Source: https://www.revmed.ch/RMS/2014/RMS-N-416/Gestion-peri-interventionnelle-des-nouveaux-anticoagulants-oraux-directs
Timestamp: 2017-04-27 15:02:52+00:00
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Gestion péri-interventionnelle des «nouveaux» anticoagulants oraux directs - Revue Médicale Suisse
Les anticoagulants oraux directs, anti-Xa et anti-IIa sont indiqués en cas de fibrillation atriale ou de maladie thromboembolique veineuse. Par an, un patient anticoagulé sur dix nécessite une intervention chirurgicale programmée ou urgente. Les délais d’arrêt courts avant un geste invasif ne permettent pas l’élimination complète du médicament en cas d’insuffisance rénale ou de polymédication. Avant une intervention à risque hémorragique modéré ou élevé, un arrêt de cinq jours est proposé, le plus souvent sans relais par une héparine. Pour les interventions à faible risque hémorragique, un arrêt de 24 heures avant l’intervention est suffisant.En cas d’interventions urgentes, il faut si possible attendre une ou deux demivies au moins avant le geste invasif. L’utilisation préventive de produits procoagulants non spécifiques n’est pas recommandée.
IntroductionLes indications des nouveaux anticoagulants oraux directs (AOD), anti-Xa ou anti-IIa directs, se sont progressivement élargies : initialement utilisées à doses «prophylactiques» pour la prévention de la thrombose veineuse profonde (TVP) après chirurgie majeure de la hanche et du genou sur une courte période, ces nouvelles molécules sont maintenant prescrites à doses «curatives» pour le traitement de la TVP ou de l’embolie pulmonaire (EP), pour la prévention au long cours de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV), ou pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et embolies systémiques en cas de fibrillation atriale (FA) non valvulaire.1 Il est probable que le rivaroxaban (Xarelto), la dabigatran (Pradaxa) et l’apixaban (Eliquis), remplacent peu à peu les antivitamines K (AVK) dans de nombreuses indications.Chaque année, environ 10% des patients recevant un traitement antithrombotique bénéficient d’une intervention chirurgicale ou d’un geste invasif nécessitant l’arrêt de ce traitement. En cas de geste invasif électif (anticipé), le praticien va devoir décider d’une stratégie préopératoire d’arrêt des AOD, stratégie rendue difficile par les différentes molécules, leurs propriétés pharmacocinétiques différentes et les schémas posologiques variés (tableau 1). Par ailleurs, l’absence d’antidote pour supprimer l’effet anticoagulant des AOD et de test biologique simple et accessible à tous rapidement pour mesurer l’effet anticoagulant des AOD incite à la prudence. Tableau 1.
Indications et schémas posologiques des anticoagulants oraux directs
L’objectif de cet article est de discuter des différentes stratégies de gestion du traitement AOD en cas de chirurgie ou de geste invasif, électif ou urgent, en fonction du risque hémorragique de l’intervention. En l’absence d’expérience étendue avec ces nouvelles molécules et dans l’attente de recommandations de haut niveau de preuve dans la littérature, des attitudes simples et prudentes sont proposées.Arguments en faveur de la prudenceComme tout traitement anticoagulant, les AOD augmentent le risque hémorragique notamment en cas d’actes invasifs : les études de phase 3 ont rapporté des taux d’événements hémorragiques graves globalement comparables à ceux observés sous AVK, entre 2 et 3%.2Actuellement, ces AOD ne peuvent pas être mesurés par un test d’hémostase standard simple disponible rapidement dans tout laboratoire de biologie. Il n’existe pas d’intervalle thérapeutique validé, et la concentration-seuil de sécurité en dessous de laquelle il n’y a pas de sur-risque hémorragique n’est pas connue avec certitude. Par conséquent, chez des patients qui pourraient avoir une clairance de l’AOD diminuée, notamment en cas d’insuffisance rénale, il n’est pas possible de vérifier, par un dosage simple, que la concentration de l’AOD avant le geste invasif est bien minime et que le risque hémorragique induit par l’AOD est nul. Quand bien même le praticien disposerait de ce dosage, la concentration-seuil permettant d’effectuer le geste invasif en toute sécurité n’est pas connue pour chaque AOD. En se basant sur une modélisation pharmacocinétique, certains auteurs proposent comme seuil de sécurité pour le dabigatran et le rivaroxaban une concentration de médicament inférieure ou égale à 30 ng/ml.3 Cette valeur-seuil n’est pas applicable à l’apixaban.La variabilité pharmacocinétique interindividuelle des AOD est importante, influencée par les fonctions rénale et hépatobiliaire, l’âge, le sexe, le poids, les interactions médicamenteuses, de sorte qu’il est difficile de calculer la concentration résiduelle de l’AOD après un arrêt court du traitement.4Il n’existe pas d’antidote spécifique pour antagoniser l’effet anticoagulant des ADO, et la prise en charge d’une hémorragie attribuée à l’effet anticoagulant d’un AOD lors d’un geste invasif est controversée.5Les informations concernant les délais d’arrêt des AOD à doses curatives fournies par les firmes pharmaceutiques et rapportées dans le Compendium suisse des médicaments sont :
rivaroxaban : arrêt au moins 24 heures avant l’intervention.
dabigatran : arrêt au moins 24 heures avant l’intervention ; si le risque hémorragique est élevé : arrêt de deux à quatre jours ; si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min, arrêt au moins cinq jours avant l’intervention.
apixaban : arrêt deux à trois jours avant une procédure invasive.
Des recommandations suisses ont été publiées récemment sur l’utilisation du rivaroxaban :6 «Le patient ne prend pas la dose (de rivaroxaban) la veille de l’intervention. Le jour de l’intervention, il ne prend pas de rivaroxaban (…). Le lendemain de l’intervention, le patient reprend son comprimé de rivaroxaban selon le schéma habituel.»Cependant, en raison de toutes les limitations et incertitudes précédemment citées, plusieurs auteurs et groupes d’experts de différents pays se sont positionnés en faveur d’une augmentation des délais d’arrêt en cas de geste invasif électif, avec des propositions plus ou moins simples : soit un délai d’arrêt commun à tous les AOD pour tous les patients (attitude peut-être excessive, mais simple et pratique dans sa mise en œuvre),7 soit des délais adaptés à chaque AOD et modulés par la fonction rénale et/ou hépatique, l’âge des patients et leurs comorbidités (attitude plus juste d’un point de vue pharmacologique, mais plus difficile pour le praticien).1,8 Le but de ces propositions prudentes est de s’assurer que le plus grand nombre des patients ait, au moment de l’intervention, une quantité faible d’AOD n’exposant pas à un sur-risque hémorragique. En l’absence d’expérience étendue avec ces nouveaux anticoagulants et dans l’attente de recommandations de haut niveau de preuve, ces attitudes simples, uniformes et prudentes ont été retenues.Gestes invasifs en cas de traitement par AOD à doses préventivesLes doses «préventives» des AOD sont réservées aux patients ayant été opérés d’une chirurgie orthopédique majeure du genou ou de la hanche, sur une courte période (entre deux et cinq semaines). Si un geste invasif à risque hémorragique élevé devait être réalisé dans cette période, un arrêt de 24 heures de l’AOD devrait être suffisant.En cas de ponction neuraxiale (ponction intrathécale ou mise en place/retrait d’un cathéter d’anesthésie péridurale), la Société européenne d’anesthésiologie recommande un arrêt avant le geste de 24 heures pour le rivaroxaban et de 30 heures pour l’apixaban.9 Selon le fabricant, la réalisation d’un geste intrathécal est contre-indiquée en cas d’utilisation de dabigatran.En l’absence de complication hémorragique, la reprise de l’anticoagulant à doses préventives peut se faire six heures après le geste.Gestes invasifs programmés en cas de traitement par AOD à doses curativesIl faut distinguer deux types de procédures invasives :10
les interventions à faible risque hémorragique sont des actes invasifs pour lesquels le saignement attendu est minime, facilement contrôlable et sans répercussion grave (chirurgie de la cataracte, chirurgie dermatologique mineure, extractions dentaires, endoscopies diagnostiques avec ou sans biopsie muqueuse, etc.). Ces gestes sont habituellement réalisés sans arrêt des AVK.
Les interventions à risque modéré ou élevé sont des actes invasifs pour lesquels un saignement significatif est probable sous traitement anticoagulant ou pour lesquels un saignement même minime pourrait avoir des conséquences graves. Pour ces gestes, les AVK sont arrêtés.
Dans un esprit pragmatique et prudent, le Groupe d’intérêt en hémostase périopératoire (GIHP)11 a proposé deux délais d’arrêt en fonction du risque hémorragique de l’acte invasif, quelle que soit la molécule AOD et quelles que soient les caractéristiques cliniques des patients (âge, fonction rénale, comédications, etc.). Ces propositions ont été reprises récemment par la Société européenne d’anesthésiologie.12Pour les interventions à faible risque hémorragique, il est proposé de réaliser un arrêt court du traitement AOD : arrêt 24 heures avant le geste (c’est-à-dire que le patient ne prend pas de comprimé la veille au soir) et reprise de l’AOD 24 heures après le geste (le patient reprend son traitement à l’heure habituelle le lendemain de l’intervention), l’intervention étant réalisée si possible tôt dans la journée.Pour les interventions à risque modéré ou élevé de saignement, il est proposé un arrêt de cinq jours, c’est-à-dire que le patient prend le dernier comprimé cinq jours avant l’intervention (figure 1). Figure 1.
Protocole de gestion péri-interventionnelle des AOD en fonction du risque hémorragique de l’acte invasif
Se pose alors la question d’un éventuel relais par héparine de bas poids moléculaire ou héparine non fractionnée. Les recommandations américaines et françaises réservent les relais anticoagulants aux patients à haut risque thrombotique : valve cardiaque mécanique, FA avec antécédents d’AVC ou accident ischémique transitoire (AIT), et MTEV récente de moins de trois mois.13 Compte-tenu du risque hémorragique, il faut éviter tout chevauchement d’un AOD avec une autre molécule anticoagulante,14 et les relais doivent être réservés aux patients dont le risque thrombotique est jugé supérieur au risque hémorragique. La reprise du traitement AOD en postopératoire se fait lorsque le risque hémorragique est jugé faible, en général quelques jours après le geste. Dans l’intervalle, l’anticoagulation préventive puis thérapeutique est assurée par une héparine.Gestes invasifs urgents en cas de traitement par AOD à doses curativesLe caractère urgent du geste invasif ne permet pas un arrêt du traitement AOD plusieurs jours avant. Il faut documenter l’heure de la dernière prise de l’AOD, la molécule d’AOD et sa posologie (dose et nombre de prises quotidiennes). Il est important d’évaluer la fonction rénale (clairance de la créatinine selon Cockroft), souvent altérée chez les sujets âgés avec une pathologie aiguë, ce qui permettra d’apprécier l’élimination du médicament. L’idéal est de disposer d’un dosage du médicament, car la normalité du bilan standard d’hémostase (temps de Quick et PTT) ne permet pas de garantir l’absence d’AOD circulant (ceci est d’autant plus vrai avec l’apixaban qui perturbe très peu les tests d’hémostase). Concernant le rivaroxaban et le dabigatran, des concentrations inferieures ou égales à 30 ng/ml devraient permettre la réalisation du geste invasif sans sur-risque hémorragique. Au-dessus de 30 ng/ml, il faut si possible, retarder l’intervention en surveillant l’évolution de la concentration du médicament. Pour le dabigatran, lorsque les concentrations mesurées sont élevées, l’hémodialyse permettrait d’éliminer plus rapidement le médicament. Ces propositions sont résumées dans le tableau 2. Un algorithme «dégradé» est également proposé pour les situations où l’on ne dispose pas du dosage de l’AOD. Tableau 2.
Propositions de prise en charge des gestes invasifs urgents en cas de traitement pas rivaroxaban ou dabigatran
D’après le Groupe d’intérêt en hémostase périopératoire.3(C) : concentration du médicament. L’aPTT est exprimé en ratio par rapport au témoin.
Concernant l’apixaban, les données sont peu nombreuses dans la littérature et aucune proposition de prise en charge en urgence n’a été publiée.ConclusionLe manque d’expériences et de recommandations pour la gestion périopératoire des gestes invasifs programmés ou urgents, et l’absence d’antidote spécifique permettant d’«antagoniser» les AOD au besoin expliquent les attitudes prudentes proposées par de nombreux groupes d’experts et sociétés. Pour les procédures à risque hémorragique modéré ou élevé, la proposition de «dernière prise cinq jours avant l’intervention» a l’avantage d’être simple et applicable aux différents AOD, et permet de s’assurer de l’élimination de l’AOD chez la grande majorité pour limiter le risque hémorragique, même en cas d’insuffisance rénale modérée ou d’interactions médicamenteuses. Ces propositions évolueront sans aucun doute, au fur et à mesure que les praticiens auront acquis de l’expérience et seront plus familiers avec ces nouvelles molécules.
> Une augmentation des délais d’arrêt de l’anticoagulant oral direct (AOD) permet l’élimination du médicament chez tous les patients
> Pour les interventions à risque hémorragique modéré ou élevé, il est proposé d’arrêter le traitement cinq jours avant l’intervention (dernière prise à J-5)
> Pour les interventions à risque hémorragique faible, il est proposé que le patient ne prenne pas d’AOD la veille au soir ni le jour de l’intervention
> Pour les interventions urgentes à risque hémorragique modéré ou élevé, le dosage de la concentration plasmatique du médicament est utile
> Les agents procoagulants ne doivent pas être utilisés pour antagoniser préventivement les AOD
ARISTOTLE RE-LYs on the ROCKET. What’s new in stroke prevention in patients with atrial fibrillation ?.
** Pernod
Prise en charge des complications hémorragiques graves et de la chirurgie en urgence chez les patients recevant un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xa direct. Propositions du Groupe d’intérêt en hémostase périopératoire (GIHP) – mars 2013.
Rivaroxaban and other novel oral anticoagulants : Pharmacokinetics in healthy subjects, specific patient populations and relevance of coagulation monitoring.
New direct oral anticoagulants – current therapeutic options and treatment recommendations for bleeding complications.
Traitement par le rivaroxaban : recommandations du groupe d’experts «Rivaroxaban and anesthesiology».
The perio-perative management of new direct oral anticoagulants : A question without answers.
Regional anaesthesia and antithrombotic agents : Recom-mendations of the European Society of Anaesthesiology.
* Sié
Chirurgies et actes invasifs chez les patients traités au long cours par un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xa direct.
* Kozek-Langenecker
Perioperative management of antithrombotic therapy : Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed : American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
Service d’anesthésiologieHUG, 1211 Genève 14fanny.bonhomme@hcuge.ch