Source: http://www.edscuola.it/archivio/handicap/modwel.html
Timestamp: 2019-05-23 15:24:28+00:00
Document Index: 19193695

Matched Legal Cases: ['art.32', 'art. 117', 'art.117', 'art. 3', 'art.2', 'art. 2', 'art. 38', 'art. 5', 'art.2', 'art. 3', 'art. 53']

Modelli di Stato sociale a confronto e soluzioni possibili
Documento elaborato dal gruppo di lavoro composto da Alessandro Castegnaro, Giovanni Nervo, Giuseppe Pasini, Antonio Prezioso, Tiziono Vecchiato nell'ambito del seminario di ricerca organizzato dalla Fondazione <<E.Zancan>> <<Modelli di stato sociale a confronto: soluzioni universalistiche o selettive>>, svoltosi a Malosco (Trento) nei giorni 24-28 settembre 2000.
Questo documento scaturisce dal seminario di ricerca <<Modelli di stato sociale a confronto. Soluzioni universalistiche o selettive>> e utilizza un'analisi condotta su alcuni stati europei e sugli stati uniti.
Un confronto tra modello liberista e modello universalista
Il documento prende in considerazione due modelli di stato sociale, di natura diversa, emblematici rispettivamente della scelta solidarista-universalista e della scelta liberista, allo scopo di mettere in evidenza limiti e potenzialità di entrambi. Riferimenti per l'analisi sono i principi e i valori sanciti dalla Costituzione della repubblica, letti con particolare attenzione ai soggetti deboli o a rischio di emarginazione sociale.
Sulla base di questo esame, il documento intende contribuire a individuare un possibile percorso di welfare che integri le ragioni della sussidiarietà con quelle della solidarietà.
La ricerca si colloca nel contesto di un economia capitalistica che, qualora non ispirata da principi etici e abbandonata alla sola logica del mercato, è destinata a produrre rilevanti iniquità e disuguaglianze. Il mercato, infatti, può favorire lo sviluppo economico e sociale della comunità, ma non ha di per se stesso la capacità di regolare i rapporti umani secondo giustizia e nella salvaguardia dei più deboli, i quali costituiscono una parte consistente della società.
Una proposta interpretativa essenziale per valutare i sistemi di welfare
In questo documento non si possono tenere nel debito conto fattori culturali e storici che ispirano e caratterizzano i diversi modelli nei loro contesti. Ci si limita a fornire una proposta interpretativa essenziale per una prima valutazione dei sistemi sociosanitari esaminati.
Il presente documento intende proporre una riflessione di carattere non congiunturale, al fine di promuovere l'assunzione di responsabilità da parte dei protagonisti delle politiche sociali e sanitarie in vista della formazione di assetti socialmente giusti ed efficaci, e al fine di favorire orientamenti conseguenti nei cittadini. Si basa su alcuni riferimenti principali: la Costituzione della Repubblica, e in particolare quei <<principi fondamentali>> in cui tutti si riconoscono, indipendentemente dalle scelte dei partiti; la <<Carta di Ma losco>>, che contiene le linee fondamentali etico-politiche in rapporto ai servizi sociali maturate dalla Fondazione <<E.Cancan>> in venticinque anni di attività; la successiva produzione culturale e politica della Fondazione.
I riferimenti di base. Tre percorsi interpretativi
Sotto l'aspetto formale il documento è costruito su tre percorsi interpretativi: il richiamo ai principi fondamentali e irrinunciabili; il confronto fra le diverse interpretazioni di questi principi; le linee di proposta per la loro effettiva attuazione.
I modelli di welfare sono stati presi in esame sulla base dei principi e dei valori prima ricordati, tenendo conto delle risorse disponibili e di altre considerazioni quali l'accessibilità dei servizi e la loro piena esigibilità.
L'analisi, strutturata in base ad alcuni fondamentali ambiti di riflessione, è introdotta di volta in volta dal richiamo dei principi costituzionali di riferimento.
L'art.32 della Costituzione stabilisce che <<la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti>>.
E' naturale che, secondo i <<principi fondamentali>>, la tutela della salute presuppone rispetto della dignità della persona e l'esigibilità, da parte di tutti indistintamente, dei servizi e degli interventi più adeguati in rapporto ai bisogni. La tutela della salute, infatti, come dice la definizione dell'Organizzazione mondiale della sanità, non si limita alla cura delle malattie, ma riguarda anzitutto la prevenzione e la riabilitazione, in vista del benessere psicofisico e sociale della persona e della sua vita in un ambiente e in un territorio sani.
In primo luogo vengono chiamate in causa le regioni che, seondo l'art. 117 della Costituzione e in adempimento delle leggi dello Stato, sono competenti a emanare leggi in materia, tra l'altro, di <<beneficenza pubblica e assistenza sanitaria ospedaliera>>. Il termine <<beneficenza pubblica>>, come ha chiarito la Corte costituzionale, deve intendersi riferito all'<<assistenza sociale>> e, come chiarisce il d.lgs 112/98, come <<servizi sociali alla persona>>.
La necessaria congruenza tra politiche regionali e nazionali
Inoltre, il citato art.117 precisa che nel legiferare anche in tale materia le regioni devono porre in essere norme che <<non siano in contrasto con l'interesse nazionale>>. Un tale contrasto sarebbe evidente qualora singole regioni, nell'ambito dell'accresciuta autonomia statutaria e legislativa e secondo un malinteso federalismo, discriminassero categorie di cittadini, esasperassero le differenze nei livelli di protezione sociale tra i cittadini residenti in diversi ambiti regionali, non assicurassero <<cure gratuite agli indigenti>>, non perseguissero globalità e integrazione dei servizi, non intervenissero per la salvaguardia dell'ambiente e comunque emanassero norme in contrasto con i principi fissati dalle leggi nazionali.
Secondo il modello solidarista e universalista, sono garantiti i servizi essenziali per tutti in base al principio: <<si paga in rapporto alla capacità contributiva, in favore di tutti nel momento del bisogno>>. In alcuni paesi vi è una forte caratterizzazione garantista, e la prevenzione si realizza con un approccio che interessa e coinvolge sia i singoli sia la comunità nel suo insieme. Malgrado le finalità dichiarate, in questi sistemi prevalgono ancora gli investimenti nei settori della cura e della riabilitazione rispetto alle azioni nell'area della promozione e della prevenzione della salute.
Secondo il modello liberista, la tutela della salute si realizza mediante l'accesso ai servizi finanziati su base assicurativa, in attuazione del principio. <<pagano gli indenni in favore dei danneggiati>>, nei limiti in cui questi sono assicurati. Il sistema di finanziamento, essendo legato al possesso di un lavoro nei settori forti dell'economia e comunque al possesso di un lavoro nei settori forti dell'economia e comunque al possesso di un reddito sufficiente, non può impedire che una parte consistente della popolazione sia priva di tutela. Non è garantito, inoltre, l'impegno per la prevenzione. Più che di tutela della salute si dovrebbe parlare di cura della malattia. Questo approccio ha favorito in certi casi lo sviluppo di una qualificata medicina specialistica, ma ha depotenziato gravemente l'assistenza sanitaria primaria (1).
1 Nell'articolo Is US Health Really the Best in the World?, pubblicato in ' Jama ' il 26 luglio del 2000, Barbara Starfield scrive. "Dal punto di vista del sistema sanitario, è possibile che l'impossibiltà storica di costruire un sistema forte di infrastrutture per l'assistenza primaria abbia avuto una qualche influenza. Una ricca fonte documentaria mostra i benefici associati all'esito dell'assistenza primaria. Dei sette paesi che stanno in alto nella classifica, cinque hanno forti strutture per l'assistenza primaria…I sistemi sanitari possono contribuire anche all'impoverimento della salute attraverso i loro effetti indesiderati. Ad esempio, le stime degli Stati Uniti sugli effetti combinati degli errori e degli effetti indesiderati che accadono a causa di danni iatrogeni non associati ad errori riconoscibili includono: 12.000 decessi all'anno per chirurgia non necessaria, 7.000 decessi all'anno per errori di cura negli ospedali, 20.000 decessi all'anno per altri errori all'interno degli ospedali, 80.000 decessi all'anno per infezioni acquisite all'interno dell'ospedale, 106.000 decessi all'anno per non errori, effetti indesiderati delle cure. Il totale ammonta a 225.000 decessi all'anno per cause iatrogene….In ogni caso, 225.000 decessi per anno costituiscono la terza principale causa di morte negli Stati Uniti" (traduzione a cura della Fondazione Zancan).
Tab.1 - Spesa sanitaria nei paesi dell'Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (Ocse) (1996)
totale % Pil
% Spesa privata
Tab. 2 - Persone senza copertura sanitaria negli Stati uniti, anni 1987 - 1997
Fonte: Healt, United states, 1999 (1999), U.S. Department of Health and Human Services, Center for Discase Control and Prevention, national Center for Health Statistics, Hyattsville, Maryland. Elaborazione a cura della Fondazione Zancan.
Tab. 3 - Persone al di sotto dei 65 anni e con più di 65 anni secondo il tipo di copertura sanitaria (in milioni).
Assicurazione privata tramite posto di lavoro
Non coperti da assicurazione
>_65
>- 65
Nota: nel 1997 la popolazione complessiva degli Stati Uniti era di circa 270 milioni di persone.
Fonte: Health, united States, 1999 (1999), U.S. Department of Health and Human Service, Center for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statics, Hyattsville, Maryland. Elaborazione a cura della Fondazione E.Zancan.
La tabella 1 permette di osservare tra l'altro come il paese in cui la spesa privata sovrasta quella pubblica, gli Stati Uniti, sia anche quello che denuncia la maggior incidenza della spesa sanitaria sul prodotto interno lordo (Pil). Tutto ciò non si ripercuote in una migliore performance del sistema sanitario americano. Gli USA sono classificati dall'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) al 37° posto tra i paesi membri per quanto riguarda i risultati di salute, mentre l'Italia è stata collocata al 2° posto.
Contemperare le esigenze di bilancio con l'esigenza di promozione complessiva della salute
Le scelte auspicabili dovrebbero sforzarsi di contemperare un certo carattere aziendalistico, che appare oggi troppo assillato dai problemi di pareggio di bilancio, con una maggiore attenzione alla promozione complessiva della salute.
Discriminante tra i due modelli è il fattore prevenzione. Nel caso del modello liberista la prevenzione è vista come un costo aggiuntivo, non sostenibile per via assicurativa, nel caso del modello universalista dovrebbe essere considerata come un investimento di salute, da realizzare anche al fine di contenere la spesa per la cura.
La prevenzione va intesa in modo corretto, non semplicemente come diagnosi precoce ma come intervento su fattori di rischio; in questa luce appare fondamentale l'attenzione per i determinanti ambientali della salute. Inoltre, la prevenzione richiede forte interesse per l'educazione alla salute mediante un sistema integrato di responsabilità locali e centrali. E' necessario un tempestivo e prolungato monitoraggio ambientale, che sia in grado di orientare interventi conseguenti. La prevenzione, infine, è conveniente anche dal punto di vista del rapporto tra costi e benefici, come suggerisce la tabella 4.
Spesa sanitaria nel
(differenza assoluta)
Anni di vita complessivi potenziali
guadagnati nel periodo
Costo per anno guadagnato
nel periodo*
Spesa tot.
457.056
765.415
Spesa pub.
1.383.704
1.551.192
1.020.331
1.387.599
Paesi B.
1.183.824
929.677
280.691
1.049.021
(*) Parità di potere di acquistoin milioni di dollari.
(**) La serie storica della Germania Occidentale si interrompe nel 1990; per gli anni successivi il dato aggregato (Germania unificata) non trova riscontro nel passato.
Fonte: E Beveridge batte Bismark, in "Il Sole 24 Ore Sanità"", 21-27 novembre 2000.
Uguaglianza e pari opportunità
Il compito della Repubblica rimuovere gli ostacoli che impediscono il pieno sviluppo della persona.
L'art. 3, comma 1, della Costituzione della Repubblica stabilisce che <<tutti i cittadini hanno pari dignità sociale e sono uguali davanti la legge>>. A questa affermazione, qualificata come <<uguaglianza formale>>, fa riscontro nell'art.2 l'affermazione del diritto all'<<uguaglianza sostanziale>>, secondo la quale <<è compito della Repubblica rimuovere gli ostacoli di ordine economico e sociale che, limitando di fatto la libertà e l'uguaglianza dei cittadini, impediscono il pieno sviluppo della persona umana e l'effettiva partecipazione di tutti i lavoratori all'organizzazione politica, economica e sociale del paese>>.
Queste norme sono state dichiarate dalla Corte costituzionale immediatamente operative, cioè produttive di effetti senza bisogno di attendere specifiche leggi attuative.
Il modello solidarista persegue l'obiettivo dell'uguaglianza, producendo e offrendo risposte omogenee ai bisogni. Le istituzioni pubbliche definiscono le caratteristiche e le tipologie dei bisogni e dei livelli di assistenza correlandole con le risorse, in una visione d'insieme corrispondente alle definizioni costituzionali. Il costo per l'individuo, essendo legato alla capacità fiscale, è indipendente dal livello di rischio cui è esposto e dai servizi ricevuti.
Si critica questo modello perché non sempre la personalizzazione è garantita dalle risposte date, vi è anzi il rischio dell'omologazione. Questo accade quando prevale la burocratizzazione e si impongono standard di tipo quantitativo invece che qualitativo.
Sebbene sia presente tra i suoi obiettivi, l'uguaglianza di accesso non è stata adeguatamente garantita nemmeno in questo sistema a causa del persistere di profonde disuguaglianze sociali che rendono difficile l'utilizzo dei servizi e degli interventi sociosanitari da parte dei soggetti più deboli.
Nel modello liberista il sistema non è unitario, ma settorializzato e determinato dalle basi assicurative di partenza. Le istituzioni pubbliche non assumono un ruolo attivo nel finanziamento del sistema. Ogni persona risolve i suoi problemi di salute sulla base del reddito e su base assicurativa. La copertura è data dall'appartenenza a categorie occupazionali e dalle scelte assicurative individuali. I poveri ottengono forme residuali di assistenza mediante i servizi pubblici o mediante interventi di beneficenza. Entrambe le soluzioni non coprono interamente i bisogni di questi cittadini, né rispondono a tutte le emergenze. Ad esempio, negli Stati Uniti il tasso di esclusione infantile dalla protezione sociale è particolarmente elevato (anno 2000: poco più del 20% nella fascia di età 0-6 anni).
Un ulteriore rilievo riguarda l'alto costo del sistema assicurativo, con riferimento sia all'elevata percentuale del PIL che viene assorbita, sia alla scarsa soddisfazione degli utenti. Il costo per la persona è correlato al livello di protezione sociale e al rischio di malattia. Questo spiega, almeno in gran parte, il maggior costo complessivo.
Garantire a tutti l'accesso al sistema dei servizi
Per perseguire l'uguaglianza occorre che sia garantito a tutti l'accesso al sistema dei servizi e che le risposte siano personalizzate e non condizionate dai centri di offerta. I servizi e le risposte ai bisogni devono essere omogenei in tutto il territorio nazionale al di là delle differenze regionali e, in particolare per i servizi essenziali, con tempestività e con qualità appropriate. Le modalità di accesso ai servizi richiedono una forte responsabilizzazione degli addetti, tenuto conto che i bisogni non sempre sono visibili o segnalati e che a volte sono condizionati dai centri di offerta e dagli interessi economici sottesi alla produzione dei servizi.
In ogni caso, è necessaria la sintesi fra l'universalismo solidarista, inteso come obiettivo di dare i servizi a tutti senza discriminazioni, e la personalizzazione delle risposte, garantendo in ogni caso gli interventi considerati essenziali per tutti. Questo obiettivo, in contesti di risorse limitate, esige una chiara valutazione della natura del bisogno, delle priorità a cui dare risposta e delle risposte più appropriate.
La Costituzione dedica il titolo primo della parte prima (<<Rapporti civili>>) quasi interamente ai diritti di libertà. Questi possono essere raggruppati in alcuni ambiti: delle libertà di locomozione, di riunione, di associazione (artt.. 16, 17, e 18), della libertà religiosa e di pensiero (artt. 19, 20, e 21), delle libertà giuridiche (artt. 22, 23, e 24).
Si tratta delle libertà tradizionali, <<ottocentesche>>. Va ricordato, però, che la Costituzione riconosce anche la <<libertà dal bisogno>>, come del resto tutte le Costituzioni promulgate nel dopoguerra (i relativi riferimenti sono presenti negli altri paragrafi di questo documento).
Ogni esistenza è un progetto di vita ed è un progetto aperto, che può manifestarsi se viene esercitata una libertà di scelta che non riguarda solo le singole persone ma anche le iniziative delle comunità. E' necessario da un lato che il progetto delle persone possa esprimersi, dall'altro che si sviluppino tutte le potenzialità presenti in comunità alla quale la persona appartiene. Dal bilanciamento di questi due fattori dipende la libertà di scelta, che a sua volta può esercitarsi entro limiti dati dalla sostenibilità ambientale e dalle risorse esistenti. Tale bilanciamento si ottiene con due interventi complementari: rimovendo tutte le condizioni che ostacolano la sua realizzazione (libertà negativa) e sollecitando le sue possibilità nell'uso delle risorse con l'offerta più ampia possibile (libertà positiva).
Il modello solidarista tende a garantire le risposte all'interno di un sistema di welfare dove sono presenti produttori pubblici e produttori privati accreditati, sia non profit che for profit; tra queste risposte la persona può scegliere le più congrue al proprio bisogno. Malgrado questo, non sempre è garantita la partecipazione attiva degli utenti alle decisioni, e a volte la competizione non motivata tra erogatori di servizi entra in contrasto con le esigenze di appropriatezza dell'intervento.
Il modello liberista garantisce la libertà di scelta in maniera proporzionale alle risorse economiche individuali. E' un sistema nel quale coesistono il massimo possibile di liberà di scelta per alcuni con la pressoché totale impossibilità di esercitarla per gli altri, dato che si correla con la disponibilità di risorse economiche.
Il grado di libertà di cui anche i cittadini assicurati dispongono è comunque limitato dalle strategie delle compagnie assicurative le quali, nel tentativo di ridurre i costi, propongono programmi di assistenza preordinati, orientati a limitare le possibilità di scelta degli utenti.
In questo sistema, inoltre, non è facile garantire una valutazione del bisogno che sia svincolata dagli interessi economici collegati con la produzione di servizi.
Quadro 1 - La scelta di un piano sanitario negli Stati Uniti
La sanità americana sta cambiando molto rapidamente: Venticinque anni fa la maggior parte delle persone aveva un piano sanitario fondato su una copertura assicurativa del tipo indemnity plan: una persona poteva rivolgersi a qualsiasi medico, ospedale o altro ente (che avrebbe fatturato sulla base del servizio prestato) e l'assicurazione, con il concorso del paziente, si sarebbe accollata le spese sostenute. Questo programma viene anche detto fee-for-service, ovvero il pagamento di una quota in cambio di un servizio.
Al giorno d'oggi, più della metà degli americani che ha un'assicurazione sanitaria è inserita in un qualche tipo di programma di managed care, un sistema organizzato per fornire e pagare servizi resi. I programmi di managed care hanno accordi con medici, ospedali e strutture sanitarie per offrire servizi alle persone che aderiscono a quel programma a costi ridotti. In generale, scegliendo un programma di managed care si dovranno affrontare meno questioni burocratiche e minori costi a fronte di una maggiore scelta di medici, ospedali e strutture sanitarie offerte dall'indemnity plan. Nella realtà le differenze tra le due categorie si stanno sempre più assottigliando. Alcuni indemnity plan offrono programmi di managed care e alcuni programmi di managed care danno ai loro iscritti la possibilità di usufruire di servizi esterni al programma.
I programmi di managed care sono diversi e comprendono i programmi di Prefered provider organizzations (Ppo), Health maintenance organizzations (Hmo) e Point-of-service (Pos).
Il Ppo ha accordi con i medici, ospedali e altri soggetti erogatori di servizi sanitari che hanno concordato di dare i loro servizi a condizione più favorevoli per le persone assistite da questo sistema. In aggiunta ai medici di riferimento di quel Ppo, i pazienti possono anche rivolgersi a medici esterni al programma.
I programmi di managed care sono diversi e comprendono i programmi Preferred provider organization (Ppo), Health maintenance organizations (Hmo) e Point-of-service (Pos).
Il Ppo è una forma di managed care molto vicina all'indennity plan. Un Ppo ha accordi con medici, ospedali e altri soggetti erogatori di servizi sanitari che hanno concordato di dare i loro servizi a condizioni più favorevoli per le persone assistite da questo sistema. In aggiunta ai medici di riferimento di quel Ppo, i pazienti possono anche rivolgersi a medici esterni al programma. Se il paziente si reca da un medico della rete Ppo dovrà affrontare solo una quota del pagamento (un ammontare stabilito per certi servizi, ad esempio, 10 dollari per un medico oppure 5 dollari per una ricetta). La percentuale a carico del paziente si baserà su quote inferiori per i membri del Ppo. Andando fuori dalla rete Ppo, la percentuale di spesa a carico del paziente aumenterà. Inoltre, il paziente dovrà pagare la differenza tra il costo del servizio e ciò che paga il programma assicurativo.
Le Hmo sono la forma più vecchia dei programmi di managed care. Ofrono ai loro membri una serie di servizi in cambio di una quota mensile stabilita. Ci sono diversi tipi di Hmo: se i medici sono dipendenti di modello a staff o a gruppo. Altre Hmo contrattano direttamente con singoli medici o gruppi di medici che hanno ambulatori privati: si parla allora di associazioni (Ipa) o di reti.
In tutti i casi l'Hmo presenta una lista di medici da cui scegliere un medico che poi coordinerà tutta l'assistenza: questo significa che prima di andare da uno specialista bisogna recarsi da questo medico. Con alcune Hmo queste visite sono gratuite, per altre è necessario un concorso alla spesa per i diversi servizi di circa 5-10 dollari.
L'appartenenza a un Hmo implica che il programma copra i costi dei medici di quella Hmo. Uscendo dall'Hmo è necessario pagare i servizi acquistati.
Molte Hmo offrono opzioni simili a quelle degli indennity plan, che sono chiamate pos plan. I medici generici del programma Pos di solito rinviano a specialisti dello stesso programma, ma in questo tipo di programma possono anche utilizzare servizi esterni e avere un certo tipo di copertura assicurativa. Se il medico rinvia il paziente al di fuori della rete, il programma paga tutto o quasi il costo sostenuto. Se è il paziente che decide di utilizzare un servizio esterno alla rete che però è coperto dal programma, allora dovrà pagare una quota percentuale.
Fonte. Chosing and Using a Health plan, AHRQ Publ., http://www.ahrq.gov .
Si deve auspicare che ogni persona sia messa nelle condizioni di avere le conoscenze necessarie per accedere ai servizi, in modo da poter disporre di una valutazione adeguata del proprio bisogno e delle risposte disponibili per soddisfarlo.
E' responsabilità della pubblica amministrazione garantire l'informazione, soprattutto alle persone che non hanno la capacità né le competenze tecniche per valutare la qualità e la corrispondenza dei servizi ai loro bisogni.
Libertà di scelta e di partecipazione
Inoltre, si deve sottolineare che le persone e le comunità possono esprimere le loro scelte se vengono considerate non solo portatrici del bisogno o mere fonti di consultazione, ma anche partecipi delle decisioni relative alle politiche per la salute. La libertà di scelta deve garantire la più ampia gamma di opzioni anche nel sistema dei servizi sociali.
I doveri inderogabili di solidarietà politica, economica e sociale
L'art. 2 della Costituzione, dopo aver stabilito che <<la Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell'uomo>>, prosegue affermando che <<richiede l'adempimento dei doveri inderogabili di solidarietà politica, economica e sociale>>.
Nella Costituzione il termine <<Repubblica>> va sempre riferito - come ha precisato la Corte Costituzionale - non solo allo Stato centrale ma anche alle autonomie territoriali, quali sono le regioni e gli enti locali, nonché alla società civile nel suo complesso (associazioni, organizzazioni di volontariato, comunità religiose, imprese individuali e collettive ecc.).
Il modello solidarista riconosce la solidarietà come elemento essenziale del sistema di protezione sociale e considera le risorse come patrimonio comune e condiviso della comunità da raccogliere mediante l'impegno di tutti, attingendo cioè prevalentemente dalla fonte fiscale. Secondo questo modello, le risorse vanno distribuite anche tra i ceti non produttivi e vanno investite per la garanzia del loro pieno inserimento nella cittadinanza.
Secondo il modello liberista, le risorse vengono considerate come patrimonio individuale; il valore aggiunto della corresponsabilizzazione (ad esempio, la cooperazione all'interno di un gruppo o di un ceto), resa possibile grazie all'intervento della comunità, viene privatizzato, consentendo in tal modo la creazione di comparti o riserve selettive e selezionate 8nicchie di risorse) che puntano a garantire esclusivamente gli individui associati dagli eventuali rischi del proprio percorso di vita.
Questo modello non esclude l'attenzione ai poveri, ma recupera in termini di liberalità e beneficenza.
Quadro 2 - Medicare e Medicaid
Medicare è un programma federale di assistenza sanitaria per le persone con più di 65 anni e per una parte delle persone disabili.
Medicare è composta dall'assicurazione ospedaliera, chiamata parte A, e dall'assicurazione medica supplementare, chiamata parte B, che paga i medici e gli interventi decisi dai medici: La parte A è gratuita ma la parte B è a pagamento.
Medicare paga la maggior parte delle spese sanitarie, ma non tutte. In particolare, non copre le spese per la retta negli Istituti, i servizi di lunga assistenza a domicilio o la prescrizione di medicinali. Medicare di solito opera su una base fee-for-service (pagamento di una quota in cambio di servizi sanitari).
Alcune persone che usufruiscono del programma Medicare comprano anche un assicurazione privata, chiamata Medicap, per pagare le spese non coperte da Medicare.
Medicaid copre le spese sanitarie per le persone in condizioni di povertà. Sono incluse le persone anziane, cieche, disabili e le persone che hanno famiglie con bambini piccoli. Medicaid è un programma federale gestito dai singoli Stati ma controllato a livello di governo centrale.Ogni stato decide chi ne ha diritto e qual è l'importo dei servizi previsti dal programma.
Fonte. Checkup on Health Insurance Choices, AHCPR Pubblication n. 93-0018, dicembre 1992, Agency for Health Care and research, Rockville, MD, http://www.ahcpr.gov.
L'intervento della collettività è quindi residuale (cfr.quadro 2); inoltre, non si esclude la <<caduta libera>> di alcuni, anche se ci si preoccupa affinché la caduta dei soggetti singoli non degeneri in rischio sociale per la comunità.
Sostenere il sistema attraverso la fiscalità; incentivare l'acquisizione di risorse spontanee
Va ribadita la necessità che il sistema di welfare finanzi i servizi sanitari e i servizi sociali in maniera integrata, su base contributiva fiscale. Questo non impedisce la valorizzazione delle risorse di altruismo presenti nella società. Va perciò incentivata, anche fiscalmente, l'acquisizione di risorse libere o spontanee (donazioni, fondazioni di comunità ecc.).
Esigibilità dei diritti sociali
I diritti del cittadino inabile al lavoro e sprovvisto di mezzi al mantenimento e all'assistenza.
L'art. 38 della Costituzione stabilisce che <<ogni cittadino inabile al lavoro e sprovvisto di mezzi necessari per vivere ha diritto al mantenimento e all'assistenza sociale>>. Aggiunge che <<i lavoratori hanno diritto che siano provveduti e assicurati mezzi adeguati alle loro esigenze di vita in caso di infortunio, malattia, invalidità e vecchiaia, disoccupazione involontaria, gli inabili e i minorati hanno diritto all'educazione e all'avviamento professionale>>.Infine, <<ai compiti previsti in questo articolo provvedono organi e istituti predisposti o integrati dallo Stato. L'assistenza privata è libera>>.
L'integrazione sociale si fonda sul presupposto che le persone esprimano una rete di relazioni volte alla realizzazione di sé. Tutto ciò porta a conseguenti rischi di esclusione e/o emarginazione.
Alcune persone (ad esempio, disabili dalla nascita, disabili per cause sopraggiunte, anziani a rischio di non autosufficienza, immigrati privi di diritti civili o di lavoro ecc.) costituiscono delle categorie sociali alle quali è necessario rivolgere un più attento interessamento per la tutela dei loro diritti sociali, perché si trovano nella condizione di mancanza o di ridotta produzione di reddito e di insufficiente capacità decisionale.
Il modello solidarista organizza interventi mirati a tutte le fasce sociali, entro i limiti delle risorse disponibili. La strategia per l'esigibilità dei diritti sociali implica la definizione di livelli essenziali e appropriati di assistenza, intesi come condizione necessaria per garantire cittadinanza sociale a tutte le persone, in particolare a quelle più deboli. In questa logica l'esigibilità dei diritti sociali viene garantita, oltre che da norme specifiche, dall'effettiva attuazione della rete dei servizi corrispondenti ai livelli di assistenza, in analogia a quanto avviene in Italia nella scuola e nella sanità.
Il modello liberista tende a far coincidere i diritti sociali in campo sociosanitario con la capacità di finanziare la fruibilità si base assicurativa. In questa logica pone un rapporto diretto tra l'affermazione di un diritto e il costo dello stesso. Pertanto non si pone un problema di esigibilità, se non per coloro che rientrano nelle limitate possibilità di assistenza previste dai programmi pubblici. Conseguentemente, le forme di emarginazione sociale sono destinate ad assumere una rilevanza non trascurabile.
Il perseguimento di un'effettiva esigibilità dei diritti richiede che si ponga attenzione alla creazione di una rete sotto responsabilità pubblica, costituita da istituzioni, associazioni, volontariato, produttori privati for profit e non profit, che attivi e provochi a cascata la collaborazione integrata di una molteplicità di soggetti e di agenzie (lavoro, scuola, cultura, sport, cultura, sport, urbanistica, organizzazione ambientale).
Tutto ciò richiede la promozione della cultura della solidarietà e la capacità di programmazione comunitaria dei livelli di risposta e delle condizioni per finanziarli. Le esperienze maggiormente riuscite si sono realizzate laddove maggiore è stata l'integrazione sociosanitaria tra responsabilità istituzionali e sociali.
La Costituzione afferma in più articoli il principio della responsabilità: istituzionale, collettiva e personale.
Fedeltà ai propri mandati e consapevolezza dei propri doveri
L'art. 5, nel determinare il principio dell'indivisibiltà della Repubblica, <<riconosce e promuove>> la differenziazione delle responsabilità istituzionali fra Stato e autonomie locali, meglio articolate nella parte seconda del testo costituzionale (Ordinamento della Repubblica) con l'individuazione delle funzioni attribuite alle regioni e agli enti locali.
L'art.2, con l'affermazione dei doveri di solidarietà, e l'art. 3, che impone alla Repubblica il compito di assicurare l'uguaglianza sostanziale dei cittadini, fondano su tali norme il principio della responsabilità collettiva.
L'art. 53, infine, stabilisce che tutti sono tenuti al pagamento delle imposte secondo criteri di proporzionalità e progressività, in relazione ai loro redditi e patrimoni.
Il principio di responsabilità si esprime nella volontà di prendersi cura di sé, con gli altri e per gli altri, cioè nel farsi carico di ciò che si può realizzare insieme agli altri e di ciò che altri non riescono a realizzare. La responsabilità è da intendersi ai vari livelli:individuale, comunitario, istituzionale.
Il modello solidarista, proprio perché fa leva su diversi livelli di responsabilità, comporta il rischio di rispondere ai bisogni ed esigenze in modo frammentario. La moltiplicazione dei livelli tende a parcellizzare la visione d'insieme e rende perciò difficile l'individuazione e l'attribuzione delle responsabilità e delle azioni. In particolare, il rischio di questo sistema è che ai diversi centri di responsabilità non corrispondano comportamenti coerenti e concertati, e che alle affermazioni di principio e ai programmi generali non facciano poi seguito le previste attuazioni a livello regionale e locale.
Il modello liberista accentua il ruolo della libertà di scelta e della responsabilità personale, e di conseguenza favorisce la deresponsabilizzazione dello Stato; il problema della qualità dei servizi è rinviato al sistema degli accreditamenti.
Inoltre, il modello liberista suppone che, per quanti possono pagare, la qualità della risposta assicurata provenga dai meccanismi concorrenziali di mercato, quindi dalla possibilità di cambiare fornitore dei servizi. Ma tutto ciò, ovviamente, non vale per i soggetti deboli, i quali possono soltanto affidarsi all'offerta residuale riservata loro dallo Stato e dalle liberalità private.
L'articolazione delle responsabilità richiede obblighi di coerenza applicativa e partecipazione
E' importante ricordare che la prima responsabilità risiede negli organi istituzionali (Stato, regioni ed enti locali), che ricevono attraverso la fiscalità le risorse destinate all'attuazione del sistema di protezione sociale.
Ciò comporta la ricaduta a cascata della responsabilità sugli organi territorialmente competenti, secondo ambiti chiaramente delimitati. Peraltro la dinamica complessiva non funziona correttamente se non sono previsti obblighi di coerenza applicativa e sanzioni ben definite per i casi di inadempienza (ad esempio, i poteri e gli interventi sostitutivi).
Questo, però, non è sufficiente se non c'e' una corrispondente responsabilizzazione sociale nella promozione e nell'erogazione dei servizi. La partecipazione sociale deve estendersi al controllo e alla verifica, fondati su precisi indicatori di efficacia.
Diventa perciò fondamentale l'apporto dell'associazionismo pro sociale e del volontariato, anche al fine di rappresentare e tutelare i diritti dei soggetti deboli.