Source: https://urteile-gesetze.de/rechtsprechung/b-1-kr-18-13-r
Timestamp: 2019-08-23 22:29:57
Document Index: 372128496

Matched Legal Cases: ['§ 5', '§ 19', '§ 17', '§ 1', '§ 1', '§ 9', '§ 109', 'Art 1', '§ 7', 'Art 2', '§ 17', 'Art 1', '§ 109', '§ 1', 'Art 2', '§ 7', '§ 9', '§ 7', '§ 9', 'Art 5', '§ 11', 'Art 2', '§ 9', 'Art 5', '§ 5', 'Art 5', '§ 163', '§ 19', 'Art 1', '§ 19', '§ 192', '§ 163', '§ 5', 'Art 1', '§ 163']

B 1 KR 18/13 R - Urteil BSG vom 14.10.2014
B 1 KR 18/13 R
BSG 14.10.2014 - B 1 KR 18/13 R
vorgehend SG Hamburg, 19. April 2011, Az: S 28 KR 1099/08, Urteilvorgehend Landessozialgericht Hamburg, 4. Juli 2013, Az: L 1 KR 77/11, Urteil
§ 5 Abs 1 Nr 2a SGB 5 vom 24.12.2003
§ 19 Abs 2 SGB 5
§ 17b Abs 1 KHG
§ 1 Abs 1 KHEntgG vom 17.07.2003
§ 1 Abs 1 KFPVbg 2005
§ 9 KFPVbg 2005
1. Der Vergütungsanspruch von Krankenhäusern gegen KKn für Krankenhausbehandlung entsteht nur für Leistungen für Versicherte oder gegenüber der KK Leistungsberechtigte. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 S 3 SGB V (idF durch Art 1 Nr 3 Fallpauschalengesetz vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. FPÄndG> vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b KHG (idF durch Art 1 Nr 4 Buchst c Doppelbuchst aa 2. FPÄndG aaO; vgl entsprechend BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge) konkretisiert. Nach § 1 Abs 1 KHEntgG (idF durch Art 2 Nr 1 Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser vom 17.7.2003, BGBl I 1461) werden die vollstationären und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser nach diesem Gesetz und dem KHG vergütet. § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG bestimmt: "Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet: 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), … ." Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet (§ 7 S 2 KHEntgG). Die Spitzenverbände der KKn (ab 1.7.2008: Spitzenverband Bund der KKn) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG (idF durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG (idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429) einen Fallpauschalen-Katalog. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG (idF durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412).
2. Der Patient war ab 1.3.2005 nicht mehr versichertes Mitglied der Beklagten und hatte nachgehenden Leistungsschutz nur bis 31.3.2005. Die auf Grund des ALG-II-Bezugs begründete Mitgliedschaft (§ 5 Abs 1 Nr 2a SGB V idF durch Art 5 Nr 1 Buchst b Viertes Gesetz für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt vom 24.12.2003, BGBl I 2954 mWv 1.1.2005) des Patienten endete nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) am 28.2.2005. Durch die Sonderregelung in § 19 Abs 2 SGB V (idF durch Art 1 Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen GRG> vom 20.12.1988, BGBl I S 2477 mWv 1.1.1989), die ehemals Versicherungspflichtigen für längstens einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft einen nachgehenden Anspruch auf Leistungen gegen die frühere KK zubilligt, konnte der Patient Leistungen längstens bis 31.3.2005 beanspruchen und musste die Beklagte dementsprechend bis zum Ablauf dieses Tages erbrachte Leistungen vergüten. Der nachgehende Anspruch ist subsidiär; er wird durch eine neue Mitgliedschaft bei einer anderen KK verdrängt (stRspr, vgl BSGE 89, 254, 255 f = SozR 3-2500 § 19 Nr 5 S 23 f mwN; BSG SozR 4-2500 § 192 Nr 6 RdNr 22 mwN; vgl auch Padé juris-PRSozR 20/2014 Anm 3). Eine solche existierte nach den den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) nicht. Die Auffangversicherung nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V ist erst mWv 1.4.2007 in Kraft getreten (eingefügt durch Art 1 Nr 2 Buchst a Doppelbuchst cc Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung WSG> vom 26.3.2007, BGBI I 378).
b) Der von der Beklagten geleistete Zahlbetrag entspricht rechnerisch auch der Höhe nach dem Anspruch für die Behandlung vom 29. bis 31.3.2005. Die Klägerin berechnete nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) rechtmäßig aufgrund der DRG V60A (Alkoholintoxikation und -entzug, mehr als ein Belegungstag oder Alter > 17 Jahre, mit äußerst schweren oder schweren CC) 2373,97 Euro nebst Zuschlag Qualitätssicherung (1,22 Euro), DRG-Zuschlag (0,85 Euro) und GBA-Zuschlag (0,45 Euro). Die Beklagte zahlte hierauf zu Recht lediglich 714,71 Euro (2373,97 Euro dividiert durch 10 Tage multipliziert mit 3 Tagen, zuzüglich 2,52 Euro Zuschläge).