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Timestamp: 2019-04-25 06:23:18+00:00
Document Index: 93973966

Matched Legal Cases: ['art. 125', 'art. 1', 'art. 41', 'art. 8', 'art. 8', 'art. 8', 'art. 12', 'art. 8', 'art. 8', 'art. 124', 'art. 2', 'art. 6', 'art. 2', 'art. 5', 'art. 5', 'art. 124', 'art. 124', 'art. 8']

Decreto 24 luglio 2009, n. 1490
Procedure per gli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope in lavoratori addetti a mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, l'incolumità e la salute di terzi ai sensi dell'intesa Stato-Regioni del 30 ottobre 2007 e dell'accordo Stato-Regioni del 18 settembre 2008.
G.U.R.S. 28 agosto 2009, n. 40
IL DIRIGENTE GENERALE DEL DIPARTIMENTO ATTIVITA' SANITARIE ED OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO
Visto il testo aggiornato del testo unico n. 309 del 1990, pubblicato nel supplemento ordinario della Gazzetta Ufficiale n. 62 del 15 marzo 2006 (Testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza) e, in particolare, l'art. 125 relativo agli accertamenti di assenza di tossicodipendenza;
Vista l'intesa sancita in sede di Conferenza unificata tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano del 30 ottobre 2007 in materia di accertamento di assenza di tossicodipendenza nelle mansioni a rischio (rep. atti n. 99/CU);
Visto il decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 (Attuazione dell'art. 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123 in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro) e, in particolare, l'art. 41, comma 4, in materia di sorveglianza sanitaria;
Visto l'accordo sancito in data 18 settembre 2008 in sede di Conferenza permanente tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano, ai sensi dell'art. 8, comma 2, dell'intesa in materia di accertamento di assenza di tossicodipendenza e perfezionata nella seduta della Conferenza unificata del 30 settembre 2007 (rep. atti n. 99/CU), sul documento recante procedure per gli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope in lavoratori addetti a mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, l'incolumità e la salute di terzi (rep. atti n. 178/CU [CSR]);
Vista la legge regionale n. 19 del 16 dicembre 2008, concernente norme per la riorganizzazione dei dipartimenti regionali. Ordinamento del governo e dell'amministrazione regionale;
Vista la legge regionale n. 5 del 14 aprile 2009, concernente norme per il riordino del servizio sanitario regionale;
- l'art. 8, comma 2, dell'intesa medesima prevede che le procedure diagnostiche e medico legali, comprese le modalità di prelievo, la conservazione e catena di custodia dei campioni, siano individuate con accordo tra lo Stato, le regioni e le province autonome, da adottarsi entro 90 giorni dalla data di entrata in vigore dell'intesa;
- l'accordo di cui all'art. 8 dell'intesa deve individuare, altresì, le tecniche analitiche più specifiche con le quali effettuare la ripetizione delle analisi, garantendo affidabilità ed uniformità secondo metodiche di qualità condivise;
- l'art. 12 dell'intesa stabilisce che fino all'approvazione dell'accordo tra lo Stato, le regioni e le province autonome di cui all'art. 8, comma 2, si applicano le procedure e le modalità disciplinate nel decreto del Ministro della sanità 12 luglio 1990, n. 186, per accertare l'uso abituale di sostanze stupefacenti o psicotrope;
Ritenuto, pertanto, necessario recepire l'intesa stipulata in sede di Conferenza unificata tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano il 30 ottobre 2007 in materia di accertamento di assenza di tossicodipendenza nelle mansioni a rischio (rep. atti n. 99/CU) e l'accordo sancito in sede di Conferenza permanente tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano, in data 18 settembre 2008, recante "Procedure per gli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope in lavoratori addetti a mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, l'incolumità e la salute di terzi";
Ritenuto infine necessario approvare gli allegati A, B, C e D, quali parti integranti e sostanziali del presente provvedimento, al fine di consentire ai soggetti interessati un'applicazione omogenea sul territorio regionale delle disposizioni ivi contenute;
Per le motivazioni e le finalità esposte in premessa, è recepita l'intesa sancita in sede di Conferenza unificata tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano il 30 ottobre 2007 in materia di accertamento di assenza di tossicodipendenza nelle mansioni a rischio (rep. atti n. 99/CU) e l'accordo sancito in sede di Conferenza permanente tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano, in data 18 settembre 2008, recante le "Procedure per gli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope in lavoratori addetti a mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, l'incolumità e la salute di terzi".
È approvato il documento allegato al presente atto (allegato A) che ne costituisce parte integrante e costitutiva, denominato "Procedure per gli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope in lavoratori addetti a mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, l'incolumità e la salute di terzi ai sensi dell'Intesa Stato-Regioni del 30 ottobre 2007 (Gazzetta Ufficiale n. 266 del 15/11/2007) e dell'Accordo Stato-Regioni del 18 settembre 2008 (Gazzetta Ufficiale n. 236 dell'8 ottobre 2008).
È approvato il documento allegato al presente atto (allegato B) che ne costituisce parte integrante e costitutiva, denominato "Elenco mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, l'incolumità e la salute dei terzi".
È approvato il documento allegato al presente atto (allegato C) che ne costituisce parte integrante e costitutiva, denominato "La catena di custodia".
È approvato il documento allegato al presente atto (allegato D) che ne costituisce parte integrante e costitutiva, denominato "Nota esplicativa sull'uso di benzodiazepine, metadone e buprenorfina".
Le disposizioni di cui al presente provvedimento sono soggette a un periodo di osservazione, monitoraggio e valutazione della durata di 12 mesi. Le stesse potrebbero essere oggetto di possibili modifiche/integrazioni, anche in relazione ad eventuali sviluppi della normativa nazionale e regionale di riferimento.
Il servizio 3 di questo dipartimento, tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro, si avvarrà a tal fine di un gruppo di lavoro tecnico multiprofessionale che avrà il compito di predisporre ulteriori modalità organizzative e procedurali per le strutture sanitarie coinvolte.
È prevista l'organizzazione su tutto il territorio regionale di momenti formativi e di confronto sul tema oggetto del presente provvedimento, avvalendosi del gruppo di esperti di cui sopra.
I costi per gli accertamenti sanitari previsti sono a totale carico dei datori di lavoro e dei lavoratori secondo quanto stabilito nell'allegato A.
Il presente provvedimento sarà trasmesso per gli adempimenti di competenza alle aziende unità sanitarie locali cui compete la diffusione e la relativa organizzazione dei servizi per l'espletamento dei rispettivi compiti assegnati.
In particolare, le direzioni generali dovranno garantire, ai sensi della normativa vigente:
- l'identificazione dei laboratori pubblici, che siano in grado di garantire l'esecuzione degli esami tossicologici di screening (metodica immunochimica) e/o di conferma (metodica cromatografica in fase gassosa o in fase liquida accoppiata a spettrometria di massa), che garantiscano il rispetto dei requisiti indicati nell'allegato A;
- le condizioni ottimali affinché i servizi S.Pre.S.A.L, i servizi S.E.R.T e i laboratori pubblici (ex L.I.P) possano espletare al meglio le attività di propria competenza descritte in allegato A;
- la trasmissione periodica dei dati, da parte degli S.Pre.S.A.L, al servizio 3, tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro di questo dipartimento di quanto rilevato dai medici competenti durante l'espletamento delle loro mansioni;
- l'istituzione di un apposito gruppo di lavoro aziendale che si occupi del raccordo e del coordinamento delle attività oggetto del presente provvedimento. Il nominativo del coordinatore del gruppo di lavoro aziendale dovrà essere trasmesso al servizio 3, tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro di questo dipartimento;
- tutte le procedure di verifica e controllo, ai fini della corretta attuazione delle procedure oggetto del presente provvedimento.
Palermo, 24 luglio 2009.
(Intesa Conferenza unificata, seduta del 30 ottobre 2007, ai sensi dell'art. 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131)
1. Le procedure per gli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza e di assunzione di sostanze stupefacenti e/o psicotrope nei lavoratori, allo scopo di definire ed attivare procedure e misure di sicurezza rivolte a tutelare l'incolumità del lavoratore stesso e di terze persone, devono essere finalizzate primariamente a prevenire incidenti collegati allo svolgimento di mansioni lavorative a rischio. Pertanto, i principi generali a cui ispirare e su cui strutturare le procedure operative dovranno essere dettati da un indirizzo di cautela conservativa nell'interesse della sicurezza del singolo e della collettività, che prevedano la non idoneità di tali lavoratori allo svolgimento di mansioni a rischio nel caso in cui usino sostanze stupefacenti e/o psicotrope, indipendentemente dalla presenza o meno di dipendenza. A questo proposito, si ricorda che esistono sostanze in grado di alterare fortemente le capacità e le prestazioni psicofisiche del soggetto senza necessariamente indurre uno stato di dipendenza (es. LSD, altri allucinogeni ecc.).
2. Le procedure di cui al presente documento devono essere finalizzate ad escludere o identificare la condizione di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope, al fine di assicurare un regolare svolgimento delle mansioni lavorative a rischio.
3. A tale scopo preventivo, anche per le oggettive difficoltà di rilevazione e di descrizione delle modalità e della frequenza di assunzione delle sostanze stupefacenti e psicotrope da parte del lavoratore, dette procedure, per le finalità di cui sopra, non possono fare distinzione tra uso occasionale, uso regolare o presenza di dipendenza al fine di attivare la sospensione cautelativa.
4. Il rilevamento di condizioni cliniche che necessitano di terapia o trattamenti specifici per la tossicodipendenza dovrà essere preso obbligatoriamente in considerazione in modo da indirizzare la persona verso specifici programmi di cura e riabilitazione di cui all'art. 124 del D.P.R. n. 309/90 e successive modifiche.
5. Le procedure devono essere effettuate in modo tale da garantire la privacy, il rispetto e la dignità della persona sottoposta ad accertamento e non devono in alcun modo rappresentare strumenti persecutori lesivi della libertà individuale o tesi ad allontanare arbitrariamente la persona dalla sua attività lavorativa.
6. A specifica di quanto riportato nelle premesse dell'Intesa C.U. del 30 ottobre 2007 ed in coerenza con il decreto legislativo n. 81/2008 in materia di sicurezza sul lavoro, relativamente al fatto che i lavoratori debbano essere sottoposti ad accertamento "prima dell'assunzione in servizio", si chiarisce che tale accertamento non è da intendere come accertamento "pre-assuntivo" ma come "visita medica preventiva" post assuntiva da eseguire comunque sul lavoratore prima di essere adibito al servizio lavorativo nella mansione specifica a rischio.
7. Occorre, infine, tenere conto delle disposizioni contenute negli artt. 1, comma 2, e 6 della citata Intesa del 30 ottobre 2007 in materia di idoneità fisica, psichica e attitudinale al servizio, nonché di specifici accertamenti sanitari e relativa periodicità in relazione all'impiego, previste per il personale delle ferrovie e di altri servizi di trasporti di cui al decreto del Presidente della Repubblica 11 luglio 1980, n. 753, nonché per quello delle Forze armate, delle Forze di polizia e del Corpo nazionale dei vigili del fuoco.
L'iter procedurale si compone di due macrofasi in relazione alla necessità di istituire un primo livello di accertamenti da parte del medico competente ed un secondo livello di approfondimento diagnostico-accertativo a carico delle strutture sanitarie competenti di cui all'art. 2 e all'art. 6 dell'Intesa C.U. 30 ottobre 2007.
Attivazione della procedura: trasmissione dell'elenco dei lavoratori da sottoporre ad accertamenti da parte del datore di lavoro
1. Il datore di lavoro (così come identificato dall'art. 2, lett. b), del decreto legislativo n. 81/2008) comunica al medico competente, per iscritto, i nominativi dei lavoratori da sottoporre ad accertamento di assenza di uso di sostanze stupefacenti o psicotrope in base alla lista delle mansioni considerate nell'allegato di cui all'Intesa C.U. 30 ottobre 2007.
2. La comunicazione dovrà essere fatta alla prima attivazione delle procedure, di cui al presente documento, per tutti i lavoratori con mansioni che rientrano nella lista e successivamente periodicamente e tempestivamente aggiornata in riferimento ai nuovi assunti ed ai soggetti che hanno cessato le mansioni a rischio.
3. La comunicazione dell'elenco complessivo dei lavoratori che svolgono le suddette mansioni dovrà essere previsto, comunque, con frequenza minima annuale.
Accertamento pre-affidamento della mansione
La persona viene sottoposta ad accertamento preventivo dell'idoneità alla mansione prima dell'affidamento e dello svolgimento della mansione a rischio. È necessario un risultato negativo per confermare l'assenza di controindicazioni, prima di un eventuale inizio dell'attività. Questa valutazione non può essere considerata ed effettuata come accertamento pre-assuntivo, coerentemente con quanto previsto dal decreto legislativo n. 81/2008 in materia di sicurezza sul lavoro.
Accertamento periodico
Il lavoratore è sottoposto ad accertamento periodico, di norma con frequenza annuale, atto alla verifica dell'idoneità alla mansione a rischio. In situazione di elevata numerosità dei soggetti da sottoporre a controllo, va tenuto conto, inoltre, che nel rispetto dei programmi di accertamento si dovranno garantire le caratteristiche di non prevedibilità da parte dei lavoratori della data di effettuazione dell'accertamento e, contemporaneamente, si dovrà escludere la possibilità di scelta volontaria dei candidati agli accertamenti da parte del datore di lavoro. Pertanto, il datore di lavoro, sulla base della lista completa precedentemente presentata al medico competente, seleziona i lavoratori da inviare e sottoporre di volta in volta agli accertamenti previsti, mediante l'utilizzo di un processo casuale di individuazione che escluda la possibilità di scelta volontaria da parte del datore di lavoro stesso. Tutto questo deve avvenire compatibilmente con le esigenze lavorative e di programmazione aziendale.
Accertamento per ragionevole dubbio
In adeguamento alle direttive comunitarie in materia, il lavoratore viene sottoposto ad accertamento di idoneità alla mansione anche (oltre al controllo sanitario periodico) quando sussistano indizi o prove sufficienti di una sua possibile assunzione di sostanze illecite. Le segnalazioni di ragionevole dubbio, in via cautelativa e riservata, vengono fatte dal datore di lavoro o suo delegato, al medico competente che provvederà a verificare la fondatezza del ragionevole dubbio e, se del caso, ad attivare gli accertamenti clinici previsti di sua competenza.
Accertamento dopo un incidente
Il lavoratore deve essere sottoposto ad accertamento di idoneità alla mansione successivamente ad un incidente sul lavoro per escludere l'assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope.
Accertamento di follow up (monitoraggio cautelativo)
Il lavoratore, prima del suo rientro nella mansione a rischio, dovrà comunque essere controllato ad intervalli regolari dopo la sospensione per esito positivo per assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope. Questo al fine di verificare nel tempo il permanere dello stato di non assuntore (osservazione cautelativa). Gli accertamenti andranno eseguiti con periodicità almeno mensile con date non programmabili dal lavoratore e da stabilire di volta in volta coerentemente con quanto previsto dal decreto legislativo n. 81 del 9 aprile 2008 nel caso di fattispecie. La durata minima prevista sarà di almeno 6 mesi (vedi specifiche riportate in seguito).
Accertamento al rientro al lavoro, nella mansione a rischio, dopo un periodo di sospensione dovuto a precedente esito positivo
Il lavoratore dovrà essere sottoposto ad accertamento di idoneità alla mansione per garantire il suo stato di non assuntore, prima di riprendere a svolgere la mansione a rischio. Il medico competente, a scopo cautelativo, potrà decidere se applicare nei successivi ulteriori 6 mesi un'osservazione con eventuali accertamenti con maggior frequenza rispetto a quelle ordinarie previste.
Procedure accertative di primo livello da parte del medico competente
1. Entro 30 giorni dal ricevimento dell'elenco dei nominativi dei lavoratori da sottoporre agli accertamenti, trasmesso dal datore di lavoro, il medico competente stabilisce il cronogramma per gli accessi dei lavoratori agli accertamenti, definendo date e luogo di esecuzione degli stessi in accordo con il datore di lavoro, tenuto conto della numerosità dei lavoratori da sottoporre ad accertamento. Entro i medesimi 30 giorni il medico competente trasmette formalmente al datore di lavoro il cronogramma degli accessi per gli accertamenti. Il datore di lavoro è tenuto a comunicare al lavoratore la data ed il luogo degli accertamenti, con un preavviso di non più di un giorno dalla data stabilita per l'accertamento.
2. In caso di rifiuto del lavoratore di sottoporsi agli accertamenti, il medico competente dichiarerà che "non è possibile esprimere giudizio di idoneità per impossibilità materiale ad eseguire gli accertamenti sanitari".
Ove il lavoratore non si presenti agli accertamenti senza aver prodotto documentata e valida giustificazione lo stesso sarà sospeso in via cautelativa dalla mansione a rischio e riconvocato entro 10 giorni. Ove il lavoratore non si presenti all'accertamento per giustificati e validi motivi debitamente documentati lo stesso dovrà essere riconvocato entro 10 giorni dalla data di cessazione dei motivi che hanno impedito la sua presentazione agli accertamenti. I successivi accertamenti di primo livello dovranno tenere conto di questa precedente non presentazione, sottoponendo il lavoratore almeno a tre controlli tossicologici a sorpresa nei 30 giorni successivi o ad osservazioni di maggior durata in base a situazioni di ragionevole dubbio riscontrate dal medico competente. In caso di rifiuto, invece, il lavoratore sarà comunque sospeso dalla mansione per "impossibilità materiale a svolgere gli accertamenti".
3. L'accertamento comprende la visita medica orientata all'identificazione di segni e sintomi suggestivi di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope. Contestualmente a tale visita, dovrà essere effettuato un test tossicologico-analitico di primo livello. Questo potrà essere eseguito presso idonee strutture laboratoristiche autorizzate dalla Regione o Provincia autonoma o presso i laboratori delle strutture sanitarie competenti di cui agli artt. 2 (commi 2, 3 e 4) e 6 dell'Intesa del 30 ottobre 2007, a tale specifico scopo, comportando, pertanto, la sola raccolta del campione contestualmente alla visita. In alternativa, sono consentiti metodi analitici di screening eseguibili in sede di visita medica che si basano su tecniche immunochimiche rapide, purché siano note e vengano rispettate le concentrazioni di cut-off stabilite nelle presenti linee guida e sia fornita, comunque, una registrazione oggettiva a stampa dei risultati. In entrambi i casi gli accertamenti analitici dovranno comunque, se positivi, prevedere (come di seguito dettagliato) una conferma di risultati mediante cromatografia accoppiata a spettrometria di massa.
4. In caso di negatività degli accertamenti di primo livello, il medico competente conclude l'accertamento con giudizio certificato di "idoneità" allo svolgimento della mansione, comunicandolo per iscritto al lavoratore e al datore di lavoro.
5. In caso di positività degli accertamenti di primo livello, si procederà come di seguito:
a) il lavoratore viene giudicato "temporaneamente inidoneo alla mansione";
b) viene data formale comunicazione al lavoratore e contestualmente al datore di lavoro che provvederà, nel rispetto della dignità e della privacy della persona, a sospendere temporaneamente, in via cautelativa, il lavoratore dallo svolgimento della mansione a rischio;
c) viene comunicata al lavoratore la possibilità di una revisione del risultato in base al quale è stato espresso il giudizio di non idoneità, che dovrà essere richiesta entro i 10 giorni dalla comunicazione dell'esito di cui sopra;
d) il lavoratore viene inviato alle strutture sanitarie competenti per l'effettuazione degli ulteriori approfondimenti diagnostici di secondo livello. L'invio è previsto in tutti i casi in cui il medico competente lo ritenga motivatamente necessario (di cui all'art. 5, comma 3, dell'Intesa C.U. 30 ottobre 2007).
1. Fermo restando la possibilità di eseguire test analitici immunochimici rapidi contestualmente alla visita medica ("on site") nel rispetto, comunque, dei criteri di sensibilità ed oggettivazione del risultato sopra riportati, è da prevedere, da parte del medico competente, il ricorso a laboratori autorizzati dalle regioni o province autonome (fatte salve ulteriori specifiche e determinazioni) o presso il laboratori delle strutture sanitarie competenti di cui agli artt. 2 e 6 dell'Intesa del 30 ottobre 2007 a cui i medici competenti potranno far riferimento anche per i test analitici immunochimici (o di primo livello) di cui al presente atto. Il laboratorio, ricevute dal medico competente le aliquote del campione prelevato, provvede all'identificazione, all'esecuzione delle analisi per il rilevamento delle sostanze stupefacenti o psicotrope e/o dei loro metaboliti.
2. Gli accertamenti analitici dovranno basarsi su metodi automatizzati di screening immunochimico, prevedendo, in caso di positività, una conferma mediante tecniche cromatografiche accoppiate alla spettrometria di massa (impiegando l'aliquota "B" del campione successivamente specificato).
4. In caso di positività, è da prevedere l'idonea conservazione per un periodo minimo di 90 giorni (aliquota "C" del campione come successivamente specificato) del campione per l'eventuale test di revisione che può essere richiesto dal lavoratore entro 10 giorni dalla comunicazione dell'esito positivo dell'accertamento.
5. Il lavoratore potrà chiedere la ripetizione dell'analisi sullo stesso campione precedentemente prelevato (secondo la procedura di seguito riportata) dalla struttura sanitaria competente. Il lavoratore ha facoltà di richiedere che la ripetizione dell'analisi avvenga alla sua presenza o alla presenza di un proprio consulente tecnico con onere economico a suo carico.
6. Le concentrazioni urinarie di cutoff da adottarsi nelle procedure di laboratorio del primo livello di accertamenti sono le medesime di quelle adottate anche nel secondo livello.
Procedure diagnostiche-accertative di secondo livello a carico delle strutture sanitarie competenti
1. Il lavoratore risultato positivo agli accertamenti di primo livello effettuati dal medico competente viene inviato dallo stesso alla struttura sanitaria competente per la visita medica da effettuare in conformità alle procedure diagnostico-medico legali e chimicotossicologiche di seguito riportate. Nel caso in cui il lavoratore non si sottoponga agli accertamenti, si rimanda all'art. 5 di cui all'Intesa C.U. del 30 ottobre 2008.
2. I Sert, in particolare, dovranno accertare, oltre alle modalità e frequenza di assunzione delle sostanze, anche la presenza o assenza di tossicodipendenza. Qualora gli accertamenti clinici e tossicologici di secondo livello risultino positivi, indipendentemente dalla modalità e frequenza d'uso delle sostanze riferite dal lavoratore, verrà data comunicazione scritta al medico competente, corredata degli esiti degli esami di laboratorio effettuati e i riscontri clinici rilevati, il quale, a sua volta, certificherà l'inidoneità temporanea del lavoratore alla mansione e informerà il datore di lavoro che provvederà tempestivamente a far cessare dall'espletamento della mansione il lavoratore interessato.
3. Qualora gli accertamenti di secondo livello dimostrino la presenza di tossicodipendenza, al fine di poter attivare precocemente un percorso di riabilitazione e/o un'idonea terapia, dovrà essere garantita la possibilità al lavoratore di accedere a tale trattamento con la conservazione del posto di lavoro di cui all'art. 124 del D.P.R. n. 309, 3 ottobre 1990 e successive modificazioni. Anche la presenza di stato di tossicodipendenza andrà comunicato per iscritto al medico competente.
4. Monitoraggio cautelativo: il soggetto per il quale sia stata certificata l'assenza di tossicodipendenza allo stato attuale da parte della struttura sanitaria competente (SERT) ma risultato positivo agli accertamenti di primo livello, prima di essere riammesso a svolgere la mansione a rischio precedentemente sospesa, potrà essere sottoposto a monitoraggio cautelativo da parte del medico competente per almeno 6 mesi riportando risultati completamente e costantemente negativi. Per le persone in cui è stato diagnosticato e certificato uno stato di tossicodipendenza, tale periodo di osservazione inizierà al termine del periodo di riabilitazione, dichiarato e certificato dal SERT come "remissione completa" secondo i criteri dell'OMS. Le modalità di monitoraggio dovranno prevedere almeno un test tossicologico mensile su matrice urinaria con raccolta del campione senza preavviso (cioè non programmabile dal lavoratore) e, alla conclusione del periodo, un test su matrice pilifera, eseguiti secondo le medesime procedure e metodologie richieste per il secondo livello diagnostico accertativo.
Esistono sostanze stupefacenti e/o psicotrope di difficile o impossibile determinazione con i test di screening di primo livello (es. LSD e altri allucinogeni) che, tuttavia, sono in grado di alterare profondamente le condizioni psicofisiche del soggetto. Pertanto, è necessario che il riscontro laboratoristico sia sempre correlato ad un riscontro clinico e/o strumentale specifico (valutazione della capacità di reattività e cognitiva in generale), se necessario, teso a verificare lo stato di idoneità psicofisica anche in assenza di positività dei test tossicologici ma in presenza di suggestivi segni o sintomi clinici correlabili all'uso di sostanze non facilmente rilevabili con i normali test. In caso di fondato sospetto, al fine del contenimento della spesa, si potranno richiedere test tossicologici specifici orientati alla determinazione delle sostanze di cui si ipotizza l'uso da parte del lavoratore.
Metodologia dell'accertamento da parte del medico competente
Nell'ambito della visita medica il medico competente deve valutare:
- eventuali antecedenti inerenti pregressi trattamenti sociosanitari per tossicodipendenza presso strutture pubbliche o private anche attraverso l'acquisizione di informazioni sanitarie previo consenso dell'interessato;
- eventuali notizie relative ad infortuni lavorativi e precedenti incidenti avvenuti sia in occasione del lavoro, sia al di fuori dell'ambito lavorativo, ritiri di patente, ecc.;
- assunzione di farmaci psicoattivi che possono essere prescritti o non prescritti;
- eventuale sussistenza di segni e/o sintomi di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope anche suggestivi di intossicazione in atto da sostanze stupefacenti o psicotrope.
Esame tossicologico di primo livello
La visita medica deve essere completata mediante esame tossicologico di primo livello il cui esito, se positivo, dovrà essere confermato con test cromatografico accoppiato a spettrometria di massa.
Matrice biologica da utilizzare: urina.
Il prelievo del campione di urina deve avvenire sotto controllo del medico competente o di un operatore sanitario qualificato. La produzione del campione deve avvenire garantendo il rispetto della dignità della persona introducendo misure atte ad evitare la possibilità di manomissione del campione, anche prevedendo che il soggetto non venga lasciato solo durante la raccolta.
L'urina deve essere raccolta in apposito contenitore monouso di plastica.
Si richiede una quantità di urina non inferiore 60 ml. Qualora la quantità di urina prodotta sia insufficiente, il campione incompleto viene sigillato e viene riaperto solo alla presenza del soggetto per la successiva integrazione in un nuovo contenitore; il soggetto a tal fine può assumere bevande analcoliche gassate o non gassate.
Una volta completata l'operazione di raccolta, il medico competente esegue il test di screening immunochimico rapido o provvede al trasferimento del campione, suddiviso in 3 aliquote sigillate e denominate A, B e C di almeno 20 ml. ciascuna, al laboratorio individuato per tale finalità.
Se il test di screening è negativo, l'urina non deve essere conservata.
Se il test risulta positivo, nel caso di esecuzione di test immunochimico rapido da parte del medico competente, l'urina viene travasata alla presenza del lavoratore dal recipiente di prima raccolta in 2 contenitori che devono contenere almeno 20 ml. cadauno.
I contenitori devono essere dotati di tappo a chiusura ermetica antiviolazione oppure chiusi e sigillati con un sigillo adesivo a nastro non rinnovabile, sul quale il lavoratore e il medico appongono congiuntamente la propria firma, e contrassegnati con lettere B e C. Sui contenitori devono essere altresì indicati nome e cognome del lavoratore, del medico e la data e ora del prelievo.
Il medico competente è responsabile della custodia del campione.
I contenitori devono essere inseriti in apposito contenitore termico per la spedizione, dotata di adeguato elemento refrigerante. Per i test di primo livello, sia a titolo di screening immunochimica che di conferma cromatografica mas-spettrometrica, che verranno eseguiti utilizzando laboratori esterni, le borse con i campioni biologici devono essere inviate nel più breve tempo possibile e comunque entro 24 ore dal prelievo al laboratorio per l'esecuzione del test di screening e/o delle analisi di conferma e per l'eventuale analisi di revisione. Il trasporto deve avvenire secondo le norme vigenti con allegata copia del verbale di prelievo. Alla consegna, il laboratorio diventa responsabile della custodia e conservazione del campione. Se le analisi vengono effettuate dal laboratorio entro le 24 ore, il campione verrà conservato in frigo a + 4 C°.
Qualora il medico competente si avvalga per gli accertamenti di primo livello di idoneo laboratorio esterno, provvede in concomitanza della visita al prelievo del campione con le modalità sopra riportate, suddividendolo in 3 aliquote, di cui una denominata con la lett. A, verrà utilizzata per analisi di screening, con metodica immunochimica, e le altre 2 aliquote B e C saranno utilizzate rispettivamente per la conferma mediante cromatografia spettrometria di massa e per l'eventuale analisi di revisione.
In caso di negatività il laboratorio provvede all'eliminazione delle aliquote residue secondo le disposizioni di legge, comunicando l'esito negativo al medico competente.
Verbale di prelievo e trasmissione del campione
Il medico competente compila per ciascun lavoratore il verbale di prelievo in triplice copia.
Detto verbale deve riportare generalità del lavoratore e del medico competente, luogo in cui è stato eseguito il prelievo, data e ora del prelievo, quantità di urina raccolta, esito delle eventuali analisi di screening rapido.
Il verbale deve essere firmato dal medico responsabile del prelievo del campione e controfirmato dal lavoratore il quale, in tal modo, attesta la corretta esecuzione del prelievo. Il lavoratore può chiedere che vengano riportate sul verbale eventuali dichiarazioni. Il verbale riporterà l'elenco dei farmaci eventualmente assunti negli ultimi sette giorni.
Una copia del verbale viene consegnata al lavoratore, una copia rimane al medico competente e l'altra, in caso di positività al test, viene trasmessa al laboratorio, di norma inserita nel contenitore termico per il trasporto dei campioni.
Il trasporto per l'invio al laboratorio deve avvenire secondo le norme vigenti.
Alla consegna il laboratorio diventa responsabile della custodia e conservazione dei campioni.
L'apertura del contenitore termico, contenente i campioni, avviene presso la sede del laboratorio che esegue le analisi di conferma. Il laboratorio accerta l'integrità dei campioni e la corrispondenza al verbale di prelievo. Redige un verbale per eventuali non conformità riscontrate e le comunica al medico competente.
Il campione A (se trasmesso) viene usato per lo screening immunochimica, il campione B viene usato per la conferma e il campione C (conservati a -20°) per l'eventuale ulteriore analisi di revisione richiedibile dal lavoratore. Le analisi del campione B, eseguite utilizzando metodica cromatografica abbinata a spettrometria di massa con i valori di soglia previsti in tabella 1, sono finalizzate a confermare la presenza degli analiti trovati nei test di screening o, comunque, portare all'identificazione di sostanze precedentemente non rilevate nei test di screening valide per la diagnosi di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope, anche in caso di dubbi rilevati durante l'effettuazione della visita medica precedente. Le analisi devono essere eseguite entro 10 giorni e il risultato comunicato al medico competente e al lavoratore.
L'eventuale test di revisione sul campione C, potrà essere eseguito presso lo stesso laboratorio o altro laboratorio pubblico. L'effettuazione dell'analisi sul campione C, deve avvenire entro 30 giorni dalla richiesta e la data deve essere comunicata al lavoratore e al medico competente con un anticipo di almeno 15 giorni rispetto all'effettuazione dell'analisi. Il lavoratore ha facoltà di assistere personalmente o tramite un proprio consulente tecnico assumendone l'onere economico. In caso di risultato discordante, la rivalutazione ulteriore, mediante riconsiderazione dei dati prodotti dagli accertamenti precedenti e non attraverso una ulteriore analisi, andrà eseguita da una struttura di tossicologia forense tra quelle individuate dalla regione o provincia autonoma scelta, per quanto possibile, di concerto tra il datore di lavoro e il lavoratore o individuato dalla struttura sanitaria competente, che dovrà esprimere un giudizio finale.
Il campione C, qualora non utilizzato per il test di revisione, viene smaltito secondo le norme vigenti.
Metodologia dell'accertamento da parte del SERT o da altre strutture sanitarie competenti sui lavoratori positivi alle analisi di screening o per presenza di segni e sintomi di sospetta dipendenza rilevati nel corso della visita dal medico competente
I presupposti e le finalità medico-legali degli "Accertamenti di assenza di tossicodipendenza", da svolgersi possibilmente non oltre 30 giorni dal momento della richiesta, prevedono:
- accertamenti clinici mediante visita medica (indicazioni metodologiche orientative);
- accertamenti tossicologici-analitici.
Accertamenti clinici mediante visita medica
La visita medica si espleta mediante un esame medico-legale, clinico-documentale, clinicoanamnestico, psicocomportamentale e clinico-obiettivo.
La finalità generale, oltre a quella di stabilire se vi sia o vi sia stato uso di sostanze, è di definirne la tipologia di sostanze utilizzate, le modalità di assunzione e la frequenza (per quanto possibile ricostruire sulla base delle dichiarazioni del soggetto sottoposto ad accertamenti). Oltre a questo sarà necessario definire se vi sia o no stato di dipendenza, al fine di proporre al lavoratore un appropriato percorso di cura e riabilitazione secondo quanto previsto dall'art. 124 del D.P.R. n. 309/90.
L'esame clinico-documentale è mirato a verificare la sussistenza o l'esclusione di documentazione clinica attendibile attestante o correlabile con condizioni di uso/abuso/dipendenza da sostanze stupefacenti; la sussistenza di patologie correlate all'uso di sostanze stupefacenti o psicotrope, di stati o condizioni cliniche generali giustificanti terapie farmacologiche in atto con possibile interferenza con gli accertamenti tossicologici, altre patologie in grado di interferire con le funzioni neuro-cognitive generali. Sono esaminate eventuali certificazioni rilasciate da divisioni ospedaliere, unità di pronto soccorso, SERT, unità di alcologia, comunità terapeutiche accreditate indicanti diagnosi di disturbo da uso di sostanze psicoattive, eventuale comorbità psichiatrica o internistico/infettivologica, esiti di monitoraggi chimico-tossicologici, terapie mono o multimodali praticate, farmacologiche (sostitutive, psicotrope o aspecifiche) e/o psicologiche e/o interventi socio-riabilitativi.
L'esame clinico-anamnestico: l'acquisizione dei dati anamnestici deve fondarsi su esperienza clinica specialistica nell'ambito delle dipendenze e/o medico-legale e sulla capacità di instaurare un adeguato setting relazionale e accertativo.
L'esame psico-comportamentale può essere integrato con l'applicazione dei criteri del DSM IV finalizzati alla diagnosi multiassiale di disturbo da uso di sostanze psicoattive mediante somministrazione di una serie di domande standardizzate volte a verificare la presenza ed il soddisfacimento di ciascun criterio diagnostico.
L'esame clinico-obiettivo deve essere connotato da accuratezza ed elevata specificità nel rilievo di segni e sintomi di:
1) intossicazione acuta;
2) intossicazione cronica;
3) astinenza;
4) stato di dipendenza;
5) patologie correlate all'uso di sostanze stupefacenti e/o psicotrope con particolare attenzione all'ambito psichiatrico, neurologico ed internistico/infettivologico;
6) precedenti clinici di rilievo (es. esiti di traumi, interventi chirurgici, ecc.);
7) eventuali segni di assunzione mediante iniezione o aspirazione endonasale.
Accertamenti tossicologici-analitici
L'accertamento chimico-tossicologico viene effettuato utilizzando entrambe le matrici biologiche urinaria e cheratinica.
Conferenza unificata - Seduta del 30 ottobre 2007 Intesa, ai sensi dell'art. 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, in materia di accertamenti di assenza di tossicodipendenza
b) fabbricazione e uso di fuochi di artificio (di cui al regio decreto 6 maggio 1940, n. 635) e posizionamento e brillamento mine (di cui al D.P.R. 19 marzo 1956, n. 302);
c) direzione tecnica e conduzione di impianti nucleari (di cui al D.P.R. 30 dicembre 1970, n. 1450 e successive modifiche).
g) personale marittimo di I categoria delle sezioni di coperta e macchina, limitatamente allo Stato maggiore e sottufficiali componenti l'equipaggio di navi mercantili e passeggeri, nonché il personale marittimo e tecnico delle piattaforme in mare, dei pontoni galleggianti, adibito ad attività off-shore e delle navi posatubi;
Il presente documento individua una serie di modalità operative, che consentono l'applicazione di un'affidabile catena di custodia, così come prevista dall'Intesa Stato/Regioni (Provvedimento n. 99/C.U. del 30 ottobre 2007; G.U. n. 266 del 15 novembre 2007) e dell'accordo Stato/Regioni del 18 settembre 2008 (G.U. n. 236 dell'8 ottobre 2008) in materia di "Accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope in lavoratori addetti a mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, l'incolumità e la salute di terzi".
Quanto di seguito descritto rappresenta una condizione ottimale di operatività.
Variazioni di tali modalità operative, che adattino le procedure ai diversi contesti di applicazione nei casi reali, senza pregiudicare gli aspetti essenziali di salvaguardia dei principi di rispetto, identità, correttezza e riferibilità dei campioni, sono senz'altro accettabili.
L'organizzazione di un'efficiente catena di custodia è agevolata allorquando fra il medico che predispone i controlli e il soggetto controllato si instaura un rapporto di fiducia e collaboratività. È dunque importante che il soggetto controllato sia reso consapevole che il massimo rigore negli adempimenti procedurali e burocratici è richiesto nell'interesse prevalente del soggetto stesso, a sua tutela e a piena garanzia dell'oggettività dei riscontri.
Una volta che le motivazioni siano enunciate, l'attenzione e il rigore procedurale dovrebbero predisporre il soggetto controllato ad un approccio psicologicamente corretto e ad un atteggiamento collaborativo, nella fiducia che anche le successive fasi analitiche, che non sono sotto il suo controllo diretto, siano svolte con altrettanta perizia.
I passaggi fondamentali dell'accertamento tossicologico sono i seguenti:
2. Acquisizione di informazioni utili alla compilazione della modulistica.
4. Sigillatura dei campioni.
5. Trasporto dei campioni e consegna al laboratorio di analisi.
6. Analisi di laboratorio.
L'area riservata alla raccolta dei campioni biologici dovrebbe essere dotata di un punto di accoglienza e di attesa, con sedie in numero sufficiente rispetto ai soggetti convocati e dove possibilmente vi sia disponibilità di acqua o altro genere di bibite, tutte fornite in contenitori sigillati.
I soggetti convocati devono restare nei locali riservati al controllo fino ad avvenuto prelievo del campione e alla conclusione delle operazioni connesse. È sottoposto al controllo un soggetto alla volta.
È consigliata la presenza di un incaricato che registri l'ora di ingresso e di uscita dalla sala di attesa (l'operatore sanitario registra solo l'ora in cui avviene il prelievo) e regoli il flusso verso la sala medica, dando precedenza ai soggetti che sono pronti a produrre il campione.
2. Acquisizione di informazioni utili alla compilazione della modulistica
La corretta compilazione della modulistica costituisce il fondamento della catena di custodia dei campioni, che incomincia dal momento del prelievo e prosegue fino all'arrivo in laboratorio, dove si collega, senza interruzioni, alla catena di custodia interna del laboratorio stesso.
Il modulo per il prelievo è compilato dal medico (o dall'operatore sanitario da lui delegato) che effettua il campionamento e deve essere in triplice copia, una per l'azienda, una per il lavoratore ed una per il laboratorio.
Il medico competente (o l'operatore sanitario da lui delegato) compila il modulo in ogni sua parte riportando quanto segue:
[_] dati e recapiti dell'azienda e del medico competente;
[_] dati anagrafici e aziendali (qualifica, reparto) del lavoratore;
[_] data, ora e luogo del controllo;
[_] quantità di urina raccolta;
[_] esito del test predittivo "on-site";
[_] farmaci e/o integratori assunti negli ultimi 7 giorni;
[_] eventuali note del medico competente e/o dichiarazioni spontanee del lavoratore;
[_] etichetta con il codice identificativo del kit di prelievo su ciascuna copia del modulo.
In calce al modulo, sia il medico competente (o l'operatore sanitario da lui delegato) sia il soggetto controllato appongono la rispettiva firma leggibile.
La firma leggibile del soggetto controllato rappresenta l'accettazione della procedura condotta e certifica che le informazioni riportate sul modulo corrispondono a verità.
Per la fase di campionamento sono richiesti i maggiori requisiti logistici e organizzativi.
Nel caso in cui si debbano effettuare prelievi simultaneamente da soggetti dei due sessi, la struttura ottimale prevede due aree distinte, per effettuare controlli in parallelo, con personale sanitario che controlla a vista l'atto della minzione.
È necessario disporre di un'adeguata zona di campionamento, che garantisca la regolarità delle operazioni con il minor disagio possibile per i soggetti coinvolti.
Tale area dovrebbe comprendere:
[_] un arredo minimo da ufficio;
[_] un numero adeguato di kit per il prelievo. Un kit dovrebbe essere composto da 3 contenitori sterili per la raccolta delle urine, corredato da etichette ed idoneo sistema di sigillatura;
[_] un bagno per la produzione del campione. Questo passaggio è delicato, in quanto rappresenta il momento durante il quale è più facile adulterare il campione. Il soggetto, durante la minzione, deve essere controllato a vista da personale sanitario opportunamente formato. Il bagno dovrebbe essere sprovvisto di lavandino e sapone. Si suggerisce, inoltre, di versare alcune gocce di un colorante (tipo blu di metilene) nel water, in modo da evidenziare eventuali travasi di acqua dal water al contenitore urinario;
[_] un armadio con chiusura a chiave per lo stoccaggio del materiale necessario al prelievo;
[_] un frigorifero con congelatore per lo stoccaggio dei "siberini" e dei campioni in attesa di spedizione.
4. Sigillatura dei campioni
Ciascun soggetto rimane nell'area sanitaria fino a che non abbia prodotto la quantità minima di urina necessaria alle analisi, pari a circa 60 mL. Qualora la quantità di urina prodotta sia insufficiente, il campione incompleto viene sigillato e il soggetto rimane sotto osservazione. Il campione prelevato viene dissigillato quando il soggetto controllato si sente in grado di produrre l'ulteriore quantità di urina necessaria. Le urine prodotte in due tempi successivi devono essere mescolate.
L'operatore sanitario, in presenza del lavoratore, travasa 15-20 mL. di urina dal contenitore di raccolta A al flacone B e altrettanti al flacone C. Il travaso è necessario solo in caso di affidamento delle analisi ad un laboratorio esterno, oppure in caso di riscontro di positività del test di screening "on-site".
Sui 3 contenitori A, B e C l'operatore sanitario applica sia le etichette identificative che i sigilli anti-violazione con i dati del lavoratore, del medico competente (o dell'operatore sanitario da lui delegato), le rispettive firme e la data del prelievo.
I campioni urinari, riconosciuti come materiale biologico, devono essere trasportati in ottemperanza al regolamento UN3373.
I 3 contenitori, riferibili allo stesso lavoratore, devono essere inseriti in un apposito sacchetto di trasporto in plastica.
Tutti i sacchetti di trasporto devono essere riposti all'interno di una borsa termica, con l'aggiunta di materiale refrigerante del tipo "siberini".
La borsa termica va sigillata, inserita in un contenitore rigido per il trasporto, accompagnata da apposita modulistica (fac-simile 2). Il modulo per il trasporto è in triplice copia, una per l'azienda, una per il trasportatore e una per il laboratorio.
La compilazione è in parte a cura del medico competente (o dell'operatore sanitario da lui delegato) che effettua il prelievo ed in parte del laboratorio ricevente.
L'operatore sanitario che esegue il prelievo compila la parte superiore del modulo, contestualmente alla preparazione della borsa per il trasporto, riportando: l'indirizzo di partenza dei campioni, il numero totale di sacchetti contenuti nella borsa, le modalità con le quali si intende fare pervenire la borsa al laboratorio. Procede successivamente ad incollare, nell'apposito spazio del modulo, tutte le etichette dei sacchetti inseriti nella borsa; completa quindi l'ultima parte di sua competenza, riportando la data e l'ora di chiusura della borsa contenente i campioni ed il numero identificativo del sigillo.
L'operatore sanitario ed il trasportatore, a chiusura delle operazioni, appongono la rispettiva firma leggibile negli appositi spazi.
6. Analisi di laboratorio
Il laboratorio registra l'ora di arrivo del contenitore dei campioni, controlla l'integrità dei sigilli e quindi firma il modulo a certificazione della presa in carico della catena di custodia.
L'apertura del contenitore di trasporto e delle borse termiche avviene presso la sede del laboratorio incaricato, che procede all'accettazione e alla custodia dei campioni secondo le proprie modalità, preferibilmente certificate da standard internazionali di qualità. Il laboratorio aliquota il campione, esegue le analisi di screening e, in caso di negatività, emette il relativo referto.
In caso di esito non negativo del test di screening, effettua l'analisi di conferma, oppure provvede all'invio presso un laboratorio di cui all'allegato B, emettendo relativo referto. Il laboratorio che esegue l'analisi di conferma deve custodire l'aliquota residua (contenitore C) del campione in apposito congelatore per un periodo di tempo non inferiore a 90 giorni.
NOTA ESPLICATIVA SULL'USO DI BENZODIAZEPINE, METADONE E BUPRENORFINA
Le benzodiazepine sono farmaci per i quali esiste un uso terapeutico, ma anche un abuso ed un uso fuori dal controllo medico (Drummer O.H. 2002).
Attenzione va posta pure alle valutazioni in merito alle terapie sostitutive (metadone e buprenorfina) nel trattamento della dipendenza degli oppiacei in soggetti stabilmente astinenti da altre sostanze (Stout P.R., Farrel L.J. 2003).
Gli effetti del metadone sulla capacità di guida sono stati ben sintetizzati da Friedel e Berghaus: "i soggetti dipendenti da eroina in trattamento metadonico sono generalmente non idonei alla guida. Una valutazione positiva potrebbe essere possibile solo in casi particolari in cui siano evidenziabili speciali circostanze giustificative come ad esempio un periodo di trattamento sostitutivo superiore ad 1 anno, una stabile integrazione psicologica, nessuna dimostrazione di assunzione di sostanze psicoattive (alcol compreso), evidenza di responsabilizzazione e compliance sul percorso terapeutico, assenza di problematiche psichiatriche. Ogni soggetto deve essere considerato un caso a sé stante" (Friedel B., Berghaus G. 1995).
Per ciò che riguarda gli effetti della buprenorfina sulle prestazioni e sulla capacità di guida, si rileva la scarsità di dati in letteratura internazionale. Un recente lavoro di Soyka et al. dimostra che i soggetti in trattamento con buprenorfina, rispetto a quelli in mantenimento metadonico, presentano una minore compromissione delle funzioni cognitive (percezioni visive, attenzione, vigilanza, reattività e tolleranza allo stress) che sono rilevanti, in particolare, sull'attitudine alla guida (Soyka M. et al. 2005).
Le criticità connesse ad un corretto inquadramento di questi casi necessitano di un adeguato approccio metodologico interdisciplinare.