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Timestamp: 2020-01-25 22:01:49
Document Index: 242142691

Matched Legal Cases: ['§ 51', '§ 57', '§ 124', '§ 54', '§ 17', '§ 61', '§ 389', '§ 109', '§ 7', '§ 61', '§ 389', '§ 812', '§ 39', '§ 17', '§ 7', '§ 17', '§ 100', '§ 100', '§ 55', '§ 197', '§ 154', '§ 197', '§ 52']

SG Würzburg, Urteil vom 10.04.2015 - S 11 KR 166/14 - openJur
SG Würzburg, Urteil vom 10.04.2015 - S 11 KR 166/14
openJur 2015, 18903
I. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 25.416,47 Euro nebst Zinsen in Höhe von vier Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 15.10.2013 zu zahlen.
IV. Der Streitwert wird auf 25.416,47 Euro festgesetzt.
Die Beteiligten streiten, ob die Klägerin und Widerbeklagte einen an Anspruch gegen die Beklagte und Widerklägerin in Höhe von 25.416,47 Euro wegen einer stationären Krankenhausbehandlung des bei der Beklagten krankenversicherten B. (Versicherter) hat. Die Beklagte erhebt hilfsweise eine Feststellungswiderklage.
Der am 12.05.1933 geborene Versicherte wurde im Krankenhaus der Klägerin vom 21.11.2012 bis zum 12.12.2012 stationär behandelt. Die stationäre Krankenhausbehandlung erfolgte zur Behandlung einer koronaren Drei-Gefäß-Erkrankung mit hochgradigen Stenosen der rechten Herzkranzarterie zur Anlage mehrerer Bypässe und zum Wechsel des Herzschrittmacheraggregats. Am 21.11.2012 wurde der Versicherte aus dem Krankenhaus Miltenberg-Erlenbach in das Krankenhaus der Klägerin verlegt. Am 23.11.2012 erfolgten eine Operation und eine dreifache arterielle Myokardrevaskularisation. Im Rahmen der Operation wurde der Versicherte um 11:30 Uhr intubiert und maschinell invasiv beatmet. Nach Abschluss der Operation erfolgte die Verlegung des Versicherten auf die Intensivstation. Am 24.11.2012 um 3:30 Uhr wurde die invasive Beatmung zunächst beendet. Da die respiratorische Situation nicht stabil war, wurde der Versicherte intermittierend vom 24.11.2012, 10:10 Uhr, bis zum 28.11.2012, 5:45 Uhr, mittels "BIPAP" (Biphasic Positive Airway Pressure) unter Anwendung einer Sauerstoffmaske beatmet. Am 28.11.2012 wurde das Herzschrittmacheraggregat gewechselt. Dazu erfolgte am 28.11.2012 erneut eine Intubation und maschinelle invasive Beatmung, die erst am 28.11.2012 um 23:30 Uhr nach Extubation beendet wurde.
Die Klägerin rechnete den Aufenthalt mit Endabrechnung vom 17.12.2012 mit insgesamt 39.081,32 Euro gegenüber der Beklagten ab. Dabei legte sie die DRG-Fallpauschale "A13A" ("Beatmung > 95 und < 250 Stunden mit hochkomplexem Eingriff oder intensivmed. Komplexbeh. [...]") zugrunde. Hierbei setzte sie eine Beatmungszeit von 132 Stunden an.
Die Beklagte hatte Zweifel ob die stationäre Behandlung tatsächlich erforderlich war und korrekt abgerechnet wurde. Deshalb beauftragte sie den medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Überprüfung. Der MDK kam in seinem Gutachten vom 26.09.2013 zu dem Ergebnis, dass die Krankenhausbehandlung an sich erforderlich war, jedoch nur eine Beatmungszeit von 24 angesetzt werden könne. Die invasive Beatmung von 16 Stunden dürfe nicht zur Beatmungszeit hinzugerechnet werden, da sie im OP begonnen worden sei. Bei der anschließenden nichtinvasiven Beatmung setzte seien nur die Zeiten der tatsächlichen Beatmung, aber nicht die Zwischenzeiten zu berücksichtigen.
Am 15.05.2013 erklärte die Beklagte, nachdem die Klägerin sich weigerte die Vergütung zurückzuerstatten, die Aufrechnung in Höhe der Klageforderung gegen eine unstreitige Forderung der Klägerin wegen der stationären Behandlung eines anderen Versicherten der Beklagten.
Die Klägerin hat am 07.05.2014 Klage zum Sozialgericht Würzburg erhoben. Sie ist der Auffassung, dass die Beatmungszeit korrekt mit 132 angesetzt wurde. Dies ergebe sich aus den maßgeblichen Kodierrichtlinien für das Jahr 2012. Die maschinelle Beatmung habe mit der Intubation und invasiver Beatmung im Rahmen der Operation begonnen. Mit Beendigung der invasiven Beatmung, habe die Beatmung im Sinne der Kodierrichtlinien jedoch nicht geendet, denn danach sei die Phase der Beatmungsentwöhnung zur Beatmungszeit zu Rechnen. Damit habe die im OP begonnene maschinelle Beatmung länger als 24 Stunden gedauert, weshalb auch die invasive Beatmung zu berücksichtigen sei. Auch die beatmungsfreien Intervalle seien nach den Kodierrichtlinien zur Beatmungszeit zu zählen. Letztlich sei die Beatmung erst am 28.11.2012 um 23:30 Uhr mit der Extubation beendet worden, weshalb eine Beatmungszeit von 132 Stunden vorliege. Wobei zu beachten sei, dass die maßgebliche DRG-Fallpauschale bereits bei einer Beatmungszeit von mehr als 95 Stunden vorliege.
die Beklagte zu verurteilen an die Klägerin 25.416,47 Euro nebst Zinsen in Höhe von vier Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 15.10.2013 zu zahlen.
festzustellen, dass die Klägerin die vollstationäre Behandlung des Versicherten der Beklagten, Herrn B. (geb. 12.05.1933), in der Zeit vom 21.11.2012 bis 12.12.2012 (Aufnahmenummer: 0050193826) fehlerhaft über die DRG A13A abgerechnet hat und stattdessen vielmehr die Fallpauschale F06F abzurechnen ist, der Beklagten somit hieraus ein Rückforderungsanspruch gegen die Klägerin in Höhe von 25.416,47 Euro entstanden ist und ihr im Falle der Rückzahlung der Klageforderung an die Klägerin zuzüglich Zinsen in Höhe von 4 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab Rückzahlung wieder zusteht.
Die Beklagte ist der Auffassung, dass nur eine Beatmungszeit von 24 Stunden angesetzt werden dürfe. Dies ergebe sich eindeutig aus den Gutachten des MDK.
Mit Schriftsatz vom 24.02.2015 hat die Beklagte und mit Schriftsatz von 11.03.2015 hat die Klägerin einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung durch Urteil zugestimmt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, sowie den Inhalt der Akten der Beteiligten Bezug genommen.
Die zum sachlich (§ 51 Sozialgerichtsgesetz - SGG -) und örtlich (§ 57 SGG) zuständigen Sozialgericht Würzburg form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig und begründet.
Hierüber konnte die Kammer gemäß § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden, da die Beteiligten ihr Einverständnis erteilt haben.
Die Klage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG statthaft, weil es sich bei dem mit der Klage verfolgten Anspruch der Klägerin auf Zahlung der Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis handelt, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSG SozR 4-5560 § 17b Nr. 2). Ein Vorverfahren war nicht durchzuführen. Auch die Einhaltung einer Klagefrist war nicht geboten (ständige Rechtsprechung des BSG; vgl. BSG, Urteil vom 10.04.2008, B 3 KR 20/07 R, juris; BSG, Urteil vom 8.11.201, B 1 KR 8/11 R, juris).
Streitgegenstand der Klage ist, ob die unstrittige Forderungen der Klägerin in Höhe von 25.416,47 Euro durch Aufrechnung gemäß § 61 S. 2 SGB X in Verbindung mit § 389 Abs. 1 BGB mit einem Rückzahlungsanspruch der Beklagten in Bezug auf den Versicherten erloschen ist.
Die Rechtsgrundlage für den von der Klägerin geltend gemachten Vergütungsanspruch in Höhe von 25.416,47 Euro ergibt sich aus § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V in Verbindung mit § 7 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und der maßgeblichen Pflegesatzvereinbarung.
Der geltend gemachte Vergütungsanspruch ist zwischen den Beteiligten dem Grunde und der Höhe nach unstreitig. Soweit sich die beklagte Krankenkasse - wie vorliegend - gegenüber einer Klage auf Zahlung auf Vergütung ausschließlich im Rahmen der Primäraufrechnung mit einer Gegenforderung verteidigt, bedarf es bezüglich des (unstreitigen) Bestehens der Hauptforderung keiner weiteren tatsächlichen Feststellungen (BSG, Urteil vom 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R, Juris Rn. 10; Urteil vom 22.07.2004, B 3 KR 21/03 R, Juris Rn. 13; BSG, Urteil vom 03.08.2006, B 3 KR 7/06 R, Juris Rn. 10).
Die unstrittige Forderung der Klägerin in Höhe von 25.416,47 Euro ist nicht durch Aufrechnung gemäß § 61 S. 2 SGB X in Verbindung mit § 389 Abs. 1 BGB mit einem Rückzahlungsanspruch der Beklagten erloschen. Denn der Beklagten stand ein Erstattungsanspruch in dieser Höhe wegen der stationären Krankenhausbehandlung des Versicherten nicht zu.
Rechtsgrundlage der von der Beklagten geltend gemachten Forderung auf Rückzahlung des überzahlten Betrages in Höhe von 25.416,47 Euro ist ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch. Dieser im öffentlichen Recht auch ohne ausdrückliche Normierung seit langem anerkannte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch, der aus allgemeinen Grundsätzen des Verwaltungsrechts, insbesondere aus dem Prinzip der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung hergeleitet wird, setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind. Seine Anspruchsvoraussetzungen und Rechtsfolgen entsprechen zwar, soweit sie nicht spezialgesetzlich geregelt sind, denen des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs nach den §§ 812 ff. BGB; es scheidet aber ein Rückgriff auf die zivilrechtlichen Normen aus, soweit der vom öffentlichen Recht selbstständig entwickelte Erstattungsanspruch reicht. Dies gilt namentlich für die Nichtanwendbarkeit der bereicherungsrechtlichen Vorschriften, denen öffentlich-rechtliche Wertungszusammenhänge entgegenstehen (vgl. BSG, Urteil vom 12.07.2012, B 3 KR 18/11 R).
Diese Voraussetzungen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs sind nicht erfüllt. Die Beklagte hat den Betrag in Höhe von 25.416,47 Euro mit Rechtsgrund an die Klägerin gezahlt. Denn der Klägerin stand ein Vergütungsanspruch für die stationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten in der abgerechneten Höhe zu.
Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Behandlung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wurde und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (vgl. BSG, Urteil vom 08.11.2011, B 1 KR 8/11 R). Die Notwendigkeit der stationären Behandlung ist zwischen den Beteiligten zu Recht nicht strittig.
Die Höhe des Vergütungsanspruchs ergibt sich gemäß § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG in Verbindung mit §§ 7 Abs. 1 Satz 1, 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntGG aus einem diagnosebezogenen, pauschalierenden Vergütungssystem, bestehend aus einer Fallpauschalenvereinbarung (FPV) und einem Fallpauschalenkatalog (G-DRG), hier in der im Jahr 2012 geltenden Fassung. Dem liegt ein System zugrunde, bei dem in einem als "Groupierung" bezeichneten Prozess aus den ermittelten Diagnosen, Operationen und Prozeduren mithilfe eines zertifizierten Software-Programms unter Einbeziehung von weiteren Variablen (Alter des Patienten, Verweildauer usw.) eine DRG-Pauschale und die dafür zu zahlende Vergütung ermittelt werden (vgl. hierzu im Einzelnen BSG, Urteil vom 08.11.2011, B 1 KR 8/11 R, juris). Die maßgeblichen Vergütungsregelungen, insbesondere die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR), sind eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen haben außer Betracht zu bleiben. Denn eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt (vgl. BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit lernendes System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl. zum Ganzen BSG a.a.O; Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 21.08.2014, L 8 KR 128/13, juris).
Die Klägerin hat den stationären Aufenthalt der versicherten auf der Grundlage der DRG-Fallpauschale "A13A" abgerechnet. Dies erfolgte nach Auffassung der Kammer zu Recht. Insbesondere lag eine Beatmungszeit von über 95 Stunden vor.
In den Deutschen Kodierrichtlinien für das Jahr 2012 ist die maschinelle Beatmung unter Ziffer 1001h definiert: "Maschinelle Beatmung ("künstliche Beatmung") ist ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden." Unter Berücksichtig dessen handelt es sich sowohl bei der invasiven, als auch bei der nichtinvasiven Beatmung mittels BIPAP um maschinelle Beatmung im Sinne der Kodierrichtlinien 2012.
Unter Ziffer 1001h Kodierrichtlinien 2012 ist ausgeführt, ab welchem Ereignis die Berechnung der Beatmungsdauer beginnt. Dort ist ausdrücklich aufgeführt: "Für Patienten, die zur künstlichen Beatmung intubiert werden, beginnt die Berechnung der Dauer mit dem Anschluss an die Beatmungsgeräte." Danach stellt die Intubation mit folgendem Anschluss an das Beatmungsgerät am 23.11.2013 um 11:30 Uhr im Rahmen der Operation den Beginn der Beatmungszeit dar.
Am 24.11.2012 um 03:30 Uhr endete zunächst die invasive Beatmung und es erfolgte sodann, wegen der nicht stabilen respiratorischen Situation, die Maskenbeatmung mittels BIPAP, erstmals am 24.11.2012 um 10:10 Uhr. Die Einstellung der invasiven Beatmung stellt - entgegen der Auffassung der Beklagten - nicht das Ende der zu berechnenden Beatmungsdauer im Sinne der Kodierrichtlinien 2012 dar. Bezüglich des Endes der Beatmungszeit wird unter Ziffer 1001h Kodierrichtlinien 2012 ausgeführt:
• Beendigung der Beatmung nach einer Periode der Entwöhnung.
Für Patienten mit einem Tracheostoma (nach einer Periode der Entwöhnung) gilt:
Bei beatmeten Patienten wird die Trachealkanüle für einige Tage (oder länger, z.B. bei neuromuskulären Erkrankungen) an ihrem Platz belassen, nachdem die künstliche Beatmung beendet wurde. Die Berechnung der Beatmungsdauer ist in diesem Fall zu dem Zeitpunkt beendet, an dem die maschinelle Beatmung eingestellt wird.
• Entlassung, Tod oder Verlegung eines Patienten, der eine künstliche Beatmung erhält (s.a. "Verlegte Patienten", unten).
Für die Berechnung der Beatmungsdauer gilt als Ende der Entwöhnung dann das Ende der letzten maschinellen Unterstützung der Atmung. [...]
Zur Entwöhnung vom Respirator zählt auch die maschinelle Unterstützung der Atmung durch intermittierende Phasen assistierter nichtinvasiver Beatmung bzw. Atemunterstützung wie z.B. durch Masken-CPAP/ASB oder durch Masken-CPAP jeweils im Wechsel mit Spontanatmung ohne maschinelle Unterstützung. Sauerstoffinsufflation bzw. -inhalation über Maskensysteme oder O2-Sonden gehören jedoch nicht dazu. [...]"
Unter Berücksichtigung dessen endet die während der Operation begonnene maschinelle Beatmung nicht etwa - wie die Beklagte meint - mit dem Einstellen der invasiven Beatmung. Denn die maschinelle Beatmung wurde durch eine Phase der Entwöhnung innerhalb von 24 Stunden eingeleitet. Die Maskenbeatmung mittels BIPAP stellt eine Form der Entwöhnung dar. BiPAP ist eine druckkontrollierte Beatmung, die es dem Patienten in jeder Phase der Beatmung erlaubt, selbst zu atmen. Das Beatmungsgerät generiert abwechselnd einen hohen Druck zum Einatmen und einen niedrigeren Druck zum Ausatmen. Das untere Druckniveau wird PEEP (positive endexpiratory pressure) genannt. Gesteuert wird dieser Wechsel durch die Festlegung der Atemfrequenz und zweier Zeitspannen für das über (T high) und das unter (T low) Druckniveau. Der Patient bemerkt den höheren und niedrigeren Gegendruck bei beiden Niveaus. Idealerweise sollte man mit BiPAP eine der variierenden Eigenatmung des Patienten angepasste Ventilation ohne Umstellung des Beatmungsmodus während der gesamten Beatmungsdauer erreichen können. BiPAP umfasst also das gesamte Spektrum von der kontrollierten Beatmung bis zur Spontanatmung. Die Atemarbeit des Patienten wird dabei zu keinem Zeitpunkt verhindert. In der Entwöhnungsphase (Weaning) hat sich die Kombination von BiPAP und assistierter Spontanbeatmung (ASB) bewährt (vgl. SG Aachen, Urteil vom 02. Dezember 2014, S 13 KR 121/14, juris). Während des streitgegenständlichen Aufenthaltes hat eine solche Entwöhnung im Sinne der Kodierrichtlinien 2012 stattgefunden.
Mit jeder künstlichen Beatmung ist grundsätzlich auch eine Entwöhnung (im Sinne der Kodierrichtlinien) verbunden vgl. SG Aachen, Urteil vom 02. Dezember 2014, S 13 KR 121/14, juris). Dies setzt allerdings nicht stets voraus, dass - wie bei der Langzeitbeatmung - zuvor eine Gewöhnung des Patienten an die künstliche Beatmung erfolgt sein muss. Bei der Kurzzeitbeatmung erhält der Organismus des Patienten kaum Gelegenheit, sich an diese Form der Beatmung zu gewöhnen. Gleichwohl findet auch bei der Kurzzeitbeatmung eine Entwöhnung statt. Diese gilt auch für die BiPAP-Beatmung (vgl. SG Aachen, Urteil vom 02. Dezember 2014, S 13 KR 121/14, juris; vgl. hierzu auch Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 05.12.2013, L 1 KR 300/11, juris). Es dürfen als keinesfalls, so wie vom MDK vorgeschlagen wurde, nur die tatsächlichen Beatmungszeiten berücksichtigt werden. Diesbezüglich wird ausdrücklich in den Kodierrichtlinien 2012 ausgeführt, dass die Dauer der Entwöhnung insgesamt (inklusive beatmungsfreier Intervalle während der jeweiligen Entwöhnung) bei der Berechnung der Beatmungsdauer eines Patienten hinzugezählt werden muss (vgl. hierzu auch Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 05.12.2013, L 1 KR 300/11, juris). Erst wenn eine "stabile respiratorische Situation" vorliegt, die in den Deutschen Kodierrichtlinien 2012 klar definiert ist, endet die Phase der Entwöhnung und damit auch die zu berücksichtigende Zeit der Beatmung.
Die im Rahmen der Operation begonnene invasive Beatmung darf nicht etwa von der Gesamtbeatmungsdauer abgezogen werden, weil sie nicht länger als 24 Stunden gedauert hat. Zwar bestimmen die Kodierrichtlinien 2012 unter Ziffer 1001h: "Eine maschinelle Beatmung (siehe Definition, Abs. 1), die zur Durchführung einer Operation oder während einer Operation begonnen wird und die nicht länger als 24 Stunden dauert, zählt nicht zur Gesamtbeatmungszeit. Die maschinelle Beatmung während einer Operation im Rahmen der Anästhesie wird als integraler Bestandteil des chirurgischen Eingriffs angesehen. Wenn die maschinelle Beatmung jedoch zur Durchführung einer Operation oder während einer Operation begonnen wird und länger als 24 Stunden dauert, dann zählt sie zur Gesamtbeatmungszeit. Die Berechnung der Dauer beginnt in diesem Fall mit der Intubation; die Intubation ist in diesem Fall zu kodieren, obwohl sie zur Operation durchgeführt wurde." Vorliegend wurde die maschinelle Beatmung zwar während einer Operation durch Intubation und Anschluss an das Atemgerät begonnen, sie endete aber nicht durch Einstellung der invasiven Beatmung, weil die maschinelle Beatmung durch die Phase der Entwöhnung mittels BIPAP vorgesetzt wurde. Die Kodierrichtlinien schließen eine Anrechnung der im OP begonnen Beatmung nur für den Fall aus, dass die "maschinelle Beatmung" nicht fortgesetzt wird. Es wird nicht zwischen invasiver und nicht invasiver Beatmung unterschieden. Vielmehr soll eine Anrechnung bereits dann erfolgen, wenn die "maschinelle Beatmung" (die sowohl aus invasiver Beatmung und nicht invasiver Beatmung mittels Maskensystemen bestehen kann) insgesamt länger als 24 Stunden andauert. In dem Betreffenden Abschnitt wird ausdrücklich auf die allgemeine Definition der maschinellen Beatmung verwiesen. Unerheblich ist dabei, ob die Ärzte die Beatmung bei Einstellung der invasiven Beatmung zunächst vollständig einstellen wollten. Da die Maskenbeatmung mittels BiPAP innerhalb von 24 Stunden begonnen wurde, muss dies als einheitlicher Beatmungsvorgang behandelt werden. Hierfür spricht auch das unter Ziffer 1001h Kodierrichtlinien 2012 aufgeführte Beispiel 1: "Ein Patient wird seit dem 05.07. beatmet. Am 10.07. um 12:00 Uhr endet die letzte maschinelle Atemunterstützung mit dem Ziel die Atemunterstützung einzustellen. Am 11.07. benötigt der Patient wegen respiratorischer Instabilität um 10:00 Uhr wieder maschinelle Atemunterstützung (innerhalb des definierten Zeitraums von 24 Stunden bei Beatmung bis zu 7 Tagen). Bei der Berechnung der Gesamtbeatmungsdauer wird auch das beatmungsfreie Zeitintervall vom 10.07. um 12:00 Uhr bis zum 11.07. um 10:00 Uhr für die Beatmungsperiode berücksichtigt."
Zu Recht hat die Klägerin insbesondere auch die Beatmungsfreien Intervalle in die Gesamtbeatmungszeit einberechnet. Dies folgt ausdrücklich aus der Ziffer 1001h Kodierrichtlinien 2012: "[...]Die Dauer der Entwöhnung wird insgesamt (inklusive beatmungsfreier Intervalle während der jeweiligen Entwöhnung) bei der Berechnung der Beatmungsdauer eines Patienten hinzugezählt [...]."
Unter Berücksichtigung dessen lag eine Beatmungszeit von mehr als 95 Stunden vor, weshalb die Klägerin zu Recht auf der Grundlage der DRG "A13A" abgerechnet hat.
Der Klage war deshalb vollumfänglich stattzugeben.
Gemäß § 100 SGG kann bei dem Gericht der Klage eine Widerklage erhoben werden, wenn der Gegenanspruch mit dem in der Klage geltend gemachte Anspruch oder mit den gegen ihn vorgebrachten Verteidigungsmitteln zusammenhängt. Vor dem Gesichtspunkt der Prozessökonomie ist grundsätzlich eine Weiterauslegung geboten, weshalb in der Regel auch ein wirtschaftlicher Zusammenhang ausreichend ist (vgl. Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Auflage 2012, § 100 Rn. 4). Diese Voraussetzungen sind erfüllt, weil der mit der Widerklage geltend gemachte festzustellende Erstattungsanspruch mit der Klage insoweit zusammenhängt, als es jeweils um dieselbe stationäre Behandlung geht.
Da die Widerklage einen Feststellungsantrag zum Gegenstand hat, muss die Beklagte gemäß § 55 Abs. 1 SGG ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung haben. Dieses liegt vor. Insbesondere macht die Beklagte nicht lediglich das kontradiktorische Gegenteil der Klage geltend. Denn die Klage hätte aus anderen Gründen und nicht wegen des zur Aufrechnung gestellten öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs unbegründet oder unzulässig sein können.
Jedoch ist die Widerklage unbegründet, weil der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch nicht besteht, da die Klägerin korrekt abgerechnet hatte.
Die Widerklage war daher vollumfänglich abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG i. V. m. § 154 VwGO. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 52 Abs. 1 und Abs. 3 GKG.
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