Source: http://www.adberlin.com/neu/rechtsprechung/entscheidungen-zum-thema-kosten-fuer-pflege-bzw-assistenz
Timestamp: 2020-02-28 11:35:56
Document Index: 101639550

Matched Legal Cases: ['§ 32', '§ 39', '§ 63', '§ 63', '§ 44', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 70', '§ 65', 'Art. 51', 'Art. 51', '§ 69', '§ 61', '§ 64', '§ 37', '§ 37', '§ 36', '§ 38', '§ 38', '§ 3', '§ 13', '§ 77', 'BGH', '§ 60', '§ 11', '§ 37']

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Entscheidungen zum Thema “Hilfe zur Pflege bzw. Kosten für Assistenz”
zum Thema Hilfe zur Pflege / Kosten für Assistenz
Befristung der Bewilligung von Leistungen der Hilfe zur Pflege unzulässig
Die Einstufung in eine Pflegestufe darf nicht an wenigen Minuten scheitern
Sozialhilfeträger an Zeitpunkt der Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch Pflegekasse gebunden
Übernahme der Kosten für ein AssistentInnenzimmer im Rahmen der Hilfe zur Pflege
Pflegeversicherung: Beweislastumkehr bei Rückstufung
Höhe der Leistungen zur Verhinderungspflege darf nicht auf Grundlage von Tagessätzen berechnet werden
Rückwirkende Zahlung von „Restpflegegeld“
Kriterien für die Zumutbarkeit bzw. Unzumutbarkeit einer stationären Einrichtung
Sozialhilfeträger muss Zumutbarkeit von stationärer Unterbringung individuell nachweisen
Krankenkasse muss persönliche Assistenz während eines Krankenhausaufenthalts finanzieren
Persönliche 24 Stunden-Assistenz für Studienanfängerin
Bestandsschutz für Pflegestufe
Anspruch auf Besitzstandspflegegeld
Anspruch auf Pflege- bzw. Assistenzleistungen auch bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt
Pflegebedürftige Menschen haben ein Recht auf freie Wahl der Pflegeperson
Sozialagentur muss Pflegekosten komplett übernehmen
Zuständigkeitsstreit zwischen zwei Leistungsträgern
Bestattungsvorvertrag ist Schonvermögen
Hilfe zur Pflege im Rahmen der Sozialhilfe auch ohne Grundpflegebedarf
Noch einmal: Pflegegeld trotz Sachleistung bei Hilfe zur Pflege
Finanzierung von Rund-um-die-Uhr-Beobachtung durch Krankenkasse
Kostenübernahme des Sozialhilfeträgers im Rahmen des Arbeitgebermodells bei gestiegenen Kosten des alternativlosen ambulanten Dienstes
Beatmete bekommen weiterhin 24 Stunden Behandlungspflege
Grund- oder Behandlungspflege: Wahlrecht bei verrichtungsbezogener Behandlungspflege
Pflegeversicherung: Maßgeblicher Zeitpunkt der Einstufung festgelegt
Blutzuckermessung ist Behandlungspflege
Kein Pflegegeld im Krankenhaus
Pflegegeld nicht nur für Angehörige
Positives Urteil zu persönlicher Assistenz
Vertrag mit einzelnen geeigneten Pflegekräften
noch einmal: Pflegegeld darf nicht vollständig gestrichen werden – auch bei Inanspruchnahme eines ambulanten Dienstes
Pflegegeld darf nicht ganz gestrichen werden
Pflegetagebuch als ausschlaggebendes Beweismittel für die Einstufung / Einbeziehung von Fahrten in den zeitlichen Hilfebedarf
Assistenz beim Umziehen gehört nicht zur Behandlungspflege
Keine Härtefallregelung bei Pflegegeld
Finanzierung von Assistenz im Krankenhaus
Bestandsschutz, wenn vor Einführung der Pflegeversicherung Pflegegeld der Krankenversicherung bezogen wurde
SG Aachen, Az.: S 19 SO 66/11
In diesem Urteil geht es darum, ob eine Befristung des Bescheids über Leistungen der Hilfe zur Pflege zulässig ist.
Das Gericht entschied, dass eine Befristung unzulässig ist, und begründete dies wie folgt:
Eine Befristung ist eine so genannte Nebenbestimmung zu einem Verwaltungsakt, die in § 32 SGB X geregelt ist. Dort heißt es, dass eine Nebenbestimmung nur dann zulässig ist, „wenn sie durch eine Rechtsvorschrift zugelassen ist oder wenn sie sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsaktes erfüllt werden“ bzw. wenn ein Verwaltungsakt nach pflichtgemäßem Ermessen erlassen wird.
Bei einer Bewilligung von Leistungen der Hilfe zur Pflege trifft keine der genannten Bedingungen zu: Eine dementsprechende Rechtsvorschrift gibt es nicht, der Bedarf von Leistungen der Hilfe zur Pflege ist nicht strittig und per Gesetz geregelt. Zudem werden Leistungen der Hilfe zur Pflege per se nur bei dauerhaftem Pflegebedarf bewilligt.
SG Münster, Az.: S 6 P 135/10
Über die Einstufung in eine Pflegestufe darf einem neuen Urteil zufolge nicht allein die Stoppuhr entscheiden.
Das Sozialgericht Münster korrigierte eine Entscheidung der Pflegekasse, welche die Höherstufung in die Pflegestufe III ablehnte, weil die für die höchste Stufe notwendige Pflegezeit von täglich 240 Minuten bei der vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen angestellten fiktiven Berechnung um wenige Minuten nicht erreicht wurde.
Das Gericht verwies auf die Kritik von Pflegewissenschaft und Pflegepraxis, nach der die gesetzlich vorgesehene zeitliche Bemessung des Pflegeaufwands eine “scheinrationale Größe” sei.
BSG Kassel, Az.: B 8 SO 5/10 R
In diesem Urteil stellten die Richter fest, dass der Sozialhilfeträger Leistungen der höheren Pflegestufe an ein Pflegeheim ab dem Zeitpunkt zahlen muss, ab dem auch die Pflegekasse höhere Leistungen bezahlt.
Im konkreten Fall ging es um eine alte Frau, die von der Pflegekasse in eine höhere Pflegestufe eingruppiert wurde. Dem Sozialhilfeträger wurde die Höherstufung erst ab dem 10. des Monats bekannt, die Pflegekasse zahlte ab dem 1. des betreffenden Monats höhere Leistungen. Der Sozialhilfeträger weigerte sich, für die ersten neun Tage entsprechend höhere Leistungen zu zahlen.
Entgegen den Entscheidungen von Sozialgericht und Landessozialgericht entschieden die Richter am Bundessozialgericht, dass der Sozialhilfeträger ebenfalls ab 1. des betreffenden Monats mehr zahlen muss.
Die Richter begründeten ihre Entscheidung mit der tatsächlich gegebenen (erhöhten) Pflegebedürftigkeit, die am 1. des betreffenden Monats bestanden hat und mit der Gleitklausel im Heimvertrag, die verhindern soll, dass eine Versorgungslücke entsteht.
LSG Nordrhein-Westfalen, Az.: L 20 SO 82/07
In einem Urteil hat das Sozialgericht Köln den Sozialhilfeträger dazu verurteilt, die anteiligen Kosten für das der jeweiligen Pflegeperson zur Verfügung gestellte Zimmer zu übernehmen.
Im konkreten Fall ging es um einen Studenten, der in einer eigenen Wohnung lebt und rund um die Uhr Hilfe benötigt. Die dazu erforderlichen Assistenzkräfte sind bei ihm im Rahmen des Arbeitgebermodells angestellt, die Übernahme der dafür anfallenden Kosten wurden vom Sozialhilfeträger im Rahmen der Hilfe zur Pflege bewilligt.
In seinem Urteil stellt das Gericht fest, dass zu den Kosten, die sich aus der Stellung des behinderten Studenten als Arbeitgeber ergeben, nicht nur die Vergütungen und die Arbeitgeberbeiträge zur Sozialversicherung gehören, sondern auch die Kosten für ein den Pflegekräften als Ruhe- und Erholungsraum zur Verfügung gestelltes Zimmer. Ihnen muss ein Raum zur Verfügung gestellt werden, in den sie sich bei Arbeitsunterbrechungen und während Bereitschaftszeiten zur Erholung bzw. zum Schlafen zurückziehen können. Wegen der unterschiedlichen Einkommensgrenzen betont das Gericht, dass die Kosten für ein Assistenzzimmer im Rahmen der Hilfe zur Pflege (und nicht als Kosten für die Unterkunft als Teil der Hilfe zum Lebensunterhalt) übernommen werden müssen.
Das Landessozialgericht wies die Berufung des Sozialhilfeträgers gegen das Urteil des Sozialgerichts zurück.
Es bestätigt, dass im Rahmen des Arbeitgebermodells nicht nur die Lohnkosten für die Pflegekräfte, sondern auch die damit in Zusammenhang mit der Beschäftigung stehenden Kosten zu übernehmen sind, soweit sie angemessen sind. Im Urteil wird auf die Steuerberaterkosten verwiesen, die dem behinderten Mann auch erstattet wurden.
Wegen der grundsätzlichen Bedeutung des Urteils wurde Revision zugelassen.
LSG Berlin-Brandenburg, Az.: L 27 P 52/10
Diesem Urteil liegt ein Fall zu Grunde, bei dem die Mitarbeiterin des MDK bei einer Wiederholungsbegutachtung einen deutlich geringeren Hilfebedarf feststellte, als bei der Erstbegutachtung drei Jahre vorher. Infolgedessen wurde die betreffende Frau von Pflegestufe I auf Pflegestufe 0 heruntergestuft. Dagegen klagte die Frau.
Das Landessozialgericht entschied, dass das Ergebnis des MDK-Gutachtens für eine Herabstufung nicht ausreicht. Vielmehr muss die Pflegekasse beweisen, dass der Gesundheitszustand der Frau geändert hat und sich dadurch der Hilfebedarf vermindert hat.
LSG Nordrhein-Westfalen, Az.: L 2 KN 75/10 P
Nach § 39 SGB XI hat jede/r der/die pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes ist, Anspruch auf einen bestimmten Betrag, mit dem er/sie maximal 28 Tage lang Pflegeleistungen finanzieren kann, wenn die Person verhindert ist, welche die Pflege normalerweise leistet.
Anders als die übrigen Leistungen der Pflegeversicherung, die tagesgenau berechnet werden, steht der pflegebedürftigen Person bei der sog. Verhinderungspflege auch dann der volle Geldbetrag zur Verfügung, wenn weniger als 28 Tage zu überbrücken sind.
Im konkreten Fall ging es um einen Mann, dessen Pflegeperson (seine Ehefrau) neun Tage die Versorgung nicht leisten konnte. In dieser Zeit teilten sich seine beiden Söhne die Pflege und reisten dafür aus anderen Städten an. Dafür stellten sie ihrem Vater insgesamt 240 EUR plus. 460 EUR für Fahrtkosten in Rechnung.
Die Pflegekasse erstattete dem Mann lediglich 248,48 EUR. Der Betrag errechnete sie aufgrund eines Tagessatzes für pflegebedingte Aufwendungen von 12,053 EUR zuzüglich Fahrtkosten von 0,10 EUR pro gefahrenen Kilometer. (Da der Mann beihilfeberechtigt war, übernimmt die Pflegekasse sämtliche Leistungen nur zur Hälfte.)
Auf den Widerspruch des pflegebedürftigen Mannes hin rechtfertigte die Pflegekasse den errechneten Tagessatz mit folgender Formel: Anspruchstage Verhinderungspflege x individuelles Pflegegeld : 28 Tage (maximaler Anspruch auf Verhinderungspflege). Dagegen erhob der Mann Klage.
Auch vor dem Sozialgericht hielt die Pflegekasse an ihrem Standpunkt fest, entsprechend der tagesgenauen Berechnung des Pflegegeldanspruches sei auch der Anspruch auf Übernahme von Kosten für eine notwendige Ersatzpflege tagesgenau zu berechnen.
Das Sozialgericht kennzeichnete die von der Pflegekasse angewendete Formel zur Berechnung des Erstattungsbetrages als „rechtsfehlerhaft“: Der entsprechende Paragraf, der Leistungen zur Verhinderungspflege vorsieht, regelt lediglich den zur Verfügung stehenden Höchstbetrag (unabhängig von der zuerkannten Pflegestufe) und den maximalen zeitlichen Rahmen. Eine Leistungseinschränkung in Form eines Tageshöchstsatzes gibt es nicht, so dass im Extremfall der gesamte Betrag an einem Tag verbraucht werden kann. Darüber hinaus können Aufwendungen (z. B. Fahrtkosten) bis zur Höhe des Differenzbetrags zwischen dem jeweils gezahlten Pflegegeld und dem für Verhinderungspflege zu Verfügung stehenden Betrag geltend gemacht werden. Die Richter veranschlagten hierfür gemäß des Bundesreisekostengesetzes 0,20 EUR pro Kilometer und errechneten dementsprechend einen Betrag von 280 EUR für die Fahrtkosten, so dass dem Mann nach Auffassung des Richters zusammen mit den 240 EUR, welche die Söhne für die Pflegeleistung in Rechnung gestellt haben, insgesamt 520 EUR zustehen.
Da der Betrag zur Hälfte von der Beihilfe übernommen wird, verurteilte das Sozialgericht die Pflegekasse zur Zahlung von 260 EUR abzüglich der bereits bewilligten Summe.
Das Landessozialgericht stützte die Argumentation des Sozialgerichts im vollen Umfang.
Wegen der grundsätzlichen Bedeutung wird das Bundessozialgericht über den Sachverhalt entscheiden.
Zusätzlich zu einer Klage, welche die behinderten Frau beim Sozialgericht einreichte, beantragte sie den Erlass einer einstweiligen Anordnung. Abgesehen davon, dass sie die Notwendigkeit des Krankenhausaufenthaltes darlegte, argumentierte sie, dass die Regelung des § 63 S. 3 SGB Xll, wonach Pflegebedürftige In einer stationären oder teilstationären Einrichtung keine Leistungen zur häuslichen Pflege erhalten, verfassungswidrig sei: Die Ungleichbehandlung von behinderten Menschen, die Assistenzkräfte im Rahmen des Arbeitgebermodells beschäftigen, gegenüber denjenigen, die Pflegeleistungen von einem Pfle­ gedienst beziehen, sei sachlich nicht zu rechtfertigen.
In der Begründung setzt sich der Richter mit der ursprünglichen Intention von § 63 S. 3 SGB XII und mit der Begründung des Gesetzes zur Regelung des Assistenzpflegebedarfs im Krankenhaus auseinander, aus der hervorgeht,
dass es allein Kostengründe, nicht aber in der Sache selbst liegende Unterschiede waren, die zur Bevorzugung des Arbeitgebermodells geführt haben. Inhaltlich folgte er der Argumentation der behinderten Frau und kommt zu dem Schluss, dass die Kosten für die notwendige Assistenz im Krankenhaus vom örtlichen Sozialhilfeträger zu übernehmen sind, bis über die entsprechende Klage entschieden worden ist.
LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 12 SO 36/09
Erhält eine Person Unterstützung durch einen Pflege- oder Assistenzdienst, verbleibt ihr ein Drittel des Pflegegeldes, Hilfsleistungen in Notfällen finanziell honorieren zu können, oder um die Motivation der (regulären) Pflege- bzw. Assistenzkräfte zu erhalten oder zu fördern.
Wurde dieses „Restpflegegeld“ in rechtswidriger Weise nicht ausgezahlt, so muss es nachgezahlt werden.
In dem Fall, der dem Urteil zu Grunde lag, ging es um einen an MS erkrankten Mann, bei dem das Sozialamt im März 2007 feststellte, dass ihm das Restpflegegeld nicht ausbezahlt wurde. Daraufhin erklärte sich das Sozialamt mittels eines Bescheids bereit, ihm ohne Anerkennung einer Rechtspflicht das Restpflegegeld für ein Jahr nachzuzahlen. Das genügte dem behinderten Mann nicht. Er legte Widerspruch gegen den Bescheid ein und verlangte die Zahlung des Restpflegegelds für den gesamten Zeitraum, seitdem er Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII erhält. Dies lehnte das Sozialamt ab: Die Pflege sei in der Vergangenheit sicher gestellt worden, so dass für die Nachzahlung des Restpflegegelds kein Bedarf mehr gegeben sei.
Das Sozialgericht gab dem Kläger Recht. Grundlage hierfür ist § 44 SGB X, nach dem ein rechtswidriger nicht begünstigender Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit zurückzunehmen ist. Zwar ist es eine Besonderheit des Sozialrechts, nach der nicht mehr vorhandene Bedarfe auch nicht mehr zu decken sind, jedoch handelt es sich beim Restpflegegeld um eine Pauschale, deren (Nicht-)Vorhandensein zu entsprechendem Wirtschaften führt.
Die Richter des Landessozialgerichts bestätigten das Urteil des Sozialgerichts. Sie begründeten ihre Entscheidung damit, dass der Bedarf, den das Restpflegegeld erfüllen soll, auch in der Vergangenheit bestanden hat und ggf. durch den Rückgriff auf andere Quellen gedeckt wurde. Zwar könne keine Person rückwirkend motiviert werden, jedoch können die in die Vergangenheit fallenden Motivationsdefizite ausgeglichen und damit die weitere Motivation für die Zukunft gestärkt werden.
LSG Niedersachsen-Bremen, Az.: L 8 SO 233/07
Diesem Beschluss liegt der Fall eines von Geburt an spastisch behinderten Mannes zu Grunde, der seit einer missglückten Operation im Jahre 1995 auf Assistenz rund um die Uhr angewiesen ist. Seitdem lebte der Mann in einer speziellen stationären Einrichtung für schwerstbehinderte Menschen. Im Jahr 2005 beantragte er die Kostenübernahme für persönliche Assistenz in einer eigenen Wohnung, die das zuständige Sozialamt wegen unverhältnismäßiger Mehrkosten ablehnte. Es begründete die Ablehnung mit der Zumutbarkeit in der Einrichtung zu verbleiben, weil sie anders als herkömmliche stationäre Einrichtungen seinem Bedarf auf möglichst individuelle und selbstbestimmte Hilfe Rechnung trage. Eine ambulante Versorgung sei mit unverhältnismäßigen Mehrkosten verbunden.
Der Mann klagte und argumentierte mit der Unzumutbarkeit, weiterhin in der Einrichtung zu wohnen. Er habe wegen der institutionellen Organisationsabläufe nahezu keinen individuellen Entfaltungsspielraum. Außerdem argumentierte er mit der unzureichenden pflegerischen Betreuung.
Während das Sozialgericht die Klage abwies, hatte der behinderte Mann beim Landessozialgericht Erfolg.
In seinem Urteil legte das Landessozialgericht den Schwerpunkt auf die Konkretisierung des unbestimmten Rechtsbegriffs der (Un-)Zumutbarkeit, bei der es auf individuelle Aspekte ankommt.
Nach Würdigung des Sachverhalts stellen die Richter fest, dass es dem Kläger aus persönlichen Gründen nicht zuzumuten ist, weiter stationär gepflegt und betreut zu werden, da
die im stationären Rahmen geleistete Pflege in einem für ihn nicht mehr tragbaren Umfang hinter seinem berechtigten Pflege- und Selbstbestimmungsbedürfnis zurückbleibt,
er darüber hinaus wegen seiner eingeschränkten Kommunikationsmöglichkeit nicht die Möglichkeit hat, auf Pflegemängel und -notwendigkeiten hinzuweisen,
eine für die Kommunikation hilfreiche Vertrautheit des behinderten Mannes mit dem Pflegepersonal nicht entstehen kann, weil er von (zu) vielen unterschiedlichen Personen gepflegt wird, und auch die für eine Kommunikation erforderliche Zeit nicht vorhanden ist,
mit dem Kläger und für ein Verstehen des Klägers erforderliche Aufmerksamkeit und Geduld aufbringen kann,
er – bedingt durch den Gegensatz zwischen der schwersten körperlichen Beeinträchtigung und dem klaren Verstand – die Pflege- und Betreuungsdefizite sehr bewusst leidvoll erfährt,
es ihm zur Überzeugung des Gerichts nicht zumutbar ist, dass er den ihm nur noch verbliebenen kleinen Rest an Selbstbestimmungs- und Lebensentfaltungsmöglichkeiten in einer stationären Einrichtung so gut wie nicht realisieren kann.
(Wenn die Unzumutbarkeit einer stationären Unterbringung festgestellt ist, darf nach § 13 SGB XII kein Kostenvergleich vorgenommen werden.)
30.03.2009 bzw. 19.05.2009
SG Darmstadt, Az.: S 17 SO 18/09 ER
bzw. Hessisches LSG, Az.: L 9 SO 65/09 B ER
In einem Verfahren am Sozialgericht Darmstadt wurde klargestellt, dass der Leistungsträger bei der Anwendung von § 13 SGB XII die individuelle Zumutbarkeit einer Unterbringung in einer stationären Einrichtung nachweisen muss.
Der § 13 SGB XII, welcher den Grundsatz „ambulant vor stationär“ unter einen Kostenvorbehalt stellt, soweit eine stationäre Unterbringung als zumutbar angesehen wird, führt immer wieder zu Unmut.
Im konkreten Fall verweigerte der Sozialhilfeträger die Übernahme der Kosten für eine Demenz-WG. Dies begründete er mit unverhältnismäßigen Mehrkosten. Dem Aspekt einer eventuellen Unzumutbarkeit wurde entgegen gesetzt, dass die hohe Fallzahl die Zumutbarkeit stationärer Einrichtungen als geeignete und zumutbare Behandlung für Demenzkranke belege. Gutachten und Atteste, die der Klägerin bescheinigen, dass eine vollstationäre Unterbringung zu gesundheitlichen Verschlechterung führe und insofern ein Umzug in eine sogenannte stationäre Einrichtung aus medizinischer und insbesondere neuropsychiatrischer Sicht unzumutbar sei, wurden als Gefälligkeitsgutachten herabgewürdigt.
Das Sozialgericht wollte zwar einer endgültigen Entscheidung über die Zumutbarkeit einer stationären Unterbringung nicht vorgreifen, verurteilte den Sozialhilfeträger aber zu einer darlehensweise Übernahme der Kosten bis zum Ende des Rechtsstreits.
Das Hessische Landessozialgericht bestätigte diesen Beschluss und betonte noch einmal ausdrücklich, dass die Auffassung des Sozialhilfeträgers, nach der die Unterbringung in einer stationären Einrichtung per se zumutbar ist, mit geltendem Recht nicht zu vereinbaren ist.
SG Osnabrück, Az. S 5 SO 64/05
In einer Entscheidung verurteilte das Sozialgericht Oldenburg die Krankenkasse einer Frau mit Muskeldystrophie und rund-um-die-Uhr-Assistenzbedarf dazu, die ungedeckten Kosten für die eigenen Pflegekräfte während eines 4 ½-wöchigen Krankenhausaufenthalts zu übernehmen.
Um die Pflege während des Krankenhausaufenthaltes sicherzustellen, nahm die behinderte Frau ihre eigenen Pflegekräfte in die Klinik mit. Die Klägerin begründete ihre Entscheidung in einem zwei Wochen nach der Entlassung verfassten Schreiben damit, dass das Krankenhaus die erforderliche Pflege nicht habe leisten können, da es nicht über ausreichend Kräfte verfüge. Aufgrund ihrer Erkrankung sei es erforderlich, dass sich ständig jemand um sie kümmere, was den Krankenschwestern und -pflegern jedoch nicht möglich sei, da sie zahlreiche andere Aufgaben zu bewältigen hätten.
Zum Zeitpunkt des Klinikaufenthalts war eine Vollzeitkraft bei der Frau beschäftigt.
Das Sozialamt zahlte einen Abschlag und das Niedersächsische Landesamt für zentrale soziale Aufgaben gewährte einen Zuschuss. Allerdings ergab sich ein Fehlbetrag von knapp 5000 €, für den der Sozialhilfeträger nicht aufkommen wollte.
Nach erfolglosen Anträgen an Sozialamt und Krankenkasse (letztere lehnte die Kostenübernahme unter Verweis auf die Pflicht des Krankenhauses ab, die Versorgung sicherzustellen) reichte die behinderte Frau Klage ein.
In seinem Urteil entschied das Sozialgericht, dass das Sozialamt seine Zahlungspflicht insoweit erfüllt hat, in dem es die Kosten für die Vollzeitpflegekraft und die Kosten für die Aushilfen übernommen hat, welche die behinderte Frau zu Hause gepflegt haben. Für die Kosten, die für Aushilfen während der Zeit des Krankenhausaufenthalts anfielen, sei nicht das Sozialamt, sondern die Krankenkasse zuständig. So wurde die Krankenkasse zur Zahlung des Fehlbetrags verurteilt.
Der Anspruch der Klägerin beruht auf § 13 Abs. 3 SGB V. Nach dieser Vorschrift sind die Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung in der entstandenen Höhe zu erstatten, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder diese zu Unrecht abgelehnt hat. Diese Voraussetzungen sind erfüllt, wenn die Grundpflege während einer stationären Behandlung aufgrund einer schwerwiegenden Behinderung nicht durch das Krankenhaus sichergestellt werden kann und der Versicherte aus diesem Grund seine eigenen Pflegekräfte mitbringt.
Es muss beachtet werden, dass zwischen dem Krankenhausaufenthalt und dem Urteilsspruch 6 ½ Jahre liegen!
[vgl. neue gesetzliche Regelung, gültig seit 5.8.2009]
Sächsisches LSG, Az.: L 3 B 613/07 SO-ER
In einem Beschluss des Sächsischen Landessozialgerichts wurden einer jungen Frau implizit die Kosten zugesprochen, um ihre persönliche Assistenz, die rund um die Uhr notwendig ist, im so genannten Arbeitgebermodell zu finanzieren.
Es ging um eine 21jährige Frau mit Spinaler Muskelatrophie, die zu Studienbeginn von zu Hause ausziehen wollte und zur Deckung ihrer Assistenzkosten ein persönliches Budget beantragt hatte.
Der Hilfebedarf war unstrittig. Bei der Berechnung des Budgets kalkulierte das Sozialamt die Assistenzkosten je nach Art der Hilfeleistung mit drei verschiedenen Stundensätzen.
Gegen die daraus resultierende Höhe des persönlichen Budgets legte die Studentin Widerspruch ein und beantragte beim zuständigen Sozialgericht den Erlass einer einstweiligen Anordnung, da es mit dem dafür vorgesehenen Betrag nicht möglich war, drei für die Assistenzerbringung geeignete Vollzeitkräfte angemessen zu entlohnen. Sie argumentierte, dass der ständige Wechsel von unterschiedlich qualifizierten Personal, der sich aus der vom Sozialamt vorgelegten Kalkulation ergeben würde, weder realisierbar noch zumutbar ist.
Das Sozialgericht lehnte diesen Antrag ab.
Hiergegen reichte die junge Frau Beschwerde beim Landessozialgericht ein und beantragte, das Sozialamt mit Hilfe einer einstweiligen Anordnung vorläufig zu verpflichten, die tatsächlich anfallenden Kosten für die persönliche Assistenz zu tragen. Die Verweigerung höherer Mittel gefährde den erforderlichen Hilfebedarf zur Durchführung des Studiums.
Das Sozialamt begründete seine Position, die Beschwerde abzuweisen, damit, dass die Studentin aufgrund ihrer intellektuellen Fähigkeiten auch angelernte und ungelern te Hilfskräfte konkret und detailliert anleiten könne. Auch sei eine Unterbringung in einer Behinderteneinrichtung oder eine Versorgung durch einen kostengünstigeren Pflegedienst möglich.
Das Landessozialgericht hielt die Beschwerde gegen die Entscheidung, keine Anordnung zu erlassen, für begründet, und stellte in seinem Beschluss unter anderem folgendes klar:
Die junge Frau muss sich nicht auf eine Unterbringung in einer Behinderteneinrichtung oder eine Versorgung durch einen kostengünstigeren Pflegedienst verweisen lassen – insbesondere deshalb nicht, weil keine konkreten kostengünstigeren Versorgungsangebote benannt worden sind.Eine stationäre Unterbringung ist schon deshalb für die junge Frau unzumutbar, weil eine solche mit Einschränkungen in den räumlichen Kapazitäten, im Tagesablauf und in den Kontaktmöglichkeiten verbunden wäre, die einer selbstbestimmten und diskriminierungsfreien Bewältigung des Studienalltags und einer der persönlichen und sozialen Entwicklung förderlichen Beteiligung am studentischen Leben entgegenstehen.
Im Rahmen des Assistenzmodells kann die junge Frau weder zur Beschäftigung von Absolventinnen des Freien Sozialen Jahres (FSJ) noch zum Einsatz von Zivildienstleistenden (ZDL) gezwungen werden: FSJlerinnen scheiden aus, weil es sich bei der Stelle um keine gemeinwohlorientierte Einrichtung handelt, ZDLs scheiden wegen des Anspruchs auf gleichgeschlechtliche Pflege aus: Da bei Toilettengängen oder der Körperpflege Pflegeleistungen im Intimbereich notwendig werden, hat der Leistungsträger dem durch den grundgesetzlichen Anspruch der Antragstellerin auf Wahrung ihrer persönlichen Würde geschützten berechtigten Wunsch nach dem Einsatz weiblicher Pflegekräfte Rechnung zu tragen.
Der jungen Frau droht ohne die begehrten Leistungen eine Verletzung ihres grundrechtlich geschützten Rechts auf Führung eines menschenwürdigen und benachteiligungsfreien Lebens, da sie auf die Beschäftigung persönlicher Assistentinnen verzichten und entweder die Unterbringung in einer die persönliche Freiheit beschränkenden stationären Einrichtung oder die Gefahr unzureichender Pflege in Kauf nehmen müsste.
Allerdings bzw. leider lässt das Landessozialgericht offen, ob der von der Studentin zur Entlohnung ihrer Assistenzkräfte geltend gemachte Stundenlohn von 9,73 EUR/Std. (brutto) als angemessen zu bezeichnen ist.
Thüringer LSG, Az.: L 6 P 463/05
Hat eine Person vor dem 31.3.1995 (also vor Inkrafttreten der Pflegeversicherung) Leistungen der Krankenversicherung wegen Schwerpflegebedürftigkeit bezogen und wurde ihr nach Einführung der Pflegeversicherung Pflegestufe II zuerkannt, so darf diese Einstufung nicht nach unten korrigiert werden, sofern sich der körperliche Zustand nicht wesentlich verbessert hat. Dies gilt auch bzw. gerade dann, wenn die Person nach den heute gültigen Begutachtungsrichtlinien die Kriterien für Pflegestufe II nicht erfüllen würde.
vgl. auch Urteil des Bundessozialgerichts vom 13.03.2001
Hessisches LSG, Az.: L 7 SO 131/07 ER
Die Kosten für eine Haushaltshilfe müssen anteilig mit Leistungen aus der Pflegeversicherung finanziert werden. Bei der Berechnung dieses Anteils ist von der Pflegesachleistung auszugehen.
Im entschiedenen Fall ging es um einen AIDS-kranken Mann, dem vom Sozialhilfeträger die Kosten für eine Haushaltshilfe erstattet wurden. Zusätzlich erhielt er das (volle) Pflegegeld als Leistung der Pflegeversicherung.
Im Zusammenhang mit der Höherstufung des Mannes kürzte der Sozialhilfeträger die Leistungen und begründete dies damit, dass die hauswirtschaftlichen Verrichtungen ein Teil dessen ist, was die Pflegeversicherung abzudecken hat. Auf dem Hintergrund der Regelung, dass das Pflegegeld beim Bezug von Sachleistungen um bis zu 2/3 gekürzt werden kann, argumentierte der Sozialhilfeträger, dass 1/3 des Pflegegelds für die Haushaltshilfe einzusetzen sei, und zahlte nur noch den darüber hinausgehenden Teil der Kosten.
In der Vergangenheit seien die strittigen Kosten fälschlicherweise gesamt übernommen worden.
Das Landessozialgericht traf in seinem Beschluss eine ziemlich komplizierte, aber nachvollziehbare Entscheidung:
Abgesehen davon, dass die vom Kläger gewünschten Leistungen nicht unter § 70 SGB XII („Hilfe zur Weiterführung des Haushalts“) fallen, weil es hierfür Voraussetzung ist, dass mehrere Personen im Haushalt leben, sondern unter § 65 SGB XII („Andere Leistungen“), können Bedürftige zur Reduzierung der Kosten für den Sozialhilfeträger zwar nicht verpflichtet werden, die Sachleistung der Pflegeversicherung anstelle der Geldleistung in Anspruch zu nehmen, aber das Pflegegeld ist anzurechnen.
Die Anrechnung von 1/3 des Pflegegelds ist jedoch nicht rechtens, weil es sich bei den Kosten für eine Haushaltshilfe um andersartige Leistungen handelt.
Nach dem MDK-Gutachten machen die hauswirtschaftlichen Verrichtungen im vorliegenden Fall einen Anteil von 22 % des von der Pflegeversicherung zu berücksichtigenden Bedarfs aus. Wenn der Mann Pflegesachleistungen beziehen würde, ständen 22 % der Leistungen der entsprechenden Pflegestufe (III) zur Verfügung. Da der Kläger auf die höheren Pflegesachleistungen zugunsten des geringeren Pflegegeldes (freiwillig) verzichtet, ist der Sozialhilfeträger nur verpflichtet, den Anteil der Kosten für die Haushaltshilfe zu übernehmen, die 22 % der Differenz zwischen Pflegesachleistung und Pflegegeldleistung übersteigt. Das bedeutet, dass die behinderte Person 22 % von 767 EUR (= 1432 – 665), bzw. 168,75 EUR seines Pflegegelds zur Finanzierung der Haushaltshilfe einsetzen muss. (Dies sind 52,91 EUR weniger, als er nach Auffassung des Sozialamts selber zahlen sollte.)
OVG Nordrhein-Westfalen, Az.: 12 A 1468/06
Nach Art. 51 des Pflegeversicherungsgesetzes (nicht zu verwechseln mit dem SGB XI!) erhalten diejenigen, die bis 31.3.1995 nach den damaligen Bestimmungen des BSHG ein höheres Pflegegeld bekommen haben als nach den Bestimmungen des SGB XI, den Differenzbetrag als so genanntes Besitzstandspflegegeld weiterhin vom Sozialamt.
In einem Urteil hat das Oberverwaltungsgericht Münster entschieden, dass der Anspruch auf dieses Besitzstandspflegegeld nicht erlischt, wenn dieser Aufstockungsbetrag längere Zeit nicht gezahlt wurde, weil keine sozialhilferechtliche Bedürftigkeit bestanden hat.
Das Urteil kam zustande, weil der Antrag einer Frau auf Wiederaufnahme der Zahlungen abgelehnt wurde, die drei Jahre lang aufgrund ihrer Einkommenshöhe keinen Anspruch auf Besitzstandspflegegeld hatte.
Das Gericht stellte klar, dass der Anspruch nach Art. 51, Abs. 5 PflegeVG nur dann erlischt, wenn sich der Gesundheitszustand so verbessert, dass die Leistungsvoraussetzungen nach § 69 BSHG in der damaligen Fassung nicht mehr erfüllt sind, oder sich die pflegebedürftige Person länger als zwölf Monate in einer vollstationärer Einrichtung befindet. Der Absatz ist abschließend formuliert. Eine Bezugsunterbrechung durch Wegfall Sozialhilfebedürfigkeit wird dort nicht genannt und ist in Folge dessen kein Grund für einen Wegfall des Besitzstandanspruchs.
SG Hannover, Az.: S 53 SO 57/05
Sozialhilfeträger muss Steuerberaterkosten übernehmen
Das Sozialamt muss im Rahmen der Hilfe zur Pflege die Kosten für einen Steuerberater übernehmen, der von einer assistenzbedürftigen Person beauftragt wurde, um die Lohnabrechnung für ihre bei sich beschäftigten Assistenten zu erstellen.
Im konkreten Fall ging es um einen behinderten Mann, der argumentierte, es sei ihm nicht mehr möglich und zumutbar, die Lohnabrechnung für die bei sich selbst angestellten Pflegekräfte selbst durchzuführen. Diese Abrechnung sei derartig schwierig, dass er sich Regressen aussetze, wenn er bei den Lohnabrechnungen Fehler mache. Es sei deshalb notwendig, diese Abrechnungen professionell durch ein Steuerberatungsbüro durchführen zu lassen. Die Übernahme der dafür anfallenden Kosten beantragte er beim Sozialamt. Dieses lehnte mit der Begründung ab, die Pflegekosten insgesamt so gering wie möglich halten zu müssen. Außerdem fehle eine gesetzliche Grundlage.
Das Sozialgericht sah dies anders: Es stellte fest, dass die Hilfe zur Pflege den Pflegebedürftigen in die Lage versetzen soll, seine Pflege sicher zu stellen. Dies bedeutet, dass grundsätzlich die hierfür erforderlichen Kosten aus Mitteln des Sozialhilfeträgers zu übernehmen sind, die nur dann begrenzt sind, wenn die Kosten im Vergleich zu günstigeren Versorgungsmöglichkeiten unverhältnismäßig hoch sind. Auf Grund der Schwierigkeit für einen Laien, korrekte Lohnabrechnungen zu erstellen, sei der Anspruch des Klägers auf Übernahme der Kosten für einen Steuerberater sachlich begründet. Da die Kosten für die Steuerberatung zwar nicht unerheblich, aber auch nicht unangemessen hoch sind, bejahte das Sozialgericht den Anspruch auf Erstattung der für das Steuerberatungsbüro anfallenden Kosten.
SG Hamburg, Az.: S 56 SO 350/06
Das Sozialgericht Hamburg entschied, dass der Träger der Sozialhilfe die Kosten für die Pflege bzw. Assistenz unter bestimmten Umständen auch dann weiterhin übernehmen muss, wenn sich die behinderte Person vorübergehend im Ausland aufhält. (Im vorliegenden Fall handelte sich um ein das Studium ergänzendes dreimonatiges Praktikum in Madagaskar.) Wichtig ist unter anderem, dass der gewöhnliche Aufenthaltsort im Inland verbleibt.
Eine weitere bedeutsame Feststellung in der Urteilsbegründung ist die Aussage, dass ein Darlehen einer Verwandten, das unter Vorbehalt geleistet wurde, um die akute Notlage zu beseitigen, den Anspruch gegenüber dem Sozialhilfeträger nicht zunichte macht.
siehe auch: http://www.anwalt24.de/profil/64409/dr._oliver_
tolmein/blog/15/2244/sozialgericht_hamburg_staerkt_
rechtsposition_von_menschen_mit
http://www.kobinet-nachrichten.org/cipp/kobinet
/custom/pub/content,lang,1/oid,16307/ticket,g_a_s_t
Hess. LSG, Az.: L 8 P 10/05
Die Darmstädter Richter hoben das Urteil der Vorinstanz auf und verurteilten die AOK zur Zahlung von Pflegegeld. Nach dem Grundsatz der Selbstbestimmung des Pflegebedürftigen bleibe es ihm überlassen, seine Pflege selbst zu organisieren und eine Pflegeperson auszuwählen, der er vertraue. Da die vom Gesetz geforderte Sicherstellung der Pflege “in geeigneter Weise” schwer zu konkretisieren sei, könnten auch vereinzelt auftretende Pflegemängel nicht automatisch zur Ablehnung selbstorganisierter Pflegehilfe führen. Die Revision wurde nicht zugelassen.
(Übernahme einer Meldung des Kompetenzzentrums persönliches Budget [www.budget.paritaet.org] vom 1.7.2007)
LSG Sachsen-Anhalt in Halle, Az: L 8 B 40/06 SO
In einem Beschwerdeverfahren hat das Landessozialgericht Sachsen-Anhalt den Landkreis Jerichower Land dazu verpflichtet, die ambulanten Pflegekosten für einen schwerstbehinderten Kläger komplett und vor allem in angemessener Höhe zu übernehmen. Entweder muss die Sozialagentur die Leistungen eines ambulanten Dienstes zahlen, den es selbst beauftragt oder es kommt für die Kosten des “Arbeitgebermodells” auf.
Der schwerstbehinderte Antragsteller hat Pflegestufe III und bedarf einer Rund-um-die-Uhr-Assistenz. Diese organisierte er in der Vergangenheit im so genannten “Arbeitgebermodell”. Trotz der vom Sozialgericht Stendal bereits im September 2006 angeordneten kompletten Kostenübernahme für die Rund-um-die-Uhr-Assistenz wollte die Sozialagentur die Leistungen kürzen, indem sie ab 1. Mai 2007 nur noch einen Stundensatz von 6,55 Euro als Arbeitnehmerbrutto (mit Arbeitgeberanteil von 8,02 Euro) bezahlen wollte. Da der Assistenzbedürftige aber keinen Pflegedienst finden konnte, der für diesen Stundenlohn arbeitet, hat der Rechtsanwalt des Klägers daraufhin Beschwerde eingereicht. Der Beschwerde hat das Landessozialgericht stattgegeben.
(Quelle: HÄUSLICHE PFLEGE 07/2007, Rubrik: Nachrichten)
Bayer. LSG, Az.: L 11 B 50/07 SO ER
(Kurzbeschreibung siehe hier)
Schleswig-Holsteinisches LSG, Az.: L 9 SO 3/06
30.03.2006 bzw. 04.07.2006
LSG Berlin-Brandenburg, Az.: L 15 B 45/06 SO ER
bzw. Hess. LSG, Az.: L 9 SO 24/06 ER
In zwei Beschlüssen von Landessozialgerichten wurde ein Anspruch der Betroffenen auf Hilfe zur Pflege auch ohne Bedarf in der Grundpflege festgestellt. Sowohl im Fall, welcher vom Landessozialgericht Berlin-Brandenburg verhandelt wurde, als auch bei dem Beschluss des hessischen Landessozialgerichts lag ein Sachverhalt zu Grunde, bei dem die jeweiligen Betroffenen ALG II bekommen hatten und hauswirtschaftliche Hilfe benötigten. Dabei war bei beiden kein Grundpflegebedarf feststellbar. Beide Gerichte begründeten ihre Entscheidungen damit, dass § 61 Absatz Nr. 4 SGB XII nicht nur die möglichen Leistungen der Hilfe zur Pflege, sondern auch den Kreis der Pflegebedürftigen umschreibt.
In der einschlägigen Bestimmung heißt es, dass zur Hilfe zur Pflege auch gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung wie das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung und das Beheizen gehören.
LSG Berlin-Brandenburg, Az. L 23 B 1009/05 SO ER
Mit Beschluss vom 09.01.06 hat das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts erneut bestätigt, dass zusätzlich zu der Pflege durch einem Assistenzdienst ein Drittel des Pflegegelds nach § 64 SGB XII gezahlt werden muss.
In dem zu entscheidenden Fall ging es um einen Pflegebedürftigen, dem zusammen mit seiner ebenfalls pflegebedürftigen Ehefrau 17 Stunden und 40 Minuten Pflege durch eine Pflegekraft bewilligt wurden. Daneben machte er seinen Anspruch auf Pflegegeld geltend mit der Begründung, dass er bei allen Aktivitäten seiner Frau, die außer Haus ohne ihn stattfänden, allein sei. In diesen Fällen sei er auf Hilfe von Freunden und Bekannten angewiesen, die er sich selber organisiere müsse. Auch wenn er ins Kino gehe oder andere kulturelle Veranstaltungen besuche, während seine Frau die Assistenz benötige, müsse er die Hilfe von Freunden wahrnehmen.
Die Behörde hielt dem entgegen, dass keine substantiierten Angaben dazu gemacht wurden, inwiefern er das Pflegegeld als Motivationshilfe zur Erhaltung der Pflegebereitschaft der in Betracht kommenden Pflegepersonen in Form von Geschenken usw. benötige. An der Motivationshilfe fehle es, wenn zum Ausdruck gebracht wurde, dass das Pflegegeld für Aktivitäten wie Kino-, Konzertbesuche sowie kulturelle Veranstaltungen benötigt würden, während diese bereits von den Assistenzleistungen abgedeckt seien. Die bloße pauschale Behauptung, das Pflegegeld für zahlreiche Hilfen zu benötigen, reiche angesichts der Tatsache, dass die Assistenzpflege umfänglich von den Pflegekräften der Sozialstation erbracht werde und diese zur Entgegennahme von Geschenken und Aufmerksamkeiten nicht befugt seien, nicht aus.
Diese Auffassung lehnt das Gericht mit der Begründung ab, dass es nicht darauf ankomme, dass der Pflegebedürftige den gesamten pflegerischen Bedarf mit dem Pflegegeld abdecken muss. Vielmehr ist das Pflegegeld ist nicht zur Entlohnung von Pflegepersonen oder Pflegekräften gedacht, sondern in erster Linie zur Förderung bzw. Erhaltung der Pflegebereitschaft bestimmt. Außerdem soll der mit der Pflegebedürftigkeit zusammenhängende Aufwand für Kosten für Geschenke, mit denen sich der Pflegebedürftige gegenüber pflegenden Besuchern erkenntlich zeigen will, für vermehrte Telefonate in Folge fehlender Mobilität usw. abgedeckt werden können. Dabei müssen keine messbaren wirtschaftlichen Belastungen vorliegen, auf die (in gleicher Höhe) mit dem Pflegegeld zu reagieren wäre; es kommt auch nicht darauf an, ob tatsächlich Pflege durch Verwandte oder Nachbarn in Anspruch genommen wird. Es kommt vielmehr lediglich darauf an, ob eine Möglichkeit besteht, dass der Pflegebedarf selbst sichergestellt werden kann und ggf. muss.
BSG Kassel, Az.: B 3 KR 38/04 R
Das Bundessozialgericht entschied kürzlich in einem Urteil, dass die Krankenkasse im Rahmen der häuslichen Krankenpflege auch eine ununterbrochene so genannte „Interventionsbegutachtung“ bezahlen muss.
Im konkreten Fall ging es um einen 23jährigen Mann, der sich nicht bewegen und nicht sprechen kann. Er bekommt täglich unvorhersehbare Krampfanfälle, die aufgrund seiner eingeschränkten Schluckmotorik lebensbedrohlich werden können. Weil seine Mutter, eine examinierte Krankenschwester, eine Überwachung rund um die Uhr nicht leisten kann, beantragte der Versicherte täglich 9,5 Stunden häusliche Krankenpflege.
Dies lehnte die Krankenkasse ab und wollte nur für die bei Anfällen erforderliche Behandlungspflege aufkommen.
Die zuständigen Richter entschieden, dass sich die häusliche Krankenpflege im vorliegenden Fall nicht in reine Beobachtungszeiten und akut notwendige Behandlungspflege auseinander dividieren lässt. Damit widersprach das Gericht gleichzeitig entsprechenden Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen.
Somit muss die Krankenkasse auch für eine ständige Beobachtung von gesundheitlich gefährdeten Personen aufkommen.
(Quelle: VDAB-Newsletter 24)
VG Sigmaringen, Az. 1 K 851/04 bzw. 1 K 2268/04
Mit Urteil vom 06.06.2005 hat das VG Sigmaringen entschieden, dass der Sozialhilfeträger die gestiegenen Kosten eines ambulanten Dienstes für einen schwer behinderten Mann im Rahmen des Arbeitgebermodells zu tragen hat. Voraussetzung ist aber, dass der Träger keinen anderen, kostengünstigeren Dienst benennen kann, der die notwendigen Leistungen in der gleichen Art und im gleichen Umfang erbringen kann, da ansonsten die Versorgung des behinderten Mannes nicht mehr gewährt wäre. Wichtig in der Begründung ist ferner die Ansicht des Gerichtes, dass es dem behinderten Kläger nicht zuzumuten ist (überwiegend) auf die (kostengünstigere) Versorgung durch Zivildienstleistende verwiesen zu werden. Er benötige vielmehr eine verlässliche Versorgung, die durch den permanenten Wechsel der Zivildienstleistenden nicht gegeben sei.
17.3.2005 bzw. 4.4.2005
SG Bayreuth, Az.: S 9 KR 62/05 ER* bzw. Az.: S 6 KR 67/05 ER
Oft wollen Leistungsträger Kosten auf andere Stellen abwälzen. Im vorliegenden Fall ging es darum, dass die Krankenkasse, die für die Übernahme der Kosten Behandlungspflege eines Mannes zuständig ist, nicht mehr für 24 Stunden zahlen wollte. Sie verwies darauf, dass ja auch Grundpflege nötig ist, für deren Finanzierung die Pflegekasse zuständig sei.
In zwei Beschlüssen hat das Sozialgericht Bayreuth im Verfahren einer einstweiligen Anordnung entschieden, dass einem beatmungspflichtigen gesetzlich Krankenversicherten bei entsprechender ärztlicher Verordnung 24 Stunden täglich Behandlungspflege als Sachleistung zu gewähren sind.
Im vorliegenden Fall begründete das Gericht seine Entscheidung damit, dass die Behandlungspflege dann nicht hinter die Grundpflege zurücktritt, wenn die pflegende Angehörige erstere aufgrund fehlender Qualifikation nicht erbringen kann.
Quelle: CAREkonkret, 22.04.2005
BSG Kassel, Az.: B 3 KR 9/04 R
Mit Urteil vom 17. März 2005 hat der 3. Senat des Bundessozialgerichts dem Versicherten ein Wahlrecht bei Maßnahmen der so genannten verrichtungsbezogener Behandlungspflege eingeräumt und gleichzeitig die Möglichkeit eröffnet, alle verrichtungsbezogenen Behandlungsmaßnahmen der Behandlungspflege zuzuordnen. Nach dem Gesetzeswortlaut des § 37 Absatz 2 Satz 2 SGB V war dies nur für das An- und Ausziehen vom Kompressionsstrümpfen der Kompressionsklasse 2 möglich.
Das Wahlrecht wird durch die/den Versicherte/n beim Antrag auf Pflegegeld, Sachleistungen oder Kombinationsleistungen ausgeübt, da sie/er gleichzeitig festlegt, ob verrichtungsbezogener Behandlungspflege der Grund- oder Behandlungspflege zuzuordnen ist. Ist Pflegegeld (§ 37 SGB XI) beantragt, wird bei der Gesamtbetrachtung des Pflegebedarfs im Rahmen des Pflegegutachtens durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen der Zeitaufwand für die verrichtungsbezogenen Behandlungspflegemaßnahmen miteinbezogen und ist damit Grundpflege. Sind Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI) beantragt, ist von der Addition abzusehen – die Maßnahme wird der Behandlungspflege zugerechnet und muss von der Krankenversicherung erbracht werden. Wird die Kombinationsleistung (§ 38 SGB XI) gewünscht, hängt die Berücksichtigung des Pflegeumfangs für die verrichtungsbezogene Behandlungspflege davon ab, ob der Antragsteller diese Pflegemaßnahmen ehrenamtlich oder professionell durchführen lassen möchte. Im ersteren Fall wird der zeitliche Aufwand im MDK-Gutachten berücksichtigt, im zweiterem Fall nicht. Dabei besteht nach § 38 Satz 3 SGB XI grundsätzlich eine Bindung des Pflegebedürftigen für sechs Monate an seine Entscheidung, in welchem Verhältnis er Geld- und Sachleistungen in Anspruch nehmen will.
Quelle: CAREkonkret vom 13.04.2006
BSG Kassel, Az.: B 3 P 2/04 R
Oft vergehen von der Antragsstellung bezüglich einer erstmaligen Einstufung oder einer Höherstufung im Rahmen der Pflegeversicherung bis zum Bewilligungsbescheid mehrere Monate. Dabei kommt auch vor, dass sich der Pflegebedarf während des Antragsverfahrens wieder ändert.
Das Bundessozialgericht hatte jetzt in einem Fall zu entscheiden, in dem sich die größere Pflegebedürftigkeit im Nachhinein als nur vorübergehend herausstellte, d. h. vor Abschluss des Verwaltungs- und Gerichtsverfahrens wieder zurückgegangen war. In ihrem Urteil stellten die Richter klar, dass es für die Entscheidung der Pflegekasse auf den Zeitpunkt der Antragsstellung ankommt und dass der pflegebedürftigen Person ab diesem Zeitpunkt rückwirkend die Leistungen der höheren Pflegestufe gewährt werden müssen. Dem bzw. der AntragsstellerIn dürfen wegen der Dauer des Verfahrens keine Nachteile entstehen.
Quelle: CAREkonkret, 8.4.2005
Bayer. LSG, Az.: L 4 KR 231/03
Die Blutzuckermessung ist der Behandlungspflege zuzuordnen und nicht der Grundpflege. Dies entschied das bayerische Landessozialgericht in einem Urteil vom 30.September 2004. Das Gericht stellt klar, dass zur Grundpflege pflegerische Leistungen nicht medizinischer Art für den menschlichen Grundbedarf zählen, bei denen im Gegensatz zu den Maßnahmen der Behandlungspflege nicht der Behandlungs- und Heilzweck im Vordergrund steht und deren Ausführung nicht vom medizinischer Kunstfertigkeit und medizinischen Kenntnissen geprägt ist. Dagegen handelt es sich bei der Behandlungspflege um Maßnahmen, die durch eine bestimmte Erkrankung verursacht werden, spezielle auf den Gesundheitszustand des Versicherten ausgerichtet sind, und dazu beitragen sollen, die Behandlungsziele, insbesondere das Erkennen und Heilen einer Krankheit, Verhütung ihrer Verschlimmerung oder Linderung der Krankheitsbeschwerden, zu erreichen.
An der Zuständigkeit der Krankenkassen bezüglich der Blutzuckermessung ändert auch der Eintritt der Pflegebedürftigkeit des Versicherten nichts. Die Behandlungspflege in Form der so genannten Sicherungspflege wird durch gleichzeitige Gewährung von Grundpflege als Leistung der sozialen Pflegeversicherung nicht ausgeschlossen. Auch ist ein zeitlicher oder örtlicher Zusammenhang mit einer Verrichtung der Grundpflege nicht gegeben.
Quelle: CAREkonkret vom 03.02.2006, S. 10
SG Dortmund, Az. S 39 P 137/03
Das Sozialgericht in Dortmund hat die Klage einer Mutter abgewiesen, die ihre Tochter während eines Klinikaufenthaltes sechs Monate lang betreut hatte und vergeblich die (Weiter-)Zahlung des Pflegegelds angemahnt hatte.
Die Richter entschieden, dass während der Dauer eines stationären Krankenhausaufenthaltes das dortige Personal für die Versorgung zuständig sei und von der Krankenkasse bezahlt werde. Auch wenn wegen Personalengpässen umfangreiche Pflegearbeiten von Angehörigen übernommen würden, sei eine Doppelzahlung nicht mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot vereinbar.
(Quelle: CAREkonkret, 10.9.2004)
LSG Niedersachsen-Bremen, Az. L 7 AL 231/02
Die Geldleistung der Pflegeversicherung ist zu gering, als dass damit pflegerische Leistungen finanziert werden könnten. Sie dient lediglich als kleine steuerfreie Aufwandsentschädigung und ist für pflegende Angehörige bestimmt.
Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen in Celle hat am 25.05.2004 in einem Urteil klargestellt, dass das Pflegegeld auch dann noch anrechnungs- und steuerfrei ist, wenn es an eine ehrenamtliche pflegende Person weitergegeben wird, die nicht zur Familie gehört.
Im konkreten Fall ging es um eine Bezieherin von Arbeitslosengeld, die ihre alte Freundin pflegt und von ihr das Pflegegeld erhält. Sie hatte geklagt, weil das Arbeitsamt ihr das Geld auf die zu beziehende Leistung anrechnen wollte. Die Richter argumentierten, dass die Pflegehelferin der Pflegebedürftigen ausreichend nahe steht, so dass nicht von einer erwerbsmäßigen pflegerischen Tätigkeit auszugehen ist. Auch verneinten sie, dass die Hilfe der Verfügbarkeit der Frau für die Arbeitsagentur im Weg stünde.
Quelle: CAREkonkret, 4.3.2005
VG Köln, Az.: 21 L 518/04
Der § 3a BSHG stellte die ambulante Versorgung unter einen Kostenvorbehalt. So galt der Grundsatz „ambulant vor stationär“ nicht, wenn eine geeignete stationäre Hilfe zumutbar und eine ambulante Hilfe mit unverhältnismäßigen Mehrkosten verbunden ist.
Im § 13 des seit 1. Januar 2005 gültigen SGB XII steht im Prinzip das Gleiche, jedoch darf bei Unzumutbarkeit einer stationären Unterbringung kein Kostenvergleich vorgenommen werden. Die Frage ist jedoch, was „unzumutbar“ ist.
Im April 2004 entschied dazu das Verwaltungsgericht Köln, dass es einer 24jährigen schwer behinderten Studentin, die aus dem Elternhaus ausziehen wollte und deshalb die Übernahme der Assistenzkosten beantragte, nicht zumutbar ist, in ein Wohn- und Pflegeheim zu ziehen. In der Urteilsbegründung heißt es, dass dem Bestreben eines jungen erwachsenen Menschen, erstmals eine eigene Wohnung zu beziehen und sein Leben selbstständig bzw. eigenverantwortlich zu bestimmen und zu gestalten, besondere Bedeutung beizumessen ist.
Quelle: CAREkonkret, 3.12.2004
SG Freiburg, Az. S 5 P 3179/03
Das Sozialgericht Freiburg hat eine Pflegekasse dazu verurteilt, einen Vertrag mit einer einzelnen geeigneten Pflegekraft nach § 77 Abs. 1 SGB XI abzuschließen.
Im konkreten Fall ging es um eine an Parkinson erkrankte Pflegebedürftige, die von einem examinierten Altenpfleger gepflegt wird.
Die Richter begründeten ihre Entscheidung mit dem individuellen Versorgungsbedarf der Frau, die den Wunsch hat, möglichst lange in häuslicher Umgebung gepflegt zu werden. Es gebe zwar Pflegedienste, welche die Versorgung übernehmen könnten, aber auf die Bedürfnisse einer schwer parkinsonkranken Person nicht ausreichend Rücksicht nehmen können.
Quelle: Häusliche Pflege, Dezember 2004
Hess. VGH, Az. 10 UZ 2985/02
Das BGH-Urteil vom 3.7.2003, dass das Pflegegeld selbst bei Rund-um-die-Uhr-Versorgung um maximal zwei Drittel gekürzt werden darf nahm in der Begründung Bezug auf die spezifische Situation behinderter ArbeitgeberInnen.
Am 3.2.2004 hat der Hessische VGH beschlossen, dass der Anspruch auf das restliche Drittel des Pflegegelds nach dem BSHG nicht davon abhängig ist, dass die pflegebedürftige Person mit dem Pflegegeld dessen Umfang entsprechend die erforderliche Pflege in geeigneter Weise selbst sicherstellt. Auch spiele kein Rolle, ob es erforderlich ist, mit den finanziellen Mittel die Pflegebereitschaft dritter Personen zu fördern oder zu erhalten.
Die Richter begründeten ihre Entscheidung mit dem Charakter des Pflegegelds: Es sei nicht für die Entlohnung von Pflegepersonen vorgesehen und solle auch nicht dazu dienen, unmittelbar den Pflegebedarf zu decken.
M. E. nicht ganz schlüssig argumentierte der VGH, das pauschalierte Pflegegeld diene dazu, dem Pflegebedürftigen zu ermöglichen, sich die unentgeltlich Pflegebereitschaft einer nahestehenden Person durch Übernahme von deren Aufwendungen oder auch durch kleinere Zuwendungen zu erhalten. Die tatsächliche Inanspruchnahme der Pflege durch nahestehende Personen sei jedoch nicht Voraussetzung.
BVG Leipzig, Az. 5 C 7.02
Wird vom Sozialamt Hilfe zur Pflege beantragt, weil die Kosten für die notwendige Assistenz die Höhe des BSHG-Pflegegelds übersteigen, wird dieses in der Regel um (bis zu) zwei Drittel gekürzt. Erhält eine Person Rund-um-die-Uhr-Assistenz wird immer wieder versucht, diese Leistung vollständig zu streichen. Die Sozialämter begründen dies damit, dass kein zusätzlicher Bedarf da sei, der mit dem verbleibenden Drittel des Pflegegelds gedeckt werden müsse.
Nach mehreren niedrigeren Instanzen hat jetzt auch das Bundesverwaltungsgericht in seinem Urteil am 3.7.2003 klar gestellt, dass eine vollständige Entziehung des Pflegegeldes auch nicht unter Berufung auf einen vermeintlich fehlenden weiteren Pflege- bzw. Pflegebereitstellungsbedarf gerechtfertigt ist.
Im konkreten Fall ging es um einen behinderten Mann, der seine Assistenz im Rahmen des Arbeitgeber-Modells sicher stellt. Die Richter begründeten den Pflegegeld-Bedarf damit, dass der behinderte Arbeitgeber nicht darauf beschränkt werden darf, seinen ArbeitnehmerInnen stets nur den tariflichen Lohn zu zahlen, und konstatierte, dass es immer wieder Situationen gibt, in denen es angemessen ist, eine darüber hinausgehende materielle Anerkennung für die Hilfe zu leisten. Des Weiteren könnten auch bei zeitlich lückenlos gewährter Assistenz Unterbrechungen entstehen, in denen z. B. Nachbarn um akut notwendige Hilfestellung gebeten werden müssen. In diesen Situationen sei es der behinderten Person nicht zuzumuten, mit “leeren Händen” dazustehen.
BSG Kassel, Az. B 3 P 6/02 R
Pflegetagebuch als ausschlaggebendes Beweismittel für die Einstufung
/ Einbeziehung von Fahrten in den zeitlichen Hilfebedarf
Das Bundessozialgericht hat in seinem Urteil vom 28.05.2003 Aussagen zu drei wichtigen Sachverhalten getroffen, die Auswirkungen für Personen haben könnten, die Leistungen nach dem SGB XI (Pflegeversicherung) beantragen oder bereits erhalten.
1. Bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) zur Ermittlung der Pflegebedürftigkeit wird häufig kritisiert, dass der Arzt anhand einer Momentaufnahme auf das alltägliche Geschehen schließt bzw. zwangsläufig schließen muss. Des Weiteren werden bei der Berechnung des Gesamtpflegeaufwands die in den d ie Begutachtungsrichtlinien festgelegten Minutenwerte für die einzelnen nach der Pflegeversicherung relevanten Verrichtungen aufaddiert, die weit unter dem realen Zeitbedarf liegen.
Schon das Bundessozialgericht hat in einem Urteil vom 31.8.2000 (Az. B 3 P 14/99 R) festgestellt hatte, dass die Begutachtungsrichtlinien lediglich “Orientierungswerte” zur Pflegezeitbemessung enthalten und Besonderheiten des Einzelfalls, die zu einer Überschreitung des jeweiligen Zeitrahmens führen, stets zu berücksichtigen sind. Nun hat das BSG in dem o. g. Urteil festgestellt, dass die Angaben der Pflegeperson über Umfang und Zeitaufwand des Pflegebedarfs mittels eines Pflegetagebuchs ein grundsätzlich zulässiger Weg ist, diesen zu ermitteln. Es müsse jedoch begründet werden, warum so verfahren werde und keine Fachkräfte einbezogen wurden. Bevor die für die einzelnen Verrichtungen notwendigen Zeiten geschätzt würden, sei zu versuchen, diese möglichst genau zu messen und in einem Pflegetagebuch festzuhalten.
(Im vorliegenden Fall ging es um stark voneinander abweichende Minutenwerte – festgestellt einerseits durch den MDK, andererseits von der Mutter –, die ausschlaggebend darüber waren, ob Pflegestufe I zuerkannt wird.)
2. Des Weiteren war strittig, ob die für den Besuch einer Ergotherapie notwendige Begleitung als Hilfebedarf zum Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung im Sinne der Pflegeversicherung zu werten ist. Dies bejahten die Richter mit der spitzfindigen Begründung, dass dieser Hilfebedarf immer dann zu berücksichtigen sei, wenn „das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung für die Aufrechterhaltung der Lebensführung zu Hause unerlässlich ist. Dazu zählen Arztbesuche, aber auch Wege zur Krankengymnastik oder zum Logopäden, soweit sie der Behandlung einer Krankheit dienen und nicht die Stärkung oder Verbesserung der Fähigkeit zu eigenständiger Lebensführung im Vordergrund steht.“
Obwohl mensch m. E. bei dieser Begründung kräftig schlucken muss, kann es gerade im ländlichen Raum sinnvoll sein, für die Anerkennung der Wegezeiten als Pflegezeiten zu streiten.
3. Zum dritten ging es um die Abgrenzung zwischen Leistungen der Pflegeversicherung und der Behandlungspflege. Diesbezüglich entschied das Bundessozialgericht, dass Blutzucker- und Urinwertmessungen, entsprechende Tagebucheintragungen und Insulininjektionen grundsätzlich nicht als Pflegebedarf anzuerkennen sind.
BSG Kassel, Az. B 1 KR 23/01 R
Oft ist Assistenz notwendig, damit Behandlungspflege möglich wird. So ist es auch bei einer Rollstuhlfahrerin, die Hilfe beim Umziehen vor und nach den ärztlich verordneten Bädern und Massagen benötigt. Da sie der Auffassung war, dass diese Assistenz zur Behandlungspflege dazu gehört, beantragte sie die Übernahme der Kosten von der Krankenkasse nach SGB V.
Es kam zu einem Verfahren, an dessen Ende die Frau vor dem Bundessozialgericht verlor. So entschied es am 20.5.2003, dass das Aus- und Umziehen zum Leistungskatalog der Pflegeversicherung gehört und die dazu notwendige Assistenz von der Pflegekasse zu übernehmen ist.
Meiner Meinung nach ist das Urteil schwer nachvollziehbar: Vergleichbare Assistenzleistungen wie die Übernahme der Fahrtkosten zu einer medizinisch notwendigen Behandlung (§ 60 SGB V), die Mitaufnahme einer Begleitperson in eine Kurklinik (§ 11 Abs. 3 SGB V) oder die Kosten für Soziotherapie (d. h. therapeutische Hilfe, wenn Versicherte auf Grund einer schweren psychischen Erkrankung nicht in der Lage sind, ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen selbständig in Anspruch zu nehmen, geregelt in § 37a SGB V) werden sehr wohl von der Krankenkasse übernommen. Hier wird eine Leistung ausgeklammert, nur weil es in irgend einem anderen Gesetz eine Anspruchsgrundlage für eine Finanzierung gibt. …
(Quelle: Jur§Ass [Juristische Zeitschrift für Assistenz und Selbstbestimmung], Juli 2004)
LSG Rheinland- Pfalz, Az: L 5 P 3/03
Für so genannte „Schwerstpflegebedürftige“ gibt es im SGB XI bei einer stationären Unterbringung bzw. bei Versorgung durch einen anerkannten Pflegedienst eine Härtefallregelung, wonach diese Personen Pflegesachleistungen erhalten, die höher sind als diejenigen für Pflegestufe III. Beim Pflegegeld, d. h. wenn eine Person von Angehörigen gepflegt wird bzw. die benötigte Hilfe selbst organisiert, gibt es eine entsprechende Regelung nicht.
Auf Grund dieser Tatsache klagte ein pflegebedürftiger Mann, der die Geldleistungen der Pflegeversicherung erhält, gegen seine Pflegekasse mit der Begründung, er dürfe gegenüber stationär untergebrachten Personen nicht benachteiligt werden – die Pflege durch Angehörige sei kein sachlicher Grund, ihn nicht als Härtefall anzuerkennen. Das Gericht solle daher die gesetzliche Regelung dem Bundesverfassungsgericht zur Prüfung vorlegen.
Das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz folgte diesem Anliegen nicht. Die Richter hatten gegen die unterschiedliche Behandlung keine verfassungsrechtlichen Bedenken und begründeten dies damit, dass der Gesetzgeber habe davon ausgehen dürfen, dass die Pflege durch Angehörige in der Regel kostengünstiger sei als etwa eine stationäre Aufnahme. Daher sei es zulässig, dass eine pflegebedürftige Person nur dann als „Härtefall“ eingestuft wird, wenn sie von fremden Personen gepflegt werde.
Quelle: www.sozialportal.de, Leben und Weg 6/2004
SG Mannheim, Az.: S 5 KR 2468/00
In diesem Urteil verurteilte das Sozialgericht Mannheim eine Krankenkasse dazu, die Kosten für Assistenz zu übernehmen, die ein Mann mit Muskelatrophie während seines Krankenhausaufenthalts benötigte. Er hatte die Personen, die ihn im Alltag unterstützen, ins Krankenhaus „mitgenommen“.
Ausschlaggebend für diese Entscheidung war die glaubwürdige Bekundung des behandelnden Oberarztes der Klinik, dass die für den behinderten Patienten individuell notwendigen Pflegeleistungen aufgrund der personellen Situation auf der betreffenden Station nicht in der erforderlichen Häufigkeit hätten erbracht werden können.
Es kann ungeklärt bleiben, ob eine umfassendere Versorgung auf der Intensivstation möglich gewesen wäre bzw. ob der Kläger mehr Hilfe vom Krankenhaus hätte verlangen können.
BSG Kassel, Az.: B 3 P 20/00 R
Wer vor Leistungsbeginn der Pflegeversicherung am 1.4.1995 Pflegegeld der Krankenversicherung erhalten hat, wurde ohne Begutachtung durch den MDK der Pflegestufe II zugeordnet und bekam bzw. bekommt die Leistungen in entsprechender Höhe.
Auf diesem Hintergrund entschied das Bundessozialgericht zum einen, dass ein/e Versicherte/r nur dann in die Pflegestufe I herabgestuft werden darf, wenn sich der Pflegebedarf aufgrund seit dem 1.4.1995 eingetretener Umstände verringert hat.
Zum anderen urteilte das höchste Sozialgericht, dass eine erneute Untersuchung einer pflegebedürftigen Person in ihrem Wohnbereich zur Überprüfung des Pflegebedarfs nicht angeordnet werden darf, wenn auszuschließen ist, dass sich der Pflegebedarf in einem für die getroffene Einstufung relevanten Maße verändert hat.
Der Klägerin, die schon vor der Einführung der Pflegeversicherung Pflegegeld nach SGB V (in der damaligen Fassung) bezogen hatte, wurde vom damaligen Gutachter eine Dauerbehinderung ohne Aussicht auf Verbesserung bescheinigt. Mit dem Inkrafttreten der Pflegeversicherung wurde sie automatisch in Pflegestufe II eingestuft. Trotzdem wollte der medizinische Dienst der Krankenkassen die Klägerin von Neuem begutachten. Dies wurde mit der Tatsache begründet, dass die Betroffene berufstätig ist. Als diese sich weigerte, sich noch einmal begutachten zu lassen, wurden die Leistungen von der Krankenkasse eingestellt.
Dieses Vorgehen wurde von den beiden vorgehenden Instanzen bestätigt. Dem wurde vom Bundessozialgericht widersprochen: Wenn, wie im vorliegenden Fall, bereits festgestellt wurde, dass sich der Gesundheitszustand nicht mehr zum Positiven verändert, dann ist eine neue Begutachtung im häuslichen Bereich nicht rechtmäßig, da dies einen unzulässigen Eingriff in die Privatsphäre darstellt.