Source: https://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=en&Datum=2012&Seite=7&anz=270&pos=222&nr=12476&linked=urt
Timestamp: 2020-01-25 04:42:35
Document Index: 381978859

Matched Legal Cases: ['§ 15', '§ 44', '§ 15', '§ 103', '§ 2', '§ 44', '§ 44', '§ 163', '§ 15']

BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 15.3.2012, B 3 P 1/11 R
ECLI:DE:BSG:2012:150312UB3P111R0
Soziale Pflegeversicherung - Ermittlung der Pflegestufe - Grundpflegebedarf - behindertes Kind - Begutachtungs-Richtlinien (BRi) idF vom 11.5.2006 - Abzugswert - Hilfebedarf gesunder gleichaltriger Kinder - generelle Tatsache - Berechnung - Altersabschnitt - Bildung des rechnerischen Mittelwerts aus höchstem und niedrigstem Rahmenwert - keine Bildung von Zwischenwerten nach Maßgabe des Lebensalters des Kindes (Interpolation)
Das SG hat die Klage abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 16.7.2009). Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen (Urteil vom 7.10.2010): Es komme im vorliegenden Fall nicht darauf an, ob die Zeitwerte der neuen BRi auch auf Sachverhalte vor dem 1.9.2006 anwendbar seien. Selbst wenn dies der Fall sein sollte, könne der Kläger die nachträgliche Höherstufung nicht beanspruchen. Für die hier streitige Zeit bis zum 30.6.2004 sei allein das zeitnah erstellte MDK-Gutachten vom 4.3.2004 maßgeblich, das einen täglichen Grundpflegebedarf von 309 Minuten ausgewiesen habe. Hiervon seien statt 240 Minuten nach den alten BRi nunmehr 205 bis 206 Minuten nach den neuen BRi als Normalbedarf (§ 15 Abs 2 SGB XI) abzuziehen, sodass sich ein Grundpflege-Mehrbedarf von nur 103 bis 104 Minuten ergebe; der für die Pflegestufe II erforderliche zeitliche Mindestwert von 120 Minuten werde also nicht erreicht. Der Abzugswert von 205 bis 206 Minuten (Zwischenwert) errechne sich im Wege der Interpolation daraus, dass der Kläger bei der Begutachtung am 4.3.2004 knapp 1 Jahr und 8 Monate alt gewesen sei und die neuen BRi für Kinder von 1½ bis 2 Jahren einen abnehmenden Grundpflegebedarf von anfangs 216 Minuten (Maximalwert) bis hinunter auf 175 Minuten (Minimalwert) vorgäben.
Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung materiellen Rechts (§ 44 SGB X, § 15 Abs 2 SGB XI) sowie die Verletzung der Amtsermittlungspflicht (§ 103 SGG). Das LSG sei ohne weitere Prüfung davon ausgegangen, dass der Umfang der täglichen Grundpflege im streitigen Zeitraum 309 Minuten und nicht, wie von ihm geltend gemacht, 333 Minuten entsprechend dem MDK-Gutachten vom 3.11.2004 betragen habe. Von diesem Ausgangswert sei weder der im Zeitpunkt der Begutachtung geltende höchste Wert an normaler Grundpflege noch ein irgendwie gearteter Zwischenwert, sondern gemäß dem in § 2 Abs 2 SGB I niedergelegten Prinzip der möglichst weitgehenden Verwirklichung der sozialen Rechte der Versicherten der für die jeweiligen Altersstufen geltende niedrigste Wert abzusetzen, hier also für die Zeit bis zum 16.1.2004 (Kinder im Alter von 1 bis 1½ Jahren) 216 Minuten und für die Folgezeit bis zum 30.6.2004 (Kinder im Alter von 1½ bis 2 Jahren) 175 Minuten. Selbst bei Ansatz von nur 309 Minuten als Ausgangswert ergebe sich ab 17.1.2004 ein Grundpflege-Mehrbedarf von 134 Minuten (309 - 175 Minuten).
Das Begehren des Klägers betrifft den Abzugswert von 240 Minuten für den normalen Grundpflegebedarf gesunder Kinder, die - wie er - im Juli 2002 geboren worden sind. Der Kläger stellt nicht in Frage, dass der Abzugswert von 240 Minuten nach den Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI (Begutachtungs-Richtlinien <BRi>) vom 21.3.1997 idF vom 22.8.2001, die bis zum 31.8.2006 in Kraft waren, für Kinder im Alter zwischen 1 und 2 Jahren galt und deshalb korrekt in Ansatz gebracht worden ist, sondern er macht geltend, die Abzugswerte der neuen BRi idF vom 11.5.2006, die am 1.9.2006 in Kraft getreten und vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen in seinen BRi vom 8.6.2009 übernommen worden sind, seien auch für die Zeit vor dem 1.9.2006 maßgeblich, weil es sich bei dem üblichen Hilfebedarf gesunder gleichaltriger Kinder um eine generelle Tatsache handele und die BRi insoweit als ein antizipiertes Sachverständigengutachten zu einer seit Einführung der Pflegeversicherung zum 1.1.1995 streitigen Tatsache anzusehen seien. Diese durch bestimmte altersabhängige Zeitwerte konkretisierte generelle Tatsache könne vor dem 1.9.2006 und für die Zeit danach nur in gleicher Weise in Ansatz gebracht werden, weil sich am tatsächlichen Hilfebedarf der Kinder nichts geändert habe. Nur die Zeitwerte hätten sich aufgrund neuerer empirischer Erkenntnisse über die Art und den Umfang des Grundpflegebedarfs gesunder Kinder in den verschiedenen Altersstufen verändert. Die Abzugswerte der alten BRi seien deutlich zu hoch angesetzt gewesen und nunmehr durch realistischere und auf kürzere Zeitabschnitte bezogene Werte ersetzt worden, die nach § 44 SGB X zugunsten der versicherten Kinder auch rückwirkend berücksichtigt werden müssten. Deshalb müsse hier ein Abzugswert aus den neuen Rahmenwerten für Kinder im Alter zwischen 1 und 1½ Jahren (abnehmend von 222 bis 216 Minuten) für die Zeit bis zum 15.1.2004 sowie für Kinder im Alter zwischen 1½ und 2 Jahren (abnehmend von 216 bis 175 Minuten) für die Folgezeit in Ansatz gebracht werden, wobei nach seiner Auffassung der für die Betroffenen jeweils günstigste Abzugswert (hier: 216 Minuten bis 15.1.2004, danach 175 Minuten) zugrunde zu legen sei.
a) Der am 16.7.2002 geborene Kläger wäre am 16.1.2004 18 Monate bzw 1½ Jahre alt geworden. Nach den neuen BRi beläuft sich der normale Grundpflegebedarf gesunder Kinder im Alter zwischen 1 und 1½ Jahren abnehmend auf 222 bis 216 Minuten und im Alter zwischen 1½ Jahren und 2 Jahren abnehmend auf 216 bis 175 Minuten. Da sich die relevanten Zeitabschnitte nicht überschneiden dürfen, was sie am Tag der Vollendung des 18. Lebensmonats (16.1.2004) aber täten, ist der jeweils vorausgehende Zeitabschnitt jeweils um einen Tag zu verkürzen, sodass sich der Abzugsrahmen von 222 bis 216 Minuten hier auf die Zeit bis zum 15.1.2004 bezieht und der nächste Zeitabschnitt am 16.1.2004 beginnt.
Geht man von dem für den Versicherten ungünstigsten (höchsten) Abzugswert von 216 Minuten aus, ergibt sich ein behinderungsbedingter Grundpflegebedarf von 117 Minuten bei einem Ausgangswert von 333 Minuten (333 - 216 = 117) und ein Bedarf von nur 93 Minuten bei einem Ausgangswert von 309 Minuten (309 - 216 = 93). Unabhängig vom jeweiligen Ausgangswert wären also die zeitlichen Voraussetzungen der Pflegestufe II nicht erreicht.
Im Gegensatz dazu kommt es bei Ansatz des für den Versicherten günstigsten (niedrigsten) Abzugswerts von 175 Minuten auf den umstrittenen Ausgangswert nicht an, weil in beiden Fällen ein Mehrbedarf von mindestens 120 Minuten erreicht würde (333 - 175 = 158 bzw 309 - 175 = 134 Minuten). Dies entspricht der Rechtsauffassung des Klägers.
Das auf der Grundlage der alten BRi mit ihren pauschalen Rahmenwerten und relativ weiten Zeitkorridoren (im ersten Lebensjahr abnehmend 5,25 bis 4,25 Stunden, im zweiten Lebensjahr einheitlich 4 Stunden, im dritten Lebensjahr abnehmend 2,75 bis 2,50 Stunden, im vierten bis sechsten Lebensjahr abnehmend 2,50 bis 1,75 Stunden und im siebten bis zwölften Lebensjahr abnehmend 1,75 bis 0 Stunden) entwickelte Verfahren der Interpolation, also das Berechnen von Zwischenwerten aus den einschlägigen Rahmenwerten entsprechend dem Lebensalter zum Zeitpunkt der Begutachtung, käme im vorliegenden Fall zu einem gerundeten Abzugswert (Zwischenwert) von 205 Minuten (216 - 175 = Differenz 41 Minuten für 6 Monate, was pro Monat einem Abzug von gerundet 7 Minuten entspricht bzw 3,5 Minuten pro halbem Monat; 216 - 10,5 Minuten für 1,5 Monate = gerundet 205 Minuten) und damit zu einem gerundeten Mehrbedarf von 104 Minuten bei einem Ausgangswert von 309 Minuten (309 - 205 = 104) und von 128 Minuten bei einem Ausgangswert von 333 Minuten (333 - 205 = 128). Dies entspricht der Berechnung des LSG. Auch bei dieser Berechnungsmethode käme es darauf an, ob ein Gesamtbedarf an Grundpflege von 333 oder nur 309 Minuten in Ansatz zu bringen ist, weil nur bei einem Ausgangswert von 333 Minuten die zeitlichen Voraussetzungen der Pflegestufe II erfüllt wären.
Als vierte Berechnungsmethode bietet sich die Bildung eines rechnerischen Mittelwertes aus höchstem und niedrigstem Rahmenwert an. Auch danach ergäbe sich je nach dem Ausgangswert eine differenzierte Lösung: Aus dem Rahmen zwischen 216 und 175 Minuten errechnet sich ein Mittelwert von gerundet 196 Minuten, der bei einem Ausgangswert von 333 Minuten zum vom Kläger gewünschten Ziel führt (333 - 196 = 137 Minuten), während ein Ausgangswert von nur 309 Minuten nicht ausreicht (309 - 196 = 113 Minuten), um die Pflegestufe II zu erreichen.
Die Beschränkung des Überprüfungsgegenstandes auf diese generelle Tatsache gilt allerdings nicht für das gerichtliche Verfahren. Dabei kann offenbleiben, ob das LSG mit dem Hinweis, zu der erst im Berufungsverfahren streitig gewordenen Frage des zutreffenden Ausgangswertes für die Grundpflege (333 oder 309 Minuten) fehle es an einem Verwaltungsverfahren nach § 44 SGB X, eine sachliche Entscheidung zu dem nunmehr streitigen Ausgangswert hätte ablehnen können. Denn das LSG hat nicht auf diesem formalen Gesichtspunkt abgestellt, sondern ist - prozessual unbedenklich - sachlich auf das Argument des Klägers eingegangen und hat die Tatsachengrundlage der Leistungsbewilligung vom 11.3.2004 auch in dieser Hinsicht geprüft. Dadurch ist eine umfassende Prüfung dieser Frage auch im Revisionsverfahren eröffnet. Das LSG hat insoweit ausgeführt: "Streitig ist die Frage, ob der Kläger in dem Zeitraum vom 1.10.2003 bis zum 30.6.2004 Anspruch auf Leistungen entsprechend der Pflegestufe II - anstelle der Pflegestufe I - hat. Die maßgebliche Beurteilung des Pflegebedarfs in diesem Zeitraum ist dem MDK-Gutachten vom 4.3.2004 zu entnehmen, entgegen der Auffassung des Klägers nicht aber dem Gutachten vom 3.11.2004. Denn das letztgenannte Gutachten ist vier Monate nach dem hier streitigen Zeitraum eingeholt worden. Aus dem Krankheitsbild und dem Verlauf des Hilfebedarfs wird im vorliegenden Fall deutlich, dass Letztgenannter sich stetig erhöhte, sodass das Gutachten vom November 2004 keine zuverlässige Aussage über den Hilfebedarf bis einschließlich Ende Juni 2004 trifft." Diese Feststellung des LSG ist im Revisionsverfahren für den erkennenden Senat nach § 163 SGG verbindlich, weil der Kläger hiergegen keine zulässige Verfahrensrüge erhoben hat.
Für die Zeit vom 16.1.2004 bis zum 30.6.2004 ist der Lebensabschnitt von 1½ bis 2 Jahren maßgeblich, der unter Berücksichtigung des Hilfebedarfs beim Treppensteigen Rahmenwerte zwischen 216 und 175 Minuten ausweist. Daraus errechnet sich ein Durchschnitts- oder Mittelwert von - gerundet - 196 Minuten. Der sich daraus ergebende Mehrbedarf an Grundpflege von 113 Minuten (309 - 196 = 113) erfüllt nicht die zeitlichen Voraussetzungen der Pflegestufe II (§ 15 Abs 3 S 1 Nr 2 SGB XI).