Source: http://docplayer.org/2880326-Uvg-ergaenzungs-und-zusatzversicherung-allgemeine-versicherungsbedingungen-avb.html
Timestamp: 2018-01-23 18:45:33
Document Index: 11058480

Matched Legal Cases: ['Art. 338', 'Art.83', 'Art. 3', 'Art. 1', 'Art.1', 'Art.1', 'Art. 3', 'Art. 1', 'Art. 1', 'Art. 1']

UVG-ERGÄNZUNGS- UND ZUSATZVERSICHERUNG ALLGEMEINE VERSICHERUNGSBEDINGUNGEN (AVB) - PDF
UVG-ERGÄNZUNGS- UND ZUSATZVERSICHERUNG ALLGEMEINE VERSICHERUNGSBEDINGUNGEN (AVB)
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1 UVG-ERGÄNZUNGS- UND ZUSATZVERSICHERUNG ALLGEMEINE VERSICHERUNGSBEDINGUNGEN (AVB) UMFANG DES VERSICHERUNGSSCHUTZES 1 Gegenstand der Versicherung 2 2 Grundlagen des Vertrages 2 3 Örtlicher Geltungsbereich 2 4 Versicherte Personen 2 5 Versicherte Unfälle und Berufskrankheiten 2 VERSICHERUNGSLEISTUNGEN 6 Heilungskosten Heilbehandlung Hauspflege Hilfsmittel Sachschäden Reise-, Transport- und Rettungskosten Leichentransporte Leistungen Dritter Höhe und Dauer der Leistungen 3 7 Spitaltaggeld 3 8 Taggeld Leistungsdauer Anspruch und Wartefrist Unterhaltskostenanteil während eines Heilanstaltsaufenthaltes 3 9 Invaliditätsfall Ermittlung des Invaliditätsgrades Ermittlung des Invaliditätskapitals Auszahlung in Rentenform Umschulungskosten bei Berufskrankheiten 5 10 Todesfall 5 11 Leistungsbegrenzungen bei Flugunfällen 6 ZUSÄTZLICHE VERSICHERUNGSLEISTUNGEN 12 Versicherung des Lohnnachgenusses 6 VERSICHERUNGSVARIANTEN 13 Lohnsystem UVG-Lohn Überschusslohn Mehrere Arbeitgeber 6 14 Kopfsystem 6 EINSCHRÄNKUNGEN DES DECKUNGSUMFANGES 15 Ausschlüsse 6 16 Kürzungen Grobfahrlässigkeit Mehrfachversicherung Leistungen Dritter Unfallfremde Faktoren Verletzung von Obliegenheiten im Schadenfall 7 17 Herbeiführung des Todes durch einen Anspruchsberechtigten 7 BEGINN UND ENDE DES VERSICHERUNGSSCHUTZES 18 Beginn des Versicherungsschutzes 7 19 Ende des Versicherungsschutzes 7 BEGINN UND ENDE DES VERTRAGES 20 Vertragsbeginn 7 21 Vertragsdauer 7 22 Vertragsaufhebung Kündigung per Ablauf Kündigung bei Unfall Kündigung bei Prämienanpassung 8 PRÄMIE 23 Prämienberechnung Lohnsystem Kopfsystem 8 24 Vorausprämie 8 25 Prämienabrechnung 8 26 Prämienzahlung und Fälligkeit 8 27 Mahnung und deren Folgen 8 28 Prämienanpassungen 9 29 Überschussbeteiligung 9 ANSPRÜCHE UND OBLIEGENHEITEN IM SCHADENFALL 30 Schadenanzeige 9 31 Pflichten des Versicherten, Versicherungsnehmers bzw. Anspruchsberechtigten 9 32 Fälligkeit und Bezahlung der Versicherungsleistungen Auszahlung an die versicherte Person Auszahlung an den Versicherungsnehmer 9 33 Rückgriffsrecht der SOLIDA 10 SCHLUSSBESTIMMUNGEN 34 Verrechnung Abtretung und Verpfändung Datenbearbeitung Mitteilungen Gerichtsstand Inkrafttreten / Änderungen 10 SOLIDA Versicherungen AG, Saumackerstrasse 35, 8048 Zürich, Telefon , Telefax ,
2 SOLIDA Versicherungen AG UMFANG DES VERSICHERUNGSSCHUTZES 1 Gegenstand der Versicherung Die SOLIDA versichert die wirtschaftlichen Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten im Rahmen der vereinbarten Leistungen. 2 Grundlagen des Vertrages Die Grundlagen des Vertrages bilden alle schriftlichen Erklä rungen, die der Versicherungsnehmer, die Versicherten und deren Vertreter im Antrag, in weiteren zu diesem gehörenden Schriftstücken und ärztlichen Berichten abgeben. Die Rechte und Pflichten der Vertragsparteien sind in der Police, allfälligen Nachträgen, den Allgemeinen Versicherungs be dingun - gen (AVB), Zusätzlichen Bedingungen (ZB) und Besonderen Bedin - g ungen (BB) festgelegt. Soweit in den vorerwähnten Dokumenten eine Frage nicht ausdrücklich geregelt ist, halten sich die Parteien an das Bundes ge - setz über den Versicherungsvertrag (VVG). 3 Örtlicher Geltungsbereich Die Versicherung gilt auf der ganzen Welt. 4 Versicherte Personen Versichert sind die auf der Police aufgeführten Personen oder Per - sonengruppen, für die eine Versicherung gemäss Bundes gesetz über die obligatorische Unfallversicherung (UVG) besteht. Das dem Ver - siche rungs nehmer durch Drittunternehmen aus geliehene Per so nal ist von dieser UVG-Ergänzungs- und Zusatz versicherung ausgeschlossen. 5 Versicherte Unfälle und Berufskrankheiten Die Versicherung erstreckt sich auf Berufs- und Nicht berufs unfälle einschliesslich Berufskrankheiten, die sich während der Vertragsdauer dieser UVG-Ergänzungs- und Zusatzversicherung ereignen bzw. verursacht werden und die durch die UVG-Versicherung zu entschädigen sind. Ebenfalls mitversichert sind Unfälle im Schweizerischen Militär - dienst oder bei anderen unter die Schweizerische Militär ver sich e rung fallenden Tätigkeiten. Solche Unfälle gelten als Nichtbe rufs unfälle im Sinne des UVG. VERSICHERUNGSLEISTUNGEN 6 Heilungskosten Sind die Heilungskosten mitversichert, so übernimmt die SOLIDA folgende gemäss Bundesgesetz über die obligatorische Unfallver - siche rung (UVG) und Schweizerische Militär versicherung (MV) an - er kannten, aber nicht gedeckten Kosten: Heilbehandlung Die notwendigen Auslagen für Heilmassnahmen, die durch einen patentierten Arzt oder Zahnarzt durchgeführt oder angeordnet wer - den, auch für medizinische Heilbehandlung im Ausland, wenn der Versicherte dort verunfallt sowie die Spitalkosten (eben falls bei Auf ent halt in der Halbprivat- oder Pri vat abteilung) und die Auf wen - dungen für Behandlung, Aufenthalt und Verpflegung bei ärztlich angeordneten Rehabilitationskuren, die mit der Zustimmung der SOLIDA durchgeführt werden. 6.2 Hauspflege Die Aufwendungen bei Hauspflege, betraglich unbegrenzt wäh rend höchstens 90 Tagen pro Unfall, für die ärztlich verordne ten Dienste von diplomierten oder von einer öffentlichen oder privaten Insti tution zur Verfügung gestelltem Personal zur Pflege der ver sich er ten Person, jedoch nicht Haushalthilfen, welche keine Pflege funktion ausüben. 6.3 Hilfsmittel Die Auslagen für die erstmalige Anschaffung von Prothesen, Bril - len, Hörapparaten und orthopädischen Hilfsmitteln. Mit ver sichert sind auch deren Reparatur oder Ersatz (Neuwert), sofern sie anläss - lich eines Unfalls, der eine versicherte Heilbehandlung zur Folge hat, be schädigt oder zerstört wurden. Nicht vergütet werden die Kosten für mechanische Fortbewegungsmittel sowie für Erstellung, Verän de rung, Miete und Unterhalt von Immobilien. 6.4 Sachschäden Die Kosten für die durch einen Unfall verursachten Schäden an Sachen, die einen Körperteil oder eine Körperfunktion ersetzen. Für Brillen, Kontaktlinsen, Hörapparate und Zahnprothesen be steht ein Ersatzanspruch nur, wenn eine behandlungsbedürfti ge Körper - schä digung vorliegt. In Betracht fallen die Auslagen für die Repa ra tur oder den Ersatz (Neuwert) der vorerwähnten Sachen. 6.5 Reise-, Transport- und Rettungskosten Die Kosten für - alle infolge des Unfalls notwendigen Rettungs- und Bergungs - massnahmen; - alle infolge des Unfalls notwendigen Transporte, mit Luftfahrzeugen jedoch nur, wenn sie aus medizinischen oder technischen Gründen unumgänglich sind; - im Hinblick auf eine Rettung oder Bergung des Versicherten unternommene Suchaktion bis höchstens CHF 20'000.. Drängt sich wegen eines Unfalls, den der Versicherte im Ausland erlitten hat, dort eine Spitalbehandlung auf, durch welche die vorgesehene Rückkehr in die Schweiz voraussichtlich um min des tens 14 Tage verzögert wurde, so kann sich der Verunfallte auf Rechnung der SOLIDA in ein schweizerisches Spital verlegen lassen. Dabei übernimmt die SOLIDA die Kosten bis zum Höchstbetrag von CHF 20'000. für solche Transporte, die den besonderen Um -
3 3 ständen, namentlich der Natur der Verletzung und den allenfalls getroffenen medizinischen Massnahmen, angemessen sind. Allfällige durch den unfallbedingten Transport eingesparte Reisekosten bzw. Rückver gütungen infolge nicht benützter Bahn-, Flug- und Schiffs billette sind an die Leistungspflicht der SOLIDA anzurechnen. 6.6 Leichentransporte Die notwendigen Kosten bis höchstens CHF 20'000. für die Über - führung des tödlich Verunfallten an den Bestattungsort (inklusive Kosten für allfällige amtliche Grenzformalitäten). Die Vergütung erhält, wer sich über die Bezahlung dieser Kosten ausweist. Wird der Leichentransport durch einen Familienangehörigen des Verstorbenen begleitet, so übernimmt die SOLIDA die Reise kosten für eine Person (Bahn 1. Klasse, Flug Economy-Klasse). 8.2 Anspruch und Wartefrist Die Zahlung des Taggeldes beginnt mit dem ersten Tag der ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit, frühestens aber drei Tage vor der ersten ärztlichen Behandlung. Für den Unfalltag selbst und die vereinbarte Wartezeit wird keine Entschädigung ge leistet. Bei der Ermittlung der Wartefrist werden Tage mit voller oder teilweiser Arbeits un fähig keit als ganze Tage gerechnet. Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit richtet sich die Höhe des Tag - geldes nach dem Ausmass der Arbeitsunfähigkeit; weniger als 25% gibt keinen Anspruch. Die SOLIDA vergütet im Rahmen der vertraglichen Leistungs pflicht den durch die UVG-Versicherung bzw. MV, IV oder von einem haftpflichtigen Dritten nicht gedeckten Teil des tatsäch lichen Verdienstausfalls. 6.7 Leistungen Dritter Stehen dem Versicherten auch Leistungen der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV), Schweizerischen Militär versiche rung (MV) zu oder hat ein haftpflichtiger Dritter solche erbracht, ergänzt die SOLIDA diese Leistungen unter Berücksichtigung derjenigen des UVG-Versicherers bis zur Höhe der entstandenen Heilungskosten. 6.8 Höhe und Dauer der Leistungen Die SOLIDA übernimmt die Heilungskosten innert fünf Jahren vom Unfalltag an ohne betragliche Begrenzung vorbehalten bleiben Ziffer 6.2 Ziffer 6.5 Abs.1 dritter Einzug und Abs.3 sowie Ziffer 6.6 Abs.1. 7 Spitaltaggeld Für die Dauer des ärztlich verordneten Spital- oder Kuraufent hal tes zahlt die SOLIDA (neben dem allenfalls versicherten Taggeld und neben den Heilungskosten) das vereinbarte Spitaltaggeld, längstens jedoch für 730 Tage innerhalb von fünf Jahren vom Unfalltag an. 8 Taggeld 8.1 Leistungsdauer Die SOLIDA bezahlt das Taggeld pro Unfall für höchstens 730 Tage innert fünf Jahren seit dem Unfalltag, längstens jedoch bis zum Zeitpunkt der Auszahlung einer allenfalls geschuldeten Invaliditäts - leistung gemäss Ziffer 9. Tage teilweiser Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25% zählen für die Bemessung der Leistungsdauer voll. Der Anspruch des Taggeldes erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit der Auszahlung einer Invali di täts - kapital leistung oder Invaliditätsrente oder mit dem Tod des Versicherten. 8.3 Unterhaltskostenanteil während eines Heilanstalts - aufenthaltes Der von der UVG-Versicherung vom Taggeld vorgenommene Unterhaltskostenabzug während eines Heilanstaltsaufenthaltes wird durch diese Taggeld-Versicherung vergütet. 9 Invaliditätsfall Tritt als Folge des Unfalls innerhalb von fünf Jahren eine voraussichtlich bleibende medizi nisch theoretische Invalidität ein, so zahlt die SOLIDA das Inva liditäts kapital, welches sich nach dem Grad der Invalidität, der vereinbarten und gewählten Lei stungs variante bestimmt. Eine allenfalls durch das Ereignis eingetretene Erwerbs- oder Arbeitsunfähigkeit wird dabei nicht berück sichtigt. Auf das Invaliditätskapital hat ausschliesslich die ver sicherte Person Anspruch. Der Anspruch erlischt mit dem Tode der versicherten Person. 9.1 Ermittlung des Invaliditätsgrades Für die Bemessung des Invaliditätsgrades sind die nachstehenden Grundsätze verbindlich: a Als Ganzinvalidität gilt der Verlust oder die volle Gebrauchsunfähigkeit beider Arme oder Hände, beider Beine oder Füsse oder der gleichzeitige Verlust einer Hand und eines Fusses, gänzliche Lähmung und völlige Erblindung. Bei Teilinvalidität wird derjenige Teil, der für Ganzinvalidität vorgesehenen ausgerichtet, der dem Invalidi tätsgrad entspricht. Die Taxierung erfolgt aufgrund der nachfol gen den Prozentsätze: Oberarm 70% Unterarm 65% Hand 60% Daumen mit Mittelhandglied 25% Daumen, Mittelhandglied erhalten 22% vorderstes Glied des Daumens 10% Zeigefinger 15%
4 SOLIDA Versicherungen AG Mittelfinger 10% Ringfinger 9% Kleinfinger 7% ein Bein im Oberschenkel 60% ein Bein im Kniegelenk oder Unterschenkel 50% ein Fuss 45% eine Grosszehe 8% übrige Zehen je 3% Sehkraft eines Auges 30% Sehkraft eines Auges, wenn diejenige des anderen Auges vor Eintritt des Unfalls bereits vollständig verloren war 50% Gehör auf beiden Ohren 60% Gehör auf einem Ohr 15% Gehör auf einem Ohr, wenn dasjenige auf dem anderen Ohr vor Eintritt des Unfalls bereits vollständig verloren war 30% Geruchsinn 10% Geschmacksinn 10% Niere 20% Milz 5% sehr starke, schmerzhafte Funktionseinschränkung der Wirbel säule 50% b Für eine durch Unfall entstandene, dauernde, schwere Entstellung des menschlichen Körpers (ästhetische Schäden wie z.b. Narben), für die kein Invaliditätskapital geschuldet ist, die aber dennoch eine Erschwerung der gesellschaft lichen Stellung des Versicherten zur Folge hat, vergütet die SOLIDA: - 10% der in der Police für Invalidität vereinbarten Ver sich e- rungs summe (ohne Progression) bei Verunstaltung des Gesich tes und/oder - 5% bei Verunstaltung anderer normalerweise sichtbarer Körperteile. c Bei nur teilweisem Verlust oder nur teilweiser Gebrauchsunfähigkeit gilt ein entsprechend geringerer Invaliditätsgrad. d Die vollständige Gebrauchsunfähigkeit von Gliedern oder Or ga- - nen wird dem Verlust gleichgestellt. e Bei vorstehend nicht aufgeführten Fällen erfolgt die Fest setzung des Invaliditätsgrades nach den gleichen Richtlinien wie die Bemessung des Integritätsschadens gemäss Bundes gesetz über die Unfallversicherung (UVG) bzw. der Verord nung über die Unfall versicherung (UVV). Dabei werden insbesondere die von der SUVA publizierten Tabellen «Integritätsentschädigung gemäss UVG» zur Anwendung gebracht. f Bei gleichzeitigem Verlust oder gleichzeitiger Gebrauchsunfähigkeit mehrerer Körperteile wird der Invaliditätsgrad, welcher aber höchstens 100% betragen kann, in der Regel durch Addition der Prozentsätze ermittelt. g Eine Erschwerung der Unfallfolgen zufolge vorbestandener Körper mängel berechtigt nicht zu einer höheren Ent schä di gung, als wenn der Unfall eine körperlich unversehrte Person betroffen hätte. Waren Körperteile schon vor dem Unfall ganz oder teilweise verloren oder gebrauchsunfähig, so wird bei Feststellung des Invaliditätsgrades der schon vorhandene, nach obigen Grund sätzen bestimmte Invaliditätsgrad abgezogen. h Die endgültige Feststellung des Invaliditätsgrades geschieht erst aufgrund des voraussichtlich als bleibend erkannten Zustandes des Versicherten. Die SOLIDA darf jedoch fünf Jahre nach dem Unfall oder später den Invaliditätsgrad ab schliessend feststellen lassen. Dabei wird der aktuelle Invaliditätsgrad im Zeitpunkt der Feststellung ermittelt. Nach dieser Feststellung des Invaliditätsgrades eintretende Änderungen des Invalidi tätsgrades, d. h. auch Rückfälle und Spätfolgen, bleiben unbeachtlich. 4 Die Leistung für ästhetische Schäden wird auf CHF be grenzt. 9.2 Ermittlung des Invaliditätskapitals Das Invaliditätskapital wird je nach der vereinbarten Leistungsvariante A oder B wie folgt berechnet: für den 25% nicht übersteigenden Teil des Invaliditätsgrades Variante A aufgrund der einfachen Variante B aufgrund der einfachen für den 25% nicht aber 50% übersteigenden Teil des Invaliditätsgrades aufgrund der doppelten aufgrund der dreifachen für den 50% übersteigenden Teil des Invaliditätsgrades aufgrund der dreifachen aufgrund der fünffachen
5 5 Die Leistung in Prozenten der für Invalidität vereinbarten wird demnach wie folgt erbracht: Variante Invaliditätsgrad A B 26% 27% 28% 29% 30% 31% 32% 33% 34% 35% 36% 37% 38% 39% 40% 41% 42% 43% 44% 45% 46% 47% 48% 49% 50% 27% 29% 31% 33% 35% 37% 39% 41% 43% 45% 47% 49% 51% 53% 55% 57% 59% 61% 63% 65% 67% 69% 71% 73% 75% 28% 31% 34% 37% 40% 43% 46% 49% 52% 55% 58% 61% 64% 67% 70% 73% 76% 79% 82% 85% 88% 91% 94% 97% 100% Variante Invaliditätsgrad A B 51% 52% 53% 54% 55% 56% 57% 58% 59% 60% 61% 62% 63% 64% 65% 66% 67% 68% 69% 70% 71% 72% 73% 74% 75% 78% 81% 84% 87% 90% 93% 96% 99% 102% 105% 108% 111% 114% 117% 120% 123% 126% 129% 132% 135% 138% 141% 144% 147% 150% 105% 110% 115% 120% 125% 130% 135% 140% 145% 150% 155% 160% 165% 170% 175% 180% 185% 190% 195% 200% 205% 210% 215% 220% 225% Variante Invaliditätsgrad A B 76% 77% 78% 79% 80% 81% 82% 83% 84% 85% 86% 87% 88% 89% 90% 91% 92% 93% 94% 95% 96% 97% 98% 99% 100% 153% 156% 159% 162% 165% 168% 171% 174% 177% 180% 183% 186% 189% 192% 195% 198% 201% 204% 207% 210% 213% 216% 219% 222% 225% 230% 235% 240% 245% 250% 255% 260% 265% 270% 275% 280% 285% 290% 295% 300% 305% 310% 315% 320% 325% 330% 335% 340% 345% 350% 9.3 Auszahlung in Rentenform Hat der Versicherte im Zeitpunkt der Festsetzung des Inva li - ditätsgrades das 65. Altersjahr vollendet, so wird die Versiche - rungsleistung für dauernde Invalidität im Sinne der vorstehenden Bestimmungen in Form einer lebenslänglichen Rente ausbezahlt. Die Rente wird endgültig festgesetzt und ist vierteljährlich im Voraus zahlbar. Pro CHF Invaliditätskapital beträgt sie pro Jahr: Alter Jahresrente 66 CHF CHF CHF CHF CHF 100. darüber CHF 125. Anspruchsberechtigt ist ausschliesslich die versicherte Person. 9.4 Umschulungskosten bei Berufskrankheiten Sofern eine Umschulung mit Bezug auf eine Berufskrankheit, für die der UVG-Versicherer Leistungen erbracht hat, notwendig wird, übernimmt die SOLIDA die hierfür adäquaten Kosten in Ergänzung zur UVG-Versicherung und IV, höchstens jedoch 10% der versicherten Invaliditätssumme ohne Progression. 10 Todesfall Stirbt der Versicherte innert fünf Jahren an den Folgen eines Unfalls, so zahlt die SOLIDA die für den Todesfall versicherte Summe unter Abzug der allfällig für denselben Unfall bereits geleis - teten Invaliditätsentschädigung. Ist der Verunfallte unter 16 oder über 65 Jahre alt, so beträgt die Todesfallsumme höchstens CHF Der Versicherte kann durch schriftliche Mitteilung an die SOLIDA, in Abänderung der nachstehenden Regelung, Begünstigte bezeichnen bzw. Berechtigte ausschliessen. Eine solche Erklä rung kann jederzeit durch schriftliche Mitteilung an die SOLIDA widerrufen oder abgeändert werden. Fehlt es an einer besonderen Bezei ch - nung, so gelten nacheinander und ausschliesslich als begünstigt: - der Ehegatte, - die Kinder, Stief- oder Adoptivkinder, - die Eltern. Sind keine der Anspruchsberechtigten vorhanden, vergütet die SOLIDA nur die Bestattungskosten bis zum Höchstbetrag von 10% der für den Todesfall, im Maximum CHF Anspruchsberechtigte Hinterlassene einer versicherten Person erhalten die Leistungen auch dann, wenn sie die Erbschaft ausschlagen. Die Leistungen fallen nicht in den Nachlass der verstorbenen Person.
6 SOLIDA Versicherungen AG 11 Leistungsbegrenzungen bei Flugunfällen Für Unfälle, die der Versicherte bei Flügen erleidet, sind die für den Todes- und Invaliditätsfall versicherten Leistungen der SOLIDA aus allen bei ihr zugunsten des Versicherten abgeschlossenen Unfallversicherungen, soweit sie das Flugrisiko ohne besondere Prämie decken, beschränkt auf CHF im Todesfall und CHF bei Invaliditäten mit einem Grad von 100%, mit entsprechender Abstufung bei geringeren Invaliditätsgraden. ZUSÄTZLICHE VERSICHERUNGSLEISTUNGEN 12 Versicherung des Lohnnachgenusses Stirbt ein Arbeitnehmer infolge eines versicherten Unfalls und hinter lässt er den Ehegatten oder minderjährige Kinder oder bei deren Fehlen andere Personen, denen gegenüber er eine Unter stützungs - pflicht erfüllt hat, so gilt die SOLIDA die ihrem Versiche rungs nehmer als Arbeitgeber obliegende gesetzliche Lohn for t zahlungs pflicht im Sinne von Art. 338 Abs. 2 des Obli ga tionen rechts ab. Die SOLIDA verzichtet darauf, irgendwelche Versicherungs- und Vor sorgeleistungen, die den Hinterlassenen des verstorbenen Arbeit nehmers zustehen, auf diesen Lohnnachgenuss anzu rechnen. Eine vom Versicherungsnehmer allenfalls eingegangene Ver - pflichtung, den Lohn, in Erweiterung der gesetzlichen Regelung, für eine längere Zeit weiterhin zu gewähren, wird nicht berücksichtigt. Die obenerwähnten Leistungen werden nur erbracht, wenn durch diesen Vertrag das Taggeld und/oder ein Todesfallkapital mitversichert sind. VERSICHERUNGSVARIANTEN 13 Lohnsystem Die Versicherung kann nach Lohnsystem abgeschlossen werden, wobei Prämien und Geldleistungen aufgrund der Löhne bzw. des ver sicherten Verdienstes berechnet werden UVG-Lohn Die Leistungen bemessen sich aufgrund des bei der SOLIDA deklarierten Lohnes. Als UVG-Lohn gilt der versicherte Ver dienst gemäss UVG bis zum gesetzlich festgelegten Höchst betrag Überschusslohn Als Überschusslohn gilt der das UVG-Maximum übersteigende Teil des Lohnes. Der Überschusslohn ist auf CHF pro Person und Jahr begrenzt. Dieser Betrag kann aufgrund besonderer Ver - ein barung erhöht werden. Für Versicherte, die sich der UVG-Versicherung freiwillig an ge - schlossen haben, bildet der mit der SOLIDA im Voraus vereinbarte Lohn die Berechnungsgrundlage für die Ermittlung der Versiche - rungsleistungen. Sofern ein fester Jahreslohn vereinbart wird, gilt dieser als versicherter Verdienst Mehrere Arbeitgeber War der Versicherte vor dem Unfall gleichzeitig bei mehr als einem Arbeitgeber tätig, ist nur der beim Versicherungsnehmer erzielte Verdienst massgebend. 14 Kopfsystem Die Versicherung kann nach Kopfsystem mit festen Summen und zu Prämien abgeschlossen werden, die aufgrund der Zahl der Ver - sicherten oder der Arbeitstage berechnet werden. EINSCHRÄNKUNGEN DES DECKUNGSUMFANGES 15 Ausschlüsse Von der Versicherung ausgeschlossen sind Unfälle a welche sich bereits vor Vertragsbeginn ereignet haben; b infolge Krieg, Bürgerkrieg und/oder kriegsähnlichen Zuständen - in der Schweiz, im Fürstentum Liechtenstein und/oder angren zenden Staaten, - im Ausland, es sei denn, der Unfall ereigne sich innert einer Frist von 14 Tagen seit dem erstmaligen Auftreten von solchen Ereignissen in dem Land, in welchem der Versicherte sich aufhält und er sei vom Ausbruch von kriegerischen Ereignissen dort überrascht worden; c infolge von Erdbeben in der Schweiz und im Fürstentum Liechtenstein; d infolge aussergewöhnlicher Gefahren. Als solche gelten: - ausländischer Militärdienst, - Teilnahme an kriegerischen Handlungen und Terrorakten sowie die Teilnahme bei der Ausübung von vorsätzlichen und in Kauf genommenen Verbrechen und Vergehen oder dem Versuch dazu, - die Folgen von Unruhen aller Art, es sei denn, der Ver sich er te beweise, dass er nicht auf der Seite der Unruhestifter aktiv oder durch Aufwiegelung beteiligt war; e infolge vorsätzlicher Begehung oder Inkaufnahme von Ver - brechen oder Vergehen durch den Versicherten oder des Versuchs dazu; f infolge Einwirkung ionisierender Strahlen und Schäden aus Nuklearenergie; g bei welchen der Versicherte einen Blutalkoholgehalt von 2 Ge - wichts promillen oder mehr aufweist, es sei denn, es bestehe offensichtlich kein ursächlicher Zusammenhang zwischen der Trunkenheit und dem Unfall; h als Folge von Wagnissen (Wagnisse sind Handlungen, mit denen sich der Versicherte einer besonders grossen Gefahr aussetzt, ohne die Vorkehrungen zu treffen oder treffen zu können, die das Risiko auf ein vernünftiges Mass beschränken); i infolge Selbsttötung oder Gesundheitsschädigungen am eigenen Körper, die der Versicherte absichtlich oder im Zustand voller oder teilweiser Urteilsunfähigkeit herbeigeführt hat; j infolge vorgeburtlicher Schädigungen, Geburtsgebrechen und deren Folgen; k infolge ärztlich nicht verordneter Einnahme oder Injektion von Medika menten, Drogen und chemischen Produkten sowie Alkoholmissbrauch; l infolge ärztlich verordneter Heroinabgabe; 6
7 7 m als Folge ärztlicher oder chirurgischer Eingriffe, die nicht durch einen versicherten Unfall notwendig wurden; n bei der Benützung von Luftfahrzeugen als Militärpilot, sons tiges militärisches Besatzungsmitglied und Fallschirm grenadier; o bei militärischen Fallschirmabsprüngen; p bei Luftfahrten, wenn der Versicherte vorsätzlich gegen be hörd - liche Vorschriften verstösst oder nicht im Besitze der amt lichen Ausweise und Bewilligungen ist. 16 Kürzungen 16.1 Grobfahrlässigkeit Die SOLIDA verzichtet auf das Recht, bei grobfahrlässiger Her bei - führung des versicherten Unfalls die Leistungen zu kürzen Verletzung von Obliegenheiten im Schadenfall Bei schuldhafter Verletzung der den Versicherten, Versiche rungs - nehmer oder An spruchs berechtigten treffenden Ob liegen heiten ist die SOLIDA befugt, die Versicherungsleistung um den Betrag zu kürzen, um den sie sich bei Beachtung der Ob liegen heit gemindert haben würde (siehe Ziffer 30 und 31). 17 Herbeiführung des Todes durch einen Anspruchsberechtigten Hat eine zum Bezug des Todesfallkapitals berechtigte Person den Tod des Versicherten in Verübung eines Verbrechens oder Vergehens herbeigeführt, so hat sie keinen Anspruch auf die Todesfallsumme. Diese wird den anderen Bezugs berechtigten im Sinne von Ziffer 10 ausgerichtet. Werden die Geldleistungen der UVG-Versicherung gekürzt oder ganz verweigert, weil der Versicherte oder Anspruchs be rech tig te den Unfall grobfahrlässig herbeigeführt hat, erbringt die SOLIDA dennoch die in dieser UVG-Ergänzungs- und Zusatz versicherung vereinbarten Versicherungsleistungen vollumfänglich Mehrfachversicherung Bestehen für die Heilungskosten oder für die Taggelder zur Deckung des Verdienstausfalles mehrere Versicherungen bei konzessionierten Gesellschaften, so werden sie gesamthaft nur einmal vergütet, und zwar im Verhältnis zu den von allen beteiligten Ver - sicherern zusammen garantierten Leistungen Leistungen Dritter Werden Entschädigungen für die Heilungskosten oder für Tag - gelder zur Deckung des Verdienstausfalles von einem haftpflichtigen Dritten bzw. dessen Versicherer, der UVG-Versicherung, IV oder MV, übernommen, so werden diese von den Leistungen der SOLIDA in vollem Umfange in Abzug gebracht Unfallfremde Faktoren Die Leistungen für Heilungskosten, Spitaltaggeld und Taggeld werden nicht gekürzt, wenn die Gesundheitsschädigung nur teilweise Folge eines versicherten Unfalls ist. Beeinflussen unfallfremde Faktoren den Verlauf eines versicherten Unfalls oder der Unfallfolgen, so schuldet die SOLIDA in der Invaliditäts- und Todesfallversicherung lediglich einen aufgrund einer ärztlichen Beurteilung festzulegenden, rein unfallbedingten Teil der vereinbarten Leistungen. BEGINN UND ENDE DES VERSICHERUNGS SCHUTZES 18 Beginn des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz beginnt für den einzelnen Versicherten am Tag, an dem er die Arbeit im versicherten Betrieb antritt oder nach Abmachung hätte antreten sollen, aber unfreiwillig verhindert ist, frühestens jedoch an dem in der Police bezeichneten Vertragsbeginn. Nicht versichert sind Unfälle oder Unfallfolgen, die bei Arbeitsbeginn bereits bestehen. 19 Ende des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz erlischt für den einzelnen Versicherten - mit seinem Austritt aus dem versicherten Betrieb (auch bei Arbeitslosigkeit oder bei einem allfälligen Abschluss einer sogenannten Abredeversicherung) oder - mit dem Erlöschen der Police. BEGINN UND ENDE DES VERTRAGES 20 Vertragsbeginn Die Versicherung beginnt an dem in der Police oder in der schriftlichen Antragsannahmebestätigung der SOLIDA vereinbarten Datum. 21 Vertragsdauer Die Mindestvertragsdauer beträgt ein Jahr. Nach Ablauf der vereinbarten Dauer verlängert sich der Vertrag jeweils stillschweigend um ein Jahr, sofern er nicht fristgerecht gekündigt wird (siehe Ziffer 22.1). Bei der Unfallversicherung für Tod und Invalidität werden die den Verlauf der Unfallfolgen erschwerenden, unfallfremden Faktoren, wie vorbestehende psychische oder körperliche Krankheiten und Gebrechen, schon bei der Festlegung des Invaliditätsgrades und nicht erst bei der Festlegung des Invaliditätskapitals berücksichtigt.
8 SOLIDA Versicherungen AG 22 Vertragsaufhebung 22.1 Kündigung per Ablauf Nach Ablauf der vereinbarten Versicherungsdauer und später auf das Ende jedes folgenden Versicherungsjahres kann der Ver trag durch beide Parteien schriftlich drei Monate vor Ablauf ge kündigt werden. Die Kündigung ist rechtzeitig erfolgt, wenn sie spätestens am letzten Tag vor Beginn der dreimonatigen Frist der SOLIDA bzw. dem Versicherungsnehmer zugegangen oder mit der letztbekannten Adresse der Schweizerischen Post übergeben worden ist Kündigung bei Unfall Nach jedem Unfall, für den eine Leistung zu erbringen ist, kann der Versicherungsnehmer spätestens 14 Tage, nachdem er von der Auszahlung Kenntnis erhalten hat, den Vertrag schriftlich kündigen. Der Vertrag erlischt mit dem Eintreffen der Kün di gung bei der SOLIDA. Bei vorzeitiger Vertragsaufhebung wird dem Versicherten die nicht beanspruchte Prämie zurückerstattet. Die SOLIDA kann bei Auszahlung von Versicherungsleistungen den Vertrag schriftlich kündigen. Hebt die SOLIDA den Vertrag auf, so erlischt die Haftung vierzehn Tage nach dem Eintreffen der Kündigung beim Versicherungsnehmer. Die Prämie wird anteilsmässig zurückerstattet Kündigung bei Prämienanpassung Bei Anpassung der Prämien hat der Versiche rungsnehmer das Recht, den Vertrag in seiner Gesamtheit oder nur in Bezug auf die Leistungsart, deren Prämie erhöht wurde, auf das Ende des laufenden Versicherungsjahres zu kündigen. Macht er davon Gebrauch, so erlischt der Vertrag in dem von ihm bestimmten Umfang mit dem Ablauf des Versicher ungs jahres. Die Kündigung muss, um gültig zu sein, spätestens am letzten Tag des Versicherungsjahres bei der SOLIDA eintreffen. PRÄMIE 23 Prämienberechnung 23.1 Lohnsystem Massgebend für die Berechnung der Prämie sind: - bei Versicherung im Rahmen der UVG-Löhne: der für die UVG- Versicherung prämienpflichtige Lohn bis zum gesetz lichen Höchstbetrag; - bei Versicherung im Rahmen der Überschusslöhne: der den Höchst betrag der UVG-Versicherung übersteigende Teil des Loh nes, soweit der Überschusslohn, vorbehältlich anderer Verein barung, CHF pro Person und Jahr nicht übersteigt; - für Versicherte mit einem festen Jahreslohn: der im Voraus vereinbarte versicherte Verdienst; - für Versicherte, die sich dem UVG freiwillig angeschlossen haben: der im Voraus vereinbarte Lohn Kopfsystem Massgebend für die Berechnung der Prämien ist die Zahl der Versicherten oder Arbeitstage. 24 Vorausprämie Zu Beginn des Versicherungsjahres hat der Versicherungs nehmer zunächst die in der Police provisorisch festgesetzte Vorausprämie zu bezahlen, die der mutmasslich endgültigen möglichst entspricht. Ändern sich die Verhältnisse erheblich, kann die Vorausprämie auf Beginn des nächsten Versicherungsjahres angepasst werden. 25 Prämienabrechnung Nach Ablauf jedes einzelnen Versicherungsjahres oder nach Auflösung des Vertrages wird die Prämienabrechnung aufgrund der definitiven Lohngrundlagen vorgenommen. Zu diesem Zweck stellt die SOLIDA dem Versicherungsnehmer ein Formu lar mit der Auf - forderung zu, ihr darauf die in Frage kommenden Angaben zur Erstellung der Prämienabrechnung mitzuteilen. Ergibt sich jedoch die Nach- oder Rückprämie auf einen Betrag von unter CHF 20., verzichten die Vertragsparteien auf Nach zahlung bzw. Rück - erstattung. Sendet der Versicherungsnehmer die Erklärung zur Prämien - abrechnung nicht innert 30 Tagen seit Empfang des Deklara tions - formulares an die SOLIDA zurück, ist die SOLIDA be rechtigt, die mutmasslich endgültige Prämie nach eigenem Ermessen festzusetzen. Die SOLIDA hat das Recht, die Angaben des Versiche rungs nehmers durch Einsichtnahme in sämtliche massgeblichen Unterlagen (Lohnbücher, Belege, AHV-Abrechnungen) nachzuprüfen. 26 Prämienzahlung und Fälligkeit Die Prämien sind im Voraus auf den Beginn eines neuen Kalen der - jahres zu entrichten. Sie können auf besondere Verein barung und gegen Zuschlag auch halb- oder vierteljährlich bezahlt werden. Eine sich aus der Prämienabrechnung ergebende Nachprämie ist innert 30 Tagen, nachdem die SOLIDA den Betrag vom Versiche - rungs nehmer eingefordert hat, zu bezahlen. Eine allfällige Rückprämie lässt die SOLIDA innerhalb derselben Frist seit Fest stellung des definitiven Prämienbetrages dem Versiche rungs nehmer zugehen. 27 Mahnung und deren Folgen Wird die Prämie innerhalb von 30 Tagen vom Verfalldatum an gerechnet nicht entrichtet, fordert die SOLIDA den Versicherungs - nehmer unter Hinweis auf die Verzugsfolgen mit Brief an die letzte bekannte Adresse auf, innert 14 Tagen nach Absendung der Mahnung Zahlung zu leisten. Bleibt die Mahnung ohne Erfolg, ruht die Leistungspflicht vom Ablauf der Mahnfrist an. Fordert die SOLIDA die rückständige Prämie nicht binnen zwei Monaten nach Ablauf der Mahnfrist ein, so wird angenommen, dass sie, unter Verzicht auf die Bezahlung der rückständigen Prämien, vom Vertrag zurücktritt. 8
9 9 Wird die Prämie von der SOLIDA rechtlich eingefordert oder nachträglich angenommen, so lebt die Leistungspflicht mit dem Zeitpunkt, in dem die rückständige Prämie samt Zinsen und Kosten bezahlt wird und sofern der Versicherte den Nachweis eines guten Gesundheitszustandes erbringt, wieder auf. Die SOLIDA wird für Versicherungsfälle, die sich während der Verzugsdauer und nach Ablauf der Mahnfrist ereignen, nicht leistungspflichtig. 28 Prämienanpassungen Ändert die Prämie, kann die SOLIDA die An passung des Vertrages mit Wirkung ab folgendem Versiche rungs jahr verlangen. Zu diesem Zweck hat sie dem Versiche rungsnehmer die neuen Vertrags - bedingungen spätestens 25 Tage vor Ablauf des Versicherungs - jahres bekanntzugeben. Auf Vertragsende kann die SOLIDA die Prämiensätze der Schaden - erfahrung anpassen. Der Versicherungsnehmer hat hierauf in beiden Fällen das Recht, den Vertrag auf das Ende des laufenden Versiche rungs jahres zu kündigen. Die Kündigung muss, um gültig zu sein, spätestens am letzten Tag des Versicherungsjahres bei der SOLIDA eintreffen. Siehe auch Ziffer Unterlässt der Versicherungsnehmer die Kündigung, gilt dies als Zustimmung zur Anpassung des Vertrages. 29 Überschussbeteiligung Ist die Versicherung mit Überschussbeteiligung abgeschlossen, erhält der Versicherungsnehmer jeweils nach drei vollen Ver siche - rungsjahren (Abrechnungsperiode) den in der Police erwähn ten Anteil an einem allfälligen Überschuss. Der Überschuss wird ermittelt, indem die erbrachten Versiche - rungsleistungen von dem massgebenden, auf die Abrech nungs - periode entfallenden Prämienanteil abgezogen werden. Die Abrechnung wird erstellt, sobald die auf die Abrechnungs - periode entfallenden Prämien bezahlt und die entsprechenden Schadenfälle erledigt sind. Ein allfälliger Verlust wird nicht auf die nächste Abrechnungsperiode vorgetragen. War der Vertrag während der vereinbarten Abrechnungsperiode nicht ununterbrochen in Kraft, verlängert sie sich entsprechend. Der Anspruch auf Überschussbeteiligung erlischt, wenn der Vertrag vor Ende der Abrechnungsperiode aufgehoben wird. ANSPRÜCHE UND OBLIEGENHEITEN IM SCHADENFALL 30 Schadenanzeige Jeder Versicherungsfall, der voraussichtlich Anspruch auf Versicherungsleistungen gibt, ist der SOLIDA unverzüglich nach Eintritt des Ereignisses zu melden. Auf Antrag gewährt die SOLIDA bei Eintritt des Versicherten in ein Spital oder eine Kuranstalt eine Kostengutsprache im Rahmen der versicherten Leistungen. In diesem Fall hat die Meldung vor Eintritt in das Spital oder in die Kuranstalt zu erfolgen. Bei einem Todesfall ist die SOLIDA unverzüglich, spätestens innert 48 Stunden elektronisch, mündlich oder schriftlich zu benach - richtigen. 31 Pflichten des Versicherten, Versicherungsnehmers bzw. Anspruchsberechtigten Der Versicherte, Versicherungsnehmer bzw. Anspruchs be rech tig te tut alles, was der Abklärung des Unfalls und dessen Folgen dienen kann. Insbesondere hat der Versicherte die Ärzte, die ihn behandeln oder behandelt haben, von der beruflichen Schweige pflicht der SOLIDA gegenüber zu entbinden. Der Versicherte, Versicherungsnehmer oder Anspruchsberechtigte ist bei Verlust jeden Anspruchs im Unterlassungsfall verpflichtet, der SOLIDA innert 30 Tagen ab entsprechender schriftlicher Aufforderung, jede verlangte Auskunft über den früheren und gegenwärtigen Gesundheitszustand sowie über den Unfall und den Verlauf der Heilung zu beschaffen. Im Übrigen haben schuldhafte Verletzungen der Obliegenheiten Kürzungen der Versicherungsleistungen gemäss Ziffer 16.5 für den Ver sich erten, Versicherungs nehmer oder Anspruchs be rech tig ten zur Folge. 32 Fälligkeit und Bezahlung der Versicherungsleistungen Die Forderungen aus dem Versicherungsvertrag werden mit dem Ablauf von vier Wochen, von dem Zeitpunkt an gerechnet, fällig, in dem die SOLIDA Angaben, Unterlagen und ärztliche Zeugnisse erhalten hat, aus denen sie sich von der Richtigkeit und vom Umfang der Ansprüche überzeugen kann. Die Bezahlung der Heilungskosten erfolgt in der Regel an den Versicherten, kann aber auch direkt an den Rechnungssteller (Ärzte, Spitäler, Kur anstalten usw.) entrichtet werden. Anspruchsberechtigt ist, mit Ausnahme der Todesfallsumme gemäss Ziffer 10, die versicherte Person. Vorbehalten bleiben die Ziffern 32.1 und Den nachfolgenden Ziffern 32.1 und 32.2 liegen das Bundes gesetz über die direkte Bundessteuer (DBG) vom 14. Dezember 1990, Art.83 ff. sowie die verschiedenen kantonalen Steuer gesetze zugrunde Auszahlung an die versicherte Person Werden der Quellensteuer unterliegende Taggeldleistungen direkt an die versicherte Person ausbezahlt, werden sie um den geschuldeten Steuerabzug an der Quelle gekürzt Auszahlung an den Versicherungsnehmer Dem Versicherungsnehmer können der Quellensteuer unter - liegende Taggeldleistungen ungekürzt überwiesen werden. Der Versicherungsnehmer haftet für sämtlichen Schaden, welcher der SOLIDA aus der mangelhaften Erfüllung dieser Verpflichtung
10 SOLIDA Versicherungen AG erwachsen sollte; insbesondere haftet er für die rechtzeitige Ab - lieferung der Quellensteuer. 33 Rückgriffsrecht der SOLIDA Erbringt die SOLIDA anstelle eines haftpflichtigen Dritten Heilungs - kosten oder Taggeldleistungen, hat der Versicherte seine Ansprüche im Umfang der Leistungs pflicht der SOLIDA an dieselbe abzutreten / SCHLUSSBESTIMMUNGEN 34 Verrechnung Die SOLIDA hat das Recht, fällige Versicherungsleistungen mit ihr vom Versicherungsnehmer geschuldeten Prämien zu verrechnen. 35 Abtretung und Verpfändung Die Ansprüche auf die versicherten Leistungen können vor ihrer endgültigen Festsetzung ohne ausdrückliche Zustimmung der SOLIDA weder abgetreten noch verpfändet werden. 36 Datenbearbeitung Die SOLIDA bearbeitet Daten, die sich aus den Vertragsunterlagen oder der Vertragsabwicklung ergeben und verwendet diese insbesondere für die Bestimmung der Prämie, für die Risikoabklärung, für die Bearbeitung von Versicherungsfällen, für statistische Auswertungen sowie für Marketingzwecke. Die Daten werden physisch oder elektronisch aufbewahrt. Die SOLIDA kann im erforderlichen Umfang Daten an die an der Vertragsabwicklung beteiligten Dritten, insbesondere an Mit- und Rückversicherer zur Bearbeitung weiterleiten. Ferner kann die SOLIDA bei Amtsstellen und weiteren Dritten sachdienliche Auskünfte, insbesondere über den Schaden - verlauf, einholen. Dies gilt unabhängig vom Zustande kommen des Vertrages. Die versicherte Person hat das Recht, bei der SOLIDA über die Bearbeitung der sie betreffenden Daten die gesetzlich vorgesehenen Auskünfte zu verlangen. 37 Mitteilungen Alle Mitteilungen sind an die SOLIDA Versicherungen AG, Saum - ackerstrasse 35, 8048 Zürich, zu richten. Alle Mitteilungen seitens der SOLIDA erfolgen rechtsgültig an die vom Versicherungsnehmer zuletzt angegebene Adresse in der Schweiz. 38 Gerichtsstand Die SOLIDA anerkennt als Gerichtsstand ihren Direktionssitz oder den schweizerischen Wohnsitz des Versicherungsnehmers oder Versicherten. 39 Inkrafttreten / Änderungen Diese AVB treten per für Unfälle, welche sich ab diesem Datum ereignen, in Kraft. SOLIDA Versicherungen AG, Saumackerstrasse 35, 8048 Zürich, Telefon , Telefax ,
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