Source: http://docplayer.pl/32230622-Wniosek-o-ustalenie-prawa-do-zasilku-dla-opiekuna.html
Timestamp: 2018-12-15 21:09:04+00:00
Document Index: 67203250

Matched Legal Cases: ['art. 3', 'art. 2', 'art. 11', 'art. 5', 'art. 5', 'art. 2']

1 Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna Imię Numer PESEL Nazwisko Data urodzenia Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Telefon Miejscowość Kod pocztowy Ulica Numer domu Numer mieszkania Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad:... (imię i nazwisko) data urodzenia... numer PESEL stan cywilny: obywatelstwo.. Miejsce zamieszkania... telefon... stopień pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy: *) za okres od do (wpisać nie później niż do ) *) Wpisać X we właściwym polu.... (data, podpis osoby ubiegającej się) - 1 -
2 Część II OŚWIADCZENIE SŁUŻĄCE USTALENIU PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Oświadczam, że: (Wpisać X we właściwym polu.) 1. Dane na złożonym wniosku są prawdziwe. 2. Zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku dla opiekuna. 3. W okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia złożenia wniosku nie miałem/-am ustalonego prawa do zasiłku dla opiekuna, nie podjąłem/-am zatrudnienia ani innej pracy zarobkowej (zgodnie z art. 3 pkt 22 ustawy zatrudnienie lub inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej), byłem/-am zatrudniony lub wykonywałem/-am inną pracę zarobkową na podstawie: stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą, umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych lub prowadziłem/-am pozarolniczą działalność gospodarczą w okresie sprawowałem/-am opiekę nad osobą legitymującą się orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, nie sprawowałem/-am opieki nad osobą jej wymagającą w okresie. nie miałem/-am ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalnorentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, miałem/-am ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalnorentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, w okresie. nie miałem/-am ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego lub specjalnego zasiłku opiekuńczego, miałem/-am ustalone prawo do świadczenia pielęgnacyjnego lub specjalnego zasiłku opiekuńczego w okresie. nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności (dotyczy innych osób ubiegających się o zasiłek dla opiekuna niż rodzice osoby niepełnosprawnej wymagającej opieki), jestem osobą spokrewnioną w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki, jestem osobą spokrewnioną w dalszej kolejności z osobą wymagającą opieki, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz.U. Nr 9, poz. 59, z późn. zm) ciąży na mnie obowiązek opiekuńczy, nie było osoby spokrewnionej w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki albo nie była w stanie sprawować opieki, - 2 -
3 4. Osoba wymagająca opieki (w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia złożenia wniosku): nie pozostawała w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, pozostawała w związku małżeńskim a współmałżonek nie legitymował się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności w okresie. nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej z dzieckiem, albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, i nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem podmiotów wykonujących działalność leczniczą, była umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej z dzieckiem, albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, i nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem podmiotów wykonujących działalność leczniczą w okresie. 5. Osoba w rodzinie (w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia złożenia wniosku): nie miała ustalonego prawa do zasiłku dla opiekuna, nie miała ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury w związku z opieką nad dzieckiem, miała ustalone prawo do wcześniejszej emerytury w związku z opieką nad dzieckiem w okresie nie miała ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia pielęgnacyjnego na osobę w rodzinie lub poza rodziną, miała ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia pielęgnacyjnego na osobę w rodzinie lub poza rodziną w okresie. 6. Na osobę wymagającą opieki (w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia złożenia wniosku): inna osoba nie miała ustalonego prawa do zasiłku dla opiekuna członek rodziny nie jest/nie był uprawniony za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej, na osobę wymagającą opieki członek rodziny był uprawniony za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej w okresie W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący zasiłek. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie zasiłku dla opiekuna o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu wraz z odsetkami. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie) - 3 -
4 OŚWIADCZENIE DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZASIŁEK DLA OPIEKUNA BĘDĄCEJ ROLNIKIEM, MAŁŻONKIEM ROLNIKA LUB DOMOWNIKIEM (W ROZUMIENIU PRZEPISÓW USTAWY Z DNIA 20 GRUDNIA 1990 R. O UBEZPIECZENIU SPOŁECZNYM ROLNIKÓW (DZ. U. Z 2013 R. POZ. 1403, 1623, 1650), KTÓRYM OPIEKA NAD NIEPEŁNOSPRAWNYM CZŁONKIEM RODZINY UNIEMOŻLIWIA PROWADZENIE GOSPODARSTWA ROLNEGO/WYKONYWANIE W NIM PRACY. Oświadczam, że w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy: (Wpisać X we właściwym polu. Niepotrzebne skreślić.) jestem/był-em/-am rolnikiem, prowadzę gospodarstwo rolne od dnia:. zaprzestałem/-am prowadzenia gospodarstwa rolnego, wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym od dnia:. jestem/był-em/-am małżonkiem rolnika, domownikiem, pracuję w gospodarstwie rolnym od dnia jestem/byłem/-am małżonkiem rolnika, domownikiem, zaprzestałem/-am prowadzenia gospodarstwa rolnego, wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym od dnia. W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący zasiłek. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie zasiłku dla opiekuna o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu wraz z odsetkami. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie) - 4 -
5 Część III Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4)... 5) (data, podpis osoby ubiegającej się) Część IV POUCZENIE Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 4 kwietnia 2014r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów, zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie, jeżeli decyzja o przyznaniu jej prawa do świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz oraz z 2013r. poz. 1557) z dniem 1 lipca 2013r 1. Zasiłek dla opiekuna przysługuje: 1) za okresy od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy, w których osoba spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.2) w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.; 2) od dnia wejścia w życie ustawy, jeżeli osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r. 2. W przypadku, gdy o zasiłek dla opiekuna ubiegają się rolnicy, małżonkowie rolników lub domownicy, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, 1623 i 1650) świadczenie to przysługuje odpowiednio: 1) rolnikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego; 2) małżonkom rolników lub domownikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolne albo wykonywania przez nich pracy w gospodarstwie rolnym. Zaprzestanie prowadzenia gospodarstwa rolnego lub zaprzestanie wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym, o których mowa w ust. 1, potwierdza się stosownym oświadczeniem złożonym pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 3. Zasiłek dla opiekuna przysługuje w wysokości 520 zł miesięcznie. 4. Postępowanie w sprawie ustalenia prawa do zasiłku dla opiekuna organ ustalający prawo do świadczeń pielęgnacyjnych wszczyna na wniosek osoby ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna. Wniosek może być złożony nie później niż w terminie 4 miesięcy od dnia wejścia w życie ustawy. 5. Jeżeli w okresie, o którym mowa w art. 5 ust. 1 ustawy, toczy się postępowanie o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności osobie, nad którą jest sprawowana opieka, wniosek może być złożony nie później niż w terminie 4 miesięcy od dnia wydania tego orzeczenia. 6. Ustalając prawo do zasiłku dla opiekuna, organ o którym mowa w art. 5 ust. 1, może odebrać oświadczenie o spełnianiu warunków do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego na podstawie z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012r., odpowiedni za okresy o których mowa w art. 2 ust. 2 pkt1, lub w dniu składania wniosku. 7. Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się na czas nieokreślony, chyba że orzeczenie o - 5 -
6 niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zostało wydane na czas określony. W przypadku wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności na czas określony prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się do ostatniego dnia miesiąca, w którym upływa termin ważności orzeczenia. 8. W przypadku upływu terminu, na który została wydana decyzja, w związku z utratą ważności orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, prawo do zasiłku dla opiekuna, w związku z uzyskaniem nowego orzeczenia, ustala się na wniosek. 9. W przypadku, o którym mowa w ust. 2, prawo do zasiłku dla opiekuna przysługuje, jeżeli wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna został złożony w okresie 3 miesięcy, licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności. 10. W przypadku, o którym mowa w ust. 3, prawo do zasiłku dla opiekuna ustala się, począwszy od miesiąca, w którym złożono wniosek o ustalenie niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności. W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o nich podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu. Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z pouczeniem... (data, podpis osoby ubiegającej się) - 6 -