Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=SozR%204-2500%20%C2%A7%2013%20Nr.%2019
Timestamp: 2019-07-20 12:46:13
Document Index: 309763573

Matched Legal Cases: ['§ 13', '§ 137', '§ 13', '§ 27', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 27', '§ 13', '§ 13', '§ 137', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 12', '§ 13', '§ 116', '§ 13', '§ 12', '§ 13', '§ 116', '§ 92', '§ 13', '§ 139', '§ 135', '§ 137', '§ 137', '§ 137', '§ 13', '§ 137', '§ 2', '§ 12', '§ 91', '§ 92', '§ 109', '§ 13', '§ 2', '§ 12', '§ 13', '§ 137', '§ 27', '§ 13', '§ 92', '§ 72', '§ 94', '§ 13', '§ 139', '§ 7', '§ 135', '§ 92', '§ 30', '§ 27', '§ 137']

BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R - dejure.org
https://dejure.org/2008,874
BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R (https://dejure.org/2008,874)
BSG, Entscheidung vom 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R (https://dejure.org/2008,874)
BSG, Entscheidung vom 16. Dezember 2008 - B 1 KR 11/08 R (https://dejure.org/2008,874)
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Krankenversicherung; Krankenhausbehandlung; keine Kostenübernahme von Leistungen (hier: Liposuktion) ohne positive Empfehlung des G-BA
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - keine Kostenübernahme von Leistungen (hier: Liposuktion) ohne positive Empfehlung des G-BA
SGB V § 13 Abs. 3; SGB V § 137c
Liposuktion (stationäre Durchführung) - ausgeprägte Verformungen, die alimentär und diätisch nicht korrigierbar sind
Ambulante Liposuktion eines schmerzhaften Lipödems ist nicht im Leistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten - Krankenkasse durfte Kostenerstattung für Fettabsaugung ablehnen - Liposuktion keine Naturalleistung der Krankenkasse
Der Erstattungsanspruch reicht, wie in der Rechtsprechung des BSG geklärt ist, nicht weiter als ein entsprechender - primärer - Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr;… vgl zB BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51 f mwN;… BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, jeweils RdNr 11 mwN; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 19 RdNr 12;… vgl zum Ganzen auch Hauck in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung Bd 1, 19. Aufl, 66. Lfg, Stand: 1.3. 2008, § 13 SGB V RdNr 233 ff).
Der Erstattungsanspruch reicht, wie in der Rechtsprechung des BSG geklärt ist, nicht weiter als ein entsprechender - primärer - Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr;… vgl zB BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51 f mwN;… BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 11 mwN; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 19 RdNr 12; vgl zum Ganzen auch Hauck in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, Stand: 1.1.2012, § 13 SGB V RdNr 233 ff) .
Die Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung ist nicht schon wegen des Fehlens einer positiven Empfehlung des GBA zu verneinen oder deshalb zu bejahen, weil der GBA kein Negativvotum nach § 137c SGB V ausgesprochen hat, die Behandlung das Potential einer Behandlungsalternative bietet und der GBA die Methode für die vertragsärztliche Behandlung nicht empfohlen hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 19; vgl zu Ausnahmefällen auch Hauck, NZS 2007, 461, 464, bei Fn 43 und 44 mwN) .
Krankenhausbehandlung ist nämlich nicht bereits deshalb erforderlich, weil eine bestimmte Leistung nach den Regeln der ärztlichen Kunst zwar ambulant erbracht werden kann, vertragsärztlich aber mangels positiver Empfehlung des GBA oder Aufnahme einer Position in den EBM nicht zu Lasten der GKV geleistet werden darf (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 19, zum Fehlen einer GBA-Empfehlung) .
Dieses Ergebnis steht auch nicht im Widerspruch zum Urteil des BSG vom 16. Dezember 2008 (B 1 KR 11/08 R, a.a.O.), wie der Senat bereits im Urteil vom 27. April 2011 (…a.a.O.) ausgeführt hat:.
Diese Vorschrift setzt die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts - BVerfG - (Beschluss vom 6. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98 - juris) und die diese Rechtsprechung konkretisierenden Entscheidungen des BSG (z.B. BSG, Urteile vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/04 R und B 1 KR 7/05 R - und Urteil vom 16. Dezember 2008 - B 1 KR 11/08 R - alle juris) zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für neue Behandlungsmethoden, die Untersuchungsmethoden einschließen würden, in Fällen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung um.
Der vom BVerfG entwickelte Anspruch von Versicherten auf ärztliche Behandlung mit nicht allgemein anerkannten Methoden, die durch den zuständigen GBA bisher nicht anerkannt sind, setzt eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende oder zumindest wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung voraus (BSG, Urteile vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/04 R und B 1 KR 7/05 R -, vom 16. Dezember 2008 - B 1 KR 11/08 R - und vom 7. Mai 2013 - B 1 KR 26/12 R - alle juris).
Einen solchen Schweregrad erreichte das Lipödem-Syndrom der Klägerin nicht (vgl. BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 - B 1 KR 11/08 R - juris).
Deshalb besteht ein Anspruch auf Kostenerstattung grundsätzlich nach beiden Alternativen des § 13 Abs. 3 S 1 SGB V nur dann, wenn die Voraussetzungen des primären Sachleistungsanspruchs vorliegen (…stRspr, vgl zB BSGE 70, 24, 26 = SozR 3-2500 § 12 Nr. 2 S 1, 3; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 19 RdNr 12 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 10 mwN).
Deshalb besteht ein Anspruch auf Kostenerstattung grundsätzlich nach beiden Tatbeständen des § 13 Abs. 3 S 1 SGB V nur dann, wenn die Voraussetzungen des primären Sachleistungsanspruchs vorliegen (…stRspr, vgl zB BSGE 70, 24, 26 = SozR 3-2500 § 12 Nr. 2 S 1, 3; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 19 RdNr 12 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 10 mwN).
Dieses spezifische Instrument untergesetzlicher Normgebung haben alle damit befassten Senate des BSG gebilligt (…vgl zuletzt BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, jeweils RdNr 57 ff [6. Senat]; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 19 RdNr 14 [1. Senat];… BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, jeweils RdNr 31 [3. Senat]).
Die rechtstechnisch unterschiedliche Gestaltung einerseits von § 135 Abs. 1 SGB V als "Verbot mit Erlaubnisvorbehalt" für die ambulante vertragsärztliche Versorgung und andererseits von § 137c Abs. 1 SGB V als "Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt" für die stationäre Versorgung im Krankenhaus (vgl BT-Drucks 15/1525 S 126 - zu Nr. 106 [§ 137c], zu Abs. 1;… s hierzu auch BSGE 90, 289, 293 f = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1 RdNr 11 ff; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 19 RdNr 14, 16) sowie Wortlaut und Regelungszweck von § 137c Abs. 1 SGB V gebieten es nicht, bereits auf dieser ersten Stufe der Methodenbewertung unterschiedliche Maßstäbe zur Beurteilung der therapeutischen Wirksamkeit einer Behandlungsmethode im ambulanten oder stationären Versorgungsbereich zur Anwendung zu bringen.
Dies trägt dem Umstand Rechnung, dass der vom Leistungsrecht des SGB V - insbesondere in § 2 Abs. 1 Satz 3 und Abs. 4 sowie in § 12 Abs. 1 SGB V - gesetzlich vorgegebene Versorgungsstandard für alle Leistungsbereiche grundsätzlich einheitlich gilt (s BT-Drucks 15/1525, S 106 - zu Nr. 70 [§ 91];… vgl auch BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 68, 71;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 6 RdNr 48, 50, 52 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 19 RdNr 14, 16).
Hingegen stellt allein der Umstand, dass eine prinzipiell auch ambulant erbringbare, aber nicht den allgemeinen Qualitätsanforderungen in § 2 und § 12 SGB V entsprechende Methode im stationären Sektor angewandt wird, kein sachlich tragfähiges Kriterium zur unterschiedlichen Ausgestaltung des zulässigen Leistungsspektrums dar (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 19 RdNr 16 f).
Im Übrigen entziehen sich sehr seltene Krankheiten ebenso wie sehr seltene Subformen an sich häufigerer Erkrankungen einer systematischen Erforschung und Behandlung; der GBA hat aus diesem Grund diesbezüglich keine Befugnis, in Richtlinien nach § 137c Abs. 1 SGB V generalisierend zur Qualität der Behandlung in solchen "Seltenheitsfällen" Stellung zu nehmen (…BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1, jeweils RdNr 21 ff; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 19 RdNr 15).
Denn in der Rechtsprechung des BSG ist anerkannt, dass es zumindest im Recht der GKV ein tradiertes Konzept untergesetzlicher Normsetzung durch die an diesem System beteiligten Personengruppen gibt, dessen konkrete Ausgestaltung sich wiederholt gewandelt hat (…vgl insbesondere BSGE 78, 70, 74 ff = SozR 3-2500 § 92 Nr. 6 S 29 ff;… vgl auch BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 64 ff;… BSGE 103, 106 = SozR 4-2500 § 94 Nr. 2, RdNr 44 f mwN ; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 19 RdNr 14 ;… BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 31 ; vgl ferner den Überblick zu den Rechtsquellen des Krankenversicherungsrechts bei Ebsen in Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, 1994, Bd 1 Krankenversicherungsrecht, § 7; vgl auch die Bestandsaufnahme für das Sozialversicherungsrecht insgesamt bei Axer, Normsetzung der Exekutive in der Sozialversicherung, 2000, S 52 ff; kritisch Hänlein, Rechtsquellen im Sozialversicherungsrecht, 2001, S 382 ff, S 496 f) , dem jedoch von Verfassungs wegen kein vermeintlicher numerus clausus untergesetzlicher Rechtsetzungsformen entgegensteht (…so zB BSGE 81, 54, 63 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 19 f;… BSGE 81, 73, 82 f = SozR 3-2500 § 92 Nr. 7 S 57 f;… Axer, aaO, S 208 ff, insbes 224 f; Clemens in FS Böckenförde , 259, 261 f; ders, MedR 1996, 432, 433 f;… Krauskopf/Clemens in Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl 2010, § 30 RdNr 25 ff, insbesondere RdNr 27 mit zahlreichen Nachweisen zur zustimmenden Kammer-Rspr des BVerfG;… ausdrücklich offengelassen allerdings in BVerfGE 115, 25, 47 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5 RdNr 29 mwN;… einen numerus clausus der Legitimationsmuster befürwortend Hänlein, aaO, S 57 ff) .
Die Erforderlichkeit der stationären Behandlung beruht auf medizinischen Gründen (Beschluss des Großen Senats des BSG vom 25.09.2007 - GS 1/06; BSG, Urteil vom 16.12.2008, B 1 KR 11/08 R - JURIS-Dok.).
Als nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss empfohlene "neue" Methode ist damit die Liposuktion in der ambulanten Behandlung kein Gegenstand der gesetzlichen Krankenversicherung (BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R - JURIS-Dok., Rn. 14).
Das Urteil des BSG vom 16.12.2008 (B 1 KR 11/08 R - JURIS-Dok.) betraf die ambulante Durchführung und mithin nicht die Kriterien nach § 137c SGB V. Es ist darüber hinaus gerichtsbekannt, dass weiterhin zahlreiche Verfahren, welche die Kostenübernahme oder Kostenerstattung für stationäre Liposuktion betreffen, an den Sozialgerichten anhängig sind.
SG Augsburg, 23.10.2012 - S 6 KR 258/10
Übernahme von Kosten in Höhe von 7.635, 48 EUR für zwei stationäre Liposuktionen …
SG Aachen, 05.10.2010 - S 13 KR 157/10
LSG Bayern, 20.03.2009 - L 5 KR 182/08
Krankenversicherung - krankhafte Adipositas - kein Anspruch auf …
SG Koblenz, 07.12.2012 - S 5 KR 381/11
SG Aachen, 20.08.2013 - S 13 KR 182/11
Versorgung mit einer neuen Brille und mit halbharten Kontaktlinsen - Anspruch auf …
LSG Mecklenburg-Vorpommern, 14.06.2018 - L 6 KR 52/14
Krankenversicherung - kein Anspruch auf Kostenerstattung auf eine …
SG Oldenburg, 24.05.2011 - S 62 KR 223/09