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Timestamp: 2016-10-24 00:03:24+00:00
Document Index: 35245706

Matched Legal Cases: ['art. 67', 'art. 1', 'art. 128', 'art 91', 'art. 67', 'art. 68', 'art. 72', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 122', 'art. 69', 'art. 109', 'art. 67', 'ATF ', 'art. 78', 'art. 122', 'art. 122', 'art. 134', 'art. 159']

K 14/00 (25.09.2000)
Spira, R�edi et Widmer; Fr�sard, Greffier
Hotela, Caisse-maladie et accidents de la soci�t� suisse des h�teliers, rue de la Gare 18, Montreux, recourante,
M.________, intim�, repr�sent� par Ma�tre Christian Grosjean, avocat, rue Etienne-Dumont 1, Gen�ve,
A.- M.________ exerce la profession de chauffeur de taxis ind�pendant. Il est assur� aupr�s d'HOTELA, Caisse-maladie et accidents de la soci�t� suisse des h�teliers, notamment pour une assurance d'indemnit�s journali�res. A l'origine, le montant de l'indemnit� assur�e �tait de 105 fr. Il a �t� port� � 220 fr. d�s le d�but de l'ann�e 1996. L'indemnit� est vers�e � partir du 31e jour d'incapacit� de travail.
M.________ a �t� incapable de travailler du 14 septembre 1998 au 14 f�vrier 1999, � la suite d'une op�ration cardiaque (pontage coronarien).
Le 19 octobre 1998, HOTELA a invit� son assur� � lui remettre "une copie de (ses) fiches salaire des 6 derniers mois". En r�ponse � cette demande, M.________ a fourni ses comptes de pertes et profits pour les ann�es 1996 et 1997.
Il en ressort qu'il a r�alis� un b�n�fice net de 36 954 fr. 50 en 1996 et de 26 238 fr. 25 en 1997.
Par d�cision du 17 f�vrier 1999, HOTELA a r�duit, avec effet au 1er janvier 1996, � 100 fr. par jour le montant de l'indemnit� assur�e. Elle a inform� l'assur� qu'elle lui rembourserait les primes pay�es en trop, par 2001 fr. 60.
Elle a fait valoir que l'assurance d'indemnit�s journali�res de 220 fr. ne correspondait pas au revenu obtenu par l'assur� durant les deux ann�es pr�c�dentes, ce qui conduisait � une surassurance, justifiant une r�duction r�troactive de la couverture du risque.
L'assur� a form� opposition en concluant au versement d'une indemnit� journali�re de 220 fr. pour la p�riode du 14 octobre 1998 au 14 f�vrier 1999. La caisse a rejet� cette opposition par une nouvelle d�cision, du 23 avril 1999.
La caisse a vers�, en cons�quence, des indemnit�s journali�res de 100 fr. par jour.
B.- M.________ a recouru contre cette d�cision. Par jugement du 21 d�cembre 1999, le Tribunal administratif du canton de Gen�ve a admis son recours et condamn� la caisse � payer � l'assur� une indemnit� journali�re de 220 fr.
pour la p�riode du 14 octobre 1998 au 15 f�vrier 1999, avec int�r�ts � 5 pour cent l'an d�s le 29 d�cembre 1998. Le tribunal a en outre allou� � l'assur� une indemnit� de d�pens de 1750 fr.
C.- HOTELA interjette un recours de droit administratif dans lequel elle demande au Tribunal f�d�ral des assurances de confirmer ses d�cisions des 23 avril 1999 et 17 f�vrier 1999 "dans le sens que l'assurance indemnit�s journali�res est modifi�e r�troactivement au 1er janvier 1996 � 100 fr. par jour".
M.________ conclut, sous suite de frais et d�pens, au rejet du recours. Quant � l'Office f�d�ral des assurances sociales, il ne s'est pas d�termin� � son sujet.
1.- Contrairement � ce que retiennent les premiers juges, les indemnit�s ici en cause rel�vent de l'assurance facultative d'indemnit�s journali�res selon les art. 67 ss LAMal et non de la LCA (voir l'art. 1er du r�glement de la recourante, �dition 1997). Cela n'est du reste pas contest� par les parties. Le jugement attaqu� peut donc �tre d�f�r� au Tribunal f�d�ral des assurances par la voie du recours de droit administratif (art. 128 OJ; art 91 LAMal), en d�pit d'une indication erron�e des voies de droit par la juridiction cantonale.
2.- Est litigieux le montant de la couverture d'assurance de l'intim� et, par l�-m�me aussi, le montant des indemnit�s journali�res qui lui sont dues en raison de l'incapacit� de travail qu'il a subie.
3.- a) Aux termes de l'art. 67 al. 1 LAMal, toute personne domicili�e en Suisse ou qui y exerce une activit� lucrative, �g�e de quinze ans r�volus, mais qui n'a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance d'indemnit�s journali�res avec un assureur au sens de l'art. 68 LAMal.
L'assureur convient avec le preneur d'assurance du montant des indemnit�s journali�res assur�es; ils peuvent limiter la couverture aux risques de la maladie et de la maternit� (art. 72 al. 1 LAMal).
Il est unanimement admis par la doctrine que l'assurance d'indemnit�s journali�res facultative selon la LAMal trouve son fondement dans un contrat d'assurance de droit public (Vincent Brulhart, Quelques remarques relatives au droit applicable aux assurances compl�mentaires dans le nouveau r�gime de la LAMal, in : LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Soci�t� suisse de droit des assurances, Lausanne 1997 [cit� ci-apr�s: LAMal-KVG], p. 741; Ueli Kieser, Die Stellung der Nichterwerbst�tigen in der freiwilligen Taggeldversicherung [Artikel 67 ff. KVG], in :
C'est ainsi que les parties fixent en toute libert� le montant de l'indemnit� journali�re assur�e (ATF 124 V 207 consid. 4d). Il r�sulte de la nature contractuelle des relations qui s'�tablissent entre elles que la couverture d'assurance ne peut pas �tre r�duite par l'assureur sans le consentement de l'assur� (Kieser, loc. cit. , p. 613). Demeure r�serv�e la possibilit� pour les assureurs de pr�voir dans leur r�glement une limitation ou une suppression de l'assurance d'indemnit�s journali�res pour les personnes qui ont accompli leur 65�me ann�e (ATF 124 V 201).
b) Il est vrai que sous l'empire de l'ancien droit de l'assurance-maladie (LAMA), le Tribunal f�d�ral des assurances a jug� qu'une caisse-maladie a le droit de supprimer ou de r�duire la couverture d'assurance d'une indemnit� journali�re, sans l'accord de l'assur�, lorsque ce dernier ne peut raisonnablement plus avoir d'int�r�t au maintien de la couverture dont il b�n�ficiait jusqu'alors, de sorte que celle-ci devenait - en tout ou partie - sans objet (ATF 112 V 195, 111 V 333 consid. 2b). C'�tait le cas quand l'assur� - ind�pendamment de son �ge - cessait d�finitivement ou r�duisait durablement l'exercice d'une activit� lucrative. On peut se demander si cette jurisprudence est sans plus transposable au r�gime des indemnit�s journali�res selon la LAMal. En effet, dans cette loi, la surindemnisation, pour les personnes qui n'exercent pas d'activit� lucrative, est d�finie de mani�re plus large que la notion qui pr�valait sous l'empire de la LAMal. Ainsi, la surindemnisation prend d�sormais en compte la valeur des t�ches que l'assur� ne peut plus accomplir, conform�ment � l'art. 122 al. 2 let. c OAMal (cf. �galement Kieser, loc.
cit. , p. 612 sv). Quoi qu'il en soit, la jurisprudence cit�e n'est pas applicable quand la surassurance all�gu�e par l'assureur provient - comme en l'esp�ce - du seul fait que l'assur�, qui exerce une activit� lucrative, convient avec l'assureur d'une indemnit� d'un montant sup�rieur au revenu qu'il est cens� r�aliser. Car le preneur a parfois int�r�t � maintenir une couverture �lev�e, nonobstant le fait qu'il ne subit momentan�ment pas de perte de gain ou que sa perte de gain est inf�rieure au montant de l'indemnit� journali�re souscrite. La prudence peut en effet commander de maintenir une couverture d'assurance provisoirement injustifi�e, sous l'angle de la perte de gain, dans le but de conserver les avantages d'une affiliation sans r�serve (RJAM 1982 no 475 p. 36 consid. 3; Aldo Borella, L'affiliation � l'assurance-maladie sociale suisse, th�se Gen�ve 1993, p. 156 no 223; voir aussi l'art. 69 LAMal). Un tel int�r�t existe, tout particuli�rement, pour les personnes de condition ind�pendante, dont les revenus sont parfois sujets � de fortes variations (cf. RAMA 1994 no U 183 p. 51 consid. 5c).
L'art. 109 OAMal pr�voit d'autre part que toute personne qui satisfait aux exigences de l'art. 67 al. 1 LAMal peut adh�rer � l'assurance d'indemnit�s journali�res aux m�mes conditions que celles qui pr�valent pour les autres assur�s, notamment quant � la dur�e et au montant de l'indemnit� journali�re, dans la mesure o�, selon toute probabilit�, il n'en r�sulte pas de surindemnisation. Mais cette disposition, qui traite de l'adh�sion � l'assurance, n'autorise pas l'assureur � r�duire r�troactivement la couverture d'assurance s'il appara�t apr�s coup que le montant assur� risque de conduire � une surindemnisation.
c) Le fait de s'�tre assur� pour une indemnit� journali�re d'un montant donn� et d'avoir pay� les cotisations correspondantes n'ouvre cependant pas forc�ment droit au versement de la somme assur�e en cas d'incapacit� de travail (ATF 110 V 322 consid. 5, 105 V 196 consid. 1; RAMA 1987 no K 742 p. 275 consid. 1, 1986 no K 702 p. 464 consid. 2a; Eugster, loc. cit. , p. 539). Encore faut-il que l'assur� subisse une perte de gain dans une mesure justifiant le paiement du montant assur�. En cas de surindemnisation, les prestations assur�es peuvent �tre r�duites conform�ment aux art. 78 al. 2 LAMal et 122 OAMal.
C'est ainsi que selon l'art. 122 al. 2 OAMal, il y a surindemnisation dans la mesure o� les prestations de l'assurance-maladie, seules ou entrant en concours avec celles d'autres assurances sociales, exc�dent, pour une m�me atteinte � la sant� : a) les frais de diagnostic et de traitement support�s par l'assur�; b) les frais de soins support�s par l'assur� et d'autres frais non couverts dus � la maladie; c) la perte de gain pr�sum�e subie par l'assur� du fait du cas d'assurance ou la valeur des t�ches qu'il ne peut pas accomplir. En cas de surindemnisation, les prestations de l'assurance-maladie sont r�duites du montant de la surindemnisation (art. 122 al. 3 OAMal).
4.- Il r�sulte de ce qui pr�c�de que la caisse n'�tait pas en droit de r�duire la couverture d'assurance de l'intim�.
Dans la mesure o� la recourante conteste ce point, son recours est mal fond�.
Les premiers juges, quant � eux, d�duisent de cette interdiction de r�duire unilat�ralement la couverture d'assurance que la caisse est tenue, sans autre pr�alable, de payer la totalit� de l'indemnit� assur�e; ils n'ont, de ce fait, pas examin� la question d'une �ventuelle surindemnisation.
Cette opinion, on l'a vu, ne peut pas �tre suivie.
De son c�t�, la caisse n'a pas non plus examin� le probl�me sous l'angle de la surindemnisation, compte tenu de sa d�cision de r�duire r�troactivement la couverture d'assurance de l'intim�.
Dans ces circonstances, il convient d'annuler aussi bien le jugement attaqu� que la d�cision sur opposition litigieuse et de renvoyer la cause � la caisse pour qu'elle proc�de, s'il y a lieu, � un calcul de surindemnisation et rende une d�cision sur l'�tendue du droit de l'intim� � des indemnit�s journali�res durant la p�riode en cause.
5.- Vu la nature du litige, la proc�dure est gratuite (art. 134 OJ). L'intim� obtient gain de cause sur la question de la r�duction de la couverture d'assurance. Il convient donc de lui allouer une indemnit� de d�pens r�duite (art. 159 al. 3 OJ).
du 21 d�cembre 1999, ainsi que la d�cision sur opposition
du 23 avril 1999, sont annul�s.
II. La cause est renvoy�e � la caisse HOTELA pour nouvelle d�cision au sens des motifs.
IV. La caisse HOTELA versera � l'intim� un montant de 1500 fr. au titre de d�pens pour la proc�dure f�d�rale.
V. Le tribunal administratif statuera � nouveau sur les
d�pens de l'instance cantonale, au regard de l'issue
d�finitive du proc�s de derni�re instance.