Source: http://doczz.net/doc/7206633/handlingar-sjukhusstyrelsen-skaraborgs-sjukhus-25
Timestamp: 2019-10-15 15:06:28+00:00
Document Index: 14938713

Matched Legal Cases: ['§ 298', '§ 3', '§36', '§ 317', '§ 137', '§ 209', '§ 19', '§ 5', '§ 6', '§ 10']

Handlingar Sjukhusstyrelsen Skaraborgs Sjukhus 25
Sjukhusstyrelsen Skaraborgs Sjukhus
Sammanträde med sjukhusstyrelsen för Skaraborgs
Sjukhus den 25 februari 2016
Anmälan av tillkommande ärenden
1. Revisionsrapport, styrning, nämnder, styrelser, bilaga
Diarienummer SkaS 59-2016
Madelén Schöldberg
2. Instruktion för sjukhusdirektör, bilaga
Diarienummer SkaS 80-2015
3. Revidering av delegeringsordning, bilaga
4. Patientsäkerhetsberättelse och plan, bilaga
Diarienummer SkaS 20-2015 och 20-2016
5. Uppföljning vårdöverenskommelse 2015, bilaga
Diarienummer SkaS 228-2015
6. Konsekvensanalys vårdöverenskommelse, VÖK 2016, bilaga
Eva Sundström, Åsa Ranbro Jansson
7. Uppdrag utveckling psykiatri och närsjukvård, bilaga
Diarienummer SkaS 238-2013
8. Status för sommarplanering 2016, bilaga
Diarienummer SkaS 50-2016
Föredragningslista sjukhusstyrelsen Skaraborgs Sjukhus 2016-02-25
9. Anmälnings- och delegationsärenden, bilaga
SkaS 1-2016
A. Information av verksamhetschef K6, anestesi/operation/IVA
B. Ekonomisk rapport
C. Journal via nätet
D. Nytt arbetssätt i presidium och styrelse
E. Information från presidiet.
F. Sjukhusdirektörens information.
Beslutsärende 1
styrning nämnder och styrelser
Handläggare: Petter Hjalmarsson
Telefon: 070-082 57 29
Till styrelsen för Skaraborgs Sjukhus
Revisionsenhetens rapport om styrning och
ledning i nämnder och styrelse.
1. Styrelsen för Skaraborgs Sjukhus noterar informationen i rapporten
”Styrning och ledning i nämnder och styrelser”.
Revisionsenheten har genomfört en granskning av styrning och ledning i regionens
nämnder och styrelser för att bedöma om det finns ett fungerande styrsystem för hantering
av övergripande styrdokument. Revisionsenheten bedömer att nämnderna inte i tillräcklig
omfattning fattar beslut om styrning och kontroll när det gäller policyer och att detta i viss
mån även gäller lagstiftning. De granskade nämnderna och styrelserna rekommenderas att
säkerställa att hanteringen av fullmäktiges policyer och lagstiftning sker på ett
ändamålsenligt sätt när det gäller såväl ansvar, styrning och kontroller. Vidare att
regionstyrelsen utvecklar sitt uppsiktsansvar. Förvaltningen rekommenderar styrelsen att
beakta revisionsenhetens rapport i fortsatt arbete med interkontroll.
Fördjupad beskrivning av ärendet
Skaraborgs Sjukhus (SkaS) har mottagit en rapport skriven av revisionsenheten
(dnr SkaS 59-2016) avseende en granskning av styrning och ledning i regionens
nämnder och styrelser. De nämnder och styrelser man granskat är styrelsen för
Sahlgrenska universitetssjukhuset, styrelsen för Kungälvs sjukhus och Frölunda
specialistsjukhus, styrelsen för folkhögskolorna, regionutvecklingsnämnden samt
Syftet med granskningen har varit att bedöma om nämnder och styrelser har
upprättat ett väl fungerade styrsystem som inkorporerar lagstiftning och
författning, regionfullmäktiges styrdokument, visioner och
policyer samt överenskommelser/uppdrag. Syftet har vidare varit att bedöma om
regionstyrelsen i sin tur har säkerställt en ändamålsenlig uppsikt över huruvida
nämnder och styrelser har upprättat ett väl fungerande styrsystem.
Nedan följer en sammanfattning av de delar av rapporten som bedöms vara mest
relevanta för SkaS del när det gäller att utveckla förvaltningens interna styrning
Att en styrelse ska upprätta ett väl fungerande styrsystem innebär enligt rapporten att flera
olika förutsättningar bör vara på plats:
1. Styrelsen måste vara väl bekant med de krav som kommunallagen,
reglementen och riktlinjer för intern kontroll ställer på nämnden. Nämnden
ska ha en god bild av sitt ansvar när det gäller att styra och följa upp
2. Styrelsen måste precisera detta ansvar i förhållande till den verksamhet
som styrelsen bedriver. Det vill säga att identifiera de lagar, förordningar
och föreskrifter samt fullmäktiges styrdokument, regionala
överenskommelser och uppdrag som gäller för verksamheten.
Styrsignalerna från såväl stat som fullmäktige och beställarnämnder
behöver identifieras. Vidare måste förändringar i form av till exempel ny
lagstiftning bevakas och fullmäktiges budget analyseras.
3. Styrelsen måste ha en styrning mot de krav och mål som identifierats.
Styrningen ska innefatta en tydlig och dokumenterad idé om hur
styrningen ska gå till i form av processer i verksamheten och vilka mål
dessa processer ska leda fram till. Hur ska exempelvis ett mål om en
jämlik/jämställd vård förverkligas genom konkret arbete på sjukhuset? Det
kan beskrivas genom att mål konkretiseras för sjukhuset, rutiner utvecklas
för arbetet och uppföljningskrav beskrivs.
Enligt rapporten måste ovanstående tre förutsättningar finnas på plats för att styrelsen ska
kunna bedöma utvecklingen i verksamheten och om den går mot fullmäktiges mål eftersom
det annars inte finns något användbart att bedöma utvecklingen mot.
4. Styrelsen ska utforma ett system med systematiskt ordnade kontroller i
verksamheten som på en rimlig nivå säkerställer att verksamheten lever
upp till lagstiftning, fullmäktiges styrdokument och överenskommelser.
Revisionsenheten bedömer att det finns en obalans i nämndernas och styrelsernas
styrsystem. Jämfört med styrningen mot mål och uppdrag kopplade till budgetprocessen,
överenskommelser och uppdrag hanteras fullmäktigebeslut avseende policyer och liknande
styrande dokument på ett mindre tydligt sätt.
När det gäller policyer lämnas ansvar, styrning och kontroll ofta till förvaltningen, även i
de fall när fullmäktige beslutat om tydliga uppdrag direkt riktade till nämnder och
styrelser. Enligt revisionsenheten gäller detta i viss mån även hur styrelser och nämnder
hanterar lagstiftning.
Nämnder och styrelser har ett tydligt ansvar utifrån kommunallagen att styra mot alla
policyer. Med grund i en risk- och väsentlighetsbedöming kan dock nämndens aktiva
styrning och kontroll variera i intensitet över tiden. Styrningen behöver inte vara lika aktiv
och intensiv om riskerna är mindre omfattande. En del av styrningen kan i sådana fall
överlämnas till förvaltningen. Detta kräver dock att tre förutsättningar är uppfyllda:
1. Styrelsen ska fatta beslut om att överlämna styrningen i en sådan fråga till
2. Det får inte omfatta frågor som inbegriper överväganden kring
verksamhetens mål, inriktning, omfattning eller kvalitet.
3. Uppföljning ska ändå genomföras regelbundet.
Revisionsenheten bedömer att nämnderna inte i tillräcklig omfattning fattar beslut
om styrning och kontroll när det gäller policyer och att detta i viss mån även
gäller lagstiftning. Nämnderna genomför heller inte någon aktiv risk- och
väsentlighetsbedöming. Revisionsenheten drar slutsatsen att den interna
kontrollen avseende hanteringen av policyer, och i viss mån lagstiftning, därmed
När det gäller regionstyrelsen uppsiktsplikt konstaterar man i rapporten att
mönstret är det samma. Uppsikten koncentreras på de delar som följer av
fullmäktiges budget och det saknas i stor utsträckning kontroller i de delar som
rör fullmäktiges policyer och lagstiftning. Revisionsenheten bedömer att
regionstyrelsen inte säkerställt en ändamålsenlig uppsikt över huruvida styrelserna
och nämnderna har upprättat ett väl fungerande styrsystem, i synnerhet när det
gäller regionfullmäktiges policyer och lagstiftning.
Revisionsenhetens rekommendationer
Revisionsenheten rekommenderar bland annat att regionstyrelsen ytterligare ska stödja och
vägleda nämnder och styrelser hur styrande dokument ska hanteras. Man föreslår att
regionfullmäktige ska fatta beslut om hur framföra allt policyer och lagstiftning ska
hanteras i nämnder och styrelser.
De granskade nämnderna och styrelserna rekommenderas att säkerställa att hanteringen av
fullmäktiges policyer och lagstiftning sker på ett ändamålsenligt sätt när det gäller såväl
ansvar, styrning och kontroller.
Regionstyrelsen rekommenderas att utveckla sin uppsikt över nämnder och styrelser för att
kontrollera att styrsystem finns på plats och att nämnders och styrelsers interna styrning
och kontroll är tillräcklig.
Förvaltningens rekommendationer till styrelsen för Skaraborgs Sjukhus
Revisionsenhetens rekommendationer gäller i första hand granskade nämnder och
styrelser, men då de gäller hantering av fullmäktiges policyer och lagstiftning,
rekommenderar förvaltningen att styrelsen beaktar dem i fortsatt arbete med interkontroll.
Ärendet är berett inom administrativa enheten.
Stabsledning 8 februari
Presidie 12 februari
Styrelse 25 februari
1. Revisionsenhetens rapport om styrning och ledning i nämnder och
Besluten skickas till
Beslutsärende 2
Instruktion för sjukhusdirektör
Diarienummer SkaS 180-2015
Handläggare: Christel Karlsson
Telefon: 0500-43 11 24
Instruktion för sjukhusdirektören för Skaraborgs Sjukhus
1. Styrelsen för Skaraborgs Sjukhus godkänner instruktion för
sjukhusdirektören att gälla från och med den 25 februari 2016.
2. Instruktion för sjukhusdirektören ska fastställas vid varje ny
I samband med beslut om instruktion för regiondirektören som togs den 17 november
2015, § 298, togs även ett förslag till normalinstruktion för förvaltningschefer fram.
Instruktionen ska fastställas av den egna nämnden eller styrelsen varje mandatperiod enligt
Styrelsen för Skaraborgs Sjukhus förslag till instruktion för sjukhusdirektören är identisk
med förslaget som presenterades för regionstyrelsen enligt datum ovan.
Instruktion för sjukhusdirektören för Skaraborgs Sjukhus daterad 2016-02-25
Publiceringsdatum: Diarienr:
SkaS 80-2015
Instruktion för sjukhusdirektören
för Skaraborgs Sjukhus
Gäller från och med Version:
Sjukhusdirektören utses av regiondirektören efter samråd med sjukhusstyrelsen och
ställs till styrelsens förfogande. Sjukhusdirektören handhar den löpande förvaltningen i
enlighet med relevant lagstiftning samt följer sjukhusstyrelsens direktiv.
Sjukhusdirektörens arbetsuppgifter:
• Ansvara gentemot nämnden/styrelsen för att politiska beslut genomförs
och följs upp
• Säkerställa att beslut som är fattade på delegering återrapporteras på ett
korrekt sätt till nämnden/styrelsen
• Se till att månads- delårs- och årsrapporteringar färdigställs i tid till
utskick till nämnden/styrelsen och att dessa håller god kvalitet
• Se till att ärenden som går upp för beslut till nämnden/styrelsen är
tillräckligt beredda, korrekta och läsvänliga
• Se till att nämnden/styrelsen får tillgång till ärendena i god tid innan
• Se till att nämnden/styrelsen är väl informerad om verksamhetsområdet
genom löpande information på nämndens sammanträden
• Informera nämnden/styrelsen om uppkomna tvister av betydelse samt
avvikelser från ordinarie verksamhet
• När nämnden/styrelsen efterfrågar det, ge sin åsikt tillkänna ifråga om
beslutsärendenas bakgrund, beredning och finansiering
• I förekommande fall upplysa nämnden/styrelsen om dess skyldigheter
gentemot andra nämnder och styrelser samt regionfullmäktige
• Ta initiativ till utveckling av arbetsformerna mellan nämnden/styrelsen
• Se till att de anställdas arbetsmiljö har en tillfredsställande utformning
och att linjeansvaret är tydligt inom förvaltningen
• Se till att nämndens/styrelsens skyldigheter uppfylls vad gäller
information och förhandling enligt lag (1976:580) om
• Medverka i samordningen av Västra Götalandsregionens verksamheter
genom att delta i koncerngemensamt arbete
• Ansvara för att förvaltningens löpande arbete är ändamålsenligt och
effektivt och följer Västra Götalandsregionens styrande dokument
• Vid behov anpassa förvaltningens organisation för att säkerställa
• Se till att arbetet med intern kontroll genomförs enligt beslutade
Se till att säkerhets- och miljöarbetet genomförs enligt beslutade
Ansvara för förvaltningens interna och externa kommunikation och för
att kommunicera nämnden/styrelsens beslut
Beslutsärende 3
Delegeringsordning för Skaraborgs Sjukhus
1. Styrelsen för Skaraborgs Sjukhus beslutar att anta delegeringsordningen
för Skaraborgs Sjukhus daterad 2016-02-25
Kommunalrättsliga förutsättningar
De lagliga förutsättningarna för delegering finns i 6 kap. 33-38 §§ kommunallagen. En nämnd
får uppdra åt ett utskott, åt en ledamot, eller ersättare eller åt en anställd i Västra
Götalandsregionen att besluta å nämndens vägnar. Delegering kan avse en hel ärendegrupp
eller ett enskilt ärende. Beslut som fattas med stöd av delegering ska anmälas till styrelsen.
Styrelsen får uppdra åt ordföranden, eller en annan ledamot som styrelsen har utsett, att
besluta på styrelsen vägnar i ärenden som är så brådskande att styrelsens avgörande inte
kan avvaktas. Sådana beslut ska anmälas vid styrelsens nästa sammanträde.
Om styrelsen uppdrar åt sjukhusdirektören att fatta beslut, får styrelsen överlåta åt
sjukhusdirektören att i sin tur vidaredelegera beslutanderätten. En delegering kan
vidaredelegeras endast i ett led. Vidaredelegat har ingen ersättare utan går tillbaka till den
som har delegeringsrätten från styrelsen.
Styrelsen kan när som helst återkalla en delegering eller föregripa ett beslut genom att ta
över ärendet från delegaten och själv fatta beslut. Både styrelsen och sjukhusdirektören
som fått rätt att vidaredelegera ett beslut kan återkalla vidaredelegeringen eller föregripa ett
beslut som vidaredelegeras genom att själv fatta beslut i ärendet.
Det går inte att delegera beslutanderätten till anställd och förtroendevald i förening (s.k.
blandad delegering), det går inte att delegera beslutanderätten till ett ”presidium” och vissa
ärenden får inte delegeras. Utöver de beslut som finns i standarden finns även delegering
direkt från regionstyrelse till förvaltningschef.
Regiondirektören har fastställt en standard för delegeringsordningar i Västra
Götalandsregionen (2015-01-19, § 3). Standarden innehåller förutsättningar för
delegering, standard för delegeringsordning, instruktioner till delegater,
förvaltningschefer och sekreterare samt mallar för delegeringsprotokoll,
anmälningar mm. Standarden ska användas som ett underlag för 2016 års
revidering av nämndernas delegeringsordningar.
Regionarkivet har i en handling daterad den 20 oktober 2015 kommit med förtydliganden
av beslutsgången för fastställande av de dokument som ska tas fram enligt dokumentet
Riktlinjer till arkivreglemente avseende redovisning och gallring av allmänna handlingar.
De dokument som regionarkivet anser ska fastställas av styrelsen är:
• klassificeringsstruktur
• dokumenthanteringsplan
• arkivbeskrivning
Under de närmaste åren kommer det både regionalt och lokalt på SkaS att pågå ett
omfattande arbete med att förbättra hanteringen av allmänna handlingar, bland annat
genom införandet av ett nytt dokument- och ärendehanteringssystem. Eftersom de
dokument som listats ovan är viktiga styrdokument för detta utvecklingsarbete och det kan
förutses att förändringar i dem kommer att behöva göras under arbetets gång föreslås att
beslutanderätten i dessa fall delegeras till administrativ chef på SkaS.
Styrelsen för Skaraborg
Delegeringsordning för
- 2 -(15)
Lagregler om delegering
De lagliga förutsättningarna för delegering finns i 6 kap. 33-38 §§ kommunallagen.
Nämnddelegering
En nämnd får uppdra åt ett utskott, åt en ledamot, eller ersättare eller åt en anställd i Västra
eller ett enskilt ärende.
Styrelsen har det yttersta ansvaret för verksamheten. Beslut som fattas med stöd av delegering
ska därför anmälas till styrelsen. Det är styrelsen som bestämmer hur anmälan ska ske.
Styrelsen får uppdra åt ordföranden eller en annan ledamot som styrelsen har utsett att
besluta på styrelsen vägnar i ärenden som är så brådskande, att styrelsens avgörande inte kan
avvaktas. Sådana beslut ska anmälas vid styrelsens nästa sammanträde.
Om styrelsen uppdrar åt sjukhusdirektören inom styrelsens verksamhetsområde att fatta
beslut, får styrelsen överlåta åt sjukhusdirektören att i sin tur vidaredelegera
beslutanderätten, dvs. sjukhusdirektören uppdrar åt en annan anställd att besluta i stället. En
delegering kan vidaredelegeras endast i ett led. Vidaredelegat har ingen ersättare utan går
tillbaka till den som har delegeringsrätten från styrelsen, oftast sjukhusdirektören. Styrelsen
bestämmer hur anmälan ska ske.
Återkallelse av delegering
Styrelsen kan när som helst återkalla en delegering eller föregripa ett beslut i ett visst ärende
genom att ta över ärendet från delegaten och själv fatta beslut.
Både styrelsen och sjukhusdirektören som fått rätt att vidaredelegera ett beslut kan återkalla
vidaredelegeringen eller föregripa ett beslut som vidaredelegeras genom att själv fatta beslut i
ärende får inte delegeras.
Ärenden som avser verksamhetens mål, inriktning, omfattning eller kvalitet.
Framställningar eller yttranden till fullmäktige.
Yttranden med anledning av att beslut av styrelsen i dess helhet eller av fullmäktige
har överklagats.
Ärenden som rör myndighetsutövning mot enskilda, om de är av principiell
beskaffenhet eller annars av större vikt.
Ärendens om väckts genom medborgarförslag och som överlåtits till styrelsen.
Utöver de beslut som finns i standarden finns även delegering direkt från regionstyrelse till
förvaltningschef. Dessa är enligt regionstyrelsens delegeringsordning följande:
• Teckna kollektivavtal inom ramen för AB
• Teckna lokala kollektivavtal inom ramen för LAFF
• Teckna lokala kollektivavtal om lön, förmåner och ersättningar i övrigt.
Beslut med stöd av dessa delegeringar anmäls direkt till regionstyrelsen
Kommunallagen skiljer mellan beslut som delegeras (delegeringsbeslut) och beslut som
innebär ren verkställighet. Gränsdragning mellan delegering och ren verkställighet är
emellertid inte helt klart. Några skillnader kan dock uppmärksammas.
• Delegering innebär att överföra beslutanderätten styrelsen till en delegat (= den
person som på styrelsens vägnar har fått rätt att besluta i visst ärende).
• Ett delegeringsbeslut kännetecknas att det finns alternativa lösningar och att
vissa överväganden och bedömningar måste göras av beslutsfattaren innan beslut
• Beslut som fattas med stöd av delegation är juridiskt sett ett nämndbeslut och kan inte
ändras av styrelsen.
• Ett beslut fattat enligt delegation kan laglighetsprövas. Det innebär att
delegatens beslut kan överklagas i allmän förvaltningsdomstol på samma sätt som
• Verkställighetsbeslut kännetecknas av att utrymme saknas för alternativa lösningar
eller självständiga bedömningar.
• Verkställighetsbeslut är beslut av rutinmässig art som regelmässigt fattas av de
anställda i kraft av deras tjänsteanställning.
• Verkställighetsbeslut grundar sig på tillämpning av tidigare beslut, policy och
riktlinjer, lagstiftning, regel i avtal och arbetsbeskrivningar.
• Verkställighetsbeslut kan inte överklagas i allmän förvaltningsdomstol enligt
kommunallagens bestämmelser.
• Verkställighetsbeslut behöver inte anmälas till styrelsen.
Delegerat till
Villkor/avgränsning
1. Brådskande ärenden som inte kan anstå till nästa möte med Styrelsen
Vice ordförande är ersättare
Kommunallagen (KomL) 6
kap §36
2. Uppdrag till styrelsens ledamöter om att delta i kurser och
3. Tillfällig stängning av medicinska verksamheter
Samråd med chefläkare
4. Tillfällig stängning av övriga verksamheter
5. Beslut om verksamhetens organisation och resursfördelning
6. Beslut som rör förändring av antalet vårdplatser
7. Utse säkerhetsansvarig/säkerhetsfunktion
8. Anställa personal
9. Avstängning från tjänst, avsked och uppsägning utan egen
10. Disciplinpåföljd
11. Fastställa organisation för arbetsmiljöarbetet
12. Avskrivning/nedskrivning av fordringar per ärende
13. Utse attestanter och utanordnare
Attest- och
utanordningsreglemente
14. Träffa och säga upp avtal för varor och tjänster (exklusive
leasingavtal och IT-avtal) när detta inte är en uppgift för
15. Sälja eller ge bort lös egendom
RS § 317/2009
16. Ta emot gåva
RSK 98-2001 Riktlinjer vid
gåva. Beakta
för gåvor till personal inom
17. Ersättning till patienter och personal för förkomna eller
skadade tillhörigheter
18. Träffa och säga upp hyresavtal för lokaler
19. Beslut att inte lämna ut allmän handling
20. Avvisande av överklagande som inkommit försent
21. Mottagande av delgivning
22. Beslut med anledning av styrelsens personuppgiftsansvar
T.ex. biträdesavtal
23. Utse personuppgiftsombud
(PUL) 3 §. Anmäls till
24. Fastställande av arkivorganisation
25. Fastställande av klassificeringsstruktur,
dokumenthanteringsplan och arkivbeskrivning
Högst 5 mnkr och/eller 4 års avtalstid
per avtal
Årshyra högst 1 Mkr eller med en
kontraktstid högst 4 år.
RS 19 juni 2012, § 137
OSL 6 Kap
Sjukhusdirektörens vidaredelegering
Vidaredelegerat från sjukhusdirektören till delegat
av beslut till styrelsen
Biträdande sjukhusdirektör, personer direkt underställda sjukhusdirektören
och chefer inom förvaltningskontoret anställs av sjukhusdirektören.
Verksamhetschef anställs av sjukhusdirektör. Enhetschef anställs av
överordnad chef. Övrig personal anställs av närmast överordnad chef. ATläkare anställs av verksamhetschef för VO Utbildning.
Beslutsfattande personal
9. Avstängning från tjänst, avsked
och uppsägning utan egen begäran
Verksamhetschef för personal inom verksamhetschefens område.
Sjukhusdirektör för personal inom förvaltningskontoret. För personal direkt
underställd sjukhusdirektören beslutar sjukhusdirektören.
Vid tillsättning och
lönesättning ska
avstämning med HRchefen ske innan
erbjudanden lämnas.
fattas på delegering.
Övriga anställningar är
Avstängning från
tjänstgöring får endast
ske i samråd med HRchef
12. Avskrivning/nedskrivning av
fordringar per ärende
Högst 2 basbelopp
14. Träffa och säga upp avtal för
varor och tjänster (exklusive
leasingavtal och IT-avtal) när detta
inte är en uppgift för servicenämnden
Inom regler för inköp och
upphandling. Högst 3
17. Ersättning till patienter och
personal för förkomna eller skadade
19. Beslut att inte lämna ut allmän
20. Avvisande av överklagande som
inkommit försent
25. Fastställande av
klassificeringsstruktur,
dokumenthanteringsplan och
Högst 3 basbelopp
Högst 3 basbelopp. RSK
98-2001 Riktlinjer vid
för gåvor till personal
Samråd med juridiska vid
Instruktion till delegat
Nämnden/styrelsen har gett dig i uppdrag att besluta på nämndens vägnar i ett visst ärende
eller en viss grupp av ärenden.
När du fattat beslut enligt delegering skriver du ett delegeringsprotokoll.
Kopia av protokollet skickas därefter till den/de som är berörda av beslutet. Originalet skickas
till diariet för registrering.
Anmälan till nämnden
Beslutet ska därefter anmälas till nämnden. Hur det ska gå till bestämmer nämnden. Vanligast
är att kopia på delegeringsprotokollen lämnas till nämndsekreteraren eller motsvarande som
sammanställer en förteckning över delegeringsbeslut. Förteckningen redovisas för
styrelsen/nämnden som beslutar att lägga informationen till handlingarna.
Laglighetsprövning av beslut
Beslut som är fattade på delegering, kan precis som beslut som fattas av nämnden i sin helhet,
När protokollet från det sammanträde där beslutet anmäldes till nämnden justerats, ska ett
bevis om justeringen anslås på regionens anslagstavla. Klagotiden beräknas från dagen då
anslaget skedde. Efter att anslaget suttit uppe i 3 hela veckor (22 dagar - Se SFS 1930:173)
har klagotiden utgått.
Alternativt kan ett enskilt beslut, justeras och anslås, innan anmälan till nämnden skett. Det
kan vara aktuellt när det dröjer till nästa nämndmöte och/ eller du vill att överklagningstiden
ska börja löpa direkt (se exempel). Då ansvarar du själv för att beviset om justering anslås.
Rådgör gärna med din nämndsekreterare.
Nämnden kan återkalla lämnad delegering
Nämnden kan när som helt och av vilket skäl som helst återkalla en lämnad delegering.
Däremot kan ett beslut som redan fattats med stöd av delegering i princip inte återtas.
Nämnden kan också föregripa en delegats beslut i ett enskilt ärende genom att själv ta över
ärendet och besluta, t ex när nämnden vill besluta i ett principiellt viktigt ärende.
Delegeringsprotokoll ”Behandling av ärenden med stöd av delegering”
Delegeringsprotokoll ”Behandling av ärenden med stöd av vidaredelegering från
[förvaltningschef]”
Instruktion till förvaltningschef om delegeringsordning
och delegering
Allmänt om delegeringsordningar
Varje nämnd ska ha en aktuell delegeringsordning.
Det är lämpligt att årligen se över och besluta om delegeringsordning. Valår är det lämpligt att
den nya nämnden beslutar om delegeringsordningen.
Som förvaltningschef ansvarar du för att ta fram underlag till nämnden.
När du fattat beslut enligt delegering skriver du ett delegeringsprotokoll (se bifogat exempel).
Använd framtagen mall. Kopia av protokollet skickas därefter till den/de som är berörda av
beslutet. Originalet skickas till diariet för registrering.
sammanställer en förteckning över delegeringsbeslut . Förteckningen redovisas för
styrelsen/nämnden som beslutar att lägga informationen till handlingarna. Se exempel.
Du ansvarar för att den som får vidaredelegeringen samtidigt får Instruktioner till delegat samt
uppgifter om hur anmälan av besluten ska gå till.
Alternativt kan ett enskilt beslut justeras och anslås innan anmälan till nämnden skett. Det kan
vara aktuellt när det dröjer till nästa nämndmöte och/eller du vill att överklagningstiden ska
börja löpa direkt. Då ansvarar du själv för att beviset om justering anslås. Rådgör gärna med
din nämndsekreterare.
Delegering från regionstyrelsen direkt till förvaltningschef
Beslut med stöd av dessa delegeringar anmäls till regionstyrelsen.
• Delegeringsprotokoll ”Behandling av ärenden med stöd av delegering”
• Delegeringsprotokoll ”Behandling av ärenden med stöd av vidaredelegering från
regiondirektören”
Instruktion till nämndsekreterare om anmälan av
När någon fattat beslut enligt delegering från nämnden ska beslutet anmälas i nämnden.
Den som fattat beslutet skriver ett delegeringsprotokoll och skickar därefter till den/de som är
berörda av beslutet. Originalet skickas till diariet för registrering.
kan vara aktuellt när det dröjer till nästa nämndmöte och/ eller delegaten vill att
överklagningstiden ska börja löpa direkt. Delegaten ansvarar själv för att beviset om justering
anslås men kan behöva rådgöra med dig om anslag, tider mm.
Delegeringsprotokoll ”Behandling av ärenden i vilka nämndens/styrelsens ordförande
har beslutsrätt. Ärenden som är så brådskande att nämndens/styrelsens avgörande inte
kan avvaktas.”
regiondirektören”.
Behandling av ärenden i vilka nämndens/styrelsens ordförande har beslutsrätt.
Ärenden som är så brådskande att nämndens/styrelsens avgörande inte kan avvaktas.
Diarienummer Nämndförkortning XX-ÅÅÅÅ
Samma text som i tjänsteutlåtandet och evt tillkommande information under mötet.
Beslutsunderlag (om det finns)
• Gärna i punktform
Beslutsdatum [dag månad och år]
Beslutet skickas till + eventuella bilagor
Organisation/person som behöver se beslutet
e-postadress till organisation eller kontaktperson
till XX-nämnden för anmälan
Justerare: Justerare: Justerare: Rätt utdraget intygar:
Behandling av ärenden med stöd av delegering
Samma text som i tjänsteutlåtandet och eventuell tillkommande information under
• Gärna i punktform.
Delegatens titel
Behandling av ärenden med stöd av vidaredelegering från [förvaltningschef] .
Samma text som i tjänsteutlåtandet och eventuell tillkommande information under mötet.
[Förvaltningschef]för anmälan till nämnden
Behandling av ärenden med stöd av vidaredelegering från regiondirektören.
Regiondirektören för anmälan till regionstyrelsen
Paragrafen är justerad. Justeringen har gjorts offentlig genom anslag på Västra
Götalandsregionens anslagstavla på Regionens Hus på Östergatan i Vänersborg.
Nämnd/styrelse XX-styrelsen, Delegeringsbeslut av [delegat] § XX [Ärendemening]
Beslutsdatum: ÅÅÅÅ-MM-DD
Datum när anslag sätts upp: ÅÅÅÅ-MM-DD
Datum när anslag tas ned: ÅÅÅÅ-MM-DD
Förvaringsplats för protokollet: Regionens Hus, Östergatan, Vänersborg
Beslutsärende 4
Patientsäkerhetsplan 2016
Diarienummer SkaS 20-2015
och 20-2016
Patientsäkerhetsfunktionen
Handläggare: Susanne Gustavsson
Telefon: 0500 – 43 10 76
Patientsäkerhetsberättelse 2015 och
Sjukhusstyrelsen beslutar följande:
1. Fastställer patientsäkerhetsberättelse 2015
2. Fastställer patientsäkerhetsplan 2016
Att minska antalet vårdskador och antalet vårdrelaterade infektioner är ett
fokusområde i Västra Götalandsregionens budget för 2016. Enligt
patientsäkerhetslagen åligger det varje vårdgivare att beskriva sitt systematiska
patientsäkerhetsarbete varje år i en patientsäkerhetsberättelse. Skaraborgs sjukhus
bidrar med sin patientsäkerhetsberättelse till den regionala
patientsäkerhetsenheten som gör en sammanställning av förvaltningarnas
berättelser till en patientsäkerhetsberättelse för Västra Götalandsregionen som
Patientsäkerhetsfunktionen har i uppdrag att vidarebefordra patientsäkerhetsberättelsen till
den regionala patientsäkerhetsenheten.
Ska vara inskickad till den regionala patientsäkerhetsenheten
SkaS ledningsgrupp
Diarienummer SkaS 20-2015, SkaS 20-2016
1. Patientsäkerhetsberättelse 2015 och patientsäkerhetsplan 2016
Sjukhusdirektören som har initierat ärendet
Patientsäkerhetsfunktionen som får beslutet för att genomföra det/de
uppdrag som ges i beslutet
jö[email protected]
Dnr: SkaS 20-2015
Avseende år 2015
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som
genomförts för ökad patientsäkerhet
Bilaga 1. Riskanalyser 2015
Bilaga 2. Händelseanalyser 2015
Bilaga 3. Patientsäkerhetsplan 2016
Skaraborgs sjukhus (SkaS) har en ”nollvision” för vårdskador. Målet är att gradvis minska antalet
vårdskador. Sjukhuset strävar efter att ha en öppen dialog kring patientsäkerhetsarbetet – ”en icke
straffande kultur” som kännetecknas av patientens delaktighet och medverkan.
Risker för vårdskador identifieras på flera olika sätt, bland annat genom riskanalyser vid större förändringar i verksamheten och i befintliga processer. Risker för patienternas säkerhet identifieras
också genom reflektion och analys av tillbud och avvikelser. När risker identifierats utarbetas handlingsplaner för genomförande av förbättringar som ska leda till bättre säkerhet. Handlingsplanerna
följs upp av ansvarig verksamhetschef och goda förbättringar sprids till andra verksamheter.
Synpunkter och information om upplevelser och händelser från patienter och närstående ses som ett
viktigt bidrag till vårt kvalitets-/patientsäkerhetsarbete. Vi arbetar på SkaS för att skapa en större
delaktighet från patienter och närstående i att ständigt utveckla och förbättra processer. Patienter och
närstående uppmuntras att dela med sig av sina erfarenheter, till exempel genom att beskriva upplevda avvikelser som registreras i avvikelsehanteringssystemet. Anmälningar från patienter och närstående till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) var lägre till antal under början på året, vilket vi
misstänker kan bero på försämrad information och tillgänglighet på IVO’s hemsida för klagomål,
vilken efter ett par månader förbättrades.
Ett intensivt arbete har pågått med att framförallt skapa god och säker vård för äldre patienter, t.ex.
genom vårdplaneringsteam, närsjukvårdsteam och telefonuppföljning. Sjukhuset lägger stor kraft på
riktade aktiviteter inom fokusområdena trycksår, fall, undernäring, vårdrelaterade infektioner, läkemedelsrelaterade problem och kommunikation. Ett stort antal händelseanalyser är genomförda under
året och andelen lex Maria ärenden har ökat sedan föregående år. De ökade lex Maria ärendena kan
till viss del bero på att rutinen för anmälan ändrats. Tidigare skickades anmälan inte in förrän händelseanalysen var klar men under 2015 har anmälningarna gjorts direkt vid kännedom om händelse
och analysrapporten skickats in vid senare tillfälle som komplettering till anmälan. Under hösten
genomfördes en patientsäkerhetskulturmätning, tyvärr med låg svarsfrekvens. I november anordnades utvecklingsdagar på SkaS med patientsäkerhet som ett tydligt tema.
Punktprevalensundersökningar vår och höst avseende följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler visar på en förbättring. Resultatet för SkaS är nu i nivå med de nationella resultaten. Positivt
är också att andelen patienter som fått utskrivningsinformation när de lämnar SkaS har ökat från 7 %
till 32 % under 2015. Vårdplatsbrist och brist på bemanningsresurs har troligtvis negativt påverkat
patientsäkerhet och arbetsmiljö under året. Det finns ett stort engagemang och intresse kring patientsäkerhetsfrågor hos medarbetarna vilket bland annat visar sig i ett flertal pågående förbättringsarbeten med fokus på patientsäkerhet.
Säker vård – Utdrag ur SkaS styrkort
Skaraborgs Sjukhus (SkaS) arbetar systematiskt med patientsäkerhet. Vi har en hög medicinsk kvalitet och en god omvårdnad. Säker vård är en kritisk framgångsfaktor i processperspektivet. Fokusområden 2015 i processperspektivet var: utveckla processarbetet för en säkrare och mer effektiv
vård av hög kvalitet, förbättra tillgängligheten, minska vårdrelaterade infektioner och skapa en säker informationsöverföring vid utskrivning.
Patientsäkerhetsarbetet bedrivs metodiskt och med patientens bästa i fokus. Medborgarna ska känna
ett förtroende för att SkaS gör allt man kan för att patienter inte skall bli sjuka eller skadade i sin
kontakt med vården. Därför ska vårdrelaterade skador och infektioner minimeras. I det systematiska
patientsäkerhetsarbetet är patienten/närstående involverade.
I SkaS ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete är processarbete, samverkan, riskhantering
och egenkontroll centrala begrepp. Principerna för offensiv verksamhetsutveckling (Figur 1) är basen för sjukhusets systematiska kvalitetsarbete och består av flera aktiviteter med olika angreppssätt
och verktyg som stöd.
Basera beslut
Figur 1 Principer för offensiv verksamhetsutveckling Bergman & Klefsjö, 2012
Skaraborgs sjukhus har en ”nollvision” för vårdskador. Målet är att gradvis minska antalet vårdskador. Sjukhuset strävar efter att ha en öppen dialog kring patientsäkerhetsarbetet – ”en icke straffande
kultur” som kännetecknas av patientens delaktighet och medverkan. SkaS patientsäkerhetsarbete
harmoniserar med inriktningsmål för patientsäkerhet i Västra Götalandsregionens budget. Varje år
upprättas en patientsäkerhetsplan på SkaS som följs upp i patientsäkerhetsberättelsen.
I enlighet med patientsäkerhetslagen har alla medarbetare på SkaS ett ansvar för att medverka till en
god och säker vård för patienten. Verksamhetscheferna ansvarar för att möjlighet till patientsäker4
hetsarbete ges samt övervakar och förbättrar patientsäkerheten inom sitt verksamhetsområde. Daglig
uppföljning och styrning genomförs vid ”förbättringstavlor” på enhetsnivå. Sjukhusets ledningsgrupp övervakar och följer upp det patientsäkerhetsarbete som bedrivs på sjukhuset genom en fokusgrupp för patientsäkerhet som leds av en av verksamhetscheferna. Patientsäkerhetsarbetet bedrivs såväl i linjen som i utvecklingen av patientprocesser. På ledningsmöten är patientsäkerhet ofta
en stående punkt på agendan.
På sjukhusövergripande nivå är sjukhusdirektören ansvarig för patientsäkerheten. Till stöd för patientsäkerhetsarbetet fanns under 2015 en sjukhusövergripande patientsäkerhetsfunktion. Funktionens
uppdrag var att stödja och initiera såväl operativa som strategiska frågor när det gäller patientsäkerhet. Knuten till patientsäkerhetsfunktionen fanns två chefläkare, chefsjuksköterska, en sekreterare
med juridisk kunskap en utvecklingsledare med inriktning för omvårdnadsfrågor och en verksamhetsutvecklare med strategiskt ansvar för patientsäkerhetsfrågor på Utvecklingsenheten. Patientsäkerhetsfunktionen
har under året haft ett nära samarbete med övriga stabsfunktioner. En ny chefläkare har tillträtt under året. Chefläkare ansvarar för lex Maria anmälan vid allvarliga vårdskador enligt sjukhusets lokala rutin.
På verksamhetsnivå har det funnits verksamhetsutvecklare som bidragit med kunskap, metoder och
verktyg för patientsäkerhetsarbete. Nätverksträffar för verksamhetsutvecklare har förekommit varje
månad då representant från patientsäkerhetsfunktionen deltagit med en stående punkt - patientsäkerhet. Verksamhetsutvecklarna fungerar också som analysledare för risk- och händelseanalys. Patientsäkerhetsfunktionen har varit sammankallande för nätverksträffar för risk- och händelseanalysledare vid två tillfällen under 2015.
På flera enheter finns lokala patientsäkerhetsombud som varit ett stöd och drivande kraft i det dagliga praktiska arbetet kring patientsäkerhetsfrågor. Patientsäkerhetsombudets funktion är att samverka med enhetschef och/eller verksamhetschef kring patientsäkerhetsfrågor inom enheten/verksamheten. Samverkanspartner och metodstöd är verksamhetsområdets verksamhetsutvecklare samt eventuella andra ombud som hygienombud, fallombud, trycksårsombud, kostombud och
läkemedelsansvarig sjuksköterska/läkare. Patientsäkerhetsombudet ska känna till patientsäkerhetslagens innehåll och ha en god kännedom om SkaS patientsäkerhetsarbete. Arbetsuppgifter och ansvar
innehåller att:
Vara en pådrivande kraft när det gäller enhetens/verksamhetens patientsäkerhetsarbete
Utifrån sina kunskaper om patientsäkerhetsfrågor kunna se/uppfatta eventuella brister och
meddela dessa till ansvarig chef
Medverka till att synliggöra och stödja arbetet med verksamhetens avvikelser
Medverka i enhetens/verksamhetens egenkontroll av patientsäkerhetsarbete
Medverka vid patientsäkerhetsgenomgångar
Kunna ge råd och anvisningar till sina arbetskamrater angående patientsäkerhet
Informera nyanställda och studenter om enhetens patientsäkerhetsarbete
Övrigt stöd till patientsäkerhetsarbetet var bland annat en lokal STRAMA-grupp, vårdhygienenheten, läkemedelsenheten, utvecklingsenheten, kvalitetsfunktionen och samordnare för hälsofrämjande
sjukhus. Stödfunktioner finns också sjukhusövergripande kopplade till specifika patientsäkerhetsom5
råden så som: fall, undernäring, trycksår, läkemedel, vårdrelaterade infektioner och kommunikation.
Dessa stödfunktioner består av uppdragsledare (med 25 % avsatt arbetstid för uppdraget) och arbetsgrupper med representanter från sjukhusets verksamheter. Uppdragsledarna träffades regelbundet under året i ett nätverk tillsammans med patientsäkerhetsfunktionen och dessutom vid individuella tillfällen för varje separat uppdrag. Styrgrupp för dessa uppdrag är fokusgrupp – patientsäkerhet.
Patientsäkerhetsarbetet är kopplat till mål och strategier i sjukhusets styrkort. Uppföljning av
patientsäkerhetsmått sker regelbundet via förbättrings- och styrtavlor på enhets-, verksamhets- och
sjukhusövergripande nivå. Uppföljning sker också vid regelbundna styrkortsdialoger mellan
sjukhusledning och verksamhetsledningar. SkaS fokusområden för patientsäkerhets har följts upp
via fokusgrupp – patientsäkerhet. Speciella patientsäkerhetsgenomgångar har genomförts inom flera
På sjukhusets intranät finns en ”patientsäkerhetswebb” med syfte att sprida kunskap, nyheter och
förbättringar kopplade till patientsäkerhet. Här kan sjukhusets resultat följas avseende
sjukhusövergripande patientsäkerhetsmått, vilka också länkas till ”uppföljningsportalen” på SkaS
Vårdskador mäts på flera olika nivåer inom organisationen. På en sjukhusövergripande nivå genomfördes regelbundet journalgranskning av 20 journaler/månad via metoden markörbaserad journalgranskning (MJG). Resultatet av granskningarna återfördes till sjukhusets ledningsgrupp. Samtliga
resultat har rapporterats i SKLs databas för markörbaserad journalgranskning. Det sjukhusövergripande granskningsteamet genomförde under år 2015 också en granskning på verksamhetsområdesnivå med 30 slumpmässigt utvalda journaler.
Sjukhuset deltar i nationella punktprevalensmätningar avseende trycksår, vårdrelaterade infektioner
och basala hygienrutiner/klädregler. Patientsäkerhetskulturmätning sker vartannat år och genomfördes senast under hösten 2015. Mätningarnas resultat presenteras för alla medarbetare via intranät
både på sjukhusövergripande nivå samt på enhetsnivå. Verksamhetschefer och enhetschefer initierar
förbättringsarbete utifrån sitt eget resultat.
Dokumentation i ”Infektionsverktyget” via läkemedelsmodulen är igång. Data för uppföljning och
egenkontroll finns nu tillgängliga.
Sjukhusets STRAMA-grupp övervakar och analyserar lokala resistens- och förskrivardata samt följsamhet till regionala riktlinjer med särskilt fokus på resistensdrivande alternativ.
Skaraborgs sjukhus har en systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten när
det gäller patientsäkerhet. På olika nivåer inom organisationen finns tydliga mål och mått som visualiseras på styr-/förbättringstavlor. Flera enheter genomför lokala mätningar av följsamhet till rutiner
som påverkar patientsäkerhet, till exempel följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler och
följsamhet till riktlinjer för skötsel av perifer venkateter. Det sjukhusövergripande resultatet redovi6
sas på SkaS intranät. Patientsäkerhetswebben på intranätet hade 11 705 visningar/besök under 2015,
vilket visar på att medarbetarna aktivt söker kunskap och nyheter kopplat till patientsäkerhet. Resultat och analys av egenkontroll redovisas under rubriken resultat.
Regelbunden uppföljning av avvikelser sker kontinuerligt på olika nivåer i organisationen, en avvikelsegrupp med verksamhetsutvecklare och patientsäkerhetsfunktionen träffas regelbundet för att ha
en dialog kring avvikelsehantering och hur detta arbete kan utvecklas. Avvikelser analyseras också i
en gemensam avvikelsegrupp i vårdsamverkan Skaraborg. En person från patientsäkerhetsfunktionen har deltagit i regionala utvecklingsmöten kopplade till MedControl Pro.
Patientsäkerhetskulturmätning via enkät genomfördes under hösten 2015 och sker regelbundet
vartannat år, alla medarbetare i patientnära arbete på sjukhuset deltog (3642 enkäter) 47,5 % svarsfrekvens. Patientsäkerhetsfunktionen ansvarade för genomförandet av mätningen med hjälp av verksamhetsutvecklare. Det sjukhusövergripande resultatet kommunicerades av patientsäkerhetsfunktionen, på verksamhetsnivå var verksamhetschef ansvarig för att kommunicera, analysera och agera
på resultatet av mätningen. Alla enhetschefer har tillgång till sitt eget och andra enheters resultat i
den nationella databasen. Ny mätning planeras under 2017.
Vårdrelaterade infektioner - VRI
Genomfördes två gånger, vår och höst på alla slutenvårdsenheter. Vårdhygienfunktionen ansvarade
för mätningen och höll kontakt med sjukhusets enheter.
Patientsäkerhetsfunktionen ansvarade för genomförandet av mätningarna i samarbete med vårdhygien och verksamhetsutvecklare. Mätningarna genomfördes två gånger på alla enheter (utom rättspsykiatri och öppenvårdspsykiatri) 37 slutenvårdsenheter och 51 öppenvårdsenheter. Patientsäkerhetsfunktionen återförde resultatet både på sjukhusövergripande nivå och per enhet till sjukhusets
ledningsgrupp samt presenterade det på patientsäkerhetswebben och på intranätets nyhetssida.
Mätningen genomfördes en gång under våren 2015 på alla patienter på alla slutenvårdsenheter utom
rättspsykiatri (totalt 37 stycken enheter). Uppdragstagare för patientsäkerhetsuppdrag trycksår ansvarade för genomförandet av mätningen i samverkan med trycksårsombud/patientsäkerhetsombud
på enheterna. Resultatet kommunicerades ut på enhetsnivå till enhetscheferna via patientsäkerhetswebben.
En sjukhusövergripande grupp ansvarar för arbetet med markörbaserad journalgranskning (MJG) på
SkaS. Granskarna rapporterar direkt till och kommunicerar utvecklingsfrågor med patientsäkerhets7
funktionen. Skaraborgs Sjukhus påbörjade journalgranskning med GTT under 2010, med journaler
från 2009 som utgångsår. Enligt metoden granskas 20 slumpvis utvalda journaler per månad. Minst
två granskare arbetade tillsammans vid varje granskningstillfälle. Granskarna har medicinsk kompetens och är minst sjuksköterskor. Granskningsuppgiften delas på tre personer (verksamhetsutvecklare). Deltagande läkare representeras av både medicinsk och kirurgisk specialitet. Slumpvis urval
av patientjournaler sker enligt följande:
Sjukhusvårdtillfällen
Vårdtillfällen äldre än 30 dagar
Somatisk slutenvård, vårdtid > 24 timmar
Patienter > 18 år
Komplett journal, datajournal och eventuell pappersjournal
Journalgranskningen sker tidigast två månader efter utskrivning.
Sjukhusövergripande mått är de som föreslås i handboken och dessa redovisas månadsvis på intranätet/patientsäkerhetswebben och uppföljning i SkaS verksamhetsplan.
Antal skador/1000 vårddagar
Antal skador/100 vårdtillfällen
Procentuell andel av vårdtillfällen med skada
Andel skador/vårdskador per skadetyp
Dokumentation - Utskrivningsinformation
Alla patienter som vårdats på SkaS har rätt att få en läkemedelsberättelse vid utskrivning i form av
skriftlig utskrivningsinformation. Läkemedelsberättelsen dokumenteras under sökordet ”läkemedelsinformation” i mallen ”utskrivningsinformation” i Melior. Informationen hämtas från Cognosrapporter och resultatet följs på enhetsnivå såväl som på sjukhusövergripande nivå gällande om patienten fått utskrivningsinformation.
Dokumentation - Patientsäkerhetsmallar
I Melior, dokumenteras riskbedömning, planering, åtgärder och utvärdering av trycksår, fall och undernäring. Under 2015 har sjukhuset följt hur bra följsamheten är till att dokumentera i patientsäkerhetsmallarna via Cognosrapport från Melior.
Infektionsverktyget/Antibiotika förskrivning
SkaS STRAMA-grupp har till uppgift att analysera såväl antibiotika förskrivningsmönster som resistensutveckling på sjukhuset. Analyserna baseras på information från infektionsverktyget som nu
är kvalitetssäkrat och i drift. Uppföljning av såväl vårdrelaterade infektioner och samhällsförvärvade
infektioner kan nu göras månadsvis. Infektionsverktyget visar på en högre andel VRI än i punktprevalensmätningarna beroende själva verktyget. 2016 kommer vi successivt att kunna få bra jämförbara data över tid.
Inhämtande av synpunkter från revisionsrapporter
Skaraborgs Sjukhus har deltagit i patientsäkerhetsprojekt via LÖF när det gäller förlossningsskador,
PRISS (protesrelaterade infektioner ska stoppas) och säker bukkirurgi, där revision av verksamheternas patientsäkerhetsarbete ingår. Dialogmöte med IVO angående lex Maria ärenden inom vuxenpsykiatrin.
Patientsäkerhetsgenomgångar
På SkaS genomfördes ett flertal patientsäkerhetsgenomgångar (dialoger, ronder) av olika art inom
Riskanalys inför sommarsituationen
Inför sommaren 2015 gjordes en sjukhusövergripande sammanställning av de risker som identifierats inom olika verksamheter på sjukhuset, både kopplat till patientsäkerhet och arbetsmiljö. En
handlingsplan skapades och efter sommaren utvärderades de genomförda åtgärderna och resultat. En
speciell utvärdering av patientsäkerhetssituationen under sommaren baserad på registrerade avvikelser gjordes också.
I samverkan med kommuner och primärvård i Skaraborg finns en arbetsgrupp för gemensamma avvikelser. Alla avvikelser som uppstår mellan de olika förvaltningarna granskas på systemnivå för att
identifiera förbättringsområden. Gemensamt händelseanalysarbete har genomförts vid allvarliga
vårdskador över förvaltningsgränserna. Patientgrupper som är speciellt utsatta är äldre patienter som
vårdas på sjukhus och behöver kommunal hälso- och sjukvårdsinsats vid utskrivning. Samverkan för
att förebygga patientsäkerhetsrisker för de äldre patienterna pågår ständigt i utvecklingen av närsjukvårdsprocessarbetet i Skaraborg. På SkaS finns ett etablerat processarbete för samordnad vårdplanering-SVPL. En processgrupp ansvarar för att övervaka och utveckla sjukhusets arbete med
samordnad vårdplanering samt hantering av IT-stödet KLARA. Det finns också flera vårdplaneringsteam som bistår avdelningarnas sjuksköterskor vid samordnad vårdplanering. Chefläkare och
chefsjuksköterska ingår i ”gränssnittsgruppen” i vårdsamverkan Skaraborg.
Mobil närvård är en vårdmodell, där närsjukvårdsteam, hemsjukvårdsläkare och palliativt team arbetar tillsammans med den kommunala vården, som håller på att breddinföras i Skaraborg. Närsjukvårdsteamen som ansvarar för den specialiserade sjukvården av de mest sjuka äldre och instabila
patienterna, utgår från sjukhuset och finns nu i hela Skaraborg. Arbetssättet som bygger på mobilitet
är symtombaserat och personcentrerat. Vården sker i första hand i hemmet och målet är att göra det
dagliga livet så bra som möjligt och skapa trygghet för den som är inskriven och dess närstående.
För att uppnå en god patientsäkerhet görs riskbedömningar i hemmet tillsammans med sjuksköterska
Uppföljning inom 48-72 timmar efter utskrivning
Personer över 75 år samt patienter med ökad risk för återinläggning rings upp av en sjuksköterska
enligt ett standardiserat arbetssätt. Syftet är att följa upp, utvärdera och säkerställa ordinationer och behandling, fånga upp problem och oklarheter på ett tidigt stadium samt att skapa trygghet och förutsättningar
för att förhindra onödig återinläggning och akutbesök på sjukhus. De flesta åtgärder görs från sjukhuset
men kontakt med primärvården för snabbare uppföljning, vårdplanering i hemmet och kontakt med
närsjukvårdsteam är andra åtgärder som kan vara aktuella. Resultat från uppföljningarna ger även
stöd om vad som behöver förbättras vid utskrivning från sjukhuset.
Vårdplaneringsteam startade 2012 på SkaS Lidköping och 2013 på SkaS Skövde och Mariestad. Arbete pågår
med att införa en vårdplaneringssjuksköterska inom psykiatrin, planeras bli klart våren 2016. Målet med
verksamheten är att skapa en säker och effektiv vårdplaneringsprocess på Skaraborgs Sjukhus. Sjuksköterskorna i teamet har även utbildningsansvar i IT-stödet KLARA SVPL och Rutinen för Samordnad vård- och omsorgsinsats. Utvärdering har skett och resultatet visar att kontakten, informationsöverföringen och förberedelse av patient och anhörig förbättrats. Kommunerna uppger att processen Samordnad vård- och omsorgsplanering har ökat i kvalitet.
Riskanalyser sker på individnivå avseende patientsäkerhetsrisker. På alla patienter som är 65 år eller
äldre ska en riskbedömning avseende trycksår och fall alltid genomföras inom 24 timmar från inskrivning. På alla patienter 18 år eller äldre ska riskbedömning för undernäring genomföras. Informationen dokumenteras i patientsäkerhetsmall i patientens journal där också åtgärder och uppföljning
I SkaS patientsäkerhetsplan finns riskanalys med som en aktivitet att genomföra i varje befintlig patientprocess samt vid större förändringar i verksamheten. På SkaS finns en lokal rutin för riskanalys
som ingår i sjukhusets ledningssystem. Det är en gemensam modell för riskanalys avseende perspektiven patientsäkerhet, arbetsmiljö och yttre miljö. SkaS-modellen utgår från Socialstyrelsens
modell. Teamen som genomförde dessa riskanalyser är sammansatta enligt Socialstyrelsens rekommendationer: en analysledare med metodkunskap (som också dokumenterar), en teamledare som
sammankallar, teammedlemmar med kunskap om verksamheten från olika yrkeskategorier, vid behov tas referensmedlemmar med t.ex. från medicintekniska avdelningen eller apotekare. Dessutom
ingår ansvarig chef i analysteamet och fackliga företrädare (skyddsombud) erbjuds att delta. Teamen skräddarsys vid varje analys för optimal handläggning. Analysledare är verksamhetsutvecklare
med utbildning i risk- och händelseanalys. En handlingsplan upprättas till varje riskanalys, ansvarig
chef ansvarar för genomförande och uppföljning av handlingsplanen. Vissa verksamhetsområden
följer upp planerade åtgärder på ledningsgruppsmöten.
Regelbundna nätverksträffar för analysledare genomfördes vid två tillfällen sammankallade av patientsäkerhetsfunktionen, för att reflektera över och förbättra analysarbetet.
En stor användning av riskanalyser för att förebygga vårdskador och brister i arbetsmiljö kan ses på
SkaS. Under året har arbete pågått med totalt 24 stycken riskanalyser. Under 2015 avslutades totalt
21 riskanalyser och lika många riskanalyser startade under 2015, vilket upplevs som positivt. (Bilaga 1). Antalet riskanalyser är något lägre jämfört med föregående år (då arbetades med 29 stycken), Att analysera risker för patienter och medarbetare i samma analys ses enbart som positivt då
dessa risker ofta förekommer tillsammans. Risker kopplade till yttre miljö har varit svårare att identifiera. En ännu större användning av riskanalyser i befintliga patientprocesser vore önskvärd.
Skaraborgs sjukhus har en lokal rutin för händelseanalys som ingår i sjukhusets ledningssystem. Vid
händelseanalys ska det alltid finnas en avvikelse registrerad på den inträffade negativa händelsen.
Vid lex Maria bifogas alltid en händelseanalys. Analysen utförs enligt Socialstyrelsens modell.
Händelseanalysteamen är sammansatta enligt Socialstyrelsens rekommendationer. Analysledare är
verksamhetsutvecklare som genomför analysen på uppdrag av verksamhetschef. På SkaS finns ca 15
analysledare med kompetens för ändamålet, vilka samlades vid två tillfällen 2015 tillsammans med
patientsäkerhetsfunktionen för att reflektera kring genomförda analyser. Vid ett av dessa tillfällen
deltog en person från sjukhusets kommunikationsenhet för att berätta om intervjuteknik och vid det
andra tillfället deltog en representant från sjukhuskyrkan för dialog kring att möta människor i kris. I
teamet finns också en teamledare, teammedlemmar som är personer från olika yrkeskategorier som
är väl insatta i verksamheten, samt eventuella referenspersoner (t.ex. medicinsk expert från annat
sjukhus). Medarbetare som deltagit i själva händelsen ska inte ingå i teamet. Patient och närstående
skall få möjligheten att ge sin version av det inträffade och ge förslag till förbättringar utifrån sina
Handlingsplaner upprättas vid alla händelseanalyser. Verksamhetschef ansvarar för genomförande
av åtgärder och uppföljning av handlingsplanen. Vissa verksamheter följer upp genomförda åtgärder
på ledningsmöten.
Under året har sjukhuset arbetat med 49 händelseanalyser (motsvarande siffra föregående år var 32
stycken) (Bilaga 2). Antalet händelseanalyser stiger varje år. Av de analyser som arbetades med under 2015 har 37 påbörjats under året. Under året avslutades totalt 27 stycken händelseanalyser. Målet är att handläggningstiden från uppdrag till att slutrapporten fått slutkommentar från uppdragsgivare och ärendelogg skapats inte ska överstiga 60 dagar, endast ett fåtal analyser uppnådde målet.
Skaraborgs sjukhus använder NITHA (nationellt IT-stöd för händelseanalysarbete). I dagsläget
(2016-01-24) finns totalt 70 analyser dokumenterade i NITHA varav många har förts över till den
nationella kunskapsbanken (Figur 2), målet är att alla färdiga analyser ska publiceras där. Av påbörjade analyser under 2015 är 100 % dokumenterade i NITHA. Chefläkare och chefsjuksköterska har
rollen som analysexperter i NITHA och genomför tillsammans kvalitetsgranskning av alla analyser.
Figur 2 Diagram över antal publicerade analyser i kunskapsbanken VGR
Risker för vårdskador och vårdskador ska registreras av alla medarbetare i avvikelsehanteringssystemet MedControl Pro. Nyanställda får information om registreringsskyldighet i introduktionsprogram för nyanställda. Benägenheten att registrera avvikelser har uppmärksammats vid arbete med
styr- och förbättringstavlor. Registreringarna hanteras av ansvariga chefer (ärendeansvariga) via orsaksutredning, åtgärd och uppföljning. Vanligtvis tas registrerade avvikelser upp på
APT/enhetsmöten för information och återkoppling. Två verksamhetsområden använde sig av ”avvikelsedagbok” som fanns tillgänglig på sjukhusets intranät. Några verksamheter publicerade avidentifierade avvikelser för att sprida lärande. Vissa avvikelser visualiserades på styr/förbättringstavlor i form av daglig uppföljning.
Sammanställningar görs på olika nivåer inom sjukhuset. Regelbundna avvikelsegruppsträffar förekom, där representanter från verksamheten (verksamhetsutvecklare) träffade lokal systemadministratör på patientsäkerhetsfunktionen för dialog kring avvikelseregistrering. Avvikelserna användes
som underlag i processarbeten och risk- och händelseanalyser. Ett flertal förbättringsarbeten har initierats med avvikelser som grund exempel på dessa redovisas under rubriken ”Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet”.
De senaste året har antalet rapporterade avvikelser ökat men marginellt. Troligtvis kommer vi alltid
att ha ett mörkertal när det gäller rapporterade avvikelser, avvikelsesystemet är därför ingen tillförlitlig källa när det gäller antalet negativa händelser. Däremot är avvikelsesystemet bra för att dokumentera enskilda avvikelsers orsaksutredning, åtgärd och uppföljning. De patientupplevda avvikelserna som rapporteras som ”patientklagomål” ger viktig information i arbetet med att stärka patientsäkerheten på SkaS.
En direkt dialog mellan patient, närstående och ansvarig vårdpersonal eftersträvas i första hand vid
klagomål och synpunkter på vården. Flera enheter har system för att inhämta förbättringsförslag och
synpunkter via ”brevlådor”.
Patientupplevda avvikelser läggs in i avvikelsehanteringssystemet som klagomål. I fall där patient/närstående bett om återkoppling så ges detta av ärendeansvarig. En broschyr ”Är det något vi
borde veta?” som är riktad till patient och närstående finns tillgänglig både i pappersform på enheterna och i digital form på sjukhusets hemsida på Internet. I broschyren finns en blankett för patientupplevd avvikelse. Blanketten lämnas, skickas per brev eller mailas till sjukhuset. Broschyren innehåller också kontaktuppgifter till Patientnämnden, Inspektionen för vård och omsorg IVO, Patientförsäkringen och Läkemedelsförsäkringen.
Patientupplevda avvikelser
I avvikelsehanteringssystemet har 323 patientklagomål registrerats under 2015, vilket är fler än 2014
(n=224). Anledningen till ökade klagomål beror på att ärenden från Patientnämnden och IVO under
året har registrerats som patientklagomål i avvikelsesystemet, vilket inte gjorts tidigare.
Figur 3 Patientklagomål SkaS 2015 per kön
Patientklagomålen kom från 155 kvinnor, 151 män och 17 av okänt kön (Figur 3). Könsfördelningen
har blivit jämnare jämfört med föregående år då flest klagomål kom gällande kvinnliga patienter.
De flesta handlar om organisation/regler/rutiner (166 avvikelser) samt vård och behandling (164 avvikelser). Avvikelser gällande bemötande och kommunikation 119 stycken har ökat jämfört med
föregående år (75 avvikelser 2014) (hämtat ur Cognos 2016-01-24). Exempel på patientupplevda
avvikelser: inte kallad till planerat återbesök, felaktig läkemedelsbehandling, inte fått förnyad sjukskrivning i tid.
Under 2015 anmäldes 718 ärenden till Patientnämnden som gällde SkaS. Antalet är något högre än
föregående år (626 stycken). De största problemområdena som anmäls handlar om vård och behandling samt organisation och tillgänglighet (Figur 4). Störst ökning sedan föregående år finns inom
området vård och behandling.
Figur 4 Ärenden till Patientnämnden 2015 gällande SkaS
Chefläkare och chefsjuksköterska tillsammans med delar av sjukhusets ledningsgrupp och styrelse
träffade Patientnämnden Mariestad vid två tillfällen under 2015 för att ha en dialog kring patientsäkerhetsfrågor, så kallade ”kvalitetsforum”. Ytterligare träffar däremellan har också skett för utbyte
Lex Maria och enskilda anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg – IVO
Enskilda anmälningar till IVO hanteras av respektive verksamhetschef. Sjukhusövergripande görs
en sammanställning i samband med patientsäkerhetsberättelse. I 91 fall har under 2015 enskilda anmälningar till IVO gjorts där SkaS varit inblandat, vilket är färre än förra året (125 stycken). I 45 av
fallen gällde det kvinnliga patienter och i 46 fall män, vilket visar på en jämn könsfördelning. Dessa
ärenden handlade till exempel om synpunkter på utredning, diagnos och behandling som upplevs
som försenad, felaktig och/eller utebliven. I ytterligare 25 ärenden har sjukhuset bistått med journalkopior i anmälningar som gäller andra förvaltningar. Chefläkare har under 2015 gjort 26 lex Maria
anmälningar (Tabell 1), varav 17 (6 stycken 2014) stycken avser självmord. Antalet Lex Maria anmälningar är högre än vad det varit tidigare år. Att fördelningen förändras när det gäller Lex Maria
jämfört med enskilda anmälningar till IVO av patienter och närstående ses som positiv.
Tabell 1 Anmälningar till IVO
till IVO
Patientförsäkringen/LÖF
Under 2015 har 269 anmälningar (skadeår 1983-2015) gjorts till patientförsäkringen där patienten
vårdats på SkaS. Detta är något fler ärenden jämfört med föregående år (2014: 253, 2013: 226) se
diagram nedan (Figur 5).
Antal anmälningar om ekonomisk
ersättning till LÖF från patienter som
vårdats på SkaS
Axeltitel
Figur 5 Anmälningsärenden till LÖF 2011-2015 gällande SkaS
Av de beslutade ansökningarna har 56 stycken beviljats ekonomisk ersättning i dagsläget (siffran
kan komma att ändras) och 97 stycken har avböjts, tidigare år har knappt 50 % av ansökningarna
ersatts. Resterande ärenden är fortfarande under utredning.
Patientklagomål i avvikelsesystemet har ökat, vilket beror på att ärenden från IVO och Patientnämnden har börjat registrerats där under året. Ärenden till Patientnämnden har ökat något sedan
föregående år men handlar om samma saker som tidigare. Antalet enskilda anmälningar till IVO har
minskat sedan föregående år. Det visade sig vara praktiskt svårt för patienter att genomföra en anmälan under åretsförsta månader på grund av bristande information och tillgänglighet på IVO’s
hemsida. Fördelningen mellan kvinnor och män som kommit med klagomål är jämn. När det gäller
orsakerna till ärendena så är områdena organisation/regler/resurser och vård och behandling, de vanligaste. Det kan kanske bero på att patienter och närstående blir mer och mer medvetna om hur situationer borde vara i förhållande till hur de upplevdes och att vi mer och mer uppmuntrar patienter
och närstående till att dela med sig av sina upplevelser kopplade till arbetssätt inte bara till bemötande.
Att samverka med och göra patienter och närstående delaktiga i patientsäkerhetsarbetet är oerhört
viktigt. Här finns fortfarande mycket kvar att utveckla på SkaS. Samverkan sker med patienter och
närstående för att förebygga vårdskador genom att vi använder ”Min guide till säker vård” för kroniskt sjuka patienter som har täta vårdkontakter. Övrigt informationsmaterial som frikostigt spridits
under året i sjukhusets lokaler är ”Vad du kan göra själv, för att minska risker i vården” från SKL.
Uppdragsledare för trycksår, fall och undernäring har via inspiration från Stockholms läns landsting
tagit fram en broschyr som heter ”Patientens bästa knep, mot trycksår, undernäring och fall”, även
denna broschyr har frikostigt delats ut till sjukhusets alla enheter för att vara lättillgänglig för patienter och anhöriga. På några avdelningar delas broschyren ut till alla patienter som skrivs in. Närstående ses som en viktig resurs i vården och uppmuntras att vara delaktiga tillsammans med patient
och vårdpersonal. Exempel på att patienter och närstående varit delaktiga i sjukhusets kvalitetsarbete
• Patienter och närståendes berättelser om upplevelser tas tillvara i fokusgrupper, intervjuer
och på andra sätt.
• På APT och utvecklingsdagar har patientberättelser använts som underlag till reflektion.
• Närstående har varit på ledningsmöte för att berätta om sina upplevelser.
• Patienter varit delaktiga i framtagning av webbaserad ”KOL-skola”
• Patienter och närstående är intervjuade vid händelseanalyser och ges möjlighet att ge förbättringsförslag.
• På SkaS utvecklingsdagar fanns en föreläsning om upplevelsen av att som patient få vara
delaktig i sjukhusets förbättringsarbete ”patient som medförbättrare”
• Sjukhuset har fattat ett inriktningsbeslut för ”personcentrerad vård närmre patienten på
SkaS” under 2015 har arbetet letts av fokusgrupp – personcentrerad vård. Vissa enheter har
startat med att utveckla ett arbetssätt som harmoniserar med personcentrerad vård och börjat
testa olika sätt för att organisera omvårdnadsarbetet närmre patienten t.ex. patientnära rapportering (bedside-rapport) och omvårdnadsrundor för att öka den patientnära tiden och därmed säkerheten för patienten. På det viset skapas också en större delaktighet för patienten i
sin egen vård och behandling.
Skaraborgs sjukhus tänker arbeta mera för att öka patienternas kunskap om generella risker inom
vården och hur patienten själv kan bidra för att stärka skyddsnäten.
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts
Skaraborgs sjukhus har under 2015 bedrivit ett aktivt patientsäkerhetsarbete med ett flertal åtgärder
för att förbättra patientsäkerheten. Nedan redovisas exempel på aktiviteter som genomförts.
Under året har ett stort utvecklingsarbete påbörjats som gäller inriktningen för en ”personcentrerad
vård nära patienten på SkaS”. Målet är att detta arbete ska få positiva effekter när det gäller patientsäkerheten. Några avdelningar påbörjat arbete med nya arbetsformer som ”bedside-rapport” och
”omvårdnadsrundor”, vilket har upplevts som positivt av både patienter och medarbetare.
SkaS utvecklingsdagar
Den 12-13 november genomfördes en sammanslagning av SkaS tidigare kvalitetsdag och patientsäkerhetsdag till ”SkaS utvecklingsdagar”. Flera inslag gällande patientsäkerhet fanns, t.ex. en föreläsning av professor Hans Rutberg angående erfarenheter från Mid Staffordshire skandalen och flera
lokala förbättringsarbeten kopplade till patientsäkerhet. Ett patientsäkerhetspris på 10 000 :- tilldelades förlossningsavdelningen som genomfört ett patientsäkerhetsarbete kopplat till säker identifiering
av nyfödda barn.
Nätverk – möten - utbildning
En fokusgrupp för patientsäkerhetsfrågor tillsattes i början av året. Ordförande i gruppen är en av
verksamhetscheferna. Gruppen arbetar främst som styrgrupp för uppdrag – patientsäkerhet.
Deltagande i regionala möten kopplade till patientsäkerhet. Chefläkarmöten, nätverk för omvårdnadsfrågor, Vårdhandboken, trycksår, patientsäkerhetskultur, NITHA och MedControl PRO. Deltagare från SkaS deltog i den regionala trycksårskonferensen 4 februari 2015.
Nätverksträff för patientsäkerhetsombud har genomförts vid ett tillfälle under våren. Då diskuterades riskanalys inför sommaren, patientlagen och inriktningsbeslutet kring personcentrerad vård
närmre patienten på SkaS. Det fanns också utrymme för gemensam reflektion kring patientsäkerhetsombudens arbete och möjlighet att sprida goda exempel. Patientsäkerhetsfrågor har också tagits
upp på nätverksträffar för chefer för omvårdnadspersonal vid två tillfällen.
Utbildning inom patientsäkerhetsområdet har också genomförts i utbildningen ”Fördjupat kompetensbevis för undersköterskor” vid fyra tillfällen och i sjukhusets AT-utbildning för läkare. Ett strukturerat introduktionsprogram för sjuksköterskor har också innehållit patientsäkerhet samt strukturerat introduktionsprogram för undersköterskor.
Två medarbetare från SkaS genomgick utbildning i FRAM-analys våren 2015 och presenterade senare sin utbildningsuppgift på en workshop hösten 2015 i Jönköping.
SkaS fokusområden – Patientsäkerhet
En webbplats för fokusområdet Kommunikation finns och nås via Patientsäkerhetswebben. Flera
enheter arbetar aktivt med SBAR i olika situationer, t.ex. vid överrapportering av patient till annan
enhet. Det finns också enheter som kontinuerligt mäter sin följsamhet till SBAR.
Arbetsgruppen för uppdraget nutrition har bland annat arbetat med att ta fram en patientsäkerhetsrond för nutrition, ett ”Åtgärdsprogram” och en rutin för mat- och vätskelistan. Dessa planeras att
testas under 2016 på en pilotavdelning. Gruppen har också anordnat två utbildningsdagar för ”Nätverk nutrition SkaS” med föreläsningar, utställningar och produktvisning m.m., i syfte att ge de nutritionsansvariga fördjupad kunskap inom området.
Logoped, tandhygienist och dietist har samarbetat och genomfört en utbildningsförmiddag inom
dysfagi. Den ingick i utbildningen ”Kompetensbevis Stroke”.
Dietisten/uppdragsledaren i arbetsgruppen har berättat för dietistkollegor i VGR om SkaS processinriktade arbete kring nutrition. Gruppen har även tagit del av hur man inom slutenvården i Gävleborg
arbetar med motsvarande och därifrån fått goda idéer inför arbetet 2016. Under 2015 har en sjukhusövergripande stödprocess ”Nutritionsprocessen” startat sitt arbete.
Stoppa trycksårsdagen den 19/11 uppmärksammades i Entré hallen Skaraborgs sjukhus Skövde,
med en utställning som innehöll patientfall, information till patienter, avlastande hjälpmedel, tipspromenad och den nya luftmadrassen från Gate visades. På morgonen bjöds samtliga vårdavdelningar på SKAS Skövde på godis för att uppmärksamma dagen och en inbjudan till utställningen
skickades med. Att vara i entré hallen bidrog till att vi nådde ut till ”allmänheten” på ett bra sätt,
många var nyfikna och ställde frågor.
Nätverksträffar inom VGR för trycksår har träffats i Göteborg under hösten och då planerades
kommande utbildning nu i vår i Göteborg. Utbildningen ska beröra trycksår- och fallprevention.
Processgruppen med medlemmar från Skövde, Falköping och Mariestad har träffats och även där
diskuterat de nya rutinerna runt dokumentationen.
Flera enheter arbetar aktivt med att förebygga fallavvikelser.
Uppdragsledarna för undernäring, fall och trycksår genomförde en temadag den 20 april med utställningar och föreläsningar. Samma uppdragsledare har också tillsammans genomfört ett gemensamt utvecklingsarbete kring dokumentationen av dessa patientsäkerhetsrisker samt möjlighet till
uppföljning av det som dokumenterats tillsammans med IT-samordnare och chefsjuksköterska. I det
arbetet har även ingått att formulera en rutinbeskrivning. Vid utvecklingsdagarna i november visades det nya dokumentationssättet, det fanns även utställningar. Vid tre tillfällen har föreläsning och
visning av dokumentationen genomförts i utbildningen ”kompetensutveckling fördjupad för undersköterskor”.
Ett sjukhusövergripande förbättringsprojekt pågår för att minska vårdrelaterade urinvägsinfektioner.
Urinvägsinfektioner är en av de vanligaste vårdrelaterade infektionerna och leder till stort lidande,
förhöjd sjuklighet, ökad dödlighet, förlängd vårdtid och ökade kostnader. I och med utvecklingen av
antibiotikaresistens har behandlingsalternativen för urinvägsinfektioner minskat. Det bästa och i
framtiden kanske det enda sättet att behandla en infektion är att förhindra att den uppstår. Därför har
en arbetsgrupp som leds via Vårdhygien valt att arbeta med utveckling av det förebyggande arbetet.
Arbetsgruppen har under 2015 tagit fram diverse material/verktyg:
Styrdokument för blåsscanning, blåstappning, och KAD för att förhindra vårdrelaterade infektioner och vårdskador.
Åtgärdskort för blåsscanning, blåstappning och KAD. Åtgärdskortet är en kortversion av
riktlinjen som beskriver när det finns risker för urinretention, när blåsscanning ska utföras
och ger åtgärdsförslag vid olika uppmätta volymer, fästs vid blåsscanningsapparaten.
Kateter-kit ska överlämnas vid hemgång för att förhindra att patienten blir utan material i
fem till sju dygn. (Föreskrivning av hjälpmedel sker hos Distriktssköterska och leverans sker
till hemmet inom fem vardagar efter beställning.)
Informationsbroschyren vänder sig till patienter som har fått en kvarliggande kateter i
urinblåsan. I broschyren ska personal skriva in varför patienten behandlas med KAD, vad
beslutande läkare heter, datum då katetern sattes in, planerad behandlingstid, skötselråd och
vart man vänder sig vid frågor. Beställs på Marknadsplatsen: VGR 5329.
Dokumentet ordination vid kvarvarande kateter ger ett bra underlag angående planerad
behandling för andra vårdaktörer.
Meliormallar: Riskbedömning av urinretention, Blåsscanning, KAD som innehåller klickbara länkar till styrdokumenten och Vårdhandboken.
Ett ständigt arbete pågår för att minska läkemedelsrelaterade problem. Problem uppstår ofta i vårdens övergångar. På SkaS dokumenteras läkemedelsberättelse i mallen Utskrivningsinformation
som lämnas till patienten. Under året har information om användandet av denna mall gått till verksamheten på flera sätt, bland annat via läkemedelsansvariga läkare. Ett inplastat kort, med information om hur läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelse skall dokumenteras, har delats ut till
samtliga läkare. Återkoppling av resultaten vid markörbaserad journalgranskning och uppringningsprojektet, avseende läkemedel, har återförts till verksamheten. Inom område M1 har en apotekarestudent genomfört en studie avseende läkemedelsrelaterade återinläggningar.
Minska väntetider, överbeläggningar och utlokaliseringar.
För att minska väntetiderna har ett antal enheter haft s.k. extramottagningar som genomförts i egen
regi. Patienter har även skickats till externa vårdgivare, t.ex. patientgrupper från VO ortopedi och
ögon. För att komma till freds med överbeläggningar har extra vårdplatser öppnats upp inom område
M och K. Vid överhettning har sjukhuset periodvis ställt in planerade operationer för att på så vis
frigöra vårdplatser. Vid överhettning har vi sett att antalet utlokaliserade patienter ökat vilket inte är
optimalt. Se även under resultat Överbeläggningar. Under hösten genomfördes en utredning angående vårdplatsbehov på SkaS som sedan mynnade ut i flera åtgärdsförslag. Bland annat har ett utvecklingsarbete kring patientflöden startats.
Representanter från patientsäkerhetsfunktionen har deltagit i regionalt arbete med framtagande av
medicinsk riktlinje för en säker rutin vid utskrivning från slutenvård och hemgångar från akutmottagningar samt regional rutin för riskanalysarbete.
Processorienterad bemanning
För enheter som ingick i projektet ”processorienterad bemanning (PROBE) fanns patientsäkerhet
med som tema. En av enheterna startade upp ett utvecklingsarbete kring riskhantering i realtid på
Planering av en kunskapsorganisation inleddes för bevakning och implementering av nya riktlinjer
och rutiner. Ärendehanteringssystemet Barium började att användas för SkaS medicinska riktlinjer
SkaS dokumentationsgrupp har påbörjat ett utvecklingsarbete/en lokal rutin för vårddokumentation.
SkaS rutin för riskanalys har reviderats under året.
Under 2015 har information om innehållet i Patientlagen spridits inom SkaS, samt informerats om
vid träffar med olika patientföreningar.
I samråd med Vårdhygien har verksamhetsområde K6 tagit fram ”Infektionsförebyggande rutiner på
operationsenheterna inom Skaraborgs sjukhus”. Samma verksamhetsområde har aktivt arbetat för att
minska förväxlingsrisk av läkemedel i sina läkemedelsförråd.
Sedan tidigare har kirurgavdelningen i Lidköping drivit ett utvecklingsarbete kring behandling av
patienter enligt ERAS. Denna vårdform har nu också börjat utvecklas inom kirurgi i Skövde.
Flera verksamheter och enheter har tagit fram handlingsplaner utifrån resultatet i patientsäkerhetskulturmätningen.
Under det gångna året har ett gediget strålskyddsarbete genomförts. Arbetet har utgått ifrån ett regiondirektiv med ett regiongemensamt förhållningssätt till strålskydd. Beslut är fattat kring sjukhusövergripande strålsäkerhetsdokument.
Bland mer omfattande dokument kan nämnas:
• Arbetsinstruktion för strålsäkerhetsexpert vid SkaS
• Inriktningsdokument till ledningssystem för strålsäkerhet vid SkaS
• Strålsäkerhetspolicy vid SkaS
• Organisation och ansvar för strålsäkerhetsarbetet vid SkaS
Strukturmått finns redovisade under tidigare rubriker i patientsäkerhetsberättelsen.
Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler
Skaraborgs sjukhus har de senaste åren förbättrat sitt eget resultat avseende följsamhet till basala
hygienrutiner och klädregler med god förbättringstakt. Under höstens punktprevalensmätning 2015
(Tabell 2), låg följsamheten på SkaS på 75 % vilket innebär att SkaS är ikapp det nationella resultatet (74 %) men inte uppnått det egna målet som var satt till > 80 % följsamhet under 2015.
Tabell 2 Resultat slutenvården hösten 2014 och 2015
Korrekt desinfektion av händerna före
Korrekt desinfektion av händerna efter
Korrekt användning av handskar
Korrekt användning av engångsförkläde
av plast/patientbunden rock
Korrekt förfarande i samtliga fyra steg –
Fri från ringar, klockor och armband
Korrekt förfarande i samtliga tre steg –
Korrekt basala hygienrutiner och
SkaS hösten 2014
SkaS hösten 2015
Förbrukningen av handsprit och arbetskläder visar en ökande trend, vilket ses som positivt. Se figur
6 och 7.
Figur 6 Handspritbeställning 2005-2015 på SkaS
Figur 7 Tvätt av personalkläder 2005-2015 SkaS
Mätning av patientsäkerhetskultur genomfördes under hösten 2015 via enkät till medarbetare i patientnära arbete.
Figur 8 Resultat patientsäkerhetskulturmätning 2015 SkaS
Figur 8 visar resultatet i patientsäkerhetskulturmätningarna 2013 (blå linje) och 2015 (gul linje) SkaS. Resultatet ser något bättre ut än 2013 men har ännu inte uppnått nivåerna från 2011. När det gäller målen för dimensionerna så har tre av fem infriats (se tabell 3). Dialoger kring patientsäkerhetskulturmätningens resultat
är fortsatt viktiga i verksamheten.
Tabell 3 Mål kopplade till dimensioner i patientsäkerhetskulturmätningar SkaS 2013 och 2015
Öppenhet i kommunikation
Samarbete inom vårdenheten
Högsta ledningens stöd
Benägenheten att rapportera händelser
Överlämningar och överföringar av patienter och information
Bibehållen nivå
Resultat avseende överbeläggningar
Dagliga beläggningsmätningar görs på SkaS och dessa rapporteras till SKL. Under året har en förändring i rapporterringen av disponibla vårdplatser gjorts. Tidigare har öppnandet av nya disponibla
vårdplatser inte rapporterats vilket har påverkat såväl antalet överbeläggningar samt beläggningsgraden och för höga siffror har visats. Vårdplatserna öppnas med hjälp av bemanningssnurror där
medarbetare arbetar extra pass. Skaraborgs Sjukhus har en medelbeläggning på 90 procent, som
även är VGR’s måltal för beläggningsgrad. Denna beläggningsgrad nås tack vare bemanningssnurror som öppnar upp ytterligare disponibla vårdplatser. Under året har behovet att öppna disponibla
vårdplatser ökat och är tungt och påverkar medarbetarnas arbetsmiljö negativt. Under året har en
vårdplats utredning påbörjats för att se över behovet av vårdplatser dels på de olika sjukhusorterna
och dels fördelningen mellan verksamheterna. Vårdplatskoordineringen har utretts och förändringar
gjordes inför sommaren 2015. Målet att inga patienter skall vara utlokaliserade har inte nåtts framförallt på grund av att ett inte tillräckligt antal sjuksköterskor kunnat rekryteras.
Tabell 4 Ur SKLs databas november 2015
NU-sjukvården (NÄL, Uddevalla, Dalsland,
Lysekil, Strömstad)
Skaraborgs sjukhus (Skövde, Falköping, Mariestad, Lidköping)
Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås/Skene
Checklistan för Safe Surgery enligt WHO (Time Out/Sign In/Sign Out) ska genomföras i samband
med alla operationer på SkaS. Varje månad mäts följsamheten och redovisas per utbudsort på SkaS
intranät. Det finns en variation till följsamheten på SkaS olika utbudsorter, bäst av enheterna är operationsavdelningen i Falköping. Målet är 100 procents följsamhet i alla steg. Resultaten har inte
varit helt tillfredsställande och avvikelser som hade kunnat undvikas vid genomförd Time Out, har
tagits upp. Förbättringspotentialen för SkaS ligger främst på momentet sign out.
Figur 9 Följsamhet till användning av checklista för safe surgery vid operation SkaS Skövde
Figur 10 Följsamhet till användning av checklista för safe surgery vid operation SkaS Lidköping
Figur 11 Följsamhet till användning av checklista för safe surgery på operation SkaS Falköping
Säker överföring av läkemedelsinformation
Målet är att 100 % av alla patienter som har en pågående läkemedelsbehandling och vårdats på SkaS
ska få utskrivningsinformation. Vid en mätning 2014 kunde vi se att endast 7 % av alla patienter
hade en dokumenterad läkemedelsinformation tillsammans med utskrivningsinformationen i patientjournalen. 2015 har siffran stigit till 32 %. Mål för 2016 är >50% (Se Figur 12). Den vanligaste avvikelsen som SkaS får, från kommunerna, handlar om bristande informationsöverföring bland annat
Figur 12 Andel patienter som fått utskrivningsinformation med läkemedelsinformation från SkaS jan-nov 2015
Dokumentation i patientsäkerhetsmallarna
Andelen dokumenterade riskbedömningar i patientsäkerhetsmallen för trycksår, fall och undernäring.
Målet var att andelen dokumenterade riskbedömningar skulle vara mer än 50 %. Målet är uppfyllt
när det gäller trycksår då 58 % av patienterna hade en dokumenterad riskbedömning. Dock var det
en större andel (70 %) patienter under 2014 som fick en dokumenterad riskbedömning. När det gäller fall kunde målet dock uppfyllas, 56 % av patienterna hade en dokumenterad riskbedömning, vilket är fler än föregående år då endast 36 % av patienterna hade en dokumenterad riskbedömning.
Dokumentationen har under året förenklats i Melior, vilket förhoppningsvis kommer att påvisa positiva effekter under 2016. Cognosrapporten för undernäring är fortfarande inte klar.
Andelen dokumenterade vårdplaner i patientsäkerhetsmallen för trycksår, fall och undernäring.
Målet var att mer än 70 % av patienterna med en dokumenterad risk skulle ha en dokumenterad åtgärd. Målet är uppfyllt både när det gäller trycksår 100 % (91 % 2014) och fall 93 % (86 % 2014).
I avvikelsesystemet MedControl PRO registrerades 5727 avvikelser på SkaS under 2015 (motsvarande siffra föregående år var 5626 stycken) (Tabell 5). Antal avvikelser per nettoårsarbetare/år på
SkaS 2015 var 1,55 stycken (1,5 avvikelser/anställd/2014). Antalet registrerade avvikelser ligger på
något högre nivå än 2014 med marginellt mindre antal årsarbetare. (Hämtat ur Cognos 2016-01-29).
Målet är minst 2 avvikelser/anställd/år, vilket inte kunnat uppnås ännu.
Tabell 5 Avvikelser/ kön SkaS 2015
Avvikelserna handlar till stor del om organisation/regler och resurser samt vård och behandling, vilket är samma typer av avvikelser som tidigare år. Under 2015 registrerades 525 vårdskador vilket är
en ökning från föregående år (465 vårdskador 2014) och 2628 tillfällen med risk för vårdskada
(2940 risk för vårdskada 2014). Det registrerades 29 avvikelser med riskvärde 3 som kan jämföras
med föregående års 25 avvikelser. Konsekvenserna för patienterna redovisas i tabell 10. Dödsfall
har ökat markant sedan föregående år där 12 av dödsfallen är registrerade inom somatisk vård, dock
är alla inte relaterade till undvikbara skador. En analys av dödsfall kopplat till vårdskador är genomförd utifrån sommarutvärdering, se under rubrik resultat – sommar 2015. Skada och smärta både
övergående och bestående har minskat jämfört med föregående år (Tabell 6).
Tabell 6 Konsekvenser för patient
Typ av konsekvens
Bestående skada/smärta
Övergående skada/smärta
Ökad vårdinsats
Vårdskador - Strukturerade journalgranskningar
Målet för SkaS är att kunna se en gradvis förbättring, tyvärr visar resultatet på motsatsen. Granskarna har vid funnen vårdskada kontrollerat om avvikelse finns i MedControl PRO och då upptäckt att
detta endast finns i undantagsfall. Från och med 2016 ska avvikelse skrivas på alla vårdskador som
är identifierade vid journalgranskningen. Under 2015 har en verksamhetsspecifik granskning av 30
journaler genomförts i syfte att förbättra patientsäkerheten (Se Figur 13-16).
Figur 13 Antal skador/1000 vårddagar enligt MJG SkaS 2009-2015
Figur 14 Antal skador/100 vårdtillfällen enligt MJG SkaS 2009-2015
Figur 15 Andel vårdtillfällen med skada enligt MJG SkaS 2009-2015
Figur 16 Andel skador per skadetyp av totala antalet skador enligt MJG SkaS 2015
Hösten 2015 var valideringen av IT-stödet Infektionsverktyget klart och statistik kan nu tas ut för att följa
antibiotikabehandlad VRI (Se Figur 17-19). Verktyget ger en något högre incidens av VRI än den vi ser i
punktprevalensmätningarna men är beroende av ny metod. 2016 kommer vi att komma igång med att använda utdata i verksamheterna för att följa följsamhet till rutiner och riktlinjer.
Figur 17 Incidens VRI somatisk vård enligt Infektionsverktyget på SkaS 2014-2015
Figur 18 VRI somatisk vård med ordinationsorsak enligt Infektionsverktyget på SkaS 2014-2015
Figur 19 Relativ fördelning av ordinationsorsaker för VRI 2015 kvartal 3 SkaS i jämförelse med VGR
Mätningar inom SkaS somatisk slutenvård visade på en högre andel VRI på våren 11,7 % och en lägre nivå
på hösten 9,3 % (Figur 20). SkaS har de senaste åren mestadels legat under riksgenomsnittet. Andel VRI under våren visade inte på utbrott av vinterkräksjuka, vilket ibland kan bidra till en något högre andel VRI. Till
skillnad från tidigare år har medicinklinikerna drabbats/rapporterat fler VRI under vårens mätning än vanligt.
Dominerande diagnos är pneumoni. Kirurgkliniken ligger på samma nivå som tidigare och dominerade dia-
gnos för deras VRI är hud- och mjukdelsinfektioner. Vi upplever en känsla av att kunskapen om hygien ökar,
även viljan att förbättra. Deltagarantalet/intresse till vår grundutbildningar och våra övriga träffar för hygienombud är fortfarande stort. Vi har också fått uppfattning att dialog om hygien mellan personalen ökar. Likaså
mellan personal, patienter och anhöriga.
Figur 20 Punktprevalensmätning av andelen vårdrelaterade infektioner inom somatisk slutenvård, SkaS i jämförelse med VGR och
riket 2008-2015 Serie 1: SkaS, serie 2: Sverige, serie 3: VGR.
Skaraborgs sjukhus ligger bra till när det gäller förekomst av trycksår jämfört med övriga VGR och
riket (Tabell 7). Dock har vi försämrat vårt eget resultat mellan punktprevalensmätningarna våren
2014 (9,8 %) och våren 2015 (12,1 %). Misstankar finns om att en bidragande orsak kan vara en hög
arbetsbelastning på vårdavdelningarna.
Tabell 7 Andel trycksår 2015
med trycksår
grad 1-4 totalt
Vid mätningen som genomfördes inom all slutenvård exklusive rättspsykiatrin deltog 530 patienter
under våren 2015. Andelen riskpatienter var 18,5 procent, vilket är några fler än föregående år (15
%). Av de kvinnliga patienterna hade 11,8 % trycksår/tryckskada och av de manliga var andelen
med trycksår/tryckskada 12,4 %. Av patienterna med identifierad risk för trycksår/tryckskada så
hade 89,8 % en förebyggande eller behandlande sängmadrass, vilket är något färre jämfört med föregående mätning då alla hade det. Andel riskpatienter som får minst två förebyggande åtgärder vid dokumenterad risk för tryckskada > 60 % var ett mål i patientsäkerhetsplanen, tyvärr har inte detta mått lyckats få fram på SkaS-nivå. Ett identifierat förbättringsområde är dokumentation av lägesändring för
riskpatienter. Endast 42, 9 % av riskpatienterna på SkaS hade vid mätningen dokumenterad lägesändring.
På SkaS mäts också dokumentation kring trycksår i patientens journal regelbundet. Målet för 2015
var att andelen dokumenterade riskbedömningar av trycksår, fall och undernäring inom 24 timmar
på patienter > 65 år skulle vara > 50 %. Dessvärre har detta mått inte kunnat följas. Under 2015 var
44 % av trycksåren/tryckskadorna som dokumenterades vid utskrivning förvärvade under vårdtiden
på SkaS att jämföra med 41 % 2014. Målet är < 15 % av totala antalet trycksår. (Figur 21).
Figur 21 Melior/Cognos-rapport Trycksår 2014-2015 SkaS (hämtad 2016-01-17)
Halk- fall olyckor
Det finns inget säkert sätt att mäta antal halk- fall olyckor på i nuläget. De mätningar som kan göras
är daglig uppföljning på enhetsnivå vid förbättringstavla, via sjukhusets avvikelsehanteringssystem
och via uppföljning av dokumentation i Melior/Cognos. Cognosrapporten baseras på sjuksköterskors dokumentation vid utskrivning från vårdavdelning (Figur 22). Under november månad förändrades dokumentationsmallen i Melior vilket gör att uppföljningen för december saknas men detta
ska åtgärdas inom kort.
Figur 22 Melior/Cognos rapport baserad på dokumentation i Melior 2014-2015
I MedControl PRO (MCP) var antalet dokumenterade fallavvikelser 778 stycken (Tabell 8). Kanske
kommer antalet fallolyckor nu att stabiliseras då registreringen blivit bättre. Förhoppningsvis ska vi
sedan kunna se en nedgång i antalet fallolyckor relaterat till förbättringsarbete.
Tabell 8 Antal registrerade halk-/fall avvikelser i MCP på SkaS 2011-2015 (Anställd vid SkaS/reg.datum/Typ av händelse vård och
behandling/Olycksfall/Halk- fall)
Efter sommaren 2015 gjordes en sjukhusövergripande sammanställning av de avvikelser som registrerats 1 juni – 15 augusti (Tabell 9). Det mörkertal som finns i avvikelseregistreringen gör att
sammanställningen inte är en total spegling av verkligheten. Dock innehåller sammanställningen
viktig information som kan vara till nytta för SkaS patientsäkerhetsarbete. En jämförelse görs av
viss data med tidigare somrar. Det är dock viktigt att påpeka att eventuella skillnader mellan somrarna kan vara en naturlig variation. För att kunna dra slutsatser behöver data analyseras från flera
somrar och jämföras med data från övriga månader på året. Antalet inträffade avvikelser under
sommaren 2015 som registrerats var 857 stycken, vilket är något fler än förra sommaren.
Tabell 9 Registrerade avvikelser i MCP sommar 2012-2015 på SkaS
Augusti (1-15)
Totalt sommaren
Antalet patientklagomål i avvikelser under sommaren 2015 var: juni 17 (11) stycken, juli 21 (20)
stycken och augusti 5 (7) stycken. Det ses ingen ökning jämfört med föregående sommar, siffran i
parentesen. Flertalet avvikelser beskriver bristande kommunikation mellan vårdpersonal och patient/närstående och brister i bemötande. Några avvikelser gäller fördröjd eller utebliven vård och behandling. Fem av avvikelserna gäller brister i omvårdnad. En patient blev kvarglömd på toa en
timma utan möjlighet att påkalla uppmärksamhet via ringsignal. Flera avvikelser beskriver att patienter hänvisats till plats utan ringsignal, varav en var placerad i korridor. En patient fick inte munvård.
Antalet registrerade vårdskador under sommaren 2015 var 101 (74) stycken, juni 47 (31) stycken,
juli 36 (30) stycken och augusti 18 (13) stycken vilket är något fler än sommaren innan (se diagram
Tabell 10 Kategorier av vårdskador under sommaren 2015 på SkaS
Fall olyckor
Fördröjd diagnostik/behandling
Komplikationer i samband med kirurgi
Suicid/Suicidförsök
Komplikation i samband med radiologi/anestesi
Komplikation i samband med KAD
Fallolyckorna var fler än förra sommaren (nio fler), trycksåren var fler (två fler), vårdrelaterade infektioner var fler (två fler).
Den vanligaste vårdskadan är relaterad till fallolyckor, vilket också är den vårdskada som ökat mest
i jämförelse med föregående sommar.
Alla vårdskador leder till ökade vårdinsatser och i flera fall också till en förlängd vårdtid. Det förekommer extra röntgenundersökningar, extra operationer och utökade observationer av patienter.
Under sommaren 2015 har det förekommit åtta dödsfall relaterade till vårdskador (självmord, legionella, oförväntat dödsfall under pågående röntgenundersökning, sepsis, aspiration). Antalet dödsfall är fler jämfört med tidigare somrar (2012: 3, 2013: 2, 2014: 3). Vid en djupare analys av dödsfallen som genomfördes så kunde det konstateras att antalet dödsfall över tid har en naturlig variation. Allvarliga skador som förekommit förutom dödsfallen är:
Skador på huvud, armar, ben och rygg i samband med fallolyckor. Flera av skadorna krävde
suturering och omplåstring. Dessutom uppstod två höftfraktur och en luxation av höftprotes,
en luxerad axel och en knäskada som krävde operation.
Övertänjd urinblåsa och uretärskador.
Trycksår och andra hudskador
Lågt blodvärde med behov av blodstransfusion
Del av nål som blev kvar vid spinalbedövning fick opereras bort
Lidande och smärta för patienten
Under 2015 var det sex vårdavdelningar som ringde upp patienter efter utskrivning. Mätningar angående åtgärder görs under tre månader per år och resultatet visar att olika åtgärder behövdes i 21 % av de som ringdes
upp. De flesta åtgärder sker av sjukhuset och åtgärderna handlar till största delen om oklarheter med läkemedelsbehandlingen och brister i kommunikationen. Exempel på behov som åtgärdas när det gäller läkemedel
Klarar inte av sina läkemedel/förstår inte läkemedelslistan
Fel i läkemedelslistan
Läkemedelsfrågor till läkaren
Läkemedel ej skickats med patienten
Behov av nytt recept
Råd från sjuksköterskan
Behöver hjälp att dela sina läkemedel
När det gäller oplanerade återinskrivningar så är de på ungefär samma nivå som föregående år (Figur 23).
Figur 23 Andel oplanerade återinskrivna inom 30 dagar SkaS 2014 och 2015
Skaraborgs sjukhus bedriver ett aktivt arbete med för att skapa en säkrare vård.
Vissa resultat förbättras, andra är svårare att påverka. Strukturer och processer för patientsäkerhetsarbetet är väl inarbetade och fortsatt fokus bör ligga på verktyg, kommunikation och kulturfrågor för
att kunna uppnå bättre resultat.
Tidigare av verksamhetscheferna identifierade hot/svagheter som en hög arbetsbelastning, professionell prestige och kortsiktigt tänkande finns kvarstående. Men genom möjligheter till fortsatt dialog, gemensamt lärande och medverkan av patienter och närstående i patientsäkerhetsarbetet kan
säkerheten förhoppningsvis påverkas i en positiv riktning.
Alla verksamhetschefer har skapat egna patientsäkerhetsplaner för 2016 som bildat underlag för
SkaS övergripande patientsäkerhetsplan 2016 som inkluderar plan för patientsäkerhetskultur (Bilaga
Bilaga 1 Riskanalyser 2015
Löpnr Verksamhet
M4, K2, K4
M6, K3, BUP
SÄS, BUP NU
K3, M4
K6 & K2
Sommarplanering för
medicin SkaS 2015
Sammanslagning av
avdelningarna allmänpsykiatri 2 och
under tiden 15 juni –
31 augusti 2015.
Överflyttning av patient vid Skaraborgs
Sjukhus vid vårdplatsbrist
BUP slutenvård sommar 2015
Risker i vårdlokal för
barn- och ungdomspsykiatrisk slutenvård
SkaS S
Barn- och ungdomspsykiatrisk verksamhet Lidköping 2015
Risker vid flytt av beroendeenheten till
nya lokaler i hus 4
Överföring av all kemoterapibehandling
vid gynekologisk cancer till GYNNA SkaS
Samlokalisering GynKAVA Sommaren 2015
Gynna kvar på plan 4
IVA/postop sommaren
Säkerställa postoperativ vård Sommaren
Operera överviktiga i
Uppdragsdatum
2015-02-03 Lars Johansson
2015-04-16 Jane Johansson
2014-12-08 Ulf Nyberg
2015-03-11 Lisbeth Åkerstedt
2015-03-06 Lisbeth Åkerstedt
2015-04-23 Lisbeth Åkerstedt
2015-03-19 Jane Johansson
2014-12-12 Maria Söderberg
2015-03-19 Maria Söderberg
2015-05-08 Maria Söderberg
2015-04-20 Mary-Ann Liivrand
2015-09-18 Cecilia Andersson &
Begränsat öppethållande av Gynmottagningen i Matriestad
Förändring av Neovård i hemmet
Stängning av luckan
Förändring av telefonrådgivning Barnmottagningen
Förändring av telefonrådgivning Gynmottagningen
Flytt av patienter och
övervakning från Neonatalavdelningen till
Utökning av ledplastiker Lidköping
2015-10-19 Maria Söderberg
2015-10-27 Maria Söderberg
minska överbeläggningar på medicin,
SkaS L - vårdplatsförändringar
Att införa AVA/observationsplatser
på akutmottagningen,
SkaS L
Utvärdering av teamarbete H&H
2015-05-10 Niklas Johansson
2015-02-12 Lars Johansson
2015-03-10 Carina Karlsson
2015-09-10 Carina Karlsson
2015-12-21 Martin Takac
Bilaga 2 Händelseanalyser 2015
(data hämtad ur NITHA 2015-01-20)
(låst i
NITHA)
2015-03-10 K3 – Förl
2015-07-27 M4 – Akutmott
2015-12-11 M6 – BUP
2015-05-26 M1 – Neur/Uro
2015-05-26 M1 – Med
M5 – VUP
M1 – Med
K6 – Ane/Kir
K2 - Kir
K5 – Öron
M5 - VUP
K3 - Barn
K2 – Kir
M3 - Med
K4 - Ort
K6 - IVA
2015-07-27 K3 - Barn
M1 - Med
M2/M4 - Med
K5 - Öron
K3 - Gyn
Gravid patient med komplikationer i grav.v 26
transporteras till Linköping pga platsbrist i Gbg
Missad blindtarmsinflammation
Bristande patientdelaktighet i vårdinsatser
Patient som just tagit emot cancerbesked får
vårdplats på annan sjukhusort/avd än där vård
och behandling behöver utföras.
Patient under anemiutredning får vårdplats på
annan sjukhusort än där vård o behandling behöver utföras
Patient avled efter fördröjd sepsisbehandling
Hjärtstopp på kir.avd
Fördröjd diagnos av tumör i tjocktarm o levermetastaser
Blödning efter tonsillotomi
Hjärtstopp vid lungemboli
Patient avlider på onkologmottagningen
Dubbel insulindos
Underbensfraktur med komplikationer
Fotledsfraktur hos diabetiker
Patient avlider på intensivvårdsavdelning
Felordinerat Lanoxin
4 veckor gammal bi malleolär fraktur hos diabetiker
Barn får hyperton rehydrering efter vätske- och
elektrolytbehandling
Fördröjt fynd av skallbastumör
Patient avlider efter laparaskopisk operation
Felaktig/fördröjd diagnostik/behandling av sepsispatient
Fördröjd behandling av sepsis
Felbehandling vid otit
Dödsfall efter buksmärta med aspiration
Förväxling blodtransfusion
Hand operation n.medianus
Missnöje med resultat efter urologisk operation
Bristande hantering vid cytologisvar
M6 - BUP
Patient inkommer med hjärtstopp
Fördröjd vård och behandling
Blind av temporalisartrit
Esofagusperforation efter esofagoskopi
Fördröjning operation av brösttumör
Patientsäkerhetsplan SkaS 2016
SkaS 20-2016
”Ännu bättre vård”
”det goda livet – tillsammans för god vård och hälsa”
Skaraborgs Sjukhus arbetar systematiskt med patientsäkerhet. Vi ger en vård
med hög kvalitet och hög patientsäkerhet i aktiv samverkan
Skaraborgs sjukhus (SkaS) ska under 2016 aktivt arbeta för en hållbar utveckling av säkra
patientprocesser. Patientsäkerhetsarbetet sker utifrån ett hälsofrämjande, jämställdhets- och
jämlikhetsperspektiv (ålder, kön, etnicitet, sexuell läggning, funktionsnedsättning) och i
enlighet med patientsäkerhetslagen (2010:659), författningen om ledningssystem för
systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) samt patientlagen (2013:14). I ledningssystem
för systematiskt kvalitetsarbete är processarbete, samverkan, riskhantering och egenkontroll
centrala begrepp, vilket också kännetecknar SkaS patientsäkerhetsplan. Ledningssystem för
patientsäkerhet finns inkluderat i sjukhusets webbaserade ledningssystem.
Principerna för offensiv verksamhetsutveckling (figur 1) är basen för sjukhusets systematiska
patientsäkerhetsarbete och består av flera aktiviteter med olika angreppssätt och verktyg som
stöd. Patientsäkerhetsarbetet ska kännetecknas av öppenhet och transparens gällande
säkerhetsfrågor. Strukturer och processer för patientsäkerhetsarbetet redovisas i SkaS
patientsäkerhetsberättelse. Innehållet i patientsäkerhetsplanen ska bidra med strategier och mål
för att uppnå en förbättrad patientsäkerhet.
Figur 1 Principer för offensiv verksamhetsutveckling. Bergman & Klefsjö.
I enlighet med patientsäkerhetslagen har alla medarbetare på SkaS ett ansvar för att medverka
till en god och säker vård för patienten. Den sjukhusövergripande patientsäkerhetsplanen
baseras på tolv verksamhetsområdens patientsäkerhetsplaner. Patientsäkerhetsplanen (som
inkluderar plan för patientsäkerhetskultur) är en del av SkaS verksamhetsplan/styrkort för
2016 där patientsäkerhet är ett fokusområde. Den baseras också på Västra Götalandsregionens
patientsäkerhetsplan för 2016.
Värdegrunden för SkaS utgår från att alla, såväl patienter och anställda som närstående med
flera har rätt till respekt och ärlighet, omtanke och trygghet, delaktighet och gemenskap samt
utveckling och förståelse.
Planen presenteras utifrån de fyra perspektiven i styrkortet, samt en redovisning av mått och
mål för patientsäkerhetsarbetet.
Prioriterad aktivitet i SkaS verksamhetsplan - Genom lyhördhet, delaktighet och god
kommunikation minimera risken för vårdskador.
Patienter och närstående skall ses som en viktig resurs i alla processer, deras perspektiv på
hur vården utförs ger oss betydelsefull information som är av stor vikt i
patientsäkerhetsarbetet. Patientens rätt att bli lyssnad till och tas på allvar står fortsatt i fokus.
Vi ser patienten som en naturlig partner i vården och eftersträvar en personcentrerad vård.
Patienter och närståendes möjlighet att dela med sig av upplevelser och känslor i olika
sammanhang vid kontakt med hälso- och sjukvård skall uppmuntras. Patienter och närstående
skall göras delaktiga i patientsäkerhetsarbetet, kring den egna vården såväl som i analysarbete
av negativa händelser och i det fortsatta förbättringsarbetet.
Ansvarig: Verksamhetschef
• Aktivt arbeta för en utveckling av personcentrerad vård nära patienten.
• Arbeta för att öka patienternas kunskap om generella risker och hur patienten själv
kan bidra för att stärka skyddsnäten i den egna vårdprocessen. Försäkra oss om att
patienten förstått den givna informationen. Patientsäkerhetsrisker på individnivå ska
visualiseras för patienten.
• Aktivt tillvarata patientupplevda avvikelser och uppmuntra patienter/närstående att delta i
förbättringsarbete, i pågående patientprocessarbeten samt vid risk- och händelseanalyser.
• Aktivt tillvarata patientupplevda avvikelser i ledning och styrning av verksamheten.
• Be om ursäkt, informera och ge stöd till patient och närstående då en vårdskada
• Utöka utbudet av E-tjänster på 1177 Vårdguiden.
Ansvarig: Patientsäkerhetsfunktionen/Utvecklingsenheten
• Erbjuda patienter och närstående möjlighet till dialog i utbudsorternas entréhallar.
• Bidra med patientberättelser/patientfall som kan användas i verksamheternas
patientsäkerhetsarbete.
• Bidra med verktyg för hur patienter kan involveras i sin egen säkerhet (t.ex. Teach
Back, patientnära rapport, omvårdnadsrundor, visualisering av risker)
• Ge stöd till en ökad användning av digitala vårdtjänster på 1177 Vårdguiden.
• Samverka med Patientnämnden genom ”Kvalitetsforum” och arbetsmöten för att få
viktig information till sjukhusets säkerhetsarbete.
Prioriterad aktivitet i SkaS verksamhetsplan - Förebygga vårdskador genom aktiv
SkaS ska under 2016 lägga ett fortsatt fokus på ett aktivt riskförebyggande arbete i
patientprocesserna. Riskerna ska så tidigt som möjligt identifieras och prioriteras utifrån
allvarlighetsgrad och risk för upprepande. Utifrån identifierade risker genomförs förbättringar
som skapar säkrare vård. Riskhantering bör ske i realtid såväl som i förebyggande syfte både
för den enskilda patienten som för grupper av patienter. En samverkan med vårdgrannar är av
största vikt för patientens säkerhet.
Säkerhetsarbetet skall genomsyras av en utveckling för en personcentrerad vård nära
patienten. Sjukhusövergripande stöd ges till verksamheterna i patientsäkerhetsarbetet kopplat
till utvecklingsområdena: kommunikation, läkemedelsrelaterade problem, vårdrelaterade
infektioner, undernäring, halk/fall och trycksår. Strålsäkerhetsarbetet bör intensifieras utifrån
strålsäkerhetsmålen i VGR.
Ansvarig: Verksamhetschef/Processchef
• Genomföra patientsäkerhetsgenomgångar inom verksamheten.
• Verka för en snabbare handläggning av avvikelser och fortlöpande återkoppling.
• Genomföra händelseanalyser inom 60 dagar vid allvarlig vårdskada.
• Tillse att det finns en struktur för uppföljning av beslutade förbättringsåtgärder i riskoch händelseanalyser samt följa upp resultatet av vidtagna åtgärder.
• Daglig uppföljning och reflektion kring områden kopplade till patientsäkerhet via
”förbättrings-/styrtavlor/Gröna korset”, eller liknande.
• Riskanalys av patientsäkerhet ska ingå i processkartläggning i varje patientprocess.
Arbeta med praktiska lösningar för riskhantering i realtid avseende enskilda patienter,
patienter i grupp (t.ex. en vårdavdelning) och kopplat till resurser.
• Alla patienter > 65 år skall riskbedömas avseende trycksår och fall och alla patienter >
18 år skall riskbedömas avseende undernäring. Vid identifierad risk ska åtgärder vidtas
och följas upp. Arbetet ska dokumenteras i patientens journal.
• Öka följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler och uppmuntra egenkontroll
på enhetsnivå via ”hygienrond”.
• Minska andelen vårdrelaterade urinvägsinfektioner genom systematiskt
förbättringsarbete och följsamhet till SkaS-rutin för KAD.
• Minska andelen postoperativa sårinfektioner genom systematiskt förbättringsarbete
• Minska andelen infektioner relaterade till centrala infarter genom systematiskt
• Minska förskrivningen av antibiotika. Använda ”Infektionsverktyget” för uppföljning
av vårdrelaterade infektioner. Utse en kontaktläkare i varje verksamhet för STRAMAarbete.
• Minska brister i kommunikation genom systematiskt förbättringsarbete, SBAR vid
behov i speciella situationer och användning av checklistan för ”Safe Surgery” vid
• Minska läkemedelsfel genom att införa läkemedelsberättelse och enkel
• Bidra till säkra utskrivningar – ”rätt från oss” genom tillämpning av den regionala
riktlinjen för säker utskrivning, för att minska oplanerade återinläggningar inom 30
dagar och minska antalet avvikelser från kommunerna i Skaraborg.
• Medverka vid införande av ”slutenvårdsdos” för läkemedel.
• Bidra till rökstopp och speciellt inför operation
• Arbeta för ”säkra” vårdplatser då patienter vårdas som utlokaliserade eller på
överbeläggningsplats.
Ansvarig: Patientsäkerhetsfunktionen
• Ansvara för och samordna temadagar för analysledare om risk- och händelseanalys för
gemensamt lärande. Påbörja arbete med att fokusera på hur vi faktiskt arbetar i
patientprocesserna ”work as done” vid risk- och händelseanalyser istället för att lägga
fokus på hur vi borde göra ”work as imagine”.
• Stödja med FRAM analys som en riskanalysmodell med systemperspektiv (planerad
inom förlossningsvården).
• Utveckla systemmodeller för arbetet med patientsäkerhet i realtid i samverkan med
intresserade verksamheter.
• Utveckla SkaS som kunskapsorganisation genom tydlig ärendehantering av
inkommande remisser och styrdokument för vård.
Vara ett stöd i SkaS utvecklingsarbete kring dokumentation och förberedelse inför
framtidens vårdinformationsmiljö (VFM), samt bistå vid förberedelser inför ”journal
på nätet”.
Stödja uppföljning av VRI via ”Infektionsverktyget” och tillse att det finns en
kontaktläkare för Infektionsverktyget på SkaS samt stödja STRAMA-gruppens arbete.
Ge stöd i utvecklingsarbete och handlingsplan för vårdplatsfrågor.
Samordna nationella punktprevalensmätningar avseende trycksår, vårdrelaterade
infektioner samt följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler.
Intensifiera det fallförebyggande arbetet genom stöd till verksamheterna.
Ansvarig: FoU enheten
• Uppmuntra forskning och utveckling kopplat till patientsäkerhet
Prioriterad aktivitet i SkaS verksamhetsplan - Öka kunskapen om de faktorer som påverkar
Patientsäkerhetsarbetet på SkaS ska kännetecknas av en helhetssyn kring patientens vårdresa
där riskhantering och ständiga förbättringar är centrala arbetssätt som integreras med
varandra. Vi arbetar för en öppen, tydlig och rak kommunikation såväl mellan olika
yrkesgrupper som mellan personal och patient. Dialoger kring patientsäkerhetsarbetet skall
ske på alla nivåer inom SkaS: sjukhusövergripande, på verksamhetsnivå, på enhetsnivå och
individnivå. Dialoger med övriga aktörer utanför SkaS är också viktiga. Att sprida god
utveckling och att inspireras av andras arbete är viktiga delar i patientsäkerhetsarbetet.
Ledningens engagemang återkommer i olika sammanhang som en viktig faktor för att lyckas
med förbättringsarbete. Patientsäkerhet och arbetsmiljö är beroende av varandra. Att vara
engagerad innebär att man som chef på alla nivåer behöver kunskap och känner sig motiverad
till att arbeta med säkerhetsfrågor. Ett ansvar ligger i att se till att medarbetare som varit
inblandade i allvarliga vårdskador får det stöd som de behöver.
Att uppnå en förbättrad patientsäkerhetskultur innebär att klimatet för patientsäkerhetsarbete
måste vara gott. Ett gott säkerhetsklimat uppnår vi genom att aktivt stimulera till dialoger
kring patientens säkerhet i alla sammanhang och genom att vi tillämpar de verktyg och
metoder som finns kopplade till patientsäkerhetsarbete. Patientsäkerhetsarbete bör förstärka
det som är positivt och som bidrar till hög säkerhet, avvikelser ska ses som möjligheter till
förbättring. Upplevd patientsäkerhetskultur har en stark koppling till upplevd arbetsmiljö och
till upplevd patientnöjdhet. För att skapa en god och säker vård bör dessa delar analyseras
gemensamt. Patientsäkerhetskulturmätningen hösten 2015 påvisade att index i flera
dimensioner förbättrats sedan förra mätningen 2013 men inte är uppe i de nivåer som vid
mätningen 2011.
• Öka ledningens engagemang, patientsäkerhet bör vara en stående punkt på
ledningsgruppers agenda för att skapa drivkraft i säkerhetsarbetet.
• Varje verksamhetsområde skall ha en egen plan för sitt patientsäkerhetsarbete som
också beskriver aktiviteter för att förbättra patientsäkerhetskultur.
Ge medarbetare utrymme till reflektion i det dagliga arbetet.
Tillse att medarbetarna har kunskap om patientsäkerhetsarbete.
Tillse att chefer har god kännedom om patientsäkerhetsarbete.
Varje verksamhet har patientsäkerhetsombud (kan kombineras med andra
ombudsuppdrag t.ex. hygienombud).
Bidra till att goda exempel på lyckade förbättringar av patientsäkerhet sprids inom
organisationen och utanför SkaS.
Skapa förutsättningar för att medarbetarna kan genomföra webb-utbildningen
”hygienkörkort” och gå HLR-utbildning årligen.
Ge stöd till medarbetare i situationer med allvarlig vårdskada.
• Patientsäkerhetswebben, det interna nätet skall utvecklas.
• Arrangera utbildning och workshop för patientsäkerhetsombud.
• Bidrar med utbildning inom patientsäkerhetsområdet vid behov (t.ex. AT-utbildning,
ST-utbildning och fördjupat kompetensbevis för undersköterskor, SIPP- och SIPUprogram).
• Genomföra utbildningsinsatser kring avvikelsehantering och MedControl Pro.
• Genomföra utbildningsinsatser kopplade till handläggning av allvarliga vårdskador.
• Planera och genomföra SkaS utvecklingsdagar i november med tävlingsmoment
kopplat till patientsäkerhet.
• Aktivt stödja SkaS chefer med fokus på aktiviteter/åtgärder för en förbättrad
patientsäkerhet genom dialogbaserad uppföljning av patientsäkerhetsarbetet.
• Förtydliga strukturen avseende ansvar/funktion för patientsäkerhetsfrågor och ta fram
förslag på en utbildnings- och kompetensplan för patientsäkerhet.
• Fortsätta utveckla ledningssystem för systematiskt patientsäkerhetsarbete i samarbete
med utvecklingsenheten.
Prioriterad aktivitet i SkaS verksamhetsplan - Öka kunskapen om ekonomiska effekter vid
förbättrad patientsäkerhet.
• Genomföra ekonomiska beräkningar kring kostnader för vårdskador.
Ansvarig: Ekonomifunktionen
• Bistå vid ekonomiska beräkningar av vårdskador t.ex. med verktyg som ”Kostnad per
patient – KPP” och ”Förlustjakten”.
Exempel på övriga verksamhetsspecifika aktiviteter hämtade från
verksamhetschefernas patientsäkerhetsplaner
Patientsäkerhet i realtid ”triagering av vårdavdelning”.
Införa E-ped digitalt beslutsstöd för läkemedelsbehandling av barn.
Ta fram lathund för remisskrivande kliniker – rätt info på remisser. Ökad fallrisk ska
dokumenteras på remiss.
Standardiserade röntgensvar, ta fram mall.
Säkra rutiner för kohortvård.
Pilotavdelning för standardiserat arbetssätt kopplat till undernäring.
Markörbaserad journalgranskning startas upp inom barnsjukvård och vuxenpsykiatri,
enligt speciella granskningsformulär. Intresse för verksamhetsspecifik MJG finns
också inom andra verksamhetsområden.
Patientsäkerhetsutbildningar till medarbetare utifrån behov.
Utvecklingsdagar för ledningsgruppen med tema patientsäkerhet.
Patientsäkerhetstavla med information till patienter.
Handhygieninformation till patient och närstående vid inläggning.
Mäta patienternas upplevelse av delaktighet i samband med utskrivning, mätbart mål i
Mäta trygghetsfaktorer.
Sjukhuset skall med egenkontroll följa upp patientsäkerhetsarbetet för att öka möjligheten till
lärande och fortsatt utveckling där det bäst behövs. Vissa mått följs på sjukhusövergripande
nivå men det krävs också lokala mätningar för att öka drivkraften i förbättringsarbetet.
Patientsäkerhetsarbetet dokumenteras i en patientsäkerhetsberättelse på sjukhusövergripande
nivå efter varje kalenderår.
Nedanstående mått har särskilt fokus i den sjukhusövergripande verksamhetsplanen:
Antal fallolyckor med förlängd vårdtid
Andel oplanerade återinläggningar inom 30 12,5 %
dagar för patienter 18 år och äldre
Antalet vistelsedagar per månad där
patienter varit utlokaliserade
Beläggningsgrad vårdplatser kl. 06.00
Andel patienter som fått
utskrivningsinformation med
Övriga mått som kommer att följas på sjukhusövergripande nivå:
Andel vårdtillfällen med undvikbar skada
Visionen är 0 %, en gradvis förbättring
(via markörbaserad journalgranskning)
eftersträvas, mål 2016, 5 %
Andel vårdrelaterade infektioner (nationella < 7 %
punktprevalensmätningar vår och höst)
Andel antibiotikabehandlade vårdrelaterade Ska minska
urinvägsinfektioner (Infektionsverktyget)
Andel trycksår/tryckskada grad 1-4 som
Mål är < 15 %
uppstått på SkaS av totala antalet
tryckskador vid utskrivning
Antal fallolyckor med förlängd vårdtid per
månad (ur Melior/Cognos).
(medarbetarupplevelse)
Högsta ledningens stöd till
Överlämningar och överföringar av
Antal utlokaliserade patienter
Andel vårdtillfällen med
antibiotikabehandling som nyinsatts på
grund av vårdrelaterad infektion (via
Infektionsverktyget)
Följsamhet till basala hygienrutiner och
klädregler (punktprevalensmätning 2
gånger per år)
Andel operationer där följsamhet till
checklistan för Safe Surgery är 100 %
Ska minska med 30 %
Index > 50 (Patientsäkerhetskulturmätning)
Målet är att inga patienter ska vara
utlokaliserade
Mål 2016 är > 80 %
Långsiktigt mål 100 %
• Att delta i punktprevalensmätningar av basala hygienrutiner/klädregler och
vårdrelaterade infektioner 2 ggr/år och trycksår en gång/år. Genomföra lokalt
förbättringsarbete kopplat till eget resultat. Egna punktprevalensmätningar kan med
fördel genomföras med tätare tidsintervall och visualiseras på styrtavla.
• Tillse att det finns mål och mått kopplade till patientsäkerhet i verksamhetens styrkort,
patientsäkerhetsplaner och processutvecklingsplaner.
• Systematisera analys och återkoppling av avvikelser på sjukhusövergripande nivå
samt delta i förbättringsarbete kopplat till användning av avvikelsesystemet.
• Följa upp andelen vårdskador på SkaS genom journalgranskning med verktyget
markörbaserad journalgranskning MJG samt dokumentera i nationell databas.
• Uppmuntra och stödja användning av webbverktyget ”Rutinkollen” för egenkontroll
av patientsäkerhet på enhetsnivå.
Beslutsärende 5
Uppföljning vårdöverenskommelse 2015
Rapport 2015 och bilagor 1 – 14 ligger i separat fil.
Handläggare: Eva Sundström
Telefon: 0702 40 17 13
Till sjukhusstyrelsen
1. Styrelsen för Skaraborgs Sjukhus noterar informationen kring uppföljning
vårdöverenskommelse 2015.
Till varje års vårdöverenskommelse finns en uppföljningsplan vilken ska belysa om
uppdraget genomförts i enlighet med överenskommelsen. Redovisningen görs i form av en
sammanställning av de rapporter som lämnats vid dialogmöten samt presentationer från
fördjupad uppföljning.
Uppföljningen är uppdelad i tre områden:
Uppföljning av beställd hälso- och sjukvård i form av volymer och ersättningar
(prestationer).
Uppföljning av specifika aktiviteter för fokusområden/behovsgrupper som är kopplade till
nämndernas mål.
Uppföljning av vårdens kvalitet (kvalitetsdriven vård) och resultat utifrån dimensionerna i
God Vård: Vården ska vara säker, patientfokuserad, kunskapsbaserad och ändamålsenlig,
jämlik, effektiv och ges i rätt tid. Utgångspunkt är de regionala indikatorerna med
regionala måltal, dnr RS 2210-2012 samt regionfullmäktiges mål och indikatorer i VGR´s
• Rapport Uppföljning Vårdöverenskommelse 2015
• Bilagor 1-14 Rapport VÖK 2016
Beslutsärende 6
Konsekvensanalys vårdöverenskommelse
VÖK 2016
Telefon: 0702- 40 17 13
Till Skaraborgs Sjukhus styrelse
Konsekvensanalys vårdöverenskommelse, VÖK 2016 –
1. Styrelsen för Skaraborgs Sjukhus noterar informationen kring fortsättning
konsekvensanalys vårdöverenskommelse 2016.
2. Fortsättningsvis kommer uppdraget benämnas – Utveckling av långsiktiga
åtgärder för en verksamhet och ekonomi i balans.
Styrelsen för Skaraborgs Sjukhus beslutade den 28 januari 2016 om att utredning startas
omgående med fokus på långsiktiga förändringar för en ekonomi i balans. Arbetet ska
omfatta huvudområdena:
• Struktur för den akuta och planerade specialiserade vården
• Utveckla närsjukvården och samarbetet med kommunerna
• Resurser och struktur
• Arbetsmodeller
Slutlig redovisning ska ske på styrelsemötet 2016-04-25 då förslag ska
presenteras utifrån långsiktig hållbar ekonomi och verksamhet.
Ett förslag till projektorganisation har tagits fram för det fortsatta arbetet.
Presidiet för Skaraborgs Sjukhus förslås som politisk styrgrupp. Regelbundna
avstämningar och samråd med presidiet för östra hälso- och sjukvårdsnämnden kommer att
ske. Information lämnas löpande vid varje styrelsemöte.
Projektgruppen för hela det långsiktiga arbetet leds av sjukhusdirektör Jörgen Thorn och
delprojektledare är utsedda enligt nedan:
1. Struktur för den akuta och planerade specialiserade vården
Thomas Wahlberg och Annika Larsson
2. Utveckla närsjukvården och samarbetet med kommunerna
Carina Karlsson och Eva Sundström
3. Resurser och struktur
Martin Takac och Åsa Ranbro Jansson
Annette Trenge Jarlshammar och Peder Yderhag
5. Arbetsmodeller
Cecilia Andersson och Annika Larsson
Varje delprojekt ska till redovisningen i april ha gjort en genomlysning av sitt delområde,
definierat och utvecklat beskrivningen av åtgärder inom delområdet. I detta ska
ekonomiska och verksamhetsmässiga effekter vara beskrivna, tidplan identifierad och för
varje åtgärd ska hemtagningsansvariga vara identifierade.
Arbetet bedrivs skyndsamt och arbetssättet kommer att vara regelbunden avstämning för
att inhämta synpunkter och underlag för fortsatt arbete och sker på ordinarie möten till
• Central MBL-grupp
• SkaS Ledningsgrupp
• Stabsledning
Nedan beskrivs schematiskt de olika delaktiviteterna för arbetet.
Beslutsärende 7
Uppdrag utveckling psykiatri och närsjukvård.
Telefon: 0702-40 17 13
Uppdrag utveckling psykiatri och närsjukvård
1. Styrelsen för Skaraborgs Sjukhus noterar informationen kring uppdraget för
utveckling psykiatri och närsjukvård.
I samband med vårens utredning och beslut kring förändrad placering för heldygnsvård
vuxenpsykiatri Skaraborg konstaterades att det behövs en omstart på området
specialistpsykiatri, både vad gäller både öppenvård och heldygnsvård. Då vården behöver
beskrivas och utvecklas på alla vårdnivåer utvecklades uppdraget till att även omfatta
närsjukvården. Uppdraget benämndes ”Omstart utvecklingsarbete psykiatri med koppling
mot närsjukvårdskonceptet”. Arbetet har gjorts tillsammans mellan östra hälso- och
sjukvårdsnämnden och styrelsen för Skaraborgs Sjukhus.
Följande handlingsplan är framtagen för året:
- intern utveckling av specialistpsykiatrin utifrån lokalt utvecklingsarbete
och anpassning av den regionala utvecklingsplanen (RUP)
utvecklad vårdsamverkan med närsjukvård, palliativ vård och psykiatri
andra områden som kommer belysas och utvecklas är till exempel kring mobila
team, personalomsättning och kompetensförsörjning.
Utvecklingen av närsjukvården kommer belysas och utvecklas samordnat med
arbetet inom långsiktiga åtgärder.
Handlingsplanen för denna del i uppdraget kommer att vara utveckling av koncept
och målbild för närsjukvården i Skaraborg. Här kommer det viktiga arbetet med
närsjukvårdsteam i Skaraborg vara en viktig del liksom andra initiativ kring
närsjukvård.
Beslutsärende 8
Status för sommarplanering 2016
Chefläkarfunktionen
Handläggare: Marga Brisman
Telefon: 0500-43 10 59
Sommarplanering 2016 för Skaraborgs Sjukhus
1. Styrelsen godkänner informationen och kommer att informeras fortlöpande på
kommande möten.
Sommarplaneringen på Skaraborgs Sjukhus (SkaS) har påbörjats.
Verksamheternas semesterperioder är fastställda och rekrytering av vikarier
pågår. Förslag till sammanslagningar, samarbete och flyttning av verksamheter
har tagits fram. Risk- och konsekvensanalys av att bedriva medicinavdelningen
Falköping på SkaS Skövde pågår.
Arbetssättet är samma som tidigare år med en sommargrupp med deltagare från
alla verksamheter, HR och chefläkarfunktionen. Första mötet är 2016-02-17.
Planering och arbete för sommaren 2016 baserar sig på erfarenheterna från
sommaren 2015 och de förslag som utvärderingsgruppen tog fram. Risk- och
konsekvensanalys för sommaren 2016 har startats.
Beslutsärende 9
Styrelsen för SkaS 2016-02-25
Anmälningsärenden för tiden– 2016-01-20 – 2016-02-17
§ 209, 2015-12-15, Svar på hemställan angående ansvar för Ambulance Care Development Centre.
HS 433-2015, SkaS 230-2015
§ 19, 2016-01-12, Kompetensutveckling i Västra Götalandsregionen.
RS 11-2015, SkaS 221-2015.
§ 5, 2016-02-02 Komplettering av budget 2016 och flerårsplan för 2017 och 2018.
RS 11-2015, SkaS 20-2015
§ 6, 2016-02-02 Detaljbudget 2016 - medgivande av överskridande av budget.
§ 10, 2016-02-02, Kompletterande område till regional utvecklingsplan för psykiatrin.
RS 875-2013, SkaS 148-2014.
Handlingarna finns tillgängliga under sammanträdet
Beslutsärende 10
Inhalationsbehandling vid intensivvård
Cytostatikabehandling, behandling av benmärgsdepression
Handled, artroskopi
Ansiktstrauma, vårdprogram
Genombrottsprojekt stroke Skaraborg
Sigmoideostomi, laparoskopisk
Fundoplicatio, laparoskopisk
Rektumresektion, laparoskopisk