Source: http://docplayer.fi/6796896-Terveystarkastukset-lastenneuvolassa-kouluterveydenhuollossa-menetelmakasikirja.html
Timestamp: 2018-08-17 19:36:36+00:00
Document Index: 20268410

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Terveystarkastukset. lastenneuvolassa & kouluterveydenhuollossa. Menetelmäkäsikirja - PDF
Terveystarkastukset. lastenneuvolassa & kouluterveydenhuollossa. Menetelmäkäsikirja
Download "Terveystarkastukset. lastenneuvolassa & kouluterveydenhuollossa. Menetelmäkäsikirja"
1 Terveystarkastukset lastenneuvolassa & kouluterveydenhuollossa toimittaneet Päivi Mäki, Katja Wikström, Tuovi Hakulinen-Viitanen, Tiina Laatikainen Menetelmäkäsikirja
2 Terveystarkastukset lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa Menetelmäkäsikirja Päivi Mäki, Katja Wikström, Tuovi Hakulinen-Viitanen, Tiina Laatikainen (toim.)
3 Kirjoittajat ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Sisäsivujen kuvat Tero Pajukallio: 1, 2, 4, 5, 7, 11, 12, 16, 19 24, Tiina Laatikainen: 3 ja 6 Kirsi Mustonen: 25 Riitta Valtonen: 26 Kannen kuvat: Tero Pajukallio Graafinen suunnittelu: Seija Puro ISBN (painettu) ISSN (painettu) ISBN (verkkojulkaisu) ISSN (verkkojulkaisu) Juvenes Print Tampere 2011
4 Saatteeksi V altioneuvoston asetus neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta (VNA 380/2009) tuli voimaan ja terveystarkastuksia koskevat 9 ja 10 tulivat voimaan Asetuksen tarkoituksena on varmistaa, että terveystarkastukset ovat suunnitelmallisia, tasoltaan yhtenäisiä ja yksilöiden ja väestön tarpeet huomioon ottavia. Asetuksella säädetään terveystarkastusten ja -neuvonnan sisällöstä ja määrästä. Terveystarkastuksia ohjeistetaan lisäksi Lastenneuvolaoppaassa (STM 2004), Kouluterveydenhuollon oppaassa (Stakes 2002) ja Kouluterveydenhuollon laatusuosituksessa (STM 2004). Valtakunnalliset oppaat sisältävät suositukset terveystarkastusten sisällöistä, mutta eivät tarkkoja kuvauksia mittaus- ja arviointimenetelmistä ja niiden tulkinnasta. Lastenneuvoloissa ja kouluterveydenhuollossa tehdyt selvitykset osoittavat, että valtakunnallisesta ohjeistuksesta huolimatta terveystarkastuskäytännöissä on huomattavia eroja. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) Lasten terveysseurantahanketta (LATE-hanke) toteutettaessa havaittiin eroja mittavälineissä, tutkimusajankohdissa, mittausolosuhteissa ja -menetelmissä (Mäki ym. 2008). Erot mittaus- ja arviointimenetelmissä sekä -välineissä vaikuttavat mittaustulosten luotettavuuteen. Lasten terveysseurantahankkeen aikana terveydenhoitajilta saadun palautteen mukaan terveystarkastuksissa tehtävistä mittauksista tarvitaankin tarkempia ohjeita. Tästä syystä LATE-työryhmä (liite 1) alkoi valmistella käsikirjaa lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa tehtävistä mittauksista, tutkimuksista ja arviointimenetelmistä yhteistyössä lasten terveydentilan, kasvun ja kehityksen asiantuntijoiden kanssa. LATE-hanketta ja käsikirjan toimitustyötä on koordinoinut sosiaali- ja terveysministeriön asettama ohjausryhmä (liite 2). Käsikirjassa ohjeistetaan terveystarkastuksiin kuuluvien mittausten, tutkimusten ja arviointimenetelmien toteuttamista ja tulkintaa sekä annetaan perusteluja menetelmällisille tarkennuksille (koskien mm. välineistöä ja kirjaamista). Tavoitteena on yhdenmukaistaa lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon tutkimus- ja arviointikäytäntöjä ja siten vähentää toimipisteiden ja alueiden välisiä eroja terveystarkastusten sisällöissä. Tavoitteena on, että lasten ja nuorten terveysseuranta toteutetaan koko maassa luotettavasti ja tasoltaan yhtenäisesti. Käsikirja on tarkoitettu lastenneuvoloissa ja kouluterveydenhuollossa työskenteleville terveydenhoitajille ja lääkäreille, ja sitä voidaan hyödyntää myös terveydenhoitajien ja lääkäreiden perus- ja täydennyskoulutuksessa. 3
5 Lasten terveydentilan, kasvun ja kehityksen seuraaminen ja koko perheen hyvinvoinnin selvittäminen ja tukeminen ovat lastenneuvolatyön ja kouluterveydenhuollon keskeisiä tehtäviä (VNA 380/2009). Äitiys- ja lastenneuvolassa sekä kouluterveydenhuollossa työskentelevillä ammattihenkilöillä on mahdollisuus tavoittaa lähes kaikki lapset, nuoret ja lapsiperheet, joten heillä on merkittävä rooli väestön terveyden edistämistyössä. Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon terveystarkastuksissa kiinnitetään huomiota lapsen ja perheen terveen ja turvallisen elämän edellytyksiin sekä kykyyn tehdä terveyttä edistäviä valintoja. Neuvola- ja kouluterveydenhuoltotyössä korostuu lapsen ja perheen osallisuus sekä vastavuoroinen keskustelu työntekijän, lapsen ja hänen huoltajiensa välillä. Työn lähtökohtana on lapsen, nuoren ja lapsiperheen yksilöllisten tarpeiden tunnistaminen ja voimavarojen tukeminen. Terveystarkastuksessa tehtävät mittaukset ja tutkimukset ovat osa lapsen terveydentilan, kasvun ja kehityksen seurantaa. Tähän käsikirjaan on koottu keskeisiä lasten terveystarkastuksiin sisältyviä mittaus-, tutkimus- ja arviointimenetelmiä, kuten pituuden, painon, päänympäryksen ja verenpaineen mittaaminen, näön, kuulon ja ryhdin tutkiminen, puberteettikehityksen ja neurologisen kehityksen arviointi. Käsikirjassa kuvataan myös joitakin uusia arviointimenetelmiä, jotka eivät vielä ole vakiintuneet lastenneuvolan tai kouluterveydenhuollon käyttöön. Tällaisia arviointimenetelmiä ovat esimerkiksi lapsen psykososiaalisen terveyden arviointimenetelmä (LAPS) ja lukivalmiuksien arviointimenetelmä (LUKIVA). LAPS-lomake ja LUKIVA ovat tutkimustyöllä kehitettyjä ja validoituja menetelmiä, jotka täydentävät lapsen kasvun ja kehityksen arviointia psykososiaalisen kognitiivisen, ja neurologisen kehityksen osalta. Tutkimus- ja arviointimenetelmiä kehitetään jatkuvasti, joten käsikirjaa tullaan täydentämään jatkossa ja päivittämään määräajoin. Yksilöllistä terveysneuvonnan tarvetta arvioidaan yhdessä lapsen ja perheen kanssa keskustellen sekä käyttäen apuna erilaisia strukturoituja testejä tai kyselylomakkeita. Tästä syystä käsikirjaan on koottu myös lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa yleisesti käytössä olevia testejä ja kyselylomakkeita. Tällaisia testejä tai mittareita ovat mm. synnytyksen jälkeisen masennuksen tunnistaminen (EPDS), Audit (Alcohol Use Disorders Identification Test) ja Nuorten päihdemittari (ADSUME). Käsikirjassa keskitytään terveystottumusten arviointiin ja siinä käytettäviin menetelmiin sekä esitetään joitakin keskeisiä aihealueita, joita terveystarkastuksessa on hyvä käsitellä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen lastenneuvolatyön sähköisessä käsikirjassa (valmistuu 2011) käsitellään enemmän terveysneuvonnan sisältöjä. Käsikirjassa on soveltuvin osin huomioitu myös valtakunnallisesti hyväksytyt tietorakenteet, kuten ydintiedot ja erikois- ja toimintokohtaiset rakenteiset tiedot sekä perusterveydenhuollon avohoidon ilmoitusjärjestelmää (AvoHILMO) varten tehdyt luokitukset (Forsström ym. 2010). Yhdenmukaisten koodistojen ja luokitusten käyttö on edellytys kansalliselle sähköiselle potilastiedon arkistolle, joka mahdollistaa sen, että tiedot ovat siirrettävissä järjestelmästä toiseen ja hoitoon 4
6 osallistuviin terveydenhuollon eri toimintayksiköihin. Potilasasiakirjojen käsittelystä, laatimisesta ja merkinnöistä säädetään laeissa: laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994), laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/92) ja asetuksessa potilasasiakirjoista (298/2009). Terveystarkastuksissa tehtävien mittausten yhdenmukainen toteuttaminen ja rakenteinen kirjaaminen edellyttävät terveydenhuoltohenkilöstön jatkuvaa kouluttamista. Koulutusta voidaan järjestää terveyden- ja sairaanhoitajien perus- ja täydennyskoulutuksena. Mittaus- ja kirjaamismenetelmien tulisi sisältyä terveydenhoitajien perusopintoihin ammattikorkeakouluissa ja näin ollen myös ammattikorkeakoulujen terveydenhoidon ja kansanterveystyön opettajien koulutukseen. Helsingissä helmikuussa 2011 Päivi Mäki, Katja Wikström, Tuovi Hakulinen-Viitanen, Tiina Laatikainen Kirjallisuutta Forsström J, Saukkonen S-M, Tuomola P. (2010). AvoHILMO. Perusterveydenhuollon avohoidon ilmoitus Määrittelyt ja ohjeistus. Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet 3/2010. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Mäki P, Laatikainen T, Koponen P, Hakulinen-Viitanen T ja LATE-työryhmä (2008). Lasten ja nuorten terveysseurannan kehittäminen. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja. B 28. Helsinki. Sosiaali- ja terveysministeriö (2001). Potilasasiakirjojen laatiminen sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttäminen. Opas terveydenhuollon henkilöstölle. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 3. Helsinki. Sosiaali- ja terveysministeriö (2004). Lastenneuvola lapsiperheiden tukena. Opas työntekijöille. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 14. Helsinki. Sosiaali- ja terveysministeriö (2009). Neuvolatoiminta, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto sekä ehkäisevä suun terveydenhuolto. Asetuksen 380/2009 perustelut ja soveltamisohjeet. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 20. Helsinki. Sosiaali- ja terveysministeriö ja Suomen Kuntaliitto (2004). Kouluterveydenhuollon laatusuositus. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 8. Helsinki. Stakes (2002) Kouluterveydenhuolto Opas kouluterveydenhuollolle, peruskouluille ja kunnille. Oppaita 51. Helsinki. Valtioneuvoston asetus neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten suun ehkäisevästä terveydenhuollosta (380/2009). Saatavissa internetistä: 5
7 Sisällys Saatteeksi Sisällys Kirjoittajat LASTENNEUVOLAN JA KOULUTERVEYDENHUOLLON TERVEYSTARKASTUKSET Lastenneuvolan terveystarkastukset Kouluterveydenhuollon terveystarkastukset Terveystarkastusten kirjaaminen KASVUN SEURANTA Pituus Paino Päänympärys RYHDIN TUTKIMINEN PUBERTEETTIKEHITYKSEN ARVIOINTI VERENPAINEEN MITTAAMINEN NÄÖN JA SILMIEN TUTKIMINEN Silmien ulkonäkö Punaheijaste Katsekontakti Katseen kohdistaminen ja konvergenssi Pinsettiotteen tutkiminen Kasvojen tunnistaminen ennen äänen kuulemista Karsastuksen tutkiminen Hirschbergin lamppukoe Suora peittokoe Näöntarkkuuden tutkiminen Lähinäkö Kaukonäkö Värinäön tutkiminen KUULON TUTKIMINEN Paikantamisvaste Audiometritutkimus
8 8 NEUROLOGIS-KOGNITIIVISEN KEHITYKSEN ARVIOINTI Vauvan neurologisen ja psyykkisen kehityksen arviointimenetelmä, Vane-psy Leikki-ikäisen lapsen neurologisen kehityksen arviointimenetelmä, Lene Puheen- ja kielenkehityksen arviointimenetelmä, Lumiukko-testi Lukivalmiuksien arviointimenetelmä, LUKIVA Psykososiaalisen kehityksen ja terveyden arviointi Varhaisen vuorovaikutuksen arviointi Varhaista vuorovaikutusta tukeva haastattelu, VaVu Työntekijän arvio lapsen ja vanhemman välisestä vuorovaikutuksesta Vahvuudet ja vaikeudet -kysely Lapsen psykososiaalisen terveyden arviointimenetelmä, LAPS-lomake Mielialakysely, RBDI LAPSEN OIREIDEN SELVITTÄMINEN LAPSEN KEHITYSYMPÄRISTÖ Perheen ja lähisuvun sairaudet ja oppimisvaikeudet Perheen voimavarojen arvionti Voimavaralomakkeet Synnytyksen jälkeisen masennuksen tunnistaminen, EPDS-mielialalomake Kaverisuhteet ja kiusaaminen Lähisuhde- ja perheväkivalta Parisuhdeväkivallan tunnistaminen ja varhainen puuttuminen Lapsen kaltoinkohtelun tunnistaminen ja varhainen puuttuminen terveystottumusten arviointi Ruokatottumukset Fyysinen aktiivisuus Uni ja unihäiriöt Suunterveys Päihteet AUDIT-kysely Nuorten päihdemittari, ADSUME Tupakointi
9 14 SEKSUAALITERVEYS TAPATURMAT TYÖNTEKIJÄN HAVAINTOIHIN PERUSTUVA KOKONAISARVIO LIITTEET Liite 1. Lasten terveysseurannan kehittäminen -hankkeen (LATE) työryhmän kokoonpano Liite 2. Liite 3. Liite 4. Liite 5. Liite 6. Liite 7. Liite 8. Liite 9. Lasten terveysseurannan ja tilastoinnin kehittäminen -hankkeen ohjausryhmän kokoonpano Lumiukko-testi Raskaudenaikainen vanhemman ja syntyvän lapsen varhaista vuorovaikutusta tukeva haastattelulomake Lapsen syntymää seuraava varhaista vuorovaikutusta tukeva haastattelulomake LAPS-lomake Mielialakysely RBDI Voimavaramittari lasta odottaville vanhemmille Vauvaperheen arjen voimavarat -lomake Liite 10. Mielialalomake synnytyksen jälkeisen masennuksen tunnistamiseksi, EPDS Liite 11. Lomake parisuhdeväkivallan seulontaan äitiys- ja lastenneuvolassa Liite 12. Neuvokas perhe -menetelmä Liite 13. Unta koskevia kysymyksiä vauvaikäisen (0 2 vuotta) vanhemmille Liite 14. Unenseurantataulukko vauva- ja leikki-ikäisille Liite 15. AUDIT Liite 16. Nuorten päihdemittari, ADSUME Liite 17. Nuorten päihdemittari, voimavarat ja toimintakaavio Liite 18. Nuorten päihdemittarin pisteet, neljä huolen tasoa ja interventiosuositukset 8
10 Kirjoittajat Mauri Aalto Dosentti, ylilääkäri, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Mielenterveys ja päihdepalvelut -yksikkö. Antti Aarnisalo Dosentti, osastonylilääkäri, HYKS, Korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka, Kuulokeskus Riitta Ala-Luhtala TtM, lehtori, seksuaaliterapeutti (NACS), Jyväskylän ammattikorkeakoulu Annukka Alapappila TtM, fysioterapeutti, liikunta-asiantuntija, Suomen Sydänliitto Anne-Mari Borg LL, lastenpsykiatrian erikoislääkäri, TAYS, Lastenpsykiatrian klinikka Katja Borodulin FT, erikoistutkija, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Hyvinvointi- ja terveyserot -yksikkö. Leo Dunkel LKT, lastentautien professori, lastentautien ja lastenendokrinologian erikoislääkäri, Itä-Suomen yliopisto Tuovi Hakulinen-Viitanen Dosentti, TtT, tutkimuspäällikkö, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Lasten, nuorten ja perheiden palvelut -yksikkö Arja Hastrup TtM, erikoissuunnittelija, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Lasten, nuorten ja perheiden palvelut -yksikkö Markku Heliövaara Dosentti, ylilääkäri, Terveyden ja Hyvinvoinnin laitos, Väestön terveys, toimintakyky ja hyvinvointi -osasto Antero Heloma LT, ylilääkäri, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Tupakka-, päihde- ja rahapelihaitat -yksikkö Petteri Hovi LL, lastentautien erikoislääkäri, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Diabeteksen ehkäisyn yksikkö Lea Hyvärinen Professori h.c., kuntoutustiede, Dortmundin teknillinen yliopisto, Dortmund, Saksa ja kehitysneuropsykologian dosentti, Helsingin yliopisto Antti Jula LKT, sisätautiopin dosentti (Turun yliopisto), ylilääkäri, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Väestötutkimusyksikkö Linnea Karlsson LT, nuorisopsykiatrian erikoislääkäri, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Lasten ja nuorten mielenterveysyksikkö, TYKS, Lastenpsykiatrian klinikka Pälvi Kaukonen LL, lastenpsykiatrian ylilääkäri, PSHP, Lastenpsykiatrian vastuualuejohtaja Katri Kilpeläinen TtM, fysioterapeutti, Terveyden ja Hyvinvoinnin Laitos, Hyvinvointi- ja terveyserot -yksikkö 9
11 Laura Kirves KM, suunnittelija, Mannerheimin Lastensuojeluliitto Pirjo Korpilahti FT, professori, logopedia, Turun yliopisto Tiina Laatikainen LT, dosentti, osastojohtaja, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Kansantautien ehkäisyn osasto Arja Laitinen LT, silmätautien evl, HYKS, Silmätautien klinikka Anne Lounamaa VTM, BSc, toimintaterapeutti, erikoistutkija, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Tapaturmat ja toimintakyky -yksikkö Leena Luostarinen Audionomi, HYKS, Korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka, Kuulokeskus Tuula Lönnqvist Dosentti, apulaisylilääkäri, HYKS Naisten ja lasten sairaala, Lastenneurologian klinikka Jaana Markkula VTM, tutkija, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Tapaturmat ja toimintakyky -yksikkö Kirsi Mustonen LT, lastenneurologian ja -psykiatrian erikoislääkäri, ylilääkäri, Helsingin kaupungin perheneuvola Päivi Mäki TtM, asiantuntija, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Kansantautien epidemiologian ja ehkäisyn yksikkö Jukka Mäkelä LL, lastenpsykiatri, kehittämispäällikkö, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Lasten, nuorten ja perheiden palveluyksikkö Tomi Mäkinen FT, tutkija, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Hyvinvointi- ja terveyserot -yksikkö Maunu Nissinen Fysiatrian dosentti, apulaisylilääkäri, Helsingin terveyskeskuksen Kuntoutusyksikkö Hanna Ollila VTM, asiantuntija-tutkija, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Tupakka-, päihde- ja rahapelihaitat -yksikkö Marja-Leena Ovaskainen ETT, dosentti, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Ravitsemusyksikkö Eija Paavilainen TtT, professori, Tampereen yliopisto, hoitotieteen laitos/ Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Juulia Paavonen LT, dosentti, Helsingin yliopisto, erikoistutkija, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Lasten ja nuorten mielenterveysyksikkö Marjaana Pelkonen THT, ylitarkastaja, Sosiaali- ja terveysministeriö Sirkka Perttu TtM, Projektipäällikkö, Helsingin yliopiston koulutus- ja kehittämiskeskus Palmenia 10
12 Marjatta Pirskanen TtT, terveyden edistämisen suunnittelija, Kuopion sosiaali- ja terveyskeskus Anne Puolakanaho PsT, kasvatuksen ja kehityksen erikoispsykologi, Niilo Mäki Instituutti ja Jyväskylän yliopisto Kaija Puura LT, lastenpsykiatrian dosentti, apulaisylilääkäri, TaY ja TAYS Raimo Raitasalo Tutkimusprofessori (emeritus), neuropsykologi Katri Ryttyläinen-Korhonen TtT, kätilö, yliopettaja, Mikkelin ammattikorkeakoulu Outi Saarenpää-Heikkilä LT, lastenneurologian ja lastentautien erikoislääkäri, lastenklinikka, TAYS Jarmo Salo LL, lastentautien erikoislääkäri, asiantuntijalääkäri, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Lasten ja nuorten hyvinvointi- ja terveys -yksikkö Christina Salmivalli PsT, professori, Turun yliopisto Tytti Solantaus Tutkimusprofessori, dosentti, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Lasten ja nuorten mielenterveysyksikkö Liisa Suominen HLT, THM, professori (m.a.), sosiaalihammaslääketiede, Turun yliopisto Tuija Tammelin FT, tutkimusjohtaja, LIKES-tutkimuskeskus, Jyväskylä Riitta Valtonen PsT, neuropsykologian erikoispsykologi, yksityinen neuropsykologi Suvi Virtanen LT, ETM, tutkimusprofessori, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Ravitsemusyksikkö Katja Wikström ETM, terveydenhoitaja, tutkija, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Diabeteksen ehkäisyn yksikkö 11
14 1 1 Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon terveystarkastukset Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon terveystarkastukset Päivi Mäki Valtioneuvoston asetuksessa neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta (VNA 380/2009) säädetään terveydenhoitajan ja lääkärin suorittamien terveystarkastusten ja laajojen terveystarkastusten määrästä ja ajankohdista. Lastenneuvolatyön opas (STM 2004), Kouluterveydenhuollon opas (Stakes 2002) ja Kouluterveydenhuollon laatusuositukset (STM 2004) sisältävät suositukset terveydenhoitajien suorittamien määräaikaisten terveystarkastusten tarkemmasta sisällöstä. Laajoissa terveystarkastuksissa terveydenhoitaja ja lääkäri sekä tarvittaessa muut lapsiperheen kanssa työskentelevät ammattihenkilöt yhdessä arvioivat lapsen terveydentilan lisäksi myös koko perheen hyvinvointia. Perheen hyvinvointia arvioidaan niiltä osin kuin se on välttämätöntä lapsen hoidon ja tuen tarpeen selvittämiseksi. Laajoihin terveystarkastuksiin kutsutaan aina lapsen molemmat vanhemmat. (STM 2009.) 1.1 Lastenneuvolan terveystarkastukset Asetuksen (VNA 380/2009) mukaan alle kouluikäiselle lapselle tehdään yhteensä vähintään 15 terveystarkastusta, joista kolme (4 kk, 18 kk ja 4 v) toteutetaan laajoina terveystarkastuksina. Ensimmäisen ikävuoden aikana lapselle tehdään vähintään yhdeksän terveystarkastusta, joihin sisältyy kaksi lääkärintarkastusta sekä yksi (4 kk) laaja terveystarkastus (VNA 380/2009) (taulukko 1). Ensimmäisen ikävuoden jälkeen terveystarkastuksia on vähintään kuusi, joista kaksi (18 kk, 4 v) on laajoja terveystarkastuksia (taulukko 2). 13
15 Terveystarkastukset lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa Taulukko 1. Määräaikaiset terveystarkastukset lastenneuvolassa ensimmäisen ikävuoden aikana. Terveydenhoitajan tarkastus 1 4 vk 4 6 vk 2 kk 3 kk 4 kk (laaja terveystarkastus) 5 kk 6 kk 8 kk (10 kk) x x x x x x x x (x) x 12 kk Lääkärintarkastus x x x Lähde STM Taulukko 2. Määräaikaiset terveystarkastukset lastenneuvolassa ensimmäisen ikävuoden jälkeen. Terveydenhoitajan tarkastus 18 kk (laaja terveystarkastus) 2 v 3 v 4 v (laaja terveystarkastus) 5 v 6 v x x x x x x Lääkärintarkastus x x Lähde STM Kouluterveydenhuollon terveystarkastukset Asetuksen (VNA 380/2009) mukaan kouluiässä terveystarkastus tehdään peruskoulun jokaisella vuosiluokalla (taulukko 3). Laaja terveystarkastus tehdään ensimmäisellä, viidennellä ja kahdeksannella luokalla. Laajojen tarkastusten välivuosina tehdään terveydenhoitajan suorittama terveystarkastus. Taulukko 3. Määräaikaiset terveystarkastukset kouluterveydenhuollossa. Terveydenhoitajan tarkastus 1. lk (laaja terveystarkastus) 2. lk 3. lk 4. lk 5. lk (laaja terveystarkastus) 6. lk 7. lk 8. lk (laaja terveystarkastus) x x x x x x x x x 9. lk Lääkärintarkastus x x x Lähde STM
16 1 Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon terveystarkastukset 1.3 Terveystarkastusten kirjaaminen Asetuksen (VNA 380/2009) mukaiset terveystarkastukset kirjataan toimenpiteeksi käyttäen SPAT-luokituksen (Perusterveydenhuollon avohoidon toimintoluokitus) koodeja SPAT1315 (Lasten ja nuorten määräaikainen terveystarkastus) ja SPAT1316 (Laaja lasten ja nuorten terveystarkastus). Kirjallisuutta Forsström J, Saukkonen S-M, Tuomola P. (2010). AvoHILMO. Perusterveydenhuollon avohoidon ilmoitus Määrittelyt ja ohjeistus. Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet 3/2010. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Sosiaali- ja terveysministeriö (2004). Lastenneuvola lapsiperheiden tukena. Opas työntekijöille. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 14. Helsinki. Sosiaali- ja terveysministeriö (2009). Neuvolatoiminta, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto sekä ehkäisevä suun terveydenhuolto. Asetuksen 380/2009 perustelut ja soveltamisohjeet. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 20. Helsinki. Sosiaali- ja terveysministeriö ja Suomen Kuntaliitto (2004). Kouluterveydenhuollon laatusuositus. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 8. Helsinki. Stakes (2002) Kouluterveydenhuolto Opas kouluterveydenhuollolle, peruskouluille ja kunnille. Oppaita 51. Helsinki. Valtioneuvoston asetus neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten suun ehkäisevästä terveydenhuollosta (380/2009). Saatavissa internetistä: 15
18 2 2 Kasvun seuranta Kasvun seuranta Jarmo Salo, Päivi Mäki, Leo Dunkel Lasten kasvun seuranta on lastenneuvolatyön ja kouluterveydenhuollon keskeinen tehtävä ja tärkeä osa ennaltaehkäisevää terveydenhuoltoa. Lasten kasvun seurannan tavoitteena on kasvuun vaikuttavien sairauksien ja häiriöiden varhainen toteaminen sekä väestötason terveystiedon kerääminen. Tämä edellyttää mittausmenetelmien luotettavuutta ja yhdenmukaisuutta sekä mittausten säännöllistä toteutumista. Jotta poikkeamat odotetusta kasvusta ja muutokset lapsen kasvutavassa voitaisiin havaita, tarvitaan lisäksi luotettava vertailuaineisto, johon lapsen kasvu suhteutetaan. Tämä vertailuaineisto on Suomessa kasvustandardi, joka kuvaa ihanteellisissa oloissa (ravitsemus, psykososiaalinen ympäristö jne.) elävien samanikäisten terveiden lasten kasvua. Koska noin 80 prosenttia kasvusta on geneettisesti määräytyvää, kasvustandardi on hyvin väestöriippuvainen. WHO:n julkaisemat yleismaailmalliset kasvukäyrästöt eivät sen vuoksi sovellu riittävän hyvin esimerkiksi pohjoismaalaisten lasten kasvun seurantaan. Suomalainen kasvustandardi (eli kasvukäyrät) ja kasvuseulasäännöt on uudistettu Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin johtamassa Kansallinen kasvutietokanta -hankkeessa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksessa toimivan kasvustandardien uudistamistyötä tukevan kansallisen asiantuntijaryhmän ohjaamana luodut uudet kasvukäyrästöt tulevat käyttöön vuosien aikana. Tämän käsikirjan ohjeistus perustuu uusiin kasvukäyrästöihin ja -seulasääntöihin. Lastenneuvolatyössä ja kouluterveydenhuollossa käytetään vanhoja kasvukäyrästöjä ja -seulasääntöjä siihen asti, kunnes uudet kasvukäyrästöt ja -seulasäännöt saadaan käyttöön sähköisiin potilastietojärjestelmiin. 17
19 Terveystarkastukset lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa 2.1 Pituus Jarmo Salo, Päivi Mäki, Leo Dunkel Perustelut Käytännössä pituutta arvioidaan suhteellisena pituutena. Suhteellinen pituus ilmaisee, miten paljon pituus poikkeaa standardideviaatioina (SD-score, SDS) samanikäisten ja samaa sukupuolta olevien terveiden, normaalipainoisten lasten keskipituudesta. Suhteellinen pituus on keskimittaisella 0 SD, keskimääräistä pidemmällä positiivinen ja keskimääräistä lyhyemmällä lapsella negatiivinen. Käytännössä 68 prosenttia terveistä ja normaalipainoisista lapsista sijoittuu välille 1 +1 SD ja 95 prosenttia välille 2 +2 SD. Jos pituuskäyrä taittuu SDS-käyrällä, pituuskasvu on muuttunut suhteessa samanikäisiin samaa sukupuolta oleviin terveisiin lapsiin. Se ei siis välttämättä tarkoita, että kasvunopeus olisi hidastunut tai nopeutunut, vaan voi johtua mm. keskimääräisestä poikkeavasta kasvurytmistä (murrosiän ajoitus). Ajankohta Pituus mitataan jokaisessa lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon määräaikaisessa terveystarkastuksessa. Välineet ja edellytykset Uudistetun kasvustandardin mukainen kasvukäyräsovellus integroituna potilastietojärjestelmään tai erillinen ohjelma tytöille ja pojille erilliset käyrät alle 2-vuotiaat x-akselilla ikä vuosina, y-akselilla pituus SDS-yksikköinä x-akselilla ikä vuosina ja y-akselilla pituus senttimetreinä ennen raskausviikkoa 37 eli ennenaikaisena syntyneille oma käyrästö 1 20-vuotiaat x-akselilla ikä vuosina, y-akselilla pituus SDS-yksikköinä x-akselilla ikä vuosina, y-akselilla pituus senttimetreinä Pituusmitat venymätön pituusmitta, jonka mitta-asteikon tarkkuus on yksi millimetri (1 mm) pöytämallinen pituusmitta alle 2-vuotiaiden lasten mittaamiseen seinään kiinnitettävä tai tukevasti jaloilla seisova pituusmitta yli 2-vuotiaiden mittaamiseen. 18
20 2 Kasvun seuranta Mittausvälineet tulee tarkastaa säännöllisin väliajoin. Pituusmitan mitta-asteikon on oltava suorassa. Pöytämitasta tarkastetaan lisäksi, että mittausalustan pehmusteet eivät haittaa mittauksen suorittamista tai tuloksen lukemista. Seinälle kiinnitettävän pituusmitan kiinnityskorkeus mitataan huolellisesti yhden millimetrin tarkkuudella ennen kiinnitystä. Pituusmitta kiinnitetään siten, ettei sen kiinnityskorkeus käytössä muutu. Kiinnityskorkeus on hyvä tarkistaa puolivuosittain. Seinämitan kohdalla tarkastetaan, että lattialista ei haittaa lapsen kantapäiden saamista kiinni seinää vasten. Mittauspaikka Mittauspaikan tulee olla riittävän tilava sekä tutkittavalle että tutkijalle. Mittauksen suorittaminen Alle 2-vuotiaat: Mitataan selin makuulla. Pituus mitataan päälaesta paljaisiin kantapäihin. Varmistetaan, että lapsen jalka ei ole varvasasennossa (kuva 1). Vartalon tulee olla suorassa ja selän alustassa. Pää asetetaan niin, että korva-aukot ja silmien ulkonurkat ovat samassa linjassa pystysuuntaan (kuva 2). Lapsen asennon säilyminen mittauksen ajan varmistetaan siten, että yksi henkilö (yleensä lapsen huoltaja) huolehtii pään asennosta ja toinen henkilö (yleensä terveydenhoitaja) huolehtii alaraajojen asennosta ja lukee samalla mittaustuloksen. Kuva 1. Alle 2-vuotiaan lapsen jalkojen asento pituutta mitattaessa. 19
21 Terveystarkastukset lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa Kuva 2. Alle 2-vuotiaan lapsen pään asento pituutta mitattaessa. Yli 2-vuotiaat: (kuva 3) Mitataan seisten. Mittausta haittaavat hiuskoristeet ja kampaukset otetaan pois mittauksen ajaksi. Kengät ja sukat riisutaan. Tarkistetaan, että: lapsi seisoo paljain jaloin kovalla alustalla välttäen varvasasentoa selkä on suorana seinää vasten ja katse suoraan eteenpäin kantapäät ovat yhdessä, jalat suorina ja olkapäät rentoina kantapäät, pohkeet, pakarat, hartiat sekä takaraivo ovat seinää vasten ja polvet ja lonkat ovat suorina pään asento on mitattaessa siten, että silmien ulkonurkat ja korva-aukot ovat samassa mittaan nähden kohtisuorassa linjassa (kuva 4). Kuva 3. Pituuden mittaaminen. 20
22 2 Kasvun seuranta Kuva 4. Pään asento pituutta mitattaessa. Pituusmitan suorakulma lasketaan mitattavan päälaelle ja tarkastetaan, että mitta on luotisuorassa. Tarkistetaan lapsen pään asento ja korjataan asento vielä tarvittaessa mittausasentoon tukemalla kartiolisäkkeestä ja takaraivosta (kuva 4). Lasta kehotetaan hengittämään sisään ja seisomaan suorana ja pitkänä. Varmistetaan, että kantapäät eivät nouse lattiasta. Mittaustulos luetaan uloshengityksen jälkeen. Tulos luetaan asteikolta katsoen vaakasuoraan. Mittaustulos luetaan viimeisestä täydestä millimetristä, tulosta ei pyöristetä. Mikäli kasvukäyrälle piirretty kasvu on taittunut, mitataan pituus uudelleen (tarkistusmittaus). Kirjaaminen Pituus merkitään senttimetreinä yhden desimaalin tarkkuudella (1 mm:n tarkkuudella) potilaskertomukseen. Ennenaikaisesti syntyneen lapsen (raskauden kesto alle 37 viikkoa) kasvua seurataan korjatun iän mukaan kahden vuoden ikään saakka. Korjattu ikä lasketaan käyttäen syntymäajan sijasta laskettua aikaa (joka on arvioitu alkuraskauden aikaisen ultraäänitutkimuksen tai viimeisten kuukautisten perusteella). Korjattu ikä vastaa kalenteri-ikää paremmin lapsen todellista biologista ikää, joka alkaa hedelmöityksestä. 21
23 Terveystarkastukset lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa Pituuskasvun tulkinnassa tärkeät taustatiedot kysytään lapsen vanhemmilta yleensä jo äitiysneuvolassa, joten tietojen tulee siirtyä äitiysneuvolasta lastenneuvolaan perheen tullessa lastenneuvolan asiakkaaksi. Tarvittaessa tiedot kysytään lastenneuvolassa ensimmäisellä käyntikerralla, ja tiedot tallennetaan lapsen potilaskertomukseen käyttäen yhdenmukaisia, kansallisesti sovittuja luokituksia ja koodistoja. Tärkeitä taustatietoja ovat raskauden kesto lapsen syntymämitat biologisen äidin ja isän pituus tiedot perheenjäsenten kasvutavasta ja kypsymisaikataulusta (äidin menarkeikä ja isän kasvutapa ja kypsymisaikataulu). Pituusseula Pituusseula antaa suuntaviivat tilanteisiin, joissa kasvua on selvitettävä ja seurattava tarkemmin. Seulasäännöt arvioivat lapsen suhteellista ikäkohtaista pituutta (pituuden SDS:a), suhteellisen pituuden poikkeamista odotuspituudesta (perhekohtainen suhteellinen keskipituus) ja myös suhteellisen pituuden muutosta. Pituusseulan tavoitteena on löytää kaikki ne lapset, jotka tarvitsevat kasvun suhteen jatkoselvittelyä. Kasvuseulan raja-arvot on asetettu niin, että mahdollisimman moni poikkeavasti kasvava ja mahdollisimman harva terve lapsi jäisi seulaan. Uuden kasvustandardin seulasäännöt ovat matemaattisesti monimutkaisia, ja niitä voidaan käyttää vain ohjelmasovellusten kautta. Käytännön työssä automaattinen kasvuseulaohjelma hälyttää, mikäli kasvuseulasäännöt rikkoutuvat. Jos kasvu rikkoo useita kasvuseulan rajoja, on poikkeama todennäköisesti merkittävä. Tämä ohjeistus perustuu vuonna 2010 uusittuihin kasvukäyrästöihin ja -seulasääntöihin. Vanhoja kasvukäyrästöjä ja -seulasääntöjä käytetään niin kauan, kunnes uudet kasvukäyrästöt ja -seulasäännöt ovat käytössä sähköisissä potilastietojärjestelmissä. Pituuskasvun tulkinta kasvukäyrältä Kasvuseulat eivät poista kasvukäyrien silmämääräisen arvion tärkeyttä. Lapset kasvavat hyvin yksilöllisesti, mutta terve ja hyvinvoiva lapsi kasvaa johdonmukaisesti. Pituuskäyrän tarkastelussa tärkeintä onkin todeta kasvun taittuminen (näkyy suhteellisen pituuden muutoksena), koska se viittaa hankittuun, mahdollisesti hoidettavissa olevaan sairauteen, erityisesti, jos paino on taittunut vastakkaiseen suuntaan. Muutos keskimittaan päin ei ole yhtä huolestuttavaa kuin muutos keskimitasta poispäin. Sekä kasvupotentiaali (ihanteellisissa oloissa saavutettava pituus) että kasvutempo ovat periytyviä ominaisuuksia. Myös monet sikiöaikaiset tekijät vaikuttavat kasvuun. Suhteellinen pituus vaihteleekin erityisen paljon imeväisiäs- 22
24 2 Kasvun seuranta sä. Syntymän jälkeinen kasvu on nopeaa, mutta jyrkästi hidastuvaa. Jos vastasyntyneen suhteellinen pituus syntyessä poikkeaa paljon geneettisesti määräytyvästä odotuspituudesta, 1 2 ensimmäisen elinvuoden aikana lapsen kasvu hakee oman kasvukanavansa, mikä on huomioitava pituuskäyrää tulkittaessa. Alle 2-vuotiailla lapsilla painonkehitys onkin pituuskasvua tärkeämpi terveyden ja hyvinvoinnin mittari. Hidastuneeseen pituuskasvuun kannattaakin tässä ikäryhmässä kiinnittää erityistä huomiota lähinnä, jos se on pysähtynyt tai hidastunut hyvin selvästi. Murrosiän kasvupyrähdys ei ilmene kasvukäyrästöistä oikealla tavalla, koska käyrät perustuvat samanikäisten, mutta puberteetin eri vaiheissa olevien yksilöiden pituuden keskiarvoihin. Tämän vuoksi murrosiän kasvupyrähdys näkyy pituuskäyrällä loivempana kuin yksittäisen lapsen kasvupyrähdys, minkä seurauksena suhteellinen pituus muuttuu murrosiässä käytännössä aina jonkin verran. Kasvun arvioinnissa tuleekin huomioida myös puberteettikehitys ja nuoren kokonaistilanne. Varhain murrosikään tulleen lapsen kasvu voi rikkoa suhteellisen pituuden muutosseulaa, jolloin kasvua, tutkimuksen ja tuen tarvetta tulee arvioida puberteetin seulasääntöjen pohjalta. Myöhäinen kypsyminen puolestaan selittää ikätovereita hitaampaa pituuskasvua. Teini-ikäisten lasten kasvua kannattaakin arvioida myös pituus (cm)/ikä (vuosi) -käyrältä, joilta murrosikäisten kasvunopeuden arvioiminen on helpompaa kuin SDS-pohjaisilta käyriltä. Tavallisimmin johdonmukaisen lyhyt- tai pitkäkasvuisuuden takana on normaalin variaatio eli vanhemmilta peritty suuri tai pieni loppupituus, jonka ilmenemistä kasvukäyrillä peritty hidas tai nopea kasvurytmi voi korostaa. Hidastuneen pituuskasvun syynä voi kaikenikäisillä lapsilla olla mm. puutteellinen ravitsemus, endokrinologinen sairaus (esim. kilpirauhasen vajaatoiminta), psykososiaaliset ongelmat, lääkitys (glukokortikoidit missä muodossa tahansa), imeytymishäiriö (keliakia, ruoka-aineallergia) tai mikä tahansa yleissairaus. Murrosiässä pituuskäyrä voi taittua keskimääräistä myöhäisemmän tai varhaisemman kasvupyrähdyksen vuoksi. Erityisesti imeväisillä tärkein edellytys normaalille kasvulle on riittävä ravitsemus. Poikkeavan nopeaa kasvua aiheuttavat sairaudet ja hyvin suureen tai pieneen suhteelliseen pituuteen johtavat oireyhtymät ovat harvinaisia. Jälkimmäisiin liittyy usein poikkeavat ruumiin mittasuhteet. Jatkotoimenpiteet Kasvuseulan hälyttäessä tai kasvun taittuessa kasvukäyrällä tulee aina tarkistaa, että pituus on mitattu ja kirjattu oikein. Jos pituuskasvun poikkeavuus on todellinen, tilannetta on vähintäänkin seurattava tihennetyillä kasvukontrolleilla. Automaattinen kasvuseula voi antaa ehdotuksen jatkotoimenpiteistä, mutta suunnitelman on aina perustuttava kokonaisvaltaiseen arvioon. Jos kasvun muutokseen liittyy sairauden oireita tai kasvussa on selkeä usean mittauksen varmentava jatkuva muutos (erityisesti, jos muutos on samanaikainen ja vastakkaissuuntainen pituudessa ja painossa/painoindeksissä) lääkärin on syytä arvioida ja selvittää tilannetta viipymättä. 23
25 Terveystarkastukset lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa Ennen mahdollista erikoissairaanhoitoon lähettämistä perusterveydenhuollossa voidaan todeta/poissulkea tavallisimmat kasvuhäiriöön johtavat sairaudet laboratoriokokein (lyhytkasvuisilla vähintään verenkuva, lasko, TSH, keliakiaseula, kalkkiaineenvaihdunta, maksa- ja munuaisarvot ja muut näytteet mahdollisten oireiden perusteella). Jos kasvu on selvästi poikkeavaa eikä sille ole osoitettavissa fysiologista syytä, lähete tai konsultaatiopyyntö on syytä tehdä, vaikkei selvittelyissä todettaisikaan mitään sairauteen viittaavaa. Kirjallisuutta Dunkel L. (2009). Normaali ja poikkeava kasvu. Teoksessa Endokrinologia. M. Välimäki, T. Sane, L. Dunkel. Helsinki: Duodecim. Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (629/2010). Saatavissa internetistä: Lastenendokrinologien käsikirja. Saatavissa internetistä : net/kirja/index.html Metsäranta M ja Järvenpää A-L. (2009). Keskoslapsi avohoidossa Lääkärin käsikirja Saatavissa internetistä: Pere A. (2000). Comparison of two methods for transforming height and weight to normality. Ann Hum Biol. 27, Saari A, Sankilampi U, Hannila ML, Kiviniemi V, Kesseli K, Dunkel L. (2010). New Finnish growth references for children and adolescents aged 0 to 20 years: Length/heightfor-age, weight-for-length/height, and body mass index-for-age. Ann Med. DOI: / Sosiaali- ja terveysministeriö (2004). Lastenneuvola lapsiperheiden tukena. Opas työntekijöille. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 14. Helsinki. Stakes (2002). Kouluterveydenhuolto Opas kouluterveydenhuollolle, peruskouluille ja kunnille. Oppaita 51. Helsinki. Sorva R, Tolppanen EM, Lankinen S, Perheentupa J. (1985). Lasten kasvu ja sen arviointi. Duodecim 101,
26 2 Kasvun seuranta 2.2 Paino Jarmo Salo, Päivi Mäki, Leo Dunkel Perustelut Koska ylipaino lisää monien sairauksien ja terveysongelmien riskejä (esimerkiksi sydän- ja verisuonitaudit, tyypin 2 diabetes), lasten painon seurannan tavoitteena on ravitsemuksen riittävyyden ja sairauksien diagnosoinnin lisäksi ehkäistä elimistön lisääntyneeseen rasvakudoksen määrään sinänsä liittyviä terveydellisiä ja sosiaalisia ongelmia. Kansainvälisen käytännön mukaan tähän pyritään pitämällä lasten painoindeksi (paino jaettuna pituuden neliöllä) aikuisiän ylipainoa ennustavan tason alapuolella. Lasten kehon mittasuhteet ja koostumus ja siten myös painoindeksi muuttuvat iän myötä, joten kasvukäyrästöllä painoindeksiä tarkastellaan suhteessa alipainon, ylipainon ja lihavuuden määritteleviin painoindeksikäyriin. Painoindeksin muutosta tarkastellaan suhteutettuna iänmukaiseen normaalitasoon (ilmaistaan SDS-yksikköinä). Painoindeksin käytöstä on vähän kokemuksia imeväisillä ja pienillä leikki-ikäisillä lapsilla. Siksi tällä hetkellä suositellaan alle 2-vuotiaiden painon arvioimiseen käytettäväksi pituuden ja iän mukaista painoa (pituuspaino). Imeväisiässä painonseurannan tärkein syy on lapsen ravitsemuksen riittävyyden arvio. Koska pituuskasvu hakee sikiöaikana kasvuun vaikuttaneiden tekijöiden poistuttua ensimmäisten 1 2 vuoden aikana omaa kanavaansa, painoa on ensimmäisten kahden vuoden aikana tarkoituksenmukaista tarkastella myös irrallaan pituudesta. Ajankohta Paino mitataan jokaisessa lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon määräaikaisessa terveystarkastuksessa (ks. taulukot 1 ja 2). Välineet ja edellytykset Uudistetun kasvustandardin mukainen kasvukäyräsovellus integroituna potilastietojärjestelmään tai erillinen ohjelma tytöille ja pojille erilliset käyrät alle 2-vuotiaat x-akselilla ikä vuosina, y-akselilla paino kilogrammoina x-akselilla pituus sentteinä, y-akselilla paino prosentteina saman pituisten lasten painon mediaanista ennen raskausviikkoa 37 eli ennenaikaisena syntyneille oma käyrästö 25
27 Terveystarkastukset lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa 1 20-vuotiaat x-akselilla ikä vuosina, y-akselilla painoindeksi SDS-yksikköinä (kahden vuoden iästä alkaen) x-akselilla ikä vuosina, y-akselilla painoindeksi suhteessa alipainon, ylipainon ja lihavuuden määritteleviin BMI-käyriin (kahden vuoden iästä alkaen) x-akselilla ikä vuosina, y-akselilla paino kilogrammoina. Luotettavat ja kalibroidut mittausvälineet Vaakojen tulee täyttää terveydenhuollossa käytettävien mittalaitteiden kriteerit. CE-merkintä laitteessa osoittaa, että terveydenhuollon laite täyttää sitä koskevat olennaiset vaatimukset. Terveydenhuollossa käytettävät vaa at tulee huoltaa ja kalibroida valmistajan ohjeistuksen mukaisesti. Mikäli käytetään punnusvaakaa, sen tasapainotus tarkistetaan päivittäin ennen mittausten alkua. Mittauksen suorittaminen Alle 2-vuotiaat (kuva 5) Kaksivuotiaat ja sitä nuoremmat lapset punnitaan vauvanvaa assa. Lapsi punnitaan ilman vaatteita ja vaippaa. Mikäli vaa assa käytetään kertakäyttöistä alustaa, vaaka tulee taarata (näytön nollaus) ennen painon mittaamista. Yli 2-vuotiaat (kuva 6) Yli kaksivuotiaat punnitaan lattialle sijoitettavalla henkilövaa alla. Lapsella voi olla alushousut tai jokin muu kevyt alusasu päällä painon mittaamisen ajan. Tarkistetaan, että lapsi seisoo keskellä vaakaa, paino tasaisesti molemmilla jaloilla. Kuva 5. Alle 2-vuotiaan punnitseminen. 26
28 2 Kasvun seuranta Kuva 6. Kouluikäisen lapsen punnitseminen. Kirjaaminen Alle 2-vuotiaan paino merkitään potilaskertomukseen grammoina (g). Yli 2-vuotiaiden paino merkitään kilogrammoina (kg) yhden desimaalin tarkkuudella. Ennenaikaisesti syntyneen lapsen (raskauden kesto alle 37 viikkoa) kasvua seurataan korjatun iän mukaan 2 vuoden ikään saakka. Korjattu ikä lasketaan käyttäen syntymäajan sijasta laskettua aikaa (joka on arvioitu alkuraskauden aikaisen ultraäänitutkimuksen tai viimeisten kuukautisten perusteella). Korjattu ikä vastaa kalenteri-ikää paremmin lapsen todellista biologista ikää, joka alkaa hedelmöityksestä. Painoseula Painoseula antaa suuntaviivat tilanteisiin, joissa kasvua on selvitettävä ja seurattava tarkemmin. Aikuisten ylipainon ja lihavuuden rajoiksi ovat vakiintuneet painoindeksin arvot 25 ja 30. Näiden painoindeksilukujen ylittyminen aikuisiässä on selkeässä yhteydessä lihavuuteen liittyvien terveysriskien lisääntymiseen. Uudistetussa painon seulonnassa suomalaisten lasten ylipainon ja lihavuuden rajat vastaavat aikuisten painoindeksiarvoja 25 ja 30. Alipainon rajat eri ikäisille, yli kaksivuotiaille lapsille vastaavat aikuisten painoindeksin arvoja 16 ja
29 Terveystarkastukset lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa Kaksivuotiailla ja sitä nuoremmilla painon ja painon muutoksen seulat arvioivat suoraan painonkehitystä sekä painon poikkeamaa mediaanista. Yli 2-vuotiailla lapsilla painon muutosseula arvioi edellisten painon suureiden lisäksi myös painoindeksin muutosta. Seulojen tavoitteena on löytää kaikki ne lapset, jotka tarvitsevat kasvun suhteen jatkoselvittelyä. Kasvuseulan raja-arvot on asetettu niin, että mahdollisimman moni poikkeavasti kasvava ja mahdollisimman harva terve lapsi jäisi seulaan. Uuden kasvustandardin seulasäännöt ovat matemaattisesti monimutkaisia, ja niitä käytetään ohjelmasovellusten avulla. Käytännön työssä automaattinen kasvuseulaohjelma hälyttää, mikäli kasvuseulasäännöt rikkoutuvat. Jos kasvu rikkoo useita kasvuseulan rajoja, on poikkeama todennäköisesti merkittävä. Tämän käsikirjan ohjeistus perustuu uusittuihin kasvukäyrästöihin ja -seulasääntöihin. Vanhoja kasvukäyrästöjä ja -seulasääntöjä käytetään lastenneuvola- ja kouluterveydenhuoltotyössä niin kauan, kunnes uudet kasvukäyrästöt ja -seulasäännöt ovat käytössä sähköisissä potilastietojärjestelmissä. Painonkehityksen tulkinta kasvukäyrältä Lapsen painon noustessa poikkeavan nopeasti pituuskasvu yleensä kiihtyy ainakin hieman. Pituuskasvun hidastuminen painonnousun yhteydessä on kasvavalla lapsella poikkeavaa. Jos lapsen painonkehitys on huono, tai suhteellinen painoindeksi laskee selvästi esimerkiksi puutteellisen ravitsemuksen seurauksena, myös pituuskasvu yleensä hidastuu jossain vaiheessa. Muutos painossa tai painoindeksissä keskimittaan päin ei ole yhtä huolestuttavaa kuin muutos keskimitasta poispäin. Poikkeavan laihuuden tai huonon painonkehityksen syynä voi olla esimerkiksi puutteellinen ravitsemus, psykososiaaliset ongelmat, imeytymishäiriö, syömishäiriö tai mikä tahansa yleissairaus. Kilpirauhasen liikatoiminnan yhteydessä pituuskasvu usein kiihtyy lapsen laihtuessa. Näiden mahdollisuus on aina selvitettävä painon selvästi laskiessa. Lihavuuden tai lihomisen syynä on useimmiten liiallinen energiansaanti suhteessa kulutukseen. Sairaudet (kilpirauhasen vajaatoiminta, kortisolin liikaeritys) ja lääkkeet (glukokortikoidit missä muodossa tahansa) ovat harvinaisia lihomisen syitä, mutta niiden mahdollisuus on selvitettävä erityisesti pituuskasvun ollessa hidastunut ja vaikean lihomisen sekä oireilevien (väsymys, palelu, ummetus, kaulakipu tms.) lasten kohdalla. Jatkotoimenpiteet Kasvuseulan hälyttäessä tai kasvun taittuessa kasvukäyrällä tulee aina tarkistaa, että paino on mitattu ja kirjattu oikein. Jos kasvun poikkeavuus on todellinen, tilannetta on vähintäänkin seurattava tihennetyillä kasvukontrolleilla. Automaattinen kasvuseula antaa ehdotuksen jatkotoimenpiteistä, mutta suunnitelman on aina perustuttava kokonaisvaltaiseen arvioon. Jos kasvun muutokseen liittyy sairauden oireita tai kasvussa on selkeä usean mittauksen varmentava jatkuva muutos (eri- 28
30 2 Kasvun seuranta tyisesti, jos samanaikainen muutos on sekä painossa että pituudessa) lääkärin on syytä arvioida ja selvittää tilannetta viipymättä. Yli 2-vuotiailla lapsilla SDS-yksikköinä ilmaistun suhteellisen painoindeksin nousu kasvukäyrästöllä normaalitasolta ennakoi ylipainoa. Koska lapsuusiän ylipainolla on suuri taipumus jatkua aikuisikään, ylipainon ehkäisyyn ja vähentämiseen tähtäävät toimenpiteet on perusteltua aloittaa jo neuvolaiässä, vaikka sairausepäilyn lähettämisen indikaatiot eivät täyttyisikään. Ennen mahdollista erikoissairaanhoitoon lähettämistä perusterveydenhuollossa on tärkeää todeta tai poissulkea tavallisimmat kasvuhäiriöön johtavat sairaudet laboratoriokokein (TSH, alipainoisilla lisäksi ainakin keliakiaseula ja T4V) ja selvittää lihavilla metabolisen oireyhtymän riskitekijöitä (kolesterolit, triglyseridit, GHbA1C, paastoverensokeri). Jos kasvu on selvästi poikkeavaa eikä sille ole osoitettavissa fysiologista syytä, lähete tai konsultaatiopyyntö on syytä tehdä, vaikkei selvittelyissä todettaisikaan mitään sairauteen viittaavaa. Kirjallisuutta Dunkel L. (2009). Normaali ja poikkeava kasvu. Teoksessa Endokrinologia. M. Välimäki, T. Sane, L. Dunkel. Helsinki: Duodecim. Gummerus Kirjapaino Oy. Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (629/2010). Saatavissa internetistä: Lasten endokrinologien käsikirja. Saatavissa internetistä: net/kirja/index.html. Lasten ja nuorten syömishäiriöt (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkä riseuran Duodecimin ja Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Saatavissa internetistä: Lasten lihavuus (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Saatavissa internetistä: Pere A. (2000). Comparison of two methods for transforming height and weight to normality. Ann Hum Biol. 27, Saari A, Sankilampi U, Hannila ML, Kiviniemi V, Kesseli K, Dunkel L. (2010). New Finnish growth references for children and adolescents aged 0 to 20 years: Length/heightfor-age, weight-for-length/height, and body mass index-for-age Ann Med. DOI: / Sosiaali- ja terveysministeriö (2004). Lastenneuvola lapsiperheiden tukena. Opas työntekijöille. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 14. Helsinki. Stakes (2002) Kouluterveydenhuolto Opas kouluterveydenhuollolle, peruskouluille ja kunnille. Oppaita 51. Helsinki:Stakes. Sorva R, Tolppanen EM, Lankinen S, Perheentupa J. (1985). Lasten kasvu ja sen arviointi. Duodecim 101,
31 Terveystarkastukset lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa 2.3 Päänympärys Tuula Lönnqvist, Päivi Mäki, Jarmo Salo Perustelut Niin kauan kuin kallon saumat ovat täysin erillään (6 20 kuukauden ikään), voi kiihtyvästi kasvava päänympärys olla ainoa merkki aivopaineen kohoamisesta. Kiihtyvän pään kasvun taustalla voi olla aivoselkäydinnesteen kierron estyminen (tuumori, akveduktin ahtaus/stenoosi), sen takaisinimeytymisen estyminen (subduraalivuoto/effuusio, lasten traumat ja kaltoinkohtelu) tai neurometabolinen sairaus. Hydrokefaliaan viittaava liiallinen kasvu tulisi havaita ennen kuin lapselle ilmaantuu muita neurologisia oireita. Pään kasvun hidastumisen taustalla olevia syitä ovat kallon saumojen ennenaikainen luutuminen tai jokin neurometabolinen tauti tai oireyhtymä. Ajankohta Päänympärys mitataan jokaisessa lastenneuvolan määräaikaisessa terveystarkastuksessa. Tärkeintä päänympäryksen seuranta on ensimmäisten elinkuukausien aikana. Päänympäryksen kasvua seurataan kouluikään saakka. Välineet ja edellytykset Päänympäryksen mittaamisessa käytetään metallista tai muovista, venymätöntä mittanauhaa. Muovinen mittanauha on syytä vaihtaa puolivuosittain uuteen. Päänympärysstandardi on uudistettu, uudet käyrät julkaistaan Uudistetun kasvustandardin mukainen kasvukäyräsovellus on seuraava: Alle 2-vuotiaat x-akselilla ikä vuosina, y-akselilla päänympärys senttimetreinä 0 7-vuotiaat x-akselilla ikä vuosina, y-akselilla päänympärys senttimetreinä Mittauksen suorittaminen Mittausta haittaavat kampaukset otetaan pois mittauksen ajaksi. Päänympärys mitataan kallon suurimpana ympäryksenä silmien ja korvien yläpuolelta (suurin fronto-okkipitaalinen mitta) (kuva 7). Tarkistetaan, että mittanauha on suorassa. Päänympärys mitataan 1 millimetrin tarkkuudella. 30
32 2 Kasvun seuranta Kuva 7. Päänympäryksen mittaaminen. Kirjaaminen Tulos kirjataan senttimetreinä (cm) yhden desimaalin tarkkuudella (1 mm:n tarkkuudella) potilaskertomukseen. Tulkinta ja Jatkotoimenpiteet Lapsen päänympäryksen kasvua arvioidaan suhteessa vanhempien pään kokoon ja lapsen pituuteen. Lapsen pää kasvaa pääsääntöisesti yhdensuuntaisesti pituuden kanssa. Lapsi tulee lähettää lisäselvityksiin poikkeavan pään kasvun vuoksi, jos pään kasvu poikkeaa pituuskasvusta > 2 SD (makrokefalia > +3 SD) tai < 2 SD (mikrokefalia < 3 SD) pään kasvu kiihtyy > 1 SD pituuskasvuun / pituuskasvun kiihtymiseen verrattuna pään kasvu hidastuu > 1 SD pituuskasvuun / pituuskasvun hidastumiseen verrattuna. Lisäksi kiireellinen lähettäminen jatkotutkimuksiin on tarpeellista, jos lakiaukile on pullottava ja täyteläinen, lapsi karsastaa tai hänellä on auringonlaskukatse lapsella on edellisten oireiden lisäksi väsymystä, hän syö huonosti tai oksentelee. Tällöin tulee tehdä päivystyslähete jatkotutkimuksiin ja hoitoon. 31
33 Terveystarkastukset lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa Päänympäryksen kasvun hidastuminen tai pienipäisyys (mikrokefalia) liittyy synnynnäisiin aivosairauksiin ja -vammoihin. Kallon saumojen ennenaikainen luutuminen tulisi havaita saumojen muuttumisesta harjanteiksi ja päänympäryksen muodon muutoksesta; pään kasvussa se ilmenee myöhään. Jos lapsen pää kasvaa hitaasti, syynä voi olla normaalivaihtelu, kallon poikkeava rakenne tai saumojen ennenaikainen luutuminen. Pienipäisyys (päänympärys < 2 SD) viittaa keskushermoston kehityshäiriöön. FAS (Fetal Alchol Syndrome)- ja PFAS (Possible Fetal Alcohol Syndrome)-oireyhtymissä päänympäryksen hidastunut kasvu vielä syntymän jälkeen on varsin yleistä, mikä voi johtaa jopa 4 SD:n arvoihin. Kirjallisuutta Autti-Rämö I. (2005). Sikiöaikaisen alkoholialtistuksen aiheuttamat oireyhtymät. Lääkärin käsikirja Saatavissa internetistä: Kantero RL, Tiisala R. (1971). Studies on growth of Finnish children from birth to 10 years. V. Growth of head circumference from birth to 10 years. A mixed longitudinal study. Acta Paediatr Scand Suppl. 220, Lönnqvist T. (2007). Lapsen päänkasvu. Lääkärin käsikirja Saatavissa internetistä: Ojajärvi P. (1982). Suomalaisen lapsen murrosikä. Pitkittäistutkimus antropometriasta, fyysisestä kehittymisestä ja fysiologisista muutoksista. Helsinki: Helsingin yliopisto. Sosiaali- ja terveysministeriö (2004). Lastenneuvola lapsiperheiden tukena. Opas työntekijöille. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 14. Helsinki. 32
Terveystarkastukset lastenneuvolassa & kouluterveydenhuollossa toimittaneet Päivi Mäki, Katja Wikström, Tuovi Hakulinen-Viitanen, Tiina Laatikainen Menetelmäkäsikirja Terveystarkastukset lastenneuvolassa
lastenneuvolassa & kouluterveydenhuollossa
Terveystarkastukset lastenneuvolassa & kouluterveydenhuollossa toimittaneet Päivi Mäki Katja Wikström Tuovi Hakulinen Tiina Laatikainen Opas 14 Menetelmäkäsikirja Terveystarkastukset lastenneuvolassa ja
Lataa Neuvolatyön käsikirja. Lataa
Lataa Neuvolatyön käsikirja Lataa ISBN: 9789512656387 Sivumäärä: 525 Formaatti: PDF Tiedoston koko: 24.78 Mb Neuvolatyön käsikirjaan on koottu sekä äitiys- että lastenneuvolatyön keskeiset sisällöt. Lisäksi