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Timestamp: 2016-10-27 07:14:43
Document Index: 10248509

Matched Legal Cases: ['Art. 3', 'Art. 6', 'BGE', 'Art. 324', 'BGE', 'Art. 28', 'Art. 7', 'Art. 7', 'Art. 1', 'BGE', 'BGE', 'Art. 28', 'Art. 28', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 28', 'Art. 28', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 324', 'Art. 3', 'BGE', 'Art. 6', 'Art. 1']

106 V 17039. Urteil vom 30. September 1980 i.S. F_________ gegen Christlichsoziale Kranken- und Unfallkasse der Schweiz und Versicherungsgericht des Kantons Bern
Art. 3 al. 3 LAMA. Refus de prestations � titre de sanction en cas de r�ticence commise lors de l'entr�e dans la caisse: le candidat qui tait des indispositions sporadiques qu'il pouvait de bonne foi consid�rer comme sans importance et passag�res, sans devoir les tenir pour des sympt�mes d'une maladie imminente aigu�, ne viole pas de mani�re fautive son devoir de renseigner (consid. 2 et 3). Art. 6bis LAMA. A d�faut de r�gle contraire des dispositions internes des caisses ou des contrats d'assurance collective, c'est le preneur d'assurance qui est d�biteur des cotisations de l'assurance collective (consid. 4). Faits � partir de page 170
A.- Der 1957 geborene F___________ schloss am 15. April 1978 die Lehre als Elektronikmechaniker ab und trat am BGE 106 V 170 S. 17117. April 1978 gem�ss Dienstvertrag vom 30. M�rz 1978 eine Stelle bei der Firma Z_______ AG an. Diese Firma f�hrt bei der Christlichsozialen Kranken- und Unfallkasse der Schweiz eine Kollektivversicherung zur Deckung krankheitsbedingten Lohnausfalls, der sich anzuschliessen F___________ dienstvertraglich verpflichtet war. Die Arbeitgeberin zog ihm hief�r 1,15 Lohnprozente vom Sal�r ab. Nach seiner Darstellung f�llte F___________ am 18. April 1978 die Beitrittserkl�rung aus und unterzeichnete sie; im Beitrittsformular bezeichnete er sich als vollst�ndig gesund und arbeitsf�hig; er verneinte, zur Zeit an Krankheiten, Krankheitsanlagen, Gebrechen oder Missbildungen zu leiden. Am 19. April 1978 begab er sich wegen Fieber, Magenschmerzen und �belkeit zu Dr. Y.________in Behandlung, der ihn zwei Tage sp�ter zur Abkl�rung ins Tiefenauspital Bern einwies. Anfangs Juli 1978 konnte die Krankheit als Zytomegalie diagnostiziert werden. F___________ war deswegen vom 19. April bis 25. Juni 1978 vollst�ndig und ab dann bis 29. Juni 1978 zu 50% arbeitsunf�hig. Das Arbeitsverh�ltnis mit der Firma Z_______ AG wurde auf den 7. August 1978 aufgel�st, worauf F___________ in die Einzelversicherung �bertrat.
Am 8. Juli 1978 teilte Dr. Y.________dem Vertrauensarzt der Kasse auf die Frage nach dem Zeitpunkt des Krankheitsbeginns mit, dass sich F___________ am 13. April 1978 fiebrig gef�hlt habe und am 15. April 1978 Brechreiz aufgetreten sei. Die Kasse schloss daraus, dass F___________ in der Beitrittserkl�rung in schuldhafter Weise eine bestehende Krankheit verschwiegen habe. Am 2. November 1978 erliess sie auf sein Begehren eine beschwerdef�hige Verf�gung. Darin hielt sie vorweg fest, dass F___________ kein Freiz�gigkeitsrecht ("Quasi-Z�gerrecht") zustehe, denn f�r Krankengeld sei er vor Eintritt in die Kasse bei einer privaten Versicherungsgesellschaft versichert gewesen. Gem�ss Kollektivversicherungsvertrag mit der Firma Z_______ AG habe die Kasse f�r die Zeit der Lohnzahlungspflicht des Arbeitgebers aus Art. 324a OR Krankengeldleistungen auch dann zu erbringen, wenn die Arbeitsunf�higkeit des Versicherten auf ein unter Versicherungsvorbehalt stehendes Leiden zur�ckgehe. In analoger Anwendung dieser Regelung - die Kasse verzichtete darauf, einen r�ckwirkenden Vorbehalt anzubringen - k�nne F___________ 21 Taggelder beanspruchen. Weitergehende Taggeldleistungen BGE 106 V 170 S. 172w�rden jedoch wegen schuldhafter Verheimlichung einer bestehenden Krankheit bei Kasseneintritt gest�tzt auf Art. 28 Ziff. 1 lit. e der Kassenstatuten verweigert. Mit dem erw�hnten Taggeldguthaben verrechne die Kasse die Pr�mienbeitr�ge des Versicherten f�r die Dauer der Mitgliedschaft in der Kollektivversicherung, ebenso die ab �bertritt in die Einzelversicherung bis 31. Dezember 1978 aufgelaufenen Pr�mien.
B.- Mit Beschwerde beantragte F___________ die Aufhebung der Verf�gung vom 2. November 1978 und die Bezahlung der Taggelder f�r die gesamte Dauer der krankheitsbedingten Arbeitsunf�higkeit. Die Bezahlung der Beitr�ge f�r die obligatorische Krankentaggeld-Versicherung sei Sache der Z_______ AG. Die Pr�mien f�r die Einzelversicherung habe er bereits vor Erlass der Kassenverf�gung bezahlt. Am 29. Juni 1979 wies das Versicherungsgericht des Kantons Bern das Leistungsbegehren ab. Im weiteren erkannte es, dass F___________ bez�glich der Beitr�ge an die Kollektivversicherung und die Einzelversicherung Schuldner sei und die Kasse demzufolge Verrechnung erkl�ren k�nne. Die Verrechnungsforderung sei von der Kasse aber noch zu bestimmen.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt F___________, es sei die Kasse zu verpflichten, ihn per 17. April 1978 ohne jeden Vorbehalt oder anderweitige Einschr�nkung in die Krankentaggeld-Versicherung aufzunehmen und s�mtliche Versicherungsleistungen f�r die vom 19. April bis 29. Juni 1978 dauernde Arbeitsunf�higkeit zu erbringen. Die Pr�mien f�r die Taggeldversicherung seien erst ab Eintritt in die Einzelversicherung zu verrechnen, f�r die davorliegende Zeit jedoch der seinerzeitigen Arbeitgeberin zu belasten...
1. Der Beschwerdef�hrer beantragt, die Kasse sei zu verpflichten, ihn auf den 17. April 1978 ohne jeden Vorbehalt oder anderweitige Einschr�nkung in die Krankentaggeld-Versicherung aufzunehmen. Dieses Begehren ist offenbar dahin zu verstehen, dass die Kasse dem Beschwerdef�hrer das Z�gerrecht gem�ss Art. 7 Abs. 2 KUVG zu gew�hren habe. Das ("Quasi"-)Z�gerrecht nach Art. 7 Abs. 2 KUVG gilt jedoch nur f�r jene Arbeitnehmer, die bei Eintritt in den neuen Betrieb bereits bei einer anerkannten Krankenkasse gem�ss Art. 1 KUVG BGE 106 V 170 S. 173versichert waren, nicht aber f�r solche Personen, welche den Versicherungsschutz einer Privatversicherung genossen haben (BGE 98 V 225). Der Beschwerdef�hrer war vor dem Beitritt zur Kasse f�r Taggeld bei einer privaten Gesellschaft versichert...
2. Die Beschwerdegegnerin hatte darauf verzichtet, gegen den Beschwerdef�hrer einen Versicherungsvorbehalt zu verf�gen. Die auf Art. 28 Ziff. 1 lit. e der Kassenstatuten gest�tzte Leistungsverweigerung ist demnach als Sanktion zu verstehen. Nach Art. 28 Ziff. 1 lit. e der Statuten besteht kein Anspruch auf Versicherungsleistungen f�r Krankheiten und Unfallsch�den, welche bei der Aufnahme verheimlicht wurden. Gem�ss Rechtsprechung sind derartige Bestimmungen an sich nicht bundesrechtswidrig. Im Einzelfall ist jedoch der Grundsatz der Verh�ltnism�ssigkeit zu beachten, welcher verlangt, dass die Sanktion in einem angemessenen Verh�ltnis insbesondere zum Verschulden des Versicherten steht (BGE 102 V 193, BGE 101 V 225, BGE 96 V 1; RSKV 1979 Nr. 361, 1978 Nr. 309, 1977 Nr. 305, 1975 Nr. 206, 1974 Nr. 194, 1970 Nr. 68). Diesen Grundsatz hat die Beschwerdegegnerin auch in ihren Statuten verankert. Nach Art. 28 Ziff. 2 kann die Kasse anstelle der g�nzlichen Leistungsverweigerung ihre Leistungen in einem dem Grade des Verschuldens des Mitgliedes entsprechenden Verh�ltnis k�rzen.
Damit die Beschwerdegegnerin gegen�ber dem Beschwerdef�hrer eine auf Art. 28 Ziff. 1 lit. e ihrer Statuten gest�tzte Sanktion verh�ngen darf, muss demnach der Beschwerdef�hrer bei der Aufnahme in die Kasse in schuldhafter Weise eine Krankheit verschwiegen haben. Die Rechtsprechung bezeichnet mit schuldhaftem Verschweigen die Tatsache, dass der Kasse eine bestehende Krankheit oder eine vorher bestandene, zu R�ckf�llen f�hrende Krankheit nicht angezeigt wird, indem diese auf entsprechende Frage unerw�hnt bleibt, obwohl der Versicherte davon wusste oder bei der ihm zumutbaren Aufmerksamkeit darum h�tte wissen m�ssen (BGE 102 V 193, BGE 101 V 134, BGE 98 V 135, BGE 96 V 1; EVGE 1969 S. 5 und 183, 1968 S. 5, 1967 S. 123; RSKV 1979 Nr. 385 und 372, 1978 Nr. 309, 1977 Nr. 279 und 305).
3. a) Aufgrund der Akten ist davon auszugehen, dass der Beschwerdef�hrer am 17. und 18. April 1978 gearbeitet und am 18. April 1978 bei seiner Arbeitgeberin die Beitrittserkl�rung f�r die Taggeldversicherung ausgef�llt und unterzeichnet hatte.
BGE 106 V 170 S. 174An diesen Tagen f�hlte er sich laut eigenen Angaben gesundheitlich nicht beeintr�chtigt. Es liegt nichts vor, was diese Aussage unglaubw�rdig erscheinen liesse. Zwar erkl�rt Dr. Y.________in seinem Attest vom 3. M�rz 1979, dass sich der Beschwerdef�hrer am 17. und 18. April wohl nicht ganz gesund gef�hlt habe, der St�rung aber nicht nennenswerte Bedeutung beigemessen haben d�rfte. Mehr als eine Vermutung darf in dieser nicht n�her belegten Meinungs�usserung des Arztes jedoch nicht erblickt werden. Berechtigte Zweifel an der Glaubw�rdigkeit der Aussagen des Beschwerdef�hrers ergeben sich daraus nicht. Es ist daher anzunehmen, dass er sich im Zeitpunkt der Unterzeichnung des Beitrittsformulars gesund glaubte.
b) Laut der von Dr. Y.________gef�hrten Krankengeschichte f�hlte sich der Beschwerdef�hrer am 13. April 1978 "fiebrig" und versp�rte am 15. April 1978 Brechreiz. Es ist somit im weiteren zu pr�fen, ob sich der Beschwerdef�hrer angesichts dieser Vorkommnisse am 18. April 1978 als gesund erkl�ren durfte.
Schuldhaft verschweigt ein Gesuchsteller die Anzeigepflicht, wenn er trotz Befragung bestehende oder vorbestandene gesundheitliche St�rungen verschweigt, denen er bei der ihm zumutbaren Sorgfalt Krankheitscharakter beimessen musste. Zu weit w�rde aber f�hren, wenn der Aufnahmebewerber vereinzelt aufgetretene Unp�sslichkeiten, die er in guten Treuen als belanglose, vor�bergehende Beeintr�chtigungen des k�rperlichen Wohlbefindens betrachten darf und bei der gebotenen Sorgfalt nicht als Erscheinungen eines ernsthafteren Leidens beurteilen muss, anzuzeigen verpflichtet w�re. Das Verschweigen geringf�giger Gesundheitsst�rungen dieser Art vermag keinen Schuldvorwurf zu begr�nden.
Aus den Akten ergeben sich keine Anhaltspunkte, dass der Beschwerdef�hrer aus dem Unwohlsein am 13. April und am 15. April 1978 auf ein bevorstehendes akutes Leiden - und w�re es auch nur eine Grippe gewesen - h�tte schliessen m�ssen. Dass er diese verh�ltnism�ssig geringen Beschwerden anl�sslich der Unterzeichnung des Beitrittsformulars als nicht weiter bedeutsame gesundheitliche Beeintr�chtigung vor�bergehender Natur einsch�tzte und sie auf den mit der Lehrabschlusspr�fung verbundenen Stress und die M�digkeit zur�ckf�hrte, erscheint daher durchaus glaubhaft und vermag auch BGE 106 V 170 S. 175der gebotenen Sorgfaltspflicht zu gen�gen. Wohl pflegen sich bisweilen akute Erkrankungen bereits einige Tage zuvor mit Temperatur und M�digkeit anzumelden. Ebenso h�ufig zeigt sich indes dass Gesundheitsst�rungen dieser Art keine akute Erkrankung nachfolgt. Und mit einer solchen hatte der Beschwerdef�hrer umso weniger zu rechnen, als er sich nach seinen (unwiderlegt gebliebenen) Aussagen vom 16. bis 18. April 1978 gesund gef�hlt hatte. Von einer schuldhaften Anzeigepflichtverletzung des Beschwerdef�hrers anl�sslich der Unterzeichnung der Beitrittserkl�rung kann demnach nicht gesprochen werden. Die Beschwerdegegnerin hat ihrerseits nichts vorgebracht, was diese Betrachtungsweise widerlegt oder Zweifel an ihr hinreichend zu begr�nden vermocht h�tte. So kann etwa nicht schon zu Ungunsten des Beschwerdef�hrers ausgelegt werden, dass er das gest�rte Wohlbefinden vom 13. und 15. April 1978 gegen�ber Dr. Y.________erw�hnt hatte. Das allein l�sst noch nicht den Schluss zu, dass der Beschwerdef�hrer diesen Beeintr�chtigungen massgebliche Bedeutung beigemessen hat oder h�tte beimessen m�ssen.
c) Der Beschwerdef�hrer hatte am 18. April 1978 das bez�glich der Krankengeldversicherung ausgef�llte und unterzeichnete Beitrittsformular nach Hause genommen, um einen allf�lligen Anschluss an die (fakultative) Krankenpflegeversicherung zu pr�fen. In der Folge verzichtete er jedoch auf diesen zus�tzlichen Versicherungsabschluss. Am 19. April 1978 holte ein Betriebsangeh�riger die Beitrittserkl�rung (f�r die Krankengeldversicherung) bei ihm ab. Es stellt sich daher die Frage, ob dem Beschwerdef�hrer vorgeworfen werden kann, dass er das Beitrittsformular am 19. April 1978 ohne Korrektur der am Vortag darin niedergelegten Gesundheitsdeklaration ausgeh�ndigt hat.
In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde erkl�rt der Beschwerdef�hrer hiezu, dass der die Beitrittserkl�rung abholende Betriebsangeh�rige eine solche Korrektur als nicht erforderlich bezeichnet habe, da er am 17. April 1978 in den Betrieb eingetreten und deshalb ab jenem Zeitpunkt versichert sei; daher m�ssten alle Angaben dem Stand vom 17. April 1978 entsprechen. Ob diese Rechtsbelehrung zutreffend war, kann dahingestellt bleiben. Massgeblich ist hier, dass der Beschwerdef�hrer als Laie in Versicherungsfragen diese Rechtsauffassung in guten Treuen als richtig einsch�tzen durfte und ihm weitergehende BGE 106 V 170 S. 176Abkl�rungen am 19. April 1978 nicht zugemutet werden konnten. Es ist ihm daher kein Vorwurf zu machen, dass er das Beitrittsformular am 19. April 1978 vor der �bergabe nicht korrigiert hatte. Eine schuldhafte Anzeigepflichtverletzung liegt demnach auch in diesem Zeitpunkt nicht vor.
d) Aus dem Gesagten folgt, dass die Kasse gegen�ber dem Beschwerdef�hrer zu Unrecht eine Sanktion verh�ngt hat. Sie hat demzufolge f�r die Dauer der Arbeitsunf�higkeit vom 19. April bis 29. Juni 1978 die vollen statutarischen Krankengeldleistungen zu erbringen.
4. Weder der vorliegende Kollektivversicherungsvertrag noch die Statuten der Beschwerdegegnerin bestimmen ausdr�cklich, wer Schuldner der Beitr�ge aus dem Kollektivvertrag ist. In einem solchen Fall rechtfertigt es sich, den Arbeitgeber als Pr�mienschuldner zu betrachten und dem versicherten Arbeitnehmer als blossem Beg�nstigten keine Beitragspflicht aufzuerlegen. Kollektivversicherungsvertr�ge der vorliegenden Art werden im wesentlichen mit dem Ziel abgeschlossen, das Risiko der Lohnzahlungspflicht des Arbeitgebers aus Art. 324a OR versicherungsm�ssig abzudecken. Es erscheint daher gerechtfertigt, den Arbeitgeber als Versicherungsnehmer - soweit sich aus Vertrag oder Statuten nichts anderes ergibt - gegen�ber der Kasse f�r die Beitr�ge aus dem Kollektivvertrag als allein leistungspflichtig zu erkl�ren. Hiermit wird auch ber�cksichtigt, dass der Arbeitnehmer im Regelfall zum Versicherungsbeitritt verpflichtet ist. Art. 3 Abs. 5 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen f�r die Kollektivversicherung der CKUS (in Kraft ab 1. Januar 1976) bildet keine hinreichende Grundlage, um von diesem Grundsatz abzuweichen. Nach dieser Bestimmung wird der vereinbarte Beitrag auf dem von der Kasse geschuldeten Krankengeld berechnet und erhoben, wenn bei Vertr�gen mit Beitr�gen nach dem Lohnprozentsystem ein Unterbruch in der Lohnzahlung eintritt. Damit haben die Vertragspartner lediglich f�r den n�her umschriebenen Anwendungsfall die Pr�mienberechnungsbasis und das Beitragsinkasso geregelt, zur Frage der Schuldnerstellung der am Kollektivvertrag Beteiligten aber nichts vereinbart. Ohne Belang ist im vorliegenden Zusammenhang auch, dass dem Beschwerdef�hrer gem�ss Arbeitsvertrag ein Teil der Beitr�ge aus dem Kollektivvertrag vom Lohn abgezogen wird. Die arbeitsvertragliche Absprache �ber die Pr�mienverteilung l�sst BGE 106 V 170 S. 177hier das Verh�ltnis zwischen Kasse und Arbeitgeberfirma wie auch zwischen Beschwerdef�hrer und Kasse unber�hrt.
Aus dem Gesagten folgt, dass der Beschwerdef�hrer f�r die Dauer der Zugeh�rigkeit zum Kollektivversicherungsvertrag (17. April 1978 bis 7. August 1978) gegen�ber der Beschwerdegegnerin nicht als Pr�mienschuldner betrachtet werden kann. Die Beschwerdegegnerin kann daher die in dieser Zeit f�r den Beschwerdef�hrer aufgelaufenen Kollektivversicherungs-Pr�mien nicht mit den von ihr zu erbringenden Taggeldleistungen verrechnen.
Nach Beendigung des Arbeitsverh�ltnisses mit der Firma Z_______ AG (7. August 1978) trat der Beschwerdef�hrer f�r ein Krankengeld von Fr. 60.-- ab 31. Tag in die Einzelversicherung �ber. Hinsichtlich der auf die Einzelversicherung entfallenden Beitr�ge hat der Beschwerdef�hrer seine Schuldnereigenschaft anerkannt, so dass diesbez�glich nichts mehr streitig ist.
102 V 193,
96 V 1,
98 V 225,
101 V 225 suite... ,
101 V 134,
Art. 6bis LAMA suite... ,
Art. 1 KUVG