Source: https://openjur.de/u/169156.html
Timestamp: 2020-04-08 22:51:34
Document Index: 70840563

Matched Legal Cases: ['§ 107', '§ 115', '§ 107', '§ 39', '§ 2', '§ 17', '§ 1', '§ 39', '§ 1', '§ 16', '§ 2', '§ 2', '§ 14', '§ 37', '§ 39', '§ 14']

BSG, Urteil vom 28.02.2007 - B 3 KR 15/06 R - openJur
Urteil vom 28.02.2007 - B 3 KR 15/06 R
BSG, Urteil vom 28.02.2007 - B 3 KR 15/06 R
openJur 2011, 95204
1. Zum Umfang der Vorleistung eines Krankenhauses für den Anspruch auf Vergütung einer stationären Behandlung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung.</p> <p>2. Der Umstand, dass bei einem nicht mehr behandlungsbedürftigen Patienten der Entlassung aus dem Krankenhaus das Fehlen einer geeigneten Unterkunft entgegensteht, begründet keinen Anspruch auf weitere Vergütung für stationäre Behandlung.</p> <p>3. Zur Befugnis von Krankenhäusern zur Arzneimittelabgabe.
Die Rechnungen der Klägerin auf der Grundlage von Basis- und Abteilungspflegesätzen bezahlte die Beklagte lediglich für die Behandlung bis zum 28. Februar 2003. Die Bezahlung des weiteren Krankenhausaufenthalts bis zum 2. April 2003 in Höhe von 7.577,81 EUR lehnte sie ab, weil die Krankenhausbehandlung nicht mehr notwendig gewesen sei. Der Versicherte habe sich in dieser Zeit nur im Krankenhaus aufgehalten, weil kein geeigneter Pflegeplatz zur Verfügung gestanden habe. Das Risiko, einen geeigneten Pflegeplatz und einen Kostenträger dafür zu finden, könne nicht der Krankenkasse aufgebürdet werden.
Das Sozialgericht (SG) hat die Klage nach Einholung eines nervenärztlichen Gutachtens abgewiesen (Urteil vom 4. März 2005). Auf die dagegen eingelegte Berufung der Klägerin hat das Landessozialgericht (LSG) die Beklagte zur Leistung verurteilt (Urteil vom 27. April 2006). Zur Begründung hat es ausgeführt, die Krankenhausbehandlung sei notwendig gewesen, weil ambulante Behandlungsalternativen konkret nicht zur Verfügung gestanden hätten. Eine Entlassung aus dem Krankenhaus komme erst in Betracht, wenn geklärt sei, wo der weiterhin behandlungsbedürftige Patient nach der Entlassung unterkommen könne, und wenn dort die notwendige medizinische Versorgung sichergestellt sei. Die Krankenhausärzte hätten ihre Entscheidung, den psychiatrisch zu behandelnden Versicherten nicht am 28. Februar 2003 zu entlassen, sondern weiter im Krankenhaus zu behandeln, gerade unter Berücksichtigung der Bemühungen getroffen, einen Heimplatz zu finden. Ihnen sei kein freier Platz in einem speziellen Heim für psychisch erkrankte Personen bekannt gewesen, der dem Versicherten nach Klärung der Kostenfrage zur Verfügung gestanden hätte. Auch die Beklagte habe einen solchen Heimplatz nicht benannt. Die medizinische Behandlung sei deshalb weitergeführt worden bis zur ausreichenden psychischen Stabilisierung. Bei dem Versicherten habe angesichts der fehlenden Krankheitseinsicht und Frustrationstoleranz stets mit einer akuten Eigen- und Fremdgefährdung gerechnet werden müssen. Das Auftreten einer psychischen Krisensituation am 18. März 2003 beweise die nicht einschätzbaren Reaktionsweisen des Versicherten und habe eine zusätzliche Medikation erfordert. Auch der erstinstanzlich gehörte Sachverständige habe bestätigt, dass der Erregungszustand am 18. März 2003 nur auf der geschützten psychiatrischen Station eines Krankenhauses und nicht in einem geschlossenen Pflegeheim habe beherrscht werden können.
Welche Leistungen eine Krankenhausbehandlung umfassen muss, ist allerdings gesetzlich ebenfalls nicht ausdrücklich geregelt. § 107 Abs 1 SGB V umschreibt lediglich in organisatorischer Hinsicht (vgl BT-Drucks 11/2237 S 196 Zu § 115 Zu Absatz 1) die Krankenhäuser als Einrichtungen, die fachlich-medizinisch im Unterschied zu Rehabilitationseinrichtungen (§ 107 Abs 2 SGB V) unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten sowie mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichen, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten und Krankheitsbeschwerden zu lindern, und in dem die Patienten untergebracht und verpflegt werden können. Aus der Umschreibung, dass die Krankenbehandlung "vorwiegend" durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung zu erfolgen hat, lässt sich allerdings der Schluss ziehen, dass diese die wesentlichen Leistungen eines Krankenhauses darstellen (vgl Peters/Schmidt, Handbuch der Krankenversicherung, Stand 1. Juli 2006, § 39 SGB V RdNr 37). § 2 KHG, der für die psychiatrische Abteilung des klägerischen Krankenhauses auch nach Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems durch das KHEntgG weiterhin gilt (vgl § 17b Abs 1 Satz 1 KHG; § 1 Abs 2 Nr 3 KHEntgG idF des Fallpauschalengesetzes vom 23. April 2002 <BGBl I 1412>), bleibt als ältere Vorschrift (1972) dahinter noch zurück. Danach sind Krankenhäuser Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in dem die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können. Zwischen dem Krankenhausbegriff, der Krankenhausbehandlung und deren Vergütung bestehen indessen Wechselbeziehungen. Was für Krankenhäuser zutreffend ist, beeinflusst den Inhalt der Krankenhausbehandlung und umgekehrt (so zutreffend Peters/Schmidt aaO § 39 SGB V RdNr 41, 216). Als Leistungen des Krankenhauses werden in § 1 der BPflV, die auf der Ermächtigungsgrundlage des § 16 KHG erlassen worden ist, vollstationäre und teilstationäre Leistungen erwähnt, die nach § 2 Abs 1 BPflV insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung umfassen. § 2 Abs 2 BPflV begrenzt die Krankenhausleistungen auf die im Einzelfall unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses nach Art und Schwere der Krankheit medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten, soweit sie notwendig ist.
Nach den bisherigen Feststellungen des LSG ist nicht auszuschließen, dass sich die Leistungen der Klägerin im hier streitigen Zeitraum allein auf Unterkunft und Verpflegung beschränkt haben. Dies ergibt sich daraus, dass sich die behandelnden Ärzte nach Durchführung der Alkoholentgiftung und einer Hautoperation wegen einer Verbrennung des Versicherten bemüht haben, eine geschlossene Einrichtung für den Versicherten zu finden, weil sie eine Fortsetzung der Krankenhausbehandlung nicht mehr für erforderlich hielten. Dem widerspricht zwar der vom LSG ausgewertete Entlassungsbericht vom 7. Mai 2003, der eine Weiterführung der medizinischen Behandlung und eine Fortsetzung der schwierigen Einbindung in das therapeutische Rahmenprogramm zur ausreichenden psychischen Stabilisierung erwähnt. Das LSG hat sich mit diesem Widerspruch nicht auseinandergesetzt, insbesondere keine näheren Feststellungen dazu getroffen, welcher Art die medizinische Behandlung und das therapeutische Rahmenprogramm waren. Ärztliche Behandlung läge nur dann vor, wenn ein Arzt des Krankenhauses sich regelmäßig über den Heilungsfortschritt des Versicherten überzeugt, etwa durch Visiten oder Gespräche mit nichtärztlichem Fachpersonal, therapeutische Maßnahmen überprüft oder veranlasst hätte, die auch entsprechend dokumentiert sein müssten. Therapeutische Maßnahmen durch nichtärztliches Fachpersonal, etwa in Form von Gesprächstherapien oder Ergotherapien, müssten ebenfalls dokumentiert sein und einen Behandlungsplan erkennen lassen. Nur dann könnte von einer Einbindung in ein therapeutisches Rahmenprogramm die Rede sein, die im Entlassungsbericht des Krankenhauses erwähnt wird. Anhaltspunkte für ein ärztliches Eingreifen innerhalb des streitigen Zeitraums bietet lediglich die für den 18. März 2003 erwähnte Krisensituation, die eine zusätzliche Medikation erforderte. Dies allein könnte aber allenfalls zur Bejahung einer Krankenhausbehandlung zu diesem Zeitpunkt für die Dauer von ein oder zwei Tagen führen, nicht aber den gesamten streitigen Zeitraum als Krankenhausbehandlung qualifizieren. Dies würde auch dann nicht der Fall sein, wenn der Versicherte in diesem Zeitraum durchgehend bestimmte Arzneimittel erhalten hätte, soweit sie nur zur Aufrechterhaltung einer bereits eingetretenen psychischen Stabilisierung dienten und keine laufende ärztliche Beobachtung erforderten. Auch die Kontrolle der regelmäßigen Einnahme durch das Krankenpflegepersonal bedeutet allein keine medizinische Behandlung, weil sie medizinisches Fachwissen nicht erforderte. Dass die Arzneimittelgabe im Bereich der häuslichen Krankenpflege als Behandlungspflege und nicht als Grundpflegemaßnahme gilt, die von der Pflegeversicherung zu leisten ist (vgl BSGE 82, 27 = SozR 3-3300 § 14 Nr 2), steht dem nicht entgegen. Denn die Leistungspflicht der Krankenversicherung entfällt, soweit ein geeigneter Haushaltsangehöriger sich für die Arzneimittelgabe zur Verfügung stellt (§ 37 Abs 3 SGB V). Dies zeigt, dass die Kontrolle einer Arzneimitteleinnahme im Krankenhaus, die in gleicher Weise im häuslichen Umfeld oder in einer geschützten Einrichtung stattfinden könnte, keine Leistung ist, die zur Bejahung einer stationären Behandlung führen könnte. Der erkennende Senat hat dazu bereits in einem anderen Zusammenhang ausgeführt, dass die erbrachten Leistungen für eine vollstationäre Behandlung prägend sein müssen. Der Umstand, dass eine ärztliche Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus stattfindet und der Patient ein Bett auf einer Station belegt, reicht deshalb zur Annahme einer vollstationären Behandlung nicht aus, wenn die Belegung des Bettes nur für einige Stunden vorgesehen ist und ebenso gut in einer Arztpraxis oder in einer Aufwachstation für ambulante Operationen im Krankenhaus hätte erfolgen können (BSGE 92, 223 = SozR 4-2500 § 39 Nr 1).
Die Vorschriften über die Befugnis der Krankenhausapotheken zur Arzneimittelabgabe sind aber keine bloßen Ordnungsvorschriften, sondern Schutzvorschriften zu Gunsten der Offizinapotheken, deren Verletzung zwingend den Ausschluss jeglicher Vergütung zur Folge haben müsste. Denn die grundsätzliche Öffnung der Krankenhausapotheken für die ambulante Versorgung ergäbe einen ungleichen Wettbewerb (vgl Gesetzesbegründung des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14. November 2003, zu § 14 Abs 4 Satz 3 ApoG, BT-Drucks 15/1525 S 161), weil die Krankenhäuser nicht den Preisbindungsvorschriften der Arzneimittelpreisverordnung unterlegen und auf eine günstigere Kostenstruktur zurückgreifen könnten als Offizinapotheken (vgl dazu Koller, ApoR 2006, 20).
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