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Timestamp: 2020-02-26 07:29:18
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Matched Legal Cases: ['§ 39', '§ 311', '§ 117', '§ 117', '§ 6', '§ 117', '§ 117', '§ 96', '§ 120', '§ 85', '§ 120', '§ 116', '§ 96', '§ 116', '§ 97', '§ 120', '§ 95', '§ 98', '§ 98', '§ 118', '§ 120', '§ 118', '§ 120', '§ 119', '§ 120', '§ 119', '§ 119', '§ 119', '§ 120', '§ 115', '§ 115', '§ 39', '§ 115', '§ 1', '§ 2', '§ 2', '§ 3', '§ 3', '§ 3', '§ 115', '§ 72', '§ 116', '§ 72', '§ 17', '§ 116', '§ 116', '§ 137', '§ 116', '§ 140', '§ 140', '§ 116', '§ 140', '§ 37', '§ 132', '§ 1', '§ 95', '§ 20', '§ 73', '§ 73', '§ 311', '§ 115', '§ 75', '§ 120', '§ 611', '§ 13', '§ 115', '§ 8', '§ 112', '§ 6']

B. Grundlagen der ambulanten Versorgung im Krankenhaus - KIPDF.COM
Quelle: Anhang 2 Teil B, S. 91 ff der Empfehlungen des Wissenschaftsrats zur Weiterentwicklung der ambulanten Universitätsmedizin (Drs. 10052-10 vom 0...
Author: Angelika Knopp
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ZUM UMGANG MIT MULTIRESISTENTEN ERREGERN (MRE) IN DER VERSORGUNG VON PATIENTEN AM LEBENSENDE IM KRANKENHAUS
TRUMPF Deckenversorgungssysteme im Krankenhaus der Zukunft
Quelle: Anhang 2 Teil B, S. 91 ff der Empfehlungen des Wissenschaftsrats zur Weiterentwicklung der ambulanten Universitätsmedizin (Drs. 10052-10 vom 02.07.2010) B.
Grundlagen der ambulanten Versorgung im Krankenhaus
Die Einbindung der ambulanten Versorgung im Krankenhaus in das Gesamtsystem der Versorgung wird international sehr unterschiedlich gehandhabt. Charakteristisch für das deutsche Gesundheitssystem ist, dass neben der hausärztlichen Versorgung auch die ambulante fachärztliche Versorgung ganz überwiegend von niedergelassenen Ärzten wahrgenommen wird. In vielen anderen Staaten werden hingegen erhebliche Teile insbesondere der ambulanten fachärztlichen Versorgung von Ärzten an Krankenhäusern durchgeführt. Großbritannien, die Niederlande und Schweden können hier als Beispiele genannt werden. Lediglich die hausärztliche Versorgung wird in den meisten Ländern von freiberuflichen Ärzten in eigenständigen Arztpraxen oder speziellen ambulanten Vorsorgeeinrichtungen angeboten. Einem derartigen Primärarztsystem wird dann häufig eine starke Lenkungs- und Lotsenfunktion zugewiesen. Die ambulante ärztliche Versorgung nimmt im deutschen Gesundheitssystem eine Schlüsselstellung ein, da der niedergelassene Arzt in der Regel die erste und maßgebliche Anlaufstelle für Patienten darstellt. Der Vertragsarzt führt die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen eigenständig durch, verordnet Arznei-, Heil- und Hilfsmittel und veranlasst weitergehende Maßnahmen wie etwa die Einweisung in ein Krankenhaus. Den in den KVen zusammengeschlossenen niedergelassenen Vertragsärzten – Ende 2008 waren dies 119.03845 – obliegt die Sicherstellung der ambulanten ärztlichen Versorgung im Rahmen der GKV. Krankenhausärzte dürfen nur in Ausnahmenfällen, z.B. bei persönlicher Ermächtigung, ambulante Behandlungen zu Lasten der GKV erbringen. Ende 2008 gab es laut KBV 10.624 ermächtigte Krankenhausärzte. Internisten (2.679, ohne Innere und Allgemeinmedizin) und Chirurgen (1.888, ohne Orthopädie und Unfallchirurgie) waren dabei die größten Arztgruppen. Umgekehrt arbeiten nur wenige niedergelassene Vertragsärzte gleichzeitig in Krankenhäusern. In kleineren Krankenhäusern werden oftmals kleine operative Fächer wie etwa die Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (HNO) durch Niedergelassene vertreten, die ihre Patienten als Belegärzte stationär oder teilstationär behandeln. Ende 2008 waren laut KBV 5.859 Ärzte als Belegärzte registriert. HNO-Ärzte (1.530) und Frauenärzte (1.195) waren dabei die mit Abstand am häufigsten vertretenen Arztgruppen.
Hinzu kommen 1.434 Partnerärzte und 4.292 angestellte Ärzte.
Die Möglichkeiten der Krankenhäuser in Deutschland, Patienten zu behandeln, sind in allgemeiner Form in § 39 Abs. 1 SGB V geregelt. In Satz 1 ist festgehalten, dass die Krankenhausbehandlung vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht wird. In Satz 2 wird klargestellt, dass ein Versicherter nur Anspruch auf eine vollstationäre Behandlung hat, wenn das Behandlungsziel nicht durch eine andere Versorgungsform erzielt werden kann. Hierin manifestiert sich der gesundheitspolitische Grundsatz „ambulant vor stationär“. Eine generelle ambulante Behandlungsmöglichkeit für das Krankenhaus ist im Gesetz nicht aufgeführt. Die sektorale Trennung sieht keinen freien Zugang der Patienten zur ambulanten Versorgung im Krankenhaus vor. Ein Patient kann daher mit seiner Versichertenkarte ein Krankenhaus in der Regel nicht wie einen niedergelassenen Vertragsarzt unmittelbar zur ambulanten Behandlung aufsuchen. Es ist vielmehr erforderlich, dass jeder ambulante Patient im Krankenhaus einer bestimmten Versorgungsform zugeordnet werden kann, die es ermöglicht, die Behandlung mit der Krankenkasse abzurechnen. Dies setzt in der Regel eine Überweisung durch einen niedergelassenen Vertragsarzt voraus. Eine einheitliche Abrechnungsart und damit eine einheitliche Versorgungsform für die ambulante Behandlung im Krankenhaus existiert im SGB V nicht.46 Eine Ausnahme im beschränkten Zugang für gesetzlich versicherte Patienten zur ambulanten Versorgung im Krankenhaus besteht im Rahmen der Notfallbehandlung (siehe Kapitel B.I.m)). Abweichend ist zudem der Zugang für Privatpatienten und Selbstzahler geregelt sowie im Falle von ambulanten Behandlungen, die über andere Kostenträger wie etwa die Berufsgenossenschaften abgerechnet werden (siehe Kapitel B.I.n)). Zahlreiche Reformen des Gesetzgebers in den letzten Jahren insbesondere im Rahmen des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) haben durch eine immer stärkere Diversifizierung der ambulanten Versorgungsformen zu einer Erweiterung der Zugangsmöglichkeiten der Krankenhäuser zur ambulanten Versorgung geführt. Die ambulante Öffnung der Krankenhäuser erfolgte aber immer nur punktuell, so dass das System inzwischen zunehmend komplex und unübersichtlich geworden ist.
Für eine umfassende Betrachtung des Themas insbesondere auch unter gesundheitsökonomischer Sicht siehe hier und im Folgenden Lüngen, M.: Ambulante Behandlung im Krankenhaus. Zugang, Finanzierung, Umsetzung, Berlin 2007.
Ambulante Versorgungsformen im Krankenhaus
Der Begriff „Hochschulambulanzen“ wurde im Rahmen des Fallpauschalengesetzes (FPG) 2002 eingeführt. Er ersetzte im SGB V den Begriff der „Polikliniken“. Hiermit wurde einerseits der Beschränkung der Hochschulambulanzen auf universitätsmedizinische Einrichtungen Rechnung getragen, andererseits eine Abgrenzung zum Begriff der Polikliniken für ambulante Gesundheitseinrichtungen in der ehemaligen DDR vorgenommen, die – soweit sie am 31. Dezember 2003 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen waren – gemäß § 311 Abs. 2 SGB V Bestandsschutz genießen. Eine Legaldefinition ist mit dem Begriff der Hochschulambulanz oder des vorhergehenden der Poliklinik jedoch nicht verbunden. Er dient häufig als Sammelbezeichnung für alle Ambulanzeinrichtungen in einem Universitätsklinikum.47 Hochschulambulanzen stellen im eigentlichen Sinne jedoch keine Organisationsform sondern eine spezifische Abrechnungsart dar, die es auf Basis einer entsprechenden Ermächtigung universitären medizinischen Einrichtungen erlaubt, ambulante Leistungen zu erbringen und diese mit den Krankenkassen abzurechnen. Rechtsgrundlage Ihre gesetzliche Grundlage erfahren die Hochschulambulanzen in §§ 117 und 120 SGB V, in denen ihre Zulassung und Finanzierung geregelt sind. Aus § 117 SGB V ergibt sich, dass Hochschulambulanzen auf Einrichtungen der Hochschulmedizin (sowie Psychologische Universitätsinstitute und Ausbildungsstätten nach § 6 des Psychotherapeutengesetzes) beschränkt sind. Allgemeinkrankenhäuser können keine Hochschulambulanzen betreiben. Ferner legt § 117 SGB V fest, dass die Ermächtigung so zu gestalten ist, dass die Hochschulambulanzen Untersuchungen und Behandlungen „in dem für Forschung und Lehre erforderlichen Umfang“ durchführen können. Wie dieser Umfang abzugrenzen ist, wird nicht ausgeführt. Die Hochschulambulanzenstudie hat gezeigt, dass die Versorgung in den Hochschulambulanzen nicht auf die Anforderungen von Forschung und Lehre beschränkt ist.
Der Wissenschaftsrat definierte 1976 den Begriff Poliklinik wie folgt: „Unter Polikliniken sind […] alle Einrichtungen der ambulanten Krankenbehandlung einschließlich der sogenannten organ- oder krankheitsbezogenen Spezialambulanzen zu verstehen.“ Wissenschaftsrat: Empfehlungen zu Aufgaben, Organisation und Ausbau der medizinischen Forschungs- und Ausbildungsstätten, Köln 1976, S. 93.
Zugang Aus § 117 SGB V ergibt sich der gesetzlich verankerte Anspruch der Universitätsmedizin auf die Einrichtung von Hochschulambulanzen. Der Zulassungsausschuss nach § 96 SGB V (s. Abschnitt b)) ist zu ihrer Ermächtigung verpflichtet; die Kassenärztliche Vereinigung hat hierauf keinen Einfluss. Folglich sind Hochschulambulanzen Bestandteil nahezu jeder Universitätsklinik. Das Nähere zur Durchführung der Ermächtigung wird zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen im Einvernehmen mit den Krankenkassen und den Universitätsklinika vertraglich vereinbart. Der Zugang der Patienten zu den Hochschulambulanzen erfolgt dabei häufig durch Überweisung eines niedergelassenen Facharztes, in einzelnen Ländern besteht aber auch ein direkter Zugang. Die oft spezifischen Überweisungsscheine sind Voraussetzung für die Leistungsabrechnung. Die einzelnen Regelungen weichen regional stark voneinander ab. Finanzierung Die Vergütung der Hochschulambulanzen richtet sich nach § 120 SGB V. Seit Inkrafttreten des FPG im Jahre 2003 erfolgt die Festlegung der Höhe der Vergütungen in direkten Verhandlungen zwischen den Krankenkassen und den Trägern der Hochschulambulanzen. Bis dahin waren die Vergütungen nur zwischen den Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen ausgehandelt worden. Die vergüteten Leistungen der Hochschulambulanzen belasten seitdem auch nicht mehr das Budget der Vertragsärzte, da sie nicht mehr Bestandteil der Gesamtvergütungen nach § 85 SGB V sind. Die Hochschulambulanzen wurden damit den psychiatrischen Institutsambulanzen und den sozialpädiatrischen Zentren gleichgestellt (s. Abschnitte d) und e)). In § 120 SGB V ist festgehalten, dass bei Hochschulambulanzen an öffentlich geförderten Krankenhäusern ein Investitionskostenabschlag – bei pauschalierter Vergütung in Höhe von 10 % – zu berücksichtigen ist. Hiermit soll eine Gleichbehandlung gegenüber den Vertragsärzten erzielt werden, die ihre Investitionen aus der Gesamtvergütung über die Kassenärztliche Vereinigung tätigen müssen. Die in Abs. 3 ermöglichte Pauschalierung der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen ist die Regel. Im Rahmen der pauschalierten Vergütung wird pro Fall und Quartal eine Pauschale mit der Krankenkasse abgerechnet, unabhängig davon, wie häufig
ein Patient in einem Quartal die Hochschulambulanz aufgesucht hat.48 Die Höhe der im Sprachgebrauch weiterhin auch als Poliklinikpauschale bezeichneten Vergütung schwankt je nach ausgehandeltem Vertrag für die einzelnen Hochschulstandorte, ist dann aber in der Regel für alle Fachdisziplinen gleich. b)
Persönliche Ermächtigungen stellen Zulassungen von einzelnen Krankenhausärzten mit abgeschlossener Weiterbildung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung und damit zur Abrechnung ambulanter Leistungen über die Kassenärztlichen Vereinigungen dar. Persönliche Ermächtigungen, die durch den Zulassungsausschuss erteilt werden, können sowohl Fachärzte in Universitätsklinika als auch in Allgemeinkrankenhäusern erlangen, so sie über besondere Fähigkeiten oder Kenntnisse verfügen, die für die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung der Versicherten erforderlich sind. In der Praxis werden persönliche Ermächtigungen nur sehr restriktiv und befristet erteilt. Rechtsgrundlage Ihre Rechtsgrundlage hat die persönliche Ermächtigung von einzelnen Krankenhausärzten mit abgeschlossener Weiterbildung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung in § 116 SGB V. Nach Satz 1 ist die Zulassung von Krankenhausärzten eine Kann-Bestimmung, was den Zulassungsausschüssen einen hohen Entscheidungsspielraum eröffnet. In diesen sind nach § 96 Abs. 2 SGB V die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen in gleicher Zahl vertreten. Die Zulassungsausschüsse, die für den Bezirk jeder Kassenärztlichen Vereinigung gebildet werden, beschließen mit einfacher Stimmenmehrheit, bei Stimmengleichheit gilt ein Antrag als abgelehnt. In § 116 Satz 2 SGB V ist die Formulierung gewählt, dass die Ermächtigung nur „soweit und solange“ erteilt werden kann, wie die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse der Krankenhausärzte für die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung erforderlich sind. In der Praxis führt dies dazu, dass die
In der Quartalsbetrachtung ist somit der Fall von der Konsultation abzugrenzen. Erfolgt die Behandlung über einen Zeitraum, der sich über eine Quartalsgrenze hinaus erstreckt, kann die Pauschale erneut abgerechnet werden. Diese Vorgehensweise ist dem im vertragsärztlichen Bereich vergleichbar.
Ermächtigung auf einzelne medizinische Handlungsfelder (Abrechnungsziffern) beschränkt und nur befristet erteilt wird. Zugang Die entscheidende Hürde für den Zugang auf Seiten der Leistungserbringer sind die Zulassungsausschüsse, in denen gegen die Vertreter der Kassenärztlichen Vereinigungen keine Ermächtigung erteilt werden kann. Dabei gilt generell der Vorrang der niedergelassenen Fachärzte gegenüber der Ermächtigung eines Krankenhausarztes. Zu berücksichtigen ist dabei, dass die Vergütungen der persönlichen Ermächtigungen aus dem Gesamtbudget der Vertragsärzte finanziert werden. Lüngen beschreibt, dass das Zulassungsverfahren „durch die Interessen der Beteiligten in der Praxis anfällig für strategische Überlegungen sein kann, die eine gesellschaftlich wünschbare Lösung verhindern“.49 Dies führt dazu, dass Ermächtigungen nur sehr restriktiv erteilt und auch bestehende wieder aufgehoben bzw. nicht verlängert werden. Kritisch ist hier immer das Erkennen bzw. der Nachweis einer bestehenden Versorgungslücke. Der Berufungsausschuss nach § 97 SGB V, der zur Überprüfung der Entscheidung eines Zulassungsausschusses angerufen werden kann, kommt dabei trotz eines unabhängigen Vorsitzenden in der Regel zur gleichen Entscheidung. Der Zugang für Patienten zu einem ermächtigten Krankenhausarzt erfolgt in der Regel durch eine (spezielle) Überweisung eines niedergelassenen Facharztes. Finanzierung Die Vergütung der von ermächtigten Krankenhausärzten erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen erfolgt gemäß § 120 Abs. 1 SGB V nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung. Der Krankenhausarzt bzw. der Krankenhausträger rechnet demnach Einzelleistungen nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) über die Kassenärztlichen Vereinigungen ab. c)
Institutsermächtigungen
Die Institutsermächtigung ermöglicht die Teilnahme ärztlich geleiteter Einrichtungen an der ambulanten ärztlichen Versorgung. Die Leistungserbringung ist somit gegen-
Lüngen, M.: Ambulante Behandlung im Krankenhaus. Zugang, Finanzierung, Umsetzung, Berlin 2007, S. 36.
über der persönlichen Ermächtigung nicht nur an den einzelnen Chef- oder Oberarzt gebunden, sondern kann von den Ärzten der ermächtigten Klinik oder Fachabteilung des Krankenhauses insgesamt wahrgenommen werden. Rechtsgrundlage Die gesetzliche Grundlage für Institutsermächtigungen, der Teilnahme ärztlich geleiteter Einrichtungen an der ambulanten ärztlichen Versorgung, ergibt sich aus § 95 Abs. 4 SGB V und § 98 Abs. 2 Nr. 11 SGB V. Die Teilnahme von Einrichtungen an der vertragsärztlichen Versorgung setzt eine Ermächtigung durch die Zulassungsausschüsse voraus. Die Einschränkung „nur in besonderen Fällen“ in § 98 Abs. 2 Nr. 11 SGB V führt dazu, dass Institutsermächtigungen immer nachrangig gegenüber persönlichen Ermächtigungen angewandt werden. Zugang Wie bei der persönlichen Ermächtigung stellen die Zulassungsausschüsse die entscheidende Hürde dar. Entsprechend des Vorrangs von persönlichen Ermächtigungen werden Institutsermächtigungen noch seltener erteilt. Patienten erlangen auch hier in der Regel durch Überweisung eines niedergelassenen Facharztes Zugang zur ermächtigten klinischen Einrichtung. Finanzierung Analog der persönlichen Ermächtigung erfolgt eine Abrechung von Einzelleistungen nach EBM über die Kassenärztlichen Vereinigungen. d)
Neben Psychiatrischen Krankenhäusern sind auch Allgemeinkrankenhäuser bzw. Universitätsklinika mit selbstständigen, fachärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilungen mit regionaler Versorgungsverpflichtung zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten zu ermächtigen. Für letztere ist in einem bundeseinheitlichen Vertrag die Gruppe psychisch Kranker festgelegt, die wegen ihrer Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung in den psychiatrischen Institutsambulanzen behandelt werden dürfen.
Rechtsgrundlage Gesetzlich verankert sind Zulassung und Finanzierung der psychiatrischen Institutsambulanzen in § 118 und § 120 SGB V. Die vertragliche Festlegung der Gruppe von Patienten, für die die Ermächtigung erteilt wird, erfolgt nach § 118 Abs. Satz 2 SGB V auf Bundesebene zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Zugang Nehmen psychiatrische Abteilungen von Universitätsklinika oder Allgemeinkrankenhäusern eine regionale Versorgungsverpflichtung war, sind sie automatisch zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung im vertraglich vereinbarten Umfang ermächtigt. Für Patienten gilt auch hier das Überweisungsgebot durch einen niedergelassenen Vertragsarzt. Finanzierung Die Leistungen der psychiatrischen Institutsambulanzen werden nach § 120 Abs. 2 SGB V unmittelbar von den Krankenkassen vergütet. Die Vergütung wird von den Krankenkassen gemeinsam und einheitlich mit den Krankenhäusern vereinbart. Sie muss die Leistungsfähigkeit der psychiatrischen Institutsambulanzen bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Nach Abs. 3 kann die Vergütung pauschaliert werden; bei öffentlich geförderten Krankenhäusern gekürzt um einen Investitionsabschlag von 10 %. e)
Sozialpädiatrische Zentren, die fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, können vom Zulassungsausschuss zur ambulanten sozialpädiatrischen Behandlung von Kindern ermächtigt werden. Die Behandlung ist auf diejenigen Kinder auszurichten, die wegen der Art, Schwere oder Dauer ihrer Krankheit oder einer drohenden Krankheit nicht von geeigneten Ärzten oder Frühförderstellen behandelt werden können. Rechtsgrundlage Die rechtliche Grundlage für die Zulassung sozialpädiatrischer Zentren und die Einschränkung der zu behandelnden Kinder bildet § 119 SGB V; ihre Finanzierung ist
analog den psychiatrischen Institutsambulanzen in § 120 SGB V geregelt. In § 119 Abs. 1 Satz 2 SGB V ist die Formulierung gewählt, dass die Ermächtigung nur „soweit und solange sie notwendig ist“ erteilt wird, um eine sozialpädiatrische Behandlung sicherzustellen. Eine Ermächtigung wird damit in der Praxis nur befristet ausgesprochen. Zugang Nach § 119 Abs. 1 Satz 1 SGB V ist die Zulassung sozialpädiatrischer Zentren eine Kann-Bestimmung, was den Zulassungsausschüssen auch hier Entscheidungsspielraum eröffnet. Der Zugang für Patienten erfolgt in der Regel durch Überweisung eines niedergelassenen Facharztes. § 119 Abs. 2 SGB V schreibt die Ausrichtung der sozialpädiatrischen Zentren auf komplexe Behandlungsfälle fest und sieht zugleich die Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten und Frühförderstellen explizit vor. Finanzierung Die Leistungen der sozialpädiatrischen Zentren werden analog den psychiatrischen Institutsambulanzen nach § 120 Abs. 2 SGB V unmittelbar von den Krankenkassen vergütet. Auch hier ist die Leistungsfähigkeit bei wirtschaftlicher Betriebsführung zu gewährleisten und nach Abs. 3 bei pauschalierter Vergütung ein Investitionsabschlag von 10 % bei öffentlich geförderten Krankenhäusern zu berücksichtigen. f)
Ambulantes Operieren (AOP) ist die ambulante Versorgungsform, bei der für Krankenhäuser wie für niedergelassene Vertragsärzte einheitliche Rahmenbedingungen gelten. 1993 wurde mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) die rechtliche Grundlage zum ambulanten Operieren im Krankenhaus geschaffen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztliche Bundesvereinigung legen sowohl vertraglich einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe als auch die einheitliche Höhe der Vergütung auf Grundlage des EBM für Krankenhäuser und Vertragsärzte fest.
Rechtsgrundlage Ihre Rechtsgrundlage erfährt das ambulante Operieren im Krankenhaus in § 115b SGB V. Hier ist festgelegt, dass neben dem dreiseitigen Vertrag (GKV-Spitzenverband, DKG und KBV) über Umfang und Vergütung der ambulanten Operationen auch Maßnahmen zur Qualität und Wirtschaftlichkeit zu vereinbaren sind. In der Anlage zum AOP-Vertrag sind abschließend die Leistungen aufgeführt, die Operationen und stationsersetzende Eingriffe gemäß § 115b SGB V darstellen. Der derzeit gültige AOP-Vertrag in der Fassung vom 4. Dezember 2009 trat zum 1. Januar 2010 in Kraft. Der Vertrag soll dazu dienen, einheitliche Rahmenbedingungen zur Durchführung ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe im niedergelassenen Bereich und im Krankenhaus zu schaffen und die Zusammenarbeit zwischen niedergelassenen Vertragsärzten und Krankenhäusern zu fördern. Dies umfasst auch die nach dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) zulässigen neuen Kooperationsmöglichkeiten. Er zielt darauf ab, auf der Basis des § 39 SGB V zur Vermeidung nicht notwendiger vollstationärer Krankenhausbehandlung eine patientengerechte und wirtschaftliche Versorgung zu sichern. Zugang Die Krankenhäuser sind gemäß § 115b Abs. 2 SGB V zur ambulanten Durchführung der im Katalog genannten Operationen und stationsersetzenden Eingriffe zugelassen. Hierzu bedarf es nur einer Mitteilung des Krankenhauses an die Landesverbände der Krankenkassen, die Kassenärztliche Vereinigung und den Zulassungsausschuss. Nach § 1 des AOP-Vertrages gilt die Zulassung in den Leistungsbereichen, in denen sie auch stationäre Krankenhausbehandlung erbringen. In der maschinenlesbaren Mitteilung sind die Operationen, die ambulant durchgeführt werden sollen, zu benennen. In § 2 Abs. 1 des AOP-Vertrages ist festgehalten, dass die Eingriffe in der Regel auf Veranlassung eines niedergelassenen Vertragsarztes unter Verwendung eines Überweisungsscheins durchgeführt werden sollen. Der Zugang für den Patienten ist aber auch ohne Überweisungsschein mit Krankenversichertenkarte möglich. In § 2 Abs. 2 des AOP-Vertrages ist klargestellt, dass aus dem als Anlage zu § 3 des Vertrages beigefügten „Katalog ambulant durchführbarer Operationen und stationsersetzender Eingriffe“ nicht die Verpflichtung hergeleitet werden kann, dass die dort aufgeführten Eingriffe ausschließlich ambulant zu erbringen sind. Der Arzt ist verpflichtet, in jedem Einzelfall zu prüfen, ob Art und Schwere des beabsichtigten
Eingriffs unter Berücksichtigung des Gesundheitszustandes des Patienten die ambulante Durchführung der Operation nach den Regeln der ärztlichen Kunst mit den zur Verfügung stehenden Möglichkeiten erlauben. Gemäß § 3 Abs. 2 des AOP-Vertrages wird im Katalog zwischen Leistungen, die in der Regel ambulant erbracht werden sollen, und Leistungen, bei denen sowohl eine ambulante als auch eine stationäre Durchführung möglich ist, unterschieden. Nach § 3 Abs. 3 des AOP-Vertrages wird für die allgemeinen Tatbestände, bei deren Vorliegen eine stationäre Durchführung erforderlich sein kann, auf die G-AEP-Kriterien verwiesen.50 Finanzierung Die Vergütung erfolgt gemäß § 115b Abs. 1 SGB V einheitlich für Krankenhäuser und Vertragsärzte. Sie erfolgt derzeit auf Grundlage des EBM nach einem festen Punktwert außerhalb der budgetierten und pauschalierten Gesamtvergütungen. g)
Gemäß § 72 SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungen den Auftrag zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung. Kann die ausreichende ärztliche Versorgung in Ermangelung niedergelassener Fachärzte nicht gewährleistet werden, hat der Gesetzgeber im Rahmen des GMG die Möglichkeit geschaffen, dass Krankenhäuser bei Unterversorgung zur ambulanten Behandlung zugelassen werden können. Rechtsgrundlage Die Rechtsgrundlage der Zulassung von Krankenhäusern zur ambulanten Behandlung bei Unterversorgung bildet § 116a SGB V. Hiernach kann die Ermächtigung der Krankenhäuser durch den Zulassungsausschuss nur für die Fachgebiete und Planungsbereiche erfolgen, in denen die Unterversorgung festgestellt wurde. Den Auftrag zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung haben gemäß § 72 SGB V die Kassenärztlichen Vereinigungen.
G-AEP-Kriterien (German Appropriateness Evaluation Protocol): Medizinische Kriterien zur Beurteilung der Notwendigkeit einer stationären Behandlung im Krankenhaus im Rahmen einer Fehlbelegungs- und Abrechnungsprüfung. Siehe Anlage 2 zu den Gemeinsamen Empfehlungen zum Prüfverfahren nach § 17c KHG (Krankenhausfinanzierungsgesetz) der Deutschen Krankenhausgesellschaft und den Spitzenverbänden der Krankenkassen in der gültigen Fassung vom 15.04.2004.
Zugang Die Unterversorgung muss zunächst vom Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in einem Planungsbereich festgestellt werden. Krankenhäuser können dann auf Antrag vom Zulassungsausschuss zur ärztlichen Versorgung ermächtigt werden, soweit und solange dies zur Deckung der Unterversorgung notwendig ist. Hier besteht wieder Entscheidungsspielraum seitens des Zulassungsausschusses. Der Patient kann das ermächtigte Krankenhaus wie einen Vertragsarzt aufsuchen. Finanzierung Die Vergütung der Krankenhausleistungen bei Unterversorgung erfolgt analog der eines Vertragsarztes. h)
Hochspezialisierte Leistungen, seltene Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen
Ebenfalls mit dem GMG wurde die Öffnung der Krankenhäuser zur ambulanten Behandlung einer Reihe in einem Katalog zusammengefasster hochspezialisierter Leistungen, seltener Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen eingeleitet. Seit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) von 2007 erfolgt die Zulassung der Krankenhäuser nicht mehr per Vertrag mit den Krankenkassen, sondern seitens der Zulassungsbehörde. Zu den Leistungen, die Gegenstand dieser ambulanten Versorgungsform im Krankenhaus sind, hat der Gesetzgeber einen initialen Katalog festgelegt, der vom G-BA spätestens alle zwei Jahre zu prüfen und fortzuschreiben ist. Der G-BA legt zudem die Konkretisierung der jeweiligen Erkrankung und des Behandlungsauftrages mittels Angabe von Diagnosen sowie diagnostischen und therapeutischen Prozeduren, die sächlichen und personellen Anforderungen als auch eine mögliche Überweisungserfordernis und Mindestmenge fest. Derzeit umfasst der Leistungskatalog zwei hochspezialisierte Leistungen, 15 seltene Erkrankungen und neun Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen.51 Rechtsgrundlage Gesetzlich verankert ist die hochspezialisierte Leistungen, seltene Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen umfassende ambulante Versor51
Siehe Anlage 1-3 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ambulante Behandlung im Krankenhaus nach § 116b SGB V in der Fassung vom 18. Oktober 2005, zuletzt geändert am 15. April 2010, in Kraft getreten am 12. Mai 2010.
gungsform in § 116b Abs. 2-6 SGB V. Hier sind insbesondere die Zulassung, der initiale Leistungskatalog, die Vorgaben für den G-BA, die Vergütung und der Leistungsumfang geregelt. Zugang Bis zum 1. April 2007 war für die Krankenhäuser zur Erlangung der Zulassung ein Vertrag mit einer Krankenkasse oder deren Verbänden erforderlich. Da die Vergütung extrabudgetär erfolgt, bestanden für die Krankenkassen keine Anreize, Verträge abzuschließen. Der Gesetzgeber hat daraufhin die Vertragspflicht aufgehoben. Seither entscheidet die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde auf Antrag des Krankenhausträgers über die Zulassung. Hierbei ist die vertragsärztliche Versorgungssituation zu berücksichtigen. Der Zugang des Patienten setzt in der Regel die Überweisung durch einen Vertragsarzt voraus. Die jeweiligen Überweisungserfordernisse werden vom G-BA festgelegt. Finanzierung Die vom Krankenhaus erbrachten Katalogleistungen werden unmittelbar von den Krankenkassen auf Grundlage des EBM zu den gleichen Punktwerten wie für die Vertragsärzte vergütet. Da das Budget der Kassenärztlichen Vereinigungen nicht entsprechend bereinigt wird, handelt es sich für die Kassen um zusätzliche Ausgaben. i)
Disease-Management-Programme (DMP) sind strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten. Sie sollen den Behandlungsablauf und die Qualität der medizinischen Versorgung chronisch erkrankter Versicherter verbessern und zu einer Senkung der Behandlungskosten beitragen. Als Klassifikationsmerkmal des Risikostrukturausgleichs der GKV sollen DMP zudem verhindern, dass die hohen Behandlungskosten chronisch Kranker zu einem negativen Selektionskriterium seitens der Krankenkassen wird. Die Krankheiten, für die DMP entwickelt werden sollen, werden vom Bundesministerium für Gesundheit per Rechtsverordnung festgelegt.52 Krankenkassen können Anträge für entsprechende Programme stellen, über deren 52
Gemäß Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) vom 3. Januar 1994, zuletzt geändert durch Gesetz vom 14. April 2010, können folgende Krankheiten Gegenstand von DMP-Programmen werden: Brustkrebs, koronare Herzkrankheit (KHK), Diabetes mellitus Typ I und Typ II, chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (COPD) und Asthma bronchiale.
Zulassung das Bundesversicherungsamt entscheidet. DMP zeichnen sich durch eine langfristige, evidenzbasierte, sektorübergreifende Versorgung aus, für deren Umsetzung die Krankenkassen Verträge mit einzelnen Leistungserbringern schließen. Mit der Gesetzesänderung durch das GMG wurde den Krankenhäusern explizit die Möglichkeit eröffnet, im Rahmen von DMP mit den Krankenkassen Verträge über ambulante ärztliche Behandlung zu schließen, soweit die Anforderungen an die ambulante Leistungserbringung in den DMP-Verträgen dies erfordern. Da chronisch Kranke einen Großteil aller Patienten ausmachen, wird die Motivation der Krankenhäuser, an DMP teilzunehmen, weniger in der Chance des Marktzutritts zur ambulanten Versorgung als vielmehr in der Sicherung der Belegung und damit der Verhinderung des Marktausschlusses aus der stationären Versorgung gesehen.53 Rechtsgrundlage Die gesetzliche Grundlage für die Einrichtung und Zulassung von strukturierten Behandlungsprogrammen (Disease-Management-Programme, DMP) bei chronischen Krankheiten liefert § 137f-g SGB V. Die Teilnahme eines Krankenhauses an der ambulanten Versorgung im Rahmen der DMP regelt § 116b Abs. 1 SGB V. Vertragspartner sind danach unmittelbar die Krankenkassen oder ihre Landesverbände. Zugang Ist die Beteiligung von Krankenhäusern an der ambulanten Behandlung im DMPProgramm vorgesehen, kann ein Vertragsabschluss zwischen Krankenkasse und Krankenhaus erfolgen. Der Versicherte muss sich bei Vorliegen der entsprechenden Erkrankung in das DMP-Programm seiner Krankenkasse einschreiben, um die spezifischen Versorgungsleistungen in Anspruch nehmen zu können. Finanzierung Die Vergütung der vom Krankenhaus erbrachten ambulanten Leistungen ist nicht gesetzlich geregelt. Sie ist im Rahmen des Vertragsabschlusses zwischen Krankenkasse und Krankenhaus zu verhandeln. j)
Die integrierte Versorgung (IV) soll zur Überwindung der sektoralen Trennung im deutschen Gesundheitssystem beitragen. Die Krankenkassen können seit der Neu53
Lüngen, M.: Ambulante Behandlung im Krankenhaus. Zugang, Finanzierung, Umsetzung, Berlin 2007, S. 91.
regelung im Rahmen des GMG Verträge über „eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdiziplinär-fachübergreifende Versorgung“ mit einzelnen Leistungserbringern abschließen. Vertragspartner können neben Vertragsärzten oder deren Gemeinschaften u.a. auch Krankenhäuser sein. Unter Berücksichtigung der allgemeingültigen Anforderungen an Qualität, Leistungsumfang und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung ermöglicht der Gesetzgeber den Vertragspartnern ein hohes Maß an Gestaltungsfreiheit – so auch bei der Finanzierung oder der Abweichung von ansonsten geltenden Zulassungsbeschränkungen. Rechtsgrundlage Die integrierte Versorgung (IV) ist in § 140a-d SGB V gesetzlich verankert. Hier ist maßgeblich die Teilnahme an der integrierten Versorgung, die Ausgestaltung der Verträge, deren Vergütung sowie die Anschubfinanzierung geregelt. Die ambulante Behandlungsmöglichkeit der Krankenhäuser ergibt sich aus § 140b Abs. 4. Darüber hinaus sind Krankenhäuser im Rahmen von IV-Verträgen zur ambulanten Behandlung der im Katalog nach § 116b Abs. 3 genannten hochspezialisierten Leistungen, seltenen Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Behandlungsverläufen berechtigt. Zugang Der Zugang der Krankenhäuser erfolgt über einen Vertragsabschluss mit den Krankenkassen. Hierbei haben sich in der Praxis im Wesentlichen zwei Ausprägungsformen herausgebildet. Dies ist zum einen die Teilhabe an einem größeren Netzwerk von Vertragsärzten und ggf. weiteren Krankenhäusern mit dem Ziel der Versorgung einer Region mit einer bestimmten medizinischen Leistung. Die zweite Variante ist der Abschluss von Komplexpauschalen, in denen im Rahmen der Therapie einer spezifischen Erkrankung neben der akutstationären Behandlung (etwa ein elektiver, planbarer operativer Eingriff) weitere Leistungen wie Nachsorge oder Rehabilitation vereinbart werden. Der Gesetzgeber hat mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) in § 140a Abs. 1 die Bestimmung eingeführt, dass IV-Verträge eine bevölkerungsbezogene Flächendeckung der Versorgung ermöglichen sollen, was die Chancen auf einen Abschluss von Komplexpauschalen verringert. Der Zugang der Versicherten ist beschränkt durch das Angebot ihrer Krankenkasse in integrierter Versorgung, die Teilnahme freiwillig.
Finanzierung Die Vergütung der Leistungen der Vertragspartner im Rahmen der integrierten Versorgung ist Gegenstand der Verträge. Die Mittel hierfür wurden anfänglich regional über die Kürzung der Krankenhausrechnungen und der Gesamtvergütung der Vertragsärzte um bis zu 1 % bereitgestellt. Diese Anschubfinanzierung war auf die Jahre 2004-2008 beschränkt. Nicht verwendete Mittel sind wieder an die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenhäuser auszuzahlen. k)
Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) dient dem Ziel, die Lebensqualität und die Selbstbestimmung schwerstkranker Menschen zu erhalten, zu fördern und zu verbessern und ihnen ein menschenwürdiges Leben bis zum Tod in ihrer vertrauten häuslichen Umgebung oder in stationären Pflegeeinrichtungen zu ermöglichen. Im Vordergrund steht anstelle eines kurativen Ansatzes die medizinischpflegerische Zielsetzung, Symptome und Leiden einzelfallgerecht zu lindern.54 Die SAPV umfasst ärztliche und pflegerische Leistungen einschließlich ihrer Koordination insbesondere zur Schmerztherapie und Symptomkontrolle. Die Leistung ist von einem Vertragsarzt oder Krankenhausarzt nach Maßgabe der entsprechenden Richtlinie des G-BA zu verordnen. Rechtsgrundlage Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung SAPV ist in § 37b SGB V gesetzlich verankert und wurde mit dem GKV-WSG 2007 eingeführt. Hier sind der Anspruch der Versicherten und die Zuständigkeit des G-BA für die Bestimmung der Leistungen geregelt. In § 132d SGB V ist der Abschluss der Verträge zwischen den Krankenkassen und den geeigneten Leistungserbringern festgelegt. Zugang Der Zugang der Krankenhäuser erfolgt über einen Vertragsabschluss mit den Krankenkassen.
Siehe § 1 Abs. 1 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (Spezialisierte Ambulante Palliativversorgungs-Richtlinie (SAPV-RL)) vom 20. Dezember 2007 in Kraft getreten am 12. März 2008.
Finanzierung Die Vergütung der Leistungen der Vertragspartner im Rahmen der SAPV ist Gegenstand der Verträge. l)
Medizinische Versorgungszentren (MVZ) sind fachübergreifende, ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Zugelassene MVZ nehmen an der vertragsärztlichen Versorgung teil und treten damit gleichberechtigt neben den freiberuflich tätigen, niedergelassenen Arzt. Diese neue, mit dem GMG eingeführte Organisationsform in der ambulanten Versorgung orientiert sich an den in der ehemaligen DDR verbreiteten Polikliniken. Die MVZ können sich aller zulässigen Organisationsformen bedienen; ihre Gründung ist auf Leistungserbringer beschränkt, die auf Grund von Zulassung (also auch Krankenhäuser), Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der Versicherten teilnehmen. Im III. Quartal 2009 waren laut Angaben der KBV bundesweit 1.378 MVZ mit 6.647 Ärzten (darunter 5.316 im Angestelltenverhältnis) zugelassen. 38,2 % der MVZ waren in Trägerschaft eines Krankenhauses. Universitätsklinika werden in der Statistik nicht gesondert ausgewiesen.55 Rechtsgrundlage Die gesetzliche Regelung der Medizinischen Versorgungszentren als fachübergreifende, ärztlich geleitete Einrichtungen erfolgt in § 95 SGB V. Die Ärzte des MVZ müssen in das Arztregister eingetragen sein. Um als fachübergreifend zu gelten, müssen der Einrichtung Ärzte mit verschiedenen Facharzt- bzw. Schwerpunktbezeichnungen angehören. Da für jeden im MVZ tätigen – auch angestellten – Arzt eine Zulassung durch den Zulassungsausschuss erforderlich ist, wird die Zahl der in der vertragsärztlichen Versorgung tätigen Ärzte (bzw. deren Leistungsvolumen) nicht erhöht. Eine Überversorgung wird so ausgeschlossen. Für Krankenhäuser von Bedeutung sind die mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) vorgenommene Regelung, dass die Zulassung eines Vertragsarztes mit der Hälfte eines Versorgungsauftrags erfolgen kann und die entsprechende Klarstellung in § 20 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte. Hiernach ist die Tätigkeit in oder die Zusammen-
Die KBV erhebt seit 2004 quartalsweise Daten zu MVZ aus den 17 KV-Regionen und stellt die Informationen zum Entwicklungsstand im Internet zur Verfügung.
arbeit mit einem Krankenhaus oder einer Rehabilitationsklinik mit der Tätigkeit eines Vertragsarztes vereinbar. Dies ermöglicht die parallele Tätigkeit eines Facharztes in Krankenhaus und MVZ. Damit eröffnen sich Krankenhäusern über eine Beteiligung an einem MVZ indirekt weitere ambulante Betätigungsmöglichkeiten. So können Krankenkassen Verträge mit MVZ im Rahmen der hausarztzentrierten Versorgung nach § 73b SGB V oder zur besonderen ärztlichen Versorgung nach § 73c SGB V abschließen. Die MVZ orientieren sich an den in der ehemaligen DDR verbreiteten und heute weitgehend verschwundenen Polikliniken. Sie existieren nur noch vereinzelt aufgrund des in § 311 Abs. 2 SGB V gewährten Bestandsschutzes. Zugang Das Krankenhaus bzw. der Krankenhausträger kann ein MVZ gründen und in eigener Rechtsverantwortung führen. In der Regel wird es hierfür bestehende Vertragssitze aufkaufen. Alternativ kann mit einem von Vertragsärzten geleiteten MVZ kooperiert werden. Patienten können ein zugelassenes MVZ wie einen niedergelassenen Vertragsarzt der Fachrichtung aufsuchen. Finanzierung Die Vergütung der MVZ erfolgt entsprechend der Vorschriften für Vertragsärzte auf Basis einer Einzelleistungsabrechnung nach dem EBM über die Kassenärztlichen Vereinigungen. m)
Bei der Notfallbehandlung im Krankenhaus sind mehrere Aspekte zu berücksichtigen, die auf eine Definition des Notfalls aus dem Kassenarztrecht zurückgehen:56 1. Eine ärztliche Behandlung ist dringend erforderlich („Erste Hilfe“). 2. Ein an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmender Arzt (= niedergelassener Vertragsarzt) ist nicht erreichbar.
Siehe Lüngen, M.: Ambulante Behandlung im Krankenhaus. Zugang, Finanzierung, Umsetzung, Berlin 2007, S. 44. Dort mit Verweis auf Kehres, E.: Kosten und Kostendeckung der ambulanten Behandlung im Krankenhaus, Essen 1994, S. 42.
3. Notfallbehandlung ist nur Erstversorgung. Im Notfalldienst sind nur solche Maßnahmen zu treffen und abzurechnen, die einen den Notfall begründenden Zustand soweit bzw. solange beseitigen, bis die kassen- bzw. vertragsärztliche Versorgung wieder in Anspruch genommen werden kann. Genaueres ist Gegenstand von Verträgen zwischen den Selbstverwaltungspartnern auf Landesebene. Diese gelten gleichermaßen für Allgemeinkrankenhäuser wie für Universitätsklinika. Rechtsgrundlage Eine unmittelbar gesetzliche Regelung zur Notfallbehandlung im Krankenhaus gibt es nicht. In § 115 SGB V findet sich lediglich die Vorgabe zum Abschluss dreiseitiger Verträge zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und Vertragsärzten. So heißt es in Abs. 1, dass die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und die Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Landeskrankenhausgesellschaften oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge mit dem Ziel schließen, durch enge Zusammenarbeit zwischen Vertragsärzten und zugelassenen Krankenhäusern eine nahtlose ambulante und stationäre Behandlung der Versicherten zu gewährleisten. Die Verträge regeln insbesondere nach Abs. 2 Nr. 3 die Zusammenarbeit bei der Gestaltung und Durchführung eines ständig einsatzbereiten Notdienstes sowie nach Abs. 2 Nr. 5 die allgemeinen Bedingungen der ambulanten Behandlung im Krankenhaus. In diesen Verträgen können jeweils regional unterschiedliche Regelungen zur ambulanten (Notfall-)Behandlung festgelegt werden. Die Kassenärztlichen Vereinigungen, bei denen nach § 75 Abs. 1 SGB V der Sicherstellungsauftrag für die vertragsärztliche Versorgung einschließlich der Versorgung zu sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst) liegt,57 bestimmen dabei vielfach entscheidend mit, welche Therapieformen in welchem Umfang im Krankenhaus an ambulanter Notfallbehandlung erbracht werden dürfen. Zugang Eine Beschränkung des Zugangs für Krankenhäuser zur Behandlung von Notfallpatienten liegt zunächst nicht vor. Sie ergibt sich insoweit nur aus der Definition, was ein Notfall ist, der einer ambulanten Behandlung im Krankenhaus bedarf. Eine klare Abgrenzung ist hier schwierig. Zudem suchen Patienten immer wieder die Notfallein57
Zu unterscheiden vom Notdienst ist der Rettungsdienst. Die Sicherstellung der notärztlichen Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes wird vom Landesrecht bestimmt.
richtungen von Krankenhäusern auf, obwohl aus medizinischer Sicht eine Versorgung durch den kassenärztlichen Notdienst ausreichend gewesen wäre. Finanzierung Die Vergütung der im Krankenhaus durchgeführten ambulanten Notfallbehandlungen ist nicht einheitlich. Sie erfolgt häufig auf Basis einer Einzelleistungsabrechnung nach EBM gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen. Dabei ist gemäß einem Urteil des Bundessozialgerichts58 in Anwendung des § 120 Abs. 3 Satz 2 SGB V die Kürzung um einen Investitionsabschlag in Höhe von 10 % zulässig. Es kommt jedoch vor, dass Kassenärztliche Vereinigungen darüber hinaus regelmäßig intransparente und nicht näher begründete Punktwertreduktionen vornehmen, die dann Gegenstand langwieriger gerichtlicher Auseinandersetzungen sind. Dies ist unmittelbar Ausfluss der Wettbewerbssituation zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern im Verteilungskampf um das gedeckelte Budget der vertragsärztlichen Gesamtvergütung. Abweichend hiervon erfolgt an einigen Standorten die Abrechnung der ambulanten Notfallbehandlungen im Rahmen der Hochschulambulanzen und ihrer pauschalen Vergütung. In diesen Fällen erfolgt auch keine getrennte Fallzählung. n)
Privatpatienten, Selbstzahler, BG-Fälle
Von den gesetzlichen Regelungen für GKV-Versicherte abweichende Zugangsmöglichkeiten zur ambulanten Versorgung sowohl für die Krankenhäuser als auch die Patienten gibt es, wenn über andere Kostenträger als die gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet werden kann. Dies gilt insbesondere für PKV-Versicherte und Patienten, die als Selbstzahler auftreten, oder weitere Kostenträger wie z.B. die Berufsgenossenschaften (BG-Fälle). PKV-Versicherte (Privatpatienten) Privatpatienten als Mitglieder einer privaten Krankenversicherung schließen für die Behandlung einen privatrechtlichen Vertrag mit dem Chefarzt oder einem anderem vom Krankenhausträger ermächtigten Arzt ab. Sieht der Chefarztvertrag nicht das Recht zur Privatliquidation vor, wird der Wahlarztvertrag mit dem Krankenhausträger geschlossen und dieser übernimmt die Liquidation. Der Patient erhält die Rechnung über die erbrachten Leistungen unmittelbar vom Chefarzt ausgestellt und kann diese 58
Urteil des Bundessozialgerichts vom 19. August 1991 (6 RKa 6/91).
bei seiner privaten Krankenkasse zur Erstattung einreichen. Es gelten die Grundsätze des bürgerlichen Vertragsrechts gemäß § 611 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB). Der Privatpatient kann aufgrund seines Versichertenstatus den liquidationsberechtigten Krankenhausarzt wie einen niedergelassenen Facharzt aufsuchen. Eine Überweisung oder die Zuordnung zu einer bestimmten ambulanten Versorgungsform und damit Abrechnungsart ist nicht erforderlich. Die Vergütung erfolgt als Einzelleistungsabrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) unter Anwendung der vorgesehenen Steigerungssätze. Einschränkende Zulassungsregeln der Kassenärztlichen Vereinigungen, Mengenbegrenzungen bei der Leistungserbringung oder sonstige Restriktionen des Zugangs bestehen bei Privatpatienten nicht. Selbstzahler Unabhängig vom Versichertenstatus können Patienten jederzeit zur ambulanten Behandlung ein Krankenhaus aufsuchen, wenn sie als Selbstzahler auftreten. Dies können zum einen Patienten sein, die weder gesetzlich noch privat versichert sind, zum anderen aber auch GKV-Versicherte, die entweder gemäß § 13 Abs. 2 SGB V Kostenerstattung gewählt haben oder aber explizit eine Behandlung durch einen Krankenhausarzt – etwa zum Einholen einer Zweitmeinung – wünschen sowie PKVVersicherte, die etwa zur Wahrung von Prämienerstattungen die Rechnung selber begleichen.59 Da für Selbstzahler die einschränkenden Vorgaben des SGB V nicht gelten, besteht ein weit gefasster Zugang für Leistungserbringer, der sich an den Vorgaben für Privatpatienten orientiert. Die Einzelleistungsabrechnung erfolgt über einen privatrechtlichen Vertrag auf Basis der GOÄ oder nach DKG-Normaltarif (DKGNT). BG-Fälle Einen Sonderfall bilden zudem Patienten, deren ambulante Behandlungen im Krankenhaus über Berufsgenossenschaften abgerechnet werden (BG-Fälle). Berufsgenossenschaften – bzw. die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung insgesamt – stellen besondere Anforderungen an die Strukturqualität der behandelnden Einrichtung, etwa in Bezug auf die personelle und medizintechnische Ausstattung oder Mindestfallzahlen. Der Zugang ist entsprechend für Krankenhäuser und Patienten limi-
Der Abschluss eines Wahlarztvertrages ist nicht zwingend.
tiert. Die Abrechnung von Patienten in BG-Ambulanzen erfolgt über eine Variante der GOÄ speziell für die gesetzliche Unfallversicherung (UV-GOÄ). B.II.
Abgrenzung zu stationären Versorgungsformen
Die vor- und nachstationäre Behandlung ist eng mit einer akutstationären Behandlung verknüpft. Dennoch handelt es sich um eine ambulante Versorgungsform, da dem Krankenhaus ermöglicht wird, Versicherte bei Verordnung von Krankenhausbehandlung in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung zu behandeln. Dies geschieht um 1. die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder sie vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder 2. im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung). Rechtsgrundlage Gesetzliche Grundlage der vor- und nachstationären Behandlung ist § 115a SGB V. Nach Abs. 2 ist die vorstationäre Behandlung auf drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn des stationären Aufenthalts beschränkt. Die nachstationäre Behandlung darf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach dem stationären Aufenthalt nicht überschreiten. Ausnahmen gelten im Wesentlichen nur bei Transplantationen. Nach Abs. 3 sind dreiseitige Verträge zwischen den Verbänden der Krankenkassen (GKV und PKV) auf Landesebene und der Landeskrankenhausgesellschaft sowie im Benehmen mit der Kassenärztlichen Vereinigung über die Vergütung der Leistungen zu schließen. Diese soll pauschaliert werden und geeignet sein, eine Verminderung der stationären Kosten herbeizuführen. Zugang Krankenhäuser haben im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben einen Anspruch auf Abrechung der vor- und nachstationären Behandlung. Bei Vorliegen einer stationären Einweisung wird der Patient entsprechend den Planungen der Krankenhausärzte einbestellt. Eine gesonderte Überweisung durch einen niedergelassenen Arzt ist nicht erforderlich.
Finanzierung Gemäß § 8 Abs. 2 Nr. 4 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) ist eine vorstationäre Behandlung neben einer Fallpauschale nicht gesondert berechenbar. Sie kann nur abgerechnet werden, wenn die Abklärungsuntersuchung ergeben hat, dass kein stationärer Aufenthalt erforderlich ist. Erfolgt die stationäre Aufnahme ist die vorstationäre Behandlung mit der DRG-Fallpauschale vergütet. Eine nachstationäre Behandlung kann gesondert berechnet werden, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der DRG-Fallpauschale übersteigt. b)
Bei der teilstationären Behandlung handelt es sich um eine Unterform der stationären Behandlung, die jedoch im Hinblick auf die organisatorischen Abläufe und die Krankheitsbilder einen ambulanten Charakter beinhaltet. Den Katalog von Leistungen, die in der Regel teilstationär erbracht werden können, legen Krankenkassen und Krankenhäuser im Rahmen der Selbstverwaltung auf Landesebene in einem zweiseitigen Vertrag fest. Eine Legaldefinition der teilstationären Behandlung gibt es nicht. Sie umfasst eine Vielzahl von Leistungen, die nicht vollstationär versorgt werden müssen, jedoch einer regelmäßigen aber nicht durchgehenden Behandlung im Krankenhaus bedürfen. Hierzu können Leistungen mit hoher medizinischer Komplexität und hohem apparativen Aufwand zählen, wie etwa Strahlen- oder Chemotherapie, die in bestimmten Intervallen meist nach einem vollstationären Aufenthalt erfolgt. Teilstationäre Behandlung umfasst aber auch die medizinische Versorgung in Tages- oder Nachtkliniken, wo Unterkunft oder Verpflegung entfallen. Tageskliniken sind z.B. häufig in der Dermatologie, der Psychiatrie sowie der Kinder- und Jugendpsychiatrie eingerichtet. Zur teilstationären Versorgung zählt auch die Dialyse. Rechtsgrundlage Die zweiseitigen Verträge (Krankenkassen und -häuser) zur Festlegung eines Katalogs teilstationärer Leistungen sind in § 112 SGB V vorgeschrieben. Die Regelung der Vergütung ergibt sich aus dem KHEntgG wonach gemäß § 6 Abs. 2 tagesbezogene Entgelte zu vereinbaren sind, da die Leistungen (noch) nicht im DRG-System eingebunden sind.
Zugang Der Zugang für Krankenhäuser ist Gegenstand der Verhandlung mit den Krankenkassen. Teilstationäre Behandlungen zählen zum stationären Erlösbudget und werden in Menge (inkl. aufgestellter Betten) und Erlöshöhe verhandelt und festgeschrieben. Patienten erlangen analog zur akutstationären Behandlung mittels Einweisung Zugang zu teilstationären Leistungen. Finanzierung Die Vergütung der teilstationären Leistungen erfolgt über die krankenhausindividuell und abteilungsindividuell vereinbarten tagesbezogenen Entgelte. Die Einbindung in das Fallpauschalensystem der DRGs war angestrebt, ist bisher aber nicht realisiert worden.
Report "B. Grundlagen der ambulanten Versorgung im Krankenhaus"