Source: https://olympus.uniurb.it/index.php?option=com_content&view=article&id=3236:corte-di-appello-di-trieste-sez-1-3-febbraio-2010-infortunio-mortale-mancanza-di-formazione-posizione-di-garanzia-anche-del-delegato-alla-sicurezza-cessato-&catid=19:corti-di-merito&Itemid=126
Timestamp: 2019-12-09 02:27:18+00:00
Document Index: 153395243

Matched Legal Cases: ['art. 589', 'sentenza ', 'sentenza ', 'sentenza ', 'sentenza ', 'sentenza ', 'sentenza ', 'art. 62', 'sentenza ', 'sentenza ', 'e contrario', 'sentenza ', 'sentenza ', 'sentenza ', 'sentenza ', 'Cass. Sez. ', 'sentenza ', 'sentenza ', 'art. 62', 'sentenza ']

Corte di Appello di Trieste, Sez. 1, 3 febbraio 2010 - Infortunio mortale: mancanza di formazione. Posizione di garanzia anche del delegato alla sicurezza cessato
1. dr.ssa Francesca Morelli - Presidente
2. dr.ssa Donatella Solinas - Consigliere
3. dr.ssa Angela Gianelli - Consigliere
Udita la relazione della causa fatta alla pubblica udienza il dott.ssa Francesca Morelli sentiti il Pubblico Ministero, i difensori degli imputati non presente il primo presente il secondo ha pronunciato il 20 gennaio 2010 la seguente
1) O.G. nato ***
2) M.P. *** dom. el. c/o ditta A.B. Spa di Pozzuolo del Friuli ***
delitto p. e p. dall'art. 589 c.p. per avere, nelle qualità più sotto indicate, per colpa consistita in imprudenza e negligenza, nonché in violazione delle specifiche norme meglio avanti descritte, posto in essere condizioni concorrenti a cagionare il decesso degli operai B.L. e G.R., determinatosi intorno alle ore 12 del giorno 9 ottobre 2003, per asfissia da carenza di ossigeno, in ambiente saturatosi con gas "argon", mentre gli stessi erano intenti in operazione di saldatura all'interno di un forno, utilizzato per fusioni di leghe metalliche, collocato all'interno dello stabilimento A.B., (A.B.S.), ubicato in ***, al momento non utilizzato e sottoposto, appunto, ad operazioni di manutenzione, forno consistente in struttura denominata E.A.F. (electric arc furnace) e costituito da una struttura ovale del diametro maggiore di cinque metri e mezzo circa, con rivestimento in mattoni di magnesite nella parte inferiore, utilizzato per la fusione dei rottami metallici e dotato di una sistema di immissione di gas argon (tramite un sistema di valvole), con la funzione, durante l'attività di fusione, di rendere più omogeneo il bagno di metallo liquido, sostanzialmente rimescolandolo, di migliorare il rendimento termico e di accelerare i processi metallurgici, avendo in particolare:
- D.C.C., in qualità di presidente del consiglio di amministrazione della A. SpA, riconfermata nel ruolo con decisione del Consiglio di Amministrazione del 23 aprile 2003, omesso di designare, quali responsabili con delega alla sicurezza, persone idonee in possesso di comprovata esperienza e di documentate capacità con riferimento alle problematiche della sicurezza su lavoro, nonché di conoscenza adeguata del funzionamento degli impianti e dello svolgimento dei processi lavorativi e conseguentemente omesso di valutare adeguatamente i rischi per i lavoratori, derivanti dall'azione di agenti chimici quali il gas argon, pur non classificabile pericoloso di per sé stesso, ma suscettibile di comportare comunque un rischio per i lavoratori, omesso di indicare le misure di sicurezza, indispensabili a prevenire incidenti, anche nelle fasi di manutenzione, e fornire adeguata formazione ai lavoratori in punto rischi per la sicurezza, e ciò in violazione al disposto degli artt. 4 e 12 ter, 12 quater 12 quinquies D.Lgs. 19 settembre 1994, n. 626;
- O.G., in qualità di direttore responsabile dell'acciaieria, con delega alla sicurezza nel periodo tra il 2 ottobre 2001 ed il 12 febbraio 2002 e di dirigente con delega alla sicurezza (non trasferita al nuovo direttore B.) dal 12 febbraio 2002 al 23 aprile 2003, omesso dal canto suo di valutare adeguatamente i rischi per i lavoratori, indicare le misure di sicurezza indispensabili prevenire incidenti, anche nelle fasi di manutenzione, e fornire adeguata formazione ai lavoratori in punto rischi per la sicurezza, nonché di far predisporre cartellonistica che indicasse il rischio della presenza di argon nella struttura di cui sopra, durante le fasi di manutenzione, omesso di predisporre mezzi che assicurassero idonea ventilazione all'interno del forno sopra descritto, di far sì che le valvole di apertura dell'immissione del gas argon fossero dotate di un dispositivo di blocco, con indicazioni relative al funzionamento, di far sì che risultassero chiaramente distinguibili, dalle altre tubature, quelle attraverso le quali correva il gas argon che e ciò in violazione al disposto degli artt. 4, 12 ter, 12 quater 12 quinquies, nonché 21, 22 e 35 D.Lgs. 19 settembre 1994, n. 626 e artt. 352, 372 e 233 D.P.R. 27 aprile 1955, n. 547;
- P.M., in qualità si dirigente dell'acciaieria, con delega alla sicurezza, nel periodo dal 23 aprile 2003 alla data del sinistro (ossia il giorno 9 ottobre 2003) omesso dal canto suo di valutare adeguatamente i rischi per i lavoratori, indicare le misure di sicurezza indispensabili prevenire incidenti, anche nelle fasi di manutenzione, e fornire adeguata formazione ai lavoratori in punto rischi per la sicurezza, nonché di far predisporre cartellonistica che indicasse il rischio della presenza di argon nella struttura di cui sopra, durante le fasi di manutenzione, omesso di predisporre mezzi che assicurassero idonea ventilazione all'interno del forno sopra descritto, di far sì che le valvole di apertura dell’immissione del gas argon fossero dotate di un dispositivo di blocco, con indicazioni relative al funzionamento, di far si che risultassero chiaramente distinguibili, dalle altre tubature, quelle attraverso le quali correva il gas argon che e ciò in violazione al disposto degli artt. 4, 12 ter, 12 quater e 12 quinquies, nonché 21, 22 e 35 D.Lgs. 19 settembre 1994, n. 626 e artt. 352, 372 e 233 D.P.R. 27 aprile 1955, n. 547.
APPELLANTI: gli imputati avverso la sentenza del Tribunale di Udine del 18.02.2008 con la quale visti gli artt. 533 e 535 c.p.p. dichiarava gli imputati responsabili dei reati a loro ascritti e, riconosciute ad entrambi le circostanze attenuanti generiche li condannava alla pena di anni uno e mesi sei di reclusione ciascuno oltre al pagamento in solido delle spese processuali. Pena sospesa per entrambi. Visti gli artt. 538 e 541 c.p.p. condannava gli imputati in solido al risarcimento in favore della costituita parte civile INAIL dei danni patiti che liquidava in complessivi Euro 406.203,70, oltre interessi e rivalutazione da dovuto al saldo e li condannava altresì alla rifusione in favore dell'INAIL delle spese di costituzione e rappresentanza che liquidava in Euro 2.752,87, complessivamente.
CONCLUSIONI DEL P.M.: conferma della sentenza.
CONCLUSIONI DELLA DIFESA: i difensori si riportano ai motivi d'appello e ne chiedono l'accoglimento.
Con sentenza di data 12.2.08, il Tribunale di Udine, in composizione monocratica, riconosceva la penale responsabilità di O.G. e M.P. in ordine al reato di omicidio colposo aggravato in danno di B.L. e G.R., evento occorso in esito ad un infortunio sul lavoro in data 9.10.03.
Gli stessi venivano condannati, previa concessione delle attenuanti generiche, alla pena di anni uno e mesi sei di reclusione, pena sospesa, oltre al risarcimento dei danni in favore della parte civile costituita INAIL, liquidati in 406.203 Euro oltre interessi e rivalutazione.
La morte dei due operai, avvenuta all'interno della acciaieria A., stabilimento di ***, era stata determinata dalla carenza di ossigeno in ambiente saturatosi con gas "argon", mentre gli stessi erano intenti ad effettuare operazioni di saldatura all'interno del forno fusorio collocato nello stabilimento.
L'evento era stato addebitato anche al presidente del consiglio di amministrazione, D.C.C., assolta in esito al giudizio di primo grado, oltre che a O., direttore responsabile dell'acciaieria con delega alla sicurezza nel periodo fra il 2.10.01 e il 12.2.02 e dirigente con delega alla sicurezza fino al 23.4.03 e a M., dirigente dell'acciaieria con delega alla sicurezza dal 23.4.03 alla data dell'infortunio, condannati e oggi appellanti.
Ad entrambi si contesta:
- l'avere omesso la valutazione dei rischi con riferimento al rischio argon l'omessa indicazione di misure di sicurezza atte a prevenire i rischi conseguenti all'impiego di argon, anche nelle fasi di manutenzione;
- la mancata formazione dei dipendenti in materia di sicurezza e sul punto specifico - la mancata predisposizione di cartelli che segnalassero la presenza di argon e il rischio relativo anche durante le fasi di manutenzione;
- la mancata predisposizione di mezzi che assicurassero l'idonea ventilazione del forno la mancata installazione di un dispositivo di blocco per le valvole di apertura dell'immissione dell'argon, con relative indicazioni di funzionamento la mancata adozione di segni che rendessero chiaramente distinguibili le tubature attraverso cui transitava l'argon rispetto alle altre.
L'infortunio è stato ricostruito in termini condivisi dalle parti.
Esso è avvenuto all'interno di un forno, caratterizzato dalla presenza di un involucro, detto tino, il cui fondo presenta dei setti porosi nei quali corrono sottili fessure verticali da cui fuoriescono i gas necessari al processo di fusione.
Fra i gas utilizzati vi è l'argon, che ha la funzione di omogeneizzare il bagno di fusione e di eliminare eventuali inclusioni metalliche.
Il gas viene immesso attraverso una rampa situata sul lato sinistro della cabina che delimita il forno e la tubazione, di colore arancio, ha tre valvole: una manuale a monte della rampa, una sempre manuale a valle del contatore e una elettrovalvola situata nella cabina di comando del forno.
In occasione delle operazioni di manutenzione il forno viene spento e messo in sicurezza.
La chiusura delle valvole di immissione dell'argon viene effettuata a distanza di qualche ora rispetto alla chiusura di quelle che inducono gli altri gas, in modo da evitare l'ostruzione dei setti porosi da parte di infiltrazioni di acciaio, così da garantire l'apertura dei setti al momento di riattivare il forno.
Il forno era stato spento il 26.9.03, per esigenze di produzione, ed avrebbe dovuto essere riattivato il 9.10.03 nelle ore serali.
La mattina dell'infortunio si era programmato di procedere ad un intervento di pulizia e saldatura all'interno del forno, tanto è vero che B., il giorno precedente, aveva fatto un sopralluogo insieme al responsabile dei refrattari C., il quale avrebbe dovuto incontrarsi, a tale scopo, verso le 11 del giorno successivo con lui e il G. e che poi ne scoprì i corpi esanimi sul fondo del tino.
Sul fondo del tino si era creata una zona satura di argon (che essendo più pesante dell'ossigeno tende a depositarsi negli strati più bassi degli ambienti chiusi) di modo che, quando G. si era chinato per sostituire un disco della smerigliatrice con cui stava lavorando, aveva istantaneamente perso i sensi per l'assenza di ossigeno e così pure il collega B. che, verosimilmente, si era chinato per soccorrerlo.
Il C. aveva parimenti rischiato la morte, in quanto aveva quasi perso i sensi anch'egli chinandosi sui corpi dei due operai.
Chiarita in questi termini la dinamica dell'infortunio, la sentenza affronta la problematica relativa alle disposizioni impartite in materia di manutenzione e messa in sicurezza del forno, concludendo che, in esito all'istruttoria dibattimentale, non si è raggiunta alcuna chiarezza circa la competenza a svolgere tali operazioni, se ai manutentori o al personale addetto alla produzione.
Ritiene, il primo giudice che, in un quadro di competenze impreciso e sostanzialmente inaffidabile, avrebbe avuto una qualche utilità l'istituzione di un registro sul quale annotare, da parte del personale di volta in volta operante, l'effettuazione delle operazioni di messa in sicurezza dell'impianto.
Non viene reputato idoneo a ciò il documento prodotto dalla difesa (una sorta di libro di bordo) che, secondo la difesa, costituirebbe un rapporto istituzionalmente presente in azienda in ordine alle attività di manutenzione e messa in sicurezza e che, secondo il Tribunale, sarebbe riconducibile ad una prassi non consolidata e comunque inidonea a garantire una valida informazione e coordinazione.
Da tale rapporto emerge, comunque, che la valvola di immissione dell'argon sarebbe stata chiusa il 26.9.03 mentre, incontestabilmente, le due valvole manuali furono trovate aperte nei momenti immediatamente successivi all'infortunio.
In proposito, il CT del PM sostiene che le valvole sarebbero state riaperte il 3.10.03, desumendo tale dato dall'esame dei tabulati degli allarmi registrati dal sistema MMI, mentre il Tribunale, sviluppando ampiamente l'argomento, ritiene che il giorno precedente l'infortunio, quando uno dei due operai poi deceduti, il responsabile dei refrattari ed una terza persona fecero il sopralluogo all'interno del tino, le valvole fossero ancora chiuse, in quanto diversamente i tre si sarebbero sentiti male già in quella occasione.
Si ritiene quindi provato che la valvole furono aperte, non si sa da chi e in quale momento preciso, fra il giorno 8 e il 9 di ottobre.
Tale conclusione, a parere del primo giudice, non rileva rispetto all'affermazione di responsabilità dei due imputati.
I profili di colpa vengono così ripercorsi.
Non erano stati valutati i rischi per quanto riguarda l'utilizzo e la presenza di gas argon all'interno dell'acciaieria, di conseguenza non era stata svolta attività di informazione e formazione ai dipendenti su questo specifico rischio e non erano state adottate misure precauzionali.
In proposito, il Tribunale evidenzia le deposizioni testimoniali dei dipendenti dell'acciaieria traendone la convinzione che se taluno di loro aveva una qualche cognizione di tale tipo di rischio, ciò era dovuto a conoscenze personali e non certamente all'informazione da parte del datore di lavoro.
Non viene riconosciuta rilevanza alcuna alla circostanza che l'O. avesse commissionato alla società A. s.r.l. la valutazione del rischio chimico e tale società non avesse segnalato alcunché in ordine ai rischi connessi all'impiego dell'argon.
Si stigmatizza, inoltre, la circostanza che l'impegno manifestato dall'azienda sul versante della sicurezza fosse più formale che effettivo e fosse mirato più che altro a deresponsabilizzare il delegato alla sicurezza.
Ritiene, il Tribunale, che non vi fosse alcuna indicazione precisa in ordine a chi spettasse procedere alle operazioni di messa in sicurezza del forno, se a cura del personale addetto alla manutenzione o a quello addetto alla produzione e che il dibattimento abbia evidenziato una serie di obiettive carenze strumentali.
Di qui la conclusione circa l'esistenza di prova di una "indubbia, stratificata incuria nella predisposizione delle misure e degli strumenti idonei alla prevenzione di infortuni che, ove attuati, avrebbero con buon margine di probabilità consentito a B. e a G. di avvedersi dell’immissione di gas argon all’interno del forno e di adottare le opportune cautele".
La sentenza così enumera le precauzioni che, se osservate, avrebbero consentito di evitare l'evento:
- informazione circa le caratteristiche del gas argon e la pericolosità in ambiente chiuso;
- installazione di segnalazione acustica o luminosa relativa al passaggio di argon nelle tubature;
- mantenimento in buone condizioni d'uso di manometri e pressostati di talché i segnali provenienti dagli stessi avrebbero potuto indicare che la valvola non era chiusa;
- corretta illuminazione del luogo ove tali strumenti indicatori erano situati
- evidenziazione con diverso colore dei tubi all'intero dei quali passava l'argon;
- chiara ripartizione di competenze tale da precludere l'improvvido accavallarsi di interventi autonomi e non coordinati.
Osserva ancora il giudice che, anche ove si volesse condividere l'assunto difensivo in base a cui l'infortunio sarebbe dipeso da una mancata coordinazione fra produzione e manutenzione, la responsabilità del dirigente dell'acciaieria e responsabile della sicurezza non verrebbe meno in considerazione delle censure sulla complessiva organizzazione del lavoro e della sicurezza in azienda.
In proposito "l'infortunio di cui è processo è stato il frutto di un insieme di carenze gestionali e manutentive e comunque di una complessiva approssimata trattazione delle problematiche relative alla sicurezza" e ciò porta a concludere il Tribunale "nel senso di ritenere che gli interventi disposti dal M. dalla data del conferimento allo stesso della delega in materia di sicurezza alla data dell’infortunio siano stati di ben scarsa efficacia".
Quanto alla posizione del precedente responsabile della sicurezza, O., il Tribunale così conclude l'approssimazione e l'eccesso di formalismo con cui è emerso che il settore sicurezza è stato trattato ed affrontato all’interno dell’acciaieria A., ha radici che vanno ben oltre i sei mesi della gestione M., trattandosi con ogni evidenza di un trend operativo intrinsecamente non solo poco solerte nella ordinaria gestione e manutenzione degli strumenti di controllo già in essere, ma anche scarsamente lungimirante nella revisione dei rischi e nella conseguente predisposizione di sistemi di prevenzione".
Per quanto riguarda la condanna al risarcimento dei danni in favore dell'INAIL, costituitosi parte civile, la sentenza richiama le argomentazioni svolte nell'ordinanza 15.5.06 con cui è stata disposta l'ammissione dell'istituto quale parte civile.
Avverso tale sentenza ha proposto rituale e tempestivo appello il difensore degli imputati, depositando, da ultimo, anche motivi aggiunti.
La difesa contesta in primo luogo e fermamente che fra gli operai dell'acciaieria non fosse conosciuto il rischio "argon".
L'addebito relativo alla mancata informazione e formazione sarebbe inoltre privo di effetto causale.
L'esecuzione di una corretta procedura per la messa in sicurezza del forno ad opera del servizio manutenzione, l'unico abilitato a ciò secondo l'assunto difensivo, sarebbe dimostrato dal fatto che le valvole erano state chiuse il 26 settembre e inopinatamente aperte, non si sa da chi, soltanto dopo l'8 ottobre.
In questo contesto, B. e C., ben consapevoli del rischio conseguente all'eventuale presenza di gas all'interno del tino, avevano fatto un sopralluogo il giorno precedente assicurandosi del fatto che le valvole dell'argon e degli altri gas fossero chiuse.
Si contesta poi che l'eventuale difetto di coordinamento all'interno del servizio manutenzione sia imputabile al M. e, in proposito, si rileva come il Tribunale abbia errato nel ritenere affrontate con approssimazione da parte della dirigenza le problematiche legate alla sicurezza.
Ampie critiche vengono rivolte alla consulenza del PM e alla persona del CT dr. N. e si chiede di disporre una perizia circa l'adeguatezza delle misure di prevenzione degli infortuni poste in essere dall'azienda.
A parere della difesa, l'errore umano costituito nell'avere aperto la valvola senza la consapevolezza del fatto che del personale si trovava o avrebbe dovuto trovarsi all'interno del tino, non sarebbe stato scongiurato neppure attraverso l'adozione di tutti i presidi che il giudice di primo grado ha elencato.
Si sottolineano poi le positive iniziative in tema di sicurezza ad opera del M. e l'impossibilità di addebitare, a titolo di colpa, all'O. un evento verificatosi dopo che egli aveva cessato la posizione di garanzia.
Sostiene, ancora, la difesa che difetti la prova di nesso causale fra le condotte omissive addebitate ai due imputati e l'evento morte in quanto l'infortunio si sarebbe verificato semplicemente per il fatto che nessuno aveva informato la persona che aprì le valvole della possibile presenza dei manutentori nel tino e tale occasionale e contingente carenza informativa non sarebbe in alcun modo riconducibile ai vertici aziendali.
Per quanto riguarda le statuizioni civili, si contesta la legittimazione dell'INAIL alla costituzione di parte civile, in quanto titolare di un'autonoma azione di rivalsa derivante dal rapporto assicurativo; in ogni caso si rileva che la condanna al risarcimento dei danni in favore dell'INAIL non avrebbe potuto essere pronunciata in difetto di determinazione del danno e del risarcimento già corrisposto ai danneggiati.
Si chiede infine che venga concessa l'attenuante di cui all'art. 62 n. 6 c.p. e che venga riconosciuto il giudizio di prevalenza delle attenuanti sull'aggravante contestata, in quanto pretermesso dal primo giudice, con conseguente riduzione della pena inflitta.
Nei motivi aggiunti si puntualizza che la valvola di immissione dell'argon fu aperta dopo il sopralluogo dell'8 ottobre e, quindi, in previsione della riattivazione del forno che sarebbe dovuta avvenire il giorno 9, da parte di qualcuno che evidentemente ignorava l'intervento dei manutentori G. e B.
A fronte di una dinamica dell'infortunio così ricostruita non avrebbe alcun effetto causale né la carenza di informazione né l'assenza dei presidi enumerati nella sentenza di primo grado.
La responsabilità del difetto di informazione e di coordinamento all'interno del servizio manutenzione non sarebbe certamente ascrivibile ai vertici aziendali ma, al più, al responsabile del servizio manutenzione, ing. S., la cui deposizione dibattimentale avrebbe mostrato più di una smagliatura sul punto.
In limine alla discussione è intervenuta la revoca della costituzione di parte civile dell'INAIL, ciò consente di superare le problematiche sollevate nei motivi di appello circa la legittimazione da parte dell'ente e sulla quantificazione del danno e di revocare le statuizioni civili dell'appellata sentenza.
In ordine alla dinamica dell'infortunio si è verificata, anche nella presente fase processuale, una concordanza delle parti rispetto alla ricostruzione eseguita nel giudizio di primo grado.
Molti dei problemi che hanno impegnato il Tribunale paiono, in questa sede, superati.
Si può quindi, in punto di fatto, ritenere non contestato che l'infortunio si sia verificato in quanto qualcuno, mai identificato, aprì le valvole di immissione del gas argon in un momento imprecisato fra l'8 e il 9 ottobre 2003.
Si deve altresì supporre, in quanto diversamente opinando ci troveremmo di fronte ad una imputazione di omicidio volontario a carico di ignoti, che la valvola fu aperta nella convinzione che nessuno si trovasse all'interno del tino o vi dovesse fare ingresso e, presumibilmente, in vista della ripresa delle operazioni di produzione, che sarebbero dovute iniziare nella serata del 9.
Il giudice di primo grado individua due profili di colpa preponderanti e la Corte condivide pienamente tale prospettiva, vedremo poi in che misura causalmente connessi all'evento e riconducibili ai due appellanti.
Si tratta dell'omessa informazione e formazione al personale dipendente e della mancata adozione di idonee procedure di coordinamento fra manutentori e produttori in occasione dello spegnimento e riattivazione del forno.
Benché nel corso della discussione orale sia stato posto l'accento soprattutto sull'assenza di nesso causale fra tali eventuali omissioni e l'evento, la sussistenza di una piena prova in ordine alle violazioni alla normativa antinfortunistica è stata contestata nei motivi di appello e l'argomento merita quindi un approfondimento in questa sede.
Si sostiene, da parte della difesa, che i dipendenti dell'acciaieria fossero perfettamente al corrente del rischio derivante dall'impiego di argon, tanto è vero che B. e C., prima di entrare nel tino il giorno 8, avevano controllato che le valvole fossero chiuse.
Ciò non esclude che nella generalità dei casi non vi sia stata una adeguata opera di informazione e formazione dei dipendenti.
Il contenuto delle deposizioni rilevanti sul punto è riassunto a pagg. 10 e 11 della sentenza impugnata.
Deposizione B. f. 30: "non era stata fatta l'attività di formazione e informazione per quanto riguarda il rischio specifico inerente all'utilizzo del gas argon, cioè nessuno aveva la consapevolezza della pericolosità che aveva questo gas in determinate condizioni".
Teste G. (l'operaio che entrò nel tino con B. e C. il giorno 8) f. 26 a domanda "prima dell'incidente aveva mai avuto istruzioni e informazioni in merito ai rischi connessi, ai rischi per la salute derivanti dall’utilizzo di gas argon?"... "no".
Teste M. f. 67 a domanda "viste le sue nozioni e le sue competenze, all'interno dell’acciaieria era mai stato evidenziato da qualcuno il rischio connesso al possibile eventuale deposito di argon sul fondo dei forni?"... "no"; "e ai rischi connessi alla possibile presenza di argon sui luoghi di lavoro, era mai stato evidenziato questo rischio?" ... "direi di no"; "era mai stato informato il personale dei rischi derivati dall’utilizzo e dalla presenza di argon e delle conseguenze della saturazione dell’argon?"... "per quanto ne so io no".
Nello stesso senso la testimonianza I. f. 115.
A fronte di tale quadro, che da conto del fatto che l'azienda avesse omesso qualunque genere di informazione e formazione istituzionalizzata in merito al rischio argon, non ha alcun rilievo quanto sostenuto dalla difesa, che cioè gli operai fossero comunque consapevoli della pericolosità del gas per averlo appreso aliunde (testi C., che si informò dai dipendenti della ditta che forniva il gas e teste M. che lo apprese nel corso dei suoi studi in Romania).
In realtà, se il datore di lavoro non pone in essere una attività istituzionale di informazione e formazione in ordine ad un determinato rischio, non può assolutamente fare affidamento sulla conoscenza personale e generalizzata da parte dei dipendenti (che oltretutto, nel caso in esame, è stata esclusa).
Il sostenere che B. e C. fossero consapevoli del rischio, in quanto verificarono se le valvole fossero chiuse prima di accedere al forno l'8 ottobre non ha la minima rilevanza ai fini della presente decisione:
- G., cioè la terza persona entrata nel tino in quella occasione nulla sapeva del rischio argon e lo ha detto in dibattimento;
- di G., la seconda vittima, nulla si sa;
- ma soprattutto il punto nodale non è la consapevolezza del rischio in capo alle persone che dovevano entrare nel tino ma la consapevolezza in capo agli altri operai, fra cui certamente si trova quello che aprì le valvole con leggerezza e senza curarsi di accertare che all'interno del tino non ci fosse nessuno e che non ci dovesse entrare più nessuno.
La mancata osservanza dell'obbligo di informazione e formazione, provata al di là di ogni dubbio nel corso del processo di primo grado, non rileva dal punto di vista di coloro che eseguirono l'operazione rischiosa (in capo ai quali la difesa ritiene che la consapevolezza del rischio vi fosse) ma dal punto di vista di colui che aprì le valvole di immissione del gas.
In altri termini, se il datore di lavoro avesse curato tale obbligo ed assicurato una adeguata informazione e formazione sul rischio argon a tutti i propri dipendenti, la persona preposta all'apertura delle valvole (o che in effetti le aprì) avrebbe avuto i necessari strumenti conoscitivi per rendersi conto del fatto che l'operazione andava svolta con le necessarie cautele, fra cui l'accertarsi che le operazioni di manutenzione erano terminate.
Tale considerazione ne introduce una immediatamente collegata: la prova dell'assenza di coordinamento fra i diversi settori della manutenzione e della produzione, fra chi dovesse eseguire le operazioni di messa in sicurezza del forno.
Anche qui la difesa contesta radicalmente il dato, sostenendo che tale coordinamento c'era, che le operazioni di messa in sicurezza erano compito esclusivo della manutenzione, secondo direttive precise, e che il coordinamento era assicurato da una presenza di un registro (esibito in udienza e prodotto in copia) in cui erano segnate tutte le operazioni relative al forno.
Le risultanze processuali sono di segno nettamente contrario e sono state adeguatamente illustrate nella sentenza di primo grado.
Teste B. f. 46: "il coordinamento probabilmente lo faceva il signor B., però voglio dire che non c'era una procedura scritta, una pratica operativa che prevedesse in forma scritta le varie operazioni che dovevano essere fatte e da chi dovevano essere fatti eventualmente anche i controlli successivi".
Teste G. f. 26 alla domanda di quali disposizioni avesse avuto per la messa in sicurezza degli impianti e, specificamente, se la messa in sicurezza avvenisse ad opera di chiunque si trovasse sul posto o di personale esperto: "del personale... fra personale della produzione e personale della manutenzione" f. 31 a domanda "la messa in sicurezza la faceva qualcun altro o la faceva il manutentore?"... "era in accoppiata la produzione con la manutenzione, era un momento di passaggio"... "a fine produzione quello che si trovava in turno andava a mettere in sicurezza l'impianto".
Il teste D.L. f. 85 afferma che nel momento in cui finiva la produzione, loro, gli addetti al reparto produzione, mettevano l'impianto nelle mani dei manutentori.
Il teste I. f. 114 afferma che la chiusura delle rampe d'accesso dei gas, compreso l'argon, spettava all'ultimo turnista della produzione.
Diversamente da quanto si sostiene nei motivi di appello, il riferimento fatto da questo teste alla necessità di avere una chiave per riaprire la valvole di immissione dell'argon è relativo all'epoca successiva all'infortunio; alla domanda di quando fosse stato adottato questo sistema di sicurezza il teste risponde "ma, è stato introdotto, più o meno, un mese dopo l'incidente" (f. 115).
Il teste S. f. 17 è assolutamente emblematico in ordine alla confusione che regnava prima dell'infortunio; a domanda del P.M. "al momento della messa in sicurezza i manutentori chiudevano anche l'elettrovalvola?"... teste: "di solito l'elettrovalvola veniva azionata, che mi risulti, poi c'era qualcuno che magari la andava a verificare, qualche manutentore, però di solito veniva chiusa dagli addetti al forno, era il comando che veniva..."; P.M.: "all'elettrovalvola ci pensava l'addetto al forno, per cui il manutentore al momento della messa in sicurezza si occupava delle valvole manuali e non teneva conto, diciamo, non si preoccupava, dell’accensione o dello spegnimento dell'elettrovalvola, è così?"... teste: "no, non si occupava, qualcuno si occupava, ma non c'era una regola ben definita"; P.M.: "non c'era una regola fissa?"... teste: "per poter dire: si questo qua lo deve fare tizio, caio e sempronio - per consuetudine l'operaio verificava la parte esterna, il manutentore, invece, facendo parte del comando, per consuetudine".
Si veda anche la deposizione S. f. 9 citata nella sentenza di primo grado.
Tali dichiarazioni non sono destinate a provare che la mancata messa in sicurezza del forno dipese da un difetto di coordinamento fra manutentori e produttori, in quanto, effettivamente, il forno fu messo in sicurezza e tutte le valvole furono chiuse, quanto piuttosto che, in difetto di una precisa procedura e suddivisione di compiti, chiunque fra gli addetti alla produzione ed alla manutenzione poteva accedere alle valvole ed aprirle ignorando gli uni l'attività degli altri (complice anche l'ignoranza della pericolosità dei materiali impiegati).
Il difetto di coordinamento non opera al momento della messa in sicurezza del forno ma al momento di riapertura delle valvole, che viene effettuato quando ancora le operazioni di manutenzione non sono concluse.
Non è possibile sostenere che esistesse una procedura codificata per la messa in sicurezza (che comprende tutte le operazioni di chiusura e di riattivazione del forno e non può essere limitata alle operazioni di chiusura) consacrata nel registro esibito dalla difesa.
La Corte ha avuto modo di esaminarlo e di rendersi conto del fatto che si tratta di un brogliaccio con indicazioni non facilmente intellegibili, che, alla data del 26.9.03, reca alcune sintetiche indicazioni tipo "rampe ecc. ecc." ed è firmato da B.; può essere interpretato nel senso che, accertata la messa in sicurezza del forno, in caso di ripartenza si dovevano verificare varie cose fra cui "rampe ecc. ecc.".
Sostenere che ciò costituisca una procedura istituzionalizzata all'interno dell'azienda, che determini la ripartizione dei compiti ed assicuri la corretta comunicazione fra i diversi addetti, pare non condivisibile.
Soprattutto nessuno dei testi ha detto che le annotazioni di quel libro avrebbero dovuto essere necessariamente tenute in conto da chiunque operasse sul forno o che fossero state impartite precise disposizioni in tal senso.
Anzi, il teste S., già citato dal Tribunale, ha mostrato perplessità circa il valore da assegnare a quelle annotazioni ed ha escluso, comunque, che fossero parte di una prassi consolidata tesa al coordinamento fra gruppi di addetti.
Infine, l'annotazione sopra riportata da conto delle operazioni da eseguire alla riattivazione del forno e dell'avvenuta messa in sicurezza da parte dei manutentori ma non indica in alcun modo i tempi e i modi di svolgimento delle operazioni di manutenzione, per cui si tratta di un documento assolutamente inidoneo a coordinare le attività dei due reparti.
Consultando quel registro non era certamente possibile sapere che, nella mattinata del 9 ottobre, i due operai della manutenzione sarebbero entrati nel tino.
A parere della Corte, i due addebiti finora esaminati sono strettamente connessi.
L'esigenza di rigorose procedure in materia di messa in sicurezza e riattivazione del forno, soprattutto con riferimento all'immissione dei gas, non era minimamente sentita in azienda in quanto mancava l'informazione e la formazione sul rischio specifico.
Ma al di là di tali aspetti macroscopicamente evidenti, anche l'assenza degli altri presidi che avrebbero reso più difficoltosa l'apertura incauta delle valvole, da parte dell'ignoto "apritore" di esse, o più agevole il rendersi conto della presenza del gas all'interno del tino, da parte delle vittime, è dipesa dalla mancata previsione del rischio argon.
La difesa non contesta l'assenza dei presidi indicati nel capo d'imputazione: dispositivi di blocco delle valvole, dotazione di strumenti chiari, visibili ed efficienti che segnalassero il passaggio dell'argon nelle condutture.
In proposito vale la pena di ricordare la deposizione B. f. 31 "c'erano alcuni manometri che non funzionavano"... "la rampa del gas argon e il sistema hardware e software che gestivano l'impianto erano sprovvisti di manuale d'uso e di manutenzione"... "il monitor della macchina che gestisce l'impianto forniva una serie di messaggi che noi non eravamo in grado di codificare perché non c'era un manuale d'uso e manutenzione della macchina"... "la rampa e le aree prescelta dai lavoratori durante la fase produttiva erano sprovviste dei dispositivi che segnalassero il flusso di gas argon nel forno al fine di consentire la visione diretta del passaggio del gas", l’operatore che andava a verificare lo stato della rampa del gas lo poteva fare con molta difficoltà in quanto la lampada che illuminava la zona non era funzionante.
La sentenza di primo grado opera una valutazione corretta e condivisa da questa Corte quando sostiene esservi prova di una stratificata incuria.
A questo punto, portando alle sue estreme conseguenze l'argomentare difensivo, si vorrebbe sostenere che, quand'anche fosse provato che non vi era stata informazione e formazione sul rischio argon, non erano state istituite procedure di coordinamento negli interventi di manutenzione sul forno e la strumentazione delle rampe d'accesso dei gas non era rispondente alle esigenze di sicurezza, tutto ciò non avrebbe rilievo causale nella determinazione dell'evento in quanto le persone decedute erano consapevoli del rischio argon, dal momento che il giorno precedente avevano verificato che le valvole fossero chiuse, e in quanto il forno era stato effettivamente messo in sicurezza, apparendo quindi del tutto inopinato ed occasionale il successivo intervento di colui o coloro che aprirono le valvole.
In realtà, l'intervento della persona, mai identificata, che aprì le valvole di immissione dell'argon in un momento imprecisato fra l'8 e il 9 ottobre non fu né inopinato né occasionale.
L'avere aperto le valvole senza verificare l'andamento e l'ultimazione delle operazioni di manutenzione è certamente connesso al difetto di precise procedure di coordinamento fra i diversi gruppi di operai e, in seconda istanza, alla superficialità con cui tale problematica era affrontata, in difetto di una qualsiasi formazione e informazione sul rischio specifico.
L'assenza dei presidi oggettivi elencati nell'imputazione ha consentito all'ignoto "apritore" di immettere il gas agendo autonomamente (attualmente le valvole hanno una chiusura le cui chiavi sono a disposizione soltanto di personale abilitato) e la mancanza di strumenti che rendessero evidente il funzionamento della rampa dell'argon ha impedito alle vittime di rendersi conto, anche ad un esame superficiale o con un colpo d'occhio, che vi era gas nel tino.
Se il presupposto per determinare l'esistenza del nesso causale in reati omissivi colposi va individuato nei principi enucleati nella sentenza SSUU F., non si vede come possa essere negato nel caso in esame.
Da ultimo e per un minimo inquadramento teorico del problema, Cass. sez V 18.12.08, M. "nel reato colposo omissivo improprio, il rapporto di causalità tra omissione ed evento non può ritenersi sussistente sulla base del solo coefficiente di probabilità statistica, ma deve essere verificato alla stregua di un giudizio di alta probabilità logica, sicché esso è configurabile solo se si accerti che, ipotizzandosi come avvenuta l'azione che sarebbe stata doverosa ed esclusa l'interferenza di decorsi causali alternativi, l'evento, con elevato grado di credibilità razionale, non avrebbe avuto luogo ovvero avrebbe avuto luogo in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva".
Va preliminarmente sgombrato il campo dalla problematica relativa alla eventuale condotta imprudente del lavoratore in grado di interrompere il nesso causale, su cui si è diffusa la giurisprudenza della SC; nel caso che ci occupa, le due vittime stavano effettuando una regolare attività di manutenzione, preceduta da un apposito sopralluogo e nessun addebito può essere mosso nei loro riguardi.
Il giudizio controfattuale richiesto consiste nello stabilire se esista la certezza di una condotta antidoverosa impeditiva, in altre parole se la corretta informazione e formazione sui rischi derivanti dall'impiego del gas argon, l'istituzione di procedure di coordinamento fra produttori e manutentori in base a cui fosse chiaro a chi spettassero le operazioni di messa in sicurezza ed avvio del forno e quali fossero i tempi e i modi di intervento dei due gruppi di operai, l'installazione e la regolare manutenzione dei dispositivi che segnalavano l'entrata del gas argon nel forno, avrebbero, con alto grado di credibilità razionale, impedito l'evento.
Questa Corte ritiene scontata la risposta affermativa.
Se vi fosse stata una corretta informazione e formazione, gli operai (compreso l'ignoto "apritore" della valvola) avrebbero prestato maggior attenzione ai tempi e modi di immissione dell'argon.
Se vi fossero state corrette procedure di coordinamento, gli operai del reparto produzione sarebbero stati al corrente del fatto che, nella mattinata del 9 ottobre, erano ancora in corso le operazioni di manutenzione e il forno non poteva essere riavviato, oppure sarebbero stati proprio gli operai del reparto manutenzione a procedere alle operazioni di riavvio una volta ultimata la manutenzione.
Se l'impianto fosse stato dotato dei presidi elencati nell'imputazione e diffusamente descritti dal teste B., soltanto il personale munito di chiavi avrebbe potuto aprire le valvole e, comunque, sarebbe stato immediatamente percepibile, ad un esame superficiale delle rampe, capire che nel tino era stato immesso l'argon (all'epoca dell'infortunio, gli strumenti che avrebbero dovuto segnalarne la presenza erano mal funzionanti e per verificare l'apertura delle valvole bisognava recarsi appositamente in un luogo male illuminato).
Tutti gli addebiti contestati e ritenuti sussistenti dal primo giudice, con giudizio ampiamente condiviso da questa Corte, sono causalmente legati all'evento, essendo provata la loro efficienza finalistica impeditiva.
Resta da verificare se tali addebiti possano essere fatti risalire ai vertici dell'azienda oggi appellanti. Sul punto si conviene con quanto esposto dalla difesa circa l'esistenza di una responsabilità dei preposti "iure proprio" e non in virtù di deleghe eventualmente ricevute (da ultimo Cass. Sez. IV 3.2.09, G.) ma si ritiene che le carenze in tema di sicurezza evidenziate dall'indagine siano riferibili, per loro natura, al vertice aziendale.
In proposito può essere fatto riferimento ai principi desumibili dai primi articoli del D.Lgs. 626/94 che prevede alcuni obblighi, riferibili in senso lato all'approccio complessivo al problema "sicurezza" nell'ambito dell'azienda, in capo al datore di lavoro e non ad altri (fra essi la predisposizione del documento di valutazione dei rischi da cui promanano le successive scelte in tema di sicurezza).
"In tema di prevenzione degli infortuni sul lavoro, la posizione di garanzia dell’amministratore delegato di una società, in quanto datore di lavoro, è inderogabile quanto ai doveri di vigilanza e controllo per la tutela della sicurezza, in conseguenza del principio di effettività, il quale rende riferibile l'inosservanza alle norme precauzionali a chi è munito di poteri di gestione e di spesa" Cass. sez. III 19.4.05.
"In materia di violazione della normativa antinfortunistica, la sussistenza di una delega di funzioni idonea a mandare esente da responsabilità il datore di lavoro può essere, in effetti, desunta dalle dimensioni della struttura aziendale, ma a tale fine si richiede, non solo che si sia in presenza di un'organizzazione altamente complessa in senso proprio, ma anche che esista una comprovata ed appropriata strutturazione della gerarchia delle responsabilità al livello delle posizioni di vertice e di quelle esecutive, a ciò dovendosi comunque aggiungere che tale delega implicita non può esonerare da responsabilità per ciò che attiene alle scelte aziendali di livello più alto in ordine alla organizzazione delle lavorazioni che attingono direttamente la sfera di responsabilità del datore di lavoro" Cass. sez. IV 6.2.07, C.
Paiono, quindi, eccentriche rispetto al caso in esame le problematiche relative all'esistenza o meno di deleghe ed alla responsabilità dei preposti, in quanto gli addebiti mossi e ritenuti sussistenti sono riferibili, per loro natura, al vertice aziendale.
Così certamente la mancata ottemperanza all'obbligo di informazione o formazione dei dipendenti.
È evidente che non spetta al datore di lavoro provvedervi direttamente quanto piuttosto istituire appositi corsi (che, in effetti, sono stati tenuti dopo l'infortunio) e individuare, nell'ambito dell'organigramma, i formatori del personale.
Riferibili al datore di lavoro le carenze di un documento di valutazione dei rischi in cui non era considerato il rischio derivante dall'impiego di gas argon.
La mancata istituzione di procedure di coordinamento fra produzione e manutenzione può essere fatta risalire in via mediata ai responsabili dei due reparti ma non risulta in alcun modo che la problematica generale fosse stata affrontata in sede centrale con precise istruzioni in tal senso alle strutture periferiche.
Non risulta neppure esistessero deleghe con contestuale attribuzione di poteri di spesa per quanto concerne la messa in sicurezza degli impianti, di talché anche le manchevolezze riscontrate sulle rampe di accesso dei gas, sono riferibili al vertice aziendale.
Se è vero che la posizione del teste Sa. suscita qualche perplessità, non si può certamente ritenere che egli avesse dei poteri e una corrispondente posizione di garanzia nell'ambito della formazione e informazione o della messa in sicurezza degli impianti.
In proposito, comunque, la Suprema Corte ha affermato che "in tema di omicidio colposo da infortuni sul lavoro, se più sono i titolari della posizione di garanzia, ciascuno è per intero destinatario dell’obbligo giuridico di impedire l'evento, con la conseguenza che, se è possibile che determinati interventi siano eseguiti da uno dei garanti, è però doveroso per l'altro o gli altri garanti, dai quali ci si aspetta la stessa condotta, accertarsi che il primo sia effettivamente intervenuto. Ciò deve ritenersi quando le posizioni di garanzia siano sullo stesso piano, sia, a maggior ragione, allorché esse non siano di pari grado, giacché, in tale ultima evenienza, il titolare della posizione di garanzia il quale vanti un potere gerarchico nei confronti dell'altro titolare, investito, a diverso livello, della posizione di garanzia rispetto allo stesso bene, non deve fare quanto è tenuto a fare il garante subordinato ma deve scrupolosamente accertare se il subordinato è stato effettivamente garante, ossia se ha effettivamente posto in essere la condotta di protezione a lui richiesta in quel momento" Cass. sez. IV 19.4.05, D.D.
Si consideri, oltretutto, che gli odierni appellanti non erano legali rappresentanti dell'ente ma direttori di stabilimento con delega alla sicurezza, cioè la loro posizione era all'interno della struttura produttiva e fra i loro compiti istituzionali vi era la gestione della sicurezza nell'ambito dello stabilimento.
L'obbligo di informazione e formazione faceva capo direttamente a loro, così pure quello di garantire la sicurezza e l'osservanza delle norme di protezione quanto agli impianti; quanto all'obbligo di istituire procedure di coordinamento, la sua attuazione non poteva essere rimessa, senza alcun controllo né istruzione al Sa. che, di fatto, non vi adempì mai.
Tanto è stato accertato nel processo di primo grado e non è necessario procedere alla perizia, richiesta nei motivi di appello, sullo stato della prevenzione antinfortunistica in azienda al momento del fatto e all'epoca precedente.
Sul punto gli accertamenti dei quali ha riferito il teste Be. non hanno trovato smentite efficaci dalla documentazione prodotta dalla difesa, sulla revisione organizzativa e redazione dei mansionari, che è apparsa più di forma che di sostanza.
La stessa difesa a f. 27 dei motivi di appello cita una sentenza della Corte di Cassazione (sez. IV 26.10.04 n. 1238) in cui si evidenzia la necessità che il datore di lavoro gestisca oculatamente i luoghi di lavoro ponendo in essere tutte le misure normativamente imposte: informazione, formazione, attrezzature e presidi di sicurezza...
Nel caso in esame, si è detto e lo si ripete, il primo obbligo non ottemperato è stato proprio quello relativo all'informazione e formazione.
Né si può dire che i vertici aziendali avevano ignorato incolpevolmente il rischio "argon", in quanto non si erano mai verificati infortuni per quel motivo, posto che addirittura un dipendente romeno ne aveva appreso i possibili danni a scuola nel suo paese di origine ed un altro si era sentito in dovere di chiedere qualche notizia alla ditta che lo forniva.
Le carenze evidenziate dalle indagini sono perciò riferibili con piena certezza al M., che tale posizione apicale ricopriva al momento del fatto.
Diversamente da quanto sostenuto dalla difesa, si può concludere in tal senso anche per O., che aveva cessato la carica sei mesi prima del fatto.
In tema di successione nelle posizioni di garanzia si può fare riferimento, oltre alla già citata sentenza D.D., a Cass. sez. IV 5.6.08, t. "in caso di successione di posizioni di garanzia, in base al principio di equivalenza delle causa, il comportamento colposo del garante sopravvenuto non è sufficiente ad interrompere il rapporto di causalità fra la violazione di una norma precauzionale operata dal primo garante e l'evento, quando tale comportamento non abbia fatto venir meno la situazione di pericolo originariamente determinata" e a Cass. sez. IV 19.5.04, F. "se più sono i titolari della posizione di garanzia, ovvero dell'obbligo di impedire l'evento, ciascuno è per intero destinatario dell'obbligo di tutela impostogli dalla legge e, in particolare, ciascuno per andare esente da responsabilità non può invocare neppure l'esaurimento del rapporto obbligatorio, fonte dell’obbligo di garanzia e l'eventuale sub ingresso, in tale obbligo di terzi, ove il perdurare della situazione antigiuridica si riconduca alla condotta colpevole dei primi".
Inquadrato in questi termini il problema, si può convenire con il primo giudice quando afferma che le carenze in tema di prevenzione degli infortuni riscontrate nel corso delle indagini trovano la loro radice in omissioni nell'individuazione e corretta valutazione dei rischi, cui sono seguite, a cascata, le omissioni in tema di informazione e formazione, in tema di coordinamento e di manutenzione mirata dei macchinari con predisposizione di efficace strumentazione.
Poiché tali colpose condotte sono riconducibili anche alla precedente gestione aziendale, visto soprattutto il limitato periodo trascorso fra la cessazione dell'incarico da parte di O. e l'evento mortale, appare corretta la pronuncia di responsabilità di questo imputato.
La pena irrogata dal Tribunale è congrua; l'evento è grave, il grado di colpa elevato viste le manchevolezze rilevate.
Le attenuanti generiche sono già state concesse e, benché nel dispositivo non se ne faccia menzione, nella motivazione è indicato chiaramente che esse sono concesse con giudizio di prevalenza sulla aggravante e che la pena base è di anni due e mesi tre di reclusione ridotta di un terzo.
Tenuto conto del fatto che l'evento mortale ha avuto due vittime e dell'elevato grado di colpa in capo ai due imputati, la pena base appare adeguata.
Non vi sono i presupposti per il riconoscimento dell'attenuante di cui all'art. 62 co. 6 c.p., in quanto il risarcimento del danno non è intervenuto prima della definizione del giudizio di primo grado.
in parziale riforma della sentenza del Tribunale di Udine di data 18.2.08, appellata da O.G. e M.P., revoca la condanna al risarcimento del danno e al rimborso delle spese processuali in favore della parte civile costituita.
Così deciso in Trieste, il 20 gennaio 2010.
Depositata in Cancelleria il 3 febbraio 2010.