Source: http://docplayer.fi/4128818-Diabeteksen-hoitopolku-paimion-sauvon-terveyskeskuksessa.html
Timestamp: 2018-01-19 06:03:11+00:00
Document Index: 24389486

Matched Legal Cases: ['KKO ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

DIABETEKSEN HOITOPOLKU PAIMION-SAUVON TERVEYSKESKUKSESSA - PDF
Download "DIABETEKSEN HOITOPOLKU PAIMION-SAUVON TERVEYSKESKUKSESSA"
1 DIABETEKSEN HOITOPOLKU PAIMION-SAUVON TERVEYSKESKUKSESSA Sulje hiiren oikealla LÄÄKÄRIN VASTAANOTTO Vuosikäynti Hoitosuunnitelma Hoidon tehostamiskäynnit HOITOSUUNNITELMA HOITAJAN VASTAANOTTO Hoidonohjaus Hoitosuunnitelman toteutumisen tukeminen Hoitajan vuosikäynti UUSI DIABEETIKKO Diabetesdiagnoosi Uusi T2D Diabeteksen ehkäisy Hoitaja 1-3 kk välein Lääkäri 0, (3 kk:n) ja 6 kk Ensitietoryhmä MONIPISTOSHOITO (T1D jat2d) Hoitotavoitteeseen ei ole päästy Hoitaja 3 kk:n välein Lääkäri 1-2 x / vuosi Ryhmävastaanotot tarvittaessa T2D HOITOTAVOITTEESSA Hoitaja 6 kk:n välein Lääkäri 1 x / vuosi Ryhmävastaanotot tarvittaessa Hoidon tehostamisen yhteydessä tarvittaessa lisäkäyntejä lääkärillä/ hoitajalla (Käypä hoito suositus) LABORATORIO: Tutkimukset valmiiksi ennen lääkärin vuosikäyntiä( hoitaja pyytää) Muut tutkimukset hoitosuunnitelman mukaisesti tai lääkärin konsultaation perusteella JALKOJENHOITO: Lääkärin tai diabeteshoitajan lähete jalkojen riskiluokituksen perusteella SILMÄNPOHJAKUVAUS 1 3 vuoden välein. Kutsu lähetetään kutsujärjestelmästäedellisen kuvauksen löydöksen perusteella + diabetesrekisterin asiakasryhmätiedon perusteella OMASEURANTA: Verensokeri ja verenpaine. Omahoidon arviointilomake annetaan hoitajan vastaanotolla ennen lääkärin vuosikäyntiä ja hoitosuunnitelman tarkistusta.
2 Hoitopolun alkuun Diabeteksen hoito Potilaslähtöisyys. Tavoitteena on tukea diabeetikon omahoitoa. Otetaan huomioon potilaan lähtökohdat ja potilasta tuetaan ja rohkaistaan itse ottamaan vastuu omasta terveydestään. Potilas ja lääkäri määrittelevät yhdessäyksilölliset hoitotavoitteet ja konkreettiset keinot, joilla näihin pyritään. Nämämerkataan kerran vuodessa päivitettävään hoitosuunnitelmaan, johon lisäksi määritellään tarvittavien käyntien aikataulu. Diabeteshoitajat tukevat potilasta saavuttamaan hoitosuunnitelmassa sovitut tavoitteet. Hoitosuunnitelma-lomake HOITO-lehdellä Omahoitoa voidaan tukea myös ohjaamalla potilas hakemaan tietoa diabetesliiton nettisivuilta Diabetestietoa
3 Hoitopolun alkuun Uusi diabetesdiagnoosi Seulonta.Korkean riskin henkilöille tehdään 2 t tunnin glukoosirasituskoe. Diagnoosi: Oireeton henkilöfp-gluc >7 mmol/l tai glukoosirasituskokeen 2 t arvo > 11 mmol/l. Poikkeava tulos on varmistettava eri päivänä. Oireisella henkilöllä satunnainen P-gluc > 11 mmol/l riitää diagnoosiin. Kun oireiden perusteella heräät1d epäily varmistus päivystystutkimuksin. Hoidon kiireellisyyden ratkaisee potilaan yleistila ja ketoaineiden esiintyminen plasmassa tai virtsassa. T1D epäily päivystyksenä TYKS Lapset suoraan TYKS, jos virtsan sokeri + tai satunnainen sokeri yli 11 mmol/l ( muita tutkimuksia ei tarvita)
4 Hoitopolun alkuun Uusi tyypin 2 diabetes diagnoosi Pyritään varhaiseen diagnoosiin seulomalla ja tunnistamalla korkean riskin henkilöitä( T2D ehkäisy) Tehostetun ohjauksen ja hoidon jakso ½v ( ensitietoryhmä) tietoa diabeteksesta sairautena, tehostettu elintapaohjaus tarpeen mukaan aloitetaan diabeteslääkitys ( lääkehoitokaavio) muiden valtimotaudin riskitekijöiden hoito Lääkärikäynti 0, (3), 6 kk 0 kk diagnoosin asettaminen ja kokonaisriskin kartoitus 3 kk hoitajan konsultaation perusteella ( jos tavoitteita ei ole saavutettu elämäntapahoidolla ja alkulääkityksellä) 6 kk lääkäri tekee yhdessä potilaan kanssa hoitosuunnitelman HOITOlehdelle ja tulostaa sen potilaalle B-lausunto diabeteslääkkeiden erityiskorvattavuudesta voidaan tehdä heti kun diabetesdiagnoosi on asetettu ja lääkitys aloitettu Hoitajakäynnit yksilöllisesti 1-3 kk:n välein ensimmäisen kuuden kuukauden ajan. Sen jälkeen hoitosuunnitelman mukaan. Lääkärin ensikäynti Hoitajan ensikäynti
5 Hoitopolun alkuun Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy Korkean riskin potilaiden tavoittaminen muiden vastaanottokäyntien yhteydessä tekemällä diabetesriskitesti. Tilastoidaan pistemäärä avainsanalla D-risk: Diabetesriskitesti terveystarkastusten yhteydessä(työterveyshuollon terveystarkastus, naisten PAPA-seulonta) Tilastoidaan avainsanalla D-risk: Jos pistemäärä yli 15, ohjataan varaamaan aika diabeteshoitajalta Milloin lääkäriin? Lääkärin konsultaatio tai ajanvarausvastaanotto Nuorille muokattu riskitesti löytyy Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön YTHS:n sivuilta täältä. Alkukartoitus ja seuranta käypä hoito-suosituksen mukaisesti Raskaus diabeetikot merkitään asiakasryhmään ja seuranta järjestetään erillisen ohjeen mukaisesti
6 Hoitopolun alkuun Lääkärin ensikäynti Diagnoosin asettaminen ja tilastointi ( ja merkitseminen asiakasryhmään), päivitetään Tiivistelmä Alkutarkastus( esitiedot ja status) Lähete alkuvaiheen laboratoriotutkimuksiin Kokonaisriskin arviointi (Finriski tai Score tai UKPDS)ja tarvittaessa riskitekijöiden lääkehoito Välttämätön ensitieto sairaudesta Elintapamuutosten lisäksi metformiinilääkitys suositellaan aloitettavaksi T2D diagnoosivaiheessa, jos sille ei ole vastaaiheita (ainakin, jos HbA1c yli 50 mmol/l) hoitokaavio Ohjaus diabeteshoitajalle omahoidon oppimista ja hoidon seurantaa varten
7 Hoitopolun alkuun Hoitajan ensikäynti Edellinen Hoitaja kartoittaa potilaan elintavat ja niihin liittyvät riskit ja kirjaa diagnoosin ajankohdan, lääkityksen aloitusajankohdan ja riskitekijät DIA-lomakkeelle ja AVOHO-lomakkeelle Terveyteen vaikuttavat tekijät ( fraasi, jossa tilastoitavat mittarit avainsanoina). Hoitaja merkitsee potilaan Effican taustatiedoissa olevaan diabeetikkojen asiakasryhmään, jota voidaan hyödyntää seurannan raporttien tiedonkeruussa, diabeteksen hoidon laadun seurannassa sekäseulonta-ja ryhmätilaisuuksien kutsuissa. Välttämättömän ensitiedon anto diabeteksesta ja ohjaus ensitietoryhmäkäynnille
8 Hoitopolun alkuun Uuden diabeetikon laboratoriotutkimukset fp-gluk, HbA1c, Krea ( tai GFR*), K, Na, pvkt, Alat, U-AlbKrea,Kol, HDL-kol, Trigly, LDL-Kol, EKG, TSH, tarvittaessa GAD-vasta-aineet HbA 1c pitää aina määrittääheti, kun diagnoosi on tehty. GAD-vasta-aineet tulee määrittää koska se saattaa vaikuttaa hoidon valintaan Kaikilta oireisilta Jos T1D ja muun diabeteksen välillä on erotusdiagnostinen ongelma Aikuisilta, jotka tarvitsevat alle 1 vuoden sisälläinsuliinihoitoa Muita autoimmuunitauteja (keliakia, kilpirauhasen tulehdus, atrofinen gastriitti) GAD-vasta-aineet viittaavat autoimmuunidiabetekseen, negatiivinen GADlöydös ei sulje pois T1D C-peptidin määritys ei vaikuta ensihoidon valintaan *(Kun pyytää GFR, pitää merkitä myös paino, Krea vastataan samalla pyynnöllä, eikä tarvitse pyytää erikseen)
9 Hoitopolun alkuun Jatkohoito Hoitosuunnitelma päivitetään vähintään vuosittain lääkärikäynnillä. Jatkokäynnit yksilöllisesti hoitotasapainon ja hoidon vaativuuden mukaan ( diabeetikon hoitopolku). Lääkäri kirjaa diabeetikolle omalääkärin ja omahoitajan. Omahoitaja poliklinikan diabeteshoitaja tai työterveyshoitaja kotisairaanhoitaja, mikäli potilaan toimintakyky on sellainen, etteivät käynnit diabeteshoitajalla ole tarkoituksenmukaisia. Kotisairaanhoitaja konsultoi tarvittaessa lääkäriä tai diabeteshoitajaa. Lääkärin vastaanotto Hoitajan vastaanotto
10 Hoitopolun alkuun Lääkärin vuosikäynti Potilaan oma näkemys hoidosta ja hoitotasapainosta, rasituksen sieto, rintakipu, katkokävely, näkö, tupakointi, ruokailu, liikunta, alkoholi, mieliala, lääkitys. Apuna potilaan täyttämä omahoidon arviointilomake. Hoitajakäynneilläja omamittauksilla mitatut arvot (RR, verensokeri, paino, BMI, vyötärönmitta), laboratoriokokeet, EKG, silmäpohjankuvausten löydökset. Sydämen ja valtimoiden auskultaatio, insuliinin pistospaikat Jalkojen tutkiminen (jalkastatus JAL-lehdelle) sekäjalkojen riskiluokka. Tarvittaessa lähete (LÄHKUN) jalkojenhoitajalle. Arvio lisäsairauksista (retino-, nefro-, neuropatia, valtimotauti) Ajokortin terveysedellytysten tarkistaminen Lääkehoidon tarkistus ja tehostus tarvittaessa : Uusitaan reseptit vuodeksi Tehdään tai päivitetään HOITOSUUNNITELMA Tarkistetaan lääkelista ja TIIVISTELMÄ Diabeteksen hoito-ohjeet: katso Käypähoito -suositus ja alueelliset ohjeet Hoitoreittien Diabeteshoitoketju Käypä hoito suosituksen diasarja
11 Hoitopolun alkuun Hoitosuunnitelma Hoitosuunnitelmalaaditaan HOITO-lehdelle yhdessäpotilaan kanssa lääkärin vuosikäynnillätai uuden diabeetikon 6 kk käynnillä apuna omahoidon arviointi -lomake, jonka potilas täyttää ennen vastaanottoa Hoitosuunnitelma tarkistetaan vuosittain Hoitosuunnitelma tulostetaan potilaalle (välitallennus ja sitten tulosta lisäkopiot). Lääkelista, joka on osa hoitosuunnitelmaa tarkistetaan ja siivotaan samalla Tarkistetaan, että TIIVISTELMÄ on ajan tasalla
12 Hoitopolun alkuun Hoitosuunnitelma: Diabetes (fraasi HOITO-lehdellä) HOITOSUUNNITELMA DIABETES HOIDON TAVOITTEET: Hoidon tavoitteena on ehkäistä diabeteksen lisäsairauksia ja taata potilaan oireettomuus sekä hyvä elämänlaatu. Tähän pyritään seuraavilla tavoitteilla: HbA1c < % eli mmol/mol Paastosokeri < mmol Aterianjälkeinen 2 t verensokeri < mmol Paino : nykypaino kg, tavoitepaino < kg LDL < mmol RR taso < mmhg MENETELMÄT, joilla pyritään em. tavoitteisin: Elämäntavat: ( tarvittaessa muutoksista sovitaan hoitajan vastaanotolla) ei muutostarvetta on muutostarve Syöminen: Arkiaktiivisuus ja liikunta: Tupakointi: Alkoholi: Lääkitys: lääkelistan mukainen Suunnitellut lääkemuutokset hoidon tehostamiseksi: Omaseuranta kyllä ei verensokeri liuskoja kpl/vko verenpaine suositellaan SEURANTA: Käynti hoitajalla kk:n välein Käynti lääkärillä kertaa vuodessa / kk: välein Laboratoriovuosikokeet seuraavaksi Lisäksi Jalkojen hoito: omahoito käynti jalkojenhoitajalla kertaa vuodessa Silmänpohjien kuvaus seuraavaksi vuonna kyllä ei Silmälääkärin seurannassa Hammastarkastus vuosittain SEURANTAKÄYNNEILLE MUKAAN: Lista käytetyistä lääkkeistä (mihin merkitty todellisen käytön mukainen lääkitys) Kaikki reseptit Jos teet verensokerin tai verenpaineen omamittauksia, ota seurantavihko mukaan Verensokerin tehostettu omaseuranta vähintään 3-7 pv:n ajalta Verenpaineen omamittauksen tulokset: 4 viimeistä eri päivinä tehtyä kaksoismittausta Diabeteksen hoito Lääkärin vastaanotto Hoitajan vastaanotto
13 Hoitopolun alkuun Käynnit diabeteshoitajalla kysy ja kuuntele (ajankohtainen tilanne, mieliala ) diabeetikon ohjaus ja neuvonta ( elintapaohjaus ja tieto diabeteksesta sairautena) hoitosuunnitelman toteutumisen tukeminen (HOITO-lehdellä) RR, paino, BMI, vyötärönympärys, tupakointi (merkitään avainsanalla RR: AVOHO-lehdelle avautuvaan dialogiin, josta ne siirtyvät RR lehdelle ja tilastointiin) omamittausten ohjaus ja tarkastus (RR, verensokeri) Verenpaineen omamittausten keskiarvo (4mittausta)merkitään RR lomakkeelle siten, että vastaanottajaksi vaihdetaan itse pistospaikkojen ohjaus ja tarkastus hoito- ja omaseurantavälineiden jakelu ja ohjaus insuliinihoidon omasäädön ohjaus ja tukeminen pika-hba1c pääsääntöisesti 3 kk:n välein tarvittaessa konsultoidaan hoitavaa lääkäriä Effica-viestien välityksellä hoitajan vuositarkastus diabeteksen hoito-ohjeet Käypähoito -suositus ja alueelliset ohjeet Hoitoreittien diabetes-hoitoketju, Käypä hoito suosituksen diasarja
14 Hoitopolun alkuun Hoitajan vastaanotto Hoitajan vuosikäynti Normaalin vastaanottokäyntikirjauksen lisäksi käydään läpi tarkistuslista, jonka avulla varmistetaan, ettävuoden aikana on huomioitu ja kirjattu hoitosuunnitelman seurannassa tarpeelliset asiat tupakointi, alkoholinkäyttö(viikkoannokset) Tiedätkö, paljonko juot? Verensokerin (ja verenpaineen ) omamittauksen luotettavuuden tarkistus Tarkistetaan asiakasryhmäja onko voimassa oleva kutsu silmänpohjakuvaukseen Merkitään SILMÄ-lehdelle, jos potilas on silmälääkärin säännöllisessä seurannassa. Tarvittaessa katsotaan Visus. Jalkojen tutkiminen kerran vuodessa (hoitaja tai lääkäri) ja jalkojen tarkistus riskiluokan määrittämällä tiheydellä lähete laboratorioon vuosikontrollikokeilleennen lääkärin vastaanottoa Annetaan potilaalle täytettäväksi ennen lääkärin vuositarkastusta Omahoidon arviointi-lomake Ohjataan tarvittaessa hammaslääkärille tai suuhygienistille
15 Hoitopolun alkuun Ryhmävastaanotot ( avoimia kaikille diabeetikoille) Ensitietoryhmä Diabeteshoitaja pitää 2 kk:n välein Ravintoryhmä Diabeteshoitaja pitää 2 kk välein Liikuntaryhmä Fysioterapeutti pitää 2 kertaa vuodessa Lääkehoito ja lisäsairaudet Lääkäri pitää 2 kertaa vuodessa Jalkojen omahoito Jalkojenhoitaja pitää 2 kertaa vuodessa Suun terveys Suuhygienisti pitää 2 kertaa vuodessa
16 Hoitopolun alkuun Laboratoriotutkimukset Lääkärinvastaanotto Hoitajan vastaanotto Hoitaja tekee pyynnön Laboratorioon vuosikokeille ennen lääkärin vastaanottoa (fp-gluk, HbA1c, Krea ( ja GFR), K, Na, pvkt, Alat, U- AlbKre (Jos ollut koholla, silloin cu-alb (ent. U-Alb-12h)) Kol, HDL-kol, Trigly, LDL-Kol, EKG 2 vuoden välein, jos ei elinkomplikaatioita ja arvot ovat vakiintuneesti tavoitetasossa ilman lääkehoitoa 1 vuoden välein, jos on elinkomplikaatioita (sepelvaltimotauti, aivovaltimotauti, ASO-tauti, nefropatia) tai lipidilääkitys tai tavoitetaso ei ole vakiintunut TSH 1 v välein, jos Thyroxin lääkitys tai edellinen TSH koholla, muuten 3 vuoden välein T1D tai kliinisen epäilyn perusteella Keliakian seulonta (S-tTGAbA 1885) 3 vuoden välein T1D tai kliinisen epäilyn perusteella Muut laboratoriopyynnöt hoitosuunnitelman mukaisesti tai lääkärin pyytämänä tai lääkärin konsultaation perusteella
17 Hoitopolun alkuun Tyypin 1 diabetes: jatkohoito Aikuisten alkuhoito ESH, kunnes hoito on vakiintunut ja diabeetikko on omaksunut omahoidon periaatteet. Tämävie yleensä1 3 vuota. Jatkohoito ja seuranta voidaan järjestääterveyskeskuksessa, työterveyshuollossa, yksityisessäterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa. ESH vastasairastuneet, ongelmatilanteet, vaikeat komplikaatiot, raskaana olevat ja lapset. Yksityisessäterveydenhuollossa hoidossa olevan diabeetikon tulee saada peruspalvelut julkisesta terveydenhuollosta (laboratoriopalvelut, silmänpohjakuvaus, diabeteshoitaja, hoitovälineet). Diabetestiimin tai diabeetikkoa hoitavan lääkärin tulee vastata vähintään 20 diabeetikon hoidosta, jotta osaamista ja kokemusta karttuu riittävästi. T1D hoito pyritään keskittämään lääkäri Merja Laineelle. Diabeetikko on oman sairautensa paras asiantuntija ja vastaa itse jokapäiväisestä hoidosta. Tuekseen hän tarvitsee lääkärin ja diabeteshoitajan. Seurannan tarve vaihtelee yksilöllisesti. Lääkäri ja diabeetikko tekevät yhdessähoitosuunnitelman, jossa määritetään hoitotavoitteet, hoitomenetelmät ja seurantakäynnit. Pääsäätöisesti T1D käynnit lääkärillä1-2 kertaa vuodessa ja hoitajalla 3 kk:n välein, jolloin katsotaan HbA1c pikamittarilla. Laboratoriokokeet tutkitaan yleensäsiten, ettädiabeetikko on pistänyt aamulla normaalin aamuannoksen insuliinia ja nauttinut aamupalan. Mahdollisiin paastotutkimuksiin normaali iltaruokailu ja pistokset, aamusta ei ateriainsuliinia eikäaamupalaa ennen kokeita. Paastoglukoosin mittauksia laboratoriossa ei tarvita. Lisäsairauksien seulonta
18 Hoitopolun alkuun Diabeetikkojen hoitotarvikejakelusuositus Varsinais- Suomessa Varsinais-Suomen terveyskeskusten johtavien lääkäreiden asettaman työryhmän laatima suositus 1. Monipistohoidossa oleva tyypin 1 tai tyypin 2diabeetikko 25-35liuskaa/viikko(KH35) 2. Yhdistelmähoidossa oleva diabeetikko (1insuliinipistos) 8-12 liuskaa/viikko (KH 20) 3. Tablettihoidossa olevat diabeetikot 4-6 liuskaa/viikko (KH12) (KH= Käypä hoito-suositus) Insuliinikynän neuloja suositeltiin annettavaksi 1 neula/käytössäoleva insuliinilaji. Täten pitkävaikutteista insuliinia 1-2 pistosta päivässä ottava diabeetikko, joka käyttää ateriainsuliinia 3-4 pistoksena päivässä, saa 2 neulaa/päivä. Näytteenottolaitteen kertakäyttölansetteja suositeltiin annettavaksi 1/viikko. Mittausliuskojentarve, Käypä hoito suositus VSSHP:n diabetestyöryhmän suositus diabeteksen omaseurannan menetelmistäja mittareiden laadunvalvonnasta
19 Hoitopolun alkuun Diabeetikkojen jalkatarkastukset ja lähettäminen jalkojenhoitajalle Keskeiset toimenpiteet haavojen ehkäisyssäovat jalkojen tutkiminen, riskiluokituksen käyttö, potilasohjaus, sopivien jalkineiden valinta ja painealueiden kevennys. Kaikkien diabeetikoiden jalat tutkitaan vuosittain. Riskiluokitus ennustaa jalkahaavan ilmaantumista. Kirjataan jalkastatus ja riskiluokitus Effican JALlehdelle, jotta on helppo löytää tieto edellisestä jalkatutkimuksesta. Jos pulssit eivät tunnu ABI-mittaus hoitajalle. Myönnetyt jalkojenhoitokäynnit kirjataan JAL-lehdelle. Lähettäminen jalkojenhoitajalle Jalojen riskiluokitus
20 Jalkojen hoito Lähettäminen jalkojenhoitajalle Suositus jalkojenhoitajalle kirjoitetaan LÄHKUN-lomakkeelle ja laitetaan viesti diabetesvastuulääkärille ( Merja Laine, käyttäjätunnus mal). Laita pyyntöön tieto diabeteksen kestosta, hoitomuodosta ja komplikaatioista + mahdollisista ongelmista sekä jalkojen riskiluokka. jalkojenhoitopalvelu ostetaan Turun jalkaklinikka / Pirjo Korpi. Hän pitäävastaanottoa terveyskeskuksen tiloissa Paimiossa noin 2 kertaa viikossa ja lisäksi Turussa. Potilas voidaan myös ohjata diabeteshoitajalle jalkojentutkimukseen, jolloin hoitaja arvioi riskiluokan ja potilaan ajankohtaisten ongelmien perusteella tarvittavan hoitokertamäärän ja taajuuden ja kirjaa suosituksen JAL-lehdelle. Jokainen diabeetikko voi päästä jalkojenhoitajalle kerran alkuohjaukseen, mutta jatkuvassa hoidossa pitääolla vähintään riskiluokka 1 tai joku erityinen syy, miksi omahoito ei riitä. Ohjauskäynnit toteutetaan ryhmäkäynteinä. Diabetesvastuulääkäri hyväksyy ja allekirjoittaa maksusitoumuksen. Myönnetyt hoitokerrat tilastoidaan. Palaute liitetään jalkalehdelle oheisdokumenttina
21 Jalkojen hoito Suojatunto tallella. Rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia ei ole Suojatunto puuttuu. Rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia ei ole Suojatunto puuttuu. Rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia tai verenkiertohäiriöitä Suojatunto puuttuu. Aiempi haavauma tai amputaatio RISKILUOKKA 0 RISKILUOKKA 1 (Haavauman riski 1,7- kertainen) RISKILUOKKA 2 (Haavauman riski 12,1- kertainen) RISKILUOKKA 3 (Haavauman riski 36,4- kertainen) Ryhmäohjauskäynti jalkojenhoitajalle kerran. Tarkastus ja riskiluokitus vuosittain. Jalkojen omahoito. Erityisperustein lisäkäyntejä jalkojenhoitajalla. Ryhmäohjauskäynti jalkojenhoitajalle kerran. Tarkastus 1-2 kertaa vuodessa. Riskiluokitus kerran vuodessa. Jalkojen omahoito. Erityisperustein lisäkäyntejä jalkojenhoitajalla. Käynti jalkojenhoitajalla yksilöllisen tarpeen mukaan (yleensä1-5 kertaa vuodessa). Kuormituskuvat ja erityispohjallisten harkinta. Jalkojen tarkastus jokaisen vastaanottokäynnin yhteydessä(hoitaja tai lääkäri). Jalkojen varenkierron arviointi (tarvittaessa ABI-mittaus). Käynti jalkojenhoitajalla yksilöllisen tarpeen mukaan (yleensä4-6 kertaa vuodessa). Kuormituskuvat ja erityispohjallisten/-jalkineiden harkinta. Jalkojen tarkastus jokaisen vastaanottokäynnin yhteydessä(hoitaja tai lääkäri).
22 Lisäsairauksien seulonta Seulontatutkimus Seurantaväli Interventiokeinot edellinen Retinopatia Silmänpohjakuvaus Oftalmoskopia Näkö Mikroalbuminuria nu-alb tai U-AlbKrea ja nefropatia Verenpaine S-krea ja GFR TID 10 ikävuoden jälkeen 2 v. välein. Jos muutoksia, 1 v. välein tai silmälääkärin ohjeen mukaan. T2D diagnosointivaiheessa ja sen jälkeen 3 vuoden välein. 2 vuoden välein, jos vähän muutoksia (1 2 mikroaneurysmaa makulan ulkopuolella); jos muutoksia enemmän niin silmälääkärin ohjeen mukaan. Raskautta suunniteltaessa tai heti raskauden alussa T1D vuosittain 5 v sairastumisesta. T2D vuosittain. Hoitotasapainon korjaaminen ACE-estäjät Verenpaineen hoito ASA Laserhoito Hoitotasapainon korjaaminen Verenpaineen hoito (ACEestäjät, RR < 130/80 mmhg. Jos proteinuriaa, RR < 125/85) ACE-estäjät myös normotensiivisillä Ruokavalion tarkistus Tupakoinnin lopetus jatkoa
23 Neuropatia Oireet (alaraajasäryt, hikoilu, erektiot, suolikanavan ja rakon toiminta) Monofilamenttikoe Värinätunto 128Hz ääniraudalla Jalkojen rakenne ja iho RR ja syke maaten ja seisten Jalkaongelmat Jalkojen tutkimus (iho, tunto, pulssit, rakenne ja motoriikka) Valtimosairaus Oireet Tupakointitieto Riskiarvio (UKPDS) Lipidit EKG Rasitus EKG Diabeteksen toteamisen yhteydessä Kerran vuodessa Diabeteksen toteamisen yhteydessä Kerran vuodessa, "riskijalat" useammin Diabeteksen toteamisen yhteydessä 1-3 vuoden välein edellinen Hoitotasapainon korjaaminen Lääkehoito neuropatian ilmentymän mukaan Ruokavaliohoito gastropareesissa Liikunta- ja tasapainoharjoitukset Jalkojenhoitaja, omahoito Kevennyshoito, erityisjalkineet Valtimokirurgia Ruokavalion tarkistus Lipidilääkitys (tavoite: kaikki T2D ja TID, joilla nefropatia LDL-kol < 2,5 mmol/l. Jos valtimosairaus LDL<1.8mmol/l)) ASA harkinnan mukaan Tupakoinnin lopetus jatkoa
24 Hoitopolun alkuun edellinen Kohonnut verenpaine Verenpaineen mittaus Vuorokausirekisteröinti Joka käynnillä Omaseuranta olkavarsimittarilla Ruokavalion tarkistus Lääkehoito (tavoite 130/80 mmhg, jos proteinuriaa < 125/75) Hypotyreoosi Seerumin TSH Diabeteksen toteamisen yhteydessä 2-5 vuoden välein, oireista riippuen Tyroksiinihoito Keliakia S-tTGAbA Gastroskopia ja biobsia Suun sairaudet Hammaslääkärin tarkastus 3-5 vuoden välein, oireista riippuen tarvittaessa useammin Vuosittain tai tiheämmin Gluteiiniton ruokavalio Omahoito Asianmukainen hoito Hoitotasapainon korjaaminen Sukupuoielämän häiriöt Esitiedot Vuosittain Syyn mukainen hoito + lääkehodiot Uniapnea Oireet, riskitesti Selontatesti riskitestin perusteella laihduttaminen, asentohoito, CPAP, kisko Rasvamaksa alat tai GT vuosittain laihduttaminen, alkoholin vähentäminen
25 Hoitopolun alkuun Silmänpohjakuvaukset Diabeetikot kutsutaan henkilökohtaisella kutsukirjeellä silmänpohjakuvaukseen vuosittain, yleensä syyskuussa Kuvausaika määräytyy käypähoito suosituksen mukaisesti 1-3 vuoden välein Silmänpohjakuvauksen löydöksen perusteella laitetaan seuraava kuvausaika Kutsu-järjestelmään. Lisäksi kutsu lähtee diabetesrekisterin perusteella niille, joita ei ole vieläkuvattu ( = ei ole voimassa olevaa kutsua seuraavalle 2 vuodelle) Kuvauspalvelun tuottaa jatkossa sairaanhoitopiiri ( Medbit) Silmänpohjakuvien lausunnot tulevat Efficaan sähköisenä palautteena ja löytyvät lisäksi SILMÄ-lehdeltä. Poikkeavat kuvat liitetään oheisdokumenttina SILMÄ-lehdelle Silmänpohjakuvausten tuloksista lähetetään kirje kotiin. Hoitava lääkäri lähettäätarvittaessa jatkotutkimuksiin, joko ostopalveluna Mehiläisen silmälääkärille tai TYKSiin Silmänpohjakuvauksiin ja kuvien katseluun liittyvät ohjeet löytyvät Navigaattorista
26 Hoitopolun alkuun Lääkärin vastaanotto Hoitajan vuositarkastus Tulostettava omahoidon arviointilomake
27 Takaisin: hoitajan vuositarkastus
28 Takaisin uusi diabetesdiagnoosi -diaan Diabeteksen seulonta Tyypin 2 diabeteksen riskitekijät tyypin 2 diabetesta lähisuvussa. painoindeksi yli 30 kg/m2 ja/tai vyötäröyli 100 cm miehilläja yli 90 cm naisilla joskus todettu suurentunut glukoosiarvo, IGT, IFG tai raskausdiabetes Hypertensio tai kardiovaskulaarinen sairaus, kuten sepelvaltimotauti, aivohalvaus tai perifeerinen valtimotauti
29 Takaisin uusi diabetesdiagnoosi -diaan DIAGNOOSIN VARMENTAMINEN Oireet ja satunnainen glukoosi >11.1 tai oireettomalla toistetusti dg rajat ylittävä arvo Laskimoplasman glukoosi (mmol/l) sokerirasituskokeessa WHO 2006 Paasto 2h arvo Normaali 6.0 <7.8 IFG Impaired Fasting Glucose <7.8 IGT Impaired Glucose Tolerance < DM Diabetes Mellitus
30 Takaisin uusi diabetesdiagnoosi -diaan Diabeteksen oireet Diabeteksen klassiset oireet jano, suuret virtsamäärät, selittämätön laihtuminen Diabeteksen oireet laajemmin Terveysportti, Diabetestietokanta
31 Takaisin uusi diabetesdiagnoosi -diaan Plasman ketoaineet pikamitarilla Selvästi kohonneita pitoisuuksia esiintyy diabeettisessa ketoasidoosissa Lievästi tai kohtalaisesti kohonneita pitoisuuksia voi esiintyämyös paastossa, hiilihydraattiniukan ruokavalion johdosta, anoreksiassa, oksentelussa, korkeassa kuumeessa, vaikeassa hypertyreoosissa ja Cushingin taudissa
32 Aloitussivulle Ensitietoryhmä Takaisin uusi tyypin 2diabetes diagnoosi -diaan Diabeteshoitajan vetämä avoin ryhmä 2 kk välein Keskusteleva ryhmävastaanotto, jossa hyödynnetään Karttakeskustelu metodia Sisältönä on perustietoa diabeteksesta ja sen hoidosta Ryhmä pidetään ennalta sovittuina päivinä2 kk välein. Ryhmään ilmoittaudutaan varaamalla aika diabeteshoitajan kirjalta Kaikki uudet diabeetikot ohjataan ryhmään, mutta se on avoin myös kauemmin sairastaneille» Muut ryhmävastaanotot
33 SUUNNITELMA: Hoitajan vuositarkastus: Hoitosuunnitelman seurannassa huomioitavat asiat (toteutuminen vuoden aikana) Testaus- ja arviointitulokset kyllä ei Verensokerin (ja verenpaineen ) omamittauksen luotettavuuden tarkistus Asiakasryhmän tarkistus DIA-lomakkeen merkintöjen tarkistus ja päivittäminen tarvittaessa Silmanpohjien seuranta toteutuu suosituksen mukaisesti (SILMÄ-lehti) -silmänpohjakuvaus - on silmälääkärin seurannassa - näön tarkastus tarvittaessa Verensokerin omamittauksen luotettavuuden tarkistus Verenpaineen omamittauksen luotettavuuden tarkistus Jalkastatus kirjattu vuoden aikana JALKA-lehdelle, riskiluokka määritelty -jalkar: Lähete laboratorioon vuosikokeille tehty Omahoidon arviointi - lomake annettu / lähetetty potilaalle ennen lääkärin vuosi käyntiä Suun terveydentila huomioitu Terveyteen vaikuttavat tekijät Päihteet alkoholinkäytön määrä viikkoannoksina alko-a: Tupakointi tupakk Ravitsemus Liikunta Voimavarat omahoidon toteutukseen Takaisin hoitajan vuosikäynti diaan
34 Oppijan näkökulma Diabetestyön kehittäminen monimuotokoulutus LL Samu Lumijärvi Terveyskeskuslääkäri Paimion Sauvon ktky DEHKO-päivät
35 LL Turun yliopistosta v Terveyskeskustyötä 3 vuotta Viimeiset 2 vuotta Paimion terveyskeskuksessa Vuonna 2008 puoli vuotta Salon aluesairaalassa sisätautiyksikössä Yleislääketieteeseen erikoistuva DEHKO-päivät
36 Paimion Sauvon ktky:n väestöpohja Työsisältääajanvarausvastaanottoa, päivystysvastaanottoa ja lastenneuvolaa Vastaanoton asiakkaista suuri osa on tyypin 2 diabeetikoita DEHKO-päivät
37 Omat lähtökohdat koulutukseen Ensisijaisesti halu kehittääomaa diabetesosaamista Terveyskeskuksen diabeteksen hoitotiimin työskentelyn kehittäminen DEHKO-päivät
38 Terveyskeskuksen lähtökohdat koulutukseen Diabeteksen hoito terveyskeskuksessa toimi periaatteessa hyvin Seurantakäynnit hoitajalla ja lääkärillä, jalkojen riskiluokituksen mukaiset käynnit jalkojenhoitajalla, silmänpohjien kuvaukset ym. oli järjestetty ja ohjeistettu käypähoitosuositusten mukaan Käytettävissämyös VSSHP:n seudullinen diabeteksen hoitoreitit DEHKO-päivät
39 Terveyskeskuksen lähtökohdat koulutukseen Toimintatavoissa lääkäreiden kesken oli kuitenkin havaittavissa eroavaisuuksia Joidenkin potilaiden kohdalla oli havaittavissa hoidon tavoitteellisuuden ja suunnitelmallisuuden puute Paikallinen diabeteksen hoidon ohjeistus kaipasi päivittämistä DEHKO-päivät
40 Muita koulutukseen ja kehitystyöhön vaikuttavia tekijöitä Perusterveydenhuoltoon tuodaan terveyshyötymallia, joka korostaa hoidon suunnitelmallisuutta ja tavoitteellisuutta Uusi terveydenhuoltolaki olettaa myös, että potilaalla on olemassa hoitosuunnitelma DEHKO-päivät
41 Kehitystyön tarkoitus Kehittääpotilastietojärjestelmään valmis pohja diabeetikon hoitosuunnitelmalle Tehdä diabeteksen hoitokaavio ja päivittää paikallinen diabeteksen hoidon ohjeistus siten, ettäse sopii yhteen potilaan omahoitoa tukevan hoitomallin ja hoitosuunnitelman kanssa Täydentää seurattavaa laatukriteeristöä Tukea potilaslähtöistätavoitteellista diabeteksen hoitoa terveyskeskuksessa DEHKO-päivät
42 kehitystyö DEHKO-päivät
43 Kehitystyöstä Hoitopolku ja uudet ryhmävastaanotot ollaan juuri ottamassa käyttöön terveyskeskuksessa Ryhmävastaanottojen määriämuutetaan tarpeen mukaan Hoitosuunnitelman laatiminen rajatussa ajassa nähdään haasteena Tulemme seuraamaan hoitosuunnitelman käyttöönottoa ja kehittämään sitätarpeen mukaan DEHKO-päivät
44 Mitäopin? Erittäin antoisat lähijaksot moniammatillisessa ryhmässä asiantuntevien kouluttajien opissa Diabeetikoiden omakohtaiset kokemukset Diabetes-kirjallisuuden tuntemus lisääntyi (Käypähoito-suositukset, Diabetes-kirja (Duodecim), VSSHP:n hoitoreitit, DEHKOn materiaali, omahoitomalli, terveyshyötymalli ) DEHKO-päivät
45 Mitäopin? Diabeteksen hoidon osaaminen vahvistui Erityisesti psykologinen osaaminen ja yksilöllinen potilaslähtöinen hoito-ote vahvistui Moniammatillisen diabetestiimin työnjako selkeytyi Kehitystyön seurauksena kiinnostus potilastyön kehittämiseen terveyskeskuksessa lisääntyi DEHKO-päivät
46 Millaista koulutusta terveyskeskustyöhön jatkossa? Peruskoulutus antaa hyvän pohjan diabeteksen hoidolle, mutta sujuva osaaminen vaatii omaa kiinnostusta ja lisäkouluttautumista Lääkärinätarvitsen jatkuvasti omaa tietopohjaa päivittävää koulutusta ja ammattilehtien seuraamista Terveyskeskuksiin tarvitaan lisäksi omaa työtäja työyhteisöä(tiimiä) kehittäväätäydennyskoulutusta erityisesti diabeteksen hoidossa, joka on varsin moniammatillista Tiimityöskentely lisääntyy (hoitajalääkärityöparityöskentely) ja eri sairausryhmien hoitoon tarvitaan moniammatillista koulutusta DEHKO-päivät
47 Millaista koulutusta jatkossa? Tämäkoulutuskokonaisuus (10 op = 270 t) kiireisen työn ohessa oli raskas ja tein sitä paljon työajan ulkopuolella Toisaalta riittävän monipuolinen, jolloin se antoi todella paljon Työaikaa on hyvä varata enemmän DEHKO-päivät
48 Diabetestyön kehittämiseen eri puolilla Suomea on kysyntää Motivaattorina tämän tyyppiselle koulutukselle voisi toimia hyväksymälläse diabeteksen erityispätevyysopintoihin DEHKO-päivät
49 KIITOS! DEHKO-päivät