Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=NJ%202008,%2096
Timestamp: 2019-09-16 21:15:14
Document Index: 68088569

Matched Legal Cases: ['§ 13', 'Art. 15', 'Art. 15', '§ 13', '§ 13', 'Art. 5', 'Art. 15', 'Art. 5', 'Art. 15', '§ 13', '§ 17', '§ 13', '§ 17', '§ 18', '§ 30', '§ 6', '§ 293', '§ 202', '§ 293', '§ 293', '§ 17', '§ 17', '§ 6', '§ 17', '§ 17', '§ 17', '§ 17', '§ 17', '§ 17', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 18']

BSG, 24.05.2007 - B 1 KR 18/06 R - dejure.org
https://dejure.org/2007,1625
BSG, 24.05.2007 - B 1 KR 18/06 R (https://dejure.org/2007,1625)
BSG, Entscheidung vom 24.05.2007 - B 1 KR 18/06 R (https://dejure.org/2007,1625)
BSG, Entscheidung vom 24. Mai 2007 - B 1 KR 18/06 R (https://dejure.org/2007,1625)
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Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - Notfallbehandlung im Ausland [hier Tunesien] - Anspruch auf Kostenerstattung ohne Begrenzung auf Kassensätze
Krankenversicherung; Kostenerstattungsanspruch; Notfallbehandlung im Ausland ; Anspruch auf Kostenerstattung ohne Begrenzung auf Kassensätze; Feststellung von Existenz und Inhalt ausländischen Rechts
Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - Notfallbehandlung im Ausland - Anspruch auf Kostenerstattung ohne Begrenzung auf Kassensätze - Feststellung von Existenz und Inhalt ausländischen Rechts
Anspruch auf Erstattung der Restkosten für eine in Tunesien durchgeführte Krankenbehandlung; Ruhen einer Kostenerstattung während des Aufenthalts im Ausland; Überlagerung der Vorschriften des Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) durch die Vorschriften des ...
Krankenversicherungsschutz bei Reisen in Nicht-EU-Staaten; Krankenversicherungsrecht
Keine volle Kostenerstattung bei Behandlung in Tunesien
Zusammenfassung von "Anmerkung zum Urteil des BSG vom 24.5.2007, Az.: B1 KR 18/06 R (Kostenerstattung Notfallbehandlung im Ausland)" von Prof. Dr. Stamatia Devetzi, original erschienen in: SGb 2008, 310 - 311.
SG Berlin, 13.09.2002 - S 86 KR 713/00
LSG Berlin-Brandenburg, 10.12.2010 - L 1 KR 544/07
BSGE 98, 257
NJ 2008, 96
Das BSG hat die Sache an das LSG zurückverwiesen (BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1) , um in erster Linie klären zu lassen, ob Kostenerstattungsansprüche nach nationalem tunesischem Krankenversicherungsrecht gegeben seien und hilfsweise solche nach § 13 Abs. 3 Fall 1 SGB V wegen Abkommensverletzung.
Der krankenversicherungsrechtliche Sachleistungsanspruch des in Deutschland wohnenden, bei der Beklagten versicherten Klägers richtet sich nach tunesischem Recht (vgl im Einzelnen BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, RdNr 10 ff) .
Der Anspruch war damit zugleich bei dem in Tunesien eingetretenen Leistungsfall wirksam durch Art. 15 DTSVA (DTSVA vom 16.4.1984, BGBl II 1986, 584) auf die nach dem tunesischen Krankenversicherungssystem zustehenden Leistungen beschränkt (vgl zum Grundsatz BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1; MJ, DOK 1985, 486) .
Obwohl sich Art. 15 DTSVA ausdrücklich lediglich mit "Sachleistungen" befasst, bezieht er nach seinem Sinn und Zweck auch sachleistungsersetzende Kostenerstattungsansprüche als Ergänzung des Sachleistungssystems - etwa bei Systemmängeln - und als dessen integraler Bestandteil mit ein (vgl BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, RdNr 10 ff, 23 f) .
b) Die Voraussetzungen eines Systemversagens wegen Abkommensverletzung (…vgl generell BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 21; speziell zur Verletzung des DTSVA vgl BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, RdNr 29 mwN) sind nicht erfüllt.
Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V iVm Art. 5 DTSVA kommt nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats nur in Betracht, wenn einem in Deutschland wohnenden Versicherten, der sich nach Tunesien begibt, bei der Umsetzung des DTSVA in Tunesien abkommenswidrig dasjenige vorenthalten wird, was nach tunesischem Recht auch einem gegenüber der CNSS leistungsberechtigten tunesischen Residenten in der Situation des Berechtigten vor Ort zu gewähren wäre, und wenn der Berechtigte durch die (deshalb) notwendige privatärztliche Krankenbehandlung einer rechtsgültigen Zahlungsverpflichtung ausgesetzt ist (vgl zum Ganzen BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, RdNr 28 f) .
Das beruht darauf, dass grundsätzlich in Deutschland wohnende Versicherte, die in Tunesien erkranken und dem persönlichen und mit ihren Ansprüchen dem sachlichen Anwendungsbereich des DTSVA unterfallen, hinsichtlich ihrer Berechtigung auf Sachleistungen auf dasjenige beschränkt sind, was ihnen das tunesische Recht - auch an sachleistungsersetzenden Erstattungsansprüchen - zur Verfügung stellt (vgl Art. 15 DTSVA und insgesamt BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, RdNr 15 ff, 21 ff; aA Devetzi, SGb 2008, 310) .
Nur in diesem Umfang lässt Art. 5 DTSVA Raum für Kostenerstattung außerhalb von Art. 15 DTSVA (vgl BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, RdNr 29) .
Sie müssen deshalb bei der CNSS oder ihnen selbst zurechenbaren Störungen im Zusammenhang mit der Abwicklung des Abkommens dafür mit Kostenerstattung einstehen (vgl BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, RdNr 31) .
Bleiben die nach tunesischem Recht vorgesehenen Leistungen indes hinter denjenigen zurück, die das deutsche Recht gewährt, begründet nicht bereits dieses Leistungsgefälle einen Kostenerstattungsanspruch mit dem Ziel, über die Leistungsaushilfe hinaus bei einer Auslandserkrankung in Tunesien über § 13 Abs. 3 SGB V das Niveau "deutsche Krankenversicherung" herzustellen (vgl BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, RdNr 30) .
Es kommt hinzu, dass das Gesetz eine Leistungspflicht der KKn bei einer im Ausland stattfindenden Krankenbehandlung nur ausnahmsweise vorsieht (vgl zB BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, RdNr 17;… BSG SozR 4-2500 § 17 Nr. 3 RdNr 21).
Abweichendes ergibt sich lediglich für begrenzte Bereichsausnahmen des Rechts der Europäischen Union (…vgl zum Regelungssystem zB BSGE 104, 1 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 23, RdNr 12 ff mwN) , der Sozialversicherungsabkommen und des SGB V (vgl zum Regelungssystem zB BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, RdNr 12 ff mwN;… BSG SozR 4-2500 § 17 Nr. 3 RdNr 16 ff mwN;… BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 9 RdNr 12 f mwN).
Die nationale Rechtsordnung kann - wie auch der "soweit" -Halbsatz verdeutlicht - durch vorrangige Regelungen des supranationalen Rechts verdrängt, überlagert oder ergänzt werden (vgl § 30 Abs. 2 SGB I, § 6 SGB IV; dazu BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, jeweils RdNr 12 ff).
Der Senat hat dies bereits für den Fall eines bilateralen Sozialversicherungsabkommens entschieden (vgl BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, jeweils RdNr 23 - deutsch-tunesisches Abkommen); nichts anderes kann aber gelten, wenn eine Sachleistungsaushilfe kraft EG-Rechts angeordnet worden ist.
Für die Ermittlung des Inhalts ausländischen Rechts verweist § 293 ZPO iVm § 202 SGG auf die Vorschriften über die Beweisaufnahme zur Tatsachenermittlung (vgl BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, jeweils RdNr 39 f;… BSG SozR 3-1750 § 293 Nr. 1 S 2).
Eine Gebietsgleichstellung (dh Gleichstellung des Aufenthalts im Gebiet Spaniens mit dem Aufenthalt in Deutschland), die dies erlauben würde, enthält das europäische Sekundärrecht in Bezug auf den Bereich der Krankenversicherung nicht (anders BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, jeweils RdNr 25 ff für das deutsch-tunesische Sozialversicherungsabkommen).
Ausnahmen können sich ua aus inter- und supranationalem Vertragsrecht ergeben (vgl zB BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, RdNr 13 ff mwN) .
Dies wird es im wiedereröffneten Berufungsverfahren nachzuholen haben.Zwar handelt es sich bei der Feststellung von Existenz und Inhalt ausländischen Rechts um Rechtsanwendung (BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1;… BSG SozR 3-1750 § 293 Nr. 1 S 2;… vgl auch May, Die Revision, 2. Aufl 1997, VI RdNr 330) .
Ausnahmen können sich ua aus inter- und supranationalem Recht ergeben (vgl zB BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, jeweils RdNr 13 ff mwN) .
Gleichwohl hat das BSG - letztlich aus Gründen der Vereinfachung - eine unmittelbare Inanspruchnahme der KK durch den Versicherten in Bezug auf Kostenerstattungsansprüche zugelassen (…BSGE 53, 150, 157 f = SozR aaO;… ebenso: Mengert in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung Bd 1, 19. Aufl, Stand Oktober 2009, § 17 RdNr 29; Igl in GK-SGB V, Stand 2002, § 17 RdNr 15; Schulin in ders, Handbuch des Sozialversicherungsrechts Bd 1 Krankenversicherungsrecht, 1994, § 6 RdNr 145 f; Zipperer in Orlowski ua, GKV-Komm, Stand Februar 2010, § 17 RdNr 28;… Auktor in Kruse/Hänlein, LPK-SGB V, 3. Aufl 2009, § 17 RdNr 9;… Padé in JurisPK-SGB V, aaO, § 17 RdNr 33; Radüge in Jahn, SGB für die Praxis, Stand April 2010, § 17 SGB V RdNr 21; ähnlich für Kostenerstattungsansprüche gegen den Träger des Aufenthaltsstaats nach Abkommensrecht BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, RdNr 21, 24; aA Wagner in Wagner/Knittel, Soziale Krankenversicherung Pflegeversicherung, Stand März 2010, § 17 RdNr 11;… Ulmer in: Wannagat/Eichenhofer, SGB V, Stand Februar 2008, § 17 RdNr 25) .
Das SGB V sieht indessen eine Leistungspflicht der KKn bei einer im Ausland stattfindenden Krankenbehandlung nur ausnahmsweise vor (dazu bereits BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, RdNr 17) .
SG Gießen, 12.03.2019 - S 7 KR 261/17
Gesetzliche Krankenversicherung - Aufenthalt in der Türkei
Hiervon könne nur ausgegangen werden, wenn der Sachleistungsanspruch durch einen entsprechenden Antragsvordruck (T/A 11) des zuständigen Trägers gegenüber dem Träger des Aufenthaltsortes nachgewiesen ist und dieser die Sachleistungsaushilfe abkommenswidrig verweigert hat (vgl. BSG, Urteil vom 24.05.2007 - B 1 KR 18/06 R -).
Nicht garantiert sei, dass die türkischen Vertragsleistungen das Niveau der deutschen Vertragsleistungen erreiche (vgl. BSG, Urteil vom 24.05.2007 B 1 KR 18/06 -, Rn. 30).
Bleiben die nach türkischem Recht vorgesehenen Leistungen hinter dem zurück, was das deutsche Recht gewährt, begründet nicht bereits dieses Leistungsgefälle einen Kostenerstattungsanspruch mit dem Ziel, über die Leistungsaushilfe hinaus bei einer Auslandserkrankung in der Türkei über § 13 Abs. 3 SGB V das Niveau "deutsche Krankenversicherung" herzustellen (vgl. BSGE 98, 257).
Sie müssen deshalb bei der SSK oder ihnen selbst zurechenbaren Störungen im Zusammenhang mit der Abwicklung des Abkommens dafür mit Kostenerstattung einstehen; Aufgabe der Verbindungsstelle kann es dagegen nicht sein, Verantwortung für eine Änderung des türkischen Rechts zu übernehmen (vgl. BSGE 98, 257).
( ) Das SGB V sieht eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen bei einer im Ausland stattfindenden Krankenbehandlung nur ausnahmsweise vor (BSG, Urteil vom 24. Mai 2007 - B 1 KR 18/06 R Rdnr. 12 = BSGE 98, 257 ff= SozR4-6928 Allg Nr. 1).
Das nationale Recht kann dabei durch vorrangige Regelungen des inter- oder supranationalen Rechts verdrängt, überlagert oder ergänzt werden (BSG, Urteil vom 24. Mai 2007- B 1 KR 18/06 R Rdnr. 13 ff mwN; BSG…, Urteil vom 20. April 2010 - B 1/3 KR 22/08 R Rdnr. 18).
(3) Das nationale Recht kann auch durch Regelungen internationalen Rechts überlagert oder ergänzt werden, wie es das BSG bereits zum Abkommen zwischen der Bundesrepublik Deutschland und der Tunesischen Republik über Soziale Sicherheit (DTSVA) entschieden hat (BSG, Urteil vom 24. Mai 2007 - B 1 KR 18/06 R = BSGE 98, 257= SozR 4-6928 Allg Nr. 1; BSG…, Urteil vom 11. September 2012 - B 1 KR 21/11 R= SozR 4-6928 Allg Nr. 2).
Im Übrigen greift die Regelung des § 13 Abs. 3 SGB V über Kostenerstattung bei Systemversagen stets ein, wenn anderweitig nicht schließbare Lücken im Versorgungssystem der GKV bestehen (…vgl BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 23), auch wenn es um Leistungen im Ausland geht, jedenfalls wenn deutsches Recht berufen ist und dieses die Anwendung des § 13 Abs. 3 SGB V zulässt (…vgl zB BSGE 93, 94 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4; BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, RdNr 25, 28;… BSGE 104, 1 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 23; vgl zum Ganzen auch E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung Bd 1, Stand: 1.9.2011, § 13 SGB V RdNr 175; aA Sächsisches LSG Urteil vom 16.5.2007 - L 1 KR 1/03 - juris RdNr 30; Schneider in Hauck/Noftz, SGB IX, Stand April 2011, § 18 RdNr 7).
SG Aachen, 11.06.2013 - S 13 KR 192/12
Übernahme der Kosten einer Krankenhausbehandlung in einer türkischen Privatklinik …
LSG Hamburg, 17.12.2010 - L 1 KR 51/09
SG Stade, 29.08.2011 - S 29 KR 184/07
Kosten(-erstattung) für eine am Toten Meer durchgeführte Heilbehandlung