Source: https://www.vdek.com/magazin/ausgaben/2016-0910/titel-aufmacher.html
Timestamp: 2018-06-18 07:44:03
Document Index: 40162621

Matched Legal Cases: ['§ 34', '§ 127', '§ 127', '§ 127', '§ 127', '§ 126', '§ 127']

von René Klinke (Abteilung Ambulante Versorgung beim vdek),
Sabrina Stolle (Abteilung Ambulante Versorgung beim vdek)
Im Sinne des Sozialversicherungsrechts sind Hilfsmittel sächliche Mittel, die an die Stelle von funktionseingeschränkten oder funktionslosen Organen oder Gliedmaßen treten. Nach dem SGB V sind Hilfsmittel Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische oder andere Mittel, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit sie nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Demnach sind Hilfsmittel ausschließlich bewegliche, sächliche Mittel, also Apparate, Gegenstände oder Geräte. Immobilien, Inventarbestandteile einer Wohnung zur behindertengerechten Ausstattung, Dienstleistungen oder Dienstleistungssysteme fallen nicht unter diesen Begriff.
Die Versorgung mit einem Hilfsmittel muss für dessen Erstattungsfähigkeit von der Krankenkasse grundsätzlich vorher genehmigt werden, soweit die Krankenkasse nicht (z. B. für bestimmte Hilfsmittel oder bis zu einer bestimmten Wertgrenze) darauf verzichtet hat. Dies gilt auch dann, wenn das Hilfsmittel ärztlich verordnet wurde. Den größten Ausgabenanteil im Hilfsmittelbereich stellen die Hörhilfen dar. Hier sind die Krankenkassen nach höchstrichterlichem Rechtsspruch zu einem unmittelbaren Behinderungsausgleich verpflichtet. D. h. die Krankenkassen müssen innerhalb ihrer Leistungspflicht einen bestmöglichen Hörgewinn mit der Versorgung gewährleisten. Zu den größeren Bereichen zählt auch die Inkontinenzversorgung der Versicherten. Bei Vorliegen einer mindestens mittelgradigen Inkontinenz zahlen die Krankenkassen Produkte wie Vorlagen oder Windeln.
Zu den Hilfsmitteln gehören auch Messgeräte (z. B. zur Messung des Blutdrucks oder des Blutzuckers). Diese werden aber nur dann von der Krankenkasse erstattet, wenn das jeweilige Gerät zur dauernden, selbstständigen Überwachung des Krankheitsverlaufs oder zur selbstständigen, sofortigen Anpassung der Medikation aus medizinischen Gründen zwingend erforderlich ist. Bei Brillen und Sehhilfen besteht ein Leistungsanspruch nur für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren. Erwachsene tragen die Kosten für Sehhilfen selbst. Jedoch gibt es hier Ausnahmen: Therapeutische Sehhilfen, sofern sie der Behandlung von Augenverletzungen oder -erkrankungen dienen (beispielsweise besondere Gläser, Speziallinsen, Okklusionsschalen). Bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden können, hat der Gemeinsame Bundesausschuss festgelegt. Bei einer schweren Sehbeeinträchtigung, d. h. wenn auf beiden Augen eine Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 nach der von der Weltgesundheitsorganisation empfohlenen Klassifikation gegeben ist, kommen z. B. Lupengläser, Fernrohrbrillen oder elektronisch vergrößernde Sehhilfen wie ein sogenanntes Bildschirmlesegerät infrage.
Hilfsmittelmarkt in Deutschland
Die Gesundheitswirtschaft zählt zu den wichtigsten und größten Teilmärkten der deutschen Volkswirtschaft. Über fünf Millionen Menschen arbeiten im Gesundheitswesen. Damit ist etwa jeder achte Arbeitsplatz in dieser Branche angesiedelt. Im Jahr 2014 wurden 327,9 Milliarden Euro für Gesundheit ausgegeben. Allein die Leistungsausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) betrugen 193,6 Milliarden Euro im Jahr 2014 und 202,1 Milliarden Euro im Jahr 2015. Betrachtet man die einzelnen Ausgaben der GKV im Jahr 2015, ergibt sich folgendes Bild: Zu den ausgabenstärksten Leistungen gehörten die Krankenhausleistungen, die ärztliche Behandlung und die Arzneimittel. Auf diese drei Leistungsblöcke entfielen 140 Milliarden Euro. Dies entspricht etwa 69 Prozent der Gesamtausgaben der GKV. Auf Hilfsmittel entfielen GKV-Ausgaben in Höhe von 7,6 Milliarden Euro. Mit einem Anteil von 3,8 Prozent an den GKV-Gesamtausgaben lagen die Hilfsmittelausgaben auf Rang sechs.
Insgesamt ist der Hilfsmittelmarkt aufgrund einer hohen Zahl völlig unterschiedlicher Produkte und der Vielfalt von Anbietern sehr intransparent. Medizinischer und medizintechnischer Fortschritt tragen zudem ständig zur Entwicklung neuer Hilfsmittel bei. Zu den Hilfsmittelproduktgruppen mit den höchsten Ausgaben pro Versichertem zählten im letzten Jahr die Hörhilfen, Inhalations- und Atemtherapiegeräte, Orthesen/Schienen, Inkontinenzhilfen, Kranken- und Behindertenfahrzeuge und Einlagen. Gemessen an der Verordnungsquote belegen Einlagen, Orthesen/ Schienen, Hilfsmittel zur Kompression sowie Bandagen die ersten Plätze. Die Kostenübernahme für Hilfsmittel durch die GKV ist grundsätzlich nur möglich, wenn die Produkte im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind. Zwar entfaltet das Hilfsmittelverzeichnis keine Bindung im rechtlichen Sinne, jedoch liefert es umfassende Informationen zur Leistungspflicht der Krankenkassen sowie über die Art und Qualität der am Markt erhältlichen Produkte. Es hat somit durchaus eine Markt steuernde Wirkung. Die Erstellung und fortlaufende Aktualisierung des Hilfsmittelverzeichnisses obliegt dem GKV-Spitzenverband. Auf Antrag des Herstellers werden Produkte in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen, sofern sie bestimmte Eigenschaften und Qualitätsmerkmale aufweisen. Mehr als 20.000 Produkte sind bislang im Hilfsmittelverzeichnis gelistet.
Die Akteure im Hilfsmittelmarkt
Der Hilfsmittelmarkt ist sehr heterogen strukturiert. Zu den sogenannten sonstigen Leistungserbringern, die die Versicherten mit Hilfsmitteln versorgen, zählen die Gesundheitshandwerke (Augenoptiker, Hörakustiker, Orthopädietechniker und Orthopädieschuhtechniker), der Sanitätsfachhandel, die Homecare- Unternehmen und Medizintechnikunternehmen. Die Gesundheitshandwerke erbringen handwerkliche und technische Dienstleistungen. Ihre Hauptaufgabe ist es, Hilfsmittel so anzufertigen und anzupassen, dass eingeschränkte oder ausgefallene Körperfunktionen ausgeglichen werden. Der Sanitätsfachhandel bzw. das Sanitätshaus versorgt kranke und behinderte Menschen mit industriell hergestellten medizinischen und orthopädischen Hilfsmitteln, wie zum Beispiel Bandagen, Kompressionsstrümpfe, Prothesen, Rollstühle oder Stützhilfen. Homecare-Unternehmen geben, wie der Sanitätsfachhandel, Hilfsmittel ab. Zusätzlich haben sie nach dem Grundsatz „ambulant vor stationär“ ein weiterführendes Versorgungskonzept. Medizinisch qualifiziertes Personal betreut und versorgt Patienten zu Hause oder in einem Pflegeheim im Rahmen einer ärztlichen ambulanten Therapie mit beratungsintensiven und erklärungsbedürftigen medizinischen Produkten und Hilfsmitteln sowie Arznei- und Verbandmitteln. Der Begriff „Homecare“ ist nicht gleichzusetzen mit häuslicher Pflege, sondern muss vom klassischen Pflegebegriff abgegrenzt werden. Zu den Versorgungsgebieten, die von Homecare- Unternehmen abgedeckt werden, zählen u. a. die Inkontinenzversorgung, künstliche Ernährung, Sauerstofftherapie, Stomaversorgung und Tracheostomieversorgung.
Verträge und Präqualifizierung
Hersteller und die sonstigen Leistungserbringer mussten in den letzten Jahren stetig auf veränderte Marktbedingungen reagieren. Mit Inkrafttreten des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) im Jahr 2007 entfielen das bis dahin öffentlich-rechtliche Zulassungsverfahren und somit auch die grundsätzliche Versorgungsberechtigung der sonstigen Leistungserbringer. Seither werden die Beziehungen zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer allein durch den Abschluss von Verträgen nach § 127 Abs. 1 bis 3 SGB V geregelt.
Die Verträge kommen auf drei unterschiedlichen Wegen zustande:
im Wege der Ausschreibung (§ 127 Abs. 1 SGB V) oder
im Wege der Vertragsverhandlungen mit einem Beitrittsrecht (§ 127 Abs. 2 und 2 a SGB V), sofern eine Ausschreibung nicht zweckmäßig ist oder
im Wege der Einzelfallvereinbarungen (§ 127 Abs. 3 SGB V), sofern keine durch Ausschreibungen oder Verhandlung zustande gekommenen Verträge bestehen.
Ein gegebenenfalls bestehender Festbetrag bildet stets die Preisobergrenze. Vertragspartner der Krankenkasse können nur diejenigen Leistungserbringer sein, welche die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel erfüllen. Sie müssen zur ordnungsgemäßen, fachgerechten Ausübung ihres Berufes befähigt sein und die Anforderungen an die technische und persönliche Eignung und Leistungsfähigkeit erfüllen. Auch die erforderlichen berufsrechtlichen Voraussetzungen (z. B. Gewerbe- oder Handwerksrecht) sind einzuhalten. Die Anforderungen an die Eignung der Leistungserbringer werden in den Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes gemäß § 126 Abs. 1 Satz 3 SGB V konkretisiert.
Aufgabe der Krankenkassen ist es, vor Vertragsabschluss sicherzustellen, dass die Anforderungen an die Eignung von den Leistungserbringern auch erfüllt werden. Um die zahlreichen individuellen Eignungsprüfungen vor jedem Vertragsabschluss nach § 127 Abs. 1 bis 3 SGB V zu vermeiden, hat der Gesetzgeber mit dem GKV-WSG außerdem die Rechtsgrundlage für ein Präqualifizierungsverfahren geschaffen. Dort können die Leistungserbringer ihre Eignung generell nachweisen. Der Nachweis gilt grundsätzlich für den Zeitraum von fünf Jahren. Er ist von allen Krankenkassen anzuerkennen, so dass Einzelfallprüfungen zur Feststellung der Eignung entfallen können. Die Umstellung vom Zulassungsverfahren zum Vertrag sowie die Einführung des Präqualifizierungsverfahrens haben die Krankenkassen und die sonstigen Leistungserbringer gleichermaßen vor große Herausforderungen gestellt. Durch die Vielzahl bestehender Verträge und Einzelvereinbarungen ist der Hilfsmittelmarkt nicht unbedingt transparenter geworden. Dennoch wird er ein Markt mit steigendem Bedarf bleiben.
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