Source: http://www.der-oeffentliche-dienst.de/infoundrat/beihilfe.php?loadid=67
Timestamp: 2018-12-17 19:03:25
Document Index: 359529839

Matched Legal Cases: ['§ 13', '§18', '§ 25', '§31', '§ 5', '§ 92', 'Art. 3', '§ 26']

Eine Beihilfe wird nur gewährt, wenn der Beihilfeberechtigte sie innerhalb eines Jahres nach Ausstellung der Rechnung beantragt hat. Ansprüche, die nach Ablauf der Jahresfrist geltend gemacht werden, sind erloschen.
- bei Pflegeleistungen ist der letzte Tag des Monats maßgebend, in dem die Pflege
erbracht wurde (also am Ende jedes Monats der häuslichen Pflege),
Bei der Jahresfrist wird der Tag des Rechnungsdatums nicht mitgerechnet. Aufwendungen, für die zum Beispiel am 11.12.2008 eine Rechnung ausgestellt worden ist, können berücksichtigt werden, wenn der Antrag am 11.12.2009 bei der Beihilfestelle vorliegt. Bei Versäumnis dieser Frist ist aber die „Wiedereinsetzung in den vorigen Stand“ möglich, wenn jemand ohne Verschulden verhindert war. Ein Antrag auf „Wiedereinsetzung“ ist innerhalb von zwei Wochen nach Wegfall des Hindernisses zu stellen. Bis zur Höhe des Mindestsatzes des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker sind auch Aufwendungen
für Leistungen eines Heilpraktikers angemessen, jedoch höchstens bis zum oben
genannten Schwellenwert bei vergleichbaren Leistungen. Stehen dem Beihilfeberechtigten oder seinen berücksichtigungsfähigen Angehörigen Ansprüche auf Heilfürsorge, Krankenhilfe, Geldleistung oder anderweitige Kostenerstattung aufgrund von Rechtsvorschriften oder arbeitsvertraglicher Regelungen zu, werden in der Regel diese Ansprüche vor Berechnung der Beihilfe von den beihilfefähigen Aufwendungen abgezogen. Dies gilt unabhängig davon, ob die anderweitig zustehenden Leistungen auch tatsächlich in Anspruch genommen wurden.
Neu: Einbeziehung von Heilpraktikerleistungen in die Praxisgebühr
- gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen und Kostenanteile sowie Aufwendungen für von der Krankenversorgung ausgeschlossene Arznei-, Hilfs- und Heilmittel sowie Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V. Werden letztere nicht nachgewiesen, gelten 15% der gewährten Leistungen als Abzugsbetrag.
- um einen Betrag von 10,00 Euro je Kalendervierteljahr je Beihilfeberechtigten und je berücksichtigungsfähigen Angehörigen für jede erste Inanspruchnahme von ambulanten ärztlichen oder psychotherapeutischen Leistungen, zahnärztlichen Leistungen oder zusätzlich neu auch für die Inanspruchnahme von Leistungen für Leistungen von Heilpraktikern.
d) Leistungen im Rahmen von Heilbehandlungen und bei bestimmten Hilfsmitteln,
soweit vom Bundesministerium des Innern beihilfefähige Höchstbeträge festgesetzt
Auf Antrag werden diese Abzugsbeträge nicht mehr berücksichtigt, wenn sie innerhalb eines Kalenderjahres die Belastungsgrenze für den Beihilfeberechtigten und seine berücksichtigungsfähigen
Angehörigen überschreiten. Die Belastungsgrenze beträgt
- zwei Prozent des jährlichen Einkommens (Bruttoehegatteneinkommen) des voran -
gegangenen Kalenderjahres;
Die Abzugsbeträge gelten mit dem Datum des Entstehens der Aufwendungen als erbracht.
Das Einkommen des Ehegatten wird nicht berücksichtigt, wenn dieser Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung oder selbst beihilfeberechtigt ist.
Liegt der Verkaufspreis mindestens 30% niedriger als ein festgesetzter Festbetrag,
entfallen die Eigenbehalte bei diesen Arzneimitteln!
Mit Rundschreiben vom 6. Oktober 2008 hat das Bundesministerium des Innern im
Nachgang zur Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts vom 26. Juni 2008 (Az. 2 C 2.07) eine weitere Härtefallregelung geschaffen. Grundsätzlich sind nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel nicht beihilfefähig, aus Gründen der Fürsorgepflicht hat das Bundesverwaltungsgericht jedoch die Notwendigkeit einer Härtefallregelung gesehen.
Damit sind Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel auf Antrag
rückwirkend seit dem 1. Januar 2007 beihilfefähig, soweit sie im Kalenderjahr 2%
(bei chronisch Kranken 1%) des Brutto-Jahreseinkommens übersteigen. Dabei werden nur ärztlich verordnete, medizinisch notwendige und angemessene Arzneimittel, zu denen es keine oder nur eine dem Patienten unverträgliche verschreibungspflichtige Alternativmedikation gibt, berücksichtigt. Diese zweite Belastungsgrenze gilt neben der allgemeinen Belastungsgrenze.
- verschreibungspflichtige Arzneimittel, die nach den Arzneimittelrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses von der Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung
c) apothekenpflichtig und in Form von Spritzen, Salben und Inhalationen bei einer
ambulanten Behandlung verbraucht wurden oder
d) bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten
und werden mit dieser Begründung von der Ärztin oder dem Arzt ausnahmsweise
- Psychotherapeutische, Psychosomatische Leistungen bzw. Verhaltenstherapie (§§18 ff BBhV)
- vom Arzt schriftlich verordnete Heilmittel und die dabei verbrauchten Stoffe nach
Anlage 4,
- Anschaffung (gegebenenfalls Mi-te), Reparatur, Ersatz, Betrieb und Unterhaltung der vom Arzt schriftlich verordneten Hilfsmittel, Geräte zur Selbstbehandlung und zur Selbstkontrolle, Körperersatzstücke sowie die Unterweisung im Gebrauch dieser Gegenstände. Dazu zählen nicht die Geräte, die der allgemeinen Lebenshaltung zuzuordnen sind,
- Sehhilfen unter den besondere Voraussetzungen des (§ 25 BBhV i.V.m. Ziffer 4 der
Anlage 5),
während einer Urlaubs- oder anderen privaten Reise (§31 BBhV) nach Anwendung des Bundesreisekostengesetzes (Wegstreckenentschädigung nach § 5 Abs. 1 BRKG: 20 ct/km),
2. nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht
besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden
3. die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander
(3) 1Anspruch auf Sachleistungen nach Absatz 1 besteht nur für Versicherte, die das
25. Lebensjahr vollendet haben; der Anspruch besteht nicht für weibliche Versicherte, die das 40. und für männliche Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben. 2Vor Beginn der Behandlung ist der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen. 3Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden.
(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 die
medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen
Das Bundesverwaltungsgericht hat am 28.05.2008 (BVerwG 2 C 24.07 und 2 C
108.07) entschieden, dass Aufwendungen für potenzsteigernde Arzneimittel
(„Viagra“ u. ä. Präparate) nicht beihilfefähig sind. Aufwendungen für potenzsteigernde Arzneimittel ("Viagra" und ähnliche Präparate) sind im Geltungsbereich der BhV auch dann nicht beihilfefähig, wenn die Mittel dem Beamten zum Ausgleich der Folgen einer schweren Erkrankung wie etwa einer
krebsbedingten Entfernung der Prostata ärztlich verschrieben worden sind. Anders als das Berufungsgericht hat das Bundesverwaltungsgericht keinen Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG) darin gesehen, dass die
Beihilfevorschriften des Bundes in Übereinstimmung mit entsprechenden Bestimmungen, die für die gesetzlich Krankenversicherten gelten, die Beihilfefähigkeit für diese Medikamentengruppe ausschließen. Der Ausschluss beruht auf der Erwägung, dass diese Mittel ungeachtet der krankheitsbedingten Ursache der behandelten Leiden nicht erforderlich sind, um einen vom Willen und vom Verhalten des Patienten unabhängigen Leidenszustand zu beseitigen oder zu lindern und deshalb zu den Arzneimitteln zu rechnen sind, die in ihrer Wirkung nicht von sog. Lifestyle-Produkten abzugrenzen sind, von denen auch Gesunde Gebrauch machen. Das Bundesverwaltungsgericht sieht es als gerechtfertigt an, diese Fallgruppe anders zu behandeln als die Fallgruppe behandlungsbedürftiger Leiden, die unbehandelt unzumutbare Beschwerden nach sich ziehen oder gar zu einer weiteren Gesundheitsverschlechterung führen. Mit seiner Entscheidung weicht das Bundesverwaltungsgericht von seiner früheren Entscheidung aus dem Jahr 2003 ab, in der es die Beihilfefähigkeit solcher Mittel noch bejaht hatte. Die jetzige Entscheidung beruht auf einer 2004 in Kraft getretenen Änderung der Beihilfevorschriften, mit der das Bundesinnenministerium auf die frühere Entscheidung reagiert hatte.
Tabelle S. 57 bis 60
2) Neben den Leistungen nach den Nummern 4 bis 6 sind Leistungen nach den Nummern 10, 12 und 18 nur dann beihilfefähig, wenn sie auf Grund gesonderter Diagnosestellung und einer eigenständigen ärztlichen Verordnung erbracht werden.
3) Darf nur nach besonderer Weiterbildung (z. B. Bobath, Vojta, PNF) von mindestens 120 Stunden an erkannt werden.
10) Darf nur bei Durchführung von durch die gesetzlichen Krankenkassen oder Berufsgenossenschaften zur ambulanten Rehabilitation/erweiterten Ambulanten Physiotherapie zugelassenen Therapieeinrichtungen als beihilfefähig
12) Die Leistungen der Nummern 4 bis 6, 10, 12 und 18 des Verzeichnisses sind daneben nur beihilfefähig, wenn sie aufgrund gesonderter Diagnosestellung und einer eigenständigen ärztlichen Verordnung erbracht werden.
lfd. Leistung beihilfefähiger
Nr. Höchstbetrag
49 Funktionsanalyse und Erstgespräch, einschließlich Beratung und Behandlungsplanung,
einmal je Behandlungsfall 31,70
a) bei motorischen Störungen, Mindestdauer 30 Minuten 31,70
b) bei sensomotorischen/perzeptiven Störungen, Mindestdauer 45 Minuten 41,50
c) bei psychischen Störungen, Mindestdauer 60 Minuten 54,80
51 Hirnleistungstraining als Einzelbehandlung, Mindestdauer 30 Minuten 31,70
a) Mindestdauer 45 Minuten, je Teilnehmer 14,40
b) bei psychischen Störungen, Mindestdauer 90 Minuten je Teilnehmer 28,70
53 Hornhautabtragung an beiden Füßen 14,50
55 Nagelbearbeitung an beiden Füßen 13,05
56 Nagelbearbeitung an einem Fuß 7,25
57 Podologische Komplexbehandlung an beiden Füßen (Hornhautabtragung und
Nabelbearbeitung) 26,10
58 Podologische Komplexbehandlung an einem Fuß (Hornhautabtragung und
Nabelbearbeitung) 14,50
59 Zuschlag bei ärztlich verordnetem Hausbesuch 7,00
60 Besuch mehrerer Patienten derselben sozialen Gemeinschaft (z.B. Altenheim) in
unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang (nicht zusammen mit der lfd. Nummer 59
abrechenbar), je Person 3,50
61 Ärztlich verordneter Hausbesuch 9,20
62 Fahrkosten (nur bei ärztlich verordnetem Hausbesuch) bei Benutzung eines Kraftfahrzeuges in Höhe von 0,30 Euro je Kilometer oder ansonsten die niedrigsten Kosten des regelmäßig verkehrenden Beförderungsmittels
Bei Besuchen mehrerer Patienten auf demselben Weg sind die Nummern 61 und 62 nur anteilig je Patient ansetzbar.
Ist die Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer nicht zu frieden stellend, können Sie diese Vereinbarung täglich kündigen. Das Krankenhaus verlangt für die besondere Unterbringung pro Tag einen Zuschlag: Dieser muss jedoch in einem angemessenen Verhältnis zu den dort angebotenen Leistungen stehen, d.h. je mehr Komfortleistungen (wie z.B. Fernseher, Radio, eigene Dusche, morgentliche Zeitung, etc.) angeboten werden, desto höher kann der Zuschlag ausfallen.
Für die privatärztliche Behandlung schließen Sie mit den be teiligten Chefärzten unmittelbar einen Vertrag. Die Ärzte liquidieren nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und dürfen nur Leistungen berechnen, die sie selbst erbracht haben. Die Gebührensätze dürfen in begrenztem Rahmen gesteigert wer den: bei persönlichen Leistungen bis zum maximal 3,5fachen, bei überwiegend medizinisch-technischen Leistungen bis zum maximal 2,5-fachen und bei Laborleistungen bis zum maximal 1,3-fachen. Ein Überschreiten der Regelsätze (2,3-, 1,8- und1,15-fachen) muss auf der Rechnung verständlich und nachvollziehbar begründet sein. Eine Liquidation über die Höchstsätze der GOÄ hinaus ist nur mit besonderer schriftlicher Vereinbarung (der sog. Abdingung) möglich. Notfall und akute Schmerzbehandlungen durch Chefärzte dürfen nicht von einer Abdingung abhängig gemacht werden. Abdingungen bei medizinisch-technischen Leistungen sind
Jedoch: Kostenbegrenzung auf „Leistungen von Krankenhäusern der Maximalversorgung, falls Krankenhausentgeltgesetz bzw die Bundespflegesatzordnung nicht angewendet wird (§ 26 Abs. 2 BBhV).
7. Krankenhausbehandlung in den neuen Bundesländern
Bei Privatversicherten in den neuen Ländern, die nach dem „Basistarif Spezial“ ver sichert sind, werden bei einer stationären Behandlung alle Kosten der allgemeinen Krankenhausleistungen übernommen. Die Unterbringung in Ein- oder Zweibettzimmern und die Behandlung durch den Chefarzt zählen grundsätzlich nicht dazu. Diese Kosten können aber – genauso wie die Zahlung eines Krankenhaustagegeldes – durch Zusatzversicherungen abgedeckt werden. Bei privatärztlicher Behandlung liquidieren die Ärzte dort – mit speziellem Gebührenabschlag – ebenfalls nach der GOÄ. Zwischenzeitlich wird dieser
Tarif in der Regel jedoch nicht mehr angeboten.
8. Die Entlassung/Kostenabrechnung