Source: http://docplayer.it/2800417-Convenzione-2008-2009.html
Timestamp: 2017-10-19 01:39:57+00:00
Document Index: 52609603

Matched Legal Cases: ['sentenza ', 'art. 7', 'art.7', 'art. 7', 'art. 4', 'art.4', 'art. 7', 'art. 2', 'sentenza ', 'art. 2', 'art. 2', 'art. 5', 'art. 2', 'art.1891']

Convenzione 2008/ PDF
Download "Convenzione 2008/2009"
Prospero Gasparini
1 Convenzione 2008/2009 EMAPI / ASSICURAZIONI GENERALI PER GLI ISCRITTI ALL ENTE DI PREVIDENZA E ASSISTENZA PLURICATEGORIALE Ente di Mutua Assistenza per i Professionisti Italiani
2 Convenzione 2008/2009 EMAPI / ASSICURAZIONI GENERALI PER GLI ISCRITTI ALL EPAP Ente di Mutua Assistenza per i Professionisti Italiani 2 3
3 I professionisti dottori Chimici, Attuari, Agronomi, Forestali e Geologi iscritti all Epap da oggi possono contare su una assistenza sanitaria integrativa efficace studiata apposta per i professionisti da altri professionisti. L EMAPI, nata nell ambito Adepp principalmente per interessamento dell amico Presidente Houlis, offre la migliore convenzione per l assistenza sanitaria integrativa per i professionisti che c è oggi in giro. La polizza proposta dalle Assicurazioni Generali - che è stata aggiudicata con una gara d appalto europea - ha, tra l altro, il pregio che può essere sottoscritta dai professionisti tramite l Epap e con l intervento dell Epap o in modo individuale, e può essere estesa in modo individuale ai componenti del proprio nucleo familiare. Ancora, in modo individuale è possibile aggiungere un programma assicurativo ulteriore (le cosiddette Garanzie B ) che integri e completi quello di base o dei grandi rischi. Ritengo che in questo modo si sia data una risposta efficace ad un problema, quello della salute, che se è importante per tutti, lo è ancor di più per i liberi professionisti che in caso di infermità hanno danni enormi in termini di mancato lavoro e di mancati rapporti. I colleghi iscritti all Epap che leggeranno queste pagine sapranno apprezzare, ne sono certo, la polizza sanitaria offerta e i pregi che essa contiene. Arcangelo Pirrello Presidente EPAP La tutela della salute è un valore costituzionale fondamentale per ogni persona che va tutelato e promosso. Sono diversi gli strumenti che si possono utilizzare per realizzarlo e, fra questi, l assistenza sanitaria integrativa riveste grande importanza, in particolare, per i professionisti che nei momenti di malattia hanno la necessità di poter contare su interventi non solo qualificati ma anche rapidi. Ogni giorno di malattia infatti, oltre ai pesanti disagi che implica di per sé, comporta per il libero professionista mancati guadagni che possono incidere anche in modo significativo sulla sua situazione economica aumentando, talvolta in modo marcato, le preoccupazioni. Da tali basilari considerazioni è partita l AdEPP, l associazione che riunisce gli enti di previdenza privati, per realizzare un approfondimento sulla materia volto a individuare la forma più efficace per realizzare questa importante forma di assistenza. Da queste riflessioni si è giunti alla costituzione di EMAPI, associazione consortile di otto enti di previdenza privati* che, in ragione della sua rappresentatività e dell insieme di soggetti che è in grado di coinvolgere, ha la capacità di negoziare condizioni particolarmente vantaggiose sul mercato. La copertura assicurativa ottenuta, a seguito di una gara europea conclusasi con l aggiudicazione alle Assicurazioni Generali e di cui nel presente opuscolo sono riportati i dettagli, ne è la prima concreta testimonianza. Tuttavia, il ruolo di EMAPI non è soltanto quello di ottenere buone condizioni contrattuali ma anche di offrire un efficace servizio di supporto agli iscritti, sia riguardo alle modalità di utilizzo dell assistenza sanitaria integrativa, sia per esercitare un controllo sistematico sul servizio erogato dalle Assicurazioni Generali, in particolare per quanto attiene il puntuale pagamento dei rimborsi. Il nostro impegno, che stiamo realizzando con una struttura agile, è di offrire un servizio personalizzato alle esigenze dei professionisti e ogni nostro sforzo sarà indirizzato in questa direzione. Demetrio Houlis Presidente EMAPI * Cassa Geometri, Cassa Notariato, ENPAB, ENPACL, ENPAP, ENPAPI, EPAP, EPPI 4 5
4 Sintesi delle garanzie Gli assistiti di EMAPI Professionisti e Pensionati in attività iscritti alle Casse ed Enti di Previdenza aderenti ad EMAPI. I professionisti avranno accesso alle garanzie A e potranno, volontariamente, aggiungere un programma assicurativo integrativo e di completamento (garanzie B ). Sempre volontariamente i professionisti potranno estendere le prestazioni al proprio nucleo familiare. Dipendenti di Casse ed Enti aderenti ad EMAPI. Nuclei Familiari di Professionisti, Pensionati e Dipendenti di Casse ed Enti aderenti ad EMAPI, come sotto definiti. Coniuge e figli superstiti di iscritti deceduti possono continuare con adesione volontaria ed individuale ad usufruire delle prestazioni offerte dalla Convenzione. Anche i Professionisti e Pensionati in attività iscritti alle Casse ed Enti di Previdenza aderenti ad EMAPI, che non siano nelle condizioni di erogare ai loro iscritti la copertura a carico del proprio bilancio possono aderire alla Convenzione, ovviamente in forma individuale con possibilità anche in questo caso di estensione al nucleo familiare. Coloro che andranno in quiescenza possono continuare con adesione volontaria ed individuale ad usufruire delle prestazioni offerte dalla Convenzione. Pensionati delle Casse ed Enti tali da non più di due anni dalla attribuzione del certificato di assicurazione alla rispettiva Cassa o Ente. In tal senso tutti coloro che sono pensionati di Casse ed Enti che abbiano attivato la Convenzione per i propri iscritti in attività possono aderire volontariamente ed individualmente alla Convenzione sempre che non siano in quiescenza da più di due anni dal momento dell attivazione della Convenzione per la propria Cassa o Ente. Ad esempio, se l Ente ha attivato la convenzione per i propri iscritti il 15 ottobre 2008, i pensionati dell Ente stesso possono aderire alla convenzione in forma volontaria con il requisito che il pensionamento sia avvenuto in data successiva al 15 ottobre 2006, ovvero due anni prima della decorrenza della garanzia dell Ente. Se sono andati in pensione in data antecedente il 15 ottobre 2006 superano il termine dei due anni e quindi non rientrano nelle categorie assicurabili. Per il professionista e il dipendente non sono previsti limiti di età, per il coniuge o convivente more uxorio che compia 90 anni e il figlio convivente che ne compia 35 la garanzia continuerà ad essere prestata fino alla successiva scadenza annuale di premio. Se i figli sono inabili non opera il limite di età. Se si decide di estendere le garanzie al proprio nucleo familiare si dovranno necessariamente inserire tutti i componenti del nucleo ovvero coniuge o convivente more uxorio e figli conviventi. Sono comunque compresi i figli non conviventi purché studenti ed i figli non conviventi per i quali il caponucleo sia obbligato al mantenimento economico a seguito di sentenza di divorzio o separazione legale. Il nucleo familiare ed i limiti di età 6 7
5 Sintesi delle garanzie Le prestazioni Garanzia A Massimale e ,00 anno/nucleo Grandi interventi chirurgici e gravi eventi morbosi Franchigia e scoperti Non previste Nel caso, sia la struttura sanitaria sia il personale medico, siano ambedue convenzionati. Prevista Per quello dei due soggetti (o struttura sanitaria o personale medico) che non sia convenzionato: franchigia fissa di e 300,00 per sinistro e scoperto pari al 15% con un massimo di e 2.000,00. Ospedaliere Ricovero per Grande intervento Onorari medici per ogni soggetto partecipante all intervento; Ricovero senza intervento per Grave evento morboso Rette degenza; diritti sala operatoria; materiale di intervento compresi gli apparecchi protesici applicati durante l intervento; assistenza medica ed infermieristica, cure, accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali ed esami, purché relativi al periodo di ricovero ed alla patologia che comporta il ricovero; assistenza medica, infermieristica, cure, accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e rieducativi, prestazioni sanitarie in genere, medicinali ed esami effettuati durante il periodo di ricovero. rette degenza. In caso di trapianto sono comprese le spese sanitarie relative al donatore sostenute durante il ricovero e le prestazioni successive al ricovero sono estese a 180 gg. Trattamento medico domiciliare Per Grave Evento Morboso a) Visite specialistiche; b) esami ed accertamenti diagnostici; c) terapie mediche, chirurgiche, riabilitative e farmacologiche; d) spese per prestazioni infermieristiche professionali ambulatoriali o domiciliari, su prescrizione specialistica, escluse quelle meramente assistenziali, sostenute nei 180 giorni successivi alla prima diagnosi dell Evento Morboso avvenuta dopo la decorrenza contrattuale ed entro il massimo rimborsabile di e ,00 per assicurato e per anno. Si fa presente che le suindicate informazioni costituiscono una sintesi meramente esemplificativa e non esaustiva delle condizioni generali e particolari di polizza. 8 9
6 Sintesi delle garanzie Le prestazioni Garanzia A Grandi interventi chirurgici e gravi eventi morbosi Visite ed accertamenti pre ricovero ospedaliero (e ad esso correlati) Visite ed accertamenti post ricovero ospedaliero (e ad esso correlati) La copertura opera Per grandi interventi: nei 125 giorni precedenti il ricovero. La copertura opera Per grandi interventi: nei 155 giorni successivi alla cessazione del ricovero. Per gravi eventi morbosi: nei 100 giorni precedenti il ricovero. Per gravi eventi morbosi: nei 120 giorni successivi alla cessazione del ricovero (con un sottolimite di e ,00 anno/nucleo). Accompagnatore Solo per Grandi interventi chirurgici fino al limite di e 110,00 al giorno per un periodo massimo di 30 gg. Assistenza infermieristica individuale durante il ricovero ospedaliero Fino ad un massimo di e 2.600,00 anno/nucleo. Trasporto sanitario (all Istituto di cura e ritorno) dell Assicurato e dell accompagnatore Fino ad un massimo di e 2.000,00 per ricoveri in stati dell UE; e 4.000,00 resto del mondo. Protesi ortopediche Fino ad un massimo di e 5.200,00 anno/nucleo, purché conseguenti a sinistro risarcibile a termini di polizza verificatosi durante la validità della polizza stessa. Escluse le protesi acustiche. Costi funerari e rimpatrio salma Fino ad un massimo di e 5.000,00 in caso di decesso all estero conseguente a sinistro risarcibile a termini di polizza per costi funerari e rimpatrio salma. Diaria sostitutiva in caso di ricovero in struttura pubblica Nel caso in cui non sia presentata richiesta di rimborso sono corrisposti, a partire dal 4 giorno di ricovero, e 155,00 per un massimo di 180 giorni. Si fa presente che le suindicate informazioni costituiscono una sintesi meramente esemplificativa e non esaustiva delle condizioni generali e particolari di polizza
7 Sintesi delle garanzie Le prestazioni Garanzia A Grandi interventi chirurgici e gravi eventi morbosi Day hospital Il Day hospital con intervento chirurgico è equiparato al ricovero con intervento chirurgico. Il caso di Day hospital senza intervento chirurgico in cui la cartella clinica rimanga aperta per un periodo superiore a 3 giorni viene equiparato a ricovero. Indennità per grave invalidità permanente da infortunio (garanzia valida per il solo iscritto caponucleo) Prestazioni di assistenza In caso di infortunio che comporti un invalidità permanente parziale di grado superiore al 66%, per le conseguenze dirette ed esclusive dell infortunio che siano da considerarsi indipendenti da condizioni fisiche o Rientro dal ricovero di primo soccorso; viaggio di un familiare all estero; patologiche preesistenti o sopravvenute: indennizzo pari al capitale assicurato ovvero ad e ,00. (La garanzia è operativa, qualora attivata, per le sole Casse che aderiscono in forma collettiva) invio di medicinali urgenti all estero; rimpatrio sanitario. Si fa presente che le suindicate informazioni costituiscono una sintesi meramente esemplificativa e non esaustiva delle condizioni generali e particolari di polizza
8 Sintesi delle garanzie Le prestazioni Garanzia B Assistenza sanitaria integrativa globale (la sua operatività è condizionata ed aggiuntiva all attivazione della Garanzia A) Termini di carenza La garanzia decorre a) dopo 200 gg dal giorno di effetto della copertura; b) dopo 230 gg dal giorno di effetto della copertura per il parto; c) dopo 150 gg dal giorno di effetto della copertura per aborto terapeutico. La garanzia non opera per le spese sostenute per le conseguenze di stati patologici diagnosticati, sottoposti ad accertamenti o curati anteriormente alla data di prima adesione e per le conseguenze di infortunio avvenuto precedentemente alla decorrenza. (I termini di carenza non vengono applicati qualora l Assicurato sia stato assicurato nell annualità precedente con polizza sanitaria di uguale portata stipulata attraverso le Casse o Enti di appartenenza aderenti ad EMAPI. A conferma della posizione assicurativa di provenienza l Assicurato dovrà inviare unitamente alla eventuale richiesta di rimborso, copia di un certificato attestante l assicurazione dell annualità precedente). Massimale e ,00 anno/nucleo Franchigia e scoperti Non previste Nel caso, sia la struttura sanitaria sia il personale medico, siano ambedue convenzionati. Prevista Per quello dei due soggetti (o struttura sanitaria o personale medico) che non sia convenzionato. Franchigia fissa di e 300,00 per sinistro e scoperto pari al 15% con un massimo di e 1.750,00. Si fa presente che le suindicate informazioni costituiscono una sintesi meramente esemplificativa e non esaustiva delle condizioni generali e particolari di polizza
9 Sintesi delle garanzie Le prestazioni Garanzia B Assistenza sanitaria integrativa globale (la sua operatività è condizionata ed aggiuntiva all attivazione della Garanzia A) Ricovero (CON e SENZA intervento chirurgico) ed intervento chirurgico ambulatoriale Durante il ricovero Assistenza medica, medicinali, cure, prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medicospecialistiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali, esami e accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero, inoltre tutte le prestazioni sanitarie. In caso di intervento chirurgico Onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento; diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi. I trattamenti fisioterapici e rieducativi sono compresi nella garanzia nel caso di ricovero con intervento chirurgico e nel caso di ricovero senza intervento chirurgico a seguito di infortunio certificato da referto di Pronto Soccorso. Assistenza infermieristica privata individuale Fino al limite di e 110,00 al giorno per un periodo massimo di 30 gg per ricovero. Visite ed accertamenti pre-ricovero (e ad esso correlati) La copertura opera nei 90 giorni antecedenti al ricovero: esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche. Rette di degenza Per i soli ricoveri fuori rete convenzionata la garanzia è prestata con il limite di e 200,00 al giorno più il 50% della eccedenza. Tale limite non opera per le degenze in reparti di terapia intensiva. Accompagnatore Fino al limite di e 110,00 al giorno per un periodo massimo di 30 gg. Visite ed accertamenti post-ricovero (e ad esso correlati) La copertura opera nei 120 giorni successivi al ricovero: esami e accertamenti diagnostici, medicinali non mutuabili prescritti dal medico curante all atto delle dimissioni dall istituto di cura, prestazioni mediche, chirurgiche, infermieristiche, trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera); i trattamenti fisioterapici o rieducativi e le cure termali sono compresi nel caso di ricovero con intervento chirurgico e nel caso di ricovero senza intervento chirurgico a seguito di infortunio certificato da referto di Pronto Soccorso. Parto cesareo Equiparato a ricovero con intervento ad eccezione delle spese pre ricovero, assistenza infermieristica individuale e retta accompagnatore. Si fa presente che le suindicate informazioni costituiscono una sintesi meramente esemplificativa e non esaustiva delle condizioni generali e particolari di polizza
10 Sintesi delle garanzie Le prestazioni Garanzia B Assistenza sanitaria integrativa globale (la sua operatività è condizionata ed aggiuntiva all attivazione della Garanzia A) Parto fisiologico e aborto terapeutico Day hospital Equiparato a parto cesareo con la precisazione che nei 120 gg. post-parto sono comprese solo 2 visite di controllo. Il Day hospital con intervento chirurgico è equiparato al ricovero con intervento chirurgico. Il caso di Day hospital senza intervento chirurgico in cui la cartella clinica rimanga aperta per un periodo superiore a 3 giorni viene equiparato a ricovero. Se effettuato senza servizio di convenzionamento diretto il limite massimo di rimborso è di e 3.000,00 anno/nucleo. Diaria sostitutiva in caso di ricovero presso struttura pubblica Nel caso in cui non sia presentata richiesta di rimborso sono corrisposti: e 105,00 per ogni giorno di ricovero per un massimo di 100 gg/ricovero; e 52,50 giornaliere in caso di Day hospital. Extra-ospedaliere e domiciliari Fino ad un massimo di e 5.000,00 anno/nucleo. Scoperto del 20% con il minimo di e 50,00 per ogni accertamento diagnostico, ciclo di terapia e visita specialistica; rimborso dei ticket al 100%. È necessaria la prescrizione medica indicante la patologia o il sospetto diagnostico che ha reso necessaria la prestazione. Extraospedaliere (vedi elenco 1 - prestazioni di Alta diagnostica radiologica e Trattamenti radiochemioterapici, dialitici e laserterapici); sottolimite di e 1.800,00 anno/nucleo, fermo lo scoperto del 20% con il minimo di e 50,00 per visite specialistiche e accertamenti diagnostici (non compresi nell elenco 1). Non vengono rimborsate le analisi di laboratorio, la fisioterapia, le visite pediatriche e gli accertamenti odontoiatrici e ortodontici. Cure dentarie a) e 2.000,00 anno/nucleo per cure dentarie a seguito di infortunio certificato da referto di pronto soccorso. b) e 3.000,00 anno/nucleo per protesi dentarie a seguito di infortunio certificato da referto di pronto soccorso (massimo di e 400,00 per elemento di protesi). c) Visita di controllo e ablazione del tartaro esclusivamente in strutture convenzionate (operante per il solo caponucleo). Si fa presente che le suindicate informazioni costituiscono una sintesi meramente esemplificativa e non esaustiva delle condizioni generali e particolari di polizza
11 Sintesi delle garanzie Le prestazioni Garanzia B Assistenza sanitaria integrativa globale (la sua operatività è condizionata ed aggiuntiva all attivazione della Garanzia A) Altre garanzie a) Check-up (operante per il solo caponucleo) una volta l anno ed in un unica soluzione, in strutture sanitarie convenzionate previa prenotazione: prelievo venoso, ALT, AST, gamma GT, glicemia, colesterolo totale, colesterolo HDL, trigliceridi, urea, creatinina, emocromo, tempo di tromboplastina parziale (PTT), tempo di protrombina (PT), VES, esame urine. In alternativa la Società rimborsa le garanzie sopra elencate col limite di e 250,00 anno/ persona. Per gli uomini: elettrocardiogramma da sforzo. Per le donne: ecodoppler arti inferiori. In aggiunta oltre i 50 anni di età: per gli uomini (una volta l anno): PSA (specifico antigene prostatico); b) Per i bambini assicurati di età inferiore ai 3 anni le garanzie sono operative anche per eliminazione o correzione di difetti fisici preesistenti. c) Cure per il neonato nel primo mese di vita sono in copertura le spese sostenute durante il periodo di ricovero post-parto, per degenza, cure, accertamenti diagnostici anche a scopo preventivo e tutte le spese connesse, ferma la condizione che entro un mese il neonato venga formalmente inserito nel nucleo familiare assicurato. per le donne (una volta ogni due anni): mammografia. Prestazioni di assistenza Rientro dal ricovero di primo soccorso; viaggio di un familiare all estero; invio di medicinali urgenti all estero; rimpatrio sanitario. Elenco 1 - Alta diagnostica e terapie Alta diagnostica radiologica (esami stratigrafici e contrastografici) Amniocentesi, Angiografia, Arteriografia, Artrografia, Broncografia, Broncoscopia, Cateterismo cardiaco, Cisternografia, Cistografia, Clisma opaco, Colangiografia, Colangiografia percutanea, Colecistografia, Coronarografia, Crioterapia, Dacriocistografia, Discografia, Doppler, Ecocardiografia, Ecocolordoppler, Ecodoppler, Ecotomografia, Elettrocardiografia, Elettroencefalografia, Elettromiografia, Elettroscopia, Endoscopia, Fistolografia, Flebografia, Fluorangiografia, Galattografia, Holter, Isterosalpingografia, Linfografia, Mammografia, Mielografia, Moc, Oronografia, Pneumoencefalografia, Retinografia, Risonanza Magnetica Nucleare, Rx esofago, Rx tubo digerente, Scialografia, Scintigrafia, Splenoportografia, Tomografia a Emissione di Positroni (PET), Tomografia Assiale Computerizzata (TAC), Tomografia logge renali, Tomoxerografia, Tomografia torace, Tomografia in genere, Urografia, Vesciculodeferentografia, Villocentesi. Trattamenti radiochemioterapici, dialitici e laserterapici Chemioterapia, Radioterapia, Dialisi, Laserterapia a scopo fisioterapico. Si fa presente che le suindicate informazioni costituiscono una sintesi meramente esemplificativa e non esaustiva delle condizioni generali e particolari di polizza
12 Assistenza telefonica Descrizione del servizio Servizi di informazione Servizi di prenotazione in strutture convenzionate Per informazioni su adesioni, tipologie di copertura o versamenti contributi è possibile telefonare dal lunedì al venerdì dalle ore 9.30 alle e dalle alle al numero al costo di una chiamata urbana con esclusione del distretto di Roma e dei telefoni cellulari. EMAPI GENERALI Per il distretto di Roma e per i cellulari Oppure consultare il sito web Per informazioni sulle strutture convenzionate e per prenotazioni telefonare al Call Center EMAPI GENERALI Il servizio comprende. Accesso alla rete di Centri Clinici Convenzionati e di Èquipes Mediche Convenzionate. Per rete di Centri Clinici Convenzionati si intende l insieme delle strutture sanitarie (Ospedali, Case di Cura) e dei professionisti convenzionati con GGL - Gruppo Generali Liquidazione Danni, alla quale l Assicurato potrà essere indirizzato dalla Centrale Operativa, per usufruire delle prestazioni sanitarie garantite in polizza. Infatti, l Assicurato che debba essere ricoverato potrà avvalersi della Centrale Operativa per effettuare la prenotazione della struttura sanitaria convenzionata ed usufruire del pagamento diretto delle spese di ricovero. Allo stesso modo, l Assicurato potrà avvalersi della Centrale Operativa per effettuare la prenotazione dell èquipe medica convenzionata e usufruire così del pagamento diretto per la spesa dei relativi onorari. Prenotazione del Centro Clinico Convenzionato, nel caso di ricoveri con o senza intervento chirurgico. Descrizione delle attività della Centrale Operativa per la procedura di pagamento diretto dei ricoveri nei Centri Clinici Convenzionati Servizi di assistenza Per le chiamate nazionali, attivo dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore e il sabato dalle ore 8.00 alle ore Per le chiamate dall estero Per attivare le prestazioni di assistenza telefonare al Call Center Per le chiamate dall estero EMAPI GENERALI Qualora l Assicurato necessiti di una prenotazione per un ricovero, con o senza intervento chirurgico, è sufficiente che contatti la Centrale Operativa. Valutate le specifiche esigenze cliniche dell Assicurato, ed in virtù dei canali preferenziali d accesso, la Centrale Operativa prenoterà il ricovero in nome e per conto dell Assicurato presso il Centro Clinico convenzionato ed, eventualmente, con l èquipe medica convenzionata, dandone conferma telefonica all Assicurato. L effettuazione della prenotazione da parte della Centrale Operativa non comporta la presa in carico del sinistro né la conferma della copertura, che avviene solo con la presentazione della documentazione medica. Servizi di front office Per informazioni sulle richieste di indennizzo e rimborsi ricevuti dall iscritto è possibile chiamare dal lunedì al venerdì dalle ore alle ore al numero
13 Pagamento diretto delle spese garantite nel caso di ricoveri con o senza intervento chirurgico eseguiti in un Centro Clinico Convenzionato e con una Èquipe Medica Convenzionata. Qualora l Assicurato, dopo avere preso contatto con la Centrale Operativa, decida di avvalersi di un Centro Clinico e di una equipe medica convenzionati, a ricovero avvenuto, la Centrale Operativa pagherà direttamente le spese dovute per le prestazioni mediche ed ospedaliere purché indennizzabili a termini di polizza, ferma l applicazione - se dovuta - della franchigia, che dovrà essere comunque versata dall Assicurato alla struttura sanitaria al momento della dimissione. L Assicurato dovrà invece provvedere al pagamento delle spese o delle eccedenze di spesa a Suo carico per prestazioni non indennizzabili a termini di polizza. All atto del ricovero presso un Centro Medico Convenzionato, l Assicurato dovrà sottoscrivere l apposita lettera d impegno, documento che ribadisce gli obblighi reciproci tra Centro Medico Convenzionato e Assicurato, integrata con gli adempimenti relativi a quanto previsto dal D.lgs. n. 196/2003 sulla tutela dei dati personali. Pagamento diretto delle spese garantite nel caso di ricoveri con o senza intervento chirurgico eseguiti in un Centro Clinico Convenzionato con Èquipe Medica non Convenzionata. Qualora l Assicurato decida di avvalersi di un Centro Clinico Convenzionato, a ricovero avvenuto, la Centrale Operativa pagherà direttamente le spese dovute per le prestazioni ospedaliere purché indennizzabili a termini di polizza, ferma l applicazione - se dovuta - della franchigia, che dovrà essere comunque versata dall Assicurato al momento della dimissione. L Assicurato dovrà provvedere al pagamento delle spese o delle eccedenze di spesa a suo carico per prestazioni non indennizzabili e degli onorari dell Èquipe Medica non Convenzionata, per i quali potrà inviare richiesta di rimborso. Anche in questo caso all atto del ricovero presso il Centro Clinico Convenzionato, l Assicurato dovrà sottoscrivere l apposita lettera d impegno. Il servizio di pagamento diretto non sarà possibile nei seguenti casi: a) quando non sia stato confermato il pagamento diretto dalla Centrale Operativa; b) quando le spese siano relative a ricoveri o interventi chirurgici diversi da quelli per cui sia stato confermato il pagamento diretto da parte della Centrale Operativa; c) quando i ricoveri o gli interventi chirurgici non siano effettuati in Strutture convenzionate. In alternativa, l Assicurato potrà rivolgersi a istituti di cura non convenzionati con la Centrale Operativa provvedendo personalmente al pagamento delle spese. In tutti i casi per i quali è previsto il rimborso delle spese sostenute dall Assicurato, Questi deve presentare la denuncia del sinistro, corredata dalla necessaria documentazione medica. Il servizio di prenotazione e pagamento diretto da parte della Centrale Operativa non esclude la facoltà dell Assicurato di ricorrere a strutture mediche e/o a medici non convenzionati. In questo caso peraltro l Assicurato dovrà provvedere al pagamento delle spese richiedendone successivamente il rimborso nei termini e con le modalità previsti dal contratto (pagamento a rimborso). L elenco dei Centri Clinici Convenzionati rappresenta una guida di facile e rapida consultazione per l accesso alla rete delle strutture sanitarie convenzionate con la Centrale Operativa. Tale rete convenzionata è suscettibile di modifiche nel corso dell anno, potendo GGL stipulare nuovi accordi o recedere da convenzioni in essere nel periodo di validità del servizio reso in favore degli assicurati di EMAPI. Pertanto l elenco ha valore orientativo per l Assicurato. Introduzione ai Centri Clinici Convenzionati 24 25
14 Prevenzione dentaria La Centrale Operativa provvede alla revisione costante della propria Banca Dati, potendo fornire all Assicurato un servizio sempre aggiornato. Per conoscere l elenco aggiornato l Assicurato potrà contattare telefonicamente la Centrale Operativa. Inoltre, la Centrale Operativa trasmette con cadenza mensile ad EMAPI l elenco aggiornato dei Centri Clinici Convenzionati affinché se ne possa dare tempestiva pubblicità agli Assicurati per il tramite della pubblicazione su apposito sito web Tali premesse qualificano l esigenza che la Centrale Operativa venga attivata in via preliminare da parte dell Assicurato quanto prima, in modo che la Centrale stessa possa garantire la presa in carico due giorni prima della data del ricovero, chiamando dall Italia il numero verde o dall estero il numero comunicando: nome e cognome, numero di polizza e recapito telefonico, per poter garantire la copertura diretta delle spese ed espletare le relative pratiche in favore dell Assicurato. Alla positiva verifica della convenzione da parte della Centrale Operativa l Assicurato dovrà anticipare via fax al numero o via la prescrizione medica con l indicazione della prestazione da effettuare con la relativa diagnosi. All atto dell effettuazione della prestazione l Assicurato dovrà presentare alla struttura convenzionata un documento comprovante la propria identità e la prescrizione del medico curante contenente la natura della malattia accertata o presunta e le prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche richieste. Le richieste di rimborso vanno inviate alla Casella postale n Ufficio Postale Roma 158. Le richieste vanno formulate sull apposito modulo scaricabile dal sito web e ad esso vanno allegati gli originali (nel caso della cartella clinica la copia conforme all originale) più una copia di ogni documento utile ai fini del rimborso. Introduzione Gli Associati della EMAPI potranno usufruire di nuovi servizi per la cura dentale erogati da, società specializzata nella gestione di programmi dentali integrati attraverso i 1700 dentisti convenzionati presenti su tutto il territorio nazionale. Il servizio prevede Pagamento diretto da parte di Assicurazioni Generali delle cure erogate in rete. Coordinamento e assistenza nella gestione degli appuntamenti. Informazioni sui dentisti e sulle tariffe. In caso di emergenza odontoiatrica, supporto nella ricerca del dentista disponibile. Richiesta di invio sms sul cellulare per ricordare l appuntamento. Accesso al servizio Per usufruire del servizio l Assicurato dovrà contattare Prima-Dent Italia al Numero Verde (da rete fissa) o al numero (da cellulare) attivi dal lunedì al venerdì dalle 9.00 alle festivi esclusi o tramite all indirizzo L Assicurato è tenuto a contattare sempre il Servizio Clienti prima di effettuare una visita o una prestazione odontoiatrica eccetto i casi di emergenza che si verifichino al di fuori dell orario di servizio; in quest ultimo caso è tenuto comunque a contattare il Servizio Clienti entro tre giorni lavorativi successivi all evento. Cure odontoiatriche in rete Gli studi dentistici convenzionati sono gli studi presso i quali l Assicurato può rivolgersi previa autorizzazione telefonica del Servizio Clienti per usufruire delle prestazioni garantite dalla polizza che verranno pagate direttamente dalla Società con le modalità e nei tempi previsti dalla stessa. Ulteriori informazioni su Prima-Dent e l elenco dei dentisti convenzionati sono disponibili sul sito Procedura operativa per la prevenzione dentaria Garanzia attiva per il solo caponucleo che aderisca al programma di assistenza sanitaria integrativa Sezione Garanzie B 26 27
15 Informativa privacy Servizi di informazione Servizi di prenotazione in strutture convenzionate Servizi di assistenza Servizi di front office Per informazioni su adesioni, tipologie di copertura o versamenti contributi è possibile telefonare dal lunedì al venerdì dalle ore 9.30 alle e dalle alle al numero al costo di una chiamata urbana con esclusione del distretto di Roma e dei telefoni cellulari. EMAPI GENERALI Per il distretto di Roma e per i cellulari Oppure consultare il sito web Per informazioni sulle strutture convenzionate e per prenotazioni telefonare al Call Center EMAPI GENERALI Per le chiamate nazionali, attivo dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore e il sabato dalle ore 8.00 alle ore Per le chiamate dall estero Per attivare le prestazioni di assistenza telefonare al Call Center Per le chiamate dall estero EMAPI GENERALI Per informazioni sulle richieste di indennizzo e rimborsi ricevuti dall iscritto è possibile chiamare dal lunedì al venerdì dalle ore alle ore al numero Informativa e consenso ai sensi dell articolo 13 del d.lgs. 196/2003 Con l entrata in vigore del Codice In Materia Di Protezione Dei Dati Dersonali, recante disposizioni per la tutela delle persone e degli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, EMAPI (di seguito Ente), in qualità di Titolare del trattamento, è tenuto a fornire alcune informazioni riguardanti l utilizzo dei dati personali, sensibili trattati. La informiamo, ai sensi dell art. l3 D.Lgs. 196/2003, Codice In Materia Di Protezione Dei Dati Personali, che i dati personali da Lei obbligatoriamente forniti a questo Ente, ovvero altrimenti acquisiti dal medesimo nel rispetto delle disposizioni legislative e contrattuali vigenti - inerenti alla gestione effettuata dall Ente - potranno formare oggetto di trattamento, nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza. Per trattamento di dati personali si intende la loro raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distruzione, anche qualora i dati non siano registrati in una banca dati, ovvero la combinazione di due o più di tali operazioni effettuate con o senza l ausilio di strumenti elettronici. Finalità del trattamento cui sono destinati i dati Tali dati verranno trattati per finalità connesse alle reciproche obbligazioni derivanti dal rapporto intercorrente per l attività di EMAPI e per le stesse autorizzati. In particolare i dati verranno trattati: 1 per consultazione interna della documentazione ai fini del mantenimento di archivi cartacei ed informatici; 2 per la gestione di pratiche aperte fino alla chiusura delle stesse, ed ogni dato ivi compreso sia di provenienza diretta dell interessato, che di Terzo; 3 per la gestione di polizze e di mandati destinati all Interessato e/o al Suo nucleo familiare e per tutti gli adempimenti conseguenti, in qualunque sede gestiti e discussi; 4 per fini di legge (per adempiere o per esigere l adempimento di specifici obblighi o per eseguire specifici compiti previsti da leggi, da regolamenti o da contratto in essere ovvero dalla normativa comunitaria, in materia di tutela della salute, dell ordine e della sicurezza pubblica). Modalità di trattamento dei dati Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza e potrà esser effettuato oltre che con strumenti manuali anche attraverso strumenti automatizzati (sia informatici che telematici) atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. La informiamo inoltre che i dati personali a Lei riferibili saranno: trattati in modo lecito e secondo correttezza; raccolti e registrati per scopi determinati, espliciti e legittimi; esatti e, se necessario, aggiornati; pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle formalità del trattamento; comunicati secondo prescrizioni previste da D. Lgs. 196/2003 a destinatari, quali società di servizi e di consulenza, necessari alla gestione di cui ai punti 1,2,3,4 inerenti il paragrafo Finalità del trattamento cui sono destinati i dati. I dati personali, ed in particolare quelli sensibili eventualmente trattati non saranno oggetto di diffusione sebbene possano essere conosciuti dai soggetti nominati incaricati e responsabili del trattamento quali dipendenti e collaboratori dell EMAPI nonché dai soggetti che ricoprono cariche sociali. Categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati La informiamo altresì che, ferma restando la richiesta del Suo consenso nei casi previsti dalla legge, il predetto trattamento dei dati personali inerenti, connessi alla gestione delle attività di EMAPI per l intestatario e per la propria famiglia e/o Interessati Terzi, potrà essere effettuato: 1 da Società, enti o consorzi che forniscano a questo Ente servizi elaborativi o che svolgano attività strumentali a tale servizio; 2 da soggetti ai quali la facoltà di accedere ai Suoi dati personali sia riconosciuta da disposizioni di legge o di normativa secondaria o comunitaria; 3 da soggetti ai quali la comunicazione dei Suoi dati personali risulti necessaria o sia comunque funzionale alla gestione delle attività di EMAPI (gestione di cui ai punti 1,2,3,4 inerenti il paragrafo Finalità del trattamento cui sono destinati i dati ); 4 da Aziende Terze connesse al ciclo assicurativo e riassicuravo per la completa gestione delle pratiche
16 Informativa privacy Diritti dell interessato - Art.7 Informiamo infine, che l art. 7 del Codice In Materia Di Protezione Dei Dati Personali conferisce ai cittadini l esercizio di specifici diritti. In particolare: l interessato può ottenere dal titolare del trattamento la conferma dell esistenza o no di propri dati personali e che tali dati vengano messi a Sua disposizione in forma intelligibile. L interessato può, altresì, chiedere di conoscere l origine dei dati nonché la logica e le finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge nonché l aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l integrazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso. L interessato avrà diritto ad ogni trattamento previsto dal succitato art.7 del D. Lgs. 196/2003. Conseguenze di un eventuale rifiuto di rispondere Le facciamo presente inoltre che l eventuale rifiuto di rispondere, al momento della raccolta delle informazioni, può comportare l oggettiva impossibilità per questa società di osservare obblighi di legge e/o di contratto. Estremi identificativi del Titolare Trattamento Dati e Responsabile Trattamento Dati Si rende edotto che viene indicato quale Titolare del trattamento dei dati EMAPI Ente di Mutua Assistenza per i Professionisti Italiani e come responsabile del Trattamento dei dati nella persona del Presidente, legale rappresentante dell Ente, Dott. Demetrio Houlis. Per eventuali domande riguardo il rispetto della privacy e per l implementazione, la modifica o la cancellazione dei propri dati personali rivolgersi direttamente ai contatti indicati sul sito Informativa ai sensi dell articolo 13 del d. Lgs. 196/2003 Nel rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali, La informiamo che la nostra Società intende acquisire o già detiene dati personali che La riguardano, eventualmente anche sensibili o giudiziari (1), al fine di fornire i servizi (2) da Lei richiesti o in Suo favore previsti. I dati, forniti da Lei o da altri soggetti (3), sono solo quelli strettamente necessari per fornirle i servizi sopracitati e sono trattati solo con le modalità e procedure - effettuate anche con l ausilio di strumenti elettronici - necessarie a questi scopi, anche quando comunichiamo a tal fine alcuni di questi dati ad altri soggetti connessi al settore assicurativo e riassicurativo, in Italia o all estero; per taluni servizi, inoltre, utilizziamo soggetti di nostra fiducia che svolgono per nostro conto, in Italia o all estero, compiti di natura tecnica, organizzativa e operativa (4). I Suoi dati possono inoltre essere conosciuti dai nostri collaboratori specificatamente autorizzati a trattare tali dati, in qualità di Responsabili o Incaricati, per il perseguimento delle finalità sopraindicate. I Suoi dati non sono soggetti a diffusione. Senza i Suoi dati - alcuni dei quali ci debbono essere forniti da Lei o da terzi per obbligo di legge (5) - non potremo fornirle i nostri servizi, in tutto o in parte. Lei ha diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati presso di noi, la loro origine e come vengono utilizzati; ha inoltre il diritto di farli aggiornare, rettificare, integrare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento (6). Titolare del trattamento è la Società che si avvale di Responsabili; Responsabile designato per il riscontro all Interessato in caso di esercizio dei diritti ex art. 7 del D. Lgs. 196/2003 è il Servizio Privacy di Gruppo. Ogni informazione in merito ai soggetti o alle categorie di soggetti cui vengono comunicati i dati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati preposti ai trattamenti sopra indicati può essere richiesta al citato Servizio (Servizio Privacy di Gruppo - Assicurazioni Generali S.p.A. - Via Marocchesa 14, Mogliano Veneto (TV), tel fax ). Il sito riporta ulteriori notizie in merito alle politiche privacy della nostra Società, tra cui l elenco aggiornato dei Responsabili. Sulla base di quanto sopra, apponendo la Sua firma in calce, Lei può esprimere il consenso al trattamento dei dati - eventualmente anche sensibili - effettuato dalla Società, alla loro comunicazione ai soggetti sopraindicati e al trattamento da parte di questi ultimi. FAC-SIMILE Luogo e data Nome e cognome dell /gli interessato/i (leggibili) Firma NOTE (1) L art. 4, co.1, lett. d) del D.Lgs.196/2003 definisce sensibili, ad esempio, i dati relativi allo stato di salute, alle opinioni politiche e sindacali e alle convinzioni religiose; lo stesso art.4, co.1, lett. e) definisce giudiziari i dati inerenti il casellario giudiziale, l anagrafe delle sanzioni amministrative dipendenti da reato o dei carichi pendenti e la qualità di imputato o di indagato. (2) Predisposizione e stipulazione di contratti di assicurazione, raccolta dei premi, liquidazione dei sinistri o pagamento di altre prestazioni, riassicurazione, coassicurazione, prevenzione e individuazione delle frodi assicurative e relative azioni legali, costituzione esercizio e difesa di diritti dell Assicuratore, adempimento di specifici obblighi di legge o contrattuali, gestione e controllo interno, attività statistiche (come individuati dalla Raccomandazione del Consiglio d Europa REC(2002)9). (3) Ad esempio contraenti di polizze collettive o individuali che La qualificano come assicurato o beneficiario o che La qualificano come danneggiato (v. polizze di responsabilità civile); banche dati che vengono consultate in fase preassuntiva, assuntiva o liquidativa. (4) I soggetti possono svolgere la funzione di Responsabili del nostro trattamento, oppure operare in totale autonomia come distinti Titolari di trattamenti aventi le medesime finalità sopra indicate o finalità ad esse correlate. Si tratta, in particolare, di soggetti costituenti la cosiddetta catena assicurativa : agenti, subagenti, produttori d agenzia, mediatori di assicurazione, banche, SIM ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; legali, periti, autofficine, centri di demolizione di autoveicoli, strutture sanitarie e altri erogatori convenzionati di servizi; società del gruppo e altre società di servizi, tra cui società che svolgono servizi di gestione e liquidazione dei sinistri, servizi informatici, telematici, finanziari, amministrativi, di archiviazione, di stampa della corrispondenza e di gestione della posta in arrivo e in partenza, di revisione contabile e certificazione di bilancio. Vi sono poi organismi associativi (ANIA) e consortili (v. CID) propri del settore assicurativo nei cui confronti la comunicazione dei dati è strumentale per fornire i servizi sopra indicati o per tutelare i diritti dell industria assicurativa, nonché altri organismi istituzionali, nei cui confronti la comunicazione dei dati è obbligatoria, tra cui ISVAP, Ministero delle Attività Produttive, CONSAP, UCI, Commissione di Vigilanza sui Fondi Pensione, Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali (v. Ufficio Italiano Cambi, Banca Dati ISVAP, Casellario Centrale Infortuni, Motorizzazione Civile e dei Trasporti in Concessione). Per quanto qui non indicato, tali distinti Titolari forniranno una specifica informativa sul trattamento dei dati personali da essi effettuato. (5) Lo prevede ad esempio la disciplina contro il riciclaggio o la normativa in tema di constatazione amichevole di sinistro. (6) Questi diritti sono previsti dall art. 7 del D. Lgs. 196/2003. L integrazione presuppone un interesse. La cancellazione ed il blocco riguardano i dati trattati in violazione di legge. Il diritto di opposizione può essere sempre esercitato nei riguardi del materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Negli altri casi, l opposizione presuppone un motivo legittimo
17 Convenzione EMAPI / Generali 2008/2009 Definizioni Ai termini che seguono le parti attribuiscono il significato qui precisato. Abitazione Dimora abituale dell Assicurato. Assicurazione Il contratto di Assicurazione. Assicuratore o Società La Compagnia assicuratrice aggiudicataria. Assicurato La persona fisica beneficiaria delle prestazioni contemplate dalla copertura. Assistenza diretta Prestazioni assicurative della polizza in caso di ricovero presso Istituti di cura convenzionati con la Società. Assistenza Infermieristica L assistenza infermieristica prestata da personale fornito di specifico diploma. Associata La singola Cassa o Ente aderente ad EMAPI che stipula attraverso il Certificato di assicurazione l assicurazione disciplinata dalla presente Convenzione. Certificato Il documento che stabilisce i termini di operatività della singola copertura assicurativa. Contraente Ente di Mutua Assistenza per i Professionisti Italiani, di seguito solamente EMAPI che stipula solo la presente Convenzione. Convalescenza Il periodo dopo la dimissione dall istituto di cura che comporti una inabilità temporanea totale. Convenzione La disciplina che regola i rapporti tra EMAPI, le Associate e la Società, costituita dalle presenti definizioni, dalle Condizioni generali di Convenzione, dalle Condizioni generali di assicurazione e dalle norme contenute nelle sezioni garanzie A e B. Day hospital Degenza in istituto di cura in esclusivo regime diurno. Data evento Per i ricoveri si intende quella in cui avviene il ricovero; a questa fanno riferimento tutte le spese connesse all evento (precedenti, concomitanti e successive) rimborsabili a termini della copertura; per le altre prestazioni previste dalla copertura si intende la data in cui la prestazione è stata effettivamente effettuata. Difetto fisico Deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose o traumatiche acquisite. Difetto fisico preesistente Alterazione organica, congenita o acquisita durante lo sviluppo fisiologico, la cui evidenza antecedentemente alla stipulazione della polizza possa essere diagnosticata clinicamente (con visita medica) o strumentalmente (con accertamenti diagnostici di tipo strumentale). Personale medico convenzionato Professionisti convenzionati con la Società ai quali l Assicurato può rivolgersi per usufruire delle prestazioni sanitarie garantite in polizza. Franchigie e scoperti L importo delle spese sostenute, se indennizzabili a norma di polizza, che rimane a carico dell Assicurato. Grandi Interventi Gli interventi elencati nell apposita sezione di polizza. Gravi Eventi Morbosi Gli eventi elencati nell apposita sezione di polizza
18 Definizioni Indennità sostitutiva Importo giornaliero erogato dalla Società in caso di ricovero con pernottamento in assenza di richiesta di rimborso delle spese per le prestazioni effettuate durante il ricovero o ad esso comunque connesse. Indennizzo Somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. Infortunio Ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili. Intervento chirurgico Qualsiasi atto cruento, manuale o strumentale, eseguito a fini terapeutici che richieda l uso della sala operatoria. Intervento chirurgico ambulatoriale Prestazione chirurgica effettuata senza ricovero che, anche se effettuata in sala operatoria, comporta suture, diatermocoagulazione, crioterapia, biopsia, endoscopia con biopsia. Iscritto Professionista iscritto alle Cassa o Ente di Previdenza aderente ad EMAPI. Istituto di cura Ospedale pubblico, clinica o casa di cura privata con sede anche all estero. Esclusione di stabilimenti termali, case di convalescenza e di soggiorno, istituti per la cura della persona ai fini puramente estetici o dietetici, case di riposo. Istituti di cura convenzionati Le strutture di cura convenzionate con la Società alle quali l Assicurato può rivolgersi per usufruire delle prestazioni sanitarie garantite in polizza nonché previste dalle convenzioni stesse. Malattia Ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. Malattia oncologica Ogni malattia determinata dalla presenza di neoplasia benigna o maligna; sono incluse le leucemie, i linfomi, il morbo di Hodgkin, il cancro in situ; sono inoltre compresi i tumori con invasione diretta di organi vicini, in fase metastatica e le recidive. Malformazione Deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose congenite. Massimale Somma massima indennizzabile per ciascuna persona ovvero per ciascun nucleo familiare, compreso l Assicurato, secondo l opzione prescelta, per uno o più sinistri nel corso dello stesso anno assicurativo. Polizza Documento che prova l assicurazione. Premio Somma dovuta dalla Associata per il tramite della Contraente alla Società a corrispettivo dell assicurazione. Ricovero Degenza, documentata da cartella clinica, comportante almeno un pernottamento in Istituto di cura. Rischio Probabilità che si verifichi un sinistro. Sinistro Verificarsi di un fatto dannoso per il quale è prestata l assicurazione. Società delegataria La Compagnia prescelta dalle Società co-assicuratrici a stipulare il contratto. Visita specialistica Visita effettuata da medico chirurgo in possesso di titolo di specializzazione, per diagnosi e per prescrizione di terapie cui tale specializzazione è destinata
19 Condizioni generali di Convenzione Valide per la Sezione Garanzie A e per la Sezione Garanzie B Art. 1 - Oggetto della Convenzione Oggetto della presente Convenzione è l assicurazione del rimborso delle spese sanitarie sostenute dagli assicurati in conseguenza d infortunio, malattia e parto nei termini, nella misura e con le modalità, anche di erogazione diretta delle prestazioni, indicate nella Convenzione stessa. Art. 2 - Assicurati Le garanzie di cui alla presente convenzione, della Sezione A, sono prestate in forma collettiva con decorrenza dall ottenimento da parte della Cassa o Ente di riferimento del Certificato di assicurazione, a favore dei Professionisti e Pensionati in attività iscritti alle Casse ed Enti di Previdenza aderenti ad EMAPI che consentano alla forma collettiva Le garanzie della Sezione A sono estese a: a) Professionisti e Pensionati in attività iscritti alle Casse ed Enti di Previdenza aderenti ad EMAPI, che non siano nelle condizioni di erogare ai loro iscritti la copertura a carico del proprio bilancio; b) Pensionati delle Casse ed Enti tali da non più di due anni dalla attribuzione del certificato di assicurazione alla rispettiva Cassa o Ente; c) Dipendenti di Casse ed Enti aderenti ad EMAPI; d) Nuclei familiari interi degli assicurati Per l adesione alla Sezione Garanzia B ulteriore condizione, oltre a quelle sopra citate è l attivazione della Sezione Garanzia A Viene prevista la possibilità per i coniugi e i figli superstiti di iscritti deceduti, di mantenere attiva la garanzia prestata dalla presente Convenzione dietro pagamento del relativo premio annuo L iscritto che diventa pensionato successivamente alla scadenza del Certificato ed il relativo nucleo familiare rimarranno in copertura fino a scadenza annua. Alla scadenza annua potranno continuare ad usufruire della copertura assicurativa mediante pagamento del relativo premio e la compilazione dell apposito modulo di riadesione L iscritto pensionato, i superstiti ed i relativi nuclei familiari, che non rinnovino la propria adesione alla prima scadenza di certificato non potranno più essere reinseriti. Art. 3 - Limiti di età e persone non assicurabili Per coniuge o convivente more uxorio, per il quale l Iscritto alle rispettive Casse richieda l estensione della copertura, è previsto il limite di età massimo di 90 anni. Nel caso di compimento dei 90 anni di età durante il corso dell annualità assicurativa, la garanzia continuerà ad essere prestata fino alla successiva scadenza annuale di premio. Per i figli è previsto il limite di 35 anni. Tale limite non opera per i figli conviventi ed inabili ad un qualsiasi lavoro proficuo. Per gli altri soggetti di cui all art. 2) lett. a), b) e c) delle Condizioni di cui sopra non è previsto alcun limite di età. Le persone affette da infermità mentali, tossicodipendenza, sindrome da HIV, alcolismo non sono assicurabili e l assicurazione cessa con il loro manifestarsi nei modi e nei termini di cui all art del C.C. In tal caso il premio viene rimborsato. Art. 4 - Nucleo familiare Il nucleo familiare è composto dal caponucleo e dai suoi familiari conviventi come risultanti da stato di famiglia ovvero da autocertificazione della condizione di famiglia di fatto, ai sensi degli artt. 75 e 76 del DPR n. 445/2000, degli iscritti. Quali familiari si intendono: il coniuge non legalmente separato convivente o il convivente more uxorio e i figli conviventi. Sono comunque compresi i figli non conviventi purché studenti ed i figli non conviventi per i quali il caponucleo sia obbligato al mantenimento economico a seguito di sentenza di divorzio o separazione legale
20 Condizioni generali di Assicurazione Art. 5 - Termini di decadenza per le adesioni Per le adesioni in forma individuale da parte dei soggetti di cui al secondo comma dell art. 2 delle Condizioni di cui sopra nonché per le adesioni individuali della garanzia di cui al comma 3 dello stesso art. 2, è previsto un termine di 90 giorni, dalla adesione alla Convenzione della Associata di riferimento. Art. 6 - Variazioni in corso d anno degli assicurati Inclusione di nuovi iscritti individualmente in corso d anno Possono essere, altresì, assicurati i professionisti che si iscriveranno alle rispettive Casse nel corso del periodo di durata del contratto con decorrenza dalla data della domanda di iscrizione alla Cassa e Ente, regolarmente presentata, attestata dal protocollo delle Casse medesime. Inclusione di nuclei familiari L inclusione di familiari in un momento successivo a quanto previsto all art. 5 delle Condizioni di cui sopra è consentita solamente nel caso di variazione nel carico fiscale o dello stato di famiglia per matrimonio o nuove nascite o adozioni. In questo caso il coniuge oppure il figlio potranno essere inseriti in polizza entro 30 giorni dalla data in cui è avvenuta la modifica dello stato di famiglia. Il premio sarà computato in ragione di tanti dodicesimi quanti sono i mesi che mancano alla scadenza del contratto. La copertura avrà effetto dalle ore 24 dell ultimo giorno del mese di ricezione della comunicazione da parte della Società sempre che sia stato pagato il relativo premio. Esclusione di iscritti in corso d anno Il venir meno dei requisiti di cui all art. 2, non produce effetto ai fini della presente Convenzione fino alla scadenza dell anno assicurativo. Tutte le uscite avvenute nel periodo assicurativo annuo verranno posticipate alla scadenza annuale. Art. 1- Assicurazione per conto Altrui La presente assicurazione è stipulata per conto Altrui per la copertura dei rischi indicati; gli obblighi derivanti dal Contratto devono essere adempiuti dalla Associata, e laddove specificato, dalla Contraente, salvo quelli che, per loro natura, non possano essere adempiuti che dall Assicurato così come disposto dall art.1891 del C.C. Art. 2 - Estensione territoriale La copertura assicurativa è indipendente dal luogo (nazionale o internazionale) dove si verifica il sinistro. Art. 3 - Rischi esclusi dall assicurazione L assicurazione non è operante per: a) eliminazione o correzione di difetti fisici preesistenti e malformazioni, tuttavia l esclusione non opera per i minori di tre anni; b) malattie mentali e disturbi psichici in genere, ivi comprese le patologie nevrotiche; tuttavia l esclusione non opera per i casi comportanti intervento chirurgico; c) gli infortuni derivanti da atti dolosi dell Assicurato; d) gli infortuni e le intossicazioni conseguenti ad ubriachezza, anche nel suo stato iniziale di ebbrezza, ad abuso di psicofarmaci, all uso di stupefacenti o allucinogeni, nonché le malattie correlate al consumo di stupefacenti e all uso di alcool e sostanze psicotrope; e) gli infortuni causati dalla pratica di sport aerei e gare motoristiche in genere o di sport costituenti per l Assicurato attività professionale; f) l aborto non terapeutico e le eventuali conseguenze; g) le prestazioni aventi finalità prettamente estetiche (salvi gli interventi di chirurgia plastica o stomatologica ricostruttiva dovuti a conseguenze dirette di infortunio o di intervento demolitivo indennizzabile a termini di polizza e non preesistenti al contratto); h) i ricoveri per malattie croniche in istituzioni sanitarie di lunga permanenza (cronicari, case di riposo ecc.) ancorché qualificate come cliniche o istituti di cura; Valide per la Sezione Garanzie A e per la Sezione Garanzie B 38 39