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Timestamp: 2020-02-28 18:25:08
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Matched Legal Cases: ['Artículo 5', 'Artículo 52', 'Artículo 24', 'Artículo 64', 'Artículo 1', 'Artículo 15', 'Artículo 92', 'Artículo 4', 'Artículo 6', 'Artículo 7', 'Artículo 8', 'Artículo 15', 'Artículo 25', 'Artículo 27', 'Artículo 67', 'Artículo 68', 'Artículo 75', 'Artículo 30']

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INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………..……….… I
I. EL ACTO MÉDICO……………………………………………………………………..……….…... 1
1.1. Concepto………………………………………………………………….………………….….. 1
Principios……………………………………………………………………………………..…. 3
Características. Etapas………………………………………………………………….….…. 4
Limitaciones o Excepciones……………………………………………………….……….… 5
1.2. La Relación Médico–Paciente………………………………………………………….…….… 6
Cómo se establece………………………………………………………………….……….…. 7
Etapas. Clasificación……………………………………………………………….……….….. 8
Modelos. Importancia…………………………………………………………………….….… 9
1.3. Los Derechos y Deberes de los Pacientes y Médicos……………….......................... 9
1.4. El Secreto Médico………………………………………………………………………….…... 15
Fundamentos. ………………………..………………………………………………….……. 15
Tipos y Variantes. Excepciones………….................................................................. 16
Como condición necesaria para el correcto ejercicio de la actividad profesional….…. 16
1.5 La Historia Clínica como elemento fundamental en el Acto Médico………………….…… 17
1.6 El Acto Médico en la exigencia legal………………………………………………….……… 19
1.7 La Responsabilidad Médica…………………………………………………………..………. 21
Concepto…………………………………………………………………………………..……. 22
Tipos. …………………............................................................................................. 23
Excluyentes. Formas o Variantes de Culpa Médica………………………………………. 24
Iatrogenia y Dyspraxis Médica………………………………………………………………. 25
II. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO………..…………………………………………………… 25
2.1. Concepto………………………………………………………………………………………… 26
Requisitos………………………………………………………………………………..……... 27
Características………………………………………………………………………………….. 28
Funciones………………………………………………………………………………………. 29
Tipos…………………………………………………………………………………….….….... 30
Beneficios. Argumentos en contra…………………………..………………………..….…. 32
Excepciones o Improcedencia……………………..….. …………………………….….…. 33
2.2. Porqué obtener el Consentimiento Informado……………………………………….…...... 34
2.3. El consentimiento de personas incompetentes o menores……………………………… 36
2.4. La instrumentación del Consentimiento Informado………………………………….…….. 38
2.5. El Consentimiento Informado en la práctica médica………………………………….….…. 40
2.6. Consideraciones éticas y jurídicas del Consentimiento Informado……………….…..…. 44
III. CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES…………….……………………………………..….. 48
V. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………..……………………...…… 51
El presente trabajo monográfico da a conocer el resultado del estudio bibliográfico detallado sobre el “Acto Médico” y el“Consentimiento Informado”, donde se disertan sus conceptos, temas y fundamentos científicos, éticos y legales vigentes en el Perú y el mundo. Trata de servir como un documento básico de consulta y de referencia específica actualizada, donde principalmente los neófitos en estos temas puedan conocer y construir las bases de estos conocimientos tan interesantes, extensos y complicados.
The present monographic work presents the result the detailed bibliographical study on the “Medical Act”and the “Informed Consent”, where their scientific concepts, subjects and foundations are reasoned, ethical and legal effective in Peru and the world. It tries to serve as a basic document as consultation and up-to-date specific reference, where mainly the neophytes in these subjects can know and construct the bases of these so interesting knowledge, extensive and complicated.
Key words: Medical Act, Informed Consent, Responsibility Medical,
Secret Doctor, Doctor-Patient Relation.
Se dice que la Medicina es una ciencia y un arte porque es un conjunto ordenado de conocimientos sobre la salud y la enfermedad de los seres humanos, con normas e indicaciones para que se actúe dentro de determinados parámetros y que el médico es aquella persona que asume la responsabilidad de beneficiar a sus semejantes con el empleo correcto de esa ciencia que aprende durante su formación profesional y con el permanente contacto con los adelantos científicos y de ese arte que va ajustando en la medida de su experiencia y decisión a lo largo de su vida profesional teniendo en cuenta las circunstancias cambiantes, la permanente adquisición de conocimientos, el desarrollo de habilidades y las experiencias vividas. Pero para el médico no basta decir que actúa para curar o minimizar el efecto dañino de la enfermedad o para prevenirla, sino que su compromiso se extiende a otro aspecto que va más allá de la obligación que pueda adquirir un técnico o aun otro profesional en sus actividades, ese aspecto es el desempeño de la misión de ayudar a aliviar el sufrimiento de las personas sirviéndose de sus conocimientos y de la manera de aplicarlos, es decir desarrollando su ciencia y su arte.En ese sentido es que nos animamos a analizar sobre la peculiar actividad de este profesional de la salud; y lo haremos comenzando por conocer la milenaria actividad nacida de la propia naturaleza contingente del hombre, aquella generada por el ancestral binomio médico-paciente: El “Acto Médico”.
Desde Hipócrates el Acto Médico constituye, en esencia, una acción galénica benéfica en la cual, el médico orienta su dinámica de acción hacia un objeto-persona que lo solicita o necesita de su ayuda en su lucha por la preservación de dos valores excelsos de la especie humana: la vida y la salud. Su delimitación precisa es tarea más compleja de lo que se supone. Así que aquí pretendemos dar algunos elementos de juicio con la esperanza de que sean útiles para resolver dudas que surgen durante la práctica médica diaria, con la salvedad de que no hay una "fórmula mágica", aplicable de manera genérica, puesto que se trata de situaciones difíciles que deben ser evaluadas particularmente por el médico tratante e incluso con el paciente; ya que el ejercicio médico se estructura a partir de dos principios fundamentales: capacidad técnica del médico y consentimiento idóneo del paciente. Es preciso que el médico valore todas las condiciones necesarias para que pueda existir un acto de “Consentimiento Informado”válido y éticamente correcto. I
Hoy es comúnmente aceptado que el Consentimiento Informado es un proceso gradual y verbal en el seno de la relación médico-paciente, en virtud del cual, el paciente acepta, o no, someterse a un procedimiento diagnóstico o terapéutico, después de que el médico le haya informado en calidad y cantidad suficientes sobre la naturaleza, los riesgos y beneficios que el mismo conlleva, así como sus posibles alternativas. Es por ésto que el Consentimiento Informado continúa siendo el tema estrella de la mayoría de las reuniones de Derecho Médico por sus implicaciones éticas y jurídicas en la práctica asistencial, porque no sólo facilita el incremento de los conocimientos que del proceso terapéutico, intervención facultativa o investigativa que deba poseer el enfermo, sino que se convierte en un medio de desarrollo de habilidades comunicativa, personológicas y profesionales del equipo médico que establece la relación con el paciente propiciando la posibilidad de trazarse metas comunes para alcanzar estadios cualitativamente superiores dentro del proceso salud enfermedad. Sin embargo, el médico puede cometer errores, los mismos que no serán reprochables, ética y legalmente, si ha tratado al paciente con los medios adecuados, con los conocimientos actuales y siguiendo las normas que su deber le imponen; ya que durante el ejercicio de la Medicina, hay momentos en donde el Médico debe tomar decisiones trascendentales, en especial en las situaciones de vida o muerte de un paciente; en éstas circunstancias el médico no se detiene a preguntarse si lo que se propone realizar pueda entrañar consecuencias legales, puesto que al hacerlo podría convertirse en un letal freno, que en última circunstancia sólo perjudicaría al paciente.
El ejercicio de la profesión médica exige la observancia no solo de las disposiciones de carácter general de su actividad, sino que debe cumplir un conjunto de normas jurídicas, técnicas y metodológicas de carácter específico del ejercicio de la Medicina; por lo tanto, la responsabilidad médica es una cuestión jurídica de gran complejidad técnica y en pleno desarrollo teórico. El médico en su proceder como tal asume no sólo una elevada responsabilidad ética y social, sino también una insoslayable responsabilidad legal; porque la Medicina está indisolublemente ligada al Derecho, por cuanto la vida y la salud de los ciudadanos son protegidas por la ley, y ejercer un acto médico inadecuado trae consigo una responsabilidad jurídica; es por eso, que como una reflexión final, resaltamos la importancia de la “información que el médico debe dar a su paciente”, así como la confección de una correcta historia clínica, además de establecer una buena relación médico-paciente para así prevenir las demandas por presuntas malapraxis médicas.
I.- EL ACTO MÉDICO.
A pesar de su larga existencia el concepto de ACTO MÉDICO, acorde con las variaciones de su entorno temporal, cultural y social, se encuentra aún en un proceso evolutivo. El acelerado avance científico y tecnológico de la medicina moderna y las nuevas características de su práctica lo influencian desde varios ángulos. Su delimitación precisa es tarea más compleja de lo que se supone; por lo que el presente trabajo aspira a contribuir a tal logro, exponiendo algunas definiciones.
“ACTO MÉDICO” es un término añejo, acuñado por el ejercicio profesional de la medicina; y en la literatura nacional sobre el tema hemos encontrado escasas propuestas de definición; por lo que consideramos de valor las derivadas de una reunión específica organizada por el Colegio Médico del Perú, particularmente la formulada por el Bioéticista y catedrático médico Dr. Alfredo Benavides Zúñigaen los términos siguientes: "El ACTO MÉDICO es producido por los profesionales médicos y encaminado a la conservación, fomento, restitución y rehabilitación física o psicosocial de la colectividad que incluye a la prevención, diagnóstico, tratamiento de las enfermedades, determinación de las causas de muerte, peritaje, asesoramiento médico-forense, así como la investigación y la docencia clínica en los seres humanos". Definición más adecuada pero aún muy amplia al incluir "la investigación y la docencia clínica" como integrantes de la misma. Pero según el Ministerio de Salud del Perú, el “ACTO MÉDICO”, definido en su norma Técnica Nº 022-MINSA/DGSP-V.02, “es toda acción o disposición que realiza el médico en el ejercicio de la profesión médica. Ello comprende los actos de diagnóstico, terapéutica y pronóstico que realiza el médico en la atención integral de pacientes, así como los que se deriven directamente de éstos. Los actos médicos mencionados son de exclusivo ejercicio del profesional médico”.
El Dr. Alberto Perales Cabrera, Director de la Unidad de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, en esta perspectiva y como ejemplo consideró que pudiera ser de utilidad la definición propuesta en un proyecto de decreto ley del Colegio Médico de Portugal, la cual ligeramente modificada por el autor, diría así:
1). "Constituye ACTO MÉDICO una actividad de evaluación diagnóstica, pronóstica, o de prescripción o ejecución de medidas terapéuticas relativa a la salud de las personas, grupos o comunidades ejercida por un médico con libertad de decisión y con el consentimiento del sujeto o de la población.
2). Constituyen también Actos Médicos, los exámenes de pericia legal y sus respectivos dictámenes así como los actos de certificación del estado de salud de enfermedad o de defunción de una persona".
La definición Europea de Acto Médico, adoptada por la Unión Europea de Médicos Especialista, es:“El acto médico engloba todas las actuaciones profesionales como son la enseñanza, educación y formación, actuaciones clínicas y médico-técnicas, todas ellas encaminadas a promover la salud, prevención de enfermedades, aportar los cuidados terapéuticos o diagnósticos a los pacientes, grupos, comunidades o individuos, siendo responsabilidad y debiéndose realizar siempre por un licenciado ó doctor en medicina titulado o bajo su directa supervisión o prescripción”
Al definir “Actos Médicos” es oportuno hacer la diferencie entre el “Acto Médico”, del “Acto de Salud”. Para ello es conveniente delimitar ambos conceptos: Medicina, como ciencia y arte de evitar y curar las enfermedades; y Salud, como disciplina multisectorial y multiprofesional orientada a lograr el estado de completo bienestar físico, mental y social de las personas. La primera, que sólo puede ser ejercida por médicos, que es a su vez una profesión importante del Sistema de Salud. Y, la segunda, las acciones de salud pueden ser realizadas tanto por el médico como por muchos otros profesionales.
En el Perú; según la LEY DE TRABAJO MÉDICO en su Artículo Nº4 dice: “El Acto Médico es lo fundamental del trabajo del Médico Cirujano, por el cual tiene la más alta responsabilidad moral y legal de sus efectos ( ).”; y el Artículo 5º de su REGLAMENTO, “Se reconoce comoACTO MÉDICO, toda acción o disposición que realiza el médico en el ejercicio de la profesión médica.Ello comprende, los actos de diagnóstico, terapéutica y pronóstico que realiza el médico en la atención integral de pacientes, así como los que se deriven directamente de éstos.Los actos médicos mencionados son de exclusivo ejercicio del profesional médico”. Y CÓDIGO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA DEL COLEGIO MÉDICO DEL PERÚdel 2007, desde su Artículo 52 hasta el 62 se refieren al Acto Médico, pero específicamente en su Artículo Nº 52 se define que, “ElACTO MÉDICOes el proceso por el cual el médico diagnostica, trata y pronostica la condición de enfermedad o de salud de una persona.El acto médico es de exclusiva competencia y responsabilidad del médico”. Y en laLEY GENERAL DE SALUD DEL PERÚ el concepto de Acto Médicono está muy bien precisado, ya que sólo en su Artículo 24º determina que: “La expedición de recetas, certificados e informes directamente relacionados con la atención de pacientes, la ejecución de intervenciones quirúrgicas, la prescripción o experimentación de drogas, medicamentos o cualquier producto, sustancia o agente destinado al diagnóstico, prevención o tratamiento de enfermedades, se reputan actos del ejercicio profesional de la medicina y están sujetos a la vigilancia de los Colegios Profesionales correspondientes”.
Es por eso que, conociendo ya el concepto de “Acto Médico”, diremos que didácticamente cuando se habla de ACTO MÉDICO DIRECTO, se refieren a aquellos en los cuales mediante la intervención médica se trata de obtener la curación o alivio del enfermo. Estos pueden ser preventivos, diagnósticos, terapéuticos o de rehabilitación; donde la prevención hace referencia a la recomendación de medidas para evitar la aparición de procesos patológicos; el diagnóstico es la opinión del médico obtenida de la observación directa o de laboratorio del paciente; la terapéutica se refiere a las diversas formas de tratamiento para la enfermedad; y la rehabilitación es el conjunto de medidas encaminadas a completar la terapéutica para reincorporar al individuo a su entorno personal y social. LosACTO MÉDICO INDIRECTO y a los denominados extracorpóreos se refieren a la investigación, experimentación, autopsia, etc. que realiza el Médico en el ejercicio de su profesión. Y elACTO MÉDICO DOCUMENTAL incluyen el Certificado Médico, la Receta o fórmula médica y la Historia Clínica (que es el acto documental más importante de todos); y es en realidad complementario de los actos anteriores y su importancia legal radica en su validez como prueba dentro de cualquier reclamación o proceso.
En síntesis, el acto Médico, está conformado por todas las conductas desplegadas por un médico dentro del marco del desarrollo del ejercicio de su profesión, lo cual incluye toda la relación médico–paciente desde las etapas preliminares de conocimiento y análisis, hasta las etapas posteriores al tratamiento como la evolución y rehabilitación del paciente.
PRINCIPIOS: El Acto Médico, como surge del ejercicio profesional de la medicina, tradicionalmente se rige por cuatro principios que fueron definidos por Beauchamp y Childress, y que son:
- Principio de Beneficencia: Que consiste en la búsqueda del bien para el paciente. Es la obligación de actuar en beneficio de otros, promoviendo sus legítimos intereses y suprimiendo prejuicios. Es el más viejo de los principios éticos y puede ser rastreado entre los escritos más antiguos, dice que el interés del médico debe ser perseguir el máximo bien para la vida o la salud del enfermo: la cura cuando es posible, el alivio y el consuelo cuando sanar no es viable. Esto es reconocido por la sociedad como parte de un contrato implícito entre el médico y el paciente.
- Principio de No Maleficencia (Primum Non Nocere): Que consiste en abstenerse intencionadamente de realizar acciones que puedan causar daño o perjudicar a otros., este principio se identifica con el primum non nocere hipocrático, fundamento y raíz de todos los otros principios, obliga como deber perfecto, con carácter de universalidad y de forma coactiva absoluta.
- Principio de Justicia: Que consiste en que las personas deben ser tratadas por igual. Tratar a cada uno como corresponda, con la finalidad de disminuir las situaciones de desigualdad (ideológica, social, cultural, económica, etc.). Consiste en la distribución equitativa de recursos insuficientes. Por eso se requiere alguien que administre técnicamente estos recursos, respetando en la asignación de los mismos el principio de justicia.
- Principio de Autonomía: Que consiste en la capacidad para darse normas o reglas a uno mismo sin influencia de presiones externas o internas. Se refiere al respeto debido a los derechos fundamentales del ser humano, incluido el de autodeterminación. Se inspira en la máxima de "no hacer a los demás lo que no quieras que te hagan a ti", y por lo tanto, en el respeto mutuo. Es el respeto por las decisiones del paciente competente. El principio de autonomía tiene un carácter imperativo y debe respetarse como norma, excepto cuando se dan situaciones en que las personas puedan ser no autónomas o presenten una autonomía disminuida (personas en estado vegetativo o con daño cerebral, etc.), en cuyo caso será necesario justificar por qué no existe autonomía o por qué ésta se encuentra disminuida. En el ámbito médico, el consentimiento informado es la máxima expresión de este principio de autonomía, constituyendo un derecho del paciente y un deber del médico, pues las preferencias y los valores del enfermo son primordiales desde el punto de vista ético y suponen que el objetivo del médico es respetar esta autonomía porque se trata de la salud del paciente.
1.- La profesionalidad: Solamente el profesional de la medicina puede efectuar el acto médico.
2.- La ejecución típica: Es decir que su ejecución está conforme con la “Lex Artis”, que significa que el acto que se ejecuta se ajusta a la excelencia del momento.
3.- El objetivo fundamental: Que es buscar prioritariamente la curación o rehabilitación del paciente.
4.- La licitud:Ósea que el desarrollo de las acciones que ejecuta se hagan en concordancia estricta con las normas legales.
ETAPAS: El Acto Médico tiene cuatro etapas que están completamente relacionadas entre sí:
A). Etapa de “empatía”: Que es la primera relación personal que experimenta el médico ante el paciente a quien debe comprender y respetar por encima de la simpatía o la antipatía que le despierte.
B). Etapa de “exploración”: En la cual el médico se adentra en todos los factores hereditarios, ambientales y, lo que hace el acto médico único, ingresa a la intimidad de una persona para complementar el escenario de su desempeño.
C). Etapa “ética”: En la cual el médico ejecuta en forma completa, respetuosa y cuidadosa los procedimientos necesarios para valorar el estado del paciente aplicando todos sus conocimientos y experiencias con el fin de tratar de llegar a un diagnóstico acertado y fijar, en consecuencia, el tratamiento adecuado.
D). Etapa“operativa”: En la cual se fija un plan de manejo o un programa terapéutico en el cual debe participar el paciente después de una información clara de su estado de salud, las posibilidades terapéuticas, sus beneficios y posibles efectos secundarios y lograr su consentimiento.
LIMITACIONESO EXCEPCIONES: A pesar de todos los principios y filosofía sobre la reserva de la información obtenida durante un Acto Médico, la verdad es que en algunos casos por las circunstancias y hechos dados durante este acto médico, en nuestro país al igual que sucede en muchos otros países del mundo, se tiene que faltar parcial o totalmente con este fundamento, siendo verdad que si existenlimitaciones al acto médico, como:
- Las establecidas por la ley;
- Las establecidas por los códigos de ética de los colegios profesionales;
- Las establecidas por la moralidad vigente y la cultura;
- Las establecidas por la voluntad del paciente; y
- Las establecidas por los recursos técnico - científicos disponibles.
Específicamente en nuestra LEY GENERAL DE SALUD del Perú, en su Artículo Nº 25 se indica: “( ). Se exceptúan de la reserva de la información relativa al Acto Médicoen los casos siguientes: a) Cuando hubiere consentimiento por escrito del paciente; b) Cuando sea requerida por la autoridad judicial competente; c) Cuando fuere utilizada con fines académicos o de investigación científica, siempre que la información obtenida de la historia clínica se consigne en forma anónima; d) Cuando fuere proporcionada a familiares o allegados del paciente con el propósito de beneficiarlo, siempre que éste no lo prohíba expresamente; e) Cuando versare sobre enfermedades y daños de declaración y notificación obligatorias, siempre que sea proporcionada a la Autoridad de Salud; f) Cuando fuere proporcionada a la entidad aseguradora o administradora de financiamiento vinculada con la atención prestada al paciente siempre que fuere con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalización o auditoría; y, g) Cuando fuere necesaria para mantener la continuidad de la atención médica al paciente. La información sobre el diagnóstico de las lesiones o daños en los casos a que se refiere el Artículo Nº 30 de esta ley, deberá ser proporcionada a la autoridad policial o al Ministerio Público a su requerimiento”. Y donde el Artículo Nº 30, dice: “El médico que brinda atención médica a una persona por herida de arma blanca, herida de bala, accidente de tránsito o por causa de otro tipo de violencia que constituya delito perseguible de oficio o cuando existan indicios de aborto criminal, está obligado a poner el hecho en conocimiento de la autoridad competente”.
Las excepciones al Acto Médicotambién son también detalladas en el CÓDIGO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA DEL COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ, en sus Artículos Nº 89donde dice que: “El médico debe mantener el secreto profesional para proteger el derecho del paciente a la confidencialidad de los datos que le ha proporcionado, no debiendo divulgarlos,salvo expresa autorización del paciente”; y en su Artículo Nº 91 dice:“El médico tratante que tiene conocimiento de la condición patológica de un paciente que pueda resultar en daño a terceras personas, queda eximido de la reserva correspondiente en todo cuanto se refiera estrictamente a dicha condición, a fin de evitar que el daño se produzca”; y en el CÓDIGO CIVIL PERUANOen su Artículo Nº 14 dice: “La intimidad de la vida personal y familiar no puede ser puesta de manifiesto sin el asentimiento de la persona o si esta ha muerto, sin el de su cónyuge, descendientes, ascendientes o hermanos, excluyentemente y en este orden”.
1.2. LA RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE.
Esta relación ha existido desde los albores de la historia y ha ido variando de acuerdo con los cambios que ha experimentado a través de los tiempos la conciencia entre los hombres, desde la mentalidad mágica dominante en las sociedades primitivas hasta la mentalidad técnica que prevalece en los tiempos actuales. Ahora se puede definir como una relación interpersonal con connotaciones éticas, filosóficas y sociológicas de tipo profesional que sirve de base a la gestión de salud.
El fundamento de la relación médico-paciente, al decir de Laín Entralgo, es la vinculación que inicialmente se establece entre el médico y el enfermo, por el hecho de haberse encontrado como tales, entre sí; vinculación cuya índole propia depende, ante todo, de los móviles que en el enfermo y en el médico han determinado su mutuo encuentro. Como todo encuentro interhumano, el que reúne al médico y al enfermo se realiza y expresa de acuerdo con las modalidades cardinales de la actividad humana, una de las cuales, la cognoscitiva, en el caso de la relación médica toma forma específica como diagnóstico, es decir, como método para conocer lo que aqueja al enfermo. No se trata meramente de una relación dual entre dos seres para obtener algo, como serían los beneficios de un negocio, sino de una relación más estrecha, interpersonal. El enfermo y el médico se reúnen para el logro de algo que importa medularmente a la persona del paciente y que está inscrito en su propia naturaleza: la salud.
El binomio médico-paciente es fundamental en el Acto Médico, de manera que esta relación debe ser respetuosa, prudente y muy cercana al sufrimiento de los enfermos; dejando claro que el paciente debe ser el más respetado en la relación. Se produce cada vez que un profesional a quien la estructura social y jurídica de un país ha catalogado como idóneo para ejercer la Medicina, acepta la petición de otro miembro de la sociedad que acude en búsqueda de su opinión, consejo y posible tratamiento. En el Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú, desde su Artículo 64º hasta el 78º trata sobre la relación médico-paciente, donde se inicia diciendo que “El médico debe relacionarse con el paciente en igualdad de condiciones respecto de su condición humana, en forma tal que supere el paternalismo tradicional, lo cual no implica que abdique de su competencia profesional”; ya que esto es la base fundamental para un buen Acto Médico.
La relación médico-paciente es una categoría compleja en la que frecuentemente intervienen otros actores (personal no médico, familiares), pudiendo incluso faltar el médico (actos diagnósticos o terapéuticos cumplidos por no médicos) o un verdadero "paciente" (cuando se trata de consultas en salud). La experiencia mundial muestra que las demandas por responsabilidad médica surgen ante el fracaso o la ruptura de la relación médico-paciente, más que de un daño o de un error médico inexcusable.El médico en su relación con el paciente debe actuar siempre en beneficio de éste, tanto en lo personal como en lo referente a su salud y su vida.
CÓMO SE ESTABLECE: En la relación que se establece entre médico y paciente es necesario tener en cuenta las características generales de los que participan y debe establecerse una participación activa de ambos interlocutores donde se establezcan medios idóneos que propicie la satisfacción y autorrealización de los mismos; por lo que se cumple en los siguientes casos:
1.- Por decisión voluntaria y espontanea de ambas partes.
2.- Por acción unilateral del médico, en caso de emergencia.
3.- Por solicitud de terceras personas.
4.- Por haber adquirido el compromiso de atender a personas que están a cargo de una entidad privada o pública.
ETAPAS:El Dr. Ricardo González; Profesor Titular, Consultante y Principal de Psiquiatría Facultad Universitaria “Calixto García” y Jefe del Hospital Psiquiátrico de la Habana; propone diferentes etapas en el curso de la entrevista médica, utilizando como modelo el encuentro en la consulta externa que puede ser extrapolada a cualquier otro sitio donde se realice la primera relación médico-paciente, con las variantes que requiere cada sitio (hospital, hogar, entre otros). Estas etapas son las siguientes:
- Recepción: Esta etapa, no utilizada con frecuencia, alcanza una extraordinaria significación, si se tiene en cuenta la angustia e inseguridad con la cual acude el paciente a este primer encuentro.
- Identificación. La toma de los datos de identidad conducida hábilmente permite conocer elementos muy útiles sobre la personalidad del paciente y características socio-demográficas.
- Interrogatorio. Esta es la etapa más importante de la relación médico-paciente. El interrogatorio constituye uno de los aspectos más difíciles de la historia clínica y el que requiere más tiempo, capacidad y dedicación. Inicialmente el paciente expresará libremente su sintomatología sin interrumpirlo, salvo que se salga del hilo conductor, y siempre hacerlo con suavidad y delicadeza. En una segunda parte ya corresponde al médico precisar las características de cada síntoma y ordenarlos cronológicamente.
CLASIFICACIÓN:La relación médico-paciente como una relación interpersonal con connotaciones éticas, filosóficas y sociológicas de tipo profesional que sirve de base a la gestión de salud, pueden ser clasificadas de diferentes formas pero la más utilizada por su sentido práctico es aquella que establece:
- La Relación Activo-Pasivaes aquella que se establece con enfermos en estado de coma, o que se encuentran en una situación que no les permite establecer una relación más participativa, como es el caso del paciente con un edema agudo del pulmón.
- La Relación Cooperativa Guiadaes la que se establece con pacientes que están en condiciones de cooperar en su diagnóstico y tratamiento, como ocurre en algunas enfermedades agudas (neumonía, por ejemplo) y crónicas como la hipertensión arterial.
- La Relación de Participación Mutua, no sólo contempla el cumplimiento del tratamiento, sino el control en discusión frontal de situaciones y actitudes relacionadas con la causa y evolución de la enfermedad.
MODELOS:Así mismo; podemos decir que tradicionalmente se describen tres modelos de la relación médico paciente, a saber:
1.- Modelo paternalista: El tradicional donde el médico es la autoridad, el depositario del conocimiento, actúa como un padre a veces afable y comprensivo y a veces arbitrario e intolerante, siempre es el que decide sin tener en cuenta la opinión del paciente o si ha dado o no su consentimiento. Su argumento es que el paciente no está capacitado o no tiene criterios claros para escoger las mejores alternativas.
2.- Modelo autónomo: Es cuando el paciente es quien toma la iniciativa presionando al médico para que tome determinadas decisiones; ésta situación se debe al auge de las políticas en las que se exalta al individuo y su autonomía personal frente a la sociedad o al sistema de salud. El paciente entonces exige determinados procedimientos diagnósticos o terapéuticos al ser usuario de un servicio de salud con el argumento de que “pago luego exijo”, pero hay que diferenciar del exigir por angustia o ansiedad del paciente ante su enfermedad, del que solo lo hace ejerciendo su supuesta autonomía como tal.
3.- Modelo responsable: Es el ideal, basado en la equidad, las dos partes asumen responsabilidades que les son propias con mutuo respeto y en el que se cumplen tanto los derechos del paciente como los derechos del médico. Se debe buscar siempre que el paciente participe y acepte las propuestas, para usar las mejores prácticas, ofreciéndole permanentemente un dialogo amable y la información veraz y oportuna para ayudar a llegar a consensos con explicaciones claras tanto del proceso de su enfermedad como el de su manejo con todas sus posibles consecuencias favorables o desfavorables.
IMPORTANCIA:La calidad de la relación entre el médico y su paciente es importante para ambas partes. Cuanto mejor sea la relación en términos de respeto mutuo, conocimiento, confianza, valores compartidos y perspectivas sobre las enfermedades y la vida, y el tiempo disponible, mejor será la cantidad y calidad de la información sobre la enfermedad del paciente que se intercambiará en ambas direcciones, mejorando la precisión del diagnóstico y aumentando el conocimiento del paciente sobre la enfermedad o dolencia.
1.3. LOS DERECHOS Y DEBERES DE LOS PACIENTES Y MÉDICOS.
El nexo que une una persona con otra, la cual implica para cada una de las partes, una serie de derechos y obligaciones,debe entenderse como relación jurídica. Y la relación jurídica medico paciente, puede entenderse desde dos enfoques: uno vertical y otro de carácter horizontal.
- Desde la perspectiva vertical, existe una subordinación del paciente hacía el médico, donde se considera al enfermo como incapaz de tomar decisiones; por lo que el médico decide por él, aunque fuera en deterioro del bienestar del paciente.
- Desde la perspectiva horizontal, existe una relación de igualdad entre médico y paciente, donde la libertad autónoma del paciente juega un papel preponderante en la toma de decisiones en el ejercicio de su derecho de personalidad y de la información.
DERECHOS DEL PACIENTE: De acuerdo con la Asociación Médica Mundial, estos incluyen: 1).- Derecho a escoger libremente el médico; 2).- Derecho a tomar decisiones respecto de su organismo; 3).- Derecho a la información sobre su enfermedad; 4).- Derecho a morir con dignidad; y 5).- Derecho a recibir o rehusar apoyo espiritual.
En la CONSTITUCION POLITICA DEL PERÚ, en su Artículo 1º proclama: “La defensa de la persona humana y el respeto de su dignidad son el fin supremo de la sociedad y del Estado”; yen el CÓDIGO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA DEL COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ, se considera “DEL RESPETO DE LOS DERECHOS DEL PACIENTE”,en su Artículo Nº 63, donde dice: “El médico debe respetar y buscar los medios más apropiados para asegurar el respeto de los derechos del paciente, o su restablecimiento en caso que éstos hayan sido vulnerados. El paciente tiene derecho a: a) Que se le atienda con consideración y pleno respeto de su intimidad y privacidad. b) Elegir a su médico de manera autónoma. c) Ser tratado, sin interferencia administrativa, por médicos que tengan la suficiente autonomía para realizar juicios clínicos y éticos que respondan a su mejor interés. d) Obtener toda la información que sea veraz, oportuna, comprensible, acerca de su diagnóstico, tratamiento y pronóstico. e) Aceptar o rechazar un procedimiento o tratamiento después de haber sido adecuadamente informado o a revocar su decisión en cualquier momento, sin obligación de expresión de causa. f) Conocer el nombre completo del médico responsable de su atención y de las demás personas a cargo de la realización de los procedimientos y de la administración de los tratamientos. g) Que se respete la confidencialidad del acto médico y del registro clínico. h) Que las discusiones de su caso clínico, las consultas, los exámenes y el tratamiento sean confidenciales y conducidos con la mayor discreción. i) Que se respete su intimidad y pudor, teniendo la potestad de autorizar o no la presencia de quienes no estén directamente implicados en su atención, sin perjuicio de la misma. j) Recibir una explicación completa en caso que haya de ser referido a otro médico o establecimiento de salud, así como a no ser trasladado sin su consentimiento, excepto en caso de emergencia. k) Que se le entregue el informe de alta al finalizar su estancia en el establecimiento de salud y, si lo solicita, copia de la Epicrisis y de su historia clínica. l) No ser sujeto de investigación o ensayo clínico sin su previo consentimiento informado, o del asentimiento del niño o adolescente. m) Que se respete el proceso natural de su muerte, sin recurrir a una prolongación injustificada y dolorosa de su vida. n) Recibir atención prioritaria de acuerdo a su estado gravedad. o) En el caso de niños, a ser hospitalizado en compañía de su madre o familiar responsable, siempre que sea posible; a ser protegidos contra maltrato físico, moral o sexual y a que se garantice su alimentación con los controles adecuados. p) Ser oportuna y debidamente informado sobre las medidas y prácticas concernientes a la protección de su salud reproductiva”.
Y en la LEY GENERAL DE SALUD DEL PERÚ N° 26842, específicamente en su Artículo 15°, que fue modificado (entre otros artículos) el 30 de Septiembre del 2009 con Ley Nº 29414, dice: “Toda persona tiene derecho a lo siguiente: 15.1: Acceso a los servicios de salud; 15.2: Accesoa la información; 15.3: Atención y Recuperación de la Salud; y 15.4: Consentimiento informado.
Para algunos autores el DERECHOS DE LOS PACIENTES deben ser resumidos en los siguientes: 1.- Recibir atención de salud integral sin discriminación; 2.- Conocer al personal que atiende al paciente; 3.- Recibir información y orientación sobre el funcionamiento y servicios del establecimiento donde se atiende; 4.- Formular reclamos o sugerencias y recibir respuestas escritas; 5.- Acceso a la información y resguardo de la confidencialidad de su ficha clínica; 6.- Recibir indicaciones claras y por escrito sobre los medicamentos que se recetan; y 7.- Informarse sobre los riesgos y beneficios de procedimientos diagnósticos y tratamientos que se indiquen para decidir respecto de la alternativa propuesta.
Todos los derechos del paciente se podrían reconducir a dos que constituyen el núcleo esencial de la personalidad: Derecho del paciente a ser debidamente informado y Derecho a la confidencialidad de los datos sanitarios, especialmente cuando son objeto de tratamiento informático. Estos dos derechos tienen una relación directa con la historia clínica, documento sanitario en el que, cada día con más intensidad, convergen intereses del paciente, de la Administración Sanitaria y del médico o profesional de la sanidad.
DEBERES DEL PACIENTE: Según el Dr. Jaun Daniel Voltarel, Abogado Especialista en Derecho Médico, dice que mucho se habla en la actualidad de los derechos de los pacientes, como contracara de las obligaciones que pesan sobre el profesional de la salud, es decir a cada derecho del paciente le corresponde una obligación del médico. Pero de las obligaciones del paciente como tal, nada se dice, normalmente se habla como que a este sujeto de la relación que surge del contrato médico no tuviera más deberes que el económico, de abonar con dinero u orden de consulta la prestación del profesional. Pero en realidad debemos decir que las obligaciones y deberes del paciente no se limitan al pago del acto médico, existen y necesario determinan claramente, obligaciones de sus partes que son esenciales para el cumplimiento de los fines contrato y son las obligaciones:
1) De información. El paciente debe al médico lealtad y está obligado respecto al mismo, en cuanto a la veracidad de sus dichos, que serán tenidos como antecedente para la determinación del diagnóstico y del tratamiento a seguir. Es una obligación del paciente informar al profesional sobre sus antecedentes y condiciones a fin de que el médico tratante pueda producir un diagnostico y dar un tratamiento certero, para ello el paciente obligado no debe guardarse información o distorsionar la realidad de su condición, lo que quiere decir que debe contarle toda la verdad a su médico.
2) De cooperación. También pesa sobre el paciente, la obligación de su parte de cumplir con el tratamiento indicado, cuando voluntariamente presto consentimiento para ser tratado en la forma que se lo hace. Aclaremos que así como el paciente tiene el "derecho" a rechazar el tratamiento propuesto, una vez aceptado este tratamiento, tiene obligación de cumplirlo acabadamente, cumplimiento que es una condición esencial para lograr los fines que son objeto del contrato entre el médico y el paciente.
El paciente, en los establecimientos de salud, en su condición de actor principal del Acto Médico considerado como un contrato de servicios, tiene también una serie de obligaciones: a).- Colaborar en el cumplimiento de las normas institucionales; b).-Tratar con respeto al médico, a los paramédicos, a otros pacientes y a los acompañantes; c).- Facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como a colaborar en su obtención; d).- Cuidar las instalaciones y de colaborar en el mantenimiento de la habitabilidad de las Instituciones Sanitarias; e).- Firmar el documento de salida voluntaria o de no aceptación de los tratamientos propuestos, cuando así lo decida; f).- Pagar honorarios al médico. Es menester señalar que esta obligación procede, tratándose de instituciones de salud privadas, pero si estas son públicas es una obligación del Estado garantizar el derecho a la salud; y g).- De exigir que se cumplan sus derechos.
DERECHOS DEL MÉDICO:Frecuentemente, en el cotidiano ejercicio de la medicina, tan sólo se toman en cuenta los derechos del pacientes y los deberes del médico, sin poner mientes en que el principio de equidad, también toma en consideración los derechos del médico, para establecer así un equilibrio justo y necesario en el desempeño de tan importante y trascendental labor, sin que en ella se demerite el beneficio del paciente. Y siguiendo los lineamientos de un contrato de prestación de servicios profesionales, diremos que son obligaciones del médico: a).-Prestar el servicio de atención medica de manera diligente, poniendo el profesionista todo conocimiento científico y técnico, al servicio del paciente, durante el desempeño del diagnostico y tratamiento indicado; b).- Informar al paciente sobre el diagnostico y tratamiento de la enfermedad. Sin embargo, el paciente puede renunciar a ese derecho; c).-Guardar secreto sobre los asuntos que sus pacientes le confían, así como de toda aquella información médica que se encuentren en el expediente clínico del paciente; salvo que alguna autoridad judicial requieran de dicha información; y d).-Erogar las expensas y gastos que sean necesarios para el desempeño del diagnostico y tratamiento indicado, sin perjuicio de que le sean reembolsadas dichas cantidades por el paciente o que se pacte lo contrario.
Algunos autores manifiestan que los médicos siempre deben tener derecho a: - Ejercer su profesión una vez cumplidos los requisitos legales, - Recibir trato digno por parte de los pacientes y sus familiares, - Recibir remuneración justa por su trabajo, - Intervenir sin autorización en casos de urgencia o emergencias, - De no prestar servicios en casos especificados por la ley y su respectivo Código de Ética y Deontología del Colegio Profesional, - Solicitar Junta Médica en los casos que estime pertinentes, - Propiedad intelectual sobre sus trabajos, - Al buen nombre y honra, y - Al debido proceso y a la defensa.
DEBERES DEL MÉDICO: Los pacientes deben poder confiar sus vidas y bienestar a sus médicos. Para justificar esa confianza, los médicos deben de mantener un buen estándar de la práctica médica y mostrar respeto por la vida humana. En particular un médico debe: 1)• Hacer del cuidado del paciente su primera preocupación; 2)• Tratar a cada paciente gentil y consideradamente; 3)• Respetar la dignidad y privacidad de los pacientes; 4)• Escuchar a los pacientes y respetar sus puntos de vista; 5)• Dar información a los pacientes de una manera que puedan entenderla; 6)• Respetar el derecho de los pacientes de involucrarse completamente en decisiones sobre su atención; 7)• Ser honesto y confiable; 8)• Mantener actualizados su conocimiento profesional y habilidades; 9)• Reconocer los límites de su competencia profesional; 10)• Respetar y proteger la información confidencial; 11)• Asegurarse que sus creencias personales no afecten el cuidado del paciente; 12)• Actuar rápidamente para proteger a los pacientes de riesgo, si tiene una buena razón para creer que Ud. o un colega pueden no estar en condiciones adecuadas para ejercer; 13)• Evitar abusar de su posición como médico; y 14)• Trabajar con colegas en la forma que mejor sirva a los intereses del paciente. En todo esto nunca debe discriminar injustamente a sus pacientes o colegas; y siempre debe estar preparado para justificar sus acciones ante ellos.
El CÓDIGO INTERNACIONAL DE ÉTICA MÉDICA, en relación a los deberes generales de los médicosdice:
- El médico mantendrá siempre el más alto nivel de conducta profesional.
- El médico no permitirá que el ejercicio libre e independiente de su juicio profesional en favor de sus pacientes quede influido por motivos de ganancia.
- En todo tipo de práctica médica, el médico procurará prestar su servicio profesional con competencia, con plena independencia técnica y moral, y con compasión y respeto por la dignidad del hombre.
- El médico debe tratar con honradez a sus pacientes y colegas y se obliga a denunciar a los médicos débiles de carácter o deficientes en competencia y a los que incurran en fraude o engaño.
Y en relación a los deberes de los médicos hacia los enfermosdice:
- El médico tendrá siempre presente su deber de preservar la vida humana.
- El médico debe a su paciente una total lealtad y todos los recursos de su ciencia.
- Siempre que un médico vea que alguna exploración o tratamiento sobrepasan su capacidad, deberá pedir la ayuda de otro médico que tenga la habilidad necesaria.
- El médico guardará secreto absoluto sobre todo lo que sabe acerca de su paciente, aun después de la muerte de éste.
- El médico tiene la obligación humanitaria de prestar auxilios en caso de urgencia, a no ser que esté seguro de que otros médicos pueden y quieren prestar esos auxilios.
EL CÓDIGO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA DEL COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ, manifiesta en sus Artículos: 1°: Es deber del médico desempeñar su profesión competentemente, debiendo, para ello, perfeccionar sus conocimientos, destrezas y actitudes en forma continua y ejercer su profesión integrándose a la comunidad, con pleno respeto de la diversidad sociocultural del país; 2°: El médico no debe propiciar modalidades de trabajo que atenten contra la relación médico-paciente y la continuidad del cuidado, así como contra su propia salud; 3° El médico debe conocer y acatar las normas administrativas de la institución donde labora; 4° El médico tiene derecho a reclamar corporativamente las condiciones adecuadas para el desempeño de sus funciones. Tales reclamos, incluyendo la suspensión de actividades, deben realizarse siempre en el marco ético y respetando las disposiciones legales vigentes; y 5° El médico debe informarse permanentemente sobre los medicamentos, insumos, dispositivos y otros materiales que usa o prescribe.
Las obligaciones del médico, en opinión generalizada de los tratadistas son, con algunas variaciones, las siguientes: a).- El Secreto Profesional; b).- La Información adecuada y el consentimiento; c).- LaObligación de conocimiento; d).- La Obligación de diligencia y técnica; e).- LaContinuidad en el tratamiento; f).- La Asistencia y consejo, y g).- La Certificación de la enfermedad y del tratamiento efectuado.
1.4. EL SECRETO MÉDICO.
Históricamente se ha considerado que los profesionales de la salud tienen la obligación ética de mantener el secreto de todo aquello que conocen en el ejercicio de su profesión.Este principio de la confidencialidad ha sido siempre uno de los grandes valores éticos de la práctica médica. La regla general que se aplica es que un profesional de la medicina debe guardar estricta reserva de todo lo que se entere, tanto en el ejercicio de su profesión como fuera de ella.
El Secreto Profesional Médico se traduce en la obligación de mantener en reserva la informaciónque recibe de él o la paciente y en principio ésta sólo podrá revelarse con el consentimiento de aquél o aquella; y el médico debe guardar reserva sobre el acto médico practicado, este deber se extiende a cualquier otra información que le hubiere sido confiada por el o la paciente o por su familia con motivo de su atención. El secreto profesional médico cubre aquello que por razón del ejercicio de la profesión se haya visto, oído o comprendido y que no es ético o lícito revelar, salvo que exista una causa justa y en los casos contemplados por disposiciones legales.Podemos decir, sin lugar a equivocarnos, que el Secreto Médico, va mucho más allá de otros secretos profesionales, e incluso debería estar más protegido por las leyes que dirimen estas cuestiones, por la simple razón, de que su objeto no se restringe ni acaba exclusivamente por la confidencia que el paciente hace al médico, si no porque también abarca todo aquello que el médico pueda deducir de la esfera íntima del paciente, y que, la mayoría de las veces, incluso el mismo paciente, no desearía fuera conocido ni siquiera por su propio médico.
FUNDAMENTOS:El análisis del secreto profesional se debe observar desde tres ópticas interrelacionadas:
1).- El LEGAL:marcada por las disposiciones que hacen alusión a sanciones por incumplimiento, excepciones, alcances de la obligación de mantener reserva, etc.;
2).- La ÉTICA:lo determinado por los Códigos de Ética y por planos morales y de conciencia que debe respetar el profesional durante su ejercicio; y
3).- El MÉDICO – ASISTENCIAL: donde la problemática del secreto se vincula no solo a exigencias que el paciente pueda formular sino también a garantizar un vínculo más eficaz y una empatía que favorezca la relación médico paciente; es por eso que se puede pensar que el secreto profesional nace, se sustenta y tiene su razón de ser como un elemento más de la práctica profesional.
TIPOS Y VARIANTES: Según Uribe Cualla, existen tres tipos de Secreto profesional médico:
- Secreto Médico Absoluto: Donde se da Negación inquebrantable de cualquier tipo de revelación. El médico no podrá confiar un hecho conocido a través de su profesión ni a sus colaboradores. Esta modalidad es utilizada en Inglaterra.
- Secreto Médico Relativo(intermedio o ecléctico): Aceptado por nuestra legislación y la del resto de América del Sur, convalida la revelación a personas y entidades correspondientes (con discreción y límites) del Secreto Médico siempre que hubiera una razón suficiente: “justa causa”. En cierto modo, la revelación queda supeditada a los dictados de la propia conciencia del profesional.
- Secreto Médico Compartido: Variante del anterior y utilizado por los franceses y amplía el conocimiento a otro médico o auxiliar de un hecho de su profesión siempre que redunde en el beneficio terapéutico del paciente.
EXCEPCIONES:Como el Secreto Profesional Médico es parte del Acto Médico, entonces las excepciones que se dan para el Secreto Médico son las mismas del Acto Médico, que no lo detallamos ahora ya que han sido descritas en párrafos anteriores.
EL SECRETO MÉDICO COMO CONDICIÓN NECESARIA PARA EL CORRECTO EJERCICIO DE LA ACTIVIDAD PROFESIONAL: Como se aprecia, el alcance y extensión del derecho a acceder a la información clínica no puede contemplarse en su integridad si no se aborda, con el necesario rigor el secreto profesional de médico. Entendido éste, no tanto como una concesión a un interés meramente corporativo, privilegio de un grupo de profesionales, sino más bien como una exigencia imprescindible de la correcta práctica médica. El reconocimiento del derecho al secreto médico, en su justa medida, puede ayudar a que la documentación de las historias clínicas se realice con el rigor y competencia debida. De lo contrario, el temor del médico ante el desconocimiento de sus derechos puede repercutir negativamente en la preparación, elaboración y eficacia de estos expedientes, generalizándose la práctica, también en este terreno de la documentación clínica, de la denominada «medicina defensiva». Se puede llegar a la conclusión, a nuestro juicio correcto, de que la ausencia de una norma que regule el secreto médico repercutirá negativamente en la calidad de la asistencia sanitaria.
EL COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ EN SU CÓDIGO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA, con el fín de que sus afiliados ejerzan una correcta labor profesional, ha incluido un capítulo “Del Secreto Profesional”, donde determinan: Artículo Nº 89:“El médico debe mantener el secreto profesional para proteger el derecho del paciente a la confidencialidad de los datos que le ha proporcionado, no debiendo divulgarlos, salvo expresa autorización del paciente”; Artículo Nº 90: “El médico debe guardar reserva o la confidencialidad sobre el acto médico practicado por él o del que hubiere podido tomar conocimiento en su condición de médico consultor, auditor o médico legista. Este deber se extiende a cualquier otra información que le hubiere sido confiada por el paciente o por su familia con motivo de su atención o de su participación en una investigación. La muerte del paciente no exime al médico del cumplimiento de este deber”; y Artículo Nº 91: “El médico tratante que tiene conocimiento de la condición patológica de un paciente que pueda resultar en daño a terceras personas, queda eximido de la reserva correspondiente en todo cuanto se refiera estrictamente a dicha condición, a fin de evitar que el daño se produzca”.
1.5 LA HISTORIA CLÍNICA COMO ELEMENTO FUNDAMENTAL EN EL ACTO MÉDICO.
Uno de los elementos documentales de mayor trascendencia en la relación médico paciente y parte esencial en la evaluación del Acto Médico es la “HISTORIA CLÍNICA”, como así lo resalta y determinan desde su Artículo 92 hasta el 95 el CÓDIGO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA DEL COLEGIO MÉDICOy la LEY GENERAL DE SALUD DEL PERÚen su Artículo Nº 29 y su modificatoria con Ley N° 29414. Recordemos que a través de los siglos se ha venido utilizando en el ejercicio médico y nada puede reemplazar su sitio de importancia científica, legal, profesional y personal.Dentro del contexto médico-legal y deontológico del ejercicio de las profesiones sanitarias, la Historia Clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o Acto Médico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones públicas.
La Historia Clínica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien entendiéndose desde el área de la medicina legal, definiéndose en tal circunstancia como el documento médico-legal donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.Desde el punto de vista de prestación de servicios la Historia Clínica hace referencia, más que a un documento específico, a un componente fundamental de la relación Equipo de Salud-Paciente. La Historia Clínica es el más importante de los documentos que realiza cualquier equipo de salud, especialmente el médico, y tiene un valor científico, técnico y jurídico que resalta la prevalencia e importancia en el ejercicio de las actividades en el sector salud.
Siguiendo a Laín Entralgo, quien conceptuara a la Historia Clínica como “el documento fundamental y elemental del saber médico donde se recoge la información confiada por el enfermo al médico, para obtener el diagnóstico, tratamiento y la posible curación de su enfermedad”,decimos que se trata del documento médico-legal donde queda registrada: 1).- Toda la relación del personal sanitario con el paciente; 2).- Todos los actos y actividades médico-sanitarios realizados; y 3).- Todos los datos relativos a su salud. Se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia y tiene derecho a ella por ser poseedor al derecho de una asistencia médica de calidad.
La historia clínica es un documento médico legal complejo que refleja los cambios acaecidos en las formas de la prestación asistencial y la relación médico-paciente y, en su condición de medio de comunicación, constituye condición sine quanon para la asistencia médica, criterio de lex artisy aspecto crítico de la responsabilidad médica.
La Historia Clínica tiene un gran valor jurídico en los casos de Responsabilidad Profesional Médica al convertirse por orden judicial en la prueba material principal. Es una prueba de primer orden en este tipo de procesos judiciales que tiene incluso tanto valor como la prueba pericial, puesto que ésta se basa normalmente en la Historia Clínica. Debemos recalcar en este momento el hecho de que la Historia Clínica se elabora inicialmente con una finalidad asistencial y no como un instrumento a utilizar como medio de defensa en un proceso judicial. Esto hace que se transforme en un medio de prueba válido para demostrar la verdad en el proceso. Este valor jurídico de la Historia Clínica tiene como consecuencia que el derecho del médico a la realización de la misma se vea reforzado y a su vez se convierta, en caso de reclamaciones, en la mejor protección o en la más eficaz pieza condenatoria para él, por ejemplo en los casos que: a).- No existe o fue elaborada defectuosamente, b).- En los que demuestra que el médico no se adecuó a la Lex Artis para el caso, ya que constituye el testimonio más objetivo de la calidad o falta de calidad de la praxis médica, y c).- Asimismo en los casos en que no cumplió con su deber de informar y obtener el consentimiento del paciente. Por eso, un médico citado por Roberto Vásquez Ferreyra ha dicho que: “la confección misma de la historia clínica es muy importante, pues hay que tener en cuenta que otras personas que acceden a este documento, no son médicos, más aún quien finalmente dictaminará, en una controversia o investigación penal, es precisamente una persona no médica, por lo tanto es necesario que, tengamos presente la posibilidad real del impacto subjetivo que causará a dichas personas, quienes aún inconscientemente harán un primer juzgamiento a priori de la posible personalidad de quienes hayan intervenido en su confección (...)”
La existencia de una Historia Clínica completa, actualizada, ordenada, respetuosa, inteligible y verdadera; como la que se trata de establecer en el Perú con la Norma Técnica Nº 022-MINSA/DGSP-V.02: Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos del Sector Salud; es el instrumento de actuación más preciado, para el médico en su labor asistencial y para el médico perito que interviene en casos de responsabilidad médica y emite informes que se van a convertir en un medio de prueba para la administración de Justicia cuando dictamine sobre la existencia o inexistencia de responsabilidad profesional médica. Creemos válido en este momento efectuar algunas sugerencias con respecto a la elaboración de la Historia Clínica: A). Escribir en forma legible, B).Firmar todas las anotaciones con aclaración de firma, C). Consignar fecha y hora de las actuaciones médicas, y D). Consignar siempre el consentimiento informado. Si bien todas las anotaciones son importantes, existen algunas en las que se debe prestar especial atención en no omitir su documentación en la Historia Clínica, pues llegado el caso, hay que recurrir a otro medios probatorios de menor jerarquía y en consecuencia más dificultoso será probar lo actuado y no consignado. Nos estamos refiriendo a casos como por ejemplo, el no dejar asentado en la Historia la negativa de antecedentes alérgicos por parte de un paciente o no consignar la solicitud de exámenes debido a restricciones institucionales
1.6 EL ACTO MÉDICO EN LA EXIGENCIA LEGAL.
En las últimas décadas ha sido habitual, también en nuestro país, que muchas decisiones médicas sean sometidas al escrutinio judicial por diversas causas. La diversidad de motivaciones y la extensa temática que abarcan los problemas abordados requieren que cualquier comentario sobre tales procesos judiciales se refiera a la posibilidad de que se provoque un conflicto adicional al que los tribunales teóricamente están llamados a resolver. Las dos motivaciones esenciales que conducen a este nuevo escenario han sido, por un lado, el importante avance en el conocimiento biológico y científico que incorporó a la medicina nuevas situaciones especiales en el comienzo, transcurso y fin de la vida (tales como la fertilización in vitro, los diagnósticos genéticos, el soporte vital, severas co-morbilidades, los estados vegetativos, etc.) y, por otra parte, al mismo tiempo la incorporación a la medicina del derecho de los pacientes a decidir autónomamente sobre sus vidas y su bienestar ante las nuevas opciones que brinda el conocimiento científico. Debe señalarse también, como circunstancia no menor, que en la actualidad todos estos hechos ocurren dentro de una estructura sanitaria burocrática que interactúa, y a veces se interpone, en la tradicional relación entre el médico y el paciente.
Cuando el médico actúa como tal, tiene que manipular técnicas y conocimientos con miras a conseguir un resultado concreto; pero este fin buscado por el ejercicio de la medicina puede o tiene implicaciones ante la ley. Es pues, el Acto Médico (cualquiera que él sea) una fuente de la que emanan consecuencias jurídicas para el profesional que lo realiza y para el paciente que ha sido objeto de esta actividad, aunque no la única fuente. Por lo que del Acto Médico pueden desprenderse dos tipos de consecuencias en Derecho: las que resultan del acto jurídico (“responsabilidad” por el acto) y las que resultan del hecho jurídico (“perjuicios” indemnizables por el hecho antijurídico capaz de generar implicaciones en el Derecho - el delito, por ejemplo-). Ambos tipos de consecuencias están contemplados en la ley (en los códigos civil o penal) y tienen que ver con los derechos subjetivos de las partes que intervienen en el acto médico: profesional de la medicina y paciente (por sí o por sus allegados).
Se ha discutido ampliamente en el campo de la jurisprudencia qué tipo de contrato es el que se establece entre el paciente y su médico. Varias teorías han sido estudiadas y desechadas parcialmente. Ellas incluyen la del mandato, la de locación de servicios, la de locación de obra, la de contrato innominado y otras muchas, para terminar aceptando que el Acto Médico es una forma especial de contratodenominado, precisamente, de “Asistencia Médica”. El Contrato de Servicios o Asistencia Médica es de las llamadas “obligaciones de medio y no de resultado”. El médico no promete curar al enfermo. Por lo tanto, el único resultado que se puede anticipar es que pondrá todo el empeño, diligencia, pericia, conocimiento, prudencia y cuidado para una correcta ejecución, sin prometer, asegurar ni garantizar nada. Este contrato es bilateral, pues origina responsabilidades para ambas partes. Es además un contrato de tipo consensual, es decir, que se perfecciona con el acuerdo de voluntades de los contratantes (médico y paciente), sin que la ley exija solemnidad alguna para su existencia y validez. Por lo tanto, todo documento que se suscriba tiene un carácter “adprobationem”, que para este contrato específico es de gran utilidad, si se presenta cualquier conflicto que en últimas genere responsabilidades para las partes.
La responsabilidad médica es una cuestión jurídica de gran complejidad técnica y en pleno desarrollo teórico; sin embargo, su prevención pasa ante todo por prestar la debida atención a ciertos aspectos estrictamente médicos, íntimamente vinculados entre sí e interdependientes, que giran en torno a la relación médico-paciente, la lex artis, el adecuado registro y el consentimiento. Entonces; conocer el debido concepto, su clasificación, los elementos, la forma del Acto Médico contribuye a abordar con precisión jurídica y científica la investigación de la responsabilidad de los profesionales de la salud en todas sus dimensiones (sean estas éticas, penales, civiles, o administrativas) en un contexto sereno como un instrumento garantista, de mejoramiento del ejercicio profesional y de una atención adecuada a los pacientes.
Centrándonos en la legislación vigente actualmente en nuestro país, diremos que en el Perúse protege el secreto profesionalen los Artículos Nº 2 numeral 18 de la Constitución Política, Nº 165 del Código Penal, Nº 327 numeral 2 y Nº 165 numeral 2 del Código Procesal Penal, Nº 141 numeral 1 del Código de Procedimientos Penales, y Nº 15 letra “a” y “b” de la Ley General de Salud. En relación al deber de denunciar, el Artículo Nº 30 de la Ley General de Salud exige a los profesionales de la salud que denuncien cuando asistan a una mujer que presente indicios de la comisión de un aborto criminal, entre otros supuestos. Además, los Artículos Nº 17 numeral “4” y “5” y Nº 18 de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública regulanel acceso a la información confidencial. Por otro lado, el Artículo Nº 407 del Código Penal peruano castiga la omisión de denuncia. Conviene enfatizar que la defensa del Acto Médico no se fundamenta en la protección de los intereses de nuestra profesión sino en la preservación de la calidad de la atención en bien del paciente quién, como ser humano, cuenta con derechos inalienables respecto a su salud.
1.7 LA RESPONSABILIDAD MÉDICA.
La Responsabilidad Médica es un tema de gran actualidad y uno de los tópicos jurídicos de mayor desarrollo teórico, que tiene gran repercusión en la salud, tanto en la práctica asistencial (a través de una medicina defensiva, orientada con mayor o menor de acierto o ingenuidad a "prevenir" las demandas) como en las economías de las instituciones (nuevos costos por concepto de pólizas de seguro o liquidaciones de sentencias judiciales). Sus antecedentes históricos más remotos se encuentran en la Antigüedad, pero es en las últimas décadas donde adquiere su mayor impulso, como respuesta a complejos cambios sociales y culturales, entre los cuales puede mencionarse: 1).- Avances de la medicina. Paradójicamente, los grandes logros de la medicina, al aumentar la expectativa y resolver progresivamente una mayor cantidad de situaciones críticas, instalaron la idea de que la muerte o la enfermedad deben obedecer a una falla de la medicina y, en consecuencia, tener un responsable; 2).- Cambios en la forma de la prestación asistencial. La complejización y socialización de la tarea asistencial modificó cualitativamente la relación médico-paciente, despersonalizándola; y 3).- Cambio de paradigma: del paternalismo a la autonomía. El cambio de paradigma en la relación médico-paciente favorece el cuestionamiento del médico y estimula el reconocimiento de los derechos del paciente.
La responsabilidad profesional es un campo de singular complejidad y dinamismo, tanto en lo doctrinario como en lo jurisprudencial. Sin embargo, el examen de la casuística de los reclamos y juicios muestra que para el médico práctico la cuestión de la prevención en este terreno se ve circunscrita a un reducido número de “Aspectos Críticos”. Y se llamanAspectos Críticos de la Responsabilidad Médicaa un grupo de categorías dependientes del acto médico y estrechamente vinculado entre sí, cuya falla estimula la formulación de reclamos y demandas judiciales por responsabilidad, independientemente de que resulten o no justificadas. La Relación médico-paciente, la lex artis, la historia clínica y el consentimiento médico son los aspectos críticos de mayor importancia práctica, sobre los que se realizarán algunas consideraciones.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad profesional son falta de precaución, falta de previsión en el resultado, en los casos en que había obligación de realizar una conducta diferente a la que se realizó, y relación causal entre el acto realizado y el resultado obtenido. Entonces, la responsabilidad profesional generalmente se ocasiona por dos circunstancias fundamentales: a).- Por omisiónde la práctica médica requerida para prevenir o evitar un daño, y b).- Por haber realizado una práctica médica diferente a la requerida, siendo ésta la necesaria (por comisión).La Responsabilidad Médica frente a terceros está contemplada en nuestra legislación civil y penal, por un lado el Código Civil contempla en el Articulo Nº 1969 la responsabilidad por daño estableciendo que aquél que por dolo o culpa causa un daño a otro está obligado a indemnizarlo; y por otro lado si bien es cierto que nuestra legislación penal no contempla específicamente el delito de negligencia médica, si establece la responsabilidad penal culposa en quien ejerciendo una profesión u oficio causa daño a otra persona; así en el Artículo Nº 124 del Código Penal, se dispone pena privativa de la libertad no mayor de tres años para lesiones, y no mayor de cuatro años para homicidio culposo.
CONCEPTO:La “Responsabilidad Médica”,es la obligación de los médicos de dar cuenta ante la sociedad por los actos realizados en la práctica profesional, cuya naturaleza y resultados sean contrarios a sus deberes, por incumplimiento de los medios (examen del paciente, diagnóstico, tratamiento, materiales, medicamentos, etc.) y/o cuidados adecuados en la asistencia del paciente; pudiendo adquirir a veces, relevancia jurídica. En otras palabras; la Responsabilidad Médica significa la obligación que tiene el médico de reparar y satisfacer las consecuencias de sus actos, omisiones y errores voluntarios o involuntarios, dentro de ciertos límites y cometidos en el ejercicio de su profesión. Es decir, el médico que en el curso del tratamiento ocasiona por culpa un perjuicio al paciente, debe repararlo y tal responsabilidad tiene su presupuesto en los principios generales de la Responsabilidad; según los cuales todo hecho o acto realizado con discernimiento (capacidad), intención (voluntad) y libertad genera obligaciones para su autor en la medida en que se provoque un daño a otra persona.
TIPOS:Los supuestos de responsabilidad médica refieren a conductas típicas, antijurídicas y culpables realizadas por un médico en el contexto de un acto médico, que se pueden responsabilizar en:
A. DE ACUERDO AL FUERO:
1. Responsabilidad Civil: Deriva de la obligación de reparar económicamente los daños ocasionados a la víctima.
2. Responsabilidad Penal:Surge del interés del estado y de los particulares, interesados en sostener la armonía jurídica y el orden público; por lo que las sanciones (penas) son las que impone el Código Penal (prisión, reclusión, multa, inhabilitación).
La probable responsabilidad de una persona en la comisión de un delito se acredita cuando existen indicios que hagan suponer su participación en el mismo, ya sea de manera culposa (que tenga culpa, aunque no haya sido su intención causar daño) o dolosa (que tenga culpa, y que si haya sido su intención causar daño), y que no existan excluyentes de responsabilidad a su favor. En nuestro país, los regímenes de la responsabilidad penal y civil son conceptualmente y procesalmente independientes, de tal modo que un mismo hecho puede dar lugar a una acción civil, una acción penal o a las dos.
B. DE ACUERDO A LA TÉCNICA JURÍDICA:
a). Responsabilidad Objetiva:Es la que surge del resultado dañoso, no esperado, que el accionar del médico puede provocar, independientemente de la culpa que le cabe.
b). Responsabilidad Subjetiva:Es la que surge de la subjetividad del médico, puesta al servicio de una determinada acción penada por Ley, (por ejemplo: abortos, certificados falsos, violación del secreto profesional).
c). Responsabilidad Contractual:Es la que surge de un contrato, que no necesariamente debe ser escrito (puede ser tácito o consensual), cuyo incumplimiento puede dar lugar a la acción legal.
d). Responsabilidad Extracontractual:Es la que no surge de contrato previo. Se le conoce como Aquiliana (Lex-Aquilia). Su aplicación en el campo médico es excepcional (por ejemplo: Asistencia médica inconsulta por estado de inconsciencia o desmayo, alienación mental, accidente, shock).
EXCLUYENTES:No todos los casos en que se hubiera producido daño para el paciente implican invariablemente Responsabilidad Médica. Existen condiciones excluyentes de responsabilidad como:
• Cuando el daño al paciente sea atribuible a la idiosincrasia de éste, a incidentes o accidentes no previsibles.
• Cuando el efecto adverso es imputable al padecimiento, del cual el usuario asumió el riesgo a través de su consentimiento informado.
• Cuando el efecto adverso es causado al actuar para proteger la vida o la integridad corporal del enfermo (principio del bien mayor).
FORMAS O VARIANTES DE CULPA MÉDICA:Por su importancia para la valoración de una eventual Responsabilidad del Médico, vale la pena definir las distintas formas o variantes de la culpa:
IMPRUDENCIA: Es la acción u omisión involuntaria no maliciosa, de cumplimiento inexcusable. Se la ha asociado con un obrar "en más". Es realizar un acto con ligereza, sin las adecuadas precauciones; es decir la carencia de templanza o moderación. Es la violación activa de las normas de cuidado o cautela que establece la prudencia, actuando sin cordura, moderación, discernimiento, sensatez o buen juicio.
IMPERICIA: Es la ineptitud o ignorancia grosera del saber medio exigible a un médico, por la causa que fuera (defecto de formación, olvido, no actualización, etc.). Es la falta total o parcial, de conocimientos técnicos, experiencia o habilidad en el ejercicio de la medicina. Es decir, es la carencia de conocimientos mínimos o básicos necesarios para el correcto desempeño de la profesión médica.
NEGLIGENCIA: Surge de una actuación descuidada y falta de diligencia, cuando no media falta de conocimientos. Es un obrar "en menos" (contracara de la imprudencia) por no tomar las precauciones debidas. Es decir, es la carencia de atención durante el ejercicio médico. Puede configurar un defecto o una omisión o un hacer menos, dejar de hacer o hacer lo que no se debe. Es no guardar la precaución necesaria o tener indiferencia por el acto que se realiza. La Negligencia es sinónimo de descuido y omisión. Es la forma pasiva de la imprudencia.
VIOLACIÓN DE LEYES O REGLAMENTOS: Su significado es obvio. Es una forma de acción culposa que se configura cuando, existiendo una exigencia u orden verbal o escrita, dispuesta con fines de prevención de un daño y ordenado por un superior responsable, el subalterno no le da cumplimiento, generando un daño al paciente. Puede circunscribirse a la esfera administrativa sino ocasiona daño al paciente.
IATROGENIA Y DYSPRAXIS MÉDICA: Por “Dyspraxis Médica o Mala Práctica”, entendemos un daño que el médico ocasiona como consecuencia de su acción equivocada, mal empleo de su técnica, impericia o desconocimiento. En tanto que, la “Iatrogenia”está referida a "la acción adversa o perjudicial que resulta directa o indirectamente de la actividad diagnóstica o terapéutica del equipo de salud”. Es decir, la iatrogenia es el resultado nocivo que no deriva de la voluntad o culpa del médico en la producción del daño, sino es producto de un hecho imprevisto (o mejor imprevisible) que escapa a toda posibilidad de ser evitado por los medios habituales o normales de cuidado individual o colectivo; por lo tanto, el término no debe confundirse con el de “Mala Práctica”, en donde a sabiendas que, lo que se hace no es correcto, se realizan acciones que implican riesgos a los pacientes y que están reñidas con la ética profesional y el código deontológico. Esto es, “puede haber iatrogenia sin mal praxis, y mal praxis sin iatrogenia”.
Sin duda, en la malapraxis, hay actuaciones incorrectas que pueden provocar efectos iatrogénicos. En este caso, es preferible hablar de daño estableciéndose así una diferencia: La iatrogenia como consecuencia o efecto negativo de una acción correcta, adecuada, incluso, la indicada; y el daño (“malapraxis”) como la consecuencia negativa de un acto incorrecto, errático, negligente, imperito o impropio. La iatrogenia se identifica en el paciente, a través de algún tipo de alteración. La mal praxis, se identifica en el médico o el equipo de salud. La distinción que acabamos de hacer nos conduce por caminos diferentes: La primera a la bioética y la segunda al derecho. Por lo tanto; con actitudes honestas que se apartan de la iatrogenia y la mala práctica, harán del profesional un digno representante de nuestra noble profesión.
Actualmente al paciente le asiste el derecho de estar informado sobre la prescripción de medicamentos y las decisiones terapéuticas tomadas por el médico; llamándosele a esta concepción como “Consentimiento Informado”. Ésto ha hecho que la relación médico-paciente haya sufrido cambios que han dejado obsoleto los modelos clásicos paternalistas, donde era el médico quién tomaba la decisión por el paciente. Ahora a las personas se les han reconocido derechos y valores en todos los modos de la relación humana, lo que hace que los pacientes exijan que sean respetados estos derechos a la hora de tomar decisiones que les implican, como un corolario de la dignidad y autonomía de las personas, y por lo tanto, como una obligación de esta relación médico-paciente.
El “CONSENTIMIENTO INFORMADO” es un término nuevo que traduce un derecho del paciente dentro de la neoética médica, siendo su principal objetivo proteger la autonomía del paciente. Puede definirse como el “proceso cuya materialización consiste en la declaración de voluntad realizada por una persona, a través de la cual, luego de haberse considerado las circunstancias de autonomía, evaluado su competencia y la comprensión de la información suministrada previamente referida al plan diagnóstico, terapéutico, quirúrgico o ensayo de investigación, otorga su consentimiento para la ejecución del procedimiento ofrecido”. Y el Manual de Ética de la Asociación Médica Americana sostiene que “consistente en la explicación, a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de la enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle su consentimiento para ser sometido a esos procedimientos”. Entonces, el Consentimiento Informado se origina y aplica en todo acto médico asistencial, ello es, como todas sus definiciones, normas jurídicas y deontológicas establecen, de ineludible observación en la relación médico-paciente.
Según el Ministerio de Salud del Perú, el “Consentimiento Informado” , definido en su norma Técnica Nº 022-MINSA/DGSP-V.02, “es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal cuando el paciente está imposibilitado, con respecto a una atención médica, quirúrgica o algún otro procedimiento, en forma libre, voluntaria y consciente, después que el médico u otro profesional de salud competente le ha informado de la naturaleza de la atención, incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos, así como los beneficios, lo cual debe ser registrado y firmado en un documento, por el paciente o su representante legal y el profesional responsable. Se exceptúa de consentimiento informado en caso de situación de emergencia, según Ley General de salud, Artículos Nº 4 y 40”.
Legalmente el consentimiento legítimamente declarado, como lo denomina el Dr. Rafael Aguiar Guevara es “Aquel acto expreso de voluntad, libremente manifestado, específico y determinado, oportuna y cabalmente informado, documentado y válido, mediante el cual un paciente (física y jurídicamente) capaz, acepta los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos a ser realizados por un médico con quien, anticipadamente, ha convenido en establecer una relación médico-paciente, en los términos establecidos en la ley, y que en ninguna forma o circunstancia significa la renuncia del paciente a sus derechos ni tampoco exonera –per se– la responsabilidad legal individual médica subjetiva o la institucional objetiva en una forma general”. Es decir, el consentimiento informado se apoya en dos principios básicos, la autonomía de la voluntad y la libertad de todo paciente. Por su parte, el Dr. Julio César Galán Cortés, dice: “El consentimiento informado es, por consiguiente, no sólo un derecho fundamental del paciente, sino también una exigencia ética y legal para el médico, en tal forma que podemos sostener que la voluntad sana de cada persona, es el sólo árbitro de toda intervención médica, aun cuando negarse a esta conduzca a una muerte segura”.
REQUISITOS:El consentimiento informado actúa sobre tres aspectos de la práctica médica: la autonomía del paciente, la calidad de la información que se cruza entre médico y paciente, y la defensa del buen proceder médico. Bien llevado adelante, el proceso de consentimiento informado es un instrumento virtuoso que profundiza la relación médico-paciente, la transparenta y la enriquece. Es útil para la delimitación de las responsabilidades, para el esclarecimiento de los términos de esta relación y para la demostración futura y eventual de un comportamiento serio y maduro por parte del médico tratante. Donde los factores condicionantes para el cabal cumplimiento del consentimiento informado son:
2. Información.- La información debe ser previa a los procedimientos y/o tratamientos que se deben efectuar al paciente. Las opciones deben ser comprensibles y deben incluir el objetivo del tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales y que siempre existe la opción del paciente de rechazar el tratamiento o estudio una vez iniciado en cualquier momento, sin que ello le pueda perjudicar en otros tratamientos.
3. Voluntariedad.- Los sujetos deben decidir libremente someterse a un tratamiento o participar en un estudio sin que haya persuasión, manipulación ni coerción. El carácter voluntario del consentimiento es vulnerado cuando es solicitado por personas en posición de autoridad o no se ofrece un tiempo suficiente al paciente para reflexionar, consultar o decidir. Ejemplo un médico no puede solicitar el consentimiento de su paciente planteándole la disyuntiva de firmar o no ser atendido.
CARACTERÍSTICAS:El consentimiento informado presenta generalmente las siguientes características:
- Es un proceso voluntario:La decisión se debe tomar libremente, por tanto, no resulta válida aquella voluntad que se manifiesta bajo coacción o manipulación. Se permite el uso de la persuasión, es decir, el uso del razonamiento lógico para tratar de convencer al paciente de que ésa es la mejor opción. Hay casos especiales como los pacientes con problemas mentales, en niños y adultos mayores o ancianos que es difícil lograr que el proceso sea voluntario, porque este grupo suele tener un grado importante de dependencia económica, física, psicológica y emocional con respecto a su grupo familiar, de modo que muchas veces toman decisiones, no para satisfacer sus propios deseos, sino para no molestar a los otros.
- Es un proceso que requiere capacidad de comprensión:Donde la aptitud personal del paciente le permite comprender la información que se le está entregando, valorarla, deliberar y emitir una decisión, asumiendo las consecuencias de la misma. Se trata de un criterio no ligado a la edad de los individuos, sino a su madurez moral. Es uno de los aspectos más difíciles, ya que determinar qué pacientes puede decidir por sí mismo y quienes requieren de otros para decidir, no es una tarea fácil.
- Es un proceso que termina con una decisión:Si bien se habla de consentimiento informado, se trata de un proceso que no necesariamente puede terminar con un consentimiento, es decir, el paciente tiene la posibilidad de aceptar lo que se le ofrece, o bien, rechazarlo.
FUNCIONES: El consentimiento informado cumple importantes funciones dentro del proceso terapéutico, tanto en relación al especialista como al paciente. Estas funciones pueden sintetizarse como sigue:
Informativa: La información entregada de manera clara y oportuna permite a los consultantes conocer el trastorno en particular, sus causas, implicancias y pronóstico. También clarifica los fundamentos, propósitos y criterios éticos de los procedimientos a ser utilizados en cualquier etapa del proceso.
Declarativa: Se señalan y especifican las acciones seguidas en el proceso mismo (entrevista, lectura conjunta, preguntas y respuestas durante el diálogo), las actividades a realizar, los principios y valores que guían el proceso.
Preactiva:Favorece la participación del paciente (o su grupo de apoyo) y de modo activo en su proceso de recuperación de la calidad de vida. También obliga al clínico a cumplir con las acciones estipuladas.
1.- Promover la autonomía de los individuos.-Al ser un acto voluntario, y de índole personal, el mismo que se encuentra estrechamente ligada con la propia dignidad, tiene como finalidad ejercer efectivamente la toma de decisiones personales del paciente.
6.- Disminuir recelos y aliviar temores.La información entregada debe ser clara y suficiente para orientar la toma de decisiones. No debe recurrirse a interpretaciones propias o subjetivas ni a creencias particulares del especialista y puede ser comprobado por el consultante (en la literatura específica, u otros especialistas).
TIPOS: El Consentimiento Informado puede ser "implícito" o "expreso" .
1.- Consentimiento implícito:Es cuando un paciente no dasu consentimiento por escrito o en forma oral, pero comprendió las circunstancias que rodeaban el procedimiento o tratamiento en cuestión. Por ejemplo, el consentimiento puede ser implícito cuando un paciente se ofrece para un procedimiento relativamente simple y no invasivo. Asimismo, un consentimiento a menudo es implícito para los procedimientos necesarios que puede realizar un cirujano en el transcurso de un procedimiento quirúrgico para el cual el paciente dio su consentimiento.
- Consentimiento Directo:Es aquel evento donde se puede obtener directamente del paciente afectado, su consentimiento para la realización de un determinado acto médico. Para obtener la voluntad del paciente, él debe contar con autonomía, es decir, estar consciente de lo que sucede en pleno uso de sus facultades, y deberá gozar de capacidad, es decir, plena aptitud para autogobernarse.
- Consentimiento Diferido:Aunque hay quienes dicen que el consentimiento es un acto indelegable, existen situaciones en las cuales resulta imposible que el paciente ejerza autodeterminación para emitir un consentimiento directo, por lo cual se hace necesario extender esta facultad a otras personas. Estos casos son:
a).- Menores de edad:Aunque los menores de edad son considerados incapaces por la ley, como quiera que aún no cuentan con el suficiente criterio para diseñar su propio plan de vida y decidir lo mejor para ellos, resulta conveniente informarles el procedimiento que sobre ellos se llevará a cabo, aunque la decisión final compete a sus padres o representantes legales, quienes deberán velar por la protección de sus intereses y sus derechos fundamentales.
BENEFICIOS:Es posible señalar que existen beneficios reales y determinables del Consentimiento Informado. Tales beneficios son:
- Legales:Proteger al clínico en el sentido de que se especifican las acciones seguidas y la conformidad del consultante con tales acciones. También protege al paciente al serle comunicados sus derechos y obligaciones dentro del proceso.
- Objetivar acuerdo y compromiso:Al señalar de manera clara y objetiva las acciones de los participantes, permite clarificar los puntos acordados, disminuyendo las ambigüedades e incertidumbres que pudieran interferir con el proceso terapéutico.
ARGUMENTOS EN CONTRA: También existen argumentos contrarios utilizados por quienes todavía se oponen a que el paciente tenga un papel primordial en la toma de decisiones. Los argumentos tradicionales utilizados más frecuentemente son los siguientes: 1).-El paciente no puede comprender adecuadamente la información; 2).- Los enfermos no desean ser informados de malas noticias; 3).- La información suele asustar desproporcionadamente al paciente y puede inducirle a rechazar intervenciones que solo con llevan un riesgo mínimo; 4).- El mismo médico rara vez conoce los datos con la precisión y la certeza que requieren los pacientes; 5).- Conocer la verdad desnuda y las limitaciones que tiene el médico priva al paciente del efecto placebo que suministran la esperanza y la confianza.
Todos estos argumentos encierran algunos elementos dignos de consideración pero en su conjunto pueden verse como la expresión de un punto de vista tradicional. Y desde un punto de vista lógico, parecen racionalizaciones y justificaciones de una práctica preestablecida, más que razones objetivas para mantenerla. En el momento presente puede decirse que el médico tiene el deber de informar suficientemente al paciente y educarle para que sea capaz de tomar una decisión coherente con sus propios valores.
EXCEPCIONES O IMPROCEDENCIA:Existen incluso ciertas situaciones en las que se puede prescindir de la obtención del consentimiento informado. Los casos en los cuales la obtención del consentimiento no es posible, o no es recomendable son los siguientes:
2).- Situación de Emergencia: En los casos de emergencia, a veces no hay tiempo para obtener el consentimiento informado de un paciente, o bien, el paciente puede estar inconsciente e incapacitado para comunicarse. Si no permite demoras por riesgo de fallecimiento o lesiones irreversibles;
3).- Pacientes incompetentes o sin capacidad para decidir: Los cuales, por definición, no pueden otorgar un consentimiento válido. Todo adulto se considera competente para tomar decisiones salvo declaración judicial de incompetencia;
4).- Privilegio terapéutico médico: Por Riesgo de Daño Emocional y Físico Importante. El caso particular del privilegio terapéutico introducido en la jurisprudencia americana y no reconocida por la legislación española, se refiere al privilegio que capacita al médico para ocultar información al paciente respecto de los riesgos del procedimiento al que va a ser sometido, en el caso que fuera evidente que tal revelación supondría una grave amenaza para la integridad psicológica del paciente, esta decisión debe estar sólidamente fundada y no adoptarse por indicios especulativos;
5).- Imperativo legal: Si el procedimiento es dictado por orden judicial; por Pruebas Obligatorias. El consentimiento no se requiere cuando un paciente debe presentarse a un examen o tratamiento obligatorio, por ejemplo, en los casos de problemas de salud mental o enfermedad contagiosa.
2.2. PORQUÉ OBTENER EL CONSENTIMIENTO INFORMADO.
El derecho de cada uno a la información y a dar, o a no dar, su consentimiento antes de cada actuación sanitaria deriva del derecho básico a que se respete la autonomía personal en la situación de enfermedad. Cuando nos referimos a la obligación legal del médico de suministrar información al usuario sobre su enfermedad, generalmente suele emplearse el término consentimiento informado. Sin embargo, el deber médico de información al usuario, es un deber autónomo y previo al consentimiento, ya que el incumplimiento de la obligación se produce antes de la emisión del consentimiento: “Para consentir, primero hay que conocer”. Lo anterior a su vez supone la obligación que recae sobre el galeno de brindarle toda la información necesaria, veraz y suficiente al paciente sobre su estado de salud actual; el -o los- procedimientos que conforme a la ciencia deban aplicarse para tratar la situación del paciente; las consecuencias que el tratamiento traerá para el paciente; las consecuencias que se producirían en caso de no someterse el paciente al tratamiento, etc. Entonces; debemos anotar, es que en el acto médico, a diferencia de lo que sucede dentro de otras relaciones de índole contractual, el deber de información por parte del galeno se extiende más allá del momento de la perfección del negocio jurídico, proyectándose aún en la ejecución del mismo y en los momentos posteriores. Por ello a lo largo de la segunda mitad del siglo XX se ha ido configurando como obligación legal en la mayoría de países.
2.3 EL CONSENTIMIENTO DE PERSONAS INCOMPETENTES O MENORES
En la mayoría de los casos, los padres pueden dar el consentimiento informado para el tratamiento de sus hijos menores. Sin embargo, algunos estados autorizan a los jóvenes adultos, menores de dieciocho años, a que cumplan un rol más activo en su cuidado y tratamiento médico, incluido el proceso de consentimiento informado. No obstante, de conformidad con estas leyes, no todos los adolescentes están capacitados para tomar decisiones de consentimiento informado. En su lugar, la mayoría de los estados se concentran en los "menores maduros" con capacidad para comprender la naturaleza y las consecuencias del tratamiento. En esos estados, dichos jóvenes adultos pueden estar en condiciones de dar su consentimiento sin consultar a sus padres. Por ejemplo, algunos estados han aprobado leyes específicas para que los menores den consentimiento, sin el conocimiento o la aprobación de los padres, para tratamientos de atención de salud relacionados con el abuso de sustancias tóxicas, salud mental y actividad sexual.
Cuando un adulto competente busca un tratamiento médico, el proceso de obtener el consentimiento informado parece ser relativamente fácil. Sin embargo, en los casos de personas con discapacidad mental o niños que requieren de un tratamiento, la capacidad de lograr el consentimiento informado se hace más difícil. En los casos de personas con discapacidad mental o niños que requieren de un tratamiento, la capacidad de lograr el consentimiento informado se hace más difícil. En estas situaciones, surgen serias preguntas en relación con quién puede dar el consentimiento informado para estas personas. Cuando el enfermo no esté en condiciones físicas y/o psíquicas de prestar su consentimiento informado, los profesionales de la salud deben obtenerlo de familiares o allegados, no empleando nunca (ni consintiendo que otros lo empleen), medidas de fuerza física o moral para obtener el consentimiento del paciente. Así las cosas, el médico responsable de este tipo de pacientes deberá contar con el consentimiento diferido, el cual consiste en informar y contar con la autorización previa de los representantes del paciente (padres, tutor o curador), si ésto no fuere posible, tendrá que buscar la autorización de sus parientes atendiendo al siguiente orden: 1).- Cónyuge no divorciado o separado de cuerpos; 2).- Hijos legítimos o naturales mayores de edad; 3).- Padres legítimos o naturales; 4).- Hermanos legítimos o naturales mayores de edad; 5).- Abuelos y nietos; 6).- Parientes consanguíneos en línea colateral hasta el tercer grado; y 7).- Parientes afines hasta el segundo grado.
Entonces queda claro que en el caso de las personas menores de edad o incapacitadas de dar el consentimiento, éste será otorgado por su representante legal. Siempre de manera escrita y tras haber recibido y comprendido la información mencionada. Casi siempre, a una persona con discapacidad mental se le asigna un cuidador con autorización para tomar decisiones médicas y dar el consentimiento informado en su nombre. Sin embargo; cuando las condiciones del sujeto lo permitan, éstos, también pueden dar su consentimiento o negarse a participar en el estudio, después de haber recibido la información pertinente y adaptada a su entendimiento. Los profesionales de la salud, en el ejercicio de sus funciones están obligados a respetar la libertad del paciente, a elegir y controlar la atención que se le presta, obteniendo el consentimiento del paciente, con carácter previo, ante cualquier intervención (incluso si éste ha renunciado al derecho a ser informado). El participante o su representante podrán revocar el Consentimiento Informadoen cualquier momento sin excepción de causa y sin que por ello se derive responsabilidad ni perjuicio alguno.
2.4 LA INSTRUMENTACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO.
La única forma válida de obtener el consentimiento es mediante una conversación; pero el documento de Consentimiento Informado constituye un medio para transmitir información y, sobre todo, dejar evidencia documental de que ha existido este proceso, a efectos legales. Sin embargo no debe ser nunca el centro ni la finalidad del proceso de consentimiento informado y siempre debe ir precedido del diálogo. No se debe confundir el proceso informativo y el concomitante ejercicio de voluntad del paciente, con el documento de consentimiento informado, que es una expresión con soporte escrito que resume dicho proceso, permite probar fehacientemente que ha existido y permite advertir, también, cuáles han sido los términos en que se lo ha expresado y en los que el paciente ha manifestado su conformidad.“En principio, y salvo casos excepcionales, no existe obligación de instrumentar por escrito el consentimiento informado. No obstante ello, la eventual necesidad de acreditar el cumplimiento del mismo en un futuro juicio,hace aconsejable que se lo documente por escrito, aún cuando no exista obligación legal al respecto”. Debe tenerse en cuenta que “la carga de la prueba corresponde al médico, y ello de acuerdo con el criterio establecido en materia de información, en el sentido de que pesa sobre quien lo afirma la carga de la prueba de la prestación, por cuanto de invertir tal carga y desplazarla sobre el paciente, se le impondría a éste una prueba diabólica (probar un hecho negativo, esto es, que no se le dio la necesaria información, ni otorgó el preceptivo consentimiento informado), mientras que para el médico se trata de probar un hecho positivo, del que podría dejar buena constancia en la historia clínica”. En sentido semejante se ha dicho que “en íntima relación con el deber de informar, la historia clínica constituye un documento de gran trascendencia a efectos probatorios, puesto que en él se refleja todo lo relativo a la enfermedad del paciente”.
Ahora bien, la instrumentación del consentimiento informado no puede pasar por esos formularios absurdos que generalmente se hacen firmar a todo paciente en el mismo momento en que ingresa a un establecimiento asistencial. Para empezar el consentimiento informado es un proceso prolongado que se va dando entre profesional y paciente y que luego deberá instrumentarse en algún documento. “El documento por excelencia para instrumentar el consentimiento informado es la historia clínica o la ficha médica del paciente”. Siempre insistimos que valen mucho más unas líneas manuscritas en la historia clínica confeccionadas por el médico tratante en las que se deja constancia de haberse informado al paciente de los riesgos y ventajas de un tratamiento y sus alternativas, que un formulario pre impreso de varias hojas que el paciente tuvo que firmar al ingresar al establecimiento.El pensamiento de la eximia jurista Elena Highton (titular de Derecho Civil de la Facultad de Derecho de la Universidad de Buenos Aires, además de tratadista) es: “Se consideran de mucha mayor utilidad las anotaciones efectuadas por el médico en la historia clínica del paciente. Las Cortes suelen atribuir gran importancia a estas anotaciones, especialmente cuando las mismas son progresivas y resulta claro que fueron efectuadas contemporáneamente respecto de los hechos que registran. Asimismo, se les da mucho crédito cuando identifican cuestiones o aspectos especiales expresados por el paciente. Estas anotaciones no necesitan ser voluminosas ni ocuparle mucho tiempo al profesional: si en la historia clínica del hospital o consultorio se recogen elementos relevantes de la conversación con el paciente, ello puede ser mucho más creíble que cualquier otra prueba aportada por las partes involucradas en el juicio”. Pero en algunos países, para ciertos casos existe obligación legal de obtener por escrito el consentimiento informado, como es por ejemplo para realizarse algunos procedimientos quirúrgicos, la ablación e implantes de órganos y tejidos, la participación de ensayos clínicos, etc.
Un verdadero especialista en estos temas como es el médico español Simón Lorda, nos da algunas recomendaciones respecto a la elaboración de formularios escritos de consentimiento informado: “En primer lugar, todo formulario debe asegurar una cantidad inicial de información que sea adecuada y comprensible para el paciente. También debe hacer saber al paciente que tiene del derecho de formular cuantas preguntas quiera para despejar dudas. También tiene que establecer claramente la libertad absoluta del paciente para reconsiderar cualquier decisión que vaya a tomar. El formulario debe dividirse en dos grandes partes. En la primera se vuelca toda la información y en la segunda -de naturaleza más burocrática- los datos del paciente”. Entonces; en la elaboración de estos formularios se recomienda usar frases cortas con abundantes puntos y aparte. Utilizar palabras sencillas (deben redactarse en el lenguaje y términos locales)evitando tecnicismos. En lo posible incluir dibujos por que una imagen vale más que mil palabras. Propiciar una estructura iconográfica atractiva, utilizando varios tipos de letra, cajas de texto, símbolos sombreados, negritas y subrayados, todo ello para hacer que sea agradable la lectura del texto. En todos los casos, los protocolos de consentimiento informado, que son de base genérica, deben completarse en función de las circunstancias propias de cada caso. De lo contrario no dejarían nunca de ser un simple contrato de adhesión, por lo cual recomendamos: 1).- Que se utilice un tiempo adecuado durante la consulta, para discutirlo con el paciente; 2).- Que la presentación la formule el médico tratante, de modo personal, pues él es el único realmente en posición de hacerlo; y 3).- Que la información debe ser impartida de modo tal que sea comprendida por el paciente; es decir, con lenguaje llano y un nivel de complejidad coherente con los alcances intelectuales del interlocutor. Porque: “La instrumentalización del Consentimiento Informado en el Acto Médico reivindica el derecho humano primordial y fundamental del individuo como paciente, en la toma de decisiones de los procesos inherentes a estas, sobre la base de su aceptación voluntaria, libre determinación y participación.”
Nombre del paciente o representante legal si lo hubiere y médico que informa.
Explicación de la naturaleza de la enfermedad y su evolución natural.
Nombre del procedimiento a realizar: en qué consiste y como se llevará a cabo.
Explicar los objetivos o beneficios que razonablemente se puede esperar de la atención o cirugía y consecuencia de la denegación.
Información sobre riesgos de la atención o cirugía, probables complicaciones, mortalidad y secuelas. Planteo de alternativas de tratamiento comparadas con la cirugía propuesta. Explicación sobre el tipo de tratamiento y sus riesgos.
Autorización para obtener fotografías, videos o registros gráficos en el pre, intra y postoperatorio y para difundirlas en Revistas Médicas o ámbitos científicos.
Satisfacción del paciente por la información recibida y evacuación de sus dudas.
Fecha, firma y nombre del médico, paciente y testigos, si la hubiere.
2.5 EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN LA PRÁCTICA MÉDICA.
La relación entre el médico y el paciente es uno de los aspectos de la Medicina que ha sufrido más cambios en los últimos años. Desde la época en que nuestros antepasados acudían al médico con gran confianza, hasta nuestros días, las cosas han variado mucho. Uno de los aspectos más innovadores lo constituye el Consentimiento Informado. Ahora el médico ya no puede decidir libremente lo que es bueno para su paciente sin contar con la opinión de éste. La comunicación entre el médico y el paciente es una corriente constante de información, entre ambos y, su continuidad expresa la aceptación y consentimiento por ambas partes. El Consentimiento Informado es el pilar fundamental de la relación médico-paciente moderna, aquella donde prima la autonomía del paciente, su libertad y el respeto por sus derechos; es por eso que la práctica del consentimiento informado se ha convertido en la clave de la relación clínica actual, donde el consentimiento informado es mucho más que un permiso concedido por el paciente para realizarle un determinado procedimiento; es más que un acto formal de carácter documental. Es un proceso progresivo, gradual, de información y confianza, donde el médico da la potestad al paciente de decidir, tras recibir toda la información necesaria el rumbo que tomarán las decisiones diagnósticas y/o terapéuticas. En esta relación continuada en el tiempo, en el paciente hospitalizado, y periódica en las consultas externas, el médico plantea al paciente su estado de salud, y hace propuestas, y éste va manifestando sus deseos respecto a las actuaciones que el médico tiene que poner en práctica. La Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial de España se ha manifestado sobre “El consentimiento informado en la práctica médica”señalando, que este acto no puede tener la consideración de burocrático puesto que exige una relación personal previa en la que se ha alcanzado un conocimiento del paciente, de sus necesidades y circunstancias:"Es contrario a la Deontología Médica entregar al paciente un documento estándar del consentimiento informado para que lo lea y entregue firmado, antes de la intervención". Sobre cómo actuar en ciertos casos como cuando el paciente es menor o presenta un trastorno mental, dice: "El médico debe ser consciente de que cada paciente puede plantear un conflicto distinto, por lo que, a menudo, tendrá que hacer frente al deber de conocer la exigencia legal y aplicarla. Deberá además, desde su reflexión ética, poner en práctica las medidas personalizadas y adaptadas a cada situación, poniendo siempre en primer plano el ejercicio de la auténtica autonomía del paciente, cuando la pueda ejercer, o el deber de beneficencia, garantizando lo que más y mejor". Sobre “La actuación de los médicos en relación a los acompañantes de las personas ingresadas en centros hospitalarios”, se subraya la importancia que supone para el paciente la figura del acompañante: "No es una visita de cortesía, es necesario en muchas ocasiones y un elemento fundamental en la recuperación del paciente. No hay que olvidar que la familia es un elemento fundamental de apoyo en situaciones graves del enfermo". Y sobre“la información a la familia de los pacientes” debe cumplir los principios de la ética médica: "Se deberá proporcionar a los enfermos y al acompañante la mejor y máxima información que proceda durante su asistencia, así como se valorará la información que éstos puedan aportar para mejorar el curso clínico del paciente. Es obligado hacer un esfuerzo de comunicación por todas las personas implicadas en orden a conseguir dicho objetivo".
La información recibida por el paciente debe entenderse como un proceso gradual y continuado a lo largo de todo el proceso asistencial, que se realiza en el seno de la relación médico-enfermo durante todo el proceso, y que debe permitir que el paciente participe activamente en la toma de decisiones respecto al diagnóstico y tratamiento de su enfermedad. El consentimiento informado será verbal por regla general, y se prestará por escrito en intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, en los procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente.La interrupción voluntaria del embarazo, la práctica de ensayos clínicos y la práctica de técnicas de reproducción humana asistida se rigen por lo establecido con carácter general sobre la mayoría de edad y por las disposiciones especiales de aplicación en cada país.El "Consentimiento Informado" es, o debiera ser, la materialización efectiva de un equipo de trabajo conformado por el paciente y/o su familia, y el/los médico/s, en donde todos son activos protagonistas en relación con las decisiones relativas al padecimiento de uno de ellos. El Consentimiento informado entonces, es más una implicancia en el proceso de salud, que un acto administrativo-jurídico en sí mismo. Pero por sobre todo esto, el Consentimiento Informado es un arma poderosa en el proceso salud-enfermedad; tanto para el paciente, como para la optimización de la tarea del profesional, que así "comparte activamente" con aquel la responsabilidad sobre su salud.
2.6 CONSIDERACIONES ÉTICAS Y JURÍDICAS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO.
La medicina plantea problemas éticos y jurídicos complejos por cuanto en muchas ocasiones las decisiones en este campo ponen en tensión principios constitucionales y morales de gran importancia. Así, desde el juramento de Hipócrates, los médicos orientan su práctica por el llamado Principio de Beneficencia, en su doble dimensión: es deber de estos profesionales contribuir positivamente al bienestar del paciente (Principio de Benevolencia), o al menos abstenerse de causarle cualquier daño físico o síquico (Principio de No Maleficencia o Primun Non Nocere). De otro lado, el perfeccionamiento de las técnicas médicas supone el desarrollo de la experimentación y la investigación científica en este campo, en favor de la población y de los futuros pacientes, pues es deber de la profesión médica producir la mayor cantidad de bienestar posible para el mayor número de individuos (Principio de Utilidad). En tercer término, los servicios de la medicina deben ser distribuidos de manera equitativa a todas las personas, en desarrollo del mandato según el cual todos deben tener igual acceso a los beneficios de la ciencia y de la cultura (Principio de Justicia). Y, finalmente, en sociedades fundadas en la inviolabilidad, dignidad y autonomía de las personas, toda intervención en el cuerpo de un individuo debe en principio contar con la autorización del propio afectado(Principio de Autonomía).
Conforme a lo anterior, la reflexión ética ha concluido que la práctica médica se encuentra sometida a varios principios esenciales, que tienen no sólo una evidente base constitucional sino también un claro fundamento en las normas internacionales de derechos humanos: los Principios de Benevolencia y de No Maleficencia, englobados en muchas ocasiones bajo la denominación genérica de Principio de Beneficencia, que encuentran sustento constitucional en el deber del Estado y de los profesionales de la salud de cuidar la vida y la integridad de las personas, imperativo que adquiere especial trascendencia en el caso de los menores. De otro lado, el Principio Utilitario, que se enmarca en el deber del Estado de proteger el interés general, contribuir al bienestar de la población y estimular el mejoramiento de la técnica y la libre investigación científica. En tercer término, el Principio de Justicia, que es una expresión específica del derecho de igualdad en el campo de la salud. Y, finalmente, el Principio de Permiso o de Autonomía, que deriva del reconocimiento de la dignidad, la inviolabilidad y la libertad de todas las personas.
En la actualidad, el proceso de información y toma de decisiones en el ámbito asistencial tiene su fundamento en los derechos humanos y concretamente en el derecho a la libertad de una persona para decidir sobre su propia salud. Constituye el correlato jurídico del principio de autonomía: "Todo ser humano de edad adulta y juicio sano tiene derecho a determinar lo que debe hacerse con su propio cuerpo; y un médico que realiza una intervención sin el consentimiento de su paciente comete una agresión por la que se le puede reclamar legalmente".El consentimiento es uno de los derechos del paciente, y como tal aparece consagrado en las normas éticas y jurídicas vigentes. Con el advenimiento de nuevos criterios sustentados en una consideración amparada en el Derecho, la práctica de la asistencia médica se fundamenta en la observación del consentimiento informado. Esto significa que el criterio de sustento médico ha sido reemplazado por otro de sustento legal. En el terreno ético, la doctrina del consentimiento informado se vincula a un proceso de cambio en el paradigma del modelo hegemónico de la relación médico-paciente (del paternalismo a la autonomía) de las últimas décadas. Como categoría jurídica, su origen es muy anterior y se ubica en el derecho civil vinculado a la teoría de las obligaciones y de los contratos. Durante largo tiempo no estuvo incorporado a la relación médico-paciente y se lo considera una de las últimas aportaciones a la teoría de los derechos humanos. Es unánime la doctrina y jurisprudencia actual en considerar que la información del paciente integra una de las obligaciones asumidas por el equipo médico, y es requisito previo a todo consentimiento, al objeto de que el paciente pueda emitir su conformidad al plan terapéutico de forma efectiva, y no viciada por una información deformada o inexacta.
Desde el punto de vista jurídico, el consentimiento se estudia en la teoría general del contrato, que es como lo regula el Código Civil al definirlo, establecer sus requisitos y señalar los vicios que lo invalidan, entre ellos el error. Si se considera que el tratamiento médico es el resultado de un contrato entre el médico y el paciente, la legitimación para que el médico actúe en el cuerpo del paciente se encontraría en la previa existencia de un contrato, que por tanto requiere como elemento indispensable el consentimiento del paciente. Ahora bien, para que ese consentimiento sea válido desde el punto de vista jurídico, se requiere que sea libre y consciente y ausente de error, de donde, de forma análoga a la que sucede con el consentimiento prestado con intimidación o miedo, también sería nulo el consentimiento prestado sin información o por error.Para el Derecho penal, en cambio, el consentimiento no existe legislativamente como institución general, aunque el Código lo menciona al tratar de diversos delitos como causa que excluye o limita la responsabilidad profesional. En concreto, en los delitos de lesiones, si ha mediado el consentimiento válido, libre, espontáneo y expresamente emitido del ofendido, se impondrá la pena inferior en uno o dos grados, de suerte que el consentimiento no excluye la responsabilidad penal, pero la atenúa.
El consentimiento informado cuenta con aval ético moral que se sustenta en la obligatoriedad del médico de informar con veracidad la condición de enfermedad así como el diagnóstico y terapias que crea más adecuada. Aplica los Principios de Beneficencia y actuar dentro de los límites de la justicia. La base del fundamento jurídico en que se sustenta esta herramienta medica, es el respeto de los que asiste a los pacientes en este contexto específico, es por ello necesario el poder conocer todo aquello que deseen o necesiten con el fin de tomar libremente la decisión de continuar adelante o no, con la propuesta diagnostica o terapéutica brindada por el médico. El Consentimiento Informado es el instrumento jurídico que permite en situaciones concretas de investigación, dar eficacia a estos derechos y hacer posibles su protección. Es importante que el profesional de la salud no asuma el mismo como un mero procedimiento administrativo, sino que sea consciente de sus fundamentos filosóficos, jurídicos y pedagógicos. A nivel internacional, uno de los instrumentos legales que regula este derecho del Consentimiento Informado es el “CONVENIO SOBRE LOS DERECHOS HUMANOS Y LA BIOMEDICINA”, el cual establece en su “Artículo Nº 5” que: “No podrá llevarse a cabo intervención alguna en una persona - en materia de salud- sin su consentimiento informado y libre. Dicha persona deberá ser informada antes, y de manera adecuada, sobre el objetivo y naturaleza de la intervención, así como de sus consecuencias y riesgos. Podrá revocar el consentimiento en todo momento y con plena libertad”. Sin embargo, más que un formalismo o un requisito ético-legal, el Consentimiento Informado es un derecho del paciente y una responsabilidad del profesional médico. En nuestro país está reconocido con la LEY GENERAL DE SALUD DEL PERÚ Nº 262842, en el “Artículo 4°”: “Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico o quirúrgico, sin su consentimiento previo o de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviese impedida de hacerlo. (..)”;así mismo, se determina en los: “Artículo 6°”: “(..). Para la aplicación de cualquier método anticonceptivo se requiere del consentimiento previo del paciente. En caso de métodos definitivos, la declaración del consentimiento debe constar en documento escrito”; “Artículo 7°”: “(..). Para la aplicación de técnicas de reproducción asistida, se requiere del consentimiento previo y por escrito de los padres biológicos. (..)”; “Artículo 8°”: “(..). La disposición de órganos y tejidos de seres humanos vivos está sujeta a consentimiento expreso y escrito del donante. (..); “Artículo 15°”: “Toda persona tiene derecho a lo siguiente: (..). 15.2 Acceso a la Información. (..). 15.3 Atención y Recuperación de la Salud. (..). 15.4 Consentimiento Informado. (..).”; “Artículo 25°”:“Toda información relativa al acto médico que se realiza tiene carácter reservado. El profesional de la salud, el técnico o el auxiliar que proporciona o divulga por cualquier medio, información relacionada al acto médico en el que participa o del que tiene conocimiento incurre en responsabilidad civil o penal, según el caso, sin perjuicio de las sanciones que corresponden en aplicación de los respectivos Códigos de Ética Profesional. (..)."; y el “Artículo 27°”: “El médico tratante, así como el cirujano-dentista y la obstetriz están obligados a informar al paciente sobre el diagnóstico, pronóstico, tratamiento y manejo de su problema de salud, así como sobre los riesgos y consecuencias de los mismos. Par aplicar tratamientos especiales, realizar pruebas riesgosas o practicar intervenciones que puedan afectar psíquica o físicamente al paciente, el médico está obligado a obtener por escrito su consentimiento informado”. Y en el CÓDIGO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA DEL COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ, plasma toda esta concepción, y en su “Sección Primera, numeral 3, letra “b” dice: “(..) La autonomía de la persona obliga moralmente al médico a solicitar su consentimiento informado y respetar su decisión, en consonancia con sus valores personales y culturales. (..)”; así mismo, en sus “Artículos 55°”: “En pacientes que requieren procedimientos diagnósticos o terapéuticos que impliquen riesgos mayores que el mínimo, el médico debe solicitar consentimiento informado por escrito, por medio del cual se les comunique en qué consisten, así como las alternativas posibles, la probable duración, los límites de confidencialidad, la relación beneficio/riesgo y beneficio/costo”;“Articulo 63°”: “(..) El paciente tiene derecho a:(..) d) Obtener toda la información que sea veraz, oportuna, comprensible, acerca de su diagnóstico, tratamiento y pronóstico. e) Aceptar o rechazar un procedimiento o tratamiento después de haber sido adecuadamente informado o a revocar su decisión en cualquier momento, sin obligación de expresión de causa. (..). j) Recibir una explicación completa en caso que haya de ser referido a otro médico o establecimiento de salud, así como a no ser trasladado sin su consentimiento, excepto en caso de emergencia.l) No ser sujeto de investigación o ensayo clínico sin su previo consentimiento informado, o del asentimiento del niño o adolescente.p)Ser oportuna y debidamente informado sobre las medidas y prácticas concernientes a la protección de su salud reproductiva.”;“Artículo 67°”: “(..). En caso de que el paciente sufriera daño por la intervención deberá ser informado de inmediato”; “Artículo 68°”: “El médico debe explicar al paciente sobre la naturaleza de sus síntomas o su enfermedad, posible o probable, hasta que éste comprenda su situación clínica, ponderando el principio del privilegio terapéutico, por el cual el médico decide las restricciones pertinentes. En caso de incompetencia del paciente, la información debe ser proporcionada a las personas legalmente responsables del mismo.”; y en el “Artículo 75°”: “Es deber del médico tratante informar al paciente que tiene derecho a solicitar una segunda opinión si lo considera conveniente”.
III. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES :
Se reconoce como ACTO MÉDICO, toda acción o disposición que realiza el médico en el ejercicio de la profesión médica. Ello comprende, los actos de diagnóstico, terapéutica y pronóstico que realiza el médico en la atención integral de pacientes, así como los que se deriven directamente de éstos.
Todo médico debería ajustar su conducta y actuación a los deberes que le imponen la Lex Artis, el Código de Deontología Médica, la Ley de Salud o de Ejercicio de la Medicina y las leyes vigentes de su país.
En las leyes, reglamentos y normas revisados y analizados en este trabajo, el Acto Médico y el derecho al Consentimiento Informado se caracteriza por respetar y propiciar una decisión libre, sin coacción, responsable e informada, detallando la prohibición de obligar a las personas a utilizar un tratamiento sin su voluntad.
El Acto Médico es una forma especial de contrato denominado de “Asistencia Médica”. El Contrato de Servicios o Asistencia Médica es de las llamadas “obligaciones de medio y no de resultado”. El médico no promete curar el enfermo; por lo tanto, el único resultado que se puede anticipar es que pondrá todo el empeño, diligencia, pericia, conocimiento, prudencia y cuidado para una correcta ejecución, sin prometer, asegurar ni garantizar nada. Este contrato es bilateral, pues origina responsabilidades para ambas partes; es además un contrato de tipo consensual, es decir, que se perfecciona con el acuerdo de voluntades de los contratantes (médico y paciente), sin que la ley exija solemnidad alguna para su existencia y validez.
Ningún Acto Médico puede ser practicado sin el Consentimiento Informado del paciente. Deberá además, desde su reflexión ética, poner en práctica las medidas personalizadas y adaptadas a cada situación, poniendo siempre en primer plano el ejercicio de la auténtica autonomía del paciente, cuando la pueda ejercer, o el deber de beneficencia garantizando lo que más y mejor favorezca los intereses del paciente.
El Consentimiento Informando ha evolucionado con el tiempo hasta convertirse en una pieza clave de la relación entre el médico y el paciente. Los profundos cambios acontecidos en esta relación, debidos fundamentalmente a una mayor autonomía del paciente como consecuencia y expresión de su dignidad, han permitido el desarrollo del concepto del Consentimiento Informado, ejemplo del respeto a la libertad del paciente. Es una exigencia ética y legal.
El Consentimiento Informado es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal cuando el paciente está imposibilitado, con respecto a una atención médica, quirúrgica o algún otro procedimiento, en forma libre, voluntaria y consciente, después que el médico u otro profesional de salud competente le ha informado de la naturaleza de la atención, incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos, así como los beneficios, lo cual debe ser registrado y firmado en un documento, por el paciente o su representante legal y el profesional responsable.
En principio, y salvo casos excepcionales, no existe obligación de instrumentar por escrito el Consentimiento Informado. No obstante ello, la eventual necesidad de acreditar el cumplimiento del mismo en un futuro juicio, hace aconsejable que se lo documente por escrito, aún cuando no exista obligación legal al respecto. Su instrumentación lo hace un documento legal, precepto de naturaleza ética, instrumento jurídico en el que se reconocen derechos y deberes tanto del paciente como del médico, con el que de alguna manera se deslindan responsabilidades de sucesos previsibles, libera al profesional de responsabilidad previsible, pero no de negligencia, imprudencia, impericia o inobservancia de sus deberes y obligaciones. No es solamente una herramienta de defensa legal sino también es un derecho del paciente.
No basta como información que el paciente lea el “consentimiento". Es el médico que va a realizar el procedimiento quien debe explicar al paciente y familiares sobre los diferentes tópicos allí indicados. Supone la capacidad del médico para ponerse en el lugar del paciente e informarle atendiendo a su nivel cultural, adaptando y personalizando la información, de manera que transmita la que sea relevante, suficiente y necesaria para que éste pueda tomar la decisión de acuerdo con la situación real de la enfermedad y de él mismo.
“El documento por excelencia para instrumentar el Consentimiento Informado es la Historia Clínica o la ficha médica del paciente”. Valen mucho más unas líneas manuscritas en la historia clínica confeccionadas por el médico tratante en las que se deja constancia de haberse informado al paciente de los riesgos y ventajas de un tratamiento y sus alternativas, que un formulario pre-impreso de varias hojas que el paciente tuvo que firmar al ingresar al establecimiento. En cualquier Acto Médico es muy importante registrar en la historia clínica el momento en que se cumple con la información al paciente y su aceptación, su rechazo o la imposibilidad de hacerlo, puesto que es la prueba de mayor validez del hecho.
El Secreto Profesional Médico implica obligación, deber y derecho inherente al Médico de mantener bajo reserva los datos que obtuviere en virtud o en ocasión del ejercicio profesional en la medida que no constituya justa causa. Sólo el paciente, en su calidad de dueño del dato autoriza la divulgación total o parcial de los datos exceptuando aquellas condiciones en la cuales la obligación de información responde a una necesidad legal o ética. El derecho al secreto médico no es absoluto sino relativo, pues existen otros derechos con los que puede entrar en conflicto. Por ello, la ley permite excepciones, pero sólo en beneficio del paciente o para garantizar la salud pública. El único caso en el que resultaría justificada la obligación de los profesionales de la salud de denunciar ante las autoridades competentes, sin autorización del paciente y aún en el supuesto de que la denuncia pudiere conllevar su incriminación, sería aquel que permitiera impedir un delito futuro, inminente y grave.
El médico no promete curar al enfermo; el único resultado que puede anticipar es que pondrá todo el empeño, diligencia, pericia, conocimiento, prudencia y cuidado para una correcta ejecución, sin prometer, asegurar ni garantizar nada. Los Médicos tienen la obligación de medios y no de resultados; pero los resultados cuentan, pues su no obtención suele generar demandas. Los médicos deben saber que no son punibles el error ni el fracaso, pero sí lo es la irresponsabilidad y la negligencia. Frente a una demanda, su suerte dependerá de un juez tan falible como nosotros, por lo tanto se debe extremar la prevención. El desconocimiento del Derecho no sirve de excusa y nos hace vulnerables.
Los Médicos sometidos a juicio, son absueltos o condenados con las pruebas que ellos mismos producen y aportan en la Historia Clínica. El Médico cirujano se liberará de la responsabilidad si logra demostrar que hizo cuanto humana y técnicamente estuvo a su alcance para impedir la producción del daño; ofrezcamos pues la mejor atención: "Perdamos unos minutos en el enfermo y no años y hasta la vida en Tribunales”. No es bueno que el médico no conozca sus derechos; pero es grave que no conozca sus obligaciones.
Es importante que los médicos además tengamos conocimiento detallado de los conceptos, fundamentos y temas relacionados con el Acto médico y el Consentimiento Informado; así mismo, que seamos participes de un sistema de educación y perfeccionamiento continuo de calidad, de un sistema que tenga un carácter preventivo del error médico y reparador del mismo, de orden no penal y una instancia de mediación, conciliación y solución de conflictos que puedan surgir en la relación médico – paciente y otros.
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Autor: EDGAR EDDY CHEPE RAMOS
C.M.P. 29827
chepe_r26@hotmail.com
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