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Timestamp: 2017-01-21 17:35:33+00:00
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Matched Legal Cases: ['Artigo 1', 'Artigo 2', 'Artigo 3', 'Artigo 4', 'Artigo 5', 'Artigo 6', 'Artigo 7', 'Artigo 8', 'Artigo 9', 'Artigo 30', 'Artigo 10', 'Artigo 12', 'Artigo 11', 'Artigo 10', 'Artigo 12', 'Artigo 12', 'Artigo 30', 'Artigo 13', 'Artigo 14', 'Artigo 9', 'Artigo 9', 'Artigo 15', 'Artigo 4', 'Artigo 4', 'Artigo 13', 'Artigo 16', 'Artigo 17', 'Artigo 30', 'Artigo 30', 'Artigo 18', 'Artigo 20', 'Artigo 19', 'Artigo 20', 'Artigo 19', 'Artigo 19', 'Artigo 21', 'Artigo 22', 'Artigo 23', 'Artigo 24', 'Artigo 25', 'Artigo 26', 'Artigo 27', 'Artigo 28', 'Artigo 29', 'Artigo 30', 'Artigo 31', 'Artigo 32', 'Artigo 33', 'Artigo 34', 'Artigo 35', 'Artigo 1', 'Artigo 1', 'Artigo 1', 'Artigo 1', 'Artigo 1']

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Regulamento Plano Executivo A SABESPREV SAÚDE
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Manoel Leão Filipe
1 SAÚDE Página 1 de 19 Artigo 1º CAPÍTULO I Do Objeto e do Prazo de Duração O -SAÚDE é um sistema de assistência à saúde na modalidade de autogestão, da SABESP e, que tem por objetivo assegurar a seus beneficiários o atendimento médico-hospitalar por meio de profissionais/estabelecimentos na área de saúde, de acordo com legislação específica em vigor. Parágrafo 1º - O -SAÚDE, por meio do PLANO EXECUTIVO A, tem uma abrangência estadual que se limita ao Estado de São Paulo. Parágrafo 2º - Em cumprimento à legislação específica, a encontra-se registrada como autogestão sob número na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Artigo 2º O -SAÚDE PLANO EXECUTIVO A é um Plano auto-sustentável, na modalidade COLETIVO EMPRESARIAL com contribuições mensais de todos os beneficiários, definidas por faixa etária em tabela própria, com reajuste no mês de aniversário (data base), e por faixa etária, prevendo assistência médica na modalidade ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, dentro do Rol de Procedimentos médicos estabelecidos pela Lei 9656/98 e de acordo com os padrões de cobertura especificados por este Regulamento. Parágrafo Único - O -SAÚDE PLANO EXECUTIVO A contempla todas as modalidades de acomodação de internações em APARTAMENTO com banheiro privativo e com direito a acompanhante. Artigo 3º O prazo de duração do -SAÚDE PLANO EXECUTIVO A é indeterminado. CAPÍTULO II Dos Beneficiários A identificação das categorias abrangidas por este Regulamento será sempre no masculino, mas, aplicam-se na íntegra, ao sexo feminino. Artigo 4º São beneficiários do SAUDE PLANO EXECUTIVO A: Os agregados que possuem vínculo de parentesco na forma da Lei 9656/98, com titulares dos planos administrados pela -SAÚDE, conforme relacionado a seguir: I. Ex-cônjuge ou ex-companheiro; II. Filhos solteiros maiores de 21 anos completos; III. Netos e bisnetos solteiros; IV. Irmãos solteiros ou inválidos; V. Enteados do titular, solteiros, maiores de 21 anos completos; VI. Menor sob guarda ou Tutelado solteiro, até 18 anos completos não caracterizados como dependente; Parágrafo 1º - O titular deverá apresentar, no ato da adesão de agregados, documentação comprobatória de identificação pessoal e do vínculo de parentesco, bem como Termo de Adesão ao PLANO EXECUTIVO A; Parágrafo 2º - A inclusão de ex-cônjuge ou ex-companheiro como agregado só será permitida quando este vier transferido da condição de cônjuge e dependente do titular;2 SAÚDE Página 2 de 19 Parágrafo 3º - Para inclusão de irmão inválido, solteiro, é também necessária a apresentação de dois relatórios médicos emitidos pela rede pública, onde conste o histórico detalhado da doença e a condição de invalidez e conseqüente incapacidade para atos da vida civil. a) A poderá solicitar perícia médica nos casos que julgar necessário. Parágrafo 4º - Para inclusão de menor sob guarda é necessária apresentação dos seguintes documentos: a) Termo de guarda, dentro do período de validade; b) Certidão de Nascimento e, se houver CPF e RG; c) O termo de guarda, se com prazo determinado, deverá ser renovado em até 30 (trinta) dias corridos do vencimento, sob pena de exclusão automática. Parágrafo 5º - Nos casos em que o titular não permanecer no Plano SAUDE, não haverá possibilidade da permanência de seus dependentes, agregados e designados, exceto nos casos de falecimento, em que o pensionista permaneça como beneficiário titular. Artigo 5º Consideram-se designados todos aqueles que possuem vínculo de parentesco na forma da Lei 9656/98, com titulares dos planos administrados pela -SAÚDE conforme relacionado a seguir: I. Filhos casados ou em união estável, ou emancipados; II. Filhos separados judicialmente ou divorciados, viúvos ou que dissolveram união estável; III. Genros e Noras; IV. Irmãos casados ou em união estável; V. Irmãos separados judicialmente ou divorciados, viúvos ou que dissolveram união estável; VI. Enteados casados, separados judicialmente ou divorciados, viúvos ou que dissolveram união estável; VII. Cunhados; VIII. Sobrinhos. Parágrafo Único - A apresentação da documentação comprobatória de identificação pessoal e do vínculo de parentesco, bem como do Termo de Adesão ao PLANO EXECUTIVO A, na filiação dos designados ao -SAÚDE, caberá ao titular. Parágrafo 1º - Nos casos em que o titular não permanecer no Plano SAUDE, não haverá possibilidade da permanência de seus dependentes, agregados e designados, exceto nos casos de falecimento, em que o pensionista permaneça como beneficiário titular. Artigo 6º A ou a SABESP, não responde em hipótese alguma, nem sequer subsidiariamente, por ações ou decisões judiciais referentes à má conduta médica, negligência, imprudência ou imperícia, relativas a atos praticados pelos profissionais ou estabelecimentos credenciados do - SAÚDE. Artigo 7º Os beneficiários do -SAÚDE PLANO EXECUTIVO A não respondem, em hipótese alguma, nem sequer subsidiariamente, pelas obrigações assumidas pela por meio do - SAÚDE. Artigo 8º CAPÍTULO III Dos Direitos e Deveres São direitos dos beneficiários do -SAÚDE PLANO EXECUTIVO A:3 SAÚDE Página 3 de 19 I. Utilizar as modalidades de atendimento oferecidas pelo Plano; II - Indicar, tão somente a título de sugestão para avaliação da, profissionais e/ou estabelecimentos prestadores de serviços médico-hospitalares para eventuais credenciamentos; III. Obter acesso à avaliação médica (segunda opinião), para autorizações prévias de procedimentos eletivos e/ou materiais e medicamentos específicos quando necessário; IV. Obter relatório médico, quando solicitado, bem como cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse que possam surgir no curso de sua participação no Plano; V. Solicitar, em casos de divergência de natureza médica quanto a autorizações de procedimentos, a solução do impasse mediante junta constituída por profissional solicitante ou nomeado pelo próprio beneficiário, por médico indicado pela e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais nomeados, com remuneração a cargo do -SAÚDE PLANO EXECUTIVO A; VI. Formalizar à reclamações e sugestões relativas aos serviços executados por profissionais/estabelecimentos credenciados, bem como quanto ao funcionamento do - SAÚDE PLANO EXECUTIVO A. VII. - Emitir sua opinião sobre a operacionalização do produto, bem como apresentar sugestões e/ou reclamações: preferencialmente por escrito; ou através do telefone , ou pessoalmente na sede da, localizada na Alameda Santos, nº Bairro Cerqueira Cesar, cidade SÃO PAULO/SP - CEP as quais serão imediatamente submetidas à apreciação, e, acolhidas, caso procedam. Artigo 9º São deveres dos beneficiários do -SAÚDE PLANO EXECUTIVO A I. Zelar pela adequada utilização dos serviços prestados pelo Plano; II. Efetuar o pagamento das mensalidades e co-participações ao -SAÚDE PLANO EXECUTIVO A, conforme determinado no Artigo 30 deste Regulamento. III. Acatar e fazer acatar todas as disposições do presente Regulamento e resoluções da Diretoria da que venham a ele se incorporar; IV. Exibir a Carteira de Identificação expedida pelo Plano sempre acompanhado de documento de identidade; V. Permitir ao corpo técnico e clínico autorizado pela, o acesso a todas as informações sobre sua saúde para análise técnica, bem como acesso ao seu prontuário médico que se encontre sob a guarda dos profissionais/estabelecimentos médico-hospitalares; VI. Permitir ao corpo clínico autorizado pela, realizar perícia médica por meio de exames clínicos, análise fotográfica ou documental, em casos merecedores de esclarecimentos; VII. Permitir ao corpo técnico e clínico autorizado pela, o acesso a informações de natureza médica em casos de procedimentos selecionados, materiais e medicamentos que necessitem de autorização prévia à sua realização; VIII. Formalizar à quaisquer ocorrências contrárias às determinações previstas neste Regulamento; IX. Conferir os demonstrativos de despesas médico-hospitalares realizadas, enviados pela, comunicando eventuais irregularidades; X. Devolver todas as Carteiras de Identificação no ato da exclusão, alteração da forma de pagamento ou de Plano, sendo do titular a responsabilidade pela utilização indevida ou mau uso;4 SAÚDE Página 4 de 19 XI. Informar, no prazo de até 30 (trinta) dias corridos do fato, por meio de Termo de Adesão e documentação pertinente, ao casamento, união estável ou emancipação própria ou de dependentes, agregados e designados. XII. Informar, no prazo de até 30 (trinta) dias corridos do fato, por meio de Termo de Adesão, a dissolução de união estável ou ocorrência de divórcio, viuvez ou separação judicial própria ou de dependentes, agregados e designados, encaminhando o termo emitido pelo Poder Judiciário ou no caso de dissolução da união estável carta de próprio punho, datada e assinada declarando o término da vida em comum; XIII. Informar no prazo de até 30 (trinta) dias corridos do fato, por meio de Termo de Adesão e documentação pertinente, a perda da guarda de menores e a conclusão ou interrupção de curso universitário de filhos dependentes com idade entre 21 e 24 anos; XIV. Manter seu cadastro junto ao -SAÚDE sempre atualizado, bem como o de todos seus dependentes, agregados e designados; XV. Permitir a utilização de recursos e ferramentas tecnológicas de biometria (leitura de impressão digital, de íris ou similar), para efeito de identificação e validação junto à rede credenciada. Artigo 10 CAPÍTULO IV Das Adesões, Carências e Penalidades O ingresso dos agregados e designados no -SAÚDE PLANO EXECUTIVO A será formalizado mediante apresentação de documentos de identificação e assinatura de Termo de Adesão, sempre pelo titular do plano, e a vigência é por tempo indeterminado e seu início se dará após o primeiro pagamento. O titular do plano é o responsável por todas as movimentações cadastrais e demais situações que envolverem seus agregados e designados. Parágrafo 1º - A adesão implica na aceitação do presente Regulamento, pagamento das mensalidades e ainda a autorização para cobrança, na forma prevista no Artigo 12, de eventuais franquias, rateios ou participações na utilização dos serviços, bem como o compromisso mínimo e expresso de 12 (doze) meses de permanência no Plano. Parágrafo 2º - O pagamento das mensalidades dos agregados e dos designados da SABESP e poderá ser efetuada por meio de boleto bancário ou débito automático em conta corrente nos bancos indicados pela, com vencimento no último dia útil do mês anterior ao de referência. Parágrafo 3º - O pagamento das mensalidades dos ex-empregados da SABESP e e seus respectivos agregados e designados poderá ser efetuada por meio de boleto bancário ou débito automático em conta corrente nos bancos indicados pela, com vencimento no último dia útil do mês anterior ao de referência. Parágrafo 4º - Os atrasos das contribuições determinam a cobrança de multa de 2% e aplicação de juros de mora de 0, 033% por dia de atraso. Parágrafo 5º - As exclusões solicitadas antes de doze meses de permanência no plano somente serão processadas caso não tenha ocorrido utilização no período ou se o valor total da utilização for inferior ao das mensalidades pagas. Artigo 11 Os prazos de carência para utilização do -SAÚDE PLANO EXECUTIVO A são de 120 (cento e vinte) dias para consulta, 180 (cento e oitenta) dias para exames e internações e 300 (trezentos) dias para parto a termo. Parágrafo 1º - A carência será de 24 (vinte e quatro) horas, a partir da data de vigência, para cobertura de atendimentos de urgência e emergência com duração máxima de 12 horas, em regime ambulatorial.5 SAÚDE Página 5 de 19 Cessada às 12 horas e havendo necessidade de internação ficará garantida a remoção para uma unidade do SUS, dentro da área de abrangência, que possua serviço de emergência, em ambulância com recursos necessários a garantir a manutenção da vida, cessando a responsabilidade da - SAÚDE quando houver a efetivação do registro na unidade do SUS. a) EMERGÊNCIA: atendimentos assim definidos como os que implicarem risco imediato de perda da vida ou de lesões irreparáveis para o beneficiário, caracterizado em declaração do médico assistente; b) URGÊNCIA: atendimentos assim definidos como os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Parágrafo 2º - Não haverá carência nas seguintes condições: I. Na rescisão, sem justa causa, do contrato de trabalho dos empregados da SABESP ou, titular do plano, desde que a opção para o PLANO EXECUTIVO A ocorra em até 30 (trinta) dias corridos da data do evento; II. III. IV. Para os filhos dos beneficiários incluídos no prazo de até 30 (trinta) dias corridos da data do nascimento, desde que os pais não estejam cumprindo carência; Para os enteados dos beneficiários incluídos juntamente com o respectivo cônjuge, no prazo de até 30 (trinta) dias corridos do casamento ou início da união estável, desde que os pais não estejam cumprindo carência; Na inclusão de netos e bisnetos como agregados, desde que ocorra até 30 (trinta) dias corridos da data do nascimento e que o titular não esteja cumprindo carência; V. Na inclusão de sobrinhos como designados, desde que ocorra até 30 (trinta) dias corridos da data do nascimento e que o titular não esteja cumprindo carência; VI. VII. VIII. IX. Na inclusão de agregado por maioridade ou conclusão/interrupção de curso de graduação (nível superior), de filhos e enteados dependentes, desde que obedecido o prazo de 30 (trinta) dias corridos do mês de aniversário ou da data do evento respectivamente; Na inclusão de cônjuge ou companheiro ou de designado por casamento de filhos, enteados e irmãos, desde que comunicado até 30 (trinta) dias corridos do casamento ou da lavratura da Escritura Pública; Na transferência do PLANO EXECUTIVO A para planos específicos do -SAÚDE de categoria inferior; A transferência do PLANO BÁSICO para o PLANO EXECUTIVO A ocorrerá somente após o período estabelecido no parágrafo 1º do Artigo 10, com direito a utilização dos benefícios do PLANO EXECUTIVO A, 90 (noventa) dias após o mês de opção. X. A transferência do PLANO PADRÃO ou PLANO PADRÃO A para o PLANO EXECUTIVO A ocorrerá somente após o período estabelecido no parágrafo 1º do Artigo 12, com direito a utilização dos benefícios, 90 (noventa) dias após o mês de opção Parágrafo 3º - Em hipótese alguma haverá liberações de carências. Artigo 12 Todos os beneficiários vinculados ao -SAÚDE PLANO EXECUTIVO A, obrigam-se a pagar mediante boleto bancário, débito em folha de benefícios ou débito automático em conta corrente em bancos indicados pela, contribuição de custeio mensal, conforme determinado no Artigo 30 deste Regulamento. Parágrafo Único - As contribuições do PLANO EXECUTIVO A referem-se ao período de um mês completo, não havendo contribuições pró-rata em nenhuma hipótese.6 SAÚDE Página 6 de 19 Artigo 13 Serão aplicadas as penalidades previstas nos Artigos 14 e 15 deste Regulamento, aos titulares e respectivos dependentes, agregados e designados, sem prejuízo da responsabilidade por perdas e danos, devendo o titular restituir qualquer perda financeira causada ao Plano, quando houver: Artigo 14 As penalidades de advertência e suspensão serão graduadas conforme o previsto, a seguir: I. Advertência, para os casos de simples descumprimento dos deveres contidos no Artigo 9º. II. Suspensão de 3 (três) meses assinar mais de uma guia para um único procedimento, ou assinar guia para procedimento não realizado; ou reincidir no descumprimento dos deveres contidos no Artigo 9º. III. Suspensão de 6 (seis) meses - omitir informações sobre má utilização dos recursos do Plano seja por beneficiário ou por credenciado, para obtenção de vantagem ilícita para si, seus dependentes, e/ou para agregados e designados dos Planos específicos do -SAÚDE, e/ou para terceiros; IV. Suspensão de 9 (nove) meses omitir ou prestar falsa informação quanto à condição própria ou de dependentes, agregado ou designado (estado civil, condição de universitário, grau de parentesco etc.) com o objetivo de obter vantagem. Artigo 15 a) Durante o período de suspensão as mensalidades serão cobradas normalmente; b) O titular será sempre o responsável pelo ressarcimento do prejuízo causado ao Plano, inclusive utilizações indevidas e despesas de manutenção cadastral própria ou de seus dependentes, agregados e designados; c) As penalidades previstas neste Artigo serão aplicadas aos envolvidos na irregularidade. d) As suspensões previstas neste Artigo não se aplicam durante a ocorrência de internação hospitalar do beneficiário, mas imediatamente após o término desta. São casos de exclusão de agregados e designados, sem direito à devolução de contribuições pagas ao -SAÚDE compensação ou indenização de qualquer natureza: I. Atraso na mensalidade do plano por 60 (sessenta) dias consecutivos ou não, no ano civil de vigência do contrato, pena esta extensiva apenas aos beneficiários inadimplentes, exceto o previsto no Artigo 4º deste regulamento; a) A procederá à notificação do atraso da mensalidade, antes da aplicação da pena de exclusão, até o qüinquagésimo dia da inadimplência. b) Considerando que os Planos de Saúde mantidos pela -SAÚDE são da modalidade de autogestão, e que, nos termos da Resolução Normativa da Agencia Nacional de Saúde Suplementar RN N.º 137, de 14 de novembro de 2006, bem como do Artigo 4º do Regulamento do PLANO EXECUTIVO A, não é possível a permanência de beneficiários no Plano sem a presença do titular do SAÚDE. II. A prestação de informações falsas, por qualquer meio, para inscrição de dependentes, agregados, designados, ou ainda, para a obtenção de assistência médica e hospitalar a terceiros não inscritos no Plano; III. Reincidência do beneficiário na prática de quaisquer atos que tenham levado à sua suspensão; IV. Empréstimo da Carteira de Identificação a pessoas estranhas ao Plano, com o objetivo de obter vantagem ilícita, para si, seus dependentes, agregados, designados ou terceiros;7 SAÚDE Página 7 de 19 V. A utilização pelo beneficiário dos serviços do -SAÚDE PLANO EXECUTIVO A de forma que fique caracterizada a má fé; VI. Pedido de exclusão voluntário, formalizado mediante assinatura do documento específico, sempre pelo titular no plano e aceito pela, independentemente da existência de débitos, os quais serão cobrados pelos meios pertinentes; a) A exclusão será considerada a partir do primeiro dia do mês subseqüente ao protocolo do pedido na. Parágrafo 1º- A exclusão prevista neste Artigo não se aplica durante a ocorrência de internação hospitalar do beneficiário, mas imediatamente após o término desta. Parágrafo 2 o - É vedado o retorno ou reinclusão ao -SAÚDE aos beneficiários que registrarem em seu histórico três exclusões por inadimplência e aqueles enquadrados nos Incisos II a V deste Artigo ; a) Entende-se por retorno a permanência no mesmo plano, sem novas carências, mediante o pagamento de todas as mensalidades corrigidas, desde a data da exclusão até o mês da reativação; b) Entende-se por reinclusão uma nova opção, observado o previsto nos Parágrafos 3º e 4º deste Artigo, inclusive o cumprimento das carências previstas no Artigo 13. Parágrafo 3 o - Para retorno ou reinclusão nos planos -SAÚDE é necessário o pagamento de eventuais débitos, análise prévia e autorização da, independente de ter utilizado, ou não, os recursos do Plano; Parágrafo 4 o - O retorno ao -SAÚDE, nas exclusões por inadimplência, dar-se-á em obediência a seguinte regra: a) Primeira Inadimplência: As mensalidades pendentes deverão ser quitadas e o retorno ao plano ocorrerá sem carência, desde que dentro do prazo de 30 (trinta) dias corridos da data de exclusão. Findo este prazo, haverá incidência de carência; b) Segunda Inadimplência: Após quitação das mensalidades em atraso, a reinclusão será, necessariamente, com incidência de carência; c) Terceira Inadimplência: Será vedado o retorno ou a reinclusão em qualquer plano do -SAÚDE. VII. Na ocorrência de fraude cometida pelo dependente, agregado ou designado do titular, haverá a exclusão do fraudador, sendo o titular e demais membros do grupo familiar suspensos por um período de 06 (seis) meses, mantidas as cobranças das mensalidades e ressarcimentos dos prejuízos causados ao Plano. VIII. Os agregados e designados que forem excluídos por fraude, não poderão ser incluídos em nenhum plano administrado pelo -SAÚDE. Artigo 16 O beneficiário agregado ou designado se compromete a ressarcir o -SAÚDE PLANO EXECUTIVO A das eventuais despesas decorrentes da utilização indevida do Plano e respectiva manutenção cadastral, bem como de qualquer prejuízo causado a este. Parágrafo 1º - O ressarcimento se dará preferencialmente com pagamento à vista. Parágrafo 2º - Comprovada a impossibilidade de o ressarcimento ocorrer conforme o disposto no parágrafo anterior haverá possibilidade de parcelamento da dívida, em até 06 (seis) vezes, no máximo, sendo as parcelas atualizadas com base no FIPE-SAÚDE. Parágrafo 3º - As excepcionalidades de ressarcimento serão deliberadas pela Diretoria Executiva.8 SAÚDE Página 8 de 19 Parágrafo 4º - O titular do plano é responsável por seus agregados e designados, inclusive pelo ressarcimento de despesas e prejuízos decorrentes de utilização indevida. Artigo 17 CAPÍTULO V Dos Benefícios e Serviços O Plano médico-hospitalar -SAÚDE PLANO EXECUTIVO A, abrange duas modalidades de atendimento: I. Rede credenciada; II. Livre escolha, com reembolso nos termos do Artigo 30 - Parágrafo 3º deste Regulamento. Parágrafo 1º - Rede credenciada é a forma de atendimento prestada ao beneficiário ou seus dependentes, por profissionais e estabelecimentos credenciados na forma deste Regulamento. Parágrafo 2º - Livre escolha é a forma de atendimento em que o beneficiário utiliza dos serviços estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, por meio de profissionais/estabelecimentos que não fazem parte da rede pagando direto ao prestador e reembolsado pelo -SAÚDE, com limite máximo e regras, conforme definido no Artigo 30 deste Regulamento. Artigo 18 No sistema de credenciamento, o pagamento do recurso é efetuado pela, não cabendo ao beneficiário qualquer tipo de despesa junto ao prestador ou à, quando da utilização dos serviços, exceto as previstas a seguir: I. Pagamento diretamente ao hospital das despesas decorrentes da utilização de acomodação superior à estabelecida no -SAÚDE PLANO EXECUTIVO A, inclusive o diferencial de honorários médicos, taxas e quaisquer outras despesas, se houver; II. Pagamento de despesas extra-hospitalares, tais como: telefonemas, estacionamento de automóveis, alimentação de acompanhantes durante a internação, roupas, produtos cosméticos de higiene (xampus, sabonetes, anti-sépticos bucais, hidratantes, protetor labial, etc); III. Procedimentos e produtos não cobertos pelo -SAÚDE PLANO EXECUTIVO A, conforme disposto no Artigo 20; IV. Pagamento de consultas, sessões ou quaisquer procedimentos ambulatoriais previamente marcados, para as quais o beneficiário não compareceu ou não cancelou com 48 (quarenta e oito) horas de antecedência; V. Pagamento de franquias ou co-participações proporcionais ao atendimento, em compatibilidade com a legislação vigente e desde que previamente aprovadas para a adoção no Plano; VI. - Pagamento de segunda via ou via adicional de Carteira de Identificação ou exemplares adicionais do Manual do -SAÚDE fornecida pelo Plano, (salvo em caso de furto ou roubo, mediante apresentação de Boletim de Ocorrência emitido por autoridade policial) e demonstrativo de utilização individual; VII. Pagamento do serviço de remoção, quando não comprovado o enquadramento na regra de utilização deste serviço. CAPÍTULO VI Das Coberturas e Exclusões9 SAÚDE Página 9 de 19 Artigo 19 O -SAÚDE PLANO EXECUTIVO A consiste nas COBERTURAS mínimas obrigatórias que são os procedimentos médicos estabelecidos na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e de acordo com os padrões de cobertura especificados por Regulamento, nos valores acordados em tabela com os prestadores de serviço credenciados e observando sempre os dispositivos deste Regulamento, particularmente em relação às franquias, coparticipações e regulação médica: I. Consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II - Serviços de apoio diagnósticos, tratamentos e demais procedimentos, solicitados pelo médico assistente; III. Honorários médicos e serviços gerais de enfermagem durante hospitalização; IV. Despesas hospitalares, serviços gerais de enfermagem, alimentação enteral e parenteral, taxas hospitalares, transfusões, hemoterápicos, sessões de quimioterapia e radioterapia durante hospitalização; V. Despesas com procedimentos ambulatoriais que não caracterizem internações, que sejam comprovadamente necessários e insubstituíveis, dentro das regras de autorização prévia; VI. Despesas com medicamentos, anestésicos, gases medicinais, materiais descartáveis, prótese de implante cirúrgico utilizados durante internações, que sejam comprovadamente necessários e insubstituíveis e dentro das regras de autorização prévia; VII. Atendimentos de urgência e/ou emergência realizados em hospitais, prontos socorros ou postos de pronto atendimento, incluindo as taxas, materiais utilizados e, se necessária, a remoção do paciente para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica (Estado de São Paulo), comprovada a impossibilidade da continuidade do tratamento; VIII. Internações hospitalares, sem limite de prazo, valor máximo e quantidade em clínicas básicas e especializadas reconhecidas no Conselho Federal de Medicina; IX. Internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, sem limite de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; X. Exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamento, anestésico, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletronterapia, etc.), conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; XI. Transfusões, hemoterápicos, sessões de quimioterapia e radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletronterapia, etc.), conforme prescrição do médico assistente, em regime ambulatorial; XII. Hemodiálise e diálise peritonial CAPD, radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia, hemoterapia, embolizações e radiologia intervencionista, exames pré-cirúrgicos, fisioterapia, acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes; XIII. Fonoaudiologia, de acordo com a cobertura anual estabelecida pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, conforme indicação do médico assistente. Ultrapassado este limite será cobrada a co-participação de 100% mediante autorização prévia do beneficiário; XIV. Psicoterapia, de acordo com a cobertura anual estabelecida pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, conforme indicação do médico assistente. Ultrapassado este limite será cobrada a co-participação de 100% mediante autorização prévia do beneficiário; XV. Tratamento de dependência química aos participantes por até 15 (quinze) dias de internação por ano civil, para quadros de intoxicação ou abstinência;10 SAÚDE Página 10 de 19 a) Após o prazo previsto no inciso XV deste artigo, haverá cobrança de co-participação de 30%; XVI. O custeio integral de até 30 (trinta) dias de internação, por ano civil, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica, para portadores de transtornos psiquiátricos em situações de crise. Permanecendo a internação após os 30 (trinta) dias, haverá co-participação de 30% sobre o custo total por dia de internação; a) Além da cobertura especificada acima, o beneficiário poderá dispor de 8 (oito) semanas anuais de tratamento em regime de hospital dia; b) Para os diagnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 e F90 a F98 relacionados no CID 10, a cobertura que trata o Inciso acima deverá ser estendida a 180 (cento e oitenta) dias por ano. XVII. Transplantes de córnea, rim e duplo pâncreas/ rim, medula autólogo e alogênico, mediante autorização prévia, incluindo-se as despesas com procedimentos vinculados, desde que realizados por profissionais e estabelecimentos credenciados indicados pela, especificamente para este fim (direcionamento). Entende-se como despesas com procedimentos vinculados, todas aquelas necessárias à realização do transplante como as despesas assistenciais com os doadores vivos, os medicamentos utilizados durante a internação, o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção. O beneficiário candidato aos transplantes contidos nesse parágrafo, sempre que a legislação exigir deve estar inscrito em uma das listagens dos Centros de Notificação a Captação de Doadores de Órgãos, e sujeitar-se aos critérios da fila de espera e de seleção para recepção de órgãos dos mesmos. XVIII. Sessões/consultas de Terapia Ocupacional (TO) de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, conforme indicação do médico assistente, ultrapassado este limite será cobrada a co-participação de 100% mediante autorização prévia do beneficiário; XIX. Sessões/ consultas com Nutricionista de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, conforme indicação do médico assistente, ultrapassado este limite será cobrada a co-participação de 100% mediante autorização prévia do beneficiário XX. Procedimentos de esterilização cirúrgica (laqueadura tubária e vasectomia), dentro do que a legislação permite mediante autorização prévia e preenchimento de formulário padrão proposto, disponibilizado para este fim pela ; XXI. Fornecimento de DIU mediante solicitação médica, cabendo à a decisão sobre o método de fornecimento; XXII Acupuntura, realizada por profissional médico, sendo que a realização de sessões repetidas dependerá de autorização prévia; XXIII. Aplicação de vacinas preventivas, que não façam parte do calendário vacinal oficial e sejam previamente aprovadas pela, de acordo com a Política de Vacinação da ; XXIV. Cirurgia refrativa com indicação médica nos recursos especificamente credenciados para este fim, conforme critérios estabelecidos pela, sendo que o primeiro procedimento é realizado independente do grau e, os demais, se necessários, somente serão cobertos dentro das determinações legais, conforme o grau apresentado pelo cliente; XXV. Cirurgia de obesidade mórbida, nos recursos especificamente credenciados para este fim, conforme critérios estabelecidos pela ; XXVI. Cirurgias plásticas reparadoras decorrentes de acidentes pessoais, mediante a realização de perícias prévias que conforme critérios estabelecidos pela serão direcionados para serviços indicados e mediante autorização prévia: a) Cirurgias plásticas para reparação de limitações funcionais; b) Mamoplastia, conforme critérios objetivos determinados pela e aferidos em perícia médica;11 SAÚDE Página 11 de 19 c) Dermolipectomia abdominal, conforme critérios objetivos determinados pela e aferidos em perícia médica; d) Correção de orelha em abano. XXVII. Reabilitação do paciente cardíaco e pulmonar crônico, se a gravidade exigir supervisão médica, mediante autorização prévia e análise de relatório médico, conforme critérios estabelecidos pela ; XXVIII. Cobertura de cirurgia odontológica buco-maxilo-facial que necessite de ambiente hospitalar, realizada por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica XXIX. Cobertura de alimentação de acompanhantes durante a internação de pacientes menores de 18 ou maiores de 60 anos de idade, bem como aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente, a qual pode ser fornecida pelo hospital ou reembolsada pela, dentro dos limites estabelecidos. XXX. Remoção através de ambulância simples ou UTI, devido impossibilidade clínica do paciente ser transportado em carro comum, em situações de urgência / emergência comprovada, com justificativa médica e dentro da região de abrangência do Plano nas seguintes situações: a) Remoção de hospital público para hospital credenciado; b) Remoção de hospital credenciado para hospital credenciado; c) Remoção da residência para hospital credenciado desde que seja caso de extrema urgência onde haja absoluta impossibilidade de transporte em veículo comum (sujeito a comprovação documental); d) Remoção do hospital credenciado para a residência desde que haja absoluta impossibilidade clínica de transporte em veículo comum (sujeito a comprovação documental); Uma vez comprovado que a situação não se caracterizou como urgência/ emergência, as despesas com o transporte serão de responsabilidade do beneficiário. XXXI. Dependem de autorização prévia, para controle da : internações, vacinas, materiais cirúrgicos de próteses, além de novas tecnologias e procedimentos médicos de diagnose e terapia que venham a ser incorporados ao atendimento no plano; a) Também dependem de autorização prévia os exames e as terapias ambulatoriais consideradas especiais, de reabilitação e condicionamento físico, para as quais a se reserva o direito de indicar o prestador de serviço para a sua realização. XXXII. Outras coberturas e programas poderão ser implementados; Parágrafo 1º - Novas tecnologias e procedimentos de diagnose e/ou terapia que vierem a ser incluídos na prática médica, aprovados pelas Sociedades Médicas das Especialidades, e incluídos no Rol de Procedimentos regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, farão parte da cobertura do SAÚDE PLANO EXECUTIVO. Parágrafo 2º - Serão desenvolvidos subprogramas preventivos especiais, que podem ser utilizados para controle e regulação do atendimento pela, como Atendimento Domiciliar, Acompanhamento Específico de Pacientes Crônicos e de Alto Custo, Segunda Opinião Médica, entre outros, todos enquadrados dentro de princípios éticos e profissionais, de acordo com a legislação vigente, sendo que estes programas podem ser incrementados ou suprimidos a qualquer tempo. Parágrafo 3º - O funcionamento dos subprogramas previstos nos parágrafos 3º, a abrangência de suas coberturas e os critérios de admissão serão determinados pela. Parágrafo 4 o - Nos casos de pacientes com hospitalização superior a 30 (trinta) dias, em que haja necessidade apenas de cuidados especializados de baixa complexidade e que não se enquadrem em programas especiais, a se reserva o direito de direcioná-los para hospital de retaguarda, ou12 SAÚDE Página 12 de 19 de menor complexidade, de sua escolha, mediante concordância do médico assistente e dos familiares ou responsáveis; a) Caso os familiares ou responsáveis não concordem com o direcionamento, o paciente poderá permanecer onde se encontra hospitalizado, desde que os responsáveis assumam as diferenças do valor das diárias e tabelas hospitalares. Parágrafo 6º - A se reserva o direito de definir os procedimentos, exames que deverão ter seu atendimento direcionado em sua rede credenciada. Artigo 20 Estão EXCLUÍDOS da cobertura pelo -SAÚDE PLANO EXECUTIVO A, ou seja, o beneficiário não tem direito a procedimentos médicos que não estejam estabelecidos na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e de acordo com os padrões de cobertura especificados por Regulamento, os seguintes serviços e materiais: I. Procedimentos não éticos, experimentais, não reconhecidos pela prática médica, ou que não sejam respaldados pela Medicina Baseada em Evidências; II. Procedimentos com finalidade estética, ou seja, que não visam restaurar função parcial ou total do órgão, ou parte lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita, inclusive órteses e próteses para o mesmo fim; III. Tratamento em clínicas de emagrecimento estético, rejuvenescimento, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, casas sociais e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar IV. Escleroterapia de veias superficiais; V. Transplantes, à exceção dos mencionados no Artigo 19, deste Regulamento; VI. Atendimentos domiciliares de rotina ou eletivos, excetuando-se os previstos em subprograma específico; VII. Atendimento em especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e quaisquer produtos e procedimentos em especialidades não reconhecidas pelo CFM, tais como: ortomolecular, fitoterapia, terapia floral, iridologia, etc.; VIII. Aluguel de equipamentos para uso domiciliar, excetuando-se os previstos em subprograma específico; IX. Serviços de instrumentadores cirúrgicos; X. Inseminação artificial, e procedimentos clínicos, diagnósticos e terapêuticos de apoio a esta técnica; XI. Órteses, próteses, materiais especiais e de sínteses OPMES, usados em procedimentos estéticos e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, como, por exemplo: botas ortopédicas, palmilhas, óculos, lentes de contato, meias elásticas, cintas abdominais, pernas e braços mecânicos, aparelhos de surdez, perneiras antiembolismo, soutiens, aparelhos dentários, imobilizadores (tornozeleiras, joelheiras, tipóias, coletes, colares cervicais, etc.), engessamento com materiais alternativos, bolsas quentes ou frias, almofadas, colchões especiais, talas plásticas, splints, abdutores, malhas para queimados e assemelhados; XII. Órteses, próteses de implantes cirúrgicos e demais materiais e medicamentos importados, na existência de similares nacionais e de menor custo; XIII. Materiais especiais descartáveis se houver produto similar não descartável (material cirúrgico hospitalar permanente);13 SAÚDE Página 13 de 19 XIV. Enfermagem em caráter particular, mesmo que as condições do paciente exijam cuidados especiais e/ou extraordinários XV. Aplicação de vacinas preventivas constantes do calendário nacional de imunizações, imunoterápicos, autovacinas e afins. XVI. Condicionamento físico, à exceção do paciente cardiopata e pulmonar crônico, conforme previsto no Inciso XXVII do Artigo 19; XVII. Medicamentos não registrados na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) ou importados não nacionalizados, ou importados com similar nacional de menor valor; XVIII. Medicamentos para tratamento domiciliar e utilizados em regime ambulatorial a exceção de antineoplásicos para tumores malignos, ou aqueles expressamente autorizados na política de cobertura de medicamentos ambulatoriais da ; XIX. Remoções terrestres fora da área de abrangência do plano e aéreas, marítimas, domiciliar, fluviais ou outras formas de transporte em qualquer localidade; XX. Tratamento de enfermidades ou acidentes decorrentes de perturbações da ordem pública, atentados, operações militares, convulsões sociais e catástrofes públicas, quando declarados por autoridade competente; XXI. Procedimentos e tratamentos realizados no exterior; XXII. Exame de DNA para investigação de parentesco; XXIIII. Medicina Esportiva ou consultas, exames, internações e quaisquer produtos e procedimentos destinados a melhoria do desempenho de atletas; XXIV. Alimentação enteral, dietas industrializadas no domicílio; XXV. Medicamentos de uso continuado, fraldas descartáveis, absorventes higiênicos, materiais de higiene e limpeza, alimentação e assemelhados, nos programas de internação domiciliar; XXVI. Necropsia, preparação de cadáver, morgue, velório e afins; XXVII Drenagem linfática com finalidade estética; XXIX. Exames, consultas e quaisquer outros procedimentos para avaliação física visando admissão em cursos, empresas, academias, aulas de educação física, práticas esportivas e afins; XXX. Implante ou transplante de Células Tronco para doenças não hematológicas; XXXI. Coleta domiciliar de exames. XXXII. Despesas com assistência odontológica de qualquer natureza (diagnóstica, clínica ou cirúrgica), inclusive relacionadas com acidentes, exceto cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar sem a finalidade estética ou ortodôntica e que sejam realizados por cirurgiões buco-maxilofaciais. XXXIII. Consultas médicas domiciliares; XXXIV. RPG (Reeducação Postural Global); XXXV. Hidroterapia; XXXVI. Todo e qualquer procedimento ou tratamento não previsto no Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento.14 SAÚDE Página 14 de 19 CAPÍTULO VII Do Credenciamento Artigo 21 O credenciamento de profissionais/estabelecimentos prestadores de serviços será realizado nas seguintes formas: I. Diretamente pela, segundo critérios próprios; II. Por indicação dos beneficiários. Parágrafo 1º - A indicação de profissionais/estabelecimentos, prevista no Inciso II deste Artigo, não significa obrigatoriedade de credenciamento, cabendo à a definição final. Parágrafo 2º - O descredenciamento de profissionais e/ou estabelecimentos é prerrogativa da, mediante critérios próprios e de avaliação técnica, observadas as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS. Artigo 22 A relação dos profissionais/estabelecimentos credenciados será atualizada por meio da Internet (www.sabesprev.com.br) e, periodicamente, de forma impressa, de acordo com critérios da SAÚDE. A mantém disponível na internet e no tele-atendimento para o BENEFICIÁRIO, as atualizações do Manual do BENEFICIÁRIO/Guia Médico. É facultada à a substituição de entidade hospitalar desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos Beneficiários e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor. Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar a que se refere o texto acima ocorrer por vontade da durante período de internação do beneficiário, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do regulamento. Excetua-se do previsto, no item anterior, os casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor durante o período de internação, quando a arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o consumidor. Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, a solicitará à ANS autorização expressa. Artigo 23 CAPÍTULO VIII Do Funcionamento O atendimento médico-hospitalar do -SAÚDE PLANO EXECUTIVO A, com abrangência no Estado de São Paulo, e onde houver profissionais/estabelecimentos credenciados, será prestado da seguinte forma: I. Consulta: por procura direta do beneficiário dentre os credenciados, salvo quando se tratar de procedimento sujeito a direcionamento; II. Serviços complementares de diagnose e terapia simples: por procura direta do beneficiário dentro da rede credenciada, de posse de pedido emitido por médico credenciado ou particular;15 SAÚDE Página 15 de 19 III. Serviços complementares de diagnose e terapia especiais: mediante solicitação formal do prestador à, ou a quem esta definir, sendo emitida autorização com possibilidade de direcionamento ao prestador a critério da ; IV. Internação hospitalar programada: mediante solicitação formal do medico assistente à, ou a quem esta definir, sendo emitida autorização com possibilidade de controle posterior a respeito de prazos e permanência hospitalar, além do direcionamento a critério da ; V. Atendimentos de urgência/emergência em prontos-socorros: por procura direta dentre os credenciados; VI. Atendimento médico domiciliar com remoção de urgência/emergência por meio da solicitação de ambulância ao estabelecimento credenciado especificamente para este fim, com comunicação, ciência e regulação pela, ou por quem esta definir. É responsabilidade do beneficiário ou titular a comprovação da impossibilidade técnica e específica para locomoção em veículo comum e urgência por meio de relatório médico; VII - Atendimentos em subprogramas especiais, como os de Atendimento Domiciliar, de Segunda Opinião, entre outros: exclusivamente mediante critérios de enquadramento e operacionalização da ou a quem esta definir. Parágrafo 1º - O atendimento se processará mediante a apresentação da Carteira de Identificação fornecida pelo -SAÚDE PLANO EXECUTIVO A, acompanhada obrigatoriamente de um documento de identidade e com observância das normas acima, devendo o beneficiário ou responsável, no atendimento, assinar quando solicitado o formulário próprio do -SAÚDE ou do prestador, conferindo, posteriormente, o serviço realizado por meio do demonstrativo de despesas médicohospitalares enviado pelo -SAÚDE. Parágrafo 2º - Aos beneficiários que se encontrarem em internação hospitalar e se tornarem inadimplentes, é assegurado o atendimento durante o período de internação. Parágrafo 3 o Em regiões onde haja carência de rede ou dificuldade de credenciamento, a poderá, eventualmente, adotar o credenciamento de outras operadoras. Parágrafo 4 o - A poderá manter, facultativamente, para atendimentos de urgência e emergência de seus beneficiários, fora do Estado de São Paulo, convênios de reciprocidade com outras entidades ou Fundações congêneres, sem caracterizar ampliação da abrangência geográfica. Artigo 24 A cobrança pelos serviços prestados por profissionais/estabelecimentos credenciados será realizada: I. Mediante informação por meio magnético ou teleprocessamento acompanhada de documentação fiscal, ou por meio do encaminhamento à, ou a quem esta determinar; Artigo 25 Para cálculo dos valores dos serviços médicos executados, o prestador de serviços credenciado deve considerar os valores base acordados no Contrato de Prestação de Serviços com a. Artigo 26 Os pagamentos serão efetuados mediante apresentação de nota fiscal ou recibo, por meio de crédito bancário conforme definido entre a e o prestador de serviço credenciado. Parágrafo Único - A ou a quem esta determinar, disponibilizará via consulta on-line (conectividade), extrato ao prestador de serviços credenciado, que permitirá a conciliação dos valores pagos frente aos cobrados.16 SAÚDE Página 16 de 19 Artigo 27 Os serviços médico-hospitalares apresentados serão, obrigatoriamente, analisados pela administração do SAÚDE, ou por quem esta determinar, no que se refere aos seus aspectos técnicos e à compatibilidade dos mesmos com os preços cobrados, cabendo a adoção das medidas de restrição ao seu pagamento previstas em contrato, quando houver divergências. Artigo 28 CAPÍTULO IX Do Reembolso Será garantido o reembolso das despesas médicas e procedimentos em livre escolha comprovadamente pagas, de acordo com o plano contratado e a Tabela referencia quando o beneficiário utilizar os serviços de profissionais ou instituições que não façam parte da Rede credenciada. Os valores a serem reembolsados não têm qualquer vínculo com os preços negociados pelo beneficiário diretamente com os médicos ou instituições médicas não pertencentes à rede credenciada. O valor de reembolso da livre escolha não será inferior ao praticado na rede credenciada. O beneficiário deverá apresentar ou encaminhar à, solicitação de reembolso em formulário padrão, preenchido, assinado e acompanhado dos seguintes documentos: a) Solicitação de reembolso através de preenchimento de formulário próprio disponível em nossos canais de atendimento; b) Nota Fiscal de Serviço (cópia) ou Recibo (cópia) com discriminação e valoração de cada serviço prestado; Nome do profissional responsável pelo atendimento (assinatura e carimbo); Necessário constar obrigatoriamente o CPF do profissional ou CNPJ se for Pessoa Jurídica; c) Relatório do médico assistente, declarando o nome do paciente, descrição do tratamento e respectiva justificativa dos procedimentos realizados, data do atendimento e, quando for o caso, período de permanência no hospital e data da alta hospitalar, CID da doença básica, descrição das complicações quando for o caso e relatório de alta; d) Conta Hospitalar discriminando quantidade e tipo de materiais e medicamentos consumidos, com preço por unidade, juntamente com notas fiscais, faturas ou recibos do hospital; e) Recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, com os respectivos CRM s, discriminando funções e evento a que se referem; f) Comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de diagnóstico e terapias, vacinas, e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente e exame anátomo patológico decorrente de procedimento cirúrgico não importando se em atendimento ambulatorial ou internação; g) Terapias: necessário constar obrigatoriamente o CPF do profissional ou CNPJ da clínica; Nome do profissional responsável pelo atendimento (assinatura e carimbo) e discriminação das datas de cada sessão ou atendimento. Observar que o prazo para sessões continuadas (como fonoaudiologia, psicologia, acupuntura, fisioterapia, terapia ocupacional, etc.) é calculado a partir do primeiro atendimento. h) Refeição de acompanhante: necessário cópia da declaração do médico ou Hospital contendo o nome da pessoa que acompanhou o paciente durante a internação, cópia da nota fiscal ou recibo de pagamento, onde deve constar obrigatoriamente CNPJ do local e o tipo de alimentação (café/almoço ou jantar) e discriminação das datas de cada recibo ou Nota Fiscal.17 SAÚDE Página 17 de 19 i) Remoção - ambulância: Relatório do médico assistente, declarando o nome do paciente, descrição do tratamento e respectiva justificativa de remoção, local em que o beneficiário estava e para onde foi transferido (quilometragem), tipo de ambulância (simples ou UTI) utilizada. Os beneficiários que se encontrarem fora da abrangência de cobertura do Plano, nas situações de atendimento da urgência /emergência, e necessitarem ser removido por ambulância para São Paulo, poderão solicitar o reembolso da ambulância dentro do perímetro do Estado de São Paulo, área de abrangência do. j) As cirurgias refrativas, de obesidade, mamoplastia, dermolipectomia e procedimentos que, por regulamento, estejam sujeitos a direcionamento são reembolsáveis mediante autorização prévia da, com valores pré-definidos pela. k) Acupuntura somente são reembolsados quando realizados por profissional médico (CRM). l) Psicoterapia/psicopedagogia reembolso somente com profissional inscrito no Conselho Regional de Psicologia (CRP), dentro dos limites de cobertura. m) Nutricionista: o reembolso nesta especialidade somente ocorrerá mediante o encaminhamento de profissional médico (CRM), onde o mesmo ateste tal necessidade dentro dos limites de cobertura. n) Não há necessidade de envio dos documentos originais, enviar apenas cópia, pois estes documentos não serão devolvidos; Parágrafo 1º: O beneficiário terá até 12 (doze) meses, contados da data de ocorrência do evento, para solicitar o reembolso, sob pena de prescrição desse direito. Parágrafo 2º - Caberá à, ou a quem esta determinar, conferir a documentação, aprovar ou não o reembolso, segundo critérios técnicos internos e deste Regulamento. Parágrafo 3º - O valor do reembolso está limitado àqueles praticados pela Tabela adotada pelo -SAÚDE, para esta finalidade, de acordo com normas complementares ora estabelecidas e será efetivado em até 30 (trinta) dias a partir do recebimento da documentação completa e adequada pela. O ressarcimento se dará mediante depósito na conta bancária informada pelo beneficiário. Parágrafo 4º - Se houver documentos pendentes, o prazo será contado a partir da data de entrega de toda a documentação. Caso o número da conta não tenha sido descrito no formulário, os valores serão depositados na conta do titular do plano, disposta no cadastro da Sabesprev. O beneficiário deverá verificar a conta corrente cadastrada antes da solicitação do reembolso. Parágrafo 5º - A Sabesprev poderá proceder ao depósito relativo ao reembolso de despesas médicas em contas correntes de beneficiários agregados, designados ou dependentes nos planos SAUDE. Para que isto ocorra o beneficiário deve preencher o formulário de reembolso para não titulares. Lembramos que o depósito será efetivado em até 30 (trinta) dias a partir do recebimento da documentação completa e adequada pela. Não poderá ser efetuado reembolso em conta corrente de beneficiários que não estejam cadastrados no SAUDE. Caso não sejam identificados os dados bancários, o depósito ocorrerá na conta do titular do plano SAUDE. Favor atentar ao preenchimento do formulário correto de solicitação. Parágrafo 6º - O valor de ressarcimento não poderá ser inferior ao valor base praticado pelo SAUDE junto à rede assistencial do presente plano. Parágrafo 7º - Não há reembolso para assistência domiciliar ou programas especiais, salvo mediante autorização prévia e expressa da. Parágrafo 8º - O beneficiário é responsável pela veracidade das informações, estando sujeito as penalidades previstas na legislação. Parágrafo 9º - O documento original poderá ser requisitado pela, a qualquer momento, durante o período de validade fiscal (5 anos).18 SAÚDE Página 18 de 19 Parágrafo 10 - Atendimentos realizados por reembolso estão sujeitos a co-participação. O valor correspondente é deduzido do total pago pela Sabesprev, de acordo com as regras previstas em regulamento de cada plano. Parágrafo 11 - A não se responsabiliza por informações indevidas de valores reembolsados na declaração anual do IRPF dos beneficiários. A dedução (IRPF) deverá ser pela diferença entre o valor efetivamente pago ao serviço médico hospitalar e o reembolsado se houver. Artigo 29 Nos atendimentos de urgência/emergência, mesmo fora da área de abrangência, será devido o reembolso, observados os critérios estabelecidos neste artigo. A Sabesprev possibilita o reembolso de despesas com serviços de saúde fora da abrangência do plano somente em situações emergenciais, de acordo com as coberturas contratadas e mediante relatório médico detalhado com justificativa. a) EMERGÊNCIA: atendimentos assim definidos como os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o beneficiário, caracterizado em declaração do médico assistente; b) URGÊNCIA: atendimentos assim definidos como os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Artigo 30 CAPÍTULO X Da Receita O plano EXECUTIVO A é auto-sustentável, ou seja, o pagamento é realizado apenas pelo beneficiário, não existindo qualquer participação da patrocinadora. As contribuições mensais de todos os beneficiários são definidas por mensalidades para cada faixa etária. Constituirão as fontes de receita para a manutenção do -SAÚDE PLANO EXECUTIVO A: I. As contribuições mensais individuais dos beneficiários vinculados ao -SAÚDE PLANO EXECUTIVO A, determinadas segundo tabela própria, baseada nas despesas observadas e projetadas; II. As receitas provenientes de co-participações de 30% (trinta por cento) em todas as consultas eletivas e todos os exames, com fator limitador de desconto estabelecido por procedimento, reajustado periodicamente; a) A poderá elevar o fator de co-participação em todos os exames, quando executados por prestadores com tabelas diferenciadas; III. As eventuais receitas provenientes de co-participações ou franquias pela utilização de internações por transtornos psiquiátricos que venham a exceder 30 (trinta) dias por ano civil ou as internações para pacientes portadores de dependência química que venham a exceder 15 (quinze) dias por ano civil, conforme regulamentação específica do -SAÚDE ou quando os familiares ou responsáveis não concordem com o direcionamento da para hospital de retaguarda ou de menor complexidade, para pacientes com hospitalização superior a 30 (trinta) dias, em que não haja necessidade de cuidados especializados de média ou alta complexidade e que conte com a concordância do médico assistente, na forma da legislação vigente; IV. Eventuais cobranças de franquias, rateios, co-participações ou fatores moderadores, quando da utilização de serviços, mediante critérios e índices que venham a ser aprovados; a) O rateio será efetuado, em valores iguais, entre todos os beneficiários do PLANO EXECUTIVO A, no mês seguinte a ocorrência de resultado negativo entre a receita e a despesa operacional da carteira.19 SAÚDE Página 19 de 19 V. Os bens ou valores havidos por qualquer título e suas rendas eventuais, decorrentes da aplicação dos recursos oriundos dos Incisos I a III deste Artigo; VI. Valores recebidos a título de multa ou mora referente às mensalidades em atraso. Artigo 31 As contas de resultados patrimoniais do -SAÚDE PLANO EXECUTIVO A serão objeto de contabilização diferenciada, a qual será consolidada nos demonstrativos contábeis da ao final do exercício. CAPÍTULO XI Da Administração Artigo 32 O -SAÚDE PLANO EXECUTIVO A será administrado diretamente pela, podendo ser terceirizadas ou compartilhadas atividades operacionais com empresas contratadas especialmente para essas finalidades ou atividades específicas. Artigo 33 Compete unicamente à : I. Credenciar e descredenciar profissionais/estabelecimentos prestadores de serviços; II. Realizar o pagamento aos profissionais / estabelecimentos credenciados, das importâncias referentes aos serviços prestados; III. - Divulgar periodicamente relação dos profissionais / estabelecimentos credenciados; IV. - Decidir conduta frente às transgressões do Regulamento. Artigo 34 CAPÍTULO XII Das Disposições Gerais A adesão ao -SAÚDE PLANO EXECUTIVO A implica na total aceitação deste Regulamento. Artigo 35 Os casos omissos a este Regulamento e à legislação vigente para o mercado supletivo de saúde no Brasil, sofrerão análise e definição a critério da. Exibir mais
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