Source: http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?highlight_docid=aza%3A%2F%2F18-08-2003-U_213-2002&lang=de&type=show_document
Timestamp: 2017-06-28 14:34:41+00:00
Document Index: 68178414

Matched Legal Cases: ['ATF ', 'art. 10', 'art. 21', 'art. 18', 'ATF ', 'art. 10', 'arrêt ', 'art. 7', 'ATF ', 'art. 21']

U 213/02 (18.08.2003)
U 213/02
Arrêt du 18 août 2003
S.________, recourant, représenté par Me Pierre Gabus, avocat, boulevard des Philosophes 17, 1205 Genève,
(Jugement du 4 juin 2002)
A la suite d'un accident survenu le 3 janvier 1995, S.________ est atteint de tétraplégie. Il est au bénéfice, notamment, d'une rente d'invalidité ainsi que d'une allocation pour impotence grave, versées par la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (CNA).
La Fondation des services d'aide et de soins à domicile (FSASD), en collaboration avec la Coopérative de soins infirmiers (CSI), prodiguait à l'assuré des soins à raison de 80 heures par mois. Par lettre du 14 septembre 1998, la CNA a informé l'assistante sociale de ce dernier qu'elle prendrait dorénavant en charge les seuls soins médicaux à l'exclusion de l'aide apportée aux actes de la vie quotidienne et qu'à cette fin, le détail des prestations effectuées à domicile devait lui être communiqué. A la suite de cette correspondance et après discussion entre les intéressés, il a été convenu dans un premier temps que les prestataires de service fourniraient à la CNA un rapport détaillé de leurs prestations journalières à domicile de façon à lui permettre la détermination de celles qui relevaient des soins médicaux.
Par lettre du 27 janvier 1999, la FSASD a exposé que les soins étaient donnés à S.________ aussi bien par du personnel infirmier que par des aides familiales formées et qualifiées qui passaient à son domicile en principe trois fois par jour. La première visite du matin, à partir de 7 heures et d'une durée moyenne de 25 minutes, avait pour objet l'administration de médicaments et le positionnement. Lors de la deuxième visite faite à partir de 8 heures 30 et d'une durée moyenne de 90 minutes, étaient prodigués différents soins tels que vidange manuelle du rectum, traitement dermatologique, prévention d'escarres, soins des plaies si nécessaires, soins urinaires, ainsi que toilette, soins d'hygiène, habillage et installation pour la journée. Un troisième passage dès 21 heures et d'une durée d'une heure comportait, à raison d'un tiers, un examen et des soins et de deux tiers, des soins de base consistant dans l'application de mesures d'hygiène et la préparation pour la nuit (cf. descriptif de la CSI du 15 février 1999). Pour fixer la proportion entre les soins infirmiers et les autres soins qu'elle considérait comme difficilement dissociables, la FSASD ajoutait que les infirmières pourraient partager les soins avec des aides qualifiées - ce qui paraissait déjà être le cas selon sa lettre -, et leur déléguer le 40 % des soins, les infirmières assumant le 60 % restant.
Sur la base de ces explications, la CNA a considéré que les soins médicaux infirmiers représentaient le 60 % de l'ensemble des soins à domicile. Aussi a-t-elle fait part à l'assuré de son intention de prendre en charge le 60 % de ces prestations de soins à domicile. Cette proposition n'a pas été acceptée par S.________.
Poursuivant l'instruction, la CNA a délégué un inspecteur au domicile de l'assuré aux fins de procéder à une enquête sur le déroulement de sa journée. Un rapport détaillé de cette visite effectuée le 17 mai 2000 donne la description des différentes activités réalisées avec ou sans l'aide d'un tiers et évalue le temps qui leur est consacré. Selon ce rapport, les soins médicaux représentent en définitive 100 minutes par jour soit 50 heures par mois.
Se fondant sur les observations de son inspecteur, la CNA a, par décision du 17 juillet 2000, accepté la prise en charge mensuelle de 50 heures, à raison de 60 fr. l'heure, à titre de soins médicaux et infirmiers, soit un montant de 3'000 fr. L'opposition de S.________ a été rejetée par décision du 26 juin 2001.
L'assuré a recouru contre cette décision auprès du Tribunal administratif du canton de Genève (aujourd'hui, en matière d'assurances sociales : Tribunal cantonal des assurances sociales) qui l'a débouté par jugement du 4 juin 2002.
S.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il demande l'annulation. Sous suite de dépens, il conclut, principalement, à ce que la CNA soit astreinte à prendre en charge la totalité des frais facturés par la FSASD à titre de «soins de base» et d'«examens et soins», à l'exception des frais qui relèvent de la seule tenue du ménage; à titre subsidiaire, il requiert le renvoi de la cause à la juridiction cantonale pour instruction complémentaire.
La CNA conclut implicitement au rejet du recours, alors que l'Office fédéral des assurances sociales a renoncé à déposer une détermination.
Interpellé par le juge délégué, le recourant a maintenu ses conclusions, la CNA ayant été informée de l'échange de correspondances.
Ainsi, les conditions du droit à la prise en charge des frais de traitement médical diffèrent selon que l'assuré est ou n'est pas au bénéfice d'une rente (ATF 116 V 45 consid. 3b). Dans l'éventualité visée à l'art. 10 al. 1 LAA, un traitement doit être pris en charge lorsqu'il est propre à entraîner une amélioration de l'état de santé ou à éviter une péjoration de cet état. Il n'est pas nécessaire qu'il soit de nature à rétablir ou à augmenter la capacité de gain (Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], soziale Sicherheit, n° 61 p. 29). En revanche, dans l'éventualité visée à l'art. 21 al. 1 LAA, un traitement ne peut être pris en charge qu'aux conditions énumérées à cette disposition.
Les assureurs sociaux ne doivent pas intervenir pour l'ensemble des soins à domicile mais uniquement pour ceux pour lesquels la loi ou l'ordonnance qu'ils appliquent leur impose le versement d'une prestation. Ainsi, en matière d'assurance-accidents, l'obligation de l'assureur de verser des prestations pour soins à domicile est clairement réglée par l'art. 18 OLAA. Cette disposition oblige au versement de prestations pour les «soins à domicile prescrits par un médecin» (al. 1er). Il en découle que l'obligation de prester doit être limitée au traitement thérapeutique et aux soins médicaux. On ne saurait en effet parler de prescription médicale que lorsqu'il s'agit de mesures ayant un caractère médical; des soins non médicaux ne sont, par nature, pas subordonnés à une indication médicale. Une prescription médicale formelle n'est toutefois pas nécessaire; il suffit que les mesures médicales qui doivent être appliquées à la maison soient médicalement indiquées (ATF 116 V 48 consid. 5b et c). Dès lors, l'assureur-accidents n'est tenu à prestations que dans la mesure où il s'agit d'un traitement médical ou de soins médicaux au sens de l'art. 10 al.1 LAA, soit pour les soins à domicile au sens des deux premières catégories précitées.
Sans remettre en cause cette jurisprudence, confirmée au demeurant dans l'arrêt K. du 14 mars 2003, U 188/02, le recourant soutient pour l'essentiel qu'étant totalement dépendant, tous les soins qui lui sont prodigués à domicile, y compris les soins corporels permanents et ceux nécessaires pour les actes de la vie ordinaire, doivent, dans son cas, être considérés comme soins médicaux au sens de la disposition précitée de l'OLAA.
En l'espèce, les prétentions à la prise en charge de la totalité des soins à domicile formulées par l'assuré, qui est d'ailleurs soutenu dans sa démarche par les prestataires de service, ne sont pas fondées comme l'ont considéré à juste titre les premiers juges. En effet, contrairement à la situation qui prévaut en matière d'assurance-maladie où les soins de base sont pris en charge (cf. art. 7 al. 2 let. c OPAS; ATF 127 V 94 au sujet de la coordination avec l'allocation pour impotence grave de l'AVS/AI), seuls les soins proprement médicaux et infirmiers à l'exclusion des autres soins comme l'aide pour les actes ordinaires de la vie et les soins corporels peuvent être pris en charge par l'assureur-accidents, aux conditions des art. 21 al. 1 LAA et 18 OLAA.
Dans cette mesure, les éléments de l'enquête à domicile correspondent pour l'essentiel aux descriptions détaillées fournies par la FSASD dans son rapport du 27 janvier 1999, complété par le descriptif du CSI du 15 février 1999. Par ailleurs, le temps utilisé par les intervenants pour les différentes activités, non contesté comme tel, doit être tenu pour correctement évalué. Après contrôle, il en résulte que, abstraction faite des soins à domicile non pris en charge par l'assureur-accidents, les soins infirmiers représentent cinq minutes lors de la première visite, 60 minutes lors de la deuxième et 15 minutes lors de la troisième. En tenant compte encore des interventions ponctuelles supplémentaires lorsque se posent des problèmes particuliers, l'évaluation de 100 minutes en moyenne par jour n'apparaît ainsi pas contestable. La décision litigieuse qui, compte tenu d'un tarif horaire de 60 fr. l'heure, fixe à 3'000 fr. par mois le montant de la prise en charge des soins infirmiers n'est dès lors par critiquable.
Le recourant fait encore valoir que le tarif des prestataires de soins a été modifié dès le 1er janvier 2001, de même que l'horaire des interventions à domicile à partir d'automne 2001. Ces changements n'ont pas été pris en compte par l'intimée dans la mesure où ils ont eu lieu après qu'elle a rendu sa décision initiale le 17 juillet 2000. Le montant de la prise en charge doit toutefois être adapté à cette nouvelle situation, ce qu'il incombera à l'intimée de faire.
Lucerne, le 18 août 2003