Source: https://www.jusmeum.de/urteil/bsg/3d8841af4883e462403dd60590fb03b6fa9f350f5d95f3a00a19cb6704637865
Timestamp: 2018-08-20 14:33:21
Document Index: 202074403

Matched Legal Cases: ['§ 33', '§ 33', '§ 1', '§ 9', '§ 33', '§ 54', '§ 33', '§ 34', '§ 33', '§ 33', '§ 2', '§ 12', '§ 1', '§ 6', '§ 5', '§ 33', '§ 33', '§ 14', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 182', '§ 33', '§ 33', '§ 31', '§ 33', '§ 33', '§ 182', '§ 44', '§ 44', '§ 44']

BSG, S 7 KR 39/06: BSG: medizinische rehabilitation, versorgung, stand der technik, schutz der versicherten, behinderung, schwimmen, prothese, körperliche ertüchtigung, aufenthalt, schwimmbad
Urteil des BSG vom 25.06.2009, S 7 KR 39/06
S 7 KR 39/06
BSG: medizinische rehabilitation, versorgung, stand der technik, schutz der versicherten, behinderung, schwimmen, prothese, körperliche ertüchtigung, aufenthalt, schwimmbad
Medizinische rehabilitation, Versorgung, Stand der technik, Schutz der versicherten, Behinderung, Schwimmen, Prothese, Körperliche ertüchtigung, Aufenthalt, Schwimmbad
Sozialgericht Potsdam S 7 KR 39/06
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg L 1 KR 511/07
Bundessozialgericht B 3 KR 10/08 R
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 18. Januar 2008 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.
Mit der vom erkennenden Senat zugelassenen Revision rügt der Kläger die Verletzung materiellen Rechts. Die Leistungsvoraussetzungen des § 33 SGB V seien erfüllt. Bei einem dem unmittelbaren Ausgleich der beeinträchtigten Körperfunktion dienenden Hilfsmittel sei eine medizinische Rehabilitation anzunehmen, ohne dass dessen Notwendigkeit zur Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens zusätzlich zu prüfen sei, wie es beim Ausgleich der Folgen einer Behinderung der Fall sei. Die bewilligte süßwasserfeste Badeprothese ermögliche ihm nicht den Aufenthalt in Nassbereichen mit Salzwasser, sodass seine Behinderung nur teilweise ausgeglichen sei. Bei der Auslegung des § 33 SGB V seien zudem die Grundsätze des SGB IX über die
Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen zu berücksichtigen, nämlich das Gebot, die Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern, Benachteiligungen zu vermeiden und ihnen entgegenzuwirken (§ 1 Satz 1 SGB IX), sowie das Gebot, den besonderen Bedürfnissen behinderter Mütter und Väter bei der Erfüllung ihres Erziehungsauftrages Rechnung zu tragen (§ 9 Abs 1 Satz 3 SGB IX). Danach müsse ihm das sichere Gehen, Stehen und Schwimmen im Salzwasser ermöglicht werden, weil er damit den Rahmen eines ganz normalen Familienalltags nicht verlasse.
Der Kläger beantragt, die Urteile des LSG Berlin-Brandenburg vom 18.1.2008 und des SG Potsdam vom 26.7.2007 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 30.3.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20.2.2006 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihn mit einer salzwasserfesten Badeprothese auszustatten.
Die Beklagte verteidigt die vorinstanzlichen Entscheidungen und beantragt, die Revision zurückzuweisen.
2. Maßgebend für den Leistungsanspruch ist § 33 SGB V in der ab 1.4.2007 geltenden Fassung des GKV- Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26.3.2007 (BGBl I 378), weil bei Leistungsklagen, auch wenn sie - wie hier - mit einer Anfechtungsklage verbunden sind, grundsätzlich der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung maßgebend ist (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 54 RdNr 34 mwN). Nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind. Nach § 33 Abs 1 Satz 4 SGB V umfasst der Anspruch auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Wie in allen anderen Bereichen der Leistungsgewährung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auch, müssen die Leistungen nach § 33 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 2 Abs 4 und § 12 Abs 1 SGB V).
3. Es fehlt bereits an einer wirksamen vertragsärztlichen Verordnung, weil nur eine "Badeprothese" verschrieben worden ist. Ohne den Zusatz "salzwasserfest" kann damit nur der Normalfall einer Badeprothese (süßwasserfest) gemeint sein. Das von dem verordnenden Vertragsarzt (Hausarzt des Klägers) zusätzlich erstellte Attest vom 14.1.2005 spricht inhaltlich eindeutig für den Willen, nur eine einfache Badeprothese zu verschreiben. Dort ist lediglich vom Duschen als täglicher Maßnahme der Körperhygiene sowie vom Baden in öffentlichen Einrichtungen, aber mit keinem Wort von der Salzwasserfestigkeit sowie von der Verwendung in Salzwasserthermalbädern oder bei Urlauben
an der Ostsee die Rede. Daher mangelt es schon an der wirksamen vertragsärztlichen Verordnung des begehrten Hilfsmittels.
b) Daneben können Hilfsmittel den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen (sog mittelbarer Behinderungsausgleich). In diesem Rahmen ist die GKV allerdings nur für den Basisausgleich der Folgen der Behinderung eintrittspflichtig. Es geht hier nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines gesunden Menschen. Denn Aufgabe der GKV ist in allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation (vgl § 1 SGB V sowie § 6 Abs 1 Nr 1 iVm § 5 Nr 1 und 3 SGB IX), also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist von der GKV daher nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Nach ständiger Rechtsprechung gehören zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnehmen, Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (BSGE 93, 176, 180 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7; BSGE 91, 60, 63 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3; BSG SozR 3-3300 § 14 Nr 14; stRspr). Zum Grundbedürfnis der Erschließung eines geistigen Freiraums gehört ua die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen Menschen sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens bzw eines Schulwissens (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 29 und 46; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 11 RdNr 18). Zum körperlichen Freiraum gehört - im Sinne eines Basisausgleichs der eingeschränkten Bewegungsfreiheit - die Fähigkeit, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang "an die frische Luft zu kommen" oder um die - üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden - Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind (zB Supermarkt, Arzt, Apotheke, Geldinstitut, Post), nicht aber die Bewegung außerhalb dieses Nahbereichs. Soweit überhaupt die Frage eines größeren Radius über das zu Fuß Erreichbare hinaus aufgeworfen worden ist, sind schon immer zusätzliche qualitative Momente verlangt worden (vgl BSGE 93, 176, 180 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7 - Erreichbarkeit ambulanter medizinischer Versorgung für Wachkomapatientin; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 27 - Rollstuhl- Bike für Jugendliche; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 46 - behindertengerechtes Dreirad; BSG SozR 2200 § 182b Nr 13 - Faltrollstuhl).
c) Dem Gegenstand nach besteht für den unmittelbaren ebenso wie für den mittelbaren Behinderungsausgleich Anspruch auf die im Einzelfall ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung, nicht jedoch auf eine Optimalversorgung. Deshalb besteht kein Anspruch auf ein teureres Hilfsmittel, soweit die kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell in gleicher Weise geeignet ist (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 26 S 153; stRspr); andernfalls sind die Mehrkosten gemäß § 33 Abs 1 Satz 5 SGB V (ebenso § 31 Abs 3 SGB IX) von dem Versicherten selbst zu tragen. Demgemäß haben die Krankenkassen nicht für solche "Innovationen" aufzukommen, die keine wesentlichen Gebrauchsvorteile für den Versicherten bewirken, sondern sich
auf einen bloß besseren Komfort im Gebrauch oder eine bessere Optik beschränken (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 44; BSGE 93, 183, 188 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8).
c) Nicht abzustellen ist auf das Schwimmen als Freizeitbetätigung. Wie bereits ausgeführt, dient die Badeprothese dem unmittelbaren Behinderungsausgleich beinamputierter Versicherter und ermöglicht ihnen im heimischen Nassbereich sowie im Schwimmbad ein sicheres Gehen und Stehen; auf die Frage, ob ein Grundbedürfnis betroffen ist, kommt es mithin nicht an. Darüber hinaus stellt die Ausübung von sportlichen Aktivitäten aber auch kein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens dar; dies gilt für den Freizeit- und Berufssport gleichermaßen. Es ist deshalb nicht von Bedeutung, dass dem Freizeitsport und insbesondere dem Schwimmen in der Regel eine gesundheitsfördernde Wirkung zukommt und beinamputierte Menschen von den Vorteilen des Schwimmens besonders profitieren. Zudem ist zu berücksichtigen, dass man mit einer Badeprothese zwar schwimmen kann, viele
Betroffene auf das Anlegen der Prothese beim Schwimmen aber verzichten, weil sie wegen des Auftriebs eher hinderlich ist.
d) Soweit nach der früheren Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 10.10.1979 - 3 RK 30/79 - SozR 2200 § 182 Nr 55) der Anspruch auf Versorgung mit einer Badeprothese auch auf die "Bedeutung des Schwimmens für die Gesunderhaltung im Allgemeinen und des Versehrtenschwimmsports für die körperliche Ertüchtigung des behinderten Versicherten im Besonderen" gestützt worden ist, stellt der Senat fest, dass dieser Aspekt weder der heutigen Lebenswirklichkeit entspricht noch in der Sache entscheidungserhebliche Bedeutung besitzt. Etwas anderes kann allerdings bei vertragsärztlich verordneter sportlicher Betätigung als ergänzende Leistung zur medizinischen Rehabilitation nach § 44 SGB IX gelten, nämlich beim sog Reha-Sport (§ 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX) und beim Funktionstraining (§ 44 Abs 1 Nr 4 SGB IX). Nach der "Rahmenvereinbarung über den Reha-Sport und das Funktionstraining" vom 1.1.2007 (abgedruckt unter http://www.kbv.de/themen/2610.html) gehört zu den Reha-Sportarten das Schwimmen (Ziffer 5.1) und zu den Funktionstrainingsarten die Wassergymnastik (Ziffer 6). Die dazu erforderlichen Hilfsmittel werden nach den geltenden gesetzlichen Bestimmungen erbracht (Ziffer 17.3). Eine dafür erforderliche vertragsärztliche Verordnung liegt hier aber nicht vor.