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Timestamp: 2016-12-11 00:34:43+00:00
Document Index: 127204922

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'art. 36', 'art. 34', 'art. 25', 'art. 36', 'art. 25', 'ATF ', 'art. 49', 'ATF ', 'art. 36', 'art. 1', 'art. 1', 'art. 47', 'art. 33', 'art. 49']

131 V 27137. Extrait de l'arrêt dans la cause La Caisse Vaudoise, Assurance maladie et accidents contre J. et Tribunal cantonal des assurances sociales, Genève
Art. 34 al. 2 LAMal; art. 36 al. 1 OAMal: Assurance maladie, prestation obligatoire, traitement à l'étranger. Lorsqu'une mesure thérapeutique disponible en Suisse n'entraîne pas de risque important et notablement plus élevé pour le patient par rapport à l'alternative de traitement à l'étranger, la prise en charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coûts d'une opération fournie à l'étranger doit être niée. Le fait que le traitement proposé à l'étranger et non disponible en Suisse diminue les risques de récidive dans une mesure difficile à évaluer n'est pas suffisant pour justifier sa prise en charge par l'assurance obligatoire des soins. Faits à partir de page 272
Dans une attestation du 7 janvier 2004, le docteur G. (spécialiste en radiothérapie-oncologie à la Clinique Y.) a indiqué que, sur la base de l'examen histolopathologique final, le risque de récidive locale BGE 131 V 271 S. 273sans radiothérapie intraopératoire aurait été de 50 pour cent ou plus élevé. L'adjonction de la radiothérapie intraopératoire diminue le risque de récidive locale de façon significative du niveau de plus ou moins 50 pour cent au niveau de 7 à 12 pour cent. Selon ce médecin, ce résultat a des implications sur l'espérance de vie et la qualité de vie et justifiait la décision de l'assuré de se faire opérer à la Clinique Y.
L'intimé conclut principalement à l'irrecevabilité du recours et, subsidiairement, à son rejet. L'Office fédéral de la santé publique ne s'est pas déterminé. BGE 131 V 271 S. 274
3. 3.1 Selon l'art. 34 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévus aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies à l'étranger pour des raisons médicales (première phrase). Se fondant sur cette délégation de compétence, l'autorité exécutive a édicté l'art. 36 OAMal, intitulé "Prestations à l'étranger". Selon l'alinéa 1er de cette disposition, le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25 al. 2 et 29 de la loi dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse. Dans ce cas, les prestations sont prises en charge jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse (al. 4). Le DFI, suivant en cela des recommandations de la Commission fédérale des prestations générales, s'est abstenu d'établir une liste, opération qui n'était pas réalisable en pratique (voir ATF 128 V 76 sous let. D).
Une interprétation stricte des raisons médicales doit être de mise (cf. GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, thèse, Lausanne 2004, p. 262; dans le même sens EUGSTER, op. cit., ch. 180). Il convient en effet BGE 131 V 271 S. 276d'éviter que les patients ne recourent à grande échelle à une forme de "tourisme médical" à la charge de l'assurance-maladie obligatoire. A cet égard, il ne faut pas perdre de vue que le système de la LAMal est fondé sur le régime des conventions tarifaires avec les établissements hospitaliers. Une partie du financement des hôpitaux repose sur ces conventions (art. 49 LAMal). Ce serait remettre en cause ce financement - et la planification hospitalière qui lui est intrinsèquement liée - que de reconnaître aux assurés le droit de se faire soigner aux frais de l'assurance obligatoire dans un établissement très spécialisé à l'étranger afin d'obtenir les meilleures chances de guérison possibles ou de se faire traiter par les meilleurs spécialistes à l'étranger pour le traitement d'une affection en particulier. A terme, cela pourrait compromettre le maintien d'une capacité de soins ou d'une compétence médicale en Suisse, essentiel pour la santé publique (cf. par analogie, s'agissant des impératifs susceptibles d'être invoqués pour justifier une entrave à la libre prestation des services dans l'Union Européenne en matière de soins hospitaliers: arrêts de la Cour de Justice des Communautés Européennes [CJCE] du 13 mai 2003, Müller-Fauré et Van Riet, rec. I p. 4509, points 72 ss et du 12 juillet 2001, Smits et Peerbooms, rec. I p. 5473, points 72 ss). C'est une des raisons d'ailleurs pour lesquelles l'assuré n'a pas droit, en l'absence de raisons médicales, au remboursement d'un montant équivalent aux frais qui auraient été occasionnés si le traitement avait eu lieu en Suisse. En ce sens l'assuré ne peut pas se prévaloir du droit à la substitution de la prestation (voir ATF 126 V 332 consid. 1b).
Le traitement prodigué à l'intimé comportait en plus une radiothérapie intraopératoire, qui permet, pendant l'intervention, d'ajouter de manière plus ciblée une dose de radiothérapie et d'obtenir un meilleur effet sans augmenter la toxicité. Ce traitement combiné n'est pas pratiqué en Suisse. Il n'a pas été introduit à l'Hôpital X. pour des raisons essentiellement logistiques et financières. En effet, il est BGE 131 V 271 S. 277nécessaire de disposer en salle opératoire d'un appareil spécialement conçu dans ce but thérapeutique et stérilisé. La particularité technique de l'appareil est d'approcher la région concernée directement sans irradier les organes de voisinage sensibles.
Pour le docteur L., il existait un doute au sujet de l'infiltration de la prostate, de telle sorte que le patient a choisi "un traitement maximaliste". D'après la littérature médicale, le risque de récidive locale est diminué par le traitement de radiothérapie intraopératoire, lequel s'applique d'ailleurs à plusieurs genres de cancers. C'est un traitement efficace dans des situations particulières. Sans invasion de la prostate, les risques de récidive de la tumeur sont inférieurs à 10 pour cent. Avec invasion, les risques sont de 15 à 25 pour cent. On espère gagner au moins 5 pour cent avec un traitement de radiothérapie intraopératoire. Le médecin qualifie de "trop optimistes" les taux de réduction du risque de récidive indiqués par le docteur G. La radiothérapie en général divise le risque de récidive avec un facteur 2. Ce médecin conclut que, dès l'instant où il subsistait un doute au sujet de l'infiltration de la prostate, le choix du patient "était BGE 131 V 271 S. 278peut-être justifié par rapport à un but visant à diminuer les risques de récidive".
124 III 232,
124 V 135,
123 V 328,
128 V 76 suite... ,
128 V 75,
128 V 80,
126 V 332,
art. 36 al. 1 OAMal,
art. 1a al. 1 LAMal suite... ,
art. 1 al. 1 LAMal,
art. 47 LSA,
art. 33 al. 1 LAMal,
art. 49 LAMal,