Source: http://www.juramagazin.de/31485.html
Timestamp: 2020-02-23 20:32:40
Document Index: 284587707

Matched Legal Cases: ['§ 112', '§ 112', '§ 112', '§ 37', '§ 112', '§ 37', '§ 114', '§ 112', '§ 114', '§ 114', '§ 112', '§ 105', '§ 105', '§ 33', 'Art. 57', '§ 33', '§ 34', '§ 33', '§ 34', '§ 34', '§ 17', '§ 34']

﻿ Verwendung von Pflegedokumentationen bei der Durchführung von Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen
Verwendung von Pflegedokumentationen bei der Durchführung von Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen
Zur Frage der Heranziehung von Pflegedokumentationen für die Aufklärung und Weiterverfolgung von Falschabrechnungen und Abrechnungsbetrug habe ich zahlreiche Anfragen und Beschwerden erhalten. Soweit zwingend erforderlich dürfen Pflegedokumentationen auch für diese Zwecke verwendet werden. Die Verfahrensweise muss klar festgelegt und die Kenntnisnahme der sensitiven Daten strikt begrenzt werden.
Bei der Pflegedokumentation, die in den Pflegeeinrichtungen geführt wird, handelt es sich um eine personenbezogene Unterlage, die regelmäßig sehr detaillierte, sehr persönliche und überwiegend medizinische Informationen über die Betroffenen enthält und daher besonders schutzwürdig ist. Sie darf daher grundsätzlich nur für den Zweck der Pflege verwendet werden.
Die mir zugegangenen Anfragen und Beschwerden betreffen die Durchführung von Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen.
Qualitätsprüfung und Abrechnungsprüfung
Die Durchführung von Qualitätsprüfungen ist in den §§ 112 ff. SGB XI geregelt. Nach § 112 Abs. 3 haben die Pflegeeinrichtungen auf Verlangen der Landesverbände dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder den von den Landesverbänden bestellten Sachverständigen die Prüfung der erbrachten Leistungen und deren Qualität durch Einzelprüfungen, Stichproben und vergleichende Prüfungen zu ermöglichen. Die Prüfungen sind auf die Qualität, die Versorgungsabläufe und die Ergebnisse der in § 112 Abs. 2 SGB XI genannten Leistungen sowie auf deren Abrechnung zu erstrecken. Soweit ein zugelassener Pflegedienst auch häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V erbringt, gelten diese Regelungen entsprechend.
§ 112 Abs. 3 SBG XI:
Die Pflegeeinrichtungen haben auf Verlangen der Landesverbände der Pflegekassen dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder den von den Landesverbänden bestellten Sachverständigen die Prüfung der erbrachten Leistungen und deren Qualität durch Einzelprüfungen, Stichproben und vergleichende Prüfungen zu ermöglichen. Die Prüfungen sind auf die Qualität, die Versorgungsabläufe und die Ergebnisse der in Abs. 2 genannten Leistungen sowie auf deren Abrechnung zu erstrecken, soweit ein zugelassener Pflegedienst auch Leistungen nach § 37 des Anordnungn Buches erbringt, gelten die Sätze 1 und 2 entsprechend.
Nach § 114 Abs. 1 SBG XI sind der MDK oder die von den Landesverbänden der Pflegekassen bestellten Sachverständigen in Wahrnehmung ihres Prüfauftrags nach § 112 Abs. 3 SBG XI berechtigt und verpflichtet, an Ort und Stelle zu überprüfen, ob die ambulanten oder stationären zugelassenen Pflegeeinrichtungen die vorgeschriebenen Leistungs- und Qualitätsanforderungen weiterhin erfüllen. Nach § 114 Abs. 6 SBG XI sind auf Verlangen Vertreter der betroffenen Pflegekassen oder ihrer Verbände an den Prüfungen zu beteiligen.
Verwendung der Pflegedokumentation für Abrechnungsprüfungen:
Es ist unstreitig, dass die Pflegedokumentation Gegenstand der Qualitätsprüfung ist. Nach meiner Auffassung bestehen auch keine Bedenken gegen eine Einsichtnahme in die Pflegedokumentation durch den Vertreter der betroffenen Pflegekasse oder der Verbände der Pflegekassen, sofern diese an einer Prüfung vor Ort nach § 114 Abs. 1 bis 3 SBG XI beteiligt werden, um die vom Gesetzgeber vorgeschriebene Abrechnungsprüfung durchzuführen. Dies entspricht dem Wortlaut des Gesetzes. Die Abrechnungsprüfung ist vom Gesetzgeber gezielt als Bestandteil der Qualitätsprüfung festgelegt worden, damit Falschabrechnung und Abrechnungsbetrug festgestellt und verfolgt werden können.
In Hessen werden seit einiger Zeit regelmäßig Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen durchgeführt, an denen jeweils der MDK, die Heimaufsicht sowie ein Vertreter der betroffenen Pflegekasse oder des Verbandes der Pflegekasse teilnehmen.
Es handelt sich nach den mir vorliegenden Informationen ausschließlich um anlassbezogene Qualitätsprüfungen, nicht um routinemäßige Qualitätsprüfungen. Entsprechend den o. a. Grundsätzen habe ich keine Bedenken dagegen, dass sich die Qualitätsprüfung wie gesetzlich vorgesehen auch auf die Abrechnungen erstreckt und der Vertreter der betroffenen Pflegekasse oder des Verbandes der Pflegekassen in diesem Zusammenhang in die Pflegedokumentation Einsicht nimmt und evtl.
Abrechnungsauffälligkeiten z. B. durch Vergleich der Pflegedokumentation mit den Rechnungen feststellt, also z. B. überprüft, ob eine abgerechnete Leistung tatsächlich erbracht wurde.
Vom Gesetzgeber nicht explizit geregelt ist die weitere Verfahrensweise, wenn im Rahmen einer Qualitätsprüfung Anhaltspunkte für Falschabrechnungen oder Abrechnungsbetrug ersichtlich werden.
Soweit im Rahmen einer solchen anlassbezogenen Qualitätsprüfung nach § 112 SBG XI konkrete Anhaltspunkte für einen Abrechnungsbetrug festgestellt werden und die weitere Aufklärung des Sachverhalts sowie eine Beweissicherung ausschließlich unter Zuhilfenahme der Pflegedokumentation durchgeführt werden kann, habe ich keine Bedenken dagegen, dass die Pflegedokumentation im jeweils erforderlichen Umfang kopiert und von dem Vertreter der betroffenen Pflegekassen für diese Zwecke mitgenommen wird. Die Originaldokumentation ist umgehend zurückzugeben.
Die Pflegedokumentation beinhaltet umfangreiche, sensitive persönliche Daten des Betroffenen. Nach der gesetzlichen Regelung ist die Pflegedokumentation keine Abrechnungsunterlage i. S. d. § 105 SBG XI. Es besteht daher auch keine rechtliche Grundlage, die eine routinemäßige Weitergabe der Pflegedokumentation an die Pflegekasse erlauben würde. Da jedoch im Einzelfall eine Einsichtnahme in die Pflegedokumentation durch den Vertreter der betroffenen Pflegekasse oder des Verbandes zur Abrechnungsprüfung zulässig ist und sich im Rahmen der Prüfung vor Ort konkrete Anhaltspunkte für einen Abrechnungsbetrug ergeben können, kann es nicht das Ziel der gesetzlichen Regelung sein, eine weitere Durchführung der
Abrechnungsprüfung einschließlich der notwendigen Beweissicherung unmöglich zu machen. Die Durchführung der Abrechnungsprüfung muss abgeschlossen werden können mit der Konsequenz, dass Verfehlungen im Zusammenhang mit der Abrechnung ggf. zivilrechtlich und/oder strafrechtlich verfolgt werden. Wie die AOK Hessen mehrfach mir gegenüber schriftlich und mündlich dargelegt hat, ist eine abschließende Klärung des Sachverhalts und eine Beweissicherung vor Ort nicht immer möglich.
Vorgaben für den weiteren Umgang mit den Pflegedokumentationen bei der Pflegekasse:
Von dieser Position unberührt bleibt die Feststellung, dass die Pflegedokumentation keine Abrechnungsunterlage i. S. d. § 105 SBG XI darstellt. Dies hat zur Folge, dass die Verwendung der Pflegedokumentation durch den Vertreter der Pflegekasse nur zweckgebunden für die konkrete Überprüfung der Anhaltspunkte für Falschabrechnung und/oder Abrechnungsbetrug zulässig ist und durch geeignete technische und organisatorische Maßnahmen sicherzustellen ist, dass die Unterlage vernichtet wird, soweit bzw. sobald sie für die korrekte Überprüfung nicht mehr benötigt wird.
Maßnahmen der AOK Hessen zum datenschutzgerechten Umgang der Pflegedokumentationen:
Von den Mitarbeitern meiner Dienststelle wurde zusammen mit der AOK zunächst ein Arbeitsablauf konzipiert, der detailgenau das Verfahren beschreibt, das zur temporären Speicherung der Unterlagen bei der zuständigen Ermittlungsgruppe der AOK führt. Der Arbeitsablauf wird jedem zuständigen Mitarbeiter ausgehändigt und ist bindend. Zusätzlich ist das mehrseitige Papier im hausinternen Intranet der AOK publiziert. Es enthält zunächst einige grundsätzliche rechtliche Anmerkungen, die ich bereits unter der Ziff. 5.7.2.1 dargelegt habe.
Kopie der Pflegedokumentation ­ Übergabe- und Rückgabeprotokoll Ausschließlich dann, wenn im Rahmen einer Qualitätsprüfung bei den stichprobenhaften Abrechnungsprüfungen Auffälligkeiten festgestellt werden, kann das die Kopie der Unterlage rechtfertigen. Die Originalunterlagen werden soweit erforderlich durch den Prüfer mitgenommen. Hierüber wird ein Protokoll gefertigt, in dem wesentliche organisatorische Inhalte wie z. B. Name des Pflegedienstes, Name des Patienten sowie der inhaltliche Umfang der ausgehändigten Unterlagen festgehalten wird. Beide Parteien unterschreiben das Papier. Von der zentralen Ermittlungsgruppe der AOK werden anschließend die Kopien gefertigt.
Ebenfalls protokolliert und quittiert wird die Rückgabe der Unterlagen an den Pflegedienst. Dies erfolgt persönlich durch Mitarbeiter der AOK.
Eintrag in eine Datentabelle:
Um zu jedem Zeitpunkt den Aufbewahrungsort der Dokumentationen nachvollziehen zu können, werden die Inhalte des Übergabeprotokolls in eine Tabelle eingetragen. So kann ad hoc festgestellt werden, ob sich die gesuchte Akte z. B. im Archiv, in der laufenden Bearbeitung oder bei der Staatsanwaltschaft befindet oder ob die Vernichtung erfolgte, weil es eine Einigung mit dem Pflegedienst gegeben hatte bzw. offene Forderungen der Pflegekasse beglichen wurden.
Zusätzlich führt die AOK eine "Gesamttabelle", die über das gesamte Kalenderjahr hinweg einen Überblick über sämtliche überprüfte Unterlagen vermittelt.
Die Auswertung erfolgt grundsätzlich bei der Ermittlungsgruppe der AOK, die in Rüdesheim angesiedelt ist. Neben den zuständigen Prüfern der AOK haben sonst keine weiteren Personen Zugriff auf die Unterlagen. Die Auswertung erfolgt manuell. Eine elektronische Erfassung der Unterlagen wird nicht vorgenommen.
Lagerung der Unterlagen:
Nach Abschluss ggf. erfolgter Gespräche über finanzielle Rückforderungen mit dem Pflegedienst bzw. bis zum vollständigen Ausgleich zurückgeforderter Beträge werden die Unterlagen nebst Prüf- und Auswertungsberichten im Archiv in Rüdesheim aufbewahrt. Zugang zum Archiv haben ausschließlich befugte Mitarbeiter des zuständigen Fachbereichs der Pflegekasse der AOK.
Um jederzeit die Revisionsfähigkeit der gelagerten Unterlagen sicherstellen zu können, wird eine Archiv-Liste geführt, in der auch längerfristige Einlagerungen (z.B. im Zusammenhang mit Gerichtsverfahren) protokolliert werden.
Vernichtung der Unterlagen Grundsätzlich sind die kopierten Unterlagen zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu vernichten. Dies kann dann sein, wenn sich
a) der Verdachtsfall nicht erhärtet,
b) versehentliche Abrechnungsfehler geklärt und Rückforderungen akzeptiert sowie tatsächlich ausgeglichen sind oder
c) etwaige gerichtliche Auseinandersetzungen im Zusammenhang mit Betrugsfällen einen Abschluss gefunden haben.
Der Ort und Zeitpunkt der Vernichtung wird protokolliert und dem betroffenen Pflegedienst zur Kenntnis gegeben.
Die ebenso eindeutigen wie detaillierten Regelungen zum Umgang mit kopierten Pflegedokumentationen durch die Pflegekasse sind nicht nur im Interesse des Kostenträgers, sondern berücksichtigen ebenso die berechtigten Interessen sowohl der Pflegebedürftigen selbst als auch der Pflegedienste.
Kopflausbefall von Kindern - ein Fall für das Gesundheitsamt
Bei Kopflausbefall schreibt das Infektionsschutzgesetz eine namentliche Meldung betroffener Kinder an das zuständige Gesundheitsamt vor. Die Behörde kann nach Ansicht des Sozialministeriums aber keine weiteren Maßnahmen treffen, weil es keine Regelungen zur weiteren Verwendung der Personendaten gibt. Damit entsteht ein "Datenfriedhof" in den Ämtern, dessen Sinnhaftigkeit bezweifelt werden muss.
Personenbezogene Meldung von Kopflausfällen nach dem Infektionsschutzgesetz
Auch im abgelaufenen Berichtszeitraum habe ich mich aufgrund von Beschwerden mit der Datenübermittlung personenbezogener Daten an das Gesundheitsamt befasst. Im konkreten Fall ging es um die Frage, ob und wenn ja, welche Daten Kindertagesstätten im Zusammenhang mit dem Auftreten von Kopflausbefall zu melden haben. Nach §§ 33, 34 des Gesetzes zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (Infektionsschutzgesetz - IfSG) vom 20. Juli 2000 (BGBl. I S. 1045), zuletzt geändert durch Art. 57 der Verordnung vom 31. Oktober 2006 (BGBl. I S. 2407) ist die Leitung der Gemeinschaftseinrichtung verpflichtet, das zuständige Gesundheitsamt unverzüglich zu benachrichtigen und krankheits- und personenbezogene Angaben zu machen.
§ 33 IfSG Gemeinschaftseinrichtungen im Sinne dieses Gesetzes sind Einrichtungen, in denen überwiegend Säuglinge, Kinder oder Jugendliche betreut werden, insbesondere Kinderkrippen, Kindergärten, Kindertagesstätten, Kinderhorte, Schulen oder sonstige Ausbildungseinrichtungen, Heime, Ferienlager und ähnliche Einrichtungen.
§ 34 Abs. 1 IfSG Personen, die...verlaust sind, dürfen in den in § 33 genannten Gemeinschaftseinrichtungen keine Lehr-, Erziehungs-, Pflege-, Aufsichts- oder sonstige Tätigkeiten ausüben....Satz 1 gilt entsprechend für die in der Gemeinschaftseinrichtung Betreuten mit der Maßgabe, dass sie die dem Betrieb der Gemeinschaftseinrichtung dienenden Räume nicht betreten, Einrichtungen der Gemeinschaftseinrichtung nicht benutzen und an Veranstaltungen der Gemeinschaftseinrichtung nicht teilnehmen.
§ 34 Abs. 5 IfSG
Wenn einer der in den Absätzen 1, 2 oder 3 genannten Tatbestände bei den in Absatz 1 genannten Personen auftritt, so haben diese Personen oder in den Fällen des Absatzes 4 der Sorgeinhaber der Gemeinschaftseinrichtung hiervon unverzüglich Mitteilung zu machen.
§ 34 Abs. 6 IfSG Werden Tatsachen bekannt, die das Vorliegen einer der in den Absätzen 1, 2 oder 3 aufgeführten Tatbestände annehmen lassen, so hat die Leitung der Gemeinschaftseinrichtung das zuständige Gesundheitsamt unverzüglich zu benachrichtigen und krankheits- und personenbezogene Angaben zu machen...
Befugnisse des Gesundheitsamtes
Nach Rechtsauffassung des Hessischen Sozialministeriums, die in einem "IfSG-Leitfaden" für Kinderbetreuungsstätten und Schulen in Hessen dokumentiert ist, kommt neben einem Besuchsverbot nach § 17 IfSG nur die Anordnung der Entwesung der mit Läusen und Nissen verunreinigten Räume und Gegenstände durch das zuständige Gesundheitsamt in Betracht. Für andere, weiterführende Maßnahmen enthalte das IfSG keine Rechtsgrundlage.
Was macht das Gesundheitsamt mit den personenbezogenen Daten der Kinder?
Festzustellen bleibt, dass es für die personenbezogene Datenübermittlung an das Gesundheitsamt eine klare gesetzliche Regelung im § 34 Abs. 6 IfSG gibt. Die Konsequenzen aus der Meldung des Kopflausbefalls, die nunmehr - entgegen den alten Regelungen des Bundesseuchengesetzes - mit personenbezogenen Angaben an das Gesundheitsamt zu erfolgen hat, sind jedoch unklar. Folgt man der im "Leitfaden" dargelegten Ansicht des Sozialministeriums, dass die Gesundheitsämter keine weiteren Maßnahmen ergreifen können, also nicht im Wege z. B. einer Beratung oder Kontrolle bei den Betroffenen vorstellig werden dürfen, muss die Sinnhaftigkeit der Datenübermittlung insgesamt hinterfragt werden.
Ebenfalls unklar sind die Speicherfristen für derartige Meldungen. Die zulässige Übermittlung führt zunächst einmal zu einer - ebenfalls zulässigen - Speicherung der Daten. Deren Dauer ist nicht im IfSG geregelt, denn es enthält keine Aufbewahrungs- bzw. Speicherfrist für die personenbezogenen Daten der Kinder und Eltern. Dies kann aber nicht zur Konsequenz haben, dass die Daten über einen unbestimmten Zeitraum hinweg gespeichert bleiben. Einer unbefristeten Speicherung stehen die allgemeinen Regelungen des HDSG entgegen, wonach die Erforderlichkeit der Datenspeicherung den Zeitpunkt der Löschung bestimmt. Sind die Daten also nach der Übermittlung zur rechtmäßigen Aufgabenerfüllung nicht mehr erforderlich, müssen sie gelöscht werden.