Source: http://politisch-oekonomie-gesundheit.de/institutionenlehre/querschnittsversorgung-praevention-und-gesundheitsfoerderung/historische-entwicklung-und-gesundheitspolitische-bedeutung
Timestamp: 2020-06-03 07:23:10
Document Index: 88608156

Matched Legal Cases: ['§ 20', '§ 20', '§ 20', '§ 20', '§ 20', '§20']

Historische Entwicklung und gesundheitspolitische Bedeutung | POLITISCHE ÖKONOMIE DES GESUNDHEITSWESENS
Die historische Entwicklung und gesundheitspolitischen Bedeutung und Förderung von Prävention und Gesundheitsförderung in Deutschland ist eng verbunden der institutionellen und organisatorischen Bedeutung der Gesetzlichen Krankenversicherung, in der etwa 90 Prozent der Bevölkerung gegen das Lebensrisiko Krankheit versichert sind. Aufgrund des – bereits erwähnten – staatlichen Missbrauchs früher sozialhygienischer Ansätze in der Weimarer Republik während der nationalsozialistischen Diktatur in Deutschland und des Wiederaufbaus der Selbstverwaltung der Krankenkassen durch Arbeitgeber- und Arbeitnehmervertreter in der Bundesrepublik Deutschland wurde die Bedeutung des Öffentlichen Gesundheitsdienstes (ÖGD) für präventive und gesundheitsförderliche Maßnahmen minimiert. Stattdessen kam es zu einem Aufbau einer „individualistischen Sozialmedizin“ in der neu gegründeten Bundesrepublik, während in der (real-)sozialistischen DDR eine Kollektivistische Sozialhygiene installiert wurde (Labisch/Woelk 2012: 77ff.). Folglich wurden mit dem Fortschritt diagnostischer Technologien in den 1970er Jahren vor allem Maßnahmen der Früherkennung und Gesundheitsvorsorge in der BRD via der Ausweitung des Leistungskatalogs der GKV implementiert. Eingebettet in einen zunehmend internationalen Diskurs um Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung (Vorbild USA, Ottawa-Charta, vgl. Hurrelmann/Laaser/Razum 2012: 17ff.) kam es Ende der 1980er Jahre unter dem Arbeits- und Sozialminister Norbert Blüm zu einem gesundheitspoltischen Auf- bzw. Umschwung, mit der die Bedeutung von (Primär)Prävention und Gesundheitsförderung nunmehr auch auf der politischen Agenda anerkannt wurde:
„Im neu kodifizierten fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) verankerte der Gesetzgeber Leistungen der Gesundheitsförderung und Krankheitsverhütung (Primärprävention). Hiermit wurde den Krankenkassen im Rahmen der GKV ein neuer gesundheitspolitischer Gestaltungsspielraum erschlossen, den einzelne Kassen allerdings bereits vorher auszufüllen begannen […]. “ (Mosebach/Schwartz/Walter 2014: 382)
In der Folge haben zahlreiche Gesetzesnovellen den (primär-)präventiven und gesundheitsförderlichen Handlungsbereich der Krankenkassen sukzessiv ausgeweitet, wobei vor allem dass GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 unter der ersten bundesweiten rot-grünen Regierungskoalition heraussticht, weil erstmalig kodifziert wurde, dass primärpräventive Maßnahmen der Krankenkassen einen „Beitrag zur ‚Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen'“ (ebd.: 383) leisten sollen. Dies ist insofern von zentraler gesundheitspolitischer Bedeutung als es eine in der Gesundheitspolitik und gesundheitswissenschaftlichen Forschung gleichermaßen formulierte Kritik an der Praxis der Krankenkassen aufnahm, die diesen vorwarf, mittels präventiven und gesundheitsförderlichen Angeboten vor allem „Marketinginteressen“ zu verfolgen, um unter den Bedingungen eines seit 1996 geltenden Krankenkassenwettbewerbs um Versicherungsmitglieder vor allem junge, gesundheitsbewusste und einkommenstarke Versicherte zu gewinnen, die hohe Einnahmen aber geringe Ausgaben versprachen (sog. Risikoselektion). Zudem wurde erstmalig festgelegt, dass Krankenkassen monetäre Zielgrößen zu erreichen haben (Ausgaben für Primärprävention/Gesundheitsförderung pro Versichertem). Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG 2007) der ersten großen Koalition unter Bundeskanzlerin Merkel (und unter der Ressortleitung der SPD-Gesundheitsministerin Ulla Schmidt) wurden verschiedene Ansätze von Primärprävention und Gesundheitsförderung durch Aufführung eigenener Paragrafen im SGB V rechtlich aufgewertet (vgl. ebd.). Insgesamt führte dies zu einer institutionellen und organisatorischen Stärkung von Primärprävention und Gesundheitsförderung im deutschen Gesundheitswesen:
„Die Krankenkassen werden zum einen zu einer stärkeren Beteiligung an der betrieblichen Gesundheitsförderung und zur Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren verpflichtet. Dabei sind sie zur Kooperation mit betrieblichen Akteuren und zum Informationsaustausch mit der Gesetzlichen Unfallversicherung angehalten […]. Im Jahr 2008 haben sich die Krankenkassen freiwillige Präventionsziele gesetzt und die gesetzlichen Vorgaben des Finanzierungsumfangs primärpräventiver Maßnahmen […] erstmalig übertroffen.“ (Mosebach/Schwartz/Walter 2014: 383)
Der Anteil der bundesweiten und die Ausgabenträger übergreifenden Ausgaben für Prävention und Gesundheitsförderung an den gesamten Gesundheitsausgaben im deutschen Gesundheitssystem (2015: 344,2 Mrd. Euro) ist mit 3,3 Prozent, der einem finanziellen Aufwand von 11,2 Mrd. Euro im Jahr 2015 entspricht, vergleichsweise niedrig (Quelle: Statistisches Bundesamt, eigene Berechnung). Die oft beklagte Marginalisierung von insbesondere primärpräventiven und gesundheitsförderlichen Maßnahmen, die allein in der Lage wären, die selbst gesetzten Gesundheitsziele einer Verringerung sozial bedingter gesundheitlicher Ungleichheit zu verringern, wird noch durch das statistische Datum unterstrichen, dass von diesen 11,2 Mrd. Euro im Jahr 2015 lediglichlich 4,3 Mrd. Euro für Gesundheitsförderung und weitere 3,9 Mrd. Euro für „Allgemeinen Gesundheitsschutz“ ausgegeben wurden. Doch unter den letzten Punkt fallen auch sog. klassische Maßnahmen „nicht-individuenbezogener Verhältnisprävention“ wie Lebensmittelkontrolle, der Trinkwasserschutz bzw. Trinkwasseraufbereitung, Maßnahmen der Verkehrs-und Produktsicherheit (Old Public Health). Wichtigste kollektive Finanzierer der bevölkerungsweiten Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung sind mittlerweile die Krankenkassen, die im Jahr 2015 etwa 5,6 Mrd. Euro für solche Maßnahmen ausgegeben haben (Statistisches Bundesamt II) , was einem Anteil von ziemlich genau 50 Prozent der gesamten Ausgaben in diesem Bereich entspricht (eigene Berechnung).
Diese auf der Ebene von volkswirtschaftlichen Globalindikatoren bereits skeptische Beurteilung des Stellenwertes von Prävention und Gesundheitsförderung im deutschen Gesundheitswesen, wird noch bestärkt, differenziert man die Ausgabenstatistik weiter.
Denn dann zeigt sich erstens, dass 35,5 Prozent dieser 5,6 Mrd. Euro auf Maßnahmen der Gesundheitsförderung entfallen, der hiermit zusammenhängende Geldbetrag (gut 2,0 Mrd. Euro) einem Finanzierungsanteil der GKV an den Gesamtausgaben zur Gesundheitsförderung in Deutschland (2015: 3,9 Mrd. Euro) von immerhin 45,7 Prozent entspricht. In einer Art gesamtgesellschaftlicher Arbeitsteilung verbergen sich hinter diesen 2,0 Mrd. Euro, die die Krankenkassen für diesen Bereich ausgeben, vor allem verschiedene Maßnahmen der (vor allem individuenbezogenen) Primärprävention und (zah-)medizinischen Prophylaxe, wie sie in den §§ 20-24 SGB V niedergelegt sind (–> Gesetzestext SGB V). Der Anteil von Maßnahmen der Primärprävention und (setting-bezogenen) Gesundheitsförderung (kodifiziert in den §§ 20, 20a und 20b des SGB V [Neu]) an den gesamten Ausgaben der GKV für Gesundheitsförderung (nach der Definition des Statistischen Bundesamtes) beträgt lediglich geringe 15,9 Prozent (2015: 2,0 Mrd. Euro insgesamt für Gesundheitsförderung und 317 Mio Euro für Leistungen nach § 20 Abs. 6 SGB V [idF von 2015]). Obwohl hierdurch die Krankenkassen mit einem Ausgabenanteil für Maßnahmen der Primärprävention und Gesundheitsförderung von 4,49 Euro pro Versichertem ihre gesetzlich in § 20 SGB V Abs. 6 vorgebene Norm von 3,17 Euro pro Versichertem deutlich übertroffen haben, können die Zahlen des Statistischen Bundesamtes nicht darüber hinwegtäuschen, dass der prozentuale Anteil solcher Maßnahmen an den gesamten Ausgaben der GKV mit 0,16 Prozent praktisch verschwindend gering sind (Ausgaben GKV im Jahr 2015 insgesamt: 200 Mrd. Euro; eigene Berechnung nach: Statistisches Bundesamt II und Präventionsbericht 2016: 30).
Zweitens zeigt eine genauere Betrachtung der amtlichen Statistik, dass 27 Prozent der Ausgaben der GKV für „Prävention/Gesundheitsschutz“ auf Maßnahmen des „Allgemeinen Gesundheitsschutzes“ entfallen. Hierunter fallen vor allem Maßnahmen des von der GKV finanzierten Impfschutzes nach § 20i (SGB V, neue Fassung: 01.01.2016). Weitere Aspekte, die jedoch nicht von der GKV finanziert werden, die hierunter fallen sind zum Beispiel die Überwachung der Gesundheit und bevölkerungsweiter Hygienestandards durch die Öffentlichen Gesundheitsämter sowie deren Maßnahmen zur Prävention bzw. Überwachung spezifischer Gesundheitsrisiken wie z.B. HIV/AIDS, auf die bereits oben hingewiesen wurde (Allgemeiner Gesundheitsschutz). Die GKV-Ausgaben für diesen Bereich (also: Impfschutz) machen mit 1,5 Mrd. Euro nahezu 75 Prozent der gesamten Krankenkassenausgaben für Gesundheitsförderung aus und übertreffen die Finanzierung von primärpräventiven und gesundheitsförderlichen Maßnahmen durch die Krankenkassen (zur Erinnerung: 317 Mio. Euro im Jahr 2015!) nahezu um das Fünffache. Dies unterstreicht nochmals den völlig unzureichenden Finanzierungsanteil primärpräventiver und gesundheitsförderlicher Maßnahmen im deutschen Gesundheitswesen, der auch nicht dadurch aufgefangen wird, dass weitere 2,35 Mrd. Euro (2015: eigene Berechnung) von anderen Kostenträgern für gesundheitsförderliche Maßnahmen ausgegeben werden, wovon ein weiterer großer Anteil von öffentlichen Haushalten und Arbeitgebern (je etwa 1 Mrd. Euro) finanziert wird (Quelle: Gesundheitsausgaben 2015, Tab. 1). Private Haushalte bringen gut 500 Mio Euro für Leistungen der Gesundheitsförderung auf, wobei eine weiter gehende Differenzierung ihrer Ausgabepraxis hinsichtlich primärpräventiver und gesundheitsförderlicher Maßnahmen im Sinne des §20 SGB V und selbst finanzierter (zahn-)medizinischer Prophylaxe-Maßnahmen ohne Zugriff auf die Datenbanken des Statistischen Bundesamtes nicht möglich ist (diese Begrenzung amtlich erstellter und öffentlich verfügbarer Daten gilt im Grundsatz für alle Ausgabenträger).
Drittens machen Früherkennungen von Krankheiten mit 1,6 Mrd. Euro (2015) immerhin 14,3 Prozent der gesamten Ausgaben für Prävention und Gesundheitsschutz in Deutschland aus. Ihr Anteil an der Finanzierung der gesamten präventiven und gesundheitsförderlichen Leistungen durch die GKV beträgt damit 28,6 Prozent. Ähnlich den präventivmedizinischen Maßnahmen des Impfschutzes übertreffen sie damit die primärpräventiven und gesundheitsförderlichen Leistungen der GKV (317 Mio. Euro in 2015) um mehr als das Fünffache. Früherkennungsmaßnahmen stellen das wichtigste präventive Terrain dar, welches die medizinische Profession betritt. Ein Blick in die Statistik der Gesundheitsausgabenrechnung (Gesundheitsausgaben 2015, Tab. 3.3), differenziert nach Leistungsträgern und Leistungsarten für die GKV, zeigt in der Tat, dass sich die gesamten Ausgaben der GKV für diesen Bereich auf Arztpraxen (93,3%), Zahnartzpraxen (0,93%) und Krankenhäuser (5,4%) verteilen, wobei der finanzielle Aufwand für Maßnahmen zur Früherkennung in der GKV (1,6 Mrd. Euro) etwa 88,9 Prozent der gesamten Ausgaben für diesen präventivmedizinischen Bereich in Deutschland (2015: 1,8 Mrd. Euro) ausmacht (Gesundheitsausgaben 2015, Tab. 3.1 u .3.3).
Insgesamt lässt sich also feststellen, dass trotz einiger Verbesserungen der institutionellen, organisatorischen und finanziellen Strukturbedingungen, in deren Mittelpunkt der sukzessive Ausbau des Präventions- bzw. Gesundheitsförderungsgedankens im Rahmen der verschiedenen Sozialversicherungssysteme stand (vgl. Mosebach/Schwarz/Walter 2014: 386), die institutionelle und finanzielle Bedeutung von Primärprävention und Gesundheitsförderung im deutschen Gesundheitssystem immer noch vergleichsweise gering, um nicht zu sagen marginal ist. Rolf Rosenbrock und Thomas Gerlinger (2014: 111) erkennen folglich ein „gesundheitspolitisches Vollzugsdefizit“ primärpräventiver und gesundheitsförderlicher Interventionen im deutschen Gesundheitssystem, welches sie auf fünf strukturelle Gründe zurückführen. Erstens stellen integriert primärpräventive und gesundheitsförderliche Maßnahmen einen „neuen Politiktyp“ dar, dessen wissenschaftliche Grundlage (Interdisziplinarität, Verhaltens- und Verhältnisprävention) nicht nur sehr jung sei, sondern wegen eines hohen Koordinations- und Anpassungsbedarfs von institutionellen Strukturen und organisatorischen Formen auch „bisherige Handlungsroutinen und Problemwahrnehmungen“ (ebd.) etablierter Akteure auf dem Feld der Gesundheitspolitik in Frage stelle. Zweitens sperre sich die interdisziplinäre und systemtheoretisch-kontextbezogene Intervenionsform einer (positivistischen) Evaluation und Qualitätssicherung nach den Standards der evidenzbasierten Medizin, also der direkten Messung von Ergebnissen (ebd.: 112). Drittens unterminiere die (gesundheits-)politische Priorität von ökonomischer Effizienz und volkswirtschaftlicher Standortlogik (sog. Lohnnebenkostenproblem) die – zunächst durchaus kostenaufwendigen – erfolgversprechenden primärpräventiven/gesundheitsförderlichen Interventionen, die auf eine Umgestaltung von Verhältnissen zielten. Einher gehe mit dieser Ökonomisierung der Prävention auch eine Umdefinition des Bedarfs über „kaufkräftige Nachfrage“ (ebd.:) einher, der zunehmend über (sozial selektierende) Marktmechanismen erfolge. Viertens beschränke die weiterhin institutionell und organisatorisch verankerte „Dominanz der Medizin“ im deutschen Gesundheitswesen die Wahrnehmung der analytischen Bedeutung und präskriptiven Wichtigkeit nicht-medizinischer und nicht-individuenbezogener Maßnahmen integrierter Verhältnis- und Verhaltensprävention. Dies gehe oft mit einer „Medikalisierung“ sozialer Probleme einher, deren emanzipatorisch und sozial integrierende Bearbeitung via Primärprävention/Gesundheitsförderung damit verhindert werde (ebd.: 112f.). Fünftens schließlich weisen sie darauf hin, dass insgesamt ein „Fehlen gegentendenzieller Politik“ (ebd.: 113) zu beklagen sei, welches eine in ihrem Sinne zu vollziehende Strategie der integrierenden Primärprävention/Gesundheitsförderung dadurch zunichte mache, dass „der sozialpolitische Kontext der Gesundheitspolitik […] seit Jahrzehnten zunehmend durch die Individualisierung von Risiken gekennzeichnet“ sei.
„Über diese zähen Defizite und ihre Gründe besteht im Grunde seit langem ein breiter Konsens in den Gesundheitswissenschaften und auch unter zahlreichen Akteuren der Gesundheitspolitik. Da die Akteure und potenziellen Nutznießer einer Verstärkung der nicht-medizinischen Primärprävention […] bei in der politischen Auseinandersetzung bei weitem kein so starkes politisches Gewicht einbringen können wie etwa die Interessenten medizinischer Innovationen, könnten wesentliche Impulse einer solchen gegentendenziellen Politikentwicklung nur vom Staat ausgehen. Die angemessene Form wäre ein Bundesgesetz zur Stärkung der nicht-medizinischen Gesundheitssicherung, etwa als eigenständiger Teil des Sozialgesetzbuches.“ (Rosenbrock/Gerlinger 2014: 113)