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Timestamp: 2018-07-20 09:12:56
Document Index: 150647783

Matched Legal Cases: ['BGE', 'BGE', 'Art. 134', 'Art. 159', 'Art. 135', 'Art. 159', 'BGE']

K 131/02 04.01.2005
K 131/02
F.________, 1980, Beschwerdeführerin, vertreten
durch ihren Vater und dieser vertreten durch die
Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG, Monbijoustrasse 68, 3007 Bern,
Die 1980 geborene F.________ ist bei der KPT/CPT Krankenkasse (nachfolgend KPT) krankenversichert. Sie stand ab März 1997 bei Dr. med. dent. T.________ in Behandlung. Dieser überwies die Versicherte an Dr. med. Dr. med. dent. S.________, welcher ihr am 10. Juni 1997 im Spital X.________ ambulant alle vier Weisheitszähne entfernte. Für diese Leistungen wurden sieben Rechnungen im Gesamtbetrag von Fr. 4004.70 erstellt. Die Versicherte verlangte die Übernahme der Behandlungskosten. Nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. W.________ verneinte die KPT mit Verfügung vom 15. Dezember 1997 eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die durchgeführten zahnärztlichen Behandlungen. Mit Einspracheentscheid vom 14. Juli 1998 hielt sie an ihrem Standpunkt fest.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 23. Oktober 2002 ab.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt F.________ die Übernahme der Zahnbehandlungskosten in der Höhe von Fr. 4004.70 durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung sowie die Erstattung der Kosten für die Gutachtenserstellung durch Dr. med. Dr. med. dent. S.________ von Fr. 837.- beantragen.
Die KPT erklärt sich nach Beizug des Dr. med. dent. Z.________ sowie des Dr. med. Dr. med. dent. C.________ in ihrer Vernehmlassung bereit, an die Rechnung des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ vom 16. Juni 1997 in der Höhe von Fr. 1372.60 den Betrag von Fr. 787.40 sowie den gesamten Betrag der Rechnung vom 16. September 1997 von Fr. 324.55 unter Berücksichtigung der bereits erbrachten Leistungen zurückzuerstatten (Behandlungskosten der Weisheitszähne 38 und 48 unter Abzug der Kosten für Assistenz, Spitalaufenthalt und Zystenoperation). Die Gutachterkosten des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ seien indessen nicht ihr aufzuerlegen, da sich der medizinische Sachverhalt nicht erst aufgrund dieser Berichte schlüssig habe feststellen lassen. In diesem Sinne schliesst die Krankenkasse auf teilweise Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung, Abteilung Krankenversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt für Gesundheit) verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 129 V 4 Erw. 1.2), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 14. Juli 1998) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.
5.1 Der behandelnde Arzt diagnostizierte pericoronale Infekte und Zysten bei dystopen Weisheitszähnen im Ober- und Unterkiefer beidseits. In einem ärztlichen Gutachten zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde vom 18. November 2002 beschrieb er den Krankheitswert als rezidivierende Schmerzen bei pericoronalen Infekten, follikuläre Zysten mit derzeitig geringgradiger entzündlicher Aktivität, Denudierung von Zahnhals und Wurzeln der angrenzenden Zähne, im Oberkiefer ausgeprägter als im Unterkiefer, Parodontaltasche mit Verbindung zur Mundhöhle im Unterkiefer beidseits sowie unmittelbar drohende Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung durch Druck der impaktierten Weisheitszähne mit Verdrängung der Nachbarzähne und Beeinträchtigung der durchgeführten kieferorthopädischen Behandlung.
5.2 Nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes lehnte die KPT die Übernahme der Behandlungskosten ab mit der Begründung, die vier Zähne seien nicht verlagert und mit überwiegender Wahrscheinlichkeit sei davon auszugehen, dass nicht sämtliche Zähne einen Krankheitswert aufgewiesen hätten.
5.3 Die Vorinstanz würdigte die verschiedenen medizinischen Berichte und kam ebenfalls zum Schluss, dass das Bestehen einer Verlagerung für keinen der vier Weisheitszähne mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sei, sodass die Frage des qualifizierten Krankheitswertes offen gelassen werden könne.
5.4 Im vorliegenden Verfahren räumt die KPT nach Beizug des Dr. med. dent. Z.________ sowie des Dr. med. Dr. med. dent. C.________ ein, dass die beiden unteren Weisheitszähne als verlagert zu betrachten seien, da sie eingekeilt im Kieferwinkel gelegen hätten und kaum mit einem normalen Durchbruch habe gerechnet werden können. Sie erklärte sich daher bereit, die Kosten für die Extraktion der Zähne 38 und 48 unter Abzug der Kosten bezüglich Assistenz, Spitalaufenthalt und Zystenoperation zu übernehmen, wobei zu berücksichtigen sei, dass sie schon Leistungen erbracht habe. Bei den Weisheitszähnen 18 und 28 fehle, so die Krankenkasse, jedoch bereits die Verlagerung als erste Voraussetzung der Leistungspflicht. Ebenso seien die Gutachterkosten des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ nicht ihr aufzuerlegen.
5.5 Was zunächst die Verlagerung der Weisheitszähne anbelangt, sind sich Dr. med. Dr. med. dent. S.________ einerseits und Dr. med. dent. Z.________ sowie Dr. med. Dr. med. dent. C.________ andrerseits über deren Vorhandensein bei den unteren Weisheitszähnen 38 und 48 einig, nicht jedoch bei den oberen Weisheitszähnen 18 und 28. Die Frage der Verlagerung dieser beiden Weisheitszähne kann indessen offen bleiben, weil deren Pathologie und die notwendigen Massnahmen zur Beseitigung oder Verringerung für das Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes nicht ausreichen. Die Behandlung bestand im Wesentlichen in der Entfernung der Weisheitszähne. Zudem fanden eine Konsultation vor dem Eingriff und drei Konsultationen nach dem Eingriff statt. Selbst wenn die vom behandelnden Arzt geltend gemachte Pathologie vorhanden war, konnte sie durch die Entfernung der Weisheitszähne 18 und 28 behoben werden, ohne dass ein Ersatz der entfernten Zähne oder andere aufwändige Massnahmen notwendig geworden wären. Auch fehlen jegliche Anhaltspunkte für irgendwelche Schwierigkeiten oder besondere Komplikationen, sodass in Anbetracht der Rechtsprechung die Voraussetzungen für eine diesbezügliche Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht erfüllt sind.
Anders präsentiert sich die Situation bezüglich der Weisheitszähne 38 und 48. Diese Zähne lagen unbestrittenermassen eingekeilt im Kieferwinkel. Durch ihren Druck gefährdeten sie eine geordnete Gebissentwicklung bei der Versicherten, die im Zeitpunkt der Behandlung rund 16 ½ Jahre alt war und deren Dentition sich noch in Entwicklung befand. Erschwerend ist der Umstand, dass die reguläre Entwicklung der Dentition besonders anfällig war, da die Beschwerdeführerin bereits kieferorthopädisch behandelt worden war und über den unteren Frontzähnen eine Schiene trug. Damit ist - wie in Erwägung 3.2 dargelegt - das Erfordernis des qualifizierten Krankheitswertes in Form der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung trotz des sich im Rahmen haltenden Behandlungsaufwandes erfüllt. Nicht nachgewiesen ist die Notwendigkeit der Vornahme des Eingriffs in einem Spital sowie des Beizugs eines Assistenten, bestehen doch auch bezüglich der unteren Weisheitszähne keine Anhaltspunkte für irgendwelche Schwierigkeiten oder besondere Komplikationen. Die Behandlungskosten für die Zähne 38 und 48 sind demzufolge unter Abzug der Kosten bezüglich Assistenz und Spitalaufenthalt sowie unter Berücksichtigung der bereits erbrachten Leistungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Die Sache wird an die KPT zurückgewiesen, damit sie abklärt, welcher Anteil der gestellten Rechnungen (inkl. Rechnung des Dr. med. dent. T.________ vom 26. Juni 1997 über den Betrag von Fr. 424.70) auf die Behandlung der Zähne 38 und 48, soweit der Leistungspflicht unterliegend, entfällt, und anschliessend über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf Übernahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlung neu verfügt.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Die teilweise obsiegende Beschwerdeführerin hat Anspruch auf eine reduzierte Parteientschädigung (Art. 159 Abs. 2 und 3 in Verbindung mit Art. 135 OG).
In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird beantragt, die Beschwerdegegnerin habe die Kosten für die Erstellung diverser Gutachten durch Dr. med. Dr. med. dent. S.________ in der Höhe von Fr. 837.- zurückzuerstatten. Nach der Rechtsprechung sind einer vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht obsiegenden Partei, die sich auf ein privates Gutachten stützt, alle notwendigen Expertenkosten unter dem Titel Parteientschädigung im Sinne von Art. 159 OG zu ersetzen (BGE 115 V 63 Erw. 5c; RKUV 2000 Nr. U 362 S. 44 Erw. 3b). Die gutachterlichen Bemühungen haben im vorliegenden Verfahren dazu geführt, dass die Beschwerdegegnerin teilweise ihre Leistungspflicht anerkannt hat. Sie sind daher im Rahmen der zustehenden Parteientschädigung entsprechend zu vergüten. Was das Massliche anbelangt, subsumiert die Vertreterin der Beschwerdeführerin unter Gutachterkosten die Rechnungen des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ vom 4. August 1998, 30. Januar und 18. November 2002. Die gutachterliche Tätigkeit im Rahmen des vorliegenden Verfahrens ist jedoch lediglich Gegenstand der Rechnung vom 18. November 2002 über den Betrag von Fr. 297.60. Daran hat die Beschwerdegegnerin im Rahmen der Parteientschädigung ermessensweise den Betrag von Fr. 150.- zu vergüten. Über eine allfällige weitere Entschädigung der gutachterlichen Tätigkeit wird die Vorinstanz im Rahmen der Festsetzung einer Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, vom 23. Oktober 2002 und der Einspracheentscheid der KPT/CPT Krankenkasse vom 14. Juli 1998 aufgehoben werden und die Sache an die KPT/CPT Krankenkasse zurückgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf Übernahme der Kosten für die zahnärztliche Behandlung neu verfüge.
Die KPT/CPT Krankenkasse hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 1500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
Luzern, 4. Januar 2005