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Timestamp: 2019-10-23 17:47:21
Document Index: 325678007

Matched Legal Cases: ['§65', '§ 70', '§9', '§36', '§ 75', '§ 37', '§ 37', '§ 25']

Pflegeversicherung: (Pflegestufe, Pflegegeld, Sachleistungen)
Уход за нуждающимися лицами
Многие пожилые или больные люди не знают, как и куда обратиться за помощью, на каких юридических нормах такая помощь базируется. Необходимую информацию об этом можно получить, используя возможности Интернета (www.bmg.bund.de).
Выплаты Pflegesachleistungen предоставляют также в зависимости от степени нуждаемости лица в повседневном уходе либо когда за таким лицом постоянно ухаживает специалист, например, из Pflegedienst на дому (§65 SGB XII), либо когда нуждающемуся в уходе лицу периодически, но в течение длительного периода времени, оказывают платные услуги по содержанию его домохозяйства или по уходу за ним, например, согласно §§ 70-71 SGB XII.
Размер этих выплат зависит от индивидуальной нуждаемости в уходе и местных социальных положений (§9 SGB XII) и устанавливается согласно положениям §36 SGB XI. Соразмерность расходов по амбулаторному уходу определяется согласно § 75 абз. 5 SGB XII с учетом соглашения об оплате труда сотрудников специализированного учреждения по уходу, которое заключается между ним, страховой кассой и носителем социальных выплат.
C 1 января 2012 года повысились выплаты пособий для имеющих Pflegestufe (степень потребности в уходе). Различают: Pflegestufe 1, Pflegestufe 2, Pflegestufe 3.
Номер Pflegestufe определяет сотрудник больничной кассы, приходящий на дом. Человек, получивший Pflegestufe может выбирать между профессиональным (Pflegedienst) и непрофессиональным (родственники, знакомые) уходом.
Если человек нуждающийся в уходе выбирает непрофессиональный уход (родственники), то больничная касса выплачивает ему Pflegegeld. С 1 января 2012 года при Pflegestufe 1 выплачивается 235 евро, при Pflegestufe 2 выплачивается 440 евро и при Pflegestufe 3 выплачивается 700 евро. Деньги выплачиваются нуждающемуся в уходе или его опекуну.
Если же уход осуществляют сотрудники фирмы (Pflegedienst), то выплачиваются другие суммы: при Pflegestufe 1 выплачивается 450 евро, при Pflegestufe 2 выплачивается 1100 евро, при Pflegestufe 3 выплачивается 1550 евро. Эти суммы выплачиваются только фирмам.
Повышение зарплаты для Pflegehelfer.
C 1 января 2012 года сотрудникам фирм по уходу, осуществляющим не менее 50% услуг так называемой Grundpflege (помочь помыться, одеться, раздеться, поменять Windel и т.д.), должно выплачиваться за час работы не менее 8,75 евро (Brutto).
Hier geht es um Leistungen nach § 37.2 SGB V (Sozialgesetzbuch 5).
So genannte Behandlungspflegen sind Leistungen der Krankenkassen, d. h. sie werden zusätzlich zur Pflegeversicherung, egal ob Sach-, Geld- oder Kombinationsleistungen in Anspruch genommen werden, durch den behandelnden Arzt bei medizinischer Notwendigkeit verordnet (auf einem Formular zur Verordnung häuslicher Krankenpflege) und können dann von einem Pflegedienst mit Krankenkassenzulassung, nach vorheriger Genehmigung (das regelt der Pflegedienst für Sie!) direkt mit der Krankenkasse abgerechnet werden.
Folgende Leistungen fallen in den Bereich der Behandlungspflege und können bei medizinischer Indikation ärztlich verordnet werden:
· Medikamenten-Gabe bzw. Herrichten von Medikamenten, zur Absicherung der regelmäßigen und korrekten Medikamenteneinnahme
· kontrollierte Verabreichung von Medikamenten
· Stellen der Medikamente im Wochendispenser
· Medikamentenneueinstellung
· kontrollierte Verabreichung von BTM- bzw. rezeptpflichtigen Medikamenten
· Wundversorgung und Verbandwechsel z.B. nach Operationen
· Kompressionswickel der Arme und der Beine, bei Stauungen
· Kompressionsstrümpfe morgens anziehen und abends ausziehen
· Insulin-Spritzen, zur Absicherung der regelmäßigen und korrekten Insulin-Gabe mit Blutzuckerkontrolle
· Heparin-Spritzen nach Operationen („Anti-Thrombose-Spritze“)
· Katheterisierung der Blase incl. Katheterwechsel
· Anlegen von Infusionen
· Port-Versorgung (z. B. bei künstlicher Ernährung mit Infusionen)
· Verbandwechsel bei PEG (Ernährungssonde) und suprapubischer Harnableitung
· medizinische Einreibungen mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln
· Gabe von Augentropfen
· Hebe- und Senkeinlauf als therapeutische Maßnahme
· Blutzuckermessung
· verschiedene andere, regional unterschiedliche Behandlungspflegen – fragen Sie Ihren Pflegedienst!
Es wird von der Krankenkasse eine Selbstbeteiligung zur häuslichen Krankenpflege erhoben und eingefordert.
Für Versicherte, die von der Rezeptgebühr befreit sind, entfällt dieser Eigenanteil.
Je Verordnung häuslicher Krankenpflege sind ansonsten 10 € fällig (daher den verordnenden Arzt bitten, den Zeitraum bei Dauerverordnungen möglichst lange zu wählen: z.B. für 6 – 12 Monate). Zusätzlich sind 10 % der Kosten der Behandlungspflege zu zahlen - jedoch für 28 Tage je Kalenderjahr begrenzt.
1 x täglich eine Insulin-Spritze (durch Pflegedienst) – maximaler Eigenanteil/Jahr: ca. 35,20 €
(Behandlungspflege-Kosten, für max. 28 Tage – ca. 9 €/Tag + Kosten für die ärztliche Verordnung, für 1 Jahr ausgestellt – 10 €)
Die Befreiung von der Rezeptgebühr und somit auch von vielen Zuzahlungen (Rezeptgebühr, Krankenhauseigenanteil, Physiotherapie-Eigenanteil, Anteil für häusliche Krankenpflege etc.) muss bei Ihrer Krankenkasse beantragt werden, die Ihnen die entsprechenden Unterlagen zukommen lässt.
Der zumutbare Eigenanteil liegt bei chronisch Kranken bei 1 % des Jahreseinkommens.
Beispiel: Rente 12.000,00 € / Jahr - Eigenanteil 120,00 € / Jahr (= 1 Prozent).
Beträge die den zumutbaren Eigenanteil übersteigen, werden auf Antrag durch die Krankenkasse erstattet.
Viele Krankenkassen bieten ihren Versicherten die Möglichkeit, am Anfang des Kalenderjahres den vorher ermittelten Eigenanteil zu bezahlen, um dann für den Rest des Jahres eine Bescheinigung auszustellen, die bestätigt, dass der Versicherte von der Zahlung von Eigenanteilen befreit ist.
Ihr Vorteil: Es entfällt das lästige Sammeln von Quittungen und Belegen!
Krankenhausvermeidungspflege (Grundpflege mit Behandlungspflege), die Behandlungspflege und die Psychiatrische Krankenpflege können immer nur dann von einem Pflegedienst übernommen werden, wenn der Versicherte selbst nicht dazu in der Lage ist und wenn kein Anderer im Haushalt des Versicherten wohnt oder wenn die im Haushalt lebende Person die notwendige Grund- und Behandlungspflege nicht übernehmen kann (§ 37 Abs. 3 SGB V).
Kann der Versicherte beispielsweise nicht selbst Insulin spritzen und wohnt die Tochter in einer Nachbarwohnung, sind die ersten beiden der oben genannten Bedingungen erfüllt (wohnt allein, kann es nicht selbst).
Lebt der Versicherte allerdings in der gleichen Wohnung mit seiner Tochter, ist die dritte Bedingung zu prüfen:
· Sind die im Haushalt lebenden Personen (z. B. Tochter, natürlich auch Ehepartner oder Partner) auch überhaupt in der Lage, die notwendige Behandlungspflege auszuführen? Bei einer Medikamentengabe wird dies meist der Fall sein, bei einer Insulinspritze ist dies schon deutlich schwieriger, selbst wenn die Verabreichung über einen so genannten „Insulin-Pen“ erfolgt. Beispielsweise kann sich der Ehegatte weigern, die Insulininjektion zu übernehmen, weil er selbst Angst vor Spritzen hat.
· Andererseits ist auch zu prüfen, ob die im Haushalt lebende Person überhaupt zeitlich in der Lage ist, die Behandlungspflege durchzuführen: Ist beispielsweise der Ehegatte selbst berufstätig und morgens schon früh aus dem Hause, kann er die erst später notwendige Insulininjektion auch nicht übernehmen.
Oftmals helfen die Pflegedienste beim Umgang mit der Verordnung. Da die Krankenkassen zur Prüfung immer etwas Zeit brauchen und damit keine Versorgungslücke entsteht, darf der Pflegedienst aber schon ab dem Tag der Ausstellung durch den Arzt mit der Versorgung anfangen. Eine Voraussetzung für die Genehmigung ist, dass die Verordnung bis spätestens am dritten Werktag nach Ausstellung durch den Arzt der Krankenkasse vorliegt.
Die Ablehnung muss begründet sein. Die Begründung wäre auch die Grundlage für einen möglichen Widerspruch. Bevor der Versicherte (nur er kann es) Widerspruch gegen die Ablehnung einlegt, sollte geprüft werden, warum die Krankenkasse die Leistung abgelehnt hat. Hier kann der Arzt, aber auch der Pflegedienst oftmals beurteilen, ob die Ablehnung sachgerecht ist oder ob sich ein Widerspruch lohnt.
Erfolgte die Ablehnung mit Hinweis auf ein Gutachten des MDK bzw. hatte der Pflegedienst Unterlagen aus der Pflegedokumentation an den MDK weiter gegeben, so ist es ratsam, das der Versicherte zunächst das Gutachten von der Krankenkasse anfordert. Das Recht auf Akteneinsicht ist in § 25 SGB X verankert, die Krankenkassen können lediglich die Kopierkosten in Rechnung stellen.