Source: http://www.kostenlose-urteile.de/LSG-Niedersachsen_L-4-KR-53511_Kostenerstattung-fuer-Zahnersatz-nur-bei-vorheriger-Pruefung-des-Heil-und-Kostenplans-durch-die-Krankenkasse.news20744.htm
Timestamp: 2016-07-30 13:01:29
Document Index: 93387721

Matched Legal Cases: ['BGH', '§ 87', '§ 87', '§ 56', '§ 55', '§ 55', '§ 55', 'BGH', 'BGH', 'BGH']

Urteil > L 4 KR 535/11 | LSG Niedersachsen - Kostenerstattung für Zahnersatz nur bei vorheriger Prüfung des Heil- und Kostenplans durch die Krankenkasse < kostenlose-urteile.de wichtiger technischer Hinweis:
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Werbung3.3/0/5(4) Hier beginnt die eigentliche Meldung:Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 25.11.2014 - L 4 KR 535/11 - Kostenerstattung für Zahnersatz nur bei vorheriger Prüfung des Heil- und Kostenplans durch die KrankenkasseNotwendigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Zahn­ersatz­versorgung ist vor Beginn einer Behandlung zu überprüfenDas Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat entschieden, dass ein Kosten­erstattungs­anspruch nach Versorgung mit Zahnersatz dann nicht besteht, wenn der Heil- und Kostenplan nicht vorab der Krankenkasse zur Überprüfung vorgelegt wurde.Der Kläger des zugrunde liegenden Streitfalls war freiwilliges Mitglied der beklagten Krankenkasse. Seinen Antrag auf Kostenerstattung der Rechnung seiner Zahnärztin nach durchgeführter Versorgung mit Zahnersatz lehnte die Krankenkasse ab. Die Notwendigkeit von Zahnersatz müsse durch einen Heil- und Kostenplan nachgewiesen und vor Durchführung der Maßnahme der Krankenkasse zugeleitet werden, damit diese die Notwendigkeit der Maßnahme prüfen könne. Dies habe der Kläger versäumt.Versorgung mit Zahnersatz war nach Auffassung des Klägers medizinisch notwendigDer Kläger hatte vorgetragen, dass die Versorgung mit Zahnersatz medizinisch notwendig gewesen sei. Es habe ein Heil- und Kostenplan vorgelegen und seine Zahnärztin habe ihm vor Beginn der Behandlung auch schriftlich den voraussichtlichen Festzuschuss mitgeteilt. Der Wortlaut der gesetzlichen Regelung erfordere auch nicht ausdrücklich, dass die Bewilligung des Festzuschusses vor der Behandlung zu erfolgen habe.Prüfung des Heil- und Kostenplans sowie des Festzuschusses muss vor Beginn der Behandlung erfolgenDas Sozialgericht Osnabrück sowie das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen haben die Entscheidung der Krankenkasse bestätigt. Aus Entstehungsgeschichte, Sinn und Zweck sowie aus dem systematischen Zusammenhang der Regelung des § 87 Abs. 1a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) folge, dass sowohl die Prüfung des Heil- und Kostenplans als auch die Prüfung des Festzuschusses vor Beginn der Behandlung zu erfolgen habe. Das Genehmigungserfordernis rechtfertige sich daraus, dass die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Zahnersatzversorgung vorab besser überprüft werden könne. Dieser mit dem Genehmigungserfordernis verfolgte Zweck entfalle, wenn die Zahnersatzversorgung bereits durchgeführt worden sei, so dass eine nachträgliche Genehmigung keinen Sinn mehr habe. Wenn sich der Kläger nicht an das gesetzlich vorgeschriebene Prozedere halte, falle dies in seinen eigenen Verantwortungsbereich.Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte(1a) In dem Bundesmantelvertrag haben die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen festzulegen, dass die Kosten für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit die gewählte Versorgung der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 entspricht, gegenüber den Versicherten nach Absatz 2 abzurechnen sind. Darüber hinaus sind im Bundesmantelvertrag folgende Regelungen zu treffen: Der Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs. 4 und 5 nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Im Heil- und Kostenplan sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen. Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen. Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs. 1 oder 2 entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund. Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse mit Ausnahme der Fälle des § 55 Abs. 5 mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab. Der Vertragszahnarzt hat bei Rechnungslegung eine Durchschrift der Rechnung des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über zahntechnische Leistungen und die Erklärung nach Anhang VIII der Richtlinie 93/42/EWG des Rates vom 14. Juni 1993 über Medizinprodukte (ABl. EG Nr. L 169 S. 1) in der jeweils geltenden Fassung beizufügen. Der Bundesmantelvertrag regelt auch das Nähere zur Ausgestaltung des Heil- und Kostenplans, insbesondere muss aus dem Heil- und Kostenplan erkennbar sein, ob die zahntechnischen Leistungen von Zahnärzten erbracht werden oder nicht.Werbung
Quelle: Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen/ra-online Dokument-Nr. 20744 Weitere Entscheidungen zu diesem Thema:Krankenkasse muss Kosten für Zahnimplantate auch bei fortgeschrittener Kieferatrophie nicht tragen(Sozialgericht Stuttgart, Urteil vom 18.02.2014[Aktenzeichen: S 16 KR 4073/10])Kein Zuschuss für in Tschechien beschafften Zahnersatz ohne vorherige Genehmigung des Heil- und Kostenplans durch die Krankenkasse(Bundessozialgericht, Urteil vom 30.06.2009[Aktenzeichen: B 1 KR 19/08 R])Aktuelle Urteile aus dem Krankenkassenrecht | Sozialrecht | Sozialversicherungsrecht Urteile zu den Schlagwörtern: Heil- und Kostenplan | Kostenerstattung | Krankenkasse | Überprüfung | Zahn | Zahnbehandlung | Zahnersatz Urteile sind im Original meist sehr umfangreich und kompliziert formuliert. Damit sie auch für Nichtjuristen verständlich werden, fasst kostenlose-urteile.de alle Entscheidungen auf die wesentlichen Kernaussagen zusammen. Wenn Sie den vollständigen Urteilstext benötigen, können Sie diesen beim jeweiligen Gericht anfordern.Wenn Sie einen Link auf diese Entscheidung setzen möchten, empfehlen wir Ihnen folgende Adresse zu verwenden: http://www.kostenlose-urteile.de/Urteil20744Bitte beachten Sie, dass im Gegensatz zum Verlinken für das Kopieren einzelner Inhalte eine explizite Genehmigung der ra-online GmbH erforderlich ist.Bewertung: 3.3 (max. 5) - 4 Abstimmungsergebnisse Bitte bewerten Sie diesen Artikel.0 Sie brauchen Hilfe vom Profi?Postleitzahl, Ort ... Startseite die neuesten Urteile gern gelesen Kommentare (2) NameE-Mail-Adresse (wird nicht veröffentlicht) Ihr Kommentar MusterkommentarRechtsanwalt Michael MusterMuster Rechtsanwältepräsentiert vom Deutschen Anwaltsregisterschrieb neulichMusterallee 27a, 08151 Musterdorfwww.anwaltsregister.defacebookGoogle+XINGTwitterSeien Sie als Rechtsanwältin oder Rechtsanwalt mit Ihrer Kompentenz da präsent, wo potentielle Mandanten ihre Probleme diskutieren!Dr. Anette Oberhauser schrieb am 16.03.2015Diese Entscheidung des LSG Niedersachsen-Bremen verdeutlicht die Bedeutung einer Vorab-Prüfung des Heil- und Kostenplans durch die gesetzliche Krankenkasse des Versicherten. Der Versicherte erhält bei medizinisch notwendiger Versorgung mit Zahnersatz einen befundorientierten Festzuschuss. Die Zuschussgewährung hängt von der vorherigen Genehmigung und gegebenenfalls Begutachtung eines kostenfrei erstellten Heil- und Kostenplans seitens der Krankenkasse ab. Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung an sich lässt sich anhand von Röntgenaufnahmen und Voruntersuchungen gut vorab beurteilen, während eine Prüfung nach Eingliederung des Zahnersatzes schwierig ist. Die im Sozial- und Medizinrecht spezialisierte Kanzlei Dr. Anette Oberhauser berät und vertritt Sie kompetent in allen Fragen des Sozialversicherungsrechts. Konradowski schrieb am 13.03.2015Auch wieder so ein Urteil, das nur gesunden Menschenverstand, nach den bestehenden Gesetzen, bestätigt. Kläger alle Kosten auferlegen, da diese Prozesse mehr als überflüssig sind!! NameE-Mail-Adresse (wird nicht veröffentlicht) Ihr Kommentar Werbung
DruckenVerwenden Sie diese Kurz-URL für Ihre Verlinkungenhttp://www.kostenlose-urteile.de/Beschluss22696Sie haben auch eine Meinung zu diesem Urteil? Dann schreiben Sie jetzt einen neuen Kommentar!2zuletzt wurde kommentiert...gestern von :BGH: Pflicht zum Herbeirufen eines Notarztes trotz bewusster Selbstgefährdung infolge Drogenkonsumsgestern von :My Hammer - Monteur wegen Betrugs zu Freiheitsstrafe auf Bewährung verurteiltvorgestern von :"Negerkuss" bei Kantinen­mitarbeiterin aus Kamerun bestellt - Fristlose Kündigung unverhältnismäßigGern gelesen "Negerkuss" bei Kantinen­mitarbeiterin aus Kamerun bestellt - Fristlose Kündigung unverhältnismäßig »Einsatz von Trocknungsgeräten rechtfertigt Mietminderung von 100 % »Arbeitnehmer hat nach Beendigung des Arbeits­verhältnisses Anspruch auf finanzielle Entschädigung für nicht genommenen Urlaub »My Hammer - Monteur wegen Betrugs zu Freiheitsstrafe auf Bewährung verurteilt »Widerrufsbelehrung "frühestens mit Erhalt dieser Belehrung" als Belehrung über Beginn der Widerrufsfrist nicht ausreichend »Anspruch auf Familienunterhalt in Form einer monatlichen Geldrente infolge Unterbringung eines Ehegatten in Pflegeheim »Teilverzicht eines Lehrers auf Erstattung von Reisekosten für Klassenfahrt wirksam »Klage eines Nachbarn gegen nahe an der Grundstücksgrenze gelegenen Mülltonnen erfolglos »Bundesgerichtshof entscheidet über angeblich rechts­missbräuchliche Ausübung eines Verbraucher­widerrufs­rechts »Beseitigung eines Schimmelbefalls durch Trocknungsgeräte berechtigt zu einer Mietminderung »neue Urteile Wind­energie­betreiber darf Gemeindewege benutzen und ausbauen »Keine Entschädigung für "Joggerinnen-Mörder" wegen Sicherungs­verwahrung »BGH: Grundsatz "Kauf bricht nicht Miete" gilt nur bei tatsächlicher Sachherrschaft des Mieters über Mietsache »BGH: Kind verliert nicht Aus­bildungs­unterhalts­anspruch aufgrund verzögerten Beginns einer Ausbildung infolge Schwangerschaft und anschließender Kinderbetreuung »Faktische Kündigungsfrist von mehr als drei Monaten in AGBs eines Kinder­tages­stätten­betreibers unwirksam »Digitalisierung der Personalakte eines Landesbeamten durch privaten Unterauftragnehmer unzulässig » Anwaltsgebühren Prozesskostenrechner Anwaltssuche Pfändungstabelle Pfändungsrechner IBAN-Rechner (D/A/CH) Hartz IV Regelsätze 2014 Hartz IV Regelsätze 2015 MietminderungstabelleDas könnte Sie auch interessieren ...Wann müssen Glücksspielgewinne versteuert werden? 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