Source: https://issuu.com/cdcerss/docs/plandes_i
Timestamp: 2016-12-04 01:15:22
Document Index: 12092013

Matched Legal Cases: ['artículo 8', 'artículo 6', 'Artículo 38', 'Artículo 2', 'artículo 8', 'Artículo 3', 'Artículo 7', 'artículo 8', 'artículo 3', 'artículo 8']

Plan Decenal de Salud (PLANDES) by CERSS Centro de Documentacion - issuu
por la Excelencia de la Salud
COMPROMISOS NACIONALES E INTERNACIONALES,
NECESIDADES Y BRECHAS EN EL SECTOR SALUD DOMINICANO
Actualizado 19 de febrero 2008 / Edición Preliminar
NECESIDADES Y BRECHAS
EN EL SECTOR SALUD DOMINICANO
Actualizado 19 de febrero 2008
Dr. Bautista Antonio Rojas Gómez
Subsecretario de Estado de Salud Colectiva
Subsecretario de Estado de Atención Especializada
Dr. Guillermo Serra
Subsecretario de Estado Técnico
Dr. Héctor Otero
Subsecretario de Estado Administrativo y Financiero
Dr. Luis Tomas Oviedo
Subsecretario de Estado de Asistencia Social
Elaboración Versión Preliminar Plan Decenal de Salud 2004- 2014.
Dr. José Rodríguez Soldevila	Dr. Eusebio Garrido	Dr. Manuel Tejada Beato	Lic. José Colón	Dra. Adalgiza Abreu	Dr. Joaquín Rodríguez Dr. Plutarco Arias	Secretario de Estado
Sub-Secretario de Estado Atención Especializada
Sub-Secretario de Estado Atención Primaria
Sub-Secretario de Estado Técnico.
Sub-Secretaria de Estado Asistencia Social
Sub-Secretario de Estado
UNIDAD DE MODERNIZACIÓN Y DESARROLLO INSTITUCIONAL (UMDI/SESPAS)
Dr. Daniel Guzmán	Secretario Técnico
Dra. Francini Placencia González	Responsable apoyo al proceso descentralización
Ing. Luz Días Estrella	Responsable apoyo al Sistema de Información
Lic. Nancy Josefina Ventura Valerio	Apoyo área económica
Lic. Francisca Margarita Lara	Asistente Técnico
COLABORACIÓN TÉCNICA ESPECIAL DE:
Dr. Gerardo Alfaro	OPS/OMS
Lic. Bernardo Matías	Coordinador Técnico de Políticas CERSS
Lic. Bienvenido Liviano	Consultor CONAR
Proceso de Revisión y Actualización del Plan Decenal de Salud 2006- 2015
Comisión de Revisión y Actualización
Dr. Bautista Rojas	Dr. Gustavo Rojas	Dr. Guillermo Serra	Dra. Tirsis Quezada	Dr. Lucas Gómez	Dr. Roberto Peguero	Lic. Bernardo Matías	Lic. Rafael Toribio	Dr. Pedro Castellanos	Lic. Lourdes Contreras	Dr. Héctor Otero	Dr. Nelson Rodríguez	Dra. Altagracia Guzmán	Dra. Elena Fernández	Dr. Alberto Fiallo	Dr. Guarocuya Féliz	Lic. John Gagain	Dra. Maritza Martinez	Secretario de Estado de Salud Pública, Presidente
Director de la Comisión Ejecutiva
Para la Reforma del Sector Salud (CERSS)
Sub-Secretario de Estado de Salud Pública
Asistente Técnica Despacho/ SESPAS
Director Unidad de Desarrollo de las DPS,
Director Unidad de Modernización
y Desarrollo (UMDI)
Coordinador de Políticas (CERSS)
Director Ejecutivo CEGES/INTEC
Director Ejecutivo IDESARROLLO
Directora Centro de Estudios del Género/INTEC
Sub Secretario de Atención a las Personas
Sub Secretario de Salud Colectiva
Directora del SENASA
Directora del PROMESE
Asesor Médico del `Poder Ejecutivo
Director de ONAPLAN
Director COPDES
PROISS-INTEC
Miembr@s Comisión Ampliada
Equipo Técnico Responsable de las Consultas:
Dra. Tirsis Quezada	SESPAS
Lic. Ana Selman	CEGES-INTEC
Lic. Rafael Toribio	CEGES-INTEC
Dr. Pedro Luís Castellanos	IDESARROLLO
Lic. Lourdes Contreras	Centro de Estudios del Genero- INTEC
Dra. Maritza Martínez	PROISS- INTEC
Lic. Eusebio Etxarren	SESPAS
Instituciones Asociadas al proceso de consulta Municipal:
Asociación para el Desarrollo de la Provincia Espaillat.
Comunidad Cosecha.
Personal del CEGES/INTEC de Apoyo a las Consultas
Sr. José López	Asistente Soporte y Logística
Lic. Lucrecia Martínez	Asistente Administrativa
Sra. Oadis Tavarez	Asistente/Secretaria Coordinador
Sra. Juana Hernández Asistente Soporte y Logística
Sra. Indira Saldaña Asistente Soporte y Logística
Lic. Teresita González	Asistente Bases de Datos de las Consultas
l Plan Decenal de Salud constituye un instrumento fundamental para el desarrollo del
Sistema Nacional de Salud, en el marco de los
principios y orientaciones establecido en la
Ley General de Salud (ley 42-01). Está llamado a articular la gestión nacional de la salud, y la diversidad de
instituciones y organizaciones que lo integran, con
una clara direccionalidad hacia el logro de los objetivos estratégicos del sector.
En el año 2004 la Secretaría de Estado de Salud
Pública y Asistencia Social –SESPAS–, condujo el
proceso de elaboración de la primera versión del Plan
Decenal con la participación de 250 profesionales.
Entre 2006 y 2008, la SESPAS actualizó esta primera versión mediante un amplio proceso de consultas
técnicas (869 participantes) y municipales. Esta última modalidad, movilizó más de 1,000 personas de los
158 municipios de país en 32 consultas simultáneas
El documento contempla los objetivos, estrategias
y metas para alcanzar en el 2015, el desarrollo del
Sistema Nacional de Salud, sus subsistemas y diversos componentes para lograr la transformación de
la situación de salud de la población, con enfoque de
El PLANDES, sin embargo, no es un documento
estático. Los objetivos y metas propuestos deben incorporar periódicamente los cambios en salud, las
situaciones internas o externas de impacto en el sector, y los resultados del monitoreo y evaluación de su
El PLANDES tampoco se reduce a ser un documento: uno de sus principales aportes es haber instituido la Conferencia Nacional por la Salud y Calidad
de Vida, como órgano máximo de participación y corresponsabilidad de la ciudadanía en la formulación
de políticas y planes de salud, así como en el monitoreo, fiscalización social y evaluación de los mismos.
Esta Conferencia Nacional que proponemos, está
concebida como parte de las acciones transversales
del PLANDES que garanticen la participación social,
la veeduría y la rendición de cuentas. Deberá realizarse cada dos años, con participación de delegados
electos en forma democrática en Conferencias de
Salud Municipales y Provinciales, asegurando la representatividad de los distintos territorios, grupos
sociales, género, y organizaciones de poblaciones minoritarias y con problemas específicos de salud.
Deseamos agradecer a todas y todos los que participaron en este amplio proceso de formulación y
actualización. Agradecer al equipo de conducción
del PLANDES en la SESPAS, a la Comisión Ejecutiva
para la Reforma del Sector Salud CERSS, al CEGESINTEC-IDESARROLLO, y de forma muy especial a la
Federación Dominicana de Municipios –FEDOMU–,
al Foro Ciudadano y todas sus organizaciones asociadas, a la Asociación para el Desarrollo de la Provincia Espaillat –ADEPE–, la Fundación Solidaridad y
Comunidad Cosecha, por el esfuerzo realizado para
garantizar la participación social a nivel municipal
Confiamos que el PLANDES, hoy actualizado, será
un instrumento estratégico para la direccionalidad
del sector, y la “Conferencia Nacional por la Salud y
Calidad de Vida”, el espacio para rendir cuentas, revisar el proceso, exigir el cumplimiento de los acuerdos, y celebrar los éxitos del sector salud en la República Dominicana.
Secretario de Estado de Salud Pública
I.	INTRODUCCIÓN Y MARCO REFERENCIAL.
1.1	Introducción
1.2	Antecedentes 
1.3	Marco de referencia conceptual
1.4	Marco jurídico
1.3.1.	El Plan Nacional Decenal de Salud como agenda estratégica nacional en salud 
1.3.2.	Compromiso con el Desarrollo Humano y Sostenible y los Objetivos y Metas del Milenio 
1.3.3.	Compromiso con la Producción Social de la Salud 
1.3.4.	Enfoque de derechos y de equidad social 
1.3.5.	Enfoque de equidad de género 
1.3.6.	Compromiso con la Estrategia de Atención Primaria de Salud 
II.	ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN.
2.1	Generalidades
2.2	Sobre el entorno nacional e internacional
como condicionantes de la salud y la calidad de vida
2.2.1.	Crecimiento económico con pobreza y exclusión social. Necesidad de fortalecer
las políticas sociales y de salud hacia la equidad y solidaridad 
2.2.2.	Rezagos en el Desarrollo Humano y Sostenible 
2.2.3.	Cambios en el entorno internacional con impacto sobre salud 
2.3.	Sobre los principales problemas de salud y calidad de vida
2.3.1.	Los problemas relacionados con los cambios demográficos 
2.3.2.	Brechas nacionales sobre las Metas de Desarrollo del Milenio 
2.3.3.	Brechas nacionales con respecto a otros países de similar nivel económico 
2.3.4.	Brechas de indicadores generales de salud y calidad de vida
por grupos socioeconómicos y territorios 
2.3.5	Problemas prioritarios específicos de salud y calidad de vida en las poblaciones 
2.3.5.1.	Problemas prioritarios de salud que expresan la deuda sanitaria históricamente acumulada 
2.3.5.2.	Problemas prioritarios de salud que representan
desafíos crecientes para el Sistema Nacional de Salud 
2.4	Situación del sector salud
2.4.1.	Cobertura geográfica y poblacional 
2.4.2.	Financiamiento, aseguramiento y gasto familiar 
2.4.3.	Limitaciones del modelo de atención 
2.4.4.	Limitaciones en la organización del sistema y el modelo de gestión 
2.4.5.	La reforma sanitaria y de la seguridad social 
2.4.6.	Los desafíos de género en el Sistema de Salud 
I	Introducci贸n
y Marco Referencial
l Plan Decenal de Salud (PLANDES) responde a
un mandato de la Ley 42-01, en su artículo 8, como
parte de las funciones de Rectoría del Sistema Nacional de Salud, ejercidas por la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS).
La formulación del PLANDES ha sido un proceso iniciado en el año 2003, con la formulación del Análisis de Situación de Salud y en 2004 con la formulación de la versión
preliminar del Plan. En el 2006, esta versión preliminar fue
sometida a consultas técnicas con el Consejo Nacional de
Salud y con diferentes sectores de la sociedad a nivel nacional y por regiones, con base en la metodología formulada
por la SESPAS y acogida por el Consejo Nacional de Salud
el 6 de junio 2006, en un proceso de consultas técnicas y de
consenso que culminó en febrero 2008. Es destacable que
la formulación del PLANDES 2006-2015 ha correspondido
a dos períodos de Gobierno nacional, y que su ejecución
abarca más de 2 períodos, y que en su formulación han participado tanto diferentes instituciones del Estado, de nivel
central y descentralizado, autoridades municipales y organizaciones de la sociedad civil.
El proceso de consultas y consenso se tradujo en una
mayor vinculación entre los contenidos del PLANDES y
el marco legal y reglamentario vigente, tanto en su contenido como en el proceso de formulación, en un enriquecimiento de los contenidos, al cubrir todas las funciones
del Sistema Nacional de Salud, incorporar un enfoque
de equidad y de género, y al definir objetivos referidos a
procesos transversales necesarios para el desarrollo integral del SNS, tales como recursos humanos, sistemas
de información, participación social y municipal, emergencias y desastres, salud ambiental, entre otros. Así mismo, el PLANDES adoptó un carácter y formato de plan
estratégico y sienta las bases para que cada institución y
organización del SNS formule a continuación sus planes
específicos, de carácter más operativo.
plasman los principales y mayores compromisos y acuerdos del país sobre los grandes propósitos y objetivos estratégicos mínimos que entre todos y todas los dominicanos,
en una estrecha alianza y compromiso mutuo del Estado y
la Sociedad, nos proponemos alcanzar en el desarrollo del
Sistema Nacional de Salud, hasta el año 2015, con el explícito propósito de transformar la situación de salud, elevar
la calidad de vida, disminuir las inequidades sociales y contribuir al desarrollo humano y sostenible.
A partir de estos compromisos y lineamientos estratégicos, contenidos en el PLANDES, habrán de formularse
y ejecutarse los planes y proyectos específicos por parte
de las diferentes instituciones y componentes del Sistema
Nacional de Salud, a fin de asegurar la direccionalidad común de los esfuerzos y la mayor efectividad e impacto de
los mismos. Así mismo, se aspira a que el PLANDES sea
un instrumento dinámico que pueda ser periódicamente
revisado y actualizado, con base en el monitoreo de su ejecución y los cambios que ocurrieran en el país.
Esta edición del PLANDES consta de dos tomos. La
primera parte contiene los antecedentes, fundamentos,
bases conceptuales y una síntesis del análisis de situación
de salud y del sistema de salud. La segunda parte incluye
los contenidos propositivos, parte de la definición de los
principales desafíos y prioridades, establece el propósito y
los objetivos estratégicos y transversales, los resultados y
los indicadores correspondientes, así como los lineamientos de los principales planes estratégicos específicos que
orientan la formulación posterior de los planes específicos
institucionales. En la segunda parte se incluye también una
revisión sobre el financiamiento del PLANDES, y un anexo
metodológico en el cual se detallan los procesos cumplidos
en las diferentes etapas de formulación del PLANDES. Así
como las personas e instituciones y organizaciones que
El PLANDES, constituye un instrumento consensuado
de conducción estratégica del sector salud. En el mismo se
PLAN DECENAL DE SALUD 2006-2015 - Un Acuerdo Nacional por la Excelencia de la Salud
l 28 de marzo del 2001 fue promulgada la Ley General de Salud (N° 42-01)1 y el 9 de mayo del mismo
año fue promulgada la Ley del Sistema Dominicano de Seguridad Social (87-01). En agosto 2002, la
dictó la Disposición Administrativa 00012-2002, con la
cual se dio inicio a los esfuerzos para producir un Análisis
de Situación de Salud, con miras a elaborar el Plan Decenal
de Salud. En septiembre del 2003, mediante la Resolución
0007 se estableció el proceso para la elaboración del Plan
Decenal de Salud. En agosto del 2004, la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) produjo una versión preliminar de dicho Plan2, expresión de un
intenso trabajo de grupos técnicos en los que participaron
250 personas de 70 instituciones y organizaciones. En ese
mismo mes tomó posesión un nuevo Presidente de la República y se producen cambios en los equipos conductores
de las principales instituciones de salud. La versión preliminar fue presentada ante el Diálogo Nacional, pero no
llegó a ser sometida a consulta ante el Consejo Nacional de
Salud ni ante la sociedad civil, como lo establece el marco
legal y reglamentario vigente. La elaboración de esta versión preliminar fue apoyada por la Comisión Ejecutiva para
la Reforma del Sector Salud (CERSS), por la Organización
Panamericana de la Salud (OPS/OMS) y por el proyecto
CONECTA financiado por Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos de América (USAID).
Con posterioridad a la elaboración de la versión preliminar 2004, el país ha fortalecido y definido sus compromisos con los Objetivos y Metas del Milenio, estableciendo
las estrategias, intervenciones prioritarias y costos de las
mismas3. Así mismo, se han establecido diversas reglamen-
1	CERSS: Ley General de Salud (42-01). Primera Edición. Santo Domingo. Abril
2	SESPAS (UMDI). Plan Nacional Decenal de Salud 2004-2014. Santo Domingo 2004.
3	ONAPLAN, COPDES y Naciones Unidas. “Invirtiendo en el Desarrollo Sostenible de la República Dominicana”. Informe sobre los Objetivos y metas del
Milenio 2005. Santo Domingo 2005.
taciones del marco legal vigente en salud4, y definido una
Agenda Estratégica para la Reforma del Sector Salud5, cuyos contenidos contribuyen a favorecer y hacer más aplicables las disposiciones legales y a lograr una mayor coordinación entre el desarrollo del Sistema Nacional de Salud
y el del Sistema Dominicano de Seguridad Social. Por otra
parte, en los años 2003 y 2004 ocurrió una importante crisis económica que afectó considerablemente el desempeño
institucional y la calidad de vida de grandes contingentes
poblacionales en los años sucesivos. También, se ha firmado tratados de libre comercio con Centro América, los
Estados Unidos y la Unión Europea que tienen incidencia
en el campo de la gestión de salud, sobre todo en los insumos estratégicos básicos. Al mismo tiempo, se ha definido y
aplicado políticas y estrategias como la Movilización Tolerancia Cero para tratar de concentrar esfuerzos de prevención y control sobre problemas prioritarios, se ha avanzado
en la definición del Modelo de Atención de la salud y en la
organización de la redes de servicios, y se ha desarrollado
progresivamente el Seguro Familiar de Salud en sus regímenes subsidiado y contributivo hasta incluir alrededor de
2.8 millones de personas en la actualidad.
Todos estos hechos, sumados a la necesidad de abrir
consultas con el Consejo Nacional de Salud y con diversos
sectores de la sociedad, en cumplimiento del marco legal y
reglamentario vigente, condujeron a la revisión, actualización y enriquecimiento de la versión preliminar del PLANDES antes de su promulgación definitiva.
El 13 de abril del 2005 fue dictada la Disposición Administrativa 00013, con base en la cual se establecieron las orientaciones para completar la elaboración del PLANDES.
En enero 2006, las autoridades declararon de alta prioridad concluir el proceso, decidieron asumir la versión
4	SESPAS, CERSS. Reglamentos de la Ley General de Salud (42-01). Volúmenes 1 y 2. Santo Domingo 2004.
5	SESPAS, CERSS. Agenda Estratégica para la Reforma del Sector Salud 2004.
Santo Domingo 2005.
PRIMERA PARTE - Análisis de Situación, Compromisos Nacionales e Internacionales, Necesidades y Brechas en el Sector Salud Dominicano
preliminar 2004 como su principal insumo y mediante la
Disposición Administrativa N° 0002-2006 se estableció
una Comisión de Actualización, Consulta y Finalización
del Plan Decenal, de carácter interinstitucional, con la finalidad de completar el proceso, asegurar la más amplia
participación de todos los integrantes del Sistema Nacional
de Salud y sectores sociales, y fortalecer el carácter estratégico, más que normativo, del Plan.
La SESPAS estableció un Acuerdo con el Centro de Gobernabilidad y Gerencia Social de la Universidad INTEC
(CEGES/INTEC) para formar parte de la mencionada Comisión, a fin de coordinar técnicamente estos procesos y
aprovechar su amplia experiencia previa en procesos de
consulta nacional, en la elaboración del Plan Decenal de
Educación y otros procesos similares. Por su parte, CEGES/INTEC estableció acuerdos con el Centro de Estudios del Género y el Programa INTEC de Seguridad Social
(PROISS), ambos de la Universidad INTEC, así como con
el Instituto Dominicano para el Desarrollo Social (IDESARROLLO), para fortalecer los aspectos técnicos y logísticos
Instalada el 19 de mayo del 2006, la Comisión comenzó
por realizar una exhaustiva revisión de la versión preliminar, en un taller celebrado el 14 de junio 2006, posteriormente elaboró una metodología de trabajo, la cual fue presentada en consulta al Consejo Nacional de Salud el 6 de
junio. Posteriormente, el 27 de junio, se elaboró un documento de Lineamientos Estratégicos para el Plan Decenal
de Salud, como marco para el proceso de actualización y
enriquecimiento de la versión preliminar, y un calendario
de consultas de informantes clave, correspondientes a la
primera etapa del proceso. Ambos fueron presentados en
consulta al Consejo Nacional de Salud el 8 de agosto.
A partir de la versión preliminar 2004 y los aportes obtenidos en 13 talleres de consulta técnica en las diferentes
regiones del país, en los que participaron 716 informantes
clave, en las diferentes regiones del país y a nivel nacional,
que incluyeron funcionarios y técnicos de la SESPAS de nivel central, y de las Direcciones Regionales y provinciales
de Salud, así como representantes de organizaciones de la
sociedad civil, de la cooperación internacional y de partidos políticos6. Con el producto de estas consultas técnicas
se elaboró la versión borrador que a partir de noviembre
2006 ha estado disponible para consultas ampliadas por vía
electrónica en las páginas de la SESPAS y de la CERSS y
que en 2007 y hasta febrero 2008 ha sido sometida a consulta y consenso con los diferentes sectores de la sociedad.
Esta última etapa de
consultas, incluyó una
sesión con un Grupo
Consultivo integrado
pasados Secretarios de
1.	Fortalecimiento del
Salud y representantes
rol Rector de la SESPAS.
calificados de sectores
2.	Organización de las
políticos, una sesión de
Redes Públicas de Servicios a
consulta temática espenivel regional.
cializada, con una mesa
3.	Acceso equitativo
específica4.	Garantía de aseguramiento con
mente a cada objetivo
énfasis en menores ingresos.
del PLANDES, y una
consulta de nivel munia)	Sistema de información
cipal con representangerencial y de vigilancia
tes de las municipaliepidemiológica.
dades y organizaciones
b)	Gestión de recursos
En esta última fase de
SESPAS/CERSS. 2004.
a nivel municipal, la
participación activa y protagónica de la Federación Dominicana de Municipios (FEDOMU) y de Foro Ciudadano,
Fundación Solidaridad, Comunidad Cosecha y numerosas
organizaciones de la sociedad civil, aseguraron la mayor
representatividad posible de organizaciones y personas
interesadas, a nivel municipal, en las 156 mesas que sesionaron simultáneamente el 9 de febrero 2008 y en las cuales
participaron más de 1,200 personas.
Todo este proceso de revisión, actualización y consenso
del PLANDES ha contado con el apoyo técnico y financiero
de la Comisión para la Reforma del Sector Salud (CERSS),
en el marco de proyectos apoyados por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y el Banco Mundial.
6	Informe CEGES/INTEC. Santo Domingo octubre 2006.
1.3	Marco de referencia conceptual.
1.3.1	El Plan Nacional Decenal de Salud
como agenda estratégica nacional
El sector salud en la República Dominicana se caracteriza
por una alta complejidad de instituciones, organizaciones,
actores e intereses no siempre convergentes. Esta diversidad
no ha logrado constituirse en un sistema coherente en el cual
los diversos componentes, como subsistemas, interactúen
armónicamente en forma sinérgica, para lograr el uso más
eficiente de los recursos y para alcanzar mejores resultados
de impacto sobre la situación de salud de las poblaciones.
El Sistema Nacional de Salud, de acuerdo al artículo 6 de la
Ley 42-01, “es el conjunto interrelacionado de elementos, mecanismos de integración, formas de financiamientos, provisión
de servicios, recursos humanos y modelos de administración de
las instituciones públicas y privadas, gubernamentales y no gubernamentales, legalmente constituidas y reglamentadas por el
Estado, así como por los movimientos de la comunidad y las personas físicas o morales que realizan acciones de salud...”.
En el año 2004 fue definida por las autoridades nacionales una Agenda Estratégica para la Reforma del Sector
Salud7, para el período 2004-2008. Esta priorizó 4 grandes
líneas estratégicas y dos ejes transversales. Para cada línea
estratégica se establecieron resultados esperados y acciones relevantes a desarrollar.
Esta agenda fue reforzada en mayo 2006, mediante la
firma de un compromiso interinstitucional para acelerar la
reforma sanitaria y de la seguridad social8, sobre todo en
cuanto a los compromisos para el desarrollo de las redes
de servicios públicos y el fortalecimiento de la afiliación al
7	SESPAS, CERSS. Agenda Estratégica para la Reforma del Sector Salud 2004.
8	SESPAS, SENASA, PROMESE/CAL, CERSS. Compromiso Institucional para
Acelear la Reforma del Sector Salud. Santo Domingo 20 de mayo 2006.
1.	ERRADICAR
2.	ALCANZAR
3.	PROMOVER
4.	REDUCIR
5.	MEJORAR LA
6.	COMBATIR
7.	ASEGURAR LA
1.	Reducir A la mitad el porcentaje de personas
con ingresos menores de 1 US$ diario (PPP)
entre 1990 y 2015.
2.	Reducir a la mitad el porcentaje de personas
que sufre de hambre, entre 1990 y 2015.
3.	Asegurar que para el 2015 los niños y niñas
en el mundo pueden completar el ciclo completo de
4.	Eliminar las inequidades de género en
la educación primaria y secundaria, preferiblemente
para el año 2005, y a todos los niveles educativos
antes del terminar el 2015.
5.	Reducir la tasa de mortalidad de menores
de cinco años en dos tercios entre 1990 y 2015.
6.	Reducir la mortalidad materna en tres cuartos
entre 1990 y 2015,
7.	Haber detenido y comenzado a reducir la
transmisión de VIH/SIDA para el 2015.
8.	Haber detenido y comenzado a reducir
la incidencia de malaria y otras enfermedades
severas para el 2015.
9.	Incorporar los principios del desarrollo sostenible
en las políticas y programas nacionales y revertir
la perdida de recursos ambientales.
10.	Reducir el porcentaje de persona sin acceso al agua
de consumo, a la mitad para el 2015.
11.	Haber mejorado considerablemente
las condiciones de vida de por lo menos
100 millones de habitantes de viviendas
miserables para el año 2020.
8.	CONSTRUCCIÓN DE
El Plan Nacional Decenal de Salud (PLANDES 20062015), constituye la expresión de la agenda estratégica del
conjunto del sector salud del país y la base para el desarrollo del Sistema Nacional de Salud hasta el año 2015. Expresa
un compromiso nacional con las prioridades, los objetivos y
los proyectos estratégicos consensuados que lo componen,
a partir de una visión de largo plazo sobre la situación de
salud y del sistema de salud que, con el más amplio consenso nacional, ha sido considerada deseable y posible de ser
producida en el período 2006 al 2015. El Plan Decenal de
Salud es un instrumento de carácter predominantemente
estratégico, más que normativo que, partiendo de un análisis de la situación actual, define las grandes orientaciones y
prioridades estratégicas de los procesos a desarrollar, y que
ha de servir de marco de referencia para la elaboración de
los planes operativos anuales y específicos de cada institución o dependencia del Sistema Nacional de Salud, a fin de
fortalecer la coherencia y direccionalidad en el desarrollo
y en la gestión de cada uno de los subsistemas y componentes del mismo, favoreciendo una mayor efectividad e
impacto sobre la salud de las poblaciones..
1.3.2	Compromiso con
y los Objetivos y Metas del Milenio.
La situación de salud es expresión y al mismo tiempo un
componente esencial de la calidad de vida de los diferentes
sectores de la población. Es un medio y un fin del desarrollo. El Plan Decenal 2006-2015 constituye la expresión de
un claro compromiso nacional y del Sistema Nacional de
Salud para alcanzar los Objetivos y Metas de desarrollo del
Milenio y fortalecer el desarrollo humano y sostenible y la
gobernabilidad democrática. Por lo tanto, expresa un compromiso de coherencia con las estrategias nacionales de
desarrollo y con los planes nacionales para lograr las Metas
del Milenio y reducir la pobreza..
1.3.3	Compromiso con
la Producción Social de la Salud.
El Plan Nacional Decenal de Salud “es el principal instrumento para la conducción y regulación continua e integral
de la producción social de la salud y del Sistema nacional
de Salud”9; y expresa el mandato legal, según el cual “la
producción social de la salud está íntimamente ligada al desarrollo global de la sociedad... producto de la interacción
entre el desarrollo y la acción armónica de la sociedad en
su conjunto, mediante el cual se brinda a los ciudadanos
y ciudadanas las mejores opciones ...para que, individual y
colectivamente, desarrollen sus potencialidades en aras del
bienestar. Por lo tanto, la salud no es atribución exclusiva
del sector salud y, en consecuencia, ya no se prestará exclusivamente dentro de sus instituciones”10.
El PLANDES 2006-2015 expresa el compromiso del Estado y de la sociedad dominicana de coordinar sus esfuerzos para alcanzar los objetivos estratégicos que harán posible alcanzar una mejor situación de salud, en el entendido
que la salud es expresión de la calidad de vida de las personas y las poblaciones, de la cual la atención de las personas
enfermas es solo un componente.
El compromiso del Sistema Nacional de Salud con la
producción social de la salud, se traduce en una priorización del nivel primario de atención, con el desarrollo de un
modelo integral de atención y sobre todo con un fortalecimiento de las estrategias intersectoriales de promoción
de la salud y el desarrollo de espacios saludables (municipios, escuelas, empresas, barrios, etc.). En consecuencia,
se asume que el desarrollo del Sistema Nacional de Salud
implica una reformulación de las relaciones entre el Estado
y la Sociedad y sus organizaciones que favorezca la participación ciudadana en la planificación y gestión de los establecimientos y programas de salud, y en el monitoreo, evaluación y la veeduría social. Además, expresa una voluntad
de descentralización y desconcentración de los recursos,
servicios y programas, un esfuerzo sostenido de desarrollo
de la planificación local participativa de la salud, vinculada
a los planes de desarrollo económico y social, a nivel local,
municipal y provincial, y un fortalecimiento del involucramiento del poder municipal en la Atención Primaria de la
Salud, en el marco de la Ley General de Salud (42-01) y la
Ley Municipal (176-07).
9	Decreto Presidencial N° 635-03. Reglamento de Rectoría y Separación de
Funciones Básicas del Sistema nacional de Salud. Artículo 38.
10	Ley General de Salud (42-01). Artículo 2.
DOMINICANA. 1994.
Por lo tanto, el compromiso del Sistema Nacional de Salud con la producción social de la salud, supone una superación de los conceptos y prácticas de la promoción de la
salud que la limitan a experiencias de comunicación social
o de educación sanitaria, para ampliarla y centrarla en los
procesos de participación social e institucional intersectorial en el fomento 0de una mejor calidad de vida para las
poblaciones. La promoción de la salud se constituye así en
la estrategia del Sistema Nacional de Salud mediante la cual
interactúa con las organizaciones de la sociedad y otras instituciones públicas, privadas y no gubernamentales, en el
marco de la planificación local participativa, para coordinar los esfuerzos de todo el Estado y la Sociedad para mejorar la calidad de vida y producir socialmente mejor salud.
1.3.4	Enfoque de derechos
y de equidad social.
De acuerdo al marco legal vigente, toda la población dominicana y otros residentes en el territorio nacional, somos
titulares del derecho a la salud, entendida esta como la promoción, prevención y
control de las enfermedaCONSTITUCIÓN
des y problemas prioritaDE LA REPÚBLICA
rios de salud, y como a la
La maternidad, sea cual fuere
y rehabilitación de su sala condición o el estado
lud, sin discriminación
de la mujer, gozará de
alguna11. La salud es enla protección de los poderes
tendida como un medio
públicos y tiene derecho
a la asistencia oficial en caso
y un fin para el bienestar
y el desarrollo humano y
El Estado tomará las medidas
se asume la producción sode higiene y de otro género
cial de la salud como ligada
tendientes a evitar en lo posible
al desarrollo global de la
la mortalidad infantil y a obtener
sociedad. Para hacer reael sano desarrollo de los niños.
(artículo 8, numeral 15, literal a)
lidad este derecho, se establece el mandato legal
de desarrollar el Sistema
Nacional de Salud12.
11	Idem Artículo 3.
12	Ibidem. Artículo 7.
El Estado estimulará el desarrollo
progresivo de la seguridad social,
de manera que toda persona llegue a gozar
de adecuada protección contra la
desocupación, la enfermedad,
la incapacidad y la vejez. El Estado prestará
su protección y asistencia a los ancianos
en la forma que determine la ley, de manera
que se preserve su salud y se asegure su
bienestar. El Estado prestará, asimismo,
asistencia social a los pobres.
Dicha asistencia consistirá en alimentos,
vestimenta y hasta donde sea posible,
alojamiento adecuado. El Estado velará
por el mejoramiento de la alimentación,
los servicios sanitarios y las condiciones
higiénicas, procurará los medios para
la prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas y endémicas
y de toda otra índole, así como también
dará asistencia médica y hospitalaria
gratuita a quienes por sus escasos
recursos económicos, así lo requieran. …
El PLANDES 20062015 expresa por lo tanto
para satisfacer el derecho a la protección social de la salud de toda
la población mediante el
pleno desarrollo del Sistema Nacional de Salud
en forma coherente con
Dominicano de Seguridad Social y las políticas y
desarrollo. Este enfoque
de derechos, supera los
enfoques predominantemente asistencialistas
(artículo 8, numeral 17)
prevalecido en el desarrollo del sistema público
de salud del país y se relaciona con un concepto de ciudadanía, como sujetos de derechos y deberes.
La satisfacción del derecho a la protección social de la
salud implica priorizar y lograr reducir progresivamente
las brechas en la situación de salud y en el acceso al aseguramiento y a servicios de calidad en forma oportuna, en su
dimensión social, territorial y cultural. Implica, así mismo,
nacional por superar la
La equidad de género busca contribuir
exclusión social en salud,
a la reducción de las disparidades
por ingreso familiar, por
remediables e injustas entre hombres
y mujeres que se hayan asociadas a
razones culturales o geodesventajas
sistemáticas, generalmente
gráficas, en el entendido
frente a los hombres, en
que el acceso universal
los diferentes contextos socioeconómicos
de todos y todas los ciuy culturales, expresados en problemas
dadanos (as) los medios
como la pobreza, el desempleo,
necesarios para obtener
la participación política y la toma
y preservar una situade decisiones en todos los ámbitos,
incluidas las parejas y las familias.
ción de salud compatible
con la dignidad y con las
OPS/OMS. Indicadores básicos
posibilidades de aportar
para el análisis de la equidad de género en salud.
al desarrollo personal,
Washington DC. 2004.
familiar, comunitario y
nacional, constituye un requisito y a su vez un componente
esencial de la ciudadanía. En este sentido, el Plan Decenal
expresa un compromiso nacional para que el desarrollo del
Sistema Nacional de Salud responda a un enfoque ético de derechos con un enfoque de equidad social, que se exprese transversalmente en sus prioridades, objetivos estratégicos, estrategias de intervención, organización y funcionamiento.
1.3.5.	Enfoque de equidad de género.
El Sistema Nacional de Salud debe incorporar y desarrollar progresivamente un enfoque de equidad de género
como eje transversal. Este enfoque ha de expresarse, en lo
posible, en el análisis de la situación de salud y en los proyectos y programas, considerando las necesidades específicas según ciclo de vida.
El propósito de la transCONSTITUCIÓN
versalización de género en
del Plan Nacional Decenal
de Salud, así como durante
…La República Dominicana
su ejecución, es acercar a
reconoce y aplica las normas
los diferentes actores del
y americano en la medida
sus poderes públicos
(SNS) al reconocimiento
las hayan adoptado…
de las desigualdades sociales que separan a hombres
(artículo 3, segundo párrafo)
y a mujeres, para que las
mismas sean consideradas en la definición de objetivos estratégicos, acciones y resultados del PLANDES 2006-2015.
Se entiende que transversalización del enfoque de género, en el Plan y las intervenciones que de él se derivan, significa considerar las consecuencias políticas, económicas y
sociales que tiene el reconocimiento socialmente diferenciado de hombres y mujeres. Es un análisis que no refiere a
mujeres o a hombres de manera aislada, sino a las relaciones que se construyen entre ambos, y que se traducen en
factores de riesgo y se expresan en la situación de salud. Las
brechas de género en salud son las consecuencias de los patrones desiguales de acceso, participación y control de los
recursos, los servicios, las oportunidades y los beneficios de
la salud, como componente del desarrollo. y la transversalización de género en políticas de salud procura incidir en
la interacción de hombres y mujeres, niños y niñas, y entre
ellos en sus diferentes ciclos de vida y ámbitos, como son
familia, vida política y laboral, o relaciones comunitarias.
La comprensión de que esas desigualdades forman parte
de una histórica realidad nacional en que hombres y mujeres se perciben y son percibidos de manera diferenciada,
es una consideración básica que determina el acceso, uso y
beneficios de los servicios de salud, por lo que la misma se
debe reflejar en la concepción del plan, en la estructura y
en la definición de funciones.
Mediante la incorporación de este perspectiva, en la formulación y ejecución del PLANDES 2006-2015 se busca
identificar y superar los principales obstáculos que estas
desigualdades representan para el logro de objetivos sanitarios, y el reconocimiento de que sólo pueden ser atendidos con eficiencia si la visión de género es asumida desde
cada uno de los niveles y programas del sistema, y que lo
contrario arriesga la sostenibilidad del plan y de sus procesos, con casi seguras consecuencias negativas sobre los
“La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial
basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados
y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos
y familias de la comunidad mediante su plena participación
y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar,
en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de
autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria
forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud,
del que constituye la función central y el núcleo principal,
como del desarrollo social y económico global de la comunidad.
Representa el primer nivel de contacto de los individuos,
la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud,
llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde
residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento
de un proceso permanente de asistencia sanitaria”. (Extracto)
1.3.6.	Compromiso con la Estrategia
El PLANDES 206-2015, asume y expresa un claro compromiso nacional para desarrollar el Sistema Nacional de
Salud con base en la estrategia de Atención Primaria de
la Salud, con base en las
formulaciones de la ConRENOVACIÓN
ferencia de Alma Ata en
197813 y en La Renovación
de la APS en las AmériEN LAS AMÉRICAS.
cas acordada en 200314.
En consecuencia, en el
“Un sistema de salud basado
contexto del PLANDES
en la APS... hace del derecho al
2006-2015, el Estado y
logro del nivel de salud mas alto
la sociedad dominicanos
posible su principal objetivo...
maximiza la equidad y la solidaasumimos el compromiso
ridad... responde a las necesidade lograr acceso universal,
des de la población ...orientada
de toda la población al nia la calidad, responsabilidad y
vel primario de atención
rendición de cuentas, justicia sodel Sistema Nacional de
cial, sostenibilidad, participación
Salud y al mismo tiempo
e intersectorialidad.”
reformular el conjunto del
OPS/OMS. Washington 2005
Sistema y de sus Redes de
Servicios, en función de
fortalecer el nivel primario de atención hasta lograr que
tenga capacidad para resolver alrededor del 80% de la demanda y los motivos de consulta en los diferentes sectores
Este compromiso con la estrategia de Atención Primaria en Salud, implica además asumir un modelo integral de
atención de la salud, con una adecuada articulación entre
la salud colectiva y la atención a las personas, y un fortalecimiento de las estrategias de promoción de la salud, de la
intersectorialidad y la participación ciudadana.
1.4	Marco jurídico.
l Plan Nacional Decenal de Salud 2006-2015 da
respuesta al mandato establecido en la Ley 42-01,
en su artículo 8, Párrafo II, el cual establece que:
“la SESPAS, en su calidad de institución rectora del
Sistema Nacional de Salud, formulará cada diez años una
política y un Plan Nacional de Salud, constituyendo estos
los principales instrumentos para la regulación continua,
integral y sistémica de la producción social de la salud”.
Así mismo, responde al contenido del Reglamento de
Rectoría y Separación de Funciones Básicas del Sistema
Nacional de Salud (Decreto 635-03), en sus artículos 35, 36,
37 y 38, cuyos contenidos especifican que el Plan Nacional
de Salud ha de tener un carácter de plan estratégico y principal instrumento de conducción y regulación del Sistema
Nacional de Salud y de la producción social de la salud, y
se establece que la elaboración del Plan debe contar con
amplia participación activa de todos los sectores y actores
que conforman el Sistema Nacional de Salud.
Finalmente, da cumplimiento al contenido de la Disposición Administrativa N° 0002-2006, tanto en las orientaciones estratégicas del Plan como en el contenido del mismo,
elaborado a partir de la versión preliminar 2004, y en cuanto al carácter ampliamente participativo y consensuado del
13	Organización Mundial de la Salud.- Primera Conferencia Internacional sobre
Atención Primaria de Salud. Alma Ata. URSS. 1978.
14	Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS.- Renovación de la
Atención primaria de la Salud en las Américas. Documento de Posición.
Washington 2005.
An谩lisis de
la Situaci贸n.
a República Dominicana, con 48,442 Km de extensión, ocupa los dos tercios orientales de la isla La
Española, en el Mar Caribe, del continente Americano, la cual comparte con la República de Haití.
De acuerdo al último VII Censo Nacional de Población y
Vivienda15, realizado en 2002, la población del país era de
8,562,541 habitantes
Para el año 2007, la
población estimada era de 9,482,060
habitantes, para una
densidad de 196 por
con un saldo migratorio negativo de
-3.22 por mil habitantes para el periodo 1990-9516. El 66%
se concentra a nivel urbano (73% para el 2015)17.
De acuerdo a la Constitución de la República18, las máximas autoridades son electas mediante sufragio universal y
se consagra la división de los poderes ejecutivo, legislativo
y judicial. La ley General de Salud (42-01) rige la conformación y desarrollo del Sistema Nacional de Salud y la Ley del
Sistema Dominicano de Seguridad Social rige el desarrollo
de la previsión social y define los mecanismos de aseguramiento universal en salud de toda la población.
A continuación, la situación de salud del país, para los fines del
PLANDES 2006-2015, se presenta en tres bloques: a) El entorno
como condicionante de la calidad de vida y la situación de salud;
b) Los problemas de salud de las poblaciones; c) La situación del
15	Oficina Nacional de Estadística.- VII Censo Nacional de Población y Vivienda.
2002. República Dominicana en Cifras 2005. Santo Domingo 2006.
16	ONE-CELADE.- Proyecciones de Población 1950-2050. Revisión 2008.
17	CEPAL/CELADE.- Bol. Demográfico Nº 69. Santiago de Chile 2002.
18	Constitución de la República Dominicana. www.presidencia.gov.do Consultada 30 de septiembre 2006.
DATOS DEMOGRÁFICOS BÁSICOS.
República Dominicana circa 2005.
Población Total (miles) 2005
Población masculina (%)
Población femenina (%)
Población de 65 y más años. (%)
Relación de dependencia (%)
Nacimientos anuales (miles) *
Tasa bruta de natalidad (por mil habitantes)*
(por 100 mujeres edad fértil)*
Mujeres en edad fértil (%)
Muertes anuales (miles)*
Tasa bruta de mortalidad (por mil habitantes)*
Tasa de mortalidad infantil (por mil nacidos vivos)*
Tasa de crecimiento anual (por mil habitantes)*
República América Latina
2005 (1) circa 2005 (2)
Fuente: (* Corresponde al período 2005-2010)
1) Estimaciones y proyecciones de población 1950.2050. ONE-/CELADE. Rep. Dominicana 2008.
2) Bol. Demográfico N° 69. Santiago de Chile 2002.
No se trata por lo tanto de un esfuerzo predominantemente descriptivo e informativo, los cuales han sido realizados y pueden ser encontrados en los documentos Análisis de
Situación de Salud (ASIS)19 y el Análisis Sectorial de Salud20,
los cuales deben ser considerados como complementarios
y como precedentes a la elaboración de esta versión del
PLANDES 2006-2015. Se trata de una revisión orientada a
sustentar la Carta de Prioridades, los objetivos y los Proyectos Estratégicos prioritarios que forman parte del Plan.
19	SESPAS; Dir. General de Epidemiología.- Análisis de Situación de Salud de la
República Dominicana 2003. Santo Domingo julio 2004.
20	SESPAS. Subsecretaría de Planificación. Análisis Sectorial de Salud de la
República Dominicana (versión preliminar en proceso) 2006. Santo Domingo
2.2	Sobre el entorno nacional
e internacional como condicionantes
de la salud y la calidad de vida.
2.2.1.	Crecimiento económico con pobreza
y exclusión social. Necesidad de
fortalecer las políticas sociales y de
salud hacia la equidad y solidaridad.
La República Dominicana es el país de AL y Caribe cuya
economía más creció en los últimos 50 años (hasta 2002),
y en los años 90 estuvo entre los de más alto crecimiento en el mundo. Sin embargo, es el segundo país que peor
aprovechó esta oportunidad para mejorar el IDH. Por eso
su posición relativa en el mundo y en el continente se ha
en RD, ALC y el mundo, 1960-2003 (%)
América Central*
Mundo***
Nota: *Promedio simple; **promedio ponderado, n=26; ***promedio ponderado, n=109. PIB calculado a paridad del poder adquisitivo del año 1995.
Fuente: Basado en Loayza, Fajnzylber y Calderón (2002) y WDI (2004).
Tomado de: Banco Mundial y Banco Interamericano de Desarrollo. Informe Nº 32422-DO.
Nuestra economía no redistribuye suficiente protección
social. El 20% más rico de la población se apropia del 56%
de los ingresos nacionales, mientras que el 20% más pobre
apenas alcanza al 4% del mismo, para un coeficiente de Gini
de 0.5221, similar al promedio de América Latina, el continente más inequitativo del mundo. De acuerdo a la CEPAL,
este coeficiente, para el año 2002, a nivel rural fue de 0.473 y
21	Banco Mundial y Banco Interamericano de Desarrollo. Informe sobre la pobreza en República Dominicana. Santo Domingo junio 2006.
el urbano de 0.548, y el nacional aumentó entre 1997 y 2002
de 0.517 a 0.544, mostrando la tendencia al incremento de
las inequidades en el país22 que es necesario revertir.
Mientras que este elevado crecimiento económico hasta
el 2002 apenas logró reducir la población en condiciones
de pobreza entre 1% y 2%, manteniéndose para entonces
alrededor del 26% al 27% (8% al 9% de extrema pobreza),
en apenas dos años de
crisis (2003 y 2004), la
Posición relativa de la República
pobreza se incrementó Dominicana en el mundo según IDH
en un 50% y la pobre1975-2002
za extrema se duplicó. 0.494
Para fines del 2004, el
42% de la población era
pobre y el 16% vivía en
extrema pobreza. Esto
significó que, en tal solo
dos años, 1.5 millones
0.469 0.469
de personas pasaron a
ser pobres23. Por lo tanto, no solamente el crecimiento económico no
se ha traducido en una
0.457 0.457
mejoría equivalente de
la calidad de vida, sino 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2002
que ha sido acompañaFuente: PNUD. Informe de Desarrollo Humano
do por una muy elevada
de la República Dominicana 2005.
vulnerabilidad social a
Algunas informaciones recientes indican que en los años
2005 y 2006, se ha retomado el crecimiento económico
22	CEPAL.- Anuario Estadístico de América latina y el Caribe 2005. Santiago de
Chile. 2006.
23	Banco Mundial y Banco Interamericano de Desarrollo. Informe sobre la pobreza en República Dominicana. Santo Domingo junio 2006.
con elevadas tasas crecimiento anual del PIB, y que se habría producido moderadas disminuciones de la prevalencia
de pobreza extrema. De acuerdo a la metodología aplicada
por la CEPAL, la pobreza se habría reducido del 54.4% en
2004 a 44.5% en 2006 y la indigencia de 27.0% a 21.1% en el
mismo período24. Sin embargo, aún continúan siendo cifras
muy elevadas para el PIB per cápita del país.
Este rezago en el desarrollo social tiene además un fuerte impacto negativo sobre la competitividad sistémica del
país y en la calidad de vida de la población en general. Para
el año 2006, el 56% de la Población Económicamente Activa ocupada está en el sector informal y el 16% del total de
la Población Económicamente Activa se encuentra desempleada. El 65.9 % de los empleados son hombres25.
Nuestro país ha hecho un significativo esfuerzo en los
últimos decenios para aumentar la cobertura del sistema
escolar y del sistema de salud. Sólo entre 1996 y 2002, la
proporción de personas sin educación se redujo a la mitad
(del 20% al 10%, y la proporción de población con educación secundaria y universitaria ascendió de 25% al 30%. La
población entre 20 a 29 años ya tiene un promedio de 8
años de escolaridad26. Así mismo, la cobertura del sistema
de salud ha aumentado considerablemente, por ejemplo,
el 99.2% de las embarazadas recibe atención prenatal por
médicos (65% por especialistas), el 93.5% con 4 o más visitas, y el 82.3% comenzó en el primer trimestre de embarazo. El 95.3 % de los partos ocurren en establecimientos de
atención médica (70.8% públicos y 24.5% privados) y solo el
4.6% ocurre en otros lugares. Pocos países de nuestro continente pueden exhibir estos niveles de cobertura de los
Estos esfuerzos de ampliar la accesibilidad a educación y
servicios de salud, sin embargo, no han dado los resultados
que eran de esperarse, en la reducción de la pobreza y la
exclusión social. La repitencia escolar se mantiene entre el
5% y el 10% según el grado, y la deserción escolar entre el
6% y el 13%. La tasa de mortalidad materna se ha mantenido como una de las más altas del continente, entre 124
24	CEPAL.- Panorama Social de América latina. Santiago de Chile noviembre
25	Banco Central de la República Dominicana.- Encuesta Nacional de Fuerza de
Trabajo. Abril 2006. Santo Domingo junio 2006.
26	CESDEM, SESPAS,CERSS,COPRESIDA,USAID,BID,ORC Macro.- Encuesta
Demográfica y de Salud (ENDESA). Santo Domingo 2002.
y 178 por cien mil nacidos vivos, según el método de estimación27.
Entre las principales explicaciones de este rezago en el
desarrollo social se ha señalado las debilidades en el desarrollo institucional de las redes de protección social de la
población, entre ellas los sistemas de salud y de educación,
lo que se traduce en deficiencias en la calidad de los servicios y en la capacidad de concentrar las intervenciones
en los problemas y poblaciones más prioritarias, lo que expresa en la existencia de crecientes inequidades y exclusión
social en términos de calidad e impacto sobre la calidad de
vida. Es necesario reorientar el desarrollo del sistema de
salud hacia la calidad, la solidaridad y la construcción de
capital humano y capital social.
La experiencia internacional muestra que los países subdesarrollados con mayor éxito en construir capital humano
y capital social, y en los cuales las poblaciones son menos
vulnerables a los periodos de crisis, han sido aquellos que
aplicaron políticas sociales de largo plazo y de carácter universal28. La protección social de la población es un componente indispensable de las políticas de desarrollo humano
y sostenible29. Hay una marcada necesidad de servicios
estables, accesibles y de calidad que protejan a los pobres
y a los sectores medios. Sobre todo de educación y salud;
necesidad de cambios de fondo en el sistema de salud, de
seguridad social y de educación.
Necesitamos por lo tanto, fortalecer y desarrollar las redes institucionales de protección social que nos permitan
alcanzar los Objetivos y Metas del Milenio, pero no se trata
solo de un asunto cuantitativo sino sobre todo de calidad y
de reestructuración del sistema a fin de incrementar la calidad del gasto y su mayor traducción en impacto sobre la calidad de vida. Se requiere un esfuerzo conjunto del Estado y
la sociedad para lograr reorientar el desarrollo del sistema
de salud. Como ha señalado A. Sen, la pobreza y la exclusión social son dos de las más importantes barreras para el
28	Zaltzman Ariel. Banco Mundial.- “Experiencing with Institutionalizing Monitoring and Evaluation Systems in Five Latin-American Countries”. The World
Bank. Evaluation, Capacity and Development Group. Working papers No. 16.
Washington DC. 2006.
29	CEPAL.- “La protección social de cara al futuro: acceso, financiamiento,
solidaridad”. Trigésimo primer periodo de sesiones de la CEPAL. Montevideo.
23 de marzo 2006.
desarrollo30. Por su parte, B. Klisberg, ha destacado que “...
son indispensables amplias concertaciones nacionales en
áreas clave como la lucha contra la pobreza, la educación,
la salud, el micro crédito, la creación de empleos, el apoyo
a la pequeña y mediana empresa, y otras que implican una
democratización real de las oportunidades productivas”31.
Se hace necesario, por lo tanto, que las políticas sociales
fortalezcan enfoques basados en criterios poblacionales y
territoriales y en criterios de universalidad que atienden a
los derechos de la ciudadanía y que se prioricen y fortalezcan los desarrollos institucionales, permanentes. Se hace
necesario un enfoque de Desarrollo Humano y Sostenible y
de Derechos y Desarrollo de Capacidades32. El fortalecimiento
y desarrollo del Sistema Nacional de Salud, constituye en
este contexto, junto con el sistema educativo, uno de los
pilares principales para superar las inequidades sociales,
para la construcción de ciudadanía y para el desarrollo de
la competitividad sistémica de nuestra sociedad.
del promedio latinoamericano en cada uno de sus componentes y en el total. Para el año 2005 el promedio de los
países de América Latina y el Caribe fue de 0.777, Chile tenía 0.854 y Barbados 0.878. Más aun, ocupamos uno de los
últimos lugares en el continente, en cuanto al aprovechamiento de nuestras posibilidades económicas para mejorar
la calidad de vida de la población35.
República Dominicano y América Latina y Caribe 2005
PIB per Índice de
cápita Desarrollo
de Vida alfabetización combinada
(PPA en Humano
al Nacer de adultos
(% de 15 matriculación US%)
Fuente: PNUD. Informe Mundial de Desarrollo Humano. New York 2007
2.2.2	Rezagos en el Desarrollo
Humano y Sostenible.
a)	Brechas con respecto a otros países.
Aun cuando el Índice de Desarrollo Humano de la República Dominicana ha mantenido una tendencia histórica a mejorar, esta no se corresponde con los incrementos
en el PIB per cápita. Mientras este último, medido en US$
ajustado según el poder adquisitivo real (PPA) ha pasado de
US$ 3,460 a US$ 8,217 entre 1975 y 2005, el IDH apenas se
ha elevado de 0.61733 a 0.779 en el mismo período34. Para el
2005, el país ocupaba la posición 79, entre los 177 para los
cuales se calculó el IDH, diez posiciones por debajo de la
que le correspondería según el PIB per cápita ese mismo
año. El nivel de desarrollo humano del país está por debajo
30	Sen Amartya.- Social Exclusion, concept, application and scrutiny. Social
Development Papers No. 1. Asian Development Bank. June 2000.
31	Kilisberg Bernardo.- “Hacia una nueva generación de políticas sociales en
Latinoamérica: Un análisis comparativo.”. Rev. CLAD Reforma y Democracia.
No. 35. Junio 2006.
32	Sen Amartya.- Social Exclusion, concept, application and scrutiny. Social
33	PNUD.- Informe de Desarrollo Humano República Dominicana 2005. Santo
Domingo 2005.
34	PNUD.- Informe de Desarrollo Humano 2007-2008. New York. 2007.
Este rezago, con respecto a otros países, expresa la limitada capacidad redistributiva que ha tenido nuestra economía y la existencia de crecientes inequidades sociales entre
diferentes sectores sociales, entre territorios y entre géneros y la exclusión de sectores de la población del acceso al
aseguramiento, a servicios integrales de salud de calidad y a
intervenciones de prevención y control de problemas prioritarios efectivos y basados en estrategias de promoción de
la calidad de vida y salud.
Entre los indicadores que forman parte del Índice de Desarrollo Humano, la Esperanza de Vida al Nacer (EV0) es
el más directamente relacionado con el desarrollo del Sistema Nacional de Salud. La EV0 expresa un resumen de
las probabilidades de morir en las diferentes edades de la
población, en un momento dado, pero sobre todo es fuertemente influenciada por las tasas de mortalidad específica
en la infancia, adolescencia y juventud.
El compromiso del Sistema Nacional de Salud, en el contexto del PLANDES 2006-2015, es contribuir al desarrollo
humano nacional, aumentar la expectativa de vida reduciendo las tasas de mortalidad, y reducir las marcadas dife-
35	PNUD.- Informe de Desarrollo Humano de la República Dominicana 2005.
rencias socioeconómicas, territoriales y de género existenbien elevar los ingresos familiares aporta significativamente
tes. El limitado impacto de la inversión social en salud es la
a mejorar la situación de salud, sobre todo en las poblacioexpresión de fuertes tradiciones sobre la articulación entre
nes más empobrecidas, no es suficiente y logra mayor iminversión económica y social y sobre la gestión del gasto en
pacto si se asocia a elevación del nivel educativo.
salud, que se traducen un baja caliÍndice de Desarrollo Humano regional. Rep. Dominicana 2002
dad y efectividad de la misma. Para
superar las brechas de desarrollo
de Vida Alfabetización combinada per cápita Esperanza Educación Ingreso
humano entre nuestro país y la made Vida
yoría del continente, y las que sepaMatriculación mes)
ran poblaciones y territorios a nivel
nacional es necesario desarrollar
nuevas formas de distribución del
ingreso nacional, mayor redistribu0.293
ción social y cambios de fondo en la
gestión de salud, a fin de asegurar el
mayor impacto sobre los problemas
prioritarios de salud y en las pobla0.000
ciones y territorios tradicionalmen0.013
te más postergados. Nuestro país
El Valle l
ocupa uno de los últimos lugares en
Fuente: PNUD. Informe de Desarrollo Humano Rep. Dominicana 2005.
cuanto al aprovechamiento de sus
recursos disponibles para elevar la
calidad de vida. Se requiere un esfuerzo conjunto del Estado
Es importante destacar que aun cuando la prevalencia
y de la sociedad para revertir esta situación.
de pobreza es mayor en el medio rural (55.5%) que en el urbano (42.2%), en los principales centros urbanos y polos de
b)	Rezagos y brechas territoriales.
desarrollo del país, que presentan las más bajas prevalenEl desarrollo humano varía considerablemente entre las
cia de pobreza, muestran grandes contrastes a su interior y
diferentes regiones del país, mostrando fuertes inequidades.
concentran un elevado número de población en condicioLos 15 municipios menos pobres del país (22.5% de pobreza
nes de pobreza36. En algunos casos, las brechas por munien promedio) se encuentran en espacios más densamente
cipios y pequeñas unidades territoriales, al interior de las
poblados y con mayor desarrollo, mientras los 15 municiregiones con mayor desarrollo pueden ser más grandes que
pios y distritos municipales (88% de pobreza en promedio),
las existentes entre provincias a nivel nacional.
se ubican en su gran mayoría en el suroeste del país. La brecha de IDH entre la región más favorecida y de menor dec)	Rezagos y brechas por género.
sarrollo fue de 95%. Es decir, el nivel de desarrollo humano
El Índice de Desarrollo Humano relativo a Género (IDG),
de la región menos favorecida apenas alcanza al 5% del nivel
mide las brechas en salud, educación e ingreso entre homcorrespondiente a la más favorecida. En general las regiones
bres y mujeres. Según datos del 2002, nuestro país tenía un
con menor ingreso per cápita suelen tener menores IDH (r
IDG de 0.728, mientras que el promedio latinoamericano
= 0.94), este es el caso de las regiones de El Valle y Enriquillo
era de 0.766. Para el 2003, este índice, la RD ocupaba la poen contraste con el Distrito Nacional y otras regiones. Sin
sición 74 de 140 países, indicando falta de correspondencia
embargo, destacamos que el Indice de Esperanza de Vida al
entre ingresos y nivel de vida.
nacer está más correlacionado con el Indice de Educación
(r = 0.834) que con el de Ingreso (r = 0.746), lo cual es coincidente con la tradicionalmente conocida asociación entre ni36	Secretariado Técnico de la Presidencia. ONAPLAN.- Focalización de la Pobreza en la República Dominicana. Santo Domingo 2005.
vel educativo y situación de salud, y parecería sugerir que si
Tasa de Desempleo RD 2003 y 2005 por sexo
La información disponible muestra que se han reducido
las distancias de género en el acceso en el sistema educativo. El analfabetismo femenino es de 10 % frente al 11%
masculino. La tasa bruta combinada de matriculación en
todos los niveles educativos es de 81.0 % en mujeres y 73.0%
en masculino37, pero persisten grandes retrasos en el mercado laboral, en los ingresos y en el acceso a posiciones de
conducción política (6% en el Senado y 20% en la Cámara
de Diputados para el período 2006-2010)38.
El desempleo femenino es de 26% frente al 11% masculino, con una tasa de desocupación 2.5 veces mayor que la
masculina. El 62% del empleo femenino se concentra en el
sector de servicios, de los más vulnerables en situaciones de
inestabilidad. En el sector turismo la tasa de participación
femenina alcanza 45% (limpieza, ama de llaves, etc.) es decir
empleos con muy escasa movilidad social, (21.2% en comercio, 14.3% en industria manufacturera, 8.7% en hoteles, bares y restaurantes, y junto a 6.6% y 4.4% en intermediación
financiera y administración pública, respectivamente). Bajo
la categoría global de “otros servicios” aparece el 40.5% de la
fuerza laboral femenina, –que incluye el servicio doméstico
37	PNUD. Informe de Desarrollo Humano de República Dominicana 2005. Santo
38	Congreso Nacional. Elecciones 2006. Resultados.
39	Banco Central de la República Dominicana. Encuesta Nacional de Fuerza de
Trabajo 2003.
pagado–, (hace unos años se calculaba que tres de cada diez
mujeres ocupadas, lo estaban en este tipo de actividad)39.
Se entiende que la principal barrera está en la desigualdad de oportunidades para hombres y mujeres, expresada
en mantenimiento de segmentación del mercado de trabajo y la discriminación salarial frente a trabajos de igual
valor. El salario masculino es 27 por ciento más alto que el
femenino, aún cuando se controla el efecto del campo de
actividad, las regiones, niveles de educación y experiencia
laboral40. El 14% de las mujeres frente al 1% de los hombres
reportó “obligaciones familiares” como razón de “desaliento” en su situación de cesantía41.
El aumento de la pobreza en el país se ha basado en años
recientes, no solo en el desempleo y en la variación en los
beneficios salariales, sino principalmente en la pérdida del
poder adquisitivo, reducción del ingreso real, expresado en
la carga económica que representan los servicios, (energía
eléctrica, vivienda, agua potable, escolaridad y atención a
la salud -medicamentos-), junto al incremento de los precios de los alimentos, -duplicados en el período abril 2002octubre 2004, y la depreciación de la moneda nacional que
en ese mismo período alcanzó hasta 86 por ciento). Esto
afecta de manera particular a las mujeres en la condición
asignada de administradora del hogar.
Según datos del Censo Nacional de Población 2002, el
35% de las mujeres se declararon jefas de hogar, estudios
posteriores podrían estar indicando elevación extraordinaria de ese porcentaje-, siendo estos hogares los que reportan mayor nivel de pobreza, índices más bajos de escolaridad, de participación en el mercado de trabajo, de salarios,
consumo, acceso a servicios de salud y de seguridad social,
y a cobertura de necesidades básicas, como agua potable,
Estudios comparativos de la CEPAL, sobre la incidencia
de pobreza en los hogares de América Latina y Caribe según jefatura y sexo revelaron que para 2003 en RD el 51%
de los hogares pobres estaban dirigidos por mujeres, frente
a 38% en El Salvador, 40% en Bolivia, y 61% en Nicaragua o
48% en Venezuela42.
40	BM, BID.- Informe sobre Pobreza en RD, 2005. Santo Domingo 2006.
41	Banco Central de la República Dominicana.- Encuesta Nacional de Fuerza
Laboral 2003.
42	CEPAL.- Estadísticas de género. Perfiles de países. Santiago de Chile
IDG e IPH 2003
Fuente: PNUD. Informe Mundial de Desarrollo Humano 2005.
43	Gómez, Elsa, Equidad, género y salud: retos para la acción, OPS, Washington.
Estas brechas por género en el mercado laboral se expresan en la situación de salud. La probabilidad de morir entre
las edades de 15 y 59 años en la región, según situaciones de
pobreza por sexo, ubicando a las dominicanas pobres en condición del más alto riesgo frente a los dominicanos pobres.
En general, el riesgo de muerte prematura de los hombres
es más alto que el de las mujeres en los grupos de mayores
ingresos. Sin embargo, de acuerdo a cifras 2002, se pudo
constatar que en nuestro continente, “dentro de los pobres,
esa diferencia por sexo se reduce considerablemente y llega
incluso a desaparecer. Las razones de las tasas de mortalidad
de la población pobre a las de la población no pobre, según
sexo, revela que la pobreza conlleva un riesgo de muerte
prematura que es 2 a 5 veces mayor entre los varones y de 4
a 12 veces mayor entre las mujeres43. Esta situación es particularmente relevante en la República Dominicana, el único
país de los estudiados, en el cual la probabilidad de morir, en
este grupo de edad es superior en la mujeres.
Fuente: Cifras contenidas en la referencia.
Los países están en orden ascendente de izquierda a derecha según su producto nacional bruto,
ajustado por la capacidad adquisitiva de la moneda nacional.
Fuente: Sistema de Información Técnica sobre mortalidad, OPS/SHA, 2002
Superar estas brechas de género supone un esfuerzo del
conjunto del Estado y la Sociedad. El Sistema Nacional de
Salud, en su desarrollo, debe aportar a la superación de la
inequidades de género en la situación de salud y en la participación femenina en los procesos de decisión y gestión.
2.2.3	Cambios en el entorno internacional
con impacto sobre salud.
La economía dominicana es muy vulnerable a cambios
internacionales. En los últimos años, el aumento de los precios internacionales del petróleo ha impactado considerablemente, introduciendo un factor adicional de incertidumbre sobre las necesidades de inversión social. Por otro lado,
el país ha firmado un tratado de libre comercio (DR-CAFTA) con los Estados Unidos de América, en conjunto con
los países de Centroamérica. Este tratado incluye cláusulas
que podrían constituir desafíos y amenazas para la salud y el
desarrollo del Sistema Nacional de Salud del país.
Entre los desafíos más inmediatos, se espera habrá cambios significativos en la producción y comercialización de
los medicamentos genéricos en el país. Como los medicamentos constituyen un insumo esencial para la salud, y el
gasto en medicamentos representa alrededor del 60% del
gasto de bolsillo de las familias dominicanas en salud, será
necesario asegurar, en el marco de las nuevas regulaciones
acordadas, la disponibilidad y accesibilidad de toda la población a medicamentos esenciales de calidad. Se trata de
un esfuerzo en el que deberán involucrarse, además del sistema de salud y varios sectores de la administración pública, los sectores empresariales relacionados con este campo.
Esto confiere a PROMESE un carácter estratégico de alto
interés público. Algo similar habrá que considerar con respecto a otros insumos básicos del sistema de salud que sean
actualmente producidos en el país.
Como desafíos a mediano y largo plazo habrá que considerar el posible impacto de las modificaciones a las regulaciones sanitarias que inciden en la importación y comercialización de productos alimenticios e insumos sanitarios.
Estas regulaciones sanitarias nacionales, en muchos casos,
han protegido la población, así como la flora y fauna de los
frágiles sistemas ecológicos del país, ante los riesgos de penetración de agentes de enfermedades y de productos genéticamente modificados cuya seguridad sanitaria y ecológica no haya sido comprobada. De mantenerse la necesidad
de revisar y derogar muchas de estas disposiciones regulatorias, consideradas desde esta perspectiva como “barreras
no arancelarias al comercio internacional”, será necesario
desarrollar nuevos procedimientos regulatorios y capacidades operativas que permitan mantener la protección de
la población, la fauna y la flora, que requerirán probablemente un mayor desarrollo tecnológico y de la capacidad
operativa de estos componentes del sistema de salud.
A la luz de la experiencia de otros países con tratados de
comercio relativamente similares, es posible que a mediano plazo sean afectados negativamente los micro y pequeños productores de granos y otros alimentos para el mercado nacional, como consecuencia de la competencia de
productores internacionales. El impacto de estos cambios
sobre la calidad de vida de las poblaciones empobrecidas
del campo dominicano, requerirá especial atención. Cualquier cambio que se traduzca en mayor empobrecimiento
tendrá repercusiones en la situación de salud.
A largo plazo, habrá que considerar el posible desafío
que, para el sistema de salud del país, represente la competencia de empresas internacionales prestadoras de servicios de salud. Entre ellas, las especializadas en prestar
servicios al sector turístico, así como la oferta de servicios
de atención a las personas a nivel internacional para la población asegurada.
Entre las oportunidades, debe considerarse el posible
impacto positivo de las nuevas regulaciones sobre las condiciones de trabajo en algunos sectores que tradicionalmente no ha logrado desarrollos importantes en la salud
laboral o han operado con incumplimiento de regulaciones
laborales nacionales relacionadas con la salud. Igualmente
es posible que las regulaciones sobre la calidad en la producción de alimentos y sobre el impacto ambiental de la
producción agrícola e industrial para exportación sean fortalecidas. Esto podría redundar en beneficio de la salud de
los trabajadores y de las poblaciones relacionadas.
Por todo lo anterior, las relaciones internacionales del
Sistema Nacional de Salud deberán ser redefinidas y fortalecidas a fin de tratar de asegurar el aprovechamiento de
las oportunidades y la superación de los desafíos que para
la salud derivan de los cambios que se están produciendo
en el entorno internacional en el que tendrá que ser ejecutado el PLANDES 2006-2015.
2.3	Sobre los principales problemas
2.3.1	Los problemas relacionados
con los cambios demográficos.
-	Elevado crecimiento de la población.
Los cambios económicos ocurridos en los últimos decenios se han acompañado de importantes cambios demográficos. En 30 años, la población total se duplicó, pasando de
3,293,800 en 1960 a 7,179,330 habitantes en 1990. En 15 años
más, para el año 2005, había llegado a 9,226,449 y para el
año 2015 se estima que tendremos 10,496,535 habitantes44.
Aunque se ha mantenido una tendencia descendente en la
Tasa de Crecimiento Anual en los últimos decenios, entre
2005 y el 2015 se mantendrá entre 13.78 y 12.02 por mil. Esto
significa que entre 2005 y 2015 será necesario asegurar atención integral de salud y cobertura de seguridad social para
1,270,086 nuevos habitantes, (alrededor de 127 mil cada año)
además de superar la exclusión acumulada históricamente.
Este elevado crecimiento expresa la alta Tasa Global de
Fecundidad. Aunque también ha mantenido una tendencia
decreciente, para el período del plan estará alrededor de
2.48 y 2.67 por cada 100 mujeres en edad reproductiva. Esta
Tasa es ligeramente superior al promedio latinoamericano45. Esta alta fecundidad se acompaña de un intervalo íntergenésico breve de 33.9 meses en promedio, de un inicio
temprano de la procreación, con una edad mediana de 20.5
años al primer embarazo, y con una elevada proporción de
embarazos en adolescentes. El 23% de las adolescentes a
los 19 años de edad han tenido por lo menos un embarazo..
El factor más asociado es el nivel educativo. Mientras en
mujeres con el menor nivel educativo la edad promedio del
primer embarazo es de 18 a 19 años y el 64% se embaraza
cuando adolescentes, en las que tienen educación univer-
44	ONE-CELADE.- Proyecciones de Población 1950-2050. República Dominicana 2008.
45	EPAL/CELADE.- Boletín Demográfico Nº 69. Santiago de Chile 2002.
sitaria es de 26 años, es decir 7 años de diferencia, y sólo el
11% de las adolescentes se embarazan46. Cifras preliminares
de la ENDESA 2007, muestran un aumento de la tendencia a disminuir la Tasa Global de Fecundidad, tanto urbana
como rural y de la Tasa Bruta de Natalidad, sin embargo
continúan siendo elevadas47.
Aunque el conocimiento y uso de métodos anticonceptivos es elevado en el país (alrededor del 1e las mujeres en
edad fértil los ha utilizado, 89% entre las parejas estables,
y los métodos modernos más efectivos son los más utilizados), el 11% de las mujeres dice tener necesidades insatisfechas de planificación familiar (26.3% entre 15 y 19 años)48.
De allí que los esfuerzos para continuar elevando el uso de
planificación familiar necesitan reforzar el acceso de la población adolescente.
-	Población cada vez más urbana.
La población se ha hecho más urbana y sobre todo más
concentrada en las grandes ciudades. Entre 1960 y 1993, la
población urbana pasó de ser el 30.5% al 56.1% del total,
predominando desde entonces sobre la rural. Para el año
2005 la urbana era 65.6% y para el 2015 se estima que el
71.2% será urbana49. El Distrito Nacional, pasó en ese mismo período del 15.2% al 30.0% y para el 2015 será el 34.4%
de la población nacional50. Esta concentración urbana progresiva, de la cual entre el 30% y el 47% de hogares pertenecen al primer nivel de prioridad (Pobres I) según el
46	CESDEM,SESPAS,CERSS,COPRESIDA,USAID,MACRO.- Encuesta Demográfica y de Salud ENDESA 2002. Santo Domingo 2003.
47	CESDEM, COPRESIDA, USAID, BM, CERSS, MACRO.- Encuesta Demográfica y de Salud 2007. Informe Preliminar. Santo Domingo 2007.
48	Idem.
49	CEPAL.- Anuario Estadístico de América latina y el Caribe 2005. Santiago de
chile 2006.
50	Oficina Nacional de Estadística.- República Dominicana en Cifras 2005.
Santo Domingo. www.one.gob.do (consultada el 25 de septiembre 2006)
Indicador de Calidad de Vida de ONAPLAN51, representa
un gran desafío para el desarrollo del Sistema Nacional de
Salud, por las especificidades del perfil de problemas de salud de la población urbana marginal.
cuya magnitud no está bien cuantificada, si bien no alcanzan los niveles de la emigración. Esta inmigración incide
en el perfil de necesidades y demandas de servicios e salud, debido a su condición predominantemente pobre. Para
el año 2006, la SESPAS registró haber prestado
Evolución de la población por edad.
182,843 atenciones ambulatorias y 12,085 interRepública Dominicana 1950-2015
namientos, a población extranjera, además de
7,031 partos y cesáreas53. Los movimientos miNº
gratorios laborales, internos y desde el exterior
1,073,078 45.38 2,149,889 47.75 3,069,639 33.27 3,138,464 29.90
tienen mayor impacto en zonas predominante15 – 64 1,226,782 51.88 2,232,279 49.58 5,642,897 61.16 6,673,697 63.58
mente agrícola que use extensivamente fuerza
2.74 120,213 2.67 513,913 5.37 684,374 6.52
2,364,650 100.0 4,502,376 100.0 9,226,449 100.0 10,496,535 100.0 de trabajo, sobre todo en el sur y este del país, y
en las que hay intensa actividad de la industria de
ONE/CELADE. Proyecciones de Población 1950-2050. Santo Domingo. Revisión 2008.
la construcción, como en el este y en las grandes
ciudades. Estos movimientos han sido asociados
Aunque el porcentaje de población menor de 15 años
con el comportamiento epidemiológico de la malaria y de
se ha reducido progresivamente y el de quienes tienen 65
algunas otras enfermedades transmisibles en el país.
años y más se ha elevado progresivamente, estos grupos
de edad para el año 2015 serán 29.90% y 6.52% del total de
población respectivamente, el más importante crecimiento
de habitantes ocurrirá en el grupo de 15 a 64 años, es decir
en la población económicamente activa, particularmente
entre la población joven, la cual llegará a ser el 63.58% del
total de la población52.
Estos cambios se reflejan en el perfil de problemas y daños a la salud, e implican que mientras será necesario asegurar la atención de casi tres millones de menores de 15
años, habrá que desarrollar servicios para casi 7 millones
de adultos, predominantemente jóvenes y alrededor de
680,000 personas de más edad. Por lo tanto, la prevención
y atención de los problemas de salud típicos de los adolescentes mayores y de la población adulta ha pasado a constituir una importante prioridad ante la cual deberá responder al Sistema Nacional de Salud.
-	Altas tasas migratorias.
Históricamente nuestro país ha tenido saldos migratorios negativos. Para el período del PLANDES 2006-2015 la
tasa de migración se mantendrá alrededor de 3.0 por mil
habitantes. Además, el país recibe corrientes inmigratorias
51	ONAPLAN. Secretariado Técnico de la Presidencia. Focalización de la Pobreza
Informe General 2005. Santo Domingo julio 2005.
52	ONE/CELADE.- Op. Cit. 2008.
53	SESPAS. Sistema de Información de Sertvicos Regionales de Salud. Santo
COPDES, ONAPLAN, UN.- Invirtiendo en el Desarrollo Sostenible. Necesidades para las ODM. Santo Domingo 2005.
PRIMERA PARTE - An谩lisis de Situaci贸n, Compromisos Nacionales e Internacionales, Necesidades y Brechas en el Sector Salud Dominicano
2.3.2	Brechas nacionales sobre
El principal propósito de los Objetivos y Metas de Desarrollo del Milenio es reducir a la mitad la pobreza para
el año 2015, con respecto a los niveles de 1990. Los países
miembros del Sistema de Naciones Unidas acordaron en
el año 2000 realizar esfuerzos redoblados para lograr este
propósito y lo operacionalizaron en 8 Objetivos, 11 Metas
y 31 Indicadores. La República Dominicana ha asumido, y
reiterado en varias oportunidades y al más alto nivel de las
autoridades nacionales, el compromiso de alcanzar los Objetivos y metas acordados. El desarrollo del Sistema Nacional de Salud, en el marco del PLANDES 2006-2015, constituye y sintetiza los aportes del sector salud a los esfuerzos
nacionales para lograrlos. Desde esta perspectiva, lograr las
Metas del Milenio en salud es el primer desafío para el desarrollo del SNS y la ejecución del PLANDES.
Según el informe de evaluación de necesidades, elaborado por la Comisión Presidencial para el Desarrollo Sostenible (COPDES) 2005, la mayoría de las Metas establecidas
son alcanzables, pero se necesita un redoblado esfuerzo
para mantener y superar los logros alcanzados hasta ahora.
Dicha Comisión ha establecido las principales estrategias
y desarrollos que deben ser logrados, así como los costos
estimados de los mismos.
Las Metas directamente vinculadas con el desarrollo del
Sistema Nacional de Salud que, de acuerdo al mencionado
informe de la COPDES54, no podrán ser alcanzadas, a menos que cambien considerablemente las tendencias actuales se encuentran:
•	Reducir a la mitad el porcentaje de personas que sufre de hambre (meta 2). Para el año base se consideró
que el 27% de la población estaba afectada y por lo
tanto la Meta para el 2015 sería reducir esta prevalencia hasta el 13.5 %. Las tendencias actuales indican que se llegaría alrededor del 21.7%.
•	Reducir la mortalidad materna en 3/4 partes (meta
6). El valor de base asumido es de 220 por 100,000
nacidos vivos (1996). La meta por tanto es llevarla a
57 por 100,000. De acuerdo a las tendencias de los
últimos años, se llegaría a 67.5 por 100,000.
54	COPDES, ONAPLAN, UN.- Invirtiendo en el Desarrollo Sostenible. Necesidades para las ODM. Santo Domingo 2005.
•	•	•	Detener y comenzar a reducir la incidencia de Malaria, Tuberculosis y otras enfermedades transmisibles
severas (meta8). De mantenerse las tendencias de los
últimos años se logre reducir la incidencia anual de
malaria hasta alrededor de 650 casos, muy por debajo
de los 1,296 registrados en 2002 y de los 1,414 casos que
corresponderían si se mantuviera la tasa de incidencia
de este año base. Así mismo, es muy probable que de
mantenerse los esfuerzos de mejoramiento del programa de tuberculosis realizados en los últimos años,
la incidencia registrada de esta enfermedad, que para
el 2002 fue de 43 por 100,000 habitantes (estimada en
80 por 100,000), se haya reducido hasta alrededor de
35 por 100,000 (estimada un poco mayor). Sin embargo, parece improbable que pueda lograrse una reducción considerable de la incidencia de Dengue, cercana
a los 2000 casos anuales, consideradas como base, a
menos que se introduzca cambios significativos en las
estrategias de prevención y control, y sobre todo en el
suministro domiciliario de agua.
Reducir a la mitad la proporción de personas sin acceso
a agua potable y servicios básicos sanitarios (meta 10).
Los valores base alrededor de 1990 se establecieron
en 17% y 60% respectivamente. Por tanto la meta para
el 2015 es de 8.5% y 30%. Se considera que de mantenerse las tendencias demográficas y de la inversión en
ampliación de la cobertura, muy difícilmente se elevaría la proporción de la población con acceso a agua
potable, aunque parece menos improbable alcanzar la
meta de servicios sanitarios básicos.
Mejorar las condiciones de vivienda de 100 millones
de habitantes para el 2020 (meta 11). Se considera
que para el año base de 2002, por lo menos 800,00
viviendas eran inadecuadas en el país. De mantenerse las tendencias demográficas y de la inversión, difícilmente se reducirá el número absoluto de viviendas inadecuadas en la población pobre del país.
Según el mismo informe, las metas mas directamente
relacionadas con el Sistema Nacional de Salud, que probablemente serán logradas si se mantiene la tendencia de los
últimos años son las siguientes:
•	Reducir la mortalidad en menores de 5 años en dos
tercios entre 1990 y 2015 (meta 5). Para 1990 se consideró que esta tasa estaba en 50 por mil nacidos vivos,
•	por lo que la meta para 2015 sería de 19 por 1000. Las
tendencias consideradas en el mencionado informe
señalaban que para el 2015 podría llegar a 12 por mil.
La ENDESA 2007 estimó para el período 2002-2007
una tasa de 36 por mil, mostrando un enlentecimiento del ritmo de descenso, reflejando así las consecuencias de la crisis económica en 2003 y 200455. Sin
embargo estimaciones recientes de la SESPAS señalan que en 2006 y 2007 se habría retomado el ritmo
de descenso y que muy probablemente será posible
alcanzar la meta prevista56.
Haber detenido y comenzado a reducir la transmisión de VIH/SIDA para el 2015 (meta 7). Se adoptó
como línea de base de prevalencia de VIH en embarazadas el valor de 1.0 % reportado por la ENDESA
2002, y se consideró probable que esta prevalencia
disminuya. Igualmente, se consideró probable que
de continuarse desarrollando el programa de prevención de la transmisión materno infantil, se reduzca el número de huérfanos por SIDA, aunque su
número de base no fue establecido.
De acuerdo con las consideraciones de la COPDES, el Sistema Nacional de Salud necesitará mantener y fortalecer la
mayoría de las intervenciones de promoción de salud, así
como las de prevención y control de problemas prioritarios
de salud, en particular las correspondientes a la reducción de
la mortalidad materna, la desnutrición, enfermedades transmisibles, acceso a agua potable y mejoramiento de viviendas.
Las estrategias propuestas por la COPDES y la ONU para
alcanzar las Metas del Milenio asumen que el desarrollo de
intervenciones aisladas y puntuales tendrá un impacto menor, a menos que se superen las barreras estructurales del
sistema de salud, en consecuencia plantean la necesidad de
avanzar en los procesos de reforma del sector y de desarrollar el Sistema Nacional de Salud en forma integral, para
asegurar el acceso universal de la población a servicios básicos de salud de calidad, incluyendo el acceso universal a
55	CESDEM, USAID, COPRESIDA, Banco Mundial, CERSS y MACRO Internacional.- Encuesta Demográfica y de Salud 2007. República Dominicana. Informe
preliminar Santo Domingo noviembre 2007.
56	SESPAS. Dirección General de Epidemiología. Boletín de Monitoreo de la
Movilización Tolerancia Cero. 2007.
2.3.3	Brechas nacionales
de similar nivel económico.
Si tomamos la probabilidad de sobrevivencia a los 5 años
de edad (muertes menores de cinco años por cada mil nacidos vivos) como indicador resumen de la situación de salud
de los países y el Ingreso per cápita, ajustado por el valor
adquisitivo real (PPA), como indicador resumen del nivel
de desarrollo económico, nuestro país ocupa un lugar intermedio en América Latina según el nivel de su economía.
Sin embargo, tiene un importante rezago en la situación
de salud. Países con similar o menor nivel de ingreso per
cápita ajustado (PPA), alrededor del 2006, como Panamá,
Colombia, Venezuela, Perú, Cuba y Ecuador, tienen niveles
de salud superiores57.
PBI, Mortalidad de la infancia, Esperanza de Vida e
En países de América Latina. Circa 2006.
P.B.I. per cápita
< 5 a.
Fuente: PNUD.- Informe Mundial de Desarrollo Humano New York. 2007.
57	PNUD.- Human Development Report 2007-2008. New York. USA. 2007.
2.3.4	Brechas de indicadores generales
de salud y calidad de vida por grupos
socioeconómicos y territorios.
Como se ha señalado, el país se caracteriza por una distribución muy inequitativa del ingreso nacional, la cual impacta fuertemente en la calidad de vida de los diferentes
grupos socioeconómicos. En el gráfico puede apreciarse
lasa diferencias en el ingreso mediano. De acuerdo a los
informaciones oficiales para el año 2002, en el Índice de
Calidad de Vida entre los pobres y los no pobres59.
Para el año 2003, el 20% de la población tenía un ingreso
per cápita anual de US$ 17,200 (ajustado US$ PPA), mientras que el 20% de menores ingresos percibió US$ 1,640;
esto es 10.5 veces. Para ponerlo en perspectiva, los ingresos
ajustados del primer grupo fueron superiores al ingreso
per cápita promedio de Arabia Saudita y de Bahamas, y similares a los de Portugal, Corea del Sur, Kuwait y Bahrein,
en el mismo año y ajustados por el mismo método. Los del
58	CEPAL/CELADE. Boletín Demográfico N° 69. Santiago de Chile 2002.
59	ONAPLAN, Secretariado Técnico de la Presidencia.- Focalización de la
Pobreza en la República Dominicana 2005. Informe General. Santo Domingo
Diagrama de caja del ingreso per cápita del hogar
según categorías del ICV, 2002
Si utilizamos la Esperanza de Vida al Nacer, las conclusiones son similares. Prácticamente todos los países que
tienen un nivel económico similar o cercano al nuestro
tienen valores tienen mas años de esperanza de vida y muchos países con menores ingresos nos superan. Para ponerlo en perspectiva histórica, nuestro país tenía en el período
2000-2005 la Esperanza de Vida al Nacer inferior a la de
Puerto Rico en 1965-70, similar a la que Cuba y Curazao
tenían en 1970-75, a la de Costa Rica y Jamaica en 1975-80
y a la de Panamá en 1980-85. Nuestro rezago en la situación
de salud con respecto a estos países es de 35, 30, 25 y 20
años respectivamente58.
Estas brechas constituyen expresión de la deuda social
acumulada históricamente por el modelo de desarrollo que
ha predominado. Estas son las brechas que un esfuerzo
conjunto del Estado y la sociedad dominicana deben eliminar con el desarrollo del Sistema Nacional de Salud y el
Sistema Dominicano de Seguridad Social en el contexto del
PLANDES 2006-2015.
Fuente: Procesamiento especial de ENDESA 2002
Tomado de: ONAPLAN.- Focalización de la Pobreza. 2005.
Brechas de ingreso y sobrevivencia Infantil.
República Dominicana 2003.
según ingreso
Ingreso per cápita anual
US$ (PPA)
% de sobrevivencia
Fuente: PNUD/GAPMINDER.- www.gapminder.org
(29 septiembre 2006)
quintil de menor ingreso fueron similares a los valores promedio de Haití, Senegal, Uganda, Gambia, Togo, Mongolia,
Laos, e inferiores a los de Bolivia, Honduras, Nicaragua,
Guyana, entre otros60. Es decir, mientras el 20% de la población percibe ingresos similares o superiores a la población
promedio de algunos países árabes petroleros o de algunos
países del tercer mundo de más alto nivel de vida, el 20% de
menos ingresos se compara con algunos de los países más
pobres del mundo y de nuestro continente61.
60	PNUD/GAPMINDER. www.gapminder.org. Consultado el 29 de septiembre
SOBREVIVENCIA INFANTIL A LOS 5 AÑOS
SEGÚN INGRESOS PER CÁPITA
Ingresos US$ (PA)
Construido a partir de PNUD/GAPMINDER. www.gapminder.org
Consultado el 29 de septiembre 2006.
Esta distribución tan desigual del ingreso nacional se
asocia en diferentes formas con la situación de salud de las
poblaciones. Los más afectados son los más vulnerables,
entre ellos los infantes, las mujeres, discapacitados y personas envejecientes. Sin embargo, toda la población resulta
El hijo (a) de una persona perteneciente al grupo de mas
altos ingresos tiene un 98.5% probabilidad de sobrevivir
hasta los 5 años. Esto es, similar a la probabilidad promedio
de la población de Uruguay, Barbados o Bahamas, el hijo (a)
de alguien perteneciente al grupo de menores ingresos tiene un 94.8% de probabilidad de sobrevivir hasta esa edad,
es decir cercana a la de Bolivia y Guyana e inferior a la de
Guatemala, Honduras y El Salvador, entre otros.
2.3.5	Problemas prioritarios
específicos de salud y calidad de vida
en las poblaciones.
El perfil de problemas de salud del país se caracteriza por
la existencia simultánea de importantes problemas de salud
pública que expresan el pasado, la deuda social acumulada;
y problemas de alta importancia que se corresponden más
con los cambios más recientes ocurridos y las tendencias
demográficas, económicas y sociales que prevalecen en la
actualidad. Esta forma de agrupar los problemas priorita-
rios trata de facilitar los procesos de decisión y de gestión
El primer grupo de problemas no representa grandes desafíos científico técnicos. El sector salud del país ha incorporado, desde hace largos años, las tecnologías necesarias,
y ha desarrollado experiencia suficiente en la aplicación de
estrategias de prevención y control que han sido probadamente efectivas en otros países y en nuestro país. Representan más un desafío de tipo administrativo y gerencial.
El segundo grupo, en cambio, engloba problemas de salud que constituyen importantes desafíos científico técnicos y operativos, ante los cuales el sector salud del país no
ha desarrollado capacidades ni experiencia suficiente en
la aplicación de estrategias de prevención y control Por lo
tanto, además de los desafíos administrativos y gerenciales,
representan la necesidad de definir y desarrollar estrategias creativas y novedosas.
2.3.5.1	Problemas prioritarios de salud
que expresan la deuda sanitaria
históricamente acumulada.
Este conjunto de problemas prioritarios de salud constituyen una importante prioridad, pero el sistema de salud ha
desarrollado y conoce las estrategias y habilidades técnicas
para superarlas. Su persistencia representa, más que un desafío científico-técnico, desafíos de carácter administrativo
y operativo para asegurar que las estrategias ya definidas y
conocidas puedan ser efectivas a toda la población. Por eso,
son las principales brechas de morbilidad y mortalidad que
expresan la deuda social acumulada por nuestro sistema de
salud con la población.
-	Brechas reducibles en la mortalidad infantil de la niñez.
En las últimas décadas, la mayoría de los indicadores tradicionales de salud ha mostrado una tendencia histórica
hacia la mejoría. En efecto, las tasas de mortalidad infantil
estimadas por CELADE han descendido progresivamente
desde 117.5 por mil nacidos vivos para el período 1960-65
hasta 34.4 para el período 2000-2005, proyectándose en
29.4 para 2005-201062. Las encuestas ENDESA, por su parte, han calculado esta tasa a partir de métodos indirectos, a
62	CEPAL/CELADE.- Boletín Demográfico N° 69. Santiago de Chile 2002.
Tasa de Mortalidad Infantil estimada
1950-55 1960-65 1970-75 1980-85 1990-95 2000-05
partir de los cálculos de la probabilidad de morir en diferentes edades y apelando al interrogatorio de las madres informantes en una muestra de la población. La estimación más
antigua corresponde a 100 por mil para el período 1960-65
(ENF 1975). Las más recientes han sido de 31 por mil para el
período 1997-2002 (ENDESA 2002)63 y de 32 para el período 2002-2007 (ENDESA 2007)64, mostrando así el impacto
de la crisis económica de los años 2003 y 2004. Por su parte,
la SESPAS estimó mediante técnicas de “captura y recaptura” que para el 1999 la TMI nacional era de 35.7 por mil65.
No obstante la diversidad metodológica en todas estas cifras, los resultados son bastante similares. Es inobjetable la
evidencia sobre una tendencia histórica al descenso.
Por su parte, la mortalidad en menores de 5 años ha
descendido en la medida que se ha reducido la mortalidad infantil Para el período 1997-2002, fue estimada por le
ENDESA en 38 por mil nacidos vivos66 y para el período
2002-2007 en 36 por mil67.
Los descensos han sido básicamente a expensas de la
mortalidad postneonatal, es decir de 29 días a 11 meses de
63	CESDEM, SESPAS,CERSS,COPRESIDA,USAID,BID,ORC Macro.- Encuesta
64	CESDEM, USAID, COPRESIDA, Banco Mundial, CERSS y MACRO Internacional.- Encuesta Demográfica y de Salud 2007. República Dominicana. Informe
65	DIGEPI, SESPAS:- ASIS 2003. Santo Domingo 2005.
66	CESDEM y cols.- Op. Cit. 2002.
67	CESDEM y cols.- Op. Cit 2007.
nacido, sobre todo por el descenso de la mortalidad por
enfermedades transmisibles, particularmente las enfermedades diarréicas, las infecciones respiratorias agudas y las
prevenibles por vacunas. Mientras la mortalidad neonatal
se mantiene en 22 por mil, de acuerdo a la ENDESA 2002.
Esto significa que el 71% de las muertes infantiles y el 58%
de las muertes en menores de 5 años, ocurren en menores
de 28 días, es decir corresponden a la mortalidad neonatal.
Este grupo es el mayor desafío para reducir la mortalidad
en menores de un año y de cinco años. De acuerdo a las estadísticas de la SESPAS, el 82% de las muertes menores de
cinco años (niñez) corresponden a menores de un año,
De acuerdo a CELADE, la TMI estimada para el conjunto de América Latina y el Caribe, para el período 20002005 fue de 26.0 por 1000 nacidos vivos. La más baja en
esta región del mundo fueron las de Cuba y Chile, 7.3 y 8
por 1000 respectivamente68. Comparando con esto valores
de referencia, nuestro país tuvo brechas reducibles de mortalidad infantil de 24.4%, 78.7% y 76.7% respectivamente, en
ese período. Esto significa que no obstante que la TMI ha
mostrado una tendencia francamente descendente, el promedio de la región ha descendido a un ritmo mayor y que
para acercarnos a los mejores valores de la región, será necesario redoblar los esfuerzos realizados hasta ahora.
La Tasa de Mortalidad Infantil y la de la niñez (menores
de 5 años) muestran importantes diferenciales entre las diferentes regiones del país. La ENDESA 2002 calculó que
en la región cero (ciudad capital) la TMI fue de 31 y la de la
niñez 40, en la región IV fue de 44 y 66, y en la VI fueron de
50 y 68 respectivamente. La probabilidad de morir antes de
cumplir los 5 años, en un niño (a) de las regiones IV y VI es
1.6 y 1.7 veces mayor que en la región 0.
De acuerdo a la ENDESA 2002, el nivel educativo de la
madre, la edad de la madre, el número de embarazos y el
intervalo ínter genésico son factores asociados a las brechas
de mortalidad infantil de la niñez. El hijo de una madre analfabeta tiene una probabilidad de morir antes de los 5 años
2.6 veces mayor que si su madre tiene educación secundaria
o universitaria. La probabilidad de morir antes de los 5 años
es el doble cuando se trata del cuarto al sexto embarazo con
respecto al primero (2.6 veces después del séptimo embara-
68	CEPAL.- Anuario Estadístico de América Latina y el Caribe 2005. Santiago de
zo), y es 2.3 veces mayor cuando el intervalo con el embarazo anterior ha sido menor de dos años, si se compara con
quienes ha tenido 4 o mas años de intervalo. Así mismo, esta
probabilidad de morir es 1.3 veces mayor cuando la madre
es adolescente, respecto de mujeres entre 20 a 29 años69.
Por lo tanto, los esfuerzos para aumentar el ritmo de reducción de la mortalidad en menores de cinco años, además
de mantener las intervenciones que han permitido reducir la
mortalidad postneonatal (inmunizaciones, atención integral
de los problemas prevalentes en la infancia AIEPI, promoción de lactancia materna), deberá concentrarse en mejorar
la atención prenatal y perinatal, y en particular en prevenir
el embarazo de adolescente y aumentar el espaciamiento
entre los embarazos. Estos esfuerzos deberán orientarse con
especial prioridad hacia los sectores sociales con menor nivel educativo y pobre calidad de vida, tanto en medios urbanos como rurales. Al mismo tiempo se requiere fortalecer
la atención integral de los menores de 5 años, aplicando las
normas nacionales sobre AIEPI en toda la red de servicios.
A partir de octubre 2005, la SESPAS inició un esfuerzo
intensificado para reducir la mortalidad en menores de cinco años, en el marco de la llamada “Movilización Tolerancia Cero”. Los esfuerzos de monitoreo vinculados a dicha
iniciativa muestran para el 2006 una reducción importante
de la mortalidad infantil notificada, en comparación con el
mismo período del 2005, no obstante haber razones válidas para asumir una disminución de la subnotificación. De
confirmarse esta reducción al concluir las evaluaciones al
finalizar el año, la tasa estimada de mortalidad infantil podría estar alrededor de 21 a 25 por mil nacidos vivos. Esto
mostraría la importancia de mantener las intervenciones
delineadas en esta Movilización y de reforzarlas en sus
componentes que aun muestren debilidad.
Para alcanzar la meta de 19.7 por mil de mortalidad en
menores de 5 años, será necesario reducir la mortalidad
infantil hasta alrededor de 18 por mil y la neonatal hasta
alrededor de 17 por mil nacidos vivos. Los principales desafíos están en lograr alcanzar estas metas en todas la regiones y provincias del país y en reducir considerablemente
las diferenciales entre grupos sociales para la sobrevivencia
infantil a los 5 años.
69	CESDEM, SESPAS,CERSS,COPRESIDA,USAID,BID,ORC Macro.- Encuesta
-	Brechas reducibles en las enfermedades prevenibles
por inmunizaciones.
El país ha hecho un importante esfuerzo en los últimos
quinquenios para lograr cobertura universal de la población de acuerdo al esquema nacional de inmunizaciones.
Este esfuerzo se ha traducido en reducciones considerables
de estas enfermedades. La difteria, la tos ferina y el tétano
neonatal se han reducido a tasas de incidencia menores de
0.1 por 100,000 habitantes en los últimos años, no ha habido
casos de poliomielitis por virus salvajes a partir de 1987 ni
de sarampión confirmado en los últimos años. Para el 2005
fueron notificados 39 casos probables de difteria, 57 de tos
ferina 2 de tétanos neonatal, ni se ha reportado sarampión
confirmado desde el 2002, no obstante las mejorías en el
sistema de vigilancia, y las meningitis por tuberculosis se
han reducido considerablemente desde que se ha logrado
elevadas coberturas de BCG en recién nacidos70/71. Así mismo, la introducción de la inmunización con el Haemophillus
influenzae b se ha traducido en una brusca reducción de los
casos de meningitis y de neumonías severas por este agente, y a partir de 2006 se ha dado inicio a una estrategia de
eliminación de la rubeola, lo que seguramente se traducirá,
en los próximos años, en una considerable reducción de las
malformaciones congénitas relacionadas con infecciones
por este virus durante los embarazos.
Las coberturas reportadas para el año 2005, para BCG
fueron de 97.7%, para la vacuna pentavalente (DPT/HB/
Hib) del 83.3% con tercera dosis, para SRP (sarampión,
rubéola, parotiditis) alrededor del 100% y para terceras dosis de antipolio del 82.3%. La vacunación con toxoide tetánico en embarazadas apenas alcanzó al 34% de las embarazadas estimadas72. Para el año 2007, la ENDESA encontró
que el 93.9% de los menores de 24 meses habían recibido
BCG, el 72.6% la DPT, el 64.8% la antiPolio y el 72.7% antiSarampión. Todos estos porcentajes, con excepción de
antiSarampión73, fueron superiores a los encontrados en la
ENDESA 2002.
Sin embargo, aun persisten lagunas de cobertura de inmunizaciones, sobre todo en las poblaciones mas pobres
70	SESPAS.- Informe mensual Tolerancia Cero. Santo Domingo enero 2006.
71	DIGEPI SESPAS.- Análisis de la Situación de Salud 2003. Santo Domingo
72	SESPAS.- Informe Tolerancia Cero. Santo Domingo enero 2006.
73	CESDEM y cols. Op. Cit. 2007.
urbanas y rurales, y es necesario asegurar mejor cobertura
de las embarazadas. En el contexto del PLANDES 20062015 será necesario asegurar que se mantienen estos avances y se consolidan hasta lograr que toda la población meta
de cada vacuna sea efectivamente protegida cada año, a fin
de dar cumplimiento a la meta establecida por la Movilización Tolerancia Cero, de lograr la cobertura universal con
el esquema nacional de inmunizaciones.
-	Brechas reducibles en la mortalidad materna.
La población femenina en edad reproductiva representa
el 25% de la población total de ambos sexos del país. Como
ya se ha sido señalado, el 99 % de las embarazadas recibe
atención prenatal por médicos (65% por especialistas), el
93.5% con 4 o mas visitas, y el 82.3% comenzó en el primer
trimestre de embarazo; y que el 97 % de los partos ocurren
en establecimientos de atención médica (70.8% públicos
y 24.5% privados). Las informaciones disponibles indican
que no hay grandes brechas entre la población rural y la urbana en cuanto a su acceso a atención prenatal y del parto.
Según la ENDESA 2002 la mujeres informaron que durante la atención prenatal, el 98% fueron pesadas periódicamente, e igualmente fue chequeada su presión arterial,
un 97% recordó que habían sido chequeados los latidos fetales, un 99% que le realizaron exámenes complementarios
de orina y u 97% exámenes de sangre. El 86% indicó haber
recibido 2 o mas dosis de Toxoide Tetánico. El 89% recibieron complementos de hierro.
Sin embargo, la Razón de Mortalidad Materna se ha mantenido muy alta, entre 124 y 178 según diferentes estimaciones alrededor del 2002 y alrededor de 159 por 100,000
nacidos vivos para el período 1997-2007. Las estimaciones
realizadas por la SESPAS, aplicando metodologías comparables, indican que entre 1999 y 2003 esta Razón de Mortalidad Materna (RMM) se mantuvo casi invariable, aunque
estimaciones mas recientes indican una probable disminución74, y que para el año 2006 podría haber descendido hasta alrededor de 124 por 100,00075. Parece evidenciarse que
en nuestro país la mortalidad materna está asociada a problemas de calidad en la atención prenatal, perinatal y en el
puerperio, y a los problemas relacionados con abortos.
74	DIGEPI SESPAS.- ASIS 2003. Santo Domingo 2004.
75	SESPAS.= Memoria 2006. Santo Domingo diciembre 2006.
Si comparamos las cifras estimadas por la SESPAS para
2002 (124 por 100,000 NV) con la mas baja de América Latina (Uruguay 20 por 100,000 en 2000), encontramos una
Brecha Reducible del 83.8% de nuestra mortalidad materna.
Esto coincide con las apreciaciones del sistema de vigilancia y los comités de mortalidad materna de los hospitales,
según las cuales más del 80% de las muertes maternas han
sido clasificadas como evitables76.
Porcentaje de Muertes Maternas según causas,
Toxemia (O10-O16)
(O44, O45, O67 y O72)
Abortos (O00-O07)
Puerperio (O85-O92)
Otras obstétricas directas
(O20-O29, O30-O43,
O46-O48, O60-O66,
O68-O71, O73-075)
Obstétricas indirectas
(O95-O99) y SIDA
Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia de la mortalidad materna.
Tradicionalmente los diagnósticos mas frecuentes en las
muertes maternas han sido las Toxemias (CIE 010-016), las
Hemorragias (CIE 044, 045, 067 y 072), los Abortos (CIE
000-007) y las Complicaciones del Puerperio (CIE 085092). En el último decenio el SIDA (CIE B20 - B24).se ha
convertido en una importante causa indirecta de mortalidad materna.
La ENDESA 2002 arrojó algunos posibles indicios de las
debilidades en la atención prenatal y la atención del parto,
que podrían incidir en la mortalidad materna. Entre ellas se
destaca que solo el 61% de las embarazadas reporto haber
recibido información y orientaciones sobre los signos de
76	SESPAS.- Informe mensual de Tolerancia Cero. Santo Domingo agosto 2006.
alarma durante el embarazo, y esta proporción descendió a
medida que aumentó el número del embarazo, y a medida
que el nivel educativo era menor, así como en la medida
que la atención fue brindada en las regiones mas pobres del
país. La obligatoriedad de estas orientaciones está establecida en la Normas Nacionales77. La aplicación de Toxoide
también fue menor en las regiones más pobres, así como
la proporción de la atención por médicos especialistas durante el control prenatal. La mitad de los embarazos fueron declarados como no deseados y el 38.3% de las mujeres
declararon no haber discutido nunca con sus compañeros
sorbe métodos anticonceptivos.
Evolución de Partos por Cesárea Sector Público
Fuente: Anuario Estadístico, SESPAS, 20032004
Otro indicio llamativo fue que el 31 % de los embarazos
terminaron en cesárea (36% en las primigestas) y con mayor frecuencia en medio urbano (25% en población rural,
las provincias Duarte, Salcedo y La Vega por encima de
40%). Así mismo, solo la mitad de las parturientas recibió
atención postnatal en todo el país y fue menor en la medida
que disminuye el nivel educativo de la madre. Es llamativo
que, de acuerdo a estos hallazgos, entre 1996 y 2002 este
porcentaje se incrementó desde 25.9. Informaciones de la
SESPAS indican que en establecimientos públicos, entre
2000 y 2003 se incrementó las cesáreas del 12% al 30% del
total de partos atendidos. Persiste como un desafío el abor-
77	SESPAS.- Serie Normas Nacionales N° 5. Santo Domingo 1999.
daje integral del aborto como problema de salud pública y
social. Su abordaje unilateral, desde perspectivas exclusivamente médicas y punitivas afecta la morbilidad y mortalidad materna.
Por lo menos el 10% de los nacimientos provienen de
madres adolescentes y alrededor del 14% de las muertes
maternas fueron adolescentes. El embarazo en adolescentes (23%, ENDESA, 2002) ha pasado a ser un serio problema social en el país, considerando que la media en América
Latina es 16.5, en Africa subsahariana es de 18.1, y de 18.5 en
Asia centromeridional. El embarazo en este grupo de edad
constituye sin duda un importante riesgo de mortalidad
materna que debe ser asumido con energía por el sistema
Desde 1996 la notificación de las muertes maternas e infantiles, mediante Resolución de la Cámara de Diputados,
se establecieron los Comités de Mortalidad Infantil y Materna, y se dio inicio al sistema de vigilancia epidemiológica
de estos eventos. En el año 2001 estas estrategias fueron
revisadas mediante el Decreto Presidencial578-01 y con la
creación de un Comité de Coordinación Interagencial para
apoyar estos esfuerzos.
intensificado para reducir la mortalidad materna. Es posible que, de mantenerse e intensificarse estos esfuerzos, se
logre reducir progresivamente, pero será difícil alcanzar la
meta de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de 44.5 por
100,000 nacidos vivos.
Los principales desafíos para lograr esta Meta, en todos
las regiones y provincias del país, están relacionados con
Partos por Cesárea 2003
Partos por Cesárea RD 2003
-	VIH/SIDA e ITS.
Desde 1993 se dispone de una ley que regula la prevención y control de VIH/SIDA, el país ha conformado una
Comisión Presidencial (COPRESIDA) para coordinar los
esfuerzos para una respuesta ampliada e intersectorial. La
SESPAS dispone de una Dirección General que impulsa el
Programa Nacional (DIGECITS).
En los países del Caribe, que representan el 0.6% de la
población del continente americano, vive el 1.2% de los casos de VIH/SIDA y han reportado desde 1982 el 3.2% de los
casos y el 15.0% de las muertes totales de casos del continente78. Para el año 2007 se estimó que en la República Dominicana vivían 58,998 personas VIH+, de los cuales 29,574
eran mujeres y 29,424 hombres, para una relación mujer/
hombre de 1.005, y con 3,930 muertes estimadas por año
para una tasa de prevalencia alrededor de 1 por ciento79. Así
mismo se estimó que 20,857 necesitaban terapia con antiretrovirales (ARV). De acuerdo a la ENDESA 2007, el 0.8%
de la población de 15 a 49 años sería VIH+80. El sistema de
vigilancia centinela reporta prevalencia en embarazadas
alrededor del 1%, aunque algunos grupos de más alto riesgo
tienen hasta 4% de prevalencia.
De acuerdo a las informaciones de la SESPAS; la prevalencia de infección parecería tender a estabilizarse en los
últimos años y en su proyección hacia el futuro, lo que al-
78	ONUSIDA Dominican Republic.- Epidemiological Fact Sheet on HIV-AIDS and
Sexually Transmitted Infections. New York 2004.
79	SESPAS.- Archivos de DIGECITS. Estimaciones realizadas conjuntamente
por DIGECITS y OMS en noviembre 2007.
80	CESDEM, COPRESIDA, MACRO Internacional.- Encuesta Demográfica y
de Salud 2007. Informe Preliminar sobre VIH/SIDA. República Dominicana
gunos han interpretado como indicio de que la epidemia
habría alcanzado su máximo nivel de intensidad81. En el
gráfico puede observarse la tendencia estimada de la prevalencia VIH en población de 15 a 49 años hasta el año 2012,
según las estimaciones realizadas en el 2007. Sin embargo,
aun cuando esto se confirmara, por varios años el número
de muertes por esta enfermedad seguirá aumentando debido a los casos acumulados. De acuerdo a estas mismas informaciones oficiales, SIDA es la primera causa de muerte
en mujeres de 15 a 49 años de edad y una de las primeras en
hombres de la misma edad.
Para el año 2007, el número de pacientes bajo terapia
ARV era de 7,280, lo que representaba el 34.9 % de los pacientes estimados que la necesitan. Es destacable que esta
cobertura de tratamientos depende casi exclusivamente de
los aportes de cooperación internacional. En consecuencia,
superar esta vulnerabiliadd, asegurando la sostenibilidad
de la disponibilidad de atención integral para las personas
VIH +, constituye un importante desafío a ser alcanzado
durante la ejecución del PLANDES.
Prevalencia VIH (%) de 15 a 49 años.
República Dominicana. 2001-2012. DIGECITS/OMS
mejorar considerablemente la calidad de la atención obstétrica esencial (prenatal, del parto y del puerperio), en
reducir los embarazos en adolescentes, y aumentar el espaciamiento íntergenésico. Sobre todo en las mujeres mas
jóvenes y mas pobres y de menor nivel educativo. Esto supone un compromiso de la sociedad y del Estado con las
intervenciones necesarias y un esfuerzo sostenido de empoderamiento de las mujeres y de las organizaciones de la
sociedad. La veeduría social aparece como una estrategia
con gran potencial para mejorar la calidad de la atención
obstétrica esencial.
1.05 1.04 1.03 1.04 1.04 1.05
La transmisión predominante en el país es por vía
sexual, 65% de los casos por relaciones heterosexuales, 12%
homosexual y 9% bisexual. Un factor de riesgo es la inci81	Salomón J, Hogan D, Stover J et al.- Integrating HIV Prevention and
Treatment. From slogan to impact. PLOS Medicine (2005) V2, N° 1. (httpmedicine.plosjournal.org). Citado por Lizardo J.- Evaluación económica de la
inclusión del VIH/SIDA en la Seguridad Social. Coalición ONG SIDA. Santo
dencia de otras infecciones de transmisión sexual (Según
ENDESA 2002, el 9% de las mujeres sexualmente activas
entrevistadas habían sufrido alguna ITS en el último año.
La prevalencia fue mayor entre las adolescentes y jóvenes).
La transmisión por vía sanguínea, sea por transfusiones o
por uso de drogas inoculadas, se considera muy baja. La relación hombre/mujer se ha ido igualando y para el 2003 se
calculó en 1.16. Aunque la incidencia es mayor en hombres,
el ritmo de incremento en mujeres es mayor. Las edades
más afectadas por casos de SIDA son de 30 a 34 años, seguida de 20 a 24 años. Es decir, la transmisión se produce
a muy joven edad. El 5.5% de los pacientes de tuberculosis
son VIH+ y el 12.2% de las personas VIH+ tienen al mismo
tiempo tuberculosis82.
Basados en las informaciones disponibles, se considera que la epidemia de VIH/SIDA en el país se encuentra
en los primeros estadios de una epidemia generalizada,
por lo que mantiene algunas características de epidemia
concentrada83.
Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), sobre todo
los síndromes asociados a la sífilis y la gonorrea muestran
una tendencia francamente descendente, probablemente
impactadas por las acciones de prevención del HIV/SIDA.
Estudios de caso documentan un aumento de la resistencia a los medicamentos antimicrobianos en la uretritis gonocócica y un incremento del número de mujeres con enfermedad pélvica inflamatoria relacionada con infecciones
sintomáticas. Según la ENDESA 2002, el nueve por ciento
de las mujeres entrevistadas sexualmente activas padecieron alguna ITS en el último año. La prevalencia fue mayor
entre las adolescentes y jóvenes (15 a 29 años), entre la población residente en la zona rural y entre las mujeres con
educación primaria de quinto a octavo grados.
Dos desafíos particularmente relevantes son la transmisión del virus VIH de madre a hijo (a) y el manejo de la coinfección VIH/Tuberculosis. Es necesario garantizar que
toda embarazada VIH+ sea incorporada al protocolo nacional de prevención de la transmisión a sus descendientes,
incluyendo el uso de ARV en la madre y el hijo, la práctica
82	SESPAS SESPAS Digepi.- Análisis de Situación de Salud. 2003. Santo
83	PAHO/WHO.- The Next Generation of HIV Surveillance Systems. Pan American Journal of Public Health. 2000. V 8 N° 4: 293-297 (%).
de cesárea electiva y la sustitución de la lactancia materna.
Así mismo, es necesario asegurar que todas las personas
coinfectadas con VIH y Tb son incorporadas al protocolo
nacional de manejo de esta coinfección en forma efectiva.
Otros principales desafíos en el país, en el período de
ejecución del PLANDES 2006-2015, son la reducción de
la transmisión, sobre todo en adolescentes y jóvenes, por
vía sexual, reducir a su mínima expresión la transmisión
madre hijo (a), asegurar el manejo integral de las personas
VIH+ y la coinfección VIH/Tb, incluyendo el uso de ARV
cuando corresponda, de acuerdo a los protocolos nacionales, y superar la estigmatización y exclusión social de las
personas VIH+. Además, será necesario lograr un mayor
empoderamiento de las mujeres sobre su sexualidad.
-	Tuberculosis.
La República Dominicana está incluida en el grupo de
los países con más alta incidencia de esta enfermedad en
el continente. Se estima que cada año se producen entre
80 y 90 casos nuevos por cada 100,000 habitantes. Esto
significa unos 7,000 casos nuevos por año, de los cuales
3,500 serían infectantes (Bk+) y alrededor del % están coinfectados con VIH.
Aunque tradicionalmente el país ha tenido importantes
limitaciones para detectar y curar los pacientes de tuberculosis, en los últimos años la SESPAS; con apoyo internacional de la OPS/OMS, USAID, UICTER, el Fondo Global
y otros, ha logrado avances significativos que le han permitido captar mas del 60% de los casos Bk+ estimados y
alcanzar tasas de curación alrededor del 84% de los casos
diagnosticados, mediante la estrategia DOTS/TAES. Para
el año 2006, el 85% de la población estaba cubierta por la
estrategia DOT/TAES, se diagnosticaron 4,914 casos nuevos. De mantenerse la tendencia a la mejoría en los últimos
años, podría lograrse las metas establecidas de diagnosticar
al menos el 70% de los casos contagiosos estimados y curar
al menos el 85% de ellos84.
El país ha reportado el mas alto porcentajes de casos
con resistencia y multiresistencia a los medicamentos antituberculosos en el continente (6.6%). Los avances en los
últimos años han permitido unificar los protocolos de tra-
84	SESPAS Tuberculosis. Informe anual nacional del programa nacional de
tuberculosis. Santo Domingo 2004 y 2005.
tamiento y reducir considerablemente los abandonos, por
lo que sería de esperarse que este nivel de resistencia se reduzca progresivamente en los próximos diez años. Por otra
parte, en 2006 se inició un servicio de manejo de pacientes
multiresistentes, con protocolos internacionales.
Los principales desafíos serán mantener y fortalecer los
avances logrados en la captación t tratamiento de los casos,
con base en la estrategia DOTS/TAES a nivel de todo el país
y en todas las poblaciones, asegurando que se diagnostica
mas del 70% de los casos Bk+. Cada año y que se cura mas
del 85% de ellos, al mismo tiempo que se desarrollo el servicio para el tratamiento de pacientes con multiresistencia.
-	La industria turística del país es particularmente vulnerable cuando a nivel internacional trasciende la aparición de
focos de transmisión en municipios que asientan estas instalaciones...
Aun cuando hay unos muy pocos lugares (10 municipios)
en los cuales hay un comportamiento endémico y por tanto
hay transmisión local de manera permanente y con ciclos
determinados por las variaciones climáticas estacionales,
la malaria en el país está predominantemente vinculada a
los ciclos productivos agrícolas que utilizan mano de obra
estacional en forma extensiva, entre ellos la caña de azúcar
y mas recientemente los vegetales, y con los polos de desarrollo intensivo de la industria de construcción. En ambos
casos, la atracción y concentración de trabajadores de diferentes partes del país y del país vecino, en condiciones
de transitoriedad y con precarias condiciones de vida, se
convierte en detonante para el establecimiento de focos
de transmisión local y la aparición de brotes. Los primeros predominantemente en zonas rurales y los segundos en
zonas suburbanas y periurbanas. En ambos casos, las corrientes migratorias laborales nacionales e internacionales
constituyen el más importante factor asociado.
La meta establecida en el contexto de las Metas de desarrollo del Milenio implica reducir en un 75% la incidencia
registrada en el año 2005. Esto significa que la incidencia
promedio anual para alrededor del 2015 será menor de 500
Las enfermedades transmitidas por vectores.
La ubicación geográfica y características climáticas hacen al país vulnerable a infecciones transmitidas por vectores. Las más importantes de ellas en la República Dominicana son la malaria y el dengue.
Aunque la incidencia de malaria es muy inferior a la de
los países centroamericanos y amazónicos, cada año se
registra alrededor de 1000 a 1300 casos, todos por P. falciparum (con pocas excepciones por casos importados) y algunas decenas de fallecimientos. Periódicamente ocurren
años epidémicos, en los cuales la incidencia llega a duplicarse y triplicarse. Las epidemias mas intensas suelen suceder al impacto de huracanes y año de muy alta pluviosidad.
Casos de Malaria República Dominicana 1965-2007
569 520 586 745
27 21 124161277261
1355 1206 1275
1808 2066
1233 1038 1296
casos. En el año 2007 se registró 2,684 casos85. La Movilización Tolerancia Cero ha establecido como metas que no
haya muertes por malaria, no haya transmisión local en zonas turísticas y no haya brotes significativos de malaria en
Para lograrlo será necesario un esfuerzo sostenido de redefinición de las estrategias de prevención y control, para
fortalecer la vigilancia epidemiológica que permita identificar prontamente los casos importados en las zonas turísticas, y detectar prontamente los brotes en el resto del país,
antes que la transmisión local produzca un elevado número
de casos autóctonos, establecer una clara estratificación de
las estrategias para los diferentes tipos de comportamiento
epidemiológico, desconcentrar las capacidades de intervención preventivas y de control, y fortalecer la participación ciudadana.
El Dengue es un problema de carácter endémico en la
subregión del Caribe y en nuestro país. Cada año registramos entre 10 y 100 casos por cada 100,000 habitantes. Los
últimos períodos epidémicos fueron los años 202-2003 y
el año 2006. En ambos se registraron más de 2000 nuevos casos probables. La gran mayoría de los casos ocurre
en menores de 5 años de edad, ya que debido a la condición
endémica, la mayoría de la población adquiere prontamente inmunidad contra los tipos de virus circulantes.
Los principales centros urbanos del país tienen altos niveles de infestación por el A. Aegyptii. En algunos casos se
ha encontrado entre 20% y 40% de las viviendas infestadas.
Esta alta infestación está asociada a deficiencias en la recolección y disposición final de residuos sólidos, pero sobre
todo y primordialmente a la tradición de conservar agua a
nivel domiciliario, como consecuencia del suministro irregular y deficitario. Se ha comprobado que estos reservorios
domésticos de agua constituyen los principales criaderos
del vector en nuestras ciudades. Entre los sectores populares, que tienen además la mayor densidad de población,
predominan los tanques metálicos o plásticos, en los sectores medios y altos predominan las cisternas y los tinacos.
La Movilización Tolerancia Cero estableció como metas
el lograr mantener la morbo letalidad por debajo del 2% y
reducir la incidencia promedio anual, alrededor del 2015,
85	SESPAS.- Archivos epidemiológicos del CENCET. Santo Domingo enero
hasta el 50% de la que ha sido en el período 2000-2005, es
decir mantenerla alrededor de 500 a 700 casos probables
Al mismo tiempo, la simultaneidad o cercanía temporal
en la circulación de dos o más tipos del virus se ha asociado
con la aparición de casos de Fiebre hemorrágica por Dengue (DHF) y las deficiencias en el manejo de los casos severos se traducen en la aparición de muertes durante los períodos de mayor incidencia. Frecuentemente estos hechos
se traducen en alarma y hasta pánico en la población.
Los principales desafíos para el Sistema Nacional de Salud se vinculan al desarrollo de las estrategias de promoción de salud para mejorar la calidad de vida, mediante el
empoderamiento de las comunidades para mejorar la calidad de vida y sobre todo el suministro de agua y el manejo
adecuado de los tanques, tinacos y cisternas domiciliarias,
de acuerdo a las normas nacionales establecidas, a fin de
reducir los niveles de infestación. Al mismo tiempo es necesario mantener cada año los esfuerzos de capacitación y
actualización periódica del personal de salud para asegurar
el mejor manejo de los casos severos.
El desafío es lograr reducir el riesgo de aparición de brotes de gran envergadura y de reducir las muertes a su mínima expresión, así como empoderar a la población de los
procedimientos de prevención y control para evitar situaciones de pánico
-	Rabia y otras Zoonosis.
La más importante zoonosis en el país es la rabia. La existencia de focos enzoóticos de transmisión de Rabia entre
animales silvestres, sobre todo entre mangostas (hurones según la denominación popular) significa que, no obstante ser
una isla con limitada diversidad de especies de mamíferos,
con los recursos científico-técnicos disponibles hasta ahora,
resulta prácticamente imposible erradicar esta enfermedad,
como ha sido logrado en algunos países del Caribe.
Sin embargo, la experiencia nacional e internacional
muestra que con efectivos esfuerzos de vacunación de
animales domésticos, particularmente caninos y felinos, y
con adecuada atención de las personas agredidas, los casos
animales pueden ser reducidos considerablemente y evitar
la aparición de casos humanos. Los caninos representan el
83% de las agresiones a humanos y los felinos el 7.4%, mientras las mangostas apenas representan el 0.2% de ellas. Por
el contrario, la experiencia muestra que cuando se deterio-
ran estas intervenciones se incrementan los casos animales y la probabilidad de aparición de casos humanos, todos
mortales. De allí que la incidencia de casos humanos está
claramente asociada a la calidad de las acciones de prevención y tratamiento.
La cobertura anual de vacunaciones caninas, en los últimos años se ha mantenido alrededor del 25 % al 30% del
total de caninos estimados a nivel nacional. Sin embargo,
se ha mantenido una secuencia de cobertura de territorios,
sobre todo priorizando los de más alto riesgo, y se ha logrado mantener un excelente impacto en la protección de la
población humana, permaneciendo la mayoría de los años
sin casos humanos. Esta es una evidencia de que la vacunación animal protege por lo menos por dos años. Después de
varios años sin casos humanos, a partir del 2002 reaparecieron casos, como consecuencia de fallas en las intervenciones. En los años 2005 y 2006 no hubo casos humanos y
en 2007 hubo un caso. Generalmente cuando han ocurrido
casos humanos (uno en 2007), se ha podido demostrar fallas en el manejo de los pacientes agredidos por incumplimiento del protocolo establecido.
El país produce toda la vacuna para uso animal y para
uso humano que consume, y ambos productos han demostrado a lo largo de muchos años su calidad en cuanto
a eficacia y en cuanto a bajos riesgos de efectos secundarios. Hasta hace pocos años, se exportaba ambas vacunas
a otros países centroamericanos y del Caribe. Es necesario
asegurar que se mantiene esta capacidad de producción y
estos estándares de calidad en el período de ejecución del
PLANDES. En la producción de vacunas ara uso animal se
utiliza líneas celulares y para uso humano se utiliza ratones
Recomendaciones internacionales indican descartar
progresivamente el uso en humanos(as) de las vacunas
producidas en cerebro de ratón, por el riesgo potencial de
efectos secundarios severos y por el riesgo de que fallas en
la cadena de frío afecten su eficacia protectora. Esta es la
principal razón por la cual se ha reducido considerablemente las oportunidades de exportación. En el período del
PLANDES 2006-2015 se asume el compromiso de desarrollar la producción nacional de una nueva generación de vacunas antirrábicas para uso humano, para lo cual será necesario trazar claras políticas coordinadas entre la SESPAS
y la SEA, así como los órganos reguladores de la industria
Los principales desafíos para el Sistema Nacional de Salud en el período del PLANDES 2006-2015 son mantener
una alta cobertura de vacunación animal, por lo menos del
80% de la población canina estimada cada dos años en cada
Provincia y municipio del país, asegurar que se brinda adecuada atención médica, de acuerdo a normas nacionales e
internacionales a las personas agredidas, y asegurar que por
lo menos el 80% de los animales agresores son observados
por personal capacitado, a fin de reducir el uso de vacunas
pos agresión en humanos. Además, es necesario asegurar
las acciones de vigilancia y de control de brotes, mantener
la producción nacional y suministro de vacunas en forma
oportuna y con calidad, y desarrollar la producción de una
nueva generación de vacunas para uso en personas.
-	Desnutrición infantil y carencias de micro nutrientes.
De acuerdo a las informaciones disponibles, alrededor
del 21% de los nacimientos en establecimientos públicos
tienen bajo peso86. La ENDESA 2002 reportó una prevalencia de desnutrición aguda (peso/talla) entre 1.4% y 2.8%
en menores de 2 años, mientras que la ENDESA 2007 encontró 2.2)87. No es una frecuencia alta pero significa alrededor de 5000 niños con desnutrición aguda que tienen
un elevado riesgo de morir y que el SNS debe identificar y
La ENDESA encontró también que el 9.8% de los menores de 5 años tenían desnutrición crónica (talla/edad) y el
3.1% desnutrición global peso/edad). También son cifras
bajas en el contexto latinoamericano, pero hay suficiente
evidencia de que la desnutrición crónica y global en los
menores de dos años compromete seriamente, para el resto de la vida, el desarrollo de la capacidad de aprendizaje
y el desarrollo de habilidades. De allí que la detección de
los niños y niñas con mayor riesgo de caer en desnutrición
constituye un enfoque necesario. Esto requiere un enfoque
poblacional y con participación social que conduzca al empoderamiento de las poblaciones y familias sobre los signos
de alarma y establezca asociaciones efectivas entre los servicios y las organizaciones de la sociedad que conlleven al
desarrollo de sistemas de vigilancia más efectivos. La prin-
86	COPDES. Grupo de trabajo sobre reducción del hambre. Subcomisión de
nutrición e higiene de los alimentos. Santo Domingo 205.
87	CESDEM, y cols.= Op. Cit. 2007.
cipal medida preventiva de la desnutrición proteico calórica infantil es la promoción de la lactancia materna hasta
por lo menos los 6 meses de edad del lactante.
Más frecuentes en nuestro país son las carencias de oligoelementos. Entre ellos las carencias de vitamina A, de
Yodo, de hierro y de folatos. SE ha estimado que entre el 10
y el 26% de los niños y niñas tienen carencia de vitamina
A, que entre el 21% y el 39% tienen anemia, y que entre un
8 y un 16% tienen carencia de Yodo, todos con variaciones
territoriales importantes88.
Es destacable la disminución de la lactancia materna.
Para 2007, solo el 11.7 % de los niños recibían lactancia materna exclusiva (13.3% en 202) y a los 6 meses solamente el
7.8% (10.4% en 2002)89.
La SESPAS ha hecho un importante esfuerzo en tres direcciones: a) Ofertar complementos de hierro y de vitamina A a las poblaciones más vulnerables y b) Promover la
fortificación industrial de alimentos (sal, azúcar y harinas)
de consumo común con Yodo, hierro, vitamina A y otros, y
c) Promover la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad.
Lograr que la totalidad de estos alimentos comercializados y consumidos en el país sean fortificados de acuerdo a
las normativas nacionales constituye un importante desafío, sobre todo en el marco de la liberalización de los mercados y los tratados de libre comercio. El Sistema Nacional de
Salud asume, en el contexto del PLANDES el compromiso
de promover estas políticas.
2.3.5.2	Problemas prioritarios de salud
que representan desafíos crecientes
El perfil de morbimortalidad del país incluye un conjunto
de problemas prioritarios de salud que representan importantes desafíos científico-técnicos, además de administrativos y operativos. En la mayoría de los casos no se trata de
problemas nuevos, pero son problemas ante los cuales no
se ha definido políticas ni estrategias de demostrada efectividad, o bien los servicios de salud no han desarrollado
experiencia suficiente ni capacidades. En el contexto del
88	Idem.
89	CESDEM y cols.= Op. Cit. 2008.
PLANDES 2006-2015, el Sistema Nacional de Salud deberá
desarrollar las capacidades nacionales para la prevención y
control de estos problemas, que ya son importante s para la
población y que lo serán mucho mas en la medida que los
problemas del grupo anterior vayan siendo superados
-	Las enfermedades del “síndrome metabólico”.
Las enfermedades cardiovasculares y cerebro vasculares,
la diabetes (sobre todo tipo II), la osteoporosis, la obesidad,
y varias otras enfermedades, constituyen un grupo de problemas de alta incidencia y prevalencia en la población,
que se refuerzan mutuamente en su efecto negativo sobre
la salud y cuya etiopatogenia, y por tanto su prevención y
control, está relacionada con algunas pocas medidas de alto
impacto y relativo bajo costo, sobre todo cuando se aplican
desde edades tempranas. Entre estas medidas se encuentran: Promoción de la actividad física, y la recreación saludable promoción de hábitos saludables de alimentación
y promoción de la reducción del consumo de tabaco y alcohol. Estas medidas además contribuirán a reducir una
cierta proporción de las cirrosis hepáticas de origen no infeccioso.
Las enfermedades cardiovasculares y cerebro vasculares
constituyen la primera causa de mortalidad general en el
país, mas del 25% del total de muertes registradas. Cada
año se registra la muerte de alrededor de 100 personas por
cada 100,000 habitantes, por esta causa y la tendencia es
ascendente. Constituyen el 10% de las consultas, el 6% de
las emergencias y el 80% de los ingresos hospitalarios no
obstétricos de adultos, en servicios públicos del país90.
La diabetes es considerada un importante problema de
morbilidad y mortalidad. Representa del 2 al 4% de las
muertes registradas, para una tasa de mortalidad de 13 por
100,000 habitantes y con tendencia ascendente91. Aunque
no se dispone de estudios epidemiológicos adecuados,
a nivel internacional se estima que en países similares al
nuestro, por lo menos el 10% de la población adulta tiene
En 1999 se encontró que el 16.4% de la población adulta
es obesa (IMC 30 o más) y que por lo menos el 29% tiene
90	DIGEPI-SESPAS.- Análisis de Situación de Salud 2003. Santo Domingo
91	Idem.
sobrepeso (IMC 26-29). La frecuencia de hipercol esterolemia (200 mg. o más) estaría alrededor del 24% de los adultos y el 25% de ellos tendría algún grado de hipertensión
arterial92. Es razonable asumir que estos valores sean por
lo menos similares o probablemente superiores en la actualidad.
La prevalencia de tabaquismo es de 20.2% en la población general. La prevalencia entre los hombres estudiados
fue de 25% y, entre la mujeres, de 17.6%93.
No se dispone de información sobre la prevalencia de osteoporosis pero se sume que la frecuencia en mujeres por
encima de los 40 años es elevada en el país.
En el período de ejecución del PLANDES 2006-2015 el
Sistema Nacional de Salud asume el desafío de definir políticas y estrategias, y desarrollar capacidades, que permitan
prevenir y controlar estos problemas de salud a nivel individual y poblacional.
El conjunto de lesiones malignas en diferentes localizaciones ocupa el tercer lugar de causa de mortalidad general, alrededor del 15% del total de muertes registradas, para
una tasa de 41 por 100,000 habitantes y con tendencia claramente ascendente94. Las localizaciones más frecuentemente diagnosticadas como causa de mortalidad registrada en el país para 1999 fueron: Estómago y vías digestivas
(8.3/100,000), Próstata (7.1/100,000), Mama (2.3/100,000)
y cérvico uterino (1.9/100,000)95.
Las localizaciones más frecuentes en hombres, durante 1999, fueron: próstata (13.9 por 100,000); otros órganos
digestivos y peritoneo (7.1 por 100,000) y tráquea, bronquios y pulmones (6.3 por 100,000). Las localizaciones
mas frecuentes en el sexo femenino fueron mama (4.4 por
100,000); órganos digestivos y peritoneo (4.3 por 100,000);
cuello del útero (3.9 por 100,000) y tráquea, bronquios y
pulmones (3.4 por 100,000)96.
La cobertura del Papanicolau, en mujeres de edad fértil no alcanza al 10% y estuvo concentrada en menores de
92	Sociedad Dominicana de cardiología. Estudio EFRICARD. Santo Domingo
93	DIGEPI SESPAS.- Análisis de Situación de Salud 2003. Santo Domingo 2005.
94	Idem.
95	Idem.
96	Idem.
25 años, es decir en los grupos de menor prioridad epidemiológica, sin contar que una elevada proporción de las
mujeres cubiertas se repiten cada año. La pérdida de casos
detectados antes de ser adecuadamente tratados es muy
alta. La resistencia cultural a los exámenes físicos para la
detección temprana del cáncer de próstata, relacionada
con la forma de asumir la masculinidad, y la limitada oferta
de este tipo de servicios para hombres adultos, se refleja en
El Sistema Nacional de Salud, en el período del PLANDES 2006-2015, deberá asumir el desafío de desarrollar
políticas, estrategias y capacidades para la prevención y detección temprana y tratamiento efectivo de las principales
localizaciones de cáncer en el país, al menos para el Cáncer
de próstata, el de cuello uterino, el de mama y los de vías
digestivas y vías respiratorias, con efectividad para revertir
la tendencia ascendente de sus tasas de mortalidad.
Un desafío mayor será asegurar el financiamiento de estas intervenciones, muchas de las cuales no han sido contempladas en el catálogo de prestaciones del Plan básico de
Salud del Seguro Familiar de Salud.
-	Violencia.
En nuestro país la violencia de motivación política no es
frecuente, hay un claro predominio de la violencia social y
La violencia basada en género constituye un problema
de salud pública. Es la cuarta causa de muerte en mujeres
(entre 110 y 150 muertes cada año entre 2001 y 2004). El
24% de las mujeres en edad entre 15-49 años han sufrido
violencia y 22% la han sufrido por parte de su pareja en los
últimos 12 meses. 25% sufrieron violencia física, emocional
o sexual97. Informaciones recientes del sistema de justicia
revelan que cada dos horas en el Distrito Nacional se reciben casos de mujeres víctimas de violencia. Según la encuesta ORC Macro 2004, las mujeres víctimas de violencia
no buscan ayuda, el 48% de ellas porque resulta inútil, 16%
por vergüenza, 9% porque no sabe cómo proceder, 8% por
no causarle problemas al agresor, y 8% por miedo a nuevos
episodios de agresión.
Los problemas relacionados con la violencia son el resul-
97	CESDEM, SESPAS,CERSS,COPRESIDA,USAID,BID,ORC Macro.- Encuesta
DISTRIBUCIÓN DE MUERTES VIOLENTAS, REPÚBLICA DOMINICANA
PERIODO 1996- 2002
El Sistema Nacional de Salud, en el marco del PLANDES
Total Homicidio
Suicidio Electrocutados
Ahogados Quemaduras 2006-2015, asume el desafío de
Frec. % Frec. % Frec. % Frec.
% Frec. % Frec. % Frec. %
desarrollar dos tipos de capacidades. Por una parte, fortale1996
3456 1032 29.9 1459 42.2 347 10.0
15 0.43 355 10.3
cer la atención de las personas
3525 1038 29.4 1588 45.0 337 9.6
19 0.54 337 9.7
lesionadas en los diferentes
3806 1121 29.5 1662 43.7 507 13.3
5 0.13 269 7.1
niveles de atención de las re1999
4048 1212 29.9 1842 45.5 416 10.3
9 0.22 416 10.3
des de servicios de salud, tanto lesiones físicas como daños
3558 1090 30.6 1714 48.2 361 10.1
4 0.11 348 9.8
psicológicos. Por otra parte,
3 232 1086 33.6 1455 45.0 319 9.7
4 0.12 309 9.6
definir políticas y estrategias,
3684 1230 33.4 1637 44.4 394 10.7
1 0.03 301 8.2
y desarrollar capacidades e in4.2
57 0.22 2335 9.2
29 0.11
TOTAL 25309 7809 30.8 11357 44.8 2681 10.6 1059
tervenciones de promoción de
salud, con base comunitaria,
Fuente: Estadística Policía Nacional.
que contribuyan a prevenir las
Tomado de : DIGEPI, SESPAS.- ASIS 2003. Santo Domingo 2005.
lesiones por violencia intrafamiliar mediante la promoción
tado de actitudes y prácticas derivadas de la asunción de la
de una cultura de no violencia en las relaciones comunitacondición sexual, en general de dominación para hombres
rias y familiares, en el marco de los esfuerzos por fortaley de sumisión para mujeres. De la misma manera sucede
cer la salud mental con un enfoque de salud pública.
con las funciones derivadas de los roles de maternidad o de
paternidad, cuyos comportamientos estén asociados con
-	Accidentes de tránsito.
funciones socialmente asignadas.
Las muertes por las llamadas “causas externas”, donde
No hay información confiable sobre la incidencia e la
se incluye los accidentes, suicidios y homicidios, repreviolencia intrafamiliar contra la niñez, pero se presume
sentan una proporción similar a las muertes por Cáncer,
que podría ser aun más alta que la violencia contra las mudentro del total de muertes registradas, es decir alrededor
jeres, aunque probablemente en la mayoría de los casos
del 15%, y una tasa alrededor de 40 por 100,000 habitancon menos consecuencias de daño físico severo, pero con
tes98. De acuerdo al registro policial, alrededor del 45% del
alto daño psicológico.
total de muertes violentas (76.5 % del total de accidentes)
En el periodo 1996 al 2002 se registraron en las estadísticorresponde a accidentes de tránsito. Cada año, entre 1995
cas de los reportes de la Policía Nacional un total de 25309
y 2000, se registraron en promedio cada año más de 25,000
muertes violentas, siendo el 30.8% homicidios y el 10.6%
accidentes de tránsito99.
suicidios. El resto correspondió a accidentes.
Desde el año 2000 se dio inicio a esfuerzos intersectoriaLa violencia social se ha convertido en u importante
les para prevenir accidentes, sobre todo en temporadas de
problema en nuestra sociedad. Durante el año 2006, el Goalta movilización de la población en el territorio nacional.
bierno Nacional dio inicio a la estrategia denominada “BaEn el contexto del PLANDES 2006-2015, el Sistema Nario Seguro”, como un abordaje intersectorial, que intenta
cional de Salud asume el desafío de fortalecer la atención
combinar intervenciones de carácter preventivo y represide los lesionados, y de contribuir con los esfuerzos de prevo. Con esta estrategia se ha intervenido en las principales
vención de los accidentes. La atención de los lesionados
barriadas populares de la ciudad capital y de Santiago. Al
requiere el fortalecimiento de las capacidades en los difemismo tiempo, se ha iniciado un proceso de reforma de la
Policía Nacional que de acuerdo a las informaciones públicas busca lograr mayor efectividad y mejores vinculaciones
98	Idem.
99	Policía Nacional, memorias 2002.
rentes niveles de las redes de servicios y el desarrollo de
un subsistema de traslado y atención de emergencias traumáticas en forma de red. El aporte a la prevención implica
fortalecer la educación de la población sobre los riesgos de
accidentes de tránsito y como reducirlos. Particularmente
importante es la influencia del alcohol y el consumo de tabaco y otras substancias adictivas.
de salas de urgencia, centros de tratamientos y centros de
detenciones para 1992-1996. En menor proporción se reportan los inhalantes y alucinógenos. La cocaína fue el principal
causante de ingresos hospitalarios por estas substancias.102.
Según las estadísticas reportadas por la DNCD un 37% de
la droga total decomisada le corresponde al Distrito Nacional, un 28% a La Altagracia, un 14% a Azua, un 10% a La Romana, un 3% a Puerto Plata y Santiago respectivamente.
-	Adicciones.
La percepción de riesgo ante el consumo de sustancias
Según los resultados obtenidos por los sistemas de vigilegales de los estudiantes es más baja en el caso de alcolancia centinela del Consejo Nacional de Drogas (CND),
hol (35% lo considera alto) en comparación al consumo de
durante el período 1992-1996100 y el 1998-2000 Sistema
tabaco (82% lo considera alto). Ante las drogas ilegales, la
Interamericano de Datos Uniformes Sobre Consumo de
mayor percepción de riesgo reportada se encuentra en el
Drogas (SIDUC)101, las drogas legales más consumidas en
consumo de marihuana (63% de los estudiantes reporta
la República Dominicana, son el alcohol, el tabaco y los
gran riesgo), muy seguida del crack (61%), cocaína (56%) e
tranquilizantes. En definitiva, las substancias adictivas más
inhalantes (50%).
consumidas en la República Dominicana son las legales.
Desde 1974 hay comunidades terapéuticas y centros de
Entre las drogas ilegales más consumidas están en primer
tratamiento ambulatorio, establecidas por ONG. En la aclugar la marihuana y en segundo la cocaína; según reportes
tualidad todas reportan recibir una mayor demanda de la
que pueden atender.
Tabla de Prevalencia de Consumo de Vida de Sustancias Psico activas
en Salas de Urgencias. Ventana Epidemiológica
en el marco del PLANDES 2006ENC.
2015, asume el desafío de contri1992
buir a los esfuerzos de la sociedad
(n=1,368) (n=1,387) (n=1,772) (n=2,030) (n=1,865)
(n=2,023)
(n=1,650) (n=1,554
y el Estado para fortalecer la apliTRANQUILIZANTES
cación de una estrategia integral
y de un Plan Nacional sobre drogas, de carácter intersectorial.
Que incluya los siguientes comMARIHUANA
ponentes: Legislación, coordinaCOCAÍNA CLORO
ción interinstitucional, servicios
de tratamiento y rehabilitación,
atención en ambientes laborales
y poblaciones vulnerables, capacitación y monitoreo y evaluaFuente: OEA/CICAD - OPS - SESPAS - CND.
Datos De : Salas de Urgencias de los Hospitales Moscoso Puello, Luis E. Aybar y Salvador B. Gautier
(El Hospital Gautier no está incluido en las rondas del 1995, 1996 y 1998 y 2000 de Santo Domingo y Encuesta Nacional PACARDO 2000.
Para el mejor éxito será necesario un esfuerzo articulado entre la
sociedad y el Estado que permita
y haga posible la rehabilitación
100	Herrera, M. y Hasbún, J. Vigilancia Epidemiológica de Drogas en Centroamérica, Panamá y República Dominicana. Santo Domingo: OEA/CICAD; OPS;
de los afectados. Desde la perspectiva del Sistema NacioSESPAS; CND, 1992-1996.
101	Hasbún, J. y Herrera, M. Sistema Interamericano de Datos Uniformes sobre
Consumo de Drogas (SIDUC). Resultados del Sistema de Datos de Centros
de Tratamiento y Salas de Urgencias en la República Dominicana. OEA/
CICAD – CND, 1998.
102	Herrera, M., Hasbún, J., Estévez, G. Estudio Nacional de Conductas de
Riesgo y Factores Protectores en Escolares (PACARDO 2000).
nal de Salud, el tratamiento y rehabilitación de las personas
adictas constituye una importante prioridad.
de la perspectiva de las diferencias sociales y culturales entre hombres y mujeres, tiene que ver con la salud laboral,
entendiendo que la principal limitante se halla en el alto
porcentaje de mujeres que trabajan en el sector servicios,
La problemática de la salud laboral es un desafío crecien-trabajo formal o informal-, e incluso en el servicio doméste para el sistema de salud en el país. La Ley 87-01 establece
tico pagado, -aún sin cobertura de aseguramiento-, o en las
el Seguro de Riesgos Laborales y asigna al IDSS la responactividades de comercio por cuenta propia.
sabilidad de organizar y gestionar una Administradora de
Riesgos Laborales. Este seguro incluye
2006-2015 considerará las especificidaAfiliados a Seguro de
un componente de financiamiento para
des de género en el ámbito laboral, y las
la atención en servicios de salud de las
débiles coberturas de aseguramiento
personas con enfermedades profesio- y número de accidentes reportados. para mujeres que trabajan en multipliRepública Dominicana 2004-2006.
nales y accidentes de trabajo, de las percidad de actividades informales, y reAño
sonas beneficiarias del régimen contrimite a consideraciones no tradicionales
923,217 1,281,003 1,338,000 como lo son, la asunción de aquellos
butivo del Seguro familiar de Salud, y Afiliados
un componente de promoción de la se- Accidentes
riesgos que están íntimamente vincu3,313
guridad en los ambientes de trabajo.
lados a la cotidianidad de las mujeres
Como se puede observar en el cuaen los oficios domésticos, como quedro, el número de trabajadores afiliados Fuente: Aseguradora de Riesgos Laborales Salud Segura. maduras, los riesgos de alergias por uso
Santo Domingo diciembre 2008.
al Seguro de Riesgos Laborales ha aude productos químicos, o los riegos por
mentado progresivamente, aunque el número de accidenabuso en determinado tipo de posiciones o de tensiones,
tes reportados es considerablemente menor al esperado.
para las cuales no han sido formadas (atención a niños-as
Sin embargo, los accidentes y enfermedades laborales,
con síndrome de Down, o de lesiones cerebrales en anciaasí como el impacto de las condiciones de trabajo sobre la
nos-as, enfermedad de Alzheymer, u otros.
salud de las mujeres y hombres trabajadores constituyen
una preocupación de la sociedad y el Estado Dominicanos
que no se limita a los trabajadores (as) del sector formal de
la economía. Es necesario considerar que el 56% de la Población Económicamente Activa ocupada está en el sector
informal, y considerando que alrededor del 12% de la PEA
está en actividades agropecuarias y ganaderas, que hay un
16% de desempleo y que hay una cantidad no precisada de
trabajadores migrantes no legales. En consecuencia, debe
asumirse que la mayoría de los y las trabajadoras no estarán cubiertos por el Seguro de Riesgos Laborales, pero sus
problemas de salud vinculados al trabajo necesariamente
tendrán que ser atendidos por el Sistema Nacional de Salud
tanto en la referente a la prevención y control de accidentes y enfermedades profesionales como en lo referente a la
atención de su lesiones y enfermedades.
La experiencia internacional muestra que las condiciones de trabajo suelen ser peores en el sector informal de
la economía y en las actividades agrícola y pecuarias, así
como en los servicios no calificados (as).
Particular interés para las consideraciones de salud des-
2.4	Situación del sector salud.
2.4.1	Cobertura geográfica y poblacional.
El sector público de salud tiene una importante capacidad instalada de 1075 establecimientos, que ofertan 12,057
camas, para una tasa global de 1 cama por cada 750 habitantes (1.2 camas por cada mil habitantes). La SESPAS dispone de 1037 establecimiento, el IDSS de 33, de los cuales 7
cuentan con camas y las Fuerzas Armadas 5 establecimientos, 2 de ellos con camas103. No se dispone de información
sobre la oferta de establecimientos y camas privadas. Esta
disponibilidad de camas por mil habitantes, es inferior a 23
de los 34 países de América Latina y el Caribe de los cuales
se dispone información104. Sin embargo, es posible que si se
incluyeran las camas privadas disponibles, el país se colocaría en una posición intermedia.
En términos de recursos humanos en salud, para el año
2004 había 1 médico (a) por cada 743 personas105, y se reportó 1.1 Bioanalista, 0.4 Farmacéuticos (as), 1.3 Enfermeros (as), 11.5 Auxiliares en enfermería, 0.06 Veterinarios, 0.3
Administradores, 1.1 Supervisores y promotores (as), 15.4
personal administrativo y 2.7 Técnicos (as), por cada 10,000
habitantes, incorporados al sector salud106. Prácticamente
en todos los municipios del país hay establecimientos de
salud con recursos humanos. Sin embargo su distribución
no guarda relación con los perfiles de salud y de demanda
de las poblaciones. La relación de habitantes por médico
(a) nos ubica, para ese mismo año, por debajo de 13 de los
34 países informantes, es decir en un nivel intermedio107.
De acuerdo a la ENDESA 2002, el 93.1% de las personas
que buscaron atención obtuvieron consulta por médicos
(as) y aun cuando hay variaciones según la región del país,
con excepción de la región IV (87.6%), en todas el porcen-
taje fue superior al 90%. De los consultantes, el 53% lo hizo
a establecimientos de la SESPAS y el 32% en privados, proporciones pequeñas consultaron en el IDSS, las Fuerzas
Armadas y otros centros. Estos porcentajes son semejantes cuando se necesitó internamiento. Así mismo, el 99.2%
de las embarazadas recibió atención prenatal por médicos
(65% por especialistas) y el 95.3 % de los partos ocurren
que no hay grandes brechas de acceso entre la población
rural y la urbana en cuanto a su acceso a atención prenatal
y del parto108. Todos estos datos confirman que el sistema
de salud del país tiene una alta cobertura geográfica y poblacional y que la SESPAS cubre entre el 53% y el 71% de la
demanda de la población, dependiendo del tipo de problema de salud. Con respecto a intervenciones de prevención
y control de problemas de salud, prácticamente el 100%
son realizados por la SESPAS.
Parecería haber suficiente evidencia para mostrar que,
aun cuando persisten barreras de acceso territorial para
sectores minoritarios socialmente excluidos, los principales problemas del sector salud no están en la cobertura, ni
siquiera en la cobertura por los servicios públicos, sino sobre todo en la calidad y en la efectividad de las intervenciones tanto curativas como de prevención y control.
Estas limitaciones se relacionan básicamente con las
limitaciones de financiamiento y aseguramiento, con el
modelo de atención y el de gestión del sistema, con la muy
limitada participación ciudadana y enfoque de equidad social, y con las limitaciones en la aplicación de enfoque de
103	SESPAS. Dirección General de Epidemiología. Análisis de Situación de
Salud de la República Dominicana 2003. Santo Domingo 2005
104	CEPAL.- Anuario estadístico para América latina y el caribe. Santiago de
Chile 2005.
105	SESPAS. Dirección General de Epidemiología. Op. Cit.
106	SEPAS, PROSISA, UE.- Sistema de Información Geográfica. Santo Domingo
107	CEPAL.- Op. Cit. 2005.
108	CESDEM, SESPAS,CERSS,COPRESIDA,USAID,BID,ORC Macro.- Encuesta
2.4.2	Financiamiento, aseguramiento
y gasto familiar.
No obstante la elevada cobertura territorial, la población
siente mucha insatisfacción por los servicios recibidos y los
indicadores de salud (mortalidad materna, por ejemplo)
muestran que hay serias deficiencias en la calidad. Los ingresos hospitalarios por la vía de emergencia duplican los
correspondientes a la vía de consultas.
Esta situación guarda relación con el hecho de que los
servicios públicos están subfinanciados. La inversión pública en salud para el 2007 fue alrededor del 1.6% del PIB. Para
ponerlo en perspectiva, este gasto es menor del aplicado
en el año 2000109, y es uno de los mas bajos del continente.
Pero además, es muy vulnerable a las variaciones en la economía. Para el año 2002 la inversión pública en salud había
alcanzado el 1.9% del PIB (según estimaciones de CEPAL
el 2.4%), pero con la crisis económica de los años siguientes
cayó hasta alrededor de 1.1% del PIB en 2004. El bajo financiamiento y su inestabilidad se traducen en deterioro de las
capacidades del sector para establecer planes de desarrollo
de mediano y largo plazo, y para asegurar el mantenimienGASTO EN SALUD COMO % DEL PIB
1. Lizardo Jefrey.- El Gasto Social en la República Dominicana 1995-2005: Tendencias y
Desafíos. Unidad de Análisis Económico. Secretariado Técnico de la Presidencia. Santo Domingo
2. Rojas Gustavo.- La Reforma del Sector Salud: Pasado, Presente y Futuro. Comisión Ejecutiva
para la Reforma del Sector Salud CERSS. Santo Domingo 2007.
109	CEPAL.- Anuario estadístico para América latina y el caribe. Santiago de Chile
to de la oferta de los servicios y programas en forma continua y con calidad.
La consecuencia de la baja inversión pública es un elevado gasto familiar. Por cada RD$ gastado por el sector empresarial en salud, el Gobierno gasta cerca de 2 y las familias entre 5 y 9. Mientras mas pobre es la familia, mayor es
la proporción de su ingreso que debe invertir en salud110.
Esto se relaciona con el hecho de que solo el 21.1% de
la población está cubierta por un seguro de salud. En consecuencia, el 50% de quienes obtienen atención debe pagar total o parcialmente por el servicio. El 32.4% de ellos
pagaron por servicios de la SESPAS: Por otra parte, si se
considera el gasto total de las familias por las atenciones
en salud, el 54% corresponde a medicamentos y el 11% a
exámenes de laboratorio111. Este elevado gasto familiar, mayor en las familias mas pobres, representa una pesada carga
para los (as) jefes (as) de hogar que incide diferencialmente
mas en las mujeres, por su rol en el seno familiar que se
suma al hecho de que el 35% de las mujeres se declaran
jefas de hogar y que el 51% de los hogares pobres en el país
son comandados por mujeres, y considerando que el desempleo femenino es 2.5 veces mayor que en los hombres y
los salarios son 27% menores112.
En consecuencia, para desarrollar el Sistema Nacional de
salud y el Seguro Familiar de Salud, será necesario un mayor esfuerzo de financiamiento público y una reestructuración del gasto privado socialmente más justa y equitativa.
2.4.3	Limitaciones del modelo de atención.
El modelo de atención predominante en el sector salud
se caracteriza por: a) Débil capacidad resolutiva, sobre todo
en el nivel primario, b) Enfoque predominantemente curativo e individual de la salud. c) Limitada regulación y normatización de las atenciones.
Estas limitaciones se expresan en un perfil de asignación
de los recursos que reproduce cada año las mismas características deformadas que afectan su efectividad. La capacidad de resolución se concentra en los centros hospitalarios
110	USAID/OPS.- Cuentas Nacionales en Salud. Santo Domingo 2004.
111	CESDEM, SESPAS,CERSS,COPRESIDA,USAID,BID,ORC Macro.- Encuesta
112	Idem.
y se sustenta en un enfoque predominantemente curativo.
En consecuencia, la capacidad de resolución de los servicios de nivel primario es muy limitada y los programas de
promoción, prevención y control operan en condiciones
de precariedad y con alta dependencia de la cooperación
Algunos estudios recientes consideran que por lo menos
el 80% del gasto público en salud se invierte en atenciones
curativas y más del 80% de este componente se concentra
en centros hospitalarios. La inversión en salud colectiva estaría siendo alrededor del 14% al 18% del presupuesto de
la SESPAS, y es menos del 10% del gasto público total en
salud113.
El sistema se ha desarrollado sobre la base de concentrar
en los niveles hospitalarios la mayor capacidad y calidad
de atención, en consecuencia la demanda también tiende
a concentrarse en los centros de mayor desarrollo. A pesar
de que el país cuenta con una extensa red de Unidades de
Atención Primaria y de hospitales municipales, su limitada
capacidad de resolución reduce considerablemente su utilización y su impacto sobre la demanda.
Mientras mas se aleja la atención de las personas del medio familiar y comunitario, mas se debilita la posibilidad de
que los servicios establezcan las necesarias relaciones entre
los problemas de salud y las condiciones de vida y trabajo,
y mas se despersonaliza la atención. Fortalecer el primer
nivel de atención requiere aumentar su capacidad de diagnóstico y tratamiento de enfermedades, y una adecuada articulación de las redes de servicios por niveles de atención
que priorice el primer nivel114; pero sobre todo es necesario
asumir una relación mas productiva entre la sociedad y sus
organizaciones con los establecimientos, servicios y programas de salud, que contribuya tanto a fortalecer la efectividad de los mismos, como a empoderar a las comunidades
sobre los procesos de salud.
El abordaje predominantemente curativo de la salud se
traduce por una concentración en la atención de enfermedades, y en la atención de la demanda espontánea, con un
debilitamiento de las intervenciones de promoción de la
salud, de prevención y de control de problemas prioritarios
y de iniciativas preactivas para reducir los procesos condicionantes y determinantes del perfil de salud y de demanda.
El desarrollo del Sistema Nacional de Salud requiere asumir el concepto de “producción social de la salud” que ha
establecido la ley General de Salud (42-01). Es decir, asumir
que la situación de salud de las poblaciones guarda relación
con sus condiciones de vida y de trabajo y, por lo tanto, son
necesarias intervenciones de carácter intersectorial y con
participación social, que contribuyan a elevar la calidad de
vida, para transformar esta situación de salud.
Los servicios y programas de salud, en este contexto, son
parte de los esfuerzos de la sociedad y del Estado para mejorar la calidad de vida y de salud, aplicando la estrategia
de atención primaria de la salud, pero tienen una responsabilidad de liderazgo que le deviene de las necesidades de
salud de las personas y comunidades y del alto nivel educativo de los trabajadores de la salud. Este reenfoque de las
atenciones de salud hacia el concepto de producción social
de la salud es mucho más importante en las Unidades de
Atención Primaria, pero debe permear al conjunto de los
niveles de atención del Sistema Nacional de Salud.
Los diferentes niveles de atención no han desarrollado
en forma suficiente la normatización y protocolización de
las atenciones. En consecuencia, con mucha frecuencia,
estas quedan libradas a los conocimientos y decisiones del
profesional que presta la atención, bajo su responsabilidad
individual, en desmedro de la calidad. Desarrollar el Sistema Nacional de Salud supone un esfuerzo sostenido de protocolización de la atención de los principales problemas de
salud, así como de aplicación de las Normas en los diferentes niveles de atención. Elaborar estos protocolos básicos
de atención en los diferentes niveles y asegurar su permanente actualización y la capacitación del personal de salud
para su aplicación, es parte de las funciones de rectoría de
la SESPAS sobre la Redes de Servicios Públicos y privados
113	Castellanos Pedro L.- Cálculos preliminares para el informe “Consultoría
para apoyar la separación de funciones de la salud colectiva y su costeo”.
CERSS. Santo Domingo julio 2005.
114	SESPAS. Modelo de Red de los Servicios Regionales de Salud. Disposición
00024. Santo Domingo Octubre 2005.
2.4.4	Limitaciones en la organización
del sistema y el modelo de gestión.
Las deficiencias gerenciales del sistema se observan en
la baja eficiencia, productividad y calidad de los servicios,
en las dificultades encontradas para el desarrollo de la carrera sanitaria y en una limitada disponibilidad de información, así como en la poca utilización de las existentes
para la toma de decisiones y para hacer mas transparente
la gestión. Esta poca importancia que se confiere a la información para la gestión y la transparencia, limita la participación de los usuarios y la ciudadanía en general.
El modelo de salud en desarrollo aun sigue siendo centralizado y desarticulado, con un limitado desarrollo de la
desconcentración y la descentralización establecidas en la
Ley 42-01 y en los Reglamentos vigentes.
Persiste una débil intersectorialidad en las estrategias
e intervenciones. Pobre articulación con Consejos de Desarrollo Local, Municipal y Provincial. Pobre articulación
con Poder Municipal. En el desarrollo del Sistema Nacional
de Salud, el cual ha de ser democrático, mixto y plural, es
necesario fortalecer la articulación intersectorial y la construcción de agendas comunes de desarrollo regional, provincial y municipal.
Para superar la dispersión organizativa en el sector es necesario profundizar los procesos de reforma y conformar
una estructura sistémica, compuesta por diferentes subsistemas articulados entre si en forma sinérgica y complementaria, con clara separación de las funciones y responsabilidades entre los subsistemas de Atención a las Personas,
la Salud Colectiva y la Rectoría pública y con una fuerte
rectoría que asegure la conducción y direccionalidad del
Aun persisten limitaciones en las capacidades gerenciales y de gestión estratégica. Desarrollar el Sistema Nacional
de Salud requiere un sostenido esfuerzo de desarrollo de
estas capacidades en los diferentes subsistemas y niveles.
Se necesita una administración mas profesionalizada, desarrollar una carrera sanitaria que haga posible la mejor
La organización del nivel central de la SESPAS expresa
una larga historia de desarrollo e incorporación de estructuras y dependencias en respuesta a necesidades de cada
momento. El desarrollo del Sistema Nacional de Salud, sobre la base del marco legal y reglamentario vigente, supone una profunda reestructuración de la SESPAS para for-
talecer sus funciones como Rectora del sistema, eliminar
o transformar las estructuras y dependencias que ya no se
corresponden con sus funciones y fortalecer o desarrollar
aquellas que son indispensables para su nuevo rol.. La débil
rectoría se traduce en limitaciones tanto técnicas como de
autoridad para la conducción del conjunto de instituciones
que conforman el sistema y en limitaciones para avanzar
en el proceso de reestructuración de las mismas.
Las Direcciones Provinciales de Salud, como unidades
desconcentradas aun han tenido un desarrollo limitado
que dificulta el ejercicio pleno de sus funciones de salud
colectiva y de rectoría. Igualmente, las Direcciones Regionales de Salud, como unidades responsables del desarrollo
de las Redes Regionales de Servicios, aun requieren el fortalecimiento de sus capacidades de gestión y avanzar hacia
Todos estos desarrollos suponen una revisión de los procesos de presupuestación y de asignación y gestión financiera, más vinculados a objetivos y resultados, más eficiente y más transparente.
Se hace necesario, además, rediseñar el sistema de salud
sobre la base de una redefinición más democrática de las
relaciones Estado/Sociedad. La participación social orgánica en el modelo de organización y de gestión del Sistema
Nacional de Salud. Superar el asistencialismo y beneficencia por ciudadanía y derechos.
La redefinición de los servicios y programas remite a la
viabilidad social de la reforma incentivando desde la propia rectoría del sistema hacia la diversificación de los roles de cuidado, involucrando padres, comunidad y toda la
sociedad desde las distintas funciones, en la prevención, la
promoción de la salud, y la provisión de servicios. Implica redefinición de los servicios y programas desde nuevas
perspectivas, y la capacitación y sensibilización de servidores para la humanización de servicios
El nuevo modelo de gestión implica superar las debilidades en cuanto a enfoque de equidad de género, en lo referente a las prioridades, en las estrategias de intervención,
en la organización y funcionamiento de los servicios, pero
también en el empoderamiento sobre la gestión de los servicios.
La transversalización de género en el plan de salud remite a la democratización de la salud no sólo en la dimensión
de las acciones del SNS, sino también en la proyección de
una visión del rol del Estado hacia los procesos políticos y
sociales, incluida la capacidad de decisión sobre las características y tipos de servicios que se ofertan o se demandan, a
hombres y a mujeres, así como a la valoración de la calidad
de la atención. Ambos aspectos tienen su base en la percepción de derechos de la población dominicana, su capacidad
de constitución de sujeto y las personas en interlocutoras
frente a las funciones públicas. En ese orden la función de
Rectoría del SNS se hace efectiva en las instituciones del
sistema, en la capacidad de respuesta percibida desde los
propios actores en SESPAS, en el SNSS, y en el sector privado, y en la capacidad para construir formas de participación sustentadas en la apropiación de ciudadanía sobre las
políticas, sobre las acciones del SNS.
2.4.5.	La reforma sanitaria
Desde que en el año 2001 fueran promulgadas la Ley
General de Salud (42-01) y la Ley del Sistema Dominicano de Seguridad Social (87-01), se dio inicio a procesos de
reestructuración de las principales instituciones del sector
salud, con la orientación de conformar un Sistema Nacional
de Salud y un Sistema de Seguridad Social complementarios
y sinérgicos, dirigidos a fortalecer la protección social de la
población, asegurar el adecuado financiamiento y la calidad
de los servicios y el aseguramiento de toda la población.
Los procesos de reforma implican que el Sistema Dominicano de Seguridad Social debe alcanzar el aseguramiento de toda la población, con sus tres regímenes de
afiliación al Seguro Familiar de Salud, y de esa forma garantizar que el Sistema Nacional de Salud en sus diferentes componentes, disponen del adecuado financiamiento
para desarrollar la atención. La Ley 87-01 estableció un
período de transición, que terminará el año 2011, para
completar estos procesos de cobertura universal de aseguramiento y desarrollo del SDSS.
El Sistema Nacional de Salud en el contexto de la reforma sanitaria se visualiza como una red de redes. Redes de
Servicios Públicos de Atención a las Personas, Redes Privadas de Atención, y las Redes Programáticas de Salud Colectiva, todos bajo una fuerte rectoría pública que para los
fines del aseguramiento y financiamiento se ejerce a través
del Consejo Nacional de la Seguridad Social y, para los fines
de provisión de los servicios de salud y la producción social
de la salud, se ejerce a través de la SESPAS.
Este proceso de reforma implica cambios importantes
en la SESPAS y en el IDSS para conformar las Redes de
Servicios Públicos de Salud y para que el IDSS desarrolle
sus capacidades como ARS pública para el régimen contributivo de trabajadores del sector privado, como Administradora de Riesgos Laborales y como Administradora del
sistema de estancias infantiles que forma parte del Seguro
Familiar de Salud. Por su parte la SESPAS tiene que avanzar en la descentralización de sus servicios de atención a
las personas, integrados progresivamente con los del actual IDSS, conformando primero redes regionales y luego
Servicios Regionales, de carácter públicas, pero con autonomía administrativa y personería jurídica y patrimonio
propios. Además, la SESPAS debe transformar y desarrollar
sus programas de salud colectiva para desarrollar las Redes
programáticas, con carácter desconcentrado a nivel de las
Direcciones Provinciales de Salud. Igualmente, la SESPAS
tiene que desarrollar sus capacidades de rectoría del Sistema Nacional de Salud115.
Han transcurrido casi 7 años de haberse iniciado estos
procesos de reforma y los avances han sido limitados. La
Sociedad y el Estado Dominicano, en el contexto del PLANDES 2006-2015, asumen el compromiso de completar las
reformas sanitarias y de la seguridad social, y de asegurar
la complementariedad y sinergismo en el desarrollo de ambos sistemas, en beneficio de la salud y la protección social
de todos y todas los ciudadanos.
2.4.6	Los desafíos de género
La equidad de género en la implementación del PLANDES remite a que hombres y mujeres reciban atención
acorde con sus necesidades diferenciadas, estimando que
la naturaleza y la cultura han impuesto distintas características y condiciones desiguales en unos y otras, según ciclos
de vida y contexto socioeconómico.
El PLANDES reconoce que una de las consecuencias
de los roles de género, es la persistencia en sobrecarga de
responsabilidades familiares para las mujeres, (cuido de
115	SESPAS, CNS.- Reglamento de Rectoría y Separación de Funciones Básicas
del Sistema Nacional de Salud. Decreto Presidencial 635-03. Santo Domingo
niños-as, envejecientes, personas enfermas o con discapacidades), aún no reconocidas en las cuentas nacionales, lo
cual es preciso considerar en los programas de promoción,
las redes programáticas de servicios en sus responsabilidades de orientación y educación, y en todo el sistema de
Equidad de género en el financiamiento de la atención
...exige que mujeres y hombres aporten según su capacidad económica
y no según los riesgos o necesidades propios
de cada sexo y etapa vital... que el costo de reproducción
se distribuya solidariamente en la sociedad en lugar de ser asumido
predominantemente por las mujeres...
OPS/OMS. Indicadores Básicos de Salud
Equidad de género en la situación de salud no significa tasas similares
de morbilidad o mortalidad para hombres y mujeres, sino ausencia de
desigualdades en el goce de la salud y en los aportes
para el logro de la situación de salud, las posibilidades de sobrevivir
y probabilidades para no padecer enfermedades, discapacidades o
muertes prematuras por causas prevenibles.
para el análisis de la Equidad de Género en Salud. Washington 2004.
El concepto de necesidades diferenciadas por género conlleva a considerar de manera conjunta las distintas restricciones que para hombres y mujeres se derivan de pobreza o
del estado civil. Los elevados costos de atención y la limitada
capacidad de pago de planes de aseguramiento, en cualquiera de los regímenes de nuestro sistema de seguridad social,
son restricciones para las mujeres de cualquier edad, considerando el predominio de las mujeres en los trabajos no
remunerados y la inserción con desventaja de las mujeres
en el mercado laboral. En este orden el PLANDES tendrá en
cuenta el acceso como contribuyente o como dependiente
de hombres-mujeres, hijos e hijas en la perspectiva de cobertura de riesgos -desprotección por viudez, separación
conyugal, cambios en la situación del empleo del cónyuge,
u otros cambios relacionados con los dependientes.
Igualmente el sistema de atención considerará que los
costos de reproducción, preñez-parto no deben recaer exEquidad de género en el acceso a la atención no significa
que hombres y mujeres reciban cuotas iguales de recursos y servicios,
sino que los recursos se asignen y los servicios se reciban
diferenciadamente de acuerdo con las necesidades de cada sexo,
etapa de vida y contexto cultural, económico e independientemente
clusivamente sobre las mujeres, independientemente de su
estado civil y del tipo de aseguramiento de que disponga,
sino distribuido solidariamente en la sociedad.
La participación en la producción social de la salud tiene
dimensión de la distribución de la carga de trabajo. Por un
lado, las mujeres constituyen el mayor porcentaje del personal de salud y también en los servicios comunitarios de
apoyo, en los cuales son también las principales gestoras y
proveedoras de atención dentro de las familias: función preventiva, de cuido en el proceso curativo, y de suplencia de
necesidades por impedimentos permanentes o temporales.
Por otro lado, la participación en la producción social de la
salud presenta un papel diferenciado de hombres y mujeres
en la distribución de los beneficios y el reconocimiento
En el PLANDES se reconoce la tradicional vulneración
del principio de equidad en detrimento de las mujeres en
el sistema de financiamiento, ya que aunque en términos
absolutos las mujeres tienden a pagar más que los hombres
por su mayor demanda de servicios, pero también en términos proporcionales dada su menor capacidad económica.
Equidad de género en la gestión de la salud va más allá de garantizar
igual salario por trabajo de igual valor en el sector formal de la salud.
Exige, a partir de la valoración del cuidado no remunerado
provisto en el hogar y la comunidad, una distribución justa
del costo real de la provisión y atención, entre hombres y mujeres,
entre la familia, la comunidad, el Estado y el mercado.
Requiere además participación igualitaria de hombres y mujeres...
En la toma de decisiones sobre la definición de prioridades
y la asignación de recursos –públicos y privados–
necesarios para asegurar la salud.
Plan Decenal de Salud (PLANDES)
CERSS Centro de Documentacion
Primera parte ANÁLISIS DE SITUACIÓN, COMPROMISOS NACIONALES E INTERNACIONALES, NECESIDADES Y BRECHAS EN EL SECTOR SALUD DOMINICANO Actualizado 19 de febrero 2008