Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=17.12.2009&Aktenzeichen=B%203%20KR%2012/08%20R
Timestamp: 2019-10-19 20:57:12
Document Index: 79588594

Matched Legal Cases: ['§ 109', '§ 109', '§ 109', '§ 275', '§ 109', '§ 109', '§ 109', '§ 112', '§ 109', '§ 109', '§ 275', '§ 109', '§ 109', '§ 109', '§ 109', '§ 109', '§ 109', '§ 275', '§ 109', '§ 109', '§ 109', '§ 275', '§ 109', '§ 109', '§ 109']

BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R - dejure.org
https://dejure.org/2009,2421
BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R (https://dejure.org/2009,2421)
BSG, Entscheidung vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R (https://dejure.org/2009,2421)
BSG, Entscheidung vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 12/08 R (https://dejure.org/2009,2421)
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Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse - Korrektur der Schlussrechnung durch ein Krankenhaus innerhalb von sechs Wochen seit Rechnungsstellung - später nur bei Nachforderung über 100 Euro bzw 300 Euro und mindestens 5 % des ...
Krankenversicherung; Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse; Korrektur der Schlussrechnung durch ein Krankenhaus innerhalb von sechs Wochen seit Rechnungsstellung; später nur bei Nachforderung über 100 Euro bzw 300 Euro und mindestens 5% des ...
Nachberechnung von Behandlungsentgelten nur bis 6 Wochen nach Schlussrechnung
BSGE 105, 150
NZS 2010, 627 (Ls.)
Ein Krankenhaus kann nach Rechnungstellung jede Vergütung für die Behandlung Versicherter bis zum Ablauf der vierjährigen sozialrechtlichen Verjährung nachfordern, solange sein Recht nicht verwirkt ist (Aufgabe von BSG vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R = BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20).
Sie erlaubte eine Nachforderung - von offensichtlichen Schreib- und Rechenfehlern abgesehen - nur noch dann, wenn sie über 100 Euro (ab 25.3.2009: über 300 Euro) lag und zudem mindestens 5 vH des Ausgangsrechnungswerts erreichte (vgl zum Ganzen BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20 LS 1 und 2).
Zur Klarstellung gibt der erkennende Senat die Rechtsprechung des 3. BSG-Senats auch im vorliegenden Zusammenhang auf, dass bei Nachforderungen bis zur Höhe der Aufwandspauschale oder von weniger als 5 vH der Rechnungssumme eine Nachforderung nur innerhalb von sechs Wochen nach erteilter Schlussrechnung möglich sein soll, sofern die KK kein Auffälligkeitsprüfungsverfahren eingeleitet hat (BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20, RdNr 18 f;… vgl insgesamt zur Aufgabe der Bagatell-Rechtsprechung des 3. BSG-Senats bereits Urteil des erkennenden Senats vom 19.4.2016 - B 1 KR 33/15 R - RdNr 19, für BSGE und SozR vorgesehen ).
Im Übrigen wäre es mit den gegenseitigen Obhutspflichten in der Dauerbeziehung zwischen Krankenkasse und Krankenhaus schlechterdings unvereinbar, wenn ein Krankenhaus bei ihm verfügbare und für die Prüfung der Krankenhausabrechnung erforderliche Informationen nicht weitergibt und die Krankenkasse dadurch dem Risiko aussetzt, ihrem Prüfauftrag nur um den Preis eines Kostenrisikos nach § 275 Abs. 1c S 3 SGB V nachkommen zu können (zu diesen Obhutspflichten vgl schon BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 18 RdNr 32 sowie BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20, RdNr 12) .
So haben der 1. und 3. Senat des BSG wiederholt ausgesprochen, dass die Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und KKn in partnerschaftlicher Weise zu gegenseitiger Rücksichtnahme nach dem Grundsatz von Treu und Glauben verpflichten und dass diese Sonderrechtsbeziehung auch wechselseitig bestehende Ansprüche begrenzen kann (…vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 16; BSG Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R - RdNr 10, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; kritisch Korthus, KH 2010, 49 f) .
Es wäre gerade das Gegenteil des beschriebenen rücksichtsvollen Verhaltens, würde es das Gesetz ermöglichen, die Aufwandspauschale selbst dann zu beanspruchen, wenn eigenes Fehlverhalten des Krankenhauses - hier der Verstoß gegen die Pflicht zur korrekten Abrechnung - zu einer überflüssigen, nutzlosen Prüfung geführt hat oder wenn sich sogar der Abrechnungsbetrag im Nachhinein noch zu Lasten der KK erhöht (vgl zum "Verursacherprinzip" in einem ähnlichen Zusammenhang BSG Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R - aaO, RdNr 16) .
Die Wahrnehmung der dabei anfallenden Prüftätigkeit ist den Krankenkassen indes nicht freigestellt; sie sind - ebenso wie die Krankenhäuser - grundsätzlich zur beschleunigten Rechnungsabwicklung verpflichtet (…vgl dazu insbesondere BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 RdNr 16 mwN;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 37 f; BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20, RdNr 13) .
Diese Grundsätze gelten in verstärktem Maße für die gesetzliche Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V. Sie ist, wie in der Rechtsprechung des BSG bereits hervorgehoben worden ist, ein spezifischer Ausdruck der besonderen Verantwortungsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen im Rahmen ihres Auftrags zur stationären Versorgung der Versicherten (vgl BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20, RdNr 10 ff) .
Hieraus hat die Rechtsprechung - Prinzip der Waffengleichheit - Grenzen für die nachträgliche Abrechnungskorrektur abgeleitet, weil die Beteiligten auf den zügigen Abschluss der Leistungsabrechnung vertrauen können müssen (…vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19; BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20) .
Während Korrekturen innerhalb einer Frist von sechs Wochen nach der Schlussrechnung grundsätzlich ohne weitere Einschränkungen möglich sind (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 17.12.2009, a.a.O.) sind nach Ablauf dieser Frist Korrekturen nur noch unter weiteren Einschränkungen möglich (vgl. hierzu BSG…, Urteil vom 22.11.2012, a.a.O.).
Im Klageverfahren hat die Klägerin die Zulässigkeit der Neuberechnung des - in der Höhe nicht streitigen - Vergütungsanspruchs auf das Urteil des 3. Senats des BSG vom 17.12.2009 (B 3 KR 12/08 R - BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20) gestützt.
Zu den Grenzen der nachträglichen Rechnungskorrektur durch ein Krankenhaus haben sich in der Vergangenheit der 1. Senat des BSG in dem Urteil vom 8.9.2009 (…B 1 KR 11/09 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 19) und der erkennende 3. Senat in dem kurze Zeit später ergangenen Urteil vom 17.12.2009 (B 3 KR 12/08 R - BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20) geäußert.
Dazu hat der 3. Senat in Analogie zu § 275 Abs. 1c S 2 SGB V (vgl BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20, RdNr 16: "Prinzip der Waffengleichheit" zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen) den Begriff der Zeitnähe in einem ersten Schritt auf eine Sechs-Wochen-Frist eingegrenzt und entschieden, dass die Korrektur einer vorbehaltlosen Schlussrechnung durch ein Krankenhaus innerhalb von sechs Wochen seit Rechnungsstellung grundsätzlich möglich ist und es dann auf den wirtschaftlichen Wert der Korrektur, also die Höhe des nachgeforderten Differenzbetrages, nicht ankommt.
Der Einwand der Beklagten, die Rechnungskorrektur verstoße auch deshalb gegen Treu und Glauben, weil sie auf einer - grundsätzlich unzulässigen (BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20, RdNr 14, 18) - systematischen, flächendeckenden Rechnungsoptimierung durch die Klägerin und nicht auf einer stichprobenartigen Einzelfallkontrolle beruhe, ist vom LSG zu Recht zurückgewiesen worden.
Der darauf beruhende Mehrbetrag sei höher als 300, 00 EUR und mache mehr als 5% der vom MDK ermittelten Fallpauschale aus (vgl. Bundessozialgericht , Urteil vom 17.12.2009, - B 3 KR 12/08 R -, Urteil vom 22.11.2012, - B 3 KR 1/12 R -, beide in juris).
Das LSG hat dagegen die Beklagte antragsgemäß verurteilt: Die allein maßgeblichen Ausschlusskriterien der Rechtsprechung des 3. BSG-Senats (BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20) seien nicht erfüllt (Urteil vom 10.11.2011).
Nachforderungen lösen zudem bei den betroffenen KKn Doppelprüfungen aus, da sie nicht nur nach der ersten, sondern auch nach der zweiten oder einer weiteren Schlussrechnung jeweils überprüfen müssen, ob die Abrechnung sachlich-rechnerisch richtig ist und ob nun Anlass besteht, den MDK einzuschalten (vgl § 275 SGB V; s zum Ganzen auch BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20) .
Nach Ablauf dieser Frist kann eine Schlussrechnung nach Treu und Glauben - von offensichtlichen Schreib- und Rechenfehlern abgesehen - gegenüber der KK nur noch dann korrigiert werden, wenn die Nachforderung über 100 Euro (ab 25.3.2009: über 300 Euro) liegt und zudem mindestens 5 % des Ausgangsrechnungswerts erreicht (vgl zum Ganzen BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20 LS 1 und 2).
Zutreffend hat der 3. BSG-Senat darauf hingewiesen, dass die dauerhaften Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und KKn zu gegenseitiger Rücksichtnahme verpflichten und diese Sonderbeziehung die Befugnis zur nachträglichen Rechnungskorrektur begrenzt (vgl BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20, RdNr 10) .