Source: https://fr.scribd.com/document/364794686/Dossier-Medical
Timestamp: 2019-04-19 11:19:47+00:00
Document Index: 186539222

Matched Legal Cases: ["l'article 45", '§ 1', 'arrêt ', 'arrêt ', '§ 1', "l'article 38", "l'article 46", "l'article 45", 'arrêt ', 'art 6', 'art 3', 'art 1', 'art 2']

Transféré par Abdou Rahmouni
magellan_garanties_2014.pdf
4 Rapport Mensuel N'Diago Santé Jan 2019
Retour sur le questionnaire à propos de l'accueil de demandeurs d'asile en pratique psychiatrique d'exercice libéral
Quotidien Du M Decin 10-11-2014
Service Médecine Libérale
La tenue du dossier médical en médecine générale
faite sans l'autorisation de l'ANDEM est illicite et constitue une contrefaçon. Conformément aux dispositions du
l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations
justifiées par le caractère scientifique ou d'information de l'oeuvre dans laquelle elles sont incorporées.
Ce document a été réalisé en Septembre 1996; il peut être acheté (frais de port compris) auprès de :
Agence Nationale pour le Développement de l'Évaluation Médicale (ANDEM)
Service Diffusion Communication
159, rue Nationale. 75640 Paris Cedex 13 - Tél. : (1) 42 16 72 72 Fax : (1) 42 16 73 73
© 1994, Agence Nationale pour le Développement de l’Évaluation Médicale (ANDE M)
ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996
La tenue d'un dossier pour chaque patient suivi en médecine ambulatoire a été rendue
généralistes d'autres pays, les praticiens français ne disposaient pas jusqu'ici de données
évaluées ni de recommandations sur la tenue des dossiers en médecine générale. A la
demande de la Direction Générale de la Santé, l'Agence Nationale pour le Développement
de l'Evaluation Médicale a mené un travail qui vise à rattraper ce retard.
La méthodologie appliquée dans ce travail est celle des Recommandations pour la
Pratique Clinique (RPC). L'objectif principal des RPC est de fournir une synthèse du
niveau de preuve scientifique existant et de l'opinion d'experts sur les aspects cliniques et
de Santé Publique d'un sujet de pratique médicale, et d'être ainsi une aide à la décision
définissant ce qui est approprié, ce qui ne l'est pas et les domaines où existent des
controverses ou des incertitudes. Le développement des Recommandations pour la
Pratique Clinique et leur application doivent contribuer à une amélioration de la qualité des
soins et à une meilleure utilisation des ressources.
En favorisant l'élaboration de Recommandations pour la Pratique Clinique, l'Agence
Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale souhaite répondre aux
préoccupations de tout acteur de santé soucieux d'améliorer sa pratique quotidienne et
d'asseoir ses décisions sur les bases les plus rigoureuses et objectives possibles.
Ce travail a été réalisé par le Docteur Hector FALCOFF, sous la direction du Professeur
Michel DOUMENC, responsable du Service de Médecine Libérale de l'ANDEM.
Le Docteur Marielle LAFONT-PICTON a coordonné l'enquête auprès des groupes
régionaux de médecins libéraux.
Les recommandations ont été élaborées grâce à un groupe de travail comprenant les
Docteur Jean BRAMI, médecin généraliste, Paris
Docteur Monique DANIERE, médecin généraliste, Feyzin
Docteur Anne DEBRUN, médecin de Santé Publique, Paris
Professeur Michel DOUMENC, médecin généraliste, Fontenay aux Roses
Docteur Jean-François DÜRR, médecin généraliste hospitalier, Freyming-Merlebach
Docteur Jacques ELKINE, médecin généraliste, Tarbes
Docteur Hector FALCOFF, médecin généraliste, Paris
Docteur Jean-Luc GALLAIS, médecin généraliste, Paris
Docteur Pierre GALLOIS, médecin interniste, Charnay-les-Mâcon, Président du groupe
Docteur Bernard GAVID, médecin généraliste, Neuville en Poitou
Docteur Jacques HUMBERT, médecin généraliste, Beauvoir sur Mer
Docteur Antoine LAMBERT, médecin généraliste, Calais
Professeur Jean-Pierre WAINSTEN, médecin généraliste, Paris.
L'Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale tient à exprimer sa
reconnaissance aux Associations de Formation, Structures Professionnelles et Sociétés
Savantes de Médecine Générale qui l'ont aidée à constituer le groupe de travail et à
compléter la recherche bibliographique :
- Association Confédérale pour la Formation Médicale (ACFM)
- Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE)
- MG-Form
- Société de Formation Thérapeutique du Généraliste (SFTG)
- Syndicat National des Médecins de Groupe (SNMG)
- Union Nationale des Associations de Formation Médicale Continue (UNAFORMEC).
L'Agence remercie également les Groupes Régionaux de Médecins Libéraux pour leur
participation à l'enquête sur les fonctions et le contenu du dossier médical, ainsi que les
membres des Groupes qui ont accepté de relire ce document et de le critiquer
constructivement avant sa finalisation :
Eyzin Pinet Dr WAGNER BALLON. La tenue du dossier médical en médecine générale Dr Daniel COURTI. Chilly Mazarin Dr Jean NOUCHI. Bruxelles. médecin généraliste. College of Physicians and Surgeons of Ontario. médecin généraliste. St Mary's Hospital Medical School. Espagne Dr Rod HAMILTON. Université d'Athènes. Qu'il en soit également remercié. Commonwealth Department Human Services and Health. Londres. Clermont-Ferrand. médecin généraliste retraité. Nice Dr Patrick POCHET. médecin généraliste-endocrinologue. médecin généraliste. GRANADOS. Grèce Dr G. Nice Dr Pierre KLOTZ. Saintes Dr Philippe HOFLIGER. Bruxelles. radiologue. Australie Pr Georges FREEMAN. Sailly/s/Lys Dr Gérard-Philippe DESBONNETS. Hollande. La saisie des données de l'enquête sur le dossier médical a été réalisée par le Docteur Jean-Christophe BABLON. Barcelone. University of Leicester. Carbonne Dr Dominique RICHARD. Canada Dr Brendon KARNEY. médecin généraliste. Amsterdam. médecin généraliste. Vendôme Dr Bruno SENEZ. médecin généraliste. Charing Cross and Westminster Medical School. Morangis Dr Emmanuel ROUBERTIE. Société Scientifique de Médecine Générale. Family Medecine. Grande-Bretagne Dr A. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 -5- . Fleurbaix Dr Jean-Miche HERPE. médecin généraliste. Les Nouveaux Généralistes. Saint Julien de l’Escap Dr Pierre MECHALY. Etats-Unis Dr Christian OOSTERBOSCH. Grande-Bretagne Dr Gillian BELLAS. Londres. médecin généraliste. médecin généraliste. Morières les Avignon Dr Jean-Pierre MAIRESSE. Toronto. Australie Dr Paul BERNARD. Agence d'évaluation de technologie médicale. médecin généraliste. Le Havre Dr Christian MARTINET. médecin généraliste. médecin généraliste. National Health and Medical Research Council. Institute for Work and Health. Belgique Dr Claire BOMBARDIER. Altkirch Dr Jean-Pierre LAFONT. Faculté de Médecine. Belgique Dr Dick WILLEMS. ROBERTS. Canada Dr L. Dr Philippe POINOT. Grande-Bretagne Pr VAN DEN HAUTE. LIAROPOULOS. médecin généraliste. Paris Dr Chris SALIBURY. Joué les Tours Nous tenons également à remercier pour leur collaboration efficace : Dr Richard BAKER.
Aspects juridiques 46 7. L'acceptabilité du dossier informatique 50 7. Autres modèles 33 5.2.2.5.1. Peut-on utiliser le dossier dans un processus d'amélioration de la qualité des soins tel que l'audit ? 41 6. Évaluation du dossier informatique 50 7.3. Textes réglementaires 43 6. Le dossier peut-il améliorer la qualité des soins ? 35 5.1.3.1 A-t-on la preuve qu'une façon particulière de tenir le dossier améliore la qualité des soins ? 35 5. Les limites du Dossier Orienté par Problèmes 31 4. Quelles perspectives ouvre l'informatisation du dossier médical en médecine générale ? 47 7. La validité des données contenues dans les dossiers 25 4. Critères de recertification 45 6.2.6. L'exemple du dossier informatique des médecins hollandais 53 ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 -6- .3. L'exemple du Dossier Orienté par Problèmes 28 4.4. Le degré d'exhaustivité des dossiers 24 3. Les faiblesses des systèmes informatiques actuels 52 7. La tenue du dossier médical en médecine générale S OMMAIRE INTRODUCTION 8 RÉSUMÉ 10 Chapitre 1 LE DOSSIER MÉDICAL EN MÉDECINE GÉNÉRALE : RÉSULTATS DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE 19 1. Quels sont les principaux aspects réglementaires et juridiques concernant la tenue du dossier en médecine générale ? 43 6.2. Quelle est la qualité des données dans les dossiers tenus par les médecins généralistes d'autres pays ? 23 3. Objectifs de l'informatisation des dossiers médicaux 48 7. Les potentialités du dossier médical informatique 48 7.1. Comment structurer les données dans le dossier médical en médecine générale ? 28 4.2.1. Stratégie de la recherche documentaire 19 2. Que sait-on de la tenue du dossier médical en médecine générale en France aujourd'hui ? 22 3.
Présentation analytique des informations à recueillir 59 3. Résultats de l'enquête 55 Chapitre 3 RECOMMANDATIONS POUR LA TENUE DU DOSSIER DU PATIENT EN MÉDECINE GÉNÉRALE 57 1.1. Structuration des informations dans le dossier 65 4.2. La tenue du dossier médical en médecine générale Chapitre 2 L'ENQUÊTE AUPRÈS DU RÉSEAU DE MÉDECINS LIBÉRAUX DE L'ANDEM 55 1.Tableau synthétique des informations à recueillir 58 2. Sécurité et conservation des dossiers 67 5. Méthode de l'enquête 55 2. Formation à la tenue du dossier 68 ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 -7- . Nature des informations à recueillir 58 2. Objectifs 57 2.
à travers une meilleure tenue des dossiers actuels. suivi d'une présentation détaillée des résultats de la recherche documentaire. de base pour l'orientation de recherches (clinique. qui risquent au contraire de générer des effets pervers : on peut tenir de magnifiques dossiers et faire une très mauvaise médecine ! Nous espérons que ce document sera par lui-même suffisamment convaincant pour inciter les praticiens à suivre les recommandations. Cet objectif ne saurait être atteint par des recommandations contraignantes. des expérimentations et des développements technologiques sont encore nécessaires : informatisation des dossiers en médecine générale. mise au point d'un système de codage performant. La tenue du dossier médical en médecine générale I NTRODUCTION La tenue d'un dossier pour chaque patient suivi en médecine ambulatoire a été rendue obligatoire par le Code de Déontologie en 1995. celui-ci a été soumis d'une part aux responsables du réseau de médecine libérale de l'ANDEM. Le document comprend tout d'abord un résumé. Cette perspective va de pair avec une redéfinition des missions du médecin généraliste et la réorganisation du système de soins. d'évaluation des pratiques professionnelles. qui a vérifié sa conformité aux critères scientifiques des productions de l'Agence. Il s'agit tout d'abord du partage du dossier entre soignants intervenant auprès du même patient. Pour avancer dans ce sens. l'ANDEM a mené un travail qui vise à rattraper ce retard. L'objectif de ces recommandations est de contribuer à améliorer. qui ont été interrogés sur la clarté et la pertinence du contenu. Il s'agit ensuite de l'exploitation collective des données contenues dans les dossiers médicaux à des fins d'analyse et de régulation du système de soins. Parallèlement à leur utilisation individuelle quotidienne. les résultats de l'enquête et enfin les recommandations du groupe de travail. et d'autre part au Conseil Scientifique de l'ANDEM. Avant d'arrêter la version finale du document. la qualité des actes médicaux. et que son contenu intéressera les responsables de la formation médicale initiale et continue. La méthode de travail s'est appuyée sur l’expérience de l’ANDEM dans l’élaboration de Recommandations pour la Pratique Clinique. contrairement aux médecins généralistes d'autres pays. épidémiologique et médico-économique). les praticiens français ne disposaient pas jusqu'ici de données évaluées ni de recommandations sur la tenue des dossiers en médecine ambulatoire. l'ensemble de ces données a été présenté à un groupe d'experts. Cependant. Le groupe d'experts réuni par l'ANDEM n'a pas développé ces aspects de la tenue du dossier des années à ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 -8- . qui a élaboré les recommandations. Dans un premier temps ont été menées conjointement une recherche documentaire systématique et une enquête auprès du réseau de médecins libéraux de l'ANDEM. Dans un deuxième temps. deux autres modes d'utilisation du dossier sont probablement appelés à se développer. adoption d'un langage commun par les généralistes. A la demande de la Direction Générale de la Santé.
Si dans certaines parties de ce document il est fait référence au dossier informatique. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 -9- . et mettre en évidence certaines limites du dossier papier. c'est uniquement pour en souligner les potentialités. La tenue du dossier médical en médecine générale venir.
et que les dossiers sont utilisés en visite au mieux dans environ 50% des cas. Des études bien menées ont comparé les actions enregistrées dans les dossiers à celles relevées grâce à des enregistrements audiovisuels des consultations. Moins de la moitié des actions entreprises étaient enregistrées dans les dossiers. les symptômes ou motifs de consultation. les diagnostics. Les données contenues dans les dossiers sont "à usage interne" : les médecins utilisent les dossiers comme aide-mémoire. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . et ne permettent absolument pas de répondre à la question de la qualité des dossiers des médecins généralistes en France aujourd'hui. Nous n'abordons pas la tenue du dossier (ni du carnet) dit "de suivi médical" prévu par la loi. Que sait-on de la tenue du dossier médical en médecine générale en France aujourd'hui ? Très peu d'enquêtes ont été réalisées sur ce sujet. Le fait qu'un geste ne soit pas enregistré sur le dossier ne signifie pas nécessairement qu'il n'a pas été fait. Il semble que 90% des médecins généralistes français tiennent des dossiers pour les patients qu'ils voient régulièrement en consultation. devraient permettre aux médecins de prendre conscience des lacunes des dossiers et contribuer à l'amélioration de leur tenue. Le développement des audits. et en premier lieu des audits sur la tenue du dossier lui-même. La tenue du dossier médical en médecine générale R ÉSUMÉ I. et notent les informations qu'ils estiment nécessaires pour la suite de la prise en charge.10 - . Dans leur état actuel les dossiers constituent une source de données insuffisante pour évaluer les pratiques de soins et impropre aux activités de recherche clinique et épidémiologique. LE DOSSIER MÉDICAL EN MÉDECINE GÉNÉRALE : ÉTAT DES LIEUX ( SYNTHÈSE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE) Notre travail a pour objet le dossier médical du médecin généraliste. celui avec lequel il travaille au quotidien. Quelle est la qualité des données contenues dans les dossiers des médecins généralistes d'autres pays ? Plusieurs études conduites dans des pays anglo-saxons ont mis en évidence des insuffisances dans la documentation des traitements et des examens prescrits. Ces données ne résultent pas de l'examen des dossiers eux-mêmes. les traitements. sans se soucier de transcrire fidèlement les actions qu'ils accomplissent. des gestes médicaux réalisés. Les médecins déclarent enregistrer les antécédents. ou à celles rapportées par les patients immédiatement après les consultations. les complications.
d'éviter les prescriptions redondantes. La liste présente de manière claire l'ensemble des traitements actuels et passés . a un intérêt pédagogique évident. La liste des traitements inclut tous les médicaments pris de manière régulière. la base de données. que résume l'acronyme SOAP. Lorsque le médecin concerné n'est pas le médecin habituel du patient cette difficulté est exacerbée.11 - . le journalier. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 .les éléments subjectifs (S) c'est à dire les informations apportées par le patient ..). les incompatibilités médicamenteuses. La liste est particulièrement utile chez les personnes âgées polypathologiques et chez les patients ayant des troubles cognitifs. Des informations peuvent figurer à la fois dans la liste de problèmes et dans la base de données.les éléments objectifs (O) issus de l'observation du médecin . Pour chaque problème sont notés dans l'ordre : . Le respect systématique de ces quatre éléments. initiée il y a près de trente ans aux États-Unis. Le journalier est l'élément du dossier qui permet un recueil systématique des données de chaque contact. Un stockage purement chronologique des données aboutit à un empilage d'où il devient impossible d'extraire les données nécessaires au moment voulu. Israel. imprécision de la notion de problème. la liste des traitements.l'appréciation (A) (assessment) du problème à la fin du contact . Hollande. Le POMR est composé de quatre éléments essentiels : la liste des problèmes. Une liste des problèmes bien tenue constitue une véritable table des matières du dossier. La principale tentative de structuration rationnelle des dossiers est celles du Problem Oriented Medical Record (POMR). Une fiche spécifique constituée de rubriques prédéfinies peut être utilisée pour les actes de prévention ou le recueil systématique des données concernant un problème suivi au long cours . Belgique. La base de données comprend les éléments administratifs et les informations ayant un caractère "définitif".. grâce à la date de début et de fin des problèmes. sa mise à jour à chaque contact permet de vérifier l'observance. La liste des problèmes est un résumé constamment à jour de l'histoire médicale du patient. elle évite la prescription de traitements ayant échoué antérieurement . Le POMR a donné lieu à un certain nombre de critiques : risque de confondre bonne médecine et bonne tenue du dossier. et de la diversité des tâches que le médecin doit accomplir. La tenue du dossier médical en médecine générale Comment structurer les données dans le dossier médical en médecine générale ? Cette question est cruciale en raison de la masse de données générées par la prise en charge du patient.le plan (P) de prise en charge du problème. et développée depuis dans divers pays (Australie.
Le "gold standard" pour les essais portant sur le dossier médical est constitué par l'essai randomisé en groupes parallèles de médecins . Dans différents pays de culture médicale anglo-saxonne existent non seulement des textes réglementaires mais aussi des listes de critères pour la tenue du dossier. décret 95-1000 du 6/9/95 : Indépendamment du dossier de suivi médical prévu par la loi. etc. Les bénéfices du POMR n'ont jamais été démontrés par des essais randomisés. Par contre plusieurs essais ont mis en évidence une amélioration du processus de soins lors de l'utilisation de fiches de suivi spécifiques de certains problèmes chroniques ou des activités de prévention et de dépistage.12 - . par problèmes. soit le processus de soins si le lien entre processus et résultat est prouvé . le critère principal de jugement est soit le résultat des soins. Ces critères sont nettement plus exigeants que les textes réglementaires.6. Quels sont les principaux aspects réglementaires concernant la tenue du dossier en médecine générale ? En France le seul texte officiel qui régit la tenue du dossier est celui de l'article 45 du Code de Déontologie Médicale. Ce besoin de plasticité est un argument majeur pour l'informatisation des dossiers en médecine générale (cf plus loin).biologie. l'essai doit durer un temps suffisant pour que le dossier à l'essai soit intégré dans la routine. Le POMR est porteur d'un message dont la portée dépasse celle du modèle : il ne faut pas se contenter de stocker chronologiquement les données. le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d’observation qui lui est personnelle . Quels sont les principaux aspects juridiques concernant la tenue du dossier en médecine générale ? ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . cette fiche est confidentielle et comporte les éléments actualisés. Quelles sont les preuves de l'impact de la qualité des dossiers sur la qualité des soins ? Prouver que de meilleurs dossiers contribuent à de meilleurs soins est difficile. Peu d'études de ce niveau ont été publiées. imagerie. Ils traduisent l'existence d'un consensus professionnel fort concernant la tenue des dossiers. Ils sont extrêmement proches d'un pays à l'autre (cf. Ces fiches sont d'autant plus efficaces qu'elles sont intégrées à un dossier informatique qui rappelle automatiquement au médecin les échéances des actions à accomplir. La tenue du dossier médical en médecine générale risque de perdre la vision synthétique du patient en segmentant les données par problèmes.) selon les besoins du clinicien. par catégorie de données .. § I. destinées au processus de recertification des médecins.2). nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques. Un dossier devrait avoir une structure permettant différentes présentations des données (chronologiquement.
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique. de biologie. et notamment d'empêcher qu'elles soient déformées. Quelles perspectives ouvre l'informatisation du dossier médical en médecine générale ? Les modes de traitement des données médicales doivent s'adapter à des systèmes de soins qui sont eux-mêmes de plus en plus complexes. Si des données subjectives (observations. index.. 3 . L’ordinateur peut produire de nombreux comptes-rendus. La tenue du dossier médical en médecine générale A la demande du patient le médecin est dans l'obligation de transmettre à un autre médecin les données objectives (résultats d'examens. résumés.) contenues dans le dossier. Le dossier informatique peut présenter les informations dans n’importe quel ordre et format voulus. endommagées. rédigés par le médecin) paraissent utiles pour la prise en charge elles doivent également être transmises. à partir de la totalité des données enregistrées : synthèse des données les plus importantes du dossier. sources de données multiples : consultants. résumés. 4 . comptes-rendus. ou communiquées à des tiers non autorisés". 2 .13 - .. données spécifiques pour une maladie chronique. détection précoce. Le médecin est soumis à la règle de la prescription trentenaire (article 2262 du code civil).. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . vaccinations.assurer les tâches de médecine préventive (dépistage. examens d’imagerie. commentaires. intervenants multiples auprès d’un même patient. qu'ils soient informatisés ou non) s'engage à prendre "toutes précautions utiles afin de préserver la sécurité des informations. liste des médicaments. liste des problèmes actifs.) qui nécessitent une programmation .répondre à la pression sociale pour documenter et justifier les décisions . hospitalisations.assurer la continuité et la cohérence des soins (maladies chroniques suivies au long cours. etc. Une évolution est souhaitable pour : 1 . polypathologie. La principale force du dossier informatique est probablement que les informations sont libérées des contraintes liées à une organisation spatiale (support physique. des résultats biologiques anormaux. Ces considérations ont conduit l'Institute of Medicine des États-Unis à désigner les dossiers médicaux informatiques comme "une technologie essentielle pour le système de soins". format préétabli) ou temporelle (succession des rencontres).) .favoriser la prise de conscience progressive des professionnels concernant la nécessité d’évaluer la qualité des soins et de mettre en place des procédures d’amélioration de la qualité. aux fichiers et aux libertés stipule que le responsable du fichier (il s'agit ici du médecin responsable des dossiers. Il doit en tenir compte pour décider de la durée de conservation des dossiers archivés..
D'assez nombreuses études ont cherché à évaluer le degré de satisfaction et les craintes des patients vis à vis de l'informatisation du dossier médical. ou apporter un certain confort bureautique du médecin. Ils n'ont donné lieu à aucune évaluation précise. Aux Pays-Bas. Même si l'informatisation du dossier médical peut contribuer à la régulation du système de santé. et sur les dispositions destinées à maintenir la confidentialité Comme toute technologie médicale le dossier informatisé doit être rigoureusement évalué afin de connaître son efficacité sur la qualité des soins. les valeurs prédictives de différents symptômes et signes pour différents diagnostics. A ce jour des études méthodologiquement solides portant sur les rappels automatiques et les aides à la planification des soins ont bien montré la capacité de ces dispositifs à améliorer les performances du médecin. une soixantaine de programmes de dossier médical informatique sont proposés aux médecins généralistes par des sociétés comerciales. Il peut contribuer à améliorer les pratiques et à mettre en oeuvre des recommandations en proposant des aides à la décision immédiates. La méthodologie de ces études est souvent criticable et leurs conclusions doivent être considérées avec prudence. moyen puissant pour développer les connaissances sur les modes d’évolution des états chroniques.l’adoption d’un vocabulaire standardisé .le choix de l’interactivité du médecin avec l’ordinateur (le médecin saisit lui- même les données) ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 .14 - . Quatre raisons ont été évoquées pour expliquer ce succès : . En France. Ces résultats soulignent la nécessité d'informer clairement les patients sur les connexions à des réseaux éventuels. il n'est pas ressenti comme moins disponible. le médecin n'a pas un contact moins personnel. Cependant les résultats de ces études sont cohérents : les patients ne semblent pas gênés par l'ordinateur . les coûts des maladies et des différents types de prise en charge. les réponses à différents traitements. permettant d'améliorer la sécurité des prescriptions et le respect des protocoles de suivi. La crainte exprimée le plus fréquemment est que la confidentialité des informations soit mise en danger par l'informatique. l'informatisation des dossiers médicaux des médecins généralistes est un succès incontestable. La tenue du dossier médical en médecine générale Un système informatique peut générer des alertes et des rappels. ou leur valeur pour prédire l’intérêt d’un examen complémentaire. des ordonnances préétablies conformes à des protocoles validés. elle devrait avoir pour objectif principal la qualité des soins délivrés à chaque patient. une rétroaction par l'apport régulier d'information sur les performances. L'informatisation des dossiers ouvre la possibilité de constituer de grandes bases de données en médecine ambulatoire.
L'objectif était de connaître l'opinion de ces médecins sur le contenu idéal des dossiers en médecine générale. La fonction de rappel et d'alerte est classée en tête par les praticiens.l’implication de structures professionnelles à travers l'élaboration initiale d'un cahier des charges pour les systèmes informatiques gérant les dossiers . ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . L'expérience hollandaise souligne l'importance d'une définition par les professionnels.le remboursement par le gouvernement de 60% du coût de l’informatisation. des standards pour les systèmes informatiques. De même le contenu du dossier qui se dégage de l'enquête répond aux critères de recertification de plusieurs pays. La tenue du dossier médical en médecine générale . responsables d'associations de FMC ou d'autres structures professionnelles : leur opinion sur le dossier médical n'est probablement pas représentative de l'opinion moyenne. Les autres fonctions essentielles du dossier d'après l'enquête correspondent bien aux fonctions décrites dans la littérature. Il est cependant intéressant de constater qu'une enquête d'opinion auprès de cette frange "éclairée" de la profession conduit à des résultats proches de ceux que l'on peut tirer de l'analyse de la littérature internationale. Quelle est l'opinion des médecins généralistes des groupes régionaux de l'ANDEM sur le contenu et les fonctions du dossier en médecine générale ? Une enquête a été menée auprès des médecins libéraux des groupes régionaux de l’ANDEM. à un niveau national. Les praticiens qui ont répondu à l'enquête ont un intérêt particulier pour l'évaluation. et sur les fonctions que devraient assurer les dossiers. sont souvent enseignants de médecine générale.15 - .
LA TENUE DU DOSSIER DU PATIENT EN MÉDECINE GÉNÉRALE : SYNTHÈSE DES RECOMMANDATIONS Les recommandations ont été élaborées par le groupe de travail en s'appuyant sur trois sources d'information : la synthèse documentaire. Identification Nom complet actualisé indispensable Sexe indispensable Date de naissance indispensable Numéro du dossier souhaitable Symbole pour signaler les homonymes souhaitable ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . la sécurité. Tableau synthétique des informations à recueillir (des précisions sur chaque item sont apportées au § III.se remémorer le contenu des rencontres précédentes .disposer à tout moment d'une histoire médicale actualisée et synthétique. remplaçant.favoriser la transmission à un autre soignant (associé.2. des informations suivantes : âge.structurer le recueil d'informations au moment des rencontres . les résultats de l'enquête auprès des groupes régionaux de l'ANDEM. La tenue du dossier médical en médecine générale II.expliciter les arguments qui sous-tendent les décisions . les problèmes de santé. successeur.planifier et assurer un suivi médical personnalisé prenant en compte les pathologies.minimiser le risque iatrogène en disposant. confrère en ville ou hospitalier.16 - . comportant les éléments utiles à la prise de décision . facteurs de risque. allergies et intolérances médicamenteuses antérieures . lors de la prescription. les critères de recertification de différents pays. intervenant paramédical) des informations permettant d'optimiser l'efficacité.retrouver rapidement et sans risque d'erreur le bon dossier . traitements en cours (prescrits par les différents médecins et / ou auto- prescrits). et l'efficience de son intervention . La nature des informations recueillies et leur disposition dans le dossier répondent à des objectifs précis : .2). données biologiques éventuelles (créatinine chez les personnes âgées par exemple).documenter les faits liés à la prise en charge des patients. pathologies chroniques ou aiguës. La convergence de ces trois sources mérite d'être soulignée. les facteurs psychologiques et environnementaux . Les experts du groupe de travail et la plupart des médecins sollicités pour la lecture du document en phase de finalisation ont souligné que la question de la qualité du dossier est directement liée à celle du temps consacré à sa tenue. les facteurs de risque.
successeur. en les regroupant dans des fiches thématiques. en réactualisant régulièrement la partie "Histoire médicale et facteurs de santé". tiers payeur souhaitable Mutuelle souhaitable Données d'alerte (dont lesallergies et indispensable intolérances médicamenteuses) Rencontre Nom du médecin indispensable Date de la rencontre indispensable Type de contact indispensable Données significatives de la rencontre souhaitable Conclusion / synthèse de la rencontre indispensable Décisions indispensable Histoire médicale actualisée et facteurs de santé Antécédents personnels indispensable Antécédents familiaux indispensable Facteurs de risque indispensable Vaccinations et autres actions de prévention et de dépistage indispensable Événements biographiques significatifs indispensable souhaitable Le médecin doit disposer les informations et écrire dans le dossier papier d'une manière suffisamment lisible pour permettre la lecture par d'autres : remplaçant. Le dossier doit aider le médecin à structurer sa démarche au cours de la rencontre. grâce à un recueil méthodique des informations. particulièrement avec les patients qui ont des problèmes multiples. Il est possible de faciliter l'utilisation des informations du dossier papier en signalant les données principales (surligneur.17 - .Date et type du contact Problème 1 Problème 2 Problème 3 Données significatives Données significatives Données significatives ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . curateur. La tenue du dossier médical en médecine générale Informations administratives Adresse indispensable Téléphone indispensable Profession indispensable Numéro de Sécurité Sociale souhaitable Affection de longue durée (ALD) souhaitable Tuteur.).. Identification du médecin . associé. La couverture du dossier papier doit être en bon état. représenté dans la grille ci-dessous..
Les documents sources contenant des informations potentiellement utiles (compte- rendu d'un examen d'imagerie. et de les inscrire sur une fiche de synthèse régulièrement actualisée. leur caractère synoptique permet de se faire une idée précise et rapide du suivi sur une période. lettre détaillée d'un correspondant) ou ayant une valeur médico-légale (compte-rendu opératoire.. dès le deuxième cycle des études médicales. fiches pour des pathologies chroniques justifiant un suivi planifié. Au cours de ses études. le futur généraliste doit être formé à la tenue des dossiers des patients ambulatoires.18 - . La tenue du dossier médical en médecine générale Conclusion / synthèse 1 Conclusion / synthèse 2 Conclusion / synthèse 3 Décisions 1 Décisions 2 Décisions 3 Une donnée significative. en particulier dans les stages auprès des praticiens. Ces fiches ont un double intérêt : d'une part.. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . Il peut être utile d'extraire du dossier les points clés indispensables à communiquer à un autre médecin appelé à intervenir auprès du patient. d'autre part elles servent d'échéanciers et de rappels pour planifier les actions à venir.) doivent être classés d'une manière méthodique dans le dossier (liasse agrafée par ordre chronologique par exemple) ou archivés et indexés afin d'être retrouvés facilement. Des fiches spécifiques peuvent être insérées dans les dossiers : fiches de prévention et dépistage. une conclusion ou une décision peuvent concerner plusieurs problèmes.
STRATÉGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE Une recherche systématique sur 10 ans a été réalisée en octobre 1995 sur MEDLINE et EMBASE . Le mot-clé : Medical record(s) a été associé à : Ambulatory care ou. Family practice ou. General practice ou. La tenue du dossier médical en médecine générale Chapitre 1 LE DOSSIER MÉDICAL EN MÉDECINE GÉNÉRALE : RÉSULTATS DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE I. Outpatients ou. family ou. General practitioner ou. Family medicine ou. Primary medical care. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . Primary health care ou. Physicians. 1 sur EMBASE.19 - . Ambulatory care facilities ou. elle a été limitée aux publications de langue française et anglaise. Physician ou. Physician's practice patterns ou. Les recherches ont porté sur : L'identification des recommandations pour la pratique clinique et des conférences de consensus : 2 références ont été obtenues sur MEDLINE.
La tenue du dossier médical en médecine générale L'identification des études contrôlées randomisées ou comparatives : 26 références ont été obtenues sur MEDLINE. Methods ou. Standards ou. Evaluation studies ou. Professional review organizations ou. Program evaluation ou. Outcome assessment (health care) ou. 16 sur EMBASE. Total quality management ou. Professional standards review organization. Audit ou. Utilization review ou. Quality of health care ou. Quality control ou. Outcome and process assessment (health care) ou. 48 références ont été obtenues sur MEDLINE. health care ou. Peer review ou. Organization and management ou. Reference standards ou. Peer review. Les publications portant sur l'assurance qualité : Les mots-clés initiaux ont été croisés avec : Quality assurance.20 - . ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . Process assessment (health care) ou. 6 sur EMBASE. Les publications portant sur la structure du dossier : Les mots-clés initiaux ont été croisés avec : Organization ou. Medical audit ou. Accreditation ou. Health care quality ou. health care ou.
21 - . 75 références ont été obtenues sur MEDLINE. Structure analysis ou. Structure-activity relationship ou. 256 documents ont été analysés. Trends. Documentation ou.PASCAL.la BDSP (Banque de Données Santé Publique). La tenue du dossier médical en médecine générale Health care organization ou. . Structure activity relation ou.Quels sont les liens entre le dossier et la qualité des soins ? 5 . MG Form. . Les bibliographies des articles issus de la recherche automatisée ont été systématiquement exploitées.Quelle est la qualité des données contenues dans les dossiers en médecine générale ? 3 . en France et à l'étranger. permettant d'apporter des informations pour répondre à six questions : 1 . SFMG. Afin de connaître d'éventuels travaux non publiés ou en cours.le registre télématique des thèses (TELETHESES). où 11 références ont été obtenues. SFTG. les principales sociétés scientifiques de médecine générale et des associations impliquées dans la formation médicale initiale et continue des médecins généralistes (ACFM. CNGE. Une recherche spécifique de la littérature française a été faite en janvier 1996 sur : . UNAFORMEC) ont été sollicitées. Au total. Data collection ou.Comment peut-on structurer les données dans le dossier médical en médecine générale ? 4 . La recherche a aussi visé les textes réglementaires et les recommandations concernant le dossier en médecine générale. où 7 références ont été obtenues. SNMG. 6 sur EMBASE.Quels sont les principaux aspects réglementaires et juridiques concernant la tenue du dossier en médecine générale ? ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 .Que sait-on de la tenue du dossier médical en médecine générale en France aujourd'hui ? 2 .
mais uniquement pour 53% des patients connus. le dossier est constitué d’une fiche vierge. urbain) de 79 médecins généralistes. L'enquête de la SFMG "Actes et fonctions du médecin généraliste" (3) apporte des données sur la disponibilité du dossier en début de séance et la tenue du dossier à l'issue de la séance. 9 médecins sur 10 créent systématiquement un dossier pour un nouveau patient. le secteur conventionnel. les traitements. Le dossier médical comporte des notes personnelles et les comptes rendus d’examen dans 95% des cas. Le médecin généraliste a un dossier pour 94. 100 % d'entre eux déclaraient faire des dossiers sur leurs patients. le sexe.6% en visite. dans le cadre de l'UNAFORMEC (2).22 - . Q UE SAIT. les diagnostics. Parmi les éléments contenus dans les dossiers. auprès d'un échantillon stratifié (rural. 8% sont des patients connus mais non suivis régulièrement. dans les autres cas. sur un échantillon de 250 généralistes représentatifs pour l'âge.9% des séances avec une variation importante selon le lieu de l'acte : 84. un jour par semaine tiré au sort. les médecins notaient des informations à chaque consultation dans 58% des cas.3% sont des nouveaux patients). 1241 (69. pendant trois semaines consécutives. Le dossier utilisé était le modèle Oedip Cerem dans 65% des cas . il s'agissait des modèles Medic.9%) réponses ont été obtenues. 15% des médecins (ceux qui sont informatisés) utilisent un dossier type. Elle varie selon la connaissance du patient par le médecin (84. Durand en 1986.6% sont des patients habituellement suivis. 3 médecins sur 4 recueillent les informations en présence du patient. les médecins citent les antécédents. 5% étaient informatisés. les complications. la répartition géographique et l'activité mesurée d'après le SNIR (Système National Inter-Régimes).5% des patients habituellement suivis.ON DE LA TENUE DU DOSSIER MÉDICAL EN MÉDECINE GÉNÉRALE EN FRANCE AUJOURD' HUI ? Une enquête téléphonique. La disponibilité du dossier est fortement liée à la position soignante du médecin par rapport au patient qui le consulte. Une enquête postale (4) a été réalisée par l'Ordre National des Médecins en mai et juin 1994 auprès d’un panel de 1788 médecins généralistes. Une synthèse sur l’état du patient figurait dans 61% des cas. les symptômes ou motifs de consultation. La tenue du dossier médical en médecine générale 6 . Cette enquête prospective a été réalisée en 1994. Dans 71% des cas.8% en consultation et 43.Quelles perspectives ouvre l'informatisation du dossier médical en médecine générale ? II. le dossier était emporté en visite dans 44% des cas. 7. le fichier est “sous ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . Le dossier médical a été complété dans 69. Chez 90% des répondants. Mappei ou de simples fiches bristol. semi-rural. rapportée par Danière (1) a été menée par G.
Le taux de remplissage était de 90% pour l'adresse. volontaires motivés par l'auto évaluation. Sur les 77% non informatisés. La tenue du dossier médical en médecine générale clé”. Les déclarations des patients peuvent être fausses involontairement : la déclaration "je suis allergique à la pénicilline" est fausse 9 fois sur 10. 74% pour la profession. ou le médecin à ne pas noter. et 38% souhaite recourir à un dossier type. 93% pour le traitement en cours . 1/3 (25%) envisage de s’informatiser.Q UELLE EST LA QUALITÉ DES DONNÉES DANS LES DOSSIERS TENUS PAR LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES D' AUTRES PAYS ? Des études réalisées dans différents pays ont essayé de répondre à cette question. Les examens de laboratoire peuvent être mal faits ou mal retranscrits. la plus importante qui ait été réalisée en France. 36 médecins volontaires ont analysé à l'aide d'une grille de 19 items les dossiers de 1139 patients âgés de plus de 20 ans connus depuis plus de deux ans. ne sont probablement pas généralisables. 96% pour le motif de consultation. d'autre part au taux de non répondants. 50% pour les vaccinations. 48% pour la situation familiale. On n'a que très peu d'information sur ce que contiennent réellement les dossiers des médecins généralistes en France. La crainte de la perte de confidentialité liée à l’informatisation et à l'accès à distance des données peut conduire le patient à cacher. Les médecins peuvent mal interroger les patients. 23% des répondants ont un ordinateur pour le traitement de texte et la gestion du cabinet. Ces enquêtes ne permettent absolument pas de répondre à la question de la qualité des dossiers des médecins généralistes en France aujourd'hui. ou faire simplement des erreurs de retranscription des informations dans les dossiers. Les limites de cette enquête. Burnum (6) a décrit différentes raisons pouvant altérer la qualité des informations contenues dans les dossiers médicaux ambulatoires ou hospitaliers. tiennent d'une part à l'absence de vérification des données. mal interpréter les données de l'examen clinique. des éléments essentiels ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . Les résultats obtenus par ces médecins. 52% des visites étaient reportées sur les dossiers. III. Il est vraisemblable que 90% des médecins généralistes français tiennent des dossiers pour les patients qu'ils voient régulièrement en consultation. qu’ils utilisent dans près d’un cas sur deux pour la gestion du dossier et la rédaction d’ordonnances.23 - . en vérifiant de manière systématique la présence de certains items dans les dossiers. Un audit a été organisé par le groupe d’Avignon du réseau de médecine libérale de l'ANDEM (5). La déclaration à la CNIL n’a été faite que dans un cas d’informatisation sur deux. Il est également vraisemblable que les dossiers sont utilisés en visite au mieux dans environ 50% des cas.
les facteurs de risque. 87% des prescriptions effectuées dans un poste de soins n'étaient pas enregistrées dans le dossier. le diagnostic et les traitements étaient bien notés sur les dossiers (plus de 90% d'enregistrement). Dans une étude anglaise (12). la comparaison des enregistrements audio et des dossiers de 51 consultations d'enfants a montré que la plainte principale. Une étude portant sur 355 patients ambulatoires (11) a comparé le traitement noté dans le dossier et celui de la fiche du pharmacien qui avait délivré les médicaments. l’examen des dossiers de 171 patients hypertendus a montré l’absence d'information concernant le fond d'oeil dans 61% ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . Il peut s'agir d'automédication et d'un "déficit de communication" entre le médecin et le patient. La plupart des études se sont intéressées au degré d'exhaustivité des dossiers et/ou à la validité des données contenues dans les dossiers. les dosages des médicaments prescrits l'étaient dans 24% des cas . les dispositions réglementaires. 62% des dossiers contenaient des imprécisions ou des inexactitudes sur la dose. alors que les dosages des médicaments ne l’étaient pas. de paiement du médecin et de remboursement du patient. Dans une étude plus petite.7% . menée dans une structure universitaire de médecine de famille aux USA. Dans une petite étude américaine (10). les traitements réellement pris par 50 patients (interview des patients avec leurs dossiers) ont été comparés aux traitements inscrits dans leurs dossiers : une différence a été notée dans 78% des cas. Enfin. peuvent avoir des effets pervers et conduire le patient ou le médecin à modifier ou ne pas noter certaines informations. Une autre étude (9). La documentation de la prescription de drogues potentiellement toxiques n’était pas mieux faite que celle des drogues moins toxiques. Bien que les différences fussent mineures dans la plupart des cas. Plusieurs études ont mis en évidence les faiblesses de la documentation des traitements. 1. Dans une autre étude anglaise (13). fait état. les prises d'hypnotiques et anxiolytiques étaient ignorées par les dossiers dans 1 cas sur 2. Le degré d'exhaustivité des dossiers Dans une étude américaine (7) réalisée en 1972. 21% des dossiers médicaux omettaient au moins une drogue prescrite. les dossiers de 1628 patients vus par un échantillon de médecins généralistes ont été analysés : le diagnostic était enregistré dans 60 % des cas.24 - . réalisée (8) dans un centre universitaire de médecine générale. La tenue du dossier médical en médecine générale sur les habitudes. les mécanismes de régulation. d'un taux de documentation des antécédents familiaux dans les dossiers (informatisés) de 2. sur un échantillon de 375 dossiers.
et d'autre part que la cotation des consultations à partir des dossiers était inférieure à la cotation à partir des enregistrements vidéo.l’incohérence de la structure et du contenu des dossiers individuels.25 - . Les auteurs ont constaté que les éléments de l'interrogatoire et de l'examen clinique sont faits bien plus souvent qu'ils ne sont notés dans le dossier (exemple : la question "avez-vous de la fièvre ?" est posée dans 82% des cas. . concernant 40 patients ambulatoires d'une structure universitaire de médecine générale.l’absence d’intérêt et de motivation pour promouvoir l’uniformité et améliorer la qualité des dossiers . les données des dossiers ont été comparées aux déclarations des patients. Dans une étude australienne (16). 39 médecins généralistes ont comparé des dossiers et des enregistrements vidéo des consultations réalisées par d'autres médecins. Les éléments considérés par le praticien lui-même comme importants dans la prise en charge d’une angine sont nettement plus souvent réalisés qu’enregistrées dans les dossiers. où l’information est fragmentée et difficile à retrouver . Les auteurs ont observé d'une part de grandes variations entre les observateurs. La tenue du dossier médical en médecine générale des cas. Ils devaient les classer selon 4 niveaux croissants de complexité ("descripteurs" couramment utilisés en Australie). l’information concernant le test à la tuberculine ou le BCG n’était enregistrée que dans 22% des dossiers alors que 89% de la population avait bénéficié soit du test soit du BCG. Les auteurs ne discutent pas l’intérêt des items.le peu de temps disponible en consultation. Dans une autre étude américaine (15). Long (14) a comparé les données du dossier et la prise en charge réelle de 17 patients consultant pour un mal de gorge. Parmi les raisons de cette mauvaise qualité. La validité des données contenues dans les dossiers Des données sont valides si elles décrivent bien ce qu'elles sont censées décrire. 2. et admettent que “non enregistré” ne signifie pas “non fait”. et la réponse est enregistrée dans 25% des cas). Cependant ils concluent que la qualité du contenu des dossiers est insuffisante du point de vue médico-légal. recueillies par interview téléphonique : la concordance était de 89% pour le motif de la consultation (“chief complaint”). qu'il s'agisse de coter les dossiers ou les enregistrements vidéo. c'est à dire essentiellement l'état du patient et ce que fait le médecin. de 83% pour les médicaments prescrits et de 72% pour le diagnostic. l’absence des résultats d’analyses de sang et d’urine dans 43% des cas. de radiographie du thorax dans 34% des cas. les auteurs citent : . éducationnel. d’ECG dans 32% des cas. épidémiologique et pour la recherche. . ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . D'autre part.
Dans 50 cas sur 59. les traitements prescrits avaient été les mieux enregistrés (69 %). Les observateurs avaient détecté en moyenne 2. L’extraction des données fut très variable d’un lecteur à un autre s’ils n’utilisaient pas la grille pour identifier les ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . Dans une autre étude (22). à partir de listes préétablies. de 84% pour la mesure de la pression artérielle. Pour les auteurs. il faut que les médecins accordent la même importance aux mêmes faits. L’histoire clinique avait été la plus mal enregistrée (29 %). l’examen des dossiers ne reflète pas la pratique des médecins et ne constitue pas une bonne méthode d’évaluation. 25 à 36 % seulement des actions accomplies pendant la consultation ont été enregistrées sur les dossiers.5 problèmes par patient. Pour 2281 consultations effectuées par 16 médecins généralistes le contenu des dossiers a été comparé aux réponses faites par les patients à un questionnaire. Une idée répandue est que les dossiers ambulatoires peuvent constituer une source de données pour la recherche clinique et épidémiologique (19). un enregistrement vidéo de la consultation a également été analysé. Les listes des observateurs ont été comparées aux dossiers tenus par les résidents. Dans une étude hollandaise (18). Des chercheurs (17) ont essayé de déterminer si les actions préventives réellement effectuées étaient enregistrées dans les dossiers. ceux-ci ont décrit immédiatement après les consultations. 4 observateurs de même compétence ont extrait et classé des données à partir de dossiers de patients atteints de maladie de Hodgkin. il n'y avait pas d'accord entre les observateurs pour le problème principal. Chaque observateur a listé les problèmes qu'il identifiait et a précisé le problème qui lui paraissait le plus important. il faut des médecins qui tiennent leurs dossiers de manière très précise et complète. Les auteurs concluent que l'examen des dossiers sous-estime les actions préventives entreprises par les médecins concernant le tabac et l'alcool. des obstacles importants limitent cette utilisation. et il faut aussi qu'ils soient représentatifs de l'ensemble des médecins (20). Pour analyser les problèmes des patients. alors que le résident en avait détecté 1. La tenue du dossier médical en médecine générale Ils en concluent qu'il serait inapproprié d'utiliser le dossier médical pour évaluer le contenu ou la complexité de la consultation. de 29% pour les conversations sur la consommation d'alcool. 35 médecins généralistes ont été consultés par 4 patients simulés .26 - . Les dossiers ont été demandés aux médecins ensuite.5. En réalité. 2 observateurs expérimentés ont observé derrière une glace sans tain 59 rencontres entre des résidents et des patients. Dans une étude (21). La "sensibilité" du dossier pour témoigner des actions accomplies était de 45% pour les conseils concernant le tabac. C'est pour les problèmes sociaux que la différence était la plus nette. Dans 516 cas. l’ensemble des actions accomplies par les médecins. 2 observateurs utilisaient une grille de critères. Pour des études de pharmaco- épidémiologie par exemple.
Les patients pour qui les facteurs de risque étaient enregistrés n’étaient pas représentatifs de la clientèle. habitudes alimentaires. visant à limiter les risques d'erreur et de biais : . Une des questions soulevées par cette étude était celle de l'interprétation rétrospective de symptômes lorsque les patients avaient plusieurs pathologies associées. Des auteurs catalans (24) ont montré que les dossiers médicaux étaient souvent moins fiables que les entretiens avec les patients pour l'analyse rétrospective des symptômes initiaux du cancer et des procédures diagnostiques mises en œuvre en amont de l’hôpital. En revanche. sans se soucier de transcrire fidèlement les actions qu'ils accomplissent. Le biais dit “les pires d’abord” conduisait à surestimer la consommation de tabac parmi les fumeurs par exemple. pression artérielle. les dossiers sous-estimaient nettement l’intervalle écoulé entre le premier symptôme et le diagnostic. Goldberg (25) cette utilisation ne serait possible que sous plusieurs conditions. les données cliniques contenues dans les dossiers médicaux pouvaient être identifiées et classées de manière reproductible. alcool. et notent les informations qu'ils estiment nécessaires pour la suite de la prise en charge. les dosages et les durées de prescription sont peu enregistrés.enregistrer de manière systématique un minimum d'informations pour chaque patient .contrôler la saisie en temps réel et vérifier les données (données manquantes. Des auteurs anglais (23) ont évalué le taux d’enregistrement dans les dossiers de facteurs de risque : tabac.enregistrer les informations en utilisant une terminologie définie à l'avance (classification reconnue) . activité professionnelle. Pour les auteurs. Il en est de même pour les activités de conseil et de prévention. . . poids. La tenue du dossier médical en médecine générale données à extraire. L'informatisation des dossiers médicaux permettrait-elle leur utilisation à des fins d'évaluation et de recherche ? Pour M. Un accord sur la nature du premier symptôme et sa date de survenue n'existait que pour 40% des patients.vérifier la variabilité intra-observateur et inter-observateur. lorsque des critères appropriés étaient utilisés. Globalement. exercice. valeurs aberrantes) . Il ressort des études analysées que les données contenues dans les dossiers sont "à usage interne" : les médecins utilisent les dossiers comme aide- mémoire. . ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 .définir un noyau stable de données à enregistrer . La recherche sur le retard diagnostique en cancérologie est en grande partie basée sur les informations du dossier. . il faudrait atteindre au moins 80% d'enregistrements des facteurs de risque pour obtenir des données utiles en santé publique.27 - . En particulier l'enregistrement des traitements ne reflète pas la totalité des médicaments pris par les patients .
il serait important de réaliser des études pour connaître réellement la qualité des données contenues dans les dossiers en médecine générale. les patients sont "abonnés" à une structure de soins primaires. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . en Israël (30-34). débrouiller des problèmes aigus en tenant compte des antécédents. programmer des actes de prévention. Pour chacune de ces tâches. Les modalités de stockage des données dans le dossier peuvent faciliter ou au contraire rendre difficile cet accès. Dans la plupart de ces pays. Aux États-Unis. La tenue du dossier médical en médecine générale Dans leur état actuel. les dossiers constituent une source de données insuffisante pour évaluer les pratiques de soins et impropre aux activités de recherche clinique et épidémiologique. Dans ces structures. et de la diversité des tâches que le médecin doit accomplir en s'appuyant sur ces données : suivre des pathologies chroniques. C OMMENT STRUCTURER LES DONNÉES DANS LE DOSSIER MÉDICAL EN MÉDECINE GÉNÉRALE ? Cette question est cruciale en raison de la quantité et de la diversité des données générées par la prise en charge du patient. Il faut souligner l'absence de données françaises et le fait que presque toutes les études disponibles se sont déroulées dans les pays du nord de l'Amérique et de l'Europe. et depuis longtemps. L'exemple du Dossier Orienté par Problèmes En 1968.28 - . Le POMR a constitué jusqu'à ce jour la principale tentative faite pour structurer les données d'une manière rationnelle. en Hollande. pays où l'exercice médical ambulatoire est très individuel et la culture évaluative encore faiblement développée. dans lequel est développé le concept de Dossier Orienté par Problèmes (Problem Oriented Medical Records : POMR). informer d'autres acteurs impliqués dans la prise en charge. le concept a fortement influencé l'organisation des dossiers médicaux ainsi que la formation initiale des médecins et a donné lieu à une abondante bibliographie (27-29). le New England Journal of Medicine publie l'article princeps de Laurence Weed "Medical records that guide and teach" (26). qui comprend souvent un nombre important de professionnels. en Belgique. un accès à des catégories différentes de données est nécessaire. Il a également été appliqué en Australie. 1. IV. En France. la communication entre professionnels à travers le dossier et l'évaluation des pratiques professionnelles sont plus développées qu'en France : la question de la qualité des données contenues dans les dossiers est posée dans ces pays avec acuité.
Les problèmes sont numérotés dans l'ordre où ils ont surgi au cours des contacts. doivent être soigneusement mis au point. Le format de la liste. devenir "RGO sur hernie hiatale sans oesophagite"). familiaux. Elle constitue une véritable table des matières du dossier. afin de formuler le problème à son plus haut niveau de résolution. Enfin. la liste des traitements. successeur) s'occupe du patient. et correspond aux antécédents médicaux et chirurgicaux. le "débrouillage" d'un problème nécessite le plus souvent plusieurs contacts et certains problèmes sont pris en charge au long cours. Elle facilite l'évaluation des pratiques lors des prises en charge d'états pathologiques chroniques. remplaçant. elle incite le médecin à se ménager un temps de réflexion avant de prescrire. les patients ne viennent pas consulter le médecin avec une maladie dont il s'agirait de décrire le tableau "comme dans les livres". La date de début du problème (première apparition dans le dossier) et la date de fin doivent également être notées. grâce à la date de début et de fin des problèmes. La liste est d'abord un résumé constamment à jour de l'histoire médicale du patient. il y a deux constats très simples. • La liste des problèmes est proposée comme une solution pour structurer les données dans le dossier autrement que par la chronologie. Lorsque le médecin concerné n'est pas le médecin habituel du patient. La compréhension d'un problème évolue généralement au cours de la prise en charge . D'une part. toujours à la même place. en particulier lorsqu'un autre médecin (associé. D'autre part. doivent être notés sur la liste. Elle contribue à la continuité des soins en évitant que certains problèmes soient négligés. Une partie des problèmes est donc notée dès l'ouverture du dossier. le journalier. psychologiques et sociaux. Le POMR est composé de quatre éléments essentiels : la liste des problèmes. Les éléments importants psychologiques. le problème doit toujours être noté dans la liste à son plus haut niveau de résolution (exemple : un problème noté "pyrosis fréquent" peut. certains conseillent de noter également les états aigus. cette difficulté est exacerbée. la base de données. mais avec de multiples problèmes à la fois médicaux. sa lisibilité. La tenue du dossier médical en médecine générale A l'origine du POMR.29 - . Une anomalie clinique ou biologique inexpliquée peut également y être notée. une recherche à travers tout le dossier est nécessaire. Les états chroniques sont toujours notés . sa situation dans le dossier. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . Un recueil simplement chronologique des informations aboutit après quelque temps à un empilage confus : pour trouver les informations nécessaires à la prise de décision. Dans la liste des problèmes (35) sont notés tous les diagnostics et états significatifs pouvant influer sur les soins futurs du patient. sociaux. après fibroscopie. dont la récurrence peut permettre d'identifier un problème plus important (exemple : infections urinaires à répétition finissant par faire pratiquer des examens complémentaires révélant une uropathie).
que résume l'acronyme SOAP.les éléments objectifs (O) issus de l'observation du médecin . La méthode SOAP est enseignée dans toutes les facultés de médecine américaines : sa diffusion est telle que le terme de soaping est utilisé fréquemment pour désigner le recueil des données. (36-39). la posologie. Les allergies médicamenteuses. La liste présente de manière claire l'ensemble des traitements actuels et passés .le plan (P) de prise en charge du problème. suivi du nourrisson. Le respect systématique de ces quatre éléments. qui peuvent être représentés par le tableau ci-dessous. S O A P Une fiche spécifique constituée de rubriques prédéfinies peut être utilisée pour le recueil systématique des données concernant un problème suivi au long cours : maladie chronique. etc. Une fiche destinée à la prévention peut être envisagée.les éléments subjectifs (S) c'est à dire les informations apportées par le patient .l'appréciation (A) (assessment) du problème à la fin du contact . Problème 1 Problème 2 Problème 3. Au cours du recueil. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . elle évite la prescription de traitements ayant échoué antérieurement . Pour chaque problème sont notés dans l'ordre : .. Les médicaments prescrits pour une période brève peuvent être notés dans la liste ou dans le journalier au fur et à mesure des contacts. les intolérances. sa mise à jour à chaque contact permet de vérifier l'observance. ce recueil est fait de manière systématique en suivant un plan précis. les précautions particulières liées à certaines prescriptions peuvent également être notées dans la liste. les incompatibilités médicamenteuses. Le rapprochement des deux listes (problèmes et traitements) doit permettre au prescripteur de clarifier les raisons de la prise de chaque médicament. Pour chaque médicament sont notés le nom. traitement d'un facteur de risque. contraception orale.30 - . a un intérêt pédagogique évident. le médecin doit classer les données selon deux axes. • Le journalier est l'élément du dossier qui permet le recueil des données de chaque contact. La liste est particulièrement utile chez les personnes âgées polypathologiques et chez les patients ayant des troubles cognitifs.. Dans le POMR. d'éviter les prescriptions redondantes. La tenue du dossier médical en médecine générale • La liste des traitements inclut tous les médicaments pris de manière régulière. la durée de la prescription et le nombre de renouvellements autorisés.
des informations telles qu'un antécédent maternel de cancer du sein. y compris lorsqu'il exprime ses sentiments. les facteurs de risque. un résumé de l'histoire du patient.31 - . En réalité. sans interprétation médicale prématurée des paroles du patient. les informations ayant un caractère "définitif". 2. qui constitue alors un résumé de l'histoire du patient incluant les antécédents personnels et familiaux. sa réactivation le fait revenir dans la liste des problèmes. ainsi que l'intérêt de revenir à une formulation plus classique de type "histoire" et "examen clinique". Certains auteurs privilégient la liste des problèmes.liste des problèmes". et même les résultats des examens complémentaires . Faisabilité du Dossier orienté par Problèmes. le partage entre base de données et liste des problèmes est décidé par chaque praticien en fonction de ses objectifs pour le patient à un moment donné : on peut donc considérer que dans le modèle du POMR. et que les informations circulent d'un niveau à l'autre. à la tenue à jour de la liste des problèmes. à l'absence ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . dans la mesure où elles génèrent une surveillance particulière. ses désirs. Cependant. etc. les facteurs de risque. les problèmes résolus ou non. il y a une partie à deux niveaux. D'autres auteurs préfèrent ne pas surcharger la liste des problèmes : n'y figurent que les problèmes "actifs". La distinction S/O aurait donc une vertu pédagogique dans la formation à l'écoute. la rubrique "subjective" est destinée à recueillir le discours du patient."base de données . les antécédents familiaux. un antécédent personnel de tabagisme. Leur inscription dans la liste des problèmes peut être envisagée. ou figurent en même temps dans les deux. N'y a-t-il pas dans les informations apportées par le patient des données réellement objectives ? Et les informations tirées de l'examen clinique sont-elles toujours exemptes de subjectivité ? Pour les défenseurs de SOAP. peuvent être considérées comme des problèmes en cours pour le patient. les diagnostics. L'informatique peut permettre facilement différentes présentations des informations de la "base de données . Les difficultés sont liées aux limites physiques du support papier. La faisabilité générale du modèle a été discutée par certains auteurs (28. La tenue du dossier médical en médecine générale • La base de données La base de données comprend en principe les éléments administratifs. la base de données est alors pratiquement réduite aux informations administratives. Les limites du Dossier Orienté par Problèmes Critique de SOAP.liste des problèmes" selon que le praticien recherche les problèmes actifs. ses représentations des problèmes. Un problème résolu devient un élément de la base de données . 45). La distinction entre informations subjectives et objectives a été discutée (40-44). une profession comportant un risque particulier.
la segmentation en problèmes pouvant empêcher la pensée synthétique. comme la pression artérielle. Pour Goldfinger (46). qui pourtant critique Weed. Il est souhaitable de commencer également à constituer des fiches (flow sheet) pour les résultats biologiques et les résultats des examens complémentaires . Il faut noter que dès 1968 Weed (26) préconise le recours à l'ordinateur. Weed permet une libération intellectuelle des “fers” nosographiques imposés par la taxinomie classique des maladies. La démarche s'inscrit dans une critique du système hospitalier aux États-Unis dans les années 60. sont liées à ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . Critique du concept de problème. le manque de temps pour penser globalement au malade. La bonne tenue d'un dossier de type POMR prend du temps : le danger serait que le médecin déplace vers la tenue du dossier une partie du temps consacré au malade. en y inscrivant les problèmes en cours. il n’y a pas de système de codage des problèmes : la notion même de standardisation semble contradictoire avec la notion de problème.32 - . Lorsque le clinicien est face à une situation qu'il ne comprend pas. fiche de prévention (health maintenance chart). Le problème n’est pas défini par des critères précis. Les autres éléments sont maquettés et introduits progressivement : base de données contenant les éléments sociaux. la perte de temps à la saisie est largement compensée par la rapidité avec laquelle les informations sont retrouvées par la suite. Rakel (27) rapporte une expérience dans laquelle 2000 dossiers papier ont été convertis en 2 ans. 47). le médecin (et encore plus l’étudiant) peut privilégier le style plutôt que le contenu. et enregistrer parfaitement des soins de qualité lamentable. Ways (28) décrit de manière précise une méthode de conversion. le gain de place est immédiat. etc. Il conseille de commencer par introduire une liste de problèmes dans les dossiers au fur et à mesure que les patients sont vus. Certaines informations cliniques. L'auteur conseille de commencer le "soaping" avec numérotation des problèmes le jour où la liste des problèmes est introduite dans le dossier. le point fort du modèle est la notion de problème. économiques familiaux. Le recueil est assez difficilement réalisable en routine sur un support papier. Pour Feinstein (47). La tenue du dossier médical en médecine générale de définition du contenu de la base des données. caractérisé par la multiplication des spécialités. par exemple) dans ses propres termes “observationnels”. se réfugier compulsivement derrière la tenue du dossier. La conversion des dossiers traditionnels au modèle POMR nécessite du temps. Mais la notion même de problème peut être critiquée (46. Le médecin peut identifier de nombreux problèmes sans se rendre compte qu’ils sont liés. il peut être tenté d'en faire un nouveau problème au lieu de l'intégrer à l'ensemble. Ne pas confondre bonne médecine et bonne tenue du dossier. En abandonnant la classification antérieure basée sur les diagnostics et en autorisant l’expression de chaque problème (y compris social. la segmentation de la démarche médicale.
3. de nombreux médecins ont cherché à définir le contenu des dossiers. 2 . famille. • Le dossier de M. complétée par mode de vie. Danière (1) comprend : 1. Nous en rapportons trois exemples proposés par des médecins du groupe de travail. et est rendue difficile si les données sont présentées en "grappes de problèmes”. 4 . nécessite une vue d'ensemble de l'individu et de la chronologie des événements. Cependant. La tenue du dossier médical en médecine générale plusieurs problèmes en même temps. quelques pathologies rares. 48-51) L'ACFM (48) propose dans ses séminaires de formation sur le dossier médical un modèle de type POMR. tout en soulignant que cette approche nécessite une informatisation et une véritable structuration des données. Le modèle a été présenté au cours de certains séminaires de FMC sur le dossier médical (1.33 - . MG Form (53) suggère l'intérêt de présenter les données chronologiquement ou par problèmes en fonction des besoins du praticien. origine culturelle et géographique. habitat. travail. Autres modèles En dehors du Dossier par Problèmes. en introduisant le "soaping" ainsi que le concept d'épisode. problèmes non résolus. correspondant à l'ensemble de contacts pour un problème donné (52). La recherche documentaire n'a pas mis en évidence d'expérience d'utilisation du Dossier Orienté par Problèmes en France. ce que les logiciels actuels ne permettent pas. Le Dossier Orienté par Problèmes a suscité un vaste intérêt depuis près de trente ans malgré l’absence de preuve de sa supériorité (voir § 1. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 .Synthèse : au moins reporter au fil du temps les diagnostics et les événements importants.Rappels : intolérances et allergies. biologiques en particulier.Identification. avec une fiche de synthèse actualisée correspondant à la liste des problèmes. suivi. Le Dossier Orienté par Problèmes en France. soit intégrés à la synthèse. aucun modèle de dossier médical pour la médecine générale ne se détache de l'analyse documentaire. 3 . S’intéresser aux dossiers est forcément bénéfique pour le processus de soins.5). Ce modèle est proposé dans la perspective du dossier informatique et du codage. Les bénéfices ressentis à l’usage du Dossier Orienté par Problèmes peuvent être en partie liés à l’enthousiasme des utilisateurs et à leur plus grande activité de supervision des dossiers (29). soit à part : prévention. quel que soit le format préconisé. L'interprétation des résultats des examens complémentaires.Synthèse partielle sur un sujet important (= flow sheet).
2 . des hospitalisations. données administratives. 3 . les épisodes médicaux non étiquetés. conseils.34 - . hypothèse). prescriptions : traitements. La tenue du dossier médical en médecine générale 5 . C'est là que s'inscrivent les antécédents familiaux qui ont la même valeur du point de vue décisionnel . Elkine et son groupe de travail sur la Charte du dossier médical (55) décrit trois catégories d'informations contenues dans le dossier : 1 . mimique et gestuelle du patient. synthèse provisoire (diagnostic. médicamenteuses ou non. Gavid (54) comprend : 1 . produit de la communication interdisciplinaire. comptes rendus des recours à des spécialistes. référents immédiats et médiats.les notes d'exploitation (hypothèses diagnostiques. • Le dossier de B. commentaire personnel . On y distingue les accidents allergiques. etc. résultat de consultation. des actes techniques. actes de dépistage et de prévention) . etc. mesures biomédicales.l'histoire médicale actualisée (les antécédents personnels) . 2 .l'observation médicale. 5 .. etc) . diagnostics. 3 . données cliniques. traitements. vaccins. 2 . les intolérances.Données objectives permanentes : . réactions iatrogènes et allergies. suivi programmé.la correspondance médicale. examens.données subjectives : difficiles à conceptualiser et noter dans le dossier : "norme intime" résultant de toute l'histoire entre le patient et son médecin. interrogatoire.les routines : elles élargissent la notion de fiches de suivi en regroupant les différents plans de surveillance et traitements au long cours . et sont recueillies selon le principe du "soaping" . . arrêt de travail. projets divers) . ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . 4 .données médicales : antécédents. décisions (prescriptions.état civil .Recueil des informations à chaque consultation : plainte ou motif de la consultation.l'identification : limitée à la fonction de classement des dossiers et de "lien" entre les différents composants (archives de la correspondance.les pistes ou points de repère : il s'agit de structurer des informations qui peuvent à terme avoir une influence sur les diagnostics et les traitements. des examens biologiques .données objectives de la séance : biométrie. éventuellement données paracliniques. 3 . • Le dossier proposé par J.).. comprenant des données issues de l'entretien médical et des données factuelles (symptômes. La structuration de ces données se fait en six sections ou fiches : 1 . arrêt de travail.les minutes : elles correspondent au journalier du POMR.
Cette nécessaire plasticité est un argument majeur pour l'informatisation des dossiers en médecine générale (cf § 1. V. le père du POMR. Dans une étude anglaise (58). Le premier argument est la mémoire limitée de l'homme. ces praticiens ont des conceptions convergentes du contenu du dossier. La tenue du dossier médical en médecine générale 6 . LE DOSSIER PEUT.. Lorsque. rappeler..peut-on utiliser le dossier dans un processus d'amélioration de la qualité des soins tel que l'audit ? 1. les méthodes pour signaler les données essentielles.IL AMÉLIORER LA QUALITÉ DES SOINS ? Cette question recouvre deux problèmes distincts : .35 - . synthétiser. par catégorie de données . ont été recensés à la suite de séminaires de FMC sur le dossier médical (56). C'est le résumé de l'ensemble de la problématique médicale du patient à un moment donné. A-t-on la preuve qu'une façon particulière de tenir le dossier améliore la qualité des soins ? Tous les auteurs postulent la nécessité du dossier en médecine générale.la fiche de synthèse : elle permet de réaliser périodiquement un "toilettage" des données. sans emporter le dossier du patient.biologie. a dit en 1972 que “la plupart des médecins peuvent retenir trois problèmes d’un patient . où les médecins doivent. déduire à partir de la dernière ordonnance le problème que leur patient avait lors de la dernière rencontre. les matériaux utilisables. à posteriori. La littérature abonde d'exemples de situations cliniques où l'absence de dossier nuit à la prise en charge. Un dossier doit avoir une structure permettant différentes présentations des données (chronologiquement.2). recueillir) ou de manière plus abstraite visant à conceptualiser la démarche du médecin généraliste. les très bons médecins en retiennent cinq . Les aspects concrets de la réalisation du dossier papier. comme des détectives. par problème.7. Qu'ils décrivent le dossier en termes opérationnels (identifier.) selon les besoins du clinicien. ils ont ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . Le Dossier Orienté par Problèmes est porteur d'un message dont la portée dépasse celle du modèle : il ne faut pas se contenter de stocker chronologiquement les données. les modes de classement. le dossier leur a été soumis. Weed. mais le patient moyen en a onze” (57). imagerie.a-t-on la preuve qu'une façon particulière de tenir le dossier améliore la qualité des soins ? . etc. les auteurs se sont intéressés à des médecins qui allaient faire des visites au cours des gardes.
on pourrait rétorquer aux défenseurs de la qualité des dossiers que d'excellents cliniciens. posologie. leur décision aurait été modifiée dans 10% des cas. des recommandations ne peuvent s'appuyer que sur l'avis d'experts. sans se soucier de la qualité des soins. ceux alloués au groupe "intervention" peuvent faire preuve d'un enthousiasme vis à vis du dossier à l'essai (effet Hauwthorne) qui peut conduire à de meilleurs résultats indépendamment du dossier : dans ce cas. passant beaucoup de temps auprès de leurs patients et leur délivrant des soins de qualité optimale. Par exemple. Zuckerman (8) a montré que mieux les diagnostics et les traitements étaient notés dans les dossiers et plus les patients avaient des connaissances sur leurs problèmes médicaux. Mais les études qui montrent un lien entre qualité des dossiers et qualité des soins ne permettent pas d'établir un rapport de cause à effet : il n'est pas surprenant que les bons médecins tiennent de bons dossiers ! Ces études permettent de considérer le dossier comme un indicateur mais ne suffisent pas à l'élever au rang d'agent de la qualité des soins. Lorsque la randomisation porte sur les médecins. et qu'inversement des médecins pourraient se consacrer à une tenue exemplaire.36 - . l'effet positif initialement ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . Carter (59) a évalué la qualité documentaire des dossiers vis à vis de la prescription de médicaments (nom du produit. dosage. Seules des études comparatives bien faites pourraient prouver que c'est grâce à un meilleur dossier que des soins sont de meilleure qualité. Les difficultés méthodologiques des études portant sur le dossier médical Prouver que de meilleurs dossiers contribuent à de meilleurs soins n'est pas facile sur le plan méthodologique. Dans les études comparatives "avant-après". manqueraient de temps pour "soigner" les dossiers. Diverses études ont mis en évidence une liaison entre la qualité des dossiers et la qualité des soins. les résultats peuvent être influencés par des modifications de l'environnement entre les deux temps de l'étude. voire obsessionnelle des dossiers. Dans les études randomisées en groupes parallèles. Les arguments de bon sens ne suffisent pas pour répondre à la question fondamentale : quelles sont les preuves de l'impact de la qualité des dossiers sur la qualité des soins ? En l'absence de réponse à cette question. lorsque la randomisation porte sur les patients. le comportement des médecins vis à vis des patients du groupe "contrôle" peut être influencé par l'utilisation du dossier à l'essai dans le groupe "intervention". La tenue du dossier médical en médecine générale considéré que s'ils avaient disposé du dossier pendant la visite. ce qui en diminue sensiblement la portée. Après tout. Ces études sont difficiles à réaliser et peuvent être sujettes à différents biais. nombre de renouvellements) et la pertinence de la prescription elle-même vis à vis de la situation clinique (panel d'évaluateurs disposant du dossier médical) : il a mis en évidence une association positive entre la qualité de la prescription et celle de sa documentation dans le dossier.
Dans l'idéal. Cependant les auteurs soulignent la faible puissance statistique de cette étude. le jugement porte sur le processus de soins. en 1984 (62). La tenue du dossier médical en médecine générale mesuré peut s'estomper dans le temps. C'est pourquoi. Il n'a pas mis en évidence de différence entre les deux modèles. Les critères de jugement peuvent être choisis à deux niveaux : le déroulement du processus des soins. nous n'avons trouvé que trois études comparatives (60-62). ces avantages n’ont pas été mis en évidence. dont certaines composantes comme la disponibilité ou l'empathie ne sont évidemment pas liées au dossier. les résultats des soins dépendent d'un nombre considérable de facteurs et la responsabilité du dossier dans les résultats des soins. Une autre difficulté méthodologique provient du choix des critères de jugement de la qualité des soins qui doivent être retenus dans les essais. en 1974 (60).après sur deux groupes parallèles : dans le groupe intervention la première partie de l'étude se déroulait avant et la deuxième partie après l'introduction de POMR pédiatriques . l'essai doit durer un temps suffisant pour que le dossier à l'essai soit intégré dans la routine. Fletcher. Peu d'études de ce niveau ont été publiées. d'autres (les facteurs de risque en particulier) évoluent lentement et les résultats d'une intervention ne peuvent être mesurés qu'avec un recul de plusieurs années. Margolis. qui a fait tant couler d'encre. c'est le niveau des résultats qui doit être privilégié. Le "gold standard" pour les essais portant sur le dossier médical est donc constitué par l'essai randomisé en groupes parallèles de médecins . a mené une étude avant . Même chez les patients ayant plus de 10 problèmes différents. le critère principal de jugement est soit le résultat des soins. patients qui devraient tirer des avantages du POMR. a comparé des dossiers traditionnels et des Dossiers Orientés par Problèmes selon deux critères : le temps nécessaire pour auditer les dossiers et la capacité à détecter des erreurs dans le processus de soins. dans le ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . Cependant. L’identification de l’anémie n’est pas plus rapide. le processus de soins n’a pas été meilleur avec le dossier orienté par problèmes qu’avec le dossier classique (étude avant après). et les résultats des soins pour le patient. La qualité des soins est une notion complexe. si elle existe. certains problèmes de santé pris en charge en médecine générale sont spontanément résolutifs . est diluée et très difficile à mettre en évidence. Cette démarche est pertinente seulement lorsqu'un lien positif entre un processus de soins et un résultat a été prouvé de manière indiscutable.37 - . en 1976 (61). Les études portant sur la structure du dossier Sur la structure du Dossier Orienté par Problèmes. De plus. a montré que. chez les patients anémiés. dans la plupart des essais randomisés sur le dossier en médecine générale. le diagnostic de la cause ni la mise en route du traitement non plus. soit le processus de soins si le lien entre processus et résultat est prouvé . Switz.
en ce qui concerne le POMR. les maladies passées et les données de l’examen physique ne sont pas modifiées (62). Une étude a mis en évidence l'amélioration de la compliance des médecins avec des recommandations vaccinales après modification du dossier : déplacement de la ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 .une frustration dont les tenants de la 'médecine basée sur le niveau de preuve' sont familiers" (63-65). les vaccins. Une étude a prouvé que l'introduction d'un ordonnancier autocopiant ("one-write form") améliorait spectaculairement l'enregistrement des traitements prescrits dans les dossiers (10). Le format du dossier contribue au suivi de recommandations préventives. indépendamment du type de dossier testé. 84 ont préféré celle avec la liste des problèmes (67). avec et sans liste des problèmes. La tenue du dossier médical en médecine générale groupe témoin les dossiers classiques étaient utilisés dans les deux temps de l'étude. la plupart des auteurs se sont intéressés à un des éléments composant le dossier.38 - . Actuellement. L'auteur était un ardent promoteur du POMR : cette étude prouve peut-être seulement que si des médecins sont sensibilisés au problème de la tenue des dossiers. prénatale et de la naissance. Sur 100 lettres adressées par des hospitaliers à des généralistes. Dans l'étude. dans le deuxième temps de l'étude la comparaison intergroupes est favorable au POMR. Une étude originale (66) a mis en évidence une meilleure aptitude du médecin à prédire un résultat de laboratoire ou l’évolution d’un symptôme lorsqu'il disposait d’une fiche de synthèse en plus du dossier médical standard. Dans le groupe intervention les dossiers sont plus complets après l'introduction des POMR . Le meilleur recueil concerne l’histoire familiale. les dossiers squote améliorent. Le point essentiel était certainement que les informations importantes du dossier médical standard n'étaient pas noyées au milieu d’informations secondaires. Les données concernant la croissance et le développement. la liste des problèmes. le contexte psychosocial. La fiche a permis le plus souvent de se passer du dossier lui-même. En dehors des rares études qui ont évalué globalement la structure du dossier. Les auteurs ont conclu que cette aptitude prédictive était une compétence clinique qui aidait à prendre de meilleures décisions. la nutrition. la fiche était élaborée par ordinateur mais cet élément n'a pas paru déterminant. Une étude a essayé d'évaluer la préférence des médecins généralistes concernant un des éléments du POMR. à 100 médecins généralistes. on peut donc considérer que "quoique sa structure ait du sens et que de nombreuses autorités le soutiennent. l'environnement. ses bénéfices n'ont pas été prouvés par des essais randomisés . Une lettre fictive (avis d'un correspondant pneumologue concernant un enfant asthmatique) a été envoyée sous deux formes. 10 seulement mettaient en exergue une liste de problèmes.
Dans une étude portant sur le suivi des diabétiques. Certains systèmes informatiques génèrent automatiquement une lettre de rappel destinée au patient. soit à la date de l'action à accomplir. Il en est de même des actions de prévention et de dépistage. sa difficulté à identifier une échéance. auxquels on accrocherait avant la rencontre une note de rappel. La fiche fonctionne comme un échéancier. La fiche de suivi sur un support papier a des avantages : elle est en permanence dans le dossier. il est clair que lorsque le recueil systématique et répété d'un ensemble d'informations est souhaité. son coût est modeste. Sur la même fiche figurent les données cliniques utiles au suivi. sa tendance à oublier. Tout système de recueil qui spécifie des items améliore le degré d'exhaustivité (64). mais où les médecins travaillent sur des résumés du dossier. Tout état qui nécessite de programmer des actions précises peut bénéficier d'une fiche. Les études portant sur les fiches de suivi et les rappels automatiques. Le travail de saisie est effectué après la rencontre. La tenue du dossier médical en médecine générale fiche préventive (“health maintenance inventory”) à une place plus évidente du dossier. édités sur un support papier avant la rencontre avec le patient. la polyarthrite rhumatoïde ou la contraception orale (36-38). La plupart des études publiées sur les rappels automatiques ont été menées dans des structures de soins américaines comportant certes des systèmes informatiques. et son manque de temps (70). Les conclusions tirées de ces études pourraient donc s'appliquer partiellement à des dossiers non informatisés. même si le dossier du patient n'est pas ouvert. Ils rendent un service supplémentaire par rapport aux fiches de suivi puisqu'ils calculent automatiquement la date des actions à entreprendre et ils "sautent aux yeux" du médecin. Des auteurs ont rapporté l'expérience de fiches pour le suivi d'états aussi variés que le diabète. elle est souple. soit à l'ouverture du dossier du patient.39 - . l'introduction d'un tel système ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . Le rappel automatique prend en compte les limites du médecin. De nombreux auteurs ont évalué les systèmes des fiches de suivi et des rappels automatiques. et que les patients qui ne consultent pas ne sont pas rappelés automatiquement. Ses principaux inconvénients sont que le système dépend de la motivation du médecin. Le rappel est édité en même temps et accroché au résumé. La fiche de suivi (36) est à l'origine un instrument destiné au suivi d'une maladie chronique en période relativement stable. on peut y noter des informations complémentaires et la modifier. un questionnaire standardisé permet de recueillir près de 100% des informations. alors que l'interrogatoire sans support préétabli atteint au mieux 66% du recueil (71). D'une manière générale. Elle facilite la continuité de la prise en charge et l'évaluation de l'efficacité des actions entreprises. les résultats d'examens complémentaires et les traitements. Les rappels automatiques (69) sont une des composantes des dossiers informatiques. et préimpression des vaccinations recommandées sur la fiche (68). Chaque donnée est datée.
la recherche d'un saignement occulte dans les selles. Cependant. Sans surprise. TA. Ces messages étaient visibles pour une partie des médecins. Un aide-mémoire “jetable” placé au début du dossier a amélioré. combinaison de plusieurs types de rappel. Dans une autre étude (37). Dans une autre étude. poids. mais de manière variable. le toucher rectal de dépistage. 74-80). Les activités de prévention et de dépistage ont été une des cibles privilégiées des fiches de suivi et des rappels automatiques. réflexes. Dans le groupe intervention les médecins ont réagi et pris des décisions adaptées plus rapidement que dans le groupe contrôle. dans des dossiers informatisés. la performance du médecin pour la réalisation des frottis.5% à 2% (72). Certaines études (84-87) ont comparé différents types de rappels automatiques pour des actions de prévention : rappel au médecin. Une étude récente (81) a évalué. et les données concernant les signes cliniques de 45 à 68% avec une fiche de suivi générée par l'ordinateur (73). un système de rappels mis en place à partir de guidelines pour la prise en charge des patients HIV +. le degré d'exhaustivité des données concernant les symptômes des patients sidéens passait de 39 à 87%. hemoccult. Ainsi par exemple. appel téléphonique du patient. La tenue du dossier médical en médecine générale a fait chuter le taux moyen de données manquantes pour des éléments cliniques fondamentaux (poids. dans une étude portant sur 1224 patients de sexe masculin pendant cinq ans. le degré d'exhaustivité du recueil d'informations pour 8 symptômes “clés” était de 60 % dans les dossiers conventionnels et de 99% pour les fiches de suivi spécifiques éditées par informatique. Il paraît établi que les fiches de suivi et les rappels automatiques intégrés au dossier médical constituent des moyens simples d'améliorer la qualité des soins dans deux domaines : les activités préventives (vaccinations. la surveillance cytobactériologique des urines. audition. Ces systèmes améliorent le plus souvent. les vaccinations (70. 83). lettre de rappel au patient. FO) de 33. l’introduction d’une fiche de suivi du diabétique a amélioré le suivi ophtalmologique. l'examen régulier des pieds. cholestérol) n’a pas permis d'améliorer la performance des médecins (82. aveugles pour l’autre partie. les examens préventifs des yeux et des oreilles des nourrissons (39). ces études ont montré que la combinaison de rappels est la méthode la plus efficace. en particulier grâce à la relance des patients qui ne se présentent pas spontanément. une fiche de suivi préventive (tabac. Cependant. les résultats des études sur les fiches de suivi et les aide-mémoire ne sont pas tous favorables. pendant les trois mois de la durée de l'étude. alcool. le simple rappel au médecin au niveau du dossier médical a le meilleur rapport coût efficacité. dépistage) et le suivi de certaines maladies chroniques. Dans une structure de suivi ambulatoire d'hypertendus. créatinine. l'examen clinique des seins. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . la prescription des mammographies de dépistage.40 - .
Pour mener des actions d'évaluation ou d'auto-évaluation sur la qualité de la tenue des dossiers médicaux.Poids : information enregistrée depuis moins de 3 ans .Consommation d’alcool et de tabac : information enregistrée depuis moins de 3 ans .41 - . .Information sur sérologie rubéole chez femmes de 16 à 40 ans enregistrée . On considère en général que les dossiers médicaux constituent une source d'information essentielle pour réaliser des audits. du moins à l'hôpital (89). Dans le programme américain DEMPAQ (Development and Evaluation of Methods to Promote Ambulatory Care Quality). Pour évaluer les pratiques de prévention dans une “practice” anglaise de 11334 patients. Pour réaliser un audit.observations sur le patient. Des critères plus spécifiques peuvent être définis lorsqu'on souhaite évaluer un aspect de la pratique.conclusions ou diagnostic.Résultat d’une mesure de la TA enregistré depuis moins de cinq ans chez les patients de 35 à 70 ans . Un audit sur le traitement de l'hypertension (92) a été conduit dans un cabinet de groupe de huit médecins suédois.plan de soin ou d’exploration. des auteurs (91) ont établi la liste de critères suivants : . Peut-on utiliser le dossier dans un processus d'amélioration de la qualité des soins tel que l'audit ? L'audit médical est une méthode d'évaluation qui vise à améliorer la qualité des soins (88). soit ayant 3 mesures supérieures à 160/95) traitement inadéquat si 3 mesures supérieures à 160/95. . La tenue du dossier médical en médecine générale 2. l'analyse a été reprise ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . .identification du clinicien.plainte ou raison du contact. l'évaluation de la qualité des dossiers s'appuie sur la vérification de la présence dans chaque dossier des informations suivantes : (90) : .Si traitement régulier (plus de trois prescriptions consécutives) : fiche de "prescriptions répétées" . Les dossiers des patients hypertendus suivis en 1989 (585 dossiers) ont été analysés comparativement à un référentiel préétabli.Information sur frottis enregistrée depuis moins de 3 ans chez femmes de 16 à 65 ans ayant une activité sexuelle et non hystérectomisées . il est nécessaire de disposer d'informations sur les pratiques médicales. . où les dossiers étaient informatisés. Un an plus tard. les critères doivent être simples et peu nombreux.Chez les patients hypertendus (définis comme soit recevant un hypotenseur.
les médecins devaient inclure les trois derniers patients asthmatiques identifiés à partir du registre des consultations réalisées. Un document (94) du service de médecine libérale de l'ANDEM a recensé 13 audits dont 11 publiés. (93) ont évalué la qualité de la prise en charge des enfants asthmatiques.2% seulement prenaient des aérosols de corticoïdes. antécédents médicaux. le support papier n'empêche pas de mener des audits sur un nombre considérable de patients. adresse. nom de jeune fille et situation familiale. Dans le dossier doivent figurer : téléphone. gynécologiques et obstétricaux. et régime. C’est certainement ce qu’ont considéré les organisateurs des 9 audits à recueil prospectif en décidant de recueillir les données en présence du patient afin de combiner la mémoire du dossier et la mémoire du patient pour reconstituer la pratique. Il n'y avait pas de changement significatif au niveau des prescriptions. L'enregistrement de l'histoire clinique et des facteurs de risque s'était amélioré. n° S. sous l'impulsion de l'ANDEM. Un groupe de praticiens (5) a réalisé un audit sur la qualité de la tenue du dossier à l'aide d'une grille de 19 items. Dans le troisième audit (97).42 - . En Grande Bretagne. profession. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . chirurgicaux. motif et compte rendu de la dernière consultation. Les auteurs concluent d'une part à la faisabilité de l'audit. la fréquence de symptômes évocateurs d’asthme et des traitements antiasthmatiques. les audits en médecine ambulatoire commencent à se développer. de la dernière visite à domicile. tous les autres ont utilisé l’interrogatoire des patients en plus de l’examen du contenu des dossiers (recueil prospectif de données rétrospectives). d'autre part à une probable insuffisance dans la prise en charge de beaucoup d’enfants asthmatiques et à l'intérêt de l'examen des dossiers pour les identifier. Trois audits seulement (95-97) se sont appuyés strictement sur les données du dossier médical (recueil rétrospectif). mais les résultats n’étaient insérés dans les dossiers que dans 47% des cas”. traitement actuel. Plus de 20% des enfants avaient eu des symptômes. vaccinations. Les auteurs insistent sur l'aide apportée par les dossiers informatisés pour mener des audits cliniques. TA à la dernière consultation. 96) sont des audits individuels de médecins dont les dossiers sont informatisés. Les auteurs considèrent que “l’audit a montré les limites de l’utilisation du contenu des dossiers” et donnent pour exemple le fait que 79 % des patients avaient eu des EFR (d’après le souvenir du médecin). taille. dans les dossiers papier de 10685 enfants âgés de 1 à 15 ans.4% des enfants seulement. en recherchant. allergies. En France. Cependant. La tenue du dossier médical en médecine générale (574 dossiers). Sur les trois audits “sur dossier” deux (95. un diagnostic d'asthme avait été porté et 1. séjours tropicaux. Neville et coll. chronologie et résultats des examens complémentaires. pathologie principale. poids < 1an.S. ce qui a permis un travail d’évaluation exclusivement rétrospectif et exhaustif. Chez 8.
43 - . et en premier lieu des audits sur la tenue du dossier lui-même. Nous en citons un extrait ci-dessous. Textes réglementaires En France. les renseignements. le cas échéant il doit veiller à leur destruction. Le médecin doit insérer au dossier médical qu’il a constitué. cette fiche est confidentielle et comporte les éléments actualisés. 1. et à l’occasion de chaque consultation : . La tenue du dossier médical en médecine générale Aujourd'hui. devraient permettre aux médecins de prendre conscience des lacunes des dossiers et contribuer à l'amélioration de leur tenue. les observations et les documents suffisants pour décrire clairement l’identité du patient. En Belgique. (qui ne concerne pas que les généralistes) est plus détaillé (99). il n'est pas possible de considérer les dossiers comme une source d'information fiable pour l'audit en médecine générale.la date ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d’observation qui lui est personnelle . date de naissance et adresse. le respect du secret professionnel étant assuré. l'article 38 du Code de Déontologie Médicale précise que le médecin doit en principe tenir un dossier médical pour chaque patient et l'article 46 que le médecin est tenu de conserver les dossiers médicaux pendant 30 ans . prénom. en France. notamment ses nom. Q UELS SONT LES PRINCIPAUX ASPECTS RÉGLEMENTAIRES ET JURIDIQUES CONCERNANT LA TENUE DU DOSSIER EN MÉDECINE GÉNÉRALE ? Il faut distinguer les textes réglementaires et les critères de recertification appliqués dans certains pays. Le médecin doit constituer un dossier médical pour toute personne qui le consulte. Au Québec le règlement sur la tenue du dossier du médecin. VI. sexe. décret 95-1000 du 6/9/95 (98) : Indépendamment du dossier de suivi médical prévu par la loi. Le développement des audits. il s'agit essentiellement de l'article 45 du Code de Déontologie Médicale. nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques.
les ordonnances.les autorisations légales le cas échéant . Le contenu du dossier médical est ainsi lié au mode de paiement du médecin et à la nomenclature des actes médicaux. La tenue du dossier médical en médecine générale .tout autre document se rapportant à la maladie de son patient Le médecin doit signer ou parapher toute inscription qu’il fait lui-même et qui est versée au dossier si elle n’est pas manuscrite ou s’il n’est pas le seul à verser des informations au dossier. le protocole rendant compte de l’intervention . Au Québec.les observations médicales recueillies par suite de l’interrogatoire et de l’examen . dans le cas d’une ordonnance de médicaments.44 - .les demandes et comptes rendus des examens complémentaires et des consultations avec un autre médecin ou un autre professionnel . du nom. et dans le cas d’un traitement chirurgical. avec mention. de la concentration et de la posologie . des contrôles périodiques effectués auprès des médecins vérifient l'adéquation entre les actes médicaux décrits et les actes facturés. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 .le traitement prescrit ou effectué.le diagnostic .
INFORMATIONS À ENREGISTRER POUR CHAQUE RENCONTRE ET POUR LA FICHE DE SYNTHÈSE SELON LES CRITÈRES DE RECERTIFICATION PROFESSIONNELLE EN VIGUEUR AUX ÉTATS UNIS.traitements maladies chroniques ou de indésirables significatifs . les listes de critères concernent aussi certaines qualités de l'organisation du système de dossiers.dates des vaccins -explorations invasives . doivent être lisibles. conseils mise en oeuvre laboratoire.problèmes antérieurs .plan de traitement . Ils traduisent la volonté des gouvernements et des structures professionnelles de "tirer vers le haut" la qualité des dossiers. précis.histoire familiale items datés de santé" incluant : .description des symptômes -diagnostic ou impression -le plan de prise en .liste des médicaments pris -allergies .“Ontario Antenatal forms” si approprié Synthèse "Liste" "Récapitulatif de l’état .allergies -interventions chirurgicales . AU CANADA (ONTARIO) Etats-Unis Australie Canada (Ontario) Rencontre -plainte principale ou motif -la raison de la rencontre . Les critères australiens par exemple précisent que les dossiers doivent être retrouvés facilement. EN AUSTRALIE. éventuels prescrits lorsqu’elle est significative -traitements prescrits -toute action préventive . bien structurés .fiches de suivi de la croissance si approprié .durée des symptômes -constatations objectives charge .vaccinations polypathologie -médicaments prescrits . radiographies et -la documentation de toutautres investigations recours à .doses et durées de prescription des médicaments .45 - .diagnostic ou diagnostic provisoire . La tenue du dossier médical en médecine générale 2.demandes d’avis à d’autres d'autres prestataires de soins médecins .histoire médicale (conditions) significatifs . l'organisation du système doit limiter les risques de ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 .anomalies de l’examen clinique charge physique -examens complémentaires -tous les médicaments .notes relatives au suivi des patients atteints de maladies chroniques . Critères de recertification Dans différents pays de culture médicale anglo-saxonne existent des listes de critères destinées au processus de recertification des médecins.informations sur l’état toujours à la même place .intolérances par les patients souffrant de -effets médicamenteux .problèmes en cours .demandes de tests de -informations. Ces critères sont nettement plus exigeants que les textes réglementaires.modalités de prise en et/ou utilisés par le patient charge Outre le contenu.histoire familiale et fonctionnel -diagnostics et états sociale .allergies .plainte principale de la rencontre -le problème pris en .récapitulatif significatives . Dans le tableau ci-dessous nous en rapportons trois exemples (100-102).absence d’anomalies.facteurs de risque .
la sécurité et l'efficacité"(89).) et les données subjectives (observations."Le dossier constitue la pierre angulaire de l'évaluation de l'exercice et sa bonne tenue témoigne généralement d'un exercice de qualité" (103). le cédant doit trier dans le dossier ce qui s’apparente à des confidences qui lui étaient exclusivement adressées et les conserver. comptes-rendus. commentaires. dans les limites de la prescription trentenaire. Il est donc ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . il doit les transmettre. etc. mots de passe pour les dossiers informatisés) . un médecin est effectivement. on peut interpréter cette convergence comme la traduction d'un consensus professionnel fort. S’il y a des informations utiles pour la continuité de la prise en charge. Pour un patient mineur ce délai peut même être augmenté du nombre d'années séparant les faits de la majorité du patient. Il est intéressant de constater la convergence des listes de critères de différents pays. Doivent être transmis les documents objectifs . La tenue du dossier médical en médecine générale destruction des dossiers (incendie. En cas de cession. mais également sur ses héritiers en cas de décès. 3.. et atteindre ainsi 48 ans si les soins ont été apportés à un nouveau-né. Il est habituel de distinguer deux types de données dans le dossier : les données objectives (résultats d'examens. 105). sont tenus de supporter les conséquences dommageables d'actes effectués par le praticien. s'il est mis en cause. Or. sur le plan civil. la tenue du dossier influence certaines caractéristiques et plus particulièrement la continuité. responsable d'un acte commis pendant au moins trente ans."Étroitement liée à la qualité des soins. Conservation des dossiers. selon les règles de la prescription trentenaire (article 2262 du code civil). . Cette disposition fait peser une lourde hypothèque non seulement sur le médecin. pour construire l'argumentaire de sa défense. En cas de décès du médecin.. le système doit prévoir une procédure pour le suivi des tests anormaux et pour l'incorporation des réponses des correspondants.46 - . mais aussi pour justifier ses décisions et. Aspects juridiques La tenue des dossiers doit prendre en compte certains aspects juridiques. Le médecin peut avoir besoin des informations contenues dans le dossier non seulement pour prendre en charge son patient. qui méritent d'être rappelés (104. le praticien reste juge de l’opportunité d’une éventuelle transmission de ses notes. en acceptant la succession. concrétisé par les deux propositions suivantes : . les patients peuvent demander la transmission de leur dossier au nouveau médecin traitant sous pli fermé.) et garantir la confidentialité des informations qui y sont enregistrées (local réservé. Ceux-ci. En l'absence de preuve scientifique concernant le lien entre les critères exigés et l'amélioration de la qualité des soins. Transmission du dossier à un autre médecin. rédigés par le médecin). résumés.
Les dossiers papier posent des problème de classement. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 .47 - . Déclaration à la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL). endommagées. Sécurité des dossiers. difficiles à lire. 108. L'éparpillement des informations. sont jugées insuffisantes par la Commission Nationale Informatique et Libertés pour les dossiers informatiques. Le droit à la sécurité des données résulte tout d'abord de l'obligation au secret professionnel. En cas d'informatisation des dossiers il paraît souhaitable d'archiver les documents originaux essentiels (tels que les comptes rendus opératoires ou d'anatomie pathologique. ou communiquées à des tiers non autorisés". Q UELLES PERSPECTIVES OUVRE L' INFORMATISATION DU DOSSIER MÉDICAL EN MÉDECINE GÉNÉRALE ? Les limites du dossier papier ont été largement analysées (63. Les difficultés de classement des examens complémentaires peuvent conduire à répéter des examens inutilement. 109): ils sont souvent mal structurés. qu'ils soient informatisés ou non) s'engage à prendre "toutes précautions utiles afin de préserver la sécurité des informations. le fichier doit faire l'objet d'une déclaration à la CNIL. VII. afin d'être à même de les produire en cas de litige. même si un tri peut toujours être effectué par le praticien sous sa propre responsabilité. par exemple). de dégradation des supports et d'archivage. Pour ces dossiers il est recommandé de mettre en place un dispositif de sécurité performant directement en prise avec le système informatique (107). peut retarder l'identification et la résolution des problèmes cliniques. Des traitements qui ont échoué ou donné des effets indésirables peuvent être represcrits. Les précautions habituelles prises dans les cabinets médicaux pour les dossiers papier (local non accessible au public. parfois introuvables. La moindre tentative d’évaluation ou de recherche clinique à partir des dossiers demande des heures de recherche manuelle fastidieuse. meuble fermé à clé). De plus. il est nécessaire de reporter les mêmes données sur différents supports (par exemple dans la partie "rencontre" et dans la partie "synthèse"). la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique. empilées chronologiquement. Pour éviter ces inconvénients. aux fichiers et aux libertés (106) stipule que le responsable du fichier (il s'agit ici du médecin responsable des dossiers. En cas d'informatisation des dossiers médicaux. La tenue du dossier médical en médecine générale fortement conseillé de conserver pendant cette période les dossiers médicaux. et notamment d'empêcher qu'elles soient déformées.
vaccinations. Pour Barnett (108). polypathologie. à partir de la totalité des données enregistrées : synthèse des données les plus ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . Les informations du dossier informatique peuvent être disponibles à plusieurs endroits quasi simultanément.. sources de données multiples : consultants. mais plutôt la nécessité d’améliorer radicalement l'utilisation des informations médicales. hospitalisations. La principale force du dossier informatique est probablement que les informations sont libérées des contraintes liées à une organisation spatiale (support physique. L’ordinateur peut produire de nombreux comptes-rendus. Les potentialités du dossier médical informatique Elles ont été décrites par de nombreux auteurs (108. Des changements sont justifiés pour : 1 . Le dossier informatique peut présenter les informations dans n’importe quel ordre et format voulus. de biologie. 109. La tenue du dossier médical en médecine générale 1. 4 . 2 . 111. justifier les décisions . 113- 115). format préétabli) ou temporelle (succession des rencontres). index.) qui nécessitent une programmation . L'informatique médicale a connu un développement considérable depuis vingt ans.répondre à la pression sociale pour documenter. la force qui pousse à l’informatisation n’est pas tant la puissance impressionnante de la technologie informatique aujourd’hui.48 - . Ces considérations ont conduit l'Institute of Medicine des États-Unis à désigner les dossiers médicaux informatiques comme "une technologie essentielle pour le système de soins" (110). 3 .. 245 en 1982 et 647 en 1992 (65). 2. Objectifs de l'informatisation des dossiers médicaux L'informatisation du dossier médical peut théoriquement résoudre la plupart de ces problèmes.) .assurer les tâches de médecine préventive (dépistage.favoriser la prise de conscience progressive des professionnels concernant la nécessité d’évaluer la qualité des soins et de mettre en place des procédures d’amélioration de la qualité. accessibles à partir de terminaux. résumés. Les modes de traitement de l’information qui s’étaient développés alors que les systèmes de soins étaient moins complexes paraissent aujourd'hui dépassés.assurer la continuité des soins (maladies chroniques suivies au long cours. 112) (65. Le nombre d'articles en langue anglaise indexés sur MEDLINE et dont le titre comportait les termes "medic-" ou "health" et "comput-" était de 35 en 1972.. examens d’imagerie. détection précoce. intervenants multiples auprès d’un même patient..
l'éducation des médecins. Enfin la taille du système. données spécifiques pour une maladie chronique. . Un contrôle de la vraisemblance et de la cohérence des données a lieu automatiquement pendant la saisie. le degré d’incertitude du praticien).49 - . Chaque donnée peut être codée. appareil de mesure) est possible. ont des coûts raisonnables. Le dossier médical idéal (63) est un enregistrement structuré. les valeurs prédictives de différents symptômes et signes pour différents diagnostics. Le dossier informatique peut contribuer à modifier les pratiques et à mettre en œuvre des recommandations à travers : . La capture de données à partir de n’importe quelle source (autre dossier. sous une forme fidèle à l’original (les mots du patient. précis et complet. Toutes les données sont notées une seule fois et indexées. Enfin il constitue une source fiable en cas de problème médico-légal. bien organisée. les audits cliniques et pour la gestion du système de soins. les coûts des maladies et des différents types de prise en charge. La tenue du dossier médical en médecine générale importantes du dossier. de ce qui a été observé. ou leur valeur pour prédire l’intérêt d’un examen complémentaire. Les données peuvent être entrées n’importe où et n’importe quand. Seules des personnes autorisées peuvent accéder au dossier . utilisable sans entraînement particulier.des aides à la décision immédiates. basées sur des arbres décisionnels.une rétroaction par l'apport régulier d'information sur les performances. non redondante. ce qui implique un dossier compact et portable. . L'informatisation collective ouvre la possibilité de constituer de grandes bases de données en médecine ambulatoire. rapide et simple. Une donnée qui manque temporairement est distinguée d’une donnée inconnue définitivement. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . l’apprentissage. liste des problèmes actifs. L’objectif principal est de contribuer à la prise en charge du patient. grâce à un vocabulaire contrôlé. Le dossier est également utile pour la recherche clinique et épidémiologique. Les données sont enregistrées dans une forme non ambiguë. ou d’une donnée absente (signe négatif). moyen puissant pour développer les connaissances sur les modes d’évolution des états chroniques. l’infrastructure nécessaire. les réponses à différents traitements. des résultats biologiques anormaux.des ordonnances préétablies conformes à des protocoles validés. Le dossier idéal permet l'enregistrement de toutes les catégories de données y compris les sons et les images. laboratoire. Différentes catégories de recherches sont possibles. pensé et fait par le médecin. Les données complémentaires peuvent être saisies sans réorganisation du dossier. l'auteur de toute entrée ou modification est identifiable. liste des médicaments. La recherche d’une information est précise.
La plupart des articles publiés sont de simples descriptions d'expériences ou des essais non contrôlés. et sur les dispositions destinées à maintenir la confidentialité (116).50 - . Ces études prennent en compte également la gêne éventuelle occasionnée par la présence de l'ordinateur sur le bureau du médecin. aux changements des habitudes de travail . Les demandes les plus fréquentes étaient que le recours au spécialiste ne soit pas remplacé par l’avis de l'ordinateur. de défaut de confidentialité (108). Il s'agit le plus souvent d'études non contrôlées. le médecin n'a pas un contact moins personnel.1) concernent également l'évaluation des dossiers informatisés. La crainte exprimée le plus fréquemment est que la confidentialité des informations soit mise en danger par l'informatique. Évaluation du dossier informatique Comme toute technologie médicale le dossier informatisé doit être rigoureusement évalué afin de connaître son efficacité sur la qualité des soins. Les difficultés méthodologiques décrites plus haut (paragraphe I. de taille réduite. Dans une enquête auprès de 471 médecins anglais (122). de perte des données. Les praticiens qui mènent ces études sont souvent eux-mêmes convaincus de l'intérêt de l'informatique. Une difficulté supplémentaire est d’attribuer un effet positif au système et non à tout le travail de réflexion. portant sur les patients d'une seule structure de soins. La tenue du dossier médical en médecine générale 3. Une analyse de la bibliographie publiée en 1989 (123) faisait ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . Les craintes principales étaient que les ordinateurs atteignent l'intimité personnelle et professionnelle. Même si leurs conclusions doivent être considérées avec prudence. ils sont également préoccupés par les risques de panne des systèmes. à la perte de précision et de finesse des informations retenues. les résultats de ces études sont cohérents : les patients ne semblent pas gênés par l'ordinateur . la majorité ne pensait pas que l’ordinateur risquait de détériorer l’image du médecin ou déshumaniser le médecin. qu’ils génèrent des problèmes éthiques et médico-légaux et renforcent le contrôle du gouvernement sur les médecins. il n'est pas ressenti comme moins disponible. Les résistances des praticiens à l’informatisation sont alimentées par des craintes relatives au manque de souplesse de l’enregistrement des données dans les dossiers informatiques. voire de réorganisation qu'entraîne le développement et la mise en place du système (64). L'acceptabilité du dossier informatique Des auteurs (116-121) ont cherché à évaluer le degré de satisfaction et les craintes des patients vis à vis de l'informatisation du dossier médical.5. 4. Ces résultats soulignent la nécessité d'informer clairement les patients sur les connexions à des réseaux éventuels. que celui-ci soit d'utilisation facile et qu'il améliore le coût-efficacité des tests et des traitements.
suggestion générée par l'ordinateur face à une situation clinique ou critique générée suite à une décision. si le processus de soins était amélioré.51 - . Cependant. l'effet de l'intervention est dilué par les soins donnés aux patients par ailleurs. les échantillons doivent atteindre des tailles considérables pour montrer des différences de mortalité pour les actions de dépistage ou les interventions sur des facteurs de risque. L'auteur concluait que le dispositif "aidait l'action à rester fidèle à l'intention". L'objectif était d'évaluer un programme de rappels automatiques capable de faire des suggestions face à certaines situations cliniques pour lesquelles un protocole avait été prédéfini. Les évaluations ont porté le plus souvent sur un aspect du dossier : rappel automatique. Dans la première étude (essai croisé). Les suggestions n'étaient faites qu'aux médecins du groupe intervention. le programme intégrait 390 situations "protocolisées". La tenue du dossier médical en médecine générale état de 10% d'essais randomisés sur 135 études. le nombre de situations s'élevait à 751 et pendant les deux années qu'a duré cette étude des suggestions ont été faites pour 12467 patients. Dans une étude (128) les médecins du groupe intervention recevaient des récapitulatifs mensuels estimant les économies qui auraient été générées par l'utilisation de médicaments génériques. 125). Cette étude a bien montré les limites des études dont le critère de jugement est un résultat de santé en soins primaires : le résultat peut ne se manifester qu'après plusieurs années de suivi. Dans la deuxième étude. des critères stricts ont présidé à la sélection des études incluses ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . Mc Donald a conduit deux études contrôlées qui ont été publiées en 1976 et 1984 (124. information rétroactive sur les coûts des décisions prises ou sur les économies potentielles en cas de modification des décisions. Les résultats ont montré que les médecins bénéficiant de l'intervention réagissaient positivement aux suggestions : le respect des protocoles était nettement supérieur dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle. La recherche des études a été menée avec une grande rigueur méthodologique . trois revues de la littérature ont été publiées. il n'a pas été mis en évidence de meilleurs résultats en termes de santé pour les patients. Récemment. Des études contrôlées (126. La compliance était extrêmement forte lorsque les suggestions informatiques correspondaient à des recommandations qui avaient été explicitement acceptées par les médecins avant l’étude. Le résultat a été une différence significative de la prescription de génériques dans le groupe intervention. 127) ont montré qu'une présentation synthétique de résultats d'examens complémentaires disponibles pour le patient réduisait la prescription de nouveaux examens complémentaires. affichage à l'écran de résultats antérieurs ou d'un résumé du dossier. Johnston (129) a examiné les essais contrôlés évaluant l’effet des systèmes informatiques d’aide à la décision (SIAD) sur les processus et les résultats des soins.
dans l’analyse. Parmi les études évaluées celles qui concernent les soins primaires
portent sur les actions de prévention : le SIAD améliore la performance dans 4
études sur 6 de manière statistiquement significative.
Sullivan (130) a conduit une revue systématique des travaux publiés entre 1984 et
1994, évaluant l’influence de l’informatisation en soins primaires et répondant à
des critères d’inclusion prédéfinis. Les travaux concernaient soit le processus de
soins, soit la performance du médecin, soit les résultats au niveau du patient. 30
travaux ont été retenus. Avec l’ordinateur, la consultation était plus longue d’une
minute environ, le contenu médical de l'entretien était plus important et le contenu
social l'était moins. L'utilisation de l'ordinateur favorisait les données de
l'interrogatoire ("doctor initiated") par rapport au discours spontané du patient
("patient initiated"). L’amélioration des performances allait de 8 à 50%.
L’amélioration la plus importante était observée dans les études qui portaient sur
un acte de prévention et où une mesure unique était effectuée, ce qui pourrait être
expliqué par un biais d'“effet de premier passage “. Trois études seulement
évaluaient des résultats. Dans une étude, le contrôle de l’HTA était meilleur grâce
à la critique fournie par l’ordinateur, bien que la critique fut différée. Une critique
spécifique instantanée pourrait donc avoir des résultats encore meilleurs. Les 2
autres études portaient sur la satisfaction des patients et ne montraient pas de
Balas (131) a analysé les essais randomisés portant sur les systèmes
d’information clinique, et évaluant l'amélioration des processus de soins ou les
résultats. La plupart des systèmes avaient été conçus pour la prise en charge des
patients ambulatoires (82%), dans des structures de soins primaires en particulier
(66%). Les systèmes avaient pour cible le prescripteur dans 64% des cas. 4 types
d’interventions informatiques amélioraient les soins en médecine de famille : les
rappels automatiques et les aides à la planification des soins destinées aux
soignants, les rappels automatiques destinés aux patients, les interventions visant à
l'éducation des patients. L'auteur conclut que pour améliorer la qualité des soins les
systèmes informatisés en soins primaires doivent incorporer ces services.
5. Les faiblesses des systèmes informatiques actuels
Les difficultés et les échecs rencontrés avec le dossier informatique dans certaines
structures de soins nord-américaines ont donné lieu à des publications (113, 123,
132) :
- la diversité des environnements des structures médicales cadre mal avec un
- les praticiens s'accommodent difficilement d'un vocabulaire contrôlé pour saisir
- comme les praticiens travaillent le plus souvent sur des fiches papier dont le
contenu est secondairement saisi par le personnel, les informations ne sont pas
disponibles immédiatement pour d’autres médecins et le praticien lui-même ne
peut pas bénéficier d’une interactivité immédiate avec le système,
- l’installation du système est complexe et la transition “traumatique”,
- le système a besoin d’une maintenance lourde, pour programmer des fonctions
nouvelles qui apparaissent nécessaires, pour changer les formats des documents,
- le coût du système est élevé,
- le dossier médical informatique n'intègre pas les services de systèmes experts ni
l'accès aux grandes bases de données.
En France, une soixantaine de programmes de dossier médical informatique ont
été recensés (133). Ils n'ont donné lieu à aucune évaluation précise. La plupart se
contentent de reproduire les fonctionnalités du dossier papier (134) ; la recherche
des informations est effectivement plus rapide et plus facile mais la gestion de
l’ensemble des données reste tout à fait statique. Aujourd’hui, faute de langage
commun, de formation au recueil, de structure cohérente des dossiers, les données
sont difficilement exploitables.
6. L'exemple du dossier informatique des médecins hollandais
Les dossiers informatiques des médecins généralistes hollandais répondent tous à
un cahier des charges élaboré par une société savante et une association
professionnelle (135). Les fonctions assurées et les services rendus par tous les
systèmes sont comparables. Ils permettent tous de remplacer le dossier papier par
un Dossier Orienté par Problèmes. Un système informatique comprend plusieurs
modules (clinique, administratif, de facturation...). 58 % des MG hollandais
avaient un système informatique en 1992, 38 % avaient l’ensemble des modules
correspondant au dossier -patient, et parmi eux 70% l’utilisaient. Le système
pionnier, nommé ELIAS facilite le codage du contenu des rencontres (SOAP),
des motifs des rencontres et des diagnostics (International Classification of
Primary Care), des prescriptions (codage spécifique hollandais). De même, il est
possible de coder la liste des problèmes.
L'informatisation des dossiers médicaux parmi les généralistes hollandais est un
succès incontestable. Quatre raisons ont été évoquées pour expliquer ce succès
(136) : l’adoption d’un vocabulaire standardisé, le choix de l’interactivité du
médecin avec l’ordinateur (choix "zéro papier"), l’implication de structures
professionnelles à travers l'élaboration du cahier des charges, et le remboursement
par le gouvernement de 60% du coût de l’informatisation. L'expérience
hollandaise souligne l'importance d'une définition par les professionnels, à un
niveau national, des standards pour les systèmes informatiques.
L'informatisation du dossier médical ne devrait avoir pour objectif principal
ni la gestion du système de santé, ni le confort bureautique du médecin mais
la qualité des soins délivrés au patient.
Des systèmes informatiques intégrés au dossier ont montré, au cours
d'essais randomisés, leur capacité à améliorer les processus de soins et en
particulier, les actions de prévention et de dépistage.
Un point-clé pour le développement des dossiers médicaux informatiques est
l'élaboration d'un cahier de charges par les futurs utilisateurs du système.
L' ENQUÊTE AUPRÈS DU RÉSEAU DE MÉDECINS LIBÉRAUX
DE L' ANDEM
I. MÉTHODE DE L' ENQUÊTE
Une enquête a été menée auprès des 142 médecins libéraux des groupes régionaux
que l’ANDEM a constitué dans 15 régions. Le premier temps de l'enquête,
purement qualitatif, a consisté en une réflexion collective des groupes à partir d'une
question ouverte : “Quels sont les six principaux services que le dossier médical
doit rendre au médecin généraliste ?” Les 15 groupes régionaux ont adressé des
réponses, tantôt collectives, tantôt individuelles. Les réponses ont été compilées,
sans en écarter aucune à priori, et classées en trois catégories correspondant d’une
part aux fonctions que doit assurer le dossier médical (exemples : structurer la
démarche médicale, alerter en cas d'allergie antérieure à un produit prescrit...),
d’autre part à son contenu (exemples : allergies, motif de la rencontre, résultats
biologiques...) et enfin à ses qualités (exemples : accessible, lisible, interactif...).
Au total 20 items de fonctions, 45 items de contenu et 10 de qualités ont été
proposés. Dans le deuxième temps de l'enquête, chaque médecin a reçu
individuellement trois listes correspondant aux trois catégories de réponses
proposées. Chaque fonction a été cotée selon une échelle verbale de 4 descripteurs
: inutile, éventuellement utile, utile, indispensable. Chaque élément du contenu a
été coté selon une échelle numérique allant de 1 à 9. Il était précisé qu'un score égal
à 1 correspondait à un item "sans importance", et un score égal à 9 à un item
"absolument essentiel". Pour chaque qualité du dossier médical le médecin a
répondu à une question ouverte : "Comment faites-vous pour y parvenir ?". Il ne
lui a pas été demandé de coter les qualités du dossier. Chaque médecin a donné
des informations sur sa spécialité et sur le type de dossier qu'il utilisait.
117 médecins (92 généralistes et 25 spécialistes) sur les 142 sollicités ont participé
à la deuxième partie de l'enquête.
II. R ÉSULTATS DE L' ENQUÊTE
Sur 20 fonctions du dossier, identifiées au cours de la première partie de l'enquête
par une question ouverte, celles qui ont été jugées utiles ou indispensables par plus
de 80% des médecins sont :
- alerter lorsque la situation le justifie (97,4%)
sont souvent enseignants de médecine générale.7%) . habitudes de vie. échecs et intolérances antérieurs à des traitements. chirurgicaux.2%) . CR d'hospitalisations.7%) .communiquer avec les confrères (87. Pour chaque contact : motif(s) du contact.assurer la continuité de la prise en charge (94.0%) . téléphone.rappeler la planification de la surveillance des pathologies chroniques (85. le contenu du dossier qui se dégage de l'enquête répond aux critères de recertification de plusieurs pays. résultats des examens complémentaires antérieurs.1%) . Les praticiens qui ont répondu à l'enquête ont un intérêt particulier pour l'évaluation. lettres de correspondants. adresse. obstétricaux. Histoire médicale : antécédents médicaux.aider à la prise de décision (80. date de naissance.5%) . De même. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . De même. traitements en cours.rappeler la planification des actions de prévention et de dépistage (82. prénom.centraliser les données du patient (95. familiaux. Il est cependant intéressant de constater qu'une enquête d'opinion auprès de cette frange "éclairée" de la profession conduit à des résultats proches de ceux que l'on peut tirer de l'analyse de la littérature internationale. responsables d'associations de FMC ou d'autres structures professionnelles : leur opinion sur le dossier médical n'est probablement pas représentative de l'opinion moyenne. est classée en tête par les praticiens. données de l'examen clinique. qui a donné lieu au plus grand nombre d'essais randomisés positifs dans les publications. Les autres fonctions essentielles du dossier d'après l'enquête correspondent bien aux fonctions décrites dans la littérature.éviter les examens redondants et les traitements inutiles (89. les rubriques du dossier qui ont été notées entre 7 et 9 (dans une échelle de 1 à 9) par plus de 80% des médecins sont : Identifiants et données administratives : nom. résultat(s) de consultation.56 - . vaccins. Prévention : facteurs de risque. allergies. La fonction de rappel et d'alerte. La tenue du dossier médical en médecine générale .2%) .3%).gagner du temps en organisant les données pour les retrouver au moment nécessaire (93. prescription de médicaments. demandes d'examens complémentaires et d'avis spécialisés.
facteurs de risque. successeur. . comportant les éléments utiles à la prise de décision . allergies et intolérances médicamenteuses antérieures . ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . les problèmes de santé.planifier et assurer un suivi médical personnalisé prenant en compte les pathologies. confrère en ville ou hospitalier. La tenue du dossier médical en médecine générale Chapitre 3 R ECOMMANDATIONS POUR LA TENUE DU DOSSIER DU PATIENT EN MÉDECINE GÉNÉRALE I.améliorer la démarche médicale en interagissant avec le dossier lors du recueil des données .57 - . . . lors de la prescription. données biologiques éventuelles (créatinine chez les personnes âgées par exemple).se remémorer le contenu des rencontres précédentes . la sécurité et l'efficience de son intervention .documenter les faits liés à la prise en charge des patients. les facteurs psychologiques et environnementaux . .optimiser les différentes utilisations possibles des données déjà enregistrées. . des informations suivantes : âge. traitements en cours (prescrits par les différents médecins et / ou auto- prescrits). remplaçant.disposer à tout moment d'une histoire médicale actualisée et synthétique.retrouver rapidement et sans risque d'erreur le bon dossier . Plus concrètement la nature des informations recueillies et leur disposition dans le dossier doivent permettre d'atteindre certains objectifs : . pathologies chroniques ou aiguës. . les facteurs de risque. .minimiser le risque iatrogène en disposant.structurer le recueil d'informations au moment des rencontres .expliciter les arguments qui sous-tendent les décisions . .favoriser la transmission à un autre soignant (associé. O BJECTIFS La bonne tenue du dossier vise à : . intervenant paramédical) des informations permettant d'optimiser l'efficacité. .
Tableau synthétique des informations à recueillir Identification Nom complet actualisé indispensable Sexe indispensable Date de naissance indispensable Numéro du dossier souhaitable Symbole pour signaler les homonymes souhaitable Informations administratives Adresse indispensable Téléphone indispensable Profession indispensable Numéro de Sécurité Sociale souhaitable Affection de longue durée (ALD) souhaitable Tuteur. 1. tiers payeur souhaitable Mutuelle souhaitable Données d'alerte indispensable Rencontre Nom du médecin indispensable Date de la rencontre indispensable Type de contact souhaitable Données significatives de la rencontre souhaitable Conclusion / synthèse de la rencontre indispensable Décisions indispensable Histoire médicale actualisée et facteurs de santé Antécédents personnels indispensable Antécédents familiaux indispensable Allergies et intolérances médicamenteuses indispensable Facteurs de risque indispensable Vaccinations et autres actions de prévention et de dépistage indispensable Événements biographiques significatifs souhaitable ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 .58 - . La tenue du dossier médical en médecine générale II. curateur. C'est pourquoi le groupe de travail a distingué les informations dont le recueil est indispensable et celles dont le recueil est souhaitable. N ATURE DES INFORMATIONS À RECUEILLIR Le dossier doit s'adapter à la diversité des pratiques et des personnalités des médecins.
Seule l'informatique permet de saisir l'information une seule fois et de la présenter dans plusieurs parties du dossier en même temps. le nom comprend le nom de jeune fille et les modifications à la suite des mariages et des séparations éventuels. Dans cette liste. évitant la saturation des tiroirs de classement (qui oblige à redistribuer l'ensemble des dossiers dans l'ensemble des tiroirs). Téléphone (indispensable) ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 ..59 - . les noms sont classés par ordre alphabétique.. Le médecin doit veiller à une mise à jour des données administratives. Présentation analytique des informations à recueillir Identification Nom complet actualisé (indispensable) Pour les femmes. Le risque de confusion est faible mais ses conséquences peuvent être graves. Le problème du classement ne se pose pas pour les dossiers informatiques. Adresse (indispensable) L'adresse doit être précise et actualisée . puisque celui-ci doit le plus souvent servir pendant de nombreuses années. Le système oblige à tenir une liste faisant correspondre les noms avec les numéros des dossiers. certains hameaux isolés). et en particulier à celle des informations qui permettent de contacter le patient. elle doit comprendre le code d'accès éventuel du bâtiment. adresse correspondant à un habitat insalubre. et des indications complémentaires lorsque l'accès au domicile du patient est difficile (certaines cités de banlieue. Numéro du dossier (souhaitable) Le classement des dossiers papier par ordre numérique est plus rapide et plus sûr (générant moins d'erreurs que le classement par ordre alphabétique). Date de naissance (indispensable) Elle est évidemment préférable à l'âge lors de la constitution du dossier. Chaque nouveau dossier est classé à la suite des précédents. Sexe (indispensable) Cette information est justifiée avant tout en raison des prénoms mixtes et de beaucoup de prénoms étrangers dont on ne peut pas facilement distinguer le genre. Informations administratives De nombreuses informations administratives peuvent être pertinentes pour la prise de décision médicale : profession à risque. L'existence d'un homonyme doit être clairement signalée en tête du dossier papier ou dès l'ouverture d'un dossier informatique. Symbole signalant les homonymes. La tenue du dossier médical en médecine générale 2. Elles peuvent donc figurer également dans la "zone médicale" du dossier.
sur une des pages de couverture du dossier ou sur une fiche cartonnée de couleur. Si le médecin possède ces informations il peut en tenir compte lors de la prise de certaines décisions et en discuter ouvertement avec le patient. pour que la fonction d'alerte soit efficace. La CNIL interdit l'indexation du N° de S. les professions passées. . ainsi que son caractère aussi confidentiel que celui des données médicales. et le statut actuel (actif.). et de connaître la ou les maladie(s) en cause. La qualité de leur enregistrement dans le dossier est un facteur essentiel de la sécurité de la prescription. intolérances et effets indésirables des traitements prescrits antérieurement peuvent constituer des données d'alerte. handicapé. Il faut expliquer au patient l'intérêt de cette information pour le suivi. le problème est théoriquement simple : la fiche contenant les données d'alerte peut s'ouvrir lors de l'ouverture du dossier. Affection de longue durée (ALD) (souhaitable) Il est important de savoir que le patient bénéficie d'une exonération de ticket modérateur. date de la rencontre. Le patient peut être incapable de préciser ce point au médecin au moment de la prescription. type de contact (indispensables) ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . etc. Rencontre Nom du médecin. retraité. chômeur. L'actualisation régulière des informations de cette rubrique est essentielle.60 - . Mutuelle (souhaitable) Le taux de prise en charge et la somme laissée à la charge du patient peuvent avoir des conséquences importantes sur l'observance des prescriptions. Dans les dossiers informatiques. Numéro de Sécurité Sociale (souhaitable) Cette information est utile pour toute communication avec la Caisse de Sécurité Sociale du patient. si le dossier est interactif l'alerte peut se manifester en réponse à une décision du médecin. Dans les dossiers papier. La tenue du dossier médical en médecine générale L'information doit parfois être négociée (numéros sur "liste rouge"). étudiant. ces données doivent être signalées toujours de la même manière et localisées au même endroit (exemple : notées en couleur ou surlignées. La connaissance de la date d'expiration de la prise en charge au titre d'une ALD peut permettre au médecin d'éviter une rupture dans la prise en charge en demandant le renouvellement en temps voulu. Profession (indispensable) En réalité cette rubrique comprend trois informations différentes : la profession actuelle. Données d'alerte (indispensable) Certains antécédents et pathologies chroniques. certains facteurs de risque. distincte des feuilles où sont saisies les données des rencontres). Mieux encore.S. celui-ci ne peut donc pas servir au classement des dossiers. les allergies.
contact avec un proche ou un correspondant. sur l'interaction entre les protagonistes (négociation.voir plus bas). 5 . 4 .des informations tirées de l'observation de l'attitude du patient (communication non verbale). ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 .les différentes demandes et plaintes exprimées. l'absence d'un symptôme ou d'un signe clinique peut être importante pour justifier une décision et mérite d'être notée. Le contenu de cette partie devrait comprendre : 1 . c'est à dire celles qui ont permis d'identifier des problèmes. lettres ou comptes-rendus apportés par le patient (ces documents allant également alimenter la base de données . De la grande quantité de données analysées au cours de la rencontre. parmi lesquelles le groupe de travail n'a pas souhaité trancher. visite.les informations tirées de l'examen clinique.. Cette liaison doit se faire automatiquement. etc. Sur le dossier papier la calligraphie de chacun peut le plus souvent être reconnue. Il est facilité par l'informatisation.). de modifications de posologie des traitements en cours. il est recommandé d'enregistrer celles qui ont été opératoires. contact téléphonique (fréquemment à l'origine de conseils. qui permet un accès immédiat à l'ensemble du fichier. sauf lorsque l'auteur est un remplaçant étant intervenu plusieurs années auparavant. est souhaitable mais difficile à réaliser avec les dossiers papier. Le type de contact précise les circonstances dans lesquelles les données ont été enregistrées : consultation. Sur le dossier informatique chaque donnée enregistrée doit pouvoir être attribuée à celui qui l'a saisie. très fréquents en médecine générale.). remplaçant. L'enregistrement des contacts téléphoniques. de prendre des décisions ou de planifier les actions à venir. des informations sur le ressenti du médecin. d'aboutir à des conclusions. qui peuvent être enregistrées en utilisant les mots du patient. 3 . 2 .d'autres informations tirées de l'entretien. Dans certaines situations cliniques. La tenue du dossier médical en médecine générale L'identification du médecin ayant enregistré des informations est importante en cas de dossier partagé (associés. successeur). Comment présenter les données correspondant à une rencontre ? Le praticien a le choix entre plusieurs options. contact épistolaire. Données significatives de la rencontre (souhaitable) Il est difficile de formaliser cette partie du dossier : le médecin est libre (et responsable) du choix des informations qui y sont enregistrées. Il serait cependant dangereux de dériver vers une tenue des dossiers "défensive" ayant pour objectif principal de justifier les décisions. L'information sur le type de contact est indispensable en cas de codage des actes.les informations tirées de résultats d'examens complémentaires..61 - .
La Classification Internationale des Soins Primaires (CISP) (137) comprend des codes pour les motifs de rencontre. d'autre part les signes cliniques sont toujours perçus à travers la subjectivité du médecin. etc. le raccourci est parlant et le médecin peut reconstituer l'ensemble de sa démarche. et qu'une ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . Par exemple. a l'intérêt de prendre en compte ce qui se passe "dans la tête du patient". Cependant. La tenue du dossier médical en médecine générale La distinction subjectif/objectif (cf. enfin la décision est toujours fortement influencée par la subjectivité des deux protagonistes. Certains praticiens peuvent faire le choix de n'enregistrer que les décisions. une prescription de paracétamol et sérum physiologique à un nourrisson permet à posteriori au médecin d'affirmer qu'il s'agissait d'une rhino- pharyngite. L'identification du motif de la rencontre est un des résultats de la démarche médicale. Il est évident qu'il ne parvient pas forcément à une conclusion médicale à la fin de chaque acte.62 - . qu'on peut rapprocher de symptômes/signes. il doit être possible de visualiser toutes les données correspondant à des rencontres ayant le même motif. etc. ce qui est faux : d'une part certaines informations issues de l'entretien ont une valeur décisionnelle majeure (le rythme d'une douleur ulcéreuse. Le médecin doit y enregistrer les diagnostics avec leur degré d'incertitude.) . SOAP page. de l'entretien ("demande d'arrêt de travail". ou bien toutes les données d'une catégorie (signes cliniques. le motif ne se confond pas toujours avec la demande explicite. Cependant. Conclusion / synthèse de la rencontre (indispensable) Cette partie correspond au A (assessment) de SOAP. Parfois. ci-dessous). voire à la fin. Une troisième possibilité est de mettre en exergue le(s) motif(s) de la rencontre. 2 . le groupe de travail considère que : 1 . les problèmes identifiés en les formulant au plus haut degré d'élaboration possible. Mais la connotation des deux termes pourrait laisser penser que les éléments subjectifs (les mots du patient) ont moins de valeur décisionnelle que les éléments objectifs (les observations).les conclusions du médecin doivent toujours être enregistrées dans le dossier de manière explicite (cf. Par exemple. "difficulté sexuelle".. Une autre possibilité est de distinguer les éléments (subjectifs ou objectifs) livrés spontanément par le patient et ceux que le médecin découvre par l'investigation. sans noter les données significatives ni les conclusions (voir ci-dessous). À un premier niveau. par exemple). Le dossier informatique doit permettre de modifier la présentation des données significatives "à la demande". À un niveau plus complexe.. un patient peut exprimer une plainte ("je suis fatigué") et le motif peut n'être découvert qu'au cours.).dès que la situation est imprécise ou potentiellement grave les éléments positifs et négatifs qui ont servi à la prise de décision doivent être explicités. résultats biologiques. un patient hypertendu peut venir "pour renouveler l'ordonnance" : le motif est alors "suivi d'HTA".) classées par ordre chronologique.
celui-ci doit considérer à la fois le risque de perdre de l'information utile et celui d'alourdir la base de données avec des informations non significatives. Histoire médicale actualisée. La planification peut être enregistrée sur une fiche de suivi spécifique lorsqu'elle concerne une pathologie chronique (voir plus bas). Les informations concernant des médicaments prescrits par d'autres médecins ou auto-prescrits doivent être recherchées et enregistrées le cas échéant. examens de biologie. La tenue du dossier médical en médecine générale telle conclusion est parfois apportée seulement à la suite d'un chaînage d'actes (notion d'épisode de soins).les recours aux spécialistes. facteurs de santé Il s'agit des antécédents personnels et familiaux. des actions de prévention et de dépistage accomplies. kinésithérapie. orthophonie. Les informations qui doivent y figurer sont celles ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 .63 - . la base de données médicale du patient. C'est dans ce sens que la tenue du dossier peut être considérée comme une partie de l'acte médical lui même. L'informatisation peut résoudre simplement le caractère fastidieux de l'enregistrement redondant de ces informations (à la fois sur le dossier et sur l'ordonnance).les conseils. Décisions (indispensable) Dans cette partie sont enregistrés : . Le processus de formulation écrite de la conclusion / synthèse structure la réflexion du médecin.la planification des actions à venir. des facteurs de risque. Il faut insister particulièrement sur l'enregistrement précis des médicaments prescrits. La partie conclusion / synthèse est celle où le médecin formule les problèmes auxquels il est confronté au terme de sa démarche. appareillages . La Classification Internationale des Soins Primaires (137) ou le Dictionnaire de Résultats de Consultation de la SFMG (138) peuvent par exemple être utilisés pour cette conclusion/synthèse. des allergies et intolérances. soins infirmiers. les régimes . L'actualisation de la base de données doit être un souci constant du médecin. les hospitalisations . Cette dénomination est celle qui peut donner lieu à un codage direct ou secondaire. de leur dose et de la durée de prescription. Cependant. imagerie. à l'issue de tout acte médical des décisions sont prises. Ces informations constituent. La conclusion / synthèse est le "trait d'union intellectuel" entre les données significatives et les décisions prises. arrêts de travail.les prescriptions : médicaments. des événements biographiques significatifs. avec les données d'alerte et les résultats des examens complémentaires. voire jamais ! Cependant. Cet effort est justifié par la recherche d'une sécurité de prescription maximale.
Allergies et intolérances médicamenteuses (indispensable) Ces informations doivent impérativement être mises en exergue : inscription en couleur. La transmission d'une copie de cette fiche peut être un élément clé de la communication avec d'autres médecins ayant à prendre en charge le patient. en fonction de l'état "actif" ou "éteint" du problème auquel elles se rattachent. Dans un dossier informatique. à partir de la base de données.64 - . de produire différentes présentations d'une partie ou de la totalité des informations selon les besoins : liste des problèmes actifs. Les données peuvent être disposées de différentes manières : regroupées par catégorie (antécédents médicaux. surlignage.. chirurgicaux. la base de données soit enregistrée sur une fiche à part et non sur une des pages de couverture du dossier. la prévention. obstétricaux. Ce besoin de redéploiement justifie que. de tabac ou d'autres produits.. fiche cartonnée à part. état des vaccinations. Antécédents familiaux (indispensable) Ces informations permettent d'identifier des facteurs de risque . Le dossier papier n'a pas cette souplesse : lors de la constitution du dossier un mode de présentation est choisi . etc.. Vaccinations et autres actions de prévention et de dépistage réalisées périodiquement (indispensable) Ces informations peuvent être présentées sur une fiche à part qui rappelle les échéances des actions à entreprendre.. ceux liés à divers comportements à risque. notamment sexuels. ceux liés à la consommation d'alcool. des corrections peuvent être nécessaires. les données apportées lors des mises à jour ultérieures sont enregistrées le plus souvent par ordre chronologique mais le médecin se heurte à l'espace obligatoirement limité offert par le dossier papier. La prise en compte de ces facteurs s'inscrit dans une perspective de prise en charge globale des problèmes de santé. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 .). La tenue du dossier médical en médecine générale qui peuvent être utiles à l'avenir. par ordre de gravité. Il est judicieux de réévaluer périodiquement les informations et de les "redéployer" dans une base de données plus adaptée aux besoins. elles contribuent également à comprendre l'histoire personnelle du patient. Selon la situation clinique une présentation peut être plus pertinente qu'une autre. pour le suivi d'une pathologie. De plus certaines données évoluent. L'informatique peut permettre. elles doivent donner lieu à un rappel automatique le cas échéant. dans le dossier papier. la compréhension d'une situation clinique. Facteurs de risque (indispensable) Ils comprennent les facteurs professionnels. Antécédents personnels (indispensable) "Antécédents" signifie "les faits qui précèdent "(Petit Larousse) : chaque rencontre contribue à produire les antécédents de la rencontre suivante. ceux liés à l'environnement. classées par ordre chronologique. synthèse à communiquer à un autre intervenant.
.). La question de la qualité du dossier est directement liée à celle du temps consacré à sa tenue. pour réorganiser si besoin le dossier (archivage. divorce. Il est souhaitable d'enregistrer les informations qui contribuent à la compréhension de l'histoire médicale et psychologique du patient (deuil. particulièrement avec les patients qui ont des problèmes multiples.65 - . successeur. La tenue du dossier médical en médecine générale Événements biographiques significatifs (souhaitable) La définition d'un événement biographique significatif dépend particulièrement de la subjectivité du médecin. Il faut limiter la quantité d'informations notées sur les pages de couverture. Le médecin doit disposer les informations et écrire dans le dossier d'une manière suffisamment lisible pour permettre la lecture par d'autres : remplaçant. il peut aussi enregistrer une information saisie une seule fois dans plusieurs parties du dossier. chômage. en les regroupant dans des fiches thématiques.). III. Le dossier informatique évite théoriquement cet inconvénient dans la mesure où il peut présenter les informations sous différents formats à la demande . STRUCTURATION DES INFORMATIONS DANS LE DOSSIER La bonne tenue du dossier exige que le médecin y travaille aussi en dehors de la présence du patient afin d'incorporer les données provenant de différentes sources (examens de laboratoire. Le dossier peut aider le médecin à structurer sa démarche au cours de la rencontre... conflit professionnel. "dégraissage". La couverture du dossier papier doit être en bon état. Une démarche méthodique permet de prendre en compte l'ensemble des problèmes du patient.. associé. pour en faire la synthèse. Cette démarche est représentée par une grille. Le médecin peut minimiser cet inconvénient majeur du dossier papier en signalant les données principales (surligneur. courriers divers)..). L'enregistrement simplement chronologique des informations dans le dossier papier pendant plusieurs années aboutit à un empilage d'où il est difficile d'extraire rapidement les informations utiles à la prise de décision. afin de limiter le travail de recopiage en cas de remplacement d'une couverture détériorée. que le dossier informatique peut matérialiser.. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . en réactualisant régulièrement la partie "Histoire médicale et facteurs de santé".
d'hospitalisation. Il faut conserver les documents sources s'ils contiennent des informations complémentaires potentiellement utiles (compte-rendu d'un examen d'imagerie. une conclusion ou une décision peuvent concerner plusieurs problèmes. etc. L'utilisateur du dossier papier peut adopter un plan systématique inspiré de cette grille. Lorsque les informations sont utilisées pour une prise de décision immédiate. un protocole de suivi comprenant les actions nécessaires à la prise en charge des problèmes chroniques ou récurrents et les actions de ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . résultats biologiques. Traitement des documents Fréquemment les dossiers papier des patients suivis au long cours contiennent de nombreux documents : lettres de correspondants. Lorsqu'elles sont en grand nombre et répétitives. il peut être utile de les classer d'une manière méthodique dans le dossier (liasse agrafée par ordre chronologique par exemple) ou de les archiver. comptes rendus d'examens d'imagerie ou d'endoscopie. La tenue du dossier médical en médecine générale Identification du médecin . elles sont notées dans la partie rencontre. lettre détaillée d'un correspondant) ou s'ils ont une valeur médico-légale (compte- rendu opératoire. Si le nombre de documents conservés est important. il est possible de définir. elles sont notées également dans la base de données médicales. Fiche de suivi spécifique thématique et / ou générale Pour de nombreux patients. à partir de recommandations validées. comptes rendus opératoires. d'anatomie pathologique. ou avoir sa propre grille "en tête" : l'essentiel est que son recueil de données soit structuré. Cependant la retranscription par le médecin ou la secrétaire prend du temps et peut être à l'origine d'erreurs. et de les indexer afin de les retrouver facilement.Date et type du contact Problème 1 Problème 2 Problème 3 Données significatives Données significatives Données significatives Conclusion / synthèse 1 Conclusion / synthèse 2 Conclusion / synthèse 3 Décisions 1 Décisions 2 Décisions 3 Une donnée significative. Il est recommandé de recopier ce résumé sur le dossier. comme c'est le cas pour les résultats biologiques.). Les informations utiles contenues dans la plupart de ces documents peuvent être résumées en quelques mots. Lorsqu'elles peuvent s'avérer utiles à l'avenir.. L'informatique pourrait à l'avenir faciliter l'enregistrement et le stockage de ces données grâce à leur transmission directe. il peut être utile de les noter sur une fiche à part..66 - .
Le dossier idéal : un tableau de bord pour le suivi à court. SÉCURITÉ ET CONSERVATION DES DOSSIERS Les dossiers papier doivent être conservés dans un local non accessible au public ou dans un meuble fermé à clef. Il est possible d'étendre l'usage de la fiche à tous les patients. A titre d'exemple. La fiche a un double intérêt : d'une part. La tenue du dossier médical en médecine générale prévention/dépistage. Dans le dossier papier.l'histoire médicale actualisée ou au moins son résumé (la fiche de synthèse) . du sexe et des facteurs de risque. directement ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . Dans ce cas il s'agit d'une fiche de prévention/dépistage. qu'il est possible de retrouver au prix d'une certaine recherche : la totalité des résultats des examens complémentaires réalisés. Il peut être pratique d'utiliser une fiche spécifique. Le dossier contient d'autres informations.67 - . il est recommandé de mettre en place un dispositif de sécurité performant. mais adaptée à chaque patient en fonction de l'âge.la fiche de suivi personnalisée éventuelle. Fiche de synthèse à lecture rapide Il peut être utile d'extraire de la base de données les points clés indispensables à communiquer à un autre médecin appelé à intervenir auprès du patient et de les inscrire sur une fiche spécifique. moyen et long terme du patient par son médecin généraliste Le médecin a besoin de toutes les informations disponibles pour prendre de bonnes décisions et pour planifier les actions à venir. fiche de synthèse proposée par les médecins généralistes de l'Université de Toronto.les informations administratives . distincte de la partie rencontre. IV. les "cadrans" de ce tableau de bord sont au nombre de cinq : . Canada (139). d'autre part. même s'ils n'ont pas de pathologie chronique et ne consultent que pour des problèmes aigus de manière espacée. Pour les dossiers informatiques. le lecteur trouvera en annexe le Cumulative Patient Profile (CPP). La fiche n'est pas standard.les données d'alerte . Comme un tableau de bord. des traitements prescrits. pour enregistrer les données relatives à ce suivi. des problèmes de santé rencontrés par le patient tout au long du suivi. le dossier doit permettre une visualisation à la fois rapide et précise de ces informations. elle sert d'échéancier et d'aide-mémoire pour planifier les actions à venir. son caractère synoptique permet de se faire une idée précise et rapide du suivi sur une période.la grille de saisie des dernières rencontres et de la rencontre en cours .
conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 (106). ni à la gestion des données nécessaires à la prise en charge au long cours de patients ayant des problèmes multiples. L'informatisation des dossiers ne dispense pas de conserver les documents originaux essentiels tels que les comptes rendus opératoires ou d'anatomopathologie. La formation à travers la tenue de ce dossier ne prépare pas le futur généraliste à la recherche sélective des informations déterminantes pour une prise de décision immédiate. C'est donc dès la formation initiale que le futur généraliste doit être éduqué à la tenue des dossiers des patients ambulatoires. enregistrement non sélectif des informations. le résident. en particulier au cours des stages auprès des praticiens dès le deuxième cycle des études médicales. La tenue du dossier médical en médecine générale en prise avec le système informatique. sont formés à la tenue du dossier du patient hospitalisé. Toutes ces informations sont centrées sur la prise en charge d'un problème prioritaire. Pour les membres du groupe de travail cette perception est souvent évidente dans la manière qu'ont beaucoup de jeunes médecins de tenir les dossiers au cours des remplacements : absence de formulation claire des différents problèmes. FORMATION À LA TENUE DU DOSSIER L'étudiant hospitalier. Ce dossier doit recueillir un maximum de données cliniques et de nombreux résultats d'examens complémentaires. V. Si le patient était mineur au moment des soins ce délai doit être augmenté du nombre d'années séparant la date des soins de celle de la majorité du patient. Il est conseillé de conserver les dossiers pendant une durée au moins égale à trente ans à compter du dernier épisode de soins. sur une période de quelques jours à quelques semaines. absence de planification de la prise en charge dans le temps. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . La sauvegarde régulière des fichiers informatiques est indispensable.68 - . sur la gestion d'une crise. elle contribue au développement d'une perception incomplète de la pratique professionnelle future qu'il peut être difficile de corriger par la suite. Au contraire.
Le dossier médical en médecine générale. Feely M. Danière M. Pediatrics 1975. Matson CC. 7. Survey of general practice records. Burnum JF. 10. Paris : UNAFORMEC 1987. Zuckerman AE. The misinformation era : the fall of the medical record. Dawes KS. Hochreiter C. McGibney D.69 - . J R Coll Phys London 1984. Etude du suivi du dossier médical par des praticiens libéraux. Starfield B. The accuracy of the medical record as an index of outpatient drug therapy. 12: 421-9. Miller LG. Bond CA. Gallais JL. Avignon : Réseau de Médecine Libérale de l'ANDEM 1992: 13P. Singleton S. Thiedke CC. Réseau de Médecine Libérale de l'Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale. Rogers JC. octobre: 45P. 18: 222-4. Le dossier médical en médecine générale. 8. 2. Crouch MA. 3. Durand G. JAMA 1978. (Communication orale). 240: 2182-4. La tenue du dossier médical en médecine générale RÉFÉRENCES 1. Paris : Société Française de Médecine Générale 1994: 108P + annexes. 12. Ann Intern Med 1989. The inadequacies of information on current drug therapy in out-patients' records. 3: 219-23. Validating the content of pediatric outpatient medical records by means of tape-recording doctor-patient encounters. Dubois O. 6. 5. Paris : UNAFORMEC 1986: 11P. 56: 407-11. 22: 169-74. Actes et fonctions du médecin généraliste dans leurs dimensions médicales et sociales (Documents de recherches en médecine générale n°45). J Fam Pract 1986. Br Med J 1972. Kovasznay B. Dossier médical : que font les médecins généralistes ? Bull Ordre Méd 1995. 110: 482-4. 9. Documentation of family health history in the outpatient medical record. 11. Improving prescription documentation in the ambulatory setting. Fam Pract Res J 1992. Monson RA. 1: 7. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . 4.
292: 102-4. 32: 327-32. A limitation in the use of office records for health care evaluation. Ward P. Martin E. Large computer databases in general practice. Variability in classification of consultations by consent-based descriptors. 45: 537-41. 16. Chilvers C. The accuracy of recording patient problems in family practice. 1: 159-62. Mant D. Evaluation of quality of contents of general practice records. Br Med J 1991. and audio tape in assessment of health promotion in general practice consultations. Bentsen BG. To what extent do clinical notes by general practitioners reflect actual medical preformance ? A study using simulated patients. Br J Gen Pract 1995. Br J Gen Pract 1994. J Chron dis 1979. Hobbs R. 18. 155: 626-30. 289: 26-7. 24. Porta M. Pringle M. Bound CL.70 - . J Gen Intern Med 1986. Pediatrics 1975. Rethans JJ. La tenue du dossier médical en médecine générale 13. Myers RE. Br Med J 1984. Assessment of the completeness and accuracy of computer medical records in four practices committed to recording data on computer. Phillips A. 14. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . Dickinson JA. 51: 311-6. 17. J Med Educ 1976. Wilson A. 15. Gallen M. Disagreement between hospital medical records and a structured patient interview on the type and date of the first symptom in cancers of the digestive tract. Metsemakers J. Long T. Med J Aust 1991. Comparison of patient questionnaire. Mansfield BJ. 21. Boyd NF. 23. 22. Concordance of the ambulatory medical record and patients' recollections of aspects of an ambulatory new-patient visit. Pringle M. Malats N. Price P. Jachuck SJ. Rev Epidémiol Santé Publ 1995. McDonald P. 44: 153-6. 43: 533-40. medical record. Can the prevalence of disease risk factors be assessed from general practice records ? Br Med J 1986. 20. Observer variation in the classification of information from medical records. Pater JL. Ginsburg AD. 19. 309: 1483-5. Ireland M. Br Med J 1994. 56: 295-6. 302: 741-2. Belloc J. Ramsdell JW.
Weed LL. 29. Townes P. Froom J. 26. Breart G. Hurst JW. Margolis CZ. 4: 23-8. 33.71 - . Van Den Haute M. The practical application of problem oriented medical records. Flow sheets for charts of ambulatory patients. Paris : Frison-Roche 1994: 372P. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . 28. Quality ambulatory care : the role of the diagnostic and medication summary lists. Wangel AG. 32. 217: 933-7. Wood C. Roland M. 278: 593-600. 30. Hansbarger LC. Information et informatisation en médecine générale. Medical records that guide and teach. Aust N Z J Med 1974. Ducrot H. Use of the problem-oriented record in pediatrics. Actes des Troisièmes Journées de Réflexion sur l'Informatique. 27. New York : MEDCOM Press 1972: 133-47. Louvain Méd 1993. La tenue du dossier médical en médecine générale 25. An integrated medical record and data system for primary care. Schulman J. Le médecin et son ordinateur: l'informatique au cabinet médical. Qual Rev Bull 1988. Namur : Presses Universitaires 1986: 193-209. Ways PO. 10: 100-11. Problem-oriented record. Le dossier du médecin généraliste un modèle élaboré et testé par le Centre Universitaiore de Médecine Générale du l'UCL. A critical review. Morel B. Judd SJ. 31. Newble DI. Accès au dossier médical par les différents niveaux des soins de santé. The problem-oriented medical record (POMR). Letourmy A. june: 192-7. 112: 591-603. In : The problem oriented system . Am Fam Physician 1974. 34. Van Osdol W. Courrier de la Fédération des Maisons Médicales et Collectifs Santé Francophones 1994. Jamoulle M. Goldberg M. Walker HK Eds. In : Les informa-g-iciens : les professionnels de l'informatique dans leurs rapports avec les utilisateurs. 5: 627-30. Dusserre L. 8: 152-62. 36. Benson DS. 35. J Fam Pract 1977. Rakel RE. Quality control of patient care. N Engl J Med 1968. 92: 9-13. JAMA 1971. Part 6: a decade of problem-oriented medical records : a reassessment. Paediatrician 1979. Jones JW.
SOAP is good for medical record (letter). Sheldon MG. Goldfinger SE. Feinstein AR. janvier: 17P. Ann Intern Med 1973. 46. Keep SOAP. The problems of the" problem-oriented medical record".Toulouse. Aust Fam Phys 1991. 47. Humbert J. Livret d'animation. 83: 1426-32. 152: 2511. Physician documentation of diabetes care : use of a diabetes flow sheet and patient education clinic. South Med J 1990. Paris : Association Confédérale pour la Formation Médicale 1995. Singer EP. 26: 437-46. 288: 606-8. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . Brauner DJ. 152: 2514. 48.72 - . Hempel RJ. 44. 78: 751-62. Séminaire MG-FORM . Benn M. J Am Borad Fam Pract 1992. J R Coll Gen Pract 1976. Manel G. Why SOAP is bad for the medical record ? Arch Intern Med 1992. not HOAP. Toulouse : MG-FORM 1994: 37P. The problem-oriented record : a critique from a believer. les 21 et 22 octobre 1994. 38. alive (letter). 49. Boltri JM. 43. Di Poala J. The problems of problem-orientated records. Payne CB. Arch Intern Med 1992. Bréviaire du médecin de famille. 41. 45. 5: 215-8. 20: 1469-71. Arch Intern Med 1992. 152: 481-4. Séminaire ACFM dossier médical : méthodologie et codage. Manning RT. Impact of a simple reminder on documentation of pediatric health screening procedures. 152: 2514. Arch Intern Med 1992. SOAP or HOAP (letter). 40. Wuithier N. Arch Intern Med 1992. 152: 2511. 42. N Engl J Med 1973. La tenue du dossier médical en médecine générale 37. Introduction à l'utilisation optimisée du dossier médical. Elkine J. 39. Donnelly WJ. Why SOAP is good for the medical record ? Another view (letter). Prescribing oral contraceptives and the medical record.
Elkine J. Switz DM. Le dossier médical en médecine générale. In Dossier médical organisation. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . Association between appropriateness of prescribing and prescription documentation. Br J Gen Prect 1990. Paris : SFTG 1996: 20P. Le dossier médical : séminaire de formation médicale continue : compte-rendu des travaux. 52. 57. 61. your colleagues and yourself. Arch Inter Med 1976. 40: 190-3. Burns EA. les 25 et 26 novembre 1994. The problem-oriented medical record. 136: 1119-23. Gavid B. Carter BL. Dijon. J Fam Pract 1996. A controlled comparison of speed. Introduction à l'utilisation optimisée du dossier médical. 54. Livret documentaire. N Engl J Med 1974. 55. Danielson SL. accuracy and identification of errors in medical care. Episode of care : a core concept in family practice. Charte du dossier médical. 53. : 23P. Alderson B. Helling DK. St Denis. 20: 1004-5. Auditing problem-oriented records and traditional records. compte-rendu réalisé par Bacle F.73 - . 59. 58. Pouchot J . Metrop N. 19 octobre: 4P. Lalande M. L'informatisation du dossier médical en médecine générale. Elkine J. A review of medical records. Gennevilliers : EPID 92.1994. Am J Hosp Pharm 1983. Paris : UNAFORMEC 1986: 67P. les 21 et 22 octobre 1994. Fletcher RH. 40: 1513-5. Dossier animateur. 60. Hofmans-Okkes I. Help your patients. 42: 161-7. 74: 5. Toulouse : MG-FORM 1994: 14-5. Saintes : Réunion du Réseau Médecine Libérale ANDEM 1995. 51. General practitioners' knowledge about patients and use of medical records in out of hours calls. Johnson RE. 290: 829-33. Le dossier médical et l'autoévaluation en médecine générale. Lombrail P. séminaire avec Brémond M. Fontaine A. Le dossier médical en pratique. Osmose 1996. Perry JR. Séminaires SFTG 15 et 16 mars 1996. Société de Formation Thérapeutique du Généraliste. Lamberts H. 56. Caine N. Toulouse. Austr Fam Phys 1991. APLSG. La tenue du dossier médical en médecine générale 50.
Chopivsky P. J Med Educ 1983. 67. 73. Detmer WM. part 3: development and evaluation. Frame PS. 69. 71. Dollery CT.. 344: 1543-7. Margolis CZ. A clinical information system for HIV/AIDS patients at Ruchill Hospital . 344: 1609-14. Can computerized reminder systems have an impact on preventive services in practice ? J Gen Intern Med 1990. MacMillan Rodney W. Bulpitt CJ. : 80-7. Fordham D. Barak N. Clinical data systems. Bryant J Ed. Warger A. Proceedings of medical informatics Europe'90. Whiting-O'Keefe QE. Initial care of hypertensive patients. Johnson BF. Gruer L. La tenue du dossier médical en médecine générale 62. McPhee SJ. Coles EC. A computerized summary medical record system can provide more information than the standard medical record. 72. Br Med J 1993. 7: 289-95. M D Comput 1990. 70. Use of problem lists in letters between hospital doctors and general practitioners. 344: 1682-8. Beinart T. 1986. Turner SC. Bird JA. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . Am J Public Health 1984. Lancet 1994. Mendelssohn I. Increase in relevant data after introduction of a problem-oriented record system in primary pediatric care. Quan M. Heslop J. 39: 181-5. Wyatt JC. Simborg DW. Jones R. Rodnick JE. Lloyd BW. 5(Suppl): S112-5. 63. Clinical data systems. 64. Epstein WV. Br Heart J 1977. Jone R. 254: 1185-92. Evaluation of a diabetes register and information system In : Current perspectives in health computing. Weybridge : Br J Health Care Comput. Glasgow : development and evaluation. Influence of different types of clinical records. Barnett P. 306: 247. Goldsmith JR. 40: 567-9. Christie P. Wyatt JC. Clinical data systems. The cancer prevention reminder system. JAMA 1985. 74: 1410-2. Med Informatics 1990. Munro-Faure AD. Beilin LJ. Wyatt JC. 66.74 - . part 1 : data and medical records. 65. Robertson J. Lancet 1994. Lancet 1994. 58: 576-80. Hedley A. part 2: components and techniques. Glasgow. 68. Adult immunization : the medical record designs as a facilitator for physician compliance.
Osborn EH. Computerized reminders to encourage cervical screening in family practice. Ewigman BG. 149: 1866-72. Sands DZ. Improving the periodic health examination : use of a screening flow chart for patients and physicians. Testing various methods of introducing health charts into medical records in family medicine units. Lancet 1995. 81. Stachenko SJ. 29: 273-80. Austin SM. Chambers CV. Safran C. 144: 1469-74. controlled trial of three interventions. 76. Success and failure in an outpatient trial. Arch Intern Med 1990. 75. 84. Balas AE. Promoting cancer screening. Turner BJ. Davis RB. Mitchell JA. Slack WV. Boucher J. 77. Adam J. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . Improving the compliance of primary care physicians with mammography screening guidelines. Rosenberg E. Day SC. J Fam Pract 1987. Jenkins CNH. McDowell I. Madlon-Kay DJ. Bird JA. Rodnick JE. 346: 341-6. Levinton C. 80. A randomized. Bird JA. J Gen Intern Med 1989. Fordham D. 78. Rosser W. Battista RN. La tenue du dossier médical en médecine générale 74. J Fam Pract 1989. Balaban DJ. In : Proceedings of the 18th annual symposium on computer applications in medical care. Effect of physician reminders on preventive care : meta-analysis of randomized clinical trials. Suissa S. Implementing preventive services. Belcher DW. McPhee SJ. 266: 538-44. Arch Intern Med 1989. A controlled trial to improve delivery of preventive care : physician or patient reminders. Cheney C. 79.75 - . Currier J. Guidelines for management of HIV infection with computer-based patient's record. 83: 129-36. Can Med Assoc J 1991. Williams JI. Newell C. Ungemack JA. Microcomputer-generated reminders. Am J Med 1987. 150: 2533-41. McPhee SJ. 25: 470-3. controlled trial. 83. 4: 403-9. New York : McGraw Hill 1994. Rind DM. 28: 420-4. Promoting cancer prevention activities by primary care physicians : results of a randomized . Effect of medical records' checklists on implementation of periodic health measures. 82. Borenstein B. Grasberger DM. Ramsdell JW. Carlson BL. JAMA 1991. Ives D. J Fam Pract 1989. Makadon HJ. x: 121-4. Fordham D. Cotton DJ.
Scaffardi RA. 93. Recueil d'exemples d'évaluation des pratiques en médecine ambulatoire. Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale. Practitioner 1987. Evaluation de la tenue du dossier du malade. Can Med Assoc J 1991. Arnon A. 231: 988-95. 87. La tenue du dossier médical en médecine générale 85. Rosser WW. McDowell I. Durand G. Newell C. L'évaluation des pratiques professionnelles en médecine ambulatoire. 95. Medical audit based on computer-stored patient records exemplified with an audit of hypertension care. Hutchison BG. An evaluation of practice records and opportunistic screening. Garr DR. 11: 74-80. 92. 2: 1. Audit sur le dépistage du cancer du col de l'utérus dans une clientèle de médecine générale. Can Med Assoc J 1992. Clark RA. Pare F. Br J Gen Pract 1992. 32: 82-90. Crombie IK. 146: 911-7. 86.6-7. Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale. Bryce FP. 91. HCFA pilot test lays ground for physician office review. Paris : ANDEM 1994: 69P. Ornstein SM. 42: 501-3. 145: 807-14. Computer-generated physician and patient reminders. 94. Diagnosis and treatment of asthma in children : usefulness of a review of medical records. Use of reminders to increase compliance with tetanus booster vaccination. Tools to improve population adherence to selected preventive services. Paris : ANDEM 1996: 150P. Linnarsson R. J Fam Pract 1991.76 - . Robertson FM. Newell C. Neville RG. Scand J Prim Health Care 1993. Dossier documentaire. Rosser WW. 6: 7-15. Use of reminders for preventive procedures in family medicine. 89. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . Rep Med Guidelines Outcomes Res 1991. McDowell I. Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale. Rust PF. Santé Publ 1994. L'évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé. 90. Jenkins RG. 88. Paris : ANDEM 1993: 33P.
Allaert FA. 99. 46: 333-7. Oakbrook Terrace : JCAHO 1992: 9-11. Casset JC. Royal Australian College of General Practitioners. Collège des Médecins du Québec. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. 310: 1643-50. Sydney : RACGP 1996: 64P. 340: 39-45. Journal Officiel 8 septembre 1995: 13305-10. College of Physicians and Surgeons of Ontario. Medical records. 102. Chambéry : Centre Hospitalier. 105. Loi N°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique. Audit de pratique. Entry standards for general practices. Recueil des lois et règlements. Ormieres JJ. Des patients insuffisamment éduqués.1996: 4P. Volume 1 : standards. Guide concernant la tenue du dossier par le médecin dans les centres hospitaliers de soins de courte durée et dans les CLSC. Montréal : CMQ 1995: 167P. The application of computer-based medical-record systems in ambulatory practice. Didier A. 97. La tenue du dossier médical en médecine générale 96. Corporation Professionnelle des Médecins du Québec Tenue du dossier. Rev Prescrire 1989. N Engl J Med 1984. Concours Méd 1991. Rev Prat 1996. 107. 100. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . Dossier médical informatisé : déontologie et législation. Décret n°95-1000 du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médicale. Propriété. 104. Surveillance des asthmatiques par le médecin généraliste toulousain. Aspects juridiques du dossier médical en ville. 9: 355-6. Dusserre L. Journal Officiel 7 janvier 1978: 12P. Toronto : CPSO 1993: 12P. 103. Médecin généraliste et vaccination : l'ordinateur au service de l'efficacité. conservation et transmission des dossiers médicaux. Loubry N. Schwartz C. Barnett GO. In : Accreditation manual for ambulatory health care (AMAHC). 106. aux fichiers et aux libertés. Rev Prat (MG) 1996. Gribeauval JP.77 - . Association des Médecins Informatisés pour la Recherche et les Essais Thérapeutiques (AMIRET). 113: 2633-5. 108. Why should doctors maintain good medical records ? (Member's dialogue). 98. Montréal : CPMQ 1989: 22P. 101.
Steen EB. La tenue du dossier médical en médecine générale 109. 296: 1446-8. Int J Technol Assess Health Care 1992. 41: 241-4. Their role in mediating guideline-driven physician behavior change. Arch Fam Med 1995. J Fam Pract 1995. 121. 37: 241-4. Hoppener P. Elson RB. Computerized patient records in primary care. 8: 598-609. Le dossier médical informatisé en médecine générale : une nécessité ? Bilan de 4 années d'informatisation. Should the complete medical record be computerized in family practice ? An affirmative view. 30: 457-64. The computer-based patient record : an essential technology for health care. J Fam Pract 1994. Dechter M. 118. McDonald CJ. Bearden A. 115: 979-81. 259: 3433-40. 114. Patient records and computers. JAMA 1988. Washington : National Academy Press 1991: 190P. Spann SJ. Br J Healthcare Comput 1991. 116. Are patients pleased with computer use in the examination room ? J Fam Pract 1995. 120. Tierney WM. J Fam Pract 1990. 41: 293-4. Nearest and dearest. Bright S. Patients' reactions to physician use of a computerized medical record system during clinical encounters. Connelly DP. Detmer DE. Document non publié 1995: 43P. 4: 698-705. Wolfs G. 110. Schoenbaum SC. J Fam Pract 1993. Casset JC. march: 58-9. Legler JD. 117. Patient perspectives on computer-based medical records. Rethans JJ. Computer-stored medical records.78 - . Diederiks J. Dick RS. Ornstein S. 111. Do personal computers make doctors less personal ? Br Med J 1988. Automated ambulatory medical records systems. Barnett GO. Solomon GL. 113. Their future role in medical practice. Computers in the examination room. Oates R. Ann Intern Med 1991. 115. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . Shortliffe EH. Ebell MH. 38: 606-10. 112. 119.
127. 133. Smith DM. 120: 135-42. Physician. Austin SM. Med Care 1984. 295: 1351-5. Ann Intern Med 1984. 22: 193-201. Bopp KD. Rogers MP. 129. McCabe GP. McDonald CJ. Has general practitioner computing made a difference to patient care ? A systematic review of published reports. Arch Fam Med 1996. Weinberger M. Ann Intern Med 1994. 125. 72: 698-702. Langton KB. McDonald CJ. Haynes RB. 107: 569-74. The effect of immediate access to a computerized medical record on physician test ordering : a controlled clinical trial in the emergency room. 128. Lawler F. Gehlbach SH. Hamm RM. Effect on outpatient testing. J Fam Pract 1996. Clapp NE. Protocol-based computer reminders. november: 18-21. Viviani N. Young D.79 - . N Engl J Med 1976. Improving drug prescribing in a primary care practice. Hammond WE. Mitchell JA. Brown GD. Edition spéciale : Progiciels du domaine des cabinets médicaux. Implementation and termination of a computerized medical information system. Hui SL. Computerized display of past test results. 124. Mathieu A. J Fam Pract 1990. Chapman T. Poile C. 30: 460-4. Balas EA. McCabe GP. Ann Intern Med 1987. Wilkinson WE. Tierney WM. 131. 130. the quality of care and the non-perfectability of man. 5: 271-8. La tenue du dossier médical en médecine générale 122. Rodnick JE. Br Med J 1995. Ewigman BG. Mitchell E. Am J Publ Health 1982. Cobb SW. Wilson GA. Reminders to physicians from an introspective computer medical record. 132. The clinical value of computerized information services : a review of 98 randomized clinical trials. Paris : CXP 1996 ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . McDonald CJ. Martin DK. 311: 848-52. Johnston ME. Finn AL. reveal thyself. Br J Healthcare Comput 1990. Les catalogues de progiciels CXP. Rodell M. Sullivan F. 100: 130-8. 123. McDonald CJ. Cacy JR. 42: 233-6. 126. An opposing view. Cohen SJ. Effects of computer-based clinical decision support systems on clinician performance and patient outcome : a critical appraisal of research. Tierney WM. Taylor WJ. Hui SL.
32: 146-53. Chueh HC. Paris : SFMG 1996. Man In'T Veld AJ. Van Der Does E. 137. 119: 1046-8. Jenders RA. Response of general practitioners to computer-generated critiques of hypertension therapy. sous presse 139. The computer-based clinical record. Toronto : University of Toronto. Barnett GO. 135. Van Der Lei J. Lamberts H. La tenue du dossier médical en médecine générale 134. Meth Inform Med 1993. Lambert A. Van Bemmel JH. ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996 . Wood M.80 - . Le dictionnaire de résultats de consultations. 136. The International Classification of Primary Care. Where do we stand ? Ann Intern Med 1993. Oxford : University Press 1987 138. Paris : Syndicat National des Médecins de Groupe (SNMG) 1992: 19P. L'information dans l'exercice médical. Société Française de Médecine Générale. Cumulative Patient Profile. Family and Community Medicine Information Systems (FACMIS) 1977: 1P. Musen MA.
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