Source: http://www.ris.bka.gv.at/Dokument.wxe?Abfrage=Vfgh&Dokumentnummer=JFT_10009690_98G00064_00
Timestamp: 2018-01-24 05:51:43
Document Index: 25203766

Matched Legal Cases: ['§3', '§3', 'Art59', '§3', '§5', '§3', 'Art144', '§2', '§5', 'Art140', '§5', '§3', '§3', '§3', '§21', '§3', '§5', '§3', '§3', '§3', '§3', '§3', '§5', '§338', '§338', '§3', '§3', '§3', '§338', '§148', '§22', 'Art15', '§338', '§3', '§338', '§9', '§2', '§3', '§3', 'Art140', '§342', '§23', '§338', '§133', '§133', '§342', '§343', '§338', '§342', '§343', '§3', '§3', '§338', '§3', 'Art59', 'EuG', 'EuG', 'EuG', 'Art59', 'Art59', 'Art66', 'Art55', 'Art56', 'EuG', 'Art59', 'Art59', 'EuG', 'Art59', 'Art59', 'Art59', 'Art59', 'EuG', 'Art59', 'Art56', '§3', '§3', '§5', 'Art140', '§3', '§2', '§2', '§3', '§3', '§9', '§338', '§86', '§80', '§63', '§85', '§80', '§131', '§131', '§338', '§338', '§339', '§23', '§3', '§3', '§135', '§135', 'OGH']

RIS - G64/98 G65/98 - Entscheidungstext - Verfassungsgerichtshof (VfGH)
Entscheidungstext G64/98 G65/98
G64/98; G65/98
KAG §3 Abs2 lita
Oö KAG §3a Abs2
EG-Vertrag Art59
Keine Verletzung der Erwerbsausübungsfreiheit durch krankenanstaltenrechtliche Regelungen über die Bedarfsprüfung bei erwerbswirtschaftlich geführten Ambulatorien aufgrund des öffentlichen Interesses an einer funktionierenden und flächendeckenden medizinischen Versorgung der Bevölkerung; verfassungskonforme Beschränkung der Erwerbsfreiheit durch die Systementscheidung für ein Sachleistungssystem in der gesetzlichen Krankenversicherung und für die Leistungserbringung vorrangig durch niedergelassene Kassenärzte; Interpretation der hier vorgesehenen Bedarfsprüfung als bloßer Existenzschutz durch die Höchstgerichte
Folgende gesetzliche Bestimmungen werden nicht als verfassungswidrig aufgehoben:
1. Die Wortfolge "bei Errichtung einer Krankenanstalt in der Betriebsform eines selbständigen Ambulatoriums auch im Hinblick auf das Versorgungsangebot durch niedergelassene Kassenvertragsärzte, kasseneigene Einrichtungen und Vertragseinrichtungen der Kassen," im §3a Abs2 des O.ö. Krankenanstaltengesetzes 1976, LGBl. Nr. 10 idF der O.ö. Krankenanstaltengesetz-Novelle 1994, LGBl. Nr. 61 (nunmehr: §5 Abs2 O.ö. Krankenanstaltengesetz 1997, LGBl. Nr. 132) und
2. die Wortfolge "bei Errichtung einer Krankenanstalt in der Betriebsform eines selbständigen Ambulatoriums auch im Hinblick auf das Versorgungsangebot durch niedergelassene Kassenvertragsärzte, kasseneigene Einrichtungen und Vertragseinrichtungen der Kassen," im §3 Abs2 lita des Krankenanstaltengesetzes, BGBl. Nr. 1/1957 idF BGBl. Nr. 801/1993.
I. 1. Beim Verfassungsgerichtshof ist zu Zl. B817/97 das Verfahren über eine auf Art144 B-VG gestützte Beschwerde anhängig, der folgender Sachverhalt zugrundeliegt:
Mit Bescheid der O.ö. Landesregierung vom 28. September 1992 wurde dem Beschwerdeführer (einem Facharzt für Radiologie in Freistadt) die Betriebsbewilligung gemäß dem O.ö. Krankenanstaltengesetz 1976, LGBl. Nr. 10, (im folgenden kurz: O.ö. KAG) für ein Institut für bildgebende Verfahren - in der Rechtsform eines selbständigen Ambulatoriums gemäß §2 Z7 leg.cit. - erteilt.
Mit Schreiben vom 22. März 1994 ersuchte der Beschwerdeführer um die Erteilung der Errichtungsbewilligung für die Erweiterung des angeführten Institutes um eine Kernspintomographie-Einrichtung (MR-Diagnostikeinrichtung) sowie um ein Osteodensitometriegerät gemäß §5 Abs1 lith O.ö. KAG.
Die O.ö. Landesregierung sprach darüber mit Bescheid vom 26. Februar 1997 wie folgt ab:
"I. Das Ansuchen um Bewilligung der Erweiterung wird hinsichtlich der Kernspintomographie-Einrichtung (MR-Diagnostikeinrichtung) abgewiesen.
II. Das Ansuchen um Bewilligung der Erweiterung wird hinsichtlich des Osteodensitometriegerätes zurückgewiesen."
Gegen diesen Bescheid (und zwar erkennbar nur gegen Pkt. I des Spruches) wendet sich die eingangs erwähnte Beschwerde.
2.a) Der Verfassungsgerichtshof hat am 12. März 1998 beschlossen, aus Anlaß der vorliegenden Beschwerde gemäß Art140 Abs1 B-VG von Amts wegen ein Verfahren zur Prüfung der im Spruch näher bezeichneten gesetzlichen Bestimmungen einzuleiten.
b) Diese Vorschriften stehen in nachstehendem rechtlichen Umfeld:
aa) Nach §5 Abs1 lith O.ö. KAG idF der Novelle LGBl. Nr. 61/1994 bedarf eine wesentliche Änderung oder Erweiterung des Leistungsangebotes oder der apparativen Ausstattung in einer Krankenanstalt der Bewilligung der Landesregierung. Im Verfahren über die Bewilligung sind die Vorschriften der §§3 bis 4 leg.cit. sinngemäß anzuwenden.
Dem §3a Abs1 lita O.ö. KAG idF der Novelle 1994 zufolge ist eine der Voraussetzungen für die Erteilung einer Errichtungsbewilligung u.a., daß ein Bedarf iS des Abs2 gegeben ist.
§3a Abs2 leg.cit. lautet auszugsweise (die in Prüfung gezogene Wortfolge ist hervorgehoben):
"(2) Der Bedarf nach einer Krankenanstalt mit dem angegebenen Anstaltszweck und dem in Aussicht genommenen Leistungsangebot ist unter Beachtung der Höchstzahl der systemisierten Betten nach dem O.ö. Krankenanstaltenplan (§21 Abs4) im Hinblick auf das in angemessener Entfernung bereits bestehende Versorgungsangebot öffentlicher, privater gemeinnütziger und sonstiger Krankenanstalten mit Kassenverträgen sowie bei Errichtung einer Krankenanstalt in der Betriebsform eines selbständigen Ambulatoriums auch im Hinblick auf das Versorgungsangebot durch niedergelassene Kassenvertragsärzte, kasseneigene Einrichtungen und Vertragseinrichtungen der Kassen, bei Zahnambulatorien auch im Hinblick auf niedergelassene Dentisten mit Kassenvertrag, zu beurteilen. ..."
Das O.ö. KAG 1976 idF der Novelle 1997 LGBl. 67, wurde als O.ö. Krankenanstaltengesetz 1997, LGBl. 132, wiederverlautbart. Die Regelung des §3a Abs2 O.ö. KAG 1976 findet sich nunmehr im §5 Abs2 O.ö. KAG 1997.
bb) §3a O.ö. KAG 1976 (idF der Novelle 1994) erging in Ausführung des mit BGBl. Nr. 801/1993 neugefaßten §3 Abs2 lita des Krankenanstaltengesetzes (im folgenden: KAG).
Diese bundesgesetzliche Bestimmung lautet (die in Prüfung gezogene Wortfolge ist hervorgehoben):
"(2) Die Bewilligung zur Errichtung einer Krankenanstalt im Sinne des Abs1 darf nur erteilt werden, wenn insbesondere
a) nach dem angegebenen Anstaltszweck und dem in Aussicht genommenen Leistungsangebot im Hinblick auf das bereits bestehende Versorgungsangebot öffentlicher, privater gemeinnütziger und sonstiger Krankenanstalten mit Kassenverträgen sowie bei Errichtung einer Krankenanstalt in der Betriebsform eines selbständigen Ambulatoriums auch im Hinblick auf das Versorgungsangebot durch niedergelassene Kassenvertragsärzte, kasseneigene Einrichtungen und Vertragseinrichtungen der Kassen, bei Zahnambulatorien auch im Hinblick auf niedergelassene Dentisten mit Kassenvertrag, ein Bedarf gegeben ist;"
cc) Die Gesetzesänderungen in den Jahren 1993 und 1994 waren deshalb erforderlich geworden, weil der Verfassungsgerichtshof mit Erkenntnis VfSlg. 13023/1992 u.a. §3 Abs2 lita KAG idF des BG BGBl. Nr. 565/1985 und einige dazu ergangene landesgesetzliche Ausführungsbestimmungen aufgehoben hatte; die darin vorgesehene Bedarfsprüfung hatte nämlich dem Art6 StGG widersprochen.
c) Der Verfassungsgerichtshof begründete im Einleitungsbeschluß seine Bedenken im wesentlichen wie folgt:
"Der Verfassungsgerichtshof hegt gegen die in Prüfung gezogenen Bestimmungen das Bedenken, daß sie gegen die verfassungsgesetzlich gewährleisteten Rechte auf Erwerbsfreiheit und auf Gleichheit aller Staatsbürger vor dem Gesetz verstoßen:
Daß eine Bedarfsprüfung, die der Existenzsicherung öffentlicher Krankenanstalten dient, verfassungsgesetzlich nicht zu beanstanden ist, wird im oben zitierten Erkenntnis VfSlg. 13023/1992 ausdrücklich dargetan.
Nicht hingegen geklärt durch die bisherige Judikatur (insbesondere auch nicht durch die oben zitierte Rechtsprechung) ist die Frage der Verfassungskonformität einer Bedarfsprüfung, die offenbar dazu dient, um die wirtschaftliche Existenz von Ambulatorien zu sichern, die von Sozialversicherungsträgern oder von Ärzten, mit welchen Kassenverträge abgeschlossen wurden, betrieben werden.
Ausgehend von der im Erkenntnis VfSlg. 13023/1992 eingenommenen Position könnte eine solche Regelung nur dann vor Art6 StGG Bestand haben, wenn von solchen Ambulatorien in gleicher Weise wie etwa von öffentlichen Krankenanstalten mit Recht gesagt werden könnte, sie seien ein wesentlicher Teil des in das öffentlich (mit-)finanzierte, der Volksgesundheit dienenden Systems der medizinischen Versorgung der Bevölkerung, weshalb es im öffentlichen Interesse liege, ihre Existenz vor Konkurrenz zu sichern.
Der Verfassungsgerichtshof kann nun aber vorläufig nicht erkennen, daß dieses Argument zutreffen würde. Vielmehr vermag er zunächst nicht einzusehen, weshalb die Errichtung eines neuen, privaten erwerbswirtschaftlich geführten Ambulatoriums die bestehenden kasseneigenen Ambulatorien, die Ambulatorien mit Kassenvertrag und die medizinische Versorgung der Bevölkerung gefährden sollte. Ein zusätzliches Ambulatorium kann für die Patienten unmittelbar wohl nur vorteilhaft sein. Aber auch von den den Kassen erwachsenden Kosten her gesehen erscheint die Eröffnung eines weiteren Ambulatoriums nicht als nachteilig:
Entweder schließen die Kassen auch mit diesem einen Vertrag ab, oder das Abwandern von Patienten zum neuen Ambulatorium bewirkt auch von der Kostenseite her eine Entlastung der bestehenden Ambulatorien.
Abgesehen davon, daß die durch die in Prüfung gezogenen gesetzlichen Bestimmungen verwehrte Möglichkeit, ein Ambulatorium zu eröffnen, sohin nicht im öffentlichen Interesse gelegen sein und daher Art6 StGG widersprechen dürfte, scheinen diese Vorschriften auch gegen den Gleichheitsgrundsatz zu verstoßen. Der Verfassungsgerichtshof vermag nämlich vorerst keine sachliche Rechtfertigung dafür zu erkennen, daß Ambulatorien mit und solche ohne Kassenvertrag unterschiedlich behandelt werden. Ferner kann er vorerst nicht einsehen, weshalb Ärzte, die bereits ein Ambulatorium betreiben, vor der Konkurrenz durch Ärzte, die ein weiteres Ambulatorium eröffnen wollen, geschützt werden, während ansonsten eine Bedarfs- oder Existenzsicherungsprüfung bei Ärzten nicht vorgesehen ist.
Da die landesausführungsgesetzlichen Bestimmungen des O.ö. KAG aufgrund der in Prüfung gezogenen grundsatzgesetzlichen Bestimmung des KAG erlassen wurden, dürften auch diese die gleichen Bedenken treffen."
3.a) Die Oberösterreichische Landesregierung erstattete aufgrund ihres Beschlusses vom 22. Juni 1998 nachstehende Äußerung:
"I. Allgemeines:
Einleitend ist festzuhalten, daß der oberösterreichische Landesgesetzgeber als Ausführungsgesetzgeber gemäß Artikel 12 B-VG verpflichtet war, eine dem Krankenanstaltengesetz des Bundes als Grundsatzgesetz entsprechende Regelung zu erlassen; die betreffende Regelung (§3 Abs2 lita des Krankenanstaltengesetzes des Bundes) wurde durch den gegenständlichen Prüfungsbeschluß ebenfalls in Prüfung gezogen.
Es wird außerdem darauf hingewiesen, daß das O.ö. Krankenanstaltengesetz 1976, LGBl. Nr. 10/1976, in der Fassung der O.ö. Krankenanstaltengesetz-Novelle 1997, LGBl. Nr. 67, als O.ö. Krankenanstaltengesetz 1997, LGBl. Nr. 132, wiederverlautbart wurde.
Die Regelung des §3a Abs2 O.ö. KAG 1976 (jetzt: §5 Abs2 O.ö. KAG 1997), wonach bei der Bedarfsprüfung für selbständige Ambulatorien überdies 'niedergelassene Kassenvertragsärzte, kasseneigene Einrichtungen und Vertragseinrichtungen der Kassen' zu berücksichtigen sind, bedeutet eine Ergänzung der allgemeinen Erfordernisse über die Bedarfsprüfung für Krankenanstalten. Diese Regelung verstößt nach Auffassung der Oö. Landesregierung weder gegen das Grundrecht auf Freiheit der Erwerbsausübung, noch gegen den Gleichheitsgrundsatz.
II. Zum Recht auf Freiheit der Erwerbsausübung:
Nach der Judikatur des Verfassungsgerichtshofes sind gesetzliche Beschränkungen des im Artikel 6 Staatsgrundgesetz verankerten Grundrechts auf Erwerbsfreiheit nur unter zwei Voraussetzungen zulässig: Die Beschränkung muß ausschließlich im öffentlichen Interesse liegen und die vorgesehene beschränkende Maßnahme muß ein zur Verfolgung dieses öffentlichen Interesses taugliches und adäquates Mittel sein (vgl. zuletzt VfGH 2.3.1998, G37/97 - 'Apothekenerkenntnis' und die bei Walter/Mayer, Bundesverfassungsrecht, 8. Auflage, Rz. 1386, zitierte Judikatur).
1. Öffentliches Interesse:
Der Verfassungsgerichtshof verweist in seinem Prüfungsbeschluß darauf, daß die in Prüfung gezogene Bestimmung nur dann vor
Artikel 6 Staatsgrundgesetz Bestand haben könnte, 'wenn von solchen Ambulatorien in gleicher Weise wie etwa von öffentlichen Krankenanstalten mit Recht gesagt werden könnte, sie seien ein wesentlicher Teil des öffentlich (mit-)finanzierten, der Volksgesundheit dienenden Systems der medizinischen Versorgung der Bevölkerung, weshalb es im öffentlichen Interesse liege, ihre Existenz vor Konkurrenz zu sichern'.
Diese Überlegungen treffen tatsächlich zu: Für die Krankenversicherungsträger besteht entsprechend dem im österreichischen Krankenversicherungsrecht bestehenden Sachleistungsprinzip (§338 Abs2 ASVG) ein Versorgungsauftrag für die Anspruchsberechtigten, der primär durch kasseneigene Einrichtungen und durch Vertragseinrichtungen der Kassen zu erfüllen ist. Die betreffenden Einrichtungen stellen daher einen wesentlichen Teil des aus öffentlichen Mitteln finanzierten, der medizinischen Versorgung der Bevölkerung dienenden Systems dar.
Aus diesem Versorgungsauftrag resultiert ferner eine entsprechende Behandlungspflicht der kasseneigenen Einrichtungen und der Vertragseinrichtungen der Kassen, die der sowohl im Sozialversicherungsrecht als auch im Krankenanstaltenrecht normierten Aufnahmepflicht für öffentliche und private gemeinnützige bettenführende Krankenanstalten im Hinblick auf Personen, für die Leistungsansprüche aus der sozialen Krankenversicherung bestehen, vergleichbar ist. Der Verfassungsgerichtshof hat im Erkenntnis VfSlg. 13023/1992 festgestellt, daß der medizinischen Versorgung der Bevölkerung, durch gemeinnützige Einrichtungen vorrangige Bedeutung zukommt. Im Hinblick auf das System der sozialen Krankenversicherung und den dargestellten Versorgungsauftrag wird im Sinn dieses Erkenntnisses auch die vorrangige Bedeutung der medizinischen Versorgung durch kasseneigene Einrichtungen und Vertragseinrichtungen der Kassen anzunehmen sein.
Es besteht daher ein öffentliches Interesse an der Existenzsicherung des aus öffentlichen Mitteln finanzierten ambulanten Versorgungssystems durch kasseneigene Einrichtungen und Vertragseinrichtungen der Kassen.
2. Tauglichkeit und Adäquanz:
Der vorläufigen Annahme des Verfassungsgerichtshofes im Prüfungsbeschluß, daß von den den Kassen erwachsenden Kosten her gesehen die Eröffnung eines weiteren Ambulatoriums nicht als nachteilig erscheint, ist zu erwidern, daß die Konkurrenzierung bestehender privater selbständiger Ambulatorien mit Kassenverträgen sowie selbständiger Ambulatorien der Krankenversicherungsträger durch zusätzliche Ambulatorien zwar zu einer Reduzierung der Untersuchungsfrequenz führen würde, aber gleichzeitig bei gleichbleibenden Kosten für Aus- und Weiterbildung für das Personal (z.B. bei MR-Untersuchungen) und gleichbleibenden Fixkosten für medizinisch-technische und räumliche Ausstattungen eine Erhöhung der Durchschnittskosten je Untersuchung bewirkt werden würde. Dies würde die öffentlich mitfinanzierten Krankenversicherungsträger belasten, die aufgrund der höheren Durchschnittskosten nicht nur mit zusätzlichen Honorarforderungen der Ambulatorien mit Kassenverträgen, sondern auch mit höheren Kosten der kasseneigenen Einrichtungen konfrontiert wären. Ein Abgehen vom bisherigen System würde damit eine Kostensteigerung für die soziale Krankenversicherung bedeuten.
Weitere Aspekte, die die Bedarfsprüfung als taugliches Mittel der grundrechtsbeschränkenden Maßnahme erscheinen lassen, sind einerseits die Sicherung des Leistungsangebotes und die Qualitätssicherung:
Ambulatorien ohne Kassenverträge sind nicht gesetzlich dazu verpflichtet, das gesamte satzungsmäßig vorgesehene medizinische Spektrum von Leistungen anzubieten und würden aus wirtschaftlicher Sicht voraussichtlich nur solche Leistungen anbieten, die wirtschaftlich günstig erbracht werden können. Den kasseneigenen Einrichtungen und den Vertragseinrichtungen der Kassen würde es in diesem Fall obliegen, die entstehende Lücke zu schließen und wirtschaftlich ungünstige Leistungen zu erbringen.
Außerdem muß im Hinblick auf die Qualität der angebotenen Leistungen darauf Bedacht genommen werden, daß im Falle einer Reduzierung der Untersuchungsfrequenz im Einzelfall durch fehlende oder wegfallende Routine und Erfahrung des Personals die Qualität der Untersuchungen und Behandlungen zum Nachteil der Patienten vermindert werden könnte.
Im Hinblick auf die Adäquanz der grundrechtsbeschränkenden Maßnahme wird darauf hingewiesen, daß das öffentliche Interesse an einer flächendeckenden bestmöglichen und erschwinglichen Gesundheitsversorgung unter gleichzeitigem wirtschaftlichen Einsatz öffentlicher Mittel das zur Verfolgung dieses öffentlichen Interesses eingesetzte Instrument der Bedarfsprüfung durchaus im Rahmen der Verhältnismäßigkeit liegt.
III. Zum Gleichheitsgrundsatz:
1. Unterscheidung zwischen Ambulatorien mit und ohne
Wie bereits unter Punkt II. ausgeführt, besteht ein öffentliches Interesse an der Existenzsicherung eines aus öffentlichen Mitteln finanzierten ambulanten Versorgungssystems sowohl mit kasseneigenen Einrichtungen als auch mit Vertragspartnern der Kassen. Insofern ist es eine sachlich gerechtfertigte - und sogar gebotene - Unterscheidung, nur jene Ambulatorien in die Bedarfsprüfung miteinzubeziehen, die von Sozialversicherungsträgern betrieben werden oder die einen Kassenvertrag haben.
In diesem Zusammenhang wird auf das Erkenntnis des Verfassungsgerichtshofes vom 12.6.1997, B2487/95, u.a. verwiesen, worin festgestellt wurde, daß die 'Schaffung eines Netzes von Vertragsärzten durch Gesamt- und/oder Einzelverträge wesentlich für die Erfüllung des Versorgungsauftrages des §338 Abs2 ASVG' ist und dem Gesetzgeber unter dem Aspekt des Gleichheitssatzes nicht entgegengetreten werden kann, 'wenn er bei der Bedarfsprüfung anordnet, daß die Beurteilung eines ausreichenden Versorgungsangebotes im Hinblick auf die Abdeckung des Bedarfs (nur) durch niedergelassene Vertragsärzte und Vertragsdentisten zu prüfen ist'.
Unterschiedliche Regelungen für Ambulatorien mit und ohne Kassenvertrag sind daher durchaus sachlich gerechtfertigt.
2. Bedarfsprüfung bei Ärzten?
Der Verfassungsgerichtshof weist in seinem Prüfungsbeschluß darauf hin, daß er vorerst nicht einsehen kann, 'weshalb Ärzte, die bereits ein Ambulatorium betreiben, vor der Konkurrenz durch Ärzte, die ein weiteres Ambulatorium eröffnen wollen, geschützt werden, während ansonsten eine Bedarfs- oder Existenzsicherungsprüfung bei Ärzten nicht vorgesehen ist'. Dazu ist festzustellen, daß es bei der in Prüfung gezogenen Regelung lediglich um die Bedarfsprüfung bei der Errichtung einer Krankenanstalt in der Betriebsform eines selbständigen Ambulatoriums geht, wobei es nicht darauf ankommt, ob der Rechtsträger dieses Ambulatoriums ein Arzt oder eine sonstige Person ist. Der Betrieb von Krankenanstalten ist schließlich nicht nur Ärzten vorbehalten.
Da es somit nicht um einen Konkurrenzschutz zwischen Ärzten untereinander geht, kommt eine Verletzung des Gleichheitsgrundsatzes durch eine allfällige unterschiedliche Behandlung von freiberuflichen Ärzten von vornherein nicht in Frage.
IV. Die Oberösterreichische Landesregierung stellt daher den
der Verfassungsgerichtshof möge aussprechen, daß die in Prüfung gezogene Wortfolge im §3a Abs2 des O.ö. Krankenanstaltengesetzes 1976, LGBl. Nr. 10, in der Fassung der O.ö. Krankenanstaltengesetz-Novelle 1994, LGBl. Nr. 61, nicht verfassungswidrig war."
b) Die Bundesregierung gab aufgrund ihres Beschlusses vom 18. Juni 1998 folgende Äußerung ab:
1. Zu den Bedenken, §3 Abs2 lita des Krankenanstaltengesetzes (KAG) verstoße gegen das Recht auf Freiheit der Erwerbsausübung, wird folgendes ausgeführt:
Nach ständiger Rechtsprechung des Verfassungsgerichtshofes sind gesetzliche Beschränkungen der Erwerbsausübungsfreiheit gemäß Art6 Staatsgrundgesetz zulässig, wenn sie durch ein öffentliches Interesse geboten, zur Zielerreichung geeignet und adäquat sind und auch sonst sachlich gerechtfertigt werden können (vgl. VfSlg. 10179/1984; 11494/1987; 11503/1987; 2.3.1998, VfGH 2.3.1998, G37/97 ua.).
Mit der in Prüfung gezogenen Wortfolge wird die wirtschaftliche Existenz solcher privater Einrichtungen, die entweder von Sozialversicherungsträgern betrieben werden oder als Kassenvertragspartner das Versorgungsangebot für Patienten mit Leistungsansprüchen in der sozialen Krankenversicherung gewährleisten, gesichert. Diese Regelung steht in untrennbarem Zusammenhang mit dem österreichischen System der sozialen (gesetzlichen) Kankenversicherung. Bei der Beurteilung der Verfassungskonformität von §3 Abs1 lita KAG muß daher dieses System mit in Betracht gezogen werden.
Über die soziale Krankenversicherung wird die medizinisch notwendige Versorgung der in der gesetzlichen Sozialversicherung Anspruchsberechtigten - das sind 99 % der österreichischen Wohnbevölkerung - sichergestellt. Die Krankenversicherungsträger trifft entsprechend dem im österreichischen Krankenversicherungsrecht bestehenden Sachleistungsprinzip (§338 Abs2 ASVG) zur Versorgung ihrer Anspruchsberechtigten ein Versorgungsauftrag, welcher zunächst durch kasseneigene Einrichtungen und durch Vertragseinrichtungen der Kassen zu erfüllen ist. Im Hinblick auf die Zahl der Anspruchsberechtigten sowie darauf, daß die Vertragseinrichtungen und Vertragspartner der österreichischen Krankenversicherungen primär zur Erfüllung der medizinischen Erfordernisse der Versicherten dienen, ist daher davon auszugehen, daß sie einen wesentlichen Teil des aus öffentlichen Mitteln finanzierten, der medizinischen Versorgung der Bevölkerung dienenden Systems darstellen. Dies zeigt sich auch daran, daß in den Jahren 1995 und 1996 nur 2 % der durch die gesetzliche Krankenversicherung finanzierten ärztliche Hilfe durch Wahlärzte erfolgte.
Für krankenkasseneigene Einrichtungen und für die Vertragspartner der Krankenversicherungsträger besteht aufgrund des Versorgungsauftrages eine Behandlungspflicht im Hinblick auf aus der sozialen Krankenversicherung anspruchsberechtigte Personen. Diese sozialversicherungsrechtlich begründete Behandlungspflicht ist der sowohl sozialversicherungsrechtlich als auch krankenanstaltenrechtlich normierten Aufnahmepflicht für öffentliche und private gemeinnützige bettenführende Krankenanstalten im Hinblick auf Personen, für die Leistungsansprüche aus der sozialen Krankenversicherung bestehen (vgl. z.B. §148 Z1 ASVG; §22 Abs4 KAG) vergleichbar. Der Verfassungsgerichtshof hat im Erkenntnis VfSlg. 13023/1992 die 'vorrangige Bedeutung' der medizinischen Versorgung durch solche gemeinnützige Krankenanstalten außer Streit gestellt. Nach Auffassung der Bundesregierung wird man in diesem Sinn auch von der 'vorrangigen Bedeutung' der medizinischen Versorgung durch krankenkasseneigene Einrichtungen und Vertragspartner von Krankenversicherungsträgern auszugehen haben.
Es besteht daher ein besonderes öffentliches Interesse an der Existenzsicherung eines aus öffentlichen Mitteln finanzierten, dem weitaus überwiegenden Teil der österreichischen Bevölkerung dienenden ambulanten Versorgungssystems mit Vertragspartnern der Kassen bzw. krankenkasseneigenen Einrichtungen, welches damit im Hinblick auf die Reichweite der gesetzlichen Krankenversicherung auch als der Volksgesundheit dienendes Systems der medizinischen Versorgung der Bevölkerung anzusehen ist.
Dafür spricht auch, daß kasseneigene Einrichtungen, Vertragseinrichtungen der Kassen sowie Standorte von niedergelassenen Kassenvertragsärzten der öffentlichen Gesundheitsplanung durch die Festlegung von Kassenvertragsstellen unterzogen werden, welche insbesondere eine möglichst gleichmäßige und bestmögliche erreichbare, aber auch wirtschaftlich und medizinisch sinnvolle Versorgung der österreichischen Bevölkerung sicherstellt, sowie leistungsfähige bedarfsgerechte und in ihrem Leistungsspektrum aufeinander abgestimmte Einrichtungen der Gesundheitsversorgung zum Ziel hat. Einer solchen öffentlichen Gesundheitsplanung unterliegen privatwirtschaftlich geführte Ambulatorien, die nicht von Sozialversicherungsträgern betrieben werden oder als Kassenvertragspartner das Versorgungsangebot für die Versicherten sicherstellen, nicht.
Die besondere Bedeutung einer Gesundheitsplanung zeigt sich auch in dem Umstand, daß durch die Vereinbarung gemäß Art15a B-VG über die Reform des Gesundheitswesens und der Krankenanstaltenfinanzierung für die Jahre 1997 bis 2000, BGBl. I Nr. 11/1997, ein österreichweiter Gesundheitsplan, bestehend aus einem Österreichischen Krankenanstaltenplan einschließlich eines Großgeräteplanes, einem Spitalsambulanzplan, einem Niederlassungsplan für Kassenvertragsärzte, einem Pflegebereichsplan und einem Rehabilitationsplan, zu erstellen ist. Der Bundesregierung ist bewußt, daß die durch die genannte Vereinbarung geschaffene Rechtslage für das vorliegende Verfahren nicht von unmittelbarer Bedeutung ist. Die Regelungen zeigen jedoch, daß Bund und Länder, die jeweils in ihrem Bereich die optimale Kapazitäts- und Leistungsangebotsstruktur sicherzustellen haben, durch die genannte Vereinbarung der besonderen Bedeutung einer über die Kompetenzgrenzen hinausreichenden bundesweiten Koordination durch eine aufeinander abgestimmte Gesundheitsplanung für alle relevanten Bereiche Rechnung getragen haben.
b) Tauglichkeit
Der Feststellung im Prüfungsbeschluß, wonach zusätzliche Ambulatorien für die Patienten unmittelbar nur vorteilhaft sein können und für die Kassen hinsichtlich der erwachsenden Kosten auch keine Nachteile ersichtlich seien, ist zu entgegnen, daß ein zusätzliches Angebot für die Patienten zwar zunächst vorteilhaft erscheinen mag, andererseits sind aber solche Einrichtungen, wenn sie keinen Kassenvertrag haben, nicht - etwa im Sinne des §338 Abs2 ASVG - verpflichtet, das gesamte satzungsmäßig vorgesehene medizinische Spektrum von Leistungen anzubieten. Ambulatorien ohne Kassenverträge würden daher voraussichtlich dazu tendieren, nur solche Leistungen anzubieten, welche ohne hohen Einsatz an Finanzmitteln wirtschaftlich günstig erbracht werden können. Dagegen sind jedoch Vertragspartner der sozialen Krankenversicherung (bzw. kasseneigene Einrichtungen) verpflichtet, einen umfassenden Katalog von Leistungen für die Versicherten ungeachtet der wirtschaftlichen Rentabilität zu erbringen. Durch die Bedarfsprüfung wird daher sichergestellt, daß kasseneigene Einrichtungen und Kassenvertragspartner nicht durch die Konkurrenz von Anbietern ohne Kassenvertrag lediglich wirtschaftlich ungünstige Leistungen erbringen müssen.
Denn die Tarifgestaltung der Entlohnung von Kassenvertragspartnern, die von einer gewissen Patientenfrequenz ausgeht, ist so ausgestaltet, daß Fixkosten, insbesondere die Ausstattung mit sehr teuren medizinischen Geräten, von wirtschaftlichen auf unwirtschaftliche Leistungen umgelegt werden. Durch verstärkte Konkurrenz um wirtschaftlich interessante Leistungen der medizinischen Versorgung würde es, wenn im wesentlichen die wirtschaftlich ungünstigen Leistungen letztlich bei den Vertragspartnern der Kassen verbleiben, im Wege der Tarifverhandlungen zu Forderungen nach Anpassung der Tarife kommen, die den Gesamtaufwand der Krankenkassen erhöhen würde. Gleichzeitig wären auch die von Nichtvertragspartnern erbrachten Leistungen im Wege der Refundierung für Wahlarztbehandlungen zu tragen. Ein Abgehen vom derzeit bestehenden System des §3 Abs2 lita KAG und den darauf basierenden landesausführungsgesetzlichen Bestimmungen würde somit eine Kostensteigerung für die soziale Krankenversicherung bewirken.
Daß das Abwandern von Patienten zu einem neuen Ambulatorium zu einer Entlastung bestehender Ambulatorien hinsichtlich der Kostenstruktur führen wird, ist kaum anzunehmen. Vielmehr dürfte das Abwandern von Patienten zu neuen Einrichtungen die Patientenfrequenz senken und dadurch bei feststehenden Fixkosten
insbesondere wenn eine teurere gerätemäßige Ausstattung erforderlich ist - den Betrieb bestehender Ambulatorien verteuern. Diese Beurteilung wird noch dadurch bestärkt, daß
wie bereits dargelegt - tendenziell eher die wirtschaftlich ungünstigen Leistungen bei den bestehenden Einrichtungen mit Kassenvertrag verbleiben würden.
Angesichts dieser Argumente, die auch für kasseneigene Einrichtungen gelten, wäre mit einem Abgehen von der derzeitigen Bedarfsprüfung voraussichtlich eine Verteuerung der sozialen Krankenversicherung verbunden, ohne substantielle Qualitätsverbesserungen der medizinischen Versorgung. Daher erscheint die Bedarfsprüfung als taugliches Mittel zur Sicherung des aus öffentlichen Mitteln finanzierten, dem weitaus überwiegenden Teil der österreichischen Bevölkerung dienenden ambulanten Versorgungssystems mit Vertragspartnern der Kassen bzw. kasseneigenen Einrichtungen.
c) Adäquanz des Eingriffes
Die bei der Prüfung der Verhältnismäßigkeit geforderte Abwägung zwischen dem die Erwerbsausübung beschränkenden Grundrechtseingriff einerseits und der Bedeutung des vom Gesetzgeber verfolgten Zieles andererseits ergibt im vorliegenden Zusammenhang:
Ein wirtschaftlicher Mitteleinsatz der öffentlichen Mittel der sozialen Krankenversicherung und die Vermeidung zusätzlicher Belastungen für die soziale Krankenversicherung und in weiterer Folge auch der Versichertengemeinschaft sind ebenso wie das öffentliche Interesse an einer flächendeckenden, bestmöglichen und für die Anspruchsberechtigten durch die Anwendung des Sachleistungsprinzips erschwinglichen Gesundheitsversorgung (im Hinblick auf den Wirkungsgrad der sozialen Krankenversicherung bedeutet dies im wesentlichen die Gesamtbevölkerung) als Ziele von derart großer Bedeutung anzusehen, daß das vom Gesetzgeber zur Zweckverwirklichung eingesetzte Mittel der Bedarfsprüfung nicht als unverhältnismäßig angesehen werden kann. Insbesondere ist auch keine Maßnahme erkennbar, durch die der erwünschte Zweck mit einem weniger gravierenden Grundrechtseingriff in gleicher Weise sichergestellt werden könnte.
2. Auch die im Prüfbeschluß aufgeworfenen Bedenken im Hinblick auf den Gleichheitsgrundsatz, daß Ambulatorien mit und solche ohne Kassenvertrag unterschiedlich behandelt werden, sowie daß Ärzte, die bereits ein Ambulatorium betreiben, vor der Konkurrenz durch Ärzte, die ein weiteres Ambulatorium eröffnen wollen, geschützt werden, während ansonsten eine Bedarfs- oder Existenzsicherungsprüfung bei Ärzten nicht vorgesehen sei, erscheinen als unberechtigt.
Die in Prüfung gezogene Wortfolge verfolgt den Zweck, die Existenz solcher privater Einrichtungen zu sichern, die entweder von Sozialversicherungsträgern betrieben werden oder als Krankenkassenvertragspartner das Versorgungsangebot für die Versicherten sicherstellen. Insofern ist es sachlich gerechtfertigt, bei der Bedarfsprüfung für die Errichtung eines selbständigen Ambulatoriums bestehende Einrichtungen, welche entweder von Sozialversicherungsträgern betrieben werden oder die Kassenvertragspartner sind, zu berücksichtigen, während rein privatwirtschaftlich geführte Einrichtungen ohne Kassenvertrag vor Konkurrenz nicht geschützt werden. Es wäre im Gegenteil im Hinblick auf die Behandlungspflicht der Kassenvertragspartner und damit ihre öffentliche Versorgungsfunktion unsachlich, Ambulatorien mit und ohne Kassenvertrag im gegebenen Zusammenhang gleich zu behandeln. In diesem Sinn ist nach Auffassung der Bundesregierung auch der Verfassungsgerichtshof in seinem Erkenntnis vom 12.6.1997, B2487/95 ua. zu verstehen, wenn er darin ausführt: 'Die Schaffung eines Netzes von Vertragsärzten durch Gesamt- und/oder Einzelverträge ist demnach wesentlich für die Erfüllung des Versorgungsauftrages des §338 Abs2 ASVG. Vor dem Hintergrund dieses Regelungszusammenhanges vermag der Verfassungsgerichtshof dem Gesetzgeber unter dem Aspekt des Gleichheitssatzes nicht entgegenzutreten, wenn er bei der Bedarfsprüfung im §9 Abs4 SpG anordnet, daß die Beurteilung eines ausreichenden Versorgungsangebotes im Hinblick auf die Abdeckung des Bedarfes (nur) durch niedergelassene Vertragsärzte und Vertragsdentisten zu prüfen ist.'
Zu den Bedenken wegen der Ungleichbehandlung zwischen Ärzten ist zunächst zu betonen, daß es grundsätzlich jedermann - auch Nichtärzten - offensteht, eine Krankenanstalt in der Betriebsform eines selbständigen Ambulatoriums zu betreiben. Es ist bei der Frage der Bedarfsprüfung von keinerlei Relevanz, ob der Rechtsträger einer Krankenanstalt zufällig ein Arzt ist. Vielmehr wird objektiv der Bedarf nach einer zusätzlichen Krankenanstalt unter dem Gesichtspunkt bestehender kasseneigener Einrichtungen und Vertragspartner der Kassen - unabhängig von deren Trägerschaft - geprüft. Vor allem aber ist zwischen dem Betrieb einer Krankenanstalt und der freiberuflichen Ausübung des ärztlichen Berufes durchaus zu differenzieren. Krankenanstalten sind organisatorisch selbständige Einrichtungen, deren Rechtsträger grundsätzlich jedermann sein kann, und dessen Organisation der einer Anstalt entspricht. Aus dem Vorliegen einer Krankenanstalt ergeben sich besondere Rechte und besondere Pflichten, wie z.B. die Einrichtung eines ärztlichen Dienstes und die Bereitstellung von sonst für nach dem Stand der Wissenschaft entsprechende Behandlung notwendigen Personals, die Bestellung eines Krankenhaushygienikers bzw. Hygienebeauftragten und eines technischen Sicherheitsbeauftragten, eine regelmäßige Personalbedarfsplanung sowie die Durchführung von Maßnahmen der Qualitätssicherung, die jedenfalls wesentliche Unterschiede gegenüber der freiberuflichen ärztlichen Berufsausübung begründen. Überdies ist festzustellen, daß für das Bestehen einer Krankenanstalt nach objektiven Gesichtspunkten die Merkmale einer Anstalt gegeben sein müssen, daß es sich dabei in der Regel um Einrichtungen einer gewissen Größenordnung handeln wird, da das Abgrenzungskriterium zur ärztlichen Ordinationsstätte in §2 Abs3 KAG einerseits die anstaltsmäßige Organisation und andererseits die Möglichkeit der gleichzeitigen Behandlung mehrerer Personen darstellt. Die Regelungen für Ärzte einerseits und Krankenanstalten andererseits stellen somit jeweils 'eigenständige Ordnungssysteme' dar, deren Vergleich im Hinblick auf den Gleichheitssatz unangebracht erscheint (vgl. z.B. VfSlg. 10084/1984).
Anzumerken ist auch noch, daß zwar nicht im Ärzterecht, wohl aber im Sozialversicherungsrecht ein Bedarfsprüfungsverfahren für Ärzte vorgesehen ist, indem für Kassenvertragsstellen eine Bedarfsplanung vorgenommen wird.
der Verfassungsgerichtshof möge aussprechen, daß die in Prüfung gezogene Wortfolge in §3 Abs2 lita des Krankenanstaltengesetzes, BGBl. Nr. 1/1957, in der Fassung BGBl. Nr. 801/1993, nicht verfassungswidrig ist.
Für den Fall der Aufhebung der Wortfolge in §3 Abs2 lita des Krankenanstaltengesetzes stellt die Bundesregierung den Antrag, der Verfassungsgerichtshof wolle gemäß Art140 Abs5 B-VG für das Außerkrafttreten eine Frist von 12 Monaten bestimmen, um die allenfalls erforderlichen legistischen Vorkehrungen zu ermöglichen."
4. Als beteiligte Parteien des Gesetzesprüfungsverfahren nahmen Stellung:
a) Die Oberösterreichische Ärztekammer.
Zusammenfassend meint sie:
"Aus Sicht der Ärztekammer f. Oberösterreich sind daher alle Argumentationen des Verfassungsgerichtshofes, die zur Aufrechterhaltung des Bedarfsschutzes im Verhältnis zu öffentlichen Krankenanstalten, als verfassungskonform erkannt worden sind, in völlig identer Weise im ambulanten Bereich auf niedergelassene Kassenvertragsärzte umzulegen. Ein Abgehen von diesem System der Bedarfsregelung würde gravierendste und weitreichendste Auswirkungen für das gesamte Gesundheitswesen mit sich bringen und wäre mit dem derzeitigen Zusammenspiel von sozialversicherungsgesetzlichen und krankenanstaltenrechtlichen Regelungen sicher nicht vereinbar. Die Ärztekammer f. Oberösterreich regt daher an, die in Prüfung genommenen Bedarfsregelungen im BundesKAG und im O.Ö. KAG jedenfalls dahingehend als verfassungskonform zu belassen, soweit sie die niedergelassenen Kassenvertragsärzte betrifft. Aus unserer Sicht ist daher jedenfalls die Wortfolge 'bei Errichtung einer Krankenanstalt in der Betriebsform eines selbständigen Ambulatoriums auch im Hinblick auf das Versorgungsangebot durch niedergelassenen Kassenvertragsärzte', auch im Lichte der jüngsten Judikatur des VfGH selbst, verfassungskonform."
b) Die Oberösterreichische Gebietskrankenkasse.
Die wesentlichsten Stellen ihrer Äußerung besagen:
"...... Alle diese 'Einrichtungen' (Anm.: Niedergelassene Kassenvertragsärzte, kasseneigene Einrichtungen und Vertragseinrichtungen der Kassen) werden direkt von der sozialen Krankenversicherung finanziert. Nachdem 99% der Bevölkerung sozialversichert sind, kann somit sehr wohl von einer 'öffentlichen' Finanzierung gesprochen werden. ...
"Zusätzliche Ambulatorien stellen daher nur dann eine Verbesserung der medizinischen Versorgung dar, wenn der Bedarf nicht bereits durch bestehende 'Einrichtungen' abgedeckt wird, die eine für die Bevölkerung finanziell tragbare medizinische Behandlung sicherstellen. Dies ist jedoch nicht gegeben, wenn das Angebot durch kasseneigene Ambulatorien, Vertragsärzte oder Vertragseinrichtungen der Kasse ausreichend abgedeckt ist.
Zum Gleichheitssatz ist folgendes auszuführen:
Es ist nicht zutreffend, daß eine ansonstige Bedarfs- oder Existenzsicherungsprüfung bei Ärzten nicht vorgesehen ist. Vielmehr ist in §342 ASVG ein Stellenplansystem vorgesehen, welches ganz klar zu einer Bedarfsprüfung für neue Ärzte und zu einer Existenzsicherungsprüfung für bestehende Vertragsärzte führt. Die Ausführungen zu dieser Problematik finden sich in Strasser, Arzt und gesetzliche Krankenversicherung, S. 237 ff. Die dort angeführten Überlegungen können sinngemäß auf die verfahrensgegenständliche Thematik übertragen werden.
Sofern eine Differenzierung zwischen Ambulatorien mit und solche ohne Kassenvertrag als sachlich nicht gerechtfertigt betrachtet wird ist auszuführen, daß eben Vertragseinrichtungen bzw. Vertragsärzte ihre medizinischen Leistungen als Sachleistungen - somit für den Einzelnen finanziell tragbar - erbringen, während Einrichtungen ohne Vertrag bzw. Wahlärzte ihre Preise frei gestalten, sodaß für den behandlungssuchenden Patienten nicht unerhebliche oft finanziell schwer verkraftbare Eigenanteile verbleiben."
5. Wegen der allgemeinen Bedeutung der Angelegenheit wurden auch die Österreichische Ärztekammer und der Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger eingeladen, sich zu den im Prüfungsbeschluß aufgeworfenen Fragen zu äußern.
a) Die Österreichische Ärztekammer hält die vom Verfassungsgerichtshof geäußerten verfassungsrechtlichen Bedenken nicht für gerechtfertigt:
Zu den Bedenken, die zitierte Wortfolge verstoße gegen die Freiheit der Erwerbstätigkeit (Art6 StGG):
Der Verfassungsgerichtshof führt bekanntlich hinsichtlich des genannten Grundrechtes eine Verhältnismäßigkeitsprüfung durch. Beschränkungen der Erwerbsausübungsfreiheit sind demgemäß nur dann zulässig, wenn sie durch ein öffentliches Interesse geboten, zur Zielerreichung geeignet, adäquat und auch sonst sachlich zu rechtfertigen sind (siehe etwa VfSlg 13704/1994 uva.).
a. Öffentliches Interesse:
Die im Prüfungsbeschluß bezeichneten Wortfolgen sind in einem umfassenden Zusammenhang zu sehen. Es geht dabei nicht bloß um eine 'Bedarfsprüfung, die offenbar dazu dient, um die wirtschaftliche Existenz von Ambulatorien zu sichern, die von Sozialversicherungsträgern oder von Ärzten, mit welchen Kassenverträge abgeschlossen wurden, betrieben werden'. Vielmehr ist insbesondere die Rolle von Vertragspartnern der Kassen stets im Gesamtsystem der gesetzlichen Krankenversicherung zu sehen. Es geht dabei keineswegs um einen Bereich, der nach den Spielregeln der freien Marktwirtschaft funktioniert, sondern vielmehr um ein umfassendes System, das seinerseits auf einem staatlich organisierten und umfangreich reglementierten Umfeld aufbaut.
In Österreich dient bekanntlich das System der gesetzlichen Krankenversicherung praktisch der Gesamtheit der Bevölkerung (ca. 99 %) zur Befriedigung ihrer krankenversicherungsrechtlichen Bedürfnisse. Dem gesetzlichen Anspruch der Versicherten auf Krankenbehandlung liegt eine Pflichtversicherung mit gesetzlicher Beitragspflicht zugrunde. Das Kernstück der Finanzierung der Krankenversicherung sind demgemäß die Beitragseingänge (von den insgesamt öS 122.385 Mio. entfielen im Jahr 1997 öS 103.162 Mio. auf Beitragseinnahmen). Bloß zur Klarstellung sei festgehalten, daß es sich bei diesen Beitragsleistungen selbstverständlich um öffentliche Mittel handelt. Wenn der Verfassungsgerichtshof im Prüfungsbeschluß von einem 'öffentlich (mit-)finanzierten System' spricht, so sind also unstrittig auch diese Gelder unter diesen Begriff zu subsumieren.
Die Sozialversicherungsträger trifft ein klarer gesetzlicher Versorgungsauftrag: Sie haben die ausreichende Versorgung der Versicherten und ihrer anspruchsberechtigten Angehörigen sicherzustellen (§23 Abs5 ASVG). Im Sachleistungssystem erfolgt dies, indem entweder Verträge mit Vertretern der entsprechenden Berufsgruppen (Ärzte, Dentisten, Hebammen, etc.) gem. §§338 ff ASVG abgeschlossen bzw. indem Vertragseinrichtungen und eigene Einrichtungen der Versicherungsträger zur Verfügung gestellt werden.
Ziel dieses Systems ist es, derart 'eine für den einzelnen finanziell tragbare medizinische Behandlung' sicherzustellen. Dem Verfassungsgerichtshof ist uneingeschränkt zuzustimmen, wenn er in seinem Erkenntnis VfSlg 13023/1992 in diesem Zusammenhang weiter ausführt, daß 'der medizinischen Versorgung der Bevölkerung durch gemeinnützige Einrichtungen, unabhängig davon, ob sie von einer Gebietskörperschaft, einem sonstigen Rechtsträger oder von Privatpersonen betrieben werden, vorrangige Bedeutung zukommt'.
Innerhalb des dargelegten Systems kommt in erster Linie niedergelassenen Vertragsärzten eine Stellung zu, die es rechtfertigt, einen speziellen gesetzlichen Konkurrenzschutz gegenüber neuhinzukommenden Ambulatorien vorzusehen:
Vertragspartner unterliegen nämlich einer gesetzlich und gesamtvertraglich festgelegten Behandlungspflicht hinsichtlich der Versicherten und ihrer anspruchsberechtigten Angehörigen. Wenn der Verfassungsgerichtshof im bereits zitierten Erkenntnis VfSlg 13023/1992 davon ausgeht, daß der medizinischen Versorgung durch gemeinnützige Einrichtungen - offensichtlich weil auch hier eine gesetzliche Aufnahmepflicht zugunsten der Allgemeinheit statuiert ist - vorrangige Bedeutung zukomme, so gilt dies demgemäß auch für Vertragspartner. Auch sie sind rechtlich verpflichtet, zugunsten der Allgemeinheit (99 % der Bevölkerung) tätig zu werden.
Vertragspartner sind weiters verpflichtet, das gesamte Spektrum der Krankenbehandlung im Umfang des §133 Abs2 ASVG ('ausreichend, zweckmäßig, das Maß des Notwendigen nicht überschreitend') anzubieten. Es ist ihnen gesetzlich verwehrt, sich auf kostengünstigere Leistungen zurückzuziehen. Einem Vertragspartner wird aufgrund geltender Zugangsbeschränkungen ohne Zweifel ein gewisses Mindesteinkommen durch eine in der Regel ausreichende Patientenanzahl gesichert. Als 'Gegenleistung' ist er aber verpflichtet, das gesamte, iSd §133 Abs2 ASVG 'notwendige' Spektrum der Krankenbehandlung zu vertraglich vereinbarten Honoraren anzubieten.
Einem Betreiber einer privaten Krankenanstalt ohne vertragliche Beziehung zu einer Kasse wäre es demgegenüber jederzeit möglich, sich ausschließlich auf solche Leistungen zu spezialisieren, die wirtschaftlich den größten Gewinn erbringen. Es liegt auf der Hand, daß die ungünstigeren Leistungen im Einzugsbereich einer solchen Krankenanstalt daher eher bei den Vertragspartnern der Kassen verblieben. Dies würde letztlich zu einem Absinken der Patientenfrequenz in diesen Institutionen führen, wobei die Fixkosten allerdings gleich blieben. Auf Ärzteseite müßte dies konsequenterweise zur Forderung nach betriebswirtschaftlich angepaßten und damit letztlich höheren Kassentarifen führen. Andernfalls könnte es aufgrund einer allfälligen, wegen mangelnder Rentabilität erfolgenden Schließung von privaten Krankenanstalten mit Kassenverträgen bzw. einer Kassenordination sehr wohl zu einer Gefährdung der medizinischen Versorgung der Bevölkerung in einem bestimmten Gebiet kommen. Diese absehbare Entwicklung würde daher keineswegs, wie im Prüfungsbeschluß angedeutet, zu einer kostenmäßigen Entlastung bestehender Ambulatorien, sondern letztlich zu einer Verteuerung der Kassenmedizin auf diesem Gebiet führen. Der Schlußfolgerung des Verfassungsgerichtshofes, dies könnte dadurch abgewendet werden, daß die Kassen auch mit dem neuhinzukommenden privaten Krankenanstalten einen Vertrag schließen, ist zu entgegnen, daß einer unkontrollierten Vergabe von Kassenverträgen durch klare gesetzlich festgelegte Zulassungsbeschränkungen Grenzen gesetzt sind. In Zusammenhang mit der Vergabe von Kassenverträgen an niedergelassene Ärzte sei etwa auf §342 Abs1 Z1 u 2 ASVG, auf §343 Abs1 ASVG sowie auf die einschlägigen Regelungen in Gesamtverträgen verwiesen.
Insgesamt kann daher festgestellt werden, daß eine Abschaffung des bisherigen, in den zu prüfenden Bestimmungen enthaltenen Bedarfsprüfungssystems zu einer Verteuerung der Kassenmedizin führen würde und dies ohne, daß damit eine Verbesserung der medizinischen Qualität zugunsten der Versicherten verbunden wäre. Es besteht daher ein massives öffentliches Interesse an der Erhaltung des bisherigen ambulanten Versorgungssystems mit Vertragspartnern.
b. Tauglichkeit:
Das angewendete Mittel muß nach der Rechtsprechung des Verfassungsgerichtshofes zur Verfolgung des angestrebten (im öffentlichen Interesse liegenden) Zieles geeignet sein.
Die Beseitigung des bisherigen Systems einer Bedarfsprüfung würde - wie dargestellt - zu einer Verteuerung medizinischer Leistungen zu Lasten der Krankenversicherungsträger und damit zu Lasten der Versicherten führen. Eine unkontrollierte Konkurrenz durch private Krankenanstalten ohne Vertragsbeziehung zu den Kassen könnte bestehende Vertragspartnern in ihrem Bestand gefährden. Private Einrichtungen ohne Kassenvertrag sind weder an fixe Öffnungszeiten gebunden, noch unterliegen sie einer Behandlungspflicht. Außerdem können sie sich auf kostengünstige und gewinnträchtige Untersuchungen und Behandlungen beschränken. Damit wäre eine umfassende, hochwertige ambulante medizinische Versorgung der Bevölkerung nicht mehr gewährleistet. Die Bedarfsprüfung, welche in den nunmehr zu prüfenden Bestimmungen vorgesehen ist, hat sich als absolut taugliches Instrument erwiesen, diese negative Entwicklung zu verhindern.
c. Erforderlichkeit:
Das vom Gesetzgeber gewählte Mittel muß unter allen geeigneten Mitteln das 'mildeste' ('gelindeste') sein, dh. jenes, das die Grundrechtsposition so wenig wie möglich einschränkt.
Aus den vorangegangenen Ausführungen ergibt sich unzweifelhaft, daß ein gelinderes Mittel zur Vermeidung der genannten Nachteile nicht ausreichen würde. Eine Bedarfsprüfung beschränkt die Grundrechtsposition Betroffener demgegenüber in einem vertretbaren Ausmaß und bringt für die Allgemeinheit wesentliche Vorteile. Ein gelinderes Mittel ist somit nicht ersichtlich.
d. Adäquanz (Verhältnismäßigkeit ieS):
Zwischen dem öffentlichen Interesse und der durch den Eingriff verkürzten Grundrechtsposition muß eine angemessene Relation bestehen. Eingriffe müssen bei einer Gesamtabwägung zwischen Schwere des Eingriffes und dem Gewicht der ihn rechtfertigenden Gründe somit verhältnismäßig sein.
Das öffentliche Interesse an einer bestmöglichen medizinischen Versorgung der Gesamtbevölkerung sowie an einem optimalen Einsatz öffentlicher Mittel in der gesetzlichen Krankenversicherung sind als Ziele von derart hoher Bedeutung einzustufen, daß das vom Gesetzgeber zu deren Verwirklichung eingesetzte Mittel einer Bedarfsprüfung keinesfalls als unverhältnismäßig angesehen werden kann.
Zu den Bedenken, die zitierte Wortfolge verstoße gegen den Gleichheitssatz:
Der Verfassungsgerichtshof vertritt dazu die Ansicht, daß keine sachliche Rechtfertigung für eine unterschiedliche Behandlung von Ambulatorien mit und solchen ohne Kassenvertrag erkennbar sei. Außerdem sei es uneinsichtig, weshalb Ärzte, die bereits ein Ambulatorium betreiben, vor der Konkurrenz durch Ärzte, die ein weiteres Ambulatorium eröffnen wollen, geschützt werden, während ansonsten eine Bedarfs- oder Existenzsicherungsprüfung bei Ärzten nicht vorgesehen sei.
Es wurde bereits eingangs dargestellt, daß es sich bei der faktischen Position von Vertragspartnern im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung um ein umfassendes System handelt, das auf einem staatlich organisierten und umfassend reglementierten Umfeld aufbaut. Es ist daher grundsätzlich fraglich, inwieweit diese Situation mit privaten Krankenanstalten ohne jegliche - umfangreiche Rechte und Pflichten umfassende - Vertragsbeziehung zu den Trägern der gesetzlichen Krankenversicherung überhaupt zulässig ist. Für letztere gelten in allererster Linie die Grundsätze der freien Marktwirtschaft, wie sie für Vertragspartner gerade nicht ausschließlich relevant sind. Wesentliche dargestellte Pflichten, die für einen Vertragspartner fundamentale Bedeutung haben (Behandlungspflicht, feste Öffnungszeiten, Umfang der Krankenbehandlung, etc.) treffen Krankenanstalten ohne Vertragsbeziehung nicht. Es ist daher die erste und wesentlichste Voraussetzung einer sinnvollen Prüfung dieser Systeme vor dem Hintergrund des Gleichheitssatzes, nämlich vergleichbare Sachverhalte aus denen Unterschiede im Tatsächlichen begründbar sind, nicht gegeben.
Will man dennoch einen Vergleich anstellen, so muß man zum Ergebnis kommen, daß gerade die zahlreichen Unterschiede zwischen den dargestellten Systemen eine Gleichbehandlung in rechtlicher Hinsicht verbieten würden. Entsprechend dem vom Verfassungsgerichtshof herausgearbeiteten 'Gebot der differenzierenden Regelung wesentlich unterschiedlicher Sachverhalte' (vgl. VfSlg 12641/1991 ua.) ergibt sich die im konkreten Fall zutreffende Verpflichtung des Gesetzgebers, Ungleiches ungleich zu regeln.
Den im Prüfungsbeschluß geäußerten Bedenken des Verfassungsgerichtshofes, es käme aufgrund der gegenständlichen Regelung zu einer Ungleichbehandlung von Ärzten, ist entgegenzuhalten, daß hinsichtlich der selbständigen, freiberuflichen Ausübung des ärztlichen Berufes einerseits und des Betriebes einer Krankenanstalt andererseits streng zu unterscheiden ist. Ärzte haben bezüglich ihrer Stellung als Betreiber einer privaten Krankenanstalt keine Sonderstellung. Als Rechtsträger einer Krankenanstalt kommen eben nicht nur Ärzte, sondern jedermann in Frage. Die sich aus den Bestimmungen des KAG ergebenden umfangreichen Regelungen von Rechten und Pflichten eines Trägers einer Krankenanstalt haben mit den sich primär aus dem ÄrzteG ergebenden Rechten und Pflichten von Mitgliedern des ärztlichen Standes nichts zu tun. Ebenfalls davon streng zu trennen sind die spezifischen Regeln des Vertragspartnerrechtes, wie sie sich insbesondere in den §§338 ff ASVG finden. Ein Vergleich dieser Regelungen unter dem Blickwinkel des Gleichheitssatzes erscheint daher ebenfalls unzulässig.
Lediglich der Vollständigkeit halber sei noch einmal darauf hingewiesen, daß dem Vertragspartnerrecht Zugangsbeschränkungen keineswegs fremd sind (vgl. §342 Abs1 Z1 u 2 ASVG, §343 Abs1 ASVG sowie die einschlägigen Regelungen in Gesamtverträgen).
Die Österreichische Ärztekammer regt daher an, die in Prüfung genommene Bedarfsprüfung in §3a Abs2 des oö. KAG bzw. in §3 Abs2 lita B-KAG jedenfalls dahingehend als verfassungskonform zu belassen, als sie niedergelassene Kassenvertragsärzte berührt."
b) Auch der Hauptverband der österreichischen Sozialhilfeträger erachtet die in Prüfung gezogenen Gesetzesbestimmungen als unbedenklich und faßt seine ausführliche, fundierte Stellungnahme folgendermaßen zusammen:
"Das unbestreitbare öffentliche Interesse an guter ambulanter Versorgung der Bevölkerung und die gesetzliche Vorgabe (§§338 ff. ASVG), mit Kassenverträgen eine ausreichende Versorgung sicherzustellen, stellen einen Grundpfeiler des öffentlichen Gesundheitssystems dar.
Eine Einbindung der Vertragspartner in dieses System rechtfertigt besonderen gesetzlichen Schutz dieser Einrichtungen.
Eine Bedarfsprüfung stellt folglich keinen unverhältnismäßigen Eingriff in die Erwerbsausübungsfreiheit dar, da sie das einzig tauglich und adäquate Mittel zur Erhaltung des im öffentlichen Interesse liegenden Gesundheitssystems bildet.
Einen Widerspruch zum Gleichheitsgrundsatz vermag der Hauptverband ebenfalls nicht zu erblicken. Ambulatorien mit Kassenverträgen erfüllen öffentliche Aufgaben und sie unterliegen klar definierten Vorgaben (z. B. Behandlungs- bzw. Versorgungspflichten), weshalb eine unterschiedliche Behandlung gegenüber Ambulatorien ohne Kassenvertrag jedenfalls notwendig und sachlich gerechtfertigt ist.
Ärzte, die bereits ein Vertragsambulatorium betreiben, sind aufgrund der genannten, nur für Vertragsambulatorien zutreffenden Gesichtspunkte nicht mit sonstigen niedergelassenen Ärzten zu vergleichen. Sie sind in ihrer Eigenschaft als Ambulatorienbetreiber überdies nicht als Ärzte und Freiberufler, sondern als Rechtsträger einer Krankenanstalt zu betrachten, denen konkrete Aufgaben zum Nutzen des Gemeinwohls übertragen sind und die berechtigterweise daher auch einschlägigen Schutz zuerkannt erhalten."
6. Der Beschwerdeführer des Anlaß-Beschwerdeverfahrens replizierte mit Schriftsatz vom 31. Juli 1998 als beteiligte Partei dieses Gesetzesprüfungsverfahrens auf die erwähnten Äußerungen:
"A) An der Erhaltung von gemeinnützigen, öffentlichen, kasseneigenen Einrichtungen sowie Kassenvertragsärzten bestünde ein öffentliches Interesse und wären diese Einrichtungen vor Konkurrenz zu schützen.
Auch der Beschwerdeführer ist der Ansicht, daß gemeinnützigen und öffentlichen Einrichtungen vorrangige Bedeutung zukommt. Öffentliche bzw. gemeinnützige Einrichtungen sind im Gesundheitsbereich allerdings nur dann schützenswert, wenn diese tatsächlich Dienstleistungen billiger oder in höherer Qualität anbieten als erwerbsmäßig geführte Privatinstitute. Nur dann kann an der Erhaltung dieser Einrichtungen ein öffentliches Interesse bestehen. Nun gibt es aber keine empirische Untersuchung darüber und ist es keinesfalls klar, daß öffentliche bzw. gemeinnützige Einrichtungen tatsächlich Gesundheitsleistungen billiger oder in höherer Qualität anbieten als Private.
Zudem können öffentliche bzw. gemeinnützige Einrichtungen nicht mit kasseneigenen Einrichtungen bzw. Kassenvertragsärzten gleichgesetzt werden. Kasseneigene Einrichtungen bzw. Kassenvertragsärzte arbeiten ebenso in Gewinnerzielungsabsicht wie private Einrichtungen. Auch private Ambulatorien und Wahlärzte ohne Kassenvertrag sind Bestandteil der öffentlichen Gesundheitsvorsorge. Sie dienen nicht nur der Verwirklichung des Prinzips der freien Arztwahl. Ihre Leistungen entlasten auch die öffentliche Hand, weil dem Patienten bei Behandlungen durch Wahlarzt oder Privatambulatorium von der öffentlichen Hand nur 80 % des Kassentarifes zu ersetzen sind.
B) Das Prinzip der angebotsinduzierten Nachfrage gibt es nicht. Es handelt sich um eine reine Behauptung, die nirgends belegt ist.
Selbst wenn die Nachfrage nach ärztlicher Behandlung angebotsinduziert sein sollte, kann diese nicht durch eine Bedarfsprüfung bei Neuerrichtung von Ambulatorien verhindert werden; sollte dieses Prinzip bestehen, könnten auch Kassenvertragsärzte bzw. bestehende Kasseneinrichtungen jederzeit durch Vergrößerung ihres Angebots bzw. durch bestimmte Werbemaßnahmen die Nachfrage steuern. Diese Gefahr bestünde somit nicht nur bei Wahlärzten bzw. Privatambulatorien.
Darüber hinaus gibt es bereits nach der derzeitigen Rechtslage andere Regelungsinstrumente, durch die eine angebotsinduzierte Nachfrage verhindert wird. Bereits jetzt bestehen für medizinische Untersuchungen international feststehende Indikationen. Bereits jetzt besteht die Chefarztpflicht für bestimmte Untersuchungen bzw. Medikamente; bereits jetzt werden einem Patienten, der einen Wahlarzt und keine Kasseneinrichtung bzw. keinen Kassenvertragsarzt aufsucht, nur 80 % des Kassentarifes an Kosten erstattet; zudem hat er die Behandlungskosten vorzufinanzieren und entsteht ihm ein erheblicher bürokratischer Aufwand im Rahmen der Kostenrückerstattung.
C) Die Bedarfsprüfung verhindere Kostensteigerungen im Sozialversicherungssystem
Durch private Einrichtungen, die ärztliche Leistungen erbringen, entsteht keine Kostensteigerung für die öffentliche Hand. Zunächst ist darauf hinzuweisen, daß die Patienten, die die Behandlung bei Wahlärzten in Anspruch nehmen, Behandlungskosten nur im Ausmaß von 80 % des Kassentarifes ersetzt bekommen. Die öffentliche Hand erspart sich sohin bei jeder Behandlung durch einen Wahlarzt rund 20 %. Würden Patienten in Österreich vermehrt Wahlärzte in Anspruch nehmen, müßten die Kassen auch in geringerem Umfang eigene Geräte anschaffen und weniger Personal zur Bedienung in kasseneigenen Einrichtungen bereitstellen.
Die Kosten einer MR-Untersuchung betragen laut Kassentarif derzeit S 3.000,--. Während ein Kassenvertragsarzt bzw. eine kasseneigene Einrichtung für eine derartige Untersuchung sohin rund S 3.000,-- erhält, werden einem Patienten, der einen Wahlarzt in Anspruch nimmt, lediglich S 2.400,-- ersetzt. Pro Untersuchung muß der Patient sohin rund S 600,-- aus eigener Tasche finanzieren. Bei dieser Konstellation ist klar, daß durch Inanspruchnahme von Wahlärzten die öffentliche Hand entlastet, andererseits durch den Selbstbehalt beim Patienten dieser derartige Untersuchung nur bei entsprechenden Indikationen durchfuhren lassen wird.
D) Nur kasseneigene Einrichtungen bzw. Kassenvertragsärzte könnten garantieren, daß Patientenausschließlich notwendige Behandlungen in Anspruch nehmen.
Dieses Argument ist mit dem in Österreich herrschenden Prinzip der freien Arztwahl nicht vereinbar. Der Patient kann wählen, ob, wann und durch welchen Arzt er sich behandeln läßt. Er hat zu entscheiden, ob er bereit ist, finanzielle Eigenanteile zu tragen oder nicht. Der Patient ist nicht verpflichtet, kasseneigene Einrichtungen oder Kassenvertragsärzte in Anspruch zu nehmen. Dieses Argument entspringt dem Allmachtstreben der Sozialversicherung und stellt einen Anschlag auf die Mündigkeit der Patienten dar.
E) Nur für Kassenvertragsärzte und kasseneigene Einrichtungen bestünde eine Behandlungspflicht.
Diesem Argument ist entgegenzuhalten, daß bereits im Ärztegesetz die Behandlungspflicht generell normiert ist. Auch Kassenvertragsärzte können sich durch (teilweise) Zurücklegung des Kassenvertrages insoweit ihren Verpflichtungen aus dem Kassenvertrag entziehen. Auch der Kassenvertragsarzt kann die Behandlung von Patienten unter bestimmten Voraussetzungen ablehnen.
Darüberhinaus ist es ein Faktum, daß im Spitalsbereich Spitäler bzw. bestimmte Abteilungen von Spitälern, die nicht rentabel zu führen sind, geschlossen werden.
Eine Verweigerung der Behandlung durch einen Wahlarzt ist in Wahrheit ein bloß theoretisches Problem. Der Wahlarzt will und muß ohnehin behandeln, wenn schon nicht aus humanitären Gründen, aufgrund des Ärztegesetzes oder des von ihm abgelegten Eides, so zumindest aus erwerbswirtschaftlichen Gründen.
F) Rosinentheorie:
Sollte es tatsächlich 'Rosinen' (ärztliche Dienstleistungen, die unangemessen hoch entlohnt werden) geben, hätten es die Sozialversicherungsträger in der Hand durch entsprechende Tarifgestaltung darauf Einfluß zu nehmen und derartige 'Rosinen' in Hinkunft zu verhindern.
G) Gemeinschaftsrechtswidrigkeit der Bedarfsprüfung
Die Bedarfsprüfung im KAG und OÖ KAG verstößt gegen Gemeinschaftsrecht.
Die §§3a Abs2 OÖ KAG und 3 Abs2 lita KAG haben seit dem Beitritt Österreichs zu den Europäischen Gemeinschaften keinen Anwendungsbereich. Die Anwendung scheitert am Anwendungsvorrang des Gemeinschaftsrechts, insbesondere an Art59 EGV, der ein absolutes Beschränkungsverbot der Dienstleistungsfreiheit statuiert.
Der EUGH hat den Inhalt der Dienstleistungsfreiheit von einem Diskriminierungsverbot zu einem absoluten Beschränkungsverbot entwickelt (etwa EuGH RS C-205/84, Kommission / Deutschland, Slg 1986, 3755; EuGH RS C-76/90, Sänger / Dennemayr, Slg 1991, I-4221). Vor allem seit Sänger / Dennemayr ist von einer extensiven Rechtsprechung des EuGH hinsichtlich der Dienstleistungsfreiheit zu sprechen, der jegliche Beschränkungen zuwiderlaufen.
Das Beschränkungsverbot nach Art59 EGV ist unmittelbar anwendbar. Es kann vor den nationalen Gerichten als selbständige Rechtsgrundlage herangezogen werden (EUGH RS C-33/74, van Binsbergen, Slg 1974, 1299).
Die Bedarfsprüfung bei Anschaffung und Errichtung der vom Beschwerdeführer gewünschten medizinischen Geräte stellt eine unsachliche Beschränkung dar, die Art59 ff EGV widerspricht.
Die Beschränkung ist weder aus Gründen der öffentlichen Ordnung, Sicherheit oder Gesundheit gerechtfertigt. Die über Art66 EGV auch für die Dienstleistungsfreiheit geltenden Rechtfertigungsgründe für eine Beschränkung der Niederlassungsfreiheit (Art55 und Art56 EGV) liegen daher nicht vor.
Der Beschwerdeführer behandelt in seinem Ambulatorium auch EU-Bürger und ist durch die Bestimmungen des KAG in seiner täglichen innerstaatlichen Tätigkeit beschränkt. Ebenso sind Ärzte anderer MS, die bei ihrer Tätigkeit in Österreich den nationalen Vorschriften unterworfen werden, unzulässig beschränkt.
Besonders deutlich wird die EU-Rechtswidrigkeit durch die Entscheidung EuGH vom 10.05.1995, Alpine Investments BV gegen Minister van Financien, C-384/93, Slg. 1995, I-1141. Die Entscheidung nimmt im ersten Leitsatz zum potentiellen Dienstleistungsverkehr und im dritten Leitsatz zur Relevanz einer innerstaatlichen Maßnahme Stellung. Die Leitsätze lauten:
'1. Die Geltung der Vorschriften über den freien Dienstleistungsverkehr hängt nicht vom vorherigen Bestehen einer Beziehung zwischen einem Leistungserbringer und einem bestimmten Leistungsempfänger ab ...
2. Art59 EGV ist dahin auszulegen, daß er für Dienstleistungen gilt, die ein Leistungserbringer in anderen Mitgliedstaaten ansässigen Leistungsempfängern ohne Ortswechsel von dem Mitgliedstaat aus erbringt, indem er ansässig ist.
3. Art59 EGV betrifft nicht nur vom Staat des Leistungsempfängers, sondern auch vom Staat des Leistungserbringers auferlegte Beschränkungen, selbst wenn es sich dabei um Maßnahmen handelt, die allgemein anwendbar und nicht diskriminierend sind ...'
In der Entscheidung vom 28.4.1998, Raymond Kohll gegen Union des caisses de maladie, C-158/96 hat der EuGH ausgesprochen, daß eine nationale Regelung, die die Erstattung der Kosten für Zahnbehandlung durch einen Zahnarzt in einem anderen Mitgliedstaat nach den Tarifen des Versicherungsstaates von der Genehmigung des Trägers der sozialen Sicherheit des Versicherten abhängig macht, gegen die Art59 und 60 EGV verstößt. Ebenso verstößt eine nationale Regelung, die die Behandlung von Patienten von einer Genehmigung im Sinne einer Bedarfsprüfung abhängig macht, gegen Art59f EGV.
H) Schlußbemerkung
Zusammenfassend ist festzuhalten, daß durch den Wegfall der Bedarfsprüfung bei Errichtung einer Krankenanstalt in der Betriebsform eines selbständigen Ambulatoriums weder das im österreichischen Krankenversicherungsrecht bestehende Sachleistungsprinzip noch das Vertragsarztsystem in Frage gestellt wird. Nach den Statistiken erfolgte in den Jahren 1995 und 1996 nur 2 % der durch die gesetzliche Krankenversicherung finanzierten ärztlichen Hilfe durch Wahlärzte. Wahlärzte bereichern daher das Spektrum im Rahmen des gesetzlichen Sozialversicherungsystems in Österreich, durch sie wird aber weder das Kassenvertragssystem gefährdet noch ist durch eine Vermehrung von privaten Untersuchungseinrichtungen ein Zusammenbruch der Finanzierung der österreichischen Sozialversicherung zu erwarten. Die Errichtung und der Betrieb eines Ambulatoriums ist eine unternehmerische Entscheidung. Für eine Bedarfsprüfung im Rahmen der Betriebsanlagengenehmigung besteht kein Raum."
1.a) Der Beschwerdeführer im Anlaßverfahren meint im Abschnitt G seiner Replik vom 31. Juli 1998 (s.o. I.6), daß die Bedarfsprüfung im Bundes-KAG und im O.ö. KAG gemeinschaftsrechtswidrig sei. Die in Prüfung gezogenen Gesetzesbestimmungen seien im Hinblick auf Art59 EGV, der ein absolutes Beschränkungsverbot der Dienstleistungsfreiheit statuiere, seit dem Beitritt Österreichs zu den Europäischen Gemeinschaften nicht mehr anzuwenden.
Diese Meinung ist irrig:
Der Beschwerdeführer des Anlaßverfahrens nimmt mit der
beabsichtigten Errichtung eines Ambulatoriums in Österreich keine
der Grundfreiheiten des EG-Vertrages (auch nicht dessen Art59)
in Anspruch; auch im übrigen kommt bei der gegebenen Sachlage
Gemeinschaftsrecht schon mangels jeglichen zwischenstaatlichen
Bezuges der erwähnten innerstaatlichen Vorschriften nicht zum
Tragen, was aber die Grundvoraussetzung für einen denkbaren
Anwendungsvorrang von Gemeinschaftsrecht wäre (vgl. VwGH
20.1.1998, 96/11/0103, S 5). Ergänzend sei noch darauf
hingewiesen, daß der EuGH in seinem Urteil vom 28. April 1998,
C-158/96, Slg. 1998, I-1931 (Rs Kohll) ausgesprochen hat, daß
"eine erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des
Systems der sozialen Sicherheit einen zwingenden Grund des
Allgemeininteresses darstellen" könne, der eine Beschränkung der
Grundfreiheiten (dort: der Grundsatz des freien
Dienstleistungsverkehrs) im Sinn des Art59 EGV rechtfertige
(Rz 41), sowie, daß "(d)as Ziel, eine ausgewogene, allen
zugängliche ärztliche und klinische Versorgung
aufrechtzuerhalten, ... zwar eng mit der Finanzierung des Systems
der sozialen Sicherheit verbunden (ist), ... aber auch zu den
Ausnahmen aus Gründen der öffentlichen Gesundheit nach Art56 EG-Vertrag zählen (kann), soweit es zur Erzielung eines hohen Gesundheitsschutzes beiträgt" (Rz 50).
b) Der angefochtene Bescheid des Anlaßverfahrens wird vor allem auf §3a O.ö. KAG gestützt. Begründend wird ausgeführt, daß kein Bedarf an der beabsichtigten Erweiterung des Instituts des Beschwerdeführers um eine MR-Diagnostikeinrichtung bestehe. Der Bedarf sei, wie das Ermittlungsverfahren ergeben habe, ausreichend einerseits durch öffentliche Krankenanstalten, andererseits aber auch durch bestehende selbständige Ambulatorien für bildgebende Diagnostik gedeckt, mit denen im Jahre 1996 Kassenverträge abgeschlossen worden seien.
Die gegen diesen Bescheid zu B817/97 erhobene Beschwerde ist offenkundig zulässig. Der Verfassungsgerichtshof wird daher über sie in der Sache zu entscheiden haben. Hiebei hätte er §3a Abs2 O.ö. KAG 1976 idF der Novelle 1994 (nunmehr §5 Abs2 O.ö. KAG 1997) anzuwenden, auf den der angefochtene Bescheid vornehmlich gegründet wird.
Es reicht auch hin, bloß die unter Pkt. 1 des Spruches erwähnte - sprachlich trennbare - Wortfolge in Prüfung zu nehmen und gegebenenfalls aufzuheben, um für den Anlaßfall eine Rechtslage herzustellen, auf die die im Einleitungsbeschluß dargelegten Bedenken nicht mehr zutreffen.
Das Gesetzesprüfungsverfahren ist also in Ansehung und im Umfang der in Prüfung gezogenen Bestimmung des O.ö. KAG zulässig.
c) Bei Beurteilung der Verfassungsmäßigkeit dieser Wendung des O.ö. KAG hat der Verfassungsgerichtshof auch die entsprechenden grundsatzgesetzlichen Vorschriften anzuwenden, sodaß der in Prüfung gezogenen Wortfolge des KAG insofern ebenfalls Präjudizialität im Sinne des Art140 Abs1 B-VG zukommt.
Auch das Gesetzesprüfungsverfahren bezüglich der in Prüfung genommenen Wortfolge im (Bundes-)KAG ist mithin zulässig.
d) Der Verfassungsgerichtshof hat daher in der Sache selbst zu entscheiden, ob nämlich die im Einleitungsbeschluß enthaltenen Bedenken zutreffen.
2.a) Eine Vorschrift, welche die Erteilung einer Konzession vom Vorhandensein eines örtlichen Bedarfs nach Erbringung bestimmter Tätigkeiten abhängig macht, greift in die Erwerbsfreiheit jener Personen ein, die nicht im Besitze einer entsprechenden Berechtigung sind, eine solche aber anstreben. Ein solcher Eingriff behindert den Zugang dieser Personen zu einer Erwerbstätigkeit. Derartige Beschränkungen sind nach der ständigen Rechtsprechung des Verfassungsgerichtshofs nur zulässig, wenn sie durch ein öffentliches Interesse geboten, zur Zielerreichung geeignet, dieser adäquat und auch sonst sachlich zu rechtfertigen sind (vgl. zB VfSlg. 11276 und 11503/1987; 12296/1990 uva).
Wie jede Bedarfsprüfung dient auch die in den in Prüfung gezogenen Gesetzesbestimmungen vorgesehene Regelung, daß eine Voraussetzung für die Erteilung einer Bewilligung zur Errichtung eines Ambulatoriums das Bestehen eines Bedarfes ist, dem Schutz bestehender Unternehmungen vor zusätzlicher Konkurrenz. Einen solchen Konkurrenzschutz hat der Verfassungsgerichtshof nur dann als mit dem Grundrecht der Erwerbsfreiheit vereinbar angesehen, wenn besondere Gründe für eine derartige Einschränkung sprechen, so wenn es sich nicht (nur) um Waren, sondern um die Regelung "sensibler Bereiche" handelt (vgl. zu Medien VfSlg. 13725/1994), insbesondere etwa dann, wenn die Regelung dem Ziel der Sicherung einer flächendeckenden, qualifizierten ärztlichen Versorgung (VfSlg. 13826/1994) oder der bestmöglichen Heilmittelversorgung der Bevölkerung (vgl. VfSlg. 10386/1985, 10692/1985, Erkenntnis vom 2. März 1998, G37/97 (uva)) dienen.
b) Der Verfassungsgerichtshof hat sich mit dem in Rede stehenden Fragenkomplex bereits in früheren Entscheidungen auseinandergesetzt:
aa) Mit Erkenntnis VfSlg. 13023/1992 hat er u.a. §3 Abs2 lita des (Bundes-)KAG idF des BG BGBl. 565/1985 und einige dazu ergangene landesgesetzliche Ausführungsbestimmungen aufgehoben; die darin vorgesehene Bedarfsprüfung hatte nämlich dem Art6 StGG widersprochen.
Die Begründung dieser Entscheidung lautet im wesentlichen wie folgt:
"Der VfGH pflichtet der Bundesregierung und den Landesregierungen bei, daß der medizinischen Versorgung der Bevölkerung durch gemeinnützige Einrichtungen, unabhängig davon, ob sie von einer Gebietskörperschaft, einem sonstigen Rechtsträger oder von Privatpersonen betrieben werden, vorrangige Bedeutung zukommt. Dies insbesondere auch deshalb, weil durch öffentliche Mittel eine für den einzelnen finanziell tragbare medizinische Behandlung sichergestellt wird.
Die in Prüfung gezogenen Bestimmungen bringen aber weder eine Subsidiarität der medizinischen Versorgung der Bevölkerung durch private erwerbswirtschaftlich geführte Krankenanstalten gegenüber der vorhin erwähnten 'öffentlichen' medizinischen Versorgung zum Ausdruck noch beschränken sie sich auf eine Sicherung der bestehenden gemeinnützigen Krankenanstalten, deren Finanzierung durch öffentliche Mittel erfolgt, oder auf die Hintanhaltung der Gefährdung einer Versorgungsfunktion, die öffentlichen und privaten gemeinnützigen Krankenanstalten - jedenfalls unter bestimmten Voraussetzungen (vgl. VfSlg. 12065/1989) - zukommt (vgl. hiezu die Überlegungen des VfGH im Erk. vom 16.6.1990, B610/89 und die dort zitierte Vorjudikatur); sie bewirken vielmehr (auch) einen Konkurrenzschutz von privaten erwerbswirtschaftlich geführten Krankenanstalten untereinander.
Dies erhellt insbesondere auch daraus, daß die in Prüfung gezogenen Bestimmungen spezifisch auf die Bedarfsprüfung von Einrichtungen mit gleichartigem Anstaltszweck abzielen: So ist der Bedarf nach selbständigen Ambulatorien nur im Vergleich zu schon bestehenden selbständigen Ambulatorien, aber nicht im Verhältnis zu anderen (privaten oder öffentlichen) Krankenanstalten zu beurteilen. Aus der gesetzlichen Regelung folgt nämlich, daß es bei (privaten) selbständigen Ambulatorien um Einrichtungen geht, die nicht einer Pflege, sondern (nur) der Behandlung von Patienten dienen.
Aber auch bei Sanatorien handelt es sich um private erwerbswirtschaftlich geführte Krankenanstalten (vgl. §2 Abs1 KAG und die entsprechenden landesausführungsgesetzlichen Regelungen). Auch insofern ist der Bedarf (jedenfalls auch) im Vergleich zu schon bestehenden privaten erwerbswirtschaftlich geführten Sanatorien maßgeblich (und zwar unabhängig davon, ob diese mit anderen, in §2 Abs1 KAG genannten Betriebsformen vergleichbar sind).
In solchen Fällen bewirkt die Bedarfsprüfung einen Konkurrenzschutz für bestehende private erwerbswirtschaftlich geführte Krankenanstalten; bei diesen hat aber deren Rechtsträger das Unternehmerrisiko zu tragen. Für private erwerbswirtschaftlich geführte Krankenanstalten untereinander stellt die durch die in Prüfung gezogenen Bestimmungen angeordnete Bedarfsprüfung einen unverhältnismäßigen Eingriff in die Erwerbsfreiheit dar (vgl. zB VfSlg. 11558/1987, 12094/1989)."
bb) Der Verfassungsgerichtshof hat sich im Erkenntnis vom 12. Juni 1997, B2487/95 ua. Zlen. mit §3 Abs2 lita des (Bundes-)KAG und mit dem dem §3a Abs2 O.ö. KAG gleichenden §9 Abs4 des Vorarlberger Spitalgesetzes auseinandergesetzt. Allerdings hat er sich in dem genannten Erkenntnis mit diesen Vorschriften eingehend nur unter dem Gesichtspunkt der damaligen Beschwerdefälle befaßt, nämlich dem des Bedarfes nach Errichtung eines Zahnambulatoriums im Falle eines längerdauernden vertragslosen Zustandes, nicht jedoch unter einem dem vorliegenden Beschwerdefall entsprechenden Blickwinkel. Er hat jedoch darin eine Regelung (nämlich jene des §338 Abs2 ASVG) als verfassungsrechtlich unbedenklich erachtet, die mit Hilfe einer Bedarfsprüfung den Zweck verfolgt, die freiberuflichen Kassenärzte, sofern sie die Nachfrage nach ihren Leistungen in befriedigender Weise decken, vor der Konkurrenz durch Ambulatorien zu schützen, die von Sozialversicherungsträgern betrieben werden.
b) Der Verfassungsgerichtshof sieht sich nicht veranlaßt, von der soeben erwähnten und der dort zitierten weiteren Vorjudikatur abzurücken.
Demnach kommt der medizinischen Versorgung der Bevölkerung durch gemeinnützige Einrichtungen vorrangige Bedeutung zu. Gemeinnützige Einrichtungen sind vor allem solche, die durch öffentliche Mittel (mit-)finanziert werden und die ein wesentlicher Teil des der Volksgesundheit dienenden Systems der medizinischen Versorgung der Bevölkerung sind. Die Sicherung der wirtschaftlichen Existenz dieser Einrichtungen (sei es etwa von Krankenanstalten für primär stationären Aufenthalt, sei es etwa von Krankenanstalten in der Betriebsform eines selbständigen Ambulatoriums) liegt daher im öffentlichen Interesse, sodaß eine dem Konkurrenzschutz dienende Bedarfsprüfung vor dem die Erwerbsfreiheit verfassungsgesetzlich garantierenden Art6 StGG Bestand haben kann, sofern sie nicht - im Sinne der vorstehend wiedergegebenen Rechtsprechung - unverhältnismäßig ist.
Es ist nicht strittig, daß die in Prüfung gezogene Norm keinen Konkurrenzschutz von bestehenden, privatwirtschaftlich geführten Ambulatorien ohne Kassenvertrag bewirkt. Es ist vielmehr zu untersuchen, ob die Bedachtnahme auf eine Deckung des Bedarfes durch "niedergelassene Kassenvertragsärzte, kasseneigene Einrichtungen und Vertragseinrichtungen der Kassen" der Existenzsicherung des bestehenden Gesundheitssystems im Sinne der vorzitierten Rechtsprechung dient und daher zulässig ist.
3. Die Gesetzesprüfungsverfahren haben ergeben, daß diese Frage zu bejahen ist:
a) Vor dem Hintergrund der oben referierten verfassungsgerichtlichen Rechtsprechung ist - mit den in der Sache in diese Richtung gehenden Äußerungen, welche die Oberösterreichische Landesregierung und die Österreichische Ärztekammer im Gesetzesprüfungsverfahren erstattet haben - zunächst an den Zusammenhang der Regelungen des Krankenanstaltenrechts mit jenen des Krankenversicherungsrechts im allgemeinen, und den dort gesetzlich geregelten Beziehungen der Sozialversicherungsträger zu den Leistungserbringern (hier: den Ärzten) im besonderen zu erinnern:
Wie jüngst wieder Krejci (Untergang der Kassenärzte ?`, Verlag Orac, Wien 1998, 14 bei FN 19) im Einklang mit der aaO nachgewiesenen ganz einhelligen Lehre hervorgehoben hat, orientiert sich das sozialversicherungsrechtliche Leistungssystem in erster Linie am Sachleistungs- und nicht am Kostenerstattungsprinzip. Das Sachleistungsprinzip bedeutet, daß die Sozialversicherungsträger ein Leistungssystem zu organisieren haben, welches den Versicherten ermöglicht, medizinische Leistungen in Anspruch zu nehmen, ohne mit Honorarforderungen der Leistungserbringer belastet zu sein. An diesem Prinzip ändert die in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen vorgesehene Zuzahlungspflicht der Versicherten bei bestimmten Leistungen (sog. "Selbstbehalt", vgl. die Kostenbeteiligung iS des §86 GSVG, den Kostenanteil iS des §80 Abs2 BSVG, und den Behandlungsbeitrag iS des §63 Abs4 B-KUVG oder die Rezeptgebühren) ebensowenig, wie das vom Beschwerdeführer in der mündlichen Verhandlung in den Mittelpunkt seiner diesbezüglichen Argumentation gerückte, partiell eingeführte sog. Geldleistungssystem, welches das GSVG - nach Maßgabe der Satzung - erst bei Überschreiten eines bestimmten Einkommens vorsieht:
Der Versicherte verrechnet bestimmte Leistungen in diesem System direkt mit dem Arzt (ohne Bindung an Tarife) und erhält danach tarifmäßige Leistungen vom Sozialversicherungsträger refundiert (vgl. §85 Abs3 GSVG; näher dazu Mosler in: Strasser, Arzt und gesetzliche Krankenversicherung, 36). Auch in diesem System gilt jedoch unterhalb der genannten Einkommensschwelle das Sachleistungsprinzip.
Das BSVG (vgl. §80 BSVG) sieht zwar ein ähnliches System vor, jedoch beruht dieses auf der Grundlage der mit Vertragspartnern vereinbarten Tarife, stellt also nur eine andere Verrechnungsart (Patient mit Sozialversicherungsträger statt Arzt mit Sozialversicherungsträger) dar, die nichts daran ändert, daß ein "Kassenarzt" (dh dessen Behandlungsleistung) zu den mit dem Sozialversicherungsträger vereinbarten, und daher auch von diesem zu refundierenden Honorartarifen in Anspruch genommen werden kann, ohne daß die Versicherten - abgesehen vom gesetzlich geregelten Selbstbehalt - eine zusätzliche finanzielle Last trifft (vgl. dazu im übrigen Mosler, aaO, 34ff).
b) Als Gegensatz zum Sachleistungssystem (in dem hier gemeinten, weiteren Sinne) ist hingegen das Kostenerstattungssystem anzusehen, welches einerseits (in Ergänzung zum Sachleistungssystem) im Falle eines vertragslosen Zustandes (vgl. §131a ASVG), andererseits aber - hier jedoch nach Wahl der Versicherten - dann gilt, wenn anstelle eines Kassenarztes oder einer sonstigen Vertragseinrichtung ein anderer Arzt (Wahlarzt) in Anspruch genommen wird (§131 ASVG): Die zuletzt genannten Fälle sind dadurch gekennzeichnet, daß der Arzt mit dem Patienten eine Honorarvereinbarung (ohne an Tarife gebunden zu sein) trifft, jedoch der Patient vom Krankenversicherungsträger einen Kostenerstattungsbetrag, wie er für solche Fälle vorgesehen ist, erhält.
c) Das von den Sozialversicherungsträgern nach den Bestimmungen des ASVG, und in unterschiedlichem Ausmaß auch nach den anderen Sozialversicherungsgesetzen somit im Wesentlichen bereitzustellende Sachleistungssystem setzt voraus, daß Behandlungsleistungen entweder vom Sozialversicherungsträger selbst oder von Dritten - auf Rechnung des Sozialversicherungsträgers - erbracht werden.
aa) Der Gesetzgeber des ASVG hat diese möglichen Alternativen dahin eingeschränkt, daß er den Sozialversicherungsträger verpflichtet, in erster Linie (§338 Abs1 ASVG) Verträge mit niedergelassenen freiberuflichen Ärzten (und anderen befugten Berufsgruppen) auf der Grundlage von Gesamtverträgen abzuschließen: Gem. §338 Abs2 ASVG ist durch solche Verträge "die ausreichende Versorgung der Versicherten und ihrer anspruchsberechtigten Angehörigen mit den gesetzlich und satzungsmäßig vorgesehenen Leistungen sicherzustellen".
bb) Dementsprechend bedarf die Errichtung, Erwerbung und Erweiterung von Ambulatorien durch Träger der Krankenversicherung des Einvernehmens mit der örtlich zuständigen Ärztekammer bzw.
bei Nichteinigung - des Hauptverbandes der Sozialversicherungsträger und der Österreichischen Ärztekammer (§339 Abs1 ASVG). Gem. §23 Abs6 ASVG ist - im Zusammenhang mit der in dieser Gesetzesstelle geregelten Zulässigkeit der Errichtung, des Erwerbes und der Betreibung von Krankenanstalten, Heil- und Kuranstalten, Erholungs- und Genesungsheimen und sonstiger Einrichtungen der Krankenbehandlung durch Krankenversicherungsträger - die Neuerrichtung von Ambulatorien oder deren Erweiterung nur zulässig, wenn der Bedarf von der zur Genehmigung berufenen Behörde festgestellt ist. Dieser Bedarf ist gem. §3a Abs5 O.ö. KAG in ganz gleicher Weise nach der in Prüfung gezogenen Vorschrift des §3a Abs2 leg.cit. vorzunehmen. Krejci spricht in diesem Zusammenhang von einer "dem Interessensausgleich dienenden Bedarfsprüfung" (aaO, 19).
cc) §135 Abs2 ASVG ordnet im zweiten Satz für den Fall des Bestehens eigener Einrichtungen bei einem Versicherungsträger für die Gewährung der ärztlichen Hilfe bzw. bei der Erbringung durch Vertragseinrichtungen (also nicht durch Vertrags- oder Wahlärzte) an, daß die Wahl der Behandlung zwischen einer dieser Einrichtungen und einem oder mehreren Vertragsärzten (Wahlärzten) unter gleichen Bedingungen freigestellt sein muß. Soweit Zuzahlungen zu den Leistungen vorgesehen sind, müssen diese in den Ambulatorien und bei den freiberuflich tätigen Vertragsärzten gleich hoch sein (§135 Abs2 dritter Satz ASVG).
d) Daraus zieht die Lehre den Schluß, daß der Gesetzgeber einerseits bestrebt ist, das Sachleistungsprinzip im ambulanten Bereich in erster Linie durch niedergelassene Vertragsärzte, und erst in zweiter Linie durch kasseneigene Einrichtungen zu verwirklichen (vgl. Krejci aaO, 18 mit weiteren Nachweisen bei FN 29; Mosler aaO, 32, sowie 87ff). Diese Bestimmungen in ihrem Zusammenhang dienen - im Rahmen und in Entsprechung des vom Gesetzgeber vorgezeichneten, soeben beschriebenen Systems der Leistungserbringung in der gesetzlichen Krankenversicherung - aber andererseits auch offenkundig dem Konkurrenzschutz von Vertragsärzten im Verhältnis zu kasseneigenen Einrichtungen, wo solche - wegen des festgestellten Bedarfs - errichtet worden sind (vgl. zum Konkurrenzschutz der Ärzte vor Kassenambulatorien durch Bedarfsprüfung auch Tomandl in seiner Anmerkung zu VfGH 12.6.1997, B 2487, 2783, 2878/95 , ZAS 1998, 57).
e) Die in Prüfung gezogenen krankenanstaltenrechtlichen Regelungen über die Bedarfsprüfung bei erwerbswirtschaftlich geführten Ambulatorien sind daher in erster Linie als weitere Ergänzung dieses vom Gesetzgeber vorgezeichneten Systems der gesetzlichen Krankenversicherung zu sehen, welches die Leistungserbringung vorrangig durch niedergelassene Kassenärzte und nicht durch ein institutionelles System mit überwiegend in Dienstverhältnissen beschäftigten Ärzten gesichert sehen will (zur Systementscheidung gegen einen "Gesundheitsdienst" vgl. auch Selb in: Tomandl, System, 572; zur wesentlichen Bedeutung des für die Erfüllung des Versorgungsauftrages der Sozialversicherung zu schaffenden Netzes von Vertragsärzten durch Gesamt- und Einzelverträge vgl. VfSlg. 14840/1997).
Die Bedeutung dieses Systems für das Gesundheitswesen in Österreich bedarf keiner weiteren Erörterung: Es blieb im Gesetzesprüfungsverfahren unbestritten, daß die Bevölkerung zu 99% in der gesetzlichen Krankenversicherung (oder in vergleichbaren, im Wesentlichen gleichwertigen Systemen der sozialen Sicherheit) sozialversichert ist. Es liegt auf der Hand, daß das vom Gesetzgeber gewählte System in verschiedenen Bereichen Regelungen erfordert, die aufeinander abgestimmt sein müssen, und daß Änderungen auf Teilgebieten negative Auswirkungen für das Gesamtsystem haben können.
aa) Soweit die Erbringung ärztlicher Leistungen sowohl durch Ambulatorien, als auch durch niedergelassene Ärzte erfolgt (bzw der Sache nach erfolgen kann) ist die Prüfung, ob der bestehende Bedarf bereits durch öffentliche, private gemeinnützige und sonstige "Krankenanstalten" (hier sc. in der Rechtsform von Ambulatorien) einerseits, oder niedergelassene Kassenvertragsärzte, kasseneigene Einrichtungen und Vertragseinrichtungen der Kassen andererseits gedeckt ist, nicht nur zur Erreichung der vom Verfassungsgerichtshof in seinem Erkenntnis VfSlg. 13023/1992 gebilligten gesetzgeberischen Zielsetzungen geeignet, sondern auch erforderlich, um jene nachteiligen Auswirkungen hintanzuhalten, welche bei einer Ausweitung des Angebotes der Ambulatorien in erster Linie für die wirtschaftliche Situation niedergelassener Ärzte und - je nach dem Ausmaß, in dem letztere von Ambulatorien aus dem Markt gedrängt würden - in weiterer Folge auch für eine flächendeckende, leicht zugängliche ärztliche Versorgung der sozialversicherten Personen (und damit praktisch der nahezu gesamten Bevölkerung) entstehen würden. Diese wurden in den Stellungnahmen der Oberösterreichischen Landesregierung und der Bundesregierung überzeugend dargelegt, werden auch in der Literatur vertreten (vgl. dazu neuerlich Krejci, aaO, 16ff (24); vgl. auch OGH 27.Mai 1997, 4 Ob 150/97 zur ähnliche Zwecke verfolgenden gesetzlichen Beschränkung der Tätigkeit von Krankenhausambulanzen).
bb) Soweit es sich jedoch um Leistungen handelt, die zB typischerweise nur in Ambulatorien erbracht werden, würde die Berücksichtigung der (dann mit "Null" zu veranschlagenden) Bedarfsdeckung durch niedergelassene Kassenärzte ohnehin in keiner Weise ins Gewicht fallen, sodaß die Regelung auch an sich nicht geeignet ist, zu Verzerrungen zum Nachteil eines Neubewerbers zur Errichtung eines Ambulatoriums zu führen.
cc) Auch ist durch die gesetzliche Regelung sichergestellt, daß nicht auch die Bedarfsdeckung für einen (zumindest in erster Linie) anderen Personenkreis, nämlich stationär aufgenommene Patienten in Krankenhäusern, die in deren Ambulanzen betreut werden, in die Bedarfsprüfung mit einbezogen wird (so auch die Rechtsprechung des Verwaltungsgerichtshofes, etwa das Erkenntnis vom 20. Jänner 1998, Zl. 96/11/0103 und vom 24. Februar 1998, Zl. 96/11/0155, mit Hinweisen auf die Vorjudikatur) und daß - entsprechend dem hg. Erkenntnis VfSlg. 13023/1992 - die Bedarfsdeckung durch andere erwerbswirtschaftlich geführte Ambulatorien ebenfalls außer Betracht bleibt; letzteres hat zur Folge, daß bis zur vollständigen Bedarfsdeckung durch die im System der gesetzlichen Krankenversicherung tätigen Personen und Institutionen die Errichtung von privatwirtschaftlich geführten Ambulatorien nicht ausgeschlossen wird (zum Begriff des Bedarfs vgl. VwGH 24. Februar 1998, Zl. 97/11/0328 und vom 26. März 1998, Zl. 96/11/0090 mit Hinweisen auf die - ständige - Rechtsprechung).
dd) Was schließlich die Bedarfsprüfung selbst betrifft, so hat diese in der Rechtsprechung des Verwaltungsgerichtshofes eine Ausprägung erfahren, die in verfassungsrechtlich unbedenklicher - vor dem Hintergrund der oben dargelegten verfassungsgerichtlichen Rechtsprechung zur Erwerbsfreiheit aber auch gebotener - Weise auf einen bloßen Existenzschutz (iS des Erkenntnisses vom 2.3.1998, G37/97) der im Gesetz genannten, im Rahmen des Versorgungsauftrages der gesetzlichen Sozialversicherung tätigen Personen und Einrichtungen hinausläuft: Danach ist ein Bedarf (schon dann) gegeben, wenn durch die Errichtung des Ambulatoriums die ärztliche Betreuung der Bevölkerung wesentlich erleichtert, beschleunigt, intensiviert oder in anderer Weise wesentlich gefördert wird (vgl. die Erkenntnisse vom 14. Juni 1962, Slg. Nr. 5823/A, vom 24. Februar 1998, Zl. 96/11/0155 und vom 26. März 1998, Zl. 96/11/0090).
f) Der Verfassungsgerichtshof kann daher nicht finden, daß die in Prüfung gezogenen Regelungen in sich widersprüchlich oder unsachlich wären, noch, daß der Gesetzgeber bei Erlassung der in Prüfung genommenen Gesetzesbestimmungen den ihm bei Feststellung der Lebenssachverhalte und bei Beurteilung der daran zu knüpfenden Maßnahmen zustehenden Freiraum überschritten hätte.
Die vom Gesetzgeber bzw. Grundsatzgesetzgeber vorgezeichnete Systementscheidung und die damit verbundene Beschränkung der Erwerbsfreiheit hinsichtlich der Errichtung von Ambulatorien kann somit - entgegen den vorläufigen Annahmen des Prüfungsbeschlusses, die hiemit nicht aufrechterhalten werden - auch vor dem Hintergrund der Judikatur des Verfassungsgerichtshofes zur Erwerbsfreiheit (vgl. z.B. VfSlg. 12098/1989, 13471/1993, 14685/1996, VfGH 2.3.1998 G37/97 u.a.) als im öffentlichen Interesse liegend und dem Art6 StGG entsprechend angesehen werden.
3. Die im Einleitungsbeschluß dargelegten Bedenken treffen somit nicht zu.
4. Die in Prüfung gezogenen Gesetzesbestimmungen waren mithin nicht als verfassungswidrig aufzuheben.
EU-Recht, Krankenanstalten, Erwerbsausübungsfreiheit, Sozialversicherung
ECLI:AT:VFGH:1999:G64.1998
JFT_10009690_98G00064_00