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Timestamp: 2018-06-25 00:51:40
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Matched Legal Cases: ['Artículo 1', 'Artículo 2', 'Artículo 3', 'Artículo 4', 'Artículo 5', 'Artículo 6', 'Artículo 7', 'Artículo 8', 'Artículo 9', 'Artículo 10', 'Artículo 11', 'Artículo 12', 'Artículo 13', 'Artículo 14', 'Artículo 1', 'Artículo 2', 'Artículo 3', 'Artículo 4', 'Artículo 5', 'Artículo 6', 'Artículo 7', 'Artículo 8', 'Artículo 9', 'Artículo 10', 'artículo 9', 'artículo 10', 'artículo 9', 'Artículo 9', 'Artículo 11', 'artículo 10', 'artículo 10', 'Artículo 10', 'Artículo 12', 'Artículo 1', 'Artículo 2']

GENERALI SALUD CLINIC. Condiciones Generales - PDF
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Nieves Redondo Alarcón
1 GENERALI SALUD CLINIC Condiciones Generales
2 GENERALI SALUD CLINIC Seguro de Asistencia Hospitalaria con Reembolso G50743 / GEN Condiciones Generales Índice Cláusula Informativa 2 Artículo 1º. Personas que intervienen en el contrato 3 Artículo 2º. Documentación del contrato 3 Artículo 3º. Regulación fundamental del contrato 3 Artículo 4º. Comunicaciones entre las partes que intervienen en el contrato 4 Artículo 5º. Artículo 6º. Artículo 7.º Perfeccionamiento, comienzo, duración del contrato y pago de primas 4 Toma de efecto de los servicios contratados. Plazos de carencia 5 Bases del contrato. Declaraciones del Tomador del Seguro o del Asegurado 5 Artículo 8º. Definiciones 7 Artículo 9º. Objeto del Seguro 7 Artículo 10º. Descripción de las garantías y de los servicios 8 Artículo 11º. Tramitación del Siniestro 16 Artículo 12º. Riesgos no cubiertos por póliza 19 Artículo 13º. Otras obligaciones, deberes y facultades del Tomador o Asegurado 20 Artículo 14.º Legislación aplicable y jurisdicción competente 20 Guía práctica del Asegurado 21 G /2012 1
3 Cláusula Informativa La presente INFORMACION es emitida en cumplimiento de lo exigido en los artículos 104 y siguientes del Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados (R.D /98) relativos al deber de información al Tomador del Seguro por parte de la Entidad Aseguradora. Denominación y Domicilio Social de la Entidad Aseguradora Denominación. GENERALI ESPAÑA, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS (en adelante, se denominará indistintamente, la Compañía, Generali, el Asegurador o la Entidad Aseguradora) Domicilio Social, Calle Orense nº 2, MADRID, CIF A Órgano Administrativo de Control de la Entidad Aseguradora Corresponde al Ministerio de Economía, a través de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, el control de la actividad aseguradora y la protección de la libertad de los Asegurados para decidir la contratación de los seguros y el mantenimiento del equilibrio contractual en los contratos de seguros ya celebrados. Instancias de reclamación y procedimiento a seguir ante posibles controversias La Compañía pone a disposición de los Asegurados un Servicio de Atención al Cliente cuyo Reglamento se puede consultar en la página web Podrán presentar reclamaciones el Tomador del Seguro, los Asegurados, los Beneficiarios, Terceros perjudicados o causahabientes de cualesquiera de los anteriores, dirigiendo escrito al Servicio de Atención al Cliente. En el escrito deben consignarse sus datos personales, firma, domicilio, el número de póliza o de siniestro, y los hechos que motivan su presentación. Dirección: Servicio de Atención al Cliente Calle Orense, nº Madrid El Servicio de Atención al Cliente, que funciona de forma autónoma e independiente, acusará recibo de la reclamación y deberá resolver, de forma motivada, en el plazo máximo de dos meses en aplicación de lo establecido en la Ley 44/2002, de 22 de noviembre de Medidas de Reforma del Sistema Financiero y en la Orden ECO/734/2004 de 11 de marzo que regula los departamentos y servicios de atención al cliente y el defensor del cliente de las entidades financieras. Las decisiones del Servicio de Atención al Cliente tendrán fuerza vinculante para la Entidad Aseguradora. Transcurrido el plazo de 2 meses desde la fecha de presentación de la reclamación sin que haya sido resuelta por el Servicio de Atención al Cliente de la Compañía, o cuando éste haya desestimado la petición, los interesados podrán presentar su reclamación ante el Comisionado para la Defensa del Asegurado y del Participe en planes de pensiones, Órgano adscrito a la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, cuya dirección es: Pº de la Castellana, MADRID Todo ello sin perjuicio del derecho de los Asegurados de recurrir a la tutela de los jueces y tribunales competentes. 2
4 Legislación aplicable al Contrato de Seguro El Contrato de Seguro se regirá por la Ley 50/1980, de 8 de Octubre, de Contrato de Seguro, por el Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de Octubre por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, por el Real Decreto 2486/ 1998, de 20 de Noviembre por el que se aprueba el Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, y por lo dispuesto en las Condiciones Generales, Especiales y Particulares del Contrato. Artículo 1º. Personas que intervienen en el contrato 1.1. El Tomador del Seguro: persona física o jurídica, que, juntamente con el Asegurador, suscribe el contrato y al que corresponden los derechos y obligaciones derivados del mismo, salvo los que por su naturaleza deban ser cumplidos por el Asegurado El Asegurado/Beneficiario: persona sobre la que se establece el seguro y que figura nominativamente designada como tal en las condiciones particulares del contrato. El Asegurado puede, si está interesado en ello, cumplir los deberes y obligaciones que, en principio, correspondan al Tomador del seguro La Compañía o Asegurador: persona jurídica que asume el riesgo contractualmente pactado. Artículo 2º. Documentación del contrato Se denomina póliza al conjunto de documentos en los que se recogen los términos y pactos del contrato. Se compone de: 2.1. Las presentes Condiciones Generales que regulan los derechos y deberes de las partes con relación al nacimiento, vida y extinción del contrato y a los diversos acontecimientos y situaciones que pueden producirse en dichas etapas Las Condiciones Particulares que recogen los pactos propios e individuales de cada contrato y las cláusulas que por voluntad de los contratantes completan, sustituyen o modifican las condiciones generales en los términos permitidos por la Ley. Artículo 3º. Regulación fundamental del contrato 3.1. El presente contrato se somete a la Ley 50/1980, de 8 de Octubre, de Contrato de Seguro y al Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, y a su Reglamento de desarrollo aprobado por R.D. 2486/1998 de 20 de Noviembre, y además se rige por las normas de las disposiciones reglamentarias que le sean aplicables y por lo convenido en las Condiciones Particulares del contrato, sin que tengan validez las cláusulas limitativas de los derechos de los Asegurados que no sean especialmente aceptadas por los mismos, por pacto adicional a las Condiciones Particulares. No requerirán dicha aceptación las meras transcripciones o referencias a preceptos legales o reglamentarios imperativos El Asegurador ha celebrado el contrato y elaborado la póliza de acuerdo con la Solicitud del Tomador del Seguro y en base a sus respuestas al Cuestionario previo correspondiente, así como en base a las declaraciones que sobre su estado de salud formule el Asegurado en el Cuestionario, entrevista telefónica o reconocimiento médico oportuno, únicos datos conocidos por el Asegurador y de ahí la importancia de una exacta y correcta declaración. 3
5 Artículo 4º. Comunicaciones entre las partes que intervienen en el contrato 4.1. Todas las comunicaciones deben hacerse mutuamente por escrito. Las dirigidas al Asegurador, podrán hacerse, bien directamente al mismo, en su domicilio social o en el de sus sucursales, bien por mediación del Agente o Corredor, que intervenga en el contrato y cuyo nombre figure en las Condiciones Particulares El Asegurador enviará sus comunicaciones al último domicilio que conozca del Tomador del Seguro Las comunicaciones efectuadas por un Corredor al Asegurador en nombre del Tomador del seguro, surtirán los mismos efectos que si las realizara el propio Tomador, salvo indicación en contrario de éste. En todo caso se precisará el consentimiento expreso del tomador del seguro para suscribir un nuevo contrato o para modificar o rescindir el contrato de seguro en vigor. Artículo 5º. Perfeccionamiento, comienzo, duración del contrato y pago de primas 5.1. El presente contrato se perfecciona por el consentimiento dado por ambas partes y mediante la firma de la póliza por el Asegurador y por el Tomador del Seguro, entrando en vigor las garantías previstas y cubiertas por el contrato en el día indicado en las Condiciones Particulares de la póliza, una vez aquél haya sido perfeccionado y satisfecha la prima única o la de la primera anualidad del seguro o fracción convenida de la misma La duración del contrato se establece por el período especificado en las Condiciones Particulares de la póliza. A la finalización del mismo y salvo pacto en contrario, se entenderá prorrogado el contrato automáticamente por el plazo de un año, y así sucesivamente a la finalización de cada anualidad. A esta prórroga tácita pueden oponerse tanto el Tomador del Seguro como el Asegurador mediante notificación escrita a la otra parte con antelación no inferior a dos meses a la conclusión del período del seguro en curso. Respecto a cada asegurado, salvo pacto en contrario, el seguro se extingue: a) Por traslado de residencia al extranjero o por no residir un mínimo de 180 días al año en territorio nacional. b) Por fallecimiento La prima del seguro es anual, salvo que la póliza se haya contratado por un período inferior, pudiéndose convenir el pago de la misma por fracciones, siendo obligatorio el pago de todas las fracciones hasta completar el importe de la prima del período contratado. El pago de la primera prima se efectuará en el momento de la perfección del contrato y las sucesivas a sus respectivos vencimientos señalados en las Condiciones Particulares de la póliza. Si por culpa del Tomador del Seguro, no se hubiese pagado la primera prima o la fracción de la misma en su caso, podrá darse por parte del Asegurador el contrato como extinguido y sin efectos, o bien podrá aquél reclamar al Tomador del Seguro el cobro de la primera prima por vía ejecutiva, con base en la póliza. Si la primera prima o su fracción, en su caso, no hubiese sido satisfecha antes de la ocurrencia de un siniestro, quedará el Asegurador liberado de toda obligación. Para el pago de las primas anuales sucesivas o sus fracciones se concede un plazo de gracia de un mes a contar desde su vencimiento, finalizado el cual quedarán en suspenso 4
6 las garantías del contrato hasta que hayan transcurrido las veinticuatro horas del día siguiente en que haya hecho efectiva la prima. El Asegurador podrá reclamar, dentro de los seis meses siguientes al vencimiento de la prima anual o al de sus fracciones, en su caso, el pago de la misma. Si el Asegurador no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes al vencimiento de la prima se entenderá que el contrato queda extinguido. En cualquier caso y cuando el contrato esté en suspenso, el Asegurador sólo podrá exigir el pago de la prima anual correspondiente al período en curso. El domicilio de pago de las primas será el de la Compañía, salvo que en las Condiciones Particulares de la póliza se determine lugar distinto. Podrá convenirse el cobro de los recibos de prima mediante domiciliación bancaria, obligándose a notificar al Asegurador las modificaciones de la domiciliación. El impago derivado del incumplimiento de dicha obligación no perjudicará al Asegurador, estándose en cuanto a sus consecuencias a lo establecido para el impago de primas. El pago de los tributos legalmente repercutibles de cualquier naturaleza, creados o por crear, que se devenguen por razón de este Seguro o en relación con el mismo, serán satisfechos por el Tomador o, en su caso, por el Asegurado. Artículo 6º. Toma de efecto de los servicios contratados. Plazos de carencia 6.1. Todas las prestaciones que en virtud de la póliza asuma el Asegurador serán facilitadas desde el momento de la fecha de formalización de la póliza o, en su caso, desde la fecha de efecto de la misma, especificada en las Condiciones Particulares. Como excepción a este principio, y salvo pacto en contrario, se aplicarán los siguientes plazos de carencia a contar desde la fecha de alta del asegurado: a) Tres meses para las intervenciones quirúrgicas, que exijan o no hospitalización, y las hospitalizaciones no quirúrgicas. b) Tres meses para la cobertura de medios complementarios de diagnóstico, excepto para análisis simples y radiología simples y ecografías abdominales o ginecológicas. En consecuencia, durante este período quedarán afectos al plazo de carencia de tres meses los demás medios complementarios de diagnóstico (como por ejemplo: isótopos radiactivos, TAC-Scanner, gammagrafías, electroencefalogramas, endoscopias, artroscopias, y otros similares). c) Tres meses para cualquier tratamiento especial (como por ejemplo: Radioterapia, Quimioterapia, Cobaltoterapia, Oxigenoterapia, Fisioterapia, Rehabilitación Funcional, Hemoterapia, y otros similares). Los plazos de carencia no se aplicarán en caso de urgencia vital o en caso de que el siniestro sea consecuencia de un accidente cubierto por la póliza. Artículo 7º. Bases del contrato. Declaraciones del Tomador del Seguro o del Asegurado 7.1. El presente contrato tiene como base las declaraciones formuladas por el Tomador del Seguro en la correspondiente Solicitud o en la Proposición que en su caso formule el Asegurador, así como en el Cuestionario presentado por éste y cumplimentado por el 5
7 Tomador del Seguro, todo lo cual motiva la aceptación del riesgo por parte del Asegurador y determinará los derechos y obligaciones derivadas del presente contrato para ambas partes. Si el contenido de la póliza difiere de la proposición o de la Solicitud de Seguro, podrá subsanarse dicha divergencia mediante reclamación por parte del Tomador del Seguro, en el plazo de un mes a contar desde la entrega de la póliza. Transcurrido dicho plazo sin haberse efectuado la citada reclamación, se estará a lo dispuesto en la póliza Antes de la suscripción del contrato, deberán declararse por el Tomador del Seguro todas las circunstancias conocidas por el mismo que influyan en la valoración del riesgo por parte del Asegurador, contestando muy especialmente y con detalle las preguntas del Cuestionario que éste le haya presentado Durante la vigencia del contrato, el Tomador del Seguro deberá declarar: a) Las circunstancias que agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que de haberlas conocido el Asegurador antes de la perfección del contrato, no hubiese aceptado la cobertura del riesgo o en su caso lo hubiese hecho en condiciones más gravosas para el Tomador del Seguro. En este caso, el Asegurador podrá proponer al Tomador del Seguro una modificación del contrato en un plazo de dos meses a contar desde la declaración de la agravación por parte de éste. El Tomador del Seguro tiene un plazo de quince días para aceptar o rechazar dicha propuesta; en caso de rechazo o silencio por parte del Tomador del Seguro podrá el Asegurador, transcurrido dicho plazo, rescindir el contrato, concediendo al Tomador del Seguro un nuevo plazo de quince días, transcurrido el cual y dentro de los ocho días siguientes deberá el Asegurador comunicar altomador del Seguro la rescisión definitiva. El Asegurador podrá igualmente rescindir el contrato comunicándolo por escrito al Tomador del Seguro dentro de un mes a partir del día que tuvo conocimiento de la agravación del riesgo. En el caso de que la reserva o inexactitud de las declaraciones del Tomador del Seguro o del Asegurado o la agravación del riesgo no hubiesen sido declarados antes de la ocurrencia de un siniestro, la prestación del Asegurador se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado en el caso de conocer dichas circunstancias, siempre que se haya obrado de buena fe por parte del Tomador del Seguro o del Asegurado. En caso que el Tomador del Seguro o el Asegurado hayan obrado de mala fe, el Asegurador quedará liberado de la prestación correspondiente. b) También podrá declarar el Tomador del Seguro o el Asegurado aquellas circunstancias que disminuyan el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubiesen sido conocidas por el Asegurador en el momento de la perfección del contrato, lo habría celebrado en condiciones más favorables para aquellos. En este supuesto, al finalizar el período en curso del seguro, el Asegurador deberá reducir el importe de la prima futura en la proporción correspondiente, teniendo derecho el Tomador del Seguro o Asegurado, en caso contrario, a la resolución del contrato y la devolución de la diferencia entre la prima satisfecha y la que le hubiese correspondido pagar, desde el momento que haya puesto en conocimiento del Asegurador la disminución del riesgo Cualquier variación de las circunstancias del riesgo, que lo agraven o lo disminuyan, deberán ser comunicadas, de forma fehaciente, tan pronto como sea posible, por el Tomador del Seguro o el Asegurado al Asegurador Asimismo, el Tomador del Seguro deberá declarar, en todo caso, la existencia de otro u otros contratos de seguro que cubran riesgos iguales o parecidos a los cubiertos por esta póliza, indicando el nombre de los Aseguradores correspondientes. El Tomador del Seguro debe facilitar la subrogación a favor del Asegurador. 6
8 Artículo 8º. Definiciones A efectos de este contrato se entenderá por: Accidente: La lesión corporal sufrida durante la vigencia de la póliza, que derive de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado. Año natural: Período comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre siguiente. Asistencia por motivos de tipo social: la asistencia no derivada directamente de patologías médicas objetivas susceptibles de tratamiento o derivada de enfermedades de la vejez. Enfermedad: alteración del estado de salud de causa común o accidental, confirmada por un médico legalmente reconocido y que precisa de asistencia facultativa. Enfermedad, lesión, defecto o deformación congénita: Es aquella que existe en el momento del nacimiento, como consecuencia de factores hereditarios o afecciones adquiridas durante la gestación. Una afección congénita puede manifestarse y ser reconocida inmediatamente después del nacimiento, o bien ser descubierta más tarde, en cualquier período de la vida del asegurado. Enfermedad preexistente: alteración del estado de salud que cause sintomatología evidente o sospecha razonable de la existencia de la enfermedad antes de la fecha de incorporación a la póliza del Asegurado afectado. Franquicia: porcentaje sobre el importe total de los gastos a reembolsar objeto del seguro que será a cargo del Asegurado, con los límites máximos que se establezcan en la póliza. Hospital de día: se denomina así a la zona determinada dentro de un hospital o clínica donde el paciente puede recibir los cuidados médicos necesarios sin ingreso hospitalario, por un período de tiempo nunca superior a 24 horas, tanto de tipo médico como de tipo quirúrgico. Hospitalización o ingreso hospitalario: periodo de tiempo de estancia en una clínica u hospital, superior a 24 horas en el que una persona recibe asistencia médica para el diagnóstico o tratamiento de su patología o enfermedad. Hospitalización Médica: ingreso en clínica u hospital que se efectúa para que la persona reciba tratamiento médico, que no precise tratamiento quirúrgico. Hospitalización Quirúrgica: ingreso en clínica u hospital que se efectúa para que la persona reciba tratamiento mediante cirugía. Miembros de la Unidad Familiar: todas aquellas personas con vínculos familiares que convivan en el domicilio designado como residencia habitual en las Condiciones Particulares del contrato y que figuran relacionadas en la póliza como Asegurados/Beneficiarios. Plazo de carencia: período de tiempo, contado a partir de la fecha de alta del asegurado, durante el cual no entra en vigor alguna de las coberturas de la póliza. Prótesis: toda pieza auto, homo, hetero o aloplástica, así como cualquier aparato, utilizados como reemplazo de un órgano o parte de éste o de su funcionalidad. Siniestro: todo hecho cuyas consecuencias están cubiertas por alguna de las garantías de la póliza. Urgencia vital: situación aguda que requiere atención médica inmediata por encontrarse comprometida la vida del paciente de forma inminente. No debe confundirse con una enfermedad grave, puesto que ésta no necesariamente supone una urgencia vital. Artículo 9º. Objeto del Seguro El Asegurador se obliga, dentro de los límites y condiciones estipulados por la póliza y mediante aplicación de la prima que en cada caso corresponda a cubrir: 7
9 9.1. La asistencia hospitalaria y/o quirúrgica que precise el Asegurado, como consecuencia y para el tratamiento de una enfermedad o accidente cubiertos por la póliza y en las especialidades y modalidades que figuran en el Art. 10 de las presentes Condiciones Generales poniendo a disposición del Asegurado una serie de proveedores de servicios sanitarios incluidos en el Cuadro Médico, eligiendo el Asegurado, en caso de siniestro, el prestador del servicio entre las opciones recogidas en el Cuadro Médico, de acuerdo con lo establecido en las Condiciones Particulares de la póliza y por un periodo anual de 180 días La asistencia médica extrahospitalaria que se produzca durante los 60 días anteriores a una intervención quirúrgica u hospitalización cubiertas por la póliza y que sea necesaria para el diagnóstico de la patología que de lugar a la hospitalización o intervención descritas en el punto 9.1 de este artículo y/o para el tratamiento quirúrgico/hospitalario La asistencia médica extrahospitalaria que se produzca durante los 90 días posteriores a una intervención quirúrgica u hospitalización cubiertas por la póliza y que sea necesaria como consecuencia de la intervención quirúrgica u hospitalización descritas en el punto Los tratamientos oncológicos por quimioterapia, radioterapia y braquiterapia que se produzcan durante los 540 días posteriores al diagnóstico de una patología oncológica cubierta por la póliza o a la fecha de inicio del tratamiento con cargo a la Compañía, si esta fecha fuera posterior El reembolso de los gastos médicos razonables y usuales por: a) Los honorarios médicos de: cirujanos, ayudantes, anestesistas con los límites por cada intervención o acto médico que corresponda según la Clasificación Terminológica de Grupos de actos médicos establecidos en el art de estas Condiciones Generales y hasta los límites cuantitativos que se indican en dicho artículo. b) las consultas y pruebas complementarias de diagnóstico necesarias para el diagnóstico previo a la hospitalización o intervención quirúrgica y ocurridas en los 60 días anteriores a dicha hospitalización o intervención y hasta los límites cuantitativos que se indican en el artículo de estas Condiciones Generales. c) las consultas del especialista incurridas como consecuencia de la hospitalización o intervención quirúrgica y ocurridas en los 90 días posteriores al alta hospitalaria del asegurado y hasta los límites cuantitativos que se indican en el Artículo de estas Condiciones Generales. d) El asegurador abonará una indemnización de 150 E por cada día que el asegurado permanezca hospitalizado por una patología cubierta por la póliza siempre que la asistencia medico hospitalaria a que se refieren los apartados 9.1 a 9.5 de este artículo no se preste a cargo de esta póliza, hasta un máximo de 180 días por asegurado y siniestro Asistencia en Viaje 9.7. Asistencia Dental 9.8. Servicio de Teleconsulta médica 24 horas Artículo 10º. Descripción de las garantías y de los servicios Las garantías y servicios definidos a continuación únicamente se prestarán en los casos descritos en el artículo 9 Objeto del Seguro. La cobertura, que el Asegurador presta, se encuentra agrupada en las siguientes garantías: 8
10 a) Asistencia hospitalaria y/o quirúgica. b) Asistencia pre-hospitalaria. c) Asistencia post-hospitalaria. d) Tratamientos oncológicos e) Reembolso de Gastos Médicos con los límites establecidos en el apartado 10.3 f) Asistencia en viaje con el alcance establecido en el apartado 10.4 g) Asistencia dental con el alcance establecido en el apartado 10.5 h) Servicio de teleconsulta médica 24 horas Las garantías a), b), c), d) y e) anteriores se prestarán o reembolsarán conforme a las Especialidades Médicas y Quirúrgicas indicadas en los apartados 10.2.a, 10.2.b. y Las garantías a), b), c), d) y e) anteriores incluyen los servicios y especialidades que a continuación se detallan: a) Atención Primaria Medicina General. Pediatría, para niños hasta 14 años. Ayudante Técnico Sanitario (A.T.S.) - Diplomado Enfermería (D.E.) Podología. Unicamente por patología del pie. b) Especialidades Médicas y Quirúrgicas Alergología Análisis Clínicos, Anatomopatológicos, Biológicos y Bioquímicos, con fines exclusivamente diagnósticos. Anestesiología y Reanimación Angiología y Cirugía Vascular Aparato Digestivo Cardiología Cirugía Cardiovascular Cirugía General y Digestiva Cirugía Maxilofacial Cirugía Pediátrica Cirugía Plástica Reparadora Cirugía Torácica Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología Endocrinología y Nutrición Geriatría. Excluyendo asistencia por motivos de tipo social. Hematología y Hemoterapia Medicina Interna Medicina Nuclear. Nefrología. Neumología Neurocirugía Neurofisiología clínica 9
11 Neurología Ginecología Oftalmología. Incluye el láser en tratamientos de fotocoagulación así como en cirugía oftálmica intraocular para enfermedades distintas a defectos de refracción ocular. Oncología médica, incluye la orientación y tratamiento por médico especialista de las enfermedades subsidiarias de esta especialidad. Oncología radioterápica: cobaltoterapia, radioterapia. Otorrinolaringología. Radiodiagnóstico: Radiología. Incluye radiografías, tomografías, urografías, cistografías y toda clase de exploraciones radiográficas con fines diagnósticos. Se incluyen las exploraciones especiales para las técnicas quirúrgicas como ventriculografías, arteriografías, encefalografías, etc. Reumatología Traumatología y Ortopedia Urología. Incluida la litotricia renal. Ambulancia. Para el traslado en caso de urgencia hasta el centro más próximo o para el traslado al centro quirúrgico desde su domicilio cuando así lo indique la correspondiente prescripción facultativa. Hemodiálisis: sólo en casos agudos y de carácter reversible, así como en agudizaciones de procesos crónicos, con un máximo de 15 sesiones. Otros medios complementarios de diagnóstico. Electrocardiogramas, audiometrías, electroencefalogramas, pruebas endoscópicas y pruebas funcionales del riñón e hígado, ecografías, TAC-Scanner, gammagrafías y Resonancia Magnético Nuclear. Oxigenoterapia-Ventiloterapia. A domicilio sólo en casos agudos y de carácter reversible, así como en agudizaciones de procesos crónicos. Tanto en clínica como a domicilio bajo prescripción médica. Aerosolterapia. A domicilio sólo en casos agudos y de carácter reversible, así como en agudizaciones de procesos crónicos, con un máximo de 30 días. Tanto en clínica como a domicilio bajo prescripción médica. La medicación será siempre a cargo del Asegurado. Prótesis, se incluye la cobertura del material de osteosíntesis interno y las prótesis siguientes: válvulas cardíacas, marcapasos, prótesis de cadera, by pass vascular y prótesis internas traumatológicas, la lente intraocular en la cirugía de la catarata así como la prótesis de mama tras mastectomía radical. Quimioterapia, tanto en régimen hospitalario como ambulatorio. Se incluye el coste de los medicamentos citostáticos que se expenden en el mercado nacional y estén debidamente autorizados por el Ministerio de Sanidad. Transfusiones de sangre. A cargo del Asegurador el acto médico de la transfusión en todos los casos, así como la sangre y/o plasma a transfundir, en pacientes ingresados. Rehabilitación. Se realizará de forma ambulatoria para restablecer el estado funcional que se poseía antes del proceso patológico padecido cuando sea médicamente posible, por lo que se excluye la rehabilitación de mantenimiento. Se incluye para las enfermedades que hayan sido contraídas con posterioridad a la fecha de incorporación del Asegurado en la póliza. Se incluye el láser como técnica de rehabilitación músculo-esquelética. 10
12 Foniatría, exclusivamente como rehabilitación del habla tras procesos quirúrgicos u oncológicos. Hospitalización médica. Hospitalización quirúrgica. Hospitalización pediátrica. Hospitalización en U.V.I. / U.C.I. Acompañante en Clínica, exclusivamente el alojamiento, siempre y cuando el centro disponga de este servicio en la habitación. Se excluyen de la presente cobertura el internamiento en unidades de cuidados o vigilancia intensivos. Medicación en clínica fuera del quirófano, durante el período de hospitalización. c) No son objeto de cobertura por esta póliza las especialidades siguientes: Psiquiatría Obstetricia Urgencias ambulatorias Medicina estética y cirugía estética Odontología / Estomatología Neonatología Así como cualquier otra especialidad no expresamente indicada en el artículo 10.2.b Reembolso de Gastos Médicos El Asegurador garantiza al Asegurado, dentro de los límites y condiciones estipulados por la póliza, el reembolso de los gastos médicos razonables y usuales por la asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria en los apartados 9.1., 9.2. y 9.3 del artículo 9 Objeto del seguro, en toda clase de enfermedades o lesiones cubiertas por la póliza a través de los servicios y especialidades descritos en los puntos 10.2.a Atención Primaria y 10.2.b Especialidades Médicas y Quirúrgicas, con el alcance establecido en las presentes Condiciones Generales, y los límites que a continuación se indican: a) Asistencia Hospitalaria: Gastos hospitalarios: estancia, UVI, quirófano, medicación, pruebas durante la hospitalización, rehabilitación y cualquier otro gasto medico-sanitario durante la hospitalización se cubrirán exclusivamente a través del Cuadro Médico. Honorarios médicos por intervención quirúrgica, según los grupos de la Clasificación Terminológica de actos y técnicas médicas de la Organización Médica Colegial de España (O.M.C.) de enero de 1992 : Grupo 0: Grupo 1: Grupo 2: Grupo 3: Grupo 4: Grupo 5: Grupo 6: Grupo 7: Grupo 8: 800 E E E E E E E E E 11
13 Prótesis, ambulancia: se cubrirán exclusivamente a través del Cuadro Médico. b) Asistencia Prehospitalaria: Por consultas médicas de especialista: 300 E por asegurado y siniestro. Por pruebas diagnósticas: 600 E por asegurado y siniestro. Por pruebas preoperatorios: 300 E por asegurado e intervención. c) Asistencia Posthospitalaria: Por consultas médicas de especialista: 300 E por asegurado y siniestro. Cualquier otra asistencia médica cubierta se prestará a través del Cuadro Médico. d) Tratamiento oncológico: Los tratamientos oncológicos del Artículo 9.4 de estas Condiciones Generales se prestarán exclusivamente a través del Cuadro Médico. El alcance de la garantía de reembolso de gastos médicos se regula a través de este artículo cubriéndose los tratamientos hasta los límites indicados y partiendo siempre del importe satisfecho por el Asegurado, el cual deberá ser acreditado convenientemente, tal como se indica en las presentes Condiciones Generales Asistencia en Viaje a) Las coberturas comprendidas en la presente garantía tienen validez: en todo el territorio español, a partir del límite provincial de la residencia habitual del asegurado, salvo en Baleares y Canarias, donde será prestada a más de 10 Kms. del domicilio habitual. en el resto del mundo y durante el tiempo que esté en vigor el presente contrato. Para poder beneficiarse de las prestaciones garantizadas, el Asegurado debe tener su domicilio en España, residir habitualmente en él y su tiempo de permanencia fuera de dicha residencia habitual, no exceder de los 90 días por viaje o desplazamiento. b) Descripción de las coberturas: Transporte o repatriación sanitaria de heridos y enfermos. En caso de sufrir el Asegurado una enfermedad o un accidente, el Asegurador se hará cargo: De los gastos de transporte en ambulancia hasta la clínica u hospital más próximo. Del control por parte de su equipo médico en contacto con el médico que atienda al Asegurado herido o enfermo, para determinar las medidas convenientes al mejor tratamiento a seguir y el medio mas idóneo para su eventual traslado hasta otro centro hospitalario más adecuado o hasta su domicilio. De los gastos de traslado por el medio de transporte más adecuado, del herido o enfermo, hasta el centro hospitalario prescrito o a su domicilio habitual. Si el Asegurado fuera ingresado en un centro hospitalario no cercano a su domicilio, el Asegurador se hará cargo, en su momento, del subsiguiente traslado hasta el mismo. El medio de transporte utilizado en Europa y países ribereños del Mediterráneo, cuando la urgencia y la gravedad del caso lo requiera, será el avión sanitario especial. En otro caso, o en el resto del mundo, se efectuará por avión de línea regular o por los medios más rápidos y adecuados, según las circunstancias. 12
14 Transporte o repatriación de los Asegurados. Cuando a uno de los Asegurados se le haya trasladado o repatriado por enfermedad o accidente en aplicación de la garantía anterior y esta circunstancia impida al resto de los familiares asegurados el regreso hasta su domicilio por los medios inicialmente previstos, el Asegurador se hará cargo de los gastos correspondientes a: El transporte de los restantes Asegurados hasta el lugar de su residencia habitual o hasta el lugar donde esté hospitalizado el Asegurado trasladado o repatriado. La puesta a disposición de una persona para que viaje y acompañe a los restantes Asegurados de los que se trata en el punto anterior, cuando éstos fueran hijos menores de 15 años del Asegurado trasladado o repatriado y no contaran con un familiar o persona de confianza para acompañarles en el viaje de regreso. Regreso anticipado del Asegurado a causa de fallecimiento de un familiar. Si en el transcurso de un viaje falleciera en España el cónyuge, ascendiente o descendiente en primer grado, hermano o hermana del Asegurado y en el caso de que el medio utilizado para su viaje o el billete contratado de regreso no le permitiera anticipar el mismo, el Asegurador se hará cargo de los gastos de su transporte hasta el lugar de inhumación en España del familiar y, en su caso, de los de un billete de regreso al lugar donde se encontraba al producirse el evento, si por motivos profesionales o personales precisara proseguir su viaje. Billete de ida y vuelta para un familiar y gastos de hotel. Cuando el Asegurado se encuentre hospitalizado fuera de la provincia de su residencia habitual el Asegurador pondrá a disposición de un familiar del mismo un billete de ida y vuelta a fin de acudir a su lado. Si dicha hospitalización es en el extranjero, el Asegurador se hará cargo de los gastos de estancia del familiar en un hotel, contra los justificantes oportunos, hasta 150 E por día y con un máximo de 10 días. Gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y de hospitalización en el extranjero. Si a consecuencia de una enfermedad o de un accidente el Asegurado necesita asistencia médica, quirúrgica, farmacéutica u hospitalaria, el Asegurador se hará cargo de: Los gastos y honorarios médicos y quirúrgicos. Los gastos farmacéuticos prescritos por un médico. Los gastos de hospitalización. La cantidad cubierta a consecuencia de un accidente o de una enfermedad por Asegurado por eventos sobrevenidos en el extranjero, es hasta un máximo de E por el conjunto de gastos producidos fuera de España. Gastos para tratamientos odontológicos de urgencia en el extranjero. Si a consecuencia de la aparición de problemas odontológicos agudos como infecciones, dolores o traumas se requiriera un tratamiento de urgencia, el Asegurador se hará cargo de los gastos inherentes al citado tratamiento hasta un máximo de 300 E. La presente garantía surtirá efecto únicamente cuando el Asegurado se encuentre en el extranjero. 13
15 Gastos de prolongación de estancia en un hotel en el extranjero. Cuando sea de aplicación la cobertura anterior de pago de gastos médicos, el Asegurador se hará cargo de los gastos de prolongación de estancia del Asegurado en un hotel, después de la hospitalización y bajo prescripción médica, hasta un importe de 150 Euros por día y con un máximo de 10 días. La presente garantía surtirá efecto únicamente cuando el Asegurado se encuentre en el extranjero. Transporte o repatriación de fallecidos y de los Asegurados acompañantes. El Asegurador se hará cargo de todas las formalidades a efectuar en el lugar del fallecimiento del Asegurado, así como de su transporte o repatriación hasta el lugar de su inhumación en España. En el caso que los familiares asegurados que le acompañaran en el momento de la defunción no pudieran regresar por los medios inicialmente previstos o por no permitírselo su billete de regreso contratado, el Asegurador se hará cargo del transporte de los mismos hasta el lugar de la inhumación o de su domicilio en España. Si los familiares fueran los hijos menores de 15 años del Asegurado fallecido y no contaran con un familiar o persona de confianza para acompañarles en el viaje, el Asegurador pondrá a su disposición una persona para que viaje con ellos hasta el lugar de la inhumación o de su domicilio en España. Búsqueda y transporte de equipajes y efectos personales. En caso de robo de equipajes y efectos personales, el Asegurador prestará asesoramiento al Asegurado para la denuncia de los hechos. Tanto en este caso como en el de pérdida o de extravío de dichas pertenencias, si éstas fueran recuperadas, el Asegurador se encargará de su expedición hasta el lugar donde se encuentre el Asegurado de viaje o hasta su domicilio. Envío de medicamentos, documentos y objetos personales. El Asegurador se encargará del envío de los medicamentos necesarios para el tratamiento del Asegurado, prescritos por un facultativo, y que no puedan encontrarse en el lugar donde éste se encuentre. Asimismo se encargará de enviar al Asegurado aquellos documentos que hubiere olvidado y que resultaran indispensables para la continuación del viaje. Transmisión de mensajes. El Asegurador se encargará de transmitir los mensajes urgentes que le encarguen los Asegurados, derivados de los eventos cubiertos por las presentes garantías. c) Exclusiones específicas de la Garantía de Asistencia en Viaje. Las garantías y prestaciones que no hayan sido solicitadas al Asegurador y que no hayan sido efectuadas por o con su acuerdo, salvo en casos de fuerza mayor o de imposibilidad material demostradas. Las lesiones sobrevenidas en el ejercicio de una profesión de carácter manual. Aquellas enfermedades o lesiones que se produzcan como consecuencia de padecimientos crónicos o previos al inicio del viaje, así como sus complicaciones y recaídas. La muerte por suicidio o las enfermedades y lesiones resultantes del intento o causadas intencionadamente por el titular a si mismo, así como las derivadas de acciones criminales del titular directa o indirectamente. 14
16 El tratamiento de enfermedades o estados patológicos provocados por intencional ingestión o administración de tóxicos (drogas), narcóticos, o por la utilización de medicamentos sin prescripción médica. Los gastos de prótesis, gafas y lentillas. Los partos y embarazos excepto complicaciones imprevisibles durante sus primeros seis meses. Cualquier tipo de enfermedad mental. Los eventos ocasionados en la práctica de deportes en competición y el rescate de personas en mar, montaña o desierto. Cualquier tipo de gasto médico o farmacéutico inferior a 9,02 Euros. En caso de fallecimiento: Los gastos de inhumación y ceremonia. d) Normas para la utilización de la Garantía de Asistencia en Viaje. La prestación del servicio de Asistencia en Viaje está sometida a las siguientes normas: En las comunicaciones telefónicas solicitando la asistencia de las garantías señaladas, deben indicar: nombre del Asegurado, número de póliza, el lugar donde se encuentra, número de teléfono y tipo de asistencia que precisa. No se responde de los retrasos o incumplimientos debidos a causas de fuerza mayor o a las especiales características administrativas o políticas de un país determinado. En todo caso, si no fuera posible una intervención directa, el Asegurado será reembolsado a su regreso a España, o en caso de necesidad, en cuanto se encuentre en un país donde no concurran las anteriores circunstancias, de los gastos en que hubieran incurrido y se hallen garantizados, mediante la presentación de los correspondientes justificantes. Las prestaciones de carácter médico y de transporte sanitario deben efectuarse previo acuerdo del médico del centro hospitalario que atiende al Asegurado con el Equipo Médico del Asegurador. Si el Asegurado tuviera derecho a reembolso por la parte del billete no consumida, al hacer uso de la garantía de transporte o repatriación, dicho reembolso revertirá al Asegurador. Las indemnizaciones fijadas en las garantías serán en todo caso complemento de los contratos que pudiera tener cubriendo los mismos riesgos, de las prestaciones de la seguridad social o de cualquier otro régimen de previsión colectiva. El Asegurador queda subrogado en los derechos y acciones que puedan corresponder al Asegurado por hechos que hayan motivado la intervención de aquél y hasta el total del importe de los servicios prestados o abonados Asistencia Dental La cobertura Generali Dental Básico se articula en base a su correspondiente baremo de precios máximos a pagar por los asegurados directamente al odontólogo por las atenciones bucodentales que reciban. Este baremo se recoge en la página web de Generali (www.generali.es) y en la de DENTYRED. Los asegurados recibirán la Tarjeta Dental personalizadas. Dicho baremo de precios se actualiza anualmente y se incluye en la página web, junto con las modificaciones que se hubiesen producido en el cuadro de especialistas y clínicas. La atención odontoestomatológica cubierta por el presente contrato se prestará única y exclusivamente por las clínicas y facultativos pertenecientes a la Sociedad DENTYRED y que se encuentran relacionados en la Guía Dental publicada en la web. 15
17 Cualquier aclaración o consulta podrá realizarse al Departamento de Atención Dental, a través del teléfono Servicio de Teleconsulta Médica 24 horas Al servicio de Teleconsulta Médica 24 horas se accede a través de las opciones de menú del y pone a su disposición, durante las 24 horas del día, un médico para atender sus consultas: - cuando precise consejo sobre un proceso médico o enfermedad. - cuando quiera información sobre alimentación, deporte o salud. - cuando no esté seguro de haber entendido bien las instrucciones de su médico sobre un medicamento y no pueda preguntárselo. - cuando no sepa si la prueba que van a hacerle necesita alguna preparación especial. Tenga en cuenta que el médico que le responde no va a visitarlo, sino que sólo le dará la mejor indicación según los datos que usted le facilite. Artículo 11º. Tramitación del Siniestro Utilización de los servicios del Cuadro Médico El Asegurador pone a disposición de los Asegurados el Cuadro Médico publicado en la web de GENERALI (www.generali.es). a) Gastos prehospitalarios: Dado que los gastos prehospitalarios únicamente están cubiertos por la póliza cuando ocurran en los 60 días anteriores a la hospitalización y determinen la necesidad del internamiento o intervención quirúrgica, el Asegurado podrá solicitar- una vez que haya obtenido el diagnóstico- que el Asegurador autorice y se haga cargo de los gastos de pruebas preoperatorias, consulta de anestesia y consulta de cirugía. Los gastos incurridos para la obtención del diagnóstico tendrán cobertura mediante la garantía de Reembolso de gastos, con los límites establecidos en el artículo 10.3 de estas Condiciones Generales para estos gastos y siempre que se haya incurrido en ellos en los 60 días anteriores al ingreso hospitalario o a la intervención b) Gastos post-hospitalarios: Los gastos posthospitalarios únicamente están cubiertos por la póliza cuando ocurran en los 90 días posteriores a la hospitalización y sean necesarios para el tratamiento de la patología que motivó la hospitalización o intervención quirúrgica. En aquellos casos en que sean necesarias consultas, pruebas diagnósticas o tratamientos de rehabilitación posteriores a la hospitalización, el Asegurado podrá solicitar que el Asegurador autorice y se haga cargo de dichos gastos en el Cuadro Médico. c) Gastos por cirugía y/u hospitalización Autorizaciones Previas: La hospitalización, los actos quirúrgicos de tratamiento y la prestación de un tratamiento o servicio terapéutico (por ejemplo: radioterapia, quimioterapia, fisioterapia y rehabilitación funcional, oxigenoterapia, hemoterapia, etc.) serán prescritos por un facultativo, acompañando informe justificando la necesidad del servicio y el Asegurado deberá obtener su confirmación en las oficinas del Asegurador. Una vez otorgada ésta, vinculará económicamente al Asegurador, salvo que en dicha confirmación se haga expresa indicación que se trata de una prestación no cubierta por la póliza. 16
18 Los casos de urgencia será suficiente, a estos efectos, la orden correspondiente del facultativo teniendo el Asegurado que obtener la confirmación del Asegurador dentro de las 72 horas siguientes al ingreso. En este último supuesto, el Asegurador quedará vinculado económicamente hasta el momento en que manifieste sus reparos a la orden del médico, en caso de entender que la póliza no cubre el acto o la hospitalización. d) Ámbito Territorial. El Asegurador pone a disposición de los asegurados, preferentemente, el Cuadro Médico de la localidad indicada en las Condiciones Particulares. Asimismo, podrá utilizar también los servicios de los Cuadros Médicos de otras localidades, siempre dentro del ámbito de coberturas de las garantías contratadas.las coberturas de la póliza serán válidas exclusivamente en España, excepto la Asistencia en Viaje. e) Urgencias. Únicamente tendrán cobertura aquellas asistencias hospitalarias de urgencia en las que se produzca un ingreso hospitalario de al menos 24 horas de duración. f) Especialidades Médicas. Una vez que el asegurado tenga la prescripción de un médico para la intervención quirúrgica u hospitalización, podrá consultar y elegir libremente del cuadro médico el especialista que llevará a cabo la intervención o sea responsable de la hospitalización. El Asegurado deberá solicitar una autorización a la compañía. Dicho documento le permitirá acudir a consulta con el especialista, no debiendo de pagar sus honorarios que serán abonados por Generali directamente al médico. g) AyudantesTécnico Sanitarios, Diplomados en Enfermería en el consultorio. El servicio de Ayudantes Técnicos Sanitarios y Diplomados en Enfermería podrá solicitarse con la prescripción facultativa correspondiente para los tratamientos posthospitalarios en consultorio. h) Documentación. Para poder disfrutar de los servicios que la póliza ofrece, siempre que se encuentren cubiertos por la misma según las garantías contratadas, el Asegurado deberá exhibir la autorización que el Asegurador le ha entregado a los efectos oportunos. En determinadas circunstancias, para facilitar la gestión, el Asegurador podrá enviar directamente dicha autorización al prestador de la póliza asistencia médica. i) Alcance de las prescripciones facultativas. El Asegurador asume los honorarios y gastos de internamiento y de servicios que el facultativo incluido en Cuadro Médico pudiera prescribir, siempre que las garantías contratadas den lugar a ello de acuerdo con las Condiciones de la Póliza. Así mismo, se asumen por el Asegurador las prescripciones de médicos que no sean del cuadro médico. j) Asistencia en Viaje. Para la prestación de los servicios inherentes a las garantías especificadas en el artículo 10.5, es indispensable que el Asegurado solicite la intervención del Asegurador, desde el momento del suceso, a los teléfonos indicados en la tarjeta de identificación del Asegurado durante las 24 horas del día Reembolso de Gastos Médicos De acuerdo con lo establecido en el las presentes Condiciones Generales, el Asegurado puede optar por acudir a un facultativo ajeno al Cuadro Médico, en cuyo caso se procederá al reembolso de los gastos en que haya incurrido el Asegurado, al recibir asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria, dentro de las garantías de la presente póliza. Por lo tanto, el Asegurador reembolsará al Asegurado en base al importe satisfecho por 17
19 el Asegurado, a los límites de reembolso establecidos en el Artículo 10.3 de las Condiciones Generales y a las franquicias que procedan, de acuerdo a lo establecido en las presentes Condiciones Generales o Particulares de la póliza. a) Comunicación El Tomador del seguro o Asegurado deberá comunicar al Asegurador el acaecimiento del siniestro dentro de los plazos que a continuación se indican, contados a partir de la fecha en que fue conocido. En caso de incumplimiento, el Asegurador podrá reclamar los daños y perjuicios causados por la falta de esta declaración salvo que se demuestre que tuvo conocimiento del siniestro por otro medio. Los plazos de comunicación de siniestro son: 48 horas posteriores en caso de hospitalización urgente 3 días antes de la fecha de hospitalización en caso de estar programada 7 días posteriores a la ocurrencia del siniestro en cualquier otro caso. b) Documentación La documentación a presentar al Asegurador para solicitar el reembolso de los gastos debe reflejar siempre, en cualquier documento, la identificación del Asegurado que recibe el servicio. Esta documentación es la siguiente: Solicitud de Reembolso de Gastos e Indemnización debidamente cumplimentada. Facturas y recibos originales que acrediten que el Asegurado ha efectuado el pago del servicio cuyo reembolso solicita, debiendo ser emitidos por el facultativo o centro que ha prestado el servicio al Asegurado. Esta documentación debe contener obligatoriamente la siguiente información: Datos generales del facultativo o centro, como nombre, razón social,apellidos, dirección, N.I.F./C.I.F., nº de colegiado del facultativo y especialidad del mismo. Naturaleza de los servicios prestados, fecha e importe de los mismos. Prescripciones médicas originales u otro tipo de documento original donde figure, además del nombre completo y número de colegiado del médico, el nombre completo del paciente, el diagnóstico o la causa del servicio solicitado por el facultativo que atiende al Asegurado. En caso de hospitalización, además de la documentación anterior que proceda, se debe presentar el correspondiente Informe de Alta Hospitalaria donde se recojan los antecedentes, fecha y hora de ingreso, causa, origen y evolución de la enfermedad o lesión, así como detalle de los servicios prestados, fecha e importe de los mismos. c) Pago del siniestro Una vez recibida toda la documentación requerida, y efectuadas las comprobaciones oportunas para establecer la existencia del siniestro, el Asegurador procederá al reembolso de gastos que corresponda de acuerdo a lo establecido en la póliza. En cualquier caso, el reembolso de gastos se realizará en los 20 días posteriores a la recepción de la documentación pertinente. En el caso de que el proceso tuviera una duración superior a tres meses, el Tomador del seguro o el Asegurado deberá remitir al Asegurador la documentación que acredite el pago de los servicios prestados a lo largo del último trimestre. Cuando el Tomador o Asegurado presente la documentación en cualquier idioma no oficial en el Estado Español, a excepción del inglés, los gastos derivados de la traducción correrán a cargo del Asegurado. 18
20 Artículo 12º. Riesgos no cubiertos por póliza Además de las exclusiones y limitaciones establecidas en los demás artículos de las presentes Condiciones Generales y en las Condiciones Particulares de la póliza, quedan excluidos de la cobertura de este seguro: Los servicios derivados por atención a enfermedades o cualquier otra alteración de salud preexistente a la fecha de incorporación a la póliza del Asegurado afectado y que hubieran dado síntomas evidentes de su existencia. Esta exclusión no será de aplicación para aquellas enfermedades que se indiquen como cubiertas en las Condiciones Particulares Las prótesis de cualquier clase, las piezas anatómicas y ortopédicas, el desfibrilador automático implantable y el corazón artificial, excepto el material de osteosíntesis y las prótesis siguientes: válvulas cardíacas, marcapasos, prótesis de cadera, by pass vascular, prótesis internas traumatológicas, la lente intraocular en caso de catarata así como la prótesis de mama tras mastectomía radical Los daños producidos por explotaciones nucleares o radiactivas, que se hallen cubiertos por los seguros de Responsabilidad Civil por daños nucleares Los hechos de guerra, motines, revoluciones, actos terroristas y las epidemias declaradas oficialmente así como los cataclismos (terremotos, inundaciones y otros fenómenos sísmicos o meteorológicos) El diagnóstico y los tratamientos no quirúrgicos de la apnea obstructiva del sueño El psicoanálisis, la terapia psicoanalítica, la hipnosis, la narcolepsia, los servicios de rehabilitación psicosocial o neuropsiquiátrica, las terapias de grupo, test psicológicos, curas de sueño y acupuntura, así como los tratamientos experimentales o no reconocidos o no avalados suficientemente por la comunidad científica correspondiente Los tratamientos de tipo puramente estético (cirugía plástica, esclerosis de varículas, tratamientos cosméticos, curas de adelgazamiento, tratamiento de la obesidad e intervención quirúrgica de la miopía, hipermetropía y astigmatismo). No así la cirugía reparadora tras accidente, quemadura o mastectomía radical por cáncer Los transplantes de cualquier tipo Los tratamientos de cualquier tipo de drogadicción o toxicomanía La asistencia de cualquier tipo derivada de suicidio, tentativa de suicidio o por lesión causada a sí mismo por el Asegurado Los servicios derivados por la atención del Sida y/o enfermedades causadas por el virus HIV positivo Los medicamentos y vacunas, a excepción de los suministrados en caso de ingreso hospitalario de acuerdo a lo contemplado en el Art. 10 de las presentes Condiciones Generales El reembolso de asistencia sanitaria prestada por el cónyuge o los familiares del asegurado hasta el segundo grado de consanguinidad Las determinaciones del mapa genético, que tienen como finalidad conocer la predisposición del asegurado o de su descendencia presente o futura a padecer ciertas enfermedades relacionadas con alteraciones genéticas así como las determinaciones del mapa genético que tienen como finalidad el estudio de las causas de infertilidad y esterilidad de la pareja. 19
Vitalicio Salud Opción
Vitalicio Salud Opción Seguro de Protección Médica Familiar Condiciones Generales contrato de Seguro Índice Preliminar 2 Artículo 1º Personas que intervienen en el contrato 4 Artículo 2º Documentación