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Timestamp: 2016-10-21 00:32:01
Document Index: 113038645

Matched Legal Cases: ['Art. 12', 'Art. 6', 'Art. 132', 'BGE', 'Art. 1', 'Art. 14', 'Art. 12', 'Art. 19', 'Art. 22', 'Art. 24', 'Art. 22', 'Art. 7', 'BGE', 'Art. 12', 'BGE', 'Art. 54', 'Art. 12', 'BGE', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 1', 'Art. 19', 'Art. 22', 'Art. 22']

97 V 32. Auszug aus dem Urteil vom 10. Februar 1971 i.S. Neracher gegen Schweizerische Kranken- und Unfallkasse Krankenf�rsorge und Versicherungsgericht des Kantons Z�rich
Art. 12 al. 2 chi. 2 et 19bis LAMA: Prestations obligatoires en cas de s�jour de l'assur� en division commune d'un �tablissement hospitalier li� � la caisse par une convention. Si le contrat pass� entre la caisse et l'�tablissement hospitalier fixe un forfait journalier comprenant les frais de logement et de pension, l'assur� s�journant en division commune ne peut �tre tenu de supporter de tels frais, dans le cadre de l'assurance des soins m�dicaux et pharmaceutiques, du moins lorsque la convention ne les indique pas s�par�ment. Art. 6bis LAMA: Prestations obligatoires et graduation des cotisations "ratione loci". L'�chelonnement des cotisations d'apr�s les diff�rences r�gionales dans les taxes hospitali�res ne peut se faire par le d�tour, pratiqu� par mainte caisse, d'une assurance compl�mentaire d'hospitalisation d�clar�e obligatoire. Consid�rants � partir de page 4
1. Streitig ist die Frage, ob die Schweizerische Kranken- und Unfallkasse Krankenf�rsorge, Winterthur, (KFW) berechtigt sei, der Versicherten Erna Neracher einen Verpflegungskostenbeitrag von 6 Franken im Tag ab 1. April 1969 bis zu ihrem Austritt aus dem Kantonsspital Winterthur zu belasten.
Die �berpr�fungsbefugnis des Eidg. Versicherungsgerichts richtet sich, da Versicherungsleistungen im Streite liegen, nach Art. 132 OG. Es ist danach an die Feststellung des Sachverhaltes nicht gebunden, kann die angefochtene Verf�gung auch auf Unangemessenheit �berpr�fen und ist befugt, �ber die BGE 97 V 3 S. 5Begehren der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinauszugehen.
2. Die vom Bunde anerkannten Krankenkassen sind verpflichtet, ihren Versicherten die statutarischen Leistungen, mindestens aber die gesetzlichen Pflichtleistungen f�r den Fall der Krankheit auszurichten (Art. 1 und 33 KUVG, Art. 14 Abs. 1 Vo III). Im Bereiche der Krankenpflegeversicherung ist die minimale Leistung nur ihrer Art nach, nicht aber kostenm�ssig begrenzt. So bestimmt Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG, die Mindestleistung aus der Krankenpflegeversicherung habe bei Aufenthalt in einer Heilanstalt mindestens zu umfassen: "Die zwischen dieser und der Kasse vertraglich festgelegten Leistungen, mindestens aber die �rztliche Behandlung, einschliesslich der wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen, der Arzneimittel und Analysen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung sowie einen t�glichen Mindestbeitrag an die �brigen Kosten der Krankenpflege." Damit wird zum Ausdruck gebracht, dass die preism�ssige Fixierung der zu gew�hrenden Mindestleistung im Regelfall durch Vertrag zwischen Heilanstalt und Krankenkasse erfolgen solle, und gleichzeitig festgelegt, welche Punkte dieser, falls er die Pflichtleistungen der Kasse g�ltig umschreiben will, mindestens zu beschlagen habe. Die solchermassen festgelegte Pflichtleistung betrifft gem�ss Art. 19bis KUVG alle im Einzugsgebiet des Vertragsspitals wohnhaften Versicherten, unbek�mmert darum, ob sie sich in dieses oder in ein anderes begeben. Ein gewisser Vorrang kommt dabei unter bestimmten Voraussetzungen den Taxen der von den Kantonsregierungen bezeichneten �ffentlichen Heilanstalten zu. Kommt ein Vertrag nicht zustande, so setzen die Kantonsregierungen die Tarife der Arzt- und Arzneikosten fest (Art. 22 quater Abs. 3 KUVG), w�hrend die H�he des Mindestbeitrages f�r die �brigen Kosten der Pflege ohnehin vom Bundesrat fixiert ist (Art. 24 Abs. 1 Vo III). Den Kantonsregierungen obliegt auch die Pr�fung und Genehmigung der Vertr�ge zwischen Heilanstalten und Krankenkassen (Art. 22 quater Abs. 5 KUVG).
3. Der zwischen der Direktion des Gesundheitswesens des Kantons Z�rich und den z�rcherischen Krankenkassen am 6. Juni 1966 abgeschlossene Vertrag �ber die Taxen der Kantonsspit�ler Z�rich und Winterthur bestimmte in Art. 7 Abs. 1 folgendes: BGE 97 V 3 S. 6
"Die Kassen verpflichten sich, f�r die den Spit�lern bezahlten Tagestaxen auch ihren Mitgliedern gegen�ber aus der normalen Krankenpflegeversicherung voll aufzukommen. Spitalzusatzversicherungen d�rfen nur dazu beansprucht werden, falls sie nach den Statuten der betreffenden Kasse allgemein obligatorisch sind."
Der Vertrag vom 14. April 1969 enth�lt keine derartige Bestimmung. Daraus zog der Verband der Krankenkassen im Kanton Z�rich in einem Rundschreiben vom 31. M�rz 1969 an die Verbandsmitglieder den Schluss, es bestehe nur noch den Spit�lern gegen�ber volle Garantiepflicht; die Abrechnung zwischen Kasse und Mitglied erfolge hingegen auf Grund der statutarischen Bestimmungen. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung l�sst die Frage, ob diese Auffassung haltbar sei, ausdr�cklich offen. Angesichts der in Erw�gung 2 dargelegten gesetzlichen Ordnung ist die vom Verband vertretene Auslegung jedoch ohne jeden Zweifel nicht ang�ngig. Die vertraglich f�r die allgemeine Abteilung festgelegte Tagespauschale, umfasse sie nun auch die Gew�hrung von Unterkunft und Verpflegung oder nicht, entspricht vielmehr eindeutig gleichzeitig der von der Kasse ihrem f�r Krankenpflege versicherten Mitglied zu gew�hrenden Mindestleistung. Die Auffassung des Verbandes w�re nur dann zutreffend, wenn im Vertrage selber die Ausscheidung zwischen der Pauschale f�r die Mindestleistungen gem�ss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG und den �brigen Kosten getroffen worden w�re. Mit Recht weist auch das Bundesamt f�r Sozialversicherung in Ziff. 1 lit. a seines Zirkulars 153 a vom 21. Juli 1970 daraufhin, dass die Kassen dann, wenn sie sich im Vertrag mit der Heilanstalt zur Zahlung der Vollpauschale verpflichtet haben, die Mitglieder nicht zur Beteiligung an den Kosten heranziehen d�rfen. Was die in lit. b loc.cit. vertretene Auffassung des Bundesamtes f�r Sozialversicherung anbetrifft, es sei den Kassen freigestellt, den Kostenanteil der Mitglieder dann in den Statuten pauschal festzulegen, wenn im Vertrag mit der Heilanstalt der R�ckgriff auf die Versicherten f�r Unterkunft, Verk�stigung und allenfalls f�r Pflege vorbehalten sei, so ist zu bemerken, dass in einer solchen Vertragsklausel keinesfalls eine Erm�chtigung erblickt werden d�rfte, die Ans�tze f�r Unterkunft und Verpflegung willk�rlich festzusetzen.
Da nach dem unmissverst�ndlichen Wortlaut des im vorliegenden Falle massgebenden Vertrages vom 14. April 1969 den BGE 97 V 3 S. 7Kassen ein R�ckgriffsrecht auf ihre Mitglieder f�r einen bestimmten Kostenanteil nicht zuerkannt und schon gar nicht dessen H�he festgelegt worden ist, entspricht die vereinbarte Tagespauschale von 32 Franken der von der KFW der Versicherten in jedem Falle aus der Krankenpflegeversicherung zu erbringenden Pflichtleistung.
4. Im Ergebnis zur gleichen L�sung f�hrt die Auslegung der Statuten der KFW in der hier massgebenden Fassung. Laut deren Art. 54 Ziff. 2 lit. a richtet die Kasse unter dem Titel Krankenpflege bei Aufenthalt in Heilanstalten die in Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG umschriebenen Leistungen bis zur H�he der vertraglichen Taxen der dem Wohnort der Mitglieder n�chstgelegenen Heilanstalt des gleichen Kantons aus. Unter lit. d Abs. 1 ist ein Maximalansatz von 20 Franken vorgesehen, der jedoch gem�ss Abs. 2 von lit. d der �bernahme der nach lit. a berechneten h�heren Kosten nicht entgegensteht. Das Korrelat dieser Bestimmung findet sich in lit. g, wonach die Kasse berechtigt ist, Spitalkostenzusatz oder Spitalbehandlungskosten dann, wenn besondere kantonale oder regionale Verh�ltnisse vorliegen, wie z.B. vertragliche oder gesetzliche Verpflichtungen zu gr�sseren Leistungen, als sie statutarisch festgelegt sind, bei den betroffenen Mitgliedern in der H�he des Bed�rfnisses gegen entsprechende Beitragserhebung in die Krankenpflegeversicherung einzubauen. Aus dieser Regelung ergibt sich, dass die KFW ihren Mitgliedern in jedem Falle die Pflichtleistungen gem�ss der in Erw�gung 2 dargelegten gesetzlichen Ordnung garantiert, dass sie sich aber vorbeh�lt, die daf�r zu entrichtenden Pr�mien je nach den �rtlichen Gegebenheiten verschieden zu bemessen. In diesem Sinne versteht die KFW auch selber ihre statutarischen Bestimmungen, f�hrt sie doch in der Beantwortung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde aus, infolge der kantonal recht unterschiedlichen Spitalvertr�ge habe sie es vorgezogen, die Spitalleistungen auf eine Grundpauschale von 20 Franken im Tag festzusetzen, um dann je nach Spitalvertrag n�tigenfalls die fehlenden Betr�ge durch einen obligatorischen Spitalzusatz in die Krankenpflegeversicherung einzubauen. Derartige Zusatzversicherungen seien ein integrierender Bestandteil der Versicherungsabteilung A. Diese von der KFW wie anscheinend auch von zahlreichen weiteren Krankenkassen befolgte Praxis, welche darin besteht, die risikogerechte Pr�mienabstufung auf dem Umwege �ber obligatorisch erkl�rte BGE 97 V 3 S. 8Zusatzversicherungen vorzunehmen, ist vom Bundesamt f�r Sozialversicherung in seinem Zirkular Nr. 153 vom 22. September 1969 mit Recht als unzul�ssig bezeichnet worden. Die Heranziehung von dem Grundsatze nach f�r andere Versicherungsabteilungen bestimmten Pr�mien f�r die Grundversicherung ist zumindest geeignet, die Kassenmitglieder �ber die H�he der ihnen zustehenden Leistungen in Unklarheit zu versetzen. Dass das Bundesamt f�r Sozialversicherung diese Praxis des Pr�mienbezuges zun�chst tolerierte und den Kassen alsdann eine Frist zur Anpassung ihrer Statuten bis Ende 1970 einr�umte, vermag im vorliegenden Fall am Anspruch der Beschwerdef�hrerin nichts zu �ndern. Die Duldung hat bloss zur Folge, dass die KFW die Pr�mien f�r die Spitalzusatzversicherung bis zur H�he des obligatorisch erkl�rten Betrages f�r die Bezahlung der Grundleistung heranziehen darf.
Nach den eindeutigen statutarischen Bestimmungen, die einen R�ckbehalt f�r Verpflegungskosten nicht ausdr�cklich vorsehen, hat die KFW die vertragliche Tagespauschale in voller H�he aus der Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen, unbek�mmert um die Form, in welcher die Versicherten die Pr�mien f�r diese Abteilung zu entrichten haben.
5. Wie vorzugehen w�re, falls ein in den Statuten nicht vorgesehener Verpflegungskostenabzug im Vertrag mit der Heilanstalt ausdr�cklich vereinbart w�rde, braucht im vorliegenden Falle nicht untersucht zu werden.
Ebenfalls kann offenbleiben, ob die KFW befugt sei, der Beschwerdef�hrerin f�r die ihr ab 1. April 1969 zustehende frankenm�ssig h�here Leistung r�ckwirkend auch eine h�here Pr�mie f�r die Abteilung Krankenpflege zu belasten. Zu bemerken ist bloss, dass jedenfalls zun�chst untersucht werden m�sste, ob eine solche Anpassung dem Gebote der rechtsgleichen Behandlung aller Mitglieder standzuhalten verm�chte.
Was die Meinung des kantonalen Richters anbetrifft, angesichts der zwar unzul�ssigen, einstweilen aber noch tolerierten Praxis der Kassen w�rde eine Gutheissung der Beschwerde zu Rechtsungleichheit f�hren, so ist nach dem Gesagten klar, dass diese Auffassung schon allein darum nicht Stich h�lt, weil die Duldung sich nur auf die Art des Pr�mienbezuges, nicht aber auf den Leistungsanspruch der Versicherten bezieht. Selbst wenn aber letzteres der Fall w�re, dann d�rfte dies der Richter doch nicht hinnehmen. Es w�rde vielmehr der Kasse obliegen, BGE 97 V 3 S. 9durch eine generelle �nderung ihrer Praxis dem Gebote der Rechtsgleichheit Gen�ge zu tun. Keinen Einfluss darauf h�tte auch eine allf�llige Genehmigung gesetzwidriger Statuten durch das Bundesamt f�r Sozialversicherung (vgl. EVGE 1968 S. 171 f.).
Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG,
Art. 1 und 33 KUVG suite... ,
Art. 19bis KUVG,
Art. 22 quater Abs. 3 KUVG,
Art. 22 quater Abs. 5 KUVG