Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=OLG%20Brandenburg&Datum=29.05.2012&Aktenzeichen=6%20U%2042/09
Timestamp: 2020-04-02 17:04:07
Document Index: 228170674

Matched Legal Cases: ['§ 1', '§ 4', '§ 4', 'BGH', 'BGH', 'BGH', '§ 4', 'BGH', 'BGH', '§ 96', '§ 96', '§ 92', '§ 92', '§ 92', '§ 1', 'BGH']

OLG Brandenburg, 29.05.2012 - 6 U 42/09 - dejure.org
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OLG Brandenburg, 29.05.2012 - 6 U 42/09 (https://dejure.org/2012,12256)
OLG Brandenburg, Entscheidung vom 29.05.2012 - 6 U 42/09 (https://dejure.org/2012,12256)
OLG Brandenburg, Entscheidung vom 29. Mai 2012 - 6 U 42/09 (https://dejure.org/2012,12256)
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Privatversicherungsrecht: Kostenerstattung für eine stationäre Behandlung wegen einer psychischen Erkrankung; Anforderungen an den Umfang der Darlegungslast bezüglich der Erforderlichkeit einer stationären Behandlung; Kostenerstattungsanspruch für durch eine GmbH ...
MB-KK 94 § 1 Abs. 1 a; MB-KK 94 § 4 Abs. 2
LG Potsdam, 21.11.2008 - 12 O 499/07
Ärzte, die jedoch eine selbständige Niederlassung nicht begründet haben, sondern ihren Beruf im Angestelltenverhältnis einer Firma ausüben, fallen jedoch nicht unter den Wortlaut des § 4 Abs. 2 der AVB(BGH, Urteil vom 30.11.1977, Az.: IV ZR 69/76, u.a. in: NJW 1978, Seiten 589 ff.; OLG Köln, Urteil vom 20.09.2012, Az.: 20 U 193/12, u.a. in: VersR 2014, Seiten 1071 f.; OLG Brandenburg, Urteil vom 29.05.2012, Az.: 6 U 42/09, u.a. in: "juris"; OLG Saarbrücken, Urteil vom 19.07.2006, Az.: 5 U 53/06 - 5, u.a. in: NJW-RR 2006, Seiten 1623 ff.; OLG Düsseldorf, Urteil vom 09.02.1993, Az.: 4 U 7/92, u.a. in: VersR 1994, Seiten 207 f.; OLG München, Urteil vom 06.02.1992, Az.: 6 U 5645/91, u.a. in: VersR 1993, Seiten 428 ff.; OLG Hamm, Urteil vom 24.06.1992, Az.: 20 U 90/92, u.a. in: NJW 1993, Seiten 801 f.; OLG München, VersR 1990, Seite 614; OLG Köln, Urteil vom 23.01.1992, Az.: 5 U 96/91, u.a. in: VersR 1992, Seiten 952 f.; LG Paderborn, Urteil vom 14.12.2011, Az.: 3 O 211/10, u.a. in: "juris"; LG Köln, Urteil vom 02.04.1991, Az.: 25 O 281/90, u.a. in: VersR 1992, Seiten 43 f.; LG Berlin, Urteil vom 16.09.2003, Az.: 7 S 13/03, u.a. in: VersR 2004, Seiten 56 f.; LG Mainz, VersR 1992, Seite 44; LG Nürnberg-Fürth, VersR 1982, Seite 45; AG Köln, Urteil vom 23.04.2015, Az.: 120 C 132/14, u.a. in: "juris").
Die herrschende Rechtsprechung (BGH, Urteil vom 30.11.1977, Az.: IV ZR 69/76, u.a. in: NJW 1978, Seiten 589 ff.; OLG Köln, Urteil vom 20.09.2012, Az.: 20 U 193/12, u.a. in: VersR 2014, Seiten 1071 f.; OLG Brandenburg, Urteil vom 29.05.2012, Az.: 6 U 42/09, u.a. in: "juris"; OLG Saarbrücken, Urteil vom 19.07.2006, Az.: 5 U 53/06 - 5, u.a. in: NJW-RR 2006, Seiten 1623 ff.; OLG Düsseldorf, Urteil vom 09.02.1993, Az.: 4 U 7/92, u.a. in: VersR 1994, Seiten 207 f.; OLG München, Urteil vom 06.02.1992, Az.: 6 U 5645/91, u.a. in: VersR 1993, Seiten 428 ff.; OLG Hamm, Urteil vom 24.06.1992, Az.: 20 U 90/92, u.a. in: NJW 1993, Seiten 801 f.; OLG München, VersR 1990, Seite 614; OLG Köln, Urteil vom 23.01.1992, Az.: 5 U 96/91, u.a. in: VersR 1992, Seiten 952 f.; LG Paderborn, Urteil vom 14.12.2011, Az.: 3 O 211/10, u.a. in: "juris"; LG Köln, Urteil vom 02.04.1991, Az.: 25 O 281/90, u.a. in: VersR 1992, Seiten 43 f.; LG Berlin, Urteil vom 16.09.2003, Az.: 7 S 13/03, u.a. in: VersR 2004, Seiten 56 f.; LG Mainz, VersR 1992, Seite 44; LG Nürnberg-Fürth, VersR 1982, Seite 45; AG Köln, Urteil vom 23.04.2015, Az.: 120 C 132/14, u.a. in: "juris") hat die bedingungsgemäße Beschränkung des Leistungsanspruchs auf die Behandlung durch niedergelassene (approbierte) Ärzte nämlich im Wesentlichen damit gerechtfertigt, dass sich eben an die Niederlassung allgemeine Erwartungen bezüglich der qualitativen Beschaffenheit der Heilbehandlung anknüpfen.
Aufgrund der mit der Niederlassung verbundenen Berufspflichten können der Versicherte und auch der Versicherer im allgemeinen davon ausgehen, dass die von einem niedergelassenen Arzt gewährte Heilbehandlung kunstgerecht, zur Diagnose und Therapie geeignet und damit in aller Regel "medizinisch notwendig" ist (BGH, Urteil vom 30.11.1977, Az.: IV ZR 69/76, u.a. in: NJW 1978, Seiten 589 ff.; OLG Köln, Urteil vom 20.09.2012, Az.: 20 U 193/12, u.a. in: VersR 2014, Seiten 1071 f.; OLG Brandenburg, Urteil vom 29.05.2012, Az.: 6 U 42/09, u.a. in: "juris"; OLG Saarbrücken, Urteil vom 19.07.2006, Az.: 5 U 53/06 - 5, u.a. in: NJW-RR 2006, Seiten 1623 ff.; OLG Düsseldorf, Urteil vom 09.02.1993, Az.: 4 U 7/92, u.a. in: VersR 1994, Seiten 207 f.; OLG München, Urteil vom 06.02.1992, Az.: 6 U 5645/91, u.a. in: VersR 1993, Seiten 428 ff.; OLG Hamm, Urteil vom 24.06.1992, Az.: 20 U 90/92, u.a. in: NJW 1993, Seiten 801 f.; OLG München, VersR 1990, Seite 614; OLG Köln, Urteil vom 23.01.1992, Az.: 5 U 96/91, u.a. in: VersR 1992, Seiten 952 f.; LG Paderborn, Urteil vom 14.12.2011, Az.: 3 O 211/10, u.a. in: "juris"; LG Köln, Urteil vom 02.04.1991, Az.: 25 O 281/90, u.a. in: VersR 1992, Seiten 43 f. LG Berlin, Urteil vom 16.09.2003, Az.: 7 S 13/03, u.a. in: VersR 2004, Seiten 56 f.; LG Mainz, VersR 1992, Seite 44; LG Nürnberg-Fürth, VersR 1982, Seite 45; AG Köln, Urteil vom 23.04.2015, Az.: 120 C 132/14, u.a. in: "juris").
Da insoweit keinesfalls nur in Einzelfällen der Krankenversicherer zu einer näheren Prüfung der ihm vom Versicherten zur Erstattung eingereichten Behandlungsrechnungen im Hinblick auf die medizinische Notwendigkeit der ihnen zugrunde liegenden Leistungen gehalten ist, vor der § 4 Abs. 2 AVB (RB/KK) ihn gerade schützen will, entspricht es dem Sinn und Zweck dieser Regelung, eine Kostenerstattung für derartige ärztliche Behandlungen auszuschließen (BGH, Urteil vom 30.11.1977, Az.: IV ZR 69/76, u.a. in: NJW 1978, Seiten 589 ff.; OLG Köln, Urteil vom 20.09.2012, Az.: 20 U 193/12, u.a. in: VersR 2014, Seiten 1071 f.; OLG Brandenburg, Urteil vom 29.05.2012, Az.: 6 U 42/09, u.a. in: "juris"; OLG Saarbrücken, Urteil vom 19.07.2006, Az.: 5 U 53/06 - 5, u.a. in: NJW-RR 2006, Seiten 1623 ff.; OLG Düsseldorf, Urteil vom 09.02.1993, Az.: 4 U 7/92, u.a. in: VersR 1994, Seiten 207 f.; OLG München, Urteil vom 06.02.1992, Az.: 6 U 5645/91, u.a. in: VersR 1993, Seiten 428 ff.; OLG Hamm, Urteil vom 24.06.1992, Az.: 20 U 90/92, u.a. in: NJW 1993, Seiten 801 f.; OLG München, VersR 1990, Seite 614; OLG Köln, Urteil vom 23.01.1992, Az.: 5 U 96/91, u.a. in: VersR 1992, Seiten 952 f.; LG Paderborn, Urteil vom 14.12.2011, Az.: 3 O 211/10, u.a. in: "juris"; LG Köln, Urteil vom 02.04.1991, Az.: 25 O 281/90, u.a. in: VersR 1992, Seiten 43 f.; LG Berlin, Urteil vom 16.09.2003, Az.: 7 S 13/03, u.a. in: VersR 2004, Seiten 56 f.; LG Mainz, VersR 1992, Seite 44; LG Nürnberg-Fürth, VersR 1982, Seite 45; AG Köln, Urteil vom 23.04.2015, Az.: 120 C 132/14, u.a. in: "juris").
Es wird vom Versicherten kein bestimmtes Verhalten erwartet; vielmehr begrenzt der Versicherer seine Leistungspflicht objektiv auf die ärztliche Behandlung durch niedergelassene approbierte Ärzte (BGH, Urteil vom 30.11.1977, Az.: IV ZR 69/76, u.a. in: NJW 1978, Seiten 589 ff.; OLG Köln, Urteil vom 20.09.2012, Az.: 20 U 193/12, u.a. in: VersR 2014, Seiten 1071 f.; OLG Brandenburg, Urteil vom 29.05.2012, Az.: 6 U 42/09, u.a. in: "juris"; OLG Saarbrücken, Urteil vom 19.07.2006, Az.: 5 U 53/06 - 5, u.a. in: NJW-RR 2006, Seiten 1623 ff.; OLG Düsseldorf, Urteil vom 09.02.1993, Az.: 4 U 7/92, u.a. in: VersR 1994, Seiten 207 f.; OLG München, Urteil vom 06.02.1992, Az.: 6 U 5645/91, u.a. in: VersR 1993, Seiten 428 ff.; OLG Hamm, Urteil vom 24.06.1992, Az.: 20 U 90/92, u.a. in: NJW 1993, Seiten 801 f.; OLG München, VersR 1990, Seite 614; OLG Köln, Urteil vom 23.01.1992, Az.: 5 U 96/91, u.a. in: VersR 1992, Seiten 952 f.; LG Paderborn, Urteil vom 14.12.2011, Az.: 3 O 211/10, u.a. in: "juris"; LG Köln, Urteil vom 02.04.1991, Az.: 25 O 281/90, u.a. in: VersR 1992, Seiten 43 f.; LG Berlin, Urteil vom 16.09.2003, Az.: 7 S 13/03, u.a. in: VersR 2004, Seiten 56 f.; LG Mainz, VersR 1992, Seite 44; LG Nürnberg-Fürth, VersR 1982, Seite 45; AG Köln, Urteil vom 23.04.2015, Az.: 120 C 132/14, u.a. in: "juris").
Maßgeblich ist dabei eine ex ante-Betrachtung der anstehenden Behandlung anhand objektiver Kriterien (…vgl. OVG Nordrh.-Westf., Urteil vom 24.01.2011 - 1 A 527/08 -, juris, Rn. 60 und Rn. 65; SächsOVG…, Urteil vom 17.11.2015 - 2 A 390/14 -, juris, Rn. 33; ebenso für das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung: BSG…, Beschluss vom 25.09.2007 - GS 1/06 -, juris, Rn. 32 f. sowie für das Recht der privaten Krankenversicherung: BbgOLG, Urteil vom 29.05.2012 - 6 U 42/09 -, juris, Rn. 77 ff. m.w.N.), denn eine "Erfolgsabhängigkeit" ist dem Beihilferecht fremd (vgl. BVerwG…, Urteil vom 29.06.1995 - 2 C 15.94 -, juris, Rn. 21).
Ausgehend davon, dass der behandelnde Arzt aus seiner ex ante-Perspektive eine Prognose über die Erfolgsaussichten der bevorstehenden Behandlung vorzunehmen hat, ist von der dem Grunde nach bestehenden Notwendigkeit der Beihilfegewährung auszugehen, wenn der Arzt auf Grundlage der ihm im Behandlungszeitpunkt bzw. im Zeitpunkt der Untersuchung des Patienten zwecks Erstellung eines Heil- und Kostenplans nach den Regeln der ärztlichen Kunst verfügbaren Kenntnisse und Informationen die Heilbehandlung nach objektiven Kriterien für medizinisch zweckmäßig und erfolgversprechend hält (ähnlich für das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung: vgl. BSG…, Beschluss vom 25.09.2007 - GS 1/06 -, juris, Rn. 33 sowie für das Recht der privaten Krankenversicherung: BbgOLG, Urteil vom 29.05.2012 - 6 U 42/09 -, juris, Rn. 79 f.).
Vielmehr ist hier aus der Perspektive ex ante zu entscheiden, ob die vorgesehene kieferorthopädische Korrektur der Zahn- und Kieferfehlstellung nach dem aktuellen medizinischen Erkenntnisstand zur Behandlung des - hierfür typischen - Folgeproblems CMD erfolgversprechend und ein anerkanntes Mittel der Wahl ist (vgl. VG Wiesbaden…, Urteil vom 26.02.1997 - 8 E 21/93 (V) -, juris, Rn. 34 sowie für das Recht der privaten Krankenversicherung: BbgOLG, Urteil vom 29.05.2012 - 6 U 42/09 -, juris, Rn. 78).
Die Entscheidung über die Kostentragungspflicht der Beklagten hinsichtlich der Kosten der eingeholten Sachverständigengutachten und der Anhörung des Sachverständigen beruht auf dem Umstand, dass die Einholung dieses Beweismittels auf der (insoweit erfolglosen) Rechtsverteidigung der Beklagten beruhte; es kann dahinstehen, ob die Kostentragungspflicht auf § 96 ZPO (so Matthies, Zur Anwendung des § 96 ZPO bei Punktesachen, JR 1993, 181;… OLG Brandenburg, Urt. v. 16.07.2013, 6 U 11/12;… Urt. v. 28.08.2008, 12 U 62/07 …und Urt. v. 15.05.2013, 4 U 5/11;… OLG Celle, Urt. v. 22.12.2010, 7 U 49/09;… OLG Stuttgart, Urt. v. 20.05.2009, 10 U 239/07; LG Nürnberg-Fürth, ZMR 2011, 24;… siehe auch OLG Hamm, 09.07.2013, 10 W 77/12 und Schulz in Münchener Kommentar zur ZPO, 4. Aufl., Rn. 3f. zu § 92) oder § 92 Abs. 1 ZPO (…so Herget in Zöller, ZPO, 30. Aufl., Rn. 5 zu § 92; OLG Brandenburg, Urt. v. 29.05.2012, 6 U 42/09;… OLG Düsseldorf, Urt. v. 21.03.2013, 2 U 73/09 …und Urt. v. 26.04.2012, 2 U 30/09;… OLG Stuttgart, Urt. v. 08.02.2011, 12 U 74/10; KG, 14.06.2010, 24 U 12/08;… OLG Celle, Urt. v. 12.06.2008, 8 U 44/07) beruht.
Begriff des Versicherungsfalls i.S. von § 1 Abs. 2 MB-KK
Bei der Beurteilung der Frage, ob eine Heilbehandlung medizinisch notwendig ist, ist nach der Rechtsprechung (vgl. nur BGH, Beschl. v. 30.10.2013, Az. IV ZR 307/12; OLG Brandenburg, Urt. v. 29.05.2012, Az. 6 U 42/09;… OLG Köln, Urt. v. 23.12.2014, Az. 20 U 7/14;… OLG Köln, Urt. v. 14.01.2004, Az. 5 U 211/01, jew. zitiert nach juris) ein objektiver Maßstab anzulegen.