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ADSE QUE FUTURO? Álvaro Almeida Nuno de Sousa Pereira Susana Oliveira - PDF
ADSE QUE FUTURO? Álvaro Almeida Nuno de Sousa Pereira Susana Oliveira
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Vagner Ribeiro Barreto
1 ADSE QUE FUTURO? Álvaro Almeida Nuno de Sousa Pereira Susana Oliveira Março de 2015
3 CONTEÚDO Indice de Quadros... 4 Indice de Esquemas... 5 Indice de Gráficos... 5 SUMÁRIO EXECUTIVO / EVOLUÇÃO HISTÓRICA / FUNDO AUTÓNOMO SUSTENTÁVEL A. Autonomia de Gestão B. Receitas Próprias C. Sustentabilidade D. Seleção Adversa / COMPARAÇÃO COM SEGUROS PRIVADOS A. Elementos que diferenciam a ADSE B. Maiores Coberturas C. Comparação dos custos para o utilizador D. Observações finais e comparação internacional / RACIONAL AUTONOMIA A. Complementaridade B. Liberdade de Escolha C. Estrutura de Incentivos / FINANCIAMENTO E PAGAMENTO A PRESTADORES A. Valor Justo da Contribuição B. Pagamento por pacote de cuidados / CONCLUSÕES Anexo 1: Metodologia de projeção do crescimento da despesa Anexo 2: Metodologia de projeção das contribuições dos beneficiários Referências Bibliográficas
4 INDICE DE QUADROS Quadro 1: Número de beneficiários 9 Quadro 2: Contributos dos funcionários e das entidades empregadoras 10 Quadro 3: Despesa com cuidados de saúde (milhões de euros) 14 Quadro 4: Despesa da ADSE por escalão etário, Quadro 5: Evolução da despesa per capita por escalão etário 16 Quadro 6: Evolução dos beneficiários da ADSE cenário sem entradas nem renúncias 16 Quadro 7: Evolução da despesa com cuidados de saúde cenário sem entradas nem renúncias (milhões de euros) 17 Quadro 8: Número de beneficiários por capacidade contributiva mensal 17 Quadro 9: Projeção das contribuições dos beneficiários (milhões de euros) cenário sem entradas e sem renúncias 18 Quadro 10: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) cenário sem entradas e sem renúncias 19 Quadro 11: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) cenário com substituição dos ativos que abandonam e sem renúncias 20 Quadro 12: Distribuição dos titulares por escalões de contribuição 21 Quadro 13: Despesa anual média por agregado familiar (euros) 22 Quadro 14: Beneficiários relacionados com titulares ativos 23 Quadro 15: Distribuição dos agregados familiares, por composição tipo, em cada escalão etário 23 Quadro 16: Titulares com contribuições superiores a três vezes a despesa esperada do seu agregado familiar 23 Quadro 17: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) cenário com entradas de novos titulares e com renúncias dos titulares com contribuições superiores a três vezes a despesa esperada do seu agregado familiar 24 Quadro 18: Titulares com contribuições superiores a duas vezes a despesa esperada do seu agregado familiar 24 Quadro 19: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) cenário com entradas de novos titulares e com renúncias dos titulares com contribuições superiores a duas vezes a despesa esperada do seu agregado familiar 25 Quadro 20: Características diferenciadoras do SNS; seguros privados de Saúde e ADSE 28 Quadro 21: Diferenças nas coberturas do SNS, dos seguros privados de saúde e da ADSE 32 Quadro 22: Custo de uma consulta médica (para o utente) nas diferentes alternativas 35 Quadro 23: Comparação dos custos para o utilizador na ADSE e nos seguros privados de saúde 36 Quadro 24: Comparação entre os descontos anuais para a ADSE e os prémios de alguns seguros privados de saúde (assinalando os limites de capital) 38 Quadro 25: Comparação, para itens selecionados, entre a despesa no regime livre e no regime convencionado 38 4
5 Quadro 26: Canadá: Características do subsistema dos funcionários públicos 40 Quadro 27: Reino Unido: Características do subsistema dos funcionários públicos 41 Quadro 28: Titulares com contribuições superiores a três vezes a despesa esperada do seu agregado familiar com um limite de 1248 / ano 45 Quadro 29: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) cenário com limite de contribuições ( 1248/ano) e com renúncias dos titulares com contribuições superiores a três vezes a despesa esperada do seu agregado familiar 46 Quadro 30: Titulares com contribuições superiores a três vezes a despesa esperada do seu agregado familiar com um limite de 1050 / ano 46 Quadro 31: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) cenário com limite de contribuições ( 1120/ano) e sem renúncias dos titulares 47 Quadro 32: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) cenário com limite de contribuições dependente da dimensão do agregado familiar e sem renúncias dos titulares 48 Quadro 33: Estrutura da despesa com cuidados de saúde (milhões de euros) 49 Quadro 34: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) cenário com pagamento por capitação, com limite de contribuições ( 1120/ano) e sem renúncias dos titulares 51 Quadro 35: Taxas de crescimento da despesa per capita 55 Quadro 36: Estimativas da distribuição dos beneficiários da ADSE em Quadro 37: Número de titulares por capacidade contributiva mensal 59 Quadro 38: Número de titulares por escalão de vencimento base, Quadro 39: Estimativa do número de titulares ativos por escalão de vencimento base e grupo etário, Quadro 40: Titulares ativos Evolução da contribuição média anual em cada escalão etário (valor em euros) 60 INDICE DE ESQUEMAS Esquema 1: Características que diferenciam SNS, ADSE e seguros Esquema 2: Diferença nas coberturas entre SNS, seguros privados e ADSE Esquema 3: Modelo de transição de beneficiários INDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1: Evolução do número de beneficiários da ADSE... 9 Gráfico 2: Renúncias à ADSE... 9 Gráfico 3: Contribuição dos beneficiários titulares
6 SUMÁRIO EXECUTIVO O estudo apresentado neste relatório resultou de um pedido da Associação de Hospitalização Privada Portuguesa à Porto Business School. O objetivo é a análise da sustentabilidade da ADSE e dos fatores que mais contribuem para que este subsistema tenha valor para os seus beneficiários e continue a ser uma verdadeira mais-valia para o Sistema Nacional de Saúde. Como resultado das sucessivas alterações legislativas, a ADSE passou de subsistema deficitário, que obrigava a compensações financeiras provenientes do Orçamento de Estado, para um sistema com um excedente de exploração e que é exclusivamente financiado pelas contribuições dos aderentes. Estas duas novas realidades obrigam a que se repense o enquadramento jurídico da ADSE. Assim, a existência de contribuições em excesso por parte dos beneficiários relativamente às despesas atuais da ADSE levanta a necessidade de se definir o que fazer com esse excedente. Por outro lado, havendo uma única fonte de rendimento, aumenta o direito de influência dos beneficiários na gestão do próprio subsistema. A certeza é que, se se pretender que os excedentes sejam utilizados para financiar défices futuros, a ADSE terá de passar a ter autonomia administrativa e financeira que lhe permita ter e gerir património próprio. Essa autonomia será ainda crucial para que os titulares possam continuar a percecionar a ADSE como um sistema complementar ao Serviço Nacional de Saúde que proporciona benefícios marginais que justificam a contribuição sobre os vencimentos. A colocação da ADSE sob a alçada do Ministério da Saúde pode tornar essa perceção mais difícil, não só para os titulares, mas também para as entidades prestadoras. A ADSE continua a apresentar vantagens face aos seguros de saúde privados, sobretudo quando os beneficiários residem em grandes centros urbanos (onde têm a possibilidade de usufruir do regime convencionado), quando têm idades mais elevadas e quando têm dependentes a cargo. Num seguro de saúde, o prémio pago pelo beneficiário depende da sua idade e, nalguns casos, do sexo, enquanto na ADSE é uma percentagem do vencimento mensal, não dependendo do número de beneficiários. Contrariamente aos seguros privados, a ADSE não tem períodos de carência, nem exclusões prévias ou associadas à idade. A sustentabilidade da ADSE depende, por isso, de um conjunto de fatores cruciais face ao novo modelo de financiamento. Os principais fatores são: a não criação de condições para que o número de renúncias aumente; o controlo de despesas que cada beneficiário imputa ao sistema; a capitalização dos excedentes financeiros presentes para que possam financiar défices futuros. A robustez destes resultados foi testada através de um modelo e de vários cenários alternativos. 6
7 No cenário inicial, onde se pressupõe que não há entrada de novos titulares, nem há renúncia dos titulares atuais, apenas saída por morte, a ADSE seria sustentável nas próximas duas décadas. Na próxima década seriam gerados excedentes financeiros que financiariam os défices da década seguinte. Estes défices surgem a partir de 2026, ano que as contribuições atingem o seu valor máximo, em resultado de trajetórias divergentes para as contribuições (que diminuem a partir daí) e para a despesa (que continua a aumentar). Se os titulares com contribuições muito elevadas renunciarem à ADSE a sua sustentabilidade financeira ficaria seriamente comprometida. Será por isso necessário assegurar que não há um número significativo de renúncias, o que, no atual contexto de renúncias livres, só poderá ser garantido oferecendo uma relação contribuição / benefícios interessante mesmo para aqueles que têm vencimentos mais altos. Pressupondo que com a imposição de um limite às contribuições de 80 por mês ( 1120 / ano) não haverá renúncias, a situação financeira da ADSE melhora face a todos os cenários em que se considera a possibilidade de renúncia. A imposição de limites às contribuições pode contribuir ainda mais para o equilíbrio financeiro da ADSE se tais limites forem indexados ao número de dependentes de cada titular. A introdução de limitações às contribuições servirá para melhorar a situação financeira da ADSE e para manter a base de beneficiários, mas só o controlo da despesa permitirá assegurar a sustentabilidade do sistema a longo prazo. Na medida em que a ADSE não tem intervenção clínica, também não tem mecanismos para contrariar as pressões para aumento da despesa, um dos fatores que mais contribui para o crescimento futuro da despesa com cuidados de saúde, e, logo, um dos fatores que mais contribui para por em risco a sustentabilidade da ADSE. A introdução pela ADSE da metodologia de pagamento por capitação a médicos assistentes poderia representar um mecanismo de incentivo à prevenção, permitindo reduzir o recurso a médicos especialistas até 50% e a utilização corrente de MCDT até 25%. Assumindo uma redução por estes valores máximos, a despesa em cuidados de saúde da ADSE seria inferior em cerca de 12%. Neste cenário, a sustentabilidade da ADSE estaria assegurada por muitas décadas. A redução das despesas permitiria gerar saldos mais positivos nos primeiros anos, atrasar para 2029 o aparecimento de défices, e acumular valores no fundo autónomo que sustentariam a ADSE por mais de duas décadas. 7
8 01/ EVOLUÇÃO HISTÓRICA 1 A Assistência na Doença aos Servidores (Civis) do Estado (ADSE) foi criada em 1963, antes do Serviço Nacional de Saúde (que apenas surgiu em 1979), com o propósito de colmatar a situação desfavorável em que se encontravam os funcionários públicos em relação aos trabalhadores das empresas privadas (Decreto-Lei nº de 27 de abril). Até essa data, a assistência aos funcionários públicos apenas estava assegurada em casos de tuberculose e de acidentes em serviço. A ADSE constitui o que habitualmente se designa por subsistema de saúde, ou seja, é uma entidade que por lei ou por contrato, assegura prestações de saúde a um conjunto de cidadãos e/ou comparticipa financeiramente nos correspondentes encargos (Entidade Reguladora da Saúde, 2011, p. 65). Ao longo do tempo têm surgido alterações, quer quanto aos beneficiários abrangidos, quer quanto às contribuições que estão a cargo destes. Inicialmente, a ADSE apenas englobava funcionários e agentes no exercício ativo de funções em Serviços da Administração Central, mas, de modo gradual, até 1972, foram sendo admitidos como beneficiários os trabalhadores da Administração Local, os dependentes e os aposentados. Em 1985, o âmbito pessoal voltou a alargar-se com a viabilização da inscrição dos docentes do ensino superior, privado e cooperativo, desde que inscritos na Caixa Geral de Aposentações e após celebração de acordo com a ADSE. Com estas alterações, o número de beneficiários atinge o valor mais elevado de sempre, ultrapassando um milhão e setecentos mil beneficiários no ano de 1986 (Gráfico 1). Em 1988, foi concedida idêntica possibilidade aos docentes do ensino não superior. Em 2006, a inscrição na ADSE passa a ser facultativa e é concedida a possibilidade de renúncia à ADSE aos trabalhadores que iniciaram funções a partir de 1 de janeiro de 2006 (Decreto-Lei nº 234/2005). Esta possibilidade de renúncia à ADSE foi alargada com o Orçamento de Estado para 2011 a todos os beneficiários titulares (artigo 163º da Lei nº. 55-A/2010). O número atual de beneficiários é de (Quadro 1), mas existem alguns receios de que o continuado aumento das taxas de contribuição a cargo dos titulares possa conduzir à saída dos que auferem vencimentos mais elevados. No Gráfico 2 pode observar-se um aumento expressivo do número de renúncias em 2014, embora ainda esteja em causa uma reduzida percentagem do número total de titulares. 1 A fonte principal para a elaboração deste capítulo foi ADSE (2013). Os dados ou excertos provenientes de outras fontes estão devidamente assinalados. 8
9 Gráfico 1: Evolução do número de beneficiários da ADSE Fonte: Pordata, dados acedidos a 17 de novembro de 2014 Quadro 1: Número de beneficiários (outubro) Titulares/Ativo Titulares/Aposentados Familiares Total Fonte: Site da ADSE, dados de 7 de novembro de 2014 Gráfico 2: Renúncias à ADSE Fonte: Diário Económico, 6 de fevereiro de
10 Com efeito, embora inicialmente se pretendesse que a ADSE fosse um fringe benefit (não implicando, por isso, qualquer desconto por parte do trabalhador), o certo é que as taxas de desconto dos titulares aumentaram ao longo do tempo, acompanhados de decréscimos nas contribuições da entidade empregadora2 Quadro 2: Contributos dos funcionários e das entidades empregadoras Ano Legislação relevante e contributos dos funcionários E.Emp ,5% sobre funcionários e agentes da administração pública, regional e local (artigo 32.º da Lei n.º 21-A/79 de 25 de junho e artigo 10.º do Decreto Lei n.º 201-A/79, de 30 de junho). Isenção para aposentados % (Decreto - Lei n.º 125/81, de 27 de maio) ,5% para os beneficiários titulares no ativo e 1% sobre o valor das pensões de aposentação e reforma. Para os beneficiários aposentados esta percentagem foi incrementada em 0,1% ao ano até atingir a percentagem dos funcionários ativos, com efeitos a partir de 1 de janeiro de 2007 (Lei n.º 53-D/2006, de 29 de dezembro) O artigo 163 da Lei n 55-A/2010 (Lei do Orçamento de 2,5% Estado para 2011) estabelece uma contribuição a suportar pelas entidades empregadoras da administração central de 2,5% Pensões de aposentação e reforma dos beneficiários titulares ficam sujeitas ao desconto de 1,5% quando o seu montante seja superior ao valor correspondente à retribuição mínima mensal garantida (artigo 195 da lei 64- B/2011 Lei do Orçamento de Estado para 2012) ,25% (entre 1 agosto e 31 de dezembro de 2013) e 2,5% 1,25% a partir de 1 janeiro de 2014 quer para funcionários, quer para pensões de aposentação e de reforma (Decreto - Lei n.º 105/2013, de 30 de julho) ,5% desde 20 maio de 2014 (Lei n.º 30/2014, de 19 de 1,25% maio). As pensões com valor igual ou inferior à retribuição mínima mensal garantida estão isentas de contribuição. Fonte: Diversa legislação referida em ADSE (2013), p. 14 e seguintes Estes aumentos traduziram-se num significativo aumento dos montantes arrecadados junto dos beneficiários titulares, como se pode observar no Gráfico 3: 2 A contribuição das entidades empregadoras não é exigida às entidades que integram a Administração Local e Regional, à Caixa Geral de Aposentações, nem ao Centro Nacional de Pensões (de acordo com informação disponibilizada no site da ADSE). 10
11 Gráfico 3: Contribuição dos beneficiários titulares 300,0 285,6 250,0 200,0 150,0 163,4 190,5 201,7 214,9 221,5 214,7 100,0 102,7 50,0 0, Fonte: ADSE (2013) (valores em milhões de euros) Como resultado das sucessivas alterações legislativas, a ADSE passou de subsistema deficitário e que obrigava a compensações financeiras provenientes do Orçamento de Estado para um sistema com um excedente de exploração exclusivamente financiado pelas contribuições dos aderentes. Em 2014, esse excedente foi de cerca de 201 milhões de euros. Estas duas novas realidades obrigam a que se repense o enquadramento jurídico da ADSE. Assim, a existência de contribuições em excesso por parte dos beneficiários relativamente às despesas atuais da ADSE levanta a necessidade de se definir o que fazer com esse excedente. Por outro lado, havendo uma única fonte de rendimento, aumenta o direito de influência dos beneficiários na gestão do próprio subsistema. A certeza é que, se se pretender que os excedentes sejam utilizados para financiar défices futuros, a ADSE terá de passar a ter autonomia administrativa e financeira que lhe permita ter e gerir património próprio. 11
12 02/ FUNDO AUTÓNOMO SUSTENTÁVEL A. AUTONOMIA DE GESTÃO A ADSE é uma Direção-Geral com regime de autonomia administrativa, apesar de atualmente financiar os seus compromissos exclusivamente com o recurso a receitas próprias. A autonomia administrativa da ADSE e a abundância recente de receitas próprias tem-lhe permitido manter uma situação financeira estável, assegurando prazos de pagamento muito favoráveis. A eficácia do processamento de reembolsos de despesas realizadas pelos beneficiários tem salvaguardado adequados prazos de pagamento ( ) Foram conseguidos prazos de pagamento mais ajustados e, no final do ano [de 2013], só ficaram por processar os pedidos entregues a partir de 20 de Dezembro. (ADSE, 2013) A integração da ADSE no Ministério da Saúde poderá levar à fusão do orçamento da ADSE com o orçamento do Serviço Nacional de Saúde (SNS), sendo de esperar que, nesse contexto, as condições de pagamento da ADSE e do SNS sejam idênticas. Considerando que a despesa em cuidados de saúde da ADSE, em 2013, foi de 450 milhões de euros, e que a despesa do SNS terá atingido os milhões de euros, é provável que as condições de pagamento sigam as atualmente praticadas pelo SNS, já que este representará 95% do orçamento global que resulta da soma dos orçamentos das duas entidades. B. RECEITAS PRÓPRIAS O financiamento das atividades da ADSE a partir das receitas próprias, sem qualquer recurso a verbas de transferências do Orçamento do Estado, está consolidado. As receitas próprias da ADSE têm resultado de: a) contribuição do titular, referenciado por desconto ; atualmente, a taxa de desconto, ou seja, a contribuição do trabalhador, é de 3,5%; b) contribuição da entidade empregadora estabelecida por despacho do Secretário de Estado Adjunto e do Orçamento, de 6 de janeiro de 2011, que desapareceu em 2015; c) notas de reembolso a pagar pela Administração Regional e Local. Estes reembolsos são cobrados às entidades empregadoras da Administração Local e Regional (n.ºs 2 do art.º 4º, n.º 4 do art.º 5º e o n.º 4 do art.º19, do Decreto-lei n.º 118/83, de 25 de fevereiro, com a redação do Decretolei n.º 234/2005, de 30 de dezembro). 12
13 d) capitações cobradas às entidades com acordos nos termos do art.º 64º do Decreto-Lei n.º 118/83; e) contribuição anual para as despesas de administração prevista na alínea c) do n.º 1 do art.º 4º e no n.º 5 do art.º 5º daquele Decreto-lei, no valor de 1,25 por beneficiário inscrito, fixado pelo Despacho n.º 8-D/95, do Secretário de Estado do Orçamento. O plano estratégico do Governo para a ADSE passa por assegurar que as despesas de saúde dos beneficiários são financiadas integralmente pelos descontos dos titulares beneficiários. No entanto, a atividade atual da ADSE inclui um conjunto de domínios específicos que não podem / devem ser financiados pelos titulares, já que respeitam a obrigações do Estado no âmbito do Serviço Nacional de Saúde, a que qualquer cidadão tem direito sem necessidade de qualquer contribuição adicional. De acordo com ADSE (2013), em 2013, os compromissos que exigem um financiamento público totalizaram 131,7 milhões de euros, e foram os seguintes (entre parêntesis, o valor da despesa respetiva em milhões de euros): a) o pagamento da faturação das farmácias (33,3); b) as transferências para o Ministério da Saúde (35,0); c) as despesas com a verificação da doença (0,5); d) a prestação de cuidados de saúde em entidades públicas no Espaço Económico Europeu (4,5); e) os transportes de doentes hemodialisados (6,3); f) os cuidados respiratórios domiciliários, prescritos no SNS (3,3); g) a prestação de cuidados realizados no estrangeiro por falta de meios em Portugal (0,2); h) o internamento psiquiátrico (4,1); i) os tratamentos de quimioterapia (18,0); j) os tratamentos de radioterapia (2,1); k) os meios de diagnóstico prescritos no SNS (17,0); l) as despesas de administração (7,4). 3 Estas atividades deverão deixar de ser suportadas pela ADSE ou deverão ter um financiamento autónomo, através de transferências do Orçamento do Estado. C. SUSTENTABILIDADE A sustentabilidade financeira da ADSE resulta da capacidade de as suas receitas serem suficientes para financiar as despesas. As opções políticas mais recentes apontam para uma ADSE capaz de suportar as despesas de saúde dos beneficiários apenas com o financiamento assegurado pela 3 É discutível se as despesas de administração não deverão ser suportadas pelos beneficiários. Esta lista é a definida pela própria ADSE em ADSE (2013), que se optou por reproduzir aqui. 13
14 contribuição dos titulares, através das retenções às remunerações dos trabalhadores e às pensões dos aposentados. A questão da sustentabilidade da ADSE remete, assim, para a comparação entre as despesas com cuidados de saúde, no regime convencionado e no regime livre, com as contribuições dos titulares, sendo a ADSE sustentável se as primeiras não forem sistematicamente superiores às segundas. DESPESAS COM CUIDADOS DE SAÚDE A despesa com cuidados de saúde da ADSE aumentou, nos últimos quatro anos, mais do que 5% ao ano, em grande parte por causa do forte aumento verificado em 2011, como se constata no quadro seguinte: Quadro 3: Despesa com cuidados de saúde (milhões de euros) Regime Convencionado Regime Livre Total Taxa de variação (%) 4,4% 11,1% 4,4% 2,6% A despesa com cuidados de saúde da ADSE tem aumentado a ritmos superiores ao da restante despesa com cuidados de saúde em Portugal. Durante o mesmo período, a despesa corrente total per capita em saúde em Portugal diminuiu a um ritmo de 3,2% ao ano, 4 enquanto a despesa privada manteve-se praticamente inalterada. 5 A evolução futura da despesa com cuidados de saúde dependerá de um conjunto de fatores que têm contribuído, e continuarão a contribuir, para pressionar o crescimento das despesas de saúde, nomeadamente a evolução demográfica da população, o aumento do rendimento real, 6 a inovação, 7 a doença de Baumol 8 e alterações no sistema e nas políticas de saúde. Para 4 Fonte: INE, Conta Satélite da Saúde, Analisando a evolução desde 2005 obtém-se resultados qualitativamente idênticos. No período , a despesa da ADSE com os regimes livre e convencionado aumentou 46,1%, enquanto a despesa corrente privada em saúde aumentou 28,0% e a despesa corrente total aumentou apenas 3,4% (fonte: INE, Conta Satélite da Saúde, 2012). 6 O aumento dos níveis de vida permite que os cidadãos consumam mais de todos os bens, e os cuidados de saúde não são exceção a esta regra. Há alguma evidência que aumentos dos níveis de vida estão associados a uma maior preocupação dos cidadãos com a sua saúde, tendo sido estimadas elasticidades-rendimento da procura de cuidados de saúde superiores a 1. 7 A inovação permite obter meios de diagnóstico e terapêutica que contribuem para a melhoria de estado de saúde da população, mas também para um aumento dos custos com cuidados de saúde. 8 A doença de Baumol designa um fenómeno identificado por William Baumol da New York University s Stern School of Business, e que implica que os preços no setor da saúde aumentem mais do que na média da economia, o que só por si seria suficiente para fazer aumentar a despesa em saúde a ritmos superiores aos do PIB. Em mercados de trabalho competitivos, os salários tendem a crescer a ritmos semelhantes nos vários setores de atividade, pelo menos no longo prazo, porque 14
15 efetuar uma projeção da evolução das despesas da ADSE será necessário considerar o efeito de todos esses fatores, sendo particularmente relevante, no caso da ADSE, a alteração da estrutura demográfica dos seus beneficiários. Por um lado, as despesas da ADSE variam consideravelmente consoante a idade dos beneficiários, como se constata no quadro seguinte: Quadro 4: Despesa da ADSE por escalão etário, 2013 Escalão etário (anos) Despesa ADSE (milhões de euros) Despesa per capita (euros) RC RL Total RC RL Total < ,9 46,6 107, ,5 62,5 184, ,4 59,2 260, ,0 68,6 260, ,2 91,6 335, ,9 146,2 484, ,4 196,9 641,4 > ,1 248,3 648,4 Total ,5 99,9 323,4 RC: regime convencionado; RL: regime livre Fonte: cálculos próprios sobre informação do R&C2013 da ADSE Por outro lado, as restrições à contratação existentes na Administração Pública, que não deverão desaparecer rapidamente, limitam a entrada de novos beneficiários, pelo que os beneficiários da ADSE tenderão a envelhecer a ritmos superiores aos da população em geral, aumentando a despesa média por beneficiário. A metodologia adotada para projetar as despesas da ADSE em cuidados de saúde é descrita no Anexo 1. Em primeiro lugar, projetou-se a evolução das despesas per capita por escalão etário, obtendo-se os seguintes resultados: senão as empresas não conseguem atrair recursos humanos qualificados. Como as taxas de crescimento da produtividade não são idênticas em todos os setores, aqueles setores que têm crescimento da produtividade mais baixos veem os seus custos aumentar mais do que a quantidade produzida, o que exige aumentos de preços relativos. É geralmente este o caso dos setores de serviços intensivos em recursos humanos, como o setor da saúde. 15
16 Quadro 5: Evolução da despesa per capita por escalão etário Escalão etário >= Paralelamente, projetou-se a evolução do número e estrutura demográfica dos beneficiários da ADSE (ver Anexo 1). O modelo desenvolvido permite que o investigador defina os pressupostos que entender quanto às entradas de novos titulares e às renúncias dos atuais titulares. No cenário inicial, em que se assumiu não existirem entradas de novos titulares, nem renúncias de titulares existentes, os resultados obtidos são os que constam do quadro seguinte: Quadro 6: Evolução dos beneficiários da ADSE cenário sem entradas nem renúncias Escalão etário >= Total A projeção da despesa com cuidados de saúde da ADSE é o produto do número de beneficiários, em cada escalão etário e ano, pela despesa per capita, de cada escalão etário e ano. 16
17 No cenário inicial, as despesas projetadas são as que constam do quadro seguinte: Quadro 7: Evolução da despesa com cuidados de saúde cenário sem entradas nem renúncias (milhões de euros) Escalão etário ,9 32,7 33,0 34,2 31,0 22,1 11, ,0 8,6 6,3 4,9 5,6 6,9 5, ,5 25,9 24,2 13,9 3,0 0,4 0, ,5 48,2 48,2 48,5 40,2 23,2 5, ,4 78,9 80,7 92,7 102,1 102,7 85, ,6 102,7 109,8 153,0 185,2 212,9 234, ,6 77,3 81,9 126,9 214,7 296,9 359,2 >= 80 46,9 48,3 51,4 71,4 98,0 153,8 253,8 Total 417,4 422,5 435,5 545,3 679,8 818,9 953,9 CONTRIBUIÇÕES DOS BENEFICIÁRIOS As contribuições dos beneficiários da ADSE correspondem às retenções de uma percentagem das remunerações dos trabalhadores e das pensões dos aposentados. A percentagem em causa corresponde atualmente a 3,5% da remuneração base, mas só em junho de 2014 é que a percentagem atingiu tal valor. A informação disponível sobre contribuições é limitada ao valor total das contribuições, tal como anteriormente apresentado no Gráfico 3. A única informação adicional disponível é relativa à distribuição dos titulares por capacidade contributiva mensal, constante do quadro seguinte: Quadro 8: Número de beneficiários por capacidade contributiva mensal Isentos Aposentados Ativos Total O valor das contribuições dos beneficiários da ADSE será determinado pela evolução do vencimento base médio e da distribuição dos vencimentos pelos titulares. Esta, por sua vez, depende da estrutura demográfica dos beneficiários da ADSE. Combinando todos estes elementos, utilizando a metodologia descrita no Anexo 2, obtém-se a projeção do valor das contribuições dos beneficiários da ADSE. 17
18 No cenário inicial, sem novas entradas e sem renúncias, a projeção obtida é a que se apresenta no quadro seguinte: Quadro 9: Projeção das contribuições dos beneficiários (milhões de euros) cenário sem entradas e sem renúncias Escalão etário Aposentados 258,8 275,5 326,9 381,3 418,0 Ativos 355,4 384,2 356,2 298,5 236, ,0 0,2 0,0 0,0 0, ,1 16,1 3,0 0,3 0, ,6 81,4 57,0 27,7 5, ,7 151,3 147,1 125,3 87, ,0 135,2 149,0 145,2 143,0 Total 614,2 659,7 683,1 679,9 654,0 EQUILÍBRIO FINANCEIRO DA ADSE Com base na despesa em cuidados de saúde e nas contribuições de beneficiários projetadas acima, pode-se aferir do equilíbrio financeiro da ADSE em cada ano. Adicionalmente, pressupõe-se que eventuais excedentes financeiros obtidos num determinado ano são acumulados num fundo autónomo cuja única utilização possível é o financiamento de eventuais défices anuais futuros. Isto é, pressupõe-se que as contribuições dos titulares serão exclusivamente utilizadas para financiar despesas de saúde dos beneficiários, sejam despesas correntes ou futuras. O fundo autónomo será investido em Obrigações do Tesouro, pressupondose uma taxa de juro de 3% ao longo de todo o horizonte de análise. Nestas condições, e no cenário inicial onde não há entrada de novos beneficiários nem renúncias de beneficiários, a situação financeira da ADSE é a apresentada no Quadro 10. Em conclusão, no cenário inicial, onde se pressupõe que não há entrada de novos titulares, nem há renúncia dos titulares atuais, 9 a ADSE seria sustentável nas próximas duas décadas. Na próxima década seriam gerados excedentes financeiros que financiariam os défices da década seguinte. Estes défices surgem a partir de 2026, ano que as contribuições atingem o seu valor máximo, em resultado de trajetórias divergentes para as contribuições (que diminuem a partir daí) e para a despesa (que continua a aumentar). 9 O que implica que as únicas saídas dos titulares são as que ocorrem por morte. 18
19 Quadro 10: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) cenário sem entradas e sem renúncias Pressupostos: Nº novos titulares Nº de renúncias (milhares): Nº beneficiários Nº titulares Resultados financeiros (milhões de euros): Contribuições Despesa Saldo financeiro Valor do fundo O problema da sustentabilidade da ADSE colocar-se-ia depois de 2035, uma vez que os défices projetados para esse período, na ordem dos 300 milhões de euros por ano, rapidamente esgotariam o fundo autónomo. CENÁRIO DE REFERÊNCIA O cenário inicial apresentado na secção anterior assenta no pressuposto que não há novas entradas de beneficiários. No entanto, é provável que os novos colaboradores que as entidades públicas vão contratar no futuro pretendam aderir à ADSE. As restrições orçamentais que dominarão a Administração Pública portuguesa no médio prazo impedirão que o número de novos colaboradores do Estado seja muito elevado, mas será razoável pressupor que possa ocorrer a substituição dos colaboradores que forem abandonando a Administração Pública, ou, pelo menos, que se aplique a regra de dois por um 10 que tem vigorado nos últimos anos. No cenário de referência, adota-se o pressuposto de que, em todos os anos, entrarão novos titulares ativos para a ADSE em número igual à diferença entre os titulares ativos do ano anterior e os titulares ativos em Adicionalmente, pressupõe-se que os novos titulares têm idades entre os 26 e os 33 anos, adotando-se o princípio que os novos recrutas da Administração Pública serão jovens em início de carreira e não trabalhadores mais velhos. 10 Por cada dois trabalhadores que saem, pode ser contratado um novo. 19
20 Pressupostos: Nestas condições, os resultados seriam os que se apresentam no quadro seguinte: Quadro 11: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) cenário com substituição dos ativos que abandonam e sem renúncias Nº novos titulares Nº de renúncias (milhares): Nº beneficiários Nº titulares Resultados financeiros (milhões de euros): Contribuições Despesa Saldo financeiro Valor do fundo A principal conclusão é que a entrada de novos beneficiários vem degradar ligeiramente a sustentabilidade financeira da ADSE. Os défices surgem um ano mais cedo (em 2025 em vez de 2026), e o valor do fundo autónomo tornase negativo também um ano mais cedo (em 2035 em vez de 2036). A entrada de novos titulares ativos degrada a situação financeira da ADSE porque foi adotado o pressuposto que os novos titulares serão jovens em início de carreira, o que implica que têm vencimentos e contribuições significativamente abaixo da média. Apesar de a sua juventude contribuir para terem despesas per capita inferiores à média, também têm agregados familiares com mais dependentes (sobretudo a partir dos 30 anos). De acordo com o modelo, a diferença para a média nas contribuições é superior à diferença para a média na despesa, pelo que a entrada de novos titulares agrava a situação financeira da ADSE (se bem que apenas ligeiramente). D. SELEÇÃO ADVERSA A grande dimensão do universo de beneficiários constitui uma relevante vantagem da ADSE por proporcionar custos médios mais vantajosos e salvaguardar um financiamento adequado às necessidades. Acresce que a ADSE tem uma caraterística particular que a diferencia dos seguros de saúde: o financiamento é função da capacidade remuneratória ou do valor da pensão do beneficiário titular. O modelo de financiamento da ADSE, assente na capacidade de contribuição dos seus beneficiários, é uma vantagem, já que imprime à ADSE um carácter de solidariedade, mas pode ser também uma vulnerabilidade. Como o valor da contribuição de cada titular depende do seu vencimento ou pensão, irá existir necessariamente uma grande variabilidade nos valores das 20
21 contribuições de cada titular. Há titulares que contribuem com menos de 20 por mês, enquanto outros contribuem com valores de 200 por mês. Até 2010, quando a renúncia à ADSE não era permitida, tal disparidade de contribuições não levantava qualquer problema. Haverá quem argumente que tal disparidade era até desejável, pois transformava a ADSE num instrumento de solidariedade social, onde todos beneficiavam dos apoios em função da sua necessidade e contribuíam em função da sua capacidade. No entanto, a partir do momento em que a renúncia passou a ser possível, a disparidade de contribuições pode afetar a sustentabilidade da ADSE. Sendo a despesa em saúde independente da capacidade remuneratória, relacionar contribuições com vencimento potencia grandes diferenças entre a contribuição de alguns titulares e o valor esperado da despesa em saúde de que irão beneficiar. Os quadros seguintes ilustram este problema. O primeiro quadro apresenta o valor das contribuições em 2015, para cada um dos escalões de vencimento ou pensão, apresentados em ADSE (2013). Quadro 12: Distribuição dos titulares por escalões de contribuição Escalão vencimento / pensão 2013 Número de titulares Isentos Contribuição 2015 Mensal Anual >= Total O Quadro 13 apresenta a despesa anual em cuidados de saúde média por agregado familiar, assumindo que os dependentes têm menos de 20 anos, e que o cônjuge é do mesmo escalão etário do titular. A comparação entre os dois quadros mostra o potencial de divergência entre contribuições e benefícios. Por um lado, um titular com 40 anos e com o cônjuge e dois filhos como beneficiários, com um vencimento do primeiro escalão considerado (inferior a 800 mensais), contribuirá no ano de 2015 com 245, em média, e terá um valor de despesa anual esperado 794. Isto é, para este agregado familiar, os benefícios esperados são mais de 3 vezes superiores às contribuições. 21
22 Quadro 13: Despesa anual média por agregado familiar (euros) Idade T T+1D T+2D T+C T+3D T+C+2D >= Beneficiários em cada agregado familiar: T apenas o titular; T+1D titular e um dependente; T+2D titular e dois dependentes; T+C titular e cônjuge; T+3D titular e três dependentes; T+C+2D titular, cônjuge e dois dependentes. Por outro lado, um titular com 40 anos que é o único beneficiário do agregado familiar, com um vencimento do último escalão considerado (superior a 4000 mensais), contribuirá, no ano de 2015, com 2.174, em média, e terá um valor de despesa anual esperado de 281. Neste caso a contribuição é mais de 7 vezes superior aos benefícios esperados. Tal significa que a ADSE é uma excelente opção para o primeiro agregado familiar, mas dificilmente será interessante no segundo exemplo. É, assim, provável que o titular referido na segunda situação opte por renunciar à ADSE. O número de renúncias em 2014 foi de titulares, um número suportável, apesar de ter aumentado muito em termos relativos. No entanto, é provável que à medida que os titulares com maiores vencimentos vão contabilizando o valor que lhes é descontado todos os meses, e comparando com os benefícios que obtêm, comecem a ponderar a renúncia. Para avaliar o impacto de eventuais renúncias na sustentabilidade da ADSE, realizaram-se duas simulações em que se admitiu que renunciariam todos os titulares ativos com contribuições superiores a duas ou três vezes o valor da despesa esperada do seu agregado familiar. 11 Tal exercício implicou primeiro estimar, por calibragem e simulação, a distribuição dos beneficiários cônjuges e dependentes pelos agregados familiares de titulares aposentados e ativos, e dentro destes pelos vários escalões etários. O resultado de tal exercício é apresentado no quadro seguinte: 11 Adotou-se o pressuposto que nenhum titular aposentado renunciaria, independentemente do valor das suas contribuições. 22
23 Quadro 14: Beneficiários relacionados com titulares ativos Idade Titulares Cônjuges Descendentes Total Total Seguidamente, reconstruíram-se, também por calibragem e simulação, os agregados familiares típicos em cada escalão etário, tendo-se obtido a distribuição apresentada no quadro seguinte: Quadro 15: Distribuição dos agregados familiares, por composição tipo, em cada escalão etário Idade T T+1D T+2D T+C T+3D T+C+2D % 8% 5% 2% 2% 2% % 27% 21% 2% 8% 2% % 27% 21% 2% 8% 2% % 13% 10% 2% 4% 2% % 2% 2% Beneficiários em cada agregado familiar: T apenas o titular; T+1D titular e um dependente; T+2D titular e dois dependentes; T+C titular e cônjuge; T+3D titular e três dependentes; T+C+2D titular, cônjuge e dois dependentes. Combinando a informação do quadro com a despesa anual média por agregado familiar, com a estimativa do número de titulares ativos por escalão de vencimento base (e respetivo valor de contribuição média) e grupo etário, e com a distribuição dos agregados familiares, por composição tipo, em cada escalão etário, pode-se determinar o número de titulares que têm contribuições superiores a três vezes a despesa esperada, e que são apresentados no quadro seguinte: Quadro 16: Titulares com contribuições superiores a três vezes a despesa esperada do seu agregado familiar Número % no escalão 9,5% 0,8% 6,7% 15,5% 31,4% Se admitirmos que todos estes titulares renunciam em 2015, a ADSE perderia as respetivas contribuições. Sendo certo que também deixaria de suportar as respetivas despesas, no caso destes titulares aquelas são muito superiores a estas, pelo que o impacto financeiro seria negativo. 23
24 Pressupostos: Inicialmente, a ADSE continuaria com saldos positivos, mas muito inferiores ao cenário de referência (em 2016, 80 milhões de euros, contra 171 milhões de euros no cenário de referência). Os problemas financeiros surgiriam muito mais cedo, já que os défices apareceriam em 2021 (em vez de 2025), e o fundo autónomo atingiria valores negativos em 2028 (ver Quadro 17). Note-se que o impacto das renúncias poderá ser superior. Será razoável esperar que um agente avesso ao risco esteja disponível para pagar contribuições superiores à sua despesa esperada, porque a ADSE tem uma componente de seguro que tem um valor para o titular. No entanto, a aversão ao risco teria de ser muito forte para justificar contribuições três vezes superiores aos benefícios esperados. Quadro 17: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) cenário com entradas de novos titulares e com renúncias dos titulares com contribuições superiores a três vezes a despesa esperada do seu agregado familiar Nº novos titulares Nº de renúncias (milhares): Nº beneficiários Nº titulares Resultados financeiros (milhões de euros): Contribuições Despesa Saldo financeiro Valor do fundo Será por isso razoável considerar a hipótese de que aqueles titulares que tenham contribuições apenas duas vezes superiores à despesa esperada, e que se apresentam no quadro seguinte, também possam renunciar: Quadro 18: Titulares com contribuições superiores a duas vezes a despesa esperada do seu agregado familiar Número % no escalão 33,3% 10,6% 25,1% 40,8% 43,7% Nesse caso, e mesmo admitindo que no escalão etário se mantenha o mesmo número de renúncias do exemplo anterior, a sustentabilidade financeira da ADSE ficaria seriamente comprometida, como se constata no quadro seguinte. 24
25 Quadro 19: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) cenário com entradas de novos titulares e com renúncias dos titulares com contribuições superiores a duas vezes a despesa esperada do seu agregado familiar Pressupostos: Nº novos titulares Nº de renúncias (milhares): Nº beneficiários Nº titulares Resultados financeiros (milhões de euros): Contribuições Despesa Saldo financeiro Valor do fundo Neste cenário a ADSE ainda apresentaria saldos positivos em 2016, mas a partir de 2017 apresentaria sempre défices. O fundo autónomo entraria em rutura logo em Em conclusão, se os titulares com contribuições muito elevadas renunciarem à ADSE a sua sustentabilidade financeira ficaria seriamente comprometida. Será por isso necessário assegurar que não há um número significativo de renúncias, o que, no atual contexto de renúncias livres, só poderá ser garantido oferecendo uma relação contribuição / benefícios interessante mesmo para aqueles que têm vencimentos mais altos. 25
26 03/ COMPARAÇÃO COM SEGUROS PRIVADOS A partir do momento em que surgiu a possibilidade de renúncia, a ADSE e os seguros de saúde passaram a ser encarados como produtos substitutos, embora, em certas áreas, sejam também considerados como produtos complementares. Os titulares podem ainda optar por não beneficiar da ADSE nem de seguros privados de doença, permanecendo apenas no SNS. Importa, por isso, sintetizar os principais elementos que diferenciam a ADSE do SNS e dos seguros privados de saúde (Ponto A), comparar as suas coberturas (Ponto B), bem como os custos que envolvem para os beneficiários nalgumas situações mais frequentes (Ponto C). Posteriormente, elencam-se as principais vantagens e desvantagens da ADSE face às companhias de seguro e efetua-se uma breve síntese das principais características dos subsistemas de que beneficiam os funcionários públicos do Canadá e do Reino Unido, concluindo-se que têm uma lógica de funcionamento muito semelhante à dos seguros privados de saúde (Ponto D). Os seguros de saúde podem ser classificados em três modalidades distintas: um regime de prestações convencionadas (também designado sistema convencionado, sistema de assistência ou seguro managed care), um regime de prestações indemnizatórias (ou sistema de reembolso) e um sistema misto que combina os dois anteriores. No primeiro regime, o segurado pode recorrer à rede convencionada de prestadores de cuidados de saúde suportando apenas uma fração do preço do cuidado recebido, sendo a parte remanescente paga pela entidade seguradora, em montante e prazo acordados entre companhia de seguros e entidade convencionada. Nesta modalidade existe uma relação direta entre o segurador, os diferentes prestadores que integram a rede e as pessoas seguras ou utentes de cuidados de saúde. Já no sistema de reembolso, o segurado escolhe livremente o prestador e paga a totalidade das despesas com cuidados de saúde, sendo posteriormente reembolsado de uma parte dessas despesas. Neste caso, não existe por isso uma relação direta entre o segurador e os diferentes prestadores de cuidados de saúde 12. Da inexistência dessa relação resulta uma menor capacidade de negociar preços junto dos prestadores e maiores custos para os beneficiários (como se expõe no Ponto C). Assim, não surpreende que os seguros de reembolso puro tenham vindo a perder importância ao longo dos anos, pelo que, em 2012, apenas 14,4% das pessoas seguradas tinham um seguro de reembolso, contra 85,6% com um seguro convencionado ou misto (Associação Portuguesa de Seguros, 2013). Dos montantes pagos pelas companhias de seguros, em 2013, apenas 7,6% estavam relacionados com seguros de reembolso, 23,5% estavam relacionados com seguros do sistema convencionado e a grande maioria 12 Esta distinção apoia-se em Entidade Reguladora da Saúde (2009), p
27 (68,8%) com seguros mistos (ISP, 2013). De notar ainda uma expressão muito reduzida (0,1%) dos cartões de saúde nos montantes pagos pelas companhias seguradoras, em Muitos utentes confundem os cartões de saúde com os seguros de saúde. Os cartões de saúde permitem acesso livre dos utentes a cuidados de saúde nos prestadores aderentes a uma rede de cartões, não necessitando de autorizações prévias e não havendo plafonds anuais, nem períodos de carência ou exclusões. (Entidade Reguladora da Saúde, 2014). A. ELEMENTOS QUE DIFERENCIAM A ADSE A diferença fundamental entre a ADSE e os seguros privados face ao Serviço Nacional de Saúde diz respeito à liberdade de escolha, a um menor tempo de espera para a prestação dos cuidados de saúde e à possibilidade de beneficiar de um maior conforto hoteleiro nessas prestações (Esquema 1). A ADSE pode ser comparada com os sistemas mistos de seguro, já que também permite o acesso a uma rede própria de entidades com quem foram celebradas convenções, em simultâneo com a liberdade total de escolha do prestador de serviços (embora em condições menos vantajosas), aspeto em que se equipara aos seguros de reembolso. Esquema 1: Características que diferenciam SNS, ADSE e seguros 27
28 Quadro 20: Características diferenciadoras do SNS; seguros privados de Saúde e ADSE Liberdade de escolha total Acesso a redes convencionadas Beneficiários Limites de idade Opção de terminar direito de acesso Limites de capital seguro Autorizações prévias Períodos de carência Exclusões SNS Seguros Privados de Saúde ADSE Não Sim (em seguros que incluem reembolso). Sim (na modalidade de regime livre) Sim (em alguns MCDT, desde que prescritos por médico do SNS) Todos os portugueses e residentes no país Sem limites Não Sem limites Não Sim. Designada modalidade de assistência. Segurados - abrangem apenas as pessoas para as quais foram contratados O limite máximo de adesão ao seguro é regra geral de 60 anos. Teoricamente, podem não existir limites de idade quando o seguro é contratado antes de determinada idade. Podem ser recusados ou cancelados em qualquer momento. Existem geralmente limites (mas podem ascender, nos melhores seguros, a: em ambulatório; em internamento e nos partos) Sim - por exemplo: cirurgias e internamento hospitalar, tratamentos de fisioterapia e cinesioterapia (e nº de sessões) e terapia da fala Sim (na modalidade de regime convencionado) Para além dos titulares (trabalhadores da administração central, regional e local; pessoal docente do ensino particular e cooperativo (nalguns casos); aposentados), também os dependentes: cônjuges, descendentes (inclui filhos até aos 26 anos a estudar) e ascendentes ou equiparados. Sem limites Sim (mas é irreversível - tomada a decisão de sair não é possível regressar) Sem limites, mas há limites por ato e por número de atos (em alguns casos) Não, mas há cuidados que exigem a justificação da intervenção ou apenas estão cobertos em determinadas situações particulares - p. ex., reconstruções mamárias. Não Geralmente sim. Não Não (mas há cuidados não cobertos nas áreas de estomatologia e oftalmologia e outros em que há tempos de espera elevados) Diversas situações como doenças pré-existentes, SIDA, alcoolismo, toxicodependência, hemodiálise e transplantes; check-ups; fisioterapia (salvo se resultar de acidente); exames e tratamentos de infertilidade e inseminação artificial, etc. Não cobre acidentes da responsabilidade de terceiros nem acidentes em serviço ou doenças profissionais ou abrangidas pelo regime de concessão de assistência aos funcionários com tuberculose e seus familiares.
29 Da perspetiva do utilizador, as principais diferenças entre a ADSE e os seguros privados dizem respeito a (Esquema 1 e Quadro ): Prémio versus desconto de vencimento. Num seguro de saúde, o prémio pago pelo beneficiário depende da sua idade e, nalguns casos, do sexo, enquanto na ADSE é uma percentagem do vencimento mensal; Benefícios para dependentes. Na ADSE, o desconto do titular permite que os dependentes (incluindo cônjuges, filhos e até, em certos casos, ascendentes e netos) beneficiem de cobertura do seguro sem o pagamento de prémios correspondentes, enquanto nos seguros de saúde há o pagamento de um prémio por cada beneficiário; Limites de idade e de capitais seguros. Não é possível contratar um seguro de saúde a partir de certa idade. A idade limite de subscrição destes seguros ronda os 60 anos, embora em certos seguros possa ser de 75 anos. Quando os seguros são subscritos antes de determinada idade (por exemplo 55 anos) algumas companhias fazem a sua promoção dizendo que as garantias não cessam em função da idade, embora os prémios possam sofrer ajustamentos para refletir o risco adicional. Porém, em termos práticos, não existem seguros vitalícios, mesmo que isso esteja previsto nas condições gerais. Sendo o seguro de saúde um seguro anual renovável, a companhia pode sempre anulá-lo se o índice de sinistralidade for muito elevado e desde que sejam cumpridas as formalidades e prazos previstos 14. Nos seguros também há limites de capital seguro, com grandes variações de plano para plano (cf. Quadro 20 e Quadro 21). Na ADSE não existem limites de capital, embora existam montantes máximos estabelecidos para cada ato e, nalguns casos, limitações em termos do número de atos. Autorizações prévias e justificações das intervenções. Os seguros privados exigem autorizações prévias, sobretudo quando estão em causa intervenções muito caras (cirurgias, internamentos, certos tipos de exames de diagnóstico). Na ADSE, isso não acontece, embora tenham de ser apresentadas justificações para algumas intervenções, sobretudo quando estas apenas são comparticipadas em situações particulares. Períodos de carência e exclusões. Nos seguros privados geralmente existem períodos de carência, ao contrário do que sucede na ADSE. O prazo mais habitual é de 90 dias, mas para certos cuidados esse prazo pode ascender a um ou mesmo a dois anos. As condições em que os prazos são mais alargados, assim como a duração desse período, variam de seguro para seguro. É habitual que o período de carência ascenda por exemplo a um ano em situações de parto, hérnia discal, litotrícia, varizes, úlceras, artroscopias, sinais 13 Este quadro adapta e atualiza um que se baseia num estudo de Rosa Penim Redondo e está disponível em (acedido a 21 de novembro de 2014). 14 Como explica Gilberto (2008). 29
30 e quistos ou a 2 anos para operações aos ouvidos, nariz e garganta. Há intervenções que em determinados seguros têm períodos de carência mais alargados e estão excluídas noutros é o caso de sinais e quistos. As situações não cobertas pelos contratos de seguro são as mais variadas. Uma das exclusões mais relevantes é a que diz respeito às doenças preexistentes (como malformações congénitas). Outras exclusões habituais são: tratamentos em situações de SIDA, alcoolismo, toxicodependência, hemodiálise e transplantes; consultas e internamentos em Psiquiatria (ou estão excluídos ou apenas cobertos num número limitado de consultas ou dias de internamento); tratamentos de fisioterapia (salvo se resultar de acidente); check-ups; fisioterapia; exames e tratamentos de infertilidade e inseminação artificial, assim como intervenções anticoncecionais; tratamentos de obesidade; acidentes de trabalho e doenças profissionais; cirurgias estéticas e plásticas (embora haja exceções); prática de variados tipos de desporto (como desportos na neve); calamidades naturais, revoluções e guerras (declaradas ou não); doenças infetocontagiosas (quando declarada epidemia); tratamentos relacionados com hepatite (exceto hepatite A). De notar, porém, que algumas exclusões podem passar a ser cobertas pela apólice mediante o pagamento de um acréscimo no prémio. B. MAIORES COBERTURAS As seguradoras que comercializam seguros de saúde disponibilizam diversas soluções com diferentes coberturas e opções em termos de capital seguro às quais correspondem preços (prémios, franquias e co-pagamentos) diferenciados. Por norma, os seguros podem ser adquiridos de uma forma modular, isto é, existem versões que apenas englobam a cobertura de hospitalização, outras que agregam internamento hospitalar com ambulatório, etc. É possível dividir as coberturas mais comuns em dois grupos distintos. Num primeiro grupo estão aqueles cuidados que também são prestados pelo SNS (ou seja, em que é possível pensar nos seguros como produtos substitutos, ainda que imperfeitos, do SNS). É o caso das coberturas de: Hospitalização; Pequena cirurgia em ambiente hospitalar; Ambulatório; Consultas em consultório; Serviços de atendimento permanente; 30
31 Meios complementares de diagnóstico e terapêutica; Transporte de urgência; Assistência telefónica em caso de urgência; Parto normal, cesariana e interrupção voluntária da gravidez; Doenças graves (cobertura que tem como objetivo fazer face a doenças graves que podem estar excluídas da cobertura base ou, se incluídas, sujeitas a capitais mais reduzidos. (Gilberto, 2008, p. 88). As doenças graves, dependendo da seguradora podem ser: doenças oncológicas, transplantes, neurocirurgia, cirurgia às coronárias com implantação de bypass, cirurgia às válvulas cardíacas, enfarte do miocárdio e acidente vascular cerebral). Os produtos são, porém, substitutos imperfeitos na medida em que, como já se referiu, quer nos seguros privados, quer na ADSE, os beneficiários têm a possibilidade de escolher o prestador que desejam, há um menor tempo de espera e os cuidados são prestados em situação de maior conforto. Quanto melhor for o funcionamento do SNS, menor o valor acrescentado que os seguros ou a ADSE podem proporcionar nestes domínios. Na mesma lógica, quanto mais for a convergência das condições de funcionamento da ADSE relativamente ao SNS, menor será o interesse em contribuir para o subsistema por parte dos titulares. Num segundo grupo, há coberturas que são complementares das coberturas do SNS (Esquema 2 e Quadro 21): Estomatologia; Próteses e ortóteses; Medicamentos; Assistência médica ao domicílio; Apoio familiar no internamento hospitalar; Subsídio diário por internamento; Convalescença (subsídio diário após alta cirúrgica); Tratamentos termais; Terapias não convencionais, como osteopatia, acupunctura, homeopatia, fitoterapia, quiropraxia, naturopatia; Segunda opinião (possibilidade de obter uma segunda opinião médica); Tratamentos no estrangeiro; Best Doctors; 31
32 Quadro 21: Diferenças nas coberturas do SNS, dos seguros privados de saúde e da ADSE Estomatologia Próteses e ortóteses (e outros meios de correção e compensação) Medicamentos Tratamentos termais Terapias não convencionais Lares, casas de repouso e apoio domiciliário Cuidados continuados e paliativos Cuidados de saúde no estrangeiro SNS Seguros Privados de Saúde ADSE Capital seguro, quando existe, é reduzido (entre 250 e ; pode chegar a ). Por vezes, há planos dentários específicos sem limite de despesas quando estas são efetuadas apenas na rede convencionada. Não (com algumas exceções pontuais e tempos de espera elevados) Óculos, lentes e próteses oculares raramente aplicáveis e com valores muito baixos. Em muitos casos, os co-pagamentos a cargo do utente são significativos. Não Não Há apoio domiciliário nalgumas situações. Sim nalguns casos. A capacidade existente não permite responder a todas as necessidades. Ao abrigo da lei 52/2014, alguns cuidados de saúde prestados noutros países europeus são suportados pelo SNS. Sim, mas com limites de quantidade e de pagamento por ato Geralmente cobertas desde que prescritas por um médico. Sim, com prescrição médica e uma vez por Exceção: óculos de sol, calçado ortopédico, collants, meias período de vida útil. Aros de óculos permite 2 elásticas, cintas e colchões ortopédicos. Limites de em 3 anos (80% até ao máximo de 61,55). quantidade e valor para óculos (p. ex: 250 para aros num Lentes permite 8 em 3 anos (80% até máximo de período de 2 anos e de 500 / ano para lentes). As próteses 51,33 ). estomatológicas estão, por vezes, excluídas. Sim, na parte não comparticipada pelo SNS, se prescritos por médico (capitais reduzidos e franquias por receita) Alguns seguros oferecem um módulo especial ("Bem- Estar") que permite acesso a rede com preços especiais. Outros cobrem tratamentos termais desde que exista prescrição médica e tenha havido internamento hospitalar Estão geralmente excluídas os cuidados continuados ou meramente paliativos assim como as despesas de saúde e internamento quando têm finalidade clínica de convalescença, reabilitação psico-motora, recuperação ou motivos sociais. Sim em alguns seguros. Sim (incluindo medicamentos inovadores). Sim se clinicamente justificados e com período mínimo de 12 dias seguidos Não Sim se o estado de saúde do beneficiário o exigir (dependência total de terceiros). As instituições têm de ser oficialmente reconhecidas. A comparticipação é de 25% do custo quando resultam de opção do beneficiário, de 98% quando não existem meios técnicos em Portugal e de 50% quando em missão oficial.
33 Esquema 2: Diferença nas coberturas entre SNS, seguros privados e ADSE Quanto aos cuidados de estomatologia, não são assegurados pelo SNS a não ser em situações excecionais (em algumas unidades de cuidados de saúde primários e hospitais, bem como através dos cheques dentista oferecidos a grávidas, crianças, idosos e doentes com VIH). Nos seguros privados, as coberturas de estomatologia cobrem grande parte dos tratamentos do foro estomatológico, embora de modo geral não disponham de capitais elevados. Normalmente não garantem os aparelhos de ortodôncia (aparelhos para os dentes). Há alguns seguros que se dedicam em exclusivo à prestação de seguros na área da estomatologia, não têm períodos de carência e cobrem situações pré-existentes. A grande desvantagem, segundo Gilberto (2008, p. 95), é que os segurados apenas podem usar a rede convencionada, pelo que embora sejam atrativos para quem vive em grandes meios urbanos não o são para quem vive no interior do país. Relativamente aos tratamentos realizados no estrangeiro, há diferenças assinaláveis entre as coberturas do SNS, dos seguros privados e da ADSE. No que diz respeito ao SNS, até há relativamente pouco tempo, só eram pagos tratamentos inexistentes no país, em situações muito graves e com uma autorização prévia da Direção Geral de Saúde. Com a recente aprovação da Lei 52/2014, alguns cuidados de saúde prestados noutros países europeus passaram a ser suportados pelo SNS, embora as viagens e o alojamento sejam sempre suportados pelo doente e o reembolso ocorra num momento posterior ao da realização da despesa. O sistema prevê autorizações prévias (por exemplo, quando exista pelo menos uma noite de internamento) ou avaliação prévia por um médico de medicina geral e familiar. 33
34 Ao nível dos seguros privados, existe a possibilidade de estender as coberturas a eventuais acidentes ou doenças que ocorram no estrangeiro. No caso da ADSE, a comparticipação em cuidados de saúde no estrangeiro é de 25% do custo quando o beneficiário opta por aí se deslocar. Se o beneficiário se desloca, devidamente autorizado, por não existirem meios técnicos em Portugal, a comparticipação será 98% da totalidade dos encargos despendidos - incluindo comparticipação nas despesas de transporte do beneficiário e do acompanhante (sempre que exista justificação clínica). Se se encontra em missão oficial, a comparticipação será de 50% do custo. Mais recentemente diversas companhias têm vindo a oferecer a cobertura Best Doctors. É uma cobertura para doenças graves e/ou segunda opinião em que os cuidados são prestados fora do território nacional apenas por profissionais de saúde que fazem parte da rede. C. COMPARAÇÃO DOS CUSTOS PARA O UTILIZADOR No regime livre da ADSE, à semelhança do que acontece no regime de reembolso puro nos seguros de saúde, a inexistência de uma relação entre segurador e prestadores, resulta numa desvantagem para os utilizadores: os custos serão sempre muito superiores aos que poderia ter, se utilizasse entidades da rede de convencionados (caso do regime convencionado da ADSE e dos seguros de managed care). Com efeito, a existência de menores co-pagamentos quando são usados prestadores preferenciais procura direcionar os beneficiários para estes prestadores e é um dos mecanismos usados como forma de contenção de custos e/ou aumento da qualidade da prestação. Os outros são (Barros, 2013, p. 190): a) A negociação de preços com a rede convencionada; b) A revisão de utilização no sentido em que o pagador procura acompanhar a prática clínica. Nesta revisão de utilização, o pagador procura determinar se determinados serviços específicos são necessários de um ponto de vista médico e se são prestados com um nível de custo e intensidade apropriados (Santerre e Neun, 2010, p. 166). Assim, por exemplo, algumas redes convencionadas exigem a referenciação (indicação expressa por médico assistente da rede), inclusivamente para a marcação de consultas de especialidade. Quanto maior o sucesso na captação de clientes, maior a capacidade da rede em conseguir celebrar contratos com mais prestadores, o que lhe confere um maior poder negocial para conseguir preços mais baixos. E quanto maior o número de prestadores, maior o número de clientes que se consegue captar. 34
35 Deste modo, o crescimento bem sucedido num dos mercados (doentes ou prestadores) facilita o crescimento no outro mercado (Phelps, 2013, p. 323). Um dos receios associados a esta fixação de preços baixos por ato por parte dos pagadores com um significativo poder de mercado é que o prestador possa responder diminuindo a qualidade. Rogerson (1994) citado por Phelps (2013) conclui que uma possível resposta dos prestadores é de ajustar a qualidade do seguinte modo: a) para aqueles bens em que a procura não é sensível à qualidade (por exemplo, serviços de urgência, em que poderá não existir tempo para considerar alternativas), o hospital irá diminuir a qualidade e os seus custos; b) naqueles serviços para os quais a procura é muito sensível à qualidade (como acontece em acontecimentos altamente previsíveis, como os nascimentos), o hospital irá manter uma qualidade elevada. Com a margem obtida no primeiro tipo de serviços obtém uma margem que financia prejuízos nos restantes. Um exemplo de menores co-pagamentos nas redes convencionadas verificase nas consultas médicas, sendo de salientar também que os co-pagamentos são substancialmente inferiores na rede convencionada da ADSE. Quadro 22: Custo de uma consulta médica (para o utente) nas diferentes alternativas SNS 15 Seguros Privados de ADSE Saúde (exemplo) Não especialista Consulta de clínica geral ,49 (convencionado) Especialista (convencionado) ,99 (convencionado) Sem presença do utente Serviço de urgência Regime livre 3 (CSP) e 3.1 nos hospitais Polivalente - 20,60 Básica - 15,45 Médico Cirúrgica - 18,00 SAP - 10,30 40 (convencionado) Aos valores acima acresce a parte não comparticipada (entre 30 e 65% do valor da consulta de acordo com alguns seguros) Ex: se P=60, custo = /39 =33 /54 Atendimento médico permanente 19,55 Reembolso em cerca de 80% do custo, mas com limite de 20,45 por consulta ou seja, numa consulta de 60 euros o utilizador tem um custo de cerca de De acordo com a circular Nº 1/2015/DPS/ACSS, de 15 de janeiro de 2015 da ACSS. 35
36 Quadro 23: Comparação dos custos para o utilizador na ADSE e nos seguros privados de saúde Preço relativo OM Custo para utente - Convenc. Valor recebido pelo prestador - convenc. Valor máximo comparticipado regime livre LOGO - AdvanceCare (dentro rede) Co-pagamentos, franquias e montantes não comparticipados Generalli mais saude (da Multicare AdvanceCare) (Maestoso) Rede (ou não) Médis Allianz Saúde - dentro da rede Zurich Empresas - Rede (ou não) Victoria Saúde Executive Rede (ou não) Análises mais habituais Hemograma com fórmula leucocitária 8C 1,00 4,00 7,36 0,50 1,50 0 Velocidade de sedimentação 5C 0,20 0,75 1,84 1,00 1,50 0 Colesterol Total 3C 0,30 1,10 2,76 0,50 1,50 0 Colesterol HDL 4C 0,40 1,50 3,68 0,50 Rede: 10% 1, % (min: Colesterol LDL 4C 0,60 2,40 3,68 1,00 (min: 1,5 10% (min: 1,5 10% (min: 1,5 1,50 0 1,5 por Glucose 2C 0,20 0,50 1,84 0,50 por por análise) por análise) 1,50 0 análise) Ureia 2C 0,30 1,00 1,84 0,50 análise) 1,50 0 Ácido Úrico 3C 0,30 1,10 2,76 0,50 1,50 0 Fosfatase Alcalina 3C 0,30 1,20 2,76 0,50 1,50 0 Urina Tipo II (análise sumária) 3C 0,60 2,30 1,84 0,50 1,50 0 Valor por C (nestas análises) 0,04 C 0,2 ADSE 0,15 C 0,76(6) 0,368 C 0,92 0,0625 C 0,5 Exames mais habituais Na rede: Mamografia 30C+10K 4,10 16,40 34,00 20,00 10% 10% 10% 10% Ecografia Mamária 20C+10K 2,90 11,60 30,00 5,00 10,00 12,50 12,50 12,50 12,50 0 Raio X Pulmonar (duas incidências) 16C+3K 1,80 7,20 13,00 2,50 6 ou 10% 7,50 7,50 7,50 7,50 0 Eletrocardiograma (ECG simples) 4C+6K 1,13 5,64 14,40 2,50 10% 10% 10% 10% 0 TAC Tórax 300C+15K 16,20 64,67 153,00 25,00 25,00 27,50 27,50 27,50 27,50 0 TAC Abdominal 300C+15K 18,00 72,00 153,00 25,00 25,00 27,50 27,50 27,50 27,50 0 RM do Tórax 1300C+60K 30,00 120,00 162,00 60,00 65,00 65,00 65,00 57,50 0 RM do Abdómen Superior 1300C+60K 30,00 120,00 162,00 60,00 65,00 65,00 65,00 57,50 0 Cirurgias mais habituais 200 a 500 Excisão de lesões benignas, nevus, - 11,22 56,11 139,50 20% 150 (ou 0% (ou 30%) 10% (+ 90%*65% 10% (+ 63 %) 0 angiomas, quisto (exceto reg. frontal e face) 50%) se fora da rede) Hemorroidectomia 100K 44,87 224,36 465,00 100k-80 10% 0% (ou 30%) 10% (+ 63 %) 0 Gastrectomia Total 300K 134,63 673, ,00 300k-240 (mínimo 0% (ou 30%) 10% (mín 200 e 10% (+ 63 %) 0 Mastectomia Radical 160K 71,81 359,03 744,00 160k e 250 ou 0% (ou 30%) máx 500 ) (+ 10% (+ 63 %) 0 Colecistectomia com ou sem colangiografia 160K 71,81 359,03 744,00 160k-80 máximo 50% 0% (ou 30%) 90%*65% se fora 10% (+ 63 %) 0 Tiroidectomia Total 250K 112,19 560, ,50 250k ) 0% (ou 30%) da rede) 10% (+ 63 %) 0 Parto normal 65K 29,16 145,80 302,25 0; Lim= % (ou 30%) Cesariana 130K 58,34 291,70 604,50 0; Lim= % (ou 30%) Valores por K (nas cirurgias) 0,4487 2,2436 4, pª Montantes máximos por k comparticipados 6,75 / k 6,75 / k 9,00 / k 181 K para 250 / 3 20% de copagto /100 lentes aros e lentes Ortóteses oculares - 50% aros lentes contacto
37 Efetuou-se ainda uma comparação entre os co-pagamentos suportados pelos utilizadores nas análises, exames de imagiologia e intervenções cirúrgicas mais habituais (Quadro 23). Para tal, foi usada a informação disponibilizada na internet pelas companhias de seguros e foi considerado o melhor plano de cada seguro. Na realização de MCDT, verifica-se que o custo para o utente na rede convencionada da ADSE é, por norma, bastante inferior ao co-pagamento nas redes convencionadas nos seguros de saúde. O mesmo acontece nas cirurgias, onde o custo do ato para o utente da ADSE é menor que os 10% cobrados por várias seguradoras (a ADSE só não é tão vantajosa para os utentes nos seguros que oferecem co-pagamentos nulos nas cirurgias). Conclui-se, então que, tipicamente, a modalidade de regime convencionado da ADSE é muito mais vantajosa para o utente do que a rede convencionada dos seguros privados. Porém, os prestadores convencionados estão concentrados nos grandes centros urbanos, pelo que a vantagem do subsistema para os beneficiários que residem no interior é muito menor. No regime livre, a vantagem face aos seguros depende do seguro que está a ser considerado. Nas cirurgias analisadas, a ADSE paga 4,65 por K da cirurgia, havendo seguros que têm uma comparticipação semelhante (pagam 70% de um valor máximo de K de 6,75 o que corresponde a 4,725 por K), enquanto outros comparticipam até 9 por K 16. A taxa de comparticipação dos cuidados prestados fora de rede apresenta grandes variações. Para concluir esta análise, há que simular o prémio anual exigido nos seguros e o desconto anual no vencimento suportado pelos titulares da ADSE (à taxa de 3,5%). Dado que, nos seguros privados, os prémios variam consoante a idade e o sexo, as comparações foram efetuadas simulando diferentes idades para uma segurada do sexo feminino, bem como o custo para uma família em que os dois cônjuges têm 45 anos e os dois filhos têm 10 anos (rapaz) e 15 anos (rapariga). 16 A Ordem dos Médicos publica uma tabela onde relativiza os procedimentos médicos usando uma classificação por K. Os procedimentos mais complexos apresentam maiores valores de K. Há alguns anos essa tabela indicava um valor máximo de K que podia ser praticado, mas a Autoridade da Concorrência proibiu essa divulgação. 37
38 Idade vencimento de 1500 euros/mês ADSE vencimento de 3000 euros/mês Allianz Saúde BPI Hosp. + Hospital ambul.. E rede Completo Quadro 24: Comparação entre os descontos anuais para a ADSE e os prémios de alguns seguros privados de saúde (assinalando os limites de capital) Multicare Plano Total Hosp. (250) + Parto + Ambul (10) + Estomat (1) Generalli mais saude (da AdvanceCare) Rede (ou não) Hosp. (100) + Parto (5) + Ambul (10) + Estomat (1) Médis Particulares Hosp. (50) + Parto (2) + Ambul (2,5) + Estomat (0,25) Hosp. (500) + Parto (3) + Ambul (5) + Estomat (1) Zurich Empresas - Rede Medis (ou não) Hosp. (50) + Parto (5) + Ambul (3) + Estomat (0,5) Tranquilidade - Sanos Prestige Hosp. (300) + Parto (5) + Ambul (5) + Estomat (1) Tranquilidade TOC Hosp. (50) + Parto (1,5) + Ambul (5) + Estomat (0,4) Fonte: Simuladores disponíveis nos sites das instituições Victoria Saúde Executive Estomat (5); Hosp e ambul (sem limites) mas fora rede há franquia (0,6) 35 anos n.d ,06 40 anos n.d ,07 45 anos n.d ,20 55 anos n.d ,53 Família ( ) n.d ,13 No caso da família, a ADSE é vantajosa mesmo quando o vencimento do titular é de 3000 (e também seria no caso de um vencimento de 4500 ). Nas restantes situações, há que ter em conta diversos aspetos, sendo um dos mais importantes o limite dos capitais seguros (que não existem na ADSE). Para que não existam limites de reembolso dos cuidados (mesmo no regime livre), os prémios anuais a pagar assumem valores muito elevados e há franquias significativas. Conclui-se assim que, apesar dos sucessivos aumentos nas taxas de desconto sobre os vencimentos, a ADSE continua a apresentar vantagens face aos seguros de saúde privados, sobretudo quando os beneficiários residem em grandes centros urbanos (onde têm a possibilidade de usufruir do regime convencionado), quando têm idades mais elevadas e quando têm dependentes a cargo. A importância do regime convencionado na ADSE pode ser analisada através do seu peso na despesa total (mais de dois terços da despesa é relativa ao regime convencionado) e em certos itens assume uma importância muito particular, como se pode observar no Quadro 25. A exceção é a Medicina dentária e as próteses estomatológicas (onde a cobertura do SNS é muito reduzida ou mesmo inexistente). Quadro 25: Comparação, para itens selecionados, entre a despesa no regime livre e no regime convencionado Livre Convencionado Total Análises Cirurgia Medicina dentária Imagiologia Medicina Medicina Física e Reabilitação Próteses estomatológicas Fonte: ADSE (2013) 38
39 De notar, porém, que se um beneficiário da ADSE recorrer a um prestador que integra, quer a rede do SNS, quer a da ADSE, ainda que seja portador de uma credencial emitida por uma instituição dos cuidados de saúde primários, será sempre tratado como beneficiário da ADSE (Entidade Reguladora da Saúde, 2009, p. 54). D. OBSERVAÇÕES FINAIS E COMPARAÇÃO INTERNACIONAL A ADSE beneficia de algumas vantagens face às companhias de seguros. Por um lado, tem a possibilidade de repartir os seus custos administrativos por um maior número de titulares relembre-se que há titulares e beneficiários da ADSE, valor que corresponde a mais de metade da totalidade de pessoas com seguros de saúde em Portugal ( , segundo o ISP, 2013). Por outro lado, usufruindo de uma maior pool de beneficiários, a ADSE enfrenta menores riscos de seleção adversa do que as companhias de seguros. O facto de durante várias décadas a inscrição ter sido obrigatória também permite mitigar esse risco. Porém, relativamente aos seguros privados, sobretudo aos cuidados de saúde geridos, a ADSE não efetua uma revisão da utilização, existindo um menor controlo do risco moral. Quando comparado com sistemas de outros países (como o Canadá e o Reino Unido) também destinados à proteção dos funcionários públicos, verifica-se que tais sistemas se aproximam bastante da lógica de funcionamento dos seguros privados de saúde (Quadro 26 e Quadro 27). Assim, as características da ADSE são únicas, mesmo quando comparadas com subsistemas internacionais que possuem uma finalidade semelhante. O futuro da ADSE deve também ser estudado tendo em consideração essas especificidades, as suas vantagens e inconvenientes, o que é efetuada no capítulo seguinte. 39
40 Quadro 26: Canadá: Características do subsistema dos funcionários públicos Designação Beneficiários Coberturas, franquias e reembolsos Contribuições mensais Public Service Health Care Plan Fonte: Colaboradores abrangidos pelo Public Service Labour Relations Act, assim como cônjuges e crianças dependentes do titular ou cônjuge. É opcional. De um modo geral, apenas são reembolsados produtos e serviços prescritos por médicos ou dentistas licenciados. Há benefícios com cuidados de saúde alargados e benefícios em hospitais: Os cuidados de saúde alargados abrangem medicamentos, serviços de enfermagem privados, óculos e lentes de contacto, alguns serviços de terapia, massagens e psicoterapia, ortóptica e ambulâncias. Nos cuidados hospitalares, os beneficiários recebem uma comparticipação máxima de 60 $ por dia de internamento (no nível I); 140 $ no nível II e 220 $ no nível III. Quanto às franquias e montantes máximos elegíveis: Há uma franquia de 60 $ por pessoa ou 100 $ por família em cada ano civil (que será eliminada em 2015). Após este montante, o plano geralmente reembolsa 80% das despesas. Nalguns produtos e serviços há um montante máximo de despesas elegíveis por exemplo, $ em serviços de psicólogos. Reembolso a 100% das despesas com medicamentos que excedam 3000 $ anuais em pagamentos out of pocket. Até $ (com exceção da franquia), o reembolso é de 80%. Óculos, lentes e lentes de contacto e substituições seguintes são reembolsados, mas com intervalo de tempo mínimo exigido. Nos benefícios hospitalares não há franquia. Há cobertura até $ em despesas no estrangeiro em viagem ou negócios. É o governo, enquanto entidade empregadora, que suporta os custos com os benefícios com cuidados de saúde alargados ou com o nível I de benefícios hospitalares. Pagamento de montante fixo por mês por reformado e que é distinto quando a cobertura é para apenas um doente ou para uma família. Os empregados que escolherem benefícios de nível II têm de pagar um prémio de 1,1 $ por mês de cobertura individual ou 3,53 $ por mês para uma cobertura familiar. Os empregados que escolherem benefícios de nível III têm de pagar um prémio de 5,31 $ por mês de cobertura individual ou 10,34 $ por mês para uma cobertura familiar. Os executivos têm uma cobertura familiar de nível III que é suportada pela entidade empregadora.
41 Quadro 27: Reino Unido: Características do subsistema dos funcionários públicos Designação Beneficiários Coberturas, franquias e reembolsos Contribuições mensais CS Healthcare care.co.uk/ É opcional e podem beneficiar os trabalhadores (ou ex trabalhadores) do Governo, do setor público ou das organizações de voluntariado ou sem fins lucrativos, das forças armadas e das organizações privatizadas, bem como os seus familiares cônjuge/parceiro, filhos e enteados, irmãos e pais. Há uma cobertura base obrigatória para cirurgias, internamentos e diagnósticos especializados (RM, TAC e PET). Há coberturas adicionais e opcionais: Expert diagnostics: permitem um acesso rápido a especialistas caso seja necessário. Para esta modalidade, a cobertura pode ser total (inclui 1000 de cobertura psiquiátrica) ou ter um limite de 1000 (excluindo cuidados psiquiátricos) ou de 500 (por pessoa ano). Terapêuticas e cuidados (therapy and care): abrange terapêuticas não convencionais (acupuntura, homeopatia, etc.), terapia da fala e terapia ocupacional; Crianças com menos de 1 ano estão isentas e a criança mais velha com menos de 18 anos não paga. Os prémios são variáveis consoante a idade e apenas param de aumentar aos 80 anos de idade. Existe uma idade máxima de adesão de 74 anos e 11 meses. Porém, se se pretender a mudança de outro seguro para este, a idade máxima é de 69 anos e 11 meses. Em determinadas situações (por exemplo de cancro) a mudança não é possível. Coração e cancro (Heart & Cancer) apoio a cuidados apenas durante 5 anos após o diagnóstico de cancro ou de 1 ano no caso de situações cardíacas. Opção entre modalidade compreensiva e limite de por cada condição cardíaca e por cada tipo de cancro. Reembolso em dinheiro apoio até determinados limites, para consultas no dentista, higienista ou lentes de contacto e óculos prescritos por médico. Na melhor opção o limite anual é de 400 por pessoa por ano. Há outros benefícios como descontos em: ginásios, seguros de viagem e seguros de habitação. Há períodos de carência e exclusões (incluindo todos os tratamentos de urgência), assim como descontos nos prémios para maiores copagamentos.
42 04/ RACIONAL AUTONOMIA Como referido anteriormente, só um sistema com autonomia administrativa e financeira pode garantir que as contribuições dos titulares não são destinadas a fins que não o financiamento das despesas em saúde dos beneficiários. Mas o racional para a autonomia da ADSE não se limita a uma questão jurídica, assenta também na valorização de alguns dos atributos do subsistema e na preservação das condições de sustentabilidade do mesmo. A. COMPLEMENTARIDADE A decisão de adesão a um subsistema de saúde pressupõe que o titular retira benefícios adicionais relativamente ao que já beneficia pela existência de um sistema público, universal e tendencialmente gratuito. Esses benefícios devem ainda superar os custos marginais inerentes à participação no subsistema, i.e., as contribuições mensais. O aumento das contribuições por parte dos titulares resultantes das sucessivas alterações legislativas tornaram este equilíbrio mais exigente. Para o titular na margem desse equilíbrio, qualquer alteração que reduza os benefícios percecionados ou os custos suportados conduzem ao abandono do subsistema. A colocação do SNS e da ADSE sob a tutela do mesmo Ministério cria o risco de que a perceção de que existe um benefício líquido positivo de se complementar o acesso ao SNS com a ADSE desapareça. Esse risco pode ser agravado pelo reação dos próprios prestadores. Assim, vários prestadores identificam a ADSE como um parceiro privilegiado de articulação, face ao cumprimento de prazos de pagamento e pela natureza da relação contratual estabelecida. Como consequência, o número de entidades convencionadas tem aumentado sustentadamente, com ganhos para todas a partes envolvidas. Uma convergência da ADSE para as práticas de gestão do SNS pode afastar vários prestadores, com a consequente diminuição do leque de escolhas para os beneficiários. A forma de minimizar esses riscos passa por isolar a ADSE das regras de funcionamento do SNS, o que se torna mais exequível com autonomia reforçada. B. LIBERDADE DE ESCOLHA A liberdade de escolha não garante, por si só, que o beneficiário escolhe a melhor relação qualidade-custo disponível. Aumentar a liberdade de escolha, no entanto, permite que haja um maior ajustamento entre os atributos que o consumidor de cuidados procura e as características que os prestadores têm para oferecer. Como contraponto pode conduzir a uma procura excessiva de 42
43 cuidados, pelo que deve ser acompanhada por uma maior corresponsabilização de quem toma a decisão e por uma regulação efetiva. A ADSE oferece aos beneficiários a possibilidade de escolherem o prestador, melhorando condições de acessibilidade e de satisfação com os cuidados prestados. Detendo uma maior intervenção nos diferentes tipos de escolhas efetuadas, nomeadamente quanto às instituições, aos profissionais, aos tratamentos, aos momentos do consumo de cuidados, o utente terá um papel mais central no sistema de saúde. O aumento da possibilidade de escolha permitirá ainda aos beneficiários um serviço mais personalizado, dando-lhes maior poder na relação com os outros atores. Como foi referido no capítulo anterior, a ADSE tem vantagens sobre os seguros privados também ao nível da liberdade de escolha. Os seguros privados exigem autorizações prévias, sobretudo quando estão em causa intervenções muito caras (cirurgias, internamentos, certos tipos de exames de diagnóstico). Na ADSE, isso não acontece, embora tenham de ser apresentadas justificações para algumas intervenções, sobretudo quando estas apenas são comparticipadas em situações particulares. Adicionalmente, a ADSE não tem períodos de carência ou exclusões, o que significa que a liberdade de escolha se verifica desde o momento da adesão. Uma vez mais, a colocação da ADSE sob a alçada do Ministério da Saúde pode levantar o receio de que os prestadores públicos possam ter prioridade sobre outros prestadores. Por outro lado, estes podem ver os incentivos a subscreverem convenções com a ADSE diminuir se as condições contratuais, nomeadamente de prazos de pagamento, se aproximarem das do SNS. A criação de condições que favorecem uns prestadores relativamente a outros, ou a diminuição do número de prestadores convencionados, reduz a liberdade de escolha dos beneficiários e, dessa forma, o interesse marginal em manterem-se na ADSE. Torna-se, por isso, fundamental garantir que essa perceção é corrigida, mantendo a ADSE com total autonomia de gestão. C. ESTRUTURA DE INCENTIVOS A ADSE permite o acesso a uma rede própria de entidades com quem foram celebradas convenções, sem, com isso, limitar o acesso a qualquer outro prestador de serviços (embora em condições menos vantajosas), Por ter maior número de beneficiários do que qualquer seguro privado, a ADSE pode, por um lado, negociar melhores condições junto de todos os prestadores que fazem parte da rede convencionada e, por outro, diluir os riscos de seleção adversa, funcionando como uma verdadeira pool de riscos. 43
44 Para os prestadores, a vantagem é terem acesso a um número muito elevado de utentes, podendo, dessa forma, rendibilizar estruturas fixas onerosas. Por fim, para o Estado, a ADSE, enquanto for percecionada pelos funcionários públicos como um benefício a que vale a pena aceder, é um dos poucos fringe benefits que pode oferecer no recrutamento de pessoal qualificado. Adicionalmente, porque fora da rede convencionada os beneficiários pagam o valor da prestação, sendo posteriormente reembolsados de acordo com tabelas pré-fixadas, faz com que estes tenham um contacto direto com o verdadeiro custo marginal da prestação de cuidados, evitando-se procura excessiva e desnecessária. Nas atuais circunstâncias, o subsistema proporciona valor a todos os agentes envolvidos. No entanto, a diminuição do envolvimento de qualquer um desses agentes, reduz claramente os benefícios para os outros, o que pode conduzir ao progressivo desaparecimento do subsistema. O conjunto de incentivos que motiva todos os agentes a percecionarem valor na participação na ADSE está alinhado no sentido de manter todos os stakeholders motivados para garantir a sustentabilidade do subsistema. Qualquer alteração significativa desses incentivos, terá, por isso, consequências nefastas. 44
45 05/ FINANCIAMENTO E PAGAMENTO A PRESTADORES A. VALOR JUSTO DA CONTRIBUIÇÃO A sustentabilidade da ADSE está ameaçada pela possibilidade de renúncia dos titulares com contribuições mais elevadas. Como foi visto acima, há titulares com contribuições muito superiores aos benefícios esperados, que poderão optar por renunciar à condição de titular por essa razão. Fazer recair sobre uma percentagem reduzida dos titulares uma parcela significativa do financiamento da ADSE levanta questões de proporcionalidade e de sustentabilidade. A própria ADSE reconhece isso quando se afirma em ADSE (2013) que haverá que atingir um equilíbrio no esforço financeiro de contribuição do beneficiário, de modo a preservar a dimensão do universo de beneficiários, uma das vantagens relevantes da ADSE. A solução apontada em ADSE (2013) é a fixação de limites de contribuição individual. O objetivo será o de fixar um valor máximo para a contribuição de cada titular, de modo a que os titulares com vencimentos mais elevados não renunciem. O limite a fixar terá de ser suficientemente baixo para evitar um grande número de renúncias, mas também suficientemente alto para não pôr em causa o financiamento da ADSE. Como a despesa per capita projetada para 2015 é de 363, e o número médio de beneficiários por ativo é de 1,72, a despesa média por agregado familiar é de 624. Limitar as contribuições a duas vezes o valor da despesa média por agregado familiar por ano ou 89 por mês poderia ser suficiente para assegurar a manutenção de um número de beneficiários elevado. Introduzindo o limite de por ano para as contribuições dos titulares, o número de titulares com contribuições superiores a três vezes a despesa esperada, e que são apresentados no quadro seguinte, viria significativamente reduzido. Quadro 28: Titulares com contribuições superiores a três vezes a despesa esperada do seu agregado familiar com um limite de 1248 / ano Número % no escalão 4,6% 0,8% 6,6% 14,8% 0,0% Mesmo que todos estes titulares renunciem à ADSE, em 2015, a situação financeira da ADSE seria melhor do que se mantivesse a ausência de limites, como se constata no quadro seguinte: 45
46 Quadro 29: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) cenário com limite de contribuições ( 1248/ano) e com renúncias dos titulares com contribuições superiores a três vezes a despesa esperada do seu agregado familiar Pressupostos: Nº novos titulares Nº de renúncias (milhares): Nº beneficiários Nº titulares Resultados financeiros (milhões de euros): Contribuições Despesa Saldo financeiro Valor do fundo Comparando com o cenário equivalente, mas sem limite de contribuições (o cenário com entradas de novos titulares e com renúncias dos titulares com contribuições superiores a três vezes a despesa esperada do seu agregado familiar), a situação financeira da ADSE melhora. O saldo melhora em todos os anos (por exemplo, em 2016 aumenta de 80 para 94 milhões de euros), os défices surgem um ano mais tarde (2022 em vez de 2021) e o fundo autónomo entra em rutura um ano mais tarde (2029 em vez de 2028). Admitindo que a regra de renúncia adotada na simulação anterior (renunciam todos os titulares com contribuições superiores a três vezes a despesa esperada do seu agregado familiar) é válida, é possível encontrar limites de contribuições inferiores que reduzem substancialmente as renúncias, permitindo a ADSE manter as vantagens de um universo alargado de beneficiários, sem piorar a situação financeira. Por exemplo, se se adotar como limite máximo de contribuições o valor de 75 por mês ( 1050 / ano), o número de renúncias cai substancialmente, como se constata no quadro seguinte: Quadro 30: Titulares com contribuições superiores a três vezes a despesa esperada do seu agregado familiar com um limite de 1050 / ano Número % no escalão 4,6% 0,5% 4,0% 0,0% 0,0% A redução substancial do número de titulares com contribuições superiores a três vezes a despesa esperada do seu agregado familiar, quando o limite de contribuições é de 1050 / ano, resulta de, nestas circunstâncias, apenas os agregados familiares compostos unicamente pelo titular se encontrarem com níveis de despesa suficientemente baixos para cumprirem o critério de 46
47 renúncia. Acresce que a existência de limites relativamente baixos poderá levar a que mesmo aqueles que, no momento atual, têm despesas de saúde esperadas muito baixas optem por não renunciar, já que com o avançar da idade e com o aumento do agregado familiar rapidamente as despesas esperadas atingirão níveis que tornam a ADSE apelativa. 17 Pressupondo que com a imposição de um limite às contribuições de 80 por mês ( 1120 / ano) não haverá renúncias, a situação financeira da ADSE melhora face a todos os cenários em que se considera a possibilidade de renúncia, como se contata no quadro seguinte. O saldo melhora em todos os anos (por exemplo, em 2016, aumenta de 80 para 114 milhões de euros), os défices surgem dois anos mais tarde (2023 em vez de 2021) e o fundo autónomo entra em rutura dois anos mais tarde (2030 em vez de 2028). Quadro 31: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) cenário com limite de contribuições ( 1120/ano) e sem renúncias dos titulares Pressupostos: Nº novos titulares Nº de renúncias (milhares): Nº beneficiários Nº titulares Resultados financeiros (milhões de euros): Contribuições Despesa Saldo financeiro Valor do fundo A imposição de limites às contribuições pode contribuir ainda mais para o equilíbrio financeiro da ADSE se tais limites forem indexados ao número de dependentes de cada titular. Uma vez que a motivação para as renúncias será a desproporção entre as contribuições e os benefícios esperados, e dado que estes dependem do número de beneficiários associados a cada titular, deverá ser possível evitar renúncias mesmo com limites de contribuições superiores aos 1120/ano, desde que tais limites superiores apenas se apliquem aos titulares com mais dependentes. Considerando que a despesa média por dependente é de 110/ano, os limites às contribuições poderiam ser aumentados em 220/ano por cada dependente sem provocar renúncias. 18 Nessas condições, a situação 17 Note-se que tal não deverá acontecer na ausência de limites às contribuições, já que o avançar da idade estará associado ao avançar na carreira e a vencimentos superiores, o que fará com a relação desfavorável entre contribuições e benefícios se mantenha. 18 Mantendo o pressuposto que temos vindo a adotar que os titulares estão dispostos a pagar contribuições pelo menos duas vezes superiores aos benefícios esperados. 47
48 financeira da ADSE melhoraria, mas apenas ligeiramente. O saldo em 2016 aumenta (de 114 para 120 milhões de euros), mas os défices surgem no mesmo ano (2023) e a rutura do fundo autónomo é apenas atrasada em um ano (2031 em vez de 2030). Quadro 32: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) cenário com limite de contribuições dependente da dimensão do agregado familiar e sem renúncias dos titulares Pressupostos: Nº novos titulares Nº de renúncias (milhares): Nº beneficiários Nº titulares Resultados financeiros (milhões de euros): Contribuições Despesa Saldo financeiro Valor do fundo Em conclusão, a imposição de limites às contribuições contribui para a melhoria significativa da situação financeira da ADSE, já que pode impedir renúncias em massa de titulares e, desta forma, permite que a ADSE mantenha um universo alargado de beneficiários que constitui uma das suas principais vantagens comparativas face às alternativas de seguros de saúde existentes. B. PAGAMENTO POR PACOTE DE CUIDADOS A ADSE assegura o financiamento de despesas relacionadas com a saúde, designadamente com: cuidados de saúde e atos médicos, prestados em território nacional e no estrangeiro; medicamentos; meios complementares de diagnóstico e tratamentos; meios de correção e/ou compensação; internamento, tratamentos termais, aposentadoria e transportes. A distribuição da despesa é a que consta do quadro seguinte: 48
49 Quadro 33: Estrutura da despesa com cuidados de saúde (milhões de euros) RConv Rlivre Total % MCDT 79,0 7,8 86,8 21% Análises clínicas 32,0 0,9 32,9 8% Imagiologia 33,7 1,5 35,2 8% MFR 13,4 5,3 18,7 5% Cirurgia 116,1 4,1 120,2 29% Medicina 55,0 25,2 80,2 19% Oncologia 22,1 0,0 22,1 5% Medicina dentária 12,9 27,2 40,1 10% Meios Correcção e Compensação 0,0 38,0 38,0 9% Outros 4,9 22,9 27,9 7% Total 290,0 125,3 415,3 100% Até ao momento, a ADSE tem-se comportado como um financiador passivo, praticamente sem qualquer intervenção direta ou indireta a nível clínico. O único mecanismo (muito) indireto de intervenção clínica disponível seria a definição das tabelas de preços. Se assim o pretendesse, a ADSE poderia incentivar ou desincentivar alguns atos, definindo preços mais altos ou mais baixos. No entanto, não tem sido essa a prática da ADSE. 19 A ADSE tem revisto recentemente as tabelas de preços, mas com o objetivo de uniformizar preços, nomenclaturas e códigos com a ACSS. 20 Este trabalho foi concluído ainda em 2013 para as tabelas das análises, da imagiologia e medicina nuclear. A tabela da medicina também foi objeto de intervenção mas exigiu uma avaliação técnica mais complexa. A sua aplicação deverá verificar-se em 2014, sendo de esperar a conclusão de semelhante trabalho nas tabelas da cirurgia e da medicina física e de reabilitação. ADSE (2013) Na medida em que a ADSE não tem intervenção clínica, também não tem mecanismos para contrariar as pressões para aumento da despesa resultantes do ECG, 21 um dos fatores que mais contribui para o crescimento futuro da despesa com cuidados de saúde, e, logo, um dos fatores que mais contribui para por em risco a sustentabilidade da ADSE. Uma das formas de induzir a redução do crescimento da despesa é a mudança de um sistema de pagamento retrospetivo, como é aquele que a ADSE atualmente utiliza, para sistemas de pagamento prospetivos. Um sistema de pagamento retrospetivo é um sistema em que o valor a pagar é 19 Contrariamente ao que se passa no Ministério da Saúde, que utiliza as tabelas de preços como instrumento de política de saúde. A título de exemplo, veja-se o aumento do preço do GDH das cirurgias de ambulatório para os níveis do GDH de internamento introduzido nos contratos programa para 2014, que foi justificado pela ACSS como uma forma de incentivar a cirurgia de ambulatório. 20 Note-se que ao harmonizar as tabelas com a ACSS, a ADSE acaba por importar as opções de política de saúde implícitas em tais tabelas. 21 ECG Excess Cost Growth (ver capítulo 3). 49
50 função da atividade efetivamente realizada pelo prestador. Se o financiador pagar todos os atos efetuados pelo prestador, como acontece atualmente na ADSE, o prestador não tem incentivos para reduzir o número de atos ao mínimo. Em contrapartida, num sistema de pagamento prospetivo o valor a pagar é definido antes do tratamento ocorrer, atribuindo-se um valor fixo por utente. Neste caso, o prestador tem incentivos a limitar o número de atos praticados, uma vez que com este sistema de pagamento maior número de atos implica mais custos, mas não mais proveitos, para o prestador. Os modelos de pagamento prospetivo mais comuns são os pagamentos por pacote onde o financiador paga um valor fixo por cada tipo de tratamento, independentemente da quantidade de serviços prestados ao utente e o pagamento por capitação onde o financiador paga um valor fixo por cada utente, independentemente da quantidade de serviços prestados. O pagamento por pacote é mais comum na área hospitalar, 22 enquanto o pagamento por capitação é mais comum nos cuidados primários, como forma de incentivar a prevenção. Um dos exemplos mais comuns, internacionalmente, de pagamento por capitação é o pagamento a médicos de cuidados primários de um valor fixo por utente, que inclui as despesas com MCDT e com consultas de especialidade. Tal mecanismo de financiamento reduz a utilização de MCDT e o recurso a consultas de especialidade, potenciando uma redução significativa de custos. A introdução pela ADSE da metodologia de pagamento por capitação a médicos assistentes poderia representar um mecanismo de incentivo à prevenção, permitindo reduzir o recurso a médicos especialistas até 50% e a utilização corrente de MCDT até 25%. Assumindo uma redução por estes valores máximos, a despesa em cuidados de saúde da ADSE seria inferior em cerca de 12%. Se o novo mecanismo permitisse também reduzir o ECG em 12%, a situação financeira da ADSE seria a que do Quadro 34. Neste cenário, a sustentabilidade da ADSE estaria assegurada por muitas décadas. A redução das despesas permitiria gerar saldos mais positivos nos primeiros anos, atrasar para 2029 o aparecimento de défices, e acumular valores no fundo autónomo que sustentariam a ADSE por mais de duas décadas. 22 Nomeadamente sob a forma de pagamento por Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH) pagamento de um valor fixo por cada admissão classificada em função do diagnóstico. 50
51 Quadro 34: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) cenário com pagamento por capitação, com limite de contribuições ( 1120/ano) e sem renúncias dos titulares Pressupostos: Nº novos titulares Nº de renúncias (milhares): Nº beneficiários Nº titulares Resultados financeiros (milhões de euros): Contribuições Despesa Saldo financeiro Valor do fundo O exemplo anterior é meramente ilustrativo, já que não é possível antever quais os ganhos de eficiência que se obteriam com uma alteração do modelo de financiamento da ADSE. No entanto, serve para ilustrar a principal conclusão deste estudo: sem atuar sobre a despesa dificilmente se conseguirá um modelo em que a ADSE é sustentável a longo prazo. A introdução de limitações às contribuições servirá para melhorar a situação financeira da ADSE e para manter a base de beneficiários, mas só o controlo da despesa permitirá assegurar a sustentabilidade do sistema a longo prazo. 51
52 06/ CONCLUSÕES As características da ADSE são únicas, mesmo quando comparadas com subsistemas internacionais que possuem uma finalidade semelhante. Enquanto subsistema complementar a um sistema público, universal e tendencialmente gratuito, a ADSE tem de assegurar um conjunto de benefícios marginais para os titulares relativamente ao SNS que justifiquem a contribuição a que estão sujeitos. Entre esses benefícios destaca-se a liberdade de escolha de prestador e a maior acessibilidade a cuidados de saúde (em termos de qualidade e rapidez de acesso). Perante o crescente aumento do valor a contribuição a que os titulares têm estado sujeitos, o número de renúncias aumentou, mas ainda se situa a um nível absolutamente marginal face ao número de beneficiários do subsistema. Este será o principal testemunho do valor que os beneficiários reconhecem aos atributos da ADSE. Essa valorização supera ainda a que é atribuída à relação custo/benefício da generalidade dos seguros privados, que poderiam ser produtos substitutos. Apesar dos sucessivos aumentos nas taxas de desconto sobre os vencimentos, a ADSE continua a apresentar vantagens face aos seguros de saúde privados, sobretudo quando os beneficiários residem em grandes centros urbanos (onde têm a possibilidade de usufruir do regime convencionado), quando têm idades mais elevadas e quando têm dependentes a cargo. Tipicamente, a modalidade de regime convencionado da ADSE é mais vantajosa para o utente do que a rede convencionada dos seguros privados. Usufruindo de uma maior pool de beneficiários, a ADSE enfrenta menores riscos de seleção adversa do que as companhias de seguros. O facto de durante várias décadas a inscrição ter sido obrigatória também permite mitigar esse risco. Porém, relativamente aos seguros privados, sobretudo aos cuidados de saúde geridos, a ADSE não efetua uma revisão da utilização, existindo um menor controlo do risco moral. Apesar de tudo isto, a ADSE um conjunto de riscos para a sua sustentabilidade futura. O primeiro desses riscos é que a colocação da ADSE sob a alçada do Ministério da Saúde possa diminuir a perceção de valor acrescentado relativamente ao SNS por parte dos beneficiários, mas também por parte dos prestadores. A existir essa tendência, agravar-se-á o número de titulares que renunciam, sendo isso particularmente possível para os agregados familiares em que as contribuições superam os benefícios, ou seja, os que subsidiam os agregados familiares com menores rendimentos. A imposição de limites às contribuições pode ser uma das formas mais eficazes de impedir que esse risco se materialize. Por exemplo, pressupondo que com a imposição de um limite às contribuições de 80 por mês ( 1120 / ano) não haverá renúncias, a situação financeira da ADSE melhora face a todos os cenários em que se considera a possibilidade de renúncia. A 52
53 imposição de limites às contribuições pode contribuir ainda mais para o equilíbrio financeiro da ADSE se tais limites forem indexados ao número de dependentes de cada titular. Por outro lado, sem atuar sobre a despesa dificilmente se conseguirá um modelo em que a ADSE é sustentável a longo prazo. A introdução de limitações às contribuições servirá para melhorar a situação financeira da ADSE e para manter a base de beneficiários, mas só o controlo da despesa permitirá assegurar a sustentabilidade do sistema a longo prazo. Por fim, deverá ficar garantida que os excedentes financeiros que o subsistema gera e deverá a continuar a gerar na próxima década possam ser aplicados no financiamento de défices futuros. Todos estes requisitos sugerem que a ADSE deve ter total autonomia administrativa e financeira. Só dessa forma se mantém a perceção de que o subsistema será gerido em benefício dos seus titulares, mantendo-se o carácter diferenciador relativamente a alternativas de seguros privados ou a vantagem marginal face ao SNS, bem como facilitando a capitalização dos excedentes financeiros próximos. Garantidos estes requisitos, a ADSE poderá ser sustentável por um período de tempo alargado e sem qualquer esforço financeiro do Estado. 53
54 ANEXO 1: METODOLOGIA DE PROJEÇÃO DO CRESCIMENTO DA DESPESA Nas últimas décadas, as despesas de saúde têm crescido a ritmos superiores aos do PIB, em Portugal e em todos os países da OCDE. Há um conjunto de fatores que têm contribuído, e continuarão a contribuir, para pressionar o crescimento das despesas de saúde, nomeadamente o envelhecimento da população, o aumento do rendimento real, a inovação, a doença de Baumol e alterações no sistema de saúde. As metodologias de análise atualmente existentes permitem identificar o efeito das tendências demográficas e de rendimento na despesa em saúde, mas não o efeito individual dos restantes fatores, cujo efeito é geralmente agrupado no conceito de excess cost growth (ECG). 23 Utilizando estas metodologias, é possível estimar o efeito que as alterações demográficas, as variações do rendimento e o ECG exercerão sobre a evolução futura das despesas de saúde, se não ocorrerem alterações de política que alterem significativamente as tendências passadas. O efeito do ECG nas despesas de saúde depende de fatores comuns a todos os países, como o ritmo de inovação tecnológica, mas também de fatores nacionais específicos, como a natureza do sistema de saúde, fatores ambientais, culturais e estilos de vida. Há dois tipos de alterações demográficas que afetam a despesa em saúde: aumentos da população e alterações na sua composição (o envelhecimento da população). Assim, a taxa de crescimento da despesa da ADSE poderá ser estimada como a soma dos contributos de seis fatores: variações no nível geral de preços, variações no nível de vida (PIB per capita real), variações no número de beneficiários, variações na estrutura demográfica dos beneficiários, ECG global e ECG específico da ADSE. No presente estudo, optou-se por determinar separadamente a evolução da despesa per capita por escalão etário, e o número de beneficiários em cada escalão etário. Despesa per capita por escalão etário O crescimento da despesa per capita por escalão etário é estimado utilizando uma metodologia adaptada de um estudo recente do FMI, 24 e que assenta na equação (1): 23 Smith, S., J. Newhouse, and M. Freeland (2009), 'Income, Insurance, and Technology: Why Does Health Spending Outpace Economic Growth?', Health Affairs, Vol. 28, No. 5, pp Soto, Mauricio, Baoping Shang, and David Coady (2012) New Projections of Public Health Spending, , in The Economics of Health Care Reform in Advanced 54
55 ,, (1) onde h i,t representa a despesa per capita no escalão etário i no ano t, g é o PIB real per capita, p é o nível geral de preços medido pelo deflator do PIB, β 0 é o ECG global comum a todos os países e β 1 é o ECG específico de Portugal. No estudo do FMI, os valores estimados para os parâmetros β 0 e β 1 são respetivamente 0,023 e -0, Outros estudos, nomeadamente o Ageing Report da Comissão Europeia, 27 apontam para valores da mesma ordem de grandeza. O parâmetro β 3, a elasticidade das despesas de saúde a variações no nível geral de preços, é geralmente assumido igual a A elasticidade-rendimento da despesa de saúde, o parâmetro β 2, é menos consensual, havendo estudos que apontam para elasticidades superiores a 1 e outros que apontam para elasticidades inferiores a 1. Neste estudo assumese o mesmo pressuposto que é adotado no Ageing Report da Comissão Europeia (2012), que é uma elasticidade rendimento igual a 1. Com base nestes pressupostos, e utilizando as previsões do FMI para a evolução do PIB real e nominal de Portugal, 29 as estimativas das taxas de crescimento da despesa per capita são as seguintes: Quadro 35: Taxas de crescimento da despesa per capita ,48% 4,26% 5,21% 5,37% 5,43% Aplicando as taxas de crescimento do quadro anterior à despesa per capita por escalão etário de 2013, obtém-se a despesa per capita por escalão etário em cada ano. Evolução e estrutura demográfica dos beneficiários da ADSE Não foi possível obter informação da ADSE sobre a estrutura demográfica dos seus beneficiários. A única informação disponível é a que consta de ADSE(2013), que contém informação sobre o número total de beneficiários em cada grupo etário, o número total de beneficiários de cada sexo, e o and Emerging Economies, Benedict Clements, David Coady, and Sanjeev Gupta (editors), International Monetary Fund, Washington DC. 25 Os parâmetros apresentados referem-se à estimação efetuada utilizando dados do período Os autores reportam também estimativas efetuadas com base nos dados do período Simulações utilizando estas estimativas geram resultados muito idênticos, pelo que aqui só se reportam os cálculos baseados nas estimativas referidas no texto. 26 A estimativa do parâmetro β1 para Portugal não é reportada no estudo, mas pode ser calculada com base nos elementos fornecidos pelos autores, utilizando a equação 3.2 do estudo. 27 European Commission, The 2012 Ageing Report: Economic and budgetary projections for the 27 EU Member States ( ), European Economy Recorde-se que o efeito de alterações nos preços relativos dos cuidados de saúde está incluído no ECG. 29 IMF, World Economic Outlook, October
56 número total de beneficiários em cada categoria (titulares ativos, titulares aposentados, e familiares cônjuges, 30 dependentes e ascendentes). No entanto, uma caracterização adequada da dinâmica dos beneficiários e das contribuições pressupõe o conhecimento do número de membros de cada categoria cruzada (por exemplo, saber quantos são os titulares ativos do sexo feminino com 35 anos). Na ausência de tal informação, utilizaram-se modelos de simulação com calibragem para reconstruir a matriz de beneficiários da ADSE, em Para a calibragem utilizou-se as estimativas do INE para a estrutura da população residente em Portugal, em 2013, 31 admitindo-se que, na parcela em que a informação da ADSE é inexistente, a estrutura etária dos beneficiários da ADSE segue a da população em geral. Como resultado do exercício de simulação obteve-se as matrizes de beneficiários contantes do Quadro 36. A partir da caracterização demográfica estimada para 2013, construiu-se um modelo de Markov para determinar a evolução do número de beneficiários. O modelo segue o esquema de transição definido no Esquema 3, em que as matrizes de transição por morte para cada idade e sexo são dadas pelas tábuas de mortalidade para Portugal, 32 a probabilidade de transição por nascimento assenta nas taxas de natalidade, a transição dos dependentes por limite de idade 33 têm em consideração as taxas de escolaridade no ensino superior observadas no ano letivo 2012/13, 34 a transição por aposentação é assumida como 100% aos 66 anos e 0 nas outras idades, e as probabilidades de transição por renúncia e novos titulares são definidos pelo investigador. O modelo assim construído permite projetar o número de beneficiários em cada escalão etário em cada ano, para cada pressuposto de entrada de novos titulares e de renúncias dos titulares ativos existentes Neste estudo, as uniões de facto foram equiparadas a cônjuges. 31 INE - Projeções de população residente , 28 de março de INE - Tábua Completa de Mortalidade para Portugal , 30 de maio de São Descendentes ou equiparados - Os filhos menores dos beneficiários titulares, incluindo os dos que faleceram no ativo ou na situação de aposentação. Desde 2009, em consonância com a organização do ensino superior, os descendentes maiores estudantes inscritos e/ou que venham a inscrever-se em cursos superiores até aos 26 anos de idade também estão abrangidos pela ADSE até à conclusão do mestrado ou do doutoramento (artigo 17º da Lei n.º 64-A/2008, de 31 de dezembro). 34 O número de alunos inscritos foi obtido no site da Direção-Geral das Estatísticas da Educação e Ciência, Alunos inscritos no Ensino Superior 2012/13. A população de base é a das projeções do INE para Foi assumido que não haveria novos dependentes por incapacidade com idade superior a 26 anos. 35 Assumiu-se que não há renúncias de titulares aposentados porque estes serão aqueles que mais usufruem dos benefícios da ADSE e logo os que menos vantagens terão na renúncia. 56
57 Quadro 36: Estimativas da distribuição dos beneficiários da ADSE em 2013 MULHERES HOMENS Idade APOSENTADOS ATIVOS APOSENTADOS ATIVOS Titulare Conjuge Descen Titulare Conjuge Descen Ascende Titulare Conjuge Descen Titulare Conjuge Descen Ascende s s dentes s s dentes ntes s s dentes s s dentes ntes Total
58 Esquema 3: Modelo de transição de beneficiários Novo titular Morte Não titular Morte Titular ativo Renúncia Aposentação Titular aposentado Cônjuge de ativo Aposentação do titular Cônjuge de aposentado Novo titular Dependente de ativo Nascimento Aposentação do titular Limite de idade Dependente aposentado Morte Renúncia do titular Não beneficiário Morte Projeção das despesas em cuidados de saúde A projeção da despesa em cuidados de saúde da ADSE é o produto do número de beneficiários em cada escalão etário e ano pela despesa per capita de cada escalão etário e ano. 58
59 ANEXO 2: METODOLOGIA DE PROJEÇÃO DAS CONTRIBUIÇÕES DOS BENEFICIÁRIOS As contribuições dos beneficiários da ADSE correspondem às retenções de uma percentagem das remunerações dos trabalhadores e das pensões dos aposentados. A projeção da sua evolução é determinada pela projeção da taxa de contribuição (atualmente 3,5% do vencimento base ou pensão) e da evolução do nível médio e da distribuição dos vencimentos e pensões. O vencimento ou pensão anual médio dos beneficiários da ADSE foi de em 2013, considerando o valor total das contribuições, o número de beneficiários e uma taxa média de contribuições de 1,82%. 36 Sobre a distribuição dos vencimentos, a única informação disponível é um quadro constante de ADSE (2013), com o número de titulares em cada escalão de capacidade contributiva mensal, e que aqui se reproduz. Quadro 37: Número de titulares por capacidade contributiva mensal Isentos Aposentados Ativos Total Assumindo que tal capacidade contributiva foi aferida pressupondo uma taxa de contribuição de 2,5% (a que se encontrava em vigor no momento de elaboração do documento), e os vencimentos de 2013, é possível através de simulações obter uma distribuição de beneficiários por escalões de vencimento. Quadro 38: Número de titulares por escalão de vencimento base, 2013 Escalão Número de titulares Isentos Vencimento médio Mensal Anual >= Total Correspondente a uma taxa de 2,25% a partir de 31 de julho de 2013, e uma taxa de 1,5% até então. 59
60 Escalão A distribuição dos vencimentos em cada escalão etário dos titulares ativos foi estimada por simulação, pressupondo que existe uma relação entre o vencimento e a idade, obtendo-se a distribuição constante do quadro seguinte: Quadro 39: Estimativa do número de titulares ativos por escalão de vencimento base e grupo etário, 2013 Idade Total Isentos >= Total Para os titulares aposentados, assumiu-se que o valor da pensão base é independente do escalão etário. Assim, os cálculos das contribuições dos aposentados partem da estimativa das contribuições de aposentados em 2013 (113,6 milhões de euros), obtida por diferença entre as contribuições totais e as contribuições dos titulares ativos estimadas. A partir daí obteve-se a contribuição média dos aposentados ( 342,7 / ano), e o valor da pensão base média ( 22846) em A evolução do vencimento ou pensão base foi projetada assumindo que, em 2014 e 2015, a evolução é a que resulta da aplicação das regras resultantes dos orçamentos para 2014 (segundo retificativo) e A partir de 2016 pressupôs-se uma taxa de crescimento idêntica à do deflator do PIB. A aplicação de tais pressupostos resulta na evolução da contribuição média em cada escalão etário dos titulares ativos que consta do quadro seguinte: Quadro 40: Titulares ativos Evolução da contribuição média anual em cada escalão etário (valor em euros) Escalão etário ,8 347,5 380,7 417,2 457, ,8 436,0 477,7 523,5 573, ,6 634,8 695,6 762,2 835, ,4 840,1 920, , , , , , , ,5 Aposentados 824,4 900,1 986, , ,1 60
61 Multiplicando a estimativa do número de titulares ativos em cada escalão etário em cada ano, pela contribuição média anual em cada escalão etário nesse ano, e somando para todos os escalões etários, obtém-se o valor total das contribuições dos titulares ativos em cada ano. O valor das contribuições dos titulares aposentados em cada ano resulta da multiplicação da estimativa do número de titulares aposentados em cada ano pela contribuição média dos titulares aposentados nesse ano. 61
62 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ADSE (2013), Relatório de Atividades de Associação Portuguesa de Seguros (2013), "Estatística Do Seguro De Saúde: 2011/2012", resumo de 12 de setembro de 2013, disponível em https://segurdata.apseguradores.pt/, acedido a 22 de novembro de Entidade Reguladora da Saúde (2009), "Avaliação Do Modelo De Contratação De Prestadores De Cuidados De Saúde Pelos Subsistemas E Seguros De Saúde", disponível em https://www.ers.pt/uploads/writer_file/document/70/subsistemas_seguros.p df, acedido a 22 de novembro de Entidade Reguladora da Saúde (2011), "Análise Da Sustentabilidade Financeira Do Serviço Nacional De Saúde", Acedido em a 21 de Outubro de Entidade Reguladora da Saúde (2014), "Os Cartões De Saúde Em Portugal", disponível em https://www.ers.pt/uploads/writer_file/document/1017/estudo_ers_- _Cart_es_de_Sa_de EST_001_14_-1.pdf, acedido a 22 de novembro de Gilberto, Fernando (2008), Manual Prático Dos Seguros, Lisboa: Lidel. ISP (2013), "Estatísticas De Seguros - Seguros De Doença", Instituto de Seguros de Portugal, disponível em 13/C6.pdf, acedido em 23 de novembro de Phelps, Charles (2013), Health Economics, New Jersey: Pearson, 5ª edição. 62
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