Source: http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi38020
Timestamp: 2019-04-25 11:46:10+00:00
Document Index: 14535930

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko\n', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 18.06.2018 | Tila: päivityksessä | Aihepiiri(t): nenä- ja kurkkutaudit, Infektiosairaudet, Kliininen mikrobiologia, Korva-, Lastentaudit, Työterveyshuolto, Yleislääketiede
StrA-nielutulehduksen kliininen kuva
Virusperäisen tulehduksen kliininen kuva
StrA:n osoittaminen
Nielunäytteen ottaminen
Muiden taudin aiheuttajien osoittaminen
Streptokokkien lääkeresistenssitilanne
Oireiden pitkittyminen tai paheneminen
Toistuvat nielurisatulehdukset
Tonsillektomia (nielurisojen poistoleikkaus)
Kurkkupaise (peritonsillaariabsessi) ja peritonsilliitti (nielurisanympärystulehdus)
Muut syvät kaulapaiseet
Ei-märkäiset eli nonsuppuratiiviset liitännäis- ja jälkitaudit
Streptokokkiepidemiat ja niiden hoito
Tausta-aineistot(9)
Keskeinen sanoma Tavoitteet ja kohderyhmät Epidemiologia Diagnostiikka Tavoitteet Kliininen kuva StrA-nielutulehduksen kliininen kuva Virusperäisen tulehduksen kliininen kuva Laboratoriodiagnostiikka StrA:n osoittaminen Nielunäytteen ottaminen Nieluviljely Pikatestit Muiden taudin aiheuttajien osoittaminen Hoito Akuutti nielutulehdus Streptokokkien lääkeresistenssitilanne Oireiden pitkittyminen tai paheneminen Toistuvat nielurisatulehdukset Tonsillektomia (nielurisojen poistoleikkaus) Komplikaatiot ja jälkitaudit Kurkkupaise (peritonsillaariabsessi) ja peritonsilliitti (nielurisanympärystulehdus) Muut syvät kaulapaiseet Ei-märkäiset eli nonsuppuratiiviset liitännäis- ja jälkitaudit Streptokokkiepidemiat ja niiden hoito Nielutulehduksen hoitokaavio Työryhmä Sidonnaisuudet Kirjallisuusviite Vastuun rajaus Tiedonhakukäytäntö Kirjallisuutta
Tiivistelmä suomeksi «Nielutulehdus»1 ja englanniksi «Sore throat»2
Potilaalle suomeksi «Nielutulehdukset (mm. nielutulehdus, angiina, adenovirusinfektio ja mononukleoosi)»3 ja ruotsiksi «Svalginfektioner (bland annat halsfluss, adenovirusinfektion och mononukleos)»4
Virukset aiheuttavat suurimman osan akuuteista nielutulehduksista.
Akuutti nielutulehdus on yleensä lievä ja itsestään parantuva tauti – kerro tämä myös potilaalle!
Beetahemolyyttinen streptokokki A (StrA) on tavallisin ja tärkein mikrobilääkkein hoidettava nielutulehduksen aiheuttaja.
StrA-nielutulehduksen ensisijainen hoito on penisilliini.
Ennen antibioottihoitoa on streptokokki osoitettava nieluviljelyllä tai StrA-pikatestillä.
StrA-epidemian aikana tutkitaan ja hoidetaan myös lähikontaktit.
Myös harvoin esiintyvät taudinaiheuttajat on muistettava.
Erotusdiagnostisesti on muistettava kurkunkannen tulehdus (epiglottiitti), kurkunpäätulehdus (laryngiitti), kurkkupaise (peritonsillaariabsessi) ja nielurisanympärystulehdus (peritonsilliitti).
Hoitosuosituksen tavoitteina ovat kaikenikäisten perusterveydenhuollon nielutulehduspotilaiden
tarkoituksenmukainen mikrobiologinen diagnostiikka ja siihen perustuva hoito
bakteerilääkkeiden järkevä käyttö (suunnattu, kapeakirjoisia suosiva linja) ja
epidemioiden varhainen havaitseminen ja katkaisu.
vähentämään vain kliinisen kuvan perusteella annettuja antibioottihoitoja
välttää streptokokkinieluviljelyä ja pikatestiä, kun oireet viittaavat ylähengitysteiden virustulehdukseen
varmistamaan ensisijaisesti suositeltujen lääkkeiden käyttö nielutulehduksen hoidossa ja
parantamaan henkilökunnan valmiuksia lisätä potilaiden tietoutta nielutulehdusten hoidossa.
Hoitosuositus koskee mikrobien aiheuttamaa äkillistä tai toistuvaa nielun tai nielurisojen tulehdusta sekä lapsilla että aikuisilla.
Kroonisia tulehduksia ja muita kuin bakteerien ja virusten aiheuttamia tulehduksia (esimerkiksi refluksi, sieni-infektiot) ei käsitellä.
Nielutulehdusta esiintyy kaikenikäisillä ja se on yleisimpiä perusterveydenhuollon käyntisyitä. Nielutulehduksen voivat aiheuttaa monet eri mikrobit «Bisno AL. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis. Pediatrics 1996;97:949-54 »1, «Mäkelä M. Management of sore-throat patients in primary care. Helsingin yliopisto, yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon laitos. Väitöskirjat 1:1990, Yliopistopaino Helsinki 1990:37-38»2, «Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr ym. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2002;35:113-2»3. Virukset aiheuttavat suurimman osan nielutulehduksista.
Merkittäviksi aiheuttajiksi katsotaan sellaiset mikrobit,
joita esiintyy nielutulehduspotilailla enemmän kuin terveessä väestössä samana ajankohtana
joiden osuus nielutulehdusten aiheuttajista ainakin jossakin väestöryhmässä on yli 5 prosenttia ja
jotka todistetusti liittyvät oireisiin nielutulehduksiin.
Merkittävät nielutulehduksen aiheuttajat ja erotusdiagnostisesti tärkeät mikrobit esitetään taulukossa «Nielutulehdusta aiheuttavat mikrobit ja kliininen taudinkuva , , .»1.
Taulukko 1. Nielutulehdusta aiheuttavat mikrobit ja kliininen taudinkuva «Caserta M, Flores AR. Pharyngitis. Kirjassa Mandell, Douglas, Bennett`s principles and practice of Infectious Diseases. 7. painos 2010;54:815-21 »4, «Ruuskanen O, Heikkinen T. Ylähengitystieinfektiot ja otiitti. Nielutulehdus. Kirjassa Huovinen P, Meri S, Peltola H, Vaara M, Vaheri A, Valtonen V. Mikrobiologia ja Infektiosairaudet, kirja II, 2003;8»5, «Lumio J, Vuopio-Varkila J. Corynebacterium diphtheriae. Kirjassa Hedman K, Heikkinen T, Huovinen P, Järvinen A, Meri S, Vaara M (toim.). Mikrobiologia. Mikrobiologia, immunologia ja infektiosairaudet.»6.
A. Tärkeimmät aiheuttajat
Bakteerit Beetahemolyyttiset streptokokit, ryhmä A (StrA) Nielutulehdus, tonsilliitti, tulirokko
Beetahemolyyttiset streptokokit, ryhmät C ja G Nielutulehdus, tonsilliitti
Virukset Adenovirukset Sidekalvotulehdus, kuume, peitteinen nielutulehdus
Epstein–Barrin virus (EBV) Mononukleoosi, peitteinen nielutulehdus
B. Erotusdiagnostisesti tärkeät aiheuttajat
Bakteerit Neisseria gonorrhoeae (tippuri) Nielutulehdus, tonsilliitti (sukupuolitauti)
Arcanobacterium haemolyticum Nielutulehdus, tulirokkomainen ihottuma
Mycoplasma pneumoniae Keuhkokuume, keuhkoputkitulehdus, nielutulehdus
Chlamydia pneumoniae Keuhkokuume, nielutulehdus
Treponema pallidum (kuppa) Kuppa (sukupuolitauti)
Anaerobit bakteerit Vincentin angiina
Fusobacterium necrophorum Nielutulehdus, tonsilliitti, Lemierren tauti
Corynebacterium diphtheriae Kurkkumätä: nielupeitteet, vaikeassa muodossa rusehtavanvihertäviä, helposti irtoavia vertavuotavia peitteitä
Yersinia enterocolitica Nielutulehdus, enterokoliitti
Francisella tularensis Jänisrutto: suunielussa sijaitseva muoto
Chlamydophila psittaci Äkillinen hengitystieinfektio, keuhkokuume
Virukset Rino- ja koronavirukset
Influenssa- ja parainfluenssavirukset
Respiratory syncytial (RS) -virus Ylähengitystieinfektio
Coxsackie A -virus Herpangiina, suu- ja sorkkatauti
HIV-virus Primaari HIV-infektio
Herpes simplex -virus 1 ja 2 Nielutulehdus, gingivostomatiitti eli ikenien ja muun suuontelon tulehdus
Sytomegalovirus (CMV) Sytomegalovirus-mononukleoosi
Morbilli (tuhkarokko) -virus Nielutulehdus ilman peitteitä, Koplikin täplät, sidekalvotulehdus ja korkea kuume sekä korvien takaa ja otsalta alkava ihottuma, joka leviää alaspäin vartalolle
Taudin ilmaantuvuus ja aiheuttajien yleisyys vaihtelevat vuodenajan, väestön, nielutulehduksen määritelmän ja paikallisen epidemiologian mukaan. Mikrobeja etsittäessäkin etiologia jää avoimeksi noin kolmasosalla potilaista «McMillan JA, Sandstrom C, Weiner LB ym. Viral and bacterial organisms associated with acute pharyngitis in a school-aged population. J Pediatr 1986;109:747-52 »7, «Glezen WP, Clyde WA Jr, Senior RJ ym. Group A streptococci, mycoplasmas, and viruses associated with acute pharyngitis. JAMA 1967;202:455-60 »8, «Evans AS, Dick EC. Acute pharyngitis and tonsillitis in University of Wisconsin students. JAMA 1964;190:699-708 »9, «Huovinen P, Lahtonen R, Ziegler T ym. Pharyngitis in adults: the presence and coexistence of viruses and bacterial organisms. Ann Intern Med 1989;110:612-6 »10, «Putto A. Febrile exudative tonsillitis: viral or streptococcal? Pediatrics 1987;80:6-12 »11. Tulehduksen voivat aiheuttaa myös useat eri mikrobit yhtä aikaa.
Beetahemolyyttiset streptokokit (BHS) aiheuttavat suuren osan bakteeriperäisistä nielutulehduksista. Alle kolmivuotiailla BHS on harvinainen «Glezen WP, Clyde WA Jr, Senior RJ ym. Group A streptococci, mycoplasmas, and viruses associated with acute pharyngitis. JAMA 1967;202:455-60 »8. StrA liittyy 5–10 %:iin kaikista aikuisten nielutulehduksista ja 15–30 %:iin lasten nielutulehduksista «Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr ym. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2002;35:113-2»3. Oireiden lisääntyessä kasvaa streptokokkitaudin todennäköisyys «Oireiden lisääntyessä streptokokkitaudin todennäköisyys kasvaa.»A.
Jos nielunäytteestä osoitetaan StrA, se katsotaan nielutulehduksen aiheuttajaksi, mutta positiivinen viljely ei erota sitä, onko kyseessä krooninen kantaja vai akuutti StrA-nielutulehdus «Jos nielunäytteessä kasvaa StrA, se katsotaan nielutulehduksen aiheuttajaksi, mutta positiivinen viljely ei erota sitä, onko kyseessä krooninen kantaja vai akuutti StrA-nielutulehdus.»A.
Sekä oireisten että oireettomien joukossa muiden kuin A-ryhmän streptokokkien osuus kaikista streptokokeista on merkittävä «Cohen R, Estrangin E, Lecompte MD ym. [Bacterial epidemiology of pharyngitis in pediatric private practice]. Presse Med 1994;23:1753-7 »12, «Carlson P, Kontianinen S, Renkonen OV ym. Arcanobacterium haemolyticum and streptococcal pharyngitis in army conscripts. Scand J Infect Dis 1995;27:17-8 »13, «Faruq QO, Rashid AK, Ahmed J ym. Prevalence of streptococcal sorethroat in the school children of Dhaka. Bangladesh Med Res Counc Bull 1995;21:87-94 »14, «Dagnelie CF, Touw-Otten FW, Kuyvenhoven MM ym. Bacterial flora in patients presenting with sore throat in Dutch general practice. Fam Pract 1993;10:371-7 »15, «Turner JC, Hayden FG, Lobo MC ym. Epidemiologic evidence for Lancefield group C beta-hemolytic streptococci as a cause of exudative pharyngitis in college students. J Clin Microbiol 1997;35:1-4 »16.
Kurkkukipuoireen ilmaantuvuus lapsiperheissä on vuoden aikana lapsilla 35 % ja aikuisilla 14 %. Tämä lienee kolme kertaa suurempi kuin viljelyllä varmistettujen (12 %:lla lapsista ja 5 %:lla aikuisista) ja neljä kertaa suurempi kuin serologisesti varmistettujen StrA-infektioiden määrä (8 %:lla lapsista ja 3 %:lla aikuisista) «Kurkkukipuoireen ilmaantuvuus lapsiperheissä on vuoden aikana lapsilla 35 % ja aikuisilla 14 %. Tämä lienee kolme kertaa suurempi kuin viljelyllä varmistettujen StrA-infektioiden (12 %:lla lapsista ja 5 %:lla aikuisista) ja neljä kertaa suurempi kuin serologisesti varmistettujen StrA-infektioiden määrä (8 %:lla lapsista ja 3 %:lla aikuisista).»C.
Adenovirus on StrA:n jälkeen yleisin nielutulehduksen aiheuttaja. Adenovirusinfektiota esiintyy kaikissa ikäryhmissä, kuitenkin yleisimmin alle 5-vuotiailla lapsilla «Putto A. Febrile exudative tonsillitis: viral or streptococcal? Pediatrics 1987;80:6-12 »11, «Ruuskanen O, Meurman O, Sarkkinen H. Adenoviral diseases in children: a study of 105 hospital cases. Pediatrics 1985;76:79-83 »17, «Moffet HL, Siegel AC, Doyle HK. Nonstreptococcal pharyngitis. J Pediatr 1968;73:51-60 »18, «Ruuskanen O, Sarkkinen H, Meurman O ym. Rapid diagnosis of adenoviral tonsillitis: a prospective clinical study. J Pediatr 1984;104:725-8 »19.
Virukset aiheuttanevat suurimman osan lasten sairaalahoitoa vaativista antibioottihoitoon reagoimattomista peitteisistä tonsilliiteista «Virukset aiheuttanevat suurimman osan lasten sairaalahoitoa vaativista, antibioottihoitoon reagoimattomista peitteisistä tonsilliiteista.»C. Adenovirusnielutulehdus voinee pienillä lapsilla (alle 5-vuotiaat) muistuttaa vakavaa bakteeritulehdusta «Adenovirusnielutulehdus voinee pienillä lapsilla (3–5-vuotiailla) matkia vakavaa bakteeritulehdusta.»C. Muut virukset aiheuttavat yhteensä suunnilleen saman verran nielutulehduksia kuin adenovirus yksin. Epstein–Barrin virusta esiintyy 2–9 %:lla avohoidon nielutulehduspotilaista «Putto A. Febrile exudative tonsillitis: viral or streptococcal? Pediatrics 1987;80:6-12 »11, «Wannamaker LW. Perplexity and precision in the diagnosis of streptococcal pharyngitis. Am J Dis Child 1972;124:352-8 »20. Se aiheuttaa nuoruusikäisille tyypillisen mononukleoosin «Crawford DH, Macsween KF, Higgins CD ym. A cohort study among university students: identification of risk factors for Epstein-Barr virus seroconversion and infectious mononucleosis. Clin Infect Dis 20»21, «Luzuriaga K, Sullivan JL. Infectious mononucleosis. N Engl J Med 2010;362:1993-2000 »22. Vastaavaa taudinkuvaa todetaan myös pienillä lapsilla «Sumaya CV, Ench Y. Epstein-Barr virus infectious mononucleosis in children. I. Clinical and general laboratory findings. Pediatrics 1985;75:1003-10 »23.
Mykoplasma ja klamydia esiintyvät yhtä usein oireettoman väestön kuin nielutulehduspotilaidenkin nielunäytteissä «McMillan JA, Sandstrom C, Weiner LB ym. Viral and bacterial organisms associated with acute pharyngitis in a school-aged population. J Pediatr 1986;109:747-52 »7, «Reed BD, Huck W, Lutz LJ ym. Prevalence of Chlamydia trachomatis and Mycoplasma pneumoniae in children with and without pharyngitis. J Fam Pract 1988;26:387-92 »24.
Arcanobacterium haemolyticum löytyy nielusta 0.4–1.4 %:lla kurkkukipuisista. Se on yleisin 15–18-vuotiailla ja voi aiheuttaa tulirokkoa muistuttavan ihottuman «Carlson P, Kontianinen S, Renkonen OV ym. Arcanobacterium haemolyticum and streptococcal pharyngitis in army conscripts. Scand J Infect Dis 1995;27:17-8 »13, «Mackenzie A, Fuite LA, Chan FT ym. Incidence and pathogenicity of Arcanobacterium haemolyticum during a 2-year study in Ottawa. Clin Infect Dis 1995;21:177-81 »25, «Carlson P, Renkonen OV, Kontiainen S. Arcanobacterium haemolyticum and streptococcal pharyngitis. Scand J Infect Dis 1994;26:283-7 »26.
Erotusdiagnostisina vaihtoehtoina tulee potilaskohtaisesti huomioida sukupuolitaudeista tippuri, kuppa tai HIV:n primaari-infektio.
Taudinaiheuttaja saattaa olla Suomessa harvoin esiintyvä (esimerkiksi kurkkumätä tai tuhkarokko). Jos potilas on palannut maasta, joissa on riski sairastua kyseisiin tauteihin ja hänen rokotussuojansa on ollut puutteellinen, kannattaa huomioida nämä harvinaiset taudinaiheuttajat «Das M, Pakarinen L, Ruotsalainen E ym. Tuhkarokkotapaus Suomessa – mitä tehdä. Suom Lääkär 2009;7:597-600»27, «Suomen kurkkumätä-tapaukset 1993-1996 olivat peräisin Venäjältä. Kansanterveyslaitoksen tiedotuslehti 1997;2:10-1»28, «Jahkola M, Lumio J, Sinisalo M, Vuento R, Haikala O, Eskola J. Kurkkumätä Suomessa 1993 Vanhasta taudista uusi haaste. Suom Lääkär 1993;48:1768-70»29. Tuhkarokkoa on todettu kevään 2011 aikana myös kotoperäisinä tartuntoina.
Tunnistaa kurkkukipupotilaat, joille oireenmukainen hoito riittää.
Käyttää tarvittavia, ja välttää turhia laboratoriotutkimuksia.
Löytää mikrobit, joiden hoito merkittävästi lievittää oireita, lyhentää sairausaikaa tai estää jälkitauteja.
Ensisijaisesti tulisi löytää StrA-nielutulehduksen aiheuttajana. Epidemioiden aikana etsitään myös C- ja G-ryhmän streptokokkeja.
Sekä bakteeri- että virusperäisen nielutulehduksen pääasialliset oireet ovat kurkkukipu ja eriasteinen nielun punoitus, turvotus sekä vaihtelevasti tonsillojen vaaleat peitteet. Ks. kuvat «Adenovirustulehdus»1
, «StrA-nielutulehdus»2
, «Mononukleoosi»3
Kurkkukipu voi liittyä moneen muuhun tautikokonaisuuteen erityisesti taudin alkuvaiheessa.
Nielutulehdus paranee myös ilman hoitoa. Nielutulehduspotilaista kolmasosalla kipu on poissa kolmen vuorokauden kuluttua ja 82 %:lla viikon sisällä. Bakteerilääkitystä saaneista 12 %:lla ja lumehoitoa saaneista 18 %:lla on kuumetta vielä kolmen päivän päästä, mutta viikossa kaikki paranivat «Cohen R, Estrangin E, Lecompte MD ym. [Bacterial epidemiology of pharyngitis in pediatric private practice]. Presse Med 1994;23:1753-7 »12, «Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD000023 »30.
StrA:n aiheuttaman nielutulehduksen tyypillisiä löydöksiä ovat
oireiden nopea alku, kurkkukipu, kuume (yli 38 °C), nielurisojen valkoiset pilkut tai katteet, leuanalaiset aristavat ja turvonneet imusolmukkeet sekä päänsärky ja etenkin lapsilla vatsakipu, pahoinvointi ja oksentelu «Wannamaker LW. Diagnosis of pharyngitis: Clinical and epidemiologic features. In Management of Pharyngitis in an era of declining rheumatic fever. Report of the eighty-sixth Ross conference on pediatr»31.
Lisälöydökset, jotka puoltavat StrA-infektiota: mansikkakieli, tulirokkomainen ihottuma, perianaalinen streptokokki-ihottuma, kynsivallintulehdus ja märkärupi.
StrA:n aiheuttamaa nieluinfektiota ei voida luotettavasti diagnosoida kliinisten oireiden ja löydösten perusteella «Mäkelä M. Management of sore-throat patients in primary care. Helsingin yliopisto, yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon laitos. Väitöskirjat 1:1990, Yliopistopaino Helsinki 1990:37-38»2, «Steinhoff MC, Abd el Khalek MK, Khallaf N ym. Effectiveness of clinical guidelines for the presumptive treatment of streptococcal pharyngitis in Egyptian children. Lancet 1997;350:918-21 »32, «McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D ym. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ 1998;158:75-83 »33, «Hart WJ. Streptococcal pharyngitis. A demonstration of the inaccuracy of clinical diagnosis without culture. Can Fam Physician 1976;34-9 »34, «Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP ym. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making 1981;1:239-46 »35, «Lieberman D, Shvartzman P, Korsonsky I ym. Aetiology of respiratory tract infections: clinical assessment versus serological tests. Br J Gen Pract 2001;51:998-1000 »36.
Oireiden lisääntyessä kasvaa StrA-taudin todennäköisyys «Oireiden lisääntyessä streptokokkitaudin todennäköisyys kasvaa.»A.
Kun arvioidaan nielunäytteen tarpeellisuutta, voidaan käyttää hyväksi oirepisteytystä «McIsaac-pisteytyksen herkkyys A-ryhmän streptokokin (StrA) osoittamisessa on 85 % ja spesifisyys 92 %. Taudin todennäköisyys kasvaa oireiden lisääntyessä.»C; ks. taulukko «Kurkkukivun McIsaac-oirepisteytys.»2.
StrA-nielutulehdus potilaan lähipiirissä lisää myös StrA-nielutulehduksen todennäköisyyttä. C- tai G-ryhmän streptokokkien (StrC ja StrG) aiheuttama nieluinfektio muistuttaa StrA:n aiheuttamaa tautia «Bisno AL. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis. Pediatrics 1996;97:949-54 »1, «Turner JC, Fox A, Fox K ym. Role of group C beta-hemolytic streptococci in pharyngitis: epidemiologic study of clinical features associated with isolation of group C streptococci. J Clin Microbiol 199»37, «McCue JD. Group G streptococcal pharyngitis. Analysis of an outbreak at a college. JAMA 1982;248:1333-6 »38.
Virusperäisen tulehduksen puolesta puhuvat seuraavat oireet: yskä, nuha, silmien sidekalvotulehdus, käheys, rakkulat suun limakalvoilla, ripuli ja virustaudeille tyypilliset ihottumat.
Adenoviruspotilaista 30–50 %:lla on nuhaa ja yskää «Ruuskanen O, Meurman O, Sarkkinen H. Adenoviral diseases in children: a study of 105 hospital cases. Pediatrics 1985;76:79-83 »17, «Ruuskanen O, Sarkkinen H, Meurman O ym. Rapid diagnosis of adenoviral tonsillitis: a prospective clinical study. J Pediatr 1984;104:725-8 »19. Korkea ja pitkäkestoinen kuume on tyypillistä lasten adenovirusinfektiolle «Putto A. Febrile exudative tonsillitis: viral or streptococcal? Pediatrics 1987;80:6-12 »11, «Ruuskanen O, Sarkkinen H, Meurman O ym. Rapid diagnosis of adenoviral tonsillitis: a prospective clinical study. J Pediatr 1984;104:725-8 »19, «Putto-Laurila A. Respiratory virus infections in children. Diagnostic and differential diagnostic studies. Väitöskirja, Turun yliopisto, 1987»39. Adenovirusnielutulehdus voinee pienillä lapsilla (3–5-vuotiailla) muistuttaa vakavaa bakteeritulehdusta «Adenovirusnielutulehdus voinee pienillä lapsilla (3–5-vuotiailla) matkia vakavaa bakteeritulehdusta.»C. Sairaalahoitoa vaativissa komplisoituneissa tilanteissa nopea adenovirusosoitus saattaa olla hyödyllinen «Sairaalahoitoa vaativissa komplisoituneissa tilanteissa nopea adenovirusosoitus saattaa olla hyödyllinen.»C.
Mononukleoosi on yleisimmin EBV:n aiheuttama nielutulehdus, mutta myös CMV voi aiheuttaa vastaavan taudinkuvan. Oireinen mononukleoosi on tavallisin murrosikäisillä. Oireina ovat peitteiset nielurisat, kaulan imusolmuketulehdus, usein pernan tai maksan suureneminen ja pitkäkestoinen kuumeilu. Taudin alkuvaiheessa todetaan 15 %:lla silmäluomien turvotusta «Sumaya CV, Ench Y. Epstein-Barr virus infectious mononucleosis in children. I. Clinical and general laboratory findings. Pediatrics 1985;75:1003-10 »23.
Ensisijaisesti selvitetään streptokokkitulehduksen mahdollisuus.
Oireiden ja anamneesin perusteella etsitään tarvittaessa muita taudin aiheuttajia.
Nielutulehduksen mikrobiologinen diagnostiikka vaatii aina toimiluvan, ja se voidaan porrastaa usealla vaihtoehtoisella tavalla. Yksityiskohdista sovitaan alueen mikrobiologisen tukilaboratorion kanssa; ks. sähköinen tausta-aineisto «Mikrobiologisen diagnostiikan porrastus»1.
Perusmenetelmänä on nieluviljely.
StrA-pikatestin käyttö on perusteltua vain, jos tulos valmistuu potilaan odottaessa.
Käytettävän pikatestin herkkyys ja spesifisyys tulee todeta riittäviksi aidossa käyttöympäristössä.
Pikatestissä positiivinen tulos on yleensä riittävän luotettava hoitopäätöksen tuki, mutta negatiiviset tulokset voidaan erityisesti lapsipotilailla kontrolloida viljelyllä.
Epidemiatilanteissa käytetään vain nieluviljelyä.
Jos potilaalle annetaan muun infektion takia streptokokkiin tehoavaa mikrobilääkettä, ei nielunäytettä tarvitse ottaa.
Nielunäyte tutkitaan kurkkukipupotilailta, joilla epäillään StrA:ta oirepisteiden perusteella (vähintään kaksi oirepistettä; ks. taulukko «Kurkkukivun McIsaac-oirepisteytys.»2).
Taulukko 2. Kurkkukivun McIsaac-oirepisteytys.
McIsaac-pisteytys on muokattu Centorin kriteereistä ja validoitu avohoidossa eri ikäryhmille; sen herkkyys StrA:n osoittamisessa on 85 % ja spesifisyys 92 %. Taudin todennäköisyys kasvaa oireiden lisääntyessä «McIsaac-pisteytyksen herkkyys A-ryhmän streptokokin (StrA) osoittamisessa on 85 % ja spesifisyys 92 %. Taudin todennäköisyys kasvaa oireiden lisääntyessä.»C.
Nielunäyte otetaan molemmista nielurisoista ja nielun takaseinästä välttäen nielun muiden osien koskettamista, jotta suun normaaliflooraa ei tule näytteeseen liikaa.
Viljelytulos luetaan 18–24 tunnin kuluessa näytteenotosta; jos tulos on tuolloin negatiivinen, tarkistetaan kasvu seuraavana päivänä. Ks. sähköinen tausta-aineisto «Nieluviljely»2. Nieluviljelyn osuvuus StrA:n tunnistamisessa vaihtelee «Nieluviljelyn osuvuus StrA:n tunnistamisessa vaihtelee käytetyn menetelmän ja käyttäjien koulutuksen mukaan.»A, käytetyn menetelmän ja käyttäjien koulutuksen mukaan.
Jos nielunäytteessä kasvaa StrA, se katsotaan nielutulehduksen aiheuttajaksi, mutta positiivinen viljely ei erota sitä, onko kyseessä krooninen kantaja vai akuutti StrA-nielutulehdus «Jos nielunäytteessä kasvaa StrA, se katsotaan nielutulehduksen aiheuttajaksi, mutta positiivinen viljely ei erota sitä, onko kyseessä krooninen kantaja vai akuutti StrA-nielutulehdus.»A.
Kaupallisia antigeeninosoitusmenetelmiä on tarjolla vain A-ryhmän streptokokkien osoittamiseen.
StrA-antigeenitestien herkkyys on 70–97 % ja spesifisyys yli 95 % «StrA-antigeenitestien herkkyys on 70–97 % ja spesifisyys yli 95 %.»B. Testien herkkyys tavanomaisessa käytössä vaihtelee sekä testien välillä että paikasta toiseen «Nissinen A, Strandén P, Myllys R ym. Point-of-care testing of group A streptococcal antigen: performance evaluated by external quality assessment. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009;28:17-20 »40.
Käytetyn testin herkkyys ja spesifisyys tulee testata ja todeta riittäväksi paikallisissa oloissa.
Erityisesti lapsilla negatiivisen tuloksen voi varmistaa viljelyllä «Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr ym. Diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: a practice guideline. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 1997;25:574-83 »41.
Jos pikatestejä käytetään ensisijaisena metodina, seurataan diagnostiikan laatua tekemällä osalle potilaista viljely «Gerber MA. Diagnosis and treatment of group A streptococcal pharyngitis. Sem Pediatr Infect Dis 1998;42-9 »42 tai testaamalla laadunvarmistuksen valmistamia näytteitä «Nissinen A, Strandén P, Myllys R ym. Point-of-care testing of group A streptococcal antigen: performance evaluated by external quality assessment. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009;28:17-20 »40.
C- ja G-streptokokki nielutulehduksen aiheuttajana saadaan esille nieluviljelyllä.
Mononukleoosiepäilyssä tutkitaan seerumin mononukleoosivasta-aineet.
Jos etsitään erotusdiagnostisesti harvinaisempia nielutulehduksen aiheuttajia, tarkistetaan ensin alueellisen laboratorion ohjeet näytteenotosta ja kirjataan nieluviljelylähetteeseen maininta epäilystä.
Nielutippuriviljelylle on erillinen pyyntö (GcVi).
Kuppaepäilyssä pyydetään verinäyte (S-TrpaAb).
HIV-epäilyssä otetaan verinäyte (HIV-AgAb).
Jos epäillään Suomessa harvinaista taudinaiheuttajaa taudin riskimaista palaavalla, tulee tehdä välitön epäilyilmoitus Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) tartuntatautilääkärille ja kunnan tartuntataudeista vastaavalle lääkärille. Kurkkumätä- ja tuhkarokkoepäilyssä näytteenotto tapahtuu THL:n, sairaanhoitopiirin tai kunnan tartuntatauti- tai infektiolääkärin ohjauksessa.
Hoidon tavoitteina ovat potilaan oireiden lievittäminen, komplikaatioiden estäminen hävittämällä StrA nielusta ja epidemioiden ehkäisy. Ks. hoitokaavio «»2.
Mikrobilääkitys nopeuttaa StrA-infektion oireiden ja kliinisten löydösten häviämistä «Krober MS, Bass JW, Michels GN. Streptococcal pharyngitis. Placebo-controlled double-blind evaluation of clinical response to penicillin therapy. JAMA 1985;253:1271-4 »43, «Nelson JD. The effect of penicillin therapy on the symptoms and signs of streptococcal pharyngitis. Pediatr Infect Dis 1984;3:10-3 »44, «Randolph MF, Gerber MA, DeMeo KK ym. Effect of antibiotic therapy on the clinical course of streptococcal pharyngitis. J Pediatr 1985;106:870-5 »45, «Merenstein JH, Rogers KD. Streptococcal pharyngitis. Early treatment and management by nurse practitioners. JAMA 1974;227:1278-82 »46 ja estää taudin leviämistä «Beadenkopf WG, Diamond EL, Drislane A ym. Epidemiology of civilian streptococcal outbreaks before and after penicillin prophylaxis. Am J Public Health Nations Health 1956;46:1513-24 »47.
Bakteerilääkehoito vähentää äkillisen nielutulehduksen märkäisiä jälkitauteja (nielupaise, korvatulehdus, poskiontelotulehdus ym.), joskin jälkitaudit ovat harvinaisia ja niiden ennaltaehkäisyssä antibioottihoidon vaikutus on vähäinen «Bakteerilääkehoito vähentää äkillisen nielutulehduksen märkäisiä jälkitauteja (nielupaise, korvatulehdus, poskiontelotulehdus ym.), joskin jälkitaudit ovat harvinaisia ja niiden ennaltaehkäisyssä antibioottihoidon vaikutus on vähäinen.»B. Bakteerilääkehoito vähentää äkillisen nielutulehduksen harvinaisista, sidekudoksen tulehdusreaktiona ilmenevistä jälkitaudeista reumakuumeen ilmaantuvuutta ja saattaa vähentää munuaiskerästulehdusta (glomerulonefriittiä). Korkean tulotason maissa nämä taudit ovat nykyisin harvinaisia, joten hoidon vaikutus on vähäinen «Bakteerilääkehoito vähentää äkillisen nielutulehduksen harvinaisista sidekudoksen tulehdusreaktiona ilmenevistä jälkitaudeista reumakuumeen ilmaantuvuutta ja saattaa vähentää glomerulonefriittiä. Korkean tulotason maissa nämä taudit ovat nykyisin harvinaisia, joten hoidon vaikutus on vähäinen.»B. Mutta aiemmin sairastettu reumakuume kannattaa huomioida mm. kehitysmaista saapuneilla maahanmuuttajilla.
Mikrobilääkehoito perustuu StrA-nielutulehduksen osoittamiseen nielusta «McIsaac-pisteytyksen herkkyys A-ryhmän streptokokin (StrA) osoittamisessa on 85 % ja spesifisyys 92 %. Taudin todennäköisyys kasvaa oireiden lisääntyessä.»C, «Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr ym. Diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: a practice guideline. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 1997;25:574-83 »41; ks. sähköiset tausta-aineistot «Mikrobiologisen diagnostiikan porrastus»1 ja «Nieluviljely»2.
Korkeakuumeiselle, voimakasoireiselle potilaalle voidaan aloittaa antibioottihoito jo ennen viljelyvastauksen saantia.
C- ja G-streptokokkien aiheuttama korkeakuumeinen ja voimakasoireinen nielutulehdus suositellaan hoidettavaksi mikrobilääkkein.
Antibioottien määrääminen kurkkukipuun lisää ihmisten taipumusta hakeutua lääkäriin heidän sairastuessaan «Little P, Gould C, Williamson I ym. Reattendance and complications in a randomised trial of prescribing strategies for sore throat: the medicalising effect of prescribing antibiotics. BMJ 1997;315:350»48, jolloin potilaiden epärealistinen toive nopeasta toipumisesta voi johtaa tarpeettomaan uusintakäyntiin «Macfarlane J, Prewett J, Rose D ym. Prospective case-control study of role of infection in patients who reconsult after initial antibiotic treatment for lower respiratory tract infection in primary ca»49. Potilaan vakuuttaminen infektiotaudin valppaasta seurannasta vaatii kuuntelua ja hyvää kommunikointitaitoa «Barden LS, Dowell SF, Schwartz B ym. Current attitudes regarding use of antimicrobial agents: results from physician's and parents' focus group discussions. Clin Pediatr (Phila) 1998;37:665-71 »50, «Little P. Delayed prescribing of antibiotics for upper respiratory tract infection. BMJ 2005;331:301-2 »51, «Lundkvist J, Akerlind I, Borgquist L ym. The more time spent on listening, the less time spent on prescribing antibiotics in general practice. Fam Pract 2002;19:638-40 »52.
Lähikontaktien profylaktinen hoito ei liene tarpeen, kun ei ole kyse epidemiatilanteesta «Lähikontaktien profylaktinen hoito ei liene tarpeen silloin, kun ei ole kyse epidemiatilanteesta.»C.
Hoidon jälkeinen nieluviljely on tarpeeton «Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr ym. Diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: a practice guideline. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 1997;25:574-83 »41, «Kaplan EL, Gastanaduy AS, Huwe BB. The role of the carrier in treatment failures after antibiotic for group A streptococci in the upper respiratory tract. J Lab Clin Med 1981;98:326-35 »53, «Gerber MA. Treatment failures and carriers: perception or problems? Pediatr Infect Dis J 1994;13:576-9 »54. Toistuvissa tonsilliiteissa tai uusiutuvissa epidemioissa hoitava lääkäri tai epidemiaa hoitava lääkäri ohjeistavat erikseen hoidonjälkeisen nieluviljelyn.
Oireenmukainen kivunlievitys ja ravitsemuksesta huolehtiminen on tärkeää varsinkin taudin pitkittyessä. Kipulääkitys lievittää merkittävästi sekä spontaania että nielemiskipua «Schachtel BP, Fillingim JM, Thoden WR ym. Sore throat pain in the evaluation of mild analgesics. Clin Pharmacol Ther 1988;44:704-11 »55, «Bertin L, Pons G, d'Athis P ym. Randomized, double-blind, multicenter, controlled trial of ibuprofen versus acetaminophen (paracetamol) and placebo for treatment of symptoms of tonsillitis and pharyng»56, «Schachtel BP, Fillingim JM, Lane AC ym. Caffeine as an analgesic adjuvant. A double-blind study comparing aspirin with caffeine to aspirin and placebo in patients with sore throat. Arch Intern Med 199»57.
Kipulääkkeen ottaminen noin puoli tuntia ennen ruokailua helpottaa syömistä.
Nielutulehduksen mikrobilääkkeiden annostus ja hoitopituus on esitetty sähköisen tausta-aineiston taulukossa «Nielutulehduksen mikrobilääkkeet»3.
Penisilliini on ensisijainen mikrobilääke akuutin StrA-nielutulehduksen hoidossa «Penisilliini on StrA-nielutulehduksen ensisijainen mikrobilääke hyvän tehon ja edullisten käyttökustannusten vuoksi.»C, «Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr ym. Diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: a practice guideline. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 1997;25:574-83 »41, «Gerber MA. Diagnosis and treatment of group A streptococcal pharyngitis. Sem Pediatr Infect Dis 1998;42-9 »42.
Vuorokausiannos aikuisille on 2–3 miljoonaa yksikköä/vrk ja lapsille 50 000–100 000 yks/kg/vrk jaettuna kolmeen annoskertaan. Lasten vuorokausiannos ei saa ylittää aikuisen annosta.
Kahdella annoksella vuorokaudessa on saavutettu hyvä teho ja toisaalta parempi hoitomyöntyvyys kuin kolmella annoksella «Gerber MA, Spadaccini LJ, Wright LL ym. Twice-daily penicillin in the treatment of streptococcal pharyngitis. Am J Dis Child 1985;139:1145-8 »58, «Krober MS, Weir MR, Themelis NJ ym. Optimal dosing interval for penicillin treatment of streptococcal pharyngitis. Clin Pediatr (Phila) 1990;29:646-8 »59.
Hoitoajan tulee olla 10 vuorokautta käytettäessä tabletti tai nestemäistä mikrobilääkitystä, sillä lyhyemmillä hoidoilla ilmaantuu enemmän relapseja «Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr ym. Diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: a practice guideline. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 1997;25:574-83 »41, «Krober MS, Weir MR, Themelis NJ ym. Optimal dosing interval for penicillin treatment of streptococcal pharyngitis. Clin Pediatr (Phila) 1990;29:646-8 »59, «Schwartz RH, Wientzen RL Jr, Pedreira F ym. Penicillin V for group A streptococcal pharyngotonsillitis. A randomized trial of seven vs ten days' therapy. JAMA 1981;246:1790-5 »60. Vähintään seitsemän vuorokauden antibioottikuuri poistaa paremmin StrA:n akuutti nielutulehduspotilaan nielusta kuin lyhyempi kuuri «Vähintään 7 vuorokauden antibioottikuuri poistaa paremmin StrA:n akuuttia nielutulehdusta sairastavan potilaan nielusta ja aikaansaa nopeamman oireiden häviämisen kuin lyhyempi kuuri.»A.
Prokainpenisilliiniä tai bentsyylipenisilliiniä voidaan harvinaisissa tilanteissa käyttää, jos sairastunut ei pysty nielemään nestemäistä tai tablettilääkitystä «Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr ym. Diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: a practice guideline. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 1997;25:574-83 »41. Konsultoi infektiolääkäriä annostuksesta ja hoidon pituudesta.
Ensimmäisen polven kefalosporiini on penisilliiniallergisille ensisijainen lääke. Mutta kefalosporiineja ei saa antaa henkilölle, jolla penisilliniallergia on aiheuttanut anafylaktisen reaktion tai kurkunpään turpoamisen.
Kefalosporiini on akuutin StrA-nielutulehduksen hoidossa penisilliinin veroinen tai sitä hieman tehokkaampi «Disney FA, Dillon H, Blumer JL ym. Cephalexin and penicillin in the treatment of group A beta-hemolytic streptococcal throat infections. Am J Dis Child 1992;146:1324-7 »61, «Deeter RG, Kalman DL, Rogan MP ym. Therapy for pharyngitis and tonsillitis caused by group A beta-hemolytic streptococci: a meta-analysis comparing the efficacy and safety of cefadroxil monohydrate ve»62.
Aikuisten annos on 500 mg kefaleksiinia kolmasti päivässä. Lasten annos on kefaleksiinia 25–50 mg/kg/vrk. Hoito kestää aina kymmenen päivää.
Makrolideja voidaan käyttää, jos alueen resistenssitilanne sen sallii tai herkkyysmääritys on tehty. Resistenssitilanteen on osoitettu parantuneen, jos makrolidien käyttöä on rajoitettu. Makrolideja annetaan tavanomaisin annoksin. Makrolidi lääkityksen hoidon pituus nielutulehduksessa on valmisteesta riippuen 4–10 vrk, katso sähköisen tausta-aineiston taulukko «Nielutulehduksen mikrobilääkkeet»3.
Klindamysiini sopii akuutin tonsilliitin hoitoon henkilölle, jolla on vaikea penisilliiniallergia tai kefalosporiiniallergia. Mutta ensisijaisesti klindamysiiniä tulisi käyttää vasta pitkittyneissä tai uusiutuvissa tonsilliiteissa hyvän kudostunkeutumisen vuoksi, samalla huomioiden (kuten muillakin mikrobilääkkeillä) suolistoflooraan kohdistuvat haittavaikutukset.
StrA:lla ei esiinny penisilliiniresistenssiä eikä merkittävää penisilliinitoleranssia «Orrling A, Stjernquist-Desatnik A, Schalén C ym. Treatment failure in streptococcal pharyngotonsillitis. An attempt to identify penicillin tolerant Streptococcus pyogenes. Scand J Infect Dis 1996;28:1»65. Makrolidiresistenssin lisääntymistä on raportoitu muun muassa Suomessa «Seppälä H, Klaukka T, Vuopio-Varkila J ym. The effect of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin resistance in group A streptococci in Finland. Finnish Study Group for Anti»63, «Swartz MN. Use of antimicrobial agents and drug resistance. N Engl J Med 1997;337:491-2 »64. Suomessa noin 2–3 % A-streptokokeista on erytromysiiniresistenttejä; ks. sähköinen tausta-aineisto «A-streptokokin lääkeherkkyys Suomessa»4.
StrG ja StrC ovat yleensä herkkiä muun muassa penisilliinille ja erytromysiinille «Kataja J, Seppälä H, Skurnik M ym. Different erythromycin resistance mechanisms in group C and group G streptococci. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:1493-4 »66, «Dagan R, Ferne M. Association of penicillin-tolerant streptococci with epidemics of streptococcal pharyngitis in closed communities. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1989;8:629-31 »67, «Rolston KV. Group G streptococcal infections. Arch Intern Med 1986;146:857-8 »68.
Jos penisilliini ei lievitä StrA:n aiheuttaman nielutulehduksen oireita muutamassa päivässä tai potilaan oireet lisääntyvät, on potilas syytä tutkia uudelleen. Oireet voi aiheuttaa samanaikainen virusinfektio, jolloin lääkkeen vaihdosta ei ole hyötyä «Ruuskanen O, Sarkkinen H, Meurman O ym. Rapid diagnosis of adenoviral tonsillitis: a prospective clinical study. J Pediatr 1984;104:725-8 »19, «Putto-Laurila A, Mertsola J, Ruuskanen O. Viral causes of tonsillitis and fever unresponsive to antibiotic therapy. Pediatr Infect Dis J 1999;18:71-2 »69.
Jos potilas kärsii toistuvista tonsilliiteista, harkitaan bakteerilääkityksen vaihtoa tai täydentämistä niin, että nielun muut beetalaktamaasia tuottavat mikrobit saadaan katetuksi (ks. kohta Toistuvat nielurisatulehdukset). Jos potilaan yleistila on huonontunut tai epäillään komplikaatiota, konsultoidaan korvalääkäriä tai infektiolääkäriä tarvittaessa päivystysluonteisesti.
EBV- tai CMV-viruksen aiheuttamaan mononukleoosiin ei ole parantavaa lääkehoitoa. Akuutin mononukleoosin hoidossa asikloviirin hyöty ei ole merkittävä «Asikloviiristä ei ole merkittävää hyötyä akuutin mononukleoosin hoidossa.»B. Oireenmukainen kivun hoito ja nesteytys ovat tärkeitä, koska tauti voi pahimmillaan kestää useita viikkoja. Jos potilaan yleistila on nielemisvaikeuksien tai nielun tukkoisuuden takia heikentynyt, hänet otetaan sairaalahoitoon. Mikrobilääkitystä tulee harkita epäiltäessä sekainfektiota (esimerkiksi anaerobit). Hoidossa ei saa käyttää amoksisilliinia, joka voi aiheuttaa mononukleoositaudin yhteydessä ihottuman.
Komplisoimattoman mononukleoosin hoidossa kortisonihoidon tehoa ei ole osoitettu riittävästi «Komplisoitumattoman mononukleoosin hoidossa kortisonihoidon tehoa ei ole osoitettu riittävästi.»B. Asikloviiri viruslääkkeenä ja prednisoloni eivät yhdessä käytettyinä vähennä oireiden kestoa tai nopeuta toipumista työkuntoiseksi, mutta vaikeissa komplisoituneissa tapauksissa kortisonilla voidaan hoitaa uhkaavaa hengitysteiden turvotusta ja mahdollisesti nopeuttaa toipumista «Johanssen E, Kaye K. Epstein - Barr virus Infectious Mononucleosis, Epstein-Barr Virus–Associated Malignant Diseases, and Other Diseases. Kirjassa Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, toim. Mandell,»70, «Torre D, Tambini R. Acyclovir for treatment of infectious mononucleosis: a meta-analysis. Scand J Infect Dis 1999;31:543-7 »71.
Risakudosta nekrotisoiva, septistä kuumeilua aiheuttava mononukleoosi hoidetaan nielurisojen poistoleikkauksella.
Harvinaisten nielutulehdusten aiheuttajien mikrobilääkitys on esitetty sähköisessä tausta-aineistossa «Mikrobilääkitys harvinaisiin nielutulehduksen aiheuttajiin»5.
Nielurisatulehdus (tonsilliitti) on toistuva, kun potilaalla esiintyy vähintään neljä streptokokin aiheuttamaa nielurisatulehdusta vuodessa tai vähintään kolme tulehdusta puolessa vuodessa.
Noin 1 prosentti 4–15-vuotiaista lapsista sairastaa ainakin kolme StrA-nielutulehdusta vuodessa «Noin yksi prosentti 4–15-vuotiaista lapsista sairastaa ainakin kolme StrA-nielutulehdusta vuodessa.»C.
Toistuvia tonsilliitteja potevista 90–96 %:lla on nielun normaalifloorassa beetalaktamaasia tuottavia bakteereja, jolloin penisilliini ei tehoa «Brook I. Medical treatment of non-streptococcal recurrent tonsillitis. Am J Otolaryngol 1989;10:227-33 »72, «Brook I, Hirokawa R. Treatment of patients with a history of recurrent tonsillitis due to group A beta-hemolytic streptococci. A prospective randomized study comparing penicillin, erythromycin, and cl»73.
Toistuvan tonsilliitin muina syinä voivat olla huono hoitomyöntyvyys «Schwartz RH, Wientzen RL Jr, Pedreira F ym. Penicillin V for group A streptococcal pharyngotonsillitis. A randomized trial of seven vs ten days' therapy. JAMA 1981;246:1790-5 »60, uusi tartunta lähikontaktilta tai kantajalla esiintyvät toistuvat virusinfektiot «Kaplan EL, Gastanaduy AS, Huwe BB. The role of the carrier in treatment failures after antibiotic for group A streptococci in the upper respiratory tract. J Lab Clin Med 1981;98:326-35 »53.
Toistuvan infektion suositeltava lääkitys on kefaleksiini tai kefadroksiili, jotka ilmeisesti hävittävät StrA:n penisilliiniä tehokkaammin «Toistuvan infektion suositeltava lääkitys on kefaleksiini tai kefadroksiini, jotka ilmeisesti hävittävät StrA:n penisilliiniä tehokkaammin.»B.
Myös klindamysiini (300 mg × 3–4/vrk kymmenen vuorokauden ajan) poistaa StrA:n tehokkaasti ja estää myös muiden bakteerien aiheuttamien tonsilliittien uusimisen «Klindamysiini on tehokas StrA:n eradikaatiossa.»A.
Toistuvista, pitkittyvistä tai kroonisista tonsilliiteista kärsivät tai hoitoon reagoimattomat potilaat ohjataan korvalääkärin konsultaatioon.
Nielurisojen poistoleikkausta harkitaan, kun potilaalla esiintyy neljä tai useampia streptokokin aiheuttamaa nielurisatulehdusta vuodessa tai vähintään kolme tulehdusta puolessa vuodessa tehokkaasta lääkehoidosta huolimatta tai kun kurkkupaise ei parane tyhjentämällä ja lääkehoidolla tai uusiutuu «Herzon FS. Harris P. Mosher Award thesis. Peritonsillar abscess: incidence, current management practices, and a proposal for treatment guidelines. Laryngoscope 1995;105:1-17 »74 sekä lasten kurkkupaiseen hoidossa.
Toistuvista nielurisatulehduksista kärsivillä aikuisilla nielurisojen poisto vähentänee uusien streptokokkitulehdusten määrää kolmen kuukauden seuranta-aikana «Toistuvista nielurisatulehduksista kärsivillä aikuisilla nielurisojen poisto vähentänee uusien streptokokkitulehdusten määrää 3 kuukauden seuranta-aikana.»C.
Toistuvista tai pitkittyvistä nielurisatulehduksista kärsivillä lapsilla nielurisojen tai nielu- ja kitarisojen poisto vähensi uusien kurkkukipujaksojen määrää 1.4:llä vuoden seurannassa, kun mukaan ei laskettu leikkauksen aiheuttamaa kurkkukipujaksoa «Toistuvista tai pitkittyvistä nielurisatulehduksista kärsivillä lapsilla nielurisojen tai nielu- ja kitarisojen poisto vähentää uusien kurkkukipujaksojen määrää 1.4:llä vuoden seurannassa, kun mukaan ei lasketa leikkauksen aiheuttamaa kurkkukipujaksoa.»A.
Jos tulehdus pääsee etenemään kurkkupaiseeksi asti, on yleinen käytäntö poistaa nielurisat aikuisilla toisen paiseen ja lapsilla jo ensimmäisen paiseen yhteydessä. Myös aikuisilla tehdään herkästi nielurisojen poistoleikkaus jo ensimmäisen paiseen yhteydessä, mikäli se on molemminpuolinen.
Kurkkupaiseen esiintyvyys on 37/100 000 henkilöä vuodessa, sukupuolien välillä ei ole eroa «Risberg S, Engfeldt P, Hugosson S. Incidence of peritonsillar abscess and relationship to age and gender: retrospective study. Scand J Infect Dis 2008;40:792-6 »75. Kurkkupaise on yleensä toispuoleinen, lapsilla harvinainen ja voi kehittyä annetusta mikrobilääkityksestä huolimatta; ks. sähköinen tausta-aineisto «Kurkkupaiseen kehittyminen»6.
Kurkkupaiseen oireita ja löydöksiä ovat kuume, voimakas kurkkukipu (joka hankalampi paiseen puolella), nielemisvaikeudet, toispuolinen nieluturvotus ja usein saman puoleinen korvasärky. Metalli- tai puulastalla palpoiden peritonsillaaritila tuntuu kovalta. Joskus oireena ovat myös leukalukko tai puuromainen puhe.
Varsinaista absessia edeltävä selluliittitilanne, peritonsilliitti, antaa vastaavia oireita, ja lopulliseen diagnoosiin päästäänkin vasta, kun alueelta saadaan märkää esimerkiksi aspiroimalla.
Laboratorio- ja kuvantamistutkimuksia ei yleensä tarvita. Nieluviljely on syytä ottaa potilailta, joilla komplikaatioriski on kohonnut.
Paiseen hoidon perustana on absessin dreneeraus, antibioottihoito sekä tukihoitona nesteytys ja kivunhoito. Jos märkäistä eritettä saadaan, se on hyvä viljellä. Koska peritonsilliitti on eräänlainen välivaihe paiseen kehittymisessä, sen hoito on samanlainen kuin peritonsillaariabsessin ilman kirurgista dreneerausta; ks. sähköinen tausta-aineisto «Kurkkupaiseen tyhjentäminen»7.
Para- ja retrofaryngeaaliset absessit muistuttavat oireiltaan ja etiologialtaan peritonsillaariabsessia. Tärkeänä erotusdiagnostisena oireena on pään kääntämisen vaikeus. Lisälöydöksenä näissä ilmenee turvotusta parafaryngeaalitilan alueelta nieluun, ulos kaulalle tai nielun takaseinämän alueelle.
Hoitona on kirurginen avaus erikoissairaanhoidossa ja mikrobilääkitys viljelynäytteen perusteella; ks. sähköinen tausta-aineisto «Muiden syvien kaulapaiseiden tutkiminen ja hoito»8.
Syvät kaulapaiseet saattavat johtaa hankaliinkin komplikaatioihin, kuten ilmateiden ahtaumaan, v. jugulariksen tromboosiin liittyvään yleiseen septikemiaan (Lemierren syndroomaan), Hornerin syndroomaan, välikarsinatulehdukseen ja a. carotiksen vuotoon. Nielutulehdukseen liittyvät syvät absessit voivat yltää myös kaula- ja rintarangan alueelle aiheuttaen epiduraaliabsessin. Tuolloin potilaalla ilmenee kaula- ja rintarangan alueen paikallista kipua, arkuutta ja kuumeilua. Myös yläraajojen neurologiset puutosoireet ovat mahdollisia «Tunkel A. Subdural Empyema, Epidural Abscess, and Suppurative Intracranial Thrombophlebitis. Kirjassa Mandell G ym. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 2010»76.
Subakuuttina StrA-nieluinfektion immunologisena jälkitautina voi kehittyä reumakuume. Sen oireet ilmenevät nivelissä, sydämessä, keskushermostossa tai ihonalaisessa kudoksessa. Pysyviä muutoksia ja oireita voi jäädä sydänläppiin ja niveliin «Leirisalo M. Rheumatic fever. Clinical picture, differential diagnosis and sequels. Ann Clin Res 1977;9 Suppl 20:1-72 »77.
Bakteerilääkehoito vähentänee äkillisen nielutulehduksen nonsuppuratiivisista jälkitaudeista reumakuumeen ilmaantuvuutta ja saattaa vähentää munuaiskerästulehdusta. Korkean tulotason maissa nämä taudit ovat nykyisin harvinaisia, joten hoidon vaikutus on vähäinen «Bakteerilääkehoito vähentää äkillisen nielutulehduksen harvinaisista sidekudoksen tulehdusreaktiona ilmenevistä jälkitaudeista reumakuumeen ilmaantuvuutta ja saattaa vähentää glomerulonefriittiä. Korkean tulotason maissa nämä taudit ovat nykyisin harvinaisia, joten hoidon vaikutus on vähäinen.»B.
Akuuttia nielutulehdusta seuraava reumaattinen kuume liittyy yleensä peitteiseen nielutulehdukseen ja StrA-viljelyn positiivisuuteen «Akuuttia nielutulehdusta seuraava reumaattinen kuume liittyy yleensä peitteiseen nielutulehdukseen ja StrA:n viljelypositiivisuuteen.»B. Toisaalta suuri osa reumakuumeista esiintyy ilman edeltävää oireellista nielutulehdusta «Suuri osa reumakuumeista esiintyy ilman edeltävää oireellista nielutulehdusta.»C.
Toinen StrA-infektion jälkitauti munuaiskerästulehdus (akuutti glomerulonefriitti) taas näyttää kehittyvän varhaisesta ja riittävästä bakteerilääkehoidosta huolimatta «Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD000023 »30.
C- ja G-ryhmän streptokokkien aiheuttamiin nielutulehduksiin ei liity merkittävästi jälkitauteja. Niiden aiheuttaman taudin jälkeen voi harvoin kehittyä reaktiivinen niveltulehdus tai munuaiskerästulehdus. Akuuttia reumakuumetta, johon liittyy sydäntulehdus, on kuvattu vain StrA:n jälkitautina «Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD000023 »30.
StrA:n toksiinivälitteisiä komplikaatioita ovat tulirokko ja toksisen sokin kaltainen oireyhtymä (toxic shock-like syndrome, TSLS). Tulirokon kirkkaanpunainen, pieniläiskäinen ihottuma aiheutuu eräiden streptokokkikantojen erittämästä erytrogeenisesta toksiinista «Wannamaker LW. Streptococcal toxins. Rev Infect Dis 1983;5 Suppl 4:S723-32 »78, «Dick GF DG. A skin test for susceptibility for scarlet fever. JAMA 1924;265-6»79, «Schlievert PM, Bettin KM, Watson DW. Reinterpretation of the Dick test: role of group A streptococcal pyrogenic exotoxin. Infect Immun 1979;26:467-72 »80. Arkanobakteeri-infektioissa esiintyvää ihottumaa ei voi erottaa tulirokkoihottumasta «Karpathios T, Drakonaki S, Zervoudaki A ym. Arcanobacterium haemolyticum in children with presumed streptococcal pharyngotonsillitis or scarlet fever. J Pediatr 1992;121:735-7 »81, «Miller RA, Brancato F, Holmes KK. Corynebacterium hemolyticum as a cause of pharyngitis and scarlatiniform rash in young adults. Ann Intern Med 1986;105:867-72 »82. Yksittäisiä TSLS-tapauksia on yhdistetty streptokokki A:n aiheuttamaan nielutulehdukseen «Chapnick EK, Gradon JD, Lutwick LI ym. Streptococcal toxic shock syndrome due to noninvasive pharyngitis. Clin Infect Dis 1992;14:1074-7 »83, «Bradley JS, Schlievert PM, Peterson BM. Toxic shock-like syndrome, a complication of strep throat. Pediatr Infect Dis J 1991;10:790 »84, «al Mazrou AM. Streptococcal toxic shock-like syndrome: case report and review of the literature. Ann Trop Paediatr 1994;14:145-8 »85.
Epidemiana pidetään tilannetta, jossa kuukauden sisällä 15–20 % lapsi- tai muusta ryhmästä sairastuu streptokokkinielutulehdukseen (esim. 5 lasta 30 lapsen päiväkodissa).
Epidemioita voivat aiheuttaa A-, C- ja G-ryhmän streptokokit «McCue JD. Group G streptococcal pharyngitis. Analysis of an outbreak at a college. JAMA 1982;248:1333-6 »38, «Gerber MA, Randolph MF, Martin NJ ym. Community-wide outbreak of group G streptococcal pharyngitis. Pediatrics 1991;87:598-603 »86, «James L, McFarland RB. An epidemic of pharyngitis due to a nonhemolytic group A streptococcus at lowry air force base. N Engl J Med 1971;284:750-2 »87, «Efstratiou A, Teare EL, McGhie D ym. The presence of M proteins in outbreak strains of Streptococcus equisimilis T-type 204. J Infect 1989;19:105-11 »88.
Streptokokki A leviää helposti lähikontaktissa pisaratartuntana sekä eritteiden (märkäinen ihoinfektio) välityksellä. Läheinen kontakti esimerkiksi perheissä, kouluissa, päiväkodeissa ja armeijassa lisää tartuttavuutta «Wannamaker LW. Perplexity and precision in the diagnosis of streptococcal pharyngitis. Am J Dis Child 1972;124:352-8 »20, «Falck G, Holm SE, Kjellander J ym. The role of household contacts in the transmission of group A streptococci. Scand J Infect Dis 1997;29:239-44 »89, «Falck G, Kjellander J. Outbreak of group A streptococcal infection in a day-care center. Pediatr Infect Dis J 1992;11:914-9 »90, «Smith TD, Wilkinson V, Kaplan EL. Group A streptococcus-associated upper respiratory tract infections in a day-care center. Pediatrics 1989;83:380-4 »91.
Myös StrA:lla kontaminoitunut ruoka voi aiheuttaa nielutulehdusepidemian «Streptokokki A:lla kontaminoitunut ruoka voi aiheuttaa nielutulehdusepidemian.»A. Ruokaperäistä epidemiaa epäiltäessä tehdään ilmoitus terveystarkastajalle ruokamyrkytysselvitystä varten (STM:n asetus 251/2007).
Tärkeintä on epidemian nopea tunnistaminen ja yhtäaikainen hoito esimerkiksi päiväkotiryhmässä «Falck G, Kjellander J. Outbreak of group A streptococcal infection in a day-care center. Pediatr Infect Dis J 1992;11:914-9 »90. Diagnostisena menetelmänä käytetään nieluviljelyä. Kaikilta päiväkotiryhmään kuuluvilta oireisilta ja oireettomilta henkilöiltä ja ensivaiheessa heidän oireisilta perheenjäseniltään otetaan nieluviljely «Gerber MA. Treatment failures and carriers: perception or problems? Pediatr Infect Dis J 1994;13:576-9 »54. StrA:n nielutulehdusepidemia saataneen katkaistua hygieniaohjauksella ja hoitamalla samanaikaisesti kaikki henkilöt, joilla todetaan StrA «StrA:n nielutulehdusepidemia saataneen katkaistua hygieniaohjauksella ja hoitamalla samanaikaisesti kaikki henkilöt, joilla todetaan streptokokki A.»C. Epidemiatilanteessa myös StrC- ja G-positiiviset hoidetaan mikrobilääkkeellä. Heti hoidon jälkeen nielunäytettä ei kontrolloida, mutta tonsilliittioireiden uusiessa tulee ottaa nieluviljely ja kohdentaa mikrobilääkitys viljelyvastauksen mukaan.
Mikrobilääkehoidon saaneet voivat palata kouluun ja päiväkotiin vasta 24 tunnin kuluttua hoidon alusta, jolleivät he oireiden takia tarvitse pidempää sairauslomaa «Antibioottihoidon saaneet voivat palata kouluun ja päiväkotiin vasta 24 tunnin kuluttua hoidon alusta, jolleivät he oireiden takia tarvitse pidempää sairauslomaa.»B.
Nielutulehdus-suosituksen historiatiedot «Nielutulehdus, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»9
Hans Blomberg, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri; Sipoon terveyskeskus
Hannele Kotilainen, LL, sisätautien- ja infektiotautien erikoislääkäri, kaupunginepidemiologi; Helsingin terveyskeskus, Kaupunginsairaala, Epidemiologinen yksikkö
Tommi Liukko, LL; HYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka, Suomen Terveystalo
Marjukka Mäkelä, tutkimusprofessori; Menetelmien arviointiyksikkö Finohta, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos
Alpo Vuorio, LT, työterveyslääkäri; Mehiläinen Airport, Vantaa ja Työterveyslaitos, Lappeenranta (Käypä hoito -toimittaja)
Olli-Pekka Alho, korva-, nenä- ja kurkkutautiopin professori; OYS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka
Pentti Huovinen, LKT, erikoislääkäri, bakteeriopin professori, tutkimusprofessori; Turun yliopisto ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos
Hannu Sarkkinen, dosentti; Päijät-Hämeen keskussairaala, kliinisen mikrobiologianlaboratorio
Päivi Tissari, LT, erikoislääkäri; HUSLAB, kliinisen mikrobiologian vastuualue
Hans Blomberg: Ei sidonnaisuuksia.
Hannele Kotilainen: Pitänyt yhden luennon tuhkarokosta (GlaxoSmithKline).
Tommi Liukko: Ei sidonnaisuuksia.
Alpo Vuorio: Oma yritys Skyleron (Lääkärinpalvelut ja opetustyö).
Nielutulehdus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen, Suomen Otolaryngologiyhdistyksen, Suomen Infektiolääkärit ry:n ja Kliiniset mikrobiologit ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2013 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»1
Bisno AL. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis. Pediatrics 1996;97:949-54 «PMID: 8637780»PubMed
Mäkelä M. Management of sore-throat patients in primary care. Helsingin yliopisto, yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon laitos. Väitöskirjat 1:1990, Yliopistopaino Helsinki 1990:37-38
Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr ym. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2002;35:113-25 «PMID: 12087516»PubMed
Caserta M, Flores AR. Pharyngitis. Kirjassa Mandell, Douglas, Bennett`s principles and practice of Infectious Diseases. 7. painos 2010;54:815-21
Ruuskanen O, Heikkinen T. Ylähengitystieinfektiot ja otiitti. Nielutulehdus. Kirjassa Huovinen P, Meri S, Peltola H, Vaara M, Vaheri A, Valtonen V. Mikrobiologia ja Infektiosairaudet, kirja II, 2003;8.5: 367-73
Lumio J, Vuopio-Varkila J. Corynebacterium diphtheriae. Kirjassa Hedman K, Heikkinen T, Huovinen P, Järvinen A, Meri S, Vaara M (toim.). Mikrobiologia. Mikrobiologia, immunologia ja infektiosairaudet. Duodecim 1. painos 2010; I bakteerit ja niiden aiheuttamat taudit:130-34
McMillan JA, Sandstrom C, Weiner LB ym. Viral and bacterial organisms associated with acute pharyngitis in a school-aged population. J Pediatr 1986;109:747-52 «PMID: 3534196»PubMed
Glezen WP, Clyde WA Jr, Senior RJ ym. Group A streptococci, mycoplasmas, and viruses associated with acute pharyngitis. JAMA 1967;202:455-60 «PMID: 4293014»PubMed
Evans AS, Dick EC. Acute pharyngitis and tonsillitis in University of Wisconsin students. JAMA 1964;190:699-708 «PMID: 14201582»PubMed
Huovinen P, Lahtonen R, Ziegler T ym. Pharyngitis in adults: the presence and coexistence of viruses and bacterial organisms. Ann Intern Med 1989;110:612-6 «PMID: 2494921»PubMed
Putto A. Febrile exudative tonsillitis: viral or streptococcal? Pediatrics 1987;80:6-12
Cohen R, Estrangin E, Lecompte MD ym. [Bacterial epidemiology of pharyngitis in pediatric private practice]. Presse Med 1994;23:1753-7 «PMID: 7831263»PubMed
Carlson P, Kontianinen S, Renkonen OV ym. Arcanobacterium haemolyticum and streptococcal pharyngitis in army conscripts. Scand J Infect Dis 1995;27:17-8 «PMID: 7784807»PubMed
Faruq QO, Rashid AK, Ahmed J ym. Prevalence of streptococcal sorethroat in the school children of Dhaka. Bangladesh Med Res Counc Bull 1995;21:87-94 «PMID: 8754284»PubMed
Dagnelie CF, Touw-Otten FW, Kuyvenhoven MM ym. Bacterial flora in patients presenting with sore throat in Dutch general practice. Fam Pract 1993;10:371-7 «PMID: 8168671»PubMed
Turner JC, Hayden FG, Lobo MC ym. Epidemiologic evidence for Lancefield group C beta-hemolytic streptococci as a cause of exudative pharyngitis in college students. J Clin Microbiol 1997;35:1-4 «PMID: 8968872»PubMed
Ruuskanen O, Meurman O, Sarkkinen H. Adenoviral diseases in children: a study of 105 hospital cases. Pediatrics 1985;76:79-83 «PMID: 2989764»PubMed
Moffet HL, Siegel AC, Doyle HK. Nonstreptococcal pharyngitis. J Pediatr 1968;73:51-60 «PMID: 4968805»PubMed
Ruuskanen O, Sarkkinen H, Meurman O ym. Rapid diagnosis of adenoviral tonsillitis: a prospective clinical study. J Pediatr 1984;104:725-8 «PMID: 6325657»PubMed
Wannamaker LW. Perplexity and precision in the diagnosis of streptococcal pharyngitis. Am J Dis Child 1972;124:352-8 «PMID: 5056872»PubMed
Crawford DH, Macsween KF, Higgins CD ym. A cohort study among university students: identification of risk factors for Epstein-Barr virus seroconversion and infectious mononucleosis. Clin Infect Dis 2006;43:276-82 «PMID: 16804839»PubMed
Luzuriaga K, Sullivan JL. Infectious mononucleosis. N Engl J Med 2010;362:1993-2000 «PMID: 20505178»PubMed
Sumaya CV, Ench Y. Epstein-Barr virus infectious mononucleosis in children. I. Clinical and general laboratory findings. Pediatrics 1985;75:1003-10 «PMID: 2987784»PubMed
Reed BD, Huck W, Lutz LJ ym. Prevalence of Chlamydia trachomatis and Mycoplasma pneumoniae in children with and without pharyngitis. J Fam Pract 1988;26:387-92 «PMID: 3128634»PubMed
Mackenzie A, Fuite LA, Chan FT ym. Incidence and pathogenicity of Arcanobacterium haemolyticum during a 2-year study in Ottawa. Clin Infect Dis 1995;21:177-81 «PMID: 7578727»PubMed
Carlson P, Renkonen OV, Kontiainen S. Arcanobacterium haemolyticum and streptococcal pharyngitis. Scand J Infect Dis 1994;26:283-7 «PMID: 7939427»PubMed
Das M, Pakarinen L, Ruotsalainen E ym. Tuhkarokkotapaus Suomessa – mitä tehdä. Suom Lääkär 2009;7:597-600
Suomen kurkkumätä-tapaukset 1993-1996 olivat peräisin Venäjältä. Kansanterveyslaitoksen tiedotuslehti 1997;2:10-1
Jahkola M, Lumio J, Sinisalo M, Vuento R, Haikala O, Eskola J. Kurkkumätä Suomessa 1993 Vanhasta taudista uusi haaste. Suom Lääkär 1993;48:1768-70
Wannamaker LW. Diagnosis of pharyngitis: Clinical and epidemiologic features. In Management of Pharyngitis in an era of declining rheumatic fever. Report of the eighty-sixth Ross conference on pediatric research. Ross Laboratories, Columbus, Ohio 1984;25-42
Steinhoff MC, Abd el Khalek MK, Khallaf N ym. Effectiveness of clinical guidelines for the presumptive treatment of streptococcal pharyngitis in Egyptian children. Lancet 1997;350:918-21 «PMID: 9314870»PubMed
McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D ym. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ 1998;158:75-83 «PMID: 9475915»PubMed
Hart WJ. Streptococcal pharyngitis. A demonstration of the inaccuracy of clinical diagnosis without culture. Can Fam Physician 1976;34-9
Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP ym. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making 1981;1:239-46 «PMID: 6763125»PubMed
Lieberman D, Shvartzman P, Korsonsky I ym. Aetiology of respiratory tract infections: clinical assessment versus serological tests. Br J Gen Pract 2001;51:998-1000 «PMID: 11766873»PubMed
Turner JC, Fox A, Fox K ym. Role of group C beta-hemolytic streptococci in pharyngitis: epidemiologic study of clinical features associated with isolation of group C streptococci. J Clin Microbiol 1993;31:808-11 «PMID: 8463391»PubMed
McCue JD. Group G streptococcal pharyngitis. Analysis of an outbreak at a college. JAMA 1982;248:1333-6 «PMID: 7109155»PubMed
Putto-Laurila A. Respiratory virus infections in children. Diagnostic and differential diagnostic studies. Väitöskirja, Turun yliopisto, 1987
Nissinen A, Strandén P, Myllys R ym. Point-of-care testing of group A streptococcal antigen: performance evaluated by external quality assessment. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009;28:17-20 «PMID: 18604573»PubMed
Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr ym. Diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: a practice guideline. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 1997;25:574-83 «PMID: 9314443»PubMed
Gerber MA. Diagnosis and treatment of group A streptococcal pharyngitis. Sem Pediatr Infect Dis 1998;42-9
Krober MS, Bass JW, Michels GN. Streptococcal pharyngitis. Placebo-controlled double-blind evaluation of clinical response to penicillin therapy. JAMA 1985;253:1271-4 «PMID: 3918190»PubMed
Nelson JD. The effect of penicillin therapy on the symptoms and signs of streptococcal pharyngitis. Pediatr Infect Dis 1984;3:10-3 «PMID: 6366769»PubMed
Randolph MF, Gerber MA, DeMeo KK ym. Effect of antibiotic therapy on the clinical course of streptococcal pharyngitis. J Pediatr 1985;106:870-5 «PMID: 3923180»PubMed
Merenstein JH, Rogers KD. Streptococcal pharyngitis. Early treatment and management by nurse practitioners. JAMA 1974;227:1278-82 «PMID: 4405975»PubMed
Beadenkopf WG, Diamond EL, Drislane A ym. Epidemiology of civilian streptococcal outbreaks before and after penicillin prophylaxis. Am J Public Health Nations Health 1956;46:1513-24 «PMID: 13372832»PubMed
Little P, Gould C, Williamson I ym. Reattendance and complications in a randomised trial of prescribing strategies for sore throat: the medicalising effect of prescribing antibiotics. BMJ 1997;315:350-2 «PMID: 9270458»PubMed
Macfarlane J, Prewett J, Rose D ym. Prospective case-control study of role of infection in patients who reconsult after initial antibiotic treatment for lower respiratory tract infection in primary care. BMJ 1997;315:1206-10 «PMID: 9393227»PubMed
Barden LS, Dowell SF, Schwartz B ym. Current attitudes regarding use of antimicrobial agents: results from physician's and parents' focus group discussions. Clin Pediatr (Phila) 1998;37:665-71 «PMID: 9825210»PubMed
Little P. Delayed prescribing of antibiotics for upper respiratory tract infection. BMJ 2005;331:301-2 «PMID: 16081428»PubMed
Lundkvist J, Akerlind I, Borgquist L ym. The more time spent on listening, the less time spent on prescribing antibiotics in general practice. Fam Pract 2002;19:638-40 «PMID: 12429667»PubMed
Kaplan EL, Gastanaduy AS, Huwe BB. The role of the carrier in treatment failures after antibiotic for group A streptococci in the upper respiratory tract. J Lab Clin Med 1981;98:326-35 «PMID: 7021717»PubMed
Gerber MA. Treatment failures and carriers: perception or problems? Pediatr Infect Dis J 1994;13:576-9 «PMID: 8078758»PubMed
Schachtel BP, Fillingim JM, Thoden WR ym. Sore throat pain in the evaluation of mild analgesics. Clin Pharmacol Ther 1988;44:704-11 «PMID: 3197368»PubMed
Bertin L, Pons G, d'Athis P ym. Randomized, double-blind, multicenter, controlled trial of ibuprofen versus acetaminophen (paracetamol) and placebo for treatment of symptoms of tonsillitis and pharyngitis in children. J Pediatr 1991;119:811-4 «PMID: 1941391»PubMed
Schachtel BP, Fillingim JM, Lane AC ym. Caffeine as an analgesic adjuvant. A double-blind study comparing aspirin with caffeine to aspirin and placebo in patients with sore throat. Arch Intern Med 1991;151:733-7 «PMID: 2012456»PubMed
Gerber MA, Spadaccini LJ, Wright LL ym. Twice-daily penicillin in the treatment of streptococcal pharyngitis. Am J Dis Child 1985;139:1145-8 «PMID: 3933330»PubMed
Krober MS, Weir MR, Themelis NJ ym. Optimal dosing interval for penicillin treatment of streptococcal pharyngitis. Clin Pediatr (Phila) 1990;29:646-8 «PMID: 2124962»PubMed
Schwartz RH, Wientzen RL Jr, Pedreira F ym. Penicillin V for group A streptococcal pharyngotonsillitis. A randomized trial of seven vs ten days' therapy. JAMA 1981;246:1790-5 «PMID: 6792379»PubMed
Disney FA, Dillon H, Blumer JL ym. Cephalexin and penicillin in the treatment of group A beta-hemolytic streptococcal throat infections. Am J Dis Child 1992;146:1324-7 «PMID: 1415072»PubMed
Deeter RG, Kalman DL, Rogan MP ym. Therapy for pharyngitis and tonsillitis caused by group A beta-hemolytic streptococci: a meta-analysis comparing the efficacy and safety of cefadroxil monohydrate versus oral penicillin V. Clin Ther 1992;14:740-54 «PMID: 1468091»PubMed
Seppälä H, Klaukka T, Vuopio-Varkila J ym. The effect of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin resistance in group A streptococci in Finland. Finnish Study Group for Antimicrobial Resistance. N Engl J Med 1997;337:441-6 «PMID: 9250845»PubMed
Swartz MN. Use of antimicrobial agents and drug resistance. N Engl J Med 1997;337:491-2 «PMID: 9250853»PubMed
Orrling A, Stjernquist-Desatnik A, Schalén C ym. Treatment failure in streptococcal pharyngotonsillitis. An attempt to identify penicillin tolerant Streptococcus pyogenes. Scand J Infect Dis 1996;28:143-7 «PMID: 8792480»PubMed
Kataja J, Seppälä H, Skurnik M ym. Different erythromycin resistance mechanisms in group C and group G streptococci. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:1493-4 «PMID: 9624500»PubMed
Dagan R, Ferne M. Association of penicillin-tolerant streptococci with epidemics of streptococcal pharyngitis in closed communities. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1989;8:629-31 «PMID: 2506025»PubMed
Rolston KV. Group G streptococcal infections. Arch Intern Med 1986;146:857-8 «PMID: 3963972»PubMed
Putto-Laurila A, Mertsola J, Ruuskanen O. Viral causes of tonsillitis and fever unresponsive to antibiotic therapy. Pediatr Infect Dis J 1999;18:71-2 «PMID: 9951987»PubMed
Johanssen E, Kaye K. Epstein - Barr virus Infectious Mononucleosis, Epstein-Barr Virus–Associated Malignant Diseases, and Other Diseases. Kirjassa Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, toim. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone 2010;1989-2009
Torre D, Tambini R. Acyclovir for treatment of infectious mononucleosis: a meta-analysis. Scand J Infect Dis 1999;31:543-7 «PMID: 10680982»PubMed
Brook I. Medical treatment of non-streptococcal recurrent tonsillitis. Am J Otolaryngol 1989;10:227-33 «PMID: 2764234»PubMed
Brook I, Hirokawa R. Treatment of patients with a history of recurrent tonsillitis due to group A beta-hemolytic streptococci. A prospective randomized study comparing penicillin, erythromycin, and clindamycin. Clin Pediatr (Phila) 1985;24:331-6 «PMID: 3888491»PubMed
Herzon FS. Harris P. Mosher Award thesis. Peritonsillar abscess: incidence, current management practices, and a proposal for treatment guidelines. Laryngoscope 1995;105:1-17 «PMID: 7630308»PubMed
Risberg S, Engfeldt P, Hugosson S. Incidence of peritonsillar abscess and relationship to age and gender: retrospective study. Scand J Infect Dis 2008;40:792-6 «PMID: 18609198»PubMed
Tunkel A. Subdural Empyema, Epidural Abscess, and Suppurative Intracranial Thrombophlebitis. Kirjassa Mandell G ym. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 2010;89:1279-87
Leirisalo M. Rheumatic fever. Clinical picture, differential diagnosis and sequels. Ann Clin Res 1977;9 Suppl 20:1-72 «PMID: 615525»PubMed
Wannamaker LW. Streptococcal toxins. Rev Infect Dis 1983;5 Suppl 4:S723-32 «PMID: 6356291»PubMed
Dick GF DG. A skin test for susceptibility for scarlet fever. JAMA 1924;265-6
Schlievert PM, Bettin KM, Watson DW. Reinterpretation of the Dick test: role of group A streptococcal pyrogenic exotoxin. Infect Immun 1979;26:467-72 «PMID: 161910»PubMed
Karpathios T, Drakonaki S, Zervoudaki A ym. Arcanobacterium haemolyticum in children with presumed streptococcal pharyngotonsillitis or scarlet fever. J Pediatr 1992;121:735-7 «PMID: 1432423»PubMed
Miller RA, Brancato F, Holmes KK. Corynebacterium hemolyticum as a cause of pharyngitis and scarlatiniform rash in young adults. Ann Intern Med 1986;105:867-72 «PMID: 3535603»PubMed
Chapnick EK, Gradon JD, Lutwick LI ym. Streptococcal toxic shock syndrome due to noninvasive pharyngitis. Clin Infect Dis 1992;14:1074-7 «PMID: 1600009»PubMed
Bradley JS, Schlievert PM, Peterson BM. Toxic shock-like syndrome, a complication of strep throat. Pediatr Infect Dis J 1991;10:790 «PMID: 1945587»PubMed
al Mazrou AM. Streptococcal toxic shock-like syndrome: case report and review of the literature. Ann Trop Paediatr 1994;14:145-8 «PMID: 7521630»PubMed
Gerber MA, Randolph MF, Martin NJ ym. Community-wide outbreak of group G streptococcal pharyngitis. Pediatrics 1991;87:598-603 «PMID: 2020503»PubMed
James L, McFarland RB. An epidemic of pharyngitis due to a nonhemolytic group A streptococcus at lowry air force base. N Engl J Med 1971;284:750-2 «PMID: 4994046»PubMed
Efstratiou A, Teare EL, McGhie D ym. The presence of M proteins in outbreak strains of Streptococcus equisimilis T-type 204. J Infect 1989;19:105-11 «PMID: 2809234»PubMed
Falck G, Holm SE, Kjellander J ym. The role of household contacts in the transmission of group A streptococci. Scand J Infect Dis 1997;29:239-44 «PMID: 9255882»PubMed
Falck G, Kjellander J. Outbreak of group A streptococcal infection in a day-care center. Pediatr Infect Dis J 1992;11:914-9 «PMID: 1454431»PubMed
Smith TD, Wilkinson V, Kaplan EL. Group A streptococcus-associated upper respiratory tract infections in a day-care center. Pediatrics 1989;83:380-4 «PMID: 2645567»PubMed
Adam D, Scholz H, Helmerking M. Short-course antibiotic treatment of 4782 culture-proven cases of group A streptococcal tonsillopharyngitis and incidence of poststreptococcal sequelae. J Infect Dis 2000;182:509-16 «PMID: 10915082»PubMed
Alho OP, Koivunen P, Penna T ym. Tonsillectomy versus watchful waiting in recurrent streptococcal pharyngitis in adults: randomised controlled trial. BMJ 2007;334:939 «PMID: 17347187»PubMed
Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA ym. Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane Database Syst Rev 2009;1:CD004872 «PMID: 19160243»PubMed
Asteberg I, Andersson Y, Dotevall L ym. A food-borne streptococcal sore throat outbreak in a small community. Scand J Infect Dis 2006;38:988-94 «PMID: 17148066»PubMed
Burton MJ, Glasziou PP. Tonsillectomy or adeno-tonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis. Cochrane Database Syst Rev 2009;1:CD001802 «PMID: 19160201»PubMed
Candy B, Hotopf M. Steroids for symptom control in infectious mononucleosis. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004402 «PMID: 16856045»PubMed
Congeni B, Rizzo C, Congeni J ym. Outbreak of acute rheumatic fever in northeast Ohio. J Pediatr 1987;111:176-9 «PMID: 3302191»PubMed
Dominguez O, Rojo P, de Las Heras S ym. Clinical presentation and characteristics of pharyngeal adenovirus infections. Pediatr Infect Dis J 2005;24:733-4 «PMID: 16094232»PubMed
Ebell MH, Smith MA, Barry HC ym. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat? JAMA 2000;284:2912-8 «PMID: 11147989»PubMed
Falagas ME, Vouloumanou EK, Matthaiou DK ym. Effectiveness and safety of short-course vs long-course antibiotic therapy for group a beta hemolytic streptococcal tonsillopharyngitis: a meta-analysis of randomized trials. Mayo Clin Proc 2008;83:880-9 «PMID: 18674472»PubMed
Foote PA Jr, Brook I. Penicillin and clindamycin therapy in recurrent tonsillitis. Effect of microbial flora. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115:856-9 «PMID: 2500139»PubMed
Gerber MA, Shulman ST. Rapid diagnosis of pharyngitis caused by group A streptococci. Clin Microbiol Rev 2004;17:571-80, table of contents «PMID: 15258094»PubMed
Holm S, Henning C, Grahn E ym. Is penicillin the appropriate treatment for recurrent tonsillopharyngitis? Results from a comparative randomized blind study of cefuroxime axetil and phenoxymethylpenicillin in children. The Swedish Study Group. Scand J Infect Dis 1995;27:221-8 «PMID: 8539545»PubMed
Kaplan EL, Top FH Jr, Dudding BA ym. Diagnosis of streptococcal pharyngitis: differentiation of active infection from the carrier state in the symptomatic child. J Infect Dis 1971;123:490-501 «PMID: 5115179»PubMed
Kikuta H, Shibata M, Nakata S ym. Efficacy of antibiotic prophylaxis for intrafamilial transmission of group A beta-hemolytic streptococci. Pediatr Infect Dis J 2007;26:139-41 «PMID: 17259876»PubMed
Lindbaek M, Høiby EA, Lermark G ym. Which is the best method to trace group A streptococci in sore throat patients: culture or GAS antigen test? Scand J Prim Health Care 2004;22:233-8 «PMID: 15765639»PubMed
Mahakit P, Vicente JG, Butt DI ym. Oral clindamycin 300 mg BID compared with oral amoxicillin/clavulanic acid 1 g BID in the outpatient treatment of acute recurrent pharyngotonsillitis caused by group a beta-hemolytic streptococci: an international, multicenter, randomized, investigator-blinded, prospective trial in patients between the ages of 12 and 60 years. Clin Ther 2006;28:99-109 «PMID: 16490583»PubMed
McIsaac WJ, Goel V, To T ym. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ 2000;163:811-5 «PMID: 11033707»PubMed
McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P ym. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA 2004;291:1587-95 «PMID: 15069046»PubMed
Orrling A, Stjernquist-Desatnik A, Schalén C. Clindamycin in recurrent group A streptococcal pharyngotonsillitis--an alternative to tonsillectomy? Acta Otolaryngol 1997;117:618-22 «PMID: 9288223»PubMed
Rocholl C, Gerber K, Daly J ym. Adenoviral infections in children: the impact of rapid diagnosis. Pediatrics 2004;113:e51-6 «PMID: 14702495»PubMed
Rostila T. Päiväkotien streptokokki-infektiot kuriin. Kansanterveys 1997;2:4
Schaad UB, Kellerhals P, Altwegg M ym. Azithromycin versus penicillin V for treatment of acute group A streptococcal pharyngitis. Pediatr Infect Dis J 2002;21:304-8 «PMID: 12075761»PubMed
Siegel AC, Johnsson EE, Stolleman CG. Controlled studies of streptococcal pharyngitis in a paediatric population. 1. Factors related to the attack of rheumatic fever. New Engl J Med 1961;265:559-66
Snellman LW, Stang HJ, Stang JM ym. Duration of positive throat cultures for group A streptococci after initiation of antibiotic therapy. Pediatrics 1993;91:1166-70 «PMID: 8502522»PubMed
St Sauver JL, Weaver AL, Orvidas LJ ym. Population-based prevalence of repeated group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis episodes. Mayo Clin Proc 2006;81:1172-6 «PMID: 16970213»PubMed
Takayama Y, Hikawa S, Okada J ym. A foodborne outbreak of a group A streptococcal infection in a Japanese university hospital. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009;28:305-8 «PMID: 18716803»PubMed
Tanz RR, Gerber MA, Kabat W ym. Performance of a rapid antigen-detection test and throat culture in community pediatric offices: implications for management of pharyngitis. Pediatrics 2009;123:437-44 «PMID: 19171607»PubMed
Tindberg Y, Wikman M, Sylvan S. Odling på samtliga barn vid streptokockutbrott i förskola. Läkartidningen.1998;95:2580-84
Veasy LG, Wiedmeier SE, Orsmond GS ym. Resurgence of acute rheumatic fever in the intermountain area of the United States. N Engl J Med 1987;316:421-7 «PMID: 3807984»PubMed
Wald ER, Dashefsky B, Chimponis D. Acute rheumatic fever in western Pennsylvania and the tri-state area (abstract 977) 26th Interscience Conference on Antimicrobila Agents and Chemotherapy, New Orleans, 1986
Wannamaker LW, Rammelkamp CH Jr, Denny FW ym. Prophylaxis of acute rheumatic fever by treatment of the preceding streptococcal infection with various amounts of depot penicillin. Am J Med 1951;10:673-95 «PMID: 14837911»PubMed
Zwart S, Ruijs GJ, Sachs AP ym. Beta-haemolytic streptococci isolated from acute sore-throat patients: cause or coincidence? A case-control study in general practice. Scand J Infect Dis 2000;32:377-84 «PMID: 10959645»PubMed
Zwart S, Sachs AP, Ruijs GJ ym. Penicillin for acute sore throat: randomised double blind trial of seven days versus three days treatment or placebo in adults. BMJ 2000;320:150-4 «PMID: 10634735»PubMed
Artikkelin tunnus: hoi38020 ( 038.020)
Adenovirus ylähengitysinfektion aiheuttajana lapsilla
Akuuttiin nielutulehdukseen sairastuneen potilaan antibioottikuurin pituus
Antigeenitestit StrA-diagnostiikassa
Asikloviiri akuutin mononukleoosin hoidossa
Klindamysiini StrA:n eradikaatiossa
Mononukleoosin hoito kortisonilla
Nielutulehduksen harvinaiset jälkitaudit
Nielutulehduksen mikrobilääkityksen hoitovertailu
Nielutulehduksen muuttuminen negatiiviseksi antibioottihoidon aikana
Nielutulehdus ja reumaattinen kuume
Nielutulehdusoireet ja reumakuumeriski
Oirepisteytys kurkkukipupotilailla
Sairaalahoitoon joutuneet lapset, joilla antibioottihoitoon reagoimattomat peitteiset tonsilliitit
Str-A -epidemia
StrA-bakteeriviljely vs. antigeenitesti vastaanotolla StrA-nielutulehduksen diagnostiikassa
StrA-kantajuus
StrA-tauti ja profylaksi
Streptokokin esiintyvyys kurkkukipuisilla avohoitopotilailla
Streptokokkiepidemian leviäminen ruoan välityksellä
Toistuvan StrA-nielutulehduksen hoito
Toistuvien A-streptokokkitulehduksien esiintyvyys
Tonsillektomian indikaatiot aikuisilla
Tonsillektomian indikaatiot lapsilla
A-streptokokin lääkeherkkyys Suomessa
Kurkkupaiseen kehittyminen
Kurkkupaiseen tyhjentäminen
Mikrobiologisen diagnostiikan porrastus
Muiden syvien kaulapaiseiden tutkiminen ja hoito
Nielutulehduksen mikrobilääkkeet
Nielutulehdus, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot
Adenovirustulehdus
StrA-nielutulehdus