Source: https://www.bundesamtsozialesicherung.de/de/themen/risikostrukturausgleich/pruefungen/
Timestamp: 2020-05-29 16:01:43
Document Index: 175334867

Matched Legal Cases: ['§ 42', '§ 42', '§ 38', '§ 42', '§ 42', '§ 42', '§ 42', '§ 42', '§ 42', '§ 42', '§ 273', '§ 268', '§ 273', '§ 273', '§ 268', '§ 266', '§ 39']

Prüfungen - www.bundesamtsozialesicherung.de
Die Prüfung nach § 42 RSAV bezieht sich auf die Datenmeldungen des Morbi-RSA, welcher seit dem 1. Januar 2009 durchgeführt wird. Es werden mindestens alle zwei Jahre die Datenmeldungen der beiden zuletzt durch Jahresausgleich abgeschlossenen und korrigierten Ausgleichsjahre auf ihre Richtigkeit geprüft.
Es gibt zwei getrennte Prüfgegenstände:
Gemäß § 42 Absatz 1 Satz 1 Nr.1 RSAV werden die von den Krankenkassen gemeldeten Versichertenzeiten und die Daten für die Zuweisungen nach § 38 RSAV, für die in ein DMP eingeschriebenen Versicherten, auf ihre Richtigkeit geprüft.
Bestimmung nach § 42 Abs. 2 Satz 1 und Abs. 5 Satz 2 RSAV zur Stichproben- und Hochrechnungsmethodik im Bereich Morbiditätsdaten vom 03.11.2016 (PDF / 725 KB)
Anlage_1_Pruefablauf_01.pdf (PDF / 545 KB)
Anlage 2 - Qualitätsüberprüfung I (PDF / 56 KB)
Anlage 3 - Abweichungen in den Rückmeldesatzarten (Stand: 20.06.2018) (PDF / 138 KB)
Anlage 4 - Berechnung der prüfrelevanten Zuweisungen (PDF / 74 KB)
Anlage 5 - Schwellenwert-Prüfung I (PDF / 54 KB)
Anlage 6 - Ermittlung des Gesamtstichprobenumfangs (PDF / 106 KB)
Anlage 7 - Hochrechnung und Korrekturbetrag (PDF / 53 KB)
Erläuterungen zur Bestimmung vom 03.11.2016 (PDF / 770 KB)
Stellungnahme 1 zur Anhörung (GKV-SV) (PDF / 88 KB)
Stellungnahme 2 zur Anhörung (Prüfdienste) (PDF / 61 KB)
Bestimmung nach § 42 Abs. 2 Satz 1 und Abs. 5 Satz 2 RSAV zur Stichproben- und Hochrechnungsmethodik im Bereich Versichertenzeiten vom 09.11.2015 (PDF / 213 KB)
Anlage 1 - Prüfablauf (PDF / 459 KB)
Anlage 2 - Qualitätsüberprüfung I (PDF / 57 KB)
Anlage 3 - Schwellenwert-Prüfung I (PDF / 53 KB)
Anlage 4 - Ermittlung des Gesamtstichprobenumfangs (PDF / 104 KB)
Anlage 5 - Hochrechnung und Korrekturbetrag (PDF / 55 KB)
Erläuterung zur Bestimmung vom 09.11.2015 (PDF / 156 KB)
Stellungnahme 1 zur Anhörung (GKV-SV) (PDF / 75 KB)
Stellungnahme 2 zur Anhörung (Prüfdienste) (PDF / 17 KB)
Datenbestimmung nach § 42 Abs. 3 Satz 3 RSAV vom 31.10.2013 (PDF / 381 KB)
Datenbestimmung nach § 42 Abs. 3 Satz 1 RSAV vom 27.03.2013 (PDF / 340 KB)
Datenbestimmung nach § 42 Abs. 2 Satz 3 RSAV vom 08.06.2017 (PDF / 252 KB)
Stichproben nach § 42 RSAV, Gutachten von Prof. Dr. Thomas Schäfer, April 2013 (PDF / 475 KB)
Anlage 1 – Übermittlung von Daten im Rahmen der Prüfungen nach § 42 RSAV (PDF / 38 KB)
Gemäß § 273 SGB V prüft das Bundesamt für Soziale Sicherung, ob die Datenmeldungen der Krankenkassen den Vorgaben nach § 268 Absatz 3 Satz 1, 2 und 14 SGB V entsprechen. Hierbei wird besonders auf die Zulässigkeit der Meldung von Diagnosedaten und Arzneimittelkennzeichen geachtet.
Die Prüfung zur Sicherung der Datengrundlage ist ein dreistufiges, standardisiertes Prüfverfahren. Im ersten Schritt wird eine kassenübergreifende Vergleichsanalyse durchgeführt, die sog. Auffälligkeitsprüfung nach § 273 Absatz 2 SGB V. Stellt das Bundesamt für Soziale Sicherung im Zuge dieser Überprüfung Auffälligkeiten fest, wird eine Einzelfallprüfung gemäß § 273 Absatz 3 Satz 1 SGB V eingeleitet. Innerhalb dieser zweiten Stufe kann das BAS weitere Daten und Nachweise von der Krankenkasse zur Aufklärung des Sachverhalts verlangen, sowie eine Vor-Ort-Prüfung durchführen. Im letzten Schritt stellt das Bundesamt für Soziale Sicherung fest, in welchem Umfang die Krankenkassen die Vorgaben nach § 268 Absatz 3 Satz 1, 2 und 14 SGB V eingehalten haben. Wurden die Vorgaben nicht oder nur teilweise eingehalten, ermittelt das BAS einen Korrekturbetrag, um den die Zuweisungen nach § 266 Absatz 2 Satz 1 SGB V für die betroffene Krankenkasse zu kürzen sind.
Bestimmung zum Verfahren der Korrekturbetragsermittlung nach § 39a Absatz 4 RSAV vom 11.06.2019 (PDF / 106 KB)
Entscheidungen zum Risikostrukturausgleich