Source: https://www.jusmeum.de/urteil/sozg_marburg/ae5986a5271a587b1517077b8746fed86acc26d31613dbab925642bbb60d7739
Timestamp: 2019-10-14 01:58:01
Document Index: 183854370

Matched Legal Cases: ['§ 12', '§ 85', '§ 85', '§ 87', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85']

SozG Marburg, S 12 KA 273/07: SozG Marburg: vergleich, wachstum, hessen, referenz, vertragsarzt, daten, abrechnung, ausgabe, ausnahme, stadt
Urteil des SozG Marburg vom 21.05.2008, S 12 KA 273/07
Aktenzeichen: S 12 KA 273/07
SozG Marburg: vergleich, wachstum, hessen, referenz, vertragsarzt, daten, abrechnung, ausgabe, ausnahme, stadt
Sozialgericht Marburg S 12 KA 273/07
1. Unter Abänderung des Bescheids vom 17.02.2006 in der Gestalt des Widerspruchbescheids vom 10.05.2007 wird die Beklagte verurteilt, die Klägerin hinsichtlich ihres Antrags bzgl. der Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV für die Quartale II bis IV/06 unter Beachtung der Rechtsauffassung der Gerichts neu zu bescheiden.
2. Die Beklagte hat die notwendigen Verfahrenkosten zu tragen.
Die Beteiligten streiten um eine Sonderregelung bezüglich der Ausgleichsreglung nach Ziffer 7.5 HVV noch für die Quartale II bis IV/06.
Die Klägerin ist als Fachärztin für Haut- und Geschlechtskrankheiten mit der Zusatzbezeichnung Allergologie seit 08.04.2005 mit Praxissitz in A-Stadt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie hat ihre Praxis von Herrn D übernommen, dessen Zulassung zum 31.12.2004 endete. Nach Übernahme der Praxis hat sie den Praxissitz innerhalb von A-Stadt verlegt (Entfernung ca. 3 km). Die Beklagte setzte das Honorar der Klägerin für die Quartale ab II/05 jeweils mit Honorarbescheid fest. Im Einzelnen ergeben sich die Festsetzungen aus nachfolgender Tabelle:
II/05 III/05 IV/05 I/06 II/06 Honorarbescheid v. 23.01.2006 12.08.2006 28.11.2006 04.02.2007 Bruttohonorar PK + EK in Euro 4.281,62 4.757,35 5.965,20 10.389,84 Fallzahl Kl. 256 340 303 638 Fallzahl Fachgruppe 1.951 1.872
RLV Ziff. 6.3 HVV Abgerechnetes Honorarvolumen in Punkten 235.902 242.407,0 174.950,0 410.165 Überschreitung in Punkten 92.560 50.545,0 4.512,5 46.505
Ausgleichsregelung Ziff. 7.5 HVV Fallzahl Referenzquartal 1.087 965 0 256 Fallwert Referenzquartal in Euro 15,9286 14,1710 0 14,5303 Aktueller Fallwert in Euro 19,7530 17,2225 19,1395 21.4596 Kürzungsbetrag pro Fall in Euro 3,0280 3,6216 - 5,5637 Kürzungsbetrag gesamt in Euro 775,17 1.231,36 3.549,66 Fallwert nach Ausgleich- 16,725 13,5949 15.8959 Fallwert nach Ausgleich im Verhältnis zum Referenzfallwert- 105,0 % 95,9 % 109,4 % Abhilfe Ausgesetzt durch B. v. 26.06.2006 Ausgesetzt durch B. v. 26.06.2006 Ausgesetzt durch B. v. 26.06.2006 Ausgesetzt durch B. v. 26.06.2006
III/06 IV/06 I/07 II/07 III/07 Honorarbescheid v. 17.03.2007 18.04.2007 17.07.2007 17.10.2007 17.01.2008 Bruttohonorar PK + EK in Euro 13.752,13 10.585,66 13.112,26 19.023,43 14.933,66 Fallzahl Kl. 661 500 717 990 806 Fallzahl Fachgruppe
RLV Ziff. 6.3 HVV Abgerechnetes Honorarvolumen in Punkten 440.875,0 354.529,0 443.152,0 584.491,0 542.917,0 Überschreitung in Punkten 65.625,3 70.229,0 34.605,4 20.191,0 82.288,0
Ausgleichsregelung Ziff. 7.5 HVV Fallzahl Referenzquartal 340 303 412 256 340 Fallwert Referenzquartal in Euro 17,2225 19,1395 17,4154 14,5303 17,2225 Aktueller Fallwert in Euro 20,1026 21,0671 17,3201 18,9495 18,1989 Kürzungsbetrag pro Fall in Euro 0,8470 1,6858 - - - Kürzungsbetrag gesamt in Euro 559,87 842,91 Fallwert nach Ausgleich- 19,2556 19,3813 Fallwert nach Ausgleich im Verhältnis zum Referenzfallwert- 111,8 % 101,3 % - Berechnungen der Kammer
Am 17.02.2006 wandte sich die Klägerin an die Beklagte wegen erheblicher Kürzungen des Honorars in den Quartalen II und III/05 im Vergleich mit den Abschlagszahlungen. Dies liege an der extrem niedrigen Honorierung pro Schein, die unter dem Fachgruppendurchschnitt liege und aus der Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV resultiere. Ihr Vorgänger habe im Vergleichsquartal in einer wirtschaftlich sehr schwachen Praxis eine sehr niedrige Honorierung erzielt, die sie nun mit starken Kürzungen treffe. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 21.10.1998 "B 6 KA 71/97")sei eine Beschränkung des Vergütungsanspruchs eines Vertragsarztes auf das in früheren Zeiträumen erreichte Leistungsvolumen mit dem Grundsatz der Verteilungsgerechtigkeit unvereinbar, soweit Vertragsärzte mit unterdurchschnittlicher Fallzahl, insbesondere Inhaber neugegründeter Praxen, ihren Unsatz durch eine Erhöhung der Zahl der von ihnen behandelten Patienten nicht zumindest bis zum durchschnittlichen Umsatz der Facharztgruppen steigern könnten. Praxisneugründungen müssten durch eine Steigerung ihrer Fallzahlen zumindest
den durchschnittlichen Umsatz ihrer Fachgruppe erreichen können. Der im Abrechungsbescheid zugrunde gelegte Referenzfallwert liege unterhalb des Fachgruppendurchschnitts und widerspreche damit dem Grundsatz der Verteilungsgerechtigkeit. Sie beantrage daher die Anpassung auf den Fachgruppendurchschnitt, hilfsweise die Ermittlung der Bemessungsgrundlage und rein vorsorglich stelle sie einen Antrag auf sonstige Ausnahme oder Härtefallregelung. Ihre Praxis befinde sich in der Gründungsphase und könne auf Dauer nicht wirtschaftlich erfolgreich geführt werden. Aufgrund der Verlegung des Praxissitzes handele es sich um eine Neugründung der Praxis. Sie habe nur neue Patienten und niedrige Fallzahlen. Die Diagnostik sei aufwendiger als bei "Altpatienten". Dadurch sei auch eine Erhöhung des Regelleistungsvolumens geboten, was sie gleichfalls beantrage.
Mit Bescheid vom 26.06.2006 half die Beklagte dem Antrag insoweit ab, als sie die Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV aussetzte, soweit ihre Anwendung in den Quartalen II/05 bis I/06 zu einem Kürzungsbetrag führen würde. Den darüber hinausgehenden Antrag lehnte sie ab. Zur Begründung wies sie darauf hin, dass aufgrund des Status "junge Praxis" die Fallzahlabhängige Quotierung nach Ziffer 5.2 HVV nicht durchgeführt werde. Da eigene Daten der Klägerin aus den Quartalen II/04 bis I/05 nicht vorhanden seien, seien im Rahmen der Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV als Ausgangsdaten die Daten des Praxisvorgängers eingestellt worden. Es sei eine Korrektur im Quartal II/05 auf den maximal zulässigen Wert von 5 % erfolgt. Diese Regelung sei zwar korrekt umgesetzt worden, bedeute aber für die Praxis der Klägerin einen erheblichen Honorarverlust. Da diese Regelung jedoch nur unter der Maßgabe gleicher Rahmenbedingungen – sowohl praxisspezifisch als auch allgemein – durchgeführt werden solle, im Fall der Klägerin ein entsprechender Vergleichbarkeit der Fallwerte "insbesondere aufgrund des differentialen Leistungsspektrums zu dem Praxisvorgänger" nicht gegeben sei, da die Klägerin unter anderem vermehrt Leistungen der hoch bewerteten Allergologiediagnostik erbringe, erscheine eine Ausnahmeregelung in Form des Verzichts auf die Durchführung der Ausgleichsregelung in den Quartalen II/05 bis I/06 als sachgerecht. Eine darüber hinausgehende Regelung komme nicht in Betracht. Ab dem Quartal II/06 dürfte sich das Problem nicht mehr stellen, da in den entsprechenden Vergleichquartalen ab II/05 die eigene Praxis bereits existiere, sodass formal Ausgangswerte der Praxis vorhanden seien.
Die Beklagte teilt der Klägerin unter Datum vom 24.10.2006 mit, aufgrund der Korrektur der Honorarunterlagen für die Quartale II und III/05 ergebe sich nach Abzug des gültigen Verwaltungskostensatzes eine Gutschrift in Höhe von 397,55 EUR bzw. 1.194,83 EUR.
Die Klägerin legte gegen den Bescheid vom 26.06.2006 am 27.07.2206 Widerspruch ein. Sie legte dar, aufgrund des Status als "junge Praxis" könnten die Quartale 2005 nicht als repräsentativ betrachtet werden und sei eine Fallzahlbegrenzung nicht angemessen und nicht sachgerecht. Sie habe einen Anspruch darauf, ihren Umsatz bis zum durchschnittlichen Umsatz der Fachgruppe zu steigern.
Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 10.05.2007, der Klägerin am 15.05. zugestellt, den weitergehenden Widerspruch als unbegründet zurück. Über die Begründung des Ausgangsbescheids hinaus führte sie aus, im Quartal II/06 habe die Ausgleichsregelung bei Zugrundelegung eigener Daten des Vergleichsquartals II/05 zu einem Belastungsbetrag in Höhe von 3.549,66 EUR geführt, da der aktuelle Fallwert mehr als 5 % vom Referenzfallwert des entsprechenden Quartals II/05 noch oben abweiche. Ihre Entscheidung gewährleiste die Gleichstellung der Praxis der Klägerin mit anderen jungen Praxen. Eine andere Regelung sei nach den Vorgaben des Honorarverteilungsvertrages nicht möglich.
Hiergegen hat die Klägerin am 15.06.2007 die Klage erhoben.
Die Klage bzgl. der Quartale II/05 bis I/06 hat sie in der mündlichen Verhandlung zurückgezogen.
Sie trägt ergänzend zu ihrem Vorbringen im Verwaltungsverfahren vor, bei Festsetzung des Honorars für das Quartal II/06 sei die Ausgleichsregelung erneut angewandt worden und habe sich auch nicht an dem angehobenen Referenzfallwert orientiert. Gegen diesen Bescheid habe sie Widerspruch eingelegt. Die Anwendung der +/- 5 % Ausgleichsregelung unter Anwendung von Vorjahreswerten führe zu einer dauerhaften Stagnation der Entwicklung der noch im Aufbau befindlichen Arztpraxis. Sie habe im Vergleich zum Vorjahr die Fallzahl von 256 Fällen auf 638 Fälle im Quartal II/06 zwar steigern können, der relevante Fallwert habe jedoch 21,596 EUR betragen. Der Referenz-Fallwert sei für das Ausgangsquartal II/05 mit 14,5305 EUR angesetzt worden. Maßgeblich sei der Fallwert von 17,9547 EUR. Dies habe zu einer Kürzung von 3.549,66 EUR geführt. Sie habe sich auch gegen die Festsetzung des Regelleistungsvolumens gewandt. Für das Quartal III/04 sei ein Referenz-Fallwert von 14,1710 EUR des Vorgängers und nach Korrektur ein relevanter Fallwert für das Quartal III/05 von nun 17,2225 EUR angesetzt worden. Es würden ab dem Quartal II/06 nun nicht etwa die nachträglich nach oben angepassten Werte der Quartale II und III/05 zugrunde gelegt werden.
Die Klägerin beantragt, die Beklagte unter Abänderung des Bescheids vom 17.02.2006 in der Gestalt des Widerspruchbescheids vom 10.05.2007 zu verurteilen, sie hinsichtlich ihres Antrags bzgl. der Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV für die Quartale II/06 bis IV/06 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Sie verweist auf den Inhalt des angefochtenen Widerspruchsbescheides. Weiter trägt sie vor, gem. Ziffer 7.5.1. HVV erfolge zur Vermeidung von praxisbezogenen Honorarverwerfungen nach Einführung des EBM 2005 nach Feststellung der Punktwerte und Quoten gem. Ziffer 7.2 ein Vergleich des für das aktuelle Abrechungsquartal berechneten fallbezogenen Honoraranspruchs der einzelnen Praxis mit der fallbezogenen Honorarzahlung im entsprechenden Anrechungsquartal des Jahres 2004, ausschließlich beschränkt auf Leistungen, die dem budgetierten Teil der Gesamtvergütung unterlägen und mit Ausnahme der zeitbezogenen genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen. Bei der Ermittlung des Fallwerts blieben Fälle, die gem. Anlage 1 bzw. 2 zu Ziffer 7.1. zur Honorierung kämen, unberücksichtigt. Es erfolge ein Ausgleich von Fallwertminderungen bis zur Grenze von 5 % grundsätzlich auf der Basis vergleichbarer Praxisstrukturen maximal bis zu der Fallzahl, die im entsprechenden Quartal des Jahre 2004 zur Abrechnung gekommen seien. Ein Ausgleich sei ausgeschlossen, wenn im aktuellen Quartal im Vergleich zum Vorjahresquartal erkennbar (ausgewählte) Leistungsbereiche nicht mehr erbracht würden oder sich das Leistungsspektrum der Praxis, unter anderem als Folge einer geänderten personellen Zusammensetzung der Praxis, verändert habe. Er sei des Weiteren ausgeschlossen, wenn sich die Kooperationsform der Praxis entsprechend Ziffer 5.2. Buchstabe g) im Vergleich zum entsprechenden Vorjahresquartal geändert habe. Der HVV stelle somit klar, dass als Ausgangsdaten entweder praxiseigene Werte oder repräsentative Werte einer Vorgängerpraxis zugrunde zu legen seien. Ein Abstellen auf Fachgruppenwerte sehe der HVV indes nicht vor. Nach Heranziehung der eigenen Ausgangswerte der Klägerin ab dem Quartal II/06 sei eine Honorarkürzung von 3.549,66 EUR (II/06), von 559,87 EUR (III/06) und von 842,91 EUR (IV/06) erfolgt. Im Quartal I/07 habe die Ausgleichregelung keine Anwendung gefunden. Ein Anspruch bis zum Wachsen auf das Durchschnittshonorar der Vergleichsgruppe bestehe nicht. Sie trage dem Anspruch durch Aussetzen der fallzahlabhängigen Quotierung bis einschließlich dem Quartal I/08 Rechung. Diese Fallzahl werde im Rahmen der Maßnahme des Regelleistungsvolumens entsprechend anerkannt. Der Klägerin werde damit die Möglichkeit des Wachsens eingeräumt. Die Ausgleichsregelung sei in ihrer konkreten Ausgestaltung als Erprobungsregelung zulässig. Sie sei ordnungsgemäß umgesetzt worden. Der Referenz-Fallwert im korrigierten Honorarbescheid für das Quartal II/05 betrage 17,9547 EUR. Der Wert 19,7530 EUR entstamme dem alten Honorarbescheid. Es sei auch nicht der Referenz-Fallwert im korrigierten Honorarbescheid für das Quartal II/05 von 17,9547 EUR für das Quartal II/06 herangezogen worden, da für die korrigierte Abrechnung Zusätzliches zugeführt worden sei. Da dieses Honorarvolumen im Quartal II/06 nicht mehr zur Verfügung gestanden habe, seien für die Ausgleichsregelung praxisindividuelle fiktive Honorarzahlungen für das Basisquartal II/05 ermittelt worden, die von der Annahme ausgingen, die Gesamtvergütung sei nicht künstlich erhöht worden. Die Frage des Regelleistungsvolumens und der Fallzahlbegrenzung bleibe einem gesonderten Verfahren vorbehalten.
Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei Vertretern der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG -).
Die Klage ist zulässig und begründet. Der Bescheid vom 17.02.2006 in der Gestalt des Widerspruchbescheids vom 10.05.2007 ist, soweit er noch angefochten wird, rechtswidrig und war daher aufzuheben. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Neubescheidung bzgl. der Anwendung der Ausgleichsregelung für die Quartale II bis III/06. Die Beklagte hat die Klägerin hinsichtlich ihres Antrags bzgl. der Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV für die Quartale II/06 bis IV/06 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Die Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen und den Verbänden der Krankenkassen zur Honorarverteilung für die Quartale 2/2005 bis 4/2005, bekannt gemacht als Anlage 2 zum Landesrundschreiben/Bekanntmachung vom 10.11.2005 (HVV) sieht in Ziffer 7.5 eine Regelung zur Vermeidung von Honorarverwerfungen nach Einführung des EBM 2005 vor:
7.5.1 Zur Vermeidung von praxisbezogenen Honorarverwerfungen nach Einführung des EBM 2000plus erfolgt nach Feststellung der Punktwerte und Quoten gemäß Ziffer 7.2 ein Vergleich des für das aktuelle Abrechnungsquartal berechneten fallbezogenen Honoraranspruches (Fallwert in EUR) der einzelnen Praxis mit der fallbezogenen Honorarzahlung in EUR im entsprechenden Abrechnungsquartal des Jahres 2004 ausschließlich beschränkt auf Leistungen, die dem budgetierten Teil der Gesamtvergütung unterliegen und mit Ausnahme der zeitbezogenen genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen. Bei der Ermittlung des Fallwertes bleiben Fälle, die gemäß Anlage 1 bzw. 2 zu Ziffer 7.1 zur Honorierung kommen, unberücksichtigt. Zeigt der Fallwertvergleich eine Fallwertminderung oder Fallwerterhöhung von jeweils mehr als 5% (bezogen auf den Ausgangswert des Jahres 2004),
so erfolgt eine Begrenzung auf den maximalen Veränderungsrahmen von 5%. Die für eine Stützung bei Fallwertminderungen – Einzelheiten siehe Ziffer 7.5.2 – notwendigen Honoraranteile gehen zu Lasten der jeweiligen Honorar(unter)gruppe, der die Praxis im aktuellen Quartal zugeordnet ist, und sind gegebenenfalls durch weitergehende Quotierung der Bewertungen bzw. Punktwerte zu generieren, falls die aus der Begrenzung der Fallwerte auf einen Zuwachs von 5% resultierende Honoraranteile hierfür nicht ausreichend sein sollten. Sollte durch eine solche Quotierung die Fallwertminderung (wieder) auf einen Wert oberhalb von 5% steigen, führt dies zu keinem weitergehenden Ausgleich.
Es kann hier dahinstehen, ob die Beklagte diese Vorgaben sowie das übrige Regelwerk zutreffend angewandt hat. Insofern bestehen Bedenken, ob die Beklagte berechtigt war, ohne Änderung des Honorarverteilungsvertrages eine Korrektur der Fallwerte für das Quartal II/05 vorzunehmen. Der Honorarverteilungsvertrag trifft hierfür keine Regelungen, wie auch die Prozessvertreterin in der mündlichen Verhandlung eingeräumt hat. Aber auch unterstellt, dieses Vorgehen der Beklagten ist rechtmäßig, so ist die Festsetzung des Kürzungsbetrages bereits insofern rechtswidrig, als sie eine im Wachstum befindliche sog. junge Praxis betrifft und die Kürzung gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit verstößt.
Die Kammer hat bereits für eine sich im Wachstum aufgrund einer allmählichen Fallzahlsteigerung befindlichen sog. junge Praxis entschieden, für die die Beklagte die Ausgleichsregelung nur bis zur Fallzahl des Vorjahresquartals angewandt hatte, dass es gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit verstößt, wenn bei gleicher Leistung im aktuellen Abrechnungsquartal die Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV zu einer Benachteiligung junger Praxen führt, die ihre Wachstumsphase im Referenzquartal nicht abgeschlossen hatten (vgl. SG Marburg, Urt. 16.01.2008 - S 12 KA 188/07 – www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris (Berufung anhängig bei dem LSG Hessen - L 4 KA 14/08 -). Hieran anschließend hat die Kammer weiter einen Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit ferner dann als gegeben angesehen, wenn trotz gravierender Fallwertverluste im Vergleich zum Quartal I/05 die Beklagte wegen Fehlens von Abrechnungswerten im Jahr 2004 von der Anwendung nach der Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV absieht (vgl. SG Marburg, Urt. v. 12.03.2008 – S 12 KA 236/07 – www.sozialgerichtsbarkeit.de). Über honorarbegrenzende Maßnahmen nach der Ziffer 7.5 HVV hat die Kammer bisher nicht entschieden.
Ziffer 7.5 HVV führt mit der Ausgleichsregelung bei Fallwertsteigerungen zu einer Individualbudgetierung. Ein Vertragsarzt wird auf den Fallwert des Referenzquartals beschränkt, wobei eine Fallwertsteigerung von maximal 5 % zulässig ist. Die Art und Weise der Durchführung der Ziffer 7.5 HVV kann jedoch dazu führen, dass in den Fällen, in denen die Summe der Honorarkürzungen die Summe der Ausgleichsbeträge innerhalb der Fachgruppe nicht erreicht und ein Teil der Ausgleichsbeträge aus dem Fachgruppentopf generiert werden muss mit der Folge, dass der zunächst errechnete Punktwert weiter absinkt mit der weiteren Folge, dass auch der zunächst angenommene Fallwert weiter absinkt, der Fallwert nach Durchführung der Kürzung auf einen Wert unter 105 % fällt. Im Fall der Klägerin ist dies im Quartal IV/06 der Fall, hier beträgt der Fallwert nach Kürzung nur noch 101,3 % des Referenzfallwertes. Eine klare Vorgabe, in welchem Umfang das abgerechnete Honorarvolumen anerkannt wird, enthält Ziffer 7.5 HVV nicht, da dies vom im Vorhinein nicht feststehenden Punktwert, dem Umfang der Ausgleichbeträge und Kürzungsbeträge abhängt. So erfolgte für die Klägerin die Kürzung im Quartal II/06 auf 109,4 % des Referenzfallwertes, im Quartal III/06 auf 111,8 %. Eine Begrenzung der Kürzung sieht die Regelung ebf. nicht vor. Für die Klägerin beträgt der Anteil der Kürzung, bezogen auf das festgesetzte Bruttohonorar im Primär- und Ersatzkassenbereich, im Quartal II/06 34,2 %, im Quartal III/06 4,1 % und im Quartal IV/06 8,0 %. Bezogen auf den eigentlichen Honoraranspruch im Quartal II/06 in Höhe von 13.939,50 EUR (10.389,84 EUR + 3.549,66 EUR) beträgt die Kürzung in Höhe von 3.549,66 EUR noch 25,5 %.
Soweit durch Ziff. 7.5 HVV Verwerfungen in der Honorarverteilung aufgrund des zum Quartal II/05 eingeführten neuen
EBM 2005, von der Beklagten als EBM 2000plus bezeichnet, verhindert werden sollen und aus Sicht der Beklagten die Regelung dem Bestandsschutz einer Praxis dient, kann sie aber im Ergebnis, jedenfalls bei Kürzungen, zu einer Konterkarierung der gesetzlichen Vorgaben zur Einführung von Regelleistungsvolumen, wie sie der Bewertungsausschuss mit Beschluss vom 29.10.2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen durch die KVen gemäß § 85 Abs. 4 SGB V mit Wirkung zum 01.01.2005 (DÄ 101, Ausgabe 46 v. 12.11.2004, Seite A 3129 = B-2649 = C-2525) eingeführt hat, führen. Nach der Rechtsprechung der Kammer sind die Vertragsparteien des Honorarverteilungsbetrages hieran gebunden (vgl. SG Marburg, Urt. v. 26.09.2007– S 12 KA 822/06 – www.sozialgerichtsbarkeit.de, Berufung zurückgewiesen durch LSG Hessen, Urt. v. 23.04.2008 - L 4 KA 69/07 -). Die nach der Honorarberechnung auf der Grundlage der Regelleistungsvolumina ansetzende Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV kann aber im Ergebnis zu völlig veränderten Honoraransprüchen führen, wie insb. die Honorarfestsetzung für die Klägerin im Quartal II/06 zeigt. Soweit das BSG honorarbegrenzende Maßnahmen als mit dem Gebot leistungsproportionaler Vergütung vereinbar angesehen hat, so waren dies Bestimmungen, die Vertrags(zahn)ärzte mit kleinerem bis durchschnittlichem Praxisumfang geringer, diejenigen mit größerem dagegen mehr belastet hatten (vgl. BSG, Urt. v. 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 22 = BSGE 96, 1 = Breith 2006, 715 = MedR 2006, 542 = GesR 2006, 499 = USK 2005-130, juris Rdnr. 30). Vor allem ist diese Rechtsprechung vor der gesetzlichen Vorgabe von Regelleistungsvolumina ergangen.
Es kann hier aber ebf. letztlich dahinstehen, ob die Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV, soweit sie zu Honorarkürzungen führt, generell oder im Rahmen einer Anfangs- und Erprobungsregelung (vgl. BSG, Urt. v. 08.03.2000 - B 6 KA 8/99 R - USK 2000-110, juris Rdnr. 23; BSG, Urt. v. 29.01.1997 - 6 RKa 18/96 - SozR 3-2500 § 87 Nr. 16, juris Rdnr. 14; Freudenberg in: jurisPK-SGB V, online-Ausgabe, § 85, Rdnr. 129; Engelhard in: Hauck- Haines, SGB V, § 85, Rdnr. 165) für einen begrenzten Zeitraum zulässig ist. Gerade der Gesichtspunkt des Bestandsschutzes verdeutlicht, dass sog. junge Praxen in ihrer Entwicklung über die Bindung an die Regelleistungsvolumina hinaus behindert werden. Dies ist mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht vereinbar. Bei honorarbegrenzenden Maßnahmen muss kleinen Praxen zumindest ein Wachstum bis zum Umsatz einer für ihre Fachgruppe typischen Praxis gestattet werden. Anfängerpraxen muss danach zumindest für einen begrenzten Zeitraum ein unbeschränktes Wachstum zugestanden werden (vgl. Freudenberg in: jurisPK-SGB V, online-Ausgabe, § 85, Rdnr. 142). Umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen - dabei insbesondere, aber nicht nur, neu gegründete Praxen – müssen die Möglichkeit haben, durch Erhöhung der Zahl der von ihnen behandelten Patienten den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen. Jedem Vertragsarzt muss grundsätzlich die Chance bleiben, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern. Das gilt für die damit verbundenen Umsatzsteigerungen allerdings nur bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe. Dabei muss der HVM es dem einzelnen Vertragsarzt in effektiver Weise ermöglichen, den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen. Das bedeutet nicht, dass alle Praxen mit unterdurchschnittlichem Umsatz von jeder Begrenzung des Honorarwachstums verschont werden müssten, wie dies den neu gegründeten Praxen einzuräumen ist, solange diese sich noch in der Aufbauphase befinden, die auf drei bis fünf Jahre bemessen werden kann (vgl. BSG v. 10.03.2004 - B 6 KA 3/03 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 9 = BSGE 92, 233 = GesR 2004, 393 = MedR 2004, 639, juris Rdnr. 25).
Zum Schutz einer sog. jungen Praxis ist es daher erforderlich, dass die Beklagte von Begrenzungsmaßnahmen gegenüber der Klägerin absieht, soweit diese jedenfalls das Durchschnittshonorar der Fachgruppe nicht erreicht hat, wovon die Kammer hier für alle drei streitbefangenen Quartale ausgeht. Der Regelungsmechanismus nach der Ziff. 7.5 HVV führt zu einer Ungleichbehandlung der Klägerin. Von daher wird die Beklagte bei einer Neubescheidung bei Anwendung der Regelung nach Ziff. 7.5 HVV zu prüfen haben, ob die Klägerin vor Kürzung des Honorars das Durchschnittshonorar der Fachgruppe erreicht. Sollte dies nicht der Fall sein, so hat sie von einer Kürzung abzusehen. Sollte dies der Fall sein, so ist eine Kürzung nur bis zum Durchschnittshonorar der Fachgruppe, bezogen auf die nach Ziffer 7.5 HVV zu berücksichtigenden Leistungen, zulässig.
Einer Änderung des Honorarverteilungsvertrages bedarf es hierzu nicht. Insofern handelt es sich nicht um einen strukturellen Fehler des Honorarverteilungsvertrages, sondern fehlt lediglich eine Sonderregelung für atypische Fälle. Diese kann der Vorstand der Beklagten hier selbst treffen (vgl. LSG Hessen, Urt. v. 09.08.2006 – L 4 KA 7/05 – www.sozialgerichtsbarkeit.de).
S 12 KA 273/07
Vergleich, Wachstum, Hessen, Referenz, Vertragsarzt, Daten, Abrechnung, Ausgabe, Ausnahme, Stadt