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Timestamp: 2016-10-27 05:12:11+00:00
Document Index: 107990138

Matched Legal Cases: ['art. 104', 'art. 132', 'art. 104', 'art. 114', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ']

K 152/00 (17.07.2001)
et Ferrari; Von Zwehl, Greffi�re
Arr�t du 17 juillet 2001
Hoirs de feue S.________, recourants, repr�sent�s par Ma�tre Annik Nicod, avocate, Avenue des Alpes 94, 1820 Montreux,
Caisse-maladie suisse pour les industries du bois et du b�timent et branches annexes (CMBB), Avenue de la Gare 20, 1950 Sion, intim�e,
A.- S.________, avait travaill� durant de nombreuses ann�es comme femme de chambre et ling�re jusqu'� son licenciement survenu le 1er novembre 1997. Au mois de d�cembre 1997, elle a souscrit aupr�s la Caisse-maladie suisse pour les industries du bois et du b�timent et branches annexes (ci-apr�s : la caisse) notamment une assurance pour indemnit� journali�re en cas de maladie de 67 fr. avec un d�lai d'attente de 30 jours.
La proposition d'assurance et d�claration d'adh�sion contenait un questionnaire m�dical que l'assur�e a rempli et sign� le 10 d�cembre 1997. Elle a r�pondu "oui" � la question : "Etes-vous en parfaite sant� ?" et "non" aux questions : "Un traitement m�dical ou une hospitalisation sont-ils envisag�s ou pr�visibles ?" et "Etes-vous actuellement atteint(e) d'une maladie, d'une pr�disposition � une maladie, d'une infirmit� ou d'une malformation ?".
S.________ a �t� admise dans la caisse pour la couverture d'assurance requise.
B.- Le 3 juillet 1998, la caisse a re�u deux certificats m�dicaux �manant, l'un du docteur A.________, l'autre du docteur B.________. Le premier m�decin nomm� indiquait que l'assur�e avait �t� incapable de travailler depuis le 23 mars 1998 pour une dur�e de une � deux semaines, tandis que le second attestait une incapacit� de travail d�s le 16 avril 1998 pour une dur�e ind�termin�e. Invit� par la caisse � fournir des �claircissements sur les causes de cette incapacit� de travail, le docteur B.________ a r�pondu que l'assur�e pr�sentait des rachialgies sur troubles statiques et d�g�n�ratifs ainsi qu'un �tat anxio-d�pressif; les premiers sympt�mes perceptibles par le patient �taient apparus au mois de mars 1998; l'assur�e avait eu connaissance du diagnostic de son affection au mois de juin 1998. Ce m�decin a par ailleurs transmis � la caisse le rapport d'une consultation effectu�e � sa demande par la doctoresse C.________, rhumatologue, dont il ressortait notamment que "la symptomatologie douloureuse (de l'assur�e) (s'�tait) aggrav�e dans le courant du mois de novembre 97, et cela sans facteur d�clenchant, avec �volution rapide vers la chronicit�". Le docteur A.________ a, pour sa part, inform� la caisse que S.________ souffrait d'une dyspn�e d'origine ind�termin�e dont les sympt�mes s'�taient manifest�s le 17 f�vrier 1998, date de la premi�re consultation � son cabinet.
Apr�s avoir pris connaissance d'un autre rapport m�dical (de la doctoresse D.________) �tabli en vue d'une cure � l'Etablissement thermal de X.________, la caisse a, par d�cision du 18 ao�t 1998, grev� l'assurance d'une r�serve r�troactive - valable du 1er janvier 1998 au 31 d�cembre 2002 - pour "rachialgies diffuses dans le cadre de troubles statiques et d�g�n�ratifs avec insuffisance de posture et dysbalance musculaire", et refus� de verser les indemnit�s journali�res. Saisie d'une opposition de l'assur�e, la caisse l'a �cart�e par une nouvelle d�cision du 29 octobre 1998.
C.- Par jugement du 21 juillet 2000, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a rejet� le recours form� par les hoirs de feue S.________ contre la d�cision du 29 octobre 1998.
D.- Ces derniers interjettent recours de droit administratif contre ce jugement, dont ils requi�rent l'annulation.
Ils concluent, sous suite de d�pens, implicitement � la suppression de toute r�serve ainsi qu'au versement des indemnit�s journali�res dues en vertu du contrat d'assurance.
Apr�s avoir, dans un premier temps, �galement sollicit� le b�n�fice de l'assistance judiciaire, les recourants ont retir� leur demande en cours de proc�dure f�d�rale.
1.- Les litiges portant sur l'institution d'une r�serve d'assurance ne concernent pas l'octroi ou le refus de prestations d'assurance. Dans ce domaine, le pouvoir d'examen du Tribunal f�d�ral des assurances se limite donc aux griefs qui peuvent �tre invoqu�s en vertu des art. 104 let. a et b et 105 al. 2 OJ. Cependant, il arrive fr�quemment que dans la m�me proc�dure de recours soit �galement litigieux, outre la r�serve qui en constitue le motif, le refus de prestations par la caisse. Il faut alors examiner les deux questions de droit litigieuses en se fondant sur le m�me �tat de fait, que le Tribunal f�d�ral des assurances revoit avec un pouvoir d'examen �tendu au sens de l'art. 132 OJ (principe de l'attraction). En revanche, l'appr�ciation juridique d�pend de la nature de chacun des points litigieux : pour le litige en mati�re de prestations, le tribunal n'est pas li� par les conclusions des parties et peut examiner l'opportunit� de la d�cision attaqu�e; le probl�me de la r�serve ne peut, quant � lui, �tre examin� que sous l'angle de l'art. 104 let. a OJ et, conform�ment � l'art. 114 al. 1 OJ, le tribunal est li� par les conclusions des parties sur ce point (ATF 108 V 247 consid. 1b; RAMA 1986 no K 687 p. 312).
2.- En l'esp�ce, le litige porte d'une part sur la validit� de la r�serve d'assurance r�troactive instaur�e par l'intim�e et, d'autre part, sur le refus des prestations fond� sur cette r�serve.
3.- Le jugement entrepris expose correctement les r�gles l�gales et jurisprudentielles applicables en mati�re de r�ticence dans l'assurance facultative d'indemnit�s journali�res sous le r�gime de la LAMal, de sorte qu'on peut y renvoyer (cf. consid. 4 et 5). Il suffit de rappeler que la jurisprudence qualifie de r�ticence le fait de ne pas annoncer � la caisse, en passant sous silence de mani�re fautive, une maladie existante ou une maladie ant�rieure sujette � rechute, que l'assur� connaissait ou aurait d� conna�tre en faisant preuve de l'attention qu'on pouvait exiger de lui (ATF 125 V 292 consid. 2 et les r�f�rences).
4.- Les juges cantonaux ont consid�r� que S.________ avait commis une r�ticence, en r�pondant affirmativement � la question lui demandant si elle �tait en parfaite sant�.
Ils ont accord� un poids d�cisif aux d�clarations de la doctoresse C.________, selon lesquelles l'�tat de sant� de l'assur�e s'�tait d�t�rior� dans le courant du mois de novembre 1997 d�j�, soit � peine un mois avant sa demande d'adh�sion � la caisse.
Les recourants objectent que S.________ ne souffrait s�rieusement du dos que depuis le mois de f�vrier 1998 et qu'auparavant elle n'avait que des maux �pisodiques, du genre de ceux que tout un chacun supporte sans autre et consid�re comme faisant partie de la vie quotidienne. Selon les avis unanimes des docteurs B.________ et D.________, la survenance de l'aggravation des douleurs se situait en tout cas post�rieurement � la conclusion de l'assurance; aussi, les premiers juges ne pouvaient-ils, au degr� de la vraisemblance pr�pond�rante, admettre l'existence d'une r�ticence sur la seule base des d�clarations de la doctoresse C.________.
5.- On doit convenir avec les recourants que le moment � partir duquel l'�tat de sant� de l'assur�e s'est notablement p�jor� a fait l'objet d'indications divergentes de la part des m�decins concern�s : alors que le docteur B.________ fait remonter cette aggravation au mois de mars 1998, la doctoresse C.________ la fixe dans le courant du mois de novembre 1997; quant � la doctoresse D.________, elle rel�ve une exacerbation des douleurs dans les premiers mois de l'ann�e 1998. Par ailleurs, le dossier ne contient pas d'autre �l�ment pour qu'on puisse se convaincre de la date de l'aggravation des lombalgies.
Ce point souffre toutefois de rester ind�cis car la solution des premiers juges doit de toute fa�on �tre suivie que l'�tat de sant� de l'assur�e se soit d�j� aggrav� au mois de novembre 1997 ou plus tard. De son propre aveu, S.________ a en effet reconnu qu'elle ressentait des douleurs dorsales depuis au moins quatre ans. Au regard de la dur�e sur laquelle se sont �tendues ces douleurs, elle ne pouvait, de bonne foi, les assimiler � des indispositions sporadiques et sans importance (pour comp. ATF 106 V 173 consid. 3). Le fait qu'elle ait pu apparemment travailler comme femme de m�nage et ling�re - m�tier physiquement contraignant - sans subir d'incapacit� de travail, ni consulter de m�decin en raison de maux de dos ne la dispensait donc pas de renseigner la caisse sur l'existence de ces douleurs, quand bien m�me ceux-ci n'avait pas encore fait l'objet d'un diagnostic. Un candidat � l'assurance doit mentionner m�me des troubles de peu d'importance s'ils �veillent des soup�ons et permettent de supposer qu'ils sont les sympt�mes d'une maladie qui commence peut-�tre � se manifester (RAMA 1989 no 825 p. 405). Or, compte tenu du caract�re chronique et durable de son mal au dos, elle pouvait, sinon supposer la pr�sence d'une future maladie, du moins se rendre compte que ce fait tombait sous le coup des questions pos�es au sujet de son �tat de sant�.
6.- S.________ ayant commis une r�ticence, la caisse �tait en droit d'instituer une r�serve r�troactive pour les troubles dont la pr�nomm�e �tait affect�e, et de refuser le versement des indemnit�s journali�res en cons�quence.