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Timestamp: 2018-02-25 13:29:41+00:00
Document Index: 31195011

Matched Legal Cases: ['art. 105', 'art. 61', 'art. 31', 'art. 66', 'art. 65', 'art. 31', 'art. 31']

Editeur Office fédéral des assurances sociales (OFAS) Rédaction Nicolas Siffert, OFAS - PDF
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2 Editeur Office fédéral des assurances sociales (OFAS) Rédaction Nicolas Siffert, OFAS Complément d information OFAS, Section Statistique, CH 3003 Berne Fax Nicolas Siffert, Tél Herbert Känzig, Tél Publications électroniques Layout Beatrix Nicolai, Marianne Seiler, Berne Copyright OFAS, Berne, 2002 Reproduction partielle autorisée, sauf à des fins commerciales, avec mention de la source et envoi d un justificatif à l OFAS, section statistique. Diffusion OFCL, Diffusion publications, CH 3003 Berne Fax Numéros de commande f (édition française) 03/ d (édition allemande)
3 Bundesamt für Sozialversicherung Office fédéral des assurances sociales Ufficio federale delle assicurazioni sociali Uffizi federal da las assicuranzas socialas Statistique de l assurance-maladie 2001 Assureurs reconnus par la Confédération Office fédéral des assurances sociales Section statistique STATISTIQUES DE LA SÉ CURITÉ SO CIALE
4 Abréviations AOS FMH HMO KKDB LAA LAMA LAMal LCA LSA OAMal OCDE OFAP OFAS OFS PAFR frais SSPh Assurance obligatoire des soins LAMal. Fédération des médecins suisses. Health Maintenance Organization; modèle d assurance avec un choix limité des fournisseurs de prestations; cabinets de groupe avec médecins salariés. Banque de données assurance-maladie, OFAS. Loi fédérale du 20 mars 1981 sur l assurance-accidents. Loi fédérale du 13 juin 1911 sur l assurance-maladie. Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l assurance-maladie. Loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d assurance. Loi fédérale du 23 juin 1978 sur la surveillance des institutions d assurance privées. Ordonnance du 27 juin 1995 sur l assurance-maladie. Organisation de Coopération et de Développement Economiques. Office fédéral des assurances privées, Berne. Office fédéral des assurances sociales, Berne. Office fédéral de la statistique, Neuchâtel. Participation des assurés aux frais (franchises, quote-part et contribution aux de séjours hospitaliers). Société suisse de pharmacie. Légende 0 rien ou chiffre inférieur à la moitié de l unité utilisée. chiffre non disponible ou non mentionné ou catégorie inexistante.
5 Table des matières 1. Introduction 1 2. Structure de la statistique de l assurance-maladie 2 3. Nouveautés importantes dans l assurance-maladie dès Graphiques et commentaires pour l année Assurés et finances dans l'assurance obligatoire des soins (AOS) Compensation des risques dans l'aos (prestations, participation aux frais) Primes dans l'aos Réduction des primes dans l'aos Données nécessaires à la surveillance AOS Assurance facultative d indemnités journalières LAMal Assurances complémentaires LCA des assureurs maladie reconnus par l'ofas Ensemble des activités des assureurs-maladie reconnus par l OFAS Informations complémentaires en rapport avec la santé Littérature complémentaire Annexes 44 A Clés de passage tableaux > > B Clés de passage tableaux > > C Clés de passage et sources de données graphiques et tableaux (partie commentaires) > 2001 / > D Tableaux 49
7 Introduction 1 Introduction L assurance-maladie couvre les traitements hospitaliers et ambulatoires en cas de maladie selon un catalogue exhaustif des «prestations dans l assurance obligatoire des soins en cas de maladie». L assurance-maladie est obligatoire depuis 1996 et elle est financée par des primes uniformes par tête, mais qui sont échelonnées au niveau cantonal/régional et par groupe d'âge. Les réductions de primes octroyées par la Confédération et les cantons allègent la charge des assurés de condition économique modeste. Le domaine de l assurance-maladie sociale en Suisse est régi depuis le 1er janvier 1996 par la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l assurance-maladie (LAMal). La LAMal a notamment introduit un régime obligatoire d assurance comprenant un catalogue détaillé et complet des prestations prises en charge par l assurance obligatoire des soins. Elle impose en outre aux assureurs d offrir une prime uniforme par canton, indépendante de l âge d entrée et du sexe des assurés. Rappelons également, parmi les principales caractéristiques du système, la garantie du libre choix de l assureur et du modèle d assurance ainsi que le système de compensation des risques entre assureurs. Citons encore le subventionnement de l assurancemaladie ciblé sur la réduction des primes des assurés de condition économique modeste. Les caisses-maladie offrent les prestations de l assurance de base pour des primes uniformes. Chaque caisse peut cependant distinguer trois régions au maximum dans les limites d un même canton (zone urbaine, semi-urbaine et rurale). Dans une région ainsi délimitée, il est interdit de différencier les primes selon le sexe. On distingue les trois groupes d âge: Enfants (0 à 18 ans); Jeunes adultes (19 à 25 ans) et Adultes (26 ans et plus). Modifications institutionnelles depuis l introduction de la LAMal en 1996 Depuis l entrée en vigueur de la LAMal en 1996, les changements institutionnels ont été relativement peu importants, du moins dans l optique de la statistique. Signalons parmi ceux-ci le passage au 1er janvier 1997 de l ensemble des assurances complémentaires dans le secteur du droit privé ; celles-ci sont donc soumises depuis lors à la loi fédérale sur le contrat d assurance (LCA). En 1998, le relèvement des franchises (p. ex. de 150 à 230 francs pour la franchise ordinaire) et la modification des taux de réduction de primes pour les franchises à option ont constitué des changements plus importants. Cette même année a été marquée par un assouplissement des dispositions régissant les réserves des grandes caisses et par l introduction de mesures tarifaires pour les soins à domicile (Spitex) et le domaine des soins. En 1999, certains domaines reconnus de la médecine complémentaire ont été intégrés dans le catalogue des prestations prises en charge par l assurance obligatoire des soins, à quoi il faut ajouter les améliorations et adaptations générales courantes effectuées depuis En 2000 enfin, la première révision partielle de la LAMal a été mise en vigueur et les dispositions d exécution des ordonnances du Conseil fédéral adoptées. La même année, des dispositions nouvelles concernant le changement de caisse ont été introduites et des possibilités de placement plus étendues ont été concédées aux assureurs (réserves financières). Statistique de l'assurance-maladie 2001 Office fédéral des assurances sociales 1
8 Structure de la statistique 2 Structure de la statistique 2001 de l assurance-maladie La statistique 2001 de l assurance-maladie présente un visage similaire à celui nouvellement introduit en 2000, destiné à faciliter la consultation. Les graphiques sont désormais concentrés dans la partie commentaires et les tableaux dans la partie annexes. Des clés de passage permettant d identifier les numéros de tableaux équivalents dans les publications précédentes dès 1996 ont été ajoutées dans les annexes A (de la publication 2001 vers les précédentes) et B (des anciennes publications vers la publication 2001). Dans l annexe C on trouvera les clés de passage entre les publications 2000 et 2001 des graphiques et des tableaux de la partie commentaires ainsi que les sources de données associées. Ces trois annexes A, B et C mettent également en évidence les vingt nouveaux tableaux et vingt-cinq nouveaux graphiques par rapport à l an précédent. La statistique de l assurance-maladie, dans sa nouvelle structure comme dans l ancienne, tire surtout parti des sources d information acquises dans les activités de surveillance que l OFAS exerce sur les assureurs-maladie reconnus. Les assureurs sont tenus de lui fournir ces informations sous forme de rapports annuels, après quoi les chiffres sont introduits dans la banque de données assurance-maladie de l OFAS. Les tableaux des parties 1, 5, 6, 7 et 8 sont fondés sur cette source et produits de manière à refléter l état des informations et données en octobre Parties 1 5 : Assurance obligatoire des soins LAMal (AOS) Pour illustrer le domaine de l assurance obligatoire des soins LAMal, le plus détaillé et le premier dans la statistique de l assurance-maladie de l OFAS, quatre sources différentes de données sont exploitées afin d obtenir les tableaux des parties 1 à 5. Partie 1 : Assurés et finances dans l AOS : selon la banque de données assurance-maladie de l OFAS. Le nombre d assurés, les primes à recevoir et les prestations fournies constituent les éléments principaux. Ils sont indiqués séparément selon les différents modèles d assurance (franchises ordinaire ou à option, assurance avec bonus ou assurance prévoyant un choix limité de fournisseurs de prestations). Cette partie présente également un compte d exploitation détaillé pour chacun des quatre modèles d assurance mentionnés. Partie 2 : Compensation des risques dans l AOS : données de l institution commune LAMal. L institution commune LAMal, installée à Soleure, procède à la compensation des risques en vertu de l art. 105 LAMal, gère ces informations dans sa propre banque de données et en tire un rapport statistique détaillé. Pour permettre d établir avec précision la compensation des risques, les chiffres clés de l ensemble de la Suisse ainsi que l effectif des assurés et les coûts avant et après la participation des assurés aux frais sont indiqués, en complément, pour chaque canton et chaque catégorie d âge. 2 Statistique de l'assurance-maladie 2001 Office fédéral des assurances sociales
9 Structure de la statistique Partie 3 : Primes LAMal : selon la procédure d approbation conduite par l OFAS. Les données que les assureurs-maladie remettent à l OFAS, pour approbation par le Conseil fédéral, conformément à l art. 61, al. 4, LAMal, servent également à des fins statistiques. Les données du tableau renvoient à octobre Le détail des primes 2003 par assureur-maladie, par canton et région a déjà été publié par l OFAS dans le guide «Primes 2003», aussi disponible sur le site Internet de l OFAS (www.ofas.admin.ch). Cette partie contient une estimation des primes moyennes pour l assurance obligatoire des soins LAMal par canton en ce qui concerne les adultes, les jeunes adultes et les enfants, pour les années 1996 à Partie 4 : Réduction de primes dans l AOS : données provenant des cantons. Les données statistiques publiées émanent des services administratifs cantonaux chargés d appliquer la réduction de primes. L exercice 2000 se base sur les données d octobre Les tableaux indiquent les mouvements financiers budgétés et ceux effectivement enregistrés dans le cadre de la réduction de primes, le nombre de personnes et de ménages ayant bénéficié de subsides ainsi que les montants limites réglant le droit aux subventions dans chaque canton. Partie 5 : Données nécessaires à la surveillance (art. 31 OAMal) : selon la banque de données assurance-maladie de l OFAS. Les données servant à la surveillance sont des indicateurs choisis de l AOS, notamment les primes, les prestations, les frais administratifs, les provisions et les réserves; elles figurent séparément pour chaque assureur. Ces informations peuvent également être consultées sur le site Internet de l OFAS. (www.ofas.admin.ch) Partie 6 : Assurance facultative d indemnités journalières de la LAMal : selon la banque de données assurance-maladie de l OFAS. On quitte le domaine de l assurance obligatoire des soins LAMal pour celui des données fournies par les assureurs en matière d assurance facultative d indemnités journalières selon les articles 67 à 77 de la LAMal. La distinction entre contrats individuels et contrats collectifs reste importante dans l assurance d indemnités journalières et s exprime en conséquence dans la structure des tableaux. Partie 7 : Activités des assureurs-maladie reconnus dans le domaine des assurances complémentaires : selon la banque de données assurance-maladie de l OFAS. Les assureurs-maladie reconnus par l OFAS ne traitent qu une part du volume des affaires d assurances complémentaires selon la loi sur le contrat d assurance (LCA); l autre part est réalisée par les assureurs «privés». Cette partie présente des comptes d exploitation séparés pour les assurances complémentaires en général ainsi que pour les assurances de soins «Liechtenstein» et «assurés domiciliés à l étranger». Il convient de préciser ici qu il s agit de données concernant exclusivement les activités LCA des assureurs-maladie reconnus par l OFAS; les activités des assureurs vie et dommages «privés» sur lesquels l OFAS n exerce aucune surveillance n apparaissent pas dans cet aperçu. L Office fédéral des assurances privées dispose de données plus détaillées sur les assurances complémentaires (voir : «Les institutions d assurance privées en Suisse 2001» et la partie 9). Statistique de l'assurance-maladie 2001 Office fédéral des assurances sociales 3
10 Structure de la statistique Partie 8 : Ensemble des activités des assureurs-maladie reconnus par l OFAS : activités régies par la LAMal et par la LCA : selon la banque de données assurance-maladie de l OFAS. On trouve des informations sur le nombre d assureurs, leur taille, l effectif de leur personnel, le compte d exploitation général et le bilan pour les assureurs-maladie reconnus par la Confédération considérés dans l ensemble de leurs activités commerciales: assurance des soins et assurance d indemnités journalières selon la LAMal et la LCA. Comme pour la partie 7, les assureurs privés ne sont pas considérés ici. Partie 9 : Informations complémentaires en rapport avec la santé : selon diverses sources. Cette partie vise à élargir l horizon en présentant d autres données et chiffres-clés du domaine de la santé en général. On y trouve une comparaison internationale basée sur les données de l OCDE, des chiffres sur le coût global de la santé en Suisse, divers indices de prix, des données sur le nombre de médecins pratiquant en cabinet privé et sur le nombre de pharmacies ainsi que des chiffres concernant le domaine des assurances-maladie complémentaires. Ces données proviennent de l OCDE, de l Office fédéral de la statistique (OFS), de la Fédération des médecins suisses (FMH), de la Société suisse de pharmacie (SSPh) et de l Office fédéral des assurances privées (OFAP). 4 Statistique de l'assurance-maladie 2001 Office fédéral des assurances sociales
11 Nouveautés dès Nouveautés importantes dans l assurance-maladie dès 1990 (situation au ) 2003 La partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) entre en vigueur. Adaptations de la LAMal et des ordonnances à la LPGA. L introduction, par les assureurs-maladie, des régions de prime recommandées par l OFAS est facultative Adaptations de la LAMal et des ordonnances aux accords de libre circulation EU- CH, notamment dans les domaines de l affiliation obligatoire, des primes, de la réduction de primes, de la compensation des risques, de l entraide en matière de prestations et de l application. Entrée en vigueur : (pour la plupart des adaptations, en même temps que les accords bilatéraux) Adaptations de la LAMal et des ordonnances à l Accord AELE, notamment dans les domaines de l affiliation obligatoire, des primes, de la réduction de primes, de la compensation des risques, de l entraide en matière de prestations et de l application. Entrée en vigueur : (pour la plupart des adaptations, en même temps que les accords bilatéraux) : modification de l OAMal concernant les médicaments : Abandon de la prise en compte de l indice des prix lors du calcul des subsides de la Confédération à la réduction des primes. Adoption de l ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux et les établissements médico-sociaux dans l assurance-maladie : Entrée en vigueur de la plus grande partie de la 1ère révision partielle de la LAMal et des ordonnances modifiées (p. ex. suspension de l obligation d assurance si l assuré bénéficie de l assurance militaire pendant plus de 60 jours consécutifs, nouveau modèle de rémunération pour les médicaments pris en charge par les assureurs l activité de conseil exercée par les pharmaciens et les médecins dispensateurs de médicaments sera rémunérée selon des tarifs et séparée du coût du médicament, suppression de la franchise pour les mammographies de dépistage, sanctions contre les assureurs en cas de violation de la loi et enfin améliorations du système de réduction des primes) : Entrée en vigueur du paquet de modifications relatives à la protection des données et des adaptations correspondantes de la l OAMal. Adaptation des franchises à option (plafonnement en montant absolu des rabais maximum et introduction de pourcentages régionaux pour les réductions de primes). Adaptation du catalogue des prestations réglementaires de l assurance obligatoire des soins (par ex. traitement de substitution en cas de dépendance aux substances opiacées: distribution d héroïne, tomographie par émission de positrons). Statistique de l'assurance-maladie 2001 Office fédéral des assurances sociales 5
12 Nouveautés dès Adoption de la 1ère révision partielle de la LAMal et des modalités d application dans les ordonnances du Conseil fédéral : entrée en vigueur des nouvelles dispositions sur le changement de caisse. Adaptation du catalogue des prestations réglementaires de l assurance obligatoire des soins (par ex. test de contracture musculaire in vitro pour déceler une prédisposition à l hyperthermie maligne). Élargissement des possibilités d investissements des caisses-maladie (réserves financières) Adaptation du catalogue des prestations prises en charge dans l assurance obligatoire des soins (certains domaines de la médecine alternative). Révision partielle de l ordonnance sur la compensation des risques dans l AMal (base de données plus actuelle et accélération des flux de données) Adaptation du catalogue des prestations prises en charge dans l assurance obligatoire des soins. Augmentation de la franchise ordinaire qui passe à 230 francs, modification du taux maximal de réduction des primes pour les franchises à option. Allégement des dispositions en matière de réserves pour les grandes caisses. Publication de dispositions tarifaires dans le domaine des soins et des soins à domicile (Spitex). Le Conseil fédéral institue les commissions fédérales suivantes: la commission des principes (présidence), la commission des prestations, la commission des médicaments, la commission des analyses, la commission des moyens et des appareils Adaptation du catalogue des prestations prises en charge dans l assurance obligatoire des soins. Admission des conseils diététiques sur prescription médicale par l assurance obligatoire des soins. 6 Statistique de l'assurance-maladie 2001 Office fédéral des assurances sociales
13 Nouveautés dès Entrée en vigueur de la nouvelle loi (LAMal) le : Introduction de l obligation de s assurer avec un catalogue exhaustif des prestations dans l assurance obligatoire des soins. Introduction de primes uniques pour les assurés adultes par caisse et par région. Garantie pour les assurés du libre choix de leur caisse-maladie, libre passage intégral dans l assurance obligatoire des soins. Libre choix de la forme d assurance, les nouvelles formes (p. ex. HMO, assurance avec bonus, franchise à options) sont définitivement introduites. Réduction individuelle des primes: subventions accordées aux assurés par rapport à leur situation économique. Prolongation de la compensation des risques (compensation selon l âge et le sexe) jusqu en Encouragement de la concurrence entre les fournisseurs de prestations et les caisses-maladie Diverses mesures du droit d urgence ont été prises sous forme d arrêtés 1995 fédéraux urgents de 1991 à 1995 : Relèvement à 1,3 milliard de francs des subsides fédéraux annuels aux caissesmaladie pour la période de 1990 à Mesures contre la désolidarisation dans l assurance-maladie pour la période de 1992 à 1995 : - Réglementation des coûts administratifs de la caisse ; - Interdiction de reconnaître de nouvelles caisses ; - Subsides annuels de la Confédération : 100 millions de franc aux cantons et - Versement unique de 500 millions de francs destinés à la réduction des primes en 1995 (en fonction de la situation économique des assurés) ; - Introduction de la compensation des risques entre les caisses à partir de Mesures contre la hausse des coûts pour la période de 1991 à 1995 : - Limitation des tarifs et des prix ; - Réglementation de l augmentation des primes dans l assurance de base ; - Introduction d une contribution aux frais de séjour en cas d hospitalisation ; - Egalité entre hommes et femmes en matière de primes ; - Définition d un catalogue des prestations obligatoires ; - Obligation est faite aux cantons d établir une planification dans le domaine de la santé. Statistique de l'assurance-maladie 2001 Office fédéral des assurances sociales 7
14 Graphiques et commentaires de l'exercice Graphiques et commentaires de l exercice Assurance obligatoire des soins (AOS): assurés et finances Répartition des assurés selon le modèle d assurance dès 1996 En considérant l effectif des assurés selon le modèle d assurance (voir graphique 1a), on constate une légère tendance à la diminution de la part des assurés avec franchise ordinaire depuis 1996 (53 % en 2001) contrebalancée par une augmentation de celle des assurés avec franchise à option ( 38,7 % en 2001) et de celle des autres formes d assurance (principalement modèles HMO ou médecin de famille) (8,1 % en 2001, avec une part de seulement 0,1 % pour l assurance avec bonus). Graphique 1a Réparation des assurés (enfant et adultes) selon le modèle d'assurance dès % 60 % 40 % 20 % 0 % Franchise ordinaire Franchise à option Autres formes d'assurance (bonus, choix restreint) Source : tableau 1.34 Part des formes d assurance, assurés adultes Pour les assurés adultes, la part de la franchise ordinaire est plus réduite que pour l ensemble des assurés soit 45,4 % en Quant aux franchises à option, 25,8 % des assurés ont opté pour la franchise de 400 Fr., celles de 600 Fr et 1500 Fr attirant chacune environ 9 % des assurés. La franchise à option de 1200 Fr. semble moins attractive puisque seuls 2,3 % des assurés l ont choisie (cf. graphique 1b). 8 Statistique de l'assurance-maladie 2001 Office fédéral des assurances sociales
15 Graphiques et commentaires de l'exercice 2001 Graphique 1b Part des formes d assurance, assurés adultes en 2001 Franchise ordinaire 45.4 % Autres formes d assurance 8.4% Franchises à option 46.2 % Franchise de 400 francs 25.8 % Franchise de 600 francs 9.2 % Franchise de francs 2.3 % Franchise de francs 9.0 % Source : tableau tableau 1.35 Primes à recevoir et prestations dans l assurance de base Graphique 1c 25 % Variation par rapport à l année précédente des primes à recevoir et des prestations nettes dans l AOS en % Introduction de la LAMal 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % Primes à recevoir Source : tableau 1.41 Prestations nettes Les primes à recevoir pour l assurance obligatoire des soins LAMal ont passé de 13,4 milliards de francs en 2000 à 14 milliards de francs en 2001, soit une augmentation de 4,1 %, supérieure de 1 % à celle entre 1999 et 2000 (voir graphique 1c). En 2001, la prime à recevoir par personne a atteint 1912 francs par année. Elle a été de 1838 francs pour les assurés avec franchise ordinaire, de 2069 francs pour les assurés avec franchise à option, de 1591 francs pour les assurés avec bonus et de 1653 francs pour les assurés avec choix limité des fournisseurs de prestations (cf. tableau 1.10). Il semble à première vue paradoxal que la franchise à option soit plus coûteuse que la franchise ordinaire; ce phénomène s explique par deux raisons simples. D une part, l assurance avec franchise ordinaire compte Statistique de l'assurance-maladie 2001 Office fédéral des assurances sociales 9
16 Graphiques et commentaires de l'exercice 2001 une proportion bien plus élevée d enfants (82 % des enfants ont eu en 2001 une franchise ordinaire), ce qui fait baisser la prime moyenne. D autre part, les assurances avec franchise à option se concentrent souvent dans les régions à haut niveau de primes (zones urbaines, Suisse latine, etc.). Ces raisons font que les primes des assurances avec franchises à option sont en moyenne plus élevées que celles des assurances avec franchise ordinaire. Les «prestations payées» par les assureurs sont obtenues par déduction de la participation des assurés aux frais, celle-ci ayant passé de 2,3 milliards de francs en 2000 à 2,4 milliards de francs en 2001 (+4,9 %). Ces «prestations payées» ou prestations après déduction de la participation aux frais ont passé de 13,2 milliards en 2000 à 14 milliards de francs en 2001, ce qui représente une augmentation de 6 % (voir graphique 1c). D après ces données, les «prestations payées» par les assureurs se chiffrent à 1910 francs (cf. tableau 1.22), la participation aux frais des assurés à 328 francs (cf. tableau 1.20). Compte d exploitation de l assurance obligatoire des soins Il ressort du compte d exploitation de l assurance obligatoire des soins que les recettes totales des assureurs (produits d assurance plus charges et produits neutres) ont progressé de 13,9 à 14,1 milliards de francs) soit sensiblement moins que les dépenses totales (charges d assurance plus charges d exploitation), qui accusent elles une hausse de 14,2 à 14,9 milliards de francs (voir tableau 1.27). Il en résulte donc un résultat d exploitation négatif s élevant à -790 millions de francs. Mais il faut dire que ce résultat recouvre diverses tendances selon les différents modèles d assurance. Ainsi, le résultat fortement négatif des assurances avec franchise ordinaire (- 1,4 milliard de francs) est partiellement compensé par les résultats positifs des assurances avec franchise à option (+ 0,6 milliard de francs), des assurances avec bonus et des assurances avec choix limité des fournisseurs de prestations (+ 26 millions de francs) (cf. tableau 1.28 à tableau 1.31). Comme on pouvait s y attendre, le résultat d exploitation négatif se reflète sur l état des réserves de l AOS fin Ces dernières ont baissé de 25,8 % (de 2,8 à 2,1 milliards de francs) (voir tableau 1.32). Si l on met l état des réserves fin 2001 en relation avec les primes à recevoir de la même année, on constate que le «taux de réserve» a régressé de 21,1 % à 15,0 %. Les provisions pour les cas d assurance non liquidés ont progressé de 1,0 % pour atteindre fin 2001 un niveau de 4 milliards de francs. Si l on met ces provisions en relation avec les prestations payées par les assureurs en 2001, cela représente 28,6 % (voir tableau 1.33). 10 Statistique de l'assurance-maladie 2001 Office fédéral des assurances sociales
17 Graphiques et commentaires de l'exercice 2001 Prestations AOS par groupe de coûts Pour les besoins de la statistique, les assureurs sont également tenus de répartir le total des prestations d un exercice (donc les coûts bruts) par groupe de coûts. Il en ressort qu en 2001, sur un total de 16,4 milliards de francs, 24,5 % des prestations représentent des honoraires de médecins (soins ambulatoires), 35 % des frais d hôpitaux (soins ambulatoires ou séjours hospitaliers), 21,5 % les coûts des médicaments (délivrés aussi bien par les pharmacies que par les médecins), 9,3 % des frais de soins (EMS et Spitex), le solde de 9,8 % allant aux autres prestations telles que physiothérapeutes, chiropraticiens, laboratoires, moyens et appareils (voir graphique 1d). Analysée sur une plus longue période, la statistique nous révèle que depuis 1994 les coûts des séjours en milieu hospitalier fléchissent quelque peu et qu ils ont tendance à être reportés sur les coûts ambulatoires. Nous tenons à souligner le caractère approximatif de tels regroupements, en citant pour exemple les forfaits versés aux HMO, lesquels ne permettent pas de répartir les coûts entre les deux types de soins. Graphique 1d Prestations (brutes) en millions de francs francs selon le groupe de coûts en 2001 Autres 666 mio Fr. / 4.1 % Laboratoires 463 mio Fr. / 2.8 % Physiothérapeutes 480 mio Fr. / 2.9 % Etablissements médicosociaux + Spitex mio Fr. / 9.3 % Hôpital (séjours) mio Fr. / 23.2 % Médicaments (pharmacie) mio Fr. / 13.7 % Médicaments (médecin) mio Fr. / 7.8 % Médecin (ambulatoire) mio Fr. / 24.5 % Hôpital (ambulatoire) mio Fr. / 11.8 % Source : tableau 1.16 Statistique de l'assurance-maladie 2001 Office fédéral des assurances sociales 11
18 Graphiques et commentaires de l'exercice Compensation des risques dans l assurance obligatoire des soins AOS La compensation des risques a pour but de créer des conditions favorables à la concurrence entre les assureurs présents dans l assurance obligatoire des soins LAMal. A cette fin, des paiements compensatoires entre les assureurs sont prévus pour limiter les risques financiers liés à l âge et au sexe des assurés dans un canton donné. Les calculs que cette opération suppose de la part de l institution commune LAMal se basent sur les coûts effectifs, lesquels correspondent aux prestations brutes des assureurs, diminuées des participations des assurés aux frais. Le graphique 2a illustre nettement les différences entre les cantons en ce qui concerne les coûts effectifs, la participation des assurés aux frais et les coûts bruts (comme somme des coûts effectifs et des participations aux frais). En 2001, les coûts moyens se situaient entre 125 francs (AI) et 271 francs (GE). Il convient de préciser qu il s agit là de coûts moyens englobant toutes les catégories d âge. Si l on ne considérait que les adultes à partir de 19 ans, AI, avec 157 francs, ainsi que GE, avec 374 francs, se situeraient aux deux extrêmes (voir tableau 2.05). Graphique 2a Coûts effectifs, participation aux frais, coûts bruts en francs par assuré par mois d assurance en 2001 (enfants + adultes) ZH BE LU UR SZ OW NW GL ZG FR SO BS BL SH AR AI SG GR AG TG TI VD VS NE GE JU CH coûts effectifs Source : tableau tableau 2.10 participation aux frais 12 Statistique de l'assurance-maladie 2001 Office fédéral des assurances sociales
19 Graphiques et commentaires de l'exercice 2001 Le graphique 2b illustre quant à lui les coûts effectifs par mois d assurance selon la classe d âge et le sexe. Les coûts plus de deux fois supérieurs à ceux des hommes pour les classes d âge et ans sont essentiellement liés à la maternité. Graphique 2b Coûts effectifs en francs par assuré par mois d assurance selon la classe d âge et le sexe en Masculin Classes d âge Féminin >91 Source : tableau 2.09 Dans le graphique 2c on met en évidence la participation annuelle aux frais pour les enfants et les adultes selon le canton. On y voit que les cantons de FR, BS, BL, TI, VD, GE, JU, NE sont au-dessus de la moyenne suisse (399 francs) pour les adultes. Graphique 2c Participation aux frais par assuré par année en francs selon le canton en ZH BE LU UR SZ OW NW GL ZG FR SO BS BL SH AR AI SG GR AG TG TI VD VS NE GE JU CH Enfants Source : tableau 2.10 Adultes Statistique de l'assurance-maladie 2001 Office fédéral des assurances sociales 13
20 Graphiques et commentaires de l'exercice 2001 Dans le graphique 2d on met en lumière la participation annuelle aux frais par classe d âge et par sexe. Très proche pour les classes d âge, 0-18 ans, ans, ans, ans et ans, elle est supérieure pour les femmes dans les autres classes d âge. Graphique 2d Participation aux frais en francs par assuré par année selon la classe et le sexe en Masculin Classes d âge Féminin >91 Source : tableau 2.11 L objectif de la compensation des risques est d établir l égalisation, à l intérieur d un canton, des risques liés à l âge et au sexe des assurés au moyen de versements compensatoires entre les assureurs. Le graphique 2e montre que le nombre d assureurs a chuté entre 1993 et 2001 de 183 à 99, à la suite de fusions. Le rapport entre débiteurs nets et bénéficiaires nets s en trouve modifié. Si à l origine on comptait un petit tiers de débiteurs et deux bons tiers de bénéficiaires, il en va tout autrement en 2001: 65 % de l ensemble des assureurs sont des débiteurs nets tandis que seulement 35 % sont bénéficiaires de versements compensatoires. Graphique 2e Débiteurs nets et bénéficiaires nets dès Nombre d assureurs Bénéficiaires nets Source: tableau 2.01 Débiteurs nets 14 Statistique de l'assurance-maladie 2001 Office fédéral des assurances sociales
21 Graphiques et commentaires de l'exercice 2001 Le chiffre définitif de la compensation des risques pour l exercice 2001 indique une redistribution de 3,8 milliards de francs de coûts effectifs entre jeunes assurés et assurés âgés et de 1,1milliards de francs entre hommes et femmes. Ces données sont établies de la manière suivante : la différence mensuelle des coûts effectifs de chaque groupe d assurés (jeunes ou personnes âgées / hommes ou femmes) par rapport à la moyenne mensuelle des coûts effectifs dans un canton est multipliée par le nombre de mois d assurance du canton concerné. Les valeurs obtenues dans chaque canton sont alors additionnées, ce qui permet d obtenir le total brut de la redistribution à l échelle suisse selon l âge ou le sexe. Les montants redistribués augmentent régulièrement depuis Cette évolution s explique principalement par l augmentation générale des coûts de l assurance obligatoire des soins. Vu qu une part importante de cette redistribution par sexe et par âge se fait au sein même des assureurs individuels, elle s opère sans intervention de l institution commune LAMal. L organe de compensation des risques ne transfère que les montants restants, une fois soldés au sein des assureurs individuels les paiements compensatoires en fonction de l âge, du sexe et du canton. Conformément à cette procédure d exécution de la compensation des risques, 64 assureurs réputés débiteurs nets ont versé à 35 assureurs réputés bénéficiaires nets, au titre de la compensation annuelle 2001, une redistribution nette total de 845 millions de francs (voir graphique 2f). Graphique 2f Redistribution en millions de frs dès transf. bruts selon le sexe transf. bruts selon l âge transf. nets entre les assureurs Source : tableau 2.02 Statistique de l'assurance-maladie 2001 Office fédéral des assurances sociales 15
22 Graphiques et commentaires de l'exercice Primes dans l assurance obligatoire des soins AOS Comme nous l avons déjà mentionné plus haut, les assureurs-maladie communiquent à l OFAS, dans le cadre de la procédure d approbation, les primes AOS pour l année suivante. La statistique des primes AOS indique les primes moyennes pour les adultes (à partir de 26 ans), pour les jeunes adultes (19 à 25 ans) et pour les enfants (jusqu à 18 ans) par canton et pour les années 1996 à Le graphique 3a illustre l évolution dans l ensemble de la Suisse des primes moyennes pour les trois catégories d âge et pour les années 1996 à La prime pour adultes accuse une hausse de 9,6 % pour l année 2003 soit presque autant qu entre 2001 et 2002 (+ 9,7 %), bien en dessus de la moyenne annuelle de 7,1 % calculée sur la période La prime pour jeunes adultes accuse une hausse de 15,4 % pour l année 2003 soit encore plus qu entre 2001 et 2002 (+ 15 %), bien en dessus de la moyenne annuelle de 6,6 % calculée sur la période L extension de cette catégorie à tous les jeunes (et plus seulement ceux en formation comme auparavant) explique cette adaptation importante. La prime pour enfants accuse une hausse de 9,3 % pour l année 2003 soit presque autant qu entre 2001 et 2002 (+ 9,5 %), bien en dessus de la moyenne annuelle de 4,7 % calculée sur la période (voir tableaux 3.02, 3.04 et 3.06). Graphique 3a Evolution des primes moyennes mensuelles en francs pour adultes, jeunes adultes et enfants dès Enfants (0-18 ans) Jeunes adultes (19-25 ans) Adultes (dès 26 ans) Source : Tableaux 3.01, 3.03, Statistique de l'assurance-maladie 2001 Office fédéral des assurances sociales
23 Graphiques et commentaires de l'exercice 2001 Les primes moyennes calculées pour l ensemble de la Suisse sont des valeurs à manier avec précaution, du fait que les primes varient sensiblement d un canton à l autre. On peut s en rendre compte en consultant les graphiques 3b, 3f et 3j, qui répartissent les cantons en quatre groupes selon la prime moyenne due par les adultes, les jeunes adultes et les enfants en Les graphiques 3c, 3g et 3k mettent en lumière l évolution des primes cantonales moyennes pour la période pour les adultes, les jeunes adultes et les enfants. Les graphiques 3d, 3h et 3l mettent en lumière l évolution des primes cantonales moyennes entre 2002 et 2003 pour les adultes, les jeunes adultes et les enfants. En résumé, les graphiques relèvent une nette différence des primes entre cantons latins et cantons alémaniques, doublée d une autre différence de type ville-campagne. Après les différences entre les cantons, un diagramme de type «Boxplot» permet d illustrer la répartition des primes à l intérieur des cantons en 2003 (voir graphiques 3e, 3i et 3m pour les adultes, les jeunes adultes et les enfants). Ce type de graphique montre dans quelle mesure les primes annuelles payées par les assurés dans un canton se rapprochent ou, au contraire, s écartent les unes des autres et s il existe une différence importante entre les primes les plus élevées et les primes les plus basses. Le point à l intérieur des rectangles indique la prime médiane; en d autres termes, 50 % des assurés du canton paient une prime supérieure à celle-ci et 50 % une prime inférieure. La hauteur du rectangle indique la répartition des primes par rapport à cette prime médiane (25 % en dessus, 25 % en dessous). Les lignes à l extérieur du rectangle donnent les primes du reste des assureurs (la représentation se limite à 90 % des assureurs, les 5 % les plus hauts et 5 % les plus bas ne sont pas représentés, afin d éviter des distorsions par les valeurs extrêmes). Plus le rectangle est petit, plus l écart entre les primes payées effectivement par les assurés d un canton est faible. Plus la ligne verticale est courte, moins il y a de différence entre les primes proposées. Les données montrent que de nombreux assurés continuent à opter pour des assureurs-maladie pratiquant des primes relativement élevées. La possibilité d économiser sur les primes par le choix de l assureur et du produit d assurance est loin d être épuisée. Une comparaison critique se justifie dans les cantons où la fourchette des primes est très large. Statistique de l'assurance-maladie 2001 Office fédéral des assurances sociales 17
24 Graphiques et commentaires de l'exercice 2001 Adultes Graphique 3b Niveau des primes cantonales mensuelles moyennes pour adultes (26 ans et plus) en francs en 2003 CARTHEMA / Fonds de carte: ThemaKart, OFS 209 Fr Fr Fr. 270 Fr. Moyenne CH : 269 Fr. Source : Tableau 3.01 Graphique 3c Evolution des primes cantonales moyennes pour adultes entre 1996 et 2003 (en %) CARTHEMA / Fonds de carte: ThemaKart, OFS 4.99 % % % 8.00 % Moyenne CH : 6.5 % Source : Tableau Statistique de l'assurance-maladie 2001 Office fédéral des assurances sociales
25 Graphiques et commentaires de l'exercice 2001 Graphique 3d Evolution des primes cantonales moyennes pour adultes entre 2002 et 2003 (en %) CARTHEMA / Fonds de carte: ThemaKart, OFS 7.99 % % % % Moyenne CH : 9.6 % Source : Tableau 3.02 Graphique 3e Distribution des primes cantonales mensuelles moyennes pour adultes (26 ans et plus) en francs en ZH BE LU UR SZ OW NW GL ZG FR SO BS BL SH AR AI SG GR AG TG TI VD VS NE GE JU CH Source : Tableau 3.07 Statistique de l'assurance-maladie 2001 Office fédéral des assurances sociales 19
26 Graphiques et commentaires de l'exercice 2001 Jeunes adultes Graphique 3f Niveau des primes cantonales mensuelles moyennes pour jeunes adultes (19-25 ans) en francs en 2003 CARTHEMA / Fonds de carte: ThemaKart, OFS 149 Fr Fr Fr. 200 Fr. Moyenne CH : 199 Fr. Source : Tableau 3.03 Graphique 3g Evolution des primes cantonales moyennes pour jeunes adultes entre 1996 et 2003 (en %) CARTHEMA / Fonds de carte: ThemaKart, OFS 3.99 % % % 7.00 % Moyenne CH : 6.0 % Source : Tableau Statistique de l'assurance-maladie 2001 Office fédéral des assurances sociales
27 Graphiques et commentaires de l'exercice 2001 Graphique 3h Evolution des primes cantonales moyennes pour jeunes adultes entre 2002 et 2003 (en %) CARTHEMA / Fonds de carte: ThemaKart, OFS % % % % Source : Tableau 3.04 Moyenne CH : 15.4 % Graphique 3i Distribution des primes cantonales mensuelles moyennes pour jeunes adultes (19-25 ans) en francs en ZH BE LU UR SZ OW NW GL ZG FR SO BS BL SH AR AI SG GR AG TG TI VD VS NE GE JU CH Source : Tableau 3.08 Statistique de l'assurance-maladie 2001 Office fédéral des assurances sociales 21
28 Graphiques et commentaires de l'exercice 2001 Enfants Graphique 3j Niveau des primes cantonales mensuelles moyennes pour enfants (0-18 ans) en francs en 2003 CARTHEMA / Fonds de carte: ThemaKart, OFS 49 Fr Fr Fr. 70 Fr. Moyenne CH : 69 Fr. Source : Tableau 3.05 Graphique 3k Evolution des primes cantonales moyennes pour enfants entre 1996 et 2003 (en %) CARTHEMA / Fonds de carte: ThemaKart, OFS 2.99 % % % 6.00 % Moyenne CH : 4.1 % Source : Tableau Statistique de l'assurance-maladie 2001 Office fédéral des assurances sociales
29 Graphiques et commentaires de l'exercice 2001 Graphique 3l Evolution des primes cantonales moyennes pour enfants entre 2002 et 2003 (en %) CARTHEMA / Fonds de carte: ThemaKart, OFS 8.49 % % % % Moyenne CH : 9.3 % Source : Tableau 3.06 Graphique 3m Distribution des primes cantonales mensuelles moyennes pour enfants (0-18 ans) en francs en ZH BE LU UR SZ OW NW GL ZG FR SO BS BL SH AR AI SG GR AG TG TI VD VS NE GE JU CH Source : Tableau 3.09 Statistique de l'assurance-maladie 2001 Office fédéral des assurances sociales 23
30 Graphiques et commentaires de l'exercice Réduction de primes dans l assurance obligatoire des soins LAMal La LAMal destine à la réduction individuelle des primes des assurés les subsides de la Confédération et des cantons en faveur de l assurance-maladie. Le système est ainsi conçu que les montants voués par la Confédération à la réduction de primes sont répartis entre les cantons selon leur nombre d habitants, leur capacité financière et, depuis 1997, également selon le niveau des primes. S ils veulent épuiser les subsides de la Confédération, les cantons ont pour leur part l obligation de verser un montant complémentaire de 50 % de la subvention fédérale (1996: 35 %; 1997: 40 %; 1998: 45 %; dès 1999: 50 %). Si tel avait été le cas en l année 2001, l objectif de subventionnement aurait atteint 3,37 milliards de francs. D une part, dans son art. 66, al. 5, la LAMal accorde aux cantons le droit de réduire à raison de 50 % au maximum leur participation aux frais, pour autant que la réduction des primes des assurés de condition économique modeste reste garantie. La subvention fédérale allouée aux cantons est alors réduite en conséquence. En 2001 (voir graphique graphique 4a), 15 cantons ont fait usage de cette possibilité (les mêmes qu en 2000), de sorte qu avec 2,67 milliards de francs le budget effectif des subsides était de 20,7 % inférieur à l objectif initial de 3,37 milliards de francs. Graphique 4a Facteurs cantonaux de réduction pour la réduction des primes en 2001 (en %) CARTHEMA / Fonds de carte: ThemaKart, OFS 0 % % % 50.0 % Moyenne CH : 20.7 % Source : Tableau 4.09 D autre part, dans son art. 65, al. 2, la LAMal exige des cantons chargés de l exécution de cette mesure qu ils versent en principe aux assurés l intégralité des montants budgétés, une adaptation rétroactive des budgets étant admise dans une fourchette de 50 à 100 % de l objectif de subventionnement du canton. Les prestations effectives versées par les cantons 24 Statistique de l'assurance-maladie 2001 Office fédéral des assurances sociales
31 Graphiques et commentaires de l'exercice 2001 en 2001 ont ainsi atteint 2,61 milliards de francs, somme inférieure de seulement 57 millions de francs au budget initial des subventions. En outre, en 2001 les cantons ont versé 42 millions de francs au titre de subsides auxquels des assurés ont eu droit en 2000 voire avant. Cela porte à 2,66 milliards de francs les subsides effectivement versés en 2001 au titre de la réduction de prime (voir tableaux 4.09 et 4.10). Le montant de 2,66 milliards de francs consacré à la réduction de primes selon la LAMal pour l année 2001 se répartit entre 2,4 millions de bénéficiaires, soit une hausse de 1,7 % par rapport à l année précédente (voir tableau 4.01). Ce chiffre correspond à 32,7 % de la population résidente moyenne du pays en Le graphique 4b illustre les différents taux de bénéficiaires par canton. Enfin, si l on considère les assurés selon le sexe, on observe que les femmes sont légèrement plus nombreuses que les hommes à bénéficier des subsides (34,1 % contre 31,3 %, voir tableau 4.02). Graphique 4b Taux cantonaux de bénéficiaires de la réduction des primes en 2001 (en %) CARTHEMA / Fonds de carte: ThemaKart, OFS 29.9 % % % 40.0 % Source : Tableau 4.02 Moyenne CH : 32.7 % Ces chiffres permettent encore de calculer qu en l année 2001, le montant moyen des prestations versées selon la LAMal a atteint francs par bénéficiaire, soit 93 francs par mois (voir tableau 4.01). Ces grandeurs peuvent être mises en relation avec les primes dues par assuré, selon le compte d exploitation de l AOS, soit par assuré francs par année ou 159 francs par mois (voir tableau 1.10). Cette comparaison permet l interprétation suivante : l assuré au bénéfice d une réduction de primes en 2001 a reçu en moyenne un subside d environ 60 % de sa prime mensuelle, tandis qu il a dû payer de sa poche 40 %, soit un peu plus de 65 francs par mois. Statistique de l'assurance-maladie 2001 Office fédéral des assurances sociales 25
32 Graphiques et commentaires de l'exercice 2001 Les 2,4 millions de bénéficiaires représentent en tout 1,3 million de ménages en 2001; ce qui donne une taille moyenne de ménage d un peu moins de deux personnes. En regardant les chiffres de plus près (voir graphique 4c), on voit que plus de la moitié des ménages subventionnés (58 %) sont formés d une seule personne. Viennent ensuite les ménages à deux personnes (16 %), les ménages à quatre personnes (11 %), puis les ménages à trois personnes (8 %) et enfin, les relativement grands ménages formés de cinq personnes ou plus (6 %). Pour l année 2001, les données de 1 % des ménages bénéficiaires de subsides manquent pour des raisons de statistique. Graphique 4c Nombre de ménages subventionnés selon leur taille en 2001 taille du ménage inconnue 1 % 5 personnes et plus 6 % 4 personnes 11 % 3 personnes 8 % 2 personnes 16 % 1 personne 58 % Source : Tableau 4.04 Comme le droit d un ménage à bénéficier d une réduction de primes dépend de sa situation économique, celle-ci ainsi que le montant de la subvention sont déterminés par les valeurs fiscales cantonales. A cet effet, les cantons calculent le revenu déterminant des assurés. Ce revenu correspond à une valeur définie par le canton (souvent le revenu imposable) auquel s ajoute une part de la fortune également définie par le canton. La diversité des législations fiscales cantonales se retrouve bien entendu dans ces calculs, raison pour laquelle les comparaisons directes entre cantons doivent être effectuées avec circonspection. Le tableau 4.06 indiquant pour l année 2001 les montants limites cantonaux du revenu déterminant pour le droit aux subsides doit donc être considéré avec la réserve qui s impose. 26 Statistique de l'assurance-maladie 2001 Office fédéral des assurances sociales
33 Graphiques et commentaires de l'exercice Données de surveillance concernant l assurance obligatoire des soins AOS selon art. 31 OAMal Depuis l introduction de la LAMal en 1996, l OFAS publie les données servant à la surveillance selon l art. 31 OAMal. Il s agit d indicateurs concernant l AOS tels que les primes, prestations, charges administratives, provisions et réserves, qui peuvent être consultés pour chaque assureur. Des explications concernant le contenu des différentes variables des données de surveillance relatives à l année 2001 figurent en tête des tableaux de la partie 5. Le graphique 5a illustre l étendue des prestations par personne assurée qui s échelonnent de 710 francs à francs selon les assureurs avec 1916 francs en moyenne pour l ensemble des assureurs en Graphique 5a Prestations par personne assurée en francs en Source : Tableau 5.02 Assureurs LAMal Moyenne Des prestations par personne assurée singulièrement au-dessus de la moyenne s expliquent par une structure de risques défavorable, des assurés coûteux ou une moyenne d âge élevée. Statistique de l'assurance-maladie 2001 Office fédéral des assurances sociales 27