Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=S%203%20KR%20428/14
Timestamp: 2019-06-16 16:19:18
Document Index: 298509966

Matched Legal Cases: ['§ 12', '§ 39', '§ 69', '§ 275', '§ 275', 'Art. 20', 'Art. 97', '§ 109', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 301', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 301', 'Art. 20', 'Art. 97', 'Art. 20', 'Art. 97', '§ 109', '§ 275', '§ 275', '§ 301']

SG Mainz, 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 - dejure.org
https://dejure.org/2015,12104
SG Mainz, 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 (https://dejure.org/2015,12104)
SG Mainz, Entscheidung vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 (https://dejure.org/2015,12104)
SG Mainz, Entscheidung vom 04. Mai 2015 - S 3 KR 428/14 (https://dejure.org/2015,12104)
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§ 12 Abs 1 SGB 5, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 69 Abs 1 S 3 SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5 vom 23.04.2002, § 275 Abs 1c S 1 SGB 5
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Anspruch auf Aufwandspauschale - keine Voraussetzung einer Auffälligkeitsprüfung - kein Ausschluss bei Nichtberücksichtigung einer nicht erlöswirksamen sekundären Fehlbelegung in der Abrechnung - keine Beschränkung des Zinsanspruchs auf Prozesszinsen - Zeitpunkt der Fälligkeit des Anspruchs auf eine Aufwandspauschale
Anspruch eines Klinikums auf eine Aufwandspauschale im Rahmen einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit
Der Anspruch auf Aufwandspauschale ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der durchgeführten Prüfung nicht um eine "Auffälligkeitsprüfung", sondern um eine "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" gehandelt haben könnte (entgegen BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23; BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 23; BSG…, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R -, Rn. 7 ff.; BSG…, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R -, Rn. 8 ff.; BSG…, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R -, Rn. 7 ff.; BSG…, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R -, Rn. 8 ff.; BSG…, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 8 ff.; Anschluss an SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 -, S 3 KR 428/14 - Rn. 22 ff.; SG Speyer…, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 43 ff.; SG Mainz…, Urteil vom 18.04.2016 - S 3 KR 580/15 -, Rn. 30 ff.; SG Speyer…, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 23 ff.).
Die Auffassung des BSG ist mit Gesetzeswortlaut und -systematik nicht zu vereinbaren und verstößt daher - unter Berücksichtigung der Grenzfunktion des Gesetzeswortlauts - gegen den Grundsatz der Bindung an das Gesetz (Art. 20 Abs. 3 und Art. 97 Abs. 1 Grundgesetz - GG -) (…kritisch u.a. deshalb auch Knispel , GesR 2015, S. 205 f.;… Schütz , jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4;… ders ., jurisPR-SozR 17/2017 Anm. 2;… Beyer , KH 2015, S. 324 ff.;… Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Auflage 2016, § 109 SGB V, Rn. 189, Stand 01.01.2016;… Penner/Büscher/Niemer/Reimer , GuP 2017, S. 19 f.;… Huster/Ströttchen , KrV 2017, S. 45 ff.;…BeckOK SozR/ Heberlein SGB V § 275 Rn. 51 ff., beck-online, Stand 01.09.2017; Makoski , jurisPR-MedizinR 3/2017 Anm. 5;… Hambüchen , KH 2017, S. 978 ff.; die Auffassung des BSG ausdrücklich ablehnend: SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 22 ff.; SG Dortmund…, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 -, Rn. 2; SG Dortmund…, Urteil vom 06.07.2015 - S 40 KR 514/13 -, Rn. 2;SG Speyer…, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 43 ff.; SG Darmstadt…, Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14 -, Rn. 77 ff.; SG Osnabrück…, Urteil vom 10.12.2015 - S 34 KR 238/15 - Rn. 20 ff.; SG Osnabrück…, Urteil vom 27.01.2016 - S 34 KR 98/15 -, Rn. 23 ff.; SG Detmold…, Urteil vom 04.02.2016 - S 24 KR 380/15 -, Rn. 27 ff.; SG Rostock…, Urteil vom 02.03.2016 - S 15 KR 406/13 -, Rn. 34;SG Würzburg…, Urteil vom 24.03.2016 - S 11 KR 628/15 -, Rn. 42 ff.; SG Detmold…, Urteil vom 31.03.2016 - S 3 KR 182/15 -, Rn. 23 ff.; SG Mainz…, Urteil vom 18.04.2016 - S 3 KR 580/15 -, Rn. 30 ff.; SG Speyer…, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 23 ff.;SG Speyer…, Urteil vom 20.05.2016 - S 19 KR 107/15 -, Rn. 25 ff.; SG Osnabrück…, Urteil vom 21.07.2016 - S 13 KR 601/15 -, Rn. 18;SG München…, Urteil vom 29.07.2016 - S 15 KR 1389/15 - , Rn. 25 ff.; SG Marburg…, Urteil vom 08.08.2016 - S 6 KR 93/16 -, Rn. 19 ff.;SG Aachen…, Urteil vom 13.09.2016 - S 13 KR 410/15 -, Rn. 19 ff.;SG Aachen…, Urteil vom 14.03.2017 - S 13 KR 436/16 -, Rn. 18 ff.;SG Augsburg…, Urteil vom 27.03.2017 - S 10 KR 21/16 -, Rn. 18 ff.; SG Aachen…, Urteil vom 18.07.2017 - S 13 KR 159/17 -, Rn. 30; SG Osnabrück…, Urteil vom 09.08.2017 - S 34 KR 839/16 -, Rn. 4 ff.; SG Aachen…, Urteil vom 22.08.2017 - S 13 KR 164/17 -, Rn. 19).
Die im Urteil des SG Mainz vom 04.05.2015 (S 3 KR 428/14 -, Rn. 35) geäußerte Einschätzung, das BSG gebe den Wortlaut des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verfälschend wieder, in dem es den Begriff "Auffälligkeiten" entgegen der syntaktischen Stellung im Gesetzeswortlaut vor die Klammer gezogen und somit der Eindruck erweckt habe, alle Prüfungen nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V setzten "Auffälligkeiten" voraus, ist daher unzutreffend.
Dass der Schuldner berechtigt ist, die Rechnung zu überprüfen und die Bezahlung von sachlich-rechnerisch Unrichtigem zu verweigern, wird, anders als das BSG den Eindruck erwecken möchte, von der Gegenauffassung ebenso wenig bestritten wie die Tatsache, dass die nach § 301 SGB V zu übermittelnden Daten für eine vollständige Überprüfung der Abrechnung nicht immer ausreichen (vgl. SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 40).
Solche allgemeinen Gerechtigkeitserwägungen dürfen nicht dazu herangezogen werden, um den klaren Wortlaut eines Normtextes zu überspielen (SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 55).
Ein Anspruch auf eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V entsteht auch dann, wenn ein Krankenhaus eine fehlerhafte Abrechnung erstellt, nur unzureichende Daten übermittelt oder auf andere Weise Anlass zur Einleitung der MDK-Prüfung gegeben hat (vgl. bereits SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12; SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14; SG Mainz, Urteil vom 22.10.2014 - S 3 KR 288/14; SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 42 ff.).
Für die Installation eines die Regelungen des § 275 SGB V außer Acht lassenden "Prüfregimes", in dessen Rahmen gleichwohl die Vorlage von Behandlungsunterlagen an den MDK erfolgen soll, fehlt jegliche schon aus Gründen des Patientendatenschutzes erforderliche gesetzliche Grundlage (SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 - SG Dortmund, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 - SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -).
Zu einer Prüfung unter Mitwirkung des MDK enthält diese Norm keinerlei Regelung (so schon SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 37; SG Speyer…, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 44).
Wenn die Entstehung eines Anspruchs nicht vom Eintritt eines Ereignisses, sondern von dessen Unterbleiben abhängt, kann der Anspruch erst entstehen, wenn feststeht, dass das Ereignis nicht mehr eintreten wird (SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 77; SG Speyer…, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 48).
Denn § 275 Abs. 1c SGB V nimmt gerade ohne Einschränkung Bezug auf § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V. Und diese Vorschrift wiederum erfasst alle Prüfungen "bei der Erbringung von Leistungen", wobei das Wort "insbesondere" sogar zum Ausdruck bringt, dass die Aufzählung in § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V nicht abschließend ist und neben der Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie von Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung auch noch weitere Prüfungsgegenstände erfasst werden können (vgl. Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 4.5.2015, Az. S 3 KR 428/14).
Der Wortlaut des Gesetzes bietet semantisch keinen Hinweis darauf, dass neben der Regelung in § 275 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 1c SGB V ein Prüfregime der "sachlich-rechnerischen Richtigkeit" einer Krankenhausabrechnung bestehen könnte (SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015, S 3 KR 428/14; SG Dortmund Urteil vom 06.07.2015, S 40 KR 514/13; zitiert nach www.juris.de).
Ein zusätzliches Prüfverfahren kann aber dem Wortlaut des § 301 SGB V nicht entnommen werden, zumal der MDK namentlich nicht einmal erwähnt wird (vgl. SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015, S 3 KR 428/14, a.a.O.; SG Speyer…, Urteil vom 28.07.2015, S 19 KR 588/14, a.a.O.).
Da es zudem eine einschlägige gesetzliche Regelung für ein Verfahren zur Überprüfung von Krankenhausabrechnungen durch die Krankenkassen gibt, verstößt der 1. Senat des BSG nicht nur gegen den Grundsatz der Bindung an das Gesetz (Art. 20 Abs. 3 und Art. 97 Abs. 1 Grundgesetz - GG - ausführlich hierzu SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 22 ff.), sondern zugleich auch gegen das hiervon getragene Gewaltenteilungsprinzip.
Zu einer Prüfung unter Mitwirkung des MDK enthält diese Norm keinerlei Regelung (so schon SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 37).
Wenn die Entstehung eines Anspruchs nicht vom Eintritt eines Ereignisses, sondern von dessen Unterbleiben abhängt, kann der Anspruch erst entstehen, wenn feststeht, dass das Ereignis nicht mehr eintreten wird (so schon SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 77).
Versuche, die vom BSG vorgenommene begriffliche Abgrenzung zwischen "Auffälligkeitsprüfungen" und "Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" zu deuten, gehen bislang davon aus, das BSG verstehe unter einer Überprüfung der "sachlich-rechnerischen Richtigkeit" eine Überprüfung der ordnungsgemäßen Kodierung, während es unter der "Auffälligkeitsprüfung" Prüfungen hinsichtlich der primären und sekundären Fehlbelegung sowie hinsichtlich günstigerer Behandlungsalternativen verstehe (so die Interpretationen der Entscheidungen des BSG durch das LSG Hamburg…, Urteil vom 19.02.2015 - L 1 KR 70/14 - Rn. 23: "Die Auffälligkeitsprüfung betrifft somit nicht die korrekte Abrechnung einer Krankenhausbehandlung..."; Beyer, Die faktische Eliminierung der Aufwandspauschale, KH 2015, 324 (327); SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 39).
Der Anspruch auf Aufwandspauschale ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der durchgeführten Prüfung nicht um eine "Auffälligkeitsprüfung", sondern um eine "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" gehandelt haben könnte (entgegen BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - Rn. 23; BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R - Rn. 23; Fortführung von SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 - Rn. 22 ff.; Anschluss an SG Dortmund…, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 - Rn. 2; SG Speyer…, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 - Rn. 43 ff.; SG Darmstadt…, Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14 - Rn. 77 ff.; SG Osnabrück…, Urteil vom 10.12.2015 - S 34 KR 238/15 - Rn. 20 ff.; SG Detmold…, Urteil vom 04.02.2016 - S 24 KR 380/15 - Rn. 27 ff.; SG Rostock…, Urteil vom 02.03.2016 - S 15 KR 406/13 - Rn. 34).
Soweit sich die Beklagte diesbezüglich auf die Rechtsprechung des BSG kapriziere, sei diese Rechtsauffassung nicht überzeugend, was insbesondere darin liege, dass alle juristischen Auslegungsmethoden der Rechtsprechung des BSG zur "sachlich-rechnerischen Abrechnungsprüfung" entgegenstünden (Hinweis auf Urteile der 3. Kammer des SG Mainz vom 04.05.2013 - S 3 KR 518/15 und S 3 KR 428/14).
Die Auffassung des BSG ist mit Gesetzeswortlaut und -systematik nicht zu vereinbaren und verstößt daher - unter Berücksichtigung der Grenzfunktion des Gesetzeswortlauts - gegen den Grundsatz der Bindung an das Gesetz (Art. 20 Abs. 3 und Art. 97 Abs. 1 Grundgesetz - GG -) (…kritisch u.a. deshalb auch Knispel , GesR 2015, S. 205 f.;… Schütz , jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4;… Beyer , KH 2015, S. 324 ff.;… Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Auflage 2016, § 109 SGB V, Rn. 189, Stand 01.01.2016; die Auffassung des BSG ausdrücklich ablehnend: SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 - Rn. 22 ff.; SG Dortmund…, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 - Rn. 2; SG Dortmund…, Urteil vom 06.07.2015 - S 40 KR 514/13 - Rn. 2; SG Speyer…, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 - Rn. 43 ff.; SG Darmstadt…, Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14 - Rn. 77 ff.; SG Osnabrück…, Urteil vom 10.12.2015 - S 34 KR 238/15 - Rn. 20 ff.; SG Osnabrück…, Urteil vom 27.01.2016 - S 34 KR 98/15 - Rn. 23 ff.; SG Detmold…, Urteil vom 04.02.2016 - S 24 KR 380/15 - Rn. 27 ff.; SG Rostock…, Urteil vom 02.03.2016 - S 15 KR 406/13 - Rn. 34).
Die im Urteil der erkennenden Kammer vom 04.05.2015 (S 3 KR 428/14 - Rn. 35) geäußerte Einschätzung, das BSG gebe den Wortlaut des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verfälschend wieder, in dem es den Begriff "Auffälligkeiten" entgegen der syntaktischen Stellung im Gesetzeswortlaut vor die Klammer gezogen und somit der Eindruck erweckt habe, alle Prüfungen nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V setzten "Auffälligkeiten" voraus, ist daher unzutreffend.
Daher sind die neueren Entscheidungen des 1. Senates des Bundessozialgerichts auch stark kritisiert worden (vgl. etwa: Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 4.5.2015, Az. S 3 KR 428/14; Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 28.7.2015, Az. S 19 KR 588/14;… Knispel, Zu den Auskunfts- und Prüfpflichten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen nach der Rechtsprechung des BSG, in: Gesundheitsrecht 2015, S. 200 - 207).
Denn damit werden die beiden Fallgruppen einerseits vermischt, weil die Auffälligkeit zur Fallgruppe der Erbringung von Leistungen (Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungen etc.) gezogen wird (vgl. SG Mainz, Urteil vom 04. Mai 2015 - S 3 KR 428/14 -, juris, Rn. 35).
Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Erforderlichkeit der Leistung ist daher dem Wortlaut nach gerade kein Fall einer Auffälligkeit zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung sondern eine Prüfung im Zusammenhang mit der Erbringung der Leistung einschließlich Wirtschaftlichkeitsprüfung (vgl. SG Mainz, Urteil vom 04. Mai 2015 - S 3 KR 428/14 -, juris, Rn. 39).
Wäre die die Abrechnungsprüfung bei § 301 SGB V zu verorten, dürfte der MDK Patientendaten nicht anfordern, speichern oder verarbeiten (in diese Sinne auch SG Mainz, Urteil vom 04. Mai 2015 - S 3 KR 428/14 -, juris, Rn. 38; SG Speyer…, Urteil vom 28. Juli 2015 - S 19 KR 588/14 -, juris, Rn. 44).
Es bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachterlichen Stellungnahme des MDK berechtigen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen Fragen nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann." Denn damit werden die beiden Fallgruppen einerseits vermischt, weil die Auffälligkeit zur Fallgruppe der Erbringung von Leistungen (Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungen etc.) gezogen wird (vgl. SG Mainz, Urteil vom 04. Mai 2015 - S 3 KR 428/14 -, juris, Rn. 35).