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Timestamp: 2016-10-21 11:32:47+00:00
Document Index: 20052085

Matched Legal Cases: ['art. 82', 'art. 113', 'art. 25', 'art. 41', 'art. 41', 'art. 39', 'art. 39', 'art. 41', 'art. 41', 'ATF ', 'art. 3', 'art. 39', 'art. 39', 'art. 39', 'art. 66']

9C_276/2011 (03.01.2012)
9C_276/2011
Arr�t du 3 janvier 2012
L.________, repr�sent�e par Me Jean-Louis Duc, avocat,
Visana, Service juridique, Weltpoststrasse 19/21, 3015 Bern,
recours contre le jugement de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Vaud du 22 mars 2011.
L.________ �tait affili�e aupr�s de Visana Assurances SA (ci-apr�s : la caisse) pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie et pour diverses assurances compl�mentaires (�Traitements ambulatoires III�, �M�decine compl�mentaire II�, �H�pital� et �Assurance-accidents compl�mentaire des frais de gu�rison�). Par lettre du 15 juillet 2009, elle a requis de la caisse la prise en charge de l'intervention chirurgicale visant la pose d'une proth�se � la hanche droite, qui devait �tre effectu�e par le docteur M.________ aupr�s de l'�tablissement X.________. Par courrier du 23 juillet 2009, la caisse a inform� l'assur�e que X.________ n'�tait pas un �tablissement reconnu au sens de la LAMal, de sorte qu'aucune prestation ne pouvait lui �tre allou�e au titre de l'assurance obligatoire des soins. Par la suite, l'int�ress�e, qui a s�journ� aupr�s de X.________ en division priv�e du 20 au 23 juillet 2009, a demand� � la caisse le remboursement de la facture de l'�tablissement s'�levant � 9'500 fr.
Par d�cision du 26 janvier 2010 confirm�e sur opposition le 27 juillet 2010, la caisse a refus� la prise en charge sollicit�e au titre de l'assurance obligatoire des soins.
L'int�ress�e a recouru contre la d�cision sur opposition aupr�s du Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, qui l'a d�bout�e par jugement du 22 mars 2011.
L.________ interjette un "recours de droit public" et un "recours de droit constitutionnel subsidiaire" contre ce jugement dont elle demande l'annulation. Sous suite de frais et d�pens, elle conclut principalement � l'allocation des prestations de l'assurance obligatoire pr�vues en cas d'hospitalisation et au renvoi de la cause � la caisse pour fixation de ces derni�res. Subsidiairement, elle requiert la prise en charge des frais des soins fournis par son m�decin traitant � l'h�pital, dans son cabinet de consultation ou � domicile, le dossier �tant renvoy� � la caisse pour fixation desdits frais.
La caisse conclut � l'irrecevabilit� du recours constitutionnel subsidiaire et au rejet des conclusions de la recourante pour le surplus, tandis que l'Office f�d�ral de la sant� publique a renonc� � se d�terminer.
1.1 Le recours �tant recevable comme recours en mati�re de droit public (art. 82 ss LTF), le recours constitutionnel subsidiaire est en l'esp�ce exclu (art. 113 LTF) et doit �tre d�clar� irrecevable. Le grief soulev� par la recourante dans son recours constitutionnel subsidiaire est identique aux motifs invoqu�s � l'appui de son "recours de droit public" (recte recours en mati�re de droit public) interjet� parall�lement et sera trait� dans ce cadre.
1.2 Le pr�sent litige porte sur la prise en charge par l'intim�e, au titre de l'assurance obligatoire des soins, des co�ts aff�rents au traitement subi par la recourante aupr�s de X.________.
2.1 Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les co�ts des prestations qui servent � diagnostiquer ou � traiter une maladie et ses s�quelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispens�s sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier (al. 2 let. a), ainsi que le s�jour en division commune d'un h�pital (al. 2 let. e). L'assur� a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes � traiter sa maladie (cf. art. 41 al. 1 LAMal dans sa version jusqu'au 31 d�cembre 2008 et nouvel art. 41 al. 1 et 1bis LAMal).
2.2 Sont consid�r�s comme des h�pitaux les �tablissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aigu�s ou � l'ex�cution, en milieu hospitalier, de mesures m�dicales de r�adaptation (art. 39 al. 1 LAMal). Leur admission � pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins en qualit� de fournisseurs de prestations pr�suppose notamment qu'ils correspondent � la planification �tablie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, et figurent sur la liste cantonale fixant les cat�gories d'h�pitaux en fonction de leur mandat, les organismes priv�s devant �tre pris en consid�ration de mani�re ad�quate (art. 39 al. 1 let. d et e LAMal).
La recourante soutient en premier lieu que les premiers juges auraient d� statuer sur la prise en charge des frais de l'intervention chirurgicale ind�pendamment de la question de la prise en charge des co�ts de son s�jour aupr�s de X.________. Selon elle, l'acte chirurgical aurait �t� effectu� sous forme ambulatoire par le docteur M.________, qui serait intervenu � titre ind�pendant, ne faisant qu'utiliser les locaux de X.________ en lieu et place de son cabinet de consultation. Dans ce sens, elle conteste avoir subi un traitement hospitalier, le s�jour aupr�s de X.________ aurait �t� contract� pour des raisons de confort et non pas par n�cessit� m�dicale.
3.1 Comme l'a pr�cis� le Tribunal f�d�ral (arr�ts K 30/06 du 7 mai 2007 et K 28/05 du 14 septembre 2005), il est dans l'int�r�t tant des assur�s que des assureurs-maladie de distinguer clairement les notions de traitement ambulatoire, semi-hospitalier et hospitalier. Cette distinction - que la nouvelle teneur de l'art. 41 LAMal en vigueur depuis le 1er janvier 2009 n'a pas modifi�e, de sorte que la jurisprudence rendue en la mati�re reste applicable (GEBHARD EUGSTER, Bundesgesetz �ber die Krankenversicherung [KVG], 2010, ad art. 41 LAMal, n� 3 p. 281) -, est en particulier n�cessaire pour d�terminer le tarif applicable, le choix du fournisseur de prestations, l'�tendue de la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins et la participation aux co�ts des assur�s (GUY LONGCHAMP, Conditions et �tendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, Berne 2004, p. 376 ss).
L'obligation pour les assureurs-maladie d'allouer des prestations en cas de traitement hospitalier suppose l'existence d'une maladie qui exige un traitement pour soins aigus ou des mesures m�dicales de r�adaptation en milieu hospitalier. La condition du besoin d'hospitalisation est donn�e, d'une part si les mesures diagnostiques et th�rapeutiques n�cessaires ne peuvent �tre pratiqu�es de mani�re appropri�e que dans un h�pital et d'autre part, �galement, si les possibilit�s d'un traitement ambulatoire ont �t� �puis�es et que seule une th�rapie en milieu hospitalier pr�sente des chances de succ�s. L'obligation de fournir des prestations peut aussi se justifier quand l'�tat maladif de la personne ne n�cessite pas forc�ment un s�jour � l'h�pital mais que, n�anmoins, le traitement ne peut �tre prodigu� qu'en milieu hospitalier pour des raisons particuli�res, notamment lorsqu'un assur� �g� ou vivant seul est dans l'impossibilit� de recevoir � domicile la surveillance et les soins requis par son �tat (ATF 126 V 323 consid. 2b p. 326, 120 V 200 consid. 6a p. 206 et les r�f�rences). En principe, le s�jour � l'h�pital doit durer au moins 24 heures; il peut �tre inf�rieur � cette dur�e si un lit est occup� durant une nuit ou en cas de transfert dans un autre h�pital ou de d�c�s (art. 3 de l'Ordonnance du 3 juillet 2002 sur le calcul des co�ts et le classement des prestations par les h�pitaux et les �tablissements m�dico-sociaux dans l'assurance-maladie [OCP; RS 832.104]; voir �galement arr�t K 40/90 du 12 avril 1991 consid. 1a et les r�f�rences, in RAMA 1991 n� K 869 p. 163; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 2e �d. 2007, p. 524 n� 382).
Le seul fait de s�journer dans un �tablissement hospitalier ne suffit par cons�quent pas � ouvrir le droit aux prestations dues en cas d'hospitalisation. Encore faut-il qu'il y ait maladie n�cessitant un traitement hospitalier. Aussi, la prise en charge des frais d'hospitalisation n'entre pas en consid�ration si le traitement peut tout aussi bien �tre appliqu� sous la forme d'un traitement ambulatoire ou semi-hospitalier (GUY LONGCHAMP, op. cit., p. 380).
3.2 En l'occurrence, la recourante a �t� op�r�e pour la pose d'une proth�se � la hanche droite, � la suite de laquelle elle a s�journ� quatre jours aupr�s de X.________. Ce genre d'op�ration, qui comporte des risques multiples de complications et qui n�cessite �galement une surveillance post-op�ratoire, se pratique en milieu hospitalier et requiert l'hospitalisation du patient. Cela �tant, on ne saurait suivre l'argumentation de la recourante, qui tente d'assimiler sa situation � celle d'un assur� qui se ferait enlever les amygdales ou op�rer de la cataracte, et selon laquelle son s�jour hospitalier ne serait pas dict� par des raisons m�dicales, mais r�sulterait de sa convenance. Dans le cas d'esp�ce, le s�jour aupr�s de X.________ faisait partie int�grante du traitement m�dical et �tait une cons�quence n�cessaire de l'intervention chirurgicale subie par la recourante. D�s lors, la prise en charge de l'op�ration ici en cause et du s�jour hospitalier cons�cutif devait �tre examin�e au m�me titre que celle d'un traitement hospitalier.
4.1 La recourante ne conteste pas les constatations de la juridiction cantonale selon lesquelles X.________ ne figurait pas sur la liste du canton de Vaud r�pertoriant les �tablissements admis � facturer leurs prestations � charge de l'assurance obligatoire des soins (art. 39 al. 1 let. e LAMal). Elle reproche cependant aux premiers juges de ne pas avoir examin� si elle avait droit au remboursement du forfait applicable en division commune d'un h�pital public, au regard de la jurisprudence du Tribunal f�d�ral.
4.2 Selon la jurisprudence, l'institution qui ne figure pas sur la liste hospitali�re d'un canton n'est pas l�gitim�e � facturer � charge de l'assurance obligatoire des soins les co�ts caus�s par le s�jour d'assur�s, aucune d�rogation par voie d'interpr�tation au sens litt�ral de l'art. 39 al. 1 let. e LAMal n'�tant possible (arr�ts 9C_618/2009 du 14 avril 2010 consid. 2.1 et K 137/04 du 21 mars 2006 consid. 3.3, in SVR 2006 KV n� 30 p. 107; voir aussi GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR, 2e �d., p. 652 n� 772). Par cons�quent, comme l'a constat� � raison la juridiction cantonale, d�s lors que l'�tablissement X.________ n'�tait pas admis � pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins, la recourante ne saurait pr�tendre une prise en charge par l'intim�e des prestations qui lui ont �t� fournies dans cet �tablissement. A cet �gard, contrairement � ce que soutient la recourante, il importe peu au regard de la LAMal de savoir si le docteur M.________ est intervenu en tant que membre du personnel de X.________ ou en qualit� de m�decin ind�pendant. En effet, lorsqu'un assur� s�journe dans une division priv�e ou semi-priv�e d'un h�pital, le traitement m�dical est souvent pris en charge par un m�decin ind�pendant librement choisi par le patient, alors que l'h�pital n'assure que l'h�bergement et les soins hospitaliers. Ce libre choix du m�decin entra�ne des diff�rences tarifaires qui sont � la charge de l'assur� ou couvertes par une assurance-maladie compl�mentaire. L'assurance obligatoire des soins ne prend alors � sa charge que la r�mun�ration forfaitaire pour la division commune (GUY LONGCHAMP, op. cit., p. 394), pour autant que l'�tablissement hospitalier figure sur la liste hospitali�re cantonale, ce qui n'est pas le cas en l'esp�ce.
En ce qui concerne le grief de la recourante portant sur le droit � la protection de la bonne foi, dans la mesure o� les premiers juges auraient �pass� sous silence� le caract�re tardif de la r�ponse de l'intim�e � sa demande de prise en charge du traitement chirurgical, celui-ci n'est pas fond�. Tout d'abord, la juridiction cantonale a constat� que l'intim�e avait r�agi sans tarder au courrier du 15 juillet 2009 de la recourante, qualifiant d'�on ne peut plus raisonnable� le d�lai de r�ponse de la caisse. Par ailleurs, il ressort du jugement entrepris que lors d'une conversation t�l�phonique avec la fille de la recourante, l'intim�e avait inform� cette derni�re qu'elle ne prendrait aucun frais � sa charge au titre de l'assurance obligatoire des soins. L'int�ress�e avait �galement �t� avis�e par le docteur M.________ � ce sujet. Nonobstant ces deux pr�avis n�gatifs quant � l'�ventualit� d'un remboursement, la recourante avait toutefois choisi de se faire op�rer aupr�s de X.________ pour pouvoir b�n�ficier des services du docteur M.________, alors que la m�me op�ration aurait pu �tre pratiqu�e dans un h�pital admis � prester au titre de l'assurance obligatoire des soins au sens de l'art. 39 al. 1 let. e LAMal. Cela �tant, c'est � juste titre que la juridiction de premi�re instance a retenu que la recourante ne pouvait se pr�valoir de la protection de la bonne foi.
Au regard de ce qui pr�c�de, le recours se r�v�le mal fond�.
Vu l'issue du litige, les frais judiciaires doivent �tre support�s par la recourante qui succombe (art. 66 al. 1 premi�re phrase LTF).