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Timestamp: 2017-08-21 04:45:59+00:00
Document Index: 80641373

Matched Legal Cases: ['art. 6', 'art. 13', 'art. 6', 'art. 6', 'art. 6', 'art. 129', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 132', 'art. 104', 'art. 5', 'art. 13', 'art. 6', 'art. 5', 'art. 1', 'ATF ', 'arrêt ', 'art. 13', 'art. 23', 'art. 13', 'art. 6', 'art. 13', 'arrêt ', 'art. 3', 'art. 16', 'ATF ', 'arrêt ', 'art. 13', 'art. 13', 'art. 6', 'art. 13', 'ATF ', 'art. 134', 'art. 156', 'art. 135', 'art. 5', 'art. 6', 'art. 129', 'art. 104', 'art. 1', 'art. 3', 'art. 33', 'art. 3', 'art. 134', 'art. 135']

Art. 5bis al. 5 et art. 6bis al. 1 seconde phrase LAMA, art. 13a al. 3 et 3quater Ord. II, art. 6 ord. dép. 5: tarif minimal de l'assurance collective des frais de soins médico-pharmaceutiques.
Les caisses reconnues ont le droit, et non seulement l'obligation, de fixer les cotisations dans l'assurance collective compte tenu des risques particuliers.
Selon le système légal, il ne peut exister de solidarité qu'au sein de la communauté de risques constituée par l'ensemble des assurances collectives du même genre à l'intérieur d'une même caisse.
Il n'est pas possible, dans le cadre de la loi actuelle et de l'art. 6bis LAMA en particulier, d'imposer par le biais d'un tarif minimal des cotisations dans l'assurance collective une solidarité entre l'ensemble des assurés collectifs et individuels d'un même canton.
Aux termes d'une communication adressée le 19 mars 1992 à Denis W. par la caisse, la prime mensuelle de l'assurance "Standard Plus", pour l'année 1992, s'élevait dans son cas à 115 francs (assurés de 26 ans et plus, domiciliés dans les cantons du Valais, de Fribourg ou du Jura). Par la même occasion, FAMA avisait ses assurés
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collectifs que la majoration sensible de leurs cotisations était dictée par les nouvelles ordonnances fédérales obligeant les caisses-maladie à pratiquer dans l'assurance collective un tarif minimum déterminé pour chaque canton par l'Office Fédéral des Assurances Sociales (OFAS), et que cette manière de faire était incontournable et à elle seule responsable de la forte hausse de leurs cotisations. Elle les informait également de la possibilité de diminuer le montant de leurs primes, moyennant conclusion d'une assurance avec une franchise plus élevée.
C.- Denis W. interjette recours de droit administratif contre ce jugement. Il conclut à l'annulation du jugement attaqué et, pour autant que de besoin, "de la décision non formelle de la caisse intimée", cette dernière devant au surplus être "invitée à fixer à nouveau les cotisations litigieuses en fonction des risques connus de l'assurance collective en
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cause". D'après lui, en appliquant le barème des cotisations minimales de l'assurance collective qui figure en annexe de l'ord. dép. 5 sur l'assurance-maladie, la caisse n'a pas respecté l'art. 6bis al. 1, seconde phrase LAMA qui prescrit aux caisses-maladie reconnues de fixer les cotisations, dans l'assurance collective, compte tenu des risques particuliers. Or, soutient-il, en l'occurrence les risques sont connus et même bien connus. Aussi bien, l'augmentation considérable des cotisations ne provient-elle pas d'une aggravation de ces risques, se traduisant par un accroissement des dépenses à la charge de la caisse, mais uniquement du fait que le Conseil fédéral et le Département fédéral de l'intérieur (DFI) obligent, sans droit, la caisse à appliquer dans l'assurance collective un barème de cotisations minimales, afin de renforcer la solidarité entre assurés individuels et assurés collectifs, ce qui serait, selon le recourant, contraire au système légal en vigueur.
1. a) Selon l'art. 129 al. 1 let. b OJ, le recours de droit administratif n'est pas recevable contre des décisions concernant des tarifs. La réglementation des caisses-maladie relative aux cotisations de leurs assurés répond à la définition de tarif au sens de cette disposition (ATF 112 V 293 consid. 1). Toutefois, selon la jurisprudence, le recours de
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droit administratif n'est irrecevable que contre des décisions qui ont pour objet l'établissement ou l'approbation d'un tarif dans son ensemble ou lorsqu'il vise directement des clauses tarifaires particulières en tant que telles. En revanche, la voie du recours de droit administratif est ouverte contre des décisions qui sont prises en application d'un tarif dans une situation concrète. Il n'en demeure pas moins que, même dans cette éventualité, le Tribunal fédéral des assurances n'a pas le pouvoir de se prononcer sur tous les postes du tarif en question, y compris la relation qui existe entre ceux-ci; il doit bien plutôt se borner à contrôler la légalité du poste tarifaire incriminé, appliqué dans un cas précis (ATF 116 V 133 consid. 2a et les références).
2. La décision litigieuse n'ayant pas pour objet l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, le Tribunal fédéral des assurances doit se borner à examiner si les premiers juges ont violé le droit fédéral, y compris par l'excès ou par l'abus de leur pouvoir d'appréciation, ou si les faits pertinents ont été constatés d'une manière manifestement inexacte ou incomplète, ou s'ils ont été établis au mépris de règles essentielles de procédure (art. 132 en corrélation avec les art. 104 let. a et b et 105 al. 2 OJ).
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Auparavant, cette disposition de l'ordonnance prévoyait que les cotisations minimales de l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques devaient être échelonnées en divers groupes de risques suivant les différences de frais dues aux conditions locales, l'attribution des diverses régions (villes, régions, cantons) aux groupes de risques étant faite par l'OFAS qui en informait les caisses et qui devait l'adapter périodiquement à l'évolution des frais (al. 1). Si les assurés se trouvaient dans des
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régions appartenant à différents groupes de risques, la caisse pouvait fixer une cotisation "unique" (recte: uniforme), en se fondant sur la moyenne pondérée des différentes cotisations relatives aux groupes de risques entrant en ligne de compte (al. 2).
d) L'Ord. II sur l'assurance-maladie est fondée sur l'art. 5bis al. 5 LAMA qui charge le Conseil fédéral d'édicter "les dispositions de détail" (en allemand: "die näheren Vorschriften"; en italien: "i particolari") sur l'assurance collective. A cet égard, ainsi que cela ressort des travaux préparatoires relatifs à la novelle du 13 mars 1964,
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il s'agissait avant tout "de dispositions sur le rapport entre les prestations de l'assurance collective et celles de l'assurance individuelle, les délais pour le passage dans l'assurance individuelle, le calcul des cotisations, l'effet du retard dans le paiement des cotisations, d'éventuelles indemnités pour frais d'administration prévues en faveur des preneurs d'assurance, ainsi que sur les délais de résiliation des contrats" (message du Conseil fédéral à l'Assemblée fédérale, du 5 juin 1961, à l'appui d'un projet de loi modifiant le titre premier de la loi sur l'assurance en cas de maladie et d'accidents, FF 1961 I 1493).
aa) Selon cette décision, l'art. 13a al. 3 Ord. II (dans sa teneur reproduite ci-dessus) n'avait pas le caractère d'une simple disposition
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d'exécution et sa portée équivalait à celle d'une norme primaire de rang législatif, telle que l'art. 6bis al. 1, seconde phrase LAMA qui dispose que dans l'assurance collective, les cotisations doivent être fixées compte tenu des risques particuliers. En conséquence, il convenait d'examiner si l'art. 5bis al. 5 LAMA contient une délégation de compétence suffisamment concrète et précise pour permettre au Conseil fédéral d'imposer aux caisses-maladie un tarif minimal des cotisations de l'assurance collective des frais de soins médico-pharmaceutiques. Au terme de son analyse, le gouvernement est parvenu à la conclusion que tel était le cas (loc.cit., consid. 2a à 2d/aa). Il constatait ensuite que d'autres dispositions de la LAMA, en particulier les art. 1 al. 2, 5bis al. 2 et 6bis al. 3, ne faisaient pas non plus obstacle à la fixation, par l'autorité exécutive, d'un tarif minimal des cotisations dans l'assurance collective pratiquée par les caisses-maladie reconnues (ibid., consid. 2d/bb à 2d/ee). Enfin, toujours selon l'opinion du Conseil fédéral, les caisses ne peuvent pas se prévaloir de la liberté du commerce et de l'industrie pour s'opposer à la fixation d'un tel tarif obligatoire (consid. 2e). Plus loin, le gouvernement répond à un autre argument de la caisse recourante, en démontrant qu'il est en droit de déléguer au DFI la compétence d'édicter ledit tarif minimal, ce qui fait l'objet de l'ord. dép. 5 (consid. 3). Il s'est encore prononcé, également pour les rejeter, sur les griefs d'inégalité de traitement et d'arbitraire élevés par la recourante à l'encontre de la décision attaquée (consid. 4).
En d'autres termes, la fixation de tarifs minimaux par l'autorité de surveillance est antérieure à la codification dans la LAMA du droit des caisses-maladie reconnues de pratiquer l'assurance collective. Cette
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pratique trouve aujourd'hui encore sa seule justification dans l'obligation faite aux caisses par la loi d'assurer leur sécurité financière (ATF 116 V 350 consid. 5a et l'arrêt cité). C'est uniquement à cela que doit servir le tarif minimal. On a voulu, en particulier, éviter qu'en fixant des primes trop basses dans l'assurance collective, les caisses ne provoquent des déficits qui devraient être couverts par l'assurance individuelle (MAURER, Bundessozialversicherungsrecht, p. 273).
aa) En premier lieu, les caisses ont désormais l'obligation de respecter dans tous les cas le tarif minimal (art. 13a al. 3 Ord. II, dans sa teneur en vigueur depuis le 1er janvier 1992), alors que jusque-là celui-ci ne s'appliquait qu'à titre supplétif (ancien art. 23 al. 2 Ord. V; art. 13a al. 3 Ord. II, dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 1991). En second lieu, il s'est agi de supprimer la possibilité de fixer une prime "unique" (recte: uniforme) fondée sur la
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moyenne pondérée des différentes cotisations relatives aux groupes de risques entrant en ligne de compte dans l'assurance collective, comme le permettait jusqu'au 31 décembre 1991 l'art. 6 al. 2 ord. dép. 5, et d'instaurer en revanche, pour chaque canton, une relation mathématique entre le tarif minimal de l'assurance collective des soins médico-pharmaceutiques et la moyenne pondérée des cotisations de l'ensemble des caisses fixées pour les membres de l'assurance individuelle desdits soins. En effet, selon cette nouvelle réglementation, la cotisation minimale de l'assurance collective peut être réduite de 25% au plus par rapport à celle du premier groupe d'âge de la catégorie des adultes dans l'assurance individuelle, à moins que, dans un canton déterminé, plusieurs caisses aient prévu pour les assurés précités une cotisation d'un montant nettement inférieur à celui qui correspond à la moyenne réduite de 25%, auquel cas le tarif minimal peut être fixé à un niveau inférieur (art. 13a al. 3quater Ord. II);
A cet égard, la Cour de céans, dans l'arrêt N. du 17 décembre 1990, a exposé que c'est principalement, si ce n'est uniquement en fonction des principes de la mutualité (art. 3 al. 3 LAMA), qui comprennent notamment le
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principe de l'équivalence, d'après lequel à des prestations égales doivent correspondre des cotisations égales (art. 16 Ord. V), que doivent être fixées les cotisations dans les assurances collectives des frais de soins médico-pharmaceutiques (ATF 116 V 351 consid. 5b). Et si cet arrêt laisse entendre que "les exigences tirées de l'idée de solidarité" peuvent tendre à restreindre la portée du principe de l'équivalence, cela ne peut se comprendre - et se justifier dans le système légal actuel - que par rapport à une même communauté de risques, à savoir celle de l'ensemble des assurances collectives du même genre gérées par une caisse-maladie, mais non par rapport à l'ensemble des assurés individuels et collectifs d'un canton déterminé, comme l'impose l'art. 13a al. 3quater Ord. II.
c) Les règles de l'art. 13a al. 3quater Ord. II et de l'art. 6 ord. dép. 5 ont pour résultat, en outre, d'empêcher les caisses de fixer les cotisations de l'assurance collective en fonction des risques particuliers définis selon les principes du calcul actuariel, comme le prévoit pourtant la loi. Car si la norme légale fixe une exigence minimale, dans le but d'assurer la sécurité financière des caisses, elle constitue aussi, dans un système de concurrence tel qu'il existe en matière d'assurances collectives (DUC, La solidarité dans l'assurance-maladie aujourd'hui. Et demain? p. 87), un droit des caisses de ne pas être contraintes de fixer des cotisations supérieures à ce qu'exige la couverture des risques particuliers, ceux-ci étant déterminés, dans chaque contrat, par les chiffres empiriques afférents aux groupes de
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personnes concernés, chiffres qui doivent porter sur les trois années précédentes, conformément à l'art. 13a al. 3 in initio Ord. II. Or, on ne peut restreindre par voie d'ordonnance un droit accordé par la loi, lorsque ce n'est pas la loi elle-même qui prévoit cette limitation (ATF 119 Ib 86 consid. 2b). C'est dans cette mesure également que les preneurs d'assurance collective et les assurés ont un intérêt juridiquement protégé à s'opposer à ce que l'autorité de surveillance de l'assurance-maladie sociale leur impose de payer des cotisations supérieures à celles qu'exigerait la couverture des risques particuliers de chaque contrat, par le biais d'un tarif minimal établi en dehors de toute référence à ces risques particuliers. Le recours de Denis W. est bien fondé en son principe.
7. En principe, la procédure n'est pas gratuite (art. 134 OJ a contrario). Le recourant, qui obtient gain de cause sur le principe, n'aura pas à supporter les frais de justice (art. 156 al. 1 en corrélation
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avec l'art. 135 OJ). Quant à l'intimée, elle s'est rangée du côté du recourant, de sorte que, selon la pratique de la Cour de céans, les frais ne peuvent non plus être mis à sa charge. En conséquence, il ne sera pas perçu de frais de justice.
ATF: 112 V 293, 116 V 133, 118 IB 372, 117 V 180 suite... , 113 V 38, 116 V 193, 113 V 130, 116 V 130, 116 V 350, 115 V 386, 116 V 351, 119 IB 86
Article: art. 5bis al. 5 LAMA, art. 6bis LAMA, art. 129 al. 1 let. b OJ, art. 104 let. a et b et 105 al. 2 OJ suite... , art. 1 al. 2 LAMA, art. 3 al. 4 LAMA, art. 33 al. 1 LAMA, art. 3 al. 3 LAMA, art. 134 OJ, art. 135 OJ