Source: https://www.conseil-national.medecin.fr/node/1813
Timestamp: 2018-03-17 11:19:04+00:00
Document Index: 288144724

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Article 37-2 - Limitation ou arrêt de traitement | Conseil National de l'Ordre des Médecins
Il appartient au médecin de juger de la nécessité d’entreprendre, poursuivre ou limiter les investigations ou le traitement. L’appréciation de la pertinence d’un traitement relevant de sa seule compétence, il doit en conscience et dans l’intérêt du patient proposer le traitement le plus adapté à son état (article R.4127- 8).
Il en résulte que la décision du médecin ne peut intervenir qu’après une procédure collégiale.
La notion d’obstination déraisonnable issue de la loi n’a pas donné lieu à définition et n’est au demeurant pas susceptible d’en faire l’objet.
La Haute juridiction administrative est venue préciser les conditions dans lesquelles il pouvait être procédé à l’arrêt de la nutrition et de l'hydratation artificielles : « Considérant que pour apprécier si les conditions d'un arrêt d'alimentation et d'hydratation artificielles sont réunies s'agissant d'un patient victime de lésions cérébrales graves, quelle qu'en soit l'origine, qui se trouve dans un état végétatif ou dans un état de conscience minimale le mettant hors d'état d'exprimer sa volonté et dont le maintien en vie dépend de ce mode d'alimentation et d'hydratation, le médecin en charge doit se fonder sur un ensemble d'éléments, médicaux et non médicaux, dont le poids respectif ne peut être prédéterminé et dépend des circonstances particulières à chaque patient, le conduisant à appréhender chaque situation dans sa singularité ; qu’outre les éléments médicaux, qui doivent couvrir une période suffisamment longue, être analysés collégialement et porter notamment sur l'état actuel du patient, sur l'évolution de son état depuis la survenance de l'accident ou de la maladie, sur sa souffrance et sur le pronostic clinique, le médecin doit accorder une importance toute particulière à la volonté que le patient peut avoir, le cas échéant, antérieurement exprimée, quels qu'en soient la forme et le sens ; qu’à cet égard, dans l'hypothèse où cette volonté demeurerait inconnue, elle ne peut être présumée comme consistant en un refus du patient d'être maintenu en vie dans les conditions présentes ; que le médecin doit également prendre en compte les avis de la personne de confiance, dans le cas où elle a été désignée par le patient, des membres de sa famille ou, à défaut, de l'un de ses proches, en s'efforçant de dégager une position consensuelle ; qu’il doit, dans l'examen de la situation propre de son patient, être avant tout guidé par le souci de la plus grande bienfaisance à son égard".
La loi n° 2016-87 du 2 février 2016 est venue confirmer, comme l’avait jugé le Conseil d’Etat, que la nutrition et l'hydratation artificielles constituent des traitements susceptibles d’être arrêtés au titre du refus de l’obstination déraisonnable (article L. 1110-5-1, 2ème alinéa du code de la santé publique).
II - La procédure collégiale
Lorsque la poursuite d’un traitement se révèle inutile ou disproportionnée, et que le patient ne peut ni être informé ni consentir, la loi a prévu des garanties procédurales particulières (voir note 3) qui s’imposent lorsqu’il s’agit de « limiter ou d’arrêter des traitements dispensés », donc déjà entrepris (article R. 4127-37-2, 1er alinéa).
Une appréciation collégiale de l’état du patient est prévue par la loi qui renvoie au code de déontologie médicale le soin de définir cette procédure. C’est l’objet du III de l’article R. 4127-37-2 qui prévoit en outre la consultation des membres présents de l’équipe de soins. Sa présence quotidienne auprès des patients dans les services des établissements de santé, comme au domicile ou dans les établissements médico-sociaux, donne aux personnels paramédicaux une connaissance aiguë du ressenti du patient et de son entourage. Il est indispensable de recueillir leur avis. La cohésion de l’équipe de soins qui assure la prise en charge du patient justifie cette concertation.
Le médecin traitant habituel doit, si possible, être consulté.
La procédure collégiale comporte les étapes déjà rappelées dans les commentaires de l’article R. 4127-37-1 :
Ce praticien est étranger à l’équipe de soins qui assure la prise en charge du patient. Dans un EHPAD, il est recommandé de ne pas faire appel au médecin coordonnateur de l’établissement, ce qui n’exclut pas le recours à un médecin coordonnateur d’un autre EHPAD (note 4). S’il doit être compétent dans le domaine de l’affection en cause, il n’est pas nécessairement un spécialiste ou un expert de la question. Non pas que les avis techniques d’experts soient superflus, mais ils interviennent plus tôt, en amont de la décision. S’il n’est pas nécessairement un spécialiste de l’éthique, son expérience, ses capacités professionnelles et humaines doivent lui permettre une analyse claire de la situation. En possession de toutes les données concernant la situation de la personne malade, il doit, non seulement apporter un avis éclairé, mais aussi aider, par un échange confraternel, le praticien qui le consulte à mener à terme la réflexion dans l’intérêt du patient. Conformément à l’esprit de la loi, l’avis du consultant peut être recueilli à distance. Ceci est de nature à permettre la fin de vie à domicile
Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. Certes le code de déontologie affirme, qu’il ne peut exister entre médecins de lien de dépendance professionnelle, l’article R. 4127-37-2 précise, pour éviter tout risque de pression, réel ou redouté, qu’il ne doit exister « aucun lien de nature hiérarchique» entre les deux médecins. Cela exclut en particulier du rôle de consultant les médecins qui auraient entre eux un lien administratif de nature hiérarchique.
Le médecin doit s’enquérir des volontés que le patient a pu antérieurement exprimer dans des directives anticipées. Il recherche si nécessaire, notamment en cas d’incertitude sur ce que le patient aurait voulu, le témoignage de la volonté de ce dernier auprès de la personne de confiance, si le patient en a désigné une, ou à défaut auprès de la famille ou de l’un des proches. Il ne s’agit pas ici de recueillir un avis mais de rechercher la volonté que le patient peut avoir antérieurement exprimée auprès de son entourage, quelle qu’en soit la forme.
Ni la loi ni le code n’exigent le consensus entre les médecins et les membres présents de l’équipe de soins mais il est difficile d’imaginer qu’une telle décision soit prise par le médecin en charge du patient en cas de désaccord. L’article R.4127-37-2 n’exclut pas la consultation d’un troisième confrère si l’un des deux médecins le juge utile. Dans les cas difficiles, même si l’appréciation de la situation du patient est dans l’ensemble partagée, il peut persister des incertitudes justifiant de faire appel à un avis complémentaire.
III - La décision
La décision appartient au seul médecin en charge du patient après qu’il a mis en œuvre la procédure collégiale définie plus haut. Comme toute décision médicale, elle est individuelle (article R. 4127-69) et engage la responsabilité de celui qui la prend. Elle doit être formalisée par écrit dans le dossier du patient.
La personne de confiance, ou, à défaut, la famille, ou l'un des proches du patient est informé de la nature et des motifs de la décision.
Lorsque cette procédure collégiale aboutit à une décision d'arrêt des traitements dont le maintien en vie du patient dépend, la prise en charge médicale ne cesse pas pour autant. C’est ce que rappelle l’article R.4127-37-4.
([1]) Conseil d’Etat, 24 juin 2014, nos 375081, 375090, 375091
([2]) « Obstination déraisonnable et droits des patients dans la loi du 22 avril 2005 »
([3]) Article L. 1111-4, 6e alinéa du code de la santé publique : « Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible d'entraîner son décès ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale mentionnée à l'article L. 1110-5-1 et les directives anticipées ou, à défaut, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou, à défaut la famille ou les proches, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical ».
([4]) P. HECQUARD, « Article R.4127-37 du code de la santé publique et médecins coordonnateurs d’EHPAD, de réseaux de soins palliatifs et de services d’hospitalisation à domicile », 26 juin 2009