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Timestamp: 2018-08-15 12:42:07
Document Index: 139728211

Matched Legal Cases: ['Art 5', 'Art 2', 'Art 2', 'Art 20', 'Art 20', 'Art 20', 'Art 20', 'Art 20', 'Art 14', 'Art 14', 'Art 14', 'Art 12', 'Art 12', 'Art 2', 'BGH', 'Art^ 33', 'Art 33', 'Art 14', 'Art 33', 'Art 2', 'Art 20']

Der Leistungsanspruch bei alternativen Heilmethoden gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung, der privaten Krankenversicherung und der Beihilfe - PDF
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1 Der Leistungsanspruch bei alternativen Heilmethoden gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung, der privaten Krankenversicherung und der Beihilfe (zugleich ein Beitrag zu den Richtlinien der Bundesausschüsse der Arzte und Krankenkassen gemäß 92 SGB V) Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Grades eines Doktors der Rechte durch die Rechts- und Staatswissenschaftliche Fakultät der Rheinischen Friedrich-Wilhelas-Universität Bonn vorgelegt von Uta Freudenberg aus Ratingen Tag der Promotion: 18. November 1994
2 - I - Gliederung Erster Teil: Einleitung und Gang der Untersuchung A. Einführung und Problemstellung B. Der Begriff der "alternativen Heilmethode" C. Fallgrupen alternativer Heilmethoden I. Fallgruppe 1: Krankheiten unbekannter Ätiologie ohne Heilmöglichkeit II. Fallgruppe 2: Krankheiten bekannter Ätiologie ohne Heilmöglichkeit III. Fallgruppe 3: Krankheiten mit schulmedizinischen Heilmöglichkeiten, die aber mit Risiken oder schweren Nebenwirkungen belastet sind 10 IV. Fallgruppe 4: Sowohl schulmedizinische als auch alternative Heilmethoden stehen zur Verfügung 11 Zweiter Teil: Der Leistungsanspruch in der gesetzlichen Krankenversicherung 12 A. Die Rechtsprechung unter Geltung der RVO 12 I. Gesetzeslage unter Geltung der RVO 12 II. Rechtsprechung zur alten Gesetzeslage 13
3 - II - B. Der Leistunqsanspruch nach dem SGB V 21 I. Der allgemeine Leistunqsanspruch qemaß_ _ 2 SGB^y Wortlautauslegung 22 a) Der Leistungsbegriff des 2 Abs. 1 S. 1 SGB V 22 b) Das Wirtschaftlichkeitsgebot ( 2 Abs. 1 S. 1 i.v.m. 12 Abs. 1 SGB V) 24 aa) "ausreichend" 25 bb) "zweckmäßig" 25 cc) Das Maß des Notwendigen darf nicht überschritten werden 27 dd) Ergebnis 28 c) "Besondere Therapierichtungen" ( 2 Abs. IS. 2 SGB V) 29 d) Die Regelung des 2 Abs. 1 S. 3 SGB V 29 aa) "Qualität und Wirksamkeit" 29 bb) "Erkenntnis" 30 cc) "medizinisch" 30 dd) "allgemein anerkannter Stand" (1) "allgemein" im Sinne einer "herrschenden Meinung" 31 (2) Quantitative Definition der "herrschenden Meinung" 32 (3) Die Einbeziehung alternativer Medizin in die "herrschende Meinung" (4) "Herrschende Meinung" der jeweiligen Therapierichtung oder der gesamten Wissenschaft? 34 e) Ergebnis Systematische Auslegung 36 a) 11 Abs. 1 SGB V 37 b) 15 Abs. 1 SGB V
4 - Ill - c) 23 SGB V 38 d) 27 Abs. 1 SGB V 38 e) 28 Abs. 1 SGB V 39 f) 35 Abs. 2 SGB V 40 aa) Ausschlaggebende Stellungnahme 41 bb) Übertragung von 35 Abs. 2 SGB V auf 2 Abs. 1 SGB V 41 g) 34 S. 4, 92 a Abs. 6 S. 1 SGB V 42 h) 34 a, 92 a Abs. 5 SGB V 43 i) 135 SGB V 44 k) Ergebnis Historische Auslegung Teleologische Auslegung 48 a) Alternative 1: Mit dem "allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse" ist die "herrschende Meinung" der Schulmedizin gemeint 49 aa) Fallgruppe 1: Krankheiten mit unbekannter Ätiologie 49 bb) Fallgruppe 2: Krankheiten bekannter Ätiologie ohne Heilmöglichkeit 50 cc) Fallgruppe 3: Krankheiten, deren Heilmöglichkeiten mit Risiken behaftet sind 50 dd) Fallgruppe 4: Krankheiten, bei denen schulmedizinische und alternative Heilmethoden gleichermaßen zur Verfügung stehen 51 b) Übereinstimmung der Auslegungsmöglichkeiten mit dem Gesetzeszweck 51 aa) Qualitätssicherung als Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung 51 bb) Schutz vor Überforderung der Solidargemeinschaft 52 cc) Humane Krankenbehandlung 54 dd) Ergebnis 55
5 - IV - c) Einbeziehung alternativer Methoden 55 aa) Fallgruppe 1: Krankheiten mit unbekannter Ätiologie ohne Heilmöglichkeit 55 bb) Fallgruppe 2: Krankheiten bekannter Ätiologie ohne Heilmöglichkeit 57 cc) Fallgruppe 3: Heilmöglichkeiten der Schulmedizin nur mit Risiken 57 dd) Fallgruppe 4: Heilmöglichkeiten existieren sowohl nach der Schulmedizin als auch alternativen Methoden zufolge 58 d) Ergebnis Verfassungskonforme Auslegung 59 a) Art 5 Abs. 3 GG 59 b) Art 2 Abs. 1 GG 62 C) Art 2 Abs. 2 S. 1 GG 63 d) Sozialstaatsprinzip gemäß Art 20 Abs. 1 GG 64 e) Ergebnis 65 11^pie^Leistungsansprüche im einzelnen Krankenbehandlung ( 27 SGB V) Ärztliche und zahnärztliche Behandlung ( 28 SGB V) Arznei- und Verbandsmittel ( 31 SGB V), Heil- und Hilfsmittel 66 III. Einschränkungen des gemäß II. und III. festgelegten Anspruchs durch die Richtlinien der Bundesausschüsst^gemäß 92 _Abs. 1_. >_=_ 2 _Nr_. 5j_. 6_.SGB_V_i_.V^Bl.". JL 1351 SGB V Rechtsnatur der Richtlinien a) Rechtsnatur der Bundesausschüsse aa) Die Bundesausschüsse als öffentlich-rechtliche Zusammenschlüsse 68 bb) Der Meinungsstand zur Rechtsnatur der Bundesausschüsse 70
6 - V - cc) Stellungnahme 71 (1) Die Bundesausschüsse als öffentlich-rechtliche Selbstverwaltungskörperschaften? 71 (2) Die Bundesausschüsse als Behörden? 73 b) Hieraus folgende Rechtsnatur der Richtlinien gegenüber den Versicherten 76 aa) Der Meinungsstand 76 bb) Stellungnahme 78 (1) Wort1autaus1egung 79 (2) Systematische Auslegung 80 (a) Die Verbindlichkeit von Richtlinien nach dem SGB V 80 (aa) 22 Abs. 2 S. 1 SGB V 80 (bb) 25 Abs. 4 S. 2 und 3, 26 Abs. 2 SGB V 81 (CC) 29 Abs. 3 SGB V 82 (dd) 33 Abs. 3 S. 2, Abs. 4 S. 2 SGB V 83 (ee) 35 Abs. 1 S. 1, 92 Abs. 2 SGB V 83 (ff) 72 Abs. 2, 81 Abs. 3 Nr. 2, 210 Abs. 2 SGB V 84 (gg) 99 Abs. 1 S. 1 SGB V 85 (hh) 122 Abs. 2 S. 1 SGB V 86 (Ü) 94 Abs. 2 SGB V 86 (kk) 75 Abs. 7, 282 SGB V 87 (11) 135 Abs. 3 SGB V 88 (mm) Ergebnis 88 (b) Die Verbindlichkeit von Richtlinien in anderen Gesetzen 88 (aa) Einkommensteuer-Richtlinien 89 (bb) Richtlinien der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte 89
7 - VI - (cc) Richtlinien des Vereins Deutscher Ingenieure (VDI) 89 (dd) Richtlinien zur Förderung der Arbeitsaufnahme im Land Berlin 90 (ee) Richtlinien landwirtschaftlicher Alterskassen 90 (c) Ergebnis 91 (3) Historische und genealogische Auslegung 91 (4) Teleologische Auslegung 92 (a) Grundsätzliche Überlegungen 92 (b) Daraus folgende Einordnung der Richtlinien gemäß der Rechtsquellenlehre 96 (aa) Verwaltungsakte in Form von Allgemeinverfügungen (bb) Rechtsverordnungen 97 (cc) Autonome Satzungen 98 (dd) Verwaltungsvorschriften Verfassungsmäßigkeit von 92 Abs. IS. 2 Nr. 5, 6 SGB V 103 a) Verstoß gegen Art 20 GG 103 aa) Verfassungsrechtliche Vorgaben des Art 20 GG und Einführung in die Problematik 10 3 (1) Verfassungsrechtliche Vorgaben des Art 20 GG 103 (2) Einführung in die Problematik betreffend die Kompetenz der Bundesausschüsse zum Erlaß von 107 Richtlinien bb) Stellungnahme 109 (1) Beeinträchtigung der Art 20 GG zu entnehmenden Grundsätze durch die Kompetenz der Bundesausschüsse zum Erlaß von Richtlinien 109 (a) Beeinträchtigung des Gewaltenteilungsprinzips 1 9 (b) Beeinträchtigung des Prinzips des Gezesvorbehalts l 13 96
8 - VII - (c) Beeinträchtigung des Demokratieprinzips 115 (d) Beeinträchtigung des Bestimmtheitsgebotes 118 (e) Zwischenergebnis 118 (2) Verfassungsrechtliche Rechtfertigung der Beeinträchtigung 119 (a) Vereinheitlichung und Rechtssicherheit 119 (b) Größere Flexibilität der Verwaltung 120 (c) Größere Sachkunde der Verwaltung 120 cc) Ergebnis und rechtspolitischer Ausblick 122 b) Verletzung von Grundrechten 123 aa) Das Grundrecht der Ärzte aus Art 14 Abs. 1 GG 123 (1) Vertragsarztpraxis als Gewerbebetrieb im Sinne von Art 14 Abs. 1 GG 124 (2) Konkurrenz zwischen Art 14 GG und Art 12 GG 125 bb) Das Grundrecht der Ärzte aus Art 12 Abs. 1 GG 126 cc) Grundrechte anderer Leistungserbringer 129 dd) Das Grundrecht der Versicherten aus Art 2 Abs. 1 GG 129 c) Ergebnis 130 IV. Kostenerstattungsanspruch bei alternativen Heilmethoden? Der Grundsatz des 13 Abs. 1 SGB V Die Ausnahmevorschrift des 13 Abs. 2 SGB V 132 a) "Versorgungslücke" 132 b) "Zu Unrecht abgelehnte Leistungen" 133 c) Analoge Anwendung bei ex post erfolgreichen Methoden? 134
9 - VIII - Dritter Teil: Der Leistungsanspruch des_versicherungsnehj^ mers in_der privaten Krankenversicherung 136 A. Grundlagen und Problemstellung 136 I. Das Vertraqsverhältnis zwischen dem Versicherungsnehmer und der privaten Krankenversicherung Zustandekommen des Privatversicherungsverhältnisses Der Inhalt des dem Versicherungsnehmer zustehenden Leistungsanspruchs 138 II,. Kostenerstattung als Leistungsprinzip 142 B?_ 5 MB/KK 76 als_eix^^l>lä^gj^y,g^_j_^^j dingung betreffend die Finanzierung alternativer Heilmethoden 143 I. Die Rechtspraxis: Verständnis der sog. "Wissenschaft^ lichkeitsklausel" des ^5 Abs. Jl f) MB/KK 76 a.f. bei_ den_eizelnen privaten Krankenversicherern in der_bundesrepublik Deutschland ^ p Wissenschaftlichkeitsklausel in Literatur und Rechtsprechung I Die Frage der "wissenschaftlichen" Anerkennung I Die Frage der "allgemeinen Anerkennung" Die Rechtslage, wenn allgemein anerkannte Methoden nicht zur Verfügung stehen 4. Die Frage einer ex-ante- oder ex-post-betrachtung 153 III. L "Wissenschaftlich allgemein anerkanntj 1 in der JEntscheidung des Bundesgerichtshofs vom 23^j IV. Eigene Auffassung zur Auslegung der Wissenschaftlichkeitskläusel ~~ Die "allgemeine Anerkennung" 156
10 - IX - 2. "Wissenschaftlich anerkannt" Zur Problematik fehlender schulmedizinischer Heilungsmöglichkeiten Einzelfallerfolge (Problematik der ex-post-betrachtung) Ergebnis 161 C. Überprüfung des 5 Abs. 1 f) MB/KK 76 a.f. anhand des AGBG 162 I. Anwendbarkeit des AGBG 162 II. Keine Teilunwirksamkeit 163 III. Überraschende Klausel im Sinne von 3 AGBG? 165 IV. Die Unklarheitenregelung des 5 AGBG 167 V. Wirksamkeit der Klausel im Hinblick auf 9 bis 11 AGBG Anwendbarkeit der 9 bis 11 AGBG gemäß 8 AGBG Vereinbarkeit mit 10 und 11 AGBG Vereinbarkeit mit 9 AGBG 172 a) Verstoß des 5 Abs. 1 f) MB/KK 76 a.f. gegen 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG 173 aa) Ansichten vor dem BGH-Urteil vom bb) Das Urteil des Bundesgerichtshofs vom cc) Eigene Stellungnahme 179 b) Verstoß des 5 Abs. 1 f) MB/KK 76 a.f. gegen 9 Abs. 1 AGBG 181
11 - X - p. Neuregelung der ^'Wissenschaftlichkeitsklausel" 184 I_. Die Neuregelung der MB/KK 76 durch den Verband der Privaten Krankenversicherung e.v^ Grundlagen Abs. 6 S. 1 MB/KK 76 1S Abs. 6 S HS. 2. Alt. MB/KK Abs. 6 S HS. 1. Alt. MB/KK a) "In der Praxis" 187 b) "Als ebenso erfolgversprechend bewährt" 1S8 aa) "Bewährt" l 88 bb) "Ebenso erfolgversprechend" Abs. 6 S HS. MB/KK Abs. 6 MB/KK 76 und Fallgruppe 3 (Heilung nach schulmedizinischen Methoden nur mit Risiken) Ergebnis 195 II_^ Versuch einer Neuformulierung der "Wissenschaftlichkeijtsklausej^ 195 Vierter Teil: Der Beihilfeanspruch auf Erstattung alternativer Methoden " 199 A^ Grundlagen 199 I Art^ 33 Abs. 5 GG als verfassungsrechtliche Garantie der JBeihiife? " ~ '"" 1" 1. Die Berücksichtigung der hergebrachten Grundsätze des Berufsbeamtentums 200 a) Der Begriff des Grundsatzes 200 aa) Der Beihilfeanspruch als Bestandteil der beamtenrechtlichen Fürsorgepflicht 201
12 - XI - bb) Der Beihilfeanspruch als Bestandteil der Alimentationspflicht? 201 b) Der "hergebrachte" Grundsatz 202 c) Die "Berücksichtigung" der Grundsätze Art 33 Abs. 5 GG als Anspruchsgrundlage 205 II. Einfache Gesetze als Anspruchsgrundlagen 205 III. Rechtsverordnungen und Verwaltungsvorschriften als ergänzendes Recht? Rechtslage bei Bund und Ländern Verfassungsrechtliche Zweifelsfragen 208 B. Der Beihilfeanspruch auf Leistung bei alternativen Heimethoden ji I. Grundlagen Kostenerstattung als Leistungsprinzip Der Leistungsanspruch in bezug auf alternative Heilmethoden 212 a) Grundlagen 212 b) Einzelregelungen in den jeweiligen Beihilfevorschriften 213 II. Der Leistungsanspruch des Beihilfeberechtigten im einzelnen Das Merkmal "wissenschaftlich allgemein anerkannt" 216 a) Grundsätzliche Stellungnahmen in Rechtsprechung und Literatur 216 b) Die Besonderheit der Regelung des Saarlands 218 c) Das Verhältnis zwischen dem Ausschluß wissenschaftlich nicht anerkannter Methoden und der Beschränkung des Beihilfeanspruchs auf notwendige Leistungen 218
13 - XII - 2. Der maßgebliche Zeitpunkt für die Beurteilung des Anspruchs 221 III^ Vereinbarkeit des Ergebnisses mit verfassungsrechtlichen Vorgaben Art 14 Abs. 1 GG als "Beihilfegrundrecht"? Vereinbarkeit mit Art 33 Abs. 5 GG unter den unter A. genannten Prämissen 222 a) Grundlagen 222 b) Die verfassungsrechtliche Wertung von Art 2 Abs. 2 S. 1 GG und Art 20 Abs. 1 GG 224 c) Verfassungsrechtliche Pflicht zur Synchronisierung von Beihilfe und privater Krankenversicherung? 226 Fünfter Teil: Zusammenfassung der wesentlichen Ergebnisse 228 A^. Der Leistungsanspruch 228 B. Weitere Befunde und Reformyorschläge 229
Inhaltsverzeichnis. A. Arzneimittelversorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung... 24
Inhaltsverzeichnis Einführung... 17 A. Arzneimittelversorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung... 24 I. Grundsätze der Arzneimittelversorgung... 25 1. Das Sachleistungsprinzip... 25 2. Qualitäts-