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Timestamp: 2018-05-21 17:25:16
Document Index: 87119223

Matched Legal Cases: ['Art. 59', 'Art. 33', 'Art. 42', 'Art. 59', 'Art. 84', 'Art. 84', 'Art. 92', 'Art. 8', 'Art. 59', 'Art. 92', 'Art. 84', 'Art. 59', 'Art. 49']

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Der Systemwechsel 2012 hat gute Chancen zu gelingen
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1 Kantone, Spitäler und Versicherer stehen in der Pflicht Der Systemwechsel 2012 hat gute Chancen zu gelingen Die Kantone haben ihren Anteil an der Vergütung in der neuen Spitalfinanzierung geregelt. Nun stehen die Spitäler in der Pflicht, den Versicherern die für die Rechnungskontrolle nötigen Daten zur Verfügung zu stellen. Die neue Spitalfinanzierung ist keineswegs Neuland. Bereits heute rechnen alle Spitäler im Bereich der Unfall-, Militärund Invalidenversicherung ihre stationären Leistungen nach Fallpauschalen ab. Und in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) entschädigen die Krankenversicherer seit mehreren Jahren die Spitäler der Westschweiz, des Kantons Bern und die meisten der Zentralschweizer Spitäler nach Fallpauschalen und Diagnosegruppensystemen. Bereits seit 2003 rechnen Spitäler und Kliniken in Deutschland mit Fallpauschalen ab und wollen mehrheitlich nicht mehr zum alten System zurück. Dies zeigte eine Umfrage des Deutschen Krankenhausinstituts. Die Vorbereitungsarbeiten zur Einführung von SwissDRG (Diagnosis Related Groups) verlaufen nach Plan. SwissDRG wird aber nicht von Anfang an sämtliche (Rand-)Bereiche und Sonderfälle der medizinischen Behandlungen abdecken. Das ist nicht der Anspruch und nicht notwendig, da es sich um ein lernendes System handelt. Mehrfachrolle der Kantone problematisch Die neue Spitalfinanzierung bestimmt, dass die Vergütung zwischen Kantonen und Krankenversicherern auf mindestens 55 Prozent für die Kantone (Steuerzahler) und maximal 45 Prozent für die Krankenversicherer (Prämienzahler) aufgeteilt wird. Die Werte müssen innerhalb einer Übergangszeit von fünf Jahren erreicht sein. Ein Kanton darf mehr als 55 Prozent pro Fallpauschale bezahlen, wenn er die Prämienzahler entlasten möchte. Weil der Vergütungsteiler grund- Neuerungen aus Sicht der Betroffenen Aus Sicht der Krankenversicherer Aus Sicht der Kantone Aus Sicht der Versicherten und Prämienzahler Neu zahlen Krankenkassen auch an die Investitionen der öffentlichen Akut-Spitäler. Bezahlt werden Investitionen, die es braucht, um die OKP-Leistungen zu erbringen (z.b. Operationstische, Geräte, Medikamente und Immobilien). Der maximale Vergütungsteiler* beträgt 45 Prozent. (Aktuell: Krankenversicherer zahlen 50 Prozent der Betriebskosten, die anfallen, um OKP-Leistungen zu erbringen.) Neu zahlen Krankenkassen an die Investitionen der privaten Spitäler mit dem maximalen Vergütungsteiler* von 45 Prozent. (Aktuell: Die Leistungen der Privatspitäler sind aus OKP und teilweise aus der Zusatzversicherung [inkl. Investitionen] finanziert.) Neu: Krankenkassen zahlen an die nichtuniversitäre Lehre (Gesundheitsberufe). Die Krankenversicherer rechnen mit Mehrkosten. santésuisse rechnet aufgrund der Änderung der Spitalfinanzierung mit Mehrausgaben zwischen 150 und 650 Millionen Franken. *Begriffserklärungen siehe Glossar Seiten 10/11 Neu zahlen die Kantone auch an die Leistungs- und Investitionskosten der Privatspitäler mit einem Vergütungsteiler von mindestens 55 Prozent. (Aktuell: Kantone zahlen allenfalls auf freiwilliger Basis an die Investitionen und Leistungen der Privatspitäler.) Die Kantone zahlen universitäre Lehre und Forschung (wie bisher) und neu an die nicht universitäre Lehre (Gesundheitsberufe) nur noch ihren Anteil gemäss Vergütungsteiler*. Der Wohnkanton eines Patienten überweist seinen OKP-Beitrag an denjenigen Kanton, in dem sich der Versicherte aufgrund der künftigen freien Spitalwahl behandeln lässt. Der Wohnkanton bezahlt höchstens seinen eigenen, kantonsüblichen Tarif. Den allfälligen Preisunterschied muss der Versicherte selbst bezahlen oder durch eine Zusatzversicherung abdecken. (Aktuell: Die Kanton bezahlten nichts an die Kosten von Versicherten, die ohne medizinischen Grund ein ausserkantonales Spital aufsuchten. Ausnahmen: Notfälle und medizinisch notwendige, ausserkantonale Behandlungen. Der Kanton übernimmt seinen Anteil an den Kosten des Leistungserbringers.) Die Kantone rechnen mit Mehrausgaben von rund 1,5 Mrd. Franken, weil sie neu an die Privatspitäler zahlen und die freie Spitalwahl mitfinanzieren. Diese Schätzung ist gemäss santésuisse massiv zu hoch. Versicherte könnten auch mit der Grundversicherung ins (gelistete) Privatspital. Medikamente, Unterbringung und Verpflegung sind ebenfalls in den Fallpauschalen enthalten. Es gibt keinen Unterschied mehr zwischen privaten und öffentlichen Spitälern. (Aktuell: An Privatspitäler, die sich auf der Spitalliste befinden, zahlt die OKP die vertraglich vereinbarten Preise.) Für die freie Arztwahl, den Hotelkomfort (halbprivate bzw. private Unterbringung) sowie die garantierte 1-Bett- bzw. 2-Bettenwahl schliesst er nach wie vor eine Zusatzversicherung ab. Das Portemonnaie wird durch die Spitalfinanzierung bzw. durch die von den Kantonen gewählten Vergütungsteiler in 19 Kantonen zusätzlich zum Teil massiv belastet. 4 Im Fokus 2/11
2 PREISBILDUNG IN DER NEUEN SPITALFINANZIERUNG VOLLKOSTEN HEUTE (ÖFFENTLICHE SPITÄLER) KANTON MIND. 50% GEMEINWIRTSCHAFTLICHE KOSTEN' 'KANTON UNIVERSITÄRE LEHRE UND FORSCHUNG' KANTON INVESTITIONEN AB 2012 (ÖFFENTLICHE UND PRIVATE LISTENSPITÄLER) KANTON MIND. 55% GEMEINWIRTSCHAFTLICHE KOSTEN' KANTON UNIVERSITÄRE LEHRE UND FORSCHUNG' 'KANTON INVESTITIONEN ANRECHENBARE KOSTEN* VERSICHERER MAX. 50% PREIS** (INKL. INVESTITIONEN = ANLAGENUTZUNGSKOSTEN FÜR KVG-LEISTUNGEN UND NICHT-UNIVERSITÄRE AUSBILDUNG) VERSICHERER MAX. 45% * Die anrechenbaren Kosten teilen sich Kantone (mindestens 50 Prozent) und die Krankenversicherer mit maximal 50 Prozent. ** Der Preis einer Behandlung basiert ab 2012 auf Fallpauschalen plus den Investitionen (= Anlagenutzungskosten für KVG-Leistungen). Die Versicherer zahlen maximal 45 Prozent, der Kanton mindestens 55 Prozent. sätzlich Auswirkungen auf die Prämien hat, mussten ihn die Kantone bis Ende März 2011 bekannt geben. Fazit: 19 Kantone entschieden sich mit der Wahl ihres Vergütungsteilers für eine Mehrbelastung der Prämierzahler und schonten die Steuerzahler. Auch die Spitallisten sind nun bekannt. An erster Stelle der Vergütungsteiler, aber auch die Spitallisten haben letztlich einen viel grösseren Einfluss auf die Prämien- und Steuerbelastung 2012 als die eigentlichen Preisverhandlungen zwischen den Krankenversicherern und den Spitälern. Investitionskosten schlagen am meisten zu Buche santésuisse, der Verband der Schweizer Krankenversicherer, hat auf der Datenbasis 2008 eine gesamtschweizerische Mehrbelastung in der Grundversicherung abhängig vom gewählten Vergütungsteiler von 150 Millionen bis maximal 650 Millionen Franken bzw. rund drei Prämienprozenten berechnet. Der Löwenanteil geht auf das Konto der Investitionskosten, die in die Fallpauschalen einbezogen werden; bisher wurden die Spitalbauten von den Kantonen alleine finanziert. Neu wird auch die nichtuniversitäre Ausbildung über die Fallpauschalen finanziert (siehe Grafik). Von Kanton zu Kanton unterschiedlich sind die Auswirkungen der Zusammensetzung der Spitallisten sowie die Auswirkungen aus der Anpassung des Vergütungsteilers. Nachdem alle Kantone ihren Anteil an den Kosten verbindlich festgelegt haben, lässt sich feststellen: Am meisten steigen die Prämien mit +7,6 Prozent im Kanton Basel-Stadt, gefolgt von Appenzell Innerrhoden (+6,1 Prozent), Nidwalden (+5,2 Prozent) und Zürich (4,9 Prozent). Schweizweit werden rund 350 Millionen Franken auf die Prämienzahler abgewälzt. Die in den Kantonen laufende Bereinigung der Spitallisten und die Festlegung des Vergütungsteilers* zeigen, dass die Mehrfachrolle der Kantone als Spitalplaner, Spitalbetreiber, Spitalzulassungs- bzw. -aufsichtsbehörden nicht konfliktfrei ist. Die Versicherer erwarten, dass die Kantone sich bewusst sind, dass sie nicht die Interessenvertreter der Spitäler oder des Finanzdirektors sind, sondern der Prämienzahler. Knackpunkt Datenschutz Es versteht sich von selbst, dass mit strengen Datenschutzmassnahmen der Zugriff Unberechtigter auf die Rechnungsdaten auch durch Mitarbeitende innerhalb der Versicherer verhindert werden muss. Bei jährlich mehr als 70 Millionen Leistungsabrechnungen steht der Datenschutz für die Krankenversicherer ausser Frage. Unlängst haben die kantonalen Datenschützer die Einzelprüfung der Spitalrechnungen durch die Versicherer als nicht notwendig bezeichnet. Die Datenschützer argumentieren, dass die stichprobenartige Rechnungsprüfung mit einer nachträglichen Kodierrevision ausreichend sei. Diese Argumentation ist für die Krankenversicherer nicht akzeptabel, weil die Kodierrevision nur mit anonymisierten Daten erfolgt. Eine nachträgliche Korrektur falsch ausgestellter Rechnungen ist damit unmöglich, die Geprellten wären die Prämienzahler. Die Krankenversicherer benötigen gemäss dem gesetzlichen Auftrag, der insbesondere die Prüfung und Berechnung der Leistungspflicht gemäss Krankenversicherungsgesetz und die Wirtschaftlichkeitskontrolle umfasst, die Diagnose, die Nebendiagnose und Prozeduren aber nicht die ganze Krankengeschichte um ab 2012 die Spitalrechnungen verarbeiten zu können. Sind aufgrund der Rechnungsprüfung genauere Angaben nötig, gehen zusätzliche Daten ausschliesslich an den vertrauensärztlichen Dienst. Dieser soll von organisatorischen Aufgaben des Datenschutzes möglichst entbunden sein. Hingegen ist es sinnvoll, dass er als «Datenschützer» im Zusammenhang mit Arztberichten, Operationsberichten, Fotos usw. eingesetzt wird. Stefan Kaufmann, Direktor von Santésuisse und Vizepräsident der SwissDRG AG *Begriffserklärungen s. Glossar S. 10/11 5 Im Fokus 2/11
3 SwissDRG: Die systematische, elektronische Datenübermittlung vereinfacht die Rechnungskontrolle und schont das Portemonnaie der Prämienzahler «Administrative Abläufe werden für Spital und Versicherer viel einfacher» Die systematische, elektronische Datenübermittlung vom Spital an die Versicherer bringt Vorteile für alle. Der Datenschutz wird dadurch nicht gelockert. Ein Augenschein bei Visana. Mario Fregonese: «Wenn Krankenversicherer kontrollieren sollen, ob die Mischung, die aus dem Mixer fliesst, stimmt, muss er schon wissen, welche einzelnen Komponenten oben hineingesteckt werden.» Raffaella D Amore: «Die elektronische Übermittlung von Daten erleichtert die Arbeit für alle Beteiligten und gefährdet den Datenschutz nicht.» «Guten Morgen, bitte hier eintragen, Sie erhalten einen Badge und werden abgeholt», sagt die nette Dame am Empfang am Visana-Hauptsitz in Bern. Anschaulicher kann ein Meeting zum Thema Datenschutz wohl kaum beginnen. Nicht nur der Schutz vor unberechtigtem Zutritt greift, sondern auch der Schutz vor der mündlichen Datenweitergabe: die zu unterzeichnende Schweigepflichtserklärung wurde der Besucherin bereits im Vorfeld des Treffens zugestellt. Der am Empfang angegebene «interne Kontakt» heisst Hanspeter Pulfer Schöni, ist Datenschutzverantwortlicher von Visana und Besitzer eines Badges, der zwar viele Türen zu öffnen vermag, aber nicht alle: Vor der massiven Drehtür zum grossen Serverraum ist Endstation. «In diesem Raum sind unter anderem die elektronisch übermittelten oder eingescannten Rechnungen abgelegt», erklärt Hanspeter Pulfer Schöni. Sie enthalten Angaben zum Versicherten und zum behandelnden Arzt, Versichertennummer, Konsultationsdauer, verschriebene Medikamente und manchmal auch den ICD-10 Code. ICD ist ein von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegebenes Diagnose-Schlüsselverzeichnis, das weltweit zur Klassifikation medizinischer Diagnosen eingesetzt wird. Physisch getrennt, in einem anderen Gebäude, werden die viel weiter reichenden medizinischen Daten der Patienten gelagert, etwa die Arztberichte mit aufgeführten Behandlungen und weitere Angaben zum Gesundheitszustand des Patienten. Sie werden auf Anfrage der Krankenversicherer für die detaillierte Rechnungskontrolle vom Leistungserbringer an den Vertrauensärztlichen Dienst geliefert. Der Datenschutz ist seit Langem eine Kernkompetenz der Krankenversicherer Zutrittskontrolle und die getrennte Aufbewahrung der Patientendaten sind nur zwei einer Fülle von Massnahmen, die Krankenversicherer aufgrund des Datenschutzgesetzes schon seit Langem zu erfüllen haben 1. Diese reichen vom Schutz der Datensysteme über «die Einhaltung des Verwendungszwecks» konkret: die Angaben dürfen nur zur Kontrolle der Rechnungen eingesetzt werden bis zur Zugangskontrolle für unberechtigte Personen. Auch die Pflicht zur pseudonymisierten Aufbewahrung der diagnosebezogenen Daten ist im Gesetz festgeschrieben 2. Und Art. 59 Abs. 1 bis KVV spricht ebenfalls eine eindeutige Sprache: Die Versicherer müssen für die Bearbeitung der diagnosebezogenen Daten die erforderlichen technischen und organisatorischen datensichernden Massnahmen treffen. Darum kümmert sich bei Visana im Ressort Schaden Mario Fregonese, Leiter Fachsupport Informatiksystem. Er und sein Team regeln die Zugriffsberichtigungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter auf die Kernsysteme und auf die elektronisch übermittelten Rechnungsdaten. Die Art der Zugriffsberechtigung ist abhängig von der so genannten «Rolle» des Mitarbeiters. Die Rollenzuteilung erfolgt aufgrund der Stellenbeschreibung. Dass bei Visana insgesamt 127 «Rollen» existieren, illustriert, wie detailliert die Zugriffsrechte geregelt sind. Grundsätzlich gibt es vier voneinander getrennte Bereiche: solche, die für alle Visana-Mitarbeitenden zugänglich sind, solche, die nur für die Mitarbeitenden des Ressorts Schaden freigegeben sind und zwei Bereiche, auf die nur 6 Im Fokus 2/11
4 Hanspeter Pulfer Schöni. Auch Visana-CEO Peter Fischer würde, falls er Informationen bräuchte, keinen Bericht von Arthur Krähenbühl erhalten, sondern nur eine Empfehlung. wenige ausgewählte Spezialisten aus dem Ressort Schaden und dem Vertrauensärztlichen Dienst Zugriff haben. Mitarbeitende aus dem ersten Bereich erhalten keine medizinischen Informationen und können keine Leistungen verarbeiten. Mitarbeitende aus dem zweiten Bereich können Papierrechnungen sowie elektronische Rechnungen kontrollieren, verarbeiten und zur Auszahlung freigeben. Die Rechnungskontrolle ist ein gesetzlicher Auftrag der Krankenversicherer, den sie ausführen müssen. Pro Jahr werden gemäss Branchenzahlen dank der Rechnungskontrolle gesamtschweizerisch über eine Milliarde an Prämiengelder gespart, die Versicherten zahlen dadurch fünf Prämienprozent weniger. Wie Visana mit besonders schützenswerten Daten umgeht Auf dem Visana-Modellplan zum Datenschutz ist die dritte Stufe orange eingefärbt. Auf dieser Stufe können besonders schützenswerte Daten eingesehen werden (z.b. Diagnosen, aber keine Arztberichte). Der Vertrauensärztliche Dienst gehört dem vierten, auf dem Visana-Datenschutzplan rot gefärbten Bereich an. Er ist der am strengsten geschützte Bereich und unterliegt der ärztlichen Schweigepflicht. Zugriff haben hier einzig Mitarbeitende des Vertrauensärztlichen Dienstes und fallbezogen ausgewählte Fachpersonen. Ein externes, separates Postfach sorgt dafür, dass vertrauensärztliche Unterlagen nie in den normalen Postkreislauf gelangen. «Die Berichte und Auskünfte zuhanden des Vertrauensärztlichen Dienstes werden im eigenen, zutrittsgeschützten Archiv aufbewahrt. Einzig Assistentinnen des Vertrauensärztlichen Dienstes haben Zutritt zu diesem Archiv. Anfragen von Gruppenleitern beantwortet das Team der Vertrauensärzte mit einer Empfehlung, die aufgrund der ärztlichen Berichte erstellt wird. Dadurch wird garantiert, dass medizinische Daten das Büro des Vertrauensarztes nie verlassen. «Viele meinen, Datenschutz funktioniere nach dem Prinzip Käseglocke: schützenwerte Daten würden hermetisch wie mit einer Käseglocke von der Umwelt abgeschlossen drunter herrsche dann Gewusel. Stimmt nicht, auch die abgeschlossenen Bereiche sind durchstrukturiert und mit detaillierten Berechtigungen ausgestattet», sagt Dr. med. Arthur Krähenbühl, Leiter des Vertrauensärztlichen Dienstes von Visana. «Jede Person erhält nur diejenigen Daten, die sie braucht, um arbeiten zu können», ergänzt der Datenschutzverantwortliche Systematische, elektronische Datenübermittlung ab 2012 Raffaella D Amore, Leiterin Leistungssupport, befasst sich intensiv mit der neuen Spitalfinanzierung und vor allem mit der viel diskutierten Rechnungsprüfung ab «Neu ist nicht der Inhalt, sondern die Technik: die stationären Rechnungen der Spitäler werden künftig standardisiert elektronisch einlaufen und nicht wie heute vorwiegend auf Papier», erklärt sie. Auch Kostengutsprachen werden ab 2012 in elektronischer Form erfolgen. Wer in einer Diskussion systematische, elektronische Datenübermittlung sagt, hört zwangsläufig die Replik «gefährdeter Datenschutz!» Die Aufregung rund um die künftige Lieferung der Daten kann Raffaella D Amore nicht nachvollziehen. Um Rechnungen unter dem neuen Fallpauschalensystem kontrollieren zu können, sind Informationen zu den Diagnosen notwendig. «ICD-10 Diagnosecodes, verschriebene Medikamente und die Zahlstellennummer des Arztes, die Auskunft über sein Spezialgebiet gibt, liefern bereits heute viele Informationen und werden bereits heute unter strengen rollenbasierten Datenschutzrichtlinien verarbeitet», sagt D Amore. Die Diskussion um die Übermittlung der SwissDRG-Daten (Diagnose, Nebendiagnose, Prozeduren) widerspiegelt für sie die Angst der Spitalverantwortlichen vor einer stärkeren Kontrolle. «Wenn der Krankenversicherer kontrollieren soll, ob die Mischung, die aus dem Mixer fliesst, stimmt, muss er schon wissen, welche einzelnen Komponenten oben hineingesteckt werden», ergänzt Mario Fregonese. Dazu kommen weitere Merkmale wie Aufenthaltsdauer, Urlaubsstunden oder Angaben über eine allfällige Fallzusammenführung. Fehlen diese Angaben, Hanspeter Pulfer Schöni: «Ein Datenschützer ist im Idealfall Jurist, Informatiker und kennt alle Prozesse im Detail.» Fotos: Silvia Schütz 7 Im Fokus 2/11
5 kann nicht einmal nachvollzogen werden, ob der Fall der richtigen Gruppe zugeordnet wurde. Die gesetzlich vorgeschriebene Rechnungskontrolle wird verunmöglicht. Ohne Diagnose Adipositas ist die direkte Rechnungskontrolle nicht möglich Als Beispiel nennt D Amore die operative Adipositasbehandlung. Seit kurzem muss der Eingriff neu ab einem Body Mass Index (BMI) von über 35 von der OKP bezahlt werden, falls der Betroffene zuvor vergeblich während zwei Jahren erfolglos eine nicht-chirurgische Therapie durchgeführt hat. Bisher galt ein BMI von über 40. Um überhaupt zu erkennen, ob es sich um einen solchen Eingriff handelt, muss die Diagnose auf der Rechnung übermittelt werden. «Nur so können wir die Rechnungsprüfung durchführen und bei Bedarf entscheiden, ob eine weitere Abklärung notwendig ist», erklärt D Amore. Die Übermittlung der Daten ermöglicht eine effiziente und zum Teil automatisierte Rechnungskontrolle. Die Rechnungen werden mittels Regelwerk verarbeitet und gelangen nur in die manuelle Kontrolle, wenn das System etwas nicht zuordnen kann. Der Datenschutz im Gesetz Art. 33 ATSG: Schweigepflicht für alle: «Personen, die an der Durchführung sowie der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung der Sozialversicherungsgesetze beteiligt sind, haben gegenüber Dritten Verschwiegenheit zu bewahren.» Art. 42 Abs. 3 KVG: Der Leistungserbringer muss dem Krankenversicherer (Tiers payant bei stationären Behandlungen) eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm alle Angaben machen, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Art. 59 Abs 1 ter KVV: «Zur Aufbewahrung der diagnosebezogenen Daten werden Personalien der Versicherten pseudonymisiert. Die Aufhebung der Pseudonymisierung kann nur durch den Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin des Versicherers erfolgen. Art. 84a KVG: Aus diesem Artikel geht hervor, dass die Krankenversicherer besonders schützenswerte Daten bearbeiten (und logischerweise auch erhalten) dürfen. Art. 84b KVG (tritt per in Kraft): Die Krankenversicherer müssen für den Schutz von diagnosebezogenen Daten ein Bearbeitungsreglement erstellen, das dem Datenschützer vorzulegen ist und öffentlich sein muss. Art. 92 c KVG: Strafrechtliche Folgen: «Mit Geldstrafe (...) oder einer höheren Strafe (...) wird bestraft wer: (...) wer namentlich die Schweigepflicht verletzt oder seine Stellung zum Nachteil Dritter, zum eigenen Vorteil oder zum unrechtmässigen Vorteil anderer missbraucht. Arthur Krähenbühl: «Die Berichte und Auskünfte zuhanden des Vertrauensärztlichen Dienstes werden im eigenen, zutrittsgeschützten Archiv aufbewahrt. Einzig VA-Assistentinnen haben Zutritt zu diesem Archiv.» Vergessen wird in der Diskussion rund um den Datenschutz auch oft, dass die Versicherer der Aufsicht der Behörden unterstehen und im Falle eines Verstosses Strafen riskieren. 3 Auf den Zeitpunkt der Einführung von SwissDRG müssen die Versicherer ein neues Bearbeitungsreglement erstellen, das dem Datenschützer vorzulegen ist und öffentlich zugänglich sein muss 4. Automatische Kontrolle ist ein Gewinn für alle Die Rechnungsprüfung ist das eine, die Triage der Rechnungen das andere. D Amore rechnet damit, dass unter Swiss- DRG dank der systematischen, elektronischen Diagnosenübermittlung mittelfristig ein Grossteil der stationären Rechnungen automatisch durch das System laufen. Die Rechnungsdaten, die datenschutzrechtlich unbedenklich sind, bleiben für die Mitarbeitenden der Rechnungsprüfung jederzeit für die Rechnungsverarbeitung einsehbar. Sämtliche medizinische Informationen sind nur dem Vertrauensärztlichen Dienst zugänglich. Ein kleiner Teil der Rechnungen wird auch künftig den Vertrauensarzt auf den Plan rufen, weil sie eine medizinische Einschätzung erfordern. «Die systematische, elektronische Datenübermittlung bringt», so D Amore, «nur Vorteile für alle Beteiligten: die administrativen Abläufe werden für Spital und Versicherer um ein vielfaches einfacher. Dadurch lassen sich Kontrollkosten sparen, ohne dass der Datenschutz gelockert wird.» Technisch ist der Datenschutz gewährt, bleibt der Faktor Mensch. «Das schwächste Glied in der Kette ist beim Datenschutz der Mensch», sagt Hanspeter Pulfer Schöni. Das Mittel dagegen sind regelmässige Sensibilisierung, gekoppelt mit verbindlichen Weisungen und Kontrollen. Silvia Schütz 1 Art. 8 10, Verordnung zum Bundesgesetz über den Datenschutz (VDSG) 2 Art. 59 Abs 1 ter KVV 3 Art. 92 KVG 4 Art. 84b KVG 8 Im Fokus 2/11
6 Drei Fragen, drei Antworten Wissen zu DRG im Zeitraffer Foto: Keystone Schnelles Grundwissen zu SwissDRG erhalten Dummies und Fortgeschrittene, wenn sie die untenstehenden Antworten lesen. Aus welchem Grund werden Fallpauschalen eingeführt? Das neue Tarifsystem SwissDRG bietet Transparenz und Vergleichbarkeit und schafft damit Effizienz. Bislang ist die Vergütung von stationären Spitalbehandlungen in der Schweiz sehr uneinheitlich geregelt. Einige Spitäler arbeiten bereits seit einer Weile mit dem Fallpauschalensystem (AP-DRG), andere wenden hingegen die Abgeltung nach Tagespauschale an. Das führt dazu, dass gleiche Leistungen von den Krankenversicherern je nach Kanton unterschiedlich vergütet werden. Vergleichbarkeit und Transparenz werden dadurch verunmöglicht. Dazu kommt: Momentan haben die Kantone die gesetzliche Pflicht zur Defizitdeckung, was die Leistungsanreize für die Spitäler hemmt und den Wettbewerb behindert. Die Defizite der Spitäler werden durch Steuergelder bezahlt. Mit den ab 2012 geltenden Pauschalpreisen je Fallpauschalen sorgen für mehr Effizienz. Dadurch erhält der Patient gute Qualität zu tragbaren Preisen. nach Diagnose und Behandlung werden jene Spitäler konkurrenzfähig sein, die den Patienten hohe Qualität zu günstigen Preisen bieten. Dank Fallpauschalen werden nicht mehr Spitalkosten, sondern tatsächlich erbrachte Spitalleistungen durch Kantone und Krankenversicherer gemeinsam bezahlt. Die zum Teil heute angewandte Vergütung nach Tagespauschalen kann nicht nur zu Ineffizienzen führen (die Patienten werden z.b. länger als nötig im Spital behalten), sondern auch dazu, dass aufwändige Fälle zu niedrig und eher unproblematische Fälle zu hoch vergütet werden. Wie entsteht eine Fallpauschale? Das wichtigste Kriterium für die Zuordnung eines Patienten zu einer Fallgruppe ist die Hauptdiagnose bei Spitalaustritt. Weitere Klassifikationsmerkmale sind Nebendiagnosen, Prozeduren, Alter, Geschlecht, Art des Spitalaustritts, Schweregrad, bei Neugeborenen das Geburtsgewicht und weitere Faktoren. Diese Angaben werden in die Gruppierungssoftware (Grouper) eingespeist und einer Fallgruppe zugewiesen (DRG). Jede Fallgruppe (z.b. Blinddarm-OP) hat schweizweit dasselbe Kostengewicht*. Dieses wird mit dem Basispreis* des jeweiligen Spitals multipliziert und ergibt die Höhe der entsprechenden SwissDRG-Fallpauschale. Verschlüsselt werden Diagnosen und Prozeduren nach folgenden Regeln: ICD-10: Internationale Klassifikation der Krankheiten, 10. Revision. Sie wird zur Verschlüsselung von Diagnosen in der medizinischen Versorgung eingesetzt. CHOP: Schweizerische Operationsklassifikation. Sie wird zur Verschlüsselung von Prozeduren (Operationen und Behandlungen) verwendet. Welche Vorteile haben die DRG (Diagnosis Related Groups)? Mit Fallpauschalen werden die Kosten für medizinische Leistungen in den Spitälern vergleichbar und transparent. Eine leistungsgerechte Vergütung wird ermöglicht. Fallpauschalen leisten einen Beitrag zu einem ökonomisch tragbaren Gesundheitswesen in der Schweiz. Fallpauschalen helfen den Spitälern, vorhandene Sparpotenziale zu nutzen und Prozesse zu optimieren. Fallpauschalen fördern die Prozessorientierung innerhalb des Spitals und zwischen unterschiedlichen Leistungserbringern. Damit stärken sie die Zusammenarbeit zwischen den Fachdisziplinen und Institutionen. Fallpauschalen vereinfachen die kantonsübergreifende Spitalplanung. Fallpauschalen helfen dem medizinischen Fachpersonal, seine Arbeit einheitlich und effizient zu erledigen. Die Patientinnen und Patienten profitieren langfristig von einem abgestimmten Behandlungsprozess und dem zunehmenden Qualitätswettbewerb zwischen den Leistungserbringern. *Begriffserklärungen s. Glossar S. 10/11 9 Im Fokus 2/11
7 Glossar SwissDRG Baserate/Basispreis Die Baserate (Basisfallwert) bezeichnet den Preis einer Behandlung in einem DRG-System. Die Baserate ist vergleichbar mit dem Taxpunktwert im TARMED. Grundlage für die Berechnung ist der kalkulatorische Basispreis. Dazu werden die Gesamtkosten (Betriebskosten wie z.b. Personalkosten, die in den von der OKP bezahlten Bereichen anfallen) dividiert durch die Summe aller Kostengewichte. Aufgrund dieser Basis verhandeln Krankenversicherer und Spitäler den realen Basispreis. Dieser richtet sich nach den Spitälern, welche die Behandlungen in der nötigen Qualität ökonomisch erbringen. Wenn dieser ausgehandelte Basispreis mit dem Kostengewicht einer SwissDRG multipliziert wird, erhält man den Preis der Behandlung bzw. die Fallpauschale. Benchmark Ein Benchmark ist ein Vergleich mit klar festgelegten Massstäben. In der Regel gibt er Aufschlüsse darüber, wo ein Unternehmen bezüglich bestimmter Eigenschaften im Vergleich zum Durchschnitt oder zu den Besten steht. Vom DRG-System erhoffen sich die Akteure Benchmarks zu den Kosten, zur Effizienz und zur Qualität. Bloody Exit Ein Bloody Exit ist ein Austritt aus dem Spital, bevor der Gesundheitszustand des Patienten dies eigentlich erlauben würde. Das Phänomen wurde in der Realität weder in Deutschland noch in der Schweiz festgestellt. Case Mix Index Der Case Mix ist die Summe aller Kostengewichte eines Spitals während einer bestimmten Zeitspanne. Dividiert man den Case Mix durch die Anzahl Fälle, erhält man den Case Mix Index. Je höher er ist, desto schwerere Fälle behandelt ein Spital im Durchschnitt. Codierung/Codierrevision Bei der Codierung ordnen speziell ausgebildete Experten jedem Fall die richtige Fallgruppe (DRG) zu. Die Codierer entnehmen den ärztlichen Berichten die Diagnosen und Prozeduren und bestimmen damit nach strengen Regeln die Fallgruppe. Im Rahmen der Codierrevision überprüfen unabhängige Experten stichprobenartig, ob die Krankengeschichte in die korrekte DRG transferiert wurde. Die Codierrevision ist nicht identisch mit der Rechnungskontrolle der Krankenversicherer und kann diese nicht ersetzen. DRG Diagnosis Related Groups. In diesem Klassifikationssystem werden die Patienten anhand der Diagnosen und der durchgeführten Behandlungsschritte (Prozeduren) in Fallgruppen (DRG) eingeteilt. Jede Fallgruppe wird nach dem erforderlichen ökonomischen Aufwand bewertet. Daraus ergibt sich für jede Fallgruppe ein Kostengewicht. Multipliziert man dieses mit dem Basispreis des Spitals, ergibt sich der Preis, der von der Krankenversicherung vergütet wird. Fallpauschalen Das sind die Preise, welche die Leistungserbringer für eine Behandlung erhalten. Sie richtet sich nach dem Preis, der für eine effiziente Durchführung der Behandlung gerechtfertigt ist. Eine Operation am offenen Herzen zum Beispiel hat ein höheres Kostengewicht und dadurch auch eine höhere Fallpauschale als eine Blinddarmentfernung (Fallpauschale = Kostengewicht «OP Herz» multipliziert mit dem verhandelten Basispreis des Spitals). Grouper DRG-Grouper sind Computerprogramme, mit deren Hilfe die Codierer Patienten in die korrekte Fallgruppe einordnen. Eingespeist werden Diagnosen, Prozeduren und soziodemographische Daten. Höhercodierung/Upcoding/Übercodierung Professionelle Codierung erbrachter Leistungen, die den Spielraum, den die Codierregeln gewähren, in optimaler Weise nutzt. Professionelle Codierer erzielen höhere Fallpauschalen als andere. ICD-10 ICD-10 ist ein internationales Klassifikationssystem von Diagnosen und Krankheiten. Es ist Basis der Diagnosen von SwissDRG. Kostengewicht Je nach Aufwand und Komplexität der Behandlung erhält jede Fallgruppe ein Kostengewicht. Einfache Behandlungen haben ein tiefes (z.b. 0,8), komplexere ein höheres Kostengewicht (z.b. 1,3). Der Durchschnitt aller Kostengewichte beträgt 1,0. Das Kostengewicht ist vergleichbar mit der Anzahl Taxpunkte einer Behandlung nach TARMED. Leistungsorientierte Abgeltung Diese Form der Vergütung entschädigt den durchschnittlichen ökonomischen Aufwand einer Behandlung. Das bedeutet: Die Leistungserbringer erhalten keine Entschädigung für einzelne Schritte der Behandlung (wie im Tarmed) oder für die Dauer einer Behandlung (Tagespauschalen in Spitälern). Stattdessen erhalten sie einen gewissen Betrag für eine Blinddarmoperation oder eine Gallensteinentfernung. Die Tarife orientieren sich dabei nicht an den Kosten des Spitals, sondern an einer effizienten Durchführung der Behandlungen. Minimum Data Set Das Minimum Data Set bezeichnet die Angaben, welche für die Krankenversicherung zur Kontrolle der Spitalrechnun- 10 Im Fokus 2/11
8 gen nötig sind. Dazu gehören alle abrechnungsrelevanten Diagnosen und Prozeduren. Ein Urteil des Bundesgerichts hat festgehalten, dass die systematische Lieferung solcher Angaben an die Krankenkassen zulässig ist allerdings nur unter strikter Berücksichtigung des Datenschutzes. Outlier Ausreisser im Gegensatz zu Inlier (Normalfall). Grundsätzlich werden alle Patienten, die in die gleiche DRG-Fallgruppe eingruppiert werden, mit der gleichen Fallpauschale vergütet. Neben diesen Normalfällen gibt es jedoch Ausreisserfälle (fünf Prozent). Wenn der Patient als Ausreisser ungewöhnlich lange oder kurz liegt, erhöht oder reduziert sich ihr Kostengewicht. Spitalliste Der Kanton setzt Spitäler auf eine Liste, die nötig sind, um die Versorgung der Bevölkerung in einem Kanton sicherzustellen. An die Leistungen und Investitionen der Spitäler, zahlt der Kanton mindestens 55 Prozent. Neu muss der Kanton diesen Anteil auch an Privatspitäler auf der Liste entrichten. Für nicht gelistete Spitäler (Vertragsspitäler) fällt der Anteil des Kantons weg. Er wird durch die Zusatzversicherung bezahlt. SwissDRG Ein spezifisch auf die Schweiz angepasstes DRG-System. Es basiert auf German DRG, das in Deutschland seit 2003 im Einsatz ist. SwissDRG AG Die Hauptaufgaben der SwissDRG AG sind die Berechnung von Kostengewichten sowie die Pflege und Weiterentwicklung des Tarifsystems. In der SwissDRG AG haben Vertreter der Kantone, der Versicherer, der Spitäler und der FMH Einsitz. Tarif Bildet die von Spitälern, Ärzten, Physiotherapeuten erbrachten Leistungen ab. Bei einem Einzelleistungstarif wie dem TARMED wird jede einzelne Leistung aufgelistet. Z.B. Diagnosestellung, Behandlung, Konsultation. Er umfasst über 4600 Positionen. Es gibt noch den Zeittarif (z.b. bei der Spitex), den Pauschaltarif oder DRG (Fallpauschalen). Taxpunktwert Der ausgehandelte Frankenwert pro Taxpunkt. In SwissDRG ist er vergleichbar mit der Baserate. Taxpunkt Gewichtet die Leistung im Vergleich mit anderen Leistungen. Legt im TARMED die Wertrelation von Behandlungen fest. Sterilitätsberatung für die Frau durch den Facharzt für Gynäkologie, pro fünf Min. hat den Taxpunkt 9.57 für die ärztliche Leistung. Der medikamentöse Schwangerschaftsabbruch von über 16-Jährigen ist pro 15 Minuten mit 41,37 Taxpunkten bewertet. In SwissDRG entspricht das Costweight/Kostengewicht dem Taxpunkt. Vergütungsteiler/Kostenteiler Der prozentuale Anteil der Vergütung an der Spitalfinanzierung, die Kanton und Krankenversicherer je übernehmen müssen. Nach einer Übergangsfrist bis 2017 beträgt er für die Krankenversicherer maximal 45 Prozent, für die Kantone minimal 55 Prozent. Festgelegt werden die Vergütungsteiler pro Kanton durch den Kanton. Kantone, welche im Jahr 2009 unter dem Schweizer Prämiendurchschnitt lagen, dürfen während der Übergangsfrist einen tieferen Vergütungsteiler als 55 Prozent wählen. Vollkostenprinzip Das Vollkostenprinzip bedeutet, dass die Spitäler mit den DRG-Tarifen sämtliche Kosten decken müssen also auch die Investitionen. kostengewicht Fallgruppe Erkrankungen von Gallenblase und Gallenwegen Muskel- und Sehnenerkrankungen oder Verstauchung, Zerrung und Luxation an Hüftgelenk, Becken und Oberschenkel Leichte bis moderate Verletzung von Schulter, Arm, Ellenbogen, Knie, Bein und Sprunggelenk Neuimplantation Kardioverter / Defibrillator (AICD), Zwei-Kammer-Stimulation, mit zusätzlichem Herz- oder Gefässeingriff Appendektomie ausser bei Peritonitis, ohne äusserst schwere oder schwere CC, Alter > 13 Jahre 11 Im Fokus 2/11
9 Der Effekt der Vergütungsteiler auf die Prämien Wo der Prämienzahler zur Kasse gebeten wird Die neue Spitalfinanzierung tritt unwiderruflich auf den 1. Januar 2012 in Kraft. Damit verbunden sind heute zwar noch einige offene Umsetzungsfragen, doch ist der fahrende Dampfer auf Kurs und kann nicht mehr aufgehalten werden. Jetzt schon ist bekannt, dass einzelne Kantone die Kosten auf die Prämienzahler abwälzen. Die aufgezählten Änderungen machen offensichtlich, dass die Schweizer Spitalwelt nachhaltig umgestaltet wird. Die Folgen all dieser gesetzlichen Anpassungen sind schwierig abschätzbar. Dennoch haben sich die Spezialisten von tarifsuisse ag an die Herausforderung gewagt und im Auftrag des Bundesamts für Gesundheit und im Namen der Versicherer eine Kostenschätzung erstellt. Dabei wird schnell klar, dass die Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben zu Mehrkosten in zwei unterschiedlichen Bereichen führt. Spitallisten und Vergütungsteiler beeinflussen Prämien Zum einen beeinflussen die von den Kantonen erstellten Spitallisten und die von den Kantonen festgelegte Aufteilung der Vergütung zwischen Kanton und Krankenversicherer die Prämienhöhe (siehe auch Artikel S.4). Indem die Kantone neu alle zur Versorgung notwendigen Spitäler auf die Spitalliste setzen müssen, werden alle stationären Spitalleistungen neu auch die gelisteten Privatspitäler und Geburtshäuser automatisch mit dem entsprechenden Vergütungsteiler* zwischen Kanton und Krankenversicherer mitfinanziert. Dass mehr Spitäler als bis anhin auf den Spitallisten stehen werden, führt demnach zu höheren Kosten. Fallpauschalen mit Preisen für die Leistung Das Kernstück der Änderungen ab sind zum anderen die Fallpauschalen (SwissDRG) für die Akutsomatik. Sie finanzieren nicht die Kosten eines Spitals, sondern sie vergü- Kantone mit Prämienanstieg Kantone ohne Prämienanstieg Basel-Stadt 7,6% Neuchâtel 2,8% Tessin - 6,6% Appenzell Ir 6,1% Uri 2,7% Bern - 4,9% Nidwalden 5,2% Schwyz 2,6% Thurgau - 0,6% Zürich 4,9% Vaud 2,5% Appenzell Ar - 0,2% Fribourg / st. gallen 4,7% Aargau 1,9% Graubünden 0% Obwalden 4,6% Schaffhausen 1,8% Zug 0,1% GENF 4,5% Wallis 1,7% Luzern 0,1% Glarus 3,2% Basel-Land 1,1% Solothurn 3,1% Jura 0,5% Anstieg Schweiz 1,6% 19 Kantone nehmen durch die Festsetzung eines zu tiefen Kostenteilers einen Prämienanstieg in Kauf. Datenbasis der Berechnungen von santésuisse ist das Jahr Abgebildet wird einzig der Effekt des Systemwechsels auf die neue Spitalfinanzierung. Die jährliche Entwicklung der Gesundheitsausgaben, die im Schnitt pro Jahr um 4,5 Prozent steigen, ist darin nicht enthalten. 12 Im Fokus 2/11
10 ten die Leistungen, die ein Versicherter beansprucht. Anders ausgedrückt: Bezahlt wird der Preis einer Behandlung (z.b. eine Blinddarmoperation) und nicht die Ausgaben, die einem (z.b. unwirtschaftlich arbeitenden) Spital anfallen. Damit wird die Vergleichbarkeit auf nationaler Ebene gewährleistet. Das Ziel ist, dass sich in naher Zukunft die Preise für die gleiche Behandlung annähern werden. Dadurch wird der Wettbewerb unter den Spitälern lanciert, denn der Patient kann neu schweizweit jedes Spital frei aufgrund von dessen Qualität und Preis auswählen. Seinen Anteil (Anteil Kanton und OKP) am Preis der Behandlung kann er aufgrund der freien Spitalwahl über die Kantonsgrenzen mitnehmen. Einzig die Differenz zu einem höheren ausserkantonalen Preis muss er selbst berappen. Die kantonale Spitalplanung wird dadurch de facto überflüssig. Investitionen erhöhen Prämien Ebenfalls neu enthalten in den Spitaltarifen und damit in den Fallpauschalen sind die Kosten der nichtuniversitären Aus- und Weiterbildung. Wie die Investitionen wurden auch die Ausbildungskosten bis anhin von den Kantonen getragen. Auch die Investitionskosten werden von den Kantonen grösstenteils via Vergütungsteiler auf die Versicherer übertragen. Welchen Effekt die Wahl des Vergütungsteilers auf die Prämien hat, zeigt die Grafik. Gefahren von SwissDRG Der Wechsel zu einem leistungsorientierten Tarifmodell wie SwissDRG ist selbstverständlich mit Gefahren verbunden. Die Versicherer erwarten einen Kostenschub, weil die Spitäler bei der Codierung den zulässigen Spielraum innerhalb der Codierrichtlinien ausreizen werden (Höhercodierung*). Die Spitäler ihrerseits befürchten Ertragsausfälle. Art. 59 KVV sieht aber klar vor, dass der Wechsel eines Tarifmodells zu keinen Mehrkosten führen darf. Eine Kostenneutralität bzw. eine Ertragsgarantie, wie sie sich die Spitäler wünschen, würde de facto zu einem Einfrieren auch überhöhter Tarife führen. Das würde der Absicht des Parlamentes widersprechen. Minderkosten sind aber erwünscht und logische Folge des verstärkten Preiswettbewerbes. Dies will das revidierte KVG explizit erreichen. Die Krankenversicherer werden die Faktoren (u.a. die Case Mix Indizes*), die den Preis einer Fallpauschale bestimmen, vertraglich zugunsten der Prämienzahler absichern und durch preisorientierte Verhandlungen dafür sorgen, dass der Schaden für die Prämienzahler begrenzt wird. 350 Millionen zulasten der Prämienzahler In der Summe beziffern die Experten von tarifsuisse ag die Mehrkosten all dieser Elemente mit über 350 Millionen Franken Die wichtigsten Änderungen: Kantonale Spitallisten aufgrund wirtschaftlicher und qualitativer Kriterien. Freie Spitalwahl für die Versicherten schweizweit. Gleichstellung von öffentlich und privat finanzierten Spitälern. Spitaltarife orientieren sich an denjenigen Spitälern, welche die Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Einführung leistungsorientierter Pauschalen (SwissDRG in der Akutsomatik). Neuer Vergütungsteiler zwischen Kantonen und Krankenversicherern. Möglichkeit der Vertragsabschlüsse zwischen Krankenversicherern und Spitälern, die zur Versorgung nicht notwendig sind (= Vertragsspitäler werden nur von den Versicherern bezahlt). Abgeltung der Investitionskosten (Anlagenutzungskosten) in die Spitaltarife bzw. Fallpauschalen. Neudefinition von universitärer Lehre und Forschung. zulasten der Krankenversicherer und damit der Prämienzahler. Die Mehrkosten entstehen dabei kaum durch den Wechsel auf SwissDRG sondern durch die zu tiefen Vergütungsteiler und den Einbezug der Investitionen in die Spitaltarife. Fazit: Den Versicherern werden kaum Mittel in die Hand gegeben, die Mehrkosten der Spitalfinanzierung zu verhindern. Die Kantone hätten es demgegenüber in der Hand gehabt, durch eine kluge Ausgestaltung der Spitallisten und einer angemessenen Wahl des Vergütungsteilers die Prämienzahler zu entlasten. Sie haben es stattdessen vorgezogen, ihre Staatshaushalte ein weiteres Mal zulasten der Prämienzahler zu sanieren. Gleiche Preise pro Behandlung schweizweit Die Verhandlungen werden künftig streng nach Art. 49 KVG geführt. Das heisst, dass jedes Spital einem Preis- und Qualitätswettbewerb ausgesetzt wird. Die Kosten des einzelnen Spitals spielen dabei keine Rolle, da mit den leistungsorientierten Pauschalen die Leistungen eins zu eins vergleichbar werden: Unabhängig von der Wahl des Spitals und unabhängig in welchem Kanton dieses steht, sollen die Preise je länger je mehr für einen bestimmten Eingriff und eine definierte Behandlung gleich sein. Michael Rolaz, Leiter Abteilung Spital stationär *Begriffserklärungen s. Glossar S. 10/11 Zahlen 313 Spitäler und Kliniken zählt die Schweiz freie Pflegebetten behandelte Fälle Grundlage: Zahl der Spitalaustritte. Quelle: Bundesamt für Statistik (BSF). Es handelt sich stets um die Zahlen sämtlicher Spitäler und Kliniken Hospitalisierungstage ,4 Mio. CHF: Betriebsausgaben Im Fokus 2/11
11 SwissDRG: Weitblick und Kommunikation lautet das Rezept für eine gute Vorbereitung Sind die Westschweizer Spitaleinrichtungen gerüstet? Am 1. Januar 2012 werden die SwissDRG eingeführt. Sind die öffentlichen und privaten Spitäler auf die Herausforderung vorbereitet? Ein Genfer Beratungsunternehmen stellt seine Diagnose. 1 Die Umsetzung der DRG wird hart werden, vor allem in den Privatspitälern. Alles in allem ist die Situation aber nicht ausweglos, Rezepte für das Gelingen gibt es. Nur noch wenige Monate trennen das Schweizer Gesundheitssystem von einer Mini-Revolution. Schluss mit den nach Tagespauschalen abgerechneten Spitalleistungen Platz den SwissDRG mit diagnoseabhängigen Fallpauschalen. Doch wie sind die Schweizer Spitäler darauf vorbereitet? Werden sie die Hürde meistern und Effizienz beweisen? Oder wird es ihnen wie zahlreichen deutschen Spitaleinrichtungen ergehen, die das Ausmass der organisatorischen Änderungen unterschätzt hatten und während der ersten Jahre mit DRG grosse finanzielle Verluste in Kauf nehmen mussten? Umfrage bei den Westschweizer Spitaleinrichtungen Für ihre Studie befragte das Beratungsunternehmen Newtone Associates vierzehn Westschweizer Spitaleinrichtungen, darunter zwei Universitätsspitäler, verschiedene Regionalspitäler und mehrere Privatkliniken. Insgesamt wurden 25 Personen interviewt. Vier Kriterien wurden hinzugezogen, um den Integrationsgrad der DRG in den verschiedenen Organisationseinheiten der Spitaleinrichtungen zu messen: das Konzept, die menschlichen Ressourcen, die Organisation und die Instrumente. Während beim «Konzept» der strategische Plan der Einrichtung beurteilt wird, geht es bei den «menschlichen Ressourcen» um die Involvierung und die Ausbildung des medizinischen, pflegerischen und administrativen Personals; desgleichen wird bei der «Organisation» die Übereinstimmung mit den im «Konzept» festgehaltenen Zielen untersucht, unter Berücksichtigung der Sachzwänge, die mit den menschlichen oder materiellen Ressourcen verbundenen sind; das Kriterium «Instrumente» schliesslich bewertet unter anderem, ob und auf welchem Kenntnisstand die Grouper-Software und das elektronische Patientendossier (EPD) usw. verwendet werden. Foto: Keystone auf den Kauf der Grouper-Software, die für die DRG-Zuordnung benötigt wird. Für Letztere wird das Jahr 2012 sicherlich kritisch. Grundsätzlich lassen sich zwei Lager unterscheiden: die öffentlichen Spitäler und die Privatspitäler. Insgesamt sind die öffentlichen Spitäler besser vorbereitet, da sie sich auf ihre Erfahrung mit den APDRG und das Wissen der daran mitwirkenden Ärzte abstützen können. Ein Wermutstropfen indes: Die Spitäler unterschätzen häufig den Unterschied zwischen den APDRG und den SwissDRG. Die Privatspitäler erreichen hingegen nur mittelmässige Resultate. Der Grund dafür ist einfach: Sie haben keine Erfahrung mit DRG, und das medizinische Personal ist weniger in die administrative und organisatorische Struktur eingebunden (siehe Kasten). Rezept Nr. 1: eine Dosis Information und Kommunikation Lösungen, um allfällige Rückstände wettzumachen, existieren, sowohl für die Westschweizer als auch für die Deutschschweizer Spitaleinrichtungen (nicht berücksichtigt für die Studie). Das Zusammentragen der medizinischen Daten durch die Ärzte und das Pflegepersonal erweist sich dabei als eigentliches Gerippe des ganzen DRG-Systems. Denn diese Daten werden nachher als DRG-Code verschlüsselt und zeigen, wo das Spital im Vergleich mit anderen hinsichtlich Effizienz und Qualität steht. Diese Informationen dienen als Basis für die strategische Ausrichtung. Es ist also wesentlich, Ärzte und Pflegepersonal für die Relevanz der Datenqualität zu sensibilisieren und sie entsprechend auszubilden. Erst danach muss man einen erfahrenen Codierer Befund: Öffentliche Spitäler besser vorbereitet als Privatkliniken Rasch zeichnen sich grosse Unterschiede ab: Während sich manche des Umfangs der bevorstehenden Strukturänderungen bewusst sind, beschränken andere ihre Vorbereitungen Der Countdown läuft. In der Romandie ticken noch nicht alle Uhren im SwissDRG-Rhythmus. 14 Im Fokus 2/11
12 zusammenfassung der auswertung und noten auf einer skala von 1 bis 3 öffentliche spitäler 2,4 Konzeptnote Die DRG werden defensiv und protektionistisch in die Überlegungen der Spitalleitung einbezogen. Die Spitäler müssen die Auswirkungen noch mehr antizipieren und eine proaktive Strategie entwickeln. 2,2 Menschliche Ressourcen Das medizinische Personal muss stärker involviert und der Dialog zwischen dem administrativen, medizinischen und pflegerischen Personal intensiviert werden. Alle müssen die Sachzwänge und Ziele jedes Einzelnen verstehen. 2,3 organisation Eine gewisse Projekt- und Change-Management-Kultur ist festzustellen. Doch die strukturellen Projekte sind noch nicht genügend auf eine Optimierung des finanziellen Ertrags ausgerichtet. 2,2 instrumente Die Einführung des elektronischen Patientendossiers konkretisiert sich. Was noch fehlt, ist eine zweckmässige Interpretation der Zahlen und deren Bereitstellung für die verschiedenen Abteilungen, denen sie als Orientierungshilfe bei ihren Entscheidungen über die Vorgehensweise dienen sollen. Quelle: Newtone Associates privatspitäler 1,7 Konzeptnote Nur wenige Einrichtungen verfügen über eine wirkliche Strategie, die der Einführung der DRG Rechnung trägt. 1,8 Menschliche Ressourcen Bis anhin waren die Ärzte bezüglich Rechnungsstellung und Wahl der Behandlung relativ unabhängig. Die Notwendigkeit, sich innerhalb eines gemeinsamen finanziellen Rahmens zu bewegen, wird eine grössere Solidarität zwischen der Einrichtung und dem Ärzteund Pflegepersonal erfordern. 1,7 organisation Die Privatkliniken sind heute sehr flexibel und passen sich den Patienten wie den Ärzten an. Sie werden sich im Spannungsfeld zwischen diesen vielfältigen Abläufen einerseits und dem strengen Rahmen der DRG andererseits zurechtfinden müssen. 1,5 instrumente Die mangelnde Koordination zwischen den Arbeitsinstrumenten der Kliniken, der Ärzte und der externen Stellen führt zu einem Bruch in der Informationskette und mindert die Effizienz der administrativen Abläufe. einstellen und eine leistungsstarke Software beschaffen. Um eine Behandlung effizient gestalten zu können, braucht es eine verstärkte Zusammenarbeit zwischen Verwaltungspersonen, Ärzteschaft und Pflegepersonal. Jeder muss das Tätigkeitsgebiet des andern kennen. Das Pflegepersonal wird zur Brücke zwischen den Ärzten und dem Verwaltungspersonal, und das medizinische Personal akzeptiert, wenn in die Wahl einer Behandlung auch wirtschaftliche Überlegungen einfliessen, selbst wenn diese an der Vorstellung der Therapiefreiheit rütteln. Rezept Nr. 2: Vorsorgen ist besser als Heilen Die andere goldene Regel besteht darin, sich auf alle mit dem Inkrafttreten der SwissDRG einhergehenden Änderungen einzustellen und diese zu planen. Die Codierer müssen im Voraus geschult, die DRG so früh wie möglich in die Strategie der Spitaleinrichtung eingebunden und die Finanzsimulationen mehrfach wiederholt werden, damit man beispielsweise bereits vorab über die wirtschaftlichen Auswirkungen im Bilde ist, welche die Festsetzung der Baserate mit sich bringt. Mit diesem Instrument in der Hand wird es aus Sicht der Spitäler einfacher sein, die Verhandlungen mit den Tarifpartnern erfolgreich anzugehen. Die andere entscheidende Veränderung, die es zu berücksichtigen gilt, ist die Aufenthaltsdauer. Das gegenwärtige Fakturierungsmodell beruht teilweise auf der Anzahl Spitaltage, während die DRG diesem Umstand keine oder nur wenig Rechnung tragen. Eine schlechte Handhabe der Aufenthalte kann teuer zu stehen kommen (egal ob der Aufenthalt zu kurz ist und damit eine erneute Spitaleinweisung nach sich zieht oder ob er zu lang ist). Der Ein- und Austritt der Patienten muss also optimiert werden, indem man zum Beispiel klinische Behandlungspfade oder ein Case-Management-System vorsieht. Noch acht Monate bis zur Einführung der SwissDRG der Count-down läuft. Die letzten Details müssten jetzt langsam geklärt sein. Der 1. Januar 2012 wird zeigen, ob die Spitäler die Einsichten und Empfehlungen der Studie umgesetzt haben. maud hilaire schenker 1 Stefan Stefaniak, Marie-Luce Margaine-Berthon, Michael Chaille, SwissDRG: diagnostic à 500 jours du choc, Newtone Associates, August Die Studie ist unter in französischer Sprache verfügbar. 2 Siehe Definition auf Seite 10. befragte einrichtungen anzahl betten anzahl befragte einrichtungen > Quelle : Newtone Associates 15 Im Fokus 2/11