Source: http://koscsomarta.hu/orvosi_ellatas
Timestamp: 2018-12-12 03:54:11
Document Index: 7661367

Matched Legal Cases: ['§ 6', '§ 13', '§ 26', '§ 43', '§ 75', '§ 87', '§ 142', '§ 149', '§ 154', '§ 11', '§ 13', '§ 18', '§ 23', '§ 26', '§ 75', '§\n337', '§ 11', '§ 12', '§ 13', '§ 25', '§ 32']

Orvosi ellátás | koscsomarta.hu
2012/03 Hatályos: 2012. július 1-től
Ellátások betegség esetére – orvosi ellátás
Minden betegnek joga van – a jogszabályokban meghatározott keretek között – az egészségi állapota által indokolt, megfelelő, folyamatosan (napi 24 órában) hozzáférhető és az egyenlő bánásmód követelményének megfelelő egészségügyi ellátáshoz. Az az ellátás a megfelelő, amely az adott egészségügyi szolgáltatásra vonatkozó szakmai és etikai szabályok, illetve irányelvek megtartásával történik. Az egészségügyi ellátások igénybevételéhez különböző feltételek alapján támogatás jár.
A betegek megfelelő tájékoztatása érdekében az OEP által készített, biztosítottaknak szóló tájékoztatókat, kiadványokat az egészségügyi szolgáltatók a betegforgalom számára nyitva álló helyiségeikben közzéteszik.
Költségvetési támogatással igénybe vehető orvosi ellátásokat az állam a központi költségvetésből vagy az Egészségbiztosítási Alapból támogatja, azzal, hogy az egészségügyi alapcsomag részeként nyújtott ellátások igénybe vehetők az alapul szolgáló jogviszony előzetes igazolása nélkül is. Az az egészségügyi szolgáltatás, amelynek fedezete a központi költségvetésben és az Egészségbiztosítási Alapon keresztül sincs biztosítva, az egészségügyi szolgáltató által meghatározott térítési díj ellenében, állami támogatás nélkül vehető igénybe. Az egészségügy átalakításának egyik lépése volt az ún. ellátási csomagok meghatározása, amely az alapcsomagból, a biztosítási jogviszonyhoz kötött ellátásokból, illetve, az állam által nem támogatott, térítési díjhoz kötött ellátások kategóriájából áll.
Az egészségügyi ellátás azonos szakmai tartalommal illeti meg az ellátásokra jogosult személyeket, az egészségi állapot által indokolt mértékben, a vizsgálati, terápiás és finanszírozási eljárási rendek figyelembevételével.
A egészségbiztosítás által támogatott orvosi ellátások igénybevétele során az ellátásra jogosultságot főszabály szerint érvényes TAJ kártyával, a személyazonosság igazolása mellett lehet igénybe venni.
A támogatott egészségügyi ellátás keretében a beteg a kezelőorvos által gyógyító céllal rendelt, az egészségügyi miniszter által az adott ellátásra meghatározott finanszírozási eljárási rend, valamint a vizsgálati és terápiás eljárási rend szerinti szolgáltatásokra jogosult. E szabályoktól a kezelőorvos akkor térhet el, ha a beteg állapota és a gyógyítás szempontjai azt szükségessé teszik. Amennyiben a beteg kérésére az ellátó orvos eltér a finanszírozási-, illetve vizsgálati és terápiás eljárási rendben foglaltaktól, és ez többletköltséget okoz, a beteg részleges térítési díj megfizetésére köteles.
Amennyiben a beteg a vizsgálatok eredményét vitatja, vagy a javasolt vizsgálati, illetve terápiás módszerrel nem ért egyet, jogosult egy további orvosi szakvéleményre és javaslatra.
Amennyiben az egészségbiztosítás által támogatott ellátásra az egészségügyi intézmény a tb támogatást meghaladóan, jogellenesen térítési díjat fizettetett a beteggel, vagy az ellátás költsége más forrásból megtérül az intézménynek, az egészségbiztosító kötelezi az intézményt a térítési díjnak a beteg részére való visszafizetésére. Ugyanez a szabály vonatkozik az el nem végzett, de a beteggel megfizettetett, tb támogatott ellátások után fizettetett költségekre is.
Biztosítási jogviszony előzetes igazolása nélkül igénybe vehető ellátások (alapcsomag)
Az Egészségbiztosítási Alapból nyújtott orvosi ellátások
A háziorvosi ellátás
A járóbeteg-szakellátás (beutalás rendje)
Részleges és kiegészítő térítési díj mellett igénybe vehető ellátások
Méltányossági alapon az Egészségbiztosítási Alapból nyújtott orvosi ellátás
Várólista 2012/03 Hatályos: 2012. július 1-től
Az E. Alapból nem támogatott ellátások
A Magyarország területén tartózkodó személyeknek az igénybevétel alapjául szolgáló jogviszony (pl. biztosítás) előzetes igazolása nélkül, az egészségügyi ellátási alapcsomag részeként a következő egészségügyi ellátások járnak:
a járványügyi ellátások közül
a kötelező védőoltás (kivéve a külföldre történő kiutazás miatt szükséges védőoltást),
a járványügyi érdekből végzett szűrővizsgálat,
a kötelező orvosi vizsgálat,
a járványügyi elkülönítés,
a fertőző betegek szállítása,
azonnali ellátásra szoruló személy mentése
sürgős szükség esetén a jogszabályban meghatározott ellátások (lásd lent)
Az állam a központi költségvetésből biztosítja a következő ellátások támogatását:
- a biztosítási jogviszony előzetes igazolása nélkül is igénybe vehető, fent felsorolt ellátások,
- a Magyarországon lakóhellyel rendelkező várandós és gyermekágyas anya részére a család- és nővédelmi gondozás keretében
az egészségi állapotának védelmét és magzata egészséges fejlődésének ellenőrzését szolgáló szűrővizsgálatok,
a magzat egészséges fejlődését biztosító életmódról való tájékoztatás,
a szülésre, szoptatásra és csecsemőgondozásra való felkészítés,
- a Magyarországon lakóhellyel (tartózkodási hellyel) rendelkező magyar állampolgár és a nemzetközi egyezmény alapján ellátásra jogosultak részére az állami érdekből végzett orvosbiológiai kutatások keretén belüli gyógyító célú eljárások alkalmazásával kapcsolatos ellátások,
a Magyarországon tartózkodó személy elhalálozását követően a halottvizsgálat, illetve a halottakkal kapcsolatos orvosi eljárásokkal összefüggő ellátások,
- a vérellátás megszervezése, valamint a vér rendelkezésre állása,
- a népegészségügyi feladatok,
- az egészség fejlesztése, az egészségnevelés szervezése, a családtervezési tanácsadás,
- a katasztrófa-egészségügyi ellátás,
- a Magyarországon lakóhellyel rendelkező személy részére nyújtott, a pszichiátriai betegek intézeti sürgősségi és kötelező gyógykezelésének máshonnan meg nem térülő költségei.
Az ellátások igénybevétele során a sürgős szükség, mint elhatároló tényező fontos szerepet játszik, ezért az egészségügyi törvény definiálja, hogy mely állapot tekinthető sürgős szükségnek. Ez alapján sürgős szükségnek minősül az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás, amelynek következtében azonnali egészségügyi ellátás hiányában a beteg közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne. 2012/03 Hatályos: 2012. július 1-től
A biztosítási jogviszony előzetes igazolása nélkül igénybe vehető ellátások körének meghatározása során a sürgős szükség körébe tartozó egészségügyi szolgáltatás minden olyan egészségügyi tevékenység, amely a sürgős szükség körébe tartozó egyes egészségügyi szolgáltatásokról szóló 52/2006. (XII. 28.) EüM rendelet mellékletének felsorolásában szereplő, az életet veszélyeztető állapotok és betegségek szakszerű ellátása, valamint azok maradandó egészségkárosító hatásának megelőzése érdekében – a beteg állapotának stabilizálásáig – végeznek. Sürgős szükség körébe tartozó, életet veszélyeztető állapotok és betegségek
Átmeneti keringés- és/vagy légzésleállással járó állapotok (Pl. embolia, Adams-Stokes-Morgagni szindróma, syncope, fulladások, életet veszélyeztető ritmuszavarok, klinikai halál állapota)
Hirtelen fellépő látászavar, látásvesztés, „vörös szem”, szemsérülés
A beutalóköteles, de beutaló nélkül, illetve a beutalási rendtől eltérően igénybevett ellátások során sürgős szükség körébe tartozó egészségügyi szolgáltatás minden olyan egészségügyi tevékenység, amelyet a fent idézett jogszabályi felsorolásban szereplő, az életet veszélyeztető állapotok és betegségek szakszerű ellátása, valamint azok maradandó egészségkárosító hatásának megelőzése érdekében fekvőbeteg-ellátás keretében végeznek, a diagnózis felállításától a tisztázott kórállapot első alkalommal történő szakszerű ellátásáig.
A beteg orvosi beutaló nélkül akkor kezdeményezheti a járóbeteg- vagy a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást, ha azt feltételezi, hogy egészségi állapota az azonnali ellátását indokolja és a beutalásra jogosult orvos felkeresése az ellátását jelentősen késlelteti. Az ellátó intézményben a beteg vizsgálatát követően döntenek az azonnali ellátás szükségességéről. Amennyiben a vizsgálat megállapítása szerint a beteg egészségi állapota nem indokolja az azonnali ellátását, az egészségügyi szolgáltató orvosa a biztosítottat a beutalására jogosult orvoshoz irányítja, ha pedig a beteg ennek közlése ellenére is kezdeményezi az azonnali ellátását, tájékoztatni kell az orvosi beutaló nélkül indokolatlanul igénybe vett egészségügyi ellátásért fizetendő térítési díjról.
A beutaló köteles ellátás beutaló nélküli, ettől eltérő esetben való igénybevétele során más szakellátásra már nem lehet tb támogatással menni.
Laborvizsgálat és képalkotó diagnosztikai ellátás nem vehető igénybe beutaló nélkül, kivéve ha a beteg azt feltételezi, hogy egészségi állapota az azonnali ellátását indokolja és a beutalásra jogosult orvos felkeresése az ellátását jelentősen késlelteti
Az orvosi ellátások körében 2007. április 1-jétől indult el az ún. előzetes jogviszony ellenőrzés, amelynek hosszú távú célja, hogy az egészségbiztosítás természetbeni ellátásait csak az arra ténylegesen jogosultak vehessék igénybe.
Ennek során az OEP nyilvántartásában szereplő jogviszony adatokat ellenőrzik az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele során, hogy meggyőződjenek arról, hogy az azt igénybe venni kívánó beteg szerepel-e az OEP nyilvántartásában. Felhívjuk a figyelmet, hogy az ellenőrzés eredménye az egészségügyi szolgáltatás biztosításának kötelezettségét nem érinti, tehát a betegeket akkor is el kell látni, ha az ellenőrzés eredménye alapján a beteg nem szerepel az egészségügyi ellátásra jogosultakról vezetett OEP nyilvántartásban.
A tb támogatással igénybevett egészségügyi ellátások előtt az egészségügyi szolgáltató – a TAJ-t igazoló hatályos hatósági igazolvány bemutatását követően, az egészségügyi szolgáltatás igénybevételét megelőzően – az OEP nyilvántartásában on-line úton ellenőrzi, hogy a tb támogatott ellátás igénybevételére jelentkezett beteg az OEP jogviszony nyilvántartásában az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira jogosultként szerepel-e. A nyilvántartásban való ellenőrzést főszabály szerint időbeli korlát nélkül elektronikus úton biztosítja az OEP. Nem kell ellenőrizni a mentés, betegszállítás, védőnői szolgáltatás, otthoni szakápolás, iskola és ifjúság-egészségügyi ellátás, mozgó szakorvosi szolgálat, boncolás, illetve az olyan diagnosztikai és kórszövettani vizsgálat esetén, amely a beteg közvetlen jelenlétét nem igényli. Az ellenőrzést akkor sem kell elvégezni, ha az ellátásra nem az egészségügyi szolgáltató székhelyén, illetve telephelyén kerül sor.
Ha a beteg állapota az ellátás azonnali megkezdését indokolja, az ellenőrzést közvetlenül az egészségügyi szolgáltatás igénybevételét követően, fekvőbeteg-szakellátás esetén legkésőbb az annak kezdetét követő első munkanapon kell elvégezni. Ismeretlen, az ellenőrzéshez szükséges adatokat igazolni nem tudó személynél - fekvőbeteg szakellátás esetén - legkésőbb az intézményből történő elbocsátás napján kell teljesíteni a jogviszony ellenőrzési kötelezettséget.
Kúraszerű ellátás esetén – ideértve a dialízis kezelést is – a kúra teljes ideje alatt, havonta egy alkalommal, a kezelés megkezdése előtt kell ellenőrizni, hogy az ellátott személy szerepel-e a jogosultakról vezetett OEP nyilvántartásban.
A 14. életévét be nem töltött beteg esetén a jogviszony-ellenőrzést egyszer, a 14 év alatti beteg első alkalommal történő ellátása során kell elvégezni. Az ellenőrzést ugyanazon ellátási formában egy napon nyújtott szolgáltatások számától függetlenül egyszer kell elvégezni. 2012/03 Hatályos: 2012. július 1-től
A jogviszony ellenőrzés eredményéről tájékoztatni kell a beteget.
Ha a jogviszony ellenőrzés eredménye szerint a beteg az OEP nyilvántartásában jogosultként nem szerepel, erről és a jogviszonyának rendezési lehetőségeiről az egészségügyi szolgáltató – az OEP honlapról letölthető értesítés átadásával – köteles tájékoztatni a beteget. Az OEP egészségügyi szolgáltatásra jogosultakról vezetett nyilvántartásában nem szereplő személy – a jogosultsága fennállásának tisztázása érdekében – bármelyik megyei vagy fővárosi kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervét felkeresheti.
Fontos tudni, hogy ha nem szerepel valaki az OEP nyilvántartásában, az a beteg ellátását nem érinti, mert az ellenőrzés eredményétől függetlenül – az egyéb feltételek fennállása esetén – el kell látni a beteget, ezért térítési díj nem kérhető, és az ellátás sem tagadható meg az OEP nyilvántartás adataira hivatkozással. Az előzetes jogviszony ellenőrzés a betegek tájékoztatását szolgálja, ennek érdekében a beteg a jogosultsága tisztázása céljából az OEP-nél vagy a kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervénél eljárást kezdeményezhet, ahol okirattal valószínűsítheti a jogviszonya fennállását. Ennek során felhasználható minden olyan közokirat és teljes bizonyító erejű magánokirat, vagy más, a bizonyításra alkalmas eszköz, amely a biztosítással járó jogviszony fennállását, illetve az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságot valószínűsíti, pl. az érintettnek a Nemzeti Adó- és Vámhivatalhoz, vagy az egészségbiztosítóhoz való bejelentéséről kiállított igazolás, munkaszerződés vagy megbízási szerződés, a munkabérről, illetve a megbízási díjról szóló írásbeli elszámolással együtt, érvényes diákigazolvány, valamint a jogosultságot megalapozó ellátást (pl. nyugdíjat) megállapító jogerős határozat, stb.
Az egészségbiztosító a bejelentési és járulékfizetési kötelezettség teljesítésének ellenőrzése céljából az adóhatóságnak átadja azok adatait, akik úgy vettek igénybe egészségügyi szolgáltatást, hogy az OEP egészségügyi szolgáltatásra jogosultakról vezetett nyilvántartásában nem szerepeltek, illetve, akik a saját jogosultságuk tisztázása érdekében az egészségbiztosítási szervnél erre eljárást kezdeményeztek.
Annak érdekében, hogy a beteg ember számára biztosítható legyen, hogy lakóhelyén vagy annak közelében, választása alapján, nemétől, korától, betegsége természetétől függetlenül folyamatos egészségügyi ellátásban részesüljön, az alapellátás keretében szervezett egészségügyi szolgáltatás, a háziorvosi és házi gyermekorvosi /továbbiakban: háziorvos/ ellátás működik.
Az egészségügyi államigazgatási szerv az alapellátási körzetekről - a települési önkormányzat tájékoztatása alapján - nyilvántartást vezet.
A háziorvos az önkormányzattal kötött megállapodás alapján látja el a feladatait, de a háziorvosi tevékenység szakmai-, tartalmi előírásait, személyi-, tárgyi feltételeket jogszabályok határozzák meg. A háziorvosi tevékenység az egészségügyi államigazgatási szerv által kiadott működési engedély alapján végezhető.
A tartósan betöltetlen háziorvosi körzetek megfelelő alapellátása biztosítása érdekében lehetőség van arra, hogy helyettesítő orvosként háziorvosi feladatokat lásson el olyan orvos, akinek még nincs meg a háziorvostan szakorvosi szakképesítése. Ez a helyettesítő orvosi feladat csak területi ellátási kötelezettséggel látható el.
Az ilyen típusú helyettesítéshez az érintett önkormányzatnak előzetesen igazolnia kell, hogy a területi ellátási érdek fennáll.
Háziorvostan szakorvosi szakképesítése nélkül a háziorvostan szakorvosi szakképesítése megszerzéséig (max. 4 évig) láthat el helyettesítő orvosi feladatokat az az orvos, aki a háziorvostan szakorvosi szakképesítést ráépített szakképesítésként megszerezheti. Továbbá háziorvostan szakorvosi szakképesítés nélkül a háziorvostan szakorvosi szakképesítés megszerzéséhez szükséges önálló háziorvosi tevékenység folytatására való jogosultsága megszerzéséig (max. 6 évig) helyettesítő háziorvosi tevékenységet végezhet az az orvos is, aki a 2012/03 Hatályos: 2012. július 1-től
háziorvosi szakképesítés megszerzéséhez szükséges klinikai gyakorlatok megszerzésére vonatkozó egyéni képzési tervének elfogadását követően, a háziorvostan szakorvosi szakképzést megkezdte.
A házi gyermekorvosi tevékenység még a tartósan betöltetlen háziorvosi körzetekben sem folytatható a megfelelő háziorvostan szakorvosi szakképesítés nélkül.
A háziorvosi szolgálat működését az OEP-pel kötött szerződés alapján az Egészségbiztosítási Alapból finanszírozzuk, a háziorvoshoz bejelentkezett ellátásra jogosultak száma alapján.
A háziorvos személyes és folyamatos orvosi ellátást nyújt a hozzá bejelentkezett lakosok számára. A betegek fogadása naponta, meghatározott rendelési időben, az orvosi rendelőben történik.
A betegeket – a sürgős esetek kivételével – érkezési sorrendben kell ellátni, de a rendelési idő egy részében biztosítani kell az előjegyzés lehetőségét is. A háziorvos hetente legkevesebb 15 órát, de munkanapokon legkevesebb 2 órát rendel.
Ha szükséges, az orvos a beteg otthonában is biztosítja az ellátást.
Vannak olyan háziorvosok, akik területi ellátási kötelezettséget nem vállalnak, de ha egyéb feltételekkel rendelkeznek, működési engedély birtokában az egészségbiztosítóval kötött szerződés alapján a bejelentett, és az őt választó betegek számára biztosítják a folyamatos háziorvosi ellátást.
Lehetőség van a korábban választott háziorvos helyett másik háziorvost választani. Évente egy alkalommal indokolás nélkül, ezen túlmenően indokolt esetben lehet átjelentkezni másik háziorvoshoz. Az ilyen átjelentkezéskor, az átjelentkezést elfogadó háziorvos – a biztosított írásbeli hozzájárulása alapján – átkéri az egészségügyi törzskarton kivonatát az előző háziorvostól.
A háziorvos feladatai:
Az ápolónő feladata a háziorvos irányítása alapján:
az orvos feladataihoz kapcsolt ápolási munka
megelőzésben, szűrésben, gondozásban való részvétel
a vizsgálathoz, gyógykezeléshez szükséges eszközök, anyagok előkészítése, fertőtlenítés, sterilizálás
a beteg testi higiénéjének biztosítása vagy ennek megszervezése, abban segítségnyújtás
sürgős orvosi ellátást igénylő esetben az ellátás megszervezése (háziorvos, ügyelet, mentő)
szükség szerint elsősegély nyújtása
A háziorvos a lakosság egészségének megóvása érdekében minden intézkedést megtesz a fertőző megbetegedések vagy arra gyanús esetek, járvány, kórokozó hordozás, ételmérgezés, ételfertőzés, rendkívüli események esetén.
A háziorvos szükség szerint hatóság vagy egyén kérelmére általános vizsgálatot végez, látleletet készít, gépjárművezetői alkalmasságot igazol, rendkívüli esetben a mentést szervezi és irányítja a mentőszervezet megérkezéséig, ellátja a halottvizsgálatot és az ehhez kapcsolódó feladatokat.
A háziorvos adatkezelése
A háziorvos az egészség megőrzésének, javításának, fenntartásának előmozdítása, a betegellátó eredményes gyógykezelési tevékenységének elősegítése, az érintett egészségi állapotának nyomon követése, a népegészségügyi, közegészségügyi és járványügyi érdekből szükségessé váló intézkedések megtétele és a betegjogok érvényesítése érdekében - amennyiben az érintett ezt írásban nem tiltotta meg - jogosult a hozzá bejelentkezett biztosított által a kötelező egészségbiztosítás terhére igénybevett egészségügyi ellátás adatairól tudomást szerezni úgy, hogy az adatokat az egészségbiztosítási szerv elektronikus lekérdezés formájában biztosítja számára.
Az érintettet a háziorvos írásban vagy szóban tájékoztatja a tiltakozás lehetőségéről. Az érintett a tiltakozását az Országos Egészségbiztosítási Pénztár részére személyesen vagy postai úton juttathatja el. Az adatkezelés megtiltását tartalmazó nyilatkozat alapján az OEP a háziorvos adott biztosított adataihoz való hozzáférési lehetőségét haladéktalanul megszünteti. A nyilatkozat annak visszavonásáig érvényes.
Az általános járóbeteg-szakellátást a beteg egészségi állapotának veszélyeztetése nélkül, rendszeres tömegközlekedés igénybevételével megközelíthetően (lakóhelyének közelében) kell biztosítani. Az egyes betegségek gyakorisága alapján meghatározott lakosságszámra, területi egységenként (általában városokban)
– [erről részletesebben lásd az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. törvényt – biztosítják a járóbeteg-szakellátás különféle formáit:
8. nefrológia 2012/03 Hatályos: 2012. július 1-től
35. fejfájás szakrendelés
36. klinikai neurofiziológia
59. reumatológiai rehabilitáció
60. aneszteziológia
61. fájdalomterápia 2012/03 Hatályos: 2012. július 1-től
76. mozgásszervi rehabilitáció
77. belgyógyászati rehabilitáció
78. gasztroenterológiai rehabilitáció
79. nőgyógyászati rehabilitáció
80. gyermek rehabilitáció
81. neurológiai rehabilitáció
82. kardiológiai rehabilitáció
91. haematológia laboratóriumi diagnosztika
92. mikrobiológiai laboratóriumi diagnosztika
93. immunológiai laboratóriumi diagnosztika
94. molekuláris genetikai laboratóriumi diagnosztika
114. aspirációs cytológia 2012/03 Hatályos: 2012. július 1-től
136. pszichológia
137. klinikai és metálhigiénés szakpszichológia
bőr- és nemi beteggondozó
addiktológiai és drog gondozó
és a speciális diagnosztikai és terápiás háttérrel működő szakellátás.
A járóbeteg-ellátás igénybevételének módja
A járóbeteg-szakellátás rendelési időben biztosított, ahol az orvos mellett asszisztens, ápolónő is tevékenykedik. A járóbeteg-szakellátást nyújtó intézmények tevékenységüket önállóan, vagy más intézményekkel együtt, működési engedély alapján végzik.
A járóbeteg-szakellátás igénybevételének általában az a feltétele, hogy a beteget a beutalásra jogosult orvos oda beutalja. A beutalónak tartalmazni kell a beutaló orvos és munkahelyének azonosítására szolgáló, valamint az ellátás tényét igazoló adatokat, a beutaló szerinti ellátást nyújtó intézmény pedig ez alapján az orvos beutalásra jogosultságát megvizsgálja. 2012/03 Hatályos: 2012. július 1-től
A beutaló orvos – saját szakmai javaslata és az egészségügyi államigazgatási szerv beutalásra vonatkozó előírásai alapján – a vizsgálatot és gyógykezelést a beteg egészségi állapota által indokolt szakellátási szinten működő egészségügyi intézménynél kezdeményezheti.
A beteget kérésére be lehet utalni a beteg ellátására területileg (lakó/tartózkodási helye szerint) nem kötelezett intézménybe is, ha a választott intézmény – az erre feljogosított személy – a beutaló orvos vagy a beteg részére írásban nyilatkozott arról, hogy fogadja a beteget. Az érintett egészségügyi intézmény a beutaló orvos megkeresésére 48 órán belül írásban (postai vagy elektronikus úton) nyilatkozik arról, hogy fogadja-e a beteget, azzal, hogy az ellátást csak akkor tagadhatja meg, ha a területi ellátási kötelezettségű feladatainak folyamatos ellátását az ellátási területén kívüli betegek fogadása veszélyezteti.
A beutaló szerinti szolgáltató az egészségügyi ellátásra jogosult beteg ellátását nem tagadhatja meg a beutalóhoz kötött szakellátások esetében arra hivatkozással, hogy nem rendelkezik a biztosított szempontjából területi ellátási kötelezettséggel.
A szolgáltató nem tagadhatja meg a biztosított intenzív ellátását arra hivatkozva, hogy a nyilvántartásban szereplő ellátási területe alapján nem rendelkezik a biztosított szempontjából területi ellátási kötelezettséggel, ha az intenzív ellátás az ellátási területen kívülről fogadott biztosított szakellátásához kapcsolódik.
A szakellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató által foglalkoztatott személyt és a közeli hozzátartozóját választása alapján lakóhelye, tartózkodási helye vagy háziorvosának telephelye szerinti szolgáltató helyett a foglalkoztató egészségügyi szolgáltatóhoz kell beutalni.
Amennyiben bejelentett tartózkodási hely, illetve bejelentett lakóhely hiányában nem állapítható meg, hogy a biztosított tekintetében melyik egészségügyi szolgáltató rendelkezik területi ellátási kötelezettséggel, a biztosított ellátását nem tagadhatja meg a hajléktalan személyek ellátására szerződött háziorvosi ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató telephelye, székhelye szerint területileg ellátásra kötelezett egészségügyi szolgáltató.
Az egészségügyi szolgáltató a honlapján és az ellátás nyújtásának helyén tájékoztatóban teszi közzé azoknak az ellátásoknak a körét, amelyek esetében nem fogadja az ellátási területén kívülről érkező biztosítottakat. Ilyen ellátások esetében a biztosítottat a betegfelvétel során szóban tájékoztatni kell arról, hogy van-e lehetőség a betegfogadási lista alapján egy későbbi időpontban történő ellátás-igénybevételére.
A biztosított az orvosi beutaló nélkül igénybe vehető szakellátásokat – sürgős szükség kivételével - a választása szerinti, az adott járóbeteg-szakellátás tekintetében érvényes finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltatónál veheti igénybe, azonban a biztosított tekintetében területi ellátási kötelezettséggel nem rendelkező egészségügyi szolgáltató meghatározott esetben megtagadhatja a biztosított ellátását.
Amennyiben a biztosított a beutalóval igénybe vehető járóbeteg-szakellátást nem a beutalóban megnevezett egészségügyi szolgáltatónál szándékozik igénybe venni, úgy kell tekinteni, hogy a biztosított nem rendelkezik beutalóval.
A beutaló a a szakellátásra beutalt által ismételten igénybevett ellátások esetében a beutaló orvos által a beutalón megjelölt időpontig, de legalább 90 napig, egyéb esetekben a kiállításától számított 90 napon belül használható fel.
A beutaló felhasználásának minősül:
a) a beutaló szerinti egészségügyi szolgáltatóhoz történő bejelentkezés a beutaló szerinti ellátásra, b) a beutaló szerinti ellátás igénybevételének megkezdése a beutaló szerinti egészségügyi szolgáltatónál, vagy
c) a beutaló szerinti ellátás igénybevétele a beutaló szerinti egészségügyi szolgáltatónál.
Ha a beutaló szerinti fekvőbeteg-gyógyintézet orvosa a gyógyintézet szolgáltatásait meghaladó vizsgálat szükségességét állapítja meg, a beteget átutalja a vizsgálatok, illetőleg a gyógykezelés elvégzéséhez megfelelő személyi és tárgyi feltételekkel rendelkező szakellátást végző intézetbe.
A fegyveres szervek hivatásos, szerződéses, kormánytisztviselő és közalkalmazott állománya tekintetében a fegyveres szervek állományában lévő orvosok általi, továbbá a fogvatartottak beutalása esetén az egészségügyi szolgáltató nem utasíthatja el a beteget arra hivatkozva, hogy nem rendelkezik a beteg tekintetében területi ellátási kötelezettséggel.
Beutalásra jogosult orvosok
Beutalásra az egészségbiztosító által finanszírozott intézmények orvosai jogosultak, illetve, egyes külön jogviszonyban álló orvosok pedig szűkebb körben, általában az általuk ellátott feladatkörben jogosultak beutalásra.
Beutalásra jogosult az egészségbiztosító által finanszírozott:
háziorvos, házi gyermekorvos,
fogorvos szakkonzílium céljából,
fekvőbeteg-gyógyintézetek orvosa
iskola- és ifjúság-egészségügyi szolgálat orvosa
a rendészetért felelős miniszter, valamint a katasztrófák elleni védekezésért felelős miniszter által vezetett és irányított szervek orvosa,
a honvédelemért felelős miniszter irányítása és vezetése alá tartozó szervek orvosa,
a büntetés-végrehajtás és a Nemzeti Adó- és Vámhivatal orvosa,
orvosszakértői szerv szakértői bizottságai orvosa,
az OEP ellenőrző főorvosi hálózatának orvosa,
a személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális intézmény orvosa.
országos sportegészségügyi hálózat orvosa a hivatásos sportolók vizsgálatának kivételével a sportegészségügyi vizsgálatok keretében
Az egészségügyi szakképesítést szerzett személyek alapnyilvántartásában szereplő orvos saját magát és közeli hozzátartozóját jogosult beutalni egészségügyi szakellátásra, ha pro familia rendelésre jogosító szerződést kötött az egészségbiztosítóval.
Az egészségbiztosítóval kötött finanszírozási szerződéstől függetlenül, beutalásra jogosult:
a foglalkozás-egészségügyi szolgálat orvosa e feladata keretében jogosult a járóbeteg ellátásra beutalni.
A magánorvos a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra beutalhatja a tb ellátásra egyébként jogosult betegét, ha az orvos megállapítása szerint közvetlen életveszély áll fenn, és az életveszély csak fekvőbeteg-gyógyintézetben alkalmazható gyógymóddal hárítható el. Ebben az esetben a magánorvos a beteget azonnal
fekvőbeteg-gyógyintézetbe szállíttatja és a magánorvosi rendelvényen feltünteti a kórismét, valamint az azonnali felvétel szükségességének indokait.
Néhány, jogszabályban meghatározott járóbeteg-ellátás azonban beutaló nélkül is igénybe vehető, illetve természetesen nem kell beutaló az orvosszakmai szempontból indokolt ismételt ellátáshoz sem. Az ismételt ellátás indokoltságáról az orvos írásban tájékoztatja a beteget is.
A beteg közvetlenül – beutalás nélkül – jogosult igénybe venni az első alkalommal beutalás alapján igénybe vett tüdőgondozó, bőr- és nemibeteg gondozó, onkológiai gondozó, valamint kúraszerű ellátás keretében a gondozásba vett betegek részére nyújtott ellátást, továbbá a szakorvosi rendelő által nyújtott bőrgyógyászati, pszichiátriai és addiktológiai, nőgyógyászati, urológiai, fül-, orr- gégészeti, szemészeti, általános sebészeti és baleseti sebészeti, illetve onkológiai szakellátást.
Nem szükséges beutaló a különböző tb vagy szociális ellátásokra való jogosultság megállapításához szükséges vizsgálatok igénybevételéhez sem.
A járóbeteg-szakellátás keretében igénybe vehető laboratóriumi vizsgálatokra az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 2. mellékletében külön jelzéssel ellátott, továbbá a járóbeteg-szakellátás tevékenységi kódlistájának alkalmazásáról szóló Szabálykönyvben meghatározott esetekben kizárólag a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézet szakorvosa utalhatja be.
A járóbeteg-szakellátás során a betegellátás sorrendjét a szakrendelésenként vezetett betegfogadási lista szerint kell meghatározni.
A járóbeteg-ellátás további olyan szolgáltatásokat is biztosít, amelyek árához az egészségbiztosító támogatást nyújt. A járóbeteg-ellátás keretében lehet gyógyszert, gyógyászati segédeszközt és különböző gyógyászati ellátásokat támogatással igénybe venni, illetve a betegnek a járóbeteg-ellátás igénybevételével felmerült utazási költségeihez is jár - meghatározott feltételek esetén - támogatás.
Amennyiben szükséges, a beteg vizsgálatát követően a befejezett ellátás érdekében más szakellátó helyre, speciális szakellátásra vagy fekvőbeteg intézetbe küldik a beteget. Az ellátást követően a vizsgálat 2012/03 Hatályos: 2012. július 1-től
eredményéről a beutaló orvost, de amennyiben a beutaló orvos nem a beteg háziorvosa – és egészségi állapota miatt a beteg tartós gondozásra szorul –, a háziorvosát is értesíteni kell.
A járóbeteg-ellátás keretében a gyógyszerterápiás javaslatot hatóanyag megjelölésével – szükség esetén továbbá a hatáserősség és a gyógyszerforma megjelölésével – kell megadni.
A betegnek joga, hogy állapotáról számára teljes körű tájékoztatást adjanak, illetve egészségügyi adatairól tájékoztatást kapjon.
A járóbeteg-szakellátás keretében igénybevett ellátásokról, az ellátást követően az egészségügyi szolgáltató ún. elszámolási nyilatkozatot ad a betegnek, amennyiben azt a beteg kéri. Ebben az elszámolási nyilatkozatban a szolgáltató tájékoztatást nyújt a beteg által igénybe vett ellátásról (közérthetően, magyar nyelven, OENO kóddal együtt), az ellátásért fizetendő – az ellátás igénybevételének feltételéül szolgáló – térítési díjról, illetve az igénybevett ellátásért az egészségbiztosítótól igényelhető legmagasabb finanszírozási összeg mértékéről.
Nem kell elszámolási nyilatkozatot kiállítani a beteg közvetlen jelenlétét nem igénylő diagnosztikai vizsgálat, a mozgó szakorvosi szolgálat által végzett ellátás, a szövettani és citológiai vizsgálat, illetve az iskola- és ifjúság-egészségügyi ellátás keretében nyújtott szolgáltatás esetén.
A kezelést végző orvos az általa megállapított, az érintettre vonatkozó egészségügyi adatokról az érintettet közvetlenül tájékoztatja, és - amennyiben az érintett ezt kifejezetten nem tiltotta meg - azokat továbbítja az érintett választott háziorvosának. A háziorvos az érintettet - kérelmére - tájékoztatja a rendelkezésére álló egészségügyi adatokról.
A fekvőbeteg-szakellátás a járóbetegként el nem látható, ágyhoz kötött betegek gyógyintézeti ellátása.
Az általános fekvőbeteg-szakellátás a betegnek a lakóhelye közelében, fekvőbeteg-gyógyintézeti keretek között végzett egészségügyi ellátása, amelynek igénybevétele a beteg folyamatos ellátását végző orvos, a kezelőorvos vagy az arra feljogosított más személy beutalása, valamint a beteg jelentkezése alapján történik.
A fekvőbeteg-ellátás folyamatos benntartózkodás mellett végzett diagnosztikai, gyógykezelési, rehabilitációs vagy ápolási célú fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás (ideértve a hosszú ápolási idejű ellátásokat is), vagy ilyen célokból meghatározott napszakokban történő ellátás, illetve, olyan egyszeri vagy kúraszerű beavatkozás, amelyet követően meghatározott idejű megfigyelés szükséges, illetve a megfigyelési idő alatt –szükség esetén – a további azonnali egészségügyi ellátás biztosított.
Az egyes fekvőbeteg intézményekben a szakellátási formákat intézményenként, területi egységenként másként alakítják ki. Erről részletesebben lásd az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. törvényt.
A fekvőbeteg szakellátás különféle formáit a kórházak, klinikák, országos intézetek, szanatóriumok és egyéb intézmények látják el. Ezeket az egyes betegségek gyakorisága alapján, meghatározott lakosságszámra, területi egységenként, általában városokban biztosítják.
A beteg az egészségi állapota által indokolt szintű fekvőbeteg-szakellátás során a következő ellátások igénybevételére jogosult:
a betegség megállapításához szükséges vizsgálatokra,
az orvos előírása szerinti gyógykezelésre (ideértve a műtéti beavatkozásokat, az annak során felhasznált gyógyászati anyagokat, protetikai eszközöket) és gyógyászati ellátásra,
a gyógykezeléséhez szükséges gyógyszerre, vérkészítményekre, kötszerre, ideiglenes gyógyászati segédeszközre,
a gyógyászati segédeszköz használatának betanítására,
a gyógykezeléséhez szükséges ápolásra, szakápolásra,
a beteg otthonába történő távozását követő időre vonatkozó életvezetési és diétás tanácsadásra,
étkezésre, orvos által rendelt diétára,
A beteg – a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló törvényben meghatározott feltételek megvalósulása esetén – jogosult még a fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelés alatt számára rendelt végleges gyógyászati segédeszköz árához nyújtott egészségbiztosítási támogatásra, illetve a gyógyászati segédeszköz javítási és kölcsönzési díjához nyújtott támogatásra is.
A kórházakban, klinikákon a fekvőbeteg ellátás módja többféle lehet, például benntartózkodás mellett diagnosztikai, gyógykezelési, rehabilitációs vagy ápolási célú kórházi ellátás. Ezek kiszolgálhatók folyamatosan vagy csak meghatározott napszakokban, lehet egyszeri vagy kúraszerű a beavatkozás, amelyet meghatározott ideig még megfigyelés is követhet.
Megkülönböztethetjük még az úgynevezett egynapos beavatkozást is, amelyet főként aktív fekvőbeteg-ellátó intézményben végeznek, úgy, hogy a beteget a felvétel napján, de legkésőbb 24 órán belül hazabocsátják.
Az általános fekvőbeteg-szakellátást az egészségbiztosító által támogatott szolgáltató orvosának, vagy az orvos saját magának/közeli hozzátartozójának kiállított orvosi beutalása alapján lehet igénybe venni. A magánorvos a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra akkor utalhatja be a tb ellátásra egyébként jogosult betegét, ha az orvos megállapítása szerint közvetlen életveszély áll fenn, és az életveszély csak fekvőbeteg-gyógyintézetben alkalmazható gyógymóddal hárítható el. Ebben az esetben a magánorvos a beteget azonnal fekvőbeteg-gyógyintézetbe szállíttatja és a magánorvosi rendelvényen feltünteti a kórismét, valamint az azonnali felvétel szükségességének indokait.
Az azonnali ellátást nem igénylő, a várólista alapján nyújtható ellátások részletes szabályairól szóló 287/2006. (XII.23) Korm. rendelet 5. sz. mellékletében meghatározott fekvőbeteg-gyógyintézeti kezeléseket intézményi várólista alapján kell nyújtani. Az intézményi várólista alapján nyújtható ellátásokon túl akkor is kell intézményi várólistát kialakítani, ha a beteg ellátására tartós kapacitáshiány miatt nincs lehetőség.
Ha az orvos várólista alapján nyújtható ellátásra kívánja beutalni a beteget, a beteg az ellátásra a várólistára felkerülés időpontja szerint jogosult, ettől eltérni az ellátás szakmai indokoltsága, az ellátás várható eredménye, továbbá a beteg kérése alapján lehet.
Részleges térítés megfizetése mellett a beteget orvos választási jog illeti meg, ennek keretében joga van az egészségügyi intézmény munkarendje szerint a beteg ellátására beosztott orvos helyett másik orvost választani. Az orvos megválasztásáért a terhesgondozás és a szülészeti ellátás során nem kell részleges térítési díjat fizetni.
Amennyiben a beteg él az orvosválasztás lehetőségével, és emellett térítési díjat kellene fizetnie, mert beutaló nélkül vagy a beutalótól eltérően veszi igénybe a fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelést, csak az orvosválasztásra eső térítési díjat kell megfizetnie. 2012/03 Hatályos: 2012. július 1-től
A fekvőbeteg-intézeti ellátást kiváltó otthoni szakápolásra (ideértve az otthoni rehabilitációs ellátást is), otthoni hospice ellátásra a kezelőorvos jogosult beutalni. Az otthoni szakápolás körébe tartozó szakirányú szolgáltatásokra kizárólag a megbetegedés gyógykezeléséhez szakorvosi képesítéssel rendelkező orvos, vagy annak kezdeményezésére a háziorvos, az intézeti krónikus ápolásra pedig a háziorvos és a fekvőbeteg-gyógyintézet orvosa jogosult beutalni.
A fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézmény a beteg kérésére elbocsátásával egyidejűleg tájékoztatja őt az ellátás elszámolásáról egy ún. elszámolási nyilatkozatban. Az elszámolási nyilatkozat közérthetően, magyar nyelven tartalmazza a beteg által igénybevett ellátások megnevezését és ezeknek az egészségbiztosítóval való elszámolás során alkalmazott kódjait, az ellátásokért igényelhető legmagasabb finanszírozási összeget, illetve, ha valamely ellátásért külön térítési díjat kellett fizetni, akkor a térítési díj összegét is.
Az elszámolási nyilatkozat egy példány készül, amelyet a beteg kap meg és azon a kiállító orvos aláírásával igazolja, hogy az adott ellátást a beteg igénybe vette.
Ha a beteg elhalálozott, a közeli hozzátartozó kérésére az elszámolási nyilatkozatot részére kell kiadni.
Az ellátást követően a vizsgálat eredményéről a beutaló orvost, – amennyiben a beutaló orvos nem a beteg háziorvosa, és egészségi állapota miatt a beteg tartós gondozásra szorul a háziorvosát is – értesíteni kell.
A kórházi zárójelentésben a gyógyszerterápiás javaslatot hatóanyag megjelölésével - szükség esetén továbbá a hatáserősség és a gyógyszerforma megjelölésével - kell megadni.
Az egészségügyi intézményen belüli orvosválasztás
2007. január 1-jétől külön, részleges térítési díj megfizetése mellett lehetőség van arra, hogy az egészségügyi intézmény munkarendje alapján a beteghez beosztott orvos helyett másik orvost kérjen a beteg, ha ezt a választást a beteg egészségi állapota által indokolt ellátás szakmai tartalma és az ellátás sürgőssége nem zárja ki. A részleges térítési díj ellenében a beteg olyan orvost is választhat, aki az ellátó egészségügyi szolgáltatónál nem áll munkaviszonyban (közalkalmazotti jogviszonyban).
Az orvos megválasztásáért a terhesgondozás és a szülészeti ellátás során nem kell részleges térítési díjat fizetni.
Az egészségügyi intézményben jól látható helyen ki kell függeszteni az orvosválasztás lehetőségéről, illetve az orvosválasztásért fizetendő részleges térítési díj mértékéről szóló tájékoztatót is. Az orvosválasztás esetén fizetendő térítés maximum 100.000 Ft lehet.
Amennyiben a beteg él az orvosválasztás lehetőségével, és emellett térítési díjat kellene fizetnie, mert beutaló nélkül vagy a beutalótól eltérően veszi igénybe a fekvőbeteg gyógyintézeti kezelést, csak az orvosválasztásra eső térítési díjat kell megfizetnie.
Az orvosválasztást 3 példányban írásba kell foglalni (orvosválasztási nyilatkozat) és mindhárom példányát alá kell írni a biztosítottnak és a választott orvosnak is. Az orvosválasztási nyilatkozatban meg kell határozni a kapcsolattartás módját, a választott orvos közreműködésével nyújtott ellátás igénybevételének rendjét, az 2012/03 Hatályos: 2012. július 1-től
orvosválasztásért fizetendő részleges térítési díj mértékét és várható összegét, a nyilatkozatban foglaltak módosítására és visszavonására vonatkozó rendelkezéseket is.
Az ügyeleti rendszer a munkaidőn kívül bekövetkező sürgősségi esetekben biztosítja az alapellátás, illetve a járóbeteg- és fekvőbeteg- egészségügyi ellátás folyamatos igénybevételének lehetőségét.
Az ügyeleti ellátás célja az egészségügyi intézményekben a napi munkaidő befejezésének időpontjától a következő napi munkaidő kezdetéig terjedő időben a beteg vizsgálata, alkalomszerű és azonnali sürgősségi beavatkozások elvégzése, a fekvőbeteg-gyógyintézetbe történő sürgősségi beutalása, stb.
Az egészségbiztosítás által támogatott ellátások igénybevétele során a betegnek a következő felsorolásban szereplő esetekben az ellátások után részleges térítést kell fizetni:
orvosválasztás, (kivéve a terhesgondozást és szülészeti ellátást),
a rágóképesség helyreállítása érdekében jogszabályban meghatározott típusú fogpótlásra;
a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás során, ha azt – sürgős szükség körébe tartozó ellátások kivételével – beutaló nélkül, vagy a beutalási rendtől eltérően veszik igénybe,
a szanatóriumi ellátásra;
A biztosított kiegészítő térítési díj mellett jogosult:
beteg kérelmére a finanszírozási eljárási rendtől, valamint a vizsgálati és terápiás rendtől – többletköltséget okozó – eltérő tartalommal nyújtott ellátásra,
az egészségügyi ellátás keretében saját kezdeményezésére igénybe vett egyéb kényelmi szolgáltatásokra, és
amennyiben állapota indokolja, az e feladatra finanszírozott szolgáltatónál ápolás céljából történő elhelyezésre és ápolásra, ideértve a szükséges gyógyszereket és az étkezést is.
A biztosított által is csak részleges vagy kiegészítő térítési díj megfizetése mellett igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások díját arra tekintettel kell megállapítani, hogy az adott ellátás keretében a biztosított részére nyújtanak-e olyan szolgáltatást, amelyre a biztosított térítésmentesen jogosult.
A részleges és kiegészítő térítési díjak az egészségügyi szolgáltató bevételét képezik azzal, hogy a szolgáltató nem számolhatja el a finanszírozási szerződés alapján a részleges térítési díj ellenében nyújtott szolgáltatás részleges térítési díjjal fedezett részét.
Az orvosválasztás során fizetett részleges térítési díjból az egészségügyi szolgáltatót a térítési díj ellenében végzett ellátásban közreműködő személyeket a szabályzatában meghatározott módon külön juttatásban részesítheti.
A részleges és kiegészítő térítési díj képzésének szabályait, illetőleg több esetben pontos összegét a térítési díj ellenében igénybe vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díjáról szóló 284/1997. (XII. 23.) Korm. rendelet 1. sz. melléklete határozza meg, attól érvényesen eltérni nem lehet.
Az egészségügyi intézményben jól látható helyre ki kell függeszti a térítési díjak feltüntetésével a szolgáltatónál térítési díj fizetése mellett igénybe vehető szolgáltatások jegyzékét. A térítési díj fizetése mellett igénybe vehető szolgáltatás/ellátás megkezdése előtt a beteget tájékoztatni kell az indokolt és az általa igényelt térítésköteles szolgáltatások díjáról. 2012/03 Hatályos: 2012. július 1-től
A beteg jövedelmi viszonyai és különböző orvos-szakmai indokok mérlegelése alapján lehetőség van arra, hogy az OEP méltányosságból – az Egészségbiztosítási Alap terhére – átvállalja az orvosi ellátásért a beteg által fizetendő térítési díjat vagy annak egy részét, amelyet egyébként a beteg csak részleges, illetve kiegészítő térítési díj vagy az ellátás teljes árának megfizetésével vehetne igénybe, illetve arra, hogy az egészségügyi ellátást a finanszírozási rendtől eltérően támogassa.
Mely ellátásokra lehet méltányossági alapú támogatást igénybe venni?
Az OEP méltányossági jogköre a következő ellátásokra terjed ki:
- a Magyarországon szakmailag elfogadott, de a tb finanszírozásba még be nem fogadott eljárás,
- a tb finanszírozásba befogadott egészségügyi szolgáltatás e befogadástól eltérő alkalmazása,
- a tb finanszírozásba befogadott olyan egészségügyi szolgáltatás, amely során alkalmazott gyógyszer ún. indikáción túli alkalmazással történik,
- a beteg által a tb ellátás keretében is csak részleges, illetve kiegészítő térítési díj megfizetése mellett igénybe vehető szolgáltatások közül méltányosságból átvállalható a következő ellátásokra fizetendő térítési díj:
- a rágóképesség helyreállítása érdekében jogszabályban meghatározott típusú fogpótlás orvosi munkadíja, 18 éves életkor alatt fogszabályozó készülék díja,
az egészségi állapot alapján indokolt, az egészségbiztosítóval kötött szerződés alapján ápolási ellátást nyújtó szolgáltatónál az ápolás részleges térítési díja,
o a külsődleges nemi jellegek megváltoztatására irányuló beavatkozás részleges térítési díja [a fejlődési rendellenesség miatt a genetikailag meghatározott nem külsődleges jegyeinek kialakítása céljából végzett beavatkozások nem tartoznak ide, mert azok után nem kell térítési díjat fizetni],
o szanatóriumi ellátásra.
Felhívjuk a figyelmet, hogy az egészségügyi szolgáltatás térítési díja méltányosságból is csak akkor vállalható át, ha az igénybe venni tervezett egészségügyi szolgáltatást az egészségbiztosító által finanszírozott intézményben veszik igénybe.
2008. január 1-jétől olyan ellátásra is lehet méltányossági alapon támogatást kérni az Egészségbiztosítási Alapból, ami Magyarországon szakmailag már elfogadott, de a finanszírozásba még be nem fogadott eljárás, illetve arra is lehet támogatást nyújtani, ha a betegnek szükséges ellátás befogadott ugyan a tb támogatott egészségügyi szolgáltatások körébe, de az egészségbiztosítási támogatást a befogadottól eltérő alkalmazásra kérik.
Lehetőség van a Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet (GYEMSZI) külön engedélye alapján gyógyszert a forgalomba hozatali engedélyében meghatározott ún. indikáción túl, attól eltérően is alkalmazni, meghatározott esetekben, amelyhez, ha fekvőbeteg ellátás során szükséges, az adott gyógyszer indikáción túli alkalmazása, külön kérelemre az OEP méltányossági támogatást nyújthat. Nem kell méltányossági kérelmet benyújtani abban az esetben, ha az adott gyógyszer indikáción túl való alkalmazását az GYEMSZI engedélyezte, és e gyógyszer alkalmazása a jogszabályokon, nemzetközi irányelveken és hazai szakmai tapasztalatokon alapuló protokollokban foglalt indikáción túli gyógyszeres kezelés alá tartozik. 2012/03 Hatályos: 2012. július 1-től
A részleges és kiegészítő térítési díj méltányossági alapú átvállalása körében leggyakrabban különböző implantátumok, lézer kezelések költségeinek és a fogpótlások térítési díjának támogatását, átvállalását kérik.
Fontos tudni, hogy csak az Egészségbiztosítási Alapból finanszírozott, vagyis az OEP-pel szerződésben álló egészségügyi szolgáltatónál végzett beavatkozásra lehet csak méltányossági alapú támogatást nyújtani, ezért a magánkórházban, magánorvosnál fizetendő térítési díjra az Egészségbiztosítási Alapból nem adható támogatás.
Nem lehet méltányosságot gyakorolni a kizárólag beutalóval igénybe vehető ellátás beutaló nélküli igénybevételére, vagy a beutalási rendtől eltérő igénybevételből eredő fizetési kötelezettségre, továbbá az orvosválasztás esetén fizetendő térítési díjra, a finanszírozási- vizsgálati- és terápiás eljárási rendtől a beteg kérésére való eltérés esetén fizetendő többletköltségekre, az egészségügyi intézményben magasabb színvonalú elhelyezésre, vagy az egyéni igény szerinti étkezésre, valamint a szakmai szempontok figyelembevételével összeállított, ún. várólista alapján igénybe vehető ellátásokra sem.
Nem vállalható át azoknak a szolgáltatásoknak a térítési díja sem, amelyekre a beteg a finanszírozott egészségügyi szolgáltatónál térítésmentesen jogosult, ezért szükséges tájékozódni, hogy a kívánt gyógykezelés elvégezhető-e valamelyik, az Egészségbiztosítási Alapból finanszírozott intézménynél.
Nem lehet méltányosságot gyakorolni olyan esetekre, amelynek igénybevétele méltányossági engedély hiányában megtörtént, vagy amelynek részleges térítési díját az engedély előtt már megfizették.
A méltányossági alapú támogatás igénybevételéhez a beteg vagy képviselője írásos kérelme szükséges. A méltányossági kérelmet az OEP-hez kell benyújtani. A méltányossági kérelemmel kapcsolatos eljárás során az elektronikus kapcsolattartást a jogszabály kizárja.
A kérelmet minden esetben az ellátás igénybevételét megelőzően kell benyújtani.
A kérelemben közölni kell a beteg nevét, lakcímét és TAJ-t, illetve meg kell jelölni a kérelemmel érintett szolgáltatást nyújtó egészségügyi szolgáltató és a kezelőorvos azonosítására vonatkozó adatokat is.
az ellátás szakmai indokoltságát alátámasztó orvosi dokumentumot [kezelőorvosi igazolás, status leírása, zárójelentés, stb. fejlődési rendellenesség, baleset, megelőző orvosi beavatkozás egyéb súlyos betegség (pl.: epilepsziás beteg fogászati implantációja, tumor endoprotézis) esetén az ezt igazoló orvosi iratok, szanatóriumi kérelem esetén a beutaló másolata],
az ellátást, beavatkozást végző egészségügyi szolgáltató nevét és az aláírt, lepecsételt nyilatkozatot, arról, hogy az intézmény vállalja és orvos-szakmai szempontból indokoltnak látja a beavatkozást, ellátást (fogadókészség).
igazolást a beavatkozás várható költségéről (árajánlat),
nyilatkozatot a beteg és a vele közös háztartásban élő családtagjainak a kérelem benyújtását megelőző 12 hónapra vonatkozó nettó jövedelemi viszonyairól
a Magyarországon szakmailag elfogadott, de a finanszírozásba még be nem fogadott eljárásra vonatkozó kérelem esetén a magyarországi szakmai elfogadottságot igazoló dokumentumokat,
fogászati rekonstrukció esetén a megyei szakfőorvos véleményével alátámasztott – fogtagonkénti bontásban elkészített, a beteg fogászati állapotát (statust) is rögzítő – kezelési tervet: fejléces, orvosi pecsétes irat a szükséges kezelés indikációjáról és a tervezett beavatkozásról, időbeliségéről, lépéseiről és fogorvosi munkadíjra vonatkozó árajánlatot (szerepelni kell az iraton a beteg nevének, és TAJ-ának is),
az ún. indikáción túl alkalmazandó gyógyszerre vonatkozó kérelem esetén a kérelemhez csatolandó melléklet attól függ, hogy az adott gyógyszert a társadalombiztosítási finanszírozásba befogadták-e valamennyi indikációban.
Abban az esetben, ha a kérelemben kért, fekvőbeteg-ellátás keretében alkalmazható gyógyszer valamennyi forgalomba hozatalra engedélyezett indikációjában a finanszírozásba befogadásra került, a kérelemhez csak a következő mellékleteket kell csatolni:
az indikáción túli gyógyszerrendelés iránt a GYEMSZI-hez benyújtott kérelmet - az ott meghatározott mellékletek kivételével – Kérelem indikáción túli gyógyszerrendelés engedélyezésére 6. számú melléklet a 44/2004. (IV. 28.) ESzCsM rendelethez
a GYEMSZI által kiadott engedélyt.
Ezekre a gyógyszerekre vonatkozó kérelmeket az OEP 12 napon belül bírálja el, azzal, hogy abban az esetben, ha a kérelmezett gyógyszer a beteg életveszélyes állapotának kezelésére, vagy közvetlen életveszély elhárítására szolgál, és ezt a sürgős szükség fennállását a kezelőorvos a GYEMSZI-hez beadott kérelmében részletesen indokolta, az OEP is soron kívül bírálja el a méltányossági kérelmet.
Abban az esetben, ha a kérelemben kért fekvőbeteg-ellátás keretében alkalmazható gyógyszer nincs valamennyi forgalomba hozatalra engedélyezett indikációjában a finanszírozásba befogadva, a kérelemhez valamennyi következő mellékletet csatolni kell:
3 hónapnál nem régebbi kórtörténeti összefoglalót, amely igazolja, hogy a beteg kizárólag az igényelt gyógyszerrel kezelhető, és megfelel a GYEMSZI engedélyben meghatározott feltételeknek, a kórtörténeti összefoglalónak tartalmaznia kell a kérelem szerinti gyógyszer indikáción túli alkalmazásával korábban már engedélyezett protokoll szerint végezhető kezelések OENO kódját is,
a beteget kezelő szakorvos javaslatát, amelyből megállapítható a kért gyógyszer neve, kiszerelése, pontos dózisa, a gyógyszerváltás indokoltsága (az eddigi terápiák, illetve az új kezelések várható hatékonysága), a támogatás időtartama,
A GYEMSZI indikáción túli gyógyszerrendelésre kiadott engedélyét és a kérelmet,
a biztosított nettó jövedeleméről szóló igazolást.
Implantátum, egyéb speciális eszköz árának átvállalására irányuló kérelem esetén az OEP vizsgálja, hogy az implantátum, illetve az eszköz születési rendellenesség, vagy később bekövetkezett rendellenesség korrekciójához, üzemi balesetből, foglalkozási megbetegedésből eredő egészségkárosodás korrekciójához kerül-e felhasználásra, a fejlődési rendellenesség egyéb terápiával orvosolható-e, a deformitás kialakulását okozta-e orvosi beavatkozás, vagy trauma, az orvosi dokumentáció alapján igazolható-e, hogy a beteg ellátásához kizárólag a kérelmezett implantátum, illetve eszköz szükséges.
A méltányossági jogkörében hozott döntés ellen nincs helye fellebbezésnek. A határozat bírósági felülvizsgálatát pedig kizárólag semmisségére hivatkozva [a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 121. §] lehet kérni.
A méltányosságból engedélyezett ellátás finanszírozására az engedély beteg részére történt kézbesítést követő egy éven belül kerülhet sor, kivéve, ha a benyújtott kezelési terv alapján az ettől eltérő ütemezés orvos-szakmailag indokolt.
A kérelem elfogadása esetén a méltányosságból átvállalt térítési díj összegét a beavatkozás elvégzése után – az alábbi dokumentumok benyújtását követően – az OEP közvetlenül az ellátó egészségügyi szolgáltatónak fizeti ki.
a beteg kórházi zárójelentése vagy klinikai összefoglaló jelentése,
a beteg nyilatkozata arról, hogy a kérelmezett szolgáltatást, ellátást megkapta,
beavatkozás igénybevétele esetén eredeti számla, (vevő: OEP, de a számlán szerepel a beteg neve, TAJ-a, a beavatkozás időpontja, és az azt végző orvos aláírása, pecsétje).
a felhasználásra került anyag, eszköz költségét igazoló számla, melyen feltüntették a beteg nevét, TAJ-át, valamint a kezelőorvos aláírásával és pecsétjével igazoltan a felhasználás időpontját és a
felhasznált mennyiséget, továbbá a szolgáltató kifizetését igazoló beszerzési számlának a másodpéldánya, illetve pénzügyi ellenjegyzéssel hitelesített számlamásolata.
Várólista, betegfogadási lista
Vannak olyan betegségek, amelyek gyógykezelése orvos-szakmai szempontok alapján összeállított várólista, a betegellátás sorrendjét előzetes betegbesorolás útján meghatározó jegyzék szerint vehetők igénybe, ilyen esetekben a beteg a – legalább naptári nap pontossággal – megállapított sorrendben jogosult az ellátásra. A várólista szerinti sorrendet még térítési díj megfizetésével és méltányosságból sem lehet megelőzni. Állapot rosszabbodás esetén indokolt az újbóli vizsgálatok kezdeményezése és elvégzése, melynek eredményétől függően a várólista módosulhat, ennek érdekében a beteg jogosult a kezelőorvosánál mindazon vizsgálatok kezdeményezésére és – a kezelőorvos javaslata alapján – elvégeztetésére, amelyek a várakozás sorrendjét befolyásoló egészségi állapotváltozás megállapításához szükségesek.
Központi és intézményi várólistát kell megkülönböztetni.
A központi várólista szerinti sorrendben igénybe vehető ellátásokat [nagyköltségű ellátások és a különböző szervátültetések: szívátültetés, májátültetés, tüdőátültetés, veseátültetés, kombinált vese- és hasnyálmirigy-átültetés, csontvelő átültetés] és a kapcsolódó eljárási szabályokat a várólista alapján nyújtható ellátások részletes szabályairól szóló 287/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet határozza meg.
A központi várólista a 287/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet 1. sz. mellékletében meghatározott nagyköltségű ellátások igénybevételére, illetve a szerv, vagy vérsejtképző őssejt átültetésére váró betegek (transzplantációs várólista) jegyzéke, amelyet az Országos Vérellátó Szolgálat Központja működtet.
A kezelőorvos – a beteg megfelelő tájékoztatásán alapuló beleegyezését követően – kezdeményezheti az illetékes transzplantációs bizottságnál a transzplantációs várólistára kerülést.
A nagy költségű ellátás, illetve a transzplantációs várólista szerinti ellátások szükségessége esetén kizárólag az OVSZK által vezetett központi várólistára lehet felvenni és a központi várólistán elfoglalt helye szerint lehet a beteg számára egészségügyi szolgáltatást nyújtani.
A központi várólistán szereplő, nagyköltségű ellátások:
A PET-CT (pozitronemissziós tomográfia-komputertomográfia) vizsgálat várólistájára való felvételre a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézet klinikai onkológus, hematológus, idegsebész, valamint neurológus szakorvosa tehet javaslatot jogszabályban meghatározott indikáció esetén.
A transzplantációs várólistára a biztosítottak, a kizárólag egészségügyi ellátásra jogosult személyek, illetve azok a külföldiek kerülhetnek fel, akiknek EU szabály vagy nemzetközi egyezmény alapján a saját egészségbiztosítója az ellátás igénybevételét előzetesen engedélyezte.
PET/CT Várólista Bizottságot működtető egészségügyi szolgáltatók
4. Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Nukleáris Medicina Intézet
6. Győri Petz Aladár Megyei Oktatókórház Izotópdiagnosztikai és Terápiás Osztálya 2012/03 Hatályos: 2012. július 1-től
Gamma Sugársebészet Várólista Bizottságot működtető egészségügyi szolgáltató
Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Idegsebészeti Klinika
Az intézményi várólistát a fekvőbeteg-ellátó intézménynek kell kialakítani. Az egészségbiztosítóval kötött finanszírozási szerződés szerinti ellátásra kötelezett fekvőbeteg-ellátó intézmény a 287/2006. (XII.23) Korm. rendelet 5. sz. mellékletében meghatározott ellátások elvégzését intézményi várólista alapján teljesíti az egészségügyi ellátások meghatározott sorrend szerinti elvégzése érdekében, továbbá, azokra az ellátásokra, amelyekben a beteg ellátására tartós kapacitáshiány miatt nincs lehetőség. A tartós kapacitáshiány akkor állapítható meg, ha a fekvőbeteg szakellátást a beteg jelentkezését követő 60 napon belül nem tudják részére biztosítani.
Az így kialakított intézményi várólista az adott egészségügyi intézményben a betegellátás sorrendjét – legalább naptári nap pontossággal – meghatározó jegyzék, amelyet – a központi várólista alapján igénybe vehető ellátások kivételével – a 287/2006. (XII.23) Korm. rendelet 5. sz. mellékletében felsorolt egészségügyi ellátások meghatározott sorrend szerinti elvégzése érdekében, illetve tartós kapacitáshiány esetén alakítanak ki.
Az intézményi várólisták áttekinthetősége érdekében az intézményi várólisták egy ún. országos várólista-nyilvántartásban vezetendőek. Az országos várólista-nyilvántartás az intézményi várólista alapján ellátást igénybe vevő biztosítottnak személyazonosító adatait, egyedi azonosítóját, az igénybevételre kerülő ellátás megjelölését, az ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató megnevezését és az ismertté válása esetén az ellátás igénybevételének időpontját tartalmazza. Az országos várólista-nyilvántartás az adatokat betegútszervezés céljából az ellátás elvégzésének az ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató általi jelentéséig tartalmazhatja.
Az intézményi várólistára kerülést a beteg kezelőorvosa kezdeményezheti, a beteg megfelelő tájékoztatáson alapuló beleegyezését követően.
Amennyiben a kezelőorvos a biztosított részére fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást rendel, az egészségügyi szolgáltató ennek tényét elektronikus úton jelzi az OEP részére és egyidejűleg továbbítja számára a biztosított személyazonosító adatait, a szükséges ellátás megjelölésével.
Ha a biztosított az OEP visszajelzése alapján a rendelt ellátás tekintetében nem szerepel egyetlen intézményi várólistán sem, az OEP egyedi azonosítót generál a biztosított számára, és megküldi azt az intézményi várólistát vezető szolgáltatónak, ez az azonosító szolgál arra, hogy a biztosított is nyomon követhesse az OEP honlapján a várólistán elfoglalt pozícióját..
A biztosított az ellátásra az intézményi várólistára, illetve a betegfogadási listára történő felkerülés időpontja szerint jogosult.
Abban az esetben, ha az OEP a várólistára felvétel kezdeményezését követően megállapítja, hogy az adott beteg adott ellátás vonatkozásában már másik intézményi várólistán szerepel, erről tájékoztatja a kezdeményező személyt, aki felajánlja a beteg számára az adatait már tartalmazó várólista és a kezdeményezéssel érintett várólista közötti választás lehetőségét. Amennyiben a beteg a kezdeményezéssel érintett várólistát választja, erről az országos várólista nyilvántartást vezető szervet a honlapon keresztül értesíteni kell. Az országos várólista nyilvántartást vezető szerv törli a beteg adatait azokról a várólistákról, amelyek alapján a beteg választása szerint nem kerül sor ellátás igénybevételére.
A kezdeményező személy tájékoztatja a várólistára felvételt javasló orvost és a beteget a várólistára történő felvétel tényéről, a betegnek a várólista szerinti sorrendben való helyéről és az ellátás igénybevételének várható időpontjáról.
Az intézményi várólista alapján igénybe vehető fekvőbeteg-szakellátást a beteg annál az egészségügyi szolgáltatónál veheti igénybe, amelyik szolgáltató várólistáján szerepel. Ha az intézményi várólistára felvett beteg másik egészségügyi szolgáltatónál kívánja az ellátást igénybe venni, azt a napot kell a várólistára 2012/03 Hatályos: 2012. július 1-től
felvétel időpontjának meghatározásánál figyelembe venni, amikor az utóbbi egészségügyi szolgáltatónál a várólistára felvételre került. Ha az utóbbi egészségügyi szolgáltatónál felvételre kerül a várólistára a beteg, az OEP törli a beteget a korábbi szolgáltató intézményi várólistájáról és erről egyidejűleg tájékoztatja a korábbi szolgáltatót. A várólistára történő felkerülés időpontja szerinti igénybevételnek minősül a tervezett ellátási időpontot megelőző 7 munkanapon belüli, ellátás ütemezési érdekből végzett ellátási sorrendmódosítás. Az ütemezés nem eredményezhet az érintett betegek részére 7 munkanapnál hosszabb várakozási idő növekedést. Abban az esetben, ha az ellátás igénybevételének időpontja eltér a beteggel korábban közölt tervezett időponttól, erről a beteget haladéktalanul tájékoztatja az egészségügyi intézmény.
Amennyiben a beteg kezelőorvosa a beteg jelzése alapján vagy a beteg vizsgálata során észleli, hogy az intézményi várólistán lévő beteg az ellátás igénybevételére a várólistán megadott időpontban - a beteg állapotában bekövetkezett változás miatt - nem alkalmas, akkor azt haladéktalanul jelzi az intézményi várólista vezetéséért felelős személynek, illetve az intézményi várólista kezelését végző személynek. Ez esetben a beteg az ellátást az igénybevételére történő alkalmasság orvosi vizsgálattal történő megállapítását követő - a várólistán elfoglalt helye szerinti - lehető legkorábbi időpontban kapja meg. A halasztás a beteg várólistán elfoglalt helyét kedvezőtlenül nem módosíthatja, amennyiben azonban annak szakmai feltételei fennállnak, az adott beavatkozás más - a várólistán lévő soron következő - betegnél is elvégezhető. A beteg alkalmasságát az ellátás igénybevételére a kezelőorvos jelzi az intézményi várólista vezetéséért felelős személynek, illetve az intézményi várólista kezelését végző személynek, aki az értesítést követően a kezelőorvossal egyeztetve megjelöli az új időpontot.
Amennyiben az intézményi várólistán szereplő beteg állapota miatt a beteg ellátása - az ellátás várható időpontját megelőzőn - azonnal szükséges, a beteg a várólista sorrendtől függetlenül igénybe veheti az ellátást. Erről a kezelőorvos tájékoztatja az intézményi várólista vezetéséért felelős személyt, illetve az intézményi várólista kezelését végző személyt, aki az OEP felé jelzi az azonnali ellátás tényét és a beteg egyedi azonosítóját.
A beteg egyéb esetben legkésőbb az ellátás várható időpontját megelőző 5. napig kezdeményezheti az intézményi várólista vezetéséért felelős személynél, illetve az intézményi várólista kezelését végző személynél az ellátás várható időpontjának későbbi időpontra történő halasztását. Amennyiben az ellátás várható időpontjának elhalasztása miatt keletkező várakozási idő meghaladja az adott ellátás tekintetében - a beteg állapotának figyelembevételével - a szakmailag elfogadható időtartamot, az ebből eredő kockázatokról a beteget a kezelőorvos tájékoztatja.
Az intézményi várólista alapján nyújtott ellátás befejezését követő napon az intézményi várólista vezetéséért felelős személy törli az intézményi várólistából a beteg adatait.
Abban az esetben, ha a beteg nem jelenik meg a számára megadott napon az ellátás igénybevétele céljából a szolgáltatónál, és ezt előzetesen nem jelezte az intézményi várólista vezetéséért felelős személy új időpontot jelölhet meg az ellátás igénybevételére, amiről egyidejűleg tájékoztatni kell a beteget. Ha a beteg az új időpontban sem jelenik meg a szolgáltatónál, az új időpontot követő 30. napon törölni kell az adatait az intézményi várólistáról. Annak a betegnek az adatait, akinek az egészségi állapotában olyan változás áll be, amely az adott beavatkozás elvégzését véglegesen lehetetlenné vagy orvos-szakmai szempontból indokolatlanná teszi, a törölni kell a várólistáról.
A várólista szerinti időponttól eltérni az ellátás szakmai indokoltsága, az ellátás várható eredménye, az azonnali ellátásnak a biztosított állapota miatti indokoltsága esetén, a biztosított hátrányára a biztosított kérése alapján, illetve keresőképtelenség miatti soron kívüli ellátás alapján lehet. A keresőképtelen biztosítottat a beutaló orvos kezdeményezése alapján az ellátásra kötelezett szolgáltató köteles soron kívül fogadni, amennyiben a keresőképtelen biztosított az ellátást a keresőképtelenségét okozó betegsége miatt diagnosztikus vagy terápiás célból veszi igénybe. A keresőképtelenség miatti soron kívüli ellátás azonban nem előzheti meg a szakmai indokoltság, valamint az ellátás várható eredménye miatti soron kívüli ellátásokat. 2012/03 Hatályos: 2012. július 1-től
A várólistáról törölni kell a beteget, ha egészségi állapotában olyan változás áll be, amely az adott beavatkozás elvégzését véglegesen lehetetlenné vagy orvosszakmai szempontból indokolatlanná teszi, illetve az intézményi várólistán az ellátás igénybevételének időpontjaként meghatározott időponttól számított 2 hónap elteltével az ellátást nem vette igénybe és az ellátás igénybevételének elhalasztását sem a beteg, sem kezelőorvosa nem kezdeményezte.
Az intézményi várólista vezetésén túl a fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézmény a többi – a kötelező intézményi várólistát nem érintő – ellátás vonatkozásában is alkalmazhat ütemezett betegellátási rendszert.
Az egészségbiztosítóval kötött finanszírozási szerződés szerinti ellátásra kötelezett – járóbeteg-szakellátást nyújtó – egészségügyi szolgáltató betegfogadási listát vezet azokról az ellátásokról, amelyek a beteg egészségi állapota alapján nem indokolják az azonnali ellátást. A betegfogadási lista az adott egészségügyi szolgáltatónál – amennyiben a beteg egészségi állapota nem indokolja az azonnali ellátást – a betegellátás sorrendjét szakrendelésenként, az ellátás igénybevételének időpontjával legalább naptári nap pontossággal meghatározó lista.
A beteg egészségi állapota alapján az azonnali ellátás szükségességéről, indokoltságáról a jogszabályban meghatározott szempontok figyelembevételével a járóbeteg-szakellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató esetében a beutaló alapján nyújtott ellátás igénybevételekor a háziorvos javaslatára az adott szakrendelés orvosa, beutaló nélkül igénybe vehető ellátás esetén az adott szakrendelés orvosa dönt.
A betegfogadási listára kerülést a beteg, – a beteg beleegyezése esetén – háziorvosa vagy kezelőorvosa kezdeményezheti személyesen, telefonon vagy elektronikus úton.
A betegfogadási lista összeállításánál figyelembe kell venni a tárgyidőszakot megelőző három hónap betegforgalmi adatai alapján az azonnali ellátást igénylő esetek várható számát, azokat a betegeket, akik rendszeres ellátást, illetve kontroll vizsgálatot igényelnek, és figyelembe kell venni a szakorvosi konzíliumot, illetve az orvos-szakértői vizsgálatokat is. Figyelembe kell venni továbbá a betegforgalmi adatok alapján a keresőképtelenség miatti soron kívüli esetek számát, azzal, hogy a keresőképtelenség miatti soron kívüli esetek ellátása nem veszélyeztetheti a nem keresőképtelen betegek folyamatos ellátását.
A betegfogadási lista szerinti időponttól eltérni az ellátás szakmai indokoltsága, az ellátás várható eredménye, illetve a beteg kérése alapján lehet.
A betegfogadási listáról törölni kell a beteget, ha egészségi állapotában olyan változás áll be, amely az adott beavatkozás elvégzését véglegesen lehetetlenné vagy orvosszakmai szempontból indokolatlanná teszi, illetve ha az ellátás igénybevételének időpontjaként meghatározott időponttól számított 2 hónap elteltével az ellátást nem vette igénybe és az ellátás igénybevételének elhalasztását sem a beteg, sem kezelőorvosa nem kezdeményezte.
Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételét ellenőrzi az egészségbiztosító. Ennek keretében összesíti az egészségügyi szolgáltatóknál és forgalmazóknál vezetett hiteles dokumentációk és a rendelkezésre álló adatok alapján a beteg által társadalombiztosítási támogatással igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokat. Az összesítés érdekében a személyes- és egészségügyi adataira vonatkozóan adategyeztetést is kezdeményezhet a beteggel a lakó- vagy tartózkodási helyén, aki köteles ebben közreműködni. A biztosító helyszíni ellenőrzést is végezhet.
Ha az adategyeztetés, helyszíni ellenőrzés során az érintett beteg az egészségbiztosító által megállapított összesítésben szereplő valamely egészségügyi szolgáltatás igénybevételét vitatja, az egészségbiztosító az adott 2012/03 Hatályos: 2012. július 1-től
egészségügyi szolgáltatást elrendelő, illetve az azt nyújtó egészségügyi szolgáltatónál rendelkezésre álló, a vitatott szolgáltatással kapcsolatos valamennyi dokumentációt ellenőrzi.
Nem az E. Alap terhére vehetők igénybe
Nem az egészségbiztosítás keretében járnak a következő felsorolásban szereplő ellátások, azzal, hogy a már fent kifejtetteknek megfelelően, egyes ellátásokhoz az állam támogatást nyújt. Azon ellátások költségeiről, amelyeket az állam a központi költségvetésben nem támogat, és az E. Alap terhére sem vehetők igénybe, a betegnek térítést kell fizetnie.
Nem az E. Alap terhére, hanem a központi költségvetésben nyújtott állami támogatással igénybe vehetők:
Az alapcsomag részeként támogatott járványügyi ellátások, illetve, ennek keretében, részeként kezdeményezett további járóbeteg-szakellátások, [a járványügyi érdekből nem kötelező jelleggel történő immunizálásért (védőoltásért) magasabb összegű térítési díj nem állapítható meg, mint amit az oltóanyagért egyébként térítési díjként meg kell fizetnie a biztosítottnak]
A Magyarországi lakóhellyel rendelkező várandós és gyermekágyas anya részére a család- és nővédelmi gondozás keretében az egészségi állapotának védelmét és magzata egészséges fejlődésének ellenőrzését szolgáló szűrővizsgálatok, a magzat egészséges fejlődését biztosító életmódról való tájékoztatás, a szülésre, szoptatásra és csecsemőgondozásra való felkészítés, illetve, ennek keretében/részeként kezdeményezett további járóbeteg-szakellátások,
Az állami érdekből végzett orvosbiológiai kutatás során támogatott ellátások, illetve, ennek keretében/részeként kezdeményezett további járóbeteg-szakellátások,
A halottvizsgálati ellátások,
A népegészségügyi feladatok illetve, ennek keretében/részeként kezdeményezett további járóbeteg-szakellátások,
A katasztrófa-egészségügyi ellátás, illetve, ennek keretében/részeként kezdeményezett további járóbeteg-szakellátások,
Nem állami támogatásból finanszírozott egészségügyi ellátások:
munkahigiénés szűrő- és ellenőrző vizsgálatok, illetve, ennek keretében/részeként kezdeményezett további járóbeteg-szakellátások.
foglalkozás-egészségügyi alapszolgáltatások, amennyiben azok nem az ellátást igénybevevő biztosított foglalkozási megbetegedése, illetőleg üzemi balesete miatt váltak szükségessé, illetve, ennek keretében/részeként kezdeményezett további járóbeteg-szakellátások.
a gondnokság alá helyezési eljárás során a beteg elmeállapotára vonatkozó szakorvosi véleményezés, továbbá a jogszabály által elrendelt orvosszakértői vizsgálatok és szakvéleményezés, kivéve, ha a vizsgálatra és szakvéleményezésre társadalombiztosítási vagy szociális juttatásra, kedvezményre, illetve egészségbiztosítási ellátásra való jogosultság megállapítása céljából kerül sor, illetve, ennek keretében/részeként kezdeményezett további járóbeteg-szakellátások
különösen veszélyes (extrém) sportolás, szórakoztató-szabadidős tevékenység közben bekövetkezett baleset miatt szükségessé vált ellátások, illetve, ennek keretében/részeként kezdeményezett további járóbeteg-szakellátások. E tekintetben balesetnek az emberi szervezetet ért olyan egyszeri külső hatás minősül, amely a sérült akaratától függetlenül, hirtelen vagy aránylag rövid idő alatt következik be, és sérülést, mérgezést vagy más (testi, lelki) egészségkárosodást, illetőleg halált okoz.
hivatásos sportolók sportegészségügyi ellátása, illetve, ennek keretében/részeként kezdeményezett további járóbeteg-szakellátások.
a nem gyógyító célú, kizárólag esztétikai vagy rekreációs célból nyújtott egészségügyi szolgáltatás, és a következményeinek elhárítására, illetve az eredeti állapot visszaállítására irányuló egészségügyi szolgáltatások, illetve, ennek keretében/részeként kezdeményezett további járóbeteg-szakellátások.
a nem egészségügyi indokból végzett művi meddővé tétel, és a következményeinek elhárítására, illetve az eredeti állapot visszaállítására irányuló egészségügyi szolgáltatások, illetve, ennek keretében/részeként kezdeményezett további járóbeteg-szakellátások.
az egészségi állapotot pozitív irányban alapvetően nem befolyásoló, szakmailag nem bizonyítottan hatásos ellátás, és a következményeinek elhárítására, illetve az eredeti állapot visszaállítására irányuló egészségügyi szolgáltatások, illetve, ennek keretében/részeként kezdeményezett további járóbeteg-szakellátások.
a Magyarországon szakmailag elfogadott, de a finanszírozásba/támogatásba még be nem fogadott eljárás, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz alkalmazása, illetve a befogadott egészségügyi szolgáltatás befogadástól eltérő alkalmazása, kivéve a méltányosságból támogatható ellátásokat, illetve, ennek keretében/részeként kezdeményezett további járóbeteg-szakellátások.
a kizárólag orvostudományi kutatás keretében nyújtott ellátások, illetve, ennek keretében/részeként kezdeményezett további járóbeteg-szakellátások.
a járművezetői alkalmassági vizsgálatok, illetve, ennek keretében/részeként kezdeményezett további járóbeteg-szakellátások.
a lőfegyvertartásra vonatkozó orvosi alkalmassági vizsgálatok, illetve, ennek keretében/részeként kezdeményezett további járóbeteg-szakellátások.
alkohol, illetve kábítószer hatása alatt állás esetén a detoxikálás,
hatósági eljárásban alkohol, illetve kábítószer szintjének kimutatása érdekében végzett vérvizsgálatok, vizeletvizsgálatok,
alkohol, illetve kábítószer szintjének kimutatása érdekében végzett vérvizsgálatok, illetve, ennek keretében/részeként kezdeményezett további járóbeteg-szakellátások.
látlelet kiadása, illetve, ennek keretében/részeként kezdeményezett további járóbeteg-szakellátások.
Az egészségbiztosítás kertében igénybe nem vehető egyes ellátások térítési díj képzésének szabályait, illetőleg több esetben pontos összegét jogszabály 284/1997. (XII. 23.) Korm. rendelet a térítési díj ellenében igénybe vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díjáról 2. sz. melléklete meghatározza.
Az egészségügyi ellátás finanszírozása szempontjából különösen veszélyes, extrém sportnak minősülő, és ezáltal az e sportok igénybevételével kapcsolatban szükségessé vált egészségügyi ellátások költségeit nem a társadalombiztosítás, hanem a sportoló fizeti meg, célszerűen valamely öngondoskodásra épülő külön biztosítás alapján.
ÁNTSZ és népegészségügyi szakigazgatási szervek, illetve ezek kistérségi intézetei
érintett szakaszok: 3. § 6-9. § 13. § 26.§ 43. § 75–78. § 87–93. § 142–143. § 149/A. § 154. §
érintett szakaszok: 2. § (1), 3. §, 5/A. §, 5/B. § aa) b) j–m), 6. § (2), 9. § 11. § 13–14. § 18–20/A. § 23–25. § 26. § (1) a) és (3) a)–b) 29. § (4) 32. § (7) 38/B. § 75/A §
érintett szakaszok: 21-27. §
337/2008. (XII. 30.) Korm. rendelet az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. törvény végrehajtásáról
217/1997. (XII.1.) Korm. rendelet a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról
érintett szakaszok: 1. § (2) bb) (4)–(6) 2–6. § 11/A–11/C. § 12/B § 13/A. § 25/A. § 32. § (3)
287/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet a várólista alapján nyújtható ellátások részletes szabályairól 52/2006. (XII. 28.) EüM rendelet a sürgős szükség körébe tartozó egyes egészségügyi szolgáltatásokról
érintett szakaszok: 44/B–44/C. §