Source: https://urteile-gesetze.de/rechtsprechung/b-1-kr-21-11-r
Timestamp: 2019-02-17 08:16:32
Document Index: 71605697

Matched Legal Cases: ['Art 5', 'Art 14', 'Art 15', 'Art 9', '§ 13', '§ 15', '§ 188', '§ 13']

B 1 KR 21/11 R - Urteil BSG vom 11.09.2012
BSG 11.09.2012 - B 1 KR 21/11 R
vorgehend SG Berlin, 13. September 2002, Az: S 86 KR 713/00, Urteilvorgehend Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, 10. Dezember 2010, Az: L 1 KR 544/07, Urteil
Art 5 SozSichAbk TUN vom 16.04.1984
Art 14 SozSichAbk TUN vom 16.04.1984
Art 15 SozSichAbk TUN vom 16.04.1984
Art 9 SozSichAbkDVbg TUN vom 16.04.1984
§ 13 Abs 3 Alt 1 SGB 5 vom 21.12.1992
§ 15 Abs 5 SGB 5 vom 20.12.1988
§ 188 S 2 RVO vom 27.07.1969
Der 1960 geborene Kläger wohnt in Berlin und ist bei der beklagten Krankenkasse (KK) versichert. Am 5.1.1999 reiste er nach Tunesien, um seine Mutter zu besuchen. Dort erlitt er noch am Tag seiner Ankunft bei einem Verkehrsunfall ein Schädel-Hirn-Trauma mit anschließendem zwölftägigem Koma. Der Kläger wurde zunächst in das staatliche Krankenhaus der Stadt G. eingeliefert. Da dort eine entsprechende Fachabteilung fehlte, wurde er in die neurochirurgische Privat-Poliklinik T. nach Tunis verlegt. Für die Krankenbehandlung entstanden Kosten von umgerechnet 17 206,65 DM (8797,62 Euro). Der Kläger verlangte von der Beklagten die vollständige Erstattung dieser Kosten, da es keine andere ausreichende und zeitnahe Weiterbehandlungsmöglichkeit als in der Privatklinik gegeben habe. Die Beklagte ermittelte beim staatlichen tunesischen Krankenversicherungsträger (Caisse Nationale de Sécurité Sociale, Tunis ), dass für eine Sachleistungsgewährung in Tunesien umgerechnet 8637,40 DM (4416,23 Euro) angefallen wären. Sie erstattete dem Kläger unter Heranziehung des Abkommens zwischen der Bundesrepublik Deutschland und der Tunesischen Republik über Soziale Sicherheit (DTSVA) diesen Betrag (Bescheid vom 5.8.1999; Widerspruchsbescheid vom 10.2.2000). Das SG hat die Beklagte verurteilt, dem Kläger die vollen Kosten abzüglich der Eigenanteile zu erstatten (Urteil vom 13.9.2002). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen, weil der Kläger die notwendige Krankenbehandlung nicht im Wege der vorgesehenen Sachleistungsaushilfe habe erhalten können (Urteil vom 15.12.2005). Das BSG hat die Sache an das LSG zurückverwiesen (BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr 1), um in erster Linie klären zu lassen, ob Kostenerstattungsansprüche nach nationalem tunesischem Krankenversicherungsrecht gegeben seien und hilfsweise solche nach § 13 Abs 3 Fall 1 SGB V wegen Abkommensverletzung. Das LSG hat erneut die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Nach 1999 geltendem tunesischem Recht hätten in Notfällen wie dem des Klägers Honoraransprüche der privat behandelnden Ärzte in voller Höhe und ein sachleistungsersetzender Teilkostenerstattungsanspruch in der Höhe bestanden, wie ihn die Beklagte dem Kläger ersetzt habe. Es sei ein Systemversagen, dass eine Verlegung in ein Privatkrankenhaus ohne Zustimmung nicht in Tunesien geregelt sei. Der Kläger sei nicht mangels Nachweises seiner Anspruchsberechtigung, sondern offenbar aufgrund medizinischer Notwendigkeit in das private Krankenhaus T. eingewiesen worden (Urteil vom 10.12.2010).