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Timestamp: 2016-10-23 14:21:31+00:00
Document Index: 189211957

Matched Legal Cases: ['art. 95', 'art. 106', 'ATF ', 'art. 42', 'art. 107', 'art. 105', 'art. 95', 'art. 97', 'art. 105', 'art. 34', 'art. 36', 'ATF ', 'art. 32', 'art. 25', 'ATF ', 'art. 34', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 34', 'ATF ', 'art. 36', 'ATF ', 'art. 29', 'ATF ', 'art. 22', 'art. 22', 'ATF ', 'art. 22', 'art. 66']

9C_566/2010 (25.02.2011)
9C_566/2010
Arr�t du 25 f�vrier 2011
recours contre le jugement du Tribunal cantonal des assurances sociales de la R�publique et canton de Gen�ve du 27 mai 2010.
G.________ est affili� � Helsana Assurances SA pour l'assurance obligatoire des soins et une assurance compl�mentaire d'hospitalisation.
A la suite d'un bilan ayant permis de d�couvrir une l�sion du conduit auditif interne gauche, le docteur R.________, m�decin du Service de neurochirurgie de l'H�pital X.________, a adress� G.________ au professeur E.________, directeur du Centre de Neurochirurgie Y.________, qui a vu le patient en consultation le 10 novembre 2008 (rapport du 4 d�cembre 2008). Le 5 d�cembre 2008, le professeur E.________ a inform� le m�decin-conseil d'Helsana que l'assur� �tait atteint d'un schwannome vestibulaire. Afin d'effectuer une prise en charge th�rapeutique permettant d'offrir au patient les meilleures chances pronostiques de conservation de l'audition, il pr�conisait un traitement de radio-chirurgie par une g�n�ration r�cente, automatis�e, de technologie Gamma Knife, dont la litt�rature m�dicale r�cente avait montr� clairement les avantages, et demandait l'autorisation de r�aliser ce traitement aupr�s du Centre de radio-neurochirurgie Z.________ en France (�quip� d'un Leksell Gamma Knife PerfeXion). Le 8 janvier 2009, Helsana a refus� de verser une quelconque participation, au motif que ce traitement �tait faisable en Suisse.
Dans une lettre du 22 janvier 2009, le professeur E.________ a relev� qu'il existait effectivement un Gamma Knife � la Clinique W.________ de U.________, mais qu'il s'agissait d'un mod�le correspondant � la version classique, avec r�glages manuels, dont les sources de cobalt n'avaient pas �t� remplac�es depuis plus de dix ans. Selon lui, les r�sultats qu'on pouvait attendre de traitements r�alis�s avec cette technologie ne correspondaient pas aux standards actuels et ne permettaient pas de s'assurer d'offrir toutes les chances de conservation de l'audition ainsi qu'un minimum de risque d'effets secondaires. Helsana, se fondant sur un avis de son m�decin-conseil du 12 f�vrier 2009, a inform� l'assur� le 13 f�vrier 2009 que la l�sion dont il �tait atteint pouvait �tre trait�e de mani�re ad�quate en Suisse et qu'il n'�tait pas imp�ratif d'un point de vue m�dical que ce traitement soit effectu� � l'H�pital Z.________ en France, ce qui excluait toute prise en charge par l'assurance obligatoire des soins. G.________ ayant contest� ce point de vue et demand� la mise en oeuvre d'une expertise m�dicale, Helsana l'a invit� � prendre contact avec le docteur I.________, directeur du Centre Gamma Knife de U.________ et "pr�sident de neurochirurgie W.________".
Du 17 au 19 f�vrier 2009, G.________ a s�journ� dans le cadre du Groupe hospitalier Z.________ en France, o� il a subi un traitement par Gamma-Knife. Helsana ayant re�u les documents y relatifs, dont un devis d'hospitalisation � hauteur de 6'064 EUR, elle a vers� � ce titre trois mille francs � l'assur� le 23 avril 2009 par le biais de l'assurance compl�mentaire d'hospitalisation.
Dans un avis du 2 mars 2009, le docteur I.________ a inform� Helsana que les sources de cobalt du Gamma Knife de U.________ avaient �t� remplac�es pour la derni�re fois en 2001 et que la dose d�livr�e �tait (actuellement) sup�rieure � 1,5 Gy/minute, ce qui la situait parfaitement dans le domaine th�rapeutique. A U.________, le Gamma Knife correspondait au mod�le classique ayant servi aux donn�es cliniques recens�es dans les publications internationales et les r�glages manuels avaient toujours �t� effectu�s exclusivement par deux neurochirurgiens ou par un neurochirurgien et un physicien m�dical. Les r�sultats obtenus �taient au minimum aussi bons que ceux des autres centres � l'�tranger disposant par exemple de machines robotis�es. Le centre Gamma Knife de U.________ disposait d'une grande exp�rience et enregistrait dans les r�sultats � long terme moins de 1 % de par�sies faciales et une pr�servation de l'audition de l'ordre de 78 %.
Par d�cision du 19 ao�t 2009, Helsana a refus� de participer, par le biais de l'assurance obligatoire des soins, aux frais cons�cutifs au s�jour stationnaire volontaire effectu� par G.________ du 17 au 19 f�vrier 2009 dans le cadre du Groupe hospitalier Z.________ en France. Le 21 septembre 2009, G.________ a form� opposition contre cette d�cision. Par d�cision du 12 novembre 2009, Helsana a rejet� l'opposition.
Le 22 d�cembre 2009, G.________ a form� recours contre cette d�cision devant le Tribunal cantonal des assurances sociales - aujourd'hui: Cour de justice de la R�publique et canton de Gen�ve, Chambre des assurances sociales -, en concluant � son annulation et � la d�signation d'un expert m�dical avec pour mission de l'examiner et de dire �si au vu des derni�res connaissances scientifiques en mati�re de traitement GAMMA KNIFE, des techniques et de l'anciennet� du mat�riel utilis� tant au Centre hospitalier Z.________ en France qu'� la Clinique W.________ de U.________, le patient avait la plus grande chance de r�cup�rer ses facult�s acoustiques avec le minimum de cons�quence(s) op�ratoires sur sa sant�.
Par arr�t du 27 mai 2010, la juridiction cantonale a rejet� le recours.
G.________, qui d�clare former appel contre ce jugement, interjette un recours en mati�re de droit public contre celui-ci en concluant � sa r�forme en ce sens qu'Helsana est condamn�e � lui payer la somme de 8'875 fr. (6'064 EUR) au titre de l'assurance obligatoire des soins pour le traitement de la l�sion du conduit auditif interne pratiqu� � l'H�pital Z.________ en France du 17 au 19 f�vrier 2009. A titre subsidiaire, il reprend sa conclusion de premi�re instance tendant � la d�signation d'un expert m�dical.
Helsana Assurances SA conclut au rejet du recours. L'Office f�d�ral de la sant� publique a renonc� � se d�terminer.
Le recours peut �tre form� notamment pour violation du droit f�d�ral (art. 95 let. a LTF), que le Tribunal f�d�ral applique d'office (art. 106 al. 1 LTF), n'�tant ainsi limit� ni par les arguments du recourant, ni par la motivation de l'autorit� pr�c�dente (cf. ATF 130 III 136 consid. 1.4 p.140). Le Tribunal f�d�ral n'examine en principe que les griefs invoqu�s, compte tenu de l'exigence de motivation pr�vue � l'art. 42 al. 2 LTF et ne peut aller au-del� des conclusions des parties (art. 107 al. 1 LTF). Il fonde son raisonnement sur les faits retenus par la juridiction de premi�re instance (art. 105 al. 1 LTF). Il examine sur la base des griefs soulev�s dans le recours si le jugement entrepris viole (notamment) le droit f�d�ral dans l'application des r�gles pertinentes du droit mat�riel et de preuve (art. 95 let. a LTF) y compris une �ventuelle constatation des faits manifestement inexacte ou en violation du droit (art. 97 al. 1, art. 105 al. 2 LTF).
Le litige porte sur le droit du recourant � la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins du traitement m�dical subi � l'�tranger pendant la p�riode du 17 au 19 f�vrier 2009.
Le jugement entrepris expose correctement les r�gles et principes applicables en cas de traitement � l'�tranger (art. 34 al. 2 LAMal, art. 36 OAMal; voir ATF 131 V 271 consid. 3.1 et 3.2 p. 274 s.), o� s'applique �galement l'art. 32 al. 1 (1�re phrase) LAMal selon lequel les prestations mentionn�es aux art. 25 � 31 doivent �tre efficaces, appropri�es et �conomiques (ATF 134 V 330 consid. 2.2 p. 332; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2�me �d., ch. 483). Il rappelle � bon droit que quand des traitements appropri�s sont couramment pratiqu�s en Suisse et qu'ils correspondent � des protocoles largement reconnus, l'assur� n'a pas droit � la prise en charge d'un traitement � l'�tranger en vertu de l'art. 34 al. 2 LAMal. C'est pourquoi les avantages minimes, difficiles � estimer ou encore contest�s d'une prestation fournie � l'�tranger, ne constituent pas des raisons m�dicales au sens de cette disposition; il en va de m�me du fait qu'une clinique � l'�tranger dispose d'une plus grande exp�rience dans le domaine consid�r� (ATF 134 V 330 consid. 2.3 p. 333, 131 V 271 consid. 3.2 p. 275). Une interpr�tation stricte des raisons m�dicales doit �tre de mise (ATF 134 V 330 consid. 2.4 p. 333, 131 V 271 consid. 3.2 p. 275 et la r�f�rence � GUY LONGCHAMP, Conditions et �tendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, th�se Lausanne 2004, p. 262; dans le m�me sens EUGSTER, in op. cit., ch. 482).
La juridiction cantonale a retenu qu'en Suisse, le traitement des schwannomes �tait couramment pratiqu� et correspondait aux protocoles largement reconnus. Ainsi, l'offre th�rapeutique en Suisse devait �tre consid�r�e comme appropri�e, m�me si elle n'�tait pas la meilleure ou � l'avant-garde. Se ralliant � l'avis du docteur I.________ du 2 mars 2009, l'autorit� pr�c�dente a relev� que les r�sultats cliniques obtenus au Centre Gamma Knife de U.________ avec le mod�le classique �taient, en comparaison internationale, tout aussi bons et similaires � ceux obtenus avec la version robotis�e, en particulier dans les r�sultats � long terme o� il enregistrait moins de 1 % de par�sies faciales et une pr�servation de l'audition de l'ordre de 78 %. Il en r�sultait que le b�n�fice th�rapeutique du traitement prodigu� au Centre de radio-neurochirurgie Z.________ en France, soit "un gain de 1 % en mati�re de par�sies faciales ou de 3 % en terme d'audition � long terme", ne constituait pas une raison m�dicale pouvant justifier un traitement � l'�tranger.
4.1 Le recourant fait valoir que le risque de perte de l'audition constituait dans son cas une raison m�dicale d'une gravit� particuli�re, puisque la perte de ses facult�s auditives l'aurait emp�ch� de continuer � pratiquer comme m�decin psychiatre. Il n'est toutefois pas d�montr�, ainsi que l'a relev� la juridiction cantonale, qu'un traitement par un appareil Gamma Knife classique pr�senterait effectivement des risques importants et notablement plus �lev�s qu'un traitement utilisant un appareil Gamma Knife robotis�. Du jugement entrepris, il r�sulte que le Centre Gamma Knife de U.________ enregistre des r�sultats en ce qui concerne la pr�servation de l'audition qui sont � long terme de l'ordre de 78 %, r�sultats que le recourant ne met pas en doute. Sur le vu des explications du docteur E.________ en ce qui concerne les avantages d'un appareil Gamma Knife robotis�, il appara�t que si le traitement du schwannome vestibulaire avait �t� effectu� au Centre Gamma Knife de U.________, le risque de perte de l'audition pour le recourant n'aurait pas �t� notablement plus �lev� qu'au Centre de radio-neurochirurgie Z.________ en France (sur l'interpr�tation restrictive des raisons m�dicales de l'art. 34 al. 2 LAMal, cf. ATF 134 V 330 consid. 4.1 p. 336 s.).
4.2 L'autorit� pr�c�dente a retenu qu'il n'y avait pas d'urgence, du fait que le recourant avait effectu� un d�placement volontaire � l'�tranger, ce qui excluait pr�cis�ment tout caract�re d'urgence du traitement. Le fait que le recourant, ainsi qu'il le rel�ve, s'est conform� � l'avis du professeur E.________ et s'est rendu � l'�tranger sur prescription de ce sp�cialiste pour y subir un traitement, ne permet pas de faire abstraction du fait qu'il s'est rendu � l'�tranger dans le but de suivre le traitement d'un schwannome, ce qui, au regard de l'art. 36 al. 2 derni�re phrase OAMal, permet de conclure qu'il n'y avait pas d'urgence.
4.3 Du jugement entrepris, il ressort que le m�decin-conseil de l'intim�e, dans son avis du 12 f�vrier 2009 o� il se r�f�rait � un entretien avec le professeur L.________ de l'H�pital Universitaire de U.________, a indiqu� qu'une th�rapie en France n'�tait pas imp�rative d'un point de vue m�dical, que d'un point de vue histologique le neurinome du nerf acoustique �tait g�n�ralement un schwannome et le Gamma Knife autoris� par l'OPAS pour cette indication et que le Linac � l'H�pital Universitaire de U.________ constituait une alternative th�rapeutique, l'acc�l�rateur lin�aire permettant �galement de traiter le probl�me selon les r�gles de l'art. Il r�sulte �galement du jugement entrepris que dans son avis du 2 mars 2009, le docteur I.________ a relev� que de fa�on g�n�rale, la machine ne repr�sentait qu'un aspect de la cha�ne globale de traitement et que le r�sultat des traitements d�pendait en premier lieu de l'exp�rience et de la m�ticulosit� du neurochirurgien responsable et de son �quipe. Ainsi, on pouvait mettre la machine la plus moderne entre les mains d'un m�decin irresponsable ou inexp�riment� et obtenir des r�sultats de la pire esp�ce et, � l'inverse, on pouvait confier un mod�le plus ancien � un m�decin consciencieux et exp�riment� et obtenir d'excellents r�sultats. La r�putation internationale du Centre Gamma Knife de U.________ plaidait en faveur de son appartenance � cette derni�re cat�gorie. Rien ne justifiait d�s lors qu'une caisse-maladie suisse (soit l'assurance obligatoire des soins) prenne en charge les co�ts d'un traitement Gamma Knife � l'�tranger.
Sur le vu des avis concordants mentionn�s ci-dessus du m�decin-conseil de l'intim�e et du docteur I.________ en ce qui concerne l'offre th�rapeutique en Suisse en mati�re de traitement des schwannomes et son caract�re appropri�, les affirmations du recourant selon lesquelles l'autorit� pr�c�dente s'est fond�e de mani�re unilat�rale sur l'avis du docteur I.________, au lieu de proc�der � une instruction compl�mentaire par la mise en oeuvre d'une expertise m�dicale, ne permettent pas de consid�rer que la juridiction cantonale, en retenant qu'en Suisse le traitement des schwannomes �tait couramment pratiqu� et correspondait aux protocoles largement reconnus, ait �tabli les faits de fa�on manifestement inexacte ou en violation du droit (supra, consid. 1). Les avis du m�decin-conseil de l'intim�e et du docteur I.________ sur l'offre th�rapeutique en Suisse en mati�re de traitement des schwannomes suffisaient pour statuer en pleine connaissance de cause, de sorte que l'autorit� pr�c�dente pouvait se dispenser d'administrer d'autres preuves (appr�ciation anticip�e des preuves; ATF 131 I 153 consid. 3 p. 157, 125 I 127 consid. 6c/cc p. 135), une telle mani�re de proc�der ne violant pas le droit du recourant d'�tre entendu selon l'art. 29 al. 2 Cst. (ATF 136 I 229 consid. 5.3 p. 236; 124 V 90 consid. 4b p. 94; 122 V 157 consid. 1d p. 162). On rel�vera que dans son avis du 22 janvier 2009, le professeur E.________ s'�tait exprim� sur le Gamma Knife de U.________ et que le docteur I.________, en sa qualit� de directeur du Centre Gamma Knife de U.________ et de "pr�sident de neurochirurgie W.________", �tait le mieux � m�me de prendre position � ce propos. Une expertise m�dicale comportant l'examen de l'assur� ne se justifiait donc pas. Le jugement entrepris, en concluant que l'offre th�rapeutique en Suisse en mati�re de traitement des schwannomes �tait appropri�e, est ainsi conforme au droit f�d�ral (supra, consid. 3). Le recours est mal fond� de ce chef.
Le recourant entend se pr�valoir de l'ALCP. Toutefois, ainsi que l'a relev� la juridiction cantonale, les conditions mises � l'octroi de prestations par l'art. 22 du r�glement n� 1408/71 (RS 0.831.109.268.1), applicable en vertu de l'Accord, ne sont manifestement pas remplies. N'ayant pas �t� autoris� par l'institution comp�tente en Suisse � se rendre en France pour y recevoir des soins appropri�s � son �tat, il ne se trouve donc pas dans la situation de l'art. 22 par. 1 point c) du r�glement n� 1408/71 et ne saurait en d�duire un droit � des prestations (ATF 132 V 46 consid. 4.2.2 p. 52; arr�t K 16/06 du 26 f�vrier 2007, consid. 5.2). L'art. 22 par. 1 point a) du r�glement n� 1408/71 n'entre manifestement pas en consid�ration dans le cas particulier. Le recours est mal fond�.
Vu l'issue du litige, les frais judiciaires doivent �tre mis � la charge du recourant, qui succombe (art. 66 al. 1 LTF).
Lucerne, le 25 f�vrier 2011