Source: http://relevancy.bger.ch/php/clir/http/index.php?lang=fr&zoom=&type=show_document&highlight_docid=atf%3A%2F%2F117-V-62%3Afr
Timestamp: 2016-10-27 19:05:01+00:00
Document Index: 146997528

Matched Legal Cases: ['art. 24', 'art. 26', 'art. 26', 'art. 26', 'art. 5', 'art. 5', 'art. 14', 'art. 24', 'art. 25', 'art. 26', 'art. 26', 'art. 26', 'art. 26', 'art. 26', 'ATF ', 'art. 5', 'art. 26', 'art. 5', 'art. 3', 'art. 16', 'art. 24', 'art. 26', 'art. 26', 'art. 26', 'art. 14', 'art. 26', 'art. 26', 'in fine', 'ATF ', 'art. 1', 'art. 26', 'art. 5', 'ATF ', 'art. 1']

117 V 629. Arr�t du 30 janvier 1991 dans la cause FAMA Caisse-maladie et accidents contre C. et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Art. 14bis LAMA, art. 24, art. 26bis, art. 26ter et art. 26quater Ord. V (dans leur version valable jusqu'au 31 d�cembre 1990): Franchise annuelle. L�galit� d'une disposition statutaire qui fixe un d�lai minimum pendant lequel un assur� qui a souscrit une assurance avec franchise annuelle � option ne peut choisir une franchise plus basse ou la franchise annuelle ordinaire. Faits � partir de page 62
A.- Nicole C., n�e en 1944, �tait affili�e depuis le 1er mars 1978, en qualit� d'assur�e individuelle, � la Soci�t� vaudoise et romande de secours mutuels (SVRSM; actuellement et ci-apr�s: la SUPRA), dans la cat�gorie � correspondant � l'assurance pour "patients priv�s" incluant le risque accidents, avec une franchise de 500 francs. Le 2 novembre 1987, en r�ponse � une proposition de la SUPRA, elle demanda � adh�rer � la Fondation pour l'Assurance Maladie et Accidents (FAMA; ci-apr�s: la caisse) aux conditions de la "proposition no 1" comportant, entre autres assurances, la couverture des soins m�dico-pharmaceutiques assortie d'une franchise annuelle de 500 francs (classe I).
Le 11 novembre 1988, l'assur�e requit la modification des conditions de son assurance, en ce sens que le montant de la franchise annuelle f�t ramen� � 100 francs d�s le mois de novembre 1989. Dans sa r�ponse du 25 novembre 1988, la caisse, invoquant l'art. 5 des conditions sp�ciales de l'assurance ordinaire des frais m�dicaux, pharmaceutiques BGE 117 V 62 S. 63et hospitaliers de la classe I (ci-apr�s: les conditions sp�ciales d'assurance), qu'elle joignait � sa lettre, d�clara qu'elle ne pouvait admettre une r�duction de la franchise que jusqu'� concurrence de 300 francs, � partir du 1er d�cembre 1989; ult�rieurement et toujours moyennant un pr�avis d'une ann�e, la franchise pourrait �tre r�duite � 100 francs apr�s un d�lai de trois ans dans la nouvelle cat�gorie d'assurance.
L'assur�e, invoquant notamment le caract�re in�quitable de cette r�glementation, renouvela sa demande par lettre du 7 d�cembre 1988 adress�e � la Direction de la s�curit� sociale de la Ville de Lausanne. Elle relevait, en particulier, que les conditions d'assurance de la caisse ne lui avaient �t� communiqu�es qu'au printemps 1988. Cette correspondance fut transmise � la SUPRA.
Le 3 janvier 1989, la caisse rendit une d�cision par laquelle elle confirmait implicitement le point de vue exprim� pr�c�demment. Elle se fondait pour cela sur l'art. 5 ch. 1 des conditions sp�ciales d'assurance, auquel, affirmait-elle, elle ne pouvait d�roger "par �quit� envers l'ensemble de (ses) assur�s".
B.- Par jugement du 22 ao�t 1989, le Tribunal des assurances du canton de Vaud admit le recours interjet� par Nicole C. et r�forma la d�cision attaqu�e, en ce sens que la franchise annuelle grevant l'assurance de la pr�nomm�e �tait ramen�e de 500 � 100 francs � partir du 1er d�cembre 1989.
Nicole C. conclut implicitement au rejet du pourvoi, ce que propose �galement l'Office f�d�ral des assurances sociales (ci-apr�s: l'OFAS).
2. L'art. 14bis al. 1 LAMA exige des caisses-maladie qu'elles imposent aux assur�s une participation aux frais m�dicaux et pharmaceutiques et en outre, mais seulement pour les assur�s majeurs, qu'elles mettent � la charge de ces derniers, dans chaque cas de maladie, un montant d�termin� par le Conseil f�d�ral, appel� "franchise".
Les dispositions d'ex�cution �dict�es par le Conseil f�d�ral figurent dans l'Ord. V, plus particuli�rement aux art. 24 ss. La pr�sente cause doit �tre examin�e � la lumi�re de ces dispositions r�glementaires BGE 117 V 62 S. 64dans leur version introduite par la novelle du 29 septembre 1986 (RO 1986 II 1706) et valable jusqu'au 31 d�cembre 1990 (RO 1990 III 2039). La principale innovation apport�e par la modification de 1986 consistait dans l'instauration d'un double r�gime de franchise. Soit, comme le pr�voit la loi, les caisses percevaient de leurs assur�s - en sus de la participation aux frais m�dico-pharmaceutiques - une franchise d'un montant de 50 francs (100 francs pour les assur�s dans une situation tr�s ais�e) par cas de maladie (art. 25 al. 2 et 3 Ord. V). Soit elles percevaient un montant fixe par ann�e civile, appel� "franchise annuelle", ainsi qu'une participation de 10% aux frais m�dico-pharmaceutiques qui exc�dent ce montant. La franchise annuelle "ordinaire" s'�levait � 100 francs (200 francs pour les assur�s dans une situation tr�s ais�e) par ann�e civile (art. 26bis al. 2 Ord. V). Moyennant une r�duction �quitable de la cotisation, les caisses �taient autoris�es � proposer � leurs assur�s majeurs l'assurance des soins m�dico-pharmaceutiques avec une franchise annuelle plus �lev�e pouvant s'�lever � 300 francs, 500 francs ou 1'000 francs (respectivement 600 francs, 1'000 francs et 1'500 francs pour les assur�s dans une situation tr�s ais�e) par ann�e civile (art. 26ter al. 1 Ord. V).
Aux termes de l'art. 26ter al. 2 Ord. V, les assur�s ayant une franchise � option et ceux ayant la franchise annuelle ordinaire forment, ensemble, un groupe de risques uniforme.
Selon le troisi�me alin�a de cet article, tous les assur�s ont la possibilit� de choisir une franchise � option. Les caisses fixent � quelles conditions l'assur� peut requ�rir la modification de la franchise. La modification doit �tre possible, ind�pendamment de l'�tat de sant� et de l'�ge, et sans qu'il soit port� atteinte au groupe d'�ge auquel appartenait l'assur� lors de son entr�e dans la caisse. Le choix d'une franchise plus �lev�e ne doit pas �tre rendu plus difficile.
3. a) Ainsi, le Conseil f�d�ral n'a pas fix� lui-m�me les conditions auxquelles un assur� qui a choisi le syst�me de la franchise annuelle peut requ�rir la modification du montant de cette franchise. C'est aux caisses qu'il incombe de le faire (art. 26ter al. 3, deuxi�me phrase, Ord. V). Elles ne peuvent cependant agir comme bon leur semble. D'une part, elles doivent observer la r�glementation figurant aux troisi�me et quatri�me phrases de l'art. 26ter al. 3 Ord. V. D'autre part, elles ont l'obligation, lorsqu'elles r�glementent la franchise annuelle, de se conformer aux principes juridiques de caract�re g�n�ral relevant du droit f�d�ral des assurances sociales, du droit BGE 117 V 62 S. 65administratif et de la Constitution f�d�rale; en particulier, elles sont tenues de respecter les principes fondamentaux de l'assurance-maladie sociale, notamment les principes de la mutualit�, de la proportionnalit� et de l'�galit� de traitement. A cet �gard, leur situation juridique est comparable � celle d'une caisse qui r�glemente des branches d'assurance compl�mentaires � l'assurance de base l�gale (cf. ATF 114 V 173 consid. 2a et 276 consid. 2a, et les r�f�rences).
b) En l'esp�ce, l'art. 5 des conditions sp�ciales d'assurance a la teneur suivante:
1. Les assur�s qui d�sirent diminuer le montant de leur franchise ne peuvent le faire qu'apr�s une p�riode d'assurance de trois ans, dans la franchise imm�diatement sup�rieure � celle qu'ils d�sirent souscrire. Si cette condition est remplie, la modification prend effet douze mois apr�s la demande de l'assur�.
2. Les assur�s qui d�sirent augmenter le montant de leur franchise peuvent le faire jusqu'� l'�ge de 60 ans r�volus, quel que soit leur �tat de sant�. La modification prend effet d�s le premier jour du mois qui suit la demande de l'assur�."
De l'avis de la recourante, cette r�glementation statutaire est conforme aux recommandations de l'autorit� f�d�rale de surveillance et elle tend � pr�venir les abus. En effet, plus la franchise annuelle est basse, plus le risque est grand pour la caisse. D�s lors, si un assur� choisit d'embl�e une franchise �lev�e, assortie d'une cotisation r�duite en proportion, il ne peut pr�tendre le droit � b�n�ficier d'une r�duction du montant de la franchise avant l'�coulement d'un certain d�lai.
De son c�t�, l'intim�e ne conteste pas la l�gitimit� du but vis� par la r�glementation statutaire en cause. Elle soutient toutefois que son application ne respecte pas le principe de proportionnalit�, dans la mesure o� elle impose un d�lai de huit, voire de douze ans.
Les premiers juges, quant � eux, ont consid�r� qu'en raison du syst�me de franchise choisi par la caisse - � savoir la franchise annuelle et non la franchise par cas de maladie - l'assurance avec franchise annuelle de 100 francs, soit le minimum impos� par les dispositions r�glementaires (art. 26bis al. 2 Ord. V, dans la version valable jusqu'au 31 d�cembre 1990), constituait, en l'occurrence, l'"assurance de base" que tout assur� est en droit de conclure. C'est pourquoi, aucun d�lai d'attente ne peut �tre impos� � un assur� qui, tel l'intim�e, renonce � une assurance avec franchise annuelle plus �lev�e pour revenir � l'assurance de base.
Quant � l'OFAS, il se r�f�re aux recommandations figurant dans sa circulaire No 194 du 30 septembre 1986 � l'intention des caisses-maladie, concernant les "d�lais de r�siliation" plus longs lors du passage d'une franchise plus �lev�e � une franchise plus basse. Selon ces recommandations, un tel changement "ne (doit) pas constituer une difficult� in�quitable". En ce qui concerne l'art. 5 ch. 1 du r�glement en cause dans la pr�sente affaire, l'office f�d�ral est d'avis que l'interpr�tation qu'en donne la caisse recourante, d'apr�s laquelle un d�lai de huit ans est n�cessaire pour parvenir � la franchise ordinaire de 100 francs, ne para�t "pas conforme � l'esprit de (sa) circulaire", raison pour laquelle il propose au Tribunal f�d�ral des assurances de rejeter le recours.
c) La caisse recourante fait valoir que son risque augmente avec la diminution de la franchise car, explique-t-elle, plus la franchise est basse, plus la caisse risque d'�tre mise � contribution "dans une mesure d�passant la diff�rence de cotisations par rapport � une assurance avec franchise plus �lev�e". Si la premi�re partie de cette assertion est un truisme, la seconde n'est nullement d�montr�e. En effet, selon le principe de la mutualit� qui doit �tre respect� par toutes les caisses (art. 3 al. 3 LAMA), � des prestations �gales doivent correspondre des cotisations �gales (art. 16, premi�re phrase, Ord. V; les exceptions r�serv�es par la seconde phrase de cette disposition r�glementaire n'englobent pas les art. 24 ss Ord. V). D�s lors, pour se conformer � ce principe, les caisses pratiquant le syst�me de la franchise annuelle devraient fixer leurs cotisations en proportion du risque assur�, lequel varie, en particulier, selon l'importance de la franchise. Par cons�quent, aucune augmentation de charges ne devrait th�oriquement r�sulter du fait qu'un assur� demande � diminuer le montant de la franchise annuelle convenue, puisqu'il devra verser, en contrepartie, des cotisations plus �lev�es, dans la mesure de l'augmentation du risque assur�.
Cela n'est vrai toutefois qu'en th�orie, car le Conseil f�d�ral a entendu fixer lui-m�me les principes de calcul des cotisations en cas de franchise annuelle � option. Et il l'a fait de telle mani�re que les facteurs de r�duction des cotisations soient inf�rieurs � ce qu'ils seraient si l'on s'en tenait aux seuls crit�res actuariels. C'est l'objet de l'art. 26quater Ord. V, compl�t� par l'ordonnance 11 du DFI sur l'assurance-maladie concernant les cotisations des assur�s en cas de franchise annuelle � option, du 8 d�cembre 1986, dans la teneur en vigueur jusqu'au 31 d�cembre 1990 (RO 1991 I 17).
Dans sa circulaire No 194 d�j� cit�e, l'OFAS a expos� notamment ce qui suit: Il s'agissait pour le Conseil f�d�ral d'emp�cher l'utilisation de cette nouvelle sorte de franchise dans un but de "d�solidarisation" entre assur�s jeunes et en bonne sant�, d'une part, et assur�s �g�s et malades, d'autre part, et, du m�me coup, de mettre fin � certaines pratiques - d�voyant le principe de mutualit� - auxquelles avaient donn� lieu les assurances pour patients priv�s cr��es par la plupart des caisses-maladie; c'est pour ce motif �galement que l'art. 26ter al. 2 Ord. V dispose que les assur�s ayant une franchise � option et ceux ayant la franchise annuelle ordinaire forment, ensemble, un groupe de risques uniforme.
Dans ces conditions, il appara�t n�cessaire de fixer une limite temporelle � la possibilit�, pour un assur� qui a souscrit une assurance avec franchise annuelle � option, de choisir une franchise plus basse ou la franchise annuelle ordinaire. L'OFAS lui-m�me, dans l'une des annexes � sa circulaire No 194, a sugg�r� aux caisses d'inclure dans leurs statuts une clause ainsi r�dig�e:
"5 Tous les assur�s ont la possibilit� de choisir une franchise � option. La modification de la franchise doit �tre possible, ind�pendamment de l'�tat de sant� et de l'�ge, et sans qu'il soit port� atteinte au groupe d'�ge, auquel appartenait l'assur� lors de son entr�e dans la caisse. Le passage � une franchise plus basse est possible, � condition d'avoir �t� affili� durant trois ans � l'assurance avec une franchise plus �lev�e et d'observer le d�lai de r�siliation d'une ann�e."
d) Cela �tant, il n'est pas possible de suivre le raisonnement qui a amen� l'autorit� cantonale de recours � r�former la d�cision administrative litigieuse. Certes, lorsqu'une caisse, sous l'empire des r�gles applicables jusqu'au 31 d�cembre 1990, optait pour le syst�me de la franchise annuelle en lieu et place de la franchise par cas de maladie - comme l'a fait, en l'occurrence, la recourante -, l'assurance avec franchise annuelle ordinaire au sens de l'art. 26bis Ord. V devait �tre consid�r�e comme l'assurance "de base", c'est-�-dire comme celle qui r�pondait aux exigences minimales de la LAMA (� condition d'interpr�ter extensivement l'art. 14bis al. 1, troisi�me phrase, LAMA). Il n'en demeure pas moins qu'il serait contraire � toute logique de restreindre le droit d'un assur� de r�duire en tout temps le montant de la franchise � option, par exemple - sous l'empire des dispositions r�glementaires applicables jusqu'au 31 d�cembre 1990 - en passant d'une franchise de 500 francs � une franchise de 300 francs, sans en faire BGE 117 V 62 S. 68de m�me � l'�gard d'un assur� qui souhaite renoncer � la franchise � option pour en revenir � la franchise "ordinaire".
En r�alit�, c'est la terminologie utilis�e par l'auteur de l'ordonnance qui pr�te � confusion. Il n'existe pas deux sortes de franchises annuelles, comme cela semble ressortir du texte r�glementaire, mais une seule; ce que le Conseil f�d�ral d�nomme franchise annuelle "ordinaire" ("ordentliche") n'est rien d'autre que la franchise minimale que les caisses doivent mettre � la charge de leurs assur�s majeurs, en sus de la participation aux frais m�dico-pharmaceutiques proprement dite. En d'autres termes, le syst�me choisi par le Conseil f�d�ral pour les assur�s majeurs est celui d'une franchise annuelle � quatre �chelons: soit, selon les dispositions applicables jusqu'au 31 d�cembre 1990, 100 francs (200 francs pour les assur�s dans une situation tr�s ais�e), 300 francs (600 francs), 500 francs (1'000 francs) et 1'000 francs (1'500 francs). Pour les assur�s mineurs, il n'y a pas de franchise minimale mais uniquement une participation aux frais de 10% (art. 26bis al. 1, derni�re phrase, Ord. V) et trois �chelons de franchise � option: 50 francs, 100 francs et 150 francs par ann�e civile (art. 26ter al. 1 in fine Ord. V).
C'est pourquoi, comme l'OFAS l'a encore r�cemment rappel� aux caisses (cf. RAMA 1989 p. 286 ad ch. 1), celles-ci ne sauraient exclure la possibilit�, pour leurs assur�s, de choisir la franchise annuelle ordinaire; il s'agit l� en effet d'un choix suppl�mentaire offert aux assur�s et le droit de ceux-ci de r�duire la franchise comprend aussi celui d'opter pour la franchise annuelle ordinaire.
Aussi doit-on admettre que les caisses sont en droit de fixer un d�lai minimum qui doit �tre respect� par tout assur� d�sireux de r�duire le montant de la franchise annuelle, y compris lorsqu'il entend passer � la franchise "ordinaire".
e) S'il faut donc donner raison, sur le principe, � la recourante, il n'en demeure pas moins que la r�glementation statutaire qu'elle invoque pour s'opposer � la demande de l'intim�e n'est pas compatible avec les principes g�n�raux de l'activit� administrative, en particulier avec le principe de proportionnalit� que les caisses-maladie reconnues - au m�me titre que les autres organismes ind�pendants de l'administration qui participent � l'application d'un r�gime de s�curit� sociale - doivent respecter non seulement lorsqu'elles �laborent une r�glementation fixant les droits et obligations de leurs assur�s mais aussi lorsqu'elles en font application dans un cas d'esp�ce (ATF 113 V 32 s. consid. 4d; RAMA 1988 BGE 117 V 62 S. 69no K 767 p. 195 consid. 3b; DTA 1987 p. 39 consid. 2d; DESPLAND, Le principe de la proportionnalit� dans l'assurance-maladie. Quelques cas d'application, in Aspects de la s�curit� sociale, 1987/3, pp. 15 ss).
Selon la r�glementation statutaire en cause, un assur� qui aurait choisi, lors de son entr�e dans la caisse, la franchise annuelle la plus �lev�e, � savoir 1'000 francs (1'500 francs s'il s'agit d'un assur� dans une situation tr�s ais�e), n'aurait pu exercer son droit de r�duire celle-ci au minimum de 100 francs qu'apr�s une p�riode d'assurance de neuf ans au moins (trois ans � 1'000 francs, trois ans � 500 francs, trois ans � 300 francs). Des d�lais aussi longs ne tiennent pas suffisamment compte des modifications qui peuvent se produire dans la situation des assur�s et rendre difficile � supporter la charge d'une franchise �lev�e. En outre, ils entravent � l'exc�s la facult� de choix que le Conseil f�d�ral a voulu donner aux assur�s qui sont affili�s � une caisse pratiquant le syst�me de la franchise annuelle en lieu et place de la franchise par cas de maladie.
Il n'appartient cependant pas au juge de d�cider de mani�re abstraite comment les caisses - auxquelles le l�gislateur accorde, en principe, la libert� de s'organiser � leur gr� (art. 1er al. 2 LAMA) - doivent fixer les conditions auxquelles un assur� peut requ�rir la modification de la franchise, puisque c'est � elles qu'il incombe de le faire (art. 26ter al. 3, deuxi�me phrase, Ord. V). A cet �gard, plusieurs solutions peuvent �tre envisag�es. Celle que sugg�rait l'OFAS dans le mod�le de disposition statutaire annex� � sa circulaire no 194 est impr�cise car elle n'exclut pas le syst�me choisi par la caisse recourante, � savoir l'�coulement d'un d�lai de trois ans dans chaque palier de la franchise annuelle avant le passage � une franchise plus basse. Certes, dans son pr�avis sur le recours, l'autorit� de surveillance semble consid�rer que, lorsque l'affiliation � la caisse a dur� trois ans au moins, l'assur� devrait �tre libre de choisir une franchise annuelle moins �lev�e, moyennant un pr�avis d'une ann�e. Une telle solution s'accorderait mieux avec le principe de proportionnalit�, � condition toutefois que l'assur� ait la possibilit� d'opter pour n'importe laquelle des franchises pr�vues par l'Ord. V, y compris la franchise minimale, sans �gard au montant de la franchise qui gr�ve son assurance au moment o� il pr�sente sa demande.
Quoi qu'il en soit, il convient de d�cider de cas en cas si les conditions fix�es par une caisse pour qu'un assur� puisse requ�rir BGE 117 V 62 S. 70la modification de la franchise annuelle sont compatibles avec les principes fondamentaux de l'assurance-maladie sociale.
4. En l'esp�ce, Nicole C. est affili�e � la FAMA depuis le 1er janvier 1988. A ce moment-l�, le montant de la franchise annuelle �tait de 500 francs. Le 11 novembre 1988, la pr�nomm�e a demand� que la franchise f�t r�duite � 100 francs "d�s novembre 1989". Dans sa r�ponse du 25 novembre suivant, la caisse s'est d�clar�e dispos�e � r�duire le montant de la franchise � 300 francs � partir du 1er d�cembre 1989 puis, "apr�s trois ans dans cette cat�gorie", � 100 francs.
Ainsi, les deux parties ont tacitement admis que la dur�e de l'affiliation � la SUPRA devait �tre prise en compte lors du calcul du d�lai pr�vu � l'art. 5 ch. 1 des conditions sp�ciales d'assurance. Cela � juste titre, compte tenu des conditions dans lesquelles a eu lieu l'affiliation � la FAMA des assur�s de la SUPRA qui b�n�ficiaient d'une assurance "pour patients priv�s", avec franchise annuelle (� cet �gard, cf. ATF 116 V 231). Cette interpr�tation n'a pas �t� remise en cause par la caisse en proc�dure cantonale et elle ne l'est pas non plus dans son m�moire de recours.
Il en r�sulte que, lorsqu'elle a pr�sent� sa demande, l'intim�e �tait affili�e depuis plus de trois ans � la caisse. Or, ainsi qu'on l'a vu, pour respecter le principe de proportionnalit�, cette condition aurait d� suffire pour lui permettre - moyennant un pr�avis d'un an - de r�duire au minimum l�gal de 100 francs par an le montant de la franchise qui gr�ve son assurance. D�s lors, bien que sa motivation ne puisse �tre confirm�e, le jugement attaqu� appara�t juste en son r�sultat et le recours se r�v�le mal fond�.
114 V 173,
art. 1er al. 2 LAMA