Source: http://nfz.gov.pl/zarzadzenia-prezesa/zarzadzenia-prezesa-nfz/zarzadzenie-nr-382019dsoz,6906.html
Timestamp: 2019-07-21 06:47:11+00:00
Document Index: 36495247

Matched Legal Cases: ['art. 100', 'art. 31', 'art. 31', 'art. 31', 'art. 32', 'art. 148', 'art. 22', 'art. 141', 'art. 50', 'art. 30', 'art. 27', 'art. 136', 'art. 2', 'art. 251']

Zarządzenie Nr 38/2019/DSOZ
w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne
– w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne.
3) kompleksowa realizacja świadczeń onkologicznych – zapewnienie możliwości udzielania świadczeń zabiegowych, chemioterapii oraz radioterapii onkologicznej, medycyny nuklearnej – w przypadku nowotworów leczonych z wykorzystaniem medycyny nuklearnej, odpowiednio w trybie hospitalizacji, leczenia jednego dnia lub ambulatoryjnym;
5) koordynowana opieka nad kobietą w ciąży – zakres świadczeń (KOC I, KOC II/III) w rodzaju: świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie (SOK), w ramach którego realizowana i finansowana jest skoordynowana opieka dla kobiet w ciąży, obejmująca specjalistyczne poradnictwo ambulatoryjne, przedporodową i poporodową opiekę położnej, poród, a w przypadku wskazań medycznych także hospitalizacje; ponadto, określenie to oznacza realizację świadczeń w ramach systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej;
11) rejestr – rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w art. 100 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 2190 i 2219 oraz z 2019 r. poz. 492), zwanej dalej „ustawą o działalności leczniczej”;
13) rozporządzenie ambulatoryjne – rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
14) rozporządzenie szpitalne – rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
15) rozporządzenie wysokospecjalistyczne – rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych oraz warunków ich realizacji, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
16) rozporządzenie w sprawie karty DiLO – rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie wzoru karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, wydane na podstawie art. 32b ust. 5 ustawy o świadczeniach;
17) rozporządzenie kryterialne – rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydane na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach;
18) rozporządzenie o standardzie organizacyjnym opieki okołoporodowej – rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia
w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej, wydane
na podstawie art. 22 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej;
19) system jednorodnych grup pacjentów (JGP) – kwalifikowanie zakończonej hospitalizacji do jednej z grup, wyodrębnionych według kryterium spójności postępowania medycznego, porównywalnego stopnia zużycia zasobów, standaryzowanego czasu pobytu i innych uznanych parametrów. System obejmuje następujące elementy:
- rozpoznania według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych – Rewizja Dziesiąta, zwanej dalej „ICD-10”,
- procedury medyczne według wskazanej przez Fundusz wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, zwanej dalej „ICD-9”,
20) współczynnik korygujący – współczynnik ustalany przez Prezesa Funduszu, o którym mowa w ogólnych warunkach umów;
21) zakres świadczeń – zakres, o którym mowa w ogólnych warunkach umów;
22) skojarzony zakres świadczeń – zakres wyodrębniony w umowie w danym zakresie świadczeń w leczeniu szpitalnym, w ramach którego udzielane są określone świadczenia wraz z wyodrębnioną w ramach umowy kwotą zobowiązania, przeznaczoną wyłącznie na ich finansowanie, wskazany w załączniku nr 3 do zarządzenia.
2. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w ustawie o świadczeniach, w rozporządzeniu szpitalnym, rozporządzeniu wysokospecjalistycznym oraz w ogólnych warunkach umów.
§ 3. 1. Przedmiotem postępowania, o którym mowa w § 1 pkt 1, jest wyłonienie świadczeniodawców do udzielania świadczeń w rodzaju: leczenie szpitalne lub leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne, odpowiednio na obszarze terytorialnym:
2. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 2195/2002 z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) - (Dz. Urz. WE L 340 z dnia 16.12. 2002, str. 1 i n., z późn. zm. 2)), oraz zgodnie z art. 141 ust. 4 ustawy o świadczeniach, przedmiotem umów objęte są następujące nazwy i kody:
3. Świadczenia w rodzaju: leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne są kontraktowane odrębnie.
§ 4. 1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne lub leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne, jest realizacja świadczeń udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę w zakresach określonych w załączniku nr 3 do zarządzenia.
2. Umowa w rodzaju leczenie szpitalne w zakresach świadczeń: teleradioterapia, brachyterapia, terapia izotopowa, terapia protonowa nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku, zawierana jest odrębnie dla każdego zakresu świadczeń.
3.Umowa w rodzaju leczenie szpitalne zawierana jest w odniesieniu
do jednego świadczeniodawcy w danym zakresie świadczeń, w ramach hospitalizacji albo w ramach hospitalizacji planowej albo w ramach „leczenia jednego dnia”.
4. Umowa o udzielanie świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne zawierana jest odrębnie dla każdego zakresu świadczeń określonych w załączniku nr 3 do zarządzenia, w odniesieniu do jednego świadczeniodawcy w danym zakresie świadczeń, w ramach hospitalizacji.
5. Wzór umowy, o której mowa w:
1) ust. 2, stanowi załącznik nr 2a do zarządzenia;
2) ust. 3, stanowi załącznik nr 2b do zarządzenia;
3) ust. 4, stanowi załącznik nr 2c do zarządzenia.
6. Odstępstwa od określonych w załącznikach nr 2a-2c wzorów umów wymagają pisemnej zgody Prezesa Funduszu.
7. Produkty jednostkowe dedykowane do rozliczania świadczeń w poszczególnych zakresach świadczeń są określone w:
5) katalogu produktów do rozliczenia świadczeń udzielanych w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii, stanowiącym załącznik nr 1ts do zarządzenia;
6) katalogu produktów wysokospecjalistycznych, stanowiącym załącznik nr 1w do zarządzenia, finansowanych z dotacji z budżetu państwa, zgodnie z przepisami ustawy o świadczeniach.
8. Produkty katalogowe dla świadczeń określonych w załączniku nr 3a lub załączniku 3b do zarządzenia, dla których w przepisach rozporządzenia szpitalnego określono dodatkowe warunki ich realizacji, mogą zostać udostępnione przez dyrektora oddziału Funduszu w ramach pakietu produktów rozliczeniowych do umów w rodzaju leczenie szpitalne w wyniku prowadzonego postępowania, wyłącznie w przypadku spełnienia przez świadczeniodawcę dodatkowych warunków realizacji tych świadczeń.
9. Szczegółowy opis przedmiotu umowy, o której mowa w ust. 5 pkt 2, w odniesieniu do niektórych świadczeń określony jest w załączniku nr 10 do zarządzenia.
§ 5. 1. Świadczeniodawca realizujący umowę, o której mowa w § 4 ust. 5, obowiązany jest spełniać wymagania określone w niniejszym zarządzeniu
oraz w przepisach odrębnych, w szczególności w rozporządzeniu szpitalnym lub w rozporządzeniu wysokospecjalistycznym. Warunki dodatkowo oceniane (rankingujące) określone są w rozporządzeniu kryterialnym.
§ 6. 1. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń
na zlecenie świadczeniodawcy, wymienionych w „Wykazie podwykonawców”, którego wzór określony jest w załączniku nr 3 do umowy, o której mowa w § 4
4. Umowa zawarta między świadczeniodawcą a podwykonawcą zawiera zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy w zakresie wynikającym z umowy, o której mowa w § 4 ust. 5, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach.
6. Zmiana warunków udzielania świadczeń przez podwykonawców, mająca wpływ na dostępność do świadczeń, zgłaszana jest przez świadczeniodawcę
do oddziału Funduszu w terminie umożliwiającym zmianę umowy, nie później jednak niż 14 dni przed wystąpieniem tej zmiany.
§ 7. 1. Umowa, o której mowa w § 4 ust. 5:
1) pkt 1 i 2, zawierana jest ze świadczeniodawcą będącym podmiotem leczniczym wpisanym do rejestru, posiadającym oddziały szpitalne o profilu zgodnym z zakresem świadczeń będącym przedmiotem kontraktowania, których kody charakteryzujące specjalność komórki organizacyjnej zakładu podmiotu leczniczego, są określone w rejestrze, w części VIII systemu - resortowych kodów identyfikacyjnych odpowiadających lub zawierających się w zakresach, określonych w załączniku nr 3 do zarządzenia;
2) pkt 3, zawierana jest ze świadczeniodawcą będącym podmiotem leczniczym wpisanym do rejestru, posiadającym oddziały szpitalne o profilu odpowiednim do zakresu świadczeń będącego przedmiotem kontraktowania, których kody charakteryzujące specjalność komórki organizacyjnej zakładu podmiotu leczniczego, są określone w rejestrze, w części VIII systemu - resortowych kodów identyfikacyjnych.
3) anestezjologia i intensywna terapia – drugi poziom referencyjny;
4) anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci – drugi poziom referencyjny;
5) neonatologia – drugi poziom referencyjny;
6) neonatologia – trzeci poziom referencyjny;
7) położnictwo i ginekologia – drugi poziom referencyjny;
8) położnictwo i ginekologia – trzeci poziom referencyjny;
10) chirurgia naczyniowa – drugi poziom referencyjny.
4. W celu realizacji obowiązku, o którym mowa w ust. 3, świadczeniodawca obowiązany jest do uzyskania we właściwym oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców
(e-WUŚ), umożliwiającej występowanie o sporządzenie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, zgodnie z art. 50 ust. 3 ustawy
o świadczeniach.
6. W przypadku niedopełnienia przez świadczeniodawcę obowiązku określonego w ust. 4, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną, o której mowa w § 5 ust. 4 załącznika nr 2a – 2c do zarządzenia, stanowiącego wzór umowy, o której mowa § 4 ust. 5.
7. W przypadku nieprzerwanej kontynuacji przez świadczeniodawcę udzielania świadczeń na podstawie kolejnej umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej z Funduszem, upoważnienie, o którym mowa w ust. 4, uzyskane w związku z zawarciem dotychczasowej umowy, zachowuje swoją ważność.
§ 9. 1. Świadczenia objęte przedmiotem umowy, o której mowa w § 4 ust. 5, udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje, zgodnie z „Harmonogramem – zasoby”, stanowiącym załącznik nr 2 do umowy.
§ 10. 1. Warunki rozliczania świadczeń będących przedmiotem umów, o których mowa w § 4, określone są w ogólnych warunkach umów oraz w umowie.
1) rozpoznania zasadniczego i nie więcej niż pięciu rozpoznań współistniejących – według ICD-10, z zastrzeżeniem, że sprawozdane
winno być rozpoznanie zasadnicze (zgodnie z chorobą zasadniczą), poprzez przypisanie jednoznacznej jednostki chorobowej;
2) istotnych procedur medycznych łącznie z datą ich wykonania – według wskazanej przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy wersji ICD-9;
3) procedury medycznej: 00.94 Zabieg wykonany techniką endoskopową lub laparoskopową w sytuacji realizacji świadczenia zabiegowego (zabieg diagnostyczny lub leczniczy) z wykorzystaniem endoskopu lub laparoskopu.
1) zawartymi w indywidualnej dokumentacji medycznej, zgodnie z rozporządzeniem ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, wydanym na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017 r. poz. 1318 i 1524, z 2018 r. poz. 1115, 1515 i 2429 oraz z 2019 r. poz. 150 i 447);
2) przekazywanymi w Karcie statystycznej szpitalnej ogólnej - MZ/Szp-11, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. z 2018 r. poz. 997, 1000, 1629 i 1669);
3) określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 27 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2018 r. poz. 151 i 1669).
5. Spełnienie wymagań, o których mowa w ust. 4 pkt 1 i 3, jest konieczne
dla rozliczania świadczeń.6. Świadczeniodawca obowiązany jest do wskazania w raporcie statystycznym:
1) w przypadku świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne - zakresu świadczeń, grupy z katalogu grup, stanowiącego załącznik nr 1a do zarządzenia, według zasad określonych przez charakterystykę JGP i algorytm JGP lub produktów jednostkowych z katalogów, stanowiących załączniki nr 1b - 1d i 1ts do zarządzenia;
2) w przypadku świadczeń wysokospecjalistycznych - zakresu świadczeń, adekwatnego do łącznej sumy osobodni pobytu pacjenta związanego z procedurą wysokospecjalistyczną niezależnie od oddziału hospitalizującego, w tym innego niż miejsce udzielania świadczeń wysokospecjalistycznych, wynikającego z umowy, oraz produktu rozliczeniowego określonego w załączniku nr 1w do zarządzenia.
7. Podstawą rozliczenia świadczeń za dany okres sprawozdawczy są jednostki rozliczeniowe odpowiadające grupom lub produktom z odpowiednich katalogów stanowiących załączniki 1a–1d, 1ts i 1w do zarządzenia, zatwierdzone w wyniku weryfikacji danych raportu statystycznego w systemie informatycznym Funduszu.
8. Informacje dotyczące algorytmu JGP oraz obowiązującej w danym okresie sprawozdawczym wersji ICD-9, ogłaszane są przez Prezesa Funduszu w drodze odrębnego komunikatu.
w kosztach świadczenia;
g) 5.53.01.0001648 Zabieg chirurgiczny u noworodka;
a) B18G - Usunięcie zaćmy - kategoria I,
b) B19G - Usunięcie zaćmy - kategoria II,
c) 5.52.01.0001526 - Kontrolna porada specjalistyczna po zabiegu związanym z leczeniem zaćmy,
d) 5.52.01.0001528 - Wizyta kwalifikacyjna do zabiegu usunięcia zaćmy
– w trybie ambulatoryjnym;
c) B06 - Przeszczep rogówki - kategoria III,
d) 5.53.01.0001529 - Koszt rogówki nie zawarty w kosztach świadczenia;
b) PZL12- Przeszczepienie nerki < 18 r.ż.,
c) PZL12- Przeszczepienie nerki <18 r.ż.,
b) S22 - Przeszczepienie allogenicznych komórek krwiotwórczych
od rodzeństwa identycznego w HLA,
c) S23 - Przeszczepienie allogenicznych komórek krwiotwórczych
od dawcy alternatywnego;
a) PZS01 - Przeszczepienie autologicznych komórek krwiotwórczych
< 18 r.ż.,
b) PZS02 - Przeszczepienie allogenicznych komórek krwiotwórczych
od rodzeństwa identycznego HLA < 18 r.ż.,
c) PZS03 - Przeszczepienie allogenicznych komórek krwiotwórczych
od dawcy alternatywnego < 18 r.ż.;
22) Transplantologia kliniczna dla dzieci:
2. W przypadku realizacji przez świadczeniodawcę świadczeń udzielanych na podstawie karty DiLO, w zakresie diagnostyki i leczenia onkologicznego, o których mowa w art. 136 ust. 2 ustawy o świadczeniach, kwoty zobowiązania określone w umowie, o której mowa w § 4 ust. 5 pkt 1 i 2, obejmują także kwoty zobowiązania wyodrębnione na realizację świadczeń w ramach pakietu onkologicznego
w zakresach określonych w załączniku nr 3b do zarządzenia. Kwoty zobowiązania obejmują również świadczenia finansowane w ramach produktów jednostkowych, dedykowanych do sumowania z właściwymi grupami wymienionymi w tych zakresach, określonych w załączniku nr 1c do zarządzenia.
3. Jeżeli wartość wykonanych świadczeń w ramach diagnostyki i leczenia onkologicznego, o których mowa w ust. 2, lub finansowanych grupami
wraz z produktami jednostkowymi dedykowanymi do sumowania z poniższymi grupami, w określonych poniżej zakresach:
c) PZL12- Przeszczepienie nerki < 18 r.ż.,
a) PZS01 -Przeszczepienie autologicznych komórek krwiotwórczych < 18 r.ż.,
c) PZS03 - Przeszczepienie allogenicznych komórek krwiotwórczych od dawcy alternatywnego < 18 r.ż.;
c) 5.52.01.0001526 - Kontrolna porada specjalistyczna po zabiegu związanym
z leczeniem zaćmy,
– w trybie ambulatoryjnym
13) Transplantologia kliniczna dla dzieci:
od dawcy alternatywnego < 18 r.ż.
4. W przypadku realizacji świadczenia na podstawie karty DiLO, dla którego w załączniku nr 3b do zarządzenia, w grupie właściwej ze względu na rozliczenie wyodrębniono procedurę medyczną według ICD–9, do rozliczenia grupą w sposób określony w ust. 2, kwalifikuje się wyłącznie wskazana procedura.
§ 13. 1. W przypadku przystąpienia świadczeniodawcy do realizacji świadczeń w zakresie koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży na pierwszym lub drugim
lub trzecim poziomie opieki perinatalnej (KOC I, KOC II/III), umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta ze świadczeniodawcą w zakresie:
1) położnictwo i ginekologia - na poszczególnych poziomach referencyjnych ulega stosownej modyfikacji, poprzez wyłączenie z realizacji umowy świadczeń
o profilu położniczym, finansowanych w ramach grup, o których mowa w § 12 ust. 1 pkt 9 i ust. 3 pkt 3 oraz świadczeń z grup: N06, N07C, N07D, N12 i produktów jednostkowych, dedykowanych do sumowania z powyższymi JGP, określonychw załączniku nr 1c do zarządzenia;
2. W przypadku udzielania, w zakresie położnictwo i ginekologia, świadczeń o profilu położniczym, świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji objęcia świadczeniobiorcy zakresem świadczeń KOC I lub KOC II/III, z wykorzystaniem systemu informatycznego udostępnianego przez Fundusz.
3. W sytuacji udzielania świadczeń związanych z porodem, ciążą i połogiem, w której hospitalizacja kobiety w ciąży oraz poród nastąpił przed dniem rozpoczęcia przez świadczeniodawcę realizacji umowy w zakresie koordynowana opieka
nad kobietą w ciąży (KOC I lub KOC II/III), zaś zakończenie tej hospitalizacji nastąpiło w trakcie realizacji umowy w zakresie KOC I lub KOC II/III, rozliczenie tych świadczeń następuje zgodnie z zasadami określonymi w § 23.
4. W przypadku realizacji przez świadczeniodawcę świadczeń w zakresie kompleksowej opieki po zawale mięśnia sercowego (KOS – zawał), finansowanych w ramach umowy w rodzaju leczenie szpitalne – świadczenia kompleksowe, nie dopuszcza się dodatkowego rozliczania świadczeń udzielonych pacjentowi włączonemu do KOS-zawał związanych z diagnostyką inwazyjną i leczeniem inwazyjnym lub zachowawczym zawału serca oraz implantacją właściwego systemu ICD lub CRT-D, będących przedmiotem umowy w zakresie kardiologia - finansowanych w ramach grup: E10, E11, E12G, E15, E16, E17G, E23G, E24G, E26, E34, E36, a także świadczeń związanych z pomostowaniem aortalno-wieńcowym udzielanych na podstawie umowy zawartej w zakresie kardiochirurgia - finansowanych w ramach grup: E04–E07.
§ 14. 1. Finansowanie świadczeń udzielanych w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii odbywa się w oparciu o skalę punktacji stanu pacjenta TISS – 28 albo TISS – 28 dla dzieci, określoną w załączniku nr 4a do zarządzenia.
2. Do rozliczania świadczeń udzielanych w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii, zwanym dalej „OAiIT”, wymagane jest prowadzenie karty punktacji stanu pacjenta w skali TISS – 28 albo TISS – 28 dla dzieci, której wzór stanowi załącznik nr 4b do zarządzenia. Świadczeniodawca zobowiązany jest dla każdej doby pobytu pacjenta w oddziale, sprawozdać w raporcie statystycznym szczegółowe czynności wykonywane w opiece nad pacjentem, poprzez produkty statystyczne, określone w załączniku nr 4a do zarządzenia. Wersję papierową karty, dołącza się do historii choroby.
3. Ocena stanu zdrowia pacjenta, dla potrzeb określenia punktacji w skali TISS
– 28 albo TISS – 28 dla dzieci, przeprowadzana jest codziennie.
4. Finansowanie świadczeń, o których mowa w ust. 1, odbywa się w ramach produktów z katalogu produktów do rozliczenia świadczeń udzielonych w OAiIT, stanowiącym załącznik nr 1ts do zarządzenia, niezależnie od finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w katalogach stanowiących
załączniki nr 1a–1d do zarządzenia, z wyjątkiem świadczeń, dla których w tych katalogach określono inaczej.
5. Do odrębnego rozliczenia świadczeń w zakresie anestezjologii
i intensywnej terapii kwalifikują się wyłącznie świadczenia udzielone pacjentom, którzy przynajmniej w jednym dniu pobytu w OAiIT osiągnęli co najmniej 19 punktów w skali TISS – 28 albo co najmniej 16 punktów w skali TISS – 28 dla dzieci.
6. Dzień przyjęcia do leczenia w OAiIT oraz dzień jego zakończenia wykazywane są do rozliczenia jako jeden osobodzień z możliwością rozliczenia osobodnia, w którym pacjent osiągnął wyższą punktację w skali TISS – 28 albo
TISS – 28 dla dzieci.
7. W odniesieniu do świadczeniobiorców, którym udzielane są świadczenia w OAiIT, u których podczas hospitalizacji wykonywane były świadczenia finansowane w ramach grup z katalogu grup, stanowiącego załącznik nr 1a
do zarządzenia albo produktów z katalogu produktów odrębnych, stanowiącego załącznik nr 1b do zarządzenia, rozliczanie świadczeń z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii odbywa się przez produkty z katalogu produktów do rozliczenia świadczeń udzielanych w OAiIT, stanowiącego załącznik nr 1ts do zarządzenia, zawierającego transformację poszczególnych ocen w skali TISS
– 28 lub TISS – 28 dla dzieci na liczbę punktów transformowanych wraz z odpowiadającą im wartością punktową.
8. W odniesieniu do świadczeniobiorców, którym udzielane są świadczenia wyłącznie w OAiIT lub objętych koordynowaną opieką dla kobiet
w ciąży na drugim lub trzecim poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III), lub objętych kompleksową opieką po zawale mięśnia sercowego (KOS – zawał), rozliczanie świadczeń z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii odbywa się odpowiednio przez produkt: 5.52.01.0001467 – Hospitalizacja wyłącznie w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii lub produkt: 5.52.01.0001506
– Hospitalizacja świadczeniobiorcy KOC II/III w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii, lub produkt: 5.52.01.0001527 – Hospitalizacja świadczeniobiorcy KOS – zawał w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii lub produkt: 5.52.01.0001529 Hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii z katalogu produktów odrębnych, stanowiącego załącznik nr 1b do zarządzenia oraz, ewentualnie łącznego rozliczenia innych produktów dopuszczonych do sumowania w OAiIT z katalogu produktów do sumowania, stanowiącego załącznik nr 1c do zarządzenia. Niezależnie od powyższego, do rozliczenia wykazuje się odrębnie dla każdego dnia pobytu produkty związane z oceną stanu pacjenta w skali TISS – 28 lub TISS – 28 dla dzieci z katalogu produktów do rozliczenia świadczeń udzielanych w OAiIT, stanowiącego załącznik nr 1ts do zarządzenia.
9. Rozliczanie świadczeń udzielanych w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii w każdym okresie sprawozdawczym następuje przez produkt
o kodzie: 5.52.01.0001512 – Rozliczenie świadczeń w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii po okresie sprawozdawczym. Niezależnie od powyższego, do rozliczenia wykazuje się odrębnie dla każdego dnia pobytu produkty związane z oceną stanu pacjenta w skali TISS – 28 lub TISS – 28 dla dzieci z katalogu produktów do rozliczenia świadczeń udzielanych w OAiIT, stanowiącego załącznik nr 1ts do zarządzenia.
10. W sytuacji udzielania świadczeń w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii związanych z żywieniem dojelitowym lub żywieniem pozajelitowym, świadczeniodawca obowiązany jest do prowadzenia dokumentacji dodatkowej, zgodnie ze wzorami określonymi w załącznikach nr 6a–6g do zarządzenia. Dokumentację związaną z leczeniem żywieniowym dołącza się do historii choroby.
§ 15. 1. Fundusz finansuje dodatkowo z zastosowaniem osobodnia, wynikające
z zasad postępowania medycznego, w tym leczenia powikłań i rehabilitacji, hospitalizacje o przedłużonym czasie pobytu ponad limit ustalony dla danej grupy.
3, Z finansowania ponad limit ustalony dla grupy, wyłączone są grupy,
dla których w szczególności:
4. Dla hospitalizacji, w których z zasad postępowania medycznego
w odniesieniu do charakterystyki wynika, że czas hospitalizacji powinien przekraczać jeden dzień, w katalogu grup, stanowiącym załącznik nr 1a do zarządzenia, stosuje się wartości punktowe odpowiednio, w przypadku, gdy czas hospitalizacji wyniesie jeden dzień.
§ 17. 1. Dla świadczeniodawców udzielających świadczeń świadczeniobiorcom poniżej 18 r.ż., w zakresie onkologia i hematologia dziecięca wartość produktu rozliczeniowego z katalogu grup (ustalona w katalogu grup dla odpowiedniego trybu realizacji umowy) dla wskazanego zakresu korygowana jest
z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,2.
2. Dla świadczeniodawców udzielających świadczeń w zakresach położnictwo i ginekologia oraz neonatologia na poszczególnych poziomach referencyjnych,
3. Dla świadczeniodawców będących:
2) podmiotami leczniczymi utworzonymi i prowadzonymi przez uczelnię medyczną
w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 13 ustawy o działalności leczniczej, albo
4. Dla świadczeniodawców udzielających świadczeń w zakresie ortopedia
i traumatologia narządu ruchu, którzy w roku kalendarzowym poprzedzającym rok, w którym stosowany jest współczynnik, zrealizowali co najmniej:
5. Dla świadczeniodawców udzielających świadczeń w zakresie ortopedia
i traumatologia narządu ruchu, którzy w roku kalendarzowym poprzedzającym rok, w którym stosowany jest współczynnik, zrealizowali co najmniej 50 operacji rewizyjnych po endoprotezoplastyce stawu biodrowego lub kolanowego (dotyczy
to przypadków gdzie pierwotna endoprotezoplastyka stawu biodrowego lub kolanowego wykonana została u innego świadczeniodawcy), w sytuacji rozliczania hospitalizacji grupą H09, H10, H11, H16, H17, H18, H19, wartość tych produktów rozliczeniowych (ustalona w katalogu grup dla odpowiedniego trybu realizacji umowy) korygowana jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,5.
6. W sytuacji wykonania jednoczasowo zabiegów operacyjnych obustronnych (na narządzie parzystym), rozliczanych grupami:
1) B16, B16G, B17, B17G, J01, J02, J04, L06, L09, L16, L17, L72 oraz PZH14 - wartość tych produktów rozliczeniowych (ustalona w katalogu grup dla odpowiedniego trybu realizacji umowy) korygowana jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,54;
7. Dla świadczeniodawców udzielających świadczeń w zakresie chirurgia naczyniowa – drugi poziom referencyjny (z wyłączeniem JGP: Q22, Q23 oraz Q24), wartość produktu rozliczeniowego z katalogu grup (ustalona w katalogu grup dla odpowiedniego trybu realizacji umowy) dla wskazanego zakresu korygowana jest
z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,1.
8. Dla świadczeniodawców udzielających świadczeń w zakresie okulistyka (tryb realizacji umowy: hospitalizacja lub hospitalizacja planowa), którzy w roku kalendarzowym poprzedzającym rok, w którym stosowany jest współczynnik, zrealizowali co najmniej:
1) 250 zabiegów związanych z leczeniem jaskry lub zaćmy, w sytuacji rozliczania hospitalizacji grupą B11 lub B72; lub
2) 400 zabiegów wykonanych metodą witrektomii i/lub fakowitrektomii, w sytuacji rozliczania hospitalizacji grupą B16, B16G, B17, B17G – wartość tych produktów rozliczeniowych (ustalona w katalogu grup dla odpowiedniego trybu realizacji umowy) korygowana jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,1.
9. Dla świadczeniodawców udzielających świadczeń w zakresie okulistyka, w sytuacji zastosowania soczewki torycznej lub anirydialnej, przy rozliczaniu
grupą B18G, wartość produktu rozliczeniowego (ustalona w katalogu grup odpowiedniego trybu realizacji umowy) korygowana jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,25.
10. Dla świadczeniodawców udzielających świadczeń na rzecz dzieci
w wieku odpowiednio do ukończenia 3 r.ż. (od urodzenia
do ukończenia 3 r.ż.), rozliczanych grupami z katalogu grup z sekcji PZ (Choroby dzieci – leczenie zabiegowe – grupy PZA01 – PZ99), wartość tych produktów (ustalona
w katalogu grup dla odpowiedniego trybu realizacji umowy) korygowana jest
11. Dla świadczeniodawców udzielających świadczeń na rzecz dzieci
w wieku odpowiednio od 4 – 9 r.ż. (od rozpoczęcia 4. r.ż. do ukończenia 9. r.ż.), rozliczanych grupami z katalogu grup z sekcji PZ (Choroby dzieci – leczenie zabiegowe – grupy PZA01 – PZ99), wartość tych produktów (ustalona w katalogu grup
dla odpowiedniego trybu realizacji umowy) korygowana jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,1.
12. Dla świadczeniodawców udzielających świadczeń w trybie hospitalizacja, hospitalizacja planowa, rozliczanych grupami B18G i B19G, u których udział hospitalizacji trwających jeden dzień (data wypisu = data przyjęcia) wynosi poniżej 80% wszystkich hospitalizacji rozliczanych powyższymi grupami, w przypadku kiedy czas hospitalizacji przekroczy jeden dzień, wartość produktów do rozliczenia tej hospitalizacji (ustalona w katalogu grup dla odpowiedniego trybu realizacji umowy) korygowana jest
z zastosowaniem współczynnika o wartości 0,9.
13. Udział hospitalizacji, o którym mowa w ust. 12, w pierwszym okresie stosowania współczynnika (II kwartał 2019 r.) wynosi poniżej 60%, obliczany jest
w oparciu o sprawozdanie z realizacji świadczeń za I kwartał i jest podstawą stosowania współczynnika dla świadczeń realizowanych w II kwartale 2019 r.
14. Udział hospitalizacji, o którym mowa w ust. 12, na kolejne okresy stosowania współczynnika, obliczany jest w oparciu o sprawozdanie z realizacji świadczeń poprzedzające kwartał, w którym stosowany jest współczynnik.
3. Świadczeniodawca realizujący świadczenia na podstawie karty DiLO,
w przypadkach klinicznych, w których potwierdzenie nowotworu złośliwego następuje w wyniku zabiegu diagnostyczno-leczniczego, a pacjent do czasu otrzymania wyniku badania histopatologicznego zostaje wypisany ze szpitala z rozpoznaniem podejrzenia nowotworu, w celu rozliczenia tych świadczeń w ramach skojarzonego zakresu świadczeń, określonego w załączniku nr 3b do zarządzenia, obowiązany jest, po ustaleniu rozpoznania onkologicznego po wypisie pacjenta, dokonać korekty danych sprawozdanych w raporcie statystycznym przez wskazanie rozpoznania onkologicznego oraz numeru karty.
5. W sytuacji rozliczania świadczeń z zakresu radioterapii onkologicznej, finansowanych w ramach produktów wymienionych w załączniku nr 1d
do zarządzenia, świadczeniodawca przed wdrożeniem leczenia radioterapeutycznego, obowiązany jest przeprowadzić ocenę stanu sprawności pacjenta (z wyłączeniem pacjentów poniżej 18. r. ż.) według skali WHO/Zubroda/ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)2), określonej w załączniku nr 13 do zarządzenia. Ocenę stanu ogólnego pacjenta poddawanego leczeniu onkologicznemu dołącza się do dokumentacji medycznej pacjenta
oraz dokonuje sprawozdania łącznie z produktem jednostkowym.
6. Dla świadczeniodawców udzielających świadczeń na podstawie karty DiLO, którzy w roku poprzedzającym rok, w którym stosowany jest współczynnik korygujący, zrealizowali świadczenia w rozpoznaniach i co najmniej w liczbie określonej w załączniku nr 3c do zarządzenia, wartość tych produktów rozliczeniowych ze wskazanymi rozpoznaniami korygowana jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,25.
1) endoprotezoplastyką narządu ruchu,
– obowiązany jest do przekazywania w formie elektronicznej sprawozdania, zgodnie ze wzorem i w formacie określonym przez Fundusz.
2. W sytuacji rozliczania świadczenia: Hipotermia lecznicza, finansowanego w ramach produktu: 5.53.01.0001509 z katalogu produktów do sumowania, określonego w załączniku nr 1c do zarządzenia, świadczeniodawca obowiązany jest do prowadzenia dokumentacji dodatkowej – karty monitorowania pacjenta podczas hipotermii leczniczej, zgodnie ze wzorami określonymi w załącznikach nr 5a–5b do zarządzenia. Kartę monitorowania pacjenta dołącza się do historii choroby.
3. W sytuacji rozliczania świadczenia: Leczenie świeżego zawału serca z zastosowaniem antagonisty receptora dla glikoproteiny IIb/IIIa lub bezpośredniego inhibitora trombiny u chorego poddanego angioplastyce wieńcowej, finansowanego w ramach produktu: 5.53.01.0001469 z katalogu produktów do sumowania, określonego w załączniku nr 1c do zarządzenia, świadczeniodawca obowiązany jest do sprawozdania kodu ICD-9, określającego zastosowany lek, tj.:
4. W sytuacji rozliczania świadczeń związanych z Diagnostyką potencjalnego dawcy narządów bez pobrania – kategoria II, finansowanych w ramach produktu:
5.52.01.0001495 z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku nr 1b
do zarządzenia oraz produktu: 5.53.01.0001508 z katalogu produktów do sumowania, określonego w załączniku nr 1c do zarządzenia, świadczeniodawca obowiązany jest
do przedłożenia szczegółowej specyfikacji kosztowej, z uwzględnieniem specyfikacji kosztów związanych z kosztami zespołu lekarsko – pielęgniarskiego innego świadczeniodawcy.
5. Szczegółowa specyfikacja kosztowa podlega każdorazowo weryfikacji
przez dyrektora oddziału Funduszu.
6. W sytuacji rozliczania świadczenia: Całościowa ocena geriatryczna, finansowanego w ramach produktu: 5.53.01.0001499 z katalogu produktów
do sumowania, określonego w załączniku nr 1c do zarządzenia, świadczeniodawca obowiązany jest do:
1) udokumentowania przeprowadzenia oceny geriatrycznej przez lekarza geriatrę lub konsultacyjny zespół geriatryczny (dotyczy świadczeniodawców realizujących świadczenia na podstawie § 6a rozporządzenia szpitalnego, którzy
nie dysponują oddziałem geriatrycznym ani poradnią geriatryczną);
2) udokumentowania kwalifikacji do świadczenia na podstawie skali
VES-13 stanowiącej załącznik nr 11a do zarządzenia;
3) prowadzenia dokumentacji dodatkowej – Karty całościowej oceny geriatrycznej, której wzór określony jest w załączniku nr 11b do zarządzenia. Kartę oceny geriatrycznej dołącza się do historii choroby.
§ 20. 1. W sytuacji rozliczania świadczeń związanych z żywieniem dojelitowym lub żywieniem pozajelitowym, finansowanych w ramach produktów określonych
w załączniku nr 1c do zarządzenia, świadczeniodawca obowiązany jest
do prowadzenia dokumentacji dodatkowej, zgodnie ze wzorami określonymi
w załącznikach nr 6a–6g do zarządzenia. Dokumentację związaną z leczeniem żywieniowym dołącza się do historii choroby.
2. Świadczenia, o których mowa w ust. 1, winny być realizowane przez świadczeniodawcę zgodnie z aktualnymi zasadami określonymi w „Standardach żywienia pozajelitowego i żywienia dojelitowego” Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego lub - w przypadku dzieci - zgodnie z zasadami określonymi przez Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego Dzieci.
§ 21. 1. Świadczeniodawca realizujący świadczenia z grup: S40–S43 obowiązany jest do stosowania skali ciężkości zatruć (PSS - poisoning severity score), określonej w załączniku nr 8 do zarządzenia. Kartę z oceną ciężkości zatrucia dołącza się do historii choroby.
1) trzeci poziom referencyjny - w przypadkach prenatalnego zdiagnozowania ciężkich, nieuleczalnych chorób płodu określonych w wykazie rozpoznań wg ICD-10, stanowiącym załącznik nr 15a do zarządzenia, obowiązany jest zapewnić kobiecie
w ciąży, podczas porodu i w okresie połogu oraz jej dziecku opiekę zgodną ze standardami postępowania, określonymi w rozporządzeniu o opiece w ciąży patologicznej. Świadczeniodawca obowiązany jest w szczególności rozważyć możliwość leczenia płodu, zapewnić odbycie porodu w ośrodku trzeciego poziomu referencyjnego, umożliwić pomoc psychologiczną i skierować kobietę w trybie pilnym do dalszej psychologicznej opieki ambulatoryjnej oraz specjalistycznej opieki nad chorym noworodkiem w ramach opieki hospicyjnej – zgodnie ze wskazaniami medycznymi;
2) pierwszy i drugi poziom referencyjny - w sytuacji hospitalizacji kobiety
w ciąży z uprzednio rozpoznaną i udokumentowaną ciężką, nieuleczalną chorobą płodu, określoną w wykazie rozpoznań wg ICD-10, stanowiącym załącznik nr 15a
do zarządzenia, obowiązany jest skierować kobietę do dalszej opieki, o której mowa w pkt 1.
§ 22. 1. W sytuacji udzielania przez świadczeniodawcę:
Wg - wartość JGP dla typu umowy hospitalizacja albo produktu właściwego
ze względu na rozliczenie z katalogu produktów odrębnych,
Wtiss - wartość świadczeń finansowanych wg skali TISS-28 albo TISS-28
Wdsum- wartość świadczeń finansowanych produktami z katalogu produktów do sumowania; albo
b) inny problem zdrowotny, o którym mowa w lit. a:
- nie znajduje się na liście powikłań i chorób współistniejących sekcji stanowiącej przyczynę przyjęcia do szpitala,
- jest stanem nagłego zagrożenia zdrowotnego,
- nie może być rozwiązany jednoczasowym zabiegiem,
- nie stanowi elementu postępowania wieloetapowego,
- kwalifikuje do grupy w innej sekcji oraz w innym zakresie; albo
- rozliczenie może odbywać się z zastosowaniem produktu rozliczeniowego: 5.52.01.0001363 Rozliczenie za zgodą płatnika, po wyrażeniu indywidualnej zgody
na sposób jego rozliczenia przez dyrektora oddziału Funduszu.
2. W sytuacji udzielenia przez świadczeniodawcę świadczenia wysokospecjalistycznego:
1) którego koszt przekracza dwukrotność standardowego rozliczenia; lub
2) w tym jednoczasowo więcej niż jednego wariantu świadczenia w ramach tego samego zakresu świadczeń; lub
3) w tym jednoczasowo więcej niż jednego świadczenia w ramach różnych zakresów świadczeń, wraz z zastosowanymi podwariantami; lub
4) wystąpienia konieczności wykonania dodatkowej procedury medycznej, według ICD-9, której koszt przekracza kwotę 10 000 zł w ramach hospitalizacji do świadczenia wysokospecjalistycznego; lub
5) które nie zostało ujęte w załączniku nr 1w do zarządzenia, a które jest świadczeniem gwarantowanym zgodnie z przepisami rozporządzenia wysokospecjalistycznego
– rozliczenia można dokonać z zastosowaniem produktu rozliczeniowego „Rozliczenie za zgodą płatnika”, po uzyskaniu zgody dyrektora oddziału Funduszu na ten sposób jego rozliczenia, z uwzględnieniem podziału
na produkty rozliczeniowe:
- 5.52.01.0001523 Rozliczenie za zgodą płatnika – świadczenie
do hospitalizacji do świadczenia wysokospecjalistycznego, lub
- 5.54.01.0000067 Rozliczenie za zgodą płatnika – przeszczepienie serca – środki budżetowe, lub
- 5.54.01.0000068 Rozliczenie za zgodą płatnika – wspomaganie serca
– środki budżetowe.
3. Rozliczanie świadczeń, o których mowa w ust. 1 i 2, odbywa się zgodnie z poniższymi zasadami:
1) świadczeniodawca składa do właściwego oddziału Funduszu odpowiedni wniosek, zgodnie ze wzorem określonym w zarządzeniu Prezesa Funduszu
w sprawie wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Rozliczeń Indywidualnych;
2) wniosek, o którym mowa w pkt 1, świadczeniodawca składa w trakcie hospitalizacji albo w terminie do 7 dni roboczych od dnia jej zakończenia, w formie elektronicznej i papierowej, wraz ze szczegółową specyfikacją kosztową świadczenia, uwzględniającą faktyczne koszty związane z udzieleniem tego świadczenia,
z zastrzeżeniem pkt 3. W przypadku formy papierowej o zachowaniu terminu decyduje data nadania przesyłki;
3) szczegółowa specyfikacja kosztowa nie jest wymagana w przypadku,
o którym mowa w ust. 1 pkt 3 oraz w ust. 2 pkt 2 i 3;
4) dyrektor oddziału Funduszu wydaje zgodę na indywidualne rozliczenie świadczeń, o których mowa w ust. 1 i 2, po przeprowadzeniu szczegółowej weryfikacji złożonych dokumentów, na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Rozliczeń Indywidualnych;
5) niewyrażenie przez dyrektora oddziału Funduszu zgody na realizację wniosku, albo na wysokość wnioskowanej kwoty objętej zgodą, wymaga szczegółowego uzasadnienia;
6) od rozstrzygnięcia dyrektora oddziału Funduszu wydanego w wyniku rozpatrzenia wniosku, o którym mowa w pkt 4, odwołanie nie przysługuje;
7) stanowisko dyrektora oddziału Funduszu w sprawie wyrażenia zgody
na realizację wniosku, w tym wysokości kwoty finansowania, w zakresie merytoryczno
– finansowym jest ostateczne;
8) Prezes Funduszu, w uzasadnionych sytuacjach, może zweryfikować stanowisko dyrektora oddziału Funduszu, o którym mowa w pkt 7, pod względem formalno
9) świadczenie stanowiące przedmiot wniosku, po uzyskaniu zgody dyrektora oddziału Funduszu na indywidualne rozliczenie wykazuje się do rozliczenia
w bieżącym okresie sprawozdawczym;
10) w sprawozdawczości z realizacji świadczenia obowiązuje zakres informacji tożsamy z zakresem informacji dla świadczeń w rodzaju odpowiednio: leczenie szpitalne lub leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne;
11) świadczeniodawca obowiązany jest do przechowywania przez okres trzech lat dokumentów dotyczących wydawanych zgód, w tym dokumentów,
na podstawie których dokonano wyceny kosztowej świadczenia;
12) oddział Funduszu prowadzi dokumentację związaną z wydawaniem indywidualnych zgód na rozliczenie świadczenia, uwzględniającą zakres danych wskazany we wniosku, w tym rejestr decyzji oraz dokumenty, na podstawie których dokonano weryfikacji wniosku.
4. Metoda rozliczania udzielonych świadczeń, o której mowa w ust. 1 i 2, może znajdować zastosowanie wyłącznie do świadczeń gwarantowanych, o których mowa w rozporządzeniu szpitalnym oraz w rozporządzeniu wysokospecjalistycznym.
5. Nie stosuje się metody rozliczania udzielonych świadczeń, o której mowa w ust. 1 i 2, do rozliczania:
1) wyłącznie kosztów produktów leczniczych w rozumieniu ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2019 r. poz. 499);
6. Finansowanie świadczeń, o których mowa w ust. 1 i 2, odbywa się
w ramach kwot określonych w planie finansowym oddziału Funduszu na dany rodzaj świadczeń, w ramach łącznej kwoty zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy, określonej w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
7. Świadczenie, o którym mowa w ust. 1 pkt 3, finansowane jest
na poziomie 60% właściwej grupy z innej sekcji oraz innego zakresu
(po uprzednim zsumowaniu z produktami do sumowania, jeśli miały zastosowanie
w danym przypadku).
8. W przypadku świadczeń, o których mowa w ust. 2 pkt 2 i 3, kolejny wariant w ramach tego samego zakresu świadczeń, lub kolejne świadczenie, finansowane jest na poziomie 60% wartości wariantu, wraz z zastosowanymi podwariantami.
9. W przypadku wykonania świadczenia, którego koszt poniesiony przez świadczeniodawcę jest znacznie niższy od ustalonej wartości punktowej produktu rozliczeniowego z katalogu grup, świadczeniodawca powinien rozliczyć świadczenie w ramach produktu rozliczeniowego: 5.52.01.0001363 Rozliczenie za zgodą płatnika, z uwzględnieniem faktycznych kosztów związanych z udzieleniem tego świadczenia.
10. Rozliczenie, o którym mowa w ust. 9, dotyczy w szczególności sytuacji, w której nie wszystkie elementy rozliczanego świadczenia były związane z poniesieniem kosztów po stronie świadczeniodawcy.
§ 23. Wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia, odbywa się zgodnie z następującymi zasadami:
1) w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia,
albo produkt z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku nr 1b do zarządzenia lub produkty z katalogu radioterapii, określonego w załączniku nr 1d do zarządzenia, z zastrzeżeniem pkt 2–4;
2) dopuszcza się łączne rozliczanie świadczeń finansowanych grupami albo produktami w przypadkach uzasadnionych medycznie, o ile w katalogu produktów
do sumowania, określonym w załączniku nr 1c do zarządzenia
i katalogu produktów do rozliczenia świadczeń udzielanych w OAiIT, określonym w załączniku nr 1ts do zarządzenia, dopuszczono taką możliwość;
4) dopuszcza się łączne rozliczanie grup z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia albo produktów z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku nr 1b do zarządzenia albo produktów z katalogu radioterapii, określonego w załączniku nr 1d do zarządzenia, z produktami katalogowymi zawartymi w katalogu zakresów świadczeń zdrowotnych kontraktowanych odrębnie, określonego w załączniku nr 1 do zarządzenia w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, o ile w katalogach określonych w załącznikach nr 1a, 1b i 1d do zarządzenia nie określono inaczej, z wyjątkiem świadczeń wykonywanych w warunkach domowych i w trybie hospitalizacji, z zastrzeżeniem pkt 5;
5) łączne rozliczanie świadczeń z zakresu hemodializoterapii finansowanych w ramach umowy w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie,
ze świadczeniami rozliczanymi grupami lub produktami z katalogów określonych w załącznikach nr 1a–1d do zarządzenia, dopuszczalne jest w przypadku udzielenia świadczeń świadczeniobiorcom kwalifikowanym lub objętym programem przewlekłego leczenia nerkozastępczego oraz świadczeniobiorcom z ostrym ubytkiem filtracji kłębuszkowej, wymagających czasowego stosowania programu hemodializy;
7) nie dopuszcza się rozliczania poprzez grupy z katalogu grup określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia, hospitalizacji związanych wyłącznie z przetoczeniem krwi lub produktów krwiopochodnych, w tym immunoglobulin, finansowanych w ramach produktów wymienionych w katalogu produktów
do sumowania, określonym w załączniku nr 1c do zarządzenia;
8) o ile w czasie trwania hospitalizacji związanej przedmiotowo ze świadczeniem wysokospecjalistycznym, o którym mowa w rozporządzeniu wysokospecjalistycznym, rozpoczęto realizację tego świadczenia, w rozumieniu zarządzenia dzień rozpoczęcia realizacji świadczenia wysokospecjalistycznego
jest dniem technicznego zakończenia odpowiedniej grupy z katalogu grup określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia;
9) w przypadku wykonania przez świadczeniodawcę świadczenia wysokospecjalistycznego związanego z przeszczepieniem wątroby, serca, płuca, serca i płuca, finansowanego w ramach umowy leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne, w przypadku wystąpienia powikłań wymagających leczenia szpitalnego trwającego dłużej niż 30 dni od dnia przeszczepienia - 31. dzień leczenia traktuje się jako dzień rozpoczęcia leczenia powikłań po przeszczepie w ramach produktów z katalogu produktów odrębnych, określonych w załączniku nr 1b
do zarządzenia;
10) nie dopuszcza się łącznego rozliczania świadczeń z innymi rodzajami, z wyjątkiem świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie oraz świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne realizowanych w ramach programu pilotażowego;
12) jeżeli okres między udzieleniem świadczeniobiorcy świadczeń przez świadczeniodawcę, podczas odrębnych pobytów w szpitalu, z powodu określonego w rozpoznaniu lub procedurze występującej w charakterystyce danej grupy
z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia albo odpowiednio
z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku nr 1b do zarządzenia, nie przekracza 14 dni, lub z zasad postępowania medycznego wynika, że problem zdrowotny może być rozwiązany jednoczasowo, świadczenia te wykazywane
są do rozliczenia jako jedno świadczenie, z zastrzeżeniem pkt 13;
13) rozliczenie świadczeń w sposób określony w pkt 12, nie dotyczy hospitalizacji wyłącznie w celu realizacji świadczeń z zakresów: teleradioterapii, brachyterapii, terapii izotopowej, terapii protonowej nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku, oraz związanego z tym leczenia objawowego;
a) związanych z ponowną hospitalizacją w okresie nie przekraczającym
14 dni, w tym rozpoczętą w dniu zakończenia poprzedniej hospitalizacji, lub
b) udzielonych niezgodnie z wiekiem świadczeniobiorcy (dotyczy świadczeń wykonanych świadczeniobiorcy pełnoletniemu w ramach zakresów świadczeń
udzielanych dzieciom);
15) w przypadkach, o których mowa w pkt 14:
a) lit. a, świadczeniodawca występuje do dyrektora oddziału Funduszu
z odpowiednim wnioskiem, zgodnie ze wzorem określonym w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń
i Bazy Rozliczeń Indywidualnych, w trakcie hospitalizacji albo w terminie do 7 dni roboczych od dnia jej zakończenia, celem uzyskania zgody na sfinansowanie świadczenia stanowiącego przedmiot wniosku,
b) lit. b, świadczeniodawca występuje do dyrektora oddziału Funduszu
i Bazy Rozliczeń Indywidualnych, przed rozpoczęciem realizacji świadczenia,
w trakcie realizacji świadczenia albo w terminie 7 dni roboczych od dnia zakończenia realizacji świadczenia, celem uzyskania zgody na sfinansowanie świadczenia stanowiącego przedmiot wniosku;
16) zgodę na rozliczenie świadczenia, o którym mowa w pkt 15, wydaje dyrektor oddziału Funduszu, na zasadach i w terminie określonym
w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Rozliczeń Indywidualnych;
17) nie dopuszcza się wyrażania przez dyrektora oddziału Funduszu zgody
na rozliczanie świadczeń przez grupy lub produkty jednostkowe, w tym łącznego wykazywania do rozliczenia w sposób inny niż określony w niniejszym zarządzeniu;
18) nie dopuszcza się rozliczania poprzez grupy z katalogu grup określonego
w załączniku nr 1a do zarządzenia, hospitalizacji związanych wyłącznie
z wykonaniem kosztochłonnego badania diagnostycznego z katalogu produktów
do sumowania określonego w załączniku nr 1c do zarządzenia. W sytuacji, o której mowa w zdaniu pierwszym, hospitalizacja (pobyt diagnostyczny), winna być rozliczona poprzez dedykowany produkt (5.52.01.0001524 Pobyt diagnostyczny
– w trybie ambulatoryjnym) z katalogu produktów odrębnych, określony
w załączniku nr 1b do zarządzenia łącznie z kosztochłonnym badaniem diagnostycznym z katalogu produktów do sumowania określonym w załączniku
nr 1c do zarządzenia;
19) dopuszcza się, w sytuacjach uzasadnionych medycznie, jednoczasowe rozliczenie więcej niż jednego kosztochłonnego badania diagnostycznego
z katalogu produktów do sumowania określonego w załączniku nr 1c
do zarządzenia, w sposób, o którym mowa w pkt 18 zdanie drugie, poprzez
ich łączne rozliczenie;
20) nie dopuszcza się rozliczania produktu: Z01 Kompleksowa diagnostyka onkologiczna z katalogu grup określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia, więcej niż raz w roku w stosunku do danego świadczeniobiorcy, niezależnie
od rozpoznania zasadniczego. Produkt, o którym mowa w zdaniu pierwszym, dedykowany jest kompleksowej diagnostyce nowotworów złośliwych.
W przypadkach uzasadnionych medycznie, dopuszcza się możliwość odstąpienia przez dyrektora oddziału Funduszu od zasady określonej w zdaniu pierwszym,
na pisemny wniosek świadczeniodawcy zawierający uzasadnienie;
21) dopuszcza się rozliczanie produktu: 5.52.01.0001511 Badanie genetyczne materiału archiwalnego z katalogu produktów odrębnych określonego w załączniku nr 1b do zarządzenia - w sytuacji wykonania badania materiału archiwalnego, pobranego również u innego świadczeniodawcy, w sytuacji konieczności modyfikacji przez świadczeniodawcę ustalonego planu leczenia;
22) w przypadku gdy świadczeniodawca przy rozliczaniu świadczenia
jest uprawniony do zastosowania więcej niż jednego współczynnika korygującego (zbieg współczynników korygujących), wartość tego świadczenia obliczana
jest według schematu:
n – liczba zastosowanych współczynników
Wi – wartość kolejnych współczynników
Wg – wartość JGP
Wopl – wartość osobodni ponad limit finansowany grupą;
23) określone w zarządzeniu współczynniki korygujące nie mają zastosowania do świadczeń, o których mowa w § 22 ust. 1 pkt 1 i 2 oraz ust. 2 i 9, rozliczonych na podstawie wniosku złożonego zgodnie ze wzorem określonym w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Rozliczeń Indywidualnych.
§ 24. Wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń wysokospecjalistycznych do rozliczenia, odbywa się zgodnie z następującymi zasadami:
1) dopuszcza się łączne rozliczanie świadczeń określonych w załączniku nr 1w do zarządzenia z innymi świadczeniami - wyłącznie w sposób określony w niniejszym zarządzeniu;
2) dopuszcza się odrębne rozliczenie świadczenia wysokospecjalistycznego w bieżącym okresie sprawozdawczym;
3) w sytuacji jednoczasowego udzielenia świadczenia wysokospecjalistycznego związanego z przeszczepieniem narządu oraz świadczenia związanego z przeszczepieniem nerki lub trzustki, finansowanego w ramach umowy w rodzaju leczenie szpitalne, dopuszcza się rozliczenie dodatkowego świadczenia w ramach umowy leczenie szpitalne na poziomie 60% właściwej JGP;
4) dzień przyjęcia do leczenia oraz dzień jego zakończenia wykazywany jest do rozliczenia jako jeden osobodzień;
5) za krotność osobodni hospitalizacji do świadczenia wysokospecjalistycznego do rozliczenia przyjmuje się liczbę dni pobytu pomniejszoną o czas trwania świadczenia wysokospecjalistycznego oraz o liczbę dni rozliczanych na podstawie skali TISS – 28 lub TISS – 28 dla dzieci, z uwzględnieniem ruchu międzyoddziałowego;
6) w przypadku wykonania przez świadczeniodawcę podczas jednej hospitalizacji świadczeń wysokospecjalistycznych z więcej niż jednego zakresu świadczeń stanowiących przedmiot umowy, dopuszcza się łączne rozliczenie świadczeń wysokospecjalistycznych z różnych zakresów świadczeń na zasadach określonych w zarządzeniu. W sytuacji, o której mowa w zdaniu pierwszym, rozliczeniu podlega wyłącznie jedna hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego;
7) hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego wykazywana jest do rozliczenia wraz z wariantem oraz ewentualnymi podwariantami;
8) nie dopuszcza się wyrażania zgody przez dyrektora oddziału Funduszu na rozliczanie świadczeń, w tym łącznego wykazywania do rozliczenia, w sposób inny niż określony w niniejszym zarządzeniu.
§ 25. Dla świadczeń w zakresach: Operacje wad wrodzonych serca i naczyń < 1 roku, Operacje wad serca i aorty piersiowej ≥ 18 lat i Operacje wad serca i aorty piersiowej < 18 r.ż. oraz dla hospitalizacji do tych świadczeń, rozliczanych produktami o kodach:
1) 5.54.01.0000031 - wariant 1 - zabieg bez użycia krążenia pozaustrojowego,
2) 5.54.01.0000032 - wariant 2 - zabieg w krążeniu pozaustrojowym bez użycia leczniczego środka technicznego lub z użyciem zastawki mechanicznej lub z użyciem leczniczego środka/środków/ technicznego o wartości mniejszej
od wartości zastawki mechanicznej,
3) 5.54.01.0000033 - wariant 3 - zabieg w krążeniu pozaustrojowym
z użyciem leczniczego środka/środków/ technicznego o wartości większej
od wartości zastawki mechanicznej lub użyciem wszczepu biologicznego (homograf, konduit naczyniowy, ksenograf) lub syntetycznego,
4) 5.54.01.0000034 - wariant 4 - operacje typu „Norwood”,
6) 5.54.01.0000042 - wariant 1 - zabieg na sercu lub aorcie bez użycia leczniczego środka technicznego lub z użyciem leczniczego środka/środków/ technicznego o wartości mniejszej od wartości zastawki mechanicznej,
7) 5.54.01.0000043 - wariant 2 - zabieg na sercu lub aorcie z zastosowaniem jednej zastawki mechanicznej lub innych wszczepialnych środka/środków/ technicznych o łącznej wartości porównywalnej z ceną zastawki mechanicznej,
8) 5.54.01.0000044 - wariant 3 - zabieg na sercu lub aorcie z zastosowaniem jednej zastawki biologicznej lub innych wszczepialnych środka/środków/ o łącznej wartości porównywalnej z ceną zastawki biologicznej,
9) 5.54.01.0000045 - wariant 4 - zabieg na sercu i aorcie z zastosowaniem wszczepialnych środka/środków/ technicznych lub biologicznych o łącznej wartości porównywalnej do wartości dwóch zastawek mechanicznych lub reoperacja serca i dużych naczyń (oprócz ASDII),
10) 5.54.01.0000046 - wariant 5 - zabieg na sercu i aorcie z zastosowaniem dwóch zastawek biologicznych lub innych wszczepialnych środka/środków/ technicznych o łącznej wartości porównywalnej do uśrednionej wartości dwóch zastawek biologicznych,
11) 5.54.01.0000047 - wariant 6 - zabieg na sercu lub aorcie - tętniaki aorty z zastosowaniem protez naczyniowych, syntetycznych lub biologicznych (homograftów, ksenograftów),
12) 5.54.01.0000070 - wariant 1 - zabieg na sercu lub aorcie bez użycia leczniczego środka technicznego lub z użyciem leczniczego środka/środków/ technicznego o wartości mniejszej od wartości zastawki mechanicznej <18 lat,
13) 5.54.01.0000071 - wariant 2 - zabieg na sercu lub aorcie
z zastosowaniem jednej zastawki mechanicznej lub innych wszczepialnych środka/środków/ technicznych o łącznej wartości porównywalnej z ceną zastawki mechanicznej <18 lat,
14) 5.54.01.0000072 - wariant 3 - zabieg na sercu lub aorcie
z zastosowaniem jednej zastawki biologicznej lub innych wszczepialnych środka/środków/ o łącznej wartości porównywalnej z ceną zastawki biologicznej
<18 lat,
15) 5.54.01.0000073 - wariant 4 - zabieg na sercu i aorcie z zastosowaniem wszczepialnych środka/środków/ technicznych lub biologicznych o łącznej wartości porównywalnej do wartości dwóch zastawek mechanicznych lub reoperacja serca i dużych naczyń (oprócz ASDII) <18 lat,
16) 5.54.01.0000074 - wariant 5 - zabieg na sercu i aorcie z zastosowaniem dwóch zastawek biologicznych lub innych wszczepialnych środka/środków/ technicznych o łącznej wartości porównywalnej do uśrednionej wartości dwóch zastawek biologicznych <18 lat,
17) 5.54.01.0000075 - wariant 6 - zabieg na sercu lub aorcie - tętniaki aorty z zastosowaniem protez naczyniowych, syntetycznych lub biologicznych (homograftów, ksenograftów) <18 lat,
18) 5.52.01.0001514 - Hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego8,
19) 5.52.01.0001515 - Hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego9 ≥18 lat,
20) 5.52.01.0001516 - Hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego9 ≥18 lat z IZW lub ≥80 lat,
21) 5.52.01.0001517 - Hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego9 <18 lat,
22) 5.52.01.0001518 - Hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego9 <18 lat z IZW
- ustala się współczynnik korygujący o wartości 1,2.
§ 26. Przepisy zarządzenia stosuje się do postępowań w sprawie zawarcia lub zmiany umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, dotyczących udzielania świadczeń od dnia 1 kwietnia 2019 r.
§ 27. Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie zarządzenia, stosuje się przepisy zarządzenia, o którym mowa w § 29, w brzmieniu obowiązującym przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia, z tym, że umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne zawiera się odpowiednio zgodnie ze wzorami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określonymi w załącznikach 2a – 2c do niniejszego zarządzenia.
§ 28. 1. Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia zobowiązani są do wprowadzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia, z zastrzeżeniem ust. 2.
§ 29. Traci moc zarządzenie Nr 66/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 czerwca 2018 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne.
§ 30. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 1 kwietnia 2019 r., z wyjątkiem załącznika nr 1aa, który wchodzi w życie z mocą od dnia 1 stycznia 2019 r. i ma zastosowanie do rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie od dnia 1 stycznia 2019 r. do dnia 31 marca 2019 r. na warunkach, o których mowa w zarządzeniu uchylanym w § 29.
2) Wymienione rozporządzenie zostało zmienione: rozporządzeniem Komisji (WE) nr 2151/2003 z dnia 16 grudnia 2003 r. zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 2195 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (Dz. Urz. WE. L 329 z 17.12.2003 r., str. 1–270), rozporządzeniem Komisji (WE) nr 213/2008 z dnia 28 listopada 2007 r. zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 2195/2002 Parlamentu Europejskiego i Rady
w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) oraz dyrektywy 2004/17/WE i 2004/18/WE Parlamentu Europejskiego i Rady dotyczące procedur udzielania zamówień publicznych w zakresie zmiany CPV (Tekst mający znaczenie dla EOG) (Dz. U. L 74 z 15.3.2008, str. 1-375) oraz rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 596/2009 z dnia 18 czerwca 2009 r. dostosowującym do decyzji Rady 1999/468/WE niektóre akty podlegające procedurze, o której mowa w art. 251 Traktatu, w zakresie procedury regulacyjnej połączonej z kontrolą – Dostosowanie do procedury regulacyjnej połączonej z kontrolą – Część czwarta (Dz. U. L 188 z 18.7.2009, str. 14-92).
3) Roszkowski-Ślisz K.: Nowotwory złośliwe płuc: (http://web.archive.org/web/20070102012926/http://www.puo.pl/pdf/nowotwory_pluc.pdf)
Zarządzenie Prezesa NFZ Nr 38/2019/DSOZ
Aktualizacja informacji: 01.04.2019 15:13
Paweł Grzybowski 01.04.2019 15:13 Edycja 5 Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej Korekta załącznika
Paweł Grzybowski 01.04.2019 12:32 Edycja 4 Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej korekta załącznika
Paweł Grzybowski 01.04.2019 11:16 Edycja 3 Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej korekta załącznika
Paweł Grzybowski 29.03.2019 18:02 Edycja 2 Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej Korekta załącznika
Paweł Grzybowski 29.03.2019 17:52 Publikacja 1 Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej Publikacja