Source: http://fortmonmouthredevelopment.com/mise-en-oeuvre-dun-programme-de-gestion-des-antibiotiques-directives-de-la-societe-americaine-des-maladies-infectieuses-et-de-la-society-for-healthcare-epidemiology-of-america/
Timestamp: 2019-10-23 23:22:38+00:00
Document Index: 90419442

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Mise en œuvre d'un programme de gestion des antibiotiques: directives de la Société américaine des maladies infectieuses et de la Society for Healthcare Epidemiology of America
Nous recommandons aux hôpitaux de mettre en œuvre des programmes de surveillance et d’ajustement de la pharmacocinétique pour la recommandation faible de la vancomycine, des preuves de faible qualité. Les programmes de surveillance et d’ajustement de la pharmacocinétique peuvent réduire les coûts et réduire les effets indésirables. effets L’ASP devrait encourager la mise en œuvre et fournir un soutien pour la formation et l’évaluation des compétences. La conduite de ces programmes devrait être intégrée dans les activités de routine de la pharmacie.
La découverte des antibiotiques au début du siècle a transformé les soins de santé, réduisant considérablement la morbidité et la mortalité par maladies infectieuses et permettant des avancées majeures en médecine. Cependant, l’augmentation des organismes résistants aux antibiotiques dans notre arsenal combiné à la lenteur du développement de nouveaux médicaments. Les approches visant à optimiser l’utilisation des antibiotiques existants et des antibiotiques nouvellement développés sont d’une importance cruciale pour garantir que nous continuons à récolter leurs bénéfices et à fournir les meilleurs soins aux patients. Le besoin d’une gestion des antibiotiques dans tous les domaines de la santé a été reconnu. le plan d’action national de lutte contre les bactéries antibiorésistantes publié par la Maison Blanche en mars Ce plan prévoit la création de FSA dans tous les hôpitaux de soins aigus par et pour les Centres de Medicare et de Medicaid Services afin d’établir une condition de participation développer des programmes basés sur rec L’expansion des activités d’intendance aux centres de chirurgie ambulatoire, aux centres de dialyse, aux maisons de soins infirmiers et autres établissements de soins de longue durée, ainsi qu’aux services d’urgence et aux consultations externes est également recommandée. L’objectif de cette directive est d’évaluer de manière exhaustive la vaste gamme d’interventions pouvant être mises en œuvre par les ASP dans les services d’urgences, les patients hospitalisés et les établissements de soins de longue durée pour déterminer les meilleures approches pour influencer l’utilisation optimale des antibiotiques dans leur propre environnement institutionnel. En outre, cette ligne directrice traite des approches pour mesurer le succès de ces interventions. Cette ligne directrice ne traite pas spécifiquement de la structure d’un ASP, qui a été bien décrite dans une directive précédente et dans les éléments clés des programmes de gestion des antibiotiques hospitaliers. Éléments de la gestion des antibiotiques r Maisons de soins infirmiers Ces documents soulignent l’importance du leadership des médecins et des pharmaciens pour un ASP, le besoin d’expertise en infectiologie et le rôle de la mesure et de la rétroaction en tant qu’éléments essentiels des ASP. Cette ligne directrice ne traite pas de la gestion des antibiotiques en ambulatoire. Toutes les interventions de gestion des antibiotiques, les mesures d’optimisation, les approches diagnostiques et les mesures du programme décrites dans la présente ligne directrice ont été mises en œuvre ou évaluées dans toutes les populations ou cliniques, la majorité pourrait être utilisée en pédiatrie, en oncologie, dans les hôpitaux communautaires, Les interventions en matière d’intendance des antibiotiques doivent être personnalisées en fonction des besoins locaux, des comportements des prescripteurs, des obstacles et des ressources. Contrairement à d’autres lignes directrices, cette ligne directrice fournit des commentaires qui complètent le cadre formel. recommandations et contiennent inpu pratique t du groupe d’experts pour mieux guider les ASP dans la détermination des interventions à mettre en œuvre
Dirigé par les coprésidents Tamar Barlam et Sara Cosgrove, un panel d’experts multidisciplinaires dans la gestion des ASP a été convoqué par le Manuel de l’IDSA sur l’élaboration des lignes directrices de pratique clinique En plus des membres de l’IDSA et de la SHEA, des représentants de diverses régions géographiques Parmi les membres du panel figuraient l’American College of Emergency Physicians [ACEP], l’American Society for Health System Pharmacists [ASHP], l’American Society for Microbiology [ASM], PIDS, Société de médecine d’urgence académique [SAEM], Société des pharmaciens infectiologues [SIDP], et la Société d’infection chirurgicale [SIS] Un méthodologiste de ligne directrice et membre du groupe de travail GRADE et un rédacteur médical ont été ajoutés pour aider le panel
PubMed, qui comprend Medline à présenter, a été recherché pour identifier des études pertinentes pour chaque directive d’intendance des antibiotiques PICO population / patient, intervention / indicateur, comparateur / contrôle, questions de résultats Les stratégies de recherche ont été élaborées et construites par des bibliothécaires indépendants des sciences de la santé Sciences Library System, Université de Pittsburgh Pour chaque question PICO, les bibliothécaires ont développé les stratégies de recherche en utilisant le langage de commande de PubMed et les champs de recherche appropriés Les termes et mots-clés ont été utilisés pour les principaux concepts de recherche de chaque question PICO. Les recherches initiales ont été créées et confirmées avec la participation des présidents des comités directeurs et des chefs de groupe de février à la mi-juillet. Les recherches ont été finalisées et livrées entre les deux groupes. fin juillet et septembre A Après que les recherches bibliographiques ont été effectuées, les auteurs ont continué à examiner la littérature et ont ajouté des articles pertinents au besoin
Pour évaluer les données probantes, le comité a suivi un processus conforme aux autres lignes directrices de l’IDSA. Le processus d’évaluation des preuves reposait sur le Manuel de l’IDSA sur l’élaboration des lignes directrices cliniques et comprenait une pondération systématique de la qualité des preuves. Le système GRADE Figure Sauf indication contraire, chaque comparateur PICO était une pratique habituelle. Pour les recommandations dans la catégorie des déclarations de bonnes pratiques, nous avons suivi les principes publiés par le groupe de travail GRADE sur la manière d’identifier ces recommandations et d’utiliser les choix appropriés. Les membres du panel ont été divisés en sous-groupes: interventions, optimisation de l’administration d’antibiotiques, microbiologie et diagnostic de laboratoire, mesure et analyse, et gestion des antibiotiques dans des populations spéciales. Chaque auteur a été invité à examiner la littérature, à évaluer la preuve, et déterminer l’initia l la force des recommandations et un résumé des preuves à l’appui de chaque recommandation dans son sous-groupe assigné La preuve a été évaluée en fonction de l’efficacité de l’intervention de gestion des antibiotiques et non des données sous-jacentes à l’intervention. ainsi que leur force et la qualité de la preuve Les discordances ont été discutées et résolues, et tous les membres du panel sont d’accord avec les recommandations finales
Le comité s’est rencontré en face à face et a tenu de nombreuses téléconférences pour compléter le travail de la ligne directrice. Le but des réunions et des téléconférences était d’élaborer et de discuter des questions cliniques à aborder, d’assigner des sujets pour l’examen et la rédaction élaborer des recommandations L’ensemble du comité a examiné toutes les sections. La ligne directrice a été examinée et approuvée par le comité directeur des normes et pratiques de l’IDSA, le conseil d’administration de l’IDSA, le comité des directives de SHEA et le conseil d’administration de SHEA. ASM, PIDS, SAEM, SIDP et SIS
Le groupe d’experts s’est conformé à la politique de l’IDSA sur les conflits d’intérêts, qui exige la divulgation de tout intérêt financier ou autre susceptible d’être interprété comme constituant un conflit réel, potentiel ou apparent. identifier les liens avec les entreprises développant des produits susceptibles d’être affectés par la promulgation de la directive Informations sur l’emploi, les consultants, l’actionnariat, les honoraires, le financement de la recherche, les témoignages d’experts et la participation aux comités consultatifs d’entreprises. de savoir si le rôle d’une personne devrait être limité en raison d’un conflit Les conflits d’intérêts potentiels sont énumérés dans la section des notes à la fin de la ligne directrice.
À intervalles annuels, le président du comité, le conseiller de liaison du SPGC et le président du SPGC détermineront la nécessité d’apporter des modifications à la ligne directrice en se fondant sur un examen de la documentation actuelle. Le groupe se réunira à nouveau pour discuter des changements possibles. le panel recommandera la révision de la directive aux comités directeurs du SPCA de l’IDSA et des lignes directrices de la SHEA
La préautorisation est une stratégie visant à améliorer l’utilisation des antibiotiques en exigeant des cliniciens qu’ils approuvent certains antibiotiques avant de les prescrire. Audit et rétroaction prospectifs Le PAF est une intervention qui engage le prestataire après la prescription d’un antibiotique. Chaque type est associé à des avantages et inconvénients particuliers.
La revue directe des dossiers optimise la préautorisation Il est également important de prendre en considération les traitements alternatifs que les cliniciens peuvent choisir lorsque les antibiotiques sont restreints et de surveiller les changements dans le traitement des antibiotiques. Rahal et al ont mis en place une exigence de pré-autorisation pour les céphalosporines. Ceci a été associé à une réduction de l’incidence de Klebsiella résistante à la ceftazidime, mais l’utilisation d’imipénem a augmenté et une augmentation de% de l’incidence de P aeruginosa résistante aux imipénèmes. disponibilité de la personne fournissant l’autorisation Les établissements qui utilisent la préautorisation permettent souvent l’administration de l’antibiotique restreint pendant la nuit jusqu’à ce que l’approbation puisse être obtenue le jour suivant. Pour fournir – disponibilité et faciliter la communication sans entraver le flux de travail du fournisseur, Buising et al Les interventions de PAF ont également démontré une amélioration de l’utilisation des antibiotiques, une réduction de la résistance aux antibiotiques et une réduction des taux d’ICD , sans avoir recours à un système d’approbation informatisé basé sur des indications restreintes. Par exemple, le PAF réalisé par un pharmacien clinicien et un médecin spécialiste des maladies infectieuses dans un hôpital communautaire a entraîné une réduction de% de l’utilisation des antibiotiques à large spectre parentéraux ainsi qu’une réduction des taux de CDI. Les infections nosocomiales dues à des entérobactéries résistantes aux antibiotiques sur une période de temps Le PAF a également été efficace aux soins intensifs Par exemple, une intervention PAF dans plusieurs unités de soins intensifs dans un grand établissement universitaire a démontré une résistance réduite au méropénème et une diminution des CDI P = sans nuire à la mortalité Le PAF a été efficace dans les hôpitaux pour enfants Le PAF peut aussi être une stratégie pour améliorer l’utilisation des antibiotiques chez les patients en hématologie-oncologie. Dans une étude, l’ajout de PAF a entraîné une diminution significative de l’utilisation d’antibiotiques restreints. pendant la période d’intervention à partir de jours d’étude-antibiotiques par rapport patient-jours taux d’incidence,; % intervalle de confiance [CI], -; P =, bien que les patients neutropéniques et ceux subissant une greffe de cellules souches hématopoïétiques aient été exclus L’efficacité du PAF peut dépendre de l’infrastructure en place dans une institution Une étude multicentrique d’un programme PAF ajouté à des ASP existants a trouvé globalement que% de cours d’antibiotiques étaient Les cliniciens ont accepté les recommandations de modifier ou d’arrêter les antibiotiques en% de ceux-ci. Dans les sites avec ASP et personnel dédié, l’ajout de PAF a conduit à des réductions significatives de l’utilisation des antibiotiques; Cependant, parmi les centres sans ressources établies, aucun impact n’a été identifié . Le PAF peut exiger beaucoup de travail et l’identification des patients appropriés pour l’intervention peut être difficile et nécessite des systèmes de surveillance informatisés; Cependant, lorsque l’examen quotidien ou la préautorisation ne sont pas réalisables, un PAF limité peut toujours avoir un impact. Une intervention PAF menée par un pharmacien, menée chaque semaine dans un hôpital communautaire, a montré une diminution de% des DOT par patient-jour après la mise en œuvre. Réduction des dépenses totales en antibiotiques et diminution de l’utilisation des carbapénèmes, de la vancomycine et de la lévofloxacine Le bénéfice de la préautorisation comparé au PAF a été limité Les mesures restrictives telles que la préautorisation ont été comparées aux mesures persuasives telles que le PAF dans une méta-analyse Interventions persuasives: PAF, diffusion de ressources éducatives, rappels et sensibilisation à l’éducation Bien qu’équivalant à des mesures persuasives au cours des mois, les interventions restrictives ont eu un effet statistiquement plus important sur les résultats de prescription au mois%; % CI,% -%; P = et sur la colonisation ou l’infection par le C difficile ou les bactéries résistantes aux antibiotiques aux mois%; % CI,% -%; P = Les auteurs ont conclu que les interventions restrictives sont préférables lorsque le besoin est urgent Une autre étude dans un établissement universitaire a démontré que lorsqu’une stratégie de préautorisation passait à une stratégie PAF, l’utilisation globale d’antibiotiques augmentait la préautorisation par rapport au PAF: – vs DOT par patients-jours par mois; P & lt; , tout comme la durée de séjour à l’hôpital – vs jours par patient-jour; P = Que l’on choisisse pré-autorisation, PAF, ou une combinaison de ces stratégies, la mise en œuvre devrait servir de base à un ASP complet. Une mise en œuvre efficace nécessite le soutien de l’administration hospitalière, l’allocation des ressources nécessaires pour un effort persistant. et communication continue avec les cliniciens
L’éducation est un outil commun pour les ASP Les stratégies comprennent des réunions éducatives avec des conférences didactiques et la distribution de brochures et de matériels éducatifs Aucune étude comparative n’est disponible pour déterminer quelle stratégie éducative est la plus efficaceDémission de matériel éducatif dans le contexte d’un objectif d’intendance ciblée , dans une revue Cochrane publiée en , la diffusion de matériel éducatif par le biais de formulaires imprimés ou de réunions a été associée à une meilleure utilisation des antibiotiques dans les études; Cependant, la seule éducation peut entraîner des améliorations non durables dans la prescription d’antibiotiques. Landgren et al ont réalisé une étude croisée avec une campagne de marketing éducative ciblant la prophylaxie périopératoire. Les stratégies éducatives sont probablement plus efficaces lorsqu’elles sont combinées avec d’autres stratégies d’intendance telles que le PAF Les stratégies éducatives devraient inclure les services médicaux, de pharmacie, d’assistant médical, d’infirmière praticienne, d’étudiants en soins infirmiers et de stagiaires. enquête sur les étudiants de quatrième année en médecine dans les écoles aux États-Unis ,% des répondants ont indiqué qu’ils aimeraient plus d’éducation sur l’utilisation appropriée des antibiotiques. En outre, ils ont obtenu des résultats moyens faibles sur ce sujet. principes d’intendance des antibiotiques Le Conseil d’accréditation pour les diplômés en médecine E ducation a annoncé son engagement à l’égard de la gestion des antibiotiques et fournira des ressources et du matériel aux hôpitaux de formation postdoctorale
La plupart des études publiées sur les guides de pratique clinique ont impliqué une pneumonie, y compris une pneumonie acquise à l’échelle communautaire chez les adultes et les enfants , et Plusieurs de ces études ont décrit un processus d’élaboration de lignes directrices interdisciplinaires ainsi qu’une stratégie de diffusion et de mise en œuvre à multiples facettes pour accroître la sensibilisation et l’adoption de la ligne directrice [,,,]. diffusion de lignes directrices sur support papier ou électronique, sensibilisation des fournisseurs, engagement des pairs champions, audit et retour des pratiques de prescription aux fournisseurs, listes de contrôle et incorporation de recommandations dans des ensembles de commandes électroniques. Améliorations spécifiques de l’utilisation des antibiotiques associées à la mise en œuvre g les lignes directrices ont inclus des augmentations statistiquement significatives de la probabilité d’un traitement initial adéquat , l’utilisation de schémas antibiotiques à spectre plus étroit [,,], un passage plus précoce de la thérapie intraveineuse à la thérapie orale , – – sans effets indésirables sur d’autres résultats cliniques Pour les études conçues pour détecter les différences dans les résultats cliniques, la réduction de la mortalité , la durée d’hospitalisation, les événements indésirables , la récurrence ou la réadmission et les coûts de traitement [ ,] ont été démontrées La durabilité des effets de la mise en œuvre des lignes directrices n’a pas été bien établie Dans une étude, les changements dans la prescription et les résultats ont été soutenus des années après la mise en œuvre des lignes directrices ; Cependant, dans une autre étude, la suppression des mesures visant à promouvoir l’adhésion aux lignes directrices après l’année était associée à une réduction de l’observance . Par conséquent, des interventions visant à maintenir l’adhésion aux lignes directrices peuvent être nécessaires et les résultats attendus
En plus des activités hospitalières, telles que la préautorisation ou l’élaboration de lignes directrices cliniques, une stratégie visant à améliorer l’utilisation des antibiotiques et les résultats cliniques pour un problème spécifique de maladies infectieuses s’est révélée efficace. Par exemple, pour réduire l’utilisation d’un traitement à large spectre et raccourcir la durée du traitement chez les adultes atteints de SSTI sans complication, une intervention comprenant la diffusion d’un algorithme de traitement, des ordonnances électroniques et le recrutement de médecins champions a été mise au point. Cette étude sur les adultes a démontré une réduction d’une journée de la durée du traitement, une réduction de% de la prescription d’antibiotiques à large spectre et une réduction de% de l’échec clinique Interventions visant à réduire le traitement inapproprié de l’ASB dans les établissements de soins gériatriques ou de longue durée ont entraîné Par exemple, Zabarsky et al ont développé une intervention qui décourageait les deux infirmières de collecter les cultures d’urine des patients asymptomatiques et les dispensateurs de soins primaires du traitement de l’ASB Après l’intervention, les cultures d’urine diminuaient de à patient-jour P & lt; , Le taux global de traitement ASB a diminué de à par patient-jour P =, et le nombre total de jours d’antibiothérapie a été réduit de à par patient-jour P & lt; Les améliorations ont été maintenues pendant des mois de suivi. Les interventions de PFA ont augmenté la proportion de patients recevant un traitement approprié de% à% dans un hôpital et de% à% dans un second hôpital Dans une population pédiatrique, une intervention de la PAC a entraîné une augmentation dans la proportion de patients recevant de l’ampicilline empirique de% à% et une diminution de la proportion de patients recevant de la ceftriaxone empirique de% à%, sans risque accru d’échec thérapeutique D’autres études ont démontré une optimisation de l’utilisation des antibiotiques. à la conversion antibiotique orale par – jours , a diminué la durée du traitement d’une médiane à des jours avec des jours d’antibiothérapie évitée dans la période d’étude de mois, et a amélioré le rétrécissement approprié de l’antibiothérapie de% à%. différence entre les périodes de référence et d’intervention dans les proportions de patients réadmis en quelques jours% vs%; P = ou qui a développé CDI% vs%; P = Dans une étude impliquant des hôpitaux, la mise en œuvre d’une ligne directrice incluant des critères pour la conversion orale et le congé hospitalier a réduit la durée du séjour de à P & lt; ; les proportions de réadmission en journée ne différaient pas de% vs%; Les patients porteurs de bactéries ou de levures dans leur sang peuvent généralement être identifiés par une communication avec le laboratoire de microbiologie ou par des alertes provenant de systèmes de surveillance informatisés. Par exemple, Antworth et al ont décrit: l’impact d’un faisceau de candidémie dans lequel les patients ont été identifiés par des dossiers médicaux électroniques et des rapports cliniques de microbiologie. La mise en œuvre de ce groupe a été associée à des soins améliorés liés aux deux médicaments. %; P & lt; et la thérapie non médicamenteuse, par exemple, les taux d’examen ophtalmologique:% vs%; P = De même, Borde et al ont observé des améliorations dans les deux traitements médicamenteux anti-infectieux initiaux appropriés:% vs%; P & lt; et cultures de suivi de thérapie non médicamenteuse:% vs%; P & lt; -aussi bien que la mortalité diminuée% vs%; P & lt; Après avoir mis en œuvre un faisceau ASP ciblant la bactériémie à Staphylococcus aureus Dans une étude ciblant les bactériémies à Gram négatif, Pogue et al combinent l’alerte active des hémocultures positives avec l’intervention ASP Dans le sous-groupe des patients non sous antibiothérapie appropriée au moment du test initial positif hémoculture, l’intervention était associée à une réduction du taux de mortalité [OR]; % CI, – et la durée du séjour OU; % IC, – Chez tous les patients, le groupe d’intervention a eu plus de temps pour un traitement approprié par rapport au nombre d’heures; P = et la durée du séjour par rapport aux jours; P & lt;
Il a été montré que les ASP réduisaient l’ICD à l’hôpital. Les principales interventions d’ASP étaient la restriction des antibiotiques à haut risque tels que la clindamycine et / ou les antibiotiques à large spectre, en particulier les céphalosporines et les fluoroquinolones [-,] Climo et al. ] ont été parmi les premiers à signaler que la restriction de la clindamycine était associée à une diminution de l’utilisation de la clindamycine, une diminution de l’ICD P & lt; , augmentation de la sensibilité à la clindamycine P & lt; Des études plus récentes ont été menées dans divers contextes hospitaliers Certains ont été provoqués par des épidémies , tandis que d’autres ont été réalisées dans des situations endémiques La mise en œuvre des ASP a été associée à des diminutions soudaines ou linéaires statistiquement significatives des taux d’ICD nosocomiale [, -, -], maintenues depuis des années Une méta-analyse souligne l’efficacité de la gérance de la prévention des ICD et décrit les stratégies d’intervention En fait, Valiquette et al ont rapporté que le simple renforcement des mesures de contrôle de l’infection de base n’a pas réduit le taux d’ICD, cependant, a diminué P & lt; avec des interventions de gestion des antibiotiques pour réduire l’utilisation des céphalosporines de deuxième et troisième génération, de la clindamycine, des macrolides et des fluoroquinolones par la diffusion de lignes directrices thérapeutiques locales, le PAF et la réduction de la durée du traitement
Lee et al ont élaboré une liste de contrôle électronique structurée pour la vérification des délais d’antibiothérapie qui doit être effectuée deux fois par semaine par un résident principal de l’équipe de soins médicaux appelée «antipsychotique». «Auto-intendance» Les pharmaciens de l’unité ont rappelé aux résidents de remplir la liste de contrôle et la conformité était de%. Au départ, les délais d’attente ont entraîné des changements dans l’antibiothérapie dans% des cas; cependant, l’ampleur du changement a diminué au cours de la période d’étude de mois, les taux d’ICD ont diminué de% et les coûts annuels d’antibiotiques ont diminué de% à $, mais l’utilisation globale d’antibiotiques n’a pas Dans une étude , les médecins ont reçu des conseils en personne s’ils ont oublié la liste des antibiotiques figurant sur la liste de contrôle. Inciter à mieux respecter la liste de contrôle et à réduire la durée de l’antibiothérapie et à réduire la mortalité ajustée au risque. que pas d’incitation chez les patients recevant des antibiotiques empiriques OU; % CI, -; Par exemple, dans une étude de Lesprit et al , les cliniciens ont été invités à revoir la thérapie intraveineuse à des heures précises. Il n’y avait pas de changement significatif dans la fréquence de modification du régime antibiotique. comparé avec le groupe témoin; Les ordonnances d’arrêts antibiotiques sont une autre approche pour obliger les médecins à revoir leur utilisation des antibiotiques. Cela a été mieux étudié pour les ordonnances d’arrêt de la vancomycine Guglielmo et al ont rapporté que l’ordre d’arrêt était associé à la poursuite de la vancomycine en l’absence d’infection à Gram positif documentée / [%] vs / [%]; P = et moins l’utilisation de la vancomycine dans la neutropénie fébrile / [%] vs / [%]; P & lt; L’utilisation de la vancomycine à l’échelle de l’hôpital a également diminué par rapport au nombre de jours-patients; P non déclaré Un mécanisme de sécurité doit être jumelé à des ordres d’arrêt pour éviter les interruptions imprévues et empêcher les prescripteurs aliénants contre les interventions de gestion des antibiotiques. Ces résultats suggèrent que l’examen antibiotique par le prescripteur peut avoir un impact important sur l’intendance. , mais les données disponibles ne confirment pas la faisabilité ou la durabilité
Les systèmes d’aide à la décision informatisés sont conçus pour améliorer l’utilisation des antibiotiques en fournissant des recommandations de traitement aux cliniciens au moment de leur prescription. La mise en place de systèmes informatisés d’aide à la décision a été associée à une réduction de l’utilisation d’antibiotiques à large spectre. , résistance réduite aux antibiotiques , sélection antibiotique plus appropriée , moins d’erreurs de prescription [,,], réduction des événements indésirables , réduction des coûts d’antibiotiques [,,], réduction de la durée de séjour , mortalité Les systèmes informatisés de surveillance des ASP peuvent améliorer l’efficacité en facilitant plus d’interventions de PAF et en réduisant le temps pour ces interventions L’utilisation de ces systèmes par les ASP a été associée à une réduction de l’utilisation des antibiotiques à large spectre et des Parmi les inconvénients potentiels des systèmes d’aide à la décision et de surveillance par ordinateur figurent le temps et les ressources financières nécessaires à la mise en l’ionisation et la maintenance, et la possibilité d’une forte proportion d’alertes non-actionnables pouvant conduire à une « fatigue alerte »
Le cycle antibiotique implique le retrait d’une classe d’antibiotiques ou d’antibiotiques d’un usage général dans une salle ou une institution pendant une période déterminée et la substitution par des antibiotiques d’une classe différente ayant un spectre d’activité comparable mais pour lesquels les bactéries peuvent avoir des mécanismes de résistance différents. est difficile à réaliser, laborieuse et peu pratique pour la plupart des établissements hospitaliers. De nombreuses études ont été réalisées, mais elles ne fournissent pas de preuves convaincantes des bienfaits du cyclisme antibiotique, en partie à cause de lacunes méthodologiques. après l’analyse des séries chronologiques, le manque d’adhésion aux protocoles de prescription, de multiples interventions simultanées incluant la prévention des infections et la mise en œuvre des lignes directrices, et le manque de suivi à long terme Brown et Nathwani ont effectué une revue systématique que les résultats de l’étude disponibles ne permettaient pas c Conclusions sur l’efficacité du cyclisme Contrairement au cyclisme pratiqué au niveau de l’établissement médical ou de la salle de soins, une stratégie connue sous le nom de mélange antibiotique est réalisée au niveau du patient individuel, dans laquelle des patients consécutifs avec le même diagnostic reçoivent une La modélisation mathématique suggère que le mélange d’antibiotiques est une stratégie plus prometteuse pour limiter l’émergence de la résistance que le cyclisme, mais peu d’études cliniques valident ces modèles Des études approfondies publiées dans ont conclu que davantage de travail est nécessaire pour démontrer l’utilité du mélange d’antibiotiques
IX Chez les patients hospitalisés IV, les antibiotiques intraveineux, un programme dédié de surveillance et d’ajustement de PK mène-t-il à l’amélioration des résultats cliniques et à la réduction des coûts?
Dans les études randomisées, la surveillance pharmacocinétique individualisée et l’ajustement de l’administration d’aminoglycosides par rapport à la posologie standard sont associés à une augmentation de la concentration sérique dans les limites thérapeutiques et à des coûts institutionnels réduits Réduction de la néphrotoxicité, durée hospitalière et mortalité [ , -] ont été observées dans certaines études Leehey et al randomisé patients recevant aminoglycosides à la posologie dirigée par l’un des groupes: les médecins avec PK suivi des commentaires d’un pharmacien; équipe de surveillance PK médecin-pharmacien; ou les médecins sans groupe de contrôle d’entrée externe Les groupes de surveillance PK ont atteint des concentrations minimales plus élevées et des concentrations minimales légèrement plus faibles; Cependant, il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans la probabilité de néphrotoxicité entre les groupes, et%,% et%, respectivement; P = échec clinique était moins fréquente dans les groupes contrôlés PK pour tous les patients%,% et%, respectivement; Bartal et al ont comparé les résultats des soins habituels à ceux d’un programme intensif de surveillance pharmacocinétique chez les patients recevant initialement une dose élevée de gentamicine à intervalle prolongé. La néphrotoxicité était plus faible dans le groupe de surveillance pharmacocinétique% vs %; P =, avec des proportions similaires de patients guérissant de l’infection ou la mort au jour entre les groupesSeule une étude contrôlée randomisée a été réalisée évaluant l’impact d’un programme de surveillance et d’ajustement PK pour la vancomycine; aucune différence dans l’efficacité dans le bras de surveillance de la concentration n’a été démontrée, mais il y avait une incidence plus faible de la néphrotoxicité ajustée OR; Des études observationnelles de la dose de vancomycine individualisée ont montré des effets similaires, avec des coûts stables ou inférieurs. Interventions plus importantes visant le dosage des antibiotiques, impliquant généralement l’intégration du support de dosage dans la commande informatisée des médecins. ont montré une meilleure adhérence aux directives posologiques ainsi que moins d’effets indésirables, mais aucune différence d’efficacité, par exemple, guérison clinique, mortalité hospitalière ou durée du séjour Aucune étude n’a examiné la relation entre les programmes de suivi et prévalence de la résistance aux antibiotiques
Des stratégies de dosage basées sur les principes PK / PD pharmacodynamiques pour les aminoglycosides, telles qu’une posologie uniquotidienne, se sont avérées efficaces pour réduire la néphrotoxicité et, dans certaines études, améliorer les résultats cliniques L’efficacité des schémas posologiques alternatifs pour β Les antibiotiques à base de lactame et de vancomycine fondés sur les principes pharmacocinétiques et pharmacodynamiques ne sont pas clairs Pour les antibiotiques à base de β-lactamines, une méta-analyse a montré une diminution du risque de mortalité; % CI, – chez les patients recevant des perfusions continues de carbapénèmes ou de pipéracilline-tazobactam par rapport aux perfusions standards Cette méta-analyse incluait des essais contrôlés randomisés qui comprenaient seulement% des résultats des patients analysés En revanche, une autre méta-analyse incluant les ECR n’a pas soutenir une amélioration des résultats en utilisant des perfusions prolongées d’antibiotiques à large spectre de β-lactamines perfusion prolongée ou continue Un examen Cochrane et un essai randomisé récent chez des patients gravement malades de perfusions continues d’antibiotiques β-lactamines par rapport au dosage intermittent standard Pour la vancomycine, il n’a pas été démontré que la perfusion continue améliore les résultats cliniques chez les adultes mais a été associée à une diminution de la néphrotoxicité dans une méta-analyse De même, la perfusion continue de vancomycine a été associée à peu d’effets indésirables. néphrotoxicité chez les enfants Stratégies de dosage alternatives pour l’antibiotique β-lactame Les économies étaient attribuables à des coûts d’acquisition plus faibles des antibiotiques β-lactamines, mais pas aux dépenses hospitalières globales , et à des coûts plus faibles d’acquisition et de surveillance de la vancomycine
Les résultats de nombreuses études ont montré que les programmes visant à augmenter l’utilisation des antibiotiques oraux sont associés à une réduction du coût des médicaments et de la durée du séjour hospitalier sans compromettre l’efficacité ou l’innocuité. pour recevoir un cours abrégé de céphalosporine IV suivie de céphalosporine orale a eu un coût total de soins inférieur à $ vs $; P & lt; et un séjour à l’hôpital plus court par rapport aux jours; P = que ceux traités par un traitement conventionnel aux céphalosporines IV Il n’y avait aucune différence dans l’évolution clinique, le taux de guérison, la survie ou la résolution des radiographies thoraciques Laing et al ont rapporté que l’incidence des complications traitement par voie orale que chez ceux qui sont restés sous traitement intraveineux / vs /, mais cette différence n’était pas significative P = Contrairement à la conversion automatique de formulations intraveineuses en formulations orales du même antibiotique, le passage d’antibiotiques IV sans formulation orale équivalente nécessite une assistance plus avancée. al a signalé que le remplacement précoce des services médicaux était associé à une réduction de la durée du traitement antibiotique IV en jours médians, en%; % CI,% -%; P =, une tendance à la réduction de la durée globale du traitement antibiotique et à des économies économiques – le tout sans modification significative de la mortalité ou des réadmissions; Cependant, seuls des% des cas potentiels ont été inversés. Cela peut être dû en partie à l’absence de recommandations précises pour le changement quand un équivalent oral n’était pas disponible. Par exemple, le pipéracilline-tazobactam ou le méropénem comme commutation sont moins fréquents chez ces patients. et al ont rapporté un pourcentage accru de patients éligibles convertis de IV en antibiotiques oraux / [%] vs / [%]; différence, %; % CI,% -%; P & lt; après la mise en œuvre des lignes directrices pour le changement de thérapie Ils ont demandé aux fournisseurs de consulter les patients sur les formulations IV sans équivalent oral ASPs peuvent avoir un rôle important avec des transitions intraveineuses plus compliquées Un autre exemple du bénéfice potentiel de IV-à-orale Par exemple, Conant et al ont rapporté des résultats chez des patients ayant reçu par voie orale n = ou pas d’antibiotiques supplémentaires n = après l’approbation d’OPAT par des maladies infectieuses obligatoires Le refus d’OPAT était associé à de véritables signes cliniques. échec seulement chez les patients et une économie de coûts par patient de $
Chez les patients ayant des antécédents d’allergie aux β-lactamines, nous suggérons que les ASP favorisent les évaluations des allergies et les tests cutanés des PCN lorsque les recommandations sont faibles, les preuves de faible qualité. en grande partie non étudiée comme une intervention primaire ASP; cependant, les ASP devraient promouvoir de telles évaluations avec les fournisseurs. Dans les établissements disposant des ressources appropriées pour les tests cutanés, les ASP devraient travailler activement à développer des stratégies de test et de traitement avec les allergologues.
La PCN est l’allergie médicamenteuse la plus fréquente à l’admission à l’hôpital et est rapportée chez% -% des patients et% -% de ceux nécessitant une antibiothérapie Comparés aux patients non allergiques, les patients étiquetés comme allergiques aux PCN sont exposés à plus d’antibiotiques alternatifs; ont augmenté la prévalence de C difficile, de S aureus résistant à la méthicilline et d’infections entérococciques résistantes à la vancomycine; Les tests cutanés effectués avec des réactifs déterminants majeurs et mineurs ont une valeur prédictive négative de% -% et une valeur prédictive positive de%. Des études démontrent que le PCN et d’autres antibiotiques β-lactamines peuvent être administrés en toute sécurité aux patients. Rimawi et al ont rapporté que tous les patients ayant des antécédents d’allergie aux PCN ayant eu un test cutané négatif ont toléré un traitement par β-lactamines, ce qui a entraîné une allergie aux PCN. Ils ont également constaté que l’utilisation de tests cutanés pour guider l’antibiothérapie produisait des économies annuelles de $ dans un hôpital d’enseignement universitaire.Une évaluation structurée des allergies médicamenteuses a été associée à une meilleure gestion des antibiotiques, comme en témoigne la sélection des antibiotiques, réduction de l’usage alternatif des antibiotiques, réduction de la durée du séjour à l’hôpital et des coûts, et respect accru des lignes directrices Par exemple, Park et al r Signalé que la collaboration entre les pharmaciens formés et les allergologues était associée à une augmentation des prescriptions de β-lactamines chez les patients ayant des antécédents d’allergie aux PCN ASP devraient encourager les mécanismes qui assurent des évaluations des allergies sont effectuées
Les résultats des enquêtes pré-post suggèrent que les interventions de gestion des antibiotiques visant à réduire la durée de l’antibiothérapie conduisent à des résultats cliniques similaires à ceux de la période pré-intervention. Plus précisément, l’éducation et le PAF pour les adultes hospitalisés avec CAP ont entraîné une diminution médiane de l’utilisation des antibiotiques P & lt; , sans différence significative quant à la durée du séjour ou aux taux de réadmission Une deuxième étude a révélé une réduction de l’utilisation des antibiotiques et de la durée du traitement de plusieurs jours; P & lt; après la mise en œuvre d’une ligne directrice pour les patients hospitalisés avec SSTI Il existe des études limitées évaluant spécifiquement l’impact des interventions ASP pour réduire la durée de l’antibiothérapie sur les résultats cliniques; Cependant, des études systématiques et des ECR ont démontré que la prescription d’un traitement antibiotique plus court était associée à des résultats plus longs chez les adultes et les enfants présentant divers types d’infections. Tableau et peu d’effets indésirables
Méta-analyses de tableaux et exemples d’études cliniques randomisées comparant la durée plus courte et plus longue des antibiotiques Référence Condition clinique / durée du traitement de la population, méta-analyses cliniques de l’Outcomea Dimopoulos et al, Adultes et enfants avec CAP vs vs Succès clinique, rechute mortalité, effets indésirables Pugh et al, Adultes avec VAP – vs – Antibiotiques sans joursb, récurrenceb Dimopoulos et al, Adultes avec VAP – vs – Rechute, mortalité, jours sans antibiotiquesc Essais cliniques randomisés Chastre et al, [ Adultes atteints de PAV vs Mortalité, infections récidivantes El Moussaoui et al, Adultes avec PAC vs Succès clinique et radiologique Greenberg et al, Enfants avec PAC vs Insuffisance de traitement Hepburn et al, Adultes avec cellulite vs Succès clinique Sandberg et al, Femmes adultes avec pyélonéphrite aiguë vs Efficacité clinique, événements indésirables Talan et al, Femmes avec acu pyélonéphrite non compliquée versus traitement bactériologique et clinique Runyon et al, Adultes avec péritonite bactérienne spontanée vs Mortalité, guérison bactériologique, récidive Saini et al, septicémie néonatale – vs avec culture stérile échec du traitement Sawyer et al, Adultes avec intra Infection abdominale vs Composite de l’infection du site opératoire, infection intra-abdominale récurrente ou décès Bernard et al, Adultes avec ostéomyélite vertébrale vs Cure at y par comité indépendant et résultats secondaires Référence Condition clinique / Population Traitement Durée, d Clinique Outcomea Méta-analyses Dimopoulos et al, Adultes et enfants avec CAP vs vs – Succès clinique, rechute, mortalité, événements indésirables Pugh et al, Adultes avec VAP – vs – Antibiotiques jours libres, récurrenceb Dimopoulos et al, Adultes atteints de PAV – vs – Rechute, mortalité, jours sans antibiotiquesc Essais cliniques randomisés Ch astre et al, Adultes avec PVA vs Mortalité, infections récurrentes El Moussaoui et al, Adultes avec CAP vs succès Clinique et radiologique Greenberg et al, Enfants avec PAC vs échec du traitement Hepburn et al, Adultes avec cellulite vs Succès clinique Sandberg et al, Femmes adultes avec pyélonéphrite aiguë vs Efficacité clinique, événements indésirables Talan et al, Femmes atteintes de pyélonéphrite aiguë non compliquée vs Cure bactériologique et clinique Runyon et al, Adultes avec péritonite bactérienne spontanée vs Mortalité, guérison bactérienne, récidive Saini et al, Septicémie néonatale – vs avec culture stérile Echec du traitement Sawyer et al, Adultes avec infection intra-abdominale vs ≤ Composite d’infection du site opératoire, infection intra-abdominale récurrente, ou mort Bernard et al , Adultes atteints d’ostéomyélite vertébrale vs Cure at y par un comité indépendant et externe omes Abréviations: PAC, pneumonie acquise dans la communauté; PAV, pneumonie associée au ventilateur Il n’y avait pas de différences statistiquement significatives entre les groupes en ce qui concerne les résultats, sauf indication contraire. Une évolution plus courte a été associée à une plus grande différence moyenne des jours sans antibiotiques; % intervalle de confiance [IC], – et moins de récidives de PAV dues au rapport de cotes des organismes multirésistants [OR],; % CI, -, sans effets indésirables sur d’autres résultats Pour la PAV due à des bacilles Gram négatif non fermentants, cependant, une évolution plus courte a été associée à plus de récidives OU; % CI, -c Plus court a été associé à plus de jours sans différence de jours sans antibiotiques, jours; % CI, -d Plus court cours a été associé à plus de jours sans jours sans antibiotiques; P & lt; et pas d’augmentation de l’infection récurrente sauf dans le sous-groupe avec bacillie gram-négatif non fermentaire. Le jour, mais pas le jour, le cours n’était pas inférieur au cours de jour. Un cours plus court était associé à un pourcentage bactériologique supérieur à%; % CI, -; P = et taux de guérison clinique% vs%; % CI, -; P = Voir grand
Les Clinical and Laboratory Standards Institute fournissent des lignes directrices pour la construction et la notification d’antibiogrammes, à la fois pour les antibiogrammes cumulatifs de routine et pour les antibiogrammes améliorés, qui peuvent être stratifiés selon divers paramètres, y compris l’emplacement du patient. ou population si au moins des isolats sont disponibles pour chaque organisme Un seul antibiogramme institutionnel ou hospitalier peut masquer d’importantes différences de susceptibilité entre les unités de l’établissement Par exemple, certains organismes résistants aux antibiotiques sont souvent beaucoup plus fréquents en USI que dans les autres. Dans un centre médical, les pourcentages d’isolats bactériens résistants aux antibiotiques étaient significativement plus élevés dans les USI médicales et chirurgicales que ceux prédits par l’antibiogramme hospitalier, alors que le pourcentage d’isolats sensibles aux antibiotiques était plus élevé dans les unités non-USI, par rapport à l’hospi En général, les antibiogrammes peuvent être stratifiés par groupe d’âge de la population, par exemple, pédiatrie , par site d’infection, par exemple, sang ou respiratoire vs toutes les sources, par comorbidités des patients, par exemple, fibrose kystique ou par acquisition. Un établissement a construit un antibiogramme pédiatrique spécifique pour Escherichia coli et l’a comparé avec des antibiogrammes générés à partir de données combinées d’isolats d’adultes et d’enfants. Il y avait des différences significatives de sensibilité aux antibiotiques entre les isolats d’E. coli obtenus chez les patients pédiatriques vs Données sur l’antibiogramme à l’échelle de l’hôpital Offre de choix de prescription optimisés pour les données pédiatriques par rapport à l’antibiogramme et à l’antibiogramme hospitalier Un autre établissement a également trouvé des différences selon l’âge avec une surestimation de la résistance chez E. coli et S. aureus. enfants et sous-estimation pour les personnes âgées
Par exemple, un laboratoire pratiquant la déclaration sélective ne produirait systématiquement des résultats de linézolide et de daptomycine que lorsque les entérocoques sont non sensibles à l’ampicilline et à la vancomycine. Les infections urinaires, Coupat et al ont utilisé un format case-vignette et assigné aléatoirement des résidents à un groupe d’intervention ayant reçu des antibiotiques pour la sensibilité aux antibiotiques, ou à un groupe témoin ayant reçu des résultats complets pour tous les antibiotiques testés. augmentation de l’adéquation de la prescription d’antibiotiques avec utilisation de rapports sélectifs allant de% à%, selon le scénario clinique Des résultats similaires ont été observés dans certaines enquêtes prospectives La notification en cascade est un type de déclaration sélective dans laquelle les résultats de sensibilité des antibiotiques secondaires soit plus coûteux ou plus large spect le rhum n’est signalé que si un organisme est résistant à l’antibiotique primaire dans la classe antibiotique particulière, par exemple, si l’organisme est sensible à la céfazoline, la ceftriaxone ne serait pas signalée. Les ASP devraient travailler avec le laboratoire de microbiologie pour évaluer l’impact de ces stratégies sur le développement de l’antibiogramme, par exemple, les données de sensibilité pour les résultats supprimés peuvent ne pas être disponibles pour inclusion
Cependant, certaines données sont disponibles sur la diminution de l’utilisation inappropriée des antibiotiques avec des tests viraux rapides. Ces études ont été réalisées principalement dans des populations pédiatriques telles que les enfants se présentant au cabinet des médecins . urgences , ou enfants nécessitant une hospitalisation Une étude spécifiquement centrée sur les enfants immunodéprimés et centrée sur les adultes Les résultats de certains essais ont montré que les tests de diagnostic rapide des virus respiratoires par antigène rapide, immunodosage rapide ou l’antigène fluorescent a été associé à des ordonnances d’examens auxiliaires réduites, p. ex. radiographie thoracique, analyse d’urine , diminution de l’utilisation d’antibiotiques [,,,], et augmentation de l’utilisation des antiviraux [,,] résultats positifs de la grippe par un immunodosage rapide réduit le nombre de tests de laboratoire commandés P =, le nombre de radiographies commandé P & lt; et les charges associées P & lt; Les auteurs ont également noté une diminution de l’utilisation d’antibiotiques P & lt; , augmentation de l’utilisation des antiviraux P =, et raccourcissement du temps de décharge P & lt; Kadmon et al ont récemment rapporté que les résultats des tests de PCR en chaîne par polymérase ont incité à initier un traitement antiviral spécifique et à éviter les antibiotiques inutiles dans les épisodes% D’autres études , cependant , n’ont pas réussi à détecter des avantages statistiquement significatifs dans l’utilisation d’antibiotiques, les séjours à l’hôpital ou les admissions à l’hôpital pour signaler des résultats de PCR ou d’antigènes directs fluorescents L’absence de bénéfice appréciable était en partie attribuable au délai de notification des résultats de PCR. dans une étude à une moyenne d’heures dans une autre étude
L’utilisation de dosages moléculaires rapides et de spectrométrie de masse pour identifier les espèces bactériennes et la sensibilité dans les hémocultures a été associée à des améliorations statistiquement significatives du délai d’instauration d’une antibiothérapie appropriée, de taux d’infection récurrente, de mortalité, de longueur Par exemple, Forrest et al ont décrit l’utilisation de la fluorescence d’acides nucléiques peptidiques par hybridation in situ PNA-FISH pour les entérocoques par rapport au pré-PNA-FISH, des tests rapides couplés à la gestion des antibiotiques le soutien de l’équipe a été associé à une identification plus rapide d’Enterococcus faecalis par rapport aux jours et d’Enterococcus faecium par rapport aux jours, un délai plus court pour un traitement efficace vs jours, et une diminution de la mortalité journalière pour E faecium% vs% tous P & lt; La spectrométrie de masse MALDI-TOF par désorption / ionisation laser assistée par matrice permet de détecter rapidement les bactéries, y compris les espèces rares habituellement non associées à une infection clinique ou pathogènes difficiles à cultiver ou à identifier au niveau de l’espèce. l’équipe de gestion a reçu une notification immédiate de la coloration de Gram dans l’hémoculture, une identification MALDI-TOF et des résultats de sensibilité, puis a recommandé que MALDI-TOF soit associé à une identification plus rapide des organismes en fonction des heures; P & lt; L’identification des organismes avec MALDI-TOF en combinaison avec l’examen et l’intervention ASP en temps réel a été associée à un délai plus rapide avant l’initiation, à la fois par rapport aux heures effectives; P = et antibiothérapie optimale vs heures; P & lt; Un récent RCT a comparé le traitement de culture hémisphérique standard qui incluait MALDI-TOF pour l’identification d’organisme avec PCR multiplex rapide rmPCR avec des commentaires modélisés, et rmPCR avec des commentaires basés sur des modèles et un audit ASP en temps réel et un feedback rmPCR / AS d’heures de rmPCR de β-lactamines à spectre étroit et d’heures de rmPCR / AS par rapport aux heures de contrôle; P = et temps plus rapide pour l’escalade appropriée rmPCR heures et rmPCR / AS heures vs heures de contrôle; P = L’intervention avec la participation de l’ASP a également été associée à des heures de désescalade plus rapides et plus appropriées que les heures de contrôle et les heures rmPCR; P & lt; Ces interventions n’étaient cependant pas associées à une amélioration de la mortalité, de la durée du séjour ou du coût, probablement en raison de l’utilisation d’autres tests rapides et du soutien ASP à l’établissement. Ces études soulignent l’importance de combiner l’utilisation de tests rapides pour maximiser les bénéfices. et la probabilité d’un impact favorable sur les résultats Premièrement, le soutien ASP ou la notification rapide des résultats était une caractéristique constante des études qui ont trouvé des associations statistiquement significatives entre les tests rapides et les résultats. trouver des preuves d’associations entre tests rapides et amélioration de l’utilisation des antibiotiques , temps avant l’instauration d’un traitement antibiotique approprié , ou durée de séjour – malgré le raccourcissement du délai d’identification des agents pathogènes. ou au moins dans des lots fréquents La mise en œuvre optimale des tests rapides nécessite une augmentation des ressources de laboratoire. es et coûts supplémentaires
XVIII Chez les adultes en ICUS avec une infection suspectée, les ASP devraient préconiser le test PCT comme une intervention pour diminuer l’utilisation des antibiotiques
PCT a été évalué pour son rôle dans le raccourcissement de la durée de traitement antibiotique pour une infection bactérienne basée sur des mesures en série des niveaux de PCT, et évitant l’initiation de l’antibiothérapie lorsque le niveau de PCT est faible. concernant l’interruption de l’antibiothérapie chez les patients gravement malades en réanimation En général, les essais évaluant l’arrêt du traitement antibiotique sous PCT rapportent significativement plus de jours sans jours sans antibiotiques dans le groupe PCT, sans effet négatif sur la mortalité. en se concentrant exclusivement sur les patients ICU sévèrement malades avec sepsis sévère ou choc septique y compris les études et les patients n’ont montré aucune différence significative de mortalité journalière ou hospitalière et une réduction médiane d’environ jours dans la durée de l’antibiothérapie avec guidage PCT dans un multicentrique européen étude, Bouadma et al ont examiné la désescalade du traitement chez les patients septiques et démontré plus de jours sans antibiotiques dans le groupe PCT P & lt; , bien que les jours d’exposition aux antibiotiques par jour d’hospitalisation étaient élevés pour chaque groupe PCT vs contrôle Les preuves disponibles ne supportent pas l’utilisation de PCT pour éviter l’initiation d’antibiotiques dans la population gravement malade en soins intensifs lorsque le résultat PCT est négatif
Chez les patients atteints de malignité hématologique à risque de contracter l’IFD, nous suggérons d’incorporer des marqueurs fongiques non agricoles dans les interventions ASP pour optimiser l’utilisation antifongique. Recommandation faible, preuves de faible qualitéComment: les ASP avec une intervention existante pour optimiser l’utilisation antifongique chez les patients atteints de malignité hématologique peuvent envisager algorithmes intégrant des marqueurs fongiques non culturaux Ces interventions doivent être réalisées en étroite collaboration avec les équipes primaires, par exemple, hématologie-oncologie. Les responsables des antibiotiques doivent développer une expertise en thérapie antifongique et en diagnostic fongique pour que les programmes réussissent. les populations n’ont pas été démontrées
Certaines études ont démontré que l’utilisation de marqueurs fongiques non culturaux peut réduire sans danger les traitements antifongiques chez les patients atteints de malignité hématologique à risque élevé d’IFD. Bien que n’étant pas spécifiquement étudiée dans le cadre d’une intervention ASP, l’incorporation dans les ASP existants être utile Une variété de tests fongiques tels que le galactomannane GM, le -β-D-glucane BDG, ou la PCR fongique simple ou multipathogène ont été étudiés. Par exemple, Cordonnier et al ont comparé une approche préemptive avec un traitement antifongique. Preuve génétique d’IFD avec un traitement antifongique de stratégie empirique pour tout patient à haut risque présentant des signes cliniques évocateurs d’IFD L’approche préventive a été associée à une diminution du traitement antifongique% vs%; P & lt; L’ECR d’Aspergillus et de Candida PCR a comparé la survie entre les receveurs de greffe de cellules souches allogéniques ayant reçu un traitement antifongique empirique à celles recevant un traitement antifongique empirique et PCR. Les auteurs ont démontré une amélioration de la survie journalière dans le groupe où les décisions thérapeutiques étaient en partie basées sur la PCR, mais la survie ne différait pas d’un jour. Les données pédiatriques sont limitées, mais les études ont montré que le test GM est un outil d’appoint utile lorsqu’il est surveillé deux fois par semaine chez les enfants hospitalisés atteints de tumeurs malignes hématologiques et de la fièvre
Commentaire: Chaque ASP doit mesurer l’utilisation d’antibiotiques, stratifiés par des antibiotiques DOT, mais les DDD restent une alternative pour les sites qui ne peuvent pas obtenir l’utilisation d’antibiotiques au niveau du patient. Les ASP doivent envisager la mesure de l’utilisation appropriée des antibiotiques dans leurs propres établissements en examinant la conformité aux directives locales ou nationales, en particulier lors de l’évaluation des résultats d’une intervention ciblée, et partager ces données avec les cliniciens pour les informer. ne reflète pas l’impact de l’ASP car ces résultats sont influencés par la population de patients, le contrôle des infections et d’autres facteurs, ces résultats peuvent également être utilisés pour mesurer les interventions ciblées
Les DOTs et les DDD sont des méthodes standardisées de mesure de l’utilisation des antibiotiques. Les DOTs ont des avantages importants. Les DOTs ne sont pas affectés par les ajustements de dose et peuvent être utilisés dans les populations adultes et pédiatriques, tandis que les DDD ont des limites plus limitées. En outre, le module sur l’utilisation et la résistance aux antimicrobiens du National Healthcare Safety Network du CDC exige la déclaration de l’utilisation d’antibiotiques par les DOT. Cependant, les DOT exigent des données sur l’utilisation des antibiotiques au niveau du patient. Chaque méthode peut être utilisée pour examiner l’utilisation globale ou l’utilisation spécifique par unité, prestataire ou service à l’hôpital. En plus de la mesure de l’utilisation des antibiotiques, la pertinence de la prescription peut être évaluée en déterminant la conformité avec l’établissement. directives spécifiques pour le traitement antibiotique Ceci est particulièrement utile pour évaluer le succès d’une intervention ciblée. Par exemple, l’utilisation des taux d’ICD pour mesurer l’efficacité des interventions d’intendance présente des limites importantes. Bien que la mise en œuvre des ASP ait été associée à une réduction des taux d’ICD Étant donné que les taux d’ICD sont influencés par d’autres pratiques que l’utilisation d’antibiotiques, comme le respect des mesures de contrôle des infections, ils peuvent être une mesure relativement peu sensible pour juger de l’utilisation des antibiotiques. En dépit de cela, lors de la mise en œuvre des interventions ASP visant à réduire les antibiotiques considérés comme présentant un risque élevé de promouvoir l’ICD, par exemple, les céphalosporines, la clindamycine, les fluoroquinolones, y compris les taux deLa résistance à l’antibiotique est une mesure encore plus complexe que l’IDC car le développement et la propagation de la résistance sont influencés par de nombreux facteurs. La mise en œuvre des interventions d’intendance a été associée à une résistance réduite dans les deux groupes. bactéries positives et gram négatives ; cependant, les effets observés sur la résistance sont imprévisibles en raison des variables confusionnelles et de nombreux facteurs pathogènes et hôtes. Néanmoins, la mesure de la résistance peut être utile pour certains pathogènes bactériens et chez les populations ciblées recevant une intervention ASP ciblée. Les ASA peuvent réduire la durée du séjour, principalement à la suite d’un passage rapide d’antibiotiques par voie intraveineuse à des antibiotiques oraux ou en arrêtant des antibiotiques intraveineux inutiles; Cependant, l’impact dépend de la contribution préexistante de l’administration prolongée d’antibiotiques parentéraux à l’excès de durée de séjour. Les jours d’hospitalisation évités sont une meilleure mesure de l’efficacité de l’ASP et des jours d’accès veineux central évités.
Il est important de surveiller les coûts des programmes en plus de mesurer l’utilisation des antibiotiques comme un moyen de justifier un soutien administratif continu pour les activités ASP Les coûts des antibiotiques doivent être mesurés sur la base des prescriptions ou des administrations au lieu d’acheter des données normalisé pour tenir compte du recensement des patients, par exemple, le coût des antibiotiques par jour-patient Les coûts du programme, par exemple, le salaire du personnel d’intendance et l’ajustement pour l’inflation ou la standardisation des coûts entre années doivent être considérés. Le temps devrait comparer les coûts réels après l’intervention aux coûts projetés en l’absence de l’intervention, car les réductions de coûts directs tendent à se stabiliser Des analyses plus robustes comprennent des dépenses allant au-delà de l’acquisition de médicaments, et toxicités Si des ressources sont disponibles, les programmes devraient analyser les effets plus larges sur les ts, tels que les coûts totaux d’hospitalisation [,,]
Le choix des paramètres pour les interventions spécifiques au syndrome voir la section IV pour améliorer la thérapie peut mesurer le processus ou le résultat Tableau [, -, -] Par exemple, les interventions visant à augmenter la conformité à une ligne directrice devraient évaluer la proportion de patients La preuve d’effets négatifs involontaires tels que la réadmission à l’hôpital ou l’augmentation des taux d’ICD acquis en milieu hospitalier devrait également être surveillée. La principale limite à ces mesures est la disponibilité de données fiables.
Tableau Mesures possibles pour l’évaluation des interventions visant à améliorer l’utilisation des antibiotiques et les résultats cliniques chez les patients atteints de maladies infectieuses spécifiques Syndromes Mesures du processus Mesures des résultats Jours de traitement excessifs, c.-à-d. Jours de traitement inutiles évités selon les cibles et les repères acceptés. Lignes directrices ou algorithmes de traitement basés sur des données de microbiologieProportion de patients convertis à la thérapie oraleDurée hospitalière de la mortalité journalièreRéadministration réadmise à l’hôpital dans dProportion de patients diagnostiqués avec une infection à Clostridium difficile d’origine hospitalière ou d’autres événements indésirables liés au traitement antibiotiqueProportion des patients présentant un échec clinique, par exemple, nécessité d’élargir le traitement, récurrence de l’infection. Mesures du processus Mesures des résultats Jours de traitement excessifs, c.-à-d. jours de traitement inutiles évités en fonction des cibles et des repères acceptésaDurée Nombre de patients ayant subi une révision des antibiotiques sur la base de données microbiologiquesProportion de patients convertis à la thérapie orale Durée hospitalière de la mortalité journalièreRéadmission hospitalière non planifiée dans dProportion de patients ayant reçu un diagnostic d’infection nosocomiale à Clostridium difficile ou d’autres événements indésirables liés au traitement antibiotiqueaProportion de patients présentant une insuffisance clinique, par exemple, nécessité d’élargir le traitement, récurrence de l’infection Sources: [, -, -] a Ces mesures sont applicables aux interventions du programme d’intendance des antibiotiques pour réduire le traitement antibiotique des bactériémies asymptomatiques. , dans la plupart des cas, ne devrait pas être traité; par conséquent, les autres métriques ne s’appliquent pas.
XXIII Les FSA devraient-ils élaborer des lignes directrices cliniques propres à chaque établissement pour la prise en charge du F et N chez les patients en hématologie-oncologie afin de réduire l’utilisation non nécessaire d’antibiotiques et d’améliorer les résultats?
La mise en œuvre de voies cliniques pour la gestion de F & N peut réduire l’utilisation inutile d’antibiotiques sans effets indésirables dans les unités d’hématologie-oncologie, bien que les données soient limitées Nucci et al ont rapporté l’adoption des recommandations IDSA chez les patients atteints de tumeurs hématopoïétiques. la greffe a été associée à des réductions de l’utilisation empirique des glycopeptides avant et après les lignes directrices:% vs% des épisodes F et N; P & lt; et l’utilisation de glycopeptides totaux% vs% d’épisodes de F & N; P = taux de succès pour le schéma empirique, temps de défervescence, durée de l’antibiothérapie et taux de mortalité étaient similaires avant et après l’adoption des lignes directrices Aucun décès attribués aux infections dues aux organismes Gram positif Des études ont montré que l’observance des dans l’amélioration des résultats cliniques importants Par exemple, Pakakasama et al ont démontré que la mise en œuvre des recommandations cliniques chez les patients atteints de cancer pédiatrique entraînait des réductions statistiquement significatives de l’intervention du choc septique par rapport au contrôle:% vs%; P =, admission aux soins intensifs% vs%; P =, et la mort% vs%; P = Dans une autre étude , l’adhésion à un protocole ASP pour une antibiothérapie initiale basée sur les directives de l’IDSA était associée à un taux de mortalité plus faible; % IC, – chez les patients adultes présentant des épisodes de F & N% avec malignité hématologique
Nous suggérons la mise en œuvre d’interventions ASP pour améliorer la prescription appropriée du traitement antifongique chez les patients immunodéprimés recommandation faible, preuves de faible qualitéComment: Dans les établissements avec de grandes populations de patients immunodéprimés, les interventions ASP ciblant la thérapie antifongique peuvent montrer des avantages Ces interventions doivent être faites en étroite collaboration avec les équipes primaires, par exemple, l’hématologie-oncologie, les fournisseurs de transplantation d’organes solides Les délégués aux antibiotiques doivent développer une expertise en thérapie antifongique et en diagnostics fongiques pour que les programmes soient couronnés de succès
Les programmes qui ont mis en œuvre avec succès des interventions d’intendance antifongique ont utilisé une approche multidimensionnelle qui incluait PAF, l’éducation et le développement de lignes directrices cliniques Les études publiées ne se sont pas concentrées exclusivement sur les patients immunodéprimés, mais représentaient le groupe le plus important dans la plupart des L’ICU constituait le deuxième groupe. Une étude a examiné les prescriptions antifongiques pendant des années après la mise en place d’un ASP antifongique, dont% provenait des services d’hématologie adulte et pédiatrique. Cette étude a utilisé leur ASP pour fournir un feedback aux équipes primaires concernant le diagnostic fongique Investigations sérologiques et radiologiques, surveillance thérapeutique médicamenteuse et / ou mise en route, arrêt ou modification de la thérapie antifongique Les équipes primaires présentent un taux de conformité élevé% avec les recommandations ASP. Mesures de prise en charge pour la prise en charge de la candidémie et de l’aspergillose , utilisation de la première ligne recommandée amélioration du traitement par le herpès Les patients étaient asymptomatiques chez% des patients atteints d’aspergillose et de% en cas de candidémie et n’ont pas changé de façon significative au cours de la période d’observation – bien que l’étude ait été insuffisante pour démontrer une amélioration. l’année juste après la fin de l’étude formelle.Dans une deuxième étude , l’équipe d’intendance s’est concentrée sur les antifongiques à coût élevé dans un hôpital tertiaire chez les patients pendant une période de un mois. Les agents antifongiques suivants ont été stoppés avec succès: amphotéricine B liposomale ], caspofungine / [%], micafungine / [%] et polythérapie / [%] En revanche, le voriconazole a été arrêté ou remplacé seulement chez% des patients Le coût annuel total de ces agents antifongiques est passé de ₤ millions avant l’intervention ASP à ₤ millions lors de l’intervention, résultant en une économie brute de ₤
Les maisons de retraite sont des réservoirs importants pour les organismes multirésistants Il est important de mettre au point des méthodes pour améliorer l’utilisation des antibiotiques; Cependant, peu d’études ont montré un impact sur les résultats cliniques. Jump et al ont rapporté une diminution de l’utilisation systémique d’antibiotiques par% P & lt; et moins de tests positifs au C = après avoir lancé un service de consultation sur les maladies infectieuses dans un établissement de soins de longue durée d’Anciens Combattants. L’intervention comprenait une consultation par téléphone et un examen hebdomadaire des cas par un médecin des maladies infectieuses et une infirmière praticienne Toutefois, ce modèle peut ne pas être possible dans de nombreuses maisons de soins infirmiers aux États-Unis, compte tenu du manque de ressources financières, de la disponibilité d’un médecin spécialisé en maladies infectieuses et de l’intérêt de Shwartz et al. Données locales sur l’utilisation des antibiotiques de base dans un établissement public de soins de longue durée avec des internistes salariés Les taux de prise d’antibiotiques ont diminué de%, et les taux d’antibiothérapie ont diminué de%; ces baisses ont été maintenues pendant une période de suivi d’un an. Ce niveau de dotation en personnel médical n’est cependant pas typique de la plupart des établissements. Les interventions de sensibilisation, y compris le personnel infirmier, ont réussi à réduire l’utilisation d’antibiotiques, mais l’effet sur les résultats cliniques n’est habituellement pas signalé. Fleet et al ont évalué l’impact du plan de gestion des antimicrobiens résidents dans les maisons de retraite en Angleterre. Le personnel infirmier a reçu des matériels pédagogiques écrits et a utilisé cet outil pour enregistrer les points de bonnes pratiques au début du traitement et – heures plus tard. %% CI,% -%; P = dans le groupe d’intervention et augmenté de% IC%,% -%; Loeb et al ont étudié une intervention éducative à multiples facettes pour les infections des voies urinaires comprenant un algorithme de diagnostic et de traitement dans les maisons de retraite en Ontario, au Canada et en Idaho. maisons de soins infirmiers vs cours par jour-résident; différence moyenne pondérée, -; % CI, Zimmerman et al ont évalué un programme d’amélioration de la qualité dans les maisons de retraite en Caroline du Nord. Ce programme à multiples facettes comprenait des directives pour les prestataires, une sensibilisation aux questions de prescription d’antibiotiques pour le personnel soignant et les membres de la famille. personnel infirmier Entre le début et le suivi au cours des mois, les taux de prescription ont chuté plus dans les foyers d’intervention par rapport aux jours-résidents que dans les foyers de comparaison par rapport aux résidents-jours; différence groupée des différences, -; P =
XXVI Dans les USIN, les interventions de gestion des antibiotiques réduisent-elles l’utilisation et / ou la résistance aux antibiotiques?
Des preuves limitées sont disponibles pour déterminer les stratégies ASP les plus efficaces dans l’UNSI, mais des principes généraux devraient s’appliquer. La politique et les directives sur les antibiotiques ont été démontrées efficaces dans l’USIN Après avoir mis en place une ligne directrice sur la vancomycine, Chiu et al. Zingg et al ont évalué l’utilisation d’antibiotiques après avoir mis en place une politique visant à raccourcir le traitement antibiotique de la septicémie et de l’infection staphylococcique à coagulase négative, et à mettre fin à l’utilisation préemptive de la vancomycine. traitement si les hémocultures étaient négatives Ils ont trouvé une réduction globale annuelle de l’utilisation des antibiotiques% P & lt; Par exemple, Murki et al ont rapporté que la restriction de toutes les classes de céphalosporines était associée à une diminution de% de l’incidence des infections à Gram négatif produisant des β-lactamases à spectre étendu par rapport aux autres. année précédente P = La proportion d’utilisation de l’ampicilline a augmenté de% à% P & lt; après l’intervention, et la proportion d’utilisation de céphalosporine a diminué de% à% P & lt;
XXVII Les programmes de gestion des antimicrobiens devraient-ils mettre en œuvre des interventions visant à réduire le traitement antibiotique chez les patients en phase terminale?
La fin de vie est définie comme les derniers jours ou semaines de vie des patients sous soins palliatifs dont les principaux objectifs sont la gestion des symptômes, l’amélioration du confort et l’optimisation de la qualité de vie sans prolonger la survie. En revanche, les soins palliatifs sont plus généraux et peuvent être poursuivis L’utilisation d’antibiotiques, souvent avec plusieurs antibiotiques, est fréquente chez les patients atteints d’un cancer en phase terminale. La thérapie est souvent poursuivie après la transition vers un traitement de confort et interrompue moins d’un jour avant le décès Les patients atteints de démence avancée présentent également une forte exposition aux antibiotiques. les semaines précédant le décès Par conséquent, les personnes âgées atteintes de démence avancée ou qui se trouvent dans des établissements de soins de longue durée et les patients recevant un traitement en fin de vie à l’USI peuvent devenir des réservoirs de bactéries résistantes. traitement antibiotique de la vie dans l’unité de soins intensifs a été associé de manière indépendante à l’acquisition de bactéries résistantes dans une analyse de régression logistique Pour les patients sous Par exemple, le traitement des infections des voies urinaires peut améliorer la dysurie et le traitement du muguet peut améliorer la dysphagie , mais l’impact des antibiotiques sur les Les symptômes de l’infection des voies respiratoires sont moins clairs Givens et al ont rapporté que, comparé à l’absence de traitement antibiotique, le traitement antibiotique de suspicion de pneumonie chez les patients atteints de démence avancée par toute voie d’administration était associé à une survie améliorée mais moins confortable. ; En revanche, le traitement antibiotique de la pneumonie chez les résidents de la maison de retraite atteints de démence était associé à moins de symptômes dans les études néerlandaises Van der Steen et al ont rapporté que le niveau d’inconfort était généralement plus élevé chez les patients pour lesquels une antibiothérapie a été interrompue chez les non-survivants que chez les patients survivants traités aux antibiotiques; Par la suite, Van der Steen et coll. ont rapporté moins de symptômes si la pneumonie était traitée avec des antibiotiques plutôt que seulement des liquides chez les patients atteints de démence, même si la mort était imminente; Si la prolongation de la survie n’est pas un objectif primordial, il faut envisager de ne pas administrer d’antibiotiques. Si un traitement est souhaité, les antibiotiques doivent être administrés par voie orale chaque fois que possible. Les patients et leurs substituts doivent prendre la décision d’utiliser des antibiotiques Stiel et coll. signalent que les familles de patients cancéreux en phase terminale sont souvent consultées sur l’arrêt des antibiotiques, mais la décision de débuter le traitement est généralement prise par les cliniciens sans trop de discussion De même, Givens et ses collaborateurs signalent que la plupart des épisodes infectieux Les résidents à domicile atteints de démence avancée n’impliquaient pas de mandataires dans la prise de décision. Fardeau de traitement important, potentiel d’effets indésirables tels que l’ICD et risques pour la santé publique, l’antibiothérapie doit être considérée comme un traitement agressif en fin de vie
Cette ligne directrice aborde un large éventail d’interventions ASP possibles. Nous avons insisté sur la nécessité pour chaque site d’évaluer ses besoins cliniques et ses ressources disponibles et d’individualiser son ASP avec cette évaluation en tête.Un puissant moyen de soutenir la gestion des antibiotiques est d’améliorer la base scientifique des interventions ASP. Comme indiqué dans la section XIII, les ASP peuvent intervenir avec succès pour réduire la durée du traitement de nombreuses infections car des essais cliniques contrôlés, randomisés et bien construits ont démontré que les résultats cliniques sont équivalents. Des preuves publiées rigoureuses sont souvent nécessaires pour convaincre les cliniciens Bien que sous-optimale, la pratique Par exemple, les ASP peuvent citer des données de haute qualité pour réduire le traitement antibiotique inutile de diverticulite non compliquée , ou ASB par exemple, chez les femmes ans ou moins, les patients diabétiques ou les personnes âgées gestion des antibiotiques dans leur conception ont un besoin critique Bien que le Plan d’Action National de Lutte contre les Bactéries Antibiotiques nécessitera l’institution d’ASP dans les établissements de santé, peu d’efforts et un financement de recherche limité ont été alloués pour étudier la meilleure façon de Réaliser des évaluations qualitatives permettant d’examiner l’impact de facteurs tels que la culture organisationnelle, les attitudes des prescripteurs et l’auto-efficacité du responsable des antibiotiques, c’est-à-dire la mesure dans laquelle il / elle pense que ses objectifs peuvent être atteints. Il manque des informations sur le meilleur modèle pour un ASP Par exemple, les stewards devraient-ils utiliser l’approche «bundle» qui a été appliquée à la pneumonie sous ventilation assistée et infection sanguine associée à la ligne centrale avec un grand succès Bien que les ASP ont étudié l’application d’une combinaison de Elles ne sont pas comparables aux offres groupées existantes car elles nécessitent une interprétation, une expertise et de la persuasion Un modèle nouveau ou adapté pour l’ASP est probablement nécessaire et mieux développé grâce à une application rigoureuse des connaissances scientifiques. identifie les interventions de base pour tous les ASP ainsi que d’autres interventions qui peuvent être mises en œuvre sur la base des évaluations spécifiques des besoins et des ressources Chaque établissement de santé est capable d’assurer l’intendance et l’établissement d’un ASP est réalisable et de grande importance pour la santé publique