Source: https://www.psychotherapie-hamburg-altona.de/kostenerstattung/
Timestamp: 2019-07-17 03:27:59
Document Index: 267297633

Matched Legal Cases: ['§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 17', '§ 76', '§ 13', '§ 13', '§ 170', '§ 13', 'Art 2', '§ 13', '§ 13', '§ 15', '§ 13', '§ 75', '§ 17', '§ 76']

Alle Infos zum Kostenerstattungsverfahren
Prozedur zur Kostenrückerstattung bei gesetzlich Versicherten
Hinweise für PatientInnen (Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie)
06. August 2018 Weiterhin Anspruch auf Kostenerstattung in psychotherapeutischer Privatpraxis
Kostenerstattung Bundestag 19.07.2018
Die Krankenkasse muss ihrer Beratungspflicht bei der Suche nach einem Therapieplatz nachkommen
ARD: Psychotherapie für gesetzlich Versicherte 20 Wochen bis zum Termin
Psychotherapie Das Warten hat kein Ende Spiegel Online 2018
die Wartezeiten für eine Behandlung haben sich mitunter deutlich verlängert Spiegel Online 2018
Kostenerstattung bei Systemversagen und Genehmigungsfiktion nach 5 Wochen
Kein schnelles Nein bedeutet Ja
Feb 2018 Kassen blockieren Behandlung
Ein Patient kann sich auch von einem nicht zugelassenen Psychotherapeuten auf Kosten seiner gesetzlichen Krankenversicherung behandeln lassen...
Unterstützung gegenüber der Krankenkasse
Ich meiner nichtvertraglichen (= privaten) Praxis für Psychotherapie/ Verhaltenstherapie finanzieren gesetzlich Versicherte ihre Psychotherapie nach dem Kostenerstattungsgesetz, wenn sie keinen Platz bei Vertragstherapeuten (Kassentherapeuten) bekamen und die unten beschriebenen Schritte erfolgt sind.
Die Bundesregierung hat im fünften Sozialgesetzbuch hierfür vorgesehen: Das Kostenerstattungsgesetz. Dies erfordert heutzutage ein gesetzlich festgelegtes Kooperieren mit der Versicherung und dauert insgesamt mehrere Wochen.
Wenn Sie in Lebensgefahr oder extremer Not sind, sollten Sie aber eher sofort eine Klinik-Notfallambulanz besuchen. Dort werden Sie sofort geholfen.
Es ist mit Wartezeiten zu rechnen, wenn man als gesetzlich Versicherte/r einen Therapieplatz in einer Kassenpraxis zu bekommen versucht. Bei dieser Suche helfen die TSS Terminservicestelle der KV Hamburg 040 / 55 55 02 00 und auch Ihre Krankenversicherung, welche Sie als erstes kontaktieren sollen.
Bundespolizei und Bundeswehr werden aber in meiner Privatpraxis direkt finanziert und brauchen kein Kostenerstattungsverfahren. Diese Institutionen wissen, dass es extrem schwierig ist, zügig einen Therapieplatz bei Kassentherapeuten zu finden und haben mit der Bundestherapeutenkammer einen Vertrag abgeschlossen, damit Polizisten und Soldatinnen in einer Privatpraxis finanziert werden.
Wenn die Behandlung dringlich ist und Sie finden keinen Therapieplatz, besteht als Lösung die Möglichkeit nach dem Kostenerstattungsgesetz ab sofort in einer Privatpraxis zu starten. Manche Mitarbeiter in den Versicherungen sagen den Kunden, dass die Kostenerstattung nicht mehr existiert. Es existiert jedoch immer noch und ist gesetzlich festgelegt. Das Kostenerstattungsgesetz ist unverändert. Es hat sich einiges innerhalb des Kassensystems in der letzten Zeit geändert, weil die Zahlen der gesetzlich Versicherten ohne Therapieplatz steigt. Das Kostenerstattungsgesetz ist aber davon unberührt. Es ist eine Alternative. Ich gebe Ihnen darüber viele Informationen in meiner Webseite. Siehe weiter unten.
In meiner Privatpraxis kann man ohne Wartelisten SOFORT als Selbstzahler eine Psychotherapie starten.
Eine eventuelle Finanzierung (Kostenrückerstattung) bei der Versicherung wird so beantragt:
1.- Sie kontaktieren schriftlich per Einschreiben Ihre Krankenversicherung mit der Bitte um Unterstützung, einen dringlichen Kassentherapieplatz zu bekommen. Sie benötigen den Einschreibenbeleg für den Kostenerstattungsantrag. Ihre Versicherung sendet Ihnen eine Liste mit Kassentherapeuten, die vermutlich einen Therapieplatz zur Verfügung stellen können. Benutzen Sie dann die Ihnen zugesandte Liste, indem Sie diese Kassentherapeuten kontaktieren. Ohne Beleg von Anfrage bei der Versicherung, kein Kostenerstattungsverfahren.
2.- Kontaktieren Siedie TSS Terminservicestelle der KV Hamburg 040 / 55 55 02 00. Lassen Sie sich dort gegebenenfalls schriftlich belegen, dass die TSS für Sie keinen Termin für eine Sprechstunde bei einem Kassentherapeuten finden konnte. Hiermit hätten Sie den Beleg für Ihren Antrag auf Kostenerstattungsverfahren wegen Systemversagen. Wenn die TSS Ihnen einen Termin für eine Sprechstunde bei einer Kassenpraxis vermitteln könnte, dann kontaktieren Sie diese Kassenpraxis telefonisch oder per E-Mail und fragen Sie im Voraus dort ob dort bei Bedarf und Passung die Möglichkeit zu einer Behandlung bestehen würde. Wenn ja, dann nehmen Sie die Sprechstunde wahr. Eventuell haben Sie dort viel Glück und bekommen einen Therapieplatz. Wenn nicht, dann bekommen Sie dort im persönlichen Erstgespräch ein PTV11-Formular (Dringlichkeitsbescheinigung) von der Kassenpraxis. Dort bescheinigt die Kassenpraxis die Dringlichkeit einer Psychotherapie. Sie benötigen dieses Formular für den Kostenerstattungsantrag. Ohne PTV11-Formular, kein Kostenerstattungsantrag. Um einen Antrag auf Kostenerstattung einreichen zu können, muss im PTV11 folgendes angekreuzt werden: - AMBULANTE PSYCHOTHERAPIE. Und: - ZEITNAH ERFORDERLICH. Normalerweise sollte dieses für ein Kostenerstattungsantrag ausreichen. Jedoch verlangen viele Versicherungen zusätzlich, dass auch sofortige AKUTBEHANDLUNG angekreuzt wird. Wenn der Therapeut oder die Therapeutin auch AKUTBEHANDLUNG ankreuzen würde, dann kontaktieren Sie mit diesem PTV11-Formular wieder die TSS Terminservicestelle der KV Hamburg 040 / 55 55 02 00, damit diese Ihnen einen Platz für eine sofortige Akutbehandlung bei einer Kassenpraxis oder in einem Krankenhaus diese sofortige Akutbehandlung vermitteln würde. Kontaktieren Sie dann im Voraus die Kassenpraxis telefonisch oder per E-Mail und fragen dort, ob bei Bedarf und Passung die Möglichkeit zu einer sofortigen Akutbehandlung bestehen würde. Wenn nicht, dann haben Sie hiermit den Beleg für den Antrag auf Kostenerstattungsverfahren wegen Systemversagen.
- Sie können während dieser ganzen Zeit auch selbständig Kassenpraxen telefonisch und per E-Mail kontaktieren und dort fragen, ob bei Bedarf und Passung dort eine sofortige Psychotherapie angeboten werden könnte. Schreiben Sie eine Liste mit Kontaktdatum und Antwort.
- Sie können gegebenenfalls auch von Ihren Medizinern (Hausarztpraxis, Facharztpraxis) Konsiliarberichte bekommen, womit auch eine medizinische Dringlichkeit bescheinigt wird. Viele MedizinerInnen weisen Ihre PatientInnen unbedingt an den Psychotherapeuten aus medizinischen Gründen.
- Sie nehmen danach ein finanziell selbstgetragenes kostenpflichtiges (100 Euro nach Gebührenordnung für Psychotherapeuten) Erstgespräch in meiner Psychotherapiepraxis wahr und bringen die oberen Dokumente mit. In meiner Praxis brauchen Sie keine Überweisung von Ihrem Arzt und Krankenversichertenkarte, weil meine eine Privatpraxis ist und Sie jede Leistung selber zahlen. Wenn später dann die Krankenkasse Ihren Antrag auf Kostenerstattung bewilligen würde, wäre Ihre Versicherung laut dem Kostenerstattungsgesetz dazu verpflichtet, Ihnen ALLE ENTSTANDENEN KOSTEN zurückerstatten. Kein Telefonat mit dem Therapeuten könnte dieses persönliches Gespräch mit dem Therapeuten ersetzen. Zur Terminvereinbarung für unser Erstgespräch bitte auf Anfrage hier in meiner Webseite klicken und ausfüllen.
.- Wenn wir beide nach dem Kennenlernen zusammen arbeiten wollen und bei Ihnen eine psychische oder psychosomatische Störung besteht (Bedarf) und diese dringlich ist, dann schreiben wir einen Kostenerstattungsantrag an Ihre gesetzliche Krankenversicherung. Erklärung: Bevor Sie in meiner Praxis die Behandlungsphase nach dem Kostenerstattungsgesetz starten, müssen Sie zuerst Ihre Kasse mit der dringlichen Beantragung eines Therapieplatzes konfrontieren.
Innerhalb von maximal drei Wochen muss die gesetzliche Krankenversicherung einen Antrag auf Kostenerstattung antworten (Siehe Kostenerstattungsgesetz).
Nach den drei (bzw. fünf Wochen wenn die Kasse Ihnen mitteilt, dass Ihr Antrag an den MDK Medizinischen Dienst zur Begutachtung der Antragsunterlagen weitergeleitet wird), dürfen Sie kostenerstattungsfähige probatorische Stunden bei mir wahrnehmen.
Sie haben Recht auf die Rückerstattung der Kosten in der entstandenen Höhe und auch nach GOÄ. Dieses bestätigt das Gesundheitsministerium:
http://www.bptk.de/uploads/media/20160718_antwort_bundesregierung_kostenerstattung.pdf
kassenwatch.de/hinweise-fuer-patientinnen/
Kassenwatch.de richtet sich an PsychotherapeutInnen, die PatientInnen im Rahmen der sog. Kostenerstattung behandeln.
Für PatientInnen haben wir auf dieser Seite einige Hinweise zusammengestellt, falls Sie planen, eine Psychotherapie in der Kostenerstattung zu beantragen oder diese nicht von der Krankenkasse bewilligt wurde.
Bitte machen Sie auch Ihre/n PsychotherapeutIn auf Kassenwatch.de aufmerksam! Sobald das Meldesystem startet, können PsychotherapeutInnen die Umgehensweise der Kassen mit Anträgen anonym eintragen und sich mit JuristInnen und KollegInnen über das weitere Vorgehen beraten.
Das Team von Kassenwatch
Die Krankenkasse teilte mir mit, Kostenerstattung gebe es bei ihr nicht mehr und ein Antrag sei aussichtslos. Stimmt das?
Nein! Die gesetzliche Grundlage für die Therapie in der Kostenerstattung (§ 13 Abs. 3 SGB V) gilt nach wie vor. Sie haben als PatientIn unter bestimmten Voraussetzungen (nicht grundsätzlich) einen Anspruch auf die Erstattung einer selbstbeschafften Leistung (z. B. eine Psychotherapie in einer Privatpraxis). Die hierfür erforderlichen Unterlagen können je nach Krankenkasse unterschiedlich sein. Fragen Sie daher genau nach, welche Vorgaben bei Ihrer Krankenkasse gelten.
Die Krankenkasse hat mir eine Therapeutin/einen Therapeuten mit Kassensitz vorgeschlagen, welche/r jedoch keinen Therapieplatz für mich hat. Wie soll ich mich verhalten?
Bitten Sie die vorgeschlagene Therapeutin/den Therapeuten darum, dies (schriftlich) gegenüber der Krankenkasse zu bestätigen und halten Sie Ihren Antrag bzw. Widerspruch aufrecht.
Was kann ich tun, wenn die Krankenkasse fehlende Unterlagen kurz vor Fristablauf anfordert?
Die Krankenkasse hat bei Einschaltung eines Gutachters fünf, ansonsten drei Wochen Zeit, über Ihren Antrag zu entscheiden. Bei Einreichung der Unterlagen sollte genau auf deren Vollständigkeit geachtet werden. Es wird dringend empfohlen, den Antrag persönlich einzureichen und sich dies mit Datum quittieren lassen (Alternative: Einschreiben). Eventuell lohnt es sich, direkt mehr Unterlagen beizulegen, z. B. den Konsiliarbericht des Haus- oder Kinderarztes bei der Beantragung der ersten sog. probatorischen Sitzungen, welcher normalerweise erst später notwendig ist. Denn: Fehlen aus Sicht der Krankenkasse Unterlagen, sieht sie sich unter Umständen nicht mehr an die Frist von drei bzw. fünf Wochen gebunden.
Die Krankenkasse meldet sich länger als fünf Wochen nicht. Wie gehe ich weiter vor?
Sie sollten noch einige Tage abwarten und dann erwägen, eine Therapiebewilligung über die sog. „Genehmigungsfiktion“ zu erwirken. Diese besagt, dass ein Kostenträger innerhalb von spätestens fünf Wochen bei Einschaltung eines Gutachters und drei Wochen ohne Gutachterverfahren über einen Antrag zu entscheiden hat. Tut er dies nicht und kann die Kasse keinen hinreichenden Grund für die Verzögerung nennen, kann man als PatientIn davon ausgehen, dass die Leistung als bewilligt gilt. Dies sollten Sie der Krankenkasse schriftlich mitteilen und unbedingt um eine schriftliche Bestätigung bitten.
Nähere Informationen: https://www.aerzteblatt.de/archiv/179500/Genehmigungsfiktion-bei-psychotherapeutischen-Leistungen
Die Krankenkasse verweist auf die Terminservicesstelle, obwohl ich schon eine Sprechstunde besucht und dort ein Formular erhalten habe, auf dem mein Bedarf festgestellt wurde. Was kann ich tun?
Sie rufen im Rahmen Ihrer Mitwirkungspflicht umgehend die Terminservicestelle an. Diese hat die Aufgabe, Ihnen innerhalb von vier Wochen einen Termin bei einem niedergelassenen Psychotherapeuten bzw. einer Psychotherapeutin zu vermitteln, welche/r in maximal 30 Minuten mit öffentlichen Verkehrsmitteln zu erreichen ist. Kann diese/r Ihnen einen Therapieplatz anbieten, besteht kein Anspruch auf die Behandlung in der Kostenerstattung. Scheitert der Vermittlungsversuch jedoch, so können Sie bei der Krankenkasse Widerspruch einlegen.
Die Krankenkasse lehnt den Antrag ab – Und jetzt?
Bestehen Sie immer auf einem schriftlichen Ablehnungsbescheid (Bescheid = erkennbar an Rechtsbehelfsbelehrung am Ende des Schreibens)! Danach sind die folgenden Handlungsoptionen möglich:
Widerspruchsstelle oder -ausschuss der Krankenkasse bemühen Frist für einen Widerspruch: Ein Monat (ev. spezialisierte Anwaltskanzlei konsultieren)
Abwägen: Brief an Vorstand der Krankenkasse oder Beschwerde an das Bundesversicherungsamt?
Klage vor dem Sozialgericht. Kostenlos, jedoch langwierige Verfahren.
In Einzelfällen kann es sinnvoll sein, nach einer Ablehnung einfach einen neuen Antrag zu stellen (z. B. wenn kein Widerspruch eingelegt wurde, die Suche nach einem Therapieplatz aber weiterhin aussichtslos ist). Dies ist zum Beispiel dann sinnvoll, wenn sich in der Zwischenzeit neue Aspekte ergeben haben, die im ersten Antrag an die Kasse noch keine Rolle spielten. Ein neuer Antrag ist bei fortbestehender Erkrankung jederzeit möglich.
Sozialverband VdK: Rechtsberatung gegen geringe Mitgliedsgebühr (in der Regel 6 € pro Monat, Mitgliedschaft im VdK jederzeit kündbar)
UPD (Unabhängige Patientenberatung). Die UPD bietet Beratung für PatientInnen an und hat auch einen Beratungsschwerpunkt für das Thema Psychotherapie in der Kostenerstattung
Juristische Unterstützung: Einige Rechtsanwaltskanzleien haben sich auf Widerspruchsverfahren in der Kostenerstattung spezialisiert und übernehmen den Schriftverkehr mit der Krankenkasse. Bitte die Anwaltskosten vorab erfragen. Das Klageverfahren vor dem Sozialgericht selbst ist kostenfrei!
Impressum: Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie – Berufsverband Psychosoziale Berufe (DGVT-BV) e. V. Bundesgeschäftsstelle, Corrensstraße 44, 72076 Tübingen, Telefon 07071 9434-10
Kostenerstattung: Die Krankenkasse muss ihrer Beratungspflicht bei der Suche nach einem Therapieplatz nachkommen
Telefon 030 2350090 Fax 030 23500944 bgst@dptv.de www.dptv.de
Gelingt es einer Versicherten mit den ihr individuell zumutbaren Anstrengungen nicht, für eine medizinisch erforderliche psychotherapeutische Behandlung einen zugelassenen und behandlungsbereiten Leistungserbringer in einer für sie zumutbaren Zeit und Entfernung zu finden, ist die Krankenkasse verpflichtet, sie aktiv bei der Suche zu unterstützen. Kommt sie dieser Verpflichtung nicht ausreichend nach, kann sich hieraus ein die Inanspruchnahme eines
nicht zugelassenen (approbierten) Leistungserbringers rechtfertigendes Systemversagen ergeben.
Dies hat das Sozialgericht (SG) Berlin mit Urteil vom 9. April 2018 (Az.: S 81 KR 1002/17) entschieden.
Die 1992 geborene und bei der Beklagten gesetzlich versicherte Klägerin leidet unter einer mittelgradigen, rezidivierenden depressiven Störung.
Mit Schreiben vom Januar 2017 stellte die Klägerin einen Antrag auf ambulante Psychotherapie und Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünf (SGB V) bei der Psychotherapeutin O. S., die approbierte Psychotherapeutin in den Richtlinienverfahren ist aber keine Zulassung zur vertragspsychotherpeutischen Versorgung besitzt.
Die Klägerin gab in ihrem Antrag an, sich zwischen dem 9. und 16. Januar 2017 vergeblich um einen Termin bei sechs verschiedenen Psychotherapeuten bemüht zu haben. Bei Frau S bestehe die Möglichkeit, kurzfristig einen Termin zu bekommen. Eine dreimonatige Wartezeit sei ihr wegen der deutlichen Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes nicht zumutbar. Dem Antrag beigefügt war eine Bescheinigung ihres Facharztes für Allgemeinmedizin, der die Notwendigkeit einer Therapie bestätigte. Auch die Psychotherapeutin wandte sich mit einem Schreiben an die Krankenkasse und teilte mit, dass sie nach EBM abrechne.
Die Beklagte lehnte den Antrag auf Kostenzusage ab und verwies auf die Möglichkeiten der Suche nach zugelassenen Leistungserbringer über die Internetseiten der Psychotherapeutenkammer Berlin.
Gegen diesen ablehnenden Bescheid legte die Klägerin Widerspruch ein. Sie machte geltend, dass es sich bei den von der Beklagten angegebenen zugelassenen Psychotheraepeuten überwiegend um Verhaltenstherapeuten handele, sie jedoch eine psychoanalytische Therapie benötige. Überdies sei kein einziger Therapeut persönlich erreichbar gewesen. Eine Psychoanalyse bei einem männlichen Therapeuten sei ihr nicht möglich und eine Fahrtzeit von bis zu 90 Minuten nicht zumutbar. Zwischen dem 9. und 10. April versuchte die Klägerin vergeblich elf weitere Psychotherapeuten persönlich zu erreichen.
Die Beklagte wies den Widerspruch mit der Begründung zurück, dass kein Fall der Kostenerstattung vorliege, woraufhin die Klägerin am 24. Mai 2017 Klage erhob.
Das SG gab der Klage überwiegend statt und verpflichtete die Krankenkasse zur Kostenerstattung aufgrund Systemversagens gemäß § 13 Abs. 3 SGB V. Ein solches Systemversagen komme auch in Betracht, wenn die Versicherten aufgrund unzureichender Beratung oder Aufklärung durch die Krankenkasse (§§ 13, 14 SGB I). gezwungen war bzw. ist, sich die Leistung selbst zu beschaffen.
Welche Anstrengungen den Versicherten auf der Suche nach einem Therapieplatz zumutbar seien und die Inanspruchnahme welcher Leistungserbringer ihnen in Bezug auf Fahrtwege, Wartezeiten und sonstige Umstände zugemutet werden könnten, ließe sich nur anhand des jeweiligen Einzelfalls beurteilen.
Dabei sei im Blick zu behalten, dass durch die extensive Einbeziehung nicht zugelassener Leistungserbringer in die Versorgung der Versicherten der GKV die Gefahr bestehe, dass die gesetzlichen Regelungen zur Bedarfsplanung unterlaufen würden. Dies spreche dafür, ein Systemversagen nur unter restriktiven Voraussetzungen anzuwenden. Andererseits liegen die Gründe dafür, warum es nur schwer möglich sei einen zeitnahen Termin für eine Behandlung zubekommen (z.B. „faktische Unterversorgung, unzureichendeKoordinierung freier Kapazitäten, teilweise Nichterfüllung des Versorgungsauftrages durch Leistungserbringer), außerhalb des Einflussbereichs der Versicherten selbst, sondern im Verantwortungsbereich der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigungen.
Im Hinblick auf die Zumutbarkeit der Inanspruchnahme bestimmter Leistungserbringer seien bei Vorliegen einer akuten und schwerwiegenden psychischen Erkrankung nur verhältnismäßig geringe Wartezeiten zumutbar, während im Normalfall für eine Richtlinientherapie ein Zeitraum von bis zu drei Monaten noch vertretbar erscheine.Fahrtzeiten bis zu einer Stunde (max 25 km) seien im Normalfall zumutbar, wobei der Therapeutenauswahl eine besondere Bedeutung zukomme. Im Normalfall könnten jedoch nicht mehr als 20 oder 30 erfolglose Anfragen abverlangt werden. Die Versicherten seien (zumindest derzeit) bei einem zweifelhaften Anspruch auf Richtlinientherapie nicht auf die Terminservicestellen zu verweisen.
Wenden sich die Versicherten an ihre Krankenkasse und machen sie glaubhaft geltend, bei einer größeren Anzahl von Leistungserbringern nach freien Kapazitäten gesucht zu haben, müsse die Krankenkasse von sich aus tätig werden und bei der Therapeutensuche unterstützen, in dem sie von sich aus mit zugelassenen Leistungserbringern in Kontakt tritt. „Sie kann sich hierbei ihrer Verantwortung, für eine zeitnahe Versorgung der Versicherten mit notwendigen medizinischen Leistungen Sorge zu tragen (vgl. auch § 17 Abs. 1 Nrn. 1 und 2 SGB I) auch nicht
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durch einen Hinweis auf den Grundsatz der freien Arzt- bzw. Therapeutenwahl (§ 76 Abs. 1 Satz 1 SGB V) entziehen.“
Die Voraussetzungen des Systemversagens liegen nach der Überzeugung des Gerichts im vorliegenden Fall vor:
- Die Klägerin benötige eine psychotherapeutische Behandlung und habe sich erfolglos an 23 zugelassene Psychotherepeuten gewandt.
- Die Klägerin habe sich auch nicht unerlaubterweise auf einen Behandler festgelegt, sondern wollte überhaupt eine Therapie und war an der Suche nach einem geeigneten zugelassenen Leistungserbringer aktiv beteiligt.
- Die Beklagte habe zuletzt im Klageverfahren überhaupt keine Leistungserbringer genannt, an die sich die Klägerin hätte wenden können.
Obwohl die Entscheidung des Gerichts für die Patientin in diesem Fall positiv ausgefallen ist, bedeutet es keinen Grund allzu optimistisch in die Zukunft der Kostenerstattung zu blicken. Das Gericht stellt zwar klar, dass die Krankenkasse von sich aus tätig werden und die Versicherten bei der Therapeutensuche aktiv unterstützten muss, indem sie etwa mit zugelassenen Leistungserbringern in Kontakt tritt und freie Kapazitäten erfragt. Deutlich verweist das Gericht jedoch auf die restriktiven Voraussetzungen der Kostenerstattung, und dass die Regelungen zur Bedarfsplanung durch Kostenerstattung unterlaufen werden.
Viel interessanter ist jedoch, dass zum Zeitpunkt, in dem die Versicherte sich um einen Therapieplatz bemühte, die neue Psychotherapie- Richtlinie noch nicht in Kraft getreten war und es zu diesem Zeitpunkt die Akutbehandlung und die Sprechstunde schlichtweg nicht gab. Zum jetzigen Zeitpunkt haben es die Krankenkassen leichter, ihrer Mitwirkungspflicht aus dem § 13 Abs. 1 SGB V nachzukommen, nämlich indem sie auf die Sprechstunde verweisen. Noch leichter wird es durch
die aktuelle Entscheidung des Bundesschiedsamts, das erst kürzlich entschieden hat, dass die Probatorik ebenfalls durch die Terminservicestellen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vermittelt werden soll. Es ist deshalb sehr zweifelhaft, ob das Gericht unter den heutigen Bedingungen gleich entscheiden würde.
Auch ist anzunehmen, dass eine Patientin, die eine Behandlung bei einer Verhaltenstherapeutin beantragt hätte, vermutlich deutlich schlechtere Chancen gehabt hätte. Das Gericht betont, dass die von der Kasse vorgeschlagenen verhaltenstherapeutisch tätigen Vertragspsychotherapeuten deshalb abgelehnt werden durften, weil die Indikation für eine psychoanalytische Behandlung gestellt worden war.
Gleichzeitig lässt sich anhand des Urteils auch erkennen, weshalb wir Patient/innen empfehlen, sich bei der Suche nach einem
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Behandlungsplatz immer erst regelhaft an ihre Krankenkasse zu wenden und dort um Unterstützung zu bitten, d. h. Kostenerstattung nur zu beantragen, wenn auch der Versuch bei der Krankenkasse und über herkömmliche Datenbanken / Listen bei der Suche erfolglos war.
https://www.tagesschau.de/inland/psychotherapeuten-kassenpatienten-101.html
Therapieplätze für Psychotherapie sind in Deutschland häufig Mangelware. Wer wegen eines seelischen Leidens psychologische Hilfe sucht, muss oft sechs Monate oder länger warten.
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DPtV Kostenerstattung 2018 aktuell.pdf
... Gleichzeitig verwehren die Kassen Patienten immer öfter eine Behandlung bei privaten, ebenso qualifizierten Therapeuten. Dabei steht dieser Weg den Betroffenen rechtlich zu.
Seit 2017 können Menschen in psychischen Krisen schneller ein Gespräch beim Psychotherapeuten führen. Doch die Wartezeiten für eine Behandlung haben sich mitunter deutlich verlängert....
Kürzlich hat sogar prominent die Tagesschau über ein aktuelles Urteil des Bundessozialgerichts berichtet, wonach ein Antrag auf Kostenerstattung als genehmigt gilt, wenn die Krankenkasse nicht nach drei bzw. 5 Wochen geantwortet hat. Für eine Psychotherapie hatte das das Bundessozialgericht bereits im März 2016 entschieden, Urteil vom 8.3.2016, B 1 KR 25/15 R ( Siehe auch VPP Aktuell, Heft 31, Dezember 2015, Seite 16), genau genommen dort für einen Verlängerungsantrag.
Die seit 2013 mit dem Patientenrechtegesetz geregelte Genehmigungsfiktion bei Anträgen auf Kostenerstattung (§ 13 Abs.3a SGB V) hat bereits für viele Gerichtsverfahren gesorgt, anscheinend bereiten die Fristen den Krankenkassenverwaltungen Probleme. Weitgehend steht gegen den Widerstand der Krankenkassen die Genehmigungsfiktion. Diverse Versuche der Krankenkassen diese Regelung zu relativieren, sind überwiegend erfolglos geblieben.
Trotzdem kann diese Rechtslage in der Praxis nicht ganz ihre Wirkung entfalten. Denn Krankenkassen bestätigen ungern die Genehmigungsfiktion oder widersprechen ihr gleich. Bisweilen wird von Krankenkassen behauptet, Anträge seien nicht eingegangen oder die Unterlagen seien unvollständig gewesen. Aber schon das Schweigen der Krankenkasse, auch auf Nachfrage, verunsichert Patienten und ihre Behandler, die befürchten, letztlich vielleicht doch keine Kostenerstattung zu bekommen. Nicht nur mittellose Patienten trauen sich dann nicht, die Psychotherapie zu machen, auch weil ihnen ihre Psychotherapeuten die Kostenerstattung nicht zweifelsfrei garantieren können. Deshalb wäre es wünschenswert, wenn Krankenkassen auch verpflichtet werden, die Rechtswirkung der Genehmigungsfiktion zeitnah schriftlich zu bestätigen.
VPP Aktuell Seite 16
Die zulässige Revision der beklagten KK ist unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Das LSG hat die Beklagte im Ergebnis zu Recht verurteilt, dem Kläger 2200 Euro zu zahlen. Die Voraussetzungen des geltend gemachten Erstattungsanspruchs gemäß § 13 Abs 3a S 7 SGB V (in der seit 26.2.2013 geltenden Fassung des Art 2 Nr 1 des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten <PatRVerbG? vom 20.2.2013, BGBl I 277) sind erfüllt. Der Anwendungsbereich der Regelung ist eröffnet (dazu 1.). Die vom Kläger beantragten - hier nur noch streitigen - 24 Sitzungen tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie gelten als von der Beklagten genehmigt (dazu 2.). Der Kläger beschaffte sich daraufhin die erforderliche Leistung selbst. Hierdurch entstanden ihm 2200 Euro Kosten (dazu 3.).
Psychotherapie - Kostenerstattung
Berlin, 21. Februar 2018. Umfrageergebnisse der Deutschen Psychotherapeuten-
Vereinigung (DPtV) zeigen: Gesetzliche Krankenkassen lehnen seit Inkrafttreten
der neuen Psychotherapie-Richtlinie (1. April 2017) vermehrt Anträge auf eine
Übernahme der Kosten fu?r benötigte ambulante Psychotherapien ab. Dies,
obwohl das Sozialgesetzbuch V (SGB V) in § 13 Abs. 3 eindeutig regelt: „Konnte
die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen
oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten
fu?r die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der
Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung
notwendig war“.
„Durch dieses Vorgehen werden die Patientinnen und Patienten daran gehindert,
möglichst bald eine Psychotherapie zu beginnen. Außerdem verlangen einige Kassen,
dass die Betroffenen eine psychotherapeutische Sprechstunde durchlaufen, obwohl
dies erst im April 2018 verpflichtend fu?r die Patienten wird. Viele Kassen blockieren
damit eine Behandlung, obwohl seit langem bekannt ist, dass nicht ausreichend
Psychotherapeuten im GKV-System tätig sind“, berichtet Dipl.-Psych. Kerstin Sude,
stellvertretende Bundesvorsitzende der Deutschen PsychotherapeutenVereinigung.
Die DPtV-Umfrage zeigt: Seit dem 1. April 2017 wurden deutlich weniger Anträge zur
Psychotherapie u?ber Kostenerstattung genehmigt als in den davor liegenden
Zeiträumen. „Die langen Wartezeiten auf einen Therapieplatz bestehen weiter und die
Lage wird zunehmend verschärft, wenn die Kassen keine Kostenerstattung mehr
bewilligen. Wir raten den Betroffenen, mit rechtlichen Schritten dagegen vorzugehen“,
betont Kerstin Sude.
Der DPtV liegen durch die Mitgliederumfrage aktuelle Daten vor. 422 in Privatpraxen
niedergelassene Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten beteiligten sich an der
Umfrage, besonders viele aus den Bundesländern Hamburg, Berlin und Nordrhein-
Die Ausku?nfte der Krankenkasse an ihre Versicherten entsprechen nicht immer der
tatsächlichen Rechtslage. So berichten 63 Prozent der 422 Psychotherapeuten, dass
der Antrag auf Kostenerstattung mit dem Verweis abgelehnt wurde, dass seit 2017
Terminservicestellen (TSS) Therapien vermitteln. Das ist falsch: Die TSS haben die
Aufgabe, innerhalb von vier Wochen einen ersten Sprechstunden-Termin oder eine
dringende Akutbehandlung zu vermitteln. Damit ist aber noch kein Therapieplatz
47 Prozent der Befragten gaben an, dass den Patienten mitgeteilt werde, dass
Kostenerstattung seit dem 1.April 2017 gar nicht mehr „existiere“; 41 Prozent
berichteten, dass die Kassen auf die Option einer Akutbehandlung verweisen, doch ist
dies keine Richtlinien-Psychotherapie. Auch sagten 40 Prozent der Befragten aus,
dass ihren Patienten von Kassen mitgeteilt wurde, dass Wartezeiten zumutbar seien,
obwohl in der Regel eine Dringlichkeitsbescheinigung von einem Arzt oder
Psychotherapeuten vorlag. 14 Prozent der Befragten gaben an, dass als Alternative auf
stationäre Behandlung verwiesen wurde.
„Die hohen Nachfragezahlen zeigen, dass mehr Psychotherapie gebraucht wird, als im
System angeboten wird. Die fu?r die Patienten beste Lösung wäre es, mehr
Psychotherapeuten eine Kassenzulassung zu ermöglichen. Bis dahin wird die
Möglichkeit, Psychotherapie per Kostenerstattung zu erhalten, dringend benötigt. Wir
fordern die Krankenkassen und den Gesetzgeber auf, hier endlich zu handeln“,
bekräftigt Sude.
? Sozialgesetzbuch (SGB) Fu?nftes Buch (V) § 13 Abs. 3
(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen
oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten fu?r die
selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der
entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten fu?r
selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch
werden nach § 15 des Neunten Buches erstattet.
Erstattung der Kosten einer Psychotherapiebehandlung durch Krankenkasse?Der Fall:
Mit Schreiben vom 25. Januar 2017 stellte eine Frau (die spätere Klägerin), die unter einer rezidivierenden depressiven Störung leidet, bei ihrer gesetzlichen Krankenversicherung (die spätere Beklagte) einen Antrag auf ambulante Psychotherapie und Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V bei der Psychotherapeutin O. S.
Frau S. ist eine approbierte Psychotherapeutin in den Richtlinienverfahren tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und Psychoanalyse, verfügt jedoch nicht über eine Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung.
In dem Antrag gab die Klägerin an, sie habe sich am 9. und 16. Januar 2017 vergeblich um einen ersten Termin bei sechs verschiedenen zugelassenen (namentlich benannten) Psychotherapeuten bemüht. Bei Frau S. bestehe die Möglichkeit, kurzfristig mit der Behandlung zu beginnen. Eine dreimonatige Wartezeit auf einen Therapieplatz sei ihr wegen der deutlichen Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes nicht zumutbar. Dem Antrag beigefügt war überdies eine Bescheinigung des Facharztes für Allgemeinmedizin Dr. J. über die Notwendigkeit einer Psychotherapie. Mit Schreiben vom 27. Januar 2017 unterstützte die Psychotherapeutin S. den Antrag der Klägerin und teilte mit, dass sie nach EBM abrechne.
Mit Bescheid vom 3. Februar 2017 lehnte die Beklagte eine Kostenzusage für eine außergerichtliche Psychotherapie ab. Zugleich verwies sie auf die Möglichkeiten der Suche nach einem zugelassenen Leistungserbringer über die Internetseiten der Beigeladenen und über die Psychotherapeutenkammer Berlin. Die Beklagte benannte zudem acht zugelassene Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, die freie Therapieplätze gemeldet hätten.
Hiergegen legte die Klägerin Widerspruch ein. Sie übersandte unter anderem eine "Ärztliche Bescheinigung über die Dringlichkeit und Unaufschiebbarkeit einer Psychotherapie" des Arztes für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. B. Zudem machte sie geltend, bei den von der Beklagten angegebenen zugelassenen Psychotherapeuten habe es sich überwiegend um Verhaltenstherapeuten gehandelt, sie benötige jedoch eine psychoanalytische Therapie. Überdies sei kein einziger der angegebenen Therapeuten persönlich erreichbar gewesen. Eine Psychoanalyse bei einem männlichen Therapeuten komme bei ihr aus kulturellen Gründen nicht in Betracht und eine Fahrzeit von bis zu 90 Minuten zur Therapie sei ihr in Anbetracht ihrer Berufstätigkeit nicht zumutbar. Im April 2017 übersandte die Klägerin eine weitere Liste mit den Namen und Anschriften von elf zugelassenen Psychotherapeutinnen, bei denen sie sich am 9. und 10. April 2017 vergeblich um einen Termin bemüht habe. Die Therapeutinnen hätten lange Wartezeiten gehabt, seien nicht erreichbar gewesen oder hätten keine freien Therapieplätze gehabt oder nur eine Therapie im Kostenerstattungsverfahren angeboten. Überdies habe sich ihre gesundheitliche Lage weiter zugespitzt.
Das Sozialgericht gab der Klage - nach einer teilweisen außergerichtlichen Einigung zwischen der Klägerin und der Kasse - im wesentlichen statt und verpflichtete die Kasse zur Übernahme der Kosten für vier probatorische Sitzungen im Wege der Kostenerstattung. Es liege hier ein Systemversagen vor und daher habe die Klägerin das Recht, sich die Leistungen selbst zu beschaffen und sich die Kosten dann von der Kasse erstatten zu lassen.
Maßgeblich waren dabei folgende Erwägungen:
Im Hinblick auf die Zumutbarkeit der Inanspruchnahme bestimmter Leistungserbringer werden etwa bei Vorliegen einer akuten und schwerwiegenden psychischen Erkrankung nur verhältnismäßig geringe Wartezeiten zumutbar sein, während im Normalfall für eine Richtlinienpsychotherapie ein Zeitraum von bis zu drei Monaten noch vertretbar erscheint
Im Normalfall werden Fahrwege von bis zu einer Stunde aber sicher zumutbar sein
den Versicherten können im Normalfall nicht mehr als 20 oder 30 erfolglose Anfragen abverlangt werden
An die von der Kassenärztlichen Vereinigung gemäß § 75 Abs. 1a SGB V einzurichtende Terminservicestelle müssen sich Versicherte bei nicht zweifelhaften Anspruch auf eine Richtlinienpsychotherapie nicht wenden
Wendet sich der Versicherte an seine Krankenkasse und macht er glaubhaft geltend, bei einer größeren Anzahl von (zumutbaren) Leistungserbringern erfolglos nach freien Kapazitäten gesucht zu haben, muss die Krankenkasse von sich aus tätig werden und den Versicherten bei der Therapeutensuche aktiv unterstützen, indem sie etwa von sich aus mit zugelassenen Leistungserbringern in Kontakt tritt und nach freien Kapazitäten fragt. Sie kann sich hierbei ihrer Verantwortung, für eine zeitnahe Versorgung der Versicherten mit notwendigen medizinischen Leistungen Sorge zu tragen (vgl. auch § 17 Abs. 1 Nrn. 1 und 2 SGB I) auch nicht durch einen Hinweis auf den Grundsatz der freien Arzt- bzw. Therapeutenwahl (§ 76 Abs. 1 Satz 1 SGB V) entziehen
Die Klägerin benötigt nach den vorliegenden medizinischen Unterlagen grundsätzlich eine psychotherapeutische Behandlung
Die Klägerin hat sich von sich aus erfolglos an insgesamt 23 zugelassene Psychotherapeutinnen und auch Psychotherapeuten gewandt. Soweit diese für sie geeignet waren, hat sich die Klägerin überdies auch erfolglos an die von der Beklagten benannten Leistungserbringer gewandt. Diese schieden jedoch überwiegend bereits deshalb aus, weil und soweit es sich – was die Beklagte nicht bestreitet – ausschließlich um Verhaltenstherapeuten handelte, bei der Klägerin jedoch eine psychoanalytische Therapie indiziert ist
Die Klägerin hat sich auch nicht unerlaubterweise auf einen Behandler festgelegt, sondern wollte überhaupt eine Therapeutin oder einen Therapeuten finden und war bereit, an der Suche nach einem geeigneten zugelassenen Leistungserbringer aktiv mitzuwirken, wenn sie hierbei von der Beklagten unterstützt wird
Eben diese Unterstützung haben ihr sowohl die Beklagte als auch die beigeladene Kassenärztliche Bundesvereinigung zumindest im Klageverfahren nahezu vollständig verweigert: Die Beklagte hat sich lediglich bei dem von ihr betriebenen Centrum für Gesundheit nach einem Therapieplatz für die Klägerin erkundigt, zuletzt aber explizit mitgeteilt, dass dort derzeit aus Kapazitätsgründen keine Psychoanalyse für die Klägerin angeboten werden könne. Weitere geeignete und leistungsbereite Leistungserbringer, die der Klägerin zeitnah eine Therapie anbieten können, haben weder die Beklagte noch die Beigeladene benannt, obwohl sie vom Gericht ausdrücklich darum gebeten wurden. Die Beklagte hat sich damit ihrer Sachleistungsverantwortung gegenüber der Klägerin vollständig entzogen, weshalb es dieser schlussendlich auch nicht zum Vorwurf gemacht werden kann, dass ihre Suche zwischenzeitlich die erforderliche Ernsthaftigkeit hat vermissen lassen. Maßgeblicher Zeitpunkt für die Frage, ob ein Systemversagen vorliegt, ist der Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung.
kann man bei diesen Institutionen bekommen: