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Timestamp: 2017-01-20 01:33:24+00:00
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Matched Legal Cases: ['sentenza ', 'sentenza ', 'sentenza ', 'art. 3', 'Cass. Sez. ', 'sentenza ', 'art. 2', 'art. 589', 'art. 2', 'art. 3', 'art. 2']

Medico responsabile solo se non segue le linee guida
Lo sai che? Pubblicato il 7 giugno 2016 Articolo di Redazione Lo sai che? Medico responsabile solo se non segue le linee guida L’AUTORE: Redazione
Con la legge Balduzzi è cambiata la disciplina sulla responsabilità dei medici per colpa professionale: per la Cassazione non esiste più l’imperizia, ma l’allontanamento dalle linee guida. Sarà più difficile chiedere il risarcimento a un medico per una semplice “colpa lieve” commessa durante un intervento, una cura, una diagnosi; la legge Balduzzi [1], infatti, ha cambiato i parametri per stabilire quando il sanitario è colpevole o meno nei confronti del paziente: non vale più il criterio generico della “imperizia” su cui si è basata per anni la giurisprudenza, ma il discostamento dalle cosiddette “linee guida” ossia le pratiche consigliate dalla scienza medica, a prescindere dalla imperizia o negligenza che si ritiene di contestare. Questo, in buona sostanza, significa che se il paziente riporta un danno o, peggio, muore, il medico può essere scriminato quando ha rispettato le linee guida, benché sia stato negligente o imprudente. A chiarirlo è una sentenza della Cassazione depositata ieri [2].
La Legge Balduzzi, che ha riformato la materia della responsabilità medica, non contiene alcun richiamo al canone della perizia né alla particolare “difficoltà del caso clinico”. Con la conseguenza che tutte i danni determinati dalla colpa lieve del medico sono diventati penalmente irrilevanti.
In passato, la Cassazione [3] aveva escluso il perdono per tutti quegli errori medici connotati da negligenza o da imprudenza. Invece, da oggi, il nuovo metro per stabilire se un medico è responsabile o meno, scrive la Cassazione, dovrà ora essere, più semplicemente la distanza della sua condotta da quella prevista dalle Linee guida.
La vicenda ha visto scagionato dalla accusa di omicidio colposo un chirurgo per aver disposto subito la Tac nei confronti di un ammalato il quale, già al momento del ricovero in ospedale, presentava i sintomi riferibili alla fessurazione dell’aneurisma dell’aorta addominale: inutile il successivo intervento per la rimozione.
La Cassazione ricorda cosa sono le “linee guida” mediche o, come da alcuni chiamate, le cosiddette “best practice”: si tratta di raccomandazioni di comportamento clinico dettate dalla comunità scientifica. Esse contengono indicazioni su come, in determinate situazioni, il medico deve comportarsi. Le Linee guida, aggiunge la Corte, ormai investono molteplici ambiti professionali sanitari «chiamati a interagire nella prestazione delle cure». Pertanto non più di sola «perizia» in senso stretto si parla, ma piuttosto di «raccomandazioni che attengono ai parametri della diligenza, ovvero della accuratezza operativa».
Quindi, esse finiscono per dettare un parametro di valutazione della condotta del sanitario. A tal fine bisogna soltanto mettere a confronto la condotta posta in essere dal medico e il comportamento tecnico indicato invece dalle best practice, con la conseguenza che il livello della colpa sarà tanto più alto in base a quanto sia stata elevata l’inosservanza delle best practice.
Proprio qui entrano in gioco le raccomandazioni (alias le linee guida “scriminanti”), nel senso che «il grado della colpa sarà verosimilmente elevato nel caso di inosservanza di elementari doveri di accuratezza».
[1] Legge n. 189/12.
[2] Cass. sent. n. 23283/16 del 6.06.2016.
[3] Cass. sent. n. 11493/13; 16944/15; 26996/15.
Sentenza Corte di Cassazione, sez. IV Penale, sentenza 11 maggio – 6 giugno 2016, n. 23283
1. Il Tribunale di Genova, con sentenza in data 4.05.2012 dichiarava D.A. responsabile del delitto di omicidio colposo ascrittogli, per avere cagionato la morte del paziente G.E. ; concesse le attenuanti generiche, l’imputato veniva condannato alla pena di mesi quattro di reclusione ed al risarcimento del danno in favore della costituita parte civile ed al versamento di una provvisionale immediatamente esecutiva pari ad Euro 50.000,00. Al D. si contesta, quale medico chirurgo addetto al reparto di medicina generale dell’Ospedale (omissis) , di avere, per colpa, cagionato la morte di G.E. , persona che presentava, già all’atto del ricovero in ospedale, sintomatologia riferibile alla fessurazione dell’aneurisma dell’aorta addominale. Segnatamente al D. si addebita di aver omesso, nella notte del (omissis) , nonostante l’aggravamento della sintomatologia addominale, di attuare tempestivamente ogni possibile e specifica attività diagnostica e terapeutica, atteso che la TAC venne eseguita solo alle ore 16.00 del (omissis) , quando il quadro di rottura dell’aneurisma dell’aorta addominale era ormai conclamato. In tal moto, in assunto accusatorio, l’imputato comprometteva la possibilità di guarigione e cagionava la morte del paziente, nonostante l’effettuazione dell’intervento chirurgico di rimozione dell’aneurisma. L’originaria contestazione attingeva anche il medico in servizio presso il locale Pronto Soccorso, F.C. e l’altro chirurgo addetto al reparto, C.L. , entrambi i quali sono stati mandati assolti dal primo giudice, per insussistenza del fatto.
Con il secondo motivo il ricorrente contesta l’erronea applicazione della legge penale, nella parte in cui i giudicanti hanno ritenuto colposa la condotta del D. , per l’omessa effettuazione di accertamenti diagnostici in regime di urgenza. L’esponente ritiene che i giudici di merito, nell’effettuare la predetta valutazione, abbiano omesso di considerare una serie di circostanze di fatto, accertate in giudizio, indicative della assenza di condizioni di urgenza. Al riguardo, il ricorrente rileva che il paziente venne ricoverato al Pronto Soccorso con codice verde; sottolinea che la dott.ssa F. , che ebbe a visitare il paziente alle 18.30, aveva disposto radiografie dell’addome e del torace, senza richiedere ulteriori accertamenti; ed evidenzia che il quadro clinico, all’atto della visita effettuata dal D. alle successive ore 22.30, non era molto diverso, da quello constatato dalla collega F. . L’esponente sottolinea che l’imputato aveva disposto una TAC da eseguire il giorno seguente, cioè a dire il (omissis) . E rileva che l’esecuzione di una TAC in urgenza presentava controindicazioni, atteso che le analisi evidenziavano l’alterazione dei valori della creatina. La parte ritiene che i giudici abbiano errato nell’individuare un profilo di colpa per imperizia a carico del prevenuto; e che sia stata obliterata la valutazione che era stata espressa dal consulente tecnico di parte.
Le considerazioni sin qui svolte consentono, allora, di chiarire quale incidenza debba assegnarsi alla nuova normativa, rispetto al presente procedimento. Occorre in questa sede ribadire che la parziale abrogazione, determinata dall’art. 3 della legge 8 novembre 2012, n. 189, delle fattispecie di cui agli artt. 589 e 590, cod. pen., qualora il soggetto agente sia un esercente la professione sanitaria, determina un problema di diritto intertemporale, che trova regolamentazione alla luce della disciplina legale. Come meglio si vedrà nel prosieguo, la restrizione della portata dell’incriminazione ha avuto luogo attraverso due passaggi: l’individuazione di un’area fattuale costituita da condotte aderenti ad accreditate linee guida; e l’attribuzione di rilevanza penale, in tale ambito, alle sole condotte connotate da colpa grave, poste in essere nell’attuazione in concreto delle direttive scientifiche. Pertanto, nell’ambito delle richiamate fattispecie incriminatrici, la rilevanza penale è da ritenersi circoscritta alla sola colpa grave (Cass. Sez. 4, Sentenza n. 16237 del 29/01/2013, dep. 09/04/2013, cit.). E deve pure richiamarsi l’insegnamento espresso dalla giurisprudenza di legittimità con la sentenza da ultimo citata, ove si è evidenziato che tale struttura della riforma in tema di responsabilità sanitaria ha realizzato un caso di abolitio criminisparziale; che si è in presenza di norma incriminatrice speciale, che sopravviene e che restringe l’area applicativa della norma anteriormente vigente; che si sono succedute nel tempo norme in rapporto di genere a specie: due incriminazioni di cui quella successiva restringe l’area del penalmente rilevante individuata da quella anteriore, ritagliando implicitamente due sottofattispecie, quella che conserva rilievo penale (in caso di colpa grave) e quella che, invece, diviene penalmente irrilevante (qualora sia accertata la colpa lieve), oggetto di abrogazione.
2. Ciò premesso, è dato cogliere la portata delle ricadute, nel presente procedimento, pendente in sede di merito alla data di entrata in vigore della novella del 2012, derivanti dall’operatività del disposto di cui all’art. 2, comma 2, cod. pen. Nel caso che occupa, ovviamente, l’originario capo di imputazione non è stato calibrato, rispetto alla morfologia della sopravvenuta sottofattispecie di omicidio colposo dell’esercente la professione sanitaria: non di meno, stante la natura della contestazione elevata all’odierno imputato – chiamato a rispondere del delitto di omicidio ex art. 589 cod. pen., colposamente perpetrato dall’agente, in assunto, proprio nella sua qualità di medico chirurgo ospedaliero – la Corte di Appello, avanti alla quale si è celebrato il relativo giudizio, nell’anno 2015, aveva il dovere di esaminare d’ufficio la regiudicanda, per effetto dell’art. 2, comma 2, cod. pen., tenendo conto della intervenuta parziale abrogazione della norma incriminatrice, ad opera della richiamata legge n. 189 del 2012. La Corte distrettuale avrebbe, cioè, dovuto verificare, in punto di fatto, se la condotta poteva dirsi aderente ad accreditate linee guida; e se la stessa fosse connotata da colpa grave, nell’attuazione in concreto delle direttive scientifiche.
Deve dunque affermarsi il seguente principio di diritto, in base al quale, nei procedimenti pendenti alla data di entrata in vigore dell’art. 3, legge n. 189/2012, relativi ad ipotesi di omicidio o lesioni colpose ascritte all’esercente la professione sanitaria, in un ambito regolato da linee guida, di talché il processo verta sulla loro applicazione, stante l’intervenuta parziale abrogatio criminis delle richiamate fattispecie, in osservanza dell’art. 2, comma 2, cod. pen., occorre procedere d’ufficio all’accertamento del grado della colpa, giacché le condotte qualificate da colpa lieve sono divenute penalmente irrilevanti.
Al riguardo si è precisato, muovendo dalla generale considerazione che la colpa costituisce la violazione di regole di comportamenti aventi funzione cautelare, che un primo parametro, nella graduazione della colpa, attiene al profilo riguardante la misura della divergenza tra la condotta effettivamente tenuta e quella che era da attendersi, sulla base della norma cautelare che si doveva osservare. Sul punto, si è sottolineato che possono venire in rilievo, nel determinare la misura del rimprovero, sia le specifiche condizioni del soggetto agente ed il suo grado di specializzazione, sia la situazione ambientale, di particolare difficoltà, in cui il professionista si è trovato ad operare. E preme sottolineare che la giurisprudenza di legittimità ha chiarito che il giudice di merito deve procedere ad una valutazione complessiva di tali indicatori – come pure di altri, quali l’accuratezza nell’effettuazione del gesto clinico, le eventuali ragioni di urgenza, l’oscurità del quadro patologico, la difficoltà di cogliere e legare le informazioni cliniche, il grado di atipicità o novità della situazione data e così di seguito – al fine di esprimere la conclusiva valutazione sul grado della colpa, ponendo in bilanciamento fattori anche di segno contrario, che ben possono coesistere nell’ambito della fattispecie esaminata, non dissimilmente da quanto avviene in tema di concorso di circostanze.
3.4 Orbene, il richiamato orientamento interpretativo basato sulla nozione di culpa levis, contrapposta a quello di culpa lata, è oggi destinato ad una nuova considerazione, alla luce della disposizione contenuta nel già citato articolo 3, comma 1, legge 8.11.2012, n. 189. Come detto, la norma esclude la rilevanza penale delle condotte connotate da colpa lieve, che si collochino all’interno dell’area segnata da linee guida o da virtuose pratiche mediche, purché esse siano accreditate dalla comunità scientifica. Il legislatore ha reintrodotto nel diritto penale – con esclusivo riferimento agli esercenti la professione sanitaria – il concetto di colpa lieve che, secondo la ormai consolidata giurisprudenza della Corte di cassazione, non avrebbe potuto trovare applicazione nelle ipotesi di colpa professionale, neppure limitatamente ai casi in cui “la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà”, previsti dall’articolo 2236 del codice civile. La modifica normativa riporta, quindi, all’attualità i concetti di colpa lieve e di colpa grave, che vengono ad intrecciarsi con l’ulteriore questione posta dalla novella del 2012, concernente l’impiego, in sede giudiziaria, delle “linee guida” e delle “buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica”.
L’indefinitezza delle regole di diligenza è poi comprovata dalla variegata tipologia di obblighi, nel solo settore della responsabilità sanitaria, che alle stesse sono stati ritenuti riconducibili, nell’esperienza giudiziaria. Si pensi agli obblighi informativi posti a carico del capo dell’equipe chirurgica (Sez. 4, Sentenza n. 3456 del 24/11/1992, Rv. 198445) ed a quelli relativi alla omessa richiesta di intervento di specialisti, in ausilio, da parte del terapeuta (Sez. 4, Sentenza n. 11086 del 15/06/1984, Rv. 167080), tutti riferibili a regole di diligenza. Si ritiene, pertanto, che allo stato della elaborazione scientifica e giurisprudenziale, neppure la distinzione tra colpa per imprudenza (tradizionalmente qualificata da una condotta attiva, inosservante di cautele ritenute doverose) e colpa per imperizia (riguardante il comportamento, attivo od omissivo, che si ponga in contrasto con le leges artis) offra uno strumento euristico conferente, al fine di delimitare l’ambito di operatività della novella sulla responsabilità sanitaria; ciò in quanto si registra una intrinseca opinabilità, nella distinzione tra i diversi profili della colpa generica, in difetto di condivisi parametri che consentano di delineare, in termini tassativi, ontologiche diversità, nelle regole di cautela.
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