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Timestamp: 2019-02-18 11:28:28
Document Index: 322643036

Matched Legal Cases: ['§13', '§33', '§33', '§33', '§13', '§18', '§ 18']

Premio | Urteile
Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich Urteil vom 15.3.2018
Detlef Sonnenberg Aktuelles, Gerichtsurteile
– Az B3 KR 18/17 R –
Mit diesem Urteil hat das Bundessozialgericht zum Thema „Genehmigungsfiktion gem.§13 Abs.3a SGB V“ eine Kehrwende zu der bisher überwiegende Rechtsprechung eingeleitet.
Während bislang die weit überwiegende Zahl der Sozialgerichts davon ausging, dass Anträge von Versicherten in der gesetzlichen Krankenkassen innerhalb von drei Wochen bzw. fünf Wochen ( bei Einschaltung des MDK ) beschieden werden müssen, gilt diese Regel nun nicht mehr für Hilfsmittelversorgungen, die zum Ausgleich der Behinderung eingesetzt (z, B. Prothesen, Orthesen, Fußhebersysteme, Rollstühle ect.).
Die hat das Bundessozialgericht in der Pressemitteilung zu der Entscheidung wie folgt begründet:
„Hilfsmittel der GKV zur Vorbeugung“ (§33 Abs.1 Satz 1 Var. 2 SGB V ) und zum Behinderungsausgleich (§33 Abs. 1 Satz 1 Var. 3 SGB V) gehören – anders als Leistungen, die der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung dienen (§33 Abs.1 Satz 1 Var. 1 SGB V) – zu den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Sie werden nicht in erster Linie mit dem Ziel eingesetzt, auf die Krankheit…. Therapeutisch einzuwirken, sondern hauptsächlich mit dem Ziel, die damit verbundene Teilhabebeeinträchtigung eines Menschen mit Behinderung auszugleichen oder zu mildern.
Auch wenn davon auszugehen ist, dass sich „über lang oder kurz“ das Bundesverfassungsgericht noch mit der Thematik beschäftigen wird, ist derzeit bei Leistungsträgern an die Krankenkasse die neue Rechtslage bereits zu berücksichtigen.
Wir empfehlen daher darauf zu achten, zu welchem Zweck das Hilfsmittel eingesetzt werden soll. (Therapie oder Behinderungsausgleich ?) Bei Hilfsmitteln zur Therapie der Erkrankung ist weiterhin die 3 bzw. 5 Wochen-Frist des §13 Abs.3a SGB V anwendbar.
Bei Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich gilt nun die Fristenregelung des §18 SGB IX.
Hiernach muss die Krankenkasse innerhalb einer Frist von 2 Monaten ab Antragseingang entscheiden. Eine Fristverlängerung ist unter bestimmten Umständen möglich.
Erst nach Ablauf dieser deutlich längeren Frist kann eine Genehmigungsfiktion eintreten, die die Möglichkeit der Selbstbeschaffung eröffnet.
Vorsorglich möchten wir darauf hinweisen, dass weiterhin für sämtliche Hilfsmittel (zur Therapie oder Behinderungsausgleich) die Grundregel gilt, dass nach Zugang des Ablehnungsbescheid ein Recht auf Selbstbeschaffung des Hilfsmittels besteht. Die Krankenkasse muss im Fall einer rechtswidrigen Ablehnung die Kosten für den Kaufpreis des Hilfsmittels erstatten, soweit die Leistung medizinisch notwendig war.
Quelle: Müller & Dr. Paul, Rechtsanwälte
Schulische Inklusion: Anspruch auf Schulbegleitung besteht auch beim Besuch einer Förderschule
Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 06.12.2017
– L 2 SO 3268/16 –
Beschränkung der Schulbegleitung auf 13 Stunden pro Woche rechtswidrig
Nicht nur in der “Regelschule”, sondern auch beim Besuch einer Förderschule für behinderte Kinder besteht ein Anspruch auf Leistungen der Eingliederungshilfe (Hilfe zu einer angemessenen Schulbildung), deren Umfang sich nach den Erfordernissen des Einzelfalls richtet. Dies entschied das Landessozialgericht Baden-Württemberg.
Der jetzt 14jährige Schüler des zugrunde liegenden Streitfalls besucht ein sonderpädagogisches Bildungs- und Beratungszentrum mit Förderschwerpunkt geistige Entwicklung. Das Schulamt hat einen sonderpädagogischen Förderbedarf im Sinne einer Schule für geistig Behinderte festgestellt.
Der Schüler leidet u.a. an frühkindlichem Autismus. Diese Behinderung äußert sich insbesondere in einem gestörten Kontakt- und Kommunikationsverhalten, ausgeprägten stereotypen und ritualisierten Verhaltensmustern und hoher Impulsivität mit regelmäßigen Kontrollverlusten, welche häufig mit Störungen bzw. Gefährdungen anderer Personen (Schüler und Lehrer) einhergehen (z.B. das Werfen von Gegenständen). Des Weiteren bestehen bei ihm eine Störung des Orientierungssinns sowie Weglauftendenzen. Er benötigt auf Grund eingeschränkter grob- und feinmotorischer Fähigkeiten auch Hilfe bei zahlreichen Alltagsverrichtungen (Toilettengang, An- und Ausziehen, Essen mit Messer und Gabel etc.).
Landratsamt bejaht pädagogische Betreuung lediglich im Umfang von 13 Stunden pro Woche
Sein Antrag beim zuständigen Landratsamt auf Eingliederungshilfe in Form einer Schulbegleitung während der gesamten Unterrichtszeit wurde von der Schulleitung unterstützt. Diese sah sich nicht in der Lage, die notwendige Betreuung im Rahmen des üblichen Betreuungsschlüssels der Schule für geistig Behinderte (sechs Schüler pro Klasse; ein Drittel der Schulstunden mit zwei Lehrkräften pro Klasse, ansonsten eine Lehrkraft) zu gewährleisten. Das Landratsamt übernahm “ohne Anerkennung einer Rechtspflicht” Kosten der Schulbegleitung zur pädagogischen Betreuung im Umfang von 13 Stunden pro Woche im Schuljahr 2014/2015.
Landratsamt verweist auf primär durch die Schule zu leistende pädagogische Arbeit
Widerspruch und Klage hiergegen waren erfolglos. Die Eltern des Schülers hatten, unterstützt von der Schule, geltend gemacht, dass 13 Stunden pro Woche nicht ausreichend seien. Das Landratsamt hatte sich auf den Standpunkt gestellt, dass eine Schule für geistig behinderte Kinder jedem Schüler eine individuelle und an seinen Ressourcen orientierte Förderung bieten müsse. Diese Unterstützung des behinderten Schülers zähle zum Kernbereich der pädagogischen Arbeit, der primär durch die Schule zu leisten sei. Das Sozialgericht Freiburg hat sich in erster Instanz der Auffassung des Landratsamts angeschlossen und die Klage abgewiesen.
Schüler kann bei ständiger Unterstützung durch Schulbegleiter gewinnbringend am Unterricht teilnehmen und Lernfortschritte erzielen
Das Landessozialgericht Baden-Württemberg bewertete dies anders, gab dem Schüler Recht und stellte fest, dass die Beschränkung der Schulbegleitung auf 13 Stunden pro Woche rechtswidrig gewesen ist. Maßgeblich sind nach der Auffassung des Gerichts Art und Schwere der Behinderung und deren Folgen im konkreten individuellen Einzelfall. Nach Einholung von Auskünften bei der Schulleitung und den Lehrkräften ergab sich folgendes Bild: Der klagende Schüler hat aufgrund der wesentlichen Behinderung einen weit überdurchschnittlichen Unterstützungsbedarf. Ohne die Begleitung einer vertrauten und qualifizierten Person ist er den Anforderungen des Unterrichts in der Gruppe nicht gewachsen, hingegen kann er bei einer ständigen Begleitung im Unterricht durch einen Schulbegleiter gewinnbringend am Unterricht teilnehmen und Lernfortschritte erzielen. Die notwendigen Unterstützungsleistungen betreffen nicht den Kernbereich der pädagogischen Tätigkeit, für den die Schule verantwortlich ist, sondern begleiten die eigentliche pädagogische Arbeit der Lehrkräfte und sichern diese ab (vorliegend z.B. ganz konkret: Hilfe bei der Beachtung von Anweisungen der Lehrkräfte, Begleitung während Rückzugsphasen, Aufsicht in Gefahrensituationen und zur Verhinderung von Weglaufen, Unterstützung bei der Konzentration auf die ihm gestellten Aufgaben). Solche integrierenden, beaufsichtigenden und fördernden Assistenzdienste, die flankierend zum Unterricht erforderlich sind, damit der behinderte Mensch das pädagogische Angebot der Schule überhaupt wahrnehmen kann, muss der Sozialhilfeträger (hier: das Landratsamt) als Hilfe zu einer angemessenen Schulbildung bereit stellen. Die Vorgabe und Vermittlung der Lerninhalte, sowie der Unterricht selbst, seine Inhalte, das pädagogische Konzept der Wissensvermittlung wie auch die Bewertung der Schülerleistungen bleiben den Lehrkräften vorbehalten und sind dem Kernbereich der pädagogischen Arbeit zuzuordnen. Diese Grundsätze gelten nicht nur beim Besuch einer Regelschule, sondern auch beim Besuch einer Förderschule, der nicht zu einem erweiterten Kernbereich der pädagogischen Arbeit führt.
Da bislang Entscheidungen des Bundessozialgerichts nur zur Beschulung behinderter Kinder im Rahmen der inklusiven Beschulung in der “Regelschule” vorliegen, aber noch nicht zu den “Förderschulen”, hat das Landessozialgericht wegen grundsätzlicher Bedeutung die Revision zum Bundessozialgericht zugelassen.
Leistungen der Eingliederungshilfe sind […] insbesondere
1. Hilfen zu einer angemessenen Schulbildung,[…]
Wachkomapatienten können keine Wohngemeinschaft darstellen Pflegedienst mit Klage erfolglos
– 26 K 6422/16 –
Das Verwaltungsgericht ist der Ansicht der Heimaufsichtsbehörde gefolgt und führte aus, dass in solchen Fällen, in denen die Bewohner wegen ihres Gesundheitszustandes auf eine Rund-um-die-Uhr Betreuung angewiesen seien und der Pflegediensteine Vollversorgung gewährleiste, keine „WG“, sondern eine Heim-Einrichtung im Sinne des § 18 WTG vorliege. Es handele sich um nichts anderes als um die Darbietung von Leistungen, die für Pflegeheime typisch seien. Die Bewohner bildeten keine Wohngemeinschaft, sondern eine zur Intensivbetreuung untergebrachte Mehrheit pflegebedürftiger Personen. Damit unterfielen derartige „WGs“ der Aufsicht durch die zuständigen Behörden.
Neue Formlierung für das Merkzeichen aG
BSG Urteil vom 10.12.2002 – Az.: B 9 SB 7/01R
Mit der neuen Formulierung fließt nun endlich ein Urteil des Bundessozialgerichtes aus dem Jahr 2002 (B 9SB 7/01 R) in das Gesetz ein. Der Personenkreis für das Merkzeichen aG umfasst nun jene Menschen, die sich wegen der Schwere der Behinderung nur mit großer Hilfe oder nur mit großer Anstrengung außerhalb des Autos bewegen können. Hierzu zählen jene Personen, die bereits für sehr kurze Entfernungen auf einen Rollstuhl angewiesen sind. Das kann nun auch aufgrund neuromuskulärer oder mentaler Funktionen aber auch wegen Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems und der Atmungsorgane notwendig sein.
In der Gesetzesbegründung werden u.a. die unten genannten Gesundheitsstörungen genannt. Werden auf diese Beeinträchtigungen mindestens ein GdB von 80% bezogen auf die Gehfähigkeit anerkannt, dann ist das Merkzeichen aG zu vergeben:
Gangstörungen mit neurologischen Ursachen und verbunden mit der Unfähigkeit, ohne Unterstützung zu gehen oder die eine dauerhafte Rollstuhlbenutzung notwendig machen (z.B. Querschnittslähmung, Multiple Sklerose, ALS, Parkinson)
Funktionsverlust beider Beine ab Oberschenkelhöhe
Funktionsverlust eines Beines ab Oberschenkenhöhe ohne Möglichkeit einer prothetischen oder orthetischen Versorgung
schwerste Einschränkung der Herzleistungsfähigkeit
schwerste Gefäßerkrankungen, z.B. arterielle Verschlußerkrankung
nicht ausgleichbare Einschränkung der Lungenfunktion schweren Grades
schwerste Beeinträchtigung bei metastasierenden Tumurerkrankungen
Bei der Begutachtungspraxis wurde auf die genannten Erkrankungen auch in der Vergangenheit schon Rücksicht genommen. Mit der Formulierung der genannten Erkrankungen im Gesetzestext verschwinden jetzt letztlich auch die einseitigen Beispiele aus den Begründungen der Begutachtungen und Bescheiden.
Eine weitere Gesetzesänderung des ab 2017 in Kraft tretenden Bundesteilhabegesetzes besteht darin, dass auf Antrag eine Feststellung eines GdB oder Merkzeichens auch rückwirkend stattfinden kann. Dazu müssen die gesundheitlichen Voraussetzungen bereits zu einem früheren Zeitpunkt bestanden haben. Das kann unter anderem bei der Steuererklärung sinnvoll sein
„Bundesteilhabegesetz tritt 2017 in Kraft“ BSG Urteil vom 10.12.2002
– Az.: B 9 SB 7/01R –
(Quelle: https://www.handicap-bazar.de/behindertenparkplatz/)
Der Zugang zum Behindertenparkausweis (Behindertenparkplatz) wird mit dem ab 2017 in Kraft tretenden Bundesteilhabegesetz neu formuliert. Der Gesetzgeber erreicht das, indem die Voraussetzungen für das Merkzeichen aG neu formuliert werden. Ist dieses Merkzeichen im Schwerbehindertenausweis eingetragen, dann stellt die Straßenverkehrsbehörde auf Vorlage des Ausweises einen Behindertenparkausweis aus (blau mit Rollstuhlsymbol). Dieser berechtigt zum Parken auf Behindertenparkplätzen.
Die bisher festgelegten gesundheitlichen Voraussetzungen für aG hatten zur Folge, dass in den einschlägigen Broschüren und den Bescheiden der Versorgungsämter oftmals für den Einzelfall unpassende Beispiele genannt wurden, die sich nur auf das orthopädische Fachgebiet bezogen. Anspruch auf aG hatten auf dem Papier bisher Querschnittsgelähmte, Amputierte oder Personen mit vergleichbaren Einschränkungen.
Eine weitere Gesetzesänderung des ab 2017 in Kraft tretenden Bundesteilhabegesetzes besteht darin, dass auf Antrag eine Feststellung eines GdB oder Merkzeichens auch rückwirkend stattfinden kann. Dazu müssen die gesundheitlichen Voraussetzungen bereits zu einem früheren Zeitpunkt bestanden haben. Das kann unter anderem bei der Steuererklärung sinnvoll sein.
Bundesteilhabegesetz: die wichtigsten Änderungen
SG Detmold vom 02.03.2017 / Entscheidung vom 15.09.2016
– S 18 P 123/13 –
Das SG Detmold hat entschieden, dass sich die private Pflegeversicherung einer an Demenz erkrankten Versicherten entsprechend den vertraglichen Bestimmungen an den Kosten für ein Hausnotrufsystem beteiligen muss.
Die 1928 geborene privat pflegeversicherte Klägerin, die trotz ihrer Demenz noch in der Lage war, eigenständig in einer altersgerechten Wohnanlage zu leben, begehrte die Beteiligung an den Kosten für ein Hausnotrufsystem.
Das SG Detmold hat entschieden, dass die beklagte Pflegekasse – unter Berücksichtigung eines Beihilfeanspruchs der Klägerin – 30% der Kosten des Hausnotrufsystems zu erstatten hat.
Nach Auffassung des Sozialgerichts kann sich die beklagte Pflegeversicherung nicht darauf berufen, das Notrufsystem könne von der Klägerin nicht bedient werden und sei daher nicht notwendig. Aus den von der beklagten Pflegeversicherung eingeholten Gutachten hätten sich keine Feststellungen ergeben, die gegen eine Nutzung des Hilfsmittels sprachen. Bis zum Umzug in ein Pflegeheim im Februar 2016 sei die Klägerin jedenfalls in der Alltagskompetenz nicht so erheblich eingeschränkt gewesen, dass die Nutzung eines Hausnotrufes nicht möglich gewesen wäre. Vielmehr habe dieses Hilfsmittel einer selbstständigen Lebensführung und der Pflegeerleichterung gedient. Der Klägerin sei es trotz einer nur mangelhaften Orientierung hierdurch möglich gewesen, weiterhin in ihrer Mietwohnung zu leben. Auf Nachfrage habe sie auch bestätigen können, mit dem Notrufsystem umgehen zu können. Solange nicht sicher feststehe, dass ein Versicherter die Vorteile eines Hilfsmittels nicht nutzen könne, dürfe die Versorgung nicht verweigert werden.