Source: https://www.jusmeum.de/urteil/lsg_sachsen/acadd8d7f4a73ba465034c9811a0fe7181d226308b1428f135f0b5ffc40e57bc
Timestamp: 2020-02-25 11:13:48
Document Index: 190945745

Matched Legal Cases: ['§ 13', '§ 13', '§ 9', '§ 12', '§ 31', '§ 13', '§ 15', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 33', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 39', '§ 670', '§ 812', '§ 28', 'Art. 28', 'Art. 38', 'Art. 39', '§ 683', '§ 812', '§ 13', 'BGH', 'BGH', 'BGH', 'BGH', '§ 195', 'Art. 229', '§ 6', '§ 2', '§ 13', '§ 15', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 92', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 135', '§ 182', '§ 13', '§ 15', '§ 15', '§ 13', '§ 15', '§ 14', '§ 15', '§ 137', '§ 13', '§ 12', '§ 193', '§ 160']

LSG Sachsen, L 1 KR 81/03: LSG Fss: versorgung, geschäftsführung ohne auftrag, krankenkasse, leistungserbringer, schlüssiges verhalten, schule, teilbare leistung, blindenführhund, vertrauensverhältnis, vergütung
Urteil des LSG Sachsen vom 25.01.2006, L 1 KR 81/03
Aktenzeichen: L 1 KR 81/03
LSG Fss: versorgung, geschäftsführung ohne auftrag, krankenkasse, leistungserbringer, schlüssiges verhalten, schule, teilbare leistung, blindenführhund, vertrauensverhältnis, vergütung
Sozialgericht Chemnitz S 13 KR 16/02
Sächsisches Landessozialgericht L 1 KR 81/03
I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Chemnitz vom 31. Juli 2003 wird zurückgewiesen. II. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Die Beteiligten streiten darüber, in welcher Höhe die Kosten der Versorgung mit einem Blindenführhund zu übernehmen sind.
Die 1952 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte Klägerin ist blind. Sie war zu Lasten der Beklagten mit der Führhündin M. aus der Blindenführhundschule B. versorgt. Als diese Hündin im April 2001 einen Schwächeanfall erlitten hatte, ließ sich die Klägerin vom Augenarzt Dr. von W. am 18.05.2001 eine Verordnung für einen neuen Blindenführ-hund ausstellen. Des Weiteren holte sie Kostenvoranschläge der Blindenführhundschulen B. (vom 13./18.07.2001 über 46.960,20 DM) und D. (vom 19.08.2001 über 43.853,00 DM) ein. Die Kostenvoranschläge reichte die Klägerin am 04.09.2001 bei der Beklagten ein, nachdem die Hündin M. im August 2001 erneut eine Herzattacke erlitten hatte. Am 05.09.2001 verstarb die Hündin M ... Unter dem 06.09.2001 beantragte die Klägerin die Übernahme der Kosten für einen neuen Blindenführhund – und zwar, wie sie – nach einer von der Beklagten gefertigten Aktennotiz – in einem Gespräch vom 07.09.2001 klarstellte, entweder aus der Blindenführhundschule B. oder aus der Blindenführhundschule D. ; zu anderen Schulen habe sie kein Vertrauen.
Mit Bescheid vom 07.09.2001 erklärte sich die Beklagte bereit, die Kosten für einen Blin-denführhund einschließlich aller Nebenkosten in Höhe von 28.500,00 DM (= 14.571,82 EUR) zu übernehmen; die Kostenvoranschläge der Blindenführhundschulen B. und D. könnten nicht berücksichtigt werden; es bestehe die Möglichkeit einen Führhund über die Blinden-führhundeschule B1 in A. oder über die Ausbildungsstätte für Blindenführhunde in E. zu erhalten.
Ihren hiergegen gerichteten Widerspruch vom 19.09.2001 begründete die Klägerin mit dem Vertrauensverhältnis, das zur Blindenführhundschule B. bestehe. Dort stünden auch in der nächsten Zeit zwei geeignete Hündinnen zur Verfügung.
Die Klägerin übernahm am 01.12.2001 nach vorheriger Schulung die Führhündin C. von der Blindenführhundschule B ...
Mit Widerspruchsbescheid vom 13.12.2001 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Der Klägerin sei ein Blindenführhund genehmigt worden. Zugleich seien ihr zwei Schulen genannt worden, mit denen ein Vertragsverhältnis bestehe. Die vorgelegten Kostenvoran-schläge der Blindenführhundschulen B. und D. hätten dagegen unter Beachtung des Wirt-schaftlichkeitsgebots nicht berücksichtigt werden können.
Die Klägerin hat mit ihrer am 21.01.2002 beim Sozialgericht Chemnitz (SG) erhobenen Klage die Erstattung des Differenzbetrags zwischen den von der Blindenführhundschule B. der Beklagten in Rechnung gestellten Gesamtkosten von 46.959,98 DM (= 24.010,26 EUR) und dem von der Beklagten übernommenen Betrag von 28.500,00 DM (= 14.571,82 EUR) begehrt. Die Beklagte berufe sich zu Unrecht auf das Wirtschaftlichkeitsgebot. Von den von ihr benannten Blindenführhundschulen seien Mangellieferungen bekannt. Außerdem wären diese Schulen nicht in der Lage gewesen, Hunde innerhalb eines angemessenen Zeitraums zur Verfügung zu stellen. Ohnehin sei es unzulässig, wenn die Beklagte ihre Versicherte mit Blindenführhunden ausnahmslos von nur zwei Anbietern versorgen wolle.
Die Beklagte hat entgegnet, die Versorgung wäre auch durch eine der zugelassenen Führ-hundschulen Ende 2001/Anfang 2002 möglich gewesen. Hinsichtlich der Wartezeiten habe zwischen diesen Schulen und der Blindenführhundschule B. kein wesentlicher Unter-schied bestanden.
Das SG hat die Klage mit Urteil vom 31.07.2003 abgewiesen. Die Klägerin habe keinen weitergehenden Erstattungsanspruch hinsichtlich der Anschaffungskosten für die Blinden-führhündin C ... Zum einen habe sie die
nach § 13 Abs. 3 Alternative 2 Fünftes Buch Sozi-algesetzbuch (SGB V) zu beachtende Reihenfolge bei der Beschaffung von Leistungen nicht eingehalten. Sie habe zu keiner Zeit eine Sachleistung, sondern von vornherein die Kostenübernahme für eine privat zu beschaffende Führhündin bei den Blindenführhund-schulen B. oder D. begehrt. Sie habe nicht einmal den Versuch unternommen, eine der von der Beklagten namentlich benannten, zugelassenen Blindenführhundschulen in An-spruch zu nehmen, sondern sich aus freien Stücken für einen nicht zugelassenen Leistungserbringer in der Hoffnung auf eine bessere Versorgung entschieden. Zum anderen scheide ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Alternative 1 SGB V aus, weil es sich nicht um eine unaufschiebbare, von der Beklagten nicht rechtzeitig zu erbringende Leistung gehandelt habe. Die Beklagte wäre nicht außerstande gewesen, die Klägerin rechtzeitig durch einen zugelassenen Leistungserbringer mit einem Blindenführhund zu versorgen. So hätte die Ausbildungsstätte für Blindenführhunde in E. innerhalb von 6 bis 9 Monaten eine Folgeversorgung gewährleisten können. Eine nennenswerte zeitliche Verzö-gerung wäre dadurch nicht eingetreten. Der Einwand der Klägerin, dass ausschließlich zu den Führhundeschulen D. und B. ein Vertrauensverhältnis bestehe und dass bei preiswer-teren Anbietern häufig Mängellieferungen festzustellen seien, greife nicht durch. Die Klä-gerin habe selbst angegeben, dass die von der Beklagten benannten Schulen als gute und leistungsfähige Einrichtungen bekannt seien. Die bisherigen Versorgungen durch diese Schulen seien ordnungsgemäß und ohne Beanstandungen erfolgt. Zu einem anderen Er-gebnis führe auch nicht § 9 Abs. 1 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX). Soweit da-nach bei der Entscheidung über die Leistungen und bei der Ausführung der Leistungen den berechtigten Wünschen der Leistungsberechtigten entsprochen werden solle, ergebe sich daraus keine uneingeschränkte Wahlfreiheit der Versicherten; vielmehr gelte weiterhin das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V. Das Vertrauensverhältnis zur Führhund-schule könnte angesichts des Wirtschaftlichkeitsgebots erst dann den Ausschlag geben, wenn es sich um Schulen mit in etwa gleichem Preisrahmen handele. Dies sei vorliegend bei einer Preisdifferenz von rund 9.500,00 EUR nicht der Fall. In diesem Zusammenhang kön-ne auch auf den Rechtsgedanken des § 31 Abs. 3 SGB XI verwiesen werden, wonach Leis-tungsempfänger, die ein geeignetes Hilfsmittel in einer aufwendigeren Ausführung wähl-ten, die dadurch entstehenden Mehrkosten selbst zu tragen hätten.
Mit ihrer am 18.09.2003 beim Sächsischen Landessozialgericht eingelegten Berufung macht die Klägerin geltend, es sei ihr nicht vorzuwerfen, die Reihenfolge bei der Leis-tungsbeschaffung nicht eingehalten zu haben, wenn bis zur Antragsablehnung kein Hin-weis auf die Beschränkung auf zwei Vertragspartner erfolgt sei. Trotz Kenntnis der Umstände habe die Beklagte keinen Versuch unternommen, die Vertragspartner wenigstens selbst zu befragen oder anderweitige Angebote einzuholen. Aufgrund der vorausgehenden Fehlberatung und der anschließenden Passivität der Beklagten habe sie – die Klägerin – einen Anspruch. Auch treffe nicht zu, dass die Blindenführhundschule B. nicht zugelassen sei. Diese beliefere seit vielen Jahren Krankenkassen; ihre Zulassung durch die Beklagte sei durch die Bezahlung des vorigen Führhundes erfolgt. Sie – die Klägerin – habe sich gegenüber der Blindenführhundschule B. nicht verpflichtet, für die Kosten des Führhun-des aufzukommen. Eine Rechnung habe die Schule auch nicht an sie geschickt. Die Recht-sprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zur Notwendigkeit einer eigenen finanziellen Betroffenheit sei auf die Führhundversorgung nicht übertragbar.
das Urteil des Sozialgerichts Chemnitz vom 31. Juli 2003 und den Bescheid der Beklagten vom 07. September 2001 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 13. Dezember 2001 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für die Blindenführhündin C. in Höhe von 24.010,00 EUR abzüglich am 18. Dezember 2002 gezahlter 14.571,82 EUR zu erstatten.
Sie verweist in erster Linie auf die fehlende eigene finanzielle Betroffenheit der Klägerin. Die Blindenführhundschule B. habe die Kosten für die Führhundversorgung ihr – der Be-klagten – gegenüber geltend gemacht. Ein Vertrag mit der Klägerin sei nicht zustande ge-kommen. Auch aus anderem Grund schulde die Klägerin der Schule B. keine Vergütung. Im Übrigen sei sie – die Beklagte – berechtigt, das Wahlrecht des Versicherten auf die vertragsgebundenen Leistungserbringer zu beschränken. Der Versicherte wäre nur dann daran nicht gebunden, wenn der Vertragspartner das Hilfsmitteln nicht zu den gleichen Bedin-gungen wie ein nicht vertragsgebundener Leistungserbringer zur Verfügung stellen könne. Dies sei hier aber nicht der Fall gewesen.
Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Bescheid der Beklagten vom 07.09.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 13.12.2001 ist, soweit er mit der Klage an-gefochten ist, rechtmäßig. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Differenz zwischen dem Betrag von 24.010,26 EUR (= 46.959,98 DM), der der Beklagten von der Blin-denführhundschule B. für die Versorgung mit der Blindenführhündin C. in Rechnung ge-stellt worden ist, und dem von der Beklagten hierauf gezahlten Betrag von 14.571,82 EUR (= 28.500,00 DM).
Nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V sind die Kosten einer selbstbeschafften Leistung zu erstat-ten, wenn die Leistung unaufschiebbar war und von der Krankenkasse nicht rechtzeitig erbracht werden konnte oder wenn die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Eine entsprechende Erstattungsregelung enthält auch § 15 Abs. 1 Sätze 3 und 4 SGB IX, auf die § 13 Abs. 3 Satz 2 SGB V für den Fall der medizinischen Rehabilitation aus-drücklich verweist. Die Voraussetzungen keiner der beiden Anspruchsgrundlagen sind im vorliegenden Fall erfüllt.
Der Klägerin fehlt es bereits an der erforderlichen eigenen finanziellen Betroffenheit. Der Kostenerstattungsanspruch des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V setzt nach ständiger Rechtspre-chung des BSG voraus, dass dem Betroffenen Kosten tatsächlich entstanden sind (siehe nur BSG, Urteil vom 13.07.2004 - B 1 KR 11/04 R - BSGE 93, 94 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4, jeweils Rn. 17 m.w.N.). Zwar genügt insoweit, dass der Versicherte einer Vergütungs-forderung ausgesetzt ist, sodass sich der Kostenerstattungsanspruch im Ergebnis als Frei-stellungsanspruch darstellt (vgl. BSG, Urteil vom 10.02.2000 - B 3 KR 26/99 R - BSGE 85, 287, 289 = SozR 3-2500 § 33 Nr. 37). Doch ist auch dann eine eigene finanzielle Be-troffenheit erforderlich. Ausgeschlossen ist ein Freistellungsanspruch daher, wenn eine durchsetzbare Honorarforderung des Leistungserbringers nicht besteht (vgl. BSG, Urteil vom 09.10.2001 - B 1 KR 6/01 R - BSGE 89, 39, 42 ff. = SozR 3-2500 § 13 Nr. 25) oder die Honorarforderung nur unter der – ausdrücklichen oder stillschweigenden – Bedingung zu erfüllen ist, dass die Leistungspflicht der Krankenkasse festgestellt wird (BSG, Urteil vom 28.03.2000 - B 1 KR 21/99 R - BSGE 86, 66, 75 ff. = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21). Denn das Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V bietet keine Hand-habe dafür, die Leistungspflicht der Krankenkasse losgelöst von der tatsächlichen Kosten-belastung abstrakt klären zu lassen (vgl. BSG, Urteil vom 09.10.2001 - B 1 KR 6/01 R = BSGE 89, 39, 44 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 25; Urteil vom 28.03.2000 - B 1 KR 21/99 R - BSGE 86, 66, 75 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21). Ausnahmen hiervon hat das BSG mit Blick auf den prozessualen Vertrauensschutz bei Änderung einer höchstrichterlichen Rechtspre-chung lediglich bei einem Versicherten erörtert, der seinerseits bereits vom Leistungserb-ringer verklagt worden war (BSG, Urteil vom 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R - SozR 4-2500 § 39 Nr. 4 Rn. 9). Letzteres ist hier aber nicht der Fall. Die Klägerin hat selbst eingeräumt, dass ihr die Blindenführhundschule B. die Kosten der Versorgung mit der Führhündin C. nicht einmal in Rechnung gestellt hat.
Der Klägerin fehlt die eigene finanzielle Betroffenheit. Die Blindenführhundschule B. hat die Versorgung mit dem Führhund C. ausschließlich der Beklagten in Rechnung gestellt. Nur an diese richtet sich die Rechnung vom 15.02.2002. Auch der Differenzbetrag zwi-schen den von der Beklagten an die Blindenführhundschule B. gezahlten 14.571,82 EUR (= 28.500,00 DM) und den von der Schule geltend gemachten Gesamtkosten von 24.010,26 EUR (= 46.959,98 DM) hat die Schule nicht von der Klägerin gefordert. Das ist in dem Erörte-rungstermin vom 16.03.2005 von der Klägerin nochmals bestätigt worden. Die Klägerin hat sich gegenüber der Blindenführhundschule B. nicht verpflichtet, für die Kosten der Führhundversorgung aufzukommen. Sie hatte auch keinen daraufhin gerichteten Willen. Vielmehr hat sie, wie sie selbst betont hat, nicht ohne Grund, sondern bewusst die Versor-gung bzw. Kostenübernahme bei der Beklagten beantragt. Auch darüber, was sein soll, wenn die Beklagte die Kosten nicht in voller Höhe übernimmt, hat es keine Abreden mit der Blindenführhundschule B. gegeben. Es ist daher nur folgerichtig, dass die Blinden-führhundschule B. an die Klägerin keine Rechnung geschickt hat.
Der Blindenführhundschule B. steht damit gegen die Klägerin weder aus Vertrag noch aus anderen Rechtsgründen ein Anspruch auf Bezahlung zu. Sowohl die Klägerin als auch die Blindenführhundschule sind davon ausgegangen, dass eine Leistung zu Lasten der beklag-ten Krankenkasse in Anspruch genommen werden sollte. Dem entspricht es, dass die Blin-denführhundschule B. ihre Rechnung an die Beklagte gerichtet und sich auch später wegen der Kosten nicht an die Klägerin gewandt hat.
Ein privatrechtlicher Vertrag, in dem sich die Klägerin verpflichtet hätte, für die Kosten der Führhundversorgung gegebenenfalls selbst aufzukommen, ist mit der Blindenführ-hundschule B. nicht geschlossen worden. Die Klägerin hat weder schriftlich noch münd-lich dahingehende Erklärungen abgegeben. Auch ein Vertragsschluss durch schlüssiges Verhalten, wie die Entgegennahme üblicherweise nur gegen Vergütung gewährter Leistun-gen, scheidet aus. Denn die Blindenführhundschule B. ist selbst davon ausgegangen, dass der Klägerin eine Leistung zu Lasten der beklagten Krankenkasse gewährt werde, hat also mit der Übergabe der Führhündin C. gerade kein auf eine Entgeltverpflichtung der Kläge-rin gerichtetes Vertragsangebot unterbreitet. Die Klägerin hat daher mit der Übernahme der Hündin C. auch nicht konkludent einen privatrechtlichen Vertrag über die Führhundver-sorgung abgeschlossen.
Die Klägerin schuldet der Blindenführhundschule B. des Weiteren keine Vergütung aus Geschäftsführung ohne Auftrag (§§ 670, 683 Bürgerliches Gesetzbuch [BGB]) oder aus ungerechtfertigter Bereicherung (§ 812 BGB).
Sowohl auf dem Kostenvoranschlag vom 13./18.07.2001 als auch auf der an die Beklagten gerichteten Rechnung vom 15.02.2002 ist eine deutsche Adresse und eine deutsche Bank-verbindung der Blindenführhundschule B. angegeben und zudem vermerkt "Inhaber J. B. Geschäftsstelle für Deutschland der Österr. Schule für Blindenführhunde". Ob die
Blinden-führhundschule B. über ihre Niederlassung in Deutschland am Rechtsverkehr in Deutsch-land teilnehmen wollte und damit mangels abweichender Vorbehalte auf Verträge deut-sches Rechts zur Anwendung kommen sollte (§ 28 Abs. 1 Satz 1 Einführungsgesetz zum Bürgerlichen Gesetzbuch [EGBGB]) oder ob hier nach Art. 28 Abs. 2 EGBGB österreichi-sches Recht anzuwenden wäre, kann mangels vertraglicher Beziehungen dahingestellt bleiben. Jedenfalls ist für das Bereicherungsrecht, soweit es um Ansprüche gegen die Klä-gerin geht, nach Art. 38 Abs. 3 EGBGB deutsches Recht anwendbar, weil keine Leistungskondiktion in Betracht kommt. Entsprechendes gilt für die Geschäftsführung oh-ne Auftrag (Art. 39 Abs. 1 EGBGB).
Eine Behandlung als Privatpatientin mit der Verpflichtung, die entstehenden Kosten selbst zu zahlen, entsprach weder dem wirklichen oder mutmaßlichen Willen der Klägerin noch ihrem Interesse. Als Kassenpatientin hatte sie gegen die Beklagte Anspruch auf Versor-gung mit den erforderlichen Hilfsmitteln. Diese Kassenleistung wollte sie in Anspruch nehmen. Damit haben die Voraussetzungen des § 683 Satz 1 BGB nicht vorgelegen. Ein Bereicherungsanspruch nach § 812 Abs. 1 Satz 1 BGB scheitert daran, dass zwischen der Klägerin und der Blindenführhundschule B. in Bezug auf die Versorgung mit der Führ-hündin C. kein Leistungsverhältnis besteht. In einem Mehrpersonenverhältnis ist Leisten-der derjenige, der aus der Sicht eines verständigen Empfängers (so genannter objektiver Empfängerhorizont) die Leistung gewährt. Das war hier die Beklagte, denn sie schuldete der Klägerin die erforderlichen Hilfsmittel als Sachleistung. Auch ein etwaiger Bereiche-rungsausgleich müsste sich deshalb nicht zwischen Hilfsmittelerbringer und Klägerin, son-dern zwischen Hilfsmittelerbringer und Beklagter vollziehen (vgl. BSG, Urteil vom 09.10.2001 - B 1 KR 6/01 R - BSGE 89, 39, 43 f. = SozR 3-2500 § 13 Nr. 25). Etwas an-deres ergibt sich auch nicht aus der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) zu den Leistungen kraft Anweisung. Danach vollzieht sich in diesen Fällen der Bereicherungsaus-gleich zwar grundsätzlich innerhalb des jeweiligen Leistungsverhältnisses, also zum einen zwischen dem Anweisenden und dem Angewiesenen und zum anderen zwischen dem An-weisenden und dem Anweisungsempfänger. Doch gilt dies nicht ausnahmslos. Vielmehr hat der Angewiesene einen unmittelbaren Bereicherungsanspruch gegen den Anweisungs-empfänger, wenn eine wirksame Anweisung fehlt. Denn ohne gültige Anweisung kann die erfolgte Leistung dem vermeintlich Anweisenden nicht als seine Leistung zugerechnet werden (siehe nur BGH, Urteil vom 03.02.2004 - XI ZR 125/03 - BGHZ 158, 1, 5; Urteil vom 05.11.2002 - XI ZR 381/01 - BGHZ 152, 307, 311 f.). Es kann dahinstehen, ob diese Rechtsprechung überhaupt auf die Erbringung von Sachleistungen der gesetzlichen Kran-kenversicherung anwendbar ist. Denn selbst wenn diese der Fall sein sollte, so führt dies hier zu keiner anderen Beurteilung. Die Beklagte hat zwar in dem angefochtenen Bescheid vom 07.09.2001 den Kostenvoranschlag der Blindenführhundschule B. zurückgewiesen. Sie hat damit aber weder die Versorgung der Klägerin mit einem Führhund noch deren Durchführung über die Blindenführhundschule B. abgelehnt, sondern diese Versorgung nur wertmäßig beschränkt. Folgerichtig hat die Beklagte am 13.12.2002 an die Blinden-führhundschule 14.571,82 EUR (= 28.500,00 DM) für die Versorgung der Klägerin mit der Führhündin C. gezahlt. Spätestens seitdem ist die erfolgte Führhundversorgung der Be-klagten zurechenbar – und zwar insgesamt, da die Versorgung mit einem Führhund keine teilbare Leistung ist. Damit mangelt es letztlich im vorliegenden Fall nicht an einer wirk-samen Anweisung und ist daher ein unmittelbarer Bereicherungsanspruch des Angewiese-nen (Blindenführhundschule B. ) gegen den Anweisungsempfänger (Klägerin) nicht gege-ben. Im Übrigen wäre ein derartiger Anspruch seit 31.12.2004 jedenfalls verjährt (§ 195 BGB i.V.m. Art. 229 § 6 EGBGB); ein Kostenerstattungsanspruch scheidet jedoch aus, wenn dem Versicherten gegenüber dem Leistungserbringer die Verjährungseinrede zu-steht.
Auf das Erfordernis einer eigenen finanziellen Betroffenheit kann entgegen der von der Klägerseite vertretenen Auffassung auch bei der Versorgung mit Blindenführhunden nicht verzichtet werden. Es mag sein, dass der Blindenführhund gegenüber anderen Hilfsmitteln der gesetzlichen Krankenversicherung Besonderheiten aufweist. Diese Besonderheiten hängen allerdings mit der Natur dieses Hilfsmittels – insbesondere den von der Klägerseite betonten Erfordernissen einer erfolgreichen Interaktion zwischen dem Blinden und dem Führhund – zusammen und nicht mit dem hierfür vom Gesetz vorgesehenen Versorgungs-weg. Auch für die Führhundversorgung gilt im Grundsatz das Sachleistungsprinzip (vgl. § 2 Abs. 2 SGB V). Diesem entspricht es, dass die Vergütung der Leistungen nicht über den Versicherten, sondern unmittelbar zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer erfolgt. Demgegenüber ist es in den Fällen der Kostenerstattung, in denen das Sachleistungsprinzip durchbrochen wird (vgl. § 13 Abs. 1 SGB V), erforderlich, dass sich der Versicherte das Hilfsmittel auf eigene Kosten selbst beschafft hat und daher Vergütungsansprüchen des Leistungserbringers ausgesetzt ist. Hiervon ist auch bei der Führhundversorgung keine Ausnahme zu machen.
Da auch § 15 Abs. 1 SGB IX, auf den § 13 Abs. 3 Satz 2 SGB V verweist, nicht anders als § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V eine eigene finanzielle Betroffenheit des Versicherten voraus-setzt, konnte die Berufung bereits mangels Verbindlichkeiten der Klägerin gegenüber der Blindenführhundschule B. keinen Erfolg haben.
Es lag aber auch keine unaufschiebbare, von der Beklagten nicht rechtzeitig erbrachte Leistung (§ 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 1 SGB V) vor. Da sich die Beklagte in dem ange-fochtenen Bescheid verpflichtet hat, die Kosten der Führhundversorgung bis zu einem be-stimmten Betrag (28.500,00 DM = 14.571,82 EUR) zu übernehmen, hätte die mit Mehrkosten verbundene Beschaffung eines Blindenführhundes unaufschiebbar im Sinne des § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 1 SGB V sein müssen. Dies ist jedoch nicht der Fall. Unaufschiebbar ist eine Leistung, wenn es dem Versicherten – aus medizinischen oder anderen Gründen – nicht möglich oder nicht zuzumuten war, sich vor der
Leistungsbeschaffung mit der Kran-kenkasse in Verbindung zu setzen (BSG, Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R - SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S. 106). Aufgrund des in der neueren Rechtsprechung des BSG beton-ten Zwecks der ersten Alternative des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V – Schutz der Versicher-ten, denen es wegen der Eilbedürftigkeit der Angelegenheit nicht zuzumuten ist, die Kran-kenkasse einzuschalten oder ihre Entscheidung abzuwarten (vgl. dazu BSG, Urteil vom 19.02.2002 - B 1 KR 16/00 R - SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S. 66; Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R - SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S. 105 f.) – erscheint es fraglich, ob sich ein Ver-sicherter nach der (hier nur teilweisen) Ablehnung einer Leistung noch darauf berufen kann, dass diese nunmehr unaufschiebbar geworden ist. Doch selbst wenn dies mit dem Argument bejaht wird, die Kostenerstattungsregelung des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V beru-he auf dem Gedanken des Systemversagens (vgl. dazu Fastabend/Schneider, Das Leis-tungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung, 2004, Rn. 15 ff.; Noftz, in: Hauck/Noftz, SGB V, K § 13 Rn. 42), war im vorliegenden Fall die mit Mehrkosten verbundene Be-schaffung eines Führhundes nicht unaufschiebbar. Denn der gesetzlich vorgeschriebene Beschaffungsweg war nicht mit unvermeidbaren, der Klägerin nicht zumutbaren Verzöge-rungen verbunden. Vielmehr war es der Klägerin zuzumuten, eine Führhundversorgung durch einen Vertragspartner der Beklagten abzuwarten. Es liegt, wie das SG zutreffend hervorgehoben hat, in der Natur der Sache, dass die Versorgung mit einem Blindenführ-hund nicht innerhalb weniger Tage realisiert werden kann. Ein Blinder muss sich daher zumuten lassen, für einen gewissen Übergangszeitraum ohne Führhund zurechtzukommen. Dies gilt sowohl bei der Erst- als auch bei der Folgevorsorgung. Allerdings wird bei der Folgeversorgung aufgrund der bereits eingetretenen Gewöhnung an einen zur Verfügung stehenden Führhund ein kürzerer Zeitraum als bei der Erstversorgung zumutbar sein. An-dererseits ist eine Folgeversorgung oftmals nicht planbar. Allgemein wird für eine Folge-versorgung eine Wartezeit von einem halben Jahr ab Antragstellung zumutbar sein. Hieran sind die Möglichkeiten des bestehenden Versorgungssystems zu messen. Unter den Ver-tragspartnern der Beklagten hätte die Ausbildungsstätte für Blindenführhunde in E. eine Folgeversorgung innerhalb von sechs bis neuen Monaten gewährleisten können. Dies entspricht nicht nur den Angaben der Beklagten im erstinstanzlichen Verfahren; vielmehr ergibt sich dies auch aus einem von der Klägerin dem SG vorgelegten Schreiben, wonach die Wartezeit bei der Blindenführhunde in E. um die sieben Monate betrug. Damit genügte das bestehende Versorgungssystem in zeitlicher Hinsicht den Anforderungen. Dem steht nicht entgegen, dass die Klägerin von der Blindenführhundschule B. bereits am 01.12.2001 und damit knapp drei Monate nach der Antragstellung am 06.09.2001 die Führhündin C. übernehmen konnte. Denn das bestehende Versorgungssystem ist allein an der für eine Folgeversorgung allgemein zumutbaren Wartezeit zu messen und nicht an einer nur auf-grund der Umstände des konkreten Einzelfalls bestehenden, besonders zeitgünstigen Versorgungsmöglichkeit. Die tatsächlich erfolgte Versorgung über die Blindenführhundschule B. wies nur deshalb zeitliche Vorteile gegenüber einer Versorgung durch die Vertragspart-ner der Beklagten auf, weil die Klägerin bereits vor dem maßgeblichen Zeitpunkt der An-tragstellung am 04./06.09.2001 Kontakt zu dieser Schule aufgenommen hatte. Von der ersten Kontaktaufnahme nach Ausstellung der ärztlichen Verordnung im Mai 2001 an bis zur Übergabe der Führhündin am 01.12.2001 hat auch die Versorgung über die Blinden-führhundschule B. ein knappes halbes Jahr gedauert. Insoweit bestanden zwischen den Schulen keine wesentlichen zeitlichen Unterschiede. Ebenso wenig bestanden zwischen ihnen rechtlich relevante qualitative Unterschiede. Dass auch die von der Beklagten be-nannten Blindenführhundschulen in der Lage waren, Blinde mit brauchbaren Führhunden zu versorgen, wurde von der Klägerin nicht in Abrede gestellt. Sie hat selbst im Wider-spruchsverfahren die in dem angefochtenen Bescheid genannten Blindenführhundschulen – die Ausbildungsstätte für Blindenführhunde in E. und die Blindenführhundschule B1. – als durchaus gute und leistungsfähige Einrichtungen bezeichnet. Darüber hinaus hat ihr selbst ein Führhund aus der Ausbildungsstätte für Blindenführhunde in E. über mehrere Jahre Dienste geleistet. Mit ihren Einwänden hinsichtlich der Qualität der Vertragspartner der Beklagten rügt die Klägerin nicht, dass diese nicht in der Lage wären, Blinde mit Führhun-den von mittlerer Art und Güte zu versorgen. Vielmehr zielen ihre Einwände – wie in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat deutlich wurde – auf die Qualitätsunterschiede, die zwischen den Führhunden aus verschiedenen Schulen bestehen, insbesondere darauf, dass ein Führhund aus der Blindenführhundschule B. mehr Befehle verstehe als die Stan-dardausführung eines Führhundes, wie sie etwa von den Vertragspartnern der Beklagten angeboten werde. Derartige Qualitätsunterschiede stellen aber – selbst wenn sie bestehen sollten – keinen Qualitätsmangel dar. Solange – wie hier – das vorhandene Leistungsange-bot durch zugelassene Leistungserbringer quantitativ und qualitativ ausreichend gesichert ist, um den Krankenbehandlungsanspruch zu erfüllen, kann von einer Versorgungslücke nicht ausgegangen werden; eine Versorgungslücke wird in einem solchen Fall auch nicht dadurch begründet, dass ein Vertrauensverhältnis zu einem bestimmten Leistungserbringer besteht (vgl. Wagner, in: Krauskopf, § 13 SGB V Rn. 28). Das von der Klägerin seit der Antragsstellung wieder betonte besondere Vertrauensverhältnis zu der Blindenführhund-schule B. – das sie im Übrigen nicht gehindert hat, alternativ die Versorgung über die Blindenführhundschule D. zu beantragen – hat keinerlei Bedeutung für die Frage, ob ein Fall des Systemversagens vorlag. Hierfür kommt es allein darauf an, ob die Beklagte eine unaufschiebbare Leistung über zugelassene Leistungserbringer rechtzeitig hätte erbringen können oder nicht. Dies war hier der Fall.
Ebenso wenig lag ein Fall einer rechtswidrigen Leistungsablehnung (§ 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 2 SGB V) vor. Da die Beklagte die Versorgung mit einem Blindenführhund nicht insgesamt, sondern nur hinsichtlich der Mehrkosten abgelehnt hat, die gegenüber den Sätzen ihrer Vertragspartner bestanden, müsste diese wertmäßige Beschränkung rechtswid-rig gewesen sein und zu einer Kostenbelastung der Klägerin geführt haben. Nach Wortlaut und Zweck des § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 2 SGB V muss zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein Kausalzusammenhang bestehen (siehe nur BSG, Urteil vom 20.05.2003 - B 1 KR 9/03 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 1 Rn. 12 bis 14; Urteil vom 19.02.2003 - B 1
KR 18/01 R - SozR 4-2500 § 135 Nr. 1 Rn. 5). Der Versicherte darf Kos-tenerstattung nur in Anspruch nehmen, wenn ihm von der Krankenkasse zu Unrecht eine Sachleistung verweigert worden und er deshalb gezwungen gewesen ist, sich die notwen-dige Leistung selbst zu beschaffen. Dabei muss der Versicherte zumindest versucht haben, die Möglichkeiten auszuschöpfen, die die von der Krankenkasse bereitgestellte Versorgung bietet (BSG, Urteil vom 10.02.1993 - 1 RK 31/92 - SozR 3-2200 § 182 Nr. 15 S. 68). Dies hat die Klägerin nicht getan. Sie hat die ihr von der Beklagten in dem angefochtenen Be-scheid bekannt gegebenen Möglichkeiten einer Führhundversorgung durch zugelassene Leistungserbringer nicht einmal in Erwägung gezogen. Vielmehr hat sie bei der Antragstel-lung erklärt, sie hole sich auf jeden Fall einen Hund von den von der Beklagten abgelehn-ten Schulen. Auch im gesamten weiteren Verfahren hat die Klägerin die Entscheidung dar-über, von wem sie mit einem Führhund versorgt wird, mit dem Gesichtspunkt des Vertrau-ensverhältnisses zu der Blindenführhundschule B. ganz für sich allein reklamiert. Einen ernsthaften Versuch, die Möglichkeiten des bereitstehenden Versorgungssystems auszu-schöpfen, hat die Klägerin nie unternommen. Daran ändert sich auch dadurch nichts, dass sie wohl erst in dem angefochtenen Bescheid auf dieses System hingewiesen worden ist.
Zu keinem anderen Ergebnis führt der Gesichtspunkt, dass der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V dann, wenn seine tatbestandlichen Voraussetzungen vorliegen, nicht der Höhe nach durch die Vertragssätze der Krankenkasse beschränkt ist (siehe nur BSG, Urteil vom 17.03.2005 - B 3 KR 9/04 R). Dies betrifft aber nur die Rechtsfolgen eines einmal begründeten Kostenerstattungsanspruchs. Daraus folgt aber nichts für die hier – wie ausgeführt wurde – zu verneinende Frage, ob die tatbestandlichen Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs überhaupt erfüllt sind.
Weitergehende Ansprüche lassen sich auch nicht aus § 15 Abs. 1 SGB IX herleiten. Die Erstattungstatbestände in § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX – Nichterbringung einer unaufschieb-baren Leistung und rechtswidrige Leistungsablehnung – entsprechen den in § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V genannten. Ein Kostenerstattungsanspruch wegen Fristversäumnis (§ 15 Abs. 1 Satz 3 SGB IX) scheidet schon deshalb aus, weil die Beklagte über den Antrag vom 06. 09.2001 bereits mit Bescheid vom 07.09.2001 entschieden hat. Die Frist des § 14 Abs. 2 SGB IX kann sie damit von vornherein nicht versäumt haben. Ohnehin setzt § 15 Abs. 1 SGB IX auch eine eigene finanzielle Betroffenheit des Versicherten voraus.
Schließlich vermag auch der sozialrechtliche Herstellungsanspruch – auf den sich die Klä-gerin mit dem an die Beklagte gerichteten Vorwurf der fehlerhaften Beratung zu berufen scheint – der Berufung nicht zum Erfolg zu verhelfen. Dieser Anspruch hat zur Vorausset-zung, dass der Sozialleistungsträger eine ihm auf Grund Gesetzes oder eines Sozialrechts-verhältnisses obliegende Pflicht, insbesondere zur Auskunft und Beratung, verletzt hat. Ferner ist erforderlich, dass zwischen der Pflichtverletzung des Sozialleistungsträgers und dem Nachteil des Betroffenen ein ursächlicher Zusammenhang besteht. Schließlich muss der durch das pflichtwidrige Verwaltungshandeln eingetretene Nachteil durch eine zulässi-ge Amtshandlung beseitigt werden können. Die Korrektur durch den Herstellungsanspruch darf dem jeweiligen Gesetzeszweck nicht widersprechen (siehe nur BSG, Urteil vom 01.04.2004 - B 7 AL 52/03 R - BSGE 92, 267 = SozR 4-4300 § 137 Nr. 1, jeweils Rn. 31). Selbst wenn hier der sozialrechtliche Herstellungsanspruch neben dem Kostenerstattungs-anspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V Anwendung finden sollte (zum Verhältnis beider An-sprüche siehe nur BSG, Urteil vom 30.10.2001 - B 3 KR 27/01 R - BSGE 89, 50, 54 = SozR 3-3300 § 12 Nr. 1), so führt er jedoch nicht dazu, dass auf das Erfordernis einer eige-nen finanziellen Betroffenheit des Versicherten verzichtet werden könnte. Daher kann es auch dahinstehen, wie das Verhalten der Beklagten im Vorfeld der Beantragung eines neu-en Blindenführhundes am 04./06.09.2001 rechtlich zu würdigen ist. Selbst wenn der Vor-trag der Klägerin zutreffen sollte, dass sie erst in dem Bescheid vom 07.09.2001 auf die Beschränkung der Versorgung über die zugelassenen Blindenführhundschulen hingewie-sen wurde, so würde dies auch über den sozialrechtlichen Herstellungsanspruch zu keinem anderen Ergebnis führen. Auch über den sozialrechtlichen Herstellungsanspruch kann nicht die Erstattung von Kosten, die nicht entstanden sind, oder die Freistellung von Verbind-lichkeiten, die nicht bestehen oder nicht durchsetzbar sind, verlangt werden.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Gründe für die Zu-lassung der Revision (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG) bestehen nicht.
L 1 KR 81/03
Versorgung, Geschäftsführung ohne auftrag, Krankenkasse, Leistungserbringer, Schlüssiges verhalten, Schule, Teilbare leistung, Blindenführhund, Vertrauensverhältnis, Vergütung