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Timestamp: 2016-12-09 12:15:51
Document Index: 267131107

Matched Legal Cases: ['artículo 1077', 'Artículo 1077', 'Artículo 1140', 'artículo 1075', 'artículo 23', 'Artículo 1', 'artículo 729']

⭐SEGURO COLECTIVO DE SALUD
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José María Ponce Giménez
1 SEGURO COLECTIVO DE SALUD GENERALI COLOMBIA VIDA, COMPAÑIA DE SEGUROS S.A., QUE EN ADELANTE SE LLAMARA LA COMPAÑIA, EN CONSIDERACION A LA SOLICITUD DE SEGURO QUE LE HA SIDO PRESENTADA POR EL TOMADOR, A LAS SOLICITUDES INDIVIDUALES Y LOS EXAMENES MEDICOS DE DIAGNOSTICO O DE LABORATORIO DE LOS ASEGURADOS, TODO LO CUAL SE ENTIENDE INCORPORADO AL PRESENTE CONTRATO PARA TODOS SUS EFECTOS Y CON SUJECION A LOS TERMINOS Y CONDICIONES DE ESTA POLIZA Y SUS AMPAROS ADICIONALES, INDEMNIZARA AL ASEGURADO POR LOS GASTOS EN QUE ESTE INCURRA CUANDO NECESITE SER SOMETIDO A INTERVENCION QUIRURGICA O TRATAMIENTO MEDICO U HOSPITALARIO, COMO CONSECUENCIA DIRECTA Y EXCLUSIVA DE UNA ENFERMEDAD ORIGINADA O UN ACCIDENTE OCURRIDO, DURANTE LA VIGENCIA DE LA PRESENTE POLIZA. POR LO TANTO, LOS ACCIDENTES O ENFERMEDADES OCURRIDOS U ORIGINADOS, DIRECTA O INDIRECTAMENTE, CON ANTERIORIDAD A LA VIGENCIA DE LA POLIZA, POR TRATARSE DE HECHOS CIERTOS, NO SE CONSIDERAN ASEGURADOS, DE CONFORMIDAD CON LO ESTABLECIDO EN EL ARTICULO 1054 DEL CODIGO DE COMERCIO. EL ASEGURADO, AL MOMENTO DE REQUERIR CUALQUIERA DE LOS SERVICIOS A QUE HACE REFERENCIA ESTA POLIZA, PODRA ELEGIR LIBRE Y ESPONTANEAMENTE SI UTILIZA EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD O ESTE PLAN ADICIONAL DE SALUD. 1. AMPAROS BASICOS A. HABITACION HOSPITALARIA Habitación diaria Unidad de Cuidados Intensivos Cama Acompañante Enfermera Especial D. SERVICIOS ESPECIALES HOSPITALARIOS E. CIRUGIA AMBULATORIA O SIMPLIFICADA Y TRATAMIENTO DE FRACTURAS SIN HOSPITALIZACION F. FISIOTERAPIAS2 B. VISITAS MÉDICAS Por Tratamiento Médico Hospitalario Consultas Pre-hospitalarias Consultas Post-hospitalarias C. HONORARIOS QUIRURGICOS Honorarios de Cirujano Honorarios de Anestesiólogo Honorarios de Ayudante de Cirugía G. TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO POR ACCIDENTE H. TRATAMIENTO AMBULATORIO POR CANCER Y LEUCEMIA 2. EXCLUSIONES ESTE SEGURO NO AMPARA LOS GASTOS QUE SEAN CONSECUENCIA DE: 1. HOSPITALIZACION O TRATAMIENTOS MEDICOS O QUIRURGICOS COMO CONSECUENCIA DE ACTOS DE GUERRA CIVIL O INTERNACIONAL, REVOLUCION, REBELION, SEDICION, ASONADA, MOTINES, HUELGAS, ACTOS DE MOVIMIENTOS SUBVERSIVOS O, EN GENERAL, ACTOS VIOLENTOS MOTIVADOS POR CONMOCIONES POPULARES DE CUALQUIER CLASE, FENOMENOS CATASTROFICOS POR CAUSAS NATURALES Y LAS LESIONES INMEDIATAS O TARDIAS CAUSADAS POR FISION O FUSION NUCLEAR. 2. LAS ENFERMEDADES DE ORIGEN PROFESIONAL O POR ACCIDENTE DE TRABAJO. 3. ENFERMEDADES, ANOMALIAS O MALFORMACIONES CONGENITAS, O CUALQUIER PADECIMIENTO EXISTENTE ANTES DE LA CONTRATACION DEL SEGURO, QUE PADEZCA EL ASEGURADO O AFILIADO, INCLUYENDO A LOS HIJOS NACIDOS DURANTE LA VIGENCIA DE ESTA POLIZA. 4. CIRUGIA ESTETICA, CIRUGIA PLASTICA Y TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS, A MENOS QUE SEAN CONSECUENCIA DIRECTA DE UN ACCIDENTE CUBIERTO POR ESTA POLIZA. INCLUYE LA RESTITUCION DE PROTESIS DENTALES COMPLETAS O PARCIALES, IMPLANTES, RESTAURACION, ORTODONCIA Y ORTOPEDIA DENTAL. 5. ENFERMEDADES PERIODENTALES Y SUS COMPLICACIONES, ALTERACIONES DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDUBULAR, TRANSTORNOS DE LA MORDIDA, DEL DESARROLLO MANDIBULAR O MAXILAR, CUALQUIERA QUE SEA SU ORIGEN. 6. METODOS DE PLANIFICACION FAMILIAR Y SUS CONSECUENCIAS, ASI COMO EL DIAGNOSTICO O TRATAMIENTO, GENERAL O POR LAPAROSCOPIA, PARA FERTILIZACION Y ESTERILIDAD, INSEMINACION ARTIFICIAL, IMPOTENCIA Y/O FRIGIDEZ, FECUNDACION IN VITRO, PRUEBAS GENETICAS Y TRATAMIENTOS ORIENTADOS AL FETO EN GENERAL.3 7. TRATAMIENTOS MEDICOS O QUIRURGICOS POR ENFERMEDADES O DEFICIENCIAS MENTALES, ADICCION A LAS DROGAS O ALCOHOL, LESIONES DEBIDAS A LOCURA, ESTADOS DE DEMENCIA, CURAS DE DESCANSO O REPOSO; ASI COMO, LAS LESIONES O ENFERMEDADES DEBIDAS A LA INGESTION DE DROGAS SOMNIFERAS, BARBITURICOS, ALUCINOGENAS O POR ESTADO DE EMBRIAGUEZ. 8. EL USO Y LAS CONSECUENCIAS DE MEDICAMENTOS Y TRATAMIENTOS MEDICO- QUIRURGICOS PARA EL CRECIMIENTO, ENVEJECIMIENTO, EL CONTROL DE PESO Y CALVICIE, TERAPIAS ALTERNATIVAS COMO BIOENERGETICA, HOMEOPATIA, ACUPUNTURA, TERAPIA CELULAR, KIRKLIOGRAFIAS, IRIDOTERAPIAS, Y TODAS LAS DEMAS EJERCICIOS CURATIVOS QUE NO HAN ALCANZADO UN DESARROLLO CIENTÍFICO. MEDICAMENTOS O TERAPEUTICAS DE USO COSMETICO EN GENERAL TALES COMO: MULTIVITAMINICOS, RECONTITUYENTES ALIMENTOS NUTRICIONALES COMPLEMENTARIOS, MESOTERAPIA, HIDROTERAPIA, CELULOTERAPIA, CAMARA HIPERBARICA, ETC. 9. LOS GASTOS OCASIONADOS POR RECONOCIMIENTOS MEDICOS O EXAMENES DE CHEQUEO GENERAL O DE RUTINA, QUE NO SE RELACIONEN CON, O NO SEAN NECESARIOS PARA, EL TRATAMIENTO DE UNA ENFERMEDAD O ACCIDENTE AMPARADO POR ESTA POLIZA, ASI COMO, INMUNIZACIONES DE CUALQUIER TIPO, PROFILACTICAS O TERAPEUTICAS, COMO VACUNAS O TRATAMIENTOS INMUNOLOGICOS O TRATAMIENTOS DE DESENSIBILIZACIÓN. 10. LESIONES SUFRIDAS POR LA PARTICIPACION DEL ASEGURADO EN RIÑAS O EN LA REALIZACION DE HECHOS PUNIBLES, DELITOS O CONTRAVENCIONES PREVISTOS EN LA LEY. 11. LOS ACCIDENTES EN EL EJERCICIO DE PROFESIONES DEPORTIVAS, ASI COMO LOS QUE RESULTEN DE LA PARTICIPACION EN PRACTICAS DE BOXEO, COMETISMO, ALPINISMO, PARACAIDISMO Y JUMPING. 12. LA CONSECUCION DE ORGANOS A TRASPLANTAR Y CIRUGIAS PARA DONACION DE ORGANOS, ASI EL DONANTE SE ENCUENTRE ASEGURADO POR LA PRESENTE POLIZA. 13. SEPTOPLASTIAS SEPTORRINOPLASTIAS, BLEFAROPLASTIAS, CORRECCION DE PTOSIS PARPEBRAL, TRATAMIENTO DE VARICES CON ESCLEROTERAPIAS O LASER, MAMOPLASTIAS DE REDUCCION Y QUADRANTECTOMIAS (CON EXEPCIÓN DEL CANCER DEMOSTRADO POR ANATOMIA PATOLÓGICA). TAMBIEN LA CORRECCION QUIRURGICA DE LA ENFERMEDAD FIBROQUISTICA DEL SENO, LIPODISTROFIAS, BLEFAROCHALASIS XANTOMAS O XANTELESMAS. TODAS LAS ANTERIORES POR CAUSA DE CUALQUIER ORIGEN FUNCIONAL TRAUMATICO CONGENITO. 14. CIRUGÍA POR DEFECTOS DE REFRACCION VISUAL QUE INCLUYE POR CAUSA DE QUERATOCONOS, ESTRABISMO, SUMINISTRO DE ANTEOJOS, LENTES DE CONTACTO Y/O AUDÍFONOS.4 SALVO QUE LA COMPAÑÍA HAYA CONVENIDO EN EXTENDER EL AMPARO OTORGADO POR LA PRESENTE POLIZA, ESTE SEGURO NO CUBRE: 13. LA HOSPITALIZACION QUE TENGA COMO OBJETO EL DIAGNOSTICO. 14. EL ABORTO Y SUS CONSECUENCIAS, PARTO NORMAL, PARTO POR CESAREA Y COMPLICACIONES DEL EMBARAZO EN GENERAL. NO OBSTANTE LO ANTERIOR, LA OPERACION POR EMBARAZO ECTOPICO QUEDA CUBIERTA POR LA POLIZA. LIMITACIONES DE COBERTURA DURANTE LOS SEIS (6) PRIMEROS MESES DE VIGENCIA DE ESTA POLIZA O DEL INGRESO DEL ASEGURADO A LA MISMA, NO SE RECONOCERAN INDEMNIZACIONES QUE TENGAN POR CAUSA EL DENOMINADO SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA, CUALQUIER TRATAMIENTO DEL APARATO GENITAL FEMENINO, LAS LAPAROSCOPIAS, LAS ECOCARDIOGRAFIAS, COLELITIASIS, COLEDOCOLITIASIS, COLECISTITIS, LITIASIS RENAL, URETEROLITIASIS, HERNIOGRAFIAS, PTERIGIOS, CATARATAS, Y LA RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA. LA RESPONSABILIDAD DE LA COMPAÑÍA POR TRATAMIENTOS DE SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA NO EXCEDERA, EN NINGUN CASO, DE CUATRO (4) VECES LA SUMA MAXIMA PACTADA PARA HONORARIOS QUIRURGICOS. LIMITACION ADICIONAL ACLARATORIA SOLAMENTE SE AMPARARÁN SEPTORRINOPLASTIAS O SEPTOPLASTIAS CON EVIDENTE SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD DEL TEJIDO OSEO O CARTILAGINOSO POR FRACTURA DEL SEPTUM O HUESOS PROPIOS, EN ACCIDENTE DEMOSTRADO CON INFORMACIÓN DEL CENTRO DE ATENCION DE URGENCIAS Y RADIOGRAFIAS UNICAMENTE DEL DÍA DEL ACCIDENTE, Y CON LOS CUALES DEBERÁ RECLAMAR ANTE LA COMPAÑÍA DENTRO DE LOS SIGUIENTES VEINTIUN (21) DIAS DE OCURRIDO EL ACCIDENTE. NO SE ACEPTARÁN DESVIACIONES SEPTALES SIN SOLUCION DE CONTINUIDAD DE SUS TEJIDOS, COMO CAUSA DE AMPARO TRAUMATICO NI DE FRACTURAS ANTIGUAS. CONDICIONES GENERALES 3. DEFINICIONES Para todos los efectos de esta Póliza y sus anexos (Tabla de Coberturas, Tabla de Honorarios Quirúrgicos y Exámenes de Diagnóstico), regirán las siguientes definiciones:5 Afiliado. Es la persona natural que pertenece al Grupo Asegurable. Asegurados. Son las personas indicadas como tales en la relación adjunta a la póliza. Personas Asegurables. a. El afiliado b. El cónyuge o compañero(a) permanente del afiliado c. Los hijos solteros dependientes económicamente del afiliado. d. Los padres del afiliado. e. Los hermanos solteros dependientes económicamente del afiliado (sólo cuando el afiliado es soltero). Edades de ingreso. Podrán ingresar a la Póliza las personas asegurables menores de sesenta y cinco (65) años. Edades de Permanencia. a. El afiliado, cónyuge o compañero (a) permanente y los padres sin límite de edad. b. Los hijos o hermanos solteros dependientes económicamente del Tomador hasta el día que cumplan los treinta (30) años de edad. Período de Inscripción. El ingreso a la póliza de nuevos asegurados que no fueron inscritos desde la iniciación del contrato se hará de común acuerdo entre La Compañía y el Tomador. Las personas naturales que se vinculen laboralmente con el Tomador, si es el caso, podrán solicitar su ingreso a la póliza con posterioridad al período de inscripción, a partir del segundo mes de su vinculación y durante los treinta (30) días siguientes. El Afiliado que cancele voluntariamente su participación o la de sus dependientes en la Póliza, no podrá solicitar su inclusión nuevamente sino doce (12) meses después de haber sido excluido del seguro y al fijarse un nuevo Período de Inscripción, siempre y cuando el Afiliado y/o sus dependientes presenten nuevos requisitos de asegurabilidad. Hospitalización. Es la permanencia en un establecimiento hospitalario, por enfermedad o accidente, siempre que acuse pensión hospitalaria. Médico. Significa el profesional legalmente autorizado para la práctica de actividades médicas o quirúrgicas. Odontólogo. Significa el profesional legalmente autorizado para la práctica de actividades odontológicas. Enfermera. Significa la profesional legalmente autorizada para la práctica de la enfermería. Hospital o Clínica. Significa cualquier establecimiento legalmente registrado y autorizado para prestar en él, servicios médicos y quirúrgicos. Enfermedad. Es la alteración de la salud no ocasionada por accidente, según diagnóstico médico. Accidente. Es el hecho externo, violento, visible y fortuito que produzca en la integridad física del Asegurado lesiones corporales evidenciadas por contusiones o heridas visibles, o lesiones internas médicamente comprobadas, o ahogamiento. Cáncer. La enfermedad que se manifiesta por la presencia de un tumor maligno, caracterizado por un incontrolado crecimiento, diseminación de células malignas e invasión de tejidos o leucemia. El diagnóstico de Cáncer tendrá que ser dado por médico legalmente autorizado para practicar anatomía patológica o por laboratorista especializado, debida y oficialmente registrado como tal. El patólogo debe establecer el diagnóstico con base en los criterios de malignidad6 normalmente aceptados por las asociaciones patológicas, después de estudiar microscópicamente la composición histológica de una muestra del tumor, del tejido sospechoso o de una preparación hemática, tomadas del paciente en vida o después de su muerte. Período de Acumulación Comprende todas las hospitalizaciones continuas o discontinuas que requiera cualquiera de los Asegurados, debidas a una misma causa o serie de causas relacionadas entre sí, que se realicen dentro de ciento veinte (120) días continuos contados desde la fecha en que se inició la primera hospitalización. Durante dicho período, la Compañía, pagará los gastos hospitalarios en que efectivamente se incurra por parte del Asegurado, por los conceptos descritos en los Amparos Básicos de esta Póliza y limitados a los beneficios máximos del Seguro por Período de Acumulación. Si pasados ciento veinte (120) días, el Asegurado permanece hospitalizado y ésta Póliza no se renovare, el Período de Acumulación culminará el día de la salida del hospital o clínica o cumplidos los ciento veinte (120) días del Período de Acumulación, lo que ocurra primero. Si la Póliza es renovada, los amparos básicos se restablecerán automáticamente a partir del inicio de la nueva vigencia. Urgencias. En caso de que el Asegurado sea atendido por el servicio de urgencias, la Compañía evaluará el reconocimiento de los gastos incurridos, bajo el siguiente criterio: Si como consecuencia de la evaluación médica en el servicio de urgencias se deriva una hospitalización o es requerida cama de observación, se dará aplicación al caso por los conceptos del amparo básico, hasta los límites indicados allí. Si la evaluación no deriva en hospitalización o no es requerida la cama de observación, y se tiene contratado el amparo adicional de Consulta Externa, los gastos ocasionados por la atención en este servicio serán reconocidos bajo los criterios de tal amparo que no incluye los medicamentos prescritos para su toma ambulatoria. Si no se tiene contratado este amparo adicional y la atención no deriva en hospitalización o no es requerida la cama de observación, la Compañía no reconocerá ninguno de los gastos sea cual fuere su concepto y en tal caso, el Asegurado se obliga a reembolsar a la Compañía los valores que por su cuenta haya pagado al Centro Asistencial. 4. DEFINICION DE AMPAROS BASICOS Si durante la vigencia de esta Póliza, a cualquiera de los Asegurados se le diagnostica una enfermedad o sufre un accidente que requiera hospitalización, la Compañía pagará los gastos en que efectivamente se incurra como consecuencia de dicha enfermedad o accidente por los conceptos indicados a continuación, de acuerdo con las condiciones y limitaciones que en ellos se expresan y, siempre que la hospitalización ocurra durante la vigencia de la Póliza. 4.1 HABITACION HOSPITALARIA: Gastos por habitación diaria. Por este concepto, la Compañía reconocerá los gastos que se causen por pensión diaria (incluyendo habitación, dieta alimenticia, servicio general de enfermería) como consecuencia de una hospitalización, iniciada durante la vigencia de esta Póliza y sin exceder el límite indicado para el efecto7 en la Tabla de Coberturas que aparece en el Cuadro de la Póliza Unidad de Cuidados Intensivos. La Compañía reconocerá por este concepto, cuando así lo requiera cualquiera de los Asegurados, hasta la suma máxima indicada en la Tabla de Coberturas que aparece en el Cuadro de esta Póliza como consecuencia de hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos. En este evento de reembolso por Unidad de Cuidados Intensivos, no se reconocerán simultáneamente los Gastos por Habitación Diaria Cama de Acompañante. Cuando el Asegurado requiera el servicio de una cama extra para acompañante, la Compañía pagará hasta la suma indicada para el efecto en la Tabla de Coberturas que aparece en el Cuadro de la Póliza. Si el Asegurado hospitalizado no requiere de este servicio, podrá utilizar esta suma en adición al valor indicado en la Tabla de Coberturas para Gastos por Habitación Diaria Enfermera Especial. Si posterior a una hospitalización o cirugía el Asegurado requiere, por prescripción médica, del cuidado especial de una enfermera, se reconocerá hasta la suma diaria indicada en la Tabla de Coberturas del Cuadro de la Póliza para este efecto. 4.2 VISITAS MEDICAS La Compañía pagará los honorarios médicos que se causen por cada visita que se haga al Asegurado, durante la vigencia de la Póliza, sin exceder, en ningún caso, del número máximo de visitas señalado y hasta el límite indicado en la Tabla de Coberturas que aparece en el Cuadro. Esta Póliza no ampara las consultas telefónicas ni aquellas en las cuales el médico no examine al Asegurado y además las que no conduzcan o formen parte de un tratamiento médico o quirúrgico hospitalario, cubierto por esta Póliza Visitas Médicas Hospitalarias Por tratamiento médico hospitalario. Para los casos de tratamiento médico hospitalario que no requiera de intervención quirúrgica, se reconocerán hasta dos visitas diarias los primeros cinco (5) días de hospitalización y, del sexto (6º) día en adelante, se reconocerá una visita por cada día de hospitalización, siempre hasta el monto máximo indicado para cada una de ellas en el Cuadro de la Póliza Por Cirugía y tratamiento médico hospitalario simultáneo. Sí durante la hospitalización y a consecuencia de complicaciones debidas a la intervención quirúrgica, o por cualquier otra enfermedad, el Asegurado requiere atención médica por parte de uno o varios especialistas distintos del cirujano, además de los honorarios de éste (de acuerdo con la Tabla de Honorarios Quirúrgicos), la Compañía pagará una (1) visita médica por especialidad, mientras la persona permanezca hospitalizada, sin exceder de tres (3) visitas diarias y hasta el monto máximo indicado para cada una de ellas en el Cuadro de la Póliza Visitas Médicas Pre o Post-hospitalarias. Siempre que sea necesario que el Asegurado reciba atención médica antes y/o después de una hospitalización, la Compañía reconocerá hasta tres (3) visitas médicas hasta por el monto máximo indicado para cada una de ellas en el Cuadro de la Póliza, las cuales podrán ser utilizadas por el Asegurado de acuerdo con su necesidad en el evento específico. 4.3 HONORARIOS QUIRURGICOS HONORARIOS DE CIRUJANO.8 La Compañía pagará los gastos que se causen por honorarios profesionales de médicos cirujanos autorizados para el ejercicio de su profesión, por concepto de intervenciones quirúrgicas que se hayan practicado al Asegurado durante la vigencia de esta Póliza y, que serán pagados de acuerdo con los límites máximos estipulados para cada intervención quirúrgica en la Tabla de Honorarios Quirúrgicos que forma parte integrante de esta Póliza. La Tabla de Honorarios Quirúrgicos es una relación de cirugías clasificadas con indicación de un porcentaje para cada una de ellas. El valor máximo de honorarios que reconocerá la Compañía por cada intervención quirúrgica, se determinará aplicando el porcentaje indicado en dicha tabla, al valor expresado para Honorarios de Cirujano que se encuentra en la Tabla de Coberturas del Cuadro de la Póliza, siendo dicho valor el Beneficio Máximo pagadero por este concepto. Cuando dos o más cirugías sean practicadas en un mismo campo operatorio o a través de la misma incisión y durante el mismo acto quirúrgico, la Compañía reconocerá los gastos, en que incurra el Asegurado de acuerdo con la Tabla de Honorarios Quirúrgicos en la siguiente forma: De todas las cirugías practicadas se pagará hasta la totalidad del porcentaje de la operación que, a su vez, tenga el porcentaje más alto en la Tabla de Honorarios Quirúrgicos; hasta el 75% del porcentaje de la operación que siga en su orden a la anterior; para la tercera y siguientes hasta el 50% de los porcentajes señalados en la misma Tabla, sin sobrepasar, en el monto de todas ellas, dos veces el límite máximo del amparo de Honorarios Quirúrgicos por Período de Acumulación. En caso de un accidente o enfermedad que requiera varias intervenciones quirúrgicas que afecten distintos campos operatorios, cada una de ellas se pagará independientemente, de acuerdo con el porcentaje estipulado en la Tabla de Honorarios Quirúrgicos sin que la suma total sobrepase dos veces el límite máximo del amparo de Honorarios Quirúrgicos por Período de Acumulación. Cuando una operación se realiza en dos o más etapas, se considerará como una sola intervención quirúrgica. En caso de presentarse una intervención quirúrgica bilateral y no se encuentre definida como tal en la Tabla de Honorarios Quirúrgicos, se agregará un 40% de lo que corresponda al procedimiento que figura en dicha Tabla. Si la intervención practicada no figura en la Tabla de Honorarios Quirúrgicos, el porcentaje a aplicar será igual al indicado para la operación con la que más se identifique de las que allí aparecen, según acuerdo entre el cirujano y el Director Médico de la Compañía. Nota: En ningún caso los honorarios quirúrgicos, por cualquiera de los conceptos amparados, podrán exceder las tarifas sugeridas por la respectiva Sociedad Médica Colombiana o agremiación HONORARIOS DE ANESTESIÓLOGO. La Compañía reconocerá por concepto de honorarios de anestesiólogo, una suma equivalente al resultado de aplicar el porcentaje señalado en la Tabla de Coberturas del Cuadro de la Póliza para este amparo, sobre el monto de Honorarios de Cirujano calculado conforme se describe en el punto anterior, teniendo en cuenta la Tabla de Honorarios Quirúrgicos. Se reconocerá como máximo el porcentaje indicado en la Tabla de Coberturas del Cuadro de la Póliza HONORARIOS DE AYUDANTE DE CIRUGIA La Compañía reconocerá por concepto de honorarios de ayudantía, una suma equivalente al resultado de aplicar el porcentaje señalado en la Tabla de Coberturas del Cuadro de la Póliza para este amparo, sobre el monto de Honorarios de Cirujano calculado conforme se describe en el punto anterior, teniendo en cuenta la Tabla de Honorarios Quirúrgicos. Se reconocerá como máximo el porcentaje indicado en la Tabla de Coberturas del Cuadro de la Póliza.9 4.4 SERVICIOS ESPECIALES HOSPITALARIOS. Comprende los gastos ocasionados durante la hospitalización, limitados a la suma indicada en la Tabla de Coberturas del Cuadro de la Póliza como Beneficio Máximo del seguro por Período de Acumulación y que sean necesarios para el cuidado y tratamiento del Asegurado mientras permanezca hospitalizado, tales como derechos de sala de cirugía, material de cirugía, exámenes de laboratorio, radiografías, medicamentos alopáticos, sangre, transfusiones, ambulancia terrestre en caso de emergencia, tratamiento de radioterapia, radium o isótopos, oxígeno, instrumentación, alquiler de aparatos ortopédicos y prótesis. En cuanto a estas últimas, si se trata de marcapasos, prótesis valvulares, articulares, oculares, intraluminales venosas o arteriales y de reemplazo de extremidades superiores o inferiores, el valor que se reconocerá por ellas no excederá, en ningún caso, el 20% del valor asegurado para este amparo. Siempre y cuando se relacionen directamente con el padecimiento que originó el tratamiento médico, hospitalario o quirúrgico, se encuentran incluidas dentro de este amparo, las drogas y las radiografías que se efectúen con treinta (30) días de anterioridad a la hospitalización o dentro de los treinta (30) días posteriores a la salida del hospital o clínica. Restablecimiento Automático: Cuando el Asegurado permanezca hospitalizado ininterrumpidamente por más de treinta (30) días, a partir del día treinta y uno (31) el amparo de Servicios Especiales Hospitalarios se restablecerá automáticamente para cubrir los gastos ocasionados desde el día treinta y uno (31) en adelante y mientras el Asegurado permanezca hospitalizado. El restablecimiento de este amparo será por una (1) sola vez en cada Período de Acumulación y sin cobro adicional de prima. 4.5 CIRUGIA AMBULATORIA O SIMPLIFICADA Y TRATAMIENTO DE FRACTURAS SIN HOSPITALIZACION. La intervención quirúrgica ambulatoria o simplificada y los tratamientos de fracturas, esguinces, luxaciones y contusiones que no necesiten hospitalización, se reconocerán de acuerdo con las coberturas de Visitas Médicas Hospitalarias, Honorarios Quirúrgicos, Servicios Especiales Hospitalarios y Fisioterapias, conforme se indica en el Amparo Básico de este seguro. 4.6 FISIOTERAPIAS. Si posterior a un tratamiento médico o quirúrgico cubierto por esta Póliza y por prescripción médica, el Asegurado requiere de fisioterapia, la Compañía reconocerá hasta veinte (20) sesión es por Período de Acumulación con un límite máximo, por sesión, de acuerdo con lo indicado en la Tabla de Coberturas del Cuadro de la Póliza. 4.7 TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS POR ACCIDENTE. 5. Se reconocerá como suma máxima y por vigencia anual, hasta un valor igual al pactado para Servicios Especiales Hospitalarios, por los tratamientos odontológicos que requiera el Asegurado con ocasión de un accidente cubierto por esta Póliza, los cuales incluyen restitución de prótesis dentales completas o parciales, implantes, restauración, ortodoncia y ortopedia dental. Todo lo anterior será amparable dentro de los 365 días siguientes a la ocurrencia del accidente, debidamente comprobado con radiografías tomadas el día del accidente. 4.8 TRATAMIENTO AMBULATORIO POR CANCER Y LEUCEMIA La Compañía reconocerá, por períodos de ciento ochenta (180) días contados a partir del momento del diagnóstico positivo del cáncer, hasta la suma indicada en la Tabla de Coberturas del Cuadro de la Póliza para este amparo, los gastos en que10 efectivamente incurra el Asegurado por exámenes de control, quimioterapia, radioterapia, cobaltoterapia y similares. Los honorarios del quimioterapeuta, radioterapeuta o cobaltoterapeuta, no podrán superar el veinticinco por ciento (25%) del valor asegurado para este amparo por cada período de ciento ochenta (180) días. 5. SUMA ASEGURADA INDIVIDUAL Y LIMITE DE RESPONSABILIDAD La suma asegurada por cada persona asegurada se determinará de acuerdo con la forma indicada en la carátula de la Póliza y ella representará, el límite de responsabilidad de la Compañía respecto de cada persona asegurada, sin perjuicio de las prestaciones correspondientes a los amparos adicionales que se hubieren contratado. 6. CALCULO Y PAGO DE LA PRIMA El Tomador o el Asegurado están obligados a pagar el importe de la prima dentro de los treinta (30) días calendario siguientes contados a partir de la fecha de iniciación de la vigencia de la presente póliza. En caso de expedición de anexos a la póliza que impliquen el pago de una prima adicional, tal pago deberá efectuarse dentro de los treinta (30) días calendario siguientes contados a partir de la fecha de iniciación de vigencia del correspondiente anexo. La mora en el pago de la prima de la Póliza o de los certificados o anexos que se expidan con fundamento en ella, producirá la terminación automática del Contrato, y dará derecho a La Compañía para exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados con ocasión de la expedición del Contrato. Previo acuerdo expreso entre las partes, en cualquiera de los aniversarios de la Póliza, el Tomador puede optar por el pago semestral o mensual de la prima. El pago semestral tendrá un recargo del cuatro por ciento (4%) y el mensual del diez por ciento (10%), en ambos casos sobre la prima total anual calculada. 7. RECLAMACION Y PAGO DEL SINIESTRO Reclamación: Una vez se haga exigible el reembolso en los términos de la presente Póliza El Tomador, El Afiliado o El Asegurado, deberá presentar a la Compañía la reclamación, acompañada de las facturas médicas y hospitalarias en originales, debidamente discriminadas, sin perjuicio de lo previsto para el efecto por el artículo 1077 del Código de Comercio. La Compañía podrá solicitar adicionalmente las lecturas y resultados de exámenes de diagnóstico, laboratorio y rayos X, historias clínicas u odontológicas, placas radiográficas odontológicas, certificado de defunción expedido por el DANE (Departamento Administrativo Nacional de Estadística) o del organismo oficial que haga sus veces, fotocopia de la cédula de ciudadanía, registro civil de nacimiento, resultados de anatomías patológicas y pruebas hematológicas y certificados de indemnización de otras Aseguradoras, si lo considera necesario. Cuando se presente el fallecimiento de cualquiera de los Asegurados, a la reclamación se deberán adjuntar las facturas en original de los gastos de entierro o cremación, debidamente discriminadas, si se tiene contratado el amparo adicional de Auxilio Funerario. Pago de la Indemnización: La Compañía efectuará el pago de la indemnización a que está obligada por la presente Póliza, por conducto del Tomador, al Asegurado o a los Beneficiarios, o directamente a estos, dentro del mes siguiente a la fecha en que el Asegurado o los Beneficiarios, según sea el caso, le acrediten, en los términos del Artículo 1077 del Código del11 Comercio, la ocurrencia del siniestro y su cuantía, si a ello hubiere lugar. 8. COEXISTENCIA DE SEGUROS: Cuando cualquier Asegurado tuviere antes de asegurarse, un seguro que cubra los mismos riesgos de éste o lo contrate después de estar asegurado bajo esta Póliza, deberá comunicarlo por escrito a la Compañía dentro de los diez (10) días hábiles a partir de su celebración. La inobservancia maliciosa de esta obligación le acarreará la pérdida del derecho a la prestación asegurada. En caso de presentarse la coexistencia de seguros, la Compañía pagará la indemnización, teniendo en consideración los seguros coexistentes, en proporción a la cuantía de sus respectivos contratos y sin exceder su responsabilidad de los límites establecidos como Amparos Básicos del seguro por Período de Acumulación o los Amparos Adicionales. 9. RETICENCIA O INEXACTITUD El Tomador y en su caso el Asegurado, están obligados a declarar sinceramente los hechos o circunstancias que determinan el estado del riesgo, según el cuestionario que le sea propuesto por la Compañía. La reticencia o la inexactitud sobre hechos o circunstancias que, conocidos por la Compañía, la hubieran retraído de celebrar el contrato, o inducido a estipular condiciones más onerosas, producen la nulidad relativa del seguro. Si la declaración no se hace con sujeción a un cuestionario determinado, la reticencia o la inexactitud producen igual efecto si el Tomador o el Asegurado han encubierto por culpa, hechos o circunstancias que impliquen agravación objetiva del estado del riesgo. Si la inexactitud o la reticencia provienen de error inculpable del Tomador o del Asegurado, el contrato no será nulo pero la Compañía sólo estará obligada, en caso de siniestro, a pagar un porcentaje de la prestación asegurada, equivalente al que la prima estipulada en el contrato represente con respecto a la prima adecuada al verdadero estado del riesgo. 10. INCREMENTO DE VALORES ASEGURADOS El Tomador podrá solicitar incrementos de valores asegurados únicamente a partir de la renovación de la Póliza; mientras que las disminuciones de valor asegurado podrán tramitarse en cualquier momento de vigencia del seguro. 11. PRUEBAS MEDICAS Mientras esté pendiente cualquier reclamación, la Compañía, asumiendo los costos, tendrá derecho a hacer examinar a los Asegurados cuando y cuantas veces lo requiera razonablemente; así mismo, a solicitar al Asegurado, los documentos que considere necesarios para el estudio de la reclamación. 12. RESPONSABILIDAD DE LA COMPAÑIA POR EL SERVICIO La Compañía no será responsable por deficiencias, anomalías o errores, que provengan de la prestación del servicio de salud por parte de los profesionales o instituciones adscritas, ni responderá por perjuicios, de cualquier naturaleza, que puedan derivarse de los tratamientos o intervenciones que a través de ellos reciban los Asegurados, afiliados o cualquiera de los beneficiarios de la presente póliza. 13. REVOCACION El presente contrato podrá ser revocado unilateralmente por la Compañía, mediante noticia escrita enviada al Asegurado a su última dirección conocida, con no menos de diez (10) días hábiles de antelación, contados a partir de la fecha del envío o, en el término previsto en la carátula de la Póliza si fuere superior, caso en el cual la Compañía devolverá al Asegurado la parte de la prima no devengada calculada a prorrata. También podrá ser12 revocado por el Asegurado en cualquier momento, mediante aviso escrito a La Compañía, en cuyo caso el Asegurado pagará, por concepto de corto plazo, un recargo del diez por ciento (10%), sobre la diferencia entre la prima devengada y el importe de la prima anual. No obstante lo anterior, si La Compañía determinare revocar el seguro al tiempo en que la República de Colombia entrare en guerra, declarada o no, durante el tiempo de desarrollo de tal guerra el plazo de revocación será indefectiblemente de diez (10) días calendario. 14. CONDICIONES DE LEY Los asuntos no contemplados en las Condiciones anteriores se regirán por la legislación Colombiana, teniendo en cuenta lo dispuesto por el Artículo 1140 del Código de Comercio, en el sentido de que éste seguro es de carácter indemnizatorio y que, salvo lo dispuesto en esta Póliza, le son aplicables las normas propias de los seguros de daños, contenidas en el Título V, Libro Cuarto del Código de Comercio. 15. NOTIFICACIONES Cualquier notificación que deban hacerse las partes para los efectos del presente contrato deberá consignarse por escrito, sin perjuicio de la estipulación de este contrato y lo previsto en el artículo 1075 del Código de Comercio, en relación con el aviso del siniestro. Será prueba suficiente de la notificación, la constancia del envío del aviso escrito por correo recomendado o certificado dirigido a la última dirección conocida de las partes, o mediante cualquier otro medio probatorio idóneo aceptado por la ley. 16. DOMICILIO Sin perjuicio de las disposiciones procesales, en especial de lo preceptuado en el ordinal 5 del artículo 23 del Código de Procedimiento Civil, para los efectos relacionados con el presente contrato, se fija como domicilio de las partes la ciudad donde ha sido expedida la presente póliza y que está consignada en la carátula de la misma. AMPAROS ADICIONALES OPCIONALES Los términos y condiciones bajo los cuales se otorgan los amparos adicionales que a continuación se definen, están sujetos a las condiciones generales arriba estipuladas, salvo por lo expuesto en las condiciones particulares siguientes para cada uno de los amparos adicionales. Los amparos adicionales se entenderán asegurados siempre y cuando así se hubiere acordado entre las partes y específicamente se haga constar en el cuadro de amparos de la póliza o mediante anexo a ella. 1. Exámenes para Diagnóstico. La Compañía reconocerá los exámenes de diagnóstico enumerados en la Tabla de Honorarios Quirúrgicos, siempre y cuando no sean consecuencia de un padecimiento preexistente o congénito y aunque no conduzcan a un tratamiento hospitalario o quirúrgico, de acuerdo con los límites máximos que a continuación se indican. a. Gastos por día de hospitalización: La Compañía reconocerá máximo un día de habitación, hasta la suma indicada para el efecto en la Tabla de Coberturas del Cuadro13 de la Póliza, siempre y cuando la hospitalización resulte necesaria para llevar a cabo el examen de diagnóstico. b. Honorarios Profesionales: Se reconocerá como máximo la suma que resulte de aplicar al valor indicado en la Tabla de Coberturas del Cuadro de la Póliza para este amparo el porcentaje que aparezca en la Tabla de Honorarios Quirúrgicos para el respectivo Examen de Diagnostico. c. Servicios Especiales: Hasta una suma igual a la indemnizada por Honorarios Profesionales como se describe en el punto precedente. 2. Tratamiento Médico no Hospitalario por Enfermedades Específicas. La Compañía reconocerá, por vigencia anual, hasta la suma indicada en la Tabla de Coberturas que aparece en el Cuadro de la Póliza para este Amparo Adicional, los gastos globales que se generen por todos los tratamientos médicos fuera de hospital, a consecuencia de: Poliomielitis, Tétanos, Escarlatina, Diabetes, Epilepsia, Hepatitis, Hiper e Hipotiroidismo, Lupus, Tuberculosis, Cirrosis Hepática, Difteria, Fiebre Reumática, Glaucoma, Litiasis, Tosferina y Ulcera Péptica. 3. Amparo de Maternidad. Este beneficio podrá ser utilizado única y exclusivamente por el Afiliado (en caso de ser mujer) o en su defecto, la cónyuge o la compañera permanente del Afiliado siempre que hubiere estado asegurada bajo esta Póliza por un período mínimo y continuo de doscientos noventa (290) días inmediatamente anteriores a la terminación del embarazo o a la fecha prevista para el nacimiento. Bajo este amparo están cubiertos exclusivamente los siguientes eventos, con el límite indicado para cada uno de ellos en la Tabla de Coberturas de esta Póliza: 3.1 Parto Normal, Operación Cesárea, Cerclaje Uterino y Aborto no provocado voluntariamente. Bajo este amparo adicional la Compañía reconocerá, hasta el valor asegurado indicado para el efecto en la Tabla de Coberturas del Cuadro, por los siguientes conceptos: Gastos por día de hospitalización: Se reconocerá hasta la suma estipulada para este anexo en la Tabla de Coberturas del Cuadro de la Póliza y mientras la Asegurada permanezca hospitalizada Honorarios Profesionales: Se reconocerá como máximo la suma que resulte de aplicar al valor indicado en la Tabla de Coberturas del Cuadro de la Póliza para este amparo, el porcentaje que aparezca en la Tabla de Honorarios Quirúrgicos de conformidad con el procedimiento realizado Honorarios de Anestesiólogo: La Compañía reconocerá como máximo el valor indicado en la Tabla de Coberturas que aparece en el Cuadro de la Póliza, para este amparo Servicios Especiales Hospitalarios: Se reconocerá hasta la suma indicada en la Tabla de Coberturas para este amparo. 3.2 Complicaciones del embarazo: Cualquier complicación que se presente como consecuencia de un embarazo y que requiera de una hospitalización, estará cubierta por este amparo adicional con las siguientes limitaciones: Gastos por día de hospitalización: La Compañía reconocerá hasta la suma estipulada en la Tabla de Coberturas que aparece en el Cuadro de la Póliza para este amparo adicional y mientras la Asegurada permanezca hospitalizada.14 3.2.2 Visitas Médicas Hospitalarias: Se reconocerá hasta una visita diaria mientras la Asegurada permanezca hospitalizada, con un límite por visita igual al indicado para Visitas Médicas por Tratamiento Hospitalario conforme con el amparo básico de este seguro Servicios Especiales Hospitalarios: La Compañía reconocerá hasta la suma estipulada en la Tabla de Coberturas de la Póliza, para este amparo adicional. 3.3 Auxilio de Maternidad: De este beneficio gozará la Asegurada que, teniendo vigente este amparo conforme a las Condiciones Generales, exclusiones y limitaciones de esta Póliza Colectiva de Seguro de Salud, decide utilizar el Plan Obligatorio de Salud, (definido en la Ley 100 de 1993), para ser atendida por cualquiera de los eventos cubiertos bajo este amparo, en lugar de este Seguro. El valor a reconocer por este concepto será el indicado en la Tabla de Coberturas de este contrato. 3.4 Valoración del Recién Nacido: La Compañía reconocerá hasta el valor indicado en la Tabla de Coberturas de esta Póliza por concepto de la primera valoración pediátrica, realizada dentro de la sala de partos, al recién nacido. 3.5 Control Prenatal: Se reconocerán por este beneficio y hasta la suma indicada en la Tabla de Coberturas de esta Póliza, para este amparo, por una sola vez, los gastos en que incurra la Asegurada, durante el período comprendido desde la concepción hasta el alumbramiento y siempre que hubiera estado asegurada por un período mínimo y continuo de doscientos noventa (290) días calendario, por concepto de: Una visita de control mensual al obstetra, con un máximo de diez (10) consultas. Dos ecografías. Exámenes de laboratorio, tales como; cuadro hemático, cerologia, parcial de orina, glicemia y toxoplasma, inmunoglobulina G. Y M., y rubeola. Estos beneficios se consideran para y por todo el período del embarazo 3.6 Cobertura Automática y de Enfermedades Congénitas para los Hijos Nacidos durante la Vigencia de la Póliza: Los hijos nacidos durante la vigencia de este Seguro, se cubren automáticamente bajo las coberturas básicas de la Póliza incluyendo las enfermedades congénitas, a partir de la fecha de su nacimiento y siempre que haya sido contratado este anexo de maternidad y la madre (Afiliada o la cónyuge o compañera permanente del Afiliado) haya estado asegurada por un período mínimo y continuo de doscientos noventa (290) días calendario inmediatamente anteriores al parto. Los hijos nacidos durante la vigencia de la Póliza cuya madre no haya estado asegurada bajo el amparo de maternidad al menos durante el período continuo estipulado en el párrafo anterior, gozarán de la cobertura automática bajo el amparo básico, excluyendo las enfermedades congénitas, sin cobro de prima adicional, siempre y cuando su nacimiento sea notificado a la Compañía dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de ocurrencia del nacimiento y gozarán de tal cubrimiento desde dicha fecha hasta el momento de terminación de la vigencia anual en curso. La cobertura de este amparo no operará en los casos en que exista extinción o terminación del seguro entre el momento de la inclusión del recién nacido y cualquier tratamiento médico o quirúrgico, que sea consecuencia de un padecimiento congénito. 7. Gastos Médicos Mayores. Comprenden los excedentes de los gastos de los Amparos Básicos, en los cuales incurre el Asegurado como consecuencia de un tratamiento médico hospitalario y/o quirúrgico, los cuales no15 han sido reconocidos en su totalidad por la Póliza Colectiva de Seguro de Salud. 7.1 Definiciones Valor Asegurado Máximo: Por este amparo adicional la Compañía pagará como máximo, por vigencia anual y por Asegurado, hasta el límite indicado en la Tabla de Coberturas de esta Póliza para este amparo Elegibilidad: Serán elegibles para gozar el beneficio de este amparo, los Asegurados de la Póliza Colectiva de Seguro de Salud Porcentaje de Reembolso: La cantidad máxima de reembolso por los gastos en que incurra el Asegurado y que estén cubiertos por este amparo adicional no podrá exceder el porcentaje de reembolso establecido para Gastos Médicos Mayores en la Tabla de Coberturas del Cuadro de la Póliza y, en ningún caso, la cantidad global a pagar podrá exceder el Valor Asegurado contratado para este amparo adicional. 7.2 Amparos El amparo adicional de Gastos Médicos Mayores, reconocerá por los conceptos que se detallan a continuación, los gastos que excedan los límites máximos de los Amparos Básicos de la Póliza Colectiva de Seguro de Salud, los cuales se pagarán hasta el Valor Asegurado Máximo sin sobrepasar el porcentaje de reembolso. Tales excedentes se indemnizarán siempre y cuando exista tratamiento médico hospitalario y/o cirugía. Quedan excluidos de este amparo adicional los excedentes originados por Cama de Acompañante, Enfermera Especial, Fisioterapia, Tratamientos Odontológicos por Accidentes y los Amparos Adicionales Gastos por habitación diaria. La Compañía reembolsará, siempre que exista cobertura, el costo de la habitación diaria que exceda del valor consignado en el Amparo Básico, con el límite establecido para este concepto, en la Tabla de Coberturas de esta Póliza Unidad de Cuidados Intensivos. Siempre que haya cobertura, La Compañía reconocerá el costo por día de Unidad de Cuidados Intensivos que exceda del valor consignado en el Amparo Básico, con el límite indicado para este amparo adicional en la Tabla de Coberturas de la presente Póliza Servicios Especiales Hospitalarios, Gastos Quirúrgicos, Gastos por Visitas Médicas, Honorarios de Anestesiólogo y Honorarios de Ayudantía. La Compañía reconocerá siempre que haya cobertura, el exceso de los gastos no reembolsados en su totalidad por los Amparos Básicos de la presente Póliza por los siguientes conceptos: Derechos de Sala de Operaciones, Material de Cirugía, Exámenes de Laboratorio, Radiografías, Medicamentos, Sangre, Transfusiones, Ambulancia Terrestre (cuando la ordene el médico), Oxígeno, Instrumentación, Alquiler de Aparatos Ortopédicos, Honorarios de Anestesiólogo y de Ayudantía, Honorarios por Gastos Quirúrgicos y Gastos por Visitas Médicas Hospitalarias. Mostrar más
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