Source: https://www.finkenbusch.de/?p=2881&amp;share=custom-1356202007
Timestamp: 2019-04-20 16:12:18
Document Index: 201802282

Matched Legal Cases: ['§ 2', '§ 275', '§ 20', '§ 275', '§ 23', '§ 11', '§ 5', '§ 275', '§ 106', '§ 106', '§ 39', '§ 17', '§ 17', '§ 24', '§ 116', '§ 115', '§ 115', '§ 18', '§ 275', '§ 33', 'BGH', '§ 90', '§ 116', '§ 116', '§ 281', '§ 44']

21. November 2015 von NF | 2 Kommentare
Die Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen sind ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§§ 2, 12, 70 SGB V). Die sozialmedizinischen Voraussetzungen werden durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) geprüft (§ 275 SGB V). Begutachtet wird der konkrete Einzelfall. Die Begutachtung soll durch eine körperliche Untersuchung erfolgen. Eine Begutachtung nach Aktenlage ist möglich.
Auftraggeber des MDK sind ausschließlich die Krankenkassen. Die Krankenkassen lassen die Gutachten im Rahmen eines Verwaltungsverfahrens aufgrund ihrer Amtsermittlungspflicht (§ 20 Abs. 1 Satz 1 SGB X) erstellen. Das Gutachten dient dazu, einen Verwaltungsakt der Krankenkasse vorzubereiten. Entscheidungsträger ist nur die Krankenkasse und nicht der MDK.
Die Krankenkassen sind in gesetzlich geregelten Fällen verpflichtet, eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Das Gutachten dient der Vorbereitung des Verwaltungshandelns durch Verwaltungsakt. Die Rechtmäßigkeit der Beauftragung des MDK bzw. die Richtigkeit der gutachtlichen Stellungnahme ist nur im Wege der Anfechtung einer ergangenen Verwaltungsentscheidung, z. B. durch einen Widerspruch gegen einen belastenden Verwaltungsakt, möglich.
Gesetzlich bestimmte Fälle ergeben sich z. B. aus § 275 Abs. 2 SGB V (u. a. Notwendigkeit medizinischer Vorsorgeleistungen nach § 23 SGB V). Darüber hinaus ist ein Gutachten einzuholen, wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist. Die unbestimmten Rechtsbegriffe sind von den Krankenkassen auszulegen.
Eine gutachtliche Stellungnahme ist in geeigneten Fällen im Einzelfall einzuholen, bevor Leistungen erbracht werden. Sie dient insbesondere der Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung oder bei Auffälligkeiten der Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung. Die Aufzählung ist nicht abschließend. Die Norm bezieht sich auf alle Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 11 SGB V).
Eine Begutachtung zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung (z. B. durch Ärzte) ist ebenfalls nur im Einzelfall möglich. Voraussetzung sind Auffälligkeiten, die von der Krankenkasse festgestellt werden. Damit muss die Krankenkasse einen konkreten Anfangsverdacht auf Abrechnungsmanipulation haben (BT-Drs. 14/7862).
Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (§ 5 Nr. 4 SGB IX).
Die gutachtliche Tätigkeit soll zur Aufstellung eines Gesamtplanes in Absprache mit dem behandelnden Arzt und ggf. anderen Rehabilitationsträgern beitragen.
Ziel eines solchen Fallmanagements ist es, eine koordinierte, umfassende und kontinuierliche Aufeinanderfolge von Maßnahmen zu erreichen mit dem Ziel, die Rehabilitation auch unter Berücksichtigung der Aufgaben anderer Rehabilitationsträger unter Wahrung des Wirtschaftlichkeitsprinzips zügig und erfolgreich durchzuführen.
Die gutachtliche Stellungnahme dient dazu, den Behandlungserfolg zu sichern und Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit rechtzeitig einzuleiten. Dazu ist durch den MDK zu beurteilen, welche Behandlungsmaßnahmen geeignet und ausreichend sind, um den angestrebten Behandlungserfolg zu erzielen. Dabei ist das Leistungsangebot anderer Sozialleistungsträger zu berücksichtigen.
Eine gutachtliche Stellungnahme ist einzuholen, um Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit zu beseitigen. Damit soll dem Missbrauch der Entgeltfortzahlung entgegen getreten werden. Die Begutachtung kann nur durch die Krankenkasse veranlasst werden. Der Arbeitgeber hat ein Antragsrecht gegenüber der Krankenkasse, die Arbeitsunfähigkeit durch den MDK überprüfen zu lassen (§ 275 Abs. 1a Satz 3 SGB V).
Die Aufzählung ist nicht abschließend. In diesen Fällen hat die Begutachtung unverzüglich nach Vorlage der ärztlichen Feststellung über die Arbeitsunfähigkeit zu erfolgen. Nur eine zeitnahe Prüfung kann den aktuellen Gesundheitszustand des Versicherten feststellen, der Grundlage der Arbeitsunfähigkeit ist.
Dem Arbeitgeber steht ein Antragsrecht zu. Er kann bei der Krankenkasse beantragen, dass diese eine gutachtliche Stellungnahme des MDK zur Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit einholt. Eine Begründung der Zweifel des Arbeitgebers ist nicht erforderlich. Der Arbeitgeber ist nicht berechtigt, den MDK unmittelbar mit der Begutachtung zu beauftragen. Die Krankenkasse kann von einer Beauftragung des MDK absehen, wenn sich die medizinischen Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den ärztlichen Unterlagen ergeben.
Vertragsätze, bei denen eine Wirtschaftlichkeitsprüfung durchgeführt wird (Zufälligkeitsprüfung, § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V; ab 1.1.2017: § 106a Abs. 1 SGB V), werden durch den MDK stichprobenartig und zeitnah hinsichtlich ihrer Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit geprüft. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen vereinbaren gemeinsam und einheitlich mit den Kassenärztlichen Vereinigungen das Verfahren.
Bei einer Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) ist zeitnah eine Einzellfallprüfung durchzuführen (BSG, Urteil v. 13.12.2001, B 3 KR 11/01 R zur Bedeutung einer zeitnahen Prüfung). Die Prüfung ist spätestens 6 Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und dem Krankenhaus durch den MDK anzuzeigen. Spätere Prüfungen sind nicht zulässig.
Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 EUR zu entrichten. Der Anspruch auf die Pauschale entsteht unabhängig davon, ob die Krankenhausrechnung bereits durch die Krankenkasse bezahlt ist (BSG, Urteil v. 16.5.2012, B 3 KR 12/11 R). Die Zahlungspflicht wird durch jede Prüfung ausgelöst, die mit dem Ziel der Verminderung des Rechnungsbetrages eingeleitet und durchgeführt wird. Die Aufwandspauschale wird der Krankenkasse durch das Krankenhaus in Rechnung gestellt.
Durch die Vorschrift wird verhindert, dass die Prüfmöglichkeit in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise zur Einzelfallsteuerung genutzt wird und weit zurückliegende Fälle aus Vorjahren geprüft werden (BT-Drs. 16/3100). Gleichzeitig werden Anreize gesetzt, Einzelfallprüfungen zielorientiert und zügig einzusetzen. Der bürokratischen Aufwand und dessen Folgen infolge der Kontrolle von Krankenhausabrechnungen auf Krankenhausseite werden möglichst gering gehalten (BSG, Urteil v. 16.5.2012, B 3 KR 14/11 R). Alternativ bietet sich die verdachtsunabhängige Stichprobenprüfung nach § 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) an, um systematische Mängel bei den Abrechnung aufzudecken.
Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft regeln das Nähere zum Prüfverfahren (§ 17c Abs. 2 Satz 1 KGH). Dabei sollen insbesondere Regelungen über
getroffen werden. Die am 18.7.2014 gefundene Vereinbarung tritt am 1.9.2014 in Kraft und gilt für alle Patienten, die ab Januar 2015 in ein Krankenhaus aufgenommen werden.
Entbindungsfälle (vgl. § 24f),
Prüfung ambulanter spezialfachärztlicher Behandlung (vgl. § 116b),
ambulante Operationen (vgl. § 115b; BSG, Urteil v. 1.7.2014, B 1 KR 1/13 R).
Folgende Punkte sind in der Praxis zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern strittig (Stand: 7.11.2014):
Geltung der Prüfverfahrensvereinbarung für ambulante Operationen (vgl. § 115b SGB V),
Ablehnung des Vorverfahrens durch das Krankenhaus,
Abgabe der Prüfanzeige gegenüber dem Krankenhaus innerhalb der 6-Wochen-Frist.
Gesetzliche Prüfanlässe
Die Norm enthält einen verpflichtenden Prüfauftrag und geht damit über die grundsätzlichen Regelungen hinaus. Ein Anwendungsermessen ist den Krankenkassen nicht eingeräumt. Lediglich beim Erstantrag auf bestimmte Leistungen prüft der MDK stichprobenartig die medizinische Notwendigkeit.
Notwendigkeit von Leistungen
Wenn eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur außerhalb des Geltungsbereiches des Vertrages zur Gründung der EG und des Abkommens über den EWR möglich ist, dann kann die Krankenkasse die Kosten für die erforderliche Behandlung übernehmen (§ 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Ob die Behandlung nur außerhalb des Geltungsbereichs möglich ist, ist durch den MDK zu prüfen.
Beauftragung des MDK in geeigneten Fällen
Die Norm enthält 4 Prüftatbestände und stellt entsprechende Prüfaufträge an den MDK in das Ermessen der Krankenkassen. Dabei ist der unbestimmte Rechtsbegriff «geeignete Fälle» auszulegen. Geeignete Fälle sind u. a. gegeben, wenn die Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit erheblich sind oder Zweifel an der Eignung der Leistung bestehen (Beyer, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl. 2012, § 275 Rz. 27).
Die Krankenkasse kann vor der Bewilligung eines Hilfsmittels prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33 SGB V). Der MDK berät dabei den Versicherten. Der MDK ist verpflichtet, bei der Begutachtung und der Beratung mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten. In der Praxis hat sich in diesem Zusammenhang vielfach eine intensive Zusammenarbeit zwischen Krankenkasse, MDK, Vertragsarzt und Lieferant des Hilfsmittels entwickelt.
Die Krankenkasse kann die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen durch den MDK prüfen lassen. Der MDK überprüft Hilfsmittel nach der Anpassung und Auslieferung auf Qualität, Funktionalität und Eignung.
Ein Behandlungsfehler liegt vor, wenn der Arzt im Rahmen seiner ärztlichen Tätigkeit objektiv gebotene Maßnahmen nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft unsachgemäß ausführt (BGH, Urteil v. 6.10.2009, VI ZR 24/09). Es wird diejenige Sorgfalt außer Acht gelassen, die allgemein von einem ordentlichen, pflichtbewussten Arzt in der konkreten Situation zu erwarten ist. Folgt aus dem Behandlungsfehler ein Gesundheitsschaden, dann hat dieses sowohl zivilrechtliche als auch strafrechtliche Folgen.
Zuordnung von Patienten
Die Ordnungsmittel zur Personalbedarfsermittlung in der stationären Psychiatrie bestimmen den Personalbedarf nach einem leistungsorientierten Konzept auf der Basis einer Zuordnung des Patienten zu Behandlungsbereichen (BT-Drs. 12/3608). Auf dieser Grundlage werden die Stellenpläne entwickelt, die wiederum Bestandteil der Budgetverhandlungen sind. Die Krankenkassen und ihre Landesverbände können die Zuordnung von Patienten zu den Behandlungsbereichen durch den MDK prüfen lassen, wenn sich bei entsprechenden Auswertungen Abweichungen ergeben.
Der MDK soll den Krankenkassen und ihren Verbänden auch in anderen Fällen als den im Gesetz genannten beratend zur Verfügung stehen. Statt des MDK können auch andere Gutachterdienste beauftragt werden (BT-Drs. 16/3100).
Die Beratung soll insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse, genutzt werden. Die Aufzählung ist nicht abschließend.
Der MDK kann auch durch den erweiterten Landesausschuss (§ 90 SGB V) auf der Grundlage des § 116b Abs. 3 Satz 8 SGB V beauftragt werden, die Aufgaben nach § 116b Abs. 2 SGB V wahrzunehmen. Die Tätigkeit wird aufwandsorientiert durch den Auftraggeber finanziert (§ 281 Abs. 1a SGB V).
Dienstfähigkeit von Bundesbeamten
Dem MDK wird ermöglicht, Bundesbeamte auf ihre Dienstfähigkeit zu untersuchen und hierzu Gutachten zu erstellen, wenn die zuständige Behörde sich mit einem entsprechenden Ersuchen an den MDK wendet. Voraussetzung ist, dass die Wahrnehmung der übrigen Aufgaben durch den MDK für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung nicht beeinträchtigt wird. Die Bundesbehörde hat dem MDK die Kosten der Untersuchung und Begutachtung zu erstatten. Eine Verwendung von Umlagemitteln zur Finanzierung dieser Aufgaben ist dabei auszuschließen.
Die näheren Einzelheiten des Verfahrens, insbesondere zum Verfahren der Auftragserteilung, zur Frist für die Gutachtenerstellung und zum Verfahren der Begutachtung sowie zum Verfahren und zur Höhe der Kostenerstattung, sind in einer Vereinbarung zu regeln. Vertragspartner sind der MDK des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen und das Bundesministerium des Innern unter Beteiligung der Medizinischen Dienste, die entsprechende Aufgaben übernehmen wollen.
Der MDK hat die Vereinbarung seiner Aufsichtsbehörde vorzulegen, die der Vereinbarung innerhalb von drei Monaten widersprechen kann, wenn die Erfüllung der übrigen Aufgaben des MDK gefährdet wäre.
Mit der Neuregelung wird lediglich der Kreis der möglichen Gutachter erweitert (BT-Drucks. 18/4095 S. 138 f.). Die Regelung ist für den MDK kostenneutral, da die dem MDK entstehenden Kosten von der beauftragenden Behörde erstattet werden. Die auf Seiten der beauftragenden Behörde entstehenden Kosten beruhen nicht auf der Neuregelung, sondern auf den Vorschriften über die ärztliche Begutachtung (§§ 44 – 49 BBG) und sind den Behörden auch bislang schon entstanden. Insgesamt wird erwartet, dass durch den erweiterten Gutachterkreis die Dauer der Verfahren zur Zurruhesetzung bei Dienstunfähigkeit verkürzt werden können, so dass damit langfristig Einsparungen für den Bundeshaushalt erzielt werden können.
Unabhängigkeit der Ärzte des MDK
Die Ärzte des MDK sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Damit hat der Gesetzgeber die im ärztlichen Berufsrecht manifestierte Unabhängigkeit der ärztlichen Gutachter auch auf die Ärzte des MDK übertragen. Die Unabhängigkeit wird durch Gesetze und Richtlinien begrenzt.
Die Ärzte des MDK sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen.