Source: https://www.nosdeputes.fr/15/seance/2339
Timestamp: 2019-10-20 18:45:50+00:00
Document Index: 7372395

Matched Legal Cases: ["l'article 27", 'in fine', "l'article 83", "l'article 27", "l'article 83", "l'article 83", "l'article 83", "l'article 71", "l'article 83", "l'article 83", "l'article 67", "l'article 76"]

Commission des affaires sociales : réunion du mercredi 31 octobre 2018 à 16h25 - NosDéputés.fr
Réunion du mercredi 31 octobre 2018 à 16h25
PCF & ultramarins PS et divers gauche En Marche
La commission procède à l'audition de Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé, puis à l'examen des crédits de la mission « santé » (Mme Hélène Vainqueur-Christophe, rapporteure pour avis), et de la mission « solidarité, insertion et égalité des chances » (M. Brahim Hammouche, rapporteur pour avis) et des articles 82 et 83.
Notre ordre du jour appelle l'examen des missions de la seconde partie du projet de loi de finances pour 2019 sur lesquelles la commission s'est saisie pour avis.
Au nom des membres de la commission, je vous souhaite la bienvenue, madame la ministre des solidarités et de la santé. Nous examinerons les crédits de la mission « Santé » puis de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » qui recouvrent l'intitulé de votre ministère, même si certains programmes de cette mission dépendent d'autres ministères.
Vous avez la parole, madame la ministre, pour une courte présentation de la mission « Santé ».
Madame la présidente, madame la rapporteure, mesdames et messieurs les députés, j'ai l'honneur de vous présenter aujourd'hui le budget de la mission « Santé » du projet de loi de finances pour 2019.
Ce budget est en forte continuité avec celui de 2018, s'agissant de la structuration de la mission et du montant des crédits. Ces crédits sont en augmentation de 3,5 % et atteindront plus de l, 4 milliard d'euros en 2019. Ils ne représentent toutefois, vous le savez, qu'une petite partie des financements que les pouvoirs publics consacrent à la politique de santé, et qui sont pour l'essentiel discutés dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) que l'Assemblée a adopté hier en première lecture. Il m'apparaît donc nécessaire de conserver à l'esprit, lors de l'examen de ces crédits, le champ plus vaste dans lequel ils s'inscrivent.
Je commencerai par évoquer le programme 204 consacré à la prévention, à la sécurité sanitaire et à l'offre de soins. Les grandes masses de ce programme, doté de près de 500 millions d'euros, sont relativement stables.
Plus des deux tiers des crédits sont consacrés aux quatre agences sanitaires financées par ce budget : l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), l'Agence nationale de santé publique (ANSP), l'Institut national du cancer (INCa) et l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (ANSES). Ces crédits progressent en 2019 de 2,4 millions d'euros, ce qui permet de consolider les moyens de ces quatre structures.
Le périmètre des opérateurs concernés n'a pas évolué, la loi de finances pour 2018 ayant opéré les dernières opérations de décroisement des crédits de l'État et de l'assurance maladie, avec le transfert à l'assurance maladie des dotations de l'Agence de la biomédecine et de l'École des hautes études en santé publique (EHESP).
Je considère toutefois qu'il y a lieu de mener plus avant une réflexion sur un financement intégral par l'assurance maladie de l'ANSM et l'ANSP, réflexion qui pourrait déboucher dans le cadre du projet de loi de finances pour 2020. L'activité de ces deux agences a en effet trait à des produits, les médicaments, et à une activité, la prévention, dont l'essentiel du financement dépend déjà de l'assurance maladie. Ce transfert renforcerait, me semble-t-il, la cohérence des leviers d'action du ministère dont j'ai la charge.
Les crédits de prévention au sein du programme 204 s'élèvent à 89 millions d'euros et sont en légère progression. Ils sont consacrés pour l'essentiel à la dotation à l'Agence nationale de santé publique. Il faut toutefois, pour apprécier l'évolution des moyens consacrés à la prévention, considérer l'ensemble des financements disponibles, quel qu'en soit le support, et ces financements croissent de façon significative.
Toutes les décisions que j'ai prises vont en effet dans le sens d'une augmentation des crédits consacrés à la prévention. Les crédits du Fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaire (FNPEIS), gérés par la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), vont augmenter de 20 % par rapport à la période précédente dans le cadre de la convention d'objectifs et de gestion (COG) 2018-2022.
Les crédits du Fonds de lutte contre le tabac, alimenté par la taxe sur les distributeurs, se sont élevés à 100 millions d'euros en 2018 contre 30 millions d'euros en 2017. Les crédits du Fonds d'intervention régional (FIR), qui finance notamment les actions de prévention menées par les agences régionales de santé (ARS) – plus de 500 millions d'euros en 2017 –, augmentent de 3,3 % en 2018, soit un point de plus que l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM).
Les crédits du Fonds national de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (FNP) consacrés à des aides incitatives à la prévention pour les entreprises vont doubler, passant de 50 millions d'euros à 100 millions d'euros, dans le cadre de la convention d'objectifs et de gestion 2018-2022.
Ces crédits sont au service des priorités de la politique de prévention qui ont été définies par le plan national de santé publique présenté le 26 mars dernier, également dénommé « plan priorité prévention ».
Il s'agit pour la première fois d'une démarche interministérielle globale, visant à faire de la prévention en santé une composante transversale des politiques de l'État pour agir plus efficacement sur les déterminants de la santé, qu'ils soient alimentaires ou environnementaux ou qu'ils relèvent de comportements individuels et de l'éducation à la santé.
Le plan national de santé publique prévoit ainsi plus de 150 actions, dont 25 mesures phares fondées sur une approche chronologique visant tous les âges de la vie, de manière à intervenir le plus précocement possible et à permettre à chacun de devenir acteur de sa propre santé en adoptant les bons réflexes dès le plus jeune âge.
La mise en oeuvre de cette politique sera soutenue par le déploiement, à compter de cet automne, du service sanitaire qui verra 47 000 étudiants consacrer une partie de leur temps de formation à des actions de prévention dans tous les milieux, et notamment auprès des jeunes. C'est l'occasion à la fois d'ancrer la culture de la prévention chez ces futurs professionnels de santé et de démultiplier au plus près du terrain l'impact des messages de prévention.
Le programme 204 comporte également les dépenses d'indemnisation des victimes de la Dépakine. Cette indemnisation est, comme vous le savez, assurée par l'Office national d'indemnisation des victimes d'accidents médicaux (ONIAM). Les deux collèges – collège d'experts et collège d'indemnisation – ont achevé de mettre en place leurs outils et méthodes de travail. Les premiers avis d'indemnisation pourront être rendus avant la fin de l'année et 2019 verra ainsi progresser de façon très significative le nombre des décisions rendues au bénéfice des victimes.
Pour achever l'évocation des crédits du programme 204, je veux signaler que les moyens de l'agence de santé de Wallis-et-Futuna augmenteront également : sa dotation sera majorée en 2019 de 2,5 millions d'euros pour la porter à 36 millions d'euros, ce qui correspond aux moyens nécessaires à la mise en oeuvre de ses missions.
Le deuxième programme de la mission, le programme 183, est consacré pour l'essentiel à l'aide médicale de l'État (AME).
Je suis, vous le savez, attachée à la préservation de ce dispositif, qui est à la fois un dispositif humanitaire, conforme à nos valeurs républicaines, et un dispositif sanitaire nécessaire dans l'intérêt de la santé publique.
Les crédits qui y sont consacrés augmentent. Ils seront, s'agissant de l'AME de droit commun, de 893 millions d'euros en 2019, en cohérence avec la progression attendue des effectifs même si, en la matière, la prévision demeure complexe. Ces crédits, il n'est pas inutile de le préciser une nouvelle fois, servent à financer des prestations de santé qui sont dispensées pour l'essentiel par les hôpitaux de notre pays. Ils permettent donc d'éviter que les établissements de santé ne supportent seuls la charge correspondante.
Comme j'ai eu l'occasion de l'évoquer dans le cadre de l'examen du projet de loi de règlement de 2017, nous devons encore progresser en matière de connaissance des dépenses et des bénéficiaires de l'AME. C'est l'une de mes priorités. J'ai ainsi demandé à la CNAMTS de mettre l'accent sur la qualité des remontées d'information, Ces données nous permettront de mieux analyser les flux et d'améliorer la prévision.
La centralisation en 2019 de l'instruction des demandes dans les trois caisses dédiées de Paris, Bobigny et Marseille, contribuera aussi à la connaissance plus fine du dispositif.
Ce projet implique le développement d'échanges entre les caisses locales, les pôles gestionnaires et l'atelier de fabrication des cartes, ainsi que la rénovation de l'outil d'instruction qui est actuellement en fin de test opérationnel.
La mise en oeuvre de la centralisation débutera en 2019, avec le transfert progressif des dossiers aux caisses centralisatrices, pour être pleinement effective à la fin du premier semestre 2019. Elle permettra un traitement plus homogène et un meilleur contrôle des demandes, de même qu'une réduction du temps d'instruction, et donc un meilleur service.
Je souhaite pour terminer évoquer le Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA), qui relève également du programme 183. Les crédits du budget de l'État destinés à doter ce fonds sont reconduits à hauteur de 8 millions d'euros. Cette dotation intervient non seulement au titre de l'État employeur mais correspond également à l'exercice d'une solidarité nationale à l'égard des victimes non-professionnelles, environnementales ou familiales, par exemple. Il s'agit bien sûr d'une contribution annexe pour le FIVA, lequel est financé principalement au titre de l'exposition professionnelle par la branche accidents du travail de la sécurité sociale. À cet égard, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 prévoit de doter le fonds de 260 millions d'euros ce qui permettra d'assurer un niveau prudentiel suffisant.
Voilà, madame la présidente, mesdames et messieurs les députés, les principaux axes d'un budget dont vous aurez compris qu'il se caractérise par la stabilité et la continuité des programmes qu'il porte.
Hélène Vainqueur-Christophe, rapporteure pour avis
Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, j'ai l'honneur de vous présenter mon avis sur la mission « Santé », dont les deux tiers des crédits sont affectés au programme 183 qui finance en quasi-totalité l'aide médicale de l'État (AME). Le tiers restant, quelque 480 millions d'euros, finance le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins ». C'est sur la question de la prévention dans les outre-mer que j'ai choisi de centrer mon analyse, dans le but surtout de vous alerter.
Il y a longtemps que l'on sait que la situation sanitaire des populations des outre-mer n'est pas satisfaisante.
Vous me permettrez de vous rappeler quelques éléments qui donneront la mesure du problème : l'espérance de vie outre-mer est inférieure de plusieurs années à celle constatée dans l'Hexagone ; le tiers des décès survient avant soixante-cinq ans ; les taux de mortalité maternelle et infantile sont bien plus élevés ont même tendance à augmenter dans certains territoires.
La prévalence des maladies chroniques est préoccupante. Elle est liée notamment à l'obésité qui induit des pathologies comme le diabète ou les maladies cardiovasculaires. À cela s'ajoutent les maladies vectorielles tropicales et les maladies infectieuses, dont la lèpre, ou les maladies génétiques comme la drépanocytose. La prévalence des infections sexuellement transmissibles est de plus particulièrement grave : l'épidémie de virus de l'immunodéficience humaine (VIH) aux Antilles et en Guyane est comparable à ce que l'on constate dans certains pays parmi les plus pauvres, et il y a actuellement dix fois plus de nouveaux cas d'infection par le VIH que dans l'Hexagone.
Cette situation générale très défavorable s'explique par divers facteurs.
Le premier, c'est naturellement le contexte économique et social : précarité, chômage structurel, illettrisme, alcoolisme et autres addictions.
Le deuxième facteur est la grande souffrance des systèmes de santé. On parle souvent de déserts médicaux dans l'Hexagone mais il faut rappeler que la densité de médecins outre-mer est excessivement basse : en Guadeloupe ou à la Martinique, il y a proportionnellement 20 % de généralistes en moins que dans l'Hexagone, et même 50 % de moins en Guyane. La situation est identique pour les autres professions médicales et certaines spécialités sont même absentes de plusieurs territoires. Par exemple, à Mayotte, il n'y a ni cardiologue ni cancérologue, et il n'y a qu'un diabétologue alors même que 10 % de la population sont diabétiques. L'offre de soins est ainsi excessivement concentrée sur les hôpitaux, qui sont en sous-capacité et dont les services d'urgences sont saturés. Et lorsque des aléas surviennent, qu'il s'agisse de catastrophes climatiques comme les ouragans qui ont ravagé Saint-Martin et Saint Barthélemy l'an dernier, ou d'accidents comme l'incendie du centre hospitalier universitaire (CHU) de Pointe-à-Pitre en novembre dernier, la situation devient tout simplement intenable. Intenable pour les populations bien sûr, mais aussi pour les professionnels de santé, dont les conditions de travail, en temps normal tendues, deviennent inacceptables.
Enfin, il faut ajouter que dans beaucoup de régions ultramarines la géographie constitue aussi un facteur de déséquilibres graves dans l'offre de soins, très inégalement répartie. Il y a dans nos outre-mer des zones difficiles d'accès ou isolées. L'Ouest guyanais, par exemple, ou les îles du Sud en Guadeloupe sont de ce fait dépourvus de l'offre de soins nécessaire.
Tous ces aspects sont connus depuis longtemps.
Déjà en 2014, la Cour des comptes avait analysé ce contexte général et ses causes. Les difficultés persistantes des systèmes de santé résulteraient notamment des carences du système de prévention, que ce soit au niveau général ou au niveau de la protection maternelle et infantile (PMI) ou de la santé scolaire et universitaire. À Mayotte, par exemple, il n'y a aujourd'hui que trois médecins pour 100 000 jeunes scolarisés. La situation est telle que la PMI est défaillante et que la réserve médicale doit être mobilisée pour procéder aux campagnes de vaccination générale.
Les différents documents stratégiques adoptés par les gouvernements successifs ont depuis lors réaffirmé le rôle central de la prévention et l'ont remise au rang de priorité de santé publique. Il faut s'en féliciter.
Les efforts que font les ARS locales sont à saluer, compte tenu du contexte budgétaire que l'on connaît. Leurs stratégies régionales sont en grande partie centrées sur le renforcement de la prévention et une part importante des aides du Fonds d'intervention régional qui leur sont attribuées leur est consacrée. Une ARS comme celle de Mayotte alloue même jusqu'à 68 % de son budget à la prévention.
Cela étant, quatre ans après l'avis de la Cour des comptes, les choses n'ont pas véritablement évolué. Les rapports récents de plusieurs institutions comme la Commission nationale consultative des droits de l'homme (CNCDH) ou le Conseil national du sida (CNS), concluent que la situation reste critique dans nombre de domaines.
Il ressort ainsi de l'ensemble des auditions auxquelles j'ai procédé, notamment de celles des responsables des ARS des outre-mer et des acteurs de terrain, que les moyens ne sont pas suffisants, compte tenu de l'immensité des besoins.
Les documents de politique transversale outre-mer publiés hier montrent que les crédits du programme 204 fléchés vers les outre-mer perdent 1,6 million d'euros en autorisations d'engagement, après une baisse de 3,5 millions l'année dernière. Derrière l'affichage, la réalité des chiffres est donc cruelle.
Dans toutes les régions, il y a une pénurie de moyens, notamment humains, qui est considérable. Je l'ai évoquée s'agissant du personnel sanitaire dans ses différentes composantes. Cela rend dans certains cas extrêmement difficile pour une ARS de mener la politique de prévention qu'elle a définie.
Cette situation pose la question de l'attractivité des territoires et des moyens que l'on consacre pour recruter et fidéliser des personnels de santé qui interviendront dans le secteur de la prévention.
Dans le même ordre d'idées, se pose la question de la densité et de la qualité du tissu associatif : les ARS sont unanimes à souligner le rôle irremplaçable que jouent les acteurs associatifs en matière de prévention. Ils sont les seuls à pouvoir aller sur le terrain au contact des populations cibles, à diffuser des messages, à mener des actions adaptées aux réalités sociales et culturelles de chaque région. Les associations ont besoin d'être fortement soutenues, d'être professionnalisés et structurées. Or, souvent, elles sont encore loin de pouvoir répondre aux besoins.
S'agissant des moyens propres des ARS, les ressources financières mériteraient d'être renforcées car certains postes ne peuvent être dotés suffisamment pour faire face aux besoins, tout particulièrement pour faire monter les compétences des acteurs de terrain.
Tout cela pour vous dire, mes chers collègues, que certaines des mesures que le Gouvernement prend depuis deux ans ont un effet dévastateur direct sur l'action des acteurs associatifs et plus généralement en matière de prévention.
Je prendrai deux exemples pour illustrer cet aspect sur lequel je tiens tout particulièrement à appeler votre attention.
Le premier problème renvoie à la suppression des contrats aidés : la politique menée par le Gouvernement est un véritable coup de poignard pour la prévention. Comme vous le savez, 12 500 employeurs associatifs ont de ce fait disparu au niveau national en 2017. S'agissant des outre-mer, les informations que j'ai pu recueillir confirment la perte de compétences qui en a résulté pour les associations qui interviennent dans le champ sanitaire et social. Cela a un effet absolument dramatique sur le terrain. Des intervenants dans la formation desquels on avait investi, qui étaient compétents et qui avaient noué des liens de confiance avec des populations fragilisées, marginalisées, souvent difficiles à approcher, ont été perdus. En outre, les contrats aidés permettaient aux associations de recruter des personnels pour assurer les fonctions support indispensables, très chronophages pour les petites structures.
Nous voyons donc que d'un côté, le Gouvernement promeut la prévention, et que de l'autre, il fragilise le soutien au tissu associatif.
Madame la ministre, pourriez-vous m'indiquer les moyens que vous entendez mettre en oeuvre pour consolider le tissu associatif dans les outre-mer et soutenir la prévention ? Le Livre bleu proposait la création d'un fonds de prévention outre-mer : pourriez-vous me préciser quand et comment il sera activé ?
Le second problème grave sur lequel je souhaite vous alerter concerne le revenu de solidarité active (RSA). L'article 27 du projet de loi de finances prévoit une recentralisation du dispositif en Guyane. Cette disposition n'est pas contestable, puisqu'elle répond à un engagement présidentiel pris en accord avec les collectivités. Toutefois, comme à chaque fois, le diable se cache dans le détail et, à y regarder de près, les modalités de cette recentralisation sont porteuses d'une aggravation des problématiques de santé publique sur le territoire guyanais.
En effet, cette réforme s'accompagne de l'allongement de cinq à quinze ans de la durée de résidence préalable ininterrompue pour les étrangers non ressortissants d'un pays de l'Union européenne. Or, tous les acteurs savent que cette exigence est extrêmement difficile à satisfaire et qu'il y a toujours des ruptures entre deux titres de séjour. Cette disposition ne peut donc que conduire à l'exclusion des étrangers du dispositif du RSA en Guyane et, par conséquent, à une aggravation de la précarité des migrants, ce qui aura pour effet de les amener à basculer dans des pratiques à risque, d'addiction ou de prostitution, et à accroître la contamination par le VIH.
La prévention n'est jamais la priorité des personnes précarisées, elle l'est encore moins dans un territoire aussi difficile que la Guyane, où les acteurs de prévention rencontrent les plus grandes difficultés d'accès aux zones les plus reculées. L'adoption de l'article 27 du PLF est donc en totale contradiction avec l'approche préventive et ne répond nullement à l'urgence de la situation.
Madame la ministre, je vous ai déjà posé la question mais faute de réponse, permettez-moi de vous demander à nouveau si ces risques ont été pris en compte dans la réforme du dispositif du RSA en Guyane.
Mon dernier point portera sur la loi de juin 2013 visant à garantir la qualité de l'offre alimentaire dans les outre-mer. Elle impose que la teneur en sucre des denrées distribuées sur les territoires ultramarins soit identique à celle des produits commercialisés dans l'Hexagone. Selon les informations que j'ai pu obtenir, la mise en oeuvre de ces dispositions s'avère particulièrement lente. Il me semble indispensable et urgent que le Gouvernement veille à la stricte application de la loi et renforce les contrôles sur place. Cela ne pourra qu'être extrêmement positif pour l'amélioration de l'état de santé des populations d'outre-mer, au même titre que les mesures de prévention. Je vous demande donc, madame la ministre, d'être extrêmement vigilante sur ce point.
Chers collègues, je vais interrompre pour quelques minutes notre réunion afin que nous nous entendions sur son déroulement.
La réunion, suspendue à seize heures quarante-cinq, reprend à seize heures cinquante-cinq.
Madame la présidente, madame la ministre, j'évoquerai brièvement trois points.
S'agissant de l'AME, le groupe de La République en Marche vous est très reconnaissant, madame la ministre, de votre constance. Vous avez fait preuve de courage en maintenant les moyens nécessaires à cette noble mission. Elle répond à un double objectif : humanitaire mais aussi de santé publique car beaucoup des soins réalisés concernent des maladies infectieuses qui risqueraient de se propager faute de prise en charge rapide et efficace.
Mon deuxième point porte sur les crises ou accidents sanitaires, de l'amiante au Distilbène en passant par la Dépakine, le Levothyrox, les nouveau-nés sans bras ou les effets de la pollution. Tous appellent des progrès en matière d'épidémiologie, de communication et surtout de réactivité. Il y a eu des années de retard pour l'interdiction du Médiator, une génération pour le Distilbène. Comment mieux organiser les services et agences concernés afin que de telles affaires ne se reproduisent plus et que les effets adverses soient stoppés dès qu'ils sont connus ?
Enfin, si la recherche en santé publique est d'une très grande qualité, elle laisse de très nombreux thèmes inexplorés. Nous nous en rendons compte avec la préparation de la révision de la loi de bioéthique : nos choix devront reposer en grande partie sur des études anglo-saxonnes portant sur les méthodes de procréation, la parentalité, la génétique et même l'intelligence artificielle. Pourtant la France compte des chercheurs de premier plan, reconnus internationalement. Pourquoi ne pas les aider à compléter leurs travaux par une étude d'impact de santé publique ?
Madame la ministre, nous constatons que la mission « Santé » est dotée de l, 42 milliard d'euros au lieu de 1,38 milliard l'an dernier et que les deux tiers de ses crédits sont consacrés à l'aide médicale d'État, autrement dit près de 900 millions d'euros.
Les quatre agences sanitaires financées par le programme 204 ont connu entre 2013 et 2017 une baisse de 38 % de leurs crédits. Après une légère hausse en 2018, ils baisseraient à nouveau, ce qui nous donne l'impression d'une véritable cure d'austérité.
Dans ce même programme, 80 millions d'euros sont consacrés à l'indemnisation des victimes de la Dépakine. Or, nous savons que le dispositif d'indemnisation mis en place par l'ONIAM est opérationnel, comme nous l'a indiqué sa directrice récemment.
J'aimerais savoir à quoi correspondent la baisse de 9 millions de l'action « Pilotage de la politique de santé publique » et celle des crédits alloués à la prévention des risques liés à l'environnement et à l'alimentation.
S'agissant du programme 183 « Protection maladie », la Cour des comptes a estimé contestable la programmation de certaines dépenses. Les taux d'exécution lui paraissent « dépourvus de signification dans la mesure où la dette de l'État à l'égard de l'assurance maladie sert en pratique de véritable ajustement entre les dépenses de l'AME réalisées et les crédits disponibles ». Elle note aussi que la hausse non anticipée des dépenses d'AME observées en fin d'année a conduit à un accroissement de cette dette.
Il y a donc lieu de s'inquiéter des effets de l'intensification des flux migratoires sur le financement de l'AME, madame le ministre. Rappelons qu'elle bénéficie à des personnes ayant obtenu le statut des réfugiés, mais aussi à des étrangers en situation irrégulière.
Afin d'assurer la soutenabilité de ces dépenses, le groupe Les Républicains pense qu'une réforme en profondeur de l'AME de droit commun est indispensable.
Enfin, que répondez-vous à la critique de la Cour des comptes ? Quelles actions significatives comptez-vous mener pour éviter des sous-budgétisations systématiques ? Envisagez-vous une réforme de l'AME afin de limiter la dérive actuelle ?
Madame la présidente, madame la ministre, madame la rapporteure, chers collègues, comme le savez, la prévention primaire et l'éducation à la santé sont deux thèmes chers au groupe du Mouvement Démocrate et apparentés. Et je concentrerai mon intervention sur ces questions.
Nous connaissons, madame la ministre, votre intérêt pour la prévention, comme vous l'avez montré avec la stratégie « Ma santé 2022 », le plan priorité prévention ou le comité interministériel de la santé. Il faut toutefois que tout cela se traduise par des moyens budgétaires.
L'analyse du programme 204 montre que les chiffres ne sont pas forcément au rendez-vous. Une politique de prévention efficace doit prendre en compte, dès le plus jeune âge, les inégalités de destin, dont la santé fait partie intégrante. Or, les indicateurs de performance retenus – taux de participation au dépistage du cancer colorectal, prévalence du tabagisme, taux de couverture vaccinal contre la grippe chez les personnes âgées de plus de soixante-cinq ans – laissent peu de place à la prévention auprès des plus jeunes.
D'un point de vue budgétaire, nous regrettons la diminution des moyens alloués au programme 204. L'action 11 « Pilotage de la politique de santé publique » subit une baisse de 3 % de ses crédits et l'action 14 « Prévention des maladies chroniques et qualité de vie des malades » connaît également une diminution de crédits. Dans l'action 12 « Santé des populations », seuls 400 000 euros sont dédiés à la santé de la mère et de l'enfant, autrement dit aux mille premiers jours de l'enfant dont on sait le caractère déterminant.
Bien évidemment, nous ne pouvons que soutenir le Gouvernement quand il donne la priorité à la prévention mais nous nous étonnons qu'elle ne trouve pas de traduction dans le budget. Toute la question est de savoir comment sont répartis et décroisés les crédits dédiés à cette politique : quelle part relève de la sécurité sociale? Quelle autre du projet de loi de finances ?
La prévention en santé est de dimension interministérielle. Elle ne se limite pas exclusivement au secteur médical et dépasse le cadre du PLFSS et du PLF, et même l'action de l'État – je pense au travail des associations, des collectivités, des mutuelles et même des entreprises. Afin de connaître les efforts réellement consentis en faveur de la prévention, nous aimerions disposer d'un document de politique transversale, sans quoi nous continuerons à avancer dans le noir et la prévention restera le parent pauvre de la politique de santé. Un tel document serait une nécessité pour dresser un état des lieux des financements dédiés à la prévention. Nous présenterons un amendement en ce sens.
Les moyens alloués pour 2019 à la mission « Santé » s'élèvent à 1,42 milliard d'euros, soit une légère augmentation de 40 millions d'euros par rapport à l'année 2018.
L'AME mobilise la majeure partie des crédits du programme 183 « Protection maladie » et représente près des deux tiers des dépenses de la mission. Pour l'année 2019, elles s'élèveront donc à 893 millions d'euros, soit une hausse de 53 millions d'euros par rapport à la loi de finances initiale pour 2018. La hausse tendancielle du nombre de bénéficiaires pourrait expliquer cette augmentation mais le bleu budgétaire n'apporte pas suffisamment de précisions sur ce point.
Le groupe UDI, Agir et Indépendants plaide pour une approche mesurée sur ce dossier sensible, sujet aux caricatures et fantasmes démagogiques de certains.
À ceux qui souhaiteraient supprimer cette aide pour faire des économies, nous opposons un argument plus nuancé : en cas de suppression du dispositif, le coût de la prise en charge des soins des personnes en situation irrégulière se répercuterait in fine sur les services des urgences, donc sur les hôpitaux qui ne sont pas en mesure d'absorber ces nouvelles missions. Lors de l'examen du PLFSS, nous avons déjà alerté le Gouvernement sur les difficultés financières des hôpitaux qui affichent un déficit de près de 1,5 milliard d'euros en 2018 et une dette avoisinant les 29 milliards d'euros. La suppression de l'AME ne constituerait donc pas une mesure de gestion saine et responsable.
Pour autant, le coût de l'AME ne doit pas devenir insupportable pour nos finances publiques. Il nous faudrait peut-être définir les soins relevant de ce dispositif. Nos concitoyens qui font face au déremboursement progressif de soins et de médicaments et aux coûts toujours plus élevés des complémentaires de santé ne peuvent pas comprendre que des personnes en situation irrégulière sur notre territoire puissent bénéficier de soins médicaux ou hospitaliers pris en charge à 100 %. Il pourrait être utile de mieux circonscrire le périmètre de l'AME afin de limiter les éventuels abus.
Le programme 183 est également consacré à l'indemnisation des victimes de l'amiante. Nous vous avions fait part l'année dernière de nos interrogations sur la participation de l'État aux ressources du FIVA. Ce fonds demeure plafonné depuis 2017 à 8 millions d'euros et la contribution de l'État est passée de 13,4 millions d'euros à 8 millions entre 2016 et 2017, soit une baisse drastique de 40 %. Le montant dédié au fonds nous apparaît insuffisant, au regard des responsabilités assumées par l'État dans le cadre du scandale de l'amiante. À cet égard, je regrette, comme les familles des victimes, nombreuses dans ma circonscription, qu'un procès pénal n'ait pas encore permis de reconnaître la responsabilité de ceux qui ont freiné des mesures d'interdiction de l'amiante. Nous savons pourtant le caractère dissuasif que pourrait avoir une telle condamnation pénale pour ce qui est des autres produits toxiques.
En matière de prévention, des actions sont engagées dans le budget que vous présentez. Notre groupe plaide aussi pour une politique ambitieuse et plus volontariste en la matière. La prévention d'aujourd'hui permettra les économies de demain. Il est donc très important de fixer un cap clair dès le plus jeune âge pour qu'il soit tenu tout au long de la vie.
Enfin, je note les efforts du Gouvernement en faveur de la vaccination, qui constitue à mon sens la première des préventions. Alors même qu'elle reste le moyen le plus efficace pour protéger les populations contre les maladies infectieuses, la couverture vaccinale dans notre pays demeure insuffisante. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) estime pourtant à 3 millions le nombre de décès évités chaque année dans le monde grâce aux vaccins, qui sont d'une efficacité incontestable en matière de santé publique. Nous encourageons donc le Gouvernement à accentuer ses efforts en la matière et invitons nos concitoyens à se faire très largement vacciner. Plus qu'un acte individuel, la vaccination est un geste médical altruiste : on ne se fait pas vacciner uniquement pour soi mais aussi pour protéger les autres. Les taux de vaccination indiqués accusent une légère baisse. Pouvez-vous nous éclairer sur cette évolution, madame la ministre ? Quelles modalités entendez-vous mettre en oeuvre pour augmenter le taux de vaccination ?
Pour finir, j'indique qu'en l'état actuel de la discussion, notre groupe souhaite exprimer une position favorable sur vos propositions budgétaires.
Madame la ministre, mes chers collègues, je veux commencer par remercier notre rapporteure pour avis pour son travail qui met en évidence les lourdes difficultés auxquelles les territoires ultramarins continuent à être confrontés en matière de santé. Cela dit, nous ne comprenons pas pourquoi il est prévu une diminution des crédits destinés à la prévention dans les outre-mer, alors que la situation nécessiterait au contraire une action rapide et significative en direction de ces territoires.
Pour ce qui est de la mission « Santé », comme la rapporteure, nous déplorons que la priorité donnée à la prévention lors de la présentation de la Stratégie nationale de santé 2018-2022 ne trouve pas sa traduction dans les crédits de la mission pour 2019. L'augmentation de plus de 3,5 % des crédits de la mission est essentiellement due au programme 183, consacré à l'aide médicale d'État. Cependant, nous sommes déçus de constater que les crédits du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » sont les grands perdants de la mission, avec une baisse des crédits de 1,1 % par rapport à 2018.
Une analyse approfondie du programme 204 met en évidence plusieurs contradictions, ainsi que des motifs d'étonnement. Tout d'abord, au regard de la stratégie de lutte contre la pauvreté des enfants, nous regrettons la baisse des crédits destinés à la santé des populations en difficulté, alors que ces crédits sont principalement destinés à la prévention et à la sensibilisation en matière de risques comportementaux au sein des populations les plus précaires – je pense notamment aux enfants et à leurs familles. Par ailleurs, il est inquiétant de voir les crédits de l'action 14 diminuer de 0,5 %. Le seul effort consenti porte sur la lutte contre les maladies neuro-dégénératives et liées au vieillissement, mais cela se fait malheureusement au détriment de la prévention des addictions et de la santé mentale. Si l'on croise ces derniers crédits avec ceux relatifs à la santé de la mère et de l'enfant, il apparaît qu'ils ne constituent pas une véritable réponse au cri d'alarme lancé en septembre dernier par la défenseure des enfants, Geneviève Avenard, au sujet de la santé mentale des enfants, dont 12,5 % sont en souffrance psychique – un phénomène qui a toujours des répercussions, notamment sur leur scolarité.
De même, alors que le débat récent autour du glyphosate, dans le cadre de l'examen de la loi pour l'équilibre des relations commerciales dans le secteur agricole et alimentaire et une alimentation saine, durable et accessible à tous, dite « EGALIM », a montré combien les Français étaient de plus en plus soucieux des questions de santé environnementale, on assiste à une baisse des crédits santé et environnement, qui passent de 3,5 millions d'euros en 2018 à 2,78 millions d'euros cette année. Ces crédits ne répondent plus aux besoins du troisième Plan national santé environnement 2015-2019, qui plaçait au premier plan la prévention des cancers en relation avec des expositions environnementales et faisait de la réponse aux enjeux de santé posés par les pathologies en lien avec l'environnement l'objectif prioritaire du plan.
En ce qui concerne le programme 183, nous ne pouvons que nous féliciter de la hausse d'environ 6 % des crédits, dont l'essentiel est consacré à l'aide médicale de l'État (AME). Néanmoins, depuis plusieurs années, de nombreuses institutions recommandent d'inclure l'AME dans le régime général de la sécurité sociale. Notre groupe a d'ailleurs déposé, lors de l'examen des PLFSS 2018 et 2019, un amendement demandant un rapport sur cette question – que votre majorité a repoussé pour la deuxième fois cette année.
Si la baisse des crédits du programme 204 consacré à la prévention est une déception, nous sommes favorables à l'adoption des crédits du programme 183, destiné à l'indemnisation des victimes de l'amiante et à l'aide médicale de l'État, un dispositif essentiel qui répond à un enjeu de santé publique, de prévention et d'accès aux soins. D'autre part, nous nous satisfaisons de l'installation d'une organisation interministérielle consacrée à la prévention. À ce sujet, madame la ministre, pouvez-vous nous préciser selon quelles modalités les services sanitaires seront mis en place, quelle sera leur répartition sur le territoire national et sur quels critères celle-ci s'effectuera ?
Pour l'ensemble des raisons que j'ai évoquées, le groupe Socialistes et apparentés s'abstiendra cette année sur la mission « Santé ».
Madame la ministre, mes chers collègues, il y a en France une insuffisance chronique des moyens mis en oeuvre par rapport à l'ampleur des besoins en matière de santé publique. L'état des lieux sanitaire des outre-mer en constitue une parfaite illustration – si ce n'est que l'écart entre les besoins et les moyens y est encore plus important que dans l'Hexagone, ce qui aboutit à une situation particulièrement critique. Je félicite chaleureusement la rapporteure pour avis pour la qualité de son rapport et pour son courage, car elle a très bien su traduire les difficultés quantitatives et qualitatives majeures de l'organisation de l'offre de soins dans les territoires dits d'outre-mer, et surtout les souffrances résultant de cette situation.
Aujourd'hui, les centres hospitaliers universitaires (CHU) de nos territoires ressemblent davantage aux dispensaires du tiers-monde qu'aux hôpitaux d'un pays moderne. En dépit de l'implication extraordinaire des personnels médicaux et paramédicaux, la situation est on ne peut plus critique, à tel point qu'aujourd'hui, au sein de tous nos territoires, il se dit qu'en cas de survenue d'une maladie, il vaut mieux avoir suffisamment d'argent de côté pour se payer un billet d'avion et venir se faire soigner à Paris ! Ainsi, il risque encore de se développer une médecine à deux vitesses : d'un côté, une médecine captive et de bas niveau pour ceux qui n'ont pas les moyens de se déplacer, de l'autre, une médecine de qualité accessible seulement en dehors de nos territoires – généralement à Paris – pour ceux qui en ont les moyens.
Je suis très attentif à chacune de vos interventions, madame la ministre, et je vous entends souvent dire que nos CHU sont très « subventionnophages » et que nous coûtons beaucoup aux finances publiques en raison du fait que, chaque année, l'État est obligé de venir en aide à nos hôpitaux – il est vrai agonisants. Mais quand sera-t-il enfin établi un diagnostic objectif sur le poids de la tarification à l'activité (T2A), une pratique d'inspiration étasunienne appliquée à l'ensemble du modèle français mais qui, au sein de nos territoires, provoque des ravages incommensurables ? Quand posséderons-nous enfin des éléments objectifs sur le coefficient géographique que l'on nous applique, et qui est structurellement sous-évalué ? Je rappelle que le CHU de la Martinique est né de la fusion forcée de trois établissements hospitaliers qui étaient déjà structurellement déficitaires auparavant : le fait pour des personnes pauvres de se marier ensemble ne les rend pas plus riches !
Cela dit, même si la situation s'y prête, je considère qu'il faut sortir de la sinistrose et des discours uniquement alarmistes, car nos territoires recèlent aujourd'hui de véritables potentiels. Ainsi, à la Martinique, une plateforme régionale d'oncologie a été mise en oeuvre par des professionnels de très haut niveau et produit un travail exceptionnel en matière de soutien apporté aux malades du cancer. Cela montre bien que nous pouvons aussi, dans nos territoires, être pionniers dans nombre de domaines et servir de régions-pilotes pour la mise en oeuvre d'expériences ayant vocation à faire ensuite l'objet d'une généralisation à l'ensemble du territoire français – à condition, bien sûr, que ces expériences soient reconnues, valorisées et dotées de moyens à la hauteur des ambitions qu'elles portent. La Martinique est également pionnière dans la mise en place d'un comité de démocratie sanitaire.
On répète sans cesse que les territoires d'outre-mer sont des terres de champions, grandes pourvoyeuses de médailles sportives dans toutes les disciplines. Pour ma part, j'aimerais qu'ils soient aussi des territoires d'excellence en matière de sport-santé. Puisque nous oeuvrons déjà énormément dans le domaine du sport-thérapie, je souhaite connaître votre position sur la demande que nous allons formuler prochainement, visant à la prise en charge, au bénéfice des personnes atteintes d'affections de longue durée, d'un forfait incluant une quarantaine de séances de sport encadrées par des professionnels spécialement formés.
Madame la ministre, mes chers collègues, je remercie Mme la rapporteure pour avis pour son rapport de grande qualité, qui se révèle fort instructif pour les parlementaires de métropole, qui ne connaissent pas toujours très bien la situation des territoires.
Comme cela a déjà été dit, on constate cette année une augmentation de 3,5 % des crédits de la mission « Santé », qui correspond essentiellement à une hausse des crédits de l'aide médicale d'État, tandis que les crédits du programme 204, consacré à la prévention, sont en diminution – plusieurs actions de prévention sont touchées. En ce qui concerne l'action 11, nous sommes très inquiets pour les têtes de réseaux associatifs et les instances de démocratie en santé, compte tenu de la baisse conséquente des crédits affectés à leur financement.
Ainsi, le budget de la conférence nationale de santé va se trouver divisé par neuf en 2019, passant de 2,3 millions d'euros à 0,25 million d'euros. Les crédits dédiés à la santé des populations en difficulté diminuent également, ce qui paraît contradictoire avec le plan de prévention et de lutte contre la pauvreté, ainsi qu'avec le plan « Ma santé 2022 ». Pour ce qui est de la prévention des maladies chroniques, inscrite comme une priorité – il convient de rappeler que 15 millions de personnes en France sont touchées par des maladies chroniques – et qui nécessiterait à ce titre une forte augmentation des moyens alloués, nous constatons au contraire une diminution des crédits de 0,5 %.
Madame la ministre, comment pensez-vous répondre aux enjeux de prévention, qui constituent une ambition régulièrement affirmée par le Gouvernement, alors que les crédits affectés à ces actions sont en diminution ? Pourquoi baisser de façon drastique le financement des corps intermédiaires, à savoir les têtes de réseaux associatifs et les instances de démocratie en santé, alors que ce sont des acteurs essentiels en matière de coopération et d'organisation des sujets sur le territoire – ce que vous avez mis en avant dans le plan « Ma santé 2022 » ? Enfin, je me fais le porte-parole de nombreuses associations qui réclament l'intégration de l'AME au régime général de la sécurité sociale, ce qui permettrait d'aboutir à un système plus simple et faciliterait l'accès au droit et aux soins : pouvez-vous nous préciser ce qui s'oppose à cette évolution ?
Madame la ministre, je souhaite vous interroger au sujet des conditions de vie de nos aînés dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Une intersyndicale représentant les personnes âgées concernées, les familles et les salariés, vous a présenté plusieurs revendications, à savoir l'application d'un agent ou d'un salarié par résident en établissement – conformément à ce qui est prévu par le Plan solidarité grand âge –, l'augmentation du temps passé auprès des personnes âgées à domicile, l'amélioration des rémunérations, des perspectives professionnelles et des carrières dans le cadre du statut, mais aussi des conventions collectives nationales, l'abrogation des dispositions législatives relatives à la réforme de tarification des EHPAD contenues dans la loi du 28 décembre 2015, enfin le maintien de tous les effectifs en établissement et à domicile – y compris des contrats aidés, qui doivent être intégrés et sécurisés.
Ces revendications sont estimées légitimes par une grande majorité de nos concitoyens, et des rapports parlementaires, ainsi que les travaux du Conseil économique, social et environnemental, ont confirmé l'impérieuse nécessité et l'urgence d'attribuer au secteur de l'aide aux personnes âgées des moyens financiers et humains supplémentaires. Madame la ministre, pouvez-vous nous préciser les mesures concrètes que vous comptez mettre en oeuvre, et à quelle échéance, pour répondre au droit de chaque citoyen âgé de bénéficier d'un accompagnement humain digne ?
Madame la ministre, mes chers collègues, nous sommes tous conscients du fait que la prévention est l'affaire de tous. Il en est de même de la politique de santé publique, qui revêt un aspect transversal et intéresse donc bien d'autres ministères que celui des solidarités et de la santé.
Si je me félicite de constater que la prévention est affichée comme l'une des priorités de la stratégie nationale de santé, j'estime que nous devrions disposer d'une plus grande lisibilité sur les moyens consacrés à cette cause par chacun des ministères concernés et j'espère que vous pourrez agir en ce sens, madame la ministre.
Madame la ministre, je souhaite, au-delà même des crédits de la mission « Santé », vous interroger sur vos choix budgétaires en oncopédiatrie, un sujet qui me tient particulièrement à coeur. Chaque année, on fait à 2 500 enfants et adolescents le diagnostic d'un cancer, et près de 500 d'entre eux décèdent, soit l'équivalent de vingt classes d'école, faute de traitement adapté. En la matière, l'engagement de l'État est faible : moins de 3 % des fonds anti-cancer sont actuellement alloués à la recherche sur les cancers pédiatriques au sein du budget de l'Institut national du cancer (INCa).
Si la logique du nombre, opposant adultes et enfants, est souvent invoquée, j'estime pour ma part qu'il est aussi important de financer la recherche pour la femme atteinte d'un cancer du sein que pour le petit garçon atteint d'une tumeur du tronc cérébral. Les parents, les associations et les spécialistes évoquent le besoin d'un fonds doté de 15 millions à 20 millions d'euros par an. Un amendement visant à atteindre cet objectif a été examiné en séance dans le cadre des débats sur la première partie du PLF, mais il a été repoussé ; le même amendement a, en revanche, été adopté en commission des finances lundi dernier.
Madame la ministre, pouvez-vous nous éclairer sur les raisons qui vous conduisent à observer une certaine forme d'attentisme en la matière, au lieu de faire en sorte que la lutte contre les cancers pédiatriques soit dès maintenant dotée de moyens suffisants ? Si vous estimez inutile de consacrer davantage de moyens à cette cause, pouvez-vous nous préciser à quels outils nous pouvons recourir pour faire avancer la recherche ?
Madame la ministre, la semaine dernière, devant cette même commission, j'ai interrogé Mme Claire Compagnon, candidate à la présidence du conseil d'administration de l'ONIAM, sur l'indemnisation des victimes de la Dépakine. Je suis cependant resté un peu sur ma faim, notamment en ce qui concerne les actions subrogatoires que l'ONIAM pourrait engager contre les responsables défaillants après avoir indemnisé les victimes. J'aimerais savoir où en sont les actions contre le laboratoire en cause, et quel est pour 2019 le budget dédié à l'indemnisation des victimes et des bénéficiaires, dont le nombre est estimé à 14 000 – étant précisé que ce budget était de 77,7 millions d'euros en 2018.
Madame la ministre, vous souhaitez faire de la prévention une grande politique publique, ce que l'on ne peut qu'approuver. Cependant, je m'inquiète du manque de lisibilité de votre politique de prévention, et du fait qu'elle soit définie de manière assez restrictive dans le budget : je regrette ainsi que ni l'alcoolisme, ni la contraception chez les jeunes femmes – un sujet important du fait des conséquences qu'il peut avoir – ne fassent partie des priorités que vous avez définies.
Mesdames et messieurs, je vous remercie pour l'attention avec laquelle vous avez examiné ce budget, et je me félicite de constater que nombre d'entre vous souhaitent voir la prévention occuper une place centrale dans notre politique de santé – sur ce point, je vais pouvoir vous rassurer pleinement.
Je vais répondre de façon thématique aux questions qui m'ont été posées, en commençant par celles que m'ont adressées Mme la rapporteure et M. Nilor sur notre politique de santé outre-mer. Comme vous le savez certainement, nous travaillons main dans la main avec Annick Girardin, la ministre des outre-mer, et avons été très attentifs à ce que le Livre bleu des outre-mer comporte un volet santé. En effet, l'accès à la santé d'une part, les déterminants de santé d'autre part, posent aujourd'hui de nombreux problèmes outre-mer, ce qui justifie que nous fassions de cette question une priorité. Cela constitue également le premier axe de notre Stratégie nationale de santé, avec un plan « Priorité prévention » qui décline, pour l'outre-mer, des mesures particulières en matière de prévention – de même, le Plan d'accès aux soins prévoit des mesures spécifiques pour les outre-mer.
Force est de constater que les indicateurs de santé sont plus dégradés dans les outre-mer qu'en métropole, ce qui nécessite des actions particulières, notamment en matière de prévention. La Stratégie nationale de santé fixe quatorze objectifs particuliers aux outre-mer. Pour l'ensemble des collectivités, il est demandé d'améliorer l'état de santé des mères et des enfants et de réduire l'incidence des maladies chroniques – notamment du diabète et ses complications. Parallèlement, il est prévu des mesures spécifiques à certains territoires : ainsi, certaines mesures visent à réduire la contamination des personnes par le chlordécone qui imprègne les sols de la Guadeloupe et de la Martinique, tandis qu'à Mayotte, nous mettons en place un dispositif de couverture vaccinale, concernant notamment les enfants.
Le plan Priorité prévention prévoit également une action visant à une bonne organisation du suivi péri- et postnatal via les PMI et les dispensaires, afin de prévenir les décès maternels et infantiles. Des mesures ont été mises en place à titre expérimental pour améliorer la vaccination contre le papillomavirus (HPV) dans les outre-mer, où la prévalence de ce virus est particulièrement élevée – de même, l'incidence des cancers du col de l'utérus et la mortalité liée à cette cause y sont trois fois plus élevées que dans l'Hexagone. Nous avons prévu l'adaptation à la situation locale et aux cultures ultramarines des outils nationaux de prévention, que ce soit en matière de prévention des infections sexuellement transmissibles, notamment du VIH, ou en matière de grossesse précoce – auprès des jeunes filles de douze à vingt-cinq ans.
Pour appuyer ces actions de prévention, nous disposons de deux supports financiers principaux : d'une part, le programme 204 de la mission « Santé », pour un montant de 44 millions d'euros en 2017 – ces crédits ont aussi permis de répondre ponctuellement à des urgences sanitaires –, d'autre part, le levier du fonds d'intervention régional (FIR) pour un montant global de 47,3 millions d'euros en 2017 et 49,8 millions d'euros budgétés en 2018. Je précise que la part du FIR dédiée à la prévention est de 23 % en outre-mer, contre seulement 15 % dans l'Hexagone, ce qui montre bien que les ARS mettent beaucoup de détermination à accompagner les territoires en termes de prévention. Ces montants, déjà conséquents, continuent d'augmenter, et pourraient à l'avenir se trouver abondés par le produit de la hausse de la cotisation de sécurité sociale sur le rhum, en application d'une mesure adoptée dans le cadre du PLFSS et qui pourrait rapporter environ 25 millions d'euros au terme de la montée en charge de la convergence des taxes sur le rhum ; cela passera par le fonds de lutte contre le tabac – qui vise désormais toutes les addictions. Le PLFSS pour 2019 prévoit également que les crédits du fonds de prévention des addictions dédiés aux outre-mer fassent l'objet d'un suivi particulier.
On ne peut pas dire que la loi du 3 juin 2013 sur la qualité de l'offre alimentaire en outre-mer n'est pas appliquée : elle l'est, en tout cas pour l'essentiel, j'en veux pour preuve ses deux volets relatifs au sucre. Le premier volet, qui prévoit l'obligation de ne pas rajouter de sucre aux produits fabriqués dans l'Hexagone et importés dans les départements d'outre-mer (DOM), est très bien appliqué. Les choses sont un peu plus compliquées pour le second volet, qui concerne les produits locaux fabriqués en outre-mer – il s'agit de yaourts, de boissons, de glaces et de pâtisseries –, dont la teneur en sucre doit être équivalente à celle des produits de la même famille existant dans l'Hexagone : or, il n'existe pas toujours d'équivalent à ces produits, ce qui rend difficile une application stricte de la loi et nous oblige à demander sans cesse aux fabricants d'outre-mer de veiller à ce que leurs produits présentent une teneur en sucre modérée – en tout état de cause, la loi a constitué un signal très fort en ce sens.
Un certain nombre de mesures spécifiques ont été prises pour l'amélioration de l'accès aux soins. Ainsi, à partir de 2018, nous avons prévu, dans le cadre du Plan d'accès aux soins, 100 postes d'assistants spécialistes à temps partagé, dédiés aux outre-mer dans le cadre du volet ultramarin du plan « Priorité prévention ». Compte tenu de la démographie médicale du département de Mayotte, il a été mis en place une indemnité particulière d'exercice allouée aux personnels médicaux – le texte en cours de finalisation prévoit de ramener la durée d'engagement pour bénéficier de cette prime de quatre à deux ans, pour inciter les professionnels à aller exercer à Mayotte. Enfin, nous avons noué des partenariats entre les centres hospitaliers ultramarins et les CHU de métropole afin de permettre les échanges de bonnes pratiques et de professionnels. C'est le modèle de la convention qui a été signée entre le centre hospitalier de Cayenne et l'Assistance publique Hôpitaux de Paris (AP-HP) – je précise qu'il existe un volet « télémédecine », dédié notamment au renforcement de l'offre spécialisée.
Je suis d'accord pour considérer que les associations jouent un rôle très important en matière de prévention dans les DOM. Beaucoup est fait dans ce domaine, notamment dans le cadre du volet « santé sexuelle », avec notamment le déploiement d'un volet spécifique pour l'outre-mer par le planning familial. Je veux souligner qu'aucune suppression d'emploi n'est prévue en 2018 ni en 2019 dans les ARS d'outre-mer. Au contraire, nous avons prévu dix emplois supplémentaires pour préfigurer l'ARS de Mayotte et cinq emplois supplémentaires pour mettre en place un centre national de ressources en appui aux ARS d'outre-mer, notamment pour des actions spécifiques – qui pourraient s'inscrire dans le champ de la prévention.
Jean-Louis Touraine et Ericka Bareigts m'ont interrogée sur les crédits dédiés à la partie « santé et environnement ». En vue de l'adoption en 2019 du quatrième plan national santé environnement (PNSE4), nous travaillons en moment à l'élaboration de ce plan avec l'ensemble des parties prenantes, notamment ce comité de pilotage national qu'est le groupe Santé environnement, présidé par Mme Élisabeth Toutut-Picard, mais aussi l'INSERM, l'ANSES et Santé publique France. Bien évidemment, ce plan sera accompagné de produits.
D'autre part, nous avons développé un certain nombre de plan spécifiques, notamment le plan « Écophyto 2 », relatif aux pesticides et paru en avril 2018, qui traduit la volonté de tous les ministres concernés d'élaborer un plan d'action visant à rendre l'agriculture moins dépendante à tous les produits phytosanitaires, à mieux connaître les impacts de leur utilisation sur la santé et à mieux protéger la population. Le ministère de la transition écologique et mon ministère portent ensemble une stratégie nationale pour les perturbateurs endocriniens. Le ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche et le ministère de l'économie sont également impliqués dans cette stratégie, qui comporte un volet « recherche » financé par le ministère de la recherche, un volet de valorisation, un volet de surveillance, un volet d'expertise sur les substances, un volet de réglementation et un volet de substitution des perturbateurs endocriniens. Des actions sont également prévues en faveur de la formation des professionnels de l'agriculture et de l'information vis-à-vis du public des professionnels de santé. Tous ces plans sont très bien structurés et financés.
Nous avons évidemment besoin d'opérateurs pour porter ces politiques publiques au niveau national et local, notamment pour ce qui est de l'expertise qui vient en appui à la décision. La responsabilité de cette expertise revient à nos agences sanitaires, en particulier à l'ANSES et à Santé publique France, avec lesquelles nous coopérons de façon très étroite. Pour les années qui viennent, nous leur avons demandé de bien répartir leurs missions, qui vont de la surveillance du territoire à l'évaluation des risques sanitaires d'origine environnementale, mais aussi de mieux coopérer de se coordonner. Une convention de collaboration a été conclue entre l'ANSES et l'ANSP, et une lettre a été cosignée par la direction générale de la santé (DGS) et la direction générale de la prévention des risques (DGPR) le 11 juin 2018, afin de demander aux deux agences d'établir un document de coopération et de coordination de leurs actions, qui servira de fil conducteur pour la constitution d'une plaquette d'information à destination des ARS, des directions régionales de l'environnement, de l'aménagement et du logement (DREAL) et des collectivités territoriales.
Il existe également un volet « radioprotection », destiné à l'IRSN et comportant un programme de travail et une convention-cadre signée entre la DGS et l'IRSN dans le domaine de la surveillance radiologique du territoire, des eaux de consommation, de l'exposition au radon et de la radiologie en santé. Au niveau local, les ARS interviennent dans le cadre des plans régionaux de santé (PRS). Par ailleurs, outre le volet environnement des PRS, les cellules d'intervention en région (CIRE), qui dépendent de Santé publique France, ont pour rôle de prolonger en région l'action de surveillance et d'expertise de l'agence de santé publique. Enfin, la Haute Autorité de santé (HAS) a été mandatée pour travailler à l'élaboration de documents d'information à l'usage des professionnels de santé, visant notamment à les aider à mieux informer le grand public sur les sites et les sols pollués, sur la pollution de l'air et sur l'exposition aux perturbateurs endocriniens.
Enfin, dans le domaine « santé environnement », nous souhaitons renforcer les dispositifs de surveillance : c'est un axe prioritaire du contrat d'objectifs et de performance (COP) signé avec Santé publique France et l'ANSES pour la période 2018-2022, qui va permettre le maintien d'un niveau d'intervention élevé de ces deux agences dans le champ de la surveillance sanitaire. Nous pensons renforcer l'activité des registres, grâce à une surveillance effectuée via des canaux numériques et des canaux de remontée d'information mutualisés – un nouveau dispositif rendu possible par la modernisation des outils de surveillance et de veille sanitaire, qui nous permet d'être encore plus réactifs.
On déplore souvent le retard dans la prise en compte de certains risques sanitaires en évoquant des cas anciens, comme l'a fait Jean-Louis Touraine en parlant du Distilbène – une affaire qui date des années 1960. Or, nous avons beaucoup progressé et disposons désormais d'un réseau de surveillance fiable et très performant, notamment en matière de surveillance des risques alimentaires, avec les centres nationaux de référence des bactéries et des champignons. Fin 2017, c'est ce qui a permis à Santé publique France de lancer l'alerte sur la salmonelle dans les laits infantiles : en 24 heures, les renseignements donnés par les centres de référence nous ont permis de remonter jusqu'à l'origine de la contamination des nouveau-nés, en l'occurrence une usine Lactalis, et de prévenir la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF), le ministère de l'agriculture et le ministère de l'économie. J'insiste sur le fait que très peu de pays auraient été capables de faire la même chose en si peu de temps : nous ne devons donc pas juger trop sévèrement notre capacité à repérer des signaux sanitaires.
Pour ce qui est de la recherche en santé environnement, il nous faut mobiliser tous les organismes de recherche. Au-delà du CNRS, de l'INSERM, de l'ANSES, nous avons besoin de toutes les alliances, que ce soit en sciences humaines et sociales – avec l'alliance Athéna – ou en sciences de l'environnement – avec l'Alliance nationale de recherche pour l'environnement (AllEnvi). Au sujet du chlordécone en Guadeloupe et à la Martinique, nous avons organisé un colloque scientifique réunissant les trois alliances de recherche, mais aussi l'ensemble des présidents et des directeurs des organismes d'expertise que sont l'INCa, l'ANSES et Santé publique France, qui sont intervenus auprès de la population pour mieux l'informer. Nous avons évidemment l'intention de promouvoir ce type de colloques, car nous avons besoin d'expertises croisées pour améliorer notre connaissance sur les risques environnementaux.
M. Door m'a interrogée sur la baisse de 9 millions d'euros de crédits du pilotage de la politique de santé publique. En fait, cette baisse porte exclusivement sur les crédits liés aux actions de contentieux et, du fait d'un report d'environ 30 millions d'euros des crédits de 2018 sur 2019, nous aurons plutôt un accroissement des crédits destinés au pilotage – il n'y a donc aucune inquiétude à avoir sur ce point.
M. Christophe, M. Touraine et M. Door m'ont également questionnée sur l'AME. Comme je l'ai dit, la prévision annuelle des dépenses sur ce point est complexe. L'évolution de la population concernée dépend évidemment des flux migratoires, mais aussi du statut des personnes, puisque les réfugiés et les demandeurs d'asile dont la demande est en cours d'instruction bénéficient de la protection universelle maladie (PUMA). Le montant des dépenses au titre de 2017 a été légèrement dépassé – de 37 millions d'euros. Pour 2018, nous anticipons un besoin de crédits complémentaires de l'ordre de 22 millions d'euros pour l'AME de droit commun, sur un total en loi de finances initiale de 2018 de 840 millions d'euros. Il ne s'agit pas d'une sous-budgétisation à proprement parler, puisque cela ne représente qu'un écart de moins de 2,5 % de la dépense budgétée sur une population très difficile à évaluer.
En 2019, le montant des crédits pour l'AME de droit commun sera porté à 893 millions d'euros, ce qui représente une hausse de 6,3 % prenant en compte une hypothèse d'évolution des effectifs de 4,6 %. Cela dit, je tiens à rappeler que nous sommes très attentifs aux conditions de délivrance, et que nous sommes en train de cadrer le dispositif en centralisant les demandes sur trois caisses primaires d'assurance maladie (CPAM), à savoir Paris, Marseille et Bobigny. L'augmentation des taux de contrôle nous permettra d'avoir une meilleure lisibilité sur les publics concernés et nous sommes, comme vous, convaincus que la régulation de ces dépenses passe par une meilleure efficience de la gestion, mais aussi par un renforcement des contrôles.
Ces trois caisses centralisatrices instruiront tous les dossiers d'AME de la métropole pour réaliser des économies de gestion. Nous passerons à 12 % de dossiers doublement contrôlés par les agences comptables en 2020, au lieu de 10 % aujourd'hui, la durée de leur instruction passera à vingt jours, contre vingt-cinq aujourd'hui, et nous améliorerons le pilotage de la dépense grâce à des données plus fournies sur le type de demande. Aujourd'hui, demandeurs et bénéficiaires de l'AME sont, je tiens à le rappeler, contrôlés au même titre que les assurés par la CNAMTS, voire plus : ils sont contrôlés à chaque étape de l'instruction et de la remise du titre. Plus de 10 % des dossiers font l'objet d'une double instruction chaque année par les services de l'agent comptable et le ministère des affaires sociales travaille aujourd'hui avec le ministère de l'intérieur pour permettre aux CPAM d'accéder à la base de données des visas pour éviter les fraudes à l'AME liées à la dissimulation de visas. Un travail en cours permettra donc d'améliorer encore les dispositifs en 2020. Enfin, pour répondre à certaines inquiétudes qui s'expriment régulièrement, je rappelle que l'AME ne couvre évidemment pas du tout le même panier de soins que celui des assurés sociaux. Sont seuls concernés les soins considérés comme essentiels, non les médicaments aujourd'hui remboursés à 15 %, les cures thermales, les actes, examens et médicaments nécessaires à l'assistance médicale à la procréation, les médicaments princeps substituables par des génériques. Un grand nombre de dispositions visent donc à encadrer la dépense. Le panier de soins de l'AME est réduit par rapport à celui de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). L'AME ne couvre pas les dépenses allant au-delà du tarif de base de remboursement de la sécurité sociale pour les prothèses dentaires, les lunettes, les prothèses auditives. Le reste à charge est donc important sur ces postes de dépenses qui sont considérés comme moins essentiels. On ne peut donc pas dire qu'un Français bénéficiant de la CMU-C serait moins bien traité qu'un bénéficiaire de l'AME. Quant à faire entrer l'AME dans le droit commun de la sécurité sociale, possibilité évoquée par deux d'entre vous, mesdames et messieurs les députés, je reste pour ma part attachée à une séparation entre ce qui relève de la solidarité nationale et donc de l'impôt, comme le minimum vieillesse ou l'allocation adulte handicapé, et ce qui relève du risque assurantiel, encore majoritairement payé par nos cotisations. Je ne souhaite donc pas une fusion des dispositifs.
La prévention institutionnelle, c'est celle qui est financée et organisée par des fonds et des programmes de prévention nationaux ou départementaux. En 2017, les montants concernés augmentaient de 4 % par rapport à 2016, pour atteindre 5,9 milliards d'euros. Dans le champ des soins de ville, des soins de l'hôpital, des médicaments et dispositifs médicaux qui relèvent de la prévention, ce qu'on appelle la prévention non institutionnelle représentait 9,1 milliards d'euros en 2016 – ce sont des dépenses de l'assurance maladie. Le total est donc de 15 milliards d'euros. Ces données figurent à l'annexe 7 du PLFSS.
Il existe effectivement non pas un fonds unique de financement de la prévention, mais un grand nombre de supports différents : le FNPEIS, géré par la CNAMTS, le fonds de lutte contre le tabac, les crédits du programme 204, le FIR, la branche des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) gérée par la CNAMTS, mais également les budgets des collectivités territoriales, qu'il est très difficile, pour moi, de « faire remonter », ainsi que des budgets d'autres ministères, que nous essaierons de flécher dans le plan « Priorité prévention ». Nous essayons de consolider progressivement tout ce qui relève de la prévention.
Nous sommes quand même en train de changer de paradigme du point de vue de l'exercice de la médecine. Jusqu'à présent, la prévention était, en gros, l'oeuvre des agences, avec de grandes campagnes, tandis que les soins curatifs étaient financés par l'assurance maladie. Les acteurs étaient complètement différents, les professionnels de santé, les personnels soignants étant très peu impliqués dans la prévention. Je souhaite réintégrer complètement la prévention dans le champ des professionnels de santé. Un message de prévention ne peut pas être mieux compris que quand il est délivré par un médecin, par une sage-femme, par un professionnel ; il est alors mille fois mieux entendu. Lorsque je présidais l'Institut national du cancer, j'ai fait des campagnes de prévention sur les dépistages du cancer, de grandes campagnes grand public qui coûtaient des millions d'euros. Ces campagnes n'incitaient à faire une mammographie ou un dépistage du cancer colorectal que dans 20 % à 30 % des cas lorsque le message émanait du ministère de la santé. Lorsque le même message est délivré par un médecin généraliste à son patient, il est entendu dans plus de 80 % des cas. Il faut donc arrêter de s'arc-bouter sur ces budgets institutionnels de la prévention.
Dans le cadre du plan « Ma santé 2022 », j'ai décidé de diversifier la façon dont nous finançons la médecine et de progresser vers un financement des hôpitaux et de la médecine de ville au forfait – notamment pour la prise en charge des pathologies chroniques. Je veux ainsi intégrer dans cette forfaitisation tous les actes et toutes les missions de prévention, notamment la prévention secondaire et l'activité physique pour les pathologies chroniques. Elles se développeront bien plus si elles sont intégrées d'emblée dans le forfait de prise en charge par des professionnels de santé que si elles restent un message du ministère ou de Santé publique France. J'entends la demande d'un accroissement et d'une meilleure lisibilité des budgets dédiés à la prévention ; d'ailleurs, tous augmentent. Cependant, ma stratégie repose sur le fait que la prévention ne peut plus être séparée du soin et qu'elle sera totalement intégrée dans la façon dont nous allons financer la médecine. C'est un élément important pour appréhender mon action.
Prenons, par exemple, le service sanitaire. Voilà une action de prévention qui ne fait l'objet d'aucun financement d'agence, et pourtant ce sera redoutablement efficace. Nous avons travaillé pendant un an, et un rapport a été fait à la fois par des représentants d'étudiants, des doyens de faculté de médecine et des professionnels de santé sur ce que devait être le service sanitaire. Ce sont 47 000 étudiants de six professions de santé différentes – pharmaciens, sages-femmes, médecins, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes et chirurgiens-dentistes – qui auront l'obligation, au cours de leur cursus, de consacrer trois mois à l'éducation à la santé et à la prévention. Ils suivront alors un programme d'appropriation des outils d'éducation à la santé avec des professionnels de la santé publique. La prévention et l'éducation à la santé seront l'objet d'un enseignement dans le cadre de leur cursus. Ensuite, ils iront dans les territoires. Des accords-cadres entre les recteurs d'académie et les directeurs d'agences régionales de santé sont mis en place pour qu'ils identifient des lieux, notamment dans les collèges, les lycées ou les écoles, pour que ces jeunes, pendant quelques jours ou quelques semaines, fassent avec les classes de l'éducation à la santé. Les expérimentations menées dans différentes facultés montrent que cette prévention par les pairs, ces messages de prévention délivrés par des jeunes à d'autres jeunes sont incroyablement bien compris et transmis. À l'issue de leur déploiement sur le territoire, ces jeunes étudiants en santé feront un rapport pour que nous puissions améliorer, l'année suivante, les outils, le déploiement dans les lieux de stage, etc. En plus, le déploiement de ces étudiants sera obligatoirement interdisciplinaire – ce ne seront pas des médecins avec des médecins mais des médecins avec des sages-femmes, avec des étudiants en dentaire, etc. Les écoles et les doyens y travaillent, sous l'égide à la fois du ministère de l'enseignement supérieur de la recherche et de l'innovation et de mon ministère. Ce pilotage par les deux ministères est extrêmement attentif, et les doyens et tous les directeurs d'école – d'infirmières, de masseurs kinésithérapeutes… – sont complètement impliqués. Nous verrons évidemment ce qu'il en est au terme de cette première année, qui commence, mais il est prévu que d'autres lieux que les collèges et les lycées puissent être retenus : en entreprise, dans les EHPAD, partout où l'on estime nécessaire de renforcer l'éducation à la santé.
Cela me paraît un outil formidable pour que les jeunes étudiants en santé s'approprient les discours de prévention. C'est en cela que c'est un changement de paradigme profond que je souhaite dans la façon dont on enseigne leur métier aux professionnels de santé. Je pense que ces jeunes garderont ancrés en eux ces messages de prévention dans leur exercice professionnel auprès de leur patientèle, et qu'ils seront évidemment des « ambassadeurs santé » auprès de tous ces publics.
Je vous rassure : les crédits prévention du programme 204 ne diminuent pas. Il peut y avoir, à la marge, des redistributions entre actions d'une année à l'autre. Globalement, les crédits restent stables ou, telle la dotation à l'ANSP, augmentent. Les crédits de ce programme dédié à la prévention passent de 87,8 millions d'euros à 89,1 millions d'euros.
Et, puisque Mme Dubié m'a interrogé sur les crédits dédiés à la démocratie sanitaire, il n'y a pas non plus de baisse des subventions aux associations au titre du programme 204 en 2019. Les moyens de la démocratie sanitaire sont même confortés grâce au Fonds national pour la démocratie sanitaire, au bénéfice de France Assos Santé, qui représente les usagers et les associations de malades.
Je souhaite un changement de paradigme en matière de démocratie sanitaire aussi. Notre vision de la démocratie en santé est purement liée à la représentation, avec des associations qui siègent dans les conseils de surveillance des hôpitaux ou au ministère. Cela ne passe que par les représentants de patients ou d'usagers. Avec le plan « Ma santé 2022 », nous franchissons un cap, à la suite du Québec, du Canada ou d'autres pays, comme l'Allemagne ou les Pays-Bas. Nous souhaitons que la démocratie sanitaire existe dans le quotidien de la régulation de la médecine. C'est la raison pour laquelle le financement au forfait, au parcours de soins, que nous allons mettre en place comportera des indicateurs de satisfaction des patients, des indicateurs « d'expérience patient ». Cela existe dans d'autres pays. Pour ma part, je veux une démocratie sanitaire du quotidien qui irrigue en permanence notre exercice de la médecine, qui permette aux professionnels et aux établissements de s'améliorer. Cela va évidemment bien au-delà de la démocratie sanitaire représentative.
M. Hammouche m'a interrogé sur la Dépakine. Notre priorité, c'est évidemment l'indemnisation des victimes. C'est l'urgence. Nous avons décidé d'accélérer autant que faire se peut les indemnisations. Elles commenceront donc dès la fin de l'année avec la détermination des conditions d'imputation de responsabilité, évidemment nécessaires. Le recours contre Sanofi ne peut, en tout état de cause, intervenir que dans un deuxième temps. À ce jour, 1 087 demandes ont été déposées auprès de l'ONIAM. Des crédits d'un montant de 77 millions d'euros sont inscrits au PLF2019. Ils seront suffisants, mais je tiens à rappeler, comme je l'ai fait lors de l'examen du PLFSS, que j'ai demandé à mes services d'être proactifs dans le repérage des femmes enceintes ayant été traités par la Dépakine afin que nous soyons certains que toutes peuvent bénéficier d'une indemnisation. Nous allons retourner sur la base de données de l'assurance maladie à partir de 2011 pour retrouver les femmes exposées à la Dépakine et contacter leur médecin traitant pour voir si les enfants ont besoin d'un suivi particulier ou si ces femmes et ces familles ont besoin d'une indemnisation en tant que victimes de la Dépakine. Vous le voyez, nous sommes extrêmement vigilants, afin que tout le monde soit pris en compte.
J'en viens aux EHPAD, dont il fut largement question dans le cadre de l'examen du PLFSS. L'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) médico-social progresse de 2,6 %, ce qui tient évidemment compte de l'accélération – par rapport à ce qui était initialement prévu dans le plan de tarification des EHPAD – de la convergence tarifaire. Dès 2019, 125 millions d'euros seront dégagés pour les soins dans les EHPAD, à quoi il faut rajouter tous les postes d'infirmières de nuit, tout ce que nous faisons pour avoir des lits d'hébergement temporaire, pour les sorties d'hospitalisation, et les 30 millions d'euros de crédits votés en faveur de la prévention de la perte d'autonomie dans les EHPAD. Un observatoire national pour la qualité de vie au travail des professionnels de santé a été mis en place au mois de juin dernier, présidé par le professeur Philippe Colombat, et une mission sur la bientraitance a été confiée M. Denis Piveteau, qui doit me rendre un rapport au mois de janvier prochain. Il y a aussi tous ces crédits qui nous serviront à améliorer la qualité des prises en charge en EHPAD au cours de deux prochaines années, et j'ai demandé aux ARS de neutraliser l'effet de la convergence tarifaire pour qu'aucun EHPAD ne voie son budget diminuer. Nous avons ouvert une grande consultation sur la perte d'autonomie et le grand âge. Elle aboutira à un projet de loi à la fin de l'année 2019, qui traitera précisément de toutes ces questions. Le Gouvernement a donc pleinement intégré la nécessité d'une vraie réflexion sociétale dans un champ qui n'a probablement pas bénéficié d'un accompagnement suffisant au cours des dernières années. Je n'évoque pas toutes les mesures que nous prenons en ce qui concerne le changement de mode de tarification pour les soins à domicile – une mission est en cours au ministère –, d'autant que nous avons déjà abordé tout cela dans le cadre de l'examen du PLFSS. En tout cas, dès 2019, un projet de loi pourra viser à changer les modes de tarification l'accompagnement et surtout notre modèle de société.
Je ne peux, monsieur Perrut, accepter que l'on parle d'attentisme des pouvoirs publics en matière d'oncopédiatrie ! J'ai fait des cancers des enfants l'axe prioritaire du plan « Cancer 2014-2019 », que j'ai moi-même rédigé. Les montants alloués à la recherche en cancérologie pédiatrique que vous évoquez, souvent évoqués par les associations, correspondent en fait aux chiffres européens. Les 3 % auxquels vous faites référence ne correspondent pas du tout à notre réalité : en France, 10 % des crédits de la recherche sont consacrés aux cancers des enfants !
Aujourd'hui, quatre enfants sur cinq guérissent. La recherche doit améliorer les conditions de vie et de traitement de ces enfants. Nous devons travailler à des désescalades thérapeutiques, à la réduction du risque de séquelles, nous devons améliorer la connaissance des cancers pédiatriques – nous en avons déjà un registre, tenu par l'INSERM, qui prend en compte tous les enfants, de zéro à quinze ans, atteints de cancers, et nous permet de disposer d'informations sur la grossesse des mères, sur les risques environnementaux. Tout cela est assez bien structuré.
Le problème, aujourd'hui, ce sont ces 500 décès, insupportables pour les familles. C'est en fait un sujet international. Quelques-uns sont ceux d'enfants réfractaires aux traitements, ou qui rechutent après les traitements. Nous devons donc travailler sur les mécanismes de résistance aux traitements. Cependant, la majorité font suite à des cancers contre lesquels nous n'avons pratiquement aucune arme thérapeutique et dont le pronostic est effroyable, notamment le gliome infiltrant du tronc cérébral, dont vous parliez, monsieur Perrut. Quoique rares, ces cancers ont beaucoup été étudiés, et nous avons beaucoup de données, notamment génétiques, mais nous pensons que les progrès thérapeutiques proviendront probablement d'autres champs de recherche.
Dans la recherche en général, il y a deux façons d'agir. La première est la recherche ciblée, qui permet, par le travail sur une maladie, d'améliorer les traitements, de mieux comprendre. Et puis il y a de grands bonds liés à la recherche fondamentale. Ainsi, la radiothérapie, communément utilisée pour le traitement des cancers, n'a pas été découverte lors de travaux sur les cancers. Elle est issue de recherches de physique qui n'avaient rien à voir. De même, si nous avons considérablement amélioré notre connaissance du génome humain et accéléré son séquençage dans les années quatre-vingt-dix et deux mille, c'est grâce à une technique, la réaction en chaîne par polymérase – polymerase chain reaction (PCR) –, qui n'aurait jamais été découverte si nous avions cherché à améliorer la connaissance du génome en ne travaillant que sur le génome. C'est en travaillant sur une grenouille qui survit au froid et au chaud dans le lac Titicaca, en Amérique du Sud, que son découvreur, futur lauréat du prix Nobel, a découvert cette technique.
Je comprends les familles qui disent qu'il faut augmenter les budgets de recherche consacrés aux cancers des enfants, mais, comme je l'ai dit lors des questions au Gouvernement, on n'a pas découvert l'électricité en essayant d'améliorer la bougie. Si nous fléchons trop de crédits de recherche vers des cibles très définies, nous nous privons de la possibilité de certains bonds technologiques et découvertes que permet la recherche fondamentale et qui amélioreront considérablement la connaissance et le traitement de la maladie. Je connais vraiment bien le secteur de la recherche, car l'INCa organisait, animait et orientait stratégiquement toute la recherche sur le cancer en France ; la règle, dans le monde entier, c'est que 50 % des crédits au moins doivent être conservés pour une recherche complètement libre, non ciblée.
Prenons un tout autre exemple : l'énergie. Le grand défi, c'est le stockage de l'énergie. Nous savons que nous n'arriverons jamais à passer des piles à des stockages d'énergie macroscopiques en essayant d'améliorer les batteries, nous savons que ces progrès sur le stockage de l'énergie viendront probablement de découvertes de nouveaux matériaux, de nouveaux conducteurs, etc. Il faut donc garder cette philosophie : en ciblant trop l'argent de la recherche, nous perdons la capacité à accompagner des progrès majeurs.
C'est très difficile à faire comprendre mais je tiens à vous l'expliquer. Les familles de ces malades demandent qu'on consacre beaucoup d'argent à ces 500 morts insupportables qui sont un défi international. Je les connais bien. J'en ai accompagné beaucoup à l'INCa, j'ai même obtenu des traitements aux États-Unis pour certaines d'entre elles. Elles savent à quel point je me suis démenée pour obtenir des traitements innovants, pour que toutes les molécules disponibles pour l'adulte puissent être délivrées aux enfants malades dans le cadre de protocoles. Je pense qu'il faut laisser un peu de liberté à l'INCa, aux chercheurs. Il faut une vision stratégique et non une réponse purement émotionnelle. Sinon, nous risquons de passer à côté du sujet, et ce n'est pas de l'attentisme de ma part, monsieur Perrut. Je connais remarquablement le sujet et je me suis battue sur tous les fronts pour améliorer la situation des enfants. Nous avons en France le protocole le plus innovant au monde sur les médicaments innovants en phase I. C'est moi qui l'ai mis en place. Je suis allée voir toutes les Big Pharma américaines, j'ai pris mon bâton de pèlerin pour obtenir des molécules pour les enfants, alors que, par crainte d'accidents, ils ne voulaient pas qu'elles soient utilisées pour des enfants. Je les ai obtenues pour les patients français et, maintenant, ce protocole se déploie dans toute l'Europe.
Je suis prête à examiner ce qui peut manquer dans l'accompagnement des familles, en termes d'annonces de diagnostic, d'allocations, etc., mais attention en matière de recherche, même si je comprends que les familles ne comprennent pas cette prudence que je viens de vous expliquer.
Merci, mesdames et messieurs les députés. (Applaudissements.)
Merci beaucoup, madame la ministre. Merci également à Mme la rapporteure pour avis, pour ce rapport tout à fait inédit et très complet.
La réunion est suspendue de dix-huit heures quinze à dix-huit heures vingt.
Mission « Solidarités, insertion et égalité des chances »
Brahim Hammouche, rapporteur pour avis
Madame la présidente, madame la ministre, chers collègues, en 2019, les crédits de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » dépasseront 21 milliards d'euros, en hausse de 7,5 % par rapport aux crédits ouverts en loi de finances initiale (LFI) pour 2018 et de près de 7 % par rapport à la LFI 2018 retraitée des mesures de transfert et de périmètre.
Cette augmentation des crédits s'explique principalement par l'augmentation de l'allocation aux adultes handicapés (AAH), la création d'un second bonus pour les bénéficiaires de la prime d'activité et la mise en place de la stratégie interministérielle de lutte contre la pauvreté. Je ne peux que m'en féliciter.
Convaincu que la responsabilité de l'État dans le domaine de la solidarité, de l'insertion et de l'égalité des chances n'est pas seulement organisationnelle et budgétaire, et qu'elle requiert de développer une véritable culture de l'attention aux autres, j'ai choisi de m'intéresser cette année, dans le cadre de la partie thématique de ce rapport, à un sujet transversal et primordial pour notre vivre-ensemble : la lutte contre la maltraitance et la promotion de la bientraitance.
La maltraitance n'est en effet pas seulement physique, elle est aussi psychique, sociale, économique et institutionnelle. Il s'agit d'un phénomène complexe, parfois même les auteurs de maltraitances n'en ont eux-mêmes pas conscience. C'est pourquoi il est nécessaire de bien l'appréhender pour pouvoir le combattre.
Je tiens à cet égard à saluer l'installation, au début de cette année, de la Commission pour la promotion de la bientraitance et de la lutte contre la maltraitance, dont les travaux seront remis aux ministres concernés à la fin du mois de novembre 2018. Madame la ministre, comment comptez-vous associer les parlementaires impliqués sur ces sujets à ces travaux ?
En 2002, le Conseil de l'Europe a publié un rapport qui apporte un nouvel éclairage à la définition de la maltraitance : il s'agit de « tout acte ou omission commis par une personne ou un groupe, qui a pour effet de porter gravement atteinte, que ce soit de manière volontaire ou involontaire, aux droits fondamentaux, aux libertés civiles, à l'intégrité corporelle, à la dignité ou au bien-être général d'une personne vulnérable, y compris les relations sexuelles ou les opérations financières auxquelles elle ne consent ou ne peut consentir valablement, ou qui visent délibérément à l'exploiter ».
J'ajouterai à cette définition qu'il ne faut pas oublier la dimension psychique de la maltraitance. C'est une dimension que je n'ai pas eu le loisir d'aborder autant que je l'aurais voulu, mais j'espère pouvoir le faire ultérieurement.
C'est bien l'abus de pouvoir qui signe la présence d'une maltraitance. À la différence de la violence, une maltraitance suppose que soient réunis trois éléments : une dissymétrie dans la relation, une dépendance – entendue comme un lien entre l'auteur et la victime – et l'existence d'un abus de pouvoir. Le lien ou la relation entre la victime d'une maltraitance et son auteur est au centre de cette définition. Cette relation a différents visages : lien de parenté, relation entre un client et un professionnel, relation de voisinage, relation entre aidant et aidé, relation entre une personne vulnérable et un professionnel de santé ou du soin, relation entre professionnels, que ce soit entre collègues ou avec la hiérarchie.
Or l'une des clefs d'entrée actuelles me semble assez limitée : la certification. Les différents établissements sociaux et médico-sociaux doivent souscrire des règles minimales de fonctionnement pour être accrédités. Cette autorisation est assortie d'une évaluation interne et externe de la Haute Autorité de santé (HAS), en charge du pilotage de la qualité. La HAS produit des normes et des recommandations qui reposent sur les trois piliers que sont le savoir scientifique, le savoir des professionnels et le savoir des patients. Elle dispose de deux grands outils visant à lutter contre la maltraitance et à renforcer la bientraitance : l'évaluation de la qualité, qui est une compétence nouvelle ; le volet « recommandation de bonnes pratiques » pour les professionnels.
Vous l'avez compris, Madame la ministre, je voudrais ici souligner les limites des normes et de la certification. Quelle est à cet égard votre position de ministre de la santé ? Selon moi, il faut veiller à ne pas plaquer un référentiel aveugle sur les notions de bientraitance et de maltraitance. Dans un tel cas de figure en effet, les recommandations normatives sans accompagnement humain renforcé seraient susceptibles de générer en elles-mêmes de la maltraitance dite institutionnelle…
J'insiste sur cet aspect de la maltraitance institutionnelle car il ne me semble pas suffisamment pris en compte, madame la ministre. D'ailleurs, le Défenseur des droits m'a déclaré être saisi d'une grande diversité de situations relatives à la maltraitance institutionnelle à l'égard des personnes dépendantes. La plupart des saisines sont liées au non-respect des droits : droits des malades, droits fondamentaux de l'être humain, comme le droit au respect et à la dignité ou le droit d'aller et venir, en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) notamment. Quelles sont les perspectives gouvernementales en ce domaine ?
Enfin, rien de tel pour promouvoir la bientraitance que de s'inspirer des pratiques qui ont déjà fait leurs preuves. Je cite l'exemple de l'inclusion bancaire dans mon avis budgétaire, mais il en est bien d'autres que je souhaiterais pouvoir approfondir, notamment dans le domaine de la santé mentale.
La promotion de la bientraitance suppose un changement de regard culturel, massif et généralisé. J'ai pu pleinement en mesurer la pertinence durant mes travaux, quoiqu'ils fussent limités par le cadre de cet avis budgétaire.
Je n'ai, pour aborder cette thématique, pas disposé de toute la latitude possible puisque les crédits destinés à la lutte contre la maltraitance se retrouvent dans les programmes de plusieurs missions budgétaires – la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » étant la principale d'entre elles –, dans le projet de loi de financement de la sécurité ou encore la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), et ils ne sont pas forcément fléchés comme tels. Je souhaiterais donc pouvoir disposer d'un champ d'action plus large que celui qui m'a été donné.
Le lien ou plutôt la relation entre la victime d'une maltraitance et son auteur est au centre de la définition même de la maltraitance et, par conséquent, au coeur de sa résolution. En effet, la promotion de la bientraitance ne s'appuie pas en premier lieu sur une dimension quantitative, budgétaire, elle passe avant tout par la prise de conscience par le plus grand nombre de ce qu'il convient d'appeler « la qualité de la relation ».
Il ne s'agit pas tant d'inventer une politique de la bientraitance ou de prétendre réapprendre aux soignants et aux aidants la bienveillance, alors qu'ils sont déjà épuisés, voire enferrés, aux plans psychique et physique, que de comprendre, d'un point de vue systémique, comment ces gouvernances produisent ce coût de la maltraitance. Il s'agit d'établir des balises de sauvetage de sens, en reposant à chaque instant la question humaine, de la conception à l'évaluation des politiques publiques, en impliquant à chaque étape professionnels, usagers et citoyens pour une véritable approche humaniste. C'est-à-dire pour mettre l'homme, sa dignité et ses libertés fondamentales au centre de nos pratiques, en tout cas pour une approche centrée sur la personne.
De nombreuses études relevant du domaine de la psychologie clinique ont déjà convergé pour mettre en exergue cette primauté de la relation. La bientraitance ne saurait donc advenir sans cette « qualité de la relation » et celle-ci est à la portée de chacun et chacune d'entre nous. Le premier pas en ce domaine passe par une prise de conscience généralisée.
J'ai ainsi modestement tenté de poser une pierre sur le chemin de la bientraitance dans cet avis budgétaire, une pierre partiellement dégrossie, mais le cadre restreint de cet avis ne m'a pas permis – loin de là – d'effectuer toutes les auditions nécessaires et de m'intéresser à un certain nombre de crédits pertinents mais ne relevant pas de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », ni d'aborder la dimension essentielle de la santé mentale. Je souhaiterais donc, vous l'avez compris, pouvoir poursuivre ces travaux dans le cadre d'une mission d'information parlementaire.
Pour conclure, je ne résiste pas au plaisir de vous citer ce qu'écrit Matthieu Ricard dans son ouvrage Plaidoyer pour l'altruisme, la force de la bienveillance : « Nous avons besoin d'un fil d'Ariane qui nous permette de retrouver notre chemin dans ce dédale de préoccupations graves et complexes. L'altruisme est ce fil qui peut nous permettre de relier naturellement les trois échelles de temps – court, moyen et long – termes en harmonisant leurs exigences. […] L'altruisme semble être un facteur déterminant de la qualité de notre existence, présente et à venir, et ne doit pas être relégué au rang de noble pensée utopiste entretenue par quelques naïfs au grand coeur. Il faut avoir la perspicacité de le reconnaître et l'audace de le dire. »
Madame la ministre, aurons-nous la perspicacité de le reconnaître l'urgence de la nécessité de lutter contre la maltraitance et l'audace de promouvoir la bientraitance dans tous les domaines et à tous les niveaux ? C'est une question complexe qui nécessite un changement de paradigme ; il nous faut redéfinir les lignes, les repères, faire tout un travail d'ouverture pour construire autre chose, ensemble. C'est un enjeu sociétal, c'est également un enjeu éthique, je dirai même que c'est un enjeu d'émancipation humaine.
Merci, Monsieur le rapporteur pour avis, pour avoir traité sous un angle original un thème particulier. Cette approche n'est pas strictement budgétaire ; il n'en demeure pas moins que notre commission devra se prononcer sur le vote des crédits. Je vais donc donner la parole à la ministre pour une courte présentation des crédits de la mission.
Madame la présidente, monsieur le rapporteur pour avis, mesdames et messieurs les députés, j'ai l'honneur de vous présenter le budget de la deuxième mission dont j'ai la charge avec Sophie Cluzel et Marlène Schiappa : « Solidarité, insertion et égalité des chances ». Je veux souligner d'emblée la cohérence politique de ce budget avec le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Ils portent les mêmes choix et les mêmes priorités. C'est la priorité donnée aux plus fragiles afin de répondre de façon spécifique à leurs attentes prioritaires et agir sur les facteurs du déterminisme social ; c'est la priorité donnée aux salariés modestes, pour que le travail paie davantage.
Cette priorité sociale du Gouvernement se lit d'abord dans l'évolution des crédits de la mission, qui augmentent de près de 7 %. C'est considérable, il s'agit là de l'une des évolutions les plus importantes de ce projet de loi de finances.
C'est 1,3 milliard d'euros supplémentaires qui sera consacré en 2019 aux politiques de solidarité.
Ce budget est d'abord celui d'une solidarité renforcée au bénéfice de nos concitoyens les plus fragiles.
Je veux évoquer en premier lieu la stratégie de prévention et de lutte contre la pauvreté, présentée le 13 septembre dernier par le Président de la République. Il s'agit, vous le savez, d'une politique ambitieuse et globale qui vise à éviter que les enfants pauvres d'aujourd'hui ne deviennent les adultes pauvres de demain. J'ai bâti, avec l'ensemble des ministres concernés, une stratégie qui se déploiera dans tous les territoires et qui a pour objectif de renforcer l'accès aux services de la petite enfance, de conforter les droits fondamentaux des enfants, et, pour les jeunes et les adultes, de renforcer l'insertion par l'emploi. Des crédits supplémentaires ont été obtenus pour venir en aide aux plus modestes, éloignés de l'emploi, grâce au renforcement de l'insertion par l'activité économique.
Le programme 304 est le support budgétaire principal de la stratégie. Il porte les crédits dédiés à la contractualisation avec les territoires, à hauteur de 171 millions d'euros en 2019. Ce sont 135 millions d'euros qui seront consacrés à la contractualisation avec les départements, au service des quatre objectifs suivants : l'accompagnement des sortants de l'aide sociale à l'enfance ; le renforcement de l'accompagnement des bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA) ; la formation des travailleurs sociaux ; l'accueil social de proximité.
L'effort de solidarité s'exprime également, en deuxième lieu, à travers l'évolution des crédits du programme 157 « Handicap et dépendance », qui sont portés à 11,9 milliards d'euros, soit 5,1 % d'augmentation entre 2018 et 2019. Cette augmentation très importante traduit la priorité que constitue, pendant le quinquennat, la construction d'une société plus inclusive. Elle permet de concrétiser l'engagement du Président de la République en faveur de la revalorisation de l'allocation aux adultes handicapés (AAH), afin de donner à tous leur juste place dans le projet national et de lutter contre la pauvreté subie des personnes auxquelles leur handicap interdit l'accès au travail ou le limite fortement.
La revalorisation de l'AAH permettra de porter le niveau de l'aide à taux plein à 860 euros dès le mois prochain ; cela représentera une progression de 41 euros par mois. L'allocation verra ensuite son montant porté à 900 euros par mois à la fin de l'année 2019. Il s'agit, globalement, d'un investissement de plus de 2,5 milliards d'euros sur la durée du quinquennat pour améliorer la situation des personnes en situation de handicap.
Parce que le travail conduit à l'émancipation sociale, le soutien à l'insertion professionnelle des travailleurs handicapés est également renforcé, notamment en milieu ordinaire. Un effort est prévu en faveur de l'emploi accompagné – le dispositif combine l'accompagnement médico-social et l'accompagnement professionnel pour les travailleurs handicapés. Les crédits dédiés à ces emplois augmenteront de 40 % par rapport à l'année dernière. Par ailleurs, le budget pour 2019 prévoit la mise en oeuvre de l'engagement national « Cap vers l'entreprise inclusive 2018-2022 », qui va créer 40 000 emplois supplémentaires. Ainsi, les entreprises adaptées bénéficieront d'un soutien accru de 45 millions d'euros, permettant le recrutement de plus de 8 000 personnes, avec notamment de nouvelles formes d'entrée dans l'emploi.
L'effort de solidarité bénéficie également à nos compatriotes d'outre-mer, dans deux territoires confrontés à des difficultés sociales importantes – je veux parler de la Guyane et de Mayotte. Conformément à l'engagement pris par le Président de la République en octobre 2017, l'État reprend en effet à sa charge le financement du RSA dans les deux collectivités à compter du 1er janvier 2019, pour un montant de 170 millions d'euros. Il s'agit de soulager les collectivités du poids du financement et de l'attribution du RSA, sans pour autant remettre en cause leurs compétences en matière d'insertion des bénéficiaires.
Enfin, l'État assume pleinement ses responsabilités concernant les mineurs non accompagnés. À compter de 2019, l'appui aux conseils départementaux pour la mise à l'abri et l'évaluation des personnes se présentant comme mineures sera renforcé, à la fois par le déploiement d'un logiciel d'appui à l'évaluation de la minorité et par une compensation plus juste des dépenses engagées, sur la base d'un forfait pour chaque jeune évalué.
L'État n'en reste pas là s'agissant des mineurs non accompagnés : répondant aux demandes des départements, il soutient ces derniers en prenant également en charge une partie de leurs dépenses supplémentaires au titre de l'aide sociale à l'enfance, lorsque les personnes sont effectivement évaluées comme mineures et doivent être prises en charge dans le cadre du droit commun. Pour la deuxième année consécutive, un dispositif exceptionnel sera mis en oeuvre en 2019.
Plus largement, l'effort engagé dans le cadre de la mise en oeuvre de la stratégie de lutte contre la pauvreté et de la gestion des mineurs non accompagnés traduit la volonté du Gouvernement d'oeuvrer à l'avènement d'une nouvelle contractualisation entre l'État et les conseils départementaux dans la déclinaison des politiques sociales. Je conduirai cette politique aux côtés de Jacqueline Gourault, ministre de la cohésion des territoires et des relations avec les collectivités territoriales.
La mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » témoigne également d'un effort sans précédent au bénéfice des salariés les plus modestes. La prime d'activité est une prestation sociale importante, qui incite à l'activité et soutient le pouvoir d'achat des personnes ayant des revenus d'activité modestes. Elle représente plus de 90 euros par mois pour un célibataire au SMIC. Le Président de la République a pris l'engagement, pendant sa campagne, de la revaloriser de 80 euros pour un salarié au SMIC d'ici à la fin du quinquennat. Cette revalorisation s'ajoutera au gain de pouvoir d'achat de 20 euros par mois découlant de la suppression des cotisations sociales maladie et chômage et permettra d'atteindre un gain total de 100 euros pour un salarié au SMIC d'ici à 2022.
Nous avions programmé une augmentation progressive de la prime d'activité entre 2018 et 2021. Nous avons décidé de faire plus fort, d'aller plus vite en 2019 et 2020 : nous souhaitons amplifier plus rapidement les incitations à la reprise d'activité. Ainsi, la prime d'activité pour un salarié au SMIC augmentera de 30 euros supplémentaires dès avril 2019 : ce sera un gain de pouvoir d'achat significatif dans quelques mois pour plusieurs centaines de milliers de ménages. Elle augmentera de 20 euros supplémentaires en avril 2020, puis encore de 20 euros en 2021. Cela représentera ainsi 80 euros supplémentaires au total d'ici à 2021 : 10 euros en 2018 – la revalorisation est intervenue en octobre –, 30 euros en 2019, 20 euros en 2020 et 20 euros en 2021. Les engagements du Président de la République seront donc pleinement respectés.
Pour conclure, permettez-moi d'évoquer les moyens du ministère. Les crédits pour 2019 du programme 124 s'inscrivent dans la continuité de ceux de 2018, prolongeant ainsi un effort marqué d'économie et de rationalisation des moyens. La masse salariale diminuera de 12,4 millions d'euros et le schéma d'emplois de 250 équivalents temps plein travaillés (ETPT). La subvention pour charge de service public versée aux ARS va diminuer de l'ordre de 1 %. Le ministère prend ainsi sa part d'un effort plus global de maîtrise de la dépense et de l'emploi publics. Cette évolution appelle sans aucun doute la révision de ses missions ; ce travail est en cours, sous la supervision de la secrétaire générale du ministère.
Tels sont, madame la présidente, mesdames et messieurs les députés, les principaux axes d'un budget porteur d'une ambition sociale forte pour nos concitoyens.
Tout d'abord, monsieur le rapporteur pour avis, je voudrais vous remercier particulièrement pour l'orientation que vous avez donnée à votre rapport en traitant de la promotion de la bientraitance. Je profite de l'occasion pour vous indiquer que, en tant que membre du Haut Conseil de la famille, de l'enfance et de l'âge (HCFEA), j'ai l'honneur et le plaisir de siéger au sein de la commission pour la promotion de la bientraitance. Depuis un an, les réflexions ont été nombreuses, le travail accompli est important, et un rapport sera effectivement remis à Mme la ministre à la fin de l'année. Je suis bien évidemment à la disposition de la commission, si tel est son souhait, pour faire un point d'étape sur ces travaux.
La mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » englobe, comme les années précédentes, le financement de quatre programmes. Le programme 304 est relatif à l'inclusion sociale et à la protection des personnes, avec le soutien d'actions diverses à fort enjeu, telles que la prime d'activité et l'aide alimentaire, mais aussi des mesures en faveur du travail et de la protection des plus fragiles d'entre nous. Le programme 157 « Handicap et dépendance » porte quant à lui l'ambition de donner aux personnes vulnérables la possibilité de faire leurs propres choix de vie. Le programme 137 confirme que l'égalité entre les femmes et les hommes est la grande cause du quinquennat. Enfin, la conduite et le soutien des politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative sont contenus dans le programme 124, pour la déclinaison territoriale de la mission.
C'est une mission importante car elle a pour objectif, entre autres, d'organiser la solidarité nationale envers les plus fragiles et les plus modestes d'entre nous. Elle est l'expression de notre volonté collective de rendre à celles et ceux qui les auraient perdus leurs droits, la dignité et l'espérance. La mission traduit cette volonté en moyens qui s'articulent autour des quatre programmes.
Voici, pour mémoire, quelques chiffres qui interpellent et que nous ne perdons pas de vue. Le taux de pauvreté, en France, est de 14 % ; un enfant sur cinq est pauvre ; plus d'un tiers des familles sont monoparentales ; 800 000 jeunes et 700 000 bénéficiaires du RSA se trouvent sans accompagnement vers l'emploi ; 900 000 personnes sont privées de logement personnel.
Comme l'a indiqué Mme la ministre, les crédits de la mission sont en progression de près de 7 %, et sont principalement orientés vers les travailleurs ayant de faibles revenus, les personnes en situation de handicap, les enfants et les jeunes. De plus, un des points saillants de la mission est la mise en place de la stratégie interministérielle de lutte contre la pauvreté, au sein du programme 304, par la création de l'action 19, dotée de 171 millions d'euros.
Madame la ministre, j'ai deux questions à vous adresser. La première est relative à cette action 19, au sein du programme 304, et indirectement à l'action 13, dédiée aux pratiques innovantes dans le champ de la cohésion sociale, ainsi qu'à l'action 17, qui concerne la protection et l'accompagnement des enfants, des jeunes et des familles vulnérables. Sur les 171 millions d'euros, 135 millions seront consacrés à une contractualisation renforcée avec les départements et métropoles, lesquels sont chefs de file en la matière. La démarche agile, l'amélioration de la gouvernance et le développement de l'initiative locale pour mieux lutter contre l'exclusion, ainsi que l'appui technique de l'Agence nationale des solidarités actives (ANSA), sont au coeur de la réussite de ce plan. Le programme proposé est ambitieux et repose en partie sur la volonté des acteurs de proximité de travailler en partenariat et de créer une alliance, au bénéfice des plus démunis. Compte tenu des remarques de l'ANSA à propos des difficultés de reconnaissance des réseaux existant dans les territoires et de leur fragilité, sans oublier l'absence de portage politique des projets, sur quelles incitations les départements vont-ils pouvoir s'appuyer, quels leviers pourront-ils actionner pour qu'un accueil social de proximité puisse voir le jour au coeur de chaque territoire, notamment dans les territoires ruraux ou les territoires ayant une faible densité de population ?
Ma seconde question est liée au programme 157, relatif au handicap et à la dépendance. Elle porte plus précisément sur l'accès de tous les enfants, au sein de l'école, à un accompagnement adapté leur permettant de suivre une scolarité et d'avoir accès aux activités périscolaires – exigence rappelée par le comité interministériel du 20 septembre 2017. Un des problèmes identifiés réside dans le délai de traitement des dossiers. Quelle plus-value peut-on attendre, en termes de réduction de délais, des systèmes qui sont en cours d'élaboration – je pense notamment au système d'information des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) ?
Madame la ministre, le groupe La République en Marche soutient pleinement la politique budgétaire de cette mission.
Madame la ministre, nous reconnaissons bien volontiers l'augmentation des crédits de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », et nous ne pouvons que l'approuver, tant cette mission touche à la vie quotidienne de personnes qui sont souvent les plus défavorisées. Nous avons bien noté que cette augmentation était principalement affectée à l'allocation aux adultes handicapés, avec une hausse de 40 euros au 1er novembre et une autre de 50 euros qui interviendra au 1er novembre 2019, la portant ainsi à 900 euros – même si elle restera en dessous du seuil de pauvreté. En dépit de cette dernière remarque, nous approuvons cette augmentation conforme aux engagements du Président de la République.
L'augmentation de l'allocation aux adultes handicapés, prévue dans le programme 157 « Handicap et dépendance », me conduit une nouvelle fois à vous interroger, madame la ministre, sur un point que j'ai abordé à plusieurs reprises avec Mme la secrétaire d'État chargée des personnes handicapées, à savoir la prise en compte des revenus du foyer dans le calcul de l'AAH. En effet, en faisant le choix de ne pas augmenter le plafond au-dessus duquel deux personnes en situation de handicap vivant en couple – l'une étant en situation de handicap et l'autre ayant un travail – ne touchent plus l'AAH, vous prenez le risque de faire perdre à un grand nombre de personnes tout ou partie du bénéfice de cette allocation, ce qui me paraît très profondément injuste.
À l'occasion des auditions conduites par M. le rapporteur pour avis, notre collègue Brahim Hammouche, Mme la secrétaire d'État chargée des personnes handicapées m'a rassuré sur ce point, en déclarant que toutes les simulations auxquelles vos services avaient procédé démontraient que personne ne serait perdant. Je lui ai demandé de me transmettre ces simulations, et elle a accepté, mais ne l'a pas fait. Vous comprendrez que, dans de telles conditions, il nous soit difficile d'assumer notre fonction de contrôle. À ce sujet, madame la ministre, nous souhaiterions connaître la position du Gouvernement quant à une dissociation de l'allocation aux adultes handicapés des revenus du couple, considérant que la survenance d'une situation de handicap chez un membre du couple constitue souvent pour les femmes une perte d'indépendance vis-à-vis de son conjoint.
Pour ce qui est des crédits affectés à l'égalité entre les hommes et les femmes, nous notons que la priorité affichée par le Gouvernement en la matière ne se traduit par aucune augmentation. Nous considérons pourtant que des crédits sont nécessaires au développement de cette politique, même si elle relève aussi, très largement, d'une prise de conscience de l'ensemble de nos concitoyens. Nous relevons d'ailleurs que la nouvelle organisation du programme 137 « Égalité entre les femmes et les hommes » fait perdre en lisibilité, et il semble, d'après nos renseignements, que les grandes associations nationales telles que le Centre national d'information sur les droits des femmes et des familles (CNIDFF), ou encore le Planning familial, voient leurs crédits diminuer, passant de 2,3 millions à 1,6 million. Nous souhaiterions que vous nous éclairiez sur ce point.
Concernant la situation des personnes âgées dépendantes, nous regrettons une nouvelle fois l'absence totale de mesures en leur faveur, alors même que la direction de la recherche, des études et des statistiques considère que la prise en charge de la dépendance pourrait doubler d'ici à 2060, ce qui n'est pas si loin, en définitive. Nous regrettons notamment que les propositions contenues dans le rapport de Mme Fiat et de Mme Iborra sur la situation des EHPAD et sur les souffrances de leurs personnels n'aient pas, pour le moment, donné lieu à la moindre mesure concrète. Sur ce sujet, vous m'avez répondu, lors de l'examen du PLFSS, que vous veniez de lancer une consultation, ce qui ne manque pas de m'étonner compte tenu du nombre de rapports dont nous disposons déjà. Cela dit, je veux garder confiance et continuer à croire que vous allez avancer. J'ai bien noté votre volonté de nous proposer une loi sur la dépendance d'ici à la fin de l'année 2019.
Dans le cadre du programme 304 « Inclusion sociale et protection des personnes », la prime d'activité devrait une nouvelle fois être revalorisée au 1er août prochain. Nous considérons que cette politique d'incitation à la reprise d'activité et à la valorisation du travail va dans le bon sens. Elle est cependant amoindrie par la modification du calcul de cette prime, puisque le coefficient de prise en compte des revenus est abaissé d'un point, passant de 62 % à 61 %.
Dans le cadre de ce programme, nous notons également une augmentation des crédits alloués à l'accueil et à la prise en charge des mineurs non accompagnés, ce qui va dans le sens d'une plus grande sincérité budgétaire. Les crédits sont cependant loin d'être suffisants, du fait d'un afflux toujours plus important de mineurs isolés sur notre territoire et de la charge qu'il représente pour les collectivités départementales.
Enfin, l'augmentation de 14 % du montant de ce programme est également liée à l'intégration des mesures prévues dans le cadre du plan de lutte contre la pauvreté, annoncé en septembre dernier, pour un montant de 171 millions d'euros. À ce sujet, nous souhaiterions savoir si ce montant absorbe les 50 millions d'euros dédiés au fonds d'appui aux politiques d'insertion – qui finance des projets en matière d'insertion dans le cadre des contrats entre les départements et l'État –, tels qu'ils avaient été budgétés dans le cadre du projet de loi de finances pour 2018.
Notre pays compte près de 9 millions de pauvres, soit 14 % de la population ; 20 % d'entre eux ont moins de 18 ans, et près de 36 % constituent des familles monoparentales. Les crédits que nous examinons aujourd'hui concernent ces personnes au premier chef. Cette mission, pour laquelle notre commission est saisie pour avis, revêt donc une importance particulière.
Pour l'année 2019, notre effort de solidarité se concrétise par une hausse de 7,5 % des crédits afin de répondre à plusieurs objectifs : une nouvelle augmentation de l'AAH, qui atteindra 900 euros en décembre 2019 ; la création d'une seconde bonification pour les bénéficiaires de la prime d'activité, qui s'inscrit dans la trajectoire de revalorisation qui permettra à ses bénéficiaires rémunérés au niveau du SMIC de connaître une augmentation de 80 euros d'ici à 2022 ; la mise en oeuvre de la stratégie nationale de lutte contre la pauvreté, présentée le mois dernier, qui s'articule autour de plusieurs ambitions – l'égalité des chances dès la naissance, pour rompre avec la reproduction sociale de la pauvreté, la garantie des droits fondamentaux de tous les enfants, l'accès à un parcours de formation pour tous les jeunes, la simplification de la gestion et du versement des minima sociaux, pour les rendre plus lisibles et plus incitatifs à un retour à l'activité.
En outre, les crédits en faveur de l'égalité entre les femmes et les hommes sont sanctuarisés et stabilisés, de manière à financer – entre autres – des actions de promotion des droits, ainsi que la prévention et la lutte contre les violences sexistes. Nous ne pouvons que nous en féliciter.
Le groupe MODEM et apparentés se réjouit donc du déploiement de ces transformations et soutiendra leur mise en place pour qu'elles puissent toucher positivement, et le plus rapidement possible, les publics les plus vulnérables.
Par ailleurs, notre groupe souhaite interroger le Gouvernement sur l'article 83, visant à simplifier les compléments à l'allocation aux adultes handicapés. Actuellement, deux dispositifs très proches coexistent : le complément de ressources, qui s'élève à 179,31 euros par mois, et la majoration pour la vie autonome, qui représente 104,77 euros mensuels. L'article 83 vise à supprimer le complément de ressources – qui pose des problèmes aux MDPH s'agissant du contrôle du critère de capacité de travail –, tout en prévoyant un dispositif transitoire de maintien des ressources pour une durée maximale de dix ans.
Nous comprenons la nécessité d'une simplification des dispositifs et d'une rationalisation de l'attribution des compléments comme des missions des MDPH. L'objectif est louable. Néanmoins, la mesure devrait entraîner, à terme, une baisse de revenu de 75 euros pour les bénéficiaires de l'AAH qui touchent le complément de ressources. Elle devrait également se traduire, pour l'État, par des économies de l'ordre de 500 000 euros en 2019 et de près de 6 millions d'euros en 2020. Nous nous étonnons toutefois de l'absence de projections à moyen terme.
Madame la ministre, pouvez-vous nous en dire plus sur cette réforme et sur l'évaluation de son impact pour les bénéficiaires ? Ne serait-il pas judicieux de profiter des économies réalisées pour procéder à un relèvement de la majoration pour la vie autonome ?
La mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » rend compte de l'effort public en faveur de la lutte contre la pauvreté, de la réduction des inégalités et de la protection des plus vulnérables. L'engagement de l'État en faveur de ces publics spécifiques traduit la solidarité toute particulière que notre société doit aux plus démunis. Nous saluons donc l'augmentation des crédits de cette mission, en hausse de 6,8 % par rapport à la loi de finances pour 2018 et qui porte le total à 20,7 milliards d'euros en 2019.
Nous sommes particulièrement favorables à la mesure visant à porter l'allocation aux adultes handicapés à 900 euros l'année prochaine : c'est une mesure de justice et de solidarité tout à fait essentielle. Le Gouvernement a fait du handicap une priorité du quinquennat, comme cela a été rappelé lors du dernier comité interministériel sur le sujet. À ce titre, je veux saluer les orientations et préconisations issues du comité interministériel du 25 octobre, qui traduisent la volonté de simplifier la vie quotidienne et de renforcer les droits des personnes handicapées. Je pense en particulier à la reconnaissance du caractère inaliénable du droit de vote pour les personnes majeures handicapées sous mesure de protection judiciaire et à la possibilité pour celles-ci de se marier sans avoir besoin de l'autorisation du juge des tutelles. Il s'agit de mesures symboliquement fortes pour intégrer davantage les personnes en situation de handicap dans la vie de la cité.
D'autres mesures de simplification annoncées sont également les bienvenues, comme l'attribution à vie des prestations aux personnes dont le handicap n'est pas susceptible d'évoluer favorablement. Cette mesure était attendue par les conseils départementaux – et les MDPH –, qui rencontrent, on le sait, de grandes difficultés pour faire face à l'afflux des demandes.
Il a été porté à mon attention une difficulté persistante concernant les apprentis en situation de handicap. Ces personnes, qui ont signé un contrat d'apprentissage, toucheront une pension d'invalidité d'un faible montant et devront obligatoirement faire valoir leur droit à l'allocation supplémentaire d'invalidité, qui est une allocation récupérable sur succession, pour pouvoir bénéficier de l'AAH en complément. Ils se trouveront alors dans une situation très défavorable par rapport à un jeune qui, dans les mêmes circonstances, aura suivi une formation par alternance sous statut scolaire, et qui recevra quant à lui directement l'AAH, laquelle n'est pas récupérable. Pourriez-vous nous éclairer sur ce point ?
J'ai également une interrogation quant au programme 304. Il est indiqué dans le bleu budgétaire qu'une concertation sera ouverte en 2019 au sujet de la création d'un revenu universel d'activité. Pourriez-vous nous donner davantage de précisions sur ce point ? À quel niveau ce revenu universel serait-il fixé ? De ce point dépend en effet l'orientation que l'on souhaite lui donner : s'agit-il d'un filet de sécurité minimal, ou au contraire a-t-il vocation à se rapprocher du seuil de pauvreté, c'est-à-dire aux alentours de 1 026 euros pour une personne seule ?
J'aimerais enfin revenir sur les mineurs non accompagnés (MNA), notamment à travers la question toujours en suspens du coût très lourd de leur prise en charge pour les conseils départementaux. Ils représenteraient parfois plus du quart des mineurs pris en charge, alors même que, comme cela a été souligné, les travailleurs sociaux ne sont pas assez nombreux. Se pose, par ailleurs, la question de l'évaluation de la minorité, notamment au moyen d'un test osseux. J'aimerais connaître votre avis sur le sujet : selon vous, quelles autres modalités pourrait-on envisager pour évaluer la minorité ?
Le « bleu » budgétaire précise également : « Le soutien financier de l'État aux départements se poursuivra en 2019 et s'accompagnera d'une réforme en profondeur des modalités de prise en charge des MNA dès le 1er janvier. » Ce sont d'ailleurs 141,2 millions en crédits de paiement qui sont prévus en 2019 au titre des MNA. Nous considérons néanmoins que l'État doit reprendre la compétence de la prise en charge des MNA en passant des conventions avec les départements concernés. Pourriez-vous nous donner votre avis sur ce point ?
Le groupe UDI, Agir et indépendants votera en faveur des crédits de cette mission.
Je tiens tout d'abord à remercier Brahim Hammouche pour son travail et pour le choix du thème de la bientraitance.
Le budget pour 2019 de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », loin de nous satisfaire, nous plonge dans une profonde perplexité. Certes, la mission voit ses crédits augmenter de 6,8 %, soutenus par la revalorisation de la prime d'activité et de l'AAH, qui représentent à elles deux 78 % des crédits, mais ce que vous donnez dans cette mission, vous le reprenez par ailleurs dans le PLF, ou par voie réglementaire.
Ainsi, la revalorisation de la prime d'activité de 20 euros, qui ne concernait déjà que les revenus entre 0,5 fois et une fois le SMIC, sera amputée par la désindexation et par l'effet du décret du 3 octobre dernier. Celui-ci, en abaissant le coefficient de prise en compte des revenus de 62 % à 61 %, aura pour conséquence qu'un salarié au SMIC ne recevra au final que 8 euros au lieu des 20 euros que vous promettiez. De plus, dans la mesure où la revalorisation ne concerne que les travailleurs d'un foyer dont les revenus professionnels sont supérieurs à 0,5 fois le SMIC, les ménages qui travaillent le moins ou ceux dont les revenus sont les plus faibles ne seront pas du tout concernés. Au final, seules les personnes les plus proches du SMIC toucheront les 80 euros supplémentaires promis pour la fin du quinquennat. Toutes les personnes ayant des revenus modestes seront oubliées.
Autre bémol : le RSA, quant à lui, n'est pas revalorisé. Par ailleurs, sa recentralisation pour la Guyane et Mayotte, prévue à l'article 27 du PLF, est contraire aux principes d'égalité et de non-discrimination.
S'agissant des crédits pour le handicap, l'allocation aux adultes handicapés fait elle aussi l'objet d'une revalorisation exceptionnelle, ce qui est une bonne mesure, mais son impact sera, là encore, amoindri par plusieurs dispositions : absence de revalorisation par rapport à l'inflation en 2019, mesures de désindexation sur l'inflation en 2020, gel du plafond de ressources des couples et fusion des aides complémentaires qui se traduit par la disparition du complément de ressources, seule la majoration pour la vie autonome étant conservée, soit 104,77 euros au lieu de 179,31 euros. D'ailleurs, madame la ministre, Mme Stella Dupont, rapporteure spéciale et membre de votre majorité, a partagé nos inquiétudes ; elle n'a pas émis d'avis défavorable sur notre amendement visant à supprimer l'article 83 lors de l'examen de cette mission en commission des finances.
Pour le reste de la mission, nous notons de nombreuses baisses de crédits qui sont incohérentes. Alors que la stratégie de lutte contre la pauvreté réaffirme l'importance de l'accompagnement et la valorisation du travail social, les crédits de l'action 15 diminueront de 7,9 %. Tous les acteurs du travail social et de l'accompagnement sont ainsi affectés par cette baisse, et l'on ne peut que s'interroger sur les suites que vous donnerez au plan d'action en faveur du travail social, qui avait été adopté sous la précédente législature. Quant au montant des crédits de la nouvelle action 19, censée donner corps à la stratégie de lutte contre la pauvreté, il apparaît bien faible au regard du champ que l'action est censée couvrir pour sa première année d'existence, et cela d'autant plus que, sur les 135 millions d'euros consacrés à la contractualisation avec les départements, 50 millions proviennent du fonds d'appui aux politiques d'insertion (FAPI).
Les crédits du programme 137 sont constants alors que la nouvelle architecture du programme aurait mérité qu'ils augmentent, surtout au regard de l'importance que revêt la lutte contre les inégalités entre les femmes et les hommes et contre les violences faites aux femmes.
Je terminerai en disant un mot de l'action 14, relative à l'aide alimentaire, qui est la grande oubliée de la stratégie de lutte contre la pauvreté des enfants et des jeunes. Ses crédits sont en baisse alors que les indicateurs montrent une progression du nombre de bénéficiaires, qui sont au nombre de 4,8 millions si l'on en croit le bleu budgétaire.
Le budget de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » est en augmentation de 1,6 milliard d'euros par rapport à l'année dernière. Il peut laisser penser à une soudaine générosité du Gouvernement en faveur des populations les plus modestes, notamment avec la nouvelle revalorisation annoncée de l'allocation aux adultes handicapés ou encore de la prime d'activité, mais c'est compter sans vos tours de passe-passe habituels : derrière les mots, il y a une réalité budgétaire qui ne bénéficie pas à ceux qui en ont le plus besoin.
En effet, vous avez introduit de nouveaux modes de calcul et de nouveaux critères qui bloquent les revalorisations de ces prestations sociales pour un certain nombre de personnes. C'est le cas pour la revalorisation de 20 euros de la prime d'activité. Celle-ci n'est destinée qu'à une catégorie de population : les travailleurs d'un foyer dont les revenus professionnels sont supérieurs à 0,5 fois le SMIC. De même, vous avez modifié les critères d'éligibilité à l'AAH. Même si l'on peut souligner sa revalorisation, celle-ci reste tout de même insuffisante. En effet, son montant reste en dessous du seuil de pauvreté, à savoir 1 026 euros.
Au passage, madame la ministre, comment peut-on admettre que, dans un même pays, une même nation, coexistent des seuils de pauvreté différents ? Celui de l'Hexagone est en effet supérieur à celui de la Martinique, lequel est lui-même supérieur à celui de la Guadeloupe, lui-même supérieur à celui de la Guyane, lui-même supérieur à celui de Mayotte. La France accepterait-elle donc des seuils de pauvreté à géographie variable ?
Par ailleurs, 100 000 personnes seront partiellement ou totalement exclues de l'avancée – au demeurant timide – que constitue la revalorisation de l'AAH. Les premières victimes seront les allocataires de l'AAH vivant en couple, car le Gouvernement a décidé de geler le plafond de ressources pour les couples. Vous avez également décidé la fusion du complément de ressources et de la majoration pour la vie autonome, au profit de la seconde, ce qui permet d'aligner la prestation sur le montant le plus faible, soit 104 euros. La suppression de la garantie de ressources pénalise les personnes qui vivent avec un handicap irréversible en réduisant leur niveau de vie à court terme. On est bien loin de l'augmentation du pouvoir d'achat annoncée.
Je voudrais, en outre, relayer ici les inquiétudes des associations, qui sont opposées à ces différentes mesures. Madame la ministre, quelles réponses allez-vous donner aux structures associatives, qui sont très en colère et mobilisées contre les mesures que vous annoncez dans le budget ?
Le Président de la République a annoncé en octobre dernier le lancement d'une stratégie de prévention et de lutte contre la pauvreté des enfants et des jeunes. Dans ce cadre, l'augmentation des crédits dédiés aux mineurs non accompagnés est de 9,2 millions d'euros. Cela correspond à la modification des modalités de remboursement aux départements, mais aussi à la hausse prévisionnelle du nombre de MNA.
Je voudrais surtout insister sur la diminution du financement des têtes de réseaux des associations oeuvrant dans le domaine de la protection des enfants, des jeunes et des familles vulnérables. Ces associations sont souvent les premiers interlocuteurs des personnes les plus fragiles. Si l'on veut cibler davantage le dispositif pour mieux aider et accompagner les personnes vulnérables, il est plus utile et efficace de renforcer les moyens accordés aux associations et aux travailleurs sociaux. Les crédits s'élèveront, en 2019, à 1,2 million d'euros, contre 1,3 million d'euros en 2018. Par ailleurs, cette diminution risque de fragiliser un certain nombre d'associations.
Je voudrais également vous interpeller sur le budget consacré à l'égalité entre les hommes et les femmes. Le Gouvernement a annoncé à grand renfort de communication que l'égalité entre les hommes et les femmes serait la grande cause nationale du quinquennat. On peut certes souligner les crédits qui sont consacrés à la lutte contre les violences sexistes et sexuelles, mais de nombreux pas doivent encore être franchis dans ce domaine. Même si vous modifiez les appellations de l'aide consacrée aux différents dispositifs, on est loin du compte. En effet, le niveau des crédits pour 2019 est identique à celui de 2018.
Quelques mots, enfin, sur les chibanis. Après avoir diminué de 9 millions d'euros en 2018 les crédits de l'aide à la réinsertion familiale et sociale des anciens migrants dans leur pays d'origine, c'est une division par cinq qui intervient : ils passent de 1 million à 200 000 euros. L'argument avancé pour justifier cette diminution est pour le moins léger. Il convient au contraire, selon nous, de rendre automatique le droit à cette aide pour des personnes qui ont travaillé toute leur vie en France.
Comme dans toutes les autres missions, le Gouvernement poursuit ici sa politique austéritaire en réduisant les personnels mettant en oeuvre les politiques sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative. Les agences régionales de santé sont particulièrement touchées par cette baisse. Les crédits de la mission sont significatifs de votre politique d'inégalités sociales. Pourtant, si vous aviez fait preuve de courage politique, vous auriez pu aller chercher l'argent dans les exonérations fiscales accordées aux plus riches.
Ben voyons ! Pourquoi n'y avons-nous pas pensé ?
Dans ces conditions, le groupe de la Gauche démocrate et républicaine (GDR) ne pourra pas voter les crédits de cette mission.
Stella Dupont, rapporteure spéciale de la commission des finances
Je tiens, pour commencer, à vous remercier, chers collègues de la commission des affaires sociales, de m'accueillir parmi vous. Je salue à mon tour le travail de Brahim Hammouche et notre coopération sur cette mission très vaste. Je vous remercie vous aussi, madame la ministre, ainsi que vos services, qui ont répondu à mes nombreuses questions et sollicitations.
Je voudrais apporter quelques réponses à des questions soulevées au cours du débat, notamment en ce qui concerne les crédits consacrés à l'égalité entre les femmes et les hommes. J'aurais voulu dire à M. Lurton, qui n'est plus parmi nous à cet instant, que j'ai déjà fourni des précisions ce matin en commission des finances, mais il n'y assistait pas non plus. Je sais que notre rythme de travail est soutenu, mais il est important d'entendre les réponses qui sont apportées aux questions. S'agissant donc de l'égalité entre les femmes et les hommes, sujet évoqué également par notre collègue du groupe GDR, les moyens alloués sont constants, aux alentours de 30 millions d'euros. Il faut savoir aussi que l'exécution budgétaire de cette politique progresse par rapport aux années précédentes : au final, ce sont 7 millions de plus qui sont alloués à cette politique ambitieuse que nous menons.
Les subventions aux associations sont maintenues. Le Planning familial reçoit 272 000 euros, comme l'an dernier. Pour les associations d'accompagnement à la sortie de la prostitution également nous sommes sur les mêmes bases, avec 2,14 millions d'euros. Il y a donc une véritable continuité, à un niveau soutenu, dans les actions conduites en la matière.
Concernant la fusion de la prestation de compensation du handicap et de la majoration pour la vie autonome, j'ai été mentionnée par Mme Biémouret. Ce matin, j'ai invité à un débat approfondi avec Mme la ministre plutôt qu'à un débat en commission en dehors de sa présence.
S'agissant de la prime d'activité, madame la ministre, je tiens à souligner et à saluer l'annonce extrêmement importante que vous venez de faire : plus fort et plus vite, avez-vous dit. Effectivement, une augmentation de 20 euros était envisagée en 2019 ; vous parlez désormais de 30 euros. Je salue ce scoop. Cela va vraiment dans le sens que nous entendons donner au soutien aux plus vulnérables.
Un dernier mot en ce qui concerne les chibanis. Il ne s'agit pas, monsieur Nilor, d'une question de crédits ; c'est une question d'applicabilité de la mesure. Un certain nombre de freins empêchent à l'heure actuelle son application. De mémoire, 36 personnes seulement en bénéficient, alors que les crédits sont prévus pour 400. Nous avons donc prévu largement assez en termes budgétaires. Il faut surtout lever les freins et modifier la mesure pour qu'elle soit davantage demandée par les personnes qui y ont droit.
Je tiens à préciser, Madame Dupont, que M. Lurton s'est excusé de devoir partir. Il fait partie des membres les plus assidus de cette commission. Il participe à l'intégralité de nos travaux et il a notamment été présent jusqu'au bout dans le débat sur le PLFSS, qui s'est terminé tard dans la nuit.
Je salue les mesures qui visent à prendre mieux en compte le parcours de vie des personnes handicapées – je pense notamment, bien sûr, à l'augmentation des crédits de l'allocation aux adultes handicapés, qui est une bonne nouvelle. Toutefois, je souhaite la nuancer, comme l'a fait le Conseil national consultatif des personnes handicapées (CNCPH), car il s'agit en réalité d'un rééquilibrage de lignes budgétaires. Je donnerai un seul exemple : vous supprimez la revalorisation légale au 1er avril, ce qui représente un manque à gagner de 90 euros par allocataire. Cette somme aurait dû être perçue en plus, entre mai et novembre, et s'ajouter à la deuxième revalorisation, qui interviendra en novembre 2019. C'est très intelligemment fait mais, concrètement, la mesure entraîne une perte de pouvoir d'achat – et, pour le Gouvernement, des économies. Je tenais à le signaler.
Que pouvez-vous nous dire, par ailleurs, sur la suppression du complément de ressources au profit de la majoration pour la vie autonome, à l'article 83, qui entraînera, dès le 1er janvier 2019, pour des milliers de bénéficiaires de l'AAH touchant ce complément, une perte pouvant aller jusqu'à 179 euros par mois ?
Madame la ministre, étant référente handicap, je souhaite d'abord revenir sur la hausse significative du programme 157, dédié au handicap et à la dépendance : 580 millions d'euros supplémentaires pour l'AAH. Cette hausse attendue s'inscrit dans la droite ligne d'un engagement pris et tenu devant les Français par le groupe de la majorité et le Gouvernement. L'ensemble du programme passera à 12 milliards d'euros, un montant significatif de notre volonté à agir pour les plus fragiles des nôtres et pour leur inclusion.
Pour revenir à l'objet d'étude du rapporteur, que je félicite, je trouve que la bientraitance est un angle particulièrement pertinent. J'ai une interrogation sur la Fédération 3977 contre la maltraitance et son efficacité. Il y a eu 724 signalements pour les personnes en situation de handicap. Pensez-vous que c'est significatif au regard du nombre de victimes ? Jugez-vous que le dispositif est efficace ? Mérite-t-il d'être mieux connu ?
J'en reviens toujours à la prévention mais sous un autre angle. Je constate une stabilité du financement des ARS dans le programme 143 de cette mission, mais aussi une baisse de 20 millions d'euros des dépenses d'intervention du programme 124. Dans ces conditions, comment financer les actions d'éducation à la santé ? Je suis d'accord avec vous sur un changement de paradigme en ce qui concerne les préventions secondaire et tertiaire, mais il ne doit pas jouer pour la prévention primaire.
Madame la ministre, vous avez la parole pour répondre à cette série de questions.
Je vais commencer par la question de la bientraitance, valeur fondamentale de notre société, pour laquelle nous nous battons. Merci, monsieur le rapporteur, d'avoir mis en lumière ce sujet sur lequel nous sommes mobilisées, Sophie Cluzel et moi-même.
S'agissant des personnes dépendantes et des personnes en situation de handicap, nous avons mis en place des actions de prévention et de repérage, notamment avec ce dispositif d'écoute téléphonique adapté aux victimes, aux témoins de faits de violence et à des actions de réponse à ces situations.
Le 19 février dernier, nous avons installé la commission de promotion de la bientraitance et de lutte contre la maltraitance. Cette commission est présidée par Denis Piveteau, un conseiller d'État qui a été secrétaire général des ministères sociaux, et dont vous connaissez l'engagement sur ces sujets. Nous pensons qu'elle permettra d'améliorer la connaissance de tous les phénomènes de maltraitance, de faciliter leur repérage, leur signalement et leur traitement, et de mieux accompagner les responsables et les personnels des établissements et services médico-sociaux. Face aux craintes exprimées sur son caractère trop normatif, je peux vous dire que nous ne pensons pas que la réponse passe par l'instauration de normes.
Son rapport nous sera remis très prochainement. Ses préconisations feront l'objet d'un plan d'action national pluriannuel et elles alimenteront la réflexion dans le cadre plus général de la concertation nationale sur le grand âge et l'autonomie. Je veillerai à ce que les parlementaires soient associés aux réflexions sur les suites à donner au rapport de la commission et sur l'élaboration d'un plan d'action.
Dans votre rapport, il est également question des enfants. Vous parlez des mesures prises par l'État pour améliorer le repérage des enfants en danger ou en risque de danger à travers la mise en place et le financement du Service national d'accueil téléphonique pour l'enfance en danger (SNATED) et de l'Observatoire national pour la protection de l'enfance (ONPE) dont j'ai pérennisé le financement.
Nous allons aller plus loin. En novembre, nous allons lancer une campagne à destination du grand public, dans les médias nationaux, concernant l'appel au 119. Nous souhaitons faire de la lutte contre toutes les formes de violence et de maltraitance à l'égard des enfants, une priorité absolue de la stratégie nationale de protection de l'enfance que nous sommes en train d'élaborer et qui sera dévoilée au mois de novembre. Nous voulons parvenir à une prise de conscience collective, afin que chacun puisse lutter à sa place contre toutes les violences faites aux enfants. Aucun moyen ne sera négligé.
Vous m'interrogez sur l'évaluation et la qualité des établissements sociaux et médico-sociaux et des établissements de santé. Dès mon arrivée, j'ai transféré à la HAS le soin d'exercer la mission qui était confiée à l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM). Cette dernière devait passer par une multitude d'organismes agréés pour mettre en place ses missions d'évaluation des établissements médico-sociaux et sociaux. Nous souhaitons un peu mieux harmoniser les pratiques.
La HAS est très vigilante en ce qui concerne la question du droit des personnes. Au sein de la HAS, il y a désormais une commission spécialisée qui élabore les recommandations pour les établissements sociaux et médico-sociaux ; elle évalue aussi la qualité de leurs prestations en validant des procédures et des référentiels. Nous allons être très attentifs au changement de pratiques liées à la fusion de l'ANESM et de la HAS. Lors de l'élaboration de ces recommandations, nous intégrerons celles du rapport Piveteau.
Depuis mon arrivée au ministère, je suis en alerte sur les secteurs particuliers la psychiatrie et de la santé mentale. Le 28 juin dernier, lors du premier comité stratégique de la santé mentale et de la psychiatrie, j'ai annoncé une feuille de route. La promotion de la bientraitance des personnes atteintes de maladie mentale et de troubles psychiques est évidemment au coeur de cette feuille de route qui prévoit notamment de garantir des parcours de soins coordonnés, soutenus par une offre en psychiatrie accessible, diversifiée et de qualité dans laquelle la médecine de ville prend toute sa place. Elle cherche également à améliorer les conditions de vie, d'inclusion sociale et d'accès à la citoyenneté des personnes en situation de handicap psychique. Je sais que vous souhaitez poursuivre vos travaux sur ce sujet. Soyez certain que mon ministère sera très attentif aux constats et aux préconisations que vous pourriez formuler dans ce cadre.
Madame Vidal, vous m'interrogez sur la question du premier accueil social inconditionnel. En tant que chefs de file de l'action sociale, les conseils départementaux auront la charge d'organiser ce premier accueil social inconditionnel, en collaboration avec les autres acteurs sociaux, notamment les centres d'action communaux ou intercommunaux d'action sociale. Ils ont pu s'y préparer depuis deux ans, grâce à la mise en place des schémas d'amélioration de l'accessibilité des services au public. Cela doit leur avoir permis de faire un diagnostic territorial des lieux qui remplissent les conditions du premier accueil social. Il peut s'agir de leurs propres services, des centres d'action sociale, mais aussi des maisons de service au public, des guichets des caisses de sécurité sociale. Un guide a également été publié en collaboration avec les collectivités territoriales, avec le soutien de l'ANSA que vous avez citée.
Vous avez raison, il faut une volonté politique forte. Elle se matérialise par la valorisation du premier accueil social inconditionnel dans la stratégie de prévention et de lutte contre la pauvreté. Cette stratégie, financée par une partie des 135 millions d'euros de la contractualisation, permettra d'aider les départements à bâtir cette organisation du premier accueil social inconditionnel qui différera probablement d'un territoire à l'autre, en fonction de leur caractère plus ou moins urbain ou rural. Les conférences régionales qui seront mises en place pour suivre la stratégie et sa mise en oeuvre permettront aux départements d'échanger entre eux ainsi qu'avec les associations et les personnes concernées, pour parvenir à une bonne couverture du territoire.
Vous avez ensuite posé une question concernant les MDPH. Il convient de rappeler que les durées de traitement des dossiers par les MDPH sont réglementairement fixées à quatre mois. Depuis 2012, le délai moyen reste malheureusement stable à quatre mois et douze jours pour les adultes et à trois mois et vingt jours pour les enfants.
Plusieurs mesures ont été prises pour accélérer la réduction des délais de traitement. Tout d'abord, il existe désormais un système d'information harmonisé entre les MDPH, qui est aussi commun et interopérable avec ceux de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), des conseils départementaux et de la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF). C'est un outil de modernisation qui devrait aboutir à une automatisation et une simplification des actions pour les MDPH, et donc à une réduction des délais de traitement. Ce déploiement du système d'information correspond à un engagement fort du Gouvernement. Fin 2019, toutes les MDPH devraient avoir intégré ce nouveau système d'information. En outre, début de 2019, un portail de téléservices sera mis à la disposition de l'ensemble des MDPH par la CNSA afin de faciliter les démarches des personnes handicapées et de favoriser des gains d'efficience. Couplées aux dispositifs de simplification appliqués par le Gouvernement, ces mesures devraient permettre, à terme, une réduction des délais.
M. Lurton m'a interrogée sur le programme 137 dont les crédits restent stables à 29,9 millions d'euros. En fait, notre ambition est d'améliorer l'exécution de crédits pour arriver à un taux de 100 %, ce qui suppose une augmentation de 31 % par rapport à la moyenne des trois dernières années. Une augmentation des crédits ne serait pas utile sans une progression de l'exécution budgétaire.
Comme nombre d'entre vous, M. Lurton m'a aussi interrogée sur l'évolution du mode de calcul du plafond pour les couples. Cette mesure a fait l'objet de nombreux débats l'année dernière. Elle est logique : il s'agit de rapprocher le mode de calcul de l'AAH de celui des autres minima sociaux. Les modalités de calcul de l'AAH continueront à intégrer des particularités favorables aux bénéficiaires de la prestation, avec notamment un mécanisme d'intéressement à la reprise d'activité particulièrement incitatif et un abattement de 20 % sur la prise en compte des revenus du conjoint. En novembre 2019, tous les ménages composés d'une personne seule, avec ou sans enfants, et environ 60 % des couples bénéficieront d'une revalorisation à plein. Plus de 90 % des ménages bénéficieront ainsi totalement de la revalorisation prévue. Je confirme qu'il n'y aura aucun perdant.
M. Lurton m'a enfin demandé si les crédits de contractualisation intègrent le Fonds d'appui aux politiques d'insertion (FAPI). C'est le cas : les 135 millions d'euros comprennent les 50 millions d'euros du FAPI.
Madame de Vaucouleurs, vous m'avez interrogée sur la fusion des deux compléments de l'AAH, c'est-à-dire sur l'article 83 du PLF. Annoncée l'année dernière, notamment aux associations, cette fusion est une mesure de simplification qui permet de supprimer la double évaluation – du taux d'incapacité et du taux de capacité – demandée actuellement aux bénéficiaires du complément de ressources. Il s'agit aussi d'une mesure équilibrée qui vise à flécher les financements vers ceux qui en ont le plus besoin, c'est-à-dire vers ceux qui vont devoir réellement assumer des charges de logement, sachant qu'au complément peut s'ajouter une aide personnelle au logement. C'est aussi une mesure qui ne fait pas de perdants. Les bénéficiaires actuels du complément de ressources conserveront leur droit pendant dix ans. Plus globalement, il est important de rappeler que les conséquences du handicap et le soutien à l'autonomie des personnes relèvent d'abord de la prestation de compensation du handicap qui bénéficie à plus de 280 000 personnes et représente une dépense de près de 2 milliards d'euros.
Madame Firmin Le Bodo, vous n'interrogez sur les mineurs non accompagnés. En premier lieu, en tant que professionnelle de santé, je tiens à dire je ne recommande pas les tests osseux qui n'ont pas de valeur en cas de fusion des cartilages de conjugaison. Ils ne permettent pas de déterminer avec certitude si les enfants examinés sont majeurs, compte tenu de la vie qu'ont menée ces derniers : le fait qu'ils aient beaucoup marché et qu'ils aient porté des charges lourdes peut favoriser la fusion des cartilages de conjugaison. Ces tests osseux ont une certaine valeur si les cartilages de conjugaison persistent mais ils n'en ont aucune pour affirmer la majorité. Je pense donc qu'ils devraient être interprétés en ce sens. J'ai dit plusieurs fois aux conseils départementaux que j'aimerais une harmonisation des pratiques. Je me suis posé la question de saisir la HAS pour obtenir des recommandations de bonnes pratiques à cet égard, car je pense qu'il faut une vision médicale du sujet.
En second lieu, je signale que l'effort budgétaire est vraiment maintenu en ce qui concerne les mineurs non accompagnés. Il existe une modalité de prise en charge, d'évaluation et de mise à l'abri des jeunes dont le coût forfaitaire est de 500 euros par jeune. En outre, le Gouvernement prend en charge 30 % des dépenses des départements au titre de l'aide sociale à l'enfance (ASE). C'est vraiment un dispositif exceptionnel. Au total, le Gouvernement maintient à 141 millions d'euros son effort financier en faveur des départements après en avoir longuement discuté avec eux.
Monsieur Nilor, madame Dupont, vous m'avez interrogée sur le financement de l'aide à la réinsertion familiale et sociale des chibanis. Cette aide, créée en 2016, visait à permettre aux étrangers âgés, disposant de faibles ressources et résidant seuls, d'effectuer des séjours de plus de six mois dans leur pays d'origine. Madame Dupont, vous aviez déjà souligné dans votre rapport de l'année dernière que ce dispositif n'avait pratiquement pas été utilisé. J'ai demandé à mes services d'étudier des pistes d'évolution, celles qui ont été recommandées dans votre rapport, pour faciliter le recours à cette prestation. Certaines propositions sont déjà en cours d'analyse et je serai vraiment très attentive à y donner suite.
Madame Biémouret, les crédits de l'aide alimentaire sont stables. Le plan pauvreté traite des besoins alimentaires des enfants, hors du champ de l'aide alimentaire : 10 millions d'euros sont prévus pour la prise en charge des petits déjeuners dans les écoles des réseaux d'éducation prioritaire (REP et REP+) ; 5 millions d'euros de soutien à la tarification sociale dans les cantines des classes primaires pour toutes les communes de moins de 10 000 habitants. Ces budgets s'ajoutent à ceux de l'aide alimentaire.
Madame Levy, vous m'interrogez sur l'AAH. Je rappelle que l'engagement du Président de la République sera pleinement respecté : dès novembre 2019, le montant de l'AAH sera porté à 900 euros.
À ceux qui n'ont pas bien compris mes propos sur la prime d'activité, j'indique qu'elle fera bien l'objet d'une revalorisation accélérée afin de respecter les engagements du Président de la République. En 2022, cette revalorisation sera de 100 euros au niveau du SMIC : 20 euros de baisse des cotisations sociales et 80 euros de prime d'activité proprement dite.
Madame la ministre, je vous remercie infiniment pour le temps que vous nous avez consacré et pour vos réponses. Pour vous permettre de nous quitter, je vais suspendre nos travaux quelques instants.
Suspendue à dix-neuf heures trente, la réunion reprend à dix-neuf heures trente-cinq.
Nous en venons à l'examen des amendements portant sur la mission « Santé ».
Article 39 et État B : Crédits du budget général.
La commission examine l'amendement II-AS40 de M. Cyrille Isaac-Sibille.
Cet amendement rejoint la discussion que j'ai eue avec Mme la ministre. Si les préventions secondaire et tertiaire peuvent être mêlées aux soins, il faut trouver des financements pour la prévention primaire et notamment l'éducation à la santé. En mars dernier, le Gouvernement avait présenté un programme de son plan de prévention, « Rester en bonne santé tout au long de sa vie », pour lequel il prévoyait un financement supplémentaire de l'ordre de 30 millions d'euros que l'on ne retrouve pas dans ce PLF ni dans le PLFSS. Le but de cet amendement est de prévoir 10 millions d'euros pour la prévention et l'éducation à la santé.
Sur le fond, je souscris totalement à cet amendement : la prévention est essentielle et tous les moyens que nous lui accorderons sont autant d'économies que nous réaliserons dans les soins. En revanche, je suis réservée sur le choix que vous faites de ponctionner l'aide médicale de l'Etat (AME) pour financer cette mesure. J'émets donc un avis de sagesse.
Nous sommes, bien sûr, tous favorables à l'idée de développer un programme de prévention primaire et d'éducation à la santé. Cependant, il n'est guère possible de financer ce programme par un prélèvement sur l'AME dont le budget s'élève à 893 millions d'euros. S'il est supérieur de 53 millions d'euros au budget prévu, il correspond néanmoins aux besoins actuels. Comme l'a expliqué la ministre, nous serons obligés de faire ces dépenses qui passent par les hôpitaux. S'il manque 10 millions d'euros pour l'AME, le déficit se creusera du même montant pour les hôpitaux qui seront obligés d'engager ces dépenses. Il faudra trouver d'autres sources de financement pour la prévention.
Je comprends vos réserves mais, comme l'a indiqué la ministre, il manque déjà 20 millions d'euros pour 2018. Quoi qu'il arrive, des sources de financement vont être trouvées sans ponctionner les hôpitaux. Si on peut trouver 20 millions d'euros, on peut en trouver 30. L'idée de cet amendement est de poser un acte fort car on a trop tendance à parler de prévention sans prévoir les moyens de la financer. En définitive, cela reste des mots.
Puis elle émet un avis favorable à l'adoption des crédits de la mission « Santé ».
Après l'article 71
La commission est saisie de l'amendement II-AS44 de Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
Cet amendement vise à promouvoir la prévention dont on parle beaucoup mais dont les financements restent très dispersés et difficiles à appréhender. Dans leur rapport d'information relatif à la prévention santé en faveur de la jeunesse, Cyrille Isaac-Sibille et Ericka Bareigts dressaient ce même constat.
Cet amendement propose de clarifier le système de financements dédiés à la prévention pour qu'il puisse être largement appréhendé et partagé. Cet outil, dit orange, permettra de construire une vision consolidée et exhaustive des dépenses dédiées à la prévention. Il permettra aussi de présenter des grandes orientations stratégiques de l'État, de mettre en avant les différents moyens affectés et leur répartition par programme budgétaire. La création d'un tel document de politique transversale a été recommandée par la Cour des comptes en 2011 puis en 2017. Nos collègues Cyrille Isaac-Sibille et Ericka Bareigts ont repris cette recommandation dans leur rapport.
Comme la ministre, je pense que la prévention doit être intégrée aux soins et délivrée par des professionnels qui possèdent une expertise en la matière. La prévention ne doit cependant pas être l'apanage de ces seuls professionnels ; elle doit être l'affaire de tous. À cet égard, l'outil proposé permettrait de faire un travail réflexif. Il permettrait aussi de répondre à un autre objectif : donner une information claire au Parlement et aux citoyens sur la politique de prévention en santé.
J'émets un avis favorable à cette position pertinente qui tend à clarifier et à rendre plus lisible et transparente une politique de prévention dont les mesures relèvent de différents ministères – santé, sport, éducation nationale ou justice, par exemple.
Je suis favorable à la proposition de Mme Tamarelle-Verhaeghe, ce qui me permet d'approuver indirectement M. Isaac-Sibille que j'étais frustré de pas pouvoir satisfaire tout à l'heure. Nous sommes tous d'accord sur l'objectif de prévention mais il était difficile de trouver la solution dans l'AME.
Cet amendement propose d'utiliser le dispositif orange afin de clarifier et de mettre en cohérence les différents financements un peu éparpillés qui concourent à la prévention. C'était recommandé par la Cour des comptes et par M. Isaac-Sibille auquel on peut donner satisfaction. En vertu de l'adage selon lequel tout ce qui se mesure s'améliore, cet outil aura comme effet secondaire de faire progresser les budgets dédiés à la prévention : on pourra mesurer leur vraie ampleur, année après année, ce qui sera une incitation à les développer. Cela peut être le début d'une forme de sanctuarisation de ces budgets, notamment de ceux qui sont éparpillés ici ou là, dans d'autres ministères que celui de la santé, qui servent parfois de variable d'ajustement et finissent par être détournés de leur objet initial.
Nous pouvons donc raisonnablement adopter cette mesure qui va dans le bon sens, même si elle n'est qu'un pas supplémentaire vers la prévention. Il faudra en faire d'autres pour parvenir à un financement à la hauteur des besoins.
Madame la présidente, madame la rapporteure, monsieur Jean-Louis Touraine, madame Tamarelle-Verhaeghe, je n'aurai qu'un mot : merci ! Nous posons les bases d'une véritable politique de prévention. Jusqu'à présent, on ne savait pas très bien où on en était. Pour parler de prévention, il faut savoir quelles sommes on met en face. Ce moment est important : s'il est adopté, cet amendement constitue vraiment la première pierre d'une vraie politique de prévention, notamment en matière de promotion de la santé et d'éducation à la santé.
Nous en venons à l'examen des amendements portant sur la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ».
Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission rejette l'amendement II-AS7 de M. Boris Vallaud.
Puis elle examine l'amendement II-AS10 de Mme Gisèle Biémouret.
Le groupe Socialistes et apparentés regrette que les ministères sociaux fassent partie des ministères non prioritaires, touchés de manière importante par les mesures d'économies budgétaires voulues par le Gouvernement. Après 287 suppressions de poste en 2018, il est question de supprimer 254 ETP en 2019. C'est pourquoi nous proposons de reconduire les crédits de 2018 pour permettre la mise en oeuvre effective des politiques publiques portées par des ministères aussi importants que celui de la santé.
On peut partager votre souci de permettre la mise en oeuvre effective des politiques publiques qui sont inscrites dans le programme 124. Je suis d'ailleurs ravi que vous reconnaissiez son importance alors que beaucoup de vos amendements visent au contraire à le réduire.
Néanmoins, vous voulez amputer de plus de 25 millions d'euros le programme 304 « Inclusion sociale et protection des personnes ». Je vous rappelle que ce programme a pour objectif de soutenir diverses actions à fort enjeu : le financement de la prime d'activité, les dispositifs d'aide alimentaire qui s'inscrivent dans le cadre du fonds européen d'aide aux plus démunis, les actions relatives à la qualification et la professionnalisation en travail social, les dispositifs de protection juridique des majeurs ainsi que les actions de protection et d'accompagnement des enfants, des jeunes et des familles vulnérables.
En outre, ce programme porte en 2019 les moyens alloués à la stratégie interministérielle de lutte contre la pauvreté. C'est d'ailleurs l'une des raisons pour lesquelles les crédits qui lui sont alloués sont en augmentation.
Ne pouvant prendre le risque de cautionner la diminution de ces crédits, j'émets un avis défavorable à cet amendement.
Suivant l'avis défavorable du rapporteur, elle rejette l'amendement II-AS5 de Mme Gisèle Biémouret.
Puis elle en vient à l'amendement II-AS9 de Mme Gisèle Biémouret.
Considérés globalement, les crédits consacrés au programme 137 sont stables et non pas en diminution comme vous l'indiquez.
Je partage votre souci d'accompagner davantage les parcours de sortie de la prostitution, ce qui apparaît dans la partie thématique de mon rapport. Selon la Fédération nationale des associations de réinsertion sociale (FNARS), les délais d'obtention de l'aide financière à l'insertion sociale et professionnelle (AFIS) sont trop longs, et le budget dévolu – hors AFIS – n'est pas suffisant. La priorité consisterait donc à augmenter les moyens des associations concernées.
Puis elle examine l'amendement II-AS8 de Mme Gisèle Biémouret.
À l'origine, en 2016, le Gouvernement prévoyait qu'environ 10 000 à 15 000 personnes bénéficieraient de cette aide, pour un coût estimé à 60 millions d'euros. Rappelons que le nombre total de ressortissants de pays tiers, âgés de plus de soixante-cinq ans et résidant en foyer de travailleurs migrants ou en résidence sociale, est estimé à 35 000 personnes.
Actuellement, l'objectif fixé est loin d'être atteint et nous souhaiterions connaître les raisons pour lesquelles ce dispositif ne trouve pas son public. Nous demandons qu'une campagne d'information soit lancée auprès des publics visés afin qu'ils se saisissent de cette aide.
Je partage votre préoccupation concernant l'ARFS. Le rapport de Mme Stella Dupont sur le projet de loi de règlement du budget et d'approbation des comptes de l'année 2017 a d'ailleurs fait état de conditions d'éligibilité difficilement compatibles avec la situation des personnes éligibles, notamment au moment du renouvellement de l'aide, ceci semblant largement expliquer le faible taux de recours.
Il ne s'agit pas d'un problème de crédits. Généreux dans ses intentions, ce dispositif se révèle en pratique inaccessible. Néanmoins, la réflexion relative à la place des « chibanis » au sein de notre société mérite effectivement d'être poussée davantage.
De plus, je ne suis pas favorable au fait de retirer 800 000 euros à l'action 15 du programme 124.
Suivant l'avis défavorable du rapporteur pour avis, elle rejette l'amendement II-AS11 de Mme Gisèle Biémouret.
Elle examine ensuite l'amendement AS6 de Mme Gisèle Biémouret.
Je me permets de dire un mot sur cette série d'amendements qui concernent les crédits consacrés à l'égalité entre les femmes et les hommes. J'ai apporté des précisions ce matin en commission des finances – un certain nombre d'amendements ont d'ailleurs été retirés par les oppositions –, et tout à l'heure encore. L'ensemble des crédits antérieurement alloués aux associations est maintenu. On s'inscrit bien dans la continuité d'une politique de soutien aux grandes associations nationales que j'ai évoquées, telles que le Planning familial ou encore le Mouvement du Nid. En outre, l'enveloppe globale dédiée aux associations augmente cette année. En plus, l'exécution du budget progresse. Ce sont ainsi 7 millions d'euros supplémentaires qui sont consacrés à cette politique. Il me semble donc gênant d'avancer des contre-vérités. Il est vrai que la nouvelle maquette peut troubler et susciter des questions ; c'est naturel. Mais une fois que les réponses sont apportées, il faut être objectif.
Les associations têtes de réseaux disposeront en 2019 des mêmes crédits qu'en 2018, même si cela n'apparaît pas bien dans la présentation de la maquette – qu'il faudrait peut-être modifier. J'espère que cette précision est de nature à rassurer les auteurs de l'amendement, sur lequel j'émets un avis défavorable.
Elle émet ensuite un avis favorable à l'adoption des crédits de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ».
Article 83 : Simplification des compléments à l'allocation aux adultes handicapés (AAH
La commission examine l'amendement AS14 de Mme Gisèle Biémouret.
Je profite de cet amendement pour m'étendre un peu sur cet article, au sujet duquel nous aurons une discussion en séance avec Mme la ministre.
Je n'ai pas eu l'occasion de procéder à des auditions ou consultations sur le sujet. Je souhaiterais donc disposer de davantage d'éléments d'information, quitte à ce que nous examinions de nouveau en séance des amendements tels que celui-ci.
En l'état actuel des choses, on peut constater que l'AAH a augmenté de 90 euros entre 2017 et 2019. Par ailleurs, les personnes qui bénéficient actuellement du complément de ressources continueront à le toucher pendant dix ans. Du reste, la plupart d'entre elles sont également éligibles à la majoration pour la vie autonome (MVA). Le montant de la MVA est inférieur de 75 euros à celui du complément de ressources. Toutefois, il est plus simple et plus rapide de l'obtenir. C'est donc là un élément d'accessibilité – ce que nous entendons promouvoir. Enfin, dans la mesure où il faut percevoir des aides au logement pour bénéficier de la MVA, cela signifie que les personnes qui auraient été éligibles au complément de ressources mais qui ne le seront pas à la MVA disposent d'un logement indépendant dont elles sont propriétaires ou dans lequel elles sont logées à titre gratuit. La question qui se pose, dont nous débattrons certainement dans l'hémicycle, est la suivante : ne serait-il pas judicieux de profiter des économies réalisées dans le cadre de cette mission pour revaloriser la MVA ?
Je propose aux auteurs de l'amendement de le retirer. Nous en discuterons de nouveau dans l'hémicycle.
Il est effectivement important que nous discutions de cette disposition en vue du vote en séance publique. Mme la ministre pourrait nous transmettre des informations complémentaires, soit avant la séance soit pendant, afin que nous puissions voter en conscience l'article 83.
Elle émet ensuite un avis favorable à l'adoption de l'article 83.
La commission examine l'amendement AS2 de M. Cyrille Isaac-Sibille.
Il s'agit de donner plus de souplesse. Actuellement, comme on le sait, les établissements ou services d'aide par le travail (ESAT) doivent être reconnus par les directions régionales des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l'emploi (DIRECCTE). Cette démarche leur permet tout à la fois d'avoir des financements pour adapter les postes et de faire bénéficier leurs donneurs d'ordre d'une déduction. Cet amendement vise à simplifier les choses. Je rencontre beaucoup d'associations ou d'entreprises qui ont vocation à employer des handicapés. Or, actuellement, le taux de reconnaissance par les DIRECCTE est faible. La présente disposition serait donc bénéfique pour ces associations et entreprises.
Le dispositif que vous proposez peut sembler pertinent, dans la mesure où les entreprises visées participent elles aussi à l'insertion des personnes handicapées. Sur le plan juridique, il ne peut cependant être adopté en l'état car il renvoie à l'article L. 5212-6 du code du travail, lequel ne traite plus de ce sujet depuis qu'il a été modifié par l'article 67 de la loi du 5 septembre 2018 pour la liberté de choisir son avenir professionnel. En effet, à compter du 1er janvier 2020, les achats de biens et services auprès des secteurs adaptés et protégés seront valorisés non plus sous forme de modalité d'acquittement partiel de l'obligation d'emploi mais sous forme de déduction de la contribution due par l'entreprise.
Par ailleurs, l'article 76 de la même loi a prévu une réforme des entreprises adaptées : la proportion de travailleurs handicapés employés dans ces entreprises, fixée aujourd'hui à au moins 80 %, va évoluer. À compter du 1er janvier 2019, il y aura désormais une proportion minimale et une proportion maximale de travailleurs handicapés en entreprise adaptée, fixées par décret.
Enfin, si les entreprises adaptées bénéficient de dispositions particulières dans le cadre de l'obligation d'emploi, ce n'est pas seulement parce qu'elles emploient un nombre important de travailleurs handicapés : c'est aussi parce qu'elles signent un contrat avec l'État dans lequel elles s'engagent à mettre en oeuvre pour ces salariés un accompagnement spécifique, destiné à favoriser la réalisation de leur projet professionnel, la valorisation de leurs compétences et leur mobilité au sein de l'entreprise elle-même ou vers d'autres entreprises. Il ne me paraît donc pas pertinent d'étendre cette disposition à toutes les entreprises employant plus de 80 % de travailleurs handicapés, sans y joindre l'obligation d'un agrément délivré par l'État.
Compte tenu de tous ces éléments, je vous propose de retirer votre amendement.
Je le retire mais j'en déposerai un autre, rédigé différemment, en vue de la séance publique. Je suis bien d'accord pour dire que le contrat avec l'État est important. L'objectif sera donc de permettre aux associations ou entreprises visées de faire bénéficier leurs donneurs d'ordre de la déduction, tout en signant un contrat avec l'État.
La commission se saisit de l'amendement II-AS13 de Mme Gisèle Biémouret.
Par cet amendement, nous demandons un rapport sur la mise en oeuvre de la réforme de la protection juridique des majeurs, qui dresse notamment un bilan de l'application du décret n° 2018-767 du 31 août 2018 relatif au financement des mandataires judiciaires à la protection des majeurs.
Le PLF 2019 indique que plusieurs travaux engageant l'évolution des dispositifs de protection juridique des majeurs sont en cours. Le Gouvernement reconnaît lui-même que « certains aspects du dispositif doivent être améliorés ainsi que l'ont souligné les récents rapports de la Cour des comptes et du Défenseur des droits ».
Aussi, le 17 novembre 2017, la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) a installé un groupe de travail, composé de représentants des mandataires judiciaires à la protection des majeurs, des autorités judiciaires, des services du ministère des solidarités et de la santé, d'usagers, d'établissements de formation et du Défenseur des droits.
Il est notamment chargé d'une étude des coûts des mesures de protection juridique, qui est en cours de finalisation. Deux volets seront plus particulièrement étudiés : la détermination du coût horaire des mesures de protection à partir de la charge de travail liée aux missions de mandataires judiciaires à la protection des majeurs et ce, quel que soit le mode d'exercice de la protection des majeurs – structures ou personnes physiques – et la détermination du coût des mesures de protection à partir de leurs charges. Le rapport final est attendu pour courant 2019.
Il me semble donc, chère collègue, que votre demande est satisfaite. Je vous propose, dans l'attente des résultats de cette étude, de retirer cet amendement, faute de quoi il me faudra émettre un avis défavorable.
Mes chers collègues, nous avons épuisé notre ordre du jour de cet après-midi.
La séance est levée à vingt heures dix
– Mme Nathalie Elimas (Mouvement Démocrate et apparentés), rapporteure sur la proposition de loi visant à la prise en charge des cancers pédiatriques par la recherche, le soutien aux aidants familiaux, la formation des professionnels et le droit à l'oubli (n° 1328).
Réunion du mercredi 31 octobre 2018 à 16 heures 25
Présents. – Mme Ericka Bareigts, M. Belkhir Belhaddad, Mme Gisèle Biémouret, M. Julien Borowczyk, Mme Brigitte Bourguignon, M. Sébastien Chenu, M. Guillaume Chiche, M. Paul Christophe, Mme Josiane Corneloup, M. Pierre Dharréville, M. Jean-Pierre Door, Mme Jeanine Dubié, Mme Catherine Fabre, Mme Agnès Firmin Le Bodo, Mme Emmanuelle Fontaine-Domeizel, Mme Albane Gaillot, M. Brahim Hammouche, Mme Monique Iborra, M. Cyrille Isaac-Sibille, Mme Caroline Janvier, Mme Charlotte Lecocq, Mme Geneviève Levy, M. Gilles Lurton, M. Sylvain Maillard, M. Thomas Mesnier, M. Thierry Michels, M. Patrick Mignola, M. Jean-Philippe Nilor, M. Bernard Perrut, M. Laurent Pietraszewski, M. Alain Ramadier, Mme Mireille Robert, Mme Laëtitia Romeiro Dias, Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe, M. Jean-Louis Touraine, Mme Élisabeth Toutut-Picard, Mme Hélène Vainqueur-Christophe, M. Boris Vallaud, Mme Michèle de Vaucouleurs, M. Olivier Véran, Mme Annie Vidal, Mme Corinne Vignon, M. Stéphane Viry
Excusés. - Mme Delphine Bagarry, Mme Justine Benin, M. Dominique Da Silva, Mme Nathalie Elimas, Mme Claire Guion-Firmin, Mme Michèle Peyron, M. Adrien Quatennens, Mme Nadia Ramassamy, M. Jean-Hugues Ratenon, Mme Stéphanie Rist, Mme Nicole Sanquer, Mme Laurence Vanceunebrock-Mialon
Assistaient également à la réunion. - M. Pierre Cordier, Mme Stella Dupont, M. Jean-Luc Reitzer