Source: https://medizinwelt.elsevier.de/psychiatrie/richtlinien/buchkapitel/verfahrensuebergreifende_aspekte_in_der_richtlinien_psychotherapie
Timestamp: 2019-10-20 19:57:00
Document Index: 165804386

Matched Legal Cases: ['§ 10', '§ 26', '§ 26', '§ 26', '§ 26', '§ 26', '§ 26', '§ 26', '§ 26', '§ 26', '§ 26', '§ 26', '§ 26', '§26', '§ 1', '§ 26', '§ 1', '§ 26', '§ 4', '§ 22', '§ 70', '§ 26', '§ 70', '§ 70', '§ 1', '§ 70', '§ 26', '§ 26', '§ 26', '§ 26', '§ 26', '§ 26', '§ 26', '§ 26', '§ 26', '§ 26', '§ 16', '§ 17', '§ 28', '§ 28', '§ 15', '§ 27', '§ 11', '§ 35', '§ 27', '§ 29', '§ 16', '§ 27', '§ 11', '§ 16', '§ 14', '§ 14', '§ 14', '§ 11']

Medizinwelt | Psychiatrie | Richtlinien | Verfahrensübergreifende Aspekte in der Richtlinien-Psychotherapie
MedizinweltPsychiatrieRichtlinienBuchkapitelVerfahrensübergreifende Aspekte in der Richtlinien-Psychotherapie
B978-3-437-22865-0.00004-3
10.1016/B978-3-437-22865-0.00004-3
Kontingente in der Langzeittherapie – Gruppentherapie
Kontingente in der Langzeittherapie – Einzeltherapie
Diagnostik in der Richtlinien-Psychotherapie
Psychotherapie-RichtlinienDiagnostikDiagnostikPsychotherapie-RichtliniePsychotherapie i. S. der Richtlinien setzt eine Diagnostik voraus, „welche die jeweiligen Krankheitserscheinungen erklärt und zuordnet“ (R: § 10). Eine Diagnostik nach der ICD-Klassifizierung ist notwendig, um zu prüfen, ob das Krankheitsbild in den Indikationsbereich der Richtlinien-Psychotherapie fällt (R: § 26). Wegen der gewachsenen Bedeutung der Morbiditätsdokumentation als Grundlage für die Versorgungsplanung hat eine korrekte ICD-Diagnose zusätzliche Bedeutung.
(Auf die für die Richtlinien-Psychotherapie notwendige Diagnostik wird näher eingegangen in Kap. 3.2, Kap. 3.4 und Kap. 3.5.)
Anwendungsbereiche der Richtlinien-Psychotherapie (R: § 26)
Psychotherapie-RichtlinienAnwendungsbereicheAus der Definition des Krankheitsbegriffs der Psychotherapie-Richtlinie ergibt sich ein grundsätzlich abgegrenzter Indikationsbereich. Der Indikationskatalog von Krankheitsbildern, bei denen Psychotherapie im Sinn der Richtlinie kurativ zum Einsatz kommen kann, orientiert sich an der Systematik der ICD-10, Kapitel V (F). Zusätzlich zu dieser phänomenologisch konzipierten Systematik ist für die Behandlungsplanung der Einsatz verfahrensbezogener Diagnostik und Krankheitslehre notwendig.
Der Indikationskatalog unterscheidet zwei große Indikationsbereiche: IndikationKatalog
In § 26 Abs. 1 sind Krankheitsbilder aufgeführt, bei denen – soweit die sonstigen Voraussetzungen erfüllt sind – die Indikation zu einer psychotherapeutischen Behandlung regelhaft zu erörtern ist. Richtlinien-PsychotherapieIndikationskatalog
In § 26 Abs. 2 werden Krankheiten aufgeführt, bei denen „neben oder nach einer somatisch-ärztlichen Behandlung von Krankheiten oder deren Auswirkungen“ Psychotherapie dann angewendet werden kann, „wenn psychische Faktoren einen wesentlichen pathogenetischen Anteil daran haben und sich ein Ansatz für die Anwendung von Psychotherapie bietet“.
Indikationsbereich nach § 26 Abs. 1
Unter § 26 Abs. 1 des Indikationskatalogs sind Diagnosen wie affektive Richtlinien-PsychotherapieIndikationsbereichStörungen, Angststörungen, Zwangsstörungen, somatoforme Störungen, Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen, Persönlichkeitsstörungen sowie Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit zusammengefasst.
Indikationsbereich nach § 26 Abs. 2
Psychotherapie neben oder nach somatisch-ärztlicher Behandlung § 26 Abs. 2
Der § 26 Abs. 2 betrifft Krankheitsbilder oder ihre Richtlinien-PsychotherapieIndikationsbereichAuswirkungen, bei denen Psychotherapie neben oder nach einer somatisch-ärztlichen Behandlung angewendet werden kann. Die Anwendung der Psychotherapie ist in der Richtlinie unter Abschnitt D § 26 Abs. 2 in vier Untergruppen aufgeschlüsselt. Dies erscheint notwendig, um eine Abgrenzung der in Frage kommenden Erkrankungen durch diagnostische Kriterien zu erleichtern.
Die Indikationen unter § 26 Abs. 2 erfordern eine – ggf. durch beigefügte klinische Befunde abgesicherte – Darstellung der zu behandelnden Störungen.
Es muss erkennbar sein, ob
„psychische Faktoren“ einen wesentlichen pathogenetischen Anteil an der Erkrankung oder an ihrer Auswirkung haben,
mit Hilfe tiefenpsychologisch fundierter oder analytischer Psychotherapie oder Verhaltenstherapie möglichst auf Dauer eine Eingliederung in Arbeit, Beruf und Gesellschaft erreicht und
auch durch andere psychotherapeutische Maßnahmen eine zweckmäßige Eingliederungshilfe für die geschilderte Indikation gegeben werden kann.
Dies gilt nicht zuletzt für den Bereich der Kinderpsychotherapie, bei der häufig ergänzende Maßnahmen (Ergotherapie, Krankengymnastik, sozialpädiatrische Hilfen) Rehabilitation, medizinischeerforderlich sind.
Psychotherapie von Abhängigkeiten (R: § 26 Abs. 2 Nr. 1); (Alkohol, Drogen, Medikamente)
MedikamentenabhängigkeitIndikationKatalogDrogenabhängigkeitAlkoholabhängigkeitAbhängigkeitserkrankungenSie steht weiterhin grundsätzlich unter der Voraussetzung einer bereits erfolgreich durchgeführten Entgiftungsbehandlung, d. h. einem Stadium der Entwöhnung unter Abstinenz. Mit Beschluss des G-BA vom 14.04.2011 wird ein Therapiekontingent von bis zu 10 Stunden ermöglicht, innerhalb dessen die Abstinenz des Patienten erreicht werden muss. Weiterhin ist es möglich, ggf. Patienten zu behandeln, die substituiert werden. Die Anwendung von Psychotherapie setzt bei Psychotherapiebei AbhängigkeitenAbhängigkeiten den Nachweis einer neurotischen NeurosePsychodynamikPsychodynamik und eines neurotischen Konflikts bzw. die Durchführung einer Verhaltens-, Bedingungs- und Funktionsanalyse voraus. Die häufig unsichere Behandlungsprognose erfordert einen ausführlichen Behandlungsplan, in dem auch auf evtl. Begleitbehandlungen (Suchtberatung, somatische Behandlung etc.) eingegangen wird.
Psychotherapie bei Patienten mit psychotischen Erkrankungen (R:§26 Abs. 2 Nr. 4)
(Schizophrene und affektive psychotische Störungen entsprechend Kapitel F 20 sowie F 30, F 31, F 32.3 ICD-10).
Aufgrund der Neufassung der Psychotherapie-Richtlinie durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) vom 16.10.2014 können Patienten mit psychotischen Erkrankungen Psychotische ErkrankungenVoraussetzungen für Richtlinien-Psychotherapiemit ambulanter Psychotherapie behandelt werden, wenn die sonstigen Bedingungen der Psychotherapie-Richtlinie (insbesondere §§ 1–4) erfüllt sind.
Vom Gemeinsamen Bundesausschuss wurde gleichzeitig beschlossen, die Einordnung des Anwendungsbereichs unter Absatz 2 beizubehalten, weil es sich bei den entsprechenden Krankheitsbildern um Indikationen handelt, bei denen Psychotherapie als eine Komponente eines komplexeren Behandlungskonzepts zu verstehen ist, während eine Verortung in Absatz 1 viele Indikationsbereiche zusammenfasst, bei denen Psychotherapie als alleiniger oder zumindest überwiegend alleiniger Behandlungsansatz gelten kann.
Demnach kann eine psychotherapeutische Behandlung bei den aufgeführten Krankheitsbildern nur indiziert sein, „wenn psychische Faktoren einen wesentlichen pathogenetischen Anteil an der Erkrankung haben und sich ein Ansatz für die Anwendung von Psychotherapie bietet“ (R: § 26 Abs. 2).
In analoger Anwendung der §§ 1–4 der Richtlinie und mit Berücksichtigung von § 26 Absatz 2 sollen für die Indikation von Richtlinien-Psychotherapie bei dieser Krankheitsgruppe folgende Punkte geklärt sein:
Eingehende Diagnostik:
Erfüllung der diagnostischen Kriterien des ICD-10
differenzialdiagnostische Erwägungen (Abgrenzungen u.a. zu substanzinduzierten Störungen, Angst- und Zwangsstörungen, affektiven Störungen)
Klärung des bisherigen Krankheitsverlaufs seit der Ersterkrankung und der aktuellen Krankheitsphase
Klärung von ätiologisch und pathogenetisch relevanten Faktoren, die Ansatzpunkte für die Psychotherapie sein können (mit Berücksichtigung eines aktuellen psychiatrischen Befundberichts)
Stellenwert der Psychotherapie im Gesamtbehandlungsplan:
Klärung der aktuell vom Patienten in Anspruch genommenen psychiatrischen Behandlung und einer ggf. bestehenden sozialpsychiatrischen Betreuung sowie Angaben über die gegenwärtige Medikation
Überlegungen zur Kooperation mit den anderen in die Behandlung involvierten Berufsgruppen, insbesondere zur Frage, wie die Gesamtbehandlung durch die Psychotherapie wirksam unterstützt und verbessert werden kann
Behandlungsziele: Hier sollte zu Zielen, z.B. Förderung eines Krankheitskonzepts, Rückfallverhütung, Symptomreduktion, Bewältigungsfähigkeit bei Belastungen, Förderung von Flexibilität und Realitätsbezug, sozialer Kompetenz sowie sozialer Unterstützung durch das Umfeld Stellung genommen werden mit Berücksichtigung der Zielvorstellungen des Patienten.
Beschreibung der verfahrensspezifischen Interventionen (vgl. § 4 der Richtlinie), die zur Anwendung kommen sollen
Risikoabwägungen: Spezifische Risiken des gewählten Behandlungsverfahrens (Symptomexazerbationen, psychotische Rezidive) sollen explizit erwogen werden. Welche Maßnahmen zur Förderung der Krisenbewältigung sind geplant (z.B. Krisenpläne unter Einbeziehung der Familie und des behandelnden Psychiaters)? Das jeweils aktuelle Zustandsbild (floride Psychose, noch nicht stabile Remission, stabile Remission) muss durch entsprechende Behandlungsmodifikationen berücksichtigt werden.
Prognose: Ausgehend vom bisherigen Krankheitsverlauf, der Symptomatik und der sozialen Situation ist kritisch zu erörtern, welche Ziele (ggf. Teilziele) durch die Psychotherapie innerhalb der Gesamtbehandlung erreichbar sind.
Entsprechend den geltenden Leitlinien zur Behandlung von psychotischen Störungen gilt nach Auffassung des G-BA eine Kombinationsbehandlung von Psychopharmaka und Psychotherapie als Idealfall, die in Abstimmung der Therapeuten untereinander durchgeführt werden soll, soweit die Behandlung nicht in einer Hand durch einen Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie bzw. für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie durchgeführt wird.
Besonderheiten bei der Behandlung von Traumafolgestörungen
Traumamodifizierte psychodynamische oder verhaltenstherapeutische Behandlung ist immer auf die gegenwärtigen TraumafolgestörungenVoraussetzungen für Richtlinien-PsychotherapieTraumafolgestörungen ausgerichtet. Eine Befürwortung einer entsprechenden Behandlung im Rahmen der Richtlinien-Psychotherapie setzt Folgendes voraus:
eine valide Diagnostik der traumaspezifischen Symptomatik bzw. der speziellen Traumafolgestörungen und die Beschreibung ihrer Auswirkungen auf den Lebensalltag
eine valide Diagnostik der Akuttraumatisierung und ihrer psychischen, somatischen und sozialen Auswirkungen (Traumaereignis)
einen Behandlungsplan(ung)Behandlungsplan, der auf die aktuelle Psychodynamik/Verhaltensanalyse des Krankheitsgeschehens ausgerichtet ist, nicht aber auf die Bearbeitung einer biografisch vermuteten Belastung
eine plausible Beschreibung traumaspezifischer Vorgehensweisen und ihrer Einbettung in eine psychodynamische/verhaltenstherapeutische Behandlungsplanung
eine Behandlungsplanung, die den Zeitrahmen der Richtlinien-Kontingente beachtet
eine Behandlungsplanung, die mögliche Nebenwirkungen (z. B. das Risiko, dass der Opferstatus des Patienten verfestigt wird oder dass anstatt einer therapeutischen Arbeitsbeziehung eine kämpferische Identifikation mit den Anliegen des Patienten erfolgt) rechtzeitig erkennt und berücksichtigt
eine Verlaufsbeschreibung, welche die Chancen und Risiken des gewählten Vorgehens kritisch diskutiert.
Bei alternierenden ambulant-stationär-ambulanten Behandlungen sowie bei sog. fraktionierten ambulanten Fraktionierte ambulante BehandlungenVoraussetzungenBehandlungen bzw. Folgebehandlungen, VoraussetzungenFolgebehandlungen nach vorausgegangenen Behandlungen muss eine sinnvolle und zweckmäßige Behandlungsplanung erkennbar sein und der vorangegangene Behandlungsverlauf eine günstige Prognose in einer grundsätzlich zeitlich und vom Umfang her begrenzten therapeutischen Beziehung erlauben.
Sollten die Voraussetzungen für die Indikation von Richtlinien-Psychotherapie nicht/noch nicht/nicht mehr gegeben sein, sind andere – ggf. auch nicht zeitlich begrenzte – Optionen außerhalb der Richtlinien-Psychotherapie in Erwägung zu ziehen.
Gegebenenfalls ist zu prüfen, ob in Anbetracht der Krankheitsverursachung Kostenträger anders geregelter Versorgungsbereiche (z. B. nach dem Opferentschädigungsgesetz) für die Kostenübernahme einer notwendigen Behandlung zuständig sind.
Besondere Bedeutung des Ausschlusskatalogs (R: § 22 Abs. 3 Nr. 1)
PsychotherapieAusschlusskatalogPsychosepsychische Begleit-, Folge- oder ResidualsymptomatikPersönlichkeitsstrukturneurotischePersönlichkeitsstörungenneurotischePatientUmstellungsfähigkeitPatientMotivationMotivation des PatientenAusschlusskatalog, Psychotherapie„Psychotherapie ist ausgeschlossen, wenn zwar seelische Krankheit vorliegt, aber ein Behandlungserfolg nicht erwartet werden kann, weil dafür beim Patienten die Voraussetzungen hinsichtlich seiner Motivationslage, seiner Motivierbarkeit oder seiner Umstellungsfähigkeit nicht gegeben sind oder weil die Eigenart der neurotischen Persönlichkeitsstruktur des Patienten (ggf. seiner Lebensumstände) dem Behandlungserfolg entgegensteht.“
Gerade bei der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen kommt den Fragen, ob eine ausreichende Veränderungsfähigkeit beim Patienten gegeben ist und ob ein realistisches Teilziel formuliert werden kann, eine besondere Bedeutung zu. Wenn beide Bedingungen erfüllt sind, kann eine Psychotherapie im Sinn der Richtlinie befürwortet werden.
Indikation und Differenzialindikation
Indikation zur Richtlinien-Psychotherapie
Psychotherapie-RichtlinienIndikation(skatalog) Indikationzur Richtlinien-PsychotherapieDie Indikation eines Verfahrenswahl, DifferenzialindikationBehandlungsverfahren, AuswahlBehandlungsverfahrens ergibt sich nicht allein aus der Krankheitsdiagnose, sondern vor allem aus der Behandlungszielsetzung. Dabei ist entscheidend, mit welchem therapeutischen Vorgehen eine nachhaltige Änderung der für die aktuelle Krankheitssymptomatik relevanten psychischen Krankheitsdispositionen erreicht werden kann. Bereits das Erreichen von Teilzielen ist sinnvoll und zweckmäßig, wenn dadurch eine positive Gesamtentwicklung bewirkt und eine bis dahin fortschreitende Krankheitsentwicklung durchbrochen werden kann. Das Vorliegen einer bestimmten Krankheitskonstellation begründet nicht die Indikation nur eines bestimmten Behandlungsverfahrens. Bei der Antragstellung muss die Wahl des Behandlungsverfahrens und des Settings (Einzel-, Gruppentherapie oder die Kombination von beidem) auch im Vergleich zu anderen Behandlungsoptionen begründet werden. Entsprechend § 70 SGB V gelten die Kriterien der DifferenzialindikationNotwendigkeitNotwendigkeit, der Zweckmäßigkeit und der Wirtschaftlichkeit. Allein die Eignung eines Patienten für ein bestimmtes Behandlungsverfahren begründet noch nicht die Indikation.
Die Richtlinien-Psychotherapie ist nicht die einzige Behandlungsoption beim Vorliegen von psychischen oder psychisch mitverursachten Erkrankungen. Es stehen auch andere Behandlungsoptionen zur Verfügung. Dazu gehören die psychosomatische Psychosomatische GrundversorgungGrundversorgung und die nicht antragspflichtigen Leistungen aus den Kapiteln des EBM für Fachärzte, Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Allerdings bietet der EBM bisher Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten nur sehr begrenzte Gestaltungsmöglichkeiten für Behandlungen außerhalb der eigentlichen Richtlinien-Psychotherapie.
Differenzialindikation
Die im Rahmen der Richtlinien-Psychotherapie anerkannten Verfahren können grundsätzlich bei allen unter § 26 der Richtlinie aufgeführten Krankheitsbildern angewandt werden, wenn die sonstigen Voraussetzungen erfüllt sind. Eine bestimmte Diagnose bestimmt damit nicht zwangsläufig die Indikation eines bestimmten Behandlungsverfahrens. Die Wahl des Behandlungsverfahrens ist immer bezogen auf den konkreten Einzelfall zu begründen. Ausschlaggebend bei der Begründung für das Behandlungsverfahren ist eine (realistische) Zielsetzung im Rahmen eines zweckmäßigen und wirtschaftlichen Vorgehens (vgl. § 70 SGB V). Bei vergleichbarer Aussicht auf Erfolg muss deshalb das aufwendigere Behandlungsverfahren gegenüber dem weniger aufwendigen Behandlungsverfahren jeweils besonders begründet werden.
Bei der Indikationsstellung und der Behandlungsplanung sind immer folgende Fragen zu berücksichtigen:
Ist die Zielsetzung im Rahmen des gewählten Verfahrens realistisch?
Liegen bei dem betreffenden Patienten die entsprechenden (prognostischen) Voraussetzungen vor?
Stehen Aufwand und zu erwartender Ertrag in einem vertretbaren Verhältnis (vgl. § 70 SGB V)?
Welche anderen Möglichkeiten einer Krankenbehandlung außerhalb der Richtlinien-Psychotherapie sind im konkreten Fall möglicherweise eher angemessen?
Gesamtbehandlungsplanung
GesamtbehandlungsplanungBehandlungsplan(ung)Gesamt-Richtlinien-Psychotherapie ist als Krankenbehandlung nicht „tendenzlos“ und zieloffen. Sie hat sich auf die Behandlung seelischer Krankheiten i. S. der Psychotherapie-Richtlinie (R: §§ 1–3) zu beschränken. Dabei ist Richtlinien-Richtlinien-PsychotherapieGesamtbehandlungsplanungPsychotherapie grundsätzlich zeitlich und in ihrem Leistungsumfang begrenzt. Nach Abschluss einer Behandlung sollen die Patienten eigenständig und ohne Entwicklung krankheitswertiger Symptome mit auftretenden Belastungen und Krisen umgehen können. Ein solches ideales Behandlungsergebnis ist in vielen Fällen auch durch längere Behandlungen nicht erreichbar. Deshalb setzt eine Behandlungsplanung eine auf relevante Prognosekriterien gestützte realistische Zielsetzung voraus. Der Aufwand einer Behandlung und der zu erwartende Nutzen müssen in einem vertretbaren Verhältnis stehen (Wirtschaftlichkeit nach § 70 SGB V).
Bei der Behandlungsplanung im Hinblick auf die Anwendungsbereiche der Psychotherapie (R: § 26) zu berücksichtigende Aspekte
Bei Erkrankungen entsprechend § 26 Abs. 1 wird meist ausschließlich Richtlinien-Psychotherapie durchzuführen sein. Eine ggf. notwendige ärztliche Mitbehandlung bezieht sich hier oft auf eine zeitweilig notwendige symptomatische Mitbehandlung des i. R. der Richtlinien-Psychotherapie zu behandelnden Krankheitsbildes. GesamtbehandlungsplanungAnwendungsbereicheBehandlungsplan(ung)Gesamt-
Anders ist die Situation bei Behandlungen von Krankheitsbildern entsprechend § 26 Abs. 2. Hier ist Richtlinien-Psychotherapie nur unter bestimmten Voraussetzungen indiziert und wird i. d. R. nicht als einzige Behandlungsmaßnahme durchzuführen sein, z. B. bei Suchterkrankungen (R: § 26 Abs. 2 Nr. 1) und psychotischen Erkrankungen (R: § 26 Abs. 2 Nr. 4).
Gerade bei Behandlungsindikationen aus dem Anwendungsbereich § 26 Abs. 2 muss der im Einzelfall jeweils sehr unterschiedliche Stellenwert der Richtlinien-Psychotherapie im Rahmen einer Gesamtbehandlungsplanung Berücksichtigung finden. Die auf den konkreten Einzelfall zu beziehende Behandlungsplanung, insbesondere deren (begrenzte) Zielsetzung im Rahmen eines Krankheitsgeschehens, ist Ausgangspunkt und Richtschnur für eine psychotherapeutische Behandlung. Sie sollte nicht nur Inhalt des Berichts für einen Erstantrag sein, sondern auch nach Ablauf der probatorischen Sitzungen und vor Beginn der eigentlichen Behandlung mit dem Patienten selbst erörtert werden. Der Patient muss wissen, dass eine Heilung seiner Erkrankung durch Psychotherapie allein nicht zu erwarten ist.
Gerade bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen und langdauernden Therapien (§ 26 Abs. 1 sowie § 26 Abs. 2) besteht die Gefahr, dass die therapeutische Beziehung eine überwiegend stützende Funktion bekommt und der Therapeut zum notwendigen Lebensbegleiter wird. Die therapeutische Beziehung ist dann unverzichtbares Substitut, aber nicht verändernd. Solche Beziehungsmuster können therapeutisch indiziert sein. Sie sind aber nicht Richtlinien-Psychotherapie. Hierfür stehen andere Behandlungsmöglichkeiten außerhalb der Richtlinien-Psychotherapie zur Verfügung.
„Psychotherapie ist ausgeschlossen, wenn zwar seelische Krankheit vorliegt, aber ein Behandlungserfolg nicht erwartet werden kann, weil dafür beim Patienten die Voraussetzungen hinsichtlich seiner Motivationslage, seiner Motivierbarkeit oder seiner Umstellungsfähigkeit nicht gegeben sind oder weil die Eigenart der neurotischen Persönlichkeitsstruktur des Patienten (ggf. seiner Lebensumstände) dem Behandlungserfolg entgegensteht“ (R: § 26 Abs. 3 Nr. 1).
Demnach muss für die Indikation von Richtlinien-Psychotherapien im konkreten Einzelfall eine hinreichend günstige PrognosePrognose dafür Richtlinien-PsychotherapiePrognosevorliegen, dass die Ziele der Behandlung mit den Mitteln des Behandlungsverfahrens im Rahmen der Leistungsgrenzen des Verfahrens zu erreichen sind. Die Prognose bezieht sich immer auf den konkreten Einzelfall und seine spezifische Gesamtkonstellation. Dabei sind sowohl die Persönlichkeit des Patienten selbst als auch der bisherige Krankheitsverlauf zu berücksichtigen. Insbesondere sind auch Sekundärfolgen der Erkrankung im familiären und sozialen Bereich und ihre Verarbeitung durch den Patienten prognostisch zu bewerten und ggf. auch durch eine Zieleingrenzung zu berücksichtigen. Es müssen absehbare Konflikte berücksichtigt werden, die sich zwischen der individuellen Entwicklung der Patienten durch die Therapie und den sozialen Umgebungen der Patienten (Gefährdung von Partnerschaften, Arbeitsverhältnisse etc.), ggf. der Kultur des Herkunftslandes und ihren religiösen Bindungen ergeben können. Besonders riskant kann die betonte Unterstützung von Autonomieentwicklung sein, wenn dadurch die Einbindung in eine eigentlich noch notwendige und stabilisierende soziale Umgebung gefährdet wird.
Liegt bei einer psychischen Erkrankung aus dem Indikationsbereich der Richtlinien-Psychotherapie (R: § 26) keine hinreichend günstige Prognose für eine Psychotherapie i. S. der Richtlinie vor, sind ggf. andere Behandlungsmaßnahmen in Erwägung zu ziehen. Richtlinien-Psychotherapie ist nicht die einzige Behandlungsmöglichkeit bei Vorliegen einer psychischen Erkrankung.
Stellt sich erst während der Behandlung heraus, dass ein nennenswerter Behandlungserfolg nicht erwartet werden kann, ist die Behandlung zu Richtlinien-PsychotherapieTherapiebeendigungbeenden. Es sind dann ggf. andere Therapieformen in Erwägung zu ziehen. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Begegnung mit dem Therapeuten zu einem unverzichtbaren Substitut wird, aber nicht verändernd wirkt. Solche Beziehungsmuster können therapeutisch indiziert sein; sie sind aber nicht Richtlinien-Psychotherapie. Hierfür stehen andere Behandlungsmöglichkeiten außerhalb der Richtlinien-Psychotherapie zur Verfügung.
Bei schweren körperlichen Erkrankungen mit nachfolgender Anpassungsstörung ist nicht die Prognose der körperlichen Erkrankung, sondern die Prognose der geplanten psychotherapeutischen Behandlung im Hinblick auf ihre Zielsetzungen maßgeblich, auch wenn der absehbare Verlauf der körperlichen Erkrankung bei der Behandlungsplanung selbst berücksichtigt werden muss.
Bei der Einschätzung der Prognose kommt neben Krankheitsdauer, Komorbidität und Rentenverfahren der kritischen Würdigung von evtl. Vorbehandlungen eine besondere Bedeutung zu. Im Behandlungskonzept sind dann im Einzelnen (nach den Angaben des Patienten) zu berücksichtigen:
Beginn, Dauer und Sitzungszahl der Vorbehandlung(en)
Anlass, Verlauf und Ergebnisse (Was wurde behandelt mit welchem Ergebnis?)
Art der Beendigung: Gemeinsame Planung oder Abbruch (ggf. Gründe).
Entlassungsberichte von Kliniken reichen für die Beantwortung der Fragen meistens nicht aus. Die vertraulichen psychotherapeutischen Berichte zu Vorbehandlungen werden nur selten weitergegeben (darauf kann auch nicht im Gutachterverfahren bestanden werden). Die Behandlungsplanung stützt sich deshalb vor allem auf die Darstellung aus Patientensicht. Aus der Darstellung der Interaktion in der früheren therapeutischen Beziehung kann geschlossen werden, ob es sich um eine verfahrenstypisch verändernde Vorgehensweise oder eher um eine vorwiegend stützende Behandlung handelte.
Zur eigentlichen Richtlinien-Psychotherapie gehören die analytisch begründeten Verfahren (R: § 16), analytische Psychotherapie und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie sowie die Verhaltenstherapie (R: § 17). Es besteht nach der psychotherapeutischen Sprechstunde (und ggf. einer psychotherapeutischen Akutbehandlung) die Möglichkeit der Kurzzeittherapie mit Option der Umwandlung in Langzeittherapie oder die des Direktzugangs zur Langzeittherapie (Therapieansätze nach R: § 28). Die neue Psychotherapie-Richtlinie erkennt die grundsätzliche Gleichwertigkeit der verschiedenen Settings in den Verfahren (Einzeltherapie, Gruppentherapie, Kombination aus beiden) an. Daher müssen sie bei der Indikationsstellung und im Behandlungsplan (auch im Bericht an den Gutachter) ausdrücklich berücksichtigt werden.
Die einzelne Psychotherapie nach der Richtlinie kann immer nur in einem Verfahren stattfinden. Einen Kombination von Verfahren bei einem Therapeuten oder eine Parallelbehandlung bei zwei Therapeuten in zwei verschiedenen Verfahren ist nicht möglich. Möglich ist allerdings bei der Kombination von Einzel- und Gruppentherapie in demselben Verfahren, dass Einzel- und Gruppentherapie jeweils durch verschiedene Therapeuten erfolgen.
KurzzeittherapieKurzzeittherapie ist mit den Abschnitten „KZT 1“ und „KZT 2“ nacheinander mit je 12 Sitzungen zu beantragen. Die Unterteilung stützt sich auf Versorgungsdaten, nach denen ein großer Teil von Kurzzeittherapien innerhalb von 12 Sitzungen abgeschlossen wird. Die Unterscheidung der beiden Abschnitte basiert weniger auf konzeptionellen Überlegungen. Die Richtlinie geht davon aus, dass mit 12 oder 24 Sitzungen einer KZT in vielen Fällen eine ausreichende psychotherapeutische Versorgung möglich ist. Leider wurde bei der Änderung der Richtlinie damit nicht ausreichend berücksichtigt, dass für viele Patienten die kurzfristig anfallenden Antragsschritte zu einer unnötigen Irritation über den für die eigene Sicherheit in der therapeutischen Beziehung notwendigen Rahmen führen können.
Nach § 28 der Richtlinie können die in § 15 genannten Verfahren (psychoanalytisch begründete Verfahren und Verhaltenstherapie) als KZT durchgeführt werden. Damit werden die Verfahren bezogen auf die Beantragung einer KZT formal gleich- gestellt. Allerdings ist bei analytischer Psychotherapie ein verfahrenstypischer und sinnvoller Behandlungsplan für KZT kaum vorstellbar. Die KZT erfordert eine gezielte und verfahrenstypische Durchführung. Dies ist auch im Bericht an den Gutachter anlässlich einer evtl. Umwandlung in Langzeittherapie darzustellen.
Die Behandlungsabschnitte KZT 1 und KZT 2 können jeweils entweder als Einzel- oder Gruppentherapie durchgeführt werden. Die Behandlungen können im Einzelsetting auch in Einheiten von 25 Minuten mit entsprechender Vermehrung der Gesamtsitzungszahl stattfinden (R: § 27 Abs. 4). Bei der Behandlung von Patienten in Gruppen beträgt die Gruppengröße in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie und in der Verhaltenstherapie mindesten 3 und höchstens 9 Patienten.
Kurzzeittherapie ist antragspflichtig, unterliegt aber nicht der Berichtspflicht. Allerdings kann die Krankenkasse im Einzelfall eine Begutachtung in Auftrag geben. Sitzungen einer evtl. durchgeführten psychotherapeutischen Akutbehandlung werden auf das mögliche Kontingent einer KZT angerechnet. Eine Umwandlung in Langzeittherapie ist spätestens bis zur 20. Sitzung zu beantragen, damit eine nahtlose Weiterbehandlung möglich ist.
Beträgt der zeitliche Abstand zum Ende einer vorausgegangenen Richtlinien-Psychotherapie zwei Jahre oder weniger, dann ist ein Kurzzeittherapie-Antrag begutachtungspflichtig (V: § 11 Abs. 4).
Die LangzeittherapieLangzeittherapie (LZT) kann in allen zugelassenen Behandlungsverfahren mit unterschiedlicher Dauer zur Anwendung kommen und unterliegt der GutachterpflichtigkeitLangzeittherapieBegutachtung. Der Direktzugang zu einer Langzeittherapie (nach obligater Sprechstunde) bleibt auch mit der neuen Psychotherapie-Richtlinie von 2016 erhalten. Die Behandlungsschritte müssen im Einzelfall beantragt werden. Der Erstantrag ist immer berichts- und gutachtenpflichtig. Beim Fortführungsantrag entscheidet die Krankenkasse des Patienten, ob ein Gutachten bei einem nach § 35 der Richtlinie anerkannten Gutachter eingeholt wird. Einer Ablehnung eines Leistungsantrages durch die Krankenkasse muss eine Begutachtung vorausgegangen sein. Die LZT kann nach den mindestens zwei und höchstens vier probatorischen Sitzungen oder auch nach einer Kurzzeittherapie (spätestens nach der 20. Sitzung) beantragt werden.
Überführung der Kurzzeittherapie in eine Langzeittherapie
KurzzeittherapieÜberführung in LangzeittherapieDie KZT (mit Ende des Abschnitt KZT 2) ist spätestens mit 24 Sitzungen zu je 50 Minuten abzuschließen. Stellt sich während der KZT heraus, dass eine LZT durchgeführt werden muss, ist die Überführung der KZT in die LZT bis zur 20. Sitzung bzw. bis zur 40. halbstündigen Sitzung mit Begründung zu beantragen, damit eine kontinuierliche Weiterführung der Behandlung gewährleistet ist.
Die nach Umstellung des Therapieplans beantragte LZT (Umwandlungsantrag nach KZT) unterliegt dem LangzeittherapieGutachterverfahrenGutachterverfahrenLangzeittherapieGutachterverfahren. Die KZT wird einschließlich einer evtl. psychotherapeutischen Akutbehandlung auf das Kontingent der LZT angerechnet.
Langzeittherapie-Kontingente
Die Psychotherapie-Richtlinie von 2016 sieht für alle Verfahren nur noch zwei aufeinander folgende antragspflichtige Kontingente vor (Abb. 4.1, Abb. 4.2). Bei der Festlegung der Bewilligungsschritte geht die Richtlinie davon aus, dass die fachlichen Erfahrungen berücksichtigt wurden und dass mit den festgelegten Begrenzungen in der Regel ein Behandlungserfolg erwartet werden kann (R: § 27 Abs. 2). Nach dem ersten ist grundsätzlich ein folgender Bewilligungsschritt möglich. Eine Überschreitung des mit den jeweiligen Bewilligungsschritten festgelegten Therapieumfangs ist aber nur möglich, „wenn mit der Beendigung des Bewilligungsschrittes das Behandlungsziel nicht erreicht werden kann, aber begründete Aussicht auf Erreichung des Behandlungsziels bei Fortführung der Therapie besteht“.
Bei Antragsstellung muss individuell auf die Erkrankung und den Patienten bezogen der Behandlungsumfang im Rahmen der Therapieplanung begründet werden. Der angenommene Behandlungsumfang kann den eines ganzen Bewilligungsschrittes (nach R: § 29) umfassen, muss es aber nicht. Ist die Behandlung unter Berücksichtigung von Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit auch früher zu beenden, greifen diese Kriterien.
Halbsitzungen
Die Möglichkeit, Richtlinienpsychotherapie in HalbsitzungenHalbsitzungen zu je 25 Minuten durchzuführen ist nur vorgesehen für Einzeltherapie in:
tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie als Kurzzeittherapie
tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie in der Sonderform „Niederfrequente Therapie in einer längerfristigen, Halt gewährenden therapeutischen Beziehung“ (R: § 16a Abs. 3)
Verhaltenstherapie als Kurz- oder Langzeittherapie.
Die Abrechnung von Halbsitzungen wird im Kapitel 10 dieses Kommentars besprochen.
Die Kombination von Einzel- und GruppentherapieEinzel- und GruppentherapieKombinationKombination von Einzel- und Gruppentherapie ist für alle Verfahren möglich. Bei der Beschlussfassung ging der Gemeinsame Bundesausschuss davon aus (s. Tragende Gründe), dass ein Setting das führende ist. Daraus ergibt sich die (in R: § 27 Abs. 3 formulierte) Festlegung, dass sich jeder Bewilligungsschritt für die Kombination am Bewilligungsschritt des überwiegenden Settings orientiert, auf den die im ergänzenden Setting geplanten Leistungen anzurechnen sind. Die Anrechnung erfolgt in Bezug auf Anzahl der Sitzungen (Einzel- wie Gruppensitzung und umgekehrt) und nicht auf Zeitdauer der Sitzungen („Stunden“). Arithmetische Varianten wie „51:49 %“ können in der Praxis nur in Ausnahmefällen begründet sein. Indikation und Prognose einer Setting-Kombination muss für den Einzelfall unter Berücksichtigung von Erkrankung und fachlichen Standards begründet werden (Bericht an den Gutachter). Dabei wird in der Regel ein Setting deutlich überwiegen. Insgesamt steht durch die Kombinationsmöglichkeit kein größeres Gesamtkontingent zur Verfügung als bei nur einem Setting.
Ein Settingwechsel in der laufenden und durch Anerkennungsbescheid zugesagten Behandlung ist während der KZT gegenüber der Krankenkasse anzeigepflichtig und in der LZT antragspflichtig mit Bericht an den Gutachter.
In einer genehmigten Kombinationsbehandlung von Einzel- und Gruppensetting können Therapieeinheiten im Verhältnis von 50 Minuten Einzelbehandlung zu 100 Minuten Gruppenbehandlung ohne Anzeige gegenüber der Krankenkasse in das jeweils andere Setting übertragen werden, wenn sich dadurch nicht das führende Setting ändert (V: § 11 Abs. 8).
Eine Behandlung mit Kombination von Einzel- und Gruppensetting kann von einem Therapeuten oder parallel durch zwei Therapeuten durchgeführt werden. Bei der Parallelbehandlung ist der Gesamtbehandlungsplan gemeinsam zu erstellen und die gegenseitige Information über den Behandlungsverlauf sicherzustellen. Die gemeinsame Erstellung des Gesamtbehandlungsplans wird bestätigt durch Unterschrift beider Therapeuten auf dem Bericht an den Gutachter.
Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie kann – wie früher – auch als Sonderform „niederfrequente Therapie in einer längerfristigen, Halt gewährenden therapeutischen Beziehung“ im kombinieren Setting stattfinden (R: § 16 Abs. 3 Satz 4). Das zur Verfügung stehende Gesamtsitzungskontingent erhöht sich dadurch nicht gegenüber einem einzelnen Setting.
Bei allen Gruppentherapien können Einzelsitzungen zum jeweiligen Bewilligungsschritt im Verhältnis 1:10 durchgeführt und abgerechnet werden. Diese Sitzungen bedürfen keiner expliziten Beantragung (auf Formular PTV 2) und keiner Begründung im Bericht an den Gutachter.
Bei der in § 14 der neuen Psychotherapie-Richtlinie geregelten RezidivprophylaxeRezidivprophylaxe in der LZT handelt es sich eigentlich um die Möglichkeit einer „ausschleichenden Behandlung“ (R: § 14 Abs. 2) „zur Erhaltung der in der Psychotherapie erreichten und mit dem Patienten oder der Patientin erarbeiteten Ziele“ über einen gestreckten, aber begrenzten Zeitraum. Der für die Rezidivprophylaxe mögliche Behandlungsumfang beträgt bei einer Behandlungsdauer von 40 oder mehr Stunden max. 8 Stunden und bei einer Behandlungsdauer von 60 und mehr Stunden max. 16 Stunden. Werden in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen relevante Bezugspersonen hinzugezogen, erhöht sich die Zahl der möglichen Stunden für Rezidivprophylaxe bei einem Behandlungsumfang von 40 und mehr Stunden auf max. 10 und bei eine Behandlungsumfang von 60 und mehr Stunden auf max. 20 Stunden.
Die Therapieeinheiten für die Rezidivprophylaxe sind Teil des jeweiligen verfahrensbezogenen Bewilligungsschrittes, sind im Formblatt PTV 2 anzugeben und können bis zu zwei Jahre nach Abschluss der regelmäßig durchgeführten Langzeittherapie absolviert werden. Voraussetzung ist, dass das Ende der regelmäßig durchgeführten Psychotherapie unter Verwendung vom Formblatt PTV 12 der Krankenkasse mitgeteilt wird.
Die Entscheidung für oder gegen eine Rezidivprophylaxe wird durch die Angaben im Formblatt PTV 2 dokumentiert. Sofern der Einsatz von Rezidivprophylaxe zum Zeitpunkt der Antragstellung noch nicht abzusehen ist, muss dies im Bericht an den Gutachter begründet werden (R: § 14 Abs. 5).
Die Einrichtung der Rezidivprophylaxe folgt der bereits bewährten Praxis vieler Therapeuten, im Einzelfall und in Absprache mit dem Patienten einen Teil der Stunden für ein stabilisierendes „Ausschleichen“ zu reservieren.
Verfahrenswechsel, Therapeutenwechsel, Folgebehandlung
Im Verlauf einer Richtlinien-Psychotherapie kann sich herausstellen, dass aus medizinischen bzw. psychotherapeutischen Gründen (Indikation und Erfolgsaussicht) ein Verfahrenswechsel notwendig wird. Fast immer ist ein solcher Wechsel auch mit einem Therapeutenwechsel verbunden. In diesen Fällen ist ein neuer Antrag mit Bericht an den Gutachter notwendig. Der bisherige Verlauf sowie die Gründe für den Wechsel sind plausibel darzustellen. Für die Behandlung nach einem Verfahrenswechsel stehen dann grundsätzlich wieder die verfahrensbezogenen Bewilligungsschritte zur Verfügung. Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit müssen aber auch für diese und die Gesamtbehandlung nachgewiesen werden (Bericht an den Gutachter).
Eine kleinere Anzahl von Therapeuten verfügt über eine Abrechnungsgenehmigung in Verhaltenstherapie und einem oder den analytisch begründeten Verfahren. Aufgrund der verfahrensspezifisch deutlich unterschiedlichen Ausgestaltung der Therapeutenrolle ist ein Verfahrenswechsel von Verhaltenstherapie zu einem analytisch begründeten Verfahren sehr kritisch zu sehen wegen der möglichen Konsequenzen und ggf. auch Beeinträchtigungen des Verlaufs durch Irritation der Patienten. In der Regel wird die Überweisung an einen Kollegen als prognostisch günstiger anzusehen sein.
Ein neuer TherapeutenwechselTherapeut muss aufgrund der von ihm selbst erhobenen Befunde zu einer diagnostischen Einordung des Krankheitsbildes kommen und damit seine Behandlungsplanung begründen. Ein Verweis auf einen bereits vorliegenden Bericht des früheren Therapeuten ersetzt nicht die notwendige eigene Urteilsbildung in einem üblichen Erstbericht.
Wenn nach einer abgeschlossenen oder abgebrochenen Vorbehandlung erneut eine Behandlung eingeleitet wird, sollten folgende Gesichtspunkte beachtet werden:Vorbehandlungen
Zeitraum, Dauer (Gesamtstunden und Frequenz der Behandlung) sowie das Datum der Beendigung der Behandlung
Art der Beendigung: regulär oder Abbruch
Patientensicht auf die Vorbehandlung: Gründe für die Behandlung: Gab es spezielle Therapieziele? Wurden diese Ziele erreicht? War die Behandlung insgesamt zufriedenstellend? Was wird als gut, was als negativ empfunden? Besonders bei Behandlungsabbruch ist es wichtig, den Patienten nach den Gründen und seiner Bewertung der Behandlung zu fragen.
Diese Angaben geben Hinweise auf evtl. unaufgelöste Probleme in der früheren therapeutischen Beziehung sowie auf Introspektionsfähigkeit, Frustrations- und Trennungstoleranz des Patienten und auf seinen Realitätsbezug. Die Sicht des Patienten erscheint dabei diagnostisch besonders aufschlussreich und sollte deswegen in jedem Fall erhoben werden. Falls es notwendig erscheint, kann zusätzlich die Sicht des früheren Therapeuten eingeholt werden. Wenn dies nicht möglich ist, kann deshalb allein eine Befürwortung nicht versagt werden.
Parallel- und Folgebehandlung von Angehörigen
Nach Psychotherapie-Vereinbarung (V: § 11 Abs. 15) ist eine gleichzeitige psychotherapeutische Behandlung von Partnern oder nahen Familienangehörigen durch denselben Therapeuten mit besonderer Sorgfalt zu prüfen.
Eine Parallel- oder FolgebehandlungAngehörigeParallel- oder Folgebehandlung von Patientenangehörigen durch denselben Therapeuten kann in der Richtlinien-Psychotherapie grundsätzlich aus fachlichen Gründen nicht als zielführend angesehen werden, weil die Prognose der geplanten wie auch evtl. einer wieder aufzunehmenden Therapie erheblich beeinträchtigt werden kann. Die Musterberufsordnung der Bundespsychotherapeutenkammer setzt für eine Parallel- oder Folgebehandlung eine besondere kritische Prüfung der Indikation voraus.
Der Patient kann nicht ausschließen, dass der Therapeut durch die Informationen aus der Vorbehandlung des Angehörigen befangen ist. Dem früheren Patienten wird die Möglichkeit einer Wiederaufnahme seiner Behandlung aus denselben Gründen erschwert. Der Therapeut müsste die verschiedenen und ggf. widersprüchlichen Mitteilungen getrennt aufnehmen und verarbeiten können. Die Annahme mancher Therapeuten, die Behandlungsprozesse unabhängig voneinander gestalten zu können, ist oft mehr Teil des Problems als dessen Lösung.
Bei der insgesamt sehr guten psychotherapeutischen Versorgung lassen sich die skizzierten Probleme in einem einzelnen Beratungsgespräch gut erläutern und durch Überweisung an Kollegen lösen.
Einbeziehung des Partners und/oder der Familie
Eine PaartherapiePaartherapie allein ist nach den Psychotherapie-RichtlinienPaartherapieRichtlinien – auch bei Vorliegen einer neurotischen Störung eines oder beider Partner – nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung. Doch besteht die Möglichkeit, den Partner in die nach einem Gutachterverfahren bewilligte Psychotherapie vorübergehend einzubeziehen, wenn dies aus therapeutischen Gründen ratsam ist. Eine solche vorübergehende Einbeziehung des Partners ist sogar häufig zielführend, um unerwünscht divergierende Entwicklungen in der Paarbeziehung zu vermeiden.
Sollte sich bei der vorübergehenden Einbeziehung eines Partners in eine psychotherapeutische Behandlung herausstellen, dass auch für den Partner eine Psychotherapie angezeigt ist, so ist diese von einem anderen Psychotherapeuten durchzuführen.
Systemische Psychotherapie-RichtlinienFamilientherapieFamilientherapieAnalytische PsychotherapieFamilientherapieAbrechnungFamilientherapieFamilientherapie ist keine Psychotherapie nach der Richtlinie und kann daher in deren Rahmen nicht erbracht und abgerechnet werden. Als tiefenpsychologisch Tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieFamilientherapiefundierte oder auch als VerhaltenstherapieFamilientherapieVerhaltenstherapie kann jedoch i. S. eines innerhalb dieser Richtlinien-Verfahren angewendeten familientherapeutischen Settings eine intensivere Hinzuziehung bzw. Einbeziehung der Familie in die Behandlung des sog. IndexpatientIndexpatienten erfolgen.