Source: https://openjur.de/u/884763.html
Timestamp: 2019-09-16 21:21:46
Document Index: 264148426

Matched Legal Cases: ['§ 37', '§ 5', '§ 37', '§ 37', '§ 37', '§ 37', '§ 37', '§ 84', '§ 106', '§ 135', '§ 135', '§ 124', '§ 143', '§ 84', '§ 37', '§ 37', '§ 37', '§ 84', '§ 197', '§ 52']

LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 16.03.2016 - L 5 KA 169/14 - openJur
Urteil vom 16.03.2016 - L 5 KA 169/14
LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 16.03.2016 - L 5 KA 169/14
openJur 2016, 6049
1. Bei massenhaft unter dem jeweils gleichen Datum erstellten und am jeweils gleichen Tag zur Post gegebenen Honorarbescheiden kann die Kassenärztliche Vereinigung die Aufgabe zur Post einheitlich für alle Abrechnungsverfahren mittels Computerausdruck über die Fristenkontrolle führen und damit die Zustellungsfiktion des § 37 Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch (SGB) X in Gang setzen. Ein Absendevermerk für jeden einzelnen Honorarbescheid ist nicht erforderlich.
2. Für die Abrechnung der GOP 13550 des EBM (Kardiologiepauschale II) durch einen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigten Krankenhausarzt bedarf es einer Abrechnungsgenehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung. Der Krankenhausarzt kann sich nicht auf Vertrauensschutz aufgrund der Vergütung dieser GOP in zwei vorangegangenen Quartalen bei fehlender Abrechnungsgenehmigung berufen, weil er in der Ermächtigungsverfügung ausdrücklich auf die Notwendigkeit der Abrechnungsgenehmigung hingewiesen wurde.
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 26.11.2013 geändert. Die Klage wird im vollem Umfang abgewiesen.
Der Streitwert wird für das Berufungsverfahren endgültig auf 3.047,32 EUR und für das erstinstanzliche Verfahren endgültig auf 4.859,24 EUR festgesetzt.
Die Beteiligten streiten (noch) über die Vergütung der Zusatzpauschale Kardiologie II (Gebührenordnungsposition 13550 EBM) in den Quartalen 3/2010 und 4/2010.
Der Kläger ist seit 1986 als kardiologischer Oberarzt und Chefarztvertreter in der Klinik W. in T. tätig und führt nach eigenen Angaben jährlich etwa 1.500 echokardiographische Untersuchungen durch.
Mit Beschluss des Zulassungsausschusses (ZA) für Ärzte für den Bezirk der KVBW, Regierungsbezirk F.g, vom 21.11.2007/Bescheid vom 05.12.2007 wurde der Kläger für die Zeit vom 22.11.2007 bis zum 31.12.2009 zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung für folgende kardiographische Leistungen ermächtigt: auf Überweisung von niedergelassenen Vertragsärzten nach den GOP 01310, 01311, 01312, 01600, 01601, 01602, 13250, 13550, 13551, 13552, 34240, 34241, 34242, 34280, 40120, 40122 EBM 2000 plus. Der Beschluss enthielt den Hinweis, dass genehmigungspflichtige Leistungen nur dann abgerechnet werden könnten, wenn die entsprechende Abrechnungsgenehmigung durch die KVBW, Geschäftsbereich Qualitätssicherung vorliege. Dem Kläger wurde mit Beschluss des ZA vom 09.12.2009/Bescheid vom 15.01.2010 für die Zeit vom 01.01.2010 bis zum 31.12.2011 eine entsprechende Ermächtigung für die Erbringung von vertragsärztlichen Leistungen nach den GOP 01321, 01600, 01601, 01602, 13250, 13545, 13550, 13551, 13552, 13560. 34240, 34241, 34242, 34280, 40120 bis 40144 EBM 2009 erteilt, die ebenfalls den Hinweis auf die Notwendigkeit der Abrechnungsgenehmigung der KVBW für genehmigungspflichtige Leistungen enthielt.
Die vom Kläger auf der Grundlage dieser Ermächtigungen erbrachten kardiographischen Leistungen wurden von der Beklagten vergütet, und zwar bis zum Quartal 2/2010 einschließlich der Leistungen nach den GOP 13545 (Zusatzpauschale Kardiologie I) und 13550, ohne dass die Beklagte das Fehlen der Abrechnungsgenehmigung für echokardiographische Leistungen beanstandete.
Mit Schreiben der Beklagten vom 03.11.2010 (Information zur Gesamt-Abrechnung 3/2010) wurde der Kläger darauf hingewiesen, dass die Abrechnung der GOP 13550 in elf Fällen nicht erfolgen könne, da die Leistung einer Sonographiegenehmigung der KV bedürfe. Daraufhin beantragte der Kläger am 22.11.2010 bei der Beklagten eine Genehmigung zur Durchführung echokardiographischer Leistungen. Die Beklagte wies den Kläger mit Schreiben vom 03.12.2010 darauf hin, dass Nachweise über die Anzahl der der durchgeführten Ultraschalluntersuchungen des Herzens vorzulegen seien. Die Abrechnungsgenehmigung wurde dem Kläger von der Beklagten mit Bescheid vom 05.05.2011 mit Wirkung ab dem 28.04.2011 erteilt.
Am 14.12.2010 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Korrektur seiner Gesamtabrechnung für das Quartal 3/2010 und bat um Ersetzung der bei den - im Schreiben vom 03.11.2010 genannten - elf Patienten abgerechneten GOP 13550 in die GOP 13545, da die Beklagte die Leistungen nach der GOP 13550 ersatzlos gestrichen habe. Die Beklagte lehnte die Korrektur der Abrechnung mit Bescheid vom 15.12.2010 ab. Mit Schreiben vom 28.12.2010 wies der Kläger auf die ihm erteilte Ermächtigung vom 15.01.2010 hin, die sich auch auf die GOP 13550 erstrecke. Er bat darum, für die noch offenen Abrechnungen für die Quartale 3/2010 und 4/2010 die GOP 13550 anzuerkennen.
Mit Honorarbescheid vom 13.01.2011 und dazugehörigem Richtigstellungsbescheid vom selben Tag für das Quartal 3/2010 strich die Beklagte die Gebührenziffer 13550 (Zusatzpauschale Kardiologie II) in 11 Fällen und kürzte die Vergütung um 905,96 EUR. Diese Leistung bedürfe einer Sonographiegenehmigung der KV.
Dagegen legte der Kläger am 10.02.2011 Widerspruch ein. Er machte geltend, es liege ein rechtskräftiger Beschluss des ZA vom 15.01.2010 vor, welcher auch die Abrechnungsziffer 13550 beinhalten würde. Ersatzweise möge die GOP 13545 angesetzt werden.
Mit Widerspruchsbescheid vom 19.09.2011 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Eine Genehmigung zur Abrechnung der GOP 13550 könne frühestens ab dem Tag der Antragstellung erteilt werden, wenn alle zum Qualifikationsnachweis erforderlichen Unterlagen (Zeugnisse, Bescheinigungen und Gerätenachweise) der KVBW vollständig vorliegen würden. Soweit für den Nachweis Unterlagen fehlten, könne die Genehmigung erst ab dem Tag erteilt werden, an dem die Antragsunterlagen bei der KVBW komplettiert seien. Der Korrekturwunsch bezüglich der ersatzweise abzurechnenden GOP 13545 sei abgelehnt worden (Bescheid vom 15.12.2010). Auch die GOP 13545 sei genehmigungspflichtig.
Mit Honorarbescheid vom 15.04.2011 und dazugehörigem Richtigstellungsbescheid vom selben Tag für das Quartal 4/2010 wurde dem Kläger die GOP 13550 wiederum in 26 Fällen gestrichen. Im Honorarbescheid/Richtigstellungsbescheid vom 15.07.2011 für das Quartal 1/2011 wurde dem Kläger die GOP 13550 erneut in 22 Fällen gestrichen. Zur Begründung wurde ebenfalls auf die fehlende Sonographiegenehmigung verwiesen.
Mit Schreiben vom 12.08.2011, eingegangen bei der Beklagten am 16.08.2011, widersprach der Kläger den Honorarbescheiden für die Quartale 4/2010 und 1/2011. Nach diversen telefonischen Klärungsversuchen habe er Bescheinigungen über die erforderlichen Untersuchungszahlen vorgelegt. Bis zum Quartal 2/2010 seien seine Abrechnungen nicht beanstandet worden. es sei auch keine Aufforderung erfolgt, fehlende Unterlagen einzureichen. Erst mit der Abrechnung 3/2010 sei ihm die Leistung nach der GOP 13550 gestrichen worden. Wäre er rechtzeitig aufgefordert worden, den Nachweis von Untersuchungszahlen vorzulegen, hätte er diese zeitgerecht einreichen können.
Die Beklagte bestätigte mit Schreiben vom 30.08.2011 den Eingang des Widerspruchs am 16.08.2011 und wies darauf hin, dass der Widerspruch gegen den Honorarbescheid für das Quartal 4/2010 verfristet sei. Der Kläger wurde gebeten mitzuteilen, ob Wiedereinsetzungsgründe bestünden, oder ob er seinen Widerspruch zurücknehme. Mit Antwortschreiben vom 22.09.2011 erklärte der Kläger, er nehme den Widerspruch nicht zurück. Weiter führte er aus, wie bereits gegen den Honorarbescheid 3/2010 habe er sowohl telefonisch als auch per Fax diesem Bescheid widersprochen, im Schreiben vom 28.12.2010 auch explizit zum 4. Quartal 2010.
Mit Widerspruchsbescheid vom 30.03.2012 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers gegen den Honorarbescheid für das Quartal 4/2010 als unzulässig zurück. Der angegriffene Honorarbescheid sei am 05.05.2011 versandt worden. Die Widerspruchsfrist sei am 08.06.2011 abgelaufen. Der Widerspruch sei demgegenüber erst am 16.08.2011 eingegangen. Gründe zur Wiedereinsetzung seien vom Kläger nicht vorgetragen worden und auch nicht erkennbar.
Mit weiterem Widerspruchsbescheid vom 30.03.2012 wurde der Widerspruch hinsichtlich des Honorarbescheides für das Quartal 1/2011 als unbegründet zurückgewiesen. Die Abrechnungsgenehmigung sei gemäß Schreiben der KVBW vom 05.05.2011 erst ab dem 28.04.2011 gültig.
Bereits am 18.10.2011 hatte der Kläger gegen den Honorarbescheid für das Quartal 3/2010 vor dem Sozialgericht Stuttgart (SG) Klage erhoben. Mit Schriftsatz vom 02.05.21012 erweiterte er die Klage auf die Honorarbescheide für die Quartale 4/2010 und 1/2011. Die Beklagte erklärte sich mit der Klageerweiterung einverstanden.
Der Kläger begründete seine Klage dahingehend, dass der Widerspruch gegen den Honorarbescheid betreffend das Quartal 4/2010 fristgerecht eingereicht worden sei. Der Honorarbescheid für das Quartal 4/2010 enthalte keinerlei Hinweise dazu, wann dieser zur Post aufgegeben worden sei. Damit lasse sich nicht feststellen, ob und wann dieser Verwaltungsakt dem Kläger bekannt gegeben worden sei. Eine förmliche Zustellung des Honorarbescheides gegen Postzustellungsurkunde (PZU) sei ebenfalls nicht erfolgt, sonst hätte sich in der Akte ein entsprechender Zustellungsnachweis finden lassen müssen. Da sich aus der Akte nicht entnehmen lasse, dass der Honorarbescheid für das Quartal 4/2010, wie im Widerspruchsbescheid vom 30.03.2012 behauptet, am 05.05.2011 abgesandt worden sei, könne der Widerspruch des Klägers gegen diesen Bescheid nicht verfristet gewesen sein. Im Übrigen habe der Kläger davon ausgehen dürfen, dass er für die Quartale 3/2010 bis 1/2011 eine wirksame Genehmigung zur Erbringung der streitgegenständlichen korrigierten Leistungen gehabt habe. Die Ermächtigung zur Erbringung solcher echokardiographischer Leistungen sei ihm bereits Ende 2007 erteilt worden. Mit Bescheid vom 28.11.2007 sei er in das Hilfsregister der Beklagten eingetragen worden. Die Beklagte habe im Anschluss daran jahrelang anstandslos die entsprechenden Leistungen des Klägers vergütet. Bei Inkrafttreten der Ultraschallvereinbarung am 01.04.2009 habe der Kläger Bestandsschutz für die Erbringung derartiger Leistungen aufgrund der Ermächtigung des Zulassungsausschusses vom 05.12.2007 besessen. Daher seien ihm auch weitere echokardiographische Leistungen für die Quartale 2/2009 bis 4/2009 von der Beklagten anstandslos vergütet worden. Der Kläger sei daher zu Recht davon ausgegangen, dass die Voraussetzungen für die Erbringung und Vergütung von Leistungen der GOP 13545 und 13550 auch weiterhin erfüllt seien. Die Ermächtigung des Klägers sei ohne jegliche Beanstandung der Beklagten bis zum 31.12.2011 verlängert worden. Die Rechtslage für die Vergütung habe sich seit dem 01.04.2009 nicht mehr verändert. Über eine mögliche Veränderung der Rechtslage sei der Kläger zudem niemals von der Beklagten aufgeklärt worden, wozu die Beklagte nach § 5 ihrer Satzung verpflichtet sei. Zudem habe der Kläger mit Schreiben vom 22.11.2010 weitere Unterlagen vorgelegt und gleichzeitig auch noch eine förmliche Genehmigung für die Abrechnung der GOP 13550 beantragt. Trotz mehrfacher Nachfrage - sowohl telefonisch als auch schriftsätzlich - habe er jedoch keine Antwort auf seine Nachfragen erhalten. Nur deshalb seien die - aus Sicht der Beklagten - notwendigen weiteren Unterlagen erst im April 2011 eingereicht worden.
Die Beklagte trat der Klage entgegen und machte geltend, der Widerspruch gegen den Honorarbescheid für das Quartal 4/2010 sei eindeutig verfristet. Der Honorarbescheid sei am 05.05.2011 versandt worden. Nach interner Festlegung würden die Honorarbescheide jeweils zu einem festen Zeitpunkt verschickt. Die Honorarbescheide für das Quartal 4/2010 seien einheitlich am 05.05.2011 zur Post aufgegeben worden. Hierzu werde auf einen Auszug aus einem Computerprogramm der Beklagten verwiesen. Konkrete Zugangsnachweise könnten angesichts der Menge der zu versendenden Honorarbescheide nicht vorgelegt werden. Dem Schreiben des Klägers vom 12.08.2011 sei erstmals ein Widerspruch gegen den Honorarbescheid für das Quartal 4/2010 zu entnehmen. In dem Zeitraum seit dem 05.05.2011 sei kein weiteres Schreiben des Klägers bei der Beklagten eingegangen, das als Widerspruch hätte qualifiziert werden können. Hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Berichtigung für die Quartale 3/2010 und 1/2011 sei maßgeblich, dass der Kläger auf Seite 2 des Ermächtigungsbescheides des ZA vom 05.12.2007 darauf hingewiesen worden sei, dass genehmigungspflichtige Leistungen nur dann abrechnungsfähig seien, wenn eine entsprechende Genehmigung der Beklagten vorliege. Entsprechendes gelte für die Folgeermächtigung ab dem 01.01.2010. Erst am 16.11.2010 habe der Kläger die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung echokardiographischer Leistungen beantragt. Mit Schreiben vom 03.12.2010 sei der Kläger des Weiteren aufgefordert worden, Fallzahlen für die beantragten Untersuchungsgebiete vorzulegen, da seine Weiterbildungszeugnisse keine Untersuchungszahlen enthielten. Außerdem sei er darauf hingewiesen worden, dass eine Genehmigung für das Belastungsecho nur nach erfolgreicher Teilnahme an einem Kolloquium erteilt werden könne. Insofern sei der Vortrag des Klägers widerlegt, dass sich die Beklagte auf seinen Antrag vom 16.11.2010 nicht gemeldet hätte. Dem sei der Kläger erst am 28.04.2011 nachgekommen, so dass die beantragte Genehmigung erst mit Bescheid vom 05.05.2011 hätte erteilt werden können.
Mit Urteil vom 26.11.2013 änderte das SG die Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale 3/2010 und 4/2010 jeweils in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 19.09.2011 und 30.03.2012 und verurteilte die Beklagte, dem Kläger weiteres Honorar für die GOP 13550 für das Quartal 3/2010 in Höhe von 905,96 EUR und für das Quartal 4/2010 für 21 Fälle zu bewilligen. Im Übrigen wies es die Klage ab. Die Beklagte habe den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid vom 15.04.2011 betreffend das Quartal 3/2010 (gemeint 4/2010) zu Unrecht als unzulässig verworfen. Der Widerspruch vom 12.08.2011 sei nicht verfristet, da die Beklagte den Tag der Aufgabe zur Post nicht zur Überzeugung des Gerichts nachgewiesen habe. Nach § 37 Abs. 2 S. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) X gelte ein schriftlicher Verwaltungsakt, der im Inland durch die Post übermittelt wird, am dritten Tag nach der Aufgabe zur Post als bekanntgegeben. Enthalte die Akte der Behörde keinen Vermerk über den Tag der Aufgabe des Schriftstücks zur Post, trete grundsätzlich keine Zugangsfiktion ein (vgl. BSG, Urteil vom 03.03.2009 - B 4 AS 37/08 R - in juris Rn. 17; Engelmann in: von Wulffen, SGB X, 7. Aufl., § 37 Rn. 12; Krasney in: Kasseler Kommentar, Sozialversicherungsrecht, Bd. II, § 37 SGB X Rn. 6). § 37 Abs. 2 S. 1 SGB X enthalte eine gesetzliche Fiktion des Zeitpunkts der Bekanntgabe des Verwaltungsaktes, nicht aber eine Fiktion, dass und wann der Verwaltungsakt zur Post gegeben worden sei (Sächsisches LSG, Urteil vom 18.03.2010 - L 3 AS 180/09 - in juris Rn. 25). In der Verwaltungsakte der Beklagten befinde sich nur eine Kopie des Bescheides vom 15.04.2011. Auf dieser Zweitschrift sei nicht vermerkt worden, ob und gegebenenfalls wann der Bescheid zur Post gegeben worden sei. Auch der von der Beklagten vorgelegte Aufgabevermerk außerhalb der Verwaltungsakte reiche im konkreten Fall nicht aus, um nachzuweisen, wann genau der Bescheid zur Post aufgegeben worden sei. Auch unter Berücksichtigung der elektronischen Übersicht sei nicht genau erkennbar, wann der streitgegenständliche Bescheid vom 15.04.2010 tatsächlich zur Post aufgegeben worden sei. In dem angeführten Auszug werde lediglich die allgemeine Behauptung aufgestellt, dass alle Honorarbescheide des Quartales 4/2010 am 05.05.2011 zur Post aufgegeben worden seien. Ob hiervon auch der streitgegenständliche Honorarbescheid erfasst sei, bleibe völlig offen. Es gebe keinerlei Hinweise, dass die Aufgabe zur Post für den konkreten Bescheid vom 15.04.2010 durch die Beklagte intern nachgeprüft und nachvollzogen worden sei. Zwar sei es angesichts der Menge der jeweils zu einem festen Stichtag zu versendenden Honorarbescheide schwieriger, den einzelnen Nachweis der Aufgabe zur Post zu führen. Die Entscheidung, durch eine Sammelversendung eventuell bestehende Effizienzpotentiale zu nutzen, führe aber nicht dazu, die Voraussetzungen des § 37 Abs. 2 SGB X weniger streng zu prüfen. Es sei Aufgabe der Beklagten, eine hinreichende Dokumentation der Aufgabe zur Post für jeden einzelnen Bescheid sicherzustellen. Dieser Nachweis sei für den Bescheid für das Quartal 4/2010 nicht geführt worden. Ohne Nachweis, wann der Bescheid zur Post aufgegeben worden sei, laufe die Monatsfrist des § 84 Sozialgerichtsgesetz (SGG) nicht (LSG Rheinland-Pfalz, Teilurteil vom 30.09.2010 - L 1 AL 122/09 - in juris Rn. 23). Die Beklagte sei nicht berechtigt, das vertragsärztliche Honorar des Klägers für die Quartale 3/2010 und 4/2010 sachlich-rechnerisch gemäß § 106 a Abs. 2 Satz 1 SGB V zu berichtigen. Nach der Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der Ultraschalldiagnostik (Ultraschall-Vereinbarung ) vom 10.02.1993 in der Fassung vom 31.10.2008 sei die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte erst nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung zulässig. Die Genehmigung sei zu erteilen, wenn der Arzt nachgewiesen habe, dass er die in der Vereinbarung genannten Voraussetzungen der fachlichen Befähigung (Abschnitt B) und der apparativen Ausstattung (Abschnitt C und Anlage I) erfülle. Die Unterlagen seien vor Erteilung der Genehmigung zu überprüfen und die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik erst nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung zulässig. Es sei nicht zu beanstanden, dass dem Kläger erst mit Bescheid vom 05.05.2011 - nach Vorlage der vollständigen Antragsunterlagen - die entsprechende Genehmigung erteilt worden sei. Da die Voraussetzungen zur Abrechnung der streitgegenständlichen GOP in den Quartalen 3/2010 und 4/2010 nicht gegeben gewesen seien, habe dies die Nichtvergütung bzw. sachlich-rechnerische Richtigstellung zur Folge gehabt. Jedoch stehe der sachlich-rechnerischen Richtigstellung hier ausnahmsweise das Institut des Vertrauensschutzes entgegen. Nach der ständiger Rechtsprechung des BSG dürfe eine sachlich-rechnerische Richtigstellung aus Vertrauensschutzgründen nicht erfolgen, wenn die KV über einen längeren Zeitraum eine systematisch fachfremde oder eine ohne ausreichende fachliche Qualifikation ausgeübte Tätigkeit wissentlich geduldet und der Vertragsarzt im Vertrauen auf die weitere Vergütung weiterhin entsprechende Leistungen erbracht habe (BSG, Urteil vom 20.03.1996 - 6 RKa 34/95 -, in juris). Die Beklagte habe kardiographische Leistungen, die seit dem 01.04.2009 einer gesonderten Genehmigung nach § 135 Abs. 2 SGB V bedurft hätten, in den Quartalen 3/2009 bis 2/2010 in insgesamt über 60 Fällen ohne Beanstandungen abgerechnet. Erstmals im Zuge der Erstellung des Honorarbescheides für das Quartal 3/2010 habe die Beklagte den Kläger am 03.11.2010 auf die fehlende Genehmigung hingewiesen. Dies begründe zugunsten des Klägers Vertrauensschutz. Denn die Bescheide für die Quartale 3/2009 bis 2/2010 hätten nach Wortlaut, Inhalt und Bedeutung berechtigterweise bei dem Kläger den Eindruck aufkommen lassen, dass die Abrechnung kardiographischer Leistungen auch in der Zukunft akzeptiert werde. Der Beklagten sei es auch aus den allgemeinen Grundsätzen von Treu und Glauben verwehrt, sich auf die fehlende Abrechnungsgenehmigung zu berufen. Die Beklagte verhalte sich widersprüchlich, wenn sie den Kläger über ein Jahr hinweg nicht auf die fehlende Abrechnungsgenehmigung hin weise und gleichzeitig die GOP vergüte, dann aber nach Ablauf eines weiteren Quartales - ohne vorher Auskünfte/Hinweise zu erteilen - die Abrechnung verweigere (SG Marburg, Urteil vom 30.01.2013 -S 12 KA 386/11 -, in juris, Rn. 30). Für das Quartal 1/2011 könne sich der Kläger nicht mehr auf Vertrauen berufen. Spätestens mit dem Schreiben der Beklagten vom 03.11.2010 und mit dem darin enthaltenen Hinweis auf die fehlende Abrechnungsgenehmigung sei das Vertrauen auf eine weitere Vergütung für die Folgequartale beseitigt. Die Klage sei daher für das Quartal 1/2011 abzuweisen gewesen.
Die Beklagte hat gegen das ihr am 16.12.2013 zugestellte Urteil am 14.01.2014 Berufung eingelegt. Sie führt zur Begründung hinsichtlich des Honoraranspruchs des Klägers für das Quartal 4/2010 aus, der Widerspruch des Klägers sei insoweit zu Recht als unzulässig verworfen worden. Die Anforderungen des SG an die Zustellung von massenhaft zuzustellenden Honorarbescheiden seien weit überspannt, wenn der Beklagten aufgegeben werde, für jeden einzelnen Bescheid eine hinreichende Dokumentation über die Aufgabe zur Post sicherzustellen. Die Vorlage einer Übersicht, aus der das Datum der Aufgabe der Honorarbescheide zu Post ersichtlich sei, sei vielmehr ausreichend. Die Honorarbescheide für das Quartal 4/2010 seien am Donnerstag, den 05.05.2011, bei der Post aufgegeben und somit generell mit gleichem Datum verschickt worden. Sofern einzelne Honorarbescheide nachträglich nochmals verschickt würden, werde dies gesondert erfasst. Dies sei beim Kläger nicht der Fall. Sein Honorarbescheid sei wie alle anderen verschickt worden und müsse auch bei ihm angekommen sein, da er ansonsten keinen Widerspruch gegen diesen Honorarbescheid hätte einlegen können. Dass der Honorarbescheid mehrere Monate unterwegs gewesen sei, sei völlig unrealistisch und auch vom Kläger nicht vorgetragen worden. Der Widerspruch gegen den Honorarbescheid für das Quartal 4/2010 hätte spätestens am 08.06.2011 bei der Beklagten eingehen müssen, sei jedoch erst am 16.08.2011 und damit eindeutig verfristet eingegangen. Das SG gehe von falschen Tatsachen aus, wenn es annehme, die Beklagte hätte jahrelang ohne Beanstandung die Abrechnung der streitigen GOP geduldet. Der Kläger habe die GOP 13550 erstmals im Quartal 1/2010 abgerechnet; die Abrechnung sei frühestens im April 2010 bei der Beklagten eingegangen. Mit Bescheid vom 03.11.2010, also nach höchstens sieben Monaten sei der Kläger über die Genehmigungspflicht dieser GOP informiert worden. Im Abrechnung-Massengeschäft würden fehlerhafte Ansätze von Gebührenziffern nicht immer quartalsgleich auffallen. Die irrtümliche Duldung der Abrechnung der GOP 13550 über zwei Quartale habe beim Kläger daher keinen Vertrauenstatbestand nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 20.03.1996 - 6 RKa 34/95 -, in juris) schaffen können. Die Beklagte habe die Abrechnung der streitigen GOP weder wissentlich über einen längeren Zeitraum geduldet noch durch aktives Tun, beispielsweise durch einen bestandskräftigen Genehmigungsbescheid, beim Kläger den Eindruck hervorgerufen, er sei zur Abrechnung der GOP 13550 berechtigt. Es komme auch nicht darauf an, dass der Kläger die Genehmigungsvoraussetzungen für eine Abrechnungsgenehmigung hinsichtlich der GOP 13550 jederzeit hätte erfüllen können. Diese Abrechnungsgenehmigung sei ihm erst mit Bescheid vom 05.05.2011 nach Vorliegen der Genehmigungsvoraussetzungen erteilt worden. Aus dem Tenor des Ermächtigungsbescheides gehe die Notwendigkeit der Abrechnungsgenehmigung durch die KVBW für die Abrechnung genehmigungspflichtiger Leistungen hervor.
Die Beklagte beantragt - sachdienlich gefasst -,
das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 26.11.2013 zu ändern und die Klage in vollem Umfang abzuweisen.
Er hält das Urteil des SG für zutreffend. Insbesondere habe das SG richtig darauf hingewiesen, dass der Kläger in den Quartalen 3/2008-2/2009 in knapp 50 Fällen die GOP 13545 unbeanstandet abgerechnet habe. Es komme für den Vertrauensschutz deshalb nicht darauf an, dass die GOP 13550 erstmals mit dem Quartal 1/2010 abgerechnet worden sei. Die Beklagte habe mithin über Jahre hinweg genehmigungspflichtige Leistungen des Klägers vergütet ohne zu beanstanden, dass hierfür eine weitere Genehmigung erforderlich sein solle. Auch nach Inkrafttreten der Ultraschall-Vereinbarung sei in den Quartalen 3/2009 und 4/2009 die GOP 13545 und in den Quartalen 1/2010 und 2/2010 die GOP 13550 in 14 bzw. 10 Fällen noch anstandslos von der Beklagten abgerechnet worden. Es sei rechtlich geboten, den Vertrauenstatbestand, den die Beklagte gesetzt habe, einheitlich für die GOP 13545 und 13550 zu betrachten. Zu Recht habe das SG daher angenommen, dass der Vertrauensschutz, den die Beklagte durch die Vergütung der abgerechneten Nummern gesetzt habe, über das Quartal 2/2010 hinaus auch auf die Quartale 3/2010 und 4/2010 wirke. Das Schreiben der Beklagten vom 03.11.2010 sei ihm nicht zugegangen. Letztlich hätte der Kläger die zur Qualitätssicherung erforderlichen Anforderungen, die er aufgrund jahrelanger intensiver kardiographischer Tätigkeit weit überschritten habe, jederzeit nachweisen können. Es habe zu keiner Zeit Grund für Zweifel gegeben, dass der Kläger die Bedingungen der UV nicht erfüllen könne. Die tatbestandlichen Voraussetzungen für eine Abrechnungsgenehmigung der GOP, zu denen der Kläger ermächtigt gewesen sei, hätten zu jeder Zeit objektiv vorgelegen.
Die Beteiligten haben sich mit Schreiben vom 02.03.2016 sowie vom 04.03.2016 mit einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Schriftsätze der Beteiligten, die Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz Bezug genommen.
Der Senat entscheidet im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung gemäß § 124 Abs. 2 SGG.
Die Berufung der Beklagten ist gemäß §§ 143, 144, 151 SGG statthaft und auch sonst zulässig. Sie ist auch begründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Vergütung der in den Quartalen 3/2010 und 4/2010 nach GOP 13550 abgerechneten Leistungen. Der Honorarbescheid für das Quartal 4/2010 mit der darin enthaltenen Kürzung ist bestandskräftig geworden. Für das Quartal 3/2010 hat die Beklagte zu Recht das vertragsärztliche Honorar des Klägers um die nach der GOP 13550 abgerechneten Leistungen gekürzt. Das SG hätte der Klage hinsichtlich dieser beiden Quartale nicht stattgeben dürfen.
Dem geltend gemachten Vergütungsanspruch des Klägers für das Quartal 4/2010 steht bereits entgegen, dass der Honorarbescheid vom 15.04.2011 bestandskräftig geworden ist. Der vom Kläger dagegen am 16.08.2011 erhobene Widerspruch ist verfristet. Entgegen der Auffassung des SG ist die einmonatige Widerspruchsfrist des § 84 Abs. 1 S. 1 SGG durch die Zustellungsfiktion des § 37 Abs. 2 S. 1 SGB X ordnungsgemäß in Gang gesetzt worden. Nach § 37 Abs. 2 S. 1 SGB X gilt ein schriftlicher Verwaltungsakt, der im Inland durch die Post übermittelt wird, am dritten Tag nach der Aufgabe zur Post als bekannt gegeben. Die Beklagte hat den Honorarbescheid für das Quartal 4/2010 vom 15.04.2011 am 05.05.2011 zur Post gegeben. Der Senat trifft diese Feststellung aufgrund der von der Beklagten im erstinstanzlichen Verfahren mit Schreiben vom 07.11.2012 vorgelegten tabellarischen Übersicht über die Widerspruchsfristen. Dieser Tabelle ist zu entnehmen, dass die Beklagte sämtliche für das Quartal 4/2010 erlassenen Honorarbescheide am Donnerstag, den 05.05.2011, zur Post gegeben hat. Entgegen der Auffassung des SG reicht die tabellarische Übersicht, aus der sich die Aufgabedaten und Fristberechnungen ab dem Quartal 4/2008 bis zum Quartal 1/2012 entnehmen lassen, zur Dokumentation der Aufgabe zur Post auch für den gegenüber dem Kläger ergangenen Honorarbescheid vom 15.04.2011 aus. Nach der Abrechnungspraxis der Beklagten ergehen sämtliche Honorarbescheide eines Quartals unter dem gleichen Datum. Die Aufgabe zur Post erfolgt für sämtliche Honorarbescheide ebenfalls unter dem gleichen Datum. Anders als bei individuell für den Einzelfall erstellten Bescheiden, etwa über die Bewilligung oder Rückforderung von Arbeitslosengeld II, für die der Nachweis der Aufgabe zur Post in der Regel durch einen Vermerk in den jeweiligen Akten zu führen ist (vgl. LSG Rheinland-Pfalz, Teilurteil vom 30.09.2010 - L 1 AL 122/09 -, Sächsisches LSG, Urteil vom 18.03.2010 - L 3 AS 180/09 -, in juris), reicht es in Anbetracht der von der Beklagten für jedes Quartal zeitgleich zu erstellenden massenhaften Honorarbescheide für den Nachweis der Aufgabe zur Post aus, dass eine Dokumentation einheitlich für alle Honorarbescheide geführt wird. In Anbetracht der Tatsache, dass der Kläger den Honorarbescheid vom 15.04.2011 erhalten hat, bestand auch keine Veranlassung zu den vom SG angestellten Zweifeln, dass ausgerechnet der an den Kläger gerichtete Honorarbescheid nicht gemeinsam mit sämtlichen anderen Honorarbescheiden versandt worden sein könnte. Der Honorarbescheid vom 15.04.2011 galt daher gemäß § 37 Abs. 2 S. 1 SGB X als dem Kläger am 08.05.2011 zugegangen. Die Widerspruchsfrist des § 84 Abs. 1 S. 1 SGG endete damit am 08.06.2011. Der vom Kläger erst am 16.08.2011 eingelegte Widerspruch war somit verfristet. Wiedereinsetzungsgründe hat der Kläger nicht geltend gemacht. Sie sind auch sonst nicht ersichtlich. Entgegen des vom Kläger vorgebrachten Einwandes hat er auch nicht mit seinem Schreiben vom 28.12.2010 bereits Widerspruch gegen den Honorarbescheid für das Quartal 4/2010 eingelegt. Zwar hat er mit diesem Schreiben zum Ausdruck gebracht, dass er mit der Absetzung der GOP 13550, wie sie auch im Honorarbescheid vom 15.04.2011 erfolgt ist, nicht einverstanden ist, dies hat ihn aber nicht von der Verpflichtung entbunden, gegen den Honorarbescheid fristgerecht und förmlich Widerspruch einzulegen, um den Eintritt der Bestandskraft dieses Bescheides zu verhindern. Ein „vorübergehender“ Widerspruch ist unzulässig.
Abgesehen davon besteht für das Quartal 4/2010 ebenso wie für das Quartal 3/2010 ebenfalls kein weitergehender Honoraranspruch des Klägers. Der Vergütung der Leistungen nach der GOP 13550 steht entgegen, dass der Kläger in diesen Quartalen nicht über die erforderliche Abrechnungsgenehmigung der Beklagten verfügt hat. Diese wurde ihm erst am 05.05.2011 mit Wirkung zum 28.04.2011 erteilt. Davon ist auch das SG zutreffend ausgegangen. Insoweit verweist der Senat zur Vermeidung von Wiederholungen auf die Ausführungen im angegriffenen Urteil des SG. Allerdings hat der Kläger entgegen der Auffassung des SG keinen Vertrauensschutz in die - weitere - Vergütung der GOP 13550 auch in den Quartalen 3/2010 und 4/2010, weil die Beklagte in vorangegangenen Quartalen diese GOP bzw. die GOP 13545 vergütet hat, ohne das Fehlen der erforderlichen Abrechnungsgenehmigung zu beanstanden.
Aus der unbeanstandeten Abrechnung bestimmter Leistungen über einen längeren Zeitraum erwächst kein Recht, auch in Zukunft entsprechend abrechnen zu dürfen (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 20.03.1996 - 6 RKa 34/95 - in juris). Ein Vertrauen in die Richtigkeit der Honorarabrechnung kommt nach der Rechtsprechung des BSG innerhalb der 4-jährigen Frist zur sachlich-rechnerischen Überprüfung von Honorarbescheiden durch die Beklagte nicht in Betracht (Urteile vom 08.02.2006 - B 6 KA 12/05 R - und vom 14.12.2005 - B 6 KA 19/05 R -, beide in juris). Für einen Vertrauensschutz reicht es nicht aus, dass die Beklagte in vorangegangenen Quartalen die hier streitige Leistung der GOP 13550 bzw. der GOP 13545 vergütet hat. Der Honorarbescheid steht stets unter dem Vorbehalt einer nachträglichen Korrektur. Vertrauensschutzgesichtspunkte kommen nur dann in Betracht, wenn (1) die Frist von vier Jahren seit Erlass des betroffenen Honorarbescheids bereits abgelaufen ist, oder (2) soweit die KV ihre Befugnis zu sachlich-rechnerischer Richtigstellung bereits "verbraucht" hat, indem sie die Honoraranforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat, (3) wenn die KV es unterlassen hatte, bei der Erteilung des Honorarbescheids auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung hinzuweisen und dadurch schützenswertes Vertrauen bei dem Vertragsarzt hervorgerufen wurde, oder wenn sie (4) die Erbringung bestimmter Leistungen in Kenntnis aller Umstände längere Zeit geduldet hatte, diese später jedoch für den betroffenen Vertragsarzt als fachfremd beurteilt und deshalb insgesamt von einer Vergütung ausschließt (BSG, Urteil vom 08.02.2006 - B 6 KA 12/05 R -, in juris). Die Frist von vier Jahren war nicht abgelaufen. Eine ausdrückliche Nachprüfung der Abrechnungsweise des Klägers bezüglich der GOP 13550, die vergleichbar einer Nachprüfung etwa im Rahmen eines Regressverfahrens (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 38/13 R -, in juris, Rdnr. 20) oder im Sinne eines „venire contra factum proprium“ (SG Marburg, Urteil vom 30.01.2013 - S 12 KA 386/11 -, in juris), ein schützenswertes Vertrauen in die Richtigkeit der Abrechnungsweise begründet hätte, hat zu keinem Zeitpunkt stattgefunden. Dass die Beklagte die Abrechnung der GOP 13550 ohne Vorliegen der Abrechnungsgenehmigung wissentlich geduldet hat, ist ebenfalls nicht festzustellen. Die Beklagte hat, nachdem sie das Fehlen der Abrechnungsgenehmigung bemerkt hat, den Kläger mit Schreiben vom 03.11.2010 darauf hingewiesen, dass die Abrechnungsvoraussetzungen für diese GOP nicht vorliegen. Der Vortrag des Klägers, dieses Schreiben sei ihm nicht zugegangen, wird dadurch widerlegt, dass der Kläger am 14.12.2010 bezugnehmend auf die in der Information genannten Personen eine geänderte Abrechnung beantragt hat. Anhaltspunkte dafür, dass der Beklagten das Fehlen der Abrechnungsgenehmigung bereits zuvor bekannt gewesen ist, bestehen nicht und sind auch vom Kläger nicht vorgetragen worden. Der Kläger kann sich insoweit insbesondere deshalb nicht auf Vertrauensschutz berufen, weil er selbst aufgrund der ausdrücklichen Hinweise in den Ermächtigungsbescheiden vom 05.12.2007 und vom 15.01.2010 wissen musste, dass für die Abrechnung genehmigungspflichtiger Leistungen eine gesonderte Abrechnungsgenehmigung der Beklagten erforderlich war. Dass die GOP 13550 ebenso wie die GOP 13545 solche genehmigungspflichtigen Leistungen darstellen, ergibt sich aus den Erläuterungen im EBM zu den entsprechenden GOP. Der Beklagten oblag daher gegenüber dem Kläger auch keine besondere Hinweispflicht zu den Voraussetzungen der Abrechnung.
Die Beklagte hat die Vergütung der GOP 13550 im Quartal 3/2010 und auch im Quartal 4/2010 daher zu Recht abgelehnt. Das SG hätte der Klage hinsichtlich dieser Quartale nicht stattgeben dürfen. Das Urteil des SG war deshalb auf die Berufung der Beklagten abzuändern und die Klage insgesamt abzuweisen.
Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 197a SGG, 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz (GKG). Der Senat legt ausgehend von dem Richtigstellungsbescheid zum Honorarbescheid vom 15.04.2011 für das Quartal 4/2010 eine Absetzung der GOP 13550 nicht - wie das SG - in 21, sondern in 26 Fällen zugrunde (26 x 82,36 EUR = 2.141,36 EUR). Für das Berufungsverfahren ergibt sich damit ein Streitwert in Höhe von 3.047,32 EUR (905,96 EUR + 2.141,36 EUR). Für das erstinstanzliche Verfahren war der Streitwert entsprechend der Korrektur für das Quartal 4/2010 neu festzusetzen auf 4.859,24 EUR (905,96 EUR + 2.141,36 EUR + 1.811,92 EUR).
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