten der zahnärztlichen Behandlung. Die Zusage erfolgt auf der Grundlage des Heil- und Kostenplans.
der Krankenkasse an den Versicherten wird sich zukünftig nicht mehr primär an der gewählten Therapie, sondern am Befund orientieren. Der Versicherte erhält als Geldleistung einen befundbezogenen Festzuschuss anstelle der reinen Sachleistung.
Die Beitragszahlung sichert somit nur den Leistungsanspruch in Höhe der Festzuschüsse
Die früher gültigen Festzuschüsse wurden seit 1999 gestrichen. Zahnersatz und kieferorthopädische Behandlungen sind wieder Sachleistungen (mit Eigenbeteiligung). Der normale Zuschuss für \'gesetzlichen Zahnersatz\' beträgt 50 Prozent. 60 Prozent Zuschuss (= 10% Bonus) erhält derjenige, der 5 Jahre lang ununterbrochen eine regelmäßige - mindestens einmal jährliche - Untersuchung seiner Zähne hat durchführen lassen. Der Nachweis der regelmäßigen Untersuchung verbunden mit der Bestätigung einer \'regelmäßigen Gebisspflege\' ist in einem vom Zahnarzt ausgestellten Bonusheft zu führen. Weitere 5% (= 15% Bonus) wird gewährt, wenn ein lückenloser, 10-jähriger Nachweis der Zahnuntersuchung und \'Gebisspflege\' erbracht werden kann. Die genannten Regelungen gelten ab 2000 auch für zahnlose Patienten (Vollprothesenträger).
gegen die GKV ab. Darüber hinaus hat der Versicherte – mit Ausnahme der Härtefälle – seinen Eigenanteil an den Zahnarzt zu leisten.
Der Umfang des GKV-Leistungskataloges wird wie bisher durch die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses und den Bewertungsmaßstab für Zahnärztliche Leistungen (BEMA) definiert.
§ 56 – Festsetzung der Regelversorgungen
(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien, erstmalig bis zum 30. Juni 2004, die Befunde, für die Festzuschüsse
nach § 55 gewährt werden und ordnet diesen prothetische Regelversorgungen zu.
(2) Die Bestimmung der Befunde erfolgt auf der Grundlage einer international anerkannten Klassifikation des Lückengebisses. Dem jeweiligen Befund wird eine zahnprothetische Regelversorgung zugeordnet. Diese hat sich an zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen zu orientieren, die zu einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen bei einem Befund im Sinne von Satz 1 nach dem allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse gehören. Bei der Zuordnung der Regelversorgung zum Befund sind insbesondere die Funktionsdauer, die Stabilität und die Gegenbezahnung zu berücksichtigen.
Zumindest bei kleinen Lücken ist festsitzender Zahnersatz zugrunde zu legen.
Bei großen Brücken ist die Regelversorgung auf den Ersatz von bis zu vier fehlenden Zähnen je Kiefer und bis zu drei fehlenden Zähnen je Seitenzahngebiet begrenzt.
Bei Kombinationsversorgungen ist die Regelversorgung auf zwei Verbindungselemente
Konstruktionselemente der Teilprothese; dienen zur Verbindung der Prothesenauflage mit den restlichen Zähnen.
je Kiefer, bei Versicherten mit einem Restzahnbestand von höchstens drei Zähnen je Kiefer auf drei Verbindungselemente
je Kiefer begrenzt.
Regelversorgungen umfassen im Oberkiefer Verblendungen bis einschließlich Zahn fünf, im Unterkiefer bis einschließlich Zahn vier.
In die Festlegung der Regelversorgung einzubeziehen sind die Befunderhebung, die Planung, die Vorbereitung des Restgebisses, die Beseitigung von groben Okklusionshindernissen und alle Maßnahmen zur Herstellung und Eingliederung des Zahnersatzes einschließlich der Nachbehandlung sowie die Unterweisung im Gebrauch des Zahnersatzes.
Bei der Festlegung der Regelversorgung für zahnärztliche Leistungen und für zahntechnische Leistungen sind jeweils die einzelnen Leistungen nach § 87 Abs. 2 und § 88 Abs. 1 getrennt aufzulisten. Inhalt und Umfang der Regelversorgungen sind in geeigneten Zeitabständen zu überprüfen und an die zahnmedizinische Entwicklung anzupassen. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann von den Vorgaben der Sätze 5 bis 8 abweichen und die Leistungsbeschreibung fortentwickeln.
SBG V § 55 – Zahnersatz Leistungsanspruch
(1) Die Krankenkasse hat in ihrer Satzung nach den Vorgaben in Satz 2 bis 7 befundbezogene Festzuschüsse
bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) für die Fälle vorzusehen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135 Abs. 1 anerkannt ist. Die Festzuschüsse
umfassen 50 vom Hundert der nach § 57 Abs. 1 Satz 6 und Abs. 2 Satz 6 und 7 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung. Für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne erhöhen sich die Festzuschüsse
nach Satz 2 um 20 vom Hundert. Die Erhöhung entfällt, wenn der Gebisszustand des Versicherten regelmäßige Zahnpflege nicht erkennen lässt und der Versicherte während der letzten fünf Jahre vor Beginn der Behandlung
nach Satz 2 erhöhen sich um weitere 10 vom Hundert, wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung, frühestens seit dem 1. Januar 1989, die Untersuchungen nach Satz 4 Nr. 1 und 2 ohne Unterbrechung in Anspruch genommen hat. Dies gilt nicht in den Fällen der Absätze 2 und 3. Für Versicherte, die nach dem 31. Dezember 1978 geboren sind, gilt der Nachweis für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne für die Jahre 1997 und 1998 als erbracht.
(2) Die Satzung hat bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 einen Betrag in jeweils gleicher Höhe, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten vorzusehen, wenn Versicherte ansonsten unzumutbar belastet würden.
1. Eine unzumutbare Belastung liegt vor, wenn die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten 40 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches nicht überschreiten,
2. der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz, Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung, Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch, Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz oder dem Dritten Buch erhält oder
3. die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden.
(3) Die Krankenkasse hat in ihrer Satzung bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 einen weiteren Betrag vorsehen. Sie erstattet den Versicherten den Betrag, um den die Festzuschüsse
nach Absatz 1 Satz 2 das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Gewährung eines zweifachen Festzuschusses nach Absatz 2 Satz 2 Nr. 1 maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen. Die Beteiligung an den Kosten umfasst höchstens einen Betrag in Höhe der zweifachen Festzuschüsse
nach Absatz 1 Satz 2, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten.
(4) Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2 hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber den in § 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen.
(5) Die Satzungen haben eine Erstattung der bewilligten Festzuschüsse
nach Absatz 1 Satz 2 bis 7, Absatz 2 und 3 für die Fälle vorzusehen, in denen eine von der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 abweichende, andersartige Versorgung durchführt wird.
Gleichartiger Zahnersatz – andersartiger Zahnersatz
SGB V § 55
Das System unterscheidet 3 Versorgungsarten. Die Unterschiede bestehen in
der Art der zahnmedizinischen Ausführung
den Honorarregelungen und
dem Abrechnungsverfahren
1. Regelversorgung
Die Regelversorgung entspricht im Wesentlichen den Vertragsleistungen bis zum 31.12.2004. Sie bildet die Berechnungsgrundlage für die Festzuschüsse
der Krankenkassen.
Der Festzuschuss deckt 50 Prozent der statistischen Durchschnittskosten für die Regelversorgung ab. Durch das Bonusheft kann sich der Festzuschuss erhöhen. Wurde das Bonusheft fünf Jahre lückenlos geführt, erhöht sich der Festzuschuss um 20 Prozent. Wurde es zehn Jahre lückenlos geführt, erhöht sich der Zuschuss um 30 Prozent.
Der Zahnarzt rechnet allerdings alle tatsächlich anfallenden Leistungen ab.
Die Vergütung für die durchgeführte Regelversorgung richtet sich nach dem BEMA.
Für diese Leistungen gilt ein verbindlicher, bundeseinheitlicher Punktwert.
Vergütungen für Zahnersatz unterliegen darüber hinaus ab dem 01.01.2005 nicht mehr der Budgetierung. Bei der Degression werden sie nicht mehr berücksichtigt. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) geht aber davon aus, dass das bisherige Gesamtvolumen nicht überschritten wird.
Die Abrechnung der Festzuschüsse
erfolgt bei der Regelversorgung über die KZV. Die über den FZ hinausgehenden Kosten werden mit dem Patienten direkt abgerechnet.
Vergütung zahnärztlicher Leistungen
Abrechnungsgrundlage für die Regelversorgung ist weiterhin Teil 5 des BEMA. Die Vergütungshöhe richtet sich allerdings nicht mehr nach den regionalen Punktwerten der KZVen; es wurde ein bundeseinheitlicher Durchschnittspunktwert (für 2005: 0,7143 EUR) zwischen der KZBV und den Spitzenverbände der Krankenkasse festgelegt.
Dies hat zur Folge, dass Vergütungen (Punktwert) die bisher über dem Bundesdurchschnitt lagen, abgesenkt werden und die Vergütungen, die darunter lagen angehoben werden.
Der Festzuschuss der Krankenkasse basiert auf statistischen Durchschnittswerten. Der Zahnarzt hat aber Anspruch auf Vergütung aller im Rahmen der Versorgung anfallenden Leistungen. Das hat zur Folge, dass der Eigenanteil des Patienten unterschiedlich hoch sein kann.
Vergütung zahntechnischer Leistungen
Abrechnungsgrundlage für die zahntechnischen Leistungen bei Regelversorgung ist weiterhin das BEL. Es ist nach wie vor eine Höchstpreisliste.
Die Vergütungshöhe richtet sich nach den regionalen Preisvereinbarungen der Zahntechnikerinnung und der Verbände der Krankenkassen. Auch hier gibt es, wie bei den zahnärztlichen Leistungen, bundeseinheitlich Preise für zahntechnische Leistungen. Im Gegensatz zum zahnärztlichen Bereich wird es aber gewisse Angleichungen der regionalen Zahntechnikpreise geben. Die Preise der gewerblichen Laboratorien dürfen ab dem 1. Januar 2005 den Bundesdurchschnitt nur noch um maximal fünf Prozent unter- oder überschreiten.
Da die Festzuschüsse
bei identischen Leistungen überall gleich hoch sind, wird es in den Eigenanteilsrechnungen der Patienten Unterschiede geben. Darüber hinaus werden die Praxislaborpreise gegenüber den Preisen für gewerbliche Laboratorien um fünf Prozent reduziert.
2. Gleichartige Versorgung
Die gleichartige Versorgung Im Sinne des § 55 Abs. 4 SGB V liegt vor, wenn diese den Charakter der Regelversorgung trägt. Das heißt Regelversorgung mit zusätzlichen Leistungen.
So sind keramisch vollverblendete Kronen immer als gleichartiger Zahnersatz zu sehen.
Wählen Patienten eine solche Versorgung, so erhalten sie den Festzuschuss für die Regelversorgung und haben die anfallenden Mehrkosten selbst zu tragen.
Mehrkosten werden nach GOZ berechnet.
erfolgt über die KZV.
Wählt der Patient nach der Beratung
von den Zahnärzten selten abgerechnete Leistung, da sie im GKV-Bereich Einschränkungen unterliegt, wenn sie neben anderen Leistungen erbracht wird
mit seinem Zahnarzt einen gleichartigen Zahnersatz, erhält er den befundbezogenen Festzuschuss und hat die anfallenden Mehrkosten selbst zu tragen. Diese Mehrkosten werden nach GOZ berechnet und dem Versicherten in Rechnung gestellt.
Entsprechend werden zahntechnische Eigenlaborleistungen im Zusammenhang mit gleichartigem Zahnersatz, die über die Regelversorgung hinausgehen, nicht nach dem Bundeseinheitlichen Verzeichnis zahntechnischer Leistungen (BEL) abgerechnet.
3. Andersartiger Zahnersatz
Vom andersartigen Zahnersatz wird gesprochen, wenn Leistungen geplant, durchgeführt und abgerechnet werden, die nicht den dem Befund zugeordneten Regelleistungen entsprechen.
Dies bedeutet u.a. auch, dass Suprakonstruktionen auf Implantaten (Erstversorgung, Neuversorgung, Wiederherstellungen) grundsätzlich als andersartiger Zahnersatz anzusehen sind.
Eindeutige Beispiele sind auch Brückenversorgungen bei einem Befund, für den als Regelversorgung eine Modellgussprothese vorgesehen ist.
Bei andersartigem Zahnersatz erfolgt die Abrechnung nach GOZ mit dem Patienten. Er erhält die bewilligten Festzuschüsse
von seiner Krankenkasse im Wege der Kostenerstattung
immer wieder und häufig unter ideologischen Gesichtspunkten diskutierte Form des Zahlungsflusses bei gesetzlich versicherten Patienten: Statt beanspruchte Leistungen über die - für den Patienten - anonyme Chip-Karte abzurechnen, erhält der Patient eine Rechnung der von ihm verursachten Kosten in einer (Zahn-)Arzt-Praxis und wendet sich damit an seine gesetzliche Krankenkasse, die ihm - ähnlich wie bei einer privaten Versicherung - auf der Grundlage ihrer Tarife die Rechnung ganz oder teilweise erstattet. In der ZHK 1998 bei Zahnersatzleistungen praktiziert, wurde diese Möglichkeit der Kostentransparenz 1999 durch "Rot-Grüne-Koalition" wieder verlassen und schließlich mit der Gesundheitsreform (2004) doch wieder eingeführt.
, es erfolgt keine Abrechnung über die KZV.
Kennzeichnung „D“ auf dem HKP
Erhält der Patient andersartigen Zahnersatz, so ist allein die GOZ als Abrechnungsgrundlage maßgebend. Der Patient hat auch dann Anrecht auf den entsprechenden Festzuschuss.
Voraussetzung ist allerdings, dass auch bei andersartigem Zahnersatz der vereinbarte Heil- und Kostenplan verwendet und vor Behandlungsbeginn der Krankenkasse zur Bewilligung der Festzuschüsse
Andersartiger Zahnersatz liegt beispielsweise dann vor, wenn die dem Befund zu Grunde liegenden Regelversorgung eine Modellgussprothese vorsieht, auf Wunsch des Patienten aber eine herausnehmbare Brücke
festsitzender Zahnersatz bei einer oder mehreren Zahnlücken. Dabei tragen zwei Pfeilerzähne die Brückenkonstruktion für den oder die fehlenden Zähne. Sind der Kieferknochen und die Wurzeln der Pfeilerzähne ausreichend stabil, kann eine solche konventionelle Brücke problemlos 10 oder 15 Jahre halten.
eingegliedert wird.
Wird z.B. eine Implantatversorgung durchgeführt, handelt es sich immer um einen andersartigen Zahnersatz.
Bei gleichartigem oder andersartigem Zahnersatz ist der Zahntechniker hinsichtlich der über die Regelversorgung hinausgehenden Leistungen nicht an das BEL II gebunden. Zahnarzt und Zahntechniker müssen hierzu Preise gesondert vereinbaren. Dafür können BEB, BEL oder andere Vereinbarungen herangezogen werden.
Für alle drei Kategorien von Zahnersatz gilt: Um dem Zahntechniker eine ordnungsgemäße Preisgestaltung zu ermöglichen, ist es unerlässlich, ihn davon zu unterrichten, ob eine Regelversorgung, ein gleichartiger oder andersartiger Zahnersatz geplant ist. Eine ordnungsgemäße Rechnungslegung beinhaltet die Verpflichtung, die Laborrechnung in nachvollziehbarer und nachprüfbarer Form zu erstellen.
Wenn mehr als 50 % des zahnärztlichen Honorars zum Zeitpunkt der Planung für Leistungen der Regelversorgund/Gleichartiger anfallen
Abrechnung mit den bestätigen Festzuschüssen über die KZV
Wenn die Summe des zahnärztlichen Honorars für Andersartige Versorgung mehr als 50 % der Gesamtsumme beträgt
Abrechnung direkt mit dem Patienten, er erhält die Festzuschüsse
von seiner Krankenkasse
Konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen im Zusammenhang mit der Regelversorgung bleiben Sachleistung und sind über die Krankenversicherungskarte abzurechnen, sie können dem Patienten nicht privat in Rechnung gestellt werden.
Begleitleistungen, die nur aufgrund des gleichartigen oder andersartigen Zahnersatzes notwendig werden, können nicht über die Krankenversicherungskarte abgerechnet werden. Sie sind dem Patienten nach der GOZ in Rechnung zu stellen.
Das bedeutet: Wenn z.B. die Regelversorgung eine Modellgussprothese ist, tatsächlich aber Implantate (andersartiger Zahnersatz) gesetzt werden, werden die dabei anfallenden Anästhesieleistungen nach der GOZ abgerechnet.
Werden im Rahmen der Kostenerstattung
gem. § 13 Abs. 2 SGB V Begleitleistungen erbracht, müssen diese nach der GOZ in Rechnung gestellt werden.
Vor Beginn einer prothetischen Behandlung ist ein gesamter Heil- und Kostenplan kostenfrei zu erstellen. Der Gesetzgeber schreibt vor, dass dieser Heil- und Kostenplan den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung beinhaltet; er ist kostenfrei zu erstellen. Dies gilt nicht nur, wenn der Zahnarzt eine Regelversorgung plant, sondern auch, wenn gleich- oder andersartiger Zahnersatz geplant ist.
Für die tatsächlich geplante Versorgung sind Art, Umfang und Kosten der Versorgung anzugeben. Handelt es sich um eine andersartige Versorgung, so ist dies in Abschnitt V Zeile 8 im leeren Feld mit „D“ zu kennzeichnen.
Vorherige Entscheidung der Krankenkasse
Der Heil- und Kostenplan ist bei der Krankenkasse vom Versicherten vorzulegen. Vor Beginn der Behandlung hat die Krankenkasse den Plan insgesamt zu prüfen. Sie kann den Plan begutachten lassen.
Der Versicherte hat einen Anspruch auf Festzuschuss, wenn eine Versorgungsnotwendigkeit besteht. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob Zahnarzt und Versicherter sich für eine Regelversorgung, für gleichartigen oder andersartigen Zahnersatz entscheiden. Eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der geplanten Versorgung findet somit nicht mehr statt. Die Erfüllung des Wirtschaftlichkeitsgebotes ist bereits durch die Festlegung der Festzuschüsse
§ 87 – Abs. 1 a ab 1.1.2005
In dem Bundesmantelvertrag haben die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen festzulegen, dass die Kosten für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit die gewählte Versorgung der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 entspricht, gegenüber den Versicherten nach Absatz 2 abzurechnen sind.
Darüber hinaus sind im Bundesmantelvertrag folgende Regelungen zu treffen:
Der Vertragszahnarzt
Zahnarzt, der die Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung besitzt. Der Vertragszahnarzt unterliegt vertragszahnärztlichen Pflichten, die sich aus dem Kassenarztrecht ergeben. Er ist Mitglied der Kassenzahnärztlichen Vereinigung und zur vertragszahnärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet.
hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs. 4 und 5 nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet.
Im Heil- und Kostenplan sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen.
Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen.
Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse
gemäß § 55 Abs.1 oder 2 entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund.
Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt
die von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse
mit Ausnahme der Fälle des § 55 Abs. 5 mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab.
hat bei Rechnungslegung eine Durchschrift der Rechnung des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über zahntechnische Leistungen und die Erklärung nach Anhang VIII der Richtlinie 93/42/EWG des Rates vom 14. Juni 1993 über Medizinprodukte (ABl. EG Nr. L 169 S. 1) in der jeweils geltenden Fassung beizufügen. Der Bundesmantelvertrag regelt auch das Nähere zur Ausgestaltung des Heil- und Kostenplans, insbesondere muss aus dem Heil- und Kostenplan erkennbar sein, ob die zahntechnischen Leistungen von Zahnärzten erbracht werden oder nicht.
Grundlage des Zahlungsanspruches
§ 87a Zahlungsanspruch bei Mehrkosten
Abrechnungsgrundlage für die Mehrkosten nach § 28 Abs. 2 Satz 2 und [bis 31.12.2004: § 30 Abs. 3 Satz 2] (ab 1.1.2005: § 55 Abs. 4) ist die Gebührenordnung für Zahnärzte.
Grundsätzlich hat der Härtefall-Versicherte Anspruch auf eine Zahnersatzversorgung ohne eigene Zuzahlung. Zuzahlungsfrei bleibt er nur, wenn er sich auf die Regelversorgung beschränkt.
Die Zuzahlungsfreiheit soll durch die Gewährung des doppelten Festzuschuss sichergestellt sein. Reicht unter diesen Umständen (ausschließlich Regelversorgung) der doppelte Festzuschuss nicht aus, sind die Krankenkassen nach Satzungsrecht verpflichtet, auch die Kosten zu übernehmen, die die doppelte Festzuschusshöhe überschreitet.
Der Anspruch des Patienten gegenüber seiner Krankenkasse ist dabei immer auf den Gesamtrechnungsbetrag begrenzt. Dies gilt auch für den Fall, dass der Gesamtrechnungsbetrag unter dem doppelten Festzuschuss bleibt.
Wählt ein Härtefallpatient dagegen gleichartigen oder andersartigen Zahnersatz, so ist die Leistungspflicht der Krankenkasse auf den doppelten Festzuschuss begrenzt. Die darüber hinausgehenden Kosten hat der Patient selbst zu tragen. In jedem Fall sollte der Zahnarzt seinen Patienten auffordern, sich vorab mit seiner Krankenkasse in Verbindung zu setzen.