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Timestamp: 2016-10-22 09:00:08
Document Index: 217777439

Matched Legal Cases: ['Art. 12', 'Art. 3', 'Art. 3', 'BGE', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 1', 'Art. 22', 'Art. 4', 'BGE', 'BGE', 'Art. 12', 'BGE', 'Art. 12', 'BGE', 'Art. 35', 'BGE', 'Art. 113', 'Art. 114', 'BGE', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 35']

110 V 31350. Urteil vom 30. Oktober 1984 i.S. Sanofi Pharma AG gegen Bundesamt f�r Sozialversicherung und Eidgen�ssisches Departement des Innern
Art. 12 al. 2 ch. 1 let. c et al. 6 LAMA, art. 1 et 4 Ord. VIII, Ord. d�p. 10. Les m�dicaments qui servent uniquement � la pr�vention de maladies (prophylaxie) ne font pas partie des prestations l�galement obligatoires; ils ne peuvent pas non plus �tre admis dans la liste des sp�cialit�s dont la prise en charge est simplement recommand�e aux caisses. Faits � partir de page 313
A.- Die Sanofi Pharma AG ersuchte am 20. Dezember 1981 um Aufnahme des Pr�parates Hevac-B, eines Impfstoffes gegen Hepatitis-B-Erkrankungen, in die Spezialit�tenliste gem�ss Art. 3 ff. der Vo VIII �ber die Krankenversicherung vom 30. Oktober 1968.
Mit Verf�gung vom 19. Juli 1982 lehnte das Bundesamt f�r Sozialversicherung (BSV) die Aufnahme des Pr�parates in die Spezialit�tenliste ab, weil es ausschliesslich der Prophylaxe diene.
B.- Gegen diese Verf�gung beschwerte sich die Sanofi Pharma AG mit der Begr�ndung, das Hevac-B erf�lle s�mtliche Voraussetzungen, welche gem�ss Art. 3 und 4 Vo VIII f�r die Aufnahme eines Pr�parates in die Spezialit�tenliste massgebend seien. Eine Rechtsgrundlage f�r den Ausschluss von Pr�paraten, die der Prophylaxe dienten, bestehe nicht. Auch k�nne die Begr�ndung des BSV, wonach das Hevac-B ausschliesslich der Prophylaxe diene, nicht in allen F�llen anerkannt werden. Schliesslich geh�re BGE 110 V 313 S. 314die Verh�tung schwerer Erkrankungen in den Aufgabenbereich der sozialen Krankenversicherung.
Das Eidgen�ssische Departement des Innern (EDI) wies die Beschwerde im wesentlichen mit der Feststellung ab, dass die Krankenkassen nach geltendem Recht grunds�tzlich keine Leistungen zu erbringen h�tten, die der Krankheitsverh�tung dienten. Dementsprechend k�nnten Arzneimittel, deren Wirkung nicht auf Heilung, sondern auf Prophylaxe gerichtet seien, nicht in die Spezialit�tenliste aufgenommen werden. Wie die Abkl�rungen der Eidgen�ssischen Arzneimittelkommission (EAK) ergeben h�tten, diene das Hevac-B - vorbeh�ltlich seltener Ausnahmef�lle - allein der Prophylaxe. Die angefochtene Verf�gung beruhe auf einer sorgf�ltigen Pr�fung des Falles und verstosse nicht gegen Bundesrecht (Entscheid vom 22. Juni 1983).
C.- Die Sanofi Pharma AG erhebt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben und es sei die Sache zur Neubeurteilung an das EDI zur�ckzuweisen. Dieses schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
1. (Zul�ssigkeit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, Kognition des Eidg. Versicherungsgerichts: vgl. BGE 108 V 132 Erw. 1.)
2. Nach Art. 12 Abs. 6 KUVG bezeichnet der Bundesrat nach Anh�ren der von ihm bestellten Eidgen�ssischen Arzneimittelkommission die Arzneimittel und Analysen, die von den Krankenkassen als Pflichtleistung zu �bernehmen sind; ferner bezeichnet er nach Anh�ren dieser Kommission die Arzneimittel, deren �bernahme den Kassen empfohlen wird. Gem�ss Art. 1 Vo VIII wird die Auswahl der Arzneimittel und Analysen nach Massgabe dieser Verordnung vom BSV vorgenommen (vgl. auch Art. 22 Vo III); die ausgew�hlten Arzneimittel und Analysen werden in folgenden Listen zusammengefasst:
b. Liste der zur Rezeptur f�r die Krankenkassen zugelassenen
pharmazeutischen Spezialit�ten und konfektionierten Arzneimittel
(Spezialit�tenliste);
Nach Art. 4 Abs. 1 Vo VIII sind f�r die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialit�tenliste massgebend das medizinische BGE 110 V 313 S. 315Bed�rfnis (lit. a), die Zweckm�ssigkeit und Zuverl�ssigkeit in bezug auf Wirkung und Zusammensetzung (lit. b) sowie die Wirtschaftlichkeit (lit. c). Nach Abs. 6 der Bestimmung ordnet das EDI nach Anh�ren der EAK das N�here �ber die Aufnahmebedingungen. Dies ist mit der Verf�gung 10 des EDI �ber die Krankenversicherung betreffend die Aufnahme von Arzneimitteln in die Spezialit�tenliste vom 19. November 1968 geschehen.
3. a) Die Krankenkassen haben die gesetzlichen Leistungen grunds�tzlich nur zu erbringen, wenn der Versicherte an einer Krankheit leidet (BGE 105 V 182 Erw. 1a mit Hinweisen). Die Pflichtleistungen gem�ss Art. 12 ff. KUVG umfassen nicht nur Massnahmen, die der Beseitigung k�rperlicher oder psychischer Beeintr�chtigungen des Gesundheitszustandes dienen. Es geh�ren dazu auch Vorkehren, mit welchen der Eintritt eines drohenden Gesundheitsschadens oder die Verschlimmerung eines bestehenden Leidens verhindert werden soll. Voraussetzung ist, dass bereits ein krankhafter Zustand vorliegt. Keine Leistungspflicht besteht bei rein vorsorglichen Massnahmen, die im Hinblick auf eine bloss m�gliche k�nftige Sch�digung durchgef�hrt werden (BGE 107 V 100 Erw. 1b; RSKV 1982 Nr. 503 S. 193, Nr. 517 S. 290).
Diese Regelung gilt auch f�r die von den Krankenkassen gem�ss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. c KUVG zu �bernehmenden Arzneimittel. Pr�parate, die ausschliesslich der Krankheitsverh�tung (Prophylaxe) dienen, fallen daher nicht unter die gesetzlichen Pflichtleistungen.
b) Die Beschwerdef�hrerin macht geltend, der Umstand, dass f�r prophylaktische Massnahmen keine gesetzliche Leistungspflicht bestehe, sei f�r die Beurteilung der vorliegenden Streitfrage unerheblich, weil die Spezialit�tenliste nur jene Pr�parate umfasse, deren Bezahlung den Krankenkassen empfohlen werde und die somit nicht zu den Pflichtleistungen geh�rten.
Es trifft zu, dass die in die Spezialit�tenliste aufgenommenen Pr�parate nicht zu den gesetzlichen Pflichtleistungen geh�ren, indem den Krankenkassen die Kosten�bernahme f�r diese Arzneimittel lediglich "empfohlen" wird. Zur Bedeutung dieser "Empfehlung" hat der Bundesrat in der Botschaft zum Entwurf eines Bundesgesetzes betreffend die �nderung des Ersten Titels des Bundesgesetzes �ber die Kranken- und Unfallversicherung vom 5. Juni 1961 (BBl 1961 I 1417 ff.) ausgef�hrt, eine Obligatorischerkl�rung der Spezialit�tenliste - wie sie von verschiedener Seite beantragt worden war - w�re an sich zwar w�nschbar. Es k�nne BGE 110 V 313 S. 316indessen festgestellt werden, dass schon heute die Mehrzahl der Versicherten Kassen angeschlossen sei, welche wenigstens die in der Liste aufgef�hrten Spezialit�ten gew�hrten. Im Hinblick darauf und auch mit R�cksicht auf die finanzielle Tragweite, welche eine Verpflichtung auf die Liste f�r die Kassen und damit indirekt auch f�r die Versicherten h�tte, erscheine es als richtig, am bisherigen System einer Liste, deren �bernahme den Kassen empfohlen werde, festzuhalten. Dies um so mehr, als f�r Kassen, welche die Spezialit�ten nicht wenigstens gem�ss der Liste �bern�hmen, eine Herabsetzung des Bundesbeitrages (Art. 35 Abs. 1 lit. a KUVG) vorgesehen werde. N�tigenfalls k�nnten pharmazeutische Spezialit�ten auch in die Arzneimittelliste aufgenommen und damit zur Pflichtleistung der Kassen gemacht werden (BBl 1961 I 1426 f.).
Aus den bundesr�tlichen Ausf�hrungen, welche in der parlamentarischen Beratung der Vorlage zu keinen Diskussionen Anlass gaben, ergibt sich als Begr�ndung daf�r, dass die Spezialit�tenliste in die Form einer Empfehlung gekleidet wurde, lediglich, dass die Krankenkassen nicht vom Gesetzgeber zwangsweise zu entsprechenden Leistungen verpflichtet werden sollten. Dagegen fehlt jeglicher Hinweis darauf, dass mit dem empfehlenden Charakter der Liste den Krankenkassen nahegelegt werden wollte, die Kosten von Pr�paraten zu �bernehmen, auch wenn die allgemeine gesetzliche Leistungsvoraussetzung des Vorliegens eines krankhaften Zustandes nicht gegeben ist. Die Notwendigkeit dieser Voraussetzung f�r die Kosten�bernahme von Arzneimitteln im Rahmen der Spezialit�tenliste wurde offensichtlich als selbstverst�ndlich erachtet. Mithin verbietet sich die Annahme, die Verwaltung sei befugt, den Krankenkassen durch Aufnahme in die Spezialit�tenliste die Kosten�bernahme f�r Pr�parate mit vorbeugendem Charakter zu "empfehlen". Aus dem Umstand, dass der Spezialit�tenliste lediglich empfehlender Charakter zukommt, kann die Beschwerdef�hrerin somit nichts f�r sich ableiten.
Ob die Vo VIII bzw. die Vf 10 die Aufnahme von Pr�paraten in die Spezialit�tenliste im genannten Sinne einschr�nkt oder nicht, ist entgegen der Auffassung der Beschwerdef�hrerin unerheblich. Die Nichtaufnahme prophylaktischer Arzneimittel folgt unmittelbar aus dem Gesetz, so dass eine allf�llige gegenteilige Regelung als gesetzwidrig zu betrachten w�re.
c) Die Beschwerdef�hrerin macht des weitern geltend, die Unterscheidung zwischen prophylaktischen und therapeutischen Arzneimitteln bei der Aufnahme in die Spezialit�tenliste erscheine BGE 110 V 313 S. 317nicht mehr als gerechtfertigt und es entspreche einer allgemeinen Auffassung, dass die Verh�tung schwerer Erkrankungen in den Aufgabenbereich der sozialen Krankenversicherung geh�re.
Ob und gegebenenfalls inwieweit die Krankenkassen sinnvollerweise auch f�r die Kosten der Prophylaxe aufkommen sollten, ist im vorliegenden Verfahren nicht zu er�rtern. Die Pr�fung dieser Frage, die sowohl in grunds�tzlicher als auch in finanzieller Hinsicht von grosser Tragweite ist, obliegt nicht dem Richter, welcher an das Gesetz gebunden ist, sondern dem Gesetzgeber. Entsprechende Vorarbeiten sind gegenw�rtig im Gange. Es kann diesbez�glich auf die Botschaft des Bundesrates �ber die Teilrevision der Krankenversicherung vom 19. August 1981 (BBl 1981 II 1117 ff., insbesondere 1142 und 1165) hingewiesen werden. Danach sollen auch pr�ventivmedizinische Massnahmen Gegenstand der Versicherung bilden, wobei die Leistungspflicht auf bestimmte, in einer Verordnung des Bundesrates n�her zu umschreibende Vorkehren beschr�nkt werden soll. Im �brigen wird ausdr�cklich festgehalten, dass die Pr�ventivmassnahmen nach geltendem Recht nicht zu den Pflichtleistungen der Kassen geh�ren.
d) Die Beschwerdef�hrerin r�gt ferner eine Verletzung der Handels- und Gewerbefreiheit, ohne allerdings anzugeben, worin diese Verletzung bestehen soll. Dem Richter ist es indessen verwehrt, Bundesgesetze und allgemein verbindliche Bundesbeschl�sse auf �bereinstimmung mit der Verfassung zu pr�fen (Art. 113 Abs. 3 und Art. 114bis Abs. 3 BV). Soweit sich der Ausschluss der Pr�ventivmassnahmen von der Leistungspflicht der Krankenkassen unmittelbar aus dem Gesetz ergibt, ist er daher einer richterlichen �berpr�fung unter dem Gesichtspunkt der Handels- und Gewerbefreiheit entzogen (vgl. im �brigen auch BGE 109 V 216 ff.).
4. Beim Hevac-B handelt es sich um einen Impfstoff gegen Hepatitis-B-Erkrankungen. Im vorinstanzlichen Verfahren machte die Beschwerdef�hrerin geltend, das Pr�parat diene nicht ausschliesslich der Prophylaxe, sondern bilde u. a. bei H�modialysen und bei Patienten mit Immunsuppressiva und Nierentransplantationen Teil der Therapie. Die Experten der EAK stellten fest, dass es sich auch in diesen F�llen um Prophylaxe handle; dagegen r�umten sie ein, dass es einige seltene F�lle gebe, in denen dem Pr�parat therapeutische Wirkung zukomme, so beispielsweise, wenn Hevac-B an Spitalpersonal verabreicht werde, das sich mit dem Blut eines an Hepatitis-B erkrankten Patienten infiziert habe. In diesen seltenen BGE 110 V 313 S. 318F�llen w�rden die Kosten jedoch von den Spitaltr�gern bzw. den Spitalhaftpflicht-Versicherungen �bernommen, so dass keine Notwendigkeit f�r eine diesbez�gliche Kassenzul�ssigkeit von Hevac-B bestehe.
Die Beschwerdef�hrerin h�lt dem entgegen, eine besondere Gef�hrdung bestehe auch f�r andere Personengruppen; sowohl beim Spitalpersonal als auch bei den �brigen gef�hrdeten Personengruppen erfolge die Verabreichung von Hevac-B aber nicht erst nach einer Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus; denn es liesse sich nicht verantworten, auf eine Impfung zu verzichten, um dann im Erkrankungsfall die wesentlich h�heren Kosten f�r die Therapie zu �bernehmen. Damit best�tigt die Beschwerdef�hrerin indessen, dass die Verabreichung von Hevac-B auch in diesen F�llen prophylaktisch erfolgt. Selbst f�r eine begrenzte Kassenzul�ssigkeit (Aufnahme in die Spezialit�tenliste mit Limitation), wie sie f�r gewisse Impfstoffe Geltung hat, besteht daher kein Grund.
109 V 216
Art. 12 ff. KUVG,
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