Source: http://docplayer.pl/4587298-Chelm-dnia-imie-i-nazwisko-oswiadczenie.html
Timestamp: 2018-02-21 04:23:56+00:00
Document Index: 27750790

Matched Legal Cases: ['art. 233', 'art. 33', 'art.73', 'art.50', 'art. 78', 'art. 24', 'art.32']

... Chełm, dnia... (imię i nazwisko) Oświadczenie - PDF
Download "... Chełm, dnia... (imię i nazwisko) Oświadczenie"
1 ... Chełm, dnia... (imię i nazwisko)... (adres zamieszkania) Oświadczenie Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania i zapoznany(a) z treścią art. 233 KK, który brzmi kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że: 1. Nie jestem zatrudniony(a) i nie wykonuję innej pracy zarobkowej, jestem zdolny(a) i gotowy(a) do podjęcia zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy obowiązującym w danym zawodzie lub służbie albo innej pracy zarobkowej. 2. Nie uczę się w szkole (z wyjątkiem nauki w szkole dla dorosłych lub przystępowania do egzaminu eksternistycznego z zakresu tej szkoły lub w szkole wyższej w formie studiów niestacjonarnych). 3. Nie nabyłem(am) prawa do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, renty szkoleniowej, renty socjalnej, renty rodzinnej w wysokości przekraczającej połowę minimalnego wynagrodzenia za pracę albo po ustaniu zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, zaprzestaniu prowadzenia pozarolniczej działalności, nie pobieram świadczenia przedemerytalnego, świadczenia rehabilitacyjnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku chorobowego, zasiłku macierzyńskiego lub zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego. 4. Nie nabyłem(am) prawa do emerytury albo renty z tytułu niezdolności do pracy, przyznanej przez zagraniczny organ emerytalny lub rentowy, w wysokości co najmniej najniższej emerytury albo renty z tytułu niezdolności do pracy, o których mowa w ustawie z dnia 17 grudnia 1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. 5. Jestem właścicielem lub posiadaczem* (samoistnym lub zależnym) nieruchomości rolnej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia r. Kodeks Cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93, z póź. zm.) o powierzchni użytków rolnych...ha przeliczeniowych. 5a. Mój współmałżonek jest właścicielem* nieruchomości rolnej o powierzchni użytków rolnych... ha przeliczeniowych. 5b. Mieszkam nie mieszkam** w gospodarstwie rolnym lub w jego bliskim sąsiedztwie o powierzchni użytków rolnych... ha przeliczeniowych. Podlegam nie podlegam** ubezpieczeniom społecznym jako małżonek lub domownik w tym gospodarstwie rolnym. 6. Podlegam nie podlegam** ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym z tytułu stałej pracy jako współmałżonek lub domownik w gospodarstwie, o którym mowa w punkcie 5a. 7. Uzyskuję nie uzyskuję** przychody(ów) podlegające(ych) opodatkowaniu podatkiem dochodowym z działów specjalnych produkcji rolnej w wysokości... zł. 8. Nie złożyłem(am) wniosku o wpis do ewidencji działalności gospodarczej albo po złożeniu wniosku o wpis: - zgłosiłem(am) do ewidencji działalności gospodarczej wniosek o zawieszenie wykonywania działalności gospodarczej i okres zawieszenia nie upłynął, albo - nie upłynął jeszcze okres do, określonego we wniosku o wpis do ewidencji działalności gospodarczej, dnia podjęcia działalności gospodarczej. 9. Nie podlegam, na podstawie odrębnych przepisów, obowiązkowi ubezpieczenia społecznego, z wyjątkiem ubezpieczenia społecznego rolników. 10. Nie jestem osobą tymczasowo aresztowaną lub nie odbywam kary pozbawienia wolności ( z wyjątkiem kary pozbawienia wolności odbywanej poza zakładem karnym w systemie dozoru elektronicznego). 11. Nie uzyskuję miesięcznie przychodu w wysokości przekraczającej połowę minimalnego wynagrodzenia za pracę, z wyłączeniem przychodów uzyskanych z tytułu odsetek lub innych przychodów od środków pieniężnych zgromadzonych na rachunkach bankowych. 12. Nie pobieram, na podstawie przepisów o pomocy społecznej zasiłku stałego. 13. Nie pobieram, na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, świadczenia pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku opiekuńczego lub dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania. 14. Nie pobieram na podstawie przepisów o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów zasiłku dla opiekuna. 15. Nie pobieram po ustaniu zatrudnienia świadczenia szkoleniowego przyznanego przez byłego pracodawcę. 16. Nie biorę udziału w realizacji indywidualnego programu zatrudnienia socjalnego w rozumieniu przepisów o zatrudnieniu socjalnym i nie podpisałem(am) kontraktu socjalnego. 17. Nie jestem zarejestrowany w innym urzędzie pracy i nie pobieram w nim świadczeń określonych w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. 18. Zostałam(em) poinformowana(y) o kolejnym terminie stawienia się w Powiatowym Urzędzie Pracy w Chełmie tj.... w przypadku niestawienia się w Powiatowym Urzędzie Pracy w Chełmie w w/w terminie i niepowiadomienia w okresie do 7 dni o uzasadnionej przyczynie tego niestawiennictwa zostanę pozbawiony(a) statusu osoby bezrobotnej od dnia niestawienia się na okres: dni w przypadku pierwszego niestawiennictwa, dni w przypadku drugiego niestawiennictwa, dni w przypadku trzeciego i każdego kolejnego niestawiennictwa.
2 Podstawa prawna: art. 33 ust. 4 pkt 4 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm.) podlegam** obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu... - nie podlegam** obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu w związku z tym proszę o zgłoszenie mnie do ubezpieczenia zdrowotnego od dnia rejestracji wraz z członkami rodziny (dziećmi): (nazwisko i imię członka rodziny) Pesel Pesel Pesel Pesel Pesel 20. Zobowiązuję się do poinformowania urzędu pracy w terminie 7 dni o wszelkich zmianach danych zawartych w karcie rejestracyjnej bezrobotnego..... (czytelny podpis bezrobotnego) Prawa i obowiązki bezrobotnego Osoba bezrobotna ma prawo do: 1. Świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego dla bezrobotnego i członków jego rodziny w zakresie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a bezrobotnym uprawnionym do zasiłku lub stypendium, w przypadku niezdolności do pracy, powiatowy urząd pracy wypłaca zasiłek lub stypendium, po przedstawieniu zaświadczenia lekarskiego (na druku ZUS ZLA), o którym mowa w przepisach o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. 2. Otrzymania pomocy w uzyskaniu odpowiedniego zatrudnienia lub też innej pracy zarobkowej, stażu, przygotowania zawodowego dorosłych. 3. Korzystania z poradnictwa zawodowego świadczonego w formie porady indywidualnej lub grupowej 4. Korzystania z pośrednictwa pracy oraz pośrednictwa EURES. 5. Uczestnictwa w szkoleniach z zakresu umiejętności poszukiwania pracy. 6. Ubiegania się o jednorazowe środki na rozpoczęcie działalności gospodarczej albo o pożyczkę na rozpoczęcie działalności. 7. Udziału w szkoleniach organizowanych przez urząd. 8. Skorzystania z pożyczki szkoleniowej. 9. Uzyskania dodatku aktywizacyjnego. 10. Zwrotu kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu do miejsca zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, lub przez okres odbywania u pracodawcy stażu, przygotowania zawodowego dorosłych, szkolenia lub odbywania zajęć z zakresu poradnictwa zawodowego lub odbywania zajęć z zakresu poradnictwa zawodowego lub pomocy w aktywnym poszukiwaniu pracy. 11. Refundacji poniesionych kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7, jeżeli bezrobotny podejmie zatrudnienie lub inną pracę zarobkową lub zostanie skierowany na staż, przygotowanie zawodowe dorosłych lub szkolenie - dotyczy to osób samotnie wychowujących dzieci, 12. Otrzymania zasiłku dla bezrobotnych i innych świadczeń z tytułu bezrobocia. Osoba bezrobotna ma obowiązek: 1. Zgłaszania się do urzędu pracy w wyznaczonym terminie w celu przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy proponowanej przez urząd lub w innym celu wynikającym z ustawy i określonym przez urząd, w tym potwierdzenia gotowości do podjęcia zatrudnienia. W przypadku bezrobotnego będącego dłużnikiem alimentacyjnym, w rozumieniu przepisów o pomocy osobom uprawnionym do alimentów, wyznaczony termin nie może być dłuższy niż 90 dni. 2. Bezrobotny, który nie stawił się w powiatowym urzędzie pracy w wyznaczonym terminie i nie powiadomił w okresie do 7 dni o uzasadnionej przyczynie tego niestawiennictwa zostaje pozbawiony statusu bezrobotnego na okres: a) 120 dni w przypadku pierwszego niestawiennictwa, b) 180 dni w przypadku drugiego niestawiennictwa, c) 270 dni w przypadku trzeciego i każdego kolejnego niestawiennictwa. 3. Przyjmowania propozycji odpowiedniej pracy lub innych propozycji (szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego dorosłych, wykonania prac interwencyjnych i robót publicznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie) do wykonywania których bezrobotny ma wystarczające kwalifikacje lub doświadczenie zawodowe lub może je wykonywać po uprzednim szkoleniu albo przygotowaniu zawodowym dla dorosłych a stan zdrowia pozwala mu na ich wykonywanie oraz, łączny czas dojazdu do miejsca zatrudnienia i z powrotem środkami transportu zbiorowego nie przekracza 3 godzin, za wykonywanie których osiąga miesięcznie wynagrodzenie brutto w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę w przeliczeniu na pełny wymiar czasu.
3 4. Poddania się badaniom lekarskim lub psychologicznym mającym na celu ustalenie zdolności do pracy. 5. Bezrobotny, który odmówił bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie lub poddania się badaniom lekarskim lub psychologicznym, mającym na celu ustalenie zdolności do pracy lub udziału w innej formie pomocy określonej w ustawie, nie wyraził zgody na ustalenie profilu pomocy, przerwał z własnej winy staż, szkolenie, realizację indywidualnego planu działania, wykonywanie prac społecznie użytecznych lub inną formę pomocy określoną w ustawie, po skierowaniu nie podjął szkolenia, przygotowania zawodowego dorosłych, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie zostaje pozbawiony statusu bezrobotnego na okres: a) 120 dni w przypadku pierwszej odmowy lub przerwania, b) 180 dni w przypadku drugiej odmowy lub przerwania, c) 270 dni w przypadku trzeciej i każdej kolejnej odmowy lub przerwania. 6. Zawiadomienia w ciągu 7 dni powiatowego urzędu pracy o podjęciu zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub o złożeniu wniosku o wpis do ewidencji działalności gospodarczej, o zmianie miejsca zameldowania lub pobytu oraz o zaistnieniu innych okoliczności powodujących utratę statusu bezrobotnego albo utratę prawa do zasiłku. Bezrobotny, który podjął zatrudnienie, inną pracę zarobkową lub działalność przynoszącą dochód bez powiadomienia o tym urzędu pracy, podlega karze grzywny w wysokości od 500 zł; 7. Podjęcie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przez bezrobotnego powoduje utratę statusu osoby bezrobotnej niezależnie od wysokości osiąganego wynagrodzenia. 8. Bezrobotny, który utracił status bezrobotnego na okres krótszy niż 365 dni z powodu podjęcia zatrudnienia, innej pracy zarobkowej; pozarolniczej działalności lub uzyskiwania przychodu w wysokości przekraczającej połowę minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie i zarejestrował się w Powiatowym Urzędzie Pracy jako bezrobotny w okresie 14 dni od dnia ustania zatrudnienia, zaprzestania wykonywania innej pracy zarobkowej, prowadzenia pozarolniczej działalności pobierania po ustaniu zatrudnienia zasiłku chorobowego, macierzyńskiego lub zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego, zaprzestaniu wykonywania innej pracy zarobkowej, prowadzenia pozarolniczej działalności lub osiągania przychodu przekraczającego połowę minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie, posiada prawo do zasiłku na czas skrócony o okres pobierania zasiłku przed utratą statusu bezrobotnego oraz o okresy, o których mowa w art.73 ust.4 ww. ustawy. Okres pobierania zasiłku, ulega skróceniu o okres zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych, robót publicznych oraz o okres odbywania stażu, szkolenia lub przygotowania zawodowego dorosłych przypadających na okres, w którym przysługiwałby zasiłek. 9. Bezrobotny, który w okresie nie dłuższym niż 10 dni przebywa za granicą lub pozostaje w innej sytuacji powodującej brak gotowości do podjęcia zatrudnienia, nie zostaje pozbawiony statusu osoby bezrobotnej, jeżeli o zamierzonym pobycie za granicą lub pozostawaniu w sytuacji powodującej brak gotowości do podjęcia zatrudnienia zawiadomił powiatowy urząd pracy. Zasiłek za ten okres nie przysługuje. Całkowity okres zgłoszonego pobytu za granicą oraz braku gotowości do pracy z innego powodu nie może przekroczyć łącznie 10 dni w okresie jednego roku kalendarzowego. 10. Bezrobotny nie traci statusu, jeżeli został wpisany do Krajowego Rejestru Sądowego jako założyciel spółdzielni socjalnej po dniu zarejestrowania w powiatowym urzędzie pracy, w związku z uwzględnieniem przez Starostę jego wniosku o przyznanie środków na założenie spółdzielni socjalnej, do dnia następnego po dniu otrzymania tych środków. 11. Bezrobotni, z wyjątkiem odbywających leczenie w zakładzie lecznictwa odwykowego, są zobowiązani do przedstawienia zaświadczeń o niezdolności do pracy w skutek choroby na druku ZUS ZLA. Nieprzedstawienie zaświadczenia w wymaganej formie skutkuje pozbawieniem statusu bezrobotnego z pierwszym dniem niezdolności do pracy. Bezrobotny jest zobowiązany zawiadomić powiatowy urząd pracy o niezdolności do pracy w terminie 2 dni od dnia wystawienia zaświadczenia oraz dostarczyć to zaświadczenie niezwłocznie po ustaniu przyczyny niezdolności do pracy. 12. Bezrobotny, który pozostaje niezdolny do pracy w skutek choroby lub przebywania w zakładzie lecznictwa odwykowego przez nieprzerwany okres 90 dni, przy czym za okres nieprzerwany uważa się również okresy niezdolności do pracy w skutek choroby oraz przebywania w zakładzie lecznictwa odwykowego w sytuacji, gdy każda kolejna przerwa między okresami niezdolności do pracy wynosi mniej niż 30 dni kalendarzowych traci status bezrobotnego z upływem ostatniego dnia wskazanego okresu 90-dniowego. 13. Do składania lub przesyłania urzędowi pracy pisemnego oświadczenia o przychodach pod rygorem odpowiedzialności karnej oraz innych dokumentów niezbędnych do ustalenia jego uprawnień do świadczeń przewidzianych w ustawie w terminie 7 dni od dnia uzyskania przychodów. 14. Bezrobotny, który otrzymał jednorazowo środki z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub z instytucji z udziałem środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej, otrzymał pożyczkę na podjęcie działalności gospodarczej lub na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej zostaje pozbawiony statusu bezrobotnego od następnego dnia po dniu otrzymania środków na podjęcie działalności lub na wniesienie wkładu. 15. Bezrobotny, który rozpoczął realizację indywidualnego programu zatrudnienia socjalnego lub podpisał kontrakt socjalny, o których mowa w art.50 ust.2 pkt 2 zostaje pozbawiony statusu osoby bezrobotnej od następnego dnia po dniu rozpoczęcia realizacji indywidualnego programu zatrudnienia socjalnego lub podpisania kontraktu socjalnego. 16. Powiadomienia urzędu pracy o udziale w szkoleniach finansowanych z publicznych środków wspólnotowych i publicznych środków krajowych na podstawie umowy o dofinansowanie projektu albo decyzji, o których mowa w ustawie o Narodowym Planie Rozwoju, organizowanych przez inny podmiot niż urząd pracy, w terminie 7 dni przed dniem rozpoczęcia szkolenia. 17. Starosta nie pozbawia statusu bezrobotnego kobiety w ciąży z powodu niezdolności do pracy związanej z ciążą trwającej przez nieprzerwany okres 90 dni, kobiety po urodzeniu dziecka, bezrobotnego po przyjęciu dziecka na wychowanie jako rodzina zastępcza z wyłączeniem przypadku złożenia wniosku o pozbawienie tego statusu przez samą bezrobotną. 18. W przypadku zmiany przez bezrobotnego miejsca zamieszkania skutkującej zmianą właściwości powiatowego urzędu pracy bezrobotny jest obowiązany powiadomić o tym fakcie urząd pracy, w którym jest zarejestrowany, oraz stawić się w powiatowym urzędzie pracy właściwym dla nowego miejsca zamieszkania w terminie 14 dni od dnia zmiany miejsca zameldowania. 19. Bezrobotnemu lub innej uprawnionej osobie, którym przyznano prawo do emerytury, świadczenia przedemerytalnego, renty z tytułu niezdolności do pracy lub służby, renty szkoleniowej, renty socjalnej, zasiłku macierzyńskiego, zasiłku
4 w wysokości zasiłku macierzyńskiego, zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub renty rodzinnej w wysokości przekraczającej połowę minimalnego wynagrodzenia za pracę za okres, za który pobierała zasiłek, stypendium, dodatek aktywizacyjny albo inne świadczenie pieniężne z tytułu pozostawania bez pracy, pobrane z tego tytułu kwoty w wysokości uwzględniającej zaliczkę na podatek dochodowy od osób fizycznych i składkę na ubezpieczenie zdrowotne zalicza się na poczet przyznanego przez organ rentowy świadczenia. Kwoty te traktuje się jak świadczenia wypłacane w kwocie zaliczkowej w rozumieniu przepisów o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. 20. Osoba, która pobrała nienależne świadczenie pieniężne, jest obowiązana do zwrotu, w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji, kwoty otrzymanego świadczenia wraz z przekazaną od tego świadczenia zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych oraz składką na ubezpieczenie zdrowotne. 21. Za nienależnie pobrane świadczenie pieniężne uważa się: świadczenie pieniężne wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do jego pobierania, jeżeli pobierający to świadczenie był pouczony o tych okolicznościach, świadczenie pieniężne wypłacone na podstawie nieprawdziwych oświadczeń lub sfałszowanych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd powiatowego urzędu pracy przez osobę pobierającą to świadczenie, zasiłek, stypendium lub inne świadczenie pieniężne finansowane z Funduszu Pracy, wypłacone osobie, za okres za który nabyła prawo do emerytury, świadczenia przedemerytalnego, renty z tytułu niezdolności do pracy, renty szkoleniowej, renty rodzinnej, renty socjalnej, zasiłku macierzyńskiego, zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego, zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli organ rentowy, który przyznał świadczenie, nie dokonał jego pomniejszenia na zasadach określonych w art. 78 ustawy, koszty szkolenia, jeżeli uczestnik z własnej winy przerwał szkolenie lub skierowanie na szkolenie nastąpiło na podstawie nieprawdziwych oświadczeń lub dokumentów, koszty przygotowania zawodowego dorosłych w sytuacji jego przerwania lub nieprzystąpienia do egzaminu kwalifikacyjnego czeladniczego lub kwalifikacyjnego, zasiłek wypłacony za okres, za który, w związku z orzeczeniem sądu, wypłacono wynagrodzenie za czas pozostawania bez pracy lub odszkodowanie z tytułu wadliwego wypowiedzenia umowy o pracę, świadczenie pieniężne wypłacone z Funduszu Pracy za okres po śmierci uprawnionego. 22. Kwoty nienależnie pobranych świadczeń podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 23. Szczegółowa ścieżka aktywizacji zawodowej bezrobotnego zostanie ustalona przez Doradcę Klienta. 24. Zgodnie z art. 24 ust 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.): Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Powiatowy Urząd Pracy w Chełmie z siedzibą w Chełmie, Plac Niepodległości 1. Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy /Dz. U. z 2013r, poz. 674, z późn. zm./ wraz z aktami wykonawczymi w zakresie wynikającym z w/w przepisów. Posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest dobrowolne z wyjątkiem danych o których mowa w 5 ust. 6 rozporządzenia MPiPS z dnia 12 listopada 2012 r. w sprawie rejestracji bezrobotnych i poszukujących pracy, których podanie jest obowiązkiem osoby rejestrującej się w PUP. Dane osobowe przetwarzane są w systemie informatycznym oraz w formie papierowej W myśl art.32 ust.1 pkt 1-5 w/w ustawy ma Pan/Pani prawo do kontroli przetwarzania swoich danych oraz uzyskania informacji na temat Pana/Pani danych nie częściej niż raz na 6 miesięcy. 25. Potwierdza m odbiór: Kopii / wydruku złożonego w dniu rejestracji oświadczenia: - o prawdziwości przekazanych danych oraz o zapoznaniu się z warunkami zachowania statusu, - że przekazane uprzednio dane nie uległy zmianie. Wydruku danych z karty rejestracyjnej. Informacji o przysługujących prawach i obowiązkach osoby zarejestrowanej w PUP wynikających z ustawy. Informacji o formach pomocy dla osoby zarejestrowanej w PUP wynikających z ustawy. 26. Zapoznałem(am) się z prawami i obowiązkami osoby bezrobotnej..... podpis pracownika PUP data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie * Proszę podać powierzchnię użytków rolnych, w przeciwnym przypadku proszę w wykropkowanym miejscu wpisać nie jestem lub nie jest. ** Niepotrzebne proszę skreślić, a w wykropkowanym miejscu wpisać odpowiednio: powierzchnię użytków rolnych (pkt 5,5a,5b), wysokość dochodu (pkt 7) albo nie dotyczy