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Environnement. A - Fonctionnement et prestations des régimes obligatoires... 2 I - Quel régime pour qui? PDF
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1 A - Fonctionnement et prestations des régimes obligatoires I - Quel régime pour qui? I-1 Le régime des salariés I-2 Le régime des TNS : artisans, commerçants, professions libérales I-3 Le régime des exploitants agricoles I-4 La Couverture Maladie Universelle obligatoire (CMU) II - Les prestations santé II-1 Les bases du système II-2 Les contrats responsables II-3 Les tarifs et taux de remboursement II-4 Les prestations CMU et CMUC III - Les prestations prévoyance : arrêt de travail, invalidité, décès III-1 Les prestations des salariés III-2 Les prestations des TNS III-3 Les prestations des exploitants agricoles IV - Les prestations dépendance B - Règlementation d assurance I - Le devoir de conseil et l intermédiation financière II - Droits de renonciation III - Les taxes d assurance IV - La loi Madelin V - Les aides fiscales en santé VI - Les contrats collectifs VI-1 Les obligations règlementaires VI-1-a La mise en place du contrat dans l entreprise VI-1-b Les garanties décès des cadres VI-1-c Le maintien des garanties VI-1-d Le changement d organisme assureur VI-1-e La sortie de groupe en santé VI-2 Le régime fiscal - code général des impôts VI-3 Le régime social - code de la Sécurité sociale VI-4 Les charges obligatoires sur salaires Environnement 1/42 06/2011
2 A - Fonctionnement et prestations des régimes obligatoires I - Quel régime pour qui? I-1 : Le régime des salariés Les salariés de l industrie et du commerce sont affiliés au régime général de la Sécurité Sociale. Les salariés agricoles qui bénéficient des mêmes prestations que les salariés du régime général sont, quant à eux, affiliés à la Mutualité Sociale Agricole (MSA). n Risques couverts - maladie : prestations en nature et en espèces - maternité - invalidité - accidents du travail - décès n Gestion A l échelle nationale, les salariés relèvent pour leur couverture sociale de la Caisse Nationale de l Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS). Interviennent ensuite, à l échelon départemental, les Caisses d Assurance Maladie. n Cas particulier du régime Alsace Moselle Les salariés d'une entreprise ayant son siège social dans le département du Haut-Rhin, du Bas-Rhin, et de la Moselle quel que soit leur lieu de travail en France métropolitaine ou dans les DOM, ainsi que les salariés travaillant dans un de ces trois départements pour une entreprise ayant son siège social hors de ces départements, peuvent bénéficier du régime local Alsace Moselle. Financé par une cotisation supplémentaire des salariés, ce régime obligatoire et complémentaire au régime général propose un remboursement supplémentaire à ce dernier. Ó Site internet à consulter : I -2 : Le régime des TNS En 2006, le régime d'assurance maladie des professions indépendantes, le régime d'assurance vieillesse des artisans (CANCAVA) et le régime vieillesse des commerçants (ORGANIC) ont fusionné pour devenir le Régime Social des Indépendants (R.S.I.). Il est composé d'une caisse nationale, de 28 caisses régionales interprofessionnelles, de 2 caisses dédiées aux professions libérales pour l'assurance maladie. n Risques couverts - maladie : prestations en nature - maladie : prestations en espèces pour les artisans et les commerçants - maternité n Gestion Le régime d'assurance maladie-maternité des Travailleurs Non Salariés (TNS) est régi au niveau national par la Caisse Nationale d'assurance Maladie (CANAM) et au niveau régional par la Caisse Maladie Régionale (CMR). 06/2011 Environnement 2/42
3 n Cas particuliers La protection sociale des médecins : - les médecins du secteur 1 relèvent du Régime Général des salariés - les médecins du secteur 2 peuvent choisir depuis le 16 décembre 1986 entre le Régime Général et le Régime des TNS - les médecins non conventionnés relèvent du régime des TNS. La protection sociale des infirmiers libéraux : - les infirmiers non conventionnés sont affiliés au régime des TNS - les infirmiers conventionnés sont affiliés au régime général d assurance maladie. Ó Sites internet à consulter : ; I-3 : Le régime des exploitants agricoles Les exploitants agricoles sont affiliés à l AMEXA, régime institué par la loi du 25 janvier 1961, se limitant à la couverture des risques : l maladie vie privée (prestations en nature), l maternité, l invalidité maladie, gérés au choix de l assuré, soit par le GAMEX, groupement des assureurs maladie des exploitants agricoles, soit par la Mutualité Sociale Agricole (MSA). Depuis le 1 er avril 2002, est créé un régime de Sécurité sociale destiné à couvrir les accidents du travail et les maladies professionnelles ; les accidents de la vie privée étant pris en charge par l AMEXA. Les exploitants agricoles ont le choix, pour ce nouveau régime, de leur organisme gestionnaire entre la caisse de Mutualité Sociale Agricole de leur département et un groupement d assureurs, "l association des assureurs AAEXA" (Assurance Accident des Exploitants Agricoles), habilité par le Ministère de l Agriculture et dont fait partie Swiss Life Prévoyance et Santé. Ó Site internet à consulter : I-4 : La Couverture Maladie Universelle obligatoire (CMU) Depuis le 1er janvier 2000, la loi sur la Couverture Maladie Universelle (CMU) permet à toute personne résidant en France de façon stable et régulière -c'est-à-dire de manière ininterrompue depuis plus de trois mois- et qui n est pas déjà couverte à quelque titre que ce soit par un régime obligatoire d assurance maladie, de bénéficier de la Sécurité sociale pour la prise en charge de ses dépenses de santé : la CMU de base. La CMU de base ouvre droit aux seules prestations en nature (remboursement des soins, des médicaments, etc.) des assurances maladie et maternité du régime général de Sécurité sociale (régime des salariés). A noter : L assuré qui bénéficie de la CMU de base, n est pas dispensé de faire l avance des frais. Le ticket modérateur reste à sa charge. L affiliation à la C.M.U. de base est : l gratuite si le revenu fiscal de référence est inférieur ou égal à euros (du 01/10/10 au 30/09/11), ou si l assuré est allocataire du Revenu de Solidarité Active (R.S.A.) l payante si le revenu fiscal de référence est supérieur à euros (du 01/10/10 au 30/09/101). L assuré doit alors payer une cotisation à l'urssaf dont le montant s'élève à 8 % du montant de son revenu fiscal de référence figurant son avis d imposition dépassant le plafond. Ex : revenu fiscal de référence = , cotisation = 8% ( ) = 8% X = 237,68 Environnement 3/42 06/2011
4 II - Les prestations santé Les prestations santé décrites ci-après sont communes à tous les régimes évoqués précédemment. II-1 Les bases du système n La convention La convention est un accord conclu entre la Sécurité sociale, les syndicats de chacune des professions médicales et le Gouvernement. On distingue 2 grands groupes de médecins : l médecins du secteur conventionné qui adhèrent à la Convention, divisés en 2 catégories : - le secteur 1 : application stricte des tarifs conventionnels, - le secteur 2 : dépassements autorisés («conventionné honoraires libres» et «conventionné DP - dépassement d honoraires-») l médecins du secteur non conventionné qui n adhèrent pas à la Convention et qui fixent leurs honoraires librement. La Sécurité sociale effectuera, dans ce cas, ses remboursements sur la base du tarif d autorité. n La CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux La CCAM est une nomenclature des actes techniques réalisés par les médecins instaurée le 31 mars La CCAM constitue une liste d'actes codés, commune aux secteurs public et privé. Elle est destinée à décrire plus précisément chaque acte, à servir de base à une juste rémunération de l'acte en secteur libéral et à l'allocation des ressources aux établissements. La liste des codes comprend environ actes principaux dont environ en médecine de ville. Aux milliers de codes affinés correspondent 15 codes regroupement. Seuls les codes regroupement sont communiqués dans le cadre des transmissions E.D.I. (échanges de données informatisés), décomptes clients, factures des établissements hospitaliers ou cliniques. Sites à consulter : ; n Le ticket modérateur Il s agit de la part des dépenses de santé qui est laissée à la charge de l assuré en référence à la Base de Remboursement du Régime Obligatoire. Le TM est fixé en pourcentage de la Base de Remboursement du Régime Obligatoire. TM = Base de Remboursement du RO remboursement du RO Dans certains cas, les assurés peuvent bénéficier d'une exonération du ticket modérateur. Leurs soins et frais médicaux sont pris en charge à 100 %, sur la base et dans la limite des tarifs du Régime Obligatoire, par la Caisse d'assurance Maladie. Cas d exonération du ticket modérateur : l assurés titulaires d une rente d accident du travail ou de maladie professionnelle dont le taux est au moins égal à 66%, d une pension d invalidité attribuée par l assurance maladie ou d une retraite substituée à une pension d invalidité l femmes enceintes : qu elle soit assurée sociale ou ayant droit, la femme enceinte bénéficie de la prise en charge à 100 %, sur la base et dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, de l'ensemble des frais médicaux, pharmaceutiques, d'analyse et d'examen de laboratoire, d'hospitalisation, qu'ils soient ou non en rapport avec sa grossesse, à partir du 1 er jour du 6 ème mois de la grossesse, jusqu'à 12 jours après la date réelle de l accouchement l personnes en affection de longue durée selon les modalités définies par le code de la Sécurité sociale. Ó Ó Pour en savoir plus sur les cas d exonération : ce-qui-est-a-votre-charge/le-ticket-moderateur 06/2011 Environnement 4/42
5 n Le Médecin traitant et le parcours de soins coordonnés L'axe majeur de la réforme de l'assurance maladie instaurée par la loi du 13 août 2004 est le parcours de soins avec la place primordiale du médecin traitant qui conseille et oriente ses patients, lorsqu'il s'agit de passer à un autre niveau de traitement ou de consultation. Le patient qui ne respecte pas le parcours de soins, par exemple en décidant de recourir à des professionnels de santé sans, au préalable, solliciter son médecin traitant, connaît une baisse de ses remboursements, ainsi qu'une possible augmentation du coût de ses consultations. En pratique : comment respecter le parcours de soins? Pour respecter le parcours de soins, le patient doit : l avoir choisi et désigné un médecin traitant auprès de sa Caisse Primaire d Assurance Maladie (seules les personnes de 16 ans et plus sont concernées), l consulter ce médecin traitant en première intention pour tout acte médical et prescription, l en conséquence ne pas consulter directement un spécialiste sauf pour les spécialités suivantes : Ophtalmologie, Gynécologie pour certains actes, Psychiatrie et Neuropsychiatrie pour certains actes pour les jeunes de 16 à 25 ans, Dentaire en dehors de la stomatologie, l pour les personnes en Affection de Longue Durée (ALD) : suivre le protocole de soins établi par le médecin traitant et le médecin correspondant, l autoriser la consultation et la mise à jour de son dossier médical personnel par les médecins consultés, lorsque celui-ci sera en place (arrêté à paraître). n La participation forfaitaire de 1 Depuis le 1 er janvier 2005, une participation forfaitaire de 1 est déduite du montant des remboursements des assurés pour chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, un examen radiologique, une analyse de biologie médicale. Cette participation forfaitaire de 1 ne concerne pas les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de 6 mois, et les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l aide médicale de l Etat. Au total, cette participation forfaitaire est limitée à 50 par an et par personne et à 4 par jour et par professionnel lorsque plusieurs actes sont réalisés au cours d une même journée. En pratique : comment régler la participation forfaitaire de 1 euro? La participation forfaitaire de 1 euro est déduite automatiquement du montant des remboursements. Cette information figure systématiquement sur les relevés de remboursements de soins adressés par les caisses d Assurance Maladie. A noter : quand le montant à rembourser est inférieur à 1 euro, la participation forfaitaire de 1 euro n est pas déduite. n Le forfait de 18 Depuis le 1 er septembre 2006, une participation forfaitaire de 18 euros s'applique sur les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60 (au 1er mars 2011). Il existe cependant des exceptions : certains actes en sont exonérés, et les personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé ne sont pas concernées. Lorsque plusieurs actes sont effectués par le même praticien au cours d'une même consultation, leur tarif et/ou leur coefficient peuvent se cumuler. La participation de 18 euros est prise en charge par la C.M.U. complémentaire et le régime Alsace-Moselle. En pratique : comment régler la participation forfaitaire de 18 euros? L assuré règle directement la participation forfaitaire de 18 euros dont il est redevable au professionnel de santé ou à l'établissement de santé concerné. NB : SwissLife Prévoyance et Santé prend en charge ce forfait de 18, dans l ensemble de ses produits. Environnement 5/42 06/2011
6 n Le forfait hospitalier Le forfait journalier hospitalier est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement de santé. Toutefois, certains motifs d hospitalisation permettent une exonération. Depuis le 1 er janvier 2010, le forfait hospitalier, fixé par arrêté ministériel est de : l 18 euros par jour en hôpital ou en clinique ; l 13,5 euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé. n Les franchises médicales Depuis le 01/01/2008, le plan de financement de la Sécurité sociale à mis en place 3 franchises médicales : l 0,50 par boîte de médicaments délivrés en ville l 0,50 par acte effectué par un auxiliaire médical en ville, sans pouvoir excéder 2 /jour l 2 par transport effectué en véhicule sanitaire hors urgence, sans pouvoir excéder 4 /jour. Ces franchises sont décomptées dans la limite d un plafond annuel qui ne pourra excéder 50 par personne. Ó Site internet à consulter : ce-qui-est-a-votre-charge/index II -2 Les contrats responsables Les contrats complémentaires santé qui respectent les exigences définies dans la loi du 13 août 2004 portant réforme de l assurance maladie et les décrets qui s y rattachent sont dits «responsables». Un contrat est dit responsable lorsque : l les garanties ne remboursent pas : - la participation forfaitaire de 1 par acte médical prélevée par le régime obligatoire depuis le 01/01/2005, - les majorations de TM en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés, - le dépassement d'honoraires des spécialistes consultés en dehors du parcours de soins, à hauteur de 8 en général en les franchises médicales de 0,50 /boîte de médicaments, 0,50 /acte paramédical et 2 /transport en ambulance. l les garanties remboursent : - les consultations et prescriptions du médecin traitant et du médecin correspondant, à hauteur d'un minimum de : - 30 % en plus du remboursement de la Sécurité sociale pour les consultations, - 30 % en plus du remboursement de la Sécurité sociale pour les médicaments pris en charge à 65 % par la Sécurité sociale (vignettes blanches), - 35 % en plus du remboursement de la Sécurité sociale pour les prescriptions d'analyses, - au moins 2 des actes de prévention figurant sur la liste publiée par l arrêté du 8 juin En contrepartie, ces garanties "responsables" permettent à l'assuré de bénéficier, à condition de remplir les autres obligations afférentes, de : - la fiscalité Madelin, - l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé, pour les personnes dont le revenu est inférieur au seuil défini (CMUC + 26 %), - d'un taux réduit de taxe sur les conventions d'assurance : à partir du 1er janvier 2011, les contrats responsables, hors AMEXA et salariés agricoles, sont soumis à un nouveau taux de taxe sur les conventions d'assurance (TCA) de 3,50 %., pour les formules souscrites sans questionnaire de santé. 06/2011 Environnement 6/42
7 II -3 Les tarifs et taux de remboursement n Les médicaments génériques et le tarif de responsabilité Un médicament "original", ou "princeps", est un médicament découvert par un laboratoire qui en garde l'exclusivité. Après plusieurs années, les autres laboratoires ont le droit de produire un médicament identique fabriqué avec la même molécule. Ce médicament est appelé "générique". Le médicament générique soigne et soulage de manière identique au médicament princeps. Seules sa forme et sa couleur sont parfois différentes. Il est en moyenne 30% moins cher que le médicament original, car il ne nécessite pas de frais de recherche. n Les tarifs de consultations des médecins La base de remboursement de la Sécurité sociale varie en fonction de plusieurs données : - l assuré respecte t-il le parcours de soins? - le médecin est-il généraliste ou spécialiste? - le médecin est-il conventionné secteur 1 ou secteur 2, ou non conventionné? Ó Dans le cadre du parcours de soins coordonnés Tarifs des consultations du médecin traitant ou de son remplaçant ou d un autre médecin si urgence ou éloignement de la résidence habituelle Médecin consulté Tarif BR Taux de remboursement Généraliste secteur Généraliste secteur 2 honoraires libres 23 Spécialiste* 70 % secteur Spécialiste* secteur 2 honoraires libres 23 * : hors psychiatre, neuropsychiatre, neurologue et cardiologue BR : base de remboursement de la Sécurité sociale Environnement 7/42 06/2011
8 Tarifs des consultations des médecins correspondants * pour un suivi régulier Médecin consulté Tarif BR Taux de remboursement Généraliste - secteur ou secteur 2 avec option de coordination Généraliste secteur 2 honoraires libres 23 Spécialiste 70 % - secteur ou secteur 2 avec option de coordination Spécialiste secteur 2 honoraires libres 23 pour un avis ponctuel Spécialiste - secteur ou secteur 2 avec option de coordination Spécialiste secteur 2 honoraires libres 46 * : hors psychiatre, neuropsychiatre, neurologue et cardiologue BR : base de remboursement de la Sécurité sociale 70 % Ó Hors du parcours de soins coordonnés Pas de médecin traitant déclaré et/ou consultation directe d un médecin spécialiste sans être orienté par le médecin traitant. Tarifs des consultations d un médecin généraliste ou d un spécialiste* Tarifs applicables au 2 septembre 2007 Médecin consulté Tarif BR Taux de remboursement Généraliste secteur Généraliste secteur 2 honoraires libres 23 Spécialiste 30 % secteur 1 33 (maximum) 25 Spécialiste secteur 2 honoraires libres 23 * : hors psychiatre, neuropsychiatre, neurologue et cardiologue BR : base de remboursement de la Sécurité sociale 06/2011 Environnement 8/42
9 Ó Cas particulier des médecins spécialistes en accès direct autorisé Tarifs de consultations des médecins spécialistes en accès direct autorisé Tarifs applicables au 2 septembre 2007 Si un médecin traitant a été déclaré Si aucun médecin traitant n a été déclaré Médecin consulté Tarif BR Taux de remboursement Tarif BR Taux de remboursement Gynécologue - Ophtalmologue Consultation pour suivi régulier - secteur ou secteur 2 avec maximum option de coordination Gynécologue - Ophtalmologue Consultation pour suivi régulier ou autre honoraires honoraires - secteur 2 libres 23 libres % Psychiatre 30 % Neuropsychiatre (pour les patients de 16 à 25 ans) - secteur ou secteur 2 avec maximum option de coordination Psychiatre Neuropsychiatre (pour les patients de 16 à 25 ans) honoraires honoraires - secteur 2 libres 34,30 libres 34,30 BR : base de remboursement de la Sécurité sociale Suivi régulier : l pour la gynécologie, les soins concernés sont : les examens cliniques gynécologiques périodiques, y compris les actes de dépistage, la prescription et le suivi d'une contraception, le suivi des grossesses, l'ivg médicamenteuse l pour l'ophtalmologie, les soins concernés sont : la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage et de suivi du glaucome. Environnement 9/42 06/2011
10 Attention : si l assuré a déclaré son médecin traitant mais consulte directement un gynécologue, un ophtalmologue, un psychiatre ou un neuropsychiatre en dehors des situations prévues en accès direct autorisé, les tarifs sont les suivants : Tarifs de consultations des médecins spécialistes en dehors de l'accès direct autorisé Tarifs applicables au 1 er juillet 2007 Médecin consulté Tarif BR Taux de remboursement Gynécologue Ophtalmologue Consultation en dehors du suivi régulier 33 - secteur 1 maximum 25 Gynécologue Ophtalmologue Consultation en dehors du suivi régulier honoraires - secteur 2 libres 23 Psychiatre Neuropsychiatre 70 % Consultation patient de 26 ans et plus 49 - secteur 1 maximum 37 Psychiatre Neuropsychiatre Consultation patient de 26 ans et plus honoraires - secteur 2 libres 34,30 n Les taux de remboursement selon les postes de dépenses de santé Ces taux sont valables dans le cadre du respect du parcours de soins. Taux de remboursement des actes et soins médicaux pris en charge par l Assurance Maladie Cas général Régime d Alsace-Moselle (1) Honoraires l Honoraires des praticiens : médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes (2) 70 % 90 % l Honoraires des auxiliaires médicaux : infirmières, masseurs-kinés, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues (2) 60 % 90 % Analyses et examens de laboratoire l Actes en B (actes de biologie) 60 % 90 % l Actes en P (actes d'anatomie et de cytologie pathologiques) 70 % 90 % l Prélèvements effectués par les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes 70 % 90 % l Prélèvements effectués par les directeurs de laboratoire non médecins, les auxiliaires médicaux, les auxiliaires de laboratoire non infirmiers 60 % 90 % l Frais d'analyse et d'examen de laboratoire relatifs au dépistage sérologique du VIH et de l'hépatite C 100 % 100 % Médicaments l Médicaments à vignette blanche 65 % 90 % l Médicaments à vignette bleue 30 % 80 % (3) l Médicaments à vignette orange 15 % 15 % l Médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux 100 % 100 % l Préparations magistrales et produits de la pharmacopée 65 % 90 % / 06/2011 Environnement 10/42
11 Taux de remboursement des actes et soins médicaux pris en charge par l Assurance Maladie Cas général Régime d Alsace-Moselle (1) Autres frais médicaux l Optique 60 % 90 % l Prothèses auditives 60 % 90 % l Pansements, accessoires, petit appareillage 60 % 90 % l Orthopédie 60 % 90 % l Grand appareillage (orthèse, prothèse, véhicule pour handicapé physique) 100 % 100 % l Produits d'origine humaine (sang, lait, sperme) 100 % 100 % Frais de transport 65 % 100 % l Franchise de 2 sur les transports effectués en véhicule sanitaire hors urgence non remboursé non remboursé Cure thermale libre l Honoraires médicaux (forfait de surveillance médicale, pratiques médicales complémentaires) 70 % 90 % l Frais d'hydrothérapie 65 % 90 % l Frais d'hébergement, frais de transport 65 % 65 % Cure thermale avec hospitalisation 80 % 100 % Hospitalisation (à l'hôpital ou en clinique privée conventionnée) l Frais d'hospitalisation (4) 80 % 100 % l Forfait hospitalier 18 /j non remboursé remboursé l Forfait de 18 /acte dont le tarif est = ou > 120 euros (cf. II-1) non remboursé remboursé l Transfert d'un établissement hospitalier vers un autre établissement hospitalier, sauf maison de retraite ou de convalescence 100 % 100 % (1) Ces taux de remboursement sont applicables aux personnes qui sont affiliées au régime local d'alsace-moselle. (2) Ces taux de remboursement sont applicables aux soins dispensés : - au cabinet du praticien ou de l'auxiliaire médical - au domicile du malade - dans un dispensaire, un centre de soins ou en consultation externe à l'hôpital. (3) Cette mesure est effective pour les médicaments délivrés depuis le 1er septembre (4) Les frais d'hospitalisation comprennent les frais de séjour, les frais de salle d'opération, les honoraires des praticiens et auxiliaires médicaux, les frais d'analyses et d'examens de laboratoire relatifs aux soins dispensés pendant le séjour dans l'établissement hospitalier. Environnement 11/42 06/2011
12 II - 4 Les prestations CMU et CMUC n Les prestations de la CMU Les prestations de la CMU sont identiques à celles du régime obligatoire des salariés. Les affiliés à la CMU ne sont pas dispensés de l avance de frais et le ticket modérateur, la participation forfaitaire de 1 euro, le forfait journalier lors d'une hospitalisation sont à leur charge. n Les prestations de la CMU complémentaire Pour en savoir plus sur les conditions à remplir pour bénéficier de la CMUC, voir B/V Les aides sociales en santé - page 35. Les soins sont pris en charge à 100 % sans avance de frais. La C.M.U. complémentaire prend en charge : l le ticket modérateur sur les honoraires et les actes des professionnels de santé, les médicaments, les frais d'hospitalisation, l la participation forfaitaire d'un euro/acte médical, l le forfait journalier sans limitation de durée en cas d'hospitalisation, l les prothèses dentaires et l'orthopédie dento-faciale (O.D.F.), les lunettes (verres et monture), l les prothèses auditives et d'autres produits ou appareils médicaux (pansements, cannes, fauteuils roulants, etc.), au-delà des montants remboursables par l'assurance Maladie et dans la limite des tarifs fixés par arrêtés. Les bénéficiaires de la CMU complémentaire ne sont pas soumis au forfait de 18 évoqué ci-avant (II-1 Les bases du système - page 5). Ó Site à consulter : c.m.u.-et-complementaires-sante/index III - Les prestations prévoyance : arrêt de travail, invalidité, décès Les prestations de prévoyance diffèrent selon les régimes. III-1 Les prestations des salariés A noter : les salariés agricoles bénéficient des mêmes prestations que les salariés du régime général. n Arrêt de travail pour maladie Sous réserve de remplir les conditions d ouverture de droits, les salariés perçoivent des indemnités journalières pendant un arrêt de travail pour maladie. l Conditions d ouverture des droits Ó Pour un arrêt de travail inférieur à 6 mois : Cas général (activité salariée régulière) : - avoir travaillé au moins 200 heures au cours des trois mois précédant l'arrêt de travail - ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à fois le montant du SMIC horaire au cours des six mois précédant l'arrêt. Cas particulier (activité salariée à caractère discontinu, saisonnier, artiste, journaliste à la pige, etc.) : - avoir travaillé au moins 200 heures (12,5 cachets pour un intermittent du spectacle) au cours des trois derniers mois, - ou 800 heures (50 cachets pour un intermittent du spectacle) au cours des douze derniers mois précédant l'arrêt de travail. 06/2011 Environnement 12/42
13 Ó Pour un arrêt de travail supérieur à 6 mois (arrêt de longue durée), il faut alors également : Cas général : - justifier, à la date de l arrêt, de douze mois d'immatriculation en tant qu'assuré social auprès de l'assurance Maladie ; - et avoir travaillé au moins 800 heures au cours des douze derniers mois, dont 200 heures durant les trois premiers mois ; - ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à fois le montant du SMIC horaire au cours des douze mois précédant l'arrêt de travail, dont au moins fois le montant du SMIC horaire au cours des six derniers mois. Cas particulier : - avoir travaillé au moins 800 heures au cours des douze mois civils précédant l'arrêt ; - ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à fois le montant du SMIC horaire au cours des douze mois civils précédant l'arrêt de travail, dont au moins fois le montant du SMIC horaire au cours des six derniers mois. Montant de l IJ : 50 % du salaire journalier de base, calculé sur la moyenne des salaires des 3 mois précédant l'arrêt de travail (salaires soumis à cotisations, pris en compte dans la limite du plafond mensuel de la sécurité sociale, soit euros/mois pour 2011.) Montant maximum de l'indemnité journalière maladie : 1/730 ème du PASS soit : 48,43 par jour pour n Accident de travail pour Accident et Maladie professionnelle L assurance accidents du travail maladies professionnelles (AT-MP) couvre toute personne salariée travaillant à quelque titre ou en quelque lieu, que ce soit pour un ou plusieurs employeurs, en lui versant des indemnités journalières. Ó Base de calcul de l indemnité journalière Pour les salariés mensualisés, le salaire à prendre en considération s entend de l ensemble des salaires et éléments annexes, compte tenu, s il y a lieu, des avantages en nature et des pourboires. L indemnité journalière est calculée à partir du salaire du mois précédant l arrêt de travail. Ce salaire est divisé par 30 pour déterminer le salaire journalier de base. A noter : le salaire journalier de base n est pris en compte que dans la limite de 0,834 % du plafond annuel de la sécurité sociale, soit 294,84 au 1 er janvier Ó Montant de l indemnité journalière accident-maladie professionnelle Période IJ Montant maximum au 01/01/11 les 28 premiers jours suivant l'arrêt de travail 60 % du salaire journalier de base 176,90 euros à partir du 29 e jour d'arrêt 80 % du salaire journalier de base 235,86 euros au-delà de trois mois d'arrêt L IJ peut être revalorisée en cas d'augmentation générale des salaires. Dans ce cas, le salaire journalier de base est majoré par application d un coefficient de revalorisation : +1,1 % au 1 er janvier A noter : Les IJ pour accident du travail ne sont pas soumises à l'impôt sur le revenu. Environnement 13/42 06/2011
14 n Invalidité vie privée L'assuré qui, à la suite d'une maladie ou d'un accident, subit une réduction de sa capacité de travail, peut, sous certaines conditions médicales, d âge et d ouverture de droits, bénéficier d'une pension d'invalidité. Le montant de la pension d'invalidité varie selon la catégorie d'invalidité dans laquelle est classé l'assuré. Montant des pensions d invalidité au 1 er janvier 2011 Calcul de la pension en % sur la base du salaire annuel moyen perçu pendant les dix meilleures années d'activité Montant mensuel minimum Montant mensuel maximum (plafonné) Pension d'invalidité de 1 re catégorie : la personne est capable d'exercer une activité professionnelle rémunérée Pension d'invalidité de 2 e catégorie : la personne ne peut plus exercer d'activité professionnelle Pension d'invalidité de 3 e catégorie : la personne ne peut plus exercer d'activité professionnelle et a besoin de l'aide d'une personne pour l assister dans les gestes essentielles de la vie courante 30 % 270,69 euros 883,80 euros 50 % 270,69 euros 1 473,00 euros 50 % + majoration pour tierce personne 270,69 euros ,16 euros 1 473,00 euros ,16 euros n Invalidité professionnelle A la suite d un accident du travail, si l assuré reste atteint d une incapacité permanente, il pourra percevoir une indemnité en capital ou une rente d incapacité permanente. Ó Taux d invalidité < 10% Si le taux d'incapacité permanente est inférieur à 10 %, l indemnité est versée en capital. Son montant, fixé par décret, est forfaitaire et variable selon le taux d'incapacité : Montant de l'indemnité en capital versée selon le taux d'incapacité permanente (au 1 er janvier 2011) Taux d'incapacité permanente Montant de l'indemnité en capital 1 % 396,71 euros 2 % 644,79 euros 3 % 942,22 euros 4 % 1 487,12 euros 5 % 1 883,88 euros 6 % 2 330,05 euros 7 % 2 825,58 euros 8 % 3 371,09 euros 9 % 3 965,95 euros 06/2011 Environnement 14/42
15 Ó Taux d invalidité > 10% Si le taux d'incapacité permanente est supérieur à 10 %, l indemnisation se fait sous forme de rente : - trimestrielle si le taux d'incapacité est compris entre 10 et 50 % - mensuelle si le taux d'incapacité est supérieur ou égal à 50 %. La rente est calculée sur la base du salaire des 12 derniers mois précédant l'arrêt de travail. Elle est égale au salaire annuel multiplié par le taux de rente calculé comme suit : - la moitié du taux d invalidité pour la partie de taux inférieure ou égale à 50 % + 1,5 fois la fraction du taux supérieure à 50 %. Exemples : 1) en cas d'incapacité de 30 %, la victime a droit à une rente ainsi calculée : Taux de la rente = 30 : 2 = 15 % Montant de la rente = salaire annuel x 15 % 2) en cas d'incapacité de 75 % Taux de la rente = (50 : 2) + (25 x 1,5) = ,5 = 62,5 % Montant de la rente = salaire annuel x 62,5 % Ó Plus d infos à propos du calcul de la rente sur le site : n Maternité La femme enceinte assurée au régime général d Assurance Maladie peut prétendre aux indemnités journalières à condition de s arrêter de travailler au moins huit semaines pendant son congé maternité. Ó Congé maternité Durée du congé maternité selon le nombre d enfants à charge : Durée du congé prénatal Durée du congé postnatal Durée totale du congé maternité Avec un enfant à charge ou sans enfant Avec deux enfants à charge au moins 6 semaines 10 semaines 16 semaines 8 semaines 18 semaines 26 semaines Ó Montant de l'ij maternité L IJ maternité est égale au salaire journalier de base, calculé sur la moyenne des salaires des 3 mois qui précèdent le congé prénatal (salaires soumis à cotisations, moins les cotisations salariales obligatoires et la CSG, dans la limite du plafond mensuel de la Sécurité sociale, soit au 01/01/2011.) Montant maximum de l IJ maternité au 01/01/ 2011 : - 76,20 par jour en Alsace-Moselle ; - 77,79 par jour dans les autres départements. Environnement 15/42 06/2011
16 n Paternité Depuis le 1 er janvier 2002, un congé paternité est accordé au père à l'occasion de la naissance de son enfant. La durée du congé paternité est de 11 jours consécutifs au plus (18 jours pour naissances multiples), n est pas fractionnable, et doit débuter dans les 4 mois qui suivent la naissance de l'enfant. Le congé paternité s ajoute aux 3 jours d absence autorisée accordés par l employeur pour une naissance (article L du Code du travail). Les indemnités journalières versées pendant un congé paternité sont attribuées dans les mêmes conditions que les indemnités journalières versées pendant un congé maternité : les conditions d'ouverture de droits pour en bénéficier sont identiques, et les indemnités journalières sont calculées de la même façon. n Récapitulatif des montants des prestations en espèces pour les salariés Incapacité temporaire (maladie ou accident ou maternité) Vie privée IJ : l à compter du 4 e jour : 50 % du salaire (1) l à partir du 31 e jour : majoration pour les salariés ayant 3 enfants et plus à charge, soit 2/3 du salaire (66,66 %) (1) l à partir du 7 e mois : taux de 50 % porté à 51,49 % et taux de 66,66 % porté à 68,66 % (1) l versement pendant 3 ans au maximum l lors d une maternité, versement d une indemnité égale à 100 % du salaire (1) moins les charges sociales obligatoires, ceci pendant la durée légale des congés pré et post-nataux Vie professionnelle IJ : l du 1 er au 28 e jour : 60 % du salaire (2) l à compter du 29 e jour : 80 % du salaire (2) l versement jusqu à la guérison ou la consolidation de la blessure (2) salaire limité à 3 plafonds S.S. (1) : salaire limité au plafond S.S. Incapacité permanente (maladie ou accident ou invalidité) Vie privée l lorsque la capacité de travail ou le gain de l assuré sont réduits des 2/3, versement d une rente d invalidité : - catégorie 1 : 30 % du salaire (1) - catégorie 2 : 50 % du salaire (1) - catégorie 3 : 50 % du salaire (1) + majoration de 40 % pour assistance d une tierce personne* l la rente d invalidité est versée jusqu au 60 e anniversaire (1) : salaire moyen des 10 meilleures années revalorisées, limité au plafond S.S. Vie professionnelle l lorsque la capacité de travail de l assuré est affectée partiellement ou en totalité, versement d une rente viagère calculée sur une base de salaire réduit et dont le montant dépend du taux d incapacité permanente Modalité de calcul : l la moitié du taux d invalidité jusqu à 50 % l 1,5 fois la fraction du taux supérieur à 50 % l exemple : invalidité de 70 % g taux de rente de 55 % l la rente d invalidité est majorée de 40 % pour assistance d une tierce personne* l la rente d invalidité est acquise à vie * un décret fixe annuellement un montant forfaitaire minimum. 06/2011 Environnement 16/42
17 n Décès Garanti par l assurance décès du régime salarié, le droit au capital décès est ouvert, dès le décès de l assuré social à ses ayants droit. Le versement est effectué en priorité aux personnes qui étaient, au jour du décès, à la charge effective, totale et permanente de l assuré, sinon, au conjoint survivant non séparé ou à défaut aux descendants, sinon, aux ascendants. Ó Le capital décès Conditions d'attribution Le droit au capital décès est ouvert si l'assuré était dans l'une des situations suivantes durant les trois mois précédant son décès : l il exerçait une activité salariée ; l il percevait une allocation de l'assedic ou était en fin d'indemnisation depuis moins d'un an ; l il était titulaire d'une pension d'invalidité ou d'une rente d'accident du travail ou de maladie professionnelle correspondant à une incapacité physique permanente d'au moins 66,66 % ; l il était en situation de maintien de droits. Montant Le capital décès est égal aux trois derniers salaires mensuels de l'assuré décédé (salaires soumis à cotisations et pris en compte dans la limite du plafond mensuel de la Sécurité sociale, soit euros au 1 er janvier 2011). Au 1 er janvier 2011 : l Montant minimum du capital décès : 353,52 euros. l Montant maximum du capital décès : euros. Ó La pension de veuf (veuve) invalide Conditions d'attribution Pour bénéficier d'une pension de veuve ou de veuf invalide, l assuré doit : l être atteint(e) d'une invalidité médicalement reconnue réduisant d'au moins deux tiers sa capacité de travail ; l être âgé(e) de moins de 55 ans ; l justifier que son conjoint(e) était, à la date de son décès, soit bénéficiaire d'une pension d'invalidité ou de vieillesse, soit titulaire de droits à une pension d'invalidité ou de vieillesse. Montant Le montant de la pension de veuf ou veuve invalide est calculé différemment en fonction de l'âge du conjoint décédé : Age au moment du décès < à 60 ans à 60 ans Pension 54 % de la pension d'invalidité de 2 e catégorie dont la personne décédée bénéficiait ou aurait bénéficié 54 % de la pension de vieillesse dont la personne décédée bénéficiait ou aurait bénéficié. La pension de veuf ou veuve invalide est majorée de 10 % si l assuré a eu au moins trois enfants à charge. Environnement 17/42 06/2011
18 III-2 Les prestations des TNS Les prestations des TNS varient selon leur activité. Pour les prestations des Gérants majoritaires, se reporter à l une des fiches suivantes selon l activité. en 2011 ARTISANS Caisse de retraite : CANCAVA COMMERCANTS Caisse de retraite : ORGANIC Décès l Capital en cas de décès : 20 % du plafond annuel S.s., soit 7 070,40 l Capital pour orphelin : 5 % du plafond annuel S.s., soit 1 767,60 par enfant l Capital en cas de décès : 20 % du plafond annuel S.s., à compter du 01/01/2011, soit 7 070,40 perte de revenus Versement d'une indemnité journalière en cas d'arrêt de travail l Montant : 50 % du revenu professionnel moyen des 3 dernières années, plafonné - mini : 19,37 /jour (1/730 ème de 40 % du plafond annuel S.s.) - maxi : 48,43 /jour (1/730 ème du plafond annuel s.s.) l Délais de carence : - 3 jours en cas d'hospitalisation - 7 jours en cas de maladie ou accident l Durée d'indemnisation : - arrêts prescrits au titre d'une même ALD (affection de longue durée) ou au titre de SLD (soins de longue durée) : 3 ans maxi - autres arrêts : maladie, accident : 365 I.J. sur une période de 3 ans frais généraux Pension d'invalidité Néant l Invalidité totale et définitive à l'égard de toute activité professionnelle : rente égale à 50 % du revenu annuel moyen de base plafonné - maxi : /mois l Incapacité au métier : rente de 50 % du revenu annuel moyen de base plafonné pendant 3 ans et 30 % les années suivantes - maxi : /mois pendant 3 ans, puis 883,8 /mois Néant l Invalidité totale et définitive empêchant l'assuré de se livrer à une activité rémunératrice quelconque : rente égale à 50 % du revenu professionnel moyen (cotisé dans la limite du PASS), avec un maximum de /mois l Invalidité partielle avec perte de capacité de travail ou de gain supérieur aux 2/3 : rente égale à 30 % du revenu professionnel moyen (cotisé dans la limite du PASS), avec un maximum de 883,8 /mois l Majoration pour tierce personne : 40 % du montant de la pension normale d'invalidité, avec un minimum de 1 060,17 /mois 06/2011 Environnement 18/42
19 CHIRURGIENS DENTISTES Décès valeur du point de rente : 29,16 en 2011 Caisse de retraite : CARCD - la CARCD a fusionné en 2009 avec la CARSAF - (Caisse autonome de retraite des chirurgiens dentistes et des sages-femmes) l Capital en cas de décès : une allocation immédiate au décès égale à 300 points est versée, par ordre de priorité au conjoint survivant, aux enfants, aux ascendants, aux personnes à la charge de l'assuré au jour du décès. Montant : l Rente de survie : une allocation est versée jusqu'aux 65 ans du conjoint survivant marié depuis au moins 2 ans, sauf si un enfant au moins est issu du mariage ou que le décès a pour cause un fait subit et imprévisible; son montant est égal à 532 points par an soit ,12. Attention : sur ce montant est prélevée chaque année la cotisation forfaitaire de 6 points du régime complémentaire vieillesse destinée à la constitution de la retraite de réversion. Versement d'une allocation unique : - une allocation unique peut être versée sur sa demande au conjoint survivant qui renonce à la rente de survie. Elle est égale à 5 fois le montant de la rente annuelle de survie s'il a moins de 61 ans ; ce montant est ramené à 4, 3, 2 ou 1 fois la rente annuelle selon que l'intéressé a 61, 62, 63 ou 64 ans - une allocation unique est également accordée au conjoint survivant ne bénéficiant pas de la rente de survie (moins de 2 ans de mariage) ; son montant est égal à 3 fois celui de la rente annuelle s'il a moins de 63 ans, 2 fois s'il a 63 ans, 1 fois s'il a 64 ans. l Rente éducation : une allocation annuelle égale à 360 points est attribuée à chaque enfant jusqu'à l'âge de 21 ans (25 ans s'il poursuit ses études ou sans limite d'âge en cas d'incapacité permanente), soit ,60 /an. perte de revenus frais généraux Pension d'invalidité En cas d'incapacité professionnelle temporaire, une indemnité journalière est accordée à compter du 91 ème jour d'incapacité d'exercice, pendant un maximum de 36 mois. Montant de l'i.j. en 2011 : 85,79 Néant Une allocation d'incapacité professionnelle permanente est versée à l'assuré de moins de 60 ans ayant cessé son activité, d'un montant égal à 820 points, soit ,20 /an. Tout enfant à charge ouvre droit à une majoration de 240 points, soit 6 998,40 /an. Environnement 19/42 06/2011
20 MEDECINS en 2011 Caisse de retraite : CARMF (Caisse autonome de retraite des médecins de France) Décès perte de revenus frais généraux Pension d'invalidité l Capital en cas de décès versé par ordre de priorité au conjoint, aux enfants, aux parents à la charge du médecin. Montant : l Rente temporaire au conjoint survivant non remarié : s'il est âgé de moins de 60 ans et marié depuis plus de 2 ans, le conjoint reçoit jusqu'à ses 60 ans, une rente composée d'une part fixe égale à 40 points et d'une part proportionnelle aux cotisations versées par le médecin décédé. Montant moyen annuel pour 2011 : de à Cette rente est majorée de 10 % pour les conjoints survivants ayant élevé au moins 3 enfants issus de l union avec le médecin. l Rente d'orphelin : chaque enfant à charge a droit à une pension jusqu'à 21 ans (25 ans s'il poursuit des études ou sans limite d'âge en cas d'invalidité) d'un montant en 2011 de /an ou de s'il est orphelin de père et de mère. En cas d'incapacité temporaire empêchant tout travail rémunérateur, de quelque nature que ce soit, versement d'une indemnité journalière à partir du 91 ème jour d'incapacité, pendant une durée maximum de 36 mois, d'un montant de 91,35. Ce taux passe à 46 pour les médecins de plus de 60 ans après 1 an de perception de cette prestation et pour ceux de plus de 65 ans. Néant Le médecin reconnu totalement et définitivement invalide et empêché de se livrer à tout travail rémunérateur perçoit une allocation jusqu'à 60 ans. l Montant : le montant de la pension d'invalidité est fonction : - du nombre d'années de cotisations au régime complémentaire d'assurance invalidité-décès - et du nombre d'années compris entre la date de l'invalidité et le 60 ème anniversaire du médecin. La pension est composée d'une part forfaitaire fixée à 60 points et d'une part proportionnelle correspondant à 70 % du nombre de points attribués au médecin comme suit : - 4 points par année de cotisation au régime invalidité-décès - les années comprises entre le début de l'invalidité et la date du 60 ème anniversaire du médecin sont assimilées à des années de cotisations. Le nombre total de points ne peut excéder 140. Le montant annuel moyen de la pension d'invalidité varie de à l Majorations : la pension est majorée de : + 35 % pour le médecin ayant un conjoint, avec lequel il est marié depuis au moins 2 ans au moment du fait générateur de l'invalidité : soit un montant compris entre 2 515,80 à 5 870,20 par an ou pour assistance d'une tierce personne, + 10 % si le médecin a eu au moins 3 enfants. Chaque enfant perçoit une rente forfaitaire de 6 229,60 /an jusqu'à 21 ans ou 25 ans s'il est à charge et poursuit des études supérieures. 06/2011 Environnement 20/42