Source: http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&zoom=&type=show_document&highlight_docid=aza%3A%2F%2F29-06-2016-9C_296-2016
Timestamp: 2016-10-28 08:39:59
Document Index: 163363121

Matched Legal Cases: ['BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 105', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 105', 'Art. 43', 'Art. 61', 'Art. 95', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 105', 'BGE', 'Art. 6', 'BGE', 'Art. 66', 'Art. 68']

9C_296/2016 (29.06.2016)
9C_296/2016 � � Urteil vom 29. Juni 2016
A.________ meldete sich Anfang Dezember 2010 ein zweites Mal bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an. Nach Abkl�rungen (u.a. Gutachten Medas Interlaken Unterseen GmbH vom 27. November 2013) verneinte die IV-Stelle des Kantons Z�rich mit Verf�gung vom 29. September 2014 einen Rentenanspruch mit der Begr�ndung, ein IV-relevanter Gesundheitsschaden sei nicht ausgewiesen.
Die Beschwerde der A.________ wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich mit Entscheid vom 24. M�rz 2016 ab.
Mit Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt A.________, der Entscheid vom 24. M�rz 2016 sei aufzuheben und ihr eine ganze Invalidenrente zuzusprechen; eventualiter sei die Sache zur neuerlichen Abkl�rung an die Vorinstanz zur�ckzuweisen, unter Gew�hrung der unentgeltlichen Rechtspflege.
Die IV-Stelle des Kantons Z�rich ersucht um Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt f�r Sozialversicherungen verzichetet auf eine Vernehmlassung.
Streitgegenstand bildet die Frage, ob die Beschwerdef�hrerin Anspruch auf eine (ganze) Rente der Invalidenversicherung hat.
Der angefochtene Entscheid st�tzt sich in tats�chlicher Hinsicht im Wesentlichen auf das Medas-Gutachten vom 27. November 2013 ab. Der Beweiswert der Expertise (vgl. dazu BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232) ist unbestritten. Die Gutachter stellten folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsf�higkeit: Anhaltende somatoforme Schmerzst�rung (ICD-10 F45.4), bestehend seit 7 Jahren; dissoziatives Geschehen (ICD-10 F44) mit Sensibilit�tsst�rung, Schmerzen und stupor�sen Ph�nomenen, bestehend seit sp�testens Dezember 2010; relevante kognitive Defizite (ICD-10 F7), bestehend seit der Kindheit; Status nach depressiver Episode, mittelgradigen Ausmasses im Februar 2013 (ICD-10 F32.8). Trotz der inkonsistenten neuropsychologischen Testung m�sse von einem komplexen psychiatrischen Bild ausgegangen werden, das dazu f�hre, dass die Versicherte sp�testens seit dem Dezember 2010 in der bisherigen und auch in einer angepassten T�tigkeit zu 100 % arbeitsunf�hig bzw. keinem Arbeitgeber zumutbar sei.
Davon abweichend ist die Vorinstanz in Anwendung der mit BGE 141 V 281 ge�nderten und pr�zisierten Rechtsprechung zum invalidisierenden Charakter einer anhaltenden somatoformen Schmerzst�rung und damit vergleichbarer psychosomatischer Leiden zum Ergebnis gelangt, die Beschwerdef�hrerin sei in der angestammten und in jeder leichten bis mittelschweren T�tigkeit vollumf�nglich arbeitsf�hig. Die Leistungseinschr�nkung sei mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit zu einem wesentlichen Teil auf Aggravation zur�ckzuf�hren. Soweit dar�ber hinaus ein verselbst�ndigter Gesundheitsschaden vorliege, seien die Auswirkungen der somatoformen Schmerzst�rung und des dissoziativen Geschehens mit Sensibilit�tsst�rung, Schmerzen und stupor�sen Ph�nomenen nur noch gering. Hinzu komme, dass der im Rahmen des strukturierten Beweisverfahrens nach den massgeblichen Standardindikatoren entscheidende Aspekt der Konsistenz nicht ausgewiesen sei und die funktionellen Auswirkungen demnach nicht mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit schl�ssig und widerspruchsfrei nachgewiesen seien.
Die Beschwerdef�hrerin bestreitet das Vorliegen von Ausschlussgr�nden im Sinne von BGE 141 V 281 E. 2.2.1 S. 288. Die Vorinstanz bejahe eine leistungshindernde Aggravation, ohne sich an wissenschaftlichen Kriterien zu orientieren, sondern einzig aufgrund der subjektiven "Empfindungen" der einzelnen Gutachter.
3.1.�Nach der in E. 4.2.1 des angefochtenen Entscheids zutreffend wiedergegebenen Rechtsprechung liegt regelm�ssig dann keine versicherte Gesundheitssch�digung vor, wenn die Leistungseinschr�nkung auf Aggravation oder einer �hnlichen Konstellation beruht. Dies trifft namentlich zu, wenn eine erhebliche Diskrepanz zwischen den geschilderten Schmerzen und dem gezeigten Verhalten oder der Anamnese besteht, wenn intensive Schmerzen angegeben werden, deren Charakterisierung jedoch vage bleibt, wenn keine medizinische Behandlung und Therapie in Anspruch genommen wird, wenn demonstrativ vorgetragene Klagen auf den Sachverst�ndigen unglaubw�rdig wirken oder wenn schwere Einschr�nkungen im Alltag behauptet werden, das psychosoziale Umfeld jedoch weitgehend intakt ist. Nicht per se auf Aggravation weist blosses verdeutlichendes Verhalten hin (BGE 141 V 281 E. 2.2.1 S. 288).
Die Grenzziehung zwischen anspruchsausschliessender Aggravation und blosser das Wesen der Schmerzst�rung mitpr�gender Verdeutlichungstendenz ist heikel und bedarf in jedem Einzelfall einer sorgf�ltigen Pr�fung. Eine Aggravation zeichnet sich aus durch eine �bertreibung oder Ausweitung von Beschwerden, indem tats�chlich vorhandene Symptome zur Erreichung eines Ziels (im hier interessierenden Kontext die Zusprechung einer Rente) verst�rkt werden. Grunds�tzlich l�sst sich sagen, dass umso eher von Aggravation auszugehen ist, je mehr Hinweise auf eine absichtliche, gesteuerte und in diesem Sinne "bewusste" Symptomerzeugung bestehen. Dabei sind nicht nur die von den medizinischen Sachverst�ndigen festgestellten Diskrepanzen zwischen subjektiver Beschwerdeschilderung und objektivierbaren Befunden von Bedeutung, sondern auch diesbez�gliche Beobachtungen der einen l�ngeren Zeitraum �berblickenden behandelnden �rzte. Von Relevanz sind sodann (fremdanamnestische) Hinweise auf das Verhalten der versicherten Person im Alltag, insbesondere auch im ausserberuflichen Bereich. Erst wenn auf dieser Grundlage Klarheit dar�ber besteht, dass nach plausibler �rztlicher Beurteilung die Anhaltspunkte auf eine Aggravation eindeutig �berwiegen und die Grenzen eines bloss verdeutlichenden Verhaltens klar �berschritten sind, ohne dass das aggravatorische Verhalten auf eine verselbst�ndigte, krankheitswertige psychische St�rung (vgl. BGE 127 V 294 E. 5a S. 299) zur�ckzuf�hren w�re, f�llt eine versicherte Gesundheitssch�digung ausser Betracht und ein Rentenanspruch ist ausgeschlossen (Urteil 9C_899/2014 vom 29. Juni 2015 E. 4.2.1-4 in: SVR 2015 IV Nr. 38 S. 121).
3.2.�Die Vorinstanz hat f�r das Bundesgericht verbindlich festgestellt (Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG), die begutachtenden �rzte der Medas einschliesslich Neuropsychologe h�tten jeweils getrennt voneinander ein als aggravatorisch zu bezeichnendes Verhalten festgehalten, was in E. 4.2.2 des angefochtenen Entscheids im Einzelnen dargelegt wird. Dabei geht es nicht nur um Diskrepanzen im Rahmen der Untersuchung, sondern auch ausserhalb des Begutachtungskontextes. Zu erw�hnen sind die behauptete Einnahme von Medikamenten, was sich jedenfalls in der angegebenen Menge nicht habe nachweisen lassen sowie die fehlende Umfangsdifferenz bzw. der normale Muskeltonus und die symmetrische Muskeltrophik der unteren Extremit�t im Widerspruch zu einer klar demonstrierten und wiederholt angegebenen Schonung des rechten Beines durch das Ben�tzen eines Gehstockes. Der psychiatrische Experte erachtete u.a. die Schilderung von Schmerzen oder die Schilderung des Alltags und die Pr�sentation im Gutachten als diskrepant. Auffallend sei die fehlende Modulierbarkeit der Schmerzen sowie eine unpr�zise ausweichende Schilderung der Beschwerden. Letztlich liege ein unklares und diffuses Schmerzbild vor, es bestehe ein Migrationshintergrund.
Wie in der Beschwerde indessen richtig sinngem�ss vorgebracht wird, gingen sowohl der Psychiater der Medizinischen Abkl�rungsstelle, als auch die Gutachter im Rahmen ihrer Konsensbeurteilung trotz bzw. auch in Ber�cksichtigung der dargelegten Diskrepanzen von einem komplexen psychiatrischen Zustandsbild aus, welches dazu f�hre, dass die Versicherte nicht arbeitsf�hig, d.h. keinem Arbeitgeber zumutbar sei. Erster bezeichnete zwar die Leistungsmotivation als fraglich, bejahte jedoch einen Leidensdruck. Aggravation sei sichtbar, manche der Antworttendenzen seien auff�llig, aber nicht alle. Es sei davon auszugehen, dass die beobachteten dissoziativen Ph�nomene sehr bewusstseinsnah gewesen seien, da es sehr leicht gelungen sei, die Patientin zur�ckzuholen. Vieles sei auch durchaus demonstrativer Natur gewesen und dennoch sei die Gesamtproblematik nicht einfach willentlich �berwindbar. Unter diesen Umst�nden kann nicht ohne Weiteres gesagt werden, die Leistungseinschr�nkung sei mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit in dem Sinne zu einem wesentlichen Teil auf Aggravation zur�ckzuf�hren, dass zumindest �usserst fraglich sei, ob �berhaupt eine versicherte Gesundheitssch�digung vorliege, wie die Vorinstanz gefolgert hat.
Weiter bringt die Beschwerdef�hrerin vor, aus den vorinstanzlichen Erw�gungen lasse sich keine fehlende Konsistenz im Sinne von BGE 141 V 281 E. 4.4 S. 303 f. herleiten. Es werde nicht dargelegt, welche Auswirkungen die Krankheit auf die verschiedenen Lebensbereiche habe.
4.1.�F�r die Beurteilung der Arbeitsf�higkeit bei Vorliegen einer anhaltenden somatoformen Schmerzst�rung oder eines damit vergleichbaren psychosomatischen Leidens (BGE 141 V 281 E. 4.2 S. 298) sind Indikatoren beachtlich, die das Bundesgericht wie folgt systematisiert hat:
�������Komplex "Gesundheitssch�digung"
��������������Auspr�gung der diagnoserelevanten Befunde����������������������������Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz���������������������Komorbidit�ten
������� �������Komplex "Pers�nlichkeit" (Pers�nlichkeitsdiagnostik, ������� ������� �������pers�nliche Ressourcen) ��������������Komplex "Sozialer Kontext"
Kategorie "Konsistenz" (Gesichtspunkte des Verhaltens)����������������������������gleichm�ssige Einschr�nkung des Aktivit�tenniveaus���������������������in allen vergleichbaren Lebensbereichen�����������������������������������behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidensdruck
Sie erlauben - unter Ber�cksichtigung leistungshindernder �usserer Belastungsfaktoren einerseits und Kompensationspotenzialen (Ressourcen) anderseits - das tats�chlich erreichbare Leistungsverm�gen einzusch�tzen (BGE 141 V 281 E. 3.4-3.6 und E. 4.1 S. 291 ff.). Beweisrechtlich entscheidend ist der Aspekt der Konsistenz (BGE 141 V 281 E. 4.4 S. 303) :
4.1.1.�Der Indikator einer gleichm�ssigen Einschr�nkung des Aktivit�tsniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen zielt auf die Frage ab, ob die diskutierte Einschr�nkung in Beruf und Erwerb (bzw. bei Nichterwerbst�tigen im Aufgabenbereich) einerseits und in den sonstigen Lebensbereichen (z.B. Freizeitgestaltung) anderseits gleich ausgepr�gt ist. Dabei ist das bisherige Kriterium des sozialen R�ckzugs (wiederum) so zu fassen, dass neben Hinweisen auf Einschr�nkungen auch Ressourcen erschlossen werden; umgekehrt kann ein krankheitsbedingter R�ckzug aber auch Ressourcen zus�tzlich vermindern. Soweit erhebbar, empfiehlt sich auch ein Vergleich mit dem Niveau sozialer Aktivit�t vor Eintritt der Gesundheitssch�digung. Das Aktivit�tsniveau der versicherten Person ist stets im Verh�ltnis zur geltend gemachten Arbeitsunf�higkeit zu sehen (BGE 141 V 281 E. 4.4.1 S. 303).
4.1.2.�Die Inanspruchnahme von therapeutischen Optionen, das heisst das Ausmass, in welchem Behandlungen wahrgenommen oder eben vernachl�ssigt werden, weist (erg�nzend zum Gesichtspunkt Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz unter dem Komplex "Gesundheitssch�digung") auf den tats�chlichen Leidensdruck hin. Dies gilt allerdings nur, solange das betreffende Verhalten nicht durch das laufende Versicherungsverfahren beeinflusst ist. Nicht auf fehlenden Leidensdruck zu schliessen ist, wenn die Nichtinanspruchnahme einer empfohlenen und zug�nglichen Therapie oder die schlechte Compliance klarerweise auf eine (unabwendbare) Unf�higkeit zur Krankheitseinsicht zur�ckzuf�hren ist. In �hnlicher Weise zu ber�cksichtigen ist das Verhalten der versicherten Person im Rahmen der beruflichen (Selbst-) Eingliederung. Inkonsistentes Verhalten ist auch hier ein Indiz daf�r, die geltend gemachte Einschr�nkung sei anders begr�ndet als durch eine versicherte Gesundheitsbeeintr�chtigung (BGE 141 V 281 E. 4.4.2 S. 304).
4.2.�Das kantonale Sozialversicherungsgericht hat von den Standardindikatoren einzig diejenigen der Kategorie "Konsistenz", da beweisrechtlich entscheidend, einer n�heren Pr�fung unterzogen. Danach lasse sich das Aktivit�tsniveau aufgrund der vom psychiatrischen Gutachter als diskrepant bezeichneten Schilderung des Alltags nicht abschliessend beurteilen. Sodann sei der Leidensdruck der Beschwerdef�hrerin behandlungsanamnestisch stark in Zweifel zu ziehen. Diese Beurteilung wird in der Beschwerde zu Recht bestritten:
4.2.1.�Die Vorinstanz hat nicht dargelegt, inwiefern die Beschwerdef�hrerin gegen�ber dem Psychiater der Medas den Alltag diskrepant geschildert haben soll. Dieser hielt in seinem Teilgutachten vom 17. September 2013 fest (Art. 105 Abs. 2 BGG) : "Bez�glich des Tagesablaufs ergibt sich keine klare Rekonstruktion, sie hat vergessen, was gestern gewesen sei, sie habe viel Schmerz, die Frau vom Bruder sei da gewesen, habe gekocht, sie sei gelegen. Am Nachmittag habe sie nicht viel gemacht, sie sei gelegen, am Abend sei sie gelegen, irgendwann habe man Spaghetti gegessen, die habe der Mann gemacht, sie sei wieder im Bett gewesen, irgendwann eingeschlafen, nach ihren Angaben gegen 04.30h morgens". Weiter habe die Versicherte angegeben, "die Schwester, die Frau vom Bruder des Mannes, alle w�rden ihr helfen bei der W�sche, beim Putzen und anderen Haushaltst�tigkeiten". Weitere relevante Aussagen, welche R�ckschl�sse auf die Aktivit�ten der Beschwerdef�hrerin im Alltag ausserhalb einer seit November 2010 nicht mehr ausge�bten erwerblichen T�tigkeit (von 100 % im Gesundheitsfall) erlaubten, finden sich keine, weder im Gutachten noch in den �brigen medizinischen Akten. Unter diesen Umst�nden verletzt es den Untersuchungsgrundsatz (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG) und damit Bundesrecht (Art. 95 lit. a BGG), im Rahmen antizipierender Beweisw�rdigung (BGE 122 V 157 E. 1d S. 162) zu folgern, das Aktivit�tsniveau lasse sich nicht abschliessend beurteilen. Es ist davon auszugehen, dass diesbez�gliche vertiefte Abkl�rungen, etwa Einholung fremdanamnestischer Ausk�nfte, Erfragen der Aktivit�ten im Alltag vor Eintritt der gesundheitlichen Beeintr�chtigung, verwertbare Erkenntnisse liefern k�nnen. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass das Gutachten der Medas vom 27. November 2013 vor dem am 3. Juni 2015 erlassenen BGE 141 V 281 verfasst worden war, was diesen Mangel erkl�rt. Der psychiatrische Experte nahm in seinem Teilgutachten vom 17. September 2013 denn auch Bezug auf die Foerster-Kriterien (BGE 139 V 547 E. 5.4 S. 556).
4.2.2.�Weiter steht fest (Art. 105 Abs. 1 BGG), dass die Beschwerdef�hrerin bis zum Erlass der den gerichtlichen Pr�fungszeitraum begrenzenden Verf�gung vom 29. September 2014 (BGE 129 V 1 E. 1.2 S. 4) in keiner station�ren Behandlung stand. Dem psychiatrischen Gutachter gegen�ber hatte sie angegeben, an einer teilstation�ren Massnahme w�rde sie nicht mitmachen. Daraus kann indessen nicht auf einen fehlenden Leidensdruck geschlossen werden, zumal nach Lage der Akten die behandelnde Psychiaterin eine solche nicht vorgeschlagen hatte. Diese leitete indessen umgehend eine tagesklinische Behandlung in die Wege, nachdem der psychiatrische Experte sich in dem Sinne ge�ussert hatte, die bisherige (Gespr�chs- und pharmakologische) Therapie gen�ge nicht, sondern bed�rfe einer soziotherapeutischen Komponente (Tagesstrukturierung, psychiatrische Spitex zur Aktivierung, Tagesklinik, gesch�tzter Arbeitsplatz). Wie die behandelnde Psychiaterin in ihrem Bericht vom 27. Oktober 2014 ausf�hrte, erachteten die �rzte des Zentrums f�r psychiatrische Rehabilitation der Psychiatrischen Klinik B.________ eine Aufnahme als verfr�ht, da die Versicherte aufgrund des Erkrankungsbildes mit dem Therapieangebot �berfordert w�re. Es wurde die Fortsetzung der ambulanten Einzeltherapie empfohlen mit dem Ziel, das Funktionsniveau in diesem Rahmen zun�chst zu stabilisieren und zu erh�hen, und als n�chster Zwischenschritt eine ambulante Ergotherapiegruppe. Allein deshalb, weil die Beschwerdef�hrerin den Schritt zu einer tagesklinischen Behandlung offenbar (noch) nicht gemacht hat, kann nicht von einem fehlenden Leidensdruck bzw. von Inkonsistenz ausgegangen werden, welche das Vorliegen eines versicherten Gesundheitsschadens ausschl�ssen.
Nach dem Gesagten kann aufgrund der Akten ein im Sinne von Art. 6 und 7 ATSG invalidisierender Gesundheitsschaden weder mit dem Vorliegen von Ausschlussgr�nden noch wegen fehlender Konsistenz der funktionellen Auswirkungen der massgeblichen Befunde verneint werden. Zu den �brigen Standardindikatoren der Kategorie "funktioneller Schweregrad" (E. 4.1 hiervor) hat sich das kantonale Sozialversicherungsgericht nicht ge�ussert. Gem�ss Beschwerdef�hrerin ist von einer schweren Auspr�gung der diagnoserelevanten Befunde auszugehen. Unter diesen Umst�nden ist die Sache an die Vorinstanz zur�ckzuweisen, damit sie nach erg�nzender Begutachtung durch den Psychiater der Medas unter Ber�cksichtigung von BGE 141 V 281 �ber den Anspruch der Beschwerdef�hrerin auf eine Rente der Invalidenversicherung neu entscheide. Die Beschwerde ist im Eventualstandpunkt begr�ndet.
Ausgangsgem�ss hat die Beschwerdegegnerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG) und der Beschwerdef�hrerin eine Parteientsch�digung zu bezahlen (Art. 68 Abs. 2 BGG).
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen und der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Z�rich vom 24. M�rz 2016 aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Entscheidung im Sinne der Erw�gungen an die Vorinstanz zur�ckgewiesen. Im �brigen wird die Beschwerde abgewiesen.