Source: https://www.sdk.de/service/lexika-glossar/lexikon-krankenversicherung/v/versicherungspflichtgrenze
Timestamp: 2017-11-20 22:41:53
Document Index: 70324982

Matched Legal Cases: ['§ 150', '§179', '§ 3', '§ 193', '§ 209', '§ 197', '§ 19']

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Unter Verbandmitteln versteht man Produkte, mit denen oberflächengeschädigte Körperteile bedeckt oder deren Körperflüssigkeit aufgesaugt werden. Dazu zählen unter anderem Mittel zur feuchten Wundversorgung, Kompressen, Stütz-, Entlastungs-, Steif- oder Kompressionsverbände sowie Wund- und Heftpflaster.
Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben Anspruch auf Versorgung mit medizinisch notwendigen Verbandmitteln. Volljährige GKV-Versicherte müssen in aller Regel eine Zuzahlung zu Verbandmitteln leisten, die sich auf 10 Prozent des Abgabepreises, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro beläuft. Bei Preisen unter 5 Euro muss also der volle Preis entrichtet werden.
In der privaten Krankenversicherung (PKV) richtet sich der Anspruch auf Verbandmittel nach den jeweiligen Tarifbestimmungen.
Unter Versicherer oder Versicherungsunternehmen ist ein Unternehmen zu verstehen, das gewerbsmäßig Versicherungsschutz anbietet. Dafür ist eine Zulassung durch die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) erforderlich. Versicherungsunternehmen dürfen aufgrund der so genannten Spartentrennung nur bestimmte Sparten betreiben, beispielsweise Lebens- oder Kranken- oder Schadenversicherung. Aus diesem Grund haben sich viele Versicherungskonzerne gebildet, die mehrere Versicherungsunternehmen für die verschiedenen betriebenen Sparten umfassen.
Daher ist bei der SDK häufig auch von einer Unternehmensgruppe die Rede. Hierzu gehören die Süddeutsche Krankenversicherung e.G., die Süddeutsche Lebensversicherung a.G. und die Süddeutsche Allgemeine Versicherung a.G. Hinter zuletzt genannten verbirgt sich die Sparte der Unfallversicherung.
Europäische Versicherungsunternehmen dürfen im Rahmen der Dienstleistungs- oder der Niederlassungsfreiheit in Deutschland tätig werden. Sie werden von der Versicherungsaufsicht ihres Heimatlandes überwacht, müssen aber der BaFin ihre Geschäftstätigkeit mitteilen. Andere ausländische Versicherungsunternehmen brauchen eine Genehmigung für die Aufnahme der Geschäftstätigkeit in Deutschland. Auf den Internetseiten der BaFin finden sich Listen der Versicherer, die in Deutschland Versicherungsschutz anbieten dürfen.
Bundeanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht
Diejenige Person, auf deren Leben und Gesundheit eine Versicherung abgeschlossen wird. Die versicherte Person (VP) kann, muss aber nicht mit dem Versicherungsnehmer (VN) identisch sein.
In der Lebensversicherung muss die VP, die nicht mit dem VN identisch ist, der Versicherung schriftlich zustimmen, sofern die Versicherungssumme größer ist als diejenige einer typischen Sterbegeldversicherung zur Deckung von Beerdigungskosten(vgl. § 150 VVG). Auch in der Unfallversicherung muss die VP schriftlich zustimmen, wenn sie nicht mit dem VN identisch ist (vgl. §179 VVG).
Versichertenkarte für gesetzlich Versicherte
Die Versichertenkarte (auch elektronische Gesundheitskarte) gilt als Berechtigungsnachweis für die Inanspruchnahme von vertragsärztlichen Versorgungsleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Auf ihr sind unter anderem die Krankenkasse sowie die Adress- und Namensdaten, die Krankenversichertennummer und der Versichertenstatus des Karteninhabers gespeichert.
SDK-Card für Privatversicherte
Landläufig wird als Versicherter der Versicherungsnehmer (VN) bezeichnet, das heißt der Vertragspartner des Versicherers. Allerdings unterscheidet man VN und Versicherte Person, da beide im Fall von Personenversicherungen nicht immer identisch sind.
Das „Gesetz über die Beaufsichtigung der Versicherungsunternehmen“ oder kurz VAG enthält grundlegende Bestimmungen zur Aufnahme und zum Betrieb von Versicherungsgeschäften. Ihm unterliegen grundsätzlich alle Versicherungsunternehmen mit Ausnahme der Sozialversicherungsträger, Pensionsfonds sowie Zweckgesellschaften zur Abwicklung von Versicherungsgeschäften.
Versicherungsunternehmen benötigen grundsätzlich eine Erlaubnis der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), um den Geschäftsbetrieb aufnehmen zu können. Versicherungsunternehmen aus dem EU-Ausland können im Wege des Dienstleistungsverkehrs oder über eine Niederlassung in Deutschland tätig werden, sie werden von der Versicherungsaufsicht ihres Sitzlandes überwacht. Auf welche Unternehmen dies zutrifft, darüber informiert die BaFin auf ihren Internetseiten. Die substitutive Krankenversicherung dürfen allerdings nur inländische Krankenversicherungsunternehmen anbieten.
Umfangreiche Vorgaben des VAG betreffen unter anderem den Geschäftsbetrieb, die Geschäftsleitung, die Kapitalausstattung, die Rechnungslegung und die laufende Aufsicht von Versicherungsunternehmen. Spezielle Vorschriften betreffen die Private Krankenversicherung und Pflegeversicherung. Weitere Details finden sich in der Kalkulationsverordnung, deren Ermächtigungsgrundlage im VAG geregelt ist.
Kalkulationsverordnung
Substitutive Krankenversicherung
Bei Versicherungsverträgen können drei Arten des Versicherungsbeginns unterschieden werden:
Formeller Beginn:
Zeitpunkt, zu dem der Vertrag zustande kommt. Dies geschieht üblicherweise dadurch, dass der Versicherer einen Antrag des Kunden durch Zusendung des Versicherungsscheins oder einer formlosen Annahmeerklärung annimmt.
Materieller Beginn:
Zeitpunkt, ab dem der Versicherer leisten muss, sofern ein vertraglich vereinbartes Schadenereignis oder ein Leistungsfall eintreten. Dieser Beginn geht aus dem Versicherungsvertrag hervor, zusätzlich muss allerdings der Kunde grundsätzlich auch die vereinbarte Prämie geleistet haben.
Technischer Beginn:
Zeitpunkt, ab dem der Kunde die Prämie zu zahlen hat. Der Beginntermin wird im Versicherungsschein (Police) genannt.
Versicherungsschein
Als Versicherungsfall gilt nach den Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung und endet, wenn nach medizinischem Befund keine Behandlungsbedürftigkeit mehr besteht.
Auch die Entbindung, Untersuchungen und medizinisch notwendige Behandlungen wegen Schwangerschaft sowie gezielte Vorsorgeuntersuchungen (ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen) gelten als Versicherungsfall.
Krankheitskostenteilversicherung
Versicherungsgeschäftliche Ergebnisquote
Die versicherungsgeschäftliche Ergebnisquote ist eine betriebswirtschaftliche Kennzahl, die angibt, wie viel von den verdienten Bruttobeiträgen übrig bleibt, nachdem sämtliche Kosten abgezogen wurden. Dazu zählen die Abschluss- und Verwaltungsaufwendungen sowie der Schadenaufwand.
Die versicherungsgeschäftliche Ergebnisquote erlaubt eine zusammenfassende Betrachtung der wirtschaftlichen Gesamtsituation eines privaten Krankenversicherers. Eine positive Quote bedeutet, dass der kalkulierte Beitrag insgesamt zur Abdeckung aller Aufwendungen ausgereicht hat.
Verwaltungskostenquote
Versicherungsmedizinischer Zuschlag
Häufig auch als Risiko- oder Beitragszuschlag bezeichnet. Dabei handelt es sich um eine zusätzliche Prämie in der privaten Krankenversicherung, die zum Ausgleich eines erhöhten versicherungsmedizinischen Risikos erhoben wird.
Grundlage ist die Gesundheitsprüfung anhand der Angaben, die die versicherte Person im Antrag macht oder die ergänzend von den behandelnden Ärzten geliefert werden. Im Tarifbeitrag einer privaten Krankenversicherung ist ein normales Risiko einer zum Vertragsschluss gesunden Person abgebildet. Ergibt sich aus der Gesundheitsprüfung jedoch eine Vorerkrankung oder Vorbelastung, die aus versicherungsmedizinischer Sicht zu einer höheren Eintrittswahrscheinlichkeit und einem größeren Ausmaß von Leistungsfällen führt, reicht der Tarifbeitrag nicht aus.
Der Versicherungsnehmer (VN) ist Kunde und damit Vertragspartner eines Versicherers. Dabei genießt er gesetzliche Rechte auf Information, Beratung, Dokumentation sowie Schadenersatz bei Verletzung dieser Pflichten. Kommt der Versicherungsvertrag zustande, hat der VN Rechte und Pflichten aus dem Versicherungsvertrag. Das wichtigste Recht ist die vertraglich vereinbarte Leistung, die wichtigste Pflicht die Beitragszahlung. Der VN muss nicht personenidentisch mit der versicherten Person sein.
Für Arbeitnehmer besteht Versicherungspflicht in der gesetzlichen Sozialversicherung, zu der die fünf Zweige gesetzliche Rentenversicherung (GRV), gesetzliche Krankenversicherung (GKV), gesetzliche Unfallversicherung, soziale Pflegeversicherung und Arbeitslosenversicherung gehören.
Versicherungspflicht in einigen Versicherungszweigen besteht zudem für bestimmte Selbstständige, beispielsweise Künstler und Journalisten oder solche Unternehmer, die ihre Einnahmen im Wesentlichen von einem Auftraggeber beziehen und selbst keine sozialversicherungspflichtigen Arbeitnehmer beschäftigen.
In der GKV ist eine Befreiung von der Versicherungspflicht möglich, wenn ein Arbeitnehmer mindestens ein Jahr ein Einkommen oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze (auch Versicherungspflichtgrenze genannt) erzielt hat. Für das Jahr 2017 sind dies jährlich 57.600 Euro beziehungsweise monatlich 4.800 Euro Brutto-Arbeitsentgelt.
Siehe Jahresarbeitsentgeltgrenze.
Auch Versicherungspolice (österr.: Versicherungspolizze) genannt.
Der Versicherungsschein verbrieft den vereinbarten Versicherungsschutz und dient damit dem Kunden zu Beweiszwecken. Zudem stellt die Zusendung des Versicherungsscheins in der Regel die Annahme eines Antrags dar, das heißt eine Willenserklärung des Versicherers. Speziell in der Lebensversicherung hat der Versicherungsschein eine einem Wertpapier ähnliche Funktion, indem der Kunde oder ein Bezugsberechtigter nur gegen Vorlage der originalen Versicherungsscheins berechtigt ist, die Versicherungsleistung zu verlangen.
Der Versicherer ist verpflichtet, dem Kunden einen Versicherungsschein auszustellen. Dieser ist in Textform, üblicherweise auf Papier oder auch als speicherbare Datei, auszustellen, auf Verlangen aber auch als Urkunde, das heißt auf Papier mit Originalunterschriften. Geht der Versicherungsschein verloren, kann der Kunde die Ausstellung eines neuen gegen Kostenerstattung verlangen (vgl. § 3 VVG).
Versicherungsbeiträge werden grundsätzlich der Versicherungssteuer nach dem Versicherungssteuergesetz unterworfen, die derzeit in der Regel 19 Prozent beträgt.
Kranken-, Pflege- und Lebensversicherungen sind von der Versicherungssteuer befreit.
In einigen Versicherungszweigen gelten abweichende Versicherungssteuersätze:
Feuer, Feuer-Betriebsunterbrechung: 13,20 Prozent
Verbundene Wohngebäudeversicherung: 16,34 Prozent
Verbundene Hausratversicherung: 16,15 Prozent
Schiffskaskoversicherung: 3 Prozent
Unfallversicherung mit Beitragsrückgewähr: 3,8 Prozent
Hagelversicherung: 0,3 Promille der Versicherungssumme
Die Versicherungssteuer wird vom Versicherer erhoben und an die Finanzbehörden abgeführt.
Ein Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit (VVaG) ist eine Rechtsform für ein Versicherungsunternehmen. Mitglieder und Träger des Vereins sind die Versicherungsnehmer. Im Unterschied zu einer Aktiengesellschaft sind keine Aktionärsinteressen zu berücksichtigen – und erwirtschaftete Gewinne kommen ausschließlich den Versicherungsnehmern zu Gute.
Aufgabe der Versicherungsvermittler ist die Beratung des Kunden vor dem Abschluss und während der Vertragsdauer sowie die Vermittlung von Versicherungsschutz. Sie sind selbstständig und meist auch gewerbsmäßig tätig.
Bei Versicherungsvermittlern sind Versicherungsmakler und Versicherungsvertreter zu unterscheiden. Versicherungsmakler schließen mit dem Kunden einen Maklervertrag und übernehmen die Aufgabe, dem Kunden passenden Versicherungsschutz aus dem breiten Angebot des Versicherungsmarktes zu beschaffen und regelmäßig zu überprüfen, ob der abgeschlossene Versicherungsschutz noch den Bedürfnissen entspricht.
Versicherungsvertreter haben die Aufgabe, die Versicherungsprodukte eines (Ausschließlichkeitsvertreter, auch: Außendienst) oder mehrerer (Mehrfachvertreter) Versicherer anzubieten und die abgeschlossenen Verträge zu betreuen. Dabei müssen auch sie nach den rechtlichen Vorgaben des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) den Kunden abhängig vom Beratungsanlass zu ihren Wünschen und Bedürfnissen befragen, sie entsprechend beraten und ihre Empfehlungen begründen. Alle Versicherungsvermittler müssen zudem die Beratungsgespräche dokumentieren und diese Dokumentation dem Kunden zur Verfügung stellen.
Versicherungsvermittler benötigen eine Gewerbeerlaubnis ihrer örtlich zuständen Industrie- und Handelskammer, die an verschiedene Voraussetzungen geknüpft ist. So müssen Zuverlässigkeit, geordnete Vermögensverhältnisse, eine Berufshaftpflichtversicherung und eine erfolgreich abgelegte Sachkundeprüfung nachgewiesen werden. Bei Ausschließlichkeitsvertretern kann der Versicherer die Eignungsprüfung, Ausbildung sowie die Haftung übernehmen, diese Vertreter werden dann auch als gebundene Vertreter bezeichnet.
Der Kunde kann sich im Internet unter www.vermittlerregister.info davon überzeugen, ob ein Versicherungsvermittler zugelassen ist, und ob er als Makler oder als Vertreter tätig wird. Vermittler sind verpflichtet, den Kunden beim ersten geschäftlichen Kontakt hierüber zu informieren und unter anderem ihre Registrierungsnummer zu nennen. So kann der Kunde sicher gehen, von einem qualifizierten Vermittler beraten zu werden. Sollte es einmal zu einer Falschberatung kommen, kann der Kunde nur beim registrierten Vermittler darauf vertrauen, dass der für den entstehenden Schaden selbst oder über seinen Versicherer aufkommen kann.
Das „Gesetz über den Versicherungsvertrag“ regelt Rechte und Pflichten aus einem Versicherungsvertrag für Versicherer, Versicherungsnehmer und andere am Vertrag beteiligte Personen. Es wurde mit Wirkung zum 1.1.2008 sowie im Bereich der Krankenversicherung zum 1.1.2009 grundlegend reformiert.
Das VVG umfasst Vorschriften für alle Versicherungszweige, unter anderem zum Zustandekommen von Versicherungsverträgen, den vorvertraglichen, vertraglichen und speziell im Schaden- oder Leistungsfall zu beachtenden Pflichten der Vertragsparteien. Weitere Kapitel befassen sich mit speziellen Regelungen zu den verschiedenen Versicherungszweigen.
Im Bereich der Krankenversicherung wird auch das sozialpolitische Ziel, alle Personen mit Wohnsitz im Inland vor Krankheitskosten zu schützen, durch eine entsprechende Pflicht zur Versicherung geregelt (§ 193 Abs. 3 VVG). Das ist insoweit untypisch, als sich das VVG mit Verträgen befasst, die grundsätzlich der Vertragsfreiheit unterliegen, also auf freiwilliger Basis zustande kommen.
Dagegen werden sozialpolitische Maßnahmen wie allgemeine Versicherungspflichten üblicherweise beispielsweise im Sozialgesetzbuch verankert.
Vom VVG ausgenommen sind die Rück- und die Seeversicherung (§ 209 VVG). Unter anderem bei Großrisiken gilt zudem Vertragsfreiheit, das heißt die dem Verbraucherschutz dienenden Vorschriften des VVG müssen hier nicht angewendet werden.
Beamte, die Empfänger von staatlichen Versorgungsleistungen sind, insbesondere Pensionäre. Sie sind wie aktive Beamte beihilfeberechtigt. Meist haben sie einen höheren Beihilfeanspruch als aktive Beamte, müsse aber ebenso den verbleibenden Anteil der Gesundheitskosten durch eine Krankenversicherung abdecken.
Die Verwaltungskostenquote ist eine betriebswirtschaftliche Kennzahl, die angibt, wie viel von den Versicherungsbeiträgen für Verwaltung der Versicherungsverträge aufgewendet wird. Zur Ermittlung der Verwaltungskostenquote werden die Verwaltungsaufwendungen in Relation zu den verdienten Bruttobeiträgen gesetzt.
Zusammen mit der Schadenquote und der Abschlusskostenquote ist die Verwaltungskostenquote Bestandteil der sogenannten versicherungsgeschäftlichen Ergebnisquote.
Vorsorgequote
Anteil der Beiträge der Versicherten in der substitutiven Krankenversicherung, der für die steigenden Kosten im Alter angespart wird. Darin enthalten sind die Zuführungen zur Alterungsrückstellung, die Rückstellungen für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung sowie Zinsüberschüsse. Ungefähr 40 Prozent der Beiträge werden hierfür aufgewendet.
Damit wird eine vor Abschluss des aktuellen Versicherungsvertrags bestehende oder bestandene Versicherung bezeichnet.
Der Versicherer fragt üblicherweise nach Vorversicherungen, um Doppelversicherungen zu vermeiden und Gründe für die Beendigung eines bisherigen Vertragsverhältnisses zu erfahren, die möglicherweise für den Abschluss eines neuen Vertrags relevant sind.
Speziell in der Krankenversicherung wird auch das Bestehen einer Mitgliedschaft in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) unmittelbar vor Abschluss einer substitutiven privaten Krankenversicherung als Vorversicherung bezeichnet (vgl. § 197 VVG). Die Vorversicherung kann hier auf Wartezeiten in der Krankenversicherung angerechnet werden.
Vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung
Der Kunde ist verpflichtet, dem Versicherer bei Antragstellung die ihm bekannten Gefahrumstände mitzuteilen, nach denen der Versicherer ausdrücklich fragt.
Beispielsweise wird in der Krankenversicherung nach Vorerkrankungen und weiteren Merkmalen der körperlichen Konstitution gefragt, die für die Annahmefähigkeit in der Krankenversicherung von Bedeutung sind.
Verletzt der Kunde diese Pflicht, schädigt er damit unter Umständen die Versichertengemeinschaft, die ihm bei voller Kenntnis der Gefahrumstände entweder keinen Versicherungsschutz, einen eingeschränkten Versicherungsschutz oder eine dem Risiko entsprechend erhöhte Prämie angeboten hätte. Die Versichertengemeinschaft müsste das überhöhte Risiko auffangen und durch Beitragssteigerungen ausgleichen. Um dies zu verhindern, sieht das Versicherungsvertragsrecht verschiedene Sanktionen bei einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht vor. Hierüber hat der Versicherer den Kunden durch gesonderte Mitteilung aufzuklären.
Wenn der Kunde die vorvertragliche Anzeigepflicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. Tritt vorher bereits ein Versicherungsfall ein, prüft der Versicherer, ob die Anzeigepflichtverletzung arglistig – also mit Betrugsabsicht – war, dann ist er leistungsfrei. War die Anzeigepflichtverletzung zwar vorsätzlich oder grob fahrlässig, aber nicht arglistig, dann kommt es darauf an, ob es zwischen dem Versicherungsfall, dessen Feststellung und der Anzeigepflichtverletzung eine ursächlichen Zusammenhang gibt. In diesem Fall ist der Versicherer ebenfalls leistungsfrei.
Bei anderen als vorsätzlichen und grob fahrlässigen Verletzungen hat der Versicherer grundsätzlich das Recht, mit einem Monat Frist den Versicherungsvertrag zu kündigen.
Hätte der Versicherer bei richtiger und vollständiger Kenntnis der Gefahrumstände den Vertrag angenommen, wenn auch beispielsweise mit einem Leistungsausschluss oder einem Risikozuschlag zur Prämie, dann beschränkt sich das Recht des Versicherers im Fall der grob fahrlässigen wie der nicht grob fahrlässigen Anzeigepflichtverletzung auf eine Vertragsänderung zu den entsprechenden Bedingungen. War der Kunde an der Anzeigepflichtverletzung schuldlos, darf diese Vertragsänderung erst ab dem laufenden Versicherungsjahr, sonst rückwirkend ab Vertragsbeginn verlangt werden.
Ist der Kunde mit einem Leistungsausschluss oder mit einer Prämienerhöhung von mehr als 10 Prozent nicht einverstanden, hat er seinerseits ein besonderes Kündigungsrecht. Er kann den Versicherungsvertrag in diesem Fall innerhalb eines Monats nach Zugang der Mitteilung und einer Information über dieses Kündigungsrecht ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist kündigen (vgl. §§ 19 ff. VVG).
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