Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=18.07.2006&Aktenzeichen=B%201%20KR%2024/05%20R
Timestamp: 2019-05-21 23:56:39
Document Index: 395186139

Matched Legal Cases: ['§ 13', '§ 13', '§ 73', '§ 75', '§ 13', '§ 73', '§ 75', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 60', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 32', '§ 13', '§ 670', '§ 812', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 73', '§ 75', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 76', '§ 13', '§ 13', '§ 182', '§ 13', 'BGH', '§ 13', '§ 13', '§ 295', '§ 60', '§ 13', '§ 13', '§ 37']

BSG, 18.07.2006 - B 1 KR 24/05 R - dejure.org
https://dejure.org/2006,575
BSG, 18.07.2006 - B 1 KR 24/05 R (https://dejure.org/2006,575)
BSG, Entscheidung vom 18.07.2006 - B 1 KR 24/05 R (https://dejure.org/2006,575)
BSG, Entscheidung vom 18. Juli 2006 - B 1 KR 24/05 R (https://dejure.org/2006,575)
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Krankenversicherung - Prozessführungsbefugnis - Versicherter - Kostenerstattung von ambulanter psychotherapeutischer Behandlung bei nicht zugelassenem Leistungserbringer wegen fehlender Sicherstellung der Versorgung durch zugelassene Leistungserbringer
Krankenversicherung; Prozessführungsbefugnis; Versicherter; Kostenerstattung von ambulanter psychotherapeutischer Behandlung bei nicht zugelassenem Leistungserbringer wegen fehlender Sicherstellung der Versorgung durch zugelassene Leistungserbringer
Krankenversicherung, Prozessführungsbefugnis, Versicherter, Kostenerstattung von ambulanter psychotherapeutischer Behandlung bei nicht zugelassenem Leistungserbringer wegen fehlender Sicherstellung der Versorgung durch zugelassene Leistungserbringer
Erstattung der Kosten einer ambulanten Psychotherapie; Abtretung eines Kostenerstattungsanspruchs; Abtretung als öffentlich-rechtlicher Vertrag; Leistungen der Versicherung als höchstpersönliche Sachleistungen und Dienstleistungen
Zusammenfassung von "Anmerkung zum Urteil des BSG vom 18.07.2006, Az.: B 1 KR 24/05 (Kostenerstattung / Kostenfreistellung / Psychotherapie)" von RA Dr. Matthias Müller, original erschienen in: SGb 2007, 556 - 558.
SG Berlin, 20.06.2002 - S 85 KR 1889/01
BSGE 97, 6
Der Kläger ist in Höhe des - unterhalb des hälftigen Basistarifs liegenden - Betrags von 207, 39 Euro auch einer rechtsgültigen Zahlungsverpflichtung seines privaten Krankenversicherers ausgesetzt (vgl auch zB zum Erfordernis einer rechtsgültigen Zahlungsverpflichtung für einen Freistellungsanspruch nach § 13 SGB V - BSG Urteil vom 18.7.2006 - B 1 KR 24/05 R - BSGE 97, 6 ff = SozR 4-2500 § 13 Nr. 9, jeweils RdNr 24) .
Grundsätzlich erbringt die KK den Versicherten nämlich zB vertragsärztliche Leistungen, indem sie - in der Regel vermittelt durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (§ 73 Abs. 2, § 75 Abs. 1 S 1 und 2 SGB V) - ihnen eine Vielzahl von zugelassenen Leistungserbringern verfügbar hält, unter denen sich die Versicherten den gewünschten Therapeuten frei auswählen und sich dann von ihm behandeln lassen (vgl BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 9, RdNr 29).
Grundsätzlich erbringt die KK den Versicherten - soweit hier von Interesse - vertragsärztliche Leistungen, indem sie - in der Regel vermittelt durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KÄVen, § 73 Abs. 2, § 75 Abs. 1 S 1 und 2 SGB V) - ihnen eine Vielzahl von zugelassenen Leistungserbringern verfügbar hält, unter denen sich die Versicherten den gewünschten Therapeuten frei auswählen und sich dann von ihm behandeln lassen (vgl BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 9, RdNr 29) .
Der Kostenerstattungsanspruch des § 13 Abs. 3 SGB V, der an die Stelle des Naturalleistungsanspruchs tritt, ist auf Geldleistungen gerichtet (…BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 6/11 R - BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 25, RdNr 10 mwN) und damit grundsätzlich abtretbar (BSG vom 18.7.2006 - B 1 KR 24/05 R - BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 9, RdNr 13 mwN) .
Um dem besonderen Schutzbedürfnis der Sozialleistungsberechtigten und ihrer Einbindung in spezifische Mitwirkungslasten (§§ 60 ff SGB I) Rechnung zu tragen, wird dem Abtretungsempfänger aus dem Gesamtkomplex der das Sozialrechtsverhältnis prägenden Rechtsbeziehungen nur ein auf die Auszahlung begrenzter Anspruch übertragen, ohne dass sich der Inhalt des zugrunde liegenden Rechts verändert (…BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 6/11 R - BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 25, RdNr 9, und vom 18.7.2006 - B 1 KR 24/05 R - BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 9, RdNr 14 mwN) .
Denn ansonsten würde der sozialrechtliche Anspruch auch inhaltlich verändert (vgl BSG vom 18.7.2006 - B 1 KR 24/05 R - BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 9, RdNr 14 mwN) .
Andere Kosten, etwa die Verpflichtung gegenüber einem anderen als dem krankenversicherungsrechtlich zulässigen Leistungserbringer (…vgl dazu BSGE 80, 181 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 14; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 9 RdNr 26 ff mwN, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen) oder Zahlungen, die einem Leistungserbringer ohne Rechtsgrund zugewendet werden (…vgl BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 17; BSG, Urteil vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - RdNr 35 mwN - LITT), lösen keinen Kostenerstattungsanspruch aus, weil sonst die krankenversicherungsrechtliche Bindung an die zulässigen Formen der Leistungserbringung durch den Anspruch auf Kostenerstattung ohne Weiteres durchbrochen werden könnte (…vgl BSGE 79, 125, 127 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 52;… BSGE 86, 66, 69 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 90;… BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 20 mwN).
Deshalb hat der erkennende Senat herausgestellt, dass grundsätzlich ein Freistellungs- und Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 1 und 2 SGB V bereits dann ausgeschlossen ist, wenn der Leistungserbringer versucht, Unsicherheit über den eigenen Zulassungsstatus durch eine Honorarvereinbarung auf den Versicherten abzuwälzen (vgl näher BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 9 RdNr 26 ff mwN; BSG, Urteil vom 18.7.2006 - B 1 KR 9/05 R - USK 2006-79).
Denn eine Vertragsgestaltung, die die Unsicherheit des Leistungserbringers hinsichtlich seines Rechtsstatus dem Versicherten anlasten will, der eine Kassenleistung außerhalb des Kostenerstattungsverfahrens nach § 13 Abs. 2 oder 4 SGB V beansprucht, ist als Abweichung vom Prinzip kostenfreier Dienst- und Sach- (= Natural-)leistung regelmäßig gemäß § 32 SGB I nichtig (BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 9 RdNr 26).
An Stelle von Honoraransprüchen kommen in solchen Situationen nach der Rechtsprechung des Senats auch keine gesetzlichen Ansprüche - insbesondere auf Aufwendungsersatz aus Geschäftsführung ohne Auftrag (§§ 670, 683 BGB) oder aus ungerechtfertigter Bereicherung (§ 812 BGB) - gegen den Versicherten in Betracht (…vgl näher BSGE 89, 39, 43 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 25 S 120 mwN; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 9 RdNr 26).
Er ist dann aber auch nicht schutzwürdig (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 9 RdNr 26).
Bei solch objektiver Leistungsfähigkeit der KK ist es für den Erstattungsanspruch grundsätzlich unerheblich, dass der Versicherte - hier: die Klägerin - von der konkreten Leistungsmöglichkeit des Systems keine Kenntnis hat, solange er sich nicht bei seiner KK erkundigt hat (…vgl BSGE 79, 125, 127 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 52; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 9 RdNr 35 mwN).
Grundsätzlich erbringt die KK den Versicherten danach ambulante Leistungen, indem sie - in der Regel vermittelt durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (§ 73 Abs. 2, § 75 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V) - ihnen eine Vielzahl von zugelassenen Leistungserbringern verfügbar hält, unter denen sich die Versicherten den gewünschten Therapeuten frei auswählen und sich dann von ihm behandeln lassen (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 9 RdNr 29).
Ärztliche Aufklärungsfehler - hier: über die kostenlosen KKn-Leistungen, insbesondere über die verfügbare Bestrahlung in der MHH, und über die Kosten privatärztlicher Leistung - begründen keinen Kostenerstattungsanspruch (…anders noch der inzwischen nicht mehr für die GKV zuständige 4. BSG-Senat, BSGE 79, 190, 194 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 12 S 58 ff), sondern schließen - wie oben dargelegt - den ärztlichen Honoraranspruch und damit auch einen Kostenerstattungsanspruch gegen die KK aus (…vgl BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 17;… BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 27 mwN; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 9 RdNr 26 f mwN; BSG, Urteil vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - RdNr 35 mwN - LITT).
Eine Behandlung von GKV-Versicherten als Privatpatienten kam nur bei zutreffender und vollständiger Information der Patienten darüber in Betracht, dass sie Anspruch auf die erforderliche Krankenbehandlung bei den zugelassenen Leistungserbringern hatten, einen solchen Anspruch aber nicht wahrnehmen wollten, sondern stattdessen auf eigene Kosten nicht zugelassene Leistungserbringer für eine Leistung in Anspruch nehmen wollten (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 9 RdNr 27; zum Ganzen vgl auch Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung Teil II - SGB V, Stand: 1.3.2008, § 13 SGB V RdNr 269 ff mwN).
Insoweit findet keine Beachtung, dass zwar auch eine Notfallbehandlung eines Versicherten in einem nicht zugelassenen Krankenhaus vergütungsfähig sein kann (…vgl BSGE 89, 39, 41 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 25 S 118 f), eine Vergütung aber allein für die Notfallbehandlung als solche - also bis zur umgehenden Verlegung des Patienten zu einem zugelassenen Leistungserbringer - zulässig ist (…vgl dazu zB BSG SozR 3-2500 § 76 Nr. 2 S 4 f; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 9 RdNr 32).
Die Klägerin hat mit ihrer geradezu klassischen "Flucht in den Notfall" durch vieltägige Behandlung von GKV-Patienten in großem Umfang ebenfalls systemwidrig versucht, sich den Systemgrenzen zu entziehen, die voraussetzen, dass grundsätzlich nur zugelassene Leistungserbringer GKV-Patienten behandeln dürfen (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 9 RdNr 33).
Gleiches gilt zum anderen, wenn der Hilfebedürftige - wie hier - die selbst beschaffte Leistung zwar nicht vorfinanziert, aber gegenüber dem zuständigen Leistungsträger zur Vermeidung eines Rückgriffs einen Anspruch auf Freistellung von den Kosten der Krankenhausbehandlung hat (…vgl dazu im Recht der Gesetzlichen Krankenversicherung: BSGE 52, 134, 135 = SozR 2200 § 182 Nr. 76 S 143;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 29 mwN), den er an den Gläubiger abtritt und der sich dadurch in der Person des Gläubigers der zur tilgenden Leistung in einen Zahlungsanspruch umwandelt (BGHZ 189, 45 ff; vgl auch BSGE 97, 6 ff = SozR 4-2500 § 13 Nr. 9) .
Darüber hinaus sichert er weitestmöglich das Recht auf informationelle Selbstbestimmung des Anspruchsinhabers (vgl in anderem Zusammenhang: BSGE 97, 6 ff = SozR 4-2500 § 13 Nr. 9; vgl generell dazu: BVerfGE 65, 1, 41 ff;… Bundesverfassungsgericht SozR 3-2500 § 295 Nr. 2 S 12 mwN) .
Würde mit der Abtretung zugleich die Befugnis übertragen, die Feststellung des Kostenerstattungsanspruchs zu betreiben, bestünde die Gefahr, dass sich - etwa unter dem Gesichtspunkt der Erfüllung von Mitwirkungspflichten nach §§ 60 ff SGB I - der Hilfebedürftige vom Datensubjekt zum Zeugen wandeln würde, der grundsätzlich auszusagen hätte, eingeschränkt nur durch die allgemeinen Grenzen der Zeugnisverweigerung (BSGE 97, 6 ff = SozR 4-2500 § 13 Nr. 9) .
Die Klägerin ist aufgrund der Selbstbeschaffung der ambulanten HBO-Leistungen auch einer rechtsgültigen Zahlungsverpflichtung ausgesetzt (vgl zur Notwendigkeit zB BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 9, RdNr 24 mwN; Hauck, Brennpunkte des Sozialrechts 2009, 1, 24 f, 26).
Nach der Rechtsprechung des Senats ist der Kostenerstattungsanspruch auf Geldleistungen gerichtet (vgl zuletzt ausführlich Senat, Urteil vom 18. Juli 2006 - B 1 KR 24/05 R - zur Veröffentlichung vorgesehen, mwN).
Sie knüpfen daran an, dass der Berechtigte regelmäßig zu einer Vorfinanzierung für mehrere Zeitabschnitte gezwungen ist (vgl näher zum Erfordernis der Vorfinanzierung zuletzt Senat, Urteil vom 18. Juli 2006 - B 1 KR 24/05 R - zur Veröffentlichung vorgesehen, mwN).
Der Vorbehalt abweichender Regelungen (§ 37 SGB I; vgl dazu zuletzt Senat, Urteil vom 18. Juli 2006 - B 1 KR 24/05 R -) steht dem Auslegungsergebnis nicht entgegen.
LSG Sachsen-Anhalt, 08.12.2014 - L 8 SO 11/11
BSG, 18.05.2016 - B 3 P 5/16 B
BSG, 19.12.2016 - B 14 AS 136/16 B
Abweichungsrüge; Anforderungen an die Beschwerdebegründung; Keine Rüge der …
SG Stralsund, 13.12.2013 - S 3 KR 96/10
Krankenversicherung - Hilfsmittel - Klagebefugnis des Leistungserbringers - …
LSG Nordrhein-Westfalen, 19.09.2006 - L 1 AL 69/06