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Timestamp: 2019-11-22 10:49:22+00:00
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Arrêt Cardio-respiratoire au SAU - Urgences-Online Médecine d'Urgence - Services d'urgence
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Arrêt Cardio-respiratoire au SAU
Dr Jean-Christophe Allo (SAU HTD) Dr Michel Nahon (SAMU Necker) et Pr Yann-Erick Claessens (SAU Monaco)
Auteur(s): SAU Cochin - Hôtel Dieu 21 juin 2016 - Urgences-Serveur
1 - Messages importants
50 000 victimes/an en France (50% intra 50% extra hospitalier)
Pronostic sombre 2-11% de survie
On doit faire le diagnostic d’arrêt cardiaque devant un état de mort apparente sans rechercher la disparition des pouls artériels. Le diagnostic repose sur l’association d’une absence de réponse à la stimulation et d’une respiration absente ou anormale (gasps)
perte de connaissance complète et brutale " shake and shout "
absence de mouvement ventilatoire pendant 10 secondes
attention aux convulsions qui peuvent être un signe précoce
pas de pouls fémoral (optionnel)
mydriase bilatérale (optionnel)
Débuter la RCP de base dès la reconnaissance de l’arrêt cardiaque
massage cardiaque externe 100 à 120 compressions/mn (dépression de 6 cm de la paroi thoracique) en minimisant les interruptions (hands off), relaxation thoracique totale, tpd de compression/décompression 1/1, relais si possible toutes les 2 mn
ventilation bouche a bouche, bouche a nez ou au ballon autogonfleur, oxygénation passive continue (le MCE est dans tous les cas à privilégier)
alternance de 30 compressions pour 2 insufflations quelque soit le nombre de secouristes
Noter l’heure du début de la réanimation. Estimer la durée du no-flow (période séparant la survenue de l’arrêt cardiaque du début de la réanimation) et mesurer la durée du low-flow (période séparant le début de la réanimation de la reprise d’un rythme sinusal)
La première cause d’arrêt cardiaque est l’IDM
L’intubation et la mise sous ventilation mécanique doivent être réalisées dès que possible (seules susceptibles de restaurer une oxygénation maximale)
Après l’administration d’un CEE il est conseillé de reprendre immédiatement la RCP de base (MCE et ventilation) pendant 2 mn avant de vérifier la disparition de la TV/FV
La défibrillation n’a pas d’indication en cas d’asystolie
Une EtCO2 < 15 persistante malgré une réanimation bien conduite est l’un des critères d’arrêt des manÅ“uvres de ressucitation (nle entre 35 et 40)
2 - Prise en charge
La réanimation cardiopulmonaire est réalisée idéalement au déchoc ou en USR mais doit être réalisée dans un des box de consultation ou dans une chambre d’UO quand cela est nécessaire. La personne qui constate l’arrêt en prévient une autre le plus vite possible et débute le massage cardiaque immédiatement. La personne alertée recrute immédiatement le sénior, 2 AS, 2 IDE et prévient le réanimateur au 2525 à Cochin ou le médecin du SAMU pour l’HTD) "il y a un patient en arrêt cardio-respiratoire aux urgences à tel endroit. Pouvez vous venir immédiatement"
On classe les arrêt cardiaque selon le rythme cardiaque constaté au début de la réanimation et non selon le mécanisme étiologique initial (IDM, intoxication, hypoxie, noyade, ...)
entraine toujours un arrêt cardiaque et n’est pas spontanément réversible
entraine un arrêt cardiaque ("TV sans pouls") que dans certaines circonstances : FC très rapide, fonction cardiaque sous jacente altérée
très majoritaire et de plus mauvais pronostic
rythme sans pouls ou dissociation électromécanique
correspond à la persistance d’une activité électrique du cÅ“ur mais sans efficacité hémodynamique (EP massive, dissection aortique)
La précocité de la défibrillation dans la FV et la TV conditionne le pronostic
Penser à évoquer et à traiter une éventuelle cause curable :
5 H : hypoxémie, hypovolémie, hypothermie, hyper-hypokaliémie, acidose,
5 T : Tamponnades gazeuse et liquidienne, Thromboses cardiaque et pulmonaire, Toxiques (tricycliques, inhibiteur calciques, bêtabloquant, digitaliques) = pneumothorax sous tension, tamponnade, EP massive, IDM massif, intoxication médicamenteuse
3 - Appel téléphonique
Pour Cochin
orienter l’appel vers le SAMU si arrêt cardio-respiratoire extra-hospitalier en dehors du périmètre de l’hopital
orienter l’appel vers la Réanimation Médicale (poste 2525) si arrêt intra ou péri-hospitalier
Pour l’HTD
le Sénior se déplace avec 1 AS et 1 IDE avec un brancard, un ambu d’O2, le défibrillateur et le sac de réanimation dédié
appel en parallèle médecin du SMUR de l’HTD si sur place et/ou régulateur du 15
4 - Tri IAO
Niveau 1 par définition
Ne pas prendre les constantes, diriger immédiatement en salle de déchocage
Alerter immédiatement le senior et l’interne + 2 IDE et 1 AS.
Prévenir le Réanimateur médical => message téléphonique clair : " Il y a un patient en arrêt cardio-respiratoire aux urgences à tel endroit. Pouvez-vous venir rapidement " ou pour le site de l’HTD appel du médecin du SMUR de l’HTD si sur place et/ou régulateur du 15
Recueil d’information : identité, circonstances de survenue.
Deshabillage du patient
5 - Box de déchocage
Réanimation cardio-pulmonaire de base
Chronologiquement et sans interrompre le massage cardiaque externe
1/ Noter l’heure de l’arrêt cardiaque
2/ Libération des voies aériennes supérieures :
S’assurer visuellement et manuellement de la liberté des voies aériennes supérieures (ex : ablation des prothèses dentaires).
Canule de Guedel en place.
3/ Alternance MCE et Ventilation au masque 30/2 et Rythme du MCE 110/min :
O2 pur 12-15 l/min (FiO2 100 %)
Insufflation lente (1,5 - 2 secondes)
Expiration complète (3 - 4 secondes)
Massage cardiaque externe (interne, IDE, AS)
Talon de la main en appui sur la moitié inférieur du sternum, l’autre main posée sur la première.
Maintenir un rythme de 100 compressions par minute (intérêt du métronome)
Attendre la décompression thoracique avant de réaliser la compression suivante
Limiter au strict minimum l’interruption du massage cardiaque externe
5 cycles de RCP à 30 :2 correspondent à 2 minutes environ
Le contrôle du pouls est effectué toutes les 2 mn
4/ Se mettre en condition pour un CEE dès que possible
La DAE et la défibrillation non automatisée sont interchangeables
Le DAE donne le rythme de la réanimation (rythme des compressions thoraciques, délai entre chaque choc)
(L’utilisation d’un défibrillateur monophasique nécessite des chocs de 360 J)
5/ Sans interrompre la RCP 30:2
Obtenir un (puis 2) abords veineux périphérique (Sérum physiologique en garde veine)
Réaliser l’intubation oro-trachéale, vérifier la bonne position de la sonde par l’auscultation, fixer solidement puis mesurer l’EtCO2
6 - Thérapeutique
seule catécholamine indiquée en cas d’asystolie (stimule la reprise de l’activité électrique et restaure la pression diastolique dont dépend la perfusion coronaire pdt la RCP). Le rythme récupéré en cas de succès est le plus souvent un rythme sinusal
en cas de FV résistante au CEE permet d’augmenter le tonus artériel ce qui augmente l’efficacité du massage cardiaque sur la pression artérielle diastolique et améliore la perfusion coronaire pour sensibiliser le myocarde à la défibrillation
Si la TV/FV persiste après 3 chocs (6 minutes) l’amiodarone est injectée en IV bolus à la dose de 300 mg (2 ampoules). Une dose ultérieure de 150 mg peut-être administrée en cas de FV réfractaire, suivie par une perfusion continue de 900 mg sur 24h
La xylocaïne à 1 à 1,5 mg/kg (xylocaïne 1% : 10 mg dans 1 ml soit 7 ml pour un patient de 70 kg en IVD sur 1-2 mn) n’est plus utilisée
En cas d’ACR prolongé, d’acidose importante ou d’hyperkaliémie, d’intoxication aux tricycliques, béta-bloqueurs, l’administration de bicarbonate 42/1000 peut être discutée (1 mEq/kg soit 140 ml pour un sujet de 70 kg, renouvelé une fois à la dose de 0,5 mEq/kg 10 mn plus tard. Les doses doivent être adaptées à la gazométrie artérielle
En cas de thrombolyse la réanimation doit être poursuivie pendant 60 à 90 mn
Les ACR récupérés doivent faire l’objet d’une protection par hypothermie modérée à 32/36Â°C pendant 12 à 24 heures
Cas particulier de la torsade de pointe :
suspectée devant un ECG avec des QRS larges d’amplitude fluctuantes s’enroulant autour de l’axe isoélectrique.
favorisées pas l’hypokaliémie, la bradycardie, un QT long, les antiarythmiques groupe IA (quinidiques, IC, Cordarone, Sotalex, Cordium).
utilisation de MgSO4 ou MgCl 2g : 2 ampoules IV en 2’. Puis 10 g en 24 h IVCSE. Si efficacité Isuprel en attente.
en cas d’echec Isuprel 5 amp dans 125 cc de G5 à l’abris de la lumiere : 5-25 gttes/mn pour maintien pouls à 70-80/mn. Correction hypokaliémie.
7 - Orientation du patient
USIC ou salle de cathéterisme :
toute FV ou TV sans défaillance respiratoire ou neurologique réduite au déchocage
8 - Critères d’arrêt de la RCP
L’arrêt de la réanimation est une décision médicale et s’envisage après 30 mn de réanimation cardiorespiratoire bien conduite. Il n’y a cependant pas de critère strict et la décision dépend :
du caractère plus ou moins réversible de la cause de l’arrêt cardiaque (intoxication médicamenteuse)
de la durée de la période de no-flow
de la présence de facteur de protection cérébrale (hypothermie ou intoxication médicamenteuse)
AC : arrêt cardiaque
DAE : défibrillateur ou défibrillation automatisée externe
DSA : défibrillateur ou défibrillation semi-automatique
IO : intra osseux
IV : intraveineux
RACS : reprise d’activité cardiaque spontanée
RCP : réanimation cardio-pulmonaire TV : tachycardie ventriculaire
Recommandations 2005 de l’ERC pour la réanimation cardiopulmonaire de base
Recommandations 2006 formalisées d’experts sur la prise en charge de l’arrêt cardiaque
L’ACC/AHA/ESC 2006 Practice Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of Sudden Cardiac Death. Circulation 2006 ; 114 ;385-484