Source: https://www.nossenateurs.fr/seance/613
Timestamp: 2019-08-17 14:37:59+00:00
Document Index: 234743943

Matched Legal Cases: ["l'article 32", "l'article 34", "l'article 35", "l'article 32", "l'article 32", "l'article 32", "l'article 32", "l'article 33", 'in fine', 'in fine', "l'article 72", "l'article 54", "l'article 54", "l'article 14", "l'article 2", "l'article 34", "l'article 34", "l'article 53", "l'article 35"]

Séance en hémicycle du 15 novembre 2006 à 22h10 : NosSénateurs.fr
Séance en hémicycle du 15 novembre 2006 à 22h10
Articles additionnels après l'article 32 (voir le dossier)
Articles additionnels après l'article 34 (voir le dossier)
Article additionnel avant l'article 35 (voir le dossier)
La séance, suspendue à dix-neuf heures cinquante-cinq, est reprise à vingt-deux heures dix, sous la présidence de M Adrien Gouteyron.
Nous poursuivons l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, adopté par l'Assemblée nationale.
Dans la discussion des articles de la IVe partie, nous avons entamé l'examen des amendements tendant à insérer des articles additionnels après l'article 32. Nous en sommes parvenus à l'amendement n° 404.
Cet amendement, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Mesdames, messieurs les sénateurs, il s'agit d'un amendement important, qui fait suite à des engagements que j'ai souhaité prendre pendant l'été. Il peut nous permettre de régler durablement le problème du secteur optionnel, qui nous concerne toutes et tous.
Selon moi, si nous ne faisons rien dans ce domaine, nous n'aurons plus, dans quelques années, de chirurgiens exerçant en secteur 1, c'est-à-dire pratiquant des tarifs opposables pour nos concitoyens. Dans cinq ans à dix ans, il sera trop tard pour pleurer et dire que, si nous avions su, nous aurions mis en place ce secteur optionnel.
Des discussions conventionnelles se sont ouvertes. Mais, très franchement, au moment où je vous parle, je ne suis pas sûr qu'elles aboutissent.
En effet, l'UNCAM, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, et l'UNOCAM, l'Union nationale des organismes d'assurance maladie, ont fait preuve d'esprit d'ouverture en acceptant d'entamer ces négociations pour les chirurgiens. Les syndicats conventionnels ont accepté d'y participer, mais en précisant que celles-ci devaient concerner non seulement les anciens chefs de clinique, mais aussi les spécialistes.
S'ils ne parviennent pas à se mettre d'accord sur une démarche commune, voire sur un calendrier commun, je crains que ce secteur optionnel ne voie jamais le jour.
Que se passerait-t-il alors ? Nous serions au point mort ! Et, en la matière, ne pas avancer, c'est garantir un recul dans le domaine de l'accès aux soins.
L'amendement qui vous est proposé, mesdames, messieurs les sénateurs, est un amendement de méthode.
De pédagogie !
Il précise que, si les partenaires conventionnels n'ont pas trouvé d'issue au 31 janvier 2007, le Gouvernement pourra fixer, par arrêté, les contours de ce secteur optionnel.
Je voudrais aller plus loin en vous expliquant la manière dont nous pourrions agir. Deux problèmes distincts doivent, en effet, être réglés.
Tout d'abord, concernant les anciens chefs de clinique qui sont aujourd'hui en secteur 1, il ne s'agit pas d'autoriser des dépassements d'honoraires sans garantie de prise en charge pour les assurés sociaux. Or il est possible d'apporter une telle garantie, d'autant plus que, si l'UNOCAM s'est engagée dans cette voie, c'est qu'elle est prête à participer à ce secteur optionnel.
Ensuite, le secteur optionnel n'intéresse les assurés sociaux - et moi-même, en tant que ministre de la santé - que s'il est suffisamment attractif pour donner envie à des praticiens de secteur 2 de le rejoindre et, donc, s'il renforce l'accès aux soins.
Nous devons trouver une solution concernant la situation des anciens chefs de clinique. Le Gouvernement envisage également d'autoriser les chirurgiens, notamment, qui sont aujourd'hui en secteur 2, à bénéficier d'un remboursement par l'assurance maladie de même niveau que celui qui est pratiqué pour le secteur 1, à condition qu'ils ne pratiquent pas de dépassement d'honoraires.
Aujourd'hui, une telle possibilité existe quand un patient vient consulter en urgence ou bien quand il s'agit d'un patient bénéficiaire de la CMU. Si cette mesure était appliquée, cela reviendrait à renforcer de façon importante l'accès aux soins, puisqu'un chirurgien de secteur 2 aurait intérêt à ne pas pratiquer de dépassements d'honoraires.
Nous nous exprimons tous régulièrement sur la nécessité d'éviter la généralisation des dépassements. Une telle mesure permettrait d'y contribuer !
Mesdames, messieurs les sénateurs, dans ce domaine, nous avons largement dépassé les délais initialement prévus dans le protocole d'août 2004. Disons-le clairement, nous sommes désormais au-delà du ridicule !
Nous devons partager une même volonté d'aboutir. Je sais, en effet, pertinemment que la pire des choses serait de ne rien décider. On me dit que, sur ce dossier, les coups vont sans doute pleuvoir ! La belle affaire ! À un moment donné, il faut savoir écouter, trouver la voie de passage et, ensuite, avancer.
Pour conclure, je dirai que les mesures prévues dans cet amendement ne peuvent que nous permettre de renforcer l'accès aux soins. C'est un objectif que nous partageons les uns et les autres.
M. le ministre a été assez clair. Je voulais lui demander, entre autres, où en étaient les négociations, mais il a par avance répondu à nos questions.
La commission a décidé d'émettre un avis favorable sur cet amendement n° 404 du Gouvernement.
Monsieur le ministre, vous avez dit à juste titre qu'il s'agissait d'un amendement important. C'est sans doute la raison pour laquelle il nous est parvenu si tardivement, certes moins tardivement que ceux qui viennent de nous être distribués et encore moins tardivement que ceux qui le seront par la suite, je le reconnais ! Mais, à l'avenir, si vous pouviez améliorer votre technique de dépôt d'amendements, nous n'y verrions que des avantages...
Nous en avons réservé la primeur au Sénat, tout de même !
Je le reconnais, et nous en sommes, bien entendu, très honorés !
Grâce à cet amendement du Gouvernement, la discussion des amendements sur l'article 32 pourra être accélérée, ce dont vous vous réjouirez certainement !
M. François Autain. Je ne souhaite pas systématiquement que le débat aille vite.
... mais c'est le mien !
Je considère donc que cet amendement est très important.
Tout d'abord, il signe l'échec de la négociation conventionnelle.
De plus, il démontre, s'il en était besoin, que le protocole que vous avez signé en 2004 n'est pas viable, puisque le secteur optionnel, qui constituait l'un des points importants, n'a pu être créé.
Je suis conscient des contraintes et des objectifs plus ou moins contradictoires : il ne faut pas trop dépenser, car vous ne voulez pas créer de ressources nouvelles - cela a été dit maintes et maintes fois -, mais vous voulez satisfaire les médecins, car nous sommes en période préélectorale. Accessoirement, vous souhaitez aussi que les patients continuent à se soigner, sans que ce qui reste à leur charge soit trop important. Malheureusement, avec l'instauration de ce secteur optionnel, je crains que vous n'ouvriez une brèche et que, demain, un super secteur 2 ne soit ouvert à des médecins non seulement convenablement rémunérés, mais également autorisés à pratiquer des dépassements.
La rédaction comporte en effet une subtilité : dans l'amendement, les médecins sont autorisés à « pratiquer de manière encadrée des dépassements d'honoraires », alors que l'objet fait uniquement état d'« une pratique de dépassements encadrés ». Quelle est la différence entre un dépassement encadré et un dépassement normal ?
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Le dépassement normal n'est pas encadré !
Effectivement, il n'est pas encadré. Mais alors, qu'est-ce que l'encadrement ?
J'en viens à votre référence à la notion de qualité. Je suis tout à fait preneur, car on doit faire en sorte que la pratique soit de la meilleure qualité possible et veiller, comme vous l'indiquez, à ce que ces médecins reçoivent une bonne formation permanente. Mais qu'est-ce à dire ? Que ceux qui ne rejoindraient pas ce secteur optionnel pratiqueraient une médecine de mauvaise qualité ? Accepteriez-vous de prendre en charge une telle médecine ? Je trouve cela bizarre, surtout vous connaissant, monsieur le ministre. Il y a là un véritable problème !
Pourtant, il est évident que vous avez pris des précautions en précisant, par exemple, dans l'amendement : « autorisant des médecins relevant de certaines spécialités, ». Vous citez surtout les chirurgiens, indiquant à cette occasion que les chefs de clinique du secteur 1 voudraient rejoindre le secteur 2. Or, aussi bizarre que cela puisse paraître, le secteur 1 est actuellement mieux rémunéré que le secteur 2, à la suite de l'augmentation qui est intervenue ; la différence de remboursement est de 11, 5 %.
Nous sommes très attachés au tarif opposable, alors que vous, vous y êtes attaché, mais vous faites le contraire !
Vous faites en sorte de favoriser les dépassements grâce à des systèmes tels que celui que vous nous proposez avec cet amendement.
J'ai très bien compris, monsieur le ministre, mais je n'ai pas saisi exactement ce que vous semblez dire !
Je terminerai en disant que cette disposition a simplement pour vocation - c'est, je crois, la caractéristique de toutes les mesures que vous avez prises et que vous allez être amené à prendre - de réduire la participation du régime obligatoire au profit des assurances complémentaires. Cela se traduit inévitablement par une augmentation de ce que doit payer l'assuré et il est évident que nous ne pouvons pas vous suivre dans cette voie !
Ce que nous proposons, c'est de donner les moyens à la sécurité sociale de financer des soins correctement remboursés.
Et pour le secteur 2 ?
Or vous en êtes incapable, car vous vous refusez à prévoir les recettes permanentes qui vous permettraient de le faire.
Permettez-moi de faire un commentaire sur le fond et sur la forme.
Sur le fond, cet amendement est purement électoral et obéit à une logique corporatiste. Il vise tout simplement à tenir, avant les élections présidentielles, la promesse faite aux chirurgiens de créer à leur intention un secteur optionnel.
Que proposez-vous pour régler le problème ?
Pour l'instant, je ne suis pas à votre place, monsieur le ministre ; cela viendra peut-être... En attendant, c'est vous qui devez régler le problème !
Vous avez néanmoins le droit de vous intéresser aux solutions !
Ce nouveau secteur tarifaire est censé offrir une porte de sortie aux chirurgiens qui auraient pu choisir le secteur 2, mais qui, aujourd'hui, se contentent du secteur 1. L'objectif de la création de ce secteur optionnel est de permettre les dépassements d'honoraires ; c'est aussi simple que cela !
Alors que, cet après-midi, M. Philippe Bas nous a tiré des larmes sur les impératifs de Bercy l'empêchant de donner un avis favorable sur certains de nos amendements qu'il jugeait néanmoins tout à fait intéressants, alors que l'on ne cesse de demander aux assurés sociaux de faire des efforts, que l'on baisse le niveau et la base des remboursements tout en augmentant les cotisations, des hausses continuelles de rémunération sont en revanche demandées pour les médecins !
Si le Gouvernement veut vraiment trouver une solution aux différences de rémunération des chirurgiens, pourquoi ne pas supprimer le secteur 2 ? L'acte serait, certes, radical, mais il permettrait de répondre aux préoccupations du ministre.
C'est là votre proposition ?
Ainsi, ce serait tous les chirurgiens qui se contenteraient des tarifs de la sécurité sociale et non pas 20 % d'entre eux seulement!
Cet amendement ouvre la porte à une hausse continue du coût des soins, car non seulement cette mesure ne pourra être restreinte à quelques spécialités, mais elle alimentera, vous le savez bien, les revendications de ceux qui seront exclus de son bénéfice.
Sur la forme maintenant, le moins que l'on puisse dire, c'est que cet amendement traite avec désinvolture les négociations conventionnelles, puisqu'il prévoit ce que les parties obtiendront si la négociation échoue. Inutile de dire que la partie qui voit ses revendications a priori satisfaites a alors tout intérêt à faire échouer la démarche en cours !
Cet amendement pose aussi en filigrane la question du blocage constaté entre les partenaires conventionnels sur de nombreux sujets.
Le fait que l'on s'obstine à poursuivre les négociations avec des syndicats devenus minoritaires, niant ainsi le résultat des élections professionnelles qui ont eu lieu voilà quelques mois, explique l'absence de résultat de ce dialogue et les résistances constatées. Cela nous laisse également quelque peu rêveurs sur votre conception de la démocratie !
Cet amendement n° 404 est très important pour les spécialistes, en particulier les chirurgiens. M. le ministre a à coeur de tenir les deux promesses qu'il avait faites à une catégorie de professions médicales à laquelle il est très attaché. Ces promesses, qui faisaient partie des négociations engagées, sont la création d'un secteur optionnel et la prise en charge de l'assurance « responsabilité civile ».
On peut s'interroger sur la date fatidique du 31 janvier 2007. En brandissant cette arme, M. le ministre veut accélérer les choses, concernant notamment l'assurance « responsabilité civile », et il s'agit, pour notre Haute Assemblée, d'autoriser le ministre à agir par ordonnances.
Par arrêté !
Cela ne change pas le problème sur le fond !
Nous souhaitons que le problème soit abordé par le bon bout et traité comme il convient. La création de ce secteur optionnel est très complexe. Nous sommes conscients que vous négociez depuis de nombreux mois et que la pression va croissant, en cette période électorale, notamment de la part des chirurgiens et chefs de clinique.
Il est prévu, dans cet amendement, la possibilité de créer ce secteur optionnel par arrêté, en cas d'échec des négociations au 31 janvier 2007. Mais permettez-moi de revenir sur les attendus du conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'UNCAM.
Il estime que les discussions bilatérales qui se sont tenues jusqu'à présent ne sont pas de nature à faire émerger les voies possibles d'un accord satisfaisant pour l'ensemble des parties.
Il souhaite donc que les négociations tripartites entre l'assurance maladie, les syndicats de médecins et l'Union nationale des organismes d'assurances maladie complémentaires, UNOC, s'ouvrent dans les meilleurs délais de manière à clarifier les positions de chacun.
Voilà les conditions de la négociation qu'il faut créer !
Voulez-vous que je répète, monsieur le ministre ?
M. Philippe Bas, ministre délégué, s'exclame.
Il peut faire deux choses à la fois, il est très doué !
A notre sens, et les contacts que nous avons eus nous permettent de l'affirmer, seule une telle négociation pourrait, en effet, permettre d'améliorer l'accès aux soins à des tarifs maîtrisés par l'assurance maladie, tant obligatoire que complémentaire.
Le problème est là : quels seront les tarifs mis en oeuvre après la signature de l'arrêté du ministre ? Si vous souhaitez faire pression sur les dépassements du secteur 2 qui, pour un certain nombre d'entre eux, nous semblent aujourd'hui inadmissibles, ...
Pour le moment, je propose que les négociations soient non pas bipartites, mais tripartites ! Mais ce n'est pas à moi de faire votre travail, monsieur le ministre !
En fait, tous voudraient appartenir à un super secteur 2, sans contraintes tarifaires et avec prise en charge partielle des cotisations sociales. Car, il faut le dire, les chirurgiens qui accéderaient à ce secteur optionnel bénéficieraient d'une telle prise en charge et d'un meilleur remboursement pour le patient.
Ces problèmes relatifs à la rémunération des spécialistes sont complexes et méritent, selon nous, de faire l'objet d'une discussion. En effet, tout le monde voudrait supprimer le secteur 1, mais on n'en est pas là !
L'amendement de M. Jacques Blanc n'a pas été discuté, puisqu'il a fait l'objet d'un retrait.
Il est repris dans celui du Gouvernement !
Le problème se pose, alors, d'autant plus !
Il serait intéressant d'avoir des précisions sur l'évolution des consultations des médecins généralistes notamment, et ce dans les jours et les mois à venir. Nous y verrions plus clair.
De toute évidence, comme l'a dit François Autain, il s'agit de régler des problèmes qui, autrefois, ont été pour vous sources de grandes désillusions, mais qui, aujourd'hui, restent entiers. En effet, tous les acteurs de la négociation ne sont pas autour de la même table !
Monsieur le ministre, j'avoue que c'est la première fois - et vous innovez à ce sujet - que je vois un ministre demander, par le biais d'un amendement, un quitus pour finir une négociation !
Effectivement, vous souhaitez que nous vous donnions carte blanche...
Elle n'est pas blanche ! Quant au quitus...
Bien sûr que si : vous déposez un amendement relatif à un secteur « optionnel ». On sait ce que cela signifie !
Par ailleurs, je crains que vous ne disiez, si cela dérape un peu, que le Parlement était d'accord. C'est, d'ailleurs, très confortable pour vous !
Cela étant, je souhaiterais vous poser quelques questions, car je ne comprends pas bien votre amendement. Il n'est ni clair ni précis.
Il l'est plus que vos propositions !
Mes propositions seront faites le moment venu. Aujourd'hui, nous discutons des vôtres ! Arrêtez de nous opposer en permanence nos propositions !
En effet, cela suffit ; nous en avons assez !
Je voudrais, si vous le permettez, vous demander de quelle chirurgie il est question. S'agit-il de la chirurgie générale ou bien de l'ensemble de toutes les spécialités chirurgicales ? Cela n'est pas précisé. Le terme de chirurgie aujourd'hui veut tout dire et rien dire !
Il y a de moins en moins de chirurgie générale !
Quel type de chirurgie évoquez-vous exactement ?
Vous préconisez la pratique du dépassement encadré.
C'est ce que votre amendement prévoit. Qu'est-ce que cela signifie ? Nous n'en savons rien. Nous connaissons à peu près la différence entre les honoraires moyens du secteur 1 - je ne parle pas de ceux des grands pontes parisiens - et ceux du secteur 2.
Jusqu'où va l'encadrement ? Vous dites, et peut-être est-ce louable, que vous espérez que le secteur 2 pourra rejoindre le secteur 1. Pourquoi ? Si l'encadrement s'opère au niveau du secteur 2, c'est plutôt le secteur 1 qui rejoindra le secteur 2, ne croyez-vous pas ?
Par ailleurs, même si je ne mésestime pas les problèmes que connaissent aujourd'hui les chirurgiens, je crains que nous ne mettions le doigt dans l'engrenage. Il s'agit là d'une fuite en avant vers ce que de nombreux syndicats demandent depuis déjà un certain temps : la liberté tarifaire.
Je connais le problème aussi bien que vous ! Nombreux sont ceux qui demandent la liberté tarifaire, autrement dit la possibilité d'imposer, à leur gré, les honoraires qui leur conviennent !
Si telle est bien votre proposition, monsieur le ministre, je suis très ennuyé, surtout pour vous, parce que c'est le début de la fin de la sécurité sociale. Vous en serez malheureusement le responsable et vous laisserez certainement, pour ne pas dire un mot trop fort, beaucoup de regrets dans la postérité.
M. le ministre répondra, s'il le juge opportun et nécessaire. Pour ma part, mes chers collègues, ce que je souhaite ajouter concerne l'ensemble des membres de la Haute Assemblée, sans doute un peu plus les travées de gauche que celles de droite. En effet, de notre côté de l'hémicycle, il n'y a eu aucune prise de parole tendant à exprimer des réticences ou des oppositions sur l'amendement n° 404.
Ils préfèrent se taire !
Chers collègues de gauche, vous êtes obnubilés par le secteur 2.
Vous voyez rouge
Voilà ce que vous déclarez pour faire plaisir à vos électeurs. Certes, nous sommes à la veille d'une échéance électorale et il est sans doute de bon ton d'évoquer ce sujet !
Pourquoi aujourd'hui, en France, avons-nous de plus en plus de jeunes sortant des promotions des écoles de médecine qui n'acceptent pas d'exercer dans certaines spécialités, notamment en chirurgie ? Telle est la vraie question qu'il convient de se poser.
J'ai eu l'occasion de recevoir des chirurgiens. Je n'ai pas eu l'impression qu'ils exprimaient simplement une préoccupation purement financière, souhaitant améliorer leur situation et vivre un peu plus confortablement.
Qu'en est-il des smicards ?
Ils m'ont semblé honnêtes sur le plan intellectuel, très sincères et soucieux de mieux répondre aux besoins de notre société et à l'attente des patients. Ils nous disent aujourd'hui qu'il existe une véritable crise dans ce pays : il n'y a plus suffisamment de chirurgiens pour faire face aux besoins de nos établissements, que ce soient les cliniques privées ou les hôpitaux publics.
Le ministre tente d'apporter un début de réponse à cette question. Il est clair que ce n'est pas uniquement grâce à des dispositions d'ordre financier que nous réglerons le problème, mais il faut bien commencer.
Le Gouvernement a le mérite de faire une avancée dans cette direction. Je pense que vous seriez de mauvaise foi si vous ne permettiez pas au ministre de progresser sur ce dossier.
Vous ne travaillez ni dans l'intérêt des patients ni dans celui de notre pays !
Certains mots ont été utilisés et je voudrais les reprendre.
Madame le sénateur Le Texier, vous me taxez de désinvolture. Il est possible de parler de désinvolture quand, entre 1995 et 2002, le nombre de chirurgiens en secteur 1 est passé de 31, 3 % à 23 %. Qu'avez-vous fait alors ? Rien ! Et aujourd'hui, que proposez-vous de faire ? Rien ! En définitive, vous regardez les trains passer et vous ne voulez pas prendre les décisions qui s'imposent pour notre système de santé. Cette désinvolture, ce n'est pas une faute, c'est une erreur, et une erreur coupable !
Monsieur le sénateur Cazeau, au lieu d'utiliser de grands mots sur ce sujet, vous feriez mieux de faire de grandes propositions ! Ainsi, vous n'avez pas précisé ce que vous pensiez de celle qui tend à mieux rembourser les actes du secteur 2 quand il n'y a pas de dépassement. Pourquoi ? Parce que vous êtes très gêné !
Plutôt que de vous enflammer, proposez des solutions ! Vous ne le faites pas, car vous n'avez pas d'idées ! Prononcez-vous au moins sur cet amendement !
Vous avez évoqué, tout à l'heure, l'amendement de M. Paul Blanc, sur lequel vous auriez pu intervenir ! Mais, parce que vous êtes gêné, vous préférez vous réfugier dans des postures qui, au bout d'un certain temps, confinent à l'imposture en la matière. Il faut trouver les solutions, nous, nous les cherchons !
Applaudissements sur les travées de l'UMP. -Protestations sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.
Je mets aux voix l'amendement n° 404.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 32.
L'amendement n° 126 rectifié, présenté par MM. F. Giraud et P. Blanc, Mme Hermange et M. Milon est ainsi libellé :
I - Après le 1er alinéa de l'article L. 6312-1 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
II - L'article L. 2223-43 du code général des collectivités territoriales est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les dispositions prévues aux deux premiers alinéas de cet article ne s'appliquent pas aux établissements de santé publics ou privés qui assurent le transport des corps de personnes décédées, en vue de prélèvement à des fins thérapeutiques, vers les établissements de santé autorisés à pratiquer ces prélèvements. ».
La parole est à M. Francis Giraud.
Cet amendement concerne encore la chirurgie, mais une chirurgie bien particulière, puisqu'il s'agit des prélèvements d'organes et de tissus en vue de réaliser des greffes.
Dans la loi relative à la bioéthique du 6 août 2004, un dispositif prévoit que les donneurs, quel que soit le lieu de leur décès, puissent être transportés vers les établissements de santé autorisés à faire des prélèvements.
En l'état actuel, les conditions de tels transports ne sont pas réunies. En effet, d'un côté, le code de la santé publique réserve les transports sanitaires aux personnes vivantes -malades, invalides et parturientes. De l'autre, le droit de convoyer les personnes décédées est limité, par le code général des collectivités territoriales, aux seuls véhicules funéraires.
Or, le transport des donneurs décédés constitue un cas particulier ; il nécessite des équipements techniques indispensables à la bonne conservation des organes et tissus à prélever et, surtout, il s'effectue dans l'urgence.
Il convient donc, d'une part, de prévoir que les donneurs décédés puissent être transportés dans des véhicules sanitaires adaptés à cet effet et, d'autre part, de modifier en ce sens le code de la santé publique.
Le code général des collectivités territoriales soumet le transport des défunts à une habilitation préfectorale préalable. Cette disposition est inadaptée à l'urgence des transferts évoqués. Il est donc nécessaire de soustraire à une telle obligation les établissements qui assurent de tels transferts en dissociant la législation applicable aux opérations funéraires de celle qui est applicable aux transports sanitaires.
L'objectif posé par la loi relative à la bioéthique en ce qui concerne les greffes ne pourra être atteint qu'à la condition que soient adoptées les deux modifications prévues par cet amendement.
L'amendement a été si brillamment présenté que je ne peux donner qu'un avis favorable
Par ailleurs, il est tout à fait justifié.
Le Gouvernement émettra un avis non pas favorable, mais très favorable sur cet amendement, et ce pour plusieurs raisons.
Tout d'abord, monsieur Giraud, vous connaissez très bien ces sujets.
Ensuite, je souhaite encourager davantage encore le don d'organes. À cet effet, il n'est pas forcément nécessaire de prendre des mesures qui revêtent un caractère spectaculaire ; il suffit de déterminer exactement quels sont les freins à la réalisation de transplantations.
Parmi les mesures que j'aurai à présenter prochainement, certaines concernent les établissements ; il convient, en effet, de préciser comment l'activité de greffe doit être compensée, comment elle doit être rémunérée.
L'amendement que vous venez de présenter participe à cette meilleure reconnaissance. Voilà pourquoi, naturellement, le Gouvernement y est favorable.
Je mets aux voix l'amendement n° 126 rectifié.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 32. (Applaudissements.)
Nous ne sommes pas sectaires !
Le II de l'article L. 380-3-1 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« II. - Toutefois, les travailleurs frontaliers occupés en Suisse et exemptés d'affiliation obligatoire au régime suisse d'assurance maladie peuvent demander à ce que les dispositions du I ne leur soient pas appliquées, ainsi qu'à leurs ayants droit, jusqu'à la fin des dispositions transitoires relatives à la libre circulation des personnes entre la Suisse et l'Union européenne - soit douze ans à partir de l'entrée en vigueur de l'accord du 21 juin 1999 précité, à condition d'être en mesure de produire un contrat d'assurance maladie les couvrant, ainsi que leurs ayants droit, pour l'ensemble des soins reçus sur le territoire français. Ces dispositions ne sont pas applicables aux travailleurs frontaliers, ainsi qu'à leurs ayants droit, affiliés au régime général à la date d'entrée en vigueur de la loi n° du de financement de la sécurité sociale pour 2007. Les travailleurs ayant formulé une telle demande peuvent ultérieurement y renoncer à tout moment, pour eux-mêmes et pour leurs ayants droit indistinctement, et sont, à partir de la date de cette renonciation, affiliés au régime général en application des dispositions du I. » -
I. - Le titre VI du livre VIII du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° a) L'intitulé du titre est complété par les mots : « et aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé » ;
b) L'intitulé du chapitre Ier est ainsi rédigé : « Dispositions relatives à la protection complémentaire en matière de santé » ;
c) L'intitulé du chapitre III est ainsi rédigé : « Dispositions relatives à l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé » ;
2° Dans le premier alinéa de l'article L. 863-1, le taux : « 15 % » est remplacé par le taux : « 20 % » ;
3° Le premier alinéa des articles L. 861-1 et L. 863-1 est complété par deux phrases ainsi rédigées :
« Le montant du plafond applicable au foyer considéré est arrondi à l'euro le plus proche. La fraction d'euro égale à 0, 50 est comptée pour 1. »
II. - Le 2° du I entre en vigueur le 1er janvier 2007 et le 3° du I entre en vigueur le 1er juillet 2007.
L'amendement n° 188 rectifié est présenté par MM. About, Mercier et Vanlerenberghe, Mme Morin-Desailly et les membres du groupe Union centriste - UDF.
L'amendement n° 242 est présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Demontès, Le Texier et Schillinger, M. Domeizel, Mmes Printz, Alquier et Jarraud-Vergnolle, M. Tropeano et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
... - Après la première phrase de l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré une phrase ainsi rédigée : « Pour les personnes bénéficiant de l'aide sociale et hébergées dans un établissement, seul leur reste à vivre défini par l'article L. 132-3 du code de l'action sociale et des familles est pris en compte dans le calcul des ressources ouvrant droit à la couverture maladie universelle complémentaire. ».
... - Avant la dernière phrase de l'article L. 132-3 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré une phrase ainsi rédigée : « Cette somme mensuelle ne peut pas être inférieure à 30% du minimum vieillesse. »
... - L'article L. 315-16 du code de l'action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les établissements publics sociaux et médico-sociaux peuvent exercer leur recours s'il y a lieu, contre les résidents, contre leurs débiteurs et contre les personnes désignées par les articles 205, 206, 207, et 212 du code civil. Ces recours relèvent de la compétence du juge aux affaires familiales. ».
La parole est à M. Nicolas About, pour présenter l'amendement n° 188 rectifié.
Cet amendement tend, d'abord, à améliorer l'accès aux soins des résidents des établissements d'hébergement pour personnes âgées, compte tenu de la modestie de leurs ressources. En d'autres termes, il convient de protéger leur « reste à vivre », afin qu'il ne soit pas inférieur à 30 % du minimum vieillesse. Aujourd'hui le « reste à vivre » est régi par l'article L. 132-3 du code de l'action sociale et des familles, qui précise que son calcul découlera des dispositions d'un décret.
Par ailleurs, cet amendement vise à garantir que les personnes qui sont en mesure de s'acquitter des sommes dues ne puissent échapper à leur devoir. En conséquence, nous avons prévu une autre disposition qui protège l'économie des établissements publics sociaux et médico-sociaux.
La parole est à M. Bernard Cazeau, pour présenter l'amendement n° 242.
L'article 33 vise à relever le plafond de ressources annuel ouvrant droit au dispositif d'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé.
Cette mesure nous semble être une bonne chose. Néanmoins, la rédaction de l'article est perfectible. Aussi, nous proposons, par le premier alinéa de notre amendement, de l'améliorer, tandis que, par ses deuxième et troisième alinéas, nous suggérons d'apporter des améliorations au code de l'action sociale et des familles. Cela dit, cet amendement aurait pu être scindé en trois amendements distincts.
Le premier alinéa vise à améliorer l'accès de certaines personnes hébergées en établissement médicosocial à une protection complémentaire d'assurance maladie.
Actuellement, le seuil de ressources pour bénéficier de la CMU complémentaire est fixé légèrement au-dessus du montant du minimum vieillesse.
Dans le même temps, l'ensemble des ressources des personnes âgées ou handicapées hébergées en établissement et admises à l'aide sociale sont prises en compte dans le calcul des ressources permettant de bénéficier de la CMU complémentaire.
Or, en réalité, quand les personnes sont admises à l'aide sociale, 90 % de leurs ressources sont reversées au conseil général et elles n'en conservent que 10 ou 30 %, ce qui représente des montants très faibles qui ne leur permettent pas de cotiser à une complémentaire santé.
Certains conseils généraux, conscients de cette difficulté, ont accepté de déduire des 90 % qui leur sont reversés le montant de la souscription à une assurance maladie complémentaire. Mais très souvent, les personnes concernées doivent s'en acquitter sur les 10 ou 30 % de leur « este à vivre ». Ainsi, l'amendement proposé permettrait à ces personnes de bénéficier de la CMU complémentaire sans que cela obère complètement leurs faibles ressources.
Le deuxième alinéa vise à améliorer le quotidien des personnes âgées. Les récents décrets relatifs à l'allocation aux adultes handicapés ont procédé à une augmentation significative - de 10 à 30 % - du « reste à vivre » des personnes handicapées, ce qui est une très bonne chose. Se pose alors la question d'une mesure similaire en faveur des personnes âgées, dans un souci de dignité des personnes et de convergence entre les deux secteurs. En effet, comment pourraient-elles pourvoir autrement aux besoins élémentaires de la vie quotidienne - acquisition de vêtements, coiffeur dans les établissements, etc. ? C'est pourquoi nous demandons, par cet amendement, que soit fixée une somme mensuelle qui ne puisse être inférieure à 30 % du minimum vieillesse.
Le troisième alinéa s'attache à garantir que les personnes en mesure de s'acquitter des sommes dues ne puissent pas échapper à leur devoir.
Le recours direct contre les obligés alimentaires était organisé pour les établissements publics sociaux et médicosociaux par la loi du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière.
Mais la loi du 31 décembre 1991 portant diverses dispositions d'ordre social a, de manière malvenue, abrogé le dispositif pour ces établissements, dont les actions auprès des juges aux affaires familiales sont ainsi bloquées. Il convient par conséquent de rétablir les établissements sociaux et médicosociaux dans leur capacité passée, présente et future à exercer une action en justice directement contre les obligés alimentaires. A défaut, les « bons payeurs » acquittent les sommes dues par les « mauvais payeurs ».
L'amendement n° 189 rectifié, présenté par MM. About, Mercier, Vanlerenberghe, Mme Morin-Desailly et les membres du groupe Union centriste - UDF, est ainsi libellé :
...- L'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Art. L. 861 -2 - L'ensemble des ressources du foyer est pris en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé, après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires, à l'exception de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues. Pour les personnes bénéficiant de l'aide sociale et hébergées dans un établissement, seul leur reste, défini à l'article L. 132-3 du code de l'action sociale et des familles est pris en compte dans le calcul des ressources ouvrant droit à la couverture maladie universelle complémentaire.
« Un décret en Conseil d'État fixe la liste de ces prestations et rémunérations, les périodes de référence pour l'appréciation des ressources prises en compte ainsi que les modalités particulières de détermination des ressources provenant d'une activité non salariée.
« Les bénéficiaires des dispositions du présent titre qui sont affiliés sur critère de résidence au régime général sont exonérés de la cotisation prévue à l'article L. 380-2. »
Cet amendement vise à permettre aux personnes hébergées en établissement médicosocial de bénéficier de la CMU complémentaire sans que cela ampute complètement leurs faibles ressources.
L'amendement n° 316, présenté par MM. Autain et Fischer, Mme Hoarau, M. Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
... - Après la première phrase du premier alinéa de l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré une phrase ainsi rédigée : « Pour les personnes bénéficiaires de l'aide sociale et hébergées dans un établissement, seul leur reste à vivre défini par l'article L. 132-3 du code de l'action sociale et des familles est pris en compte dans le calcul des ressources ouvrant droit à la couverture maladie universelle complémentaire. »
Le présent amendement, quoique un peu moins complet que celui de notre collègue Bernard Cazeau, vise lui aussi à améliorer la situation des personnes bénéficiaires de l'aide sociale et hébergées dans un établissement médicosocial.
En effet, on sait que le montant du « reste à vivre » est égal, pour les personnes handicapées, à 30 % de l'allocation aux adultes handicapés et, pour les personnes âgées, à 10 % du minimum vieillesse, soit 73, 32 euros.
Ces faibles montants ne leur permettent souvent pas de faire face aux frais engendrés par l'acquisition d'une complémentaire santé. Or le seuil de ressources fixé actuellement pour bénéficier de la CMU est supérieur à ce minimum vieillesse.
En outre, pour décider l'attribution de la CMU complémentaire, il est tenu compte de l'ensemble des ressources perçues par la personne. Or les personnes hébergées en établissement et admises à l'aide sociale voient 90 % de leurs ressources reversées au conseil général.
La situation est telle que certains conseils généraux, comme celui du Rhône, où siège mon collègue et ami Guy Fischer, ont accepté de déduire des 90 % restants le montant de l'adhésion à une complémentaire santé. Mais ce n'est pas toujours le cas.
L'adoption de cet amendement permettrait de résoudre cette difficulté en ne prenant en compte, pour l'accès à la CMU complémentaire, que le « reste à vivre » en établissement.
L'amendement n° 429, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
... - Avant la dernière phrase de l'article L. 132-3 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré une phrase ainsi rédigée : « Cette somme mensuelle ne peut pas être inférieure à 20 % du minimum vieillesse. »
« Les établissements publics sociaux et médico-sociaux peuvent exercer leurs recours s'il y a lieu, contre les résidents, contre leurs débiteurs et contre les personnes désignées par les articles 205, 206, 207 et 212 du code civil. Ces recours relèvent de la compétence du juge aux affaires familiales. »
La parole est à M. le ministre délégué, pour présenter l'amendement n° 429 et pour donner l'avis du Gouvernement sur les autres amendements.
J'ai pris connaissance avec beaucoup d'intérêt de l'ensemble des amendements qui ont été déposés sur l'article 33 et je partage les intentions de leurs auteurs.
En effet, la question des sommes restant à la disposition des personnes âgées dépendantes dans les établissements est un problème délicat, surtout pour les plus modestes d'entre elles. Il est exact que les prix de journée y sont si élevés qu'il leur reste peu de ressources utilisables à discrétion. Aussi, le Gouvernement approuve l'objectif des auteurs de ces différents amendements d'améliorer le « reste à vivre » des personnes âgées ou des personnes handicapées hébergées en établissement. C'est la raison pour laquelle il a déposé l'amendement n° 429.
Néanmoins, le Gouvernement ne peut approuver ces amendements dans leur rédaction actuelle, pour des raisons qui tiennent à l'équité. En effet, quand une personne âgée est hébergée en maison de retraite médicalisée, elle n'est pas dans une situation si radicalement différente, s'agissant de la prise en charge de ses soins, de celle de la personne âgée à domicile.
Pourquoi voudriez-vous, alors, qu'à revenu égal on permette aux personnes âgées hébergées en établissement d'accéder plus facilement à une couverture complémentaire alors qu'on ne le ferait pas pour les personnes âgées demeurées chez elles ? En établissement médicalisé, une grande partie des soins est assurée au quotidien par des aides-soignantes ou par des infirmières. En revanche, les personnes âgées demeurées à domicile doivent faire appel à des professionnels de santé rémunérés par l'assurance maladie.
Par conséquent, si l'on devait aider certaines personnes âgées à souscrire une complémentaire santé, le choix devrait se porter sur celles qui sont à leur domicile, dont les dépenses de santé sont plus élevées, plutôt que sur celles qui sont en établissement. Or vos amendements ont un objet contraire. Je le répète : ce n'est pas en établissement qu'on a le plus besoin d'une complémentaire santé.
Aussi, je vous propose, par l'amendement n° 429, de faire un premier pas en améliorant le « reste à vivre » de certaines des personnes âgées hébergées en maisons de retraite. Celles dont le revenu est égal ou supérieur à deux ou trois fois le minimum vieillesse pourraient conserver 10 % de leur revenu, comme c'est le cas actuellement. En revanche, pour les personnes âgées qui sont au minimum vieillesse, 10 % de leur revenu représentent 61 euros par mois, soit à peine le prix de deux séances chez le coiffeur. C'est une très petite somme.
C'est la raison pour laquelle le Gouvernement est tout à fait d'accord pour que le « reste à vivre » des personnes âgées hébergées en maison de retraite et percevant le minimum vieillesse puisse être augmenté. À cette fin, je propose au Sénat de permettre à ces personnes âgées de garder la libre disposition de 20 % du minimum vieillesse, étant entendu que cette règle se cumulerait avec celle qui est prévue à l'article L. 132-3 et relative aux 10 % des ressources de quelque nature que ce soit.
Sous le bénéfice de ces explications, le Gouvernement ne peut qu'émettre un avis défavorable sur tous les amendements déposés à cet article et propose d'augmenter le « reste à vivre » des seules personnes âgées les plus modestes hébergées dans les maisons de retraite.
Ces amendements abordent deux sujets différents.
Le premier concerne le « reste à vivre », sur lequel la Haute Assemblée pourra peut-être trouver un accord. La commission des affaires sociales n'a pas eu l'occasion de se prononcer sur l'amendement du Gouvernement, monsieur le ministre, puisqu'il vient d'être déposé.
J'ignore si vous avez prévu de nous en présenter d'autres d'ici à la fin de la discussion. En effet, chaque jour, chaque heure, chaque minute nous arrivent des amendements ! Mais c'est pour la bonne cause !
Celui-ci est un amendement de consensus. En priant les membres de la commission des affaires sociales de m'en excuser, je prends la liberté de considérer qu'il pourrait constituer un bon compromis entre les amendements présentés par nos collègues socialistes et communistes et ceux qui ont été déposés par M. About.
La commission émet donc un avis de sagesse sur cet amendement, puisqu'elle n'a pu l'examiner, et laisse le soin à la Haute Assemblée de bien vouloir se prononcer. Par conséquent, je demande aux auteurs des autres amendements d'avoir l'amabilité de bien vouloir les retirer. À défaut, je serai contraint de donner un avis défavorable, après avoir entendu les explications que vient de donner le Gouvernement.
Le second sujet abordé par ces amendements est celui du droit à la CMU complémentaire.
L'idée n'était pas si mauvaise qui consistait à prendre comme référence le « reste à vivre ». Ce dernier est ce qui est nécessaire aux personnes âgées pour leur permettre de faire face aux besoins essentiels de la vie. Or lorsqu'on calcule le montant des ressources dont dispose une personne âgée pour savoir si elle à droit à la CMU complémentaire, on prend en considération non seulement celles dont elle dispose réellement pour faire face à ses propres besoins, mais encore celles qui lui permettent de vivre dans un établissement.
M. le ministre a établi une distinction entre les personnes âgées en établissement et les personnes âgées à domicile. Il est exact que ce problème devra être réglé afin que la décision soit aussi équitable que possible. Cela étant, ce qui vaut pour les personnes âgées vaudrait aussi pour les personnes handicapées.
Si M. le ministre avait donné un avis favorable sur les amendements présentés par nos collègues, j'aurais moi-même déposé un sous-amendement tendant à ce que soit étendu aux handicapés le dispositif en question. Aujourd'hui, le problème subsiste pour eux.
Certes, le crédit d'impôt progresse par rapport à l'année dernière. Cela permettra d'améliorer la situation d'un certain nombre de personnes dont les revenus dépassent le plafond en deçà duquel ils pourraient bénéficier de la CMU complémentaire.
Voilà ce qu'il me semblait utile et judicieux de dire sur cet ensemble d'amendements. Même si je ne les ai pas repris les uns après les autres, vous aurez compris quelles sont les conclusions de la commission.
La parole est à M. Nicolas About, pour explication de vote sur les amendements identiques n° 188 rectifié et 242.
M. Nicolas About. De quoi parlons-nous exactement ? Nous examinons la situation des personnes qui perçoivent le minimum vieillesse, soit 610 euros par mois. En leur laissant 10%, leur « reste à vivre » est de 61 euros. Si la proposition du Gouvernement était adoptée, elles auraient 122 euros. Il est vrai que c'est beaucoup...
Rires ironiques sur les travées du groupe socialiste.
Je dis simplement que se pose un vrai problème. Je souhaiterais obtenir des explications complémentaires et l'engagement que ces situations seront étudiées.
Aujourd'hui, le dispositif de l'article L. 132-3 du code de l'action sociale et des familles prévoit un double cliquet : les 10 % du « reste à vivre », dont le montant minimum doit être fixé par décret. J'aimerais bien connaître son contenu exact. Autant, je connais bien la règle des 90 %, ou des 10 %, autant j'ignore totalement ce qui figure dans le décret. Donc, nous sommes en train de parler de 20 % ou 30 % du minimum vieillesse sans avoir la moindre idée de ce que contient ce texte.
Je veux bien que l'on se donne un peu de temps, qu'on y réfléchisse, mais si M. le ministre pouvait nous en dire un peu plus sur ce décret, je retirerais mon amendement. Cela dit, je le déposerai à nouveau une autre fois, car j'estime qu'il est bien difficile de s'en sortir avec 61 euros de « reste à vivre ».
L'amendement de M. Autain, celui de M. About et le mien se rejoignent. Mais mon amendement est le plus complet, ...
...car il reprend l'ensemble des problèmes que tendent à résoudre les deux autres. On peut porter les jugements que l'on veut, mais il faut bien dire les choses telles qu'elles sont !
Votre amendement est identique au mien !
Est-ce que vous retirez le vôtre monsieur About ?
Avant de le faire, j'aimerais connaître le contenu du décret.
Si vous retirez votre amendement, je reprendrai la parole pour dire ce qu'il en est du mien.
Je veux bien soutenir le vôtre, puisqu'il est identique à l'amendement n° 242, sur lequel je demande un scrutin public.
J'ai bien conscience que, dans certains établissements, 50 % à 75 % des personnes sont actuellement au minimum vieillesse. Il est impossible, en deux temps trois mouvements, sans y avoir réfléchi, de majorer le « reste à vivre » et de le faire passer de 10 % à 20 % ou 30 %. On ne joue pas au loto ! Les enjeux financiers sont importants, à la fois pour les conseils généraux - mais, à la limite, ils pourraient réagir -, et pour les familles, qui peuvent être appelées en responsabilité.
Nous souhaitons donc savoir de quoi nous parlons pour pouvoir prendre une décision en toute connaissance de cause. J'aimerais juste connaître - je ne sais pas si c'est sain - le contenu du décret. Cela permettra au Parlement d'aller un peu plus loin dans sa réflexion.
Monsieur About, je n'ai pas le décret dans mon dossier, mais je vais vous le communiquer, ainsi qu'à la Haute Assemblée. Je puis déjà vous dire, compte tenu du texte de la loi, quel est son objet : il s'agit de déterminer le mode de calcul des ressources qui sont prises en compte pour fixer ensuite le « reste à vivre ».
Le texte de l'article L. 132-3 du code de l'action sociale et des familles vise « les ressources de quelque nature qu'elles soient ». Mais une fois que l'on a dit cela, encore faut-il entrer dans les détails. C'est ce que permet ce texte d'application ; c'est sa vocation, et c'est la volonté du législateur.
Telle est la réponse que je peux vous apporter, à ce stade, sur le contenu du décret.
Monsieur About, l'amendement n° 188 rectifié est-il maintenu ?
L'amendement n° 188 rectifié est retiré.
Monsieur Cazeau, l'amendement n° 242 est-il maintenu ?
La parole est à M. Gérard Dériot, pour explication de vote.
En écoutant les uns et les autres, on se rend compte que se pose un véritable problème concernant le « reste à vivre » et l'adhésion à la CMU ou à la CMU-C.
Monsieur le ministre, nous percevons bien votre volonté personnelle, que traduit votre amendement, et nous nous en félicitons, car nous voyons combien vous êtes soucieux des conditions de vie des personnes âgées et des personnes handicapées.
Comme vient de le rappeler M About, ce problème n'est pas simple. Tout le monde a beau vouloir le maximum pour les personnes âgées, in fine, ce seront forcément les conseils généraux qui devront payer la différence.
Dès lors, il me semblerait plus normal qu'une discussion préalable ait lieu avec les présidents de conseils généraux pour savoir exactement à quel niveau il est possible de fixer ce « reste à vivre », après avoir pris en compte la totalité des calculs.
Cette démarche de concertation serait dans l'air du temps. D'ailleurs, c'est la seule solution, puisque l'on ne peut pas, d'un côté, se plaindre que l'État ne compense pas suffisamment les transferts de charges liés à la décentralisation, et, de l'autre, surcharger les conseils généraux sans véritable discussion préalable.
Voilà pourquoi, monsieur le ministre, ce soir, il me semble trop tôt pour décider quoi que ce soit. Il serait bon, je le répète, que vous puissiez engager une discussion avec les présidents de conseils généraux.
Je rejoins les propos de M. Dériot et je voudrais lui apporter mon soutien, même si je ne suis qu'un ancien président de conseil général.
Il existe effectivement un énorme problème pour le « reste à vivre » des personnes les plus modestes et, ce soir, nous pourrions aisément voter l'un ou l'autre des amendements proposés, notamment celui du Gouvernement. Cette générosité ne coûterait rien à la sécurité sociale ou à l'État, mais reposerait sur la participation des familles, c'est-à-dire les obligés alimentaires, et, in fine, sur celle des départements, puisque l'aide sociale à l'hébergement est subsidiaire par rapport à l'obligation alimentaire.
À mon sens, la démarche la plus judicieuse n'est peut-être pas celle qui consiste à fixer, pour le « reste à vivre », un pourcentage d'une ressource. Il faudrait pouvoir négocier entre tous les différents partenaires une somme forfaitaire, quel que soit le niveau des revenus des personnes concernées §et prévoir un système d'actualisation de cette somme.
Je ne crois pas que l'on puisse prendre une décision ce soir, au détour d'amendements dont je ne conteste nullement la générosité - je partage, d'ailleurs, très souvent celle de M. le ministre -, parce nous avons à résoudre un problème difficile.
Ayant été président de conseil général, je suis peut-être plus à l'aise maintenant pour dire qu'il est délicat de mettre les cent présidents de conseils généraux devant le fait accompli en leur faisant part de la décision très généreuse qui a été prise et en les enjoignant d'en assurer le financement, d'autant plus que l'article 72 de la Constitution n'est pas applicable dans la mesure où les dépenses envisagées ne sont pas compensables.
J'ai écouté avec beaucoup d'attention les interventions très pondérées, très responsables, de MM. Dériot et Lardeux.
C'est aimable pour les autres !
Madame, je réponds aux sénateurs qui viennent de s'exprimer !
Pour ma part, je ne pense pas que l'amendement que je vous ai présenté, dont l'esprit est en réalité de faciliter le débat sur l'ensemble des autres amendements qui ont été déposés sur ce problème particulier, induirait des dépenses considérables pour les départements. En effet, c'est seulement pour une partie des personnes âgées hébergées en maisons de retraite médicalisées que la question d'une augmentation du « reste à vivre » se poserait, à la suite de l'éventuelle adoption de cet amendement.
Mais je veux bien reconnaître un point qui est très important : nous sommes en plein débat. Les amendements qui ont été préparés, et qui ont provoqué le dépôt de celui du Gouvernement, n'avaient pas fait l'objet de concertation avec les financeurs de l'hébergement dans les maisons de retraite, c'est-à-dire les présidents des conseils généraux et le contribuable départemental qu'ils représentent.
Mon propre amendement n'a pas non plus, contrairement à une pratique constante de ce gouvernement, fait l'objet d'une concertation avec les départements avant de vous être présenté, et je comprends très bien que, avant de sauter le pas, vous soyez nombreux à vouloir que cette discussion préalable ait lieu.
Je crois que, sur toutes les travées, nous sommes inspirés par la même volonté d'améliorer les ressources laissées à la libre disposition de nos compatriotes les plus modestes qui sont aujourd'hui dans les maisons de retraite médicalisées. Mais je reconnais que, avant de trouver la solution à ce problème, une concertation serait utile, même si je ne crains pas que celle-ci suscite de grandes difficultés au regard des dispositions d'esprit dont vous avez fait preuve à l'instant.
Compte tenu de tous ces éléments, le Gouvernement accepte, lui aussi, de retirer son amendement. Il s'en tient pour le moment à cette attitude, en prenant l'engagement de démarrer, dès la semaine prochaine, ...
M. Philippe Bas, ministre délégué. ...la concertation avec l'Association des départements de France. Si, à la suite de cette discussion, il suffit de modifier le décret dont nous avons parlé tout à l'heure avec M. About, nous le ferons pour aller plus vite. Pour cela, nous aurons été éclairés par nos débats de ce soir.
L'amendement n° 429 est retiré.
Je voudrais simplement dire que nous pouvons tous obtenir satisfaction.
D'abord, j'ai le sentiment que le décret concernant cette mesure n'a jamais été pris...
Donc, aujourd'hui, si nous estimons que nous pouvons faire un effort, vous avez ce soir, monsieur le ministre, les moyens d'apporter un peu plus de sérénité et de paix aux plus déshérités.
Cela dit, je retire l'amendement n° 189 rectifié.
Monsieur Cazeau, l'amendement n° 242 est-il toujours maintenu ?
Franchement, je pense que l'on est en train de gagner du temps ! J'en ai honte !
Je peux vous affirmer que la majorité de l'Assemblée des départements de France est d'accord sur ce point, puisque je l'ai consultée avant de déposer mes amendements. Et je suis certain que d'autres de ses membres sont de cet avis.
Je trouve que vous êtes bien pingre, monsieur le ministre, d'en arriver là !
C'est pour cette raison que je maintiens cet amendement, au nom du groupe socialiste. Ensuite vous ferez ce que vous voudrez, mais vous en porterez la responsabilité !
En tous les cas, je peux vous dire que les personnes âgées concernées attendent. Leur laisser 110 euros par mois, comme vous le proposez, c'est honteux ! J'espère que vous n'avez pas dans votre famille une personne âgée qui se trouve dans cette détresse !
M. André Lardeux. Monsieur Cazeau, vos propos sont excessifs.
Vous dites que c'est honteux, mais ce n'est pas le sentiment qui prévaut sur l'ensemble de nos travées.
Vous n'êtes pas choqué, vous ?
Le discours que vous tenez en la circonstance est facile, mon cher collègue ! En réalité, vous ne pouvez pas à la fois préconiser la disposition que vous proposez et vous plaindre constamment de ce que l'État impose aux départements un maximum de charges, sans concertation, sans compensation.
L'État le fait sans arrêt, et pour des sommes bien plus importantes ! C'est honteux !
Votre discours n'est pas cohérent, à mon sens.
La sagesse commande donc de s'en remettre à un décret, ce qui est la solution de beaucoup la plus simple, et, plutôt que de se référer à un pourcentage qui posera toujours des problèmes, de fixer une somme forfaitaire du « reste à vivre », valable pour toutes les personnes, quelles que soient la source et le niveau de leurs revenus.
Je mets aux voix l'amendement n° 242.
Bravo, monsieur Lardeux !
Vous accordez tout aux chirurgiens et rien aux personnes âgées! Deux poids, deux mesures : en voilà la démonstration !
L'amendement n° 315 rectifié, présenté par MM. Autain et Fischer, Mme Hoarau, M. Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
I - Le VI de l'article 54 de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale pour 2006 est abrogé.
II - En conséquence, le dernier alinéa de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elles ne sont pas non plus applicables aux personnes visées à l'article L. 861-1 du présent code. »
Lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, le rapporteur Alain Vasselle a déposé et fait adopter un amendement, dont, je dois le dire, nous n'avons pas mesuré à l'époque toute la portée et toutes les implications : il s'agissait d'appliquer aux titulaires de la CMU complémentaire les exigences du parcours de soins coordonné comportant la déclaration du médecin traitant et l'accès direct restreint aux spécialistes.
Le décret d'application n'est pas paru à ce jour, ce qui est fort heureux pour une fois, car la mesure génère de nombreux effets pervers.
Certes, au premier abord, elle paraît conforme au principe d'égalité, mais on oublie que les titulaires de la CMU-C ne sont pas tout à fait dans la même situation que les autres assurés.
Pour ces personnes, en effet, le recours à un médecin n'est jamais évident : déjà fort éloignées du système de soins, elles le sont encore plus du système de déclaration du médecin traitant ; ainsi, en mars 2006, alors que la quasi-totalité des assurés avaient désigné un médecin traitant, seule la moitié des titulaires de la CMU avaient fait de même.
Instituer à la charge de personnes particulièrement démunies une pénalité à verser directement lors de la consultation apparaît comme un non-sens. En effet, au lieu de constituer un élément d'incitation à la déclaration du médecin traitant, elle risque de conduire ces personnes à un renoncement aux soins, contre lequel la création de la CMU-C avait précisément pour ambition de lutter.
Par ailleurs, l'application de cette disposition risque d'alimenter les attitudes de refus de soins, malheureusement bien trop répandues - la presse s'en est d'ailleurs fait l'écho à plusieurs reprises. On rappellera que, le 13 juin 2005, une circulaire de la Caisse nationale d'assurance vieillesse, la CNAV, avait tenté de réagir contre ces pratiques en rappelant les médecins à leurs obligations et en détaillant les sanctions, tant pénales que disciplinaires, auxquels ils s'exposaient.
Pourtant, une étude menée par le Collectif des médecins généralistes pour l'accès aux soins, le COMEGAS, dans six villes du Val-de-Marne, a mis en évidence que 4, 8 % des refus de soins aux bénéficiaires de la CMU-C étaient opposés par les médecins généralistes et 41 %, par les médecins spécialistes.
Dans une délibération du 6 novembre, la Haute autorité de lutte contre les discriminations et pour l'égalité, la HALDE, a réaffirmé que ces refus constituaient une discrimination au sens de la loi et des engagements internationaux de la France, et elle a recommandé aux différents acteurs de prendre les mesures nécessaires pour mettre un terme à ces pratiques. J'espère, en particulier, qu'une suite sera donnée par le Gouvernement à la suggestion de confier à l'Inspection générale des affaires sociale une mission à ce sujet.
Dans un tel contexte, ce dispositif ne doit pas stigmatiser davantage encore des populations fragilisées et, alors qu'elles sont déjà exclues, constituer un facteur supplémentaire d'exclusion.
C'est pourquoi nous vous proposons la suppression du paragraphe IV de l'article 54 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 et l'intégration d'une dérogation à la majoration de participation pour les bénéficiaires de la CMU-C.
Le Sénat ayant déjà débattu de cette question l'année dernière, les arguments que la commission avait développés sont connus de chacun.
N'ayant pas évolué sur ce point, la commission émet donc un avis défavorable.
Permettez-moi, monsieur le président, de répondre à certaines interpellations qui ont été faites sur le sujet.
Tout d'abord, la responsabilisation s'applique à tous les assurés, qu'ils soient titulaires ou non de la CMU. Il en va de même de la logique du médecin traitant et du parcours de soins.
Lorsque ce dernier n'est pas respecté par le professionnel de santé, celui-ci se trouve pénalisé sur le plan des remboursements de l'assurance maladie. C'est une situation absurde à laquelle je souhaite mettre un terme, en adressant le cas échéant une instruction aux caisses. Vous avez vous-même dénoncé ce dysfonctionnement, ce qui tombe bien, car je pourrai ainsi m'appuyer sur vos arguments pour répondre aux remarques qui me seraient faites en la matière !
Ensuite, vous vous inquiétez de l'accès aux soins. Que proposez-vous à cet égard ? Avez-vous recherché les vraies raisons du problème ? La vérité, dont les médias détournent parfois l'attention, c'est que certains de nos concitoyens ne sont pas sûrs de pouvoir obtenir un rendez-vous chez le médecin.
Il importe de bien comprendre les choses. Par exemple, lorsqu'un syndicat dentaire a voulu faire passer les titulaires de la CMU après les autres patients - vous vous en souvenez certainement ? -...
..., j'ai saisi le Conseil national de l'Ordre le matin même et le problème a été réglé en fin de journée. Il s'agissait non pas seulement d'obtenir la levée du mot d'ordre du syndicat, mais de voir ce qu'il recouvrait. En réalité, le forfait CMU pour les dentistes n'était pas à son juste niveau. Bien sûr, cela n'excuse rien, mais cela peut permettre de comprendre certains comportements. J'en ai relevé le plafond de 34 % et, depuis, il n'y a plus eu de problème à cet égard.
Cela montre que le sujet de l'accès aux soins réclame des réponses de fond. C'est pourquoi, voilà un peu plus d'un mois, j'ai demandé à M. Chadelat, de l'Inspection générale des affaires sociales, de se pencher sur la question.
Encore M. Chadelat !
Je transmettrai les conclusions de son rapport, qui me seront rendues en décembre, au président de la HALDE, qui m'a d'ailleurs saisi par voie de presse, et avec lequel j'aurai grand plaisir à dialoguer.
Une procédure contradictoire permettrait, en effet, au Gouvernement d'expliquer précisément son action, les dispositifs qu'il met en place, tant sur ce sujet que sur celui des médecins titulaires de diplômes extracommunautaires.
En ces domaines, la responsabilité est partagée entre l'État, l'assurance maladie et les professionnels de santé. Je ne peux pas tolérer, par exemple, que le Conseil de l'ordre des Yvelines développe toute une argumentation pour justifier le fait que l'exercice de la médecine libérale implique la possibilité de choisir les patients, pour ceux qui bénéficient de la CMU. Rien ne peut expliquer une telle attitude qui, à mes yeux, est tout simplement inexcusable et intolérable !
C'est, en effet, intolérable !
M. Xavier Bertrand, ministre. Au-delà de l'émotion que suscitent ces sujets, ce qui m'intéresse, c'est que chacun à son niveau - et bien sûr, en première ligne, le ministre de la santé que je suis, responsable de ce dossier - puisse apporter des réponses durables. C'est la seule façon de garantir l'accès aux soins.
Monsieur le ministre, je vous entends bien, mais vous semblez méconnaître la situation des titulaires de la CMU. Ces personnes très fragiles, abîmées par la vie, ont beaucoup plus de difficultés que les autres pour accomplir les formalités nécessaires.
Ces dernières se sont d'ailleurs multipliées depuis votre arrivée, pour lutter contre les fraudeurs, avez-vous dit. Mais force est de constater que la fraude perdure et que les faibles ne parviennent plus à accéder à la couverture médicale obligatoire.
Tous vos efforts en faveur du maintien du parcours coordonné pour les bénéficiaires de la CMU n'empêcheront pas qu'un petit nombre d'entre eux seulement, dans une proportion beaucoup plus faible que dans le reste de la population, aura la possibilité de choisir un médecin traitant. C'est pour tenir compte de cette situation que j'ai déposé cet amendement.
Vous me demandez ce que je propose. Au-delà de cet amendement, je ne peux pas me mettre à votre place et proposer une réforme de plus grande ampleur ! Je suis dans l'opposition, et rien ne dit que, l'année prochaine, je ne serai pas dans la majorité. §Mais il se peut aussi que je reste dans l'opposition, auquel cas je ne pourrai toujours pas faire de propositions ! Par conséquent, votre question ne peut avoir de réponse à l'heure actuelle !
Mon amendement est donc la seule proposition que je vous fais. Mais aussi modeste soit-elle, vous ne voulez pas l'accepter. C'est désespérant !
Mais ils sont désespérants !
Monsieur Autain, votre intervention va me permettre de compléter mes propos précédents.
Il n'était pas dans mon intention de vous soumettre au péché d'orgueil ! En tout état de cause, votre sincérité vous a amené à reconnaître que, même si vous étiez à nouveau dans la majorité, vous ne seriez peut-être pas en position d'être écouté ou entendu.
Je sais que cela vous renvoie à un certain passé, mais je ne voudrais pas raviver de cruelles désillusions. En tout cas, ce n'est pas du tout ce que je voulais dire, monsieur le sénateur !
Je souhaite à présent souligner deux points.
Tout d'abord, la logique du parcours de soins profite aux assurés, car le médecin traitant, le médecin de famille, est celui qui peut le mieux les orienter dans ce domaine. Les titulaires de la CMU ont, de ce fait, une garantie qu'ils n'auraient pas s'ils devaient s'orienter seuls.
Ensuite, plusieurs pistes sont à l'étude en ce qui concerne l'accès aux soins. D'ailleurs, au-delà des exclamations, j'aimerais bien entendre aussi des propositions !
Parmi ces pistes, l'idée que nous allons examiner avec M. Chadelat consisterait à informer de façon concrète et pratique les titulaires de la CMU, dès l'ouverture de leurs droits, sur les voies de recours, les portes auxquelles ils peuvent frapper en cas de difficulté ou de refus d'accès aux soins. Il est essentiel de se mettre à la place de ces personnes extrêmement démunies.
Je pensais m'être mis à l'abri des remarques que vous m'avez adressées à ce sujet, remarques qui - je l'ai bien vu à votre sourire - ne reflétaient pas le fond de votre pensée ! Or, nous savons pertinemment que, dès lors qu'ils ne sont pas certains que le médecin acceptera de les recevoir, même en cas d'urgence, les titulaires de la CMU se rendent forcément à l'hôpital. Il faut donc rappeler que la médecine de ville a vocation à apporter ces réponses sanitaires.
L'amendement n° 401 rectifié, présenté par Mmes Procaccia, Bout, Desmarescaux, Gousseau, Hermange, Hummel, Kammermann, Lamure, Mélot, Papon, Sittler et Troendle, MM. Cambon et Dallier, est ainsi libellé :
Les contrats, les bulletins d'adhésion ou les règlements ne comportant pas de garanties dans l'un des domaines de soins visés au dernier alinéa de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale doivent se mettre en conformité avec les dispositions prévues à l'article L. 871-1 du même code, à l'exception de celles correspondant à des domaines de soins qu'ils ne couvrent pas.
L'année dernière, lors de la discussion du PLFSS pour 2006, nous avons voté des dispositions conduisant à la mise en place des contrats responsables, auxquels nous ne sommes pas moins attachés que les deux ministres. Le Sénat a également proposé et adopté des amendements qui ont permis à certains assurés de bénéficier jusqu'au 1er janvier 2008, par dérogation, d'exonérations de taxes pour des contrats de garanties partielles, couvrant par exemple seulement l'hospitalisation ou les frais de soins.
L'amendement que je présente aujourd'hui a pour objet, sinon de repousser ad vitam aeternam la taxation de ces contrats, du moins d'en reporter la date, et ce pour les mêmes raisons que celles qui nous avaient incités l'année dernière à accorder un délai. En effet, les contrats visés sont très peu nombreux, puisqu'ils concernent soit des étudiants ou des salariés de PME qui n'ont pas les moyens de souscrire des garanties complémentaires complètes et prennent de fait un gros risque en cas d'hospitalisation - or c'est bien, à l'origine, le sens de l'assurance que de prémunir contre ce risque -, soit des membres des professions médicales qui estiment n'avoir pas besoin de garanties complètes puisqu'ils savent se soigner eux-mêmes.
Je propose donc, par cet amendement, de préciser le champ de la dérogation de sorte qu'elle concerne uniquement les contrats portant sur l'hospitalisation ou ceux qui ne garantissent que partiellement les frais de médicaments.
La question n'est pas simple !
Je comprends la logique des auteurs de l'amendement, et j'aurais plutôt tendance, compte tenu des arguments qu'a développés Mme Procaccia, à suivre leur démarche pragmatique ; cela étant, il faut éviter que l'adoption de ce dispositif ne s'accompagne d'effets pervers.
Si les contrats partiels subsistent, c'est qu'ils répondent à la demande d'une clientèle spécifique n'ayant pas les moyens financiers de souscrire un contrat responsable, qui offrirait une couverture beaucoup plus large ; je pense, en particulier, aux jeunes ou aux étudiants. On peut donc considérer que ces contrats n'ont de sens qu'un temps et ne sont pas destinés à être souscrits toute une vie durant.
Ma seule appréhension est que des jeunes, parce que leurs moyens ne leur permettraient pas de signer un contrat au champ plus large, se trouvent confrontés à des difficultés de prise en charge des dépenses de santé que ne couvrirait pas le contrat partiel. La véritable question qui se pose est donc celle de la solvabilisation des personnes qui n'ont pas les moyens de souscrire des contrats responsables tels qu'ils sont prévus dans les textes.
J'aimerais entendre l'avis du Gouvernement ; pour l'instant, la commission penche plutôt pour un avis favorable, mais assorti des quelques réserves que j'ai émises.
Le Gouvernement est foncièrement défavorable à cet amendement, madame le sénateur, dont l'adoption conduirait à revenir sur la position qu'a exprimée la Haute Assemblée ces dernières années. En décidant d'accorder un report jusqu'au 1er janvier 2008, la majorité du Sénat s'est en effet prononcée pour une disposition fondamentalement différente de celle que vous proposez aujourd'hui. Votre amendement tend donc à revenir sur son vote.
Je sais bien que certains, qui étaient à l'époque contre la taxation des contrats partiels, en souhaiteraient bien évidemment le report ad vitam aeternam. Ce n'est pas possible, pour la bonne raison que les contrats responsables obéissent à une logique qui profite au titulaire du contrat, en lui donnant des garanties plus larges, et à l'assureur, qui bénéficie d'avantages fiscaux.
Par ailleurs, nous sommes entrés dans une démarche de prévention. J'ai lancé les états généraux de la prévention parce que je crois qu'il est temps que notre système de santé opère un virage : il faut que nous cessions d'être les champions du monde des discours et que la prévention trouve enfin sa traduction concrète. Pour cela, nous avons besoin de nouveaux actes et de nouveaux acteurs.
Les nouveaux acteurs de la prévention, ce sont les assureurs complémentaires, par le biais des contrats responsables. Si le dispositif des contrats partiels est prorogé, comme vous le proposez, jamais les assureurs n'entreront dans cette logique de prévention. Nous voulons, au contraire, leur imposer de prendre en charge des actes de prévention pour pouvoir bénéficier de l'exonération.
Voilà pourquoi, à la fois sur la forme, parce que cet amendement ne respecte pas les votes antérieurs du Sénat, et sur le fond, parce que nous voulons des dispositifs qui profitent aux assurés sociaux, je me vois contraint, madame, de vous demander de retirer cet amendement, faute de quoi le Gouvernement s'y opposera.
Il est un point, monsieur le ministre, sur lequel vous n'avez pas réagi. Je partage tout à fait votre analyse, mais votre argumentation comporte un hic, sur lequel ne manquera sans doute pas de rebondir Mme Procaccia : c'est le problème de la solvabilisation des jeunes qui ne sont pas en mesure de souscrire un contrat responsable.
Le Gouvernement envisage-t-il de mettre en place pour eux un crédit d'impôt destiné à leur faciliter l'accès à ces contrats responsables, à l'instar de ce qui a été fait, dans le cadre de la CMUC, pour ceux qui ont de très faibles revenus, ou bien considère-t-il que la solidarité familiale doit jouer et que ces jeunes doivent être aidés par leurs parents ? La situation sociale de ceux-ci ne leur permet pas toujours de soutenir leurs enfants !
Nous sommes par ailleurs d'accord, sur le fond, avec l'argumentation que vous avez développée sur la prévention : une couverture beaucoup plus large du risque est dans l'intérêt du patient, et les compagnies d'assurance ne seraient pas perdantes ; mais il ne faut pas non plus laisser sur le bord du chemin les jeunes qui n'ont pas les moyens de s'offrir ce type de contrat. Alors, que fait-on ?
Je me sens interpellée !
M. le ministre évoque le rôle des assureurs dans la prévention. Or la plupart des contrats signés sont des contrats responsables, et ceux que vise mon amendement sont une minorité. Il ne s'agit pas pour moi de défendre les assureurs, à qui il est indifférent de continuer de conclure des contrats partiels ; je pense plutôt aux assurés qui, voulant garder un contrat partiel, vont être soumis à des taxes qu'ils n'acquittaient pas jusqu'à présent.
Non ! Le contrat responsable est exonéré de taxes !
Mais, pour l'instant, ils se contentent de garanties partielles justement parce qu'ils n'ont pas les moyens de souscrire un contrat responsable !
Quelque chose m'échappe dans le débat. Il est, bien sûr, beaucoup plus simple d'avoir une complémentaire qui couvre tout, y compris les frais dentaires, les frais de soins, etc., plutôt que d'avoir seulement une garantie hospitalisation ; mais les contrats partiels ne couvrant que l'hospitalisation coûtent moins cher ! Or, comme ils ne seront plus exonérés de taxes, l'assuré va devoir payer davantage !
Je rejoins donc les interrogations de M. le rapporteur.
Ou nous ne nous sommes pas compris sur le sens de mon amendement, monsieur le ministre, ou il y a quelque chose qui m'échappe.
La question est effectivement de savoir quelles sont les motivations qui vous ont poussée à déposer cet amendement.
Il s'agit, pour moi, de permettre aux assurés qui ne veulent pas payer plus pour avoir un contrat global - qui, certes, les couvrirait mieux - de conserver un contrat partiel. Or les assureurs pourront toujours continuer de proposer des contrats partiels, mais ceux-ci coûteront plus cher à ces assurés !
Il faut bien savoir que, lorsque le Sénat s'est prononcé sur cette question, c'était à la suite d'une concertation entre le Gouvernement et l'ensemble des acteurs.
J'ignore, madame, si vous avez pu interroger l'ensemble des organismes complémentaires.
Je ne suis pas rapporteur !
Non, mais puisque vous avez déposé cet amendement, je présume que vous avez rencontré les acteurs concernés. Or leur position est très claire : la seule logique qui compte est celle des contrats responsables.
Nous n'avons pas sorti ces contrats responsables de notre chapeau : ils correspondent à une logique de qualité, ils doivent permettre des garanties plus étendues ; et, pour éviter un renchérissement du coût pour l'assuré, nous avons mis en place les exonérations fiscales.
Si les contrats partiels étaient pérennisés, les assurés qui en sont titulaires seraient maintenus dans une situation moins favorable. Voilà pourquoi il avait été décidé de sortir de ce dispositif, en quelque sorte en sifflet, au 1er janvier 2008.
L'amendement vise à revenir sur cette mesure et, en définitive, à laisser des assurés sociaux n'être que partiellement couverts. Or, les personnes les plus démunies peuvent bénéficier de l'aide à la complémentaire, qui s'élève à 100 euros par an, même quand elles souscrivent un contrat responsable. Cette somme couvre une grande partie du prix demandé, pour des garanties bien supérieures à celles qu'offrent les contrats partiels. Voilà pourquoi ceux-ci sont destinés à s'éteindre, et c'est dans cet esprit que le Sénat avait voté.
Je demande tout simplement au Sénat de confirmer le vote qui avait été le sien.
Madame Procaccia, l'amendement n° 401 rectifié est-il maintenu ?
Je vais maintenir mon amendement et laisser la sagesse de mes collègues décider.
Je tiens à préciser que nous sommes tout de même quatorze signataires de cet amendement, et que la majorité du Sénat avait aussi voté l'exonération des contrats partiels.
Quel est désormais l'avis de la commission ?
Je mets aux voix l'amendement n° 401 rectifié.
« Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers, lorsqu'ils agissent sur prescription médicale, peuvent prescrire à leurs patients sauf en cas d'indication contraire du médecin et sous réserve, pour les dispositifs médicaux pour lesquels l'arrêté le précise, d'une information du médecin traitant désigné par leur patient. » - §
L'amendement n° 103 rectifié, présenté par MM. Leclerc et Dériot, est ainsi libellé :
Le délai d'application prévu au deuxième alinéa de l'article 14 de l'ordonnance n° 2005-1040 du 26 août 2005 relative à l'organisation de certaines professions de santé et à la répression de l'usurpation de titres et de l'exercice illégal de ces professions est prorogé pour ce qui concerne les dispositions des 1° et 2° du IV de l'article de ladite ordonnance. Ces dispositions entreront en vigueur, pour chaque chambre de discipline, à la date de désignation des membres en fonction ou honoraires du corps des conseillers des tribunaux administratifs et des cours administratives d'appel appelés à la présider.
Cet amendement a pour objet de débloquer une situation.
En effet, lorsque des pharmaciens commettent des infractions contre la législation de l'assurance maladie, ils peuvent être sanctionnés, dans le cadre du contentieux technique, par les sections des assurances sociales constituées auprès des conseils de l'Ordre.
Toutefois, si ces dernières ont le pouvoir de leur interdire de servir des prestations aux assurés sociaux, elles n'ont pas celui de les suspendre de leur exercice pour une durée en rapport avec la gravité des faits, seule sanction qui oblige les intéressés à fermer leur officine ou à se faire remplacer à leurs frais pendant leur interdiction. Cette compétence n'appartient qu'aux chambres de discipline de l'Ordre lui-même, dont l'intervention, complémentaire de celle des sections sociales, renforce nettement le caractère dissuasif des sanctions applicables aux pharmaciens indélicats.
Les 1° et 2° du IV de l'article 2 de l'ordonnance du 26 août 2005 ont prévu que les magistrats de l'ordre judiciaire présidant les chambres de discipline de première instance de l'Ordre national des pharmaciens seraient désormais remplacés par des magistrats de l'ordre administratif. Cette réforme devait entrer en vigueur au 1er mars 2006.
Cependant, à ce jour, les magistrats de l'ordre administratif n'ont toujours pas pu être désignés, le décret d'application qui doit organiser ou réorganiser les chambres de discipline des ordres de toutes les professions de santé n'ayant pas été publié. De plus, il n'est pas certain que les nouveaux magistrats puissent partout être désignés rapidement après la parution du décret, compte tenu du grand nombre requis pour les six ordres concernés : plusieurs centaines au total, dont 54 pour l'Ordre des pharmaciens.
Il en résulte une paralysie de l'ensemble des juridictions de première instance de ce dernier. En effet, contrairement aux chambres des autres ordres déjà existantes, elles ne bénéficient pas, dans l'ordonnance du 26 août 2006, d'une disposition transitoire leur permettant de continuer de fonctionner. Le retard s'accumule donc.
C'est pourquoi il est demandé que ces chambres puissent, jusqu'à la publication du décret, continuer de fonctionner comme elles le faisaient auparavant.
Je mets aux voix l'amendement n° 103 rectifié.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 34.
L'amendement n° 129, présenté par M. Esneu, est ainsi libellé :
La parole est à M. Michel Esneu.
Le code de la santé publique dispose que les chirurgiens-dentistes peuvent prescrire tous les médicaments nécessaires à l'exercice de l'art dentaire.
Il s'agit, dans cet amendement, de remplacer le mot : « médicaments » par les mots : « actes, produits et prestations », afin d'éviter une interprétation trop restrictive de la prescription du chirurgien-dentiste.
Dans ces conditions, l'article est plus précis et plus clair, car il permet d'englober tous les actes médicaux - les examens biologiques - et paramédicaux - les soins infirmiers et les soins de kinésithérapie - qu'un chirurgien-dentiste peut prescrire, ainsi que tous les médicaments et les produits et prestations - os ou substituts d'os, plaques et vis d'ostéosynthèse.
Il s'agit d'une clarification très utile. Le Gouvernement émet donc un avis favorable.
Les dentistes seront contents, les pharmaciens seront contents...
Et les laboratoires aussi !
M. Xavier Bertrand, ministre. Vous avez une dent contre les professions de santé, monsieur Fischer ?
L'amendement n° 419, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
I - L'article L. 4342-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Est considérée comme exerçant la profession d'orthoptiste toute personne qui exécute habituellement des actes professionnels d'orthoptie, définis par décret en Conseil d'État pris après avis de l'Académie nationale de médecine.
« Les orthoptistes ne peuvent pratiquer leur art que sur ordonnance médicale ou, dans le cadre notamment du cabinet d'un médecin ophtalmologiste, sous la responsabilité d'un médecin.»
II - Il est inséré au Chapitre II du Titre VI du Livre III de la quatrième partie du même code deux articles L. 4362-10 et L. 4362-11 ainsi rédigés :
« Art. L. 4362 -10. - Les opticiens-lunetiers peuvent adapter, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions médicales initiales de verres correcteurs datant de moins de trois ans dans des conditions fixées par décret, à l'exclusion de celles établies pour les personnes âgées de moins de seize ans et sauf opposition du médecin.
« Art. L. 4362 -11 - Les opticiens-lunetiers sont tenus de respecter les règles d'exercice et d'équipement fixées par décret. »
Cela ne durera pas, il est temps de vous servir !
Je n'ai pas très bien compris le sens de votre propos, madame le sénateur...
Je ne m'adressais pas à vous, monsieur le ministre !
Je crois, au contraire, que c'est à moi que vous vous adressiez en disant qu'il était temps de se servir. Or, j'ai le sentiment que nous sommes tous là pour servir et non pas pour se servir !
Je ne sais pas quel était le sens de votre propos, mais une clarification eût été utile en la matière. Si vous voulez prendre la parole, je suis prêt à me rasseoir tout de suite...
Je vais me placer, quant à moi, du côté des usagers ; je ne sais pas si c'est le vôtre, mais en tout cas c'est le mien.
Dans notre pays, la situation actuelle ne donne pas satisfaction. En effet, les délais d'attente pour accéder aux consultations d'ophtalmologie sont beaucoup trop importants. Dans certains départements, ils sont de plus de neuf mois et, parfois, nos concitoyens n'hésitent pas à franchir la frontière pour obtenir une consultation plus rapidement. Dans ces conditions, ils ne sont pas remboursés ; on en revient toujours au problème des personnes qui ne peuvent pas se permettre d'avoir une consultation non remboursée et qui sont donc condamnées à attendre.
Nous avons décidé d'avancer sur ce problème de la délégation des tâches. Le moins que l'on puisse dire, c'est que cela prend du temps, parce qu'il faut que la concertation puisse trouver toute sa place, associant les ophtalmologistes, les orthoptistes et les opticiens, afin de trouver le bon équilibre.
L'amendement qui vous est soumis est justement un amendement d'équilibre, qui nous permettra, d'abord, de savoir où en est la concertation et, ensuite, de prendre un décret qui devra apporter des garanties aux uns et aux autres et, avant tout, des garanties de sécurité et de qualité des actes aux assurés sociaux. C'est, en tout état de cause, ma priorité.
Cette délégation des tâches encadrée, validée, est l'une des solutions, mais il est également nécessaire de pouvoir desserrer le numerus clausus.
Depuis 2002, ce numerus clausus a été augmenté de 50 %, mais nous savons pertinemment que cette mesure ne portera ses fruits que dans une dizaine d'années, quand les jeunes sortiront de leur formation.
Il est également important de noter qu'une organisation différente des cabinets d'ophtalmologie se met en place aujourd'hui, avec une collaboration beaucoup plus étroite, et plus efficace d'ailleurs, entre les ophtalmologistes et les orthoptistes.
Nous voulons donner aussi aux opticiens la possibilité, dans le cadre d'un renouvellement de prescription et dans une limite de trois ans par rapport à la prescription initiale - j'y insiste - d'adapter la prescription initiale du médecin à l'évolution de l'acuité visuelle de la personne.
L'assurance maladie remboursera, bien évidemment, les verres dans cette hypothèse, ce qui n'est pas le cas actuellement. Cette mesure, en facilitant l'accès à ce renouvellement, vise à éviter un recours inutile au médecin quand cela sera possible. Près de 60 % des porteurs de lunettes renouvellent leurs équipements en moins de trois ans. Je précise que cette durée de trois ans a été proposée à la lumière de la pratique constatée aujourd'hui.
Ces mesures doivent permettre de dégager du temps médical pour les professionnels concernés, mais nous avons aussi besoin de la Haute autorité de santé pour nous apporter un éclairage supplémentaire sur certains actes qui doivent faire l'objet d'un soin tout particulier.
Par ailleurs, nous avons fait le choix d'une évolution organisée de ces professions.
Les ophtalmologistes de France ont communiqué sur ce sujet en indiquant que, dans le cadre de l'amendement soumis au vote du Sénat lors de l'examen du PLFSS, le syndicat national des ophtalmologistes de France, le SNOF, se félicitait de pouvoir compter, pour préserver et améliorer la vue des Français, à la fois sur le desserrement du numerus clausus et sur l'organisation de la délégation des tâches.
Il se félicite aussi du délai maximal de trois ans qui est mis en place à compter de la date de l'ordonnance initiale ; toutes ces dispositions seront précisées dans le décret qui sera soumis à la concertation.
Il se félicite également du principe du respect de la prescription initiale : tout changement de nature de l'équipement devra faire l'objet d'une nouvelle ordonnance médicale et l'opticien qui délivre le nouvel équipement s'oblige à transmettre à l'ophtalmologiste, prescripteur de l'ordonnance initiale, toutes les informations utiles sur le nouvel équipement délivré, l'opticien n'étant en outre compétent que pour les équipements optiques.
Cette possibilité de renouvellement ne concerne pas les sujets âgés de moins de seize ans pour lesquels le code de la santé publique exigera toujours une ordonnance médicale.
Cette mesure était attendue depuis longtemps.
Les seules questions importantes sont les suivantes : l'accès aux soins est-il renforcé ? La vie des nombreux assurés sociaux est-elle simplifiée ? Libère-t-on du temps médical pour les professionnels ?
À ces trois questions, la réponse est « oui ». Voilà pourquoi le Gouvernement vous propose d'adopter cet amendement.
Le sous-amendement n° 422, présenté par MM. Cornu et Lardeux et Mme Desmarescaux, est ainsi libellé :
Supprimer le texte proposé par le II de l'amendement n° 419 pour l'article L. 4362-11 du code de la santé publique
Je voudrais tout d'abord m'adresser à M. le ministre pour lui confirmer que son amendement est un bon amendement, qui était attendu par l'ensemble des professionnels et des usagers. Il répond à une revendication ancienne et je le remercie d'avoir entamé cette concertation qui nous a permis d'avancer sur ce sujet.
Toutefois, cet amendement comporte une phrase de trop, qui, pourtant, semble complètement anodine : « Les opticiens-lunetiers sont tenus de respecter les règles d'exercice » - cela va de soi, c'est ce qu'ils font depuis longtemps - « et d'équipement fixées par décret ».
Il n'y a apparemment pas de problème particulier, sauf que certaines fuites dans la presse...
...- je suis obligé de m'y référer - montrent que, finalement, avec ce décret, les opticiens pourraient se voir interdire l'utilisation de certains appareils, comme les lampes à fente ou les opthalmoscopes, qui leur permettent notamment de réaliser l'adaptation aux lentilles, ce qui suscite, bien sûr, l'ire des professionnels concernés.
Je ne voudrais pas être trop technique, mais la lampe à fente est un matériel qui coûte cher, dont les opticiens sont pratiquement obligés de faire l'acquisition. En revanche, elle ne coûte pas cher aux finances publiques, parce que les opticiens sont des chefs d'entreprise responsables, qui ont le souci de la qualité du service rendu à leurs clients.
La lampe à fente sert, en fait, à examiner la couche de larmes située entre la cornée et la face interne de la lentille, et à observer le déplacement cette dernière sur l'oeil. C'est donc un outil indispensable pour adapter des lentilles de contact.
Cela veut dire que si l'on interdisait l'usage de la lampe à fente aux opticiens, ils ne pourraient plus adapter de lentilles de contact.
C'est comme si on enlevait la roulette aux dentistes !
C'est d'autant plus navrant qu'un grand nombre d'entre eux ont fait l'acquisition de lampes à fente. Par ailleurs, l'usage de cet appareil est obligatoire lors des études d'optique et fait donc partie du programme. C'est un peu comme si l'on disait aux dentistes : on vous apprend à vous servir d'un bistouri, mais, une fois que vous aurez votre diplôme, vous n'aurez plus le droit de l'utiliser, vous serez obligé de travailler avec vos mains.
Par conséquent, cette disposition est inacceptable pour les opticiens qui adaptent des lentilles de contact.
L'ophtalmoscospe est également un outil important.
Il s'agit d'appareils extrêmement onéreux et il est donc impensable que figure, dans ce décret, l'interdiction pour les opticiens de les utiliser, ce d'autant plus qu'en s'en servant on ne touche pas à l'oeil ; ils aident simplement à observer et à bien adapter.
Monsieur le ministre, j'ai été saisi par un grand nombre d'opticiens, sachant que je suis encore un peu des leurs !
Il faut se servir des professionnels pour expliquer les choses !
Il est donc impensable, je le répète, que l'on interdise l'adaptation des lentilles de contact aux opticiens. Telle est la raison pour laquelle je vous demande, monsieur le ministre, de supprimer le dernier paragraphe de l'amendement n° 419, qui pose un réel problème.
Si mon sous-amendement est adopté, votre très bon amendement deviendra un excellent amendement, qui répondra aux préoccupations des usagers, des opticiens et des ophtalmologistes.
Ce sous-amendement nous semble intéressant, mais la commission aimerait connaître l'avis du Gouvernement avant de se prononcer.
Monsieur Cornu, ce n'est pas l'amendement du Gouvernement qui crée un problème d'interprétation ; celui-ci existe déjà depuis bien longtemps entre les ophtalmologistes et les opticiens.
Pour les équipements comme la lampe à fente, le sujet est complexe, car il touche aux compétences respectives des médecins ophtalmologistes et des opticiens dans le domaine de la contactologie.
Vous êtes suffisamment averti de ce sujet pour savoir qu'il existe une jurisprudence de la Cour de cassation aux termes de laquelle l'adaptation des lentilles est une compétence médicale ; cette jurisprudence s'impose à tout le monde.
Cependant, il y a une pratique et des habitudes locales très différentes et, dans ce domaine, tout dépend aussi beaucoup de la qualité des relations entre l'ophtalmologiste et l'opticien.
Je ne sais pas ce que dit la presse et peu m'importe, parce que, quand vous parlez de la presse, vous devriez parler aussi des sources des journalistes.
J'ai déposé un amendement, je n'ai toujours pas rédigé d'avant-projet de décret, parce que j'irai jusqu'au bout de la concertation. En adoptant cet amendement, vous nous permettrez de continuer à chercher la bonne solution.
Les choses ne sont pas encore écrites pour la simple et bonne raison que, si vous acceptez aussi le recours à la Haute autorité de santé, nous pourrons bénéficier de son expertise en la matière. Quoi qu'il en soit, l'ensemble des acteurs, notamment les syndicats, seront consultés.
Dans ces conditions, compte tenu des faits que je viens d'évoquer et des pratiques qui existent, je vous propose de préciser que les opticiens-lunetiers sont tenus de respecter les règles d'exercice et, en tant que de besoin, d'équipements fixées par décret.
Cela permet de répondre à votre demande, monsieur Cornu, en tenant compte, me semble-t-il, des réalités locales que vous avez évoquées et auxquelles je me suis référé, après avoir fait état de la jurisprudence actuelle.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Maintenant, c'est clair !
Je suis donc saisi d'un amendement n° 419 rectifié, présenté par le Gouvernement et ainsi libellé :
« Art. L. 4362 -11 - Les opticiens-lunetiers sont tenus de respecter les règles d'exercice et, en tant que de besoin, les équipements fixés par décret. »
Monsieur Cornu, le sous-amendement n° 422 est-il maintenu ?
Je n'ai pas bien compris quelle nuance introduit la rectification par rapport à la rédaction initiale de l'amendement. Quoi qu'il en soit, ce que vous nous demandez s'agissant de la rédaction du décret prévu, monsieur le ministre, c'est un blanc-seing.
M. Roland Muzeau. Vous pourriez avoir confiance, quand même !
Nous allons légiférer, mais rien ne vous empêchera ensuite de viser n'importe quel appareil dans le décret, par exemple la lampe à fente. Cela veut dire que vous rayerez d'un coup de crayon une profession !
C'est tout de même très sérieux, monsieur le ministre ! Vous voulez rayer d'un trait de plume une profession qui avait l'habitude d'exercer la contactologie. C'est cela que vous nous proposez, si j'ai bien compris.
Monsieur Cornu, sur un sujet aussi sérieux que celui-ci, on doit garder à l'esprit une jurisprudence qui est connue de tous. J'essaie de trouver une solution, il ne s'agit pas pour moi d'obtenir un blanc-seing. Je ne vous demande pas de me faire confiance ! Visiblement, ce n'est pas acquis : il y a du chemin à faire !
Cela étant, je ne me suis pas borné à vous renvoyer à un futur décret, je vous ai expliqué sur quelles bases il allait être élaboré. Je pense que c'est important. En ce qui vous concerne, vous êtes en train de remettre en cause le dialogue que nous sommes parvenus à bâtir entre les ophtalmologistes et les opticiens.
Mais si ! En définitive, le problème est simple : il faudra bien qu'un décret soit pris après l'adoption de ce dispositif.
Or que cherchez-vous à faire, monsieur Cornu, sinon à revenir sur la jurisprudence ? Je vous ai dit que j'étais disposé à tenir compte des réalités locales que vous avez exposées. Voilà pourquoi j'ai proposé, à l'instant, une rectification de mon amendement, afin de bien préciser que le décret n'a pas vocation à traiter forcément de ce qui ne touche pas à l'exercice. C'est bien de cela qu'il s'agit ! Il me semble vous avoir écouté et entendu !
Voilà ce que je vous propose, monsieur Cornu ; même s'il s'agit ici d'acuité visuelle, j'essaie de ne pas être sourd à vos demandes !
Dans ces conditions, monsieur Cornu, maintenez-vous votre sous-amendement ?
C'est tout de même surréaliste, monsieur le ministre ! Le décret vous laissera toute latitude pour décider ce que bon vous semblera : la nuance apportée par la rectification ne me suffit pas.
J'attendais de connaître l'avis de M. le ministre sur le sous-amendement pour donner celui de la commission sur ce dernier et sur l'amendement du Gouvernement.
Il me semble, monsieur Cornu, qu'il y a une incompréhension entre vous et M. le ministre. Connaissant bien M. Xavier Bertrand depuis que je suis rapporteur du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, je puis témoigner, comme je l'ai déjà fait tout à l'heure, qu'il est un interlocuteur d'une très grande loyauté, d'une grande honnêteté intellectuelle, qui n'a jamais manqué aux engagements qu'il a pu prendre devant la représentation nationale.
M. le ministre a fait un pas dans votre direction, monsieur Cornu, dans le respect de la jurisprudence de la Cour de cassation, et pris l'engagement de tenir compte, lors de l'élaboration du décret d'application, des observations pertinentes et justifiées que vous avez exprimées. Les opticiens ayant réalisé les investissements auxquels vous avez fait référence pourraient en effet, sinon, rencontrer des difficultés.
Je vous propose donc, monsieur Cornu, de vous rallier à la version rectifiée de l'amendement du Gouvernement, qui me semble pouvoir répondre à votre préoccupation. Pour ma part, je prends ici l'engagement que nous reviendrions sur cette question si nous étions amenés à constater, lors de la parution du décret d'application, qu'un problème majeur se posait, non pas uniquement sur le plan professionnel, mais aussi sur le plan médical, car nous devons veiller à la qualité des soins et à la sécurité des patients.
Il ne faudrait pas, à cet égard, que de mauvaises pratiques ou une utilisation erronée des appareils entraînent des effets secondaires préjudiciables aux patients. Il est vrai, cela étant, que vous n'avez guère de craintes à cet égard, les opticiens étant des professionnels bien formés, expérimentés et compétents.
En tout état de cause, je vous propose de vous en remettre à la proposition du Gouvernement, qui constitue une avancée. Il importe de lever les incompréhensions et de ne pas bloquer la discussion.
Au bénéfice de ces observations, j'émets un avis favorable sur l'amendement rectifié du Gouvernement.
Monsieur Cornu, acceptez-vous maintenant de retirer votre sous-amendement ?
Non, monsieur le président, je le maintiens.
La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote sur le sous-amendement n° 422.
Nous trouvons l'amendement du Gouvernement tout à fait convenable. Par conséquent, nous ne voterons pas le sous-amendement de M. Cornu.
Je m'exprimerai à la fois sur l'amendement et le sous-amendement.
Avant cette discussion, je ne savais pas précisément quelle était la profession de M. Cornu, mais, au fil des discussions, j'ai fini par le deviner...
Nous sommes ici au coeur d'un débat similaire à celui qu'a animé précédemment M. Dériot, au nom des pharmaciens. Nous n'avions alors rien dit. Ensuite, ce fut le tour des dentistes. Nous ne nous sommes pas davantage exprimés. Maintenant, voici les opticiens et les ophtalmologistes !
Nous nous posons un certain nombre de questions. En effet, à la lecture des dispositions présentées, nous avons d'abord pensé qu'elles étaient sous-tendues par des préoccupations financières et qu'il s'agissait simplement de permettre aux opticiens, en particulier, de développer leur chiffre d'affaires. Dès lors, nous y étions opposés.
Ensuite, après avoir écouté les uns et les autres, nous en sommes venus à nous intéresser à la sécurité et à la qualité des soins. Nous savons qu'un problème de numerus clausus se pose. Chacun sait qu'il faut de six à neuf mois d'attente avant de consulter un ophtalmologiste. Dans les quartiers populaires, la situation est même encore plus difficile, et il suffit qu'un praticien parte à la retraite pour que les problèmes soient aggravés. C'est donc là une vraie question. Quand M. le ministre dit qu'il faudra relever le numerus clausus, nous ne pouvons qu'être d'accord avec lui.
Par ailleurs, nous constatons, sur le terrain, une extrême concentration de la profession d'opticien autour de quelques grandes enseignes, qui proposent à leurs clients deux paires de lunettes pour le prix d'une. Dans ce contexte de développement sans précédent et de forts enjeux financiers, les petits opticiens de quartier ont parfois du mal à survivre.
Cela nous amène à nous interroger sur le dispositif qui nous est présenté, M. le ministre nous ayant affirmé que des discussions s'étaient engagées entre les ophtalmologistes et les opticiens et qu'un accord était en vue.
En outre, si je connais mal la question des équipements évoqués par M. Cornu, j'ai pu observer que mon ophtalmologiste de quartier doit s'associer à des collègues pour pouvoir acquérir le matériel très coûteux nécessaire à la pratique d'examens approfondis, qui ne peut être amorti que s'il est utilisé par plusieurs praticiens.
En tout état de cause, on perçoit bien que de réels problèmes se posent. Pour notre part, nous nous interrogions surtout sur le II de l'amendement du Gouvernement ; M. Cornu, quant à lui, a soulevé une difficulté s'agissant de la rédaction présentée pour l'article L. 4362-11 du code de la santé publique. Tout cela nous conduit à nous abstenir sur l'amendement n° 419 rectifié.
À la suite de l'intervention de M. Fischer, je reprends la parole pour m'exprimer maintenant sur l'amendement, afin d'expliquer pourquoi, en ce qui me concerne, je m'abstiendrai sur celui-ci.
Ce n'est pas la première partie de votre amendement qui me pose problème, monsieur le ministre, car il est vrai qu'il est de plus en plus courant de voir collaborer orthoptistes et ophtalmologistes. De plus, votre dispositif me rassure en prévoyant que l'action médicale de l'orthoptiste sera placée sous la responsabilité du médecin ophtalmologiste. Je n'aurais donc aucune réticence à voter cette première partie.
En revanche, la seconde partie de l'amendement me gêne beaucoup, d'abord parce qu'elle tend à légaliser une pratique qui a déjà cours, et qui est même répandue. Il faut tout de même dire les choses telles qu'elles sont ! Or certaines pathologies de l'oeil ne pouvant être décelées à leur début que par un ophtalmologiste, parce que celui-ci dispose de l'appareillage permettant d'établir le diagnostic, peuvent connaître un développement rapide en trois ou quatre mois.
Je pense donc que l'on prendrait un risque en adoptant les dispositions présentées. Certes, peut-être faut-il attendre de six à neuf mois pour consulter un spécialiste à Lyon ou ailleurs, mais je connais de nombreux secteurs où l'on peut en voir un dans les trois ou quatre mois, y compris dans les quartiers populaires.
Le numerus clausus pour les ophtalmologistes est une question de fond, mais j'estime qu'un problème de sécurité se pose ici. Or nous vivons une époque où la sécurité est une préoccupation croissante.
Le Président de la République lui-même a évoqué ce problème il y a quelque mois. Je trouve curieux qu'aujourd'hui on en fasse fi.
Je m'abstiendrais donc, bien que je comprenne le sens de l'amendement. Mon groupe, lui, votera comme il le souhaite.
Après les propos tenus par les orateurs des groupes socialiste et communiste, je ne voudrais pas que mon sous-amendement ternisse l'amendement du Gouvernement.
En préambule, j'ai été très clair : c'est une grande avancée pour les usagers qui attendaient longtemps un rendez-vous. Il est très important que les orthoptistes, par exemple, puissent aider les ophtalmologistes.
Si vous cassez votre monture six mois après avoir consulté, il vous faut repasser une visite alors que les verres n'ont pas besoin d'être changés.
Les dispositions de l'amendement représentent donc un progrès notable, qui satisfait les usagers mais aussi, à la suite de la concertation, les ophtalmologistes et les opticiens.
Je pourrais maintenir mon sous-amendement ...
Mais vous avez réfléchi !
Il est logique que l'on réfléchisse : c'est la discussion qui fait progresser le débat !
La proposition de M. le ministre ne me satisfait pas : ce n'est pas en changeant deux mots qu'on fait avancer les choses ! Je pense aussi aux inconvénients d'un décret mal rédigé, qui interdirait les appareils dont les opticiens se servent et à l'usage desquels ils ont été formés.
Je vais donc retirer mon sous-amendement, mais je demande solennellement au ministre de prêter attention à la rédaction du décret. Notre assemblée lui donne un blanc-seing. Le sujet est technique, les représentants des syndicats seront présents et il faudra procéder à de nombreuses consultations.
Les opticiens utilisent depuis fort longtemps les appareils ; ils ont été en première ligne lorsqu'il a fallu nous adapter aux lentilles. Ne cassez pas une profession dynamique et responsable, qui a le souci de la qualité et du service rendu aux clients !
Le sous-amendement n° 422 est retiré.
La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 419 rectifié.
Depuis que nous avons commencé cette discussion, j'ai l'impression qu'ici, pour les opticiens comme pour beaucoup d'autres - je pense aux dentistes, aux pharmaciens, ou à l'industrie pharmaceutique -, vous réagissez bien plus que vous n'agissez !
Personnellement, je ne suis pas opposé au principe du transfert de tâches - il apparaît à beaucoup d'entre nous comme une orientation plutôt positive -, mais je suis en revanche très critique sur la méthode utilisée.
Nous ne pouvons nier que cette évolution ne correspond pas un besoin, puisque nous avons commencé à la prendre en compte, lors du vote de la loi relative à la politique de santé publique, pour les sages-femmes, puis pour les masseurs-kinésithérapeutes.
Je critique surtout l'absence de vision d'ensemble...
La vision d'ensemble, c'est la délégation de tâches !
Vous auriez gagné à nous présenter votre dispositif comme la réponse à un véritable besoin avec les transferts de tâches et la mise en place des formations requises. Il est évident qu'il va falloir nous montrer sur ce plan-là beaucoup plus rigoureux pour un certain nombre de professions.
Vous ne faites pas confiance aux professionnels ?
Vous essayez de répondre à une certaine pénurie. Nous sommes manifestement confrontés à un manque d'ophtalmologistes, mais êtes-vous certain qu'il n'en sera pas de même pour ces professions paramédicales auxquelles vont être confiées de nouvelles tâches ? C'est un véritable problème.
N'auriez-vous pas dû penser à monter des maisons médicales où auraient pu exercer un médecin chargé d'accompagner le personnel paramédical ? Votre amendement évoque la question importante du retour d'information, qui pourrait être réglée de façon satisfaisante par l'exercice « côte à côte ». Est-ce un manque de volonté de votre part ? Est-ce une incapacité, mais de quel ordre ? En tout cas, c'est regrettable.
Enfin, je voudrais vous signaler un petit détail. Dans votre amendement, il est prévu que « les opticiens-lunetiers peuvent adapter, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions médicales initiales de verre correcteurs datant de moins de trois ans ». Il serait préférable de réduire ce délai, qui est trop long : dans ce laps de temps, la santé, surtout celle des personnes âgées - nous sommes bien placés pour le savoir !
Pour finir, je tiens à rassurer notre collègue Gérard Cornu : ce n'est pas parce qu'un décret est annoncé qu'il va être publié !
C'est que la tâche n'est pas aisée !
Pour toutes ces raisons, nous nous abstiendrons sur cet amendement.
Je mets aux voix l'amendement n° 419 rectifié.
Je voudrais remercier M. Gérard Cornu d'avoir retiré son sous-amendement. J'attendais que le vote soit intervenu pour lui faire une proposition.
Chaque fois que je prépare un décret, je joue la carte de la concertation, et pas seulement avec les acteurs professionnels. J'ai ainsi collaboré sur différents sujets avec des parlementaires.
Monsieur Cornu, je vous propose donc d'être associé à l'élaboration du décret : vous verrez ainsi non seulement dans quel esprit je travaille, mais aussi que je respecte les engagements que j'ai pris. À cet égard, monsieur Vasselle, je vous remercie des appréciations positives que vous avez portées sur ma personne.
J'ai aussi attendu ce moment pour faire état du courrier que les principaux syndicats d'opticiens m'ont adressé aujourd'hui pour me confirmer qu'ils soutenaient mon amendement. Pour leur profession, il s'agit d'une réforme majeure.
Monsieur Fischer, en rentrant chez vous, dans le Rhône, ce week-end, à la fin de nos débats, quand vos concitoyens viendront vous féliciter pour l'adoption de cet amendement, je ne suis pas persuadé que vous leur direz que vous vous y êtes opposé !
Nous nous sommes abstenus !
« Art L. 6211 -2-1. - Les laboratoires établis dans un autre État membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen peuvent effectuer des analyses de biologie médicale au sens de l'article L. 6211-1 sur des prélèvements réalisés en France à destination d'assurés d'un régime français de sécurité sociale dans les conditions définies aux alinéas suivants.
« Lorsque le laboratoire ne répond pas aux conditions définies à l'alinéa précédent, l'exécution des analyses est subordonnée à l'obtention d'une autorisation administrative qui lui est délivrée après vérification que ses conditions de fonctionnement sont équivalentes à celles définies par le présent livre. »
Cet amendement modifie et allège le régime d'autorisation des laboratoires de l'Union européenne. Il s'agit d'une mise en conformité.
Monsieur le ministre, cet amendement concerne-t-il également les produits sanguins, ou s'agit-il d'une simple harmonisation au niveau européen ?
Le Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies, le LFB, n'est pas concerné.
En conséquence, un article additionnel est inséré dans le projet de loi, après l'article 34.
L'amendement n° 381 rectifié, présenté par MM. Darniche et Masson, est ainsi libellé :
Après le 2° de l'article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« ...°Les modes de rémunération par l'assurance maladie de la participation des pharmaciens au dispositif de permanence des soins en application des dispositions prévues à l'article L. 5125-22 du code de la santé publique, ».
Cet amendement a pour objet d'arrêter les modes de rémunération par l'assurance-maladie de la participation des pharmaciens au dispositif de permanence des soins, en application des dispositions prévues à l'article L. 5125-22 du code de la santé publique.
Le renforcement de la participation des pharmaciens d'officine à la coordination des soins par la rationalisation du dispositif de garde et d'urgence constitue l'un des buts affichés par la convention nationale pharmaceutique récemment conclue sur le fondement de l'article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale.
La pérennisation des engagements pris en faveur de cette rationalisation et des économies ainsi générées a motivé la mise en oeuvre d'un financement du dispositif de permanence des soins par l'assurance maladie.
En conséquence, par souci de cohérence et pour confirmer cet accord, il y a lieu pour le législateur de compléter l'article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale en déterminant les modes de rémunération par l'assurance maladie de la participation des pharmaciens au dispositif de permanence des soins.
Les propositions de M Philippe Darniche seront reprises par l'amendement n° 44 que la commission a déposé sur l'article 53 bis.
Dans ces conditions, M. Darniche pourrait, me semble-t-il accepter de retirer son amendement. Évidemment, il faut qu'il fasse confiance par avance à la Haute Assemblée et au rapporteur !
Mon cher collègue, maintenez-vous votre amendement ?
Je connais la valeur de la parole du rapporteur, je n'ai donc aucun doute sur son engagement ! Je retire donc mon amendement, monsieur le président.
L'amendement n° 381 rectifié est retiré.
L'amendement n° 319, présenté par MM. Autain et Fischer, Mme Hoarau, M. Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Avant l'article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans le premier alinéa de l'article L. 162-17-6 du code de la sécurité sociale, les mots : «par son amélioration du service médical rendu, un intérêt particulier pour la santé publique » sont remplacés par les mots : « une amélioration du service médical rendu reconnu comme majeur ou important par la commission de la Haute autorité de santé mentionnée à l'article L. 162-37 du présent code ».
Cet amendement concerne les modalités de fixation des prix de certains médicaments.
En principe, le prix des médicaments remboursables est fixé par convention avec le Comité économique des produits de santé, le CEPS, à partir de quatre critères définis par l'article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale.
Le premier critère est l'apport du médicament dans les thérapeutiques existantes. Il s'agit de l'amélioration du service médical rendu, l'ASMR, appréciée par la commission de la transparence, qui est l'une des commissions de la Haute autorité de santé. Cela aboutit à un classement en cinq niveaux. Le niveau 1 concerne les médicaments très innovants et le niveau 5 signifie l'absence d'ASMR.
Le deuxième critère est l'environnement économique du médicament : le prix des médicaments à même visée thérapeutique, le volume des ventes prévues, ainsi que les conditions d'utilisation du médicament.
Le délai de fixation du prix du médicament est actuellement fixé réglementairement à 180 jours maximum, le temps que la commission de la transparence puisse donner son avis sur le niveau d'ASMR et que le laboratoire puisse passer une convention avec le CEPS.
Néanmoins ce délai, qui conditionne l'entrée du médicament sur le marché, est apparu trop long lorsqu'il s'agit de médicaments particulièrement innovants et qui présentent un intérêt particulier pour la santé publique.
C'est pourquoi l'article L. 162-17-6 met en place, à côté du schéma de droit commun, une procédure accélérée, dite de « dépôt de prix ».
En application de l'accord-cadre signé entre le CEPS et le LEEM, les entreprises du médicament, cette procédure est en principe uniquement applicable aux médicaments ayant une ASMR de niveau I ou II, reconnue par la commission de la transparence, soit un peu plus de 10 % des médicaments remboursables. Néanmoins, une dérogation a été introduite pour les médicaments à ASMR III - 10 % du total des ASMR -, à condition qu'il s'agisse de médicaments orphelins, pédiatriques ou que le chiffre d'affaires prévu pour les quatre ans ne dépasse pas 40 millions d'euros.
Dans le cadre de cette procédure, le prix, qui doit être eurocompatible, est fixé par le laboratoire, le CEPS n'ayant qu'un simple pouvoir d'opposition.
En pratique, on constate que cette procédure, à laquelle il est peu fait recours, est plus largement utilisée pour les médicaments à ASMR III que pour les autres : en 2004, sur neuf médicaments concernés par cette procédure, huit étaient des médicaments à ASMR III.
Or si l'on comprend bien l'intérêt pour la santé publique qu'il y a à mettre plus rapidement sur le marché des médicaments apportant, par leur innovation, un véritable bénéfice pour le patient, il est beaucoup plus discutable de faire supporter par l'assurance maladie les conséquences de la liberté tarifaire s'agissant de médicaments à faible valeur thérapeutique ajoutée.
Nous vous proposons donc, avec cet amendement, de circonscrire plus strictement la procédure de dépôt de prix, de façon à la réserver aux seuls médicaments dont l'amélioration du service médical rendu aura été considérée comme majeure ou importante par la commission de la transparence.
Je pense que tout le monde bénéficiera d'un tel dispositif : non seulement les finances de la sécurité sociale, mais aussi les patients, qui ne paieront plus chers que les médicaments véritablement innovants.
La commission ne partage pas l'avis de M. Autain. Elle considère que la rédaction actuelle de l'article L. 162-17-6 du code de la sécurité sociale est très satisfaisante et qu'il n'y a donc pas lieu de restreindre le champ d'application de cet article.
Je tiens d'ailleurs à faire remarquer à M. Autain, qui est à l'origine de la création de la mission d'information sur les conditions de mise sur le marché et de suivi des médicaments, dont il a d'ailleurs fait partie, avec Mmes Marie-Thérèse Hermange, Anne-Marie Payet et M. Gilbert Barbier, que ladite mission n'a pas du tout fait de proposition dans le sens qu'il évoque.
J'ajouterai deux arguments à ceux de M. le rapporteur.
Tout d'abord, monsieur Autain, le dispositif que vous proposez relève du domaine conventionnel et non du domaine législatif : c'est donc dans l'accord conventionnel que cette disposition pourrait trouver sa place.
Ensuite, une ASMR de niveau modéré peut apporter une avancée thérapeutique pour un public assez restreint. Je ne parle pas des maladies rares ou des maladies orphelines. Ce dispositif concerne d'ailleurs des médicaments pour lesquels le chiffre d'affaires prévu pour les quatre ans est inférieur à 40 millions d'euros, ce qui montre bien qu'ils n'ont pas vocation à couvrir une population très large.
Dans ce cas précis, l'adoption de votre amendement pourrait aboutir à priver des populations restreintes de l'accès à ce type de médicaments, et ce pour des impératifs autres que de santé publique.
Je remercie M. le rapporteur de sa précision. Sa réponse me donne en effet à penser que tous les amendements reprenant les propositions de la mission d'information sur les conditions de mise sur le marché et de suivi des médicaments...
Mme Raymonde Le Texier. Seront acceptés !
M. François Autain. ... recueilleront un avis favorable de la commission !
Monsieur le ministre, bien entendu, votre réponse ne me satisfait pas. J'estime en effet que ce n'est pas parce que le prix des médicaments à ASMR III sera moins élevé qu'actuellement que les patients ne pourront pas bénéficier de ces derniers. Je pense en fait qu'ils leur seront beaucoup plus accessibles.
C'est une question d'accès rapide au prix ! Vous connaissez tout cela par coeur, monsieur le sénateur !
Oui, mais la procédure du dépôt de prix vise à permettre aux laboratoires de pratiquer le prix qui est le leur !
On invoque la comparabilité avec les prix européens moyens, mais cela n'a aucun sens ! Il vaudrait mieux, à mon avis, s'adapter au prix le plus faible pratiqué en Europe, ce qui n'est pas le cas aujourd'hui. Il y a beaucoup à faire dans ce domaine, mais ce n'est manifestement pas le moment !
Aujourd'hui, vous souhaitez faire des cadeaux à l'industrie pharmaceutique, monsieur le ministre, comme on l'a vu tout à l'heure avec l'amendement que vous avez déposé. Je vous comprends, car vous avez été très sévère avec elle toute l'année dernière !
Je redéposerai cet amendement l'an prochain. Si vous êtes encore là, nous verrons quelle sera alors votre réponse. Peut-être sera-t-elle différente ? Si vous n'êtes plus là, nous verrons avec votre successeur !
M. Xavier Bertrand, ministre. Je crois que vous avez une préférence pour la première solution !
Je mets aux voix l'amendement n° 319.
J'informe le Sénat que la question orale n° 1150 de M. Christian Cambon est retirée de l'ordre du jour de la séance du mardi 21 novembre 2006, à la demande de son auteur.
La question orale n° 1165 de M. Alain Milon est inscrite à l'ordre du jour de cette même séance.
J'ai reçu de M. le Premier ministre un projet de loi autorisant l'approbation du protocole visant à modifier la convention relative à l'Organisation hydrographique internationale.
Le projet de loi sera imprimé sous le n° 71, distribué et renvoyé à la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées, sous réserve de la constitution éventuelle d'une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.
J'ai reçu de M. le Premier ministre un projet de loi autorisant la ratification de l'accord de dialogue politique et de coopération entre la Communauté européenne et ses États membres, d'une part, et la Communauté andine et ses pays membres (Bolivie, Colombie, Équateur, Pérou et Vénézuela), d'autre part.
Le projet de loi sera imprimé sous le n° 72, distribué et renvoyé à la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées, sous réserve de la constitution éventuelle d'une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.
J'ai reçu de M. le Premier ministre un projet de loi autorisant la ratification de l'accord de dialogue politique et de coopération entre la Communauté européenne et ses États membres, d'une part, et les Républiques du Costa Rica, d'El Salvador, du Guatemala, du Honduras, du Nicaragua et du Panama, d'autre part.
Le projet de loi sera imprimé sous le n° 73, distribué et renvoyé à la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées, sous réserve de la constitution éventuelle d'une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.
- Proposition de décision du Conseil concernant la participation de la Communauté à l'augmentation de capital du Fonds européen d'investissement.
Ce texte sera imprimé sous le n° E-3314 et distribué.
- Proposition de règlement du Conseil sur le commerce de certains produits sidérurgiques entre la Communauté et l'Ukraine.
Ce texte sera imprimé sous le n° E-3315 et distribué.
- Proposition de règlement du Conseil sur le commerce de certains produits sidérurgiques entre la Communauté et la République du Kazakhstan.
Ce texte sera imprimé sous le n° E-3316 et distribué.
- Proposition de règlement du Conseil sur le commerce de certains produits sidérurgiques entre la Communauté et la Fédération de Russie.
Ce texte sera imprimé sous le n° E-3317 et distribué.
- Proposition de règlement du Conseil établissant les mesures de conservation et d'exécution applicables dans la zone de réglementation de l'Organisation des pêcheries de l'Atlantique du Nord-Ouest.
Ce texte sera imprimé sous le n° E-3318 et distribué.
J'ai reçu de MM. Pierre Hérisson et Bruno Retailleau un avis présenté au nom de la commission des affaires économiques sur le projet de loi relatif à la modernisation de la diffusion audiovisuelle et à la télévision du futur (n° 467, 2005 2006) (Urgence déclarée).
L'avis sera imprimé sous le n° 70 et distribué.
Voici quel sera l'ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd'hui, jeudi 16 novembre 2006 :
1. Suite de la discussion du projet de loi (n° 51, 2006-2007) de financement de la sécurité sociale pour 2007, adopté par l'Assemblée nationale.
Rapport (n° 59, 2006-2007) de MM. Alain Vasselle, Dominique Leclerc, André Lardeux et Gérard Deriot, fait au nom de la commission des affaires sociales.
Avis (n° 60, 2006-2007) de M. Jean-Jacques Jegou, fait au nom de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation.
Projet de loi relatif à la modernisation de la diffusion audiovisuelle et à la télévision du futur (n° 467, 2005-2006) ;
Délai limite pour les inscriptions de parole dans la discussion générale : vendredi 17 novembre 2006, à dix-sept heures ;
Délai limite pour le dépôt des amendements : vendredi 17 novembre 2006, à onze heures.
La séance est levée le jeudi 16 novembre 2006, à zéro heure trente-cinq.