Source: https://www.rehadat-hilfsmittel.de/de/produkte/orthesen-prothesen/prothesen-untere-gliedmassen/beinprothesen/index.html?referenznr=R/R5088&connectdb=rechtsgrundlagen_detail&infobox=%2Finfobox1.html&serviceCounter=1&wsdb=REC&detailCounter=24&from=1&anzahl=73&tab=langtext&suche=index.html?suchbegriffe=beinprothese+oder+*schenkelprothese+oder+beinamputation+und+hilfsmittel&artrec=urteil
Timestamp: 2020-08-13 16:58:06
Document Index: 218355018

Matched Legal Cases: ['§ 153', '§ 33', '§ 33', '§ 1', '§ 9', '§ 33', '§ 31', '§ 33', '§ 54', '§ 33', '§ 34', '§ 33', '§ 33', '§ 2', '§ 12', '§ 33', '§ 1', '§ 6', '§ 5', '§ 33', '§ 33', '§ 14', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 33', '§ 182', '§ 33', '§ 33', '§ 31', '§ 33', '§ 33', '§ 182', '§ 44', '§ 44', '§ 44', '§ 33', '§ 31']

Unter Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung vom 1.11.2004, die auf '1 Badeprothese rechts' lautete, und des Kostenvoranschlages eines Sanitätshauses vom 25.11.2004 über 5.065,86 Euro beantragte der Kläger, der seinerzeit lediglich die C-leg-Prothese besaß, zusätzlich die Versorgung mit einer salzwasserbeständigen Badeprothese. Zur Begründung gab er an, er verbringe mit seiner Familie den Jahresurlaub jeweils an der Ostsee. Außerdem besuche er mit seinen Kindern regelmäßig ein wohnortnahes Salzwasserthermalbad. Dazu benötige er eine salzwasserbeständige Badeprothese, um sich selbst im und am Salzwasser bewegen und seine Ehefrau bei der Beaufsichtigung der Kinder entlasten zu können. Ein Angebot der Beklagten, sich mit dem Kostenanteil für eine einfache Badeprothese (2.670,15 Euro) an den Gesamtkosten für eine salzwasserfeste Ausführung zu beteiligen (Schreiben vom 12.10.2005), lehnte der Kläger ab. Die Beklagte hat ihn daraufhin lediglich mit der einfachen Badeprothese versorgt, die Ausstattung in einer salzwasserfesten Ausführung aber abgelehnt, weil das Baden und Schwimmen im Salzwasser zu jenen Freizeitaktivitäten gehöre, die nicht zu den elementaren Grundbedürfnissen des täglichen Lebens zählten (Bescheid vom 30.3.2005). Der Widerspruch des Klägers blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 20.2.2006).
Das Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 26.7.2007), weil die begehrte salzwasserfeste Badeprothese zum Behinderungsausgleich nicht notwendig sei. Der hier allein betroffene Freizeitbereich zähle nicht zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens. Die Grundbedürfnisse des sicheren Gehens und Stehens seien durch die vorhandenen Prothesen gewährleistet. Außerdem habe auch der die Verordnung ausstellende Hausarzt eine salzwasserfeste Badeprothese für medizinisch nicht erforderlich gehalten, was sich aus der Formulierung 'Badeprothese' ohne den notwendigen Zusatz 'salzwasserfest' ergebe. Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen (Urteil vom 18.1.2008) und sich dabei in vollem Umfang auf die Gründe des SG-Urteils bezogen (§ 153 Abs 2 SGG) .
Mit der vom erkennenden Senat zugelassenen Revision rügt der Kläger die Verletzung materiellen Rechts. Die Leistungsvoraussetzungen des § 33 SGB V seien erfüllt. Bei einem dem unmittelbaren Ausgleich der beeinträchtigten Körperfunktion dienenden Hilfsmittel sei eine medizinische Rehabilitation anzunehmen, ohne dass dessen Notwendigkeit zur Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens zusätzlich zu prüfen sei, wie es beim Ausgleich der Folgen einer Behinderung der Fall sei. Die bewilligte süßwasserfeste Badeprothese ermögliche ihm nicht den Aufenthalt in Nassbereichen mit Salzwasser, sodass seine Behinderung nur teilweise ausgeglichen sei. Bei der Auslegung des § 33 SGB V seien zudem die Grundsätze des SGB IX über die Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen zu berücksichtigen, nämlich das Gebot, die Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern, Benachteiligungen zu vermeiden und ihnen entgegenzuwirken (§ 1 Satz 1 SGB IX) , sowie das Gebot, den besonderen Bedürfnissen behinderter Mütter und Väter bei der Erfüllung ihres Erziehungsauftrages Rechnung zu tragen (§ 9 Abs 1 Satz 3 SGB IX) . Danach müsse ihm das sichere Gehen, Stehen und Schwimmen im Salzwasser ermöglicht werden, weil er damit den Rahmen eines ganz normalen Familienalltags nicht verlasse.
1. Die normale (süßwasserfeste) Badeprothese unterscheidet sich von der salzwasserfesten Prothese im Wesentlichen durch andersartige Materialien. Dadurch wird diese im Vergleich zur normalen Badeprothese aber nicht zu einem 'aliud'. Die salzwasserfeste Prothese stellt vielmehr lediglich eine 'aufwendigere Ausführung' dar. Der Streit geht hier allerdings nicht nur darum, wer die Mehrkosten einer vom Versicherten gewählten 'aufwendigeren Ausführung' eines bewilligten Hilfsmittels zu tragen hat (§ 33 Abs 1 Satz 5 SGB V und § 31 Abs 3 SGB IX) , sondern darum, ob ein Anspruch auf Versorgung des Klägers mit einer salzwasserfesten statt der bewilligten und ausgelieferten normalen (nur süßwasserbeständigen) Badeprothese besteht, die der Kläger nach den gesamten Umständen des Falles nicht als Erfüllung des geltend gemachten Leistungsanspruchs akzeptiert, sondern nur als 'vorläufige' Leistung und unter der Voraussetzung angenommen hat, dass über den weitergehenden Anspruch auf Versorgung mit der salzwasserfesten Badeprothese noch zu entscheiden ist. Das Rechtsschutzbedürfnis des Klägers ist durch die Entgegennahme der normalen Badeprothese und deren Benutzung also nicht entfallen.
2. Maßgebend für den Leistungsanspruch ist § 33 SGB V in der ab 1.4.2007 geltenden Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26.3.2007 (BGBl I 378) , weil bei Leistungsklagen, auch wenn sie - wie hier - mit einer Anfechtungsklage verbunden sind, grundsätzlich der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung maßgebend ist (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 54 RdNr 34 mwN) . Nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind. Nach § 33 Abs 1 Satz 4 SGB V umfasst der Anspruch auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Wie in allen anderen Bereichen der Leistungsgewährung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auch, müssen die Leistungen nach § 33 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 2 Abs 4 und § 12 Abs 1 SGB V).
3. Es fehlt bereits an einer wirksamen vertragsärztlichen Verordnung, weil nur eine 'Badeprothese' verschrieben worden ist. Ohne den Zusatz 'salzwasserfest' kann damit nur der Normalfall einer Badeprothese (süßwasserfest) gemeint sein. Das von dem verordnenden Vertragsarzt (Hausarzt des Klägers) zusätzlich erstellte Attest vom 14.1.2005 spricht inhaltlich eindeutig für den Willen, nur eine einfache Badeprothese zu verschreiben. Dort ist lediglich vom Duschen als täglicher Maßnahme der Körperhygiene sowie vom Baden in öffentlichen Einrichtungen, aber mit keinem Wort von der Salzwasserfestigkeit sowie von der Verwendung in Salzwasserthermalbädern oder bei Urlauben an der Ostsee die Rede. Daher mangelt es schon an der wirksamen vertragsärztlichen Verordnung des begehrten Hilfsmittels.
a) Im Vordergrund steht der Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst. Bei diesem unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Die gesonderte Prüfung, ob ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen ist, entfällt, weil sich die unmittelbar auszugleichende Funktionsbeeinträchtigung selbst immer schon auf ein Grundbedürfnis bezieht; die Erhaltung bzw Wiederherstellung einer Körperfunktion ist als solche ein Grundbedürfnis. Dabei kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist (BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8, jeweils RdNr 4 - C-leg-Prothese) . Die Wirtschaftlichkeit eines dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dienenden Hilfsmittels ist grundsätzlich zu unterstellen und erst zu prüfen, wenn zwei tatsächlich gleichwertige, aber unterschiedlich teure Hilfsmittel zur Wahl stehen.
b) Daneben können Hilfsmittel den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen (sog mittelbarer Behinderungsausgleich). In diesem Rahmen ist die GKV allerdings nur für den Basisausgleich der Folgen der Behinderung eintrittspflichtig. Es geht hier nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines gesunden Menschen. Denn Aufgabe der GKV ist in allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation (vgl § 1 SGB V sowie § 6 Abs 1 Nr 1 iVm § 5 Nr 1 und 3 SGB IX) , also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist von der GKV daher nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Nach ständiger Rechtsprechung gehören zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnehmen, Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (BSGE 93, 176, 180 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7; BSGE 91, 60, 63 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3; BSG SozR 3-3300 § 14 Nr 14; stRspr) . Zum Grundbedürfnis der Erschließung eines geistigen Freiraums gehört ua die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen Menschen sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens bzw eines Schulwissens (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 29 und 46; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 11 RdNr 18). Zum körperlichen Freiraum gehört - im Sinne eines Basisausgleichs der eingeschränkten Bewegungsfreiheit - die Fähigkeit, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang 'an die frische Luft zu kommen' oder um die - üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden - Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind (zB Supermarkt, Arzt, Apotheke, Geldinstitut, Post), nicht aber die Bewegung außerhalb dieses Nahbereichs. Soweit überhaupt die Frage eines größeren Radius über das zu Fuß Erreichbare hinaus aufgeworfen worden ist, sind schon immer zusätzliche qualitative Momente verlangt worden (vgl BSGE 93, 176, 180 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7 - Erreichbarkeit ambulanter medizinischer Versorgung für Wachkomapatientin; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 27 - Rollstuhl-Bike für Jugendliche; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 46 - behindertengerechtes Dreirad; BSG SozR 2200 § 182b Nr 13 - Faltrollstuhl).
c) Dem Gegenstand nach besteht für den unmittelbaren ebenso wie für den mittelbaren Behinderungsausgleich Anspruch auf die im Einzelfall ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung, nicht jedoch auf eine Optimalversorgung. Deshalb besteht kein Anspruch auf ein teureres Hilfsmittel, soweit die kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell in gleicher Weise geeignet ist (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 26 S 153; stRspr) ; andernfalls sind die Mehrkosten gemäß § 33 Abs 1 Satz 5 SGB V (ebenso § 31 Abs 3 SGB IX) von dem Versicherten selbst zu tragen. Demgemäß haben die Krankenkassen nicht für solche 'Innovationen' aufzukommen, die keine wesentlichen Gebrauchsvorteile für den Versicherten bewirken, sondern sich auf einen bloß besseren Komfort im Gebrauch oder eine bessere Optik beschränken (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 44; BSGE 93, 183, 188 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8).
d) Soweit nach der früheren Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 10.10.1979 - 3 RK 30/79 - SozR 2200 § 182 Nr 55) der Anspruch auf Versorgung mit einer Badeprothese auch auf die 'Bedeutung des Schwimmens für die Gesunderhaltung im Allgemeinen und des Versehrtenschwimmsports für die körperliche Ertüchtigung des behinderten Versicherten im Besonderen' gestützt worden ist, stellt der Senat fest, dass dieser Aspekt weder der heutigen Lebenswirklichkeit entspricht noch in der Sache entscheidungserhebliche Bedeutung besitzt. Etwas anderes kann allerdings bei vertragsärztlich verordneter sportlicher Betätigung als ergänzende Leistung zur medizinischen Rehabilitation nach § 44 SGB IX gelten, nämlich beim sog Reha-Sport (§ 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX) und beim Funktionstraining (§ 44 Abs 1 Nr 4 SGB IX). Nach der 'Rahmenvereinbarung über den Reha-Sport und das Funktionstraining' vom 1.1.2007 (abgedruckt unter http://www.kbv.de/themen/2610.html) gehört zu den Reha-Sportarten das Schwimmen (Ziffer 5.1) und zu den Funktionstrainingsarten die Wassergymnastik (Ziffer 6). Die dazu erforderlichen Hilfsmittel werden nach den geltenden gesetzlichen Bestimmungen erbracht (Ziffer 17.3). Eine dafür erforderliche vertragsärztliche Verordnung liegt hier aber nicht vor.
In solchen Konstellationen kommt es maßgeblich darauf an, ob die jeweilige 'Zusatzfunktion' eines - in der Grundausführung dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dienenden - Hilfsmittels (hier: die Salzwasserfestigkeit) notwendig ist, den besonderen Bedürfnissen eines behinderten Menschen zur Bewältigung seines Alltags unter Berücksichtigung der speziellen Grundsätze und Gebote des SGB IX Rechnung zu tragen. Dies ist hier zu verneinen. Es geht lediglich um eine marginale Einschränkung der Alltagsgestaltung, die dem Kläger zuzumuten ist, weil sie weder seine Selbstbestimmung noch seine gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft fühlbar beeinträchtigt und der Gebrauchsnachteil durch einen vom Versicherten zu tragenden Mehrkostenanteil (§ 33 Abs 1 Satz 5 SGB V und § 31 Abs 3 SGB IX) vermieden werden kann.