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Timestamp: 2019-05-21 01:35:54
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Matched Legal Cases: ['§ 44', '§ 35', '§ 18', '§ 221', '§ 221', '§ 10']

Portal Sozialpolitik - Sozialpolitische Chronik: Krankenversicherung 2001 - 2019
Sozialpolitische Chronik » Krankenversicherung » KV 2001 - 2019
Wesentliche Änderungen im Bereich der Krankenversicherung (II)
In Reaktion auf die Entscheidung des BVerfG (rechtswirksam ab dem 22.6.2000) wird einmalig gezahltes Arbeitsentgelt in die Bemessung des Kg einbezogen: Für Kg-Ansprüche, die ab dem 22.6.2000 entstanden sind, wird das lfd. kalendertägliche Arbeitsentgelt des Bemessungszeitraums um den 360. Teil des verbeitragten einmalig gezahlten Arbeitsentgelts der letzten 12 Kalendermonate vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit erhöht. Das kalendertägliche Kg beträgt 70% dieses »kumulierten kalendertäglichen Regelentgelts«. Zugleich darf das Kg (wie bisher) nicht die 90%-Grenze des Nettoarbeitsentgelts (einschließlich anteiliger Einmalzahlungen) überschreiten. Der Anteil am Nettoarbeitsentgelt, der auf Einmalzahlungen entfällt, wird hierbei aus der Anwendung des individuellen vH-Satzes, der dem Verhältnis des lfd. Nettoarbeitsentgelts am lfd. Bruttoarbeitsentgelt entspricht, ermittelt. – Das so berechnete Kg darf allerdings die 100%-Grenze des Nettoarbeitsentgelts, das sich ohne die Berücksichtigung von Einmalzahlungen ergibt, nicht übersteigen.
Übergangsregelung für Altfälle:
Kg-Ansprüche, die vor dem 22.6.2000 entstanden sind und die am 21.6.2000 (z.B. wegen seinerzeit eingelegtem Widerspruch) noch nicht rechtskräftig entschieden waren, werden für die Zeit nach dem 31.12.1996 entsprechend der Neuregelung behandelt;
für Kg-Ansprüche, über die vor dem 22.6.2000 bereits unanfechtbar entschieden wurde (z.B. weil Versicherte seinerzeit von der Widerspruchsmöglichkeit auf ausdrückliches Anraten der KK-Verbände abgesehen haben), gilt die Neuregelung nur für die Zeit vom 22.6.2000 an. In diesen Fällen wird die Anwendung des § 44 Abs. 1 SGB X (Rücknahme eines rechtswidrigen nicht begünstigenden Verwaltungsaktes) ausdrücklich ausgeschlossen.
Die Bemessungsgrundlage für die (vom Bund getragenen) KV-Beiträge für Alhi-Empfänger wird von 80% auf 58% des dem Zahlbetrag der Alhi zugrunde liegenden Arbeitsentgelts gekürzt.
Die Dynamisierung des Kg nach einem Jahr erfolgt ab Juli 2001 in Höhe des letzten Rentenanpassungssatzes (bisher: Inflationsanpassung)
2001 (28. Juli)
Festbetrags-Anpassungsgesetz
Das FBAG schafft die Grundlage dafür, dass das BMG ab dem Tag nach der Verkündung abweichend von § 35 SGB V und zeitlich bis Ende 2003 befristet per Rechtsverordnung (im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie und ohne Zustimmung des Bundesrates)
einmalig eine allgemeine Anpassung der Festbeträge für Arzneimittel vornehmen sowie
im Ausnahmefall bei sachlich gebotenem Änderungsbedarf (insbesondere bei neuem wissenschaftlichen Erkenntnisstand oder infolge gerichtlicher Entscheidungen) Gruppen von Arzneimitteln neu bestimmen und für diese Festbeträge festsetzen
kann. (Die bisherige Festbetragsfestsetzung durch die Spitzenverbände der Krankenkassen ist rechtlich unsicher.)
2001 (31. Dezember)
Die bisherige Regelung zum Arznei- und Heilmittelbudget und die gesetzlich geregelte Vorgabe zur Verringerung der Gesamtvergütung der Ärzteschaft im Falle von Budgetüberschreitungen werden rückwirkend aufgehoben (Beseitigung des »Kollektivregresses« wegen »Akzeptanzproblemen der bisher geltenden Regelung«in der Ärz-teschaft). – In den neun Jahren seit Einführung der Arznei- und Heilmittelbudgets durch das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) im Jahre 1993 hatten die Ärzte trotz mehrfacher und zum Teil erheblicher Überschreitung der Budgetschwelle damit in keinem einzigen Fall Honorarkürzungen zu tragen; selten war ein gesetzliches Sanktionsverfahren in der Praxis derart folgenlos.
Statt des bisherigen Arznei- und Heilmittelbudgets soll die Selbstverwaltung (Landesverbände der Krankenkassen bzw. Verbände der Ersatzkassen und die Kassenärztliche Vereinigung) auf regionaler Ebene jährlich eine Arzneimittelvereinbarungtreffen; analog sind – künftig allerdings getrennt vom Arzneimittelbereich – Heilmittelvereinbarungen zu treffen. Die Arzneimittelvereinbarung soll dem Entwurf zufolge die Festlegung eines jährlichen Ausgabenvolumens verbinden mit der Vereinbarung von Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitszielen, hierauf ausgerichteten Umsetzungsmaßnahmen und einem unterjährigen Controlling (Zielvereinbarungen). Die Selbstverwaltung auf Bundesebene gibt hierzu Rahmenvorgaben. Im Übrigen kann das Ausgabenvolumen der Arzneimittelvereinbarung auch unterjährig von der Selbstverwaltung korrigiert oder (z.B. wenn die sich nicht einigt) vom BMG per Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates erhöht werden.
Sanktionen bei Überschreitung des Ausgabenvolumens sind gesetzlich nicht vorgegeben; sie werden der Selbstverwaltung lediglich als Option eröffnet (also zugelassen). Unabhängig von der Einhaltung des vereinbarten Ausgabenvolumens können Bonusregelungen für den Fall vereinbart werden, dass die Zielvereinbarungen erreicht wurden. Die Selbstverwaltung regelt selbst die Folgen einer Überschreitung des vereinbarten Ausgabenvolumens und bestimmt auch weitgehend selbst die Intensität und das Ausmaß der Prüfung einzelner Vertragsärzte nach Richtgrößenvorgaben.
Die Möglichkeit Versicherungspflichtiger, die Mitgliedschaft bei ihrer KK zum 31. Dezember 2001 zu kündigen, wird aufgehoben; dies gilt für jede nach dem 9. Mai 2001 (Kabinettsbeschluss) erklärte Kündigung – die Regelung tritt deshalb bereits am Tag nach der Verkündung rückwirkend in Kraft. Der Eintritt einer (neuen) Versicherungspflicht (z.B. ArbGeb-Wechsel) begründet als solcher künftig nicht mehr ein Wahlrecht zu einer anderen KK.
können die Mitgliedschaft bei ihrer KK auch unterjährig zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats (gerechnet von dem Monat, in dem das Mitglied die Kündigung erklärt) kündigen (bislang: mit einer Frist von drei Monaten zum Ende des Kalenderjahres) und
sind an die Wahl der KK mindestens 18 Monate gebunden, wenn sie das Wahlrecht ab 1. Januar 2002 ausüben (gilt nicht, wenn die KK ihren Beitragssatz erhöht); die längere Bindungsfrist gilt nicht für Pflichtversicherte, die schon vor dem Jahre 2002 – also spätestens am 9. Mai 2001 zum 31. Dezember 2001 oder vor 2002 aus Anlass einer Beitragssatzanhebung – von ihrem Wahlrecht Gebrauch gemacht haben.
Die verlängerte Bindungsfrist gilt nicht, wenn die KK in ihrer Satzung für den Fall, dass das Mitglied zu einer anderen KK der gleichen Kassenart wechselt, eine Ausnahme von der Bindungsfrist vorsieht (erfasst würden hiervon Mitglieder regional begrenzter Kassen z.B. bei Wohnort- oder ArbGeb-Wechsel in einen anderen Kassenbezirk).
können die Mitgliedschaft bei ihrer KK wie bisher zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats (gerechnet von dem Monat, in dem das Mitglied die Kündigung erklärt) kündigen und
sind (dies ist neu) an die Wahl der KK mindestens 18 Monate gebunden, wenn sie das Wahlrecht ab 1. Januar 2002 ausüben (gilt nicht, wenn die KK ihren Beitragssatz erhöht); die längere Bindungsfrist gilt nicht für freiwillig Versicherte, die schon vor dem Jahre 2002 von ihrem Wahlrecht Gebrauch gemacht haben.
Die verlängerte Bindungsfrist gilt nicht, wenn
das (bisher freiwillige) Mitglied die Voraussetzungen der beitragsfreien Familienversicherung erfüllt (Versicherungspflichtige können demgegenüber bereits nach geltendem Recht nach dem Ausscheiden aus einer Versicherungspflicht ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist familienversichert sein) oder
das (bisher freiwillige) Mitglied keine Mitgliedschaft bei einer KK begründen will – also idR einen Wechsel zur PKV vollzieht oder
die KK in ihrer Satzung für den Fall, dass das Mitglied zu einer anderen KK der gleichen Kassenart wechselt, eine Ausnahme von der Bindungsfrist vorsieht (erfasst würden hiervon Mitglieder regional begrenzter Kassen z.B. bei Wohnort- oder ArbGeb-Wechsel in einen anderen Kassenbezirk).
Für alle überregional tätigen Krankenkassen wird ab 2002 für die Vereinbarung der Gesamtvergütungen der Ärzte und Zahnärzte das sog. Wohnortprinzip (Wohnort des Versicherten, nicht des Mitglieds) eingeführt. Das bedeutet, dass die Honorarvereinbarungen jeweils für die Region, in der die Versicherten wohnen, getroffen werden. Für die Ersatzkassen wurde das Wohnortprinzip bereits durch das Gesundheitsstrukturgesetz vom 21.12.1992 eingeführt.
Außerdem werden für die Kassenärztlichen Vereinigungen in den neuen Ländern Gestaltungsräume eröffnet für zusätzliche, bis insgesamt 6 Prozentpunkte über die Grundlohnentwicklung hinausgehende Honorarsteigerungen in den Jahren 2002 bis 2004. Voraussetzung ist, dass die Mehrausgaben der Krankenkassen durch Einsparungen in anderen Leistungsbereichen ausgeglichen werden.
Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der GKV
Für eine Übergangszeit vom Jahre 2002 an bis längstens Ende 2006 werden die ausgleichsrelevanten Faktoren des bestehenden Risikostrukturausgleichs (RSA) zwischen den Krankenkassen erweitert und um einen Risikopool ergänzt:
Versicherte, die in zugelassenen strukturierten Behandlungsprogrammen bei chronischen Krankheiten (sog. Disease-Management-Programme) eingeschrieben sind, sollen künftig je Krankheit (vorgesehen sind bis zu sieben für derartige Programme geeignete chronische Krankheiten) eine eigenständige Versichertengruppe im RSA bilden – neben den bislang ausgleichsrelevanten Faktoren: beitragspflichtige Einnahmen der Mitglieder, Zahl der mitversicherten Familienangehörigen, Alters- und Geschlechtsstruktur der Versicherten und Zahl der Bezieher einer Erwerbsminderungsrente. Für diese neuen Versichertengruppen werden höhere standardisierte Leistungsausgaben im RSA berücksichtigt.
Außerdem wird zur solidarischen Lastenverteilung solcher Aufwendungen für Versicherte, die weit über dem Durchschnitt der Standardausgaben im RSA liegen, in Ergänzung des (erweiterten) RSA ein Risikopool eingeführt. Für die Ausgleichszahlungen zwischen den Kassen berücksichtigungsfähig sind hierbei die Ausgaben für
Krankenhausbehandlung – einschließlich der übrigen stationär erbrachten Leistungen
Sterbegeld und
nichtärztliche Leistungen der ambulanten Dialyse (Berücksichtigung erst vom Ausgleichsjahr 2003 an).
Ausgleichsfähig aus dem Risikopool sind 60% der den Schwellenwert von 20.450 EUR (2002 und 2003) übersteigenden Ausgaben je Versicherten und Jahr; der Schwellenwert wird entsprechend der Entwicklung der Bezugsgröße (§ 18 Abs. 1 SGB IV) jährlich dynamisiert.
Ab dem Jahre 2007 wird der Beitragsbedarf der Krankenkassen im RSA auf der Grundlage direkter Morbiditätsmerkmale der Versicherten bestimmt. Mit Inkrafttreten dieses weiterentwickelten RSA soll auch der Risikopool durch einen Hochrisikopool abgelöst werden, der mit erhöhten Schwellenwerten den Ausgleich besonders schwer wiegender Belastungen von Krankenkassen durch einzelne Versicherte sicherstellen und den weiterentwickelten RSA flankieren soll. Gesunde und kranke Versicherte, die bis dahin nur im Hinblick auf die Teilnahme an Disease-Management-Programmen unterschieden werden, werden dann durchgehend unterschiedlich berücksichtigt.
2002 (16. Februar)
Das bisherige Regel-Ausnahmeverhältnis bei der sog. aut-idem Regelung wird umgekehrt; künftig sollen die Apotheken für die Arzneimittelversorgung innerhalb wirkungs- und wirkstoffgleicher Medikamente ein kostengünstiges Arzneimittel (aus dem unteren Preisdrittel) aussuchen. Die aut-idem Substitution wird somit zum Regelfall, die der Arzt allerdings aktiv ausschließen kann.
Der von den Apotheken an die Krankenkassen weiter zu gebende Rabatt auf den Arzneimittelpreis wird – begrenzt auf die Jahre 2002 und 2003 - von bisher 5% auf 6% erhöht.
Der Bundesausschuss der Ärzte und der Krankenkassen kann künftig für Arzneimittel mit vergleichbaren Wirkstoffen oder vergleichbarer therapeutischer Wirkung eine Bewertung des therapeutischen Nutzens im Verhältnis zum Abgabepreis vornehmen und Empfehlungen an die behandelnden Ärzte abgeben.
An die Stelle der ursprünglich im Gesetzentwurf vorgesehenen 4%-igen Preissenkung sowie des Preismoratoriums in den Jahren 2002 und 2003 für nicht der Festbetragsregelung unterliegende verschreibungspflichtige Arzneimittel (prognostiziertes Entlastungsvolumen von insgesamt 960 Mio. DM) tritt eine Selbstverpflichtung des Verbandes der forschenden Arzneimittelhersteller (VfA): Der VfA stellt der GKV Anfang 2002 400 Mio. DM zur Konsolidierung der GKV-Finanzen zur Verfügung.
Krankenhäuser haben die für eine Arzneimitteltherapie im Rahmen der nahtlosen ambulanten Anschlussbehandlung durch den Vertragsarzt erforderlichen Arzneimittel künftig auch mit ihrem Wirkstoff sowie preisgünstige Alternativvorschläge für die ambulante Therapie anzugeben.
10. SGB-V-Änderungsgesetz
Rentenbezieher, die die seit 1993 geltende Vorversicherungszeit für die KVdR (Pflichtversicherung während 9/10 der zweiten Hälfte des Erwerbslebens) nicht erfüllen und bisher freiwillig versichert waren, werden auf Grund des Beschlusses des BVerfG vom 15.03.2000 ab April 2002 versicherungspflichtig. Für den betroffenen Personenkreis ist dann zwar der allgemeine (statt des ermäßigten Beitragssatzes) maßgeblich – andererseits fallen für Versorgungsbezüge (Betriebsrenten) geringere Beiträge an und die Beitragspflicht sonstiger Einnahmen (Mieten, Zinsen) entfällt. Für Bezieher einer Rente von bis zu 335 EUR monatlich, die bislang beitragsfrei familienversichert waren, hat der Eintritt der Versicherungspflicht zur Folge, dass sie ab April beitragspflichtig werden.
Vom Beschluss des BVerfG betroffene Rentenbezieher erhalten daher die Möglichkeit, der GKV als freiwilliges Mitglied beizutreten und damit ihren bisherigen Versichertenstatus beizubehalten; diese Option soll vor allem Mehrbelastungen von bislang freiwillig versicherten Rentnern vermeiden, die neben der gesetzlichen Rente keine weiteren Einkünfte beziehen. Machen sie von dem Beitrittsrecht Gebrauch, so gilt weiterhin ein ermäßigter Beitragssatz sowie die Familienversicherung des Ehepartners und statt der Inanspruchnahme von Sachleistungen ist weiterhin Kostenerstattung möglich.
2003/2004/2007
Mit der GKV-Gesundheitsreform 2000 wurde die Einführung eines leistungsorientierten Entgeltsystems für die voll- und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser ab 1. Januar 2003 vorgegeben. Das neue Vergütungssystem basiert auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG). Kern der Neuregelungen ist die Einführung eines Krankenhausentgeltgesetzes, das zum 1. Januar 2003 die bisherige Bundespflegesatzverordnung bei denjenigen Krankenhäusern ersetzt, die dem neuen DRG-Vergütungssystem unterliegen. Die obligatorische Einführung des an die deutschen Bedingungen angepassten DRG-Vergütungssystems für alle Krankenhäuser erfolgt zum 1. Januar 2004. Mit dem Gesetz werden die Rahmenbedingungen nur für den Zeitraum bis Ende 2006 festgelegt. Die ab dem Jahre 2007 geltenden Regelungen sollen rechtzeitig in einem weiteren Gesetz formuliert werden.
Die Versicherungspflichtgrenze der GKV beträgt im Jahre 2003
a) grundsätzlich 45.900 EUR (= 75% der RV-BBG, allerdings ohne dass künftig noch auf die RV-BBG Bezug genommen wird)
b) für Personen, die Ende 2002 bereits in der PKV (voll) versichert waren, beträgt sie 41.400 EUR.
Die GKV-BBG beträgt 41.400 EUR.
Für Personen, die am 1.1.1989 versichert waren, wird das Sterbegeld gekürzt – für Mitglieder auf 525 EUR (bisher: 1.050 EUR), für Familienversicherte auf 262,50 EUR (bisher: 525 EUR).
Der bisher für die Jahre 2002 und 2003 befristet von 5% auf 6% erhöhte Apothekenrabatt an die GKV gilt nunmehr für Arzneimittel mit einem Abgabepreis bis zur Höhe von 52,46 EUR unbefristet. Oberhalb dieses Abgabepreises gelten gestaffelt höhere Rabatte.
Für Arzneimittel, für die es bisher keine spezifischen Regelungen zur Begrenzung der Kostenübernahme durch die GKV gibt, erhalten die Krankenkassen einen Herstellerrabatt in Höhe von 6% - zusätzlich zum Apothekenrabatt und dem Großhandelsrabatt.
Für die zentralen Leistungsbereiche (Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser) gibt es 2003 anstelle der Grundlohnanpassung (West 0,81/Ost 2,09) Nullrunden (gilt nicht für Krankenhäuser, die 2003 nach dem DRG-Vergütungssystem abrechnen).
Absenkung der abrechnungsfähigen Höchstpreise für zahntechnische Leistungen um 5% sowie Nullrunde bei den Vergütungsvereinbarungen.
Ab dem 7.11.2002 und bis Ende 2003 sind Beitragssatzerhöhungen der Krankenkassen nur in gesetzlich vorgegebenen Ausnahmefällen möglich.
Der pharmazeutische Großhandel gewährt den Apotheken auf zu Lasten der GKV verschreibungspflichtige Arzneimittel einen Rabatt von 3%, den diese wiederum an die Kassen weitergeben (unbefristete Regelung)
Die Bemessungsgrundlage für die KV-Beiträge von Alhi-Empfängern wird auf den Zahlbetrag der Alhi gesenkt.
GKV-Modernisierungsgesetz - GMG
Zuzahlungen: grundsätzlich bei allen Leistungen 10% der Kosten – mindestens 5 EUR (allerdings nicht mehr als den tatsächlichen Preis), höchstens 10 EUR; Minderjährige sind von allen Zuzahlungen befreit
Heilmittel und häusliche Krankenpflege: 10% der Kosten plus 10 EUR pro Verordnung (bei häuslicher Krankenpflege: für max. 28 Tage im Kalenderjahr),
Soziotherapie, Haushaltshilfe: 10% der kalendertäglichen Kosten - mindestens 5 EUR, höchstens 10 EUR,
Stationäre Vorsorge/Reha: 10 EUR/Tag (Anschlussheilbehandlung: für max. 28 Tage),
Medizinische Reha für Mütter/Väter: 10 EUR/Tag,
Krankenhausbehandlung: 10 EUR/Tag (für max. 28 Tage),
Praxisgebühr (bei Arzt, Zahnarzt oder Psychotherapeuten) von 10 EUR pro Quartal (nicht bei Überweisungen innerhalb des Quartals sowie Kontrollbesuchen beim Zahnarzt, Vorsorge- und Früherkennungsterminen sowie Schutzimpfungen).
Belastungsobergrenze: 2% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (Chroniker: 1%); für Sozialhilfeempfänger ist der Eckregelsatz Bemessungsgrundlage für die Belastungsgrenze.
Die bisherige Sozialklausel (vollständige Befreiung für bestimmte Einkommens- und Personengruppen bei bestimmten Leistungen) entfällt.
Folgende Leistungen werden aus dem Leistungskatalog der GKV gestrichen: Sterbegeld, Entbindungsgeld, nicht medizinisch notwendige Sterilisation, künstliche Befruchtung (50%ige Kostenübernahme nur noch in bestimmten Fällen), Sehhilfen/Brillen (mit Ausnahmen für Minderjährige und schwer Sehbeeinträchtigte), Fahrkosten zur ambulanten Behandlung (mit engen Ausnahmen).
Zahnersatzleistungen müssen Versicherte ab 2005 in vollem Umfang selbst absichern (ohne ArbGeb-Beteiligung) – unter dem Dach der GKV (hier zahlen Familienversicherte keinen Beitrag) oder der PKV; oberhalb befundbezogener Festzuschüsse liegende Kosten müssen ebenfalls privat getragen werden. Die bisher gültigen Bonusregelungen haben auch nach 2005 Bestand. In Härtefällen (geringes Einkommen) zahlen die KK den Zahnersatz idR vollständig. Wer sich für eine private Zahnersatz-Versicherung entscheidet, kann in diesem Bereich nicht mehr zur GKV zurückwechseln.
Ab dem Jahre 2006 müssen GKV-Versicherte neben ihrem Anteil am allgemeinen (paritätisch getragenen) Beitragssatz einen zusätzlichen Sonderbeitrag in Höhe von 0,5% ihres beitragspflichtigen Brutto leisten .
Für Betriebsrenten und Einkünfte aus selbstständiger Arbeit zahlen Rentner den vollen (bisher: halben) Beitragssatz; beitragspflichtig zur KV/PV sind von da an auch Einmal-/Kapitalleistungen der betrAV (als monatlicher Zahlbetrag gilt 1/120stel der Leistung für längstens 10 Jahre).
Für nicht in der GKV versicherte Sozialhilfeempfänger übernehmen in Zukunft die KK die Kosten der Krankenbehandlung; die Sozialhilfeträger erstatten den KK den entstandenen Aufwand vierteljährlich.
Zur pauschalen Abgeltung der Aufwendungen der KKn für versicherungsfremde Leistungen (u.a. Mutterschaftsgeld, Empfängnisverhütung, Schwangerschaftsabbruch und Krankengeld bei Erkrankung unter 12jähriger Kinder) leistet der Bund für 2004 1,0 Mrd. EUR, für 2005 2,5 Mrd. EUR und ab 2006 4,2 Mrd. EUR.
Auf Wunsch erhalten Patienten vom Arzt, Zahnarzt bzw. Krankenhaus eine Kosten- und Leistungsinformation (Tages- oder Quartalsquittung); Versicherte müssen für die Patientenquittung eine Aufwandsentschädigung von 1 EUR pro Quartal plus Versandkosten zahlen.
Ab 2006 wird die bisherige Krankenversicherungs- durch eine elektronische Gesundheitskarte ersetzt; auf freiwilliger Basis enthält sie auch Gesundheitsdaten.
KK können für Versicherte, die regelmäßig an Vorsorge-/Früherkennungsuntersuchungen oder an Präventions- oder speziellen Chronikerprogrammen teilnehmen oder sich in Hausarztmodelle einschreiben lassen, Boni (z.B. Ermäßigungen bei Zuzahlungen, Praxisgebühr oder Beitrag) gewähren.
KK werden verpflichtet, ihren Versicherten ein Hausarztsystem anzubieten.
Alle Versicherten (bisher nur freiwillig Versicherte) können statt Sachleistung Kostenerstattung (bindend für mindestens ein Jahr) wählen.
Freiwillig Versicherten, die Kostenerstattung in Anspruch nehmen, können die KK künftig auch Selbstbehalte mit Beitragsermäßigung anbieten.
Freiwillig Versicherte, die im Kalenderjahr keine Leistungen in Anspruch nehmen, können Beitragsrückzahlungen (maximal 1/12 des Jahresbeitrages) erhalten.
Die GKV erhält die Möglichkeit, Zusatzversicherungen der PKV zu vermitteln.
Auf Bundesebene wird von der Bundesregierung ein Patientenbeauftragter bestellt; Patienten- und Behindertenverbände sowie Selbsthilfeorganisationen werden in Entscheidungsprozesse im Gesundheitssystem einbezogen (Mitberatungsrecht in den relevanten Entscheidungs- und Steuerungsgremien, insbesondere im Gemeinsamen Bundesausschuss der Krankenkassen, Ärzte, Zahnärzte und Krankenhäuser, Beteiligung an der Arbeit des neuen Instituts für Qualität in der Medizin).
Auch Krankenhäuser dürfen hoch spezialisierte fachärztliche Leistungen im ambulanten Bereich anbieten
Gezielte Förderung der Zusammenarbeit von Ärzten, Therapeuten und anderen Heilberuflern in medizinischen Versorgungszentren; die KKn können mit einzelnen Leistungserbringern oder Gruppen (also ohne KV) Verträge über integrierte Versorgungsformen (mit eigenem Budget) abschließen.
Ärzten, die sich unzureichend oder gar nicht (außerhalb produktbezogener Veranstaltungen) fortbilden, droht ein Vergütungsabschlag – im Extremfall der Entzug der Zulassung.
Errichtung eines von KK, Krankenhäusern und Ärzten getragenen Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Medizin.
Patentgeschützte Arzneimittel bleiben nur dann festbetragsfrei, wenn sie echte Verbesserungen in der medikamentösen Behandlung bringen; für alle Medikamente ohne Festbetrag müssen die Arzneimittel-Hersteller den KK einen Rabatt von 16% (bisher 6%) gewähren. Zuständig für die Festbeträge werden wieder die Selbstverwaltungen.
Die Vorschriften zur Schaffung einer Positivliste werden abgeschafft.
Apotheker erhalten für alle verschreibungspflichtigen Arzneien ein einheitliches Abgabehonorar von 8,10 EUR pro Packung (bisher: packungsgrößen- bzw. preisabhängig); für apothekenpflichtige Arzneimittel wird der Versandhandel freigegeben; jeder Apotheker darf bis zu vier Verkaufsstellen betreiben.
Apotheken müssen weiterhin ein gewisses Kontingent an kostengünstigen re-importierten Medikamenten verkaufen; zu diesem Kontingent zählen künftig aber nur noch importierte Arzneien, die im Ausland mindestens 15% oder 15 EUR billiger sind als das deutsche Originalprodukt.
Preise für nicht verschreibungspflichtige Arzneien/Produkte werden nicht mehr gesetzlich vorgeschrieben – sie sind zudem künftig vom Versorgungsanspruch ausgeschlossen.
Die Zahl der Kassenärztlichen Vereinigungen wird durch Fusionen von 23 auf voraussichtlich 18 bzw. 17 reduziert.
Verwaltungskosten der KK werden bis 2007 an die Entwicklung der Grundlohnsumme gebunden bzw. eingefroren, sofern sie 10% über dem Durchschnitt aller KK liegen.
Geöffnete BKK und IKK müssen dauerhaft allen Versicherten offen stehen; bis Ende 2006 dürfen neu errichtete BKKn und IKKn sich nicht mehr für Betriebsfremde öffnen. Geöffnete BKKn können nicht mehr auf weitere Betriebe desselben ArbGeb ausgedehnt werden. Für Betriebe, die als Leistungserbringer nach SGB V zugelassen sind, wird die Errichtung von BKKn ausgeschlossen. Anders als bisher dürfen bei den geöffneten BKK die Trägerunternehmen nicht mehr die Personalkosten der Kassen übernehmen.
Die im GMG festgeschriebene gesonderte Finanzierung des Zahnersatzes wie auch die gesonderte Wahlmöglichkeit zur PKV wird rückgängig gemacht; die Versorgung mit Zahnersatz bleibt Teil des Leistungskatalogs der GKV.
Bei Versorgung mit Zahnersatz wird zudem die bisherige (gleitende) Härtefallregelung beibehalten; sie stellt sicher, dass Versicherte mit geringem Einkommen Zahnersatz bei Inanspruchnahme der Regelversorgung zuzahlungsfrei erhalten (die KK leistet hier bis zum doppelten Festzuschuss) bzw. mit einem niedrigeren Eigenanteil belastet werden.
Der mit dem GMG ab 2006 vorgesehene Sonderbeitrag der Versicherten in Höhe von 0,5% wird auf den 01. Juli 2005 vorgezogen und auf 0,9% erhöht. –Zeitgleich mit der Erhebung des Sonderbeitrags werden die übrigen Beitragssätze durch Gesetz in der Höhe des Sonderbeitragssatzes abgesenkt, ohne dass hierfür ein Beschluss der Selbstverwaltung und eine Genehmigung durch die Aufsichtsbehörden erforderlich ist. – Damit Rentner am 01. Juli 2005 nicht den vollen zusätzlichen Beitragssatz in Höhe von 0,9 Prozent zu zahlen haben, sondern durch die Senkung des für sie anzuwendenden allgemeinen Beitragssatzes, den sie und die RV je zur Hälfte tragen, um 0,45 Beitragssatzpunkte entlastet werden, wirkt die gesetzlich vorgegebene Beitragssatzsenkung auch unmittelbar für den ab 1. Juli anzuwendenden KVdR-Beitragssatz. – Bezieher von Alg II werden von der Erhebung des Sonderbeitrags ausgenommen; deshalb wird auch der für die Beitragsbemessung dieser Personengruppe geltende Beitragssatz nicht gesetzlich abgesenkt (für die GKV-Beitragsbemessung der Alg-II-Bezieher ist demnach künftig der maßgebliche allgemeine Beitragssatz der KK um 0,9%-Punkte zu erhöhen).
Die Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung wird auf die Kinder familienversicherter Kinder ausgedehnt.
Da künftig alle Alg-II-Bezieher bei krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf Fortzahlung des Alg II haben (bisher: Krankengeldanspruch des krankenversicherungspflichtigen Alg-II-Beziehers nach Ablauf von sechs Wochen in Höhe des Alg II), gilt für krankenversicherungspflichtige Alg-II-Bezieher der durchschnittliche ermäßigte (bisher: allgemeine) Beitragssatz der Krankenkassen, den das BMGS zum 1. Oktober feststellt, für das folgende Kalenderjahr.
Für die Bemessung der Beiträge aus Versorgungsbezügen (z.B. Betriebsrenten) gilt ab April – mit dreimonatigem time-lag – der allgemeine Beitragssatz der KK (bisher galt der jeweils zum 1. Juli geltende allgemeine Beitragssatz für das folgende Kalenderjahr).
5. Gesetz zur Änderung des SGB III und anderer Gesetze
Zeiten einer Versicherung auf Grund des rechtswidrigen Bezugs von Alg II (z.B. wegen fehlender Erwerbsfähigkeit) werden als Vorversicherungszeiten für den Zugang zur freiwilligen Krankenversicherung ausgeschlossen; diese Regelung gilt auch für das Beitrittsrecht von Familienversicherten. – Eine freiwillige Mitgliedschaft in der GKV kann allerdings weiterhin innerhalb von drei Monaten nach dem rechtswidrigen Alg-II-Bezug begründet werden, sofern zu Beginn des Alg-II-Bezugs ein Beitrittsrecht zur GKV bestanden hat.
Vom 1. April 2006 bis zum 31. März 2008 gilt ein zweijähriger Preisstopp für zu Lasten der GKV verordneter Arzneimittel.
Echte Innovationen (therapeutische Verbesserungen) werden von der Festbetragsregelung ausgenommen.
Insgesamt werden die Festbeträge für Arzneimittel abgesenkt; die KK können mit den Herstellern spezielle Rabattverträge abschließen. Arzneimittel mit Preisen von 30 % und mehr unterhalb des Festbetrags können durch Beschluss der Spitzenverbände der KKen von der Zuzahlung befreit werden.
Die Abgabe kostenloser Arznei-Packungen (Naturalrabatte) an Apotheken wird unterbunden; dies gilt auch für rezeptfreie Arzneien sowie für Krankenhausapotheken.
Für Arzneimittel im Generika fähigen Markt, also für patentfreie Arzneimittel mit gleichen Inhaltsstoffen, die von mehreren Unternehmen angeboten werden, wird ein Rabatt in Höhe von 10 % des Herstellerabgabepreises erhoben. Ausgenommen hiervon sind Arzneimittel, deren Preis um 30 % niedriger als der Festbetrag ist.
Die Praxissoftware in der Arztpraxis muss künftig manipulationsfrei sein, um zu verhindern, dass kostenlos gelieferte Software bei der Auswahl von Arzneimitteln einen bestimmten Hersteller bevorzugt.
Ärzte sollen stärker in die Verantwortung für die Wirtschaftlichkeit ihrer Arzneiverordnungen genommen werden (Bonus-Malus-Regelung).
Krankenhäuser sollen bei der Entlassmedikation auf Wirtschaftlichkeit achten.
Die gesetzliche Zuwachsbegrenzung (Grundlohnrate) wird im Krankenhausbereich und bei den Verwaltungskosten der KKen in den Jahren 2006 und 2007 von einem Mitglieder- auf einen Versichertenbezug umgestellt; für den Bereich der vertragsärztlichen und der vertragszahnärztlichen Vergütung finden weiterhin die Veränderungsraten je Mitglied Anwendung.
2006 (Juli)
Für Alg-II-Bezieher gelten als (tägliche) beitragspflichtige Einnahmen der dreißigste Teil des 0,3450fachen (bisher: 0,3620fachen – so auch weiterhin in der sozialen PV) der monatlichen Bezugsgröße. Damit die höheren Pauschalbeiträge (13% statt bislang 11% für die GKV) für geringfügig Beschäftigte den Bund entlasten (um rd. 170 Mio. Euro) holt er sich den Betrag über die Absenkung der KV-Beiträge für Alg-II-Empfänger zurück.
Die Pauschalzahlung des Bundes an die GKV wird für 2007 auf 1,5 Mrd. (bisher: 4,2 Mrd.) Euro festgelegt und entfällt ab 2008 völlig.
Einführung eines vom Bundesversicherungsamt als Sondervermögen verwalteten Gesundheitsfonds, in den ab 2009 alle Beitragseinnahmen sowie der Bundeszuschuss fließen. Gleichzeitig werden die Beitragssätze für ArbGeb und Mitglieder (entsprechend der heutigen Relation) per Rechtsverordnung vereinheitlicht und festgeschrieben. Bis Ende 2008 müssen daher alle KK entschuldet sein – sie verlieren von da an ihre Beitrags- und Finanzautonomie.
Ab 2007 erhält die GKV einen Bundeszuschuss zur Abdeckung so genannter versicherungsfremder Leistungen in Höhe von jährlich 2,5 Mrd. Euro (2006: 4,2 Mrd. Euro); ab 2009 erhöht sich der Zuschuss um 1,5 Mrd. Euro jährlich bis zu seiner Obergrenze von 14 Mrd. Euro
Jede KK erhält aus dem Fonds eine für alle Versicherten einheitliche Grundprämie; der Ausgleich unterschiedlicher Risikostrukturen erfolgt von da an im Wege der Zuweisung alters- und risikoadjustierter Zu- und Abschläge. Die Klassifizierung der Versicherten erfolgt nach Morbiditätsgruppen, der zwischen rd. 50 bis 80 schwerwiegende Krankheiten zu Grunde gelegt werden.
Im Jahr der Einführung sollen die Mittel des Fonds die Kassenausgaben zu 100% decken – auf mittlere Frist allerdings nur zu mindestens 95%. Sofern die Fondszuweisungen den Finanzbedarf einer KK nicht decken, kann diese einen Zusatzbeitrag («kleine Kopfpauschale») von maximal bis zu 1% der beitragspflichtigen Einnahmen (als Pauschale oder Prozentwert des Einkommens) des Mitglieds erheben (bis zu einem Betrag von 8 EUR ohne Einkommensprüfung); bei Erhebung bzw. Erhöhung des Zusatzbeitrags besteht ein Sonderkündigungsrecht. Kassenüberschüsse können an die Mitglieder ausgeschüttet werden.
Medizinische Reha-Leistungen, empfohlene Schutzimpfungen sowie Mutter/Vater-Kind-Kuren werden zu Pflichtleistungen (bisher: Ermessensleistung).
Ab 2008 haben Chroniker nur dann Anspruch auf die ermäßigte Zuzahlungsbelastung (1%), wenn sie vor ihrer Erkrankung regelmäßig Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch genommen haben.
Der Leistungsumfang bei Folgeerkrankungen aufgrund nicht notwendiger medizinischer Eingriffe (Schönheitsoperationen, Piercing) wird eingeschränkt (Beteiligung an den Kosten, völlige oder teilweise Versagung des Krankengeldes).
Die Wahlmöglichkeit der Versicherten wird ausgeweitet und damit der Solidarausgleich zwischen Gesunden und Kranken sowie zwischen Jungen und Alten ausgehöhlt: Selbstbehalttarife können auch für Pflichtversicherte, die ihre Beiträge selber zahlen (also nicht z.B.: Arbeitslose) eingeführt werden (Mindestbindung 3 Jahre), ebenso werden für diese Pflichtversicherten Bonuszahlungen ermöglicht (bis zu 1/12 des Jahresbeitrags), wenn sie und ihre mitversicherten Angehörigen in einem Kalenderjahr keine Leistungen in Anspruch nehmen und für spezielle Versorgungsformen (Modellvorhaben, hausarztzentrierte Versorgung, Tarife mit Bindung an bestimmte Leistungserbringer, DMPs sowie integrierte Versorgung) müssen die KKn auch spezielle Tarife anbieten; für Kostenerstattung (Ärzte rechnen nach der GOÄ ab, Versicherte erhalten aber nur den GKV-Satz erstattet) kann eine KK Wahltarife einführen.
Ab dem 1. April 2007 werden alle Bürger, die bisher nicht der Versicherungspflicht unterlagen (und auch keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall haben) in die Versicherungspflicht einbezogen, wenn sie zuletzt in der GKV versichert waren; wer zuletzt privat versichert war, muss sich mit Einführung des Basistarifs ab 1. Januar 2009 bei einem Unternehmen der PKV versichern.
Erhöhung des Apothekenrabatts bei den zu Lasten der GKV verordneten Arzneimitteln von 2 EUR auf 2,30 EUR.
Das von Budgets und Punktwerten geprägte ärztliche Vergütungssystem im ambulanten Bereich wird ab 2009 schrittweise abgelöst durch eine Euro-Gebührenordnung mit für fachärztliche und hausärztliche Versorgung jeweils unterschiedlichen Pauschalvergütungen sowie wenigen Einzelleistungsvergütungen; es bleibt allerdings bei einer Gesamtvergütung der Ärzte.
Ermöglichung kassenartenübergreifender Kassenfusionen zum 1.4.2007 und Öffnung sämtlicher KKen (Ausnahme: geschlossene BKKs) ab 2009; auf Bundesebene bilden die Kassen einen (bisher: sieben) Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Zur Vorbereitung der Insolvenzfähigkeit der KKn sind diese ab 2010 verpflichtet, für ihre Verpflichtungen aus Versorgungsbezügen einen Kapitalstock zu bilden.
Freiwillig Versicherte können seit Februar 2007 nur noch unter der Voraussetzung zur PKV wechseln, dass ihr Arbeitsentgelt in drei aufeinander folgenden Jahren (bisher: ein Jahr) die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten hat.
Alle PKV-Unternehmen müssen ab 2009 einen einheitlichen, dem Leistungsumfang der GKV entsprechenden Basistarif (Kontrahierungszwang, keine Risikoprüfung, aber Prämienkalkulation nach Alter und Geschlecht – wobei die Prämie den Beitrag zur GKV nicht übersteigen darf – und Begrenzung der ärztlichen Abrechnung auf den 1,8-fachen Satz) anbieten; zur Verhinderung von Risikoselektion wird ein branchenweiter Risikoausgleich eingeführt. – Zugang zum Basistarif haben allerdings nur Nichtversicherten, die vormals in der PKV versichert waren oder dieser systematisch zuzuordnen sind, PKV-Versicherten, die ihren Vertrag nach 2008 geschlossen haben sowie freiwillig GKV-Versicherte. PKV-Versicherte, die ihren Vertrag bereits vor 2009 abgeschlossen haben, können unter Mitnahme ihrer Altersrückstellungen nur von Januar bis Juni 2009 in den Basistarif eines anderen PKV-Unternehmens wechseln; diese kurze Frist gilt auch für freiwillig GKV-Versicherte – darüber hinaus ist für sie ein Wechsel innerhalb der ersten sechs Monate nach Beendigung der Versicherungspflicht möglich.
GKV-Beitragssatzverordnung
Der paritätisch finanzierte Beitragssatz in der GKV beträgt 14,6%.
Der allgemeine Beitragssatz in der GKV (paritätischer Beitragssatz einschl. Sonderbeitrag der Versicherten in Höhe von 0,9%) beträgt 15,5%.
Gesetz zur Sicherung von Beschäftigung und Stabilität in Deutschland (»Konjunkturpaket II«)
Der paritätisch finanzierte (ermäßigte) Beitragssatz wird zum 01.07.2009 um 0,6%-Punkte auf 14,0% (13,4%) gesenkt. Zum Ausgleich steigt der bislang vorgesehene Bundeszuschuss an die gesetzliche Krankenversicherung im Jahr 2009 um 3,2 Mrd. EUR (auf 7,2 Mrd. EUR) und in den Jahren 2010 (11,8 Mrd. EUR) und 2011 um jeweils 6,3 Mrd. Euro. Im Jahr 2012 (bisher: 2016) erreicht der Bundeszuschuss den schon bisher vorgesehenen Zielwert von 14 Mrd. EUR.
Der Bund leistet zum Ausgleich konjunkturbedingter Mindereinnahmen im Jahr 2010 3,9 Mrd. Euro an den Gesundheitsfonds.
Der Bund leistet im Jahr 2011 zusätzlich einen Betrag von 2,0 Mrd. Euro an den Gesundheitsfonds.
Mit Ablauf der befristeten Beitragssatzsenkung (um 0,6%-Punkte) im Rahmen des Konjunkturpaketes II steigt der paritätische Beitragssatz ab 2011 wieder auf 14,6%. Der allgemeine Beitragssatz von 15,5% (= paritätischer Beitragssatz plus 0,9% Sonderbeitrag der Mitglieder) wird gesetzlich festgeschrieben (der ArbGeb-Anteil wird damit bei 7,3% eingefroren – der ArbN-Anteil beträgt 8,2%) und der gesetzliche Anpassungszwang für die einkommensabhängigen Beitragssätze bei Unterdeckung des Gesundheitsfonds (unter 95%) wird aufgehoben. Der ermäßigte Beitragssatz wird auf 14,9% festgelegt.
Nicht durch die Einnahmeentwicklung gedeckte Ausgabensteigerungen werden zukünftig alleine über einkommensunabhängige, kassenindividuelle Zusatzbeiträge (feste Euro-Beträge = Kopfpauschale) der Mitglieder finanziert. Die bisherige Option prozentualer Zusatzbeiträge entfällt. – Kein Zusatzbeitrag wird erhoben von Empfängern (soweit und solange sie keine weiteren beitragspflichtigen Einnahmen beziehen) von Kg, Versorgungs-Kg oder Ügg, Verletztengeld sowie Muschg oder Elterngeld und vergleichbarer Entgeltersatzleistungen; ausgenommen sind auch Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, behinderte Menschen in anerkannten Werkstätten, Wehr- und Zivildienstleistende, Versicherte im Freiwilligen Sozialen bzw. Ökologischen Jahr sowie Auszubildende mit einem Entgelt bis zu 325 EUR monatlich (gilt auch, wenn diese Grenze durch eine Einmalzahlung überschritten wird) oder in einer außerbetrieblichen Einrichtung.
Das BMG legt im Einvernehmen mit dem BMF jeden Herbst (spätestens bis 1. November, 2011: am 3. Januar) den durchschnittlichen Zusatzbeitrag für das Folgejahr fest; es berücksichtigt dabei die Prognose des Schätzerkreises (von jeweils Mitte Oktober), der die Einnahmen des Gesundheitsfonds (soweit sie für die Zuweisungen an die KKn zur Verfügung stehen – also insbesondere ohne die Beträge, die nach 2012 zum Aufbau der Liquiditätsreserve oder zur Sicherung ihres Mindestniveaus von 20% einer Monatsausgabe benötigt werden) und die Ausgaben der GKV für das Folgejahr schätzt. Die Betragsdifferenz wird durch die voraussichtliche Zahl der GKV-Mitglieder und durch die Zahl 12 geteilt. Der monatliche Zusatzbeitrag ist prospektiv zu ermitteln. Eine unterjährige Anpassung des durchschnittlichen Zusatzbeitrags oder eine nachträgliche Korrektur des tatsächlich durchschnittlich erhobenen Zusatzbeitrags im abgelaufenen Kalenderjahr findet nicht statt.
Übersteigt die kassendurchschnittliche Kopfpauschale 2% der individuellen beitragspflichtigen Einnahmen (= Belastungsgrenze für den Sozialausgleich), greift ein finanzieller Ausgleich. Perspektivisch soll geprüft werden, ob und wie für den Anspruch auf Sozialausgleich die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit (also sämtliche Einnahmen) und nicht nur das sozialversicherungspflichtige Einkommen berücksichtigt werden kann. In den Jahren 2011 bis 2014 wird der Sozialausgleich aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds (nach 2012: mindestens 20% einer durchschnittlichen Monatsausgabe des Fonds) gedeckt – ab dem Jahr 2015 wird der Sozialausgleich aus zusätzlichen Bundesmitteln (über die bisherigen Bundeszuschüsse nach §§ 221, 221a SGB V hinaus) finanziert; die Höhe der zusätzlichen Bundesmittel wird im Jahr 2014 gesetzlich festgelegt.
Der Sozialausgleich (orientiert an der durchschnittlichen und nicht an der kassenindividuellen Kopfpauschale) wird für ArbN und Rentner direkt über die ArbGeb bzw. RV-Träger umgesetzt, indem der einkommensabhängige Beitrag um die jeweilige Überlastung durch den durchschnittlichen Zusatzbeitrag (bis auf null) reduziert wird. Die individuelle Verringerung des monatlichen Mitgliedsbeitrags durch den Sozialausgleich erhöht nicht die Berechnung des Nettoentgelts für den Erhalt von Entgeltersatzleistungen (z.B. ALG, Kg, Muschg) oder anderer Leistungen. Versorgungsbezüge (z.B. bAV) und Arbeitseinkommen aus selbständiger Tätigkeit (beides sind beitragspflichtige Einnahmen) werden bei der Durchführung des Sozialausgleichs Pflichtversicherter nur berücksichtigt, wenn sie die Beitragsfreigrenze (1/20 der monatlichen Bezugsgröße) übersteigen. – Bei mehreren beitragspflichtigen Einnahmen teilt die KK der beitragsabführenden Stelle, die den höchsten Bruttobetrag der Einnahmen gewährt, mit, dass von ihr ein verringerter Mitgliedsbeitrag abzuführen ist. Bei Beziehern einer gesetzlichen Rente führt immer der Rentenversicherungsträger den Sozialausgleich durch, soweit die Höhe der Rentenzahlung 260 EUR übersteigt. Den weiteren Beitrag abführenden Stellen hat die KK mitzuteilen, dass sie im Rahmen des gewährten Sozialausgleichs einen Beitrag abzuführen haben, der sich aus dem prozentualen Beitrag des Mitglieds und der Belastungsgrenze ergibt. Zudem führt die KK eine Überprüfung des über das Jahr geleisteten Sozialausgleichs durch (Jahresabschlussprüfung) und erstattet dem Mitglied evtl. zu viel gezahlte Beiträge. – Für Selbstzahler, wie z.B. freiwillig versicherte Mitglieder, wird der Sozialausgleich von der zuständigen KK durchgeführt, d.h., die KK reduziert die Beitragsforderungen an das Mitglied in originärer Zuständigkeit. – Zuständig für die Durchführung des Sozialausgleichs ist die KK auch dann, wenn ein ArbN aufgrund mehrerer geringfügiger Beschäftigungen in der so genannten Gleitzone (400,01 EUR bis 800 EUR) versicherungspflichtig ist. Die KK hat in diesen Fällen den Beitragssatz durch die Anwendung der Gleitzonenformel und unter Berücksichtigung des Sozialausgleichs zu berechnen und den ArbGebn mitzuteilen. – Für unständig Beschäftigte führt der ArbGeb immer den allgemeinen Beitragssatz ohne Anwendung des Sozialausgleichs ab; diese ArbN müssen die Durchführung eines evtl. Sozialausgleichs bei der KK beantragen. – Mitglieder, von denen kein Zusatzbeitrag erhoben oder deren Zusatzbeitrag vollständig von Dritten getragen oder gezahlt wird oder die Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung nach SGB XII beziehen, haben in Folge dessen keinen Anspruch auf Sozialausgleich. – Ein ggf. bereits im Jahre 2011 notwendiger Sozialausgleich ist zum 30.06 2012 von der KK durchzuführen.
Für ALG-II- und Sozialgeld-Bezieher wird der kassenindividuelle Zusatzbeitrag, jedoch höchstens in Höhe des durchschnittlichen Zusatzbeitrags, erhoben. Der Zusatzbeitrag wird aus den Mitteln der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds aufgebracht; dies gilt auch für erwerbstätige Aufstocker. Die KKn können per Satzung eine einheitliche Regelung vorsehen, nach der ein möglicher Differenzbetrag zwischen dem (höheren) kassenindividuellen und dem durchschnittlichen Zusatzbeitrag vom ALG-II- bzw. Sozialgeld-Bezieher einzufordern ist. Die Liquiditätsreserve wird ab 2015 durch zusätzliche Sozialausgleichsmittel des Bundes gespeist, die lt. § 221b in voller Höhe die Zahlungen für die Zusatzbeiträge für ALG-II- bzw. Sozialgeld-Bezieher wie auch für Personen, die alleine durch die Zahlung des Zusatzbeitrags hilfebedürftig würden und deren Zusatzbeitrag insoweit von der BA übernommen wird, enthalten (die BA erhält die Aufwendungen aus der Liquiditätsrücklage des Gesundheitsfonds erstattet). – Für Bezieher von ALG (auch bei Ruhen des Anspruchs wegen Sperrzeit oder Urlaubsabgeltung) gelten die allgemeinen Regeln, d.h. sie zahlen den kassenindividuellen Zusatzbeitrag und erhalten bei Überforderung einen Sozialausgleich durch die BA; zur Ermittlung der Belastungsgrenze werden 67% des dem ALG zugrundeliegenden Arbeitsentgelts herangezogen. Da ALG-Bezieher keinen eigenen Beitragsanteil zahlen, der entsprechend verringert werden kann (die BA entrichten den vollständigen Beitrag auf Basis von 80% des Bemessungsentgelts), erhalten sie von der BA eine zusätzliche Zahlung in Höhe des Überforderungsbetrages und die BA nimmt eine entsprechende Verringerung des KK-Beitrags vor. – Bei Kug-Beziehern gelten als beitragspflichtige Einnahmen 67% des Unterschiedsbetrages zwischen dem Sollentgelt und dem Istentgelt; dies berührt allerdings nicht die Berücksichtigung weiterer beitragspflichtiger Einnahmen bei der Durchführung des Sozialausgleichs. Für Kug wird der Sozialausgleich vom ArbGeb durchgeführt. – Für Bezieher von Sozialhilfe (Hilfe zum Lebensunterhalt, Grundsicherung) werden die Zusatzbeiträge vom Träger übernommen.
Mitglieder, die für jeweils 6 Monate mit der Zahlung des kassenindividuellen Zusatzbeitrags säumig sind, haben einen besonderen Säumniszuschlag zu leisten (mindestens 20 EUR und höchstens in Höhe der Summe der letzten drei fälligen Zusatzbeiträge). Von dem Sanktionsinstrument kann mehrfach Gebrauch gemacht werden, wenn das Mitglied seinen Zahlungsverpflichtungen dauerhaft nicht nachkommt. Mitglieder, die den besonderen Säumniszuschlag zu zahlen haben, haben bis zur vollständigen Entrichtung der ausstehenden Zusatzbeiträge und Zahlung des Säumniszuschlags keinen Anspruch auf Sozialausgleich – es sei denn, dass eine wirksame Ratenzahlungsvereinbarung mit der KK getroffen wurde und die Raten vereinbarungsgemäß gezahlt werden. Die KK teilt den beitragsabführenden Stellen ohne Angabe von Gründen Beginn und Ende des Zeitraums mit, in dem der Sozialausgleich nicht durchzuführen ist.
Versicherte können, wie bislang bereits, anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen; Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in der Höhe der Vergütung, die die KK bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte – abzüglich eines Abschlags für die zusätzlichen Verwaltungskosten in Höhe von bis zu 5% des Erstattungsbetrages. Die erforderliche Beratung des Leistungserbringers gegenüber dem Versicherten hinsichtlich der Kostentragung jenseits des Erstattungsbetrages muss dieser nicht mehr schriftlich bestätigen. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr (bisher: mindestens ein Jahr) gebunden.
Der Wechsel von der GKV in die PKV ist künftig (bereits zum Jahresbeginn 2011, da diese Regelung rückwirkend zum 31.12.2010 in Kraft tritt) wieder nach einmaligem (bisher: dreimaligem) Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze möglich. Mit dieser Regelung wird die Rechtslage vor Inkrafttreten des GKV-WSG wieder hergestellt. – Berufsanfänger mit einem Arbeitsentgelt oberhalb der Versicherungspflichtgrenze (sowie Personen, die erstmals im Inland eine Beschäftigung aufnehmen oder wegen der Neuregelung zum Ende des Jahres 2010 aus der GKV-Versicherungspflicht ausscheiden) erhalten innerhalb von 3 Monaten nach Beschäftigungsaufnahme ein Beitrittsrecht zur GKV. – Bislang besteht eine Befreiungsmöglichkeit bisher privat Krankenversicherter von der Versicherungspflicht in der GKV bei Wechsel in Teilzeit nur dann, wenn unmittelbar vorher mindestens fünf Jahre Versicherungsfreiheit wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze bestand. Künftig gilt dies auch für bislang Privatversicherte, bei denen diese »Unmittelbarkeit« wegen des Bezugs von Erziehungs-/Elterngeld oder nach einer Eltern- oder Pflegezeit nicht gegeben ist, und die im Anschluss daran eine Teilzeitbeschäftigung aufnehmen/weiterführen, die als Vollzeitbeschäftigung den Eintritt von Versicherungsfreiheit zur Folge hätte. Die Befreiung kann in solchen Fällen nicht wiederrufen werden, gilt also für die gesamte Dauer einer solchen Teilzeitbeschäftigung.
Die Mindestbindungsfrist für Wahltarife (die auch einen evtl. Kassenwechsel – Mindestbindungsfrist: 18 Monate – verhindert) von bisher grundsätzlich drei Jahren wird für drei Tarifgruppen auf ein Jahr reduziert (gilt für Prämienzahlung (Bonus bei Nichtinanspruchnahme von Leistungen), Tarife für Kostenerstattung, Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen). Zudem kann das Sonderkündigungsrecht des Mitglieds (z.B. bei Erhebung/Erhöhung eines Zusatzbeitrags) künftig (anders als bisher) auch dann ausgeübt werden, wenn die Mindestbindungsfrist eines Wahltarifs noch nicht erreicht ist.
Die Netto-Verwaltungskosten der GKV je Versicherten werden in den Jahren 2011 und 2012 auf die Höhe des Jahres 2010 begrenzt (eingefroren). Ausnahmen: Kosten der Sozialversicherungswahlen 2011 (im Falle einer Urwahl) sowie unabweisbarer Mehrbedarf infolge gesetzlich neu zugewiesener Aufgaben (z.B. Festlegung von Erstattungsbeträgen für Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen (AMNOG) oder Aufgaben im Zusammenhang mit der Durchführung des Sozialausgleichs und des Säumnisverfahrens). Die Höhe der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für Verwaltungsausgaben richtet sich anteilig nach der Versichertenzahl und der Morbidität der Versicherten einer KK. Um diesem Umstand Rechnung zu tragen, müssen entsprechende Änderungen der Zahl der Versicherten einer KK und der Morbidität ihrer Versicherten bei der Ermittlung der zulässigen Verwaltungsausgaben einer KK Berücksichtigung finden. – Bei KKn, die bis Ende 2011 nicht an mindestens 10% ihrer Versicherten elektronische Gesundheitskarten ausgegeben haben, werden die Verwaltungsausgaben 2012 gegenüber 2010 um 2% gekürzt.
Mehrleistungen der Krankenhäuser im Vergleich zum jeweiligen Vorjahr werden mit einem Abschlag belegt, der im Jahre 2011 30% beträgt und in den Folgejahren vertraglich zu vereinbaren ist.
Die Preise für akutstationäre Krankenhausleistungen sowie für die Krankenhausbudgets von psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen dürfen in den Jahren 2011 und 2012 nur in Höhe der um 0,25%-Punkte bzw. um 0,5%-Punkte verminderten (bisher: vollen) Grundlohnrate wachsen.
Durch verschiedene Regelungen wird der Ausgabenzuwachs bei der Vergütung in der vertragsärztlichen Versorgung in den Jahren 2011 und 2012 insgesamt begrenzt. Kostenrisiken aus Preiserhöhungen und bestimmten Mengenzuwächsen werden ausgeschlossen. Medizinisch nicht begründbare Ausgabenentwicklungen der sog. extrabudgetär zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen werden begrenzt.
Das Vergütungsniveau in der hausarztzentrierten Versorgung wird begrenzt (für die in diesen Verträgen zu vereinbarende Vergütung wird ausdrücklich die Geltung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität vorgeschrieben).
Die Punktwerte und Gesamtvergütungen für die vertragszahnärztliche Behandlung (ohne Zahnersatz) dürfen sich in den Jahren 2011 und 2012 höchstens um die um 0,25%-Punkte bzw. um 0,5%-Punkte verminderte Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen erhöhen.
Kürzung des jährlichen Bundeszuschusses an den Gesundheitsfonds in 2013 um einmalig 2,5 Mrd. EUR auf 11,5 Mrd. EUR; im Gegenzug werden den Einnahmen des Gesundheitsfonds 2013 die 2,0 Mrd. EUR aus der Liquiditätsreserve zugeführt, die der Bund dem Gesundheitsfonds 2011 zur Konsolidierung der GKV zusätzlich bereitgestellt hat.
Die 2004 eingeführte Praxisgebühr in Höhe von 10 EUR pro Kalendervierteljahr wird abgeschafft. Zur Kompensation der Mehrausgaben, die den Krankenkassen durch die Abschaffung der Praxisgebühr zum 1. Januar 2013 entstehen, werden den Einnahmen des Gesundheitsfonds im Jahr 2014 aus der Liquiditätsreserve 1,78 Milliarden EUR zugeführt.
Für in der GKV freiwillig Versicherte sowie für Mitglieder, die in der GKV versicherungspflichtig sind, weil sie keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben (sog. nachrangig Versicherungspflichtige), gilt bei Beitragsschulden künftig der reguläre Säumniszuschlag von monatlich einem Prozent des rückständigen Betrags (bisher: erhöhter Säumniszuschlag von fünf Prozent).
Für nachrangig Versicherungspflichtige, deren Mitgliedschaft bereits festgestellt worden ist bzw. die sich noch bis zum 31. Dezember 2013 bei der KK melden, werden die Beitragsschulden, die für den Zeitraum zwischen Eintritt der nachrangigen Versicherungspflicht (frühestens 01.04.2007) und Meldung bei der KK angefallen sind, vollständig erlassen werden. Durch diese Stichtagsregelung erhalten nachrangig Versicherungspflichtige, die sich bisher noch nicht bei einer KK gemeldet haben, einen Anreiz, sich zu versichern. - Für Mitglieder, die sich erst nach dem Stichtag melden, soll die KK die Beiträge, die für den Zeitraum zwischen Eintritt der nachrangigen Versicherungspflicht und der Meldung bei der KK anfallen, zukünftig angemessen ermäßigen. Zusätzlich werden allen freiwillig und nachrangig Versicherten die Schulden aus dem erhöhten Säumniszuschlag erlassen.
Der GKV-Spitzenverband wird beauftragt, die konkreten Bedingungen für Beitragserlass bzw. -ermäßigung einheitlich zu regeln.
Exkurs: In der PKV wird ein Notlagentarif (begrenzt auf Akutversorgung) eingeführt. Beitragsschuldner werden nach Durchführung eines gesetzlich festgelegten Mahnverfahrens in diesen Notlagentarif überführt; ihr bisheriger Versicherungsvertrag ruht währenddessen. Säumige Beitragszahler gelten – soweit sie dem nicht widersprechen - auch rückwirkend (frühestens ab 01.01.2009) ab dem Zeitpunkt als im Notlagentarif versichert, zu dem ihr Vertrag ruhend gestellt wurde. Nach Zahlung aller ausstehenden Beiträge können PKV-Versicherte wieder in ihre ursprünglichen Tarife zurückkehren.
13. und 14. SGB-V-Änderungsgesetz
Befristete Verlängerung des Preismoratoriums für patentgeschützte Arzneimittel bis 31.03.2014 (bisher: 31.12.2013).
Die gesetzliche Möglichkeit zur Nutzenbewertung von Arzneimitteln im Bestandsmarkt wird aufgehoben.
Zur Kompensation der damit ebenfalls entfallenden Verpflichtung zur Vereinbarung angemessener Erstattungsbeträge für die gesetzliche Krankenversicherung und als Teilausgleich für den bis Ende 2013 befristeten erhöhten Herstellerabschlag von 16% werden
a) das Preismoratorium für patentgeschützte Arzneimittel befristet bis zum 31. Dezember 2017 (13. SGB-V-ÄndG: 31.03.2014) verlängert und
b) der allgemeine Herstellerabschlag in Form des Mengenrabatts von 6% auf 7% erhöht. Der Herstellerrabatt bezieht sich auf alle patentgeschützten, nicht festbetragsgebundenen Arzneimittel. Patentfreie, wirkstoffgleiche Arzneimittel werden von der Anhebung des Mengenrabatts von 6 auf 7 % ausgenommen.
Die Leistungen des Bundes zur pauschalen Abgeltung der Aufwendungen der KKen für versicherungsfremde Leistungen werden 2014 von 14 Mrd. Euro auf 10,5 Mrd. Euro und 2015 auf 11,5 Mrd. Euro gekürzt; im Jahr 2016 betragen sie 14 Mrd. Euro und ab dem Jahr 2017 14,5 Mrd. Euro.
Zum finanziellen Ausgleich werden den Einnahmen des Gesundheitsfonds in den Jahren 2014 3,5 Mrd. Euro und 2015 2,5 Mrd. Euro aus der Liquiditätsreserve des Fonds zugeführt.
Festschreibung des allgemeinen Beitragssatzes auf 14,6% (ArbN 7,3%, ArbGeb 7,3%) und Abschaffung des bisherigen Sonderbeitrags der Mitglieder von 0,9% (10,6 Mrd. Euro jährliche Mindereinnahmen).
Der einkommensunabhängige Zusatzbeitrag und der damit verbundene steuerfinanzierte Sozialausgleich werden abgeschafft. Die KKn erheben zukünftig einen Zusatzbeitrag als prozentualen Satz von den beitragspflichtigen Einnahmen (»Stärkung der Beitragsautonomie der Krankenkassen«). Die Möglichkeit der KKn, an ihre Mitglieder Prämien auszuzahlen, wenn die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds ihren Finanzbedarf übersteigen, wird abgeschafft.
Für bestimmte Personengruppen (v.a. ALG-II-Bezieher) ist der Zusatzbeitrag in Höhe des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes zu erheben – für Bezieher von Leistungen nach dem SGB XII hingegen in Höhe des kassenindividuellen Zusatzbeitragssatzes.
Vom Zusatzbeitrag ausgenommen sind künftig nur noch die Personengruppen, die beitragsfrei in der GKV sind – dies sind Mitglieder für die Dauer des Anspruchs auf Krankengeld, Mutterschaftsgeld oder des Bezugs von Elterngeld, wobei sich die Beitragsfreiheit nur auf die genannten Leistungen erstreckt.
Bei der Bemessung des Zusatzbeitrags haben die KKn die voraussichtlichen beitragspflichtigen Einnahmen aller KKn (d.h. nicht ihre eigenen beitragspflichtigen Einnahmen) je Mitglied zugrunde zu legen. Damit die unterschiedliche Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen der KKn (Verhältnis Gutverdiener zu Geringverdienern und damit unterschiedliche prozentuale Zusatzbeiträge) nicht zu Risikoselektionsanreizen und Wettbewerbsverzerrungen führt, wird ein vollständiger Einkommensausgleich eingeführt. Der Einkommensausgleich ist wie folgt ausgestaltet: Der Zusatzbeitrag einer KK, der auf Basis der voraussichtlichen beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied aller KKn zu bestimmen ist (was zu einem kassenindividuellen Zusatzbeitragssatz führt), fließt in den Gesundheitsfonds. Die auf dem Zusatzbeitrag basierenden Zuweisungen des Gesundheitsfonds an die KK bemessen sich nach dem kassenindividuellen Zusatzbeitragssatz multiplizierte mit den (voraussichtlichen) beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied aller KKn und der Mitgliederzahl der empfangenden KK. Im Ergebnis erhalten KKn mit unterdurchschnittlichen beitragspflichtigen Einnahmen einen höheren Betrag vom Gesundheitsfonds als sie abgeführt haben – und umgekehrt. Weicht der Gesamtbetrag an eingehenden Zusatzbeiträgen von den notwendigen Zuweisungen an die KKn ab, wird die Differenz aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds aufgebracht oder dieser zugeführt. – Der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz ergibt sich aus der Differenz zwischen den (voraussichtlichen) jährlichen Ausgaben der KKn und den (voraussichtlichen) jährlichen Einnahmen des Gesundheitsfonds (ohne Zusatzbeiträge), die für die Zuweisungen (ohne Zusatzbeiträge) zur Verfügung stehen, geteilt durch die (voraussichtlichen) jährlichen beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder aller KKn, vervielfacht mit der Zahl 100. Grundlage sind die Werte, die sich aus der Schätzung des Schätzerkreises ergeben. Dieser schätzt für jedes Jahr und für das Folgejahr bis zum 15. Oktober
die Höhe der voraussichtlichen jährlichen Einnahmen des Gesundheitsfonds (ohne Zusatzbeiträge),
Die Schätzung für das Folgejahr dient als Grundlage für die Festlegung des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes, für die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds sowie für die Durchführung des vollständigen Einkommensausgleichs.
Sind ALG-II-Bezieher bislang nur dann in der GKV pflichtversichert, soweit sie nicht (vorrangig) familienversichert sind, so entfällt künftig der Vorrang der Familienversicherung. Damit gibt es künftig einen einheitlichen Versicherungspflichttatbestand wegen des Bezugs von ALG II; hierdurch werden mehr ALG-II-Empfänger versicherungspflichtig.
Für die Zuordnung während des ALG-II-Bezugs ist auf die »letzte« Versicherung des Betroffenen entweder in der GKV oder in der PKV abzustellen, unabhängig davon, wie lange die Versicherung zurückliegt.
Neu geregelt werden auch die beitragspflichtigen Einnahmen von ALG-II-Beziehern; sie betragen das 0,2060fache (soziale PV: 0,2127fache) der monatlichen Bezugsgröße (mit Revisionsklausel ab 2018 im Hinblick auf Veränderungen in der Struktur der ALG-II-Empfänger). – Zudem sind Beiträge künftig für jeden Kalendermonat (statt Kalendertag) zu zahlen, in dem mindestens für einen Tag eine Mitgliedschaft besteht (pauschalierter einheitlicher Beitrag) – unabhängig davon, ob weitere beitragspflichtige Einnahmen vorliegen (bspw. bei sog. Aufstockern).
Die Mindesthöhe der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds wird von bisher 20 auf 25 Prozent der durchschnittlich auf den Monat entfallenden Ausgaben des Gesundheitsfonds angehoben.
Verpflichtung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Gründung eines fachlich unabhängigen wissenschaftlichen Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen. Dieses arbeitet im Auftrag des G-BA an Maßnahmen zur Qualitätssicherung und zur Darstellung der Versorgungsqualität im Gesundheitswesen.
Die Höchstgrenze für sog. kurzfristige Beschäftigungen wird in den Jahren 2015 bis 2018 auf längstens drei Monate oder 70 Arbeitstage angehoben. Ab 2019 gelten wieder die bisherigen Höchstgrenzen von zwei Monaten oder 50 Arbeitstagen. – Eine kurzfristige Beschäftigung liegt vor, wenn die Beschäftigung von vornherein auf nicht mehr als zwei beziehungsweise drei Monate oder insgesamt 50 beziehungsweise 70 Arbeitstage im Kalenderjahr begrenzt ist. Die Beschäftigung darf dabei nicht berufsmäßig ausgeübt werden. Die Höhe des Verdienstes ist unerheblich. Vom zwei beziehungsweise drei Monats-Zeitraum ist auszugehen, wenn der Minijob an mindestens fünf Tagen in der Woche ausgeübt wird. Wird die Beschäftigung regelmäßig an weniger als fünf Tagen in der Woche ausgeübt, ist auf den Zeitraum von 50 beziehungsweise 70 Arbeitstagen abzustellen.
Während die Berechnung des Kinderkrankengeldes bisher analog zur Berechnung des Krankengeldes erfolgte (Berechnung auf Basis des regelmäßig erzielten Arbeitsentgelts vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit einschließlich Einmalzahlungen), dient künftig das während der Freistellung ausgefallene Arbeitsentgelt als Grundlage der Berechnung (v.a. ohne Einmalzahlungen).
Die Regelungen für Zu- und Niederlassung von Ärzten sowie Psychotherapeuten werden weiter entwickelt. Den Kassenärztlichen Vereinigungen wird es ermöglicht, über Strukturfonds Anreize für die Niederlassung zu schaffen, bevor Unterversorgung droht (z.B. durch Zuschüsse für die Praxis-Neueröffnung oder für besonders gefragte Leistungen). Künftig sollen Praxen in überversorgten Gebieten nur dann nachbesetzt werden, wenn dies für die Versorgung sinnvoll ist. Die Einzelfallentscheidung treffen Ärzte und Krankenkassen in den Zulassungsausschüssen vor Ort. – Zudem werden die Gründungsmöglichkeiten für medizinische Versorgungszentren weiterentwickelt. Kommunen können durch Gründung eines medizinischen Versorgungszentrums insbesondere in ländlichen Regionen die Versorgung mitgestalten.
Die Kassenärztlichen Vereinigungen richten Terminservicestellen ein, die dazu beitragen sollen, die Wartezeiten auf einen Facharzttermin zu verkürzen. Sie sollen Versicherten mit einer Überweisung innerhalb von vier Wochen einen Termin bei einem Facharzt vermitteln.
Das Recht der Versicherten auf eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung wird gestärkt (strukturiertes qualitätsgesichertes Zweitmeinungsverfahren). Der behandelnde Arzt muss die Patienten auf ihr Recht auf Zweitmeinung hinweisen. Zudem werden die Anforderungen an die Qualifikation des Arztes, der eine Zweitmeinung ausstellt, geregelt.
Für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen können medizinische Behandlungszentren eingerichtet werden. Pflegebedürftige, Menschen mit Behinderungen und Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz erhalten Anspruch auf zusätzliche Leistungen zahnmedizinischer Prävention. – Bei Leistungen der medizinischen Rehabilitation erhalten Versicherte mehr Wahlrechte.
Versicherte erhalten einen Anspruch auf Krankengeld schon von dem Tag an, an dem die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit erfolgt ist.
Kranken- und Pflegekassen sollen künftig auf Regressforderungen gegenüber freiberuflichen Hebammen verzichten.
Im Arznei- und Heilmittelbereich werden die Regelungen zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen weiterentwickelt und regionalisiert. Die Höhe des Apothekenabschlags wird gesetzlich festgelegt.
Bislang können Waisenrentenbezieher nach folgenden Tatbeständen der GKV angehören:
sofern sie selbst oder die Person, von der die Hinterbliebenenrente abgeleitet wird die Vorversicherungszeit erfüllen (seit erstmaliger Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zum Rentenantrag bestand während 9/10 der zweiten Hälfte dieses Zeitraums eine GKV-Mitgliedschaft oder Familienversicherung), besteht Versiche-rungspflicht in der KVdR;
steht die Waise in einem Beschäftigungsverhältnis (auch Berufsausbildung), besteht die GKV-Pflichtversicherung aufgrund der Beschäftigung bzw. der Berufsausbildung. Der von der Waise zu tragende Beitragsanteil (7,3 % der Rente) sowie der Zusatzbeitrag werden in beiden Fällen vom RV-Träger bei der Rentenzahlung einbehalten und zusammen mit seinem Anteil (7,3 %) an den Gesundheitsfonds abgeführt;
ist keiner der beiden Tatbestände erfüllt, besteht ggf. die Möglichkeit der beitragsfreien Familienversicherung beim überlebenden Elternteil bzw. bei den Groß- oder Pflegeeltern, sofern die hierfür geltenden Alters- und monatlichen Einkommensgrenzen (2015 = 405 EUR; bei geringfügiger Beschäftigung 450 EUR) durch die Rente und eventuelle weitere Einkünfte nicht überschritten werden;
ist keine der vorgenannten Voraussetzungen erfüllt, kann die Mitgliedschaft in der GKV ggf. als freiwillige Versicherung fortgesetzt werden. Beiträge werden auf der Grundlage der Waisenrente und sämtlicher weiterer Einnahmen, mindestens jedoch anhand der gesetzlich festgelegten Mindestbemessungsgrundlage (2015 = 945 EUR) berechnet. Vom RV-Träger wird auf Antrag ein Zuschuss zur freiwilligen KV in Höhe von 7,3 % der Rente gezahlt.
Künftig wird ein eigener Versicherungspflichttatbestand geschaffen, wonach Kinder mit einem Anspruch auf Waisenrente (Zugang und Bestand), die diese Rente beantragt haben, ohne weitere Voraussetzungen versicherungspflichtig in der GKV werden – bei Vorrang der Versicherungspflicht als (zur Berufsausbildung) Beschäftigter. Obwohl Waisenrentner, die zuletzt privat krankenversichert waren, durch die Neuregelung zunächst nicht erfasst werden, unterliegen sie dem neuen Versicherungspflichttatbestand dann, wenn sie die Voraussetzungen für die KVdR oder für die Familienversicherung über den anderen Elternteil bzw. die Großeltern oder Pflegeeltern erfüllen würden. – Für den neu geschaffenen Versicherungspflichttatbestand wird die Beitragsfreiheit der Waisenrente innerhalb der Altersgrenzen für die Familienversi-cherung (§ 10 II) angeordnet, um diese Personen von Beitrags-pflichten zu entlasten; dies gilt nicht für Waisenrentenbezieher, die aufgrund einer Beschäftigung bzw. Berufsausbildung versicherungspflichtig sind. Der RV-Träger muss auch bei Beitragsfreiheit der Waisenrente seinen Beitragsanteil von 7,3% zahlen.
Auch für jene ALG-II-Beziehende, die nicht gesetzlich krankenversicherungspflichtig sind, weil sie zuletzt vor dem Leistungsbezug privat krankenversichert waren oder dem System der privaten Krankenversicherung zuzuordnen sind, wird die Familienversicherung (vgl. GKV-FQWG) künftig ausgeschlossen. Da der damit für PKV-versicherte ALG-II-Empfänger vom Bund zu leistende Zuschuss zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung idR oberhalb der ab 2016 durch den Bund zu leistenden Pauschale für GKV-versicherte Bezieher von ALG II liegen dürfte, bedeutet dies Mehrausgaben des Bundes und Minderausgaben der GKV.
Die bisher vorgesehene Angleichung der krankenhausindividuellen Preise an ein landeseinheitliches Preisniveau entfällt. Auch künftig können psychiatrische und psychosomatische Kliniken ihr Budget weiterhin einzeln verhandeln. Damit können regionale oder strukturelle Besonderheiten in der Leistungserbringung besser im Krankenhausbudget berücksichtigt werden.
Die Kalkulation des Entgeltsystems erfolgt auf der Grundlage des Aufwands tatsächlich erbrachter Leistungen unter der Bedingung, dass die Mindestvorgaben zur Personalausstattung erfüllt werden.
Der Gemeinsame Bundesausschuss erhält einen gesetzlichen Auftrag für verbindliche Mindestvorgaben zur Personalausstattung, die zu einer leitliniengerechten Behandlung beitragen.
Die Möglichkeit zur Anwendung des Entgeltsystems auf freiwilliger Grundlage wird um ein Jahr verlängert.
Die Deutsche Krankenhausgesellschaft, der Spitzenverband der Gesetzlichen KKen und der Verband der privaten Krankenversicherung werden verpflichtet, einen leistungsbezogenen Krankenhausvergleich zu entwickeln.
Um die sektorenübergreifende Versorgung zum Nutzen der Patienten weiter zu stärken, wird eine psychiatrische Akut-Behandlung im häuslichen Umfeld (»home treatment«) als Krankenhausleistung eingeführt. Auch ambulante Leistungserbringer können mit einbezogen werden.
Die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Spitzenverband der Gesetzlichen KKen sollen anhand gemeinsam festzulegender Kriterien ein bundesweites Verzeichnis von Krankenhäusern und ihren Ambulanzen erstellen, um u. a. eine bessere Grundlage für die Qualitätssicherung, Krankenhausplanung und Krankenhausstatistik zu schaffen.
Den Einnahmen des Gesundheitsfonds werden im Jahr 2017 Mittel aus der Liquiditätsreserve in Höhe von 1,5 Mrd. EUR zugeführt, um einmalige Investitionen in die telemedizinische Infrastruktur zu finanzieren und vorübergehende Mehrbelastungen der gesetzlichen KKen im Zusammenhang mit der gesundheitlichen Versorgung von Asylberechtigten auszugleichen. – Implizit wird damit der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz im Wahljahr 2017 konstant bei 1,1 Prozent gehalten.
Beim Krankengeld wird eine Versorgungslücke zwischen dem Ende des Beschäftigungsverhältnisses und dem Bezug von ALG geschlossen, die auftritt, wenn im Anschluss an ein Beschäftigungsverhältnis der Anspruch auf ALG wegen einer Sperrzeit oder wegen einer Urlaubsabgeltung ruht und während des ersten Monats dieser Ruhenszeit Arbeitsunfähigkeit eintritt. Ab 1. August besteht grundsätzlich bereits ab dem ersten Tag einer Sperrzeit oder einer Urlaubsabgeltung Versicherungspflicht in der GKV und damit auch ein Anspruch auf Krankengeld.
Versicherungspflichtig sind Rentenantragsteller und Rentner, wenn sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags mindestens neun Zehntel der zweiten Hälfte des Zeitraums Mitglied oder als Familienmitglied versichert waren. Auf die erforderliche Vorversicherungszeit der KVdR wird ab 1. August für jedes Kind, Stiefkind oder Pflegekind pauschal eine Zeit von drei Jahren angerechnet.
GKV-Versichertenentlastungsgesetz - GKV-VEG
Der kassenindividuelle Zusatzbeitrag zur GKV wird ab 2019 (auch bei in der Gleitzone / im Übergangsbereich Beschäftigten sowie bei Rentenbeziehern) paritätisch finanziert.
Senkung der Mindestbemessungsgrundlage für Beiträge freiwillig in der GKV versicherte hauptberuflich Selbstständige von dem kalendertäglich 40. auf den kalendertäglich 90. Teil der Bezugsgröße (wie bisher schon bei den übrigen freiwillig Versicherten).
Freiwillig in der GKV versicherte Bezieher von Krankengeld oder Mutterschaftsgeld werden für die Dauer des Leistungsbezuges von der Pflicht zur Zahlung von Mindestbeiträgen entbunden.
Zeitsoldaten, die ab dem 31. Dezember 2018 aus dem Dienst ausgeschieden sind, erhalten das Recht, sich nach dem Ausscheiden aus dem Dienst in der GKV versichern zu können. – Dies wird auch denjenigen ehemaligen Zeitsoldaten zugestanden, die seit dem 15. März 2012, aber vor dem 31. Dezember 2018 aus dem Dienst ausgeschieden sind und zum Zeitpunkt des Inkrafttretens (01. 01.2019) bereits das 55. Lebensjahr vollendet haben.
Die KKn haben bis Mitte Juni 2019 ihren Mitgliederbestand für den Zeitraum vom 1. August 2013 bis zum 1. Januar 2019 zu bereinigen. Die zum 1. August 2013 eingeführte obligatorische Anschlussversicherung, wonach freiwillige Mitgliedschaften in der GKV kraft Gesetzes und ohne die Mitwirkung des Betroffenen begründet werden, hat zu »ungeklärten passiven« Mitgliedschaften in der GKV geführt. Die Nichtmitwirkung eines freiwilligen Mitglieds bewirkt des Weiteren die Festsetzung von Höchstbeiträgen. Es ist davon auszugehen, dass der seit dem Jahr 2013 zu beobachtende, dynamische Anstieg der Beitragsschulden der freiwilligen Mitglieder in der GKV im Wesentlichen das Ergebnis des Zusammenwirkens aus der Einführung der obligatorischen Anschlussversicherung sowie Zwangseinstufungen zu Höchstbeiträgen ist. Dementsprechend ist anzunehmen, dass ein erheblicher Anteil der statistisch erfassten Beitragsschulden dieser Mitgliedergruppe »fiktiver« Natur ist und nicht realisiert werden kann. – Ist eine freiwillige Mitgliedschaft in der GKV rückwirkend aufzuheben, entfallen die insoweit entstandenen Beitragsschulden. Darüber hinaus sind die entsprechenden Versichertenzeiten nicht mehr für die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zu berücksichtigen. Insofern sieht die Vorschrift auch die Korrektur von bereits erhaltenen Zuweisungen vor.
Die nicht für die laufenden Ausgaben benötigten Betriebsmittel zuzüglich der Rücklage einer KK dürfen im Durchschnitt des Haushaltsjahres den Betrag von einer (bisher: 1,5) Monatsausgabe nicht übersteigen. Die bislang geltende Obergrenze resultiert aus einer Zeit, in der die KKn neben dem Ausgabenrisiko auch das Einnahmerisiko zu tragen hatten. Seit Einführung des Gesundheitsfonds ist das Einnahmerisiko von den KKn auf den Gesundheitsfonds übergegangen. Unerwartete konjunkturell bedingte unterjährige Beitragsmindereinnahmen gehen seither vollständig zu Lasten des Gesundheitsfonds und werden durch dessen Liquiditätsreserve aufgefangen. Um erhebliche Beitragssatzsprünge bei einzelnen KKn zu vermeiden, wird ein schrittweises Abschmelzen auf die neue Obergrenze innerhalb von drei Haushaltsjahren ermöglicht – zu realisieren über eine Senkung des kassenindividuellen Zusatzbeitragssatzes (wegen dessen ab 2019 paritätischer Finanzierung profitieren hiervon auch die ArbGeb, obwohl sie am Aufbau der »Überschüsse« in der Vergangenheit finanziell nicht beteiligt waren). Abzubauen ist dabei pro Jahr mindestens ein Betrag in Höhe eines Drittels des Überschreitungsbetrags. Übersteigen die nicht für die laufenden Ausgaben benötigten Betriebsmittel zuzüglich der Rücklage nach Ablauf der Frist die Obergrenze, hat die Krankenkasse den übersteigenden Betrag an den Gesundheitsfonds abzuführen. – Die Verpflichtung wird erst ab dem 1. Januar 2020 angewendet und nur, wenn bis zum 31. Dezember 2019 eine RSA-Reform erfolgt ist.
Die Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds darf 50 Prozent der durchschnittlich auf den Monat entfallenden Ausgaben des Gesundheitsfonds nicht überschreiten (bislang keine Höchstgrenze). Bei höherer Reserve sind die überschüssigen Mittel jährlich bis zu einer Höhe entsprechend eines Finanzvolumens von 0,1 Beitragssatzpunkten der beitragspflichtigen Einnahmen in die Einnahmen des Gesundheitsfonds zu überführen. Damit stehen mehr Mittel für die Zuweisungen an die KKn zur Verfügung, was sich dämpfend auf die Höhe der zu erhebenden Zusatzbeiträge auswirkt.