Source: https://www.anwalt24.de/urteile/bsg/2015-03-25/b-6-ka-17_14-r
Timestamp: 2017-09-21 14:29:35
Document Index: 100060554

Matched Legal Cases: ['§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 87', '§ 85', '§ 85', '§ 85']

BSG, 25.03.2015 - B 6 KA 17/14 R - Honorierung vertragsärztlicher Leistungen; Höhe der Vergütung probatorischer Sitzungen eines Facharztes für Neurologie und Psychiatrie innerhalb des Regelleistungsvolumens mit einem oberen Punktwert von unter 2,56 Cent; Parallelentscheidung zu BSG; B 6 KA 13/14 R - v. 25.03.2015; Bewertung von Honorarforderungen hinsichtlich Höhe des Punktwertes für probatorische Sitzungen in den Quartalen | anwalt24.de
Urt. v. 25.03.2015, Az.: B 6 KA 17/14 R
Honorierung vertragsärztlicher Leistungen; Höhe der Vergütung probatorischer Sitzungen eines Facharztes für Neurologie und Psychiatrie innerhalb des Regelleistungsvolumens mit einem oberen Punktwert von unter 2,56 Cent; Parallelentscheidung zu BSG; B 6 KA 13/14 R - v. 25.03.2015; Bewertung von Honorarforderungen hinsichtlich Höhe des Punktwertes für probatorische Sitzungen in den Quartalen
Referenz: JurionRS 2015, 21208
Aktenzeichen: B 6 KA 17/14 R
LSG Hessen - 29.01.2014 - AZ: L 4 KA 31/12
MedR 2016, 377-382
Az: B 6 KA 17/14 R
L 4 KA 31/12 (Hessisches LSG)
S 11 KA 626/10 (SG Marburg)
Georg-Voigt-Straße 15, 60325 Frankfurt am Main,
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 25. März 2015 durch den Vorsitzenden Richter Prof. Dr. W e n n e r , die Richterin Dr. D ü r i n g und den Richter R a d e m a c k e r sowie die ehrenamtlichen Richter Dr. S e e g e r s und Dr. K o r s c h a n o w s k i
Honorar Psychothe-rapie zum festen Pw (PK) - in Euro
Honorar Psychothe-rapie zum festen Pw (EK) - in Euro
Anzahl Probatori-sche Sitzungen (GO-Nr 35150)
Die Beklagte wies die Widersprüche mit Widerspruchsbescheid vom 23.6.2010 beschränkt auf die Frage der Höhe des Punktwertes für probatorische Sitzungen in den Quartalen II/05 bis I/06 zurück. Eine Stützungsverpflichtung bestehe nur für die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen. Der obere Bruttopunktwert (dh ohne Abzug für die Erweiterte Honorarverteilung [EHV] und für die Notdienstumlage) für probatorische Sitzungen der Honorar(unter)gruppe B 2.25 habe in allen streitbefangenen Quartalen den vom BSG geforderten Punktwert von 2,56 Cent überstiegen. Der Umfang zeitgebundener genehmigungspflichtiger Leistungen habe teilweise die zur Verfügung stehende Geldmenge im Honorartopf der Honorar(unter)gruppe B 2.25 überstiegen, sodass der Punktwert rechnerisch zunächst Minuswerte aufgewiesen habe. Erst nach Stützung dieser Punktwerte auf 85 % des mittleren Punktwertes der Fachärzte, wie in Ziffer 2.2 der Anlagen 1 und 2 zu Ziffer 7.2 HVV vorgesehen, hätten Punktwerte zwischen 2,818 Cent und 3,288 Cent ermittelt werden können. Eine weitere Stützung des Punktwertes würde zu Lasten der übrigen Fachgruppen des Honorarbereichs B gehen und eine unangemessene Belastung dieser Fachgruppen darstellen. Unberücksichtigt bleiben müsse auch, dass der Punktwert durch den Bedarf für die Ausgleichsregelung bei einer Fallwertminderung von mehr als 5 % gemäß Ziffer 7.5 HVV gemindert werde. Der Bedarf für diese Regelung, die auch dem Kläger zugutegekommen sei, sei von allen an der Honorarverteilung Beteiligten gleichsam zu tragen.
Pw gemittelt (PK/EK) in Cent
Pw EK in Cent nach Anwen-dung 7.5 HVV
Pw PK in Cent nach Anwen-dung 7.5 HVV
Bei Punktwerten von 1,84 im Primär- bzw 2,13 Cent im Ersatzkassenbereich hatte der Senat dagegen in dem späteren Verfahren (Urteil vom 28.5.2008 - B 6 KA 9/07 R - BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42) Veranlassung, diese Rechtsprechung zu konkretisieren. Die genannten Punktwerte hätten zur Folge, dass für eine probatorische Sitzung von mindestens 50 Minuten Dauer ein Honorar von 26,68 Euro bzw von 30,89 Euro anfalle. Der nach Berücksichtigung der Betriebskosten verbleibende Ertrag von weniger als 20 Euro reiche nicht aus, um dauerhaft eine ausreichende Sicherstellung der Versorgung auch mit probatorischen Sitzungen zu gewährleisten. Die für eine sachgerechte psychotherapeutische Versorgung in der einzelnen Praxis notwendige Mindestzahl an probatorischen Sitzungen müsse deshalb so honoriert werden, dass - erforderlichenfalls nach Anwendung von Mengenbegrenzungsregelungen oÄ - jedenfalls die Hälfte des ursprünglich zur Kalkulation herangezogenen Punktwerts von 10 Pfennig, dh 2,56 Cent, für solche Leistungen nicht unterschritten werde (BSGE 100, 254 [BSG 28.05.2008 - B 6 KA 9/07 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 65).
b) Ein Mittelwert in Höhe von 2,56 Cent für die probatorischen Leistungen wurde in den streitbefangenen Quartalen jedoch nicht erreicht. Zwar lag der von der Beklagten mitgeteilte "Bruttopunktwert" sowohl im PK- als auch im EK-Bereich oberhalb von 2,56 Cent. Soweit dies nach der Neuberechnung im PK-Bereich in den Quartalen II/2005 und I/2006 nicht mehr der Fall war (2,517 Cent und 2,329 Cent), ist dies unerheblich, weil zum einen die Abrechnung tatsächlich nicht nach diesen Punktwerten erfolgte und die Beklagte auch keine Rückforderung vornahm und zum anderen der gemittelte Wert in diesen Quartalen auch nach der Neuberechnung über 2,56 Cent lag (2,571 Cent und 2,682 Cent). Auf den "Bruttopunktwert" kommt es indes nicht an. Maßgeblich ist der tatsächliche Auszahlungspunktwert, nicht ein Punktwert, von dem noch Abzüge gemacht werden. Der Senat hat die Erforderlichkeit eines Mindestpunktwertes von 2,56 Cent für probatorische Leistungen ausdrücklich damit begründet, dass ein Honorar von 26,68 Euro bzw 30,89 Euro unter Berücksichtigung der Betriebskosten nicht ausreiche, um dauerhaft eine ausreichende Sicherstellung der Versorgung mit probatorischen Sitzungen zu gewährleisten (BSGE 100, 254 [BSG 28.05.2008 - B 6 KA 9/07 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 65). Auch wenn der Senat weiter ausführt (aaO), dass erforderlichenfalls nach Anwendung von Mengenbegrenzungsregelungen oÄ die Hälfte des ursprünglich zur Kalkulation herangezogenen Punktwerts von 10 Pfennig (dh 2,56 Cent) für solche Leistungen nicht unterschritten werden dürfe, wird damit die Ausrichtung an dem "Nettopunktwert" deutlich. Die Ausführungen des Senats zur Bedeutung der Sicherung eines angemessenen Niveaus der tatsächlichen Honorierung der Leistung können nur so verstanden werden, dass ein Punktwert von 2,56 Cent auch realiter zur Auszahlung gelangen muss. Anders als bei dem durch die RLV nach der Vorstellung des Gesetzgebers - im Idealfall - gewährleisteten festen Punktwert, der stets unter dem Vorbehalt einer ausreichenden Gesamtvergütung steht (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 25 ff), ist bei den probatorischen Sitzungen ein fester Centbetrag vorgegeben. Dieser Betrag darf nur noch um die Anteile für Verwaltungskosten, die als Vomhundertsatz von jedem vertragsärztlichen Leistungserbringer zu tragen sind, sowie - bei Vertragsärzten - durch die Quotierung der Punktwerte zur Finanzierung der besonderen Altersversorgung der hessischen Vertragsärzte durch die EHV gemindert werden (dazu Senatsurteil B 6 KA 13/14 R vom heutigen Tag). Alle anderen hier vorgenommenen Vorwegabzüge, mit denen die Mittel für Ausgleichsmaßnahmen und arztgruppenübergreifende Aufgaben generiert wurden, sind hingegen unzulässig.
Die Beklagte hätte vielmehr die Honoraranteile zur Stützung bei Fallwertminderungen zu Lasten aller Vertragsärzte generieren müssen. Ungeachtet dessen durfte durch die Anwendung der Ausgleichsregelung der Punktwert für die probatorischen Sitzungen nicht unter 2,56 Cent gemindert werden. Da maßgeblich der effektive Punktwert für die Leistung ist, ist unabhängig davon, ob es sich bei der Regelung der Ziffer 7.5 HVV in der Sache um eine Mengenbegrenzungsregelung iS der Rechtsprechung des Senats ("nach Anwendung von Mengenbegrenzungsregelungen oÄ" BSGE 100, 254 [BSG 28.05.2008 - B 6 KA 9/07 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 65; vgl dazu auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 17) handelt, auf den Punktwert nach Abzug der Quote zugunsten des Honorarausgleichs abzustellen. Nicht zuletzt muss bei wertender Betrachtung der Gesichtspunkt des bezweckten Schutzes einzelner Praxen vor Honorarverlusten hinter dem Interesse an einer substantiellen Honorierung der probatorischen Leistungen zurücktreten.
Dabei ist nicht zu verkennen, dass die Honorar(unter)gruppe des Klägers bereits erhebliche Punktwertstützungen erhalten hat. Ohne Anwendung der Stützungsregelung, nach der der Punktwert für die psychotherapeutischen Leistungen im RLV auf 85 % des Durchschnittspunktwerts aller Honoraruntergruppen der Honorargruppe B 2 (fachärztliche Versorgungsebene) angehoben wurde, wäre der Punktwert für die Leistungen im RLV des Klägers zeitweise sogar im negativen Bereich gewesen. Eine solche Mindestpunktwertregelung hindert aber zum einen nicht die Überprüfung, ob der gestützte Punktwert eine ausreichende Versorgung in dem betroffenen Sektor oder einem Teilbereich gewährleistet (vgl BSGE 100, 254 [BSG 28.05.2008 - B 6 KA 9/07 R] = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 62). Zum anderen hat die bestandssichernde Regelung der Ziffer 7.5 HVV eine weitergehende Zielsetzung als die Gewährleistung eines am Durchschnitt orientierten Mindestpunktwerts.