Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BGH&Datum=21.09.2005&Aktenzeichen=IV%20ZR%20113/04
Timestamp: 2019-07-23 06:15:18
Document Index: 68286641

Matched Legal Cases: ['BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', '§ 4', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', '§ 1', '§ 192', 'OGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', '§ 192']

BGH, 21.09.2005 - IV ZR 113/04 - dejure.org
https://dejure.org/2005,328
BGH, 21.09.2005 - IV ZR 113/04 (https://dejure.org/2005,328)
BGH, Entscheidung vom 21.09.2005 - IV ZR 113/04 (https://dejure.org/2005,328)
BGH, Entscheidung vom 21. September 2005 - IV ZR 113/04 (https://dejure.org/2005,328)
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Ersatzfähigkeit einer künstlichen Befruchtung; Abrechnung der Kosten eine künstlichen Fertilisation mit einer privaten Krankenversicherung; Auslegung des Merkmals des berechtigten Kinderwunsches; Beurteilung der Sinnhaftigkeit der Unternehmung; Auslegung des Zivilrechts im Rahmen der verfassungsrechtlichen Garantien
Erstattungsfähigkeit der Kosten der In-Vitro-Fertilisation in der privaten Krankenversicherung
Erstattungsfähigkeit bei In-Vitro-Fertilisation
Nach drei Versuchen IVF/ICSI ist nicht Schluss
Künstliche Befruchtung: Private Krankenversicherungen müssen zahlen - Gesetzliche Krankenkassen erstatten in der Regel drei Behandlungszyklen
Kostenübernahme einer 2. künstlichen Befruchtung durch die Krankversicherung
123recht.net (Pressemeldung, 21.9.2005)
Krankenkasse muss künstliche Befruchtung nur begrenzt zahlen // Nicht Kinderzahl sondern Erfolgsaussicht setzt Grenzen
Private Krankenversicherung - Kostenerstattung für ein zweites Kind?
LG München I, 16.09.2003 - 25 O 7593/02
BGHZ 164, 122
NJW 2005, 3783
MDR 2006, 513
VersR 2005, 1673
Im Urteil vom 21.9.2005 (aaO) heißt es sodann: "Medizinisch notwendig kann eine Behandlung aber auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist.
Es genügt insoweit, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen (Senatsurteil vom 21. September 2005 aaO; BGHZ 154, 154, 166 f.;… 133, aaO jeweils m.w.N.).
Danach ist die im Wege der homologen In-vitro-Fertilisation vorgenommene künstliche Befruchtung eine medizinische Heilbehandlung, da die Behandlung zumindest auf eine Linderung der Krankheit (Sterilität) mittels der Ersetzung der gestörten Körperfunktionen durch medizinische Maßnahmen abzielt (BGH…, Urteil vom 17.12.1986 - IVa ZR 78/85 - BGHZ 99, 228-236, juris Rn. 18; Urteil vom 21.9.2005 - IV ZR 113/04, BGHZ 164, 122-132, juris Rn. 13).
Bei der IVF/ICSI-Behandlung ist von einer für die medizinische Notwendigkeit nicht mehr ausreichenden Erfolgsaussicht erst dann auszugehen, wenn die Wahrscheinlichkeit, dass die Behandlung zur gewünschten Schwangerschaft führt, signifikant absinkt und eine Erfolgswahrscheinlichkeit von mindestens 15 % nicht mehr erreicht wird (BGH, Urteil vom 21.9.2005 aaO Rn. 23).
Hieran hat der Bundesgerichtshof mit der Maßgabe festgehalten, dass bereits der erforderliche Grad der Erfolgsaussicht von mindestens 15 % dem Umstand Rechnung trägt, dass eine vital lebensnotwendige Behandlung nicht in Rede steht, und eine Erstattung der Kosten für beliebig oft wiederholte erfolglose Behandlungen regelmäßig ausschließt (Urteil vom 21.9.2005 - IV ZR 113/04, BGHZ 164, 122-132, juris Rn. 34).
Die Einschränkung der Erstattungspflicht der Beklagten für zukünftige Behandlungsmaßnahmen hat das Landgericht zutreffend unter Konkretisierung der Voraussetzung der "hinreichenden Erfolgsaussicht" gemäß § 4 Teil II Ziff. 6 Absatz 3 der Tarifbedingungen durch die an der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH, Urteil vom 21.9.2005 aaO Rn. 23) orientierte Formulierung "sofern die Erfolgsaussicht hinsichtlich eines jeden Behandlungszyklus wenigstens 15 % bezogen auf den Eintritt einer klinischen Schwangerschaft beträgt" übernommen.
Der Bundesgerichtshof (BGH) habe aber entschieden (BGHZ 164, 122), dass in der privaten Krankenversicherung (PKV) ein Versicherungsunternehmen nur dann nicht leistungspflichtig sei, wenn die Erfolgsaussicht unter 15 % liege.
Nach der Rechtsprechung des BGH, der bei der Bewertung von Ansprüchen privat Versicherter auf medizinisch notwendige Heilbehandlung einen "objektiven Vertretbarkeitsansatz" verfolgt, ist eine vom (privaten) Krankenversicherungsträger geschuldete Heilbehandlung dann medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig zu sehen (BGH, Urteil vom 10.7.1996, BGHZ 133, 208, 212 f mwN; vgl auch Urteile vom 12.3.2003, BGHZ 154, 154, 166 f und vom 21.9.2005, BGHZ 164, 122, 126 f).
Die Aufwendungen dienten dazu, eine Fertilitätsstörung des Klägers auszugleichen, und waren als insgesamt auf dieses Krankheitsbild abgestimmte Heilbehandlung darauf gerichtet, die Störung zu überwinden und die Krankheit zu lindern (vgl. BGH-Urteil in BGHZ 164, 122).
Das schließt es - wie der Senat bereits im Urteil vom 21. September 2005 (BGHZ 164, 122 ff.) dargelegt hat - aus, das Vorliegen eines Versicherungsfalls allein mit dem Hinweis darauf zu verneinen, dass die Klägerin und ihr Ehemann bereits Eltern zweier gemeinsamer Kinder sind (…BGH aaO).
Weiter kommt es auf die medizinische Notwendigkeit im Übrigen und dabei insbesondere die Erfolgsaussichten der IVF/ICSI-Behandlungszyklen an (vgl. dazu BGHZ 164, 122, 128 ff; 133, 208, 215; 99, 228, 235).
Dafür gelten die vom Senat in der Entscheidung BGHZ 164, 122 ff. näher dargelegten Maßstäbe.
Liegt hingegen - wie hier - eine nicht lebensbedrohende oder -zerstörende Krankheit vor, erweist sich die in Aussicht genommene Heilbehandlung also als nicht vital lebensnotwendig und sind ihre Erfolgsaussichten in Abhängigkeit von bestimmten Voraussetzungen bereits umfangreich erforscht, so lässt erst ein höherer Grad der Erfolgswahrscheinlichkeit es als vertretbar erscheinen, die Maßnahme als bedingungsgemäß notwendig anzusehen (BGH, Urt. v. 21.09.2005, IV ZR 113/04, juris, Rn. 16 f. m. w. N., BGHZ 164, 122 = VersR 2005, 1673;… vgl. Kalis, in: Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 5. Aufl. 2015, § 1 MB/KK Rn. 86 ff.;… Voit, in: Prölss/Martin, VVG, 29. Aufl. 2015, § 192 Rn. 49 ff.;… siehe auch ÖOGH, Urt. v. 16.10.2015, 7 Ob 165/15 p, VersR 2016, 623, 623 f.) .
Von einer nicht mehr ausreichenden Erfolgsaussicht - und damit von einer nicht mehr gegebenen bedingungsgemäßen medizinischen Notwendigkeit der IVF/ICSI-Behandlung - ist dann auszugehen, wenn die Wahrscheinlichkeit, dass ein Embryotransfer (Punktion) zur gewünschten Schwangerschaft führt, signifikant absinkt und eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 15 % nicht mehr erreicht wird (BGH, Urt. v. 21.09.2005, IV ZR 113/04, juris, Rn. 23 m. w. N., BGHZ 164, 122 = VersR 2005, 1673) .
Keine Berücksichtigung finden darf dabei, ob und wie viele Eizellen - bei einer ex-post -Betrachtung - tatsächlich noch befruchtet werden konnten und ob Embryos übertragen werden konnten (vgl. BGH, Urt. v. 21.09.2005, IV ZR 113/04, juris, Rn. 27, BGHZ 164, 122 = VersR 2005, 1673) .
Die IVF/ICSI-Behandlung stellt in diesem Fall unstreitig und vom Sachverständigen mehrfach bestätigt eine medizinisch anerkannte Methode zur Überwindung der Sterilität der Klägerin dar (vgl. auch BGH, Urt. v. 21.09.2005, IV ZR 113/04, juris, Rn. 19 m. w. N., BGHZ 164, 122 = VersR 2005, 1673) .
Für die Prognose von Bedeutung ist weiter die Stimulationssituation beim letzten Behandlungszyklus (Stimulationsprotokoll und Gonadotropinart), schließlich auch die Frage, inwieweit der allgemeine Gesundheitszustand der beteiligten Frau vom Durchschnitt ihrer Altersgruppe abweicht (vgl. BGH, Urt. v. 21.09.2005, IV ZR 113/04, juris, Rn. 21 f. m. w. N., BGHZ 164, 122 = VersR 2005, 1673) .
Daneben erweist sich die Behandlung, wenn sie notwendig ist, um zugleich die körperlich bedingte Unfruchtbarkeit beider Partner zu überwinden, als jeweils eigene Heilbehandlung (…BGH, Urt. v. 13.09.2006, IV ZR 133/05, juris, Rn. 14-16 m. w. N., VersR 2006, 1673;… vgl. auch BGH, Urt. v. 15.09.2010, IV ZR 187/07, juris, Rn. 18 f., VersR 2010, 1485;… siehe für den Fall der organisch bedingten Unfruchtbarkeit des Mannes ausführlich BGH, Urt. v. 03.03.2004, IV ZR 25/03, juris, Rn. 13-21, BGHZ 158, 166 = VersR 2004, 588;… BGH, Urt. v. 12.07.2006, IV ZR 173/05, juris, Rn. 13, VersR 2006, 1351; BGH, Urt. v. 21.09.2005, IV ZR 113/04, juris, Rn. 13, BGHZ 164, 122 = VersR 2005, 1673;… vgl. auch Voit, in: Prölss/Martin, VVG, 29. Aufl. 2015, § 192 Rn. 38 f.) .
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