Source: https://www.eziobonanni.com/risarcimento-errore-medico/corte-di-cassazione-terza-sezione-civile-sentenza-20984-2012/
Timestamp: 2019-02-19 10:10:26+00:00
Document Index: 19547618

Matched Legal Cases: ['sentenza ', 'sentenza ', 'sentenza ', 'sentenza ', 'art. 29', 'art. 360', 'art. 2697', 'art. 360', 'art. 360', 'art. 29', 'sentenza ', 'art. 2', 'sentenza ', 'art. 29', 'art. 29', 'art. 24']

Corte di Cassazione III Sez Civile Sent 20984/2012 - Avv. Ezio Bonanni
Corte di Cassazione III Sez. Civ. Sent. 20984/2012
Anche quando il paziente è un medico deve essere informato e rilasciare il suo consenso pieno e consapevole, prima di essere sottoposto alle terapie del caso.
Così un radiologo piemontese, G.S., si è ritrovato a dover subire un intervento nella stessa struttura ospedaliera in cui prestava servizio, l'Ospedale 'Maggiore della Carita'' di Novara. Il medico era stato sottoposto ad un intervento in seguito al quale, a causa della terapia
cortisonica somministratagli per curare una encefalite post influenzale, aveva riportato lesioni ossee da patologia articolare femorale. Su questo presupposto il radiologo aveva fatto richiesta di risarcimento danni alla struttura sanitaria, proprio sulla base del fatto che non era stato informato dei rischi effettivi della terapia. La richiesta gli era stata però negata dalla Corte d'appello di Torino, nel dicembre 2006, proprio perché il paziente era un medico e che "quindi aveva le cognizioni scientifiche per rendersi conto del trattamento cui veniva sottoposto".
Il caso è quindi arrivato in Cassazione, davanti alla Terza sezione civile che, con sentenza 20984/2012, ha accolto il ricorso del medico, facendo notare che i colleghi "medici hanno presunto che il paziente fosse d'accordo". Presunzione dunque, non realtà dei fatti. Gli Ermellini hanno sottolineato che "il consenso informato costituisce, di norma, legittimazione e fondamento del trattamento sanitario. Senza il consenso informato, l'intervento del medico e' al di fuori dei casi di trattamento sanitario per legge obbligatorio o in cui ricorra uno stato di necessita' - sicuramente illecito, anche quando sia nell'interesse del paziente". Aggiungendo inoltre, riguardo al risarcimento dei danni da lesione alla salute, che "in assenza di un consenso consapevolmente prestato occorre l'accertamento che il paziente avrebbe rifiutato quel detrminato intervento o quella terapia se fosse stato adeguatamente informato". Il consenso informato è dunque obbligatorio (o quanto meno fortemente consigliato!) e che "la finalità dell'informazione" su un intervento vale anche nei confronti di un collega medico, "il quale sarà libero di accettare o rifiutare la prestazione medica" con cognizione di causa. Ad essere soggettiva e "personalizzabile" è la forma o la modalità in cui esprimerla: "la qualità del paziente potra' incidere sulle modalita' di informazione che si sostanzia in spiegazioni dettagliate ed adeguate al livello culturale del paziente con l'adozione di un linguaggio che tenga conto del suo particolare stato soggettivo e che, nel caso di paziente medico, potra' essere parametrata alle sue conoscenze scientifiche".
S.G. convenne, davanti al tribunale di Novara, l'azienda ospedaliera "Maggiore della Carità", struttura ove egli stesso prestava la propria attività in qualità di medico radiologo, chiedendone la condanna al risarcimento dei danni per lesioni ossee da patologia articolare femorale, e per i gravi postumi delle stesse, subiti quale diretta conseguenza della terapia cortisonica somministratagli per la cura di un'encefalite post-vaccinica e post- influenzale.
In particolare, egli non era stato reso edotto dei rischi della terapia allo stesso somministrata che prevedeva, in letteratura, larghi margini di complicanze articolari, quale quella in concreto insorta, non essendo, perciò, stato messo nelle condizioni di prestare il prescritto consenso informato. Il tribunale, con sentenza del 6.11.2003, accoglieva la domanda.
A diversa conclusione pervenne la Corte d'Appello dì Torino che, con sentenza in data 11.12.2006, accolse l'appello proposto dalla Regione Piemonte, Gestione Liquidatoria USL (OMISSIS) ed, in riforma della sentenza di primo grado, rigettò la domanda.
Ha proposto ricorso per cassazione affidato a tre motivi S. G..
Resiste con controricorso la Regione Piemonte, Gestione Liquidatoria USL (OMISSIS).
Con il primo motivo il ricorrente denuncia la violazione e falsa applicazione degli artt. 2, 13 e 32 Cost., nonchè art. 29 codice deontologico in relazione all'art. 360 c.p.c., n. 3.
Con il secondo motivo si denuncia la violazione e falsa applicazione degli art. 2697 C.c. e difetto di motivazione in relazione all'art. 360, nn. 3 e 5.
Con il terzo motivo si denuncia la omessa violazione e/o insufficiente motivazione circa un fatto controverso e/o decisivo in relazione all'art. 360 c.p.c., n. 5.
In prima battuta, va sgombrato il campo dal profilo relativo alla sussistenza del nesso di causalità.
La Corte di merito, in proposito, ha accertato ed affermato - con ciò rigettando le censure sul punto mosse dall'appellante Regione Piemonte, Gestione Liquidatoria USL (OMISSIS) - che "il ctu, sia a verbale, sia nelle sue note integrative in sede di chiarimenti, ha indicato, seppure in termini di verosimiglianza, da considerarsi elevata, la riconducibilità della patologia articolare femorale, e le conseguenze permanenti residuate dalla stessa, al trattamento cortisonico, indicando quest'ultimo tra le più frequenti cause, di natura iatrogena, di tale patologia, segnalate ed evidenziate in letteratura".
Aggiungendo che "le restanti cause note della patologia in questione tra cui quelle di natura traumatica, o conseguenti a patologie vascolari e del metabolismo, ovvero l'alcolismo, sono da ritenere escluse del tutto nella fattispecie, come risulta incontestato".
Precisando: "Restano le c.d. cause di natura idiopatica, che, in specie, sono da ritenere, del tutto verosimilmente, anch'esse escluse, proprio per l'antecedente e significativa presenza del trattamento cortisonico, che è invece indicato come causa nota, frequente, specifica e diretta della patologia in questione, dovendo pertanto confermarsi il giudizio del ctu, in termini di elevata verosimiglianza del nesso causale".
Ed ha chiarito questo aspetto: "Vi è stata, infatti, una necrosi asettica iatrogena a seguito di trattamento con farmaci cortisonici come in specie si è verificato, essendo verosimilmente la complicanza in questione ascrivibile a detta e nota specifica origine anzichè alle altre descritte dal ctu, in relazione alla precedente somministrazione dei cortisonici, ed essendo, invece, assenti o comunque non accertati, gli altri descritti fattori di rischio".
Concludendo, in relazione alla sussistenza del nesso di causalità:
"Il quadro probatorio è pertanto del tutto univoco e non smentito nè indebolito da elementi di segno contrario che ne denotino l'intrinseca contraddittorietà, ben integrando esso, pertanto, la prova piena e positiva del nesso di causalità, non ricorrendo, invece, la diversa ipotesi, invocata dall'appellante, dell'insufficienza del quadro probatorio".
La Corte di merito ha, quindi, convalidato le conclusioni cui era pervenuta con l'ulteriore precisazione: "Nè, d'altronde, può considerarsi significativo il lasso di tempo, non breve, di tre anni, intercorso tra il trattamento farmacologico e l'evento patologico, in assenza di alcun altro fattore che si sia autonomamente inserito nella suddetta concatenazione clinica, si da determinare il sorgere di un'autonoma serie causale, collegabile eziologicamente, in tale stesso arco di tempo, alla malattia articolare. Nè, d'altronde, in proposito, sussistono minori limiti temporali noti, contenuti, necessariamente, in un arco di tempo inferiore, per la possibilità di sviluppo della malattia femorale, dovendo pertanto considerarsi l'insorgere della stessa, anche a distanza di tempo, compatibile col quadro eziologico su delineato".
Questo punto della decisione non è stato colpito da alcuna censura;
con la sua conseguente, attuale incontrovertibilità in questa sede.
a) In tema di consenso informato non può escludersi la rilevanza della qualità rivestita dal paziente - medico anch'egli, in qualità di radiologo, presso la stessa struttura sanitaria in cui era stato ricoverato "ai fini di ritenere raggiunta la prova della sua consapevole adesione al trattamento, pur in assenza....di una dichiarazione scritta, ai fini di ritenere acquisito". E ciò "potendo ben presumersi che, al di là delle comunicazioni protocollari, il caso clinico, in specie, anche per il suo intrinseco interesse, sia stato ampiamente discusso e approfondito, con lo stesso paziente, allorchè uscito dalla fase critica, dai medici della struttura nonchè colleghi di lavoro del S.".
b) Il codice di deontologia medica (art. 29) prevede che il consenso - e la relativa corretta informazione - debba essere riferito "al livello di cultura ed alle capacità di discernimento del soggetto".
"E se tale principio vale di certo a tutelare il paziente digiuno di ogni nozione medica, verso il quale l'attenzione, anche sul piano della scelta di un linguaggio e di singoli termini lessicali, chiari e comprensibili, deve essere massima, tale esigenza non può ugualmente ravvisarsi qualora il paziente sia invece particolarmente edotto della materia, ovvero quando, come in specie, ricorrano specifiche circostanze di fatto che rafforzino la presunzione di una sua adesione consapevole al trattamento clinico, indipendentemente da comunicazioni formali".
Ed in questo senso "....pertanto, il grado di acquisita conoscenza e consapevolezza deve essere, in concreto, e non solo in termini di linguaggio usato per comunicare, effettivamente parametrato al grado delle conoscenze del paziente in esame, alle quali, in specie, si aggiunge, quale fonte indiretta di piena consapevolezza del trattamento clinico-farmacologico, e delle sue implicazioni, l'appartenenza del dr. S. al qualificato contesto professionale della struttura ospedaliera da cui il medesimo dipendeva, quale radiologo, avendo in fatto egli un rapporto diretto con i propri medici curanti, dei quali era anche collega di lavoro".
c) L'attore non ha provato di " non avere affatto ricevuto, o comunque acquisito una sufficiente conoscenza dei rischi cui era esposto " ed una tale prova incombeva all'attore. In tal modo non era stata adeguatamente superata "la presunzione logicamente derivante da tale contesto, nei termini di una maggiore ampiezza conoscitiva, dovuta allo scambio di informazioni tra colleghi sul peculiare ed interessante caso clinico di un'infezione meningea contratta, a seguito della somministrazione di un vaccino antinfluenzale, da un medico e collega di lavoro".
d) Ricorrevano, nella specie, una serie di elementi che "sia in via diretta che presuntiva, tale conoscenza e consapevolezza (relative alla particolarità del caso clinico ed alla specificità della terapia praticata al paziente) dovevano, invece, far ritenere in concreto, acquisita proprio in relazione a tale qualificato stato soggettivo del paziente e al contesto umano e professionale in cui il medesimo si trovava inserito, allorchè contrasse la malattia e fu curato presso la stessa struttura da cui dipendeva".
Ulteriore elemento, dal quale era consentito inferire un ulteriore elemento di consapevolezza del paziente era rappresentato dalla circostanza che la stessa moglie del S. "era un medico dipendente dello stesso ospedale di Novara, avendo avuto, pertanto, modo di interloquire, anche al di fuori del linguaggio ufficiale e protocollare, con i colleghi di lavoro, circa le terapie più idonee da somministrare al singolare paziente, nonchè, proprio coniuge".
e) Anche la complicanza iatrogena, "proprio perchè non anomala nè imprevedibile (come definita dal ctu), e in concreto verificatasi, ben poteva, più che presumibilmente rientrare tra le specifiche conoscenze del Dr. S., che, peraltro, quale radiologo, aveva sicuramente, per specifica competenza, piena contezza delle più diverse patologie articolari, fra cui quella femorale che lo aveva colpito, nonchè, necessariamente delle loro cause scatenanti, specie se, come emerso dalla ctu, clinicamente frequenti".
Tali elementi sono stati giudicati dalla Corte di merito "tutti univoci, sotto un elevato profilo presuntivo, e non contraddetti da fattori di segno opposto, concreti, o anch' essi presunti, e idonei di per sè a far ritenere in concreto acquisita da parte del Dr. S., detta conoscenza e consapevolezza del rischio clinico legato al trattamento".
A questi, la Corte di merito ha ritenuto di affiancarne ulteriori definiti "di natura oggettiva ed anetì essi univocamente in grado di attestare, unitamente ai primi, tale raggiunta consapevolezza ed accettazione del trattamenti praticato".
Tali sono definite le "chiari ed esaustive annotazioni sulla cartella clinica, all'atto delle dimissioni", cartella clinica che "oltre al dosaggio scalare del farmaco, nelle settimane successive, elemento indicativo di per sè, e in special modo ad un medico, della portata precauzionale e prudenziale della prescrizione, volta ad evitare i rischi di complicanze, specie in relazione alla natura cortisonica del farmaco in esame, conteneva anche la raccomandazione al paziente di sottoporsi a visita di controllo, per determinare le scelte terapeutiche e la posologia successiva, anche in tal caso contribuendo, tale precisa indicazione terapeutica, a rafforzare la consapevolezza circa l'esigenza di monitorare le fasi successive del processo di convalescenza e di guarigione, non scontata, e necessitante di controlli".
Un tale percorso argomentativo non può essere seguito, nè le implicazioni che la Corte di merito ne ha fatto scaturire, sono condivisibili.
Sono principii ormai acquisiti nella giurisprudenza della Corte di cassazione i seguenti.
Senza il consenso informato l'intervento del medico è - al di fuori dei casi di trattamento sanitario per legge obbligatorio o in cui ricorra uno stato di necessità - sicuramente illecito, anche quando sia nell'interesse del paziente.
Secondo la definizione della Corte costituzionale (sentenza n. 438 del 2008, sub n. 4 del Considerato in diritto) il consenso informato, inteso quale espressione della consapevole adesione al trattamento sanitario proposto dal medico, si configura quale vero e proprio diritto della persona e trova fondamento nei principi espressinell'art. 2 Cost., che ne tutela e promuove i diritti fondamentali, e negli artt. 13 e 32 Cost., i quali stabiliscono rispettivamente che la libertà personale è inviolabile e che nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge.
Ciò perchè, sotto questo profilo, ciò che rileva è che il paziente, a causa del deficit di informazione non sia stato messo in condizione di assentire al trattamento sanitario con una volontà consapevole delle sue implicazioni, consumandosi, nei suoi confronti, una lesione di quella dignità che connota l'esistenza nei momenti cruciali della sofferenza, fisica e psichica (v. anche Cass. 28.7.2011 n. 16543).
Infine, il consenso deve essere pienamente consapevole, ossia deve essere "informato", dovendo basarsi su informazioni dettagliate fornite dal medico.
E' la prova del consenso che - in caso di impossibilità di prova documentale - può essere fornita con altri mezzi.
Come dire che il consenso informato non richiede la prova scritta ad substantiam, ma richiede comunque una manifestazione reale, cioè concretamente avvenuta hic et nunc. Chiariti i termini giuridici della questione, si nota subito come molti degli argomenti della sentenza impugnata siano irrilevanti.
L'argomento è all'evidenza irrilevante perchè - anche se fondato - ci porterebbe direttamente al consenso presunto.
In particolare, è privo di consistenza il riferimento all'art. 29 del codice di deontologia medica (art. 29) che prevede che il consenso - e la relativa corretta informazione - debba essere riferito " al livello di cultura ed alle capacità di discernimento del soggetto", poichè al medico, in questo caso, non si contesta la violazione del codice deontologico, quanto l'avere "operato" in assenza di un consenso informato.
Può, quindi, sostenersi che, pur non essendovi violazione del codice deontologico, sussiste, invece responsabilità medica; e ciò proprio perchè i due ordinamenti agiscono su piani diversi: l'uno disciplinare, l'altro civilistico.
A questo punto, ci si deve domandare se questo assetto di regole e di condotte muti in considerazione della qualità del paziente che deve fornire il consenso; ciò che vorrebbe dire che i principii si atteggiano diversamente, pervenendo perfino ad escludere rilevanza causale alla mancanza di consenso informato in caso di paziente "medico".
La finalità dell'informazione che il medico è tenuto a dare è quella di assicurare il diritto all'autodeterminazione del paziente, il quale sarà libero di accettare o rifiutare la prestazione medica (v. anche Cass. 9.2.2010, n. 2847).
E', quindi, evidente l'irrilevanza della qualità del paziente al fine di escluderne la doverosità.
Erra, pertanto, la Corte di merito quando, sotto questo profilo, afferma non potersi escludere "la rilevanza della qualità rivestita dal paziente - medico anch'egli, in qualità di radiologo, presso la stessa struttura sanitaria in cui era stato ricoverato ai fini di ritenere raggiunta la prova della sua consapevole adesione al trattamento, pur in assenza.... di una dichiarazione scritta"; e su tale base presume "che, al di là delle comunicazioni protocollari, il caso clinico, in specie, anche per il suo intrinseco interesse,, sia stato ampiamente discusso e approfondito, con lo stesso paziente, allorchè uscito dalla fase critica, dai medici della struttura nonchè colleghi di lavoro del S.".
Ciò che difetta, nella specie, è la notorietà di quello considerato noto, che si basa, anch'esso, su di una presunzione; come visto, due presunzioni inlnfluenti al fine di ritenere prestato il richiesto consenso alla terapia adottata.
Ancora, non sono condivisibili le argomentazioni - di cui la Corte di merito fa largo uso nelle sue considerazioni - basate sui principi della "consapevolezza e la conoscenza", che sono soltanto conseguenza di un consenso, ma non l'essenza stessa del consenso.
Sotto questo profilo, è ormai principio incontestato che l'intervento stesso del medico, anche solo in funzione diagnostica, determini l'instaurazione di un rapporto di tipo contrattuale.
Erra, pertanto, la Corte di merito quando afferma che l'attore non ha provato di "non avere affatto ricevuto, o comunque acquisito una sufficiente conoscenza dei rischi cui era esposto ed una tale prova incombeva all'attore"; con ciò onerando di una tale prova - oltretutto negativa e contraria al principio di vicinanza alla prova di cui all'art. 24 Cost. - il paziente.
Sempre nell'ottica che il diritto all'autodeterminazione è diverso dal diritto alla salute (Cass. 13.7.2010 n. 16394; Cass. 9.2.2010 n. 2847; Cass. 11.5.2009 n. 10741; Cass. 3.9.2007 n. 18513); con la conseguenza dì un risarcimento fondato su diverso titolo in ipotesi di violazione del primo, ma non del secondo.
Così deciso in Roma, nella Camera di consiglio della Sezione Terza Civile della Corte di Cassazione, il 18 settembre 2012.
Depositato in Cancelleria il 27 novembre 2012