Source: https://www.ildirittoamministrativo.it/Il-consenso-informato-ed-il-trattamento-sanitario-fondamento-contenuto-tutela-Francesco-Deodato/gciv571
Timestamp: 2020-08-09 14:21:22+00:00
Document Index: 11532956

Matched Legal Cases: ['art. 2043', 'art. 2059', 'sentenza ', 'sentenza ', 'art. 32', 'art. 13', 'art. 32', 'sentenza ', 'art. 32', 'sentenza ', 'sentenza ']

NOTA A CORTE DI CASSAZIONE, TERZA SEZIONE CIVILE, ORDINANZA 25 giugno 2019, n. 16892
Il consenso informato ed il trattamento sanitario: fondamento, contenuto e tutela
La struttura dell’illecito civile postula la sussistenza di una condotta, imputabile ad un soggetto agente, che determina la lesione di un diritto tutelato dall’ordinamento e, conseguentemente, l’insorgere di una danno nella sfera giuridico-patrimoniale di una vittima. A seconda della natura, aquiliana o contrattuale della responsabilità, mutano alcuni elementi che caratterizzano la struttura dell’illecito tra cui i termini di prescrizione, il riparto dell’onere della prova, la risarcibilità dei danni che potevano prevedersi sin dal momento dell’insorgenza dell’obbligazione. Una condotta che si sostanzia nell’inadempimento di una obbligazione potrebbe determinare oltre all’insorgenza della responsabilità contrattuale, anche una responsabilità di tipo aquiliano, dando vita ad una ipotesi di concorso di responsabilità, laddove l’inadempimento configuri un danno ingiusto risarcibile ai sensi dell’art. 2043 c.c.. Parimenti, un medesimo evento potrebbe determinare al contempo differenti conseguenze pregiudizievoli, di carattere patrimoniale e non patrimoniale tutte ugualmente risarcibili e valutabili ai fini risarcitori: a tali conclusioni si giunge in base alla lettura costituzionalmente orientata dell’art. 2059 c.c. fornita, ormai pacificamente, dalla giurisprudenza. Al ricorrere delle circostanze normativamente previste, l’ordinamento riconosce in capo alla vittima dell’illecito la possibilità di ottenere il risarcimento nella misura necessaria a riparare il pregiudizio subito. Tali ipotesi si possono verificare, come chiarito dalla Corte di Cassazione con la pronuncia in esame, allorquando un medico professionista ometta, a causa di una condotta negligente od imperita, di rilevare una malformazione del feto all’esito di una visita di accertamento eseguita durante la gravidanza. Questa condotta non soltanto determina la lesione del diritto della madre di scegliere se interrompere la gravidanza, ma potrebbe impedire ad entrambi i genitori di prepararsi, sotto il profilo 2 psicologico, alla nascita di una bimba costretta a cure e sacrifici straordinari dovute all’ectromelia di un arto.
La vicenda scrutinata dall’ordinanza in commento origina dalla richiesta risarcitoria avanzata dai genitori di una bambina nata con una malformazione ad un arto. In particolare, i genitori della bimba hanno instaurato il giudizio risarcitorio nei confronti dei sanitari direttamente coinvolti nella fattispecie, nonché dell’ASL competente, al fine di ottenere il ristoro di tutti i danni derivanti dalla condotta omissiva, imprudente ed imperita posta in essere dai sanitari. Secondo gli attori, la mancata rilevazione della situazione di aplasia di cui era affetto il feto, avrebbe determinato una serie di conseguenze pregiudizievoli per i genitori. Anzitutto, si sarebbe concretizzato il c.d. danno da nascita indesiderata, specificamente derivante dall’omessa corretta informazione circa lo stato di evoluzione della gravidanza e di salute del feto. In secondo luogo, i genitori hanno lamentato di aver subito dalla condotta negligente dei medici anche ulteriori danni da invalidità temporanea totale e parziale e da invalidità permanente nonché un danno psichico dovuto alla circostanza per cui non sono stati tempestivamente messi in condizione di affrontare la nascita di una figlia affetta da una grave patologia. Sia il tribunale competente in primo grado che la corte d’appello in sede di gravame, tuttavia, hanno esaminato esclusivamente la richiesta avanzata dai coniugi, in proprio ed in qualità di legali rappresentanti della figlia minore, del danno da nascita indesiderata. Secondo i genitori, che hanno impugnato dinanzi alla Corte di Cassazione la sentenza adottata dalla corte di appello, i giudici di merito non avrebbero considerato la complessità e varietà delle conseguenze pregiudizievoli subite poiché non avrebbero attentamente valutato la gravità delle omissioni e delle negligenze dei medici e della struttura sanitaria durante la gravidanza della madre. Con l’ordinanza in commento, infine, è stato stigmatizzato l’iter motivazionale espresso nella pronuncia del giudice di secondo grado e si è disposta la cassazione della sentenza gravata con successivo rinvio alla corte d’appello per un nuovo esame della fattispecie.
3. I MOTIVI DELLA DECISIONE: IL CONSENSO INFORMATO E IL TRATTAMENTO SANITARIO
La Corte di Cassazione ritiene fondate le doglianze dei ricorrenti motivando in merito alla differenza che sussiste tra la prestazione sanitaria e l’acquisizione del consenso informato, entrambe a carico del personale sanitario. In merito al consenso informato, la Corte ne chiarisce struttura, contenuto e fondamento. Al riguardo viene evidenziato anzitutto che, per il sanitario, l’acquisizione del consenso del paziente al 3 trattamento medico rappresenta sempre un obbligo, ad eccezione delle ipotesi in cui ricorra uno stato di necessità incompatibile con un preventivo assenso e dei casi di trattamento sanitario obbligatorio. L’acquisizione del consenso rappresenta, dunque, il fondamento di legittimità imprescindibile per ogni intervento sanitario e viene richiesto al paziente dal personale medico. In tal modo trova attuazione il disposto dell’art. 32 secondo comma Cost. per il quale nessuno può essere obbligato ad un trattamento sanitario se non per disposizione di legge, nonché l’art. 13 Cost. che garantisce e tutela l’inviolabilità personale. Anche la legge n. 833 del 1978, richiamando l’art. 32 della Costituzione, sancisce la volontarietà di accertamenti e trattamenti sanitari, fatte salve le ipotesi dei trattamenti obbligatori previsti per legge1 . Al fine di ottenere il consenso, il medico deve informare il paziente circa le modalità del trattamento cui sarà sottoposto, sulle prevedibili conseguenze dell’intervento e sulle eventuali complicazioni che il paziente stesso potrebbe subire durante e dopo il trattamento2 . Il carattere imprescindibile del consenso si giustifica in virtù della necessità di consentire la libera autodeterminazione del paziente in merito alla richiesta e sottoposizione al trattamento sanitario: laddove il consenso non venisse prestato, l’eventuale trattamento medico imposto avrebbe come primaria conseguenza la lesione della sfera di libera determinazione del paziente. Ci si troverebbe dinanzi ad un trattamento illegittimo con ripercussioni negative che prescindono dalle modalità, corrette o meno, di esecuzione della terapia in quanto incidono su un diritto diverso rispetto al diritto alla salute3 . In effetti, ai fini della configurazione della responsabilità, l’indagine sulla sussistenza del nesso eziologico coinvolge il rapporto tra l’omessa acquisizione del consenso e l’esecuzione dell’intervento.
Nella pronuncia in commento, la diversità delle prestazioni richieste al medico e, conseguentemente, dei diritti del paziente riconosciuti dall’ordinamento, ha giustificato la cassazione della sentenza resa in sede di gravame dalla corte di appello. I giudici di piazza Cavour, infatti, affermano che il dovere di informare il paziente in ordine alla natura dell’intervento, alla portata dei possibili risultati del trattamento e delle implicazioni verificabili, costituisce una prestazione diversa rispetto alla materiale esecuzione dell’intervento stesso. In assenza di completa ed esatta informazione, peraltro, non può ritenersi configurabile un danno in re ipsa in virtù della struttura della responsabilità civile delineata nel nostro ordinamento. Spetta ai danneggiati dimostrare che la madre avrebbe deciso di interrompere la gravidanza laddove fosse stata correttamente informata circa le condizioni di salute del feto4 . Al riguardo la giurisprudenza ha sostenuto che, ai fini risarcitori, per la madre è sufficiente dimostrare, anche con presunzioni semplici, che, se tempestivamente informata circa lo stato di salute del nascituro, avrebbe deciso di interrompere la gravidanza5 . Nella fattispecie concreta, il collegio giudicante ha ritenuto che sia in primo che in secondo grado, i giudici avevano esaminato le conseguenze derivanti dalla mancata completa informazione circa lo stato di salute del feto soltanto sotto il profilo relativo alla violazione del diritto alla autodeterminazione in merito alla interruzione o meno della gravidanza6 . Secondo la Corte di Cassazione, l’aver concorso a delineare una completa consapevolezza circa i rischi legati ad un trattamento terapeutico non esaurisce gli obblighi gravanti sul personale medico. Dopo aver acquisito il consenso al trattamento, infatti, il medico deve materialmente eseguire la prestazione sanitaria e ciò impone l’esecuzione di ulteriori prestazioni ancorate ad altrettanto analitici parametri di diligenza, prudenza e perizia. Se da un lato il consenso informato è proteso alla tutela del diritto all’autodeterminazione del paziente, per altro verso, il trattamento sanitario è funzionale alla garanzia dell’integrità psico-fisica del paziente, espressione del diritto alla salute di cui all’art. 32 della Costituzione.
Laddove, alla scorretta formulazione della diagnosi, facesse seguito una terapia parimenti errata, il paziente subirebbe una pluralità di danni che, a ben vedere, trarrebbero origine dalla diversità dei diritti tutelati - e lesi - dalla condotta del personale medico. Tuttavia, questa evidente dicotomia tra l’acquisizione del consenso al trattamento e la materiale esecuzione dell’intervento non implica una rigida distinzione tra le conseguenze derivanti dall’omissione della prima e l’imperizia nella realizzazione del secondo. Infatti, il mancato conseguimento del consenso al trattamento ben potrebbe ledere differenti diritti di chi subisce l’omissione. La incompleta informazione circa le condizioni del feto nel caso concreto avrebbe potuto incidere su diritti diversi ma tutti facenti capo ai genitori della bimba affetta da malformazione: diritto all’autodeterminazione e diritto alla salute sotto il profilo psicologico.
La Corte di Cassazione, partendo dai presupposti in precedenza espressi, ha ritenuto che nel caso sottoposto alla sua cognizione, i ricorrenti avessero domandato il riconoscimento, oltre che del risarcimento dei danni dovuti alla c.d. nascita indesiderata, anche dei diversi pregiudizi subiti dalla mancata informazione circa la patologia afferente il feto. Ma i giudici della corte territoriale avevano esaminato soltanto i danni relativi alla violazione del diritto ad essere informati in merito alla sussistenza delle condizioni legittimanti la decisione di interrompere la gravidanza. I genitori della bambina avevano in effetti domandato il risarcimento di “tutti” i danni conseguiti alla lamentata omessa diagnosi della malformazione del feto durante la gravidanza. Nel caso in esame, dunque, la medesima condotta avrebbe potuto determinare la lesione di distinti diritti (autodeterminazione e salute) che, a loro volta avrebbero potuto generare conseguenze pregiudizievoli sotto diversi profili (nascita indesiderata, invalidità temporanea e permanente, turbamento psichico) tutti parimenti risarcibili.
1 Art. 33 l. n. 833 del 1978: “Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari. Nei casi di cui alla presente legge e in quelli espressamente previsti da leggi dello Stato possono essere disposti dall'autorità sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori, secondo l'articolo 32 della Costituzione, nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici, compreso per quanto possibile il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura. Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari obbligatori sono disposti con provvedimento del sindaco nella sua qualità di autorità sanitaria, su proposta motivata di un medico. Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori sono attuati dai presidi e servizi sanitari pubblici territoriali e, ove, necessiti la degenza, nelle strutture ospedaliere pubbliche o convenzionate. Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori di cui ai precedenti commi devono essere accompagnati da iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato. L'unità sanitaria locale opera per ridurre il ricorso ai suddetti trattamenti sanitari obbligatori, sviluppando le iniziative di prevenzione e di educazione sanitaria ed i rapporti organici tra servizi e comunità. Nel corso del trattamento sanitario obbligatorio, l'infermo ha diritto di comunicare con chi ritenga opportuno. Chiunque può rivolgere al sindaco richiesta di revoca o di modifica del provvedimento con il quale è stato disposto o prolungato il trattamento sanitario obbligatorio. Sulle richieste di revoca o di modifica il sindaco decide entro dieci giorni. I provvedimenti di revoca o di modifica sono adottati con lo stesso procedimento del provvedimento revocato o modificato”.
2 Cfr. Corte di Cassazione sentenza 13 aprile 2007 n. 8826 e 30 luglio 2004 n. 14638.
3 La giurisprudenza ha statuito al riguardo che “la mancata richiesta del consenso costituisce autonoma fonte di responsabilità qualora dall’intervento scaturiscano effetti lesivi, o addirittura mortali, per il paziente, per cui nessun rilievo può avere il fatto che l’intervento sia stato eseguito in modo corretto” (Corte di Cassazione n. 9374 del 1997). Più di recente cfr. Corte di Cassazione sentenza 12 giugno 2015 n. 12205.
4 Come pacificamente affermato dalla giurisprudenza, “la legge permette alla madre di autodeterminarsi, in presenza delle condizioni richieste e del pericolo per la sua salute, a richiedere l’interruzione della gravidanza” (Cassazione n. 14488 del 2004). La libertà di scelta di interrompere la gravidanza - al ricorrere delle condizioni previste dalla legge n. 194 del 1978 - non può essere compromessa poiché nel nostro ordinamento è tutelato il “diritto a nascere sani”, ma non quello a “non nascere se non sani” (cfr. Cassazione n. 16123 del 2006).
5 Cfr. Cassazione Sezioni Unite n. 25767 del 2015. Cfr. anche Cassazione 31 ottobre 2017 n. 25849. Inoltre, elementi sintomatici della volontà della madre di interrompere la gravidanza potrebbero essere dedotti da fattori culturali e personali relativi alla madre del nascituro, nonché dalla semplice circostanza per cui ci si rivolge ad un medico professionista precipuamente per conoscere lo stato di salute del feto (cfr. Cassazione n. 6735 del 2002 e 14488 del 2004).
6 Sia il tribunale che la corte di appello avevano respinto al richiesta risarcitoria sotto questo profilo proprio in base all’assunto della mancata dimostrazione circa la volontà della donna di non portare a termine la gravidanza anche in presenza delle specifiche condizioni facoltizzanti.