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Timestamp: 2016-10-26 02:26:20
Document Index: 61232290

Matched Legal Cases: ['Art. 132', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 17', 'Art. 17', 'BGE', 'BGE', 'Art. 17', 'BGE']

S.________, 1988, Beschwerdef�hrerin,
Die 1988 geborene S.________ war 2004 bei der KPT Krankenkasse (nachfolgend: KPT) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 7. April 2004 liess sie sich die vier Weisheitsz�hne 18, 28, 38 und 48 ziehen. Der behandelnde Zahnarzt Dr. med. Dr. med. dent. R.________, u.a. FMH f�r Kiefer- und Gesichtschirurgie sowie Spezialist SSO f�r Oralchirurgie, stellte f�r die gesamte Behandlung vom 9. Februar 2004 (Erste Konsultation) bis 17. Mai 2004 (Wundkontrolle) Rechnung in der H�he von insgesamt Fr. 2012.90. Mit Verf�gung vom 3. Februar 2005 lehnte die KPT eine Verg�tung der Kosten im Zusammenhang mit der Extraktion der vier Weisheitsz�hne durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ab. Dagegen erhob der Vater der Versicherten, F.________, Einsprache. Auf Vorschlag ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. Z.________, Spezialist SSO f�r Rekonstruktive Zahnmedizin, Freiburg, beauftragte die KPT Frau Dr. med. G.________, Klinik W.________ und Klinik K.________, in Form eines Gutachtens zu verschiedenen ihre allf�llige Leistungspflicht betreffende Fragen Stellung zu nehmen. Mit Schreiben vom 4. August 2005 �usserte sich Dr. med. Dr. med. dent. R.________ zur Expertise vom 2. Juli 2005. Mit Einspracheentscheid vom 26. August 2005 verneinte die KPT eine Kosten�bernahmepflicht f�r die Entfernung der vier Weisheitsz�hne bei S.________ durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung.
F.________ erhebt f�r seine Tochter S.________ Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit den Rechtsbegehren, der Entscheid vom 17. November 2006 sei aufzuheben und die KPT sei zu verpflichten, das Honorar f�r die Extraktion der Weisheitsz�hne 18, 28, 38 und 48 gem�ss Rechnungen vom 27. April und 4. Juni 2004 im Betrag von insgesamt Fr. 2012.90 vollumf�nglich zu erstatten; �berdies sei ihm eine Parteientsch�digung sowie dem behandelnden Zahnarzt u.a. f�r das Abfassen seines Berichts vom 12. Dezember 2006 eine Verg�tung zu bezahlen.
Die KPT beantragt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Weil die angefochtene Entscheidung vor Inkrafttreten des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 �ber das Bundesgericht (BGG) am 1. Januar 2007 ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach dem Bundesgesetz �ber die Organisation der Bundesrechtspflege (OG; Art. 132 Abs. 1 BGG).
2.1 Nach Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG �bernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der zahn�rztlichen Behandlung, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist. Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur soweit von der Versicherung zu �bernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht (Art. 17 Ingress KLV in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV und Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG).
Zu den schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems resp. der Z�hne geh�ren u.a. Verlagerung und �berzahl von Z�hnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B Abszess, Zyste; Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV).
2.2 Eine Verlagerung von Z�hnen und Zahnkeimen im Sinne von Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV besteht in einer Abweichung von der Lage oder Achsenrichtung. Bei der Dentition in Entwicklung - im Sinne eines Richtwertes bis zum 18. Altersjahr - besteht der Krankheitswert in der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen Geschehen, bei bleibender Dentition in einem pathologischen Geschehen. Darunter sind neben den explizit aufgef�hrten Abszess und Zyste alle Erscheinungsformen zu verstehen, die erhebliche Sch�den an den benachbarten Z�hnen, am Kieferknochen und an benachbarten Weichteilen verursacht haben oder gem�ss klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit verursachen werden (BGE 130 V 464 E. 3.2 S. 467; vgl. auch KVG-Leitfaden 1999 der Schweizerischen Gesellschaft f�r Kiefer- und Gesichtschirurgie [nachfolgend: Leitfaden 99]). Bei verlagerten Weisheitsz�hnen im Speziellen gen�gt jedoch nicht jede Pathologie, die bei anderen verlagerten Z�hnen die �bernahme der Behandlungskosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung rechtfertigt. Vielmehr muss entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verh�ltnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und aufw�ndig sein (BGE 130 V 464 E. 4.1-4 S. 468 ff.; Urteil K 164/03 vom 18. M�rz 2005 E. 3).
3.1 Das kantonale Gericht hat die medizinischen Akten dahingehend gew�rdigt, es liege in Bezug auf die Anspruchsvoraussetzung der Verlagerung der am 7. April 2004 entfernten vier Weisheitsz�hne 18, 28, 38 und 48 Beweislosigkeit vor, was zu Lasten der Versicherten gehe. Der Vertrauenszahnarzt der KPT Dr. med. dent. Z.________ und die Gutachterin Frau Dr. med. dent. G.________ h�tten aufgrund des Orthopantomogramms (OPT) vom 5. M�rz 2003 �bereinstimmend eine Verlagerung ausgeschlossen. Der behandelnde Zahnarzt Dr. med. Dr. med. dent. R.________ gebe zwar an, dass eine Verlagerung nur aufgrund des Operationssitus klar zu beurteilen gewesen sei. Nach der Rechtsprechung k�nne indessen allein aufgrund der Angaben des operierenden Arztes zu den w�hrend der Zahnextraktion gemachten Feststellungen nicht bereits eine Verlagerung als erwiesen angenommen werden, wenn als einzige medizinische Unterlage ein OPT zur Verf�gung stehe.
3.2 In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird vorgebracht, das Gutachten der Frau Dr. med. G.________ vom 2. Juli 2005 sei nicht schl�ssig. Insbesondere treffe nicht zu, dass die Expertin eine Verlagerung der vier Weisheitsz�hne ausgeschlossen habe. Im Weitern habe die Vorinstanz in Verkennung der Rechtsprechung und in Verletzung des Rechtsgleichheitsgebots den Feststellungen des behandelnden Arztes anl�sslich der Operation beweism�ssig keine Bedeutung beigemessen. Diesem komme indessen in der Aufbereitung des Sachverhalts, insbesondere auch im Hinblick auf die Erhebung des spezifischen Krankheitswertes, eine zentrale Rolle zu. Der Bericht des behandelnden Arztes sei denn auch regelm�ssig Grundlage f�r die Beurteilung der Leistungspflicht des Krankenversicherers. Aus der Stellungnahme des Dr. med. Dr. med. dent. R.________ vom 4. August 2005 zum Gutachten vom 2. Juli 2005 und seinem im vorinstanzlichen Verfahren eingereichten Bericht vom 23. Februar 2006 ergebe sich eindeutig die Verlagerung der Weisheitszahnkeime, der Krankheitswert der Sch�digung der Gebissentwicklung und dass aus objektiver Sicht der Eingriff schwierig durchzuf�hren gewesen sei. Somit sei die KPT leistungspflichtig.
4.1 Dr. med. G.________ beantwortete im Gutachten vom 2. Juli 2005 die Frage, ob die Zahnkeime (Weisheitsz�hne mit noch nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum) 18, 28, 38 und 48 verlagert im Sinne von Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV sind, wie folgt:
�Gem�ss OPT vom 05.03.2003 zeigen alle oben genannten Z�hne eine durchaus regul�re Lage. Sie stehen in Linie mit der Reihe der durchgebrochenen Z�hne, sind aber entsprechend ihrem Entwicklungsstand noch nicht durchgebrochen. Bei 18 und 38 ist �ber der Zahnkrone noch eine geringe Knochenschicht zu sehen, bei 28 ist diese Schicht ausgepr�gter; 48 erscheint im Durchbruchsverlauf am Weitesten fortgeschritten, war zu jenem Zeitpunkt wahrscheinlich aber auch noch von Gingiva bedeckt. Von Verlagerung kann mit Sicherheit bei keinem der vier Z�hne gesprochen werden. Die Platzverh�ltnisse im Hinblick auf den Durchbruch der Weisheitsz�hne k�nnen allein aus einem OPT nicht sicher beurteilt werden.�
4.2 Dr. med. Dr. med. dent. R.________ bezeichnete in seiner Stellungnahme vom 4. August 2005 die Fragestellung, d.h. den Zusatz in der Klammer als tendenzi�s. �Bei neutraler Fragestellung m�sste die Schlussfolgerung lauten, dass eine Verlagerung, ohne intraoperativer Befund, allein lediglich aufgrund des OPT, mit Sicherheit bei keinem der 4 Z�hne ausgeschlossen werden k�nne, auch unter Ber�cksichtigung der Tatsache, dass das Wurzelwachstum noch nicht abgeschlossen war.�
In seinem integrierender Bestandteil der Verwaltungsgerichtsbeschwerde bildenden Bericht vom 12. Dezember 2006 f�hrt der behandelnde Zahnarzt u.a. aus, die fragliche Aussage im Gutachten vom 2. Juli 2005 richtig fach�rztlich interpretiert heisse, dass eine Verlagerung bei keinem der vier Z�hne mit Sicherheit erwiesen sei, da die Platzverh�ltnisse im Hinblick auf den Durchbruch der Weisheitsz�hne allein auf dem OPT nicht sicher beurteilt werden k�nnten. �Dies heisst im Klartext, dass die Weisheitsz�hne durchaus - aber auf dem OPT nicht mit ausreichender Sicherheit beweisbar - verlagert sein k�nnen, wenn die Platzverh�ltnisse aufgrund des klinischen Befundes und des intraoperativen Situs dies beweisen.� Das treffe indessen zu. Im Zeitpunkt der Operation vom 7. April 2004 habe bei allen entfernten Weisheitsz�hnen 18, 28, 38 und 48 eine - schon im Bericht vom 23. Februar 2006 - nach Art und Ausmass detailliert umschriebene Abweichung in Lage und Achsenrichtung bestanden.
4.3.1 Die Aussage im Gutachten vom 2. Juli 2005, dass von Verlagerung mit Sicherheit bei keinem der vier Z�hne gesprochen werden k�nne, gibt an sich klar und unmissverst�ndlich Antwort auf die Frage, ob die Zahnkeime (Weisheitsz�hne mit noch nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum) 18, 28, 38 und 48 verlagert sind. Umso mehr fragt sich daher, was die Expertin mit dem Nachsatz, dass die Platzverh�ltnisse im Hinblick auf den Durchbruch der Weisheitsz�hne allein aus einem OPT nicht sicher beurteilt werden k�nnten, sagen wollte. Gem�ss Leitfaden 99 kommt das Fehlen eines Platzes in der Zahnreihe, bei Zahnkeimen auch die Unm�glichkeit, in die Zahnreihe zu gelangen, einer Verlagerung oder einer �berzahl gleich. Sodann sind die nach lingual oder bukkal gerichtete Achsenabweichung und ebenso die Abweichung der Zahnlage in der Transversalebene auf dem R�ntgenbild oft nicht oder kaum erkennbar, beispielsweise nur im Vergleich mit dem einzig und allein massgebenden klinischen, intraoperativen Befund. Vorliegend waren laut den Berichten des Dr. med. Dr. med. dent. R.________ vom 23. Februar und 12. Dezember 2006 die Weisheitsz�hne 38 und 48 ebenfalls in der Transversalebene schr�g liegend mit der Okklusalfl�che nach lingual, mit den Wurzeln nach bukkal.
Das Vorstehende relativiert die Aussagekraft des OPT vom 5. M�rz 2003 f�r den Nachweis einer Verlagerung, und zwar umso mehr, als die Entfernung der Weisheitsz�hne mehr als ein Jahr sp�ter am 7. April 2004 erfolgte. Anderseits erscheint plausibel und nachvollziehbar, wenn der behandelnde Zahnarzt im Bericht vom 12. Dezember 2006 ausf�hrt, er habe aufgrund der klinisch objektivierbaren Beschwerden (anl�sslich der ersten Konsultation vom 9. Februar 2004) sowie aus Gr�nden der zu vermeidenden Strahlenexposition kein weiteres OTP anfertigen lassen.
4.3.2 Seiner Bedeutung f�r den Nachweis einer Verlagerung von Weisheitsz�hnen entsprechend, ist der klinische, intraoperative Befund zu dokumentieren. Er ist zumindest im Operationsbericht festzuhalten. Im Leitfaden 99 wird eine Fotografie des klinischen Befundes als oft hilfreich bezeichnet. Der histopathologische Nachweis eines Zahns�ckchens beweist immer eine Verlagerung. Dies gilt insbesondere bei auf dem R�ntgenbild nicht sichtbaren Abweichungen in der Transversalebene. Vorliegend wurde der in den Berichten vom 23. Februar und 12. Dezember 2006 wiedergegebene intraoperative Befund in Bezug auf die Lage der entfernten Weisheitsz�hne offenbar weder im Operationsbericht erw�hnt, noch fotografisch festgehalten oder histopathologisch erhoben. Unter diesen Umst�nden verletzt es nicht Bundesrecht, wenn das kantonale Gericht in Bezug auf die Frage der Verlagerung der entfernten Weisheitsz�hne von Beweislosigkeit ausgegangen ist, was zu Lasten der Versicherten geht (BGE 117 V 261 E. 3b S. 264 mit Hinweisen; RKUV 2003 Nr. U 485 S. 259 E. 5 [U 308/01]).
Die KPT hat trotz ihres Obsiegens keinen Anspruch auf Parteientsch�digung (Urteil K 137/06 vom 7. Februar 2007 E. 3 mit Hinweis). Die unterliegende Beschwerdef�hrerin hat keinen Anspruch auf Verg�tung der Kosten der von ihrem Vater in Auftrag gegebenen Berichte und Stellungnahmen des behandelnden Zahnarztes (vgl. RKUV 2004 Nr. U 503 S. 187 E. 5.1 [U 282/00]).