Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=B%206%20KA%2019/03%20R
Timestamp: 2019-07-17 09:45:42
Document Index: 193059771

Matched Legal Cases: ['§ 10', '§ 87', '§ 87', '§ 10', '§ 106', '§ 87', '§ 44', '§ 87', '§ 87', '§ 135', '§ 95', '§ 32', '§ 39', '§ 87', '§ 82', '§ 82', '§ 32', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 135', '§ 95', '§ 32', '§ 39', '§ 115', '§ 87', '§ 87', '§ 95', '§ 87', '§ 10', '§ 12', '§ 87', '§ 75', '§ 80', '§ 79', '§ 87', '§ 87', '§ 75', '§ 115', '§ 87', '§ 87', '§ 87', '§ 129']

BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 19/03 R - dejure.org
https://dejure.org/2004,688
BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 19/03 R (https://dejure.org/2004,688)
BSG, Entscheidung vom 28.04.2004 - B 6 KA 19/03 R (https://dejure.org/2004,688)
BSG, Entscheidung vom 28. April 2004 - B 6 KA 19/03 R (https://dejure.org/2004,688)
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Vertrags (zahn) arzt - keine notwendige Beiladung bei Richtigstellungsbegehren einer Krankenkasse - Nichtabrechnung von allgemeinen Beratungsleistungen neben individualprophylaktischen Leistungen bis 2003
Streitigkeit zwischen einer Krankenkasse und einer Kassenzahnärztlichen Vereinigung über vertragszahnärztliche Abrechnungsfragen; Sachlich-rechnerische Richtigstellungen von Zahnarztabrechnungen; Voraussetzungen der notwendigen Beiladungen; Anspruch auf Vornahme der Richtigstellungen; Abrechnung einer Beratung neben der Erbringung individualprophylaktischer Leistungen; Auslegung vertragszahnärztlicher Vergütungsregelungen
SG Freiburg, 17.07.2002 - S 1 KA 3397/00
LSG Baden-Württemberg, 26.02.2003 - L 5 KA 3535/02
Dieser Streit wurzelt in den Rechtsbeziehungen zwischen einer Krankenkasse und der KÄV, was zur Folge hat, dass an dem Rechtsstreit zwei ehrenamtliche Richter je aus den Kreisen der Vertragsärzte und der Krankenkasse mitwirken müssen (…vgl auch Urteil vom 13.5.1998 - B 6 KA 34/97 R - SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 und vom 28.4.2004 - B 6 KA 19/03 R - SozR 4-2500 § 87 Nr. 5, jeweils zum Vertragszahnarztrecht) .
Deshalb präjudiziert die hier betroffene Entscheidung im Rechtsverhältnis zwischen Kasse und KÄV nicht die Entscheidung im Rechtsverhältnis zwischen der beklagten KÄV und den Ärzten, die die Position Nr. 01770 EBM-Ä abgerechnet haben (vgl zum Vertragszahnarztrecht bei Einzelleistungsvergütung SozR 4-2500 § 87 Nr. 5 RdNr 5) .
Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (…etwa BSG SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 4 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 4 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 5 RdNr 11 und Nr. 10 RdNr 10, jeweils mwN;… BSG SozR 4-5540 § 44 Nr. 1 RdNr 13; BSG Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 31/12 B - Juris RdNr 4;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 28 RdNr 11) .
Dementsprechend hat das Bundessozialgericht (BSG) in seiner Rechtsprechung das Rechtsinstitut sachlich-rechnerischer Richtigstellung zB bei Abrechnung fachfremder Leistungen oder qualitativ mangelhafter Leistungen durchgreifen lassen, aber auch bei Leistungen nicht genehmigter Assistenten sowie bei der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs mit Hilfe eines Assistenten und ferner bei Operationsleistungen, die zwar zunächst ambulant-vertragsärztlichen Charakter hatten, dann aber auf Grund einer sich anschließenden Aufnahme in eine sog Tagesklinik der stationären Versorgung zuzurechnen waren (zu den verschiedenen Fallgestaltungen s zB BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 5 und SozR 4-5533 Nr. 273 Nr. 1;… BSGE 84, 247 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 11;… BSGE 93, 170 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 8; BSG USK 94165;… BSG SozR 3-5525 § 32 Nr. 1;… BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 10 ff;… Urteil vom 28. September 2005 - B 6 KA 14/04 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).
Denn für die Entscheidung, ob eine Gebührenposition zur Anwendung kommt, ist in erster Linie der Wortlaut der Bestimmungen maßgebend; eine ausdehnende Anwendung oder analoge Anwendung von Leistungsbeschreibungen ist ausgeschlossen (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 5 RdNr 11, mwN;… vgl auch BSG SozR 4-5533 Nr. 273 Nr. 1 RdNr 7).
Dabei kann die KÄV das Richtigstellungsverfahren von Amts wegen oder auf Antrag einer Krankenkasse durchführen (…vgl BSGE 89, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 6 zum ärztlichen Bereich; ebenso zuletzt - zum zahnärztlichen Bereich - BSG Urteil vom 28. April 2004 - B 6 KA 19/03 R -, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Während bislang das Richtigstellungsverfahren von Amts wegen oder auf Antrag einer Krankenkasse durchgeführt werden konnte (…vgl BSGE 89, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 6 und stRspr, zB BSG SozR 4-5520 § 32 Nr. 2 RdNr 10 und BSG SozR 4-5533 Nr. 40 Nr. 2 RdNr 11; zuletzt Urteil vom 7.2.2007 - B 6 KA 32/05 R- Juris RdNr 11 = USK 2007-14; speziell zum EKV-Z: BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 5 RdNr 8), ist die Beklagte nach neuem Recht - unabhängig von einem weiterhin möglichen Antrag - zu einem Tätigwerden von Amts wegen verpflichtet.
Danach ist für die Auslegung in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich (speziell zum vertragszahnärztlichen Bereich: BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 5 RdNr 11).
Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des Bewertungsmaßstabs als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt (vgl zuletzt BSG, Urteil vom 7.2.2007 - B 6 KA 32/05 R - Juris RdNr 13 = USK 2007-14 und BSG SozR 4-5533 Nr. 40 Nr. 2 RdNr 13, in Fortführung von zB BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 5 RdNr 11 und Nr. 10 RdNr 10).
Sie kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 5 RdNr 11 und Nr. 10 RdNr 10, jeweils mwN; zuletzt BSG…, Urteil vom 7.2.2007 - B 6 KA 32/05 R - Juris RdNr 13 = USK 2007-14 und BSG SozR 4-5533 Nr. 40 Nr. 2 RdNr 13; speziell zum vertragszahnärztlichen Bereich: BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 5 RdNr 11).
Dementsprechend hat das BSG in seiner Rechtsprechung das Rechtsinstitut sachlich-rechnerischer Richtigstellung zB bei Abrechnung fachfremder Leistungen oder qualitativ mangelhafter Leistungen durchgreifen lassen, aber auch zB bei Leistungen nicht genehmigter Assistenten und ferner bei Operationsleistungen, die zwar zunächst ambulant-vertragsärztlichen Charakter hatten, dann aber auf Grund einer sich anschließenden Aufnahme in eine sog Tagesklinik der stationären Versorgung zuzurechnen waren (zu den verschiedenen Fallgestaltungen s zB BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 5 und SozR 4-5533 Nr. 273 Nr. 1;… BSGE 84, 247 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 11;… BSGE 93, 170 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 8; BSG USK 94165;… BSG SozR 3-5525 § 32 Nr. 1;… BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 10 ff).
Allein der Gesichtspunkt, dass es in einem Rechtsstreit auf den Inhalt, die Auslegung oder die Wirksamkeit einer (Honorarverteilungs-)Regelung ankommt, führt nicht dazu, dass die Entscheidung gegenüber den an der Normsetzung Beteiligten nur einheitlich ergehen kann und deren Beiladung in jedem Vergütungsrechtsstreit deshalb notwendig wird (…vgl BSG SozR 3-2500 § 115 Nr. 1 S 3 für die Gesamtvertragspartner;… BSGE 78, 98, 99 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12 S 35 für die Bundesmantelvertragspartner; ebenso BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 5 RdNr 6 für den EKV-Z;… BSG Urteil vom 11.5.2011 - B 6 KA 2/10 R - RdNr 11 für die Vertragspartner des EBM-Ä, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Besetzung der Spruchkörper mit ehrenamtlichen Richtern in vertrags (zahn) …
Nach dieser Abgrenzung ist dann, wenn die angefochtene Entscheidung von einer Verwaltungsstelle getroffen wurde, die nach den maßgebenden rechtlichen Vorschriften nur von Vertrags(zahn)ärzten zu besetzen war, vom Gericht in rein vertrags(zahn)ärztlicher Besetzung, dh mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus dem Kreis der Vertrags(zahn)ärzte, zu entscheiden (…s zB BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 20 S 78 mwN; vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 5 RdNr 4 mwN).
Die Grundregel der Ausrichtung der Richterbank nach der Besetzung der zuständigen Verwaltungsstelle ist weiterhin dann nicht anwendbar, wenn Außenrechtsbeziehungen der K(Z)ÄV Gegenstand des Rechtsstreits sind (…s zB zum Streit zwischen KZÄV und KK: BSG SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 2;… aaO, § 12 Nr. 5 S 23; SozR 4-2500 § 87 Nr. 5 RdNr 4 mit paritätischer Besetzung;… - zum Streit zwischen KZÄV und Bundesrepublik Deutschland: BSG SozR 3-2500 § 75 Nr. 9 S 37 und Nr. 11 S 48 mit rein-ärztlicher Besetzung betr das "kassenfreie" System der Versorgung von Bundeswehrangehörigen;… - zu Klagen der K ÄV gegen die Aufsichtsbehörde: BSGE 79, 105, 106 = SozR 3-2500 § 80 Nr. 2 S 10 f und BSGE 88, 193, 195 = SozR 3-2500 § 79a Nr. 1 S 4 mwN mit Ausrichtung der Besetzung danach, ob die Aufsichtsmaßnahme einen rein-ärztlich oder einen paritätisch zu fassenden Beschluss betrifft).
Das Verfahren vor dem SG leidet nicht unter dem von Amts wegen zu berücksichtigenden Mangel der Beiladung des BewA (…s BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 3 RdNr 6) oder der ihn tragenden Institutionen (s hierzu BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 5 RdNr 6;… speziell zu Notfallambulanzen: BSG SozR 4-2500 § 75 Nr. 8 RdNr 12 f) .
Allein der Gesichtspunkt, dass es in einem Rechtsstreit auf den Inhalt, die Auslegung oder die Wirksamkeit einer (Honorarverteilungs-)Regelung ankommt, führt nicht dazu, dass die Entscheidung gegenüber den an der Normsetzung Beteiligten nur einheitlich ergehen kann und deren Beiladung in jedem Vergütungsrechtsstreit deshalb notwendig wird (…vgl BSG SozR 3-2500 § 115 Nr. 1 S 3 für die Gesamtvertragspartner;… BSGE 78, 98, 99 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12 S 35 für die Bundesmantelvertragspartner; ebenso BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 5 RdNr 6 für den EKV-Z).
Hingegen kommt eine entstehungsgeschichtliche Auslegung unklarer oder mehrdeutiger Regelungen nur in Betracht, wenn Dokumente vorliegen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 5 RdNr 11 mwN;… BSG SozR 4-5533 Nr. 273 Nr. 1 RdNr 7).
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