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Timestamp: 2016-12-06 19:55:59+00:00
Document Index: 157913722

Matched Legal Cases: ['art. 3', 'art. 12', 'art. 27', 'arrêt ', 'in fine', 'arrêt ', 'arrêt ', 'art. 15', 'art. 15', 'in fine', 'art. 14', 'art. 64', 'art. 62', 'art. 14', 'art. 3', 'art. 12', 'art. 27']

99 V 12942. Arrêt du 22 mai 1973 dans la cause Caisse d'assurance et de réassurance de la Fédération des sociétés de secours mutuels de la Suisse romande (CAR) contre Rigaud, Caisse-maladie de l'Association des commis de Genève (Caisse ACG) et Cour de justice civile du canton de Genève
Tardiveté de l'annonce en cas de maladie (art. 3 al. 3 et art. 12 ss LAMA). L'annonce tardive, par la faute de l'assuré, entraîne la péremption du droit aux prestations: ici, le principe de la proportionnalité est inopérant. Il en va de même dans les relations entre caisse de réassurance et caisse réassurée (art. 27 LAMA; consid. 2). Faits à partir de page 129
La Caisse ACG est réassurée auprès de la Caisse d'assurance et de réassurance de la Fédération des sociétés de secours mutuels de la Suisse romande (CAR), pour l'indemnité journalière BGE 99 V 129 S. 130différée notamment. La CAR versa les prestations dues pour le cas mentionné ci-dessus, soit 4850 fr. pour la période du 1er février au 31 octobre 1966.
C.- La CAR a déféré ce jugement au Tribunal fédéral des assurances, en concluant principalement au rétablissement de sa décision, dans la mesure où elle refuse le versement à la Caisse ACG des prestations réassurées pour la période se BGE 99 V 129 S. 131terminant le 31 août 1970, soit 5170 fr...; subsidiairement, à la réduction des dites prestations, dans une proportion laissée à l'appréciation du tribunal, mais de 50% au moins...
La Cour de céans a déjà eu l'occasion de juger que "l'annonce immédiate (ou dans un certain délai) des cas de maladie et des accidents peut certainement être imposée aux membres des caisses, avec menace de suspension du droit aux prestations jusqu'à exécution de cette obligation au moins, sous réserve des cas où un tel avis ne saurait raisonnablement être exigé. Il s'agit là, en effet - a dit le Tribunal fédéral des assurances - d'une règle d'ordre nécessaire, ou en tout cas très utile, à la bonne marche de l'assurance" (voir RO 98 V 155 consid. 3 lettre a et la jurisprudence citée; arrêt non publié Flütsch du 11 avril 1973). Or il est bien clair que, par sa nature, la sanction prévue en cas de violation de l'obligation d'annoncer les cas de maladie et les accidents, soit la suspension du droit aux prestations, ne doit pas être subordonnée à la notification d'une sommation attirant l'attention de l'intéressé BGE 99 V 129 S. 132sur les risques d'un tel comportement, que la caisse débitrice ne peut pas prévoir. Il suffit que l'assuré soit informé de l'obligation qui lui incombe - ou qu'il ne doive pas l'ignorer - et qu'il n'ait pas été empêché d'agir en temps utile pour un motif valable. Celui qui, en toute connaissance de cause, néglige de donner à temps l'avis requis, alors que cette annonce est raisonnablement exigible, doit supporter les conséquences prévues et connues de ce retard: la suspension du droit aux prestations. Il ne saurait se prévaloir du principe de la proportionnalité pour échapper à ces conséquences, même si ces dernières consistent en un refus total des prestations dans le cas donné. Du reste, il est indirectement tenu compte de ce principe, dans une certaine mesure, en raison du fait que l'importance des prestations dont le versement est refusé variera en fonction de celle du retard apporté à l'annonce du cas. Il est vrai que le Tribunal fédéral des assurances s'est demandé si l'annonce tardive doit être qualifiée de faute de l'assuré ou de motif absolu de péremption (RO 96 V 8 consid. 2 in fine). Si toutefois l'exigence de l'annonce est avant tout destinée à permettre d'instruire et de contrôler, il se justifie de s'en tenir à la notion de péremption, dans une branche d'assurance où le nombre des cas de maladie et d'accident est immense et où des contrôles efficaces ne peuvent souvent plus être effectués après coup. Du reste, comme il a été dit, l'élément de la faute est tout de même pris en considération, en ce sens au moins qu'une annonce tardive non fautive ne sera en général pas sanctionnée (arrêt Flütsch précité) et que la sanction sera d'autant plus légère que le retard sera moindre. Enfin, l'assuré peut mettre fin en tout temps à la situation résultant de sa carence, en annonçant le cas à sa caisse. S'il ne le fait pas et perd ainsi son droit aux prestations - alors qu'il ne se trouve pas dans une situation exceptionnelle excusant sa passivité - le refus de toute prestation ne saurait constituer une violation du principe de la proportionnalité. Dans l'arrêt Flütsch, la Cour de céans n'a du reste plus marqué d'hésitation.
2. Il n'y a aucune raison de ne pas appliquer ces principes, exposés à l'occasion de litiges entre une caisse et un assuré, aux relations entre la CAR et les caisses que cette dernière réassure. En effet, on ne saurait dénier à la caisse de réassurance un intérêt aussi grand que celui de la caisse réassurée à contrôler les cas qui lui sont annoncés (contrôle BGE 99 V 129 S. 133différent de celui prévu à l'art. 15 du règlement de la CAR applicable en l'espèce)... Il est dans l'ordre des choses que les contrôles effectués par une institution qui sait que ses dépenses lui seront remboursées au moins partiellement soient moins sévères que ceux auxquels procède une caisse lorsque ses prestations sont seules en cause. La circonstance que les caisses réassurées répondent en définitive de tout abus des prestations de la CAR (art. 15 du règlement de cette dernière) ne saurait rien y changer. Au demeurant, la Cour de céans a jugé qu'il serait "contraire au maintien d'un certain ordre et d'une certaine discipline dans l'assurance-maladie que de sanctionner l'annonce tardive uniquement lorsqu'elle porte un préjudice direct à la caisse, par exemple quand elle empêche d'instruire sur la maladie, sur le traitement et sur les conséquences de cette dernière" (RO 96 V 8 consid. 2 in fine). Enfin, le délai de 30 jours prévu à l'art. 14 du règlement de l'assurance d'une indemnité journalière de la CAR tient déjà compte des particularités des relations entre réassureur et caisses réassurées, les délais imposés aux assurés étant en principe beaucoup plus brefs (voir le modèle de statuts de l'Office fédéral des assurances sociales, art. 64).
En l'espèce, le retard de plus d'une année avec lequel la Caisse ACG a informé la CAR de la rechute subie par Jeanne BGE 99 V 129 S. 134Rigaud n'est pas excusable. En particulier, l'argument tiré de la difficulté pratique de respecter le délai de 30 jours dans l'assurance d'une indemnité journalière différée dès le 61e jour tombe à faux: car, si cette circonstance peut jouer parfois un rôle, dans l'appréciation du caractère exigible de l'annonce dans les 30 jours par exemple, tel n'est manifestement pas le cas ici. La Caisse ACG détenait depuis de nombreux mois certaines des pièces qu'elle n'a communiquées qu'en décembre 1970 seulement à la CAR. Et elle ne pouvait pas ignorer que cette dernière attachait de l'importance à l'annonce en temps utile des cas de maladie et des accidents. A cet égard, une lettre du 29 février 1968 imposait même l'annonce immédiate (et non dans les 30 jours). Il s'agissait au vrai d'une condition mise à certaines dérogations à diverses dispositions réglementaires. Mais, si cette communication ne concernait peut-être pas directement les cas tels que celui de Jeanne Rigaud, elle était tout de même apte à attirer spécialement l'attention de la caisse intimée sur le problème général de l'annonce. De toute façon, on ne saurait sans abus tirer argument de la largesse dont fait montre la CAR à certaines occasions pour justifier un retard aussi considérable que celui qui est reproché aujourd'hui à la Caisse ACG. Aussi bien le grief fait à la recourante d'avoir toléré des annonces tardives n'est-il pas pertinent. Aucune autre circonstance particulière ne permettant d'admettre que l'annonce de la rechute de Jeanne Rigaud ne pouvait raisonnablement pas être exigée de la Caisse ACG avant décembre 1971, une sanction s'impose, contrairement à l'avis des premiers juges. Et la faute de la caisse intimée n'est pas "relativement peu grave" seulement, comme le pense l'Office fédéral des assurances sociales.
4. Reste à déterminer l'importance de la dite sanction. Tout bien considéré, la solution la plus équitable consiste à le faire de manière qu'on se trouve dans la situation qui se serait présentée si, à l'instar du modèle de statuts précité (art. 62 et 64), le règlement en cause de la CAR avait prévu la suspension du droit aux prestations jusqu'au moment de l'annonce effective. L'art. 14 de ce règlement le permet, puisqu'il prévoit aussi bien le refus des prestations (lorsque l'annonce est faite à la fin de la période d'incapacité de travail, par exemple) que la réduction des prestations (soit la suspension de celles-ci jusqu'à l'annonce effective, par exemple). La CAR était donc fondée en BGE 99 V 129 S. 135principe à refuser ses prestations jusqu'au 28 décembre 1970. Ses conclusions principales doivent par conséquent être admises, si toutefois elle s'est prévalue à temps du caractère tardif de l'avis de maladie.
art. 3 al. 3 et art. 12 ss LAMA,
art. 27 LAMA