Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=BSGE%2094,%20273
Timestamp: 2019-10-17 19:30:44
Document Index: 61911651

Matched Legal Cases: ['§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 37', '§ 67', '§ 20', '§ 298', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 131', '§ 106', '§ 92', '§ 131', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 284', '§ 296', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106']

BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R - dejure.org
https://dejure.org/2005,874
BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R (https://dejure.org/2005,874)
BSG, Entscheidung vom 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R (https://dejure.org/2005,874)
BSG, Entscheidung vom 27. April 2005 - B 6 KA 1/04 R (https://dejure.org/2005,874)
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Wirtschaftlichkeitsprüfung - Festsetzung eines Arzneikostenregresses - Vorlage aller Originalblätter bzw deren Verfilmungen - Vermutung der Richtigkeit der elektronischen Erfassung und Übermittlung der Verordnungskosten - vollständige Anforderung und Beiziehung der ...
Rechtmäßigkeit von Arzneikostenregressen - Festsetzung von Regressen durch den Prüfungsausschuss wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise - Absicherung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise durch eine ergänzende Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung - ...
Arzneikostenregress war unzulässig: Originalverordnungsblätter lagen nicht vor
SG Frankfurt/Main, 31.10.2001 - S 27 KA 662/01
BSGE 94, 273
NZS 2006, 163
In diesem Fall ist das Verordnungsvolumen anhand sämtlicher noch erreichbarer Verordnungsblätter zu ermitteln und der Regressbetrag um einen Sicherheitsabschlag zu vermindern (Bestätigung und Fortführung von BSG vom 27.4.2005 - B 6 KA 1/04 R = BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9).
Dies hat der Senat bereits in seinem Urteil vom 27. April 2005 (BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, jeweils RdNr 12 ff) im Fall einer Prüfung nach Durchschnittswerten entschieden.
Dieses gesetzliche Datenübermittlungskonzept beruht nicht zuletzt darauf, dass alle anderen Erfassungs- und Übermittlungswege im Hinblick auf die große Zahl von Verordnungen und deren Einlösbarkeit in einer Vielzahl von Apotheken im gesamten Bundesgebiet praktisch kaum durchführbar bzw noch stärker fehleranfällig wären (dazu näher BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, jeweils RdNr 16).
In einem solchen Falle sind die Prüfgremien trotz der grundsätzlich vorrangigen Bestimmungen des Sozialdatenschutzes gegenüber der Verpflichtung zur Amtsermittlung (s § 37 Satz 3 Erstes Buch Sozialgesetzbuch;… Bieresborn in: von Wulffen, SGB X, 5. Aufl 2005, vor § 67 RdNr 17) nach § 20 SGB X verpflichtet und gemäß § 298 SGB V auch berechtigt, die Einzelverordnungsblätter beizuziehen, soweit dies erforderlich ist, um eine beweiskräftige Datenbasis für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise des Arztes zu gewinnen (vgl BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, jeweils RdNr 19; s nunmehr § 106 Abs. 2c Satz 2 SGB V idF des GMG).
Ergeben sich ernst zu nehmende und nicht ausräumbare Zweifel, ob die von KKn bzw Prüfgremien dem Arzt zugeordneten Verordnungskosten von diesem tatsächlich in einem zum Regress berechtigenden Umfang veranlasst wurden, fehlt für die Festsetzung eines Arzneikostenregresses die entscheidende Grundlage (vgl BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, jeweils RdNr 10).
Gelingt die vollständige Beiziehung der Verordnungsblätter bzw Images aller nach den Verordnungslisten vom geprüften Arzt getätigten Verordnungen nicht, haben die Prüfgremien der damit verbundenen Einschränkung der Verteidigungsmöglichkeiten des Arztes durch Gewährung eines entsprechend bemessenen Sicherheitsabschlags von dem auf der Grundlage der vorhandenen Verordnungsblätter ggf festzusetzenden Regress Rechnung zu tragen (vgl BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, jeweils RdNr 20).
Vor diesem Hintergrund kann allein die in einer Reihe von Verfahren festgestellte Differenz zwischen den von der KÄV händisch saldierten Verordnungskosten auf der Grundlage der vorgelegten Verordnungsblätter - auch insoweit sind Fehlerfassungen denkbar - und den elektronisch aufbereiteten Verordnungsdaten keine durchgreifenden Zweifel an der Richtigkeit der im Jahr 1998 elektronisch erfassten Verordnungsdaten begründen (vgl BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, jeweils RdNr 23).
Zudem führen bei ihnen - wenn nicht Praxisbesonderheiten anzuerkennen sind - schon Überschreitungen um mehr als 25 % zum Regress (§ 106 Abs. 5a Satz 1 - bzw heute Satz 3 - SGB V), während bei der an Durchschnittswerten orientierten Wirtschaftlichkeitsprüfung ein Regress typischerweise erst ab Überschreitungen um mehr als ca 40 % in Betracht kommt (…zu Letzterem s stRspr, zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 225 f; Urteil vom 23. Februar 2005 - B 6 KA 79/03 R -, ArztR 2005, 291, 293; BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, jeweils RdNr 7).
Alle Behandlungen rechnet der Arzt gegenüber der KÄV ab; alle Arzneimittelverordnungen werden im System der Regelversorgung abgewickelt (dazu näher BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, jeweils RdNr 13 ff).
Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (stRspr, s zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 9 RdNr 6 und Nr. 10 RdNr 5, mwN).
Ergibt die Prüfung, dass die Verordnungskosten des betroffenen Arztes je Fall in einem offensichtlichen Missverhältnis zu den durchschnittlichen Kosten seiner Vergleichsgruppe stehen, sie nämlich in einem Ausmaß überschreiten, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, so hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr, zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 9 RdNr 6, mwN).
In dem Sonderfall eines Bescheidungsurteils, wie es bei nicht ordnungsgemäßer Ausübung des Beurteilungsspielraums durch die Prüfgremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung in entsprechender Anwendung von § 131 Abs. 3 SGG ergeht (vgl BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, jeweils RdNr 23;… s auch BSG SozR 4-1500 § 92 Nr. 2 RdNr 12), bestimmt die in den Entscheidungsgründen des Urteils als maßgeblich zum Ausdruck gebrachte Rechtsauffassung des Gerichts die Reichweite von dessen Rechtskraft (…BSGE 43, 1, 3 = SozR 1500 § 131 Nr. 4 S 5).
Zusätzlich hat er mit Schriftsatz vom 11. November 2005 nunmehr unter Bezugnahme auf das Urteil des BSG vom 27. April 2005 (- B 6 KA 1/04 R -) geltend gemacht, dass die Datengrundlage für die Festsetzung der Regresse für die Quartale III/96 und VI/96 unzulänglich sei.
Nach dem zitierten Urteil des BSG (vom 27. April 2005 - B 6 KA 1/04 -) bestünden deshalb berechtigte Zweifel daran, dass die dem Arzt zugerechneten Verordnungskosten tatsächlich auf dessen Verordnungen beruhen; in diesem Fall sei die statistische Grundlage für den Vergleich nach Durchschnittswerten erschüttert.
Nach der nunmehr ständigen Rechtsprechung des BSG ist die sog. statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (…vgl. z.B. BSG, SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 Rdnr. 5 m.w.N.; BSG, Urteil vom 27. April 2004 - B 6 KA 1/94 R - = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9 = BSGE 94, S. 273 - 282).
L. je Fall in einem offensichtlichen Missverhältnis zu den durchschnittlichen Kosten seiner Vergleichsgruppe stehen - nämlich in einem Ausmaß diese überschreiten, dass dies im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und den Behandlungsnotwendigkeiten erklärbar ist - so hat dies die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (…BSG, st. Rspr., vgl. z.B. SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 Rdnr. 8 m.w.N.; BSG, Urteil vom 27. April 2005 - B 6 KA 1/04 R - a.a.O. Rdnr. 14).
Dies war und ist in der Rechtsprechung des BSG insbesondere für den Fall einer Prüfung nach Durchschnittswerten anerkannt (vgl. BSG, Urteil vom 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R - = SozR 4 - 2500 § 106 Nr. 9 = BSGE 94, 273).
Jedenfalls für die Rechtslage bis Ende 2003 war die Vorlage aller Original-Verordnungsblätter bzw. der maschinenlesbaren Datensätze (z.B. sog "printimages") nicht rechtliche Voraussetzung für einen Verordnungskostenregress (vgl. - am Beispiel des Arzneikostenregresses - BSG- Urt. vom 27. April 2005 - B 6 KA 1/04 R - = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9 Rdnr. 25 unter Hinweis auf die Gesetzesbegründung zur - späteren - Neufassung von § 106 SGB V in BT-Drucks. 15/1525 S. 114).
Solange dabei jedoch Kostenbelastungen, die in ein erstes Quartal der Prüfung hinein reichen, Berücksichtigung finden, werde diese - zumindest grundsätzlich - dadurch kompensiert, dass andere, durch die Verordnung des Klägers verursachte Kosten erst im Folgequartal (d. h.: vorliegend erst im Quartal I/97) abgerechnet werden konnten Insoweit muss bei allen Datensätzen, die aus so genannten "prozessproduzierten Daten" erstellt werden, eine gewisse Fehlerquote unterstellt werden (vgl. - für den Bereich der Arzneimittelverordnungen - BSG, Urt. vom 27. April 2005 - B 6 KA 1/04 R - = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, Rdnr. 23 unter Hinweis auf Sendatzki/Fink, Die Betriebskrankenkasse - BKK - 1998, S. 550 ff., 557).
Dies gilt ebenso, wenn es sich - wie dies im vorliegenden Fall in Rede steht - um Überschreitungen nur im Bereich der sog Übergangszone handelt, die Annahme der Unwirtschaftlichkeit aber durch eine ergänzende Einzelfallprüfung - evtl mit anschließender Hochrechnung - gestützt wird (…s hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 267 f; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 9 RdNr 8).
Dies folgt aus der Konzeption der §§ 284 ff iVm §§ 296, 297 SGB V, wonach die elektronische Erfassung und Verarbeitung der verordnungsbezogenen Daten die Grundlage für die Verordnungsprüfung bilden sollen (BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, jeweils RdNr 12 ff;… BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 26 ff).
Beim Verordnungsregress handelt es sich um einen besonderen Typus eines Schadensersatzanspruches (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 38 S 212; BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, jeweils RdNr 10;… vgl auch BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 30) .
Zu diesen Grenzen gehört zum einen, dass der Senat die statistische Vergleichsprüfung bzw Prüfung nach Durchschnittswerten auf der Grundlage des bis zum 31.12.2003 geltenden Rechts in ständiger Rechtsprechung als "Regelprüfmethode" bezeichnet hat (vgl BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, RdNr 6;… zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 13 mwN), von der nur in begründeten Ausnahmefällen abgewichen werden durfte.
Zudem führen bei ihnen - wenn nicht Praxisbesonderheiten anzuerkennen sind - schon Überschreitungen um mehr als 25 % zum Regress (§ 106 Abs. 5a Satz 1 - bzw heute Satz 3 - SGB V), während bei der an Durchschnittswerten orientierten Wirtschaftlichkeitsprüfung ein Regress typischerweise erst ab Überschreitungen um mehr als ca 40 % in Betracht kommt (…zu Letzterem s stRspr, zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 225 f; BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 79/03 R -, ArztR 2005, 291, 293; BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, RdNr 7;… BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 50).