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Timestamp: 2018-04-21 22:10:31+00:00
Document Index: 82275323

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PREVOYANCE TNS COOPERASSUR. CONDITIONS GENERALES (valant notice d information) - PDF
PREVOYANCE TNS COOPERASSUR. CONDITIONS GENERALES (valant notice d information)
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1 PREVOYANCE TNS COOPERASSUR CONDITIONS GENERALES (valant notice d information) PREAMBULE Il a été conclu entre l Association ESPACE SANTE SERVICES Association loi 1901 (29 rue du Jour PARIS) - et le Groupe Pasteur Mutualité Assurances, une convention d assurance groupe à adhésion facultative régie par le code des assurances, les présentes conditions générales et les certificats d adhésions remis aux Adhérents. Le présent contrat est assuré par le Groupe Pasteur Mutualité Assurances S.A.- société anonyme d assurance à directoire et conseil de surveillance au capital de d euros. Entreprise régie par le code des assurances et soumise à l autorité de contrôle des assurances située, 54 rue de Châteaudun. Le contrat est régi par le code des assurances, les présentes conditions générales et le certificat d adhésion remis au Souscripteur (Adhérent). La gestion administrative est confiée à AGLAE GESTION S.A. de gestion et de courtage en assurances située LIMONEST Cedex, par délégation de l assureur. La commercialisation est réalisée par COOPERASSUR cabinet de courtage en assurances, située 15, porte de la Buisse BP VOIRON CEDEX -. Cette Convention est ouverte aux membres de l Association d Assurés Espace Santé Services. Les membres de l Association d Assurés Espace Santé Services qui adhére à la présente convention, deviennent également adhérents à l Association pour la Retraite et la Prévoyance des Adhérents de l AGMF et de GPM (ARPAG), association loi 1901 située, 34, boulevard de Courcelles PARIS CEDEX ) OBJET : L adhésion aux présentes conventions garantit aux Assurés, en fonction des garanties et niveaux souscrits, le règlement de prestations en cas de Décès, d Incapacité Temporaire Totale de Travail, d Invalidité Permanente ou d hospitalisation de l Assuré suite à un accident ou une maladie garanti(e). Les montants des garanties et options souscrites sont indiqués au certificat d adhésion. 2 ) QUI PEUT ETRE ASSURE? Pour être admissible à l assurance, tout proposant doit : Etre salarié ou travailleur non salarié (artisans, commerçants, professions libérales, exploitants agricoles) ou avoir le statut de conjoint collaborateur, Ne pas exercer une des professions exclues, Résider et exercer son activité professionnelle en France Continentale, L âge à l adhésion aux garanties maladies redoutées, incapacité et invalidité (y compris IPT en capital et PTIA) est limitée à 59 ans. L âge d adhésion aux garanties décès toutes causes, décès accidentel, majorations pour enfant à charge est limité à 64 ans Avoir répondu favorablement aux formalités médicales prévues au contrat. L adhésion repose sur les déclarations de l adhérent et de l assuré et la bonne foi des parties. 1
2 3 ) DECLARATION DU RISQUE Les déclarations de l Assuré sur son état de santé, ses antécédents médicaux de tous ordres (pathologiques, chirurgicaux, obstétriques, traumatiques, ) ses activités professionnelles et sportives, ses autres contrats prévoyant des prestations en cas d incapacité totale de travail, d invalidité permanente ou de décès, servent de base à l adhésion et à la fixation de sa cotisation personnelle. En cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle, l Assuré s expose à la nullité de l adhésion, conformément à l article L du Code des Assurances. En cas d omission ou de déclaration inexacte, il peut être fait application des articles L et L du Code des Assurances. 4 ) CONTENU DES GARANTIES En fonction des garanties souscrites, il est versé à l Assuré ou au Bénéficiaire désigné les prestations suivantes. Ces garanties s exercent dans le monde entier. 4.1 Garanties Décès Décès En cas de décès de l Assuré avant l âge de 70 ans, il est versé au Bénéficiaire désigné, le capital indiqué sur le certificat d adhésion. Si l option «doublement Accident» est souscrite, ce montant est doublé si le Décès est dû à un Accident garanti. Perte Totale et Irreversible d Autonomie La Perte Totale et Irreversible d Autonomie de l Assuré due à une Maladie ou à un Accident garantis avant l âge de 65 ans est assimilé au décès. Le capital Assuré en cas de Décès, détermine par référence au jour de l arrêt de travail définitif est versé à l Assuré par anticipation. Le versement du capital Décès par anticipation en cas de Perte Totale et Irreversible de l Assuré met fin à l ensemble des garanties souscrites, à l exception de la garantie Double Effet. Double Effet Si, simultanément ou dans les 365 jours consécutifs au décès ou la PTIA de l Assuré, le conjoint de celui-ci : - décède avant l âge de 70 ans, il est versé aux enfants fiscalement à charge le capital garanti en cas de décès par Maladie. - est atteint de PTIA avant l âge de 65 ans, il est versé aux enfants fiscalement à charge le capital garanti en cas de PTIA. Ce capital est réparti par parts égales, entre les enfants, à condition qu ils aient été fiscalement à charge lors du Décès ou de la Perte Totale et Irreversible d Autonomie du conjoint. Garantie Capital IPT Cette garantie consiste dans le versement par anticipation d une partie du Capital Décès toutes Causes. En cas d'ipt toutes causes, et si cette option a été souscrite, il est versé à l assuré le capital garanti au titre de la garantie IPT toutes causes. Ce capital vient en déduction du capital assuré en cas de Décès toute causes et l'assuré reste couvert pour le reliquat au titre de la garantie Décès toutes causes. La prime d'assurance servant à la couverture du risque Décès toutes causes est diminuée proportionnellement à la diminution du capital assuré au titre de cette garantie. En aucun cas le paiement effectué au titre de cette garantie ne pourra se cumuler avec une prestation Maladie Redoutées. Garantie Majoration Supplémentaire par enfant à charge Si cette garantie est souscrite, en cas de Décès de l Assuré, il est versé à chaque enfant à charge, un capital additionnel dont le montant figure sur le certificat d adhésion. Garantie Maladie Redoutées Seules les personnes n ayant jamais été atteintes par l une des Maladies Redoutées couvertes peuvent adhérer à cette garantie. En cas de premier diagnostic d une maladie couverte au titre de cette garantie, l assuré percevra le capital assuré au titre de cette garantie indiqué sur le certicat d adhésion. Le paiement de ce capital met fin à la garantie Maladies Redoutées. En aucun cas le paiement effectué au titre de cette garantie ne pourra se cumuler avec une prestation IPT en capital. 2
3 La prestation est acquise après un délai de deux mois suivant la réception de la déclaration par l'assuré du diagnostic de la maladie. On entend par diagnostic la constatation clinique et paraclinique établie par un médecin. Ce délai sert à la reconnaissance de la maladie par l'assureur. La prestation n'est due que si l'assuré est vivant au terme de ce délai de deux mois. Les maladies couvertes au titre de la garantie Maladies Redoutées sont les suivantes: 1. Cancer, 2. Infarctus du myocarde, 3. Greffe d organes principaux, 4. Accident vasculaire cérébral, 5. Insuffisance rénale grave, 6. Coronaropathies opérées, 7. Maladie de Parkinson, 8. Sclérose en plaques. Les définitions de ces maladies sont présentées ci-après : CANCER : Tumeur caractérisée par un développement anarchique et diffus de cellules malignes avec invasion possible des tissus voisins. Ceci inclut également les leucoses, les lymphomes et les mélanomes malins. Sont toutefois exclus : la maladie d Hodgkin, la leucémie lymphocitaire chronique, les cancers in situ non invasifs, les tumeurs sur terrain d immunodéficit viral et tous les cancers de la peau. INFARCTUS DU MYOCARDE : Nécrose d une partie du muscle cardiaque (myocarde) due à une obstruction des artères coronaires. Le diagnostic est basé sur la présence des trois éléments suivants : Des antécédents montrant des douleurs thoraciques typiques prolongées, Des modifications récentes du tracé électrocardiographique montrant des signes d ischémie et de nécrose, Une augmentation des enzymes cardiaques au-dessus des niveaux standards reconnus par les laboratoires (dans le cas de CPK, une mesure CPK-MB devra être utilisée). GREFFE D ORGANE Opération chirurgicale consistant à transférer sur l Assuré un cœur, un poumon, un foie, un rein, un pancréas ou de la moelle osseuse prélevé sur un autre individu. ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX Accident vasculaire cérébral produisant des signes aigus durant au moins 24 heures et entraînant un déficit neurologique substantiel et permanent. La preuve d une déficience neurologique permanente doit être apportée. Sont expressément exclus les accidents ischémiques transitoires et les syndromes vertébraux basilaires. INSUFFISANCES RENALES Insuffisance rénale chronique et irréversible du fonctionnement des deux reins au stade terminal nécessitant soit une dialyse régulière, soit le recours à une greffe. CORONAROPATHIES OPEREES Intervention chirurgicale visant à améliorer la circulation coronaire par un pontage intéressant au moins deux vaisseaux du système coronaire. L angioplastie ainsi que toute autre technique sont expressément exclus. MALADIES DE PARKINSON On entend par maladie de Parkinson une maladie présentant tous les éléments du syndrome parkinsonien. Sont exclus les syndromes parkinsoniens consécutifs à l'administration de médicaments (syndromes parkinsoniens dits iatrogènes). 3
4 SCLEROSES EN PLAQUES Affection du système nerveux central évoluant par plusieurs poussées, authentifiée par des éléments cliniques et paracliniques, et entraînant à plus ou moins long terme des déficits neurologiques permanents objectifs et invalidants. 4.2 Garantie Incapacité Temporaire Totale de Travail et Invalidité Permanente Totale ou partielle : Garantie Incapacité Temporaire et Totale de Travail Si cette garantie est souscrite, en cas d Incapacité Temporaire Totale de travail de l Assuré, il est versé à l Assuré, à l expiration du délai de Franchise, une indemnité journalière dont le montant est indiqué sur le certificat d adhésion. Si l Assuré est conjoint collaborateur, il lui est versé une indemnité journalière, égale à 100% des revenus journaliers moyens imposables du ménage, déclarés à l administration fiscale l année précédant son arrêt de travail, perçus au titre de l activité professionnelle déclarée à l adhésion, dans la limite des garanties souscrites et dans la limite globale de 50 Euros par jour. L indemnité est payable par mois échu à partir de la fin de la période de Franchise mentionnée sur le certificat d adhésion. Pour toute rechute dans les deux mois de la reprise du travail, le service des indemnités journalières est repris dès le 1er jour du nouvel arrêt de travail, sous réserve que l adhésion au contrat soit en cours. La durée maximale d indemnisation s entend par sinistre. Selon l option souscrite à l adhésion, l indemnisation s effectuera soit jusqu au 365ème jour d incapacité, soit jusqu au 1095ème jour d incapacité et au plus tard jusqu à la consolidation de l état de santé de l Assuré reconnue par un médecin expert désigné par l Assureur. L indemnisation au titre de l incapacité cesse d être versée dans tous les cas en cas de reprise de travail, si la rente d Invalidité est mise en service, ou à la date de l admission de l Assuré au bénéfice de sa retraite professionnelle et, au plus tard à son 65ème anniversaire. Garantie Invalidité Permanente Totale ou Partielle Si cette garantie est souscrite, l Assuré en état d Invalidité Permanente Totale ou Partielle avant l âge de 65 ans, par suite de Maladie ou d Accident a droit au versement d une rente après le versement des indemnités journalières prévues en cas d incapacité temporaire totale de travail. L Invalidité Permanente Totale ou Partielle est l état qui place l assuré dans l impossibilité permanente totale ou partielle d exercer toute profession à la suite d une maladie ou d un accident. L état d invalidité est apprécié d après un taux d invalidité déterminé médicalement par un médecin expert désigné par la compagnie. Ce taux tient compte de l état d invalidité fonctionnelle physique ou mentale de l assuré d une part et de son état d invalidité professionnelle d autre part. La rente commence à être servie dès la date de consolidation de l Invalidité. Son montant peut être révisé à la hausse ou à la baisse si le degré de l Invalidité se trouve modifié. La rente cesse d être due, à la date de l admission de l Assuré au bénéfice de sa retraite professionnelle et au plus tard à son 65ème anniversaire. La rente Invalidité est payable trimestriellement à terme échu. Garantie Hospitalisation Si cette garantie est souscrite, en cas d Hospitalisation de l Assuré en relation directe avec un Accident ou une Maladie garantis, il lui est versé, à l expiration du délai de franchise, une allocation journalière forfaitaire dont le montant est fixé au certificat d adhésion. L allocation est versée dès le 1er jour en cas d Hospitalisation suite à un Accident, et en cas d Hospitalisation suite à une Maladie supérieure à 3 jours. Elle est perçue jusqu au jour de sortie, sauf pour le établissements publics où le jour de sortie n est pas décompté. La durée maximale de l indemnisation pour un même Accident ou une même Maladie, y compris rechutes et complications, est de 365 jours. Les séjours successifs dus au même Accident ou à la même Maladie qui ne sont pas séparés par 60 jours au plus, sont considérés comme une seule et même Hospitalisation. L assureur reprendra le versement de l allocation à partir du premier jour d Hospitalisation suivant la constatation médicale de la rechute ou de la complication et dans la limite de la durée maximale. Frais Généraux Permanents Si cette garantie est souscrite (uniquement possible pour les travailleurs non salariés), en cas d incapacité temporaire totale de travail de l Assuré, il est versé après expiration du délai de franchise, une indemnité correspondant à la moyenne journalière des frais professionnels échus et payés pendant la période d arrêt de travail sans pouvoir excéder le montant journalier Assuré, multiplié par le nombre de journées d incapacité prises en compte. Les frais sont retenus pour leur valeur hors TVA lorsque celle ci est récupérable par l Assuré. Peuvent également être pris en compte les frais supplémentaires d exploitation, en particulier le coût d un remplaçant dans la fonction. Les prestations sont versées au terme de chaque mois civil, et au plus tard jusqu au 365ème jour d incapacité. 4
5 L indemnisation cesse d être due dès que l Assuré est reconnu médicalement apte à reprendre son activité même partiellement ou lorsque l état de santé de l assuré est medicalement consolidé ou qu il peut être classé en invalidité et au plus tard lorsque l assuré atteint l âge de 65 ans. Tout Assuré au chômage ou sans emploi au moment de la survenance de l accident ou de la maladie ne peut bénéficier des indemnités journalières. 5 ) REGLEMENT DES PRESTATIONS ET EXPERTISE MEDICALE Décès Le décès de l Assuré doit être notifié à AGLAE dans le plus bref délai possible. Les ayants droit sont tenus de produire, toutes les justifications que l assureur estimera nécessaire tant sur les circonstances du décès que sur ses causes. Les frais qui pourront en résulter seront à la charge du Bénéficiaire. Les sommes dues sont payables au domicile du Bénéficiaire, d un certificat médical constatant le genre de la Maladie ou de l Accident à l origine du décès, d une fiche familiale d état civil et du procès verbal en cas d Accident. Incapacité / Invalidité En cas d Invalidité Permanente Totale ou Partielle, l Assuré doit apporter la preuve de son état dans les deux mois où il en a eu connaissance. Sauf en cas de force majeure, l incapacité de travail doit être déclarée par écrit à l Assureur, dans un délai de 8 jours. Passé ce délai, la période de franchise ne commence à courir ou les prestations ne sont dues, que du jour de la déclaration. Tout sinistre non déclaré dans un délai de 30 jours qui suit la fin de la franchise, est définitivement exclu des garanties. La déclaration doit être accompagnée d un certificat médical indiquant la nature de l Accident ou de l affection qui justifie l incapacité de travail ou l Invalidité, la date de début et la durée probable de cet état, ainsi que toutes les autres pièces que l assureur estimera nécessaires pour la justification de l état d Invalidité. En cas de prolongation de l incapacité temporaire, l Assuré doit transmettre les certificats médicaux justificatifs dans un délai maximum de 5 jours. A défaut, le service des indemnités journalières sera interrompu et ne reprendra qu à la date de réception par l assureur des certificats médicaux. Si l arrêt de travail ou l Invalidité survient à l étranger, le paiement des prestations ou le début de la période de franchise ne part que du jour de la première constatation médicale en France. En cas d Accident ou de Maladie atteignant l Assuré, hors de France, celui-ci est tenu de faire élection de domicile en France pour toute contestation d ordre médical ou pour toute action judiciaire survenant à l occasion d un sinistre. Au-delà d un montant de 50 Euros d indemnités journalières (indexé chaque année sur le plafond mensuel de la Sécurité Sociale), les justificatifs des revenus seront réclamés par l Assureur. Hospitalisation En cas d Hospitalisation mettant en jeu les garanties, l Assuré doit aviser l Assureur dans un délai de 15 jours suivant le début de l Hospitalisation et adresser les pièces justificatives nécessaires ; il s engage à communiquer au médecin conseil de l Assureur, toute pièce médicale lui permettant d apprécier si l Hospitalisation s inscrit bien dans le cadre des garanties. A la sortie de l hôpital, il adresse le bulletin d Hospitalisation ou la facture faisant apparaître les dates d entrée et de sortie ou le nombre de jours d Hospitalisation. A défaut, l Assuré peut se voir refuser la prise en charge. 5
6 Frais Généraux Permanents Dès réception des factures justificatives, l assureur procédera au règlement de leurs montants exacts dans la limite de la garantie souscrite. L adhérent devra fournir préalablement tous justificatifs comptables et fiscaux. Expertise médicale L état d incapacité et d Invalidité de l Assuré est constaté par expertise médicale en dehors de toute considération du régime obligatoire auquel est affilié l Assuré. En cas de contestation, chacune des parties désigne un médecin. Si les médecins ainsi désignés ne sont pas d accord, ils s adjoignent un troisième médecin. Les trois médecins opèrent en commun accord et à la majorité des voix. Faute par l une des parties de nommer son médecin ou par les deux médecins de s entendre sur le choix du troisième, la désignation est effectuée par le Président du tribunal compétent. Dans la première éventualité, la nomination a lieu sur simple requête de la partie la plus diligente faite au plutôt 15 jours après l envoi à l autre partie d une lettre recommandée de mise en demeure avec avis de réception : s il y a lieu, la désignation du troisième médecin est faite par le Président du tribunal statuant en référé. Les parties s interdisent d avoir recours à toute action en justice pour le règlement du litige tant que le troisième médecin désigné, soit à l amiable, soit par référé, n a pas déposé de rapport provisoire ou définitif, à moins que trois mois ne se soient écoulés depuis sa nomination, sous réserve du délai éventuellement fixé par le Président du Tribunal. Chaque partie paie les frais et honoraires de son médecin et, s il y a lieu, la moitié des honoraires du troisième médecin et de ses frais de nomination. L assureur se réserve la faculté de faire expertiser l Assuré par un médecin de son choix, à tout moment. Pour cela, sous peine de déchéance de garantie, les médecins désignés par l assureur doivent avoir libre accès auprès de l Assuré afin de pouvoir constater son état, à défaut le service des prestations sera suspendu ou supprimé. En cas d Accident ou de Maladie atteignant l Assuré, hors de France, celui-ci est tenu de faire élection de domicile en France pour toute contestation d ordre médical ou pour toute action judiciaire survenant à l occasion d un sinistre. 6 ) PLAFONNEMENT DES PRESTATIONS Les prestations versées au titre des garanties indemnités journalières en cas d incapacité de travail et rente mensuelle en cas d Invalidité Permanente, ne pourront avoir pour effet de procurer à l Assuré un revenu supérieur à son revenu personnel professionnel mensuel moyen imposable, déclaré à l administration fiscale l année précédant son arrêt de travail, compte tenu des prestations versées par tout autre régime de Prévoyance ou d assurance obligatoire ou facultative. Cette disposition ne s applique pas aux travailleurs indépendants (artisans, commerçants, exploitants agricoles) durant leurs trois premières années d activité. 7 ) COTISATIONS ET EXONERATION La cotisation évolue au 1 er janvier de chaque année en fonction des résultats du groupe assuré. La composition du groupe tient compte de l âge atteint de la catégorie professionnelle, du domicile et des garanties souscrites. L âge de l assuré est déterminé par différence de millésimes entre l année en cours et l année de naissance. Les taxes actuelles à la charge des assurés sont comprises dans la cotisation. Les cotisations sont payables d avance annuellement, semestriellement, trimestriellement, mensuellement, selon le mode de paiement choisi par l adhérent. A défaut de paiement d une cotisation dans les 10 jours de son échéance, AGLAE adressera à l adhérent une lettre recommandée de mise en demeure. Celle-ci entraîne la suspension des garanties 30 jours plus tard. Après un nouveau délai de 10 jours, AGLAE résiliera de plein droit le contrat. En outre, il pourra réclamer en justice le paiement des cotisations restant dues. En cas de mise en demeure pour non-paiement, la cotisation deviendra exigible immédiatement pour l année entière conformément au Code des Assurances. En cas de paiement du montant qui figure sur la lettre de mise en demeure, après suspension des garanties et avant résiliation, les garanties reprendront effet à midi le lendemain du jour de paiement. 6
7 Exonération : L assuré qui perçoit de l assureur des indemnités journalières ou une rente d Invalidité Permanente Totale est exonéré du paiement des cotisations relatives aux garanties du présent contrat. L exonération n est pas accordée en cas de reprise partielle du travail ou en cas d Invalidité Permanente Partielle. 8 ) LIMITATIONS DES GARANTIES Ne sont pas garantis au titre du présent contrat, les risques suivants : Le suicide s il survient pendant la première année qui suit la date d effet de l adhésion, Les conséquences du fait de guerre étrangère la France est partie bélligéreante. Pour les risques PTIA toutes causes, Décès-PTIA Accidentels, Maladies Redoutées, Incapacité et Invalidité (y compris FGP et IPT toutes cause / IPT accidentelle en capital) ne sont pas garantis au titre du présent contrat les risques suivants : Les faits de guerres civiles ou étrangères, d émeutes, d insurrections, d attentats et d actes de terrorisme, quels qu en soient le lieu et les protagonistes, dès l instant où l Assuré y prend une part active, Les conséquences de l usage de stupéfiants non prescrits médicalement, La conduite en état d ivresse de l Assuré (taux d alcoolémie supérieur au taux légal en vigueur au jour du sinistre, Les grossesses, les accouchements normaux, les fausse couches, sauf si pour des causes pathologiques les Assurés se trouvent en état d Incapacité totale de Travail ; leur congé légal de maternité étant alors déduit de la durée d Incapacité totale de Travail en sus de la période de franchise, Les troubles d origine psychique sauf ceux qui font l objet de soins psychiatriques continus ou répétés, dispensés par un praticien hospitalier, Les dépressions nerveuses ne sont prises en charge que si elles sont médicalement traitées. Il est toutefois expressément convenu que le montant des prestations à ce titre est limité à un an au cours de la durée du contrat, Les Maladies ou Accidents qui sont le fait volontaire de l Assuré ou de la personne Bénéficiaire ou qui résultent de tentative de suicide ou de mutilations volontaires, Les risques aériens se rapportant à des compétitions, des matches, démonstrations, acrobaties, raids, vols d essai, vols sur prototypes, vols sur U.L.M., tentatives de records, sauts effectués avec des parachutes non homologués, vols sur planeurs ultra légers au sens de l arrêté du 07/10/1985 notamment delta plane et parapentes, et vols sur out engin non muni d un certificat de navigabilité, Les effets directs ou indirects d explosions, de dégagements de chaleur, d inhalations ou d irradiation provenant de transmutations de noyaux d atome, De la pratique d un sport exercé à titre professionnel ou dans le cadre de compétitions amateurs nécessitant l usage d un engin à moteur. Il est précisé que la pratique de sports dangereux tels que le bobsleig, le skeleton, la pêche ou plongée sousmarine avec équipement autonome, le vol à voile, la spéléologie, l escalade, le saut à l élastique, doit faire l objet d une déclaration et fera l objet d une proposition de tarification adaptée. En cas de non déclaration ou de refus de la proposition de tarification par l Adhérent, la pratique de ces sports est exclue, Les cures de toute nature même prescrites médicalement et même effectuées en établissement hospitalier ou lors de séjours en maison de repos. Pour la garanties FGP, ne sont pas garantis au titre du présent contrat : La rémunération de l assuré quel qu en soit le mode (salaire, honoraires, prélèvements, profit et autres avantages), Les frais d acquisition de toutes matières consommables, marchandises, fournitures. 9 ) EFFET, DUREE ET CESSATION DES GARANTIES 7
8 9.1 Effet et durée des garanties Date d effet de l assurance A la date indiquée sur les certificat d adhésion et au plus tôt le lendemain zéro heure de la réception par AGLAE de la demande d adhésion sous réserve de l acceptation de l Assureur. L Assuré reçoit un certificat d adhésion lui précisant le montant des sommes Assurées pour chacun des risques couverts. En cas d acceptation, l adhésion est conclue lorsque le certificat d adhésion est émis et la première cotisation payée. Jusqu à la notification d acceptation ou de non - acceptation, la garantie est accordée pour les risques décès d origine Accidentelle en contrepartie d un acompte de cotisation et ceci pour une durée maximale de 60 jours à compter du lendemain zéro heure de la date de réception de la demande d adhésion. Durée de garanties L adhésion se renouvelle par tacite reconduction au premier janvier de chaque année pour autant que les conventions restent en vigueur. En cas de cessation d activité de l Association, l Assureur s engage à maintenir à l Assuré, l intégralité des garanties dont il bénéficiera à la date de cette cessation. Délai d attente Il n y a pas d attente lorsque l arrêt de travail est consécutif à un Accident. Un délai d attente de 90 jours est applicable lorsque l arrêt de travail est dû à une Maladie ou affection. Un délai d attente de 300 jours est applicable lorsque l arrêt de travail dû à une grossesse ou à une maternité. Un délai d attente de 365 jours est applicable lorsque l arrêt de travail est dû à une maladie mentale. Ce délai d attente est applicables aux garanties Incapacité, Invalidité, Frais Généraux Permanents et IPT en Capital. Concernant la garantie Hospitalisation, seul le délai d attente de 90 jours est applicable lorsque l arrêt de travail est dû à une Maladie ou affection. Ces délais d attente peuvent être abrogés dans l hypothèse où l Assuré peut justifier de garanties antérieures de même niveau, résiliées depuis moins d un an. Dès lors, en cas de sinistre, l indemnité versée pendant la durée du délai d attente applicable, correspondra au montant garanti par le contrat précédent pour autant que les garanties souscrites ne soient pas supérieures à celles accordées par le présent contrat. Le délai d attente s applique également en cas d augmentation des garanties, à compter de la date d effet indiquée sur le nouveau certificat d adhésion, mais uniquement pour le supplément des garanties résultant de la modification. États antérieurs Les garanties s exercent uniquement sur les conséquences des Accidents survenus après la prise d effet des garanties, et des Maladies dont la première constatation médicale est postérieure à cette date d effet ou à l expiration du délai d attente. Elle peut s exercer également sur les conséquences des Infirmités existant au moment de la souscription, des Accidents survenus avant la prise d effet des garanties et des Maladies dont la première constatation médicale est antérieure à cette date d effet, à condition que ces infirmités, Accidents ou Maladies aient été déclarés par l Assuré et n aient pas fait l objet d une exclusion par l Assureur. 9.2 Cessation des garanties Renonciation L Adhérent a la possibilité de renoncer aux garanties souscrites par lettre recommandée avec avis de réception adressée à l Assureur, dans un délai de 30 jours à compter du paiement du premier versement. Celui-ci sera intégralement remboursé à l Adhérent dans un délai maximum de 30 jours à compter de la réception de la lettre de renonciation qui peut être rédigée comme suit : «Veuillez prendre note de ma renonciation à la demande d adhésion au contrat XXX que j ai signée et me rembourser dans les 30 jours de la présente l intégralité de mon versement.» La garantie Décès est acquise jusqu à l envoi du chèque correspondant au montant de la cotisation restituée et au plus tard jusqu au 30ème jour suivant la date d effet du contrat. 8
9 Cessation En cas de résiliation par l Adhérent, à l échéance annuelle au 31/12, par lettre recommandée avec un préavis de 2 mois au moins, En cas de résiliation en cours d année par l Assureur dans un délai de deux ans suivant l adhésion au présent contrat, avec un préavis de deux mois, En cas de non paiement des cotisations (L du Code) 40 jours après l envoi de la mise en demeure, En cas de dénonciation des présentes conventions par l Association ou l Assureur à l échéance annuelle (dans ce cas l Association s engage à en informer chaque Adhérent), Dès que l Assuré cesse d appartenir à l effectif assurable ou cesse de réaliser les conditions pour être Bénéficiaire, Lorsqu il atteint l âge de 65 ans pour les garanties Invalidité, Incapacité, Frais Généraux Permanents, IPT en Capital quelle qu en soit la cause, Maladie Redoutées et PTIA et l âge de 70 ans pour les autres garanties, À la date à laquelle il cesse d exercer sa dernière profession déclarée et au plus tard au moment où il est à la retraite. Sanction en cas de fausse déclaration Toute inexactitude, omission, réticence ou fausse déclaration intentionnelle de la part de l Assuré portant sur les éléments constitutifs du risque au moment de l adhésion ou en cours d adhésion, est sanctionnée même si elle a été sans influence sur le sinistre, par une réduction d indemnité ou même une nullité du contrat. De même toute omission, réticence, fausse déclaration intentionnelle ou non dans la déclaration du sinistre expose l Assuré à une déchéance de garanties voire une résiliation de l adhésion selon les circonstances. 10 ) CHANGEMENT DANS LA SITUATION DE L ASSURE L Assuré doit informer AGLAE par écrit, dans le mois qui suit tout changement de statut, de situation, de domicile (par défaut les lettres adressées au dernier domicile connu produiront tous leurs effets) ainsi qu en cas de changement d activité professionnelle ou de cessation d activité professionnelle. Dans ce cas, toutes les garanties cessent immédiatement d être d accordées, sauf accord écrit d AGLAE pour leur maintien. 11 ) PRESCIPTION Toute action dérivant du présent contrat est prescrite dans un délai de 2 ans à compter de l évènement qui y donne naissance sauf, si les Bénéficiaires du capital en cas de décès sont les ayants droit de l Assuré où ce délai est porté à 10 ans. 12 ) SUBROGATION En cas de sinistre provoqué par un tiers responsable, l Assureur pourra exercer son recours conformément au code des assurances, à concurrence des prestations versées. 13 ) INFORMATIQUE ET LIBERTE L adhérent et l Assuré sont protégés par la loi Informatique et Libertés (loi n du 6 janvier 1978). En effet, ils peuvent demander communication et rectification de toute information les concernant qui figurerait sur le fichier à l usage d AGLAE GESTION, de l Assureur, de ses mandataires, des réassureurs ou des organismes professionnels concernés. Ce droit d accès et de rectification peut être exercé à l adresse suivante : AGLAE GESTION - 300, route nationale LIMONEST Cedex. 9
10 14 ) DEFINITIONS Accident Tout dommage corporel non intentionnel de la part de l Assuré provenant de l action brusque, soudaine, violente, de caractère fortuit et imprévisible d une cause extérieure. Ne sont pas considérées comme des Accidents et sont donc traitées selon les mêmes modalités que les Maladies, les affections suivantes : lumbagos, sciatiques, hernies (pariétales, musculaires et discales), alors même que ces affections seraient d origine traumatique. De même, les crises d épilepsie, de delirium tremens, les affections d origine neuro psychique, les ruptures d anévrisme, les infarctus du myocarde, les embolies cérébrales ou hémorragies méningées ne sont pas considérés comme des Accidents. Pour être admis au titre de la garantie Accident, le décès et/ou l Invalidité Permanente totale doivent se produire au plus tard un an après cet Accident et être la conséquence de ce dernier. Age L âge de l assuré est calculé chaque année par différence de millésime. Adhérent Personne qui souscrit au présent contrat. Assuré Personne physique admise à l assurance et sur le tête de laquelle repose l assurance. Bénéficiaire Lors de son adhésion, l Adhérent a la faculté de désigner le ou les Bénéficiaire(s) de son choix et par la suite de modifier cette désignation par lettre manuscrite. Faute de désignation de Bénéficiaire, ou si la désignation faite s avère caduque, les sommes dues en cas de décès seront versées au conjoint survivant non séparé de corps judiciairement de l Assuré, à défaut à ses enfants, à défaut à ses ascendants, à défaut à ses héritiers. Code Code des Assurances. Consolidation Stabilisation durable de l état de santé de l Assuré, cet état n évoluant ni vers une amélioration ni vers une aggravation. Délai d attente Période durant laquelle les garanties ne sont pas encore en vigueur. Le point de départ de cette période est la date d effet de l adhésion portée au certificat d adhésion. Frais Généraux Permanents Il s agit des frais qui sont supportés habituellement par la personne Assurée pour l exercice de sa profession et qui sont légalement admis comme charges d exploitation au plan fiscal ; mais à l exclusion des salaires, honoraires, prélèvements, profits et autres avantages ou rémunération de la personne Assurée et à l exclusion de l acquisition de toutes matières consommables, marchandises, équipements, fournitures, installations, des capitaux empruntés et leurs amortissements, des dotations aux amortissements et aux provisions, des charges et des taxes de toutes nature sur les bénéfices. Ainsi, la définition des frais généraux comprend notamment et de façon non exhaustive : Le loyer des locaux professionnels Les dépenses d eau, de gaz, d électricité, de chauffage et de téléphone, La taxe professionnelle, Les salaires et les charges afférents au personnel habituel de la personne Assurée, Les frais de location de matériel professionnel. Franchise Période pendant laquelle les prestations ne sont pas dues. Hospitalisation Tout séjour, d au moins vingt-quatre heures, dans un établissement de soins public ou privé, dès lors que ce séjour a pour objet le traitement médical ou chirurgical d un Accident ou d une Maladie garantis au titre du présent contrat. 10
11 Incapacité Temporaire Totale de Travail L Assuré est considéré en incapacité Temporaire Totale de Travail si à la suite d un Accident ou d une Maladie garantis, il est dans l impossibilité complète et continue d exercer l activité professionnelle mentionnée sur le certificat d adhésion. Il doit en outre être dans l impossibilité de gérer ses affaires professionnelles. L arrêt de travail, pour donner droit à une indemnisation, doit entraîner une interruption réelle et complète des occupations professionnelles de l Assuré, et ce dernier doit se soumettre au repos nécessaire à sa guérison. Perte Totale et Irreversible d Autonomie Inaptitude totale et irrémédiable de l Assuré à tout travail ou occupation pouvant procurer gain ou profit et nécessitant l assistance d une tierce personne pour accomplir les actes de la vie ordinaire. Invalidité Permanente totale et Partielle Pour qu il y ait Invalidité Permanente, le médecin expert désigné par l Assureur détermine un degré d Invalidité fonctionnelle physique ou mentale, et d Invalidité professionnelle. Le taux d Invalidité fonctionnelle est fixé en dehors de toute considération professionnelle d après le barème indicatif des incapacités publié par le concours médical. Le taux d Invalidité professionnelle est apprécié en tenant concours des répercussions de l Invalidité fonctionnelle sur la profession exercée, abstraction faite des possibilités de reclassement dans une profession différente. Ces taux étant fixés chacun entre 0 et 100%. Le taux d Invalidité Permanente (N) est obtenu par le tableau à double entrée présenté en annexe. Si N est égal ou supérieur à 66%, l Invalidité Permanente est considérée comme totale et la rente indiquée au certificat d adhésion est servie en totalité éventuellement majorée du fait de l ajustement prévu dans le présent contrat. Si N est compris entre 33 et 66%, l Invalidité Permanente est considérée comme partielle et le coefficient N/66 est appliqué au montant de la rente. Aucune rente n est versée si le taux N est inférieur à 33%. Maladie Toute altération de la santé constatée pour un autorité médicale compétente. Sinistre Évènement, Maladie ou Accident mettant en jeu la garantie, alors que le contrat est en vigueur. 15 ) BAREME D INVALIDITE Le degré de cette invalidité appelé «n» est déterminé par voie d expertise médicale, en fonction du taux d invalidité professionnelle et du taux d invalidité fonctionnelle et par l application du tableau croisé ci-dessous : TAUX D INCAPACITE TAUX D INCAPACITE FONCTIONNELLE PROFESSIONNELLE
ADP - ASSUR NOTICE D INFORMATION VALANT REGLEMENT
ADP - ASSUR NOTICE D INFORMATION VALANT REGLEMENT {{"adn1d",32}} Votre numéro d'adhérent est : {{"noadh",14}} PREAMBULE La présente notice régit la convention de groupe à adhésion facultative N 1983 87