Source: https://www.mydrg.de/forum/index.php?thread/2134-mdk-gutachten/
Timestamp: 2018-11-13 22:48:14
Document Index: 84186732

Matched Legal Cases: ['§ 17', '§ 17', '§277', '§17', '§17', '§277', '§112', '§ 276', '§ 277', '§ 277', '§ 277', '§ 301']

MDK-Gutachten - Fehlbelegung / AEP-Verfahren / MDK - myDRG - Forum Medizincontrolling, Kodierung & Krankenhausabrechnung
:vertrag: Kennt jemand evtl. einen passenden § oder §§ zu diesem Thema?
KHG	Krankenhausfinanzierungsgesetz
§ 17c Prüfung der Abrechnung von Pflegesätzen
1.	keine Patienten in das Krankenhaus aufgenommen werden, die nicht der stationären Krankenhausbehandlung bedürfen, und bei Abrechnung von tagesbezogenen Pflegesätzen keine Patienten im Krankenhaus verbleiben, die nicht mehr der stationären Krankenhausbehandlung bedürfen (Fehlbelegung),
2.	eine vorzeitige Verlegung oder Entlassung aus wirtschaftlichen Gründen unterbleibt,
3.	die Abrechnung der nach § 17b vergüteten Krankenhausfälle ordnungsgemäß erfolgt.
(2)... Der Medizinische Dienst hat der Krankenkasse, deren Versicherter geprüft worden ist, und dem Krankenhaus versichertenbezogen mitzuteilen und zu begründen, inwieweit gegen die Verpflichtungen des Absatzes 1 verstoßen wurde.
Hallo Conny24, hallo Forum,
Im §277 des SGB V steht dazu folgendes:
"Der Medizinische Dienst hat dem an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt, sonstigen Leistungserbringern ... und der Krankenkasse das Ergebnis der Begutachtung und der Krankenkasse die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen."
"Er ist befugt, ... den Leistungserbringern ... die erforderlichen angaben über den Befund mitzuteilen."
Im Fallpauschalengesetz von 2002 wurde der §17c über die Prüfung der Abrechnung von Pflegesätzen aufgenommen. Darin sind die zukünftige Stichprobenprüfung durch den MDK geregelt. Es heißt darin, der MDK hat "... dem Krankenhaus versichertenbezogen mitzuteilen und zu begründen, inwieweit gegen die Verpflichtung des Absatz 1 verstoßen wurde." Im Absatz 1 ist Fehlbelegung, vorzeitige Entlassung und ordnungsgemäße Abrechnung beschrieben.
Eine Pflicht der Krankenkasse, die Gutachten weiterzuleiten, läßt sich daraus nicht ableiten. Das ist Aufgabe des MDK.
In Hessen schickt uns der MDK regelmäßig eine Kopie seiner Gutachten (meist an den betroffenen Chefarzt, wenn ich als Medizincontroller eine Stellungnahme geschrieben habe, auch an mich). Bei ablehnenden Gutachten schicken allerdings die meisten Kassen eine Kopie der Stellungnahme des MDK mit ihrer Entscheidung mit und ersparen sich damit eine ausführlichere Begründung.
zwischen §17c KHG und §277 SGBV gibt es eine kleine Auslegungslücke.
Er ist befugt, ... den Leistungserbringern ... die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen.
Es macht eigentlich keinen Sinn, den Krankenhäusern diese Begründung (Gutachten) vorzuenthalten. Dagegen sprechen auch die Landesverträge. Aber einige Krankenkassen geben diese Gutachten nicht heraus. Fertig. Warum? Antworten Sie doch einmal auf ein Gutachten, das Sie nicht kennen.
Irgendjemand wird irgendwann einmal die Herausgabe dieser Gutachten einklagen müssen. Schade. Geld gespart? Ärger vermieden? Bürokratie abgebaut? Bezahlen müssen wir diesen Blödsinn mit höheren Versicherungsbeiträgen oder mit höheren Steuern; denn nichts ist ganz umsonst.
Oder gibt es doch schon Antworten?
Schönen guten Tag allerseits und insbesonderer Conny!
In Hessen ist im Landesvertrag nach §112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V ("Vertrag zur Überprüfung der Dauer und Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung") eindeutig geregelt, dass eine Kopie des Gutachtens vom MDK aus an das Krankenhaus geht. Meist schickt die Krankenkasse dann auch noch eines mit, wenn es in Ihrem Sinne ist. Die für uns positiven Gutachten bekomme ich allerdings nur im Ausnahmefall zu sehen.
Ich würde den entsprechenden Vertrag für NRW durchsehen, vermutlich gibt es dort eine entsprechende Regelung.
bekanntlich schalte ich mich besonders gern ein, wenn mir zu sehr mit zweierlei Maß gemessen wird.
Sie erwarten von der Krankenkasse eine Kopie des Gutachtens, weil die Kasse es doch schließlich beim MDK angefordert hat?
Wir als Kassen lassen uns auch gern Berichte ins Haus schicken, um diese zusammen mit dem Begutachtungsauftrag an den MDK zu senden (im separaten, verschlossenen Umschlag versteht sich) - denn schließlich haben wir die Begutachtung doch in Auftrag gegeben. Die Antwort Ihrer KollegInnen darauf muss ich hier wohl nicht näher zitieren...
(§ 276 Abs. 2: "...sind die Leistungserbringer verpflichtet, Sozialdaten auf Anforderung des MDK unmittelbar an diesen zu übermitteln.")
Wenn Sie sich hier auf das SGB berufen, muss ich das natürlich auch im eingangs beschriebenen Fall tun:
Herr Möckel z.B. vergisst bei seinem Zitat des § 277 SGB V den ganz entscheidenden Satz: "Der Versicherte kann der Mitteilung über den Befund an die Leistungserbringer widersprechen."
Wer von Ihnen den Kassen mit Datenschutz kommt, wenn es um die Herausgabe von Behandlungsunterlagen geht, der sollte hier Verständnis für MDK und Kasse haben, sich im gleichen Maße nicht strafbar machen zu wollen.
Sorry Herr Schaffert, aber vor der Regelung des § 277 Abs. 1 S. 3 SGB V halte ich die Regelung im hessischen Landesvertrag für äußerst zweifelhaft. Wie uns ja oft genug vorgehalten hat eine solche Verletzung des Datenschutzes Auswirkungen bis in die Strafprozessordnung. Ob dies alles durch einen zweiseitigen Vertrag ausgehebelt werden kann, ist zumindest fraglich.
Wir halten es in der Praxis so, dass wir das Ergebnis der Begutachtung dem Krankenhaus mitteilen (der MDK tut es nämlich in der Regel nicht :no: ).
Das vollständige Gutachten ist meiner Ansicht nach in der Tat vom Krankenhaus direkt beim MDK anzufordern, da dieser befugt ist - und nicht wir - wenn der Versicherte nicht widerspricht...
Schönen guten Tag ToDo und alle anderen!
Wir als Kassen lassen uns auch gern Berichte ins Haus schicken, um diese zusammen mit dem Begutachtungsauftrag an den MDK zu senden (im separaten, verschlossenen Umschlag versteht sich)
Ich persönlich habe in dieser Form auch nichts dagegen. Aber es geht hier um ärztliche Berichte über Patienten, die nur Ärzte etwas angehen (ich betone hier die Ärzte, weil die Ärztliche Schweigepflicht über die übliche Schweigepflicht hinausgeht)
Allerdings werden die Briefe beim MDK wohl auch nicht von Ärzten, sondern eher vom Verwaltungspersonal geöffnet.
Da Sie als Kasse den Versicherten in der Regel nicht über die Überprüfung informieren, kann er auch nicht widersprechen.
Da das Gutachten auf Angaben des Krankenhauses beruht, kann es auch keine datenschutzrechtlich relevanten Angaben enthalten, die dem Krankenhaus nicht sowiso schon vorliegen. Von notwendigem Datenschutz gegenüber dem Krankenhaus und igendwelchen strafrechtlichen Konsequenzen kann hier keine Rede sein.
Nocheinmal: Es geht hier darum, dass ärztliche Berichte über einen Patienten ausgetauscht werden, die der ärztlichen Schweigepflicht (wie gesagt: die ist höher bewertet als die übliche Schweigepflicht) unterliegen.
Eigentlich dürfen deshalb Sie als Krankenkasse nur über das Ergebnis informiert werden und das Gutachten überhaupt nicht bekommen. Der Inhalt des Gutachtens enthält nämlich genau diese ärztlichen Angaben, die vorher von uns an den MDK übermittelt wurden.
Mir geht es auch darum, dass der MDK von sich aus das Gutachten an das Krankenhaus schickt. Der Weg über die Kasse wäre (wie bei den Unterlagen für den MDK auch) nur eine Notlösung.
der MDK war mit zwei Gutachtern bei uns im Haus zur Einzelfall-Prüfung (neun Fälle). Die Ergebnisse wurden uns mündlich mitgeteilt, wir schrieben mit. Die schriftlichen Ergebnisse wurden von den KK mit deren Stellungnahme und Bitte um Korrektur usw. zugesandt. Bei dem Fall, der zu unseren Gunsten ausfiel, habe ich die Rechnung storniert und neu berechnet. So geht es auch ohne viel Trara und Tamtam.
Zitat ToDo:
"Sorry Herr Schaffert, aber vor der Regelung des § 277 Abs. 1 S. 3 SGB V halte ich die Regelung im hessischen Landesvertrag für äußerst zweifelhaft. "
Genau das ist der Punkt: "Ich halte...für zweifelhaft."
Der Landesvertrag in Hessen regelt das eindeutig. Was ist denn die Absicht des Gesetzgebers? Das diejenigen, um die es geht, das zu sehen bekommen, was sie sehen müssen, um Entscheidungen zu treffen oder zu reagieren. Ist das schlimm?
Es geht um eine flüssige und (!) schlüssige Bürokratie.
Hallo Forum, hallo Herr Domurath,
schlimm ist das meiner bescheidenen Meinung nach überhaupt nicht. Auch bin ich (das sollte inzwischen rübergekommen sein) ganz sicher für eine flüssige Kommunikation und gegen überflüssige Bürokratie. Aber eines müssen Sie sich vorhalten lassen.
Ihre Mitstreiter haben Urteile erkämpft, die sicherlich streitbar sind (deshalb nennt man sie ja Streitfälle :rotate: ) aber sicherlich auch teilweise Klarheit schaffen. Aber es sind auch Dinge, die Krankenhäuser durchsetzen wollen, die bürokratische Hürden aufbauen, "nur" weil es "ihr gutes Recht ist".
Ein Paragraph im Sozialgesetzbuch sagt, dass der MDK befugt ist, Angaben zu Befunden dem Leistungserbringer mitzuteilen, wenn der Versicherte nicht widerspricht.
Das bedeutet juristisch - meiner Meinung nach - unstreitbar:
- Der MDK ist befugt, nicht die Kasse
- Der Versicherte kann widersprechen, also muss er vorher gefragt werden. Das Argument von Herrn Schaffert "er weiß nichts davon, also wird es ihm egal sein" kann und darf man doch nicht gelten lassen, oder? Sonst fordere ich Berichte zur eigenen Ansicht an, mit der Begründung - der Patient weiß doch nichts davon...
- ich verstehe den Einwand, dass es sich bei den strittigen Inhalten in den MDK-Gutachten um Daten handelt, die aus dem Krankenhausbericht entnommen sind und Ihnen deshalb nicht vorenthalten werden müssen.
Aber ich frage hier nicht nach Sinn oder Unsinn, sondern versuche klar zu stellen, dass sich Kassen, die sich an geschriebenes Recht halten, juristisch nichts falsch machen.
Außerdem sei der Hinweis gestattet, dass der MDK in bestimmten Fällen Teile der Stellungnahme ausdrücklich nicht zur Weiterleitung an den Leistungserbringer bestimmt. Das können allgemeine Handlungshinweise sein, die aus einer Einzelprüfung resultieren o.ä.. In diesen Fällen geht Sie das vollständige Gutachten wirklich nichts an.
Ich handhabe es z.B. so, dass ich in meinen Schreiben ans Krankenhaus die relevanten Passagen aus dem Gutachten zitiere. Denn letztendlich bin ich derjenige, der eine Leistung bewilligt oder ablehnt - nicht der MDK. Wenn ich die Einschätzung des MDK also teile und diese dann als meine Begründung dem KH mitteile, bin ich rechtlich (hoffe ich) auf der sicheren Seite und Sie haben das, was Ihnen zusteht. Muss es denn auf dem Original-MDK-Briefpapier sein?
@ Herr Konzelmann: So gut kann es aber wahrscheinlich auch nur laufen, wenn der MDK sich wirklich mal zu einer Begutachtung ins Krankenhaus begibt. Lieber wäre mir das auch - aber bei uns wird so gut wie ausschließlich nach Aktenlage entschieden!
@ Herr Schaffert: Geben Sie mir doch auch mal Recht: Datenschutz ist Datenschutz. Selbst wenn die für Sie geltenden Regeln in Ihrer Bedeutung stärker sind, so gelten die o.g. "schwachen" Regeln auch und können nicht nur aufgrund von "Datenschutzhirarchien" leichter mal verletzt werden, oder??? (Apropos: um widersprechen zu können, muss man dem Versicherten Gelegenheit dazu geben, sonst würde sich eine solche gesetzliche Regelung selbst ad absurdum fürhren.)
Der Versicherte kann widersprechen, also muss er vorher gefragt werden. Das Argument von Herrn Schaffert "er weiß nichts davon, also wird es ihm egal sein" kann und darf man doch nicht gelten lassen, oder? Sonst fordere ich Berichte zur eigenen Ansicht an, mit der Begründung - der Patient weiß doch nichts davon...
So habe ich das nicht gesagt, sondern:
Ich habe nichts dagegen, dass die Krankenkasse, wenn Sie eine Überprüfung einleitet, sich beim Patienten das Einverständnis für das hin und her Schicken von Unterlagen einholt.
Genau so wie uns Ihrer Meinung nach diese Teile des MDK-Gutachtens nichts angehen, kann man bei harter Auslegung des Datenschutzes eigentlich sagen, dass die Krankenkasse der medizinische Teil des Gutachtens nicht angeht.
@ Herr Schaffert: Geben Sie mir doch auch mal Recht: Datenschutz ist Datenschutz.
Ich habe Ihnen in diesem Forum durchaus des öfteren Recht gegeben, aber nocheinmal: Die Übermittlung des Gutachtens an das Krankenhaus hat mit Datenschuzt überhaupt nichts zu tun. Das Gutachten beruht ausschließlich auf Daten des Krankenhauses (jedenfalls solange der MDK sich nicht die Mühe macht, die Patienten noch während des Aufenthaltes selbst zu untersuchen). Welche Daten da jetzt vor dem Krankenhaus geschützt werden müssten, ist mir nicht klar.
Nur zur Klarstellung: Ich sehe die Übermittlung des Gutachtens an das Krankenhaus primär als Aufgabe des MDK und nicht der Kasse an.
Aber es sind auch Dinge, die Krankenhäuser durchsetzen wollen, die bürokratische Hürden aufbauen, "nur" weil es "ihr gutes Recht ist".
Wer baut gerade bürokratische Hürden auf?
Ich nicht. Ich habe nicht behauptet, die Regelung sinnvoll zu finden, aber sie existiert nun mal. Ich habe ja bereits geschildert, dass ich anders (natürlich unbürokratischer I)) verfahre.
Wenn mir ein Arzt am Telefon kurz und nachvollziehbar erklärt, warum der Fall denn nun so kodiert bzw. abgerechnet wurde, oder warum er wielange notwendig war, spart er mir und auch sich selbst unter Umständen viel Arbeit. Die allermeisten Ihrer Kollegen verweigern mir aber derartige Auskünfte mit Hinweis auf den Datenschutz. Jetzt meine Gegenfrage: Warum diese Weigerung? Was könnte mir der Arzt erzählen, was ich nicht in verschlüsselter Form ohnehin zu sehen bekomme (§ 301) bzw. was einem höheren Schutzbedürfnis unterliegt als sämtliche Diagnosen und Prozeduren?