Source: http://docplayer.cz/150192295-Zadost-o-poskytnuti-sluzby-socialni-pece-v-domove-poklidneho-stari-vejprnice.html
Timestamp: 2020-02-20 18:42:32+00:00
Document Index: 24598480

Matched Legal Cases: ['zákona č. 101', 'Zákona č. 108', 'zákona č. 108', 'zákona č. 108', 'zákona č.108', 'zákona č. 108', 'zákona č. 108', 'zákona č. 108']

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice - PDF Stažení zdarma
Download "ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice"
1 Baculus, o.p.s., IČ: Tylova 999, Vejprnice, PSČ Tel.: , ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice Žádost došla dne: (vyplní pracovník Domova) Jméno a příjmení: Datum narození: Adresa trvalého bydliště: Současná, popř. doručovací adresa: Telefon: Jméno a příjmení: Příbuzenský vztah: Adresa trvalého bydliště: Telefon: Jméno a příjmení: Příbuzenský vztah: Adresa trvalého bydliště: Telefon: OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE KONTAKTNÍ OSOBY Jméno a adresa, telefon zákonného zástupce/opatrovníka/, je-li uživatel omezen ve způsobilosti k právním úkonům. Je nutné přiložit kopii rozhodnutí soudu o omezení způsobilosti a kopii usnesení o určení opatrovníka.
2 Osobní zájmy žadatele: Baculus, o.p.s., IČ: Tylova 999, Vejprnice, PSČ Tel.: , INDIVIDUÁLNÍ SITUACE ŽADATELE Jaký je Váš důvod pro podání žádosti do Domova poklidného stáří Vejprnice? Co očekáváte od Domova poklidného stáří Vejprnice? Druh důchodu a jeho výše/nepovinná položka/:. Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a/ pravdivě. Beru na vědomí, že podle 106 odst. 5 zákona 100/1998 Sb., o sociálním zabezpečení, v platném znění, jsem povinen/a/ do 8 dnů písemně ohlásit změny týkající se rodinných poměrů, změny bydliště, důchodu, příspěvku na péči nebo zněn výše sociálních dávek, atd. na adresu Domova. V souladu s ustanovením zákona č. 101/200 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchovávání mých osobních údajů pro posouzení mé žádosti, a to až do doby archivace a skartace... vlastnoruční podpis žadatele Dne:. v
3 Baculus o.p.s., IČ: Tylova 999, Vejprnice, PSČ Tel.: , VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE o zdravotním stavu žadatele k žádosti do Domova poklidného stáří Vejprnice Příjmení a jméno žadatele: Bydliště: Číslo pojištěnce: / Aktuální zdravotní stav (motorické schopnosti, mobilita, příp. délka a důvod hospitalizace, pokud je žadatel ve zdrav.zařízení nebo pokud byl v poslední době hospitalizován, schopnost sebeobsluhy, atd.): Duševní stav (orientovanost žadatele, příp. agresivita, sexuální deviace aj. projevy poruchy osobnosti narušující kolektivní soužití, a další důležité údaje): Trpí žadatel demencí? ANO NE Typ a stupeň demence (příp. popis a projevy duševního onemocnění): Trpí žadatel, případně trpěl závislostí (na alkoholu, omamných, psychotropních příp. jiných látkách)? Jakých: ANO NE
4 Je žadatel v dispenzární péči specializovaného oddělení? Jakého: Potřebuje žadatel lékařská ošetření? Je léčen nebo sledován pro infekční onemocnění? Je inkontinentní? Má defekty kůže? Dieta: Stav sluchu: Stav zraku: Diagnóza (česky): a) hlavní ANO NE b) ostatní choroby nebo chorobné stavy Všechny užívané léky (naordinované léky a jejich dávkování) Jiné údaje: Dne.. v. jméno, razítko a podpis lékaře
5 SOUHLAS SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH A CITLIVÝCH ÚDAJŮ ZÁJEMCE V souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a nařízením Evropského parlamentu a Rady EU 2016/679 Obecné nařízení na ochranu osobních údajů (GDPR) uděluji souhlas s použitím mých osobních a citlivých údajů pro účely vyřízení žádosti do Domova poklidného stáří Vejprnice, Baculus, o.p.s. - Tylova 999, Vejprnice. JMÉNO A PŘÍJMENÍ ZÁJEMCE O SOCIÁLNÍ SLUŽBU: Souhlas se uděluje na dobu nezbytně nutnou pro vyřízení žádosti a na dobu vedení v evidenci čekatelů v Domově poklidného stáří Vejprnice - do doby nástupu (poté se uděluje souhlas se zpracováním osobních a citlivých údajů v rámci uzavření smlouvy o poskytování sociálních služeb), do doby umístění v jiném zařízení a odmítnutí nástupu, do doby úmrtí zájemce (pokud zájemce nepožádá o vymazání z pořadníku čekatelů z jiných důvodů). V.. dne. PODPIS
6 SOUHLAS SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH A CITLIVÝCH ÚDAJŮ KONTAKTNÍ OSOBA V souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a nařízením Evropského parlamentu a Rady EU 2016/679 Obecné nařízení na ochranu osobních údajů (GDPR) uděluji souhlas s použitím mých osobních a citlivých údajů pro účely vyřízení žádosti do Domova poklidného stáří Vejprnice, Baculus, o.p.s. - Tylova 999, Vejprnice. JMÉNO A PŘÍJMENÍ KONTAKTNÍ OSOBY: Souhlas se uděluje na dobu nezbytně nutnou pro vyřízení žádosti a na dobu vedení v evidenci čekatelů v Domově poklidného stáří Vejprnice - do doby nástupu (poté se uděluje souhlas se zpracováním osobních a citlivých údajů v rámci uzavření smlouvy o poskytování sociálních služeb), do doby umístění zájemce v jiném zařízení a odmítnutí nástupu, do doby úmrtí zájemce nebo dokud kontaktní osoba nepožádá o vymazání. V.. dne. PODPIS
7 ID domov pro seniory ID domov se zvláštním režimem Baculus,o.p.s. Souhlas se zpracováním osobních údajů Já I. Identifikace a účel zpracování jméno a příjmení... datum narození... obec trvalého pobytu... uděluji tímto souhlas Plzeňskému kraji, Krajskému úřadu Plzeňského kraje IČO: se sídlem Škroupova 18, Plzeň jako správci (dále jen Správce ), aby ve smyslu Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (dále jen Obecné nařízení ) zpracovával mé osobní údaje (jméno, příjmení, datum narození, obec trvalého pobytu). Tyto osobní údaje jsou Správcem zpracovávány za účelem sledování duplicit v žádostech o poskytování pobytové sociální služby (dále jen žádost ) prostřednictvím webové aplikace Sociální služby v Plzeňském kraji. Tuto aplikaci firmy Altair Software s.r.o., Havelkova 90/6, Olomouc, IČO , provozuje Plzeňský kraj za účelem sledování počtu žádostí a jejich případných duplicit u více poskytovatelů pobytových sociálních služeb. Pokud zájemce podá žádost u více poskytovatelů pobytových sociálních služeb, tato aplikace zjistí, že se jedná o téhož zájemce, což je potřebné při plánování rozvoje a počtu lůžek pobytových sociálních služeb v Plzeňském kraji. V případě změny stavu žádosti o poskytování pobytové sociální služby (zařazení do evidence, vyřazení z evidence - umístění do sociální služby, stažení žádosti, úmrtí) budou o této skutečnosti prostřednictvím aplikace Sociální služby v Plzeňském kraji informováni také ostatní registrovaní poskytovatelé pobytových sociálních služeb spolupracující v rámci této aplikace, u kterých je žádost také podaná. Zpráva pro ostatní poskytovatele je pouze informativní a nijak neovlivňuje stav žádosti u těchto poskytovatelů. Zpracovávané údaje nebudou použity k jinému účelu než k výše uvedenému. Podepsání či nepodepsání Souhlasu se zpracováním osobních údajů neznamená zvýhodnění či znevýhodnění v evidenci žádostí o poskytnutí sociální služby. 1
8 ID domov pro seniory ID domov se zvláštním režimem Baculus,o.p.s. Tyto osobní údaje jsou Správcem zpracovány po dobu vedení žádosti u pobytové sociální služby. V momentě vyřízení žádostí dojde k odstranění veškerých osobních údajů. II. S výše uvedeným zpracováním osobních údajů tímto uděluji výslovný souhlas. Souhlas je svobodný a jsem si vědom/a toho, že jej mohu kdykoli vzít zpět. Byl/a jsem řádně poučen/a, že odvolání souhlasu se zpracováním osobních údajů musí být učiněno prokazatelnou formou, nejlépe písemně. III. Poučení Beru na vědomí, že podle Obecného nařízení mám právo: vzít souhlas kdykoli zpět požadovat informaci, jaké mé osobní údaje jsou Správcem zpracovávány požadovat po Správci vysvětlení ohledně zpracování osobních údajů vyžádat si u Správce přístup k těmto údajům a tyto nechat aktualizovat nebo opravit požadovat po Správci výmaz těchto osobních údajů v případě pochybností o dodržování povinností souvisejících se zpracováním osobních údajů obrátit se na Správce (kontakt na pověřence pro ochranu osobních údajů je zveřejněn na nebo na Úřad pro ochranu osobních údajů. V... dne podpis Souhlas odešlete (odevzdejte) zpět na adresu poskytovatele pobytové sociální služby, od kterého jste tiskopis obdrželi. 2
Domov poklidného stáří Vejprnice Baculus, o.p.s., IČ: 26997355 Tylova 999, Vejprnice, PSČ 330 27 Tel.: 377 815 111, E-mail: info@baculus.cz; www.baculus.cz ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově
Vážená paní, vážený pane, Informace pro žadatele Děkujeme Vám za zájem o sociální služby v Domově pro seniory Vlčice. Žádost můžete podat osobně nebo poštou. Návod na vyplnění žádosti o přijetí do Domova
ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice Žádost došla dne: (vyplní pracovník Domova) Jméno a příjmení: Narozen/a: Státní příslušnost: Adresa trvalého bydliště: Současná,
Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice. Žádost o poskytnutí služby sociální péče
Baculus, občanské sdružení Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE Žádost o poskytnutí služby sociální péče Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení)
Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod (vyplní podatelna) 1. Žadatel příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození 3. Státní příslušnost (případně povolení k pobytu, pobytová karta
Žádost o poskytování služby v Domově důchodců Velká Bíteš
Žádost o poskytování služby v Domově důchodců Velká Bíteš Občanský průkaz Číslo Rodné číslo žadatele Den podání žádosti 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen den, měsíc, rok
Den podání žádosti. Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav ... den, měsíc, rok místo okres. Trvalé bydliště, PSČ
Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ..
Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti: Žadatel: Datum narození: Místo narození: Trvalé bydliště: Místo aktuálního pobytu (pokud se neshoduje s adresou trvalého bydliště):
Ulice, č.p... PSČ. Okres.. Telefonní kontakt.. 4. Adresa pro doručování pošty. 5. Je-li žadatel příjemcem důchodu: druh důchodu.
Žádost o poskytování sociální služby v Domově důchodců Velká Bíteš 1. Žadatel Den podání žádosti Číslo evidenční Příjmení Jméno Rodné příjmení Rodinný stav 2. Narozen Datum narození (den, měsíc, rok) Rodné
Žádost o poskytování sociální služby v Domově důchodců Velká Bíteš
Poliklinika Velká Bíteš příspěvková organizace Domov důchodců Tyršova 223 595 01 Velká Bíteš www.poliklinikabites.cz socialnisluzby@poliklinikabites.cz 1. Žadatel Žádost o poskytování sociální služby v
Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČO 71 23 27 45, č.ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko
Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod
Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod 1. Jméno a příjmení žadatele: (u žen uveďte i rodné příjmení) 2. Den, měsíc a rok narození:
Žádost o umístění do Soc. sl. SOVY o.p.s., Vyšehradská 260, Český Krumlov (dům s pečovatelskou službou) (žádost pro jednotlivce)
Město Český Krumlov nám. Svornosti 1, 381 01 Český Krumlov pracoviště: Městský úřad Český Krumlov, Odbor sociálních věcí a zdravotnictví, Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov tel.: 380 766 111 Žádost o umístění
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA HAVLÍČKOVA BRODU Domov pro seniory, Reynkova 3643, 580 01 Havlíčkův Brod Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory 1. Jméno a příjmení žadatele:
Mám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:...
ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 50
Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM - sociální
Žádost o pobytovou službu domova pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách)
Žádost o pobytovou službu domova pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách) Datum podání žádosti (podací razítko) I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE Poznámka jméno, příjmení, titul:... rodné
ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU
ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY DOMOV POHODA (Domov se zvláštním režimem) Místo pro podací razítko Jméno a příjmení.. titul.... Rok narození:... Bydliště:.. PSČ. Adresa pro doručování
Žádost o poskytnutí služby Žádost odlehčovací služba Datum podání žádosti o odlehčovací službu: Zájemce o službu: Jméno a příjmení (u žen též rodné příjmení) Datum narození: Zdravotní pojišťovna: Trvalé
Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě
Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě Zřizovatel: Obec Červená Voda Adresa: 561 61 Červená Voda 253 Telefon: 465 626 203, 465 626 412 Bank. spojení: ČS Králíky e-mail: domov.svzdislavy@tiscali.cz
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM (pro zájemce s Alzheimerovou chorobou nebo jiným typem demence)
příspěvková organizace ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM (pro zájemce s Alzheimerovou chorobou nebo jiným typem demence) Razítko/den podání žádosti/číslo jednací: Žadatel...
Číslo jednací: Datum přijetí žádosti: ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY 1. Údaje o žadateli: Jméno a příjmení, titul Datum narození Trvalé bydliště Současné bydliště pokud se liší od trvalého bydliště
Žádost o poskytování sociální služby v domově pro seniory
Jezerní 1281, 386 01 Strakonice Den podání žádosti... Žádost o poskytování sociální služby v domově pro seniory Jméno a příjmení zájemce... Narození Den, měsíc, rok... místo... Trvalý pobyt...psč... Současný
Pořadové č.: Datum přijetí: Způsob přijetí: Podal: Přijal/vyřizuje: Razítko: -mailem ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem Žadatel/ka:... jméno a příjmení rodné
ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV U ZÁMKU, z.s.
Domov u zámku z.s. Chvalkovice na Hané č.p. 1 683 23 pošta Ivanovice na Hané IČO: 22834524 Telefon: 513 034 552, 513 034 554, 517 332 122 Internetová adresa: www. domovuzamku.cz (vyplní sociální pracovnice
Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky
DOMOV U ANEŽKY, POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Den podání žádosti: STŘEDISKO LUŠTĚNICE Žadatel Jméno: Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky Příjmení: Rodné číslo: Rodné příjmení: Zdravotní
Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově seniorů Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)
DOMOV SENIORŮ PROSTĚJOV, příspěvková organizace Nerudova 70 796 01 Prostějov IČO 71197699 www.domovpv.cz Datum přijetí žádosti: Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově seniorů Prostějov, p.o., služba:
Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 734 579 436, 606 755 081 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz Organizace zřizovaná Jihočeským krajem Žádost o poskytování pobytové sociální
VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE. ODLEHČOVACÍ SLUŽBA podle zákona č. 108/2006 Sb., 44. Oblastní charita Červený Kostelec formulář
VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE Příloha k Žádosti o pobytovou sociální službu odlehčovací služba v Domově sv. Josefa, Dům sv. Kláry ODLEHČOVACÍ SLUŽBA podle zákona č. 108/2006 Sb., 44 Vyplní
Žádost o poskytování sociální služby Domova Velké Březno, příspěvkové organizace ŽADATEL(KA) PŘÍJMENÍ:.. JMÉNO:.....Titul:... DATUM NAROZENÍ:..... RODNÉ ČÍSLO:. TRVALÉ BYDLIŠTĚ:..... KONTAKTNÍ TELEFON:..
Pořadové č.: Datum přijetí: Způsob přijetí: Podal: Přijal/vyřizuje: Bodové hodnocení: -mailem oba blízká žadateli ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem Žadatel/ka:...
Úřad městyse Klenčí pod Čerchovem
Úřad městyse Klenčí pod Čerchovem www.klenci.cz Klenčí pod Čerchovem č.p. 118 PSČ : 345 34 Tel. : 379 794 231 IČO : 00253472 e-mail : urad.mestyse@klenci.cz Žádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou
Žádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou (Dvojice)
Městský úřad Český Krumlov Odbor sociálních věcí a zdravotnictví Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov, tel. 380 766 111, fax 380 766 810 Žádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou (Dvojice) DP (označte
Žádost o poskytnutí sociální služby: Domov se zvláštním režimem v Teplicích
Vyplňuje domov Žádost přijata dne : Žádost o poskytnutí sociální služby: Domov se zvláštním režimem v Teplicích Jméno a příjmení žadatele : Datum narození: Adresa bydliště /včetně PSČ/ : Telefon : Žadatel
Žádost o poskytnutí sociální služby v Centru Dominika Kokory, p. o. služba: Domov pro osoby se zdravotním postižením Domov pro seniory
Centrum Dominika Kokory příspěvková organizace Kokory 54, 751 05 Kokory www.dominikakokory.cz IČ 61985929 Bankovní spojení: KB 27424831/0100 Zapsaná v obchodním rejstříku u KS v Ostravě oddíl Pr., vložka
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ
Žádost o připojení na systém tísňového volání AREÍON
Úřad městské části Praha 4, Antala Staška 2059/80b, 140 46 Praha 4 odbor sociální, odd. sociálních služeb a zdravotnictví, tel.: 261 192 220 AREÍON Jméno a příjmení Datum narození Trvalé bydliště Číslo
Žádost o poskytování sociální služby Domova pro seniory Velké Březno, příspěvková organizace ŽADATEL(KA) PŘÍJMENÍ:.. (rodné příjmení:)... JMÉNO:.....Titul:... DATUM NAROZENÍ:.. místo narození:. okres:..
Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů a Domově se zvláštním režimem Vojkov
Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů a Domově se zvláštním režimem Vojkov Vojkov 1, Vrchotovy Janovice, 257 53 Tel.: 317 835 186 nebo 731 581 447 Datum podání žádosti: (vyplní sociální
Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vlčice
Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vlčice Podací razítko: Evidenční číslo: Poznámka: Osobní údaje: Žadatel/ka Narozen/a jméno příjmení rodné příjmení titul den, měsíc, rok místo Trvalé bydliště Aktuální
Žádost o poskytování sociálních služeb
Žádost o poskytování sociálních služeb Domov pro seniory Domov u rybníka Víceměřice, příspěvková organizace Víceměřice 32, 798 26 Nezamyslice tel.: 582 305 233 Domov se zvláštním režimem Datum podání/
Údaje Žadatele o poskytnutí pobytové sociální služby Domova pro seniory
Údaje Žadatele o poskytnutí pobytové sociální služby Domova pro seniory Datum doručení (nevyplňujte): Evidenční číslo (nevyplňujte): 1. Zájemce o poskytování sociální služby: příjmení jméno rodné příjmení
Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby. Domov se zvláštním režimem
Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Domov se zvláštním režimem Datum doručení (nevyplňujte): Evidenční číslo (nevyplňujte): 1. Zájemce o poskytování sociální služby: příjmení jméno rodné
Pořadové č.: Datum přijetí: Způsob přijetí: Podal: Přijal/vyřizuje: Razítko: -mailem ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem Žadatel:..... jméno a příjmení rodné
ŽÁDOST o přijetí do Domova pro seniory Jevišovice, p.o.
ŽÁDOST o přijetí do Domova pro seniory Jevišovice, p.o. Jevišovice 104, 671 53 Sociální služba: Domov se zvláštním režimem Den podání žádosti Žadatel: příjmení (u žen i rodné) jméno (křestní) Narozen:.
Žádost do domova pro seniory Chvalkov
Evidenční údaje žádosti: Žádost do domova pro seniory Chvalkov Domov pro seniory Chvalkov Chvalkov 41 374 01 Trhové Sviny telefon: 386 323 137 fax: 386322250 IČ: 00666246 1. Žadatel Pan / í. příjmení (popř.
Žádost o přijetí k pobytu do Chráněného bydlení Domov sv. Josefa v Žirči
Žádost o přijetí k pobytu do Chráněného bydlení Domov sv. Josefa v Žirči rodné příjmení: Rok narození: Adresa trvalého bydliště Ulice, popř. název zařízení: PSČ: Město: Okres: Tel: E-mail: Bydlím doma
ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY
Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Místo pro podací razítko CSSML: ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ve smyslu 90 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách Datum podání žádosti (podací razítko, číslo jednací): Poskytovatel: Domov seniorů Havířov, příspěvková organizace
DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz
DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje 768 12 Mobil +420 775 577 695 E-mail ivanekzdenek@seznam.cz Žádost o umístnění žadatele Jméno a příjmení žadatele: Datum narození: Adresa
Žádost o poskytování sociální služby v Domově Stříbrné Terasy (dále jen DST)
Žádost o poskytování sociální služby v Domově Stříbrné Terasy (dále jen DST) * ) Vhodnou variantu označte křížkem Číslo žádosti 1. Žadatel Razítko - Den podání žádosti.. Příjmení.. Jméno..... 2. Narozen