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Timestamp: 2019-06-24 10:50:50
Document Index: 198572946

Matched Legal Cases: ['§ 135', '§ 92', '§ 135', '§ 135', '§ 92', '§ 2', '§ 27', '§ 18', '§ 92']

BSG > 2003 > BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R - Erstattungsfähigkeit von Behandlungskosten du...
Urt. v. 19.02.2003, Az.: B 1 KR 18/01 R
Krankenversicherung: Bioresonanztherapie bleibt (noch) außen vor
Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen für Rechnung gesetzlicher Krankenkassen nur dann angewendet werden, wenn der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen ihren medizinischen Nutzen in den einschlägigen Richtlinien bescheinigt hat (hier ging es um die Bioresonanztherapie, die ein Arzt wegen grippeähnlicher Zustände und allgemeiner Erschöpfung angewandt hatte).
Erstattungsfähigkeit von Behandlungskosten durch die Krankenkasse; Aufwendungen für selbstbeschaffte Leistung ; Beginn der privatärztlichen Behandlung ohne vorherige Leistungsgewährung; Unaufschiebbarkeit der Behandlung ; Bioresonanztherapie als wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode; Zuständigkeit des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen für die Entscheidung über Leistungsgewährung
Referenz: JurionRS 2003, 21704
Aktenzeichen: B 1 KR 18/01 R
LSG Hessen vom 31. 05. 2001
SG Gießen vom 05. 11. 1997
Breith. 2003, 551-555
NZS 2004, 99-101 (Volltext mit amtl. LS)
SGb 2003, 274 (Volltext)
SozSich 2003, 360-361
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 31. Mai 2001 wird zurückgewiesen.
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 31. Mai 2001 und des Sozialgerichts Gießen vom 5. November 1997 aufzuheben und
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 16. April 1996 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. Dezember 1996 zu verurteilen, ihr die Kosten von 12. 460, 05 DM für die von Dr. M. bis zum 31. August 1996 durchgeführte Bioresonanztherapie zu erstatten.
Für eine andere Entscheidung war kein Raum, nachdem der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen einen diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Behandlungsweise verneint und sie von der Anwendung in der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen hat. Die Zuständigkeit des Bundesausschusses und die Maßgeblichkeit seiner Entscheidung für die Leistungsgewährung durch die Krankenkasse folgt aus § 135 Abs 1 SGB V in der hier noch maßgebenden Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21. Dezember 1992 (BGBl I 2266). Danach dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen die Bioresonanztherapie auch nach Auffassung des LSG gehört, in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur abgerechnet werden, wenn der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V Empfehlungen ua über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode abgegeben hat. Die Bestimmung regelt ungeachtet ihres Standorts im 4. Kapitel des SGB V über die Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern nicht nur Modalitäten der Leistungserbringung, sondern legt für ihren Anwendungsbereich zugleich den Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten Leistungen fest, wie der Senat in mehreren Urteilen vom 16. September 1997 (BSGE 81, 54, 59 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr 4 S 14 ff ua) näher ausgeführt und später wiederholt bekräftigt hat (Urteil vom 28. März 2000 - BSGE 86, 54, 56 = SozR 3-2500 § 135 Nr 14 S 61 f; Urteil vom 19. Februar 2002 - SozR 3-2500 § 92 Nr 12 S 69).
Ob eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und damit dem in § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V geforderten Versorgungsstandard entspricht, soll nach Wortlaut und Konzeption des Gesetzes nicht von Fall zu Fall durch die Krankenkasse oder das Gericht, sondern für die gesamte ambulante Versorgung einheitlich durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen als sachkundiges Gremium entschieden werden, um so eine an objektiven Maßstäben orientierte und gleichmäßige Praxis der Leistungsgewährung zu erreichen. Dabei hat der Bundesausschuss entgegen einem häufig anzutreffenden Missverständnis nicht selbst über den medizinischen Nutzen der Methode zu urteilen. Seine Aufgabe ist es vielmehr, sich einen Überblick über die veröffentlichte Literatur und die Meinung der einschlägigen Fachkreise zu verschaffen und danach festzustellen, ob ein durch wissenschaftliche Studien hinreichend untermauerter Konsens über die Qualität und Wirksamkeit der in Rede stehenden Behandlungsweise besteht (siehe zum Erfordernis des Wirksamkeitsnachweises: Senatsurteil vom 5. Juli 1995 - BSGE 76, 194, 199 = SozR 3-2500 § 27 Nr 5 S 12; zum Begriff des "allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse": Senatsurteile vom 16. Juni 1999 - BSGE 84, 90, 96 f = SozR 3-2500 § 18 Nr 4 S 18 und vom 19. Februar 2002 - SozR 3-2500 § 92 Nr 12 S 71 f). Die Richtlinien über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (BUB-Richtlinien) vom 10. Dezember 1999 (BAnz Nr 56 vom 21. März 2000 = DÄ 2000, C 680) mit der darin enthaltenen Verfahrensordnung tragen dieser Aufgabenstellung Rechnung, indem sie im Einzelnen regeln, welche Unterlagen für die Überprüfung heranzuziehen sind, nach welchen Kriterien die Bewertung zu erfolgen hat und welche Voraussetzungen für eine Anerkennung der Methode erfüllt sein müssen.
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