Source: https://anhaltspunkte.de/zeitung/urteile/B_6_KA_11.14_R.htm
Timestamp: 2018-09-21 04:54:44
Document Index: 122864576

Matched Legal Cases: ['§ 4', '§ 24', '§ 24', '§ 24', '§ 20', '§ 20', '§ 19', '§ 19', '§ 285', '§ 103', '§ 75', '§ 117', '§ 311', '§ 119', '§ 103', '§ 117', '§ 103', '§ 117', '§ 75', '§ 75', '§ 75', '§ 81', '§ 95', '§ 95', '§ 95', '§ 98', '§ 19', '§ 19', '§ 19', '§ 19', '§ 19', '§ 95', '§ 1', '§ 19', '§ 1', '§ 1', '§ 95', '§ 19', '§ 266', '§ 95', '§ 98', 'Art 12', '§ 103', '§ 103', '§ 4', '§ 4', '§ 20', '§ 20', '§ 20', '§ 20', '§ 95', '§ 24', '§ 19', '§ 20', '§ 95', '§ 1', '§ 103', '§ 24', '§ 24', '§ 95', '§ 24', '§ 24', '§ 24', '§ 24', '§ 24', '§ 24', '§ 24', '§ 24', '§ 87', '§ 33', '§ 24', '§ 33', '§ 285', '§ 24', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 77', '§ 95', '§ 77', '§ 4', '§ 24', '§ 95', '§ 95', '§ 24', '§ 5', '§ 197', '§ 154', '§ 154']

BSG - B 6 KA 11/14 R - Urteil vom 11.02.2015
Ein hälftiger Versorgungsauftrag lasse bereits nach dem Wortlaut Raum für eine andere Hälfte. Weder das SGB V noch die Zahnärzte-ZV bestimmten, dass diese andere Hälfte lediglich mit einer Tätigkeit außerhalb der vertragszahnärztlichen Versorgung ausgefüllt werden könne. Für die Zulässigkeit zweier Teilzulassungen spreche auch, dass die Aufstockung eines reduzierten Versorgungsauftrags auf einen vollen Versorgungsauftrag nicht immer im selben Planungsbereich möglich sein werde. Dass einem Vertrags(zahn)arzt zwei Teilzulassungen erteilt werden dürften, bestätigten die Materialien zum VÄndG. Dort sei die Aufhebung des § 4 Abs. 1 Satz 3 Zahnärzte-ZV ausdrücklich damit begründet worden, dass nach künftig geltendem Recht ein Vertrags(zahn)arzt in Bezirken verschiedener Kassen(zahn)ärztlicher Vereinigungen Teilzulassungen erhalten könne; der Gesetzgeber habe in dem Verbot einer zweiten (Zahn-)Arztregistereintragung ein Hindernis für die Erteilung einer zweiten Teilzulassung in einem anderen KZÄV-Bezirk gesehen.
Der Erteilung einer zweiten Teilzulassung stehe auch nicht der Grundsatz des einheitlichen Vertrags(zahn)arztsitzes entgegen, weil ein Vertragszahnarzt mit zwei Teilzulassungen auch zwei Vertragszahnarztsitze mit jeweils hälftigem Versorgungsauftrag haben könne. Auch § 24 Abs. 3 Zahnärzte-ZV zwinge nicht zu dem Schluss, dass ein Vertragszahnarzt im Bezirk einer anderen KZÄV nur im Rahmen einer Zweigpraxis-Ermächtigung vertragszahnärztlich tätig werden dürfe. Zum einen sage § 24 Abs. 3 Zahnärzte-ZV nichts darüber aus, ob mehrere Vertragszahnarztsitze zulässig seien; zum anderen stelle die Erteilung einer zweiten Teilzulassung auch keine Umgehung von § 24 Abs. 3 Zahnärzte-ZV dar, denn den restriktiven Regelungen über die Zweigpraxis könne ein Vertragszahnarzt über eine zweite Teilzulassung nur entgehen, sofern keine Zulassungsbeschränkungen bestünden. Die Teilzulassung sei auch zur besseren Bewältigung von Unterversorgungssituationen geschaffen worden; dieses Ziel könne mit der Aufspaltung einer Vollzulassung in zwei Teilzulassungen sehr wohl erreicht werden. Darüber hinaus spreche für die Zulässigkeit von zwei Teilzulassungen gerade auch das übergreifende Ziel, das der Gesetzgeber mit dem VÄndG verfolgt habe: die Liberalisierung der (zahn)ärztlichen Berufsausübung.
Hinderungsgründe nach § 20 Abs. 1 Zahnärzte-ZV stünden nicht entgegen, da der Beigeladene zu 7. mit Sprechzeiten von 18,5 Wochenstunden in C. und 19,5 Wochenstunden in A. an jedem Ort der (Teil-)Zulassung in der Lage sei, seinen dortigen (hälftigen) Versorgungsauftrag zu erfüllen. Eine Interessen- und Pflichtenkollision im Sinne des § 20 Abs. 2 Zahnärzte-ZV könne nicht damit begründet werden, dass als Folge der Befugnis des Zahnarztes, in zwei KZÄV-Bezirken abzurechnen, die Kontrolle der Abrechnungen auf Richtigkeit und Wirtschaftlichkeit schwierig sein könne sowie unter Umständen Budget-Regelungen und Fallwertbegrenzungen und dergleichen umgangen werden könnten. Schließlich scheitere die Teilzulassung des Beigeladenen zu 7. in C. auch nicht daran, dass er seine Wohnung in A. habe, da die Residenzpflicht durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl I 2983) mit Wirkung vom 1.1.2012 abgeschafft worden, und im Übrigen bei Fahrtzeiten von 25 bis 35 Minuten ohnehin nicht tangiert gewesen sei.
In der Bedarfsplanungs-Richtlinie Zahnärzte (BedarfsplRL-Z) sei die Berücksichtigung hälftig zugelassener Zahnärzte nicht geregelt; hingegen werde ausdrücklich bestimmt, dass Zahnärzte entweder eine volle oder eine hälftige Zulassung innehaben könnten. Auch § 19a Zahnärzte-ZV sei keine geeignete Rechtsgrundlage, weil die Norm lediglich den Umfang einer Zulassung regele, nicht jedoch die Voraussetzungen für eine weitere Zulassung. Die Regelungen über die Ausübung der Tätigkeit an einem weiteren Ort knüpften dies an enge Voraussetzungen, insbesondere hinsichtlich der Abrechnungs-, Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfung; diese würden durch die Erteilung einer zweiten Zulassung umgangen. Zudem spreche das Fehlen entsprechender Regelungen für eine Zweitzulassung dafür, dass es eine solche nicht geben dürfe. Es fehle überhaupt an weitergehenden Regelungen, die notwendig wären, wenn mehrere Vertrags(zahn)arztsitze bestehen könnten. Bei zwei Teilzulassungen beschränke der Zahnarzt seinen Versorgungsauftrag entgegen § 19a Abs. 2 Zahnärzte-ZV gerade nicht, sondern teile ihn nur auf unterschiedliche geografische Bereiche und Vertragszahnarztsitze auf. Der Teilzulassung sei als conditio sine qua non die Leistungsbeschränkung immanent.
Die Beschränkung auf nur einen Vertragszahnarztsitz und die Versagung des Anspruchs auf zwei Vertragszahnarztsitze stelle eine zulässige Berufsausübungsregelung dar. Das Argument, eine zweite Teilzulassung müsse möglich sein, da möglicherweise die Aufstockung der bereits vorhandenen Teilzulassung im selben Planungsbereich nicht immer möglich sei, habe wegen des Fehlens von Zulassungsbeschränkungen im zahnärztlichen Bereich keine Bedeutung. Auch seien etwaige Versorgungsprobleme durch Zweigpraxen oder Sonderbedarfszulassungen lösbar. Im Übrigen bestehe in den beiden Bereichen, für die der Beigeladene zu 7. eine Teilzulassung erhalten habe, keine Unterversorgung. Schließlich spreche gegen die Zulässigkeit zweier Teilzulassungen in zwei KZÄV-Bezirken der Umstand, dass die Datenübermittlungsvorschrift des § 285 Abs. 3 Satz 3 ff SGB V eine Übermittlung bei Teilzulassungen ausschließe.
Die zu 1. beigeladene KZÄV S. führt - ohne einen Antrag zu stellen - aus, der Gesetzgeber habe mit der Ergänzung des § 103 Abs. 4 SGB V um einen Satz 2 deutlich signalisiert, dass eine Vollzulassung nicht nur auf die Hälfte beschränkbar, sondern auch in jeweils zwei halbe Zulassungen teilbar sei. Mit dem Instrument der Teilzulassung könne regionalen Versorgungsproblemen gerade nicht begegnet werden, wenn lediglich eine hälftige Beschränkung des Versorgungsauftrags möglich wäre und damit die andere Hälfte der Zulassung sozusagen "verloren" ginge.
1. Das LSG hat zu Recht eine Klage- und Rechtmittelbefugnis der klagenden KZÄV bejaht. Diese ergibt sich aus dem von ihr gemäß § 75 Abs. 1 SGB V wahrzunehmenden Sicherstellungsauftrag (z.B. BSG SozR 4-2500 § 117 Nr. 1 RdNr. 15). Nach ständiger Senatsrechtsprechung sind die K(Z)ÄVen aufgrund der ihnen übertragenen Verantwortung für eine gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entsprechende Durchführung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung durch die Entscheidungen der Zulassungsgremien stets und unmittelbar in ihren eigenen Rechten betroffen (z.B. BSGE 78, 284, 285 = SozR 3-2500 § 311 Nr. 4 S 24; BSG SozR 3-2500 § 119 Nr. 1 S 2; BSGE 85, 1, 2 = SozR 3-2500 § 103 Nr. 5 S 28; BSG SozR 4-2500 § 117 Nr. 1 RdNr. 15; BSGE 109, 182 = SozR 4-2500 § 103 Nr. 8, RdNr. 13). Auch wenn die K(Z)ÄV den Sicherstellungsauftrag nur in ihrem örtlichen und sachlichen Zuständigkeitsbereich wahrzunehmen hat (vgl. BSG SozR 4-2500 § 117 Nr. 1 RdNr. 15), bedeutet dies, wie das LSG richtig gesehen hat, nicht, dass sie zwingend darauf beschränkt ist, Entscheidungen der in ihrem Bezirk tätigen Zulassungsgremien anzugreifen. Vielmehr besteht ein Anfechtungsrecht auch in den (Ausnahme-)Fällen, in denen eine in einem K(Z)ÄV-Bezirk getroffene Entscheidung in den Bezirk einer anderen K(Z)ÄV "einstrahlt", also potentiell geeignet ist, Auswirkungen auf die dortige Versorgung zu zeitigen. Dies ist vorliegend der Fall.
Ein Anfechtungsrecht steht der klagenden KZÄV zudem unter dem Aspekt zu, dass der Beigeladene zu 7. ihr Mitglied ist und sich aus diesem Mitgliedschaftsverhältnis Pflichten der Klägerin ergeben. Neben der Aufgabe der (unmittelbaren) Sicherstellung der Versorgung haben die K(Z)ÄVen gemäß § 75 Abs. 1 Satz 1 SGB V gegenüber den Krankenkassen und ihren Verbänden auch die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht; zudem haben sie gemäß § 75 Abs. 2 Satz 2 SGB V die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zu überwachen. Auch wenn § 75 Abs. 2 Satz 2 SGB V in seinem zweiten Halbsatz insoweit (nur) darauf verweist, dass die Vertragsärzte unter Anwendung der in § 81 Abs. 5 SGB V vorgesehenen Maßnahmen zur Erfüllung dieser Pflichten anzuhalten sind, sind damit die den K(Z)ÄVen zustehenden Handlungsmöglichkeiten nicht abschließend umschrieben. Vielmehr muss es den K(Z)ÄVen auch möglich sein, ein aus ihrer Sicht den Bestimmungen des Vertragsarztrechts zuwiderlaufendes Handeln ihrer Mitglieder durch Einlegung von Rechtsmitteln zu verhindern. Andernfalls ergäbe sich das Ergebnis, dass die K(Z)ÄV zwar disziplinarisch gegen einen Vertrags(zahn)arzt vorgehen könnte, der eine zweite Zulassung im Bezirk einer anderen K(Z)ÄV erhalten hat, die zweite Zulassung jedoch rechtliche Wirksamkeit entfaltet. Ein - aus Sicht der K(Z)ÄV - rechtmäßiger Zustand könnte auf diesem Wege nicht hergestellt werden.
a. Der Gesetzgeber hat durch das VÄndG vom 22.12.2006 (BGBl I 3439, 3441) u.a. § 95 Abs. 3 Satz 1 SGB V mit Wirkung zum 1.1.2007 dahingehend geändert, dass die Zulassung bewirkt, dass der Vertrags(zahn)arzt zur Teilnahme an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden zeitlich vollen oder hälftigen Versorgungsauftrags berechtigt und verpflichtet ist. Folgeregelungen betreffen das hälftige Ruhen (§ 95 Abs. 5 Satz 2 SGB V) bzw. die hälftige Entziehung der Zulassung (§ 95 Abs. 6 Satz 2 SGB V). Die in § 98 Abs. 2 Nr. 10 SGB V enthaltene Vorgabe, dass die Zulassungsverordnungen die Voraussetzungen für die nähere Bestimmung des zeitlichen Umfangs des Versorgungsauftrags aus der Zulassung enthalten müssen, ist in § 19a Ärzte-ZV bzw. Zahnärzte-ZV umgesetzt worden. Danach ist der (Zahn-)Arzt - grundsätzlich - verpflichtet, seine vertragsärztliche Tätigkeit vollzeitig auszuüben (Abs. 1 a.a.O.); er ist jedoch nach Abs. 2 Satz 1 a.a.O. berechtigt, durch schriftliche Erklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss seinen Versorgungsauftrag auf die Hälfte des Versorgungsauftrags nach Absatz 1 zu beschränken. Die Beschränkung des Versorgungsauftrags ist entweder bereits im Beschluss über die Zulassung nach § 19 Abs. 1 oder durch gesonderten Beschluss festzustellen (Abs. 2 Satz 2 a.a.O.). Diese Beschränkung kann durch Beschluss aufgehoben werden (Abs. 3 Satz 1 a.a.O.).
b. Sofern der Vertrags(zahn)arzt die ihm bereits erteilte Zulassung gemäß § 19a Abs. 2 Ärzte/Zahnärzte-ZV auf einen hälftigem Versorgungsauftrag beschränkt hat oder ihm von vornherein nur eine Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag erteilt wurde, steht ihm - bei Erfüllung der Zulassungsvoraussetzungen im Übrigen - ein Rechtsanspruch auf Erteilung einer zweiten Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag zu (ebenso SG Marburg Urteil vom 10.9.2008 - S 12 KA 207/08 - Juris RdNr. 28; Schallen, Zulassungsverordnung, 8. Aufl. 2012, § 19a Ärzte-ZV RdNr. 20; Bäune in Bäune/Meschke/Rothfuß, Kommentar zur Ärzte-ZV, § 19a RdNr. 18; Orlowski/Halbe/Karch, Vertragsarztrechtsänderungsgesetz, 2. Aufl. 2008 S 93; Motz in Eichenhofer/Wenner, SGB V, § 95 RdNr. 75; Harneit, ZMGR 2009, 357, 359; Schiller/Pavlovic, MedR 2007, 86, 88 f; Frehse/Lauber, GesR 2011, 278, 280; a.A. LSG Hamburg Beschluss vom 5.11.2007 - L 2 B 396/07 ER KA - Juris RdNr. 21 f; offengelassen vom Hessischen LSG Urteil vom 7.7.2010 - L 4 KA 83/08 - Juris RdNr. 26).
Dies entspricht ganz offensichtlich auch der Auffassung der Bundesmantelvertragspartner im ärztlichen Bereich: So wird in § 1a Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä, Stand 1.1.2015) unter der Überschrift "Begriffsbestimmungen (Glossar)" als "KV-bereichsübergreifende Tätigkeit" u.a. der Umstand aufgeführt, dass jemand gleichzeitig als Vertragsarzt mit zwei Teilzulassungen nach § 19a in Bereichen von mindestens zwei KÄVen tätig ist (§ 1a Nr. 15 Satz 1 Nr. 1 BMV-Ä). Auch in der "Richtlinie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung über die Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung bei einer den Bereich einer Kassenärztlichen Vereinigung übergreifenden Berufsausübung" ((KV-übergreifende Berufsausübungs-Richtlinie) vom 29.5.2007, als Anhang 6 abgedruckt bei Schallen, Ärzte-ZV, 8. Aufl. 2012, S 742 ff) wird unter § 1 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 die gleichzeitige Tätigkeit mit zwei Teilzulassungen als KÄV-übergreifende Tätigkeit definiert.
Eine Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag lässt dem Vertrags(zahn)arzt schon rein zeitlich Raum für andere berufliche Betätigungen. Diese sind nicht auf eine Tätigkeit als angestellter (Zahn-)Arzt oder auf beratende Tätigkeiten beschränkt, sondern es kommt auch eine weitere vertrags(zahn)ärztliche Tätigkeit in Betracht. Diese Form der beruflichen Betätigung ist nach geltendem Recht weder explizit ausgeschlossen noch ergibt sich ein derartiger Ausschluss im Wege der Auslegung der maßgeblichen Vorschriften des Vertragsarztrechts. Zwar bedarf es nicht immer eines ausdrücklichen gesetzlichen Verbots bestimmter vertrags(zahn)ärztlicher Tätigkeiten, sondern es reicht, dass sich ein solches Verbot durch Auslegung von Rechtsvorschriften unter Berücksichtigung des gesetzgeberischen Willens und ohne Verletzung der anerkannten Auslegungsgrundsätze ergibt (BSGE 111, 240 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 25, RdNr. 25 unter Bezugnahme auf BVerfG (Kammer) vom 6.12.2011 - 1 BvR 2280/11 - NJW 2012, 993, 994 f = Juris RdNr. 19). Dies ist vorliegend jedoch nicht der Fall.
Dass der Gesetzgeber durch die Zulassung mit einem hälftigen Versorgungsauftrag lediglich eine Beschränkung der vertragsärztlichen Tätigkeit habe ermöglichen wollen, nicht hingegen deren Aufteilung auf zwei Versorgungsaufträge, lässt sich dem Wortlaut der maßgeblichen Normen nicht entnehmen. Zwar spricht § 19a Abs. 2 Ärzte/Zahnärzte-ZV von einer "Beschränkung des Versorgungsauftrags", doch enthält das - höherrangige (vgl. BVerfGE 114, 196, 234 ff = SozR 4-2500 § 266 Nr. 9 RdNr. 93 ff) - Gesetz selbst keinen vergleichbaren Hinweis: § 95 Abs. 3 Satz 1 SGB V erwähnt lediglich einen "zeitlich vollen oder hälftigen Versorgungsauftrag", § 98 Abs. 2 Nr. 10 SGB V spricht von einer "Bestimmung des zeitlichen Umfangs des Versorgungsauftrages".
Auch den Gesetzesmaterialien lässt sich kein eindeutiger Wille des Gesetzgebers dahingehend entnehmen, dass er ungeachtet der von ihm geschaffenen Möglichkeit des Vertrags(zahn)arztes, mit hälftigem Versorgungsauftrag tätig zu werden, die Erteilung einer zweiten (Teil-)Zulassung ausschließen wollte (aa.). Das Begehren auf Erteilung einer weiteren (zweiten) Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag ist auch nicht von vornherein mit den geltenden Vorschriften über die vertrags(zahn)ärztliche Tätigkeit inkompatibel (bb.). Die dafür jeweils anzuführenden Gesichtspunkte haben nach Auffassung des Senats nicht ein solches Gewicht, dass sie auf dem Hintergrund der grundrechtlich geschützten Berufsfreiheit (Art 12 Abs. 1 GG) ein gesetzlich nicht explizit normiertes Verbot der Doppelzulassung im Wege der Normauslegung rechtfertigen könnten.
aa. Den Gesetzesmaterialien lässt sich kein Hinweis dafür entnehmen, dass die aus der nunmehr ermöglichten Ausübung der vertrags(zahn)ärztlichen Tätigkeit mit hälftigem Versorgungsauftrag resultierenden zeitlichen Freiräume des (Zahn-)Arztes nicht dafür genutzt werden dürfen, eine weitere Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag auszuüben. Zwar enthält die Begründung zum VÄndG (Regierungsentwurf zum VÄndG, BT-Drucks 16/2474 S 21) keine explizite Aussage des Gesetzgebers dazu, dass er neben der den Umfang des Versorgungsauftrags betreffenden Änderungen auch die Erteilung zweier Zulassungen mit hälftigem Versorgungsauftrag ermöglichen wollte. Im VÄndG führt der Gesetzgeber die vorgesehenen Maßnahmen im Einzelnen auf ("Das Gesetz sieht folgende organisationsrechtliche Erleichterungen der Leistungserbringung durch Vertragsärzte vor:" ), ohne die Möglichkeit zweier "Teilzulassungen" zu erwähnen. Auch in den Begründungen zu nachfolgenden Änderungen des § 103 SGB V bzw. der Ärzte/Zahnärzte-ZV durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung ((GKV-OrgWG), vgl. Ausschussbericht zum GKV-OrgWG, BT-Drucks 16/10609 S 56) bzw. das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung ((GKV-VStG), vgl. Begründung zum GKV-VStG, BT-Drucks 17/6906 S 104 f) findet sich kein Hinweis hierauf, obwohl die Ermöglichung einer zweiten (Teil-)Zulassung eine deutliche Veränderung in den Grundstrukturen der vertragsärztlichen Tätigkeit darstellt.
Das Fehlen expliziter ("positiver") Äußerungen im Gesetzgebungsverfahren zu § 103 SGB V genügt jedoch zum einen nicht für die Annahme, dass der Gesetzgeber weder gewollt noch gesehen hat, dass die Einführung "hälftiger" Zulassungen und Versorgungsaufträge nicht nur eine entsprechende Reduzierung der vertragsärztlichen Tätigkeit, sondern auch zwei (Teil-)Zulassungen mit jeweils hälftigem Tätigkeitsumfang ermöglichen könnte. Zum anderen stehen dieser Annahme die Ausführungen in den Gesetzesmaterialien zur Aufhebung des bisherigen § 4 Abs. 1 Satz 3 Ärzte/Zahnärzte-ZV entgegen, welcher die Eintragung in ein weiteres (Zahn-)Arztregister ausschloss. Diese Aufhebung der Regelung wurde ausdrücklich damit begründet, dass "nach künftig geltendem Recht ein Vertrags(zahn)arzt in Bezirken verschiedener Kassen(zahn)ärztlicher Vereinigungen sog. Teilzulassungen erhalten" könne (Beschlussempfehlung des 14. Ausschusses, BT-Drucks 16/3157 S 19 und S 20). Der Vertrags(zahn)arzt solle nicht nur in beiden K(Z)ÄVen Mitglied werden, sondern auch in zwei (Zahn-)Arztregister eingetragen werden (a.a.O.). Selbst wenn man in die Überlegung einbezieht, dass die Ermöglichung der Eintragung in zwei (Zahn-)Arztregister auch der Förderung anderer Versorgungskonstellationen - wie etwa Anstellungsverhältnisse von Zahnärzten im Bereich zweier KZÄVen - dienen soll (so LSG Hamburg Beschluss vom 5.11.2007 - L 2 B 396/07 ER KA - Juris RdNr. 21), ändert dies nichts daran, dass die Aufhebung des § 4 Abs. 1 Satz 3 Ärzte/Zahnärzte-ZV vorrangig den Bereich der Zulassungen betrifft und solche - nämlich "Teilzulassungen" - auch ausdrücklich und ausschließlich in den Gesetzesmaterialien Erwähnung finden. Die Ausführungen des zuständigen Ausschusses sind zumindest ein gewichtiges Indiz dafür, dass der Gesetzgeber diese Konsequenz in Betracht gezogen und in seinen Willen aufgenommen hat.
Auch der mit der durch das VÄndG ermöglichten Beschränkung des Versorgungsauftrags verfolgte Zweck steht der Erteilung einer zweiten Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag nicht entgegen. Nach der Gesetzesbegründung (Regierungsentwurf zum VÄndG, BT-Drucks 16/2474 S 21) dient die Möglichkeit, den sich aus der Zulassung ergebenden Versorgungsauftrag auf die Hälfte einer vollzeitigen Tätigkeit zu beschränken, der Flexibilisierung der beruflichen Betätigungsmöglichkeiten, insbesondere auch zur Verbesserung der Vereinbarkeit von Beruf und Familie. Im Allgemeinen Teil der Begründung (unter II. 1., a.a.O. S 16) sowie in der Beschlussempfehlung des 14. Ausschusses (BT-Drucks 16/3157 S 16) wird als weiterer Zweck auch die bessere Bewältigung von Unterversorgungssituationen genannt. Dass die Gesetzesbegründung die Vereinbarkeit von Familie und Beruf in den Vordergrund stellt (siehe BT-Drucks 16/2474 S 21), spricht zwar dafür, dass es nicht primäres Ziel des Gesetzgebers war, die Aufspaltung eines vollen Versorgungsauftrags in zwei hälftige zu ermöglichen, schließt dies jedoch nicht aus, denn die Vereinbarkeit von Familie und Beruf wird in der Gesetzesbegründung nur beispielhaft ("insbesondere") genannt und zudem als Klammerzusatz zum vorangestellten (generelleren) Zweck der "Flexibilisierung der beruflichen Betätigungsmöglichkeiten" (siehe BT-Drucks 16/2474 S 21).
Im Übrigen hat der Gesetzgeber die Erteilung einer Teilzulassung (bzw. die entsprechende Beschränkung des Versorgungsauftrags) an keine weiteren Voraussetzungen geknüpft. Aus welchen Gründen ein Vertrags(zahn)arzt eine Beschränkung begehrt, ist rechtlich irrelevant: Die in der Gesetzesbegründung genannten Aspekte (Vereinbarkeit von Beruf und Familie, Unterversorgungssituationen) stellen "Motive" des Gesetzgebers, aber keine Tatbestandsvoraussetzungen dar.
(1) Eine vertrags(zahn)ärztliche Tätigkeit, die aufgrund einer weiteren Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag ausgeübt wird, stellt keine Tätigkeit im Sinne des § 20 Ärzte/Zahnärzte-ZV dar, die eine Nichteignung des Vertrags(zahn)arztes begründen würde. Insbesondere läuft die Ausübung einer weiteren vertrags(zahn)ärztlichen Tätigkeit mit hälftigem Versorgungsauftrag nicht der Vorgabe des § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte/Zahnärzte-ZV zuwider, wonach ein Beschäftigungsverhältnis oder eine andere nicht ehrenamtliche Tätigkeit der Eignung für die Ausübung der vertrags(zahn)ärztlichen Tätigkeit entgegensteht, wenn der (Zahn-)Arzt unter Berücksichtigung der Dauer und zeitlichen Lage der anderweitigen Tätigkeit den Versicherten nicht in dem seinem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang persönlich zur Verfügung steht und insbesondere nicht in der Lage ist, Sprechstunden zu den üblichen Zeiten anzubieten.
Wie der Senat bereits mit Urteil vom 13.10.2010 (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr. 3) dargelegt hat, ist neben der Wahrnehmung eines hälftigen Versorgungsauftrags zwar eine vollzeitige Beschäftigung ausgeschlossen (a.a.O. RdNr. 19). Ein hälftiger Versorgungsauftrag lässt jedoch bereits nach dem Wortlaut Raum für eine andere Hälfte und ermöglicht damit auch eine zur vertragsärztlichen Tätigkeit gleichgewichtige (Zweit-)Beschäftigung (BSG a.a.O. RdNr. 23). Auch ist für einen halben Versorgungsauftrag nicht zu fordern, dass von der weiteren Erwerbstätigkeit keine prägende Wirkung für den beruflichen Status ausgehen darf; bei einer Halbierung des Versorgungsauftrags und damit notwendiger Reduzierung des Einkommens des Vertragsarztes muss die vertragsärztliche Tätigkeit nicht mehr als Hauptberuf ausgeübt werden (BSG a.a.O.). Als derartige (Zweit-)Beschäftigung kommt nicht allein eine Tätigkeit in Krankenhäusern oder - wie in dem vom Senat entschiedenen Fall - in Einrichtungen z.B. des Strafvollzuges in Betracht, sondern gleichermaßen auch eine weitere vertrags(zahn)ärztliche Tätigkeit im Umfang eines hälftigen Versorgungsauftrags, weil sie sich - jedenfalls in Bezug auf die in Rede stehende "Verfügbarkeit" des (Zahn-)Arztes - nicht wesentlich von einer Tätigkeit in Krankenhäusern und Einrichtungen unterscheidet.
Auch § 20 Abs. 2 Satz 1 Ärzte/Zahnärzte-ZV steht dem nicht entgegen. Eine an einem anderen Vertragsarztsitz ausgeübte weitere vertrags(zahn)ärztliche Tätigkeit fällt ersichtlich nicht unter die in der Norm genannten ärztlichen Tätigkeiten, die ihrem Wesen nach mit einer Tätigkeit des Vertrags(zahn)arztes am Vertragsarztsitz nicht vereinbar sind.
(2) Der Erteilung einer zweiten Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag steht auch nicht das "Wesen" der Zulassung bzw. des Vertragsarztsitzes entgegen; insbesondere ist nicht davon auszugehen, dass der Zulassungsstatus des § 95 Abs. 3 SGB V seinem Wesen nach unteilbar ist und deshalb auch nicht zweimal zugleich an dieselbe Person verliehen werden kann.
(a) Die Begriffe "Zulassung" sowie "Vertragsarztsitz" sind nicht in dem Sinne zu verstehen, dass sie nur einmal einer Person (bzw. einer Kooperation) zugeordnet werden können. Die Zulassung als Vertragsarzt beinhaltet die Zuerkennung einer öffentlich-rechtlichen Berechtigung durch Stellen staatlicher Verwaltung (BSGE 86, 121, 123 = SozR 3-5520 § 24 Nr. 4 S 16). Mit ihr wird dem Berechtigten die Befugnis übertragen, im System der gesetzlichen Krankenversicherung die Versicherten gesetzlicher Krankenkassen mit Wirkung für diese zu behandeln (BSG a.a.O.). Als solchermaßen ausgestaltete öffentlich-rechtliche Berechtigung ist die Zulassung weder übertragbar noch pfändbar und bleibt auch im Insolvenzfall dem Zugriff des Insolvenzverwalters entzogen (BSG a.a.O.); nichts anderes gilt für den Vertragsarztsitz (BSG a.a.O. S 124 f = S 18). Die Annahme, dass eine derartige Berechtigung nur einmal erteilt werden kann, war jedoch (nur) solange folgerichtig, wie mit ihr zwingend eine Vollzeittätigkeit verbunden war. Das Leitbild, dass die vertragsärztliche Tätigkeit in Vollzeit auszuüben ist (siehe § 19a Abs. 1 Ärzte/Zahnärzte-ZV) und den Schwerpunkt der Tätigkeit bilden muss, hat jedoch durch die zeitliche Flexibilisierung des Tätigkeitsumfangs erheblich an Bedeutung verloren. Wie bereits dargelegt, lässt ein hälftiger Versorgungsauftrag bereits nach dem Wortlaut Raum für eine andere Hälfte und ermöglicht (damit) auch eine zur vertragsärztlichen Tätigkeit gleichgewichtige (Zweit-)Beschäftigung (BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr. 3, RdNr. 23). Erst recht lässt sich nichts daraus herleiten, dass das Gesetz die Begrifflichkeiten "Zulassung" sowie "Vertragsarztsitz" im Singular verwendet; vielmehr sind die Vorschriften im Sinne eines "jeweils" zu lesen, sie beziehen sich also auf die jeweilige (Teil-)Zulassung.
(b) Einer zweiten Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag steht auch nicht der Umstand entgegen, dass diese dazu führt, dass ein Vertrags(zahn)arzt an einem weiteren Vertragsarztsitz tätig wird. Nach § 95 Abs. 1 Satz 7 SGB V erfolgt die Zulassung "für den Ort der Niederlassung als Arzt ...(Vertragsarztsitz)"; eine entsprechende Begriffsbestimmung enthält § 1a Nr. 16 BMV-Ä. Der Begriff "Ort der Niederlassung" meint den konkreten Ort der Praxis des Vertragsarztes, der durch die Praxisanschrift gekennzeichnet ist (stRspr des Senats, vgl. BSGE 85, 1, 5 = SozR 3-2500 § 103 Nr. 5 S 31/32; BSGE 86, 121, 122 = SozR 3-5520 § 24 Nr. 4 S 15; BSG SozR 4-5520 § 24 Nr. 2 RdNr. 13). Aus dieser Regelung und ihrer Konkretisierung durch die Rechtsprechung lässt sich nicht der Schluss ziehen, dass ein Vertrags(zahn)arzt nur einen Vertragsarztsitz haben kann. Solange es rechtlich nur einen vollen Versorgungsauftrag gab bzw. ein vollzeitiger Tätigkeitsumfang vorgegeben wurde (vgl. BT-Drucks 16/2474 S 21 zu § 95 Abs. 3 SGB V), ergab sich daraus zwingend, dass es nur einen Vertragsarztsitz geben konnte. Der für einen hälftigen Versorgungsauftrag erforderliche Tätigkeitsumfang steht jedoch - wie bereits dargelegt - einer Tätigkeit an einem zweiten Vertragsarztsitz zeitlich nicht entgegen.
Auch die enge Verbindung von Zulassung und Vertragsarztsitz hindert eine weitere (Teil-)Zulassung nicht. Zulassung und Vertragsarztsitz sind rechtlich untrennbar miteinander verbunden (BSGE 86, 121, 124 = SozR 3-5520 § 24 Nr. 4 S 18; BSG SozR 4-5520 § 24 Nr. 2 RdNr. 13); der Vertragsarztsitz nimmt in seiner rechtlichen Wirkung an dem Statuscharakter der Zulassung teil (BSG SozR 4-5520 § 24 Nr. 2 RdNr. 13). Die enge Verknüpfung von Zulassung und Vertragsarztsitz beruht darauf, dass das Bestehen eines Vertragsarztsitzes unabdingbare Voraussetzung für die Ausübung der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung ist; diese ist ohne einen Vertragsarztsitz nicht möglich (BSGE 86, 121, 124 f = SozR 3-5520 § 24 Nr. 4 S 18; BSG SozR 4-5520 § 24 Nr. 2 RdNr. 13 m.w.N.). Der Arzt, der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen will, wird für einen bestimmten Ort der Niederlassung (Vertragsarztsitz) zugelassen; für diesen Ort muss er die Zulassung beantragen (BSG SozR 4-5520 § 24 Nr. 2 RdNr. 13). K(Z)ÄV und Krankenkassen müssen - namentlich zur Information der Versicherten - zu jedem Zeitpunkt wissen, unter welcher Praxisanschrift ein zugelassener Vertragsarzt seine Tätigkeit ausübt (BSG SozR 4-5520 § 24 Nr. 2 RdNr. 15). Diesen Vorgaben genügt jedoch auch eine weitere Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag: Den beiden Teilzulassungen des Vertrags(zahn)arztes ist jeweils ein ("hälftiger") Vertragsarztsitz zugeordnet mit der Folge, dass der Vertrags(zahn)arzt dann über zwei ("halbe") Vertragsarztsitze verfügt (so auch Frehse/Lauber, GesR 2011, 278, 280). Die für die Notwendigkeit eines Vertragsarztsitzes angeführten Gesichtspunkte (etwa die für die Information der Versicherten erforderliche Kenntnis der Krankenkassen) werden auch bei zwei Vertragsarztsitzen berücksichtigt.
Der Umstand, dass ein Vertrags(zahn)arzt, dem zwei Zulassungen mit hälftigem Versorgungsauftrag erteilt worden sind, seine Tätigkeit an dem der jeweiligen (Teil-)Zulassung zugeordneten Vertragsarztsitz ausübt, spricht im Übrigen auch gegen die Argumentation der Klägerin, dass die zweite Teilzulassung eine vertragsärztliche Tätigkeit "an weiteren Orten" darstelle, die der Gesetzgeber (ggf. abschließend) in § 24 Abs. 3 Ärzte/Zahnärzte-ZV geregelt habe. Die Regelungen über Zweigpraxen betreffen ausdrücklich nur vertragsärztliche Tätigkeiten "außerhalb des Vertragsarztsitzes"; dies trifft jedoch für einen Vertrags(zahn)arzt, dem zwei Zulassungen mit hälftigem Versorgungsauftrag erteilt werden, in Bezug auf die jeweils andere (Teil-)Zulassung nicht zu.
Soweit der Senat im Beschluss vom 9.2.2011 (B 6 KA 44/10 B - Juris RdNr. 11) ausgeführt hat, dass die mit dem VÄndG geschaffenen Flexibilisierungsoptionen nichts an dem Grundsatz änderten, dass einem Arzt (nur) ein Vertragsarztsitz und (nur) ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet ist (siehe hierzu schon BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 25 RdNr. 23), sind diese Äußerungen vor dem Hintergrund zu sehen, dass die dortige Klägerin (im Ergebnis) das Recht geltend machte, zwei volle Versorgungsaufträge - als Augenärztin und als Neurologin - ausüben zu dürfen.
(3) Auch der von der Klägerin angeführte Umstand, dass weder im Gesetz noch in den Zulassungsverordnungen Umsetzungsvorschriften für den Fall zweier Zulassungen mit hälftigem Versorgungsauftrag enthalten sind, ist nicht von einem solchen Gewicht, dass dies eine weitere Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag ausschlösse. Durch eine Tätigkeit des Vertrags(zahn)arztes an zwei Vertrags(zahn)arztsitzen - namentlich in verschiedenen K(Z)ÄV-Bezirken - können sich in Bezug auf die Abrechnung der Leistungen und deren Überprüfung Probleme ergeben. Dementsprechend hat der Gesetzgeber für die - durch das VÄndG erstmals zugelassene - überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft (üBAG), die es deren Mitgliedern ermöglicht, auch in Bezirken unterschiedlicher K(Z)ÄVen tätig zu werden (§ 33 Abs. 2 Satz 2 Ärzte/Zahnärzte-ZV; siehe auch § 24 Abs. 3 Satz 7 a.a.O.), entsprechende Regelungen eingeführt. So hat die üBAG nach § 33 Abs. 3 Satz 3 a.a.O. einen (einheitlichen) Vertrags(zahn)arztsitz zu wählen, der u.a. "für die auf die gesamte Leistungserbringung dieser üBAG anzuwendenden ortsgebundenen Regelungen, insbesondere zur Vergütung sowie zu den Abrechnungs-, Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen" maßgeblich ist. § 285 Abs. 3 SGB V ("Personenbezogene Daten bei KÄVen") regelt zudem die Datenübermittlung zwischen den K(Z)ÄVen bei üBAGen (Satz 3 a.a.O.) sowie bei "überörtlichen" Zweigpraxen iS des § 24 Abs. 3 Satz 3 Ärzte/Zahnärzte-ZV (Satz 4 a.a.O.).
Entsprechende Regelungen für den Fall zweier Zulassungen mit hälftigem Versorgungsauftrag in den Bezirken zweier K(Z)ÄVen fehlen weitgehend. Dieses Defizit, dem erforderlichenfalls der Gesetzgeber durch Rechtssetzungsermächtigungen an den Verordnungsgeber und/oder die Partner der Bundesmantelverträge abhelfen könnte, geht jedoch nicht soweit, dass die mit einer zweiten Zulassung verbundenen Probleme praktisch nicht gelöst werden können. In der für den ärztlichen Bereich zentral wichtigen Bedarfsplanung wird schon gegenwärtig auf den Umfang des Versorgungsauftrags abgestellt. Speziell zu der im zahnärztlichen Bereich relevanten Degressionsregelung ist bereits eine entsprechende Anpassung erfolgt. Da die in § 85 Abs. 4b Satz 1 SGB V genannten Gesamtpunktmengen ihre Funktion weitgehend einbüßen würden, wenn Vertragszahnärzte die Möglichkeit hätten, ihre Tätigkeit auf zwei Teilzulassungen aufzuspalten, enthält das Gesetz in § 85 Abs. 4b Satz 5 SGB V eine Regelung für den Fall der "Teilzeit" oder der nicht ganzjährigen Beschäftigung: Hier verringert sich die Punktmengengrenze entsprechend der Beschäftigungsdauer. Damit hat der Gesetzgeber ausdrücklich auf die - zeitgleich - eröffnete Möglichkeit zur "Teilzeitbeschäftigung" reagiert (siehe die Gesetzesbegründung zum VÄndG, BT-Drucks 16/2474 S 20 zu § 85 Abs. 4b SGB V). Auch wenn nicht von Teilzulassung, sondern "Teilzeitbeschäftigung" die Rede ist, ist davon auszugehen, dass Ersteres gemeint ist (so Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Januar 2015, § 85 RdNr. 316) oder jedenfalls mit umfasst ist.
(4) Nichts anderes gilt für den Gesichtspunkt, dass die Erteilung einer weiteren Zulassung im Bezirk einer anderen K(Z)ÄV kraft Gesetzes dazu führt, dass der Vertrags(zahn)arzt (Pflicht-)Mitglied in zwei K(Z)ÄVen wird. Nach § 77 Abs. 3 Satz 1, § 95 Abs. 3 Satz 1 SGB V sind die zugelassenen (Zahn-)Ärzte Mitglieder der für ihren Arztsitz zuständigen Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung. Die Mitgliedschaft in zwei K(Z)ÄVen ist damit zwingende Folge der Tätigkeit an einem weiteren Vertrags(zahn)arztsitz. Dies gilt im Übrigen nicht allein für den Fall einer weiteren Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag, sondern gleichermaßen etwa für angestellte Ärzte, sofern sie mindestens halbtags beschäftigt sind (vgl. § 77 Abs. 3 Satz 1 i.V.m. Satz 2 SGB V). Auch ein angestellter (Zahn-)Arzt, der jeweils eine Halbtagstätigkeit als angestellter Arzt in unterschiedlichen K(Z)ÄV-Bezirken ausübt, wird damit zwangsläufig Mitglied in zwei K(Z)ÄVen, ohne dass dies bislang - soweit erkennbar - problematisiert worden ist. Im Übrigen hat der Gesetzgeber den Umstand einer Doppelmitgliedschaft sehr wohl gesehen, wie dessen Ausführungen zur Aufhebung des § 4 Abs. 1 Satz 3 Ärzte/Zahnärzte-ZV (Beschlussempfehlung zum VÄndG, BT-Drucks 16/3157 S 19 und S 20) belegen (" in beiden K(Z)ÄVen Mitglied werden ..."), und als Folge der Rechtsänderung in Kauf genommen.
(5) Auch im Übrigen stehen Rechtsgründe einer zweiten Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag nicht entgegen: Die Verpflichtung des Vertragsarztes, in sprechstundenfreien Zeiten seinen Vertragsarztsitz erforderlichenfalls in angemessener Zeit erreichen zu können ("Residenzpflicht", vgl. § 24 Abs. 2 Satz 2 Ärzte/Zahnärzte-ZV in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung), wurde durch das GKV-VStG mit Wirkung zum 1.1.2012 aufgehoben. Im Übrigen war der Residenzpflicht nach den Feststellungen des LSG im vorliegenden Fall dadurch Rechnung getragen, dass die Wohnung des Beigeladenen zu 7. so liegt, dass er von dort beide Vertrags(zahn)arztsitze in zumutbarer Zeit erreichen kann. Die Erteilung einer zweiten Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag stellt auch keinen - gemäß § 95 Abs. 7 Satz 1 SGB V zur Beendigung der Zulassung führenden - "Wegzug des Berechtigten aus dem Bezirk seines Kassenarztsitzes" dar. Zwar wird ein Wegzug in der Regel durch Neueröffnung einer Praxis oder Neuzulassung dokumentiert (Pawlita in jurisPK-SGB V, § 95 RdNr. 663), doch stellt eine weitere (Teil-)Zulassung keine Neuzulassung in diesem Sinne dar; vielmehr ist der Beendigungstatbestand des Wegzugs auf die jeweilige (Teil-)Zulassung zu beziehen.
c. Die praktischen Probleme der Zulassung auf zwei "halben" Vertrags(zahn)arztsitzen sind lösbar; das gilt auch für die der Bedarfsplanung unterfallende ärztliche Tätigkeit. Dass die Anforderungen des § 24 Abs. 3 Ärzte/Zahnärzte-ZV für die Genehmigung einer Zweigpraxis - insbesondere das Vorliegen einer Versorgungsverbesserung am weiteren Ort (Satz 1 Nr. 1 a.a.O.) sowie eine nicht mehr als geringfügige Verschlechterung der Versorgung am Praxissitz (Satz 1 Nr. 2 a.a.O.) - durch eine weitere Zulassung mit einem hälftigen Versorgungsauftrag umgangen werden können, ist zwar nicht völlig auszuschließen, rechtfertigt für sich jedoch das Verbot der Doppelzulassung nicht. Die Umgehungsgefahr relativiert sich dadurch, dass die Bildung von Zweigpraxen auch bei Zulassungsbeschränkungen möglich ist; für eine zweite Teilzulassung gilt dies hingegen nicht, sodass sie im ärztlichen Bereich regelmäßig als Option ausscheiden dürfte. Im zahnärztlichen Bereich sind die Auswirkungen auf die Versorgungslage im Hinblick auf die grundsätzliche Niederlassungsfreiheit ohnehin eher begrenzt. Auch Bedarfsplanungsgesichtspunkte stehen einer zweiten Teilzulassung nicht entgegen. Die dem Versorgungauftrag entsprechende Berücksichtigung der Tätigkeit wird dadurch gewährleistet, dass hälftig zugelassene Zahnärzte mit dem Faktor 0,5 zu berücksichtigen sind (§ 5 Abs. 2 Satz 1 BedarfsplRL-Z).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG i.V.m. einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs. 2 VwGO). Dies gilt nicht für die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen, da diese keine Anträge gestellt haben.