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Timestamp: 2016-10-26 09:31:22
Document Index: 367121236

Matched Legal Cases: ['Art. 69', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 66', 'Art. 65', 'BGE', 'Art. 132']

9C_28/2007 (22.06.2007)
vertreten durch F�rsprecher Lukas B�rge, Hirschengraben 8, 3011 Bern,
Xundheit �ffentliche Gesundheitskasse Schweiz, Pilatusstrasse 28, 6003 Luzern, Beschwerdegegnerin.
G.________ (geboren 1956) arbeitet bei der Firma X.________ GmbH, bei der er Gesellschafter ohne Zeichnungsberechtigung und seine Ehefrau Gesellschafterin und Gesch�ftsf�hrerin mit Einzelunterschrift ist. Aufgrund eines Versicherungsantrags vom 14. M�rz 2005 wurde er mit Versicherungspolice vom 13. April 2005 bei der Xundheit mit Wirkung ab 1. Juli 2005 ohne Vorbehalt f�r ein monatliches Einkommen von Fr. 4'000.- und mit einem Taggeld von Fr. 132.- ab dem 31. Tag versichert. Am 28. Juni 2005 beantragte seine Ehefrau eine Erh�hung der Taggeldversicherung. Sie gab an, dass das Einkommen ihres Ehemannes bei der Firma X.________ GmbH ab dem 1. August 2005 Fr. 7'000.- netto monatlich (x 12) betragen werde und bat um eine Anpassung der Police. Die Xundheit unterbreitete am 2. August 2005 eine Taggeldofferte mit einem Taggeld von Fr. 230.- pro Tag ab dem 31. Tag. In der Gesundheitserkl�rung vom 5. August 2005 erkl�rte G.________ handschriftlich, er f�hle sich gegenw�rtig vollst�ndig gesund, er habe weder zur Zeit noch in den letzten f�nf Jahren sonstige gesundheitliche (k�rperliche oder psychische) Beschwerden gehabt und er sei zur Zeit voll arbeitsf�hig. Am 12. August 2005 best�tigte die Xundheit die Versicherungs�nderung und setzte die Taggeldversicherung per 1. August 2005 in Kraft.
Mit Schadenanzeige vom 21. September 2005 meldete die Arbeitgeberin, G.________ sei seit dem 22. August 2005 zu 100 % wegen Krankheit arbeitsunf�hig. Sie reichte ein �rztliches Zeugnis des behandelnden Arztes Dr. med. S.________ vom 24. September 2005 ein, wonach G.________ seit dem 15. August 2005 zu 100 % arbeitsunf�hig sei. Am 28. Oktober 2005 meldete die Ehefrau von G.________, dass dieser unterdessen noch einen Herzinfarkt erlitten habe. Nach verschiedenen Abkl�rungen und pers�nlicher Befragung des Versicherten belegte die Xundheit am 2. Februar 2006 die Taggeldversicherung im Rahmen der H�herversicherung f�r die Zeit vom 1. August 2005 bis 31. Juli 2010 mit einem Vorbehalt f�r "Diabetes mellitus mit Komplikationen, koronare Herzkrankheit und Dyslipidaemie". An diesem Standpunkt hielt sie mit Verf�gung vom 20. April 2006 und mit Einspracheentscheid vom 28. Juli 2006 fest.
G.________ l�sst Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten f�hren mit dem Antrag, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides sei die Xundheit zu verpflichten, ihm die vertraglich vorgesehenen Leistungen zu gew�hren. Eventuell sei die Sache zwecks weiterer Abkl�rungen und Neubeurteilung an das kantonale Gericht zur�ckzuweisen.
Xundheit, kantonales Gericht und Bundesamt f�r Gesundheit verzichten auf eine Vernehmlassung.
2.1 Nach Art. 69 Abs. 1 KVG k�nnen die Versicherer Krankheiten, die bei der Aufnahme in die freiwillige Taggeldversicherung bestehen, durch einen Vorbehalt von der Versicherung ausschliessen. Das Gleiche gilt f�r fr�here Krankheiten, die erfahrungsgem�ss zu R�ckf�llen f�hren k�nnen. Der Versicherungsvorbehalt f�llt sp�testens nach f�nf Jahren dahin. Die Versicherten k�nnen vor Ablauf dieser Frist den Nachweis erbringen, dass der Vorbehalt nicht mehr gerechtfertigt ist (Abs. 2). Der Versicherungsvorbehalt ist nur g�ltig, wenn er der versicherten Person schriftlich mitgeteilt wird und die vorbehaltene Krankheit sowie Beginn und Ende der Vorbehaltsfrist in der Mitteilung genau bezeichnet sind (Abs. 3). Bei einer Erh�hung des versicherten Taggeldes und bei einer Verk�rzung der Wartefrist gelten die Abs. 1-3 sinngem�ss (Abs. 4).
2.2 Hat eine Kasse bei der Aufnahme eines Mitgliedes keinen Versicherungsvorbehalt angebracht, so darf sie einen solchen sp�ter nicht mehr verf�gen, es sei denn, der Gesuchsteller habe in schuldhafter Weise eine bestehende oder eine vorher bestandene, zu R�ckf�llen neigende Krankheit nicht angezeigt. Unter dieser Voraussetzung kann sie innerhalb Jahresfrist, seitdem sie vom schuldhaften Verhalten des Gesuchstellers Kenntnis hatte oder h�tte haben m�ssen, sp�testens aber nach f�nf Jahren einen r�ckwirkenden Versicherungsvorbehalt anbringen (BGE 111 V 27, 110 V 308 E. 1 mit Hinweisen; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, Rz 1119 S. 781).
Mit der Anbringung eines r�ckwirkenden Vorbehalts soll im Falle einer nachtr�glich entdeckten Anzeigepflichtverletzung die gesetzliche Ordnung in der Weise wieder hergestellt werden, wie sie vom Versicherten h�tte hingenommen werden m�ssen, wenn er bei der Aufnahme wahrheitsgem�sse und vollst�ndige Angaben �ber seinen Gesundheitszustand gemacht h�tte (BGE 110 V 309 E. 1c, 102 V 193 E. 2).
Schuldhaft verletzt ein Aufnahmebewerber die Anzeigepflicht, wenn er der Kasse auf deren Frage hin eine bestehende Krankheit oder eine vorher bestandene, zu R�ckf�llen neigende Krankheit nicht anzeigt, obwohl er darum wusste oder bei der ihm zumutbaren Aufmerksamkeit darum h�tte wissen m�ssen (BGE 125 V 292 E. 2, 124 V 118 E. 3b, 111 V 27 E. 1b, 110 V 309 E. 1).
Die Anzeigepflicht bestimmt sich nicht danach, ob und wie bedeutsam der Aufnahmebewerber eine Krankheit oder einen krankheitsverd�chtigen Sachverhalt subjektiv einsch�tzt. Vielmehr ist die Beurteilung der Frage, ob und unter welchen Voraussetzungen eine Krankheit oder Krankheitsanlage von Belang oder vorbehaltsw�rdig ist, ausschliesslich Sache der Kasse. Wird in einer Gesundheitserkl�rung nach bestehenden Krankheiten und bestimmten Krankheitsanlagen gefragt, ist daher ohne R�cksicht auf die pers�nlichen Wertungen des Aufnahmebewerbers jede vorhandene Gesundheitsst�rung anzuzeigen und - nach Massgabe des Fragenkataloges - ebenso jedes irregul�re gesundheitliche Geschehen, das auf eine m�glicherweise bestehende oder k�nftige Erkrankung hinweist. Von diesem Grundsatz hat die Rechtsprechung lediglich vereinzelt aufgetretene Unp�sslichkeiten ausgenommen, die der Aufnahmebewerber in guten Treuen als belanglose, vor�bergehende Beeintr�chtigungen des k�rperlichen Wohlbefindens betrachten darf und bei der gebotenen Sorgfalt nicht als Erscheinungen eines ernsthafteren Leidens beurteilen muss (BGE 109 V 36 E. 1b, 106 V 170 E. 3b). Gemeint sind damit beispielsweise und in der Hauptsache gelegentlich erlittene Erk�ltungskrankheiten oder grippale Infekte, die jeweils als abgeschlossenes Geschehen ohne bleibende gesundheitliche Beeintr�chtigungen angesehen werden d�rfen. Stehen jedoch die erw�hnten geringf�gigen Beschwerden im Verdacht, Symptome einer m�glicherweise erst zum Ausbruch gelangenden oder noch nicht �berwundenen Erkrankung zu sein, so hat sie der Aufnahmebewerber in der Gesundheitserkl�rung anzugeben (RKUV 1989 Nr. K 825 S. 406 E. 2c).
3.1 Die Vorinstanz hat gest�tzt auf den Bericht des Hausarztes Dr. med. S.________ vom 2. November 2005 und die Beurteilungen des Vertrauensarztes Dr. med. Saner vom 22. Dezember 2005 und 18. Juli 2006 festgestellt, dass beim Beschwerdef�hrer eine schleichende Verschlechterung des Gesundheitszustandes stattgefunden habe, die sp�testens im Juni oder Juli 2006 (recte: 2005) erhebliche Probleme beim Arbeiten verursacht h�tten. Die Gesundheitsst�rungen seien nicht von einem Tag auf den andern aufgetreten. Der Beschwerdef�hrer sei davon ausgegangen, dass eine psychische Problematik vorliegen k�nnte; dies w�re ebenfalls deklarationspflichtig gewesen. Daraus k�nne allein der Schluss gezogen werden, dass der Beschwerdef�hrer gesundheitlich dermassen stark beeintr�chtigt gewesen sei, dass er um diese Beeintr�chtigung sp�testens im Zeitpunkt des Ausf�llens und Unterzeichnens der Gesundheitserkl�rung am 5. August 2005 gewusst habe.
3.2 Diese Erw�gungen, die eine Sachverhaltsfeststellung darstellen, sind nicht offensichtlich unrichtig. Zwar bringt der Beschwerdef�hrer mit Recht vor, der Hausarzt habe im Bericht vom 2. November 2005 alternativ zur psychischen Problematik auch eine M�digkeit als Folge des Alterns angegeben. Zutreffend ist auch, dass eine als bloss vor�bergehend einzustufende Unp�sslichkeit oder psychische Problematik nicht zwingend als Krankheit interpretiert und deklariert werden muss (vgl. E. 2.2 hievor). Entscheidend ist vorliegend jedoch, dass der Hausarzt angegeben hat, es habe seit langem eine ausgepr�gte Leistungsschw�che bestanden, die der Beschwerdef�hrer bemerkt habe. Unabh�ngig davon, worauf diese zur�ckzuf�hren war, durfte der Beschwerdef�hrer unter diesen Umst�nden nicht im Fragebogen angeben, er f�hle sich vollst�ndig gesund. Hinzu kommt, dass auch die Angaben des Beschwerdef�hrers bez�glich seiner Arbeitsf�higkeit widerspr�chlich sind. Einerseits will er bis im September 2005 bei einem Arbeitspensum von bis zu mehr als 100 % gearbeitet haben. In der von seiner Ehefrau unterzeichneten Schadenanzeige f�r Taggeldversicherte hat die Arbeitgeberin jedoch angegeben, er sei seit 22. August 2005 zu 100 % arbeitsunf�hig. Die Darstellung, er habe sich bis im September 2005 nicht krank gef�hlt, erscheint damit wenig glaubw�rdig.
3.3 Gest�tzt auf die nicht zu beanstandende Tatsachenfeststellung hat das kantonale Gericht zu Recht den von der Beschwerdegegnerin angebrachten Vorbehalt best�tigt.
Der unterliegende Beschwerdef�hrer tr�gt die Gerichtskosten (Art. 66 Abs. 1 BGG). Bei einem Streit �ber einen Versicherungsvorbehalt handelt es sich nicht um Sozialversicherungsleistungen im Sinne von Art. 65 Abs. 4 lit. a BGG (vgl. BGE 98 V 135 E. II/1, 115 V 388 E. 1, 124 V 118 E. 1a zu Art. 132 bzw. 134 OG), sodass nicht der dort vorgesehene reduzierte Tarif zur Anwendung gelangt.