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Timestamp: 2018-03-20 21:29:24
Document Index: 3897606

Matched Legal Cases: ['§ 81', '§ 95', '§ 18', '§ 21', '§ 13', '§ 81', '§ 18', 'Art 3', '§ 3', '§ 7', '§ 81', '§ 81', '§ 81', '§ 81', '§ 81', '§ 81', '§ 27', '§ 92', '§ 135', '§ 2', '§ 12', '§ 70', '§ 72', '§ 15', '§ 28', '§ 15', '§ 15', '§ 184', '§ 122', '§ 73', '§ 2', '§ 2', '§ 3', '§ 2', '§ 6', '§ 18', '§ 163', '§ 160', '§ 2', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 2', '§ 13', '§ 321', '§ 3', '§ 6', '§ 28', '§ 29', '§ 2', '§ 13', '§ 95', '§ 73', '§ 11', '§ 27', '§ 2', '§ 1', '§ 2', '§ 13', '§ 321', '§ 2', '§ 69', '§ 135', '§ 92', '§ 12', '§ 3', '§ 220', '§ 226', '§ 249', '§ 182', '§ 222', '§ 257', '§ 13', '§ 135', '§ 6', '§ 13', '§ 76', '§ 95', '§ 15', '§ 29', '§ 31', '§ 32', '§ 95', '§ 2', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 18', '§ 21', '§ 32', '§ 82', '§ 72', '§ 82', '§ 83', '§ 95', '§ 13', '§ 13', '§ 72', '§ 10', '§ 85', '§ 138', '§ 87', '§ 12', '§ 2', '§ 70', '§ 81', '§ 72', '§ 95', '§ 2', '§ 70', '§ 72', '§ 81']

25.04.2002 · IWW-Abrufnummer 020498
Bundessozialgericht: Urteil vom 14.03.2001 – B 6 KA 67/00 R
Az: B 6 KA 67/00 R
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat am 14. März 2001 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Engelmann, die Richter Dr. Clemens und Dr. Kretschmer sowie die ehrenamtlichen Richter Dr. Bluttner und Dr. Merz
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Schleswig-Holstein vom 7. Dezember 1999 wird zurückgewiesen.
Der Kläger hat der Beklagten auch deren außergerichtliche Kosten für das Revisionsverfahren zu erstatten.
Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit einer Disziplinarmaßnahme.
Der seit 1987 als Praktischer Arzt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Kläger teilte der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) im Oktober 1994 bzw im April und Mai 1995 ua im Wege einer "Abmeldung" mit, daß er seine für die Erbringung physikalisch-medizinischer Leistungen vorgehaltenen Geräte (Rotlicht, Inhalationsgerät, Reizstrom, Saugmassage, Ultraschall, Iontophorese, intermittierende Kompressionstherapie, Höhensonne, Infrarot, Kurzwelle, Extension, Kälte- sowie Wärmepackung) nicht mehr für die Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) einsetzen werde; mangels Kostendeckung infolge des zu niedrigen Punktwertes werde er die Leistungen bei diesen künftig nur noch privatärztlich oder gegen Kostenerstattung erbringen; für eine Kurzwellenbehandlung verlange er zB statt des vertragsärztlichen Honorars von 2,23 DM bzw 2,40 DM nunmehr 7,33 DM Privathonorar. Seine bekundete Absicht setzte der Kläger vom 1. Juli 1995 an um. Dies geschah nach seiner Schilderung derart, daß Versicherte nach der von ihm festgestellten medizinischen Notwendigkeit für eine physikalisch-medizinische Maßnahme befragt wurden, ob sie die Leistung auf eigenes Kostenrisiko sofort wünschten oder die Entscheidung ihrer Krankenkasse (KK) über einen (vom Kläger für die Versicherten formularmäßig vorformulierten) Kostenerstattungsantrag abwarten wollten. Die entsprechenden Behandlungsmaßnahmen führte der Kläger dann nur nach bejahter Zahlungsbereitschaft der Patienten (sofort) durch bzw nach Kostenzusage der KK, im Falle einer Ablehnung dagegen nicht. Mehrere KKn erhielten solche Kostenerstattungsanträge übermittelt und beanstandeten sie bei der Beklagten.
Die Beklagte wies den Kläger ua mit Schreiben vom 27. Oktober 1994 sowie vom 27. Juli, 15. August, 25. und 26. September 1995 auf die rechtliche Unzulässigkeit seines Vorgehens hin und erläuterte ihm die rechtlichen Konsequenzen seines Verhaltens. Er hielt demgegenüber in diversen Äußerungen an seiner gegenteiligen Rechtsauffassung fest. Schließlich "meldete" der Kläger im Oktober 1995 bei der Beklagten die genannten Leistungen "bis auf Widerruf wieder [zur vertragsärztlichen Versorgung] an".
Im November 1995 beschloß der Vorstand der Beklagten, die Einleitung eines Disziplinarverfahrens gegen den Kläger zu beantragen. Ihr Disziplinarausschuß sprach gegen ihn einen Verweis aus: Er habe mit seinem Leistungs- und Abrechnungsverhalten gegen den Bundesmantelvertrag/Ärzte (BMV-Ä) und den Ärzte-/Ersatzkassenvertrag (EKV-Ä) verstoßen. Auch wenn es an verbindlichen Leistungs- und Ausstattungsanforderungen für Vertragsärzte fehle, habe der Kläger mit der "Abmeldung" wegen fehlender Kostendeckung gegen seine Verpflichtung verstoßen, die vertragsärztlichen Leistungen nach den Regeln der ärztlichen Kunst und unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse zu erbringen. Ein Vertragsarzt dürfe zudem von einem Versicherten eine Vergütung nur fordern, wenn und soweit der Versicherte vor Beginn der gesamten Behandlung ausdrücklich verlangt habe, auf eigene Kosten behandelt zu werden und dieses dem Vertragsarzt schriftlich bestätigt habe. Dem Verlangen nach Kostenerstattung durch die KKn stehe der Grundsatz der Gesamtabrechnung der vertragsärztlichen Leistungen entgegen. Das Verhalten des Klägers sei schuldhaft, da er in umfangreichem Schriftwechsel belehrt worden sei. Ihm müsse bekannt sein, daß das Vergütungssystem durch eine Gesamtvergütung und eine Mischkalkulation geprägt sei. Seine von der Auffassung der Beklagten abweichende Meinung berechtige ihn nicht, in Teilbereichen aus dem Honorarverteilungssystem auszubrechen. Die Hartnäckigkeit des Klägers und der Ansehensverlust der Beklagten bei den KKn erforderten eine Ahndung durch Verweis (Beschluß vom 5. August 1996).
Klage und Berufung sind ohne Erfolg geblieben. Das Landessozialgericht (LSG) hat ausgeführt, die privatärztliche Abrechnung bzw Kostenerstattungspraxis bei den physikalisch-medizinischen Geräteleistungen rechtfertige einen Verweis nach § 81 Abs 5 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) iVm der Satzung der Beklagten. § 95 Abs 3 Satz 1 und 2 SGB V verpflichteten den Kläger zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung unter Beachtung der vertraglichen Bestimmungen. Er müsse zwar nicht jede Leistung seines Fachgebiets bereit halten, verstoße aber gegen § 18 BMV-Ä und § 21 EKV-Ä, wenn er generell Leistungen, die ihrer Art nach Gegenstand der GKV seien, nur privatärztlich erbringe. Solche Leistungen dürfe er nicht einfach "in ein anderes Abrechnungssystem überführen". Die Aufteilung in Vertragsleistungen und privatärztlich erbrachte Leistungen sei nicht statthaft, wenn im einzelnen Behandlungsfall bereits die Notwendigkeit einer physikalisch-medizinischen Leistung festgestellt worden sei. Auch § 13 SGB V führe zu keinem Kostenerstattungsanspruch. Wegen einer dem Kläger bereits 1991 erteilten Verwarnung wegen fehlerhafter Abrechnung und mit Blick auf die Außenwirkung seines Verhaltens sei der Verweis nicht zu beanstanden (Urteil vom 7. Dezember 1999).
Mit seiner vom Senat zugelassenen Revision macht der Kläger geltend, nicht iS von § 81 Abs 5 SGB V gegen vertragsärztliche Pflichten verstoßen zu haben. Er sei nicht verpflichtet, Versicherten der GKV gleiche Leistungen zu bieten wie Privatpatienten, sondern könne den erstgenannten "herkömmliche kostengünstige Medikation" gewähren und besondere Leistungen - zB solche mit medizinisch-physikalischen Geräten, die nicht der vertragsärztlich geschuldeten Behandlung zuzurechnen seien - letzten vorbehalten. Daß der Einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) für die besonderen Leistungen eine Abrechnungsmöglichkeit vorsehe, rechtfertige nicht schon die Annahme einer Pflichtverletzung, da solche Leistungen durch geringe Punktwerte unwirtschaftlich werden könnten; sie müßten dann nicht vertragsärztlich angeboten werden. Da es allgemeinverbindliche Leistungs- und Ausstattungsanforderungen für Vertragsärzte nicht gebe, wäre er (der Kläger) sogar ohne Pflichtverstoß berechtigt, sämtliche physikalisch-medizinischen Geräte zu veräußern; dann aber müsse es ihm auch möglich sein, entsprechende Leistungen allein privatärztlich anzubieten. Er habe in keinem der Fälle den Einsatz spezifischer Gerätschaften für notwendig erachtet, sondern auch "Behandlung mit herkömmlichen Mitteln" angeboten. Nur wenn Patienten aus freier Entscheidung gerade seine Praxis aufgesucht hätten, weil sie auf bestimmte, nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot unangemessene Leistungen Wert legten, sei privat abgerechnet worden. Eine Pflichtverletzung liege nur vor, wenn für eine Behandlung, die Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung sei, zusätzlich Privathonorare berechnet würden. Daran fehle es hier, weil Leistungen, auf die der Patient ohnehin keinen Anspruch habe, außerhalb des Vertragsarztsystems gesondert abrechenbar seien. Ein Verstoß gegen §§ 18 BMV-Ä, 21 EKV-Ä scheide ebenso aus. Die Auffassung, daß es nicht ausreiche, wenn der Versicherte der Privatbehandlung erst vor Beginn der einzelnen Leistungen zustimme, gehe zu weit und widerspreche dem Wortlaut der im Lichte des Art 3 Abs 1 Grundgesetz (GG) auszulegenden Abrechnungsbestimmungen. Ein Patient könne seine Entscheidung auch dann frei treffen, wenn ihm erst nach Diagnosestellung erklärt werde, worauf er sich einlasse. Sähe man eine Pflichtverletzung darin, daß ein Vertragsarzt medizinisch-physikalische Leistungen gegenüber GKV-Patienten gesondert abgerechnet habe, wäre er schlechter gestellt als ein Vertragsarzt, der diese Leistungen überhaupt nicht in seinem Praxisangebot führe und deswegen nicht belangt werden könne. Einem Vertragsarzt, der schon hohe Investitionen getätigt habe, dürfe nicht zusätzlich zugemutet werden, diese besonderen Leistungen unentgeltlich zur Verfügung zu stellen, wenn er im übrigen seiner Behandlungsverpflichtung durch anerkannte Therapieformen ohne Apparaturen nachkomme. Das Verlangen einer bindenden Patientenerklärung zu privatärztlicher Behandlung schon vor Behandlungsbeginn sei unzumutbar. In seinem (des Klägers) Fall fehle aber jedenfalls das Verschulden. Zwar habe die Beklagte ihn über ihre Auslegung in Kenntnis gesetzt. Er habe sich jedoch ebenfalls um Rechtsrat bemüht und werde zB durch die KÄV Hessen (Ärztezeitung vom 29. Juli 1999, S 1 und 14) sowie Literaturstimmen in seiner gegenteiligen Auffassung bestätigt. Er müsse die Rechtslage unter Ausschöpfung des Instanzenzuges gerichtlich klären lassen können, ohne bis dahin schuldhaft zu handeln.
das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 7. Dezember 1999, das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 11. November 1998 sowie den Beschluß des Disziplinarausschusses der Beklagten vom 5. August 1998 aufzuheben.
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