Source: https://www.kvg.org/fr/fragen-_content---1--1089.html
Timestamp: 2019-12-14 17:15:56+00:00
Document Index: 283389603

Matched Legal Cases: ['art. 2', 'art. 23', 'art. 18', 'art. 4', 'art. 92', 'art. 105', 'art. 36', 'art. 105', 'art. 18', 'art. 90']

Questions-réponses destinées aux bénéficiaires d'une rente suisse domiciliés au sein de l'UE - Gemeinsame Einrichtung KVG
Questions-réponses destinées aux bénéficiaires d’une rente suisse domiciliés au sein de l’UE
Obligation de s’assurer et exemption de l’obligation de s‘assurer
1) Je suis un rentier et j‘élis domicile au sein d‘un Etat de l‘UE/AELE. Pour quelle raison dois-je rester assuré auprès d‘un assureur-maladie suisse ?
Autrefois, la Suisse appliquait le principe du lieu de résidence. Depuis l’entrée en vigueur de l’Accord sur la libre circulation des personnes, l’obligation de s’assurer dépend du principe du lieu de travail. En ce qui concerne les rentiers, le principe du lieu de travail fait référence à l’exercice d‘une ancienne activité lucrative en raison de laquelle vous obtenez à présent une rente de l’assurance-vieillesse et survivants (AVS), de l’assurance-invalidité (AI), de la prévoyance professionnelle (PP) ou de l’assurance-accidents (AA). Le fait de bénéficier de l’une de ces rentes vous oblige à rester assuré pour les soins en Suisse.
2) Je dispose actuellement d‘une assurance privée avec une couverture mondiale. En ce qui me concerne, l’assujettissement à une assurance suisse signifierait alors une nette dégradatation par rapport à ma couverture d’assurance précédente. Puis-je me faire exempter de l’obligation d’assurance en Suisse ?
C’est l’Institution commune LAMal qui décide de l’exemption de l’obligation d’assurance. Si vous disposez d’une assurance privée dont la couverture est plus étendue que celle couvrant les prestations au sens de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal), vous pouvez faire parvenir une demande d’exemption de l’obligation d’assurance en Suisse et ce conformément à l’art. 2 al. 8 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal). La demande devra être adressée dans les trois mois suite à la survenue de l’obligation d’assurance en Suisse. De plus, une attestation de votre assureur-maladie devra être jointe à la demande. Il sera uniquement procédé à une exemption si les prestations de votre assurance privée sont au moins équivalentes aux prestations légales suisses.
3) Certes, j’obtiens une rente suisse mais je suis également bénéficiaire d’une rente provenant de mon Etat de résidence. Où dois-je m’assurer ?
L’art. 23 du règlement no 883/2004 de la CE réglemente l’assujettissement à un assureur-maladie lorsqu’une rente provient de plusieurs Etats dont également l’Etat de résidence. Conformément à cette disposition, vous devrez vous assurer auprès d’un assureur-maladie au sein de votre Etat de résidence du fait que vous obtenez également une rente de cet Etat. A ce propos, le montant des deux rentes ne joue aucun rôle.
4) Certes, j’obtiens une rente suisse et j’exerce en complément une activité lucrative au sein de mon Etat de résidence. Suis-je tout de même tenu de m’assurer auprès d’un assureur-maladie suisse ?
Les rentiers qui exercent une activité lucrative sont soumis à l’obligation de s’assurer au sein de l’Etat dans lequel ils travaillent. En ce qui concerne la question de l’obligation d’assurance, le fait qu’ils exercent une activité lucrative l’emporte sur le fait de l’obtention de la rente. Ainsi, vous êtes même tenu de vous assurer au sein de votre Etat de résidence. Il devient ainsi inutile de conclure resp. de maintenir une assurance auprès d’un assureur-maladie suisse. Dans certains pays, l’activité lucrative exercée par des personnes en âge de recevoir une rente, ne mène à l’obligation d’assurance uniquement qu’à certaines conditions. Nous vous recommandons de bien vouloir vous renseigner au sein de votre Etat de résidence.
5) Que va-t-il se passer si je ne m’assure pas auprès d’un assureur-maladie suisse malgré l’obligation de m’y assurer ?
Dans ce cas, un assureur-maladie suisse vous sera attribué d’office par l’Institution commune LAMal. L’Institution commune LAMal attribue un assureur-maladie aux rentiers ainsi qu’aux membres de leur famille qui résident dans un Etat membre de l’UE et qui ne s’assurent pas dans le délai imparti (art. 18 al. 2ter de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie ( LAMal))
6) Comment se fait-il que dans certains Etats, les rentiers peuvent choisir de s’assurer en Suisse ou au sein de leur Etat de résidence alors que ceci ne s’applique pas dans d’autres Etats ?
Cela est dû en raison de conventions conclues entre les Etats qui y participent, lesquelles sont stipulées dans l’Accord sur la libre circulation des personnes. Il existe un droit d’option pour les personnes domiciliées en Allemagne, en France, en Italie, en Autriche, au Portugal pour autant qu’elles présentent une pièce qui justifie qu’elles bénéficient bel et bien d’une couverture d’assurance légale au sein de l’Etat de résidence. Les membres de famille des rentiers, sans activité lucrative, et qui résident en Allemagne, en Finlande, en France, en Italie, en Autriche et en Espagne ont également ce droit d’option.
7) Vous m’avez communiqué que „les membres de famille sans activité lucrative“ sont également assurés obligatoirement en Suisse. Que signifie cela ?
Chaque Etat membre de l’UE établit sa propre définition pour les ″membres de famille sans activité lucrative″. C’est le droit interne de l’Etat de résidence correspondant qui s’applique. Vous obtiendrez d’autres renseignements en contactant l’organisme de liaison au sein de votre Etat de résidence ou l’Institution commune LAMal.
8) Puis-je également conclure des assurances complémentaires auprès de l’assureur-maladie suisse ?
Non, actuellement les assureurs suisses n’ont pas l’autorisation d’exercer en matière d’assurances complémentaires dans les Etats de l’UE. Il n’est pas permis de proposer ce genre d’assurances sans autorisation correspondante.
9) En cas de retour éventuel en Suisse, je garderais certes l’assurance de base. Cependant une admission dans l’assurance complémentaire serait pratiquement exclue en raison de mon âge bien avancé. Quelles seraient mes possibilités ?
Lorsque vous quittez la Suisse, il vous est possible de suspendre votre assurance complémentaire selon l’offre que vous fait votre assureur-maladie suisse. Durant le temps de suspension, vous devrez, en règle générale, uniquement payer une prime restreinte. Lors de votre retour en Suisse, vos assurances complémentaires seront réactivées. Vous pouvez aussi vous adresser à Soliswiss (Gutenbergstrasse 6, CH-3011 Berne, téléphone 0041 31 381 04 94, fax 0041 31 381 60 28, E-Mail: info@soliswiss.ch, internet: www.soliswiss.ch) En tant qu’association d’utilité publique, Soliswiss prend les intérêts des suisses à l’étranger très au sérieux. Soliswiss étudie les différentes possibilités d’assurance et choisit les plus avantageuses pour ses membres.
10) J’habite en Angleterre et je touche une rente suisse ainsi qu’une rente allemande. J’ai cotisé pendant 42 ans et 9 mois, dont 24 ans, c.-à-d. plus de la moitié en faveur de l’AVS suisse. La rente allemande est plus importante que la rente AVS. Je ne perçois aucune rente de mon pays de résidence. Où dois-je m’assurer ?
Les personnes domiciliées dans un Etat membre de l’UE et qui sont au bénéfice d’une rente suisse (v. question 1) doivent s’assurer pour les soins en Suisse. Etant donné que vous bénéficiez encore d’une rente allemande en complément à la rente suisse, il s’agit pour l’instant de déterminer dans quel pays vous avez été assuré le plus longtemps. Qu’importe le montant des rentes; c’est la durée de l’assurance resp. les années de cotisations qui sont déterminantes. Dans votre cas, nous constatons que les années de cotisations en Suisse sont supérieures aux années de cotisations en Allemagne. De ce fait, vous devez vous assurer en Suisse.
11) Je suis bénéficiaire d’une rente suisse et je réside dans un Etat de l’UE qui dispose d’un droit d’option (Allemagne, Autriche, France, Italie, Portutal ou Espagne). Je souhaiterais m‘assurer au sein de mon Etat de résidence et annuler mon assurance-maladie en Suisse. Comment dois-je procéder et quels sont les délais à observer ?
Pour l’usage du droit d’option, il convient d’observer un délai de trois mois. Passé ce délai, la demande peut être refusée. Veuillez nous faire parvenir une copie de la décision de rente ensemble avec votre demande tout en nous indiquant que vous souhaiteriez vous assurer au sein de votre Etat de résidence. Vous recevrez de notre part une „exemption à l’obligation de vous assurer pour les soins en Suisse“. Ce courrier vous permettra de demander une adhésion directe à l’assureur-maladie situé au sein de votre Etat de résidence. Vous trouverez un exemplaire d’une demande d’exemption sur le site internet suivant : Rentiers. Si vous souhaitez faire une demande pour une assurance-maladie facultative en Allemagne, vous aurez besoin du formulaire E104 délivré par votre assureur-maladie. C’est grâce à ce formulaire que vous pourrez procéder à une demande d’adhésion auprès d’un assureur-maladie légal en Allemagne.
Choix de l‘assureur
20) Auprès de quel assureur-maladie suisse puis-je m’assurer si je réside dans un Etat de l’UE/AELE ?
Vous trouverez une liste des assureurs-maladie sur le site internet de l'Office fédéral de la santé publique. Si vous ouvrez le document et que vous vous rendez sur la liste des assureurs-maladie, le rayon d’activité apparaîtra dans la colonne de droite.
21) Est-ce que chaque assureur-maladie suisse doit m’admettre dans son assurance ? (v. question 20)
Oui, il existe une contrainte d’admission et cela indépendamment de votre âge et de votre état de santé. Contrairement à l’assurance complémentaire (LCA), il n’est pas permis de procéder à des réserves en cas de maladies existantes dans l’assurance obligatoire des soins.
22) Est-ce que je peux aussi m’assurer auprès de l’Institution commune LAMal ?
Non, l’Institution commune LAMal n’est pas un assureur-maladie. Elle fonctionne en qualité d’organisme de liaison et d’institution d’entraide pour l’assurance-maladie en Suisse.
23) Nous habitons dans un Etat de l’UE. Mon épouse reçoit également une rente suisse. En Suisse, nous étions assurés auprès de divers assureurs-maladie et nous souhaiterions maintenir cela. Est-ce possible ?
En principe, oui du fait que l’obligation d’assurance de votre épouse découle de sa rente suisse. Toutefois, il est de condition que les deux assureurs-maladie exercent leur activité au sein de votre Etat de résidence (v. question 20).
24) Mon épouse, sans activité lucrative, n’a pas encore atteint l’âge pour l’obtention de la rente AVS et ne touche de ce fait aucune rente. En Suisse, nous étions assurés auprès de divers assureurs-maladie et nous souhaiterions maintenir cela. Est-ce possible ?
Non, cela est impossible. Conformément à l’art. 4a de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), les membres de famille, sans activité lucrative, qui résident dans un Etat de l’UE doivent être assurés auprès du même assureur-maladie qui assure également la personne au bénéfice de la rente.
25) Je souhaiterais choisir un assureur-maladie qui propose des primes avantageuses. Est-ce que je peux être désavantagé (p. ex. prestations plus réduites) ?
Non, les prestations sont conformes aux dispositions de l’Etat de résidence et sont ainsi identiques pour tous les assureurs-maladie. Du reste, les primes sont approuvées par l’autorité de surveillance suisse (Office fédéral de la santé publique).
26) Quand et comment puis-je changer d’assureur-maladie en cas d’insatisfaction ou lorsque les primes de cet assureur-maladie me semblent trop élevées ?
Il vous est possible de changer d’assureur-maladie en observant un délai de résiliation d’un mois (c.-à-d. jusqu’au 30 novembre) dès communication de la nouvelle prime (chaque fois pour le 1er janvier). De plus, le contrat peut être résilié pour le milieu de l’année pour autant que la résiliation parvienne jusqu’au 31 mars à l’assureur-maladie.
Décidez-vous, si possible, assez tôt pour un nouvel assureur-maladie et accomplissez rapidement les modalités d’adhésion. Le changement sera considéré comme accepté dès que le nouvel assureur-maladie aura communiqué à l’ancien qu’il va vous assurer. Rendez votre nouvel assureur-maladie attentif à ce propos.
Nous vous suggérons d’envoyer votre lettre de résiliation sous pli recommandé. Du fait que la résiliation est sujette à réception, cette dernière doit parvenir à l’assureur-maladie en Suisse au plus tard le dernier jour du mois (jour ouvrable).
27) Actuellement, j’habite encore en Suisse et je suis assuré auprès d’un assureur-maladie suisse. Dès que j’aurai atteint l’âge pour l’obtention de la rente AVS, je déménagerai dans un Etat de l’UE. Je devrai entreprendre un changement d’assureur du fait que mon assureur-maladie actuel n’y exerce malheureusement aucune activité. Est-ce que l’assurance auprès de mon assureur-maladie actuel s’achève automatiquement en raison du déménagement à l’étranger ou est-ce que je dois la résilier? Si une résiliation s’avère nécessaire, quel sera le délai de résiliation ?
Une résiliation avec indication de la /des raison(s) est nécessaire. Toutefois, aucun délai de résiliation ne devra être observé.
30) Est-ce que la prime de mon épouse est inclue dans ma prime ou est-ce que je dois la payer en complément ?
Une prime séparée doit être payée pour chaque personne assurée en Suisse. Par conséquent, la prime de votre épouse n’est pas inclue dans la vôtre.
31) En Suisse, il existe jusqu’à trois régions de primes par assureur-maladie selon le canton. Est-ce qu’il en va de même dans les Etats de l’UE ? Du fait que j’habite à la campagne, il peut être supposé que les coûts y sont moins élevés.
Les Etats de l’UE/AELE peuvent également présenter jusqu’à trois régions de primes selon les différences de coûts prouvées. Toutefois, les assureurs-maladie qui appliquent ceci sont peu nombreux. Vous obtiendrez la liste des primes auprès de l’Institution commune LAMal ou en consultant le site internet suivant: www.priminfo.ch.
32) Il existe des différences au niveau des primes des assureurs-maladie exerçant leur activité dans un Etat de l’UE. Pourquoi ?
Comme pour les personnes qui résident en Suisse, le calcul des primes dépend de la structure de risques de l’effectif des assurés, des frais d’administration qui varient d’un assureur-maladie à l’autre ainsi que des prescriptions en matière de réserves. Il résulte ainsi divers montants de primes.
33) Est-ce que les primes d’un assureur-maladie sont uniques qu’importe l’Etat dans lequel je réside ?
Non, les primes sont fixées individuellement pour chacun des Etats de l’UE resp. pour chacune des régions.
34) Est-ce que le montant de ma prime est aussi élevé en raison de mon âge bien avancé ?
Non, toutes les personnes adultes paient la même prime auprès de leur assureur-maladie à partir de leur 26ème année. Le montant de la prime ne dépend pas de l’âge ou de l’état de santé.
35) Pour quelle durée, les primes sont-elles fixées ?
Les primes figurant sur la liste sont valables jusqu’à la fin d’une année civile.
36) En Suisse, j’ai toujours payé les primes de façon mensuelle. En est-il toujours ainsi ?
Oui, mais la facturation peut se faire de façon trimestrielle sans votre approbation (art. 92a de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal)). De plus, la prime peut être prélevée en francs suisses ou en euros.
37) Est-ce que les primes doivent être payées à l‘avance ?
La loi ne réglemente pas cette question. Ce sont les dispositions de votre assureur-maladie qui sont déterminantes (en règle générale à l’avance).
38) Est-ce que les primes doivent être virées en Suisse ou est-ce que chaque assureur-maladie possède un compte au sein de mon Etat de résidence ?
A ce propos, il n’existe aucun règlement légal. Veuillez s.v.p. vous renseigner auprès de votre assureur-maladie qui vous communiquera toutes les indications nécessaires et vous informera quant à l’exécution du paiement.
39) En Suisse, il est possible d’économiser des primes lorsqu’il est recouru à une franchise annuelle à option ou à une assurance avec choix limité (modèle HMO, modèle du médecin de famille, etc.). Pourquoi ces particularités ne sont-elles pas mentionnées dans l’aperçu des primes relatif à mon Etat de résidence ? Est-ce que les assureurs-maladie ne souhaitent pas ou est-ce qu’ils n’osent pas les proposer ?
Les rentiers qui résident dans un Etat de l’UE ne peuvent opter pour les franchises annuelles à option ou pour d’autres formes d’assurances en raison des dispositions déterminantes de l’ordonnance sur l’assurance-maladie.
40) Que va-t-il se passer si je ne paie pas les primes ?
Ce cas est réglementé à l’art. 105e de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal). Si des assurés établis dans un Etat membre de l’UE ne paient pas les primes échues, il revient à l’assureur-maladie de leur envoyer un rappel par écrit et de les informer des conséquences d’un retard de paiement. Suite à cela, l’assureur-maladie est en droit de suspendre la prise en charge des coûts des prestations jusqu’à ce que les primes arriérées aient été entièrement payées. Parallèlement, l’assureur-maladie informe l’institution d’entraide au lieu de résidence de l’assuré de la suspension des prestations. Dès que les primes arriérées auront été entièrement payées, l’assureur-maladie se devra de prendre en charge les coûts des prestations correspondant à la période de suspension. D’autres dispositions réglementaires s’appliquent à l’Allemagne.
50) Ma rente me permet tout juste d’assumer mes charges. A celles-ci vient encore s’ajouter la prime pour l’assureur-maladie suisse. Puis-je adresser une demande à l’autorité d’aide sociale de mon lieu de résidence ou quelqu’un d’autre peut-il m’aider ?
Il vous est en tout temps possible d’adresser une demande à l’autorité d’aide sociale de votre lieu de résidence. Nous ignorons cependant ce qui va résulter par la suite. Veuillez également considérer la possibilité de réduction des primes d’assurance-maladie par la Suisse. Dans ce cas, vous devrez adresser une demande à l’Institution commune LAMal au moyen d’un formulaire officiel. Vous obtiendrez ce formulaire auprès de l’Institution commune LAMal.
51) Est-ce que je dois faire annuellement une demande de réduction des primes ou est-ce que je l’obtiens automatiquement aussi longtemps que je serai en situation économique modeste ?
Ce droit doit être fait valoir tous les ans au moyen du formulaire officiel.
52) Est-ce que la réduction des primes m’est directement versée ?
Non, le versement se fait par l’Institution commune LAMal à l’assureur-maladie, lequel réduira la prime de façon correspondante.
53) Si j’obtiens une réduction des primes, est-ce que ma prime sera immédiatement réduite ou dois-je verser, dans un premier temps, l’intégralité de la prime ?
Dans un premier temps, vous devrez payer l’intégralité de la prime à titre d’avance et ceci uniquement jusqu’à ce que le droit et le montant de la réduction des primes ont été définis.
54) Dans quelle proportion ma prime sera-t-elle réduite ? Existe-t-il des taux de 25, 50, 75 et 100 comme pour les personnes domiciliées en Suisse ?
Non, il ne s’applique aucun taux en matière de réduction des primes. Lorsque la prime moyenne actuelle par année dépasse le 6 % du revenu déterminant (à considérer), cela donne lieu à une réduction des primes. Le calcul se fait à partir de votre demande sous considération du pouvoir d’achat au sein de votre Etat de résidence. Nous attirons votre attention sur le fait que le revenu sous forme de rente(s) est corrigé en fonction du pouvoir d’achat des Etats.
a) Prestations au sein de l’Etat de résidence
60) Que dois-je faire pour recevoir des prestations médicales au sein de mon Etat de résidence ?
Pour faire valoir votre droit aux prestations médicales au sein de votre Etat de résidence, vous aurez besoin de l’attestation S1 resp. du formulaire E121, lesquels sont délivrés par votre assureur-maladie suisse. Veuillez ensuite remettre cette attestation resp. ce formulaire à l’institution d’entraide au sein de votre Etat de résidence. Cette dernière procédera à votre inscription dans le cadre de l’entraide en prestations.
61) Est-ce que l’étendue des prestations dépend des dispositions légales de mon Etat de résidence ou de celles de la Suisse ?
L’étendue des prestations dépend toujours de la loi sur l’assurance-maladie au sein de l’Etat de résidence. Votre droit aux prestations vous confère un droit identique à celui d’une personne assurée au sein de cet Etat. A ce propos, il convient également de payer une participation aux coûts.
62) Dois-je payer préalablement la facture ou est-ce qu’elle doit être adressée directement à mon assureur-maladie ?
Cela dépend des dispositions légales au sein de votre Etat de résidence. Dans de nombreux cas, les frais médicaux sont directement réglés par l’institution d’entraide alors que dans d’autres cas, il vous revient de payer préalablement les coûts avant d’y faire valoir votre droit au remboursement. Il serait préférable de vous informer directement auprès de votre institution d’entraide.
b) Prestations en Suisse
63) Je me rends régulièrement en Suisse pour rendre visite à mes proches ou à mes connaissances. Que se passe-t-il si je devais y tomber malade ou y subir un accident ? Que dois-je considérer avant mon départ ? Que se passerait-il si je devais me rendre expressément en Suisse dans le but d’y recevoir des soins ?
Les personnes assurées en Suisse et domiciliées dans un Etat de l’UE ont un droit illimité aux prestations au sens de la LAMal lors de leur séjour en Suisse. Les soins planifiés sont également pris en charge. Les coûts relatifs aux soins médicaux sont directement pris en charge par l’assureur-maladie compétent.
64) Les prestations de l’assurance-maladie au sein de mon Etat de résidence sont modestes. Je préfèrerais recevoir des soins en Suisse. Puis-je me rendre en Suisse pour y suivre le traitement ?
Voir réponse à la question 63.
c) Prestations au sein d’un Etat de l’UE autre que l’Etat de résidence
65) Que se passe-t-il si je devais me retrouver dans un Etat de l’UE en tant que touriste et que je nécessite des soins médicaux immédiats ?
Pour avoir droit aux prestations en nature, veuillez présenter votre carte européenne d’assurance-maladie délivrée par votre assureur-maladie suisse resp. un certificat provisoire de remplacement. Vous aurez ainsi droit aux soins médicaux nécessaires lesquels seront pris en charge par l’institution d’entraide de l’Etat de l’UE au sein duquel vous séjournez en tant que touriste. L’étendue des prestations dépend toujours de la loi sur l’assurance-maladie au sein de l’Etat de séjour. Votre droit aux prestations est équivalent à celui d’une personne assurée au sein de cet Etat.
66) Que se passe-t-il si je séjourne dans un Etat tiers en qualité de touriste (c.-à-d. ni Etat de l’UE, ni Suisse, p. ex. USA, Canada) et que je nécessite des soins médicaux immédiats ?
Dans ce cas, l’Accord sur la libre circulation des personnes ne s’applique pas du fait qu’il se limite aux Etats de l’UE resp. à la Suisse. Etant donné que vous êtes assuré en Suisse, c’est le droit suisse en matière d’assurance-maladie qui s’applique. Conformément à l’art. 36 al. 2 resp. 4 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie, votre assureur-maladie prend en charge les coûts des soins médicaux en cas d’urgence, lesquels résultent dans les pays tiers. Il s’agit d’un cas d’urgence lorsque des soins médicaux s’avèrent nécessaires lors de votre séjour temporaire à l’étranger et qu’un retour au pays de résidence n’est pas approprié. Le fait de vous rendre à l’étranger dans le but d’y recevoir ces soins n’est pas considéré comme un cas d’urgence.
La prise en charge de la facture vous revient. Vous remettrez ensuite la facture originale à votre assureur-maladie pour remboursement. Le montant remboursable peut aller jusqu’au double du montant qu’aurait coûté le traitement s’il avait été réalisé en Suisse. Afin d’éviter des coûts élevés non couverts, nous vous recommandons de conclure une assurance-voyage. Selon les clauses du contrat, cette dernière prendra en charge les coûts de rapatriement en Suisse, le surplus éventuel des coûts relatifs aux soins médicaux de même que le surplus des coûts pour avoir choisi un traitement hospitalier en division semi-privée ou privée.
70) Quel est le montant de la participation aux coûts à payer en cas de recours aux soins médicaux dans mon Etat de résidence ?
Celui-ci dépend du droit de l’Etat de séjour resp. du droit de l’Etat de résidence. Voir également question 61.
71) Quel est le montant de la participation aux coûts en cas de recours au soins médicaux en Suisse ?
Si vous êtes assuré en Suisse, vous devrez payer la participation aux coûts ordinaire (franchise annuelle CHF 300 et quote-part de 10 % sur les coûts dépassant le montant de la franchise annuelle) en cas de recours aux soins médicaux en Suisse. En cas de séjours en milieu hospitalier et de séjours de réadaptation, il sera prélevé, en complément à la participation aux coûts, une contribution aux frais hospitaliers de CHF 15 par jour pour tous les adultes à partir de 19 ans.
72) Que se passera-t-il si je ne procède pas au versement de la participation aux coûts de mon assureur-maladie suisse ?
Ceci est réglementé dans l’art. 105m de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal). Si les assurés domiciliés dans un Etat membre de l’UE ne procèdent pas au versement des participations aux coûts échues relatives aux soins médicaux prodigués en Suisse, l’assureur-maladie se doit de leur envoyer un rappel par écrit et de les informer au sujet des conséquences d’un retard de paiement. L’assureur-maladie pourra ensuite suspendre la prise en charge des coûts des prestations jusqu’à ce que les participations aux coûts arriérées aient été entièrement payées. Il avertira parallèlement l’institution d’entraide compétente au lieu de domicile de l’assuré au sujet de la suspension des prestations. Dès que les participations aux coûts arriérées auront été intégralement payées, l’assureur-maladie devra prendre en charge les coûts des prestations survenues pendant la durée de la suspension (exception : Allemagne).
80) Que dois-je faire si je suis en désaccord avec une décision de l’institution d’entraide dans mon Etat de résidence ?
C’est le droit de recours au sein de l’Etat de résidence qui s’applique. Vous avez le droit de contester une décision de l’institution d’entraide dans votre Etat de résidence avec laquelle vous êtes en désaccord. Vous devrez faire recours contre la décision que vous aurez préalablement exigée. La procédure devra se faire conformément aux voies de droit qui y sont stipulées. Si ces voies de droit sont manquantes, il devra être exigé de l’institution d’entraide qu’elle rende une nouvelle décision en y ajoutant la voie de droit (pour autant que le droit de l’Etat de résidence le prévoit).
81) Que dois-je faire si je suis en désaccord avec une décision de l’Institution commune LAMal ?
Il est possible de recourir contre les décisions rendues par l’Institution commune LAMal conformément à l’art. 18 al. 2bis, 2ter et 2 quinquies LAMal (exceptions à l’obligation de s’assurer, affiliation d’office à un assureur, décisions concernant la réduction des primes). Les décisions sur opposition peuvent faire l’objet d’un recours à adresser au Tribunal administratif fédéral, case postale, 3000 Berne 14. Si votre recours devait être rejeté, les frais de procédure sont, en règle générale, à votre charge. Les décisions du Tribunal administratif fédéral peuvent être contestées par voie de recours de droit administratif auprès du Tribunal fédéral à Lausanne (art. 90a de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal)). L’Institution commune LAMal vous renseignera sur les voies de droit et la manière de procéder.
82) Sur quoi dois-je veiller lors de la rédaction du recours ?
Veillez à ce que votre recours soit toujours bien exposé (que voulez-vous ?), qu’il contienne un bref exposé des faits et motifs (comment s’est prise cette décision ?) et qu’il soit bien justifié (pourquoi en ce qui vous concerne, c’est le recours mentionné initialement qui fait foi et non pas la décision contestée ?). Nous vous recommandons de toujours faire parvenir l’acte de recours et les annexes en double exemplaire, sous pli recommandé, à l’administration compétente. Une copie de la décision contestée devra également être jointe à l’acte de recours.
83) A qui puis-je m’adresser si je suis en désaccord avec une décision de l’Institution commune LAMal et que je ne souhaite pas procéder immédiatement à un recours ?
Les assureurs-maladie suisses ont créé la fondation indépendante „Ombudsman de l’assurance-maladie“. Vous y recevrez gratuitement des renseignements d’ordre juridique:
Ombudsman de l’assurance-maladie
Téléphone allemand: +41 (0)41 226 10 10
Téléphone français: +41 (0)41 226 10 11
Téléphone italien: +41 (0)41 226 10 12