Source: http://zahnwissen.de/~festzu2005.htm
Timestamp: 2019-07-20 11:40:02
Document Index: 337504333

Matched Legal Cases: ['§ 55', '§ 28', '§28', '§ 57', '§ 55', '§ 56', '§ 56', '§ 87', '§ 55', '§ 55', '§ 13', '§ 4', '§ 8', '§ 7', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 56', '§ 55', '§ 28', '§53', '§ 6', '§ 87', '§ 30', '§ 87', '§ 91', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 55', '§ 87', '§ 57', '§ 57', '§ 55', '§ 87', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 87', '§ 55', '§ 87', '§ 55', '§ 87', '§ 55', '§ 87', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 55', '§ 87', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 56', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 30', '§ 30', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 57', '§ 56']

Festzuschuss-Festzuschüsse-Zahnersatz - Stand 07/2019 - allg. Teil
Befundorientierter Festzuschuss mit Neuerungen und Änderungen. Stand: 07/2019
Einteilung der Zahnlücken
Zahnfarbene oder goldene Krone
("Verblendgrenzen")
Implantate - Ausnahmen
Funktionsanalytische Maßnahmen (FAL)
Genehmigung Heil- und Kostenplan
(Reparaturen)
Begutachtung von Heil- u. Kostenplänen /
unterbrochene Zahnreihe Lückenschluss
Brücken-Langzeitprovisorium
Überprüfung/Zusage der Krankenkasse / MDK
Versorgung im europäischen Ausland
Zahnbezeichnung - Zahnschema
Lückenklassen
Befundklasse 2 (Brücken, Beispiele)
Befundklasse 3 (Teilprothesen, mehrere Restzähne)
Befundklasse 4 (Teilprothesen, Vollprothese)
Befunde (Deckprothese, Vollprothese, Zuschläge)
Befundklasse 5 (Übergangsversorgung)
Befunde (nach Anzahl fehlender Zähne)
Befundklasse 8 (Teilleistungen)
Ab dem 1. Januar 2005 gilt für Versicherte in einer Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ein völlig neues, teilweise aktualisiertes Zuschuss-System, wenn es um Zahnersatz geht:
War es bisher so, dass bei einem Zahnersatz von Seiten der Krankenkasse - je nach Bonus - eine prozentuale Bezuschussung auf die vertraglich vereinbarten Kosten in Höhe von 50, 60 oder 65 % erfolgte, so wird nun für einen entsprechenden Befund - z.B. eine Zahnlücke über zwei Zähne - ein fester Zuschuss gewährt. Dabei spielt es dann keine Rolle mehr, wie nun diese Lücke versorgt wird: Ob mit einer festen Brücke oder durch zwei Implantate, stets wird von der Kasse das Gleiche - ein sog. befundorientierter Festzuschuss - bezahlt, der eine Grundversorgung abdeckt. Der Anspruch des Versicherten hat sich von der ehemaligen "Sachleistung der besonderen Art" in eine Geldleistung geändert.
Der Vorteil dieser Regelung ist, dass einmal der Patient selbst entscheiden kann, welche Möglichkeit er bei mehreren Versorgungsformen in Anspruch nimmt, zum anderen es bei den Zuschüssen mehr Gerechtigkeit gibt: Wurde bisher eine teure Versorgung, die sich längst nicht Alle leisten konnten, von der Versichertengemeinschaft mit einem absolut hohen Anteil unterstützt, so ist jetzt der Zuschuss für eine preiswerte wie auch für eine aufwendige Versorgung gleich hoch.
Durch die stetige Steigerung der Mundgesundheit in den letzten Jahrzehnten ist ein deutlicher Rückgang der Zahnersatzleistungen durch die Gesetzlichen Krankenkassen in 2018 zu beobachten
Mit der Einführung der Festzuschüsse 2005 haben sich die Bonuszahlen geändert, beinhalten im Prinzip aber das Gleiche, ebenso bleibt das Bonusheft erhalten, der Text muss nur bei einer Neuauflage geändert werden:
Die alte Berechnung (bis 2005) ging von den Gesamtkosten aus; davon übernahm die Krankenkasse mindestens 50 % = 0 % Bonus, bzw. 60 oder 65 % = 10 oder 15 % Bonus. Neu wird nun der Festzuschuss selbst als Grundlage genommen. Da dieser statistisch betrachtet 50 % der Gesamtkosten der Regelversorgung beträgt, muss er z.B., um auf 60 % Gesamtzuschuss zu kommen, um 20 % erhöht werden; bei 65 % Zuschuss muss eine Erhöhung um 30 % eintreten.
Einzelne Befunde können - je nach Situation -miteinander kombiniert werden. Man spricht von einer "Kombinierbarkeit der Befunde": So erhält z.B. der Versicherte mit einer Zahnlücke neben dem Festzuschuss für den Lückenbefund zusätzlich einen weiteren Festzuschuss, wenn die Lücke im sichtbaren Bereich des Kiefers liegt ( Verblendgrenzen).
Ein Gemeinsamer Bundesausschuss aus Vertretern der Krankenkassen und Zahnärzte hat sich im Juni (2004) auf 52 Regelversorgungen (mit Teilleistungen) für alle Befunde innerhalb der Mundhöhle geeinigt und dies als Grundlage für die Bezuschussung eines festen Betrags für Zahnersatz gemacht; 2007 kamen 3 weitere Befunde (6.0, 6.4.1, 6.5.1) hinzu. Die Hälfte dieser Regelversorgungen beziehen sich allein auf Reparaturen und Erweiterungen von bestehendem Zahnersatz; Härtefälle werden zu 100 % (= doppelter Festzuschuss) oder mehr übernommen.
Die Gesundheitsreform beim Zahnersatz hat eine Reihe neuer Begriffe, Leistungen und verwaltungstechnischer Abläufe mit sich gebracht. Wie immer gibt es bei neuen Gesetzen Interpretationsvarianten und generelle Unsicherheiten bei der Anwendung. Nachfolgende Ausführungen orientieren sich im Wesentlichen an der Auffassung der Kassenzahnärztlichern Bundesvereinigung (KZBV) als oberster Körperschaft der Zahnärzte - geringfügige Änderungen können sich im Laufe des täglichen Gebrauchs ergeben bzw. von entsprechenden Stellen (Gemeinsamer Bundesausschuss, Schiedsamt) vereinbart oder angeordnet werden ( Auslegungen-Interpretationen). Die nachfolgenden Inhalte wurden nach bestem Wissen und Gewissen erstellt, sie sind keine offizielle Kommentierung. Vielmehr sollen sie dem Besucher die Neuerungen und Veränderungen verständlicher erklären, als dies offizielle Interpretationen in ihrem "Juristendeutsch" vermögen. Hinzu kommt, dass ein neues Gesetzeswerk immer versch. Interpretationen zulässt, die sich erst im Laufe von Jahren vereinheitlichen. Auch unter diesem Gesichtspunkt können diese Ausführungen keine Gewähr dafür bieten, dass sich kurzfristig andere Auffassungen ergeben! Keinesfalls können diese Inhalte als verbindliche Berechnung für den eigenen Zahnersatz herangezogen werden. Entscheidend ist hier immer die aktuelle Berechnung in der Zahnarztpraxis bzw. bei der Gesetzlichen Krankenkasse. Auf die Ausführungen im Disclaimer wird zusätzlich hingewiesen.
Gesetzliche Krankenversicherungen sind keine Absicherungen für Luxusversorgungen, sondern haben, wie in jedem anderen medizinischen Bereich auch, nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot eine ausreichende, notwendige, wirtschaftliche und zweckmäßige Versorgung ihrer Versicherten zu garantieren ( Sozialgesetzbuch). Neu ist beim Zahnersatz, dass diese Leistung sich nicht mehr an der tatsächlichen Therapie, sondern an der vorliegenden Mundsituation (dem Befund) orientiert und für diesen Befund eine "Regelversorgung" (eine Art Standardtherapie) in Form eines Euro-Festbetrages (bundeseinheitlicher Punktwert dafür verbindlich für alle Kassen. Der Euro/Cent-Wert für diese Punkte (sog. Punktwert) ist im Bereich der einzelnen Länder-KZVen und außerdem bei den einzelnen Krankenkassen unterschiedlich hoch. Abweichend davon wurde für den Bereich Regelversorgung-Zahnersatz ein bundeseinheitlicher Punktwert von 0,9296 EUR (ab 1. Juli 2018), sog. ZE-Punktwert , Ausnahme: Träger der Freien Heilfürsorge wie z.B. Bundeswehr u. Bundespolizei ( Punktwert-Tabelle Westfalen-Lippe in € STAND: 01.07.2018).
Der gewährte Festzuschuss wird bei der Regelversorgung und bei gleichartigem Zahnersatz nicht an den Patienten, sondern an die "Abrechnungsstellen" der Zahnarztpraxen (KZVen) überwiesen, welche diesen Betrag nach sachlicher und rechnerischer Prüfung an die betreffende Praxis weiterleiten. Den Restbetrag bezahlt der Versicherte direkt - nach Rechnungszustellung - an seine Praxis; zuzüglich der weiteren Kosten, die durch den gleichartigen Zahnersatz ausgelöst werden. Damit bei der späteren Rechnung keine "Überraschungen" auftreten, muss vor der Behandlung ein sog. Heil- und Kostenplan (HKP) aufgestellt und durch die Krankenkasse vorher genehmigt werden; in Zweifelsfällen kann diese eine vorherige Begutachtung der vorgeschlagenen Therapie durchführen lassen ( MDK). Diese erfolgt allerdings nicht mehr nach wirtschaftlichen, sondern nur noch unter fachlichen u. formaljuristischen Gesichtspunkten - die "Wirtschaftlichkeit" ist schon durch den Begriff "Regelversorgung" definiert.
Nach den Regelungen des Bundesmantelvertrags für Zahnärzte ist die Bewilligung eines HKPs nur sechs Monate lang rechtswirksam.
Noch nicht endgültig abgeklärt ist, wie generell bei Reparaturen von Zahnersatz verfahren wird: Vorbemerkungen zur Befundklasse 6 .
Die schon länger eingeführte Bonusregelung hat weiterhin Bestand und belohnt diejenigen, die regelmäßige Zahnarztbesuche nachweisen können. Dadurch ergeben sich Festbetragszuschläge von 20 % (5 Jahre in Folge, regelmäßige, jährliche Kontrollen) oder 30 % (10 u. mehr Jahre in Folge, regelmäßige, jährliche Kontrollen) - eine begrüßenswerte Belohnung für Diejenigen, die durch ihr Verhalten vermeiden, dass größere Zahnschäden entstehen können.
Achtung: ab 10/2020 sollen sich die Boni durch das TSVG wie folgt ändern: 50% wird zu 60%, 65% wird zu 70% und 70% wird zu 75%
Sozial nicht so gut gestellten Personen - sog. Härtefälle - erhalten den doppelten Festzuschuss. Es versteht sich von selbst, dass ein seriöser Nachweis über die finanzielle Lage gegenüber der Krankenkasse erbracht werden muss.
Reicht bei einem Härtefall und ausschließlicher Regelversorgung der doppelte Festzuschuss nicht aus, sind die Krankenkassen nach Satzungsrecht verpflichtet, auch die Kosten zu übernehmen, die die doppelte Festzuschusshöhe überschreiten - diese Regelung gilt nicht bei andersartigem/gleichwertigem Zahnersatz und bei der Verwendung von Edelmetall (s.u.). Von Bedeutung ist dieser Passus vor allem bei Wiederherstellungsmaßnahmen ("Reparaturen") am Zahnersatz - hier kann der doppelte Festzuschuss wegen hoher Laborkosten gern überschritten werden.
Eine Abrechnung der Festzuschüsse bei Leistungen nach der Regelversorgung läuft ausschließlich über die KZV; muss mehr als der doppelte Festzuschuss gezahlt werden, kann auch dieser Betrag über die KZV abgerechnet werden, da die Krankenkassen voll leistungspflichtig sind.
Der Anspruch des Patienten gegenüber seiner Krankenkasse ist immer auf den Gesamtrechnungsbetrag begrenzt. Dies gilt auch für den Fall, dass der Gesamtrechnungsbetrag unter dem doppelten Festzuschuss bleibt - wird also der Ersatz aufgrund niedriger Laborkosten z.B. günstiger, so steht dem Versicherten nicht der doppelte Zuschuss, sondern nur die Übernahme der tatsächlichen Kosten zu.
Wählt ein Härtefallpatient dagegen gleichartigen oder andersartigen Zahnersatz, so ist die Leistungspflicht der Krankenkasse auf den doppelten Festzuschuss begrenzt, falls dieser ausreicht, die Kosten nach der Regelversorgung abzudecken. Die darüber hinausgehenden Kosten (z.B. Edelmetall, zusätzliche Leistungen) hat der Patient selbst zu tragen. Siehe auch unter Rechnungslegung.
Die Verwendung von Metallen beim Zahnersatz ist auf edelmetallfreie Materialien (NEM) begrenzt. (Grundlage der Regelversorgung; Edelmetallkosten). Private Zuzahlungen für Edelmetall sind zulässig.
In jedem Fall sollte vor Behandlungsbeginn ein Kontakt mit der Krankenkasse erfolgen. Denn es kann durchaus sein, dass die Kasse hinterfragt, warum bei dem Vorliegen eines Härtefalles doch noch zusätzliche Mittel für eine aufwendigere Vorsorgung vorhanden sind, bzw. den Härtefall nicht anerkennt
Zusätzlich heißt es im Sozialgesetzbuch V (§ 55 Leistungsanspruch) zu den sog.
"Gleitenden Härtefällen": "... Die Krankenkasse hat in ihrer Satzung bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 einen weiteren Betrag vorzusehen. ..."
Monatliches Bruttoeinkommen (MB), Festzuschuss nach der Härtefallregelung (FZH; dies entspricht dem doppelten "normalen" Festzuschuss), Betrag über der Härtefallgrenze (üH), dreifache Überschreitung (3üFZ), Gesamtfestzuschuss auf die beabsichtigte Konstruktion nach der Härtefallregelung (GFZ):
1. Betrag „MB“ – Betrag „FZH“ = Betrag „üH“
2. „üH“ x 3 = Betrag „3üFZ“
3. Betrag „GFZ“ – Betrag „3üFZ“ = zusätzlicher Betrag der Krankenkasse nach der gleitenden Härtefallregelung
Neu in den Festzuschuss-Katalog aufgenommen wurde Zahnersatz im Zusammenhang mit Implantaten ( Special: Implantate): Implantate selbst bleiben weiterhin Privatleistung und werden nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) berechnet. Aber das, was auf die künstliche Zahnwurzel gesetzt wird bzw. die Zahnersatz-Leistung die durch Implantate ausgelöst wird - Fachkreise bezeichnen dies als " Suprakonstruktion" - wird jetzt als bezuschussbar angesehen; früher gab es auch dafür von der Kasse keinen Cent. Implantate gelten im Normalfall immer (s. Ausnahmefälle ("Ausnahmeindikation") weiter unten) als "andersartiger Zahnersatz". Siehe auch Berechnungsbeispiele
Der Zuschuss für eine Krone als Suprakonstruktion beträgt je nach Kronenart nach den Befunden 1.1 o. 1.3 und Bonus grob 150 €. Diese Rechnung stimmt aber i.d.R. nicht (siehe auch nächster Punkt), da das Implantat verhindert, dass an dieser Stelle eine Brücke gearbeitet werden müsste. Nach den Befunden 2.1 + evtl. 2.7 wird nach der Regelversorgung eine Brücke bezuschusst, d.h., dass etwa mit einem Festzuschuss zwischen 390 u. 514 € zu rechnen ist (Bonus-abhängig).
-- zusätzliches Mehrhonorar entsteht z.B. allein schon dadurch, dass das Sekundärteil u.U. verschraubt werden muss
-- die zahntechnischen Kosten ("Laborkosten") sind stark von der Wahl des Implantatsystems abhängig. Meist müssen noch aufwendige Laborarbeiten am Unterteil der Suprakonstruktion ("Sekundärteil") durchgeführt werden, bevor die eigentliche Krone gearbeitet werden kann. Zu berücksichtigen ist weiter, dass Implantate als andersartige Versorgung gelten. Das Labor ist berechtigt, die (teurere) private Preisliste (BEB) als Abrechnungsgrundlage zu nehmen. Die Laborkosten erreichen so leicht den doppelten bis dreifachen Wert wie bei einer "normalen" Krone nach der Regelversorgung. Die Rechnung "Implantatkosten + Kosten für die Regelversorgung = Gesamtkosten" entspricht nicht den tatsächlichen Gegebenheiten und ist unseriös, da sie zu günstigeren Kosten kommt, als sie schon bei der Planung bei realistischer Betrachtung voraussehbar sind!
Reparaturen bzw. Erneuerungen von Suprakonstruktionen unterliegen neu den Festzuschüssen und sind der Befundklasse 7 zugeordnet; siehe dort noch zusätzliche Erläuterungen
Ein eingeheiltes Implantat allein zählt nicht als vorhandener Zahn (Zahnwurzel), sondern gilt bei der Befundplanung noch als fehlend - so ist auch die Berechnung aus dem vorherigen Punkt zu erklären. Im Heil- und Kostenplan ist das Kürzel "fi" als Befund einzutragen. Sind bei einem Einzelzahnimplantat beide Nachbarzähne nicht behandlungsbedürftig im Sinne der ZE-Richtlinie 36a, so sind sie mit dem Befundkürzel "nb" zu kennzeichnen, die Suprakonstruktion gehört in diesem Ausnahmefall zu den Regelversorgungen.
Bei den nachfolgenden Befunden wird häufig nach dem Zahnbestand pro Kiefer gezählt. Nach erfolgreichem Einheilen eines Implantats, zählt dieses noch als fehlender Zahn, befindet sich schon eine Suprakonstruktion darauf (z.B. aus einer früheren Behandlung), so wird es einem natürlichen Zahn vom Befund her gleichgesetzt; im Heil- und Kostenplan ist das Kürzel "i" als Befund einzutragen.
Im Heil- und Kostenplan ist das Kürzel "fi" als Befund einzutragen. Sind bei einem Einzelzahnimplantat beide Nachbarzähne nicht behandlungsbedürftig im Sinne der ZE-Richtlinie 36a, so sind sie mit dem Befundkürzel "nb" zu kennzeichnen, die Suprakonstruktion gehört in diesem Ausnahmefall zu den Regelversorgungen.
§ 28, Abs. 2, Satz 9 SGB V kennt aber noch andere Ausnahmefälle - sog. Ausnahmeindikationen, bei den die Kosten sowohl der prothetischen als auch der Implantatversorgung von der Krankenkasse im Rahmen einer "medizinischen Gesamtbehandlung" zu tragen sind:
c) generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen (mindestens 9 Zähne, also mehr als die Hälfte der natürlicherweise angelegten Zähne, müssen fehlen, um als §28 Ausnahmeindikation anerkannt zu werden (Stand 2012)),
Die Krankenkasse übernimmt dann die Kosten für die gesamte Behandlung zu folgenden Konditionen (Stand 2014): Das zahnärztliche Honorar ist auf den GOZ-Faktor 2,3 begrenzt, die Material- und Laborkosten auf die Regelversorgung.
Die Einschaltung eines Gutachters zur Beurteilung dieser "schweren Fälle" wird wohl immer nötig sein (Anmerkung: 2006 wurde vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) definiert: "besonders schwere Fehlbildungen liegen vor bei Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien"). Diese Regelung hat nichts mit den Festzuschuss-Richtlinien zu tun, da die Kasse zur Übernahme der gesamten Behandlung (unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebotes) verpflichtet ist.
In einem grundsätzlichen Urteil (BSG, AZ.: B 1 KR 37/02 R) verneint das Bundessozialgericht die genetische Nichtanlage von 8 Zähnen im Ober- und 5 Zähnen im Unterkiefer als einen derartigen Ausnahmefall („... Mit diesem zur Eingrenzung des Phänomens der Zahnlosigkeit verwendeten Begriff wird zum Ausdruck gebracht, dass ein Stadium mit einem ausgeprägten Fehlen von Zähnen ausreichen soll, das allerdings der vollständigen Zahnlosigkeit eher nahe kommen muss, als dem Fehlen nur einzelner Zähne bei ansonsten noch regelrecht anzusehenden Gebissverhältnissen. ..."; Download des Urteils, © www.implantate.com).
Änderung der Festzuschuss- und Zahnersatz-Richtlinien ab 2006: "Bei Erneuerungen und Erweiterungen von festsitzenden, nach der Versorgung teilweise zahngetragenen Suprakonstruktionen werden bereits vorhandene Suprakonstruktionen ebenfalls natürlichen Zähnen gleichgestellt." © GBA
Es handelt sich bei diesem Begriff um eine Wortschöpfung nach dem "Gesundheitsmodernisierungsgesetz" (GMG) ohne eigentliche medizinische Basis. Sie wurde für jeden zahnärztlichen Befund - zum Beispiel tief zerstörter, aber erhaltungswürdiger Zahn - "am grünen Tisch" von einem Entscheidungsgremium auf Bundesebene festgelegt und beschreibt eine zahnärztliche Therapie unter den wirtschaftlichen Gesichtspunkten der Gesetzlichen Krankenversicherung, beruhend auf statistischen Abrechnungswerten der letzten Jahre. Frei verdeutlicht könnte man die Regelversorgung als einen Kompromiss zwischen medizinisch Machbarem und kassenmäßig Bezahlbarem definieren - sie entspricht im Wesentlichen - bis auf die Suprakonstruktionen bei Implantaten - den Kassen-Vertragsleistungen bis Ende 2004.
Der oben beschriebene Festbetrag deckt 50 % der statistischen Kosten für eine Regelversorgung ab. "Statistische Kosten" deshalb, weil im Einzelfall die Kosten davon abweichen können. Da in dem Festbetrag die gesamten Laborkosten enthalten sind, kann z.B. durch das Einschalten eines günstiger arbeitenden Dentallabors (die BEL II-Liste , Download gilt lediglich als Höchstpreisliste, die örtliche Konkurrenzsituation kann niedrigere Preise bedingen) eine positive Verschiebung eintreten - allerdings sollte auf diesem Sektor nicht zugunsten der Qualität gespart werden, denn sonst ist das scheinbare "Schnäppchen" ein teures!
Fazit: Abgerechnet wird nach den tatsächlichen Kosten am Ende der Behandlung, wenn alle anfallenden Kosten auf Heller und Cent bekannt sind. Statistisch gesehen zahlt dann die Kasse 50 % der Regelversorgungskosten - individuelle Abweichungen nach oben und unten sind normal.
Die Abrechnung der Leistungen einer Zahnarztpraxis gegenüber Gesetzlich Versicherten erfolgt nach einem sog. Bewertungsmaßstab - kurz: BEMA - in Punkten. Der Euro/Cent-Wert für diese Punkte (sog. Punktwert) ist im Bereich der einzelnen Länder-KZVen und außerdem bei den einzelnen Krankenkassen unterschiedlich hoch ( Punktwert-Tabelle Westfalen-Lippe in € STAND: 01.07.2018)
Bis 2005 unterlagen alle Leistungen im vertragszahnärztliche Bereich einer Budgetierung und Degression - frei übersetzt: einer willkürlichen Mengen-Beschränkung. Für Zahnersatz gilt neu, dass es derartige Beschränkungen nicht mehr gibt. Der Gemeinsame Bundesausschuss geht aber davon aus, dass es nach dieser "Liberalisierung" nicht zu einer Ausweitung des "Gesamtvergütung" kommt. In der Konsequenz heißt diese Aussage, dass es bei einer Ausweitung zu einem Absinken des Punktwerts kommt: Nach § 57 Abs. 1 SGB V haben sich Krankenkassen und KZBV über Maßnahmen zur Ausgabenbegrenzung zu unterhalten und entsprechende Punktwertanpassungen vorzunehmen.
Die Regelversorgung ist gut, wird aber immer seltener genutzt (zm, 2019).
Es handelt sich ebenfalls (wie auch beim "andersartigen Zahnersatz", s.u.) um eine Wortschöpfung. Bezug genommen wird dabei auf das Sozialgesetzbuch V, worin es in § 55 Abs. 4 zu diesem Ausdruck heißt: "... (4) Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2 hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber den in § 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen." Vereinfacht bedeutet dies:
Als Grundleistung wird eine Regelversorgung erbracht, es kommen weitere Leistungen hinzu. Typisches Beispiel ist die Krone auf dem oberen ersten großen Backenzahn: Die Regelversorgung sieht dafür eine Metallkrone (Vollgusskrone) vor. Wird diese nun mit einer weißen Schicht zahnfarben verblendet (Verblendkrone; für diesen Zahn außerhalb der Regelversorgung), so gilt diese "weiße Krone" als Zusatzleistung auf dem Boden einer Regelversorgung und deshalb als "gleichartiger Zahnersatz". Der Versicherte erhält dafür den "Festzuschuss Metallkrone" von seiner Kasse und trägt die anfallenden Mehrkosten für das zahnfarbene Aussehen.
Diese "Mehrkosten" werden nicht nach dem BEMA (s.o.), sondern nach der privaten Gebührenordnung (GOZ) dem Versicherten in Rechnung gestellt (wie üblich wird der Festzuschuss über die KZV zwischen Zahnarztpraxis und Kostenträger abgerechnet). Entsprechend können/werden die zusätzlich anfallenden zahntechnische Leistungen nicht nach dem Bundeseinheitlichen Verzeichnis zahntechnischer Leistungen (BEL , Download) sondern nach der (privaten) Bundeseinheitlichen Benennungsliste (BEB) abgerechnet (s.u.)
Nach Ansicht der KZBV ist eine Faktorenbegrenzung nach der GOZ (2,3- bzw. 3,5-fach) aufgrund des § 87a SGB V entfallen.
Die Regelversorgung kennt keine zahnfarbene Verblendung der gesamten Krone ("Vollverblendung", Verblendgrenzen), sondern nur eine zahnfarbene Schicht auf der nach außen sichtbaren Seite eines zu überkronenden Zahnes. Deshalb löst eine Vollverblendung (i.d.R. mit keramischen Massen) einen "gleichartigen" Zahnersatz aus. Ebenso gelten verblendete Kronen (teil- oder vollverblendet) außerhalb des Verblendbereichs gemäß den Zahnersatz-Richtlinien und vollkeramische Voll- und Teilkronen als gleichartige Versorgung.
Optimum der Ästhetik:
erhebliche kosmetische Beeinträchtigungen bei der "klassischen" Kunststoff-Verblendkrone
Ein andersartiger Zahnersatz nach § 55 Abs. 5 Sozialgesetzbuch V liegt dann vor, wenn dieser die für den jeweiligen Befund festgelegte Regelversorgung nicht beinhaltet. Für Fälle, die sowohl eine gleich- wie eine andersartige Versorgung beinhalten - dies ist meist bei umfangreicheren Versorgungen der Fall - , ist keine gesetzliche Regelung vorhanden ( "Mischfälle"). Bei Implantatversorgungen gelten die Suprakonstruktionen immer als andersartig.
Ein Beispiel: Es bestehen mehrere Zahnlücken in einem Kiefer, die Regelversorgung sieht dafür eine (herausnehmbare) Modellgussprothese vor. Der Patient wünscht aber eine (festsitzende) Brücke. Der Zahnersatz (die Brücke) gilt nun als "andersartiger Zahnersatz"; der Patient erhält eine Rechnung nach der privaten Gebührenordnung (GOZ; Download) für Privatleistungen, welche er direkt an die Zahnarztpraxis bezahlt - er ist im Prinzip ein Privatpatient, aber nur für die Anfertigung dieses Zahnersatzes. Entsprechend werden die entstandenen zahntechnische Leistungen nicht nach dem Bundeseinheitlichen Verzeichnis zahntechnischer Leistungen (BEL , Download) sondern nach der (privaten) Bundeseinheitlichen Benennungsliste (BEB) abgerechnet (s.u.) - allerdings bleibt es in diesen Fällen dem Labor freigestellt, nach welcher Liste es die Rechnung stellt. Aufgrund der Rechnung erhält der Patient von seiner Kasse einen Zuschuss im Rahmen der Kostenerstattung in Höhe der Regelversorgung für eine Modellgussprothese. Die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) wird nicht eingeschaltet. Diese Art der Kostenerstattung bei den Festzuschüssen (nach § 55 SGB V) gilt nur für Zahnersatz und ist grundsätzlich von der anderen ("klassischen") Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V zu trennen (s. u. "Private Vereinbarungen").
Es können kraft Gesetz auch noch völlig "private Vereinbarungen" mit dem Patienten getroffen werden. In den letzten Jahren hat sich gezeigt, dass hiervon nur sehr selten Gebrauch gemacht wird. Deshalb beschränken wir uns an dieser Stelle auf die offizielle Kommentierung der KZBV (Stand Ende 11/2004):
"Eine Private Vereinbarung nach § 4 BMV-Z/§ 8 EKV (ab 1.1.2005 § 7 Abs. 7 Ersatzkassenvertrag) ist vor Beginn der Behandlung schriftlich zwischen dem Vertragszahnarzt und dem Berechtigten zu treffen. Der Zahnarzt soll sich den Wunsch des berechtigten, die Behandlung auf eigene Kosten durchführen zu lassen, schriftlich bestätigen lassen.
Werden Vereinbarungen geschlossen, deren Gegenstand Regelversorgung, gleichartiger oder andersartiger Zahnersatz sind, läuft der Versicherte einer Gesetzliche Krankenkasse Gefahr, seine Festzuschussansprüche zu verlieren, wenn der vereinbarte Heil- und Kostenplan nicht verwendet wird und der Krankenkasse damit nicht die Gelegenheit gegeben wird, vor Beginn der Behandlung eine Bewilligung auszusprechen.
Eine weitere Rechtsgrundlage für Vereinbarungen bietet § 13 Abs. 2 SGB V. Danach ist die Kostenerstattung ein Wahlrecht des Versicherten. Der Zahnarzt darf daher von einem Versicherten nicht fordern, dass die Behandlung aufgrund von § 13 Abs. 2 SGB V erfolgen muss. Sofern der Versicherte von seinem Wahlrecht Gebrauch macht, erfolgt die Behandlung aufgrund einer freien privaten Vereinbarung. Hierfür gilt die GOZ. Der Versicherte hat in einem solchen Fall Anspruch gegen die Krankenkasse maximal in der Höhe, die die Krankenkasse bei Erbringung der Leistungen im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung zu tragen hätte. Die Krankenkasse hat das Verfahren der Kostenerstattung in ihrer Satzung zu regeln, wobei sie bestimmen kann, dass die Versicherten an ihre Wahl der Kostenerstattung für einen festgelegten Zeitraum gebunden sind.
Wird die Kostenerstattung gem. § 13 Abs. 2 gewählt, so behält der Versicherte bei der prothetischen Behandlung grundsätzlich seinen Anspruch auf Festzuschüsse in der vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgesetzten Höhe, soweit die Satzung der Krankenkasse nicht einen Verwaltungskostenabschlag (in der Größenordnung von 5-10%, Anm. des Autors) vorsieht. Das Wahlrecht des Versicherten gilt ohne Einschränkungen, soweit und solange die Krankenkasse nicht eine abweichende Regelung in ihrer Satzung getroffen hat.
Die Wahl der Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 2 SGB V kommt bei Zahnersatz sowohl für die Regelversorgung als auch für den gleich- und andersartigen Zahnersatz in Betracht. In diesem Fall braucht der vereinbarte Heil- und Kostenplan nicht verwendet zu werden, auch erfolgt die Abrechnung in keinem Fall über die KZV." (siehe auch unter "andersartiger Zahnersatz").
normalerweise werden Behandlungen nach der Regelversorgung "aufgewertet", indem der Patient einen höher wertigen Zahnersatz verlangt (z.B. Verblendung einer Metallkrone im nicht sichtbaren Bereich). Es gibt aber auch Fälle - meist finanziell bedingt (Eigenanteil; statt einer nach der Regelversorgung vorgeschriebenen Brücke einen preiswerteren Modellguss) - wo eine geringerwertige Versorgung durchgeführt wird, die unterhalb der Richtlinien für Zahnersatz A-D liegt. In diesen Fällen wird nun nicht der volle Festzuschussbetrag für die betreffende Regelversorgung ausbezahlt, sondern nur der Betrag, welcher für die geringerwertige Versorgung nach den Festzuschussrichtlinien vorgesehen ist. Eine Notiz auf dem HKP ist erforderlich.
Man versteht darunter zahnärztliche Behandlungen, die mit der eigentlichen Zahnersatz-Versorgung nichts zu tun haben, ohne die aber die Grundbehandlung nicht, fachlich nicht korrekt, für den Patienten unzumutbar oder nur erschwert möglich ist. Hierzu zählen besonders Lokalanästhesien, Röntgenaufnahmen, parodontologische und konservierende Behandlungen. In der Gesetzliche Krankenversicherung zählen derartige Tätigkeiten zu den Sachleistungen.
Bei der Festzuschussregelung wird unterschieden, ob diese Leistungen im Zusammenhang mit der Regelversorgung, oder im Zusammenhang mit andersartigem/gleichwertigem Zahnersatz erbracht werden. Es gilt:
Im Rahmen der Regelversorgung werden diese über die Chip-Karte (ohne Zuzahlung des Versicherten) nach BEMA-Punktwerten abgerechnet.
Nach den Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 3.11.2004 gilt: Begleitleistungen wie Anästhesien, Röntgenaufnahmen, parodontologische und konservierende Leistungen, die bei Versorgungen gemäß § 56 Abs. 2 SGB V (Regelleistungen) erbracht werden, sind als vertragszahnärztliche Leistungen abzurechnen. Dies gilt auch in Fällen, in denen Versicherte eine Versorgung nach § 55 Abs. 4 (gleichartig) und Abs. 5 SGB V (andersartig) wählen.
Werden aber bei der Behandlung mit gleichwertigem bzw. andersartigem Zahnersatz Begleitleistungen erbracht, die ausschließlich durch die Gleichartigkeit bzw. Andersartigkeit des Zahnersatzes bedingt sind, so können sie nicht über die Krankenversichertenkarte abgerechnet werden, sondern sind dem Patienten nach der GOZ (privat) in Rechnung zu stellen; gleiches gilt für "private Vereinbarungen". Inwieweit diese Kosten im Rahmen der Kostenerstattung (wenigsten zum Teil) durch die Kasse erstattet werden, ist bisher nicht endgültig entschieden; ein Nachfragen bei der Kasse sollte immer im konkreten Fall erfolgen.
In selten Fällen - z.B. schwere Erkrankung/Todesfall bei einem der Vertragspartner, der Patient bleibt aus - kann es vorkommen, dass die begonnene Versorgung nicht zu Ende geführt werden kann.
Versicherter: Wird die Behandlung nicht vollendet, so hat er Anspruch auf anteilige Festzuschüsse. Je nach Behandlungsfortschritt erhält er 50 oder 75 Prozent der Festzuschüsse für die geplante prothetische Versorgung.
Zahnarzt: Er hat gegenüber dem Versicherten immer Anspruch auf die Vergütung der bis zum Abbruch der Behandlung durchgeführten prothetischen Leistungen. Der Vergütungsanspruch richtet sich - je nach Art der Versorgung - nach dem BEMA bzw. nach der GOZ.
Vergütung zahntechnischer Leistungen ("Laborkosten")
Zahnersatzbehandlungen bedingen immer, dass neben der zahnärztlichen Tätigkeit erhebliche "Fremdkosten" - sog. Material- und Laborkosten auch Mat.-Lab.-Kosten - anfallen, die berechnungsfähig, bzw. in die Festzuschüsse nach der Regelversorgung schon eingerechnet sind. Diese sind einmal Materialkosten, welche z.B. nicht unerheblich bei der Abdrucknahme durch Einsatz eines entsprechenden Abdruckmaterials anfallen. Den Hauptanteil haben aber die zahntechnischen Kosten in einem zahntechnischen Labor (Dentallabor, Praxislabor) - hier wird der eigentliche Zahnersatz individuell angefertigt. Konfektionsverfahren - in anderen Bereichen üblich zur Kostensenkung - können hierbei kaum eingesetzt werden. Weiter entstehen besonders bei festsitzendem Zahnersatz nicht unerhebliche Kosten durch das eingesetzte Edelmetall - die amtliche Festlegung der Festzuschüsse geht von edelmetallfreien Legierungen (NEM) aus. In Deutschland kennt man zwei "Preislisten" bei Laboratorien: Das für gesetzlich Versicherte gültige Bundeseinheitliche Verzeichnis zahntechnischer Leistungen (BEL ; Download) und die Bundeseinheitliche Benennungsliste (BEB). Beide Listen sind Höchstpreislisten - die örtliche Konkurrenzsituation kann niedrigere Preise bedingen.
Auch hier beschränken wir uns an dieser Stelle vorerst nur auf die offizielle Kommentierung der KZBV (Stand Ende 11/2004):
"Abrechnungsgrundlage für die zahntechnischen Leistungen bei Regelversorgung ist weiterhin das BEL II ( Download). Es ist nach wie vor eine Höchstpreisliste - Preise können auch darunter liegen. Die Vergütungshöhe richtet sich nach den regionalen Preisvereinbarungen der Zahntechnikerinnung und der Verbände der Krankenkassen. Auch hier gibt es, wie bei den zahnärztlichen Leistungen, bundeseinheitliche Preise für zahntechnische Leistungen. Im Gegensatz zum zahnärztlichen Bereich wird es aber gewisse Angleichungen der regionalen Zahntechnikpreise geben. Die Preise der gewerblichen Laboratorien dürfen ab 01.01.2005 den Bundesdurchschnitt nur noch um maximal fünf Prozent unter- oder überschreiten.
Da die Festzuschüsse bei identischen Leistungen überall gleich hoch sind, wird es in den Eigenanteilsrechnungen der Patienten (auch regionale) Unterschiede geben. Darüber hinaus werden die Praxislaborpreise gegenüber den Preisen für gewerbliche Laboratorien um fünf Prozent reduziert.
Bei gleichartigem oder andersartigem Zahnersatz ist der Zahntechniker hinsichtlich der über die Regelversorgung hinausgehenden Leistungen nicht an das BEL II ( Download) gebunden. Zahnarzt und Zahntechniker müssen hierzu Preise gesondert vereinbaren. Dafür können BEB, BEL II oder andere Vereinbarungen herangezogen werden. Für alle drei Kategorien von Zahnersatz gilt: Um dem Zahntechniker eine ordnungsgemäße Preisgestaltung zu ermöglichen, ist es unerlässlich, ihn davon zu unterrichten, ob eine Regelversorgung, ein gleichartiger oder andersartiger Zahnersatz geplant ist - im Laborauftrag ist Entsprechendes zu vermerken. Eine ordnungsgemäße Rechnungslegung beinhaltet die Verpflichtung, die Laborrechnung in nachvollziehbarer und nachprüfbarer Form zu erstellen."
Die Berechnung der Festzuschüsse erfolgte grundsätzlich auf der Basis von (preiswerteren) edelmetallfreien Legierungen - sog. NEM-Legierungen. Derartige Verbindungen sind nach Ansicht der Wissenschaft praxiserprobt und unterliegen dem qualitätsbezeichnenden Medizinproduktegesetz. Hierzu bemerkt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Zahnersatz-Richtlinien 2004: "... Es dürfen nur solche Werkstoffe verwendet werden, die den Anforderungen des Medizinproduktegesetz entsprechen. Bei nachgewiesener Allergie gegen einen Werkstoff ist ein als verträglich ermittelter Werkstoff zu wählen. Der Nachweis einer Allergie ist gemäß den Kriterien der Kontaktallergiegruppe der Deutschen Gesellschaft für Dermatologie zu erbringen. Die Erprobung von Werkstoffen auf Kosten der Krankenkassen ist unzulässig. Bei der Auswahl der Dentallegierungen im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung soll beachtet werden, dass Nichtedelmetall und NEM-Legierungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein können."...". ( Bundestagsanfrage: Zahnertsatz bei Allergien (2009))
Wünscht der Versicherte aus Gründen der Optimierung einer biologischen Verträglichkeit goldhaltige Legierungen (je nach Gehalt zwischen 20 u. 45 €/Gramm Zusatzkosten, s.u.), so sind die entstehenden Mehrkosten selbst zu tragen ( Beachtung beim Härtefall). Der Einsatz einer edelmetallhaltigen Legierung ändert allein nichts daran, dass der daraus resultierende Zahnersatz als Regelversorgung betrachtet wird.
Zu den Kosten selbst: NEM-Legierungen sind vom Material her kostenmäßig vernachlässigbar. Die Verarbeitung ist aber aufwendiger als bei einer edelmetallhaltigen Legierung. Es existiert deshalb eine Vereinbarung über NEM-Zuschüsse je Bonusstufe
Goldhaltige Legierungen gibt es zu Hunderten auf dem Markt. Dabei schwankt der Edelmetallwert - je nach verarbeitetem Produkt und dessen Inhalt an "echtem" Edelmetall - erheblich; zusätzlich ist der Preis für Edelmetalle (Gold, Platin usw.) dem freien Weltmarkt unterworfen. Vom Gewicht her ist eine Krone - je nachdem in welchem Kieferbereich sie eingesetzt wird - unterschiedlich schwer. Richtwerte für verblendete Frontzähne können 1-2 Gramm und für Backenzähne (unverblendet) 4-6 Gramm sein. Bei einer einzelnen 5 Gramm schweren Backenzahnkrone fällt so bei NEM ein Zuschlag von ~ 10,- € an. Ist die gleiche Krone aus einer hochgoldhaltigen Legierung, so entstehen allein 145,- € und mehr an Edelmetallkosten. Der Verzicht auf eine hochgoldhaltige Legierung spart so schon bei einer einzigen Krone ~ 135,- € an selbst zu tragenden Kosten ein (siehe auch Berechnungsbeispiele bei einer fünfgliedrigen Brücke).
"Gesetzlich Versicherte müssen bei einem Zahnersatz zusätzliche Kosten, die wegen einer nachgewiesen Allergie anfallen, grundsätzlich selbst tragen. Dies geht aus der Antwort der Bundesregierung (16/13565) auf eine Kleine Anfrage der Fraktion Die Linke (16/13339) hervor. Danach kommen in bestimmten Härtefällen in aller Regel die Krankenkassen für die Mehrkosten auf. Zu beachten sei allerdings, dass die Krankenkassen diese Zusatzkosten “nur insoweit übernehmen, als darin keine Mehrkosten für Edelmetalllegierungen enthalten sind”. (hib/STO/BOB)".
Somit sind Edelmetallkosten - auch bei Härtefällen bzw. Zuzahlungsbefreiungen - immer selbst zu tragen.
In § 28 SGB V ( Komplettes Sozialgesetzbuch (SGB V) als PDF-Dateien) heißt es u.a.: "... Ebenso gehören funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Behandlung; sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschusst werden.". Da derartige Leistungen bei entsprechenden Kiefergelenkserkrankungen aber unabdingbar sind, müssen sie dem Patienten direkt nach Maßgabe der GOZ in Rechnung gestellt werden - ein Festzuschuss darf dafür nicht gezahlt werden.
Wie bei jedem Gesetzeswerk gibt es besonders zu Beginn Schwierigkeiten mit der Umsetzung, und so kann es durchaus vorkommen, dass jeder der Vertragspartner etwas anderes unter einer Bestimmung versteht. I.d.R. wird man sich verständigen. Es gibt aber auch Fälle, wo die Meinungsverschiedenheiten/Interessensgegensätze so groß sind, dass ein gesetzlich festgelegtes Schiedsverfahren zur Klärung durchgeführt wird.
offizielle Kommentierung der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung ("Leichte Kost für schweres Arbeiten", Stand 01.07.2012) mit gemeinsamen Interpretationen Krankenkassen-KZBV
Unstrittig ist, dass bei "normalen" Versorgungen - egal ob nach Regel- oder gleich-/andersartigen Leistungen - immer ein Heil- und Kostenplan (HKP) vor der Behandlung bei der Krankenkasse eingereicht werden muss - eine Unterlassung kann den Festzuschuss gefährden. Nach den Regelungen des Bundesmantelvertrags für Zahnärzte ist die Bewilligung eines HKPs nur sechs Monate lang rechtswirksam. Bei Reparaturen gelten (Stand 2008) davon abweichende, regionale Vereinbarungen; Heil- und Kostenplan und Vorbemerkungen zur Befundklasse 6
Begutachtung von Heil- u. Kostenplänen / Mängelbegutachtung
Mit der Einführung der Festzuschüsse wurde vom Gesetzgeber eine Regelung geschaffen, die sowohl dem Recht der GKV (z.B. BEMA) wie dem privaten Recht (z.B. GOZ) unterworfen ist. Sind nun Heil- und Kostenpläne vor einer Behandlung zu begutachten oder wird ein Gutachter zur Feststellung von Mängeln am fertigen Zahnersatz ("Mängelrüge") beauftragt, ergibt sich das Problem, welcher Gutachter eigentlich zuständig ist: Der Gutachter der KZV für die GKV-Leistung oder der Kammergutachter für die Privatbehandlung? Besonders bei andersartigen Versorgungen ist dies Problem evident.
Um Klarheit für alle Beteiligten, insbesondere für die Patienten zu schaffen, haben sich Bundeszahnärztekammer (BZÄK) und Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) im Juni 2005 dafür ausgesprochen, für den Bereich des Zahnersatzes ein System von gemeinsam von Kammer und KZV bestellten Gutachtern zu installieren, um Zuständigkeitsprobleme zu beseitigen, wie auch eine fachlich korrekte und umfassende Begutachtung zu gewährleisten.
Ausführlich im Zahnwissen-Lexikon
a) Neu ab 1.1.2008: Ein fehlender Zahn "7" löst eine Freiendsituation aus. Dies gilt nicht, wenn Zahn "8" vorhanden ist und dieser als möglicher Brückenanker verwendbar ist. Soweit Zahn "7" einseitig oder beidseitig fehlt, und hierfür keine Versorgungsnotwendigkeit besteht, liegt keine Freiendsituation vor. Auch nicht versorgungsbedürftige Freiendsituationen werden für die Ermittlung der Anzahl der fehlenden Zähne je Kiefer berücksichtigt; ©: KZBV
b) Die Versorgung zusätzlicher Lücken löst einen Festzuschuss nach 3.1 und ggf. 1.1 aus
c) In einer gutachterlichen Stellungnahme kann festgestellt werden, ob der Ersatz eines fehlenden Zahn 7 medizinisch notwendig ist. Ist dieser nicht medizinisch notwendig, ist dennoch ein Festzuschuss nach 3.1 und gegebenenfalls 1.1 möglich.
geschlossene Zahnreihe / topographische Lage (Zahnwanderung o. Lückenschluss)
Für die Beurteilung der Befundsituation ist die topographische Lage der Zähne entscheidend. (Gemeint ist damit, dass ein Zahn, der wegen einer Lücke sich an eine andere Stelle verschoben hat (z.B. "aufgewandert ist") nicht mehr als ursprünglicher Zahn bezeichnet wird, sondern nach der Stelle, an welcher er jetzt steht. So kann aus dem Zahn 45 der Zahn 44 werden. Diese Regelung bezieht sich nur auf die Berechnung des Festzuschusses selbst und hat auf die Dokumentation in der Karteikarte keinen Einfluss. Nach der Zahnhistorie behält hier auch ein topographisch anders deklarierter Zahn seine ursprüngliche Bezeichnung):
Zahnwanderung: Wenn der „zahnbezogene“ Befund lautet: „Zahn 4 ist vorhanden, Zahn 5 steht an der Stelle des verloren gegangenen Zahnes 6“ würde im Zahnschema des HKP (nach der topographischen Lage) folgendes eingetragen:
Zahn 6 vorhanden, Zahn 5 fehlt. Der „gewanderte“ Zahn 5 wird folglich wie ein Zahn 6 behandelt.
Die topographische Lage ist auch für den Ansatz der Verblendzuschüsse nach den Nrn. 1.3 oder 2.7 entscheidend. Dies bedeutet im vorliegenden Fall: Der gewanderte Zahn 5 steht außerhalb der Verblendgrenzen; ein Verblendzuschuss ist nicht ansetzbar.
Ein Lückenschluss wird mit dem entsprechenden Kürzel im Zahnschema gekennzeichnet.
Adhäsivbrücke ("Klebebrücke", "Maryland-Brücke")
Ab 2006 gelten nach einer Protokollnotiz einspannige Adhäsivbrücken mit Metallgerüst im Frontzahnbereich bei Versicherten, die das 20. Lebensjahr vollendet haben, als gleichartige Versorgung
Änderung ab Februar 2016: Anpassung in Teil D Abschnitt II Nummer 22 und 24 der Zahnersatz -Richtlinie
Langzeitprovisorium bei einer Brücke
Welcher Festzuschuss-Befund wird angesetzt, wenn als Zwischenversorgung nach einer Extraktion ein laborgefertigtes Langzeit-Brückenprovisorium eingegliedert wird? Diese Frage ist dem Gemeinsamen Bundesausschuss vorgelegt worden, da in den Richtlinien nichts dazu ausgesagt wird . Eine Entscheidung ist bis jetzt (2006) nicht vorhanden
Die Partner im Gemeinsamen Bundesausschuss haben Vollverblendungen mit Komposite oder Kunststoff bei festsitzendem Zahnersatz nicht als anerkannte Methode bezeichnet. Vor diesem Hintergrund stellen Komposite-Vollverblendungen bei festsitzendem Zahnersatz in der Regel eine Leistung dar, für die keine Befunde für Festzuschüsse zum Ansatz kommen.
Bei kombiniertem Zahnersatz ist jedoch eine Vollverblendung der Sekundärteleskope mit Komposite oder Kunststoff statthaft; es handelt sich in diesem Fall um gleichartigen Zahnersatz.
Andersartiger Zahnersatz: siehe unter Vorbemerkungen zu diesem Punkt und "Mischfälle"
Vorauszahlungen / Abschlagszahlungen / Abtretungserklärungen
Grundsätzlich dürfen Vorauszahlungen auf das Honorar eines geplanten Zahnersatz oder ein davon Abhängigmachen einer Leistung nicht erfolgen. Ebenfalls dürfen keine Abtretungserklärungen auf den Festzuschuss vom Patienten als Voraussetzung für die Behandlung verlangt werden. Allerdings sind keine gesetzlichen Regelungen bekannt, die Abtretungserklärungen von Geldleistungsansprüchen gesetzlich Versicherter nach §53 Abs. 2 SGB I ausschließen. Wenn es im im "wohlverstandenen Interesse des Patienten" liegt, sollte sich eine Krankenkasse einer derartigen Vereinbarung nicht widersetzen. Nach Meinung der KZBV sind derartige Erklärungen möglich, wenn eine Behandlung nicht davon abhängig gemacht wird.
Bekanntlicherweise unterliegt eine Zahnarztpraxis auch einem wirtschaftlichen Risiko, besonders wenn es darum geht, dass nicht unerhebliche Fremdkosten ("Laborkosten") anfallen, welche auf jeden Fall vom Zahnarzt an das herstellende Labor bezahlt werden müssen. Hier sind uns aus einigen KZV-Bereichen Vereinbarungen (Patient-Zahnarzt) bekannt, die sich auf die Laborkosten ("Fremdkosten") beziehen.
Wiederherstellungsmaßnahmen nach den Befundklassen 6 und 7
Kommentar zu Reparaturen/Wiederherstellungsmaßnahmen
Download / Links / Fragen / Sonstiges:
Die Angabe "o. © ... " dient lediglich als Ersatzquelle, falls der Link über die Original-Site nicht erreichbar oder umgezogen ist - er muss nicht den aktuellen Stand wiedergeben!
Festzuschuss-Richtlinie: Höhe der auf die Regelversorgung entfallenden Beträge zum 1. Januar 2019 (Übersicht)
Befunde und zugeordnete Regelversorgungen (Beträge gültig ab dem 1. Januar 2019), © GBA
Festzuschüsse mit zugeordneten zahntechnischen Leistungen ("Befunde und zugeordnete Regelversorgungen"), Beträge gültig ab dem 1. Juli 2018
Abrechnungshilfe (ab 1.7.2018) für Festzuschüsse (Festzuschüsse, EURO-Beträge, Kombinierbarkeiten, gute Kurzübersicht)
"Schwere Koste für leichtes Arbeiten" (offiz. Kommentierung der KZBV, Stand 1.7.2018)
Punktwert-Tabelle Westfalen-Lippe in € STAND: 01.07.2018
Bundespolizei - Vereinbarung (Stand: 01.01.2017)
NEM-Zuschüsse je Bonusstufe (Stand: 01.04.2018)
Bundesmantelvertrag - Zahnärzte (BMV-Z, 2.7.2018)
Befundbezogene Festzuschüsse als innovatives Steuerungsinstrument in der Zahnmedizin (sehr ausführliche wissenschaftliche Darstellung, unter ©: IDZ downloadbar)
Schnittstellen zwischen BEMA und GOZ - Vereinbarung privatzahnärztlicher Leistungen mit Versicherten der GKV (6/2015) oder (© KZBV)
Dateien im Zusammenhang mit den Festzuschüssen (KZBV; Stand 1.1.2017)
neue BEMA-Positionen für die zahnärztliche Betreuung von pflegebedürftigen Versicherten in stationären Pflegeeinrichtungen (2014)
BEL II - Preise 2018 in den Ländern
ab 1.1.2009 gilt eine neue BEB (Bundeseinheitliche Benennungsliste, Kalkulationsliste für private Vereinbarungen). Ein Download existiert nicht, da Copyright-Rechte greifen. Mehr auf Kauf der BEB
neue Gebührenordnung ab 2012 (GOZ ('12); hierzu GOZ '12 Kommentierung der Bundeszahnärztekammer (BZÄK) - Stand Oktober 2018; Veränderungen zur vorherigen Kommentierung (tabellarische Übersicht über die vorgenommenen Aktualisierungen); ergänzend dazu: Katalog selbstständiger zahnärztlicher gemäß § 6 Abs. 1 GOZ analog zu berechnender Leistungen - Analogliste (Stand 10-2018)
Kommentierung der privaten Krankenversicherung (PKV) zur Gebührenordnung für Zahnärzte (2018)
GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) GOÄ (Stand: 2002) als PDF-Datei
Sozialgesetzbuch SGB V: http://www.gesetze-im-internet.de/ ; Kurzfassung für zahnärztliche Belange (© KZBV)
Beispiel-Berechnungen (mit geschätzten Eurobeträgen als grobe Orientierung):
festsitzender Zahnersatz (Kronen/Brücken),
Historisch: therapiebezogene Festzuschüsse in 1998
Fa. Synadoc (kostenlos, Online-Ausrechnung: Honorar sowie Material- u. Laborkosten (wahlweise nach Ost o. West), Euro-Beträge, Behandlungsalternativen, Patienteneigenanteil, Druck der neuen Formulare; Ausrechnung von Mischversorgungen - Direktabrechnung mit dem Patienten; umfangreiche "Hilfe-Funktion" mit virtuellem Rundgang; sehr empfehlenswert)
Fa. atacama (für Krankenkassen, FAX-Registrierung)
Leitfaden Basistarif der © KZV-Baden-Württemberg ''
Broschüre: Die zahnärztliche Heilmittelverordnung - So verschreiben Sie richtig (KZBV, 2017)
s.a. eine ausgezeichnete interaktive Darstellung unter http://www.informationen-zum-zahnersatz.de/kosten/heil-und-kostenplan/ (KZBV, 2016)
Egal, welche Art von Zahnersatz (Regel- oder andere Versorgungsformen) beabsichtigt ist, es gilt immer: Vor Beginn einer Behandlung mit Zahnersatz als Grundlage ist immer (egal für welche Art der Versorgung) ein vertraglich vereinbarter Heil- und Kostenplan ("Kostenvoranschlag", Teil 1 evtl. auch Teil 2, siehe nebenst. Abb.) kostenlos aufzustellen und dem Patienten auszuhändigen, damit dieser sich von seiner Krankenkasse eine Kostenzusage für den Festzuschuss holen kann; dieser HKP dient ausschließlich für die Zahnersatzbehandlung und nicht für etwaige dabei im Zusammenhang stehende Zahnfleischbehandlungen oder andere vorbereitende Maßnahmen. In der Praxis hat es sich eingebürgert, dass der Plan direkt von der Zahnarztpraxis an die Kasse geschickt wird - dies allerdings nur im Sinne einer Vereinfachung des Ablaufes und ohne rechtliche Grundlage. Der genehmigte Plan hat eine Gültigkeit von 6 Monaten.
Die Anlage zum Bundesmantelvertrag schreibt vor, dass der Vertragszahnarzt im HKP den zahnmedizinischen Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung anzugeben hat. Für die tatsächlich geplante Versorgung sind Art, Umfang und Kosten der Versorgung anzugeben. Der Vertragszahnarzt kennzeichnet auf dem Heil- und Kostenplan die Fälle, in denen die Auszahlung der Festzuschüsse direkt von der Krankenkasse an den Versicherten zu erfolgen hat mit "D".
Den genauen Wortlaut der Vereinbarung, welche vom Bundesschiedsamt am 1.6.2005 festgelegt wurde, entnehmen Sie bitte folgendem Link: Schiedsamt_050601.pdf o. © KZBV
Achtung: Ab 2006 hat der GBA eine Änderung der Festzuschuss-Richtlinien erlassen, welche nicht mehr unbedingt eine gleichzeitige Behandlung aller krankhaften Befunde vorschreibt; dies wohl vor allem, um die finanziellen Möglichkeiten des Patienten bei einer Gesamtplanung zu berücksichtigen: "Allgemeines Nr. 2 wird folgender Text angefügt: „Protokollnotiz:
In begründeten Ausnahmefällen kann die Wiederherstellung einer ausreichenden Funktion des Kauorgans bzw. die Verhinderung einer Beeinträchtigung des Kauorgans auch in medizinisch sinnvollen Therapieschritten erfolgen. Die Festzuschüsse werden auf der Basis des Gesamtbefundes ermittelt und in diesen Fällen entsprechend dem durchgeführten Therapieschritt gewährt, ohne zu insgesamt höheren Festzuschüssen zu führen, als sie bei einer Behandlung gemäß des Gesamtbefundes entstanden wären. Die Krankenkasse kann den Befund und den geplanten Therapieschritt begutachten lassen.“ " © Änderung der Festzuschuss-Richtlinie für Zahnersatz ab 1.4.2006
Da diese Aufteilung nicht zu höheren Festzuschüssen führen darf, muss immer ein "Gesamtplanungs-Heil- u. Kostenplan" zu Beginn der Behandlung erstellt werden. Für die Planung sind folgende Kürzel vereinbart:
A Adhäsivbrücke
BM Brückenglied vollverblendet
BV Brückenglied vestibulär verblendet
H gegossene Halte-, Stützvorrichtung
KV Krone vestibulär verblendet
KVH Krone vestibulär verblendet mit Halteelement
TV Teleskopkrone vestibulär verblendet
Kernpunkte dieser sog. Anlage 3 zum BMV Z/Anlage 4 EKVZ sind (in Zweifelfällen bitte dort nachlesen):
Die Angabe des Steigerungsfaktors der GOZ-Positionen ist im Heil- und Kostenplan nicht erforderlich, es ist nur der gerundete EURO-Betrag anzugeben.
Festzuschüsse bei Regelleistungen und gleichartigen Leistungen werden via KZV abgerechnet. Rechnungsstellung für andersartige Versorgungen gegenüber dem Versicherten, wobei dieser seinen Festzuschuss direkt von der Krankenkasse bei Vorlage der Rechnung erhält
Die Maschinenlesbarkeit von Teil 1 des Heil- und Kostenplans ist nicht in vollem Umfang gegeben, Teil 2 des Heil- und Kostenplans ist nicht maschinenlesbar ausgestaltet. (Datenschutz, kein Vorgriff auf die Verhandlungen zum Datenträgeraustausch mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen).
Die Anlage zum Heil- und Kostenplan ist als Teil 2 nur bei gleich- und andersartigen Versorgungen, dann aber verpflichtend, auszufüllen und nicht als freiwillige Anlage vorgesehen.
Die Rechnungsstellung erfolgt nur seitens des Zahnarztes gegenüber dem Versicherten (Mehrkosten für gleichartigen Zahnersatz werden dem Versicherten nach GOZ und BEB in Rechnung gestellt) und nicht auch gegenüber den Krankenkassen, sowohl bei Regelversorgungen als auch bei gleichartigen Leistungen.
Der Rechnung ist eine Durchschrift der Rechnung des gewerblichen oder des Praxislabors über zahntechnische Leistungen und die Erklärung nach Anhang VIII der Richtlinie 93/42/EWG des Rates vom 14. Juni 1993 über Medizinprodukte beizufügen ("Konformitätserklärung"). Für die zahntechnischen Leistungen ist darüber hinaus der Herstellungsort des Zahnersatzes mitzuteilen.
Die Gesamtvertragspartner können Regelungen zur Vereinfachung des Bewilligungsverfahrens für Wiederherstellungen/Erweiterungen ("Reparaturen") vereinbaren.
Zusätzlich werden in den Heil- und Kostenplan / Teil 1 unter Erläuterungen/Befund neu die Abkürzungen:
ew = ersetzter aber erneuerungsbedürftiger Zahn
Aus ZPW Online von 2/2016: "Für den Bereich Zahnersatz haben sich mit Wirkung zum 1. Februar 2016 die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband auf eine Neuregelung zur Angabe des Herstellungsortes auf dem Heil- und Kostenplan verständigt. Danach ist der Heil- und Kostenplan um die Angabe des voraussichtlichen Herstellungsortes bzw. Herstellungslandes des Zahnersatzes ergänzt worden. Die Aufklärungspflicht des Zahnarztes gegenüber dem Patienten wurde um diesen Punkt erweitert, der Patient bestätigt diese mit seiner Unterschrift."
In diesem Zusammenhang betont die KZBV ausdrücklich, dass es sich bei diesem Plan nicht um einen (in Handwerkerkreisen üblichen) "Kostenvoranschlag", sondern um eine fundierte Therapieplanung handelt, die ein ärztliches Honorar auslöst. Gerade bei mehreren Alternativplanungen stelle die Kostenlosigkeit eine wirtschaftlich unzumutbare Belastung dar.
Ebenfalls ist über das Vorgehen bei Reparaturen allgemein noch keine praktikable Einigkeit getroffen. Das Problem ist hierbei, dass gerade bei einem aufwendigen Zahnersatz allfällige Reparaturkosten unter Umständen einige hundert EURO ausmachen können, von der anderen Seite der Patient (und auch der Zahnarzt) daran interessiert ist, möglich schnell seinen Zahnersatz wieder funktionell und kosmetisch benutzen zu können, ohne unnötig auf eine Entscheidung eines manchmal trägen Verwaltungsapparates warten zu müssen ( Befundklasse 6 / Vorbemerkungen).
der KZBV und den Spitzenverbänden
der Krankenkassen nach § 87 Abs. (1a)
SGB V über die Versorgung mit Zahnersatz;
obligatorische Kürzel auf dem HKP
Bei der Feststellung der Befunde wird im Mund befindlicher Zahnersatz einschließlich Suprakonstruktionen natürlichen Zähnen gleichgestellt ("Gleichwertigkeit der Befunde"), soweit der vorhandene Ersatz noch funktionstüchtig ist o. seine Funktionstüchtigkeit wieder hergestellt werden kann; dies gilt für festsitzenden und herausnehmbaren Zahnersatz, Kombinationsversorgungen nach den Richtlinien und Suprakonstruktionen.
Fallen andere Versorgungsformen als die Regelversorgung an, so ist dies für den Patienten über seinen Eigenanteil hinaus fast immer mit zusätzlichen Kosten verbunden. Auch früher gab es schon derartige Zuzahlungen beim Zahnersatz (nicht zu verwechseln mit dem Eigenanteil, der bis auf die Härtefälle beim Zahnersatz immer anfällt). Diese wurden über die sog. "Mehrkostenvereinbarung" nach § 30, Abs. 1 u. 3 des SGB V geregelt, orientierten sich an der GOZ (seltener am BEMA) und waren in der Höhe i.d.R. beim 2,3-fachen GOZ-Faktor begrenzt. Nach den Festzuschuss-Richtlinien haben derartige Vereinbarungen ab 2005 keinen Bestand mehr. Für die Planung und Abrechnung von Zahnersatz gelten nun ausschließlich die Paragraphen 55 u. folgende für Zuzahlungen durch den Versicherten - eine "Mehrkostenvereinbarung" existiert beim Zahnersatz nicht mehr.
Werden Mehrleistungen über die Regelversorgung hinaus erbracht, die eine Zuzahlung des Patienten auslösen, so gilt ab 2005 dafür nach § 87a SGB V ausschließlich die Gebührenordnung für Zahnärzte - GOZ, welche in der Spanne zwischen 2,3 und 3,5-fachem Satz eine schriftliche Begründung vorsieht; ebenfalls sind nach der GOZ auch sog. "Freie Vereinbarungen" über die Mehrleistungen möglich. Vor einer derartigen Behandlung muss dies entsprechend schriftlich vereinbart werden (vorgeschriebenes Formular als PDF-File).
Beispiel: Die Planung einer voll verblendeten Krone auf den Zahn 35 (2. kleiner Backenzahn li. u.; Verblendgrenzen) gilt als gleichartige Versorgung, da die Regelversorgung für diesen Zahn eine unverblendete Krone ("Metallkrone") vorsieht. Regelversorgungsbestandteil bleibt das Provisorium nach BEMA-Nr. 19, während die Krone selbst nach der GOZ-Gebührenposition 221 in Ansatz zu bringen ist. In Zeile III,1 des HKP erscheint die BEMA-Nummer, in Zeile III,2 die BEMA Gebühr und in Zeile III,3 das geschätzte Honorar für die Krone nach GOZ. Zeile III,4 nimmt die geschätzten Mat.u.Lab.- Kosten gesamt auf. Da es sich im Beispiel um eine gleichartige Versorgung handelt, erfolgt die Abrechnung des Festzuschusses nach Behandlungsende direkt über die "zahnärztliche Verrechnungsstelle" (KZV), die zusätzlichen Kosten werden nach Maßgabe der GOZ dem Patienten direkt in Rechnung gestellt. Bei einer andersartigen Versorgung ginge die Gesamtrechnung direkt an den Patienten; dieser holt sich dann von seiner Krankenkasse den zugesagten Festzuschuss.
Siehe auch unter Rechnungslegung.
Die Einführung der Festzuschüsse ändert nichts an der Aufklärungspflicht gegenüber dem Patienten. Hierzu zählen insbesondere:
Zahnmedizinisch-therapeutische Aufklärung über den vorliegenden Befund und die Indikation für eine Behandlung
Aufklärung über mögliche Behandlungsalternativen
Aufklärung über die voraussichtlichen Behandlungskosten
Wie ärztlich und juristisch vor jeder Behandlung gefordert, wird nochmals ausdrücklich betont, dass vor und mit ausreichendem Abstand zur Behandlung eine patientenverständliche Aufklärung erfolgen muss. Diese geschieht am zweckmäßigsten anhand von Schaumodellen, geeigneten Abbildungen oder audiovisuellen Verfahren. Dem Patienten obliegt eine Nachfragepflicht, wenn Dinge nicht verstanden oder behalten wurden.
Ebenfalls ist über mögliche Behandlungsalternativen im Rahmen der Schulmedizin zu unterrichten. Durch die neue Festzuschuss-Regelung ist Implantatgetragener Zahnersatz zu einer Regel-Alternative geworden, mit der Konsequenz, dass bei einer Zahnersatz-Planung auf diese Variante hingewiesen werden muss (wenn medizinisch indiziert) - auch dann, wenn absehbar ist, dass der Patient die relativ hohen Kosten für das Implantat selbst nicht wird tragen können.
Behandlungskosten können zwar nur grob vorausgeschätzt werden, sind aber unter diesem Vorbehalt dem Patienten verständlich darzulegen, besonders was die Höhe seines Eigenanteils angeht.
Überprüfung/Zusage der Krankenkasse
Vor Beginn der Behandlung (Reparaturen s.o.) muss der Plan der Gesetzliche Krankenversicherung vorgelegt werden, will der Versicherte nicht seinen Anspruch auf den Festzuschuss aufs Spiel setzen. Im Gegensatz zu früher wird keine "Wirtschaftlichkeit" mehr überprüft, da der gesetzmäßige Anspruch auf die Regelversorgung gegeben ist und darüber hinausgehende Therapien (gleichwertiger bzw. andersartiger Zahnersatz) "Privatsache" des Versicherten sind. Der Krankenkasse bleibt aber eine fachliche Begutachtung vorbehalten, z.B., ob überhaupt eine Versorgungsnotwendigkeit besteht, ob der angegebene Befund stimmt oder ob die geplante Therapie den Regeln der zahnmedizinischen Wissenschaft entspricht. Da sie dies nicht selbst durchführen kann, muss sie in diesen Fällen einen Gutachter einschalten ( Begutachtung von Heil- u. Kostenplänen / Mängelbegutachtung; ausführlich im Zahnwissen-Lexikon). Gegen abweichende Entscheidungen dieses Gutachters gibt es ein gesetzlich festgelegtes Widerspruchsverfahren.
Nach Auffassung des Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) können sich folgende Probleme ergeben, welche deren Vorsitzender (2005) "Fachgebiet Zahnmedizin" Dr. Strippel im "MDK-Forum" 3/04 aufführt:
Ist die Versorgung in der vorliegenden Form überhaupt notwendig/indiziert?
Handelt es sich um eine Erst- oder eine erneute Anfertigung von Zahnersatz auf Implantaten (löst unterschiedliche Zuschüsse aus; siehe unter Implantate)?
Die bewilligten Form des Plans behält ihre Gültigkeit, wenn der Zahnersatz innerhalb von 6 Monaten eingegliedert wird. Andere Gültigkeitsdauern werden von der Kasse entsprechend vermerkt.
Für Wiederherstellungen/Erweiterungen ("Reparaturen") können Regelungen zur Vereinfachung des Bewilligungsverfahrens vereinbart werden.
Gesetzlich Versicherte können auch Gesundheitsberufe in anderen Staaten in Anspruch zu nehmen. Voraussetzung: Sie liegen im Geltungsbereich des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum. Leistungen in diesen Ländern werden jedoch nur im Wege der Kostenerstattung erbracht.
Soweit gesetzlich Versicherte Zahnersatz nach einer anerkannten Methode im europäischem Ausland anfertigen lassen, besteht gegenüber der Gesetzliche Krankenversicherung Anspruch auf Erstattung des im Inland geltenden befundbezogenen Festzuschusses abzüglich zusätzlicher Verwaltungskosten, von Zuzahlungen und von Abschlägen für fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten. Über die rechtlichen Rahmenbedingungen für eine Versorgung Versicherter mit Zahnersatz im europäischen Ausland informiert die zuständige gesetzliche Krankenkasse. Auf jeden Fall ist vor einer Behandlung ein Heil- und Kostenplan der deutschen KK vorzulegen.
Befunde und zugeordnete Regelversorgungen - Befundklassen
Ein gesetzlich vorgeschriebener sog. Gemeinsamer Bundesausschuss - ein 21-köpfiges Gremium aus Ärzte-, Zahnärzte-, Klinik- und Krankenhausfunktionären und Patientenvertreter - hat in der Besetzung für die vertragszahnärztliche Versorgung (nach § 91, Abs. 6 SGB V) in den Festzuschuss-Richtlinien u.a. diejenigen Mundsituationen bei fehlenden Zähnen (= Befunde) festgelegt, bei welchen der Versicherte Anspruch auf einen Festzuschuss hat, falls eine Versorgungsnotwenigkeit besteht; diese Notwendigkeit kann die Kasse ggf. vor der Behandlung gutachterlich überprüfen lassen.
In den Beschreibungen zu den Befunden werden Zähne mit Zahlen aufgeführt - z.B. "Zahn 45". Hierbei handelt es sich um eine international übliche Bezeichnung aus dem sog. Zahnschema; die Zahl "45" besagt danach, dass es sich um den unteren, rechten, zweiten, kleinen Backenzahn handelt.
Zur besseren Übersicht wurden diese Befunde in 8 sog. Befundklassen eingeteilt; Unterteilungen dieser Klassen gehen weiter ins Detail. Das Gremium hat in den einzelnen Klassen die typischen Versorgungsformen unter den Wirtschaftlichkeitskriterien einer Gesetzliche Krankenversicherung festgelegt und deren statistische Kosten - einschließlich der Material- und Laborkosten - präzisiert. Auf dieser Grundlage beruhen die Festzuschüsse, welche 50 % der Kosten einer (statistischen) Versorgungsform betragen. In Abweichung von sonst üblicher Vorgehensweise wird der Zuschuss in Euro und Cent ausgewiesen und ist für das gesamte Bundesgebiet gültig. Anpassungen an die jährlich sich verändernde wirtschaftliche Situation und wissenschaftliche Entwicklungen sollen erfolgen. Erfahrungen haben bisher bei diesen wissenschaftlichen und betriebswirtschaftlichen Notwendigkeiten ein eher zögerliches Verhalten gezeigt.
Die typischen Versorgungsformen - sog. Regelversorgungen - schließen die Befunderhebung, die Planung, die Vorbereitung des Restgebisses, die Beseitigung von groben Okklusionshindernissen und alle Maßnahmen zur Herstellung und Eingliederung des Zahnersatzes einschließlich der Nachbehandlung sowie die Unterweisung im Gebrauch des Zahnersatzes mit ein. Den Wortlaut des Beschlusses - Teil A, Allgemeines - finden Sie unter diesem Link
Zu den acht Befundklassen gehören jeweils verschiedene einzelne Befunde, aus denen sich ergibt, welche Festzuschussansprüche dem Versicherten zustehen. Den Beschreibungen der einzelnen Befunde ist zu entnehmen, unter welchen Voraussetzungen Leistungsansprüche bestehen und welche Festzuschüsse kombiniert mit anderen ("Kombinierbarkeit der Befunde") angesetzt werden können. Aufgrund der zahnärztlichen Untersuchung werden diese (einzeln o. kombiniert) vom Zahnarzt festgestellt und ggf. durch die Krankenkasse gutachterlich überprüft. ( Auslegungen)
Die nachfolgend einzeln erklärten Befunde können allein oder in Kombination mit anderen Befunden in der selben oder aus anderen Befundklassen mehrere Festzuschüsse nach der Regelversorgung auslösen - dies bedeutet, dass sich der Festzuschuss erhöht - man spricht von einer "Kombinierbarkeit der Befunde". Die KZBV sagt dazu aus (Zitat):
" Grundsätzlich gilt, dass Befunde neben anderen Befunden ansetzbar sind, wenn mehrere Befunde unabhängig voneinander festgestellt werden.
Außerdem können am selben Zahn bzw. in derselben Lückensituation verschiedene Befunde gleichzeitig auftreten, beispielsweise bei einem erhaltungswürdigen Zahn mit weitgehender Zerstörung der Krone und gleichzeitiger Erfordernis eines Stiftaufbaus.
Allerdings sieht die Beschreibung der Befunde nach den Nummern 2 und 3 (Fehlen von Zähnen) Regelungen vor, bis zu welchen Grenzen und in welchem Umfang Befunde nebeneinander angesetzt werden können.
Befunde, die in der Kombinationstabelle (Kombinierbarkeiten, Kurzübersicht) nicht aufgeführt sind, sind neben anderen Befunden grundsätzlich nicht ansetzbar. Nicht aufgeführte Befundkombinationen sind ebenfalls nicht ansetzbar.
Interimsversorgungen (Lückengebiss nach Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, Befundklasse 5): Gem. Abschnitt C Nr. 14 Satz 1 der Zahnersatz-Richtlinien (© KZBV) ist unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit vorrangig eine endgültige Versorgung mit Zahnersatz anzustreben. Die Befunde nach Nr. 5 sind daher nur in begründeten Einzelfällen im Zusammenhang mit Befunden nach Befundklassen 1 und 6 ansetzbar.
Erneuerung von Suprakonstruktionen (Implantatgetragener Zahnersatz, Befundklasse 7) Implantatgetragener Zahnersatz liegt vor, wenn mindestens ein Bestandteil über eine Suprakonstruktion verankert ist. Der Befund 7.2 ist abhängig von der Art der Suprakonstruktion entweder mit dem Befund 1.3 (Verblendzuschuss Krone) oder dem Befund 2.7 (Verblendzuschuss Brückenanker, Brückenzwischenglied) kombinierbar. Der Befund 7.5 erfasst alle Implantate und natürlichen Zähne, die zur Verankerung der erneuerungsbedürftigen Prothesenkonstruktion dienen. Eine Kombination mit den Befunden 7.1 und 7.2 bzw. Befunden der Befundklassen 1 und 2 kommt daher nur in Betracht, wenn weitere Implantate bzw. natürliche Zähne vorhanden sind, über die die Prothesenkonstruktion nicht verankert ist.
Reparaturen, Wiederherstellungen und Erneuerungen (Befundklasse 6, Befunde 7.3, 7.4 und 7.7):
Die Befundklasse 6 und die Befunde nach den Nrn. 7.3, 7.4 und 7.7 sind grundsätzlich nur untereinander und nicht mit anderen Befunden/Befundklassen kombinierbar. Erfolgt jedoch eine Wiederherstellung zeitgleich mit einer Neuversorgung auf demselben Heil- und Kostenplan, sind darüber hinaus Kombinationen möglich. Die Kombinationsmöglichkeiten ergeben sich aus der Tabelle (Kombinierbarkeiten, Kurzübersicht). Für die Wiederherstellung der Verblendung einer Teleskopkrone ist Befund Nr. 6.9 ansetzbar.
Bei nicht vollendeter Behandlung werden die Festzuschüsse anteilig gewährt. Sind in einem Behandlungsfall Befunde bereits versorgt, andere Befunde noch nicht versorgt, können Festzuschüsse nach Befundklasse 8 mit Festzuschüssen anderer Befundklassen kombiniert werden." (Ende Zitat)
In einem Gebiss mit 32 Zähnen gibt es bei einem Zahnverlust zahlreiche Möglichkeiten, wo Zähne fehlen können. Um eine gewisse Systematik in diese Lückensituationen zu bringen, gibt es sog. Lückenklassen, welche von versch. Autoren definiert wurden. Die bei uns gebräuchlichsten sind die Einteilungen nach Kennedy, die sog. Kennedy-Klassen.
Kann ein beschädigter Zahn nur noch mit einer Krone erhalten werden, so ist es von der Funktion her völlig ausreichend, wenn die Krone aus Metall besteht. Allerdings entspricht es in unserer Gesellschaft nicht mehr einem "Schönheitsideal", wenn im sichtbaren Bereich Metall zu sehen ist (das war früher bei uns anders und gilt heute auch noch in ärmeren Ländern als Zeichen des Wohlstands). Nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot der Krankenkassen kann es aber nicht sein, dass jeder Zahn mit einer zahnfarbenen Schicht (= Verblendung) an der Außenseite (vestibulär) versehen wird. Deshalb wurden sog. Verblendgrenzen eingeführt, die nach den Richtlinien (unter © KZBV) derart definiert sind, dass im Oberkiefer die Frontzähne und die kleinen Backenzähne, im Unterkiefer ebenfalls die Frontzähne, aber nur noch die vorderen kleinen Backenzähne als "verblendnotwendig" angesehen werden. Nach dem Zahnschema sind dies die Zähne 15 - 25 u. 34 - 44. Im Bereich der Frontzähne (Zähne 1, 2, 3) umfasst die äußere (vestibuläre) Verblendung auch die Schneidekanten (s. Abb. 2. von unten). Vollverblendete Zahnkronen - also auch die Kaufläche und "Innenseiten" der Krone - gehören auch innerhalb der Verblendgrenzen nicht zur Regelversorgung, sondern gelten generell als gleichartiger Zahnersatz.
Wenn auch nicht im Gesetzestext beschrieben, so ändern sich die Verblendgrenzen dann, wenn z.B. ein Zahn gezogen wurde, der innerhalb der Verblendgrenze lag, und nun ein nachfolgender Zahn in diese Lücke aufgewandert ist (= Lückenschluss). An anderer Stelle ist vermerkt, dass immer die topographische Lage (die tatsächliche Lage im Kiefer) zählt. Dazu ein Beispiel:
Der erste kleine Backenzahn (14) wurde aus kieferorthopädischen Gründen (z.B. Engstand) entfernt. Die nachfolgenden Zähne sind nun in die Lücke aufgerückt, das heißt, Zahn 15 steht jetzt an Stelle von 14 und Zahn 16 - dieser liegt normal außerhalb der Verblendgrenze - steht nun im Gebiet von 15, somit innerhalb der Verblendgrenze und löst dann einen Zuschlag für die Verblendung aus. Umgekehrt gilt gleiches, so dass ein nach distal gewanderter Zahn 15 (steht bei einem fehlenden Zahn 16 an dessen Stelle) nicht mehr zum Verblendbereich gehört.
Vollverblendungen aus Komposite oder Kunststoff lösen keine Festzuschüsse aus; Ausnahme: Sekundärteleskope
Befundklasse 1 (Kronen)
Befund Nr. 1.1: Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen Krone oder unzureichende Retentionsmöglichkeit, je Zahn. (Dieser Befund bezieht sich auf die spätere Versorgung mit einer Vollgusskrone.)
Kombinierbarkeit innerhalb dieser Befundklasse. Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf;
Kürzel: ww, beinhaltet BEMA-Nrn. 20a (metallische Vollkrone), BEMA-Nr. 19 (Provisorium), 24c (Abnahme und Wiedereingliederung eines Provisoriums), 7b (Planungsmodelle), 98a (individuelle Abformung); 23 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 150,38; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 153,10 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Festzuschuss (ab 1.4.2018) EURO-Beträge aufgeteilt nach Bonusklassen, Doppelter Festzuschuss (Härtefälle), Kombinierbarkeiten.
geringfügige Erhöhung: Befunde und zugeordnete Regelversorgungen (Beträge gültig ab dem 1. Januar 2019), © GBA
Unter dieser Position - ggfs. in Verbindung mit 1.3 - sind nach Auskunft der KZBV auch ein Veneer als gleichartige Versorgung ansetzbar; die Abrechnung erfolgt nach Maßgabe der GOZ (so die Auskunft).
Eine Beschädigung der Zahnkrone infolge von Abrasionen ("Abrasionsgebiss") löst ebenfalls den Befund (ggfs. 1.3) aus.
Nach den Zahnersatz-Richtlinien können Zahnkronen zur Abstützung eines Zahnersatzes auch angezeigt sein, „wenn eine Abstützung und Retention auf andere Weise nicht möglich ist.“ Dies bezieht sich auf die Überkronung von Zähnen im Zusammenhang mit der Anfertigung einer Prothese, vor allem wenn die natürliche Zahnkrone keine ausreichende Retention für die Halteelemente der Prothese aufweist. Auch in diesem Fall trifft die Befundbeschreibung zu Nr. 1.1 zu („unzureichende Retentionsmöglichkeit“), und der Befund kann angesetzt werden unabhängig davon, ob der Zahn „weitgehend zerstört“ ist. Die Bundesmantelvertragspartner sind übereingekommen, zu Verdeutlichung ein neues Befundkürzel „ur“ für („unzureichende Retention“) in den Heil- und Kostenplan einzuführen.
Weiter besteht Übereinstimmung, dass die Befundbeschreibung zu Nr. 1.1 auch die Notwendigkeit zur Einbeziehung eines weiteren Pfeilerzahns zur verbesserten Stabilität und Retention einer Brücke umfasst. Zur Kennzeichnung ist auch für diesen zahnärztlichen Befund das neu eingeführte Befundkürzel „ur“ zu verwenden.
Nicht lückenangrenzende Pfeilerzähne, die mit einer Krone versorgt werden, die ihrerseits mit der Brückenversorgung verblockt ist, ändern nicht die Versorgungsform und damit auch nicht die Zuordnung zu Regelversorgung oder gleich- und andersartigem Zahnersatz. Die verblockten Kronen sind abrechnungstechnisch als Einzelkrone zu werten, weil Regelversorgungsleistungen für Einzelkronen dem Befund Nr. 1.1 zugeordnet sind.
Befund Nr. 1.2: Erhaltungswürdiger Zahn mit großen Substanzdefekten, aber erhaltener vestibulärer und/oder oraler Zahnsubstanz, je Zahn. (Dieser Befund bezieht sich auf die spätere Versorgung mit einer Teilkrone.)
Kürzel: pw, beinhaltet BEMA-Nrn. 20c (metallische Teilkrone) , BEMA-Nr. 19 (Provisorium), 24c (Abnahme und Wiedereingliederung eines Provisoriums), 7b (Planungsmodelle), 98a (individuelle Abformung); 22 Laborpositionen nach BEL II.
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 183,08; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 164,80 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Unter dieser Position sind nach Auskunft der KZBV auch eine Cerec-Teikrone als gleichartige Versorgung ansetzbar; die Abrechnung erfolgt nach Maßgabe der GOZ und BEB (so die Auskunft)
Befund Nr. 1.3: Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen Krone oder unzureichende Retentionsmöglichkeit im Verblendbereich (15-25 und 34-44), je Verblendung für Kronen (auch implantatgestützte). Dieser Befund bezieht sich auf die spätere Versorgung mit einer Verblendkrone**); er gilt als Zusatz-Zuschuss im Sinne einer
"Kombinierbarkeit der Befunde" und wird i.d.R. nach Befund 1.1, 1.4 o. 1.5 innerhalb dieser Gruppe zusätzlich gewährt. Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf;
Kürzel: Verbl. Kr., beinhaltet BEMA-Nrn.: 20b (vestibulär verblendete Verblendkrone abzüglich 20a metallische Vollkrone), BEMA-Nr. 24c (Abnahme/Wiederbefestigung Provisorium); 10 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 9,39; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 95,59 (Summe = doppelter Festzuschuss)
(nur an der Außenseite verblendet)
Befund Nr. 1.4: endodontisch behandelter Zahn mit Notwendigkeit eines konfektionierten metallischen Stiftaufbaus ("konfektionierter Stiftaufbau") mit herkömmlichen Zementierungsverfahren, je Zahn. Dieser Befund bezieht sich auf die spätere Versorgung mit einer Vollgusskrone oder Verblendkrone; er gilt als Zusatz-Zuschuss im Sinne einer
"Kombinierbarkeit der Befunde" und wird ggf. nach den Befund 1.1, 1,2 o. 1,3 innerhalb dieser Gruppe zusätzlich gewährt. Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf; ab 2006 mit 6.8 am selben Zahn kombinierbar.
Kürzel: Stift, konf., BEMA-Nr. 18a (konfektionierter Stiftaufbau); Stiftmaterial über Laborrechnung
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 44,10; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 18,72 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Festzuschuss (ab 1.4.2018) EURO-Beträge aufgeteilt nach Bonusklassen, Doppelter Festzuschuss (Härtefälle), Kombinierbarkeiten
Anm: adhäsiv befestigte Stifte und nicht-metallische Stiftsysteme gelten als gleichartige Versorgung und werden entsprechend § 55 Abs. 4 i.V. mit § 87 Abs. 1a Satz 1 SGB V nach Maßgabe der privaten GOZ abgerechnet.
Befund Nr. 1.5: endodontisch behandelter Zahn mit Notwendigkeit eines gegossenen metallischen Stiftaufbaus ("gegossener Stiftaufbau"*)) mit herkömmlichen Zementierungsverfahren, je Zahn. Dieser Befund bezieht sich auf die spätere Versorgung mit einer Vollgusskrone oder Verblendkrone; er gilt als Zusatz-Zuschuss im Sinne einer
Kürzel: Stift, gegoss., BEMA-Nr. 18b (gegossener Stiftaufbau), 21 (prov. Krone mit Stiftverankerung); 11 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 84,85; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 102,85 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Anm: adhäsiv befestigte Stifte und nicht-metallische Stiftsysteme gelten als gleichartige Versorgung und werden entsprechend § 55 Abs. 4 i.V. mit § 87 Abs. 1a Satz 1 SGB V nach Maßgabe der GOZ abgerechnet.
*) gegossene Aufbauten sind heute in der Praxis kaum noch üblich. Ein relativ großer Substanzverlust, erhöhte Laborkosten, eine zweite Behandlungssitzung verbunden mit erhöhten Schwierigkeiten bei der prov. Versorgung stehen in keinem Verhältnis zu deren (fragwürdigen) Vorteilen
**) Kunststoffkronen (ausschließlich aus Kunststoff bestehend) fallen nicht unter die Festzuschussregelung
Befundklasse 2 (Brücken)
Zahnbegrenzte Lücken mit höchstens vier fehlenden Zähnen je Kiefer bei ansonsten geschlossener Zahnreihe unter der Voraussetzung, dass keine Freiendsituation vorliegt (Lückensituation I). Ein fehlender Zahn "7" löst eine Freiendsituation aus. Dies gilt nicht, wenn Zahn "8" (Weisheitszahn) vorhanden ist und dieser als möglicher Brückenanker verwendbar ist. Soweit Zahn "7" einseitig oder beidseitig fehlt, und hierfür keine Versorgungsnotwendigkeit besteht, liegt keine Freiendsituation vor. Auch nicht versorgungsbedürftige Freiendsituationen werden für die Ermittlung der Anzahl der fehlenden Zähne je Kiefer berücksichtigt.
Ein fehlender Weisheitszahn ist nicht mitzuzählen.
Für die direkt an die Lücke grenzende Zähne (Ankerzähne, auch: Lücken-angrenzende Pfeilerzähne) nach den Befunden von Nr. 2 sind Befunde nach den Nrn. 1.1 bis 1.3 nicht ansetzbar, da im Festzuschuss schon enthalten. Weitere in die Brücke einbezogene Pfeiler sind ggfs. nach den Befunden 1 anzusetzen. Das Gleiche gilt bei einer Versorgung mit Freiendbrücken für den Pfeilerzahn, der an den lückenangrenzenden Pfeilerzahn angrenzt.
Es gilt als Regelversorgung ein festsitzender Zahnersatz (Brücke), definiert nach den Nummern 2.1 bis 2.7, aber nur dann, wenn je Kiefer insgesamt bis zu vier Zähne fehlen. Fehlen mehr als vier Zähne je Kiefer, besteht Anspruch auf den dem Befund Nr. 3 zugeordneten Festzuschuss (= herausnehmbarer ZE, z.B. Modellgussprothese). Bei der Feststellung der Befunde wird vorhandener, im Mund befindlicher Zahnersatz einschließlich Suprakonstruktionen den natürlichen Zähnen gleichgestellt ( Gleichwertigkeit), soweit der Zahnersatz noch funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit, z. B. durch Erweiterung, wiederhergestellt werden kann.
Wird trotz Zutreffen der Befundklasse 2 ein Zahnersatz nach Befundklasse 3 (z.B. Modellgussprothese) angefertigt, so gilt dieser als andersartig.
Dadurch, dass die fehlenden 4 Zähne auf eine oder mehrere Lücken verteilt sein können und dass es noch sonstige Besonderheiten geben kann, wurde in 7 Befunde unterteilt.
Die Verwendung eines Weisheitszahnes als Brückenanker ist besonders kritisch zu prüfen (nach Protokollnotiz zu Befundklasse 2 der FZ-Richtlinien: "Die Indikation für die Einbeziehung eines Weisheitszahns als Brückenanker bei Befunden nach den Nrn. 2.1 bis 2.3 ist besonders kritisch zu bewerten."). Bei der Zählung "vier fehlende Zähne" ist dieser nicht mitzuzählen.
Inlay-Brücken zählen nach einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zu den anerkannten Behandlungsmethoden. Deshalb erfolgt auch keine Zahlung von irgendeinem Festzuschuss
Bei den Festzuschüssen ist nicht die Lücke allein, sondern die der Lücke angrenzenden Ankerkronen (Pfeilerkronen) mit eingerechnet.
Provisorische Kronen und Brücken ("Provisorien") und deren Abnehmen/Wiederbefestigen sind bereits in den Festzuschüssen enthalten und auch ein (mehrmaliges) Erneuern ist damit abgegolten. Dies gilt auch dann, wenn z.B. im Notfalldienst eine entsprechende Maßnahme (Neuanfertigung/Wiederbefestigen) erfolgt. Die Leistungen sind in diesem Fall dem Pat. privat von der Notfalldienstpraxis auf Grundlage des BEMA in Rechnung zu stellen.
Erneuerungsbedürftige Kronen/Brücken/Prothesen auf Suprakonstruktionen fallen in die Befundklasse 7.
Schreiben des GBA am 20.5.2010:
"Gesetzlich krankenversicherte Patientinnen und Patienten haben künftig einen erweiterten Anspruch auf festsitzenden Zahnersatz zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen. Einen entsprechenden Beschluss hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) heute in Berlin gefasst. Der Entscheidung zufolge ist der Anspruch von Patientinnen und Patienten beispielsweise bei der Versorgung mit Brücken oder prothetischen Kronen zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) künftig nicht mehr davon abhängig, ob der Gegenkiefer mit einem festsitzenden oder herausnehmbaren Zahnersatz versorgt ist. Damit können künftig mehr Versicherte von einer Versorgung mit festsitzendem Zahnersatz profitieren.
Der G-BA trifft seinen Beschluss auf der Grundlage eines Abschlussberichts des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Dem Bericht zufolge ist es wissenschaftlich nicht belegbar, die Versorgung mit festsitzendem Zahnersatz an die Bedingung zuknüpfen, dass der Gegenkiefer natürliche Zähne aufweist oder mit festsitzendem Zahnersatz versorgt ist. Der G-BA hatte dem IQWiG den Auftrag erteilt, die Relevanz der Beschaffenheit der so genannten Gegenbezahnung bei der Versorgung mit festsitzendem Zahnersatz zu untersuchen. Der Beschlusstext sowie eine entsprechende Erläuterung sind im Internet auf folgender Seite veröffentlicht: http://www.g-ba.de/informationen/beschluesse/zum-unterausschuss/9/ "
Es darf keine behandlungsbedürftige Freiendsituation vorliegen; ein fehlender Zahn 7 löst diese schon aus ( Interpretationen)
Ausnahme: Bei Vorliegen einer herausnehmbaren Versorgung im Gegenkiefer (Modellgussklammerprothese, Totalprothese) ist festsitzender Zahnersatz, soweit nicht mehr als vier Zähne je Kiefer fehlen, grundsätzlich indiziert bei der Versorgung einer zahnbegrenzten Lücke mit einem fehlenden Zahn je Seitenzahngebiet sowie bei der Versorgung von bis zu zwei Einzelzahnlücken oder einer Lücke mit bis zu vier nebeneinander fehlenden Zähnen im Schneidezahngebiet.
In de ursprünglichen Festzuschussrichtlinien wurde die Freiendbrücke nicht mehr erwähnt ( Synopse Alt-Neu; S. 9, Nr.29 (alt)); 2004 war nur eine Freiendbrücke mit mesialem (nach vorn gerichtet) Brückenglied möglich (siehe Beispielgrafik re. oben). Im Dezember 2005 hat der GBA sich der Problematik angenommen; siehe weiter unten unter "Achtung".
Hinsichtlich der Zuordnung einer Freiendbrücke zur Versorgungsform ist die Befundsituation ausschlaggebend:
Für die Versorgung einer zahnbegrenzten Lücke mit einer mesialen (nach vorn gerichtet) oder distalen (nach hinten gerichtet) Freiendbrücke gilt (siehe Beispielgrafik re. oben):
Bei den Befunden nach Nrn. 2.1 bis 2.5 gehören zu den Regelversorgungsleistungen die BEMA-Leistungen Nr. 91a (Brückenanker, metallische Vollkrone), 91c (Brückenanker, metallische Teilkrone) und 92 (Brückenspanne). Diese Leistungen fallen auch bei einer Freiendbrücke an. Daher ist bei dieser Befundsituation eine Freiendbrücke Regelversorgung oder – beispielsweise bei Verblendungen außerhalb der Verblendgrenzen – gleichartige Versorgung. Die Freiendbrücke ist demnach entweder in allen Teilen oder teilweise nach BEMA abzurechnen.
Die Versorgung des nicht direkt lückenangrenzenden Pfeilerzahns gilt ebenfalls als Regelversorgung, weil die entsprechenden BEMA-Leistungen 91a und 91c in der Liste der Regelversorgungsleistungen enthalten sind.
Eine andersartige Versorgung liegt dann vor, wenn z.B. einer der Pfeilerzähne aus einem Implantat besteht.
Für die Versorgung bei Freiendsituationen gilt: Sie gehören in die Befundklasse 3 (herausnehmbarer Zahnersatz ist hierbei die Regel) und demzufolge wird eine derartige Brücke zum andersartigen Zahnersatz gerechnet. Typisches Beispiel wäre ein Fehlen der Zähne 6, 7 u. 8; Versorgung mit einer Freiendbrücke: verblockte Kronen auf den Zähnen 4 u. 5 und distales Brückenglied zum Ersatz des Zahnes 6 (s. Grafik). Dabei Beachtung der Richtlinie Nr. 40: "... die parodontale Ausgangssituation der Restzähne ist kritisch zu bewerten.". Der Zuschuss wird bei dieser andersartigen Versorgung nach der Befundklasse 1 (Kronen) u. Befundklasse 3 (Freiendlücke) berechnet (s. nebenst. Berechnungsbeispiel der KZBV).
Alternativ sind derartige Befunde durch Implantate/kombinierte Implantatbrücken zu versorgen.
Achtung: Änderung der Festzuschuss- und Zahnersatz-Richtlinien ab 2006: "Brücken sind angezeigt, wenn dadurch in einem Kiefer die geschlossene Zahnreihe wiederhergestellt wird. In der Regel sind Endpfeilerbrücken (Anm.: ein Pfeilerzahn vor und einer hinter der Lücke) angezeigt. Freiendbrücken sind nur bis zur Prämolarenbreite (Anm.: Breite eines kleinen Backenzahns) und unter Einbeziehung von mindestens zwei Pfeilerzähnen angezeigt; in Schaltlücken ist der Ersatz von Molaren und von Eckzähnen durch Freiendbrücken ausgeschlossen."; © GBA
Weiter heißt es in den geänderten Festzuschuss-Richtlinien:" In der Spalte "Befund" wird Nr. 2 der folgende Text angefügt: „Protokollnotiz: Für Freiendbrücken gilt: Leistungen im Rahmen der Regelversorgung bei Versorgung des nicht direkt lückenangrenzenden Pfeilerzahnes sind nach Bema und BEL II abzurechnen."; © Änderung der Festzuschuss-Richtlinie für Zahnersatz ab 1.4.2006. Das bedeutet, dass für den nicht direkt an die Zahnlücke angrenzenden Zahn bei einer vestibulär verblendeten Arbeit die Bema-Nr. 91b anzusetzen ist, während bei einer Vollverblendung nach GOZ hier die Position 221 und nicht die Nr. 501 berechnet werden muss.
Berechnung der KZBV)
Befund Nr. 2.1: Zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn, je Lücke.
Bei gleichzeitigem Vorliegen eines Befundes im Oberkiefer für eine Brückenversorgung zum Ersatz von bis zu zwei nebeneinander fehlenden Schneidezähnen und für herausnehmbaren Zahnersatz ist bei beidseitigen Freiendsituationen neben dem Festzuschuss nach dem Befund Nr. 2.1 zusätzlich ein Festzuschuss nach dem Befund Nr. 3.1 ansetzbar.
Protokollnotiz: Einspannige Adhäsivbrücken mit Metallgerüst im Frontzahnbereich bei Versicherten, die das 20. Lebensjahr vollendet haben, gelten als gleichartige Versorgung. Die Pfeilerzähne sollen karies- und füllungsfrei sein.
Kombinierbarkeit innerhalb dieser Gruppe mit Befund Nr. 2.2, 2.3, 2.5, 2.6, 2.7 . Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf
Kürzel: Lücke 1 Zahn, beinhaltet BEMA-Nrn.: 7b (Planungsmodelle), 91a (Brückenanker, metallische Vollkrone), 91c (Brückenanker, metallische Teilkrone), 92 (Brückenspanne), 19 (provisorische Brücke, Brückenanker bzw. Brückenglied/er), 95d (Abnahme und Wiederbefestigung einer provisorischen Brücke), 98a (individuelle Abformung), 89 (Beseitigung grober Artikulationsstörungen), 93 (Adhäsivbrücke); 24 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 336,72; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 365,17 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Beispiel: einspannige, eingliedrige Brücke zum Ersatz des fehlenden Zahnes 46
Pfeilerzähne 47 u. 45
Befund Nr. 2.2: Zahnbegrenzte Lücke mit zwei nebeneinander fehlenden Zähnen, je Lücke.
Bei gleichzeitigem Vorliegen eines Befundes im Oberkiefer für eine Brückenversorgung zum Ersatz von bis zu zwei nebeneinander fehlenden Schneidezähnen und für herausnehmbaren Zahnersatz ist (Anm.: nur) bei beidseitigen Freiendsituationen neben dem Festzuschuss nach dem Befund Nr. 2.2 zusätzlich ein Festzuschuss nach dem Befund Nr. 3.1 ansetzbar.
Kombinierbarkeit innerhalb dieser Gruppe mit Befund Nr. 2.1, 2.2, 2.5, 2.6, 2.7 . Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf
Kürzel: Lücke 2 Zähne, beinhaltet BEMA-Nrn.: 7b (Planungsmodelle), 91a (Brückenanker, metallische Vollkrone), 91c (Brückenanker, metallische Teilkrone), 92 (Brückenspanne), 19 (provisorische Brücke, Brückenanker bzw. Brückenglied/er), 95d (Abnahme und Wiederbefestigung einer provisorischen Brücke), 98a (individuelle Abformung), 89 (Beseitigung grober Artikulationsstörungen); 22 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 357,26; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 444,33 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Beispiel: einspannige, zweigliedrige Brücke zum Ersatz der fehlenden Zähne 46 und 47
Pfeilerzähne 48 u. 45
Befund Nr. 2.3: Zahnbegrenzte Lücke mit drei nebeneinander fehlenden Zähnen, je Kiefer.
Kombinierbarkeit innerhalb dieser Gruppe mit Befund Nr. 2.1, 2.5, 2.6, 2.7 . Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf
Kürzel: Lücke 3 Zähne, beinhaltet BEMA-Nrn.: 7b (Planungsmodelle), 91a (Brückenanker, metallische Vollkrone), 91c (Brückenanker, metallische Teilkrone), 92 (Brückenspanne), 19 (provisorische Brücke, Brückenanker bzw. Brückenglied/er), 95d (Abnahme und Wiederbefestigung einer provisorischen Brücke), 98a (individuelle Abformung), 89 (Beseitigung grober Artikulationsstörungen); 22 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 374,59; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 521,24 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Beispiel: einspannige, dreigliedrige Brücke zum Ersatz der fehlenden Zähne 47, 46 und 45
Pfeilerzähne 48 u. 44
Befund Nr. 2.4: Frontzahnlücke mit vier nebeneinander fehlenden Zähnen, je Kiefer
Kombinierbarkeit innerhalb dieser Gruppe mit Befund Nr. 2.6, 2.7 . Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf
Kürzel: Lücke 4 Zähne, beinhaltet BEMA-Nrn.: 7b (Planungsmodelle), 91a (Brückenanker, metallische Vollkrone), 91c (Brückenanker, metallische Teilkrone), 92 (Brückenspanne), 19 (provisorische Brücke, Brückenanker bzw. Brückenglied/er), 95d (Abnahme und Wiederbefestigung einer provisorischen Brücke), 98a (individuelle Abformung), 89 (Beseitigung grober Artikulationsstörungen); 22 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 388,96; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 593,44 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Beispiel: Frontzahn-Brücke zum Ersatz der fehlenden Zähne
Pfeilerzähne 13, 23,
Befund Nr. 2.5: An eine Lücke unmittelbar angrenzende weitere zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn (= mehrspannige Brücke, wenn noch ein Befund nach 2.1 - 2.4 hinzukommt)
Kombinierbarkeit innerhalb dieser Gruppe mit Befund Nr. 2.1, 2.2, 2.3, 2.5, 2.6, 2.7 . Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf
Kürzel: weitere Lücke, beinhaltet BEMA-Nrn.: 7b (Planungsmodelle), 91a (Brückenanker, metallische Vollkrone), 91c (Brückenanker, metallische Teilkrone), 92 (Brückenspanne), 19 (provisorische Brücke, Brückenanker bzw. Brückenglied/er), 95d (Abnahme und Wiederbefestigung einer provisorischen Brücke), 98a (individuelle Abformung); 22 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 199,53; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 188,74 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Beispiel: mehrspannige Brücke zum Ersatz der fehlenden Zähne 47, 45 und 44
Pfeilerzähne 48, 46, 43
Befund Nr. 2.6: Disparallele Pfeilerzähne zur festsitzenden Zahnersatzversorgung, Zuschlag je Lücke.
Anm. des Autors: bei einer konventionellen Brücke müssen die Pfeilerzahnpräparationen annähernd parallel zu einander sein, da sich sonst die Brücke nicht einsetzen lässt. Sollte diese Parallelität aus anatomischen Gründen (z.B. Kippung der Pfeilerzähne in die Lücke hinein) nicht möglich sein - man spricht von Disparallelität -, so wird die Brücke mit einem Geschiebe in einem der Pfeilerzähne versehen, in welches dann das speziell gearbeitete Brückenzwischenglied fest eingreift. Hierfür gibt es den Zuschlag 2.6
Kombinierbarkeit innerhalb dieser Gruppe mit allen anderen Befunden (Nr. 2.1 - 2.7). Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf
Kürzel: dispar. Pf.zähne, beinhaltet BEMA-Nrn.: 7b (Planungsmodelle), 91e (Geschiebe bei geteilten Brücken), 19 (provisorische Brücke, Brückenanker bzw. Brückenglied/er), 95d (Abnahme und Wiederbefestigung einer provisorischen Brücke), 98a (individuelle Abformung); 10 Laborpositionen nach BEL II . Geschiebe gesondert berechenbar.
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 47,84; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 241,77 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Beispiel: Disparallelität
Befund Nr. 2.7: Fehlender Zahn in einer zahnbegrenzten Lücke im Verblendbereich (15-25 und 34-44), je Verblendung für einen ersetzten Zahn, auch für einen der Lücke angrenzenden Brückenanker im Verblendbereich.
Kürzel: Verbl. Br., beinhaltet BEMA-Nrn.: 91b (Brückenanker, vestibulär verblendete Verblendkrone) abzüglich: 91a (Brückenanker, metallische Vollkrone), 95d (Abnahme und Wiederbefestigung der provisorischen Brücke); 10 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 5,81; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 97,75 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Zur Abrechnung sagt die Vereinbarung zwischen der KZBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen nach § 87 Abs. (1a) SGB V über die Versorgung mit Zahnersatz aus (Stand: 1.6.2005) aus:
"Verblendete Brückenanker und Brückenglieder außerhalb des Verblendbereichs gemäß der Zahnersatz-Richtlinien, vollverblendete und vollkeramische Brückenanker und Brückenglieder gelten als gleichartige Versorgung. Die Abrechnung erfolgt entsprechend § 55 Abs. 4 i.V. mit § 87 Abs. 1a Satz 1 SGB V nach Maßgabe der GOZ. Prothetische Begleitleistungen (Provisorien, Abnehmen und Wiederbefestigen von Provisorien) werden als Regelversorgungsleistungen nach BEMA abgerechnet."
Beispiel: Zuschlag für Verblendung
Befundklasse 3 (herausnehmbarer Zahnersatz, mehr als drei eigene Zähne vorhanden)
Ab 5 fehlenden Zähnen in einem Kiefer aufwärts gilt als Regelversorgung ein herausnehmbarer Zahnersatz (Ausnahmen: s.u.) - i.d.R. auf der Basis eines Modellgusses (s. Abb.). Befinden sich nur noch drei oder weniger eigene Zähne im Kiefer, so greift i.d.R. die Befundklasse 4. Nicht nur wissenschaftliche Langzeitstudien, sondern besonders der Wunsch des Patienten sprechen häufig gegen eine willkürliche Grenze "ab 5 Zähnen". Dabei muss natürlich im Einzelfall sehr genau geprüft werden, warum schon mehr als 4 Zähne in einem Kiefer fehlen und wie es mit der Mundhygiene bestellt ist. Liegen hier nicht einigermaßen günstige Prognosen vor, so ist der Versicherte sicherlich allein schon unter Kostenaspekten mit einem herausnehmbaren Ersatz besser bedient. Denn, im Gegenteil zu einem festsitzenden Ersatz (Befundklasse 2), ist diese Form des Ersatzes "erweiterbar", will heißen, dass bei einem weiteren Zahnverlust außerhalb des Mundes häufig eine Erweiterung des bestehenden Ersatzes durchgeführt werden kann - bei einem festsitzenden Ersatz ist dies nicht möglich. Der oft teure Zahnersatz hat dann nur noch Materialwert und muss, dem veränderten Befund entsprechend, neu angefertigt werden.
Wird aber trotzdem zur Lückenschließung festsitzender Zahnersatz angewandt, so wird dieser Ersatz als andersartiger Zahnersatz eingestuft mit den Konsequenzen, dass die Abrechnung nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte von 1988 ( GOZ) erfolgt und direkt in Rechnung gestellt wird. Diese Liquidation wird vom Versicherten bei seiner Kasse zur Kostenerstattung nach der Regelversorgung Befundklasse 3 eingereicht. Trotz in der Regelversorgung nicht vorgesehenem festsitzendem Zahnersatz (Befundklasse 2) behält der Versicherte seinen Anspruch nach der Befundklasse 3.
Definition von Lücken: Lückenklassen, Auslegungen - Interpretationen,
Erneuerungsbedürftige Kronen/Brücken/Prothesen auf Suprakonstruktionen fallen in die Befundklasse 7
Es besteht eine wohl nicht häufig vorkommende Ausnahme im Oberkiefer dann, wenn beidseitig eine Freiendlücke vorliegt und zusätzlich bis zu zwei Schneidezähne fehlen, welche durch eine Brücke ersetzt werden (s. Abb.): Hier kann parallel zu dem Festzuschuss nach 3.1 (Freiendsituationen) die Frontzahnbrücke nach den Befunden 2.1 bzw. 2.2 bezuschusst werden.
Achtung: Die KZBV kommentiert Ende 11/04: "Nach derzeitigem Stand der Festzuschuss-Richtlinien nur bei beidseitiger Freiendsituation und maximal 2 nebeneinander fehlenden Oberkiefer-Schneidezähnen."
Eine weitere Ausnahme besteht bei der Versorgung mit Teleskopkronen (nach Befund 3.2): Nur wenn sich die Teleskopkronen auf den Eckzähnen befinden, gibt es einen Festzuschuss nach Befund 3.2; eine Versorgung anderer Zähne mit Teleskopkronen bewirken keinen Festzuschuss nach 3.2, sondern bleibt völlige Privatleistung nach GOZ (s. Abb.)!
Um Missverständnissen vorzubeugen: Auch nach der Regelversorgung gibt es einen Festzuschuss für Teleskope auf anderen als den Eckzähnen, allerdings sind dies dann andere Lückensituationen, welche in der Befundklasse 4 beschrieben sind (stark reduzierter Zahnbestand).
Die Festzuschuss-Richtlinien sprechen von Kombinationsversorgungen. Diese sind von der Definition her primär jeglicher Zahnersatz, der aus einem festsitzenden und einem herausnehmbaren Teil besteht. Die ZE-Richtlinien (Achtung: Änderung ab 1.1.2008 ©: KZBV) grenzen aber für die kassenzahnärztliche Versorgung und somit für die Gewährung eines Festzuschusses auf Teleskop-/Konuskronen ein:
"IV. Kombinationsversorgung, Nr. 35:
Über eine Kombinationsversorgung wird festsitzender mit herausnehmbarem Zahnersatz zu einer funktionalen Einheit unter Verwendung von Verbindungselementen zusammengefügt. Kombinationsversorgungen sind angezeigt, wenn gegenüber anderen Zahnersatzformen eine statisch und funktionell günstigere Belastung der Restzähne und eine günstige Retention erreicht werden kann. Die parodontale Ausgangssituation der Restzähne ist kritisch zu bewerten. Im Rahmen der Regelversorgung gehören mit Ausnahme von Cover-Denture-Prothesen nur Teleskop-/Konuskronen auf Eckzähnen (neu ab 1.1.2008: "und den 1. Prämolaren") zu den Verbindungselementen." In Satz 6 steht neu (©: KZBV): Zur Regelversorgung gehören in diesem Fall sowohl Cover-Denture-Prothesen als auch parodontal abgestützte Prothesen mit einer Modellgussbasis sowie als Verbindungselemente Resilienzteleskopkronen und Wurzelstiftkappen bzw. Teleskop-/Konuskronen.
Kombinationszahnersatz als Regelversorgung liegt nur bei den Befunden 3.2a bis 3.2c vor (Mitteilung der KZBV vom 22.2.05). Weiter schreibt die KZBV zu den Verbindungselementen generell im Bezug auf Gleich- bzw. Andersartigkeit (s.a. Abb. rechts):
"Zusätzliche Verbindungselemente an Kombinationszahnersatz (Teleskopkrone, Konuskrone, Geschiebe, Anker, Riegel, Steg u.ä.) gelten als gleichartige Versorgung, wenn die jeweilige Befundsituation eine Regelversorgung mit Teleskopkronen vorsieht (Befunde 3.2a bis 3.2c). Die Abrechnung dieser zusätzlichen Verbindungselemente und der das Verbindungselement tragenden Kronen erfolgt entsprechend § 55 Abs. 4 i.V. mit § 87 Abs. 1a Satz 1 SGB V nach Maßgabe der GOZ; die übrigen Konstruktionselemente des Kombinationszahnersatzes werden als Regelversorgungsleistungen nach BEMA abgerechnet.
Verbindungselemente (Teleskopkrone, Konuskrone, Geschiebe, Anker, Riegel, Steg u.ä.) an herausnehmbarem Zahnersatz bei Befundsituationen (Befunde nach 3.1), die bei der Regelversorgung lediglich Halte- und Stützelemente (Klammern) vorsehen, ändern die Art der Versorgung; ein herausnehmbarer Zahnersatz wird somit zum Kombinationszahnersatz. Solche Versorgungen werden als andersartige Versorgungen betrachtet und insgesamt entsprechend § 55 Abs. 5 i.V. mit § 87 Abs. 1a Satz 1 SGB V nach Maßgabe der GOZ abgerechnet. Dies gilt nicht, wenn an allen Ankerzähnen Befunde nach der Nr. 1.1 ansetzbar sind. In diesen Fällen gilt die Versorgung als gleichartig."
Befund Nr. 3.1: Alle zahnbegrenzten Lücken, die nicht den Befunden nach Nrn. 2.1 bis 2.5 und 4 entsprechen, oder Freiendsituation (Lückensituation II), je Kiefer.
Bei gleichzeitigem Vorliegen eines Befundes im Oberkiefer für eine Brückenversorgung zum Ersatz von bis zu zwei nebeneinander fehlenden Schneidezähnen und für herausnehmbaren Zahnersatz ist bei beidseitigen Freiendsituationen neben dem Festzuschuss nach dem Befund Nr. 3.1 zusätzlich ein Festzuschuss nach den Befunden der Nrn. 2.1 oder 2.2 ansetzbar.
Kombinierbarkeit innerhalb dieser Gruppe mit dem Befund Nr. 3.2; in Ausnahmen (s.o.) mit 2.1, 2.2, 2.6, 2.7. Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf
Kürzel: Lückensit. II, beinhaltet BEMA-Nrn.: 7b (Planungsmodelle), 96a (partielle Prothese) oder 96b (partielle Prothese) oder 96c (partielle Prothese), 98a (individuelle Abformung) oder 98b (Funktionsabdruck OK) oder 98c (Funktionsabdruck UK), 98g (Metallbasis), 98h/1 (gegossene Halte- und Stützvorrichtung) oder 98h/2 (gegossene Halte- und Stützvorrichtungen), 89 (Beseitigung grober Artikulationsstörungen); 62 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 187,28; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 533,64 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Befund Nr. 3.2 a: beidseitig bis zu den Eckzähnen oder bis zu den 1. Prämolaren verkürzte Zahnreihe mit der Notwendigkeit einer dentalen Verankerung durch eine Teleskopkrone, auch für frontal unterbrochene Zahnreihe *), je Eckzahn**).
Befund Nr. 3.2 b: einseitig bis zum Eckzahn oder bis zu dem 1. Prämolar verkürzte Zahnreihe und kontralateral*) im Seitenzahngebiet bis zum Eckzahn oder bis zu dem 1. Prämolar unterbrochene Zahnreihe mit mindestens zwei nebeneinander fehlenden Zähnen, mit der Notwendigkeit einer dentalen Verankerung durch eine Teleskopkrone, auch für frontal unterbrochene Zahnreihe*)
*) kontralateral = auf der gegenüberliegenden Seite im gleichen Kiefer, z.B.: der linke Unterkieferseitenzahnbereich ist k. zum rechten Unterkieferseitenzahnbereich.
Befund Nr. 3.2 c: beidseitig im Seitenzahngebiet bis zum Eckzahn oder bis zu dem 1. Prämolar unterbrochene Zahnreihe mit jeweils mindestens zwei nebeneinander fehlenden Zähnen, mit der Notwendigkeit einer dentalen Verankerung durch eine Teleskopkrone, auch für frontal unterbrochene Zahnreihe*)
*) "frontal unterbrochene Zahnreihe" bedeutet, dass auch Schneidezähne (einer, mehrere) fehlen können (s. Abb. rechts).
Rundschreiben für Zahnärzte vom 17.12.2007 © KZBV
Kombinierbarkeit innerhalb dieser Gruppe mit dem Befund Nrn. 3.1, 3.2. Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf
Kürzel: 3.2 a - c TK, beinhaltet BEMA-Nrn.: 19 (provisorische Krone), 91d (Teleskopkrone), 24c (Abnahme und Wiedereingliederung eines Provisoriums), 98a (individuelle Abformung); 16 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 203,16; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 304,35 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Beachtung der Richtlinien Nr. 40 "Kombinationsversorgungen sind angezeigt und wirtschaftlich, wenn gegenüber anderen Zahnersatzformen eine statisch und funktionell günstigere Belastung der Restzähne und eine günstige Retention erreicht werden kann. Dies gilt insbesondere bei Freiendsituationen. Die parodontale Ausgangssituation der Restzähne ist kritisch zu bewerten."
Zusätzliche Verbindungselemente an Kombinationszahnersatz (Teleskopkrone, Konuskrone, Geschiebe, Anker, Riegel, Steg o.ä.) gelten als gleichartige Versorgung, wenn die jeweilige Befundsituation eine Regelversorgung mit Teleskopkronen vorsieht (Befunde 3.2a bis 3.2c). Die Abrechnung dieser zusätzlichen Verbindungselemente und der das Verbindungselement tragenden Kronen erfolgt entsprechend § 55 Abs. 4 i.V. mit § 87 Abs. 1a Satz 1 SGB V nach Maßgabe der GOZ; die übrigen Konstruktionselemente des Kombinationszahnersatz werden als Regelversorgungsleistungen nach BEMA abgerechnet.
*) frontal
klinisches Beispiel:
Ersatz der fehlenden Zähne 38-34
und 44-48 mit
den Eckzähnen
Restzahnbestand bis zu drei Zähnen oder zahnloser Kiefer / je Kiefer
Während sich die Befundklassen 2 und 3 mit Mundsituationen befassen, in welchen nur wenige oder ein vertretbares Maß an eigenen Zähnen fehlen, finden sich in dieser Klasse die Befunde, wo nur noch wenige eigene Zähne pro Kiefer vorhanden sind bzw. diese ganz fehlen, oder der Übergang zur Zahnlosigkeit vorprogrammiert ist. Zu bemängeln ist bei dieser willkürlichen Grenze, dass nicht auf die Pfeilerwertigkeit einzelner Zähne eingegangen wird: So macht es für die Langzeitprognose einer Versorgung durchaus einen Unterschied, ob es sich noch um 3 (schwache untere) Schneidezähne oder um (stabile) Eckzähne und erste Backenzähne handelt.
Als Regelversorgung dient in dieser Gruppe eine Totalprothese (Vollprothese) oder bei noch vorhandenen, wenigen Zähnen (bis zu 3 pro Kiefer) eine Cover-Denture-Prothese (Deckprothese). Diese Möglichkeiten sind in den Befunden 4.1 - 4.4 dargelegt. Sie beziehen sich immer nur auf einen Kiefer. So kommt es in der Praxis häufig vor, dass ein Kiefer - meist der Oberkiefer - völlig zahnlos ist und sich im Unterkiefer noch einige/mehrere eigene oder künstliche Zähne/Zahnwurzeln befinden. Die "klassische Vollprothese" - Zahnlosigkeit in beiden Kiefern und entsprechender Ersatz - wird heute in deutschen Mündern nur noch selten gefunden. Ausschlaggebend dafür ist neben einem generell längeren Zahnerhalt die Tatsache, dass eine Vollprothese im Unterkiefer häufig aus anatomischen und funktionellen Gründen zu unterschiedlich gravierenden Trageproblemen führt, die es gebieten lassen, eigene Zähne in diesem Kiefer möglichst lange zu erhalten oder künstliche Zahnwurzeln (Implantate) zu setzen.
Zu den Befunden nach 4.1 - 4.4 kann es für unterschiedliche Situationen noch Zuschläge geben:
zur Stabilität des Zahnersatzes kann bei bestimmten Voraussetzungen (s.u.) eine Metallbasis erforderlich sein (= 4.5)
erfordert die Cover-Denture-Prothese eine Verankerung an einem Zahn durch eine Teleskopkrone (diese muss sich nicht, wie bei der Befundklasse 3, auf einem Eckzahn befinden!) oder eine Wurzelstiftkappe, so sind Befunde nach 4.6 bzw. 4.8 ansetzbar. Eine etwaige zahnfarbene Verblendung ist nochmals zusätzlich im sichtbaren Bereich (Oberkiefer: Zähne 15-25, Unterkiefer: Zähne 34-44) anzusetzen.
bei schwierig zu bestimmende Lagebeziehung der Kiefer zueinander innerhalb der Versorgung mit Vollprothesen und schleimhautgetragenen Deckprothesen kann eine zusätzliche Registrierung erforderlich sein. Hierzu gibt es versch. Verfahren. Die Regelversorgung kennt die sog. "Stützstiftregistrierung" und berücksichtigt diese mit der Befund-Position 4.9.
Befund Nr. 4.1: Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen im Oberkiefer
Ab 2006: Bei einem Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen ist neben der parodontalen Ausgangssituation der Restzähne auch die Lückentopographie im Hinblick auf die Art der Verankerung und die Abstützung kritisch zu bewerten. Zur Regelversorgung gehören in diesem Fall sowohl Cover-Denture-Prothesen (Deckprothese) als auch parodontal abgestützte Prothesen mit einer Modellgussbasis sowie als Verbindungselemente Wurzelstiftkappen, Teleskopkronen und Resilienzteleskopkronen.
Kombinierbarkeit innerhalb dieser Gruppe mit dem Befund Nrn. 4.5 - 4.9. Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf; ab 2006 auch mit 1.1 im selben Kiefer kombinierbar.
Kürzel: Deckpr., beinhaltet BEMA-Nrn.: 7b (Planungsmodelle), 96c (partielle Prothese), 97a (Totalprothese OK), 98a (individuelle Abformung), 98b (Funktionsabdruck OK), 98g (Metallbasis), 98h1 + 98h2 (gegossene Halte- und Stützvorrichtungen), 89 (Beseitigung grober Artikulationsstörungen); 63 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 228,92; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 522,94 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Kombinierbarkeit mit dem Befund Nrn. 4.5 u. 4.9.
Kürzel: zahnlos Pr., beinhaltet BEMA-Nrn.: 7b (Planungsmodelle), 97a (Totalprothese OK), 98a (individuelle Abformung), 98b (Funktionsabdruck OK), 89 (Beseitigung grober Artikulationsstörungen); 15 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 275,35; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 448,62 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Befund Nr. 4.3: Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen im Unterkiefer
Ab 2006: Bei einem Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen ist neben der parodontalen Ausgangssituation der Restzähne auch die Lückentopographie im Hinblick auf die Art der Verankerung und die Abstützung kritisch zu bewerten. Zur Regelversorgung gehören in diesem Fall sowohl Cover-Denture- Prothesen als auch parodontal abgestützte Prothesen mit einer Modellgussbasis sowie als Verbindungselemente Wurzelstiftkappen, Teleskopkronen und Resilienzteleskopkronen.
Kürzel: Deckpr., beinhaltet BEMA-Nrn.: 7b (Planungsmodelle), 96c (partielle Prothese), 97b (Totalprothese UK), 98a (individuelle Abformung), 98c (Funktionsabdruck UK), 98g (Metallbasis), 98h1 + 98h2 (gegossene Halte- und Stützvorrichtungen), 89 (Beseitigung grober Artikulationsstörungen); 63 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 244,30; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 532,57 (Summe = doppelter Festzuschuss)
auf einem UK-Steg
Kürzel: zahnlos Pr., beinhaltet BEMA-Nrn.: 7b (Planungsmodelle), 97b (Totalprothese UK), 98a (individuelle Abformung), 98c (Funktionsabdruck UK), 89 (Beseitigung grober Artikulationsstörungen); 15 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 326,87; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 448,35 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Protokollnotiz: Gemäß Nr. 30 der Zahnersatz- Richtlinien geht bei totalen Prothesen in der Regel eine Metallbasis über das Gebot der Wirtschaftlichkeit hinaus und unterliegt der Leistungspflicht der Krankenkassen nur in begründeten Ausnahmefällen (z. B. Torus palatinus und Exostosen)
Kombinierbarkeit mit dem Befund Nrn. 4.1, 4.2, 4.6 - 4.9. Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf
Kürzel: Metallbasis, beinhaltet BEMA-Nrn.: 98e (Metallbasis); 9 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 14,11; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 156,14 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Befund Nr. 4.6: Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen je Kiefer mit der Notwendigkeit einer dentalen Verankerung, wenn die Regelversorgung eine dentale Verankerung vorsieht, je Ankerzahn
Protokollnotiz: Werden andere Verbindungselemente als Teleskopkronen für eine dentale Verankerung verwendet, ist die Indikation besonders sorgfältig zu stellen
Rundschreiben für Zahnärzte vom 17.12.2007 o. © KZBV
Kombinierbarkeit mit dem Befund Nrn. 4.1, 4.3, 4.5, 4.6, 4.7, 4.9. Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf
Kürzel: TK zu 4.1, 4.3, beinhaltet BEMA-Nrn.: 19 (provisorische Krone), 91d (Teleskopkrone), 24c (Abnahme und Wiedereingliederung eines Provisoriums), 98a (individuelle Abformung); 15 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 199,34; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 321,50 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Kombinierbarkeit innerhalb dieser Gruppe mit dem Befund Nrn. 4.1, 4.3, 4.5, 4.6, 4.7, 4.9; 3.2 . Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf
Kürzel: Verbl. TK zu 3.2, 4.6, beinhaltet BEMA-Nrn.: keine; 5 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 0,00; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 83,84 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Befund Nr. 4.8: Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen je Kiefer bei Notwendigkeit einer dentalen Verankerung durch Wurzelstiftkappen, je Ankerzahn
Kombinierbarkeit innerhalb dieser Gruppe mit dem Befund Nrn. 4.1, 4.5, 4.8, 4.9. Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf
Kürzel: Wurzelstiftkap., beinhaltet BEMA-Nrn.: 19 (provisorische Krone), 21 (provisorische Krone mit Stift), 90 (Wurzelstiftkappe), 24c (Abnahme und Wiedereingliederung eines Provisoriums), 98a (individuelle Abformung); 16 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 156,76; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 313,32 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Befund Nr. 4.9: Schwierig zu bestimmende Lagebeziehung der Kiefer bei der Versorgung mit Totalprothesen und schleimhautgetragene Deckprothesen, Notwendigkeit einer Stützstiftregistrierung), Zuschlag je Gesamtbefund.
Kombinierbarkeit innerhalb dieser Gruppe mit dem Befund Nrn. 4.1 - 4.8 . Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf
Kürzel: Stützstiftreg., beinhaltet BEMA-Nr.: 98d (intraorale Stützstiftregistrierung); 6 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 20,29; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 99,99 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Befundklasse 5 (Versorgung für einen begrenzten Zeitraum)
Lückengebiss nach Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist. Protokollnotiz: Die Zahl der ersetzten Zähne ist ausschlaggebend für den Befund nach 5.1 bis 5.3 in dem zu versorgenden Gebiet. Befund 5.4 ist nur ansetzbar bei zahnlosem Kiefer
Rundschreiben für Zahnärzte vom 17.12.2007
Nicht jeder Zahnersatz kann gleich in seiner endgültigen Form eingegliedert werden. Vielmehr kommt es häufig vor, dass erst noch vorbereitende Maßnahmen durchgeführt werden müssen, die eine mehrmonatige Heilphase erfordern. Müssen z.B. vor Beginn der geplanten Zahnersatzbehandlung noch Zähne entfernt werden, so muss nach der Extraktion stets (Ausnahme: Vollprothese*)) ein mehrmonatiger Zeitraum abgewartet werden, in welchem noch für das Prothesenlager entscheidende Umbauvorgänge im Kieferknochen stattfinden. Würde man diese Zeit nicht einhalten, so läge der endgültige Zahnersatz nach einiger Zeit "hohl" auf dem Kiefer an, da sich der Knochen zurückgebildet hat. Dem Patienten ist aber aus funktionellen und kosmetischen Gründen keine Wartezeit ohne Ersatzzähne im Mund zuzumuten.
Je nach Art der späteren Versorgung kann die Übergangszeit durch ein festsitzendes Provisorium ("provisorische Brücke") oder einen herausnehmbaren Zahnersatz ("Interimsprothese") überbrückt werden. Die Regelversorgung kennt nur das herausnehmbare Provisorium (= Interimsversorgung) und unterteilt nach der Anzahl der fehlenden Zähne in 4 Befunde.
Keineswegs sind derartige Versorgungen - wenn auch in anderen Ländern zuweilen üblich - als Dauerversorgung zu betrachten, da die nicht sachgerechte Belastung und Beanspruchen der Restzähne und der umgebenden Gewebe bei längerem Gebrauch zu schweren Schäden führt.
In dem Vertragswerk zu den Festzuschüssen wird festgehalten: "Interimsversorgungen (Lückengebiss nach Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, Befundklasse 5): Gem. Abschnitt C Nr. 14 Satz 1 der Zahnersatz-Richtlinien (ZE-Richtlinien o. © KZBV) ist unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit vorrangig eine endgültige Versorgung mit Zahnersatz anzustreben. Die Befunde nach Nr. 5 sind daher nur in begründeten Einzelfällen im Zusammenhang mit Befunden nach Befundklassen 1 und 6 ansetzbar."
*) Lediglich bei einer später geplanten Vollprothese kann durch das Anfertigen einer Immediatprothese eine Neuanfertigung vermieden werden, da hier eine Unterfütterung (u.U. auch mehrmals) möglich ist.
Befund Nr. 5.1: Lückengebiss nach Verlust von bis zu 4 Zähnen je Kiefer in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, je Kiefer
Kombinierbarkeit innerhalb dieser Gruppe: keine. Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf
Kürzel: ?, beinhaltet BEMA-Nrn.: 7b (Planungsmodelle), 96a (partielle Prothese), 98a (individuelle Abformung), 98f (Halte- und Stützvorrichtungen), 89 (Beseitigung grober Artikulationsstörungen); 44 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 61,27; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 186,55 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Befund Nr. 5.2: Lückengebiss nach Verlust von bis zu 8 Zähnen je Kiefer in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, je Kiefer
Kürzel: ?, beinhaltet BEMA-Nrn.: 7b (Planungsmodelle), 96b (partielle Prothese), 98a (individuelle Abformung), 98f (Halte- und Stützvorrichtungen), 89 (Beseitigung grober Artikulationsstörungen); 44 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 86,93; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 255,28 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Befund Nr. 5.3: Lückengebiss nach Verlust von mehr als 8 Zähnen je Kiefer in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, je Kiefer
Kürzel: ?, beinhaltet BEMA-Nrn.: 7b (Planungsmodelle), 96c (partielle Prothese), 98a (individuelle Abformung), 98b (Funktionsabdruck OK), 98c (Funktionsabdruck UK), 98f (Halte- und Stützvorrichtungen), 89 (Beseitigung grober Artikulationsstörungen); 45 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 118,86; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 326,25 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Befund Nr. 5.4: Zahnloser Ober- oder Unterkiefer in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, je Kiefer
Kombinierbarkeit innerhalb dieser Gruppe: keine Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf
Kürzel: ?, beinhaltet BEMA-Nrn.: 97a (Totalprothese OK), 97b (Totalprothese UK), 98a (individuelle Abformung), 89 (Beseitigung grober Artikulationsstörungen); 13 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 237,84; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 371,12 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Wiederherstellungsmaßnahmen oder erweiterungsbedürftiger konventioneller Zahnersatz
Protokollnotiz, gültig ab 1.1.2008: Für die Einstufung einer Wiederherstellung als Regel, gleich- oder andersartige Versorgung ist nicht die Art der wiederherzustellenden Versorgung maßgeblich. Liegen die Voraussetzungen einer Befundbeschreibung nach 6.0 - 6.10 vor, und ist die jeweilige Wieherstellungsmaßnahme als Regelversorgung abgebildet, handelt es sich um eine Wiederherstellung innerhalb der Regelversorgung.
Bei dieser Klasse handelt es sich um eine sehr umfangreiche Beschreibung aller Maßnahmen, die sich bei der Wiederherstellung/Erweiterung von festsitzendem und herausnehmbaren Zahnersatz ergeben können. In 2007 erfolgte eine Erweiterung um zusätzliche 3 Befundgruppen (6.0, 6.4.1, 6.5.1).
Es wird in dieser Klasse nicht direkt auf die Mundbefunde abgehoben, sondern auf den Zahnersatz selbst und was damit geschehen soll, damit er wieder funktionstüchtig wird. In dieser Gruppe sind deshalb die meisten Fälle und Unklarheiten enthalten - dies weniger auf zahnärztlicher Seite als im Dentallabor. Es besteht und wird auch weiterhin Bestand haben, dass die Befunde 6.0 - 6.10 einen hohen Interpretationsbedarf haben.
Wie auch bei anderen Reparaturen im täglichen Leben ist es häufig schwierig, schon vorher den genauen Umfang der entstehenden Kosten zu sagen - zu viele Einzelpositionen in der "Technikerpreisliste" und für welche Leistungen diese bei Reparaturen angesetzt werden, machen eine Vorhersage nur schwer möglich. Hierzu nur ein Beispiel: Der Befund 6.2 beschreibt den Zustand einer einfachen Reparatur eines Zahnersatzes, für welche im Mund ein Abdruck genommen werden muss. Die darin enthaltene zahnärztliche Leistung kennt nur eine BEMA-Position (Nr. 100b), für die Laborleistungen sind aber darin 28 (!) mögliche Positionen nach der BEL-Liste enthalten (ohne allfällige neue Zähne). Nicht ausgeschlossen kann aber werden, dass sich während der Reparatur selbst noch Änderungen ergeben können. Wohlgemerkt: Bei diesem Beispiel handelt es sich nur um eine einfache Form der Reparatur. Kommen defekte gegossene Klammern, eine Neuplanung oder die Erweiterung an eine Metallbasis hinzu, so werden die Modalitäten auch für eine versierte Verwaltungsfachkraft fast unüberschaubar.
Bei den nachfolgenden einzelnen Befunden werden die Ausdrücke " ohne Befundveränderung" und "mit Befundveränderung" gebraucht. Mit letzterer Bezeichnung ist i.d.R. gemeint, dass ein oder mehrere Zähne gezogen wurden und der Zahnersatz nun um diese Zähne erweitert wird.
Das Aktivieren/Reparieren von Stegen oder CeKa-Ankern löst keinen Festzuschuss aus
Ein neues Teleskop-Sekundärteil ist außer bei Eckzähnen oder Cover-Denture-Versorgungen (Befundklasse 4) keine Regelversorgung - somit ohne Festzuschuss.
Neu: Nach der Zeile „ 6.8 Wiederherstellungsbedürftiger festsitzender rezementierbarer Zahner- satz, je Zahn“ wird folgende Zeile „6.8.1 Wiederherstellungsbedürftiger festsitzender Zahnersatz je Flügel einer Adhäsivbrücke“ eingefügt; ==> 6.8.1 Wiederherstellungsbedürftiger festsitzender Zahnersatz je Flügel einer Adhäsivbrücke.
Erneuerungsbedürftige Kronen/Brücken/Prothesen, wie auch deren Reparaturen und Unterfütterungen, auf Suprakonstruktionen fallen in die Befundklasse 7.
Befund Nr. 6.0: Prothetisch versorgtes Gebiss ohne Befundveränderung mit wiederherstellungsbedürftiger herausnehmbarer-/ Kombinationsversorgung ohne Notwendigkeit der Abformung und ohne Erfordernis zahntechnischer Leistungen, auch Auffüllen von Sekundärteleskopen im direkten Verfahren, je Prothese
Kürzel: WDH Prothese, beinhaltet BEMA-Nrn.: 89 (Beseitigung von Artikulationsstörungen), 100a (Wiederherstellung ohne Abformung); Material: Verbrauchsmaterial in der Praxis.
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 26,49; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 2,68 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Änderungen bei Reparaturen ab 2007: © G-BA
Kommentar zu Reparaturen/Wiederherstellungsmaßnahmen (eigene Seite)
Befund Nr. 6.1: Prothetisch versorgtes Gebiss ohne Befundveränderung mit wiederherstellungsbedürftiger herausnehmbarer-/Kombinationsversorgung ohne Notwendigkeit der Abformung, je Prothese
Kombinierbarkeit innerhalb dieser Gruppe: 6.6 - 6.10. Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf
Kürzel: WDH Prothese, beinhaltet BEMA-Nrn.: 89 (Beseitigung von Artikulationsstörungen), 100a (Wiederherstellung ohne Abformung); 10 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 26,65; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 43,93 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Befund Nr. 6.2: Prothetisch versorgtes Gebiss ohne Befundveränderung mit wiederherstellungsbedürftiger herausnehmbarer-/ Kombinationsversorgung mit Notwendigkeit der Abformung (Maßnahmen im Kunststoffbereich), auch Wiederbefestigung von Sekundärteleskopen oder anderer Verbindungselemente an dieser Versorgung, je Prothese
Kürzel: WDH Prothese, beinhaltet BEMA-Nrn.: 89 (Beseitigung von Artikulationsstörungen), 100b (Wiederherstellung mit Abformung), 98f Halte- und Stützvorrichtungen; 28 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 44,70; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 72,57 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Befund Nr. 6.3: Prothetisch versorgtes Gebiss ohne Befundveränderung mit wiederherstellungsbedürftiger herausnehmbarer-/ Kombinationsversorgung mit Maßnahmen im gegossenen Metallbereich, auch Wiederbefestigung von Sekundärteleskopen oder anderer Verbindungselemente an dieser Versorgung, je Prothese
Kürzel: WDH Prothese, beinhaltet BEMA-Nrn.: 89 (Beseitigung von Artikulationsstörungen), 100b (Wiederherstellung mit Abformung), 98f Halte- und Stützvorrichtungen, 98h/1 u. 98h/2 (gegossene Halte- und Stützvorrichtung); 68 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 47,95; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 120,45 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Befund Nr. 6.4: Prothetisch versorgtes Gebiss mit Befundveränderung mit erweiterungsbedürftiger herausnehmbarer-/Kombinationsversorgung mit Maßnahmen im Kunststoffbereich, je Prothese bei Erweiterung um einen Zahn
Kombinierbarkeit innerhalb dieser Gruppe: 6.4.1, 6.6 - 6.10. Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf
Kürzel: WDH Prothese, beinhaltet BEMA-Nrn.: 100b (Wiederherstellung mit Abformung), 98f (Halte- und Stützvorrichtungen), 89 (Beseitigung grober Artikulationsstörungen); 29 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 45,59; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 79,93 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Befund Nr. 6.4.1 Prothetisch versorgtes Gebiss mit Befundveränderung mit erweiterungsbedürftiger herausnehmbarer-/Kombinationsversorgung mit Maßnahmen im Kunststoffbereich, je Prothese bei Erweiterung um jeden weiteren Zahn
Kombinierbarkeit innerhalb dieser Gruppe: 6.4 (Vorraussetzung für 6.4.1), 6.6 - 6.10 . Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf
Kürzel: WDH Prothese, 29 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 0,00; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 25,47 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Befund Nr. 6.5: Prothetisch versorgtes Gebiss mit Befundveränderung mit erweiterungsbedürftiger herausnehmbarer-/Kombinationsversorgung mit Maßnahmen im gegossenen Metallbereich, je Prothese bei Erweiterung um einen Zahn
Kombinierbarkeit innerhalb dieser Gruppe: 6.5.1, 6.6 - 6.10. Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf
Kürzel: WDH Prothese, beinhaltet BEMA-Nrn.: 89 (Beseitigung von Artikulationsstörungen), 100b (Wiederherstellung mit Abformung), 98f Halte- und Stützvorrichtungen, 98h/1 u. 98h/2 (gegossene Halte- und Stützvorrichtung); 55 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 49,05; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 134,87 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Folgender Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 15. Oktober 2015 wurde im Bundesanzeiger veröffentlicht und tritt am 1. Januar 2016 in Kraft: Anpassung der Regelversorgung bei den zahntechnischen Leistungen nach § 56 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V)
Befund Nr. 6.5.1: Prothetisch versorgtes Gebiss mit Befundveränderung mit erweiterungsbedürftiger herausnehmbarer-/Kombinationsversorgung mit Maßnahmen im gegossenen Metallbereich, je Prothese bei Erweiterung um jeden weiteren Zahn
Kombinierbarkeit innerhalb dieser Gruppe: 6.5 (Vorraussetzung zur Abrechnung), 6.6 - 6.10. Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf
Kürzel: WDH Prothese, beinhaltet BEMA-Nrn.: 55 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 0,00; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 37,22 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Befund Nr. 6.6: Verändertes Prothesenlager bei erhaltungswürdigem Teil-Zahnersatz, je Prothese - "Unterfütterung Teilprothese"
Kombinierbarkeit innerhalb dieser Gruppe: 6.1 - 6.5., 6.8 - 6.10. Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf
Kürzel: Unterfütt. Teilproth., beinhaltet BEMA-Nrn.: 89 (Beseitigung von Artikulationsstörungen), 100c (Teilunterfütterung), 100d (vollständige Unterfütterung), 100 e und f (Vollständige Unterfütterung einer Prothese im indirekten Verfahren einschließlich funktioneller Randgestaltung im OK/UK); 9 Laborpositionen nach BEL .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 49,37; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 88,77 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Änderung der Festzuschuss- und Zahnersatz-Richtlinien ab 2006: „In die zahnärztlichen Regelleistungen werden bei Befund 6.6 die BEMA-Nrn. 100 e und f (Vollständige Unterfütterung einer Prothese im indirekten Verfahren einschließlich funktioneller Randgestaltung im OK/UK) eingefügt.“
Anmerkung: Dies bedeutet, dass trotz der Notwendigkeit einer funktionellen Randgestaltung bei Teilprothesen nur der Festzuschuss 6.6 in Verbindung mit BEMA-Nr. 100e/f berechenbar ist.
© Änderung der Festzuschuss-Richtlinie für Zahnersatz ab 1.4.2006
Befund Nr. 6.7: Verändertes Prothesenlager bei erhaltungswürdigem totalem Zahnersatz oder schleimhautgetragener Deckprothese, je Kiefer -
"Unterfütterung Vollprothese"
Kürzel: Unterfütt. Totale/Deckproth., beinhaltet BEMA-Nrn.: 89 (Beseitigung von Artikulationsstörungen), 100c (Teilunterfütterung), 100d (vosst. Unterfütterung), 100e (vollständige Unterfütterung mit funkt. Randgestaltung OK), 100f (vollständige Unterfütterung mit funkt. Randgestaltung UK); 8 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 69,18; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 96,10 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Änderung der Festzuschuss- und Zahnersatz-Richtlinien ab 2006: „In die zahntechnischen Regelleistungen bei Befund 6.7 wird die BEL-Nummer 8080 (Teilunterfütterung) eingefügt.“
Anmerkung: Somit ist klargestellt, dass bei Teilunterfütterung bzw. bei Unterfütterung einer Total- bzw. Cover-Denture-Prothese ohne funktionelle Randgestaltung der Festzuschuss 6.7 zum Ansatz kommt. © Änderung der Festzuschuss-Richtlinie für Zahnersatz ab 1.4.2006
Befund Nr. 6.8: Wiederherstellungsbedürftiger festsitzender rezementierbarer Zahnersatz, je Zahn*)
Kombinierbarkeit innerhalb dieser Gruppe: 6.1 - 6.10. Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf; ab 2006 am selben Zahn mit 1.4 oder 1.5 kombinierbar
Kürzel: Wiedereingliederung, beinhaltet BEMA-Nrn.: 89 (Beseitigung von Artikulationsstörungen), 24a (Wiedereinsetzen einer Krone, eines Brückenankers), 24c (Abnahme von prov. Kronen), 95a (Wiedereinsetzen einer Brücke mit 2 Ankern), 95b (Wiedereinsetzen einer Brücke mit mehr als 2 Ankern), 95d (Wiedereinsetzen einer prov. Brücke), 19 (provisorische Krone); 10 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 20,34; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 0,76 (Summe = doppelter Festzuschuss)
*) Festsitzender Zahnersatz ist i.d.R. in der Mundhöhle nicht fachlich korrekt und dauerhaft zu reparieren. Anders sieht es dann aus, wenn der Ersatz vollständig und problemlos von den Pfeilerzähnen entfernt werden kann, im Labor repariert und anschließend wieder eingegliedert (= "rezementierbar") wird - Maßnahmen dieser Art sind sehr kostenintensiv. Erfahrungen haben gezeigt, dass das Entfernen des defekten, festsitzenden Zahnersatzes - wenn überhaupt möglich - schwierig und belastend für die Pfeilerzähne sein kann. Einen Vorteil bieten hier abnehmbare Brücken (Befund 6.10).
Da die Nachbarfacetten des Bruchs i.d.R. mit beschädigt sind, wird 2x mit Befund Nr. 6.9 kombiniert.
Der Befund 6.8 ist nicht von einer zusätzlichen Labormaßnahme abhängig. Die zahnärztlichen Leistungen nach Bema-Nr. 24 a bzw. 95 a/b sind in der Regelversorgung aufgenommen. Auch der BEMA hatte in der Vergangenheit keine Differenzierung vorgesehen
Befund Nr. 6.9: Wiederherstellungsbedürftige Facette an einer Krone bzw. einem Brückenanker, einem Brückenglied, je Facette*)
Kombinierbarkeit innerhalb dieser Gruppe: 6.1 - 6.10. Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf
Kürzel: Facette, beinhaltet BEMA-Nrn.: 89 (Beseitigung von Artikulationsstörungen), 24b (Wiedereinsetzen / Erneuerung einer Facette), 24c (Abnahme von prov. Kronen), 95c (Wiedereinsetzen / Erneuerung einer Facette), 95d (Wiedereinsetzen einer prov. Brücke), 19 (provisorische Krone); 19 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 37,48; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 81,34 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Änderung der Festzuschuss- und Zahnersatz-Richtlinien ab 2006: „Wiederherstellungsbedürftige Facette / Verblendung (auch wiedereinsetzbar oder erneuerungsbedürftig) im Verblendbereich an einer Krone, einem Sekundärteleskop, einem Brückenanker oder einem Brückenglied, je Verblendung.“
Anmerkung: Der Befund 6.9 kann auch für die Wiederherstellung einer Facette/Verblendschale an einer Sekundärteleskopkrone angesetzt werden. © Änderung der Festzuschuss-Richtlinie für Zahnersatz ab 1.4.2006
*) Festsitzender Zahnersatz ist i.d.R. in der Mundhöhle nicht fachlich korrekt und dauerhaft zu reparieren - hinzu kommen kosmetische Unzulänglichkeiten. Anders sieht es dann aus, wenn der Ersatz vollständig und problemlos von den Pfeilerzähnen entfernt werden kann, im Labor repariert und anschließend wieder eingegliedert (= "rezementierbar"; Befund Nr. 6.8) wird - Maßnahmen dieser Art sind sehr kostenintensiv. Erfahrungen haben gezeigt, dass das Entfernen des defekten, festsitzenden Zahnersatzes - wenn überhaupt möglich - schwierig und belastend für die Pfeilerzähne sein kann. Einen Vorteil bieten hier abnehmbare Brücken (Befund 6.10).
Befund Nr. 6.10: Erneuerungsbedürftiges Sekundärteleskop, je Zahn
Kombinierbarkeit innerhalb dieser Gruppe: 6.1 - 6.10. Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf; ab 2006 auch mit 4.7
Kürzel: Teleskop: primär o. sekundär, beinhaltet BEMA-Nrn.: 91d (Teleskopkrone - halbe Gebühr), 19 (provisorische Krone), 24c (Abnahme und Wiedereingliederung eines Provisoriums), 98a (individuelle Abformung); 12 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 107,33; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 244,03 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Protokollnotiz, gültig ab 1.1.2008: Die Versorgung ist bei Vorliegen der Befunde 3.2 und 4.6 Regelversorgung. Der Befund ist nicht ansetzbar, wenn an einem Zahn sowohl Primär- als auch Sekundärteleskop erneuert oder erweitert werden
Beachten Sie die generellen Ausführungen zu Implantaten weiter oben
Bei den Befunden nach Klasse 7 handelt es sich fast immer um eine andersartige Versorgung; Ausnahme: entspricht der implantatgestützte Zahnersatz der ZE-Richtlinie 36, handelt es sich um eine Regelversorgung bzw. um eine gleichartige Versorgungsart.
Bisher galten Suprakonstruktionen auf künstlichen Zahnwurzeln - ebenso wie das Implantat selbst - als reine Privatleistung; lediglich Ausnahmen gemäß Nr. 44 der Zahnersatz-Richtlinien (Anspruch der Versicherten gemäß § 30 Abs. 1 Satz 5 SGB V, wie zahnbegrenzte Einzelzahnlücke, atrophierter Kiefer; © KZBV) wurden von der Suprakonstruktion her einem normalen Zahnersatz gleichgestellt. Da Suprakonstruktionen ab dem 01.01.2005 zur vertragszahnärztliche Versorgung gehören, besteht die Notwendigkeit, diese Leistungen in den BEMA und das BEL II einzubeziehen.
Bis dahin gilt analog: "Einzelkronen auf Implantaten sind in den vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen festgelegten Ausnahmefällen gem. § 30 Abs. 1 Satz 5 SGB V analog nach den Nrn. 20 a/20 b abrechnungsfähig und bei der Abrechnung mit i zu kennzeichnen."
Bei der Erstversorgung von fehlenden Zähnen mit Implantaten hat der Versicherte einen Festzuschussanspruch, wenn die Befunde nach den Befundklassen 2 und 3 (Lückensituation) gegeben sind ( Implantate). Sollte eine Erneuerung oder Wiederherstellung von Suprakonstruktionen erforderlich sein, so hat der Versicherte Anspruch auf Festzuschüsse, wenn die Befunde nach den Nrn. 7.1 bis 7.7 vorliegen. Dies gilt auch in den Fällen, in denen Implantate in der Vergangenheit auf Grund privater Vereinbarungen zwischen Versichertem und Zahnarzt gesetzt wurden ("Altfälle"; Implantate).
Die Erläuterungen zu der Kombinierbarkeit von Befunden ( © KZBV); Seite 3 sagen unter "Erneuerung von Suprakonstruktionen (Implantatgetragener Zahnersatz, Befundklasse 7)" aus:
Implantatgetragener Zahnersatz liegt vor, wenn mindestens ein Bestandteil über eine Suprakonstruktion verankert ist.
Der Befund 7.2 ist abhängig von der Art der Suprakonstruktion entweder mit dem Befund 1.3 (Verblendzuschuss Krone) oder dem Befund 2.7 (Verblendzuschuss Brückenanker, Brückenzwischenglied) kombinierbar.
Der Befund 7.5 erfasst alle Implantate und natürlichen Zähne, die zur Verankerung der erneuerungsbedürftigen Prothesenkonstruktion dienen. Eine Kombination mit den Befunden 7.1 und 7.2 bzw. Befunden der Befundklassen 1 und 2 kommt daher nur in Betracht, wenn weitere Implantate bzw. natürliche Zähne vorhanden sind, über die die Prothesenkonstruktion nicht verankert ist.
Für die Wiederherstellung der Verblendung einer Teleskopkrone ist Befund Nr. 6.9 ansetzbar
Änderung der Festzuschuss- und Zahnersatz-Richtlinien ab 2006: "Bei Erneuerungen und Erweiterungen von festsitzenden, nach der Versorgung teilweise zahngetragenen Suprakonstruktionen werden bereits vorhandene Suprakonstruktionen ebenfalls natürlichen Zähnen gleichgestellt." © Änderung der Festzuschuss-Richtlinie für Zahnersatz ab 1.4.2006
Die unten aufgeführten BEMA-Nrn. sind immer nur Fiktivleistungen (zur Berechnung der Höhe des Festzuschusses), da immer nach GOZ abgerechnet wird (andersartige Versorgung).
Befund Nr. 7.1: Erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion (vorhandenes Implantat bei zahnbegrenzter Einzelzahnlücke), je implantatgetragene Krone
Kombinierbarkeit innerhalb dieser Gruppe: 7.1, 7.5, 7.5 (siehe Vorbemerkungen). Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf
Kürzel: sw Einzelimpl., beinhaltet BEMA-Nrn.: 20ai (Metallische Vollkrone), 19i (provisorische Krone), 24ci (Abnahme und Wiedereingliederung eines Provisoriums), 7bi (Planungsmodelle), 98ai (individuelle Abformung); 18 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 150,38; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 152,42 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Anm. des Autors: z.B.: Erneuerung einer implantatgetragenen Krone bei einer Einzelzahnlücke
Befund Nr. 7.2: Erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion, die über den Befund nach Nr. 7.1 hinausgeht, je implantatgetragene Krone, Brückenanker oder Brückenglied, höchstens viermal je Kiefer
Kombinierbarkeit: Der Befund 7.2 ist abhängig von der Art der Suprakonstruktion entweder mit dem Befund 1.3 (Verblendzuschuss Krone) oder dem Befund 2.7 (Verblendzuschuss Brückenanker, Brückenzwischenglied) kombinierbar + siehe Vorbemerkungen. Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf
Kürzel: sw ≠ 7.1, beinhaltet BEMA-Nrn.: 7bi (Planungsmodelle), 92i Brückenspanne, 19i (provisorische Brücke, Brückenanker bzw. Brückenglied/er), 95di (Abnahme und Wiederbefestigung einer provisorischen Brücke), 98ai (individuelle Abformung), 89i (Beseitigung grober Artikulationsstörungen); 20 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 79,30; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 106,09 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Anm. des Autors: maximal 4x je Kiefer; u.U. zusätzlich Festzuschuss 1.3 oder 2.7 für Verblendungen innerhalb des Verblendbereichs ansetzbar.
Als Zusatz zu 7.1 wenn noch weitere Reparaturen nötig
Befund Nr. 7.3: Wiederherstellungsbedürftige Suprakonstruktionen (Facette), je Facette
Kombinierbarkeit: innerhalb dieser Gruppe: 7.1, 7.2, 7.3, 7.4, 7.7 (siehe Vorbemerkungen). Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf
Kürzel: Facette, beinhaltet BEMA-Nrn.: 24bi (Wiedereinsetzen/Erneuerung einer Facette), 95ci (Wiedereinsetzen/Erneuerung einer Facette), 19i (provisorische Krone); 18 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 37,91; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 73,08 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Befund Nr. 7.4: Wiederherstellungsbedürftiger festsitzender rezementierbarer oder zu verschraubender Zahnersatz, je implantatgetragene Krone oder Brückenanker
Kürzel: Wiedereingl. Einzel-/Ankerkrone Impl., beinhaltet BEMA-Nrn.: 24ai (Wiedereinsetzen einer Krone, eines Brückenankers), 95ai (Wiedereinsetzen einer Brücke mit 2 Ankern), 95bi (Wiedereinsetzen einer Brücke mit mehr als 2 Ankern), 19i (provisorische Krone); 10 Laborpositionen nach BEL II . Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 18,50;
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 21,98; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 0,76 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Kombinierbarkeit: innerhalb dieser Gruppe: 7.1, 7.2, 7.6 (siehe Vorbemerkungen). Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf
Kürzel: sw Proth., beinhaltet BEMA-Nrn.: 7bi (Planungsmodelle), 97ai (Totalprothese OK), 97bi (Totalprothese UK), 98ai (individuelle Abformung), 98bi (Funktionsabdruck OK), 98ci (Funktionsabdruck UK), 89i (Beseitigung grober Artikulationsstörungen); 15 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 292,58; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 448,73 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Befund Nr. 7.6: Erneuerungsbedürftige Prothesenkonstruktion bei atrophiertem zahnlosem Kiefer, je implantatgetragenem Konnektor als Zuschlag zum Befund nach Nr. 7.5, höchstens viermal je Kiefer
Kombinierbarkeit: innerhalb dieser Gruppe: 7.5 (siehe Vorbemerkungen). Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf
Kürzel: sw atr. Kiefer, beinhaltet BEMA-Nrn.: 24ai (Wiedereinsetzen einer Krone, eines Brückenankers), 95ai (Wiedereinsetzen einer Brücke mit 2 Ankern), 95bi (Wiedereinsetzen einer Brücke mit mehr als 2 Ankern), 19i Provisorische Krone; 9 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 20,28; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 0,73 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Befund Nr. 7.7: Wiederherstellungsbedürftige implantatgetragene Prothesenkonstruktion, Umgestaltung einer vorhandenen Totalprothese zur Suprakonstruktion bei Vorliegen eines zahnlosen atrophierten Kiefers, je Prothesenkonstruktion
Anm. des Autors: Vergleichbar der Reparatur einer normalen Prothese wie Befunde 6.1 oder 6.2. Nach Auskunft der KZBV fallen hierunter auch Unterfütterungen (siehe Befunde 6) von implantatgetragenen Prothesenkonstruktionen
Kombinierbarkeit: innerhalb dieser Gruppe: 7.1 - 7.4 (siehe Vorbemerkungen). Weitere Kombinationen unter FZKombinationen.pdf
Kürzel: WDH Impl. Proth., beinhaltet BEMA-Nrn.: 100ai (Wiederherstellung ohne Abformung), 100bi (Wiederherstellung mit Abformung); 17 Laborpositionen nach BEL II .
Beträge für zahnärztliche Leistungen (§ 57 Abs.1) in €: 35,24; Beträge für zahntechnische Leistungen (§ 57 Abs.2) in € 71,14 (Summe = doppelter Festzuschuss)
Änderung der Festzuschuss- und Zahnersatz-Richtlinien ab 2006: „Wiederherstellungsbedürftige implantatgetragene Prothesenkonstruktion, Umgestaltung einer vorhandenen Totalprothese zur Suprakonstruktion bei Vorliegen eines zahnlosen atrophierten Kiefers, je Prothesenkonstruktion."
Anmerkung: Es ist nun möglich, bei der Umgestaltung der vorhandenen Totalprothese zur Suprakonstruktion beim zahnlosen atrophierten Kiefer den Befund Nr. 7.7 anzusetzen. © Änderung der Festzuschuss-Richtlinie für Zahnersatz ab 1.4.2006
Die Befunde zu Nummer 8 (Teilleistungen) setzen den Ansatz der zugehörigen Teilbefunde voraus. Da diese variieren können, wird auf einen betragsmäßigen Ausweis verzichtet.
In selten Fällen - z.B. schwere Erkrankung/Todesfall bei einem der Vertragspartner, der Patient bleibt aus - kann es vorkommen, dass die begonnene Leistung nicht zu Ende geführt werden kann.
Bei nicht vollendeter Behandlung werden die Festzuschüsse anteilig gewährt. Sind in einem Behandlungsfall Befunde bereits versorgt, andere Befunde noch nicht versorgt, können Festzuschüsse nach Befundklasse 8 mit Festzuschüssen anderer Befundklassen kombiniert werden.
8.1 Befund nach Präparation eines erhaltungswürdigen Zahnes, einer Teleskopkrone oder einer Wurzelstiftkappe:
50 % des Festzuschusses für den Befund nach den Nrn. 1.1, 1.2, 3.2, 4.6 oder 4.8 sind ansetzbar.
Festsetzung der Höhe der auf die Regelversorgung entfallenden Beträge gemäß § 56 Abs. 4 SGB V für die Bundespolizei – ab 01.01.2015
8.2 Befund nach Präparation eines erhaltungswürdigen Zahnes, einer Teleskopkrone oder einer Wurzelstiftkappe, wenn auch weitergehende Maßnahmen durchgeführt worden sind:
75 v. H. des Festzuschusses für den Befund nach den Nrn. 1.1, 1.2, 1.5, 3.2, 4.6 oder 4.8 sind ansetzbar. Ggf. sind die Festzuschüsse für den Befund nach den Nrn. 1.3 oder 4.7 ansetzbar.
8.3 Befund nach Präparation der Ankerzähne einer Brücke: 50 % der Festzuschüsse für die Befunde nach den Nrn. 2.1 bis 2.5 sind ansetzbar.
8.4 Befund nach Präparation der Ankerzähne einer Brücke, wenn auch weitergehende Maßnahmen durchgeführt worden sind:
75 % der Festzuschüsse für die Befunde nach den Nrn. 2.1 bis 2.5 sind ansetzbar. Ggf. sind die Festzuschüsse für den Befund nach Nr. 2.7 für die Ankerzähne oder für die Brückenzwischenglieder ansetzbar.
8.5 Befund nach Abformung und Ermittlung der Bissverhältnisse zur Eingliederung einer Teilprothese, einer Cover-Denture-Prothese oder einer Totalprothese:
50 % der Festzuschüsse für die Befunde nach den Nrn. 3.1 oder 4.1 bis 4.4 oder 5.1 bis 5.4 sind ansetzbar. sind ansetzbar.
8.6 Befund nach Abformung und Ermittlung der Bissverhältnisse zur Eingliederung einer Teilprothese, einer Cover-Denture-Prothese oder einer Totalprothese, wenn auch weitergehende Maßnahmen durchgeführt worden sind:
75 % der Festzuschüsse für die Befunde nach den Nrn. 3.1 oder 4.1 bis 4.4 sind ansetzbar. Ggf. sind die Festzuschüsse für die Befunde nach den Nrn. 3.1, 4.1 bis 4.4 oder 5.1 bis 5.4 sind ansetzbar. Ggf. sind die Festzuschüsse für die Befunde nach den Nrn. 4.5 oder 4.9 ansetzbar.
Wie schon weiter oben unter den versch. Versorgungsformen und dem Punkt "Mehrkosten" ausführlich aufgeführt, gibt es - je nach Versorgungsart - unterschiedliche Zahlungswege.
Regelversorgung und gleichartige Versorgungen
Festzuschüsse, die im Zusammenhang mit Regelleistungen oder gleichartigen Leistungen genehmigt wurden, werden mit dem Heil- und Kostenplan nach der Eingliederung oder Wiederherstellung des Zahnersatzes über die KZV abgerechnet. Bei der Rechnungslegung gegenüber dem Versicherten ist der Betrag für die Festzuschüsse vom Rechnungsbetrag abzuziehen. Ist der tatsächliche Rechnungsbetrag niedriger als der von der Krankenkasse festgesetzte Festzuschuss, dann muss dies bei der Abrechnung berücksichtigt werden. Der Anspruch des Patienten ist in diesen Fällen auf die Höhe des Rechnungsbetrages begrenzt.
Ausschließlich andersartiger Zahnersatz wird dem Patienten nach Maßgabe der GOZ in Rechnung gestellt. Die genehmigten Festzuschüsse werden von der Krankenkasse direkt mit dem Versicherten nach Vorlage der Rechnung abgerechnet.
Als "Mischfälle" gelten Fälle, bei denen Regelleistungen und/oder gleichartige Leistungen in Verbindung mit andersartigen Leistungen erbracht werden. Genehmigte Festzuschüsse für Mischfälle sollen dann über die KZV abgerechnet werden, wenn mehr als 50 % des zahnärztlichen Honorars zum Zeitpunkt der Planung für Leistungen der Regelversorgung und/oder der gleichartigen Versorgung anfallen.
Anderenfalls sind die Leistungen direkt mit dem Patienten abzurechnen, der seine Festzuschüsse von der Krankenkasse erhält (Kennzeichnung „D“ auf dem HKP).
Bei Härtefallpatienten wird die gesamte Rechnungshöhe über die KZV abgerechnet, wenn eine Regelversorgung durchgeführt wurde, auch dann, wenn die Rechnung den doppelten Festzuschuss übersteigt.
Wählt der Versicherte Edelmetalllegierungen, sind die Mehrkosten dafür mit ihm direkt abzurechnen. Die Krankenkasse übernimmt nur die Kosten für NEM-Legierungen. In der Rechnung des zahntechnischen Labors wird der Mehrbetrag ausgewiesen.
Wählt der Härtefallpatient einen gleichartigen oder andersartigen Zahnersatz, ist sein Leistungsanspruch auf den doppelten Festzuschuss begrenzt.
Der Rechnung ist eine Durchschrift der Rechnung des gewerblichen oder des Praxislabors über zahntechnische Leistungen und die Erklärung nach Anhang VIII der Richtlinie 93/42/EWG des Rates vom 14. Juni 1993 über Medizinprodukte beizufügen (Konformitätserklärung). Für die zahntechnischen Leistungen ist darüber hinaus der Herstellungsort des Zahnersatzes mitzuteilen".
Befundbezogene Festzuschüsse als innovatives Steuerungsinstrument in der Zahnmedizin (sehr ausführliche wissenschaftliche Darstellung des IDZ)