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Timestamp: 2016-10-28 04:32:15
Document Index: 277528432

Matched Legal Cases: ['BGE', 'BGE', 'Art. 31', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 17', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 17', 'BGE', 'Art. 17', 'BGE', 'Art. 31', 'Art. 17', 'BGE']

K 144/02 (12.11.2004)
K 144/02
Z.________, 1975, Beschwerdef�hrerin,
Die 1975 geborene Z.________ ist bei der KPT/CPT Krankenkasse (nachfolgend KPT) krankenversichert. Gem�ss Zahnschadenformular Befunde/Kostenvoranschlag vom 4. Juli 2001 diagnostizierte Dr. med. Dr. med. dent. S.________ bei der Versicherten pericoronale Infekte bei verlagerten Weisheitsz�hnen im Oberkiefer beidseits und entfernte die beiden Z�hne. Mit Verf�gung vom 20. November 2001 lehnte die KPT nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. E.________ die �bernahme der Behandlungskosten f�r die Entfernung der Weisheitsz�hne 18 und 28 bei Dr. med. Dr. med. dent. S.________ mangels Verlagerung der betreffenden Z�hne ab. Gest�tzt auf eine erneute Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes hielt die Krankenkasse mit Einspracheentscheid vom 5. M�rz 2002 an ihrem Standpunkt fest.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 20. November 2002 ab.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt Z.________ die R�ckerstattung der Zahnbehandlungskosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Zur Begr�ndung verweist sie auf die Angaben des behandelnden Arztes Dr. med. Dr. med. dent. S.________.
Die KPT schliesst nach erneuter R�cksprache mit dem Vertrauenszahnarzt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung, Abteilung Krankenversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt f�r Gesundheit), verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich ge�ndert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grunds�tzlich diejenigen Rechtss�tze massgebend sind, die bei der Erf�llung des zu Rechtsfolgen f�hrenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 129 V 4 Erw. 1.2), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grunds�tzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 5. M�rz 2002) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.
Das kantonale Gericht hat die massgebenden gesetzlichen Grundlagen �ber den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung f�r zahn�rztliche Behandlungen (Art. 31 Abs. 1 KVG, Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV sowie Art. 17-19 KLV), namentlich f�r solche, die durch eine schwere nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems in Form verlagerter Z�hne mit Krankheitswert (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV) bedingt sind, zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden. Richtig sind auch die Ausf�hrungen zur Rechtsprechung �ber das Erfordernis eines qualifizierten Krankheitswertes in Art. 17 KLV (noch nicht in der Amtlichen Sammlung ver�ffentlichtes Urteil A. vom 19. August 2004, K 86/02; BGE 127 V 334 Erw. 5b und 336 Erw. 7a).
3.1 Hinsichtlich der �bernahme der Kosten f�r zahn�rztliche Behandlungen unterscheidet Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV nicht zwischen der Behandlung von Weisheitsz�hnen und von anderen Z�hnen. Die Behandlungskosten sind von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen, wenn die Z�hne verlagert sind und das Leiden Krankheitswert erreicht, wobei als Beispiele f�r einen solchen Krankheitswert in Klammern der Abszess und die Zyste genannt werden.
Die Leistungspflicht f�r die Behandlung von verlagerten Weisheitsz�hnen ist demzufolge bei Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes gleich zu beurteilen wie diejenige f�r die Behandlung anderer verlagerter Z�hne. Dieser qualifizierte Krankheitswert beinhaltet im Wesentlichen zwei Elemente, n�mlich einerseits die Pathologie mit einer Gef�hrdung des Lebens oder einer Beeintr�chtigung der Gesundheit und andererseits die notwendigen Massnahmen, um die Gef�hrdung oder Beeintr�chtigung zu beseitigen oder zumindest zu verringern (noch nicht in der Amtlichen Sammlung ver�ffentlichtes Urteil A. vom 19. August 2004, K 86/02). So haben auch die Experten den qualifizierten Krankheitswert verneint, wenn ein pathologisches Geschehen mit einfachen Massnahmen behoben werden kann.
3.2 Im oben zitierten Urteil A. vom 19. August 2004, K 86/02, hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht dargelegt, dass verlagerte Weisheitsz�hne gem�ss Ansicht der beigezogenen Experten gegen�ber andern verlagerten oder �berz�hligen Z�hnen insofern eine besondere Stellung einnehmen, als sie von ihrer topografischen Lage her besonders h�ufig Lage-Anomalien zeigen. Entwicklungsgeschichtlich hat dazu beigetragen, dass der Kiefer des Menschen kleiner, die Z�hne gr�sser geworden sind, sodass der Platz auf dem Kieferknochen f�r die Z�hne, namentlich f�r die hintersten, nicht mehr ausreicht. Neben der Abweichung von der Lage ist oft eine solche von der Achse festzustellen, wodurch Nachbarstrukturen gesch�digt werden k�nnen. Aus diesen Gr�nden geben die Weisheitsz�hne h�ufig Anlass zu entz�ndlichen Komplikationen und Zystenbildungen, die wegen ihrer Lage schwerwiegende Folgen haben k�nnen wie einen Durchbruch von Abszessen in anatomischen Logen von vitaler Bedeutung oder eine Spontanfraktur des Unterkiefers infolge Schw�chung durch grosse Zysten (BGE 127 V 335 Erw. 6b und 397 Erw. 3c/cc).
3.3 Bei der Behandlung verlagerter Weisheitsz�hne ist zudem die Besonderheit zu ber�cksichtigen, dass diese entfernt werden, ohne dass an ihrer Stelle ein Ersatz (z.B. Implantat) als tunlich erscheint, w�hrend andere verlagerte Z�hne nicht ersatzlos entfernt werden k�nnen, sondern durch zahn�rztliche Massnahmen zu erhalten sind oder an ihrer Stelle eine Ersatzl�sung zu suchen ist, um die Kaufunktion aufrecht zu erhalten.
3.4 Aufgrund der geschilderten Unterschiede kann demzufolge, wie das Eidgen�ssische Versicherungsgericht im zitierten Urteil A. vom 19. August 2004, K 86/02, dargelegt hat, bei verlagerten Weisheitsz�hnen und anderen verlagerten Z�hnen bei identischer Pathologie der qualifizierte Krankheitswert im oben umschriebenen Sinn nicht gleich beurteilt werden. Um an die �bernahme der Kosten f�r die Behandlung verlagerter Weisheitsz�hne nicht geringere Anforderungen an die Schwere des Leidens zu stellen als f�r die Behandlung anderer verlagerter Z�hne, kann bei Weisheitsz�hnen nicht jede Pathologie gen�gen, die bei andern verlagerten Z�hnen die �bernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verh�ltnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und aufw�ndig ist (vgl. BGE 127 V 328; RKUV 2002 Nr. KV 202 S. 91, K 12/01).
3.5 Die versicherte Person und der sie behandelnde Arzt haben dem Krankenversicherer alle medizinischen Grundlagen daf�r zu liefern, dass er die Voraussetzungen f�r die Leistungspflicht pr�fen kann (ZBJV 138/2002 S. 422). Werden gleichzeitig mehrere Weisheitsz�hne entfernt, ist der Nachweis f�r jeden Weisheitszahn zu erbringen.
4.1 Der behandelnde Arzt diagnostizierte bez�glich der beiden oberen Weisheitsz�hne 18 und 28 eine sehr stark ausgepr�gte Verlagerung sowie rezidivierende pericoronale Infekte, eine Denudierung von Zahnhals und Wurzeln der angrenzenden Z�hne und eine Verdr�ngung der Nachbarz�hne mit leichtem manifesten und mit hoher Wahrscheinlichkeit drohendem Engstand in der Oberkieferfront. Er entfernte daher die beiden Weisheitsz�hne.
4.2 Nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes lehnte die KPT eine �bernahme der Behandlungskosten ab, im Wesentlichen mit der Begr�ndung, die Weisheitsz�hne 18 und 28 seien nicht verlagert, sondern lediglich retiniert. Sie seien an ihrem richtigen Ort leicht nach vorne gekippt gestanden, aber noch nicht durchgebrochen gewesen. Aufgrund der hohen Lage der Weisheitsz�hne k�nne davon ausgegangen werden, dass keine Verbindung zur Mundh�hle und somit auch keine pericoronalen Infekte bestanden h�tten. Solche Infekte seien im Oberkiefer zudem �usserst selten und wenn �berhaupt vorhanden, dann nicht beidseitig. Die Denudierung der Wurzeln der Z�hne 17 und 27 stelle kein Problem dar, weil sich die parodontale Situation nach Durchbruch der Weisheitsz�hne wieder normalisiere. Die behauptete drohende Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung schliesslich sei hier nicht gegeben, weil bereits eine abgeschlossene Gebissentwicklung vorliege.
4.3 Die Vorinstanz w�rdigte die verschiedenen medizinischen Berichte und kam zum Schluss, dass aufgrund der �berzeugenden, schl�ssigen und nachvollziehbaren Ausf�hrungen des Vertrauenszahnarztes davon auszugehen sei, dass die fraglichen Weisheitsz�hne nicht verlagert waren. Da bereits die erste Voraussetzung der Leistungspflicht zu verneinen sei, sei der ebenfalls umstrittene Krankheitswert nicht weiter zu pr�fen.
4.4 Wie sowohl den Berichten des behandelnden Arztes wie auch denjenigen des Vertrauenszahnarztes zu entnehmen ist, standen die Weisheitsz�hne 18 und 28 der Versicherten sehr hoch und ihre Wurzeln reichten bis in die Kieferh�hle. Die Frage der Verlagerung kann jedoch offen bleiben, weil die Pathologie einerseits und die notwendigen Massnahmen zu deren Beseitigung oder Verringerung andrerseits f�r das Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes nicht ausreichen. Die Behandlung bestand im wesentlichen in der Entfernung der beiden Weisheitsz�hne. Damit konnte die Pathologie behoben werden, ohne dass ein Ersatz der entfernten Z�hne oder andere aufw�ndige Massnahmen dazu notwendig geworden w�ren. Besondere Komplikationen werden weder geltend gemacht, noch ergeben sich aus den Akten irgendwelche Anhaltspunkte daf�r. In Anbetracht der Rechtsprechung ist demzufolge der erforderliche qualifizierte Krankheitswert nicht gegeben, sodass die Verneinung der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu Recht erfolgt ist.