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Timestamp: 2020-07-05 23:51:26+00:00
Document Index: 127248278

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt\n', 'arrêt ', 'arrêt ', 'art, 2', '§ 3', '§ 3', '§ 3', '§ 3']

HAS 2011 devp prescrip therap non medicamenteuses par c.thebaut - Fichier PDF
HAS 2011 devp prescrip therap non medicamenteuses .pdf
Nom original: HAS_2011_devp_prescrip_therap_non_medicamenteuses.pdfTitre: Développement _de_la_prescription_de_thérapeutiques_non_médicamenteuses_RAPPORTAuteur: c.thebaut
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Développement de la prescription de
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- Rapport d’orientation -
Ce rapport d’orientation est téléchargeable sur
Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de Santé en avril 2011.
HAS / Service évaluation économique et santé publique / avril 2011
1. Nature de la demande..................................................................................................................... 5
2. Définition des notions de « prescription de thérapeutiques non médicamenteuses ».................... 5
3. Objectif de l’évaluation .................................................................................................................... 7
4. Périmètre de l’évaluation................................................................................................................. 8
5. Méthode d’évaluation ...................................................................................................................... 9
Plan de réalisation de l’évaluation ................................................................................... 10
Méthode d’élaboration du rapport d’orientation ............................................................... 11
Etat des lieux sur la place de ces thérapeutiques non médicamenteuses dans les
recommandations et dans les pratiques de prescription : ex. risques cardio-vasculaires et
insomnie ............................................................................................................................................... 14
1. Les thérapeutiques non médicamenteuses dans les recommandations : risques cardiovasculaires et insomnie..................................................................................................................... 15
1.1. Risques cardio-vasculaires.................................................................................................... 15
1.2. Insomnie ................................................................................................................................ 22
2. Ecart entre les recommandations et les pratiques de terrain ....................................................... 25
2.1. Prescriptions de thérapeutiques non médicamenteuses dans la prise en charge de la
dyslipidémie .................................................................................................................................. 25
2.2. Prescriptions de thérapeutiques non médicamenteuses dans la prise en charge du diabète
de type 2 ....................................................................................................................................... 26
2.3. Prescriptions de thérapeutiques non médicamenteuses dans la prise en charge de
l’insomnie ...................................................................................................................................... 27
Freins à la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses............................................... 29
1. Résultat de la revue de la littérature ............................................................................................. 29
1.1. Sources documentaires retenues .......................................................................................... 29
1.2. Présentation des résultats de l’analyse de la littérature ........................................................ 30
2. Un contexte culturel et organisationnel peu favorable à la prescription de thérapeutiques non
médicamenteuses ............................................................................................................................. 30
2.1. Rôle symbolique de la prescription médicamenteuse dans la relation médecin/patient ....... 31
2.2. Impact des représentations symboliques sur les décisions de prescription.......................... 32
2.3. Une organisation du système de soins de ville en France peu incitative à la prescription de
thérapeutiques non médicamenteuses......................................................................................... 34
3. Des freins spécifiques à la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses ..................... 38
3.1. Limites de l’information et de l’adhésion des professionnels de santé sur les thérapeutiques
non médicamenteuses.................................................................................................................. 38
3.2. Inégalités d’accès à l’offre en matière de thérapeutiques non médicamenteuses................ 42
Voies d’amélioration pour le développement de la prescription de thérapeutiques non
médicamenteuses ............................................................................................................................... 52
1. Améliorer le cadre économique .................................................................................................... 53
2. Améliorer l’information des médecins et des patients sur les thérapeutiques non
médicamenteuses ............................................................................................................................. 54
3. Améliorer l’adhésion des médecins aux recommandations sur les thérapeutiques non
médicamenteuses ............................................................................................................................. 56
4. Améliorer l’accès à l’offre en matière de thérapeutiques non médicamenteuses ........................ 57
Annexes................................................................................................................................................ 60
Annexe 1 : Méthode et résultats de la recherche documentaire sur les recommandations de
prescription de thérapeutiques non médicamenteuses .................................................................... 60
Annexe 2 : Description des méthodes employées dans les enquêtes de terrain sur les déterminants
extra médicaux de prescription ......................................................................................................... 66
Annexe 3 : Présentation des résultats de la recherche documentaire complémentaire sur les freins
à la prescription des thérapeutiques recommandées dans la prise en charge des risques cardiovasculaire et de l’insomnie ................................................................................................................ 76
Annexe 4 : Questionnaire utilisé dans les enquêtes sur le respect des recommandations dans la
prise en charge de la dyslipidémie.................................................................................................... 78
Annexe 5 : Données sur les inégalités de répartition des médecins, des professionnels de santé et
professionnels spécialisés et projections démographiques .............................................................. 79
Annexe 6 : Liste de contrôle des items à inclure lors du report d’une étude sur les traitements non
médicamenteux ................................................................................................................................. 80
Bibliographie........................................................................................................................................ 83
Participants .......................................................................................................................................... 90
Fiche descriptive ................................................................................................................................. 93
La Direction de la sécurité sociale (DSS) a saisi la Haute Autorité de Santé (HAS) pour
produire une recommandation sur le « Développement de la prescription de thérapeutiques
non médicamenteuses (conseils hygiéno-diététiques, éducation thérapeutique, recours
alternatifs à d’autres professionnels spécialisés…) ». Cette demande s’appuie sur
l’hypothèse d’un faible recours aux thérapeutiques non médicamenteuses bien qu’elles
puissent être recommandées par les agences sanitaires, les autorités scientifiques et les
Dans la saisine, la DSS s’interroge sur l’impact de certains ressentis sur la décision de
prescription du médecin, tels que :
l’utilisation de la prescription comme symbole de la fin de la consultation ;
l’impression que les patients sont eux-mêmes fortement demandeurs de
le développement d’un phénomène de médicalisation de la société qui conduit de
nouveaux besoins à investir la sphère sanitaire (situations réactionnelles à un
stress aigu ou chronique, physique et/ou psychique ou à une situation sociale
difficile qui se manifeste par des plaintes somatiques).
Elle a donc saisi la HAS pour :
analyser le « modèle français de prescription » afin d’évaluer l’impact de facteurs
organisationnels, économiques, socioculturels et symboliques sur les
indiquer les améliorations en termes d’organisation des soins, de formation ou
d'outils qui pourraient être apportées ;
identifier des thèmes susceptibles de faire l’objet d’une communication
croisée (corps médical d’une part et grand public d’autre part) sur le modèle des
actions conduites pour les antibiotiques et construire avec d’autres partenaires
institutionnels le contenu de ces messages et le plan de diffusion le plus adapté.
Définition des notions de « prescription
thérapeutiques non médicamenteuses »
Dans le cadre de ce rapport, l’analyse menée par la HAS portait exclusivement sur le
développement de la prescription de thérapeutiques nécessitant une participation active du
patient en interaction ou non avec un professionnel spécialisé1 et faisant l’objet de
recommandations de bonnes pratiques dont la validité est reconnue en France. Dans cette
perspective, on distingue notamment :
régimes diététiques,
activités physiques et sportives,
modifications des comportements alimentaires,
règles d’hygiène ;
Il existe d’autres types de thérapeutiques non médicamenteuses, tels que les dispositifs médicaux et les
interventions chirurgicales. Celles-ci ne font cependant pas l’objet de l’analyse présentée dans ce rapport. Le
développement de leur prescription renvoie en effet à des problématiques différentes faisant l’objet d’évaluations
spécifiques par les commissions de la HAS.
thérapies d’inspiration analytique,
thérapies cognitivo-comportementales ;
les thérapeutiques physiques :
techniques de rééducation :
- ergothérapie, etc.
La notion d’« alternatives à la prescription médicamenteuse » était initialement employée
dans la saisine adressée à la HAS. Cependant une discussion a été menée au sein de la
commission évaluation économique santé publique de la HAS, puis au sein du groupe de
travail, et il a semblé que cette notion pouvait être source d’ambiguïtés dans la mesure où
elle suggère que le traitement non médicamenteux et le traitement médicamenteux sont
chacun exclusif. La majorité des membres de la commission évaluation économique et
santé publique et du groupe de travail ont en effet estimé que la notion d’« alternative » était
trop fermée et qu’elle suggérait une mise en concurrence des traitements non
médicamenteux par rapport aux traitements médicamenteux. Or il est nécessaire d’éviter ce
sous-entendu dans la mesure où les interventions non médicamenteuses doivent la plupart
du temps continuer d’être prescrites et observées après l’instauration d’un traitement
médicamenteux. Il existe en effet une complémentarité entre ces différentes catégories de
traitements. Les experts se sont donc accordés pour remplacer la notion d’« alternatives à la
prescription médicamenteuse » par celle de « prescription de thérapeutiques non
médicamenteuses ».
Il convient de souligner que cette requalification du sujet de l’évaluation implique d’envisager
les situations dans lesquelles une thérapeutique non médicamenteuse est prescrite seule et
celles dans lesquelles elle est prescrite en association avec un traitement médicamenteux
(B.1 et B.2 sur le graphique ci-dessous), tandis que le sujet initial concernait uniquement le
développement de la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses seules (B.1 sur
le graphique ci-dessous).
Différentes catégories d'issues de la consultation médicale :
Par ailleurs, il a été décidé d’utiliser la notion de « thérapeutique non médicamenteuse »
plutôt que celle de « thérapeutique non pharmacologique ». Une discussion sur le sujet a
déjà été entamée dans le Service Bonnes pratiques professionnelles de la HAS2. A ce jour
elles sont encore considérées comme équivalentes.
Le terme « thérapeutique » (du grec therapeutikos qui signifie « qui prend soin de ») a, quant
à lui, été privilégié dans la mesure où il renvoie à une prise en charge plus globale du patient
que le terme « traitement ».
Enfin, la notion de « prescription » employée dans le rapport est utilisée sur la base d’une
acception plus large que son acception classique dans le champ de la médecine. Elle ne se
limite pas aux préconisations inscrites sur l’ordonnance, elle peut également comprendre
l’« orientation » du patient par le médecin vers certaines thérapeutiques et vers certains
professionnels spécialisés aptes à l’accompagner dans le suivi de la thérapeutique (ex.
diététiciens, infirmières, kinésithérapeutes, psychologues, etc.).
Ces prescriptions peuvent donc prendre diverses formes :
elles peuvent être inscrites sur l’ordonnance ;
elles peuvent être énoncées seulement oralement ;
elles peuvent donner lieu à la distribution de brochures d’information ;
elles peuvent donner lieu à la mise à disposition par le médecin de coordonnées
de professionnels spécialisés.
Il existe des problématiques communes entre la décision de non-prescription (A sur le
graphique ci-dessus) et la décision de prescription de thérapeutiques non médicamenteuses
seules (B.1).
D’une part, la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses peut être plus ou moins
formelle selon qu’elle s’accompagne d’un document écrit (ordonnance, brochure
d’information, coordonnées de professionnels spécialisés, etc.) ou qu’il s’agisse uniquement
de conseils exprimés oralement. A ce titre, cette décision de prescription de thérapeutiques
non médicamenteuses peut être perçue par les acteurs (médecins et patients) comme une
décision de non prescription. En outre les représentations collectives sont centrées sur la
notion de prescription médicamenteuse ce qui favorise cette confusion entre prescription de
thérapeutiques non médicamenteuses et décision de non-prescription.
D’autre part, la notion de thérapeutique non médicamenteuse est suffisamment large pour
intégrer ce que l’on qualifie d’« effet médecin ». La consultation d’un médecin généraliste ou
spécialiste peut apporter en elle-même une réponse thérapeutique au patient sans qu’elle
aboutisse à une prescription médicamenteuse ou non médicamenteuse. L’élaboration d’un
diagnostic, son explicitation par le médecin et la discussion qui s’ensuit avec le patient
permettent à ce dernier d’acquérir une meilleure connaissance de sa maladie pouvant avoir
un impact sur son ressenti psychologique mais également somatique.
Les recommandations de bonnes pratiques sont définies dans le champ de la santé comme
« des propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à
rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données »3. Elles
s’inscrivent dans un objectif d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Par
conséquent, la recherche d’une amélioration du respect des recommandations dans les
pratiques de prescription est une nécessité dès lors que leur validité est reconnue
Dans le cadre de la recommandation « Polyarthrite rhumatoïde : aspects thérapeutiques hors médicaments et
chirurgie - aspects médico-sociaux et organisationnels » (1).
Institute of Medicine, Field MJ, Lohr KN. Clinical practice guidelines. Directions of a new program. Washington:
National Academy Press ; 1990. http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=1626
scientifiquement en France. L’objectif de ce rapport est de favoriser le respect des
recommandations concernant la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses. Ce
travail repose sur l’hypothèse que les écarts qui existent actuellement entre les pratiques de
prescription et les recommandations de bonnes pratiques s’expliquent par l’existence de
freins organisationnels, économiques, socioculturels et symboliques. La levée des freins doit
alors créer les conditions propices à la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses
si bien que des voies d’amélioration du système de santé sont proposées dans ce sens.
Une attention particulière a été portée aux freins qui relèvent d’inégalités socio-économiques
au sein de la population. Le développement de la prescription de thérapeutiques non
médicamenteuses implique en effet que les patients aient accès, non seulement
géographiquement, mais également financièrement, à l’offre de soins. En effet, si certaines
thérapeutiques non médicamenteuses peuvent être mises en œuvre de façon autonome par
le patient (ex. régime alimentaire et certains types d’activité physique), le suivi du patient par
un professionnel spécialisé favorise l’acceptabilité de ces prescriptions et leur observance.
En outre, certaines thérapeutiques, telles que les psychothérapies, nécessitent
impérativement une interaction entre le patient et un professionnel spécialisé. Les recours à
ces professionnels peuvent donc soulever des enjeux financiers importants puisqu’ils sont
principalement à la charge des patients.
Il n’est pas question ici de favoriser, par principe, la substitution des prescriptions
médicamenteuses par celles de thérapeutiques non médicamenteuses. Le développement
de la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses, que vise la HAS à travers ce
rapport d’orientation, est toujours conditionné par la démonstration de leur pertinence dans
les contextes spécifiques de prise en charge des patients. En revanche, il s’agit dans ce
rapport d’étudier dans quelle mesure les caractéristiques du système de santé français
actuel incitent les médecins à recourir aux prescriptions médicamenteuses et, parallèlement,
rendent plus difficile la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses. Il est probable
que la conjonction de ces deux phénomènes conduise les médecins à privilégier la
prescription de médicaments par rapport à celle de thérapeutiques non médicamenteuses
malgré le fait qu’elles puissent être recommandées par les agences sanitaires et les
autorités scientifiques.
4. Périmètre de l’évaluation
La demande qui a été adressée à la HAS se limite à l’évaluation du développement de la
prescription par les médecins de thérapeutiques non médicamenteuses adressées à leurs
patients dans le cadre d’une démarche curative. Dans un objectif de faisabilité, il était
nécessaire de limiter le périmètre de l’évaluation et de laisser de côté plusieurs questions
d’évaluation malgré les enjeux importants qu’elles soulèvent.
D’une part, conformément à la demande de la DSS, l’analyse menée dans ce rapport se
limite à la question des modalités de développement de ces prescriptions sur le terrain,
compte tenu des freins qu’elles sont susceptibles de rencontrer. Par conséquent, le rapport
ne propose pas d’évaluation des thérapeutiques non médicamenteuses en termes de
résultats de santé et de rapport coût-efficacité, en substitution ou de façon complémentaire à
la prescription médicamenteuse. L’intérêt de ces thérapeutiques est donc présumé par la
HAS dans la limite des données actuellement disponibles. Pour cette raison, le rapport
d’orientation se limite à l’examen des conditions de développement de la prescription de
thérapeutiques faisant l’objet de recommandations de bonnes pratiques dont la validité est
reconnue en France. Il apparaît en effet que certaines thérapeutiques non médicamenteuses
sont actuellement recommandées dans le cadre de prises en charge spécifiques. A titre
d’exemple, un examen systématique de la place des thérapeutiques non médicamenteuses
dans les recommandations de prise en charge des risques cardio-vasculaires et de
l’insomnie a été effectué. Il est présenté dans la suite de ce rapport afin de fournir des
éléments de contexte.
Il est justifié de distinguer, d’une part, l’évaluation de la pertinence des thérapeutiques non
médicamenteuses en termes de résultats de santé et de rapport coût-efficacité et, d’autre
part, l’évaluation des modalités de développement de leur prescription, dès lors que leur
pertinence est établie. En effet, l’évaluation de la pertinence du recours aux thérapeutiques
non médicamenteuses doit être réalisée sur un schéma comparable à l’évaluation de toutes
les autres stratégies de santé, i.e. pathologie par pathologie. Elle est conditionnée par
l’obtention de preuves sur leur efficacité comparative grâce à l’utilisation de méthodes
d’évaluation adaptées aux caractéristiques spécifiques de ces thérapeutiques. L’évaluation
des modalités de développement des prescriptions de thérapeutiques non médicamenteuses
peut en revanche être menée en grande partie de façon transversale. Il existe en effet des
caractéristiques communes à la plupart des thérapeutiques non médicamenteuses qui
transcendent la nature de chaque thérapeutique et qui génèrent des freins similaires
concernant leur prescription : manque d’adhésion des médecins au sujet de l’efficacité de la
thérapeutique, absence de couverture par l’assurance maladie obligatoire, coûts financiers et
non financiers pour le suivi de la thérapeutique qui tendent à limiter l’acceptabilité du point de
vue des patients, etc.
D’autre part, l’analyse menée dans ce rapport ne conduit pas à identifier les moyens
permettant de favoriser l’acceptabilité par les patients des prescriptions qui leur sont
adressées et leur observance. Les freins individuels que rencontrent les patients dans le
suivi de ces thérapeutiques sont identifiés dans la mesure où ils sont perçus par les
médecins et constituent un facteur de renoncement à la prescription. Néanmoins l’analyse
des obstacles psychologiques, cognitifs et culturels au suivi par les patients des
thérapeutiques non médicamenteuses doit faire l’objet d’une évaluation à part entière
compte tenu de son étendue, de sa complexité et des enjeux importants qu’elle soulève4. La
HAS ne se prononce donc pas, dans le cadre de ce rapport, sur l’efficacité et l’efficience des
interventions et des structures permettant de favoriser l’observance des patients dans le
suivi de ces thérapeutiques (coaching, entretien motivationnel, structures d’éducation
thérapeutique et de disease management, etc.). L’analyse qui est proposée ici ne vise pas à
déterminer quelles sont les modalités optimales d’organisation entre les professionnels de
santé pour favoriser l’adhésion et l’observance des prescriptions de thérapeutiques non
médicamenteuses par les patients.
Enfin, les questions soulevées par le recours de la population générale aux thérapeutiques
non médicamenteuses dans une démarche de maintien de la santé et de prévention
primaire, c’est-à-dire en amont de la déclaration de perturbations physiologiques et
somatiques, ne sont pas abordées dans le rapport. Elles doivent relever d’une analyse
générale sur les modifications des modes de vie et des environnements au-delà des actions
strictement sanitaires.
5. Méthode d’évaluation
Il n’existe pas de littérature permettant de répondre directement à la question posée à la
HAS. Aucune étude portant spécifiquement sur les freins à la prescription de thérapeutiques
non médicamenteuses n’a été identifiée par la recherche documentaire dans les publications
françaises et internationales. Certains travaux permettent toutefois d’apporter des éléments
de réponse. Il existe notamment une littérature importante sur les facteurs non médicaux de
prescription médicamenteuse. Nous verrons que l’examen de ces facteurs permet dans une
Ce dont témoigne le rapport réalisé en 2005 par Rob Horne et al. à la demande du NHS en GrandeBretagne sur « Concordance, adherence and compliance in medicine taking ».
certaine mesure d’identifier indirectement un certain nombre de freins à la prescription de
thérapeutiques non médicamenteuses. De plus des éléments de réponse sont également
contenus dans les travaux sur la prévention des maladies chroniques et sur l’éducation
thérapeutique ainsi que dans les études focalisées sur les enjeux soulevés par des
thérapeutiques non médicamenteuses spécifiques5.
Le manque d’études sur les conditions de développement de la prescription de
thérapeutiques non médicamenteuses constitue une difficulté et révèle, dans le même
temps, la nécessité qu’il y a à amorcer une réflexion sur le sujet. Par conséquent, l’objectif
de l’évaluation n’est pas d’émettre des recommandations d’un fort niveau de preuve. Il s’agit
de rassembler de façon liminaire l’ensemble des arguments permettant d’envisager les voies
d’amélioration en vue du développement de la prescription de thérapeutiques non
Plan de réalisation de l’évaluation
La méthode de travail habituellement utilisée à la HAS dans le cadre des évaluations
économiques et de santé publique se fonde sur la revue systématique et critique de la
littérature et sur l’avis de groupes de professionnels spécialistes sur la question traitée. Un
groupe de travail se réunit pour discuter du document élaboré par la HAS à partir de la revue
de la littérature. Une fois finalisé, le document est soumis à un groupe de lecture comprenant
environ 40 personnes ; il est chargé de donner son avis sur le fond et la forme du rapport.
Les commentaires et suggestions du groupe de lecture sont ensuite discutés avec le groupe
de travail et ceux retenus sont intégrés dans la version finale du rapport. Celui-ci est enfin
soumis à la validation de la commission évaluation économique et santé publique et du
Collège de la Haute Autorité de Santé avant sa publication.
L’objectif du rapport d’orientation est d’analyser de façon liminaire et transversale les freins
au développement de la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses en général et
les voies d’amélioration pertinentes. Ce document a été réalisé à partir des pistes contenues
dans la littérature et discutées au sein d’un groupe de travail pluridisciplinaire de
Par conséquent deux groupes d’experts ont été constitués :
un groupe de travail qui s’est réuni à la HAS durant deux journées de travail en
un groupe de lecture chargé de donner son avis sur le fond et la forme du rapport
en répondant à un questionnaire comprenant 77 questions.
Les modifications du document de travail effectuées à l’issue de la consultation du groupe de
lecture ont été soumises pour avis au groupe de travail.
Ces groupes d’experts étaient pluridisciplinaires et pluriprofessionnels et regroupaient :
des représentants des médecins, des professionnels de santé et des
professionnels spécialisés dans la prise en charge des risques cardiovasculaires
et des troubles du sommeil : médecins généralistes, cardiologues, psychiatres,
neurologues, infirmiers, psychologues, diététiciens, pharmaciens, etc ;
des experts en sciences sociales : économistes, sociologues et anthropologues ;
des représentants des patients et des usagers du système de santé.
Comme par exemple le rapport de l’Inserm « Activité physique, contextes et effets sur la santé », 2008 (2).
Méthode d’élaboration du rapport d’orientation
► Réalisation d’un état des lieux sur la place des thérapeutiques non médicamenteuses dans
les recommandations de bonnes pratiques et dans les pratiques de prescription, en
prenant pour exemple la prise en charge des risques cardio-vasculaires et de l’insomnie.
Une revue de la littérature a été réalisée pour vérifier l’hypothèse posée par la DSS, dans la
demande adressée à la HAS, d’un faible recours aux thérapeutiques non médicamenteuses
recommandées par les agences sanitaires, les autorités scientifiques et les sociétés
savantes. Dans la mesure où il n’était pas envisageable d’effectuer ce travail sur l’ensemble
des champs thérapeutiques, il a été décidé de le délimiter en prenant deux exemples de
champs thérapeutiques : la prise en charge des risques cardio-vasculaires et de l’insomnie.
Les deux pathologies ont été sélectionnées par la commission évaluation économique et
santé publique de la HAS, sur le fondement des enjeux de santé publique que représente
l’amélioration de leur prise en charge :
d’après le Centre d’épidémiologie sur les causes de décès de l’Inserm, les
pathologies cardio-vasculaires représentaient en 2005 la deuxième cause de
mortalité en France (29 % des décès)6 ;
d’après trois études françaises7, environ 1/3 de la population générale manifeste
des symptômes d’insomnie ; deux d’entre elles indiquent cependant que 9 % à 13
% des personnes interrogées déclarent souffrir de troubles du sommeil avec des
séquelles diurnes. Or l’insomnie a des conséquences importantes sur la qualité de
vie des individus, qui nécessitent d’être prises en compte (3).
En outre, il apparaît que les thérapeutiques non médicamenteuses occupent une place
centrale dans la prise en charge de ces deux pathologies. Le respect des recommandations
en la matière constitue donc un enjeu en termes d’amélioration de l’état de santé de la
Dans un premier temps, une revue de la littérature a été réalisée pour identifier les
thérapeutiques non médicamenteuses dans les recommandations de bonnes pratiques
émises par des agences sanitaires, des autorités indépendantes et des sociétés savantes
depuis 10 ans9 concernant les risques cardio-vasculaires et l’insomnie. Les
recommandations identifiées par la recherche documentaire ont été sélectionnées avec
l’aide de la « Grille d’évaluation de la qualité des recommandations pour la pratique
clinique » rédigée en 2002 par The AGREE Collaboration (5). La méthode utilisée est décrite
plus précisément dans l’annexe 1 du document.
Dans un deuxième temps, une revue de la littérature a été réalisée pour rassembler les
arguments qui permettent d’affirmer qu’il existe sur le terrain un écart entre les
recommandations de bonnes pratiques et la prescription de thérapeutiques non
La principale difficulté réside dans l’absence de traçabilité des prescriptions de
thérapeutiques non médicamenteuses dans les bases de l’Assurance maladie. Les systèmes
Trois études postérieures à 1990 estiment la prévalence de l’insomnie ou de troubles du sommeil en France :
l’étude d’Ohayon et al. 1996, l’étude de Léger et al. 2000 et l’étude de Cugy et al. 2004. Elles sont présentées et
discutées dans l’argumentaire de la recommandation de la HAS et de la SFTG « Prise en charge du patient
adulte se plaignant d'insomnie en médecine générale ».
D’autres contextes thérapeutiques auraient pu faire l’objet d’un examen approfondi, tels que les thérapeutiques
non médicamenteuses dans la prise en charge de patients souffrant d’Alzheimer. Des travaux sont actuellement
en cours à la HAS sur ce sujet. Cf. Programme AMI (alerte maîtrise iatrogénie) Alzheimer (http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_891528/programme-ami-alerte-maitrise-iatrogenie-alzheimer
Cet horizon temporel est proposé sur le fondement du « Guide d’analyse de la littérature et gradation des
recommandations » de l’Anaes (4).
d’information des organismes d’assurance maladie n’ont en effet pas vocation à faire état de
ces prescriptions, qui, pour la plupart, ne font pas l’objet d’un remboursement. Contrairement
aux prescriptions médicamenteuses, il n’est donc pas possible d’observer ces pratiques de
prescription au niveau national.
Plusieurs études spécifiques ont cependant pu être identifiées. Elles proposent de mesurer
les écarts entre les pratiques de prescription et les recommandations de bonnes pratiques
au moyen de requêtes réalisées auprès des bases de données de l’Assurance maladie,
complétées par des enquêtes de terrain.
► Identification des freins au développement de la prescription de thérapeutiques non
Une revue de la littérature a été réalisée sur les logiques extra-médicales qui sous-tendent la
décision de prescription et qui sont susceptibles de faire obstacle à la décision de
prescription de thérapeutiques non médicamenteuses. Elle s’appuie sur une recherche
documentaire par sous-thèmes effectuée à partir d’une méthode bibliographique
incrémentale partant des références les plus pertinentes identifiées grâce à Medline et de
l’exploitation des revues de littérature et méta-analyses du Cochrane Effective Practice and
Organisation of Care Group (EPOC). Les sous-thèmes ont été identifiés lors de la note de
cadrage au moyen d’une approche théorique des enjeux10.
Les sources documentaires retenues sont de natures diverses : rapports d’information sur
les pratiques de prescription en France, sur l’impact de l’organisation des soins sur ces
pratiques et sur les enjeux de santé publique associés à leurs évolutions, sur la place de la
prescription de thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses dans la relation
médecin/patient.
Plusieurs enquêtes de terrain ont également été identifiées. Elles proposaient d’examiner les
déterminants non médicaux de prescription en ayant recours à des méthodes quantitatives
et qualitatives qui divergent des méthodes traditionnelles d’évaluation des stratégies de
santé (de type essai contrôlé et randomisé). Leur méthodologie est présentée plus
précisément dans l’annexe 2 du rapport. Les enquêtes dont la méthodologie n’était pas
clairement décrite ou celles reposant sur un échantillon d’individus jugé trop faible (n &lt; 10)
ont été exclues de cette revue de la littérature.
La littérature sur laquelle s’appuie cette analyse est en grande partie internationale, par
conséquent une mise en perspective des conclusions de cette littérature avec les
caractéristiques du système de santé français a été systématiquement réalisée.
► Méthode d’identification des voies favorables au développement de la prescription de
Les résultats de la revue de la littérature ont été discutés et validés lors de la première
réunion du groupe de travail. Des voies d’amélioration ont été identifiées à cette occasion.
Elles ont fait l’objet d’une recherche documentaire et d’une revue de la littérature qui a été
présentée au groupe de travail lors d’une deuxième réunion.
Le document finalisé a ensuite été transmis par courrier à l’ensemble des experts du groupe
de travail pour validation, avant d’être soumis par courrier à un groupe de lecture également
Une recherche documentaire complémentaire a été réalisée avec pour objectif de vérifier que la démarche
adoptée dans le cadre du rapport d’orientation a permis de documenter de la façon la plus complète possible les
freins à la prescription des thérapeutiques non médicamenteuses faisant l’objet de recommandations de bonnes
pratiques. Les résultats de cette recherche documentaire sont présentés en annexe 3 de ce rapport.
pluridisciplinaire. Les amendements proposés par le groupe de lecture ont été examinés par
le groupe de travail par courrier.
Le rapport d’orientation a enfin été soumis à la Commission évaluation économique et santé
publique (CEESP), puis au Collège de la HAS pour validation avant d’être transmis au
demandeur et diffusé publiquement.
Etat des lieux sur la place de ces thérapeutiques non
médicamenteuses dans les recommandations et
dans les pratiques de prescription : ex. risques
cardio-vasculaires et insomnie
La plupart des autorités scientifiques soulignent les enjeux de santé publique que représente
le suivi de certaines thérapeutiques non médicamenteuses, en particulier dans le cadre de la
L’Académie de médecine rappelle dans un rapport publié en 2009 que les effets bénéfiques
de la pratique d’activités physiques et sportives sont reconnus scientifiquement dans un
grand nombre de maladies, telles que les maladies cardio-vasculaires, l’obésité, le diabète
de type 2, etc. Elle recommande donc de favoriser leur recours à tous les âges et pour
toutes les populations (6).
L’ensemble des autorités scientifiques et institutionnelles participant au programme national
Nutrition et Santé11 appuient la mise en place d’une politique nutritionnelle jugée comme une
priorité de santé publique. Elles ont émis en 2008 des recommandations sur la place des
règles hygiéno-diététiques dans la prise en charge de l’hypertension artérielle et dans la
prévention des cancers12.
L’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) a effectué une revue de la
littérature sur les bénéfices cliniques de l’activité physique (2). Le rapport conclut que la
pratique d’activités physiques doit être développée en population générale, et plus
spécifiquement chez les patients souffrant de pathologies chroniques (insuffisance
respiratoire chronique par broncho-pneumopathie chronique obstructive [BPCO], maladies
cardio-vasculaires ischémiques et pathologies métaboliques comme le diabète de type 2)
pour lesquelles elle doit être considérée comme une thérapeutique à part entière. « Le
développement d’une activité physique régulière dans les populations de patients apparaît
comme une priorité de santé publique. Les programmes d’intervention doivent être
ambitieux, visant au long terme, ne négligeant aucun des points d’action possibles et
mobilisant un grand nombre de professionnels et d’acteurs du champ sanitaire, social et
sportif. » (2)
Enfin un certain nombre de recommandations de bonnes pratiques émises par des autorités
scientifiques et des agences sanitaires, dont la Haute Autorité de Santé, préconisent la
prescription de thérapeutiques non médicamenteuses dans des contextes thérapeutiques
Un examen plus systématique des recommandations de bonnes pratiques, émises par des
autorités scientifiques et des agences sanitaires, a été réalisé à titre illustratif concernant la
prise en charge des risques cardio-vasculaires et de l’insomnie. Le but était de justifier
l’hypothèse posée par la HAS concernant les enjeux de santé publique associés au
développement du recours à ces thérapeutiques.
Inserm, Institut national du cancer (INCa), Agence française de sécurité sanitaire des aliments (Afssa), Institut
de veille sanitaire (InVS), Institut national de prévention et d’éduction à la santé (Inpes), et plusieurs sociétés
savantes dont la Société française de cardiologie, la Société française d’hypertension, l’Association française des
http://www.mangerbouger.fr/pro/#
1. Les thérapeutiques non médicamenteuses dans les
recommandations : risques cardio-vasculaires et insomnie
1.1. Risques cardio-vasculaires
La revue de la littérature a permis d’identifier six recommandations sur la prise en charge
des risques cardio-vasculaires (7-12). Quatre d’entre elles ont été émises par des agences
sanitaires ou par des autorités indépendantes (HAS et Afssaps), tandis que les deux autres
ont été émises par des sociétés savantes (Société française de cardiologie, Société
française de gériatrie et de gérontologie et Association de langue française pour l’étude du
diabète et des maladies métaboliques). Chacune de ces recommandations indique que la
prescription de thérapeutiques non médicamenteuses est considérée comme le traitement
de fond de ces pathologies, qu’elles soient ou non accompagnées d’une prescription
La prescription de ces thérapeutiques non médicamenteuses varie selon la gravité des
facteurs de risque et selon le profil du patient (âge, contexte familial et environnemental,
etc.). On distingue les thérapeutiques en fonction des différents types d’intervention et en
fonction de leur intensité. Il est systématiquement recommandé d’adapter leur prescription
de telle sorte que les objectifs à atteindre soient réalistes.
Catégories de thérapeutiques non
médicamenteuses faisant l’objet de
- Réduction des lipides, surtout
saturés, et adaptation des apports
- Réduction des apports sodés
consommation de fibres et de
micronutriments naturellement
présents dans les fruits, légumes et
consommation d’acides gras polyinsaturés oméga 3 (poissons) et ou
réduction des apports de
- Réduction des apports
Gradation de l’intensité de la
Intensité variable : de la correction des
erreurs alimentaires à la conduite
rigoureuse d’un soin diététique
Intensité variable : de la diminution de la
sédentarité (activités de loisir, marche,
etc.) à la pratique régulière d’une
Intensité variable : de la réduction de la
surcharge pondérale au traitement de
l’obésité par un professionnel de santé
spécialisé (diététicien nutritionniste)
Le suivi du patient dans l’arrêt du tabac
varie en fonction du degré de dépendance
à la nicotine et de l’existence de troubles
anxio-dépressifs ou de codépendances
(alcool, cannabis…) :
- conseil individuel des médecins et des
- traitements psychologiques.
Ces thérapeutiques doivent être prescrites dès que le diagnostic a été effectué :
en monothérapie : pour les patients présentant 0 ou 1 facteur de risque cardiovasculaire sur un délai prédéterminé ;
en association avec un traitement médicamenteux :
pour les patients présentant 0 ou 1 facteur de risque cardio-vasculaire et dont le
respect de mesures hygiéno-diététiques n’a pas permis d’atteindre l’objectif
thérapeutique fixé au terme du délai accordé,
pour les patients qui présentent plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaire et
qui par conséquent nécessitent une prise en charge médicamenteuse immédiate.
L’intervention de professionnels de santé et de professionnels spécialisés dans le suivi de la thérapeutique
peut être préconisée dans le cadre des recommandations de bonnes pratiques. Elle est systématiquement
mentionnée dans les guides ALD de la HAS.
La décision de prescrire ces thérapeutiques non médicamenteuses en monothérapie ou en
association avec une prise en charge médicamenteuse repose sur la fixation de seuils
d’intervention thérapeutique14. Dans le tableau 1 ci-dessous sont résumés les seuils
d’intervention thérapeutique qui caractérisent les situations cliniques pour lesquelles les
thérapeutiques non médicamenteuses permettent de retarder l’instauration de traitements
médicamenteux dans la prévention des risques cardio-vasculaires.
Les méthodes de détermination de ces seuils d’intervention thérapeutique sont présentées par la Haute
Autorité de Santé dans le rapport « Méthodes d’évaluation du risque cardio-vasculaire global » (13).
Tableau 1. Place des thérapeutiques non médicamenteuses dans la prise en charge des patients disposant de 0 à 1 risque cardiovasculaire
Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle, HAS, 2005 (7)
Délai accordé pour atteindre
l’objectif thérapeutique, avant
l’instauration d’un traitement
Thérapeutiques non médicamenteuses (le niveau de preuve est
indiqué lorsqu’il est renseigné dans les recommandations)
Patients hypertendus (PA entre
140-159/90-99 mmHg) : absence
d’autre facteur de risque cardiovasculaire
Pression artérielle équivalente
à 140 mmHg pour la PAS et
90 mmHg pour la PAD
Modification du comportement alimentaire :
- Régime alimentaire riche en légumes, en fruits et
pauvre en graisses saturées (graisses d’origine
140-159/90-99 mmHg) : 1 à 2
160-179/100-109 mmHg) :
absence d’autres facteurs de
160-179/100-109 mmHg) : 1 ou
2 facteurs de risque cardiovasculaire
- Limitation de la consommation en sel jusqu’à 6 g/j (cf.
table de composition des aliments éditée par l’Afssa)
Réduction de la surcharge pondérale :
- Réduction du poids en cas de surcharge pondérale,
afin de maintenir l’IMC (indice de masse corporelle) en
dessous de 25 kg/m , ou, à défaut, afin d’obtenir une
baisse de 10 % du poids initial
- Pratique d’une activité physique régulière, adaptée à
l’état clinique du patient, d’au moins 30 min environ, 3
- Rapport d’orientation Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique, Afssaps, 2005 (8)
dyslipidémique en prévention
primaire (avec 0 ou 1 facteur de
risque cardio-vasculaire associé)
Concentrations de LDLcholestérol inférieures à
2,20 g/l (5,7 mmol/l)
Modification du comportement alimentaire (accord
- Limitation de l’apport en acides gras saturés (graisses
d’origine animale), au profit des acides gras mono ou
- Augmentation de la consommation en acides gras polyinsaturés oméga 3 (poissons)
- Augmentation de la consommation de fibres et de
micronutriments naturellement présents dans les fruits,
légumes et produits céréaliers
- limitation du cholestérol alimentaire, voire utilisation
d’aliments enrichis en stérols végétaux
- Corriger une sédentarité excessive
- Rapport d’orientation Traitement médicamenteux du diabète de type 2, Afssaps et HAS, 2006 (9)
Patients dont le HbA1c &gt; 6 %
(avec 0 ou 1 facteur de risque
cardio-vasculaire associé)
HbA1c &lt; 6,5 %
Nota bene : si l’HbA1C reste &gt;
6 % malgré 6 mois de prise en
charge hygiéno-diététique bien
conduite et suivie de façon
satisfaisante, le groupe de
travail recommande la
prescription de metformine,
ainsi donc avant même la
valeur seuil de 6,5 %
- Réduction des graisses alimentaires, des sucres
raffinés et de l’alcool
- Intervention d’un diététicien et éducation thérapeutique
- Activité physique : 3 h par semaine au moins
- Perte d’environ 5 % du poids corporel pour les sujets
en surpoids ou obèses (IMC* &gt; 25 ou 30 kg/m²)
Arrêt du tabac (grade C)
Prenant acte de la décision du Conseil d’Etat dans un arrêt rendu le 27 avril 2011, la Haute Autorité de Santé a retiré la recommandation sur le diabète de type 2. La
référence qui est faite à cette recommandation, dans le cadre de ce rapport d’orientation, est ici conservée à titre illustratif, dans l’attente des nouvelles recommandations que
la HAS est actuellement en train d’élaborer sur le sujet.
Les stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses de l'aide à l'arrêt du tabac, Afssaps, 2003 (10)
Patients fumeurs ne souhaitant
pas faire une tentative d’arrêt
Patients fortement ou
moyennement dépendants du
tabac souhaitant arrêter de
fumer (score de dépendance au
test de Fagerström, grade A)
Conseil médical :
- Conseil médical d’arrêt au cours d’une consultation de
routine, pouvant s’accompagner de la distribution d’un
traitements nicotiniques de
substitution lors de la
préparation, du sevrage et en
- Thérapies cognitivo-comportementales (grade A)
- Approches psychologiques privilégiant le conseil
individuel des différents professionnels (grade C)
1.2. Insomnie
La revue de la littérature a permis d’identifier une recommandation de bonne qualité
méthodologique sur le traitement de l’insomnie chez l’adulte en médecine générale. Elle est
intitulée « Place des stratégies thérapeutiques non médicamenteuses dans la prise en
charge des patients souffrants de troubles du sommeil ». Elle a été réalisée par la Société de
formation thérapeutique du généraliste en partenariat avec la HAS et publiée en décembre
2006 (3).
Les thérapeutiques non médicamenteuses recommandées constituent le traitement de fond
de la prise en charge des patients, il est préconisé de les prescrire systématiquement. De
même que pour la prévention des risques cardio-vasculaires, les thérapeutiques non
médicamenteuses permettent de retarder, voir d’éviter l’instauration d’un traitement
médicamenteux. Ces thérapeutiques non médicamenteuses sont également susceptibles de
favoriser le sevrage de psychotropes dont l’usage n’est pas recommandé au-delà de quatre
Catégorie de thérapeutiques non médicamenteuses recommandées
Régulation du comportement alimentaire :
- éviter les repas trop copieux le soir
- éviter les consommations de caféine, d’alcool et de
Modifications de comportements
Régulation du cycle éveil-sommeil
- Adopter des horaires réguliers et adaptés
- Recourir aux facteurs synchroniseurs (lumière et activité
Modification de son environnement (ex. limiter le bruit, la lumière
et une température excessive dans la chambre à coucher)
Programmes spécialisés organisés par des médecins,
professionnels de santé et professionnels spécialisés
Traitements psychologiques (pour
les patients souffrant d’insomnie
primaire chronique)
- psychothérapies d’inspiration analytique : les symptômes
sont considérés comme des manifestations de
l’inconscient qu’il s’agit de résoudre grâce à leur
- psychothérapies cognitivo-comportementales : elles se
réfèrent au modèle behavioriste en privilégiant la
disparition des symptômes en misant sur leur
déconditionnement.
En plus des recommandations des autorités scientifiques, l’Office parlementaire d'évaluation
des politiques de santé (OPEPS) souligne la pertinence des thérapeutiques non
médicamenteuses dans la prise en charge des troubles du sommeil en l’absence de trouble
Concernant la distinction entre les différentes catégories de traitements psychologique, il est renvoyé au
rapport de l’Académie de médecine de 2003 sur « La pratique de la psychothérapie » qui propose de distinguer la
psychothérapie d’inspiration analytique, le courant comportementaliste et cognitiviste, le courant systémique, le
courant humaniste, le courant éclectique et intégratif ainsi que d’autres pratiques (14).
psychiatrique avéré (15). Selon les experts, les mesures hygiéno-diététiques simples
(réduction de la consommation d’excitants et d’alcool, régularité des rythmes veille-sommeil,
etc.) devraient être systématiquement considérées avant de prescrire un hypnotique.
L’OPEPS effectue d’ailleurs un rapprochement entre la place des règles hygiéno-diététiques
dans la prise en charge des risques cardio-vasculaires et dans celle de l’insomnie.
Tableau 2. Place des prescriptions de thérapeutiques non médicamenteuses dans la prise en charge de l'insomnie primaire
Prise en charge du patient adulte se plaignant d’insomnie en médecine générale, SFTG et HAS, 2006 (3)
Dormir selon les besoins, mais pas plus ; éviter
les siestes longues (&gt; 1 h) ou trop tardives
(après 16 h)
Adopter un horaire régulier de lever et de
coucher. Pour les personnes âgées, retarder le
Limiter le bruit, la lumière et une température
excessive dans la chambre à coucher
Pratiquer un exercice physique dans la journée,
mais en général pas après 17 h
Éviter les repas trop copieux le soir
Traitements complémentaires facultatifs
symptomatique n’est recommandée que de façon ponctuelle
(maximum 4 semaines) et de façon prudente. Il peut s’agir :
soit d’un sédatif léger ;
soit d’un hypnotique (sur 4 semaines maximum) ;
soit d’un anxiolytique, si la composante anxieuse est
Soutien psychologique (en particulier pour les patients
souffrants d’insomnie primaire chronique) :
Modification des modes de vie :
bien marquer le moment du réveil (douche,
exercice physique, ambiance lumineuse
thérapie cognitivo-comportementale combinée
éviter la lumière forte et l’activité physique le
ne pas traîner au lit quand on est réveillé
le soir, favoriser l’activité physique et utiliser
une ambiance lumineuse forte.
2. Ecart entre les recommandations et les pratiques de
2.1. Prescriptions de thérapeutiques non médicamenteuses dans la prise
en charge de la dyslipidémie
L’Assurance maladie a réalisé en 2002 une enquête sur les pratiques d’instauration des
traitements médicamenteux hypolipémiants afin d’évaluer leur conformité avec les
recommandations de bonnes pratiques émises par l’Anaes et l’Afssaps17 (16). Il s’agit d’une
étude transversale descriptive sur un échantillon national représentatif comprenant 4 083
personnes ayant débuté un traitement hypolipémiant en mars 200218. L’échantillon a été
constitué à partir des bases de remboursement des trois principaux régimes d’assurance
maladie. Dans 98,4 % des cas, l’information a été recueillie par les médecins-conseils de
l’Assurance maladie auprès des patients (67,8 % au cours d’un examen et 30,6 % au cours
d’un entretien téléphonique). L’instauration du traitement médicamenteux avait eu lieu pour
89,2 % des patients dans le cadre d’une prévention primaire et 60,7 % d’entre eux avaient
un score de risque cardio-vasculaire inférieur ou égal à un.
un tiers des patients (33,1%) n’avaient pas eu de détermination préalable du LDLcholestérol ;
un tiers des patients (33,1 %) ayant eu une détermination du LDL-cholestérol
avaient une valeur inférieure au seuil défini par l’Afssaps pour instaurer un
pour 53,4 % des patients, le régime hypolipémiant observé avant l’instauration du
traitement médicamenteux n’avait pas été conforme aux préconisations des
enfin, parmi les 21,8 % de fumeurs quotidiens à la date du diagnostic de
dyslipidémie, 31,2 % ont déclaré ne pas avoir eu d’incitation à l’arrêt de leur
tabagisme et 84,5 % continuaient de fumer au jour de l’entretien avec le médecinconseil.
Les auteurs de l’enquête soulignent que les mesures hygiéno-diététiques restent les
« parents pauvres » de la prise en charge des dylipidémies, puisque seuls 27,4 % des
patients ont bénéficié d’une prescription d’un régime hypolipémiant accompagnée par la
remise d’un document écrit. Etant donné la nature du questionnaire utilisé, il est peu
probable que la fréquence d’un régime correctement suivi ait été sous-estimée. Le
questionnaire est présenté dans l’annexe 4 du document.
Les résultats qu’avaient obtenus précédemment Chevalier et al. étaient plus favorables au
respect des recommandations en matière de prescription et de suivi des mesures hygiéno-
Ces recommandations datent de 2002. Elles sont antérieures à celles émises par l’Afssaps en 2005 et
présentées précédemment à titre illustratif. Les règles d’instauration du traitement médicamenteux sont toutefois
relativement proches de celles en vigueur à l’heure actuelle. Elles préconisaient en effet de décider de
l’instauration du traitement en fonction du taux de LDL-cholestérol et du score de risque cardio-vasculaire,
correspondant au nombre de facteurs de risque cardio-vasculaire. Ainsi un traitement médicamenteux doit être
instauré en prévention primaire, si :
LDL-cholestérol (g/l) &gt; 2,20 pour un sujet sans autre facteur de risque ;
LDL-cholestérol (g/l) &gt; 1,90 pour un sujet ayant un autre facteur de risque ;
LDL-cholestérol (g/l) &gt; 1,60 pour un sujet ayant deux autres facteurs de risque ;
LDL-cholestérol (g/l) &gt; 1,30 pour un sujet ayant plus de deux autres facteurs de risque.
En prévention secondaire, un traitement médicamenteux doit être instauré, pour les sujets ayant une maladie
coronaire, si le LDL-cholestérol (g/l) est &gt; 1,30.
Des études avaient été précédemment réalisées dans cinq régions de France : en Haute-Normandie, en
Franche-Comté, en Ile-de-France, en Corse et dans le Finistère. Elles visaient à comparer les pratiques
observées et les référentiels en vigueur au moment de l’étude (à l’époque il s’agissait de celui réalisé par
l’Andem en 1996 et par l’Afssaps en 2000).
diététiques (17)19. L’étude portait sur des consommateurs de statines affiliés au régime
général ou à l’assurance maladie des professions indépendantes. Deux sous-populations
étaient incluses dans l’étude : les patients ayant eu une délivrance de statines pour la
première fois en mars 2000 et les anciens consommateurs ayant eu au moins deux
délivrances de statines, une en mars 1999 et une en mars 2000, soit au moins un an de
consommation. D’après les déclarations des patients, les principes diététiques sont
relativement connus et les conseils des médecins sont suivis d’effet chez 63 % des
nouveaux consommateurs en prévention primaire et chez 84 % des anciens consommateurs
quel que soit le type de prévention. En revanche, le taux global de non-conformité aux
recommandations était de 72,4 % pour les nouveaux consommateurs d’hypolipémiants (soit
460 patients, dont 87 % en prévention primaire). Cette non-conformité était due
principalement à l’absence de détermination du LDL-cholestérol (32%) et/ou de traitement
diététique préalable (37 %) et/ou d’une valeur de LDL-cholestérol inférieure au seuil
(15,6 %).
La limite de ces études réside dans le caractère déclaratif des données sur la prescription de
mesures hygiéno-diététiques. En l’absence de traçabilité de ces prescriptions, les deux
enquêtes s’appuient sur les réponses des patients à un questionnaire, élaboré à partir des
indications de l’Afssaps, sur leurs habitudes alimentaires. Le questionnaire utilisé dans
l’étude de Chevalier et al. est identique à celui utilisé dans l’enquête de Saba et al. Il est
présenté dans l’annexe 4 du document.
2.2. Prescriptions de thérapeutiques non médicamenteuses dans la prise
en charge du diabète de type 2
L’étude réalisée par Cogneau et al. s’appuie sur les données de l’Assurance maladie et sur
des méthodes d’investigation (analyse qualitative des entretiens menés auprès d’un
échantillon de médecins et de patients diabétiques) (18). La méthode d’échantillonnage
repose sur une typologie du service médical de la Caisse nationale d’assurance maladie des
travailleurs salariés (Cnamts) de la région Centre constituée à partir des analyses, examens
et consultations spécialisées imputables au suivi d’un diabète de type 2 et présentés au
remboursement entre le 1er janvier et le 31 décembre 2000. Les médecins généralistes qui
suivaient régulièrement au moins 1 patient diabétique de type 2 ont été inclus.
L’étude met en évidence les difficultés que rencontrent les praticiens dans l’application des
recommandations, en particulier celles concernant les mesures hygiéno-diététiques. Du point
de vue des praticiens, ces difficultés s’expliquent par la médiocre observance des
prescriptions en la matière, elle-même causée par le manque de responsabilisation des
patients et par un investissement insuffisant dans la prise en charge de leur maladie. Les
médecins évoquent également des problèmes de communication avec leurs patients.
Les auteurs de cette étude concluent qu’il existe une interaction complexe entre
l’appréciation par le médecin des possibilités de son patient et l’acceptation par le patient
des contraintes liées aux prescriptions. Le développement de la prescription de
thérapeutiques non médicamenteuses dans la prise en charge du diabète se heurterait à des
facteurs dont le praticien n’a pas la maîtrise ce qui induirait un report sur le médicament, car
« c’est là qu’il est mieux compris, que ses prescriptions sont observées et qu’il est assuré
aussi d’une certaine efficacité, au moins pour un certain temps » (18).
Le questionnaire utilisé pour évaluer le suivi des règles diététique est identique à celui utilisé dans l’enquête de
Saba et al. Il est présenté en annexe du document.
2.3. Prescriptions de thérapeutiques non médicamenteuses dans la prise
en charge de l’insomnie
La recherche documentaire qui a été réalisée n’a pas permis d’identifier de données sur les
prescriptions de thérapeutiques non médicamenteuses dans la prise en charge de
Les seules données disponibles portent sur la consommation médicamenteuse pouvant être
jugée excessive au regard des indications mentionnées dans l’autorisation de mise sur le
marché et des recommandations de bonnes pratiques (19,20). Des données sont également
disponibles dans le rapport scientifique de l’OPEPS sur le bon usage des psychotropes
concernant le recours aux psychothérapies (15). En revanche, le motif pour lequel les
individus ont eu recours aux psychothérapies n’est pas connu. Il n’est donc pas possible
d’estimer le nombre de recours motivés par des troubles du sommeil.
Le rapport de l’OPEPS fait état de trois enquêtes :
une enquête nationale réalisée par l’institut BVA pour Psychologies Magazine et la
Fédération française de psychothérapie ;
une enquête conduite entre 1999 et 2000 auprès des adhérents de la MGEN
(Mutuelle générale de l’Education nationale) ;
une enquête « Santé mentale » réalisée sous l’égide de l’OMS et de la DREES.
Selon l’enquête réalisée par l’institut BVA pour Psychologies Magazine et la Fédération
française de psychothérapie, 5 % des personnes déclarent avoir suivi une psychothérapie
au cours de leur vie et 1,7 % en suivent toujours une20. Les approches le plus fréquemment
citées sont les psychanalyses (30 %), les approches cognitivo-comportementales (20 %) et
les thérapies familiales (10 %). La moitié des psychothérapies ont duré moins d’un an. Le
psychothérapeute serait un psychiatre dans 47 % des cas.
Selon l’enquête menée auprès des adhérents de la MGEN, plus d’un mutualiste sur dix
déclarent avoir suivi une psychothérapie au cours de leur vie (11,5 % dont 14,4 % des
femmes et 7,4 % des hommes)21. 54,4 % des psychothérapies ont duré plus d’un an tandis
que 14,8 % d’entre elles ont duré plus de 6 mois.
Enfin selon l’enquête « Santé mentale » (OMS et DREES), le taux de réponses affirmatives
à la question « avez-vous suivi une psychothérapie ? » est de 10,3 %. Le nombre de sujets
rapportant avoir suivi une psychothérapie est plus élevé chez les sujets présentant un
trouble psychiatrique identifié : 31 % ont un diagnostic de syndrome psychotique, 25 % ont
un diagnostic de trouble de l’humeur, 20 % ont un diagnostic de trouble anxieux22. Parmi les
personnes ayant suivi une psychothérapie, trois quarts d’entre elles rapportent avoir déjà pris
un traitement psychotrope.
Les auteurs du rapport de l’OPEPS soulignent que les résultats de ces enquêtes doivent être
interprétés avec prudence. Concernant l’enquête réalisée par l’institut BVA pour
Psychologies Magazine et la Fédération française de psychothérapie, il est probable que la
notion de psychothérapie ait été interprétée différemment selon les répondants. Par ailleurs,
la représentativité de l’enquête MGEN pose question dans la mesure où les adhérents de la
MGEN ne sont pas représentatifs de la population générale. Il s’agit en effet majoritairement
de femmes, mariées, disposant d’un niveau d’éducation plus élevé que la moyenne. Enfin, le
type de psychothérapie suivie n’est pas renseigné dans le cadre de l’enquête « Santé
mentale » de l’OMS et de la DREES.
L’enquête a été menée par téléphone sur un échantillon de 8 061 personnes âgées d’au moins 15 ans
représentatives de la population française et sélectionnées par la méthode des quotas.
Le questionnaire a été adressé à 10 000 sujets âgés de 20 à 60 ans parmi les adhérents de la MGEN. Ils ont
été tirés au sort et le taux de réponse global au questionnaire est de 66,5 %.
L’enquête a porté sur 39 617 personnes de plus de 18 ans en France Les données ont été recueillies lors
d’entretiens d’une quarantaine de minutes par 1 700 étudiants infirmiers formés à la méthode de recueil.
Une revue de la littérature sur la place des thérapeutiques non médicamenteuses
l’insomnie a été effectuée à titre illustratif. Ces thérapeutiques constituent, d’après
les recommandations, le traitement de fond de la prise en charge des patients. Pour
autant, ces recommandations s’appuient sur un faible niveau de preuve puisqu’elles
reposent principalement sur des accords d’experts.
Une revue de la littérature a été réalisée pour examiner l’écart qui existe entre les
recommandations de bonnes pratiques et les prescriptions de thérapeutiques non
médicamenteuses sur le terrain. Malgré un manque de données sur les pratiques de
prescription des thérapeutiques non médicamenteuses au niveau national, plusieurs
enquêtes de terrain ont pu être identifiées. Celles-ci suggèrent, même si elles ne
permettent pas de l’affirmer, que le recours sur le terrain à la prescription de
thérapeutiques non médicamenteuses est insuffisant par rapport à ce que
préconisent les autorités scientifiques et les agences sanitaires.
Freins à la prescription de thérapeutiques non
L’objectif de ce chapitre est d’étudier le modèle français de prescription. Il s’agit d’examiner
dans quelle mesure certaines caractéristiques de ce modèle constituent des freins à la
prescription de thérapeutiques non médicamenteuses, tandis qu’elles facilitent au contraire
la prescription médicamenteuse. On est donc amené à s’interroger sur la corrélation qui
existe entre les facteurs non médicaux de prescription médicamenteuse et les freins à la
prescription de thérapeutiques non médicamenteuses.
Une difficulté de la démarche entreprise réside dans le fait que les freins au développement
de la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses relèvent des structures du
système de santé. Le problème que pose leur développement est multifactoriel et ces
facteurs (organisationnels, économiques, symboliques, etc.) sont connectés les uns aux
autres. Il était donc nécessaire d’appréhender de façon transversale l’ensemble des
dimensions du problème.
1. Résultat de la revue de la littérature
1.1. Sources documentaires retenues
Les sources documentaires retenues sont de natures diverses. Il s’agit :
de rapports d’information sur la consommation médicamenteuse ;
d’analyses socio-économiques sur la place de la prescription médicamenteuse et
non médicamenteuse dans la relation médecin/patient ;
d’enquêtes de terrain sur les déterminants non médicaux de prescription.
► Rapports d’information et documentation générale
Sept rapports d’information sont inclus dans la revue de la littérature dont :
5 rapports produits par des institutions françaises entre 2006 et 2008 ;
1 rapport publié en 2005 par une équipe de recherche canadienne à destination du
Conseil de la santé et du bien-être du Québec ;
1 revue du Haut Conseil de la santé publique datant de 1999.
Ils contiennent des renseignements sur les pratiques de prescription et leurs déterminants,
ainsi que sur les voies d’amélioration des systèmes de santé.
► Réflexions théoriques sur la place des prescriptions
médicamenteuses dans la relation médecin/patient
médicamenteuses et
Quinze articles comprenant des réflexions théoriques sur les comportements de prescription
sont inclus dans la revue de la littérature. Ils ont été publiés entre 1961 et 2003 et relèvent
de différentes approches disciplinaires (économique, sociologique, anthropologique,
ethnologique, psychologique, philosophique, pharmacologie sociale, etc.). Ces réflexions
peuvent être étayées par des éléments empiriques.
► Des enquêtes de pratiques sur les déterminants non médicaux de prescription
Vingt-cinq articles sur des enquêtes de terrain et 7 revues de la littérature ont été retenus et
ont servi de support à la rédaction des chapitres suivants. Leur méthodologie est décrite
dans un tableau situé dans l’annexe 2 du document.
Plusieurs limites doivent être relevées. D’une part, 2 études seulement ont été réalisées en
France. Les autres ont été réalisées en Grande-Bretagne, aux Pays-Bas, en Belgique, en
Espagne, en Suède, aux Etats-Unis, au Canada et en Australie. Les 6 revues de la littérature
sélectionnées sont internationales. On constate toutefois que les conclusions de ces études
sont convergentes quel que soit le contexte national. D’autre part, la majorité de ces études
concernent la prescription d’antibiotiques.
1.2. Présentation des résultats de l’analyse de la littérature
Cette revue de la littérature a permis d’identifier les logiques extra-médicales qui soustendent les pratiques cliniques et qui constituent des freins au développement de la
d’une part, les freins structurels liés :
au rôle socioculturel de la prescription médicamenteuse dans la relation
médecin/patient,
à l’organisation des soins et aux modalités de financement du système de
d’autre part, les freins plus spécifiques liés :
aux limites d’information et d’adhésion des médecins et du grand public sur
les thérapeutiques non médicamenteuses recommandées,
aux défauts de l’offre de soins en termes de disponibilité et d’accessibilité des
professionnels de santé et des professionnels spécialisés chargés
d’accompagner les patients dans le suivi de ces thérapeutiques.
Comme indiqué ci-dessus, la revue de la littérature repose à la fois sur des enquêtes de
pratiques fondées sur des méthodes d’évaluation quantitatives et qualitatives et sur des
analyses plus théoriques sur la place des prescriptions médicamenteuses et non
médicamenteuses dans la relation médecin patient. Les éléments d’information contenus
dans ces études constituent des arguments sur les freins au développement de la
prescription de thérapeutiques non médicamenteuses et non des données d’évidence
Les freins identifiés dans le cadre de ce chapitre concernent à la fois les situations dans
lesquelles une thérapeutique non médicamenteuse est prescrite seule et celles dans
lesquelles elle est prescrite en association avec un traitement médicamenteux. Pour autant,
l’impact des freins identifiés varie selon que l’on se situe dans l’une ou l’autre de ces
situations. Par exemple, il peut exister une confusion entre la prescription de thérapeutiques
non médicamenteuses et la décision de non-prescription. Cette confusion s’expliquerait en
partie par la place centrale qu’occupe la notion de prescription médicamenteuse dans les
relations médecin/patient. Par conséquent, l’impact du rôle symbolique de la prescription
médicamenteuse dans la relation médecin/patient serait particulièrement important lorsque la
thérapeutique non médicamenteuse est prescrite seule.
2. Un contexte culturel et organisationnel peu favorable à la
prescription de thérapeutiques non médicamenteuses
L’objectif de ce chapitre est d’identifier les déterminants symboliques, psychologiques ainsi
que les déterminants économiques et organisationnels qui participent à la constitution d’un
contexte peu favorable au développement de la prescription de thérapeutiques non
médicamenteuses23.
On note à ce propos l’existence d’une nouvelle branche de la pharmacologie clinique intitulée « pharmacologie
sociale ». Cette discipline étudie à la fois les conséquences sociales de l’exposition des populations aux
médicaments et les facteurs sociaux qui dirigent l’usage des substances médicamenteuses indépendamment de
raisons purement cliniques ou rationnelles. Dans le cadre de ces réflexions, est apparue la notion de
« médicamentation », parallèlement à celle plus connue de « médicalisation ». Elle désigne l’accroissement du
2.1. Rôle symbolique de la prescription médicamenteuse dans la relation
médecin/patient
La prescription de thérapeutiques non médicamenteuses, en particulier en monothérapie,
contrarie le schéma traditionnel du déroulé de la consultation qui est centré autour de la
prescription médicamenteuse (21-26). Au-delà de son action pharmacologique, la
prescription médicamenteuse est en effet considérée comme le symbole le plus ancien et le
plus visible de la connaissance et de l’expérience du médecin (27,28). Elle dispose d’une
valeur symbolique complexe autour de laquelle se construit la relation médecin/patient. Bien
que leur efficacité puisse être reconnue, le fait que les prescriptions de thérapeutiques non
médicamenteuses ne bénéficient pas de la même valeur symbolique que les prescriptions
médicamenteuses représente un frein pour leur développement.
► La prescription médicamenteuse comme certification de l’état pathologique
Symboliquement, la prescription médicamenteuse semble légitimer l’état pathologique du
patient. Elle confirme son statut de « malade » et témoigne de sa vulnérabilité et du bienfondé de la plainte. Par conséquent, la décision de ne pas prescrire de médicament, au
bénéfice, dans certains cas, de la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses,
pourrait être perçue comme une remise en question de l’authenticité de la plainte (25,29)
(23,30-32) « L’ordonnance, et plus précisément sa longueur, sa valeur en francs, le nom
compliqué des produits, leur nouveauté pour le malade, etc. signifient pour ce dernier qu’il a
bien fait de venir chez le médecin, que son état relève bien de la pratique médicale et qu’il
n’aurait pas pu se tirer d’affaire tout seul. » (33)
Cette dimension symbolique prend racine dans l’idée que le patient n’est pas jugé
responsable de son incapacité dès lors qu’il a besoin d’une aide médicamenteuse pour
guérir (25). Elle est d’ailleurs prise en compte dans les récentes campagnes publicitaires sur
le bon usage des antibiotiques. Celles-ci s’attachent en effet à réfuter le préjugé selon lequel
seule la prescription médicamenteuse justifie que le patient soit exempté de ses obligations
professionnelles et/ou domestiques.
La relation entre la prescription médicamenteuse et la certification de la maladie est encore
plus complexe concernant la prise en charge des troubles mentaux. Le rapport de l’OPEPS
souligne à ce propos que l’usage des psychotropes est jugé d’autant plus nécessaire qu'il
conforte aussi bien le symptôme dont les patients se plaignent que les explications qu'ils
cherchent à lui donner (15).
► La prescription médicamenteuse comme concrétisation de l’acte médical
La rédaction d’une ordonnance représente également symboliquement la concrétisation de
l’acte médical (34). A plusieurs reprises on retrouve dans la littérature l’argument selon
lequel rédiger une ordonnance semble « résumer la consultation ». D’une part, elle
permettrait de rassurer les patients pour qui elle témoigne du fait que le médecin a fait un
diagnostic, que le traitement est possible et que le problème est « pris en main ». D’autre
part, elle témoignerait d’une transmission d’un pouvoir de guérir du médecin vers le patient
(24,31,35,36). A ce titre, le médicament occupe dans la relation médecin/patient une
« fonction métaphorique », dans la mesure où il incarne un objet concret de soulagement ;
voire il détient une « fonction métonymique » lorsqu’il est perçu comme « incorporant en luimême l’expertise du médecin et sa capacité à soigner » (22) 24.
recours aux médicaments pour faire face à des situations auparavant considérées comme ne relevant pas du
champ du pathologique (21).
Plusieurs auteurs rappellent à ce propos le commentaire de sir Williams Osler, considéré comme étant à
l’origine de la pharmacologie sociale lorsqu’il écrit en 1981 : « A desire to take medicines is perhaps, the great
feature which distinguishes man from other animals. » (21,31)
- Rapport d’orientation ► La prescription médicamenteuse comme lieu d’un investissement psychologique et affectif
Bien que voulue aussi rationnelle que possible, la décision de prescription peut également
faire l’objet d’investissements psychiques croisés entre le médecin et le patient, en particulier
dans le cadre de la prise en charge des troubles mentaux. « Il est habituel de prendre en
compte le fait que tel ou tel patient est "attaché" à tel médicament, et il est courant
d’observer des renouvellements d’ordonnance dont le bien-fondé reste obscur. Une routine
s’installe, faite de reconduction à l’identique. Les médecins expérimentés sentent qu’un
investissement se matérialise là, et s’économisent souvent la peine de chercher à en savoir
plus en adoptant une attitude expectante. » (26)
► La valeur symbolique associée à la rédaction d’une ordonnance
La valeur symbolique associée à la prescription médicamenteuse réside à la fois dans les
représentations qui accompagnent l’objet « médicament » et dans celles qui accompagnent
le geste de « rédaction d’une ordonnance ». Le fait que les prescriptions de thérapeutiques
non médicamenteuses ne fassent pas l’objet de la rédaction d’une ordonnance au même
titre que les prescriptions médicamenteuses peut donc à ce titre avoir des conséquences sur
la perception qui en est faite à la fois par les médecins et par les patients. De même, il est
probable que la distribution d’une brochure d’information en accompagnement d’une
prescription de thérapeutiques non médicamenteuses exprimée oralement ne dispose pas
de la même force prescriptive que la rédaction sur l’ordonnance des préconisations du
2.2. Impact des représentations symboliques sur les décisions de
► Impact des attentes des patients réelles ou perçues
Le rôle symbolique de la prescription médicamenteuse est susceptible d’exercer une
influence sur les attentes des patients et sur les décisions de prescription des médecins.
Reste qu’il est difficile de mesurer l’écart entre les attentes réelles et les attentes perçues par
les médecins et leur impact respectif sur les décisions de prescription. Schwartz et al.
illustrent l’influence mutuelle de ces représentations en rapportant les propos d’un praticien :
« Si je ne leur fais pas de prescription médicamenteuse, les patients risquent de penser que
je ne prends pas au sérieux leur souffrance. » (30)
Plusieurs enquêtes évaluent quantitativement et qualitativement l’influence qu’exercent les
attentes des patients sur les décisions de prescription. Les conclusions de cette revue de
littérature sont ambivalentes. Trois études montrent que les patients qui déclarent avoir des
attentes en matière de prescription médicamenteuse ont plus de chance de se voir prescrire
un traitement que les patients qui déclarent ne pas en avoir (37-39). En revanche, d’autres
études soulignent qu’il est possible que les médecins surestiment les attentes réelles des
patients. Sur le fondement de ces études, il apparaît que la perception qu’ont les médecins
des attentes des patients détermine plus significativement la décision de prescription que les
attentes réelles exprimées par les patients (38,40-42). Plusieurs auteurs évoquent à ce sujet
la possibilité d’un malentendu entre les médecins et les patients (37-41,43-45). Quoi qu’il en
soit, l’influence des attentes réelles ou perçues des patients sur les décisions de prescription
varie en fonction d’autres facteurs liés à l’organisation du système de santé et aux modalités
► Un impact qui croît avec la crainte du nomadisme médical
Dans le cadre d’enquêtes de terrain, certains médecins déclarent effectuer des prescriptions
médicamenteuses qu’ils jugent inutiles dans le but de privilégier la relation de confiance
qu’ils entretiennent avec leurs patients (29,30,40,46-49). Ce point de vue peut être accentué
par la crainte de voir fuir leurs patients vers des confrères plus complaisants en matière de
prescription, en particulier dans le cadre d’un financement par paiement à l’acte
(29,40,47,50,51).
Ce point de vue n’est toutefois pas unanimement partagé et quelques praticiens interrogés
estiment au contraire que les discussions suscitées par la décision de non-prescription
médicamenteuse sont préférables pour établir avec le patient une relation de confiance. « En
un mot j’ai l’habitude d’exercer de la façon suivante… J’essaye d’écouter très attentivement
au début car je pense que les patients aiment justifier pourquoi ils viennent me voir jusqu’à
dépeindre parfois une situation vraiment dramatique. Je donne au patient qui consulte pour
des maux de gorge 10 minutes d’écoute attentive avant d’avancer mes arguments. Cette
technique me permet de moins prescrire d’antibiotiques. » (46) A travers ce témoignage, on
observe que la gestion du temps consacré à la consultation est au cœur des problèmes
soulevés par le développement d’habitudes de non-prescription de médicaments, qu’elles
s’exercent ou non au bénéfice de thérapeutiques non médicamenteuses.
► Un impact qui croît avec la perception d’une pression du temps
Plusieurs enquêtes de terrain suggèrent effectivement que la perception par les médecins
d’une pression du temps influence les décisions de prescription (27,29,47,49). C’est aussi ce
qu’évoque l’enquête de l’Inpes sur les comportements et les attitudes des médecins et des
pharmaciens dans la prévention et l'éducation pour la santé, publiée en 2005. Enfin, l’étude
menée par Watkins et al. en Grande-Bretagne montre un lien entre les volumes de
prescriptions par les médecins et le fait qu’ils aient le sentiment de manquer de temps. Les
médecins qui prescrivent le plus de médicaments sont également ceux pour qui le manque
de temps cause le plus grand sentiment de frustration (52).
Les enquêtes qualitatives incluses dans la revue de la littérature fournissent des éléments
qui permettraient d’éclairer cette corrélation entre l’impression d’une pression du temps par
le médecin et les volumes de prescriptions médicamenteuses. D’une part, la rédaction d’une
ordonnance permettrait de clore symboliquement la consultation. Elle signalerait au patient
qu’il doit prendre congé du médecin, elle est dans ce cas un moyen d’écourter la
consultation (31,45,52). D’autre part, il serait plus rapide de rédiger une ordonnance que
d’expliquer au malade pourquoi il n’est pas nécessaire de lui prescrire un médicament ou de
lui refuser le renouvellement d’un médicament (46,51). Enfin, il paraît plus fastidieux pour les
médecins de convaincre le patient de faire évoluer son mode de vie et de suivre des
thérapeutiques de longue durée (ex. : conseils hygiéno-diététiques ou traitement
psychologique) que de prescrire un traitement médicamenteux. Dans l’étude de Schwartz et
al., l’un des médecins interrogés rapporte qu’il préfère parfois effectuer une prescription
jugée inutile car « ils n’ont pas le temps de faire évoluer véritablement les mentalités » (30).
► Un impact qui croît avec l’incertitude du diagnostic
Il apparaît enfin que l’incertitude du diagnostic influence la décision de prescription du
médecin (29,30,53). A mesure que le degré d’incertitude augmente, la probabilité d’une
prescription médicamenteuse inadéquate avec les recommandations de bonnes pratiques
croît, en particulier concernant les diagnostics de troubles mentaux en médecine générale.
« La prescription est susceptible d’atténuer le sentiment d’incertitude et d’impuissance qu’il
(le médecin) éprouve face à la manifestation de pathologies floues ou complexes et mal
codifiées, telles l’anxiété, l’insomnie et la dépression. » (36) Ils opèrent ainsi « une
simplification heuristique dans leurs prises de décision, les conduisant à opter pour
l’alternative la plus sûre et la plus confortable » (54).
Compte tenu de leur formation (cf. § 3.1.1) et du contexte social, économique et
organisationnel dans lequel ils exercent, les médecins sont spontanément incités à recourir
aux prescriptions médicamenteuses qu’ils connaissent le mieux, auxquelles ils adhèrent plus
facilement et qu’ils ont le sentiment de « maîtriser » davantage.
Conclusion et mise en perspective dans le contexte français
La prescription médicamenteuse dispose d’un rôle symbolique autour duquel
s’organise traditionnellement la consultation au détriment du développement de la
prescription de thérapeutiques non médicamenteuses qui ne dispose pas du même
statut. Cette différence de statut peut influencer à la fois les patients et les médecins,
en particulier lorsque ces derniers déclarent ressentir une pression du temps et
lorsqu’ils craignent de perdre une partie de leur patientèle. On observe alors que le
cadre économique et organisationnel peut favoriser l’émergence de ces ressentis, en
particulier en France où l’organisation des soins de ville est fondée sur un modèle
libéral financé à l’acte.
2.3. Une organisation du système de soins de ville en France peu
incitative à la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses
Les enquêtes de terrain incluses dans la revue de la littérature ont permis de constater que
des phénomènes, tels que la perception d’une pression du temps ou la crainte du
nomadisme médical, favorisaient le recours à la prescription médicamenteuse et
constituaient au contraire un frein au développement de la prescription de thérapeutiques
non médicamenteuses. Or les caractéristiques de l’organisation des soins de ville en France
semblent encourager l’émergence de ces phénomènes.
La prescription de thérapeutiques non médicamenteuses suppose en effet que le médecin
fournisse un effort supplémentaire par rapport à la prescription de traitements
médicamenteux. Par principe, il est difficile de convaincre un patient de s’engager
activement dans un processus thérapeutique qui met en jeu son mode de vie, voire ses
schémas de pensées. D’une part, il est nécessaire que le médecin procure un certain
nombre de précisions pour accompagner le patient dans le suivi de la thérapeutique (ex.
précisions sur le régime hypocalorique) ou a minima qu’il l’oriente vers un professionnel
spécialisé. D’autre part, les thérapeutiques non médicamenteuses sont relativement
coûteuses pour le patient, d’un point de vue financier et non financier25, et leur efficacité est
observable sur le long terme. Le médecin doit donc prendre du temps pour convaincre le
patient de l’intérêt de cette prescription. Dans quelle mesure le financement et l’organisation
actuelle des soins de ville n’incitent-ils pas les médecins à fournir cet effort et tendent au
contraire à encourager le déploiement de stratégies de compensation qui favorisent le
recours à la prescription médicamenteuse ?
► Influence du paiement à l’acte sur les pratiques de prescription
L’analyse économique permet de montrer l’impact qu’ont les différents systèmes de
rémunération des médecins sur leurs pratiques. Ainsi il est démontré dans la littérature que
l’utilisation qui est faite du paiement à l’acte, dans le cadre actuel du système de santé,
encourage le médecin à consacrer le moins de temps possible par patient (55-58)26. Le
médecin est en effet incité à multiplier le nombre de consultations pour augmenter son
revenu car l’acte marginal supplémentaire accroît toujours son profit monétaire. Ce mode de
rémunération, lorsqu’il est utilisé sans que le temps consacré à la consultation soit pris en
Comme cela sera examiné plus précisément dans la suite du rapport (cf. § 3.2.3).
Références non exhaustives
compte27, est préjudiciable à la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses qui
tend à rallonger la durée de la consultation pour les raisons précédemment évoquées.
En faveur de cet argument théorique, on observe en effet, dans un contexte de paiement à
l’acte, une corrélation entre le niveau d’activité des médecins et les pratiques de prescription.
Le nombre de médicaments prescrits par acte s’accroît parallèlement à l’augmentation du
nombre de consultations effectuées par jour et parallèlement à celle du nombre de visites
réalisées au domicile des patients (59). Cette corrélation est valide alors même que les
déterminants liés à la structure de la clientèle en termes d’âge et de sexe ont été contrôlés28.
Enfin, le récent rapport de l’OPEPS sur le bon usage de psychotropes suggère que
l’accélération de la prescription est souvent consécutive à la croissance de la clientèle.
Plusieurs économistes justifient cette corrélation entre niveaux d’activité et pratiques de
prescription, dans un contexte de paiement à l’acte, en émettant l’hypothèse selon laquelle il
existerait un phénomène de substitution entre la prescription médicamenteuse et la durée de
la consultation (57,60). Le médecin doit arbitrer entre son revenu et ses loisirs pour obtenir
une allocation temporelle optimale compte tenu de sa contrainte de temps. Il serait ainsi
incité à diminuer la durée de l’acte en utilisant la prescription comme une substitution au
temps de consultation. Ce comportement traduirait une attitude de « compensation » du
médecin par rapport à son patient.
L’impact du paiement à l’acte sur la gestion du temps consacré par le médecin à chaque
consultation d’une part, et sur les décisions de prescription d’autre part, est également
suggéré par l’étude de Masiero et al. sur la consommation d’antibiotiques. On constate en
effet dans cette étude que la consommation moyenne d’antibiotiques par habitant est plus
élevée dans les systèmes de santé au sein desquels les médecins sont salariés ou
rémunérés au moyen d’un paiement à l’acte que dans ceux qui proposent un financement
par capitation (60,61).
► Impact des autres modalités de rémunération sur les pratiques de prescription
Dès lors, doit-on considérer que le développement de la prescription de thérapeutiques non
médicamenteuses passe par une évolution des modalités de rémunération, du paiement à
l’acte vers d’autres types d’incitatifs financiers tels que la capitation (paiement forfaitaire par
patient pris en charge pendant une période de temps donnée) ou le salariat ?
Il est vrai que le médecin rémunéré par le biais d’un système par capitation ou par salariat
n’est pas pénalisé lorsqu’il consacre davantage de temps par patient. En revanche il n’y est
pas incité économiquement ce qui conduit de la même façon que le paiement à l’acte à une
diminution de la durée de la consultation et une augmentation éventuelle des prescriptions
médicamenteuses. C’est ce que rapporte l’étude de Sandier en 1990 qui compare la durée
moyenne de consultation entre les médecins français payés à l’acte et les médecins anglais
payés par capitation (57).
Le système par capitation, de la même façon que le système par paiement à l’acte, incite le
médecin à accroître sa patientèle, ce qui peut avoir comme conséquence une diminution du
temps consacré à chaque patient afin d’augmenter le nombre de consultations. Ainsi seul le
salariat favorise l’augmentation du temps que le médecin consacre à chaque patient lors de
ses consultations.
En revanche, le système par capitation et le paiement à l’acte incitent plus fortement les
médecins à améliorer la qualité des soins de sorte que les patients soient satisfaits et fidèles
à leur médecin (62). Reste à savoir si le temps consacré à la prescription de thérapeutiques
non médicamenteuses est perçu par les patients comme un critère de qualité. Le cas
échéant, les médecins seront incités à améliorer leurs pratiques en ce sens pour conserver,
voire augmenter la taille de leur patientèle. Dans le cas contraire, ils n’y seront pas incités.
Dans certains pays et dans le cadre d’un système de santé financé par paiement à l’acte, le tarif de la
consultation est modulé en fonction de la durée de la consultation (ex. Suisse, Australie) (50).
La structure d’âge de la clientèle détermine en revanche davantage le coût des prescriptions.
Enfin, indépendamment de la qualité des soins telle qu’elle est perçue par le patient, le
médecin rémunéré par capitation peut être davantage incité à prescrire des thérapeutiques
efficaces, même lorsque leurs effets s’observent à long terme. Le temps consacré par le
médecin à convaincre le patient de l’intérêt de la thérapeutique et à lui donner des consignes
précises pourra en effet être compensé, à terme, par une amélioration de l’état de santé du
patient. Or dans un système par capitation, le médecin est particulièrement incité à améliorer
l’état de santé de ses patients dans la mesure où il est rémunéré de façon ex ante, sans que
soit prise en compte la quantité des soins qu’il fournit à chacun d’entre eux29.
En définitive, chacun des modes de rémunération (paiement à l’acte, capitation et salariat)
présente des avantages et des inconvénients spécifiques, si bien qu’il semble aujourd’hui
plus pertinent de s’orienter vers des systèmes de financement mixtes permettant de
combiner ces trois modes de rémunération. Cette recherche de mixité est visible dans les
réformes récentes des modes de rémunération des médecins dans les systèmes de santé
des pays industrialisés (55).
En Grande-Bretagne, par exemple, le National Health Service a mis en place un contrôle du
budget des prescriptions des médecins traitants pour éviter que la capitation n’augmente les
coûts de soins prescrits. Le National Health Service a également introduit partiellement en
2004 des modalités de rémunération innovantes intégrant des éléments d’intéressement aux
résultats. Il s’agit de combiner deux catégories de rémunération : l’une repose sur la
ressource nécessaire à la production (en l’occurrence le temps nécessaire à l’amélioration
des pratiques de prescription) et l’autre sur le résultat de la production (55). Ce mode de
rémunération est plus connu sous le nom de « paiement à la performance ». L’efficacité du
paiement à la performance nécessite qu’un montant suffisamment conséquent soit proposé
au médecin (par rapport à son niveau de revenu initial) pour compenser l’effort qui est
recherché. L’incitation peut être individuelle ou collective. Dans le dernier cas, il semble que
plus la taille du groupe est restreinte, plus l’incitation est forte. Il reste toutefois possible de
combiner les deux catégories de rémunération. Dans ce cas, une partie du financement est
fixe et indépendante du résultat et une partie est indexée sur les résultats sanitaires.
L’évaluation de son impact sur l’amélioration des pratiques fait aujourd’hui l’objet de
nombreuses controverses (63-65).
De nombreux travaux internationaux et de nombreuses expérimentations sont actuellement
en cours pour tester empiriquement les effets de ces modalités mixtes de rémunération sur
les pratiques médicales, en particulier sur les pratiques de prescription et sur la diffusion de
pratiques de prévention (66). Concernant les pratiques de prescription, il est apparu que ces
modalités mixtes de rémunération ont permis de réduire les volumes de prescriptions de
médicaments (57,67). En revanche aucune expérimentation de modalités mixtes de
rémunération, visant à développer les prescriptions de thérapeutiques non
médicamenteuses, n’a pu être identifiée.
► Influence des standards locaux sur les pratiques de prescription
Les études économiques réalisées sur les comportements de prescription indiquent toutefois
que l’impact des modes de rémunération et des niveaux d’activité est pondéré par l’influence
de standards locaux. On entend par « standards locaux » des normes plus ou moins
formelles partagées entre praticiens. Ces standards peuvent être établis par une
communauté scientifique30 ou bien relever de stratégies d’alignement dans un contexte de
pratiques concurrentielles.
Le paiement par capitation peut toutefois s’adapter au profil des patients. Dans ce cas, la rémunération du
médecin pour le suivi d’un patient âgé sera, par exemple, plus élevée que pour celui d’un patient jeune dans la
mesure où la probabilité que le patient âgé ait recours fréquemment au médecin est plus élevée (58).
Influence exercée par des leaders d’opinion locaux (chefs de service dans les hôpitaux publics, éminents
professeurs, experts assurant les séances de « développement professionnel continu »). Cette influence de la
Les volumes de prescriptions des médecins semblent en effet s’aligner sur ceux des autres
praticiens exerçant à proximité ; et ce d’autant plus que la concurrence est forte. Le contexte
d’activité lié à l’environnement et aux structures d’offre de soins sur la zone d’installation (ex.
proximité d’un hôpital), la densité médicale, ainsi que les caractéristiques économiques de la
zone d’installation (taux de chômage, revenu moyen, etc.) influencent les styles de pratiques
(59,61,71-73). Il existerait des pratiques de prescriptions standardisées déterminées par la
contrainte qu’exerce l’environnement professionnel sur chaque praticien et par la
concurrence qui en découle. « Les décisions d’activité des médecins ne sont pas des
décisions d’individus atomisés mais celles d’individus enserrés dans des relations
professionnelles porteuses de règles qui influencent leur comportement. » (71)31
► Influence des modalités d’exercice sur les pratiques de prescription
Enfin, comme le suggèrent les expériences européennes et internationales, le regroupement
des médecins en cabinets de groupe pluridisciplinaires et pluriprofessionnels encourage le
développement de coopérations entre professionnels et la multiplication d’activités nouvelles,
telles que des programmes d’éducation thérapeutique (suivi diététique des patients
diabétiques, hypertendus, asthmatiques, etc.) (74,75). L’organisation des soins de ville en
cabinets de groupe peut être encouragée par le biais d’incitations financières (modes de
rémunération ou dispositifs de contractualisation). Différents acteurs sont susceptibles de
recevoir l’incitation financière distribuée en vue de promouvoir le regroupement des
professionnels : médecins, professionnels spécialisés, structures collectives, etc. Les règles
de répartition des incitations financières entre les professionnels impliqués dans ces
regroupements sont variables.
Ce type d’organisation semble favorable au développement de la prescription de
thérapeutiques non médicamenteuses. En effet, il permet de faciliter l’orientation des
patients par le médecin vers des professionnels spécialisés dans le suivi de la thérapeutique
et de favoriser la continuité de la prise en charge. A fortiori le fait que l’offre de soins de ville
reste en France majoritairement organisée sur le schéma d’un exercice médical individuel
monodisciplinaire et monoprofessionnel devrait constituer à terme un frein au
développement de ces prescriptions.
La revue de la littérature concernant l’impact des modes de financement sur les
pratiques de prescription fournit des arguments pour conclure que le modèle
dominant d’organisation des soins de ville en France, dans le cadre du cabinet
individuel monodisciplinaire et mono-professionnel, financé au moyen d’un paiement
à l’acte ne prenant pas en compte le temps consacré à la consultation, est peu
propice au développement de la prescription de thérapeutiques non
médicamenteuses. Par le biais des contraintes et des incitations économiques qu’il
suscite, il n’encourage pas les médecins à prescrire ces thérapeutiques.
Parallèlement, ce système rend plus aisée la prescription médicamenteuse et il tend
à accroître l’influence de représentations symboliques qui placent cette dernière au
cœur de la relation médecin/patient.
communauté scientifique sur les pratiques de prescription est particulièrement accentuée dans le cadre des
réseaux de santé (68-70).
Pour distinguer empiriquement l’influence des pairs sur les pratiques de prescription de celle de facteurs
structurels, l’étude de Béjan et al. s’appuie sur une analyse « cluster » destinée à identifier des groupes
homogènes de pratiques. L’impact de certains déterminants sur les groupes homogènes de pratiques (nombre
moyen d’actes par médecin, nombre moyen d’actes par patient et par médecin, nombre de visites à domicile,
coût moyen des prescriptions de médicaments par médecin) est contrôlé par une régression statistique.
3. Des freins spécifiques à la
Si les freins au développement de la prescription des thérapeutiques non médicamenteuses
relèvent partiellement du contexte culturel et organisationnel du système de santé, la revue
de la littérature a permis d’identifier les difficultés que posent plus spécifiquement ces
thérapeutiques. Celles-ci tendent à limiter l’acceptabilité par les patients de ces prescriptions
et génèrent un phénomène de renoncement à la prescription de la part des médecins. On
distingue d’une part le manque d’information et d’adhésion des médecins et du public sur
l’efficacité des thérapeutiques non médicamenteuses et d’autre part les inégalités d’accès à
l’offre en matière de suivi de ces thérapeutiques.
3.1. Limites de l’information et de l’adhésion des professionnels de santé
sur les thérapeutiques non médicamenteuses
► Une information déséquilibrée
A plusieurs égards, le système actuel de formation semble insuffisant pour préparer les
médecins aux difficultés que soulèvent les prescriptions de thérapeutiques non
médicamenteuses. Les enseignements proposés ne suffisent pas à offrir aux étudiants des
sur l’efficacité des thérapeutiques non médicamenteuses dans les différents
domaines thérapeutiques ;
sur les compétences propres des professionnels de santé et des professionnels
spécialisés vers lesquels il est pertinent d’orienter les patients ;
sur les différences qui existent entre les thérapeutiques au sein d’une même
catégorie (ex. entre les différents types de traitements psychologiques).
De plus, la revue de la littérature a permis de constater que l’information à laquelle ont accès
les médecins, dans le cadre de leur exercice, était déséquilibrée : elle est surabondante
concernant les médicaments et insuffisante concernant les thérapeutiques non
médicamenteuses. Ce déséquilibre s’explique en partie par le fait que les médecins
privilégient les canaux d’information émanant de l’industrie pharmaceutique au motif qu’ils
les jugent plus accessibles et davantage conformes à leurs besoins. Ils leur offriraient des
informations claires, synthétiques et adaptées aux exigences de leur exercice
quotidien (76)32. Or, par principe, l’industrie pharmaceutique consacre des moyens financiers
pour diffuser l’information médicale dans un objectif lucratif. Elle n’est donc pas
spontanément incitée à garantir que les médecins aient accès à une information médicale de
qualité sur les bénéfices associés à la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses.
D’après l’enquête réalisée pour le compte de la DGS, les moyens d’information le plus
fréquemment utilisés sont en effet : 1° le dictionn aire Vidal et les visiteurs médicaux, 2° la
presse médicale 3° les réunions de formation contin ue. En revanche dans l’enquête HASIGAS, la visite médicale n’est citée qu’après le Vidal, l’Afssaps, la formation continue, la HAS
et la presse médicale. Le lien de causalité entre les sources de l’information médicale et les
comportements de prescription est toutefois difficile à évaluer. Si des relations ont pu être
- Etude de la société IMAGO pour le compte de la DGS : enquête téléphonique réalisée en janvier 2002
auprès de 800 médecins généralistes.
- Etude du département santé de Taylor Nelson SOFRES pour le compte de la DSS en 2002 : enquête
téléphonique quantitative auprès de 602 médecins généralistes, étude de la société Kaliope pour le compte du
FOPIM en 2002 : exploration sous forme de 12 entretiens individuels et de 2 tables rondes de 16 participants au
- Etude de la société IPSOS Santé pour le compte de la HAS et de l’IGAS en 2007 : enquête quantitative et
qualitative auprès de 602 médecins généralistes libéraux.
établies entre le montant des investissements promotionnels et le montant des prescriptions
au niveau du marché global ou au niveau des praticiens considérés individuellement (52,76),
aucune étude ne prouve que ces prescriptions s’effectuent au détriment du développement
de la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses.
Des dispositifs ont été mis en place pour inciter l’industrie pharmaceutique à diffuser une
information médicale plus complète sur le bon usage du médicament et sur sa place dans la
stratégie globale de prise en charge. Une charte de la visite médicale a été signée en
décembre 2004 entre Les Entreprises du médicament (LEEM) et le Comité économique des
produits de santé (CEPS) et une procédure de certification de la visite médicale des
entreprises pharmaceutiques a été élaborée par la HAS en juillet 2009. Les visiteurs
médicaux s’engagent désormais à présenter au médecin « la place du médicament dans la
pathologie visée et la stratégie thérapeutique recommandée, validée par la commission de la
transparence et conforme aux recommandations issues de la Haute Autorité de Santé, de
l’Afssaps et de l’Institut national du cancer ainsi qu’aux conférences de consensus validées
par la Haute Autorité de Santé ».
Enfin, les experts du groupe de travail et du groupe de lecture ont souligné le manque
d’information des médecins sur la disponibilité de professionnels exerçant à proximité de leur
cabinet et vers lesquels adresser leurs patients dans le cadre du suivi de ces thérapeutiques.
Au-delà de l’information sur ces ressources humaines, les experts soulignent le manque de
réseaux locaux, plus ou moins formels, permettant de favoriser les rapprochements entre
médecins, professionnels de santé et professionnels spécialisés. De la même façon que
lorsqu’un médecin adresse un patient à un confrère, le médecin engage sa crédibilité quand
il donne à son patient les coordonnées d’un professionnel spécialisé. Il est donc nécessaire
que des relations de confiance s’installent entre ces différents acteurs. A l’heure actuelle, à
l’exception des réseaux de santé, il existe peu d’incitations à développer ces relations interprofessionnelles.
► Manque d’adhésion aux recommandations sur les thérapeutiques non médicamenteuses
Plusieurs enquêtes de terrain incluses dans la revue de littérature ont relevé que malgré le
fait que les médecins soient informés des recommandations de prescription de
thérapeutiques non médicamenteuses, leur adhésion fait défaut (18,29,30,46,70,77-80). Ce
manque d’adhésion constitue un frein important au développement de ces prescriptions.
Inadéquation des recommandations avec les réalités perçues de l’exercice de terrain
Plusieurs études font le constat des difficultés rencontrées par les médecins dans
l’application des recommandations en matière de prescription des thérapeutiques non
médicamenteuses. C’est ce qu’indique par exemple l’étude réalisée par Cogneau et al. (18).
Si les médecins connaissent les recommandations de bonnes pratiques sur le diabète de
type 2, ils estiment qu’il est difficile de les respecter en matière de prescription de suivi
diététique et d’activité physique. Ces difficultés sont également soulignées par la DREES
dans une étude qui cherche à évaluer l’utilisation des recommandations de bonnes pratiques
dans les pratiques en médecine générale (81).
Dans le cadre d’enquêtes de terrain, plusieurs médecins vont jusqu’à estimer que les
recommandations en la matière sont inadéquates avec les contraintes de terrain auxquelles
ils sont confrontés au quotidien. Ces derniers leur reprochent de faire preuve de naïveté et
de manquer de crédibilité33 : les études sur lesquelles s’appuient ces recommandations
auraient été conduites dans des conditions et sur des populations non comparables à celles
rencontrées dans la pratique réelle. Ces arguments les conduiraient à préférer fonder leur
Un médecin de l’Arkansas s’exclame de la façon suivante au sujet des traitements non médicamenteux en
alternative à la prescription de vasodilatateurs : « Vous, essayez donc de leur dire de faire de l’exercice ! » (30)
décision sur la base de leur expérience clinique de terrain plutôt que sur les données
d’évidence scientifique qu’ils jugent trop académiques34 (30,46,77,78).
Cabana et al. ont effectué une revue de littérature sur les freins généraux au respect des
recommandations de bonnes pratiques (80). Ils proposent de classer ces freins en sept
1. méconnaissance des recommandations ;
2. connaissance approximative des recommandations ;
3. manque d’adhésion à l’égard des recommandations ;
4. manque de confiance des médecins dans leur capacité à mettre en œuvre
efficacement les recommandations ;
5. manque de confiance des médecins concernant les bénéfices pour leurs patients
des interventions préconisées ;
6. refus de modifier leurs pratiques ;
7. barrières extérieures (freins liés au patient, freins environnementaux).
Ce constat est connu des autorités scientifiques et sanitaires. Dans un rapport sur les
recommandations de bonnes pratiques réalisé sous la direction d’Etienne Caniard en avril
2002, il était souligné que l’inadéquation des pratiques avec les référentiels « mérite une
attention particulière car elle est l’expression d’une absence d’appropriation évidemment
préjudiciable à sa diffusion ». Une réponse aux limites soulevées par les médecins doit être
apportée : des outils doivent être conçus pour aider les médecins à s’approprier les
recommandations et les appliquer sur le terrain en particulier dans les situations cliniques
mal définies. Les auteurs de ce rapport indiquent qu’il convient également de soutenir le
praticien dans la décision de non-prescription médicamenteuse : « Le fait de ne pas prescrire
(de médicament) est un acte symbolique très fort qu’il faut assortir d’outils concrets
permettant au praticien d’échapper aux pressions, conscientes ou inconscientes, qui le
poussent à prescrire (des médicaments). » (82)
Manque de données d’évidence sur les thérapeutiques non médicamenteuses
Aux difficultés pratiques que rencontrent les médecins sur le terrain et qui les amènent à
remettre en question les recommandations en la matière, s’ajoute le manque de données sur
l’efficacité de ces thérapeutiques. La revue de la littérature effectuée et la consultation du
groupe de travail ont en effet permis de constater que le faible degré de force des
recommandations en matière de thérapeutiques non médicamenteuses a des conséquences
sur l’adhésion des médecins ainsi que sur celle des publics en général. Ce faible degré de
force s’explique, d’une part, par la difficulté d’évaluer les thérapeutiques non
médicamenteuses qui s’intègrent dans une prise en charge globale du patient dont
l’efficacité est multifactorielle et, d’autre part, par le manque de financements nécessaires à
la conduite de ces études.
Difficultés méthodologiques de l’évaluation des thérapeutiques non médicamenteuses
Au regard des critères habituellement considérés pour l’évaluation de l’efficacité des
traitements médicamenteux, les études évaluant l’efficacité des thérapeutiques non
médicamenteuses présentent pour la plupart des insuffisances méthodologiques. Les revues
Cochrane sur ces thérapeutiques et la revue de l’Afssaps réalisée en 2005 sur l’efficacité
des mesures nutritionnelles dans la prise en charge du patient dyslipidémique (8) ont en effet
permis d’observer que les études disponibles comprenaient :
un nombre de sujets inclus insuffisant au regard de l’efficacité attendue du
traitement évalué (83,84) ;
une durée de suivi insuffisante (85) ;
« Je pense que la recherche sur l’efficacité des prescriptions peut être utile, mais j’ai beaucoup appris des
centaines de patients que j’ai rencontrés en consultations pour des maux de gorge. Les gens réels ne sont pas
toujours semblables à ceux que les chercheurs imaginent. » (46)
une évaluation réalisée sur des critères d’efficacité intermédiaires (la morbimortalité et la qualité de vie étant rarement observées) (83,85-87) ;
un nombre important de perdus de vue (8) ;
une absence de double aveugle (les thérapeutiques non médicamenteuses étant
essentiellement participatives) (8,85) ;
une absence de réel groupe contrôle (des modifications de régime alimentaire et
d’autres facteurs de risque ayant été observées dans les groupes contrôles)
(8,83).
Certaines de ces insuffisances méthodologiques, comme l’absence de double aveugle, voire
celle de réel groupe contrôle, peuvent être expliquées par la nature même des
thérapeutiques non médicamenteuses.
Par ailleurs, il est difficile d’obtenir un traitement standardisé et comparable pour tous les
patients traités, étant donné :
le caractère personnalisé des thérapeutiques non médicamenteuses, qui pour la
plupart doivent être adaptées aux caractéristiques individuelles de chaque patient ;
la diversité des professionnels intervenant dans la prescription et dans le suivi de
ces thérapeutiques, impliquant une diversité de compétences et d’expériences à
l’origine d’une variabilité des thérapeutiques ;
le déroulement du traitement dans différents lieux médicaux ainsi que dans la
sphère privée du patient, qui est à l’origine d’une variabilité des thérapeutiques.
Par ailleurs, l’évaluation de l’efficacité de ces thérapeutiques doit être réalisée en prenant en
compte l’interaction entre les différents éléments du traitement, qui rendent difficile toute
discrimination de l’efficacité de ces différents éléments, et la diversité des intervenants, dont
les impacts respectifs en termes d’efficacité sont difficiles à établir (88).
Enfin, l’observance au traitement des patients se révèle ardue en raison de l’ancrage fort de
ces thérapeutiques dans le quotidien du patient et de leur interpénétration avec son mode de
vie. Ainsi, le contrôle de l’observance est presque impossible, et l’auto-évaluation se révèle
peu fiable (89).
Ces difficultés méthodologiques rencontrées dans l’évaluation comparative des
thérapeutiques non médicamenteuses a comme conséquence le fait que les
recommandations en la matière sont associées à un faible niveau de preuve. Comme
l’indique la revue de la littérature sur les recommandations dans la prise en charge des
risques cardio-vasculaires et des troubles du sommeil, elles reposent majoritairement sur
des accords d’experts.
Une structure de financement de la recherche médicale peu propice à la production de
données d’évidence sur ces thérapeutiques
Le manque de données d’évidence sur les thérapeutiques non médicamenteuses s’explique
également par le fait que la majorité des études scientifiques sont financées par l’industrie
pharmaceutique en vue de l’autorisation de mise sur le marché et du remboursement
éventuel par l’Assurance maladie. Cette structure de financement a un impact sur les
traitements qui font l’objet d’évaluations comparatives. L’évaluation des thérapeutiques non
médicamenteuses est par conséquent freinée par l’absence de financements nécessaires à
Difficultés méthodologiques de l’évaluation de l’efficience des thérapeutiques non
Compte tenu des coûts induits par le suivi des thérapeutiques non médicamenteuses35, il est
légitime de s’interroger sur leur efficience36. Dès lors, on constate que l’évaluation
économique des thérapeutiques non pharmacologiques est en grande partie freinée par
l’absence de données comparatives sur leur efficacité. Tant qu’il ne sera pas possible de
déterminer de façon robuste quel est le différentiel d’efficacité entre chacune des
Ils sont présentés dans la suite du rapport (cf. § 3.2.3).
Capacité d’une intervention à engendrer les meilleurs résultats possibles à partir des ressources à mobiliser.
Cf. « L’évaluation économique à la Haute Autorité de Santé », 2010.
thérapeutiques non médicamenteuses et leurs comparateurs, il est inenvisageable de
mesurer les ratios coût/efficacité qui leur sont associés. Par conséquent, l’ensemble des
difficultés méthodologiques qui ont été identifiées pour l’évaluation de l’efficacité des
thérapeutiques non médicamenteuses représente également des difficultés pour leur
En outre, l’hétérogénéité de l’offre de soins en matière de thérapeutiques non
médicamenteuses37 constitue également une difficulté : les tarifs associés à l’intervention
des professionnels spécialisés sont très variables selon le type de professionnel impliqué,
selon l’environnement dans lequel a lieu la prise en charge et selon les zones
géographiques, si bien qu’il est difficile de définir le coût standard induit par ces
Enfin, l’évaluation économique de ces thérapeutiques non médicamenteuses pourrait devoir
prendre en compte les coûts non monétaires qu’elles impliquent pour les patients. En
particulier il serait pertinent de valoriser le temps consacré par les patients au suivi de ces
thérapeutiques. Dans ce cas, le choix des coûts unitaires doit être soigneusement
argumenté38.
L’impact du manque de données d’évidence sur l’adhésion des publics
Le manque de données d’évidence scientifique est susceptible d’avoir un impact sur
l’adhésion des publics. Or comme l’indique l’enquête de Wilson et al., il est plus facile de
prescrire une thérapeutique à un patient s’il est au préalable convaincu de son efficacité
théorique (90). C’est sur ce constat que reposent les diverses campagnes de sensibilisations
croisées qui ont été menées auprès des médecins et professionnels de santé et des publics
sur le bon usage des antibiotiques39. La sensibilisation des publics sur les bénéfices des
thérapeutiques non médicamenteuses au moyen de campagnes d’information ou
d’interventions plus ciblées pourrait favoriser le développement de leur prescription.
3.2. Inégalités d’accès à l’offre en matière de thérapeutiques non
► Caractéristiques de l’offre en matière de thérapeutiques non médicamenteuses
Certaines thérapeutiques non médicamenteuses peuvent être suivies par le patient de façon
autonome sans qu’intervienne qui que ce soit d’autre. C’est le cas des régimes alimentaires
et de certains types d’activité physique. Néanmoins, le suivi du patient par des
professionnels de santé spécialisés (ex. diététiciens, infirmières formées à l’éducation
thérapeutique, éducateurs sportifs) et l’accès à des structures spécialisées (ex. gymnase et
salle de sport) favorisent l’acceptabilité de la prescription et son observance. En outre,
certaines thérapeutiques, telles que les techniques de rééducation ou encore les
psychothérapies, nécessitent obligatoirement une interaction entre le patient et un
professionnel de santé spécialisé (ex. kinésithérapeute, psychologue). A ce titre, le suivi par
le patient d’une thérapeutique non médicamenteuse nécessite qu’il ait accès à cette offre de
Les caractéristiques de cette offre corroborent les arguments selon lesquels les
recommandations sur les thérapeutiques non médicamenteuses sont inadéquates avec les
contraintes de terrain ; et ce de façon plus ou moins aiguë selon les régions et selon les
groupes de patients. D’une part, la revue de la littérature a permis de constater qu’il existe
Cf. § 3.2.1.
Cf. Recommandations méthodologiques de la HAS (ibid)
Ex. campagne menée par le GEPIE (Groupe d'étude et de prévention des infections de l'enfant) pour une
utilisation prudente des antibiotiques chez les enfants. Alpes-Maritimes, 1999-2005 (91)
Plusieurs campagnes nationales sur les antibiotiques « Les antibiotiques, c’est pas automatique »
http://www.antibiotiquespasautomatiques.com/
Evaluation of the Impact of a Public Campaign for a More Rational Use of Antibiotics in Belgium, (92)
des inégalités de répartition des professionnels spécialisés sur le territoire et que celles-ci
sont susceptibles de freiner la décision de prescription des médecins, gênés par l’absence
de professionnels spécialisés vers lesquels orienter leurs patients. D’autre part, le suivi de
ces thérapeutiques implique une consommation de services potentiellement coûteux, qui,
pour la plupart, ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie.
La structure de l’offre en matière de thérapeutiques non médicamenteuses est
particulièrement hétérogène. Elle est constituée de différentes catégories de professionnels
(médecins, professionnels paramédicaux, professionnels spécialisés) dans le cadre
d’environnements multiples (milieu hospitalier, milieu libéral en secteur 1 ou en secteur 2,
etc.). Le coût et les restes à charge des patients induits par le suivi d’une thérapeutique non
médicamenteuse varient selon les professionnels impliqués et selon l’environnement dans
lequel a lieu le recours.
L’objectif du tableau 3 est de présenter de façon synthétique les caractéristiques de cette
offre de soins en prenant pour exemple les différentes formes de suivi des patients pour les
thérapeutiques recommandées dans la prise en charge des risques cardio-vasculaires et de
l’insomnie : traitements psychologiques et suivi des règles hygiéno-diététiques.
Tableau 3. Organisation de l’offre en matière de traitements psychologiques et de suivi des règles hygiéno-diététiques40
Environnement de la prise en
Tarifs et structures de financement
Reste à charge des patients
Variable selon le statut de la
dans le cadre du séjour hospitalier
(budget propre de l’établissement)
externe (remboursement partiel
Nul (dans le cadre d’un séjour hospitalier) ou partiel
(dans le cadre d’une consultation externe)
Secteur 1 : tarifs conventionnés
(n ≈ 8 000)
Secteur 2 : tarifs conventionnés avec
30 % du tarif de convention + dépassement
Possibilité d’un remboursement total ou partiel par
certaines AMC pour un nombre limité de séances
Exercice hors convention : tarifs libres
Autres structures : réseaux de santé,
centres d’examens de santé…
30 % du tarif de convention
Diverses sources de financement :
FIQS, conventions avec les collectivités
territoriales, dons…
Total (sauf remboursement par l’AMO du montant
forfaitaire de 1,46 euro)
Nul ou partiel
La présentation des coûts directs à charge des patients ne prend pas en compte l’éventualité d’une couverture ALD, qui permet de couvrir à 100 % certains soins et de
permettre dans certains cas une avance de frais.
Précisons que les coûts monétaires sont ici évalués sur le fondement des tarifs et non de coûts réels.
D’après les données du CNOM, on compterait 11 631 psychiatres au total en 2009. 29 % d’entre eux exerceraient exclusivement dans le secteur libéral et 44,2 %
exclusivement dans le secteur hospitalier. 17,8 % exercent simultanément dans les deux secteurs (CNOM, Atlas national). D’après les données du SNIRAM, on compterait au
total 6 444 psychiatres exerçant dans le secteur libéral en 2008. 4 538 exerceraient dans le secteur 1 (source Eco-santé).
D’après les données ADELI, on compterait au total 13 663 psychiatres (source Eco-santé).
Les séances de psychothérapie ne sont pas prises en charge par l’AMO. La prise en charge par l’AMO s’effectue uniquement sur la base de la « consultation de
psychiatrie ». Il est cependant envisageable que certaines consultations, dans le cadre de psychothérapies, fassent l’objet d’une prise en charge par l’AMO, si le psychiatre
rédige une feuille de soins à son patient. Ces pratiques ne sont dans ce cas pas conformes à la nomenclature des actes médicaux.
- Rapport d’orientation Professionnels impliqués
Trarifs et structures de financement
(n ≈ 40 000)
Autres structures (réseaux de santé,
associations municipales, centres
d’examens de santé, etc.)
(n ≈ 6 000)
Tarifs libres non remboursés par l’AMO
Possibilité de remboursement partiel par certaines
AMC pour un nombre limité de séances
FAQS, FIQS ; conventions avec les
collectivités territoriales ; donateurs…
Source : Fédération française de psychothérapie et psychanalyse (http://www.ff2p.fr/) (15). Il est très probable que ces données soient fortement surestimées. La DREES
évalue quant à elle le nombre de psychologues exerçant dans le secteur hospitalier et libéral à 36 000 (93). Le rapport sur les « ‘Métier : psychologue ou métier ‘ ou ‘Métier de
la psychologie’ ? » issu de l’atelier du congrès de 2005 de la SFP en 2005 propose une présentation des différents métiers de la psychologie, des conditions générales
d’exercice, de la formation, des compétences techniques de base ainsi que les lieux d’exercice. Dans ce rapport, il est indiqué que les organisations professionnelles estiment
à 35 000 le nombre de psychologues en France : 45 % sont fonctionnaires, 30 % appartiennent au secteur associatif conventionné et 5 à 10 % relèvent du secteur privé.
Des discussions sont actuellement en cours sur la tarification de la prise en charge psychologique.
Selon la Fédération française de psychothérapie et psychanalyse (http://www.ff2p.fr/) (15).
- Rapport d’orientation Suivi des règles hygiéno-diététiques : régulation du comportement alimentaire et contrôle du poids
Nutritionniste : médecin
diplômé en nutrition
Divers sources de financement : FIQS ;
territoriales ; donateurs…
Il est également possible de recourir à un psychiatre ou un psychologue ayant suivi une formation en nutrition et s’occupant des problèmes nutritionnels liés au
(n ≈ entre 4 000 et 4 500, selon
l’AFDN )
Autres professionnels impliqués
éducateurs pour la santé.
(environ 70 à 76 % des diététiciens en
activité selon l’AFDN )
(13 % des diététiciens en activité
selon l’AFDN )
Tarifs libres non remboursés par
sur la base de forfaits variant entre 10 et 30 euros
d’examens pour la santé, etc.)
FIQS ; conventions avec les collectivités
territoriales ; dons…
Structures diverses : secteur hospitalier, secteur ambulatoire et autres structures (réseaux de santé, associations municipales, centres
Le nombre total de diététiciens serait de 6 100 selon le répertoire ADELI et de 4 000 selon le « Rapport sur l’évolution du métier de diététicien : programme national Nutrition
Santé (PNNS) » (94).
L’ADLF regroupe quant à elle 2 200 diététiciens, dont 60 % exercice en établissement de santé, 20 % en exercice libéral.
Des environnements très divers
Entraînement physique proposé dans le cadre de centres de réadaptation cardiaque
Nul, partiel ou total
(variable selon l’environnement + statut d’ALD)
Gymnase, centre
Centres de loisirs : club et associations sportives
Sous surveillance d’éducateurs sportifs
Nul, partiel ou total (multiples formes de
subventions : collectivités territoriales,
Education nationale, entreprises, etc.)
Précis de réadaptation cardiaque (Groupe Gers, M. Fishbach)
► Inégalités de répartition de l’offre en matière de thérapeutiques non médicamenteuses
Le tableau 3 a permis d’identifier les professionnels spécialisés dans le suivi des
thérapeutiques non médicamenteuses recommandées dans la prise en charge des risques
cardio-vasculaires et de l’insomnie. Leur implication est l’une des conditions du
développement de la prescription de ces thérapeutiques. Le manque de disponibilité de ces
professionnels, en partie causé par des inégalités de répartition sur le territoire, constituerait
un frein au développement de ces prescriptions. Les inégalités d’accès à cette offre de soins
pourraient donc conduire à ce que la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses
se développe de façon inéquitable ; crainte renforcée par les différentes projections
démographiques qui prévoient leur accroissement dans les prochaines années au détriment
des zones rurales ou péri-urbaines (cf. annexe 5)51.
► Coûts monétaires et non monétaires des thérapeutiques non médicamenteuses : pour le
patient et la société
Enfin, les coûts monétaires et non monétaires induits par le suivi des thérapeutiques non
médicamenteuses ont un impact sur l’acceptabilité par les patients de ces prescriptions et
sur leur observance. Par là même, ils pourraient participer au phénomène de renoncement à
la prescription de la part des médecins. Certaines études ont en effet montré que les
pratiques de prescription varient en fonction du statut socio-économique du patient (58,70).
Coûts monétaires médicaux
Dans la plupart des cas, le recours à des professionnels spécialisés n’est pas pris en charge
par l’assurance maladie obligatoire ou bien il ne l’est que partiellement. Certains organismes
d’assurance maladie complémentaire peuvent participer au financement de ces soins, par le
biais d’une prise en charge relative du ticket modérateur (dans le cas où les soins sont en
partie remboursés par l’assurance maladie) ou par le biais de forfaits.
Comme l’indique le tableau 3, les tarifs associés à l’intervention des professionnels
spécialisés et leur remboursement par l’Assurance maladie varient selon le type de
professionnel impliqué et selon l’environnement dans lequel a lieu la prise en charge. Dans
le cadre d’une psychothérapie, la consultation d’un psychiatre ou d’un psychologue dans un
cabinet de ville n’est pas remboursée et le tarif de la séance, qui est fixé librement, est
entièrement supporté par le patient52. Par conséquent, les coûts induits par une
psychothérapie dans le secteur libéral varient :
selon la périodicité des séances (nombre de séances par semaine ou par mois) et
la durée de la thérapie (en fonction de l’objectif et des progrès réalisés par le
selon le prix des séances (entre 30 et 100 euros environ).
L’organisation de l’offre en matière de suivi diététique est relativement similaire. Les
consultations des médecins nutritionnistes conventionnés sont les seules à être
remboursées partiellement par l’Assurance maladie à hauteur de 70 % du tarif de
consultation. Les dépassements des honoraires des médecins en secteur 2 et les
consultations de diététiciens sont parfois remboursés partiellement par certaines assurances
maladie complémentaires pour un nombre limité de séances. Le coût du suivi diététique est
donc également très variable selon les mêmes paramètres que le coût d’une psychothérapie.
L’impact de ces inégalités de répartition sur le développement des nouvelles formes de coopérations entre
professionnels de santé avait déjà été constaté par la HAS dans le cadre de sa recommandation sur les
« Nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé » paru en 2007. (95)
Comme l’indique le tableau 3, certaines assurances complémentaires proposent de rembourser une partie de
ces consultations pour un nombre limité de séances.
Coûts monétaires non médicaux
Par ailleurs, des logiques économiques sont susceptibles d’intervenir dans le suivi d’une
thérapeutique non médicamenteuse au-delà de la sphère sanitaire. La modification des
habitudes alimentaires, par exemple, est susceptible d’induire une augmentation des
dépenses consacrées à l’alimentation du patient et de son entourage (96). D’autre part, en
fonction de leur revenu, les individus ont plus ou moins facilement accès à un environnement
favorable à la pratique régulière d’activités physiques (parcs, voies cyclables, etc.) et à des
structures institutionnelles (clubs, salles de sport, etc.) (2). L’absence de parcs, d’espaces
verts et d’installations sportives publiques à proximité du domicile ou du lieu de travail
semble en effet freiner la pratique d’une activité physique.
Le suivi des thérapeutiques non médicamenteuses implique que les patients soient prêts à
accepter certains coûts en termes de temps consacré et en termes d’efforts personnels à
fournir. Leur disposition est susceptible de varier en fonction de leur situation professionnelle
et familiale. Par exemple, la fréquence des consultations hebdomadaires ou plurihebdomadaires dans le cadre d’une psychothérapie pourrait s’avérer problématique pour les
patients qui exercent une activité professionnelle à plein temps, ayant des enfants à charge,
etc. De même, la pratique d’une activité physique ou sportive pourrait être freinée par une
contrainte de temps53 (2). Le suivi par les patients d’une thérapeutique non médicamenteuse
représente donc pour eux un coût d’opportunité qu’il serait pertinent d’évaluer.
Enfin, la modification des comportements qui est préconisée dans le suivi de thérapeutiques
non médicamenteuses implique également des coûts non monétaires. Il est notamment
nécessaire que les patients produisent des efforts susceptibles de représenter un
« coût psychologique » important. On pense par exemple au sacrifice qu’implique pour
certains patients le fait d’arrêter de fumer ou de modifier leurs habitudes alimentaires. De
même l’entreprise d’une psychothérapie peut générer un déséquilibre chez le patient par
rapport à ses habitudes de vie et dans ses relations avec autrui. Si ce déséquilibre est jugé
bénéfique par le thérapeute, il peut susciter, au moins à court terme, une souffrance
psychologique. Les patients sont donc amenés à effectuer un arbitrage entre le « coût
psychologique » qui leur est demandé dans le suivi de ces thérapeutiques et les bénéfices
présumés des thérapeutiques non médicamenteuses.
Les coûts monétaires et non monétaires associés au suivi des thérapeutiques non
médicamenteuses sont supportés en grande partie par les patients. Ils conduisent à
s’interroger sur l’acceptabilité de ces thérapeutiques par les patients et ils accroissent les
risques de non-observance des prescriptions qui leur sont adressées. Ces thérapeutiques
nécessitent en effet un investissement pour les patients, qu’ils ne sont pas toujours en
mesure d’effectuer et qui peut faire l’objet d’inégalités socio-économiques. L’analyse de la
littérature a permis de montrer que les médecins étaient conscients des risques de refus de
leur prescription par les patients et de non-observance et que ce constat constitue parfois un
facteur de renoncement à la prescription de ces thérapeutiques. Un tel phénomène
contribuerait à faire que les médecins privilégient le recours aux prescriptions
médicamenteuses dont l’acceptabilité et l’observance semblent plus faciles à garantir.
« Avoir des enfants en bas âge, travailler dans une petite entreprise ou être à son compte sont des situations
qui réduisent la probabilité d’un exercice physique régulier. » (Institut national de la santé et de la recherche
médicale, 2008) (2).
HAS_2011_devp_prescrip_therap_non_medicamenteuses.pdf (PDF, 989 Ko)
developpement medicamenteuses patients rapport charge patient medecins recommandations pratiques prise sante therapeutiques evaluation economique prescription
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