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Timestamp: 2016-10-26 02:19:11
Document Index: 103570000

Matched Legal Cases: ['Art. 7', 'Art. 35', 'Art. 51', 'Art. 9', 'Art. 59', 'Art. 32', 'Art. 57', 'Art. 159', 'Art. 7', 'Art. 7', 'Art. 7', 'Art. 7', 'Art. 7', 'Art. 8', 'Art. 7', 'Art. 7', 'Art. 7', 'Art. 7', 'Art. 8', 'Art. 32', 'BGE', 'Art. 7', 'Art. 66', 'Art. 68']

Beschwerdegegner, vertreten durch Rechtsanwalt Patrik A. H�berlin, Rheinstrasse 10, 8501 Frauenfeld.
A.a Die 1954 geborene H._________ war bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) u.a. obligatorisch krankenpflegeversichert. H._________ litt an Multipler Sklerose (MS). Sie nahm seit Jahren Dienste der spitalexternen Krankenpflege in Anspruch. Seit 1. September 1996 erbrachte ihr Ehemann K.__________ als Angestellter des Vereins Spitex-Dienste F.________ (nachfolgend: Spitex-Verein) Leistungen der Grundpflege. Mit Schreiben vom 7. Juni 2002 an den Spitex-Verein stellte die Helsana fest, nach ihrer Kenntnis �be K.__________ die Pflege seiner Ehefrau ohne entsprechende Ausbildung aus. Sie erbringe daher ab 1. April 2002 keine Leistungen mehr. Mit Verf�gung vom 1. Dezember 2003 lehnte die Helsana die Verg�tung der vom Spitex-Verein in Rechnung gestellten Kosten von Fr. 20'211.40 f�r den Zeitraum vom 1. April bis 31. Dezember 2002 ab, was sie mit Einspracheentscheid vom 4. M�rz 2004 best�tigte.
A.b Mit Entscheid vom 22. September 2004 hob das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau als Versicherungsgericht den Einspracheentscheid vom 4. M�rz 2004 auf und verpflichtete die Helsana, f�r die Zeit vom 1. Oktober bis 31. Dezember 2002 die Spitex-Leistungen f�r die Pflege von H._________ zu verg�ten. Mit Urteil vom 21. Juni 2006 hob das Eidgen�ssische Versicherungsgericht (seit 1. Januar 2007: I. und II. sozialrechtliche Abteilung des Bundesgerichts) dieses Erkenntnis auf und wies die Sache an die Vorinstanz zur�ck, damit sie im Sinne der Erw�gungen verfahre.
Das kantonale Versicherungsgericht holte beim Spitex-Verein und bei dem f�r die Anordnung der pflegerischen Massnahmen bei H._________ zust�ndigen Arzt (Dr. med. M._________, Allgemeine Medizin FMH) Beweisausk�nfte ein. Die Parteien konnten sich dazu �ussern.
Mit Entscheid vom 4. Juli 2007 hiess das thurgauische Verwaltungsgericht als Versicherungsgericht die Beschwerde in dem Sinne gut, dass die Helsana verpflichtet wurde, f�r die Zeit vom 1. Oktober bis 31. Dezember 2002 die Spitex-Leistungen f�r die Pflege von H._________ sel. zu verg�ten.
Die Helsana f�hrt Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Rechtsbegehren, der Entscheid vom 4. Juli 2007 sei aufzuheben und es sei festzustellen, dass sie die Rechnungen f�r die Pflege durch die Spitex in der Zeit von Oktober bis Dezember 2002 nicht zu bezahlen habe.
Das kantonale Gericht und die Erben P.________ beantragen die Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt f�r Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Streitig und zu pr�fen ist, ob die von K.__________ als Angestellter des Spitex-Vereins in der Zeit vom 1. Oktober bis 31. Dezember 2002 erbrachten Leistungen f�r seine 2007 verstorbene Ehefrau als Massnahmen der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu verg�ten sind. Die Helsana hatte die �bernahme der vom Spitex-Verein in Rechnung gestellten Kosten mit der Begr�ndung abgelehnt, der Ehemann der Versicherten habe im fraglichen Zeitraum �ber keine spezifische pflegerische Ausbildung verf�gt, was unbestrittenermassen zutrifft.
Im Urteil K 156/04 vom 21. Juni 2006 (RKUV 2006 Nr. KV 376 S. 303) erkannte das damalige Eidgen�ssische Versicherungsgericht, dass weder Gesetz (KVG) noch Verordnungen (KVV und KLV) sagten, welchen fachlichen Mindestanforderungen Angestellte von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG und Art. 51 KVV zu gen�gen h�tten, damit die von ihnen erbrachten Leistungen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Massgabe von Art. 9 f. KLV in Verbindung mit Art. 59a KVV zu verg�ten seien. Ebenfalls fehlten gesetzeskonforme Vorgaben auf Weisungsstufe oder im Rahmen einer Vereinbarung mit einem Verband von Krankenversicherern. Die auch von der Helsana zur St�tzung ihres Standpunktes herangezogenen Richtlinien des Spitex Verband Schweiz betreffend die Mindestanforderungen an das Personal in der Grundpflege h�tten lediglich empfehlenden Charakter. Es lag daher, so das Eidgen�ssische Versicherungsgericht weiter, grunds�tzlich im pflichtgem�ssen Ermessen der Leitung des Spitex-Vereins und des zust�ndigen Arztes zu entscheiden, welche fachlichen und pers�nlichen Voraussetzungen f�r die Pflege der Versicherten zu Hause erforderlich waren, und f�r eine allenfalls notwendige �berwachung oder Begleitung durch das diplomierte Pflegepersonal zu sorgen. Dabei habe Spielraum bestanden insbesondere bei der Beurteilung der Frage, ob es sich um �Grundpflege in einfachen Situationen� oder um �relativ einfache Grundpflege� im Sinne der einschl�gigen Richtlinien des Spitex Verband Schweiz handelte, was f�r die ausbildungsm�ssigen Anforderungen von Bedeutung sei (E. 4.1 und 4.2).
Weiter hielt das Eidgen�ssische Versicherungsgericht fest, dass als pflegende Personen auch Familienangeh�rige in Frage kommen konnten. Mit Blick auf das hier durchaus bestehende Missbrauchspotenzial sei aber zu fordern, dass in atypischen Konstellationen, insbesondere wo die T�tigkeit als Angestellter der Spitex einzig in der Pflege von Familienangeh�rigen bestehe, die Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG allenfalls durch den Vertrauensarzt genauer �berpr�ft werden (vgl. Art. 57 Abs. 4 KVG). Ebenfalls k�nnten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung lediglich Kosten in Rechnung gestellt werden, welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen w�rde. Nicht verrechenbar sei, was dem Familienangeh�rigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht und dem Ehegatten im Besonderen aufgrund der ehelichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 ZGB an Pflege zuzumuten sei (E. 4.2). Im konkreten Fall, schloss das Eidgen�ssische Versicherungsgericht, erforderten die sehr speziellen Umst�nde (fehlende pflegerische Ausbildung, ausschliessliche Pflege der Ehefrau als Spitex-Angestellter, Notwendigkeit st�ndiger Pr�senz, was eine hauptberufliche T�tigkeit praktisch nicht mehr zuliess) eine entsprechend intensive �berwachung und Betreuung durch das Fachpersonal des Spitex-Vereins, um die Qualit�t und Zweckm�ssigkeit der vom Ehemann der Versicherten erbrachten Leistungen zu gew�hrleisten. Schliesslich stelle sich mit Blick auf den sich verschlechternden Gesundheitszustand der Versicherten auch die Frage, ob nur Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV notwendig gewesen seien und soweit dies zutreffe, ob es sich um relativ einfache Grundpflege oder um Grundpflege in einfachen Situationen im Sinne der Richtlinien �Mindestanforderungen an das Personal in der Grundpflege� des Spitex Verband Schweiz gehandelt habe. In diesem Sinne seien weitere Abkl�rungen durch die Vorinstanz erforderlich (E. 5.2 und 5.3).
Das kantonale Gericht hat erwogen, gem�ss der �rztlichen Anordnung des Dr. med. M._________ vom 10. Dezember 2002 f�r sechs Monate ab 1. Oktober 2002 habe es sich bei den fraglichen Leistungen um �Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV) in einfachen Situationen� gehandelt. Der Ehemann sei dieser Grundpflege in jeder Hinsicht gewachsen gewesen und auch entsprechend �berwacht worden. Im �brigen sei damals die Verschlechterung des Gesundheitszustandes noch nicht derart fortgeschritten gewesen, dass die Frage, �relativ einfache Grundpflege� oder �Grundpflege in einfachen Situationen� im Sinne der Richtlinien des Spitex Verband Schweiz, von Bedeutung w�re. Die f�r die �berwachung und Betreuung verantwortliche Gesch�ftsleiterin attestiere dem Ehemann sehr grosse Eigenst�ndigkeit. Er habe sich in allen schwierigen Situationen zu helfen gewusst und stets auch gute, fachlich korrekte L�sungen gefunden. Die Gesch�ftsleiterin sei bestens fachlich ausgebildet. Sie habe den pflegenden Ehemann zwei Mal j�hrlich vor Ort �berwacht und gelegentliche pers�nliche und telefonische Kontakte mit ihm gepflegt. Die Versicherte habe praktisch rund um die Uhr betreut werden m�ssen. Es best�nden keine Anhaltspunkte daf�r, dass sie auch im fraglichen Zeitraum durch ihre Mutter gepflegt worden sei. Gest�tzt auf diese Tatsachenfeststellungen hat das kantonale Gericht die Wirksamkeit (Qualit�t), Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der vom Ehemann der Versicherten im Zeitraum vom 1. Oktober bis 31. Dezember 2002 erbrachten Leistungen unter Ber�cksichtung der ehelichen Beistandspflicht bejaht.
5.1 Der Helsana ist darin beizupflichten, dass aus dem (computerisierten) Rapportprotokoll f�r die Zeit vom 1. Oktober bis 31. Dezember 2002 (Auszug vom 4. September 2006) nicht hervorgeht, welche pflegerischen Leistungen der Ehemann der Versicherten effektiv erbracht hatte. F�r jeden Tag wurde �Grundpflege einfach� angegeben. Aufgrund der gesamten Akten besteht indessen kein Grund zur Annahme, dass es sich bei den fraglichen Leistungen nicht um Massnahmen der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV handelte. Laut dem das Arbeitsverh�ltnis mit dem Spitex-Verein regelnden Anstellungsvertrag f�r Privat-Pflegepersonen vom 31. Oktober 2001 bestanden die zu erbringenden Dienstleistungen in der umfassenden K�rperpflege, An- und Ausziehen, Bewegungs�bungen, Lagerungen, Ern�hrung usw.. Diese Massnahmen fallen unter den nicht abschliessenden Leistungskatalog gem�ss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV, wie das Eidgen�ssische Versicherungsgericht in E. 2.2 des Urteils K 156/04 vom 21. Juni 2006 festgestellt hat. Der f�r die Anordnung der Pflegemassnahmen nach Art. 7 Abs. 1 und Art. 8 Abs. 1 KLV zust�ndige Arzt gab im Meldeformular der Spitex-Leistungen vom 10. Dezember 2002 �Grundpflege Art. 7 Abs. 2 lit. c in einfachen Situationen� (als durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu verg�tende Leistungen) an. Aus dem Bedarfsplan Spitex-Basisdienste vom 1. November 2001 ergibt sich, dass die Versicherte auf den Rollstuhl angewiesen war und in allen wesentlichen Lebensbereichen, u.a. in Bezug auf die Selbstpflege einschliesslich An- und Auskleiden umfassende Hilfe ben�tigte. Die Indikation f�r die meisten, wenn nicht alle Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV war somit klar gegeben. Dass der Ehemann auch andere, allenfalls unter Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV fallende Leistungen (Massnahmen der Untersuchung und Behandlung) erbrachte, was aufgrund der fehlenden pflegerischen Ausbildung eine Verg�tungspflicht ohne weiteres ausschl�sse, und diese in Rechnung gestellt wurden, ist nicht anzunehmen und wird von der Helsana auch nicht geltend gemacht. Im �brigen bringt der Krankenversicherer nicht vor, es h�tten im fraglichen Zeitraum verbindliche und auch dem Spitex-Verein bekannte Richtlinien (Minimalstandard) bestanden, dass, wie detailliert und in welcher Form Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zu belegen waren. Abgesehen davon w�re es dem Krankenversicherer frei gestanden, bereits fr�her - der Ehemann pflegte sei 1. September 1996 als Angestellter des Spitex-Vereins seine kranke Ehefrau - konkretere Angaben zu den effektiv erbrachten und in Rechnung gestellten Leistungen zu verlangen und/oder durch einen ihrer Vertrauens�rzte deren Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit zu �berpr�fen (RKUV 2006 Nr. KV 376 S. 310 E. 4.2). Dazu bestand unter den gegebenen sehr speziellen Umst�nden durchaus Anlass und zwar umso mehr, als offenbar das in Art. 8a KLV vorgesehene Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei Krankenpflege zu Hause, welches der �berpr�fung der Bedarfsabkl�rung sowie der Kontrolle der Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen dient, nicht bestand.
5.2 Die Helsana macht weiter geltend, die �berwachung der Pflege durch das Fachpersonal, die zweimal j�hrlich vor Ort und daneben durch gelegentliche Kontakte in den R�umlichkeiten der Spitex oder am Telefon erfolgt sei, k�nne keinesfalls als gen�gend und intensiv im Sinne des Urteils K 156/04 vom 21. Juni 2006 bezeichnet werden. Abgesehen davon sei nicht nachvollziehbar, ob und wie der Ehemann der Versicherten bei der Pflege seiner Frau durch das Fachpersonal unterst�tzt worden sei. Der Spitex-Verein habe die von der Vorinstanz einverlangten Arbeitsrapporte der den Ehemannn unterst�tzenden Personen nicht eingereicht. Im �brigen sei nicht gekl�rt, ob es sich bei den fraglichen Leistungen um �relativ einfache Grundpflege� oder um �Grundpflege in einfachen Situationen� im Sinne der Richtlinien des Spitex Verband Schweiz gehandelt habe.
Es trifft zu, dass in E. 5.2 des Urteils vom 21. Januar 2006 unter Hinweis auf die sehr speziellen Umst�nde (fehlende pflegerische Ausbildung, ausschliessliche Pflege der Ehefrau als Spitex-Angestellter, Notwendigkeit st�ndiger Pr�senz, was eine hauptberufliche T�tigkeit praktisch nicht mehr zuliess) eine entsprechend intensive �berwachung und Betreuung durch das Fachpersonal des Spitex-Vereins als erforderlich bezeichnet wurden, um die Qualit�t und Zweckm�ssigkeit der vom Ehemann der Versicherten erbrachten Leistungen zu gew�hrleisten. Indessen wurde bewusst nicht n�her umschrieben, was unter intensiver �berwachung und Betreuung zu verstehen ist, weder in zeitlicher Hinsicht noch in Bezug auf Form und Inhalt der Massnahmen. Dies zu entscheiden stand grunds�tzlich im pflichtgem�ssen Ermessen der Leitung des Spitex-Vereins und des f�r die Anordnung der Leistungen zust�ndigen Arztes. Dabei bestand auch Spielraum insbesondere bei der Beurteilung der Frage, ob es sich um �Grundpflege in einfachen Situationen� oder um �relativ einfache Grundpflege� im Sinne der einschl�gigen Richtlinien des Spitex Verband Schweiz handelte, wie das Eidgen�ssische Versicherungsgericht in E. 4.2 seines Urteils festgehalten hatte (vgl. E. 3 hievor). In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass Dr. med. M._________, auf dessen Anordnung die Leistungserbringung durch den Spitex-Verein beruhte, zugleich der Hausarzt der Versicherten gewesen war. Er war somit jederzeit �ber den Gesundheitszustand im Bilde. Allenfalls notwendige Anpassungen in der Pflege konnten somit sofort durch entsprechende Instruktion des Ehemannes oder, soweit notwendig, der f�r die Pflege verantwortlichen Person des Spitex-Vereins vorgenommen werden. Im �brigen gilt auch in Bezug auf die Anordnungen des Dr. med. M._________ die gesetzliche Vermutung, dass �rztlich verordnete Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckm�ssig und wirtschaftlich sind (BGE 129 V 167 E. 4 S. 174; Urteil K 92/05 vom 2. November 2005 E. 2.4). Aufgrund des Gesagten kann offen bleiben, ob es sich bei den Pflegeleistungen des Ehemannes der Versicherten um �relativ einfache Grundpflege� oder �Grundpflege in einfachen Situationen� im Sinne der - im fraglichen Zeitraum unbestrittenermassen nicht verbindlichen - Richtlinien des Spitex Verband Schweiz handelte. Entscheidend ist, dass die Leistungen sich im Rahmen des Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV hielten und nach nicht offensichtlich unrichtiger Feststellung der Vorinstanz lege artis erbracht wurden. Damit ist mit Blick darauf, dass der Gesundheitszustand der mittlerweile verstorbenen Versicherten sich offenbar kontinuierlich verschlechtert hatte, nichts pr�judiziert f�r die Zeit ab 1. Januar 2003.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat die Helsana die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG) und den Erben der verschiedenen Versicherten eine Parteientsch�digung zu bezahlen (Art. 68 Abs. 2 BGG).
Die Beschwerdef�hrerin hat die Beschwerdegegner f�r das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 800.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu entsch�digen.