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Timestamp: 2019-07-17 17:46:13
Document Index: 142911910

Matched Legal Cases: ['Art. 12', '§ 72', '§ 33', '§ 35', '§ 24', '§ 85', '§ 87', '§ 85', '§ 85', 'Art. 4', '§ 1', '§ 81', '§ 24', '§ 7', '§ 35', '§ 24', 'Art. 12', '§ 72', '§ 85', '§ 35', '§ 81', '§ 24', '§ 85', '§ 85', '§ 87', '§ 28', '§ 85', 'Art. 3', 'Art. 12', 'Art. 14']

Hessisches LSG, Urteil vom 26.02.2003 - L 7 KA 1187/01 - openJur
Urteil vom 26.02.2003 - L 7 KA 1187/01
Hessisches LSG, Urteil vom 26.02.2003 - L 7 KA 1187/01
openJur 2012, 23942
Es geht in dem Rechtsstreit um die Höhe des Honorars für die Quartale III/97 bis I/98 und dabei insbesondere um die Frage der Teilquotierung/Budgetierung nach dem Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten (HVM) sowie das Verlangen des Klägers nach einem angemessenen Honorar für die vertragsärztlichen Leistungen.
Der Kläger ist als Radiologe in Offenbach niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Nach seinen Angaben hat er in den streitbefangenen Quartalen nicht mit einem Krankenhaus kooperiert. In Hessen gab es im Quartal III/97 insgesamt 87 radiologische Praxen.
Die Praxis des Klägers wies in den streitbefangenen Quartalen folgende statistische Werte auf und dieser stellte die folgenden Honorarforderungen (jeweils auf einem fiktiven Punktwert in Höhe von DM 0,10 beruhend) in Rechnung:
QuartalAnzahl PatientenDurchschnittshonorar je Pat.GesamtforderungIII/972.974163,56 DM (216,81)483.828,55 DMIV/973.363167,73 DM (215,20)561.883,00 DMI/98 4.196164,83 DM (215,49)635.095,36 DMMit Anlage vom 24. März 1998 teilte die Beklagte dem Kläger hinsichtlich des Quartals III/97 einen Gesamtüberblick mit über die tatsächliche, sich aus den Einzelmaßnahmen ergebende, Belastung nach anteiliger Anrechnung:
PK Teilquotierung nach Anlage zu LZ 702/1 HVM:25.265,00 DMPK Teilquotierung nach Anlage zu LZ 702/3 HVM:7.548,31 DMEK Teilquotierung nach Anlage zu LZ 702/1 HVM:14.697,49 DMEK Teilquotierung nach Anlage zu LZ 702/3 HVM:4.391,10 DMSumme aus den durchgeführten Maßnahmen:51.901,90 DMMit Anlage (24.04.1998) zum Bescheid wies die Beklagte die fallzahlabhängige Bewertung von Leistungen gemäß Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt I HVM, nach, und zwar bei einer budgetrelevanten Fallzahl von 2.974 bei einer durchschnittlichen Fallzahl der Vergleichsgruppe von 1.395 mit einem Bewertungsfaktor für den Kläger von 91, 73% bei einem angeforderten Fallwert von 162,68 DM entsprechend einem ermäßigten Fallwert von DM 149,22.
In einem weiteren Rechenvorgang Nachweis zur Fallzahlbegrenzungsregelung gemäß Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt III HVM stellte die Beklagte fest, dass 2.786 Abrechnungsfälle (Fallzahl des Vergleichsquartals III/95 plus Erhöhung um 28 Fälle) zu 100 % in die Abrechnung eingingen, die restlichen 160 Fälle nur zu 50 %, so dass alle der Fallzahlbegrenzungsregelung unterliegenden Abrechnungsfälle mit einer Bewertung von 97,31 % (bezogen auf einen Punktwert von 10 Pfennigen) eingingen.
Mit Honorarbescheid vom 25. März 1998 teilte die Beklagte dem Kläger für lII/97 folgende Honorarbeträge mit:
BruttohonorarDM 298.938,52abzüglich Sicherstellung 0,3 %DM 896,94Zwischensumme (ZWS)DM 298.041,58abzüglich Verw.Kosten Bez.Stelle von ZwS 1,5275 %DM 4.552,60abzüglich Verw.Kosten Landesstelle von ZwS 0.55 %DM 1.639,11abzüglich Verw.Kosten Rechenzentrum von ZwS 0,16 %DM 476,84abzüglich Verw.Kosten KBV von ZwS 0,1125 %DM 335,25NettohonorarDM 291.037,78Hiergegen hat der Kläger am 13. Mai 1998 Widerspruch eingelegt und u.a. damit begründet, die Einnahmen aus der Kassenpraxis würden gerade noch die darauf entfallenden Kosten decken und einen geringen Gewinn in Höhe von DM 1.529,00 ergeben. Damit werde sein Anspruch auf eine angemessene Vergütung verletzt. Rechne man den geschuldeten Arztlohn von DM 45.000,- hinzu, ergebe sich eine Unterdeckung in Höhe von DM 43.471,00.
Mit Anlage vom 26. Juni 1998 teilte die Beklagte dem Kläger hinsichtlich des Quartals IV/97 einen Gesamtüberblick mit über die tatsächliche, sich aus den Einzelmaßnahmen ergebende Belastung nach anteiliger Anrechnung:
PK Fallzahlabhängige Bewertung nach Anlage 3 zu LZ 702 Abschnitt I HVM Minus:28.918,52 DMEK Fallzahlabhängige Bewertung nach Anlage 3 zu LZ 702 Abschnitt I HVM Minus:15.766,94 DMSumme aus den durchgeführten Maßnahmen:44.685,46 DMMit Anlage (24.06.1998) zum Bescheid wies die Beklagte die fallzahlabhängige Bewertung von Leistungen gemäß Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt I HVM, nach, und zwar bei einer budgetrelevanten Fallzahl von 3.362 bei einer durchschnittlichen Fallzahl der Vergleichsgruppe in IV/95 von 1.617 mit einem Bewertungsfaktor für den Kläger von 92,03 % bei einem angeforderten Fallwert von 166,98 DM entsprechend einem ermäßigten Fallwert von DM 153,66. In einem weiteren Rechenvorgang Nachweis zur Anwendung der fall- und leistungsbezogenen (Begrenzungs-) Regelungen im EBM und im HVM - Bewertung der CT Leistungen (Nrn. 5210 und 5211 EBM):
Zahl der Abrechnungsfälle EBM Nr. 5210283Budgetvorgabe jeweils 25 Scans – ergibt7.075 ScansZahl der Abrechnungsfälle EBM Nr. 5211549Budgetvorgabe jeweils 36 Scans – ergibt19.764 Scansanerkennungsfähige Scanzahl26.839 Scansabgerechnet insgesamt 27.353 Scansergibt eine durchschnittliche Bewertung je Scan von 78,5 Punkten.
Mit Honorarbescheid vom 24. Juni 1998 teilte die Beklagte dem Kläger für IV/97 folgende Honorarbeträge mit:
BruttohonorarDM 383.586,57abzüglich Sicherstellung 0,3 %DM 1.150,66Zwischensumme (ZWS)DM 382.435,91abzüglich Verw.Kosten Bez.Stelle von ZwS 1,5275 %DM 5.841,53abzüglich Verw.Kosten Landesstelle von ZwS 0,55 %DM 2.103,44abzüglich Verw.Kosten Rechenzentrum von ZwS 0,16 %DM 611,90abzüglich Verw.Kosten KBV von ZwS 0,1125 %DM 335,25NettohonorarDM 373.448,68Hiergegen hat der Kläger am 27. Juli 1998 Widerspruch eingelegt.
Mit Widerspruchsbescheid vom 16. Dezember 1998 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück.
Hiergegen hat der Kläger am 4. Januar 1999 Klage (S 5 KA 01/99) erhoben.
Mit Anlage vom 15. September 1998 teilte die Beklagte dem Kläger hinsichtlich des Quartals I/98 einen Gesamtüberblick mit über die tatsächliche, sich aus den Einzelmaßnahmen ergebende Belastung nach anteiliger Anrechnung:
PK Fallzahlabhängige Bewertung nach Anlage 3 zu LZ 702 Abschnitt I HVM Minus:33.370,38 DMPK Individualbudgetierung nach Anlage 3 zu LZ 702 Abschnitt II HVM:12.128,62 DMEK Fallzahlabhängige Bewertung nach Anlage 3 zu LZ 702 Abschnitt I HVM:19.727,60 DMEK Individualbudgetierung nach Anlage 3 zu LZ 702 Abschnitt II HVM:7.170,09 DMSumme aus den durchgeführten Maßnahmen:72.396,69 DMMit Anlage (15.09.1998) zum Bescheid - betreffend das Quartal I/98 wies die Beklagte die fallzahlabhängige Bewertung von Leistungen gemäß Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt I HVM nach, und zwar bei einer budgetrelevanten Fallzahl von 3.836 bei einer durchschnittlichen Fallzahl der Vergleichsgruppe von 1.783 (im Quartal I/95) mit einem Bewertungsfaktor für den Kläger von 91, 62%.
In einem weiteren Rechenvorgang (15.9.1998) Nachweis zur Budgetierung/Teilquotierung gemäß Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt II HVM stellte die Beklagte fest, dass bei einem arithmetischen Mittel der Teilfallwerte der Praxis des Klägers in I/95 und I/96 in Höhe von DM 128,63 zuzüglich 10 % des arithmetischen Mittels der Fachgruppe (in diesen Quartalen) von DM 17,87 sich ein budgetrelevanter Teilfallwert des Klägers in Höhe von DM 146,50 ergebe, dem ein vom Kläger angeforderter Teilfallwert in Höhe von DM 151,53 gegenüberstehe, so dass sich hieraus eine Bewertung von 96,68 % des angeforderten Teilfallwertes des Klägers ergebe.
In einem weiteren Rechenvorgang (24.7.1998) Nachweis zur Anwendung der fall- und leistungsbezogenen (Begrenzungs-) Regelungen im EBM und im HVM - Bewertung der CT Leistungen (Nrn. 5210 und 5211 EBM):
Zahl der Abrechnungsfälle EBM Nr. 5210279Budgetvorgabe jeweils 25 Scans – ergibt6.975 ScansZahl der Abrechnungsfälle EBM Nr. 5211675Budgetvorgabe jeweils 36 Scans - ergibt 24.300 Scansanerkennungsfähige Scanzahl31.275 Scansabgerechnet insgesamt31.509 Scansergibt eine durchschnittliche Bewertung je Scan von 79,4 Punkten
Mit Honorarbescheid vom 1. August 1998 teilte die Beklagte dem Kläger für I/98 folgende Honorarbeträge mit:
BruttohonorarDM 393.032,96abzüglich Sicherstellung 0,3 %DM 1.179,26Zwischensumme (ZWS)DM 391.853,70abzüglich Verw.Kosten Bez.Stelle von ZwS 1,5275 %DM 5.985,58abzüglich Verw.Kosten Landesstelle von ZwS 0,55 %DM 2.155,31abzüglich Verw.Kosten Rechenzentrum von ZwS 0,16 %DM 626,79abzüglich Verw.Kosten KBV von ZwS 0,1125 %DM 440,84NettohonorarDM 382.645,18Hiergegen hat der Kläger am 22. September 1998 Widerspruch eingelegt.
Mit Widerspruchsbescheid vom 25. April 2000 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück.
Hiergegen hat der Kläger am 16. Mai 2000 Klage erhoben (S 5 KA 1745/00).
Mit Beschluss vom 12. Juli 2000 hat das Sozialgericht Frankfurt am Main die beiden Rechtsstreite miteinander verbunden und unter dem Az.: S 5 KA 01/99 weitergeführt.
Im Wesentlichen hat der Kläger in der ersten Instanz vorgetragen, er habe in den streitbefangenen Quartalen eine voll ausgelastete, sparsame und wirtschaftliche Praxis geführt unter Ausnutzung aller denkbaren Rationalisierungsmöglichkeiten. Trotzdem habe er keinen angemessenen „Arztlohn“ erhalten. Ausweislich der vorgelegten Gewinn- und Verlustrechnungen in seiner vertragsärztlichen Praxis habe er im Quartal III/97 lediglich einen „Arztlohn“ in Höhe von DM 1.529,- erhalten. Für dieses Quartal stehe ihm deshalb noch ein Ausgleich in Höhe von DM 43.471,00 zu.
Er begehre eine angemessene Vergütung (Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz - GG -, §§ 72 Abs. 2, 85 Abs. 3 Satz 1 und Abs. 4 Sozialgesetzbuch 5. Buch - SGB 5), die nach der vorgelegten Kostenkalkulation der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) einen jährlichen Arztlohn (je Arzt) in Höhe von DM 180.000,00 enthalten müsse.
Der Honorarbescheid sei nichtig, hilfsweise rechtswidrig, da er unbestimmt und unverständlich sei und es an einer zulänglichen Begründung fehle.
Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) und der HVM verstießen gegen den Parlaments und Gesetzesvorbehalt, beruhten nicht auf einem zulänglichen gesetzlichen Ermächtigungsgeflecht und genügten den verfassungsrechtlichen Mindestanforderungen an eigenständige Rechtsnormen nicht; beide verstießen gegen das Gebot der Verteilungsgerechtigkeit sowie der Sach- und Systemgerechtigkeit. Die Beklagte habe rechtswidrig nicht die volle Gesamtvergütung unter die Vertragsärzte verteilt, sondern einen Teil für ihr eigenes Versorgungswerk der Erweiterten Honorarverteilung (EHV) zugeführt.
Mit weiterem Widerspruchsbescheid vom 1. August 2000 hat die Beklagte den Widerspruch erneut zurückgewiesen.
Mit Urteil vom 20. Juni 2001 hat das Sozialgericht Frankfurt am Main die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: soweit der Kläger von der Beklagten auch Entscheidungen nach LZ 803 und 607 HVM begehre, sei dies nicht Gegenstand des Verfahrens. Es handele sich dabei um selbständige Verwaltungsverfahren. Die angefochtenen Bescheide seien inhaltlich hinreichend bestimmt im Sinne des § 33 Abs. 1 Sozialgesetzbuch 10. Buch (SGB 10). Das Brutto- und Nettohonorar seien eindeutig erkennbar. Der Honorarbescheid sei ausreichend begründet im Sinne § 35 SGB 10. Dabei reiche es auch, dass die maßgeblichen Berechnungsfaktoren und wesentlichen Berechnungsschritte sich aus den Anlagen des Bescheides ergäben und ggf. mit Hilfe weiterer Unterlagen nachvollziehbar und nachprüfbar seien. Es liege kein Anhörungsmangel im Sinne des § 24 Abs. 1 SGB 10 vor. Der Kläger habe ausreichend Gelegenheit zur Stellungnahme gehabt. Hinsichtlich der begehrten angemessenen Vergütung handele es sich nicht um ein subjektives Recht des Vertragsarztes, sondern um ein objektiv-rechtliches Gebot. Die Sicherung der finanziellen Stabilität und damit der Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung sei ein besonders wichtiges Gemeinschaftsgut; demgegenüber müsse der Anspruch des einzelnen Vertragsarztes auf höhere Vergütung zurücktreten. Allenfalls bei einer Gefährdung des vertragsärztlichen Versorgungssystems als Ganzes bzw. jedenfalls in einem Teilgebiet könne ein entsprechender Anspruch bejaht werden. Die Funktionsfähigkeit der Versorgung sei jedoch nur dann gefährdet, wenn keine ausreichenden Anreize bestünden, vertragsärztlich tätig zu werden. Dies sei aber nicht ersichtlich, und zwar auch nicht für das Fachgebiet der Radiologie. Das nach § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB 5 erforderliche Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen sei hergestellt, wie sich aus den von der Beklagten vorgelegten Unterlagen, insbesondere der Aktennotiz der Beklagten vom 5. November 1999, ergebe. Der HVM sei auch ordnungsgemäß durch Rundschreiben verkündet worden. Eine unzulässige Rückwirkung der ab 1. Juli 1997 geltenden Regelungen des HVM liege nicht vor. Der einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) und der HVM verstießen auch nicht gegen das Gebot der Normenklarheit ungeachtet der Kompliziertheit der Regelungen. EBM und HVM verstießen auch nicht gegen den Parlaments- und Gesetzesvorbehalt. Die gesetzlichen Ermächtigungen für den EBM in § 87 SGB 5 und für den HVM in § 85 SGB 5 seien als ausreichende, auch hinreichend bestimmte und deutliche Ermächtigungsgrundlagen anzusehen. Hinsichtlich des EBM komme es nicht auf die Legitimation der Mitglieder des Beigeladenen an, sondern auf die Partner der Bundesmantelverträge (BMV). Die untergesetzliche Normsetzung durch Normsetzungsverträge sei zulässig. EBM und HVM hätten für die ab 1. Juli 1997 geltenden Regelungen im Sinne von Anfangs- und Erprobungsregelungen verstanden werden müssen und seien deshalb jedenfalls für die Anfangszeit rechtmäßig. Bei dem im Bewertungsausschuss herbeizuführenden Ausgleich zwischen den Interessen der Ärzte bzw. Arztgruppen und der Krankenkassen werde die Berücksichtigung zahlreicher, nicht nur betriebswirtschaftlicher Gesichtspunkte, gefordert. Bei diesem äußerst komplexen Willensbildungsprozess könnten nicht alle Erwägungen und Entscheidungsprozesse dokumentiert werden. Rechtliche Bedenken gegen EBM-Teilbudgets mit Punktzahlobergrenzen seien nicht begründet. Eine nach Arztgruppen unterschiedliche Verteilung lasse § 85 Abs. 4 Satz 5 SGB 5 ausdrücklich zu. Die Bildung von Honorartöpfen für einzelne Leistungsbereiche sei möglich. Dies gelte auch für überweisungsgebundene Leistungen. Die Beklagte sei auch ihrer Korrekturverpflichtung nachgekommen, indem sie bei einem Absinken des Punktwertes der Radiologen um mehr als 10 % Auffüllungsbeträge zur Verfügung gestellt habe. Hinsichtlich der aufgeworfenen Frage des Verhältnisses zwischen Auszahlungspunktwert und Kostenpunktwert sei entscheidend, ob die Erzielung von Praxisüberschüssen über einen längeren Zeitraum möglich sei. Trotz der zweifelhaften Daten in Bezug auf die Praxisüberschüsse der Radiologen müsse davon ausgegangen werden, dass die Führung einer existenzfähigen Praxis noch möglich gewesen sein müsse. Welche Erhebungen die Beklagte für die Zukunft insoweit anstellen müsse, sei derzeit nicht zu entscheiden. Es seien auch keine rechtswidrigen Abzüge vom Honorar erfolgt. Die EHV stelle eine andere Art der Verteilung dar und sei kein Abzug vom Honorar des Klägers. Die EHV sei durch das Gesetz über die Kassenärztliche Vereinigung Hessen vom 22. Dezember 1953 (GVBl. S. 206) geschaffen worden und habe damit Bestandsschutz erlangt (Art. 4 § 1 Abs. 2 Gesetz über das Kassenarztrecht - GKAR -). Rechtswidrige Abzüge seien auch nicht die Verwaltungskosten für die Beklagte. Entsprechend § 81 Abs. 1 Satz 3 Nr. 5 SGB 5 enthalte die Satzung der Beklagten in § 24 Bestimmungen über die Aufbringung der Mittel, die nach § 7 Abs. 1 Buchstabe g in die Zuständigkeit der Abgeordnetenversammlung falle. Der Kläger habe in vorliegendem Verfahren nicht die rechtliche Möglichkeit, die Haushaltsführung insgesamt oder einzelne Ausgabeposten überprüfen zu lassen.
Gegen das am 8. September 2001 zugestellte Urteil hat der Kläger am 15. Oktober 2001 Berufung eingelegt.
Der Kläger trägt vor, der Honorar- und der Widerspruchsbescheid der Beklagten seien formell fehlerhaft und daher nichtig. Die Bescheide seien inhaltlich nicht hinreichend bestimmt. Für die Verständlichkeit sei nicht allein auf die erste Seite der Honorarbescheide abzuheben. Notwendig sei vielmehr, dass die Entscheidung mit den Anlagen alle notwendigen Angaben zur Höhe des Honorars enthalte. Hieran fehle es. Wenn es mehrerer Rechenoperationen bedürfe, um das Ergebnis nachzuvollziehen, liege darin ein erheblicher Mangel.
Zudem seien die Bescheide auch unzulänglich begründet, § 35 Sozialgesetzbuch 10. Buch (SGB 10). Die Begründung der Beklagten lasse die wesentlichen, tatsächlichen und rechtlichen Gründe, die geeignet seien, die Entscheidung zu tragen, nicht in verständlicher Weise erkennen. Ein durchschnittlicher Vertragsarzt könne aus der Begründung nicht entnehmen, auf welche konkreten Bestimmungen die Entscheidung sich stütze, welche Abzüge getätigt seien und welche Rechenoperationen das Ergebnis nachvollziehbar machten.
Die Widerspruchsbescheide seien ferner wegen Verstoßes gegen das Gebot des rechtlichen Gehörs (§ 24 SGB 10) rechtswidrig. Der Vorstand der Beklagten habe die Einwendungen des Klägers im Widerspruchsverfahren nicht zur Kenntnis genommen. Es sei davon auszugehen, dass die Widerspruchsbegründung von der Geschäftsführung eigenmächtig verfasst und unautorisiert von einem Vorstandsmitglied unterzeichnet worden sei.
Der Bescheid der Beklagten gewähre ihm keine angemessene Vergütung, auf die er einen Rechtsanspruch habe. Vertragsärzte hätten aus Art. 12 Abs. 1 GG i.V.m. §§ 72 Abs. 2, 85 Abs. 2 Satz 1 und Abs. 4 SGB V einen Rechtsanspruch auf eine angemessene Vergütung ihrer vertragsärztlichen Leistungen, wenn sie eine voll ausgelastete, sparsam und wirtschaftlich geführte Praxis betrieben. Das Bundesverfassungsgericht habe dies seit Jahrzehnten hinsichtlich der Vergütung „öffentlich gebundener" Berufe anerkannt, z.B. für Notare, Rechtsanwälte und Konkursverwalter (vgl. Wimmer in NZS 1999, S. 480). Angemessen sei die Vergütung, wenn sie die Praxiskosten decke und einen „Arztlohn“ übriglasse, der dem Arbeitseinkommen vergleichbarer akademischer Berufe entspreche. In Übereinstimmung mit der KBV sei ein Betrag in Höhe von DM 45.000,00 je Arzt im Quartal angemessen. Im Quartal III/97 hätten seine Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit nach der vorgelegten Gewinn- und Verlustrechnung lediglich einen Arztlohn in Höhe von DM 1.529,- erbracht, so dass er einen Anspruch auf einen Ausgleich in Höhe von DM 43.471,- habe. In den Quartalen IV/97 und I/98 habe er keinen Verlust aus vertragsärztlicher Behandlung erzielt und mache auch keinen weiteren „Arztlohn“ gegenüber der Beklagten geltend.
Nach Auffassung des BSG im Urteil vom 8.4.1992 (6 RKa 24/90 - BSGE 70, 240, 245) seien die Vergütungen aus der Behandlung von Privatpatienten zu vernachlässigen. Logischerweise müssten dann auch die dafür aufgewendeten Kosten zu vernachlässigen sein. Vorliegend sei eine fallbezogene Kostentrennung vorgenommen worden. Wenn dies vom erkennenden Senat nicht akzeptiert werde, müsse der Senat seine Sachkunde darlegen oder weitere fachwissenschaftliche Gutachten einholen.
Der Honorarbescheid sei rechtswidrig, weil dieser rechtswidrige Abzüge enthalte. Es liege ein Verstoß gegen § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V vor. Vertragsärzte hätten ein subjektives Recht dahingehend, dass die Beklagte die Gesamtvergütung ungeschmälert unter ihnen verteile. Unzulässig sei deshalb der Abzug zur Erweiterten Honorarverteilung (EHV), der Abzug von Verwaltungskosten und die Abzweigung eines „Härtefalltopfs"
Es fehle an einer ausreichenden Rechtsgrundlage hinsichtlich der EHV. Insbesondere seien die „Grundsätze der erweiterten Honorarverteilung der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen“ in den Fassungen vom 1. Januar 1993 und vom 1. September 1997 keine derartige Rechtsgrundlage. Die erhobenen Beiträge verstießen zudem massiv gegen das Äquivalenzprinzip, weil sie versicherungsmathematisch rational nicht nachvollziehbar seien.
Der Honorarbescheid lasse an keiner Stelle erkennen, dass und in welcher Höhe Abzüge zur EHV getätigt würden; vielmehr werde die Endsumme einfach entsprechend vermindert. Lediglich in den als Mitteilung übersandten Punktwerttabellen stehe, dass das Honorar zu 95 v.H. an EHV-berechtigte Ärztinnen und Ärzte ausgezahlt werde. Der Honorarbescheid entbehre insoweit jeglicher Begründung, vgl. § 35 Abs. 1 SGB 10. Die „Grundsätze der EHV" seien nichtig, jedenfalls rechtswidrig.
Rechtswidrig sei auch der Abzug von Verwaltungskosten; für diese fehle es an einer Rechtsgrundlage. Zwar ermächtige § 81 Abs. 1 Nrn. 4 und 5 SGB 5 die Vertreterversammlung, die Pflichten der Mitglieder festzulegen und die Aufbringung und Verwaltung der Mittel zu regeln. Auf der Grundlage dieser Ermächtigung bedürfe es jedoch zulänglicher Satzungsbestimmungen, die dies in rechtsstaatlicher Weise festlegten; hieran fehle es für die streitbefangenen Quartale. Zwar bestimme § 24 Abs. 1 der Satzung der Beklagten, dass diese zur Durchführung ihrer Aufgaben Beiträge erhebe, die in einem Vomhundertsatz der abgerechneten Vergütungen bestehe. Dies reiche als Rechtsgrundlage für die Beitragserhebung jedoch nicht aus. Es liege nicht einmal ein Beschluss der Vertreterversammlung der Beklagten dazu vor, dass deren Mitglieder in den streitigen Quartalen Verwaltungskosten in der in den angefochtenen Honorarbescheiden ausgewiesenen Höhe zu zahlen hätten. Zudem fehle es an der notwendigen Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit der Verwaltung der Beklagten. Ein überflüssiger Verwaltungsaufwand ergebe sich insbesondere auch durch den Betrieb zahlreicher Bezirksstellen. Rechtswidrig sei auch die Abzweigung eines Härtefalltopfes. Zwar seien Härtefallzahlungen gemäß LZ 803 HVM prinzipiell zulässig, es müsse sich jedoch um begründete Einzelfälle handeln. In der Praxis der Beklagten nehme dies jedoch einen Umfang an, der einem Neben-HVM entspreche.
Der Honorarbescheid der Beklagten beruhe ferner auf fehlerhaften Rechtsquellen. Der dem Honorarbescheid zu Grunde liegende HVM sei nicht wirksam in Kraft gesetzt worden. Auch das Sozialgericht habe ein wirksames Zustandekommen einer Honorarsatzung nicht festgestellt.
Die rückwirkende Inkraftsetzung von Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt I, durch den NachtragsHVM vom 19. November 1997 sei rechtswidrig gewesen. Mit dieser Vorschrift habe von der Möglichkeit des § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB 5 Gebrauch gemacht werden sollen, um eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit von Vertragsärzten zu verhüten. Vertragsärzte könnten eine übermäßige Ausdehnung jedoch nur dann vermeiden, wenn sie von den jeweils genannten Fallzahlgrenzen vorher Kenntnis erhielten; andernfalls führe die Regelung allein zu einer nachträglichen Honorarbegrenzungsmaßnahme; hierzu ermächtige § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB 5 jedoch nicht.
Die Kassenärztlichen Vereinigungen entsprächen hinsichtlich der Normsetzung nicht den gebotenen verfassungsrechtlichen Anforderungen. Den Vertreterversammlungen fehle die notwendige demokratische Legitimation. Dies führe dazu, dass der EBM keine ausreichende Ermächtigungsgrundlage habe, gegen den Parlaments- und Gesetzesvorbehalt verstoße und der Normgeber des EBM rechtsstaatlich-demokratisch nicht legitimiert sei.
Der EBM sei rechtswidrig. Der EBM verstoße gegen den Parlaments- und Gesetzesvorbehalt und beruhe nicht auf einer zulänglichen gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage.
Die 1997 geltenden Ermächtigungen für den EBM seien in § 87 Abs. 2 und 2a SGB 5 festgelegt gewesen. Demgegenüber finde sich ab dem Quartal III/97 keine Ermächtigung für die Budgetierung bestimmter Arztgruppen. Das BSG folge dieser Auffassung zu Unrecht nicht. Die Budgetierungsregelungen seien deshalb rechtswidrig mit der Folge, dass der EBM insgesamt rechtswidrig sei.
Der Honorarbescheid beruhe auf einem EBM, der nicht sach-, system- und verteilungsgerecht sei; dieser leide unter erheblichen Ermittlungsfehlern des Beigeladenen. Irrational seien die festgelegten Punktzahlen. Die Einzelleistungen seien ohne jede Information über Kostensätze festgelegt worden.
Der Kläger trägt weiter vor, der EBM treffe eine rechtswidrige Auswahl der budgetierten und der nicht budgetierten Arztgruppen.
Gleichermaßen sei der HVM rechtswidrig. Mit dem HVM werde gegen den Parlaments- und Gesetzesvorbehalt verstoßen. Der HVM sei nicht wirksam in Kraft gesetzt worden; es seien formelle Fehler festzustellen und zudem liege eine rechtswidrige rückwirkende Teil-Inkraftsetzung vor. Formell fehlerhaft sei bereits die Veröffentlichung des HVM, da die hier maßgebliche Regelung des § 28 der (Haupt-) Satzung der Beklagten im Hinblick auf die alternativen Möglichkeiten der Veröffentlichung rechtswidrig sei.
Es fehle an einer gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage auch für die arzt- bzw. praxisbezogene Budgetierung und Quotierung nach Anlage 3 zu LZ 702. Die fallzahlabhängige Bewertung der Honoraranforderungen diene ebenfalls nicht der Verhütung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes, sondern der Mangelbewirtschaftung, was das Sozialgericht verkannt habe. Nach § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB 5 seien bei der Verteilung Art und Umfang der Leistungen des Vertragsarztes zugrunde zu legen. Eine Ermächtigung, einen beschränkten Ausgleich zwischen großen und kleinen Praxen zu schaffen, wie das Sozialgericht zu Unrecht annehme, enthalte das SGB 5 nicht.
Der HVM verstoße gegen den Grundsatz der Normenklarheit. Der HVM nebst Nachträgen sei für die Normadressaten objektiv unverständlich. Die zahlreichen Verweisungen auf andere Rechtsnormen, die Diktion des HVM und vornehmlich das in ihm enthaltene extrem verschachtelte Honorarsystem für Radiologen seien diesen schlechthin unverständlich. Die betroffenen Ärzte müssten erkennen können, welche Teile des HVM konkret sie beträfen, da sie sonst die konkrete Anwendung nicht nachvollziehen könnten. Jede einzelne dieser Maßnahmen sei in ihrem Vollzug nach dem Text des HVM für Vertragsärzte nicht verständlich. Gänzlich unverständlich sei, wie diese Maßnahmen zusammenwirkten und worauf diese abzielten.
Der HVM leide unter dem Mangel einer ungleichen Vergütung gleichartiger radiologischer Leistungen in den verschiedenen Arztgruppen. Die Vergütung sei extrem ungleich je nach dem, ob es sich um einen Radiologen oder um einen Teil-Radiologen handele. Dies verstoße gegen den Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung und sei durch keinerlei „Systemimmanenz" erklärbar und deshalb auch nicht im Lichte des Gleichheitssatzes - Art. 3 Abs. 1 GG - zu rechtfertigen.
Der HVM leide weiter an dem Mangel, dass rechtswidrige „Honorartöpfe für Fachgruppen" gebildet würden. Die für Fachgruppen, insbesondere für die Fachgruppe der Kläger, gebildeten „Honorartöpfe" nähmen die in ihnen zusammengefassten Fachärzte in eine unzulässige „Sippenhaft" für Fachkollegen.
Ein weiterer wesentlicher Mangel des HVM bestehe in rechtswidrigen Schwankungen der effektiven Auszahlungspunktwerte der einzelnen Praxen. Darin sei eine nicht nachvollziehbare und infolgedessen rechtswidrige Ungleichbehandlung zu sehen. Ungleichheiten in einer Gruppe seien nur dann von der Satzungsautonomie der Beklagten gedeckt, wenn eine Ungleichbehandlung wegen der Ungleichheit der Betroffenen angezeigt sei. Dem sei aber nicht so; für extreme Schwankungen der effektiven Auszahlungspunktwerte zwischen den einzelnen Praxen gebe es keinen sachlichen Grund, worin ein Verstoß gegen den Gleichheitssatz liege.
Es bestehe zwischen der HVM-Punktwertabsenkung und den Punktzahlen des EBM eine Kollision, der zu einer rechtswidrigen Verfälschung der mit dem EBM gewollten Ergebnisse führe. Entscheidend sei für ihn, dass der HVM das Bewertungsgefüge des EBM nicht unterlaufen und nicht konterkarieren dürfe, was der hier angewandte HVM jedoch bewirke. Seien auch geringfügige Modifikationen im Hinblick auf die Bewertungen des EBM möglich, etwa die Zusammenfassung einzelner Gebührenpositionen zu Leistungsgruppen, so müsse es prinzipiell bei der gesetzlichen Konzeption bleiben, dass ärztliche Leistungen entsprechend ihrer Art und ihrem Umfang gleichmäßig zu vergüten seien.
Der HVM leide weiter an dem Mangel, dass der Honorartopf unzutreffend bemessen sei. Es liege keinerlei Bedarfsermittlung zu Grunde. Die von der Beklagten angewandte sog. Regressionsanalyse, also das Bezugnehmen auf frühere Quartale, sei finanzwissenschaftlich unzulässig; mit den von dem Kläger vorgebrachten Einwendungen habe sich das Sozialgericht nicht auseinander gesetzt.
Die Budgetierung der Honorarforderungen nach Anlage 3 zu LZ 702 HVM sei rechtswidrig. Die unter I bis III der Anlage 3 vorgesehenen Honorareinschränkungen seien sachwidrig. Die fallzahlabhängige Quotierung der Honoraranforderungen nach Abschnitt III verstoße zudem gegen Art. 12 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 GG. Jede der drei Quotierungs- und Begrenzungsregelungen sei - für sich genommen - sachlich nicht nachvollziehbar. Ihr Zusammenwirken sei nicht so harmonisiert, dass daraus Kürzungen folgten, die in sich konsequent seien.
Die Referenzquartale III/95 und III/96 in Anlage II. 1 spiegelten nicht die Angemessenheit der Vergütung wieder. Die Bemessung der Fallzahlbereiche im Abschnitt I sei beliebig. Es sei nicht nachvollziehbar, wie der Normgeber jeweils bis zu 50 v.H. einerseits, zu 50 v.H. bis 150 v.H. andererseits und schließlich, in dem Fallzahlbereich C, zu über 150 v.H. gelangt sei und welche die Kriterien für die Bereichsabgrenzungen seien.
Der Kläger hat in der mündlichen Verhandlung folgende Beweisanträge gestellt:
Über die Behauptung, dass er in den streitbefangenen Quartalen eine voll ausgelastete, sparsam und wirtschaftlich betriebene vertragsärztliche Praxis geführt habe, soll Beweis erhoben werden:
durch Sachverständigengutachten. [GA Bl. 436]
Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, dass die den radiologischen/nuklearmedizinischen Vertragsärzten in Hessen in den streitigen Quartalen von der Beklagten gezahlten Vergütungen bei (unterstellt) weit überwiegend sparsam und wirtschaftlich geführten, voll ausgelasteten Vertragsarztpraxen keinen „Arztlohn“ übriggelassen und nicht einmal die Kosten der vertragsärztlichen Praxis gedeckt haben: durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. [GA Bl. 437]
Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, dass die Grundsätze der EHV selbst für einen spezialisierten Fachmann nur unter hohem Zeitaufwand teilweise nachvollziehbar seien und schwerwiegende Unklarheiten unaufklärbar blieben: durch Vernehmung des Sachverständigen H. K., Geschäftsführer der Pensions-Beratungsgesellschaft mbH, K-Straße, K-Stadt. [GA Bl. 447]
Der Beklagten solle aufgegeben werden, die Verwaltungsakten nebst allen Anlagen vorzulegen, die zur Novellierung der EHV geführt haben. [GA Bl. 449]
Es soll Beweis erhoben werden, dass die in Frage stehende Fassung der EHV zum Nachteil des Klägers schwerwiegende rentenmathematische Fehler aufweise: durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. [GA Bl. 449]
Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, dass die Beklagte im Jahr 1997 aus einer für die Ärztliche Stelle eingegangenen selbstschuldnerischen Bürgschaft in Höhe von 2 Millionen DM in Anspruch genommen worden ist und, dass sie diesen Betrag aus den Haushalten 1997/1998 bezahlt hat: durch Einholung einer Auskunft der Beklagten. [GA Bl. 451]
Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, der Vorstand der Beklagten habe vor seiner Beschlussfassung über die Widersprüche des Klägers dessen Widerspruchsbegründungen weder im Original noch inhaltlich - sei es durch eine Vorlage, sei es durch mündlichen Vortrag der Geschäftsführung - zur Kenntnis genommen: durch Parteivernehmung des ersten Vorsitzenden der Beklagten. [GA Bl. 456]
Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, die Budgetgeber hätten nichts bewertet, weil sie über keinerlei Informationen über den Wert der von ihnen eingeschränkten Leistungen verfügten: durch Einholung einer amtlichen Auskunft des Beigeladenen. [GA Bl. 467]
Es sollen folgende Materialien vom Beigeladenen beigezogen werden: Kostenstrukturanalyse (Hesral Anm. 14) Gutachten KPMG aus August 1997 (Hesral Anm. 14) Gutachten Prof. Dr. M. vom 12.09.1997 (Hesral Anm. 14) [GA Bl. 474]
Es sollen ferner beigezogen werden: die Aufstellungsakten des Beigeladenen über das Zustandekommen des EBM 1997 sowie aller Vorgängerregelungen, aus denen sich ergibt, wie der Beigeladene den Inhalt der abrechnungsfähigen radiologisch/nuklearmedizinischen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes, Verhältnis zueinander ermittelt hat. [GA Bl. 475]
Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, die in Abschnitt Q 1 und R 1 EBM als abrechnungsfähig angegebenen Scan- und Sequenzzahlen reichten - auch unter Anlegung von Durchschnittsmaßstäben - nicht aus, um den Versicherten diejenige Krankenbehandlung zukommen zu lassen, die notwendig sei, um unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse ihre Krankheit zu erkennen: durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. [GA BI. 476]
Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, das Hessische Sozialministerium habe im konkreten Falle nicht nachgeprüft, ob der hier in Frage stehende HVM ordnungsgemäß zustande gekommen sei: durch Einholung einer amtlichen Auskunft des Hessischen Sozialministeriums. [GA Bl. 480]
Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, die Vertreterversammlung der Beklagten habe bei der Verabschiedung der in dem streitigen Zeitraum Geltung beanspruchenden Fassungen des HVM keinerlei Kenntnis über die Praxiskosten und die Ertragssituation radio-logischer und nuklearmedizinischer Vertragsärzte in ihrem Bezirk gehabt und sie habe auch keinerlei Informationen über die wirtschaftlichen Auswirkungen des von ihr beschlossenen HVM für diese Vertragsarztpraxen gehabt: durch zeugenschaftliche Vernehmung des damaligen Vorsitzenden der Vertreterversammlung. [GA Bl. 488]
Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, der HVM bewirke, dass im streitbefangenen Zeitraum radiologische Leistungen mit Differenzen von mehr als 30 v.H. ungleich vergütet würden, je nachdem, ob es sich um einen Radiologen oder um einen Teilradiologen handele: durch amtliche Auskunft der Beklagten. [GA Bl. 490]
Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, dass die effektiven Auszahlungspunktwerte in den streitbefangenen Quartalen ebenso extrem different gewesen seien wie in IV/98: durch Vorlage einer entsprechenden Auswertung der Beklagten. [GA Bl. 493]
Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, innerhalb der Honorargruppe 4.16 Anlage 2 zu LZ 702 HVM seien die Betriebskosten extrem unterschiedlich, je nachdem, ob es sich handele um konventionelle Praxen, nuklearmedizinische Praxen, konventionelle Praxen mit Nuklearmedizin, Praxen mit CT und/oder Nuklearmedizin, Praxen mit CT und MRT und/oder Nuklearmedizin, sowie Praxen mit einer großen Strahlentherapie (Linearbeschleuniger) ggf. in Kombination mit einer oder mehreren der zuvor genannten Leistungsarten: durch Einholung eines betriebswirtschaftlichen Gutachtens. [GA BI. 497]
Der Kläger hat vorgelegt:
Spies „Einführung in die Erweiterte Honorarverteilung (EHV) und ihre Probleme“ anlässlich der außerordentlichen Abgeordnetenversammlung der KV Hessen am 22. Dezember 1999, ein von der Beklagten gefertigtes Schaubild "Darstellung der Erträge bei unterschiedlichen Kosten und sinkendem Punktwert", das der Ministerin für Frauen, Arbeit und Sozialordnung übersandt worden sei,
Spies, Gerlich, "Glanz und Elend der Honorarverteilung" (Hessisches Ärzteblatt 2000, S. 269).
das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 20. Juni 2001 sowie die Honorarbescheide vom 25. März 1998 und vom 24. Juni 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Dezember 1998 und den Honorarbescheid vom 1. August 1998 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 25. April 2000 und vom 1. August 2000 aufzuheben bzw. zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, seine vertragsärztliche Vergütung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts hinsichtlich der Honoraranforderungen für die Quartale III/97 bis I/98 erneut zu bescheiden, hilfsweise, festzustellen, dass es rechtswidrig war, von der Gesamtvergütung vor deren Verteilung an den Kläger in den Quartalen III/97 bis I/98 5 v.H. für Zwecke der EHV einzubehalten.
Die Beklagte bezieht sich auf das angefochtene Urteil und trägt ergänzend vor, klägerische Praxisbesonderheiten, die eine Aussetzung der Individualbudgetierung unter Sicherstellungsaspekten oder sonst aus zwingenden Gründen rechtfertigen würden, seien nicht ersichtlich. Ebenso wenig lägen Anhaltspunkte für die Annahme eines begründeten, durch den EBM und HVM bedingten Härtefalles vor.
Die Beklagte hat die Verwaltungsakte betreffend die streitbefangenen Quartale vorgelegt.
Der Beigeladene bezieht sich auf die Ausführungen des angefochtenen Urteils.
Wegen des weiteren Vortrags der Beteiligten wird auf den übrigen Akteninhalt, insbesondere auf die Klagebegründungsschrift und Berufungsbegründungsschrift des Klägers sowie der Verwaltungsakten der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung vom 26. Februar 2003 gewesen sind, Bezug genommen.
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