Source: https://www.scanmedic.de/wer-leistet-bei-spaetkomplikationen/werner/
Timestamp: 2019-02-22 14:29:29
Document Index: 1660090

Matched Legal Cases: ['§ 52', '§ 52', '§ 1', '§ 52', '§ 52', '§ 13', '§ 52']

Juristische und sozialmedizinische Probleme im Zusammenhang mit bariatrischen Operationen
(von Rechtsanwalt Dipl.-Jur. Tim C. Werner, Fachanwalt für Sozialrecht, Kanzlei Werner Rechtsanwälte, Frankfurt am Main)
Heute: Fettgefressen, selber schuld? – Aktuelle Probleme rund um § 52 SGB V
Tatsächlich wurde am 1. April 2007 (zuletzt geändert zum 1. Juli 2008) eine Norm eingeführt, die seitdem für viel Unruhe gesorgt hat, auch und gerade in Bezug auf die chirurgische Behandlung der Adipositas: Die Rede ist von § 52 des fünften Buches des Sozialgesetzbuches (im Folgenden: SGB V).
Nachfolgend werden die beiden Absätze der Vorschrift kurz vorgestellt, es folgt eine Auseinandersetzung mit den aktuellen Fragen zu Inhalt, Anwendungsgebiet und Auslegung.
„Haben sich Versicherte eine Krankheit vorsätzlich (...) zugezogen, kann die Krankenkasse sie an den Kosten der Leistungen in angemessener Höhe beteiligen und das Krankengeld ganz oder teilweise für die Dauer dieser Krankheit versagen oder zurückfordern.“
Die Norm durchbricht den Grundsatz, wonach im Interesse der Versicherten und der Allgemeinheit Leistungen grundsätzlich ohne Rücksicht auf die Krankheitsursachen zu gewähren sind (so schon BSGE 18, S. 257f. und BSGE 59, S. 119). Sie konkretisiert erstmals das in § 1 Satz 2 SGB V niedergelegte Leitbild der Eigenverantwortlichkeit der Versicherten.
Neben einem ursächlichen Kausalzusammenhang zwischen einem aktiven Tun (oder einem Unterlassen) und der behandlungsbedürftigen Krankheit verlangt diese Vorschrift allerdings, dass sich der Vorsatz (mindestens in Form einer billigenden Inkaufnahme) auch auf die Verursachung einer Krankheit bezieht. Einen solchen Vorsatz wird man in Fällen bloßer gesundheitsschädlicher Lebensführung (exzessives Rauchen, Alkoholabusus, übermäßige Nahrungsaufnahme) regelmäßig nicht annehmen können.
Trotzdem werden die Stimmen, die extreme Adipositas als selbstverschuldete Krankheit verstanden wissen wollen, in jüngster Zeit lauter.
II. Adipositaschirurgische Maßnahmen als ästhetische, medizinisch nicht indizierte Operationen i.S.d. § 52 Absatz 2 SGB V
„Haben sich Versicherte eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen, hat die Krankenkasse die Versicherten in angemessener Höhe zu beteiligen und das Krankengeld für die Dauer dieser Behandlung ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern.“ (Fassung bis 30. Juni 2008: „Haben sich Versicherte eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte Maßnahme wie zum Beispiel eine ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen, hat die Krankenkasse die Versicherten in angemessener Höhe zu beteiligen und das Krankengeld für die Dauer dieser Behandlung ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern.“ Die Konkretisierung dieser alten Fassung durch die zum 1. Juli 2008 in Kraft getretene neue Formulierung war vom Gesamtverband der Gesetzlichen Krankenkassen ausdrücklich gefordert worden, siehe Bundestagsdrucksache 16/3100 vom 24. Oktober 2006).
Dem Autor sind eine ganze Reihe von Fällen bekannt, in welchen gesetzliche Krankenkassen bereits im ersten Ablehnungsschreiben an den Versicherten, der eine Magenoperation beantragt hat, die Norm des § 52 Absatz 2 SGB V zitieren. Vermutlich sollen die Betroffenen auf diese Weise davon abgehalten werden, hinsichtlich der begehrten Maßnahme in Vorleistung zu treten und die Krankenkasse im Anschluss daran auf Erstattung der verauslagten Beträge in Anspruch zu nehmen (was nach § 13 SGB V durchaus möglich ist).
Im Falle der Adipositaschirurgie heißt das: Hat ein Facharzt einen Patienten gemäß den Leitlinien der Fachgesellschaften ausgewählt, die medizinische Indikation gestellt und schließlich operiert, so ist im Falle auftretender Komplikationen für eine Anwendung des § 52 Absatz 2 SGB V kein Raum, dies unabhängig davon, ob eine Krankenkasse die medizinische Indikation bestreitet oder nicht. Denn: So lange die medizinische Indikation streitig ist, ist das Tatbestandsmerkmal „medizinisch nicht indiziert“ nicht erfüllt.
Kontakt Rechtsanwalt Tim C. Werner:
Adipositas-Anwalt