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Timestamp: 2016-10-21 00:40:35+00:00
Document Index: 88004957

Matched Legal Cases: ['art. 85', 'art. 86', 'art. 4', 'art. 80', 'art. 85', 'art. 86', 'art. 86', 'art. 80', 'art. 80', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 105', 'art. 6', 'art. 80', 'art. 80', 'ATF ', 'art. 4', 'ATF ', 'art. 29', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 85', 'art. 86', 'art. 86', 'art. 86']

125 V 18828. Arr�t du 10 mai 1999 dans la cause R. contre SUPRA Caisse-maladie et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Art. 80 al. 1, art. 85 al. 1 et art. 86 al. 2 LAMal; art. 4 al. 1 Cst.: d�lai pour statuer sur une opposition. En l'absence de disposition sp�ciale sur le d�lai dans lequel l'assureur-maladie doit statuer sur l'opposition, il faut appliquer les principes d�velopp�s par la jurisprudence en mati�re de retard injustifi�. Faits � partir de page 188
A.- R., n�e en 1933, est assur�e aupr�s de la Caisse-maladie SUPRA, notamment pour l'assurance obligatoire des soins. Elle souffre de la maladie d'Alzheimer et elle s�journe, depuis le 1er novembre 1996, dans l'�tablissement m�dico-social X. Pour ce s�jour, la caisse a pris en charge un forfait dit "ambulatoire" de 60 francs par jour, conform�ment au tarif de la convention vaudoise d'h�bergement m�dico-social.
Par lettre du 25 juin 1997, le mari de l'assur�e a demand� � la caisse de verser pour son �pouse les prestations pr�vues en cas d'hospitalisation, en lieu et place du forfait journalier de 60 francs.
A la suite d'un �change de correspondance entre les parties, la caisse a rendu une d�cision, le 6 octobre 1997, par laquelle elle a refus� d'allouer les prestations demand�es.
Par �criture du 13 octobre 1997, le mari de l'assur�e a form� opposition.
B.- Faisant valoir que la caisse tardait � statuer sur son opposition, R. a saisi le Tribunal des assurances du canton de Vaud par acte du 30 janvier 1998, remis � la poste le 10 f�vrier suivant. Elle concluait � ce que la SUPRA pr�t en charge ses frais de s�jour dans l'�tablissement X, au titre de soins hospitaliers.
Par jugement du 14 septembre 1998, le tribunal des assurances a �cart� pr�judiciellement le recours. Il a consid�r� qu'il ne pouvait pas �tre saisi avant que la SUPRA ait statu� sur l'opposition du 13 octobre 1997 et il a au surplus ni� l'existence d'un retard injustifi� assimilable � un d�ni de justice.
C.- R. interjette un recours de droit administratif dans lequel elle conclut � l'annulation du jugement attaqu� et au renvoi de la cause � l'autorit� cantonale pour qu'elle statue au fond.
La SUPRA conclut au rejet du recours. L'Office f�d�ral des assurances sociales ne s'est pas d�termin� � son sujet.
1. a) Selon l'art. 80 al. 1 LAMal, lorsque l'assur� n'accepte pas une d�cision de l'assureur, celui-ci doit la confirmer par �crit, dans les trente jours � compter de la demande expresse de l'assur�. Toute d�cision peut �tre attaqu�e, dans les trente jours, par voie d'opposition aupr�s de l'assureur qui l'a notifi�e (art. 85 al. 1 LAMal). Les d�cisions rendues sur opposition peuvent ensuite �tre attaqu�es par la voie du recours de droit administratif devant le Tribunal cantonal des assurances (art. 86 al. 1 LAMal). Le recours peut aussi �tre form� lorsque l'assureur n'a pas rendu de d�cision ni de d�cision sur opposition, en d�pit de la demande de l'assur� (art. 86 al. 2 LAMal).
La loi n'impose � l'assureur aucun d�lai pour statuer sur l'opposition. La recourante soutient cependant que le d�lai de trente jours dans lequel une caisse est tenue de rendre une d�cision, conform�ment � l'art. 80 al. 1 LAMal, doit aussi s'appliquer aux d�cisions sur opposition. Saisi d'une opposition, l'assureur devrait statuer dans le m�me d�lai, car l'opposition BGE 125 V 188 S. 190constitue une demande de l'assur� pour qu'il soit statu� sur ses droits dans un acte susceptible d'�tre d�f�r� au juge.
b) L'art. 80 al. 1 LAMal est destin� � obliger un assureur-maladie, lorsqu'il existe un d�saccord entre lui et un int�ress�, � confirmer � bref d�lai sa position dans un acte formel qui doit notamment permettre au destinataire de la d�cision de d�terminer exactement l'objet du litige, l'�tape suivante �tant alors la proc�dure de l'opposition, qui doit �tre form�e dans un d�lai de m�me dur�e.
L'"opposition" ou la "r�clamation" est une demande adress�e � l'auteur d'une d�cision, dont elle vise l'annulation ou la modification ou tend � faire constater la nullit� (GRISEL, Trait� de droit administratif, p. 938). Elle constitue une sorte de proc�dure de reconsid�ration qui conf�re � l'autorit� ayant statu� la possibilit� de r�examiner sa d�cision avant que le juge soit �ventuellement saisi (ATF 123 V 130 sv. consid. 3a et les r�f�rences cit�es). Du moment que la demande est adress�e par une personne qui a qualit� de partie, selon des exigences d�termin�es, � une autorit� qui est oblig�e de statuer, l'opposition est un v�ritable moyen juridictionnel (ATF 123 V 131 consid. 3a; GRISEL, op.cit., p. 884; MOOR, Droit administratif, vol. II, p. 344, � 5.3.1.1; RHINOW/KOLLER/KISS, �ffentliches Prozessrecht und Justizverfassungsrecht des Bundes, no 587, p. 114 et no 1191, p. 229; K�LZ/H�NER, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2�me �d., p. 169 ch. 566). En mati�re d'assurance-maladie, comme en mati�re d'assurance-accidents (voir l'art. 105 al. 1 LAA), la contestation �clate donc au moment o� l'assur� forme son opposition; c'est � partir de ce m�me moment, d'ailleurs, que commence � courir le d�lai raisonnable dans lequel toute personne a droit � ce que sa cause soit entendue au sens de l'art. 6 par. 1 CEDH et qui couvre l'ensemble de la proc�dure, y compris la phase administrative ayant pr�c�d� la saisine du tribunal comp�tent (voir sur ce point la d�cision de la Commission europ�enne des droits de l'homme du 16 octobre 1996, JAAC 1998 no 122 p. 1010). Dans cette mesure, la proc�dure d'opposition fait partie du contentieux administratif au sens large (sur cette notion, voir MOOR, ibidem); en cela, elle se distingue de la proc�dure de prise de d�cision selon l'art. 80 al. 1 LAMal, dont elle n'est pas la simple r�p�tition. Compte tenu de cette diff�rence et en l'absence d'une norme qui obligerait l'assureur � se prononcer dans un d�lai d�termin� sur l'opposition, on ne saurait appliquer, m�me par analogie, le d�lai de trente jours pr�vu par cette disposition.
La recourante s'appuie principalement sur l'avis d'EUGSTER (in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Krankenversicherung, note 1046 ad chiffre 411), qui ne peut toutefois pas �tre interpr�t� en faveur de la th�se qu'elle soutient. Cet auteur consid�re, en effet, que le d�lai de trente jours fix� par l'art. 80 al. 1 LAMal a une simple valeur indicative pour la proc�dure d'opposition, en pr�cisant bien qu'il peut �tre prolong� si des circonstances objectives le justifient (dans ce sens �galement, arr�t non publi� O. du 29 mars 1999).
c) On ajoutera que le but de la proc�dure d'opposition est d'obliger l'assureur � revoir sa d�cision de plus pr�s, parfois m�me en confiant l'examen du dossier � une autre personne que l'auteur de la d�cision contest�e (ATF 123 V 131 consid. 3a, 118 V 186 sv. consid. 2b). Elle doit lui permettre, en particulier, de compl�ter au mieux le dossier, par des mesures d'instruction appropri�es - souvent n�cessit�es par les nouveaux all�gu�s de l'assur� - afin de d�charger les tribunaux, ce qui est le but final recherch� (MORGER, Das Einspracheverfahren im Leistungsrecht des Unfallversicherungsgesetzes [UVG], in: RSAS 1985, p. 241; MOOR, op.cit., vol. II p. 349 sv., ch. 5.3.2.2). Dans bien des cas, ce but ne pourrait pas �tre atteint si l'assureur �tait tenu, sous peine de commettre un d�ni de justice, de rendre sa nouvelle d�cision dans le d�lai - tr�s bref - de trente jours � compter du d�p�t de l'opposition.
L'argumentation de la recourante n'est d�s lors pas fond�e.
2. a) Il reste que la proc�dure d'opposition est soumise aux garanties de proc�dure de l'art. 4 al. 1 Cst. (voir � ce sujet RUMO-JUNGO, Das Verwaltungsverfahren in der Unfallversicherung, in: Schaffhauser/Schlauri (�d.), Verfahrensrecht in der Sozialversicherung, St. Gall 1996, p. 204 sv.), qui exige notamment qu'une proc�dure soit achev�e dans un d�lai raisonnable (ATF 119 II 389 consid. 1b et les r�f�rences; cf. aussi l'art. 29 al. 1 de la Constitution f�d�rale du 18 avril 1999). Ainsi, en l'absence de dispositions sp�ciales sur le d�lai dans lequel l'assureur-maladie doit statuer sur l'opposition, il faut appliquer les principes d�velopp�s par la jurisprudence en mati�re de retard injustifi�.
Il y a retard injustifi� de la part de l'autorit� lorsque celle-ci diff�re sa d�cision au-del� de tout d�lai raisonnable. Le caract�re raisonnable de la dur�e de la proc�dure s'appr�cie en fonction des circonstances particuli�res de la cause. Il faut notamment prendre en consid�ration l'ampleur et la difficult� de celle-ci, ainsi que le comportement du justiciable (ATF 119 Ib BGE 125 V 188 S. 192325 consid. 5b et les r�f�rences cit�es; RAMA 1997 no U 286, p. 339; SJ 1998, p. 247), mais non des circonstances sans rapport avec le litige, telle une surcharge de travail de l'autorit� (ATF 108 V 20 consid. 4c, ATF 103 V 195 consid. 3c).
b) En l'occurrence, le mari de l'assur�e a form� opposition le 13 octobre 1997. Il a notamment fait valoir qu'il existait une indication m�dicale pour l'hospitalisation de son �pouse. Il all�guait, en outre, que l'�tablissement X r�pondait � la d�finition d'un �tablissement hospitalier, du fait que les soins y �taient donn�s sous direction m�dicale et que l'�tablissement disposait du personnel et d'installations ad�quates. Par un courrier du 27 novembre 1997, il a �crit � la caisse pour lui faire savoir qu'il attendait une d�cision jusqu'au 10 d�cembre 1997, faute de quoi il saisirait le tribunal des assurances. Cette correspondance a crois� une lettre du 26 novembre 1997, par laquelle la caisse informait l'opposant qu'elle avait demand� des renseignements m�dicaux compl�mentaires. Le 17 d�cembre 1997, la caisse a confirm� � celui-ci que ces renseignements compl�mentaires �taient indispensables.
On doit admettre que la nature de l'affaire justifiait une instruction assez approfondie de la part de la caisse, sur le plan m�dical notamment. Juridiquement, le litige posait en outre une question relativement complexe, � laquelle d'ailleurs le mandataire de la recourante a consacr� plusieurs publications (par exemple DUC, Statut des assur�s dans des �tablissements m�dico-sociaux selon la LAMal, in: RSAS 1996 p. 257 ss) et qui se situe dans le contexte d'un arr�t de principe que vient de rendre le Tribunal f�d�ral des assurances (ATF 125 V 177). Il s'est �coul� moins de quatre mois entre l'opposition et le recours devant le Tribunal des assurances. Cette dur�e n'appara�t pas excessive en regard des circonstances. L'appr�ciation du juge cantonal doit donc �tre confirm�e.
123 V 131,
119 II 389,
108 V 20 suite... ,
Art. 80 al. 1, art. 85 al. 1 et art. 86 al. 2 LAMal,
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art. 86 al. 2 LAMal,