Source: https://www.gesetze-bayern.de/(X(1)S(xlymfrkega5iyyrxilcparwr))/Content/Document/Y-300-Z-BECKRS-B-2019-N-22381?hl=true&AspxAutoDetectCookieSupport=1
Timestamp: 2019-11-21 02:42:18
Document Index: 239493343

Matched Legal Cases: ['§ 275', '§ 109', '§ 7', '§ 17', '§ 17', '§ 17', '§ 9', '§ 12', '§ 108', '§ 109', '§ 109', '§ 7', '§ 17', '§ 387', '§ 387', '§ 9', '§ 275', '§ 17', '§ 12', '§ 9', '§ 8', '§ 9', '§ 17', '§ 9', '§ 2', '§ 275', '§ 39', '§ 275', 'Art. 6', '§ 275', '§ 275', '§ 69', '§ 301', '§ 275', '§ 69', '§ 133', '§ 301', '§ 366', '§ 7', '§ 7', '§ 9', '§ 9', '§ 11', '§ 18', '§ 17', '§ 9', '§ 17', '§ 17', '§ 17', '§ 301', '§ 128', '§ 197', '§ 161', '§ 183', '§ 197', '§ 52']

SG Nürnberg, Urteil v. 03.05.2019 – S 21 KR 652/18 - Bürgerservice
SG Nürnberg, Urteil v. 03.05.2019 – S 21 KR 652/18
Aufrechnung von Ansprüchen bei Verwendung des spezifischeren Codes für Nebendiagnose
SGB V § 275 Abs. 1c, § 109 Abs. 4 S. 2, S. 3
KHEntgG § 7 Abs. 1, § 17b Abs. 1 S. 3
KHG § 17 Abs. 2, § 17c
PrüfvV § 9, § 12
1. Bei der Aufrechnung eines fristgerecht mitgeteilten Erstattungsanspruchs mit einem unstreitgen Leistungsanspruch des Krankenhauses sind beide Ansprüche genau zu benennen. (Rn. 23) (redaktioneller Leitsatz)
2. Dem als Groupierung bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde. In diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussendem Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Code nach dem ICD-10 eine bestimmte DRG angesteuert. (Rn. 28) (redaktioneller Leitsatz)
3. Eine Nebendiagnose ist eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt. Für den Kodierungszweck sind die daraus resultierenden therapeutischen oder diagnostischen Maßnahmen oder ein erhöhter Betreuungs-, Pflege- oder Überwachungsaufwand zu prüfen. (Rn. 32) (redaktioneller Leitsatz)
4. Es ist stets der spezifischere Code anzuwenden und der Berechnung zugrunde zu legen. Die Bezeichnung "Verletzung der Pleura" ist spezifischer als "Versehentliche Stich- oder Risswunde während eines Eingriffs, anderenorts nicht klassifiziert". (Rn. 34 – 44, Rn. 36) (redaktioneller Leitsatz)
Krankenversicherung, Behandlung, Pleuraverletzung, Diagnose, Groupierungsalgorithmus, Krankenhaus, Code, ICD-10, Aufrechnung
BeckRS 2019, 22381
III. Der Streitwert wird auf 1.498,38 € festgesetzt.
Die Parteien streiten über die Kosten einer stationären Krankenhausbehandlung in Höhe von 1.498,38 EUR. Im Kern geht es um die Kodierung des ICD-10-GM T81.2 als Nebendiagnose.
Die Klägerin betreibt das Klinikum A-Stadt, welches in den Krankenhausplan des Freistaats B. eingetragen ist. In diesem behandelt sie auch Patienten der Beklagten, einer gesetzlichen Krankenkasse.
Unter anderem behandelte sie in der Zeit 03.08.2015 - 12.08.2015 die bei der Beklagten versicherte Frau D., geboren 1938. Die Patientin wurde am 03.08.2015 in das Krankenhaus der Klägerin aufgenommen mit der Diagnose klarzelliges Nierencellkarzinom rechts. Es wurde eine offen-chirurgische Nierenteilresektion vorgenommen. Im Rahmen des operativen Eingriffs zeigte sich eine Verletzung der Pleura. Diese wurde laut dem Operationsbericht vom 04.08.2015 übernäht. Der Operationsbericht lautet diesbezüglich: „Linksseitenlage. Flankenschnitt nach Bergmann-Israel. Die Pleura ist auf ca. 5 cm sichtbar. Ein kleines Löchlein wird mit 4x0 Vicryl übernäht. Ansonsten Präparieren der Pleura von caudal. (…)“.
Für die Behandlung stellte die Klägerin der Beklagten am 20.08.2015 einen Betrag in Höhe von 8.174,14 EUR in Rechnung. Dieser wurde von der Beklagten zunächst voll beglichen. Abgerechnet wurde die DRG L13A. Zu Grunde gelegt hat die Klägerin die Hauptdiagnose C64R (Bösartige Neubildung der Niere) und die Nebendiagnose T81.2 (Versehentliche Stich- oder Risswunde während eines Eingriffes, anderenorts nicht klassifiziert).
Da die Beklagte Zweifel an der ordnungsgemäßen Rechnungslegung hatte, beauftragte sie den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Frage, ob die Nebendiagnosen korrekt seien. Der Gutachter vom MDK kam in seinem Gutachten vom 14.11.2015 zu dem Ergebnis, dass die von der Klägerin angesetzte Nebendiagnose T81.2 nicht zu akzeptieren sei. Diagnosen seien so spezifisch wie möglich zu kodieren. Die intraoperative Verletzung der Pleura sei abzubilden durch den Kode S27.6 (Verletzung der Pleura). Der Zusammenhang mit dem chirurgischen Eingriff könne durch den Zusatz Code Y69! (Zwischenfälle bei chirurgischem Eingriff und medizinischer Behandlung) abgebildet werden. Es ergebe sich dann die DRG L13B.
Mit Schreiben vom 17.11.2015 kündigte die Beklagte an, die Nebendiagnose T81.2 in S27.6 zu ändern und den streitigen Rechnungsbetrag in Höhe von 1.498,38 EUR zu verrechnen. Mit Zahlungsavis vom 17.11.2015 verrechnete die Beklagte einen Betrag in Höhe von 1.498,38 € mit anderen unstreitigen Rechnungen der Klägerin.
Mit Schreiben vom 18.11.2015 widersprach die Klägerin dem Gutachten des MDK. Es habe der Code T81.2 codiert werden müssen, um den Krankheitszustand genau zu beschreiben.
Mit Schriftsatz vom 27.09.2018 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Nürnberg erhoben. Der Anspruch der Klägerin auf Zahlung der 1.498,38 € aus den unstreitigen Behandlungsfällen sei nicht durch Aufrechnung erloschen. Der von der Klägerin angesetzte Code T81.2 sei zu kodieren. Die Verletzung während der Operation könne nur durch eine parallele Kodierung des T81.2 mit dem Code S27.6 abgebildet werden. Nur so sei das Behandlungsgeschehen spezifisch dargestellt, da anderenfalls entweder der Organ- oder der Ursachenbezug fehle. Durch die Kombination beider Codes seien die Verletzung, das betreffende Organ und der Bezug zum operativen Eingriff spezifisch dargestellt. Nach der Kommentierung der allgemeinen Kodier-Richtlinien 2015 sei die Codierung mehrerer beschreibender Codes außerhalb vorgesehener definitiver Codekombinationen möglich, wenn nicht die Möglichkeit bestehe die Krankheit mit einem einzelnen Diagnosecode ausreichend und abschließend abzubilden. Die Klägerin legte ein Sachverständigengutachten bei, welches im Rahmen Rechtsstreits vor dem Sozialgericht Regensburg eingeholt worden war, wonach im Zusammenhang mit der Verletzung des Harnleiters im Rahmen einer Operation die Diagnose T81.2 neben S37.1 korrekt sei. Der Sachverständige verweist in dem Gutachten darauf, dass zu der Beschreibung einer intraoperativen Verletzung ein Code aus dem Kapitel XIX und zusätzlich der Code T81.2 zu verschlüsseln sei.
die Beklagte zu verurteilen an die Klägerin 1.498,38 EUR nebst Zinsen hieraus in Höhe von 4 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 20.11.2015 zu zahlen.
Zur Begründung hat die Beklagte darauf hingewiesen, dass aus ihrer Sicht der Code T81.2 nicht zu codieren sei. In dem Code seien keine spezifischeren Informationen enthalten, die nicht bereits in den Codes S27.6 und Y69! enthalten seien. Die Ermittlung der DRG erfolge im Wege einer Mischkalkulation. Dabei seien die durchgeführten Prozeduren mittels OPS sowie die Erkrankungen mittels Haupt- und Nebendiagnose-Codes abzubilden. Unstreitig sei eine Verletzung der Pleura behandelt worden. Die Behandlung der Verletzung der Pleura sei mittels des S-Kodes hinreichend abgebildet. Dies ergebe sich nicht zuletzt aus dem Wortlaut von T81.2, der lediglich anzuwenden sei, sofern es keine andere Klassifikation gebe. Eine Klassifizierung sei jedoch mit dem S-Code und zusätzlich mit dem Y-Code vorhanden.
Im Termin zur mündlichen Verhandlung vom 03.05.2019 legte die Klägerin eine E-Mail-Anfrage an das Deutsche Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) vom 30.07.2014 vor, wonach eine intraoperative Verletzung mit einem entsprechenden Code aus dem Kapitel XIX in Kombination mit T81.2 verschlüsselt werden könne. In der Email ist ausgeführt, dass das „DIMDI Fragen zur Klassifizierung von Diagnosen und Prozeduren beantwortet“ und „für die Richtigkeit der Antwort keine Gewähr übernommen wird.“.
Im Übrigen wird zur Ergänzung des Tatbestands auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.
Die zum sachlich und örtlich zuständigen Sozialgericht Nürnberg formgerecht erhobene Leistungsklage ist zulässig, aber nicht begründet. Die Beklage hat einen Rückzahlungsanspruch wegen der Behandlung der Versicherten D.. Die Behandlung der Frau D. war mit der DRG L13B abzurechnen und nicht mit der DRG L13A.
Die Klage eines Krankenhauses bzw. Krankenhausträgers auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse ist ein so genannter Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. BSG, 30.06.2009, B 1 KR 24/08 R m.w.Nachw.). Der Zahlungsanspruch ist auch konkret beziffert.
Die Klägerin hat jedoch keinen Anspruch auf Zahlung der noch ausstehenden Vergütung für unstreitige Behandlungen von Versicherten der Beklagten; der Anspruch der Klägerin ist durch Aufrechnung erloschen. Die Beklagte hat aus der Behandlung der Patientin D. einen Rückzahlungsanspruch in Höhe von 1.498,38 €.
Das Krankenhaus der Klägerin ist unstreitig ein zugelassenes Krankenhaus im Sinne des § 108 i.V.m. § 109 Abs. 4 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Mit einem Versorgungsvertrag wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung der Versicherten verpflichtet.
Aus dem Sachleistungsprinzip entspringt die Zahlungsverpflichtung der Krankenkassen unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch die Versicherten. Dieser Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert darum mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung (BSG, 17.05.2000, Az.: B 3 KR 33/99 R). Deshalb hängt der Zahlungsanspruch des Krankenhauses gegenüber der Krankenkasse nicht davon ab, ob die Krankenkasse zuvor die stationäre Behandlung durch Bescheid bewilligt hat, sodass die Beklagte grundsätzlich zum Ausgleich der durch den stationären Aufenthalt ihres Versicherten verursachten Kosten gegenüber der Klägerin rechtlich verpflichtet ist.
Der Anspruch auf Vergütung richtet sich nach § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 17 b Abs. 1 Satz 3 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), der Bundespflegesatzverordnung (BPflVO) sowie der entsprechenden Pflegesatzvereinbarung. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zahlung der noch ausstehenden Vergütung aus (unstreitigen) Behandlungen. Es ist nicht streitig, dass die Klägerin aufgrund dieser stationären Behandlungen gegenüber der Beklagten die Vergütung zutreffend berechnet hat. Im Übrigen sind Anhaltspunkte für eine unzutreffende Leistungsabrechnung auch nicht ersichtlich. Eine nähere Prüfung der erkennenden Kammer erübrigt sich insoweit (vgl. zur Zulässigkeit dieses Vorgehens z.B. BSG, 21.04.2015, B 1 KR 8/15 R).
Der Zahlungsanspruch aus den unstreitigen Behandlungen ist jedoch dadurch erloschen, dass die Beklagte mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten D. für den Zeitraum 03.08.2015 - 12.08.2015 analog § 387 Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) die Aufrechnung erklärt hat (zur entsprechenden Anwendung von § 387 BGB auf überzahlte Krankenhausvergütung: BSG, 23.06.2015, B 1 KR 26/14; BSG, 21.04.2015, B 1 KR 8/15 R). Die Beklagte hat für die Behandlung der Versicherten ohne Rechtsgrund 1.498,38 € zu viel an Vergütung an die Klägerin entrichtet.
1. Die Beklagte durfte ihren Erstattungsanspruch aus der Behandlung der Versicherten D. mit anderen unstreitigen Behandlungen aus dem Zahlungsavis vom 17.11.2105 aufrechnen. Die Aufrechnung mittels Zahlungsavis ist zulässig. Insbesondere sind die Anforderungen aus § 9 Abs. 2 der „Vereinbarung zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V“ (PrüfvV 2015) in der hier maßgeblichen Fassung vom 1. September 2014 nicht zu beachten, denn die PrüfvV 2015 findet auf die durch die Beklagte am 14.11.2015 veranlasste Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung keine Anwendung (vgl. dazu Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 08. November 2018 - L 1 KR 425/17 -, Rn. 29, juris).
Aufgrund der gesetzlichen Ermächtigung in § 17c Absatz 2 KHG haben der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. erstmals im Jahre 2014 eine Prüfverfahrensvereinbarung abgeschlossen. Diese erste Vereinbarung - die PrüfvV 2015 - trat am 01.09.2014 in Kraft und gilt für die Überprüfung bei Patienten, die - wie im vorliegenden Fall - in der Zeit vom 01.01.2015 bis 31.12.2016 in ein Krankenhaus aufgenommen worden sind (vgl. § 12 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2015; diese wurde abgelöst durch die PrüfvV 2017 vom 03.02.2016, die seit dem 01.01.2017 in Kraft ist und für die Überprüfung bei Patienten gilt, die ab diesem Zeitpunkt in ein Krankenhaus aufgenommen worden sind bzw. werden).
Nach § 9 Satz 1 PrüfvV 2015 kann die Krankenkasse einen - wie vorliegend - nach § 8 PrüfvV 2015 fristgerecht mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen. Nach § 9 Satz 2 PrüfvV 2015 sind bei der Aufrechnung der Leistungsanspruch und der Erstattungsanspruch genau zu benennen. Es handelt sich hierbei um eine zwingende Formvorschrift für die Aufrechnungserklärung. Sie ist von der Ermächtigungsgrundlage in § 17 Abs. 2 KHG gedeckt (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 25. Januar 2019 - L 4 KR 72/17 -, Rn. 32, juris). Es ist fragwürdig, ob die mit Schreiben vom 17.11.2015 erklärte und mittels Zahlungsavis vom 17.11.2015 durchgeführte Aufrechnung noch den Anforderungen des § 9 Satz 2 PrüfvV 2015 genügt. Diese Frage kann jedoch dahinstehen, denn die PrüfvV 2015 findet auf die vorliegende Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit keine Anwendung. Die PrüfvV 2015 gilt nach § 2 PrüfvV 2015 nur für die gutachtlichen Stellungnahmen nach § 275 Abs. 1 c SGB V zur Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V und damit nicht für eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit entsprechend der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in den Urteilen vom 1. Juli 2014 (B 1 KR 29/13 R), vom 23. Mai 2017 (B 1 KR 24/16 R) und vom 25. Oktober 2016 (B 1 KR 22/16 R). Auch eine rückwirkende Rechtsanwendung des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V in der Fassung des Art. 6 Nr. 21a des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz - KHSG) vom 10. Dezember 2015 (BGBl. I, 2229: „Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert.“) auf vor dem 1. Januar 2016 liegende Sachverhalte in Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und Regelungszweck keine Stütze findet (BSG, Urteil vom 23. Mai 2017, B 1 KR 24/16 R, Rn. 31, 32 - juris). Die hier maßgebliche Behandlung der Versicherten D. begann am 03.08.2015 und damit vor Inkrafttreten des (neuen) § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V.
Ob eine Krankenkasse einen Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung i.S. des § 275 Abs. 1c SGB V oder der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung erteilt, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen (§ 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V; BSG 25.10.2016, B 1 KR 22/16 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7). Aus einem Prüfauftrag muss das konkrete Prüfungsziel und die Beschreibung der Auffälligkeit zu ersehen sein. Dies gibt dem Krankenhaus die Möglichkeit, die Aufforderung zur Mitteilung weiterer Informationen als Schritt in einem Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung oder der Auffälligkeitsprüfung i.S. der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1c i.V.m. Abs. 1 Nr. 1 SGB V einordnen zu können (BSG, Urteil vom 23. Mai 2017, B 1 KR 24/16 R). Bestehen auch nur geringste Anhaltspunkte für eine sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Rechnung eines Krankenhauses, ist das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einschlägig (so im Ergebnis: BSG, Urteil vom 1. Juli 2014, B 1 KR 29/13 R; Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 08. November 2018 - L 1 KR 425/17 -, Rn. 32 - 33, juris).
Die Klägerin hat lediglich die Prüfung einer sachlich-rechnerischen Richtigkeit durch den MDK veranlasst. Der für die Auslegung dieses Auftrags maßgebliche wirkliche Wille (§ 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V iVm § 133 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)) ergibt sich aus dem Prüfauftrag an den MDK. Nach dem Inhalt des Prüfauftrags wurde eine Prüfung der Kodierung der Nebendiagnosen angestrebt, die nach der Rechtsprechung des BSG dem Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung unterfällt. (BSG 25.10.2016, B 1 KR 22/16 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, Rn 37; Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 09. April 2019 - L 11 KR 1359/18 -, Rn. 26, juris). Die PrüfvV 2015 findet auf die streitgegenständliche Prüfung daher keine Anwendung. Im Übrigen bestehen keine Bedenken hinsichtlich der Wirksamkeit der Aufrechnung (vgl. zur Aufrechnung mittels Zahlungsavis BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 7/16 R -, SozR 4-7610 § 366 Nr. 1, Rn. 12).
2. Die Beklagte hat einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten D. für den Zeitraum 03.08.2015 - 12.08.2015. Die Beklagte hat für die Behandlung der Versicherten ohne Rechtsgrund 1.498,38 € zu viel an Vergütung an die Klägerin entrichtet.
Gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (KHEntgG) werden die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit verschiedenen, in den Nummern 1 bis 8 abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. Hier geht es um die Abrechnung von Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups, DRG) nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 i.V.m. § 9 KHEntgG). Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung haben nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als „Vertragsparteien auf Bundesebene“ mit Wirkung für die Vertragspartner (§ 11 KHEntgG i.V.m. § 18 Abs. 2 Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze [KHG]) einen Fallpauschalenkatalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge zu vereinbaren. Die Grundlage dieser Regelungen des KHEntgG findet sich in § 17b KHG, auf den § 9 KHEntgG auch mehrfach Bezug nimmt. Nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG ist für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen. Dieses hat nach § 17b Abs. 1 Satz 2 KHG Komplexitäten und Comorbitäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein. Mit den Entgelten nach Satz 1 werden nach § 17b Abs. 1 Satz 3 KHG die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet.
Für die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalls zu einer DRG wird in einem ersten Schritt die Diagnose nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten - dem ICD-10 - in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung verschlüsselt (§ 301 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Zur sachgerechten Durchführung der Verschlüsselung („Kodierung“) haben die Vertragspartner auf Bundesebene „Kodierrichtlinien“ beschlossen. In einem zweiten Schritt wird der in den Computer eingegebene Code einer bestimmten DRG zugeordnet, anhand der dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der Pflegesatzvereinbarung die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird. Diesem als „Groupierung“ bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Code nach dem ICD-10 eine bestimmte DRG angesteuert (vgl. BSG, 18.07.2013, B 3 KR 7/12 R, juris, Rn. 12). Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (BSG, 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R, juris, Rn. 12 m.w.N.).
Maßgebend für den vorliegenden Abrechnungsfall sind die Deutschen Kodier-Richtlinien 2015 (DKR) und der ICD-10-GM in der vom DIMIDI für das Jahr 2015 herausgegebenen Version. Die Kodier-Richtlinien sind nach der ständigen Rechtsprechung des BSG streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben und lassen keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen (st. Rspr., grundlegend BSG, 18.09.2008, B 3 KR 15/07 R, Rn. 18).
Streitig und für die Abrechenbarkeit der von der Klägerin zugrunde gelegten Fallpauschale entscheidungserheblich ist vorliegend lediglich die Kodierbarkeit der Nebendiagnose T81.2, die hier nach der von den Selbstverwaltungspartnern bestimmten Entscheidungslogik (dem sog. Entscheidungsbaum) insoweit erlöswirksam ist, als sie zusammen mit den hier unstreitigen Parametern statt der von der Beklagten favorisierten DRG L13B die höher bewertete Fallpauschale L13A auslöst. Die Kammer ist nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens (§ 128 Abs. 1 Satz 1 SGG) davon überzeugt, dass die Klägerin den Abrechnungsfall mit der Nebendiagnose S27.6 ergänzt durch Y69! kodieren musste und nicht mit T81.2 oder mit T81.2 und S27.6. Daraus resultiert die DRG L13B.
a) Der Abrechnungsfall ist entsprechend der Kodier-Regel D015n nicht mit T81.2, sondern mit S27.6 ggf. ergänzt durch Y69! zu kodieren, denn es handelt sich bei S27.6 um den spezifischeren Code im Hinblick auf die Erkrankung.
Die DKR bestimmen, ob und welche Nebendiagnosen für die Abrechnung zusätzlich zur Hauptdiagnose zu kodieren sind. Nach den Vorgaben der DKR 2015 ist dies dann der Fall, wenn die fragliche Diagnose sich auf das Versorgungsgeschehen tatsächlich im Sinne eines zusätzlichen Aufwands ausgewirkt hat, d.h., wenn sie für das Versorgungsgeschehen tatsächlich bedeutsam geworden ist (vgl. BSG, 25.11.2010, B 3 KR 4/10 R, juris, Rn. 16 ff; vgl. auch zuletzt das Urteil vom 23.06.2015, B 1 KR 13/14 R, juris, Rn. 17). In dem hier maßgeblichen Abschnitt D003i der DKR 2015 wird der Begriff der Nebendiagnosen als „eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt“ definiert. Für Kodierungszwecke müssen die Nebendiagnosen dabei als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist:
* therapeutische Maßnahmen
* diagnostische Maßnahmen
* erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand.
Zwischen den Beteiligten ist nicht streitig, dass eine Nebendiagnose überhaupt zu kodieren ist. Während der Operation zeigte sich laut Operationsbericht ein „kleines Löchlein“ in der Pleura, das mit Vicryl übernäht wurde. Die Versorgung ist in dem Operationsbericht vermerkt und an sich nicht streitig. Ob das „kleine Löchlein“ während oder durch die Operation verursacht wurde - was wiederum Voraussetzung für die Abrechnung der T81.2 ist - ergibt sich aus dem Operationsbericht nicht, wurde aber von der Beklagten auch nicht in Zweifel gezogen.
Nach Auffassung des Gerichts ist in dem streitigen Behandlungsfall die Diagnose S27.6 nach dem ICD-10-GM (2015) als spezifischerer Code zu kodieren. In den Kodier-Richtlinien 2015 finden sich Regelungen zu den Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen unter der Regelung D015n. Nach dieser Kodier-Richtlinie sind sowohl die in der dortigen Tabelle 1 enthaltenen Kodes für die spezifische Verschlüsselung von Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen ebenso wie die Kategorien T80-T88 „Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, andernorts nicht klassifiziert“ nur dann als Hauptdiagnose - respektive hier als Nebendiagnose - zu verschlüsseln, „wenn kein spezifischerer Kode in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung existiert oder die Verschlüsselung dieses spezifischeren Kodes durch ein Exklusivum der ICD-10-GM ausgeschlossen ist“. Nach Auffassung des Gerichts besteht mit S27.6 ein spezifischerer Kode.
Nach der Formulierung in der Kodier-Richtlinie D015n ist zu fragen, ob ein spezifischer Code in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung vorliegt. Entscheidender Anknüpfungspunkt für die Kodierung ist daher die Frage der Erkrankung selbst und nicht deren Auslöser. Die Verschlüsselung von Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen folgt der Grundregel „Kodiere so spezifisch wie möglich“. Eine spezifische Codierung im Sinne des DRG-Systems ist dann gegeben, wenn die Beschreibung der ICD-Klasse die Erkrankung bzw. die Störung genau bezeichnet und der Inhalt der Klasse in dem Sinne medizinisch homogen ist, dass sie nur die Krankheit selbst (Idealzustand) und darüber hinaus nur eng verwandte Krankheiten enthält. Bei der Auswahl des spezifischen Codes ist zunächst zu fragen, was für eine Krankheit vorliegt, wo diese lokalisiert ist und als letztes warum diese eingetreten ist. Dies zugrunde gelegt ist es nach Auffassung des Gerichts korrekt, die Nebendiagnose S27.6 (Verletzung der Pleura) ggf. ergänzt durch den (nicht erlösrelevanten) Zusatz-Code Y69! (Zwischenfälle bei chirurgischem Eingriff und medizinischer Behandlung) und nicht die Nebendiagnose T81.2 zu kodieren (so auch Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Urteil vom 07. Februar 2019 - L 5 KR 165/17 -, Rn. 27 ff., juris).
Der Kode S27.6 (Verletzung der Pleura) beschreibt ganz spezifisch, welche Erkrankung bei der Patientin (nämlich eine Verletzung der Pleura) vorgelegen hat. Der Kode T81.2 (Versehentliche Stich- oder Risswunde während eines Eingriffes, anderenorts nicht klassifiziert) hingegen beschreibt nicht das betroffene Organ und ist damit weniger spezifisch im Hinblick auf die Erkrankung. Unter dem Kode T81.2 werden in den ICD-10-GM 2015 folgende Beispiele gegeben: Versehentliche Perforation eines Blutgefäßes, eines Nerves oder Organs durch Endoskop, Instrument, Katheter oder Sonde während eines Eingriffes. Der Kode T81.2 ist offensichtlich völlig unspezifisch in Bezug auf die Erkrankung, da sich die damit kodierte Verletzung an irgendeiner Stelle des Körpers an irgendeinem Organ befinden kann. So wären beispielsweise auch eine intraoperative Lungen-, Darm-, Nervenverletzung oder jede andere Verletzung an irgendeinem Organ oder irgendeiner Struktur an irgendeiner Stelle des Körpers exakt identisch zu kodieren. Dies beschreibt eindrücklich die völlige fehlende Spezifität des Kodes in Bezug auf die betroffene Körperstelle. Der Kode S27.6 (Verletzung der Pleura) beschreibt hingegen die betroffene Körperstelle und damit die Art der Erkrankung sehr spezifisch, bleibt allerdings im Hinblick auf die Ursache, nämlich die Tatsache einer Verletzung während eines operativen Eingriffs, unspezifisch. Dies ist jedoch nach der oben zitierten Kodier-Regel nicht erforderlich, solange die Erkrankung oder Störung spezifisch beschrieben wird. Der Hintergrund dieser Regelung ist folgender: Die Hauptdiagnose führt im G-DRG-System einen Fall in eine sog. MDC (= Major Diagnostic Category = Hauptdiagnosegruppe). Wenn man nun für alle möglichen Arten einer Komplikation im Rahmen einer medizinischen Maßnahme unabhängig vom betroffenen Organ immer denselben Hauptdiagnosekode wählen würde, würde eine Differenzierung der unterschiedlichen Erkrankungen und Behandlungen durch das G-DRG-System nicht mehr gelingen, ein Fall würde bei Wahl einer Hauptdiagnose unabhängig vom betroffenen Organ (Darm, Lunge, Gefäß, Nerv…) immer in dieselbe MDC führen. Aus diesem Grunde müssen also - wann immer möglich - organspezifische Hauptdiagnosekodes anstelle der unspezifischeren T-Kodes gewählt werden. Vor diesem Hintergrund ist es schlüssig, die Einordnung in die ICD-10-GM am Krankheitsgeschehen auszurichten und weniger an der Ursache der Erkrankung. Die Erkrankung bestimmt, welche Therapie durchgeführt werden muss und damit auch, welche Vergütung das Krankenhaus verlangen kann. Die Ätiologie einer Erkrankung ist für die Frage, welche Leistungen das Krankenhaus erbracht hat, von untergeordneter Bedeutung. Liegt - wie im vorliegenden Fall - ein exakt die bei den Patienten vorliegende Erkrankung abbildender ICD-Kode (nämlich S27.6 Verletzung der Pleura) vor, so muss nach Auffassung des Gerichts dieser vorrangig vor demjenigen Kode sein, der zwar im Hinblick auf die Ätiologie spezifisch ist, aber die Erkrankung nicht exakt abbildet. Dies wird dadurch bestätigt, dass es die Möglichkeit gibt, durch den nicht erlösrelevanten Kode Y69! auszudrücken, das die Ursache in einer medizinischen Behandlung bedingt ist.
b) Der Abrechnungsfall ist entsprechend der Kodier-Regel D012i auch nicht mit S27.6 und zusätzlich T81.2 zu kodieren, sondern vielmehr mit S27.6 und Y96!, denn es handelt sich bei der Codierung von T81.2 neben S27.6 nicht um einen Fall der zulässigen Mehrfachkodierung nach den Kodier-Richtlinien. Darüber hinaus sind bei der Codierung von S27.6 neben T81.2 die Voraussetzungen für die Codierung von Nebendiagnosen nicht erfüllt.
Grundsätzlich gilt, dass nach der ICD-10-GM Systematik für die Verschlüsselung eines Krankheitszustandes mehr als ein ICD-Kode verwendet werden kann, wenn dies zur Beschreibung des Krankheitszustandes erforderlich ist. Für die Abrechnung sind jedoch auch die Kodier-Richtlinien zu beachten, deren Voraussetzungen erfüllt sein müssen. Besteht ein Widerspruch zwischen ICD-10-GM und Kodier-Richtlinie haben die Kodier-Richtlinien Vorrang. Dies zugrunde gelegt kann S27.6 nicht neben T81.2 codiert werden, auch wenn durch diese doppelte Codierung nach den ICD-10-GM eine genauere Beschreibung des bei der Patientin bestehenden Krankheitsbildes ergibt. Zum einen sind die Voraussetzungen einer Mehrfachkodierung nach der Kodier-Richtlinie D012i nicht erfüllt, zum anderen erfüllt der zusätzliche ICD-10-GM Code nicht die Nebendiagnosedefinition der Kodier-Richtlinien.
aa) Die Kodier-Richtlinien 2015 sehen unter D012i Regelungen zu der sogenannten Mehrfachkodierung vor. Die Kodierregel D012i zählt nach Auffassung der Kammer abschließend diejenigen Fälle auf, in denen eine Mehrfachkodierung möglich und notwendig ist. Dementsprechend sind Mehrfachkodierungen zum einen erforderlich zur Ätiologie- und Manifestationsverschlüsselung („Kreuz-Stern-System“) und zum anderen, um Situationen, in denen eine andere Form der Doppelklassifizierung als die des Kreuz-Stern-Systems anwendbar ist, um den Gesundheitszustand einer Person vollständig zu beschreiben.
Im Fall der Ätiologie- und Manifestationsverschlüsselung werden Schlüsselnummern für Ätiologie (zugrundeliegende Ursache) durch das Kreuz-Symbol (†) und Manifestations-Schlüsselnummern durch das Stern-Symbol (*) gekennzeichnet. Es handelt sich jedoch weder bei T81.2 noch bei S27.6 um eine Kreuz-Stern-Schlüsselnummer, so dass diese Variante nicht anwendbar ist.
Für bestimmte Situationen ist jedoch nach der Kodier-Richtlinie D012i eine andere Form der Doppelklassifizierung als die des Kreuz-Stern-Systems anwendbar, um den Gesundheitszustand einer Person vollständig zu beschreiben. In Betracht kommt hier lediglich der Fall, dass zwei Schlüsselnummern zur Beschreibung einer Verletzung, einer Vergiftung oder einer sonstigen Nebenwirkung verwendet werden. Zu einer Schlüsselnummer aus Kapitel XIX, die die Art der Verletzung beschreibt, kann auch eine Schlüsselnummer aus Kapitel XX für die Ursache zusätzlich angegeben werden. Diese Voraussetzungen sind jedoch nicht erfüllt.
Das Kapitel XIX des ICD-10-GM 2015 beschreibt Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen (S00-T98), das Kapitel XX Äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität (V01!-Y84!). Die Kodier-Richtlinien geben folglich vor, dass neben einem Code aus Kapitel XIX (hier folglich S27.6 oder T81.2) ein Code aus dem Kapitel XX kodiert werden darf, wie zum Beispiels Y69!. Eine Doppelklassifizierung ist jedoch nicht dahingehend möglich zwei Codes aus dem XIX Kapitel (S27.6 und T81.2) nebeneinander zu kodieren. Dies erscheint der Kammer auch im Hinblick auf die Systematik des Kodier-Richtlinien schlüssig und nachvollziehbar. Die Codes aus dem Kapitel XX sind entsprechend der Tabelle 1 zu den Ausrufezeichencodes in der Kodierregel D012i als optionale Ausrufezeichencodes festgelegt. Dies können also, müssen aber nicht verwendet werden. Sie besitzen dementsprechend auch keine Erlösrelevanz. Dies ist auch schlüssig, da diese lediglich die Ätiologie eine Verletzung etc. angeben und damit zwangsläufig keinen weiteren Aufwand oder Ähnliches nach sich ziehen, sondern lediglich der genaueren Beschreibung und Differenzierung dienen.
bb) Darüber hinaus ist die Codierung von S27.6 neben T81.2 auch deshalb ausgeschlossen, da die Voraussetzungen für die Codierung von Nebendiagnosen nicht erfüllt sind. Denn auch im Bereich der Mehrfachkodierung kann (mit Ausnahme der optionalen Ausrufezeichencodes als sogenannte Sekundär-Schlüsselnummern) ein Code als Nebendiagnose nur dann festgesetzt werden, wenn er einen entsprechenden therapeutischen Mehraufwand nach sich gezogen hat (vgl. dazu oben unter 2a, Kodier-Richtlinie D003i).
Dieser Grundgedanke widerspricht dem Nebeneinander von S27.6 und T81.2. Beide haben denselben therapeutischen Aufwand ausgelöst. Der therapeutische Aufwand - nämlich die Übernähung des „kleinen Löchleins“ in der Pleura - wird bei der Abrechnung des Codes S27.6 bereits berücksichtigt und vergütet. Es ist für die Kammer nicht ersichtlich welcher weitere - daneben bestehende - Aufwand bestanden haben soll, der die zusätzliche Angabe des Codes T81.2 rechtfertigen würde. Beide Codes können daher nicht nebeneinander codiert werden.
cc) Ein anderes Ergebnis lässt sich schließlich auch nicht anhand der seitens der Klägerin angeführten Kodierempfehlungen des FoKa begründen; bei diesen handelt es sich, wie schon der Wortlaut („Empfehlungen“) verdeutlicht um unverbindliche Hinweise. Soweit die Klägerin eine E-Mail des DIMDI vom 30.07.2014 vorgelegt hat, welche ihre Auffassung verbindlich stütze, ist anzumerken, dass in der Email selbst ausgeführt ist, dass diese das „DIMDI Fragen zur Klassifizierung von Diagnosen und Prozeduren beantwortet“ und „für die Richtigkeit der Antwort keine Gewähr übernommen wird.“. Das Nebeneinander von S27.6 und T81.2 ist hier nach der Systematik des ICD-10-GM richtig und nachvollziehbar, da durch dieses Nebeneinander der Gesundheitszustand am genauesten beschrieben ist. Es widerspricht jedoch den DKR. Bei einem Widerspruch zwischen den ICD-10-GM und den DKR sind die DKR vorrangig. Die DKR führen zu dem vorgenannten Ergebnis.
Der Kode S27.6 ist daher korrekt. Die Klage war abzuweisen.
3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Sozialgerichtsgesetz (SGG) in Verbindung mit §§ 161 Abs. 1, 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO), da weder die Klägerin noch die Beklagte zu den in § 183 SGG genannten Personen gehören und die Klägerin die unterliegende Partei des Rechtsstreits ist.
4. Die Streitwertfestsetzung ergibt sich aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit dem Gerichtskostengesetz (GKG). Da der Klageantrag auf eine bezifferte Geldleistung gerichtet war, ist deren Höhe maßgeblich (§ 52 Abs. 3 GKG).