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Timestamp: 2016-10-24 23:36:49
Document Index: 197741569

Matched Legal Cases: ['BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 25', 'Art. 32', 'BGE', 'BGE', 'Art. 104', 'Art. 132']

K 44/02 (07.04.2003)
Pr�sident Borella, Bundesrichter Meyer und Kernen; Gerichtsschreiberin Weber Peter
Hotel-Restaurant X._______ AG, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Schmid, Kantonsstrasse 1a, 3930 Visp,
betreffend E.________
Die Hotel-Restaurant X._______ AG hat ihre Arbeitnehmer bei der HOTELA Kranken- und Unfallkasse des SHV (nachfolgend: HOTELA) kollektivtaggeldversichert mit einer Wartezeit von 60 Tagen. Der Angestellte E.________erkrankte am 10. Januar 2001 und war bis 31. Mai 2001 zu 100 %, vom 1. Juni bis 24. Juni 2001 zu 50 % und ab 25. Juni 2001 zu 0 % arbeitsunf�hig (Arztzeugnis des Dr. I.________ Arzt f�r Allgemeine Medizin FMH, M.________, vom 5. Juli 2001). Am 6. M�rz 2001 meldete die Arbeitgeberin dessen Arbeitsunf�higkeit der Kasse. In Aufhebung ihrer ablehnenden Verf�gung vom 16. M�rz 2001 gew�hrte die HOTELA trotz versp�teter Anmeldung durch die Arbeitgeberin ausnahmsweise die vollen Leistungen (Einspracheentscheid vom 23. April 2001). Gest�tzt darauf bezahlte sie der Hotel-Restaurant X._______ AG am 26. April 2001 nach Abzug der Wartefrist von 60 Tagen die Taggelder vom 11. bis 20. M�rz 2001.
Mit Verf�gung vom 11. Juli 2001 lehnte die HOTELA die �bernahme der Taggelder vom 21. M�rz bis zum 25. Juni 2001 zufolge Meldepflichtverletzung ab. Auf Einsprache der Arbeitgeberin hin best�tigte sie die abweisende Verf�gung mit der Begr�ndung, f�r die Zeitspanne zwischen 10. Januar und 24. Juni 2001 entgegen den Reglementsbestimmungen kein monatliches Arztzeugnis zur Best�tigung der Arbeitsunf�higkeit erhalten zu haben, sondern nur ein Schlusszeugnis zwei Wochen nach der Genesung des Versicherten (Einspracheentscheid vom 28. September 2001).
Die hiegegen von der Hotel-Restaurant X._______ AG erhobene Beschwerde hiess das Kantonale Versicherungsgericht des Wallis gut, hob den Einspracheentscheid vom 28. September 2001 auf und verpflichtete die HOTELA, dem Zeitraum vom 21. M�rz 2001 bis 25. Juni 2001 entsprechende Taggelder zu leisten (Entscheid vom 27. Juni 2002).
Die HOTELA f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheides sei festzustellen, dass die Hotel-Restaurant X._______ AG f�r die Zeit vom 21. M�rz bis 25. Juni 2001 keinen Anspruch auf Krankentaggelder habe.
W�hrend die Hotel-Restaurant X._______ AG auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen l�sst, verzichtet das Bundesamt f�r Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung.
1.1 Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich ge�ndert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grunds�tzlich diejenigen Rechtss�tze massgebend sind, die bei der Erf�llung des zu Rechtsfolgen f�hrenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grunds�tzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.
1.2 Das kantonale Gericht hat zutreffend dargelegt, dass nach der Rechtsprechung die Versicherer in ihren Statuten und Reglementen unter denselben Voraussetzungen wie unter dem alten Recht f�r den Fall einer Anzeige- bzw. Meldepflichtverletzung eine Leistungsk�rzung oder -verweigerung vorsehen k�nnen (BGE 127 V 154 f. Erw. 4a und b mit Hinweisen). Im Weitern hat die Vorinstanz die reglementarischen Bestimmungen der Kasse �ber die Meldepflicht im Krankheitsfall bzw. die Pflicht zur Bescheinigung durch ein Arztzeugnis sowie �ber die Folgen bei deren Nichteinhaltung (Art. 25 Abs. 2, 4 und 7 sowie Art. 32 des Reglements der Krankentaggeldversicherung der Kranken- und Unfallkasse des Schweizerischen Hotelier-Vereins in der Fassung vom Januar 2001) korrekt wiedergegeben. Darauf kann verwiesen werden.
Zu betonen bleibt, dass solche Ordnungsvorschriften nach der Rechtsprechung grunds�tzlich nicht als bundesrechtswidrig gelten. Wie das Eidgen�ssische Versicherungsgericht wiederholt entschieden hat, sind die Kassen befugt, ihre Leistungen bis zum Zeitpunkt der ordnungsgem�ssen Meldung zu verweigern, wenn vom Versicherten die rechtzeitige Meldung vern�nftigerweise verlangt werden kann. Erscheint dagegen eine Pflichtverletzung nach den Umst�nden als entschuldbar, so d�rfen damit in der Regel keine Sanktionen verbunden werden; zudem darf die Sanktion nicht gegen den Grundsatz der Verh�ltnism�ssigkeit verstossen (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes, in RKUV 2002 Nr. K 228 S. 447 ver�ffentlichtes Urteil I. vom 28. August 2002, K 104/01; BGE 127 V 154, 104 V 10 Erw. 2 und RKUV 1990 Nr. K 829 S. 4 Erw. 2a, je mit Hinweisen).
2.1 Es steht unbestrittenerweise fest, dass die Arbeitsunf�higkeit des von der Beschwerdegegnerin kollektivtaggeldversicherten E.________nicht im Sinne des Reglements der Krankentaggeldversicherung (Erneuerung mindestens alle 30 Tage) mit �rztlichem Attest gemeldet und belegt wurde. Streitig und zu pr�fen ist einzig, ob diese vertragswidrige Unterlassung das Dahinfallen der Leistungspflicht aus der abgeschlossenen Taggeldversicherung f�r die Tage vom 21. M�rz bis 25. Juni 2001 rechtfertigt, was die Beschwerdef�hrerin bejaht, das kantonale Gericht hingegen unter Berufung auf den Grundsatz der Verh�ltnism�ssigkeit verneint hat.
2.2 In rechtlicher Hinsicht ist auch seitens der Vorinstanz zu Recht unbestritten, dass die Meldepflichtbestimmungen im Zusammenhang mit dem Nachweis einer das versicherte Taggeld ausl�senden Arbeitsunf�higkeit, wie sie die Beschwerdef�hrerin unbestrittenerweise kennt und dem Beschwerdegegner ebenfalls nachgewiesenermassen bekannt waren, bundesrechtskonform sind (BGE 127 V 154). Das kantonale Gericht ist jedoch zum Schluss gelangt, dass die Anwendung der Reglementsbestimmung, welche unstreitig den Leistungsausschluss bei unterbliebener Meldung vorsieht, unverh�ltnism�ssig ist. Sie begr�ndet dies zur Hauptsache mit dem Vorliegen eines geringen Verschuldens. So f�hrt sie aus, dass die Kasse aufgrund der Tatsache, dass ihr im M�rz 2001 zwei Arztzeugnisse, welche bis auf Weiteres eine 100%ige Arbeitsunf�higkeit attestierten, vorgelegen haben, jederzeit h�tte ihre Kontrollrechte wahrnehmen und zus�tzliche Informationen einholen k�nnen. Nach Ausbleiben eines weiteren Zeugnisses im April h�tte sie nachfragen und eines nachfordern k�nnen. Zudem seien lediglich zwei Atteste, n�mlich Ende April 2001 und Ende Mai 2001, ausgeblieben. Dasjenige vom 5. Juli 2001 sei ohne Aufforderung sowie unverz�glich eingereicht worden. Schliesslich habe der Arzt die regelm�ssigen Kontrollen best�tigt.
Die Vorinstanz �bersieht, dass die Beschwerdegegnerin schon zu Beginn der Arbeitsunf�higkeit die Dinge treiben liess, die erforderlichen Meldungen nicht erstattete, weshalb sich die Beschwerdef�hrerin im unangefochten gebliebenen Einspracheentscheid vom 23. April 2001 nur ausnahmsweise bereit erkl�rte, das versicherte Taggeld trotzdem zu bezahlen. Dabei wies sie nochmals explizit auf die Richtlinien im Reglement hin und hielt fest, dass sie sich in Zukunft danach richten werde. Bei dieser Ausgangslage ist es nicht zu beanstanden, wenn die beschwerdef�hrende Kasse das erneute Fehlverhalten zum Anlass nahm, nun von der reglementarisch vorgesehenen Rechtsfolge, der Leistungsverweigerung f�r den nicht von einer rechtzeitig erneuerten Meldung erfassten Zeitraum, Gebrauch zu machen. Darin kann weder eine gerichtlich zu korrigierende Bundesrechtswidrigkeit (Art. 104 lit. a OG) noch Unangemessenheit (Art. 132 lit. a OG) erblickt werden. Die vorinstanzliche Auffassung h�hlt Bestimmungen, wie sie die beschwerdef�hrende Kasse in ihrem Reglement kennt, aus und entleert sie ihres Sinnes, wenn trotz nachgewiesener mehrfacher Unterlassungen, die allesamt nicht entschuldbar sind, von ihrer Anwendung abgesehen wird.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Kantonalen Versicherungsgerichts des Wallis vom 27. Juni 2002 aufgehoben.
Dieses Urteil wird den Parteien, E.________, dem Kantonalen Versicherungsgericht des Wallis und dem Bundesamt f�r Sozialversicherung zugestellt.