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Timestamp: 2017-06-25 07:04:42
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Matched Legal Cases: ['BGH', '§ 192', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', '§ 192', '§ 192', 'BGH']

PKV: Zur Erstattung ärztlich verordneter Heilbehandlungen-
PKV: Zur Erstattung ärztlich verordneter Heilbehandlungen21.04.2015 - von Dr. jur. Wigo Müller, ArbG - Direktor a. D.Ärger mit seiner privaten Krankenversicherung und dazu der Eindruck, dass diese die Aufwendungen älterer und/oder schwerkranker Versicherter besonders "zurückhaltend" erstattet, waren der Anlass für den folgenden Beitrag: Private Krankenversicherung: FRAGE DER BEWEISLAST
Diese für die Versicherten nachteilige Rechtslage hat der IV. Senat des BGH bedacht und war durch eine weite Auslegung der Tatbestandsmerkmale des § 192 I VVG „medizinisch notwendige Heilbehandlung“ bemüht, die berechtigten Interessen der Versicherten zu wahren. Er nimmt eine Leistungspflicht der Versicherer schon dann an, wenn es die medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen (BGH, IV ZR 113/04, NJW 2005, 3783 = VersR 2005, 1673 = BGHZ 164, 122). Auch das BSG (B 3 KR 19/05 R, NZS 2009, 273 = BSGE 100, 164) hat sich dieser Rechtsprechung angeschlossen und eine Heilbehandlung als medizinisch notwendig angesehen, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Das BSG hat hierzu festgestellt, es komme im Recht der PKV nicht darauf an, ob die Behandlung zur Erreichung des vorgesehenen Behandlungsziels tatsächlich geeignet ist; vielmehr sei die objektive Vertretbarkeit bereits dann zu bejahen, wenn die Behandlung als wahrscheinlich geeignet angesehen werden kann, auf eine Verhinderung der Verschlechterung der Erkrankung oder zumindest auf ihre Verlangsamung hinzuwirken. Das BVerfG (1 BvR 347/98, NJW 2006, 891 = BVerfGE 115, 25) hat sogar eine gesetzliche Krankenkasse verpflichtet, Leistungen für einen Versicherten zu erbringen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.
Bei der Frage, ob einem Versicherten der Beweis der medizinischen Notwendigkeit einer ärztlich verordneten Heilbehandlung zuzumuten ist, ist daher eine Interessenabwägung der Beteiligten vorzunehmen (BGH, IV ZR 29/03, NJW-RR 2004, 1397 = VersR 2004, 1035). Diese muß eindeutig zu Gunsten des Versicherten ausfallen, da dieser sowohl nach Ansicht des Gesetzgebers (BT-Drucks 16/3945, S. 111), als auch des BVerfG (1 BvR 347/98, NJW 2006,891 = BVerfGE 115, 25) und des BSG (B 1 KR 24/06 R, NJW 2007,1385 = BSGE 97, 190) besonders schutzwürdig ist. Die Beweiserleichterung ist deshalb geboten, weil jeder Versicherte durch den Abschluss seines Versicherungsvertrags sein krankheitsbedingtes Kostenrisiko abdecken wollte (BGH, IV ZR 137/98, NJW 1999, 3411 = VersR 1999, 745) und er daher erwarten kann, dass sein Versicherer die Kosten für die ärztlich verordneten Heilbehandlungen vertragsgemäß erstattet, ohne dass er ihm noch das ihm Kosten verursachende Gutachten eines Sachverständigen vorlegen muss. Dies ist für den Versicherten auch deshalb unzumutbar, weil ihm ein - dank der Beiträge aller Versicherter – finanziell leistungsfähiger Partner gegenübersteht, der über Fachabteilungen verfügt, deren medizinische und juristische Mitarbeiter tagtäglich mit der Prüfung der Notwendigkeit einer Heilbehandlung im Rahmen des § 192 I VVG befasst sind und daher zuverlässig die Voraussetzungen des § 192 I VVG selbst prüfen können; ausserdem sind sie berechtigt, Unklarheiten einer Verordnung durch Rückfragen bei den behandelnden Ärzten zu klären. Durch eine Beweiserleichterung, die den Versicherten die Einholung von Gutachten eines Sachverständigen erspart, wird der Versicherer nicht über Gebühr belastet; denn aus einschlägigen Entscheidungen ergibt sich, dass die von einem Gericht beauftragten Sachverständigen die medizinische Vertretbarkeit einer Heilbehandlung stets dann bestätigen, wenn eine ärztliche Maßnahme auf einer gründlichen Anamnese beruht und von vernünftigen Erwägungen getragen ist. Außerdem spart der Versicherer im Interesse aller Beitragszahler die Erstattung der Kosten, die der Versicherte für ein von ihm eingeholtes Gutachten aufgewendet hat; denn diese müsste er ihm im Falle seines Unterliegens erstatten (BGH, VI ZB72/06, NJW 2008, 1597). Schließlich muß das Interesse des Versicherers, zur Vermeidung von - ohnehin erfolgenden - Beitragserhöhungen sparsam zu wirtschaften, hinter dem des Versicherten zurücktreten, im Falle einer Krankheit die vertraglich vereinbarte Erstattung seiner Aufwendungen zu erhalten. Für eine Beweiserleichterung hat sich mit ausführlicher Begründung Oliver Brand in seinem Aufsatz: Beweiserleichterungen im Versicherungsvertragsrecht, VersR 2015, 10 ff ausgesprochen. Seine die Sachversicherung betreffenden Erwägungen müssen erst Recht für privat Krankenversicherte gelten, auf deren besondere Schutzbedürftigkeit - wie oben ausgeführt - sowohl der Gesetzgeber, als auch das BVerfG und das BSG hingewiesen haben.
Der Autor (Jahrgang 1934), hat im Ruhestand zahlreiche Beiträge veröffentlicht, die insbesondere für Ältere bestimmt sind, u.a. die 10. Auflage seines Ratgebers: Erben und Vererben im Zivil-, Steuer- und Sozialrecht.LinkLink: PKV: Versicherte werden beim Wechsel in GKV gehindertQuelle: Mail an die Redaktion	Weitere aktuelle Artikel zum Thema