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Timestamp: 2018-06-25 18:49:57
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Matched Legal Cases: ['Artículo 492', 'artículo 69', 'Artículo 492', 'artículo 492', 'artículo 492', 'artículo 69', 'artículo 492', 'artículo 492', 'artículo 492', 'artículo 492', 'artículo 492', 'artículo 492', 'artículo 492', 'artículo 492', 'artículo 492']

MANUAL DE LINEAMIENTOS, POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA AJUSTADORES - PDF
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María Soledad Vargas Naranjo
1 Página 1 de 9 MANUAL DE LINEAMIENTOS, POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA AJUSTADORES CONTROL DE EMISIÓN DEL DOCUMENTO Elaboró: Revisó: Aprobó: Puesto Gerencia de Siniestros Asesor Jurídico Dirección de Operaciones Nombre María del Rocío Rodríguez Rocío del Carmen Torres Mariana Benito Firma Fecha 12/03/2015
2 Página 2 de 9 ÍNDICE I. Objetivo... 3 II. Alcance... 3 III. Políticas... 3 IV Procedimiento para la atención del Siniestro... 3 A. Designación Ajustador B. Inspección de daños C. Informe Preliminar. D. Informe de Actualización E. Conclusiones Ajustador F. Convenio Finiquito. G. Artículo 492 de la LISF. H. Cuaderno de Ajuste. V Lineamientos de Conducta... 6 VI Documentación soporte del reclamo... 6 VII Honorarios y gastos de ajuste... 9 VIII Penalizaciones... 9 IX Glosario... 9 X Formatos... 9
3 Página 3 de 9 I. Objetivo. Dar cumplimiento a los artículos 110, 112 y 113 de la LISF, mediante la expedición de los Lineamientos, Políticas y Procedimientos que deberán observar los Ajustadores que designe QBE de México Compañía de Seguros, S.A. de C.V. (QBE) para la atención de siniestros. II. III. IV. Alcance. Las presentes políticas deberán ser observadas por todos los Ajustadores que proporcionan sus servicios a QBE. Políticas. QBE aplicará las siguientes políticas en sus relaciones con los Ajustadores: a) QBE únicamente utilizará los servicios profesionales de Ajustadores de Seguros con registro ante la CNSF para los ajustes de siniestros que afecten contratos de adhesión. b) Tratándose de ajustes de siniestros que afecten contratos de no adhesión (sector gobierno, por ejemplo) QBE podrá utilizar los servicios de Ajustadores sin registro, no obstante verificará que éstos cuenten con honorabilidad y conocimientos acreditables. c) QBE seleccionará libremente a los Ajustadores, considerando para ello, su conocimiento técnico y prestigio que tengan en el mercado asegurador. d) QBE no realizará ningún trámite de registro de Ajustador ante la CNSF; corresponderá a cada Ajustador realizar dicho trámite. e) QBE celebrará contratos con los Ajustadores de conformidad con las nuevas disposiciones de la LISF y CUSF. f) Los comprobantes de honorarios y gastos de los Ajustadores deberán apegarse a las disposiciones fiscales vigentes. g) El Ajustador debe entregar toda la información referente al siniestro asignado por ésta Compañía en las oficinas de QBE ubicadas en Panzacola número 62, interior , Col. Villa Coyoacán, Delegación Coyoacán, México D.F. Procedimiento para la atención del Siniestro. Para la atención de un siniestro, QBE deberá seguir el procedimiento que se indica a continuación: A. Designación del Ajustador. Cuando QBE determine designar Ajustador en relación con un siniestro, lo hará de su conocimiento mediante aviso vía telefónica, o correo electrónico, proporcionando los siguientes datos: a) Número de Póliza. b) Número de Siniestro. c) Nombre del Asegurado. d) Fecha del Siniestro. e) Ubicación afectada. f) Lugar del Siniestro. g) Bienes afectados. h) Monto aproximado de los daños. i) Causa del Siniestro. j) Nombre de las personas a contactar. k) Teléfono y correo electrónico de las personas a contactar. B. Inspección de Daños. En cuanto a esta actividad el Ajustador: 1. Al recibir el aviso de designación como Ajustador, contactará de inmediato con el Asegurado o el Agente de Seguros en su caso, con el fin de concertar cita para la Inspección de daños y evaluación preliminar, que se llevará a cabo en el lugar del siniestro. 2. Realizará la Inspección de Daños y evaluación preliminar del siniestro, a más tardar dentro de las 24 horas siguientes al aviso de designación como Ajustador. 3. Analizará Revisara las Condiciones Generales, Particulares y Especiales del Contrato de Seguro suscrito por cada Asegurado, orientando la inspección a la verificación del cumplimiento de los términos y condiciones de la póliza. 4. Con el objeto de proporcionar a QBE los elementos de juicio necesarios para la toma de decisiones,
4 Página 4 de 9 durante la inspección, o el proceso de ajuste, deberá: a) Tomar fotografías del lugar del siniestro y bienes afectados; b) Obtener declaraciones por escrito del Asegurado, de su Representante Legal, o de terceros, en relación con las circunstancias y consecuencias del siniestro; c) Requerir por escrito al Asegurado toda la información y documentación relacionada con el siniestro, que permita determinar las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo, la cual deberá ser solicitada de conformidad con lo pactado en el Contrato de Seguro aplicable al caso y lo dispuesto por el artículo 69 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro; d) Solicitar al Asegurado presente a QBE escrito de carta reclamación y asesorarlo respecto al procedimiento que debe seguir para documentar el siniestro; e) Obtener y revisar, de conformidad con la legislación vigente, cualquier información o documentación adicional que se reciba en relación con el siniestro, ya sea que provenga del Asegurado, de terceros, o de las autoridades; f) Determinar la posible causa del siniestro; g) Elaborar certificado de daños que contenga la firma de conformidad del Asegurado, o del representante que designe para tales efectos; h) Elaborar inventarios en forma detallada; i) Recomendar al Asegurado y a QBE por escrito, las medidas de prevención que resulten procedentes, de acuerdo a las características del siniestro; j) Cuando exista responsabilidad de un tercero en la realización del siniestro: asesorar al Asegurado para que ejerza sus derechos de recobro, sin impedir la subrogación de QBE; k) Notificar por escrito al recuperador designado por QBE, a fin de que determine los documentos que QBE requiere para ejercer el derecho de subrogación. Esta notificación se deberá realizar desde el inicio del proceso de ajuste y la documentación se deberá obtener antes de la firma del Convenio Finiquito. l) En caso de que exista Salvamento: Tomar las medidas necesarias para su protección, salvaguarda y conservación, asesorando al Asegurado para tales efectos. Notificar de manera oportuna e inmediata cuando exista un salvamento de bienes o mercancías perecederas, medicinas y productos para consumo humano, con el fin de que se tomen las medidas necesarias para su inmediata comercialización o destrucción. Levantar con el Asegurado o su representante un inventario de los artículos considerados como salvamento, el cual deberá ser firmado por los participantes. Proporcionar a QBE información relativa al Salvamento, que deberá rendirse en el Formato correspondiente, debiéndose adjuntar fotografías en todos los casos. C. Informe Preliminar. En cuanto a esta actividad el Ajustador deberá: 1. Entregar a QBE, dentro de los tres días hábiles siguientes a su designación como Ajustador, un Informe Preliminar que contenga lo siguiente: a) Resultado de la Inspección de daños; b) Determinación de la posible causa del siniestro; c) Medidas preliminares tomadas para disminuir los daños o para salvaguardar los bienes afectados; d) Notificación de la existencia de Salvamento, proporcionando inventario detallado, fotografías y valor aproximado de los bienes; e) Recomendación del importe de la reserva a constituir por concepto de indemnización, de resultar procedente el siniestro, tomando en cuenta límites de suma asegurada, coaseguro y deducibles; El Ajustador se obliga a realizar el estimado de la reserva por cobertura afectada lo más exacto que sea posible; f) Recomendación del importe de la reserva correspondiente a honorarios y gastos de ajuste, se deben considerar adicionalmente los importes correspondientes a peritos y abogados, en caso de ser necesaria su intervención; g) Notificación, en su caso, de la existencia de posibilidades de recuperación en contra de terceros; h) En caso de Coaseguro; comprobante de la entrega del Informe Preliminar a la Coaseguradora seguidora, dicho documento deberá incluir el número de siniestro de ambas Aseguradoras;
5 Página 5 de 9 D. Informe de Actualización. En cuanto a esta actividad el Ajustador deberá: 1. Dar seguimiento constante a cada Ajuste asignado mediante visitas al Asegurado y a su Agente de Seguros. 2. Notificar a QBE la conveniencia de nombrar un asesor técnico o perito para que coadyuve en el proceso de ajuste. QBE hará constar por escrito la asignación correspondiente. 3. Enviar al Asegurado, en forma mensual, escritos recordatorios, con copia para QBE y el Agente de Seguros. 4. Proporcionar por escrito a QBE un informe mensual de actualización de cada siniestro asignado, desglosando la reserva por coberturas. 5. Notificar de inmediato a QBE por escrito cualquier modificación relacionada con el siniestro y de cualquier cambio que en la reserva se presente, ya sea de indemnización o de honorarios o gastos de ajuste; dicho informe se entregara a la Coaseguradora seguidora en caso de Coaseguro. E. Conclusiones Ajustador. En cuanto a esta actividad el Ajustador deberá: 1. Analizar la documentación presentada por el Asegurado, en relación con las circunstancias del siniestro y lo pactado en el Contrato de Seguro; con base a dicho análisis emitir a QBE recomendación respecto al siniestro, en el entendido de que corresponde exclusivamente a QBE el determinar finalmente la procedencia o improcedencia del mismo. 2. Calcular la pérdida a indemnizar (pérdida ajustada) en caso de considerarse procedente el siniestro, efectuando el análisis de coberturas y elaborando las cédulas de ajuste, con la aplicación de deducible y/o coaseguro respectivos, en el entendido de que corresponde exclusivamente a QBE el revisar y aprobar el monto a indemnizar, en su caso. F. Convenio - Finiquito con Propuesta de indemnización. En cuanto a esta actividad el Ajustador: 1. En caso de que el siniestro asignado sea considerado procedente por QBE, el Ajustador elaborará el Convenio-Finiquito de Ajuste con Propuesta de Indemnización que se celebrará exclusivamente entre el Ajustador y el Asegurado y/o Tercero Beneficiario el cual será presentado previamente a QBE para su aprobación; en caso de que el Ajustador firme un Convenio-Finiquito de Ajuste sin la aprobación previa de QBE será responsable de los daños y perjuicios que, en su caso, se llegaren a causar a QBE con la firma de dicho Convenio- Finiquito. 2. Estará facultado para celebrar Convenio-Finiquito con el Asegurado sin previa aprobación de QBE, cuando el Ajuste se realice bajo el esquema denominado Fast-Track que se define en el Contrato de Prestación de Servicios celebrado entre el Ajustador y QBE. El Convenio-Finiquito, deberá apegarse a la Póliza afectada, las coberturas contratadas y la legislación aplicable, en caso contrario, El Ajustador será responsable de los daños y perjuicios que, en su caso, se llegaren a causar a QBE con la firma de dicho Convenio-Finiquito. 3. Utilizará, para la elaboración del Convenio-Finiquito, el Formato A del presente Manual, realizando las adecuaciones correspondientes en caso de ser necesario. G. Artículo 492 de la LISF. En cuanto a esta actividad el Ajustador deberá: 1. Recabar de los Asegurados y, en su caso, de los terceros afectados y beneficiarios, toda la información y documentación a que se refiere el artículo 492 de la LISF y las Disposiciones de Carácter General de dicho artículo aplicables, utilizando el Formato B del presente Manual, denominado Formato Único de Identificación del Cliente y aplicar la Política de Identificación del Cliente de QBE contenida en el Manual de Políticas de Identificación y Conocimiento del Cliente registrado ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. H. Cuaderno de Ajuste. En cuanto a esta actividad el Ajustador deberá: 1. Elaborar y entregar a QBE un cuaderno de ajuste, que deberá contener, en forma organizada (utilizando el Formato C del presente Manual), los elementos que de manera enunciativa más no limitativa se señalan a continuación: a) El número de póliza, siniestro y datos generales del mismo; b) El Informe preliminar; c) Original de la documentación obtenida en el Proceso de Ajuste, o copia de la misma en caso de no ser necesaria la obtención del original;
6 Página 6 de 9 d) La correspondencia generada durante el Proceso de Ajuste; e) La documentación a que se refiere el artículo 492 de la LISF y las Disposiciones de Carácter General de dicho artículo; f) Copia de la Póliza, Condiciones Generales, Particulares, Especiales y endosos aplicables al caso; g) Información relativa al Salvamento, que deberá rendirse en el Formato D del presente Manual (Reporte de Salvamento), debiéndose adjuntar fotografías en todos los casos; h) Información relativa a la subrogación y medidas tomadas respecto a este punto; i) Recomendación de medidas de prevención; j) El cálculo de la pérdida a indemnizar en caso de proceder el Siniestro (pérdida ajustada); k) El análisis del siniestro y la recomendación final; l) Cuadro de determinación de pérdidas; m) Convenio-Finiquito de Ajuste; n) Propuesta de Carta Rechazo, en su caso; o) Acuse de recibo, electrónico o documental, del Cuaderno de Ajuste presentado a la Coaseguradora Seguidora, en caso de Coaseguro; p) Índice detallado de la Documentación e información proporcionada. 2. El Cuaderno de Ajuste deberá, además, ser entregado en forma digitalizada vía correo electrónico a las direcciones electrónicas que QBE asigne para tales efectos. V. Lineamientos de Conducta: El Ajustador, durante el desempeño de sus actividades deberá cumplir con los siguientes lineamientos de conducta: 1. Prestar sus servicios en forma objetiva, imparcial e independiente respecto de los Asegurados, Agentes, Corredores, Compañías de Seguros, e incluso de la propia QBE, comprometiéndose a respetar las prácticas profesionales generalmente aceptadas para los Ajustadores. 2. Emitir su recomendación final en relación con el siniestro, elaborar el Convenio-Finiquito y calcular la pérdida a indemnizar (pérdida ajustada) en caso de considerarse procedente el siniestro, todo en estricto apego a la Póliza de Seguro afectada, atendiendo a las coberturas contratadas y la legislación aplicable. 3. Evitar conflictos de interés, por lo cual se obliga a: a) Abstenerse de ejercer cualquier actividad con terceros, empleados o personal en relación de outsourcing con QBE, que puedan perjudicar su desempeño como Ajustador. b) Informar a QBE respecto de cualquier situación referida a su desempeño como Ajustador que pudiere generar un conflicto de intereses en la ejecución del mismo. En tal evento, las partes evaluarán la situación presentada y, de ser necesario, definirán las acciones conducentes con el fin de superar dicha situación. c) Abstenerse de utilizar información relacionada con su desempeño como Ajustador en beneficio propio o de terceros. d) Abstenerse de aceptar, durante su desempeño como Ajustador en los siniestros que se le asignen, cualquier remuneración que sea distinta a la pactada en el Contrato de Prestación de servicios celebrado, obligándose también a que su personal o auxiliares no reciban ninguna remuneración de ese tipo. VI. Documentación Soporte del reclamo. La documentación que deberá recabar el Ajustador como soporte de la reclamación, se señala de manera enunciativa más no limitativa, en el entendido de que QBE tiene derecho a solicitar la documentación que considere necesaria en términos del artículo 69 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro y las características esenciales que presente el siniestro: 1. Contenidos (Robo). explicando detalladamente las circunstancias del siniestro y el monto reclamada. acreditación de propiedad. d) Facturas de adquisición o comprobante de compra. e) Inventario anterior y posterior al siniestro. Este último inventario deberá estar firmado por el Asegurado y el Ajustador.
7 Página 7 de 9 f) Documentación soporte de la Cédula de Ajuste (cotizaciones, presupuestos, costo de producción y de venta, etc.). g) Fotografías. h) Documentación a que se refiere el artículo 492 de la LISF y las Disposiciones de Carácter General de 2. Dinero y Valores (Robo). acreditación de propiedad. d) Arqueos, cortes de caja, estados de cuenta bancarios, y demás documentación contable que soporte el monto de la pérdida. e) Documentación que acredite la relación laboral entre el empleado sujeto del siniestro y el Asegurado. f) Fotografías. g) Documentación a que se refiere el artículo 492 de la LISF y las Disposiciones de Carácter General de 3. Equipo Electrónico (Robo). acreditación de propiedad. d) Facturas de adquisición o comprobante de compra. e) Cotización de reposición del equipo afectado a la fecha del siniestro. f) Constancia de entrega del equipo afectado al empleado del Asegurado. g) Documentación que acredite la relación laboral entre el empleado sujeto del siniestro y el Asegurado. h) Fotografías. i) Documentación a que se refiere el artículo 492 de la LISF y las Disposiciones de Carácter General de 4. Equipo Electrónico (Daños Materiales). b) Facturas de adquisición o comprobante de compra. c) Dictamen Técnico especificando la causa del daño. d) Cotización de reposición o reparación del equipo afectado a la fecha del siniestro. e) Fotografías. f) Documentación a que se refiere el artículo 492 de la LISF y las Disposiciones de Carácter General de 5. Incendio. acreditación de propiedad, de ser necesario. d) Facturas de adquisición o comprobante de compra. e) Inventario anterior y posterior al siniestro. Este último inventario deberá estar firmado por el Asegurado y el Ajustador. f) Documentación soporte de la Cédula de Ajuste (cotizaciones, presupuestos, costo de producción y de venta, etc.) g) Fotografías. h) Documentación a que se refiere el artículo 492 de la LISF y las Disposiciones de Carácter General de
8 Página 8 de 9 6. Responsabilidad Civil. explicando detalladamente las circunstancias del siniestro y el monto reclamado b) Carta reclamación del Tercero Afectado dirigida al Asegurado, explicando detalladamente las circunstancias del siniestro y el monto reclamado. c) Documentación que acredite el daño al tercero en su persona o en sus bienes. d) Cotización de reposición o reparación de los bienes afectados. e) Comprobante de gastos médicos e historia clínica, de ser necesario. f) Fotografías. g) Documentación a que se refiere el artículo 492 de la LISF y las Disposiciones de Carácter General de 7. Transportes. b) Copia Certificada del parte de accidente o de la denuncia ante las autoridades correspondientes que contenga la ratificación y acreditación de propiedad. c) Copia de Carta Porte, en caso de transportista público o de tarjeta de circulación, en caso de ser vehículo propiedad del Asegurado. d) Facturas o documentos que acrediten el valor total del embarque. e) Documentos que acrediten el precio de costo o de venta, según sea el caso. f) Carta reclamación al Transportista, con sello de recibida. g) Fotografías. h) Documentación a que se refiere el artículo 492 de la LISF y las Disposiciones de Carácter General de 8. Equipo de Contratista (Daños Materiales b) Acta administrativa elaborada con relación al siniestro, debidamente firmada por los participantes. c) Copia del Croquis de la Maniobra. d) Cálculos de Maniobra. e) Copia del Contrato de Arrendamiento del equipo afectado y Contrato sobre los trabajos que se estaban realizando al momento del siniestro. f) Factura Original del equipo afectado g) Cotización de un equipo nuevo igual o similar al afectado. h) Presupuesto de reparación y/o rehabilitación del equipo. i) Inventario detallado de los componentes dañados. j) Manual de Operación del Equipo, que incluya diagramas del mismo. k) Bitácoras de Mantenimiento, preventivo y correctivo l) Manuales de operación del equipo. m) Copia del alta ante el IMSS del operador del equipo n) Copia de identificación oficial el operador. o) Comprobantes que avalen la experiencia del operador p) Licencia del operador en su caso q) Fotografías. r) Documentación a que se refiere el artículo 492 de la LISF y las Disposiciones de Carácter General de
9 Página 9 de 9 9. Equipo de Contratista (Robo). acreditación de propiedad. d) Copia del Contrato de Arrendamiento del equipo afectado y Contrato sobre los trabajos que se estaban realizando al momento del siniestro. e) Factura original del equipo afectado. f) Cotización de una unidad nueva igual o similar a la afectada. g) Documentación a que se refiere el artículo 492 de la LISF y las Disposiciones de Carácter General de VII. VIII. IX. Honorarios y gastos de ajuste. Los honorarios y gastos de ajuste serán pactados con cada Ajustador en el contrato de prestación de servicios respectivo. Penalizaciones. QBE cuando determine que el Ajustador ha incumplido con las obligaciones contenidas en el presente Manual, podrá aplicar las penalizaciones establecidas en el Contrato de Prestación de Servicios respectivo. Glosario Para los efectos del presente Manual se entenderá por: a) Ajustador: Persona física o moral designada por QBE, a quien ésta encomienda la evaluación en la que se establezcan las causas del siniestro y demás circunstancias que puedan influir en la determinación de la indemnización derivada de un contrato de seguro, con el propósito de que QBE cuente con los elementos necesarios para determinar la procedencia del siniestro y la propuesta de indemnización. b) Cédula de Ajuste: Formato libre que cada despacho de ajustes utiliza, para cuantificar la pérdida del daño sufrido por el asegurado y/o tercero afectado, aplicando las condiciones de póliza menos deducible, coaseguro y cualquier otra deducción que resulte aplicable. c) Coaseguro: es la participación de dos o más empresas de seguros en un mismo riesgo, en virtud de contratos directos realizados por cada una de ellas con el asegurado. d) Convenio-Finiquito de Ajuste con Propuesta de Indemnización: es el acuerdo que el Ajustador, previa aprobación de QBE, celebra con el Asegurado y/o Tercero Beneficiario, con base en la cédula de ajuste y los términos y condiciones de la póliza. e) Cuaderno de Ajuste: Informe elaborado por el Ajustador, integrado con la documentación soporte del siniestro. f) CNSF: Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. g) CURP: Clave Única de Registro de Población. h) CUSF: Circular Única de Seguros y Fianzas. i) LISF: Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas. j) Manual: Manual de Lineamientos, Políticas y Procedimientos para el Ajustador. k) QBE: QBE de México Compañía de Seguros, S.A. de C.V. l) Salvamento: lo constituyen los bienes o efectos salvados del siniestro, que pasan a ser propiedad de QBE una vez efectuado el pago de su valor real. m) Subrogación: es el derecho de la aseguradora que pague la indemnización, de subrogarse hasta la cantidad pagada, en todos los derechos y acciones contra terceros que por causa del daño sufrido correspondan al asegurado. X. Formatos. Son parte del presente Manual los formatos que se detallan a continuación: FORMATO A: Convenio Finiquito de Persona Física y Persona Moral. FORMATO B: Formato Único de Identificación del Cliente. FORMATO C: Resumen de Siniestro. FORMATO D: Reporte de Salvamento.
Ajustes Siniestros Autos
Ajustes Siniestros Autos Ajustes Siniestros Autos Manual Básico de Políticas y Procedimientos PÁGINA 1 de 6 Para uso exclusivo de Grupo Nacional Provincial, S. A. B. Prohibida la reproducción total o parcial