Source: https://www.jusmeum.de/urteil/lsg_hessen/a9d9fce197fc1dc3f329d64c0f4c9e0e32671c35d42a10ff9ddf5b9cce48fdae
Timestamp: 2019-09-16 15:04:59
Document Index: 203484410

Matched Legal Cases: ['§ 115', '§ 85', '§ 80', '§ 23', '§ 75', '§ 115', '§ 116', '§ 80', '§ 80', '§ 115', '§ 115', '§ 20', '§ 5', '§ 29', '§ 76', '§ 115', '§ 80', 'Art. 4', '§ 80', '§ 80', '§ 84', '§ 115', '§ 80', '§ 84', '§ 80', '§ 80', '§ 80', '§ 80', '§ 115', '§ 80', '§\n115', '§ 69', '§ 115', '§ 115', '§ 76', '§ 157', '§ 133', '§ 133', '§ 157', '§ 157', '§ 5', '§ 80', '§ 20', '§ 75', '§ 22', '§ 197', '§ 63', '§ 52', '§ 177']

LSG Hessen, L 8 P 29/08 KL: LSG Hes: schiedsstelle, schiedsspruch, ermittlung des sachverhaltes, treu und glauben, aufschiebende wirkung, heimbewohner, vergütung, versorgung, form, hessen
Urteil des LSG Hessen vom 27.01.2011, L 8 P 29/08 KL
Aktenzeichen: L 8 P 29/08 KL
LSG Hes: schiedsstelle, schiedsspruch, ermittlung des sachverhaltes, treu und glauben, aufschiebende wirkung, heimbewohner, vergütung, versorgung, form, hessen
Hessisches Landessozialgericht L 8 P 29/08 KL
Der Streitwert wird auf 178.152,98 EUR festgesetzt.
Zum Abschluss einer neuen Vereinbarung kam es nicht. Hierauf hatte die seinerzeit angerufene beklagte Schiedsstelle mit Beschluss vom 29.08.2006 (Az.: xxxxx (LQV)) für den Zeitraum 01.04.2006 bis 31.03.2007 folgendes festgesetzt: Der vereinbarte Personalschlüssel im Pflege- und Betreuungsdienst beträgt 1: 3,54 bezogen auf eine durchschnittliche wöchentliche Arbeitszeit von 40 Stunden. Die Anzahl der Vollzeitstellen beträgt 52,69 VK bei einer PKZ (Pflegekennziffer) von 1,27 und einer erwarteten durchschnittlichen Belegung von 147 Plätzen. Mit weiterem Schiedsspruch vom 16.10.2006 (Az.: yyyyy (PS)) setzte die Schiedsstelle für den Zeitraum 01.11.2006 bis 31.10.2007 die Pflegesätze für die Einrichtung der Klägerin wie folgt fest: Pflegestufe I 40,13 EUR, Pflegestufe II 56,19 EUR, Pflegestufe III 72,24 EUR, Entgelt für U / V (Unterbringung und Verpflegung) 16,75 EUR. In der Begründung dieses Schiedsspruchs heißt es, auf Grund der erklärten Übereinstimmung zum Laufzeitbeginn der Entgelte sei gleichsam Konsens zu unterstellen, den Beginn der durch Schiedsspruch vom 29.08.2006 wirksam geworden LQV einvernehmlich auf den 01.11.2006 abzuändern.
Im Auftrag der Verbände der Pflegekassen in Hessen hatte der Medizinische Dienst der Krankenversicherung in Hessen (MDK) am 25. und 26.10.2005 gemeinsam mit dem Hessischen Amt für Versorgung und Soziales ZU. eine Qualitätsprüfung in der Einrichtung der Klägerin durchgeführt. In dem schriftlichen Prüfbericht, der erhebliche Mängel
im Pflegebereich anführt und zu deren Behebung einen Katalog von 26 Sofortmaßnahmen aufstellt, waren auch Angaben zur Zahl der in der Pflege eingesetzten Mitarbeiter gemacht worden. Diese veranlassten das Sozialamt des Beigeladenen zu 1 zu weiteren Nachforschungen bei der Klägerin. Diese legte Unterlagen (Personallisten, Dienstpläne) vor, lehnte jedoch die Vorlage ihrer Lohnjournale ab. Der Beigeladene zu 1. gelangte anhand des von ihm vorgenommen Personalabgleichs zu dem Ergebnis, dass in der Zeit vom 01.08.2005 bis 31.12.2006 mit Ausnahme des Monats Oktober, in dem Pflegeheim eine Unterbesetzung von durchschnittlich 3,50 Vollzeitkräften vorgelegen habe. Bei durchschnittlichen Personalkosten von jährlich 38.219 EUR pro VK bzw. monatlich 3.185 EUR pro VK errechne sich für das zuwenig vorgehaltene Personal eine Summe von 178.152,98 EUR. Bei 68.618 Berechnungstagen seien dies im Mittel 2,58 EUR pro Berechnungstag (Schreiben des Beigeladenen zu 1. vom 05.03.2007). Die Klägerin lehnte diese Kürzung mit Schreiben vom 30.03.2007 ab. Hierauf fand am 09.05.2007 eine Verhandlung zwischen Vertretern der Klägerin und den Beigeladenen zu 1. und 2. zum Personalabgleich und zur Entgeltkürzung nach § 115 Abs. 3 SGB XI statt. Diese Norm besagt in ihrem Satz 2, dass über die Höhe des Kürzungsbetrages zwischen den Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 SGB XI Einvernehmen anzustreben ist. Die Verhandlungen scheiterten (gemeinsames Nichteinigungsprotokoll mit Aufführung der Dissenspunkte).
Hierauf riefen die Beigeladenen mit gemeinsamem Antrag vom 27.08.2007 (Eingang 04.09.2007) die beklagte Schiedsstelle an mit dem Begehren, für die Zeit vom 01.08.2005 bis 30.09.2006 und vom 01.11.2006 bis 31.12.2006 einen Kürzungsbetrag i. H. v. 2,58 EUR einheitlich über alle Pflegestufen festzusetzen. Sie trugen vor, über die von ihnen festgestellte Absenkung des vereinbarten Personalkontingents und des insoweit geforderten Kürzungsbetrages für den geltend gemachten Erhebungszeitraum hätten die Parteien keine Einigung erzielt, da sie unterschiedliche Auffassungen über die Durchführung des mit § 80a Abs. 5 SGB XI vorgegebenen Personalabgleichs vertreten und gegensätzliche Schlussfolgerungen erzielt hätten. Sie hätten ihre Erhebungen auf der Grundlage der einvernehmlich zum Abschluss gebrachten LQV vom 30.08.2004 getroffen, wonach für den Bereich Pflege und Betreuung ein Stellenanteil von insgesamt 56,39 VK festgeschrieben gewesen sei. Für den Zeitraum ab 01.11. bis 31.12.2006 hätten sie die durch Schiedsspruch vom 29.08.2006 wirksam gewordene LQV berücksichtigt. Danach sei für die Zeit ab 01.11.2006 die Anzahl der Vollzeitstellen mit 52,69 VK verbindlich. Für den Prüfungszeitraum hätten sie die durchschnittlichen Personalkosten der Kalkulation 2004 entnommen und je VK in Höhe von 38.219,00 EUR in Ansatz gebracht.
Dagegen reklamierte die Klägerin und Antragsgegnerin des Schiedsstellenverfahrens einen Stellenwertanteil je Azubi von 0,33, da die Ausbildungskosten lediglich in Höhe von 2/3 durch den Ausbildungszuschlag i. H. v. 8.000,00 EUR refinanziert werden könnten. Sie sei auch nicht verpflichtet, die nach der LQV vereinbarte Anzahl an VK vorhalten und die in der maßgeblichen Kalkulation eingestellte Höhe der Vergütung tatsächlich zahlen zu müssen. Aus ihrer Sicht sei der Personalabgleich auf Basis der Dienstpläne vorzunehmen, wobei die effektiv geleisteten Arbeitsstunden des Pflegepersonals maßgeblich seien. Dies ergebe sich aus der Festlegung zu § 23 des Hessischen Rahmenvertrages nach § 75 SGB XI zum Nachweis des Personaleinsatzes. Auch seien die vereinbarten VK-Stellen in Bezug auf die in der Einrichtung arbeitsvertraglich geltende Wochenarbeitszeit von 40 Stunden zu werten. Die Festlegung in der LQV vom 30.08.2004 basiere auf einer in Pflegeeinrichtungen damals noch üblichen Wochenarbeitszeit von 38,5 Stunden. Die Vorlage von Lohnjournalen lehnte die Klägerin weiterhin ab. Sie räumte ein, zur Vermeidung von Insolvenz die Lohnzahlungen unterhalb der vereinbarten durchschnittlichen Personalkosten je VK geleistet zu haben.
"I. Für die Einrichtung Seniorenpark X. in A-Stadt wird ein Kürzungsbetrag im Sinne des § 115 Abs. 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) einheitlich über alle Pflegestufen hinweg in Höhe von 2,58 EUR berechnungstäglich für die Zeit vom 01.08.2005 bis 30.09.2006 und vom 01.11.2006 bis 31.12.2006 festgesetzt. Die Kosten des Verfahrens werden auf 3.000,00 EUR festgesetzt und sind nach Maßgabe des § 116 Abs. 3 SGB XI von der Antragsgegnerin zu tragen."
Die Vorschrift des § 80a Abs. 4 SGB XI verpflichte den Träger der Pflegeeinrichtung mit dem in der LQV als notwenig anerkannten Personal die Versorgung der Heimbewohner jederzeit sicher zu stellen. Die LQV gebe somit das festgeschriebene Mitarbeiterkontingent verpflichtend vor. Diese Verpflichtung finde ihre Begründung darin, dass mit Umsetzung des in der LQV festgelegten Personalansatzes in die Vergütungsvereinbarung die Finanzierung des als notwendig vereinbarten Personals gesichert werde. Dementsprechend sei der Träger verpflichtet, das finanzierte Personal vorzuhalten. Die Überprüfung der vereinbarten Personalkontingente könne jede Vertragspartei nach § 80a Abs. 5 SGB XI verlangen. Die LQV stelle somit das notwendige Instrumentarium des Personalabgleichs auf eine verlässliche Grundlage. Der Träger einer Einrichtung habe danach in einem Personalabgleich nachzuweisen, dass seine Einrichtung das als notwendig anerkannte und vereinbarte Personal auch tatsächlich bereitstelle und bestimmungsgemäß einsetze. Laut der Bundesdrucksache 14/5395 zum Entwurf des Pflege – Qualitätssicherungsgesetzes – PQsG "untergräbt der Personabgleich nicht die unternehmerische Verantwortung und Gestaltungsfreiheit der Pflegeeinrichtung. Er bietet jedoch einen effektiven Schutz gegen illegale Praktiken zum Schaden der Pflegebedürftigen und dient in diesen Fällen nicht zuletzt auch den Interessen der Pflegekräfte, denen zugemutet wird, die Arbeit nicht vorhandener, in der Pflegevergütung aber enthaltener Pflegekräfte in ihrer Pflegeeinrichtung zu übernehmen." Nach den weiteren gesetzeserläuternden Ausführungen genüge eine Akteneinsicht in die von jedem Arbeitgeber zu führenden Lohnlisten.
Nach Auffassung der Schiedsstelle hätten die Antragsteller zu Recht nach Auswertung von Personallisten und Dienstplänen für den genannten Zeitraum eine Personalabsenkung ermittelt, darin eine Pflichtverletzung im Sinne des § 115 Abs. 3 SGB XI erkannt und einen Kürzungsbetrag im Sinne dieser Vorgabe geltend gemacht. Nach Maßgabe des § 115 Abs. 3 SGB XI seien die vereinbarten Pflegevergütungen für die Dauer der Pflichtverletzung zu kürzen, soweit eine Einrichtung ihre gesetzlichen oder vertraglichen Pflichten nicht einhalte. Nach den gesetzeserläuternden Ausführungen zum PQsG in der oben zitierten Bundesdrucksache (a.a.O., Seite 43) ziele diese Sanktionsmöglichkeit insbesondere auf den Fall ab, dass die Pflichtverletzung darin bestehe, dass das vereinbarte Personal tatsächlich nicht bereitgestellt oder bestimmungsgemäß eingesetzt worden ist. Der von den Antragstellern beantragten
Pflegesatzkürzung sei auf Grund des bestehenden Sachverhaltes zu entsprechen. Die von ihnen vorgelegten Berechnungen berücksichtigten die für die geltend gemachten Zeiträume maßgeblichen Personalwerte gemäß einvernehmlich getroffener LQV vom 30.08.2004 und Festsetzung durch Schiedsspruch vom 29.08.2006. Die Ermittlungen seien insoweit zutreffend vorgenommen und für die Schiedsstelle nachvollziehbar dargestellt. Zu anderen Bewertungen habe die Schiedsstelle nicht gelangen können, zumal die Erstellung eines Gutachtens einen außer Verhältnis stehenden hohen Zeit- und Kostenaufwand erfordert hätte. Der Beweisbeschluss vom 14.12.2008 sei damit aufzuheben gewesen.
Hinsichtlich der Ermittlungen der Antragsteller sei anzumerken, dass nach ihren ergänzenden Erläuterungen im zweiten Anhörungstermin am 18.06.2008 der von ihnen in Ansatz gebrachte Stellenanteil mit 0,125 VK je Auszubildendem nach Überzeugung der Schiedsstelle zutreffend berücksichtigt wurde. Nach Ziffer 6 der Hessischen Rahmenvereinbarung über die Finanzierung der Ausbildungsvergütung in den Altenpflegeberufen erhielten die Einrichtungen für jeden besetzten Ausbildungsplatz außerhalb von Vergütungsverhandlungen zusätzlich einen Ausbildungszuschlag in Höhe von 8.000,00 EUR. Vor diesem Hintergrund habe die Hessische Arbeitsgemeinschaft (AG) § 20 HeimG einen entgeltwirksamen Stellenanteil von 0,125 VK ermittelt. Dieser Stellenanteil beruhe auf den durchschnittlichen Ausbildungskosten in Höhe von derzeit 12.800,00 EUR. Die durch den Ausbildungszuschlag nicht gedeckten Kosten in Höhe von 4.800,00 EUR entsprächen einem Stellenanteil von 0,125 VK bei durchschnittlichen Kosten je VK in der Pflege und Betreuung von 38.500,00 EUR. Für die von der Antragsgegnerin geforderte Berücksichtigung eines Stellenanteils von 0,33 VK je Azubi sei damit kein Raum.
Die von den Antragstellern zur Festsetzung beantragte Höhe von 2,58 EUR des Kürzungsbetrages sei auf Grund deren schlüssiger Berechnung Gegenstand der Entscheidung. Die von der Antragsgegnerin geforderte Berücksichtigung von Toleranzwerten hätten die Antragsteller unter Hinweis auf Dauer der festgestellten Unterbesetzung im Bereich Pflege und Betreuung nach Überzeugung der Schiedsstelle zu Recht abgelehnt. Die Festschreibungen zur personellen Ausstattung mit § 5 der LQV beschränkten sich darauf, nicht vermeidbare, zeitlich befristete Abweichungen von der vereinbarten Personalmenge einzuräumen.
Die Klägerin beantragt, den Schiedsspruch des Beklagten vom 18.06.2008 aufzuheben und diesen zu verurteilen, den Schiedsantrag der Beigeladenen neu zu bescheiden.
Der Senat hat mit Beschluss vom 22.10.2008 die Beiladungen ausgesprochen und am 28.10.2010 durch den Berichterstatter einen Erörterungstermin durchgeführt. Wegen weiterer Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Schiedsgerichtsakte und der Gerichtsakte verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
Die Sachurteilsvoraussetzungen für die Klage sind erfüllt. Die Klage ist form- und fristgerecht erhoben worden. Gemäß § 29 Abs. 2 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entscheiden die Landessozialgerichte im ersten Rechtszug über Klagen gegen Entscheidungen der Schiedsstelle nach § 76 SGB XI. Die Klage ist gegen die Schiedsstelle zu richten. Diese ist im Sozialgerichtsprozess beteiligtenfähig. Sie, nicht das jeweilige Land als deren Träger, ist Klagegegner. Die
fehlende Rechtsfähigkeit der Schiedsstelle ist insoweit nicht maßgebend (vgl. BSGE 87, 199, 200).
Materielle Grundlage der angefochtenen Schiedsspruchentscheidung ist § 115 Abs. 3 Satz 1 in der bis zum 30.06.2008 geltenden Fassung i.V.m. § 80a SGB XI in der Fassung durch Art. 4 Nr. 1 des Gesetzes vom 14.12.2001. Durch das PQsG wurde mit Wirkung vom 01.01.2002 in § 80a SGB XI das Instrument der Leistungs- und Qualitätsvereinbarung (LQV) eingefügt. Die Norm des § 80a SGB XI ist zwar mit Wirkung ab dem 01.07.2008 außer Kraft gesetzt worden. Eine wesentliche inhaltliche Veränderung ist dadurch nicht entstanden, da Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen weiter gefordert werden, aber nunmehr gemäß § 84 Abs. 5 SGB XI i.d.F. des Pflege- Weiterentwicklungsgesetzes (PflegeWEG) vom 28.05.2008 Bestandteil der Vergütungsfestsetzung in der Pflegesatzvereinbarung selbst geworden sind. Nach § 115 Abs. 3 Satz 1 SGB XI ist Voraussetzung für eine Kürzung der vereinbarten Pflegevergütung, dass die Pflegeeinrichtung ihre gesetzlichen oder vertraglichen Verpflichtungen nicht erfüllt hat. Dies ist nach dieser Norm insbesondere dann der Fall, wenn die Pflegeeinrichtung die Pflichten zur qualitätsgerechten Leistungserbringung aus einer Leistungs- und Qualitätsvereinbarung nach § 80a SGB XI ganz oder teilweise nicht eingehalten hat. Nach dem bis zum 30.06.2008 maßgeblichen gesetzgeberischen Konzept ist die LQV Bindeglied zwischen Versorgungsvertrag und Vergütungsvereinbarung. Seit dem 01.07.2008 bedarf es dieser Verknüpfung nicht mehr, da nach § 84 Abs. 5 und 6 SGB XI die wesentlichen Elemente der LQV nunmehr als Leistungs- und Qualitätsmerkmale (LQM) unmittelbar in der Vergütungsvereinbarung für stationäre Pflegeeinrichtungen festzulegen sind. Die LQV eröffnet nach dem hier maßgeblichen alten Recht die formale Möglichkeit, die inhaltliche Bestimmung der konkret erwarteten Leistung und deren Qualität separat in eine Vereinbarung aufzunehmen, die zu dem Versorgungsvertrag als Zulassungsgrund der Vergütungsvereinbarung hinzutritt. Der LQV kommt damit eine Funktion zu, die bei zivilrechtlichen Verträgen, insbesondere Dienst- oder Werkverträgen ein Projekt- oder Produktportfolio erfüllt (vgl. Orthen, in: Hauck/Noftz, SGB XI, Loseblattkommentar, § 80a Rz. 6, Stand 19. Lieferung II/02 – wegen der Aufhebung dieser Norm ist diese Kommentierung aus dem aktuellen Werk ausgesondert). Zum Inhalt der LQV gehört nach § 80a Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB XI insbesondere die Personal- und Sachausstattung. Der Einrichtungsträger ist verpflichtet, mit dem in der LQV als notwendig festgeschriebenen Personal jederzeit die Versorgung der Heimbewohner vollumfänglich zu gewährleisten. Dieses in Abs. 4 Sätze 1 und 2 konkretisierte Gebot weist wegen der besonderen Bedeutung des Personalaufwandes für die Pflegesatzbemessung nochmals ausdrücklich auf die Pflicht zur Einhaltung der LQV hin. Sie wird durch die in Abs. 5 genannte Überprüfungsmöglichkeit auf Verlangen einer Vertragspartei in Form des Personalabgleichs zusätzlich abgesichert. § 80a Abs. 5 SGB XI bestimmt insoweit, dass auf Verlangen einer Vertragspartei nach Abs. 1 Satz 2 der Träger einer Einrichtung in einem Personalabgleich nachzuweisen hat, dass seine Einrichtung das nach Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 als notwendig anerkannte und vereinbarte Personal auch tatsächlich bereitstellt und bestimmungsgemäß einsetzt. Wird durch das Verfahren nach § 80a Abs. 5 SGB XI oder die Qualitätsprüfung durch den MDK ein Verstoß gegen die Verpflichtung festgestellt, richten sich die Rechtsfolgen nach § 115 SGB XI (vgl. Orthen, a.a.O., § 80a Rz. 16). Die Gesetzesbegründung zu dieser Norm (BT-Drucks. 14/5395, S. 43 f.) bestätigt, dass die Sanktion der Vergütungskürzung vor allem in den Fällen greifen soll, in denen die Pflichtverletzung in der Nichtvorhaltung vereinbarten Personals besteht (vgl. Udsching, SGb 2003, 133, 134).
Die beklagte Schiedsstelle hat in ihrem Beschluss vom 18.06.2008 eine Pflichtverletzung der Klägerin im Sinne des §
115 Abs. 3 SGB XI mit der Begründung bejaht, diese habe die eingegangene Verpflichtung nicht beachtet und das vereinbarte Personal nicht vorgehalten. Vielmehr habe die Klägerin im streitigen Zeitraum eine Personalbsenkung um durchschnittlich 3,5 Vollzeitkraftstellen vorgenommen.
Der Klägerin ist zuzugestehen, dass diese weitgehende Einschränkung der Überprüfung eines Schiedsspruches hier nicht uneingeschränkt zur Anwendung kommen kann. Die zitierten Darlegungen des Bundessozialgerichts beziehen sich nämlich auf Schiedssprüche über die leistungsgerechte Vergütung für allgemeine Pflegeleistungen und über ein angemessenes Entgelt für Unterkunft und Verpflegung bei stationärer Pflege. Insoweit gilt, dass die Findung eines Interessenausgleiches zwischen den widerstreitenden Interessen von Vertragsparteien im Vordergrund steht. Für die Vergütungsfindung werden die vom Gesetzgeber für das Vertragsrecht der Leistungserbringer in der sozialen Pflegeversicherung nach §§ 69 bis 92 SGB XI maßgeblichen kollektivvertraglichen Regelungsmechanismen mit ihrem kooperativen Ansatz eingesetzt. Dies trifft auf den Kürzungsbetrag nach § 115 Abs. 3 SGB XI nur bedingt zu. Die Regelung hat nämlich zwei Elemente, zum einen eine Art von Eingriffsbefugnis, die sich an klassischen Instrumenten subordinationsrechtlicher Handlungsformen orientieren. Dementsprechend ist hinsichtlich der Frage, ob überhaupt die Voraussetzungen für die Verhängung eines Kürzungsbetrages vorliegen, also eine Pflichtverletzung des Pflegeheimträgers gegeben ist und der Frage, wie die Sanktion auszugestalten ist, im Hinblick auf die gerichtliche Kontrolldichte zu unterscheiden. Nur hinsichtlich der Bestimmung der Höhe des Kürzungsbetrages stehen die Gesichtspunkte der Herbeiführung eines Interessenausgleiches und damit der Einsatz eines (kollektiv- )vertragrechtlichen Steuerungsinstrumentariums in Rede (zur Vermengung subordinationsrechtlicher Handlungsformen und vertragsrechtlicher Steuerungsinstrumente, vgl. Klie, a.a.O, § 115 SGB XI, Rz. 7, 8). Somit gilt für die Frage, ob seitens der Klägerin eine Pflichtverletzung mit negativer Auswirkung auf die Versorgungsqualität der Heimbewohner vorlag, der normale gerichtliche Kontrollmaßstab. Anders stellt es sich hingegen im Hinblick auf die Angemessenheit des festgesetzten Kürzungsbetrages dar. Insoweit besteht eine Einschätzungsprärogative der Schiedsstelle. Es ist dementsprechend nur zu prüfen, ob die Schiedsstelle die widerstreitenden Interessen der Vertragesparteien ermittelt, alle für die Abwägung erforderlichen tatsächlichen Erkenntnisse gewonnen und die Abwägung frei von Einseitigkeit in einem den gesetzlichen Vorgaben entsprechenden fairen und willkürfreien Verfahren vorgenommen hat (vgl. Udsching, SGB XI, 3. Auflage 2010, § 76 Rz. 7).
Diese Grundsätze gelten auch für die Auslegung von Rechtsgeschäften, die in Vertragsform getroffen worden sind und für die die Bezeichnung ergänzende Vertragsauslegung gebräuchlich ist. In ihr wird nicht die Willenserklärung eines jeden Vertragschließenden, und zwar jede mit Rücksicht auf den Verständnishorizont des anderen, ausgelegt, sondern die durch den Vertrag geschaffene und in Geltung gesetzte Regelung als solche. Die durch den Vertrag gesetzte Regelung, kann wie jede Regelung, "lückenhaft" sein, und ist es sogar meist in hohem Maße, weil die Vertragspartner sich nicht die Mühe machen, für alle im Zuge der Vertragsabwicklung möglicherweise auftauchenden Fragen vorsorglich eine Regelung zu treffen. Stehen für die Ausfüllung von Vertragslücken nicht Regelungen des dispositiven Rechts zur Verfügung oder sind solche ergänzenden Normen des Gesetzes auf den konkreten Vertrag wegen seiner von dem gesetzlichen Typus abweichenden Sonderart nicht anwendbar, bedarf es der ergänzenden Vertragsauslegung. Dabei ist die fehlende Regelung aus dem Sinnzusammenhang des Vertragswerkes selbst, aus dem von den Vertragspartnern verfolgten Zweck und den von den Vertragspartnern erkennbar zu Grunde gelegten Interessenbewertungen abzuleiten. Gesucht wird die zu ihnen passende Regel, die Regel, die jede Partei, redliche Denkweise unterstellt, als im Sinne der getroffenen Vereinbarungen liegend geltend lassen muss (vgl. Larenz, S. 286). Im Gesetz finden diese Grundsätze ihren Niederschlag in § 157 BGB, der vorgibt, dass Verträge so auszulegen sind, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern. Für die Auslegung von Willenserklärungen besagt § 133 BGB, dass der wirkliche Wille zu erforschen und nicht an dem buchstäblichen Sinne des Ausdruckes zu haften sei. Nach allgemeiner Ansicht sind beide Vorschriften auf alle Arten von Rechtsgeschäften und Willenserklärungen anwendbar. Ihr Anwendungsbereich deckt sich. Eine scharfe inhaltliche Trennung zwischen der Auslegung nach § 133 BGB und jener nach § 157 BGB ist praktisch nicht möglich. Deshalb sind bei der Auslegung beide Vorschriften nebeneinander anzuwenden (vgl. juris PK-BGB/Backmann, § 157 BGB, Rdz. 1 – 3 m.w.N.).
Die Anwendung der aufgezeigten Auslegungsgrundsätze führt hier im Hinblick auf die Regelung in § 5 Abs. 1 LQV vom 30.08.2004 zu folgendem Ergebnis: Regelungsgegenstand dieser Vertragsbestimmung ist im Hinblick auf die in dieser Vereinbarung zugrunde gelegte Belegungsstruktur des Pflegeheims der Klägerin die von der Klägerin bereitzustellende Personalausstattung einschließlich der Qualifikation der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Festgelegt wird die Anzahl der Vollzeitstellen mit 56,39 mit der Konkretisierung, dass für diese Personalausstattung das Qualifikationsprofil gelte, wonach examinierte Pflegekräfte sowie Pflegehilfskräfte sowie Mitarbeiter im Bereich der sozialen Betreuung zu beschäftigen sind. Entsprechend der zu erfüllenden Heimpersonalverordnung müssten 50 % dieser Mitarbeiter Fachkräfte sein. Die Klägerin hat diese Regelung akzeptiert. Sie hat nicht auf einen Zusatz bestanden, der zum Ausdruck bringt, dass sich die festgelegte Anzahl der Vollzeitstellen von 56,39 auf eine durchschnittliche wöchentliche Arbeitszeit von 40 Stunden beziehen solle, was eine – so ihre Position – Abweichung von einer ansonsten üblichen Wochenarbeitszeit von Pflege- und Betreuungskräften von 38,5 Stunden darstelle und deshalb ihre Personalbereitstellungspflicht reduziere. Im Falle der Offenlegung dieses Interesses und dessen Durchsetzung hätte es nahe gelegen, dann auch den sog. Personalanhaltswert, also den Personalschlüssel im Pflege- und Betreuungsdienst, zu verändern, nämlich dahingehend, dass von einer Pflegeperson mehr Heimbewohner zu betreuen wären, da ja der Pflegeperson mehr Arbeitszeit zur Verfügung stehe. Eine solche Anpassung des Personaleinheitswertes wäre bei einer in Bezugsetzung der Anzahl der bereit zu haltenden Vollzeitstellen auf eine 40 Stunden Woche nötig gewesen. Andernfalls wäre das im Vertrag angelegte Äquivalenzverhältnis verändert worden. Dies ist nicht geschehen. Erst durch Beschluss der Schiedsstelle vom 29.08.2006 (Az.: xxxxx (LQV)) ist eine Klarstellung dahingehend, dass sich die Anzahl der Vollzeitstellen auf eine durchschnittliche wöchentliche Arbeitszeit von 40 Stunden beziehe, erfolgt. In diesem Beschluss ist aber zugleich eine entsprechende Anpassung des Personalschlüssels im Pflege- und Betreuungsdienst vorgenommen worden. In dem Beschluss ist nämlich der Personalanhaltswert von bislang 1 zu 3,40 auf 1 zu 3,54 (3,40 x 1,04 = 3,54) erhöht worden. Dem hat auch die
beklagte Schiedsstelle in ihrem Beschluss vom 16.10.2006 zu den ab 01.11.2006 maßgeblichen Pflegesätzen für die Einrichtung der Klägerin im Rahmen der Ermittlung der angemessenen Vergütung Rechnung getragen. Sie hat hierzu auf S. 5 dieses Beschlusses ausgeführt, sie habe beachten müssen, dass sich die gemäß Schiedsspruch zur LQV vorzuhaltende Personalmenge gegenüber der Festlegung in der neuen LQV um 2,16 VK reduziert hätte.
Der Senat schließt sich nach eigener Überprüfung und Überzeugung den weiteren Feststellungen in dem angefochtenen Beschluss der beklagten Schiedsstelle vom 18.06.2008 an. Danach hatte die Klägerin sowohl im Zeitraum vom 01.08.2005 bis zum 30.09.2006 als auch im Zeitraum vom 01.11.2006 bis 31.12.2006, für den zudem die Anzahl der vorzuhaltenden Vollzeitstellen unter Bezugnahme auf eine durchschnittliche wöchentliche Arbeitszeit von 40 Stunden eindeutig festgelegt worden war, die festgelegten Personalkontingente nicht erfüllt und eine Personalabsenkung von durchschnittlich 3,5 Vollzeitkraft-Stellen vorgenommen. Der Senat ist weiterhin zu der Überzeugung gelangt, dass die Beigeladenen, welche der beklagten Schiedsstelle als Antragsteller ihre Ermittlungsergebnisse übermittelt hatten, im Rahmen des angestellten Personalausgleichs der jeweils im maßgeblichen Prüfungsmonat bestanden habenden Bewohnerstruktur der Einrichtung der Klägerin Rechnung trugen. So ist insbesondere die jeweilige Belegung, auch in Form der Belegungstage bezogen auf Bewohner der Pflegestufen 0 bis III Härtefälle ermittelt und die Pflegekennziffer entsprechend angesetzt worden. Der von der Klägerin geforderten Berechnung, dass maßgeblich auf die geleisteten Arbeitsstunden abzustellen sei und die ermittelte Unterdeckung der bereitzustellenden Vollzeitkräfte durch geleistete Überstunden ausgeglichen worden sei, ist zu Recht nicht entsprochen worden. Dabei geht der Senat mit der beklagten Schiedsstelle und den Beigeladenen davon aus, dass im Pflege- und Betreuungsbereich Überstunden nicht ständig anfallen dürfen und die Ausnahme sein müssen, da andernfalls die Qualität der Pflege wegen einer kontinuierlichen Überforderung des Pflegepersonals leidet. Das
Ausmaß der Überstunden, welche die Klägerin von ihren Beschäftigten im Pflegebereich erbringen hat lassen, ist, ebenso wie die Frage, in welcher Weise Überstunden vergütet wurden, nicht aufklärbar, da die Klägerin es abgelehnt hatte, die hierfür notwendigen Dokumente, nämlich die Lohnlisten oder andere aussagekräftige Unterlagen, vorzulegen. Danach ist sie ihrer in § 80a Abs. 5 SGB XI niedergelegten Verpflichtung, auf Verlangen einer Vertragspartei nach Abs. 1 Satz 2 in einem Personalabgleich nachzuweisen, dass das Pflegeheim das in der LQV als notwendig anerkannte und vereinbarte Personal auch tatsächlich bereitstellt und bestimmungsgemäß einsetzt, nicht nachgekommen. Dementsprechend muss die Klägerin die auf der Grundlage der vorhandenen Unterlagen gezogene Schlussfolgerung gegen sich gelten lassen. Dem von der Klägerin zitierten § 20 des durch Schiedsspruch vom 14.11.2005 (Az.: zzzzz) mit Inkrafttreten zum 14.10.2005 festgesetzten Rahmenvertrages über die vollstationäre pflegerische Versorgung gemäß § 75 Abs. 1 SGB XI für das Land Hessen lässt sich nichts Gegenteiliges entnehmen. Diese Norm bezieht sich nur auf die Gestaltung der Dienstpläne und trifft keine Regelung zur Frage, wie die festgelegte Personalausstattung hinsichtlich der Bereithaltung der vereinbarten Anzahl der Vollzeitstellen zu prüfen und nachzuweisen ist. Auch der von der Klägerin zur Unterstützung ihrer Position angeführte Rahmenvertrag Hessen vom 01.05.2009 (vorgelegt als Anlage K 43) sieht in seinem § 22 Abs. 12 vor, dass geleistete Überstunden/Mehrarbeitsstunden bei Personalengpässen und -ausfällen berücksichtigt werden, sofern sie vergütet wurden. Entsprechende Nachweise sind vorzulegen. Gleichfalls folgt der Senat den Berechnungen der Beigeladenen, die von der beklagten Schiedsstelle übernommen worden sind, hinsichtlich der Frage der Bewertung des Einsatzes von Auszubildenden, Praktikanten und Zivildienstleistenden in Bezug auf den anzusetzenden Anteil von einer Vollzeitkraft. Die von der Klägerin im Gerichtsverfahren geforderte Differenzierung zwischen Fachkräften und Hilfskräften hinsichtlich der Vollzeitstellen ist nicht vorzunehmen. Die LQV vom 30.08.2004 und die "geschiedste" LQV vom 29.08.2006 sehen eine derartige Differenzierung nicht vor. Dementsprechend bedurfte es auch keiner Differenzierung danach, ob die Personalminderausstattung nur den Pflegehelferbereich betraf. Auch hinsichtlich der Punkte Pflegekennzifferberechnung und Berücksichtigung von Abwesenheitstagen der Heimbewohner vermag der Senat keine Berechnungsfehler der Beigeladenen und der beklagten Schiedsstelle zu erkennen. Somit ist davon auszugehen, dass die Klägerin, wie die beklagte Schiedsstelle in ihrem angefochtenen Beschluss zugrunde legte, im streitgegenständlichen Zeitraum durchschnittlich 3,5 Vollzeitstellen nicht besetzt und damit eine entsprechende Absenkung der vereinbarten Anzahl der 56,39 Vollzeitstellen vorgenommen hatte. Diese Pflichtverletzung hat auch zu erheblichen Qualitätsmängeln geführt. Dies ergibt sich für den Senat aus dem MDK-Prüfbericht vom 22.11.2005 und dem darin aufgestellten Katalog an Sofortmaßnahmen.
Die Bestimmung des Streitwerts beruht auf § 197 a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2 S. 1, 47 Abs. 3, 52 Abs. 1 des Gerichtskostengesetzes (GKG), wonach die sich aus dem Antrag ergebende Bedeutung der Sache für die Klägerin maßgeblich ist. Betrifft der Antrag - wie hier - eine bezifferte Geldleistung, so ist deren Höhe maßgebend (§ 52 Abs. 3 GKG).
Die Entscheidung über den Streitwert ist gemäß § 177 SGG unanfechtbar.
L 8 P 29/08 KL
Schiedsstelle, Schiedsspruch, Ermittlung des sachverhaltes, Treu und glauben, Aufschiebende wirkung, Heimbewohner, Vergütung, Versorgung, Form, Hessen