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Timestamp: 2019-06-17 12:41:15
Document Index: 108415840

Matched Legal Cases: ['§ 275', '§ 275', '§ 366', '§ 366', '§ 9', '§ 9', '§ 112', '§ 11', '§ 11', '§ 11', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275']

Das Bundessozialgericht verhandelte am 25. Oktober 2016 über drei Entscheidungen des LSG Bayern zur im gesamten Freistaat Bayern verwendeten Pflegesatzvereinbarung und den dort getroffenen Zahlungsregelungen, insbesondere die Zulässigkeit von Aufrechnungen mittels Sammelavis.
In vier weiteren Verfahren hatte das BSG die Frage zu beantworten, ob Krankenhäuser die Zahlung der Aufwandspauschale auch dann verlangen können, wenn die Krankenkasse bzw. der MDK zunächst eine Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V i.V.m. § 275 Abs. 1c SGB V anzeigt, nachträglich aber eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit behauptet, die nach der Rechtsprechung des BSG keinen Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale auslöst.
In allen sieben Verfahren wurden die – zugunsten der Krankenhäuser ergangenen – Entscheidungen der Instanzgerichte aufgehoben und die Verfahren an das LSG Bayern zurückverwiesen bzw. – in den die Aufwandspauschale betreffenden Verfahren – die Klage der Krankenhäuser abgewiesen.
1. BSG vom 25. Oktober 2016, Az. B 1 KR 7/16 R – Aufrechnungen mittels Sammelavis
Mit seiner Entscheidung vom 14. Juli 2015, Az. L 5 KR 284/13, hatte das LSG Bayern die Praxis der Krankenkassen für unzulässig erklärt, Aufrechnungen mittels Sammelavis vorzunehmen. Das BSG hob die Entscheidung auf und erklärte diese Vorgehensweise der Krankenkassen für zulässig.
Das LSG Bayern hatte die Wirksamkeit der Aufrechnung an der fehlenden Bestimmtheit der Aufrechnungserklärung scheitern lassen. Nach Auffassung des LSG Bayern ging aus dem Sammelavis nicht hervor, welche Forderungen des Krankenhauses im Wege der Aufrechnung durch welche Gegenforderungen der Krankenkasse zum Erlöschen gebracht werden sollten. Auch die Auslegungsregel des § 366 Abs. 2 BGB hielt das LSG Bayern für nicht anwendbar, da jedenfalls bei einer Aufrechnung mehrerer Forderungen mit mehreren Gegenforderungen die Auslegungsregel nicht mehr zu nachvollziehbaren Ergebnissen führt.
In der Tat stellt sich die Frage nach der praktischen Handhabung der Auslegungsregel des § 366 Abs. 2 BGB insbesondere in Fällen, in denen von der Krankenkasse Forderungen, die zu unterschiedlichen Zeitpunkten verjähren, aufgerechnet werden mit Gegenforderungen, die ebenfalls zu unterschiedlichen Zeitpunkten verjähren. Der Terminbericht des BSG beantwortet diese Frage nicht.
Da die Entscheidung des BSG keine zeitliche Einschränkung enthält, stellt sich außerdem die Frage, wie zukünftig die Regelung des § 9 PrüfvV zu handhaben ist, wonach bei Aufrechnungen der Leistungsanspruch und der Erstattungsanspruch genau zu benennen sind. Das BSG wird wohl an die Aufrechnungserklärung nach § 9 PrüfvV keine höheren Anforderungen stellen, so dass die Aufrechnung mittels Sammelavis auch unter Geltung der PrüfvV zulässig bleibt.
2. BSG vom 25. Oktober 2016, Az. B 1 KR 9/16 R – Aufrechnungsverbote in Pflegesatzvereinbarungen
Mit seiner Entscheidung vom 24. September 2015, Az. L 5 KR 244/13, hatte das LSG Bayern die im Freistaat Bayern bis zum Jahr 2010 verwendete Pflegesatzvereinbarung so ausgelegt, dass Rückforderungsansprüche von Krankenkassen im Falle einer gerichtlichen Auseinandersetzung erst nach Ablauf von drei Wochen ab Rechtskraft der Entscheidung fällig werden. Da im vorliegenden Fall die Krankenkasse mit einer streitigen und noch nicht rechtskräftigen Rückforderung die Aufrechnung erklärt hatte, ließ das LSG Bayern die Aufrechnung an der fehlenden Fälligkeit des Rückforderungsanspruchs scheitern. (Die Pflegesatzvereinbarung sah für die Krankenkasse eine Zahlungsverpflichtung binnen drei Wochen ab Rechnungslegung vor. Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art konnten auch nach Begleichung der Rechnung noch geltend gemacht werden. Stellte sich im Nachhinein eine unberechtigte Rechnungslegung heraus, sollte das Krankenhaus eine neue Rechnung ausstellen und den zu viel erhaltenen Betrag innerhalb von drei Wochen zurückzahlen. Im Falle einer gerichtlichen Auseinandersetzung sollte die Rückzahlungsfrist drei Wochen ab Rechtskraft der Entscheidung betragen.)
Das BSG hielt – entgegen der Auffassung des LSG Bayern – auch diese Aufrechnung für wirksam. Die im Terminbericht hierfür gegebene Begründung räumt im Vorbeigehen auch mit landesvertraglichen Aufrechnungsverboten (z. B. in Nordrhein-Westfalen, vgl. LSG Nordrhein-Westfalen vom 1. September 2011, Az. L 16 KR 212/08) auf, indem das BSG feststellt, dass für Aufrechnungsverbote in Pflegesatzvereinbarungen die erforderliche Ermächtigungsgrundlage fehlt (es ist anzunehmen, dass dem BSG § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V für Landesverträge ebenso wenig als Ermächtigungsgrundlage genügt, wie § 11 Abs. 1 KHEntgG für Pflegesatzvereinbarungen).
Das BSG bezeichnete die Auslegung der Pflegesatzvereinbarung durch das LSG Bayern zudem als „objektiv willkürlich". Woraus diese objektive Willkürlichkeit folgen soll, wurde weder in der mündlichen Verhandlung noch im Terminbericht erläutert. Die von dem LSG Bayern vertretene Auslegung war jedenfalls mit dem Wortlaut der Pflegesatzvereinbarung vereinbar und verstieß ihrerseits auch nicht zwingend gegen § 11 Abs. 1 KHEntgG (der Vorgaben zum Inhalt von Pflegesatzvereinbarungen enthält). Es drängt sich die Vermutung auf, dass diese Formulierung für das BSG nur der Aufhänger war, um die Auslegung der Pflegesatzvereinbarung durch das LSG Bayern kippen zu können. (Die Auslegung der Pflegesatzvereinbarung als Landesrecht wäre nur dann als Verletzung von Bundesrecht mit der Revision angreifbar, wenn die Grenzen einer zulässigen verfassungskonformen Auslegung überschritten werden.)
Zuletzt war nach Auffassung des BSG die Auslegung der Pflegesatzvereinbarung durch das LSG Bayern deswegen fehlerhaft, weil Fälligkeitsregelungen für Rückforderungen in einer Pflegesatzvereinbarung nicht vereinbart werden dürfen. Hierfür fehle es an einer Ermächtigungsgrundlage. Offenbar zieht das BSG zukünftig den Anwendungsbereich des § 11 Abs. 1 KHEntgG so eng, dass ausschließlich die dort ausdrücklich benannten Regelungsgegenstände in Pflegesatzvereinbarungen vereinbart werden dürfen. Für alle anderen Vereinbarungen soll es an einer Ermächtigungsgrundlage fehlen, ohne dass die Frage beantwortet wird, weshalb es z. B. für Aufrechnungsverbote einer solchen Ermächtigungsgrundlage überhaupt bedarf.
3. BSG vom 25. Oktober 2016, Az. B 1 KR 6/16 R – Auslegung der Pflegesatzvereinbarung
Mit seiner Entscheidung vom 12. Mai 2015, Az. L 5 KR 493/12, hatte das LSG Bayern aufgrund der zuvor dargestellten Pflegesatzvereinbarung der Klage des Krankenhauses auf Zahlung der gestellten Rechnung stattgegeben, ohne dass es auf Einwendungen der Krankenkasse gegen die Wirksamkeit der Rechnung ankommen sollte. Das LSG Bayern prüfte lediglich, ob die Rechnung des Krankenhauses offensichtlich unwirksam war – was es verneinte – und leitete aus der Pflegesatzvereinbarung eine zunächst unbedingte Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse ab. Zur Rückzahlung überzahlter Vergütung sei das Krankenhaus erst nach Ablauf von drei Wochen ab rechtskräftiger Entscheidung über den Rückforderungsanspruch verpflichtet. Nach Auffassung des LSG Bayern sollte die Frage, ob objektive medizinische Erfordernisse die stationäre Krankenhausbehandlung medizinisch notwendig machten, erst im Verfahren über den Rückforderungsanspruch der Krankenkasse geklärt werden. (Widerklage hatte die Krankenkasse nicht erhoben.)
Obwohl das LSG Bayern in seiner Entscheidung mehrfach auf die mögliche gerichtliche Durchsetzung des Rückforderungsanspruchs durch die Krankenkasse hinwies, legte das BSG die Entscheidung des LSG Bayern so aus, dass damit endgültig über den Zahlungsanspruch des Krankenhauses entschieden werde, ohne dass der Krankenkasse die Möglichkeit einer Geltendmachung ihres Rückforderungsanspruchs verbleibe. Erneut warf das BSG dem LSG Bayern eine „objektiv willkürliche" Auslegung der Pflegesatzvereinbarung vor, die sich allein mit der Absicht erklären lasse, „bundesrechtliche Vorgaben nach der ständigen höchstrichterlichen Rechtsprechung auszuhebeln." Ausgehend von dieser – vom LSG Bayern gar nicht gewollten Auslegung der Entscheidung – stellte das BSG dann einen Verstoß gegen seine höchstrichterliche Rechtsprechung fest, wonach sich die Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung allein nach objektiven medizinischen Erfordernissen richtet und keinem Einschätzungsvorhang des verantwortlichen Krankenhausarztes unterliegt. (Auch hier liegt die Vermutung nahe, dass das BSG diese ungewöhnlich scharfe Formulierung nur benutzte, um die Entscheidung des LSG Bayern aufheben zu können. Interessant wird sein, ob die Entscheidungsgründe hierfür eine überzeugende Begründung liefern.)
4. BSG vom 25. Oktober 2016, Az. B 1 KR 22/16 R u.a. – Aufwandspauschale bei Anzeige einer Auffälligkeitsprüfung?
Das BSG hatte über mehrere gleich lautende Entscheidungen der Instanzgerichte zu entscheiden, die den klagenden Krankenhäusern jeweils die Aufwandspauschale zuerkannten, nachdem die Krankenkasse über den MDK jeweils eine Prüfanzeige übersandte, in der ausdrücklich eine Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V i.V.m. § 275 Abs. 1c SGB V angezeigt wurde. (Gegenstand der Prüfung war die Kodierung von Diagnosen und Prozeduren.) Die Prüfanzeigen des MDK stammten teilweise noch aus der Zeit vor der „Erfindung" der sachlich-rechnerischen Prüfung durch das BSG mit der Entscheidung vom 1. Juli 2014, Az. B 1 KR 29/13 R.
Die Krankenhäuser hatten jeweils argumentiert, dass der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale jedenfalls deswegen bestehe, weil die Krankenkasse selbst bzw. der MDK eine sogenannte Auffälligkeitsprüfung angezeigt hätten (mit dem Verweis auf § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V i.V.m. § 275 Abs. 1c SGB V). Hieran müsse sich die Krankenkasse jedenfalls nach den Geboten von Treu und Glauben festhalten lassen und könne nicht im Nachhinein eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit behaupten.
Die Krankenkassen behaupteten in der mündlichen Verhandlung erneut, dass sich die Unterscheidung zwischen Auffälligkeitsprüfung und Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit allein nach dem mitgeteilten Prüfgegenstand richte. Der Vertreter der AOK Niedersachsen führte hierzu wörtlich aus, es komme doch schließlich immer darauf an, „was drin ist, und nicht, was draufsteht". Eine andere Krankenkasse forderte die Krankenhäuser auf, erst einmal Auffälligkeiten zu benennen, bevor behauptet wird, die Krankenkasse hätte eine Auffälligkeitsprüfung eingeleitet.
Angesichts dieser hanebüchenen Argumentation stand zu hoffen, dass das BSG wenigstens das Vertrauen der Krankenhäuser in den Inhalt der Prüfanzeigen schützen würde, wenn es sich schon nicht von seiner Rechtsprechung zur Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit löst.
Diese Hoffnung wurde enttäuscht. Das BSG hob alle Entscheidungen der Instanzgerichte auf und wies die Klagen der Krankenhäuser auf Zahlung der Aufwandspauschale ab. Die im Terminbericht gegebene Begründung äußert sich lediglich zur Änderung des § 275 Abs. 1 c SGB V mit Wirkung ab dem 1. Januar 2016 und führt aus, dass jedenfalls bis zum 31. Dezember 2015 zwischen Auffälligkeitsprüfungen und Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zu unterscheiden ist. (Dabei bescheinigt das BSG dem Gesetzgeber unverhohlen, mit der Gesetzesänderung unzutreffende, irreführende, vermögenschädigende oder gar strafrechtlich relevante Abrechnungen zu begünstigen.)
Auf die von den Krankenhäusern aufgeworfene Frage, ob nicht die Vorgehensweise der Krankenkassen gegen das Gebot von Treu und Glauben verstößt, enthält der Terminbericht keine Antwort.
Nachvollziehbar sind die Entscheidungen des BSG vor allem deswegen nicht, weil offenbar in einem der zu entscheidenden Fälle die Prüfanzeige des MDK noch aus einer Zeit stammte, in der das BSG selbst noch nichts von der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit wusste. Die Krankenkasse und der MDK konnten daher beim besten Willen noch keine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit anzeigen. Im Gegenteil: Noch mit seiner Entscheidung vom 22. Juni 2010, Az. B1 KR 1/10 R, hielt das BSG bei einer Prüfung der Hauptdiagnose die Grundvoraussetzungen für den Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c SGB V für erfüllt (vgl. Rn. 12 der Entscheidungsgründe.)
Mit diesen Entscheidungen werden weitere Fragen aufgeworfen: Die PrüfvV unterwirft auch Kodierprüfungen dem Prüfregime der PrüfvV. Nach Auffassung des BSG entfällt die Trennung zwischen Auffälligkeitsprüfung und Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit aber frühestens mit der Änderung des § 275 Abs. 1c SGB V zum 1. Januar 2016. Ist daher auch im Geltungsbereich der PrüfvV zwischen beiden Prüfarten zu trennen? Finden die strengen Fristenregelungen der PrüfvV trotzdem Anwendung auf Prüfungen von Diagnosen und Prozeduren? Müssen die Krankenhäuser die angeforderten Unterlagen übersenden, können im Gegenzug aber bei Kodierprüfungen keine Aufwandspauschale verlangen?
Das Risiko rechtlicher Fehlbewertungen liegt derzeit auf Seiten der Krankenhäuser. Ob die Entscheidungsgründe wenigstens einige dieser Fragen beantworten bleibt abzuwarten.