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Timestamp: 2016-10-26 00:41:55
Document Index: 189364458

Matched Legal Cases: ['Art. 1', 'Art. 28', 'Art. 31', 'Art. 2', 'Art. 32', 'Art. 56', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 32', 'Art. 56', 'BGE']

K 65/02 (21.01.2003)
K 65/02
Pr�sident Sch�n, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Kopp K�ch
K.________, 1915, Beschwerdef�hrer,
Helsana Versicherungen AG, Rechtsdienst, Stadelhoferstrasse 25, 8024 Z�rich, Beschwerdegegnerin
Der 1915 geborene K.________ ist bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend Helsana) unter anderem obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Unfallmeldung vom 24. Juni 1998 teilte er der Krankenkasse mit, er habe am 29. Mai 1998 beim Essen von Brot auf ein kleines Metallst�ck gebissen, wobei ihm vier Z�hne seiner Goldprothese sowie eine Halteklammer abgebrochen seien. Dr. med. dent. J.________, Assistent bei Dr. med. dent. A.________, erstellte am 25. August 1998 eine Kostenorientierung f�r eine Implantatversorgung im Oberkiefer �ber den Betrag von Fr. 21'377.- sowie am 14. Dezember 1998 eine solche f�r die Behandlungsvariante mittels einer Modellgussprothese �ber den Betrag von Fr. 3528.50. Die Helsana erteilte mit Schreiben vom 31. M�rz 1999 Kostengutsprache f�r die Behandlungsvariante im Betrag von Fr. 3528.50. In ihrer Verf�gung vom 20. Juli 2000 hielt die Krankenkasse fest, an das Unfallereignis vom 29. Mai 1998 w�rden die unfallbedingten Kosten in der H�he von Fr. 3528.50 verg�tet, wohingegen f�r die Mehrkosten betreffend der nicht unfallbedingten zahn�rztlichen Behandlung keine Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbracht werden k�nnten. Die gegen diese Verf�gung gerichtete Einsprache, in welcher K.________ um �bernahme der Kosten von insgesamt Fr. 27'812.10 f�r die von Dr. med. dent. A.________ durchgef�hrte Behandlung ersuchte, wies die Helsana mit Entscheid vom 21. Februar 2001 ab.
Mit Beschwerde beantragte K.________, die Helsana sei zu verpflichten, ihm Fr. 27'812.10 nebst Zins zu 5 % seit 18. Mai 1999 sowie Fr. 7726.80 nebst Zins zu 5 % seit 15. Juni 2000 zu verg�ten. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich hiess die Beschwerde mit Entscheid vom 14. Mai 2002 in dem Sinne teilweise gut, dass der angefochtene Entscheid in Bezug auf die zahn�rztlichen Behandlungskosten der Z�hne 16, 17 und 47 aufgehoben, und die Sache diesbez�glich an die Beschwerdegegnerin zur�ckgewiesen wurde, damit diese, nach erfolgter Abkl�rung im Sinne der Erw�gungen, �ber diesen Anspruch entscheide. Im �brigen wurde die Beschwerde abgewiesen.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde erneuert K.________ das im vorinstanzlichen Verfahren gestellte Rechtsbegehren.
Die Helsana schliesst unter Hinweis auf die Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. L.________ vom 23. Juni 2002 auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das kantonale Gericht hat die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen �ber den Anspruch auf Leistungen der sozialen Krankenversicherung f�r zahn�rztliche Behandlungen bei Unfall (Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG, Art. 28 KVG, Art. 31 Abs. 2 KVG), �ber den Unfallbegriff (Art. 2 Abs. 2 KVG) sowie �ber die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG, Art. 56 Abs. 1 KVG) und die in diesem Zusammenhang ergangene Rechtsprechung (BGE 128 V 54, 124 V 200 Erw. 3, je mit Hinweisen) zutreffend dargelegt. Richtig sind auch die Ausf�hrungen �ber den im Sozialversicherungsrecht massgebenden Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 360 Erw. 5b, 125 V 195 Erw. 2, je mit Hinweisen) sowie �ber den durch die Verf�gung bestimmten beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand (BGE 125 V 414 Erw. 1a, 119 Ib 36 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Darauf kann verwiesen werden.
Zu erg�nzen ist, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 21. Februar 2001) eingetretene Rechts- und Sachverhalts�nderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht ber�cksichtigt werden (BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b).
Unbestritten ist vorliegend, dass der Beschwerdef�hrer am 29. Mai 1998 einen Unfall erlitten hatte. Streitig und zu pr�fen ist hingegen, welche Kosten der durchgef�hrten Zahnbehandlung von der Beschwerdegegnerin zu �bernehmen sind. Dazu ist mit der Vorinstanz zu unterscheiden zwischen den Kosten f�r die Implantatversorgung des Oberkiefers einerseits und denjenigen f�r den Ersatz eines abgesplitterten Eckzahnes im Unterkiefer sowie f�r die Behandlung der Sch�den an den Z�hnen 16, 17 und 47 andrerseits.
Was zun�chst die Behandlung des Oberkiefers anbelangt, hat das kantonale Gericht in W�rdigung der medizinischen Akten �berzeugend dargelegt, dass sowohl die Implantatversorgung wie auch die Modellgussprothese eine wirksame und zweckm�ssige Variante dargestellt h�tten und im konkreten Fall geeignet gewesen w�ren, die Kauf�higkeit wiederherzustellen. Es kam aber zum Schluss, dass die gem�ss Kostenorientierungen vom 25. August und 14. Dezember 1998 rund sechsmal teurere Implantatversorgung nicht wirtschaftlich im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG und deshalb von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht zu �bernehmen sei. Den ausf�hrlichen und zutreffenden Ausf�hrungen der Vorinstanz schliesst sich das Eidgen�ssische Versicherungsgericht vollumf�nglich an. Zu betonen ist nochmals, dass bei mehreren m�glichen Behandlungen eine Abw�gung zwischen den Kosten und dem Nutzen der einzelnen Vorkehren stattzufinden hat, wobei von zwei gleichermassen zweckm�ssigen Behandlungen grunds�tzlich nur die kosteng�nstigere als notwendig und wirtschaftlich gilt (vgl. Gebhard Eugster, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in: Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St. Gallen 2001, S. 38 ff.; Fran�ois-X. Deschenaux, Le pr�cepte de l'�conomie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le m�decin, in: Festschrift 75 Jahre Eidgen�ssisches Versicherungsgericht, Bern 1992, S. 535 f.). Dementsprechend besteht grunds�tzlich kein Anspruch auf die Versorgung mit Implantaten, wenn die Kauf�higkeit auf zweckm�ssige und kosteng�nstigere Weise auch mit einer herk�mmlichen prothetischen Versorgung wiederhergestellt werden kann, dies selbst dann, wenn das Setzen von Implantaten Vorteile f�r die versicherte Person aufweist (vgl. BGE 128 V 54 mit Hinweisen). Daran verm�gen die gr�sstenteils bereits im vorinstanzlichen Verfahren vorgebrachten und im �brigen an der Grenze zum Ungeb�hrlichen liegenden Ausf�hrungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nichts zu �ndern. Wenn der Versicherte geltend macht, der angefochtene Entscheid basiere auf einem Vorurteil wegen seines Alters, ist er darauf hinzuweisen, dass das Eidgen�ssische Versicherungsgericht im obenerw�hnten Urteil auch bei einer Frau im Alter von weniger als 30 Jahren den Einsatz von Implantaten als nicht wirtschaftlich qualifiziert hat.
Was sodann die Behandlung des abgesplitterten Eckzahnes im Unterkiefer sowie die Behebung der Sch�den an den Z�hnen 16, 17 und 47 im Betrag von Fr. 7726.80 anbelangt, zeigt das kantonale Gericht in seinem Entscheid zutreffend auf, dass sich die Beschwerdegegnerin damit in ihrem Einspracheentscheid vom 21. Februar 2001 - obschon Gegenstand desselben s�mtliche unfallbedingten zahn�rztlichen Behandlungskosten waren - trotz Geltendmachung nicht befasst hatte. Es pr�fte daher, ob dem Einspracheentscheid s�mtliche urteilsrelevanten Faktoren zu Grunde lagen und ob allenfalls das rechtliche Geh�r des Versicherten verletzt worden war. Zu Recht differenzierte das Gericht diesbez�glich zwischen Eckzahn einerseits und �brigen Sch�den andrerseits.
4.1 In Bezug auf die vom Beschwerdef�hrer behauptete Absplitterung des Eckzahnes im Unterkiefer ist mit der Vorinstanz darauf hinzuweisen, dass dieser Schaden weder in der Unfallmeldung vom 24. Juni 1998, noch im von Dr. med. dent. J.________ ausgef�llten Frageblatt betreffend Zahnsch�den vom 7. August 1998 noch in den Schreiben des Dr. med. dent. A.________ vom 26. Januar und 16. Oktober 2000 erw�hnt worden ist. Die Schlussfolgerung, wonach eine Absplitterung des Eckzahns im Unterkiefer nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 29. Mai 1998 zur�ckzuf�hren ist, ist demzufolge entgegen der Auffassung des Beschwerdef�hrers nicht zu beanstanden. Aus der vom Versicherten diesbez�glich angerufenen Kostengutsprache der Krankenkasse vom 31. M�rz 1999 l�sst sich nichts zu seinen Gunsten ableiten, ist doch nur allgemein von besch�digten Z�hnen, nicht von einem besch�digten Eckzahn im Unterkiefer, die Rede.
4.2 Hinsichtlich der Z�hne 16, 17 und 47 hob das kantonale Gericht den Einspracheentscheid vom 21. Februar 2001 wegen Verletzung des rechtlichen Geh�rs auf und wies die Sache an die Beschwerdegegnerin zur�ck, damit sie nach zus�tzlichen Abkl�rungen neu entscheide. Es legte dar, das Schreiben des Dr. med. dent. A.________ vom 16. Oktober 2000, gem�ss welchem die verbleibenden Seitenz�hne des Ober- und des Unterkiefers durch das Tragen des abnehmbaren Provisoriums im Oberkiefer w�hrend der Einheilphase der Implantate in Mitleidenschaft gezogen worden seien, worauf die Z�hne 16, 17 und 47 extrahiert und durch Implantate und VMK's ersetzt worden seien, sei der Kasse mehrere Monate vor Erlass des angefochtenen Entscheids zugestellt worden und habe gen�gend Anlass geboten, den entsprechenden Sachverhalt abzukl�ren und sich mit den diesbez�glichen Vorbringen auseinanderzusetzen. Diese Verletzung des rechtlichen Geh�rs k�nne in Anbetracht des schweren Verfahrensmangels und der ungen�gend abgekl�rten Sachlage nicht geheilt werden. Gest�tzt auf die medizinische Aktenlage k�nnten weder die konkreten Sch�den noch die Unfallkausalit�t beurteilt werden. Auch bez�glich dieser R�ckweisung zu zus�tzlichen Abkl�rungen und neuem Entscheid an die Krankenkasse ist der vorinstanzliche Entscheid nicht zu beanstanden. Das im Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren bez�glich der erw�hnten Z�hne neu aufgelegte Schreiben des Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. L.________ vom 23. Juni 2002 vermag im vorliegenden Verfahren nicht weiterzuhelfen.
Zuhanden des Beschwerdef�hrers ist abschliessend festzuhalten, dass Gegenstand dieses Verfahrens lediglich die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, nicht hingegen ein allf�lliger Anspruch gegen�ber einer Haftpflichtversicherung bildet.