Source: https://www.revmed.ch/RMS/2010/RMS-260/Nul-n-est-cense-ignorer-les-exigences-en-matiere-de-tenue-de-dossier-des-professionnels-de-la-sante
Timestamp: 2018-03-19 16:13:14+00:00
Document Index: 325533259

Matched Legal Cases: ['art. 3', 'art. 35', 'art. 8', 'art. 57', 'art. 53', 'art. 28', 'art. 19', 'art. 64', 'art. 28', 'art. 87', 'art. 122', 'art. 67', '§ 15', '§ 55', 'art. 44', '§ 24', 'art. 26', '§ 11', '§ 9', '§ 13', '§ 36']

Nul n’est censé ignorer... les exigences en matière de tenue de dossier des professionnels de la santé - Revue Médicale Suisse
Nul n’est censé ignorer... les exigences en matière de tenue de dossier des professionnels de la santé
Ariane Ayer, Christophe Richoz, Antonella Cereghetti, Odile Pelet
Rev Med Suisse 2010; volume 6. 1615-1618
La présente contribution est extraite d’une recherche financée par le réseau de compétences HES-SO RESAR ainsi que la Haute Ecole de Suisse occidentale. Elle vise à établir les standards relatifs à la gestion des dossiers dans la pratique de la physiothérapie, en se fondant sur l’analyse des pratiques actuelles des professionnels en cabinet et en milieu hospitalier.
Comme nous le verrons ci-après, les exigences légales ne se limitent pas aux seuls physiothérapeutes et concernent toutes les professions de la santé. La partie juridique de cette étude vise à présenter les exigences légales fédérales et cantonales applicables en matière de tenue des dossiers par des professionnels de la santé en Suisse.
La première constatation est liée à l’organisation politique de la Suisse dont il résulte d’importantes compétences cantonales. L’organisation fédérale de la Suisse implique une répartition de compétences entre les cantons souverains et la Confédération. La Constitution fédérale1 régit cette répartition des compétences, par l’application du principe du fédéralisme, qui consacre le principe de la souveraineté des cantons, lesquels exercent toutes les compétences qui ne sont pas dévolues expressément à la Confédération.2 Concrètement, cela signifie que la Confédération dispose de compétences législatives dans les domaines où la Constitution fédérale lui attribue cette compétence.
Dans le domaine de la santé, la Confédération exerce des compétences en matière d’assurances sociales3 et dans différents domaines spécifiques, comme les agents thérapeutiques, les denrées alimentaires, la protection contre les rayons ionisants,4 la procréation médicalement assistée5 ou la médecine de transplantation.6 La Confédération n’a ainsi pas de compétence directe pour légiférer en matière de santé publique, d’autorisation de pratiquer des professionnels de la santé ou de droit des patients. Ces compétences relèvent ainsi de la sphère de compétence des cantons.
De manière plus générale, la Confédération exerce des compétences dans le domaine de la protection des données, au sein de son administration et par les personnes privées.7 En revanche, elle n’est pas compétente pour traiter de la protection des données dans les administrations cantonales. Les cantons ont ainsi également leur propre législation en la matière.
Les exigences en matière de tenue de dossier des professionnels de la santé diffèrent ainsi en fonction de l’endroit où la profession est exercée, non seulement au niveau de la répartition géographique des compétences législatives (le droit applicable diffère entre deux cantons), mais également en fonction du statut du professionnel de la santé (exercice en institution publique ou en cabinet privé/institution privée).
Une recherche systématique des législations fédérales et cantonales a été effectuée, sur la base des publications cantonales sur les sites internet officiels des douze cantons inclus dans l’étude, à savoir les cantons romands et le Tessin, ainsi que Appenzell, Argovie, Bâle, Berne, St-Gall, Zurich et Zoug.
Nous présenterons dans un premier temps les exigences posées en matière de tenue de dossier par la législation fédérale, puis dans les cantons.
Au niveau de la Confédération, l’activité des physiothérapeutes est réglée par les législations en matière d’assurance maladie et d’assurance accidents qui régissent le remboursement des prestations des professionnels de la santé admis à pratiquer à leur charge. Elle est aussi visée par la législation en matière de protection des données.
Ni la loi sur l’assurance maladie,8 ni celle sur l’assurance accidents9 ne prévoient de règle spécifique de tenue des dossiers. Elles prévoient uniquement des mécanismes de transmission des informations diagnostiques relatives au patient, soit à l’assureur ou au médecin-conseil de l’assurance en cas de maladie,10 soit directement à l’assureur en cas d’accident.11
Toutefois, si ces deux lois ne posent aucune exigence spécifique quant à la tenue d’un dossier, elles exigent du professionnel qui exerce à leur charge qu’il soit au bénéfice d’une autorisation de pratiquer sa profession au niveau cantonal et que, partant, il se conforme à la législation cantonale applicable. En outre, lors de la transmission des informations relatives au patient/assuré à l’assureur ou à son médecin-conseil, les deux lois exigent du professionnel de la santé, qu’il fournisse des renseignements précis et complets permettant à l’assureur de vérifier le bien-fondé de la prestation et, partant, d’en évaluer le remboursement.12 Ces renseignements ne pourront être donnés avec satisfaction à l’assureur que dans la mesure où le fournisseur de prestations a dûment consigné les informations requises dans un dossier et que celui-ci est bien tenu. Une bonne tenue du dossier répond ainsi autant aux intérêts du fournisseur de prestations qu’à ceux de son patient.
Le droit fédéral régit également dans un domaine connexe la formation et la pratique des professionnels de la santé au bénéfice d’une formation universitaire, soit les médecins, pharmaciens, dentistes, chiropraticiens et vétérinaires.13 Cette loi ne prévoit pas non plus de règles spécifiques relatives à la tenue de dossier et renvoie au droit cantonal, chargé de réglementer la délivrance de l’autorisation de pratique dans le canton,14 ainsi qu’aux droits des patients que les professionnels doivent garantir.15
La loi fédérale sur la protection des données16 a pour objectif de protéger la personnalité et les droits fondamentaux des personnes dont les données sont traitées. Son point de vue est dès lors celui de toute personne concernée. Dans la relation patient-professionnel de la santé, il s’agira des données du patient, mais dans la relation professionnel de la santé-assureur, il peut s’agir aussi bien des données du patient/assuré que de celles du professionnel de la santé.
Le champ d’application de la loi est limité aux organes de l’administration fédérale et aux personnes privées, physiques ou morales qui traitent des données.17 Ainsi, dans le domaine médical parmi les organes fédéraux se trouvent les assureurs sociaux, gérés directement par la Confédération. Les personnes privées visées sont ici les professionnels agissant en cabinet privé ou dans une structure de droit privé, comme une clinique privée, un cabinet de groupe ou une société commerciale, par exemple un établissement médical sous forme de société anonyme. Les compagnies d’assurances ou les caisses-maladie ou accidents constituées sous la forme de société de droit privé entrent également dans cette catégorie.18
Les données protégées par la loi sont toutes les données d’une personne identifiée ou identifiable.19 La loi protège plus particulièrement, notamment par des sanctions en cas de violation,20 le traitement des données sensibles ou des profils de personnalité. Constituent des données sensibles en vertu de l’art. 3 al. 1 lit. ch. 2 LPD, notamment les données relatives à la santé. Toutes ces données doivent être considérées comme des données sensibles, et non seulement celles qui pourraient paraître discriminantes.
La LPD met en place plusieurs mécanismes de protection des données21 dont les principaux sont d’une part un devoir de confidentialité, dont la violation est sanctionnée pénalement en vertu de l’art. 35 LPD,22 et d’autre part, le droit d’accès du patient aux données traitées, garanti par l’art. 8 LPD.
Le droit d’accès aux données se traduit dans le domaine de la santé en droit d’accès du patient à son dossier médical.23 Cela signifie que dans le cadre d’un traitement qui nécessite la tenue d’un fichier ou d’un dossier, ce qui est en général la règle, le patient a le droit de consulter son dossier, qui doit être tenu en application des principes de la LPD. Cette exigence légale modifie ainsi l’approche traditionnelle du dossier du patient : celui-ci est un instrument à disposition non seulement du professionnel de la santé, mais également du patient.24 Le droit d’accès du patient vise ainsi toutes les informations le concernant contenues dans le dossier médical, à l’exception des notes personnelles du professionnel – celles qui servent uniquement à son usage, à l’exclusion du patient – et les données concernant des tierces personnes.25
Les exigences en matière de tenue de dossier médical
La LPD ne comprend aucune indication spécifique sur la tenue d’un dossier médical, mais il ressort du droit d’accès du patient, ainsi que les avis de la doctrine juridique, que le dossier doit contenir au moins les éléments suivants :26
identité du patient ;
nom de la caisse-maladie ;
traitement en cours (médicaments) ;
substances non tolérées et allergies ;
habitude de consommation ;
autres indications données par le patient, ou par des proches ;
documents apportés par le patient (radiologies, rapports).
résultats d’analyses et rapports radiologiques requis ;
traitements effectués par des tiers.
Déroulement du traitement et information du patient :
chronologie du traitement ;
traitement administré ou prescrit ;
Comme précisé ci-dessus, les notes personnelles du professionnel de la santé ainsi que les informations concernant des tiers (par exemple informations concernant des proches du patient, son conjoint, ses parents ou ses enfants), ne peuvent être consultées par le patient. Elles doivent donc être retirées du dossier lors d’une demande de consultation du dossier, si elles y sont conservées.
Pour mémoire, nous avons limité l’étude des législations aux cantons dans lesquels exercent les physiothérapeutes qui ont été sélectionnés pour l’étude. Il s’agit des cantons romands (Fribourg, Genève, Jura, Neuchâtel, Valais et Vaud) et du Tessin, ainsi que les cantons suivants : Appenzell, Argovie, Bâle, Berne, St-Gall, Zurich et Zoug.
Les exigences en matière de tenue de dossier diffèrent largement selon les législations cantonales applicables. Certains cantons ne formulent aucune exigence spécifique, alors que d’autres décrivent précisément les éléments que doivent contenir les dossiers tenus par les professionnels de la santé.
Dans nos cantons de référence pour la présente étude, l’obligation de tenir un dossier médical est présente dans la législation sanitaire. Dans le canton d’Appenzell-Rhodes-Intérieures, il n’est présent que dans une ordonnance et uniquement pour les médecins.27
Parmi les cantons inclus dans l’étude qui connaissent une obligation de tenue du dossier, Argovie, Bâle-Ville et le Valais ne définissent pas de contenu minimal devant figurer dans le dossier. D’autres cantons ne le définissent pas pour tous les professionnels, mais uniquement pour les médecins et les professions médicales universitaires, comme les cantons d’Argovie et d’Appenzell Rhodes-Intérieures et dans une moindre mesure le canton de St-Gall.
Nous examinerons dans la présente étude plus particulièrement les législations cantonales qui prévoient une obligation de tenue de dossier et qui en définissent le contenu. Il s’agit des cantons suivants : Fribourg, Genève, Jura, Neuchâtel, Vaud, Tessin, Appenzell, Bâle-Campagne, Berne, St-Gall, Zurich et Zoug.
Le tableau 1 résume les éléments qui doivent figurer dans les dossiers des professionnels de la santé selon les différentes législations cantonales. Il est important de souligner que les exigences concernent tous les professionnels de la santé exerçant dans les cantons concernés, aucun canton ne réglementant spécifiquement les exigences de tenue du dossier des physiothérapeutes. En revanche, certains cantons formulent des exigences différentes quant au contenu du dossier s’il s’agit d’un médecin, d’une autre profession médicale universitaire ou d’autres professionnels de la santé. Certains cantons ne prévoient pas d’obligation de tenue de dossier pour certaines catégories de professionnels de la santé.
Cantons Exigence dossier Contenu dossier Base légale Eléments du dossier Fribourg Oui Oui Loi sur la santé 1999, art. 57-60 • Anamnèse • Résultat de l’examen et des analyses effectuées • Evaluation de la situation du patient • Soins proposés et prodigués • Datation Genève Oui Oui Loi sur la santé 2006, art. 53 • Anamnèse • Résultat de l’examen clinique et des analyses effectuées • Evaluation de la situation du patient • Soins proposés et ceux effectivement prodigués • Indications de l’auteur et de la date de chaque inscription Jura Oui Oui Loi sanitaire 1990, art. 28 al. 1 O sur l’exercice des professions de santé 2007, art. 19 • Résultats des investigations • Diagnostic • Soins reçus Neuchâtel Oui Oui Loi de santé 1995, art. 64 al. 1 Sauf droguiste : • Résultat des investigations • Diagnostic • Prestations fournies ou prescrites Valais Oui Non Loi sur la santé 2008, art. 28 – Vaud Oui Oui Loi sur la santé publique 1985, art. 87 (art. 122a, 122e) Sauf droguiste, ambulancier, opticien : • Observations • Prestations fournies ou prescrites • Evolution du cas Pour les psychothérapeutes non-médecins et ostéopathes : • Opportunité de référence à un médecin Tessin Oui Oui Legge sanitaria 1989, art. 67 • Généralités • Type de traitement entrepris • Prestations effectuées • Dates de début et fin du traitement et de chaque consultation • Diagnostic • Médicaments prescrits Informations en cas d’opération chirurgicale : • Informations cliniques • Informations techniques • Données générales sur le chirurgien, l’anesthésiste et les personnes impliquées • Durée et heure de l’intervention chirurgicale et de l’anesthésie Argovie Oui Oui Gesundheitgesetz 2009, § 15 VBOB 2009, § 55 • Anamnèse • Diagnostic • Traitement et déroulement • Information au patient Appenzell Rhodes-Intérieures Oui Oui 6 Standeskommissionsbeschluss über die medizinischen Berufe 2000, § Médecins : • Diagnostic • Traitement • Médicaments prescrits Appenzell Rhodes-Extérieures Oui Oui Gesundheitsgesetz 2007, art. 44 • Anamnèse • Résultats des investigations • Mesures prescrites et effectuées • Auteur identifié • Datation des modifications Bâle-Ville Oui Non Nicht-ärtzliche Medizinalberufe V, 1999 Ärztliche Berufsausübung V 2001 – Bâle-Campagne Oui Oui Gesundheitsgesetz 2008, § 24 • Examens effectués • Diagnostics • Traitement • Prescriptions de médicaments et de soins Berne Oui Oui Loi sur la santé publique 1984, art. 26 Données relatives au traitement : • Déroulement du traitement • Observations • Diagnostic • Formes thérapeutiques prescrites • Informations fournies au patient Saint-Gall Oui Oui V über Ausübung Berufen der Gesundheitspflege, 1982, § 11 V über Ausübung medizinische Berufe, 1981, § 9 • Données du patient • Durée et type de traitement Médecins et dentistes : • Diagnostic • Traitement • Médicaments prescrits Zurich Oui Oui Gesundheitsgesetz 2007, § 13 Informations et traitements, dont : • Investigations • Diagnostic • Thérapies et soins Zoug Oui Oui Gesundheitsgesetz 2008, § 36 • Information du patient • Investigations • Diagnostic • Traitement • Soins prodigués • Eventuelles mesures de contrainte
Les exigences minimales cantonales
Parmi les éléments devant figurer au dossier des professionnels de la santé, les législations cantonales ne différencient souvent pas les exigences qui s’appliquent aux professionnels qui disposent d’un droit de prescription et les autres professionnels. Dans un souci d’exhaustivité, les éléments sont mentionnés tels qu’ils ressortent des législations cantonales : ils doivent être adaptés au besoin pour chaque professionnel.
Il ressort de l’analyse des législations cantonales applicables que seuls les éléments suivants doivent figurer dans le dossier, dans tous les cantons : les indications relatives au traitement et aux soins prodigués.
D’autres éléments sont exigés dans la majorité des cantons :
investigations effectuées ;
médicaments ou traitement prescrits.
Certains cantons, comme le Tessin décrivent très précisément quels sont les éléments qui doivent figurer dans le dossier, en fonction du traitement subi, dont les indications doivent être plus spécifiques, notamment lors d’une intervention chirurgicale.
S’agissant des médicaments ou des traitements prescrits, le médecin devra mentionner exactement ses prescriptions, alors que le professionnel de la santé non prescripteur mentionnera uniquement si le traitement a fait l’objet d’une prescription médicale ou non. De même, il mentionnera les médicaments, les analyses prescrites par le médecin ou les résultats des analyses s’il en a connaissance, en fonction des indications données par le patient. En revanche, il doit mentionner les résultats de ses propres investigations.
Le professionnel de la santé qui ne dispose pas des informations relatives à des prescriptions d’autres professionnels de la santé, n’a pas à les mentionner dans son dossier. Toutefois, d’une manière générale, ces éléments devraient être communiqués par le patient au moment de l’anamnèse. L’éventuel refus du patient de communiquer une information de ce type doit également être mentionné au dossier.
Les législations cantonales prévoient dans l’ensemble que les éléments suivants figurent au dossier, que l’on peut catégoriser en trois phases chronologiques :
données générales relatives au patient et à son passé :
Investigations du professionnel de la santé :
examen clinique et investigations ;
analyses prescrites (pour les professions non prescriptives, il s’agit d’analyses prescrites par un autre professionnel ; ils mentionneront alors les analyses dont ils ont connaissance ou celles qu’ils auraient demandé au médecin traitant du patient) ;
résultats des investigations et des analyses (pour les professionnels non prescripteurs, le résultat des analyses effectuées par un tiers doit être mentionné s’ils en ont connaissance) ;
durée du traitement effectué ;
type de traitement effectué ;
déroulement du traitement ;
datation des traitements et consultations ;
traitement envisagé ;
traitement prescrit ou non par un médecin ;
médicaments prescrits (pour les professionnels non prescripteurs, s’ils en ont connaissance, selon les indications données par le patient ou le professionnel prescripteur) ;
évolution de la situation du patient ;
informations données au patient.
L’analyse des législations applicables à la tenue des dossiers des professionnels de la santé montre que le cadre juridique, singulièrement les exigences minimales posées, diffère fortement en fonction du territoire cantonal où ils exercent leur profession et de la profession exercée. Ainsi, si les exigences posées aux physiothérapeutes peuvent en règle générale être appliquées aux professionnels de la santé, les médecins et dans certains cantons les dentistes, sont soumis à des exigences plus élevées. A cet égard, la législation tessinoise, qui est plus précise lorsque le patient doit subir une opération chirurgicale, est révélatrice des exigences accrues lorsque l’information du patient doit être plus précise.
La législation fédérale forme un cadre général assez large, dans lequel doivent s’inscrire les pratiques des professionnels de la santé, en lien avec le droit du patient à consulter son dossier. Les inscriptions dans les dossiers des professionnels de la santé doivent ainsi répondre à cet objectif et être tenues dans cette perspective. ■
2, avenue de la Gare, 1700 Fribourg
Christophe Richoz
Pr HES – Physiothérapeute (M. Appl. Sc.)