Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=26.09.2006&Aktenzeichen=B%201%20KR%203/06%20R
Timestamp: 2020-02-29 10:43:59
Document Index: 15983310

Matched Legal Cases: ['§ 31', '§ 27', '§ 139', '§ 139', '§ 139', '§ 139', '§ 31', '§ 135', '§ 27', '§ 138', '§ 89', '§ 27', '§ 139', '§ 135', '§ 31', '§ 135', '§ 27', '§ 138', '§ 89', '§ 27', '§ 92', '§ 135', '§ 135', '§ 135', '§ 92', '§ 2', '§ 15', '§ 70', '§ 72', '§ 135', '§ 27', '§ 135', '§ 135', '§ 92', '§ 27', '§ 27', '§ 135', '§ 27', '§ 27', '§ 139', '§ 139', '§ 139', '§ 31', '§ 135', '§ 27', '§ 138', '§ 89', '§ 27', '§ 27', '§ 27', '§ 31', '§ 27', '§ 27', '§ 27', '§ 31', '§ 135', '§ 27', '§ 27', '§ 135', '§ 27', '§ 31', '§ 27', '§ 31', '§ 27', '§ 31', '§ 31', '§ 27']

BSG, 26.09.2006 - B 1 KR 3/06 R - dejure.org
https://dejure.org/2006,114
BSG, 26.09.2006 - B 1 KR 3/06 R (https://dejure.org/2006,114)
BSG, Entscheidung vom 26.09.2006 - B 1 KR 3/06 R (https://dejure.org/2006,114)
BSG, Entscheidung vom 26. September 2006 - B 1 KR 3/06 R (https://dejure.org/2006,114)
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Krankenversicherung - neuropsychologische Therapie gehörte in 2003/2004 nicht zum Leistungskatalog - Voraussetzungen für Kostenerstattungsanspruch - neue Behandlungsmethode - Erlaubnisvorbehalt - krankenversicherungsrechtlich auszufüllender Rechtsbegriff - ...
Krankenversicherung; neuropsychologische Therapie gehörte in 2003/2004 nicht zum Leistungskatalog; Voraussetzungen für Kostenerstattungsanspruch; neue Behandlungsmethode; Erlaubnisvorbehalt; krankenversicherungsrechtlich auszufüllender Rechtsbegriff; L ...
Erstattung der Kosten für eine neuropsychologische Therapie; Inanspruchnahme einer Behandlung außerhalb des Sachleistungssystems der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ; Durchführung von "neuen" Behandlungsmethoden im Sinne des Krankenversicherungsrechts ; ...
Neuropsychologischen Therapie - Subarachnoidalblutung
Abzustellen ist dabei auf die im jeweiligen Zeitpunkt der Behandlung vorliegenden Erkenntnisse (…vgl BSGE 95, 132 RdNr 20 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 3 RdNr 27 mwN - Wobe-Mugos E; im Falle des Systemversagens s BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 RdNr 24 mwN - Neuropsychologische Therapie) .
Vor dem Hintergrund einer streitigen Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis (HMV) wurde hierzu ausgeführt, dass, solange die Therapie als neue Behandlungsmethode nicht zur Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen ist, auch die dabei eingesetzten Geräte keine "von der Leistungspflicht umfassten Hilfsmittel" iS von § 139 Abs. 1 Satz 2 SGB V darstellen (…so bereits BSGE 87, 105, 110 f = SozR 3-2500 § 139 Nr. 1 S 7 f;… BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 32;… siehe auch BSGE 104, 95 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 4, RdNr 18;… ebenso für die Arzneimitteltherapie BSGE 82, 233, 238 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 S 19 f;… BSGE 86, 54, 58 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 S 63 f, vgl auch bei neuartiger Kombination einzeln bereits zugelassener Maßnahmen im Rahmen der Arzneimittelversorgung BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1, RdNr 15 f mwN;… entsprechend für Heilmittel BSG SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 26;… BSGE 94, 221 RdNr 24 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 RdNr 15 f), weil Voraussetzung hierfür ist, dass das Hilfsmittel den gesetzlichen Anforderungen entspricht (…BSGE 104, 95 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 4, RdNr 15 mwN).
Insoweit erfasst die Sperrwirkung des durch § 135 Abs. 1 S 1 SGB V begründeten Leistungsverbots mit Erlaubnisvorbehalt jegliche Maßnahme im Rahmen einer bei einem bestimmten Krankheitsbild systematisch angewandten Methode (…stRspr seit BSGE 82, 233, 238 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 S 19 f für die Arzneimitteltherapie;… vgl auch BSGE 86, 54, 58 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 S 63 f;… für die neuartige Kombination einzeln bereits zugelassener Maßnahmen im Rahmen der Arzneimittelversorgung: BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1, RdNr 15 f mwN;… entsprechend für Heilmittel: BSG SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 26;… BSGE 94, 221 RdNr 24 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 RdNr 15 f).
Bei der LITT handelt und handelte es sich um eine "neue" Behandlungsmethode iS von § 92 Abs. 2 iVm § 135 SGB V (dazu zuletzt BSG, Urteil vom 26. September 2006 - B 1 KR 3/06 R - RdNr 16 ff: neuropsychologische Therapie), die ambulant nur dann zu Lasten der GKV zu erbringen gewesen wäre, wenn bereits zum Zeitpunkt der Behandlung eine positive Empfehlung des Bundesausschusses vorgelegen hätte.
Diese Durchbrechung beruht darauf, dass in solchen Fällen die in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig unterblieben ist und deshalb die Möglichkeit bestehen muss, das Anwendungsverbot erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden (…vgl BSGE 81, 54, 65 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 21;… SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 70: "rechtswidrige Untätigkeit des Bundesausschusses"; zuletzt Urteil des Senats vom 26. September 2006 - B 1 KR 3/06 R - RdNr 24: neuropsychologische Therapie mwN).
Gesetzes- und Verfassungsrecht fordern und akzeptieren, dass GKV-Leistungen allein nach Maßgabe der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft zu beanspruchen und zu erbringen sind (vgl § 2 Abs. 1 Satz 3; § 15 Abs. 1; § 70 Abs. 1; § 72 Abs. 2; §§ 135 ff SGB V;… BVerfG, SozR 4-2500 § 27 Nr. 5 RdNr 28; BSG, Urteil vom 26. September 2006 - B 1 KR 3/06 R - RdNr 35).
Diese Durchbrechung beruht darauf, dass in solchen Fällen die in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig unterblieben ist und deshalb die Möglichkeit bestehen muss, das Anwendungsverbot erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden (…vgl BSGE 81, 54, 65 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 21;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 70: "rechtswidrige Untätigkeit des Bundesausschusses " ; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 RdNr 24 - Neuropsychologische Therapie;… BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 18 f mwN - LITT).
Zu einem Systemversagen kann es kommen, wenn das Verfahren vor dem GBA von den antragsberechtigten Stellen oder dem GBA selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß betrieben wird und dies auf eine willkürliche oder sachfremde Untätigkeit oder Verfahrensverzögerung zurückzuführen ist (…vgl BSGE 81, 54, 65 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 - Immunbiologische Therapie; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 RdNr 24 - Neuropsychologische Therapie;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 16 RdNr 12 - ICL, jeweils mwN).
Solange diese Therapie als neue Behandlungsmethode nicht zur Versorgung in der GKV zugelassen ist, stellen auch die dabei eingesetzten Geräte keine in der GKV "von der Leistungspflicht umfasste Hilfsmittel" iS von § 139 Abs. 1 Satz 2 SGB V dar (…so bereits BSGE 87, 105, 110 = SozR 3-2500 § 139 Nr. 1 S 7;… BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2 - jeweils RdNr 32;… ebenso für die Arzneimitteltherapie BSGE 82, 233, 238 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 S 19;… BSGE 86, 54, 58 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 S 63 f, vgl auch bei neuartiger Kombination einzeln bereits zugelassener Maßnahmen im Rahmen der Arzneimittelversorgung BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1, jeweils RdNr 15 f;… entsprechend für Heilmittel BSG SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 26, 28;… BSGE 94, 221 RdNr 24 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 RdNr 15 f).
Das kann jedoch nur in Betracht gezogen werden bei einer im Sinne der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) vom 6.12.2005 (…BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5) notstandsähnlichen (Krankheits-) Situation mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Krankheit oder einer zumindest wertungsmäßig damit vergleichbaren Erkrankung (…vgl BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7 - jeweils RdNr 31;… BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 8 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 RdNr 34), für die eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht (…vgl zuletzt etwa BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12 - jeweils RdNr 20 ff mwN); ferner bei einem sog Seltenheitsfall, der sich einer systematischen Erforschung entzieht (…vgl etwa BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1 mwN;… BSGE 100, 104 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9 - jeweils RdNr 30), und schließlich für den Fall, dass der GBA dem in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzten Auftrag nicht gerecht geworden ist, selbst für eine Aktualisierung der Richtlinien Sorge zu tragen (…vgl BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12 - jeweils RdNr 17 ff mwN).
Würde demgegenüber allen von noch nicht ergangenen oder negativen Empfehlungen des GBA Betroffenen eine Antragsbefugnis eingeräumt, könnte dessen Lahmlegung drohen (so zutreffend schon der 1. Senat des BSG für ein Prüfverfahren von Amts wegen, vgl SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 RdNr 26; ebenso Hess in: Kasseler Kommentar, Stand: Mai 2006, § 135 SGB V RdNr 10).
Schon Abschnitt A 2. Anlage 1 der Heil- und Hilfsmittel-RL idF vom 17.6.1992 (Beilage zu BAnz Nr. 183) bestimmte im Übrigen, dass Maßnahmen dann "neu" sind, wenn sie zum Zeitpunkt der Prüfung durch den Bundesausschuss nach den Heilmittel-RL nicht verordnungsfähig sind oder zwar schon verordnet werden können, aber hinsichtlich ihres Indikationsbereiches wesentliche Änderungen oder Erweiterungen erfahren haben (vgl BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 RdNr 19) .
Abzustellen ist dabei auf die im jeweiligen Zeitpunkt der Behandlung vorliegenden Erkenntnisse (…vgl BSGE 95, 132 RdNr 20 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 3 RdNr 27 mwN - Wobe-Mugos E; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 RdNr 24 mwN - Neuropsychologische Therapie).
Das Kriterium einer Krankheit, die zumindest mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung in der Bewertung vergleichbar ist, umschreibt nämlich eine strengere Voraussetzung, als sie mit dem Erfordernis einer "schwerwiegenden" Erkrankung für die Eröffnung des Off-Label-Use formuliert ist (…vgl BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 8 RdNr 17 - Mnesis; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 RdNr 34 - Neuropsychologische Therapie).
Mit dem Kriterium einer Krankheit, die zumindest mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung in der Bewertung vergleichbar ist, ist eine strengere Voraussetzung umschrieben, als sie etwa mit dem Erfordernis einer "schwerwiegenden" Erkrankung für die Eröffnung des sog Off-Label-Use (…vgl dazu BSGE 89, 184 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 8 - Sandoglobulin) formuliert ist (…vgl BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 8 RdNr 17 - Mnesis; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 RdNr 34 - neuropsychologische Therapie).