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Timestamp: 2020-05-26 13:21:00
Document Index: 318879108

Matched Legal Cases: ['§ 8', '§ 6', '§ 2', '§ 8', '§ 8', '§ 8', '§ 8', '§ 275', '§ 17', 'BGH', '§ 172', '§ 99', '§ 197', '§ 154', '§ 154', '§ 161', '§ 177']

LSG München, Beschluss v. 19.02.2020 – L 5 KR 36/20 B ER
Prüfungsauftrag, Feststellungsantrag, Erstattungsansprüche, Eilbedürftigkeit, Einstweilige Anordnung, Kostenentscheidung, Rechtsschutzbedürfnis
Der Antrag im Beschwerdeverfahren auf Feststellung, dass der erstinstanzliche Beschluss wirkungslos ist, ist dem Sozialgerichtsverfahren fremd.
Eilbedürftigkeit, Feststellungsantrag
SG München, Beschluss vom 16.01.2020 – S 59 KR 3754/19 ER
BeckRS 2020, 2366
I. Die Beschwerde der Antragstellerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts München vom 16.01.2020 wird zurückgewiesen.
II. Die Feststellungsanträge der Antragstellerin hinsichtlich der Erledigung eines Prüfauftrags (Fallnummer 18952066) und der Unwirksamkeit des Beschlusses des Sozialgerichts München vom 16.01.2020 werden abgelehnt.
III. Die Antragstellerin trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Die Antragstellerin begehrt im Eilrechtsschutz die gerichtliche Anordnung der Verpflichtung des Antragsgegners zur rechtzeitigen Erstellung von Gutachten über Krankenhausabrechnungen.
Nach § 8 S. 3 und 4 Prüfverfahrensvereinbarung vom 03.02.2016 (PrüfvV) kann die Antragstellerin als gesetzliche Krankenkasse nur bis zu einer Ausschlussfrist von elf Monaten Erstattungsansprüche gegen Krankenhäuser geltend machen. Sie muss zur Prüfung den MDK beauftragen (§ 6 PrüfvV). Die Inhalte des PrüfvV sind für Krankenkassen, Krankenhäuser und den MDK unmittelbar verbindlich (§ 2 Abs. 2 PrüfvV).
1. Im März 2019 erteilte die Antragstellerin dem Antragsgegner u.a. die im Folgenden streitgegenständlichen sechs Prüfaufträge (Fallnummern 18952066, 20155687, 0010078057, 13023913,183414, 3306377). Sie bezogen sich auf die Abrechnung von stationären Leistungen aus dem Bereich der Psychiatrie. Der Antragsgegner teilte im August 2019 mit, die Anzahl der Prüfaufträge habe mittlerweile einen Stand erreicht, der die fristgerecht leistbaren Fallerledigungen übersteige. Wegen des Abarbeitungsstaus würden eingehende Aufträge, welche die mitgeteilten, an den Marktanteilen ausgerichteten Orientierungswerte der jeweiligen Kasse überstiegen, zurückgestellt. Wenn die Begutachtungsressourcen nicht ausreichten und Verfristungen nicht mehr zu verhindern seien, würden die Aufträge derjenigen Kassen als erste verfristen, die am meisten über den jeweiligen Orientierungswerten beauftragt hätten. So werde vermieden, dass überproportional einsteuernde Kassen andere verdrängten. Zur Fallsteuerung biete er an, monatlich und kassenspezifisch mit einer Aufstellung über die Anzahl der offenen Aufträge und Zurückstellungen sowie über die Über- bzw. Unterschreitung der Orientierungswerte zu informieren. Am 12.11.2019 teilte der Antragsgegner mit, wie in den vergangenen Quartalen des Jahres 2019 würden auch in nächster Zukunft nicht alle psychiatrischen Aufträge fristgerecht bearbeitet werden können. Die Kassen erhielten jedoch die Möglichkeit, selbst zu entscheiden, welche ihrer Aufträge begutachtet und welche 50% sie stornieren.
Die Antragstellerin teilte unter Berufung auf die gesetzlichen Fristen einer GKV mit, dass eine Stornierung nicht erfolge. Darauf antwortete der Antragsgegner, er werde 50% der Aufträge zurückstellen, damit die restlichen Aufträge fristgerecht bearbeitet werden könnten. Dem widersprach die Antragstellerin und bat um Klarstellung, dass alle Prüfaufträge fristgerecht bearbeitet würden bzw. forderte den Antragsteller auf zu erklären, welche von insgesamt 13 Prüfaufträgen - zu denen auch die sechs oben dargestellten gehörten - jeweils zu einem bestimmten Datum, das dem Ablauf einer Frist von zehn Monaten und zwei Wochen entspreche, erfüllt würden.
2. Am 20.12.2019 hat die Antragstellerin beim Sozialgericht München (SG) den Erlass einer einstweiligen Anordnung beantragt zur vorläufigen Verpflichtung der rechtzeitigen Erstellung der MDK-Gutachten zu sechs Prüfaufträgen.
Zur Begründung hat die Antragstellerin im Wesentlichen vorgetragen, sie habe einen Anspruch, die MDK-Gutachten zu den von ihr erteilten Prüfaufträgen spätestens zwei Wochen vor Ablauf der in § 8 Satz 3 PrüfvV festgelegten Frist von elf Monaten zu erhalten. Sie benötige diese Gutachten, um die gemäß § 8 Sätze 1 und 2 PrüfvV vorgeschriebene abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsansprüchen unter Darlegung der wesentlichen Gründe den betroffenen Krankenhäusern mitzuteilen. Nach Eingang des MDK-Gutachtens bedarf es einer Bearbeitungsdauer von zwei Wochen, um die Mitteilung an das Krankenhaus fertigzustellen, insbesondere weil es hierzu regelmäßig Rückfragen an die MDK-Gutachter bedürfe, die in der Regel schwer erreichbar seien. Wenn es ihr nicht gelinge, die Mitteilungen nach § 8 Sätze 1 und 2 PrüfvV an die betroffenen Krankenhäuser rechtzeitig zu machen, seien etwaige Erstattungsansprüche gegenüber den Krankenhäusern gemäß § 8 Satz 4 PrüfvV ausgeschlossen. Dadurch entstehe ein Ausfall möglicher Erstattungsansprüchen in Höhe von insgesamt 18.094,61 EUR. Sie hat auf die Rechtsprechung des BSG (Urt. v. 18.07.2013 - B 3 KR 21/12 R) verwiesen. Aufgrund der Auffälligkeiten der streitgegenständlichen Krankenhausabrechnungen seien die Prüfaufträge veranlasst.
Der Antragsgegner hat im Kern erwidert vorgetragen, der Antrag sei schon deshalb unzulässig, weil die begehrten Gutachten keinen Verwaltungsakt darstellten und eine gerichtliche Anordnung zu einer Vorwegnahme der Hauptsache führen würde. Es bestünden im Innenverhältnis zwischen Krankenkassen und MDK im Rahmen des Prüfungsverfahrens keine Ansprüche im Sinne von subjektiven Rechten. Aus dem Prüfbericht des Bundesrechnungshofs vom 06.05.2019 sei ersichtlich, dass das derzeitige System der Prüfung der Krankenhausabrechnungen auf Veranlassung durch die Krankenkassen unwirtschaftlich und ineffizient sei und sich zu Lasten der Patientenversorgung auswirke.
Die Antragstellerin hat mit Schriftsatz vom 09.01.2020 (unzutreffend unter dem 20.12.2020 aktenkundig) die Fallnummer 18952066 für erledigt erklärt.
Mit Beschluss vom 16.01.2020 hat das SG den Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz abgelehnt. Der zulässige Antrag sei nicht begründet. Es sei kein Anordnungsanspruch ersichtlich, weder aus § 275c Abs. 1 SGB V noch aus der PrüfvV. Die Vertragsparteien der PrüfvV seien vielmehr verpflichtet, die Fristen zu verlängern, wenn die Erstellung fristgerechter Gutachten nicht möglich sei. § 17c Abs. 2 KHG berechtige die Vertragsparteien nicht zum Erlass rechtlicher Regelungen zu Lasten des MDK. Dieses Ergebnis stehe im Einklang mit der Rechtsprechung des BGH zu Amtshaftungsansprüchen zwischen Körperschaften öffentlichen Rechts.
3. Dagegen hat die Antragstellerin am 21.01.2020 Beschwerde eingelegt und die vorläufige Verpflichtung zur Durchführung der Prüfung in noch vier Aufträgen (Fallnummern 20155687, 0010078057, 1302913 und 183414) beantragt sowie die Feststellung, dass hinsichtlich der Fallnummer 18952006 Erledigung eingetreten ist. Der Prüfauftrag unter der Fallnummer 3306377 ist für erledigt erklärt worden. Sie hat die Beschwerde wie folgt begründet: Der Beschluss des Sozialgerichts verletzte materielles Recht, berücksichtige insbesondere nicht, dass der MDK bei der Vereinbarung der PrüfvV eingebunden war, missachte die Rechtsprechung des BSG und des BVerfG, setze sich mit dem Rechtsvortrag der Antragstellerin nicht ausreichend auseinander und sei unstimmig. Sie hat nochmals dargelegt, aus welchen Gründen sie einen Anspruch gegen den MDK habe, damit ihr die zeitgerechte Durchführung ihrer Prüfaufgaben im System der GKV möglich sei.
Der Senat hat die Antragstellerin mit Schreiben vom 30.10.2020 darauf hingewiesen, dass sich das Eilverfahren mittlerweile durch Zeitablauf erledigt habe und daher das Rechtschutzbedürfnis weggefallen sei. Es bestehe die Möglichkeit bei Erledigterklärung eine Kostenentscheidung zu beantragen, in welcher der Senat auf die Erfolgsaussichten vor der Erledigung eingehen kann.
Daraufhin hat die Antragsgegnerin das Verfahren um 23 weitere Prüfaufträge (lit a)-x)) erweitert, die sie im März und April 2019 an den Antragsgegner versandt hatte und die noch nicht verfristet sind (Schriftsatz v. 31.01.2020)
Mit gerichtlichen Hinweis vom 04.02.2020 hat der Senat mitgeteilt, dass er eine Antragserweiterung nach Erledigung des Beschwerdegegenstands nicht für sachdienlich hält und die Verweisung der Antragserweiterung an das instanziell zuständige SG München beabsichtigt.
Mit Schriftsatz v. 05.02.2020 hat die Antragsgegnerin einen Feststellungsantrag hinsichtlich der Wirkungslosigkeit des Beschlusses des SG München gestellt und klargestellt, dass an der Antragserweiterung vom 31.01.2020 festgehalten werde sowie weitere Argumente zur Sachdienlichkeit vorgetragen.
Mit Beschluss vom 10.02.2020 hat der Senat die Prüfaufträge der Antragserweiterung vom 31.01.2020 - soweit nicht für erledigt erklärt - abgetrennt und an das instanziell zuständige SG München verwiesen (L 5 KR 64/20 B ER). Diese sind nicht Gegenstand der vorliegenden Beschwerdeentscheidung.
Die Antragsgegnerin hat die ursprünglich streitgegenständlichen Prüfaufträge ((Fallnummern 20155687, 0010078057, 1302913 und 183414) und einen Teil derer aus dem Schriftsatz vom 31.01.2020 (Ziffer 5 Prüfaufträge lit. a) - f) und l.)) für erledigt erklärt (Schreiben vom 03.02.2020 und 07.02.2020).
Der Antragsgegner hat geltend gemacht, der Feststellungsantrag sei nicht zulässig, im Übrigen sei die Beschwerde weder hinsichtlich des Leistungsbegehrens noch hinsichtlich des Feststellungsbegehrens begründet.
1. den Beschluss des SG München vom 16.01.2020 aufzuheben, und
2. festzustellen, dass hinsichtlich des Prüfauftrags Fallnummer 18952066 Erledigung eingetreten ist, und
3. festzustellen, dass der Beschluss des SG vom 16.01.2020 wirkungslos ist.
Gegenstand der Entscheidungsfindung sind die Gerichtsakten beider Instanzen gewesen. Auf diese wird ergänzend Bezug genommen.
Die statthafte und auch im Übrigen zulässige Beschwerde (§§ 172, 173 SGG) der Antragstellerin ist nicht begründet.
1. Die Antragstellerin hat die durch Erfüllung der Prüfaufträge bzw. durch Zeitablauf erledigten Prüfaufträge für erledigt erklärt. Streitgegenständlich im Beschwerdeverfahren sind somit ein Feststellungsantrag bezüglich einer erstinstanzlichen Erledigungserklärung und ein Feststellungsantrag hinsichtlich der Wirkungslosigkeit der gesamten erstinstanzlichen Entscheidung.
Eine abstrakte Entscheidung des Fortsetzungsfeststellungsbegehrens kommt im Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzes nicht in Betracht; dies gilt insbesondere im Beschwerdeverfahren (vgl. dazu auch BayLSG, Beschluss v. 25.07.2019 - L 4 KR 117/19 B ER, bereits die Statthaftigkeit mangels qualifizierten Rechtsschutzinteresses vermeinend). Es fehlt vorliegend in jedem Fall an einem Anordnungsgrund, der erforderlichen Eilbedürftigkeit. Anordnungsgrund meint die Angewiesenheit auf eine sofortige gerichtliche Entscheidung, die Eilbedürftigkeit der Sache, die keinen Aufschub duldet; dies ist insbesondere bei drohenden grundrechtsrelevanten Verletzungen durch behördliches Handeln der Fall. Die Veröffentlichung des erstinstanzlichen Beschlusses und die Berufung der Antragsgegnerin darauf begründet die erforderliche Eilbedürftigkeit nicht, weil kein entsprechendes Schutzgut berührt ist.
Mit Ablauf der Fristen der Prüfauftrage bzw. deren Erledigung besteht keine Eilbedürftigkeit für eine gerichtliche Entscheidung mehr. Für die Feststellung, ob bei einem erledigt erklärten Prüfauftrag eine Erledigung im Rechtssinn eingetreten ist, oder für die Klärung der Frage, ob die der Entscheidung im einstweiligen Rechtsschutz zu Grunde liegende Rechtsauffassung des Sozialgerichts zutreffend ist, besteht im Beschwerdeverfahren kein Anlass (so auch bspw. LSG Thüringen, Beschluss v. 30.07.2009 - L 9 AS 1159/08 ER). Die hier im Raum stehende Rechtsfrage, ob die Antragstellerin gegen den Antragsgegner einen Anspruch auf zeitgerechte Erfüllung der von ihr erteilten Prüfaufträge hat, bleiben nach dem System des sozialgerichtlichen Prozessrechts einem Hauptsacheverfahren vorbehalten. In einem Hauptsacheverfahren wäre im Rahmen einer Fortsetzungsfeststellungsklage zu klären, ob die Antragstellerin einen Anspruch auf firstgerechte Prüfung gehabt hatte und ggf. Regressansprüche gegen den Antragsgegner in Betracht kommen können.
Die am 21.01.2020 eingelegte Beschwerde hatte mit Ablauf des 23.01.2020 keine Aussicht auf Erfolg mehr. Hinsichtlich der ursprünglichen Antrags auf Verpflichtung zur Prüfung in vier Fällen (Fallnummern 20155687, 0010078057, 1302913 und 183414) ist das Rechtsschutzbedürfnis und damit eine von Amts wegen zu prüfende Zulässigkeitsvoraussetzung weggefallen. Für eine Erweiterung des Antrags um weitere noch ausstehende Prüfaufträge (§ 99 SGG analog) hat es an der Sachdienlichkeit gefehlt. Hinsichtlich der Feststellungsanträge hat zu keinem Zeitpunkt Eilbedürftigkeit bestanden.
Damit war die Beschwerde vollumfänglich zurückzuweisen. Die Ablehnung der Feststellungsanträge wird aus Gründen der Klarstellung tenoriert.
2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 154 Abs. 2 VwGO. Da die Antragstellerin die Beschwerde nicht für erledigt erklärt hat, ist der Senat an die Rechtsfolge des § 154 Abs. 2 VwGO gebunden. Er kann nicht, wie dies § 161 Abs. 2 VwGO bei erledigten Verfahren zulässt, die Kostenentscheidung nach billigem Ermessen unter Berücksichtigung des Sach- und Streitstands treffen.
3. Die Streitwertfestsetzung erfolgt mit separaten Beschluss.
Dieser Beschluss ist unanfechtbar und beendet das Verfahren im einstweiligen Rechtsschutz (§ 177 SGG).