Source: https://www.bayer.com.pl/pl/SSL/kontakt/zgloszeniedzialanianiepozadanego/
Timestamp: 2018-01-24 09:32:46+00:00
Document Index: 125802988

Matched Legal Cases: ['art 1', 'art 2', 'art 1', 'ART 700', 'ART 700', 'ART 700', 'ART 700', 'ART 700', 'ART 700']

Formularz zgłoszenia działania niepożądanego - Bayer Polska
A. INFORMACJA O PRODUKCIE:
Wybierz produkt *:
wybierz Glucobay 100, Acarbose 100 mg, Tabletki Glucobay 50, Acarbose 50 mg, Tabletki Aspirin Cardio, Kwas acetylosalicylowy, 100 mg, tabletki powlekane Aspirin 300, Kwas acetylosalicylowy 300 mg, tabletki powlekane Eylea, Aflibercept 40 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań w fiolce Kovaltry 250 j.m. Rekombinowany ludzki czynnik krzepnięcia VIII (oktokog alfa), proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań Kovaltry 500 j.m. Rekombinowany ludzki czynnik krzepnięcia VIII (oktokog alfa), proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań Kovaltry 1000 j.m. Rekombinowany ludzki czynnik krzepnięcia VIII (oktokog alfa), proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań Kovaltry 2000 j.m. Rekombinowany ludzki czynnik krzepnięcia VIII (oktokog alfa), proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań Kovaltry 3000 j.m. Rekombinowany ludzki czynnik krzepnięcia VIII (oktokog alfa), proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań Iblias 250 j.m. rekombinowany ludzki czynnik krzepnięcia VIII (INN: oktokog alfa), proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań Iblias 500 j.m. rekombinowany ludzki czynnik krzepnięcia VIII (INN: oktokog alfa), proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań Iblias 1000 j.m. rekombinowany ludzki czynnik krzepnięcia VIII (INN: oktokog alfa), proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań Iblias 2000 j.m. rekombinowany ludzki czynnik krzepnięcia VIII (INN: oktokog alfa), proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań Iblias 3000 j.m. rekombinowany ludzki czynnik krzepnięcia VIII (INN: oktokog alfa), proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań Kogenate 250 j.m. rekombinowany czynnik krzepnięcia VIII (INN: oktokog alfa), proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań Kogenate 500 j.m. rekombinowany czynnik krzepnięcia VIII (INN: oktokog alfa), proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań Kogenate 1000 j.m. rekombinowany czynnik krzepnięcia VIII (INN: oktokog alfa), proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań Kogenate 2000 j.m. rekombinowany czynnik krzepnięcia VIII (INN: oktokog alfa), proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań Kogenate 3000 j.m. rekombinowany czynnik krzepnięcia VIII (INN: oktokog alfa), proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań Helixate NexGen 3000 j.m. rekombinowany czynnik krzepnięcia VIII (INN: oktokog alfa), proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań Helixate NexGen 500 j.m. rekombinowany czynnik krzepnięcia VIII (INN: oktokog alfa), proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań Skinoren 20 % kwas azelainowy Krem Skinoren 15 % kwas azelainowy Żel Rosacea Skinoren 15 % kwas azelainowy Żel Ciprobay 500, cyprofloksacyna 500 mg tabletki powlekane Androcur, octan cyproteronu 50 mg, Tabletki Diane -35, 2 mg octanu cyproteronu + 0,035 mg etynyloestradiolu, Tabletki powlekane Visanne, dienogest 2 mg, Tabletki Qlaira, Estradioli valeras + Dienogestum, tabletki powlekane Jeanine, 0,03 mg Ethinylestradiolum + 2 mg Dienogestum, Tabletki powlekane Travocort, isoconazol nitras + diflucortoloni valeras 15 g, Krem Bonefos, Dinatrii clodronas 400 mg, Kapsułki twardeBonefos, Dinatrii clodronas 400 mg, Kapsułki twarde Angeliq, 1 mg Estradiolum + 2 mg Drospirenonum, tabletki powlekane Yasmin, 0,03 mg Ethinylestradiolum + 3 mg Drospirenonum, tabletki powlekane Yasminelle, 3 mg Drospirenonum + 0,02 mg Ethinylestradiolum, tabletki powlekane Yaz, 0,02 mg Ethinylestradiolum + 3 mg Drospirenonum, tabletki powlekane Climara 50, Estradiolum, Plaster trnasdermalny Progynova-21, 2 mg estradiolu walerianianu, tabletki powlekane Klimonorm, 2 mg; 2 mg + 0,15 mg, tabletki drażowane Cyclo-Progynova, 2 mg (białe); 2 mg + 0,5 mg (jasnobrązowe), tabletki powlekane Gynodian Depot, 200 mg/ml enantanu prasteronu i 4 mg/ ml walerianianu estradiolu, roztwór do wstrzykiwań Femoden, 0,075 mg gestodenum + 0,03 mg ethinylestradiolum, tabletki powlekane Logest, 0,075 mg gestodenum + 0,02 mg ethinylestradiolum, tabletki powlekane Milvane, Gestodenum + Ethinylestradiolum, 0,05 mg + 0,03 mg, 0,07 mg + 0,04 mg, 0,1 mg + 0,03 mg, tabletki powlekane Microgynon 21, 30 μg Ethinylestradiolum + 150 μg Levonorgestrelum, tabletki powlekane Triquilar, Ethinylestradiolum + Levonorgestrelum , 30 μg + 50 μg (jasnobrązowe); 40 μg + 75 μg (białe); 30 μg + 125 μg (w kolorze ochry), tabletki powlekane Gadovist, Gadobutrol 1 mmol/1 ml, roztwór do wstrzykiwań Magnevist, 469 mg/ml Dimeglumini gadopentetas, roztwór do wstrzykiwań Primovist, 0.25 mmol/ml Dinatrii gadoxetas , roztwór do wstrzykiwań Ilomedin 20, iloprostum 20 µg/1 ml, koncentrat do sporządzenia roztworu do infuzji Ventavis, iloprost 10 µg/1 ml, roztwór do nebulizacji Betaferon, interferon beta-1b 250 µg/1 ml, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, Ultravist 300, Iopromide, roztwór do wstrzykiwań Ultravist 370, Iopromide, roztwór do wstrzykiwań Isoconazole nitrate (TRAVOGEN) 1 % Krem Travogen Jaydess, levonorgestrelum 13.5 mg, system terapeutyczny domaciczny Mirena, levonorgestrelum 20 µg /24 godziny, system terapeutyczny domaciczny Gastrografin, (660 mg + 100 mg)/ml, roztwór doustny i doodbytniczy, Meglumini amidotrizoas + Natrii amidotrizoas Proviron-25, Mesterolonum 25 mg, tabletki Advantan 1 mg/g, emulsja na skórę. Methylprednisoloni aceponas (ADVANTAN) Advantan 1 mg/g, krem Methylprednisoloni aceponas (ADVANTAN) Advantan 1 mg/g, maść Methylprednisoloni aceponas (ADVANTAN) Avelox, Moxifloxacin 400 mg, tabletki powlekane Nimotop S, nimodipinum 0,2 mg/ml, roztwór do infuzji Nimotop S, nimodipinum 30 mg, tabletki powlekane Primolut Nor, norethisteroni acetas 5 mg, tabletki Xofigo, Radium Ra 223 dichloride, roztwór do wstrzykiwań 1100 kBq/mL Stivarga, regorafenib 40 mg, tabletki powlekane Adempas, riocyguat 0.5 mg, tabletki powlekane Adempas, riocyguat 1 mg, tabletki powlekane Adempas, riocyguat 1.5 mg, tabletki powlekane Adempas, riocyguat 2 mg, tabletki powlekane Adempas, riocyguat 2.5 mg, tabletki powlekane Xarelto, rywaroxaban 2,5 mg, tabletki powlekane Xarelto, rywaroxaban 10 mg, tabletki powlekane Xarelto, rywaroxaban 15 mg, tabletki powlekane Xarelto, rywaroxaban 20 mg, tabletki powlekane Nexavar, sorafenib 200 mg, tabletki powlekane Pritor, telmisartan 20 mg , tabletki Pritor, telmisartan 40 mg , tabletki Pritor, telmisartan 80 mg , tabletki PritorPlus, telmisartan 40 mg / hydrochlorotiazyd 12,5 mg, tabletki PritorPlus, telmisartan 80 mg / hydrochlorotiazyd 12,5 mg, tabletki PritorPlus, telmisartan 80 mg / hydrochlorotiazyd 25 mg, tabletki Kinzalmono, telmisartan 20 mg, tabletki Telmisartan 40 mg Tablet Kinzalmono Telmisartan 80 mg Tablet Kinzalmono Kinzalkomb, 40 mg telmisartanu + 12,5 mg hydrochlorotiazydu, tabletki Kinzalkomb, 80 mg telmisartanu + 12,5 mg hydrochlorotiazydu, tabletki Kinzalkomb, 80 mg telmisartanu + 25 mg hydrochlorotiazydu, tabletki Nebido, Testosteroni undecanooas 25 %, roztwór do wstrzykiwań Levitra, wardenafil 10 mg, tabletki powlekane Levitra, wardenafil 10 mg, tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej Levitra, wardenafil 20 mg, tabletki powlekane Levitra, wardenafil 5 mg, tabletki powlekane Vivanza, vardenafil 10 mg, tabletki powlekane Vivanza, wardenafil 10 mg, tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej Vivanza, vardenafil 20 mg, tabletki powlekane Vivanza, vardenafil 5 mg, tabletki powlekane Aspirin 500 mg tabletki, Acidum acetylsalicylicum Aspirin Ultra Fast 500 mg, tabletki musujące, Acidum acetylsalicylicum Aspirin Effect 500 mg, granulat, Acidum acetylsalicylicum Aspirin Pro 500 mg, tabletki, Kwas Acetylosalicylowy Aspirin C (400 mg + 240 mg) tabletki musujące, Acidum acetylsalicylicum + Acidum Ascorbicum Aspirin C Forte (800 mg + 480 mg) tabletki musujące, Acidum acetylsalicylicum + Acidum Ascorbicum Aspirin Complex Zatoki (500 mg + 30 mg) granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, Acidum acetylsalicylicum + Pseudoephedrini hydrochloridum Aspirin Complex Hot (500 mg + 30 mg) tabletki musujące, Acidum acetylsalicylicum + Pseudoephedrini hydrochloridum Alka-Seltzer, 324 mg, tabletki musujące Acidum acetylsalicylicum Canespor 10 mg/g Krem Bifonazolum Canespor Onychoset 10 mg + 400 mg/g maść Bifonazolum + Urea RENNIE ANTACIDUM 680 mg + 80 mg, tabletki do ssania Calcii carbonas + Magnesii subcarbonas ponderosus RENNIE FRUIT 680 mg + 80 mg, tabletki do ssania, Calcii carbonas + Magnesii subcarbonas ponderosus Rennie BOLT 680 mg + 80 mg, tabletki do ssania Calcii carbonas + Magnesii subcarbonas ponderosus Bepanthen 50 mg/g Dexpanthenolum Bepanthen Plus, (50 mg + 5 mg)/g, krem, Dexpanthenolum + Chlorhexidini hydrochloridum Elevit Pronatal, tabletki powlekane Aleve tabletki powlekane Naproxen Sodium 220 mg SARIDON, 250 mg + 150 mg + 50 mg, tabletki, Paracetamolum + Propyphenazonum + Coffeinum TABCIN TREND 250 mg + 30 mg + 2 mg, kapsułki miękkie Paracetamolum + Pseudoephedrini hydrochloridum + Chlorpheniramini maleas Ventavis, 20 µg/1 ml, roztwór do inhalacji z nebulizacji, iloprost Ventavis, 10 µg/1 ml, roztwór do inhalacji z nebulizacji, iloprost Phytodolor, Populi folii et corticis extractum 570 mg/ml + Fraxini corticis extractum 190 mg/ml + Solidaginis virgaureae herbae extractum 190 mg/ml, krople doustne Iberogast płyn doustny Afrin 500 mikrogramów/ml, aerozol do nosa, roztwór Oxymetazolini hydrochloridum Afrin ND, 0,5 mg/ml, aerozol do nosa, roztwór Oksymetazoliny chlorowodorek Afrin ND Glicerol, 0,5 mg/ml, aerozol do nosa, roztwór Oksymetazoliny chlorowodorek Afrin ND Mentol, 0,5 mg/ml, aerozol do nosa, roztwór Oksymetazoliny chlorowodorek Afrin ND Rumianek, 0,5 mg/ml, aerozol do nosa, roztwór Oksymetazoliny chlorowodorek Claritine Active, loratadinum 5 mg + pseudoephedrini sulfas 120 mg, tabletki o przedłużonym uwalnianiu Claritine Allergy, Loratadinum 1 mg/ml, syrop Claritine Allergy, Loratadinum 10 mg, tabletki Claritine, Loratadinum 1 mg/ml, syrop Claritine, Loratadinum 10 mg, tabletki Diprobase krem Diprobase maść Bepanthen Baby Maść ochronna Bepanthen Baby Extra Maść ochronna Bepanthen Derm krem Bepanthen Eye Hialuronian sodu 0,15%, dexpanthenol 2%, krople do oczu Bepanthen Sensiderm Daily Care Moistuizer Bepanthen Sensiderm krem CanesNail zestaw do leczenia grzybicy paznokci Xarelto 20 mg tabletki powlekane Rywaroxaban Xarelto 15mg/20 mg tabletki powlekane (starter pack) Rywaroxaban Nova- T Priorin Extra szampon Priorin Extra supplement diety Supradyn Intensia Energy, tabletki musujące Supradyn ENERGIA, tabletki powlekane Afrin Pure Sea Baby Afrin Pure Sea Higiena Nosa Afrin Pure Sea Udożnianie nosa Betacomfort - autoinjector Betaconnect Betaject Comfort Betaject Lite Laif 600, Hyperici herbae extractum siccum 612 mg tabletki powlekane Dicoflor 30 kapsułek Dicoflor 30 saszetek Dicoflor 60 kapsułek Dicoflor drops Dicoflor Complex Dicoflor elektrolity Aspirin Pro Forte 1000 mg kwas acetylosalicylowy, tabletki Kyleena, 19,5 mg, system terapeutyczny domaciczny levonorgestrel Dotagraf multidose, kwas gadoterynowy 0,5 mmol/ml, roztwór do wstrzykiwań Dotagraf, kwas gadoterynowy 0,5 mmol/ml, roztwór do wstrzykiwań Tabcin Immuno4, Echinacea purpurea extract and Echinacea angustifolia extract (5:1) 4% - 15% mixture + Propolis extract + vitamin C + zinc, 150 mg + 100 mg + 90 mg + 34 mg Canesten, 500 mg kapsułka miękka, Clotrimazolum Canesten, 500 mg, tabletka dopochwowa, Clotrimazolum BLF 100 High Pressure Contrast Injection Line DCT 100, DCT 120, DCT 130, DCT 148 Medrad Stellant CT injection system with Certegra Workstation (UFK P3TA, UFK P3TC, UFK P3TPA) Contour Plus Link 2.4 Medrad Avanta Fluid Management Injection System AVA 500 PEDL, AVA 500 TABL Medrad Avanta single Patient Disposable set - Transducer Compatible AVA 500 SPAT L Medrad Avanta single Patient Disposable set – Angio AVA 500 SPAT Angio Medrad Avanta Multi-Patient Disposable Syringe AVA 500 MPAT (Part 1 of 2) Medrad Avanta Multi-Patient Disposable Set AVA 500 MPAT (Part 2 of 2) Medrad Avanta Multi-Patient Disposable Syringe AVA 500 SYR (Part 1 of 2) Medrad Avanta Multi-Patient Disposable Hand Controller AVA 500 HC Hand Controller Sheath AVA 500 HCS Display Control Unit Sheath AVA 500 DCOV Certegra Medrad Intego INT SYS 200 Medrad Intego Sterile Disposables Source Administration Set INT CSS Medrad Intego Patient Administration Set INT CPS Medrad Mark 7 Arterion Injection system ART 700 PEDL, ART 700 TABL, ART 700 BASC, ART 700 OCS, ART 700 VFL Medrad Mark 7 Arterion Disposable Syringe 150 ml with Quick Fill Tube ART 700 SYR Medrad Mark V ProVis 60 ml FasTurn Sterile Disposable Syringe & QFT 60-FT-Q Medrad Mark V ProVis 150 ml FasTurn Sterile Disposable Syringe & QFT 150-FT-Q Medrad Mark V ProVis 200 ml FasTurn Sterile Disposable Syringe & QFT 200-FT-Q Medrad Mark V ProVis 150 ml FasTurn Sterile Disposable Syringe 150-FT Medrad Mark V ProVis 200 ml FasTurn Sterile Disposable Syringe 200-FT 50 cm Connector Tubing (LPDCT 50) 100 cm Connector Tubing (LPDCT 100) Low Pressure Connector Tubing (LPDCT 160) Quick Fill Disposable Syringe Fill Tube (QFT 200) 200 ml Sterile Disposable Qwick-Fit Syringe (200-FLS) 200 ml Sterile Disposable Qwick-Fit Syringe & QFT (200-FLS-Q) CT TRI-PAK Sterile Disposable Syringe (CTP-125-FLS) CT TRI-PAK Sterile Disposable Syringe (CTP-205-FLS) Medrad Stellant Multi-Patient Kit (SDS MPI) Medrad Stellant 250cm Single Patient Disposable (SPD 250) MRXperion MR Injection System Syringe Kit: XP 65/115vs MRXperion MR Injection System Syringe Kit: MRXP 200 Radimetrics Salient Contrast Injector Single (DC009S) Salient Contrast Injector Double (DC009D) Salient Contrast Injector Single Wireless (DC009SW) Salient Contrast Injector Dual Wireless (DC009DW) 190ml Syringe with QFT (tray)(ZY6320, ZY6322) 190ml Syringe with spike (tray)(ZY6321, ZY6323) 150cm extension tube single (ZY5151) 150cm extension tube single T-connector (ZY5152) 190ml Syringe - QFT - 150cm Connecting Tube (ZY6325) 190ml Syringe - Spike - 150cm Connecting Tube (ZY6324) Medrad Spectris Solaris EP MR Injection System (3012011) Disposable MRI Kit for 65/115 MR Injector System (SSQK 65/115VS) Saline Syringe & Tubing for MR Injector System (SSQK 115) Medrad Spectris Solaris MRI Integral "T" with Check Valve (SSIT 96VLD) MRI Integral "T" with Check Valve for Medrad Spectris Solaris MR injector (SIT 96V) Female-female adapter (FEA 50) Disposable MRI Kit (SQK 65S) Disposable MRI Kit with Check Valve (SQK 65VS, SQK 65VA) Medrad Stellant CT injection system (SCT-310, SCT-321, SCT-322, SCT-120, SCT-121, SCT-122, SCT-210, SCT-211, SCT-212, SCT-110, SCT-111, SCT-112, SCT-221, SCT-222) Medrad Stellant P3T Cardiac Personalized Patient Protocol Technology (UFK P3TC) Medrad Stellant P3T Abdomen Personalized Patient Protocol Technology (UFK P3TA) Medrad Stellant P3T Pulmonary Angiography Personalized Patient Protocol Technology (UFK P3TPA) Medrad Dual Flow Feature (UFK D2DF) Medrad Stellant Sterile Disposable Syringe (SSS-QFT, SSS-CTP-QFT, SSS-SPK, SSS-CTP-SPK, SDS-CTP-SPK, SDS-TRF-CV, SDS-CTP-SCS) Medrad Stellant Low Pressure Connector Tubing with Prime Tube (SSS-LP-60, SSS-LP-60-T) Low pressure connector tubing Integral "T" with Check valve (LP-96-T-CV) Medrad Stellant Imaging Systems Interface (ISI 700, ISI 800, ISI 900S, ISI 900G) Dual Check-Valve Transfer Set for CT (CVTS) Female Luer Transfer Set (FTS) Dual Check-Valve Transfer Set for MR (MRTS) Stopcock Transfer set (STS) Swabbable Valve Transfer Set (SVTS) Medrad Twist&Go disposable syringe 150 ml with Quick Fill Tube (TAG 150 SYR) Medrad Twist&Go Sterile High Pressure connector tubing 50 cm (TAG C50 HPCT) Medrad Twist&Go Sterile High Pressure connector tubing 75 cm (TAG C75 HPCT) Medrad Twist&Go Sterile High Pressure connector tubing 120 cm (TAG C120 HPCT) Medrad Twist&Go Sterile High Pressure connector tubing 150 cm (TAG C150 HPCT)
Wybierz okres stosowania produktu *:
Data rozpoczęcia podawania i data zakończenia: Długość stosowania:
Trwa nadal:
Przyczyna stosowania:
Opis niepożądanych objawów *:
Data wystąpienia niepożądanych objawów:
Wynik działania niepożądanego *:
Powrót do zdrowia Powrót do zdrowia z trwałymi następstwami W trakcie leczenia Niewiadomy
B. INFORMACJE O PACJENCIE:
* wypełnij przynajmniej jedno pole:
Inicjały pacjenta *:
Data urodzenia pacjenta lub wiek*:
Płeć pacjenta *:
Czy pacjent jest w ciąży? *:
Masa ciała pacjenta:
Wzrost pacjenta:
C. DANE KONTAKTOWE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ:
Osoba zgłaszająca to jednocześnie pacjent *:
Imię zgłaszającego *:
Nazwisko zgłaszającego *:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych obecnie i w przyszłości przez firmę Bayer Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, Aleje Jerozolimskie 158, 02-326 Warszawa, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu zgłoszenia działania niepożądanego stosowanego produktu leczniczego w procedurze monitorowania bezpieczeństwa produktów leczniczych, na podstawie przepisów ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (t.j. Dz.U. z 2004 r., nr 53, poz. 533), ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz.U. z 2005 r., nr 226, poz. 1943) oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lutego 2003 r. w sprawie monitorowania bezpieczeństwa produktów leczniczych (Dz.U. z 2003 r., nr 47, poz. 405).:
* Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o:
- zakresie zbierania moich danych osobowych,
- moim prawie dostępu, poprawienia oraz prawie żądania zaprzestania przetwarzania danych osobowych,
- dobrowolności podania danych osobowych.:
https://www.bayer.com.pl/pl/SSL/kontakt/zgloszeniedzialanianiepozadanego/index.php