Source: http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi24065
Timestamp: 2019-04-26 12:07:46+00:00
Document Index: 4671664

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 14.02.2018 | Tila: päivityksessä | Aihepiiri(t): Endokrinologia, Kliininen farmakologia, Kuntoutus, Ortopedia ja traumatologia, Radiologia, Sisätaudit, Yleislääketiede
Kaavio: Osteoporoosin lääkehoi
Kalsiumin saannin pika-arvioin
Murtumien riskitekijäanalyysi
Sekundaarisen osteoporoosin sy
Osteoporoosin tutkimiseen tarv
Kalsiumin ja D-vitamiinin saan
Luuliikunnan tavoitteet, sovel
Hoitokaavio: Glukokortikoidiho
Keskeinen sanoma Kohderyhmät ja tavoitteet Määritelmä Osteoporoosi Osteoporoosi ja murtumien epidemiologia Diagnostiikka Tavoitteet Oireet ja löydökset Periaatteet Diagnoosin keskeiset kriteerit ja mittaustulosten tulkinta Diagnoosin raja-arvot Erotusdiagnostiikka Luun aineenvaihdunnan biokemialliset mittarit Osteoporoosin seulonta Murtuman riskitekijäanalyysi – FRAX Osteoporoosin ja murtumien lääkkeetön ehkäisy Ravitsemustilan arviointi Kalsium D-vitamiini Tupakointi Alkoholi Liikunta Kaatumisten ehkäisy Osteoporoosin hoito lääkkein Tavoitteet Perushoito Lääkehoitopäätöksen taustaksi Lääkehoidon aiheet Lääkehoidon valinta ja toteutus Osteoporoosin lääkehoitojen erityisongelmat Lääkehoidon kesto Erityisongelmat: pitkäaikainen glukortikoidihoito ja lasten ja miesten osteoporoosi Lasten osteoporoosi Miesten osteoporoosi Murtuman hoito Lonkkamurtuman kirurginen hoito Perkutaaninen nikamaplastia ja kyfoplastia Kivun hoito ja kuntoutus Lonkkamurtuman jälkeen Nikamamurtuman jälkeen Hoidon organisointi ja porrastus Perusterveydenhuolto Erikoissairaanhoito Seuranta Tavoitteet Suositeltava seurantamalli Hoidon parantamisen avainalueet Työryhmä Sidonnaisuudet: Kirjallisuusviite Vastuun rajaus Tiedonhakukäytäntö Kirjallisuutta
Murtumien riskitekijäanalyysi FRAX ¹2
Sekundaarisen osteoporoosin syitä «Sekundaarisen osteoporoosin syitä:»3
Osteoporoosin tutkimiseen tarvittavia määrityksiä «Osteoporoosin tutkimiseen tarvittavia määrityksiä kliinisen tutkimuksen ohella:»4
Kalsiumin ja D-vitamiinin saantisuositukset «Kalsiumin ja D-vitamiinin päivittäistä saantia koskevat suositukset (mukailtu lähteestä , , , )»5
Luuliikunnan tavoitteet, soveltuvat liikuntamuodot, määrä ja vauhti «Lasten ja kasvavien nuorten, aikuisten, iäkkäiden ja osteoporoosia sairastavien luuliikunnan tavoitteet, soveltuvat liikuntamuodot, määrä ja vauhti (mukailtu lähteestä ).»6
Luun lujuus kuvastaa sekä sen määrää (= tiheyttä) että laatua «Jones G, Nguyen T, Sambrook P ym. Progressive loss of bone in the femoral neck in elderly people: longitudinal findings from the Dubbo osteoporosis epidemiology study. BMJ 1994;309:691-5 »1. Luun lujuutta määrääviä tekijöitä ovat mikrorakenne, vaihduntanopeus, mikrovauriot, mineralisaatioaste ja kollageenin rakenne.
Käytännön työssä luun lujuuden karkea mittari on aiempi pienienergiainen murtuma, joka on luuntiheydestä riippumaton uuden murtuman vaaratekijä «Ensrud KE, Palermo L, Black DM ym. Hip and calcaneal bone loss increase with advancing age: longitudinal results from the study of osteoporotic fractures. J Bone Miner Res 1995;10:1778-87 »2, «Riggs BL, Melton LJ 3rd. Involutional osteoporosis. N Engl J Med 1986;314:1676-86 »3.
WHO:n määritelmän mukaan aikuisilla osteoporoosia edustaa luuntiheys, joka on vähintään 2,5 keskihajontaa (SD, standard deviation) pienempi kuin terveiden 20–40-vuotiaiden naisten keskimääräinen luuntiheys (T-luku ≤ -2,5) «World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical report series 843. Geneva: WHO, 1994»4.
Osteopenia edustaa WHO:n määritelmän mukaan luuntiheyttä, joka on 1–2,5 SD pienempi kuin edellä mainittu luun huipputiheys (-2,5 < T-luku < -1) «World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical report series 843. Geneva: WHO, 1994»4.
Luukudos uusiutuu koko elämän ajan. Luun määrä kasvaa 20–30 vuoden ikään saakka ja säilyy melko muuttumattomana 40 vuoden ikään asti. Sen jälkeen luun määrä pienenee, ja naisilla pienentyminen myös kiihtyy menopaussissa «Osteoporosis prevention, diagnosis and therapy. NIH consensus statements 2000;17:1-45. Saatavilla Internetissä http://consensus.nih.gov/2000/2000Osteoporosis111html.htm »5. Luun häviäminen nopeutuu lisäksi elämänkaaren loppupäässä miehillä ja uudelleen naisilla «Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS ym. Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med 1995;332:767-73 »6, «Albrand G, Munoz F, Sornay-Rendu E ym. Independent predictors of all osteoporosis-related fractures in healthy postmenopausal women: the OFELY study. Bone 2003;32:78-85 »7.
Nainen menettää elämänsä aikana hohkaluuaineksestaan 50 % ja putkiluuaineksestaan 30 %. Miehillä vastaavat määrät ovat 30 % ja 20 % «Väänänen K. Luun elämänkaari. Duodecim 1996;112:2087-94»8.
Arvioidaan, että kahdella viidestä yli 50-vuotiaasta naisesta ja yhdellä seitsemästä miehestä murtuu jäljellä olevan elämänsä aikana ranne, nikama tai lonkka «Jones G, Nguyen T, Sambrook P ym. Progressive loss of bone in the femoral neck in elderly people: longitudinal findings from the Dubbo osteoporosis epidemiology study. BMJ 1994;309:691-5 »1, «Ensrud KE, Palermo L, Black DM ym. Hip and calcaneal bone loss increase with advancing age: longitudinal results from the study of osteoporotic fractures. J Bone Miner Res 1995;10:1778-87 »2, «Riggs BL, Melton LJ 3rd. Involutional osteoporosis. N Engl J Med 1986;314:1676-86 »3, «Riggs BL, Melton LJ. Preface. Kirjassa: Riggs BL, Melton III LJ (toim.) Osteoporosis. Etiology, diagnosis, and Management. Philadelphia, Pennsylvania, USA: Lippincott-Raven Publishers, 1995, 2. painos»9.
Osteoporoottinen nikamamurtuma tarkoittaa alentuneeseen luuntiheyteen assosioituvaa ei-traumaattista tai vähäisen traumaenergian aiheuttamaa nikaman murtumaa. Nikamamurtuman toteamisessa on useita vaihtoehtoisia, yleensä kliiniseen työhön liian raskaita algoritmipohjaisia vaihtoehtoja «Oei L, Rivadeneira F, Ly F ym. Review of radiological scoring methods of osteoporotic vertebral fractures for clinical and research settings. Eur Radiol 2013;23:476-86 »10.
Semikvantitatiivinen radiologinen luokitus (Genant 0–3) on raportoitu toistettavaksi kokeneissa käsissä «Genant HK, Wu CY, van Kuijk C ym. Vertebral fracture assessment using a semiquantitative technique. J Bone Miner Res 1993;8:1137-48 »11, «Grados F, Fechtenbaum J, Flipon E ym. Radiographic methods for evaluating osteoporotic vertebral fractures. Joint Bone Spine 2009;76:241-7 »12. Ks. kaavakuvat «Kaavakuva nikamamurtuman vaikeusasteesta Genant-luokituksen mukaisesti»2
Lievä asteiset (Genant 1) muutokset ovat subjektiivisia ja yleislääkärin potilasaineistossa liian herkkä murtuman indikaattori, kun taas kohtalaiset ja vaikeat muutokset (Genant 2–3) ovat luotettavia ja toistettavia kompression osoittamisessa «Diacinti D, Vitali C, Gussoni G ym. Misdiagnosis of vertebral fractures on local radiographic readings of the multicentre POINT (Prevalence of Osteoporosis in INTernal medicine) study. Bone 2017;101:2»13.
Katso myös Suomen Ortopediyhdistyksen hallituksen ehdotus nikamamurtuman määritelmäksi Osteoporoosi Käypä hoito -suositusta varten «Suomen Ortopediyhdistyksen ehdotus nikamamurtuman määritelmäksi Osteoporoosi Käypä hoito -suositusta varten»2.
Luuntiheysmittausten aiheet luetellaan taulukossa «Tilanteita, joissa luuntiheysmittaus on suositeltavaa:»1. Yksilön murtumavaaraa arvioitaessa tulee ottaa huomioon myös muut vaaratekijät, etenkin
2. tutkittavalla muita osteoporoosin vaaraa lisääviä sairauksia ja tekijöitä (ks. taulukko «Sekundaarisen osteoporoosin syitä:»3). Arvioinnin apuna voidaan käyttää FRAX-riskilaskuria, joka ehdottaa luuntiheysmittausta.
Korrelaatio mittauspaikkojen välillä on ainoastaan kohtalainen. Jos halutaan ennustaa nimenomaan lonkkamurtumariskiä, lonkan luuntiheyden mittaaminen on parempi kuin lannerankamittaus. Terveiden ja murtuman kokeneiden mineraalitiheysarvot limittyvät «Neaton JD, Wentworth D. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking, and death from coronary heart disease. Overall findings and differences by age for 316,099 white men. Multiple Risk Factor»14.
Reisiluun kaulan murtumariski suurentunee miehillä luun mineraalitiheyden pienentymisen myötä saman verran kuin naisilla. Myös yleinen murtuma-alttius näyttää miehilläkin liittyvän luuntiheyden pienenemiseen «De Laet CE, van Hout BA, Burger H ym. Bone density and risk of hip fracture in men and women: cross sectional analysis. BMJ 1997;315:221-5 »15.
Koska iäkkäiden merkittävin murtuma on lonkkamurtuma, reisiluun yläosan mittaaminen on iäkkäillä parempi vaihtoehto kuin lannerankamittaus «Kanis JA, Delmas P, Burckhardt P ym. Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis. The European Foundation for Osteoporosis and Bone Disease. Osteoporos Int 1997;7:390-406 »16, «Cummings SR, Black DM, Nevitt MC ym. Bone density at various sites for prediction of hip fractures. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Lancet 1993;341:72-5 »17, «Kröger H, Lunt M, Reeve J ym. Bone density reduction in various measurement sites in men and women with osteoporotic fractures of spine and hip: the European quantitation of osteoporosis study. Calcif»18.
Jos luuntiheys on pienentynyt 2,5 SD tai enemmän naisväestön huipputiheyden keskiarvosta (T-luku ≤ -2,5 ), kyse on osteoporoosista «World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical report series 843. Geneva: WHO, 1994»4.
Osteopeniasta eli pienentyneestä luuntiheydestä on kyse, kun tiheys on 1–2,5 SD kyseistä keskiarvoa pienempi (-2,5 < T-luku < -1) «World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical report series 843. Geneva: WHO, 1994»4. Luuntiheys on normaali, kun T-luku ≥ -1 SD.
Koska naisten ja miesten luita murtuu samassa määrin samalla absoluuttisella luuntiheystasolla «Van der Klift M, De Laet CE, McCloskey EV ym. The incidence of vertebral fractures in men and women: the Rotterdam Study. J Bone Miner Res 2002;17:1051-6 »19, naisten T-luvuista laskettuja absoluuttisia luuntiheysarvoja voidaan soveltaa myös miehiin.
Ikä ja sukupuoli auttavat primaarisen ja sekundaarisen osteoporoosin välisessä rajankäynnissä. Primaarisen osteoporoosin aiheuttama murtuma on todennäköisempi iäkkäällä naisella, joka on muuten terve ja jonka peruslaboratorioarvot ovat normaalit, kuin nuorella miehellä ja premenopausaalisella naisella, jolla sekundaarisen osteoporoosin mahdollisuus on suurentunut. Sekundaarisen osteoporoosin syitä esitetään taulukossa «Sekundaarisen osteoporoosin syitä:»3 ja tutkimuksia taulukossa «Osteoporoosin tutkimiseen tarvittavia määrityksiä kliinisen tutkimuksen ohella:»4.
Merkkiaineiden avulla ei ole mahdollista tehdä osteoporoosin diagnoosia «Poku EK, Towler MR, Cummins NM ym. Developing novel prognostic biomarkers for multivariate fracture risk prediction algorithms. Calcif Tissue Int 2012;91:204-14 »20.
Kliinisessä työssä mittareiden käytön aiheena on osteoporoosin lääkehoidon tehon, annoksen riittävyyden ja hoitomyöntyvyyden seuranta «Poku EK, Towler MR, Cummins NM ym. Developing novel prognostic biomarkers for multivariate fracture risk prediction algorithms. Calcif Tissue Int 2012;91:204-14 »20.
Merkkiaineiden käyttöä rajoittaa se, että mittaustulosten yksilölliset päivittäiset vaihtelut ovat suuret (jopa 20–25 %) «Blumsohn A, Eastell R. The performance and utility of biochemical markers of bone turnover: do we know enough to use them in clinical practice? Ann Clin Biochem 1997;34 ( Pt 5):449-59 »21.
Väestötasolla luuntiheyden seulonta ei ole tarkoituksenmukaista, koska suurin osa murtumista tapahtuu muille kuin osteoporoosipotilaille «Nelson HD, Helfand M, Woolf SH ym. Screening for postmenopausal osteoporosis: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;137:529-41 »22. Ks. lisätietoa aiheesta: «Osteoporoosin seulonta»4.
Seulonta tuleekin suunnata jo murtuman saaneisiin ja suuren murtumariskin potilaisiin «Who are candidates for prevention and treatment for osteoporosis? Osteoporos Int 1997;7:1-6 »23.
FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) on murtumien riskitekijäanalyysi «Kröger H. FRAX-murtumariskilaskuri osteoporoosin diagnostiikassa ja hoidossa. Duodecim 2013;129:1149-52»24, «Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H ym. Case finding for the management of osteoporosis with FRAX--assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int 2008;19:1395-408 »25, «Compston J, Cooper A, Cooper C ym. Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK. Maturitas 2009;62:105-8 »26, «Kanis JA, Hans D, Cooper C ym. Interpretation and use of FRAX in clinical practice. Osteoporos Int 2011;22:2395-411 »27, «Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H ym. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2013;24:23-57 »28. Avaa laskuri tästä linkistä «https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=22»2.
Koska osteoporoosilääkkeiden murtumia estävä vaikutus on osoitettu tutkimuksissa, joissa sisäänottokriteerinä on ollut pieni luuntiheys, pelkästään suureen FRAX-murtumatodennäköisyyteen perustuvaa osteoporoosilääkehoitoa ei ole pidetty yksiselitteisenä. Suuri FRAX-arvo on joka tapauksessa yhteydessä pieneen luuntiheyteen. Ainakin denosumabin, klodronaatin ja basedoksifeenin murtumanestovaikutus lienee post-hoc analyyseissä suuren riskin potilailla suurempi (suuri FRAX-murtumatodennäköisyys) «McCloskey EV, Johansson H, Oden A ym. Denosumab reduces the risk of osteoporotic fractures in postmenopausal women, particularly in those with moderate to high fracture risk as assessed with FRAX. J B»29, «Kanis JA, McCloskey E, Johansson H ym. FRAX(®) with and without bone mineral density. Calcif Tissue Int 2012;90:1-13 »30. Vielä ei kuitenkaan ole valmistunut FRAX:ään pohjautuvia satunnaistettuja, eteneviä hoitotutkimuksia, joiden perusteella voitaisiin sanoa, että murtumanestovaikutus on parempi suuremman FRAX-murtumavaaran potilailla. Osteoporoosilääkkeiden murtumanestovaikutus ei kuitenkaan näytä riippuvan lähtöluuntiheydestä, mahdollisesti alendronaattia lukuun ottamatta «Kanis JA, McCloskey E, Johansson H ym. FRAX(®) with and without bone mineral density. Calcif Tissue Int 2012;90:1-13 »30, «Donaldson MG, Palermo L, Ensrud KE ym. Effect of alendronate for reducing fracture by FRAX score and femoral neck bone mineral density: the Fracture Intervention Trial. J Bone Miner Res 2012;27:1804-1»31. Nämä seikat näyttäisivät puoltavan FRAX:n käyttökelpoisuutta hoitopäätöksen teossa, varsinkin silloin, kun ei ole mahdollisuutta luuntiheysmittaukseen.
Kaatumisten ehkäisyä on käsitelty seikkaperäisesti Kaatumisten ja kaatumisvammojen ehkäisyn fysioterapiasuosituksessa «http://www.terveysportti.fi/dtk/sfs/avaa?p_artikkeli=sfs00003»3, «Karinkanta S, Mänty M, Pajala S ym. Kaatumisten ja kaatumisvammojen ehkäisyn fysioterapiasuositus. Suomen Fysioterapeutit, 2011. Saatavilla Internetissä: https://www.suomenfysioterapeutit.fi/index.php»32 ja Käypä hoito -suosituksessa Lonkkamurtuma «Lonkkamurtuma»5. Iäkkäiden kaatumis- ja murtumariski tulisi arvioida, ja muistisairaiden vanhusten kaatumisten ja murtumien ehkäisy tulee suunnitella yksilöllisesti osana heidän kokonaishoitoaan niin, että otetaan huomioon kognitiivisen toimintakyvyn, käytösoireiden ja lääkehoidon vaikutukset liikuntakykyyn, tasapainon hallintaan ja tapaturmiin.
Ravitsemustila heikkenee iän ja sairauksien myötä. Osteoporoosipotilailla heikko ravitsemustila ja alipainoisuus ovat keskeisempi ongelma kuin ylipaino. Säännöllinen painon mittaus on yksinkertaisin tapa seurata ravitsemustilaa, ja sen tulee olla osa iäkkään osteoporoosipotilaan terveydentilan selvitystä. Painonmuutokset ovat tärkeämpiä kuin yksittäinen painon mittaus tai normaalipainon selvittäminen. Mitä nopeampaa ja suurempaa tahaton laihtuminen on, sitä suurempi syy on epäillä ravitsemustilan huononemista. Sairauksien yhteydessä lihaskato usein kiihtyy, mutta proteiininsaanti vähenee myös huonon ruokahalun johdosta. Jos iäkkään energiansaanti on vähäinen, hänen on hyvä saada ravinnostaan vähintään 1–1,2 g proteiinia vuorokaudessa kehon painokiloa kohden «Valtion Ravitsemusneuvottelukunta. Ravitsemussuositukset ikääntyneille. Helsinki: Edita Prima Oy, 2010»33. Vajaaravitsemuksen riskin seulontaan ja ravitsemushoitoon on kehitetty yhdenmukaisia käytäntöjä osana potilaan kokonaishoitoa ja kuntoutusta. Ks. lisätietoja Ravitsemusneuvottelukunnan julkaisemasta Ravitsemushoitosuosituksesta «https://www.ruokavirasto.fi/teemat/terveytta-edistava-ruokavalio/ravitsemus--ja-ruokasuositukset/»4.
Suositusten mukainen kalsiumsaanti on turvattava kaikissa ikäryhmissä. Suomalaisten keskimääräinen kalsiumsaanti on erittäin hyvä «Finravinto 2007 -tutkimus - The National FINDIET 2007 Survey. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B 23 / 2008. Saatavilla Internetissä http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/78088/2008b23.pdf »34, mutta osa ei kuitenkaan saa ravinnostaan riittävästi kalsiumia. Maitotuotteet ovat suomalaisten tärkein kalsiumlähde, joten erityisesti sellaiset ihmiset, jotka eivät käytä maitotuotteita, saavat ravinnostaan todennäköisesti liian vähän kalsiumia.
Kalsiumin saantia ravinnosta voi arvioida oheisella laskurilla «Kalsiumin saannin pika-arviointi»1. Saantisuositus näkyy taulukossa «Kalsiumin ja D-vitamiinin päivittäistä saantia koskevat suositukset (mukailtu lähteestä , , , )»5.
hidastaa luumassan vähenemistä naisilla ennen menopaussia «Blumsohn A, Eastell R. The performance and utility of biochemical markers of bone turnover: do we know enough to use them in clinical practice? Ann Clin Biochem 1997;34 ( Pt 5):449-59 »21, sen jälkeen ja vanhemmalla iällä «Riittävä kalsiuminsaanti ilmeisesti hidastaa luumassan vähenemistä menopaussin ohittaneilla naisilla.»B
saattaa parantaa estrogeenihoidon luustovaikutuksia «Nieves JW, Komar L, Cosman F ym. Calcium potentiates the effect of estrogen and calcitonin on bone mass: review and analysis. Am J Clin Nutr 1998;67:18-24 »35.
Interventiotutkimuksissa on yleensä käytetty 1 000–1 500 mg:n kalsiumlisää vuorokaudessa «Welten DC, Kemper HC, Post GB ym. A meta-analysis of the effect of calcium intake on bone mass in young and middle aged females and males. J Nutr 1995;125:2802-13 »36, mutta annos-vastetutkimuksia ei ole tehty.
Taulukko 5. Kalsiumin ja D-vitamiinin päivittäistä saantia koskevat suositukset (mukailtu lähteestä «Valtion Ravitsemusneuvottelukunta. Suomalaiset ravitsemussuositukset - ravinto ja liikunta tasapainoon 2005, 56 s. ISBN 951-37-4501-5»112, «Valtion Ravitsemusneuvottelukunta. Ravitsemussuositukset ikääntyneille. Helsinki: Edita Prima Oy, 2010»33, «Nordic Nutrition Recommendations 2012. Saatavilla Internetissä: https://www.norden.org/fi/node/7832»37, «Valtion ravitsemusneuvottelukunta. Terveyttä Ruoasta – Suomalaiset Ravitsemussuositukset. Saatavilla Internetissä: 2014 http://www.ravitsemusneuvottelukunta.fi/files/images/vrn/2014/ravitsemuss»115)
Ikä tai elämäntilanne Kalsium (mg) D-vitamiini (µg)
Pohjoismainen saantisuositus on aikuisilla (3–74-vuotiaat) 10 µg ja yli 75-vuotiailla 20 µg vuorokaudessa (pohjoismainen D-vitamiinin saantisuositus Internetissä: «http://www.slv.se/upload/NNR5/Vitamin%20D%20NNR%202012.pdf»5) «Nordic Nutrition Recommendations 2012. Saatavilla Internetissä: https://www.norden.org/fi/node/7832»37.
Vielä vuonna 2007 suomalaisessa väestötutkimuksessa « Miettinen M, Kinnunen L, Keinänen-Kiukaanniemi S ym. D-vitamiinin puutos on yleistä suomalaisessa aikuisväestössä - D2D-väestötutkimus 2007. Suom Lääkäril 2013; 68: 211-215 »38 (1 348 miestä ja 1 474 naista)
Tuoreen Finravinto 2012 -tutkimuksen mukaan D-vitamiinin saanti ruoasta lähestyy suositeltua tasoa, mutta D-vitamiinivalmisteiden käyttö on hyödyksi erityisesti maitovalmisteita tai kalaa välttäville «Helldán A. ym. (toim.) Finravinto 2012 -tutkimus – The National FINDIET 2012 Survey. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen raportteja 16/201»39. Alustavien tietojen mukaan väestön S-25(OH)D-pitoisuudet ovat kehittyneet suotuisasti.
Veressä kiertävän D-vitamiinin varastomuodon, kalsidiolin eli S-25(OH)D:n, pitoisuus kuvaa parhaiten elimistön D-vitamiinin määrää. Katso lisätietoja kuvasta D-vitamiinin aineenvaihdunta «D-vitamiinin metaboliitit»3
. S-25(OH)D:n viitearvot eri väestöissä ovat 40–200 nmol/l, ja niihin vaikuttavat ihon pigmentaatio, vaatteiden peittävyys, vuodenaika, ravinto ja lisäravinteiden käyttö.
American Geriatric Societyn (AGS) joulukuussa 2013 antaman konsensuslausuman mukaan iäkkäiden luuston terveys edellyttää D-vitamiinin päivittäistä 100 μg:n lisäannoksen käyttöä «American Geriatrics Society Workgroup on Vitamin D Supplementation for Older Adults. Recommendations Abstracted from the American Geriatrics Society Consensus Statement on Vitamin D for Prevention of »40. Amerikkalaisen asiantuntijaorganisaation (Institute of Medicine, IOM) laskelmiin «Institute of Medicine (US) Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium, Ross AC, Taylor CL ym. 2011: »41 perustuva 100 μg:n annos saa lähes kaikilla (92 %) 70-vuotiailla amerikkalaisilla aikaan yli 75 nmol/l:n kalsidiolipitoisuuden. Tällöin ei ole tarvetta S-25(OH)D-vitamiinimäärityksiin kuin erityistapauksissa (munuaissairaudet, tietyt maligniteetit, sarkoidoosi).
On arvioitu, että 1 μg D-vitamiinia suurentaa seerumin kalsidiolipitoisuutta 1–2 nmol/l «Wactawski-Wende J, Kotchen JM, Anderson GL ym. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med 2006;354:684-96 »42, «Pekkarinen T, Välimäki VV, Aarum S ym. The same annual dose of 292000 IU of vitamin D (cholecalciferol) on either daily or four monthly basis for elderly women: 1-year comparative study of the effects»43, «Autier P, Gandini S, Mullie P. A systematic review: influence of vitamin D supplementation on serum 25-hydroxyvitamin D concentration. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:2606-13 »44.
Parhaan mahdollisen imeytymisen takaamiseksi D-vitamiini on nautittava pääaterian yhteydessä «Mulligan GB, Licata A. Taking vitamin D with the largest meal improves absorption and results in higher serum levels of 25-hydroxyvitamin D. J Bone Miner Res 2010;25:928-30 »45.
100 μg:n päiväannosta (= 4 000 kansainvälistä yksikköä, IU) on pidetty turvallisena «Ross AC, Manson JE, Abrams SA ym. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:5»46, «EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA); Scientific Opinion on the Tolerable Upper Intake Level of vitamin D. EFSA Journal 2012;10(7):2813. [45 pp.] doi:10.2903/j.efsa.2012.2813»47.
Sopiva D3-vitamiinin annos on 20–50 ug/vrk, mutta jos herää epäily annoksen sopivuudesta, mitataan pitoisuus verestä «Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and B»48.
Tupakoitsijoilla on pienempi luumassa kuin tupakoimattomilla «Hopper JL, Seeman E. The bone density of female twins discordant for tobacco use. N Engl J Med 1994;330:387-92 »49, ja tupakoinnin vaikutus on nähtävissä jo kasvuiässä «Välimäki MJ, Kärkkäinen M, Lamberg-Allardt C ym. Exercise, smoking, and calcium intake during adolescence and early adulthood as determinants of peak bone mass. Cardiovascular Risk in Young Finns Stud»50.
Tupakointi voi poistaa oraalisen estrogeenihoidon luuta suojaavan vaikutuksen «Kiel DP, Baron JA, Anderson JJ ym. Smoking eliminates the protective effect of oral estrogens on the risk for hip fracture among women. Ann Intern Med 1992;116:716-21 »51, mutta ihon kautta otettu estrogeeni on myös tupakoivilla naisilla tehokas «Välimäki MJ, Laitinen KA, Tähtelä RK ym. The effects of transdermal estrogen therapy on bone mass and turnover in early postmenopausal smokers: a prospective, controlled study. Am J Obstet Gynecol 200»52.
Tupakointi voi heikentää kalsiumin luuta suojaavaa vaikutusta «Sirola J, Kröger H, Honkanen R ym. Smoking may impair the bone protective effects of nutritional calcium: a population-based approach. J Bone Miner Res 2003;18:1036-42 »53.
Meta-analyysin perusteella tupakointi lisää lonkkamurtuman vaaraa jopa 50 % «Law MR, Hackshaw AK. A meta-analysis of cigarette smoking, bone mineral density and risk of hip fracture: recognition of a major effect. BMJ 1997;315:841-6 »54.
Alkoholin suurkuluttajilla murtumat ovat yleisiä muun muassa kaatumisalttiuden ja vajaaravitsemuksen vuoksi. Luuston mineraalitiheys ei tällöin ennakoi murtumariskiä «Laitinen K, Välimäki M. Bone and the comforts of life. Ann Med 1993;25:413-25»55.
Vähäinen alkoholin käyttö (alle 3 annosta viikossa) ei näytä olevan haitallista menopaussin ohittaneiden naisten luustolle «Laitinen K, Välimäki M. Bone and the comforts of life. Ann Med 1993;25:413-25»55.
Sanonta "Ole aktiivinen nuorena, vältä liikkumattomuutta vanhana" sopii liikuntaa koskevaksi yleissuositukseksi. Taulukossa «Lasten ja kasvavien nuorten, aikuisten, iäkkäiden ja osteoporoosia sairastavien luuliikunnan tavoitteet, soveltuvat liikuntamuodot, määrä ja vauhti (mukailtu lähteestä ).»6 on kuvattu lasten ja kasvavien nuorten, aikuisten, iäkkäiden ja osteoporoosia sairastavien luuliikunnan tavoitteet, soveltuvat liikuntamuodot, määrä ja vauhti.
Primaariprevention näkökulmasta tärkein elämänvaihe on kasvuikä «Lehtonen-Veromaa M, Möttönen T, Svedström E ym. Physical activity and bone mineral acquisition in peripubertal girls. Scand J Med Sci Sports 2000;10:236-43 »56, «Bielemann RM, Martinez-Mesa J, Gigante DP. Physical activity during life course and bone mass: a systematic review of methods and findings from cohort studies with young adults. BMC Musculoskelet Diso»57, mutta luuston kunnon ylläpitämiseksi liikuntaa tulisi harrastaa säännöllisesti läpi koko elämän «Kelley GA, Kelley KS, Kohrt WM. Exercise and bone mineral density in premenopausal women: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Endocrinol 2013;2013:741639 »58, «Martyn-St James M, Carroll S. High-intensity resistance training and postmenopausal bone loss: a meta-analysis. Osteoporos Int 2006;17:1225-40 »59, «Marques EA, Mota J, Carvalho J. Exercise effects on bone mineral density in older adults: a meta-analysis of randomized controlled trials. Age (Dordr) 2012;34:1493-515 »60.
Muita suositeltavia lajeja ovat voimaharjoittelu, painoakantavat lajit, kuten porraskävely, hölkkä ja mailapelit, sekä lajit, joissa tehdään nopeita suunnanvaihdoksia ja altistutaan tärähdyksille (esim. hypyt, pallopelit ja eräät tanssit) «Kohrt WM, Bloomfield SA, Little KD ym. American College of Sports Medicine Position Stand: physical activity and bone health. Med Sci Sports Exerc 2004;36:1985-96 »61.
Lapsille ja nuorille suositellaan luuston kannalta tehokkaampina liikuntamuotoina nopeus- ja iskutyyppisiä lajeja, kuten voimistelua ja muita liikuntalajeja, joissa juostaan ja hypitään, sekä kohtuullisen tehokasta voimaharjoittelua nuorille «Kohrt WM, Bloomfield SA, Little KD ym. American College of Sports Medicine Position Stand: physical activity and bone health. Med Sci Sports Exerc 2004;36:1985-96 »61.
Oikein toteutettavat lihaskunto-, liikkuvuus- ja tasapainoharjoitukset sopivat myös osteoporoosipotilaille kaatumisriskin välttämiseksi, toimintakyvyn ylläpitämiseksi ja elämänlaadun kohentamiseksi «Giangregorio LM, Papaioannou A, Macintyre NJ ym. Too Fit To Fracture: exercise recommendations for individuals with osteoporosis or osteoporotic vertebral fracture. Osteoporos Int 2014;25:821-35 »62. Harjoitteluohjeiden suunnittelussa ja toteutuksessa voidaan konsultoida fysioterapeuttia «Giangregorio LM, Papaioannou A, Macintyre NJ ym. Too Fit To Fracture: exercise recommendations for individuals with osteoporosis or osteoporotic vertebral fracture. Osteoporos Int 2014;25:821-35 »62.
Voimakkaat vartalon taivutus- ja kiertoliikkeet sekä äkilliset isku- tai tärähdystyyppiset kuormitukset ovat kuitenkin vasta-aiheisia «Khan K, McKay H, Kannus P ym. Physical activity and bone health. Champaign, IL, Human Kinetics 2001;181-98»63.
Taulukko 6. Lasten ja kasvavien nuorten, aikuisten, iäkkäiden ja osteoporoosia sairastavien luuliikunnan tavoitteet, soveltuvat liikuntamuodot, määrä ja vauhti (mukailtu lähteestä «Nikander R, Lepola V, Karinkanta S, Sievänen H. Muutama tunti reipasta liikuntaa viikossa - lonkkamurtumat vähenevät kolmanneksella? Katsausartikkeli. Suom Lääkäril 2008;63(22),2033-40»113).
Useimmat lonkkamurtumat syntyvät kaatumisissa «Parkkari J, Kannus P, Palvanen M ym. Majority of hip fractures occur as a result of a fall and impact on the greater trochanter of the femur: a prospective controlled hip fracture study with 206 conse»64. Alaraajojen heikko lihasvoima ja liikkuvuus, heikko näkö ja vajavainen staattinen ja dynaaminen tasapaino suurentavat kaatumisen suhteellisen riskin moninkertaiseksi «Carter ND, Kannus P, Khan KM. Exercise in the prevention of falls in older people: a systematic literature review examining the rationale and the evidence. Sports Med 2001;31:427-38 »65. Monista yhtäaikaisista tekijöistä koostuva hoito-ohjelma saattaa vähentää lonkkamurtumia yli 65-vuotiailla vanhainkodeissa asuvilla potilailla «Monista yhtäaikaisista tekijöistä koostuva hoito-ohjelma saattaa vähentää lonkkamurtumia yli 65-vuotiailla vanhainkodeissa (nursing home) asuvilla potilailla.»C.
Kaatumisten ehkäisyn osalta viitataan Käypä hoito -suositukseen Lonkkamurtuma «Lonkkamurtuma»5 ja Suomen fysioterapeuttien fysioterapiasuositukseen Kaatumisten ja kaatumisvammojen ehkäisy «http://www.terveysportti.fi/dtk/sfs/avaa?p_artikkeli=sfs00003»3, «Karinkanta S, Mänty M, Pajala S ym. Kaatumisten ja kaatumisvammojen ehkäisyn fysioterapiasuositus. Suomen Fysioterapeutit, 2011. Saatavilla Internetissä: https://www.suomenfysioterapeutit.fi/index.php»32.
Yhteys on osoitettu nikama-, ranne- ja lonkkamurtuman sairastaneilla «Owen RA, Melton LJ 3rd, Ilstrup DM ym. Colles' fracture and subsequent hip fracture risk. Clin Orthop Relat Res 1982;71:37-43 »66, «Melton LJ 3rd, Atkinson EJ, Cooper C ym. Vertebral fractures predict subsequent fractures. Osteoporos Int 1999;10:214-21 »67, «Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB ym. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Miner Res 2000;15:721-»68, «Ismail AA, Cockerill W, Cooper C ym. Prevalent vertebral deformity predicts incident hip though not distal forearm fracture: results from the European Prospective Osteoporosis Study. Osteoporos Int 20»69.
Erityisen suuri uuden murtuman vaara on pian ensimmäisen murtuman jälkeen «Johnell O, Oden A, Caulin F ym. Acute and long-term increase in fracture risk after hospitalization for vertebral fracture. Osteoporos Int 2001;12:207-14 »70. Yksi viidestä menopaussin ohittaneesta naisesta saa uuden nikamamurtuman vuoden kuluessa ensimmäisestä «Lindsay R, Silverman SL, Cooper C ym. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA 2001;285:320-3 »71, «Ettinger B, Black DM, Mitlak BH ym. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple Ou»72.
Taulukossa «Lonkkamurtuman 10-vuotistodennäköisyys (%) ruotsalaisilla miehillä ja naisilla, joilla reisiluun kaulan T-luku ≤ -2,5 (mukailtu lähteestä )»7 esitetään, miten ikä ja pieni mineraalitiheys yhdessä ennustavat lonkkamurtumaa ruotsalaisväestössä «Kanis JA, Borgstrom F, De Laet C ym. Assessment of fracture risk. Osteoporos Int 2005;16:581-9 »73.
Selkärangan osteoporoosin hoito on nikamamurtuman sairastaneilla vaikuttavampaa (= yhden uuden nikamamurtuman estämiseksi täytyy hoitaa pienempi määrä potilaita) kuin niillä, joilla on pelkästään pieni mineraalitiheys «Kanis JA, Borgstrom F, De Laet C ym. Assessment of fracture risk. Osteoporos Int 2005;16:581-9 »73, «Black DM, Cummings SR, Karpf DB ym. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 1996;34»74. Pieni mineraalitiheys ei yksin merkitse sitä, että osteoporoosin hoito olisi vaikuttavaa.
Lääketutkimuksissa lonkkamurtumia on kyetty estämään sellaisilla potilailla, joilla on ollut pieni mineraalitiheys «McClung MR, Geusens P, Miller PD ym. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. Hip Intervention Program Study Group. N Engl J Med 2001;344:333-40 »75.
Hoidon vaikuttavuus on parantunut, kun se on kohdistettu sellaisiin ihmisiin, joilla on pienen tiheyden lisäksi ollut aiemmin nikamamurtuma «McClung MR, Geusens P, Miller PD ym. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. Hip Intervention Program Study Group. N Engl J Med 2001;344:333-40 »75.
Taulukko 7. Lonkkamurtuman 10-vuotistodennäköisyys (%) ruotsalaisilla miehillä ja naisilla, joilla reisiluun kaulan T-luku ≤ -2,5 (mukailtu lähteestä «Kanis JA, Glüer CC. An update on the diagnosis and assessment of osteoporosis with densitometry. Committee of Scientific Advisors, International Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int 2000;11:192-202»114)
Osteoporoosin lääkehoitoa tulee harkita, jos (ks. myös kaavio Osteoporoosin lääkehoidon aiheet «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi24065/osteoporoosi.html»1) «Kröger H. FRAX-murtumariskilaskuri osteoporoosin diagnostiikassa ja hoidossa. Duodecim 2013;129:1149-52»24, «Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H ym. Case finding for the management of osteoporosis with FRAX--assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int 2008;19:1395-408 »25, «Compston J, Cooper A, Cooper C ym. Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK. Maturitas 2009;62:105-8 »26, «Kanis JA, Hans D, Cooper C ym. Interpretation and use of FRAX in clinical practice. Osteoporos Int 2011;22:2395-411 »27, «Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H ym. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2013;24:23-57 »28:
Nikamamurtuman osalta radiologisen löydöksen tulee olla kohtalainen tai vaikea (Genant 2–3) «Diacinti D, Vitali C, Gussoni G ym. Misdiagnosis of vertebral fractures on local radiographic readings of the multicentre POINT (Prevalence of Osteoporosis in INTernal medicine) study. Bone 2017;101:2»13. Kohtalaisen tai vaikean (Genant 2–3) nikamamurtuman tuoreudella ei ole vaikutusta hoitopäätöksen tekoon. Lievemmissä nikamamurtumissa potilaan oireiston ja kliinisen tutkimuksen tulee viitata tuoreeseen nikamamurtumaan (ks. kaavakuvat «Kaavakuva nikamamurtuman vaikeusasteesta Genant-luokituksen mukaisesti»2
Ks. Glukokortikoidihoidon aiheuttaman osteoporoosin hoitokaavio «Glukokortikoidihoidon aiheuttaman osteoporoosin hoitokaavio»1
ja kappale Pitkäaikainen glukokortikoidihoito «»2.
Osteoporoosilääke valitaan niiden joukosta, jotka tutkimuksissa (tutkittavat menopaussin ohittaneita naisia, keski-ikä 65–70 vuotta) ovat estäneet radiologisia tai kliinisiä osteoporoottisia murtumia. Ks. lisätietoja kuvista Luulääkeliikennevalot: alendronaatti ja risedronaatti «Luulääkeliikennevalot (alendronaatti ja risedronaatti)»4
, denosumabi «Luulääkeliikennevalot (denosumabi)»5
, strontiumranelaatti «Luulääkeliikennevalot (strontiumranelaatti)»6
, teriparatidi «Luulääkeliikennevalot (teriparatidi)»7
ja tsoledronihappo «Luulääkeliikennevalot (tsoledronihappo)»8
Lääkehoidon vaihtoehdot ja toteutus esitetään taulukossa «Osteoporoosin lääkehoito»8.
Kahden lääkkeen samanaikainen käyttö saattaa suurentaa luuntiheyttä enemmän kuin yksi lääke «Lindsay R, Cosman F, Lobo RA ym. Addition of alendronate to ongoing hormone replacement therapy in the treatment of osteoporosis: a randomized, controlled clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 1999;»76, mutta murtumien estovaikutuksen lisääntymistä yhdistelmähoidossa ei ole osoitettu. Kahden lääkkeen yhtäaikainen käyttö ei siten ole tavallisesti suositeltavaa.
Katso lisätietoja kuvasta Luulääkeliikennevalot: alendronaatti ja risedronaatti «Luulääkeliikennevalot (alendronaatti ja risedronaatti)»4
Katso lisätietoja kuvasta Luulääkeliikennevalot: tsoledronihappo «Luulääkeliikennevalot (tsoledronihappo)»8
Katso lisätietoja kuvasta Luulääkeliikennevalot: strontiumranelaatti «Luulääkeliikennevalot (strontiumranelaatti)»6
Katso lisätietoja kuvasta Luulääkeliikennevalot: teriparatidi «Luulääkeliikennevalot (teriparatidi)»7
Bisfosfonaattihoito keskeytetään teriparatidin käytön ajaksi «Black DM, Greenspan SL, Ensrud KE ym. The effects of parathyroid hormone and alendronate alone or in combination in postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2003;349:1207-15 »77, mutta sitä voidaan jatkaa tuloksen säilyttämiseksi teriparatidilääkityksen jälkeen «Black DM, Bilezikian JP, Ensrud KE ym. One year of alendronate after one year of parathyroid hormone (1-84) for osteoporosis. N Engl J Med 2005;353:555-65 »78.
Katso lisätietoja kuvasta Luulääkeliikennevalot: denosumabi «Luulääkeliikennevalot (denosumabi)»5
Primaarinen ja sekundaarinen amenorrea (yli 1 v) etiologiastaan riippumatta (Turnerin oireyhtymä, anorexia nervosa, laihdutuksesta tai urheilusta johtuva tai psykogeeninen amennorrea) ja aikainen menopaussi (alle 45 v) ovat merkittäviä osteoporoosin riskitekijöitä ja johtavat luun mineraalitiheyden pienenemiseen ja murtuma-alttiuden kasvuun «Herzog W, Minne H, Deter C ym. Outcome of bone mineral density in anorexia nervosa patients 11.7 years after first admission. J Bone Miner Res 1993;8:597-605 »79, «Lucas AR, Melton LJ 3rd, Crowson CS ym. Long-term fracture risk among women with anorexia nervosa: a population-based cohort study. Mayo Clin Proc 1999;74:972-7 »80, «Bakalov VK, Chen ML, Baron J ym. Bone mineral density and fractures in Turner syndrome. Am J Med 2003;115:259-64 »81.
Raloksifeeni on selektiivinen estrogeenireseptorin muuntelija (SERM), joka estää luun mineraalitiheyden pienentymistä menopaussin ohittaneilla naisilla ja nikamamurtumia osteoporoottisilla naisilla «Ettinger B, Black DM, Mitlak BH ym. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple Ou»72, «Seeman E, Crans GG, Diez-Perez A ym. Anti-vertebral fracture efficacy of raloxifene: a meta-analysis. Osteoporos Int 2006;17:313-6 »166. Lääkkeellä ei kuitenkaan ole vaihdevuosioireita lievittävää vaikutusta. Haittavaikutuksia ovat kuumat aallot, syvät laskimotukokset ja lihaskouristukset.
Raloksifeenilla on rintasyöpää estävä vaikutus «Martino S, Cauley JA, Barrett-Connor E ym. Continuing outcomes relevant to Evista: breast cancer incidence in postmenopausal osteoporotic women in a randomized trial of raloxifene. J Natl Cancer Inst »82, joten se on erityisryhmille (suuri rintasyöpäriski, suurentunut nikamamurtumariski, ei vaihdevuosioireita) sopiva lääkevaihtoehto osteoporoosin estoon ja hoitoon. Raloksifeeni suurentaa syvän laskimotukoksen ja keuhkoveritulpan vaaraa saman verran kuin estrogeenihoito.
Systeemiseen glukokortikoidihoitoon liittyvät merkittävä luuntiheyden pieneneminen ja murtumariskin suureneminen, ja ne ovat nopeimmillaan ensimmäisten 3–6 hoitokuukausien aikana «Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L ym. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2000;15:993-1000 »83.
Pitkäaikaista glukokortikoidihoitoa saavilla luun murtumien esiintyvyys on suuri «Kanis JA, Johansson H, Oden A ym. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res 2004;19:893-9 »84, «Weinstein RS. Clinical practice. Glucocorticoid-induced bone disease. N Engl J Med 2011;365:62-70 »85. Myös jaksottaiseen «De Vries F, Bracke M, Leufkens HG ym. Fracture risk with intermittent high-dose oral glucocorticoid therapy. Arthritis Rheum 2007;56:208-14 »86 ja suuriannoksiseen inhaloitavaan glukokortikoidihoitoon «van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. Use of inhaled corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2001;16:581-8 »87 on liitetty luuntiheyden pieneneminen ja murtumariskin suureneminen.
Glukokortikoidit heikentävät luun kuntoa usealla mekanismilla: ne vähentävät luunmuodostusta, lisäävät luun resorptiota «Vande Berg BC, Malghem J, Lecouvet FE ym. Fat conversion of femoral marrow in glucocorticoid-treated patients: a cross-sectional and longitudinal study with magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum»88, «Swanson C, Lorentzon M, Conaway HH ym. Glucocorticoid regulation of osteoclast differentiation and expression of receptor activator of nuclear factor-kappaB (NF-kappaB) ligand, osteoprotegerin, and re»89, heikentävät elimistön kalsiumtasetta ja pienentävät sukupuolihormonien pitoisuuksia.
Epidemiologisten tutkimusten mukaan luu murtuu glukokortikoidihoidon aikana suuremmalla luuntiheydellä kuin ilman glukokortikoideja «Van Staa TP, Laan RF, Barton IP ym. Bone density threshold and other predictors of vertebral fracture in patients receiving oral glucocorticoid therapy. Arthritis Rheum 2003;48:3224-9 »90, «Kanis JA, Oden A, Johansson H ym. FRAX and its applications to clinical practice. Bone 2009;44:734-43 »91.
Osteoporoosin lääkkeettömän hoidon ja sekundaarisen osteoporoosin pois sulkemisen periaatteet eivät glukokortikoiden indusoimassa osteoporoosissa (GIO) poikkea edellä suositelluista. Glukokortikoidiannos on syytä pitää niin pienenä kuin perussyyn hoito mahdollistaa. On arvioitu, että prednisoloni 20 mg:n vuorokausiannoksella suurentaa nikaman ulkopuolisen murtuman riskiä kolminkertaiseksi alle 5 mg:n vuorokausiannokseen nähden «van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L ym. Oral corticosteroids and fracture risk: relationship to daily and cumulative doses. Rheumatology (Oxford) 2000;39:1383-9 »92.
WHO:n FRAX-riskilaskuria voidaan käyttää murtumariskin arvioimisessa GIO:n yhteydessä «Kanis JA, Oden A, Johansson H ym. FRAX and its applications to clinical practice. Bone 2009;44:734-43 »91. Glukokortikoidihoito liitetään laskuriin dikotomisena tekijänä, jos hoito kestää vähintään 3 kuukautta. Riskisuhde on määritelty käyttämällä keskimääräisenä glukokortikoidiannoksena 2,5–7,5 mg:n prednisoloniannosta vuorokaudessa. Jos annos on pienempi, FRAX yliarvioi näiden potilaiden murtumariskin, ja jos se on suurempi, FRAX aliarvioi näiden potilaiden murtumariskin.
Jos lääkehoidon raja-arvona käytetään FRAX:llä laskettua 10 vuoden 20 %:n murtumariskiä GIO:n osalta, luulääkettä tarvitsevat glukokortikoidihoidon aikana ainakin yli 70-vuotiaat, pienienergiaisen vamman aiheuttaman murtuman aikuisiällä sairastaneet, suuria glukokortikoidiannoksia käyttävät ja sellaiset potilaat, joilla T-luku on < -1,5 «Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H ym. Case finding for the management of osteoporosis with FRAX--assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int 2008;19:1395-408 »25, «Lekamwasam S, Adachi JD, Agnusdei D ym. A framework for the development of guidelines for the management of glucocorticoid-induced osteoporosis. Osteoporos Int 2012;23:2257-76 »93.
American College of Rheumatologyn GIO-hoito-ohjeessa «Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK ym. American College of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010»94 suositellaan aina spesifistä luulääkehoitoa aikuisilla, jos vähintään 3 kuukauden glukokortikoidihoitoa aloitettaessa murtumariski on FRAX:llä arvioituna yli 10 % 10 vuoden aikana. Jos taas prednisolonin vuorokausiannos on 3 kuukauden ajan vähintään 7,5 mg, luulääkitystä suositellaan myös, jos murtumariski FRAX:llä arvioituna on alle 10 %. Tähän ohjeistoon perustuva hoitokaavio esitetään kuvassa «Glukokortikoidihoidon aiheuttaman osteoporoosin hoitokaavio»1
Spesifinen luulääkitys on tarpeen, jos glukokortikoidihoidon suunniteltu kesto on vähintään 3 kuukautta ja prednisoloniannos vähintään 7,5 mg vuorokaudessa. Murtumariski on jo lyhyemmälläkin glukokortikoidihoidolla suuri, jos potilaalla on runsaasti muita riskitekijöitä. Jos murtumariski on FRAX:llä laskettuna yli 20 %, suositellaan luulääkkeen aloittamista jo alle 3 kuukauden glukokortikoidihoidon yhteydessä «Glukokortikoidihoidon aiheuttaman osteoporoosin hoitokaavio»1
Bisfosfonaattihoito estää luukatoa «Bisfosfonaattihoito estää luukatoa glukokortikoidihoitoa saavilla potilailla.»A ja ilmeisesti myös nikamamurtumia «Bisfosfonaattihoito ilmeisesti estää nikamamurtumia glukokortikoidihoitoa saavilla potilaille.»B glukokortikoidihoitoa saavilla potilailla. Myös teriparatidi ilmeisesti suurentaa luuntiheyttä ja vähentää nikamamurtumia glukokortikoidihoitoa saavilla «Teriparatidi ilmeisesti lisää luuntiheyttä ja vähentää nikamamurtumia glukokortikoidihoitoa saavilla potilailla.»B. Kolmen vuoden tutkimuksessa teriparatidi suurensi luuntiheyttä ja esti nikamamurtumia enemmän kuin alendronaatti «Saag KG, Zanchetta JR, Devogelaer JP ym. Effects of teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis: thirty-six-month results of a randomized, double-blind, controlled»95. Teriparatidi on harkinnan arvoinen hoito GIO:ssa, jos murtumariski on erityisen suuri tai bisfosfonaattihoitoon liittyy sivuvaikutuksia «Hansen KE, Wilson HA, Zapalowski C ym. Uncertainties in the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. J Bone Miner Res 2011;26:1989-96 »96.
Premenopausaalisten naisten ja alle 50-vuotiaiden miesten hoidosta GIO:n yhteydessä on vähän tutkimuksia. Tällöin luulääke katsotaan aiheelliseksi, jos potilas on sairastanut murtuman tai glukokortikoidiannos on suuri «Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK ym. American College of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010»94. Jos bisfosfonaatteja tai teriparatidia ei voi käyttää GIO:n hoidossa, kannattaa määrittää sukuhormonien pitoisuudet ja harkita korvaushoitoa «Hansen KE, Wilson HA, Zapalowski C ym. Uncertainties in the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. J Bone Miner Res 2011;26:1989-96 »96.
Aikaisempi murtuma on uuden murtuman merkittävä riskitekijä niin lapsilla kuin aikuisillakin «Goulding A, Jones IE, Williams SM ym. First fracture is associated with increased risk of new fractures during growth. J Pediatr 2005;146:286-8 »97, «Valta H, Mäkitie O. [New diagnostic criteria for pediatric osteoporosis--spinal compression fractures are an underdiagnosed problem]. Duodecim 2011;127:921-9 »98.
Pieni luuntiheys liittyy murtuma-alttiuteen lapsilla samaan tapaan kuin aikuisilla. Murtumataipumuksen selvittelystä ks. kuva «Jatkotutkimusten tarpeen arviointi lasten murtumien yhteydessä»9
Miesten luustomuutoksille ovat tyypillisiä putkiluuta ohentavan endokortikaalisen resorption vähäisyys ja hohkaluun luupalkkien vähäisempi läpäisevä resorptio kuin naisilla. Toisaalta miehillä on todettu hohkaluun luupalkkien nopeampaa ohenemaa «Andersson S, Välimäki M. [Male osteoporosis]. Duodecim 2009;125:1109-16 »99.
Murtuman todennäköisyys on samantasoisilla luuntiheysarvoilla vastaava kuin naisilla, joten miesten osteoporoosin riskin arvioinnissa käytetään naisten luuntiheysarvoja «Van der Klift M, De Laet CE, McCloskey EV ym. The incidence of vertebral fractures in men and women: the Rotterdam Study. J Bone Miner Res 2002;17:1051-6 »19, «Andersson S, Välimäki M. [Male osteoporosis]. Duodecim 2009;125:1109-16 »99.
Lonkkamurtumapotilaista noin viidesosa on miehiä, ja heidän ennusteensa murtuman jälkeen on suhteellisesti heikompi kuin naispotilaiden «De Laet CE, van Hout BA, Burger H ym. Bone density and risk of hip fracture in men and women: cross sectional analysis. BMJ 1997;315:221-5 »15, «Andersson S, Välimäki M. [Male osteoporosis]. Duodecim 2009;125:1109-16 »99. Tämä selittynee siitä, että lonkkamurtuman kokevat miehet ovat hauraampia ja monisairaampia kuin naiset.
Nikamaplastialla (vertebroplastia) tarkoitetaan osteoporoottisten nikamamurtumien perkutaanista stabilointia luusementillä «Bouza C, López T, Magro A ym. Efficacy and safety of balloon kyphoplasty in the treatment of vertebral compression fractures: a systematic review. Eur Spine J 2006;15:1050-67 »100, «Diamond TH, Champion B, Clark WA. Management of acute osteoporotic vertebral fractures: a nonrandomized trial comparing percutaneous vertebroplasty with conservative therapy. Am J Med 2003;114:257-65 »101, «Kasperk C, Hillmeier J, Nöldge G ym. Treatment of painful vertebral fractures by kyphoplasty in patients with primary osteoporosis: a prospective nonrandomized controlled study. J Bone Miner Res 2005;»102, «Majd ME, Farley S, Holt RT. Preliminary outcomes and efficacy of the first 360 consecutive kyphoplasties for the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures. Spine J 2005;5:244-5»103, «McKiernan F, Faciszewski T, Jensen R. Does vertebral height restoration achieved at vertebroplasty matter? J Vasc Interv Radiol 2005;16:973-9 »104, «Syed MI, Patel NA, Jan S ym. New symptomatic vertebral compression fractures within a year following vertebroplasty in osteoporotic women. AJNR Am J Neuroradiol 2005;26:1601-4 »105, «Legroux-Gérot I, Lormeau C, Boutry N ym. Long-term follow-up of vertebral osteoporotic fractures treated by percutaneous vertebroplasty. Clin Rheumatol 2004;23:310-7 »106.
Pyrkimyksenä on mobilisoida potilas mahdollisimman nopeasti. Tässä auttavat erilaiset selkätuet, tukikorsetit ja tukiliivit. Varsinkaan vanhemmat potilaat eivät pysty pitämään jäykkiä ojennustukia. Puolijäykät torakolumbaariset korsetit tai elastiset lumbosakraalituet ovat parempi vaihtoehto osteoporoottisille potilaille «Andersson S, Välimäki M. [Male osteoporosis]. Duodecim 2009;125:1109-16 »99.
Myös erilaisia liikkumisen ja nostamisen apuvälineitä voidaan käyttää «Sinaki M. Musculoskeletal rehabilitation. Kirjassa: Riggs BL, Melton III LJ (toim.) Osteoporosis: etiology, diagnosis and management. Philadelphia, New York: Lippincott-Raven Publishers, 1995»107.
Alueelliset osteoporoosin hoitomallit ovat osoittautuneet toimiviksi «Little EA, Eccles MP. A systematic review of the effectiveness of interventions to improve post-fracture investigation and management of patients at risk of osteoporosis. Implement Sci 2010;5:80 »108, «Laliberté MC, Perreault S, Jouini G, Shea BJ, Lalonde L. Effectiveness of interventions to improve the detection and treatment of osteoporosis in primary care settings: a systematic review and meta-an»109.
On osoitettu, että osteoporoosihoitajamalli lisää osteoporoosilääkityksen aloituksia lonkkamurtumapotilailla enemmän kuin toimintamalli, jossa murtumia hoitavasta yksiköstä tilatun luuntiheysmittauksen tulos lähetetään perusterveydenhuollon lääkärille «Morrish DW, Beaupre LA, Bell NR ym. Facilitated bone mineral density testing versus hospital-based case management to improve osteoporosis treatment for hip fracture patients: additional results from »110.
kasvuikäiset (ks. kohta Lasten osteoporoosi «»3)
Osteoporoosin ja sen hoidon tehon seurannan tulee perustua luuston mineraalitiheysmittauksiin, jos se on mahdollista «Nelson HD, Helfand M, Woolf SH ym. Screening for postmenopausal osteoporosis: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;137:529-41 »22, «Who are candidates for prevention and treatment for osteoporosis? Osteoporos Int 1997;7:1-6 »23.
Lääkehoidon tehon tutkimiseksi tiheysmittauksia tehdään 2–3 vuoden välein «Nelson HD, Helfand M, Woolf SH ym. Screening for postmenopausal osteoporosis: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;137:529-41 »22, «Who are candidates for prevention and treatment for osteoporosis? Osteoporos Int 1997;7:1-6 »23, «Compston J, Cooper A, Cooper C ym. Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK. Maturitas 2009;62:105-8 »26, «Kanis JA, Hans D, Cooper C ym. Interpretation and use of FRAX in clinical practice. Osteoporos Int 2011;22:2395-411 »27, «Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H ym. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2013;24:23-57 »28. Tiheyden tulee pysyä ainakin hoitoa edeltävällä tasolla. Arvioinnissa on syytä huomioida, että jos mittauksen toistettavuusvirhe on 1,5 %, vasta 4,2 %:n muutos alku- ja seurantamittauksen välillä merkitsee 95 %:n luottamusvälillä todellista muutosta suuntaan tai toiseen «Kröger H. Osteoporoosin diagnostiikka. Suom Lääkäril 1999;54:2517-21»111.
Artikkelin tunnus: hoi24065 ( 024.065)
Kalsiumin saannin pika-arviointi (laskuri)
Sekundaarisen osteoporoosin syitä
Osteoporoosin tutkimiseen tarvittavia määrityksiä
Kalsiumin ja D-vitamiinin saantisuositukset
Luuliikunnan tavoitteet, soveltuvat liikuntamuodot, määrä ja vauhti