Source: http://docplayer.fi/2515181-Sosiaali-ja-terveysministerion-tyoryhmamuistioita-1994-16-astmaohjelma-1994-2004.html
Timestamp: 2018-05-27 10:03:39+00:00
Document Index: 5397644

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'kko ', 'kko ', 'KKO ', 'KKO ']

SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN TYÖRYHMÄMUISTIOITA 1994:16 ASTMAOHJELMA - PDF
SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN TYÖRYHMÄMUISTIOITA 1994:16 ASTMAOHJELMA
Download "SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN TYÖRYHMÄMUISTIOITA 1994:16 ASTMAOHJELMA 1994-2004"
1 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN TYÖRYHMÄMUISTIOITA 1994:16 ASTMAOHJELMA SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖ Helsinki 1994
2 KUVAILULEHTI Julkaisija Julkaisun päivämäärä Sosiaali- ja terveysministeriö Tekijät (toimielimestä: toimielimen Julkaisun laji nimi, puheenjohtaja, sihteeri) Työryhmämuistio Astma-työryhmä puheenjohtaja Kaj Koskela Toimeksiantaja sihteerit Tuulikki Nurmi Markku Turpeinen Sosiaali- ja terveysministeriö Toimielimen asettamispvm Julkaisun nimi (myös ruotsinkielinen) Astmaohjelma Julkaisun osat Tiivistelmä Työryhmä on laatinut suosituksen kokonaisohjelmaksi astman ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi vuosina asettaen tavoitteet: (a) alkavaa astmaa sairastavista mahdollisimman moni tervehtyy, (b) astmaa sairastava voi hyvin, hänen toimintakykynsä on ikää vastaava, (c) vaikeaa tai kohtalaisen vaikeaa astmaa sairastavien osuus puolittuu nykyisestä 40 prosentista 20 prosenttiin, (d) sairaalahoitopäivien vuosittainen kokonaismäärä puolittuu ja (e) vuosittaiset kustannukset laskettuna astmaa sairastavaa kohti puolittuvat. Tavoitteiden saavuttamisen tärkeimmät keinot ovat: (a) varhainen diagnostiikka ja aktiviinen hoito järjestetään astmaa ja astman kaltaisia oireita sairastaville, (b) hoitomuotoja ja hoidon porrastusta tarkistetaan, (c) altisteita, kuten tupakansavua ympäristössä voimaperäisesti vähennetään, (d) harkittua oikea-aikaista avokuntoutusta kehitetään, (e) avainryhmien tietoa astmasta parannetaan ja (f) astman tutkimukseen panostetaan. Avainsana: (asiasanat) Astma Muut tiedot Sarjan nimi ja numero ISSN ISBN Työryhmämuistio 1994: X Kokonaissivumäärä Kieli Hinta Luottamuksellisuus 62 sivua suomi 78 mk Julkinen Jakaja Kustantaja Sosiaali- ja terveysministeriö Sosiaali- ja terveysministeriö
3 Sosiaali- ja terveysministeriö Siltasaarenkatu 18 C Helsinki ISSN ISBN X Taitto ja toteutus: AT-Julkaisutoimisto Oy Paino: Painatuskeskus Oy, Helsinki
4 Sosiaali- ja terveysministeriölle Sosiaali- ja terveysministeriö asetti työryhmän, jonka tehtävänä oli laatia valtakunnallinen kokonaisohjelma astman aiheuttamien kärsimysten ehkäisemiseksi ja lieventämiseksi sekä yhteiskunnan taloudellisten kustannusten vähentämiseksi. Tässä tarkoituksessa työryhmän tuli 1. selvittää astman aiheuttamat terveydelliset ja yhteiskunnalliset vaikutukset ja kustannukset, 2. selvittää mahdollisuudet ehkäistä taudin kehittyminen ja aktivoituminen ja tehdä näitä koskevat toimenpide-ehdotukset, 3. tehdä ehdotukset hoidon periaatteista koskien omahoitoa, ensihoitoa, perushoitoa ja erikoishoitoa sekä ehdotukset astman ehkäisyn edellyttämästä valistus-, ohjaus- ja koulutustoiminnasta, 4. arvioida ja tehdä ehdotukset astman ehkäisyyn, hoitoon ja kuntoutukseen osallistuvien eri ryhmien yhteistyöstä ja työnjaosta sekä tarvittavasta porrastuksesta ja 5. arvioida astmaa sairastaville tarkoitettu kuntoutusjärjestelmä ja tehdä sitä koskevat tarvittavat muutosehdotukset. Työryhmän puheenjohtaja oli neuvotteleva virkamies Kaj Koskela sosiaalija terveysministeriöstä, varapuheenjohtaja dosentti Tari Haahtela Allergia- ja Astmaliitosta,jäseninä ylitarkastaja Eeva-Liisa Vakkilainen sosiaali- ja terveysministeriöstä, va. professori Aarne Lahdensuo Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksestä, professori Lauri Laitinen Helsingin yliopistollisesta keskussairaalasta, järjestöjohtaja Riitta Muotka Keuhkovammaliitosta, dosentti Timo Klaukka Kansaneläkelaitoksesta, ylilääkäri Eeva Ahonen Espoon sosiaali- ja terveyskeskuksesta ja yli-insinööri Esko Kukkonen ympäristöministeriöstä. Työryhmän sihteereinä olivat erikoissuunnittelija Tuulikki Nurmi sosiaali- ja terveysministeriöstä ja lääketieteen ja kirurgian tohtori Markku Turpeinen Helsingin yliopistollisen keskussairaalan iho- ja allergiasairaalasta. Työryhmä otti nimekseen Astma-työryhmä. Työryhmä on pitänyt seitsemän kokousta. Lisäksi työryhmä on työskennellyt jaoksissa. Työryhmän määräaika päättyi Työryhmä on kuullut asiantuntijoina dosentti Alf Backmania Suomen Lastenlääkäriyhdistyksestä, apulaisosastonhoitaja Anja Heleniusta Tampereen 5
5 yliopistollisesta sairaalasta, dosentti Kaisu Juntunen-Backmania Helsingin yliopistollisesta keskussairaalasta, johtava lääkäri Kari Kaukista Kansaneläkelaitoksesta, osastonylilääkäri Antti Koivikkoa Turun yliopistollisesta sairaalasta, ylilääkäri Karl-Erik Kreusia Kinkomaan sairaalasta, osastonylilääkäri Henrik Nordmania Työterveyslaitoksesta, johtava ylilääkäri Timo Pitkäjärveä Tampereen kaupungin sosiaali- ja terveystoimesta, psykiatrian erikoislääkäri Jouko Salmista Kansaneläkelaitoksesta, professori Olli Seppästä Teknillisestä korkeakoulusta, apulaisprofessori Brita Stenius-Aarnialaa Helsingin yliopistollisesta keskussairaalasta, erikoislääkäri Pirkko Syvästä Auroran sairaalasta, professori Eero Talaa Paimion sairaalasta, professori Erkki Terhoa Turun yliopistollisesta sairaalasta, professori Hannu Tukiaista Kuopion yliopistollisesta sairaalasta, erikoislääkäri Timo Vantoa Turun yliopistollisesta sairaalasta, toiminnanjohtaja Ilpo Vilkkumaata Kuntoutussäätiöstä ja tutkimusjohtaja Ilkka Vohlosta Suomen Terveystutkimuksesta. Työryhmä on toimeksiantonsa mukaisesti laatinut kokonaisohjelman, joka on suositus sovellettavaksi astman ehkäisyyn ja astmapotilaan hoitoon. Lääketieteellisen tiedon ja erityisesti lääkehoidon nopean kehittymisen vuoksi ohjelma tulee tarkistaa tarvittaessa. Työryhmä korostaa, että keskeinen vastuu hoidosta on potilaalla itsellään - lasten kohdalla vanhemmilla - ja potilasta hoitavalla terveydenhuollon asiantuntijalla ja yksiköllä. Työryhmän esitys perustuu lukuisiin tutkimustuloksiin, selvityksiin ja käytännön työn kokemuksiin. Yksityiskohtaisia kirjallisuusviitteitä ei tekstissä esitetä. Saatuaan työnsä päätökseen työryhmä jättää kunnioittavasti muistionsa sosiaali- ja terveysministeriölle. Helsingissä 31. päivänä toukokuuta 1994 Kaj Koskela Tari Haahtela Eeva-Liisa Vakkilainen Aarne Lahdensuo Lauri Laitinen Riitta Muotka Timo Klaukka Eeva Ahonen Esko Kukkonen 6 Tuulikki Nurmi Markku Turpeinen
6 Sisällys 1. Astman kansanterveydellinen ja taloudellinen merkitys Määritelmä Yleisyys Astmaa sairastavat Kustannukset Yhteenveto Ehkäisyn ja hoidon tavoitteet Sairastumisen ja taudin pahenemisen ehkäisy Sairastumiseen ja tervehtymiseen vaikuttavat tekijät Ehkäisyn mahdollisuudet Yksilön terveyskäyttäytyminen Ympäristöön liittyvät kysymykset Yhteenveto Hoidon kehittäminen Potilaan oireet Potilaan hoito Taudinmääritys Hoitostrategiat Lääkehoito Ohjattu omahoito Hoidon porrastus Kuntoutus Sosiaaliturva Yhteenveto Tiedotus, koulutus, tutkimus ja seuranta Tiedotus ja koulutus Tutkimus ja seuranta Yhteenveto Ohjelman kustannukset Tiivistelmä 58 7
8 1 Astman kansanterveydellinen ja taloudellinen merkitys 1.1 Määritelmä Kansainvälisessä konsensuslausumassa vuodelta 1992 astma määriteltiin keuhkoputkien tulehdukselliseksi, inflammatoriseksi sairaudeksi, jossa ilmenee monien tulehdussolujen, kuten syöttösolujen ja eosinofiilisten valkosolujen lisääntymistä. Astmalle alttiit henkilöt saavat tulehduksen vaikutuksesta oireita, joihin tavallisesti kuuluu vaihteleva ja itsestään tai hoidon vaikutuksesta laukeava keuhkoputkien ahtautuminen. Tulehdus aiheuttaa keuhkoputken lisääntynyttä herkkyyttä monille ärsykkeille. Suomen ammattitautilainsäädännön mukaan ammattiastma on astma, joka on syntynyt altistumisesta työpaikan biologiselle, kemialliselle tai fysikaaliselle altisteelle. Astman ja altisteen välinen syy-yhteys on osoitettava riittävällä todennäköisyydellä. 1.2 Yleisyys Astma on yleisimpiä kansantautejamme. Lääkehoitoa vaativista pitkäaikaisista sairauksista se on viidenneksi yleisin verenpainetaudin, sepelvaltimotaudin, diabeteksen ja sydämen vajaatoiminnan jälkeen. Lasten pitkäaikaissairauksista astma on yleisin. Kattavia epidemiologisia väestötutkimuksia astman ilmaantuvuudesta ja vallitsevuudesta on maassamme niukasti. Astma-diagnoosi on noin suomalaisella eli noin kolmella prosentilla väestöstä. Suunnilleen tämä määrä väestöä saa lääkehoitoa tai sosiaaliturvaa astman takia. Tutkimusmenetelmästä, aineistosta ja astman määritystavasta riippuen esiintyvyysluku voi nousta viiteenkin prosenttiin eli ihmiseen. Astman diagnoosi onkin epätarkka, sillä osalla väestöstä on ajoittain astman kaltaisia oireita ilman todettavaa häiriötä keuhkojen toimintakokeissa, kuten pitkittynyttä yskää ja lieviä hengitysvaikeuksia. Tällaiset oireet ilmaantuvat esimerkiksi rasituksen, hengitystie- 9
9 infektioiden tai allergeeneille altistumisen yhteydessä ja menevät useimmiten nopeasti ohi. Osa astman kaltaisia oireita potevista sairastuu astmaan (Kuvio 1). Astman kaltaiset oireet Ei oireita Astma KUVIO 1 Astma ja astman kaltaiset oireet % 2,4 2,2 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0, Miehet Naiset KUVIO 2 Astmaa sairastavat (%) Kelan väestötutkimuksissa vuosina Astmaa sairastavien osuus väestöstä on suurentunut etenkin parin viime vuosikymmenen aikana (Kuvio 2). Myös erityiskorvattaviin lääkkeisiin oikeutettujen määrä on lisääntynyt noin 10 prosenttia vuodessa. Vuoden 1993 lopussa korvaukseen oikeutettuja oli eli määrä kasvoi edellisvuodesta lähes Kasvuluvut ilmentävät erityisesti koetun ja sosiaalisina seurauk- 10
10 sina ilmenevän sairastavuuden lisääntymistä. On myös viitteitä siitä, että astma sairautena on yleistynyt meillä niin kuin muuallakin kehittyneissä teollisuusvaltioissa. Puolustusvoimien terveystarkastuksissa astmasairastavuus oli nuorilla miehillä 0,3 % vuonna 1966 ja 1,7 % vuonna Ammattiastmaan sairastuu vuosittain lähes 400 työntekijää. Työperäisten sairauksien rekisteriin ilmoitettujen ammattiastmojen määrä on viimeisten 15 vuoden aikana suurentunut tasaisesti. Maanviljelijöiden tultua ammattitautilainsäädännön piiriin vuonna 1982, rekisteriin ilmoitettujen eläinpölyn (lähinnä lehmän epiteelipölyn) ja viljapölyn aiheuttamat astmaan sairastumiset ovat lisääntyneet (Kuvio 3). Lukumäärä Aiheuttaja 14 Tunnistamaton 64 Muu kemikaali 11 Isosyanaatti 46 Muu biologinen 94 Jauhot 150 Eläin Vuosi KUVIO 3 Työperäisten sairauksien rekisteriin ilmoitetut ammattiastmat vuosina Useista länsimaista on raportoitu suurempia astman esiintyvyyslukuja kuin Suomesta. Yleisyys vaihtelee 2-10 % väestöstä. Diagnostisten kriteereiden ja tutkimusmenetelmien erot eivät anna mahdollisuutta vertailla luotettavasti maiden välisiä esiintyvyyksiä. Suomesta Kanadaan muuttaneilla siirtolaisilla on kuitenkin vähemmän astmaa kuin muilla kanadalaisilla. Suomessa myös astmakuolleisuus - toista sataa ihmistä vuodessa - on poikkeuksellisen pieni anglosaksisiin maihin verrattuna. Meillä astmakuolleisuus on pitkään pysynyt vakaana astmaan sairastuneiden määrän lisääntymisestä huolimatta, vaikka useissa maissa kuolleisuus on suurentunut. Erityiskorvattaviin astmalääkkeisiin oikeutettujen potilaiden rekisteri osoittaa esiintyvyyden erityisesti miehillä olevan kaksihuippuisen (Kuvio 4). 11
11 % Ikäryhmä Miehet Naiset KUVIO 4 Erityiskorvattaviin astmalääkkeisiin oikeutetut (% kustakin ikäryhmästä) vuonna 1992 iän ja sukupuolen mukaan % v v yli 54 v KUVIO 5 Uusien astmaan sairastuneiden määrä ikäryhmän mukaan vuosina
12 Uusien astmaan sairastuneiden määrä mitattuna erityiskorvattaviin astmalääkkeisiin oikeudet saaneilla suureni vuosina nopeimmin alle 15-vuotiailla ja erityisesti alle 5-vuotiailla huolimatta siitä, että pikkulapsilla astman diagnosointi on vaikeampaa kuin muilla lapsilla (Kuvio 5). Uusien sairastumisten väheneminen iäkkäillä aiheutunee pääasiassa siitä, että valtaosa tämän ikäryhmän astmapotilaista on jo saanut oikeudet erityiskorvattaviin lääkkeisiin, eikä uusia sairastumisia tässä iässä tapahdu enää kovin paljon. Astman merkitys terveydenhuollolle ja sosiaaliturvalle on voimakkaasti suurentunut ja suurenee edelleen. Pelkkä väestön ikärakenteen muutos tulee lisäämään astmaan sairastuneiden määrää vuoteen 2000 mennessä 7 000:lla. Mikäli vuosien välinen kasvusuunta jatkuu, astmaan sairastuneiden määrä on 60 % suurempi vuonna 2000 kuin nyt. Tämäkään ei välttämättä ole yläraja, koska astma saattaa yleistyä aikaisempaa nopeammin. Astman diagnoosikseen saaneiden ihmisten osuus väestöstä vaihtelee alueen mukaan (Kuvio 6). Kyse on osaksi diagnostiikan, hoitokäytännön ja myös korvauskäytännön vaihteluista. Keski-Suomi Itä-Savo Pohjois-Pohjanmaa Kainuu Pohjois-Karjala Ahvenanmaa Pohjois-Savo Kanta-Häme Lappi Etelä-Karjala Etelä-Savo Etelä-Pohjanmaa Vaasa Keski-Pohjanmaa Pirkanmaa Helsinki Uusimaa Varsinais-Suomi Kymenlaakso Satakunta Länsi-Pohja Päijät-Häme Koko maa 2, KUVIO 6 Erityiskorvattaviin astmalääkkeisiin oikeutettujen osuus (%) väestöstä sairaanhoitopiirin mukaan vuonna
13 Kunnan mukaan tarkastellen useat Keski-Suomen kunnat ovat esiintyvyyslukujen kärjessä (Kuvio 7). Lounais-Suomen kunnissa astmaa on diagnosoitu suhteellisen vähän. Ero esiintyvyydeltään suurimman ja pienimmän kunnan välillä on yli viisinkertainen. Lukumääräisesti eniten astmapotilaita on Etelä- Suomessa, kuten väestöä yleensäkin. Diagnostiikan vaihtelevuuden merkitys tulee esiin siinä, että samalla alueella saattaa aikuisilla olla niukasti astmaa, mutta lapsilla paljon - tai päinvastoin. Pylkönmäki Savonranta Kivijärvi Hankasalmi Multia Kannonkoski Karstula Temmes Kyyjärvi Toivakka 50,2 49,9 48,4 48,3 47,1 46,0 45,3 45,1 43,8 43,8 Mellilä Hirvensalmi Västanfjärd Kuorevesi Kemiö Kiikala Houtskari Luoto Lemu Suomusjärvi Särkisalo 14,6 14,2 14,1 13,9 13,6 12,4 12,3 11,0 10,5 9,6 9,5 KUVIO 7 Erityiskorvattaviin astmalääkkeisiin oikeutettujen osuus ( ) väestöstä eräissä kunnissa 1992 Astmasta aiheutuneiden vuosittaisten sairaalahoitopäivien määrä väheni vuodesta 1985 vuoteen 1990 noin hoitopäivästä päivään. Sairaalassa hoidettujen potilaiden määrä väheni paljon vähemmän: potilaasta potilaaseen. Hoidettujen potilaiden keski-ikä laski 49 vuodesta 47 vuoteen ja keskimääräisen sairaalahoitojakson pituus lyheni 8,9 vuorokaudesta 6,7 vuorokauteen. 14
14 1.3 Astmaa sairastavat Astmaa sairastavista on alle 15-vuotiaita 12 %, vuotiaita 29 %, vuotiaita 32 % ja yli 65-vuotiaita 27 %. Lapsuusiässä astma on selvästi yleisempi pojilla kuin tytöillä, mutta aikuisiässä sukupuolten välinen ero muuttuu päinvastaiseksi. Syytä ei tiedetä. Astmaa sairastavien luonnehdintaan taudin vaikeuden mukaan liittyy ongelmia, koska yhteisiä sovittuja perusteita ei ole luvun lopulla tehdyssä selvityksessä astmaa sairastavat jaettiin tietyin perustein viiteen ryhmään. Suurimman osan (60 %) katsottiin sairastavan lievää astmaa, vaikeaa tai erittäin vaikeaa astmaa sairasti viidesosa (Taulukko 1). Jaottelu tehtiin aikuisilla; lapsilla jakauma on todennäköisesti erilainen. TAULUKKO 1 Astmaa sairastavien jakauma taudin vaikeuden mukaan (%) Vaikeusaste Osuus Kuvaus Hyvin vaikea 2 % Invalidisoiva sairaus, paljon sairaalapäiviä. Henkeä uhkaavia kohtauksia. Vaikea 18 % Hengitys vinkuu päivittäin, yleiskunto on huono, sairaus rajoittaa elämää, öisin vaikeita astmaoireita. Poissaoloja töistä useita viikkoja vuosittain. Sairaalahoidon tarvetta noin joka toisella potilaalla. Kohtalainen 20 % Astmaoireita päivittäin, mutta oireilussa ei huomattavaa vuorokausivaihtelua. Potilas välttää liikuntaa, öisin ajoittain oireita. Lievä 20 % Oireita kausittain. Potilas reagoi esim. siitepölyyn tai pakkaseen.toimintaa rajoittavia oireita 2-3 kertaa viikossa. Hyvin lievä 40 % Ajoittaista yskää ja hengityksen vinkunaa, josta ei suurta haittaa. Hengitystiet herkkiä esim. pakkaselle tai hengitystietulehduksille. Allergeenit aiheuttavat oireita, joiden vaikeus vaihtelee altistuksen mukaan. 15
15 Suomalaisessa tutkimuksessa aikuiset astmaa sairastavat ilmoittivat yleisimmäksi oireita pahentavaksi tekijäksi ruumiillisen rasituksen. Muita yleisiä tekijöitä olivat säätekijät, psyykkiset tekijät, hajut, tupakansavu, pölyt, hengitystietulehdukset, allergiset tekijät ja asetyylisalisyylihappo. Astmaa sairastavat lapset ja nuoret selviytyvät koulunkäynnistä suhteellisen hyvin. Vaikeuksia on eniten liikunnan sekä teknisen ja tekstiilityön tunneilla ja koulumatkoilla etenkin pakkasella ja siitepölyaikaan. Nuorten itsearvostus on melko hyvä. Moni kuitenkin pelkää, mitä sairaus tuo tullessaan. Alle kouluikäisten lasten vanhemmat ovat joskus ylihuolehtivia ja rajoittavat tarpeettomasti lapsen toimia. Selvitysten mukaan astmaa sairastavat tupakoivat yllättävän usein, erityisesti odottavat äidit ja nuoret. Väestötutkimuksen mukaan astmapotilaat kokevat terveydentilansa selvästi huonommaksi kuin muu väestö keskimäärin. Nuorten astmapotilaiden keskuudessa on merkitsevästi enemmän psyykkistä oireilua kuin muulla samanikäisellä väestöllä. Aikuiset astmapotilaat kärsivät tavallista enemmän riippuvuusongelmista ja ahdistuneisuudesta. Kroonista astmaa sairastavilla tavallisin häiriö on depressio. Astman ohella potilailla on muitakin pitkäaikaissairauksia: useammalla kuin joka kolmannella on jokin verenkiertoelinten sairaus ja joka kuudennella verenpainetauti, jota hoidetaan lääkkeillä. Noin joka kolmannella on jokin tuki- ja liikuntaelinten sairaus, lähinnä selkäsairaus tai nivelrikko. 1.4 Kustannukset Astmasta aiheutuvat kustannukset arvioitiin 1990-luvun alussa noin 2,5 miljardiksi markaksi. Mukaan otettiin sairauden hoidosta aiheutuneet välittömät kustannukset, työ- ja elinympäristön muutosten aiheuttamat suorat kustannukset, tuotannon menetykseen liittyvät epäsuorat kustannukset ja työkyvyttömyydestä aiheutuvat kustannukset. Osa näistä kuluista on laskennallisia ja on muistettava, että astma myös työllistää ja aiheuttaa kansantuotteen kasvua. Vaikean astman aiheuttamat kustannukset ovat noin 60 % kaikista kustannuksista (Kuvio 8). Jos varsinaisten astmapotilaiden määräksi arvioidaan , ovat astmasta aiheutuvat kustannukset potilasta kohti keskimäärin noin markkaa vuodessa. Vaikeaa astmaa sairastavan potilaan kustannukset ovat keskimäärin markkaa vuodessa, kohtalaisen vaikeaa astmaa sairastavan noin markkaa ja lievää astmaa sairastavan noin markkaa vuodessa. 16
16 Potilaat Kustannukset Vaikea Kohtalainen Lievä 20 % 20 % 60 % 60 % 25 % 15 % KUVIO 8 Astmapotilaiden ja astmasta aiheutuvien kustannusten jakauma (%) sairauden vaikeuden mukaan Vaikeaan astmaan sairastuneiden määrän pieneneminen puoleen nykyisestä säästäisi noin 500 miljoonaa markkaa vuodessa. Lähes sama summa saattaa kulua, jos astma yleistyy nykyistä vauhtia. Valtaosan astman kustannuksista aiheuttavat aikuispotilaat suuren määränsä takia. Ruotsalaisen laskelman mukaan lapsipotilaiden osuus astman kokonaiskustannuksista on suunnilleen samansuuruinen kuin heidän osuutensa potilaista. Sairaanhoitokuluiltaan lapsipotilas on kuitenkin aikuista kalliimpi. Mikäli edellä esitetty 60 % lisäys astmapotilaiden määrässä toteutuu, on vuonna 2004 nykyisten noin potilaan sijasta noin potilasta. Heidän lisäkseen ovat astman kaltaisia oireita sairastavat, joita on ehkä kymmenen prosenttia väestöstä. Astmapotilaiden määrään ei ehkä voida paljoa vaikuttaa, mutta sairauden vaikeutta voidaan ratkaisevasti vähentää. Mikäli vaikeaa astmaa sairastavien määrä saadaan vuoteen 2004 mennessä pienennetyksi nykyisestä noin potilaasta puoleen ja kohtalaisen vaikeaa astmaa sairastavien määrä pysyy nykytasolla, pienenevät astman aiheuttamat kustannukset nykyisestä 2,5 miljardista markasta noin 2,2 miljardiin markkaan, vaikka lievää astmaa sairastavien määrä enemmän kuin kaksinkertaistuisi. Jos vaikeaa astmaa sairastavien osuus astmapotilaista pienenee nykyisestä 20 prosentista 10 prosenttiin ja muut oletukset pysyvät edellä esitetyn mukaisina, ovat kustannukset vuonna 2004 suunnilleen samansuuruiset kuin nykyisin. Vaikean astman kustannuksista yli puolet johtuu heikentyneen työkyvyn aiheuttamista tuotannonmenetyksistä. Varsinaisista hoitokustannuksista suurin osa koostuu muusta kuin lääkehoidosta eli lähinnä sairaalahoidosta. Vaikeaa astmaa sairastavia potilaita pitää hoitaa siten, että heidän työ- ja toimintakykynsä pysyy mahdollisimman hyvänä ja sairaalahoidon tarve mahdollisimman pienenä. 17
17 1.5 Yhteenveto Astman kansanterveydellinen ja taloudellinen merkitys on kuvattu taulukossa 2. TAULUKKO 2 Astma kansantautina 1. Astma on nopeimmin yleistyviä kansantautejamme. Vaikka astman biologisen esiintyvyyden lisääntymisestä esitetään vielä varauksia, kasvaa hoitoon ja sosiaaliturvan piiriin tulevien potilaiden määrä edelleen voimakkaasti. 2. Vaikeaa ja kohtalaista astmaa sairastavat potilaat muodostavat astmaa sairastavien vähemmistön, mutta he aiheuttavat valtaosan kustannuksista. 3. Astman aiheuttamien kustannusten kasvua voidaan tehokkaimmin hillitä vähentämällä vaikeaa astmaa sairastavien määrää. 4. Astman määritelmän muututtua on diagnostiikkaan kohdistunut uusia vaatimuksia. Raja astman ja sen kaltaisten oireiden välillä on liukuva, mikä laajentaa ehkäisyn ja hoidon kohdeväestöä. Astman vaikeuden määritykseen ei ole luotu yhteisiä kriteereitä. 5. Astman epidemiologiaa ja sairauden kliinisiä piirteitä on tutkittu suhteellisen vähän verrattuna useisiin muihin kansantauteihin. 18
18 2 Ehkäisyn ja hoidon tavoitteet Astman ehkäisyn, hoidon ja kuntoutuksen tavoitteet seuraavaksi kymmeneksi vuodeksi on esitetty taulukossa 3. Tärkeimmät keinot tavoitteiden saavuttamiseksi on esitetty taulukossa 4 ja niitä käsitellään yksityiskohtaisemmin luvuissa 3, 4 ja 5. TAULUKKO 3 Ehkäisyn, hoidon ja kuntoutuksen tavoitteet Alkavaa astmaa sairastavista mahdollisimman moni tervehtyy. Astmaa sairastava voi hyvin, hänen työ- ja toimintakykynsä on ikää vastaava. Vaikeaa ja kohtalaisen vaikeaa astmaa sairastavien osuus puolittuu nykyisestä 40 %:sta 20 %:iin. Astman sairaalahoitopäivien määrä puolittuu vuoteen 2000 mennessä hoitopäivään vuodessa. Vuosittaiset kustannukset potilasta kohti puolittuvat ehkäisyn ja hoidon tehostumisen seurauksena. TAULUKKO 4 Astma-ohjelman keinot tavoitteiden saavuttamiseksi 1. Varhainen diagnostiikka ja aktiivinen hoito järjestetään astmaa ja sen kaltaisia oireita sairastaville. 2. Ohjattu omahoito on pääasiallinen hoitomuoto. Hoidon vastuu on astmaa sairastavalla itsellään ja perusterveydenhuollolla, jota erikoissairaanhoito joustavasti tukee. Astmaa sairastavien lasten hoidon vastuu on vanhemmilla ja erikoissairaanhoidolla sekä sovitusti perusterveydenhuollolla. 3. Astmaa ja sen kaltaisia oireita aiheuttavia altisteita, kuten tupakointia ja tupakansavua, vähennetään. 4. Kuntoutus painotetaan avohoitoon, suunnitellaan yksilöllisesti ja ajoitetaan oikein. 5. Avainryhmien tietoja astmasta, sen ehkäisystä ja hoidosta parannetaan. 6. Astman tieteelliseen tutkimukseen panostetaan. 19
19 3 Sairastumisen ja taudin pahenemisen ehkäisy 3.1 Sairastumiseen ja tervehtymiseen vaikuttavat tekijät Suurella osalla astmaa sairastavista - lapsista %, aikuisista % - on atooppinen taipumus, joka on vahvasti perinnöllinen. Mikäli toisella vanhemmalla on atooppinen allergia, on lapsella noin kaksinkertainen ja jos molemmilla vanhemmilla on atooppinen allergia, noin nelinkertainen vaara sairastua atooppiseen sairauteen verrattuna sellaiseen lapseen, jonka vanhemmilla ei ole atopiaa. Atopiaan liittyy paitsi astmaa myös allergista nuhaa ja atooppista ihottumaa. Astmalle tyypillisen keuhkoputkien supistumisalttiuden taustalla on myös perinnöllisiä tekijöitä, jotka ovat ainakin osin eri tekijöitä kuin ne, jotka määräävät atopiaperimää. Jos molemmilla vanhemmilla on keuhkoputkien supistumisherkkyyttä, 35 % lapsista on hyperreaktiivisia. Jos toisella vanhemmalla on hyperreaktiviteettia, 20 % lapsista on sama ominaisuus. Herkistymistä säätelevät perintötekijöiden lisäksi myös ympäristöön liittyvät tekijät, ja allergisen sairauden puhkeamista edeltää altistuminen allergeeneille. Allergeenit pääsevät elimistöön limakalvojen ja ihon kautta. Limakalvojen tulehdus syntyy elimistön herkistyttyä immunologisesti sinänsä vaarattomille ympäristön hiukkasille, kuten eläin- ja siitepölylle. Tällöin puhutaan ulkosyntyisestä astmasta. Jos atooppista allergiaa ei todeta, puhutaan sisäsyntyisestä astmasta. Sisäsyntyisen astman syitä ei tiedetä, mutta ilmeisesti virukset voivat laukaista kroonisen limakalvotulehduksen astmaan taipuvaisilla. Astman kulku on luonnostaan vaihteleva. Oireita voi olla lyhyen aikaa kerran elämässä, tauti voi palata pitkien oireettomien ajanjaksojen jälkeen tai kroonistua nopeasti. Tiedot astman paranemisesta joko luonnollisesti tai hoidon ansiosta ovat puutteelliset. 20
20 3.2 Ehkäisyn mahdollisuudet Astmaan sairastumisen ja taudin pahenemisen riskiä voidaan pienentää vaikuttamalla yksilön terveyskäyttäytymiseen, puuttumalla ympäristöstä johtuvaan altistumiseen (primaaripreventio) ja parantamalla taudin varhaista havaitsemista ja alkuvaiheen hoitoa (sekundaaripreventio). Oikea-aikaisella ja järkevästi suunnatulla kuntoutuksella voidaan vähentää sairauden aiheuttamaa haittaa yksilölle (tertiaaripreventio) ja pienentää yhteiskunnalle aiheutuvia kustannuksia. Ehkäisyn strategiana on sekä riskiryhmä- että väestöstrategia. Riskiryhmästrategian avulla ehkäisevät toimenpiteet kohdistetaan niihin ihmisiin, joilla on suurin riski sairastua astmaan, esimerkiksi atopiaa sairastaviin. Väestöstrategialla vähennetään yleisesti - koko väestössä ja ympäristössä - allergeenialtistusta ja ärsykkeitä. Tästä on esimerkkinä tupakansavun vähentäminen eri tiloissa. Astman ehkäisyssä pyritään vaikuttamaan jo ketjun alkuun eli ehkäisemään atopiaa. Tämä on vaikeaa. Ehkäisyllä tuskin pystytään estämään atopian kehittyminen, mutta sen avulla voidaan mahdollisesti siirtää oireiden ilmaantumista. Oireet voivat olla tällöin myös lievempiä. Koska ehkäisyn merkitys lapsen atopian kehittymisen kannalta on kiistanalainen, allergiasaneerausta koskevien ohjeiden ja neuvonnan tulee olla harkittuja, yksilöllisiä ja perhekohtaisia. Mikäli spesifistä yliherkkyyttä ilmenee, poistetaan tai vähennetään ruokavaliosta tai ympäristöstä aiheuttaja-allergeenia. Lemmikkieläinten hankinnassa noudatetaan pidättyvyyttä. Äidin tai muun hoitajan tupakoimattomuus ja savuton koti on keskeinen ehkäisyn tavoite (Taulukko 5). Aikuisen astman taustalla on atooppinen ominaisuus harvemmin kuin lapsella. Astma on aikuisilla usein sisäsyntyinen. Atopian ehkäisyä merkittävämmäksi muodostuu silloin sekundaari- ja tertiaariehkäisy eli hyvän lääketieteellisen hoidon ohella henkilökohtainen terveydenhoito, jolloin astmaan sairastunut voi olla oireeton ja hänen elämän laatunsa hyvä (Taulukko 6). Äitiys- ja lastenneuvoloissa, kouluterveydenhuollossa ja työterveydenhuollossa, joiden palveluita astmaa ja sen kaltaisia oireita sairastavat käyttävät, neuvotaan asiakkaita sekä lähetetään tarvittaessa tutkimuksiin. Neuvonnalla ja tuella autetaan erityisesti astmalapsen perhettä ja tuetaan nuorten itsenäistymistä. 21
21 TAULUKKO 5 Astman ja allergian ehkäisy lapsella, jolla on voimakas sukurasitus Äiti välttää tupakoimista raskauden aikana Rintaruokintaa tuetaan Lasta ei altisteta tupakansavulle eikä tarpeettomalle eläinpölylle Jos lapsella on allergiaoireita, sovelletaan harkinnan jälkeen edellä mainittujen lisäksi seuraavia ohjeita Äiti välttää lapselle oireita aiheuttavia ruoka-allergeeneja rintaruokinnan aikana Lapselle ei anneta kananmunaa, kalaa, sitrushedelmiä ensimmäisen elinvuoden aikana Infektioriskin vuoksi suositaan koti- tai perhepäivähoitoa, jos lapsella on hengitystieoireita TAULUKKO 6 Astman pahenemisen ehkäisy nuoruudessa ja aikuisiässä Yksilön terveyskäyttäytyminen Tupakoimattomuus, tupakansavun välttäminen Yleiskunnosta huolehtiminen, liikunta Infektioiden hyvä hoito Oireita aiheuttavien ruoka-allergeenien ja ilmakantoisten allergeenien välttäminen Lemmikkieläinten välttäminen tarvittaessa Hengityssuojainten käyttö tilanteissa, joissa erityistä altistumista pölyille ja kemikaaleille Koulutus ja työelämä Allergiataipumuksen huomioon ottaminen ammatinvalinnassa ja ammattikoulutuksessa Riskialttiiden työtehtävien välttäminen Ympäristö Kotien, koulujen, työpaikkojen, julkisten tilojen ja liikennevälineiden ilman puhtauteen liittyvät toimenpiteet (kts ympäristö) 22
22 3.2.1 Yksilön terveyskäyttäytyminen Tupakointi on astman ja allergian kannalta keskeisin terveyskäyttäytymisen tekijä, joka vaikuttaa herkistymiseen ja sairastuvuuteen. Tupakointi, myös passiivinen tupakointi, lisää infektioherkkyyttä ja jotkut infektiot (esim. chlamydia pneumoniae) saattavat lisätä astmaan sairastumisen riskiä. Tupakointi lisää limakalvojen läpäisevyyttä eli ilmakantoiset allergeenit pääsevät helpommin hengitysteistä immuunijärjestelmään. Myös passiivinen tupakointi lisää IgEvälitteistä herkistymistä. Astmaa sairastavien odottavien äitien ja nuorten tupakointiin - mikä on yleistä - tulee kiinnittää erityistä huomiota. Liikunta on tärkeää astmaa sairastavan yleiskunnon kannalta. Liikunta on hoidon ja kuntoutuksen kulmakiviä lääkehoidon ja ärsykevapaan ympäristön kanssa. Astmaa sairastavan mahdollisuudet harrastaa täysipainoista liikuntaa ovat parantuneet kehittyneen lääkehoidon, varhaisen diagnosoinnin ja seurantamenetelmien ansiosta. Liikunnan fyysiset ja psyykkiset vaikutukset kohentavat astmaa sairastavan kuntoa ja itsetuntoa. Astmaa sairastavaa motivoidaan liikkumaan ja annetaan tietoja sopivista liikunnan muodoista ja liikunnan mahdollisuuksista. Erityisesti nuorille tulee tarjota monipuolisia, mielenkiintoisia liikuntamuotoja terveellisten elämäntapojen edistämiseksi. Ruokayliherkkyys on harvoin astmaoireilun oleellinen syy lapsilla ja aikuisilla. Yliherkkyys ravinnon lisäaineille on harvinaista, mutta jotkut potilaat saavat astmaoireita elintarvikeväreistä, sulfiiteista ja bentsoehaposta. Sekä ruokayliherkkyyden että lisäaineherkkyyden tarkempi tutkiminen on erikoisklinikan tehtävä. Usein tarvitaan kontrolloituja altistuskokeita. Ruokasuolan käytön on havaittu lisäävän limakalvojen tulehduksellista reaktiota ja vähäsuolaisen ruuan puolestaan vähentävän astman oireita ja parantavan keuhkojen toimintaa. Suolan vähentäminen ravitsemuksesta saattaa olla kansanterveydellisesti merkittävää sydän- ja verenkiertoelinsairauksien ohella myös astman ja allergian kannalta. Noin 5-10 % astmapotilaista on yliherkkiä asetyylisalisyylihapolle ja muille särkylääkkeille saaden näistä vaikeita astmakohtauksia. Särkylääkeyliherkälle potilaalle on annettava perusteelliset ohjeet. Ravinnon luonnollisten salisylaattien välttämisestä ei ole hyötyä. Tarvittaessa tehdään altistuskoe erikoisklinikassa. Psyykkiset tekijät ja stressi voivat pahentaa astmaa, laukaista oireita ja myötävaikuttaa sairauden puhkeamiseen. Pitkäaikainen sairaus, johon liittyy pahenemisvaiheita, unettomuutta sekä työ- ja toimintakyvyn huonontumista aiheuttaa pelkoa, ahdistusta ja masennusta, jotka puolestaan voivat lisätä oireilua. Hyvä yhteistyö potilaan ja hänen läheistensä kanssa hoidon ja kuntoutuksen saattamiseksi asianmukaiseksi auttavat tasapainoon ja helpottavat potilaan elämää. 23
Astmaohjelma 1994 2004
Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 1998:21 Astmaohjelma 1994 2004 Seurantaraportti SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖ Helsinki 1998 ISSN 1237-0606 ISBN 952-00-0531-5 Taitto ja toteutus: AT-Julkaisutoimisto