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Timestamp: 2016-10-28 14:02:41+00:00
Document Index: 37764828

Matched Legal Cases: ['art. 25', 'art. 32', 'art. 24', 'art. 25', 'art. 34', 'art. 25', 'art. 25', 'art. 32', 'art. 32', 'art. 33', 'art. 32', 'art. 33', 'art. 33', 'art. 33', 'art. 33', 'art. 33', 'art. 1', 'art. 34', 'art. 76', 'ATF ', 'art. 1', 'art. 12', 'ATF ']

K 63/04 (13.09.2004)
L.________, n� en 1954, est assur� contre la maladie, notamment au titre de l'assurance obligatoire des soins, aupr�s de la Caisse maladie-accident PHILOS (la caisse). Par courrier du 7 avril 2003, il a demand� � cette derni�re de prendre en charge le co�t d'une op�ration visant le traitement au moyen d'implants p�niens, de troubles de l'�rection cons�cutifs au cancer dont il a �t� atteint. Le co�t devis� de l'intervention se situe entre 15'000 fr. et 18'000 fr. Par d�cision du 14 avril 2003 confirm�e sur opposition le 8 ao�t suivant, la caisse a rejet� la demande, motif pris que ce traitement ne constituait pas une prestation obligatoirement � la charge des caisses-maladie.
Par jugement du 20 novembre 2004, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a rejet� le recours form� contre cette d�cision par L.________.
Celui-ci interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il requiert l'annulation, en concluant � la prise en charge des frais de traitement litigieux par la caisse.
Cette derni�re conclut au rejet du recours, tandis que l'Office f�d�ral de la sant� publique a renonc� � se d�terminer.
Le litige porte sur la prise en charge par la caisse, au titre de l'assurance obligatoire des soins, des frais de traitement de troubles de l'�rection au moyen d'implants p�niens.
2.1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les co�ts des prestations d�finies aux art. 25 � 31 en tenant compte des conditions des art. 32 � 34 (art. 24 LAMal). A ce titre, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres co�ts que ceux des prestations pr�vues aux art. 25 � 33 (art. 34 al. 1 LAMal).
2.2 Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les co�ts des prestations qui servent � diagnostiquer ou � traiter une maladie et ses s�quelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les analyses, m�dicaments, moyens et appareils diagnostiques ou th�rapeutiques prescrits par un m�decin ou, dans les limites fix�es par le Conseil f�d�ral, par un chiropraticien (al. 2 let. b). Les prestations mentionn�es � l'art. 25 LAMal doivent �tre efficaces, appropri�es et �conomiques; l'efficacit� doit �tre d�montr�e selon des m�thodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal). L'efficacit�, l'ad�quation et le caract�re �conomique des prestations sont r�examin�s p�riodiquement (art. 32 al. 2 LAMal).
2.3.1 Aux termes de l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil f�d�ral peut d�signer les prestations fournies par un m�decin ou un chiropraticien, dont les co�ts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont � certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la pr�somption que m�decins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui r�pondent aux conditions pos�es par l'art. 32 al. 1 LAMal. Il incombe ainsi au Conseil f�d�ral de dresser une liste �n�gative� des prestations qui ne r�pondraient pas � ces crit�res ou qui n'y r�pondraient que partiellement ou sous condition.
Selon l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil f�d�ral d�termine �galement dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les co�ts d'une prestation nouvelle ou controvers�e, dont l'efficacit�, l'ad�quation ou le caract�re �conomique sont en cours d'�valuation.
2.3.2 A l'art. 33 OAMal et comme l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil f�d�ral a d�l�gu� les comp�tences susmentionn�es au D�partement f�d�ral de l'int�rieur (DFI). Celui-ci en a fait usage en promulguant, le 29 septembre 1995, l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31). Cette ordonnance d�termine notamment les prestations vis�es par l'art. 33 let. a et c OAMal - dispositions qui reprennent textuellement les r�gles pos�es aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal - dont l'assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge les co�ts, avec ou sans condition, ou ne les prend pas en charge (art. 1 OPAS).
La r�glementation nouvelle de la LAMal repose ainsi sur le principe de la liste. Ayant pour but de fixer pr�cis�ment le catalogue l�gal des prestations, le principe de la liste d�coule d'un syst�me voulu par le l�gislateur, selon l'art. 34 LAMal, comme complet et contraignant d�s lors qu'il s'agit d'une assurance obligatoire financ�e en principe par des primes �gales (art. 76 LAMal). En dehors des listes, il n'y a pas d'obligation de prise en charge par la caisse-maladie (cf. sur la port�e du syst�me l�gal des listes ATF 129 V 167).
2.3.3 La liste �n�gative� des prestations, soit celles qui ne sont pas prises en charge par l'assurance-maladie, figure � l'annexe 1 OPAS (art. 1er OPAS). Celle-ci exclut, comme par le pass�, une prise en charge obligatoire du traitement chirurgical des troubles de l'�rection (ch. 1.4). Sous l'empire de l'ancien droit (c'est-�-dire d'apr�s la LAMA et ses dispositions d'ex�cution), le Tribunal f�d�ral des assurances a en effet eu l'occasion de juger que le traitement chirurgical des troubles de l'�rection au moyen de la revascularisation ne constituait pas une prestation obligatoire � la charge des caisses-maladie (arr�t non publi� S. du 8 ao�t 1989 [K 3/89]). Cette jurisprudence se fondait sur un pr�avis du 25 ao�t 1988 de la commission des sp�cialistes (cf. les anciens art. 12 al. 5 LAMA et 26 Ord. III), selon lequel le caract�re scientifique et l'efficacit� du traitement, ainsi que son caract�re appropri� et �conomique, �taient contest�s. Ce pr�avis vise le traitement chirurgical des troubles de l'�rection en g�n�ral et vaut donc aussi bien pour l'implantation de proth�ses que pour la revascularisation. L'annexe � l'Ordonnance 9 du DFI du 18 d�cembre 1990 indiquait, dans sa version modifi�e du 23 d�cembre 1992 (RO 1993 351), que le traitement chirurgical des troubles de l'�rection (implantation de proth�ses et revascularisation) n'�tait pas obligatoirement � la charge des caisses, mais qu'une proc�dure d'�valuation �tait en cours. L'existence d'une proc�dure d'�valuation en cours n'�tait plus mentionn�e dans les versions ult�rieures de l'ordonnance (modifications du 8 mars 1994 [RO 1994 743] et du 31 janvier 1995 [RO 1995 891]) : le DFI rappelait, sans autres commentaires, que le traitement en question n'�tait pas une prestation obligatoirement � la charge des caisses-maladie, ce qui laisse supposer que l'�valuation entreprise auparavant n'avait pas abouti � des r�sultats permettant de consid�rer que la mesure remplissait les conditions pour constituer une telle prestation obligatoire.
2.4 Appel� � trancher un cas d'application, le juge est certes habilit� � se prononcer sur la conformit� � la loi et � la Constitution d'une liste de maladies � prendre en consid�ration ou de prestations. N�anmoins, il s'impose une grande retenue dans cet examen. En effet, l'ordonnance, souvent r�vis�e, peut �tre corrig�e � bref d�lai par le DFI (ATF 124 V 195 consid. 6). Par ailleurs, dans le syst�me de la liste, le juge n'a pas la possibilit� d'en �tendre le contenu par un raisonnement analogique (cf. RAMA 1988 no U 61 p. 449 consid. 1). Un compl�ment reste en revanche possible, lorsque l'�num�ration donn�e par la liste n'est pas exhaustive.
2.5 En l'esp�ce, le recourant n'apporte aucun �l�ment qui serait susceptible de mettre en doute le bien-fond� de la d�cision du DFI, qui repose elle-m�me sur l'avis de la commission des sp�cialistes. Quant au dossier, il ne contient pas non plus de tels �l�ments. En particulier, le m�decin traitant du recourant n'apporte aucune indication relative � l'opportunit� et l'efficacit� du traitement en question. Sur le vu de ce qui pr�c�de, c'est � juste titre que la caisse, suivie en cela par la juridiction cantonale, a refus� de prendre en charge les frais de traitement litigieux.