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Timestamp: 2016-10-24 14:13:59
Document Index: 93287534

Matched Legal Cases: ['BGE', 'Art. 95', 'Art. 106', 'BGE', 'Art. 42', 'Art. 89', 'BGE', 'Art. 27', 'Art. 1', 'Art. 89', 'BGE', 'Art. 66', 'Art. 68']

9C_550/2010 (16.02.2011)
9C_550/2010, 9C_551/2010
9C_550/2010
9C_551/2010
Beschwerden gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Luzern vom 27. Mai 2010.
Der 1943 geborene R.________ ist bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (nachfolgend: Concordia) obligatorisch krankenversichert. Im Mai 2007 stellte er der Concordia einen Kostenvoranschlag f�r eine MRI-Untersuchung im Zentrum X._______ zu, woraufhin diese mit Schreiben vom 26. Juni 2007 Kostengutsprache im Umfang von Fr. 523.85 erteilte. In der Folge fanden am 3. und 6. September 2007 zwei Untersuchungen statt, deren Kosten sich auf insgesamt Fr. 2'341.45 beliefen. Nach weiteren Briefwechseln hielt die Concordia mit Verf�gung vom 9. Juni 2008 fest, in Anwendung der Tarifregelung gem�ss Tarmed k�nne nur der Betrag von Fr. 523.85 verg�tet werden. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Entscheid vom 15. Dezember 2008 ab.
In teilweiser Gutheissung der von R.________ gegen den Einspracheentscheid erhobenen Beschwerde verpflichtete das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, die Concordia mit Entscheid vom 27. Mai 2010, die Kosten der MRI-Untersuchung im Betrag von Fr. 1'768.40 zu �bernehmen.
C. a R.________ l�sst mit dem von ihm beigeladenen Zentrum X.________ Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten f�hren mit den Rechtsbegehren, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides und unter Kosten- und Entsch�digungsfolge habe die Concordia die Gesamtkosten der MRI-Untersuchung vom 3. und 6. September 2007 zu �bernehmen.
C. b Die Concordia f�hrt ebenfalls Beschwerde und beantragt die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides.
C. c R.________ wie auch die Concordia beantragen die Abweisung der Beschwerde der Gegenpartei. Die Vorinstanz schliesst auf Abweisung beider Beschwerden. Das Bundesamt f�r Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Da den zwei Beschwerden derselbe Sachverhalt zugrunde liegt, sich die gleichen Rechtsfragen stellen und die Rechtsmittel den n�mlichen vorinstanzlichen Entscheid betreffen, rechtfertigt es sich, die beiden Verfahren zu vereinigen und in einem einzigen Urteil zu erledigen (BGE 128 V 124 E. 1 S. 126 mit Hinweisen).
Die Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gem�ss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erw�gungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann eine Beschwerde mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begr�ndung abweisen (vgl. BGE 132 II 257 E. 2.5 S. 262; 130 III 136 E. 1.4 S. 140).
Es handelt sich hier um einen Tarifstreit zwischen Versicherer und Leistungserbringer (ausf�hrlich zum Ganzen vgl. Eugster, Bundesgesetz �ber die Krankenversicherung, 2010, S. 544 F. Rz. 10-13). Zudem gilt das System des Tiers garant, da der Versicherte dem Leistungserbringer die Verg�tung der Leistung schuldet. Er hat in diesem Fall gegen�ber dem Versicherer einen Anspruch auf R�ckerstattung (Art. 42 Abs. 1 KVG).
Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht. Es ist auch zust�ndig, wenn die versicherte Person die Verg�tung schuldet; in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten (Art. 89 Abs. 1 und 3 KVG).
Nach der Rechtsprechung bestimmt sich die Zust�ndigkeit des Schiedsgerichts danach, welche Parteien einander in Wirklichkeit gegen�ber stehen. Der Streitgegenstand muss die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen. Als Streitigkeiten im Rahmen des KVG fallen z.B. Honorar- und Tariffragen in Betracht (BGE 131 V 191 E. 2 S. 192 f. mit Hinweisen). Die Voraussetzungen f�r den Vertretungsanspruch vor Schiedsgericht sind hier klar erf�llt. In den Akten (Korrespondenz, Verf�gung, Einspracheentscheid) hat die Beschwerdef�hrerin Concordia mehrfach klar aufgezeigt, welche Kontrahenten in dieser prinzipiellen Tarifstreitigkeit einander gegen�ber stehen. Sie h�tte darum den Versicherten vor dem Schiedsgericht zu vertreten gehabt, anstatt durch Verf�gung an den Versicherten ihre Leistungspflicht �ber den von ihr als gerechtfertigt erachteten Betrag hinaus abzulehnen. Die Vertretung ist eine besondere KV-rechtliche Leistungskategorie, denn die versicherte Person soll im System des Tiers garant davor gesch�tzt werden, die Folgen tragen zu m�ssen, wenn der Arzt tarifwidrig fakturiert, Tarifschutzbestimmungen verletzt oder eine unwirtschaftliche Leistung erbracht hat. Sonst w�rde ein Schutz vor zu hohen verrechneten Tarifen wegfallen, wodurch die Gefahr, dass Leistungserbringer zu hohe Taxen in Rechnung stellen, zunehmen und der Tarifschutz teilweise ausgeh�hlt w�rde. Im System des Tiers garant ist der Krankenversicherer verpflichtet, die versicherte Person im Schiedsgerichtsverfahren gegen den Leistungserbringer zu vertreten, wenn streitig ist, ob dieser zu hohe Rechnungen gestellt hat. Der Krankenversicherer hat auf diesem Wege den Tarifschutz durchzusetzen (Urteil K 129/06 vom 29. Juni 2007 E. 4.3 und 5).
Nach Art. 27 Abs. 1 ATSG sind die Versicherer verpflichtet, die Versicherten �ber ihre Rechte und Pflichten aufzukl�ren. Hier war der Beschwerdef�hrer R.________ sich des ihm gesetzlich garantierten Rechts auf Vertretung vor dem Schiedsgericht durch die Beschwerdef�hrerin Concordia ganz offensichtlich nicht bewusst. Daher w�re es an der Beschwerdef�hrerin Concordia gewesen, sich der Sache anzunehmen, den Versicherten aufzukl�ren und dessen Vertretung im Klageverfahren vor dem Schiedsgericht zu �bernehmen. Dieser Sichtweise steht Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG nicht entgegen, wonach die Bestimmungen des ATSG im Bereich "Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89)" unanwendbar sind. Denn dieser Ausschluss will nach Wortlaut, Systematik sowie Sinn und Zweck nur verhindern, dass das ATSG im Schiedsgerichtsverfahren zur Anwendung gelangt, hingegen nicht, dass der Krankenversicherer die versicherte Person gegebenenfalls auf die M�glichkeit der Einleitung eines Schiedsgerichtsverfahrens und seiner Vertretung (Prozessstandschaft) aufmerksam zu machen hat.
Das Bundesgericht pr�ft von Amtes wegen die formellen G�ltigkeitserfordernisse des Verfahrens, insbesondere auch die Frage, ob die Vorinstanz zu Recht auf die Beschwerde oder Klage eingetreten ist. Hat die Vorinstanz �bersehen, dass es an einer Prozessvoraussetzung fehlte und hat sie materiell entschieden, ist dies im Rechtsmittelverfahren von Amtes wegen zu ber�cksichtigen mit der Folge, dass der angefochtene Entscheid aufgehoben wird (BGE 128 V 89 E. 2a, 125 V 345 E. 1a S. 347, 122 V 320 E. 1 S. 322). Hier hat die Vorinstanz �bersehen, dass es wegen fehlender sachlicher Zust�ndigkeit an einer Prozessvoraussetzung fehlte. Weil sie zu Unrecht auf die Beschwerde eingetreten ist, ist ihr Entscheid aufzuheben. Die Beschwerdef�hrerin Concordia wird den Beschwerdef�hrer R.________ im Leistungsstreit vor dem kantonalen Schiedsgericht zu vertreten haben. Diese Rechtslage ist im Urteil 9C_687/2010 vom 30. Dezember 2010 zusammengefasst worden. An ihr �ndert nichts, dass hier versicherte Person und Leistungserbringer den gleichen Rechtsvertreter bevollm�chtigt haben, offenbar in der Annahme, ihre Interessen seien gleich gelagert, was hier nicht weiter zu er�rtern ist.
Dieses Ergebnis ist als Unterliegen der Beschwerdef�hrerin Concordia zu werten, auch wenn der vorinstanzliche Entscheid aufgehoben wird. Die Gerichtskosten werden daher der Beschwerdef�hrerin Concordia als unterliegender Partei auferlegt (Art. 66 Abs. 1 BGG). Sie hat dem anwaltlich vertretenen Beschwerdef�hrer R.________ �berdies f�r beide Verfahren eine Parteientsch�digung zu bezahlen (Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG).
Der Beigeladenen ist mangels erheblichen Verfahrensaufwandes keine Entsch�digung geschuldet.
Die Verfahren 9C_550/2010 und 9C_551/2010 werden vereinigt.
Die Beschwerden werden in dem Sinne gutgeheissen, als der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, vom 27. Mai 2010, sowie der Einspracheentscheid der Beschwerdef�hrerin Concordia vom 15. Dezember 2008 aufgehoben werden. Die Concordia wird verpflichtet, den Beschwerdef�hrer R.________ im Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht gegen das Zentrum X.________ betreffend Verg�tung f�r die Leistungen vom 3. und 6. September 2007 zu vertreten.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdef�hrerin Concordia auferlegt.
Die Beschwerdef�hrerin Concordia hat den Beschwerdef�hrer R.________ f�r das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 3'000.- zu entsch�digen.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Zentrum X.________, dem Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt f�r Gesundheit schriftlich mitgeteilt.