Source: http://www.revmed.ch/RMS/2010/RMS-250/Depistage-du-cancer-de-l-ovaire-recommandations-pour-la-pratique-clinique
Timestamp: 2016-10-28 14:03:24+00:00
Document Index: 233462506

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Dépistage du cancer de l’ovaire : recommandations pour la pratique clinique - Revue Médicale Suisse
Marie-Laure Amram-Benamran, Stephane Cochet, André-Pascal Sappino, Patrick Petignat
ÉpidémiologieBien qu’il ne représente que 3% de tous les cancers féminins, le cancer de l’ovaire demeure la première cause de mort par cancer gynécologique et la cinquième cause de décès liée au cancer chez les femmes. Chaque année environ dix-huit femmes sur 100 000 développeront la maladie, ce qui représente pour la population suisse une incidence annuelle d’environ 600 cas.1 La maladie affecte en majorité des femmes de plus de 60 ans, néanmoins le cancer de l’ovaire est diagnostiqué une fois sur six chez des femmes âgées de moins de 50 ans. Chaque année en Suisse, plus de 400 femmes décèdent d’une tumeur ovarienne. On sait depuis de nombreuses années qu’une histoire familiale de cancer du sein ou de l’ovaire chez un parent du premier degré multiplie approximativement le risque par trois.2 Plus récemment, il a été confirmé que le risque était particulièrement élevé chez les femmes porteuses d’une mutation affectant le gène BRCA1 ou BRCA2, les deux gènes dont l’altération est responsable des formes héréditaires de cancer du sein. Les mutations pathogènes de BRCA1 confèrent un risque cumulé de développer un cancer de l’ovaire de 39 à 46%, alors que celles touchant BRCA2 confèrent un risque moindre, estimé de 12 à 20%. Par ailleurs, le dépistage génétique lorsqu’il est effectué chez les patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire, mais sans histoire familiale caractéristique, démontre que 5-8% d’entre elles s’avèrent être porteuses de mutations constitutionnelles touchant soit BRCA1, soit BRCA2.3,4 Ces observations suggèrent que le dépistage devrait être proposé de façon plus systématique aux patientes de moins de 60 ans et/ou qui ont une descendance féminine.Des facteurs de protection associés à une réduction du risque ont été identifiés et incluent l’utilisation de la contraception orale, la multiparité, la ligature tubaire, l’allaitement et un traitement de progestérone (tableaux 1, 2, 3).1,2 Tableau 1
Incidence et mortalité du cancer de l’ovaire pour 100 000 femmes en fonction de l’âge
Age Incidence Mortalité Moins de 20 ans 0,7 0,04 De 20 à 49 ans 6,6 2 De 50 à 64 ans 26,9 16 De 65 à 74 ans 48,6 36,1 Plus de 75 ans 55,6 55,2
Facteurs de risque pour le cancer ovarien
Facteurs de risque Risque relatif Syndrome familial de cancer ovarien Inconnu Deux ou trois parents avec un cancer ovarien 4,6 Un parent avec un cancer ovarien 3,1 Pas de facteurs de risque 1 Utilisation d’une contraception orale par le passé 0,65 Grossesse passée 0,5 Infertilité 2,8 Nulligravité 1,6 Allaitement par le passé 0,81 Ligature tubaire 0,59
Histoire familiale associée avec le syndrome du cancer du sein et de l’ovaire héréditaire
Femmes juives d’origine ashkénaze • Un parent du premier degré avec un cancer du sein ou de l’ovaire • Deux parents du deuxième degré du même côté familial avec un cancer du sein ou de l’ovaire Toutes les autres femmes • Deux parents du premier degré avec un cancer du sein, dont l’un diagnostiqué avant 50 ans • Trois parents du premier ou deuxième degré ou plus avec un cancer du sein • Une combinaison de cancers du sein et de l’ovaire parmi des parents du premier ou deuxième degré • Un parent du premier degré avec un cancer du sein bilatéral • Deux parents du premier ou deuxième degré ou plus avec un cancer de l’ovaire • Un parent du premier ou deuxième degré avec un cancer du sein et de l’ovaire • Cancer du sein chez un parent de sexe masculin
Manifestations cliniquesPlus de deux tiers des cas de cancer ovarien sont diagnostiqués quand la maladie a atteint les stades III ou IV, c’est-à-dire avec invasion de la cavité péritonéale ou d’autres organes.5Les symptômes associés au cancer de l’ovaire sont aspécifiques, réalisant un tableau clinique très variable, non reconnus en tant qu’indices en faveur d’un cancer ovarien, et la maladie diagnostiquée à un stade avancé. Au stade précoce, la tumeur se développe sans provoquer de signe particulier ou se manifeste par des symptômes atypiques, comme une sensation de pesanteur, de gonflement ou une augmentation de la circonférence de l’abdomen. Les cancers hormonodépendants peuvent provoquer des troubles du cycle menstruel ou des saignements vaginaux après la ménopause. Généralement, le cancer de l’ovaire est diagnostiqué alors que sont déjà présentes des métastases péritonéales ou dans les autres organes du bassin.1,5,6 Dans une étude cas-contrôles, des investigateurs ont développé un index pour établir une corrélation entre les symptômes et le diagnostic du cancer de l’ovaire. Si les femmes de 50 ans ou plus avaient rapporté des douleurs abdominales ou pelviennes, une pollakiurie ou des urgences mictionnelles, une augmentation du périmètre abdominal ou un ballonnement, des difficultés d’alimentation ou une sensation de réplétion plus de douze fois en un mois durant l’année précédente, l’index avait une sensibilité de 67% et une spécificité de 90%. La sensibilité était plus basse chez les patientes avec une maladie au stade précoce (57%) et la spécificité était plus faible chez les femmes plus jeunes (87%).7 Toutefois, l’utilisation de ces index en pratique clinique reste difficilement applicable. Le tableau 4 résume l’incidence des principaux symptômes associés au cancer de l’ovaire. Tableau 4
Principaux symptômes du cancer ovarien
Types de symptôme Fréquence reportée avant le diagnostic (%) Douleur abdominale 53 Fatigue 39 Distension abdominale 36 Diarrhées 27 Ballonnement 17 Douleur pelvienne 16 Pollakiurie 14 Saignement vaginal anormal 13 Perte de poids 10
TraitementsLe traitement actuellement privilégié inclut la résection chirurgicale (debulking) suivie d’une polychimiothérapie, habituellement associant un sel de platine (cisplatine ou carboplatine) et une taxane (paclitaxel, docétaxel). Les facteurs pronostiques incluent le stade et le grade histologiques du cancer au moment du diagnostic, la présence ou l’absence de maladie résiduelle à la fin de la chirurgie initiale, le status fonctionnel du patient (PS ECOG) et l’âge, ainsi que l’administration ou non d’une chimiothérapie à base de platine. Lorsque le cancer ovarien est détecté et traité alors qu’il est encore confiné à l’ovaire (stade I), et qu’une stadification chirurgicale complète a été effectuée, la survie à cinq ans atteint 90%, alors que ce taux est d’environ 33% lorsque la maladie est diagnostiquée aux stades III ou IV (tableau 5). Puisque le diagnostic du cancer de l’ovaire est souvent posé à un stade avancé, c’est-à-dire quand le pronostic de la maladie est sombre même avec une thérapie agressive, une méthode de dépistage qui facilite le diagnostic précoce a été activement recherchée.8 Tableau 5
Survie à cinq ans selon le stade au moment du diagnostic
Stades Survie à 5 ans (%) I 83-90 II 65-71 III A 47 III B 42 III C 33 IV 19
Stratégies diagnostiques appliquées au dépistageLes critères d’efficacité d’un dépistage d’une maladie ont été définis par l’Organisation mondiale de la santé (tableau 6) et des recommandations ont été émises par plusieurs organismes (tableau 7). Tableau 6
Critères de l’OMS pour le dépistage des maladies
• La maladie dépistée doit représenter une cause majeure de décès et avoir une prévalence importante dans la population • L’histoire naturelle de la maladie doit être bien connue • Un traitement pour un stade latent ou précoce de la maladie améliorant le pronostic doit exister • Le test de dépistage doit être acceptable pour la population • Des traitements efficaces doivent être disponibles pour les patients avec une maladie manifeste • Des infrastructures pour le diagnostic et le traitement doivent être disponibles • Un consensus sur qui traiter devrait exister au sein de la communauté médicale • Le dépistage devrait avoir un bon rapport coût-efficacité • Les tests de dépistage devraient avoir de hautes valeurs prédictives positive, négative, sensibilité et spécificité
Recommandations de différents organismes pour le dépistage du cancer ovarien
US Preventive services task force Ne recommande pas le dépistage de routine, conclut que les risques potentiels surpassent les bénéfices potentiels American cancer society Ne recommande pas le dépistage de routine. Dépistage possible pour les femmes avec une anamnèse familiale positive de cancer de l’ovaire, bien que «it is not known how helpful the tests will be in improving survival» American college for obstetricians and gynecologists Ne recommande pas le dépistage de routine. Suggère la recherche active de signes et symptômes du cancer de l’ovaire National comprehensive cancer network Ne recommande pas le dépistage de routine. Dépistage conseillé pour les femmes à haut risque (anamnèse familiale positive ou mutation BRCA1/2) par échographie endovaginale et dosage du cancer-antigen 125 tous les six mois dès l’âge de 35 ans, ou cinq à dix ans avant l’âge d’apparition du cancer chez une parente. Recommande la prise en considération d’une salpingo-ovariectomie prophylactique chez les femmes porteuses d’une mutation BRCA1/2 à la fin de leur projet familial
Plusieurs de ces critères sont remplis en ce qui concerne le cancer de l’ovaire, puisque la maladie est fréquemment fatale, qu’il existe un traitement disponible plus efficace à un stade précoce, et que sa réalisation améliore le pronostic des patientes.Cependant, plusieurs caractéristiques du cancer de l’ovaire compliquent la question du dépistage. En premier lieu, l’histoire naturelle de la maladie n’est pas formellement connue : on ignore si la tumeur évolue obligatoirement d’un stade précoce à un stade avancé, ou si certaines maladies sont d’emblée diffuses dans la cavité péritonéale (stade III). De plus, contrairement au cancer du col utérin ou du côlon, aucune lésion «précurseur» n’a encore été identifiée. Ensuite, la prévalence de la maladie dans la catégorie la plus à risque, c’est-à-dire les femmes de plus de 60 ans, demeure faible. Dans ce contexte, un test de dépistage devrait avoir une sensibilité et une spécificité élevées pour être cliniquement utile. Un test de dépistage optimal devrait avoir une sensibilité d’au moins 75% et une spécificité de plus de 99,6% pour atteindre une valeur prédictive positive (VPP) de 1% (VPP minimum pour un test de dépistage selon les épidémiologistes).8Examen pelvienLa sensibilité et la spécificité de l’examen biannuel ne sont pas adéquates ; elles dépendent d’éléments tels que la structure pelvienne, l’IMC, la relaxation de la patiente et l’expertise de l’examinateur. La forte prévalence des maladies bénignes des annexes explique le pourcentage élevé de résultats faussement positifs. L’examen clinique n’est donc pas un bon moyen de dépistage.EchographieL’imagerie ovarienne par échographie permet de détecter les changements de taille et d’architecture, modifications susceptibles de précéder le développement des symptômes. Qui plus est, la résolution de l’échographie endovaginale, reconnue supérieure à celle de l’échographie abdominale, permet de détecter des altérations subtiles tant de structure que de taille de l’organe cible. Des études effectuées chez des femmes en bonne santé ont établi la limite supérieure du volume ovarien à 20 cm3 chez les femmes préménopausées et 10 cm3 chez les femmes postménopausées.9,10 En plus de la taille, l’utilisation des caractéristiques morphologiques des masses ovariennes a également été proposée pour différencier les lésions bénignes et malignes. Il a été également suggéré qu’une mesure du flux sanguin par Doppler pouvait aider à discriminer les lésions malignes (tableau 8), toutefois l’impact de ces analyses additionnelles est demeuré limité.11,12 Tableau 8
Diagnostic différentiel des masses ovariennes
• Kystes physiologiques (par exemple : folliculaire, du corps jaune) • Endométriome • Kystes de la thèque • Néoplasmes bénins, malins ou borderline • Carcinome métastatique (estomac, sein, côlon, etc.)
Le point faible de l’examen échographique réside dans son interprétation, comme en témoigne la considérable variabilité interobservationnelle rapportée par plusieurs études.Cancer-antigen 125Divers marqueurs tumoraux sériques ont été évalués pour la détection précoce du cancer ovarien, mais seul le Ca-125 (cancer-antigen 125) est couramment utilisé en pratique clinique.13 Cette stratégie est potentiellement attractive puisque la mesure de ces marqueurs est largement disponible, peut être répétée à intervalles réguliers, et est peu invasive. En plus, de telles mesures ne dépendent pas de l’interprétation de l’opérateur et sont moins onéreuses que l’échographie (CHF 186.– environ pour l’échographie avec Doppler, comparé à CHF 24.– pour le dosage sérique du CA-125).Le CA-125 est une glycoprotéine exprimée par une grande proportion des cellules tumorales ovariennes, détectée dans le sérum d’environ 80% des femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire à un stade avancé, alors que seule une minorité (1-2%) des femmes ne présentant pas de cancer ont des taux sériques anormaux.13,14 Cependant, à l’instar de nombreux autres marqueurs tumoraux sériques, la sensibilité et la spécificité du CA-125 ne sont pas optimales. Bien qu’il soit fréquemment élevé lors d’un cancer de l’ovaire à un stade avancé, moins de 50% des cas au stade I sont associés à des taux sériques élevés. En termes de spécificité, l’utilité du CA-125 est également limitée puisqu’on sait que diverses conditions, tant bénignes (atteinte des séreuses telles que péritonites et pleurésies) que malignes (cancers bronchiques, cancers des voies biliaires), peuvent être associées à des valeurs de CA-125 élevées (tableau 9). Tableau 9
Pathologies associées à une élévation du cancer-antigen 125
Non cancéreuses Cancéreuses • Endométriose • Cancer du sein • Fibroïdes • Cancer du pancréas • Maladie pelvienne inflammatoire • Cancer du côlon • Hépatite • Cancer du poumon • Grossesse • Cancer de l’endomètre • Menstruations • Péritonite • Chirurgie abdominale récente
Autres marqueursPlus de 30 marqueurs tumoraux sériques ont été évalués en combinaison avec le CA-125, avec pour objectif d’en augmenter la sensibilité, la spécificité et la VPP.15,16 De façon générale, l’utilisation de profils d’expression multi-protéiques n’a augmenté que marginalement la sensibilité du Ca-125 et, ce, aux dépens de la spécificité. Bien que dans une étude préliminaire, une combinaison de marqueurs associant le CA-125, leptine, prolactine, ostéopontine, IGF-II et macrophage-migration-inhibitory factor comparée au CA-125 seul, a résulté en une augmentation significative de la sensibilité et de la spécificité,16 de telles approches demandent à être validées sur de plus larges collectifs.Dépistage génétiqueLes femmes qui sont à risque augmenté de cancer de l’ovaire (en particulier, les porteuses de mutations BRCA1 ou 2 et/ou celles qui ont une histoire familiale de cancer du sein ou de l’ovaire, et les femmes d’ascendance juive ashkénaze) devraient pouvoir bénéficier d’un conseil génétique et se voir proposer un dépistage génétique.17,18 Il convient de rappeler que, dans ce collectif, un dosage du CA-125 et une échographie endovaginale chaque six mois sont recommandés par le National comprehensive cancer network (NCCN)19 bien que nous n’ayons pas de preuve formelle qu’un tel dépistage apporte un bénéfice de survie aux femmes dépistées. Le NCCN recommande aussi de considérer une salpingo-oophorectomie bilatérale chez les femmes entre 35 et 40 ans, à la fin de la période de conception ou sur la base de l’âge le plus précoce où le cancer a été diagnostiqué chez les membres affectés de telles familles.Le dépistage du cancer ovarien est-il utile ?A ce jour, aucun impact favorable du dépistage sur la mortalité imputable au cancer de l’ovaire n’a été démontré. Des études randomisées prospectives sont actuellement réalisées en Europe et aux Etats-Unis. Deux grandes études randomisées (l’étude PLCO et l’étude NCT00058032) portant sur plusieurs milliers de femmes ont été initiées pour tenter de déterminer si le dépistage systématique de femmes asymptomatiques entraîne une réduction de la mortalité liée au cancer de l’ovaire. Des résultats préliminaires sont disponibles mais les résultats définitifs (notamment les courbes de survie) ne seront pas disponibles avant 2014.8Même si les deux méthodes les plus couramment employées pour dépister le cancer de l’ovaire, à savoir le dosage du CA-125 et l’échographie, sont dépourvues d’effet secondaire direct, leur utilisation de routine est susceptible d’aboutir à des investigations et à des sanctions thérapeutiques potentiellement délétères. A l’heure actuelle, certains considèrent que le dépistage systématique entraîne un nombre important d’actes chirurgicaux futiles avec un risque de complications estimé entre 1 et 3%.8PréventionOvariectomie prophylactiqueLa prévention liée à l’ovariectomie prophylactique dans les formes familiales est secondaire : il a été démontré qu’elle réduisait de façon significative le risque de cancer de l’ovaire, même si un risque résiduel, certes faible, persiste de développer une carcinose péritonéale après ovariectomie prophylactique. Ainsi, la plupart des experts recommandent une ovariectomie aux femmes ayant un risque tumoral important en lien avec une anamnèse familiale positive.17,19 Cette chirurgie ne devrait pas être proposée aux femmes de moins de 35 ans ou de moins de 40 ans sans enfant, ou lorsque le risque tumoral est inférieur à 5%. Cette décision devrait être prise uniquement dans un cadre multidisciplinaire, avec un suivi psychologique, après un délai de réflexion, et en tenant compte des risques liés à la chirurgie. Le geste devrait idéalement être effectué par laparoscopie sauf en cas de contre-indication, après une exploration soigneuse de la cavité abdominale, en enlevant largement les annexes, avec ensachage et en prévoyant un examen histologique extemporané.Contraception oraleUne étude récente publiée dans le JAMA 20 contredit des données plus anciennes attribuant à l’usage de contraceptifs oraux un effet protecteur contre le développement du cancer de l’ovaire.21 En effet, cette étude effectuée dans un large collectif démontre au contraire que le risque de cancer ovarien est augmenté chez les femmes qui ont été soumises à une contraception orale, quels que soient la durée d’utilisation, la formulation, le type de régime œstro/progestatif et la voie d’administration. La prescription d’une contraception orale doit donc être mûrement réfléchie en cas d’anamnèse familiale positive.ConclusionsLe mauvais pronostic du cancer de l’ovaire est étroitement lié à son stade au moment du diagnostic, ce qui justifie le développement de stratégies de dépistage efficaces. En pratique, la faible prévalence de cette maladie, ainsi que l’absence de tests de dépistage dotés d’une sensibilité et d’une spécificité adéquates s’opposent à l’implémentation de programme de dépistage dans la population générale. Néanmoins, une meilleure reconnaissance des individus appartenant à des familles souffrant de syndromes héréditaires de cancers du sein et de l’ovaire devrait permettre de mieux cibler les programmes de surveillance et de prévention dans une fraction distincte de la population féminine.
> Le cancer ovarien est le plus souvent diagnostiqué quand il est symptomatique, c’est-à-dire à un stade avancé
> Le dépistage systématique des individus asymptomatiques par le dosage du cancer-antigen 125 et/ou par ultrasonographie endovaginale n’a pas fait pour l’instant la preuve de son efficacité à réduire la mortalité imputable au cancer de l’ovaire
> La plupart des experts ne recommandent pas de dépistage de routine dans la population générale
> Les femmes à haut risque devraient bénéficier d’un conseil génétique, d’un suivi médical régulier (incluant un examen clinique, biologique et radiologique) et pourraient subir le cas échéant une ovariectomie prophylactique
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Amram-Benamran
Service d’oncologieHUG, 1211 Genève 14marie-laure.amram@hcuge.ch
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