Source: https://www.aok-business.de/fachthemen/pro-personalrecht-online/datenbank/anzeigen/poc/docid/79381_0/
Timestamp: 2019-06-19 03:11:48
Document Index: 358177864

Matched Legal Cases: ['§ 34', '§ 27', '§ 29', '§ 39', '§ 34', '§ 27', '§ 27', '§ 182', '§ 27', '§ 199', '§ 27', '§ 27']

BSG > 2001 > BSG, 03.04.2001 - B 1 KR 22/00 R - Kostentragungspflicht; Gesetzliche Krankenver...
Urt. v. 03.04.2001, Az.: B 1 KR 22/00 R
Künstliche Befruchtung: Die gesetzliche Krankenversicherung hat für die PKV einzuspringen
Die gesetzlichen Krankenkassen haben die künstliche Befruchtung einer Frau mit dem Samen ihres Mannes zu finanzieren — unabhängig davon, welcher der Partner unfruchtbar ist. Gehören die Eheleute verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen an, dann werden die Kosten aufgeteilt. Ist der „fruchtbare“ Partner privat versichert, sodass er keinen Anspruch geltend machen kann, dann übernimmt „seinen“ Anteil die gesetzliche Krankenkasse ebenfalls.
Kostentragungspflicht; Gesetzliche Krankenversicherung; Intrazytoplasmatische Spermainjektion ; Künstliche Herbeiführung einer Schwangerschaft ; Fertilitätsstörung
Referenz: JurionRS 2001, 15046
Aktenzeichen: B 1 KR 22/00 R
BSGE 88, 51 - 60
ARZT 2002, 117
AZRT 2002, 117
NJW 2002, 773 (amtl. Leitsatz)
NZS 2002, 89
SGb 2002, 573-578
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 14. März wird zurückgewiesen.
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 14. März 2000 und des Sozialgerichts Köln vom 24. August 1998 sowie den Bescheid der Beklagten vom 20. August 1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. Februar 1998 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger die Kosten der intrazytoplasmatischen Spermainjektion in Höhe von DM 2. 392, 90 zu erstatten.
Eine Zusicherung iS von § 34 Abs 1 SGB X, wie sie das Berufungsgericht erwogen hat, kommt insoweit von vornherein nicht in Betracht, denn das genannte Schreiben bezieht sich nicht auf einen noch zu erlassenden Verwaltungsakt, sondern auf die nach § 27a SGB V zu gewährende Leistung selbst. Es könnte daher allenfalls als eine verbindliche Leistungsbewilligung (Kostenzusage) interpretiert werden (vgl BSGE 77, 227, 228 [BSG 18.01.1996 - 1 RK 22/95] = SozR 3-2500 § 29 Nr 3 S 11; zur Abgrenzung zwischen Zusicherung und abschließender Entscheidung auch: Senatsurteil vom 11. Juli 2000 - SozR 3-1300 § 39 Nr 7 S 10). Eine Kostenzusage ist in dem Schreiben aber weder enthalten, noch konnte sein Inhalt vom Kläger bei objektiver Würdigung so verstanden werden (zur Maßgeblichkeit des objektiven Empfängerhorizonts bei der Auslegung behördlicher Willenserklärungen: BSG SozR 3-1300 § 34 Nr 2 S 4; vgl auch BSG Breith 1999, 957, 959). Mit dem als Kurzmitteilung abgefaßten Brief vom 30. Juli 1996 hatte die Beklagte auf die Vorlage eines ärztlichen Attests vom 5. Juli 1996 reagiert, in dem der Frauenarzt Dr. P. um Erstattung der Kosten einer extrakorporalen Befruchtung mit ICSI gebeten hatte, weil dies angesichts der beim Kläger und seiner Ehefrau bestehenden kombinierten Fertilitätsstörung die einzig sinnvolle Behandlungsalternative darstelle. Die Antwort der Beklagten ging dahin, daß die Kasse nur Kosten der Maßnahmen übernehme, die beim Kläger durchgeführt würden; zur Abrechnung der im Rahmen der In-vitro-Fertilisation der Kasse zugeschriebenen Gebührenpositionen könne dem Arzt einfach die Krankenversichertenkarte vorgelegt werden. Daraus ergab sich gerade nicht, daß die Beklagte für die Kosten der Mikroinjektion und des Embryonentransfers aufkommen wollte, denn es handelt sich weder nach allgemeinem Sprachverständnis noch nach der Praxis der Krankenkassen (siehe das Gemeinsame Rundschreiben der Spitzenverbände vom 29. Juni 1990 - WzS 1990, 308) um Leistungen, die "bei" dem Kläger ausgeführt werden sollten. Auch bezog sich eine etwaige Zusage allenfalls auf die Gewährung von Sachleistungen und nicht auf die Erstattung von Kosten für eine selbstbeschaffte Behandlung. Demgegenüber kann sich der Kläger nicht darauf berufen, ihm als Laien seien diese Zusammenhänge nicht bekannt gewesen. Es mag sein, daß das Antwortschreiben der Beklagten einem mit der Materie nicht vertrauten Leser als Zusage erscheinen konnte. Hier ist aber zu beachten, daß die zugrundeliegende Anfrage nicht vom Kläger selbst, sondern von seinem mit der Abrechnung medizinischer Leistungen vertrauten Arzt verfaßt worden war. Angesichts dessen durfte die Beklagte in derselben fachbezogenen Weise antworten und davon ausgehen, daß der Kläger entweder selbst über den für eine rechtliche Bewertung erforderlichen Sachverstand verfügen oder auch das Antwortschreiben wiederum mit seinem Arzt besprechen werde.
Die Klage scheitert nicht daran, daß § 27a Abs 3 SGB V die Leistungspflicht der Krankenkasse bei der künstlichen Befruchtung auf Maßnahmen beschränkt, die "bei" ihrem Versicherten durchgeführt werden. Die Leistungen, um deren Kosten es geht, sind zwar nicht beim Kläger, sondern außerhalb des Körpers in einem Kulturgefäß ("in vitro") bzw - wie die Eizellgewinnung und der Embryonentransfer - im wesentlichen bei der Ehefrau erbracht worden. § 27a Abs 3 SGB V kann aber entgegen dem Eindruck, den der Wortlaut vermittelt, nicht dahin verstanden werden, daß die jeweilige Krankenkasse nur für Untersuchungen oder Eingriffe aufzukommen habe, die unmittelbar am Körper ihres Versicherten vorgenommen werden. Würde die Vorschrift so ausgelegt, blieben bei den in der Praxis dominierenden Verfahren der extrakorporalen Befruchtung die wesentlichen Teile der Behandlung von der Leistungspflicht ausgenommen, weil sie sich, wie die In-vitro-Fertilisation und die Spermainjektion, keinem der Ehegatten zuordnen lassen. Ein teilweiser Leistungsausschluß war aber mit der Regelung nicht beabsichtigt. Ausweislich der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 11/6770, S 15) sollte lediglich "klargestellt werden, daß - für den Fall, daß die Ehegatten nicht in derselben Krankenkasse versichert sind oder daß nur einer der Ehegatten in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist - die Leistungen für den anderen Ehegatten keine 'Nebenleistungen' zu den Leistungen an dem versicherten Ehegatten und daher nicht von seiner Krankenkasse zu übernehmen sind". Der Gesetzgeber wollte offensichtlich Schlußfolgerungen entgegenwirken, wie sie die Rechtsprechung in anderen Fällen der Einbeziehung Dritter in eine Behandlung gezogen hatte (vgl etwa BSGE 35, 102, 103 = SozR Nr 54 zu § 182 RVO; BSGE 79, 53, 54 [BSG 16.07.1996 - 1 RK 15/95] = SozR 3-2500 § 27 Nr 7 S 22 zur Behandlung des Organspenders als Nebenleistung bei der Organtransplantation; BSG SozR 2200 § 199 Nr 4 S 8 zur Anstaltspflege für einen gesunden Säugling als Nebenleistung zur Entbindungsanstaltspflege der Mutter). Durch § 27a Abs 3 SGB V werden daher im Ergebnis nur solche Maßnahmen von der Leistungspflicht der Krankenkasse ausgenommen, die unmittelbar und ausschließlich am Körper des anderen, nicht bei ihr versicherten Ehegatten ausgeführt werden. Darum handelt es sich hier nicht, denn die streitigen Kosten betreffen sämtlich Leistungen, die in unmittelbarem Zusammenhang mit der Zusammenführung der Keimzellen außerhalb des Körpers stehen.
Welchem Ehegatten diese extrakorporalen Maßnahmen zugerechnet werden und wessen Krankenkasse sie zu erbringen hat, ist dem Gesetz unmittelbar nicht zu entnehmen. Die wegen des Standorts der Vorschrift im Leistungsrecht der Krankenversicherung naheliegende Annahme, die nicht unmittelbar personenbezogenen Leistungen sollten der Versicherung desjenigen Partners angelastet werden, dessen Infertilität die Behandlung notwendig macht, erweist sich bei näherer Betrachtung als nicht zwingend. Denn obwohl § 27a Abs 1 SGB V die Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft rechtstechnisch den Leistungen der Krankenbehandlung zuordnet, handelt es sich nicht um Krankenbehandlung im eigentlichen Sinne. Das Gesetz knüpft die Leistungspflicht der Krankenkasse nicht an einen regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand ihres Mitglieds, sondern an die ungewollte Kinderlosigkeit des Ehepaares und die daraus resultierende Notwendigkeit einer künstlichen Befruchtung. Vorausgesetzt wird allein, daß die vorgesehenen Maßnahmen zur Herbeiführung der gewünschten Schwangerschaft erforderlich und erfolgversprechend sind. Welche Umstände die Infertilität verursachen und ob ihr eine Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen Sinne zugrunde liegt, ist unerheblich. Ein Leistungsanspruch besteht auch dann, wenn keiner der Eheleute nachweisbar krank ist und die Unfruchtbarkeit des Paares medizinisch nicht erklärt werden kann (sog idiopathische Sterilität); denn aus medizinischer Sicht wird auch bei dieser Fallgestaltung eine Indikation zur künstlichen Befruchtung bejaht (vgl Nr 3. 2. 1 der Richtlinien der Bundesärztekammer zur Durchführung der assistierten Reproduktion, DÄ 1998, A-3166). Nicht die Krankheit, sondern die Unfähigkeit des Paares, auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen und die daraus resultierende Notwendigkeit einer künstlichen Befruchtung bildet den Versicherungsfall.
BSG, 05.04.2001 - B 13 RJ 3...
BSG, 03.04.2001 - B 1 KR 40...
Künstliche Befruchtung - ICSI (Fachbeiträge)