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Timestamp: 2016-10-28 12:11:59+00:00
Document Index: 233484487

Matched Legal Cases: ['art. 68', 'art. 67', 'art. 72', 'art. 72', 'art. 72', 'art. 73', 'art. 7', 'ATF ', 'art. 78', 'art. 122', 'art. 122', 'art. 122', 'art. 1', 'art. 16', 'art. 73', 'art. 28', 'art. 73', 'ATF ', 'art. 15']

Mme et MM. les Juges Leuzinger, Pr�sidente, Ferrari et R�edi. Greffier : M. Beauverd
T.________, recourant, repr�sent� par Me Paul-Arthur Treyvaud, avocat, rue du Casino 1, 1400 Yverdon-les-Bains,
T.________, n� en 1956, a �t� affili� � la Caisse Vaudoise (ci-apr�s: la caisse) durant la p�riode du 1er juillet 1996 au 31 d�cembre 2001, notamment pour une assurance facultative d'indemnit�s journali�res de 120 fr. en cas d'incapacit� de travail, soumise � un d�lai d'attente de 30 jours.
Victime d'un accident professionnel le 30 septembre 1996, il a subi une l�sion � la hanche gauche, qui a n�cessit� la mise en place d'une proth�se totale. La Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (CNA) lui a allou�, � partir du 1er avril 1998, une rente d'invalidit� fond�e sur une incapacit� de gain de 15 % (d�cision du 7 juillet 1998, confirm�e sur opposition le 22 avril 1999). De son c�t�, l'Office de l'assurance-invalidit� pour le canton de Vaud lui a refus� l'octroi d'une rente, motif pris que le degr� d'invalidit� (19,50 %) �tait insuffisant pour ouvrir droit � une telle prestation (d�cision du 21 janvier 2000). L'assur� n'a pas recouru contre ces d�cisions.
Au mois de f�vrier 2000, il a adress� � la caisse un certificat �tabli le 21 f�vrier 2000 par le docteur A.________, sp�cialiste en orthop�die, selon lequel l'int�ress� subissait une incapacit� de travail enti�re depuis ce jour-l�. Dans une lettre adress�e au m�decin-conseil de la caisse le 20 avril suivant, le m�decin pr�nomm� a fait �tat de l'apparition d'une gonarthrose importante � gauche et d'un trouble d�pressif grave. Au mois de mai 2000, l'int�ress� a subi une arthroplastie totale du genou gauche.
Apr�s un �change de correspondance, la caisse a rendu une d�cision, le 6 novembre 2000, par laquelle elle a ni� le droit de l'assur� � une indemnit� journali�re � partir du 21 f�vrier 2000, motif pris que l'int�ress� ne subissait pas de perte de gain dans la mesure o� il n'avait pas cherch� � mettre en valeur sa capacit� de travail, reconnue par l'assurance-invalidit�, de 80 % au moins dans une activit� adapt�e.
Saisie d'une opposition, la caisse l'a rejet�e par d�cision du 22 janvier 2001, en reprenant la motivation de sa d�cision du 6 novembre 2000.
Par jugement du 4 novembre 2002, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a rejet� le recours contre la d�cision sur opposition. Il a ni� le droit aux indemnit�s journali�res au motif que l'incapacit� de travail dans la profession habituelle, survenue le 21 f�vrier 2000, n'entra�nait pas de perte de gain, dans la mesure o� l'assur� n'avait pas d'activit�.
T.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont il requiert l'annulation, en concluant, sous suite de d�pens, � l'octroi d'indemnit�s journali�res, subsidiairement au renvoi de la cause � la juridiction cantonale pour nouveau jugement apr�s compl�ment d'instruction au sujet de l'aggravation de l'atteinte � la sant�. A l'appui de son recours, il produit un rapport du Centre psycho-social X.________, du mois de septembre 2002.
La caisse conclut au rejet du recours. De son c�t�, l'Office f�d�ral des assurances sociales a renonc� � se d�terminer sur celui-ci.
2.1 Toute personne domicili�e en Suisse ou qui y exerce une activit� lucrative, �g�e de 15 ans r�volus, mais qui n'a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance d'indemnit�s journali�res avec un assureur au sens de l'art. 68 LAMal (art. 67 al. 1 LAMal). L'assureur convient avec le preneur d'assurance du montant des indemnit�s journali�res assur�es (art. 72 al. 1 LAMal).
Le droit � l'indemnit� journali�re prend naissance lorsque l'assur� a une capacit� de travail r�duite au moins de moiti� (art. 72 al.2 LAMal). En cas d'incapacit� partielle de travail, une indemnit� journali�re r�duite en cons�quence est vers�e (art. 72 al. 4 LAMal).
L'assureur-maladie a toutefois la facult� de pr�voir dans ses dispositions r�glementaires ou de convenir avec l'int�ress� qu'une incapacit� de travail de moins de 50 % ouvre �galement droit � une indemnit� journali�re (cf. art. 73 al. 1 LAMal). En l'occurrence, la caisse intim�e n'a pas fait usage de cette facult� (art. 7.4 des conditions de l'assurance facultative d'indemnit�s journali�res [branche BC; ci-apr�s: les conditions d'assurance BC]).
2.2.1 Le fait de s'�tre assur� pour une indemnit� journali�re d'un montant donn� et d'avoir pay� les cotisations correspondantes n'ouvre cependant pas forc�ment droit au versement de la somme assur�e en cas d'incapacit� de travail (ATF 110 V 322 consid. 5, 105 V 196; RAMA 2000 n� KV 137 p. 355 consid 3c, 1987 n� K 742 p. 275 consid. 1, 1986 n� K 702 p. 464 consid. 2a; Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Soci�t� suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 539). Encore faut-il que l'assur� subisse une perte de gain dans une mesure justifiant le paiement du montant assur� (RAMA 2000 n� KV 137 p. 355 consid. 3c, 1998 n� KV 43 p. 421 consid. 2a). En cas de surindemnisation, les prestations assur�es peuvent �tre r�duites conform�ment aux art. 78 al. 2 LAMal et 122 OAMal. C'est ainsi que selon l'art. 122 al. 2 OAMal, il y a surindemnisation dans la mesure o� les prestations de l'assurance-maladie, seules ou entrant en concours avec celles d'autres assurances sociales, exc�dent, pour une m�me atteinte � la sant�: a) les frais de diagnostic et de traitement support�s par l'assur�; b) les frais de soins support�s par l'assur� et d'autres frais non couverts dus � la maladie; c) la perte de gain pr�sum�e subie par l'assur� du fait du cas d'assurance ou la valeur des t�ches qu'il ne peut pas accomplir. En cas de surindemnisation, les prestations de l'assurance-maladie sont r�duites du montant de la surindemnisation (art. 122 al. 3 OAMal).
2.2.2 Ces dispositions sur la surindemnisation, applicables tant � l'assurance obligatoire des soins qu'� l'assurance facultative d'indemnit�s journali�res, ne d�finissent pas l'objet de cette derni�re (Eugster, op. cit., p. 506). Elles ont pour but d'emp�cher la r�duction des prestations d'assurance aussi longtemps que l'assur� encourt des frais ou une perte de gain au sens de l'art. 122 al. 2 OAMal. Pour proc�der au calcul de la surindemnisation, il faut bien s�r �tablir d'abord dans chaque cas quelles prestations l'assur� peut pr�tendre (RAMA 1998 n� KV 43 p. 421 consid. 2b).
En l'esp�ce, bien que les conditions d'assurance BC ne fassent pas une distinction claire entre l'objet de l'assurance d'indemnit�s journali�res et le calcul de la surindemnisation (cf. les art. 1, 7.1 et 16.1 en relation avec l'art. 16.2), il y a lieu de consid�rer que c'est la perte de gain (r�sultant d'une incapacit� de travail) qui est assur�e. C'est pourquoi, en l'absence d'une perte de gain, l'assur� n'a pas droit � l'indemnit� m�me s'il encourt des frais dus � la maladie non couverts par ailleurs.
2.3.1 Sous la note marginale � coordination avec l'assurance-ch�mage �, l'art. 73 al. 1 LAMal dispose que les ch�meurs atteints d'une incapacit� de travail sup�rieure � cinquante pour cent re�oivent des indemnit�s journali�res enti�res. On peut inf�rer de la note marginale et de la r�glementation de coordination correspondante pr�vue � l'art. 28 LACI que le droit � une indemnit� journali�re selon l'art. 73 LAMal suppose que l'assur� pourrait pr�tendre une indemnit� de ch�mage au sens de la LACI (ou une indemnit� de ch�mage de droit cantonal; SVR 1998 KV n� 4 p. 10 consid. 5b) s'il n'�tait pas malade. L'id�e qui sous-tend cette r�glementation est la suivante : subit une perte de gain � la charge de l'assurance d'une indemnit� journali�re la personne qui, certes, a droit en principe � une indemnit� de ch�mage mais qui, en raison d'une maladie, est passag�rement inapte au placement et, partant ne peut pr�tendre une telle indemnit� (RAMA 1998 n� KV 43 p. 422 consid. 3a et les r�f�rences).
2.3.2 N�anmoins, une personne au ch�mage peut subir une perte de gain ouvrant droit � une indemnit� journali�re de l'assurance-maladie, bien qu'elle ne puisse pas pr�tendre une indemnit� de ch�mage au sens de la LACI (ou une indemnit� de ch�mage de droit cantonal). Tel n'est toutefois le cas que s'il appara�t, avec un degr� de vraisemblance pr�pond�rante, que l'assur� exercerait une activit� lucrative s'il n'�tait pas malade. Conform�ment au principe inquisitoire (dont la port�e est restreinte par le devoir de l'assur� de collaborer � l'instruction de l'affaire; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 3�me �d., p. 445 et 489), il appartient � l'administration et, en cas de recours, au juge d'examiner si l'int�ress� exercerait une activit� dans l'�ventualit� o� il ne serait pas malade. Selon la jurisprudence, l'administration et le juge doivent � cet �gard distinguer deux �ventualit�s : si un assur� a r�sili� les rapports de travail � un moment o� il �tait d�j� incapable de travailler en raison d'une maladie, on doit pr�sumer que l'int�ress� - comme durant la p�riode pr�c�dant la survenance de l'atteinte � la sant� - exercerait une activit� lucrative, s'il n'�tait pas malade. Dans cette �ventualit�, le droit � une indemnit� journali�re ne peut �tre ni� que lorsqu'il existe des indices concrets qui font appara�tre, avec un degr� de vraisemblance pr�pond�rante, que l'assur� n'exercerait pas d'activit� lucrative m�me sans atteinte � la sant� (ATF 102 V 83; RAMA 1998 n� KV 43 p. 422 consid. 3b, 1994 n� K 932 p. 65 consid. 3). En revanche, dans l'�ventualit� o� l'assur� devient malade apr�s �tre tomb� au ch�mage, il y a lieu de pr�sumer que l'int�ress� n'exercerait toujours pas d'activit� m�me s'il n'�tait pas atteint dans sa sant�. Cette pr�somption peut �tre toutefois renvers�e s'il appara�t, avec un degr� de vraisemblance pr�pond�rante, que l'assur� aurait pris un emploi d�termin� s'il n'�tait pas tomb� malade (RAMA 1998 n� KV 43 p. 423 consid. 3b; SVR 1998 KV n� 4 p. 9 consid. 3b).
3.1 La juridiction cantonale a ni� le droit du recourant aux indemnit�s journali�res motif pris que l'incapacit� de travail dans la profession habituelle, survenue le 21 f�vrier 2000, n'entra�nait pas de perte de gain, dans la mesure o� l'int�ress� n'avait pas repris une activit� adapt�e � son handicap.
3.2.1 En l'esp�ce, le recourant a �t� victime, le 30 septembre 1996, d'un accident professionnel ensuite duquel il a subi une atteinte � la hanche gauche, qui a n�cessit� la mise en place d'une proth�se totale le 2 avril 1997. Il n'a pas repris d'activit� apr�s son accident. Par d�cision du 7 juillet 1998, confirm�e sur opposition le 22 avril 1999, la CNA lui a allou�, � partir du 1er avril 1998, une rente d'invalidit� fond�e sur une incapacit� de gain de 15 %. De son c�t�, l'Office de l'assurance-invalidit� pour le canton de Vaud lui a refus� l'octroi d'une rente apr�s avoir constat� un taux d'invalidit� de 19,50 % (d�cision du 21 janvier 2000). Ces d�cisions �taient motiv�es par le fait que l'int�ress�, bien que totalement incapable d'exercer son ancienne profession de manoeuvre dans la construction, �tait toujours en mesure d'exercer une activit� adapt�e avec un taux de rendement compris entre 80 et 85 %.
Ainsi, au 1er avril 1998 au plus tard, les s�quelles de l'accident du 30 septembre 1996 n'entra�naient pas une incapacit� de travail de plus de 20 % dans une activit� adapt�e. Le recourant �tait d�s lors apte au placement au sens de l'art. 15 al. 2 LACI (cf. DTA 2002 no 33 p. 242 consid. 4b/bb; Thomas Nussbaumer, Arbeitslosenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 90 n. 225).
3.2.2 Le recourant n'a toutefois pas repris d'activit�. Au mois de juin 1999, il s'est adress� � l'Office r�gional de placement, � Yverdon-les-Bains (ci-apr�s : l'ORP), afin de percevoir des prestations de l'assurance-ch�mage. Aux termes d'une attestation �tablie par ledit office le 7 ao�t 2000, l'int�ress� �tait cependant porteur d'un certificat m�dical selon lequel il pr�sentait une incapacit� de travail de 100 % pour une dur�e ind�termin�e. Aussi, un collaborateur de l'ORP l'a-t-il inform� qu'il n'�tait pas apte au placement et le recourant a renonc� � requ�rir des prestations.
Au mois de f�vrier 2000, celui-ci a adress� � la caisse le certificat du docteur A.________ du 21 f�vrier 2000, d'apr�s lequel l'incapacit� de travail �tait enti�re depuis ce jour-l�. Dans une lettre du 20 avril suivant, ce m�decin a justifi� l'incapacit� de travail d'origine maladive par l'apparition d'un trouble d�pressif grave et d'une gonarthrose importante � gauche, laquelle a finalement n�cessit� une arthroplastie totale au mois de mai suivant. De leur c�t�, les m�decins du Centre X.________ ont fait �tat d'un trouble d�pressif r�current (F 33.2) et d'un trouble anxieux (F 41.9), entra�nant une incapacit� de travail de 100 % d�s le mois d'avril 2000 (rapport du mois de septembre 2002).
Sur le vu des rapports m�dicaux susmentionn�s, force est de constater que l'�tat de sant� du recourant s'est modifi� � partir du 21 f�vrier 2000. Alors que, jusqu'� cette date, elle �tait enti�re dans la profession habituelle mais de 20 % au plus dans une activit� adapt�e, l'incapacit� de travail de l'int�ress� a �t� enti�re dans toute profession d�s la date pr�cit�e. Cela �tant, on ne saurait se rallier au point de vue des premiers juges selon lequel l'assur� ne subissait, � partir de cette date, qu'une incapacit� de travail dans sa profession habituelle.
3.2.3 Il ressort de ce qui pr�c�de qu'� la date � laquelle il a subi une incapacit� enti�re dans toute profession, le recourant �tait dans la situation d'un assur� qui devient malade apr�s �tre tomb� au ch�mage. En effet, alors qu'au 1er avril 1998 au plus tard, les s�quelles de l'accident du 30 septembre 1996 n'entra�naient plus une incapacit� de travail de plus de 20 % dans une activit� adapt�e, l'int�ress� n'a pas repris d'activit�. Par ailleurs, la pr�somption qu'il n'aurait pas exerc� d'activit� m�me si l'atteinte � la sant� ne s'�tait pas aggrav�e au point d'entra�ner une incapacit� enti�re dans toute profession ne peut �tre en l'occurrence renvers�e. Le dossier ne contient en effet aucun �l�ment permettant d'�tablir, au degr� de la vraisemblance pr�pond�rante, que le recourant aurait pris un emploi d�termin� sans l'aggravation de l'atteinte � la sant�. D'ailleurs, la dur�e de la p�riode �coul�e entre le moment auquel l'int�ress� aurait pu reprendre une activit� adapt�e et l'apparition de ladite aggravation est plut�t de nature � faire admettre le contraire. Certes, l'assur� s'est adress� au mois de juin 1999 aux organes de l'assurance-ch�mage et son dossier a �t� class� au motif qu'il �tait porteur d'un certificat m�dical aux termes duquel il pr�sentait une incapacit� de travail de 100 % pour une dur�e ind�termin�e. Ce certificat, dont l'auteur est inconnu, ne permet toutefois pas de savoir si l'incapacit� de travail avait trait � la profession habituelle ou � toute activit� lucrative. Sur le vu des rapports du docteur A.________ (des 21 f�vrier et 20 avril 2000) et des m�decins du Centre X.________ (du mois de septembre 2002), l'�ventualit� que ce certificat concernait la profession habituelle appara�t cependant comme la plus vraisemblable. Il appara�t d�s lors que le recourant �tait encore en mesure, � ce moment-l�, de reprendre une activit� adapt�e.
3.3 Vu ce qui pr�c�de, il y a lieu de consid�rer que le recourant n'aurait pas exerc� d'activit� lucrative, m�me si l'atteinte � la sant� ne s'�tait pas aggrav�e au point d'entra�ner une incapacit� enti�re dans toute profession � partir du 21 f�vrier 2000. Il s'ensuit que l'int�ress� ne subissait pas de perte de gain ensuite de cette aggravation, de sorte que son droit � une indemnit� journali�re de l'assurance-maladie doit �tre en l'occurrence ni�. Le jugement entrepris n'est d�s lors pas critiquable et le recours se r�v�le mal fond� dans ses conclusions tant principale que subsidiaire.