Source: http://www.laek-thueringen.de/www/lakj/webinfo.nsf/DocsID/Dokumentation?Open&Layout=Default
Timestamp: 2017-08-20 17:20:32
Document Index: 127761162

Matched Legal Cases: ['§ 10', '§ 57', '§ 13', '§ 267', '§ 10', '§ 810', '§ 73', '§ 28', '§ 10', '§ 267', '§ 10', '§ 415', '§ 416', '§ 371', '§ 2', '§ 630']

Dokumentation - Landesärztekammer Thüringen
(1) Ärztinnen und Ärzte haben über die in Ausübung ihres Berufes gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeich- nungen zu machen. Diese sind nicht nur Gedächtnisstützen für die Ärztin oder den Arzt, sie dienen auch dem Interesse der Patientin oder des Patienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation.
(4) Nach Aufgabe der Praxis haben Ärztinnen und Ärzte ihre ärztlichen Aufzeichnungen und Untersuchungsbefunde gemäß Absatz 3 aufzubewahren oder dafür Sorge zu tragen, dass sie in gehörige Obhut gegeben werden. Ärztinnen und Ärzten, denen bei einer Praxisaufgabe oder Praxisübergabe ärztliche Aufzeichnungen über Patientinnen und Patienten in Obhut gegeben werden, müssen diese Aufzeichnungen unter Verschluss halten und dürfen sie nur mit Einwilligung der Patientin oder des Patienten einsehen oder weitergeben.
Jeder Arzt hat nach § 10 Abs. 1 BO, § 57 Abs. 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte bzw. § 13 Abs. 10, 11 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen und aus dem Behandlungsvertrag selbst die Pflicht zur ordnungsgemäßen Dokumentation. Daneben gelten auch spezialgesetzliche Regelungen, z. B. die Röntgenverordnung, das Rettungsdienstgesetz oder das Gendiagnostikgesetz.
Viele Ärzte sehen die Dokumentation als Belastung, obwohl sie eher dem Selbstschutz dient. Eine ausführliche, sorgfältige und vollständige Dokumentation ermöglicht es, Sachverhalte auch nachträglich zu rekonstruieren: So zum Beispiel in einem Schadensersatzprozess oder bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung. Dokumentationsversäumnisse des Arztes werden im Haftpflichtprozess unter Umständen zugunsten des Patienten ausgelegt. Die Dokumentation ist damit von entscheidender Wichtigkeit.
Die Dokumentation erfolgt schriftlich oder elektronisch in der Kartei des jeweiligen Patienten. Die Erfassung der Daten hat in unmittelbarem Zusammenhang mit der Behandlung zu erfolgen. Eine Dokumentation, die erst nach Wochen oder Monaten ergeht, wird im Haftungsprozess nicht anerkannt und ebenfalls als Dokumentationsversäumnis ausgelegt. Das Versäumnis kann sogar zu einer Beweislastumkehr führen.
Grundsätzlich ist der Arzt verpflichtet, fehlerhafte Tatsachen in der Dokumentation sofort zu korrigieren. Die Diagnose oder Verdachtsdiagnose ist dabei keine Tatsache, sondern lediglich die Bewertung der Symptome des Patienten. Eine nachträgliche Veränderung der erstellten Unterlagen lässt den Arzt aber schnell in den Verdacht der Urkundenfälschung kommen.
Urkundenfälschung wird nach § 267 Abs. 1 Strafgesetzbuch mit einer Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder Geldstrafen geahndet. Es handelt sich hierbei keineswegs um ein einfaches Vergehen.
Somit ist gewissenhaftes Arbeiten des Arztes geboten. Ist die abgeschlossene Dokumentation bereits dem Patienten oder Dritten zugänglich gemacht worden, ist eine Änderung unzulässig. Sofern die Dokumentation noch keine Außenwirkung hat und im realistischen zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung steht, ist es natürlich zulässig, die Arbeit an der Dokumentation fortzusetzen oder gegebenenfalls Nachträge anzuhängen. Sind Änderungen oder Ergänzungen unabdingbar, so sind diese mit Datum und eigenhändiger Unterschrift zu versehen. Es ist jedoch zu empfehlen, neue Erkenntnisse, Bemerkungen, Zusätze oder Abwandlungen in einem gesonderten Dokument niederzuschreiben. Der Patient und/oder der nachbehandelnde Arzt haben ein berechtigtes Interesse an der ursprünglichen Dokumentation.
Die Aufzeichnungen können als Stichpunkte geführt werden. Für Laien muss die ärztliche Dokumentation nicht verständlich sein. Somit sind auch fachspezifische Abkürzungen und Symbole zulässig. Dennoch muss die Dokumentation leserlich sein, damit sie z. B. auch für Urlaubsvertreter oder nachbehandelnde Ärzte verständlich ist. Erscheint die Dokumentation unleserlich, kann eine Abschrift in Druckbuchstaben oder per Computer verlangt werden. Eine ordnungsgemäße Dokumentation ermöglicht die sachgerechte Behandlung und Weiterbehandlung.
Heutzutage ist es üblich, dass die Dokumentation mit Hilfe elektronischer Medien erfolgt. Ein entscheidender Vorteil ist der schnellere Zugriff auf die Daten. Dabei muss zusätzlich sichergestellt werden, dass die Aufzeichnungen bildlich und inhaltlich mit den erhobenen Daten übereinstimmen und dass unbefugte oder nicht dokumentierte Änderungen ausgeschlossen sind. Realisiert werden kann so etwas über Zeitstempel und elektronische Signaturen. Beachten Sie, dass die Dokumente auch langfristig in elektronischer Form beweissicher aufbewahrt werden müssen. Wie diese Vorgaben in Ihrer Praxis technisch eingesetzt werden können, erfragen Sie bitte bei Ihrem Software-Vertragspartner.
Bitte beachten Sie auch die Empfehlungen der Bundesärztekammer zur Schweigepflicht und zum Datenschutz:
www.bundesaerztekammer.de ► Richtlinien, Leitlinien, Empfehlungen ► Empfehlungen/Stellungnahmen ► Schweigepflicht/Datenschutz
Bei der elektronischen Dokumentation ist außerdem zu beachten, dass es nicht zulässig ist, Dateien in einem seltenen und ohne besondere Software nicht lesbarem Format an Patienten oder Kollegen weiterzugeben.
Dokumente, bei denen die eigenhändige Unterschrift von besonderer Bedeutung ist, sollten immer im Original aufbewahrt werden. Dazu gehören zum Beispiel Aufklärungsbögen, Verträge und Entbindungserklärungen.
Einsichtnahme und Herausgabe von Patientenunterlagen
Die Grundlage bildet § 10 Abs. 2 BO, der Behandlungsvertrag sowie § 810 Bürgerliches Gesetzbuch.
Das Recht der Patienten, Einsicht in die Krankenakte zu erhalten oder die Herausgabe der entsprechenden Kopien gegen Erstattung der Kosten zu verlangen, ist eine Nebenpflicht des Arztes aus dem Behandlungsvertrag. Eine detaillierte Begründung des Patienten muss dabei nicht abgegeben werden. Die Originalakte verbleibt jedoch grundsätzlich bei dem Arzt, da die Akte sein Eigentum ist und er die ordnungsgemäße Aufbewahrung verantwortet.
Die Akteneinsicht erfolgt grundsätzlich in der Praxis oder im Krankenhaus. Der Arzt ist nicht verpflichtet, die Kopien der Unterlagen dem Patienten zuzusenden oder die Originalunterlagen zur Ablichtung auszuhändigen. Es reicht aus, wenn die Kopien der Akte zur Abholung bereitliegen.
Bei der Herausgabe der Kopien gegen Kostenerstattung gilt als angemessen:
0,50 €/kopierte Seite bis zur 50. Kopie
0,15 €/kopierte Seite ab der 51. Kopie
Dem Patienten ist grundsätzlich die Einsichtnahme in alle ihn betreffenden Krankenunterlagen zu gewähren.
Die handschriftliche oder elektronische Patientenkartei muss sämtliche Unterlagen zur Anamnese, Diagnose, Therapie, Medikation und Aufklärung sowie ärztliche Hinweise und Anweisungen, Untersuchungen, Verlaufsdaten, Operations-/Anästhesieprotokolle, Sicherheitsvorkehrungen, unerwartete Zwischenfälle, Überweisungen und Namen mit-/weiter-/nachbehandelnder Ärzte und Wiedervorstellung enthalten.
Darüber hinaus sind Patientendaten wie Gewicht, Blutgruppe, präoperativer Allgemeinzustand, Verträglichkeit früherer Eingriffe, (Dauer-) Medikation und Allergien zu dokumentieren.
Ob Ärzte persönliche Eindrücke über Patienten und Angehörige, Bemerkungen zu unangemessenem Verhalten des Patienten während der Behandlung oder eine nachträglich nicht bestätigte vorläufige „Verdachtsdiagnose“ dokumentieren, liegt in deren eingenem Ermessen. (Ob diese subjektiven Eindrücke über Patienten mit herausgegeben werden müssen, ist derzeit strittig. Nach der Rechtsprechung und der Rechtsauffassung des Landesdatenschutzes, ist es im Einzelfall möglich, dass die Herausgabe der subjektiven Eindrücke gefordert wird.).
Das Einsichtsrecht kann in Einzelfällen eingeschränkt werden, sofern begründete Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass die Offenbarung der Unterlagen das Behandlungsziel oder die Gesundheit des Patienten gefährden. Dies gilt besonders bei psychiatrischen Behandlungen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass nach einschlägiger Rechtsprechung dem therapeutischen Vorbehalt gegen die Einsichtnahme des Patienten in die Behandlungsunterlagen dadurch Rechnung getragen werden kann, dass die Einsichtnahme durch einen sachkundigen Arzt erfolgt, der seinerseits die Entscheidung treffen kann, welche Informationen dem Patienten, ohne ihn zu gefährden, zugänglich gemacht werden können.
Damit Unterlagen zur Begutachtung vorgelegt werden können, ist es in Ausnahmefällen auch möglich, dass Anwälte oder Gerichte die Herausgabe der Originalakte verlangen. Dabei handelt es sich um eine vorübergehende Überlassung der Unterlagen, die mit einer Garantieerklärung zur Rückgabe durch den Anfordernden verbunden werden sollte. In diesem Fall sollte sich der Arzt jedoch zuvor Kopien der Unterlagen anfertigen.
Vor-, nach- und mitbehandelnden Ärzten sind auf Verlangen Informationen über erhobene Befunde und vorgenommene Behandlungen zu übermitteln. Hierbei gilt § 73 Abs. 1 b Sozialgesetzbuch V, wonach der behandelnde Leistungserbringer (Facharzt) verpflichtet ist, den Patienten nach dem Hausarzt zu fragen.
Mit dem Einverständnis des Patienten kann der behandelnde Arzt Unterlagen von dem Hausarzt anfordern, die für die Behandlung erforderlich sind. Bei einem Hausarztwechsel ist der bisherige Hausarzt verpflichtet, dem neuen Hausarzt die vollständige Dokumentation zu übermitteln, sofern der Patient dem zuvor zugestimmt hat.
Bei dem Tod des Patienten geht das Einsichtsrecht nicht uneingeschränkt auf die Erben und/oder Angehörigen über. Vielmehr unterliegt der Arzt auch weiterhin der Schweigepflicht, besonders dann, wenn schutzwürdige Interessen des Verstorbenen (z. B. Geschlechtskrankheiten) vorliegen. Ebenso kann die Einsichtnahme verweigert werden, wenn der mutmaßliche oder ausdrücklich geäußerte Willen des Patienten vor seinem Tode der Einsichtnahme entgegensteht. Die Verweigerung muss nicht detailliert begründet werden. Einer Offenbarung steht jedoch nichts entgegen, sofern davon auszugehen ist, dass der Patient auch zu Lebzeiten der Einsichtnahme zugestimmt hätte. Die Angst vor Entdeckung eines Behandlungsfehlers begründet wiederum die Ablehnung der Einsichtnahme nicht.
Nach Auffassung des Bundesgerichtshofes hat der nächste Angehörige des Verstorbenen in der Regel ein berechtigtes Interesse auf Akteneinsicht, beispielsweise wenn es um finanzielle Interessen oder die Feststellung eines Behandlungsfehlers geht.
Bei der Frage, ob Röntgenunterlagen an den Patienten herausgegeben werden können, treten immer wieder Zweifel auf. So ist in § 28 Abs. 8 Röntgenverordnung geregelt, dass der Arzt, der einen Patienten mit Röntgenstrahlen untersucht oder behandelt hat, einen später behandelnden bzw. untersuchenden Arzt auf dessen Verlangen Auskünfte über die Aufzeichnungen zu erteilen und diese zusammen mit den Röntgenbildern vorübergehend zu überlassen hat.
Aber auch ohne das Verlangen des später behandelnden bzw. untersuchenden Arztes sind ihm die Aufzeichnungen und Röntgenbilder zur Verfügung zu stellen, wenn dadurch erneute Untersuchungen mit Röntgenstrahlen vermieden werden können.
Nach verschiedenen Rechtsprechungen (z. B. Urteil des OLG München vom 19.04.2001, Az.: 3 U 6107/00 und Urteil des AG Flensburg vom 22.07.2007, Az.: 67 C 224/06) ist davon auszugehen, dass auch der Patient ein Recht auf vor-übergehende Herausgabe der Röntgenbilder hat, um z. B. eine Zweitmeinung einzuholen oder die Unterlagen zur Begutachtung vorzulegen.
Werden die Unterlagen durch beauftragte Dritte an den nachbehandelnden Arzt weitergeleitet, so ist darauf zu achten, dass mithilfe geeigneter Maßnahmen die ärztliche Schweigepflicht gewährleistet bleibt.
In jedem Falle ist in geeigneter Form auf die Pflicht zur Rückgabe der originalen Röntgenunterlagen an den Aufbewahrungspflichtigen hinzuweisen.
Grundsätzlich gilt die in § 10 Abs. 3 BO genannte Aufbewahrungszeit von zehn Jahren. Einzelne Unterlagen unterliegen dabei einer längeren (z. B. Röntgenbehandlungen 30 Jahre) bzw. kürzeren (z. B. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ein Jahr) Frist der Aufbewahrung.
Dabei ist zu beachten, dass es sich um eine Mindestfrist handelt. Wir empfehlen, die vor 2002 geltende Verjährungsfrist von 30 Jahren zu beachten, da zivilrechtliche Ansprüche der Patienten in einzelnen Fällen erst nach 30 Jahren verjähren.
Während der Aufbewahrungsfrist müssen sowohl manuell als auch elektronisch erfasste Daten innerhalb einer angemessenen Frist lesbar gemacht werden können.
Bezüglich der revisionssicheren Aufbewahrung einer elektronisch geführten Dokumentation beachten Sie bitte die Empfehlungen der Bundesärztekammer sowie die künftigen Rechtsentwicklungen.
www.bundesaerztekammer.de ► Richtlinien, Leitlinien, Empfehlungen ► Empfehlungen/Stellungsnahmen ► Schweigepflicht/Datenschutz
Aufbewahrung von Patientenunterlagen nach Praxisaufgabe
Erfolgt die Praxisaufgabe ohne einen Praxisnachfolger, ist der Arzt alleinig für die ordnungsgemäße Aufbewahrung der Kartei verantwortlich. Dabei empfiehlt die Bundesärztekammer folgende Aufbewahrungsmöglichkeiten:
Aufbewahrung in eigenen Räumen
Aufbewahrung in angemieteten Räumen
Übergabe an anderen niedergelassenen Arzt im Einzugsbereich
Übergabe an privates Archivunternehmen
Herausgabe an die Patienten
Die Herausgabe der Unterlagen an die Patienten erfolgt auf Verlangen der Patienten oder mit deren Einverständnis. Da durch die Herausgabe die Aufbewahrung entfällt, sollte die Aushändigung auf jeden Fall dokumentiert werden, bestenfalls gegen schriftliche Empfangsbestätigung des Patienten. Jedoch ist auch zu beachten, dass sich der Arzt mit Herausgabe der originalen Krankenunterlagen die Möglichkeit nimmt, in einem Gerichtsprozess oder in einem Regressverfahren der Kassenärztlichen Vereinigung den Behandlungsverlauf zu beweisen. Die Herausgabe an den Patienten birgt damit ein erhebliches finanzielles Risiko.
Die Herausgabe des Originals ist somit nur in den Fällen zu empfehlen, in denen kein Regressverfahren oder keine Schadensersatzklage droht und keine anderen Aufbewahrungsmöglichkeiten bestehen.
Werden die Unterlagen an einen anderen Arzt übergeben, ist hierüber ein Verwahrvertrag abzuschließen. Für den Übernehmer der Kartei gelten die Bestimmungen des Praxisübernehmers unter „6. Aufbewahrung der Patientenunterlagen nach Praxisübergabe“ entsprechend.
Bei der Abgabe an ein Archivunternehmen wird dort ein entsprechender Vertrag abgeschlossen. Die Archivmitarbeiter werden in diesem Vertrag zur Verschwiegenheit verpflichtet. Auskünfte aus den Unterlagen darf nur der Arzt erteilen.
Dem Praxisaufgeber ist bei den unter Spiegelstrich 3 bis 5 genannten Möglichkeiten zur Aufbewahrung der Unterlagen ein Zutrittsrecht zu diesen einzuräumen.
Sie wünschen ein Muster zum Verwahrvertrag?
Diesen erhalten Sie auf Anfrage bei der Rechtsabteilung der Landesärztekammer Thüringen.
Aufbewahrung von Patientenunterlagen nach Praxisübergabe
Findet eine Praxisübergabe zwischen Ärzten statt, sollte in den Praxisübergabevertrag eine Verwahrklausel bezüglich der Aufbewahrung von Krankenunterlagen aufgenommen werden.
Der Praxisübernehmer hat eine sachgerechte sowie separate und zugriffssichere Aufbewahrung der Altkartei zu gewährleisten. Dem Abgeber ist dabei jederzeit zu den Karteien Zutritt zu gewähren. Ohne das ausdrückliche oder schlüssig erklärte Einverständnis des jeweiligen Patienten hat der Übernehmer keinerlei Einsichtsrecht in die aufzubewahrenden Unterlagen. Entscheidet sich der Patient für die Weiterbehandlung durch den Praxisübernehmer, hat dieser das Recht, die Krankenunterlagen aus der Altkartei zu entnehmen und in die laufende Kartei einzufügen. Liegt der ausdrückliche schriftliche Wunsch des Patienten vor, kann die Kartei in Kopie durch den Übernehmer für den nachbehandelnden Arzt herausgegeben werden. Über die Entnahme bzw. Herausgabe von Unterlagen aus der Altkartei sind fortlaufend Aufzeichnungen zu führen.
Wurden die Daten vom Übergeber mit Hilfe elektronischer Medien geführt, sind diese vom Übernehmer mit Passwort von dessen aktuellem Bestand zu trennen. Für den Zugriff gelten die gleichen Bestimmungen wie bei der Führung von Karteikarten.
Erreichen den Übernehmer Anfragen zu Patienten, die nur mit Hilfe der Altkartei beantwortet werden können, ist zuvor das schriftliche Einverständnis des Patienten einzuholen. Ist jedoch von einem Notfall auszugehen und das Abwarten gesundheitsgefährdend für den Patienten, kann von der Einholung des schriftlichen Einverständnisses abgesehen werden. Dies gilt nur für Unterlagen, die in der Notfallsituation erforderlich sind und nur für den Moment.
Für zukünftige Einsichtnahmen brauchen Sie dann wieder das Einverständnis des Patienten, sofern nicht erneut eine Notfallsituation vorliegt.
Aufbewahrung von Patientenunterlagen nach Tod des Praxisinhabers
Stirbt der Praxisinhaber, ohne dass die Praxis zuvor übergeben wurde, sind zunächst die Erben des Verstorbenen Eigentümer der Unterlagen und für die ordnungsgemäße Aufbewahrung verantwortlich.
Die Aufbewahrung erfolgt in den eigenen Räumen, in angemieteten Räumen oder durch Herausgabe an die Patienten, Übergabe an einen anderen niedergelassenen Arzt im Einzugsbereich oder Abgabe an ein Archiv. Sofern nach dem Tod des Arztes eine Übergabe der Praxis an einen anderen Arzt erfolgt, ist auch hierüber ein Kaufvertrag mit der entsprechenden Verwahrklausel abzuschließen. Die vorgenannten Regelungen gelten entsprechend.
Zu beachten ist, dass die Erben keinerlei Einsichtsrecht in die Patientenunterlagen haben. Nach Übergabe der Unterlagen an andere Ärzte oder ein Archiv ist den Erben auch kein Zutrittsrecht zu den Unterlagen einzuräumen.
Die Art der Aufbewahrung und jede Änderung diesbezüglich sind umgehend der Landesärztekammer Thüringen anzuzeigen.
Eine Aufbewahrung bei der Landesärztekammer Thüringen ist nicht möglich.
Fristen der Aufbewahrung im Einzelnen
Ärztliche Aufzeichnungen
Befunde und Befundmitteilungen
EEG-, EKG- und Langzeit-EKG-Auswertungen
Gutachten (für Berufsgenossenschaften, Krankenkassen, Versicherungen)
Kinderkrankheitsfrüherkennungen U 1 bis J2 (ärztliche Aufzeichnungen)
Notfallscheine (wenn alleinige Dokumentation)
OP- und Entlassungsberichte (ambulant bzw. stationär)
Sonografieaufnahmen
Vertreterscheine (wenn alleinige Dokumentation)
Zytologische Befunde und Präparate
Abrechnungsscheine (bei EDV-Abrechnung)
Betäubungsmittelverordnungen (BTM-Rezeptdurchschriften, BTM-Karteikarten, BTM-Bücher)
Sicherungsdisketten für Abrechnungsunterlagen mit der Kassenärztlichen Vereinigung
Behandlungskarten Physikalische Therapie
Gesundheitsuntersuchungen (Durchschrift Dokumentation)
Krebsfrüherkennungsuntersuchungen (Durchschrift Dokumentation)
Längere Aufbewahrungsfristen
Blutkonservennachweise
D-Arzt Behandlungsunterlagen einschließlich Röntgenbilder
H-Arzt Behandlungsunterlagen einschließlich Röntgenbilder
Behandlungsdokumentationen bei Anwendung von Blutprodukten sowie genetisch hergestellter Plasmaproteinen
Ergebnisse genetischer Untersuchungen zur Klärung der Abstammung
Aufbewahrung Röntgenaufnahmen
Röntgenuntersuchungen (Aufzeichnungen und Bilder)
Strahlenuntersuchungen (Aufzeichnungen und Bilder)
Die Aufbewahrungsfrist beginnt erst mit Vollendung des 18. Lebensjahres!
Röntgenbehandlungen/-therapien (Aufzeichnungen und Bilder)
Strahlenbehandlungen/-therapien (Aufzeichnungen und Bilder)
Nachträgliche Änderung von Dokumentationsunterlagen?
Ganz besonders wichtig ist es also, dass einmal erstellte Unterlagen nachträglich nicht mehr verändert werden.
Einerseits verliert die Dokumentation damit ihre Beweiskraft vor Gericht, da nicht mehr festgestellt werden kann, wie sich das Behandlungsgeschehen wirklich zugetragen hat und ob nicht im Nachhinein der Behandelnde selbst oder ein Dritter die Daten manipuliert hat.
Andererseits ist das nachträgliche Einfügen von Bild- oder Textteilen in eine einmal abgeschlossene Dokumentation eine Urkundenfälschung gem. § 267 Abs. 1 StGB, die bereits mehrfach von der Staatsanwaltschaft angeklagt und von den Strafgerichten abgeurteilt wurde.
Es mag eigenartig erscheinen, dass der Aussteller einer Urkunde Urkundenfälschung begeht, wenn er nachträglich an dem selbst verfassten Schriftstück Änderungen vornimmt. Dennoch macht diese Regelung durchaus Sinn. Es gibt immer einen Dritten – der Patient oder ein nachbehandelnder Kollege -, der ein Interesse daran hat, dass der dokumentierte Behandlungsverlauf vollständig und wahrheitsgemäß wiedergegeben wurde. Außenstehende müssen sich darauf verlassen können, dass die Dokumentation nachträglich nicht mehr verändert wird. Man spricht hier von einem sog. legitimen Beweisinteresse des Dritten an der Unversehrtheit und ordnungsgemäßen Verwendung (damit auch an der „Wahrheit“) der Urkunde.
Dieses Interesse begrenzt den Zeitraum, in dem Modifikationen möglicherweise doch noch vorgenommen werden können.
Sicher ist es rechtlich unbedenklich, eine soeben geschlossene Datei erneut zu öffnen, um die Arbeit daran fortzusetzen, einen Nachtrag anzufügen oder Details zu verändern. Auch wenn die Unterlagen ausgedruckt wurden, bedeutet dies noch nicht, dass der Aussteller seine Dispositionsbefugnis darüber verloren hat.
Dagegen ist die Umgestaltung der abgeschlossenen Dokumentation nach über einem Monat sehr wahrscheinlich als Urkundenfälschung im rechtlichen Sinne zu werten.
Zwangsläufig stellt sich die Frage nach dem zulässigen Zeitfenster, in dem der Aussteller nachträgliche Veränderungen an dem von ihm selbst erstellten Dokument vornehmen kann. Eine klare Begrenzung auf Stunden, Tage oder Wochen kann es hier nicht geben. Jeder einzelne Fall liegt anders und muss individuell entschieden werden. Deshalb ist es schwer, eine generelle Regel aufzustellen.
§ Wurde das Dokument bereits dem Rechtsverkehr zugänglich gemacht, dürfen die Aufzeichnungen nicht mehr geändert werden.
Hat das Dokument den Machtbereich des Ausstellers einmal verlassen, wurde dem Patienten ein Arztbrief ausgehändigt, die Dokumentation an einen Kollegen oder ein anfragendes Amt weitergeleitet, sind nachträgliche Veränderungen nicht mehr erlaubt. Neue Erkenntnisse oder Bemerkungen müssen dann in einem gesonderten Dokument festgehalten werden!
§ Gleiches gilt immer dann, wenn ein Dritter ein legitimes Beweisinteresse an der Dokumentation erworben hat, es ihm also erkenntlich darauf ankommt, dass der Inhalt der Akten künftig nicht mehr verändert werden wird.
Dies ist beispielsweise der Fall, wenn der Patient um die Herausgabe seiner Unterlagen bittet, egal, ob er sie für die Geltendmachung gerichtlicher Ansprüche oder zum Nachweis bei einer Behörde benötigt. Hat ein Dritter ein Interesse daran, die Dokumentation als Beweis zu nutzen, verliert der Aussteller seine Befugnis, über den Inhalt des Schriftstücks zu verfügen.
Ändern Sie die einmal abgeschlossenen Aufzeichnungen dennoch im Nachhinein, machen Sie sich strafbar. Das Gesetz ahndet die Urkundenfälschung mit einer Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder Geldstrafe. Es handelt sich also keineswegs um ein einfaches Vergehen.
Abwandlungen oder Zusätze, die nicht mehr in die Originalunterlagen eingefügt werden dürfen, sind in einem gesonderten Dokument niederzuschreiben oder anderweitig als Änderung zu kennzeichnen.
Um gerade bei der elektronischen Dokumentation die Zusammengehörigkeit der Dateien zu erhalten, können diese beispielsweise mit einer elektronischen Klammer versehen werden.
Elektronische Patientenakte – Was ist zu beachten und wann gilt sie auch als Beweis vor Gericht?
Immer häufiger stellen Ärzte die Frage nach der beweissicheren elektronischen Patientendokumentation. Dabei muss grundlegend zwischen den direkt am PC erstellten Dokumenten und den eingescannten Dokumenten unterschieden werden.
Die Dokumentation zählt zu den täglichen Aufgaben eines jeden Arztes. Sie dient in erster Linie der Behandlung des Patienten und ergibt sich aus verschiedenen Rechtsgrundlagen. Berufsrechtlich ist die Pflicht zur ordnungsgemäßen Dokumentation in § 10 Berufsordnung der Landesärztekammer Thüringen festgeschrieben. In Absatz 5 findet sich der Hinweis, dass die Dokumentation unter besonderen Voraussetzungen auch elektronisch geführt werden kann:
„Aufzeichnungen auf elektronischen Datenträgern oder anderen Speichermedien bedürfen besonderer Sicherungs- und Schutzmaßnahmen, um deren Veränderung, Vernichtung oder unrechtmäßige Verwendung zu verhindern.“
Oft ist die Patientendokumentation auch die einzige Möglichkeit des Arztes, sich gegen straf- oder haftungsrechtliche Vorwürfe zur Wehr zu setzen.
In einem Zivilprozess (z.B. auf Schadensersatz) gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung. Das bedeutet, das Gericht entscheidet unter Berücksichtigung des gesamten Inhaltes der Verhandlungen und aller Beweise nach freier Überzeugung. Die Urkunde gilt dabei im Vergleich zu dem Zeugen als ein starkes Beweismittel, das mit den §§ 415 ff. ZPO besonderen Regeln unterliegt. Unterschieden wird zwischen öffentlichen und privaten Urkunden, wobei die Patientendokumentation den Privaturkunden angehört. Gemäß § 416 ZPO begründen Privaturkunden den vollen Beweis dafür, dass die in ihnen enthaltenen Erklärungen von dem Aussteller abgegeben sind.
Allerdings ist der besondere Beweiswert der Urkunde an strenge Voraussetzungen geknüpft:
1.	Die Urkunde muss ihren Aussteller erkennen lassen. (sog. Authentizität)
2.	Die Urkunde darf im Nachhinein nicht mehr veränderbar sein. (sog. Integrität)
Einfache elektronische Dokumente haben dabei das Problem, dass sie ihren Verfasser nicht erkennen lassen und sie jederzeit verändert werden können, ohne dass die Änderung dokumentiert wird. Bei einem solchen Dokument kann weder seine Vollständigkeit bewiesen werden, noch die Tatsache, dass es nicht von einem Dritten gefälscht oder im Nachhinein verändert wurde. Sein Beweiswert ist äußerst gering. Auch den berufsrechtlichen Anforderungen an eine fälschungssichere Dokumentation genügt es nicht.
Der Gesetzgeber hat in § 371a ZPO ausdrücklich geregelt, wann elektronische Dokumente die Beweiskraft einer Privaturkunde haben:
„Auf private elektronische Dokumente, die mit einer qualifizierten elektronischen Signatur versehen sind, finden die Vorschriften über die Beweiskraft privater Urkunden entsprechende Anwendung.“
Voraussetzung ist demnach eine qualifizierte elektronische Signatur. Eine technische Definition der qualifizierten elektronischen Signatur findet sich in § 2 Signaturgesetz (SigG). Die qualifizierte elektronische Signatur wird mit Hilfe einer Signaturkarte eines speziellen Diensteanbieters (TrustCenter) auf das Dokument aufgebracht. Die Signaturkarte ist ähnlich dem Personalausweis oder der EC-Karte eine personalisierte Karte. Die mit ihr gesetzte Signatur wirkt wie eine handschriftliche Unterschrift – nur in elektronischer Form. Sie beweist, dass der Karteninhaber der Aussteller des Dokuments ist (Authentizität).
Eine Signaturkarte darf deshalb nicht in die Hände Dritter fallen. Nutzt ein anderer die Karte, wird die Handlung dem Karteninhaber wie seine eigene zugerechnet. Die Signaturkarte ist damit ein ähnlich wichtiges Dokument wie EC- und Kreditkarte.
Zudem fungiert die qualifizierte elektronische Signatur als eine Art Siegel. Wird das Dokument inhaltlich verändert, bricht die Signatur auf und die Integrität des Dokuments entfällt.
Die qualifizierte elektronische Signatur bietet somit sowohl Authentizität als auch Integrität und damit den hohen Beweiswert einer Urkunde.
Dies gilt uneingeschränkt für unmittelbar am PC erstellte Dokumente.
Demgegenüber bieten eingescannte Schriftstücke, die nach dem Einscannen mit einer qualifizierten elektronischen Signatur versehen werden, diese Integrität nicht unter allen Umständen. Es ist durchaus möglich, dass das ursprüngliche Dokument vor dem Einscannen verändert wurde und die später signierte mit dem ursprünglichen tatsächlich nicht übereinstimmt. Zudem kann eine eingescannte Unterschrift nicht mehr für ein Schriftgutachten verwendet werden. Stellt der Patient beispielsweise in einem Prozess glaubhaft in Abrede, den Aufklärungsbogen selbst unterschrieben zu haben, und kann kein Schriftgutachten eingeholt werden, weil das Originaldokument nicht mehr existiert, geht das unter Umständen zu Lasten des beklagten Arztes.
Es ist deshalb unbedingt darauf zu achten, dass wichtige, handschriftlich ausgefüllte oder unterschriebene Dokumente, auf die es in einem Prozess ankommen könnte, im Original aufbewahrt werden (beispielsweise Aufklärungsbögen oder Einwilligungserklärungen).
Eine Signaturkarte und die Möglichkeit der qualifizierten elektronischen Signatur erhalten Sie bei verschiedenen Diensteanbietern – auch der elektronische Arztausweis der Landesärztekammer Thüringen beinhaltet eine qualifizierte Signaturfunktion.
Jeder Arzt ist im erforderlichen Umfang zur Dokumentation verpflichtet. Dabei kann die Dokumentation auch in elektronischer Form geführt werden, solange sie ihren Aussteller erkennen lässt, vor nachträglicher Veränderung geschützt ist und jederzeit lesbar gemacht werden kann.
Das Aufbringen einer qualifizierten elektronischen Signatur ist nicht zwingend. Weder Zivil- oder Strafrecht noch das Berufsrecht fordert eine qualifizierte elektronische Signatur. Ohne eine qualifizierte elektronische Signatur wird die Dokumentation vor Gericht allerdings nicht als Urkunde anerkannt.
Dennoch wird das Gericht auch eine Dokumentation ohne qualifizierte elektronische Signatur bei seiner Entscheidung in jedem Fall berücksichtigen - im Rahmen der freien Beweiswürdigung. Dabei bestimmt sich der Beweiswert der Dokumente danach, wie sicher sie erstellt und abgelegt wurden. Je höher die Authentizität und Integrität des Dokumentes, umso größer ist seine Beweiskraft. Beachten Sie, dass das Gericht unter Umständen das elektronische Originaldokument anfordern wird.
Informieren Sie sich bei Ihrem derzeitigen Softwareanbieter darüber, ob Ihre Dokumente ausreichend vor Veränderung geschützt sind und ob sie den beweisrechtlichen Anforderungen (Authentizität und Integrität) gerecht werden. Haben Sie bereits einen elektronischen Arztausweis, prüfen Sie, ob Ihr derzeitiges System dessen Signaturfunktion unterstützt. Beweissicherheit bringt Ihnen die elektronisch geführte Dokumentation nur, wenn sie authentisch und integer ist. Die gesetzlich anerkannte Möglichkeit dafür ist die qualifizierte elektronische Signatur, es gibt aber auch andere Möglichkeiten (z.B. Zeitstempel).
Unabhängig von der beweisrechtlichen Bedeutung besteht in jedem Fall die berufsrechtliche Pflicht, eine elektronische Dokumentation so zu führen, dass sie vor einer nachträglichen Veränderung, vor Vernichtung oder unrechtmäßiger Verwendung geschützt ist. Das beinhaltet tägliche Sicherungskopien, Schutz vor Zugriffen aus dem Internet und eine veränderungssichere Speicherung für die vorgeschriebene Aufbewahrungszeit. Beachten Sie hierzu auch die Empfehlungen der Bundesärztekammer zur ärztlichen Schweigepflicht, Datenschutz und Datenverarbeitung in der Arztpraxis (abrufbar unter: www.bundesaerztekammer.de).
Fehlende Beweiskraft einer nicht zeitnah erstellten ärztlichen Dokumentation
Das Kammergericht Berlin hat in seinem Urteil vom 10. Januar 2013 (Az. 20 U 225/10) nochmals klargestellt, dass die Vermutung der Vollständigkeit und Richtigkeit einer Dokumentation nur gelten kann, wenn sie zeitnah erstellt wird.
Im zu beurteilenden Fall hatte der beklagte Arzt einen OP-Bericht erst auf Anforderung durch die Klägerin eineinhalb Jahre nach der OP erstellt und auf drei Tage nach erfolgter OP datiert. Das Gericht konnte nicht feststellen, ob der Bericht tatsächlich am datierten Tag erstellt wurde. Im Prozess konnte der Arzt nicht nachweisen, dass ein erster weiterer OP-Bericht existiert.
Mit fortschreitender Zeit verblasst das Erinnerungsvermögen an die Einzelheiten einer Behandlung. Bei einer erst geraume Zeit nach einer Behandlung erstellten Dokumentation kann nicht mehr vermutet werden, dass die Einzelheiten auch objektiv zutreffen und auch tatsächlich so abgelaufen sind, wie sie dann niedergelegt wurden. Es gilt dann der Grundsatz, dass eine Maßnahme nicht stattgefunden hat, weil sie nicht zeitnah dokumentiert wurde.
Durch die Verabschiedung des Patientenrechtegesetzes besteht nunmehr gemäß § 630 f Abs. 1 BGB die gesetzliche Verpflichtung, die Dokumentation in unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung zu erstellen.
Ärzteblatt Thüringen - Die ärztliche Dokumentation.pdf 89 kB
Informationsbroschüre Dokumentation.pdf 1374 kB
weiterführende Inhalte im Bereich Dokumentation