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Timestamp: 2016-10-26 09:30:51
Document Index: 343912835

Matched Legal Cases: ['Art. 24', 'Art. 25', 'Art. 32', 'Art. 25', 'Art. 7', 'Art. 39', 'Art. 50', 'Art. 9', 'Art. 33', 'Art. 9', 'Art. 8', 'Art. 9', 'Art. 9', 'Art. 8', 'Art. 9', 'Art. 56', 'Art. 23', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 9', 'Art. 8', 'Art. 56', 'Art. 49', 'BGE', 'Art. 56', 'Art. 10', 'Art. 13', 'Art. 24', 'Art. 27', 'Art. 36', 'Art. 5', 'BGE', 'Art. 191', 'BGE', 'Art. 113', 'Art. 114', 'Art. 56', 'Art. 56', 'Art. 7', 'Art. 35', 'Art. 38', 'Art. 49', 'Art. 7', 'Art. 7']

K 37/00 (22.09.2000)
Visana, Hauptsitz, Juristischer Dienst, Weltpoststrasse 19-21, Bern, Beschwerdef�hrerin,
F.________, 1949, Beschwerdegegnerin, vertreten durch den Rechtsdienst f�r Behinderte, Wildhainweg 19, Bern,
A.- F.________, geboren 1949, leidet an Myatonia congenita mit Tetraparese und ist deshalb auf intensive Pflege angewiesen. Sie arbeitet teilzeitlich als Maltherapeutin am Ausbildungszentrum X.________ und lebt seit Jahren in einer 2-Zimmer-Wohnung, wo ihr verschiedene, von ihr selber ausgew�hlte Personen die notwendigen Pflegeleistungen erbringen. Am 3. Mai 1996 erkundigte sie sich beim Vertrauensarzt der Visana, bei der sie u.a. obligatorisch f�r Krankenpflege versichert ist, nach dem Umfang der Spitex-Leistungen. Nachdem die Visana der Spitex-Organisation Y.________ zun�chst mitgeteilt hatte, dass die im Umfang von 63/4 Stunden im Tag beanspruchten Leistungen mit Ausnahme der Haushalthilfekosten bis vorl�ufig 30. September 1996 verg�tet w�rden, teilte sie der Versicherten am 13. M�rz 1997 mit, aus der Grundversicherung werde lediglich ein Betrag von Fr. 40.- im Tag, entsprechend den bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu erbringenden Leistungen, ausgerichtet. Im Anschluss an ein Schreiben des Ombudsmanns der sozialen Krankenversicherung holte die Visana bei Dr.
med. A.________ eine weitere vertrauens�rztliche Beurteilung ein, beauftragte die Pflegeexpertin K.________ mit einer Abkl�rung des Pflegebedarfs und ersuchte die Spitex-Organisation Y.________ um Auskunft �ber die fachliche Qualifikation des eingesetzten Pflegepersonals und die Anstellungsverh�ltnisse. Nachdem Dr. med. A.________ erneut eine Stellungnahme abgegeben und �ber die Ergebnisse eines Besuches bei der Versicherten zu Hause berichtet hatte, erliess die Visana am 24. September 1998 eine Verf�gung, mit welcher sie der Versicherten er�ffnete, dass an die Spitex-Rechnungen ab 1. Oktober 1996 bis auf weiteres aus der obligatorischen Krankenversicherung nur noch ein dem kantonalen Pflegeheimbeitrag entsprechender Betrag von Fr. 40.- im Tag f�r 1996 und Fr. 70.- im Tag f�r 1997 und 1998 verg�tet werde. Mit Einspracheentscheid vom 25. November 1998 hielt sie an dieser Verf�gung fest.
B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde, mit welcher F.________ beantragte, die Visana sei zu verpflichten, die Kosten f�r die notwendige Pflege zu Hause im Umfang von maximal f�nf Stunden im Tag zu �bernehmen, wurde vom Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 25. November 1998 aufgehoben und festgestellt wurde, dass die Visana der Versicherten f�r die Zeit ab 1. Oktober 1996 die Kosten f�r die Pflege zu Hause auch insoweit zu ersetzen hat, als sie �ber die bei der Pflege in einem Heim zu �bernehmenden Kosten hinausgehen (Entscheid vom 28. Januar 2000).
F.________ und das Bundesamt f�r Sozialversicherung beantragen Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
1.- a) Nach Art. 24 KVG �bernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten f�r die Leistungen gem�ss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, station�r, teilstation�r oder in einem Pflegeheim durch Personen durchgef�hrt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer �rztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Der Leistungsbereich wird in Art. 7 KLV n�her umschrieben.
b) Bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) verg�tet der Versicherer gem�ss Art. 50 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause; er kann mit dem Pflegeheim pauschale Verg�tungen vereinbaren. F�r Spitex-Leistungen konnten die Tarifvertr�ge nach Art. 9 Abs. 3 KLV in der bis Ende 1997 g�ltig gewesenen Fassung vorsehen, dass ein bestimmter Zeitbedarf pro Tag oder Woche in der Regel nicht �berschritten werden darf (Zeitbudget). In dem in RKUV 1999 Nr.
KV 64 S. 64 publizierten Urteil D. vom 18. Dezember 1998, K 34/98, hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht festgestellt, dass sich diese Bestimmung im Rahmen der dem Departement des Innern auf Grund von Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG subdelegierten Regelungskompetenz h�lt und nicht gegen Bundesrecht verst�sst.
Die seit 1. Januar 1998 in Kraft stehende Fassung von Art. 9 Abs. 3 KLV (AS 1997 2039) erw�hnt keine zeitliche Einschr�nkung mehr; die Tarife werden nach Art und Schwierigkeit der notwendigen Leistungen abgestuft. Auf den gleichen Zeitpunkt wurde mit Art. 8a KLV eine Bestimmung �ber das Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei Krankenpflege zu Hause in die KLV eingef�gt. Nach Abs. 3 dieser Norm dient das Verfahren der �berpr�fung der Bedarfsabkl�rung sowie der Kontrolle von Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die �rztlichen Auftr�ge oder Anordnungen sind zu �berpr�fen, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal ben�tigt werden; bei voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal sind systematische Stichproben vorzunehmen. Das nach alt Art. 9 Abs. 3 KLV massgebende Zeitbudget wurde damit durch eine blosse Kontrollvorschrift ersetzt. Unver�ndert ist geblieben, dass �ber eine bestimmte Grenze hinaus (fr�her je nach Tarifvertrag, neu 60 Stunden) Leistungen nur erbracht werden nach einer vorg�ngigen Pr�fung der Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Massnahme.
c) Im Kanton Z�rich war f�r das Jahr 1997 kein Spitex-Tarifvertrag zu Stande gekommen. Der vom Regierungsrat des Kantons Z�rich f�r die Dauer des vertragslosen Zustandes festgesetzte Tarif wurde auf Beschwerde sowohl der Krankenversicherer als auch der Spitex-Organisationen hin vom Bundesrat mit Entscheid vom 27. April 1998 aufgehoben; gleichzeitig wurde der Beitrag der Krankenkassen an die Taxen der Spitex-Organisationen auf Fr. 55.- pro Pflegestunde festgesetzt (was dem bereits 1996 g�ltig gewesenen Stundentarif entsprach). Es galt damit auch kein vertragliches Zeitbudget, wie es Art. 9 Abs. 3 KLV in der bis Ende 1997 g�ltig gewesenen Fassung vorsah. Am 1. Januar 1998 trat ein Spitex-Vertrag zwischen dem Verband Z�rcher Krankenversicherer (VZKV) und dem Spitex-Verband Kanton Z�rich in Kraft, welcher u.a. bestimmt, dass die Krankenversicherer in begr�ndeten F�llen oder Fallgruppen �ber Art. 8a Abs. 3 KLV hinaus Leistungen bis zu 80 Stunden pro Quartal ohne besondere Kontrollmassnahmen �bernehmen und f�r die Massnahmen der Behandlungspflege ein Tarif von Fr. 65.- und f�r solche der Grundpflege (Mischrechnung) ein Tarif von Fr. 51.40 pro Stunde gilt.
2.- a) In dem in RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64 ver�ffentlichten Urteil D. vom 18. Dezember 1998 hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht ein Begehren um erweiterten Spitex-Einsatz (360 Stunden im Quartal zus�tzlich zu den im Rahmen des Spitex-Vertrages mit Zeitbudget gem�ss Art. 9 Abs. 3 KLV bewilligten 90 Stunden) im Lichte der Zweckm�ssigkeit, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Massnahme gepr�ft. Ausgehend davon, dass im konkreten Fall unter medizinischen Gesichtspunkten sowohl ein erweiterter Spitex-Einsatz als auch ein Aufenthalt in einem Pflegeheim als zweckm�ssig und wirksam zu betrachten waren, hat es den beantragten erweiterten Spitex-Einsatz unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit der Massnahme beurteilt und ist im Hinblick darauf, dass die Kosten des Spitex-Einsatzes die vom Krankenversicherer bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu tragenden Kosten um mehr als das F�nffache �berstiegen h�tten, zum Schluss gelangt, dass der streitige Spitex-Einsatz nicht als wirtschaftlich im Sinne von Art. 56 KVG qualifiziert werden k�nne.
Die Anwendbarkeit des Wirtschaftlichkeitsgebotes bedeutet nicht, dass die Krankenversicherer befugt sind, die Verg�tung der Spitex-Dienste stets auf jene Leistungen zu beschr�nken, die sie bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu gew�hren h�tten. Wie das Eidgen�ssische Versicherungsgericht im erw�hnten Urteil D. vom 18. Dezember 1998 festgestellt hat, darf die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit nicht anhand einer strikten Gegen�berstellung der dem Krankenversicherer entstehenden Kosten eines Spitex-Einsatzes einerseits und eines Pflegeheimaufenthaltes anderseits erfolgen. Wenn aber - bei gleicher Zweckm�ssigkeit der Massnahmen - zwischen den Kosten eines Spitex-Einsatzes und denjenigen des Aufenthaltes in einem Pflegeheim ein grobes Missverh�ltnis besteht, kann der Spitex-Einsatz auch unter Ber�cksichtigung der berechtigten Interessen der Versicherten nicht mehr als wirtschaftlich angesehen werden (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 70 Erw. 4b). Dies hat auch dann zu gelten, wenn der Spitex-Einsatz im konkreten Fall als zweckm�ssiger und wirksamer zu betrachten ist als ein an sich ebenfalls zweckm�ssiger und wirksamer Heimaufenthalt (vgl.
b) Aus den Materialien geht hervor, dass der Gesetzgeber die Leistungen f�r Hauspflege mit dem KVG ausbauen wollte in der Meinung, dass die Hauspflege der Pflege in einem Spital oder Pflegeheim in der Regel vorzuziehen und den Versicherten soweit m�glich eine Pflege in der gewohnten Umgebung zu Hause zu gew�hrleisten ist (BBl 1992 I 152; Amtl. Bull. 1993 N 1824 f. und 1839). Daraus l�sst sich entgegen einer in der Literatur vertretenen Meinung (Duc, Jurisprudence et �tablissements m�dico-sociaux bzw. Contribution � une critique de la jurisprudence, beide Beitr�ge in: 1366 jours d'application de la LAMal [Colloque de Lausanne 1999], Lausanne 2000, S. 101-106 bzw. S. 109-111 [vgl. diesbez�glich auch die zahlreichen Wortmeldungen im Rahmen der Plenumsdiskussion: S. 119 ff.]; ders. , Du plafonnement des soins � domicile lorsqu'un placement en �tablissement m�dico-sociale serait moins on�reux pour l'assureur-maladie, in: AJP 1999 S. 999, und Quelques r�flexions sur le dernier projet de modification de la LAMal soumis � la proc�dure de consultation, in: AJP 1999 S. 1114) jedoch nicht ableiten, dass der Anspruch auf Hauspflege dem Wirtschaftlichkeitsgebot grunds�tzlich vorgeht und im Rahmen der vom Gesetz vorgesehenen Leistungen keine Wirtschaftlichkeitspr�fung zu erfolgen hat. Dem Grundsatz der Wirtschaftlichkeit der Behandlung kommt im Leistungsrecht der sozialen Krankenversicherung generelle Bedeutung zu. Nach der auch unter der Herrschaft des KVG massgebenden Rechtsprechung zu Art. 23 KUVG (BGE 124 V 365 Erw. 1b mit Hinweisen) bezieht sich das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht nur auf Art und Umfang der durchzuf�hrenden diagnostischen und therapeutischen Massnahmen, sondern auch auf die Behandlungsform, insbesondere die Frage, ob eine bestimmte Massnahme ambulant oder station�r (bzw. teilstation�r) durchzuf�hren ist und in welche Heilanstalt oder Abteilung einer solchen die versicherte Person vom medizinischen Standpunkt aus geh�rt (BGE 101 V 68 ff.; RKUV 1988 Nr. K 754 S. 9 ff.). Was die Abgrenzung der Leistungen f�r Spital- und Pflegeheimaufenthalt betrifft, verlangt das Kriterium der Wirtschaftlichkeit auch nach neuem Recht, dass ein Aufenthalt in einem Akutspital zum Spitaltarif nur so lange m�glich ist, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt in einem Akutspital notwendig ist (BGE 124 V 362). Desgleichen kann sich - bei Langzeitpatienten - die Frage der Wirtschaftlichkeit der Behandlung im Verh�ltnis zwischen Hauspflege (Spitex-Leistungen) und der Pflege in einem Pflegeheim stellen. Die Bestimmungen von alt Art. 9 Abs. 3 KLV und von neu Art. 8a KLV machen den erweiterten Spitex-Einsatz denn auch von einer Wirtschaftlichkeitspr�fung im Sinne von Art. 56 Abs. 1 KVG abh�ngig (vgl. hiezu Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd.
c) Nicht gefolgt werden kann der an der Rechtsprechung erhobenen Kritik auch insoweit, als geltend gemacht wird, im Rahmen einer allf�lligen Wirtschaftlichkeitspr�fung seien die Spitex-Kosten mit den Gesamtkosten eines Pflegeheimaufenthaltes zu vergleichen, weil davon auszugehen sei, dass auch bei Aufenthalt in einem Pflegeheim Anspruch auf Spitalleistungen bestehe, sobald eine Hauspflege nicht mehr m�glich sei (Duc, in: AJP 1999 S. 999 f.). Zum einen haben Versicherte, die trotz der ihnen gebotenen Pflege nicht mehr zu Hause bleiben k�nnen, keinen Anspruch auf die in Art. 49 Abs. 3 KVG f�r den Fall eines Spitalaufenthaltes vorgesehenen Leistungen, solange die in einem Pflegeheim gew�hrte Pflege ihren Bed�rfnissen entspricht (BGE 125 V 177 ff.). Zum andern ging es in dem in RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64 ver�ffentlichten Urteil gerade nicht um einen Fall, wo eine Pflege zu Hause nicht m�glich ist, sondern um einen solchen, wo sowohl eine Hauspflege als auch eine Pflege in einem Pflegeheim m�glich und zweckm�ssig ist und sich unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit die Frage stellt, welche Leistungen der Krankenversicherer zu erbringen hat.
Dass dabei nicht von den Gesamtkosten eines Pflegeheimaufenthaltes, sondern von den Kosten auszugehen ist, welche vom Krankenversicherer effektiv zu �bernehmen sind, hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht bereits im Urteil D. vom 18. Dezember 1998 ausgef�hrt (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 71 Erw. 4c). Abgesehen davon, dass die Gesamtkosten auch die Aufenthaltskosten (Unterkunft und Verpflegung) umfassen, f�r die der Krankenversicherer nicht aufzukommen hat, soll das Wirtschaftlichkeitsgebot die Krankenversicherer (und indirekt die Versichertengemeinschaft) vor ungeb�hrlicher Inanspruchnahme sch�tzen, weshalb der Kostenvergleich auf der Grundlage der vom Versicherer zu erbringenden Leistungen zu erfolgen hat. Die finanziellen Auswirkungen, welche die Wahl einer bestimmten Massnahme f�r die versicherte Person zur Folge hat, sind im Rahmen der Wirtschaftlichkeitspr�fung gem�ss Art. 56 Abs. 1 KVG mit zu ber�cksichtigen.
d) Was schliesslich die von der Beschwerdegegnerin erw�hnten grundrechtlichen Aspekte betrifft, ist festzustellen, dass die Freiheitsrechte, insbesondere das Recht auf pers�nliche Freiheit (Art. 10 BV) und Schutz der Privatsph�re (Art. 13 BV) sowie die Niederlassungsfreiheit (Art. 24 BV) und die Wirtschaftsfreiheit (Art. 27 BV) nicht absolut gelten und Beschr�nkungen zul�ssig sind, wenn sie auf gesetzlicher Grundlage beruhen, im �ffentlichen Inte- resse liegen und verh�ltnism�ssig sind; zudem d�rfen die verfassungsm�ssigen Freiheitsrechte weder v�llig unterdr�ckt noch ihres Gehaltes als Institution der Rechtsordnung entleert werden (Art. 36 BV; vgl. auch Art. 5 Abs. 1 und 2 BV; BGE 124 I 42 Erw. 3a mit Hinweisen). Im vorliegenden Fall geht es zudem nicht um einen eigentlichen Grundrechtseingriff, sondern um eine bloss mittelbare Beeintr�chtigung der Grundrechte (vgl. hiezu Christian Sch�rer, Grundrechtsbeschr�nkungen durch Nichtgew�hren von Sozialversicherungsleistungen, in: AJP 1997 S. 3 ff.). Aus solchen Beschr�nkungen verm�gen die Betroffenen keine direkten Leistungsanspr�che gegen�ber dem Staat geltend zu machen. Hingegen ist bei der Auslegung sozialversicherungsrechtlicher Leistungsnormen sowie bei der Ermessens�berpr�fung den Grundrechten und verfassungsm�ssigen Grunds�tzen Rechnung zu tragen, soweit dies im Rahmen von Art. 191 BV m�glich ist (BGE 113 V 32 Erw. 4d mit Hinweisen; zur Anwendbarkeit dieser zu Art. 113 Abs. 3 und Art. 114bis Abs. 3 aBV ergangenen Rechtsprechung: RKUV 2000 Nr. KV 118 S. 151). Daraus folgt, dass die berechtigten Interessen der versicherten Person bei der Beurteilung des Leistungsanspruchs angemessen zu ber�cksichtigen sind, was sich indessen bereits aus Art. 56 Abs. 1 KVG ergibt, wonach bei der Behandlung auf die Interessen der Versicherten R�cksicht zu nehmen ist. Mit der Bezugnahme auf die Interessen der Versicherten in Art. 56 Abs. 1 KVG wird zum Ausdruck gebracht, dass der Begriff der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht eng ausgelegt werden darf (vgl.
Fran�ois-X. Deschenaux, Le pr�cepte de l'�conomie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le m�decin, in: Sozialversicherungsrecht im Wandel, Festschrift 75 Jahre EVG, Bern 1992, S. 536 f.).
3.- a) Vertrauensarzt Dr. med. A.________ f�hrt in seinem Bericht vom 27. M�rz 1998 aus, es entspreche einem pers�nlichen Wunsch der Versicherten, zu Hause gepflegt zu werden. Selbstverst�ndlich k�nne sie damit ihren individuellen Bed�rfnissen als teilerwerbst�tige Behinderte besser gerecht werden; medizinisch lasse sich daraus jedoch nicht ableiten, dass eine Pflege nur in Form von Spitex-Diensten m�glich sei. Die Frage des Vertrauensarztes, ob ein Krankenheim (wie beispielsweise der Stadt�rztliche Dienst oder das Krankenheim Z________) in der Lage w�re, die Versicherte angemessen zu pflegen, wurde von der Pflegeexpertin dahingehend beantwortet, ihrer Auffassung nach sei ein Pflegeheim mit den orts�blichen Strukturen nicht in der Lage, die Versicherte so zu pflegen, dass sie mobil bleiben und weiterhin ihrer Erwerbst�tigkeit nachgehen k�nnte. Nach Einsicht in den Abkl�rungsbericht der Pflegeexpertin und Vornahme eines pers�nlichen Augenscheins gelangte der Vertrauensarzt zum Schluss, die Versicherte k�nne aus medizinischer Sicht in einem Pflege- oder Krankenheim, wie beispielsweise im Krankenheim Q________, kompetent gepflegt werden (Bericht vom 3. Juli 1998). Daraus ist zu schliessen, dass unter rein pflegerischen Aspekten eine zweckm�ssige und wirksame Betreuung in einem Pflegeheim m�glich w�re, was auch von der Pflegeexpertin nicht in Abrede gestellt wird. Fraglich ist dagegen, ob die Versicherte bei Aufenthalt in einem Pflegeheim weiterhin ihrer Teilerwerbst�tigkeit nachzugehen verm�chte.
Nach den im vorinstanzlichen Verfahren eingereichten Stellungnahmen verschiedener z�rcherischer Pflegeinstitutionen d�rfte dies kaum der Fall sein. Vielmehr ist anzunehmen, dass die Beschwerdegegnerin bei Aufenthalt in einem Pflegeheim die bisherige T�tigkeit als maltherapeutische Ausbildnerin aufgeben und wohl auch auf jede andere Erwerbst�tigkeit ausserhalb des Heimes verzichten m�sste.
Nach den Angaben im Pflegegutachten ist die bisher im Rahmen eines Arbeitspensums von 30 % bis 50 % ausge�bte Erwerbst�tigkeit f�r die Beschwerdegegnerin aber von existenzieller Bedeutung, indem sie dabei die ihr verbleibenden F�higkeiten einsetzen und am gesellschaftlichen Leben teilnehmen kann. Mit dem pflegebedingten Entzug dieser T�tigkeit w�rde die Beschwerdegegnerin nicht nur eine erhebliche Einbusse an Lebensqualit�t erleiden, sondern es m�sste damit gerechnet werden, dass sich der k�rperliche und psychische Zustand verschlechtern w�rde, wie Hausarzt Dr. med.
L.________ in einem Bericht vom 20. Oktober 1998 best�tigt.
Unter diesen Umst�nden ist der Vorinstanz darin beizupflichten, dass der Aufenthalt in einem Pflegeheim keine wirksame und zweckm�ssige Massnahme darstellt oder zumindest als weniger wirksam und zweckm�ssig als die Pflege zu Hause zu gelten hat. Insofern unterscheidet sich der vorliegende Fall auch von dem im Urteil D. vom 18. Dezember 1998 (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64) beurteilten Sachverhalt.
b) Nach dem Gesagten hat die Visana die streitigen Spitex-Leistungen zu verg�ten, soweit die Kosten f�r die Pflege zu Hause nicht in einem groben Missverh�ltnis zu den bei Aufenthalt in einem Pflegeheim aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragenden Kosten stehen. Im Bericht der Pflegeexpertin vom Januar 1998 wird der Pflegebedarf (f�r Massnahmen der Grundpflege) mit etwa f�nf Stunden im Tag angegeben, woran im Zusatzbericht vom 11. M�rz 1998 weitgehend festgehalten wird. Der Vertrauensarzt nimmt demgegen�ber einen Pflegebedarf von durchschnittlich lediglich rund drei Stunden im Tag an, sofern die Pflege durch Fachpersonen oder zumindest unter Anleitung und Aufsicht solcher Personen durchgef�hrt wird. Wird von den Angaben der Pflegeexpertin und den von der Beschwerdef�hrerin herangezogenen Berechnungsgrundlagen ausgegangen, so liegen die Kosten f�r die Spitex-Leistungen von Fr. 257.- im Tag (5 Stunden � Fr. 51.40) rund 3,5 mal h�her als der Pflegeheimbeitrag von Fr. 70.- im Tag. Wenn die Vorinstanz bei dieser Sachlage ein grobes Missverh�ltnis zwischen den Spitex-Kosten und den Kosten bei Aufenthalt in einem Pflegeheim verneint hat, so d�rfte sich dies auch unter Ber�cksichtigung der Besonderheiten des konkreten Falles an der oberen Grenze des Vertretbaren halten. Im Hinblick darauf, dass die Spitex-L�sung unter den gegebenen Umst�nden als erheblich zweckm�ssiger und wirksamer zu gelten hat, besteht indessen kein Anlass, in das dem kantonalen Gericht bei der Wirtschaftlichkeits- und Verh�ltnism�ssigkeitspr�fung zustehende Ermessen einzugreifen. Damit ist allerdings noch nicht gesagt, dass die Beschwerdef�hrerin f�r die geltend gemachten Spitex-Dienste von durchschnittlich f�nf Stunden im Tag aufzukommen hat. Im Sinne der vorinstanzlichen Erw�gungen wird vielmehr n�her zu pr�fen sein, inwieweit es sich bei der erbrachten Pflege effektiv um Leistungen handelt, welche nach Art. 7 Abs. 2 KLV von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen sind.
c) Bei der Neubeurteilung der Leistungspflicht wird des Weiteren zu beachten sein, dass im Rahmen der Krankenpflegeversicherung nur Kosten f�r Massnahmen verg�tet werden k�nnen, die von zugelassenen Leistungserbringern durchgef�hrt werden (Art. 35 KVG). Wie das Eidgen�ssische Versicherungsgericht im zur Publikation vorgesehenen Urteil W. vom 20. Juli 2000 (K 29/00) festgestellt hat, verst�sst es nicht gegen Bundesrecht, wenn die Leistungspflicht der Krankenversicherer bei Hauspflege auf zugelassene Krankenschwestern und Krankenpfleger sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause beschr�nkt wird (Art. 38 KVG in Verbindung mit Art. 49 und 51 KVV; vgl. auch Art. 7 Abs. 1 KLV). Im vorliegenden Fall wurde die notwendige Hauspflege zwar durch die Spitex-Organisation Y________ in Rechnung gestellt. Die Beschwerdegegnerin sucht sich das Pflegepersonal indessen selber und sorgt f�r die notwendige Anlehre und Anleitung. Nach den Angaben im Bericht des Vertrauensarztes vom 3. Juli 1998 fand jedenfalls bis im Sommer 1998 keine Betreuung oder Unterst�tzung dieser Personen durch die Spitex-Organisation statt. Auf Grund der von der Beschwerdef�hrerin bei der Spitex-Organisation Y________ eingeholten Stellungnahme vom 9. Mai 1998 ist anzunehmen, dass die Pflege teilweise durch Personen erfolgt, die nicht als Leistungserbringer zugelassen sind. �ber die Spitex-Organisation lief lediglich die Entl�hnung, was eine fehlende Zulassung nicht zu ersetzen vermag. Inwieweit die streitigen Massnahmen effektiv durch zugelassene Leistungserbringer verrichtet wurden und damit nach Art. 7 KLV im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu entsch�digen sind, wird von der Beschwerdef�hrerin n�her abzukl�ren sein.
III. Die Visana hat der Beschwerdegegnerin f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht eine Parteientsch�digung von Fr. 2000.- (einschliesslich