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Timestamp: 2016-10-25 19:16:14+00:00
Document Index: 169847462

Matched Legal Cases: ['art. 14', 'art. 89', 'ATF ', 'art. 89', 'art. 89', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 83', 'art. 42', 'art. 10', 'art. 13', 'art. 6', 'art. 56', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 134', 'art. 156', 'art. 159']

K 145/05 (13.01.2006)
Arr�t du 13 janvier 2006
Mme et MM. les Juges Leuzinger, Pr�sidente, Lustenberger, Borella, Fr�sard et Seiler.
Pharmacie X.________, intim�e, repr�sent�e par Me Fran�ois Bellanger, avocat, avenue L�on-Gaud 5, 1206 Gen�ve,
(Jugement du 12 ao�t 2005)
Le 30 janvier 2001, la Soci�t� suisse des pharmaciens (SSPh) et le Concordat des assureurs-maladie suisses (CAMS; devenu entre temps Sant�suisse) ont sign� une convention tarifaire. Cette convention a notamment pour but de r�gler la collaboration entre le CAMS et les assureurs conventionn�s d'une part et, d'autre part, la SSPh et les pharmaciens conventionn�s, en particulier les modalit�s de r�mun�ration bas�es sur les prestations.
La caisse maladie-accidents PHILOS a adh�r� � cette convention. A.________ exploite la Pharmacie X.________ audit lieu (ci-apr�s: la Pharmacie) . Il a �galement adh�r� � la convention.
B.a R.________ et G.________ sont toutes deux affili�es pour l'assurance obligatoire des soins � PHILOS.
Le 30 avril 2002, sur prescription de son m�decin traitant, R.________ s'est fait remettre par la Pharmacie un emballage de XENICAL (84 capsules de 120 mg) . Le 26 juillet 2002, la Pharmacie a envoy� � PHILOS la facture y relative.
Les 4 juillet, 16 ao�t et 4 septembre 2002, G.________ s'est fait d�livrer par la Pharmacie, sur prescription de son m�decin traitant, un m�me emballage de XENICAL, ainsi que trois emballages de COLOSAN MITE (un emballage de 500 g et deux emballages de 1000 g). Le 8 octobre 2002, la Pharmacie a demand� le remboursement de ces m�dicaments � PHILOS.
Le 27 d�cembre 2002, la Pharmacie a saisi la Commission paritaire arbitrale institu�e par l'art. 14 de la convention du 30 janvier 2001. Dans une prise de position du 30 avril 2003, la commission paritaire a estim� qu'il appartenait � l'assureur de rembourser � la Pharmacie les factures litigieuses. Elle a consid�r� que, conform�ment � la convention tarifaire, le pharmacien conventionn� �tait seulement tenu de contr�ler les limitations quantitatives et non les limitations th�rapeutiques. Elle a par ailleurs indiqu� que la limitation quantitative pour la remise du COLOSAN MITE, limit�e � 500 g, n'avait pas �t� respect�e.
Le 20 novembre 2003, PHILOS a saisi le Tribunal arbitral des assurances du canton de Gen�ve en lui demandant de d�clarer "non recevable" la pr�tention en remboursement de la Pharmacie. Celle-ci a conclu au rejet de la demande.
Statuant le 12 ao�t 2005, le Tribunal arbitral a condamn� PHILOS � rembourser � la Pharmacie les deux factures litigieuses de XENICAL, � charge pour la caisse d'en r�clamer �ventuellement le remboursement aux assur�es int�ress�es. Il a d'autre part constat� que PHILOS n'�tait pas tenue de prendre en charge le co�t des emballages de 1000 g de COLOSAN MITE prescrits � G.________.
PHILOS interjette un recours de droit administratif contre ce jugement. Elle conclut � l'annulation de celui-ci et demande au tribunal de dire que la facturation du m�dicament XENICAL aux assur�es concern�es incombe � la Pharmacie.
Le Tribunal f�d�ral des assurances examine d'office les conditions de validit� et de r�gularit� de la proc�dure, soit en particulier le point de savoir si c'est � juste titre que la juridiction cantonale est entr�e en mati�re sur un recours ou, comme en l'esp�ce, sur une action devant le Tribunal arbitral cantonal au sens de l'art. 89 LAMal (ATF 125 V 23 consid. 1a, 122 V 322 consid. 1).
Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jug�s par un tribunal arbitral (art. 89 al. 1 LAMal). Le tribunal arbitral comp�tent est celui du canton dont le tarif est appliqu� ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est install� � titre permanent (art. 89 al. 2 LAMal).
2.1 En principe, l'objet d'une demande en justice ne peut porter que sur des questions juridiques actuelles dont les cons�quences touchent concr�tement le justiciable. La jurisprudence admet cependant la recevabilit� d'une action en constatation si le demandeur a un int�r�t digne de protection � la constatation imm�diate de rapports de droit litigieux et ne peut obtenir en sa faveur un jugement condamnatoire (ATF 119 V 13 consid. 2a et les r�f�rences). Cette jurisprudence s'applique �galement en pr�sence d'une action devant le Tribunal arbitral, en particulier dans un litige entre un assureur et un fournisseur de prestations (RAMA 2005 no KV 312 p. 5 consid. 5 [K 66/02]).
2.2 Dans le cas particulier, la demande de la caisse ouverte devant le Tribunal arbitral visait � faire constater par ce dernier qu'elle ne devait pas rembourser les factures litigieuses. Il s'agissait d'une demande en constatation de droit n�gative. Or, une telle action est soumise aux m�mes conditions que l'action en constatation de droit positive. D�s lors que le droit mat�riel f�d�ral accorde une action au demandeur qui a un int�r�t digne de protection � la constatation, il doit aussi prot�ger le d�fendeur contre une telle action lorsque cet int�r�t fait d�faut: nul ne doit �tre oblig� sans n�cessit� � intervenir en justice comme d�fendeur (ATF 110 II 354 consid. 1b; Fabienne Hohl, Proc�dure civile, tome I, Berne 2001, p. 46, ch. 145). Demeurent r�serv�es les exceptions pr�vues par le droit f�d�ral (cf. p. ex. l'art. 83 al. 2 LP).
Sur le fond, la question est de savoir si la recourante est tenue de rembourser � l'intim�e les montants factur�s par celle-ci pour la d�livrance d'emballages de XENICAL � R.________ et � G.________. La recourante le conteste en faisant valoir que ce m�dicament figure dans la LS avec une limitation th�rapeutique qui n'�tait pas r�alis�e dans le cas de ces deux patientes. Selon elle, il serait ill�gal de rembourser au pharmacien une prestation non obligatoire selon la LAMal, en laissant � la caisse le soin de r�clamer aux assur�es le remboursement d'une prestation indue.
A l'�poque des faits (2002), le XENICAL �tait inscrit (admission provisoire) sur la LS pour le traitement de l'ob�sit� avec la limitation th�rapeutique suivante (voir � ce sujet RAMA 2003 no KV 262 p. 311 [K 46/03]):
"Ne concerne que les traitements de patients ob�ses avec un IMC sup�rieur � 35. Le traitement doit �tre arr�t� au bout de six mois si la perte de poids ne correspond pas � au moins dix pour cent du poids corporel mesur� au d�but de la m�dication. Prise en charge des co�ts apr�s accord pr�alable du m�decin-conseil de l'assureur".
L'IMC (indice de masse corporelle) ou BMI (Body Mass Index) repr�sente le quotient du poids corporel (kg) par la taille au carr� (m2).
5.1 Il est constant que les parties � la proc�dure ont adh�r� � la convention pass�e entre la SSPh et le CAMS, qui instaure le syst�me du tiers payant pour les factures de pharmacie � la charge de l'assurance obligatoire des soins.
5.2 Le syst�me du tiers payant (par opposition au syst�me du tiers garant) est pr�vu � l'art. 42 al. 2 LAMal, selon lequel assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur est le d�biteur de la r�mun�ration. Il s'agit d'une forme de reprise de dette contractuelle de l'assureur vis-�-vis du fournisseur de prestations, qui a pour effet de lib�rer l'assur� de sa dette � l'�gard de ce dernier (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 327). Dans ce syst�me, l'assur� envoie les factures � son assureur ou ce dernier les re�oit directement du fournisseur de prestations. L'assureur est alors tenu d'indemniser la personne qui fournit les prestations. L'assureur est le d�biteur direct du fournisseur. Ce syst�me est particuli�rement avantageux pour le patient lorsque les montants � payer sont �lev�s, comme en cas d'hospitalisation ou pour les assur�s qui font r�guli�rement appel aux services des pharmaciens, surtout pour la d�livrance de m�dicaments co�teux (Guy Longchamp, Conditions et �tendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, th�se Lausanne 2004, p. 257 et note de bas de page 706). En cas de traitement hospitalier notamment, les conventions tarifaires pr�voient, en r�gle ordinaire, un syst�me de tiers payant conditionnel afin de permettre � l'assureur de v�rifier si toutes les conditions d'une prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire sont remplies: l'assureur dispose d'un certain d�lai, fix� dans la convention, pour signifier son refus de rembourser directement au fournisseur une prestation, si les conditions requises ne sont pas remplies (Eugster, op. cit., p. 175 note de bas de page 789).
La convention liant les parties ne pr�voit pas que l'assureur dispose d'un certain d�lai pour v�rifier si toutes les conditions d'une prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire sont r�alis�es et, �ventuellement, refuser de rembourser directement le fournisseur de prestations. Selon cet accord, le pharmacien conventionn� est tenu � l'�gard du patient de contr�ler la couverture de base pour l'assurance au d�but de chaque ann�e civile, lors de l'ouverture d'une facture, puis tous les trois mois (art. 10 al. 2). L'assureur est lib�r� de ses obligations � l'�gard du pharmacien pour les prestations fournies apr�s que l'assureur conventionn� a communiqu� au pharmacien qu'il ne subsiste plus d'obligation de prestations vis-�-vis d'un assur� ou que les prestations sont suspendues (art. 13 al. 1). La convention pr�voit par ailleurs une taxe-pharmacien qui couvre diverses prestations, comme la v�rification de l'ordonnance, les renouvellements d'ordonnance, la v�rification du dosage d'utilisation et des limitations �ventuelles, le contr�le des interactions, le contr�le des facteurs de risque et des contre-indications, ainsi qu'une prise de contact avec le m�decin prescripteur, un contr�le des abus et du respect des interdictions oppos�es au patient, ainsi que divers conseils � ce dernier (art. 6). Comme l'ont constat� aussi bien les premiers juges que la commission paritaire, un contr�le des limitations �ventuelles porte ici uniquement sur des aspects quantitatifs, en particulier le dosage d'utilisation. La recourante ne pr�tend du reste pas le contraire.
5.4 Sur un plan plus g�n�ral, le syst�me du tiers payant offre la garantie au fournisseur de prestations qu'il sera rembours� en cas d'ex�cution de ses obligations conforme � la convention. Le principe et l'efficacit� m�me d'une convention tarifaire instaurant le syst�me du tiers payant reposent sur cette garantie. L'int�r�t des patients est d'obtenir sur la base de celle-ci les m�dicaments prescrits par le m�decin traitant, sans autre justification th�rapeutique � l'�gard du pharmacien. Suppos� admissible ou tout simplement possible (supra consid. 5.3), un contr�le des limitations th�rapeutiques par le pharmacien pourrait inciter celui-ci, s'il �prouve des doutes � ce sujet, � exiger un paiement direct du patient et, � d�faut, � refuser de d�livrer le m�dicament. Cette conception cr�erait une br�che dans la coh�rence du r�gime du tiers payant en r�servant au fournisseur la possibilit� d'adopter de cas en cas un r�gime individuel du tiers payant quand il n'aurait pas l'assurance d'�tre directement rembours� par l'assureur. Cela d�naturerait, en d�finitive, le sens et le but du syst�me du tiers payant voulu par les parties � la convention.
En l'esp�ce, il n'existe pas d'�l�ments suffisants pour admettre que le non-respect de la limitation th�rapeutique �tait reconnaissable pour l'intim�e. C'est donc � bon droit que le Tribunal arbitral a condamn� la recourante � rembourser � l'intim�e le montant des emballages de XENICAL prescrits aux deux assur�es int�ress�es. Le recours de droit administratif se r�v�le mal fond�.
Il reste que l'assureur est en droit de refuser le paiement de prestations non obligatoires m�me s'il est le d�biteur direct du fournisseur en vertu de la convention (cf. aussi l'art. 56 al. 2, premi�re phrase, LAMal). C'est le m�decin qui est responsable en premier lieu des prescriptions (en ce qui concerne un cas de restitution � raison d'un traitement non �conomique, voir ATF 130 V 377). Le m�decin a �galement un devoir d'information � l'�gard du patient (ATF 119 II 456). Si une limitation m�dicale n'est pas respect�e, c'est au patient qu'il incombe de rembourser la caisse. Dans ce cas, le patient pourrait �ventuellement se retourner contre le m�decin en cas de violation du devoir d'informer. Ces questions n'ont toutefois pas � �tre tranch�es ici.
Vu la nature du litige, la proc�dure est on�reuse (art. 134 OJ a contrario). Succombant, la recourante supportera les frais de justice (art. 156 OJ). Elle versera en outre une indemnit� de d�pens � l'intim�e, qui obtient gain de cause (art. 159 al. 1 OJ).
La recourante versera � l'intim�e une indemnit� de 2'500 fr. (y compris la taxe � la valeur ajout�e) � titre de d�pens pour la proc�dure f�d�rale.
Le pr�sent arr�t sera communiqu� aux parties, � R.________, � G.________, au Tribunal arbitral des assurances de la R�publique et canton de Gen�ve et � l'Office f�d�ral de la sant� publique.
La Pr�sidente de la Ire Chambre: Le Greffier: