Source: https://www.senat.fr/rap/l01-060-4/l01-060-43.html
Timestamp: 2020-05-27 22:46:45+00:00
Document Index: 311366322

Matched Legal Cases: ["l'article 24", 'in fine', "l'article 29", "l'article 49", "l'article 32", "l'article 33", "l'article 14", "l'article 40", "l'article 15", "l'article 37", "l'article 37", "l'article 25", "l'article 10", "l'article 5", "l'article 5", "l'article 2", "l'article 4", "l'article 6", "l'article 14", "l'article 18", "l'article 18", "l'article 57", "l'article 3", "l'article 187", "l'article 25", "l'article 4", "l'article 15", "l'article 25"]

Art. 10 A (nouveau)
(art. L. 162-14-1 et L. 162-15-2 du code de la sécurité sociale)
Objet : Cet article fixe le contenu des conventions liant les professionnels de santé à l'assurance maladie.
Le présent article introduit par l'Assemblée nationale résulte de l'adoption d'un amendement présenté par le Gouvernement. Il a été longuement analysé par votre rapporteur dans son exposé général consacré à l'assurance maladie.
L'objet de cet article est pour le moins ambitieux puisqu'il vise ni plus ni moins « à la rénovation du cadre conventionnel et du dispositif de régulation » des soins de ville.
Il est supposé s'inscrire dans le cadre des « treize propositions » formulées par le Gouvernement le 4 octobre dernier.
Présentant la disposition à l'Assemblée nationale, M. Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé, a indiqué que l'amendement avait trait « à la rénovation du cadre conventionnel et du dispositif de régulation ».
Il a expliqué qu'il s'agissait de créer « un dispositif conventionnel commun à l'ensemble des professionnels de soins de ville, qui déterminerait les règles générales de relation avec l'assurance maladie, les dispositions communes aux professions, les modalités de la coordination des soins, tout en prenant mieux en compte les engagements individuels. Il ne s'agit évidemment pas de revenir à une logique de conventionnement individuel, les professionnels étant attachés au cadre collectif de leur exercice, mais de prendre en compte les engagements auxquels ceux-ci s'astreignent, qu'il s'agisse de leur participation aux actions de santé publique ou des critères d'exercice ou d'activité.
« Nous proposons enfin d'instaurer un système de régulation fondé sur le conventionnement. Nous réfléchissons à la mise en place, au besoin à titre expérimental, de dispositifs de régulation conventionnels fondés, du côté des professionnels, sur des engagements collectifs et individuels d'évolution des pratiques, du côté de l'assurance maladie, sur des engagements en matière d'évolution tarifaire et des propositions de mesures de nomenclature. J'attends des réactions rapides de la part de nos interlocuteurs. L'amendement n° 334 rectifié a précisément pour but de présenter les orientations centrales que je viens d'exposer. »
Il est difficile de faire plus flou... Votre rapporteur partage à cet égard la perplexité exprimée en séance publique par le rapporteur de l'Assemblée nationale.
M. Claude Evin a en effet déclaré : « Cet amendement nous est arrivé un peu tardivement19(*) -monsieur le ministre vient de nous expliquer pourquoi-, puisqu'il a été introduit dans le débat après l'adoption du projet de loi de financement de la sécurité sociale en conseil des ministres. (...) La commission a le sentiment que le dispositif proposé est loin d'être achevé. Elle recommande néanmoins son adoption, mais elle restera très attentive à l'évolution future de ce texte. Plutôt que d'entrer dans le détail, laissons se dérouler la concertation et adoptons dès aujourd'hui cet amendement ; nous aurons l'occasion d'y revenir. »
Le dispositif proposé comporte deux paragraphes.
Le I insère dans le code de la sécurité sociale un article L. 162-14-1 prévoyant que les conventions avec les professionnels de santé définissent les engagements, collectifs et individuels, des signataires, le cas échéant pluriannuels, portant notamment sur l'organisation des soins, sur l'évolution des pratiques et de l'activité des professions concernées. Les conventions définissent les mesures de toute nature propres à assurer le respect de ces engagements et en particulier les modalités du suivi pluriannuel de l'évolution des dépenses de la profession concernée. Elles précisent également les actions d'information, de promotion des références professionnelles opposables et des recommandations de bonne pratique ou d'évaluation des pratiques ainsi que les dispositions applicables en cas de non-respect des engagements.
Le II modifie l'article L. 162-15-2 du code de la sécurité sociale. Il a pour effet, selon le Gouvernement, de suspendre l'application du mécanisme des lettres-clés flottantes en cas de signature de la convention.
Dans le cas contraire, il se contente de ramener de trois à deux par an le nombre de rapports d'équilibre que l'assurance maladie doit soumettre au Gouvernement.
Sur le fond, il paraît bien difficile de se prononcer sur ce dispositif encore très flou, dont on sait d'ores et déjà qu'il ne constitue qu'un « amendement esquisse » ayant vocation à être profondément remanié d'ici la nouvelle lecture du projet de loi à l'Assemblée nationale. L'écart est d'ailleurs grand entre le dispositif normatif voté par l'Assemblée nationale, dont le contenu est pour le moins succinct, et les intentions réformatrices affichées par le Gouvernement.
De l'aveu même du Gouvernement, le dispositif proposé reste encore à l'état d'ébauche. Il faut dès lors se référer à ses déclarations pour comprendre l'architecture envisagée pour le nouveau dispositif de conventionnement des professions de santé.
Le Gouvernement semble retenir l'idée, proposée notamment par le G14, d'une architecture conventionnelle à trois niveaux : un socle conventionnel commun à toutes les professions, des conventions collectives par profession auxquels s'ajouteraient ensuite des contrats individuels que pourraient négocier les médecins désireux de s'engager dans une démarche d'amélioration de la qualité des soins en échange de rémunérations forfaitaires complémentaires.
Toutefois il ne tranche ni la question du mode de régulation des dépenses ni celle des responsabilités respectives de l'Etat et de l'assurance maladie dans cette régulation.
Le mécanisme pernicieux des lettres-clés flottantes est maintenu, même si, selon le Gouvernement, il ne s'appliquerait plus aux professionnels ayant signé une convention.
Sur la forme, la méthode s'avère peu respectueuse des droits du Parlement et finalement peu soucieuse de la concertation avec les professionnels de santé à qui l'on demande un avis sur une disposition déjà votée par l'Assemblée nationale.
Après une année de concertation, le Gouvernement esquisse donc, dans l'improvisation la plus totale, un dispositif inachevé et incomplet, mais auquel s'oppose déjà une partie des professionnels de santé.
Pour sa part, votre commission vous propose d'adopter un amendement substituant à la rédaction proposée l'abrogation de l'article 24 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000. Cet amendement supprimerait le dispositif de régulation par les lettres-clés flottantes, ce qui constitue aux yeux de votre commission un préalable indispensable à la reprise du dialogue avec les professionnels de santé et à l'ouverture d'une véritable négociation sur une nouvelle architecture conventionnelle et un nouveau dispositif de régulation des dépenses.
(art. L. 5125-23 du code de la santé publique
et L. 162-16 du code de la sécurité sociale)
Objet : Cet article précise les modalités de prescription des médicaments en dénomination commune internationale (DCI).
Le présent article vise à préciser les modalités de délivrance d'un médicament prescrit sans dénomination de spécialité, mais sous une dénomination commune internationale, dite DCI, de manière à faciliter ce type de prescription.
Aujourd'hui, conformément à l'article R. 5000 du code de la santé publique, les médicaments doivent être prescrits soit sous un nom de fantaisie, soit sous DCI. Dans ce dernier cas, la dénomination est assortie d'une marque ou d'un nom de fabricant. La prescription en dénomination commune internationale « pure », c'est-à-dire sans marque ou nom de fabricant, vise à promouvoir la consommation de médicaments génériques et, in fine, à mieux maîtriser la croissance des dépenses de médicaments.
Conformément à l'article L. 5125-23 du code de la santé publique et au décret n° 99-486 du 11 juin 1999, le pharmacien peut déjà exercer aujourd'hui un droit de substitution. Les modalités de ce droit de substitution, auquel s'ajoute la possibilité de prescription en DCI créée par le présent article, sont fixées par le deuxième alinéa de l'article L. 5125-23 du code de la santé publique. Il autorise le pharmacien à délivrer une spécialité autre que la spécialité prescrite, si le prescripteur ne l'a pas exclu formellement, et si les dispositions de l'article L. 162-16 du code de la sécurité sociale relatives au mode de remboursement sont respectées.
Le I du présent article modifie l'article L. 5125-23 du code de la santé publique.
Il précise que la délivrance par le pharmacien d'un médicament non conforme à la prescription nécessite l'« accord exprès et préalable » du prescripteur. Cette condition est toutefois levée en cas d'urgence, mais uniquement dans l'intérêt du malade.
Le pharmacien, lorsque le médecin prescrit un médicament sans dénomination de spécialité, c'est-à-dire en DCI, délivre une spécialité du groupe générique. Il doit alors se conformer aux dispositions de l'article L. 162-16 du code de la sécurité sociale réglant les modalités de remboursement, modifié par le II.
La prescription en DCI n'est jamais une obligation : le prescripteur garde toujours la possibilité de prescrire sous un nom de marque.
Il prévoit qu'en cas de délivrance d'une spécialité sur présentation d'une prescription sans dénomination de spécialité, l'écart entre le prix de la spécialité délivrée et la spécialité la moins chère conforme à la prescription ne pourra excéder un montant déterminé par la convention mentionnée à l'article L. 162-16-1. Cette convention nationale règle les rapports entre les organismes d'assurance maladie et l'ensemble des pharmaciens titulaires d'officine pour une durée au plus égale à cinq ans. A défaut, ce montant est fixé par un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé et du budget. Cette disposition vise à empêcher que le pharmacien ne délivre les produits génériques les plus coûteux ; elle est comparable à celle déjà adoptée pour le droit de substitution.
Le II prévoit en outre d'appliquer le mécanisme de sanction déjà applicable au droit de substitution accordé aux pharmaciens, en cas de non-respect de cette condition. Le pharmacien doit alors verser à l'organisme de prise en charge la somme correspondant à la dépense supplémentaire.
L'Assemblée nationale a adopté à cet article deux amendements présentés par le Gouvernement qui visent à mentionner dans la loi la référence à la « dénomination commune ».
Elle a également adopté quatre amendements présentés par M. Claude Evin, rapporteur, de nature rédactionnelle.
Votre commission ne peut qu'être favorable à la possibilité ainsi ouverte de prescrire en DCI. Elle espère que cette mesure contribuera au développement du générique, dont le bilan est aujourd'hui particulièrement décevant.
Votre rapporteur observe cependant que la loi encadre aujourd'hui strictement les conditions dans lesquelles la substitution d'une spécialité peut être réalisée par le pharmacien d'officine, et ne l'autorise qu'au sein de groupes génériques inscrits au répertoire définis par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS).
Ces groupes génériques sont constitués de deux ou trois médicaments de référence et de génériques associés. Chaque médicament du groupe a le même principe actif, le même dosage et la même forme pharmaceutique. L'AFSSAPS tient le répertoire public des groupes génériques, qui paraît au Journal officiel.
A contrario, le présent article oblige, dans la rédaction actuelle de son paragraphe II, le pharmacien à délivrer, au-delà du champ des produits substituables définis par l'AFSSAPS, une spécialité parmi les moins chères pour un principe actif donné, dès lors que la prescription est faite en DCI.
Afin de respecter le principe de précaution et de favoriser le caractère opérationnel du répertoire des génériques de l'AFSSAPS, votre commission vous propose par conséquent d'adopter un amendement alignant la prescription en DCI sur ce qui existe aujourd'hui pour le générique : le pharmacien ne serait obligé de délivrer une spécialité parmi les moins chères pour un principe actif donné que lorsque la molécule prescrite en DCI s'inscrit dans un groupe générique.
(art. L. 245-2 du code de la sécurité sociale)
Fixation du taux de la contribution applicable aux dépenses
de promotion et d'information des laboratoires pharmaceutiques
à l'intention des prescripteurs
Objet : Cet article augmente les taux de la taxe sur les dépenses de promotion pharmaceutique.
Le présent article a pour objet d'augmenter sensiblement les taux de la contribution due par les laboratoires pharmaceutiques au titre de leurs dépenses de promotion et d'information à l'intention des prescripteurs.
L'assiette de la contribution est égale au total des charges comptabilisées au cours du dernier exercice clos au titre des frais de prospection et d'information des praticiens afférents à l'exploitation en France des spécialités pharmaceutiques remboursables ou des médicaments agréés à l'usage des collectivités.
Toutefois, il est procédé sur cette assiette à un abattement forfaitaire égal à 3 millions de francs et, le cas échéant, à un abattement d'un montant égal à 30 % du chiffre d'affaires hors taxes réalisé en France au titre des spécialités génériques et au titre des médicaments orphelins.
Le taux de la contribution due par chaque entreprise est calculé selon un barème comprenant quatre tranches. Pour chaque part de l'assiette correspondant à l'une de ces quatre tranches, le taux applicable est fixé comme suit :
PART DE L'ASSIETTE correspondant aux rapports «R» - entre les charges de prospection et d'information et le chiffre d'affaires hors taxes - suivants
TAUX de la contribution par tranche
PART DE L'ASSIETTE : R < à 10 %
PART DE L'ASSIETTE : R égal ou > à 10 % et < à 12 %
PART DE L'ASSIETTE : R égal ou > à 12 % et < à 14 %
PART DE L'ASSIETTE : R égal ou > à 14 %
Le rendement de la contribution s'est élevé à 1,329 milliard de francs en 2000, soit une progression de 36,3 % par rapport au montant de la contribution recouvré en 1996. Le tableau ci-joint retrace l'évolution du rendement de cette contribution sur la période 1996-2000.
tableau italienne - desco 1.xls
Dans sa rédaction initiale, cet article majorait sensiblement les quatre taux de cette taxe, les portant respectivement à 10,5 %, 17 %, 25 % et 31 %.
L'Assemblée nationale a adopté à cet article trois amendements présentés par M. Claude Evin, rapporteur :
- le premier ramène le taux de la première tranche à son niveau actuel, c'est-à-dire 9,5 %.
- les deuxième et troisième amendements concernent l'assiette du prélèvement : ils insèrent respectivement un I bis augmentant à 40 % l'abattement consenti aux laboratoires qui fabriquent des génériques et un I ter introduisant, dans l'assiette, un abattement de 3 % sur les rémunérations des visiteurs médicaux pour tenir compte du temps passé à faire de la pharmacovigilance.
Pour votre rapporteur, l'augmentation de la taxe sur la publicité pharmaceutique constitue simplement un prélèvement supplémentaire sur l'industrie du médicament et n'apporte aucune solution au problème de la régulation des dépenses de médicaments.
En outre, cette augmentation serait susceptible de fragiliser la presse médicale et scientifique, dont le financement repose en partie sur la publicité.
Enfin, s'il juge que l'abattement accordé au titre des visiteurs médicaux est légitime, votre rapporteur relève que son plafonnement à 3 %, un pourcentage très inférieur au temps consacré par les visiteurs médicaux aux tâches de pharmacovigilance, ne peut qu'entraîner la confusion dans l'esprit de ceux-ci sur l'importance attachée par les pouvoirs publics à cette activité par rapport à celle d'information médicale proprement dite.
Votre commission vous propose d'adopter deux amendements à cet article : le premier supprime le I afin de rejeter l'augmentation des taux de la taxe, le second supprime un gage subsistant au B du I ter.
(art. L. 245-6-1 du code de la sécurité sociale)
Taux de la taxe sur les ventes directes
de spécialités pharmaceutiques
Objet : Cet article modifie le taux de la taxe additionnelle sur les ventes directes de spécialités pharmaceutiques.
La contribution additionnelle sur les ventes directes prévue à l'article L. 245-6 du code de la sécurité sociale a été instaurée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 (loi n 97-1164 du 19 décembre 1997).
Cette contribution, dont le taux est fixé à 2,5 %, est due par les laboratoires pharmaceutiques sur le chiffre d'affaires réalisé auprès des pharmacies au titre des spécialités remboursables, à l'exception des spécialités génériques et des médicaments orphelins. Les grossistes ne sont donc pas assujettis au paiement de cette taxe.
La taxe additionnelle sur les ventes directes a pour objectif de rétablir l'égalité des conditions de concurrence entre deux circuits de distribution : les ventes directes et les ventes par les grossistes. Elle vise à compenser l'avantage dont bénéficie le circuit des ventes directes, où laboratoires et officines se partagent une rémunération égale à celle des grossistes.
Le rendement de cette taxe a été 1,2 milliard de francs en 2000.
Le présent article introduit par l'Assemblée nationale en première lecture résulte d'un amendement présenté par M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis de la commission des Finances.
Modifiant l'article L. 245-6-1 du code de la sécurité sociale, il a pour objet d'augmenter le taux de la taxe à 3,5 % pour les médicaments vendus sur prescription (qui représentent 85 % du marché) et de l'abaisser à 1 % pour les médicaments qui ne sont pas soumis à prescription.
On discerne mal les motivations exactes de cet article, censé, selon l'auteur de l'amendement, favoriser le développement de l'automédication.
Instaurer un régime de taxation des ventes directes différent, selon que les médicaments sont soumis ou non à prescription obligatoire, serait de nature à rompre avec la logique de la taxe, qui est de rééquilibrer les conditions de concurrence entre grossistes et laboratoires en vente directe. Cela créerait en outre une inégalité de traitement que rien ne peut véritablement justifier.
Enfin, en augmentant fortement la taxation des ventes directes de médicaments soumis à prescription, qui constituent l'essentiel du marché, cet article serait susceptible de faire disparaître la vente directe, laquelle ne deviendrait en effet plus viable économiquement.
Votre commission vous propose par conséquent d'adopter un amendement de suppression de cet article.
(art. L. 162-17-3 du code de la sécurité sociale)
Rapport d'activité du Comité économique des produits de santé
Objet : Cet article prévoit que le rapport d'activité établi par le Comité économique des produits de santé est remis chaque année au Parlement.
Il complète l'article L. 162-17-3 du code de la sécurité sociale relatif aux missions et à la composition du Comité économique des produits de santé (CEPS), afin de prévoir que le rapport d'activité de celui-ci est remis chaque année au Parlement.
Rappelons que le Comité économique des produits de santé est chargé de négocier avec les industriels du médicament le prix de la spécialité remboursable aux assurés sociaux que ceux-ci souhaitent commercialiser.
Cet article devant permettre une meilleure information du Parlement, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Clause de sauvegarde applicable à la progression
du chiffre d'affaires des entreprises pharmaceutiques
Objet : Cet article fixe à 3 % le taux de progression du chiffre d'affaires des entreprises pharmaceutiques au-delà duquel est prélevée une contribution sur le chiffre d'affaires.
Le Parlement a adopté, dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, un article 31 instituant à titre permanent une contribution due par les entreprises pharmaceutiques en cas de dépassement de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie.
Cette taxe comporte plusieurs taux qui croissent très fortement avec le dépassement des dépenses par rapport à l'ONDAM, pour atteindre finalement 70 %.
Ledit article 31 a prévu que les entreprises conventionnées avec le Comité économique du médicament seraient exonérées du paiement de cette contribution, à condition que cette convention :
- fixe les prix de tous les produits de la gamme de l'entreprise ;
- comporte des engagements de l'entreprise portant sur le chiffre d'affaires de chacun des produits dont le non-respect entraîne, soit un ajustement des prix, soit le versement d'une remise.
Après que les pharmaciens d'officines ont conclu avec l'Etat, en 1998, deux protocoles d'accords, un accord sectoriel a été signé le 9 juillet 1999 entre le Comité économique du médicament20(*) et le Syndicat national de l'industrie pharmaceutique. Il a vocation à couvrir la période 1999-2002.
Cet accord institue, afin d'assurer un meilleur suivi des dépenses de médicaments, un groupe paritaire de concertation. Son objectif sera, non seulement de garantir la régularité d'un suivi, mais aussi de mieux établir les conséquences des modifications de périmètre des dépenses remboursées et non remboursées au sein du chiffre d'affaires de l'industrie.
La régulation conventionnelle instituée par l'accord sectoriel visait ainsi à substituer aux mécanismes de taxation « de sauvegarde » organisés par la loi, et dans les conditions que celle-ci prévoit, un système de remises quantitatives de fin d'année produisant des résultats financièrement équivalents pour la sécurité sociale, mais d'une manière plus adaptée à la différenciation des besoins de santé selon les catégories de médicaments et à la libre concurrence entre les entreprises.
Pour les laboratoires exonérés de la clause de sauvegarde, le mécanisme de remise mis en place a conduit à récupérer, en termes bruts, l'équivalent de ce qu'aurait rapporté la clause de sauvegarde si elle s'était appliquée à tous les laboratoires.
Au titre de 2000, pour la contribution versée en 2001, l'article 29 de la loi de financement pour 2000 a fixé un seuil de déclenchement de la contribution à 2 %, taux ad hoc, déconnecté de tout lien avec l'ONDAM.
Au titre de 2001, pour la contribution versée en 2002, l'article 49 de la loi de financement pour 2001 a fixé cette fois un seuil de déclenchement de la contribution à 3 %, alors que le taux de progression de l'ONDAM était fixé à 3,5 %.
Le présent article a pour objet de fixer une nouvelle fois ce taux à 3 %, alors même que l'ONDAM est censé progresser de 3,8 %.
Dans l'exposé général consacré à l'assurance maladie, votre rapporteur a montré que la seule régulation financière, par le biais des reversements acquittés par les laboratoires pharmaceutiques, avait une efficacité limitée.
Il a regretté que le Gouvernement préfère une nouvelle fois l'augmentation des prélèvements pesant sur l'industrie pharmaceutique à des actions plus structurelles visant à promouvoir le bon usage du médicament.
En cohérence avec l'amendement qu'elle vous propose à l'article 32 pour supprimer l'ONDAM 2002, votre commission vous propose d'adopter un amendement de suppression de cet article.
Art. 12 bis (nouveau)
(art. L. 165-3-1 et L. 165-3-2 du code de la sécurité sociale)
Sanctions applicables aux fournisseurs de dispositifs médicaux
Objet : Cet article met en place une procédure de sanction à l'égard des fournisseurs de dispositifs médicaux en cas de non-respect des prix fixés.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 comportait un article 51 donnant à l'assurance maladie la possibilité de conclure des conventions avec les distributeurs ou les fournisseurs de dispositifs médicaux.
Cet article a permis de donner une base juridique aux initiatives conventionnelles de l'assurance maladie et de consolider les conventions existantes passées avec les fournisseurs.
Ces conventions peuvent compléter la réglementation dans le domaine de la qualité, des modes de facturation, des modalités de la dispense d'avance des frais et des prix opposables. Elles peuvent à ce titre contribuer à améliorer la prise en charge des malades et la régulation des dépenses.
Plusieurs conventions sont actuellement en cours de négociation entre les fournisseurs de dispositifs médicaux et les organismes d'assurance maladie.
Le présent article, qui résulte de l'adoption par l'Assemblée nationale d'un amendement présenté par le rapporteur de la commission, M. Claude Evin, vient compléter ce dispositif en instituant des possibilités de sanction à l'encontre des fournisseurs qui ne respecteraient pas les prix fixés en application des conventions.
Il insère dans le code de la sécurité sociale deux articles nouveaux : les articles L. 165-3-1 et L. 165-3-2.
L'article L. 165-3-1 décrit la procédure applicable en cas de non-respect, par le fournisseur, du prix fixé par la convention.
Lorsqu'un organisme d'assurance maladie constate à l'encontre d'un fournisseur de dispositifs médicaux le non-respect du prix fixé par la convention, le directeur de cet organisme adresse au fournisseur une notification par laquelle il lui indique les faits reprochés. Une copie de ce courrier est adressée à l'assuré. Le fournisseur a la possibilité de faire parvenir ses observations à l'organisme, tout comme l'assuré.
En cas de confirmation de la matérialité des faits, l'organisme d'assurance maladie adresse au fournisseur une mise en demeure de rembourser à l'assuré la différence entre le prix facturé et le prix fixé par arrêté. Une copie de ce courrier est adressée à l'assuré.
En cas de non-exécution de la mise en demeure, l'organisme peut prononcer à l'encontre du fournisseur, en fonction de la gravité des faits reprochés, une pénalité financière dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. L'organisme verse à l'assuré la différence entre le prix facturé et le prix fixé par arrêté.
Lorsque la gravité ou la répétition des faits est constatée, une suspension du conventionnement, pour une durée maximale de deux ans, peut également être prononcée. La mesure prononcée par l'organisme d'assurance maladie est exécutoire à compter de sa notification au fournisseur. La mesure prononcée par l'organisme d'assurance maladie est motivée et peut faire l'objet d'un recours de pleine juridiction devant le tribunal administratif.
L'article L. 165-3-2 prévoit les modalités de recouvrement des sommes dues par les fournisseurs. L'organisme d'assurance maladie peut faire usage des prérogatives et des règles applicables par les organismes de recouvrement des cotisations de sécurité sociale. Lorsqu'il est débiteur vis-à-vis du fournisseur, il peut également déduire la somme des montants dus.
Votre commission est favorable à cet article qui permettra de mieux protéger les droits des assurés sociaux.
Dotation du fonds pour la modernisation des cliniques privées
Objet : Cet article fixe à 22,87 millions d'euros (150 millions de francs) le montant du fonds de modernisation des cliniques privées (FMCP) en 2002.
Le fonds pour la modernisation des cliniques privées (FMCP) a été créé, pour une durée de cinq ans, à compter du 1er janvier 2000, par l'article 33 de la loi n° 99-1140 du 29 décembre 1999 de financement de la sécurité sociale pour 2000. Il a vocation à financer les opérations d'investissement concourant à l'adaptation de l'offre de soins hospitaliers.
Ce fonds, géré par la Caisse des dépôts et consignations (CDC), est alimenté par une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie fixée par arrêté interministériel au prorata des dépenses d'assurance maladie supportées par chacun de ces régimes pour les établissements sous OQN (objectif quantifié national).
Le décret n° 2000-794 du 24 août 2000 (J.O. du 26 août 2000) précise les modalités de fonctionnement du fonds et notamment la nature des opérations éligibles. Il précise également que le montant de la subvention allouée à chaque établissement ne peut excéder 50 % du montant total de l'opération considérée. A titre exceptionnel, ce fonds peut également financer des charges d'exploitation liées à la mise en oeuvre d'opérations visant le développement des systèmes d'information de santé.
Il revient à l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH) d'attribuer chaque année les subventions du fonds après avis du comité régional des contrats.
En 2000, le montant du FMCP a été fixé à 100 millions de francs.
La répartition régionale a été effectuée comme suit :
- la réorganisation de l'offre (43 % au titre notamment des opérations d'investissement concernant la réalisation d'opérations restructurantes de l'offre de soins et la mise en oeuvre de coopérations inter-secteurs).
Comme avait pu le relever M. Charles Descours lors de sa mission de contrôle sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, consacrée aux fonds médicaux et hospitaliers21(*), si l'ensemble des crédits alloués aux ARH au titre de l'année 2000 a été engagé et a donné lieu à l'attribution de subventions aux établissements, aucun versement n'est intervenu en 2000.
Au 31 décembre 2000, le solde comptable du fonds s'élevait ainsi à 87 millions de francs. Ce solde a été reporté sur l'année 2001. Au 6 août 2001, selon les informations fournies par la CDC, 35 % des crédits alloués par les ARH au titre du fonds 2000 ont été effectivement versés aux établissements bénéficiaires.
L'article 42 de la loi du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 fixe le montant du fonds à 150 millions de francs.
Le présent article 13 propose de maintenir les ressources du Fonds au niveau atteint en 2001, soit 150 millions de francs, pour permettre aux établissements de faire face notamment aux investissements de renouvellement et de modernisation des équipements de stérilisation et de désinfection dans le cadre de la prévention de la contamination par les agents transmissibles non conventionnels (ATNC).
Votre rapporteur a longuement analysé, dans son exposé général consacré à l'assurance maladie, les difficultés que connaissent aujourd'hui les cliniques privées.
La conjugaison d'une enveloppe moins généreuse que celle de l'hôpital public et du passage effectif aux « trente-cinq heures » a profondément fragilisé les cliniques privées. L'avenir de beaucoup d'entre elles paraît pour le moins incertain.
Dans ce contexte, la dotation du Fonds de modernisation des cliniques privées (FMCP) en 2002, qui figure au présent article, paraît extrêmement faible : le fonds devrait être doté de 22,87 millions d'euros (150 millions de francs), soit exactement le même montant qu'en 2001.
L'objectif de ce fonds était de favoriser la restructuration de l'offre de soins privée. Le secteur hospitalier privé a connu un fort mouvement de restructuration dont la dynamique est, aujourd'hui, en voie d'essoufflement. Ces restructurations se sont traduites par des fermetures (4.000 lits en dix ans) et des regroupements d'établissements (jusqu'à 40 par an en moyenne sur la période de 1991 à 1998, une vingtaine en 1999 et 2000).
Si des fermetures ne manqueront pas d'intervenir encore dans un contexte de rentabilité décroissante et quasi nulle, les regroupements risquent de ne pas se poursuivre, alors même qu'ils constituent la base d'une réorganisation de l'offre hospitalière prenant en compte les besoins des populations, d'une part, et la complémentarité publique et privée, d'autre part.
Confrontées à une forte dégradation de leur situation économique et financière, les cliniques privées n'ont plus les moyens de financer ces regroupements. Or, la faible dotation du FMCP ne permet en réalité que de soutenir sept à huit opérations par an.
Votre commission souhaite par conséquent que le fonds de modernisation des cliniques privées puisse disposer d'une dotation sensiblement plus élevée afin d'accompagner les restructurations qui s'imposent.
Elle vous propose par conséquent d'adopter à cet article deux amendements :
- le premier dote le fonds de modernisation des cliniques privées de moyens supplémentaires, à hauteur de 1 milliard de francs (152,45 millions d'euros), soit le même montant que celui dégagé pour le fonds de modernisation des établissements de santé, destiné aux seuls hôpitaux ;
- le second vise à permettre au fonds de financer des actions de modernisation sociale en faveur des personnels des cliniques privées.
Dotation du fonds pour la modernisation des établissements de santé
Objet : Cet article élargit le champ des missions du fonds pour la modernisation des établissements de santé (FMES) et dote ce fonds de 600 millions de francs en 2000 et de 152,45 millions d'euros (1 milliard de francs) en 2002.
L'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 a institué, pour cinq ans, le fonds d'accompagnement social pour la modernisation des établissements de santé (FASMO).
Le décret d'application de cet article (n° 98-1221 du 29 décembre 1998) n'est sorti que très tardivement, un an après le vote de la loi. Pourtant, la création de ce fonds avait été présentée comme urgente par le Gouvernement car elle devait contribuer à favoriser la restructuration du tissu hospitalier.
Le FASMO s'était vu initialement confier la prise en charge :
- des actions de conversions ;
- du différentiel de rémunération lors du recrutement d'un agent dont l'emploi a été supprimé dans un autre établissement ;
- de l'indemnité de départ volontaire ;
- du coût de fonctionnement des cellules locales et régionales d'accompagnement social pour la modernisation des établissements de santé ;
- de l'indemnité exceptionnelle d'aide à la mobilité.
En raison du retard pris dans la publication du décret d'application, le fonds n'est entré en application qu'au 1er janvier 1999 ; les premières demandes d'aides ne sont intervenues qu'à partir du 2ème trimestre de l'année 1999.
Après une année blanche en 1998, l'année 1999 a donc été marquée par une très faible activité, qui a occasionné seulement 12 millions de francs de dépenses.
Préalablement cantonnée à la prise en charge d'aides destinées à favoriser la mobilité et l'adaptation des personnels, la mission du fonds a été élargie par le décret n° 2000-684 du 20 juillet 2000 au financement d'« opérations de modernisation sociale agréées par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation compétente (...) dans le respect du schéma régional d'organisation sanitaire », conformément au protocole d'accord sur les conditions de travail dans les hôpitaux de mars 2000.
Désormais, les opérations éligibles à un financement par le fonds sont de trois types. Il s'agit :
- des contrats d'amélioration des conditions de travail des personnels, découlant d'un accord négocié avec les organisations syndicales représentatives au sein de l'établissement concerné et d'un diagnostic réalisé par le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) ;
- des actions de modernisation sociale arrêtées sur la base du projet social de l'établissement ;
- et, comme précédemment, des aides individuelles destinées à favoriser la modernisation et l'adaptation des personnels.
Contrairement à ce que sa dénomination pourrait laisser croire, le fonds pour la modernisation sociale des établissements de santé ne bénéficie pas aux établissements de santé privés, sauf s'ils sont engagés dans une opération de coopération avec un établissement public de santé.
En 2000, le fonds a bénéficié d'un report au titre de l'année 1999 de près de 288 millions de francs22(*) et d'une dotation de 700 millions de francs.
Selon le ministère, ces 700 millions de francs versés en 2000 avaient pour but de porter, conformément aux engagements pris par le Gouvernement dans le cadre du protocole d'accord du 14 mars 2000, le montant total du FASMO à 1 milliard de francs, dont 400 millions de francs sont affectés à la réalisation des contrats locaux d'amélioration des conditions de travail, et 400 millions de francs à la mise en oeuvre des projets sociaux des établissements de santé.
Comme avait pu le constater M. Charles Descours23(*) lors de sa mission de contrôle sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, consacrée aux fonds médicaux et hospitaliers, les dépenses au titre de l'année 2000 se sont révélées de fait, une nouvelle fois, très faibles puisqu'elles n'ont atteint que 125 millions de francs. Le solde du FASMO à la fin de l'année 2000 s'est donc élevé à 862 millions de francs.
Le bilan des trois premières années d'existence légale du fonds est particulièrement significatif : 138 millions de francs dépensés sur 1 milliard de francs disponibles !
Les 862 millions de francs du reliquat sont autant qui ont été prélevés sur les ressources des régimes d'assurance maladie et qui ont donc accentué le déficit de la CNAMTS.
Prenant acte du faible succès rencontré par le FASMO, le Gouvernement a fait adopter dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 un article 40 créant un fonds pour la modernisation sociale des établissements de santé (FMES) qui se substitue au FASMO.
En réalité, le nouveau FMES, de par ses missions comme par ses modalités de financement et de gestion, ressemble étrangement à l'ancien FASMO modifié par le décret du 20 juillet 2000 ! A l'exception de l'appellation, il apparaît difficile de distinguer ce qui différencie l'ancien fonds du nouveau.
La création du FMES constitue donc le simple prolongement du FASMO avec une dénomination il est vrai plus affriolante.
Le FMES, tout comme le FASMO, est financé par une contribution répartie entre les régimes obligatoires d'assurance maladie au prorata de leurs participations aux charges des dotations globales hospitalières de l'avant-dernière année précédente, déterminées dans les conditions définies à l'article R. 174-1-4 du code de la sécurité sociale.
Mais à la différence du FASMO pour lequel le montant de la contribution était fixé chaque année par un décret, le montant de la contribution des différents régimes au FMES est désormais voté chaque année dans le cadre de l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale et doit donc faire l'objet d'une disposition spécifique du projet de loi.
Le montant global de la participation des différents régimes obligatoires d'assurance maladie figure également dans l'objectif de dépenses de la branche maladie voté dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale. En revanche, il n'est pas intégré dans l'ONDAM.
A ce jour près d'un an après sa création législative, le FMES n'existe toujours pas, faute de décret d'application. Selon le Gouvernement, « le passage du FASMO au FMES se fera incessamment dans le cadre d'un décret actuellement en cours de préparation et transposant au second les règles de fonctionnement élaborées pour le premier. »
L'année 2001 semble cependant connaître une activité plus soutenue du FASMO, qui n'est toujours pas devenu FMES.
A la date du 31 juillet 2001, la situation du FASMO était en effet la suivante :
12.099.964 F
287.900.036 F
700.000.000 F
125.720.878 F
862.179.158 F
375.824.766 F
486.654.392 F
513.645.608 F
486.354.392 F
(*) Les dépenses mentionnées dans cette colonne concernent uniquement les aides versées par le fonds au titre des dépenses prévues réglementairement et les contrats locaux d'amélioration des conditions de travail. Elles ne comprennent pas les dépenses liées à la gestion du fonds qui représentent, pour 1999 et 2000, un total de 2.107.266 F.
Dans sa rédaction initiale, l'article 14 du projet de loi se limitait à prévoir la dotation du fonds en 2002, dotation qui résulte d'une contribution des régimes d'assurance maladie.
Celle-ci était fixée à 45,73 millions d'euros, soit 300 millions de francs.
Confronté à la « grogne » d'une partie de sa majorité plurielle, qui menaçait de ne pas voter le projet de loi si des efforts supplémentaires n'étaient pas dégagés en faveur de l'hôpital, le Gouvernement a été contraint de mobiliser en urgence des moyens supplémentaires pour les établissements hospitaliers.
Se refusant à augmenter la dotation hospitalière incluse dans l'ONDAM 2002, il a été obligé de recourir à des expédients peu glorieux, mobilisant les différents fonds hospitaliers existants.
Ainsi, ce plan de soutien aux établissements hospitaliers sous dotation globale est composé, selon le Gouvernement, de 3 milliards de francs de crédits supplémentaires et de 900 millions de francs « d'accélération de crédits déjà existants ».
Selon le Gouvernement, les 3 milliards de francs de crédits nouveaux se décomposeraient comme suit :
- 1 milliard sur la dotation globale 2001 ; ces crédits supplémentaires ne seront pas reconductibles ;
- 1 milliard au titre du fonds de modernisation des établissements de santé (FMES) en 2002 ;
- 1 milliard au titre du fonds de modernisation des hôpitaux (FIMHO), lequel est financé sur les crédits santé du ministère de l'emploi et de la solidarité.
Vient s'ajouter en outre, selon le Gouvernement, l'accélération des 900 millions de francs disponibles au titre du FMES 2001.
Tirant les conséquences de ces annonces, l'Assemblée nationale a adopté au présent article un amendement présenté par le Gouvernement qui :
- modifie les missions du FMES telles qu'elles figurent dans l'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, et ce alors que ledit article n'a toujours pas été appliqué : outre ses missions antérieures, le fonds pourrait désormais financer également « des dépenses d'investissement et de fonctionnement des établissements de santé ».
- augmente la dotation prévue au titre de l'année 2001 qui passe de 300 millions de francs à 600 millions de francs ;
- porte la dotation prévue pour 2002 de 45,73 millions d'euros (300 millions de francs) à 152,45 millions d'euros (1 milliard de francs).
Votre commission observe que la présentation choisie par le Gouvernement pour son plan « hôpital » est naturellement très avantageuse et a pour objectif de « gonfler » au maximum les enveloppes ainsi dégagées.
En réalité, l'effort nouveau effectif en faveur des hôpitaux est beaucoup plus réduit. La loi de financement pour 2001 prévoyait déjà un abondement de 300 millions de francs pour le FMES en 2001 : l'effort supplémentaire n'est donc que de 300 millions de francs. Les 900 millions de francs auxquels se réfère le Gouvernement comprennent les 300 millions de francs du solde excédentaire du FMES au début de l'exercice 2001.
En 2002, l'effort supplémentaire pour le FMES n'est que de 700 millions de francs, puisque l'article 15 du projet de loi prévoyait déjà une dotation de 300 millions de francs pour 2002.
Votre commission juge en outre que le Gouvernement a décidé d'élargir de manière excessive les missions du FMES. Initialement cantonné à la prise en charge des mesures en faveur des personnels des hôpitaux, le fonds pourrait désormais financer des dépenses d'investissement et de fonctionnement des établissements, sans plus de précisions.
Rien ne justifie dès lors la création d'un fonds qui fait double emploi avec la dotation globale hospitalière. Votre commission ne peut accepter une telle parcellisation du financement des hôpitaux : la création d'un fonds n'a de justification que si elle répond à des objectifs précis.
Tout en acceptant l'augmentation de la dotation prévue pour ce fonds, votre commission vous propose par conséquent d'adopter un amendement rejetant cet élargissement illimité des missions du FMES et revenant aux missions de modernisation sociale qui lui étaient initialement confiées.
Elle vous propose d'adopter également un deuxième amendement de coordination avec le premier.
Dotation du fonds d'aide à la qualité des soins de ville
Objet : Cet article ouvre aux centres de santé le bénéfice du fonds d'aide à la qualité des soins de ville et dote ce fonds de 76,23 millions d'euros (500 millions de francs) en 2002.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 a créé au sein de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés un fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) dont les modalités de mise en oeuvre ont fait l'objet du décret n°99-940 du 12 novembre 1999.
Ce fonds est censé apporter un soutien financier aux mutations de l'exercice de la médecine ambulatoire. A cette fin, il distribue des aides destinées à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins de ville, aides attribuées à des professionnels de santé, médecins et auxiliaires médicaux, individuellement ou collectivement, au sein d'un réseau de soins ou de tout autre groupement de professionnels de santé exerçant en ville. Ces aides peuvent également concerner le développement de nouveaux modes d'exercice et de réseaux de soins. 80 % des dépenses du fonds doivent concerner des actions régionales.
Le fonds a été doté en 1999 et 2000 de 500 millions de francs chacune de ces années.
Pour 2001, l'article 37 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 a fixé le montant des dépenses du fonds à 700 millions de francs. Les reports de crédits, générés par leur non consommation au titre des années antérieures, ont permis de financer les dépenses pour 2001 sans attribution au fonds de financement supplémentaire.
A l'occasion du Comité national de gestion du 24 avril 2001, la CNAMTS a présenté le bilan du fonds pour l'année 2000. Celui-ci fait apparaître les principaux points suivants :
- la majorité des instances de décision (conseils et bureaux régionaux de gestion) ont été mises en place fin 2000,
- sur les 1.000 millions de francs alloués, 194 millions de francs ont été dépensés ;
- 147 projets (nationaux et régionaux) ont été financés, 151 rejetés et 39 ont été réexaminés.
A ce jour, les dépenses engagées sur le FAQSV représentent près de 40 % du montant total des dépenses autorisées pour 2001 (700 millions de francs).
La CNAMTS fait état d'une augmentation des dossiers en fin de premier semestre, liée à l'achèvement de la période de montée en charge du FAQSV. En pratique, il existe donc un stock de dossiers qui seront présentés aux comités lors de leurs premières réunions d'automne. Cette situation la conduit à considérer que les engagements du second semestre seront plus élevés en montant que ceux du premier.
Dans ces conditions, selon le Gouvernement, « il est raisonnable de penser que la quasi-totalité des crédits du FAQSV seront consommés en 2001. »
Le premier alinéa du I de cet article fixe le montant maximal des dépenses du fonds pour 2002 à 106,72 millions d'euros, soit 700 millions de francs, montant identique au niveau fixé par l'article 37 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001.
Le deuxième alinéa fixe le montant des ressources du fonds. Ces ressources étant constituées par une contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie, il incombe à la loi de financement de la sécurité sociale de fixer chaque année ce montant. Le présent article fixe le montant de la dotation à 76,23 millions d'euros, soit 500 millions de francs.
Le II modifie l'article 25 de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999, qui a créé le fonds.
Le 1° du II prévoit que les frais de gestion du fonds seront supportés par celui-ci, et non plus par le fonds national de gestion administrative de la CNAMTS. Ces frais concernent notamment l'indemnisation des participants aux instances et des frais de communication.
Le 2° porte la durée de vie du fonds de cinq à huit ans.
Le 3° prévoit un bilan de l'activité du fonds avant le 30 juin 2005.
L'Assemblée nationale a adopté à cet article un amendement présenté par le Gouvernement, qui complète le II par un 1°A, un 1°B et un 1°C et qui vise à faire bénéficier des financements du fonds les centres de santé.
Votre rapporteur accueille favorablement l'initiative de l'Assemblée nationale d'ouvrir aux centres de santé le bénéfice du FAQSV. Jusqu'à présent, seuls les professionnels libéraux de santé exerçant en ville ou des regroupements de ces professionnels pouvaient bénéficier des financements accordés par ce fonds. L'intégration des centres de santé au dispositif décliné par le FAQSV peut sans doute contribuer à améliorer la qualité et la coordination des soins de ville.
Votre rapporteur rappelle cependant que lors de sa mission de contrôle sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, consacrée aux fonds médicaux et hospitaliers, M. Charles Descours24(*) avait pu constater -et déplorer- le bilan médiocre de ce fonds qui a connu, pour reprendre l'expression de M. Descours, « un sérieux retard à l'allumage ».
Pour cette raison, votre commission vous propose d'adopter un amendement visant à rapprocher la date de l'évaluation de l'impact des financements attribués par le fonds. Il ne paraît pas nécessaire d'attendre 2005 pour évaluer le bilan de l'action menée. La date du 30 juin 2003 semble donc préférable.
Informatisation des centres de santé et formation professionnelle conventionnelle des professionnels de santé y travaillant
Objet : Cet article vise à faciliter l'informatisation des centres de santé et à permettre aux personnels de ces centres de bénéficier d'une formation professionnelle.
L'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale fixe le contenu de l'accord national liant les centres de santé aux caisses d'assurance maladie. Cet accord détermine notamment les obligations respectives des CPAM et des centres de santé, les conditions d'application des conventions, les modalités d'organisation des actions de prévention sanitaire et les modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte.
Le présent article, qui résulte d'un amendement du Gouvernement adopté par l'Assemblée nationale, complète cet article par deux alinéas relatifs respectivement aux conditions dans lesquelles les organismes d'assurance maladie participent à des actions d'accompagnement de l'informatisation des centres de santé et aux objectifs et modalités d'organisation de la formation professionnelle conventionnelle des personnels des centres.
Il a donc pour objet de prévoir des mesures permettant aux centres de santé, d'une part, d'adapter leur outil informatique au développement du programme SESAM-Vitale, et, d'autre part, d'assurer la formation professionnelle des personnels médicaux et paramédicaux qui y exercent leur activité. Il offre la possibilité aux cocontractants, dans le cadre de l'accord national, de prévoir le niveau de la dotation annuelle des caisses au financement des actions de formation.
Les centres de santé remplissent aujourd'hui dans notre pays un rôle indispensable. Votre commission ne peut par conséquent qu'être très favorable à ces dispositions qui permettront aux centres de s'informatiser et à leurs personnels de bénéficier d'une véritable formation professionnelle, qui faisait défaut jusqu'à présent.
(art. L. 315-12 du code de la sécurité sociale)
Objet : Cet article définit les règles de l'entente préalable.
Le présent article introduit par l'Assemblée nationale résulte de l'adoption d'un amendement présenté par le Gouvernement.
Il vise à définir le champ de l'entente préalable qui relevait jusqu'à présent du domaine réglementaire. La formalité préalable représentant une contrainte lourde pour les assurés et les professionnels de santé, l'article a pour objet de définir le champ de l'entente préalable et de la recentrer sur les prestations.
Le I de l'article complète l'article L. 315-2 du code de la sécurité sociale afin de prévoir que le bénéfice de certaines prestations peut être subordonné à l'accord préalable du service du contrôle médical. Cet accord préalable peut être exigé pour les prestations dont :
Il est précisé lors de l'admission au remboursement des prestations que leur bénéfice est, le cas échéant, subordonné à l'accord préalable.
Les conditions d'application de ces dispositions sont fixées par décret.
Le II est une disposition de coordination.
Le III précise que les dispositions de l'article entrent en vigueur à la date de publication du décret.
II- La position de votre commission
Votre commission ne peut qu'être favorable au principe d'une simplification des mécanismes de l'entente préalable.
Toutefois, la rédaction de l'article fait figurer, dans les critères qui sont susceptibles de donner lieu à un accord préalable, les prestations dont « le caractère particulièrement coûteux doit faire l'objet d'un suivi particulier afin d'en évaluer l'impact sur les dépenses d'assurance maladie. »
Votre rapporteur juge cette référence pour le moins inquiétante. Il convient, à ses yeux, de ne pas mélanger les genres : les critères du contrôle médical doivent rester des critères exclusivement médicaux et non financiers. La rédaction retenue pourrait en effet ouvrir la voie à une forme de rationnement des soins, ce qui serait inacceptable.
Votre commission vous propose en conséquence d'adopter deux amendements
- le premier supprime cette référence dans le texte proposé ;
- le second est une disposition de coordination.
(art. L. 174-5 et L. 174-6 du code de la sécurité sociale,
5 de la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001)
Mesures de tarification liées à la mise en oeuvre de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA)
Objet : Cet article corrige trois « erreurs » de la loi » APA » du 20 juillet 2001.
Le I de cet article réécrit, dans le chapitre IV du titre VII du livre premier du code de la sécurité sociale, la section 2 intitulée « Dépenses afférentes aux soins dispensés dans les unités ou centres de long séjour ». Cette section comprend les articles L. 174-5 et L. 174-6.
Ces deux derniers articles renvoient actuellement aux articles L. 6116-1 à L. 6116-3 du code de la santé publique. Or, ces articles ont été abrogés par l'article 10 de la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie, qui entrera en vigueur le 1er janvier 2002.
De fait, si le législateur n'intervenait pas, la base légale de la prise en charge par l'assurance maladie des dépenses afférentes aux soins dans les unités ou centres de soins de longue durée (USLD) ferait défaut. Ces soins représentent en 2001 un montant de 8 milliards de francs (1,2 milliard d'euros). Une telle erreur incombe au Gouvernement, qui a déposé en nouvelle lecture du projet de loi APA, l'amendement procédant à l'abrogation des articles précités du code de la santé publique25(*).
L'objectif est ainsi pour l'essentiel de transposer dans le code de la sécurité sociale les dispositions malencontreusement abrogées du code de la santé publique :
- par l'article L. 174-5, il s'agit de prévoir, au premier alinéa, l'autorité compétente pour fixer le montant des dépenses de soins prises en charge par l'assurance maladie dans les USLD : le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation en est chargé, après avis du président du conseil général ; le deuxième alinéa prévoit la prise en charge des dépenses de soins par l'assurance maladie pour les assurés sociaux ou par l'aide médicale de l'Etat, pour les non-assurés sociaux26(*), en application de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ; enfin, le montant annuel de ces dépenses prises en charge par l'assurance maladie est inclus dans le montant de l'ONDAM hospitalier, défini à l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale ;
- par l'article L. 174-6, il s'agit de prévoir aux premier et deuxième alinéas, le dispositif de prise en charge des dépenses d'assurance maladie par une caisse pivot et de répartition des charges entre les différents régimes d'assurance maladie : cette caisse pivot est, par défaut, la caisse primaire d'assurance maladie de la circonscription dans laquelle est implanté l'unité ou le centre de soins de longue durée ; toutefois, par convention entre ces régimes, ce rôle peut être rempli par une caisse relevant d'un autre régime, lorsque dans une unité ou un centre le nombre de ses ressortissants est le plus élevé.
Le II de cet article modifie l'article 5 de la loi du 20 juillet 2001, qui résulte d'un amendement de M. Pascal Terrasse, rapporteur de la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales du projet de loi. Dans son état actuel, il prévoit des dispositions transitoires pour les établissements soumis au conventionnement, mais non signataires d'une convention tripartite annuelle27(*). L'objectif était de « lisser » pour les établissements la charge de la réforme de la tarification28(*).
Jusqu'au 31 décembre 2003, ceux-ci perçoivent :
1°) un forfait global de soins correspondant au montant global des forfaits de soins attribués par l'autorité compétente de l'Etat au titre de l'exercice 2001 ;
2°) des tarifs journaliers afférents à la dépendance dont les montants sont fixés par le président du conseil général ;
3°) des tarifs journaliers afférents à l'hébergement calculés en prenant en compte les deux précédentes sources de revenu.
Le dispositif APA prévoit, par l'article L. 232-8 du code de l'action sociale et des familles, que l'allocation personnalisée d'autonomie accordée à une personne hébergée en établissement est égale au tarif « dépendance », diminué de la participation du bénéficiaire de cette allocation.
Le II du présent article modifie ce dispositif provisoire, en apportant « une forme d'amendement rédactionnel » au 3° de cet article. Il apparaissait clair que les tarifs journaliers afférents à l'hébergement, dans les établissements habilités à l'aide sociale, étaient fixés par le président du conseil général.
En revanche, la modification apportée au 1°) du 1° de l'article 5 de la loi APA est plus consistante. Elle tend à définir une procédure de revalorisation : le forfait global de soins est égal à la somme des forfaits de soins attribués en 2001, revalorisé chaque année dans la limite d'un taux d'évolution arrêté par le Gouvernement en fonction de l'ONDAM et destiné à financer « l'augmentation des dépenses résultant exclusivement de la mise en place de mesures générales portant sur les salaires, les statuts ou le temps de travail des personnels pris en charge par l'assurance maladie ». Par ailleurs, les taux peuvent être modulés, le cas échéant, selon les catégories d'établissements.
Le III de cet article vise, selon l'exposé des motifs du projet de loi, à « harmoniser les ressources prises en compte pour l'attribution de l'allocation personnalisée d'autonomie en établissement avec celles prises en compte lorsque le bénéficiaire réside à domicile » (sic).
Il modifie en effet le deuxième alinéa de l'article L. 232-8 du code de l'action sociale et des familles : « La participation du bénéficiaire de l'allocation personnalisée d'autonomie est calculée en fonction de ses ressources, déterminées dans les conditions fixées aux articles L. 132-1 et L. 132-2 ainsi qu'au deuxième alinéa de l'article L. 232-4, selon un barème national revalorisé au 1er janvier de chaque année comme les pensions aux termes de la loi de financement de la sécurité sociale ». La mention du « deuxième alinéa de l'article L. 232-4 » avait été ajoutée par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture, par amendement de M. Pascal Terrasse29(*). Il s'agissait de prévoir l'absence de prise en compte des rentes viagères pour le calcul des ressources de l'intéressé. Mais l'Assemblée nationale a oublié de « coordonner » et n'a pas pris en compte le troisième alinéa de l'article L. 232-4 du code de l'action sociale et des familles, résultant d'un amendement du Gouvernement également adopté en nouvelle lecture, selon lequel ne sont pas pris en compte, pour le calcul des ressources de l'intéressé, « les concours financiers apportés par les enfants pour les prises en charge nécessitées par la perte d'autonomie de leurs parents, ainsi que certaines prestations sociales à objet spécialisé dont la liste est fixée par voie réglementaire ».
C'est cette disposition qu'il est aujourd'hui demandé de prendre en compte, mais en remplacement, et non en complément, de la disposition relative aux rentes viagères. En aucun cas, il ne s'agit donc « d'harmoniser les ressources prises en compte pour l'attribution de l'allocation personnalisée d'autonomie en établissement avec celles prises en compte lorsque le bénéficiaire réside à domicile ».
Trois mois après l'adoption de la loi « allocation personnalisée d'autonomie » du 20 juillet 2001, le présent article remédie à trois erreurs de ce texte. C'est en dire la qualité.
Si les deux premiers paragraphes du présent article 16 apparaissent faire partie du « champ » des lois de financement de la sécurité sociale, car ils ont une réelle incidence sur les comptes de l'assurance maladie, tel n'est pas le cas du troisième paragraphe, placé ainsi sous la menace d'une censure par le Conseil constitutionnel.
Au surplus, son adoption aurait pour conséquence de supprimer l'absence de prise en compte des rentes viagères dans le calcul des ressources de l'intéressé, déterminant sa participation à l'allocation personnalisée d'autonomie. Une grave distorsion, injustifiée, serait ainsi créée entre les titulaires de l'APA à domicile et les titulaires de l'APA en établissement.
Pour ces raisons, votre rapporteur vous propose un amendement tendant à supprimer le troisième paragraphe de cet article.
(ordonnance n° 82-272 du 26 mars 1982)
Objet : Cet article donne une base légale à la réduction du temps de travail dans les établissements hospitaliers.
Cet article modifie l'ordonnance n° 82-272 du 26 mars 1982 relative à la durée hebdomadaire du travail dans la fonction publique hospitalière afin de donner une base légale à la réduction du temps de travail dans la fonction publique hospitalière à compter du 1er janvier 2002.
Selon le Gouvernement, l'intervention du législateur serait nécessaire pour la fonction publique hospitalière dans la mesure où c'est la seule fonction publique dont la durée de travail est fixée par la loi, en l'occurrence l'ordonnance de 1982. Pour la fonction publique territoriale, la durée du travail n'est précisée par aucun texte. Pour la fonction publique d'Etat, la durée régissant la durée du travail est le décret n° 94-725 du 24 août 1994. Le décret n° 2000-815 du 25 août 2000 a ainsi fixé le passage aux trente-cinq heures au 1er janvier 2002 pour la fonction publique d'Etat.
Le 1° de cet article réécrit l'article premier de l'ordonnance de 1982 qui fixe la durée hebdomadaire du travail à trente-neuf heures.
Dans cette nouvelle rédaction, l'article premier prévoit que « le temps de travail des agents (...) est réduit dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat ». Il ne fixe donc pas -comme le décret du 25 août 2000- la durée hebdomadaire à trente-cinq heures.
Il précise en outre que « le décret fixe également les règles relatives à l'organisation du travail en tenant compte de la spécificité des missions exercées par ces établissements. »
Le décret reprendra les dispositions du protocole de cadrage national signé le 27 septembre 2001 par Mme Elisabeth Guigou, ministre de l'emploi et de la solidarité et quatre organisations syndicales (CFDT, UNSA, SNCH, CFE-CGC)
L'objectif est de tenir compte des caractéristiques du travail dans les établissements hospitaliers, c'est-à-dire un service continu de 24 heures sur 24. Cette spécificité explique que la fonction publique hospitalière fasse l'objet aujourd'hui de dispositions spécifiques, s'agissant de la durée du travail et de son aménagement, plus précises et plus nombreuses que celles en vigueur pour la fonction publique d'Etat.
Le 2° du présent article abroge les articles 2 à 7 de l'ordonnance susmentionnée à compter de l'entrée en vigueur des décrets d'application de l'article premier :
- l'article 2 fixe la durée quotidienne de travail. La durée quotidienne maximale de travail est différente pour les équipes de jour et les équipes de nuit (9 heures ou 10 heures). L'amplitude de la journée de travail ne peut excéder 10 heures 30, ni réduire à moins de 12 heures la durée de repos ininterrompue entre deux journées travaillées ;
- les articles 3 et 5 prévoient un service de permanence lorsque la continuité du service l'exige. Le décret fixant les conditions d'application de ces articles a précisé qu'après avis du comité technique paritaire et, sauf nécessité de service, la fréquence de ces permanences ne peut excéder une nuit par semaine et un dimanche ou un jour férié par mois ;
- l'article 4 fixe le contingent d'heures supplémentaires à vingt heures par mois, donnant droit soit à compensation horaire d'égale durée, soit à rémunération qui varie en fonction de l'indice de l'agent et de la période pendant laquelle ces heures supplémentaires sont effectuées. L'arrêté du 14 juin 1973 limite le paiement des heures supplémentaires aux seuls agents dont l'indice de rémunération n'est pas supérieur à l'indice brut 390. Toutefois, des dérogations sont prévues par circulaires pour certains personnels soignants et de la filière ouvrière ;
- l'article 6 prévoit les jours de congé : le travail s'effectue sur une période de 14 jours comprenant 4 jours de repos dont 1 hebdomadaire, 2 d'entre eux devront être consécutifs (système de la quatorzaine) ;
L'ordonnance de 1982 ne comprenant que sept articles, l'abrogation des articles 2 à 7 aboutit à ce que celle-ci se trouve réduite à l'article premier qui renvoie les modalités précises de durée et d'organisation de travail à un décret en Conseil d'Etat. Le temps de travail de la fonction publique hospitalière ainsi que les règles relatives à l'organisation du travail seront donc fixés par voie réglementaire (décret en Conseil d'Etat et décrets simples d'application).
Dans son exposé général consacré à la branche maladie, votre rapporteur a souligné les difficultés considérables qu'allait entraîner la mise en place de la réduction du temps de travail dans les établissements hospitaliers. Chacun se demande en effet comment pourront s'effectuer ces recrutements massifs, à hauteur de 45.000 emplois en trois ans, alors même qu'un grand nombre de postes sont aujourd'hui vacants.
Il a également fait valoir que les moyens financiers dégagés pour cette mise en place de la RTT n'étaient, à l'évidence, pas à la hauteur des enjeux. Il a exprimé la crainte que de nombreux établissements connaissent des difficultés financières considérables, les amenant, une fois de plus, à faire des économies sur les autres postes de dépenses, notamment sur les investissements pourtant nécessaires.
Il observe enfin que le présent article n'a pas d'incidence directe, en lui-même, sur les comptes de la sécurité sociale et pourrait donc être qualifié de « cavalier ».
(article 14 de la loi n° 94-628 du 25 juillet 1994)
Objet : Cet article augmente la contribution des établissements hospitaliers au Fonds pour l'emploi hospitalier.
Le fonds pour l'emploi hospitalier (FEH) a été créé par l'article 14 de la loi n° 94-628 du 25 juillet 1994 relative à l'organisation du temps de travail, aux recrutements et aux mutations dans la fonction publique. Ce fonds est actuellement financé par une contribution des établissements hospitaliers, fixée à 0,8 % des rémunérations soumises à retenues pour la pension par le décret n° 2000-23 du 12 janvier 2000.
Le fonds pour l'emploi hospitalier a pour mission de prendre en charge les deux tiers des surcoûts des rémunérations des agents à temps partiel à 80 % (rémunérés à 86 %) et à 90 % (rémunérés à 91 %), les deux tiers de l'indemnité exceptionnelle de 30 % des agents en cessation progressive d'activité, le remboursement des engagements de servir des agents contraints d'effectuer une mobilité professionnelle à la suite d'une réorganisation ou pour suivre un conjoint, et le complément de traitement (0,15) des agents de catégorie C en congé de formation professionnelle dans le cadre du protocole du 14 mars 2000.
Depuis 1999 (loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale), le FEH participe également au financement du remboursement aux établissement de santé du revenu de remplacement des agents en congé de fin d'activité.
Depuis son origine, les charges du FEH sont supérieures à ses ressources et sa contribution au financement du congé de fin d'activité à partir de 1999 n'a fait qu'aggraver sa situation.
Le déficit des deux dernières années est le suivant :
1999 : 163 millions de francs (avec un taux de contribution de 0,67 %) ;
2000 : 272 millions de francs ( avec un taux de contribution de 0,8 %).
Compte tenu de la reconduction du congé de fin d'activité en 2001 et en 2002, le déficit du FEH devrait atteindre 443,8 millions de francs en 2001 et 627,3 millions de francs en 2002 si le taux de contribution est maintenu à 0,8 %.
Cet article a donc pour objet de porter le taux plafond de la contribution des hôpitaux à ce fonds de 0,8 % à 1,8 %.
En réponse à une question formulée par votre rapporteur sur cet article, le Gouvernement explique qu'en raison « de la forte mobilisation du fonds liée au succès des divers dispositifs qu'il finance, il est donc apparu nécessaire de prévoir des marges de manoeuvre suffisantes en portant le taux plafond à 1,8 %.
« Le taux de la contribution des établissement qui est actuellement de 0,8 % (taux plafond autorisé par la loi avant modification) sera porté par décret à 1 % de la masse salariale après l'augmentation du taux plafond par la loi de financement de la sécurité sociale.
« L'ONDAM 2002 affectera au FEH un montant de 200 millions de francs . Ce montant permettra de stabiliser le déficit du fonds à son niveau de 2001. »
- contribution des établissements de santé- - produits financiers
- 328,3
- 433,8
Votre rapporteur observe que le Gouvernement a pris effectivement une « marge de manoeuvre » importante en décidant d'augmenter de 250 % le taux plafond de la contribution au FEH, ce qui n'apparaît pas nécessaire à court terme.
Il remarque que le Gouvernement a pour sa part l'intention de porter ce taux à seulement 1 % dans un premier temps.
Votre rapporteur considère que le Parlement ne saurait ainsi donner un « blanc-seing » au pouvoir réglementaire lui permettant d'augmenter de manière unilatérale et très importante le taux de cette contribution qui pèse lourdement sur les budgets hospitaliers.
Il vous propose en conséquence d'adopter un amendement limitant l'augmentation du taux de cette contribution à ce qui est strictement nécessaire pour équilibrer le fonds et pour effacer la dette passée. Le taux plafond de 1,2 % permettrait ainsi de rendre le fonds excédentaire de 200 millions de francs en 2002 et d'apurer la dette passée sur deux exercices.
S'il s'avère nécessaire de relever une nouvelle fois ce taux plafond, le Gouvernement sera ainsi tenu de revenir devant le Parlement, ce qui permettra un véritable débat sur les objectifs assignés et les moyens affectés à ce fonds.
(art. L. 2132-2 du code de la santé publique
et art. L. 162-1-11 du code de la sécurité sociale)
Examen bucco-dentaire obligatoire pour les enfants
Objet : Cet article institue un examen bucco-dentaire obligatoire pour les enfants.
Le présent article introduit par l'Assemblée nationale résulte d'un amendement présenté par le Gouvernement. Il instaure l'obligation pour les enfants d'un examen bucco-dentaire de prévention, à l'âge de six ans et à l'âge de douze ans
Le I complète les dispositions du code de la santé publique relatives aux examens obligatoires, dans le titre III du livre I de la partie II du code de la santé publique, consacrée à la santé de la famille, de la mère et de l'enfant, par un article L. 2132-2-1.
Il institue deux examens bucco-dentaires de prévention obligatoires, au cours de la sixième année et au cours de la douzième année de l'enfant. Ces examens ne donnent pas lieu à contribution financière de le part des familles. L'obligation est réputée remplie lorsque le chirurgien-dentiste ou un médecin qualifié en stomatologie atteste sur le carnet de santé du suivi de l'enfant au cours de sa sixième et de sa douzième année.
Le dispositif envisagé est censé mobiliser les caisses primaires d'assurance maladie d'affiliation pour inviter les personnes titulaires de l'autorité parentale à présenter l'enfant à l'examen bucco-dentaire de prévention.
Le II de cet article rend obligatoire l'inscription sur le carnet de santé des résultats de ces examens bucco-dentaires de prévention.
Le III de cet article rend ces dispositions applicables à la collectivité territoriale de Mayotte et sur le territoire des Iles Wallis-et-Futuna, dans lesquels les dispositions actuelles relatives aux examens de prévention obligatoires concernant l'enfant sont déjà applicables.
Les IV à VII apportent des modifications au code de la sécurité sociale.
Le IV prévoit la couverture des frais relatifs à l'examen de prévention, pour les bénéficiaires du régime général de l'assurance maladie.
Le V prévoit l'extension de la couverture des frais relatifs à l'examen de prévention aux bénéficiaires du régime des travailleurs non salariés
Le VI exonère du ticket modérateur pour l'examen de prévention.
Le VII instaure une dispense d'avance de frais pour l'examen de prévention comme pour les soins consécutifs sous réserve que, pour ces derniers, leurs réalisations aient lieu dans la limite des trois mois suivant l'examen de prévention.
Aux yeux de votre commission, la santé bucco-dentaire constitue un enjeu important de santé publique. Les affections des dents et des tissus de soutien de celles-ci touchent une grande partie de la population, alors même que les incidences favorables de la prévention et des soins précoces sont largement reconnues mais insuffisamment mises en oeuvre.
Le Gouvernement a confié l'année dernière à l'Inspection générale des affaires sociales une mission visant notamment à expliciter les mécanismes paraissant les plus appropriés à développer une prévention bucco-dentaire efficace et favoriser un comportement de recours précoce aux soins conservateurs.
Le rapport de mission rendu par M. Michel Yahiel identifie comme prioritaire l'effort de prévention en direction des jeunes et trace les axes de progrès en matière d'amélioration de la qualité des soins dentaires, de l'accès à ces soins et de leur prise en charge.
Votre commission accueille donc très favorablement cet article dont elle partage l'esprit.
Elle s'interroge néanmoins sur l'effectivité du caractère obligatoire de cet examen dans la mesure où aucune sanction n'est prévue en cas de non-respect de cette obligation.
Il y a dès lors fort à craindre qu'un certain nombre d'enfants, notamment issus des milieux les plus défavorisés, « passent au travers des mailles du filet ».
C'est pourquoi votre commission souhaite que ces examens bucco-dentaires puissent être effectués, dans la mesure du possible, dans le cadre scolaire, comme cela a déjà été le cas lors d'expérimentations réussies menées par la CNAMTS.
Art. 18 ter (nouveau)
Objet : Cet article prévoit d'associer les professionnels de santé libéraux à la permanence des soins, dans le cadre d'actions expérimentales.
Le présent article introduit par l'Assemblée nationale résulte de l'adoption d'un amendement présenté par le Gouvernement. Il vise à accompagner financièrement des actions expérimentales associant les professionnels de santé libéraux à la permanence des soins.
Il constitue la traduction législative de l'une des « treize » propositions du Gouvernement : « Faire participer les professionnels libéraux à l'organisation des urgences ». Le Gouvernement suggérait, dans les zones le nécessitant et à certaines tranches horaires, l'organisation d'une permanence libérale des soins proposée par les professionnels, sous l'égide de l'Ordre et sous le contrôle du comité départemental de l'aide médicale urgente (CODAMU). Il précisait que cette garde libérale d'intérêt public pourrait être rémunérée de façon spécifique dans le cadre d'une expérimentation.
Le présent article article procède donc à une réécriture complète de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale relatif aux actions expérimentales prévues par l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 (réseaux et filières de soins).
Il anticipe de la sorte sur l'adoption de l'article 18 quater du projet de loi qui crée un nouveau dispositif de financement des réseaux.
Dans sa nouvelle rédaction, l'article L. 162-31-1 prévoit que l'association de professionnels de santé libéraux à des actions permettant d'améliorer la permanence des soins peut faire l'objet de financement dans le cadre d'actions expérimentales jusqu'au 31 décembre 2004. Les établissements de santé peuvent en outre participer à ces actions expérimentales.
Ces actions doivent être menées en cohérence avec les dispositifs départementaux de l'aide médicale d'urgence (CODAMU), les services de garde et les transports sanitaires.
Dans le cadre de ces expérimentations, il peut être fait application des dispositions introduites par l'article 18 quater relatives aux réseaux, notamment de l'article L. 162-45 qui permet de déroger aux dispositions du code de la sécurité sociale régissant les tarifs, honoraires, rémunérations, frais couverts par l'assurance maladie et paiement direct des honoraires par le malade.
Les modalités de mise en oeuvre de cet article seront précisées par un décret en Conseil d'Etat.
L'organisation de la permanence des soins est aujourd'hui un enjeu majeur pour la population en termes de santé publique. Votre commission considère que les professionnels de santé libéraux ont là un rôle essentiel à jouer pour garantir la permanence des soins à nos concitoyens.
Votre commission ne peut donc qu'être favorable à toute initiative visant à encourager les actions initiées par les professionnels de santé dans le but de mieux organiser cette permanence des soins.
Elle espère toutefois que les expérimentations prévues par cet article seront effectivement menées et, surtout, que l'on en tirera les enseignements nécessaires. La pratique montre que, dans les expérimentations, l'évaluation fait souvent défaut.
Art. 18 quater (nouveau)
(art. L. 162-43 à L. 162-45 nouveaux du code de la sécurité sociale)
Objet : Cet article crée une dotation nationale pour le développement des réseaux.
Il constitue la traduction législative de l'une des « treize » propositions du Gouvernement : « Développer les réseaux de soins ». Pour développer les réseaux et leur assurer un financement stable, le Gouvernement proposait de créer une enveloppe financière unique déléguée au niveau régional.
Le présent article vise donc à instaurer un cadre de financement pérenne des actions réalisées au sein de réseaux de santé, tels qu'ils sont définis par l'article L. 6321-1 du code de la santé publique, tel qu'il résulte de l'article 57 du projet de loi relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
Il met en place une procédure unique d'octroi de financements dérogatoires aux financements de droit commun, notamment selon des modes forfaitaires. Ces financements dérogatoires sont attribués par décision conjointe du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et du directeur de l'union régionale des caisses d'assurance maladie.
Ces financements s'imputeront sur des enveloppes limitatives régionales, alimentées par une enveloppe nationale, constituée au sein de l'ONDAM, par la réservation de sous-enveloppes dédiées dans les différents objectifs de dépenses de soins de ville, hospitalières, des établissements de santé privés ainsi que des établissements médico-sociaux.
Le I de l'article complète le chapitre II du titre VI du livre premier du code de la sécurité sociale par une section 10 intitulée « Réseaux ».
Cette section comprend les articles L. 162-43 à L. 162-46
L'article L. 162-43 prévoit qu'il est créé, au sein de l'ONDAM, une dotation nationale de développement des réseaux. Un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé détermine le montant de cette dotation, ainsi que, pour chaque région, le montant limitatif de la dotation régionale de développement des réseaux.
L'article L. 162-44 précise que, dans le cadre des priorités pluriannuelles de santé, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et le directeur de l'union régionale des caisses d'assurance maladie décident conjointement, dans la limite de la dotation régionale de développement des réseaux, des financements qui sont accordés aux actions réalisées dans le cadre des réseaux de santé.
L'article L. 162-45 dispose que cette décision peut prévoir la prise en charge par l'assurance maladie sous la forme d'un règlement forfaitaire de tout ou partie des dépenses du réseau. La décision peut en outre déroger aux dispositions du code de la sécurité sociale qui concernent les tarifs, honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux professionnels de santé par les assurés sociaux, les frais couverts par l'assurance maladie, le paiement direct des honoraires par le malade, la participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations.
L'article L. 162-46 renvoie à un décret en Conseil d'Etat le soin de préciser les modalités d'application de la section et de fixer les modalités de l'évaluation des procédures de financement mises en oeuvre.
Le II comporte des dispositions de coordination.
Le III précise que les agréments accordés en application de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction antérieure continuent de produire leurs effets, pour la durée fixée par l'agrément.
Votre rapporteur considère que la mise en réseau des professionnels de santé et des établissements de santé constitue un instrument de maîtrise médicalisée des dépenses de santé qui n'a pas été suffisamment exploité.
Il ne peut, dans ces conditions, que déplorer le maigre bilan des expérimentations menées en application de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale et s'interroger sur les raisons qui ont parfois conduit le Gouvernement à refuser d'agréer certains des projets approuvés par le conseil d'orientation.
Il reconnaît qu'il n'était sans doute pas inutile de mettre un peu d'ordre dans l'édifice juridique complexe qui régit aujourd'hui les réseaux. Ainsi, les réseaux obéissent actuellement à un dispositif juridique caractérisé par son empilement et faisant intervenir tant le code de la santé publique (art. L. 6121-5) que le code de la sécurité sociale (art. L. 162-31-1), selon des procédures d'agrément et de financement différentes. En outre, se sont développées des expériences indépendamment de tout cadre juridique.
Votre rapporteur espère donc que le dispositif proposé par cet article aura plus de succès que ceux qui l'ont précédé.
Art. 18 quinquies (nouveau)
(art. L. 380-5 du code de la sécurité sociale)
Affiliation au régime général des enfants mineurs
des personnes ne remplissant pas
Objet : Cet article affilie au régime général les enfants de personnes en situation irrégulière sur le territoire français.
Le présent article, qui résulte de l'adoption par l'Assemblée nationale d'un amendement présenté par les membres du groupe communiste et apparentés, affilie au régime général sur critère de résidence les enfants des personnes en situation irrégulière sur le territoire français.
L'article L. 380-1 du code de la sécurité sociale, qui résulte de l'article 3 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle (CMU) prévoit en effet que « toute personne résidant en France métropolitaine ou dans un département d'outre-mer de façon stable et régulière relève du régime général lorsqu'elle n'a droit à aucun autre titre aux prestations en nature d'un régime d'assurance maladie et maternité ». C'est ce que l'on appelle l'affiliation sur critère de résidence, qui suppose une résidence régulière en France au regard des règles régissant l'entrée et le séjour des étrangers en France.
Les étrangers en situation irrégulière et leurs familles relèvent quant à eux de l'aide médicale d'Etat en application de l'article 187-1 du code de la famille et de l'aide sociale, qui prévoit que « tout étranger résidant en France sans remplir les conditions fixées par l'article L. 380-1 du code de la sécurité sociale et dont les ressources ne dépassent pas le plafond mentionné à l'article L. 861-1 de ce code a droit, pour lui-même et les personnes à sa charge au sens des articles L. 161-14 et L. 313-3 de ce code, à l'aide médicale de l'Etat ».
Le présent article insère dans le code de la sécurité sociale un article L. 380-5 disposant que les enfants mineurs des personnes de nationalité étrangère ne remplissant pas la condition de résidence prévue à l'article L. 380-1 du code de la sécurité sociale, c'est-à-dire en situation irrégulière, sont affiliés au régime général sur critère de résidence.
Votre rapporteur discerne mal ce qu'apporte l'initiative de l'Assemblée nationale dans la mesure où les personnes en situation irrégulière et leurs enfants sont déjà couverts par l'aide médicale d'Etat.
De plus, la couverture de base est assurée dans des conditions similaires sous le régime de l'affiliation sur critère de résidence et sous celui de l'aide médicale d'Etat. Les prestations versées sont donc identiques dans le régime de l'aide médicale d'Etat et dans celui du régime général.
Cet article aurait en outre des conséquences pratiques difficiles à gérer, les parents relevant de l'aide médicale d'Etat et leurs enfants du régime général. Il créerait enfin un transfert de charges injustifié entre l'Etat, qui assure le financement de l'aide médicale d'Etat, et la sécurité sociale.
Art. 18 sexies (nouveau)
(art. L. 861-3 du code de la sécurité sociale)
Bénéfice du tiers payant pour les personnes sortant du dispositif CMU
Objet : Cet article vise à étendre pendant un an le bénéfice du tiers payant à l'ensemble des personnes sortant du dispositif CMU.
L'article 20 de la loi du 27 juillet 1999 portant création de la couverture maladie universelle a créé un article L. 861-3 qui prévoit une dispense d'avance de frais au profit des personnes bénéficiant de la CMU pour les dépenses prises en charge au titre de la couverture de base et, le cas échéant, de la couverture complémentaire. Il institue donc un tiers payant intégral, c'est-à-dire portant sur l'ensemble des dépenses.
Le décret du 21 décembre 1999, les deux arrêtés du 26 mai 2000, l'arrêté du 28 juin 2000 et la circulaire du 13 juillet 2000 ont précisé les modalités d'application de cet article et ont institué deux mécanismes de tiers payant coordonné comportant une coordination effective entre caisses d'assurance maladie et organismes complémentaires afin que les professionnels de santé aient un interlocuteur unique.
Le présent article vise donc à étendre, à l'ensemble des personnes sortant du dispositif CMU, pendant une durée d'une an, le bénéfice du tiers payant coordonné et, s'ils ont une couverture complémentaire, intégral.
Cet article illustre une nouvelle fois les difficultés liées à l'effet de seuil que comporte le dispositif de la CMU.
Le Gouvernement recule devant l'échéance qui verra les anciens titulaires de l'aide médicale gratuite radiés de la CMU et compte sur les fonds d'actions sociales, tant des départements que de l'assurance maladie, pour pallier l'effet de seuil qui, pourtant, est au coeur du système. Il espère sans doute que la prolongation pendant un an du tiers payant pour les personnes amenées à sortir du dispositif sera de nature à faciliter cette sortie, ce qui semble pour le moins douteux.
Art. 18 septies (nouveau)
(article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999
et article 4 de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996)
Prime à l'installation pour les professionnels de santé
Objet : Cet article vise à instituer des aides incitatives à l'installation de professionnels de santé dans certaines zones rurales et urbaines.
Le présent article résulte de l'adoption par l'Assemblée nationale d'un amendement présenté par le Gouvernement, sous-amendé par le rapporteur de la Commission.
Il vise à instituer des aides incitatives à l'installation de professionnels de santé dans certaines zones rurales et urbaines.
Le I modifie l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 afin d'élargir les missions du fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV)30(*).
Désormais, le fonds pourrait contribuer au financement des aides aux professionnels de santé, autres que des médecins, en vue de faciliter leur installation dans des zones rurales ou urbaines où est constaté un déficit en matière d'offre de soins.
Le FAQSV financerait donc les aides à l'installation aux professionnels de santé non médecins (infirmières, kinésithérapeutes...)
S'agissant des médecins, le II prévoit un dispositif similaire à la différence que les aides ne seraient pas financées par le FAQSV mais par le Fonds d'orientation et de modernisation de la médecine libérale (FORMMEL).
Le Fonds d'orientation et de modernisation de la médecine libérale (FORMMEL)
Ce fonds a été créé au sein de la CNAMTS par l'article 4 de l'ordonnance du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé en réponse notamment au souhait du corps médical qui voulait pouvoir suivre l'utilisation des ressources issues du prélèvement exceptionnel opéré en 1996 du fait du dépassement de l'objectif en 1995.
Le fonds comporte deux sections et a pour objectif :
- d'une part de financer l'allocation de remplacement versée aux médecins en cas de cessation anticipée d'activité ainsi que des aides de toute nature et des primes qui peuvent être modulées en fonction de critère d'âge, d'activité ou d'implantation géographique en vue de faciliter l'orientation, la réorientation, la reconversion ou la cessation anticipée d'activité des médecins exerçant à titre libéral ;
- d'autre part de participer au financement de la généralisation rapide de l'usage des feuilles de soins électroniques. A cet effet, les organismes d'assurance maladie ont été autorisés à participer à des actions d'accompagnement de l'informatisation au bénéfice des professionnels dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie qui s'engagent à réaliser un taux significatif de télétransmission des documents nécessaires au remboursement. Ces actions consistaient en une prime de 7.000 francs destinée à financer l'équipement informatique et une prime de 2.000 francs visant à couvrir les frais de télétransmission des médecins qui s'équipaient et qui s'engageaient à utiliser la feuille de soins électronique soit un montant total d'aide de 9.000 francs par médecin.
Dans le texte initial de l'amendement du Gouvernement, les zones rurales ou urbaines concernées étaient déterminées par un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
L'adoption d'un sous-amendement présenté par le rapporteur, M. Claude Evin, a conduit l'Assemblée nationale à préférer une nouvelle rédaction prévoyant que le décret déterminerait les conditions dans lesquelles ces zones sont définies par le représentant de l'Etat dans la région après l'avis du conseil régional de santé31(*).
Si votre commission partage l'objectif visé par le Gouvernement, elle se montre en revanche plus sceptique sur les modalités retenues et sur l'efficacité réelle de telles incitations.
Il est douteux en effet que des aides ponctuelles, d'un montant nécessairement limité, aient un impact notable sur les décisions d'installation des professionnels de santé. Des études récentes auprès de jeunes médecins ont d'ailleurs montré qu'une prime à l'installation de 50.000 francs par exemple ne serait pas suffisante pour inciter ceux-ci à s'installer dans une zone rurale.
A l'évidence, la question de l'installation et de la répartition des professionnels de santé sur le territoire ne se résume pas à une simple question d'incitation financière.
Votre commission observe en outre qu'une fois encore l'Etat choisit de faire financer par l'assurance maladie -par l'intermédiaire de ces fonds- une politique qui est pourtant de son ressort puisqu'elle porte à la fois sur l'accès aux soins et l'aménagement du territoire.
* 19 L'amendement avait été déposé la veille au soir.
* 20 Devenu depuis le Comité économique des produits de santé.
* 21 Les fonds sociaux, Rapport d'information fait au nom de la commission des Affaires sociales par MM. Charles Descours, Jean-Louis Lorrain et Alain Vasselle, Sénat, n° 382 (2000-2001).
* 22 Ces crédits n'ayant pas le caractère de recettes budgétaires annuelles, le solde comptable est de fait chaque année reporté sur l'exercice suivant.
* 23 Les fonds sociaux - Rapport d'information fait au nom de la commission des Affaires sociales par MM. Charles Descours, Jean-Louis Lorrain et Alain Vasselle, Sénat, n° 382 (2000-2001).
* 24 Les fonds sociaux, Rapport d'information fait au nom de la commission des Affaires sociales par MM. Charles Descours, Jean-Louis Lorrain et Alain Vasselle, Sénat, n° 382 (2000-2001).
* 25 cf. JO Débats Assemblée nationale, séance du 7 juin 2001, p. 4017.
* 26 Il s'agit, à titre principal, des personnes ne résidant pas en France de façon stable et régulière et dont les ressources ne dépassent pas un plafond déterminé en fonction de la composition du foyer et du nombre de personnes à charge, ainsi que des personnes à leur charge au sens du code de la sécurité sociale.
* 27 Ces établissements sont les plus nombreux à ce jour ; selon l'UNIOPSS, 9.000 à 10.000 conventions tripartites resteraient à négocier d'ici le 31 décembre 2003.
* 28 Le principe de cette réforme est simple ; il s'agit de distinguer trois tarifs étanches : hébergement, dépendance et soins. Ses modalités d'application sont beaucoup plus complexes, cf. rapport de M. Alain Vasselle sur le projet de loi relatif à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie, n° 315 (2000-2001), pages 33-38.
* 29 JO Débats Assemblée nationale, séance du 7 juin 2001, p. 4002.
* 30 Cet article est déjà modifié par l'article 15 du projet de loi ; voir la description de ce fonds dans le commentaire dudit article.
* 31 Les conseils régionaux de santé sont créés par l'article 25 du projet de loi relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé.