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Timestamp: 2019-12-10 13:01:19+00:00
Document Index: 178560426

Matched Legal Cases: ['ATF ', 'ATF ', 'art. 25', 'art. 32', 'art. 24', 'art. 25', 'art. 34', 'art. 25', 'art. 25', 'art. 32', 'art. 43', 'art. 52', 'art. 34', 'art. 32', 'art. 73', 'arrêt ', 'art. 31', 'art. 34', 'ATF ', 'ATF ', 'arrêt ', 'ATF ', 'art. 25', 'art. 36', 'art. 3', 'art. 52', 'art. 34', 'art. 36', 'art. 67', 'art. 65', 'art. 12']

K 83/03 - 2003-10-10 - Krankenversicherung -
K 83/03
D.________, recourant, représenté par Me Mauro Poggia, avocat, rue De-Beaumont 11, 1206 Genève,
(Jugement du 10 juin 2003)
D.________, né en 1955, est assuré auprès de la Mutuelle Valaisanne (ci-après: la caisse) notamment pour l'assurance obligatoire des soins et l'assurance des soins complémentaires (assurance complémentaire SC). Souffrant du syndrome immuno-déficitaire acquis, un traitement associant le ZIAGEN au COMBIVIR lui a été prescrit jusqu'à la fin de l'année 2000. A partir du mois de janvier 2001, le docteur B.________, médecin traitant, a remplacé cette médication par la prise du TRIZIVIR.
Au cours des mois de mars et avril 2001, D.________ s'est vu délivrer quatre emballages de ce médicament. La caisse en a refusé la prise en charge au titre de l'assurance obligatoire des soins, motif pris que le TRIZIVIR n'a été enregistré sur la liste des spécialités (ci-après: LS) qu'à partir du 1er juillet 2001 et que les prescriptions antérieures ne sont par conséquent pas couvertes par cette assurance mais par l'assurance des soins complémentaires. D.________ ayant dépassé dès le début de l'année 2001 la limite annuelle de cette couverture, la caisse lui a adressé, le 23 août 2001, une facture pour participations d'un montant de fr. 7'717 fr. 40. Faute de paiement, elle lui a fait notifier un commandement de payer en date du 4 juillet 2002 et par décision du 30 juillet suivant, levé l'opposition formée contre celui-ci. D.________ ayant derechef formé opposition, la caisse a confirmé son point de vue par décision du 18 septembre 2002 confirmée sur opposition le 14 novembre suivant.
Par jugement du 10 juin 2003, le Tribunal administratif de la République et Canton de Genève (aujourd'hui, en matière d'assurances sociales, le Tribunal cantonal des assurances sociales) a rejeté le recours formé par D.________ contre cette décision.
D.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il requiert l'annulation, en concluant, sous suite de dépens, principalement à ce que la Mutuelle Valaisanne soit condamnée à prendre à sa charge le coût du TRIZIVIR qui lui a été délivré aux mois de mars et avril 2001, subsidiairement au renvoi de la cause à l'autorité cantonale pour nouvelle décision.
La caisse intimée conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral des assurances sociales a renoncé à se déterminer.
La loi fédérale sur la partie générale des assurances sociales (LPGA) du 6 octobre 2000, entrée en vigueur au 1er janvier 2003, n'est pas applicable au présent litige, dès lors que le juge des assurances sociales n'a pas à prendre en considération les modifications du droit ou de l'état de fait postérieures à la date déterminante de la décision litigieuse du 14 novembre 2002 (ATF 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
Le TRIZIVIR figure sur la LS depuis le 1er juillet 2001. La présente cause doit cependant être examinée en regard de la situation juridique prévalant au moment de l'état de fait qui doit être apprécié juridiquement ou qui a des conséquences juridiques (ATF 126 V 166 consid. 4b, 121 V 100 consid. 1a; voir également, en ce qui concerne la LS, RAMA 2001 KV 158 p. 162 consid. 6c). En ce sens, l'inscription sur la LS est dépourvue d'effet rétroactif. En l'occurrence, les prescriptions du médecin traitant datent des mois de mars et avril 2001. Il s'agit dès lors d'examiner s'il incombe néanmoins à l'intimée de prendre à sa charge, au titre de l'assurance obligatoire des soins, les frais du médicament bien qu'il ne figurât pas encore sur la LS.
L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25
en tenant compte des conditions des art. 32
(art. 24
LAMal). A ce titre, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25
(art. 34 al. 1
LAMal).
Selon l'art. 25
LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien (al. 2 let. b). Les prestations mentionnées à l'art. 25
LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques; l'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1
Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix. Dans les cas prévus par la loi, les tarifs et les prix sont fixés par l'autorité compétente, qui veille à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible (art. 43 al. 1
KVG Art. 43 Grundsatz
a auf den benötigten Zeitaufwand abstellen (Zeittarif);
b für die einzelnen Leistungen Taxpunkte festlegen und den Taxpunktwert bestimmen (Einzelleistungstarif);
c pauschale Vergütungen vorsehen (Pauschaltarif);
d zur Sicherung der Qualität die Vergütung bestimmter Leistungen ausnahmsweise von Bedingungen abhängig machen, welche über die Voraussetzungen nach den Artikeln 36-40 hinausgehen, wie namentlich vom Vorliegen der notwendigen Infrastruktur und der notwendigen Aus--, Weiter- oder Fortbildung eines Leistungserbringers (Tarifausschluss).
5bis Der Bundesrat kann Anpassungen an der Tarifstruktur vornehmen, wenn sie sich als nicht mehr sachgerecht erweist und sich die Parteien nicht auf eine Revision einigen können. 1
Conformément à l'art. 52 al. 1 let. b
LAMal (en corrélation avec les art. 34
et 37e
KVV Art. 37e Eidgenössische Arzneimittelkommission
1 Die Eidgenössische Arzneimittelkommission berät das BAG bei der Erstellung der Spezialitätenliste nach Artikel 34. Überdies berät sie das EDI, in ihrem Bereich, bei der Ausarbeitung der Bestimmungen nach den Artikeln 36 Absatz 1, 75, 77 Absatz 4 und 104 aAbsatz 4. 1
2 Sie besteht aus 16 Mitgliedern. Davon vertreten: 2
a eine Person die Fakultäten der Medizin und Pharmazie (wissenschaftlicher Experte oder wissenschaftliche Expertin);
b drei Personen die Ärzteschaft, wobei eine Person die Komplementärmedizin vertritt;
c drei Personen die Apothekerschaft, wobei eine Person die Komplementärmedizin vertritt;
d eine Person die Spitäler;
e zwei Personen die Krankenversicherer;
f zwei Personen die Versicherten;
g zwei Personen die Pharmaindustrie;
h eine Person das Schweizerische Heilmittelinstitut;
i eine Person die Kantone. 4
OAMal), l'office, après avoir consulté la Commission fédérale des médicaments et conformément aux principes des art. 32 al. 1
et 43 al. 6
LAMal, établit une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités); celle-ci doit également comprendre les génériques meilleur marché qui sont interchangeables avec les préparations originales. Conformément à l'art. 73
OAMal, l'admission dans une liste peut être assortie d'une limitation; celle-ci peut notamment se rapporter à la quantité ou aux indications médicales.
Dans l'arrêt non publié W. du 1er septembre 2003 (K 63/02), le Tribunal fédéral des assurances a jugé que la LS avait un caractère exhaustif et obligatoire. La loi exclut donc en principe la prise en charge de médicaments qui n'y figurent pas (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, p. 64 n° 126). Admettre le contraire en ce sens que les assureurs-maladie soient contraints, selon les cas, d'évaluer le caractère efficace, approprié et économique d'un médicament hors liste équivaudrait à vider cette dernière de son sens et soulèverait au demeurant le problème de l'éventuel effet préjudiciel rattaché à une telle décision. Il est vrai qu'un certain nombre de médicaments hors liste sont susceptibles de traiter de manière tout aussi efficace, appropriée et économique, les mêmes affections qu'un médicament enregistré. Il reste que les procédures d'admission peuvent s'avérer relativement longues et néanmoins s'achever par une décision négative, ce qui peut paraître insatisfaisant lorsque le motif de refus repose sur un critère de nature exclusivement économique. Ce nonobstant, de tels inconvénients sont une conséquence inhérente au système légal.
Le recourant fonde l'essentiel de son argumentation sur le fait que le TRIZIVIR n'est pas à proprement parler un médicament nouveau. Il s'agit, selon lui, du résultat de l'association de deux médicaments inscrits depuis longtemps sur la LS, à savoir le COMBIVIR et le ZIAGEN. Il n'en reste pas moins que, sous l'angle juridique, le TRIZIVIR doit être considéré comme un nouveau médicament, qui a été soumis à la procédure d'admission selon les art. 31 ss
KLV Art. 31 Aufnahmeverfahren
1 Das BAG entscheidet nach Konsultation der Eidgenössischen Arzneimittelkommission (EAK) über:
a Gesuche um Aufnahme von Originalpräparaten in die Spezialitätenliste;
b Gesuche um Preiserhöhungen nach Artikel 67 Absatz 2 KVV;
c Gesuche und die Folgen von Meldungen nach Artikel 65 fKVV.
2 Es entscheidet ohne Konsultation der EAK über:
a Gesuche um Aufnahme neuer galenischer Formen von bereits in der Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimitteln, innerhalb der bestehenden Indikationen;
abis Gesuche um Aufnahme neuer Packungsgrössen oder Dosisstärken von bereits in der Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimitteln, innerhalb der bestehenden Indikationen;
b Gesuche um Aufnahme von Arzneimitteln, die nach Artikel 12 des Heilmittelgesetzes vom 15. Dezember 2000 5 bei der Swissmedic zweitangemeldet wurden und deren Originalpräparat bereits in der Spezialitätenliste aufgeführt ist;
c Gesuche um Aufnahme von Co-Marketing-Arzneimitteln, deren Basispräparat bereits in der Spezialitätenliste aufgeführt ist.
3 Es kann Aufnahmegesuche nach Absatz 2 der EAK zur Konsultation unterbreiten, wenn die Stellungnahme der EAK von besonderem Interesse ist.
4 Die EAK gibt dem BAG eine Empfehlung zu den Gesuchen ab, zu denen sie konsultiert wird.
OPAS, procédure qui implique notamment un examen du caractère économique (art. 34
KLV Art. 34
OPAS). Comme tout autre médicament, sa prise en charge par les assureurs est subordonnée à son admission sur la LS (voir également, à propos des médicaments qui se présentent sous plusieurs formes galéniques ou sous différents emballages ou dosages: Gebhard Eugster, op. cit., ch. 127). A cet égard d'ailleurs et de manière générale, le médecin assume un devoir d'information minimale en matière économique. Il lui appartient d'attirer l'attention du patient lorsqu'il sait qu'un traitement, une intervention ou ses honoraires ne sont pas couverts par l'assurance-maladie ou lorsqu'il éprouve ou doit éprouver des doutes à ce sujet. Ce devoir d'information découle de son obligation contractuelle à l'égard du
patient (ATF 119 II 456; voir également Gabrielle Steffen, Droit aux soins et rationnement, thèse Berne 2002, p. 339-340 et les références).
Le recourant demande que la caisse soit condamnée à prendre au moins en charge le coût équivalent du traitement antérieur dont il n'aurait pu faire l'économie compte tenu de son état de santé. En ce domaine, il n'existe pas de droit à la substitution de la prestation en ce sens que l'assurance-maladie devrait se laisser imputer une prestation non obligatoirement à sa charge de par la loi en lieu et place d'une prestation légale (cf. ATF 126 V 332 sv., consid. 1b et les références; arrêt K 63/02, déjà cité, consid. 3.3; contra : Eugster, op.cit., ch. 127).
7. Il n'y a pas lieu, par ailleurs, d'examiner si le traitement litigieux devrait ou non être pris en charge en vertu de l'assurance complémentaire SC souscrite par le recourant. Le juge des assurances sociales n'est pas compétent, en effet, pour connaître des litiges, de nature privée, susceptibles survenir dans le cadre d'assurances-maladie complémentaires entre assureurs et assurés (ATF 124 V 135 consid. 3 et les références).
Lucerne, le 10 octobre 2003
Décision : K 83/03
Date : 10. Oktober 2003
Publié : 13. November 2003
Domaine : Krankenversicherung
LAMal Art. 24 Principe
2 Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement. 1
LAMal Art. 33 Désignation des prestations
LAMal Art. 34 Etendue
a les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse;
b les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales. 1
3 Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2. 2
LAMal Art. 43 Principe
a se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré);
b attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation);
c prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire);
d soumettre, à titre exceptionnel, en vue de garantir leur qualité, la rémunération de certaines prestations à des conditions supérieures à celles prévues par les art. 36 à 40, notamment à celles qui prévoient que les fournisseurs disposent de l'infrastructure, de la formation de base, de la formation postgraduée ou de la formation continue nécessaires (exclusion tarifaire).
5bis Le Conseil fédéral peut procéder à des adaptations de la structure tarifaire si celle-ci s'avère inappropriée et que les parties ne peuvent s'entendre sur une révision de la structure. 1
LAMal Art. 52 Analyses et médicaments; moyens et appareils
1 une liste des analyses avec tarif;
2 une liste avec tarif des produits et des substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale; le tarif comprend aussi les prestations du pharmacien;
3 des dispositions sur l'obligation de prise en charge et l'étendue de la rémunération des moyens et d'appareils diagnostiques ou thérapeutiques;
a le département édicte:
b l'office établit une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités). Celle-ci doit également comprendre les génériques meilleur marché qui sont interchangeables avec les préparations originales.
2 En matière d'infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA 1 ), les mesures thérapeutiques du catalogue des prestations de l'assurance-invalidité sont reprises dans les dispositions et listes établies en vertu de l'al. 1. 2
OAMal: 34
SR 832.102 Ordonnance sur l'assurance-maladie
OAMal Art. 34 Analyses et médicaments - Les listes désignées à l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 1 (liste des analyses) et 2 (liste des médicaments), et let. b (liste des spécialités), de la loi sont établies après consultation de la commission compétente.
OAMal Art. 37e Commission fédérale des médicaments
1 La Commission fédérale des médicaments conseille l'OFSP pour l'établissement de la liste des spécialités prévue par l'art. 34. Elle conseille le DFI dans l'élaboration des dispositions relevant de son domaine qui doivent être édictées en application des art. 36, al. 1, 75, 77, al. 4, et 104 a, al. 4. 1
2 Elle se compose de 16 membres, dont: 2
a un représentant des facultés de médecine et de pharmacie (expert scientifique);
b trois médecins, dont un représentant la médecine complémentaire;
c trois pharmaciens, dont un représentant la médecine complémentaire;
d un représentant des hôpitaux;
e deux représentants des assureurs-maladie;
f deux représentants des assurés;
g deux représentants de l'industrie pharmaceutique;
h un représentant de l'Institut suisse des produits thérapeutiques;
i un représentant des cantons. 4
OAMal Art. 73 Limitations - L'admission dans une liste peut être assortie d'une limitation. Celle-ci peut notamment se rapporter à la quantité ou aux indications médicales.
OPAS: 31
SR 832.112.31 Ordonnance du DFI sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins
OPAS Art. 31 Procédure d'admission
1 L'OFSP décide, après avoir consulté la Commission fédérale des médicaments (CFM):
a des demandes d'admission d'une préparation originale dans la liste des spécialités;
b des demandes d'augmentation de prix visées à l'art. 67, al. 2, OAMal;
c des demandes et des conséquences des communications visées à l'art. 65 fOAMal.
a des demandes d'admission de nouvelles formes galéniques pour les médicaments qui figurent déjà sur la liste des spécialités, pour autant que les indications du médicament ne doivent pas être modifiées;
abis des demandes d'admission de nouvelles tailles d'emballage ou de nouveaux dosages pour les médicaments qui figurent déjà sur la liste des spécialités, pour autant que les indications du médicament ne doivent pas être modifiées;
b des demandes d'admission de médicaments qui ont fait l'objet d'une demande d'un deuxième requérant auprès de Swissmedic au sens de l'art. 12 de la loi du 15 décembre 2000 sur les produits thérapeutiques 5 et dont la préparation originale figure déjà sur la liste des spécialités;
c des demandes d'admission de médicaments en co-marketing dont la préparation de base figure déjà sur la liste des spécialités.
3 Il peut consulter la CFM pour les demandes d'admission visées à l'al. 2 si son avis revêt un intérêt particulier.
4 Lorsqu'elle est consultée, la CFM émet une recommandation.
OPAS Art. 34
119-II-456 • 121-V-362 • 121-V-97 • 124-V-134 • 126-V-163 • 126-V-330 • 127-V-466
K_63/02 • K_83/03
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