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Timestamp: 2016-10-22 17:56:08+00:00
Document Index: 306814081

Matched Legal Cases: ['art. 13', 'art. 16', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 104', 'art. 104', 'art. 105', 'ATF ', 'art. 47', 'art. 79', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'in fine']

K 8/03 (31.03.2004)
Mme et MM. les Juges Leuzinger, Pr�sidente, R�edi et Kernen. Greffi�re : Mme von Zwehl
P.________, recourant, repr�sent� par Me Xavier Wenger, avocat, avenue de la Gare 1, 1920 Martigny,
Helsana Assurances SA, chemin de la Colline 12, 1000 Lausanne 9, intim�e
(Jugement du 18 d�cembre 2002)
A.a P.________, n� le 23 f�vrier 1927, �tait affili� � la Caisse-maladie Helsana Assurances SA (ci-apr�s : la caisse) pour une indemnit� journali�re en cas d'incapacit� de travail due � la maladie couvrant le 80 % du salaire brut assur� d�s le 3�me jour, selon un contrat cadre pass� entre la caisse et Inter-Sion, Caisse interprofessionnelle pour le paiement des allocations familiales. Entre autres dispositions, ce contrat pr�voyait que �les assur�s qui entrent au b�n�fice d'une rente de l'AVS sont transf�r�s � l'assurance individuelle de la caisse apr�s avoir touch� l'indemnit� journali�re pendant 180 jours et leur assurance indemnit� journali�re est port�e � 2 fr. Au moment o� l'indemnit� journali�re est r�duite � 2 fr. l'assur� paye une cotisation correspondant � cette indemnit�, compte tenu de son �ge d'entr�e� (art. 13 al. 3 dans la version en vigueur depuis 1986 et art. 16 al. 3 dans la version en vigueur � partir du 1er janvier 1995).
Du 15 f�vrier 1994 au 31 d�cembre 1996, P.________ a pr�sent� de mani�re ininterrompue une incapacit� de travail d'un taux variable. Apr�s remise des certificats m�dicaux, la caisse lui a vers� l'indemnit� journali�re assur�e pour les diff�rentes p�riodes concern�es.
A.b Dans le courant du mois de juillet 1997, la caisse s'est aper�ue que P.________ avait per�u une rente AVS pendant toute cette p�riode. Le 27 du m�me mois, elle lui a demand� la restitution du montant de 59'471 fr. 05, correspondant � la diff�rence entre les indemnit�s vers�es (81'043 fr. 50) et le total des indemnit�s qu'elle aurait d� payer (21'572 fr. 45). L'assur� a contest� l'obligation de restituer et demand� la remise de l'obligation, ainsi que la restitution des primes aff�rentes � la p�riode de couverture d'assurance r�duite.
Par d�cision du 18 mai 2000, confirm�e sur opposition le 24 novembre 2000, la caisse a maintenu sa position et requis la restitution du montant de 48'532 fr. 75, apr�s d�duction d'un total de primes de 10'938 fr. 30; elle a �galement rejet� la demande de remise de l'obligation de restituer.
Par jugement du 18 d�cembre 2002, le Tribunal des assurances du canton du Valais a partiellement admis le recours form� par l'int�ress� contre la d�cision sur opposition de la caisse et l'a condamn� � restituer � cette derni�re le montant de 29'175 fr. En bref, les premiers juges ont consid�r� que le droit de restitution de la caisse �tait p�rim� en ce qui concernait les indemnit�s journali�res vers�es avant le 24 juillet 1996; ils ont par ailleurs constat� que les conditions de la remise de l'obligation de restituer n'�taient pas r�unies.
P.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il demande l'annulation, sous suite de d�pens. Il invite le Tribunal f�d�ral des assurances � constater qu'il �tait de bonne foi et � renvoyer la cause � l'autorit� cantonale pour examen sur sa capacit� financi�re.
La caisse conclut au rejet du recours. De son c�t�, l'Office f�d�ral des assurances sociales, division maladie et accidents (depuis le 1er janvier 2004 int�gr�e � l'Office f�d�ral de la sant� publique), renonce � se d�terminer.
Les questions qui - bien qu'elles soient vis�es par la d�cision administrative, et fassent ainsi partie de l'objet de la contestation - ne sont plus litigieuses, d'apr�s les conclusions du recours, et qui ne sont donc pas comprises dans l'objet du litige, ne sont examin�es par le juge que s'il existe un rapport de connexit� �troit entre les points non contest�s et l'objet du litige (ATF 122 V 244 consid. 2a, 117 V 295 consid. 2a, 112 V 99 consid. 1a, 110 V 51 consid. 3c et les r�f�rences cit�es; cf. aussi ATF 122 V 36 consid. 2a).
1.2 En l'esp�ce, le recours de droit administratif form� par P.________ est exclusivement dirig� contre le refus des premiers juges de lui accorder la remise de l'obligation de restituer. De son c�t�, la caisse, n'a pas recouru contre le jugement cantonal; dans sa r�ponse au recours, elle reproche toutefois � la juridiction cantonale d'avoir consid�r� qu'une partie de sa cr�ance en restitution �tait prescrite. Dans la mesure o� les conclusions du recourant sont circonscrites aux conditions de la remise de l'obligation de restituer et que cette question est soumise � des exigences diff�rentes que celles de l'obligation de restitution, il n'y a pas lieu d'�tendre le litige au-del� de l'objet de la d�cision effectivement attaqu� ou des questions qui se trouvent dans un rapport de connexit� �troit avec celui-ci. Partant, les griefs de l'intim�e sortent de l'objet du litige qui se limite ici � l'examen de la remise de l'obligation de restituer.
Dans un proc�s concernant la remise de l'obligation de restituer, le recours de droit administratif peut �tre form� uniquement pour violation du droit f�d�ral, y compris l'exc�s et l'abus du pouvoir d'appr�ciation (art. 104 let. a OJ); les faits pertinents constat�s par les premiers juges ne peuvent �tre contest�s que s'ils sont manifestement inexacts ou incomplets ou s'ils ont �t� �tablis au m�pris de r�gles essentielles de proc�dure (art. 104 let. b en corr�lation avec l'art. 105 al. 2 OJ).
La loi f�d�rale sur la partie g�n�rale du droit des assurance sociales (LPGA) du 6 octobre 2000, entr�e en vigueur le 1er janvier 2003, n'est pas applicable dans le cas d'esp�ce, d�s lors que le juge des assurances sociales n'a pas � prendre en consid�ration les modifications du droit ou de l'�tat de fais post�rieures � la date d�terminante de la d�cision litigieuse du 24 novembre 2000 (ATF 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
Le jugement entrepris expose correctement les dispositions l�gales et r�glementaires, ainsi que les principes jurisprudentiels, relatifs � la remise de l'obligation de restituer des prestations ind�ment touch�es applicables par analogie en mati�re d'assurance-maladie (art. 47 LAVS, art. 79 RAVS; ATF 126 V 23 consid. 4a; RAMA 1999 n� KV 97 p. 529 consid. 7a). On peut y renvoyer.
On rappellera que l'ignorance, par le b�n�ficiaire, du fait qu'il avait pas droit aux prestations ne suffit pas pour admettre qu'il �tait de bonne foi. Il faut bien plut�t que le b�n�ficiaire des prestations ne se soit rendu coupable, non seulement d'aucune intention malicieuse, mais aussi d'aucune n�gligence grave. Il s'ensuit que la bonne foi, en tant que condition de la remise, est exclue d'embl�e lorsque les faits qui conduisent � l'obligation de restituer (violation du devoir d'annoncer ou de renseigner) sont imputables � un comportement dolosif ou � une n�gligence grave. En revanche, l'assur� peut invoquer sa bonne foi lorsque l'acte ou l'omission fautif ne constituent qu'une violation l�g�re de l'obligation d'annoncer ou de renseigner (ATF 112 V 103 consid. 2c, 110 V 180 consid. 3c). Il y a n�gligence grave lorsque l'assur� ne se conforme pas � ce qui peut raisonnablement �tre exig� d'une personne capable de discernement dans une situation identique et dans les m�mes circonstances (ATF 110 V 181 consid. 3d). L'examen de l'attention exigible d'un ayant droit qui invoque sa bonne foi rel�ve du droit et le Tribunal f�d�ral des assurances le revoit librement (ATF 122 V 223 consid. 3, 102 V 245).
Les premiers juges ont constat� - d'une mani�re qui lie le Tribunal f�d�ral des assurances - que le recourant avait n�glig� de prendre contact avec la caisse pour l'informer du fait qu'il percevait une rente AVS, alors qu'il ne pouvait ignorer que les indemnit�s enti�res qui lui �taient vers�es intervenaient � tort d'apr�s les dispositions pr�vues par le contrat cadre; selon les premiers juges, cela suffit pour nier sa bonne foi. Quoi qu'en dise le recourant, on ne saurait leur reprocher d'avoir viol� le droit f�d�ral.
6.1 La disposition topique du contrat cadre sur la r�duction des prestations en cas de perception d'une rente AVS est claire, d�pourvue de toute ambigu�t� et ne peut �tre comprise que selon sa teneur litt�rale (sur les r�gles d'interpr�tation des contrats par exemple ATF 126 III 379 consid. 2e/aa, 122 V 146 consid. 4c; RSAS 1999 p. 377 consid. 3b). Les assureurs ayant la possibilit� de limiter, voire de supprimer l'assurance des indemnit�s journali�res en faveur des personnes qui ont accompli leur 65�me ann�e (cf. ATF 124 V 201; RAMA 2001 n� KV 176 p. 307), cette disposition ne peut �tre qualifi�e d'insolite. P.________ reconna�t d'ailleurs qu'elle faisait partie int�grante du contrat qu'il avait pass� avec l'intim�e, si bien qu'elle lui est opposable, quand bien m�me il ne l'a pas lue parce qu'elle figurait dans un r�glement annexe et non pas dans les documents qu'il avait sign�s (SVR 2002 KV 18 p. 68 consid. 4a)
6.2 Le recourant invoque en vain le fait qu'il pensait que �sa situation resterait inchang�e au niveau de ses assurances� du moment qu'il avait poursuivi son activit� professionnelle au-del� de l'�ge de la retraite. Cet argument, qui rel�ve au demeurant de la question de l'obligation de restituer, est contredit par les faits du dossier. Les indemnit�s journali�res dont l'intim�e demande la restitution ont �t� vers�es � une �poque o� il �tait effectivement au b�n�fice d'une rente AVS et non pas dans l'attente d'une telle rente, ajourn�e au-del� de ses 65 ans.
6.3 Enfin, s'il est vrai que le juge appr�cie le degr� d'attention requis selon un crit�re objectif - la r�f�rence est l'honn�te homme ou l'homme moyen plac� dans une situation analogue -, il tient compte dans chaque cas particulier de l'ensemble des circonstances (ATF 119 II 27 consid. 3c/aa et les r�f�rences). En l'esp�ce, les premiers juges n'ont pas abus� de leur pouvoir d'appr�ciation en estimant que le recourant pouvait reconna�tre le caract�re indu des indemnit�s journali�res vers�es par l'intim�e au-del� du 180�me jour vu son statut de rentier de l'AVS, � l'aune de ce qu'on est en droit d'attendre d'un chef d'entreprise moyen qui est preneur d'une assurance d'indemnit�s journali�res pour lui-m�me et son personnel. Que la caisse ait pu pour sa part commettre une inadvertance dans le traitement de son cas ne le dispensait pas d'annoncer � celle-ci le changement intervenu dans ses conditions de revenu (voir VSI 1994 p. 128 in fine).
La condition de la bonne foi ne peut par cons�quent �tre admise et il n'y a pas lieu d'examiner si le recourant serait mis dans une situation difficile par la restitution. Le recours se r�v�le mal fond�.