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Timestamp: 2019-12-14 20:37:43+00:00
Document Index: 44276775

Matched Legal Cases: ['art. 5', 'art. 4', 'art. 417', 'art. 1', 'art. 4', 'art. 4', 'art. 4', 'art. 38', 'sentenza ', 'art. 16', 'art. 39']

LA TUTELA GIURIDICA DELLE PERSONE AFFETTE DA MALATTIE PROGRESSIVAMENTE INVALIDANTI ANCHE ALLA LUCE DELLA LEGGE N. 219/2017 - Rivista Italiana di Medicina Legale e del Diritto in campo sanitario
Autori: Casella Claudia, Niola Massimo, Di Lorenzo Pierpaolo, Buccelli Claudio
Titolo: LA TUTELA GIURIDICA DELLE PERSONE AFFETTE DA MALATTIE PROGRESSIVAMENTE INVALIDANTI ANCHE ALLA LUCE DELLA LEGGE N. 219/2017
Pagine: pp. 146-144
Keywords: patologia cronica, autodeterminazione del paziente, autonomia professionale del medico, pianificazione delle cure, amministratore di sostegno, disposizioni anticipate di trattamento
Gli Autori, dopo aver prospettato la legittimità dell’amministratore di sostegno ad esercitare il diritto all’autodeterminazione circa i trattamenti sanitari concernenti il suo assistito, analizzano la possibilità di applicare l’istituto in discorso qualora l’individuo, capace di intendere e di volere al tempo della designazione dell’amministratore di sostegno, sia affetto da una malattia che in un futuro più o meno prossimo lo condurrà inesorabilmente alla perdita di coscienza.
Oltre all’assunzione della misura protettiva in argomento, meritevole di essere attentamente considerata è risultata, inoltre, sempre con riferimento a pazienti affetti da una patologia cronica o caratterizzata da inarrestabile evoluzione a prognosi infausta, la possibilità di realizzare, in ossequio all’art. 5 della recente legge del 22 dicembre 2017, n. 219 (rubricata « Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento »), una « pianificazione delle cure » condivisa tra il paziente e il medico.
È stato, infine, affrontato il problema fondamentale relativo alla necessità di elaborare una soluzione che permetta di sottrarre anche le persone sane per l’ipotesi che diventino incapaci al rischio di assoggettamento a terapie inutili ed oltremodo aggressive, essendo loro precluse sia la nomina dell’amministratore di sostegno che la pianificazione condivisa delle cure. Una strada percorribile potrebbe essere quella di redigere delle Disposizioni Anticipate di Trattamento, in conformità all’art. 4 della già citata legge n. 219. Legge, questa, con riferimento alla quale, pur apprezzando l’indefettibile adempimento di cui si è fatto carico il Legislatore consistente nell’assumere piena consapevolezza dei bisogni, delle istanze dei soggetti che ne saranno i destinatari e nell’affermare esplicitamente quanto tra l’altro era già desumibile dall’applicazione dei principi generali in materia, in questa sede, qualche perplessità è stata esposta in merito all’iter genetico della stessa e al modo con cui è stata operata una “conciliazione” tra gli interessi riconducibili al paziente e quelli riferibili al medico.
LA TUTELA GIURIDICA DELLE PERSONE AFFETTE DA MALATTIE PROGRESSIVAMENTE INVALIDANTI ANCHE ALLA LUCE DELLA LEGGE N. 219/2017
1) L’espressione tra virgolette è di Ferrando G. (2011). Fine vita e rifiuto di cure: profili civilistici. Trattato di Biodiritto, Il Governo del Corpo (diretto da). Stefano Rodotà, Paolo Zatti, Giuffrè, 1868.
2) Le origini della riforma operata dalla legge n. 6/2004 vanno ricercate in una proposta di modifica del Codice civile di Paolo Cendon, contenuta nel disegno di legge n. 246 (comunicato alla Presidenza del Senato il 10 maggio del 1986), che prevedeva l’introduzione della nuova misura dell’amministrazione di sostegno e la modifica degli istituti preesistenti di protezione dei soggetti deboli. Grande pregio nell’elaborazione di tale proposta di legge (c.d. bozza “Cendon”) ebbe l’apporto fornito in materia dagli studi relativi ad un Convegno interdisciplinare organizzato dallo stesso Autore a Trieste nel 1986 (dal titolo Un altro diritto per il malato di mente. Esperienze e soggetti della trasformazione) incentrato sui rapporti tra psichiatria e diritto privato. La bozza “Cendon” animò un intenso dibattito in dottrina e tra gli operatori del settore, rappresentando il punto di riferimento per molte altre proposte di riforma presentate in Parlamento. Nessuna di queste iniziative, tuttavia, concluse l’iter procedimentale a causa dello scioglimento anticipato delle Camere; fino a che il 3 luglio 2001 venne presentato al Senato il disegno di legge n. 375, definitivamente approvato dalla Commissione Giustizia in data 22 dicembre 2003 come disegno di legge n. 375-b, divenuto poi legge n. 6 del 2004. In merito al “cammino legislativo” dell’amministrazione di sostegno, v. l’accurata ricostruzione di Rossi R., Cendon P. (2009). Amministrazione di sostegno. Torino, Utet.
3) Corte cost., 9 dicembre 2005, n. 440, in Giust. civ., 2006, 4-5, I, 773, con nota di Passanante L.Rapporti tra amministrazione di sostegno, interdizione e inabilitazione: profili processuali.
4) Cass. civ., 12 dicembre 2006, n. 13584, in Dir. famiglia 2007, 1, 126, con commento di Venchiarutti A.Il discrimen tra amministrazione di sostegno e interdizione: dopo la Corte Costituzionale si pronuncia la Corte di Cassazione. In senso conforme, v. Tribunale di Teramo, 14 febbraio 2013, n. 134, in Giur. di Mer., 2013, 11, 2372, con nota di Buffone G.L’istituto dell’amministrazione di sostegno; nonché Tribunale di Lecce, 16 maggio 2013, in https://www.iusexplorer.it. Si segnala, ad ogni modo, che non sono mancate iniziative successive alla riforma del 2004, volte alla definitiva soppressione dell’interdizione e dell’inabilitazione; prima fra tutte la c.d. “seconda bozza Cendon” del 16 dicembre 2006, un progetto firmato da Paolo Cendon per l’appunto, che proponeva l’abrogazione dei due istituti, nell’ottica del rafforzamento della capacità d’agire del disabile. Divenuto progetto di legge n. 510 della XVI Legislatura (“Disposizioni per il rafforzamento dell’amministrazione di sostegno e soppressione degli istituti dell’interdizione e dell’inabilitazione”), è stato presentato alla Camera il 29 aprile 2008, assegnato alla II Commissione Giustizia, e allo stato ancora in attesa di essere esaminato.
5) Tricomi L. (2010). La malattia mentale e la tutela giurisdizionale della persona. in Percorsi tra bioetica e diritto. Alla ricerca di un bilanciamento (a cura di). Chieffi L., Giustiniani P., Giappichelli, Torino, 218.
6) V., fra le altre, Cass. civ., sez. I, ordinanza del 16 novembre 2007, n. 23743, in Giust. civ. Mass., 2007, 11.
7) V., per tutti, il Decreto del Tribunale di Varese del 30 aprile 2012. In proposito, giova il lavoro di Pagliani G. (2009). Trattamenti sanitari, fine vita e amministrazione di sostegno. Giur. Merito, 7-8, 1776.
8) In argomento, sia consentito il rinvio a Masoni R.. Presupposti sostanziali della protezione. in AA.VV. L’amministrazione di sostegno (a cura di). Masoni R., Rimini, 2009, 72.
9) Roma U. (2004). L’amministrazione di sostegno: i presupposti applicativi e i difficili rapporti con l’interdizione. Nuova giur. civ. comm. 1026.
10) Si pensi, ad esempio, ad un tumore cerebrale ancora allo stadio iniziale, ma con progressione certa oppure ad un soggetto affetto da morbo di Alzheimer non ancora in fase acuta.
11) Basti citare, a titolo esemplificativo, il decreto del 24 febbraio 2014 del Tribunale di Modena, in Dir. fam. e Pers., con commento di Attademo L.Legittimità dell’a.d.s. in favore di giovane già cronicamente drogato e dalla anomala e violenta personalità, ma improvvisamente tornato ad uno stato di normalità; nonché il decreto del 30 novembre 2014 del Tribunale di Modena, in www.quotidianogiuridico.it, con nota adesiva di Mancuso M.S.Sì alla nomina dell’amministratore di sostegno sub condicione.
12) Fattispecie tratta dal Decreto del 1º luglio 2015 del Tribunale di Modena, reperibile in www.quotidianogiuridico.it, con commento di Mancuso M.S.L’eventualità di una “ricaduta” legittima la nomina di un amministratore di sostegno.
13) Corte di Cassazione, 7 giugno 2017, n. 14158, in Guida al dir., 2017, 27, 48.
14) Decreto del 1º luglio 2015 del Tribunale di Modena, cit.
15) Con la locuzione “parenti” s’intende uno dei soggetti indicati dall’art. 417 c.c.: il coniuge, la persona stabilmente convivente [o la parte dell’unione civile, ex art. 1, comma 40, legge n. 76/2010], i parenti entro il quarto grado, gli affini entro il secondo grado, il tutore, il curatore.
16) Carusi D.Considerazioni sul d.d.l. n. 2801 approvato dalla Camera dei deputati il 20 aprile 2017, Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento. www.senato.it, Atto Senato n. 2801, XVII Legislatura, alla voce Documenti acquisiti in Commissione, ove testualmente si legge: « Si immagini questo caso: una persona viene condotta in ospedale in condizioni di incoscienza; i medici la trovano affetta da un tumore al colon, la cui urgente asportazione comporterà una grave menomazione; risulta che il paziente abbia fatto dichiarazione di direttive anticipate: si consultano le direttive, e vi si trova espressa la volontà di non esser alimentato artificialmente, ove caduto in stato vegetativo, per un periodo superiore a un anno, ma nulla che abbia a che fare con operazioni chirurgiche invalidanti; nel documento è stato anche nominato un fiduciario; il fiduciario dichiara di rifiutare l’intervento. In simili circostanze la lettera dell’art. 4.1 (« fa le veci » del paziente e lo « rappresenta nelle relazioni con le strutture sanitarie ») sembrerebbe obbligare i medici a astenersi dall’operazione; ma sarà difficile che la loro coscienza non avverta un problema: la nomina di questa persona di fiducia può davvero considerarsi una “delega in bianco”, comprensiva del potere di rifiutare cure che l’interessato non ha dichiarato di rifiutare? Facilmente il dilemma – mentre il malato giace in corsia – finirà in un’aula giudiziaria, e sarà un giudice a dover decidere se l’operazione sia o meno da praticare. Scenari di questo genere sarebbero prevenuti e il grado di garanzia effettiva dell’autodeterminazione del paziente sarebbe notevolmente innalzato se la legge dicesse che nelle dat il dichiarante può incaricare il fiduciario di assumere determinate decisioni in considerazione delle condizioni cliniche in cui l’interessato si venga poi a trovare (per esempio: “ove si prospettino interventi chirurgici invalidanti, sia mia moglie – nella mia incapacità – a decidere se procedervi”) ».
17) Borsellino P.Memoria relativa al Disegno di legge n. 2801 “Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento”(approvato dalla Camera dei deputati il 20 aprile 2017). www.senato.it, Atto Senato n. 2801, XVII Legislatura, alla voce Documenti acquisiti in Commissione, aveva sostenuto che « Riguardo al ruolo del fiduciario, l’art. 4 non appare ricco di specificazioni, parlando del fiduciario come del soggetto “che fa le veci” di colui che lo ha investito di questa funzione, senza introdurre la distinzione, che sarebbe stata opportuna, tra l’ipotesi in cui sono state date specifiche “direttive di istruzione”, e quella in cui è stata data una sorta di delega in bianco, né sottolineare che, se nel primo caso il fiduciario ha il compito di farsi garante della volontà del paziente, mai sostituendo la propria volontà a quella dell’interessato, nella seconda, ha quello di operare nel miglior interesse di questi, in conformità con la regola generale che deve improntare l’operato di tutte le categorie di decisori sostitutivi (genitori, legali rappresentanti, tutori, ecc.) ».
18) Carusi D. (2016). Tentativi di legiferazione in materia di « testamento biologico ». Contributo a un dibattito da rianimare, Torino, p. 92 ss. Questa evenienza è stata opportunamente evidenziata in fase deliberativa anche dal Prof. Antonio Spagnolo, “Li riconoscerete dai loro frutti”: cosa possiamo aspettarci da una legge sul fine vita, in Medicina e Morale, 2017, 2, 145, là dove ha ricordato che: « In un famoso studio di Daniel P. Sulmasy (Ann. Int. Med.,1998) condotto in tre grandi ospedali degli USA su 300 pazienti a prognosi infausta a breve termine e sui 300 loro fiduciari, si è voluto esplorare l’attendibilità del fiduciario rispetto alle volontà espresse dal disponente. A entrambi i gruppi erano stati prospettati, separatamente, tre diversi scenari clinici in cui i pazienti si sarebbero potuti trovare privi di coscienza, e dieci potenziali trattamenti fra cui erano richiesti di scegliere. I risultati misero in evidenza che l’attendibilità del fiduciario coincideva con quella del disponente solo nel 65% dei casi e l’accuratezza di tale coincidenza era fortemente influenzata dal concetto di qualità di vita del fiduciario rispetto a quella del disponente; inoltre, la coincidenza era direttamente proporzionale al loro grado di istruzione e all’aver parlato in precedenza il fiduciario con il disponente sulle questioni di fine vita, mentre era inversamente proporzionale a precedenti esperienze personali del fiduciario, alla sua religiosità, alle maggiori aspettative di vita del disponente ».
19) A norma del comma 6, dell’art. 4: « Le DAT devono essere redatte per atto pubblico o per scrittura privata autenticata ovvero per scrittura privata consegnata personalmente dal disponente presso l’ufficio dello stato civile del comune di residenza del disponente medesimo, che provvede all’annotazione in apposito registro, ove istituito, oppure presso le strutture sanitarie, qualora ricorrano i presupposti di cui al comma 7. Sono esenti dall’obbligo di registrazione, dall’imposta di bollo e da qualsiasi altro tributo, imposta, diritto e tassa. Nel caso in cui le condizioni fisiche del paziente non lo consentano, le DAT possono essere espresse attraverso videoregistrazione o dispositivi che consentano alla persona con disabilità di comunicare. Con le medesime forme esse sono rinnovabili, modificabili e revocabili in ogni momento. Nei casi in cui ragioni di emergenza e urgenza impedissero di procedere alla revoca delle DAT con le forme previste dai periodi precedenti, queste possono essere revocate con dichiarazione verbale raccolta o videoregistrata da un medico, con l’assistenza di due testimoni ».
20) Donisi C.. Considerazioni sul D.D.L. 2801. www.senato.it, cit.
21) V., tra gli altri, Mirabelli C.Audizione alla Commissione Sanità del Senato. www.senato.it, cit.
22) In tal senso depone, tra l’altro, il già citato art. 38 del vigente Codice di deontologia medica, là dove in un inciso impone al medico di tener conto delle dichiarazioni anticipate di trattamento espresse in forma scritta, sottoscritta e datata da parte di persona capace e «successive a un’informazione medica di cui resta traccia documentale».
23) Borsellino P.Memoria relativa al Disegno di legge n. 2801 “Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento” (approvato dalla Camera dei deputati il 20 aprile 2017), cit.
24) Reperibile in www.senato.it, Atto Senato n. 2801, cit.
25) L’espressione tra virgolette è tratta dalla sentenza del Consiglio di Stato, sez. III, 2 settembre 2014, n. 4460, reperibile in Dir. & Giust., 2014, 27 ottobre.
26) Si allude, in particolare, all’art. Art. 22 (rubricato: « Rifiuto di prestazione professionale »), a norma del quale: « Il medico può rifiutare la propria opera professionale quando vengano richieste prestazioni in contrasto con la propria coscienza o con i propri convincimenti tecnico-scientifici, a meno che il rifiuto non sia di grave e immediato nocumento per la salute della persona, fornendo comunque ogni utile informazione e chiarimento per consentire la fruizione della prestazione ».
27) Con riferimento ai richiamati requisiti e limiti d’esercizio del diritto all’obiezione di coscienza nelle ipotesi non codificate, v. Mantovani F.Obiezione di coscienza: fra presente e futuro. Iustitia. 2011, p. 152.
28) In tale ordine d’idee si collocano i decreti emessi dal Tribunale di Modena in data 13 maggio 2008 e 1 luglio 2015. In questi casi, i ricorsi per l’istituzione dell’amministrazione di sostegno sono stati proposti dal Responsabile dell’Ufficio Tutele dell’Azienda USL di Modena.
29) L’espressione tra virgolette è di Busi V.Sull’interesse ad agire per la nomina dell’amministratore di sostegno, cit.
30) Si è pronunciato in questo senso, da ultimo, il Tribunale di Modena con decreto del 18 gennaio 2018, consultabile in www.studiocataldi.it, Responsabilità medica: per le cure salva-vita non serve il consenso del paziente, là dove ha precisato che «se il paziente si trova in stato di necessità, il personale medico-sanitario deve assicurare le cure necessarie alla sua sopravvivenza senza che il consenso informato possa essere in qualche modo surrogato dall’amministratore di sostegno al quale il paziente stesso sia affidato».
31) V., a tal proposito, il numero monografico di Medicina e Morale n. 2015/6 su La consulenza etica in ambito sanitario in Italia.
32) Si citano, in particolare, l’art. 16 (intitolato: « Procedure diagnostiche e interventi terapeutici non proporzionati »), ove si legge: « Il medico, tenendo conto delle volontà espresse dal paziente o dal suo rappresentante legale e dei principi di efficacia e di appropriatezza delle cure, non intraprende né insiste in procedure diagnostiche e interventi terapeutici clinicamente inappropriati ed eticamente non proporzionati, dai quali non ci si possa fondatamente attendere un effettivo beneficio e/o un miglioramento della qualità della vita. Il controllo efficace del dolore si configura, in ogni condizione clinica, come trattamento appropriato e proporzionato. Il medico che si astiene da trattamenti non proporzionati non pone in essere in alcun caso un comportamento finalizzato a provocare la morte »; nonché l’art. 39 (rubricato: « Assistenza al paziente con prognosi infausta o con definitiva compromissione dello stato di coscienza »), a tenore del quale: « Il medico non abbandona il paziente con prognosi infausta o con definitiva compromissione dello stato coscienza, ma continua ad assisterlo e se in condizioni terminali impronta la propria opera alla sedazione del dolore e al sollievo dalle sofferenze tutelando la volontà, la dignità e la qualità della vita. Il medico, in caso di definitiva compromissione dello stato di coscienza del paziente, prosegue nella terapia del dolore e nelle cure palliative, attuando trattamenti di sostegno delle funzioni vitali finché ritenuti proporzionati, tenendo conto delle dichiarazioni anticipate di trattamento ».
33) Intitolato « Terapia del dolore, divieto di ostinazione irragionevole nelle cure e dignità nella fase finale della vita », là dove testualmente si legge: « Il medico, avvalendosi di mezzi appropriati allo stato del paziente, deve adoperarsi per alleviarne le sofferenze, anche in caso di rifiuto o di revoca del consenso al trattamento sanitario indicato dal medico. A tal fine, è sempre garantita un’appropriata terapia del dolore, con il coinvolgimento del medico di medicina generale e l’erogazione delle cure palliative di cui alla legge 15 marzo 2010, n. 38.Nei casi di paziente con prognosi infausta a breve termine o di imminenza di morte, il medico deve astenersi da ogni ostinazione irragionevole nella somministra-zione delle cure e dal ricorso a trattamenti inutili o sproporzionati. In presenza di sofferenze refrattarie ai trattamenti sanitari, il medico può ricorrere alla sedazione palliativa profonda continua in associazione con la terapia del dolore, con il consenso del paziente.Il ricorso alla sedazione palliativa profonda continua o il rifiuto della stessa sono motivati e sono annotati nella cartella clinica e nel fascicolo sanitario elettronico ».