Source: https://judicialis.de/Bundessozialgericht_1-RK-30-95_Urteil_16.09.1997.html
Timestamp: 2018-06-19 10:44:59
Document Index: 260844329

Matched Legal Cases: ['§ 2', '§ 13', '§ 13', '§ 2', '§ 13', '§ 1', '§ 27', '§ 70', '§ 76', '§ 13', '§ 13', '§ 135', '§ 87', '§ 135', '§ 2', '§ 70', '§ 12', '§ 70', '§ 92', '§ 135', '§ 2', '§ 2', '§ 70']

Bundessozialgericht, Urteil vom 16.09.1997 mit dem Az.: 1 RK 30/95	/* Banner Ads */
Aktenzeichen: 1 RK 30/95
Az: 1 RK 30/95
Die Klägerin ist Mitglied der beklagten Ersatzkasse. Sie leidet an Multipler Sklerose (Encephalomyelitis disseminata <MS>). Als Ursache der dabei auftretenden Nervenschädigungen werden verschiedene Faktoren erörtert. Was genau die Vorgänge auslöst, ist nicht bekannt und kann mit anerkannten Behandlungsmethoden nicht nachhaltig beeinflußt werden. Ab September 1990 unterzog sich die Klägerin in einem Behandlungszentrum der "G. " einer sogenannten immuno-augmentativen Therapie. Diese ursprünglich in den USA zur Krebsbekämpfung entwickelte Behandlungsmethode beruht auf der Hypothese, daß sich Störungen in der Funktion des menschlichen Immunsystems durch die Zuführung bestimmter, aus dem Serum gesunder bzw tumorkranker Spender sowie aus abgestorbenen Tumorzellen gewonnener Substanzen beseitigen und dadurch Abwehrkräfte mobilisieren lassen, die für eine wirksame Krankheitsbekämpfung nutzbar gemacht werden können.
Mit dem angefochtenen Bescheid vom 20. September 1990 (Widerspruchsbescheid vom 5. Februar 1991) lehnte es die Beklagte ab, die Kosten der in Rede stehenden Behandlung zu übernehmen. Sie berief sich darauf, daß die immuno-augmentative Therapie vom Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen für einen Einsatz in der vertragsärztlichen Versorgung nicht zugelassen sei und es keinen ausreichenden Beleg für die Wirksamkeit gebe. Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Das Landessozialgericht (LSG) hat im Urteil vom 30. August 1995 das Erstattungsbegehren im wesentlichen deshalb abgelehnt, weil die immuno-augmentative Therapie kein schlüssiges Konzept für die Behandlung der MS biete und demzufolge nicht dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspreche. Weder könne die Behandlung von Krebspatienten Erfahrungen über den therapeutischen Nutzen der immuno-augmentativen Therapie bei MS vermitteln, noch werde in der medizinischen Fachliteratur - auch soweit sie alternativen Methoden aufgeschlossen gegenüberstehe - von solchen Erfahrungen berichtet. Das Behandlungskonzept beruhe auf Vermutungen, die von unabhängigen Wissenschaftlern nicht nachvollzogen werden könnten. Eine Stärkung der Immunabwehr sei im Blick auf die möglichen Ursachen der MS fragwürdig. Auf den Erfolg im Einzelfall komme es nicht an; die frühere anderslautende Rechtsprechung sei durch die Rechtsentwicklung überholt.
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin in erster Linie einen Verstoß gegen § 2 Abs 1 Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Nach dem Willen des Gesetzgebers seien Außenseitermethoden von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung nicht ausgeschlossen. Andere Methoden hätten bei ihr zu keinem Erfolg geführt. Die fehlende Anerkennung durch den Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen sage über die Zulässigkeit der Anwendung als Außenseitermethode nichts aus.
das Urteil des SG vom 22. Juli 1992 und das Urteil des LSG vom 30. August 1995 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 20. September 1990 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 5. Februar 1991 zu verurteilen, die Kosten für die immuno-augmentative Therapie zu erstatten.
Als Grundlage für den streitigen Kostenerstattungsanspruch kommt nur § 13 Abs 3 (früher: Abs 2) SGB V in Betracht. Nach dieser Vorschrift sind dem Versicherten Kosten zu erstatten, die dadurch entstehen, daß die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann (Voraussetzung 1) oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (Voraussetzung 2) und sich der Versicherte deshalb die Leistung selbst beschafft. Wie sich aus § 13 Abs 1 SGB V ergibt, tritt der Kostenerstattungsanspruch an die Stelle des Anspruchs auf eine Sach- oder Dienstleistung; er besteht deshalb nur, soweit die selbstbeschaffte Leistung ihrer Art nach zu den Leistungen gehört, die von den gesetzlichen Krankenkassen als Sachleistung zu erbringen sind. Mit der Durchbrechung des Sachleistungsgrundsatzes (§ 2 Abs 2 SGB V) in den Fällen des § 13 Abs 3 SGB V trägt das Gesetz dem Umstand Rechnung, daß die gesetzlichen Krankenkassen eine umfassende medizinische Versorgung ihrer Mitglieder sicherstellen müssen (vgl § 1 Abs 1 Satz 1, § 27 Abs 1 Satz 1, § 70 Abs 1 Satz 1 SGB V) und infolgedessen für ein Versagen des Beschaffungssystems - sei es im medizinischen Notfall (vgl § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V) oder infolge eines anderen unvorhergesehenen Mangels - einzustehen haben. Wortlaut und Zweck der Regelung lassen die Durchbrechung des Sachleistungssystems nur in dem Umfang zu, in dem sie durch das Systemversagen verursacht ist (Senatsurteil vom 24. September 1996 - BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr 11 S 51 f).
Im konkreten Fall sind die Voraussetzungen des § 13 Abs 3 SGB V nicht erfüllt, weil die immuno-augmentative Therapie nicht zu den von der Krankenkasse geschuldeten Leistungen gehört und die Beklagte demzufolge die Gewährung dieser Behandlung nicht zu Unrecht abgelehnt hat. Angesichts dessen kann offenbleiben, ob das Erstattungsbegehren nicht schon deshalb scheitern müßte, weil die angewandte Therapie offenbar nicht als ärztliche Leistung nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), sondern als Leistung der "G. " zu deren selbst festgelegten Kostensätzen abgerechnet worden ist (zur Begrenzung der Leistungspflicht der Krankenkassen auf Formen zulässiger Leistungserbringung vgl Senatsurteil vom 15. April 1997 BSGE 80, 181, auch für SozR vorgesehen).
Als noch nicht zur vertragsärztlichen Versorgung gehörig und damit "neu" iS des § 135 Abs 1 SGB V sieht der Bundesausschuß gemäß Ziff 5 der NUB-RL solche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden an, die noch nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM-Ä) enthalten oder die dort zwar aufgeführt sind, deren Indikationen aber eine wesentliche Änderung oder Erweiterung erfahren haben (zu letzterem vgl Urteil des 6. Senats des BSG vom 20. März 1996 - BSG SozR 3-5533 Nr 3512 Nr 1 S 2 ff; zum Verhältnis von NUB-RL und EBM-Ä ferner BSGE 79, 239 = SozR 3-2500 § 87 Nr 14). Ob allein durch die Prüfung anhand des EBM-Ä alle noch nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zählenden neuen Methoden verläßlich erfaßt werden können oder ob es, etwa im Streit um die Anerkennung einer neuartigen Arzneimitteltherapie, weiterer Kriterien bedarf, braucht aus Anlaß des vorliegenden Rechtsstreits nicht entschieden zu werden. Jedenfalls war und ist die immuno-augmentative Therapie bisher nicht Bestandteil des vertragsärztlichen Leistungsspektrums. Nach den Feststellungen des LSG wird sie in Deutschland erst seit 1987 und ausschließlich von der "G. " durchgeführt. Es handelt sich auch nicht um eine Methode, deren Bewährung in der vertragsärztlichen Versorgung - beispielsweise wegen der Verwandtschaft mit anerkannten Methoden - so außer Zweifel stünde, daß sie vom Sinn und Zweck des § 135 Abs 1 SGB V nicht erfaßt würde.
Das zeigt sich auch daran, daß das Gesetz für beide Bereiche dieselben inhaltlichen Kriterien vorgibt. § 2 Abs 1 Satz 3 und § 70 Abs 1 Satz 1 SGB V verlangen übereinstimmend einen Versorgungsstandard nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Die Merkmale in § 12 Abs 1 Satz 1 und § 70 Abs 1 Satz 2 SGB V sind ebenfalls gleich: Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Geringfügige Unterschiede im Wortlaut einzelner Vorschriften beruhen auf der besonderen Betonung bestimmter Merkmale im jeweiligen Zusammenhang und bedeuten keine inhaltliche Abweichung. Der Verwirklichung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten dienen gemäß § 92 Abs 1 Satz 1 SGB V auch die in § 135 Abs 1 SGB V angesprochenen Richtlinien Über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.
Als Vorschriften zur Qualitätssicherung haben die NUB-RL vor allem den Zweck, den im Gesetz nicht näher umschriebenen allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse (§ 2 Abs 1 Satz 3 SGB V) für den konkreten Krankheitsfall näher zu bestimmen. Gerade der in § 2 Abs 1 Satz 3, § 70 Abs 1 Satz 1 SGB V geforderte Qualitätsstandard kann aber im Verhältnis zwischen Krankenkasse und Versichertem nicht anders definiert werden als zwischen Vertragsarzt und Krankenkasse bzw Kassenärztlicher Vereinigung.