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Timestamp: 2016-10-22 12:00:00
Document Index: 16992244

Matched Legal Cases: ['BGE', 'BGE', 'Art. 31', 'Art. 33', 'Art. 33', 'Art. 17', 'BGE', 'BGE', 'Art. 17', 'Art. 25', 'Art. 17', 'Art. 25', 'Art. 31', 'Art. 31', 'Art. 17', 'BGE', 'Art. 17']

K 93/03 (09.06.2004)
K.________, 1937, Beschwerdef�hrer,
Der 1937 geborene K.________ ist bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend Helsana) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 4. September 2001 gelangte er wegen einer am 12. September 2001 geplanten Kieferknochenrekonstruktion in der Klinik X.________ an die Krankenkasse. Mit Verf�gung vom 17. Oktober 2001 teilte die Helsana K.________ mit, dass Anzeichen f�r eine Kiefergelenksarthrose best�nden und deshalb die Behandlung durch Prof. Dr. med. S.________ in der Zeit vom 22. Mai bis 2. Juni 2001 �ber den Betrag von Fr. 991.70 als Pflichtleistung �bernommen werde. Gleichzeitig lehnte sie es jedoch ab, Leistungen an die Behandlungskosten des Dr. med. dent. Y.________ im Betrag von Fr. 20'295.- und Fr. 7936.15 sowie an diejenigen des Dr. med. dent. R.________ in der H�he von Fr. 1117.- und des Prof. Dr. med. S.________ im Betrag von Fr. 32'300.- (recte Fr. 32'553.30) zu erbringen. Mit Einspracheentscheid vom 12. Dezember 2001 hielt die Helsana nach Beizug der vertrauens�rztlichen Kieferchirurgin Dr. med. M.________ an ihrem Standpunkt fest. Eine dagegen eingereichte Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich mit Entscheid vom 6. September 2002 in dem Sinne gut, dass es den angefochtenen Einspracheentscheid aufhob und die Sache zu erg�nzenden medizinischen Abkl�rungen sowie zu anschliessender Neuverf�gung an die Krankenkasse zur�ckwies. Nach Einholung einer weiteren Stellungnahme der vertrauens�rztlichen Kieferchirurgin vom 5. M�rz 2003 hielt die Helsana mit Verf�gung vom 24. M�rz 2003 und Einspracheentscheid vom 8. Mai 2003 am urspr�nglichen Entscheid fest.
Die dagegen erhobene Beschwerde, mit welcher K.________ die �bernahme von Behandlungskosten im Betrag von Fr. 72'450.20 nebst Verzugszins von 5 % seit 1. August 2001 beantragte, wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich mit Entscheid vom 29. Juli 2003 ab, soweit es darauf eintrat.
Die Helsana schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das kantonale Gericht hat zun�chst zutreffend dargelegt, dass im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren grunds�tzlich nur Rechtsverh�ltnisse zu �berpr�fen bzw. zu beurteilen sind, zu denen die zust�ndige Verwaltungsbeh�rde vorg�ngig verbindlich - in Form einer Verf�gung - Stellung genommen hat (BGE 125 V 414 Erw. 1a, 119 Ib 36 Erw. 1b, je mit Hinweisen) und dass im vorliegenden Verfahren kein Anlass besteht, von diesem Grundsatz abzuweichen (BGE 122 V 36 Erw. 2a mit Hinweisen). Soweit der Beschwerdef�hrer in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde erneut die �bernahme von zahn�rztlichen Behandlungskosten beantragt, die weder Gegenstand der Verf�gung vom 24. M�rz 2003 noch des Einspracheentscheids vom 8. Mai 2003 bildeten, ist auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht einzutreten.
Streitig und zu pr�fen ist jedoch die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bez�glich der Behandlungskosten des Dr. med. dent. Y.________ von Fr. 20'295.- und Fr. 7936.15 (Kostensch�tzungen vom 17. Juli 2001), des Dr. med. dent. R.________ in der H�he von Fr. 1117.- (Honorarrechnung vom 29. August 2001) sowie des Prof. Dr. med. S.________ im Betrag von Fr. 32'553.30 (Schlussrechnung vom 9. Oktober 2001).
Im vorinstanzlichen Entscheid sind die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen �ber den Anspruch auf Leistungen der sozialen Krankenversicherung f�r zahn�rztliche Behandlungen bei Krankheit (Art. 31 Abs. 1 des Bundesgesetzes �ber die Krankenversicherung [KVG], Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung �ber die Krankenversicherung [KVV] sowie Art. 17 ff. der Verordnung �ber Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV])) zutreffend dargelegt. Richtig sind auch die Ausf�hrungen zu dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 360 Erw. 5b, 125 V 195 Erw. 2, je mit Hinweisen) und zum Beweiswert sowie zur Beweisw�rdigung �rztlicher Berichte und Gutachten (BGE 125 V 352 Erw. 3a mit Hinweisen). Darauf kann verwiesen werden. Zutreffend ist schliesslich, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 f�r die Beurteilung des vorliegenden Falles nicht anwendbar ist.
3.1 Der Beschwerdef�hrer beantragt die Kosten�bernahme durch die Krankenkasse im wesentlichen mit der Begr�ndung, er leide an einer vertikalen Atrophie sowie an einer Osteopathie, weshalb eine Pflichtleistung gem�ss Art. 17-19 KLV und Art. 25 KVG vorliege.
3.2 Die Krankenkasse demgegen�ber verneint nach Beizug ihrer Vertrauenskieferchirurgin Dr. med. M.________ das Vorliegen einer Osteopathie, einer Osteomyelitis sowie einer andern Erkrankung im Sinne von Art. 17-19 KLV und somit eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
4.1 Bez�glich Begr�ndung der Leistungspflicht der Krankenversicherung durch den Beschwerdef�hrer ist zun�chst klarzustellen, dass sich Art. 25 KVG, welcher u.a. als Grundlage f�r die behauptete Leistungspflicht aufgef�hrt wird, lediglich auf �rztliche Behandlungen bezieht, wohingegen sich die Leistungspflicht f�r zahn�rztliche Behandlungen, zu welchen die vorgenommene Kieferknochenaufbauoperation und Implantatsetzung unbestrittenermassen geh�rt, auf Art. 31 KVG st�tzt. Die Kosten der zahn�rztlichen Behandlungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung - wie die Vorinstanz zutreffend darlegt - nur in eingeschr�nktem Masse �berbunden werden, u.a. wenn die zahn�rztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG). Die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems, welche eine von der Versicherung zu �bernehmende zahn�rztliche Behandlung bedingen, sind in Art. 17 KLV abschliessend aufgez�hlt (BGE 129 V 83 Erw. 1.3 und 279 Erw. 3.2).
4.2 Krankenkasse und Vorinstanz verneinen eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gest�tzt auf zwei Berichte der Vertrauenskieferchirurgin Dr. med. M.________, n�mlich gest�tzt auf den Bericht vom 22. November 2001, welcher das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich nicht zu �berzeugen vermochte, weshalb es die Sache zur weiteren Abkl�rung an die Beschwerdegegnerin zur�ckgewiesen hatte, und auf den Bericht vom 5. M�rz 2003 als Ergebnis dieser weiteren Abkl�rung.
4.3 Diese beiden Berichte, jeder f�r sich und gemeinsam betrachtet, sind sowohl in ihren Schlussfolgerungen wie auch in der Begr�ndung nicht �berzeugend und erf�llen die im vorinstanzlichen Entscheid dargelegten Anforderungen nicht. Auch wenn es sich nicht um eigentliche Gutachten handelt, m�ssen sie minimale Erfordernisse erf�llen und, um schl�ssig zu sein, so begr�ndet sein, dass die rechtsanwendende Beh�rde die Schlussfolgerungen �berpr�fend nachvollziehen kann.
Im ersten Bericht vom 22. November 2001 schrieb Frau Dr. med. M.________, eine Osteopathie (d.h. Osteoporose, Osteomalazie etc.) m�sste von einem Internisten oder Rheumatologen best�tigt werden. Eine Osteopathie im Sinne einer pathologischen Atrophie k�nne aufgrund der vorhandenen R�ntgenbilder ausgeschlossen werden. Im aufgrund der R�ckweisung eingeholten zweiten Bericht vom 5. M�rz 2003 hielt die Kieferchirurgin fest, auf Grund der vorliegenden Unterlagen, insbesondere der R�ntgenbilder, k�nne eine Osteopathie mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. Der Knochen sowohl des Ober- wie auch des Unterkiefers sei bez�glich Struktur und Knochenverlauf, ausser einem leichten horizontalen Knochenabbau, unauff�llig. Im Oberkiefer sei die Knochenh�he erhalten. Die Frage nach m�glichen Zusatzuntersuchungen beantwortete sie damit, dass einzig eine Knochendichtemessung die Sicherheit der Aussage relevant erh�hen k�nnte. Auf eine internistische oder rheumatologische Untersuchung k�nne verzichtet werden, da in den vorliegenden Unterlagen keine Hinweise auf eine Knochenerkrankung vorhanden seien. Bez�glich Osteomyelitis h�lt Frau Dr. med. M.________ fest, eine solche w�rde sich als Verschattung, als Aufhellung oder als Kombination von beidem auf dem R�ntgenbild zeigen. Vorliegend best�nden keinerlei entsprechende Hinweise und es seien keine weiteren Untersuchungen erforderlich. Schliesslich f�nden sich auch keine Hinweise auf andere m�gliche Ursachen der Kieferatrophie im Sinne von Art. 17-19 KLV. Vielmehr sei anzunehmen, dass im Bereich der zahnlosen Kieferabschnitte im Oberkiefer ein transversaler Knochenabbau stattgefunden habe, wie er nach jedem Zahnverlust eintrete. Mit 99%iger Wahrscheinlichkeit sei die transversale Atrophie auf den Zahnverlust zur�ckzuf�hren; eine vertikale Atrophie liege nicht vor.
Die Begr�ndung in den erw�hnten Berichten ist zu d�rftig, als dass das Gericht die Schlussfolgerung �berpr�fen k�nnte. Der mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit erfolgte Ausschluss einer Osteopathie, deren Pr�fung im Vordergrund stand, fusst auf der Begr�ndung, der Knochen sei bez�glich Struktur wie Knochenverlauf, ausser einem leichten Knochenabbau, unauff�llig. Weshalb der Knochen unauff�llig ist und wie er sein m�sste, um auff�llig zu sein, wird nicht gesagt. Wird zudem ausgef�hrt, die Aussage - unklar bleibt dabei, ob damit die Begr�ndung, die Schlussfolgerung oder beides gemeint ist - k�nnte durch eine Knochendichtemessung "relevant" verbessert werden, ist nicht einzusehen, weshalb diese Untersuchung nicht vorgenommen wird. Des weiteren erstaunt die Feststellung, auf eine internistische oder rheumatologische Untersuchung k�nne mangels Hinweise auf eine Knochenerkrankung verzichtet werden, war es doch gerade Zweck der vom kantonalen Gericht verlangten weiteren Abkl�rung zu pr�fen, ob die Kauunf�higkeit des Beschwerdef�hrers auf eine Knochenerkrankung zur�ckzuf�hren ist. Selbst wenn das Nichtvorliegen einer Knochenerkrankung wahrscheinlicher sein mag als deren Vorliegen, ist auf eine so einfache Abkl�rung wie das Messen der Knochendichte oder aber auf eine internistische oder rheumatologische Untersuchung zum Nachweis einer Erkrankung des Knochens nicht zu verzichten. Eine genauere Abkl�rung rechtfertigt sich schliesslich auch deshalb, weil der Beschwerdef�hrer an einer Kieferarthrose leidet, derentwegen die Beschwerdegegnerin bereits Leistungen erbracht hat. Wenn das Kiefergelenk krank ist, erscheint es von besonderem Interesse, ob nicht auch der �brige Teil des Kiefers gesundheitlich beeintr�chtigt ist und bejahendenfalls weshalb.
Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zur�ckzuweisen, damit sie im Sinne der Erw�gungen die Abkl�rungen durch einen aussenstehenden Gutachter oder eine aussenstehende Gutachterin erg�nze und anschliessend neu entscheide.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird, soweit darauf einzutreten ist, in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Z�rich vom 29. Juli 2003 und der Einspracheentscheid der Helsana Versicherungen AG vom 8. Mai 2003 aufgehoben werden und die Sache an die Helsana Versicherungen AG zur�ckgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abkl�rung im Sinne der Erw�gungen, �ber den Leistungsanspruch des Beschwerdef�hrers neu verf�ge.