Source: http://docplayer.it/1164213-Condizioni-polizza-sanitaria-base-grandi-interventi-chirurgici-e-gravi-eventi-morbosi.html
Timestamp: 2017-01-16 23:18:28+00:00
Document Index: 2701782

Matched Legal Cases: ['art. 75', 'sentenza ', 'art.1891', 'art. 3', 'art. 3', 'art. 26', 'art. 10', 'art. 75', 'art. 11', 'art. 9', 'art. 42', 'art. 59']

⭐CONDIZIONI POLIZZA SANITARIA BASE GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI E GRAVI EVENTI MORBOSI
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1 CONDIZIONI POLIZZA SANITARIA BASE GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI E GRAVI EVENTI MORBOSI 12 GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI E GRAVI EVENTI MORBOSI a carico Cassa Forense. DEFINIZIONI Ai fini del presente Capitolato Speciale, ai termini che seguono le parti attribuiscono il significato qui precisato: Abitazione dimora abituale dell assicurato. Assicurazione il contratto di Assicurazione. Assicuratore la Società. Assicurati gli Avvocati, praticanti Avvocati e Avvocati pensionati iscritti alla Cassa. Assistenza diretta qualora l assicurato decida di avvalersi di una struttura medico sanitaria e di una Equipe medica convenzionati con la Compagnia per prestazioni assicurative della polizza indennizzabili, ottenuta la previa autorizzazione dalla Centrale Operativa, potrà beneficiare del pagamento diretto da parte della Compagnia. Assistenza indiretta nel caso di ricoveri in strutture non convenzionate o in strutture convenzionate in cui, però, l equipe medico chirurgica non è convenzionata con la Società. In tale situazione le spese sostenute saranno poi rimborsate entro i limiti stabiliti dalle condizioni di Polizza. Assistenza Infermieristica L assistenza infermieristica prestata da personale fornito di specifico diploma di laurea. Commissione Paritetica Permanente Commissione composta da quattro membri designati due da Cassa Forense e due dalla Società. Contraente Cassa Forense in qualità di parte stipulante nel contratto di assicurazione in favore di terzi e che rimane estranea all eventuale contenzioso relativo alle richieste di indennizzo e/o comunque applicazioni della Polizza. Personale medico convenzionato professionisti convenzionati con la Società ai quali l Assicurato può rivolgersi per usufruire delle prestazioni sanitarie garantite in polizza. Familiari come risultanti da stato di famiglia ovvero da autocertificazione ai sensi degli art. 75 e 76 del DPR n. 445/ ovvero convivente more uxorio, come risultante da idonea certificazione ai sensi di legge. Sono, altresì, comunque compresi anche il coniuge non divorziato e/o figli non conviventi. Si precisa che per i figli non conviventi tale garanzia è operativa fino a 26 anni di età se studenti o se per essi è fatto obbligo al mantenimento economico a seguito di sentenza di divorzio o separazione legale. Franchigia Importo fisso, applicato entro il limite di indennizzabilità del sinistro, che rimane a carico dell Assicurato. 23 Grandi Interventi Interventi elencati nell apposita sezione di polizza (Allegato A). Gravi Eventi Morbosi Eventi elencati nell apposita sezione di polizza (Allegato B) che comportino una riduzione permanente della capacità lavorativa generica pari o superiore al 66 %. Indennizzo somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. Infortunio ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili. Istituto di cura ospedale pubblico, clinica o casa di cura privata con sede anche all estero, con esclusione di stabilimenti termali, case di convalescenza e di soggiorno, istituti per la cura della persona ai fini puramente estetici o dietetici, case di riposo. Istituti di cura convenzionati Strutture di cura convenzionate con la Società alle quali l Assicurato può rivolgersi per usufruire delle prestazioni sanitarie garantite in polizza nonché previste dalle convenzioni stesse. Malattia ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. Massimale somma massima indennizzabile per ciascuna persona ovvero per ciascun nucleo familiare, compreso l assicurato, per uno o più sinistri nel corso dello stesso anno assicurativo. Nucleo familiare Assicurato e i familiari di cui alla definizione precedente. Polizza documento che prova l assicurazione. Premio somma dovuta dal Contraente alla Società a corrispettivo dell assicurazione. Ricovero degenza, documentata da cartella clinica, comportante almeno un pernottamento in Istituto di cura. Rischio probabilità che si verifichi un sinistro. Sinistro Fatto dannoso per il quale è prestata l assicurazione. Società Compagnia di assicurazione. Società delegataria Compagnia prescelta dalle Società coassicuratrici a stipulare il contratto. CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE POLIZZA Art. 1 Oggetto. La presente assicurazione è stipulata per conto altrui per la copertura dei rischi indicati negli Allegati A e B, integrate con le ulteriori coperture indicate nell allegata scheda per l offerta tecnica ed economica; gli obblighi derivanti dalla polizza devono essere adempiuti dalla Contraente, salvo quelli che, per loro natura, non possano essere adempiuti che dall Assicurato così come disposto dall art.1891 del C.C.. Le premesse e gli allegati al presente accordo formano parte integrante e sostanziale dello stesso. Art.2 Soggetti. 34 Le garanzie di cui alla presente polizza sono prestate a favore: degli iscritti a Cassa Forense; di tutti coloro che, a qualsiasi titolo, percepiscano una pensione Cassa Forense, purchè iscritti. L assicurazione è prestata per il ricovero in strutture medico sanitarie, pubblici o privati, determinato dalla necessità di un Grande Intervento o per un Grave Evento Morboso, intendendosi per tali quelli compresi negli appositi elenchi allegati A e B. Ciascun Assicurato, iscritto o pensionato iscritto che goda della copertura assicurativa di cui sopra, potrà, a proprie spese, estenderla a favore di tutti i componenti aventi diritto del proprio nucleo familiare. Possono, inoltre, continuare ad usufruire della copertura assicurativa attraverso la facoltà di estensione della stessa, con onere a proprio carico, i pensionati della Cassa Forense non iscritti e i superstiti (titolari di pensione indiretta e di reversibilità e nei limiti delle prestazioni previste per i familiari a carico) di avvocati iscritti alla Cassa. Inclusione di nuovi iscritti in corso d anno. Si intendono, altresì, assicurati i professionisti iscritti alla Cassa Forense nel corso del periodo di durata del contratto con decorrenza dalla data della domanda di iscrizione, regolarmente presentata, attestata dal protocollo della Cassa Forense; il rateo di premio relativo verrà pagato all atto del conguaglio con le modalità previste dal successivo art. 3. Gli iscritti alla Cassa, la cui delibera di iscrizione sia intervenuta nel corso nel primo semestre di ciascuna annualità assicurativa, potranno estendere al proprio nucleo familiare i benefici della garanzia assicurativa della Polizza base Grandi Interventi Chirurgici e Gravi Eventi Morbosi entro i 60 giorni successivi alla data di delibera di iscrizione, previo versamento del relativo premio, nella misura stabilita all art. 3. La validità della copertura assicurativa base per i familiari avrà la medesima decorrenza stabilita per l iscritto, ossia dalla data della domanda di iscrizione, regolarmente presentata, attestata dal protocollo della Cassa Forense. Gli iscritti alla Cassa, la cui delibera di iscrizione sia intervenuta nel secondo semestre di ciascuna annualità assicurativa, potranno estendere al proprio nucleo familiare i benefici della garanzia assicurativa della Polizza base Grandi Interventi Chirurgici e Gravi Eventi Morbosi a decorrere dalla successiva annualità assicurativa. Esclusione di iscritti in corso d anno. Il venir meno dei requisiti di iscrizione alla Cassa Forense, non produce effetto ai fini della presente polizza per l anno assicurativo nel quale viene accertata dalla Cassa Forense la carenza dei requisiti previsti per l iscrizione. 45 Art. 3 Ammontare e pagamento del premio. Il premio annuale sarà versato dalla Cassa Forense, esclusivamente a favore degli iscritti attivi e pensionati iscritti, in 4 rate trimestrali anticipate, con conguagli semestrali per gli iscritti in corso d anno. ( ) Per gli iscritti nel corso del primo semestre dell annualità assicurativa, la Cassa provvederà a versare il premio come sopraindicato, alla scadenza del primo semestre. Per gli iscritti nel secondo semestre dell annualità assicurativa, la Cassa provvederà a versare il premio nella misura ridotta del 50%, alla scadenza del secondo semestre. Relativamente alla facoltà di adesione/estensione della Polizza (Polizza Grandi Interventi Chirurgici e Gravi Eventi Morbosi), con onere a proprio carico, gli iscritti, i pensionati della Cassa Forense non iscritti e i superstiti (titolari di pensione indiretta e di reversibilità e nei limiti delle prestazioni previste per i familiari a carico) dovranno versare un premio annuo previsto per ciascun assicurato presuntivamente in Euro 140,00 comprensivo di oneri e tasse. La stazione appaltante, a pena di esclusione, non considererà valide le offerte in aumento degli importi individuali previsti nel presente articolo. Art. 4 - Durata contrattuale e recesso. La polizza ha durata triennale con cadenza della copertura assicurativa annuale. La polizza decorre dalle ore 00,00 del 01 aprile 2014 con scadenza alle ore 24,00 del 31 marzo Cassa Forense potrà recedere dal contratto in ogni momento, con preavviso di almeno 30 giorni e senza che la società appaltatrice possa vantare alcun diritto e/o indennità. Art. 5 Modifiche dell assicurazione. Le condizioni di cui al presente Capitolato non sono modificabili. Art. 6 Oneri fiscali. Gli oneri fiscali relativi all assicurazione sono a carico del Contraente. Art. 7 Foro competente. Per la risoluzione di eventuali controversie il foro competente è quello di residenza o domicilio dell Assicurato. Art.8 Legittimazione alla partecipazione ai giudizi relativi all indennizzo. 56 Cassa Forense non è legittimata a partecipare o intervenire nei giudizi sull indennizzo, spettando la relativa legittimazione attiva e passiva solo all assicurato e alla Compagnia di Assicurazione. Art. 9 Rinvio alle norme di legge Per tutto quanto qui non sia diversamente regolato, valgono le norme di legge. Art. 10 Massimale assicurato Il massimale è pari ad Euro ,00 per ciascun Assicurato e per ogni anno. In caso di estensione della copertura assicurativa a favore dei componenti del nucleo familiare dell iscritto il massimale resta unico e pari ad ,00 per l intero nucleo familiare. Art Modalità trasmissione dati Cassa Forense si impegna a trasmettere l aggiornamento dei dati degli iscritti tramite tracciato record. Art Spese La società aggiudicataria si impegna a stampare per ogni annualità a proprie spese una brochure da inviare agli Assicurati concordando con la contraente il testo, le modalità grafiche e la tipologia di materiale. La spedizione dovrà avvenire per la prima volta entro 30 giorni dalla stipula del contratto affinché gli Assicurati possano esercitare eventualmente l estensione della copertura assicurativa ai familiari. Tutte le relative spese, postali comprese, sono interamente a carico di detta Società. Tali impegni riguardano anche il Piano individuale integrativo ad adesione. Art. 13 Criteri di liquidazione I rimborsi avverranno secondo le seguenti modalità: a) in caso di Assistenza Diretta, è previsto il pagamento diretto ed integrale (senza applicazione dei limiti di massimale indicati nell allegato A) da parte dell Assicuratore alle strutture medico sanitarie per tutte le prestazioni erogate sia mediche che di degenza; b) per il ricovero in strutture sanitarie convenzionate in cui non è stata attivata l Assistenza Diretta, o non convenzionate con la Compagnia, è previsto il rimborso entro i limiti di massimale indicati nell Allegato A, delle spese sostenute per le prestazioni erogate; analogamente per il personale medico e sanitario non convenzionato con la Compagnia; 67 c) Day-hospital: ai fini della rimborsabilità del sinistro si precisa che gli interventi ricompresi nell elenco dei Grandi Interventi Chirurgici (Allegato A) non trovano limiti ai fini della garanzia né per la durata né per il tipo di ricovero; d) La Compagnia si obbliga a liquidare i sinistri entro 40 giorni dalla presentazione dell intera documentazione attinente la relativa pratica (cartella clinica, fatture e notule debitamente quietanzate); e) nel caso in cui non venga chiesto alcun rimborso per eventi compresi nella Copertura di Base sarà riconosciuta una indennità sostitutiva: per Grande Intervento Chirurgico per un importo pari ad euro 105,00 per ogni giorno di ricovero per un massimo di 30 giorni; per Grave Evento Morboso per un importo non inferiore ad Euro 80,00 per ogni giorno di ricovero e per un massimo di 30 giorni; Il termine di prescrizione dei sinistri relativi alla presente Polizza è di due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda (art C.C.). Art. 14 Limite di età Per gli iscritti ed i pensionati della Cassa Forense non iscritti non è previsto alcun limite di età. Per i familiari, per i quali gli Iscritti ed i Pensionati non iscritti alla Cassa Forense richiedano l estensione della Polizza è previsto il limite di età massimo di 90 anni. Tale limite vige anche per i superstiti (titolari di pensione indiretta o di reversibilità). Art. 15 Operatività delle garanzie Per tutti gli Assicurati: - la copertura relativa ai Grandi Interventi Chirurgici (Allegato A) comprende anche le malattie croniche e recidivanti e tutte le malattie pregresse alla data di decorrenza della polizza, diagnosticate o meno. Relativamente ai Grandi Interventi Chirurgici (Allegato A), si precisa, altresì, che rientrano in garanzia di copertura assicurativa anche i Grandi Interventi Chirurgici che nel corso del tempo hanno subito e subiranno, alla luce delle nuove tecnologie disponibili, nuove procedure e/o metodi; - la copertura relativa ai Gravi Eventi Morbosi (Allegato B) comprende tutte le malattie diagnosticate per la prima volta in data successiva a quella di decorrenza della Polizza, anche se siano insorte precedentemente alla data di decorrenza della polizza. Art. 16 Rischi esclusi dall assicurazione L assicurazione non è operante per: 78 a) eliminazione o correzione di difetti fisici congeniti (tale esclusione non è operativa per i Grandi Interventi previsti di chirurgia pediatrica presenti nell Allegato A Grandi Interventi Chirurgici); b) malattie mentali e disturbi psichici in genere, ivi comprese le patologie nevrotiche; c) gli infortuni derivanti da atti dolosi dell Assicurato; d) gli infortuni e le intossicazioni conseguenti ad ubriachezza, anche nel suo stato iniziale di ebbrezza, ad abuso di psicofarmaci, all uso di stupefacenti o allucinogeni, nonché le malattie correlate al consumo di stupefacenti e all uso di alcool e sostanze psicotrope; e) gli infortuni causati dalla pratica di sport aerei e gare motoristiche in genere o di sport costituenti per l Assicurato attività professionale; f) l aborto non terapeutico e le eventuali conseguenze; g) le prestazioni aventi finalità prettamente estetiche (salvi gli interventi di chirurgia plastica o stomatologia ricostruttiva dovuti a conseguenze dirette di infortunio o di intervento demolitivo indennizzabile a termini di polizza); h) i ricoveri per malattie croniche in istituzioni sanitarie di lunga permanenza (cronicari, case di riposo ecc.) ancorché qualificate come cliniche o istituti di cura; i) le protesi dentarie e le cure odontoiatriche e delle paradontopatie non rese necessarie da infortunio indennizzabile a termini di polizza; j) l acquisto, la manutenzione e la riparazione di mezzi ausiliari a sostegno di handicap (fermo quanto previsto alla lettera j dell art. 26 Rischi assicurati ); k) le conseguenze dirette ed indirette di trasformazioni o assestamenti energetici dell atomo, naturali o provocati, e le accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi x, ecc.), a meno che non si tratti di conseguenze di terapie mediche indennizzabili a termini di polizza; l) le conseguenze di guerra, insurrezioni, tumulti popolari, di atti violenti od aggressioni cui l Assicurato abbia partecipato attivamente, i quali abbiano finalità politiche o sociali; m) le conseguenze di movimenti tellurici od eruzioni vulcaniche. Art. 17 Persone non assicurabili Le persone affette da infermità mentali, tossicodipendenza, sindrome da HIV, alcolismo, non sono assicurabili e l assicurazione cessa con il loro manifestarsi nei modi e nei termini di cui all art del C.C.. In tal caso il premio viene rimborsato. Art. 18 Estensione territoriale 89 La copertura assicurativa è indipendente dal luogo (nazionale o internazionale) dove si verifica il sinistro. Il rimborso all Assicurato avverrà presso il luogo di sua residenza e comunque in Euro. Art. 19 Rinuncia alla rivalsa La Società rinuncia a favore dell Assicurato e dei suoi aventi diritto alla facoltà di surroga prevista dall art del c.c. verso i terzi responsabili. Art. 20 Gestione della Polizza La Società: raccoglie le adesioni alla polizza tramite le comunicazioni fatte pervenire da Cassa Forense; garantisce assistenza telefonica; acquisisce la documentazione relativa al sinistro; comunica con cadenza semestrale a Cassa Forense le denunce di sinistro e le liquidazioni operate nel semestre stesso, sia quelle relative all indennità sostitutiva (ove prevista nell offerta), sia quelle relative all assistenza indiretta sia quelle relative a Istituti Convenzionati per i quali l assicurato, non avendo anticipato alcun importo, non ha richiesto alcun rimborso corredato dei dati necessari per la loro identificazione. Verranno forniti tramite supporto magnetico i seguenti dati: numero sinistro, dati anagrafici e numero matricola degli iscritti alla Cassa Forense, tipo e data sinistro subito; mette a disposizione un applicazione mobile idonea a consentire la consultazione degli estratti conto e delle prenotazioni in sospeso; garantisce un servizio di prenotazione on-line con un tempo di gestione della richiesta entro il termine di 24 ore lavorative; mette a disposizione degli assicurati un call center dedicato per assistenza diretta con tre anni di esperienza nel settore e con le seguenti caratteristiche minime: - numero verde attivo dal lunedì al venerdì dalle ore 9,00 alle ore 19,00; - un numero minimo di 10 operatori per turno di lavoro; - la presenza contestuale di almeno 5 medici; - servizio di prenotazione delle prestazioni assicurate. Il call center dovrà fornire il servizio di prenotazione delle prestazioni assicurate nonché i servizi di informazione e le prestazioni di assistenza previsti dalla Polizza Grandi Interventi Chirurgici e Gravi Eventi Morbosi e dal Piano Copertura Assicurativa Integrativa, nonché informazioni sullo stato dei sinistri. 910 Il mancato rispetto anche di uno solo degli obblighi sopra indicati comporta inadempimento contrattuale e Cassa Forense potrà richiedere la risoluzione di diritto del contratto. Art. 21 Rinuncia al recesso dal contratto La Società in deroga all art del c.c., non può recedere dal contratto. Art. 22 Commissione paritetica La risoluzione amministrativa delle problematiche relative alle controversie sulla interpretazione di clausole contrattuali è demandata ad una apposita Commissione Paritetica Permanente composta da quattro membri designati due dalla Cassa Forense e due dalla Società. La Commissione verifica anche l andamento della Polizza ed esamina la gestione amministrativa delle controversie aventi ad oggetto l obbligo di indennizzo, la tipologia e la durata della malattia o infortunio, la misura dei rimborsi e liquidazioni dell indennità. Alla stessa Commissione è affidato il compito di verificare il comportamento delle parti nell esecuzione del contratto, con riferimento all adempimento degli obblighi assunti, di monitorare l andamento dei sinistri, di risolvere eventuali contrasti interpretativi. Art. 23 Forma delle comunicazioni Tutte le comunicazioni devono essere fatte con lettera raccomandata, oppure con telegramma, o con telefax o posta elettronica certificata. Art. 24 Deposito cauzionale La fideiussione definitiva, così come prevista dall art. 10 del Disciplinare di Gara, dovrà essere prodotta al momento della stipula della convenzione. Ai sensi dell art. 75 comma 7, del D.Lgs. 163/06, l importo di garanzia e del suo eventuale rinnovo, è ridotto del cinquanta per cento per gli operatori economici ai quali venga rilasciata, da organismi accreditati, ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN e della serie UNI CEI EN ISO/IEC 17000, la certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000, ovvero la dichiarazione della presenza di elementi significativi e tra loro correlati di tale sistema. Art. 25 Procedura attuativa Sulla base delle prescrizioni prevista sul bando di gara, la Società concorderà la procedura operativa idonea a garantire il rispetto degli impegni contrattuali assunti. 1011 Art RISCHI ASSICURATI Art Ricoveri per Grandi Interventi Chirurgici (ALLEGATO A). Sono garantite, nell ambito degli interventi di cui all Allegato A, le spese: a) Per onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento; b) Per diritti di sala operatoria; c) Per il materiale di intervento, ivi compresi i trattamenti terapeutici erogati e gli apparecchi protesici applicati durante l intervento; d) Per assistenza medica ed infermieristica, cure, accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali ed esami, purché relativi al periodo di ricovero ed alla patologia che comporta il ricovero; e) Per rette di degenza; f) Per le visite specialistiche ed accertamenti diagnostici effettuati nei 90 giorni precedenti il ricovero e ad esso correlati nonché quelle sostenute nei 120 giorni successivi alla cessazione del ricovero per prestazioni sanitarie, trattamenti fisioterapici e/o rieducativi, esami, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche ambulatoriali, terapie radianti e chemioterapiche, tutte le prestazioni sanitarie purché correlate al ricovero. In tale ambito si intendono compresi i ricoveri per cure, accertamenti ed interventi preparatori all intervento principale assicurato o da questo resi necessari e comunque ad esso connessi. In caso di trapianto sono coperte le spese sanitarie relative al donatore sostenute durante il ricovero per accertamenti diagnostici, intervento di espianto, assistenza medica ed infermieristica, cure e medicinali nonché le spese di trasporto dell organo. Vengono compresi, inoltre, in aggiunta al ricovero principale anche i ricoveri (tipizzazione) e le prestazioni sanitarie extra-ricovero necessarie a predisporre l organismo ricevente all intervento di trapianto. Vengono, infine, garantite tutte le prestazioni sanitarie successive al trapianto nel limite di 180 giorni purché inerenti all intervento effettuato; g) Per rette di vitto e pernottamento dell accompagnatore in Istituto di cura o, in caso di indisponibilità ospedaliera, in struttura alberghiera, fino al limite di euro 110,00 al giorno per un periodo massimo di 30 giorni, coincidenti con il periodo di ricovero dell Assicurato; h) Per spese di assistenza infermieristica individuale fino ad un importo di euro 2.600,00 massimo per anno; i) Per viaggio e trasporto dell Assicurato e dell accompagnatore allo e dall Istituto di cura e quelle da un Istituto di Cura all altro fino ad un importo massimo di euro 4.000,00 per anno assicurativo per ricoveri in Stati della UE ed euro 8.000,00 per anno assicurativo per ricoveri nel resto del mondo; il trasporto è rimborsabile se effettuato con: 1112 Aereo sanitario (aereo/ambulanza e eliambulanza); Aereo di linea, classe economica, eventualmente in barella; Treno, prima classe e, se necessario, in vagone letto; Ambulanza senza limiti di percorso; Nell ipotesi in cui venga utilizzata una vettura, il rimborso non potrà essere superiore all importo del biglietto ferroviario di prima classe. Tali spese sono rimborsabili se sostenute nel giorno di ricovero o nel giorno precedente e nel giorno di dimissione o nel giorno successivo; j) Per acquisto, noleggio, manutenzione e riparazione di apparecchi protesici, terapeutici e sanitari comprese carrozzelle ortopediche fino a concorrenza di un importo massimo di euro 5.200,00 per persona e nucleo familiare, purché conseguenti a sinistro risarcibile a termini di polizza verificatosi durante la validità della polizza stessa; k) Per costi di rimpatrio della salma fino a concorrenza di un importo massimo di euro 5.000,00 in caso di decesso all estero conseguente a sinistro risarcibile a termini di polizza; l) Qualora l assicurato subisca nell ambito di un unico intervento due o più Grandi Interventi Chirurgici (elencati analiticamente nell allegato A), il criterio di liquidazione che verrà adottato dalla Compagnia sarà quello di indennizzare per intero il massimale più alto tra gli interventi subiti ai quali aggiungere il 50% dei massimali relativi ai restanti interventi. m) L indennizzo è previsto per gli interventi compresi nell elenco di cui all allegato A anche se eseguiti con tecniche operatorie diverse o aggiornate purchè rientranti nella medesima tipologia. L indennità sostitutiva spetterà se e come inclusa nell offerta. Art Gravi Eventi Morbosi (ALLEGATO B). Trattasi di eventi morbosi che determinano un ricovero senza intervento chirurgico o trattamento medico domiciliare alla condizione che, anche se insorti precedentemente alla data di decorrenza della polizza, siano stati diagnosticati per la prima volta in costanza di assicurazione e comportino una riduzione permanente della capacità lavorativa generica pari o superiore al 66% della totale comprovata da certificazione medica che potrà essere sottoposta a verifica da parte della Società. Art Gravi eventi morbosi che necessitino di ricovero senza intervento chirurgico. Le spese riconosciute in caso di ricovero sono: a) rette di degenza; b) assistenza medica ed infermieristica, cure, accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e rieducativi, prestazioni sanitarie in genere, medicinali ed esami effettuati durante il periodo di ricovero; 1213 c) accertamenti diagnostici, compresi gli onorari dei medici, effettuati anche al di fuori dell Istituto di Cura nei 30 giorni precedenti il ricovero purché attinenti all Evento Morboso che determina il ricovero stesso; d) visite specialistiche, esami ed accertamenti diagnostici, terapie mediche, chirurgiche, riabilitative e farmacologiche, prestazioni infermieristiche professionali ambulatoriali e domiciliari su prescrizione specialistica escluse quelle meramente assistenziali, tutte le prestazioni sanitarie effettuati nei 120 giorni successivi alla data di dimissione dall Istituto di Cura a seguito di ricovero riconosciuto a termini di polizza ed avvenuto nell arco della validità della polizza; Tali spese di cui ai sopra punti a), b), c), d) vengono rimborsate entro il limite massimo di euro per anno. Sono comprese anche i rimborsi per le spese di cui ai punti g) i) j) k) riportati nell art L indennità sostitutiva spetterà se e come inclusa nell offerta. Art Gravi eventi morbosi che necessitino di trattamento medico domiciliare. Le spese riconosciute in caso di trattamento domiciliare sono: a) visite specialistiche; b) esami ed accertamenti diagnostici; c) terapie mediche, chirurgiche, riabilitative e farmacologiche; d) spese per prestazioni infermieristiche professionali ambulatoriali o domiciliari, su prescrizione specialistica, escluse quelle meramente assistenziali, sostenute nei 180 giorni successivi alla prima diagnosi dell Evento Morboso avvenuta dopo la decorrenza contrattuale. Tali spese di cui ai sopra punti a) b) c) d) vengono rimborsate entro il limite massimo di euro per assicurato. Sono compresi anche i rimborsi per le spese di cui ai punti g) i) j) k) riportati nell art Art Day Hospital E equiparato al ricovero in Istituto di cura, pertanto, ai fini della rimborsabilità del sinistro si precisa che gli interventi ricompresi nell elenco dei Grandi Interventi Chirurgici (Allegato A) non trovano limiti ai fini della garanzia né per la durata né per il tipo di ricovero. Art Garanzia per malattia oncologica La Società provvede al pagamento diretto ed integrale (senza i limiti di cui al successivo periodo) alle strutture medico-sanitarie e alle equipe mediche convenzionate per tutte le prestazioni erogate sia mediche che di degenza. 1314 In caso di ricorso a strutture o equipe mediche non convenzionate, la Società rimborsa le sottoelencate spese di ricovero in istituto di cura, non altrimenti rimborsabili a termini di polizza come garanzia per Grandi Interventi Chirurgici e Gravi Eventi Morbosi, dovute a malattia oncologica e con il limite annuo di per i ricoveri con intervento chirurgico e di per i ricoveri di durata superiore a 5 giorni, non comportanti intervento chirurgico: onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento; i diritti di sala operatoria; il materiale di intervento (compresi gli apparecchi protesici o terapeutici applicati durante l'intervento); assistenza medica ed infermieristica, purché richiesta dallo specialista, cure, accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali ed esami effettuati durante il periodo di ricovero relativo all'intervento subìto; rette di degenza. Nel caso in cui non venga chiesto alcun rimborso per eventi compresi nella Garanzia per malattia oncologica sarà riconosciuta una indennità sostitutiva: di Euro 80,00 per ogni giorno di ricovero con intervento chirurgico per una durata massima di 30 giorni per ciascun anno assicurativo e per Assicurato; di Euro 80,00 per ogni giorno di ricovero senza intervento chirurgico, a partire dal sesto, per una durata massima di 30 giorni per ciascun anno assicurativo e per Assicurato. La Società rimborsa altresì entro i limiti sopraindicati le spese sostenute per tutte le terapie rese necessarie dalla malattia oncologica anche se effettuate non in regime di ricovero, nonché le spese per visite specialistiche, accertamenti diagnostici, esami effettuati nei 30 giorni precedenti e successivi il ricovero. La presente assicurazione si intende prestata indipendentemente e ad integrazione dell Assistenza Sanitaria Sociale. Sono, altresì, garantite nell ambito della Garanzia per malattia oncologica le seguenti spese: rette di vitto e pernottamento dell accompagnatore in Istituto di cura o, in caso di indisponibilità ospedaliera, in struttura alberghiera, fino al limite di Euro 110,00 al giorno per un periodo massimo di 15 giorni; per trasporto dell assicurato e dell accompagnatore allo e dall istituto di cura e quelle da un istituto di cura all altro fino ad un importo massimo di Euro 4.000,00 per anno assicurativo per ricoveri in stati dell UE ed Euro 8.000,00 per anno assicurativo per ricoveri nel resto del 1415 mondo; tali spese sono rimborsabili se sostenute nel giorno di ricovero o nel giorno precedente e nel giorno di dimissione o nel giorno successivo; costi di rimpatrio della salma fino a concorrenza di un importo massimo di Euro 5.000,00 in caso di decesso all estero conseguente a sinistro risarcibile a termini di polizza. L indennità sostitutiva spetterà se e come inclusa nell offerta. ALLEGATO 'A" - ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI I limiti di rimborso contenuti nel presente allegato devono intendersi omnicomprensivi di quanto rimborsabile per singolo evento ad eccezione del costo del materiale protesico e dei presidi terapeutici applicati durante l'intervento. ANALGESIA Blocco dell'ipofisi 3100 CHIRURGIA GENERALE Collo Trattamento ferite profonde del collo 5150 Asportazione della ghiandola sottomascellare 3450 Asportazione di cisti, fistole e neoformazioni del collo 2900 Linfectomia cervicale bilaterale 6050 Linfectomia cervicale mono laterale 4350 Interventi sulla tiroide: Cisti della tiroide 4050 Tiroidectomia parziale solo per patologia tumorale 6300 Tiroidectomia totale (chirurgica o con radioiodio terapia) Tiroidectomia allargata per neoplasia maligna Gozzo retrosternale 5950 Gozzo retrosternale con mediastinotomia 7100 Interventi sulle paratiroidi 7450 Faringotomia ed esofagotomia Interventi per diverticolo dell'esofago 6850 Resezione dell'esofago cervicale 9150 Dissezione radicale del collo 7000 Escissione dotto tireoglosso 4000 Addome (parete addominale) Laparatomia per drenaggio di peritoniti16 Laparatomia esplorativa: se per occlusione senza resezione 7450 se per occlusione con resezione 8000 se con sutura viscerale 8000 Intervento per ernia inguinale complicata e/o recidiva 4900 Intervento per ernia crurale complicata e/o recidiva 4900 Ernia ombelicale complicata e/o recidiva 4900 Ernia epigastrica complicata e/o recidiva 4900 Laparocele post-operatorio 5750 Laparocele complicato 5750 Intervento per ernie diaframmatiche 6300 Ernie rare (ischiatiche, otturatorie, lombari, ecc.) 5750 Intervento iatale con fundoplicatio 6850 Linfoadenectomia peritoneale 7000 Trapianto multiviscerale Peritoneo Exeresi di tumori dello spazio retroperitoneale 8550 Esofago Esofagoscopia operativa e uso di sonda di Senstaken Bleckmore 2000 Interventi per patologia maligna dell'esofago toracico Interventi con esofagoplastica 9150 Intervento per megaesofago 7000 Stomaco, duodeno Gastroscopia operativa 2000 Duodenoscopia operativa 2000 Gastrostomia 4250 Gastro-enterostomia 6850 Resezione gastrica Gastroectomia totale Gastroectomia se allargata Resezione gastro-digiunale per ulcera peptica post-opertoria Intervento per fistola gastro-digiunocolica 9700 Sutura di perforazioni gastriche e intestinali 8000 Mega-esofago e esofagite da reflusso17 Cardioplastica 6850 Vagotonia 5150 Trapianto di stomaco Intestino Enterostomia, ano artificiale e chiusura 7800 Enteroanastomosi 6300 Resezione del tenue 8000 Resezione ileo-cecale (emicolectomia dx) Colonscopia operativa 2100 Colectomia totale 9700 Colectomie parziali 7450 Appendicectomia con peritonite diffusa 5750 Polipectomia per via laparotomica 3000 Fistole entero-enteriche 7000 Anastomosi entero-esofagee 5000 Trapianto di intestino Retto Ano Estrazione di corpi estranei dal retto con intervento 4050 Rectosigmoidoscopia operativa 1400 Interventi per ascesso perianale 3450 Interventi per ascesso del cavo ischio-rettale 4050 Operazione per emorroidi solo se recidive 4600 Operazione per ragadi solo se recidive 4600 Interventi per neoplasie del retto ano 5750 se per via addominoperineale, in uno od in più tempi 6850 Prolasso del retto 4050 Operazione per megacolon Proctocolectomia totale Fegato Drenaggio di ascesso epatico 7450 Interventi per echinococcosi 8000 Resezioni epatiche Derivazioni biliodigestive 7450 Interventi sulla papilla di Water18 Reinterventi sulle vie biliari 8550 Incannulazione dell 'arteria epatica per perfusione antiblastica 2350 Interventi chirurgici per ipertensione portale 7450 Epatotomia e coledocotomia Papillotomia per via transduodenale 7450 Deconnessione azigos-portale per via addominale 9150 Esplorazione chirurgica delle vie biliari 3750 Trapianto di fegato Metastasectomia multipla 8000 Pancreas Milza Interventi per pancreatite acuta Interventi per cisti, pseudocisti e fistole pancreatiche 8000 Interventi per pancreatite cronica 6300 Interventi per neoplasie pancreatiche 9150 Splenectomia 6850 Pancreasectomia sinistra per neoplasia pancreatica 9150 Torace - parete toracica Asportazione di tumori benigni della mammella 4050 Interventi per tumori maligni della mammella 7450 Toracotomia esplorativa 5750 Drenaggio pleurico 2900 Resezione costali 5750 Correzioni di malformazioni parietali Decompressione stretto toracico superiore 8000 Interventi sul mediastino Interventi per tumori Interventi su polmone - bronchi - trachea Interventi per ferite del polmone 6850 Interventi per ascessi 5150 Interventi per fistole bronchiali Interventi per echinococco 5150 Resezioni segmentarie e lobectomia Pneumectomia Pleuropneumectomia19 Broncoscopia operativa 1750 Tumori della trachea Resezione bronchiale con reimpianto Timectomia per via toracica 6850 Trapianto di polmone Timectomia per via cervicale 7000 Cardiochirurgia e chirurgia toracica Tutti gli interventi: a cuore chiuso a cuore aperto per difetti singoli non complicati a cuore aperto per difetti complessi o complicati Tutti gli interventi neonatali a cuore aperto con ipotermia profonda e arresto circolatorio Impianto pace-maker endocavitario ed eventuale riposizionamento 6600 Contropulsazione per infarto acuto mediante incannulamento arterioso 6850 Fistole arterovenose polmonari Intervento in ipotermia per coartazione aortica senza circolo collaterale Ricostruzione sternale per "Pectus excavatum" Trapianto cardiaco Correzione radicale del ritorno venoso polmonare anomalo totale Neurochirurgia Trapanazione cranica per puntura o drenaggio ventricolare 3000 Derivazioni liquorali intracraniche o extracraniche Intervento per encefalomeningocele Intervento per craniostenosi Asportazione tumori ossei della volta cranica Interventi per traumi cranio cerebrali Plastiche craniche per tessuti extra-cerebrali (cute, osso, dura madre) Craniotomia per evacuazione di ematoma intracerebrale e subdurale Craniotomia per evacuazione di ematoma epidurale 9150 Trapanazione per evacuazione di ematoma epidurale e sub-durale 3450 Rizotomia chirurgica e micro decompressione endocranica dei nervi cranici 9500 Anastomosi endocranica dei nervi cranici 6850 Trattamento percutaneo della nevralgia del trigemino e di altri nervi cranici20 Intervento sulla ipofisi per via transfenoidale Asportazione tumori dell'orbita 9700 Asportazione di processi espansivi endocranici (tumori, ascessi, cisti parassitarie, ecc) Trattamento chirurgico diretto di malformazioni vascolari intracraniche, (aneurismi sacculari, aneurismi artero-venosi, fistole artero-venose) Trattamento chirurgico indiretto extracranico di malformazioni vascolari intracraniche Chirurgia stereotassica diagnostica e terapeutica 8550 Intervento per epilessia focale e callosotomia Emisferectomia Interventi chirurgici sulla cerniera atlanto-occipitale e sul clivus per via anteriore Neurotomia retrogasseriana-sezione intracranica di altri nervi Talamotomia-pallidotomia ed altri interventi similari Interventi chirurgici sulla cerniera atlanto-occipitale per via posteriore Anastomosi dei vasi extra-intracranici con interposizione di innesto Anastomosi dei vasi extra-intracranici Correzione e/o sostituzione delle malformazioni dei vasi del collo Endoarterectomia della a. carotide e della a. vertebrale e decompressione della vertebrale nel forame trasversario Laminectomia esplorativa o decompressiva (per localizzazioni tumorali ripetitive) 8000 Asportazione di processi espansivi del rachide extra-intradurali extra-midollari 6850 Trattamento di lesioni intramidollari (tumori, siringomielia, ascessi, etc.) Interventi per traumi vertebro-midollari 9700 Interventi per traumi vertebro-midollari con stabilizzazione chirurgica Interventi per mielopatia cervicale o ernia del disco per via anteriore o posteriore Somatotomia vertebrale Interventi per ernia del disco dorsale per via posteriore 9700 Interventi per ernia del disco dorsale per via laterale o transtoracica Spondilolistesi 8000 Interventi endorachidei per terapia del dolore o spasticità o per altre affezioni meningomidollari (mielocele, mielomeningocele, etc.) Cordotomia e mielotomia per cutanea Applicazione di elettrodi o cateteri endorachidei per trattamento del dolore o altro 3450 Stabilizzazione elettrodi o cateteri endorachidei e applicazione stimolatori o reservoir a permanenza Vedere altro
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