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Timestamp: 2016-10-27 03:02:34+00:00
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Matched Legal Cases: ['art. 30', 'art. 30', 'art. 30', 'art. 30', 'art. 30', 'art. 56', 'art. 67', 'art. 67', 'art. 98', 'art. 62', 'art. 56', 'art. 67', 'art. 98']

98 V 14437. Arr�t du 25 mai 1972 dans la cause W. contre Caisse-maladie de la F�d�ration suisse des ouvriers sur m�taux et horlogers et Cour de Justice du canton de Gen�ve
Art. 30 et 30bis LAMA. Relations entre les moyens de droit pr�vus par ces normes. Art. 12, 67 et 98 LAMA. - Entreprise t�m�raire et danger extraordinaire: L'exclusion de l'assurance � l'un ou l'autre de ces titres suppose que l'assur� n'a pas �t� totalement incapable de discernement (confirmation de la jurisprudence). - Le refus de toutes prestations � titre de sanction pour faute grave n'est licite que s'il respecte le principe de la proportionnalit�. Faits � partir de page 144
BGE 98 V 144 S. 144
A.- W. a �t� soign� du 25 mai au 8 juin 1970 par le Dr M., psychiatre, pour une d�pression r�actionnelle. Le 19 ao�t 1970, il subit une grave l�sion de la colonne vert�brale, en tombant du 7e �tage de l'immeuble dans lequel il avait son logement. Le pr�nomm� �tait alors en instance de divorce, mais vivait cependant avec sa femme et ses deux fillettes. Comme il mena�ait de tout fracasser dans l'appartement, l'�pouse avait BGE 98 V 144 S. 145appel� la police. A l'arriv�e des agents de la force publique, W., qui �tait assis sur le rebord de la fen�tre de sa chambre � coucher, avait pass� � l'ext�rieur et s'�tait plac� sur une corniche longeant la fa�ade. Il n'avait pas voulu donner suite aux injonctions des gendarmes et des sapeurs-pompiers, venus sur les lieux entre-temps. Il �tait rest� dans cette position pendant pr�s d'une heure, lorsqu'une pi�ce du store � laquelle il se tenait avait soudainement c�d�. D�s�quilibr�, il �tait tomb� dans un fleurier tendu par les sauveteurs. Il avait tout de m�me �t� bless�. Durant son hospitalisation � la Clinique universitaire de chirurgie, l'int�ress� fut soign� par les m�decins de la Polyclinique universitaire de psychiatrie pour une "symptomatologie d�pressive r�actionnelle". Par d�cision du 30 octobre 1970, la Caisse nationale refusa ses prestations, estimant �tre en pr�sence d'une entreprise t�m�raire, voire d'un cas de r�sistance aux organes charg�s de faire respecter l'ordre, donc d'un risque exclu de l'assurance des accidents non professionnels.
B.- W. �tait aussi assur� aupr�s de la Caisse-maladie de la FOMH. L'agence de cette derni�re l'informa en date du 7 mai 1971 qu'elle ne pourrait prendre le cas en charge, en application de ses statuts. Cette communication ne mentionnait pas les voies de droit.
Le pr�nomm�, qui n'�tait pas d'accord avec ce refus, s'adressa directement au Tribunal des assurances en invoquant l'art. 30bis LAMA. Celui-citraita le cas comme un recours, qu'il rejeta par jugement du 8 octobre 1971. Les premiers juges ont retenu en bref que, nonobstant sa profession, le recourant avait bien commis un acte t�m�raire, exclu de la garantie par les statuts de la caisse.
C.- W. a d�f�r� ce jugement au Tribunal f�d�ral des assurances. Il all�gue que le drame qu'il a v�cu ne constituait qu'un �pisode de ses troubles psychiques, lesquels limitaient consid�rablement sa facult� de jugement. Il conclut au versement des prestations l�gales et statutaires sans aucune r�duction.
La caisse-maladie conclut au rejet du recours.
L'Office f�d�ral des assurances sociales a renonc� � formuler une proposition pr�cise.
BGE 98 V 144 S. 146
1. Comme le rel�ve l'Office f�d�ral des assurances sociales dans son pr�avis, la lettre du 7 mai 1971 de l'agence de la caisse-maladie de la FOMH ne constituait pas une d�cision au sens de l'art. 30 al. 1er LAMA. Rien ne s'opposait cependant en l'esp�ce � ce que les premiers juges statuent sur le "recours", l'organe comp�tent de l'administration pour rendre une d�cision ayant confirm� en cours de proc�dure les termes du refus notifi� par la section locale (v. p.ex. ATFA 1968 p. 153; 1967 pp. 57, 131; arr�t Praz du 22 d�cembre 1971 [RO 97 V 194]). Ce serait faire preuve de formalisme excessif que d'imposer � l'assur�, dans de telles circonstances, qu'il exige une d�cision en bonne et due forme dont on sait d'ores et d�j� qu'elle sera attaqu�e en justice. Cela ne signifie toutefois pas que l'on soit en pr�sence d'une action au sens des art. 30 al. 3 ou 30bis al. 1er LAMA, dans une pareille hypoth�se. Une construction de ce genre serait en effet inconciliable avec le syst�me ressortant de l'art. 30 LAMA. On peut, en revanche, se demander si le proc�d� de l'assur�, consistant � s'adresser au juge (en dehors du cas vis� � l'art. 30 al. 3 LAMA) avant d'avoir re�u communication d'une d�cision susceptible de recours, a pour cons�quence de soustraire le litige au pouvoir de d�cision normal de l'administration (v. p.ex. RO 96 V 24; ATFA 1968 p. 117; 1963 p. 179 consid. 5; 1962 p. 157). Cette question souffre de rester ind�cise aujourd'hui. Il semble pourtant qu'une caisse-maladie puisse avoir int�r�t � rendre dans les trente jours une d�cision formelle dont le contenu soit de nature � satisfaire l'assur� et � lui �pargner de poursuivre la proc�dure.
2. Quant au fond, le premier probl�me � examiner est celui de savoir si le dommage r�sultant de l'�v�nement du 19 ao�t 1970 rel�ve d'une maladie ou d'un accident. La distinction est importante. En effet, les statuts de l'intim�e contiennent des r�gles diff�rentes en mati�re d'exclusion de la garantie, selon qu'on est en pr�sence d'une maladie ou, au contraire, d'un accident.
a) Si la caisse assure les accidents, elle ne le fait que dans les limites pr�vues � l'art. 56 des statuts, dont l'alin�a 2 pr�cise qu'elle ne paie "aucune prestation en cas d'accidents selon l'art. 67 LAMA (dangers extraordinaires et entreprises t�m�raires), BGE 98 V 144 S. 147de m�me que lorsque l'assur� est lui-m�me responsable de l'accident dans une forte mesure".
Le Tribunal f�d�ral des assurances a r�cemment jug� que les caisses ne peuvent faire de la faute grave de l'assur� une cause g�n�rale d'exclusion des accidents, s'agissant donc de d�finir l'�tendue du risque d'accident qu'elles assurent. Elles sont en revanche autoris�es � refuser de couvrir des risques objectifs extraordinaires ou clairement d�finis (p.ex. la pratique d'activit�s sportives d�termin�es ou m�me les entreprises t�m�raires au sens de l'art. 67 al. 3 LAMA; arr�t Vernez du 24 janvier 1972 [RO 98 V 8]). Dans ces conditions, la derni�re partie de la r�gle sus-mentionn�e des statuts de l'intim�e est illicite, en tant qu'elle exclut syst�matiquement le versement de toutes prestations d�s que l'assur� "est responsable de l'accident dans une forte mesure". Mais la jurisprudence pr�cit�e n'interdit pas aux caisses-maladie de refuser de cas en cas leurs prestations � titre de sanction pour faute grave, � condition qu'une telle mesure soit compatible, dans l'esp�ce, avec le principe de la proportionnalit� (v. p.ex. RO 96 V 1). La chose est m�me possible en l'absence de r�gle statutaire sur le sujet, a dit la Cour de c�ans dans l'arr�t Vernez, car il s'agit d'un principe g�n�ral du droit des assurances sociales (v. art. 98 LAMA, 7 al. 1er LAM, 7 al. 1er LAI, 18 al. 1er LAVS).
b) Quant au risque de maladie, les statuts de la caisse intim�e ne contiennent aucune clause excluant les affections cons�cutives � un acte pouvant �tre qualifi� d'entreprise t�m�raire. L'art. 62 lit. q dispose cependant que les prestations ne sont pas accord�es "pour les maladies imputables � une faute grave de l'assur�".
Il n'est pas n�cessaire d'examiner aujourd'hui si les caisses reconnues ont la possibilit� de refuser d'intervenir en cas d'entreprise t�m�raire, dans l'assurance-maladie. Il faut par contre d�cider si la disposition statutaire rappel�e ci-dessus est compatible avec le droit f�d�ral, en tant qu'elle exclut de la garantie toute maladie due � une faute grave. Il n'en est rien, vu ce qui a �t� dit dans l'arr�t Vernez. Cela ne veut pas dire qu'un refus de toutes prestations ne soit jamais possible � titre de sanction. Qu'on songe en particulier � l'acte volontaire qui, ne constituant jamais un accident, rel�ve toujours en principe de l'assurance-maladie (v. RO 97 V 1).
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3. En l'esp�ce, il est ind�niable que l'assur� a �t� victime d'un accident. Car il n'est pas douteux que le recourant n'a pas voulu d�lib�r�ment se jeter par la fen�tre et se blesser. S'il a fait une chute, c'est parce qu'une pi�ce du store � laquelle il se tenait a brusquement c�d�. C'est bien l'art. 56 des statuts qu'il faut donc appliquer en l'occurrence. Il e�t pu en aller autrement si, sans �tre incapable de discernement, l'assur� avait saut� par la fen�tre � l'arriv�e des agents de la force publique dans l'intention de mettre fin � ses jours.
Il est vrai que l'assur� all�gue que son cas rel�ve de l'assurance-maladie, parce que son attitude, et la chute qui s'en est suivie, constituaient un �pisode de ses troubles psychiques. Le Tribunal f�d�ral des assurances a cependant d�j� jug� que la nature de l'atteinte � la sant� n'est pas en soi un crit�re pour mettre un sinistre � la charge de l'assurance-maladie plut�t qu'� celle de l'assurance-accidents. C'est la cause imm�diate de cette atteinte et la fa�on dont elle est survenue qui sont d�terminantes. Afin de d�limiter les domaines respectifs des deux branches d'assurance sus-mentionn�es, sans que cela conduise � des lacunes de l'assurance, il faut, a dit la Cour de c�ans, consid�rer comme maladie toute atteinte dommageable � la sant� physique ou psychique qui n'est pas due � un accident ou � ses cons�quences directes. Un �v�nement r�pondant � la d�finition de l'accident ne saurait d�s lors �tre indemnis� comme maladie; il doit l'�tre � titre d'accident (RO 97 V 1).
4. Dans ces conditions, il faut examiner si l'assur� a �t� bless� lors d'une entreprise t�m�raire ou d'une exposition � un danger extraordinaire exclues de l'assurance.
a) Les statuts de la caisse-maladie renvoient en l'occurrence � la notion d'entreprise t�m�raire et de danger extraordinaire valable dans l'assurance-accidents obligatoire. Dans ce domaine, constituent des entreprises t�m�raires les actes par lesquels un assur� s'expose sciemment � un danger particuli�rement grave, pouvant r�sulter soit de l'acte lui-m�me, soit de la mani�re dont il est accompli, soit des circonstances concomitantes, soit de la personnalit� de l'assur� (Guide de l'assurance obligatoire contre les accidents, 18e �dition, p. 22; RO 97 V 72). Si certaines entreprises tombent d�s l'abord sous le coup de cette exclusion, d'autres en revanche doivent �tre consid�r�es comme t�m�raires au regard des circonstances BGE 98 V 144 S. 149concr�tes du cas, par exemple des qualit�s personnelles de l'assur�, de son �quipement, de la fa�on dont l'acte est effectu� (RO 97 V 72). Cependant, pour que le risque soit exclu de l'assurance, il faut que l'assur� ait eu pour intention de d�fier le danger, donc qu'il ait connu ou d� conna�tre le caract�re t�m�raire de l'action projet�e. La jurisprudence en a d�duit qu'une personne totalement irresponsable ne peut pas se livrer � une entreprise t�m�raire, au sens de l'art. 67 al. 3 LAMA (v. p.ex. l'arr�t non publi� Santangelo du 29 d�cembre 1967; MAURER, "Recht und Praxis", 1963, pp. 150 ch. 2 lit. d; 151 et 152 ch. 4 lit. a et b; pour les actes d�lictueux, v. ATFA 1966 p. 5 et la jurisprudence cit�e). Est-ce � dire que l'assur� partiellement responsable de ses actes qui se lance dans une entreprise t�m�raire doive toujours �tre priv� de tout droit aux prestations? Le Tribunal f�d�ral des assurances a tranch� la question par l'affirmative (arr�t Santangelo pr�cit�). Un nouvel examen du probl�me n'a pas conduit la Cour pl�ni�re � modifier cette jurisprudence. Tout au plus sied-il de se demander s'il ne serait pas pr�f�rable, dans ce domaine, de rechercher s'il y a incapacit� de discernement (plut�t qu'irresponsabilit�), seule une personne capable de discernement pouvant ainsi commettre un acte t�m�raire, du point de vue de la LAMA: l'assur� totalement priv� de discernement ne le peut pas et, par la force des choses, une r�duction pour faute grave suivant l'art. 98 al. 3 LAMA ne sera pas non plus possible � son �gard (le cas de celui qui se prive de discernement par sa propre faute �tant toutefois r�serv�; cf. p.ex. ATFA 1936 p. 91).
b) En l'esp�ce, on ne saurait admettre que l'assur� jouissait au moment d�terminant d'une capacit� de discernement intacte. Il souffrait en effet de troubles psychiques qui avaient n�cessit� et ont justifi� encore par la suite un traitement m�dical. Mais rien n'autorise � penser que l'int�ress� ait �t� totalement priv� de la facult� d'appr�cier le caract�re t�m�raire de ses actes et de celle de se d�terminer selon cette appr�ciation. On est donc bien en pr�sence d'un risque exclu de l'assurance, au sens des dispositions internes de la caisse.
Art. 12, 67 et 98 LAMA