Source: https://generator.mpips.gov.pl/wniosek_indywidualny_zaliczkowy/drukuj_wniosek
Timestamp: 2019-05-25 17:01:52+00:00
Document Index: 3445645

Matched Legal Cases: ['art. 12', 'art. 19', 'art. 15', 'art. 12', 'art. 12', 'art. 12']

Generator Elektronicznych Wniosków i Wykazów FGŚP - Wydruk
(nazwisko, imię pierwsze i drugie, nazwisko rodowe pracownika)
(numer PESEL pracownika a w razie gdyby nie nadano numeru PESEL - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość)
(należy wpisać jeżeli jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały)
(należy wpisać jeżeli jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały i adres zamieszkania)
Marszałek województwa 1)
pracownika o wypłatę zaliczki na poczet niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń z powodu braku
środków finansowych w związku z faktycznym zaprzestaniem działalności przez pracodawcę
Na podstawie art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1256 oraz z 2017 r. poz. 1557), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o wypłacenie z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej „Funduszem”, zaliczki na poczet niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń z powodu braku środków finansowych w związku z faktycznym zaprzestaniem działalności przez pracodawcę, w wysokości 2)
zero zł 00/100
i przekazanie zaliczki:
1) przelewem na rachunek numer:
2) przekazem pocztowym na adres:
............................................, ............................................ ............................................
2. Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń
3. Oświadczam, że łączna kwota niezaspokojonych przez pracodawcę, o którym mowa w pkt 1, roszczeń pracowniczych z tytułu zatrudnienia u pracodawcy wynosi 3)
za I miesiąc
(w tym wynagrodzene za czas choroby
za II miesiąc
(w tym wynagrodzenie za czas choroby
za III miesiąc
Oświadczam, że pozostaję w zatrudnieniu z pracodawcą wymienionym w pkt 1.
Oświadczam, że z uwzględnieniem wnioskowanej kwoty świadczenia
osiągnę / nie osiągnę
kwotę ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ust. 10 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1778).
Oświadczam, że z mojego wynagrodzenia
są / nie są
dokonywane potrącenia na zaspokajanie świadczeń alimentacyjnych na zasadach przewidzianych w ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1666, z późn. zm.).
Posiadam / Nie posiadam
orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu
znacznym / umiarkowanym / lekkim
ustalone prawo do emerytury lub renty.
Zobowiązuję się do poinformowania marszałka województwa 1) o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.
Nazwa i kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia
Do wniosku dołączam następujące informacje lub dokumenty uprawdopodobniające fakt zaprzestania działalności przez pracodawcę:
odpowiedzalności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
*) Niewłaściwe skreślić
(czytelny podpis wnioskodawcy i dane kontaktowe)
1) Marszałek województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy.
2) Należy podać kwotę brutto. Wnioskowane do wypłaty zaliczki należy obliczyć zgodnie z art. 12a ust. 1 ustawy.
3) Należy podać kwoty brutto. Należy uwzględnić przepisy art. 12 ust. 2 ustawy – w zakresie tytułów roszczeń pracowniczych, wnioskowanych do zaspokojenia ze środków Funduszu oraz art. 12 ust. 3, 5 i 6 ustawy – w zakresie wymienionych w tych przepisach warunków zaspokajania roszczeń. Należy podawać należności główne (bez odsetek) niezaspokojonych roszczeń pracowniczych.