Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=BSGE%2083,%20254
Timestamp: 2019-07-21 05:56:17
Document Index: 257173690

Matched Legal Cases: ['§ 37', '§ 37', '§ 184', '§ 184', '§ 37', '§ 109', '§ 13', '§ 37', '§ 37', '§ 36', '§ 37', '§ 37', '§ 37', '§ 37', '§ 37', '§ 14', '§ 37', '§ 37', '§ 37', '§ 37', '§ 106', '§ 112', '§ 153', '§ 37', '§ 31', '§ 37', '§ 14', '§ 37', '§ 37', '§ 14', '§ 37', '§ 54', '§ 39', '§ 37', '§ 40', '§ 28', '§ 37', '§ 37', '§ 39', '§ 140', '§ 18', '§ 43']

BSG, 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R - dejure.org
https://dejure.org/1999,146
BSG, 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R (https://dejure.org/1999,146)
BSG, Entscheidung vom 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R (https://dejure.org/1999,146)
BSG, Entscheidung vom 28. Januar 1999 - B 3 KR 4/98 R (https://dejure.org/1999,146)
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Krankenversicherung - Umfang der häuslichen Krankenpflege - Zusammenhang zwischen Begriffen "geboten" und "erforderlich" - Voraussetzung für Krankenhausbehandlung - Vermeidung - Kostenvergleich mit Spezialklinik - zweckmäßige und wirtschaftliche Aufgabenerfüllung - Vereinbarung - Krankenkasse - Pflegekasse - Feststellungsinteresse des Versicherten
Sachleistungsanspruch - Kostenerstattungsanspruch - Häusliche Krankenpflege - Behandlungspflege - Grundpflege - Hauswirtschaftliche Versorgung - Krankenkasse
Anspruch auf häusliche Krankenpflege bei dauernder Pflegebedürftigkeit
BSGE 83, 254
NZS 2000, 27
VersR 2000, 253 (Ls.)
Es ist daher grundsätzlich ein bezifferter Zahlungsantrag zu stellen und in der Klageschrift darzulegen, wie sich dieser Betrag im Einzelnen zusammensetzt (vgl BSG Urteil vom 28.1.1999 - B 3 KR 4/98 R - BSGE 83, 254, 263 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1 S 10, juris RdNr 27) .
Er ist vielmehr im wiedereröffneten Verfahren vor dem LSG zu beheben (vgl hierzu bereits BSG Urteil vom 28.1.1999 - B 3 KR 4/98 R - BSGE 83, 254, 263 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1 S 11, juris RdNr 28) .
Als besondere Mittel des Krankenhauses hat die Rechtsprechung des BSG eine apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten oder rufbereiten Arzt herausgestellt (…BSGE 59, 116, 117 = SozR 2200 § 184 Nr. 27;… BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28; BSGE 83, 254, 259 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1;… BSG SozR 3-2500 § 109 Nr. 9) .
a) Wenn eine leistungsberechtigte Person sich die beantragte Leistung zwischenzeitlich selbst beschafft hat und nur noch um die Erstattung der dafür aufgewendeten Kosten gestritten wird, ist die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage die allein zulässige Klageart (siehe zum Recht der Grundsicherung für Arbeitsuchende zuletzt BSG Urteil vom 6.8.2014 - B 4 AS 37/13 R - RdNr 10 ff mwN;… grundlegend BSG Urteil vom 21.11.1991 - 3 RK 17/90 - SozR 3-2500 § 13 Nr. 2; Urteil vom 28.1.1999 - B 3 KR 4/98 R - BSGE 83, 254, 263 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1) .
Zur Kostenverteilung zwischen Krankenkasse und Pflegekasse bei einer rund um die Uhr erforderlichen häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 SGB 5, wenn die Pflegekraft zugleich die Grundpflege (§ 36 SGB 11) durchführt und sämtliche Leistungen nach einem einheitlichen Stundensatz abgerechnet werden (Aufgabe von BSG vom 28.1.1999 - B 3 KR 4/98 R = BSGE 83, 254 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1 für die Zeit ab 1.1.2004).
Ihre Bescheide beruhten auf der Rechtsprechung des BSG, insbesondere auf dem Urteil des erkennenden Senats vom 28.1.1999 (B 3 KR 4/98 R - BSGE 83, 254 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1) .
Ein Kostenerstattungsanspruch hat stets die Zahlung eines bestimmten Geldbetrages zum Gegenstand und muss deshalb, wenn er sich - wie hier - auf laufend durchzuführende Maßnahmen bezieht, für die Zeit bis zur letzten mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz beziffert werden (BSGE 83, 254, 263 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1 S 11).
Ausgangspunkt der den Bescheiden der Beklagten zugrunde liegenden rechtlichen Überlegungen ist der "Drachenflieger-Fall", den der erkennende Senat durch Urteil vom 28.1.1999 (B 3 KR 4/98 R - BSGE 83, 254 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1) entschieden hat und in dem es - ähnlich wie hier - um einen schwerstpflegebedürftigen Dauerbeatmungspatienten ging, der im Schichtdienst rund um die Uhr von jeweils einer Pflegekraft betreut und gepflegt wurde, die zugleich die qualifizierte Krankenbeobachtung, die sonstige medizinische Behandlungspflege sowie die Grundpflege durchführte und für deren Tätigkeit ein einheitlicher Stundensatz berechnet wurde, während die hauswirtschaftliche Versorgung durch Angehörige erfolgte.
b) Schon nach der Entscheidung des erkennenden Senats vom 28.1.1999 (BSGE 83, 254 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1) erweisen sich die angefochtenen Bescheide insoweit als rechtswidrig, als für die Dauer der täglichen hauswirtschaftlichen Versorgung des Klägers (§ 14 Abs. 4 Nr. 4 SGB XI) der Anspruch auf die gleichzeitig erforderliche medizinische Behandlungspflege (§ 37 Abs. 2 SGB V) in Form der qualifizierten Krankenbeobachtung und Beatmungspflege versagt worden ist.
Vor diesem Hintergrund muss die Entscheidung vom 28.1.1999 (BSGE 83, 254 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1) jedenfalls für die Zeit ab 1.1.2004 als durch die Rechtsentwicklung überholt angesehen und deshalb aufgegeben werden.
Die noch dem Drachenflieger-Urteil (BSGE 83, 254 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1) zugrunde liegende Annahme, während der Erbringung der Hilfe bei der Grundpflege trete die Behandlungspflege im Regelfall in den Hintergrund, sodass es gerechtfertigt sei, den Kostenaufwand für diese Zeiten allein der sozialen Pflegeversicherung zuzurechnen, vertritt der Senat nicht mehr, weil die Änderungen des GMG und des GKV-WSG belegen, dass die GKV nach den Vorstellungen des Gesetzgebers an den pflegebedingten Aufwendungen insbesondere bei Fällen der Rund-um-die-Uhr-Betreuung stärker beteiligt sein soll.
Betrifft ein Zahlungsanspruch einen abgeschlossenen Vorgang aus der Vergangenheit, ist er zur Vermeidung eines ansonsten im Raum stehenden zusätzlichen Streits über die Höhe des Anspruchs konkret zu beziffern (BSGE 83, 254, 263 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1 zu Kostenerstattungsansprüchen); es muss also grundsätzlich ein bestimmter (bezifferter) Zahlungsantrag gestellt und dargelegt werden, wie sich dieser Betrag im Einzelnen zusammensetzt.
Der Senat sieht davon ab, das Verfahren an das LSG zurückzuverweisen, obwohl der für die Vergangenheit geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch unbeziffert ist und die Tatsacheninstanzen nicht auf die insoweit erforderliche Konkretisierung des Antrags und die Ergänzung des Tatsachenvortrags hingewirkt haben (§ 106 Abs. 1, § 112 Abs. 2 S 2, § 153 Abs. 1 SGG; vgl zB BSGE 83, 254, 263 f = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1 S 10 f;… BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 15 RdNr 14).
Im Klageverfahren hat der Kläger unter Hinweis auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 28. Januar 1999 - B 3 KR 4/98 R - (BSGE 83, 254 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1) geltend gemacht, wegen des Anfallsleidens und der Beeinträchtigung der Atmung benötige er Behandlungspflege rund um die Uhr.
Zur Behandlungssicherungspflege gehören alle Pflegemaßnahmen, die nur durch eine bestimmte Krankheit verursacht werden, speziell auf den Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet sind und dazu beitragen, die Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu verhindern oder zu lindern, wobei diese Maßnahmen typischerweise nicht von einem Arzt, sondern von Vertretern medizinischer Hilfsberufe oder auch von Laien erbracht werden (…krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen, vgl BSGE 82, 27 = SozR 3-3300 § 14 Nr. 2; BSGE 83, 254 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1;… BSGE 90, 143 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 5;… BSG SozR 3-3300 § 14 Nr. 3 und 11).
Soweit es um das Zusammentreffen von Krankenbeobachtung und Grundpflege nach dem SGB XI geht, ist nach der Rechtsprechung des BSG (BSGE 83, 254 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1) davon auszugehen, dass während der Erbringung der Leistungen der Grundpflege die Behandlungspflege grundsätzlich in den Hintergrund tritt, sodass insoweit nur die Leistungspflicht der Pflegekasse besteht.
Die unbezifferte und von der Klägerin noch nicht bezifferbare Leistungsklage ist hingegen nur deswegen zulässig, weil sie im Verbund mit dem Rechnungslegungsanspruch erhoben worden ist (…zum Erfordernis eines bezifferten Antrags bei Leistungsklagen nach § 54 Abs. 5 SGG vgl BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, RdNr 6; BSGE 83, 254, 263 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1 S 10 f) .
In solchen Fällen ist die Frage nach einem zukünftigen relevanten Bedarf und den daraus folgenden Leistungsansprüchen ein ausreichend konkretisiertes (künftiges) Rechtsverhältnis (…vgl: BSG SozR 4-3300 § 40 Nr. 2 RdNr 12 ;… BSGE 88, 166, 172 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 5 S 31 ; BSGE 83, 254, 256 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1 S 3 ; offen gelassen Bundessozialgericht , Urteil vom 24.3.2015 - B 8 SO 22/13 R - RdNr 11 ).
Die Klägerin hat den Zahlungsanspruch auch konkret beziffert (vgl zur Notwendigkeit der Bezifferung BSGE 83, 254, 263 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1;… BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, RdNr 6;… BSGE 107, 78 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 2, RdNr 10).
BSG, 30.10.2001 - B 3 KR 2/01 R
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SG Aachen, 15.01.2008 - S 13 KR 65/06
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SG Leipzig, 16.05.2002 - S 13 KR 73/02