Source: http://docplayer.fi/4574759-Kaypa-hoito-suositus-kohonnut-verenpaine.html
Timestamp: 2020-05-24 21:45:31+00:00
Document Index: 18012996

Matched Legal Cases: ['KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'kko ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ']

Käypä hoito -suositus. Kohonnut verenpaine - PDF Ilmainen lataus
Download "Käypä hoito -suositus. Kohonnut verenpaine"
1 Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä Päivitetty Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma on maailmanlaajuisesti merkittävin terveitä elinvuosia vähentävä riskitekijä ja aiheuttaa vuosittain noin 9,4 miljoonaa ennenaikaista kuolemaa. Aikuisikäisistä suomalaista noin kahdella miljoonalla on kohonnut verenpaine. Vain joka viidennen verenpaine on ihanteellisella tasolla. Kohonneen verenpaineen ja sen haittojen tehokas ehkäisy edellyttää vaikuttavia toimenpiteitä erityisesti koko väestön natriuminsaannin vähentämiseksi. Noin miljoona suomalaista käyttää verenpainetta alentavia lääkkeitä, mutta heistä vain noin 40 %:lla verenpaine on hoitotavoitteessa. Hoitotavoitteiden saavuttamiseksi ACE:n estäjiin tai ATR:n salpaajiin ja kalsiumkanavan salpaajiin tai diureetteihin perustuvaa yhdistelmähoitoa tulee lisätä. Beetasalpaajien käyttöä suositellaan, jos se on muiden sairauksien johdosta aiheellista. Lääkehoitoa suositellaan, jos vastaanotolla mitattu systolinen painetaso on elintapahoidoista huolimatta vähintään 140 mmhg tai diastolinen vähintään 90 mmhg ja kotona itse mitattu systolinen painetaso on vähintään 135 mmhg tai diastolinen painetaso vähintään 85 mmhg tai verenpaineen pitkäaikaisrekisteröinnissä systolisen paineen päivätaso on vähintään 135 mmhg tai diastolinen päivätaso vähintään 85 mmhg. Hoidon tavoitteena on alentaa verenpaine alle 140/90 mmhg:iin (koti- ja ambulatorinen päivätaso alle 135/85 mmhg) alle 150/90 mmhg:iin (koti- ja ambulatorinen päivätaso alle 140/85 mmhg), jos potilas on yli 80-vuotias alle 140/80 mmhg:iin (kotitaso alle 135/75 mmhg ja ambulatorinen päivätaso alle 135/80 mmhg), jos potilaalla on diabetes alle 130/80 mmhg:iin (kotitaso alle 125/75 mmhg ja ambulatorinen päivätaso alle 130/80 mmhg), jos diabeettiseen tai ei-diabeettiseen nefropatiaan liittyy albuminuria (U-Alb > 300 mg/ vrk tai U-Alb/Krea >30 mg/mmol) ja tavoite on haitoitta toteutettavissa. 2 Tavoitteet Suosituksen tavoitteena on tehostaa ja yhdenmukaistaa kohonneen verenpaineen ehkäisyä, diagnostiikkaa ja hoitoa ja siten vähentää sydän- ja verisuonisairauksia ja niihin liittyviä kuolemia. Kohderyhmät Suositus on tarkoitettu perusterveydenhuollossa, työterveyshuollossa ja erikoissairaanhoidossa verenpainepotilaita hoitaville, apteekkihenkilökunnalle sekä kohonneen verenpaineen ehkäisyn ohjelmia suunnitteleville ja toteuttaville. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä
3 Epidemiologia on maailmanlaajuisesti tärkein terveitä elinvuosia vähentävä riskitekijä ja aiheuttaa vuosittain 9,4 miljoona ennenaikaista kuolemaa [1]. Verenpaineen haitallista iänmukaista kohoamista säätelevät perinnöllinen alttius ja elintavat. Kohonneen verenpaineen tärkeimpiä muutettavissa olevia riskitekijöitä ovat liiallinen suolan (natriumin) saanti, runsas alkoholin käyttö, vähäinen fyysinen aktiivisuus ja ylipaino. Kulttuureissa, joissa käytetään suolaa vähän tai ei lainkaan, väestön verenpainetaso on iästä riippumatta /60 70 mmhg [2]. Esiintyvyys ja ilmaantuvuus Valtaosalla väestöstä verenpaine nousee iän myötä. Diastolisen verenpaineen keskiarvo suurenee noin 55 vuoden ikään ja systolisen yli 80 vuoden ikään asti. Suomalaisten verenpainetaso on laskenut merkittävästi 1970-luvun alusta. Myönteinen kehitys on kuitenkin 2000-luvulla hidastunut, ja vuosikymmenen lopulla diastolinen paine on kääntynyt uudelleen nousuun [3 8]. * Aikuisikäisten suomalaisten verenpaine aleni vuodesta 1980 vuoteen 2000 kaikissa ikäkohorteissa, miehillä keskimäärin 10/6 mmhg ja naisilla keskimäärin 16/8 mmhg. Verenpaineen aleneminen pysähtyi nuoremmissa ikäkohorteissa (30 44-vuotiaat) mutta jatkui iäkkäämmissä ikäkohorteissa vuodesta 2000 vuoteen Alenema oli kaikilla miehillä keskimäärin 4/2 mmhg ja kaikilla naisilla keskimäärin 5/3 mmhg [4]. FINRISKI tutkimuksen mukaan diastolinen verenpaine on miehillä ja naisilla kääntynyt lievään nousuun vuoden 2007 jälkeen [5]. Jos kriteerinä pidetään verenpaineen kertamittausten raja-arvoja 140 ja 90 mmhg tai kohonneen verenpaineen lääkehoitoa, noin puolella 30 vuotta täyttäneistä miehistä ja kahdella viidesosalla naisista on kohonnut verenpaine [4]. Hoitotilanne Vuonna 2000 noin ja vuonna 2012 noin suomalaista käytti verenpainetta alentavia lääkkeitä [9, 10]. Vastaavasti vuonna 2000 noin ja vuonna 2012 noin suomalaista [10] käytti verenpainetta alentavia lääkkeitä erityiskorvattuina. Kohonneen verenpaineen lääkehoidossa olevista miehistä ja naisista %:lla verenpainearvot ovat alle 140 ja 85 mmhg [4, 5, 11]. Vaikka aiemmassa hoitotavoitteessa (< 140/85 mmhg) olevien osuus on viimeisen 10 vuoden aikana kasvanut noin kolmanneksen [4, 5], kohonneen verenpaineen lääkehoidossa olevista edelleen keskimäärin 40 % naisista ja 50 % miehistä ei saavuta nykyistä hoitotavoitetta (< 140/90 mmhg). Sairastuvuus ja kuolleisuus sydän- ja verisuonitauteihin Sairastuvuus ja kuolleisuus sydän- ja verisuonitauteihin lisääntyvät verenpaineen nousun myötä ilman selvää systolisen tai diastolisen verenpaineen kynnysarvoa [12 14]. Sepelvaltimotauti- ja aivohalvauskuolleisuus 2 3-kertaistuvat verenpaineen kohotessa 20/10 mmhg [14]. lyhentää odotettavissa olevaa elinaikaa [15, 16]. Lyhenemä on vuotiailla suomalaismiehillä keskimäärin 2,7 vuotta ja naisilla 2,0 vuotta, jos diastolinen paine on yli 104 mmhg ja vertailukohtana pidetään alle 95 mmhg:n painetta [16]. Muut sydän- ja verisuonitautien vaaratekijät moninkertaistavat kohonneen verenpaineen haitat [17 19]. Koska myös useiden muiden vaaratekijöiden tasot ovat suomalaisilla korkeat [3, 20, 21] (ks. TAULUKKO 1), jo lievästi kohonnut verenpaine saattaa lisätä väestön sydän- ja 3
4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 1. Sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöiden ja kohonneen verenpaineen liitännäissairauksien esiintyvyys (%) verenpainelääkettä käyttämättömillä, joiden verenpaine oli FINRISKI-tutkimuksen vuotiailla vuonna 2007 tyydyttävä tai kohonnut (tutkimusalueina Pohjois-Karjala, Pohjois-Savo, Turun-Loimaan ja Helsingin-Vantaan alueet sekä Oulun lääni). Miehet Naiset Tyydyttävä (SVP tai DVP 85 89) (n=424) Lievästi kohonnut (SVP tai DVP 90 99) (n=537) Kohtalaisesti tai huomattavasti kohonnut (SVP 160 tai DVP > 100) (n=203) Tyydyttävä (SVP tai DVP 85 89) (n=407) Lievästi kohonnut (SVP tai DVP 90 99) (n=374) Kohtalaisesti tai huomattavasti kohonnut (SVP 160 tai DVP > 100) (n=121) Ei muita vaaratekijöitä tai 2 muuta vaaratekijää 3 tai useampia muita vaaratekijöitä tai diabetes tai liitännäissairaus SVP = systolinen verenpaine DVP = diastolinen verenpaine (mmhg) 1 Ikä > 55 vuotta (miehet), tupakointi, dyslipidemia (kokonaiskolesterolipitoisuus > 5,0 mmol/l, LDL-kolesterolipitoisuus > 3,0 mmol/l, HDL-kolesterolipitoisuus < 1,0 mmol/l tai triglyseridipitoisuus 2,0 mmol/l), lähisuvussa varhain esiintyneet sydän- ja verisuonitaudit (sydäninfarkti alle 60-vuotiaana tai aivohalvaus alle 75-vuotiaana), vyötärölihavuus (vyötärön ympärys miehillä 102 cm ja naisilla 88 cm). 2 Ohitusleikkaus tai sepelvaltimoiden pallolaajennus, lääkärin toteama sydäninfarkti, aivoinfarkti, angina pectoris -oire tai sydämen vajaatoiminta 4 verisuonitautivaaraa merkittävästi. Suomalaisten vuotiaiden miesten ja naisten ikävakioitu sepelvaltimo- ja aivohalvauskuolleisuus ovat 30 vuodessa pienentyneet pääosin ruokavalion muutosten ja sydän- ja verisuonitautien vaaratekijätasojen alenemisen ansiosta noin 80 % [7, 22 24]. Verenpaineen mittaus Kohonneen verenpaineen diagnoosi perustuu vastaanotolla ja kotona tai vuorokausirekisteröinnin avulla määritettyyn painetasoon. Ks. kohta Verenpainetason luokittelu. Kotimittaus on suositeltavin ja useimmiten riittävä tapa seurata verenpainetta. Mittausvälineistö Mittaukset tehdään puolueettomassa teknisessä ja kliinisessä testauksessa hyväksytyllä verenpainemittarilla (lisätietoa: dabl Educational Trust ja British Hypertension Society) [25]. Rannemittarin käyttöä suositellaan vain, jos olkavarren mallin (lyhyt, paksu) johdosta oikean kokoisen mansetin käyttö ei ole mahdollista. Ammattikäytössä olevien laitteiden toiminta ja mittaustarkkuus tarkistetaan joka toinen vuosi [26]. Mansetin kumipussiosan tulee olla leveydeltään vähintään 40 % ja pituudeltaan vähintään 80 % olkavarren ympärysmitasta, koska olkavarren ympärysmittaan nähden liian kapea tai lyhyt painepussi antaa liian suuren verenpainearvon [26, 27]. Mansetiksi valitaan * pieni aikuisten mansetti (kumipussiosan leveys 12 cm), kun olkavarren ympärysmitta on cm * keskisuuri aikuisten mansetti (kumipussiosan leveys cm), kun olkavarren ympärysmitta on cm * suuri mansetti (kumipussiosan leve- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä
5 TAULUKKO 2. Tiivistelmä verenpaineen kertamittauksen suorituksesta. Mittari Mansetin kumipussi Tärkeimmät huomioitavat seikat Käytetään kliinisissä testeissä hyväksyttyä mallia. Koko on ohjeen mukainen: leveys vähintään 40 % pituus vähintään 80 % olkavarren ympärysmitasta. Huomioitava myös Mittaustarkkuuden tarkistus tehdään joka toinen vuosi. 12 cm:n ja 15 cm:n levyiset mansetit yleensä riittävät. Mittauspaikka Mittaus tehdään olkavarresta. Mittauksen aikana tutkittava istuu kyynärvarsi tuettuna mansetin alareuna sydämen alareunan tasolla. Mittausolot Mittaustapa Mittaustulos Tutkittava lepää 5 minuuttia istuallaan ennen mittausta, mansetti paikalleen asetettuna. Auskultaatiomittauksessa painetta nostetaan värttinävaltimon sykettä tunnustellen aluksi 30 mmhg yli systolisen paineen ja sitten lasketaan 2 3 mmhg/s. Painelukemat kirjataan 2 mmhg:n tarkkuudella tai automaattimittaria käytettäessä 1 mmhg:n tarkkuudella. Ympäristön tulee olla rauhallinen. Tutkittavaa ei saa kuormittaa fyysisesti eikä henkisesti. Keskustelua on vältettävä. Systolinen paine = Korotkoffin äänien vaihe I, diastolinen paine = vaihe V (tai vaihe IV, jos vaihe V ei ole todettavissa) Paine mitataan kahdesti 1 2 minuutin välein ja molemmat tulokset kirjataan. ys 18 cm), kun olkavarren ympärysmitta on yli 41 cm. Esivalmistelut ja mittauksen suorittaminen Terveydenhuollossa ja kotona itse tehtyjä mittauksia edeltävän puolen tunnin aikana vältetään raskasta fyysistä ponnistelua tupakointia kofeiinipitoisten juomien (kahvi, tee, kolajuomat ja ns. energiajuomat) nauttimista. Mittaus tehdään TAULUKOSSA 2 esitettävällä tavalla [28]. Ks. myös verkkokurssi Verenpaineen mittaaminen > Opi ja ota käyttöön. Verenpaine voidaan mitata oikeasta tai vasemmasta olkavarresta, vaikka oikeasta olkavarresta mitattu verenpaine on keskimäärin 0 2/0 1 mmhg korkeampi kuin vasemmasta mitattu [29 31]. Kotimittaukset ja verenpaineen vuorokausirekisteröinti tehdään ei-dominantista kädestä. Uudelta verenpainepotilaalta verenpaine mitataan toistetusti molemmista olkavarsista mahdollisen puolieron toteamiseksi. Jos oikealta ja vasemmalta mitatut paineet eroavat toisistaan merkittävästi (yli 10 mmhg) [32], seurantamittauksissa käytetään sitä kättä, josta mitattu verenpaine on korkeampi. Painemansetti asetetaan olkavarteen siten, että kumipussin keskiosa on olkavarsivaltimon päällä. Mittaus aloitetaan, kun tutkittava on istunut mittauspaikalla 5 minuuttia mansetti olkavarteen kiinnitettynä [33]. Mittaus toistetaan 1 2 minuutin kuluttua. Kuuntelumenetelmää käytettäessä stetoskoopin kalvo- tai suppilo-osa asetetaan tiiviisti mutta kevyesti kyynärtaipeeseen olkavarsivaltimon päälle [34]. Mittaustulokset kirjataan verenpainekorttiin tai seurantalomakkeelle. Verenpaineen mittaustulos kirjataan automaattimittarilla tehtävissä mittauksissa 1 mmhg:n ja kuuntelumenetelmällä tehtävissä 2 mmhg:n tarkkuudella. Terveydenhuollon mittauksissa sykkeen säännöllisyys tarkistetaan, jos mittaus tehdään automaattimittarilla. Mittaus tehdään kuuntelumenetelmällä, 5
6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 jos mitattavalla on eteisvärinä tai runsaasti lisälyöntejä. Terveydenhuollossa tehtävät mittaukset Lääkäreiden mittaama verenpainetaso on keskimäärin hoitajien mittaamaa korkeampi, ja niin sanottu valkotakkihypertensio on hoitajien mittauksissa havaittua yleisempi ilmiö [35]. Terveydenhuollon itsemittauspisteiden mittaustulokset näyttävät asettuvan lääkärin ja hoitajan mittaamien arvojen väliin [35]. Ortostaattisen hypotension toteamiseksi verenpaine mitataan iäkkäiltä ja diabeetikoilta myös makuulla sekä heti ja 2 minuutin kuluttua makuulta seisomaan nousemisen jälkeen [46, 388]. Ortostaattisessa hypotensiossa systolinen verenpaine alenee vähintään 20 mmhg tai diastolinen vähintään 10 mmhg ja potilaalla esiintyy selviä ortostatismin oireita. Vaikka hoitajan huolellisesti tekemiin verenpainemittauksiin perustuva neljän kaksoismittauksen keskiarvo korreloi kohde-elinvaurioihin (sydämen vasemman kammion massaan ja virtsan albumiininerityksen suuruuteen) kotimittausten ja vuorokausirekisteröinnin verenpainekeskiarvojen veroisesti [33], se näyttää ennustavan valtimotautitapahtumia huonommin kuin kotimittaukset ja vuorokausirekisteröinti [36]. Verenpaineen kotimittaus Kotona itse tehdyt verenpainemittaukset kuvaavat luotettavammin tavanomaista painetasoa ja kohde-elinvaurioiden vaaraa kuin vastaanotto-oloissa tehdyt kertamittaukset [37, 38]. Lisäksi ne ennustavat paremmin ja lähes pitkäaikaisrekisteröinnin veroisesti [36] valtimotautitapahtumia ja -kuolemia [39, 40]. Verenpaine ja syke mitataan aamulla kello 6 9 ja illalla kello kahdesti 1 2 minuutin välein 4 7 päivän ajan. Aamumittausten, iltamittausten ja aamu- ja iltamittausten keskiarvot lasketaan ja kirjataan. Iltamittausten tasoa korkeampi aamumittausten taso voi viitata uniapneaan tai runsaaseen alkoholinkäyttöön [41]. Neljän päivän mittauskeskiarvot riittävät hoidon arviointiin [33, 42]. Lääkärin ja hoitajan tulee varmistaa, että mittaukset on tehty edellä mainittujen vaatimusten mukaisesti. Ks. esimerkki verenpainekortista Suomen Verenpaineyhdistyksen internetsivuilta verenpainekortti.pdf. Verenpaineen vuorokausirekisteröinti Vuorokausirekisteröinnin verenpaineen keskiarvolla on vahvempi yhteys sydämen vasemman kammion hypertrofiaan ja mikroalbuminuriaan kuin vastaanoton kertamittauksen tuloksella [43], ja se myös ennustaa paremmin valtimotautitapahtumia ja -kuolemia [44]. Vuorokausirekisteröinti on toistaiseksi ainoa tapa selvittää yöllistä verenpainetta, jolla on vahva ennustearvo [45 47], ja päiväyövaihtelua. Yöllinen kohonnut verenpaine ja puuttuva päivä-yövaihtelu ( nondipping ) on tavallista diabetesta, uniapneaa ja munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla. Rekisteröinnistä on lisäksi apua, kun potilas ei halua tai osaa toteuttaa kotimittauksia suositellulla tavalla kotimittaukset ovat vasta-aiheisia (mittausneuroosi) epäillään valkotakkihypertensiota (kotimittaus voi olla riittävä) epäillään piilevää hypertensiota (kotimittaus voi olla riittävä) epäillään kohtauksellista verenpaineen nousua ja laskua koti- ja vastaanottomittausten tulosten välillä on huomattava ristiriita arvioidaan huonoa hoitovastetta (vähintään 3 lääkettä) selvitetään lääkehoidon yhteydessä esiintyviä hypotensio-oireita. Mittauksen yhteydessä tutkittavan on pidettävä tapahtumapäiväkirjaa. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä
7 Verenpainetason luokittelu Kohonneen verenpaineen luokittelu perustuu vastaanottomittauksiin (neljän eri päivänä tehdyn kaksoismittauksen keskiarvo) ja vastaanoton ulkopuolella tehtyihin mittauksiin (4 7 päivän aamulla ja illalla kotona tehtyjen kaksoismittausten keskiarvo tai verenpaineen pitkäaikaisrekisteröinti) (TAULUKKO 3). Valtimotautiriskin suhteen toisiaan vastaavat vastaanotto-, kotimittaus- ja pitkäaikaisrekisteröinti-verenpainetasot on esitetään TAULUKOSSA 4. Ks. myös [40, 44]. Verenpainetaso ja verenpaineen luokittelu varmistetaan elintapahoidon aikana kotimittauksella tai pitkäaikaisrekisteröinnillä, jos vastaanotolla mitattu systolinen painetaso on mmhg tai diastolinen painetaso mmhg. Piilevän hypertension mahdollisuus selvitetään kotimittauksella tai pitkäaikaisrekisteröinnillä, jos vastaanotolla mitattu painetaso on tai mmhg ja potilaalla on muita valtimotaudin vaaratekijöitä. Ks. myös kohta Piilevä hypertensio. Valkotakkihypertensiolla eli isoloituneella vastaanottohypertensiolla tarkoitetaan tilannetta, jossa verenpaine on vastaanotolla lääkärin tai hoitajan mittaamana kohonnut (140/90 mmhg tai yli) mutta kotona itse mitattu verenpaine tai pitkäaikaisrekisteröinnin päivätaso on normaali (alle 135/85 mmhg) vuotiaista suomalaisista 16 %:lla ja hoitamattomista hypertensiivisistä vuotiaista suomalaisista 38 %:lla on valkotakkihypertensio [48]. Valkotakkihypertensitiivisten elintavat ovat keskimäärin paremmat kuin niiden, joilla on piilevä tai vakiintunut hypertensio [48]. Metabolisia riskitekijöitä esiintyy valkotakkihypertensitiivisillä enemmän kuin normotensiivisillä mutta vähemmän kuin niillä, joilla on piilevä tai vakiintunut hypertensio [48]. Valkotakkihypertensio ennakoi vakiintuneen hypertension ilmaantumista [49]. Valkotakkihypertensioon liittyvä kardiovaskulaaritapahtumien vaara on pienempi kuin piilevään ja vakiintuneeseen hypertensioon liittyvä [50] mutta suurempi kuin normotensioon liittyvä [51, 52]. Hoitopäätös tehdään kotimittauksen tai pitkäaikaisrekisteröinnin perusteella. Elintapahoito aloitetaan kaikille. Verenpainetta seurataan säännöllisin välein lääkehoidon tarpeiden arvioimiseksi. Ks. kohta Seuranta. Piilevässä hypertensiossa kotona itse mitattu verenpaine tai pitkäaikaisrekisteröinnin päivätaso on kohonnut (135/85 mmhg tai enemmän) mutta vastaanotolla mitattu verenpaine on normaali (alle 140/90 mmhg). Vastaanottomittauksella normotensiivisiksi todetuista vuotiaista suomalaisista 14 %:lla on piilevä hypertensio [53]. Potilailla on usein muita sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöitä [50, 54 59], ja heidän elintapansa ovat epäterveellisemmät kuin normotensiivisten ja valkotakkihypertensiivisten [48, 59]. Kohde-elinvaurioiden esiintyvyys on suurentunut [57, 60 62]. Sydän- ja verisuonitautiriski on suurentunut [50, 51, 54, 55, 57, 63, 64]. Kotimittaukseen perustuva diagnoosi voidaan mittaustekniikan puutteita epäiltäessä varmistaa pitkäaikaisrekisteröinnin avulla. Hoitopäätös (tehostettu elintapahoito ja tarvittaessa lääkehoito) tehdään kotimittauksen tai pitkäaikaisrekisteröinnin tulosten ja muun riskitekijäprofiilin perusteella. Pseudohypertensiossa mitattu verenpaine on korkea ja reagoi huonosti lääkitykseen [65]. Vaikeahoitoiseen kohonneeseen verenpaineeseen tavallisesti liittyvät kohdeelinvauriot puuttuvat. Potilaat ovat usein iäkkäitä. Pseudohypertension syynä on yleensä olkavarsivaltimon kalkkiutuminen, jolloin mansettimenetelmällä tehty mittaus antaa liian suuria arvoja todelliseen painetasoon nähden. 7
8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 3. Uuden potilaan ensimmäisellä mittauskerralla todettuun systoliseen (SVP) ja diastoliseen verenpaineeseen (DVP) perustuva toimenpidekaavio ja toistettuihin mittauksiin perustuva verenpainetason luokitus. Luokka SVP (mmhg) DVP (mmhg) Toimenpiteet Optimaalinen < 120 ja < 80 Tarkistusmittaus 5 vuoden välein Normaali tai Elintapaohjeet Tarkistusmittaus 2 vuoden välein Tyydyttävä ( korkea normaali ) tai Elintapaohjeet Verenpainetason 2 arviointi 4 kuukauden aikana Verenpaineen tarkempi luokittelu kotiverenpaineen tai pitkäaikaisrekisteröinnin avulla, jos vastaanottopainetaso on korkea normaali Lievästi kohonnut tai Elintapaohjeet Verenpainetason 2 arviointi 2 kuukauden aikana Verenpaineen tarkempi luokittelu kotiverenpaineen tai pitkäaikaisrekisteröinnin avulla, jos vastaanottopainetason perusteella kohonnut verenpaine Kohtalaisesti kohonnut Huomattavasti kohonnut Hypertensiivinen kriisi Isoloitunut systolinen hypertensio tai Elintapaohjeet Verenpainetason 2 arviointi ja tarkempi luokittelu kuten yllä 180 tai 110 Elintapaohjeet Verenpainetason 2 arviointi ja tarkempi luokittelu kuten yllä 1 2 viikon aikana 200 tai 130 Välitön hoito ja < 90 Elintapaohjeet Verenpainetason 2 arviointi ja tarkempi luokittelu kuten yllä 1 Kumpikaan painearvo ei oikeuta korkeampaan verenpaineluokkaan 2 Vastaanotolla vähintään neljänä eri päivänä tehdyn kaksoismittauksen keskiarvo 3 Ks. kohta Hypertensiivinen kriisi. 8 Diagnoosin varmistamiseen tarvitaan usein erikoislääkärin konsultaatiota [65]. Perustutkimukset ja sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöiden selvitys Kun verenpainetaso on todettu kohonneeksi, tehdään perustutkimukset ja valtimosairauksien vaaratekijöiden selvitys. Valtimotaudin kokonaisriski voidaan arvioida primaarisessa ehkäisyssä terveillä FINRISKI-laskurin avulla; ks. Anamneesi: sukuanamneesi (vanhemmat, sisarukset): * hypertensio, tyypin 2 diabetes, dyslipidemia * varhaiset sepelvaltimo- tai aivoverenkiertotapahtumat (alle 55-vuotiaat miehet ja alle 65-vuotiaat naiset) muut sydän- ja verisuonitaudit: * sepelvaltimotauti, sairastettu sydäninfarkti * aivoverenkierron sairaudet (aivohalvaus, TIA) Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä
9 TAULUKKO 4. Valtimotautiriskin osalta toisiaan vastaavat vastaanotolla, kotona ja pitkäaikaisrekisteröinnin avulla mitatut verenpainetasot ja niitä vastaavat verenpaineluokat. Verenpaineluokka Vastaanottopaine, mmhg Kotipaine, mmhg 1 Ambulatorinen 24 t, mmhg 2 Ambulatorinen päivä, mmhg 2 Ambulatorinen yö, mmhg 2 Optimaalinen < 120/80 < 120/75 < 115/75 < 120/80 < 100/65 Normaali SVP tai DVP SVP tai DVP SVP tai DVP < 75 SVP tai DVP SVP tai DVP Korkea normaali SVP tai DVP SVP tai DVP SVP tai DVP SVP tai DVP < 85 3 SVP tai DVP < 70 3 Kohonnut SVP 140 tai DVP 90 SVP 135 tai DVP 85 SVP 130 tai DVP 80 SVP tai DVP 85 SVP 120 tai DVP 70 Vähintään kohtalaisesti kohonnut SVP 160 tai DVP 100 SVP 145 tai DVP 90 Valkotakkihypertensio SVP 140 tai DVP 90 < 135/85 5 < 135/85 5 Piilevä hypertensio < 140/90 SVP tai DVP 85 5 SVP tai DVP Raja-arvot perustuvat IDHOCO-tutkimuksen tuloksiin [40]. 2 Raja-arvot perustuvat pääosin IDACO-tutkimuksen tuloksiin [44]. 3 Pyöristämätön DVP:n päivätaso on mmhg ja yötaso mmhg. 4 Raja-arvo perustuu kansainvälisiin suosituksiin ja käytäntöihin. IDACO-tutkimuksessa raja-arvo oli 138,2 mmhg, pyöristettynä 140 mmhg. 5 Aihepiiriin liittyvissä tutkimuksissa käytetyt yleisimmät raja-arvot. * perifeeriset valtimoverenkierron sairaudet * sydämen vasemman kammion toimintahäiriö (infarktin jälkitila, kardiomyopatiat) * sydämen vajaatoiminta * sydänläppien sairaudet * rytmihäiriöt muut hoitoon vaikuttavat sairaudet: * diabetes * munuaissairaus tai -vaurio * astma * kihti hypertension kulku (alku, eteneminen, vaikeusaste) lääkkeiden käyttö (ks. kohta Eksogeenisen ja sekundaarisen hypertension epäily) elintavat: * ravinto, erityisesti suolan käyttö, rasvojen laatu, vihannesten ja hedelmien käyttö * painoindeksi ja vyötärön ympärysmitta * liikunta ja fyysinen aktiivisuus * alkoholin käyttö * lakritsiuutetta sisältävien tuotteiden käyttö (ks. kohta Eksogeenisen ja sekundaarisen hypertension epäily) * tupakointi * huumeiden käyttö kuormittavat psyykkiset ja sosiaaliset tekijät Kliininen tutkimus: inspektio: * yleishabitus * kaulalaskimot * jalkojen turvotus palpaatio: * valtimot (a. radialikset (symmetrisyys), a. femoralis, a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior) * vasemman kammion kärkisysäys * vatsa auskultaatio: * sydän (sivuäänet, korostunut S2, S4) * valtimosuhinat (a. carotis, vatsa-aortta, a. renalis, a. femoralis) * keuhkot 9
10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 5. Mikroalbuminurian ja proteinurian (makroalbuminurian) raja-arvot. Vuorokausikeräys U-Alb (mg/vrk) Kertanäyte Alb/Krea-suhde (mg/mmol) Virtsan kemiallinen seulonta 1 Normaali < 30 < 3,0 - Mikroalbuminuria Proteinuria (makroalbuminuria) > 300 > Liuskakokeet antavat positiivisen tuloksen, kun albumiinipitoisuus on mg/l. 10 silmänpohjat (jos diastolinen paine 120 mmhg tai yli) paino, pituus, painoindeksi (BMI), vyötärön ympärysmitta [66] (ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset)). Laboratorio- ja kuvantamistutkimukset: perusverenkuva virtsan kemiallinen seulontatutkimus (erityisesti proteiini ja hemoglobiini) ja U-Alb/Krea (TAULUKKO 5) seerumin kreatiniinipitoisuus ja glomerulusten laskennallinen suodatusnopeus (egfr, ks. CKD-EPI GFR-laskuri www. vshp.fi/medserv/klkemi/fi/ok/gfr. htm?lang=fi) seerumin kalium- ja natriumpitoisuus seerumin kolesterolipitoisuus, HDL-kolesterolipitoisuus, LDL-kolesterolipitoisuus ja triglyseridipitoisuus paastossa plasman paastoglukoosipitoisuus EKG thoraxröntgenkuvaus sydämen vajaatoimintaa epäiltäessä sydämen kaikututkimus tarvittaessa (ks. kohta Vasemman kammion hypertrofia) munuaisten kaikututkimus tarvittaessa (ks. kohta Munuaisvaurio). Kohde-elinvauriot Kohde-elinvauriot selvitetään perustutkimusten avulla. Ks. edeltä ja TAULUKKO 4. Vasemman kammion hypertrofia (LVH) Hypertensiossa sydämen vasemman kammion liikakasvua eli hypertrofiaa esiintyy 2 5-kertaisesti normotensioon verrattuna. Ks. sähköinen tausta-aineisto ja [67]. LVH:n kehittymiseen vaikuttavat kohonneen verenpaineen lisäksi muun muassa [68 75] runsas suolan käyttö ylipaino erilaiset hormonaaliset ja paikalliset solun kasvua säätelevät tekijät. LVH on itsenäinen sydän- ja verisuonisairauksien vaaraa lisäävä tekijä. Ks. sähköinen tausta-aineisto. LVH:n perusselvitys tehdään EKG:n (ks. sähköinen tausta-aineisto) [76 79] ja kliinisen tutkimuksen avulla (TAULUKKO 6). EKG:llä arvioidun LVH-diagnoosin herkkyys paranee, kun käytetään sekä Cornellin että Sokolowin kriteereitä [80]. Kaikututkimuksen (UKG) avulla tehdyllä LVH-diagnoosilla on parempi ennustearvo kuin EKG:hen perustuvalla [81 83]. UKG-LVH:n todennäköisyys voidaan arvioida Cornellin amplitudien (tai Cornellin tulon), painoindeksin ja systolisen verenpaineen avulla [79]. Sydämen kaikututkimus tulee tehdä, jos EKG ei vasemman kammion haarakatkoksen tai muun merkittävän QRS-poikkeaman johdosta sovellu LVH:n arviointiin tai jos kaikututkimuksen tekemiseen on lisäaiheita, kuten etiologialtaan epäselvä sydämen vajaatoiminta epäily merkittävästä läppäviasta aiemmin tutkimaton eteisvärinä tai muu merkittävä rytmihäiriö. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä
11 TAULUKKO 6. Sydämen vasemman kammion hypertrofian (LVH) diagnostiikka. Menetelmä Normaalilöydös tai viitealue Tulkinta Palpaatio: LV-kohotus ei normaalisti Epäspesifinen; lihavuus vaikeuttaa arviointia Auskultaatio: korostunut S2, S4 ei normaalisti Epäspesifinen; lihavuus ja keuhkoahtaumatauti vaikeuttavat arviointia EKG Sokolow Lyon: SV1 + RV5 (tai RV6) < 35 mm Epäherkkä, spesifinen 1 Cornellin voltit: SV3 + RaVL miehet: < 28 mm naiset: < 20 mm Epäherkkä, spesifinen 1 Cornellin tulo miehet: QRS:n kesto (ms) (RaVL (mm) + SV3 (mm)) Cornellin tulo naiset: QRS:n kesto (ms) (RaVL (mm) + SV3 (mm) + 6 (mm)) < mm ms Epäherkkä, spesifinen 1 < mm ms Epäherkkä, spesifinen 1 ST-T-strain ei normaalisti Epäherkkä, spesifinen 1 Kaikututkimus: LV-massa (g)=1,04 ((IVS + LVPW + LVEDD) 3 LVEDD 3 ) 13,6 Miehet: < 134 g/m 2 tai < 143 g/m Naiset: < 110 g/m 2 tai < 102 g/m Herkkä ja spesifinen LV = vasen kammio IVS = kammioväliseinän paksuus loppudiastolessa LVPW = vasemman kammion loppudiastolinen paksuus LVEDD = vasemman kammion loppudiastolinen poikkimitta COPD = keuhkoahtaumatauti 1 Molemmat (Sokolow Lyon ja Cornell) yhdistettynä herkkyys kohtalainen ja spesifisyys hyvä EKG-amplitudeissa 1 mm = 0,1 mv Munuaissairaus Munuaissairaudet altistavat hypertension kehittymiselle, ja toisaalta kohonnut verenpaine voi johtaa hypertensiivisen munuaisvaurion syntyyn. Lievästikin kohonnut verenpaine nopeuttaa munuaissairauksien etenemistä. Mikroalbuminuria on varhainen merkki kohde-elinvauriosta. Albuminuria (U-Alb/Krea 3 mg/ mmol; albuminuria 30 mg/vrk) ja munuaisfunktion heikkeneminen lisäävät verisuonitapahtumien vaaraa [84]. Ks. myös sähköinen tausta-aineisto [85 88] ja TAULUKKO 5 (Käypä hoito -suosituksen Diabeettinen nefropatia taulukko 1) [88]. Munuaisten kaikututkimusta suositellaan, jos egfr on alle 30 ml/min tai potilaalla on proteinuria (makroalbuminuria; U-Alb/ Krea > 30 mg/mmol tai U-Alb > 300 mg/ vrk). Ks. myös kohta Aiheita erikoissairaanhoidon konsultaatioon. Silmät Vaikea hypertensiivinen retinopatia (verenvuoto, mikroaneurysmat, kovat eksudaatit, papilla- tai makulaturvotus) ennustaa suurentunutta aivohalvaus- ja kuolleisuusriskiä [89 91]. Huolellinen silmänpohjatutkimus on syytä tehdä aina, kun diastolinen painetaso on 120 mmhg tai yli. Luotettavin tutkimustapa on silmänpohjien valokuvaus. Silmänpohjien tutkimusta tarvitaan myös, kun potilaalla on samanaikaisesti diabetes ja huomattavasti kohonnut verenpaine [92]. Ks. Käypä hoito -suositus Diabeettinen retinopatia. 11
12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 Subkliininen kohde-elinvaurio suurissa verisuonissa Kohonneeseen verenpaineeseen liittyviä verisuonitason vauriota voidaan arvioida mittaamalla [93] keskeisen verenkierron suonten jäykkyyttä pulssiaallon etenemisnopeuden avulla kaulavaltimon seinämäpaksuutta (intima-mediapaksuus, IMT) tai ateroskleroottista plakkia kaikukuvauksella nilkka-olkavarsipainesuhde (Ankle- Brachial Index, ABI). Kohonneen verenpaineen hoitopäätökset voidaan tehdä ilman edellä lueteltuja tutkimuksia. Eksogeenisen ja sekundaarisen hypertension epäily Verenpainepotilaan ensitapaamisella on syytä kiinnittää huomiota seuraaviin asioihin: ravinto ja nautintoaineet: * suola * alkoholi * tupakka ja tupakkavalmisteet * lakritsiuutetta sisältävät tuotteet [94] * huumeet, erityisesti amfetamiini, kokaiini ja muut stimulantit lääkitykset [95, 96]: * estrogeenia sisältävät ehkäisyvalmisteet * estrogeenia tai testosteronia sisältävät hormonikorvausvalmisteet * glukokortikoidit, mineralokortikoidit, anaboliset steroidit * sympatomimeetteja sisältävät nuha-, yskän- ja allergialääkkeet * tulehduskipulääkkeet, COX-2-selektiiviset mukaan luettuina (ks. Käypä hoito -suositus Tulehduskipulääkkeet) [97] * kalsineuriinin estäjät (syklosporiini ja takrolimuusi) * erytropoietiini * eräät masennuslääkkeet, kuten MAO:n estäjät, trisykliset antidepressantit ja selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät * toisen polven psykoosilääkkeet (klotsapiini, risperidoni, ketiapiini) * eräät syöpälääkkeet. Sekundaarinen hypertensio: syitä: * munuaisparenkyymin sairaudet (renaalinen hypertensio) * renovaskulaarinen hypertensio * primaarinen aldosteronismi * muut endokrinologiset syyt: * akromegalia * Cushingin oireyhtymä * feokromosytooma * kilpirauhasen toimintahäiriöt * primaarinen hyperparatyreoosi * muut syyt: * uniapnea * aivokasvaimet * aortan koarktaatio * monogeeniset hypertensiomuodot (mm. Liddlen oireyhtymä) Sekundaarinen hypertensio on harvinainen, mutta noin 1 5 %:ssa tapauksista sen taustalla on mahdollisesti parannettavissa oleva sairaus [98]. * Munuaissairauksiin liittyvä hypertensio on yleisin sekundaarisen hypertension muoto. Käytännössä kaikkiin munuaisparenkyymin sairauksiin voi liittyä kohonnut verenpaine. * Munuaisverisuoniperäisen hypertension tavallisimmat syyt ovat ateroskleroottinen munuaisvaltimon ahtauma iäkkäillä (noin 90 % renovaskulaarisesta hypertensiosta) ja tavallisimmin nuorilla naisilla esiintyvä fibromuskulaarinen dysplasia (noin 10 %). * Primaaria hyperaldosteronismia tulee epäillä, jos potilaalla on hypokalemiataipumus ja huonosti hoitoon reagoiva hypertensio. * Lakritsiuutetta sisältävien tuotteiden käyttö tulee selvittää ennen jatkotutkimuksia, koska joillakuilla verenpainepotilailla pienetkin määrät lakritsi- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä
13 uutetta voivat aiheuttaa hankalahoitoisen hypertension, johon osalla potilaista liittyy hypokalemiataipumus. * Muut sekundaarista hypertensiota aiheuttavat sairaudet ovat hyvin harvinaisia, tai kohonnut verenpaine ei niissä ole ensisijainen kliininen ongelma. Verenpainepotilas tulee lähettää erikoislääkärin konsultaatioon (ks. seuraava kohta), jos anamneesi, kliiniset löydökset tai peruslaboratoriokokeet antavat aiheen epäillä sekundaarista hypertensiota. Sekundaarista hypertensiota tulee epäillä, jos * potilaan verenpainetaso on noussut nopeasti * potilas on alle 30-vuotias * potilaan hypertensio on hoitoresistentti * potilaalla on merkittäviä kohde-elinvaurioita (LVH, albuminuria, silmänpohjalöydöksiä). Aiheita erikoissairaanhoidon konsultaatioon Potilaalla on hypertensiivinen kriisi. Ks. kohta Hypertensiivinen kriisi. Epäillään sekundaarista hypertensiota. Ks. kohta Eksogeenisen ja sekundaarisen hypertension epäily. Epäillään vahvasti pseudohypertensiota (valkotakkihypertensio suljettu pois, ei kohde-elinvaurioita). Kyseessä on raskaudenajan hypertensio. Kyseessä on hoitoresistentti hypertensio. Verenpainetavoitetta ei ole saavutettu huolimatta omahoidosta ja vähintään kolmen lääkkeen yhdistelmähoidosta (yksi lääkkeistä diureetti). Omahoidon onnistumista voidaan arvioida määrittämällä potilaan tavanomaisen ruokavalion aikaisen vuorokausivirtsan natriumpitoisuus (tavoite alle 87 mmol) ja kaliumpitoisuus (tavoite naisilla yli 79 mmol ja miehillä yli 90 mmol). Ks. myös TAULUKKO 7. Tuloksia tulkitessa on huomattava, että vuorokausivirtsaan erittyvän natriumin pitoisuus voi vaihdella tasaisellakin natriuminsaannilla jopa 50 % keskimääräisestä vuorokausieritystasosta [99]. Potilaalle on vaikea löytää sopivaa lääkitystä. egfr (CKD-EPI) pienenee seurannassa 25 % lähtötasosta tai alle 30 ml/min, albuminuria lisääntyy tasolle U-Alb/Krea > 30 mg/mmol (U-Alb > 300 mg/vrk) ACE:n estäjän tai ATR:n salpaajan käytöstä huolimatta, tai potilaalle kehittyy erotusdiagnostinen tai merkittävä hoito-ongelma. Kohonneen verenpaineen ehkäisy ja hoito elintapamuutoksilla Kohonneen verenpaineen tärkeimpiä muutettavissa olevia riskitekijöitä ovat suolan (natriumin) liiallinen saanti, runsas alkoholin käyttö, vähäinen fyysinen aktiivisuus ja ylipaino. Koko väestöön jo varhaislapsuudesta asti kohdistuvien toimenpiteiden avulla pyritään estämään verenpaineen iänmukainen nousu. Verenpainetta alentavat ja muita sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöitä vähentävät elintapamuutokset ovat keskeinen osa kohonneen verenpaineen hoitoa [100, 101]. Suomalaisten miesten ja naisten natriuminsaanti on 1970-luvun alusta pienentynyt kolmanneksen ja kasvisten ja hedelmien käyttö on kolminkertaistunut [7, ]. Ravinnon kovat rasvat ovat korvautuneet osin pehmeillä kasvisperäisillä rasvoilla ja öljyillä [7]. Ruokavalion edullinen kehitys on kuitenkin 2000-luvulla pysähtynyt. Natriuminsaanti on edelleen runsasta, ja se on kääntynyt vuoden 2007 jälkeen lievään nousuun [105, 106]. Kovien rasvojen käyttö on myös lisääntynyt [107]. Ylipainoisuus ja alkoholinkäyttö taas ovat lisääntyneet tasaisesti 1970-luvulta alkaen [3, 105, 108]. Elintapamuutosten toteuttaminen vaatii pitkäjänteistä ja suunnitelmallista neuvontaa [109]. 13
14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 7. Suositus elintapojen muutoksista kohonneen verenpaineen ehkäisyssä ja osana hoitoa. Tekijä Tavoite Natriuminsaanti, mg/vrk < (vastaa < 5 g:aa NaCl/vrk) 1 Kaliuminsaanti, mg/vrk Naiset Miehet Kalsiuminsaanti, mg/vrk 800 Tyydyttyneet 3 ja trans-rasvahapot 4, E % 5 < 10 n-3-sarjan monityydyttymättömät rasvahapot 6, E% 5 1 Alkoholin käyttö, g viikossa (annosta viikossa) Naiset < 100 (< 9) Miehet < 160 (< 14) Liikapaino ja lihavuus Vyötärölihavuus Fyysinen aktiivisuus Liikapainoisilla (painoindeksi 25 29,9 kg/m 2 ) ja lihavilla (painoindeksi vähintään 30 kg/m 2 ) 5 10 %:n suuruinen painon väheneminen [66] Vyötärön ympärysmitta miehillä < 102 cm ja naisilla < 88 cm Vähintään viidesti viikossa vähintään 30 minuuttia kerralla (yhtenä tai useampana jaksona) kohtalaisen kuormittavaa liikuntaa, esimerkiksi reipasta kävelyä Tupakointi Tupakoinnin lopettaminen [100] 1 Vastaa natriummäärää 87 mmol 2 Vastaa naisilla kaliummäärää 79 mmol ja miehillä 90 mmol 3 Tärkein lähde kovat maito- ja muut eläinrasvat 4 Tärkeimmät lähteet rasvaiset maitovalmisteet ja voi, rasvaiset leivonnaiset ja rasvaiset liharuoat 5 Osuus energiansaannista 6 Tärkeimmät lähteet kala (eikosapentaeeni- ja dokosaheksaeenihappo) ja rypsiöljy (alfa-linoleenihappo) 14 Natrium Suomalaisten miesten keskimääräinen natriuminsaanti on noin mg/ vrk (suolaa 9 10 g/vrk) ja naisten mg/vrk (suolaa 7 8 g/vrk) [7, 105, 106]. Natriuminsaanti ylittää moninkertaisesti fysiologisen tarpeen (230 mg/vrk) ja turvalliseksi vähimmäissaanniksi (575 mg/vrk; vastaava suolamäärä 1,5 g/vrk) määritetyn tason [110]. Runsas natriuminsaanti lisää iänmukaista verenpaineen nousua [2, 111] ja suurentaa aivohalvauksen [112, 113] sekä sydän- ja verisuonitautitapahtumien ja -kuolemien vaaraa [ ]. Natriuminsaannin vähentäminen alentaa verenpainetta annoksesta riippuvalla tavalla [ ] A, [124, 125]. Yli 4 viikkoa kestäneissä tutkimuksissa suolansaannin vähentäminen noin 6 grammaa päivässä (vastaa natriummäärää mg eli 100 mmol) alentaa verenpainetta [121] * hypertensiivisillä potilailla keskimäärin 7/4 mmhg * normotensiivisillä henkilöillä keskimäärin 4/2 mmhg. Lisäksi se saattaa pienentää sydän- ja verisuonisairauksien riskiä [ ]. Natriuminsaannin rajoittaminen parantaa verenpainelääkkeistä erityisesti angiotensiinikonvertaasin (ACE:n) estäjien [ ] B, angiotensiinireseptorin (ATR) salpaajien [134] C, beetasalpaajien [135, 136] B ja diureettien vaikutusta [ ] B. Lisäksi se vähentää verenpainelääkkeiden tarvetta [ ] B ja voi vähentää vasemman kammion hypertrofiaa [144] B. Muut ravintotekijät Runsaasti hedelmiä ja kasviksia sisältävä ruokavalio alentaa kohonnutta verenpainetta. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä
15 Vaikutus tehostuu, jos ruokavalioon lisätään tyydyttynyttä rasvaa niukasti sisältäviä vähärasvaisia maitovalmisteita tai vähennetään natriuminsaantia [ ] B. Kaliumin vähäinen saanti (alle mg/ vrk) ravinnosta suurentaa aivohalvausvaaraa [148]. Kaliumin- [ ] A, kalsiumin- [ ] A ja magnesiuminsaannin [156, 157] B lisääminen voivat alentaa verenpainetta. Suomalaisilla vaikutukset voivat olla kansainvälisissä tutkimuksissa osoitettuja pienempiä, koska suomalaiset miehet ja naiset saavat ravinnostaan kaliumia, kalsiumia ja magnesiumia kansainvälisesti vertailtuna varsin runsaasti [109] ja keskimäärin suositusten mukaisestii [106]. Kuidunsaannin lisääminen voi alentaa verenpainetta [158, 159] A. Tyydyttyneen rasvan käytön vähentäminen ja korvaaminen tyydyttämättömillä rasvoilla pienentää veren kokonaiskolesteroli- ja LDL-kolesterolipitoisuutta ja parantaa insuliiniherkkyyttä muttei alenna verenpainetta [160, 161]. Kalaperäiset n-3-sarjan rasvahapot alentavat suurina annoksina verenpainetta [ ] A. Vapaa-ajan liikunta ja muu fyysinen aktiivisuus Runsaasti liikkuvien verenpaine on alhaisempi kuin vähän liikkuvien, ja heillä esiintyy vähemmän kohonnutta verenpainetta [166] ja valtimosairauksia. Kohtuukuormitteinen kestävyysliikuntaharjoittelu laskee lepoverenpainetta keskimäärin 8/5 mmhg henkilöillä, joilla on kohonnut verenpaine. Liikuntaharjoittelun vaikutus normaalialueella olevaan lepoverenpaineeseen on puolestaan vähäinen [167] A. Ambulatorisesti mitattu päiväaikainen verenpaine hyper- ja normotensiivisillä pienenee kestävyysharjoittelun jälkeen noin 3/3 mmhg. Yöaikainen verenpaine ei sen sijaan muutu [168] B. Kohtuukuormitteinen lihasvoimaharjoittelu kuntosalilla ilmeisesti alentaa kohonnutta verenpainetta muutaman mmhg-yksikön verran erityisesti henkilöillä, joiden verenpaine on lievästi kohonnut (tai normaalialueella) [167, ] B. Henkilöille, joilla on todettu lievästi tai kohtalaisesti kohonnut verenpaine, suositellaan kohtuukuormitteista kestävyysliikuntaa 150 minuuttia viikossa (esim. reipasta kävelyä 30 minuuttia viitenä päivänä viikossa). Määrä vastaa terveysliikuntasuosituksen kestävyysliikuntaosaa [173]. Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta [174]. Lihavuus Vähäenergiaisen ruokavalion avulla saavutettu noin 4 %:n laihtuminen alentaa liikapainoisten hypertensiivisten henkilöiden systolista ja diastolista verenpainetta noin 6/3 mmhg ja pienentää lääkehoidon tarvetta [175, 176] B, [177]. Laihduttamisen pitkäaikaisvaikutukset saattavat olla pienempiä [178, 179]. Laihdutusleikkauksen avulla saavutettu eikirurgista hoitoa 24 kg suurempi painon lasku ei näytä alentavan verenpainetta ruokavaliohoitoa enemmän [180]. Laihdutuslääke orlistaatin avulla saavutettu laihtuminen alentaa verenpainetta vähemmän kuin ruokavalion avulla saavutettu [175, 176] B, [177]. Ylipainon vähentäminen, jota voidaan täydentää vähänatriumisella dieetillä, näyttää pienentävän sydämen vasemman kammion massaa [181, 182] C. Pitkäaikaiseen edulliseen verenpainetulokseen tarvitaan laihtumisen ohella myös pysyviä ravinnon laadun muutoksia, erityisesti suolan käytön vähentämistä [183, 184]. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) [66]. Alkoholinkäyttö Runsas alkoholinkäyttö kohottaa verenpainetta [185], suurentaa aivohalvauksien vaaraa [113, 186] ja saattaa vähentää verenpainelääkityksen tehoa [187]. 15
16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 Runsaan alkoholinkäytön kohtuullistaminen alentaa verenpainetta [ ] B. Alkoholin keskimääräisen viikkokulutuksen tulisi miehillä olla enintään 14 annosta (160 g alkoholia) ja naisilla 9 annosta (100 g alkoholia), eikä päiväkulutus saisi olla yli 5 annosta (55 g alkoholia). Ks. myös Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmaisen hoito [193]. Rentoutus Erilaisten rentoutus- ja biopalauteohjelmien ja akupunktiohoidon pitkäaikaisvaikutuksista verenpaineen alentajina ei ole selvää näyttöä [ ]. Tupakointi Tupakointi lisää sympaattista aktiivisuutta ja nostaa syketasoa [201]. Tupakoinnin lopettaminen alentaa systolisen verenpaineen päivätasoa muttei pienennä aamulla ennen ensimmäistä tupakkaa mitattua painetasoa [201, 202]. Elintapamuutosten tavoitteet ja toteuttaminen Kohonneen verenpaineen ehkäisyä ja hoitoa koskevat elintapaohjeet esitetään TAU- LUKOSSA 7. Natriumin keskimääräinen päivittäinen saanti tulee vähentää alle mg:aan (ruokasuolaa alle 5 g) [203, 389]. Tavoitteeseen päästään * korvaamalla runsassuolaiset elintarvikkeet tuotteilla, joissa on pakkausmerkintä vähemmän suolaa tai suolaa vähennetty [204]. Sydänliiton Sydänmerkki auttaa valitsemaan tällaisia tuotteita. Ks. Sydänliiton internetsivut * luopumalla suolan käytöstä ruoanvalmistuksessa ja ruokapöydässä. Noin kolmannes hypertensiivisistä miehistä ja puolet hypertensiivisistä naisista saa ravinnostaan suositettua vähemmän kaliumia [205]. Kaliuminsaantia voidaan kasvattaa käyttämällä aikaisempaa enemmän * täysjyväviljavalmisteita * kasviksia * marjoja * hedelmiä. Maitovalmisteiden päivittäinen käyttö turvaa yleensä kalsiumin riittävän saannin. Kalsiumlisää (enintään mg/pv) suositellaan, jos maitovalmisteiden käyttö on vähäistä. Rasvan määrä ja laatu saadaan suositusten (TAULUKKO 7) mukaiseksi seuraavasti: Valitaan rasvattomia tai vain vähän tyydyttynyttä rasvaa sisältäviä elintarvikkeita. Käytetään kohtuullisesti margariinia ja kasviöljyä. Kalarasvojen riittävä saanti varmistetaan nauttimalla kahdella viikoittaisella aterialla rasvaista kalaa. n-3-sarjan monityydyttymättömien rasvojen saantia voidaan lisätä myös käyttämällä rypsiöljyä ja rypsiöljypohjaista margariinia. Kohonnutta lepoverenpainetta voidaan vähentää kohtuullisesti kuormittavalla kestävyystyyppisellä liikunnalla, esimerkiksi reippaalla kävelyllä, jonka kesto on vähintään 30 minuuttia (yhtenä tai useampana jaksona) ja joka toistuu useimpina päivinä viikossa, mieluiten päivittäin [206]. Ylipainoisia (painoindeksi 25 29,9 kg/m 2 ) ja lihavia (painoindeksi vähintään 30 kg/ m 2 ) tulee kannustaa laihtumaan siten, että tavoitteena on lähtöpainon 5 10 %:n alenema [66, 207]. Alkoholin viikkokulutuksen tulisi olla miehillä enintään 160 g (alle 14 ravintola-annosta) naisilla alle 100 g (alle 9 ravintola-annosta). Ravintola-annos on esimerkiksi pullo (33 cl) keskiolutta, 12 cl viiniä tai 4 cl väkeviä alkoholijuomia. Yksi ravintola-annos sisältää 12 grammaa absoluuttista alkoholia. Ravitsemusohjeita kohonneen verenpaineen ehkäisyyn ja hoitoon Vältä suolan ja suolaa sisältävien mausteseosten käyttöä ruoanvalmistuksessa ja pöytämausteina. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä
17 Vältä runsassuolaisia elintarvikkeita. Valitse leivät, liha- ja kalajalosteet, juustot ja valmisruoat vähäsuolaisina (pakkausmerkintä vähemmän suolaa tai suolaa vähennetty tai Sydänmerkki) Syö runsaasti kasviksia, hedelmiä ja marjoja (500 grammaa/vrk). Suosi rypsiöljyjä ja rypsiöljypohjaisia kasvimargariineja. Käytä rasvattomia tai vähärasvaisia maitovalmisteita. Syö kalaa vähintään kahdesti viikossa. Laihduta, jos olet ylipainoinen tai lihava. Käytä alkoholia enintään kohtuullisesti. Vältä lakritsiuutetta sisältäviä tuotteita. Lääkehoidon vaikutukset verenpaineeseen ja siedettävyys Kohonneen verenpaineen hoidossa käytettävät ensisijaiset lääkeryhmät ovat (aakkosjärjestyksessä) angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjät (ACE:n estäjät) angiotensiinireseptorin (ATR, tyyppi 1) salpaajat beeta-adrenergisten reseptorien salpaajat (beetasalpaajat) diureetit kalsiumkanavan salpaajat. Kyseiset lääkkeet alentavat kohonnutta verenpainetta keskimäärin saman verran [ ] A. Verenpaine laskee yhdellä lääkkeellä keskimääräistä annosta käytettäessä keskimäärin 9/6 mmhg (systolinen/diastolinen paine) [211]. Useat tekijät, kuten ikä, elintavat, kohonneen verenpaineen lähtötaso ja mahdollinen muu samanaikainen verenpainetta alentava lääkehoito, voivat vaikuttaa verenpaineen laskun suuruuteen. Pieninä annoksina kaikkien ensisijaislääkeryhmien valmisteet ovat hyvin siedettyjä [ ] A. Erityisesti diureettien, beetasalpaajien ja kalsiumkanavan salpaajien haittavaikutukset lisääntyvät annosta suurennettaessa [211]. Lääkehoidon tehoa ja siedettävyyttä voidaan parantaa käyttämällä usean lääkkeen pienten annosten yhdistelmää [211, 214]. Ks. kohta Lääkkeiden annokset ja yhdistelmähoito. Lääkehoidon vaikutukset sydän- ja verisuonitautitapahtumiin Systolisen verenpaineen alentaminen 10 mmhg ja diastolisen 5 mmhg lääkkein vähentää 5 vuodessa aivohalvauksia % ja vakavia sepelvaltimotautitapahtumia 16 % [ ] A iäkkäillä ja keskiikäisillä suhteellisesti yhtä paljon [218]. Isoloituneen systolisen hypertension lääkehoito vähentää neljässä vuodessa sepelvaltimotapahtumia keskimäärin 23 % ja aivohalvauksia 30 % [ ] A. Keskeistä sydän- ja verisuonitautitapahtumien ja -kuolemien vähentämisessä on kohonneen verenpaineen tehokas alentaminen [214]. Useimmiten siihen tarvitaan yhdistelmähoitoa [222]. Ks. kappale Lääkkeiden annokset ja yhdistelmähoito. Hoidot, joiden pohjana on ACE:n estäjä, ATR:n salpaaja, beetasalpaaja, diureetti tai kalsiumkanavan salpaaja, vähentävät sydän- ja verisuonitautitapahtumia [214, 217, ,] A, [211, 224, ]. Reniininestäjä aliskireeni [231], aldosteroniantagonistit [232], alfasalpaaja pratsosiini ja sentraalisesti sympaattista järjestelmää estävät lääkkeet klonidiini ja moksonidiini alentavat kohonnutta verenpainetta, mutta niiden vaikutuksista verenpainepotilaiden kardiovaskulaaritapahtumiin ei ole tutkimusnäyttöä. Pitkävaikutteiset nitraatit alentavat systolista verenpainetta, mutta ennusteesta hypertensiossa ei ole tutkimusnäyttöä [233]. Lääkehoidon aiheet Lääkehoito aloitetaan, jos verenpaine pysyy elintapahoidoista huolimatta kohonneena (TAULUKKO 8). Toistuvissa vastaanottomittauksissa systolinen verenpaine 160 mmhg tai 17
18 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 8. Systoliseen ja diastoliseen verenpainetasoon perustuva toimenpidekaavio. Kohde-elinvauriot tai sairaudet Verenpaine (mmhg) Korkea normaali 1 SVP tai DVP Lievästi kohonnut SVP tai DVP Kohtalaisesti kohonnut SVP tai DVP Huomattavasti kohonnut SVP 180 tai DVP 110 Ei kohde-elinvaurioita Riskitekijäselvitys Elintapamuutos Elintapamuutos ja 4 6 kuukauden seuranta Lääkehoito, jos kotona itse mitattu tai ambulatorinen verenpaine on kohonnut VP-tavoite < 140/90 2 Elintapamuutos ja 1 2 kuukauden seuranta Lääkehoito VP-tavoite < 140/90 2 Elintapamuutos Lääkehoito VPtavoite < 140/90 2 Kohde-elinvaurio tai diabetes Riskitekijäselvitys Elintapamuutos Elintapamuutos ja 1 4 kuukauden seuranta Lääkehoito, jos kotona itse mitattu tai ambulatorinen verenpaine on kohonnut VP-tavoite <140/90 2 (140/80, jos diabetes) Elintapamuutos ja 1 2 kuukauden seuranta Lääkehoito VPtavoite < 140/90 2 (140/80, jos diabetes) Elintapamuutos Lääkehoito VPtavoite < 140/90 2 (140/80, jos diabetes) Oireinen SV-sairaus tai munuaissairaus Riskitekijäselvitys Elintapamuutos Elintapamuutos Lääkehoito VPtavoite < 140/90 2 (130/80 2, jos munuaissairaus) Elintapamuutos Lääkehoito VP- tavoite < 140/90 2 (130/80 2, jos munuaissairaus) Elintapamuutos Lääkehoito VPtavoite < 140/90 2 (130/80 2, jos munuaissairaus) 1 Verenpaineen kotimittaus itse tai pitkäaikaisrekisteröinti, jos epäily piilevästä hypertensiosta 2 Vastaanotolla mitattua painetasoa vastaavat koti ja pitkäaikaisrekisteröinnin arvot esitetään TAULUKOSSA diastolinen paine 100 mmhg [216, 227, ] A. Painetaso varmistetaan kotimittausten tai verenpaineen pitkäaikaisrekisteröinnin avulla. Toistuvissa vastaanottomittauksissa systolinen verenpaine on mmhg tai diastolinen verenpaine mmhg, ja kotimittausten tai vuorokausirekisteröinnin perusteella verenpaine on kohonnut [ ] C. Ks. kotimittausten ja vuorokausirekisteröinnin vastaavat painetasot TAULUKOSTA 4. Sydän- ja verisuonitautien kokonaisvaaraa on lisäksi aina pyrittävä pienentämään tehokkaan elintapaohjauksen ja tarvittaessa lääkehoidon (statiinit) avulla. Sydän- ja verisuonitautien kokonaisvaara voidaan arvioida FINRISKI-laskurilla: Kohonneen verenpaineen hoidon tavoite Kohonneen verenpaineen yleinen hoitotavoite on < 140/90 mmhg (koti- ja ambulatorinen päivätaso alle 135/85 mmhg) [216, 222, 227, , ] A. Ks. myös TAULUKKO 4. Korkea ikä ei vaikuta hoitotavoitteisiin, joskin yli 80-vuotiailla käytännön tavoite voi olla alle 150/90 mmhg (koti- ja ambulatorinen päivätaso alle 140/85 mmhg) [246]. Hoitotavoite on kuitenkin alle 140/80 mmhg (kotitaso alle 135/75 mmhg ja ambulatorinen päivätaso alle 135/80 mmhg), jos potilaalla on diabetes [222, ] D, [222, ] C. Ks. myös Käypä hoito -suositus Diabetes [254]. Vastaavasti hoitotavoite on alle 130/80 mmhg (kotitaso alle 125/75 mmhg ja am- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä
19 bulatorinen päivätaso alle 130/80 mmhg), jos diabeettiseen tai ei-diabeettiseen nefropatiaan liittyy albuminuria (U-Alb > 300 mg/vrk tai U-Alb/Krea > 30 mg/mmol) ja tavoite on haitoitta saavutettavissa [ ] D. Lääkkeiden annokset ja yhdistelmähoito Hoito aloitetaan pienellä lääkeannoksella. Jos haittavaikutuksia ilmenee, tilalle vaihdetaan toinen lääke. Jos valittu lääke ei ole riittävän tehokas, lisätään mukaan pieni annos toiseen ryhmään kuuluvaa lääkettä [211]. Kahden verenpainelääkkeen yhdistelmä alentaa kohonnutta verenpainetta enemmän kuin yhden lääkkeen annoksen kaksinkertaistaminen [264] A. Useimmat potilaat tarvitsevat yhdistelmähoitoa tavoitteen saavuttamiseksi [222]. Pienten annosten yhdistelmällä tavoitteet voidaan saavuttaa ilman merkittäviä haittavaikutuksia [211]. Useimpia eri ryhmiin kuuluvia verenpainelääkkeitä voidaan yhdistää (KUVA 1). Jos verenpaineen lähtötaso on huomattavasti kohonnut (180/110 mmhg), tai verenpaine on yli 160/100 mmhg ja potilaalla on kohde-elinvaurioita tai -sairauksia, on syytä aloittaa suoraan yhdistelmällä tai siirtyä siihen nopeasti (KUVA 1). Verenpainepotilaiden hoidossa ei tule käyttää RAS-järjestelmää lamaavien lääkkeiden (ACE:n estäjä, ATR:n salpaaja, reniinin estäjä) yhdistelmiä, koska monoterapiaan verrattuna yhdistelmät lisäävät haittavaikutuksia mutteivät vähennä sydän- ja verisuonitautitapahtumia [265]. Jos verenpaineen hallintaan tarvitaan kolme lääkettä, mielekäs yhdistelmä on ACE:n estäjä tai ATR:n salpaaja yhdistettynä diureettiin ja kalsiumkanavan salpaajaan. Hoitoresistentissä hypertensiossa aldosteroniantagonistin lisääminen lääkehoitoon (spironolaktoni 12,5 25 mg/vrk) voi olla tehokasta [232, 266]. Syyt huonoon hoitovasteeseen on selvitettävä. Ks. kohta Syyt kohonneen verenpaineen huonoon hoitovasteeseen. Lääkkeen valinta eri sairausryhmissä Lääke on valittava yksilöllisesti. Valintaan vaikuttavat kohonneen verenpaineen vaikeusaste kohonneeseen verenpaineeseen liittyvät elinvauriot muut samanaikaiset riskitekijät, sairaudet ja lääkitykset lääkehoidon kustannukset. Esimerkkejä verenpainelääkkeen valinnasta eri sairaustiloissa ja erityistilanteissa on TAULUKOSSA 9. Essentiaalinen hypertensio Essentiaalisessa hypertensiossa hoito suositellaan aloitettavaksi ACE:n estäjällä, ATR:n salpaajalla, diureetilla tai kalsiumkanavan salpaajalla [214]. Beetasalpaajia ei suositella ensisijaislääkkeeksi, koska ne pienentävät aivohalvausriskiä vähemmän kuin muut ensisijaislääkkeet, erityisesti iäkkäillä [ ] B. Beetasalpaajien ja erityisesti niiden ja diureetin yhdistelmää tulisi välttää ensisijaislääkityksenä potilailla, joilla on metabolinen oireyhtymä tai suurentunut riski sairastua diabetekseen [ ] A. Tärkeintä ovat riittävä verenpaineen lasku ja sydän- ja verisuonitautivaaran pienentäminen, joihin useimmiten tarvitaan yhdistelmähoitoa. Ks. kohta Lääkkeiden annokset ja yhdistelmähoito. Isoloitunut systolinen hypertensio Isoloituneessa systolisessa hypertensiossa hoito voidaan aloittaa [220, 235, 236, 276] pieniannoksisella tiatsididiureetilla pitkävaikutteisella dihydropyridiinityyppisellä kalsiumkanavan salpaajalla ATR:n salpaajalla tai ACE:n estäjällä. Dyslipidemiat Dyslipidemia vaikuttaa oleellisesti valti- 19
20 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS ACE:n estäjä tai ATR-salpaaja Diureetti Kalsiumkanavan salpaaja -dihydropyridiinit -verapamiili -diltiatseemi Beetasalpaaja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KUVA 1. Kohonnutta verenpainetta alentavan yhdistelmälääkehoidon valinta. Ensisijaisesti suositellaan ACE:n estäjän tai ATR:n salpaajan yhdistämistä kalsiumkanavan salpaajaan tai tiatsididiureettiin. ACE:n estäjän tai ATR:n salpaajan yhdistäminen beetasalpaajaan ei ole verenpaineen laskun kannalta optimaalinen yhdistelmä (musta katkoviiva), mutta sitäkin yhdistelmää voidaan käyttää, jos se on muusta syystä aiheellinen (esim. sepelvaltimotauti on aihe beetasalpaajan käytölle). Beetasalpaajien ja diureetin yhdistelmää (keltainen katkoviiva) tulisi välttää ensisijaisena lääkityksenä potilailla, joilla on metabolinen oireyhtymä tai suurentunut riski sairastua diabetekseen. Verenpaineen laskun tehostamiseksi voidaan lisäksi käyttää kalsiumkanavan salpaajan ja diureetin tai kalsiumkanavan salpaaja dihydropyridiinin ja beetasalpaajan yhdistelmää (musta yhtenäinen viiva). Beetasalpaajien yhdistämistä verapamiiliin tai diltiatseemiin on vältettävä, koska siihen liittyy bradykardian ja sydämen johtumishäiriön vaara (punainen katkoviiva). 20 mosairauksien kokonaisriskiin, joten sen hoito on hypertensiossa tärkeää [225, 277, 278]. Dyslipidemia ei vaikuta verenpainelääkkeiden valintaan. Verenpainelääkkeiden lipidivaikutukset ovat vähäisiä, ja niiden kliininen merkitys on epäselvä [208, 209, ] B. Ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat [277]. Diabetes ACE:n estäjään, ATR:n salpaajaan, diureettiin, beetasalpaajaan ja kalsiumkanavan salpaajaan pohjautuva verenpaineen lääkehoito parantaa ennustetta [226, 276, ] A. Diabeetikon verenpainelääkitykseen tulee aina kuulua joko ACE:n estäjä tai ATR:n salpaaja ACE:n estäjään tai ATR:n salpaajaan yhdistetään ensisijaisesti kalsiumkanavan salpaaja tai diureetti. Ks. KUVA 1. Beetasalpaajaa ei yleensä käytetä ensimmäisenä verenpainelääkkeenä, ellei sille ole muuta aihetta (esim. sepelvaltimotauti) Metabolista oireyhtymää voidaan pitää prediabeettisenä tilana, jossa verenpainetta hoidetaan kuten diabeteksessa. Ks. Käypä hoito -suositus Diabetes [254]. Vasemman kammion hypertrofia (LVH) Verenpainelääkitys pienentää vasemman kammion massaa ja seinämäpaksuuksia [ ] A. Vasemman kammion massan pieneneminen näyttää parantavan potilaan ennustetta [304, 305]. ATR:n salpaajan ja tiatsididiureetin yhdistelmä näyttää vähentävän vasemman kammion massaa ja aivohalvauksia enemmän kuin beetasalpaajan ja diureetin yhdistelmä potilailla, joilla on LVH [292, 306]. ATR:n salpaajan, ACE:n estäjän tai kalsiumsalpaajan on todettu vähentävän samantasoisella verenpaineen laskulla vasem- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä