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Timestamp: 2020-01-25 11:24:24
Document Index: 161975812

Matched Legal Cases: ['Art. 24', 'Art. 25', 'Art. 25', 'Art. 32', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 105', 'Art. 109', 'Art. 99']

9C_290/2014 - 2014-06-13 - Krankenversicherung - Krankenversicherung (Wirtschaftlichkeit der Behandlung)
Am 3. Februar 2012 erhob das Spital A.________ beim Schiedsgericht Klage gegen den Krankenversicherer B.________ mit (u.a.) dem Rechtsbegehren, der Beklagte sei zu verurteilen, dem Kläger den Betrag von Fr. 32'104.10 zuzüglich 5 % Zins seit Verzugsdatum, spätestens aber seit dem 6. Oktober 2011, zu bezahlen. Zur Begründung führte sie (neben anderem) aus, die eingeklagten Beträge ergäben sich alle aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Die fraglichen Behandlungen stützten sich in vertraglicher Hinsicht auf die Tarifverträge für stationäre Leistungen zwischen dem Bündner Spitalverband und santésuisse. Die wichtigste Ursache für den Konflikt sei eine unterschiedliche Auffassung der gesetzlichen Voraussetzungen für die Leistungspflicht der Krankenversicherer. Der Beklagte greife wiederholt in die ärztliche Behandlungsfreiheit ein, indem er einzelne Spitaltage streiche, obwohl die Gesamtdauer des Spitalaufenthalts klar innerhalb der Spanne des Vertretbaren liege. Dieses Verhalten beruhe auf einem Missverständnis des Wirtschaftlichkeitsgebotes und greife in das Behandlungsermessen der Ärzte ein. Mit Urteil vom 5. Februar 2014 hiess das Schiedsgericht die Klage in 19 Fällen gut. In 3 Fällen hiess es sie teilweise gut und in 5
Fällen wies es die Klage ab.
2.1. Nach Art. 24
KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär oder teilstationär in einem Pflegeheim von Ärzten oder Ärztinnen durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1
KVG in der bis 31. Dezember 2010 gültig gewesenen Fassung). Die seit 1. Januar 2011 geltende neue Fassung von Art. 25 Abs. 2 lit. a
KVG hat inhaltlich keine hier interessierenden Änderungen gebracht.
2.2. Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistung (Art. 32 Abs. 1
KVG). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1 S. 303). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2 S. 306). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen (BGE 136 V 395 E. 7.4 S. 407; vgl. zum Ganzen EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 2. Aufl. 2007, S. 494 ff.).
Die Einwendungen des Beschwerdeführers erschöpfen sich in einer im Rahmen der gesetzlichen Überprüfungsbefugnis des Bundesgerichts unzulässigen appellatorischen Kritik. Das Bundesgericht prüft nur klar und detailliert erhobene und, soweit möglich, belegte Rügen; mit appellatorischer Kritik am angefochtenen Entscheid setzt es sich nicht auseinander. Wird eine Verletzung des Willkürverbots geltend gemacht, muss anhand der angefochtenen Subsumtion im Einzelnen dargelegt werden, inwiefern der Entscheid an einem qualifizierten und offensichtlichen Mangel leidet (BGE 135 III 127 E. 1.6 S. 130; 134 II 244 E. 2.1 und 2.2 S. 245 f.; je mit Hinweisen). Nach der bundesgerichtlichen Praxis liegt Willkür vor, wenn der angefochtene Entscheid offensichtlich unhaltbar ist, mit der tatsächlichen Situation in klarem Widerspruch steht, eine Norm oder einen unumstrittenen Rechtsgrundsatz krass verletzt oder in stossender Weise dem Gerechtigkeitsgedanken zuwiderläuft. Das Bundesgericht hebt einen Entscheid jedoch nur auf, wenn nicht bloss die Begründung, sondern auch das Ergebnis unhaltbar ist; dass eine andere Lösung ebenfalls als vertretbar oder gar zutreffender erscheint, genügt nicht (BGE 135 V 2 E. 1.3 S. 4 mit Hinweisen). Die Beschwerde
übersieht, dass die im angefochtenen Entscheid einlässlich begründete Würdigung der gesamten medizinischen Akten Fragen tatsächlicher Natur beschlägt und daher einer Überprüfung durch das Bundesgericht grundsätzlich entzogen ist, zumal von willkürlicher Abwägung durch die Vorinstanz oder anderweitiger Rechtsfehlerhaftigkeit im Sinne von Art. 105 Abs. 2
BGG nicht die Rede sein kann.
Das eben Gesagte gilt zunächst für die Ausführungen zu den Fällen 1, 4, 6, 8, 17, 18, 19.1, 23.1, 23.2, 27, 28, 30, 31, 33, 34 und 35. Daher erübrigt es sich, auf jeden einzelnen Fall einzugehen. Stattdessen wird auf die Ausführungen der Vorinstanz in den Erwägungen 5b) aa) -5v) cc) auf den Seiten 18-51 des angefochtenen Entscheides verwiesen (Art. 109 Abs. 3
Die Gegenforderung über Fr. 31.90 im Fall 4 wird mit einem Novum begründet, welches unzulässig ist, weil gar keine neuen Tatsachen und Beweismittel vorgebracht werden, für die erst der Entscheid der Vorinstanz Anlass gibt (Art. 99 Abs. 1
BGG). Das nun Ausgeführte hätte bereits vor Schiedsgericht geltend gemacht werden können und müssen.
Entscheid : 9C_290/2014
Publiziert : 17. Juli 2014
120-IA-31 • 129-I-8 • 130-I-258 • 132-I-42 • 132-III-209 • 134-II-244 • 135-III-127 • 135-V-2 • 136-V-395 • 137-I-1 • 137-V-295
9C_290/2014 • 9C_967/2008 • 9C_999/2010
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