Source: https://www.versicherungsrecht-offenbach.de/krankenversicherung/
Timestamp: 2019-11-12 09:26:43
Document Index: 272143424

Matched Legal Cases: ['§ 193', '§ 193', '§ 242', '§ 242', '§ 19', '§ 19']

Archivübersicht Krankenversicherung | Rechtsanwalt Jürgen Wahl
13. Juli 2016 /in Allgemein, Krankenversicherung /von admin
Als der Gesetzgeber im August 2013 mit dem Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung den sogenannten Notlagentarif eingeführt hat, sollte dies dem Schutz der Versicherungsnehmer dienen. Wurden zuvor säumige Zahler in der privaten Krankenversicherung in den vergleichsweise teuren Basistarif umgestuft, sollen diese nun nach dem Willen des Gesetzgebers (§ 193 Abs. 6 bis 10 VVG) mithilfe eines Mahnverfahrens in den Notlagentarif überführt werden. Die Vorteile für den Versicherungsnehmer liegen auf der Hand: Der reguläre Versicherungsvertrag wird lediglich ruhend gestellt. Sobald die Beitragsschulden inklusive der Säumniszuschläge und Zinsen vollständig beglichen wurden, lebt der alte Tarif aus der Krankheitskostenversicherung wieder auf. Durch die Umstellung in den Notlagentarif erfährt der Versicherungsnehmer zudem eine Beitragsentlastung, da der monatliche Beitrag lediglich zwischen 100,00 und 125,00 Euro beträgt. Hierdurch soll dem Versicherungsnehmer der Abbau der aufgelaufenen Beitragsschulden ermöglicht werden. Sind alle Schulden getilgt, kehrt der Versicherte in seinen alten Tarif zurück. Während der Versicherungsnehmer im Notlagentarif versichert ist, hat er lediglich Anspruch auf medizinische Leistungen bei Schmerzzuständen und akuten Erkrankungen. Daneben können schwangere und jüngere Mütter Zusatzleistungen beanspruchen.
Nach der neuen Regelung kann der Versicherer das förmliche Mahnverfahren zur Überleitung des Krankenversicherten in den Notlagentarif einleiten, wenn sich dieser in der Höhe von zwei Monatsbeiträgen in Zahlungsrückstand befindet. Der Krankenversicherer muss hierzu den Versicherten qualifiziert mahnen. Sofern der Rückstand nach zwei Monaten nach Zugang der ersten Mahnung noch immer höher als eine Monatsprämie ist, hat eine zweite qualifizierte Mahnung zu erfolgen. Diese führt dazu, dass der Vertrag nach einem weiteren Monat (sofern der Beitragsrückstand bis dahin nicht ausgeglichen wurde) in den Notlagentarif umgestellt wird.
Immer wieder kommt es zwischen Versicherungsnehmern und Krankenversicherern zum Streit über die Frage, ob der Vertrag wirksam in den Notlagentarif umgestellt werden durfte. Wenn sich die Vertragsumstellung als rechtswidrig erweist – mit der Folge, dass der Krankenversicherer die Krankheitskosten vollständig nach dem regulären Tarif zu erstatten hat – revanchieren sich die Versicherer nicht selten mit einer stattlichen Beitragsnachforderung. Bis dato war es üblich, dass die Krankenversicherer dann nämlich rückwirkend ab Umstellung des Vertrages in den Notlagentarif die Beitragsdifferenz zwischen dem wesentlich günstigeren Notlagentarif und dem ursprünglichen Versicherungstarif einforderten. Leicht konnte der Versicherungsnehmer hier mit beträchtlichen Nachzahlungen in fünfstelliger Höhe konfrontiert werden.
Dass diese Praxis vieler Krankheitskostenversicherer rechtswidrig ist, hat nun das Oberlandesgericht Karlsruhe in seinem Urteil 12 U 78/16 vom 16.06.2016 festgestellt. In seinem Berufungsurteil hob es die vorinstanzliche Entscheidung des Landgerichts Mannheim auf und wies die Klage des Krankenversicherers ab. Stelle sich nämlich erst nachträglich heraus, dass der Krankenversicherer zu Unrecht die Voraussetzungen eines Ruhens des Vertrages gemäß § 193 Abs. 6 VVG gegenüber dem Versicherungsnehmer geltend gemacht habe, so könne dem Anspruch des Versicherers auf die Differenz zwischen dem Notlagentarif und der ursprünglich vereinbarten Prämie der Einwand der Treuwidrigkeit entgegengehalten werden.
In dem vom Oberlandesgericht Karlsruhe entschiedenen Fall hatte das Krankenversicherungsunternehmen eine nachträgliche Anpassung der Krankheitskostenversicherung vorgenommen und den Vertrag mit Risikozuschlägen belegt. Der Versicherungsnehmer hielt dies für ungerechtfertigt und war nicht bereit, die Risikozuschläge zu zahlen. Da er auch in der Folge stets nur den ursprünglichen Versicherungsbeitrag weiterzahlte, kam es zu einem Prämienrückstand in Höhe von 20.918,16 Euro, den das Versicherungsunternehmen mit Schreiben vom 7. Juni 2013 qualifiziert anmahnte. In seinem Schreiben wies der Krankenversicherer darauf hin, dass nach Ablauf einer Frist von zwei Wochen der Vertrag ruhe und eine Umstellung in den Notlagentarif erfolge. Mit Schreiben vom 27. Juni 2013 teilte die Klägerin dem Beklagten mit, dass der Vertrag ruhe, da Zahlungen nicht erfolgt seien. Der Vertrag wurde dann zum 25. März 2014 in den Notlagentarif umgestellt. Mit seiner Klage, die zunächst vor dem Landgericht Mannheim anhängig war, hat der Krankenversicherer zunächst die erhöhten Beiträge für die Zeit vom 1. April 2010 bis 30. Juni 2013 sowie die Beiträge für den Notlagentarif geltend gemacht.
Der Versicherte wandte sich gegen diese Klage. Er wandte ein, dass er mit Schreiben vom 22. März 2013 den Vertrag gekündigt habe. Im Übrigen sei er mit der Tariferhöhung nicht einverstanden gewesen. Aus diesem Grund sei sein Schreiben an den Versicherer als Kündigung zu werten.
Das Landgericht Mannheim entschied in seinem Urteil 1. Instanz (11 O 190/14) und der Abweisung der Klage im Übrigen, dass der Versicherte verpflichtet sei, einen Teilbetrag in Höhe von 4.080,27 Euro nebst Säumniszuschlägen an die Klägerin zu zahlen. Zur Begründung führte es aus, dass es in Ermangelung einer ausreichenden Belehrung über die Folgen falscher oder unvollständiger Angaben vor Vertragsschluss gefehlt habe. Aus diesem Grund könne nun nachträglich kein Risikozuschlag erhoben werden. Allerdings vertrat es die Auffassung, dass dann auch die Umstellung in den Notlagentarif nicht rechtens gewesen sei, sodass statt der niedrigeren Beiträge im Notlagentarif die ursprüngliche Prämie hätte gezahlt werden müssen. Diesen Ausführungen schloss sich der Krankenversicherer an. Der Versicherungsnehmer wandte sich hiergegen mit dem Rechtsmittel der Berufung.
Das Oberlandesgericht Karlsruhe führte nun in seinem Urteil aus, dass die nachträgliche volle Beitragsforderung nach der Information über die Tarifumstellung in den Notlagentarif gegen Treu und Glauben (§ 242 BGB) verstößt und ein widersprüchliches Verhalten darstellt. Eine nach § 242 BGB untersagte unzulässige Rechtsausübung komme insbesondere dann in Betracht, wenn durch ein Verhalten des Rechtsinhabers ein schutzwürdiges Interesse auf eine bestimmte Sach- oder Rechtslage bei der Gegenpartei hervorgerufen werde. Die Gegenpartei müsse auf das Bestehen oder Nichtbestehen einer bestimmten Rechts- oder Tatsachenlage vertraut haben. Nach diesem Maßstab stelle es sich als treuwidrig dar, dass die Klägerin nunmehr für einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum die Zahlung der ursprünglich vereinbarten Prämie verlange, obwohl sie die Zusatzversicherungen gekündigt und dem Beklagten ein Ruhen des Versicherungsvertrages sowie später den Wechsel in den Notlagentarif mitgeteilt habe.
Obwohl also der Wechsel in den Notlagentarif hier nicht kraft Gesetzes eintreten konnte, da es hierfür an den erforderlichen Voraussetzungen fehlte, ist der Versicherer aufgrund Treuwidrigkeiten nicht zur Nachforderung berechtigt. Die Klägerin habe nämlich ein schutzwürdiges Vertrauen darin begründet, dass der Versicherungsnehmer die für die Zusatzversicherung anfallenden Beiträge und die Differenz zwischen dem Notlagentarif und den ursprünglich vereinbarten Beiträgen für die Vergangenheit nicht mehr zu zahlen habe. Die Kündigung der Zusatzversicherungen und die Umstellung in den Notlagentarif seien geeignet gewesen, den Beklagten davon abzuhalten, solche Behandlungen in Anspruch zu nehmen, die zwar von dem ursprünglich vereinbarten Tarif, nicht aber von den eingeschränkten Leistungen im Notlagentarif gedeckt gewesen seien. Eine besondere Schutzwürdigkeit des Versicherungsnehmers liege hier auch deshalb vor, da die Klägerin an dem objektiv nicht gerechtfertigten Beitragszuschlag und der Ruhendstellung des Vertrages bis in den Prozess hinein festgehalten habe.
Fazit: Stellt sich nachträglich heraus, dass eine Vertragsumstellung in den Notlagentarif nicht wirksam erfolgt ist, kann der Beitragsnachforderung des Versicherers der Einwand der Treuwidrigkeit entgegenstehen.
/wp-content/uploads/logo-juergen-wahl-rechtsanwalt.png 0 0 admin /wp-content/uploads/logo-juergen-wahl-rechtsanwalt.png admin2016-07-13 13:12:312018-10-30 13:14:51Wenn der Notlagentarif nicht greift, sind Beitragsnachforderungen treuwidrig
Keine Rückkehr in gesetzliche Krankenversicherung nach Anfechtung durch die private
11. Juni 2015 /in Allgemein, Krankenversicherung /von admin
Eine Anfechtung lässt das angefochtene Rechtsgeschäft von Anfang an, das heißt rückwirkend ab Vertragsschluss nichtig werden. Mit diesem Wissen versuchte ein 53-jähriger Mann, der seit 2010 bei einer privaten Krankenversicherung versichert war, in die gesetzliche Krankenversicherung zurückzukehren. Er berief sich dabei auf den Umstand, dass er, bevor er 2010 in die private Krankenversicherung gewechselt war, freiwillig gesetzlich krankenversichert gewesen sei.
Nachdem die private Krankenversicherung aufgrund falscher Gesundheitsangaben im Versicherungsantrag eine arglistige Täuschung angenommen und den Versicherungsvertrag angefochten hatte, wollte der Mann das System der privaten Krankenversicherung verlassen und in die gesetzliche Krankenkasse zurückkehren. Da der Versicherungsvertrag aufgrund der Anfechtung als von Anfang an nichtig anzusehen sei, so die Argumentation des Mannes, sei er rein theoretisch nie privat krankenversichert gewesen. Der von Anfang an nichtige Versicherungsvertrag sei rechtlich nicht existent.
Diese Argumente wollte die gesetzliche Krankenversicherung, bei welcher der Mann um Aufnahme ersuchte, nicht gelten lassen und verweigerte ihm den Beitritt – vollkommen zu Recht, wie das Sozialgericht Düsseldorf in seiner Entscheidung S 8 KR 1061/12 entschied. Die Richter argumentierten, dass ein privates Versicherungsverhältnis bestanden habe, unabhängig davon, ob der Vertrag aufgehoben worden sei. Mit Abschluss des privaten Krankenversicherungsvertrages habe der Mann das System der gesetzlichen Krankenversicherung verlassen. Er sei damit dem System der privaten Krankenversicherung zuzuordnen, da zuletzt ein privates Krankenversicherungsverhältnis bestanden habe.
Gehe man von einer wirksamen Anfechtung aus, sei der Versicherungsvertrag aus dem Jahr 2009 zwar zivilrechtlich als von Anfang an nichtig anzusehen. Diese gesetzliche Fiktion führe jedoch nicht dazu, dass der Mann im sozialversicherungsrechtlichen Sinne als zu keinem Zeitpunkt privat krankenversichert anzusehen sei. Die Beurteilung des krankenversicherungsrechtlichen Status könne und dürfe nicht von dem Eintritt eines ungewissen späteren Ereignisses wie zum Beispiel einer Anfechtung abhängen. Bis zur Anfechtungserklärung sei damit von einem zwar anfechtbaren, aber gleichwohl wirksamen Versicherungsvertrag zwischen dem Mann und der privaten Krankenversicherung auszugehen. Das Landessozialgericht stützte seine Entscheidung auf entsprechende Vorentscheidungen des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen (L 5 KR 258/12 ER vom 03.09.2012) und des Sozialgerichts Dresden, Beschluss vom 14.06.2012 (S 18 KR 156/12 ER).
Damit war dem Mann eine Rückkehr in das System der gesetzlichen Krankenversicherung auf diesem Wege verwehrt. Aufgrund der bestehenden Versicherungspflicht besteht jedoch ein Kontrahierungszwang im Bereich der privaten Krankenversicherung. Dies bedeutet, dass er einen Anspruch auf privaten Krankenversicherungsschutz im Basistarif hat. Mit Ausnahme der Vorversicherung, die den Vertrag wegen arglistiger Täuschung angefochten hat, ist jedes private Versicherungsunternehmen verpflichtet, den Versicherungsnehmer im Basistarif zu versichern.
/wp-content/uploads/logo-juergen-wahl-rechtsanwalt.png 0 0 admin /wp-content/uploads/logo-juergen-wahl-rechtsanwalt.png admin2015-06-11 14:21:532018-10-30 13:06:36Keine Rückkehr in gesetzliche Krankenversicherung nach Anfechtung durch die private
21. Mai 2015 /in Allgemein, Berufsunfähigkeit, Krankenversicherung, Unfallversicherung /von admin
/wp-content/uploads/logo-juergen-wahl-rechtsanwalt.png 0 0 admin /wp-content/uploads/logo-juergen-wahl-rechtsanwalt.png admin2015-05-21 14:22:532018-10-30 13:02:42Fair Play im Versicherungswesen? Fehlanzeige!
Rücktritt und Anfechtung im Versicherungsrecht
6. April 2015 /in Allgemein, Krankenversicherung /von admin
Die Anzeigeobliegenheit des Versicherten
Bevor es zwischen Ihnen und der Versicherung zu einem Vertragsschluss kommen kann, ist in der Regel das Ausfüllen von Antragsformularen notwendig. Nach § 19 I VVG (Gesetz über den Versicherungsvertrag) hat der zu Versichernde ihm bekannte gefahrerhebliche Umstände offenzulegen. Dies sind jene Umstände, welche maßgeblich für den Versicherer hinsichtlich des bevorstehenden Vertragsschlusses sind. Im Bereich des Krankenversicherungsrechts spielen hier insbesondere Vorerkrankungen eine große Rolle. Zu den gefahrerheblichen Vorerkrankungen gehören zum Beispiel insbesondere Depressionen, Durchblutungsstörungen, Wirbelsäulenerkrankungen oder Herz- Kreislaufbeschwerden. Auch andere Lebensumstände wie Beruf und Lebensalter bilden wichtige Faktoren für die Risikobeurteilung durch den Versicherer. Auch der Versicherer hat nach dem VVG die Obliegenheit, den Versicherungsnehmer über dessen Anzeigepflicht aufzuklären. Jedoch entschied der oberste Gerichtshof kürzlich, dass der Versicherer auch vom Vertrag zurücktreten kann, wenn er den Versicherungsnehmer im Vorfeld eben nicht ausreichend über dessen Anzeigepflichten belehrt hat (Az.: IV ZR 306/13).
Das Rücktrittsrecht des Versicherers
Ein Recht zum Rücktritt vom Versicherungsvertrag steht dem Versicherer immer dann zu, wenn der Versicherte seine Anzeigepflichten verletzt. Dies gilt nach § 19 III VGG aber nur dann, wenn der Versicherte vorsätzlich oder grob fahrlässig handelte. Sollte dem Versicherten lediglich einfache Fahrlässigkeit zur Last fallen, hat der Versicherer die Möglichkeit, den Versicherungsvertrag binnen der Frist eines Monats zu kündigen. Problematisch für Versicherungsnehmer ist der Rücktritt durch den Versicherer insbesondere, da dieser rückwirkend gilt. Das heißt, dass selbst wenn der Versicherer erst nach Eintritt des Versicherungsfalls zurücktritt, der entstandene Schaden unter Umständen nicht mehr von der Versicherung übernommen wird. Der Versicherer hat ab Kenntniserlangung des zum Rücktritt berechtigenden Umstands einen Monat lang Zeit, sein Rücktrittsrecht auszuüben.
Die Anfechtung wegen arglistiger Täuschung
Für Versicherungsnehmer ist es noch ungünstiger, wenn dem Versicherer ein Anfechtungsrecht wegen arglistiger Täuschung zusteht. Hier gilt für die Anfechtung eine Jahresfrist zu Gunsten des Versicherers, zudem gelten bei Vorliegen einer arglistigen Täuschung andere Beweislastregelungen. Eine arglistige Täuschung liegt immer dann vor, wenn der Versicherungsnehmer bewusst und gewollt falsche Angaben gemacht hat, um die Entscheidung des Versicherers zu beeinflussen. Der Antragssteller geht also davon aus, dass die Risikobeurteilung zu seinen Ungunsten ausfällt, sofern er die Wahrheit sagt.
Vorsicht auch bei der Einschaltung eines Versicherungsvermittlers
Die Einschaltung eines Versicherungsvermittlers kann Sie nur bedingt vor Rücktritt oder Anfechtung Ihrer Versicherung schützen. Wie das LG Bonn (Az.: 9 O 150/12) entschied, ist es unerheblich, ob die Täuschung durch den Versicherungsnehmer selbst, oder durch den Versicherungsmakler begangen wird. Eine Prüfung des Antrags ist in jedem Fall ratsam.
So schützen Sie sich vor Rücktritt und Anfechtung durch den Versicherer
Wenn die Versicherung bei Eintritt des Schadens nicht zahlen muss, da sie sich wirksam vom Vertrag lösen konnte, kann dies schwere wirtschaftliche Konsequenzen nach sich ziehen. Beim Ausfüllen der Antragsformulare kann daher insbesondere bei einer komplexen Krankheitsgeschichte eine juristische Beratung sinnvoll sein. Sollte Ihre Versicherung bereits vom Vertrag zurückgetreten sein, oder diesen angefochten haben, empfiehlt sich ebenfalls eine juristische Prüfung. Die Versicherung kann sich nämlich nicht in jedem Fall der Zahlungspflicht entziehen: So besteht z.B. die Leistungspflicht nach Rücktritt fort, wenn sich die Verletzung der Anzeigepflicht auf einen Umstand bezieht, der weder für Eintritt oder Feststellung des Versicherungsfalles, noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist.
/wp-content/uploads/logo-juergen-wahl-rechtsanwalt.png 0 0 admin /wp-content/uploads/logo-juergen-wahl-rechtsanwalt.png admin2015-04-06 14:26:142018-10-30 13:11:30Rücktritt und Anfechtung im Versicherungsrecht
Private Krankenversicherung: Beweis des Täuschungsvorsatzes bei Falschbeantwortung von Gesundheitsfragen
28. Juli 2014 /in Allgemein, Krankenversicherung /von admin
Urteil des LG Dortmund vom 08.11.2013, Az.: 2 O 452/12
Im vorliegenden Fall steht im Kern die Frage, ob der Versicherungsvertrag zwischen dem klagenden Versicherungsnehmer und der beklagten Versicherungsgesellschaft durch Rücktritt vom Vertrag seitens der Beklagte beendet wurde oder der Vertrag weiterhin fortdauert.
/wp-content/uploads/logo-juergen-wahl-rechtsanwalt.png 0 0 admin /wp-content/uploads/logo-juergen-wahl-rechtsanwalt.png admin2014-07-28 14:32:442018-10-30 13:08:57Private Krankenversicherung: Beweis des Täuschungsvorsatzes bei Falschbeantwortung von Gesundheitsfragen
Gesetzliche Krankenkasse muss für falsch erteilte Leistungszusagen ihrer Mitarbeiter gerade stehen
6. Juni 2014 /in Allgemein, Krankenversicherung /von admin
Urteil des OLG Karlsruhe vom 18.12.2012, Az.: 12 U 105/12
Sozialleistungsträger trifft insoweit eine Verpflichtung, dass Auskünfte richtig, klar, unmissverständlich, eindeutig und vollständig erteilt werden
Das OLG Karlsruhe hatte den nachfolgenden Sachverhalt zur Entscheidung vorliegen: Die spätere Klägerin ist nach einem vorherigen Beratungsgespräch mit dem Mitarbeiter K. der beklagten Krankenkasse zu ebendieser gewechselt. Zu diesem Zeitpunkt war die Frau bereits an Krebs erkrankt und ließ sich deswegen schon naturheilkundlich behandeln. Außerdem kaufte sie unter anderem Nahrungsergänzungsmittel, Vitamine, Dinkelkaffee, Kräuterblut, Natron, Mineraltabletten und Bierhefe.
/wp-content/uploads/logo-juergen-wahl-rechtsanwalt.png 0 0 admin /wp-content/uploads/logo-juergen-wahl-rechtsanwalt.png admin2014-06-06 14:43:212018-10-30 13:03:55Gesetzliche Krankenkasse muss für falsch erteilte Leistungszusagen ihrer Mitarbeiter gerade stehen
Privatpatienten müssen von ihnen bei der Versicherung eingereichte Arztrechnungen selbstständig auf Richtigkeit überprüfen
2. Mai 2014 /in Allgemein, Krankenversicherung /von admin
Urteil des AG München vom 04.02.2014, Az.: 282 C 28161/12
Für den Fall, dass Privatpatienten Rechnungen bei Ihrer Versicherung einreichen, trifft sie eine Pflicht zu einer vorherigen Überprüfung ebendieser. Sollte der Arzt hierin fälschlicherweise Leistungen abrechnen, die er so gar nicht erbracht hat – dies dem Privatpatienten jedoch nicht auffällt, kann die Kasse das Geld vom Patienten zurückverlangen. So entschied das AG München im Februar 2014 (Az.: 282 C 28161/12).
/wp-content/uploads/logo-juergen-wahl-rechtsanwalt.png 0 0 admin /wp-content/uploads/logo-juergen-wahl-rechtsanwalt.png admin2014-05-02 14:46:392018-10-30 13:10:09Privatpatienten müssen von ihnen bei der Versicherung eingereichte Arztrechnungen selbstständig auf Richtigkeit überprüfen