Source: http://www.geriatrie-drg.de/dkger/news/031212.html
Timestamp: 2018-07-22 12:44:16
Document Index: 346420465

Matched Legal Cases: ['§ 17', '§ 6', '§ 6', '§ 2', '§ 3', '§ 6']

DRG und Geriatrie: News vom 12.12.2003
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News vom 12.12.2003
Materialien Zusatzentgelte
» Artikel: Kalkulation von Zusatzentgelten und Vergütungsforderungen für nicht bewertete G-DRGs (Roeder et al.)
[12.12.2003] - Roeder et al., das Krankenhaus, 12/2003: "Die Ausweisung von 26 zusatzentgeltfähigen Leistungen in der Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2004 (KFPV 2004), die neben den DRGs abgerechnet werden können, erfordert kurzfristig zusätzliche Maßnahmen der Krankenhäuser zur Vorbereitung auf die Budgetverhandlungen 2004. Bisher ist nur ein einziges Zusatzentgelt, das ZE01 Hämodialyse, OPS-Kode 8-854.0 (Anlage 2 KFPV 2004) gemäß § 17 b Absatz 1 Satz 12 KHG bundeseinheitlich mit dem Erlös von 225,05 € bewertet. Die restlichen 25 zusatzentgeltfähigen Leistungen bzw. Leistungsarten sind in Anlage 4 der KFPV 2004 ausgewiesen. Diese Zusatzentgelte müssen ebenso wie die Vergütungen für die Fälle aus den 18 nicht bewerteten DRG-Fallgruppen der Anlage 3 KFPV hinsichtlich ihrer Erbringung in jedem Krankenhaus geprüft und als Grundlage für die Vereinbarung nach § 6 Absatz 1 KHEntgG mit den Kostenträgern kalkuliert werden. Da die Kalkulation dieser Zusatzentgelte und der nicht bewerteten DRG-Fallgruppen im InEK aufgrund der für die DRG-Kostenkalkulation von 137 Krankenhäusern gelieferten Rohfallkosten noch nicht möglich war, muss eine hausindividuelle Vereinbarung erfolgen. Dieser Beitrag soll hierzu eine Hilfestellung geben."
» Kalkulationsschema für Zusatzentgelt ZE40 - Versorgung Schwerstbehinderter
[12.12.2003] - Im Rahmen des Projekts zur Kalkulation von Fallkosten in der Geriatrie wurde anhand einer Substichprobe (Fälle mit Kosten- und GEMIDAS-Daten) ein Kalkulationsmodell zur Ermittlung eines tagesbezogenen Zusatzentgelts für die Versorgung (motorisch) schwerstbehinderter geriatrischer Patienten auf Basis des Barthel-Index (Gruppe mit 0-15 Punkte bei Aufnahme) entwickelt und in einer Simulation (G-DRG V2003/2004) auf Erlös- und Budgetauswirkungen bei unterschiedlichen Fallzahlentwicklungen getestet (prospektive Zunahme vs. Abnahme der Zahl versorgter Patienten mit Schwerstbehinderung). Rechnerisch ergab sich - bei geriatrischem DRG-Spektrum nach neuem Katalog - für die betrachtete Substichprobe ein fallbezogenes Zusatzentgelt (ergänzend zur DRG) in Höhe von etwa 508€, tagesbezogen in Höhe von etwa 21€, allerdings mit nicht unerheblichen Schwankungen zwischen verschiedenen Krankenhäusern. Zudem hat sich die Substichprobe als nicht repräsentativ für die Gesamtstichprobe (mit über 9.000 Fällen) erwiesen, sodass die Entgelthöhen rechnerisch extrapoliert werden mussten und nicht verallgemeinert werden können.
Eine sorgfältige krankenhausindividuelle Kalkulation erscheint daher notwendig, insbesondere wenn in einem KH ein eher "atypisches" DRG-Profil vorliegt und/oder prospektiv ziemlich sicher von einer (weiteren) Zunahme der Fälle mit schwerster motorischer Beeinträchtigung ausgegangen werden muss. Aber auch in diesem Fall kann mit einem (krankenhausindividuell sachgerecht kalkulierten) ZE40 voraussichtlich nur die Liquidität durch adäquatere Deckung der laufenden Kosten etwas verbessert werden: Durch die Ausgleichsmechanismen der BPflV, die bei der nachfolgenden Budgetrunde gemäß § 6 Abs. 3 KHEntgG zum Tragen kommen und im Fall eines tagesbezogen abgerechneten ZE40 bei 85% liegen würden, würde der "Mehrerlös" (eigentlich: der "mehrkostendeckende Erlös") weitestgehend wieder ausgeglichen werden (selbst bei nahezu unveränderter Gesamtfallzahl). Unter dem Strich ergäbe sich durch den Mehrerlösausgleich eine insgesamt negative Erlös-Kosten-Bilanz für die abgeschlossene Budgetrunde und - bei medizinisch schlüssigem Nachweis (!) des Mehraufwandes - eine prospektiv nur geringfügige Budgetsteigerung (rechnerisch).
Zu berücksichtigen ist bei der Planung und Verhandlung von Zusatzentgelten grundsätzlich, dass sich die Höhe des veranschlagten "ZE-Erlösbudgets" negativ auf den Basisfallpreis (und damit auf alle DRG-Erlöse) auswirkt und ZE-Erlöse wiederum eigenen Ausgleichsmechanismen unterliegen (s.a. Artikel Roeder et al., das Krankenhaus 12/2003). Dabei können Mehrerlöse in einem Bereich nicht mit Mindererlösen im anderen Bereich verrechnet werden. Eine "Punktlandung" hinsichtlich realisierter Mengen und Erlöse wird bei kombinierter Abrechnung von Zusatzentgelten und DRG also umso wichtiger, zugleich aber auch deutlich schwieriger zu erreichen sein.
Aufgrund der Einbeziehung in die Budgetneutralität und in die Ausgleichsmechanismen sollten wenn, dann grundsätzlich nicht nur Höhe und Menge des Zusatzentgelts ZE40 verhandelt werden, sondern es sollte in jedem Fall auch eine verbindliche und überprüfbare Regel des Auslösemechanismus vereinbart werden, da für das ZE40 in Anlage 4 zur KFPV 2004 hierzu keine Vorgabe gemacht wird. Andernfalls könnte das sog. "Zusatz"-Entgelt auch zu einem Instrument der Budgetabsenkung werden, was insbesondere bei Mindererlösen infolge eines zu hoch angesetzten ZE40-Mengengerüsts, streitbarem Erkennungsmerkmal und zugleich zu hoch kalkuliertem Zusatzentgelt droht, da dann außerdem noch ein zu niedriger DRG-Erlös hinzu käme (aufgrund des Mechanismus der "kommunizierenden Röhren" zwischen DRG und Zusatzentgelten: bei einer insgesamt zu hoch angesetzten Budgetausgliederung im ZE-Bereich entsteht zugleich ein Problem durch den konsekutiv zu niedrig kalkulierten Basisfallpreis im DRG-Bereich).
Derzeit sollten daher geriatrische Kliniken nur dann eine Ausgliederung von Budgetanteilen für das Zusatzentgelt ZE40 vornehmen, wenn (1.) Schwerstbehinderung in 2003 vollständig und valide dokumentiert wurde, (2.) das der hauseigenen Kalkulation zugrunde liegende Erkennungsmerkmal für Schwerstbehinderung zweifelsfrei überprüfbar ist und auch beiderseits verbindlich mit den Kostenträgern vereinbart werden kann (der Barthel-Index wäre sicher keine optimale, aber durchaus eine von mehreren denkbaren Möglichkeiten), wenn (3.) eine valide Fallkostenzuordnung vorhanden ist, die eine zuverlässige Kalkulationsgrundlage darstellt (zumindest PPR und Pflegepersonalkosten, besser allerdings als Kostenträgerrechnung), und schließlich (4.) mit einer Zunahme der Fallzahl hinsichtlich der definierten Form der Schwerstbehinderung sehr wahrscheinlich zu rechnen ist (auch im Sinne einer erwarteten Verschiebung zu höheren Schweregraden der motorischen Beeinträchtigung ohne Fallzahlsteigerung insgesamt).
Jede andere Ausgangslage erweckt derzeit eher den Eindruck eines "Vabanque-Spiels", sollte aber krankenhausindividuell dennoch sorgfältig und kritisch geprüft werden, da durchaus nachweisbar ist, dass die Kosten für die Versorgung motorisch schwerstbeeinträchtigter geriatrischer Patienten (nach Barthel-Index) eben nicht allein durch den direkt für diese Patienten erzielten DRG-Erlös gedeckt werden, sondern "querfinanziert" werden müssen über den DRG-Erlös aus anderen Fällen (vgl. o.a. Kalkulationsmodell). Dies kennzeichnet zwar im Grunde ziemlich genau den Sachverhalt, für den das ZE40 vorgesehen ist - eine solide Lösung dieser "Aufgabe" erscheint dennoch krankenhausindividuell fast nicht möglich, da die Voraussetzungen (Punkte 1-4 oben) zumeist nicht vollständig erfüllt sind.
Geriatrische Einrichtungen sollten diese Problematik aber auch kritisch im Gesamtzusammenhang mit der KFPV 2004 sehen: Die ZE40-Problematik mag für sich betrachtet als möglicherweise "nicht ausschlaggebend" erscheinen, was - ebenfalls für sich betrachtet - vielleicht auch gelten mag für DRG, die aus dem FP-Katalog herausgenommen wurden (Anlage 3 KFPV 2004, z.B. K01A), wie für die Wiederaufnahme- (§ 2 KFPV 2004) und Rückverlegungsregeln (§ 3 Abs. 3 KFPV 2004). In Summe aber - insbesondere wenn zusätzlich noch § 6 Abs. 2 KFPV 2004 zu berücksichtigen ist (oGVD-Regel für teilstationäre Behandlung) - liegt in diesen zahlreichen "kleinen Details" ein nicht unwesentliches Gefährdungspotential, das eine sehr sorgfältige Verhandlungsvorbereitung notwendig macht (obwohl die "Aufgaben" krankenhausindividuell teilweise tatsächlich als kaum sachgerecht lösbar eingestuft werden müssen, da im einzelnen die Fallzahlen vielfach zu klein sind oder die notwendigen Daten schlichtweg noch fehlen).
[24.12.2003] - Teichmann (Hrsg.): Erlöse sichern, Kosten steuern: Das 5-Punkte-Programm zur erfolgreichen Umstellung auf G-DRGs im Krankenhaus - Loseblattwerk mit CD-ROM, Verlag R.S. Schulz.
Das "5-Punkte-Programm" erschließt die Handlungsfelder, in denen die Krankenhäuser mit der Umstellung auf das G-DRG-System aktiv werden müssen: Budget, IT-Infrastruktur, Qualitätsmanagement, Controlling, Strategie. Mit einem Beitrag zur Geriatrie von M. Borchelt, N. Wrobel & L. Pientka.