Source: https://www.dein-kinderwunsch.com/themen/kostenubernahme-kunstliche-befruchtung
Timestamp: 2020-07-07 22:32:14
Document Index: 45776813

Matched Legal Cases: ['§ 27', '§ 27', '§ 27', '§ 27', 'BGH', '§ 27', '§ 27']

Kostenübernahme IVF durch Krankenversicherung
Kostenübernahme künstlicher Befruchtung durch Krankenversicherungen
Die Kosten einer Kinderwunschbehandlung sind hoch und können bei ca. 3.000 bis 5.000 Euro pro IVF-Behandlung liegen – für eine ICSI sogar noch höher. Wenn man zusätzlich berücksichtigt, dass viele Paare gleich mehrere Versuche benötigen, bis es zum erfüllten Kinderwunsch kommt, müssen sie meist ziemlich tief in die Taschen greifen.
Eine wesentliche Frage ist also, ob eine Kostenübernahme der künstlichen Befruchtung durch die Krankenversicherung erfolgt, und welche Voraussetzungen dabei beachtet werden müssen.
‍2. Private Krankenversicherung
Wichtige Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch gesetzliche Krankenkassen
Für gesetzlich Versicherte ergeben sich die Voraussetzungen der Kostenerstattung für eine Kinderwunschbehandlung aus dem Sozialgesetzbuch 5, genauer aus § 27a SGB V.
Diese Regelungen werden in den sogenannten „Richtlinien zur künstlichen Befruchtung“ konkretisiert.
Genehmigung der Behandlungen durch die Krankenkasse‍
Die wichtigste Voraussetzung für eine Kostenerstattung der künstlichen Befruchtung durch die Krankenkasse ist, dass die Behandlung vor Beginn von der Krankenkasse genehmigt worden sein muss. Zur Beantragung gibt es Formulare, die das Kinderwunschzentrum vorhält. In dem Formular werden die persönlichen Daten sowie genaue Behandlungskosten vermerkt. Daraus ergibt sich dann auch der Eigenanteil, den jedes Paar für eine künstliche Befruchtung zu tragen hat.
Darüber hinaus gibt es bei der gesetzlichen Krankenkasse die Voraussetzung, dass das Paar miteinander verheiratet sein muss.
Um die Bedingungen einer Kostenübernahme durch die Krankenkasse zu erfüllen, muss das Paar mindestens 25 Jahre alt sein, wobei die Altersgrenze bei einer künstlichen Befruchtung der Frau dabei bei 40 Jahren liegt und der Mann nicht älter als 50 Jahre alt sein darf.
Das Gesetz bestimmt in § 27a SGB V dazu, dass die Krankenkasse bei einer künstlichen Befruchtung eine Kostenübernahme von 50% zusagen muss. 50% der Behandlungskosten muss das Paar selbst tragen. Diese betragen bei einer künstlichen Befruchtung in Form einer IVF etwa 1.300 Euro und für eine ICSI etwa 1.800 Euro.
Wie oft darf man es versuchen?
Des Weiteren gibt es ein festgelegtes Maximum der Behandlungsanzahl. Bei der künstlichen Befruchtung erfolgt eine Kostenübernahme der Krankenkasse für maximal drei Versuche einer IVF- oder einer ICSI-Behandlung und für maximal acht Inseminationen.
Diese Regelung hängt damit zusammen, dass laut Urteil der Gesetzgeber die Erfolgswahrscheinlichkeit für den Eintritt einer Schwangerschaft zu gering ist, wenn nach den vorgegeben maximalen Behandlungsversuchen keine Schwangerschaft erfolgte.
Eine Krankenkasse muss bei einem Kinderwunsch nur diejenigen Kosten erstatten, die für die Behandlung ihres Versicherungsmitgliedes entstehen. Das sind für den Mann in der Regel die Spermiengewinnung und Spermienaufbereitung und für die Frau alle gynäkologischen Behandlungen zuzüglich der Medikamentenkosten.
Auch werden hier die Kosten für die Leistungen der künstlichen Befruchtung berücksichtigt, die außerhalb des eigenen Körpers stattfinden (sog. „extrakorporale Leistungen“). Dazu gehören auch Laborleistungen, sobald sich die Eizellen im Brutschrank befinden und sich zu Embryonen entwickeln.
Mögliche Ausnahme - Was kann die Krankenkasse tun?
Manche Krankenkassen nutzen ihre gesetzlichen Möglichkeiten aus dem GKV- Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG), um in ihrer Satzung von den Regelungen in § 27a SGB V und den Richtlinien abzuweichen. So etwa erstatten einige Krankenkassen die Kosten für mehr als drei Versuche oder fordern keinen Eigenanteil.
In jedem Fall lohnt es sich, die eigene Krankenkasse bezüglich der Bedingungen einer Kostenübernahme zu kontaktieren und sich Rat einzuholen. Jedes Paar sollte individuell für sich entscheiden, ob für die Zeit der Kinderwunschbehandlungen ein Wechsel der Krankenkasse für sie in Frage kommt.
Regulierung einer Kostenübernahme durch private Krankenversicherungen
Bei privat Versicherten ist das System ein wenig anderes. Maßgeblich sind hier nicht die Regelungen in § 27a SGB V, sondern nur der Versicherungsvertrag, den der Einzelne mit seiner Krankenversicherung abschließt. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und Tarifbedingungen regeln, ob und welche Kosten die Krankenversicherung für die künstliche Befruchtung erstatten wird. Diese Bedingungen sollten im Voraus genau geprüft werden, um Missverständnisse zu meiden.
Es kann sein, dass die Krankenversicherung zu keiner Kostenübernahme für eine Kinderwunschbehandlung verpflichtet ist. Auch kann es sein, dass eine vorhergehende Genehmigung erforderlich ist.
Als Paar sollte man die Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag vorher ganz genau prüfen.
Für Privatversicherte gilt das sog. Verursachungsprinzip. Dieses besagt, dass die Krankenversicherung neben anderen Voraussetzungen nur dann eine Kostenübernahme zu erbringen hat, wenn ihr Versicherungsmitglied die Behandlung „verursacht“, also der Grund für die Unfruchtbarkeit beim Versicherungsmitglied liegt. In diesem Fall werden die Behandlungskosten tarifgemäß vollständig erstattet.
Wenn das Versicherungsmitglied die künstliche Befruchtung nicht verursacht, muss die Krankenversicherung nicht zahlen. Dies gilt aber auch nur dann, wenn zusätzlich Erfolgsaussichten von 15% gegeben sind.
Dieser Wert wurde durch ein Urteil aus der Rechtsprechung des BGH bestimmt. Er kommt zustande aus mehreren medizinischen Faktoren. Wesentlich ist das Alter der Frau, die Anzahl der Eizellen und die Befruchtung der Eizellen. Auch ist von Bedeutung, ob ein Transfer zustande kam.
Solange die besagten Erfolgsaussichten von 15% erreicht werden, ist die Anzahl der medizinisch notwendigen Versuche einer künstlichen Befruchtung nicht beschränkt.
Für Beihilfeberechtigte, etwa Lehrer, gelten die Regelungen in den Beihilfevorschriften. Diese sind angelehnt an § 27a SGB. Damit geltend auch die gesetzlichen Voraussetzungen und Einschränkungen für die Kinderwunschbehandlung.
Fälle, in denen Schwierigkeiten entstehen können
Die meisten Probleme bei der künstlichen Befruchtung entstehen, wenn
- ein Partner gesetzlich und der andere privat krankenversichert ist
- nicht beide Partner in derselben privaten Krankenversicherung versichert sind
- oder zusätzlich beihilfeberechtigt
Hier stoßen grundlegend unterschiedliche Versicherungssysteme zum Thema Kostenübernahme aufeinander und die möglichen Ansprüche sind dabei oft undurchsichtig. Daher kann es von Vorteil sein, wenn man den Rat eines Spezialisten einholt, der für den Bereich der künstlichen Befruchtung Licht in den Dschungel bringt.
Weitere häufige Probleme sind die Fragen der Verursachung und der Erfolgsaussichten der Kinderwunschbehandlung. Hier stehen der sogenannte AMH-Wert und die Bewertung des Spermiogramms im Vordergrund.
Die Kosten für eine Kryokonservierung werden grundsätzlich nicht erstattet, weil es keine eigenständige Behandlung ist. Dieses gilt aber zumindest dann nicht, wenn der Grund etwa eine Krebsbehandlung ist. Dieses ist neuerdings in § 27a Abs. 4 SGB V geregelt.