Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=SozR%204-2500%20%C2%A7%20106%20Nr%207
Timestamp: 2020-01-29 14:04:13
Document Index: 161197096

Matched Legal Cases: ['§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 368', '§ 106', '§ 106', '§ 95', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 368', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 368', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 95', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 82', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106']

BSG, 20.10.2004 - B 6 KA 65/03 R - dejure.org
https://dejure.org/2004,2284
BSG, 20.10.2004 - B 6 KA 65/03 R (https://dejure.org/2004,2284)
BSG, Entscheidung vom 20.10.2004 - B 6 KA 65/03 R (https://dejure.org/2004,2284)
BSG, Entscheidung vom 20. Januar 2004 - B 6 KA 65/03 R (https://dejure.org/2004,2284)
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Vertragsarzt - fehlerhafte Verteilung des Sprechstundenbedarfs zwischen Primär- und Ersatzkassen - Zuständigkeit der Gremien der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung
Verpflichtung der Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung zur Festsetzung der Schadensregresse wegen der vom Vertragsarzt vorgenommenen fehlerhaften Zuordnung von Sprechstundenbedarf (SSB); Verordnung von zu viel Sprechstundenbedarf zu Lasten der Ersatzkassen in der ...
Nach der Rechtsprechung des Senats (…vgl BSG, Urteile vom 14.3.2001 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 52 S 283 sowie B 6 KA 18/00 R, vom 30.1.2002, B 6 KA 9/01 R = USK 2002-110 sowie vom 20.10.2004 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 12) sind Schadens- und Verordnungsregresse wegen eines Verstoßes gegen die Arzneimittelrichtlinien bzw generell wegen der Verordnung nicht verordnungsfähiger Arzneimittel nicht als Fall der Festsetzung eines "sonstigen Schadens" im Sinne der bundesmantelvertraglichen Vorschriften anzusehen.
Bei Verordnungsregressen besteht der zu ersetzende Schaden der Krankenkasse darin, dass sie an Apotheken Geldbeträge für Arzneien gezahlt hat, welche dem Versicherten gegen Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung ausgehändigt wurden und ausgehändigt werden durften (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52 S 284; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 12) .
Der dann zu ersetzende Schaden ist der Struktur nach einem Mangelfolgeschaden nach bürgerlichem Recht vergleichbar (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52 S 284; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 12;… in diesem Sinne auch Wenner aaO RdNr 3;… vgl ferner BSGE 55, 144 = SozR 2200 § 368n Nr. 26) .
Kein Schadensregress nach den bundesmantelvertraglichen Vorschriften, sondern ein Fall der Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 106 SGB V liegt indessen zB dann vor, wenn eine Krankenkasse gegenüber einem Vertragsarzt geltend macht, dieser habe die Verteilung des Sprechstundenbedarfs zwischen Primär- und Ersatzkassen fehlerhaft vorgenommen (s BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7) .
Nach ständiger Rechtsprechung des BSG ist in vertragsarztrechtlichen Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren grundsätzlich allein der das Verwaltungsverfahren abschließende Verwaltungsakt des Beschwerdeausschusses Streitgegenstand nach § 95 SGG (…vgl BSGE 74, 59, 60 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22 S 118 f, mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 16; zuletzt BSG…, Urteil vom 11.5.2011 - B 6 KA 13/10 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
Der dann zu ersetzende Schaden ist der Struktur nach einem Mangelfolgeschaden nach bürgerlichem Recht vergleichbar (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52 S 284; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 12;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 24;… vgl ferner BSGE 55, 144 = SozR 2200 § 368n Nr. 26) .
Ebenso steht außer Frage, dass der Grundsatz, dass das Abrechnungs- und Verordnungsverhalten aller Ärzte zu jeder Zeit einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen muss (…stRspr des BSG, vgl BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 61 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 RdNr 19 am Ende) , auch für den Bereich des "sonstigen Schadens" gilt: Der Vertragsarzt ist auch insoweit zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots verpflichtet; dass es auch bei der Feststellung "sonstiger Schäden" durch die Prüfgremien letztlich um nichts anderes als die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots geht, folgt bereits daraus, dass eine Aufgabenübertragung auf die Prüfgremien nur innerhalb des Rechtszwecks der "Gewährleistung einer wirtschaftlichen Versorgung der Kranken" zulässig ist (…vgl ua BSGE 55, 144, 150 = SozR 2200 § 368n Nr. 26 S 79; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 11 mwN) .
Bei seiner erneuten Entscheidung wird der Beklagte zu beachten haben, dass die Feststellung eines "sonstigen Schadens" nach der Rechtsprechung des Senats verschuldensabhängig ist (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52 S 283; BSG, Urteil vom 30.1.2002, B 6 KA 9/01 R, USK 2002-110; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 12;… BSGE 106, 110 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 27 RdNr 30;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 22, 25;… siehe auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 26) .
In der Rechtsprechung des Senats ist seit langem geklärt, dass den Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung sowohl die Kontrolle der Zulässigkeit von SSB-Verordnungen - im Sinne der Vereinbarkeit mit der jeweiligen SSB-Vereinbarung - wie auch die ihrer Wirtschaftlichkeit im engeren Sinne - im Sinne einer Einzelfallprüfung der medizinischen Notwendigkeit oder im Vergleich mit den durchschnittlichen Kosten der Arztgruppe - übertragen werden kann (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 6 RdNr 8; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 6;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 24 RdNr 14) .
Auch der Umstand, dass Regresse wegen vereinbarungswidriger oder unwirtschaftlicher SSB-Verordnungen kein Verschulden des Vertragsarztes voraussetzen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 12) , weist auf die Zuordnung der gesamten SSB-Prüfung zur allgemeinen Wirtschaftlichkeitsprüfung iS des § 106 SGB V und nicht zur Sonderkonstellation der Verantwortung des Vertragsarztes für die Verursachung eines "sonstigen Schadens" bei den KKn hin (so jüngst auch BSG vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - RdNr 26, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, mit Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 5 ff betr fehlerhafte Aufteilung des SSB zwischen Primär- und Ersatzkassen) .
Die Methode eingeschränkter Einzelfallprüfungen ist in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) seit Langem anerkannt (…vgl zB BSGE 70, 246, 254 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 52;… BSGE 77, 53, 55, 56 = SozR aaO Nr. 33 S 186, 187; SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 12; zu einem Verordnungsregress aufgrund eingeschränkter Einzelfallprüfung s ferner BSG MedR 2007, 557).
a) Nach ständiger Rechtsprechung des Senats ist in vertragsarztrechtlichen Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren grundsätzlich allein der das Verwaltungsverfahren abschließende Verwaltungsakt des Beschwerdeausschusses Streitgegenstand nach § 95 SGG (…vgl BSGE 74, 59, 60 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22 S 118 f, mwN; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 S 61).
Fehlerhafte oder unwirtschaftliche SSB-Verordnungen lösen eine Ersatzpflicht des die Verordnung ausstellenden Arztes unabhängig von einem etwaigen Verschulden aus (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 12).
Nach ständiger Rechtsprechung sind für die Feststellung eines Schadens wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise allein die Prüfgremien zuständig (vgl. BSG, Urteile v. 20. Oktober 2004 - B 6 KA 65/03 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 und B 6 KA 41/03 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 6).
Andererseits schließt die Vorschrift des § 106 SGB V nicht aus, dass den Wirtschaftlichkeitsprüfungsgremien durch gesamtvertragliche Vereinbarung gemäß §§ 82, 83 SGB V andere Zuständigkeiten insbesondere zur sachlich-rechnerischen Honorarberichtigung und zur Festsetzung von Schadensersatzansprüchen wegen unzulässiger Arzneiverordnung übertragen werden können (BSG…, Urteil vom 9. September 1998 - B 6 KA 85/97 R - , a. a. O.;… BSG, Urteil v. 20. September 1995 - 6 RKa 56/94 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 29;… BSG, Urteil v. 14. März 2001 - B 6 KA 19/00 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 52; BSG, Urteile v. 20. Oktober 2004, a. a. O.).
Ob diese Grundsätze auch dann gelten, wenn ein Bezug zur eigentlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht mehr gegeben ist, hat das Bundessozialgericht bisher offen gelassen (…vgl. BSG, Urteil v. 9. September 1998 - B 6 KA 85/97 R - , a. a. O., juris Rz. 17 und Urteil v. 10. Oktober 2004 - B 6 KA 65/03 R - a. a. O., juris Rz. 21).
Der Senat weist in diesem Zusammenhang darauf hin, dass das Bundessozialgericht die in den Gesamtverträgen auf Bundesebene getroffenen Bestimmungen zur Zuständigkeit auch in Fällen berücksichtigt hat, in denen die Rechtmäßigkeit eines Arzneikostenregresses für die Zeit nach dem In-Kraft-Treten des Gesundheitsstrukturgesetzes zu prüfen war (…vgl. BSG, Urteil v. 14. März 2001, a. a. O., juris Rz. 12; BSG, Urteil v. 20. Oktober 2004 - B 6 KA 65/03 R, a. a. O., Rz. 21).
Dass die Übertragung der Zuständigkeit für den Verordnungsregress auf die Prüfgremien nicht gegen § 106 SGB V verstößt, entspricht der ständigen Rechtsprechung (vgl. Urteil des BSG v. 20. Oktober 2004, a. a. O., m. w. N.).
Insoweit wendet der Senat die für die Wirtschaftlichkeitsprüfung geltenden Grundsätze zum Streitgegenstand (…vgl BSGE 74, 59, 60 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22 S 118 f, mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 S 61;… zuletzt bestätigt durch BSGE 108, 175 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 32, RdNr 16;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 11 sowie durch Urteile vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R und B 6 KA 18/11 R , beide zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) auf den Schadensersatz wegen mangelhafter Prothetik entsprechend an, weil dies sachgerecht ist.
Das Bundessozialgericht (BSG) habe in seinem Urteil vom 20.10.2004 (B 6 KA 65/03 R) die grundsätzliche Zuständigkeit der KÄV zur sachlich-rechnerischen Honorarberichtigung und zur Festsetzung von Schadensersatzansprüchen wegen unzulässiger Arzneimittelverordnungen, wozu auch die Abwicklung des Sprechstundenbedarfs zu rechnen sei, bejaht.
Dies habe das BSG in seinen beiden Urteilen vom 20.10.2004 (B 6 KA 41/03 R; B 6 KA 65/03 R) klargestellt.
Sie trägt vor: Die Zuständigkeit der Prüfgremien für die Wirtschaftlichkeit für die Prüfung des Sprechstundenbedarfs ergebe sich nicht aus dem Urteil des BSG vom 20.10.2004 (B 6 KA 65/03 R).
Dieser rechtlichen Beurteilung steht das Urteil des BSG vom 20.10.2004 (B 6 KA 65/03 R, juris Rn 21) nicht entgegen, wo lediglich zu entscheiden war, ob die unzutreffende Verteilung des Sprechstundenbedarfs auf die Primärkassen und Ersatzkassen ein sonstiger Schaden ist.
In späteren Entscheidungen (…SozR 3-2500 § 106 Nr. 52; SozR 4-2500 § 106 Nr. 7) hat das BSG den "sonstigen Schaden" gegen den Arzneiverordnungsregress zwar abgegrenzt, allerdings nur in Hinblick auf die Struktur des zu ersetzenden Schadens (Mangelfolgeschaden bzw. Schaden im Zusammenhang des § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V) und die sich hieraus ergebende Folge, dass für den Arzneiverordnungsregress ein Verschulden nicht erforderlich ist.