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Timestamp: 2020-05-26 10:37:50
Document Index: 176125476

Matched Legal Cases: ['§ 3', '§ 5', '§ 5', '§ 3', '§ 1', '§ 25', '§ 21', 'Art. 1', '§ 3', '§ 5', '§ 4', '§ 4', '§ 3']

1 VG 09/2007 Urteil des Verwaltungsgericht der Evangelischen Kirche im Rheinland vom 28.04.2011 - Kirchenrecht Online-Nachschlagewerk
1 VG 09/2007 Urteil des Verwaltungsgericht der Evangelischen Kirche im Rheinland vom 28.04.2011
Aktenzeichen: 1 VG 09/2007
Rechtsgrundlage: § 3 Abs. 1 BVO NRW; § 5 Abs. 2 GOZ
Ein Überschreiten des in § 5 Abs. 2 Satz 4 1. Halbsatz GOZ vorgesehenen Gebührensatzes (sog. Schwellenwert) ist nur zulässig, wenn die Rechnungsausstellerin oder der Rechnungsaussteller dargelegt hat, dass Besonderheiten der in dieser Vorschrift angegebenen Bemessungskriterien die Überschreitung des Schwellenwertes in diesem Ausnahmefall rechtfertigen.
Bei einer Schwellenwertüberschreitung ist es erforderlich, dass die Zahnärztin oder der Zahnarzt in der Rechnung darlegt, wie sich der konkrete Fall im Vergleich zu anderen Fällen verhält, und weshalb er sich deutlich von der großen Mehrzahl aller Behandlungsfälle, also nicht nur von einfachen oder höchstens durchschnittlich schwierigen oder aufwendigen Behandlungsfällen, sondern auch von der Mehrzahl der schwierigeren und aufwendigeren Behandlungsfälle, unterscheidet und abhebt.
Der Kläger ist Pfarrer im Ruhestand und wohnt in B..
Er reichte bei der Gemeinsamen Versorgungskasse für Pfarrer und Kirchenbeamte (VK/PB.) in Dortmund unter dem Datum vom 07.12.2006 eine Zahnarztrechnung der Zahnärztlichen Abrechnungsgesellschaft (ZA) in Düsseldorf vom 12.09.2006 über 1.901,72 € zur Erstattung ein. Von diesem Rechnungsbetrag erkannte die VK/PB einen Betrag von 1.208,42 € als beihilfefähig an und gewährte bei einem Beihilfesatz von 70 % darauf eine Beihilfe von 845,89 €.
Der Kläger machte mit der Rechnung (Nr. 446-003691) vom 12.09.2006 der Ärzte Dres. med. dent. S. folgende Positionen geltend:
- Zahnarzthonorar: 1.124,19 €,
- Eigenlabor: 490,62 €,
- Fremdlaborkosten: 204,91 €,
- Materialkosten: 82,00 €
Gesamt: 1.901,72 €.
Die VK/PB kürzte folgende Positionen, die sie im Verlauf dieses Rechtsstreits erläutert hat:
Hinsichtlich der Behandlung am 10.08.2006:
- Nr. 405 GOZ „Entfernen harter und weicher Beläge“ mit der Begründung PZR mit einem 3,30-fachen Satz, Rechnungsbetrag: 56,64 €, kürzte die Beihilfestelle auf den 2,3-fachen Satz und damit um 17,16 € mit der Begründung: “Die Überschreitung des Schwellenwertes kann nicht anerkannt werden...Aufgrund der Rechnungslegung ist davon auszugehen, dass eine „professionelle Zahnreinigung“ (PZR) durchgeführt wurde. Diese ist gemäß § 3 BVO/BhV ausschließlich mit der GOZ-Nr. 405 berechnungsfähig. Ein weitergehender Ansatz hierfür – wie z.B. für „Air-Flow“ – ist nicht möglich.“
Hinsichtlich der Behandlung am 16.08.2006
- Nr. 203 GOZ Lupenbrille – Besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen, 2,3-facher Satz mit einem Betrag von 8,40 € strich die Beihilfestelle völlig, weil der Einsatz einer Lupenbrille keine Leistung im Sinne der Nr. 203 GOZ sei.
- Nrn. 801 GOZ Bestimmung der gelenkbezogenen Zentrallage d. UK (46,56 €), 802 GOZ Modellmontage nach arbiträrer Achsenbestimmung (51,74 €), 804 GOZ Montage des Gegenkiefermodells (25,87 €), 805 GOZ Registrieren zur Einstellg. halbindiv. Artikulat. (45,27 €) und 808 GOZ Diagnostische Maßnahme an Modellen (25,87 €), mithin insgesamt 195,31 €. Diese Positionen erkannte die Beihilfestelle nicht an.
Hinsichtlich der Behandlung am 07.09.2006:
- Nr. 221 GOZ Vollkeramikkrone (Stufenpräp) Lava mit der Begründung „erheblich erhöhter Behandlungsaufwand wegen besonderer Präparationsform und adhäsiver Befestigung im hinteren Molarenbereich“, 3,30-facher Satz, Betrag: 482,55 €. Die Überschreitung des Schwellenwertes (3,3-facher Satz) wurde von der Beihilfestelle nicht anerkannt, wohl aber der 2,3-fache Satz, so dass sich eine Kürzung um 146,23 € ergab.
Aus der Anlage Labor-Rechnung über 490,62 € wurden 80,00 € nicht anerkannt, weil Materialaufwendungen für Verblendungen und für Vollkeramikkronen nur noch bis einschließlich Zahn 5 beihilfefähig seien. Würden, wie hier, die Zähne 6-7 verblendet (einschließlich Brücken), seien die Laborkosten um 40,00 € je Zahn zu vermindern.
Somit minderte die Beihilfestelle folgende Beträge:
1) das zahnärztliche Honorar um 367,10 €,
2) die Laborleistungen um 80,00 €.
Die VK/PB legte ihrer Berechnung folgende Zahlen zugrunde:
1) Zahnarzthonorar 1.124,19 € zuzüglich Materialkosten 82,00 € = 1.206,19 € abzüglich Minderungsbetrag 367,10 € = 839,10 € beihilfefähige Aufwendung, bei einem Beihilfesatz von 70 % somit ein Betrag von 587,37 €,
2) Eigenlabor und Fremdlabor zusammen 695,53 € abzüglich Minderungsbetrag 80,00 € = 615,53 €, davon 60 % als beihilfefähige Aufwendung = 369,32 €, davon 70 % = 258,52 €.
3) Insgesamt ergebe sich somit eine Auszahlungsbetrag von (587,37 € + 258,52 € =) 845,89 €.
Ohne die Kürzungen der Beihilfestelle hätte sich eine auszuzahlende Beihilfe (70 % von 1.206,19 € = 844,33 € zuzüglich 60 % der beihilfefähigen Laborkosten in Höhe von 695,53 € = 417,32 €, davon 70 % = 292,12 €) von 1.136,45 € ergeben.
Die Abrechnung wurde dem Kläger mit Bescheid vom 11.01.2007 mitgeteilt. Mit der Rechtsmittelbelehrung wurde dem Kläger im gleichen Bescheid mitgeteilt, dass er hiergegen Widerspruch innerhalb eines Monats einlegen könne, wobei der Beginn der Widerspruchsfrist nicht benannt wurde.
Gegen den Bescheid legte der Kläger mit Schreiben vom 22.02.2007 Widerspruch ein, der am gleichen Tag per Fax bei der VK/PB einging. Darin bat er um Rückgängigmachung der vorgenommenen Streichungen und teilte mit, er habe die Widerspruchsfrist von einem Monat aus Urlaubsgründen nicht einhalten können.
Nach einer entsprechenden Beschlussfassung des Kollegiums am 12.06.2007 teilte das Landeskirchenamt der Beklagten mit Bescheid vom 15.06.2007, zugestellt am 21.06.2007, dem Kläger mit, dass sein Widerspruch wegen Nichteinhaltung der Widerspruchsfrist als unzulässig zurückgewiesen werde. Gleichzeitig wurde ihm eine Rechtsmittelbelehrung über die Zulässigkeit der Erhebung der Klage zur Verwaltungskammer mitgeteilt. Parallel dazu erläuterte die Abt. 1 des Landeskirchenamtes, zuständig für den Dienst von Theologen, dem Kläger allgemein, worauf sich die Beihilferegelungen der Beklagten stützen und wie Änderungen im staatlichen Beihilferecht Berücksichtigung finden.
Mit seiner auf den 23.07.2007 datierten Klage, eingegangen bei der Verwaltungskammer am 28.06.2007, wendet sich der Kläger gegen die Kürzung der Beihilfe. Er habe rechtzeitig Einspruch eingelegt.
Zur Berechnung der Zahnbehandlungskosten bezieht er sich auf eine Stellungnahme der Zahnärztlichen Abrechnungsgesellschaft vom 16.02.2010, die allerdings eine Rechnung der Zahnärzte Dres. S. vom 14.09.2006 mit der Rechnungsnummer 26327835 zum Gegenstand hat, während die der VK/PB zur Abrechnung vorgelegte Rechnung die Nummer 446-003691 und das Rechnungsdatum vom 12.09.2006 trägt, allerdings den gleichen Rechnungsbetrag ausweist. Der Kläger ist der Auffassung, die Rechnung der Zahnärzte sei von der Beihilfestelle in vollem Umfang anzuerkennen: die Nr. 405 GOZ sei anerkannt und sei anzuerkennen. Die Nummern 800 ff seien ebenfalls anzuerkennen, da mit ihnen mittelwertige funktionsanalytische Leistungen nach den Nrn 801,802, 804,805 in Rechnung gestellt worden seien, die es ermöglichten, das Oberkiefermodell schädelbezüglich korrekt
(Nr. 802) zum Oberkiefer ausgerichtet (Nr. 804) in einen Gelenksimulator (Artikulator) einzubringen. Die genaue Positionierung der Modelle in Bezug auf den Schädelknochen sei auf andere Weise nicht erreichbar, die geltend gemachten Leistungen seien deshalb zahnmedizinisch notwendig im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 GOZ gewesen. Dazu legt der Kläger das am 28.01.2010 ausgefüllte und unterschriebene Formblatt nach Nr. 800 GOZ vor. Daraus ergibt sich, dass die geltend gemachten Ziffern wegen einer mittleren Kiefergelenk-/Muskelerkrankung angefallen sind. Auch die Kürzung des höheren Gebührensatzes sei nicht gerechtfertigt. Das Bundesverwaltungsgericht habe bestätigt, dass es unerheblich sei, ob ein erhöhter Aufwand seine Ursache in patientenbezogenen Umständen oder in durch die angewandte Technik oder Zusatzleistung bedingten Umständen habe. Die Forderung nach patienten-/ personenbezogenen Begründungen sei eindeutig nicht in der GOZ verankert.
die Beklagte unter teilweiser Abänderung des Beihilfebescheides vom 11.01.2007 und unter Aufhebung der Widerspruchsentscheidung des Landeskirchenamtes der Beklagten vom 15.06.2007 zu verpflichten, die Beträge in der Rechnung der Zahnärzte Dr. med. dent. S. vom 12.09.2006 als beihilfefähig anzuerkennen und dafür eine weitere Beihilfe von (1.136,45 € abzüglich anerkannter 845,89 € =) 290,56 € an ihn zu zahlen.
Sie hat ihre Auffassung, dass der Widerspruch unzulässig sei, nach einem Hinweis der Kammer fallen lassen. Im Übrigen wiederholt und vertieft sie die Begründungen, die zu der Kürzung der nicht anerkannten Positionen geführt habe.
Der Widerspruch ist durch den Kläger rechtzeitig erhoben worden, weil die Rechtsmittelbelehrung des Beihilfebescheides vom 11.01.2007 nicht den Beginn der Widerspruchsfrist benennt, damit fehlerhaft ist und damit die einmonatige Rechtsmittelfrist nicht in Gang gesetzt hat. Somit ergibt sich gemäß § 25 Abs. 2 VwGG (jetzt § 21 Abs. 2 VwGG.EKD) eine Widerspruchsfrist von einem Jahr, die durch den Widerspruch vom 22.02.2007 eingehalten worden ist.
Nach Art. 1 Abs. 1 Buchst. a) der Notverordnung über die Gewährung von Beihilfen bei Krankheit, Geburt und Tod vom 20.08.1999 (KABl. 251) in der Fassung vom 02.12.1999 (KABl. 376) ist für Pfarrer im Ruhestand die Beihilfenverordnung – BVO – des Landes Nordrhein-Westfalen in der jeweils gültigen Fassung (hier i.d.F. vom 31.10.2006 – GV.NRW S. 474) anwendbar.
Nach § 3 Abs. 1 Satz 1 der Beihilfenverordnung des Landes Nordrhein-Westfalen - BVO NRW - sind ersetzbar die „notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang“.
Dies war nach der Überzeugung der Kammer bei den hier geltend gemachten Kosten nicht der Fall.
Hinsichtlich der Behandlung am 10.08.2006 (Nr. 405 GOZ „Entfernen harter und weicher Beläge“ mit der Begründung PZR mit einem 3,30-fachen Satz, Rechnungsbetrag: 56,64 €) hat die Abrechnungsstelle zu Recht nur mit dem reduzierten Satz von 2,3 abgerechnet. Ein Überschreiten des in § 5 Abs. 2 Satz 4 1. Halbsatz GOZ vorgesehenen Gebührensatzes (sog. Schwellenwert) ist nur zulässig, wenn der Rechnungsaussteller dargelegt hat, dass Besonderheiten der in dieser Vorschrift angegebenen Bemessungskriterien die Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen. Zu diesen Besonderheiten gehört, dass die einzelne Leistung
- besonders schwierig war oder
- einen besonderen Zeitaufwand beanspruchte oder
- wegen besonderer Umstände bei der Ausführung über das gewöhnliche Maß hinausging
- diese Umstände nicht bereits in der Leistungsbeschreibung des Gebührenverzeichnisses berücksichtigt sind.
Dabei hat die Überschreitung des Schwellenwertes den Charakter einer Ausnahme. Gebühren bis zum Schwellenwert sind danach nicht nur für einfache oder höchstens durchschnittlich schwierige oder aufwendige Behandlungsfälle, sondern für die große Mehrzahl aller Behandlungsfälle zur Verfügung gestellt und decken in diesem Rahmen auch die Mehrzahl der schwierigeren und aufwendigeren Behandlungsfälle ab.
Urteile des Bundesverwaltungsgerichts vom 30.05.1996 – 2 C 10/95 –, NJW 1996, 3094 f. und vom 17.02.1994 – 2 C 10/92 –, BVerwGE 95, 117 ff.
Die Bemessung der Gebühr nach dem 2,3-fachen Bemessungssatz setzt bereits einen über dem Durchschnitt liegenden Schwierigkeitsgrad der Behandlung oder einen über dem Durchschnitt liegenden Zeitaufwand voraus.
OLG Köln, Urteile vom 16.06.1997 – 5 U 35/97 – , VersR 1998, 1284 f., und vom 21.08.1995 – 5 U 196/05 – , VersR 1997, 1362.
Die Darlegungen des behandelnden Zahnarztes des Klägers lassen zu der geltend gemachten Position GOZ 405 keine besonderen Schwierigkeiten erkennen. Die Überschreitung des Schwellenwertes kann auch nicht mit der PZR - professionellen Zahnreinigung – begründet werden, die allein nach GOZ 405 abrechenbar ist. Die Kürzung ist zu Recht erfolgt.
Soweit der Kläger hinsichtlich der Behandlung am 16.08.2006 die Erstattung der „Nr. 203 GOZ Lupenbrille“ beantragt, ist zu berücksichtigen, dass diese Leistung nach der GOZ beinhaltet: „Besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten (z.B. Separieren, Beseitigen störenden Zahnfleisches, Stillung einer übermäßigen Papillenblutung) je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich“. Die Nr. GOZ 203 erfasst demnach Maßnahmen am Patienten, die bei der Behandlung erforderlich sind, nicht aber eingesetzte Geräte, die die Arbeit erleichtern. Nach § 4 Abs. 3 GOZ sind mit den Gebühren die Praxiskosten einschließlich auch der Kosten für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten, sofern die GOZ nicht etwas anderes bestimmt. An einer solchen Bestimmung fehlt es hier. Auch diese Position ist damit zu Recht gekürzt worden.
Hinsichtlich der für die Überkronung der Zähne 46 und 47 geltend gemachten Leistungen nach den Nummern 801 GOZ: Bestimmung der gelenkbezogenen Zentrallage d. UK (46,56 €), 802 GOZ: Modellmontage nach arbiträrer Achsenbestimmung (51,74 €), 804 GOZ: Montage des Gegenkiefermodells (25,87 €), 805 GOZ: Registrieren zur Einstellg. halbindiv. Artikulat. (45,27 €) und 808 GOZ: Diagnostische Maßnahme an Modellen (25,87 €) gilt folgendes:
Nach § 4 Abs. 2 GOZ kann der Zahnarzt Gebühren für selbständige zahnärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat. Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Zahnarzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Grundsätzlich ist nur die Zielleistung selbst berechenbar, nicht aber sind die flankierenden – d.h. die vorangehenden, begleitenden oder abschließenden – Maßnahmen ersetzbar und abrechenbar, es sei denn, die GOZ sieht eine besondere Berechnung vor. Sonst sind die flankierenden Maßnahmen mit den für die Zielleistung festgesetzten Honoraren abgegolten.
Dem Kläger sind am 16.08.2006 die provisorischen Kronen nach Nr. 227 GOZ für die Zähne 46 und 47 eingesetzt und berechnet worden, am 07.09.2006 die endgültigen Kronen für diese Zähne, die nach Nr. 221 GOZ berechnet worden sind. Diese Kronen waren das Ziel der Behandlung und sind nach den Nummern 220 bis 228 abrechenbar. Dabei legt die GOZ nach den Nummern 220 bis 222 fest, dass durch das Honorar für diese Leistungen folgende zahnärztliche Leistungen abgegolten sind: „Präparieren des Zahnes oder Implantats, Relationsbestimmung, Abformungen, Einproben, provisorisches Eingliedern, festes Einfügen der Einlagenfüllung oder Krone, Nachkontrolle oder Korrekturen.“ Die von dem behandelnden Arzt des Klägers geltend gemachten Leistungen nach den Nummern 801, 802, 804, 805 und 808 finden ihre honorarrechtliche Festlegung in der GOZ unter der Überschrift: „Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen“. Solche Leistungen sind nur bei ganz bestimmten Indikationen gesondert erstattungsfähig und müssen zudem nach Nr. 800 GOZ durch einen Befundbericht auf einem gesonderten Formblatt dargelegt werden. Dieses hat der Kläger zusammen mit der Stellungnahme der Zahnärztlichen Abrechnungsgesellschaft zwar vorgelegt, zu bemerken ist allerdings insoweit, dass dieses Formblatt erst 2010 ausgefüllt wurde und als Indikation eine mittlere Kiefergelenk-/Muskelerkrankung ausweist, deren Behandlung sich aus der Rechnung nicht ergibt. Vielmehr ergibt sich aus der Rechnung und deren Begründung zu den einzelnen Positionen, dass die Nummern 801, 802, 804, 805 und 808 GOZ allein in Zusammenhang mit der Herstellung und Installation der beiden Kronen standen. Somit sind die geltend gemachten Leistungen in dem Honorar nach den Nummern 221, 227 enthalten.
Soweit für die Honorarleistung nach Nr. 221 GOZ der 3,3-fache Satz geltend gemacht und damit begründet wird, dass ein „erheblich erhöhter Behandlungsaufwand wegen besonderer Präparationsform und adhäsiver Befestigung im hinteren Molarenbereich“ notwendig war, ist die Kürzung auf den 2,3-fachen Satz ebenfalls zu Recht erfolgt. Denn es ist erforderlich, dass der Zahnarzt darlegt, wie sich der konkrete Fall im Vergleich zu anderen Fällen verhält, und weshalb er sich deutlich vom Durchschnitt unterscheidet und abhebt. An solchen Darlegungen mangelt es hier; besondere Umstände für einen erhöhten Zeitaufwand sind in Relation zu anderen Fällen nicht dargetan.
Auch die Kürzung der Laborleistungen um je 40,00 € je Krone ist nicht rechtswidrig. Sie ergibt sich aus der Nummer 6.8 der zu § 3 Abs. 1 und 2 BVO ergangenen, diese Vorschriften beanstandungsfrei ausfüllenden VVzBVO/BhV, die ab dem 06.07.2005 Mehraufwendungen bei Materialkosten für Verblendungen und Vollkeramikkronen nur noch bis einschließlich Zahn 5 als beihilfefähig vorsieht. Werden die Zähne 6 – 7, wie hier, verblendet, sind die Material- und Laborkosten um 40,00 € je Zahn zu vermindern.