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Timestamp: 2020-08-03 23:48:49
Document Index: 310727655

Matched Legal Cases: ['§ 115', '§ 115', '§ 39', '§ 2', '§ 115', '§ 2', '§ 115']

Kooperationen | Die Grenzen der Kooperationen beim ambulanten Operieren durch Niedergelassene
04.12.2008 |Kooperationen
Die Grenzen der Kooperationen beim ambulanten Operieren durch Niedergelassene
Die ambulante und stationäre Versorgung stärker zu verzahnen ist ein gewünschtes Ziel des Gesetzgebers, das in den letzten Jahren gefördert wurde. In diesem Zusammenhang sind beispielsweise die Einführung des MVZ, die Möglichkeit der gleichzeitigen ärztlichen Tätigkeit im stationären und ambulanten Bereich, die Schaffung der Teilzulassung oder das ambulante Operieren nach § 115b SGB V zu nennen. Auch die Krankenhäuser greifen bei Kooperationen gern auf Niedergelassene – nicht selten zu Lasten der Chefärzte – zurück. Doch wie weit ist das zulässig?
Mit dieser Frage hat sich nun das Landessozialgericht (LSG) Sachsen in einem Urteil vom 30. April 2008 (Az: L 1 KR 103/07 – Abruf-Nr. 083750) befasst. Wo die Richter die Grenzen der Kooperation beim ambulanten Operieren durch Niedergelassene sehen, erfahren Sie in diesem Beitrag.
Ein Krankenhaus bediente sich zur Erbringung bestimmter ambulanter Operationen nach dem AOP-Vertrag der Tätigkeit von niedergelassenen Vertragsärzten. Diese waren mit dem Haus über einen Kooperationsvertrag verbunden. Das Krankenhaus stellte im Weiteren einer Krankenkasse vier ambulante Operationen nach Nr. 2447 EBM alter Fassung (ambulant resezierende arthroskopische Operationen) mit etwa 1.500 Euro in Rechnung. Diese lehnte die Zahlung mit der Begründung ab, dass die Leistungen von niedergelassenen Ärzten erbracht worden seien. Sie dürften daher nur von den Ärzten gegenüber der KV, nicht aber durch das Krankenhaus im Rahmen des AOP-Vertrages gegenüber der Krankenkasse abgerechnet werden.
Der AOP-Vertrag
Gemäß § 115 b Abs. 1 SGB V vereinbaren der GKV-Spitzenverband, die DKG und die KBV einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe sowie damit einhergehend einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte. Der AOP-Vertrag (Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus) soll dazu dienen, einheitliche Rahmenbedingungen zur Durchführung ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe im niedergelassenen Bereich und im Krankenhaus zu schaffen.
Das Krankenhaus stellte sich auf den Standpunkt, es sei zulässig, sich bei der Erbringung von ambulanten Operationsleistungen Dritter zu bedienen. Die Klage blieb jedoch auch in zweiter Instanz vor dem LSG Sachsen erfolglos.
Das LSG Sachsen begründete seine Auffassung wie folgt:
1. Der AOP-Vertrag gilt nur für Leistungen der Krankenhausärzte
Nach dem AOP-Vertrag sind die ambulanten Operationsleistungen auf der Grundlage des EBM zu honorieren. Nach Auffassung des LSG Sachsen kann das Krankenhaus keine Vergütung verlangen, weil der AOP-Vertrag nur für Leistungen gelte, die das Krankenhaus durch seine Krankenhausärzte erbringe, nicht aber für solche, die es sich von niedergelassenen Vertragsärzten beschaffe. Dies ergebe sich zwar nicht ausdrücklich aus dem AOP-Vertrag, entspreche jedoch dem Sinn und Zweck des Gesetzes.
So bestehe der allgemeine Grundsatz, „dass das Krankenhaus die Leistungen der Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V), die es auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung erbringen darf, durch eigenes Personal durchführen lassen muss, also durch Personen, die in die Arbeitsorganisation des Krankenhauses derart eingegliedert sind, dass sie für die Behandlung jederzeit verfügbar sind. Dem entspricht die Erbringung einzelner Behandlungsleistungen durch selbstständige Dritte nicht. Nicht die Beschaffung der einzelnen Leistungen einer Krankenhausbehandlung, sondern deren Erbringung in ihrer eigenen Betriebsorganisation als Komplexleistung ist die Aufgabe eines Krankenhauses.“
Eine Leistungserbringung durch Dritte lasse der AOP-Vertrag nicht zu. Aus diesem Grund werde der die Leistung ausführende Arzt in dem Vertrag auch entweder als „Krankenhausarzt“ oder in Abgrenzung dazu als „niedergelassener Vertragsarzt“ bezeichnet.
2. Konsiliarärztliche Leistungen dürfen nicht auf sämtliche diagnostischen und therapeutischen Leistungen ausgedehnt werden
Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus § 2 Abs. 2 KHEntgG, wonach zu den Krankenhausleistungen auch die veranlassten Leistungen Dritter gehören. Diese Vorschrift sei auf ambulante Operationsleistungen nach § 115b SGB V nicht anwendbar. Das LSG Sachsen wies ergänzend darauf hin, dass nach der Rechtsprechung hier nur Leistungen durch Dritte erbracht und vergütet werden dürfen, die im Verhältnis zu der vom Krankenhaus zu erbringenden Hauptbehandlungsleistung lediglich ergänzende oder unterstützende Funktion haben. Weiter heißt es:
„Damit stoßen die Versuche, die konsiliarärztliche Tätigkeit auf die Erbringung sämtlicher diagnostischer und therapeutischer Leistungen auszudehnen, bei der stationären Krankenhausbehandlung in § 2 Abs. 2 KHEntgG sehr schnell an ihre Grenzen.“
Ferner stützt sich das LSG Sachsen auf folgende Argumentation: Stünde es dem Krankenhaus frei, durch wen es ambulante Operationen erbringen lässt, und könnte es demnach jede geeignete Person oder Einrichtung damit beauftragen, liefen die Steuerungswirkungen leer, die im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung jede Zulassung zur Leistungserbringung hat. In diesem Fall hätte der Gesetzgeber auf die nach § 115b SGB V erforderliche Mitteilung an die Zulassungsausschüsse verzichten können.
3. Umgehung der vertragsärztlichen Pflichten
Schließlich sei eine Vergütung von ambulanten Operationsleistungen, die durch einen niedergelassenen Vertragsarzt erbracht werden, auch deshalb ausgeschlossen, weil dies auf eine Umgehung der vertragsärztlichen Pflichten hinausliefe. Der Vertragsarzt könne die ambulanten Operationsleistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbringen und müsse sie dann gegenüber der KV abrechnen. Aus einer Vereinbarung, die auf die Umgehung dieser Pflicht hinausläuft, könne das Krankenhaus keine Vergütungsansprüche herleiten.
Das LSG Sachsen zeigt die bestehenden Grenzen der sektorenübergreifenden Kooperation im Rahmen des ambulanten Operierens auf. Folgt man dieser Einschätzung, sind die im vorliegenden Fall streitigen Arthroskopien unter Verstoß gegen die Bestimmungen des Leistungserbringerrechts erbracht worden. Es bleibt abzuwarten, ob sich das Bundessozialgericht – als letzte Instanz – der Argumentation des LSG Sachsen anschließen wird. Bestehende Kooperationsverträge sollten auf ihre Wirksamkeit hin überprüft werden, um Vergütungsrückforderungen zu vermeiden.
Weiterer aktueller Fall
Kürzlich hatte auch das Landgericht (LG) Duisburg eine sektorenübergreifende Kooperation zwischen niedergelassenen Vertragsärzten und einer Klinik für wettbewerbswidrig erachtet, bei der die Vertragsärzte auf Weisung der Klinik bei „ihren eingewiesenen Patienten“ prä- und poststationäre Leistungen erbrachten und zu einem Mindestsatz der einfachen GOÄ-Gebühr durch die Klinik vergütet bekamen.
Das LG Duisburg urteilte, dass sich die teilnehmenden Ärzte veranlasst sähen, ihre Patienten für den stationären Eingriff an die Kooperationsklinik zu verweisen, um in den Genuss der gesonderten Honorierung zu gelangen. Dadurch werde eine – wettbewerbswidrige – Motivation zur unangemessenen und unsachlichen Einflussnahme auf die Entscheidungsfreiheit der Patienten geschaffen (Urteil vom 1. April 2008, Az: 4 O 300/07 – Abruf-Nr. 083145).
Quelle: Ausgabe 12 / 2008 | Seite 5 | ID 123199
21.04.2020 · Aktuelle Studie