Source: http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&zoom=&type=show_document&highlight_docid=aza%3A%2F%2F16-04-2010-9C_223-2009
Timestamp: 2016-10-24 12:26:33+00:00
Document Index: 316791774

Matched Legal Cases: ['art. 25', 'art. 33', 'art. 33', 'art. 17', 'art. 31', 'ATF ', 'art. 27', 'art. 19', 'art. 27', 'art. 1', 'art. 13', 'art. 13', 'ATF ', 'art. 27', 'art. 6', 'ATF ', 'art. 27', 'art. 31', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 19', 'art. 31', 'art. 19', 'art. 19', 'art. 19', 'art. 19', 'art. 31', 'art. 31', 'art. 31', 'art. 31', 'art. 66', 'art. 68']

9C_223/2009 (16.04.2010)
9C_223/2009
recours contre le jugement de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Vaud du 10 f�vrier 2009.
S.________, n�e en 1975, souffre de micromandibulie cong�nitale. L'AI a pris en charge un traitement orthodontique et proth�tique, ainsi que des contr�les m�dicaux, du 28 mars 1985 au 31 juillet 1995 (d�cision de la Caisse cantonale neuch�teloise de compensation du 30 ao�t 1985).
S.________ est affili�e pour l'assurance obligatoire des soins aupr�s d'Assura, Assurance maladie et accident (Assura). Par lettre du 19 d�cembre 2006, le docteur F.________, sp�cialiste en orthodontie, a requis de la part de cet assureur la prise en charge d'un nouveau traitement orthodontique estim� � environ 12'000 fr., en raison d'une r�cidive ant�ro-post�rieure et d'un encombrement sup�rieur et inf�rieur.
Par d�cision du 2 mai 2007, confirm�e sur opposition le 13 juin 2007, Assura a refus� de prendre le traitement � sa charge, au motif que la r�cidive orthodontique ne pr�sentait pas les crit�res de dysharmonie faciale relevant de l'AI.
S.________ a d�f�r� cette d�cision au Tribunal des assurances du canton de Vaud (aujourd'hui : Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal), en concluant � ce qu'Assura f�t condamn�e � prendre en charge les frais du traitement orthodontique sollicit� le 19 d�cembre 2006.
Par jugement du 10 f�vrier 2009, la juridiction cantonale a admis le recours et fait droit aux conclusions de l'assur�e.
Assura interjette un recours en mati�re de droit public contre ce jugement dont elle demande l'annulation. L'intim�e conclut au rejet du recours, avec suite de frais et d�pens.
Invit� � se prononcer, l'Office f�d�ral de la sant� publique (OFSP) a propos� de rejeter le recours. La recourante a maintenu ses conclusions.
1.1 Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les co�ts des prestations qui servent � diagnostiquer ou � traiter une maladie et ses s�quelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispens�s sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un �tablissement m�dico-social par des m�decins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat m�dical (al. 2 let. a).
1.2 Conform�ment � l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en liaison avec l'art. 33 let. d OAMal, le D�partement f�d�ral de l'int�rieur a �dict� les art. 17, 18 et 19 de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS), qui se rapportent � chacune des �ventualit�s pr�vues � l'art. 31 al. 1 let. a � c LAMal.
Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de nature � n�cessiter des soins dentaires � la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 129 V 80 consid. 1.3 p. 83, 127 V 328 consid. 3a p. 332 et 339 consid. 3b p 343, 124 V 185).
2.1 En cas d'infirmit� cong�nitale non couverte par l'assurance-invalidit�, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les co�ts des m�mes prestations qu'en cas de maladie (art. 27 LAMal).
Aux termes de l'art. 19a al. 1 OPAS, l'assurance prend en charge les co�ts des traitements dentaires occasionn�s par les infirmit�s cong�nitales, au sens de l'al. 2, lorsque les traitements sont n�cessaires apr�s la vingti�me ann�e (let. a) ou que les traitements sont n�cessaires avant la vingti�me ann�e pour un assur� soumis � la LAMal mais qui n'est pas assur� par l'assurance-invalidit� f�d�rale (let. b).
2.2 L'art. 27 LAMal a pour but de coordonner les r�glementations de l'assurance-invalidit� et de l'assurance-maladie en cas d'infirmit� cong�nitale au sens de l'annexe � l'OIC. Selon la jurisprudence, l'assurance-maladie doit prendre en charge les co�ts � la place de l'assurance-invalidit� d�s que celle-ci met un terme � ses prestations.
Ainsi, par exemple, elle doit suppl�er l'assurance-invalidit� lorsque, en raison de l'accomplissement de la vingti�me ann�e, les suites d'une infirmit� cong�nitale au sens de l'art. 1 al. 1 OIC ne peuvent plus �tre prises en charge par l'assurance-invalidit� (art. 13 al. 1 LAI) ou lorsque, en raison de son importance minime, cette infirmit� a �t� biff�e de la liste des infirmit�s cong�nitales mentionn�e � l'annexe � l'OIC (art. 13 al. 2, seconde phrase, LAI; ATF 126 V 103 consid. 3b/aa p. 107 et la r�f�rence; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], p. 78 n. 153 avec renvoi aux notes de bas de page 327 et 328, et p. 104 n. 209 avec renvoi � la note de bas de page 453). En outre, l'assurance obligatoire des soins doit allouer ses prestations en vertu de l'art. 27 LAMal pour un enfant atteint d'infirmit� cong�nitale lorsque les conditions d'assurance pr�vues � l'art. 6 LAI ne sont pas r�alis�es (ATF 126 V 103).
Selon la jurisprudence, les traitements dentaires cons�cutifs � une infirmit� cong�nitale au sens de l'art. 27 LAMal n'ouvrent toutefois droit aux prestations de l'assurance-maladie obligatoire des soins que lorsque les conditions de l'art. 31 al. 1 LAMal sont r�alis�es (ATF 129 V 80).
2.3 Le Tribunal f�d�ral des assurances a pr�cis� ces principes dans l'arr�t publi� aux ATF 130 V 294. Aux termes de cette jurisprudence, seuls doivent �tre consid�r�s comme n�cessaires apr�s la vingti�me ann�e (art. 19a al. 1 let. a OPAS) les traitements dentaires occasionn�s par une infirmit� cong�nitale qui, en raison d'une indication m�dicale, requi�rent des soins apr�s l'accomplissement de la vingti�me ann�e. C'est pourquoi l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie ne peut �tre appel�e � prendre en charge des frais occasionn�s par des traitements qui auraient pu �tre ex�cut�s avant l'accomplissement de la vingti�me ann�e - partant, �tre pris en charge par l'assurance-invalidit� - et qui ne l'ont pas �t� pour des motifs �chappant � la sph�re d'influence de l'assurance-maladie (voir aussi l'arr�t K 48/03 du 3 juin 2004, publi� in RAMA 2004 n� KV 296 p. 352).
3.1 Le tribunal des assurances a retenu que l'intim�e avait pr�sent� une micromandibulie cong�nitale (ch. 208 de l'annexe � l'OIC), soit une infirmit� cong�nitale, dont la gravit� avait n�cessit� un traitement orthodontique que l'assurance-invalidit� avait pris en charge jusqu'au moment o� l'intim�e avait atteint l'�ge de vingt ans. Il a aussi constat� que les troubles pr�sent�s par l'intim�e qui justifiaient un nouveau traitement (r�cidive ant�ro-post�rieure et encombrement sup�rieur et inf�rieur, ou r�cidive orthodontique partielle de la classe II dentaire de l'intim�e) constituaient une r�cidive de l'infirmit� cong�nitale prise en charge en son temps par l'assurance-invalidit�.
La juridiction cantonale a d�s lors consid�r� que le traitement de cette pathologie devait �tre pris en charge par l'assurance obligatoire des soins dans la mesure o� il s'agissait des s�quelles d'une infirmit� cong�nitale, soit d'une maladie grave au sens de l'art. 31 al. 2 (recte : al. 1) LAMal tel que concr�tis� par l'art. 19a OPAS. En pareilles circonstances, il n'�tait pas requis que les s�quelles pr�sentent elles-m�mes les crit�res de dysharmonie faciale �nonc�s � l'art. 19a al. 2 ch. 20 OPAS, mais seulement que l'infirmit� cong�nitale qui avait n�cessit� le traitement initial les ait pr�sent�s. D�s lors que cette �ventualit� �tait r�alis�e, le traitement sollicit� devait �tre pris en charge par l'assurance obligatoire des soins.
3.2 La recourante soutient qu'elle ne doit pas allouer ses prestations d�s lors que l'affection actuelle ne pr�sente pas les crit�res de dysharmonie faciale requise pour la prise en charge selon l'art. 19a al. 2 ch. 20 OPAS. En revanche, l'intim�e et l'OFSP estiment que la loi n'exige pas que les s�quelles ou la r�cidive soient graves, car ce crit�re ne se rapporterait qu'� la maladie initiale.
4.1 En l'esp�ce, la micromandibulie cong�nitale inf�rieure en tant qu'infirmit� cong�nitale selon l'art. 19a al. 2 ch. 20 OPAS est une maladie grave et non �vitable du syst�me de la mastication au sens de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal.
4.2 Cette affection a n�cessit� un traitement orthodontique � partir de la dixi�me ann�e de l'intim�e, que l'assurance-invalidit� a pris en charge jusqu'� sa vingti�me ann�e. Quant au traitement litigieux, il est rendu n�cessaire apr�s la vingti�me ann�e par une r�cidive de cette infirmit� cong�nitale, soit par la manifestation d'un �tat qui sans conteste se trouve en rapport de causalit� avec une maladie grave et non �vitable du syst�me de la mastication ou l'expression secondaire d'une telle maladie (art. 31 al. 1 let. a MALal).
Il s'agit d�s lors toujours du traitement d'une maladie grave et non �vitable du syst�me de la mastication, rendu n�cessaire apr�s la vingti�me ann�e. Les conditions de la prise en charge de la r�cidive sont donc r�alis�es en vertu des art. 31 al. 1 let. a LAMal et 19 al. 1 let. a OPAS, d'autant que la loi ne pr�voit aucune limitation temporelle � la notion m�me de maladie grave et non �vitable du syst�me de la mastication (voir arr�t K 48/03 pr�cit� consid. 4 et 5, o� dans l'hypoth�se d'une infirmit� cong�nitale, le droit � la prise en charge d'un nouveau traitement proth�tique rendu n�cessaire par l'usure du temps a �t� reconnu). Le point de vue d�fendu par la recourante reviendrait � admettre qu'un assureur-maladie puisse imposer des conditions suppl�mentaires lorsqu'il est appel� � prendre en charge les co�ts du traitement d'une infirmit� cong�nitale r�pondant aux conditions de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal � la place de l'assurance-invalidit�, d�s que celle-ci met un terme � ses prestations, voire battre en br�che le principe de la garantie de la continuit� du traitement. Le recours est d�s lors mal fond�.
La recourante, qui succombe, supportera les frais de la proc�dure (art. 66 al. 1 LTF). Pour le m�me motif, elle est redevable d'une indemnit� de d�pens en faveur de l'intim�e (art. 68 al. 1 LTF).
La recourante versera � l'intim�e la somme de 1'000 fr. (y compris la TVA) � titre de d�pens pour la proc�dure f�d�rale.
Le pr�sent arr�t est communiqu� aux parties, � la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Vaud, et � l'Office f�d�ral de la sant� publique.