Source: http://treuhaender-pkv.de/Informationen.html
Timestamp: 2019-12-14 04:59:56
Document Index: 316212039

Matched Legal Cases: ['§ 155', '§ 203', '§ 203', '§ 155', '§ 203', '§ 203', '§ 155', '§ 155', '§ 155', '§ 155', '§ 203', '§ 203', '§ 157', '§ 156', '§ 157', '§ 157', '§ 157', '§ 157', '§ 157', '§ 203', '§ 203', '§ 203', '§ 155', '§ 203']

Der Treuhänder in der privaten Krankenversicherung
1. Die Aufgaben des Treuhänders
1.1 Die Aufgaben des Prämientreuhänders
1.2 Die Aufgaben des Bedingungstreuhänders
2. Die Bestellung des Treuhänders
3. Die Unabhängigkeit des Treuhänders
3.1 Erfordernis der Unabhängigkeit und seine Prüfung
3.2 Kriterien der Unabhängigkeit
3.3 Laufende Kontrolle durch die Aufsichtsbehörde
3.4 Fehlen der Unabhängigkeit
3.5 Erfahrungen aus der Praxis
Der Treuhänder in der privaten Krankenversicherung ist Vertreter der Interessen der Gesamtheit der Versicherungsnehmer. Er erfüllt eine Prüfungs- und Kontrollaufgabe, welche bis zur Umsetzung der dritten EWG-Richtlinie Schadenversicherung und Lebensversicherung 1994 durch die staatliche Genehmigungsbehörde erfolgte.
Sowohl bei Prämienänderungen (§ 155 VAG, § 203 Abs. 1 und 2 VVG) wie auch bei AVB-Änderungen (§ 203 Abs. 3 VVG) ist die Mitwirkung und Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders erforderlich, welche mit Wirkung für alle betroffenen Versicherungsnehmer deren an sich nach Vertragsrecht erforderliche Zustimmung ersetzt.
Die Aufgaben des Treuhänders
Die Aufgaben des Prämientreuhänders (mathematischer Treuhänder)
Die Aufgaben des Prämientreuhänders werden im Einzelnen in § 155 VAG in Verbindung mit § 203 Abs. 1 und 2 VVG geregelt. Demnach dürfen bei einer Krankenversicherung, bei der das ordentliche Kündigungsrecht des Versicherers ausgeschlossen ist, Prämienänderungen erst in Kraft gesetzt werden, nachdem ein unabhängiger Treuhänder die erforderlichen Berechnungsgrundlagen überprüft und der Änderung zugestimmt hat.
Vorgeschaltet jedoch ist diesem Vorgang die Prüfung der in § 203 Abs. 2 VVG angesprochenen Änderung des Schadenbedarfs und der Lebenserwartung bzw. der in § 155 Abs. 3 und 4 VAG sowie ggf. in den vertraglichen Anpassungsklauseln definierten Indikatoren, nämlich der auslösenden Faktoren als Maß für den Vergleich von erforderlichen und rechnungsmäßigen Versicherungsleistungen bzw. Sterbewahrscheinlichkeiten. Erst eine durch diesen Vergleich aufgezeigte Äquivalenzstörung kann nach bestehendem Recht die Voraussetzungen für eine Prämienänderung durch Anpassung begründen. Sofern sich die Äquivalenzstörung bei den Versicherungsleistungen als nicht vorübergehend erweist bzw. eine Äquivalenzstörung bei der Sterblichkeit vorliegt (diese wird bereits per Gesetz als nicht vorübergehend angesehen), müssen die Beiträge den geänderten Verhältnissen angepasst werden; das Unternehmen hat hier keine Wahl. Die Berechnung der Prämien hat dann nach versicherungsmathematischen Grundsätzen auf der Grundlage aktueller, stimmiger und aussagefähiger Statistiken unter Berücksichtigung des im Tarif festgestellten Schadenverlaufs und unter evtl. Korrektur der sonstigen in die Berechnungen eingehenden Rechnungsgrundlagen zu erfolgen.
Dem Treuhänder sind sämtliche für die Prüfung der Prämienänderungen erforderlichen technischen Berechnungsgrundlagen einschließlich der hierfür benötigten kalkulatorischen Herleitungen und statistischen Nachweise vorzulegen. In den technischen Berechnungsgrundlagen sind die Grundsätze für die Berechnung der Prämien und Alterungsrückstellung einschließlich der verwendeten Rechnungsgrundlagen und mathematischen Formeln vollständig darzustellen; von diesen darf bei der Berechnung der individuellen Prämien nicht abgewichen werden.
Die Zustimmung des unabhängigen Treuhänders ist nun rechtliche Voraussetzung für die vom Versicherer beabsichtigte Änderung und ersetzt mit Wirkung für alle betroffenen Versicherungsnehmer deren nach Vertragsrecht notwendige Zustimmung. Der Treuhänder ist somit nicht Vertreter eines einzelnen Versicherten, sondern Vertreter der Gesamtheit der Versicherten des Tarifs und er hat seine Prüfung im Interesse der Versicherten vorzunehmen.
Er hat deshalb die Prämienänderung nicht nur darauf zu überprüfen, ob alle vom Gesetz vorgesehenen Vorschriften eingehalten wurden, sondern dass sie in der berechneten Höhe dem veränderten Schadenbedarf unter Einbeziehung der geänderten Lebenserwartung entspricht. Bei dieser Überprüfung hat er darauf zu achten, dass die Prämien in der vorgesehenen Höhe erforderlich sind, um die künftige dauernde Erfüllbarkeit der Versicherungsleistungen an die Versichertengemeinschaft – bei unverändertem künftigem Schadenbedarf – zu gewährleisten. Der mathematische Treuhänder in der Krankenversicherung hat also zu überprüfen, ob die Beiträge auf der Basis der Schadenauswertungen mehrerer Rechnungsjahre unter Verwendung stimmiger Berechnungsgrundlagen (Ausscheidewahrscheinlichkeiten, Kostenzuschläge, u.a.) und des Formelwerks der anerkannten Regeln der Versicherungsmathematik für den in Frage kommenden Bestand korrekt berechnet wurden, unabhängig von der Entwicklung der Beiträge der Einzelperson.
Nur wenn der Treuhänder auf Grund seiner Prüfung zu dem begründeten – und nachvollziehbaren – Schluss kommt, dass die Berechnungen unangemessen sind, d.h. nicht der Schadenentwicklung entsprechen, seien sie zu hoch oder auch zu niedrig, oder andere Berechnungsgrundlagen nicht akzeptabel sind, hat er seine Zustimmung zu verweigern. Die Zustimmung ist zu erteilen, wenn die Berechnung der Prämien mit den dafür bestehenden Rechtsvorschriften in Einklang steht. Bei relativ hohen Beitragssteigerungen wird der Versicherer in der Regel die Beitragserhöhungen nach oben begrenzen bzw. limitieren. Für die Finanzierung dieser Beitragsnachlässe sind zum Teil beträchtliche Geldmittel erforderlich, die den Versicherten zum Zeitpunkt der Beitragsanpassung kalkulatorisch zuzuschreiben sind. Größtenteils kommen diese Finanzierungsmittel aus der Rückstellung für Beitragsrückerstattung, in der die für die Versicherten zu verwendenden Unternehmensüberschüsse angesammelt werden. Dem Unternehmen obliegt die Pflicht, diese Überschussmittel im Rahmen der gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen für die Versicherten zu verwenden.
Weiter hat der Gesetzgeber dem Treuhänder die zusätzliche Aufgabe zugewiesen, die Verwendung dieser Überschussmittel gemäß § 155 Abs. 2 VAG zu überprüfen, zumal durch die Verwendungsart „Beitragslimitierung“ ein enger Sachzusammenhang mit der vom Treuhänder zu prüfenden Beitragsanpassung besteht. Dabei hat der Prämientreuhänder insbesondere die Zumutbarkeit von Beitragssteigerungen für die Gemeinschaft der „älteren Versicherten“ zu prüfen. Gemäß § 155 Abs. 2 VAG obliegt es dem Prämientreuhänder, „dem Gesichtspunkt der Zumutbarkeit der prozentualen und absoluten Prämiensteigerungen für die älteren Versicherten ausreichend Rechnung zu tragen“. Dabei ist der Begriff „älterer Versicherter“ an verschiedenen Stellen des VAG definiert als ein Versicherter mit einem zum Zeitpunkt der Anpassung erreichten Alter von 65 Jahren oder mehr. Mit diesem „Recht“ des Treuhänders muss jedoch sehr umsichtig umgegangen werden, da bei zu starker Limitierung eines Tarifs evtl. nicht mehr genug Mittel für andere Tarife zur Verfügung stehen und so die Belange anderer Versicherter beeinträchtigt werden – auch dies ist nach § 155 Abs. 2 VAG zu vermeiden.
Die Zumutbarkeit einer Prämienerhöhung ist allerdings subjektiv interpretierbar und bedarf einer Objektivierung. So kann in einem Tarif eine Steigerung von 50 % noch zumutbar sein, da die absolute Erhöhung vergleichsweise gering ist, in einem anderen Tarif sind evtl. bereits 20 % kaum zu akzeptieren. Eine individuelle Betrachtung, d.h. eine Betrachtung bezogen auf den einzelnen Versicherten, ist ausgeschlossen. Wenn überhaupt, kann Zumutbarkeit nur kollektiv für eine Tarifgemeinschaft oder eine Vertragsgemeinschaft definiert werden. Bei der Bewertung der Zumutbarkeit von Beitragssteigerungen können verschiedene Komponenten, wie etwa die seit der letzten Anpassung verstrichene Zeit, die Art des Tarifs (Voll-, Ergänzungsversicherung), maximale absolute und prozentuale Steigerungen, andere Steigerungsraten (z.B. Steigerung in der GKV) zu berücksichtigen sein.
Limitierungsmaßnahmen und ihre Begründung hinsichtlich der gesetzlichen und vertraglichen Rahmenbedingungen hat das Versicherungsunternehmen dem Prämientreuhänder zur Prüfung vorzulegen. Die Rolle des Treuhänders bei dieser Prüfung besteht darin, dass die gesetzlichen und vertraglichen Rechte der Versicherten bei der Limitierungsmaßnahme gewahrt werden. Dabei hat er insbesondere zu überprüfen, ob das Versicherungsunternehmen bei seiner Entscheidung über die Verwendung der zur Verfügung stehenden Mittel eine angemessene Verteilung auf die Tarifgemeinschaften vorgesehen und der Zumutbarkeit der Prämiensteigerungen für ältere Versicherungsnehmer Rechnung getragen hat.
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Die Aufgaben des Bedingungstreuhänders (juristischer Treuhänder)
Die Aufgaben des Bedingungstreuhänders werden in § 203 Abs. 3 VVG geregelt. Demnach kann gemäß § 203 Abs. 3 Satz 1 VVG der Versicherer bei einer nicht nur vorübergehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens die Versicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen mit Zustimmung des unabhängigen (Bedingungs-)Treuhänders den veränderten Verhältnissen anpassen.
Als Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens kommen vor allem Änderungen gesetzlicher Rahmenbedingungen (etwa im Bereich der Sozialversicherung oder auf die Heilberufe bezogener Vorschriften) in Betracht, hierneben aber auch Änderungen infolge des medizinischen Fortschritts. Dabei muss die Anpassung zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich und angemessen sein. Die Erforderlichkeit in diesem Sinne ist dann gegeben, wenn ohne die Anpassung die dauernde Erfüllbarkeit der Verträge gefährdet oder das Vertragsverhältnis unter Aufrechterhaltung des Leistungsversprechens nicht sinnvoll fortführbar wäre. Die Anpassung darf dabei nicht weiter gehen, als dies durch die veränderten Rahmenbedingungen erforderlich ist, und sie muss angemessen sein, d.h. der Billigkeit entsprechen. Alle diese Voraussetzungen hat der unabhängige (Bedingungs-) Treuhänder zu prüfen und nur im Falle ihres Vorliegens die Zustimmung zur Anpassung der laufenden Verträge zu erteilen.
Die Bestellung des Treuhänders
Die Bestellung des Treuhänders ist in § 157 VAG geregelt:
Danach sind folgende Kriterien für die Bestellung maßgebend:
Zuverlässigkeit wird häufig gleichgesetzt mit Authentizität und Pflichtbewusstsein, zuverlässig mit aufrichtig, erprobt, glaubwürdig und verantwortungsbewusst. All diese Prädikate sollten für die Bestellung eines Treuhänders gelten und nachhaltig erfüllt sein.
Die fachliche Eignung des Prämientreuhänders wird laut Gesetz durch ausreichende Kenntnisse auf dem Gebiet der Prämienkalkulation bzw. der Rechtskenntnisse im Bereich der Krankenversicherung erfüllt. Letztlich gelten hinsichtlich Zuverlässigkeit und fachliche Eignung des mathematischen Treuhänders, wenn auch nicht explizit erwähnt, ähnliche Kriterien wie für den Verantwortlichen Aktuar (§ 156 VAG): Er muss zuverlässig und fachlich geeignet sein. Fachliche Eignung setzt ausreichende Kenntnisse in der Versicherungsmathematik und Berufserfahrung voraus. Da der mathematische Treuhänder das „Pendant“ zum Verantwortlichen Aktuar hinsichtlich Prämienkalkulation und Verwendung der Überschussmittel darstellt, sollte er diesem auch theoretisch und praktisch gewachsen sein.
Die fachliche Eignung des Bedingungstreuhänders setzt ausreichende Rechtskenntnisse, insbesondere auf dem Gebiet der Krankenversicherung, voraus.
Die Aufsichtsbehörde (BaFin) prüft das Vorliegen der drei genannten Kriterien vor der Bestellung des Treuhänders und erteilt, sofern die Kriterien erfüllt sind, ihre Zustimmung zur Bestellung des in Aussicht genommenen Treuhänders. Liegen Tatsachen vor, dass der gewählte Treuhänder die Anforderungen nicht erfüllt, kann die BaFin die Benennung einer anderen Person verlangen (§ 157 Abs. 2 VAG). Sofern nach der Bestellung Umstände bekannt werden, die nach § 157 Abs. 1 VAG einer Bestellung entgegenstehen würden oder erfüllt der Treuhänder die ihm nach dem VAG obliegenden Aufgaben nicht ordnungsgemäß, kann die BaFin die Bestellung eines anderen Treuhänders verlangen oder ist zur Ersatzvornahme berechtigt. Auch ist das Ausscheiden eines Treuhänders der BaFin unverzüglich mitzuteilen.
Die Unabhängigkeit des Treuhänders
Erfordernis der Unabhängigkeit und seine Prüfung
Die Unabhängigkeit des Treuhänders ist eine aufsichtsrechtliche Anforderung. Nach § 157 VAG erfordert die Bestellung des Treuhänders eine vorherige aufsichtsbehördliche Überprüfung der in Absatz 1 genannten Bestellungsvoraussetzungen, darunter auch der Unabhängigkeit vom Versicherungsunternehmen. Damit unterliegt die Prüfung und Feststellung der Unabhängigkeit der Entscheidung der BaFin.
Kriterien der Unabhängigkeit
§ 157 Abs. 1 Satz 1 VAG enthält zwar für die aufsichtsamtliche Prüfung der Unabhängigkeit einzelne Kriterien, deren Aufzählung aber nicht abschließend ist. Die - als selbstverständlich auch vom Gesetzgeber vorausgesetzte - Honorierung der fachlich und zeitlich aufwendigen Treuhändertätigkeit wird nicht genannt und kann per se weder dem Grunde noch dem Umfang nach Anlass für eine Verneinung der Unabhängigkeit sein. Dies folgt schon daraus, dass Treuhänder, anders als z.B. Wirtschaftsprüfer, nur natürliche Personen sein können, die jeweils für sich allein ein Versicherungsunternehmen zu begleiten haben und damit gegebenenfalls vollauf ausgelastet sein können. Allerdings muss die Honorierung dem Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad entsprechen und darf nicht als Erfolgshonorar gestaltet sein.
Laufende Kontrolle durch die Aufsichtsbehörde
Aus § 157 Abs. 2 Satz 3 VAG folgt, dass die Unabhängigkeit des Treuhänders auch der laufenden Kontrolle durch die Aufsichtsbehörde unterliegt. Hierzu hat die Behörde u.a. Gelegenheit bei im Hause des Versicherers durchgeführten Prüfungen, in deren Rahmen in der Regel auch die Vorlage der Treuhänderverträge verlangt wird. Außerdem sind sowohl Prämienanpassungen nach § 203 Abs. 2 als auch Bedingungsänderungen nach § 203 Abs. 3 VVG der Aufsichtsbehörde vorzulegen, die die Einhaltung aller in § 203 VVG in Verbindung mit §§ 155 und 157 VAG genannten Wirksamkeitsvoraussetzungen für eine Prämien-und/oder Bedingungsanpassung überprüft.
Fehlen der Unabhängigkeit
Stellt die Aufsichtsbehörde fest, dass die erforderliche Unabhängigkeit eines Treuhänders nicht (mehr) gegeben ist, so veranlasst sie die Bestellung eines neuen Treuhänders. Materiell den Anforderungen des § 203 Abs. 2 und 3 VVG entsprechende, vom bisherigen Treuhänder bis zu seiner Abberufung erteilte, Zustimmungen bleiben wirksam.
Angesichts der sich verstärkenden Diskussion über die Unabhängigkeit der Treuhänder könnte der falsche Eindruck entstehen, dass Treuhänder täglich einem Interessenkonflikt zwischen Versicherungsunternehmen und Versicherungsnehmern ausgesetzt sind.
Tatsächlich ist es aber Aufgabe des Treuhänders, auf die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen bei Anpassungsmaßnahmen zu achten. Er handelt also nur insofern im Verbraucherinteresse, indem er eventuelle Gesetzesverstöße des Versicherungsunternehmens verhindert. Die Einhaltung der rechtlichen Rahmenbedingungen liegt bereits im Eigeninteresse des Treuhänders, da Abweichungen hiervon bei künftigen Anpassungen zutage treten und weitere Probleme verursachen. Offensichtlich ist bisher den Treuhändern die Umsetzung der Rechtsvorschriften gut gelungen, da erfolgreiche Klagen gegen Beitragsanpassungen seltene Ausnahmefälle sind.