Source: http://www.fass.se/LIF/product?docType=3&specId=&userType=0&nplId=19910315000023
Timestamp: 2014-09-01 11:14:49+00:00
Document Index: 1080041

Matched Legal Cases: ['HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ']

(Neupogen är en klar, färglös injektionsvätska)
Neupogen är indicerad för att reducera durationen av neutropeni och incidensen febril neutropeni hos patienter som behandlas med etablerade cytostatika för malignitet (med undantag för kronisk myeloisk leukemi och myelodysplasi) och för att reducera durationen av neutropeni hos patienter som genomgår myeloablativ terapi följd av benmärgstransplantation som bedöms utsättas för ökad risk av förlängd allvarlig neutropeni. Säkerheten och effekten av Neupogen är likvärdig för vuxna och barn som behandlats med cytostatika.
Neupogen är indicerad för mobilisering av perifera stamceller (PBPC).
Hos patienter, barn eller vuxna, med allvarlig kongenital, cyklisk eller idiopatisk neutropeni där antalet neutrofila granulocyter ≤ 0,5 x 109/l och som tidigare haft allvarliga eller återkommande infektioner, är långtidsbehandling med Neupogen indicerad för att öka antalet neutrofila granulocyter och för att minska incidensen och durationen av infektionsrelaterade händelser.
Neupogen är indicerad vid behandling av persisterande neutropeni (antalet neutrofila granulocyter färre eller lika med 1,0 x 109/l) hos patienter med avancerad HIV infektion för att reducera risken för bakteriell infektion då annan behandling av neutropeni är olämplig.
Etablerad cytostatika terapi
Rekommenderad dos Neupogen är 5 mikrogram (0,5 milj. E)/kg/dag. Den första dosen får ges tidigast 24 timmar efter avslutad cytostatikaterapi. Neupogen doseras 1 gång per dag, antingen som en subkutan injektion eller som en intravenös infusion utspädd i 5%-ig glukoslösning given under 30 minuter (se Hantering, hållbarhet och förvaring). Den subkutana administreringen är lämpligast i de flesta fall. Det finns belägg från en studie med singeldos administrering att intravenös tillförsel kan förkorta durationen av effekten. Den kliniska relevansen av detta fynd vid upprepad dosering är inte klarlagd. Val av administreringssätt ska göras med tanke på individuella omständigheter. I randomiserade kliniska studier har subkutan dos på 230 mikrogram/m2/dag (4,0 till 8,4 mikrogram/kg/dag) använts.
Daglig behandling med Neupogen bör fortsätta tills den förväntade risken för neutropeni är över och antalet neutrofila granulocyter har normaliserats. Behandlingen kan pågå upp till ca 14 dagar efter avslutad kemoterapi av solida tumörer, lymfom och lymfoida leukemier. Vid induktion- och konsolideringsbehandling vid akut myeloisk leukemi är behandlingstiden avsevärt längre (upp till 38 dagar) beroende på typ och dosintensitet för den aktuella cytotoxiska kemoterapin.
Hos patienter som behandlas med cytostatikaterapi ser man en kortvarig ökning av antalet neutrofila granulocyter 1-2 dagar efter påbörjad Neupogen-behandling. Det är viktigt att Neupogen inte sätts ut förrän den förväntade neutropenin har passerat nadir och antalet neutrofila granulocyter har normaliserats. Det rekommenderas inte att behandlingen med Neupogen avslutas innan den förväntade risken för neutropeni är över.
Rekommenderad initial dos Neupogen är 10 mikrogram (1,0 milj. E)/kg/dag som 30 minuter eller 24 timmars intravenös infusion alternativt som 24 timmars kontinuerlig subkutan infusion. Neupogen bör spädas i 20 ml 5%-ig glukoslösning (se Hantering, hållbarhet och förvaring).
Den första dosen filgrastim ska administreras minst 24 timmar efter avslutad cytostatikaterapi och minst 24 timmar efter benmärgstransfusion.
När nadir för neutrofila granulocyter har passerats, ska dagsdosen Neupogen titreras mot neutrofilsvaret enligt följande:
Dosjustering av Neupogen
Dosreducering till 5 mikrogram/kg/dag
Om antalet neutrofila granulocyter fortsätter vara >1,0 x 109/l i ytterligare 3 dagar i följd
Avsluta Neupogen-behandlingen
Om antalet neutrofila granulocyter sjunker till <1,0 x 109/l under behandlingsperioden bör Neupogen-dosen stegvis höjas enligt steg ovan
Rekommenderad dos Neupogen vid mobilisering av perifera stamceller med enbart Neupogen: 10 mikrogram (1,0 milj.E)/kg/dag som en 24 timmars kontinuerlig subkutan infusion eller som en daglig subkutan injektion. Behandlingen ska pågå 5 till 7 dagar i följd. Neupogen bör vid infusion spädas i 20 ml 5%-ig glukoslösning (se Hantering, hållbarhet och förvaring). Tidpunkt för leukaferes: En eller två leukafereser på dag 5 och 6 är ofta tillräckligt. Under andra förhållanden kan ytterligare leukafereser vara nödvändiga. Neupogen-behandlingen bör fortsätta till den sista leukaferesen. Rekommenderad dos Neupogen vid mobilisering av perifera stamceller efter myelosuppressiv behandling: 5 mikrogram (0,5 milj. E)/kg/dag som daglig subkutan injektion från första dagen efter avslutad kemoterapi tills dess att förväntat neutrofila granulocyters nadir har passerats och återgått till normalintervallet. Leukaferes bör göras under den period då antalet neutrofila granulocyter ökar från <0,5 x 109/l till >5,0 x 109/l. För patienter som inte fått omfattande kemoterapi är oftast en leukaferes tillräcklig. Under andra förhållanden rekommenderas ytterligare leukafereser.
För mobilisering av perifera stamceller hos friska donatorer före allogen perifer stamcellstransplantation.
För mobilisering av perifera stamceller hos friska donatorer bör Neupogen ges subkutant i 4 till 5 dagar i följd med en dos av 10 mikrogram/kg/dag. Leukaferes bör påbörjas dag 5 och fortsätta till dag 6 om det behövs för att samla 4 x 106 CD34+ celler/kg av mottagarens kroppsvikt.
Vid kongenital neutropeni: Rekommenderad initial dosering är 12 mikrogram (1,2 milj. E)/kg/dag subkutant som enkeldos eller uppdelat på flera doser. Vid idiopatisk eller cyklisk neutropeni: Rekommenderad initial dosering är 5 mikrogram (0,5 milj.E)/kg/dag subkutant som singeldos eller uppdelat på flera doser.
Dosjustering: Neupogen bör administreras dagligen som en subkutan injektion tills dess att antalet neutrofila granulocyter har uppnåtts och kan bibehållas över 1,5 x 109/l. När svar på behandlingen erhållits bör minsta effektiva dos som krävs för att bibehålla denna nivå fastställas. Långtidsbehandling krävs för att bibehålla ett adekvat antal neutrofila granulocyter. Efter 1-2 veckors behandling kan den initiala dosen dubbleras eller halveras, beroende på patientens terapisvar. Dessutom kan dosen justeras individuellt varje eller varannan vecka för att bibehålla antalet neutrofila granulocyter mellan 1,5 x 109/l och 10 x 109/l. En snabbare dosökning kan göras hos patienter med svårare infektioner. 97% av de patienter som svarade på behandlingen i kliniska studier svarade på doser ≤ 24 mikrogram/kg/dag. Säkerheten vid långtidsbehandling med doser över 24 mikrogram/kg/dag, till patienter med allvarlig kronisk neutropeni, har inte fastställts.
Behandling med Neupogen bör endast ske i samarbete med onkolog- eller hematologklinik som har erfarenhet av G-CSF behandling och som har tillgång till nödvändiga diagnostiska hjälpmedel. Mobilisering och aferes bör utföras i samarbete med en onkolog-hematologklinik med erfarenhet inom detta område och där kontroll av utbytet av hematopoetiska stamceller kan utföras på ett korrekt sätt.
Endast ett litet antal äldre patienter har ingått i kliniska studier med Neupogen och inga specifika studier har genomförts i denna patientgrupp varför inga specifika doseringsrekommendationer kan ges.
Studier av Neupogen hos patienter med kraftigt nedsatt njur- och leverfunktion visar liknande farmakokinetiska och farmakodynamiska profil som hos normala individer. Dosjustering behövs inte i dessa fall.
65% av patienter med allvarlig kronisk neutropeni, som ingått i kliniska studier var under 18 år. Effekten av behandlingen hos denna åldersgrupp vilken främst omfattade patienter med kongenital neutropeni var påtaglig. Det fanns inga skillnader i biverkningsprofil hos barn som behandlats för allvarlig kronisk neutropeni.
Data från kliniska studier hos barn visar att säkerhet och effekt av Neupogen är densamma för vuxna och barn som behandlats med cytostatikaterapi.
Till patienter med HIV infektion
För att behandla neutropeni
Rekommenderad initial dos Neupogen är 1 mikrogram (0,1 milj. E)/kg/dag som subkutan injektion dagligen med en titrering upp till maximalt 4 mikrogram (0,4 milj. E)/kg/dag tills dess att antalet neutrofila granulocyter har normalisterats och kan bibehållas (antalet neutrofila granulocyter > 2,0 x 109/l). I kliniska studier har mer än 90% av patienterna svarat på dessa doser med upphävd neutropeni på en median av 2 dagar.
För en mindre patientgrupp (< 10%) krävdes doser på upp till 10 mikrogram (1,0 milj. E)/kg/dag för att upphäva neutropenin.
För att bibehålla normalt antal neutrofila granulocyter
När neutropenin är upphävd bör minsta effektiva dos för att bibehålla ett normalt antal neutrofila granulocyter fastställas. Initial dosjustering till 300 mikrogram (30 milj. E)/dag varannan dag som subkutan injektion rekommenderas. Ytterligare dosjustering kan vara nödvändig, beroende på antalet neutrofila granulocyter hos patienten, för att bibehålla antalet > 2,0 x 109/l. I kliniska studier krävdes 300 mikrogram (30 milj. E)/dag i 1 till 7 dagar per vecka för att bibehålla antalet neutrofila granulocyter > 2,0 x 109/l, med en doseringsfrekvens på en median av 3 dagar per vecka. Långtidsbehandling kan krävas för att bibehålla antalet neutrofila granulocyter >2,0 x 109/l.
Neupogen ska inte användas för att öka dosen av cytostatika utöver fastställda doseringsanvisningar. Neupogen ska inte ges till patienter med allvarlig kongenital neutropeni som utvecklar leukemi eller som uppvisar tecken på att leukemi är under utveckling.
Säkerhet och effekt av Neupogen hos patienter med myelodysplasi eller kronisk myeloisk leukemi har inte fastställts. Neupogen är inte indicerat för användning vid dessa tillstånd. Särskild försiktighet bör iakttagas för att skilja diagnosen blast transformering av kronisk myeloisk leukemi från akut myeloisk leukemi. Då det föreligger begränsad säkerhets- och effektdata hos patienter med sekundär AML, bör försiktighet iakttas vid Neupogen-administrering. Säkerhet och effekt av Neupogen-administrering hos de novo AML patienter < 55 år med god cytogenetik (t(8;21), t(15;17) och inv(16)) har inte fastställts.
Övriga försiktigheter Monitorering av skelettdensitet kan vara indicerat hos patienter med underliggande osteoporos som genomgår långtidsbehandling med Neupogen i mer än 6 månader.
Pulmonella biverkningar, framförallt interstitiell lungsjukdom, har rapporterats efter administrering av G-CSF. Hos patienter som nyligen haft lunginfiltrat eller pneumoni kan risken vara större. Debut av pulmonella symtom som hosta, feber och dyspné i samband med radiologiska fynd såsom lunginfiltrat eller nedsatt lungfunktion kan vara begynnande tecken på akut andnödssyndrom (ARDS). Administrering av Neupogen bör avbrytas och lämplig behandling ges. Kapillärläckagesyndrom har rapporterats efter administrering av granulocytkolonistimulerande faktor. Det utmärks av hypotoni, hypoalbuminemi, ödem och hemokoncentration. Patienter som utvecklar symtom på kapillärläckagesyndrom ska övervakas noga och deras symtom behandlas rutinmässigt, vilket kan innebära intensivvård (se Biverkningar).
Speciella försiktigheter hos cancerpatienter
Mindre vanliga fall av splenomegali och mjältruptur har rapporterats efter administrering av filgrastim. Några fall av mjältruptur ledde till dödsfall. Patienter som får filgrastim och drabbas av smärta i övre vänstra delen av buken och/eller skulderbladets spets ska kontrolleras för förstorad mjälte eller mjältruptur.
Vid behandling med Neupogen-doser över 3 mikrogram (0,3 milj. E)/kg/dag har < 5% av patienterna erhållit leukocytvärden ≥100 x 109/l. Inga biverkningar som direkt kan hänföras till denna grad av leukocytos har rapporterats. Dock, mot bakgrund av de potentiella risker allvarlig leukocytos kan innebära bör leukocytantalet kontrolleras regelbundet under behandlingen med Neupogen. Om leukocytantalet överstiger 50 x 109/l efter förväntat nadir bör Neupogen omedelbart avbrytas. När Neupogen används för mobilisering av hematopoetiska perifera stamceller bör Neupogen-behandlingen avbrytas eller dosen minskas om leukocytantalet ökar till > 70 x 109/l.
Speciell försiktighet bör iakttas vid behandling av patienter som får högdos-cytostatika, eftersom förbättrade tumörresultat inte har visats och ökade doser av cytostatika kan leda till ökad toxicitet, inkluderande kardiella, pulmonella, neurologiska och dermatologiska effekter (se produktinformation för respektive cytostatika som används).
Behandling med enbart Neupogen förhindrar inte trombocytopeni och anemi orsakad av myelosuppressiv cytostatika. Högre doser cytostatika (dvs. fulldos enligt doseringsschemat) medför att patienten löper större risk att utveckla trombocytopeni och anemi. Trombocytantalet och hematokritvärden bör därför kontrolleras regelbundet. Särskild försiktighet bör iakttagas vid administrering av cytostatikum eller en kombination av cytostatika som är kända för att orsaka allvarlig trombocytopeni.
Mobilisering av perifera stamceller med Neupogen, har visats reducera graden och durationen av den trombocytopeni som följer av myelosuppressiv eller myeloablativ cytostatika.
Övriga försiktigheter
Effekterna av Neupogen hos patienter med avsevärt reducerat antal myeloida stamceller har inte studerats. Neupogen verkar primärt på neutrofila prekursorer så att ett förhöjt antal neutrofila granulocyter erhålls. Därför kan neutrofilsvaret vara nedsatt hos patienter med reducerat antal prekursorer (såsom de som behandlats med omfattande strålbehandling eller cytostatika eller har tumörinfiltrat i benmärgen).
Vaskulära störningar, inklusive veno-ocklusiv sjukdom och påverkad vätskedistribution, har rapporterats i enstaka fall hos patienter som genomgår högdos-behandling med cytostatika följd av transplantation.
Det har rapporterats om GVHD och dödsfall hos patienter som fått G-CSF efter allogen benmärgstransplantation (se Biverkningar och Farmakodynamik).
Speciella försiktigheter hos patienter som genomgår mobilisering av perifera stamceller
Det finns inga prospektiva randomiserade jämförelser mellan de två rekommenderade mobiliseringsmetoderna (enbart Neupogen eller i kombination med myelosuppressiv kemoterapi) inom samma patientpopulation. Variation mellan enskilda patienter och mellan mätmetoder för att bestämma CD34+ celler, gör att en direkt jämförelse mellan olika studier är svår. Det är därför svårt att rekommendera en optimal metod. Val av mobiliseringsmetod bör därför övervägas i relation till patientens övriga behandling.
Hos patienter som tidigare genomgått omfattande myelosuppressiv behandling uppnås i vissa fall inte tillräcklig mobilisering av perifera stamceller för att åstadkomma rekommenderad minimimängd (≥ 2,0 x 106 CD34+ celler/kg). Dessa patienter kan även ha problem att uppnå en påskyndad trombocytnormalisering.
Vissa cytostatika uppvisar särskild toxicitet på stamceller och kan därför påverka mobiliseringen negativt. Substanser såsom melfalan, karmustin (BCNU) och karboplatin, administrerat under långa perioder före försök till stamcellsmobilisering, kan påverka resultatet negativt. Administrering av melfalan, karboplatin eller BCNU tillsammans med Neupogen har däremot visats sig vara effektivt för mobilisering av perifera stamceller. När transplantation av perifera stamceller förutses, bör man planera in mobiliseringen tidigt i behandlingsplanen. Särskild uppmärksamhet bör riktas på antalet mobiliserade stamceller innan administrering av högdos-cytostatika sker. Om utbytet är otillräckligt bör andra behandlingsalternativ, som inte kräver stamceller, övervägas.
Vid bestämning av antalet perifera stamceller efter skörd hos patienter behandlade med Neupogen, bör särskild uppmärksamhet riktas på kvantifieringsmetoden. Resultat av flödescytometrianalyser av antalet CD34+ celler kan variera beroende på den exakta metoden som används och rekommendationer för cellantal baserat på studier vid andra laboratorier bör tolkas med försiktighet.
Statistisk analys av förhållandet mellan det antal CD34+ celler som återförs till patienten och hastigheten för trombocytnormalisering efter högdos-cytostatika, indikerar ett komplext men positivt dos-effekt samband.
Det rekommenderade minimiutbytet på ≥ 2,0 x 106 CD34+ celler/kg, som baseras på publicerad erfarenhet, resulterar i en adekvat hematologisk återhämtning. Ett högre utbyte anses höra samman med en snabbare återhämtning, ett lägre utbyte med långsammare återhämtning. Speciella försiktigheter hos friska donatorer som genomgår mobilisering av perifera stamceller
Mobilisering av perifera stamceller bör endast övervägas hos donatorer som är friska och har normala laboratorievärden och som är lämpliga för stamcellsdonation, speciellt med hänseende på hematologiska värden och infektionssjukdomar. Säkerhet och effekt av Neupogen har inte utvärderats hos friska donatorer yngre än 16 år eller äldre än 60 år.
Mycket vanliga fall av trombocytopeni har rapporterats bland patienter som får Neupogen. Trombocytantalet ska därför kontrolleras regelbundet.
Övergående trombocytopeni (antal trombocyter < 100 x 109/l) efter filgrastimbehandling och leukaferes observerades hos 35% av de undersökta donatorerna. Av dessa rapporterades två fall där antalet trombocyter var mindre än 50 x 109/l och orsakades av leukaferesen. Om mer än en leukaferes krävs bör särskild uppmärksamhet ägnas åt donatorer med trombocytantal < 100 x 109/l före leukaferesen. Generellt bör inte aferes utföras när antalet trombocyter är < 75 x 109/l.
Administrering av Neupogen bör avbrytas eller dosen minskas om leukocytantalet ökar till > 70 x 109/l.
Donatorer som behandlas med G-CSFs för mobilisering av perifera stamceller bör kontrolleras tills dess att hematologiska värden återgår till normala. Övergående cytogenetiska abnormiteter har observerats hos friska donatorer efter behandling med G-CSF. Signifikansen av dessa förändringar är okänd.
Risk för aktivering av en malign myeloid klon kan inte uteslutas. Det rekommenderas att aferescentrum utför en systematisk registrering och följer stamcellsdonatorer i minst 10 år, för att försäkra sig om uppföljning avseende långtidssäkerheten.
Vanliga men normalt asymtomatiska fall av splenomegali och mindre vanliga fall av mjältruptur har rapporterats hos friska donatorer (och patienter) efter behandling med granulocyt-kolonistimulerande faktorer (G-CSFs). Enstaka fall av mjältruptur var fatala. Därför ska mjältens storlek kontrolleras noggrant (t ex klinisk undersökning, ultraljud). En diagnos av mjältruptur bör övervägas hos donatorer och/eller patienter som rapporterar smärta i övre vänstra kvadranten av buken eller smärta vid skulderbladspetsen.
Hos normala donatorer har vanliga fall av dyspné och mindre vanliga fall av andra biverkningar i lungorna (hemoptys, lungblödning, lunginfiltrat, dyspné och hypoxi) rapporterats. Vid misstänkt eller bekräftad biverkning i lungorna ska utsättande av behandlingen med Neupogen övervägas och lämplig medicinsk vård ges.
Speciella försiktigheter hos mottagare av allogena perifera stamceller mobiliserade med Neupogen
Nuvarande data tyder på att immunologiska interaktioner mellan allogent PBPC-transplantat och mottagaren kan vara förenat med en ökad risk för akut och kronisk GVHD jämfört med vid benmärgstransplantation.
Speciella försiktigheter hos patienter med allvarlig kronisk neutropeni
Vanliga fall av trombocytopeni har rapporterats bland patienter som får Neupogen. Trombocytantalet bör kontrolleras regelbundet, särskilt under de första veckorna av Neupogen-behandlingen. Tillfälligt behandlingsuppehåll eller dosreducering av Neupogen bör övervägas hos patienter som utvecklar trombocytopeni (trombocytantal < 100 x 109/l).
Även andra blodbildsförändringar kan förekomma såsom anemi och övergående ökningar av myeloblaster, vilka kräver regelbunden kontroll.
Särskild uppmärksamhet bör iakttagas vid diagnosen allvarlig kronisk neutropeni för att skilja denna från andra hematologiska störningar såsom aplastisk anemi, myelodysplasi och myeloid leukemi. Fullständig kontroll av perifera blodbilden med trombocyträkning, utredning av benmärgens morfologi och karyotyp bör utföras innan behandling startas.
Låg frekvens av fallrapporter föreligger (ca 3%) om uppkomst av myelodysplastiskt syndrom (MDS) eller leukemi vid kliniska försök hos patienter med allvarlig kronisk neutropeni som behandlats med Neupogen. Denna observation har endast gjorts hos patienter med kongenital neutropeni. MDS och leukemi kan förekomma i naturalförloppet av kongenital neutropeni och sambandet är osäkert med Neupogen-behandling. En subgrupp, cirka 12% av patienterna vilka hade normal cytogenetik vid ″baseline″ utvecklade abnormaliteter, inklusive monosomi 7, vid upprepad utvärdering. Det är för närvarande oklart om långtidsbehandling av patienter med allvarlig kronisk neutropeni predisponerar dessa patienter för omvandling av onormal cytogenetik, MDS eller leukemi. Morfologisk och cytogenetisk benmärgsundersökning rekommenderas regelbundet (ca var 12:e månad) hos patienterna.
Mycket vanliga fall av splenomegali och vanliga fall av mjältruptur har rapporterats efter administrering av filgrastim. Patienter som får filgrastim och drabbas av smärta i övre vänstra delen av buken och/eller skulderbladets spets ska kontrolleras för förstorad mjälte eller mjältruptur.
Splenomegali är en direkt effekt av behandling med Neupogen. 31% av patienterna i kliniska studier hade palperbar splenomegali. Ökning i volym (mätt med röntgen), uppkom tidigt under behandlingen med Neupogen och tenderade att plana ut. Dosreduktion fördröjde eller hindrade progression av mjältförstoring och hos 3% av patienterna var splenektomi nödvändig. Mjältens storlek bör kontrolleras regelbundet. Abdominell palpation bör vara tillräckligt för att upptäcka onormal ökning av mjältens volym.
Hematuri var vanligt och proteinuri förekom hos ett fåtal patienter. Urinanalys bör genomföras regelbundet för att kontrollera dessa biverkningar. Säkerhet och effekt hos nyfödda och patienter med autoimmun neutropeni har inte fastställts.
Speciella försiktigheter hos patienter med HIV infektion
Vanliga fall av splenomegali har rapporterats efter administrering av Neupogen. Patienter som får filgrastim och drabbas av smärta i övre vänstra delen av buken och/eller skulderbladets spets ska därför kontrolleras för förstorad mjälte eller mjältruptur.
Antalet neutrofila granulocyter ska monitoreras noggrant, särskilt under de första veckorna med Neupogen-behandlingen. En del patienter kan svara mycket snabbt på den första dosen Neupogen med en väsentlig ökning av antalet neutrofila granulocyter. Antalet neutrofila granulocyter bör kontrolleras dagligen under de 2-3 första dagarna vid Neupogen-behandlingen. Därefter bör antalet neutrofila granulocyter kontrolleras minst två gånger per vecka de första två veckorna och därefter en gång per vecka eller en gång varannan vecka vid underhållsbehandling. Vid oregelbunden dosering av 300 mikrogram (30 milj. E)/dag Neupogen kan en stor variation över tiden av antalet neutrofila granulocyter förekomma. För att bestämma patientens nadir rekommenderas att antalet neutrofila granulocyter kontrolleras före en planerad Neupogen-behandling.
Behandling med enbart Neupogen förhindrar inte trombocytopeni och anemi orsakad av myelosuppressiv behandling. Högre doser av myelosuppressiv behandling kan medföra att patienten löper större risk att utveckla trombocytopeni och anemi. Regelbunden kontroll av blodvärden rekommenderas (se ovan).
Påverkan av benmärgen vid opportunistiska infektioner såsom Mycobacterium avium eller av maligniteter såsom lymfom kan orsaka neutropeni. Hos neutropena patienter med känd benmärgspåverkan på grund av infektion eller malignitet ska behandling av den underliggande orsaken övervägas som komplement till behandlingen med Neupogen. Effekten av Neupogen på neutropeni som orsakats genom benmärgspåverkan på grund av infektion eller malignitet är inte helt fastställd.
Speciella försiktigheter hos patienter med sicklecellanemi
Sicklecellkris, i vissa fall dödlig, har rapporterats vid användning av Neupogen hos patienter med sicklecellanemi. Läkare ska iaktta försiktighet vid bedömning om Neupogen ska användas av patienter med sicklecellanemi. Neupogen ska endast ges efter noggrann bedömning av potentiella risker och fördelar.
Neupogen innehåller sorbitol (E420). Patienter med följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: fruktosintolerans. Neupogen innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) natrium per 0,3 mg/ml, dvs. är näst intill ”natriumfritt”.
För att förbättra spårbarheten hos granulocytkolonistimulerande faktorer (G CSF) ska produktnamnet på den administrerade produkten tydligt anges i patientjournalen.
Säkerhet och effekt av Neupogen-behandling given samma dag som myelosuppressiv cytostatika har inte fastställts definitivt. Neupogen rekommenderas inte i intervallet 24 timmar före till 24 timmar efter kemoterapi pga. snabbt delande myeloiska cellers känslighet för myelosuppressiv cytostatika. Preliminära resultat från ett litet antal patienter, vilka behandlats samtidigt med Neupogen och 5-fluorouracil, visar att graden av neutropenin kan förvärras.
Då litium påverkar antalet av neutrofila granulocyter är det troligt att litium kan förstärka effekten av Neupogen. Fastän denna interaktion inte har studerats formellt finns det inga bevis för att en sådan interaktion är skadlig.
Säkerheten för Neupogen hos gravida kvinnor har inte fastställts. Rapporter från litteraturen har påvisat övergång av filgrastim till placentan hos gravida kvinnor. I studier på råtta och kanin finns inget som tyder på att Neupogen är teratogent. I försök på kanin har en ökad incidens av intrauterin fosterdöd observerats men inga missbildningar har observerats. Under graviditet bör möjliga risker för fostret vid administrering av Neupogen vägas mot de förväntade behandlingsfördelarna.
Det är okänt om Neupogen utsöndras i modersmjölk. Neupogen rekommenderas inte till ammande kvinnor.
Uppgift saknas om Neupogen passerar över i modersmjölk. Neupogen rekommenderas ej till ammande kvinnor.
Den vanligaste biverkningen i kliniska studier på cancerpatienter var muskuloskeletal smärta, vilken var lindrig eller måttlig hos 10% och kraftig hos 3% av patienterna.
Transplantat-mot-värdsjukdom (GVHD) har också rapporterats (se punkt c nedan). Vid mobilisering av perifera stamceller hos friska donatorer var muskuloskeletal smärta den oftast rapporterade biverkningen. Leukocytos observerades hos donatorer liksom trombocytopeni efter filgrastim och leukaferes. Även splenomegali och mjältruptur rapporterades. Några fall av mjältruptur var dödliga. Hos patienter med allvarlig kronisk neutropeni var de vanligaste biverkningarna relaterade till Neupogen skelettsmärta, allmän muskuloskeletal smärta och splenomegali. Myelodysplastiskt syndrom (MDS) eller leukemi har utvecklats hos patienter med medfödd neutropeni som behandlats med Neupogen (se Hantering, hållbarhet och förvaring).
Mindre vanliga (≥ 1/1 000, < 1/100) fall av kapillärläckagesyndrom, som kan vara livshotande om inte behandling sätts in omedelbart, har rapporterats hos cancerpatienter som behandlas med kemoterapi samt hos friska donatorer som genomgår mobilisering av stamceller i perifert blod efter det att de fått granulocytkolonistimulerande faktor, se Varningar och försiktighet och punkt c i detta avsnitt.
I kliniska studier på patienter med HIV var muskuloskeletal smärta, skelettsmärta och myalgi de enda biverkningar som konsekvent ansågs vara relaterade till administrering av Neupogen.
b.	Sammanfattning av biverkningar i tabellform
Data i tabellerna nedan beskriver biverkningar rapporterade från kliniska studier och från spontana rapporter. Inom varje frekvenskategori listas biverkningarna efter fallande svårighetsgrad. Data presenteras separat för cancerpatienter, mobilisering av perifera stamceller hos friska donatorer, patienter med allvarlig kronisk neutropeni och patienter med HIV, och speglar de olika biverkningsprofilerna för dessa populationer.
Allmänna: Astenia, Slemhinneinflammationa, Tröttheta
CNS/PNS: Huvudvärka
Magtarmkanalen: Diarréa, Förstoppninga, Illamåendea, Kräkninga
Hud: Alopecia, Utslaga
Lever och gallvägar: Förhöjd nivå av gammaglutamyltransferas i blodet, Förhöjd nivå av alkalisk fosfatas i blodet
Luftvägar: Dyspné, hostaa, Orofaryngeal smärtaa
Metabolism och nutrition: Förhöjd nivå av laktatdehydrogenas i blodet, Förhöjd nivå av urinsyra i blodet, Minskad aptita
Muskuloskel.: Muskuloskeletal smärtac
Allmänna: Bröstsmärtaa
Blodkärl: Hypotoni
Immunsystemet: Läkemedelsöverkänsligheta
Luftvägar: Hemoptyse
Urinvägar: Dysuri
Allmänna: Smärtaa
Blodet: Mjältruptura, Sicklecellkrisa, Splenomegalia, e
Blodkärl: Kapillärläckage-syndroma, Veno-ocklusiv sjukdomd, Vätskevolym-rubbningar
Hud: Kutan vaskulita, Sweets syndrom, Immunsystemet: Transplantat-mot-värdsjukdomb
Luftvägar: Akut andnödssyndroma, Andningssvikta, Interstitiell lungsjukdoma, Lungblödning, Lunginfiltrata, Lungödema
Metabolism och nutrition: Pseudogikta
Muskuloskel.: Förvärrad reumatoid artrit
Urinvägar: Onormal urin
a Se punkt c
e Fall observerades i samband med kliniska prövningar
Mobilisering av perifera stamceller hos friska donatorer
Blod: Leukocytosa, Trombocytopenia
CNS/PNS: Huvudvärk
Muskuloskel.: Muskuloskeletal smärtab*
Blod: Splenomegalia
Lever och gallvägar: Förhöjd nivå av alkaliskt fosfatas i blodet
Metabolism och nutrition: Förhöjd nivå av laktatdehydrogenas i blodet
Blod: Mjältruptura
Blodkärl: Kapillärläckage-syndroma
Immunsystemet: Anafylaktisk reaktion
Lever och gallvägar: Förhöjt aspartataminotransferas
Luftvägar: Hymoptys, Hypoxi, Lunginfiltration, Pulmonell blödning
Metabolism och nutrition: Hyperurikemi (höjda nivåer av urinsyra i blodet)
a Se punkt c.
*Innefattar skelettsmärta, ryggsmärta, artralgi, myalgi, smärta i armar eller ben, muskuloskeletal smärta, muskuloskeletal bröstsmärta, nacksmärta
Patienter med allvarlig kronisk neutropeni
Blod: Anemi, Splenomegalia
CNS/PNS: Huvudvärk Hud: Utslag
Magtarmkanalen: Diarré
Lever och gallvägar: Förhöjd nivå av alkaliskt fosfatas i blodet, Hepatomegali
Luftvägar: Epistaxis
Metabolism och nutrition: Förhöjd nivå av laktatdehydrogenas i blodet, Hyperurikemi, Sänkt blodsocker
Muskuloskel.: Artralgi, Muskuloskeletal smärtab*
Allmänna: Reaktion vid injektionsstället Blod: Mjältruptura, Trombocytopenia
Hud: Alopeci, Kutan vaskulit
Urinvägarna: Hematuri
Muskuloskel.: Osteoporos
Urinvägarna: Proteinuri
b*Innefattar skelettsmärta, ryggsmärta, artralgi, myalgi, smärta i armar eller ben, muskuloskeletal smärta, muskuloskeletal bröstsmärta, nacksmärta
Patienter med HIV
* Innefattar skelettsmärta, ryggsmärta, artralgi, myalgi, smärta i armar eller ben, muskuloskeletal smärta, muskuloskeletal bröstsmärta, nacksmärta
Det har kommit rapporter om GVHD och dödsfall hos patienter som fått G-CSF efter allogen benmärgstransplantation (se Hantering, hållbarhet och förvaring och Farmakodynamik).
Fall av kapillärläckagesyndrom har rapporterats efter marknadsintroduktionen i samband med användning av granulocytkolonistimulerande faktor. Dessa fall har normalt drabbat patienter med långt framskridna tumörsjukdomar, sepsis, som behandlas med flera kemoterapipreparat eller som genomgår aferes (se Hantering, hållbarhet och förvaring).
I randomiserade, placebokontrollerade kliniska studier, ökade inte Neupogen incidensen av kliniska biverkningar förknippade med cytostatika. I dessa kliniska prövningar rapporterades biverkningar med samma frekvens hos patienter behandlade med Neupogen/cytostatika och placebo/cytostatika, inkluderade illamående och kräkningar, alopeci, diarré, trötthet, anorexi (minskad aptit), inflammation i slemhinnorna, huvudvärk, hosta, utslag, bröstsmärta, asteni, faryngolaryngeal smärta (orofaryngeal smärta), förstoppning och smärta.
Efter godkännandet för försäljning har kutan vaskulit rapporterats hos patienter som behandlats med Neupogen. Mekanismen bakom vaskulit hos patienter som får Neupogen är inte känd. Frekvensen skattas till mindre vanlig på basis av data från kliniska studier.
Fall av Sweets syndrom (akut febril dermatos) har rapporterats efter godkännandet för försäljning. Frekvensen skattas till mindre vanlig på basis av data från kliniska studier.
I kliniska studier och efter godkännandet för försäljning har biverkningar i lungorna, däribland interstitiell lungsjukdom, lungödem och lunginfiltrat, rapporterats, i vissa fall med andningssvikt eller akut andnödssyndrom (ARDS), som kan ha dödlig utgång (se Hantering, hållbarhet och förvaring).
Mindre vanliga fall av splenomegali och mjältruptur har rapporterats efter administrering av filgrastim. Några fall av mjältruptur ledde till dödsfall (se Hantering, hållbarhet och förvaring).
Överkänslighetsrelaterade reaktioner, däribland anafylaxi, utslag, urtikaria, angioödem, dyspné och hypotoni, som har uppträtt vid den första behandlingen eller vid efterföljande behandling, har rapporterats i kliniska studier och efter godkännandet för försäljning. Generellt har rapporter varit vanligare efter intravenös administrering. I vissa fall har symtomen återkommit när patienten behandlats på nytt, vilket tyder på ett orsakssamband. Neupogen ska permanent sättas ut permanent hos patienter som drabbas av en allvarlig allergisk reaktion.
Efter godkännandet för försäljning har enstaka fall av sicklecellkris rapporterats hos patienter med sicklecellanemi (se Hantering, hållbarhet och förvaring). Frekvensen skattas till mindre vanlig på basis av data från kliniska studier.
Pseudogikt har rapporterats hos cancerpatienter som behandlats med filgrastim. Frekvensen skattas till mindre vanlig på basis av data från kliniska studier.
Vanliga men normalt asymtomatiska fall av splenomegali och mindre vanliga fall av mjältruptur har rapporterats hos friska donatorer och patienter som behandlats med filgrastim. Några fall av mjältruptur ledde till dödsfall (se Hantering, hållbarhet och förvaring).
Lungrelaterade biverkningar (hemoptys, pulmonell blödning, lunginfiltration, dyspné och hypoxi) har rapporterats (se Hantering, hållbarhet och förvaring).
Förvärrade artritsymtom har observerats i mindre vanliga fall.
Leukocytos (leukocyter > 50 x 109/l) observerades hos 41 % av donatorerna och övergående trombocytopeni (trombocyter < 100 x 109/l) efter administrering av filgrastim och leukaferes observerades hos 35 % av donatorerna (se Hantering, hållbarhet och förvaring).
Observerade biverkningar inkluderar splenomegali, vilken var progressiv i en minoritet av fallen, mjältruptur och trombocytopeni (se Hantering, hållbarhet och förvaring).
Biverkningar som möjligen kan relateras till Neupogen-behandling och som förekom hos < 2 % av patienterna som behandlas för allvarlig kronisk neutropeni var reaktion vid injektionsstället, huvudvärk, hepatomegali, artralgi, alopeci, osteoporos och utslag.
Under långtidsbehandling har kutan vaskulit rapporterats hos 2 % av patienterna som behandlats för allvarlig kronisk neutropeni. Patienter med HIV
Splenomegali rapporterades vara relaterat till behandling med Neupogen i mindre än 3 % av patienterna. I samtliga fall var den mild till måttlig vid palpation och förloppet var benignt. Ingen patient hade hypersplenism och ingen genomgick splenektomi. Orsakssambandet är oklart då splenomegali är ett vanligt fynd hos patienter med HIV infektion och förekommer i olika grad hos de flesta AIDS patienter (se Hantering, hållbarhet och förvaring).
d.	Pediatrisk population
Data från kliniska studier på pediatriska patienter indikerar att säkerhet och effekt för Neupogen är likartad hos vuxna och barn som får kemoterapi, vilket tyder på att det inte finns några åldersrelaterade skillnader i filgrastims farmakokinetik. Den enda konsekvent rapporterade biverkningen var muskuloskeletal smärta, vilket inte skiljde sig från erfarenheterna från den vuxna populationen.
Det finns inte tillräckligt med data för att göra någon ytterligare utvärdering av användningen av Neupogen hos pediatriska patienter. e. Andra särskilda populationer
Inga generella skillnader i säkerhet eller effekt observerades mellan patienter över 65 år jämfört med yngre vuxna (>18 år) patienter som fick cytotoxiskt kemoterapi och i klinisk erfarenhet har inga skillnader i behandlingssvar identifierats mellan äldre och yngre patienter. Det finns inte tillräckligt med data för att utvärdera användning av Neupogen till geriatriska patienter för andra godkända indikationer för Neupogen.
Fall av minskad bentäthet och osteoporos har rapporterats hos pediatriska patienter med allvarlig kronisk neutropeni som långtidsbehandlas med Neupogen. Frekvensen har beräknats som ”vanlig” från kliniska prövningsdata.
Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till: Läkemedelsverket
751 03 Webbplats: www.lakemedelsverket.se
Effekterna av överdosering med Neupogen har inte fastställts. Upphörande av Neupogen-behandling resulterar vanligen i en 50%-ig nedgång i antalet cirkulerande neutrofila granulocyter inom 1-2 dagar, med återgång till normala värden inom 1-7 dagar.
Humant G-CSF är ett glykoprotein som reglerar produktion och frisättning av neutrofila granulocyter från benmärg. Neupogen innehåller r-metHuG-CSF (filgrastim) som ökar antalet neutrofila granulocyter i perifert blod inom 24 timmar efter administrering. En mindre ökning kan även ses av antalet monocyter. I vissa fall av allvarlig kronisk neutropeni kan filgrastim även inducera en mindre ökning av antalet cirkulerande eosinofila och basofila granulocyter jämfört med utgångsvärdena; En del av dessa patienter kan redan före behandlingsstart ha eosinofili och basofili. Ökningen av antalet neutrofila granulocyter är dosberoende vid rekommenderad dos. Neutrofila granulocyter som produceras i samband med filgrastimbehandling uppvisar normal eller ökad funktion i tester av kemotaxi och fagocytos. Vid avslutad filgrastimbehandling minskar antalet cirkulerande neutrofila granulocyter till hälften inom 1-2 dagar och återgår till normala värden inom 1-7 dagar.
Mottagare av allogena perifera stamceller mobiliserade med Neupogen erhöll signifikant snabbare hematologisk återhämtning vilket gav en signifikant kortare tid för trombocytåterhämtning utan behandlingsstöd jämfört med vid allogen benmärgstransplantation. En retrospektiv europeisk studie som utvärderade användningen av G-CSF efter allogen benmärgstransplantation hos patienter med akut leukemi visade på en ökad risk för GVHD, behandlingsrelaterad mortalitet och mortalitet vid administrering av G-CSF. I en separat retrospektiv internationell studie på patienter med akut och kronisk myelogen leukemi, observerades ingen effekt på risken för GVHD, behandlingsrelaterad mortalitet och mortalitet. I en metaanalys av studier av allogena transplantationer, som omfattade resultatet av nio prospektiva randomiserade prövningar, 8 retrospektiva studier och en fallkontrollerad studie, påvisades ingen effekt på riskerna för akut GVHD, kronisk GVHD eller tidig behandlingsrelaterad mortalitet.
Relativ risk (95% KI) för GVHD och behandlingsrelaterad mortalitet efter behandling med G-CSF efter benmärgstransplantation
Akut GVHD av grad II-IV
relateradmortalitet
Användning av filgrastim för mobilisering av perifera stamceller hos friska donatorer före allogen perifer stamcellstransplantation Hos majoriteten av friska donatorer som under 4 till 5 dagar i följd behandlas med en subkutan dos av 10 mikrogram/kg/dag, erhölls en skörd av ≥ 4 x 106 CD34+ celler/kg av mottagarens kroppsvikt efter 2 leukafereser.
Behandling med filgrastim till barn och vuxna med allvarlig kroniskneutropeni (allvarlig kongenital, cyklisk och idiopatisk neutropeni) inducerar en fördröjd ökning av antalet neutrofila granulocyter i perifert blod och en reduktion av antalet infektioner och relaterade händelser.
Behandling med filgrastim normaliserar antalet neutrofila granulocyter hos patienter med HIV- infektion, vilket underlättar planerad dosering av antiviral och/eller annan myelosuppressiv behandling. Det finns inga belägg för att HIV-infekterade patienter som behandlas med filgrastim visar en ökning i HIV-replikation.
Som andra hematopoetiska tillväxtfaktorer, har G-CSF visat in vitro-stimulerande egenskaper på humana endotelceller. Farmakokinetik
Clearance av filgrastim har visats följa första ordningens kinetik både efter subkutan och efter intravenös administrering. Halveringstid för elimination av filgrastim är ca 3,5 timmar och clearance är ungefär 0,6 ml/min/kg. Kontinuerlig infusion av Neupogen upp till 28 dagar till patienter som genomgått autolog benmärgstransplantation, resulterade i jämförbara halveringstider och utan tecken på ackumulering. Det är en positiv linjär korrelation mellan dos och serumkoncentration av filgrastim både vid intravenös och vid subkutan administrering. Efter subkutan administrering av rekommenderade doser bibehålls serumkoncentrationer över 10 ng/ml under 8-16 timmar. Distributionsvolymen i blod är ca 150 ml/kg.
Det finns inga ytterligare relevanta prekliniska data än de som omnämns i andra avsnitt av denna produktresumé som kan tillföra något till förskrivaren. Innehåll
Varje injektionsflaska innehåller 300 mikrogram respektive 480 mikrogram filgrastim (30 miljoner enheter respektive 48 miljoner enheter) per 1 ml respektive 1,6 ml injektionsvätska (0,3 mg/ml). Filgrastim (rekombinant-human metionyl granulocyt-kolonistimulerande faktor) är framställt med rekombinant DNA-teknik i E. coli (K12).
Varje ml lösning innehåller 0,0010 till 0,0022 mmol eller 0,023 till 0,051 mg natrium och 50 mg sorbitol (E420).
Neupogen ska ej spädas i fysiologisk koksaltlösning. Utspädd filgrastim kan adsorberas till glas- och plastmaterial.
Den spädda lösningen för infusion har visat kemisk och fysikalisk stabilitet i 24 timmar vid 2°C–8°C. Ur mikrobiologisk synpunkt bör den spädda lösningen användas omedelbart. Om den inte används omedelbart är förvaringstiden och förvaringsbetingelser användarens ansvar och förvaringstiden ska normalt inte vara längre än 24 timmar vid 2°C–8°C, såvida inte spädning har skett under kontrollerade och validerade aseptiska förhållanden.
För förvaringsanvisningar efter spädning, se Hantering, hållbarhet och förvaring.
Tillfällig förvaring vid frystemperatur påverkar ej stabiliteten av Neupogen negativt.
Om erforderligt, kan Neupogen spädas i 5%-ig glukoslösning.
Lösningen ska aldrig spädas till en slutkoncentration mindre än 2 mikrogram/ml (0,2 milj. E/ml).
För patienter som behandlas med filgrastim spätt till en koncentration lägre än 15 mikrogram/ml (1,5 milj. E/ml), bör humant serum albumin (HSA) tillföras till en slutlig koncentration av 2 mg/ml.
Exempel: Vid en slutlig injektionsvolym av 20 ml då totaldosen av filgrastim ska vara lägre än 0,3 mg (30 milj. E) ska man tillsätta 0,2 ml 20% human serum albumin lösning Ph. Eur.
Neupogen innehåller inget konserveringsmedel. Beroende på risken för mikrobiell kontaminering är Neupogen injektionsflaskor endast avsedda för engångsbruk. Utspädd i 5%-ig glukoslösning är Neupogen kompatibelt med glas och flera olika plaster, såsom PVC, polyolefin (co-polymer av polypropen och polyeten) och polypropen.
Injektionsvätska, lösning 0,3 mg/ml Neupogen är en klar, färglös injektionsvätska1 milliliter förfylld spruta (fri prissättning), tillhandahålls för närvarande ej
5 x 1 milliliter förfylld spruta (fri prissättning), tillhandahålls för närvarande ej
5 x 1 milliliter injektionsflaska, 3627:50, F10 x 5 x 1 milliliter injektionsflaska (fri prissättning), tillhandahålls för närvarande ej
30 x 5 x 1 milliliter injektionsflaska (fri prissättning), tillhandahålls för närvarande ej
1.6 milliliter förfylld spruta (fri prissättning), tillhandahålls för närvarande ej
5 x 1.6 milliliter förfylld spruta (fri prissättning), tillhandahålls för närvarande ej
5 x 1.6 milliliter injektionsflaska (fri prissättning), tillhandahålls för närvarande ej
10 x 5 x 1.6 milliliter injektionsflaska (fri prissättning), tillhandahålls för närvarande ej