Source: http://legislatie.just.ro/Public/DetaliiDocumentAfis/125473
Timestamp: 2019-06-26 17:18:06+00:00
Document Index: 15628600

Matched Legal Cases: ['Articolul 1', 'Articolul 2', 'Articolul 3', 'Articolul 4', 'Articolul 5', 'Articolul 6', 'Articolul 7', 'Articolul 8', 'Articolul 9', 'Articolul 10', 'Articolul 11', 'Articolul 12', 'Articolul 13', 'Articolul 14', 'Articolul 15', 'Articolul 16', 'Articolul 17', 'Articolul 18', 'Articolul 19', 'Articolul 20']

NORME METODOLOGICE din 19 ianuarie 2011de aplicare a prevederilor Legii nr. 277/2010 privind alocația pentru susținerea familiei
Aprobată prin HOTĂRÂREA nr. 38 din 19 ianuarie 2011, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 56 din 21 ianuarie 2011. + Articolul 1(1) Beneficiază de alocația pentru susținerea familiei, denumită în continuare alocație, prevăzută de Legea nr. 277/2010 privind alocația pentru susținerea familiei, denumită în continuare lege, familiile ai căror membri sunt cetățeni români care locuiesc în România.(2) Alocația se acordă și familiilor și persoanelor singure care nu au cetățenie română, dacă se află în una dintre următoarele situații:a) sunt cetățeni ai unui stat membru al Uniunii Europene, ai Spațiului Economic European, ai Confederației Elvețiene sau ai altor state, pe perioada în care au domiciliul sau, după caz, reședința în România, în condițiile legii; ... b) sunt cetățeni străini sau apatrizi cărora li s-a acordat, în condițiile legii, o formă de protecție; ... c) sunt apatrizi care au domiciliul sau, după caz, reședința în România, în condițiile legii. ... + Articolul 2(1) Beneficiază de alocație familiile care îndeplinesc condițiile prevăzute la art. 2 din lege.(2) În perioada în care unul dintre soți este detașat pe perioadă determinată în interes de serviciu ori efectuează serviciul militar pe bază de voluntariat, condiția de a locui împreună se consideră îndeplinită.(3) Sunt considerați copii aflați în întreținerea familiilor definite la art. 2 din lege, copiii naturali ai soților sau ai unuia dintre aceștia ori, după caz, ai persoanei singure, copiii adoptați, copiii încredințați în vederea adopției, copiii aflați în plasament sau în plasament în regim de urgență ori pentru care s-a instituit tutela în condițiile legii, cu excepția celor aflați în plasament la asistentul maternal profesionist.(4) În situația în care copiii în vârstă de până la 18 ani urmează o formă de învățământ în altă localitate decât cea de domiciliu sau de reședință, condiția de a locui împreună se consideră îndeplinită și pe această perioadă, dacă se prezintă dovada că sunt în întreținerea familiei ori a persoanei singure.(5) Asistentul maternal profesionist beneficiază de alocație în condițiile prevăzute la art. 4 alin. (2) din lege. + Articolul 3(1) Alocația se acordă lunar, pe baza cererii și declarației pe propria răspundere întocmite de reprezentantul familiei, care se înregistrează la primăria comunei, orașului, municipiului sau, după caz, a sectorului municipiului București, în a cărei rază teritorială familia își are domiciliul ori reședința.(2) În cazul familiei fără domiciliu sau reședință și al celei fără locuință, cererea de acordare a alocației se înregistrează la primăria comunei, orașului, municipiului sau, după caz, a sectorului municipiului București, în a cărei rază teritorială aceasta trăiește, însoțită de o declarație pe propria răspundere că nu a solicitat alocația de la alte primării.(3) Pentru persoanele prevăzute la art. 1 alin. (2), cererea se înregistrează la primăria comunei, orașului, municipiului sau, după caz, a sectorului municipiului București, în a cărei rază teritorială domiciliază ori își are reședința familia.(4) Formularul "Cerere și declarație pe propria răspundere pentru acordarea unor drepturi de asistență socială" este prevăzut în anexa nr. 1. + Articolul 4Reprezentantul familiei prevăzut la art. 3 alin. (1) se stabilește în condițiile prevăzute de art. 12 din lege. + Articolul 5(1) Cererea și declarația pe propria răspundere prevăzută la art. 3 alin. (1) este însoțită de actele doveditoare privind componența familiei, veniturile acesteia și, după caz, privind frecventarea cursurilor școlare de către copiii aflați în întreținere.(2) În situația în care familia definită la art. 2 din lege este beneficiară de ajutor social, alocația se acordă la cererea reprezentantului familiei, însoțită numai de livretul de familie. + Articolul 6(1) Componența familiei, filiația copiilor și situația lor juridică față de reprezentantul legal se dovedesc cu livretul de familie.(2) În situația în care livretul de familie nu este completat la zi cu modificările survenite în componența familiei, serviciul de stare civilă al consiliului local are obligația de a-l actualiza în termen de 10 zile de la data depunerii cererii de solicitare a alocației.(3) În cazul în care nu este eliberat livretul de familie sau situația familiei nu este evidențiată în livretul de familie, reprezentantul familiei prezintă, după caz, în copie certificată sau, după caz, autentificată pentru conformitate cu originalul, următoarele documente:a) certificatele de naștere ale copiilor aflați în întreținerea familiilor definite la art. 2 din lege; ... b) certificatul de căsătorie; ... c) hotărârea judecătorească de încredințare în vederea adopției, potrivit legii; ... d) hotărârea judecătorească de încuviințare a adopției, potrivit legii; ... e) hotărârea judecătorească sau, după caz, hotărârea comisiei pentru protecția copilului pentru măsura plasamentului, potrivit legii; ... f) decizia directorului general al direcției generale de asistență socială și protecția copilului sau, după caz, hotărârea judecătorească pentru măsura plasamentului în regim de urgență, potrivit legii; ... g) hotărârea judecătorească de instituire a tutelei sau, după caz, dispoziția autorității tutelare, potrivit legii; ... h) actul doveditor care atestă calitatea de reprezentant legal al persoanei minore lipsite de capacitate deplină de exercițiu al drepturilor civile, pentru situația prevăzută la art. 12 alin. (3), respectiv părinte, tutore, curator, altă persoană desemnată reprezentant legal prin decizia directorului general al direcției generale de asistență socială și protecția copilului sau, după caz, prin hotărâre judecătorească; ... i) hotărârea judecătorească prin care soțul/soția este declarat/declarată dispărut/dispărută; ... j) hotărârea judecătorească prin care soțul/soția este arestat/arestată preventiv pe o perioadă mai mare de 30 de zile sau execută o pedeapsă privativă de libertate și nu participă la întreținerea copiilor; ... k) după caz, alte acte doveditoare privind componența familiei. ... (4) Pentru situațiile prevăzute la art. 1 alin. (2) nu se solicită livretul de familie. Componența familiei, filiația copiilor și situația lor juridică față de reprezentantul legal se dovedesc cu documentele eliberate de autoritățile din țara de origine, traduse și legalizate, precum și cu alte documente eliberate de autoritățile române competente. + Articolul 7(1) La stabilirea venitului mediu net lunar pe membru de familie se iau în considerare toate veniturile pe care membrii acesteia le realizează sau, după caz, le-au realizat în luna anterioară solicitării dreptului, așa cum sunt acestea prevăzute la art. 8 alin. (1)-(7) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare.(2) Categoriile de venituri nete realizate și actele doveditoare sunt cele menționate în formularul de cerere.(3) Veniturile nete realizate de membrii familiei, înscrise în cererea și declarația pe propria răspundere, inclusiv cele care provin din drepturi de asigurări sociale de stat, asigurări de șomaj, obligații legale de întreținere, indemnizații, alocații și ajutoare cu caracter permanent și alte creanțe legale, cu excepția burselor de studiu și a burselor sociale, precum și a sprijinului financiar prevăzut de Hotărârea Guvernului nr. 1.488/2004 privind aprobarea criteriilor și a cuantumului sprijinului financiar ce se acordă elevilor în cadrul Programului național de protecție socială "Bani de liceu", cu modificările și completările ulterioare, precum și cele stabilite potrivit prevederilor art. 8 alin. (4) și (6) din Legea nr. 416/2001, cu modificările și completările ulterioare, se dovedesc, după caz, prin documentele eliberate de angajator sau de alte autorități competente, mandate poștale de plată, extrase de cont, decizii de stabilire și altele asemenea și se verifică prin ancheta socială prevăzută la art. 9.(4) În situația în care familia definită la art. 2 din lege locuiește și gospodărește împreună cu alte familii sau persoane, la stabilirea venitului familiei solicitante de alocație se iau în calcul:a) partea ce revine de drept din veniturile lunare nete, realizate în comun de persoanele din gospodărie; ... b) sumele reprezentând obligații legale de întreținere față de copiii pentru care se solicită dreptul/și sau, după caz, față de părinții acestora. ... (5) În cazul în care nu se poate determina partea prevăzută la alin. (4) lit. a), fiecare familie sau persoană singură va completa o declarație pe propria răspundere pentru venitul rezultat din gospodărirea împreună. + Articolul 8(1) Familiile definite la art. 2 din lege, care au în întreținere copii de vârstă școlară, beneficiază de alocație în condițiile în care copiii frecventează fără întrerupere cursurile unei forme de învățământ organizate potrivit legii și nu înregistrează absențe nemotivate în cursul unui semestru care să conducă la scăderea notei la purtare sub 8.(2) La depunerea cererii de acordare a alocației, reprezentantul familiei prezintă la dosar o adeverință eliberată de unitatea de învățământ la care sunt înscriși copiii, care să ateste că aceștia frecventează o formă de învățământ organizată potrivit legii.(3) Beneficiază de alocație și familiile care au în întreținere copii de vârstă școlară, dar care întrerup temporar frecventarea cursurilor de învățământ organizate potrivit legii sau repetă anul școlar numai din motive de sănătate dovedite cu certificat medical.(4) Alocația se acordă și în perioada vacanțelor școlare.(5) Pentru familiile care au în întreținere copii cu handicap grav sau accentuat, de vârstă școlară și care nu frecventează o formă legală de învățământ, alocația se acordă cu condiția prezentării certificatului de încadrare într-un grad de handicap și a dovezilor prevăzute la art. 8 alin. (2) din lege.(6) În aplicarea art. 28 alin. (2) din lege, diminuarea cu 20% a cuantumului alocației se calculează pentru un număr de 10 absențe nemotivate și se menține până la înregistrarea unui număr de 20 de absențe nemotivate pentru care se aplică diminuarea cu 50%.(7) În situația în care mai mulți copii înregistrează absențe nemotivate, diminuarea prevăzută la art. 28 alin. (2) din lege se aplică pentru fiecare copil în parte în funcție de numărul de absențe nemotivate înregistrate de acesta, de fiecare dată raportând diminuarea la cuantumul alocației.(8) Cuantumul acordat în condițiile prevăzute la alin. (7) se calculează ca diferență între cuantumul alocației prevăzut de lege, stabilit prin dispoziție a primarului, și valoarea rezultată prin însumarea diminuărilor.(9) Formula de calcul pentru determinarea cuantumului diminuat potrivit alin. (8) este următoarea:Exemplu:Familie formată din soț și soție și 2 copii de vârstă școlară.Cuantumul alocație stabilit prin dispoziția primarului: 60 leiPrimul copil a înregistrat 10 absențe școlare nemotivate.Al doilea copil a înregistrat 20 de absențe școlare nemotivate.Calculul diminuării:Pentru primul copil: 60 lei x 20% = 12 leiPentru al doilea copil: 60 lei x 50% = 30 leiDiminuarea totală pentru absențele nemotivate înregistrate:12 lei + 30 lei=42 leiCuantumul diminuat rezultat: 60 lei - 42 lei= 18 lei. + Articolul 9(1) În vederea soluționării cererii pentru acordarea alocației, primarul dispune, în mod obligatoriu, verificarea prin anchetă socială, la domiciliul sau, după caz, la reședința solicitantului, a situației ce rezultă din datele înscrise în actele doveditoare.(2) În cazul familiilor prevăzute la art. 3 alin. (2), verificarea prevăzută la alin. (1) se va efectua la locul indicat de solicitant, de către o comisie formată din cel puțin două persoane.(3) Ancheta socială se efectuează, în termenul prevăzut la art. 16 alin. (1) din lege, de la data înregistrării cererii, de către personalul serviciului public de asistență socială din subordinea consiliului local sau, după caz, de către personalul din compartimentul cu atribuții în domeniul asistenței sociale din aparatul de specialitate al primarului.(4) Pentru definitivarea anchetei sociale personalul prevăzut la alin. (3) poate utiliza și informații de la persoane sau instituții care cunosc situația materială, socială și civilă a familiei solicitantului de alocație.(5) Ancheta socială prevăzută la alin. (1), precum și anchetele sociale prevăzute la art. 24 alin. (3), art. 26 alin. (1) și art. 29 alin. (2) din lege se întocmesc potrivit modelului prevăzut în anexa nr. 2. + Articolul 10(1) Dreptul la alocație se stabilește prin dispoziție scrisă a primarului și se acordă începând cu luna următoare înregistrării cererii, inclusiv pentru situațiile prevăzute la art. 6 alin. (2) și (3).(2) Dispoziția primarului de stabilire a dreptului la alocație se transmite la agențiile pentru prestații sociale județene, respectiv a municipiului București, denumite în continuare agenții teritoriale, însoțită de copia cererii și a declarației pe propria răspundere, certificată de primar.(3) Primarul are obligația de a transmite agenției teritoriale, pe bază de borderou, documentele prevăzute la alin. (2), până la data de 5 a lunii următoare, pentru luna anterioară. Borderoul se întocmește potrivit modelului prevăzut în anexa nr. 3.(4) Actele doveditoare care au stat la baza emiterii dispoziției primarului împreună cu ancheta socială se păstrează la primărie în dosarul titularului. + Articolul 11(1) Plata drepturilor de alocație se face prin decizie a directorului executiv al agenției teritoriale, emisă pe baza documentelor prevăzute la art. 10 alin. (2).(2) Plata alocației se asigură lunar de către agențiile județene pe bază de mandat poștal sau, după caz, în cont personal ori în cont de card, potrivit dispozițiilor art. 23 din lege, ținând seama de opțiunea beneficiarului. Plata se efectuează în luna curentă pentru drepturile lunii anterioare.(3) În cazul familiilor prevăzute la art. 11 alin. (3) din lege, plata alocației se asigură prin stat de plată și se efectuează până la data de 15 a lunii în curs, pentru luna anterioară. Agențiile teritoriale împreună cu primarii organizează activitatea de plată a drepturilor de alocație pentru aceste situații. + Articolul 12(1) Pentru copiii de vârstă școlară din familiile care beneficiază de alocație, inspectoratele școlare județene, respectiv ale municipiului București, denumite în continuare inspectorate școlare, au obligația de a comunică agențiilor teritoriale, până la data de 15 a lunii următoare încheierii semestrului școlar, situația privind absențele școlare nemotivate înregistrate de către acești copii, conform formatului electronic convenit cu agențiile teritoriale.(2) Evidența prevăzută la alin. (1) cuprinde și elevii înscriși în unitățile de învățământ private acreditate ori autorizate în condițiile legii.(3) În vederea îndeplinirii obligației prevăzute la alin. (1), agențiile teritoriale transmit inspectoratelor școlare, până la data de 15 a ultimei luni a semestrului școlar, evidența electronică a copiilor de vârstă școlară din familiile beneficiare de alocație.(4) Evidența electronică, în formatul transmis de agențiile teritoriale, va fi completată de către inspectoratele școlare pe baza situației centralizate a absențelor școlare nemotivate comunicate de unitățile de învățământ la care sunt înscriși copiii din familiile beneficiare de alocație.(5) Evidența electronică a absențelor școlare nemotivate pentru copiii de vârstă școlară din familiile beneficiare de alocație va conține în mod obligatoriu numele, prenumele, codul numeric personal ale copiilor și reprezentanților familiei, adresa de domiciliu sau de reședință și numărul de absențe nemotivate înregistrate.(6) Procedura de transmitere a situației centralizate a absențelor școlare nemotivate, prevăzută la alin. (3), de către unitățile de învățământ va fi stabilită de către Ministerul Educației Cercetării, Tineretului și Sportului.(7) Pentru anul școlar 2010-2011, în vederea aplicării prevederilor alin. (1)-(5), inspectoratele școlare transmit prima situație a absențelor școlare nemotivate până la data de 15 a lunii următoare încheierii celui de-al II-lea semestru școlar. + Articolul 13(1) După stabilirea dreptului la alocație, titularul acesteia are obligația de a depune, la termenul prevăzut la art. 25 din lege, la primăria comunei, orașului, municipiului sau, după caz, a sectorului municipiului București, în a cărui rază teritorială își are domiciliul sau reședința familia acestuia, o declarație pe propria răspundere privind componența familiei și veniturile realizate de membrii acesteia. Modelul declarației este prevăzut în anexa nr. 1.(2) În cazul în care intervin modificări cu privire la componența familiei și/sau a veniturilor realizate de membrii acesteia, titularul alocației are obligația ca, în termen de maximum 10 zile, să comunice în scris primarului modificările intervenite.(3) În funcție de modificările intervenite în situația familiei titularului, se aplică în mod corespunzător prevederile art. 24 alin. (2)-(5) din lege. + Articolul 14(1) În vederea urmăririi respectării condițiilor de acordare a dreptului la alocație, primarii dispun efectuarea de anchete sociale la interval de 12 luni sau ori de câte ori este nevoie.(2) În situația în care se constată schimbări ce conduc la modificarea cuantumului alocației sau, după caz, la încetarea dreptului de alocație, se aplică în mod corespunzător prevederile art. 26 alin. (2)-(4) din lege. + Articolul 15(1) Dreptul la alocație, respectiv plata acesteia se suspendă în luna următoare celei în care se constată una dintre situațiile prevăzute la art. 29 alin. (1) din lege.(2) Reluarea plății drepturilor de alocație suspendate se face după cum urmează:a) cu luna următoare încetării măsurii plasamentului sau plasamentului în regim de urgență într-un serviciu de tip rezidențial, în situația revenirii în familia pentru care s-a stabilit dreptul inițial la alocație, pentru situația prevăzută la art. 29 alin. (1) lit. a) din lege; ... b) cu luna următoare celei în care, după verificarea prevăzută la art. 29 alin. (2) din lege, primarul comunică agenției teritoriale îndeplinirea de către beneficiari a condițiilor de acordare, pentru situațiile prevăzute la art. 29 alin. (1) lit. b) și c) din lege; ... c) cu luna următoare celei în care s-a primit evidența electronică prevăzută la art. 12 alin. (1), pentru situația prevăzută la art. 29 alin. (1) lit. d) din lege. ... (3) Plata alocației în condițiile prevăzute la alin. (2) se face în cuantumul stabilit prin dispoziția primarului sau, după caz, în cuantumul diminuat conform art. 28 alin. (2) din lege.(4) În situația prevăzută la art. 29 alin. (1) lit. a) din lege, în cazul în care copilul/copiii pentru care s-a stabilit măsura plasamentului sau a plasamentului în regim de urgență într-un serviciu de tip rezidențial nu revine/revin în familia pentru care s-a stabilit dreptul inițial la alocație, dreptul încetează pentru familia în cauză. + Articolul 16(1) Modificarea cuantumului alocației și încetarea dreptului în condițiile prevăzute la art. 24, 26, respectiv 30 din lege se fac prin dispoziție a primarului.(2) Dispozițiile primarului prevăzute la alin. (1) se transmit agenției teritoriale, pe bază de borderou, în termenul prevăzut la art. 10 alin. (3). Modelul borderoului este prevăzut în anexa nr. 4.(3) Pe baza dispoziției primarului, directorul agenției teritoriale emite decizia de modificare a cuantumului, respectiv de încetare a plății. + Articolul 17(1) Pentru situațiile în care numărul beneficiarilor este mai mare de 10, atât dispoziția primarului, cât și decizia directorului agenției teritoriale pot fi emise colectiv, comunicarea acestora fiind realizată individual.(2) Modelul deciziilor emise de directorul agenției teritoriale se stabilește prin ordin al președintelui Agenției Naționale pentru Prestații Sociale. + Articolul 18(1) Fondurile necesare pentru plata alocației, precum și a cheltuielilor de transmitere se asigură din bugetul de stat, prin bugetul Ministerului Muncii, Familiei și Protecției Sociale.(2) Cheltuielile administrative privind stabilirea, modificarea sau încetarea dreptului la alocație, precum și pentru tipărirea formularelor cererii și declarației pe propria răspundere pentru acordarea unor drepturi de asistență socială prevăzute la art. 3 alin. (4) și art. 13 alin. (1) se asigură din bugetele locale.(3) Lunar, până la data de 15 a lunii, agențiile teritoriale transmit Agenției Naționale pentru Prestații Sociale, pe baza documentelor prevăzute la art. 10 alin. (2), fundamentarea necesarului de credite pentru plata alocației.(4) Pe baza fundamentărilor prevăzute la alin. (3), Agenția Națională de Prestații Sociale solicită Ministerului Muncii, Familiei și Protecției Sociale până la data de 20 a fiecărei luni necesarul de credite bugetare centralizat. + Articolul 19În aplicarea prezentelor norme metodologice, Ministerul Muncii, Familiei și Protecției Sociale poate emite precizări sau instrucțiuni care se aprobă prin ordin al ministrului muncii, familiei și protecției sociale. + Articolul 20Anexele nr. 1-4 fac parte integrantă din prezentele norme metodologice. + Anexa nr. 1la normele metodologice┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Stema ││ României CONSILIUL LOCAL ............................................... │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Nr. ______________ Data _____________ CERERE și DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE pentru acordarea unor drepturi de asistență socială Subsemnata(ul),┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI ││ ------------------------------------- ││ [] Dl. [] Dna. ││ Nume ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Prenume ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ CNP ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Cetățenie [] Română sau [] UE ┐ ││ [] Non UE ┘ și anume (țara) ................... ││ ││ Act identitate*) Seria Nr ││ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ eliberat de la data de ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ (z z l l a a) ││ *) În cazul cetățenilor români Pentru cetățenii străini ││ se va specifică tipul de act sau apatrizi: ││ de identitate: PST - permis de ședere temporară ││ BI - buletin de identitate PSP - permis de ședere permanentă ││ CI - carte de identitate DI - document de identitate ││ CIP - carte de identitate CR - carte de rezidență ││ P - pașaport CRP - carte de rezidență permanentă │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ A2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI ││ -------------------------------------- ││ Strada ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Nr. Bl. Sc. Ap. Sector ││ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ Localitatea ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Județ Telefon ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Mobil Fax ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Email ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ A3. SOLICITANTUL ARE REȘEDINȚA (locul de ședere obișnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI:││ -----------------------------------------------------------------------------││ [] NU ││ [] DA, în localitatea __________________________ țara ______________________ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ A4. STAREA CIVILĂ A SOLICITANTULUI ││ ---------------------------------- ││ [] Căsătorit(ă) [] Necăsătorit(ă) [] Văduv(ă) ││ [] Divorțat(ă) [] Despărțit în fapt [] Uniune consensuală ││ Altele ................................................................... │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ A5. SITUAȚIA ȘCOLARĂ A SOLICITANTULUI ││ ------------------------------------- ││ () Fărăr studii () Generale () Medii () Superioare │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ B. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENȚĂ SOCIALĂ ││ ---------------------------------------------------------- ││ [] NU [] DA, din România (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/ ││ extras de cont/decizie/adeverință) ││ [] DA, din alte țări (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/││ extras de cont/decizie/adeverință) │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ C1. SITUAȚIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI ││ ------------------------------------------ ││ () Elev*) () Student*) () Lucrător agricol () Independent () Fără loc ││ de muncă ││ () Salariat*) () Șomer*) () Lucrător () Pensionar*) () Casnic(ă)││ ocazional ││ Altele ..................................................................... ││ *) Se vor atașa adeverințe, după caz, de la unitatea școlară, angajator, ││ talon de pensie ││ C2. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA ││ ------------------------------------ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ În calitate de reprezentant [] familiei mele [] persoanei îndreptățite legal al în numele căreia se face cererea Pentru acordarea [] ajutorului social [] alocației pentru susținerea familiei Declar următoarele:┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ D1. DATE PERSONALE ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE ││ ---------------------------------------------------------- ││ Nume ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Prenume ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ CNP ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Cetățenie [] Română sau [] UE ┐ ││ [] Non UE ┘ și anume (țara) ................... ││ ││ Act identitate*) Seria Nr ││ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ eliberat de la data de ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ (z z l l a a) │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ D2. DATE DE CONTACT ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE ││ ----------------------------------------------------------- ││ Strada ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Nr. Bl. Sc. Ap. Sector ││ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ Localitatea ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Județ Telefon ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Mobil Fax ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Email ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ D3. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ ARE REȘEDINȚA (locul de ședere ││ ------------------------------------------------------------------- ││ obișnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI: ││ ---------------------------- ││ [] NU [] DA, în localitatea __________________________ ││ țara _____________________________________ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ D4. SITUAȚIA ȘCOLARĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE ││ ---------------------------------------------------------- ││ () Fărăr studii () Generale () Medii () Superioare │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ D5. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTăȚITĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ││ --------------------------------------------------------------------- ││ ASISTENȚĂ SOCIALĂ ││ ----------------- ││ [] NU [] DA, din România (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/ ││ extras de cont/decizie/adeverință) ││ [] DA, din alte țări (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/││ extras de cont/decizie/adeverință) │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ D6. SITUAȚIA PROFESIONALĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE ││ --------------------------------------------------------------- ││ () Elev*) () Student*) () Lucrător agricol () Independent () Fără loc ││ de muncă ││ () Salariat*) () Șomer*) () Lucrător () Pensionar*) () Casnic(ă)││ ocazional ││ Altele ..................................................................... ││ *) Se vor atașa adeverințe, după caz, de la unitatea școlară, angajator, ││ talon de pensie ││ D7. DACĂ PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? ││ --------------------------------------------------------------------- ││ [] NU [] DA │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ E1. COPIII FAMILIEI*) ││ --------------------- ││ 1. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Cod numeric personal ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. ││ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Unitatea școlară ││ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Clasa ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri ││ drepturi de asistență socială: │ din muncă: ││ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU ││ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA ││ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ ││ cont/decizie/ │ ││ adeverință) │ │└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ 2. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Cod numeric personal ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. ││ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Unitatea școlară ││ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Clasa ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri ││ drepturi de asistență socială: │ din muncă: ││ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU ││ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA ││ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ ││ cont/decizie/ │ ││ adeverință) │ │└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ 3. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Cod numeric personal ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. ││ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Unitatea școlară ││ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Clasa ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri ││ drepturi de asistență socială: │ din muncă: ││ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU ││ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA ││ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ ││ cont/decizie/ │ ││ adeverință) │ │└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ 4. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Cod numeric personal ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. ││ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Unitatea școlară ││ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Clasa ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri ││ drepturi de asistență socială: │ din muncă: ││ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU ││ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA ││ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ ││ cont/decizie/ │ ││ adeverință) │ │└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ *) Se includ și copii care au împlinit vârsta de 18 ani și se află în întreținerea familiei┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐│ **) În cazul cetățenilor români │ Pentru cetățenii străini ││ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: ││ identitate: │ PST - permis de ședere temporară ││ - B.I. - buletin de identitate │ - PSP - permis de ședere permanentă ││ - C.I. - carte de identitate │ - DI - document de identitate ││ - C.I.P. - carte de identitate │ - CR - carte de rezidență ││ - P - pașaport │ - CRP - carte de rezidență permanentă │├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤│ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor ││ specifică datele din certificatul de naștere. │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ În toate cazurile de mai sus se vor atașa copii după actele menționate │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ E2. COPIII FAMILIEI*) ││ --------------------- ││ 5. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Cod numeric personal ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. ││ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Unitatea școlară ││ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Clasa ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri ││ drepturi de asistență socială: │ din muncă: ││ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU ││ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA ││ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ ││ cont/decizie/ │ ││ adeverință) │ │└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ 6. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Cod numeric personal ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. ││ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Unitatea școlară ││ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Clasa ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri ││ drepturi de asistență socială: │ din muncă: ││ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU ││ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA ││ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ ││ cont/decizie/ │ ││ adeverință) │ │└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ 7. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Cod numeric personal ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. ││ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Unitatea școlară ││ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Clasa ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri ││ drepturi de asistență socială: │ din muncă: ││ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU ││ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA ││ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ ││ cont/decizie/ │ ││ adeverință) │ │└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ 8. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Cod numeric personal ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. ││ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Unitatea școlară ││ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Clasa ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri ││ drepturi de asistență socială: │ din muncă: ││ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU ││ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA ││ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ ││ cont/decizie/ │ ││ adeverință) │ │└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ *) Se includ și copii care au împlinit vârsta de 18 ani și se află în întreținerea familiei┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐│ **) În cazul cetățenilor români │ Pentru cetățenii străini ││ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: ││ identitate: │ - P.S.T. - permis de ședere temporară ││ - B.I. - buletin de identitate │ - P.S.P. - permis de ședere permanentă ││ - C.I. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate ││ - C.I.P. - carte de identitate │ - CR - carte de rezidență ││ - P - pașaport │ - CRP - carte de rezidență permanentă │├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤│ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor ││ specifică datele din certificatul de naștere. │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ În toate cazurile de mai sus se vor atașa copii după actele menționate │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│F. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ gospodărește: ││ [ ] singură [ ] împreună cu altă(e) [ ]împreună cu altă(e) familie(i) ││ persoană(e) singură(e) │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│Casă cu curte [ ]Nr. camere[ ] Suprafața[ ] Regimul juridic al locuinței│├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤│Casă fără curte [ ]Nr. camere[ ] Suprafața[ ] Proprietate personală [ ]│├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤│Apartament la bloc [ ]Nr. camere[ ] Suprafața[ ] În închiriere public/privat │├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤│Locuință sociala [ ]Nr. camere[ ] Suprafața[ ] Alte situații ............ │├──────────────────── ────────── ───────── ││Locuință de serviciu[ ]Nr. camere[ ] Suprafața[ ] Tipul de încălzire al ││ locuinței │├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤│Locuință necesitate [ ]Nr. camere Suprafața Energie termică în sistem ││ centralizat [ ]│├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤│Instituționalizat [ ] Gaze naturale [ ]│├──────────────────── ────────────────────────────┤│Nu are locuință [ ] Lemne, cărbuni, combustibili││ petrolieri [ ]│├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ ┐ ││ [ ] TIP A (construcția cu structură de rezistență din beton ││ armat, metal ori lemn sau cu pereți exteriori din ││ piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale ││ Tipul rezultate în urma unui tratament termic și/sau chimie) ││ locuinței > ─────────────────────────────────────────────────────────────┤│ [ ] TIP B (construcția cu pereți exteriori din cărămidă nearsă ││ sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament ││ termic și/sau chimic) ││ ┘ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│G. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ DEȚINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINȚĂ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ BUNURI IMOBILE │├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│ 1│Clădiri sau alte spații în afara locuinței de domiciliu sau alte imobile│ ││ │aflate proprietate │ │├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤│ BUNURI MOBILE │├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│ 2│Aparatură electronică*): camere video, amplificatoare audio, copiatoare │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│ 3│Obiecte de valoare*): tablouri și obiecte de artă, obiecte ornamentale, │ ││ │bijuterii sau monezi din metale prețioase, obiecte de cristal și │ ││ │porțelan de mare valoare, blănuri de valoare mare, în stare vandabilă │ │├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤│MIJLOACE TRANSPORT*) │├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│ 4│Autoturisme cu o vechime mai mică de 10 ani │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│ 5│Autoutilitare │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│ 6│Autocamioane cu sau fără remorci │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│ 7│Șalupe │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│ 8│Barci cu motor │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│ 9│Scutere de apă │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│10│Iahturi │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│11│Autobuze │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│12│Microbuze │ │├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤│UTILAJE AGRICOLE*) │├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│13│Tractor │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│14│Combină autopropulsată │ │├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤│UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLĂ* │├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│15│Presă de ulei │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│16│Moară de cereale │ │├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤│UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL* │├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│l7│Gater │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│18│Alte utilaje acționate hidraulic, mecanic sau electric │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│19│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei │ │├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤│ TERENURI │├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│20│Terenuri intravilane, inclusiv cel pe care se află locuința de domiciliu│ ││ │cu suprafața mai mare de 1000 mp în zona urbană și 2000 mp în zona │ ││ │rurală │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│21│Terenuri extravilane în zona colinară, de șes și de munte cu potențial │ ││ │productiv (exploatabile) cu suprafață mai mare de 1,5 ha pentru │ ││ │familiile cu 1-3 membrii și 2 ha pentru familiile cu peste 3 membrii │ │├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──╡│ CATEGORII DE ANIMALE/PĂSĂRI │├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│22│peste 3 bovine │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│23│peste 5 porcine │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│24│peste 20 ovine │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│25│peste 2 cabaline │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│26│peste 50 capete de iepuri de casă │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│27│peste 100 capete de păsări │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│28│peste 15 familii de albine │ │├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│29│crescătorii a căror producție se comercializează │ │└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘---------- (*) în stare de funcționare┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│H. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ: ││ ┐ ││ [ ] singură ││FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ gospodărește > [ ] împreună cu altă(e) ││ persoană(e) singură(e) ││ [ ] împreună cu altă(e) ││ familie(i) ││ ┘ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┐│VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: │ │ │├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────┴─┴─┤│Cod│ Categoria de venituri │ Acte │ Venitul ││ │ │ dovedi-│ realizat*** ││ │ │ toare*)│ lei │├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─────────────┤│VENITURI DIN ACTIVITĂȚI INDEPENDENTE │├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 1│Venituri din profesii libere veniturile obținute │adeve- │ │ │ │ │ │ │ ││ │din exercitarea profesiilor medicale, de avocat, │rință │ │ │ │ │ │ │ ││ │notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert│elibe- │ │ │ │ │ │ │ ││ │contabil, contabil autorizat, consultant de plasa- │rată de │ │ │ │ │ │ │ ││ │ment în valori mobiliare, arhitect sau a altor │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ ││ │profesii reglementate, desfășurate în mod │trația │ │ │ │ │ │ │ ││ │independent, în condițiile legii │finan- │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ciară ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerț │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ale contribuabililor, din prestări de servicii, │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │precum și din practicarea unei meserii │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 3│Veniturile din valorificarea sub orice formă a │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │drepturilor de proprietate intelectuală provin din │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │brevete de invenție, desene și modele, mostre, │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │mărci de fabrică și de comerț, procedee tehnice, │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │know-hovv, din drepturi de autor și drepturi conexe│ │ │ │ │ │ │ │ ││ │dreptului de autor și altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│SALARIUL Șl ALTE DREPTURI SALARIALE │├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 4│Salariul obținut pe bază de contract de muncă/ │adeve- │ │ │ │ │ │ │ ││ │raport de serviciu │rință │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤elibe- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 5│Salariul asistentului personal al persoanei cu │rată de │ │ │ │ │ │ │ ││ │handicap │angaja- │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤tor ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 6│Salariul asistentului maternal │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │vârstnice dependente │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau │adeve- │ │ │ │ │ │ │ ││ │persoană autorizată să desfășoare o activitate │rință │ │ │ │ │ │ │ ││ │independentă │elibe- │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ ││ │ │trația │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │finan- │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ciară │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 9│Indemnizația de șomaj și/sau venit lunar de │mandat │ │ │ │ │ │ │ ││ │completare │poștal │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │/extras │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 10│Indemnizațiile din activități desfășurate ca urmare│adeve- │ │ │ │ │ │ │ ││ │a unei funcții de demnitate publică, stabilite │rință │ │ │ │ │ │ │ ││ │potrivit legii │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 11│Indemnizații din activități desfășurate ca urmare a│Adminis-│ │ │ │ │ │ │ ││ │unei funcții alese în cadrul persoanelor juridice │trația │ │ │ │ │ │ │ ││ │fără scop patrimonial │finan- │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ciară ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 12│Drepturile de soldă lunară, indemnizațiile, primele│ │ │ │ │ │ │ │ ││ │premiile, sporurile și alte drepturi ale persona- │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │lului militar, acordate potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 13│Indemnizația lunară brută, precum și suma din │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │profitul net, cuvenite administratorilor la │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │companii/societăți naționale, societăți comerciale │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │la care statul sau o autoritate a administrației │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │publice locale este acționar majoritar, precum și │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │la regiile autonome │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 14│Remunerația obținută de directori în baza unui │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │contract de mandat conform prevederilor legii │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │societăților comerciale │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 15│Remunerația primită de președintele asociației de │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │proprietari sau de alte persoane, în baza contrac- │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │tului de mandat, potrivit legii privind înființarea│ │ │ │ │ │ │ │ ││ │organizarea și funcționarea asociațiilor de │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │proprietari │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 16│Sumele primite de membrii fondatori ai societăților│ │ │ │ │ │ │ │ ││ │comerciale constituite prin subscripție publică │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 17│Sumele primite de reprezentanții în adunarea gene- │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │rală a acționarilor, în consiliul de administrație,│ │ │ │ │ │ │ │ ││ │membrii directoratului și ai consiliului de supra- │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │veghere, precum și în comisia de cenzori │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 18│Sumele primite de reprezentanții în organisme │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │tripartite, potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 19│Indemnizația lunară a asociatului unic, la nivelul │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │valorii înscrise în declarația de asigurări sociale│ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 20│Sumele acordate de organizații nonprofit și de alte│ │ │ │ │ │ │ │ ││ │entități neplătitoare de impozit pe profit, peste │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │indemnizația primită pe perioada delegării și deta-│ │ │ │ │ │ │ │ ││ │șării în altă localitate, în țară și în străinătate│ │ │ │ │ │ │ │ ││ │în interesul serviciului, pentru salariații din │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │instituțiile publice │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 21│Indemnizația administratorilor, precum și suma din │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │profitul net cuvenite administratorilor societăți- │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │lor comerciale potrivit actului constitutiv sau │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │stabilite de adunarea generală a acționarilor │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 22│Sume reprezentând salarii sau diferențe de salarii │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │stabilite în baza unor hotărâri judecătorești │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │rămase definitive și irevocabile, precum și │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │actualizarea acestora cu indicele de inflație │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 23│Indemnizațiile lunare plătite conform legii de │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │angajatori pe perioada de neconcurență, stabilite │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │conform contractului individual de muncă │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 24│Orice alte sume sau avantaje de natură salariată │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ori asimilate salariilor în vederea impunerii │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINȚEI BUNURILOR │├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 25│Veniturile în bani și/sau în natură, provenind din │adeve- │ │ │ │ │ │ │ ││ │cedarea folosinței bunurilor mobile și imobile, │rință │ │ │ │ │ │ │ ││ │obținute de câtre proprietar, uzufructuar sau alt │elibe- │ │ │ │ │ │ │ ││ │deținător legal, altele decât veniturile din │rată de │ │ │ │ │ │ │ ││ │activități independente │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ ││ │ │trația │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │finan- │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ciară │ │ │ │ │ │ │ │├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│VENITURI DIN INVESTIȚII │├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 26│dividende │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rință ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 27│venituri impozabile din dobânzi │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 28│câștiguri din transferul titlurilor de valoare │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤trația ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 29│venituri din operațiuni de vânzare-cumparare de │finan- │ │ │ │ │ │ │ ││ │valută la termen, pe bază de contract, precum și │ciară │ │ │ │ │ │ │ ││ │orice alte operațiuni similare │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 30│venituri din lichidarea unei persoane juridice │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│PENSII │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│PENSII DE STAT │├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 31│pensia pentru limită de vârstă │mandat │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 32│pensia anticipată │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 33│pensia anticipata parțiala │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 34│pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 35│pensia de urmaș │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│PENSII AGRICULTORI │├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 36│pensie agricultor │mandat │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │extras │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │de cont/│ │ │ │ │ │ │ ││ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ │├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│PENSII MILITARE │├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 37│pensie de serviciu │mandat │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤poștal/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 38│pensia de invaliditate │extras │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 39│pensia de urmaș │decizie │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 40│pensia I.O.V.R. │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│INDEMNIZAȚII │├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 41│Indemnizația pt. persoanele care și-au pierdut │mandat │ │ │ │ │ │ │ ││ │total sau parțial capacitatea de muncă ca urmare a │postal/ │ │ │ │ │ │ │ ││ │participării la revoluție și pt. urmașii acestora │extras │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 42│Indemnizația de însoțitor pentru pensionari gr. I │decizie │ │ │ │ │ │ │ ││ │invaliditate/nevăzători handicap grav │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 43│Indemnizația pentru incapacitatea temporara de │adeve- │ │ │ │ │ │ │ ││ │munca │rința │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤elibe- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 44│Indemnizația lunară pentru activitatea de liber- │rată de │ │ │ │ │ │ │ ││ │profesionist a artiștilor interpreți sau executanți│angaja- │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │tor │ │ │ │ │ │ │ │├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│ÎNDEMNIZAȚII ȘI STIMULENTE PENTRU CREȘTEREA COPILULUI │├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 45│Indemnizația pentru maternitate │adeve- │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │rința │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │elibe- │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │angaja- │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │tor │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 46│Indemnizația pentru creșterea copilului până la │mandat │ │ │ │ │ │ │ ││ │vârsta de 1, 2 sau 3 ani │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 47│Stimulent lunar/de inserție │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 48│Indemnizația și ajutoare pentru cresterea copilului│ │ │ │ │ │ │ │ ││ │cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│INDEMNIZAȚII CU CARACTER PERMANENT │├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 49│Indemnizația lunara acordată magistraților înlătu- │mandat │ │ │ │ │ │ │ ││ │rați din justiție din considerente politice │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 50│Indemnizația lunară acordată persoanelor persecu- │de cont/│ │ │ │ │ │ │ ││ │tate din motive politice sau etnice │decizie │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 51│Indemnizația, sporul sau renta acordată invalizilor│ │ │ │ │ │ │ │ ││ │veteranilor și văduvelor de război │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 52│Indemnizația lunară pentru persoanele care au efec-│ │ │ │ │ │ │ │ ││ │tuat stagiul militar în cadrul Direcției Generale a│ │ │ │ │ │ │ │ ││ │Serviciului Muncii în perioada 1950-1961 │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 53│Indemnizația lunară pentru pensionarii sistemului │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │de pensii, membrii ai uniunilor de creație, legal │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │constituite și recunoscute ca persoane juridice de │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │utilitate publică │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 54│Indemnizația lunară pentru persoanele cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 55│Indemnizația cuvenită revoluționarilor │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 56│Indemnizația de merit acordată în temeiul Legii │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │nr. 118/2002 │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 57│Renta viageră pentru sportivi │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│ VENITURI DIN ACTIVITĂȚI AGRICOLE │├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 58│Venituri din cultivarea și valorificarea florilor, │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ ││ │legumelor și zarzavaturilor, în sere și solarii │ rință │ │ │ │ │ │ │ ││ │special destinate acestor scopuri și/sau în sistem │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ ││ │irigat │rată de │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤Adminis-├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 59│Venituri din cultivarea și valorificarea arbuștilor│ trația │ │ │ │ │ │ │ ││ │plantelor decorative și ciupercilor │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ciară ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 60│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole și │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │pomicole și altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 61│Venituri din valorificarea produselor agricole │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │obținute după recoltare, în stare naturală, de pe │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │terenurile agricole proprietate privată sau luate │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │în arendă, către unități specializate pentru │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │colectare, unități de procesare industrială sau │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │către alte unități, pentru utilizare ca atare │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│ VENITURI DIN PREMII ȘI DIN JOCURI DE NOROC │├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 62│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ ││ │concursuri │ rință │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ elibe- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 63│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câștigu- │rată de │ │ │ │ │ │ │ ││ │rile realizate ca urmare a participării la jocuri │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ ││ │de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot │ trația │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ finan- │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ciară │ │ │ │ │ │ │ │├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│ VENITULUI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂȚILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL ││ ȘI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA │├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 64│Venituri din transferul dreptului de proprietate │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ ││ │și al dezmembrămintelor acestuia, altele decăt │ rință │ │ │ │ │ │ │ ││ │cele cu titlu de moștenire │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ trația │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ finan- │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ciară │ │ │ │ │ │ │ │├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│ VENITURI DIN ALTE SURSE │├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 65│Prime de asigurări suportate de o persoană fizica │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ ││ │independentă sau de orice altă entitate, în cadrul │ rință │ │ │ │ │ │ │ ││ │unei activități pentru o persoană fizică în legă- │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ ││ │tură cu care suportatorul nu are o relație genera- │rată de │ │ │ │ │ │ │ ││ │toare de venituri din salarii │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ trația ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 66│Câștiguri primite de la societățile de asigurări, │ finan- │ │ │ │ │ │ │ ││ │ca urmare a contractului de asigurare încheiat │ ciară │ │ │ │ │ │ │ ││ │între părți cu ocazia tragerilor de amortizare │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 67│Venituri sub forma diferențelor de preț pentru │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │anumite bunuri, servicii și alte drepturi, primite │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │de persoanele fizice pensionari, foști salariați, │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │potrivit clauzelor contractului de muncă sau în │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │baza unor legi speciale │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 68│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │onorarii din activitatea de arbitraj comercial │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 69│Venituri din alte surse sunt orice venituri │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │identificate ca fiind impozabile │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│ VENITURI OBȚINUTE DIN STRĂINĂTATE │├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 70│Venituri obținute din străinătate │Contract│ │ │ │ │ │ │ ││ │ │de muncă│ │ │ │ │ │ │ │├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│ ALOCAȚII │├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 71│Alocația de stat pentru copii │mandat │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 72│Alocația lunară de plasament │de cont/│ │ │ │ │ │ │ ││ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 73│Alocație de întreținere │Hotărâre│ │ │ │ │ │ │ ││ │ │judecă- │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │torească│ │ │ │ │ │ │ │├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│ BURSE*) │├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 74│pentru elevi │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ rință │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤institu-├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 75│pentru studenți │ție în- │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │vățământ│ │ │ │ │ │ │ │├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│ *) Cu excepția burselor de studiu și a burselor sociale precum și a ││ sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr. 1488/2004 │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ AJUTOARE │├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 76│Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au │mandat │ │ │ │ │ │ │ ││ │devenit incapabile de muncă în perioada efectuării │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ ││ │unei pedepse privative de libertate │extras │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │de cont/│ │ │ │ │ │ │ ││ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ │├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤│ ALTE SURSE DE VENIT │├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤│ 77│Depozite bancare │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ rință ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 78│Rentă viageră agricolă │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 79│Alte venituri │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ trația ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ 80│Venituri potențiale obținute din valorificarea unor│ finan- │ │ │ │ │ │ │ ││ │bunuri mobile și imobile (conform HCL)***) │ ciară │ │ │ │ │ │ │ │├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│ VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE │ │ │ │ │ │ │ │└────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘------- (*) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie (**) Pentru aceeași categorie de venituri se va înscrie suma totală aacestora. (***) Se va înscrie venitul realizat în anul precedent. Pentru veniturilecare nu pot fi dovedite prin acte eliberate de autoritățile competente, vor ficonsemnate sumele aprobate prin hotărârea consiliului local în baza criteriilorcuprinse în anexa nr. 6.┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ I. MODALITATEA DE PLATĂ A DREPTURILOR DE ASISTENȚĂ SOCIALĂ ││ ---------------------------------------------------------- ││ [] Mandat poștal ││ ┌ Nume titular cont ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ [] În cont │ Număr cont bancar ││ bancar │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ └ Deschis la banca ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ [] Casierie (numai pentru persoanele fără adăpost) ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ J. Declar pe propria răspundere că nu am solicitat dreptul La ajutor social ││ sau alocație pentru susținerea familiei de la alte primării. ││ ││ K. Declar că mă oblig să aduc la cunoștința primarului orice modificare ││ intervenită în componența familiei și a veniturilor realizate, inclusiv a ││ bunurilor mobile și imobile deținute, precum și a informațiilor privitoare ││ la domiciliu/reședință declarată, în termen de 15/10 zile de la data la care ││ a intervenit modificarea. ││ ││ Prin semnarea prezentei, am luat la cunoștință că cele declarate sunt corecte││ și complete, iar declararea necorespunzătoare a adevărului se pedepsește ││ conform legii penale. ││ ││ ││ Data................. Semnătura solicitantului.................... │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ + Anexa nr. 2la normele metodologice┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Stema ││ României ││ CONSILIUL LOCAL ││ ........................................................................................... │└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────┐│CERTIFICARE PRIMAR│ ANCHETA SOCIALĂ│ (L.S.) │ pentru acordarea unor drepturi de asistență socială└──────────────────┘┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Efectuată la data de pentru acordarea ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ──────────────────────────────────── ││ (z z l l a a) ││ Urmare a cererii înregistrată sub nr. la data de a []Dlui []Dnei ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ (z z l l a a) ││ ││ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI ││ ───────────────────────────────────── ││ Nume ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Prenume ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ CNP ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┐ ││ Cetățenie [] Română sau [] UE > și anume (țara)....................... ││ [] Non UE ┘ ││ ││ Act identitate* Seria Nr. ││ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ││ eliberat de la data de ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ (z z l l a a) ││ ││(*) În cazul cetățenilor se va specifică Pentru cetățenii străini sau apatrizi: ││ tipul de act de identitate: ││ ││ BI - buletin de identitate P - pașaport PST- permis de ședere CR- carte de rezidență ││ temporară ││ CI - carte de identitate PSP- permis de ședere CRP- carte de rezidență │ │ CIP - carte de identitate permanentă permanentă ││ provizorie DI - document de identitate │└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ A2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI ││ ────────────────────────────────────── ││ Strada ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector ││ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ Localitatea ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Județ Telefon ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Mobil Fax: ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ E-mail ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ A3. SOLICITANTUL ARE REȘEDINȚA (locul de ședere obișnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI: ││ ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────── ││ [] NU ││ ││ [] DA, în localitatea țara ││ ───────────────────────────────────── ─────────────────────────────────── │└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ A4. STAREA CIVILĂ A SOLICITANTULUI ││ ────────────────────────────────── ││ [] Căsătorit (ă) [] Necăsătorit (ă) [] Văduv (ă) ││ [] Divorțat (ă) [] Despărțit în fapt [] Uniune consensuală ││ ││ Altele.................................................................. │└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ A5. SITUAȚIA ȘCOLARĂ A SOLICITANTULUI ││ ───────────────────────────────────── ││ ( ) Fără studii ( ) Generale ( ) Medii ( ) Superioare │└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ B. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENȚĂ SOCIALĂ ││ ────────────────────────────────────────────────────────── ││ [] NU [] DA, din România (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/extras de cont/decizie/ ││ adeverință) ││ [] DA, din alte țări (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/extras de cont/decizie/ ││ adeverință) │└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ C1. SITUAȚIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI ││ ────────────────────────────────────────── ││ ( ) Elev* ( ) Student* ( ) Lucrător agricol ( ) Independent ( ) Fără loc de muncă ││ ( ) Salariat* ( ) Șomer* ( ) Lucrător ocazional ( ) Pensionar* ( ) Casnic(ă) ││ Altele............................................................................................. ││ *Se vor atașa adeverințe, după caz, de la unitatea școlară, angajator, talon de pensie ││ C2. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA ││ ──────────────────────────────────── │└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ În calitate de reprezentant legal al [] familiei [] persoanei îndreptățite în numele căreia se face cererea┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ D1. DATE PERSONALE ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE ││ ────────────────────────────────────────────────────────── ││ Nume ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Prenume ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ CNP ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Cetățenie [] Română sau [] UE > și anume (țara)....................... ││ [] Non UE ┘ ││ Act identitate* Seria Nr. ││ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ eliberat de la data de ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ (z z l l a a) │└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ D2. DATE DE CONTACT ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE ││ ─────────────────────────────────────────────────────────── ││ Strada ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector ││ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ Localitatea ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Județ Telefon ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Mobil Fax: ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ E-mail ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ D3. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ ARE REȘEDINȚA (locul de ședere obișnuită) ││ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── ││ ÎN AFARA ROMÂNIEI: [] NU [] DA, în localitatea ││ ────────────────── ────────────────────────────────────────────────── ││ țara ││ ────────────────────────────────────────────────── │└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ D4. SITUAȚIA ȘCOLARĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE ││ ────────────────────────────────────────────────────────── ││ ( ) Fără studii ( ) Generale ( ) Medii ( ) Superioare │└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ D5. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE ││ ────────────────────────────────────────────────────────── ││ DREPTURI DE ASISTENȚĂ SOCIALĂ ││ ───────────────────────────── ││ [] NU [] DA, din România (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/extras de cont/decizie/ ││ adeverință) ││ [] DA, din alte țări (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/extras de cont/decizie/ ││ adeverință) │└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ D6. SITUAȚIA PROFESIONALĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE ││ ─────────────────────────────────────────────────────────────── ││ ( ) Elev* ( ) Student* ( ) Lucrător agricol ( ) Independent ( ) Fără loc de muncă ││ ( ) Salariat* ( ) Șomer* ( ) Lucrător ocazional ( ) Pensionar* ( ) Casnic(ă) ││ Altele............................................................................................. ││ *Se vor atașa adeverințe, după caz, de la unitatea școlară, angajator, talon de pensie ││ D7. DACĂ PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? ││ ───────────────────────────────────────────────────────────────────── ││ [] NU [] DA │└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ E1. COPIII FAMILIEI* ││ ──────────────────── ││ ┌───────────────────────── ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ 1. Numele și prenumele ││ └─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌────────────────────── ││ │Cod numeric personal ││ └────────────────────── └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌─────────────────────────────────── ││ │Act de identitate/act doveditor** Seria Nr. ││ └─────────────────────────────────── └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌────────────────────────────────────────────── ││ │ Unitatea școlară ││ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ Clasa ││ └───────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌───────────────────────────────────────────────────────── ┌──────────────────────────────────────── ││ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistență socială: │Dacă realizează venituri din muncă: ││ │ [] NU (se vor atașa acte doveditoare: │[] NU ││ │ [] DA, din România mandat poștal/ extras de cont/ │[] DA ││ │ [] DA, din alte țări decizie/adeverință) │ ││ └───────────────────────────────────────────────────────── └──────────────────────────────────────── │└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ ┌───────────────────────── ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ 2. Numele și prenumele ││ └─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌────────────────────── ││ │Cod numeric personal ││ └────────────────────── └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌─────────────────────────────────── ││ │Act de identitate/act doveditor** Seria Nr. ││ └─────────────────────────────────── └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌────────────────────────────────────────────── ││ │ Unitatea școlară ││ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ Clasa ││ └───────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌───────────────────────────────────────────────────────── ┌──────────────────────────────────────── ││ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistență socială: │Dacă realizează venituri din muncă: ││ │ [] NU (se vor atașa acte doveditoare: │[] NU ││ │ [] DA, din România mandat poștal/ extras de cont/ │[] DA ││ │ [] DA, din alte țări decizie/adeverință) │ ││ └───────────────────────────────────────────────────────── └──────────────────────────────────────── │└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ ┌───────────────────────── ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ 3. Numele și prenumele ││ └─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌────────────────────── ││ │Cod numeric personal ││ └────────────────────── └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌─────────────────────────────────── ││ │Act de identitate/act doveditor** Seria Nr. ││ └─────────────────────────────────── └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌────────────────────────────────────────────── ││ │ Unitatea școlară ││ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ Clasa ││ └───────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌───────────────────────────────────────────────────────── ┌──────────────────────────────────────── ││ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistență socială: │Dacă realizează venituri din muncă: ││ │ [] NU (se vor atașa acte doveditoare: │[] NU ││ │ [] DA, din România mandat poștal/ extras de cont/ │[] DA ││ │ [] DA, din alte țări decizie/adeverință) │ ││ └───────────────────────────────────────────────────────── └──────────────────────────────────────── │└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ ┌───────────────────────── ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ 4. Numele și prenumele ││ └─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌────────────────────── ││ │Cod numeric personal ││ └────────────────────── └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌─────────────────────────────────── ││ │Act de identitate/act doveditor** Seria Nr. ││ └─────────────────────────────────── └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌────────────────────────────────────────────── ││ │ Unitatea școlară ││ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ Clasa ││ └───────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌───────────────────────────────────────────────────────── ┌──────────────────────────────────────── ││ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistență socială: │Dacă realizează venituri din muncă: ││ │ [] NU (se vor atașa acte doveditoare: │[] NU ││ │ [] DA, din România mandat poștal/ extras de cont/ │[] DA ││ │ [] DA, din alte țări decizie/adeverință) │ ││ └───────────────────────────────────────────────────────── └──────────────────────────────────────── │└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (*) Se includ și copii care au împlinit vârsta de 18 ani și se află în întreținerea familiei┌──────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐│(**) În cazul cetățenilor români se va specifică │ Pentru cetățenii străini sau apatrizi: ││tipul de act de identitate: │ - P.S.T. - permis de ședere temporară ││ - B.I. - buletin de identitate │ - P.S.P. - permis de ședere permanentă ││ - C.I. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate ││ - C.I.P. - carte de identitate provizorie │ - CR - carte de rezidență ││ - P - pașaport │ - CRP - carte de rezidență permanentă │├──────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┤│În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor specifică datele din certificatul ││de naștere. │├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│În toate cazurile de mai sus se vor atașa copii după actele menționate │└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ E2. COPIII FAMILIEI* ││ ──────────────────── ││ ┌───────────────────────── ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ 5. Numele și prenumele ││ └─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌────────────────────── ││ │Cod numeric personal ││ └────────────────────── └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌─────────────────────────────────── ││ │Act de identitate/act doveditor** Seria Nr. ││ └─────────────────────────────────── └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌────────────────────────────────────────────── ││ │ Unitatea școlară ││ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ Clasa ││ └───────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌───────────────────────────────────────────────────────── ┌──────────────────────────────────────── ││ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistență socială: │Dacă realizează venituri din muncă: ││ │ [] NU (se vor atașa acte doveditoare: │[] NU ││ │ [] DA, din România mandat poștal/ extras de cont/ │[] DA ││ │ [] DA, din alte țări decizie/adeverință) │ ││ └───────────────────────────────────────────────────────── └──────────────────────────────────────── │└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ ┌───────────────────────── ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ 6. Numele și prenumele ││ └─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌────────────────────── ││ │Cod numeric personal ││ └────────────────────── └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌─────────────────────────────────── ││ │Act de identitate/act doveditor** Seria Nr. ││ └─────────────────────────────────── └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌────────────────────────────────────────────── ││ │ Unitatea școlară ││ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ Clasa ││ └───────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌───────────────────────────────────────────────────────── ┌──────────────────────────────────────── ││ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistență socială: │Dacă realizează venituri din muncă: ││ │ [] NU (se vor atașa acte doveditoare: │[] NU ││ │ [] DA, din România mandat poștal/ extras de cont/ │[] DA ││ │ [] DA, din alte țări decizie/adeverință) │ ││ └───────────────────────────────────────────────────────── └──────────────────────────────────────── │└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ ┌───────────────────────── ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ 7. Numele și prenumele ││ └─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌────────────────────── ││ │Cod numeric personal ││ └────────────────────── └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌─────────────────────────────────── ││ │Act de identitate/act doveditor** Seria Nr. ││ └─────────────────────────────────── └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌────────────────────────────────────────────── ││ │ Unitatea școlară ││ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ Clasa ││ └───────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌───────────────────────────────────────────────────────── ┌──────────────────────────────────────── ││ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistență socială: │Dacă realizează venituri din muncă: ││ │ [] NU (se vor atașa acte doveditoare: │[] NU ││ │ [] DA, din România mandat poștal/ extras de cont/ │[] DA ││ │ [] DA, din alte țări decizie/adeverință) │ ││ └───────────────────────────────────────────────────────── └──────────────────────────────────────── │└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ ┌───────────────────────── ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ 8. Numele și prenumele ││ └─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌────────────────────── ││ │Cod numeric personal ││ └────────────────────── └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌─────────────────────────────────── ││ │Act de identitate/act doveditor** Seria Nr. ││ └─────────────────────────────────── └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌────────────────────────────────────────────── ││ │ Unitatea școlară ││ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ Clasa ││ └───────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ ┌───────────────────────────────────────────────────────── ┌──────────────────────────────────────── ││ │ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistență socială: │Dacă realizează venituri din muncă: ││ │ [] NU (se vor atașa acte doveditoare: │[] NU ││ │ [] DA, din România mandat poștal/ extras de cont/ │[] DA ││ │ [] DA, din alte țări decizie/adeverință) │ ││ └───────────────────────────────────────────────────────── └──────────────────────────────────────── │└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (*) Se includ și copii care au împlinit vârsta de 18 ani și se află în întreținerea familiei┌──────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐│(**) În cazul cetățenilor români se va specifică │ Pentru cetățenii străini sau apatrizi: ││tipul de act de identitate: │ - P.S.T. - permis de ședere temporară ││ - B.I. - buletin de identitate │ - P.S.P. - permis de ședere permanentă ││ - C.I. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate ││ - C.I.P. - carte de identitate provizorie │ - CR - carte de rezidență ││ - P - pașaport │ - CRP - carte de rezidență permanentă │├──────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┤│În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor specifică datele din certificatul ││de naștere. │├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│În toate cazurile de mai sus se vor atașa copii după actele menționate │└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ F. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE ││ ──────────────────────────────────────────────────── ││┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│││FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ gospodărește: ││││[] singură []împreună cu altă(e) persoană(e) singură(e) [] împreună cu altă(e) familie(i) │││└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘││ ││┌────────────────────────┬──┐┌───────────┬──┐┌───────────┬──┐ │││Casă cu curte │ ││Nr. camere │ ││Suprafața │ │ Regimul juridic al locuinței ││└────────────────────────┴──┘└───────────┴──┘└───────────┴──┘ ┌──────────────────────────────────┬──┐ ││┌────────────────────────┬──┐┌───────────┬──┐┌───────────┬──┐ │Proprietate personală │ │ │││Casă fără curte │ ││Nr. camere │ ││Suprafața │ │ └──────────────────────────────────┴──┘ ││└────────────────────────┴──┘└───────────┴──┘└───────────┴──┘ ┌──────────────────────────────────┬──┐ ││┌────────────────────────┬──┐┌───────────┬──┐┌───────────┬──┐ │În închiriere public/privat │ │ │││Apartament la bloc │ ││Nr. camere │ ││Suprafața │ │ └──────────────────────────────────┴──┘ ││└────────────────────────┴──┘└───────────┴──┘└───────────┴──┘ Alte situații ................ ││┌────────────────────────┬──┐┌───────────┬──┐┌───────────┬──┐ │││Locuință socială │ ││Nr. camere │ ││Suprafața │ │ Tipul de încălzire al locuinței ││└────────────────────────┴──┘└───────────┴──┘└───────────┴──┘ ┌──────────────────────────────────┬──┐ ││┌────────────────────────┬──┐┌───────────┬──┐┌───────────┬──┐ │Energie termică în sistem │ │ │││Locuință de serviciu │ ││Nr. camere │ ││Suprafața │ │ │centralizat │ │ ││└────────────────────────┴──┘└───────────┴──┘└───────────┴──┘ └──────────────────────────────────┴──┘ ││┌────────────────────────┬──┐┌───────────┬──┐┌───────────┬──┐ ┌──────────────────────────────────┬──┐ │││Locuință de necesitate │ ││Nr. camere │ ││Suprafața │ │ │Gaze naturale │ │ ││└────────────────────────┴──┘└───────────┴──┘└───────────┴──┘ └──────────────────────────────────┴──┘ ││┌────────────────────────┬──┐ ┌──────────────────────────────────┬──┐ │││Instituționalizat │ │ │Lemne, cărbuni, combustibili │ │ ││└────────────────────────┴──┘ │petrolieri │ │ ││┌────────────────────────┬──┐ └──────────────────────────────────┴──┘ │││Nu are locuință │ │ ││└────────────────────────┴──┘ ││ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐││ │TIP A (construcția cu structura de rezistență din beton armat, metal ori lemn sau │││ Tipul ┌ [] │ cu pereți exteriori din piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale │││ locuinței │ │ rezultate în urma unui tratament termic și/sau chimic) │││ < └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘││ │ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐││ └ [] │TIP B (construcția cu pereți exteriori din cărămidă nearsă sau din orice alte │││ │ materiale nesupuse unui tratament termic și/sau chimic) │││ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ G. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ DEȚINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINȚĂ ││ ──────────────────────────────────────────────────────────────── ││┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│││ BUNURI IMOBILE │││├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│││ 1 │Clădiri sau alte spații locative în afara locuinței de domiciliu sau alte imobile aflate în │ ││││ │proprietate │ │││├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤│││ BUNURI MOBILE │││├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│││ 2 │Aparatura electronică*: camere video, amplificatoare audio, copiatoare. │ │││├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│││ 3 │Obiecte de valoare: tablouri și obiecte de artă, obiecte ornamentale, bijuterii sau monezi │ ││││ │din metale prețioase, obiecte de cristal și porțelan de mare valoare, blănuri de valoare mare,│ ││││ │în stare vandabilă │ │││├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤│││ MIJLOACE TRANSPORT* │││├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│││ 4 │Autoturisme cu o vechime mai mică de 10 ani │ │││├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│││ 5 │Autoutilitare │ │││├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│││ 6 │Autocamioane cu sau fară remorci │ │││├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│││ 7 │Șalupe │ │││├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│││ 8 │Bărci cu motor │ │││├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│││ 9 │Scutere de apă │ │││├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│││ 10│Iahturi │ │││├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│││ 11│Autobuze │ │││├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│││ 12│Microbuze │ │││├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤│││ UTILAJE AGRICOLE* │││├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│││ 13│Tractor │ │││├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│││ 14│Combină autopropulsată │ │││├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤│││ UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA* │││├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│││ 15│Presă de ulei │ │││├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│││ 16│Moară de cereale │ │││├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤│││ UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL* │││├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│││ l7│Gater │ │││├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│││ 18│Alte utilaje acționate hidraulic, mecanic sau electric │ │││├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│││ 19│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei │ │││├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤│││ TERENURI │││├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│││ 20│Terenuri intravilane, inclusiv cel pe care se află locuința de domiciliu, cu suprafața mai │ ││││ │mare de 1000 mp în zona urbană și 2000 mp în zona rurală │ │││├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│││ 21│Terenuri extravilane în zona colinară, de șes și de munte cu potențial productiv │ ││││ │(exploatabile) cu suprafață mai mare de 1,5 ha pentru familiile cu 1-3 membrii și │ ││││ │2 ha pentru familiile cu peste 3 membri │ │││├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤│││ CATEGORII DE ANIMALE/PASĂRI │││├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤│││ 22│peste 3 bovine │ │││├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│││ 23│peste 5 porcine │ │││├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│││ 24│peste 20 ovine │ │││├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│││ 25│peste 2 cabaline │ │││├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│││ 26│peste 50 capete de iepuri de casă │ │││├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│││ 27│peste 100 capete de păsări │ │││├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│││ 28│peste 15 familii de albine │ │││├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤│││ 29│crescătorii a căror producție se comercializează │ │││└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘│└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘----------- *) În stare de funcționare┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ H. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ: ││ ┌ [] singură ││ │ ││FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ gospodărește < [] împreună cu altă(e) persoană(e) singură(e) ││ │ ││ └ [] împreună cu altă(e) familie(i) │└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┬──┐│││VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: │ │ │││└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┴──┘││┌───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────┐│││Cod│ Categoria de venituri │Acte doveditoare* │Venitul realizat ││││ │ │ │ **lei │││└───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴─────────────────┘││┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│││VENITURI DIN ACTIVITĂȚI INDEPENDENTE │││├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│││ 1│Venituri din profesii libere veniturile obținute din │ │ │ │ │ │ │ ││││ │exercitarea profesiilor medicale, de avocat, notar, │ │ │ │ │ │ │ ││││ │auditor financiar, consultant fiscal, expert contabil, │ │ │ │ │ │ │ ││││ │contabil autorizat, consultant de plasament în valori │ │ │ │ │ │ │ ││││ │mobiliare, arhitect sau a altor profesii reglementate, │ │ │ │ │ │ │ ││││ │desfășurate în mod independent, în condițiile legii │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerț ale │adeverință eliberată │ │ │ │ │ │ ││││ │contribuabililor, din prestări de servicii, precum și │de Administrația │ │ │ │ │ │ ││││ │din practicarea unei meserii │financiară │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 3│Veniturile din valorificarea sub orice formă a │ │ │ │ │ │ │ ││││ │drepturilor de proprietate intelectuală provin din │ │ │ │ │ │ │ ││││ │brevete de invenție, desene și modele, mostre, mărci de│ │ │ │ │ │ │ ││││ │fabrică și de comerț, procedee tehnice, know-how, din │ │ │ │ │ │ │ ││││ │drepturi de autor și drepturi conexe dreptului de │ │ │ │ │ │ │ ││││ │autor și altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │││├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤│││ SALARIUL ȘI ALTE DREPTURI SALARIALE │││├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│││ 4│Salariul obținut pe bază de contract de muncă/raport de│ │ │ │ │ │ │ ││││ │serviciu │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 5│Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap│adeverința eliberată de│ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤angajator ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 6│Salariul asistentului maternal │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei │ │ │ │ │ │ │ ││││ │vârstnice dependente │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoană │adeverință eliberată │ │ │ │ │ │ ││││ │autorizată să desfășoare o activitate independentă │de Administrația │ │ │ │ │ │ ││││ │ │financiară │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 9│Indemnizația de șomaj și/sau venit lunar de completare │mandat poștal/extras │ │ │ │ │ │ ││││ │ │de cont/ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 10│indemnizațiile din activități desfășurate ca urmare a │ │ │ │ │ │ │ ││││ │unei funcții de demnitate publică, stabilite potrivit │ │ │ │ │ │ │ ││││ │legii │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 11│indemnizații din activități desfășurate ca urmare a │ │ │ │ │ │ │ ││││ │unei funcții alese în cadrul persoanelor juridice │ │ │ │ │ │ │ ││││ │fără scop patrimonial │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 12│drepturile de soldă lunară, indemnizațiile, primele, │ │ │ │ │ │ │ ││││ │premiile, sporurile și alte drepturi ale personalului │ │ │ │ │ │ │ ││││ │militar, acordate potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 13│indemnizația lunară brută, precum și suma din profitul │ │ │ │ │ │ │ ││││ │net, cuvenite administratorilor la companii/societăți │ │ │ │ │ │ │ ││││ │naționale, societăți comerciale la care statul sau o │ │ │ │ │ │ │ ││││ │autoritate a administrației publice locale este │ │ │ │ │ │ │ ││││ │acționar majoritar, precum și la regiile autonome │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 14│remunerația obținută de directori în baza unui contract│ │ │ │ │ │ │ ││││ │de mandat conform prevederilor legii societăților │ │ │ │ │ │ │ ││││ │comerciale │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 15│remunerația primită de președintele asociației de │ │ │ │ │ │ │ ││││ │proprietari sau de alte persoane, în baza contractului │adeverintă eliberată │ │ │ │ │ │ ││││ │de mandat, potrivit legii privind înființarea, │de Administrația │ │ │ │ │ │ ││││ │organizarea și funcționarea asociațiilor de proprietari│financiară │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 16│sumele primite de membrii fondatori ai societăților │ │ │ │ │ │ │ ││││ │comerciale constituite prin subscripție publică │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 17│sumele primite de reprezentanții în adunarea generală │ │ │ │ │ │ │ ││││ │a acționarilor, în consiliul de administrație, membrii │ │ │ │ │ │ │ ││││ │directoratului și ai consiliului de supraveghere, │ │ │ │ │ │ │ ││││ │precum și în comisia de cenzori │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 18│sumele primite de reprezentanții în organisme │ │ │ │ │ │ │ ││││ │tripartite, potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 19│indemnizația lunară a asociatului unic, la nivelul │ │ │ │ │ │ │ ││││ │valorii înscrise în declarația de asigurări sociale │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 20│sumele acordate de organizații nonprofit și de alte │ │ │ │ │ │ │ ││││ │entități neplătitoare de impozit pe profit, peste │ │ │ │ │ │ │ ││││ │limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru │ │ │ │ │ │ │ ││││ │indemnizația primită pe perioada delegării și detașării│ │ │ │ │ │ │ ││││ │în altă localitate, în țară și în străinătate, în │ │ │ │ │ │ │ ││││ │interesul serviciului, pentru salariații din │ │ │ │ │ │ │ ││││ │instituțiile publice │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 21│indemnizația administratorilor, precum și suma din │ │ │ │ │ │ │ ││││ │profitul net cuvenite administratorilor societăților │ │ │ │ │ │ │ ││││ │comerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite │ │ │ │ │ │ │ ││││ │de adunarea generală a acționarilor │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤adeverința eliberata ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 22│sume reprezentând salarii sau diferențe de salarii │de Administrația │ │ │ │ │ │ ││││ │stabilite în baza unor hotărâri judecătorești rămase │financiară │ │ │ │ │ │ ││││ │definitive și irevocabile, precum și actualizarea │ │ │ │ │ │ │ ││││ │acestora cu indicele de inflație │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 23│indemnizațiile lunare plătite conform legii de │ │ │ │ │ │ │ ││││ │angajatori pe perioada de neconcurență, stabilite │ │ │ │ │ │ │ ││││ │conform contractului individual de muncă │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 24│orice alte sume sau avantaje de natură salarială ori │ │ │ │ │ │ │ ││││ │asimilate salariilor în vederea impunerii │ │ │ │ │ │ │ │││├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤│││ VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINȚEI BUNURILOR │││├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│││ 25│veniturile, în bani și/sau în natură, provenind din │adeverința eliberata │ │ │ │ │ │ ││││ │cedarea folosinței bunurilor mobile și imobile, │de Administrația │ │ │ │ │ │ ││││ │obținute de către proprietar, uzufructuar sau alt │financiară │ │ │ │ │ │ ││││ │deținător legal, altele decât veniturile din activități│ │ │ │ │ │ │ ││││ │independente │ │ │ │ │ │ │ │││├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤│││ VENITURI DIN INVESTIȚII │││├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│││ 26│dividende │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 27│venituri impozabile din dobânzi │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 28│câștiguri din transferul titlurilor de valoare │adeverință eliberată │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤de Administrația ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 29│venituri din operațiuni de vânzare-cumparare de valută │financiară │ │ │ │ │ │ ││││ │la termen, pe bază de contract, precum și orice alte │ │ │ │ │ │ │ ││││ │operațiuni similare │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 30│venituri din lichidarea unei persoane juridice │ │ │ │ │ │ │ │││├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤│││PENSII │││├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│││PENSII DE STAT │││├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│││ 31│pensia pentru limită de vârsta │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 32│pensia anticipată │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤mandat poștal/ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 33│pensia anticipata parțiala │extras de cont/decizie │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 34│pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 35│pensia de urmaș │ │ │ │ │ │ │ │││├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤│││PENSII AGRICULTORI │││├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│││ 36│pensie agricultor │mandat poștal / │ │ │ │ │ │ ││││ │ │extras de cont/decizie │ │ │ │ │ │ │││├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤│││PENSII MILITARE │││├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│││ 37│pensie de serviciu │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 38│pensia de invaliditate │mandat poștal /extras │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤de cont / decizie ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 39│pensia de urmaș │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 40│pensia I.O.V.R. │ │ │ │ │ │ │ │││├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤│││INDEMNIZAȚII │││├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│││ 41│Indemnizația pt. persoanele care și-au pierdut total │ │ │ │ │ │ │ ││││ │sau parțial capacitatea de muncă ca urmare a │ │ │ │ │ │ │ ││││ │participării la revoluție și pt. urmașii acestora │mandat poștal/extras │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤de cont/decizie ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 42│Indemnizația de însoțitor pentru pensionari gr. I │ │ │ │ │ │ │ ││││ │invaliditate/nevăzători handicap grav │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 43│Indemnizația pentru incapacitatea temporara de muncă │adeverința eliberată │ │ │ │ │ │ ││││ │ │de angajator │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 44│Indemnizația lunară pentru activitatea de liber- │ │ │ │ │ │ │ ││││ │profesionist a artiștilor interpreți sau executanți │ │ │ │ │ │ │ │││├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤│││INDEMNIZAȚII ȘI STIMULENTE PENTRU CREȘTEREA COPILULUI │││├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│││ 45│Indemnizația pentru maternitate │adeverința eliberată │ │ │ │ │ │ ││││ │ │de angajator │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 46│Indemnizația pentru creșterea copilului până la vârsta │ │ │ │ │ │ │ ││││ │de 1, 2 sau 3 ani │mandat poștal /extras │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ de cont/decizie ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 47│Stimulent lunar/de inserție │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 48│Indemnizația și ajutoare pentru cresterea copilului cu │ │ │ │ │ │ │ ││││ │handicap │ │ │ │ │ │ │ │││├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤│││INDEMNIZAȚII CU CARACTER PERMANENT │││├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│││ 49│Indemnizația lunara acordată magistraților înlăturați │ │ │ │ │ │ │ ││││ │din justiție din considerente politice │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 50│Indemnizația lunară acordată persoanelor persecutate │mandat poștal /extras │ │ │ │ │ │ ││││ │din motive politice sau etnice │de cont/decizie │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 51│Indemnizația, sporul sau renta acordată invalizilor, │ │ │ │ │ │ │ ││││ │veteranilor și văduvelor de război │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 52│Indemnizația lunară pentru persoanele care au efectuat │ │ │ │ │ │ │ ││││ │stagiul militar în cadrul Direcției Generale a │ │ │ │ │ │ │ ││││ │Serviciului Muncii în perioada 1950- 1961 │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 53│Indemnizația lunară pentru pensionarii sistemului de │ │ │ │ │ │ │ ││││ │pensii, membrii ai uniunilor de creație, legal │ │ │ │ │ │ │ ││││ │constituite și recunoscute ca persoane juridice de │ mandat poștal/extras │ │ │ │ │ │ ││││ │utilitate publică │ de cont/decizie │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 54│Indemnizația lunară pentru persoanele cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 55│Indemnizația cuvenită revoluționarilor │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 56│Indemnizația de merit acordată în temeiul Legii │ │ │ │ │ │ │ ││││ │ nr. 118/2002 │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 57│Renta viageră pentru sportivi │ │ │ │ │ │ │ │││├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤│││VENITURI DIN ACTIVITĂȚI AGRICOLE │││├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│││ 58│Venituri din cultivarea și valorificarea florilor, │ │ │ │ │ │ │ ││││ │legumelor și zarzavaturilor, în sere și solarii special│ │ │ │ │ │ │ ││││ │destinate acestor scopuri și/sau în sistem irigat │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 59│Venituri din cultivarea și valorificarea arbuștilor, │ │ │ │ │ │ │ ││││ │plantelor decorative și ciupercilor │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 60│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole și │ │ │ │ │ │ │ ││││ │pomicole și altele asemenea │adeverință eliberată de│ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ Administrația ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 61│Venituri din valorificarea produselor agricole obținute│ financiară │ │ │ │ │ │ ││││ │după recoltare, în stare naturală, de pe terenurile │ │ │ │ │ │ │ ││││ │agricole proprietate privată sau luate în arendă, │ │ │ │ │ │ │ ││││ │către unități specializate pentru colectare, unități │ │ │ │ │ │ │ ││││ │de procesare industrială sau către alte unități, │ │ │ │ │ │ │ ││││ │pentru utilizare ca atare │ │ │ │ │ │ │ │││├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤│││VENITURI DIN PREMII ȘI DIN JOCURI DE NOROC │││├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│││ 62│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din │ │ │ │ │ │ │ ││││ │concursuri │adeverință eliberată de│ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ Administrația ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 63│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câștigurile │ financiară │ │ │ │ │ │ ││││ │realizate ca urmare a participării la jocuri de noroc, │ │ │ │ │ │ │ ││││ │inclusiv cele de tip jack-pot │ │ │ │ │ │ │ │││├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤│││VENITULUI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂȚILOR IMOBILIARE DIN ││││PATRIMONIUL PERSONAL ȘI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA │││├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│││ 64│Venituri din transferul dreptului de proprietate și │adeverință eliberată de│ │ │ │ │ │ ││││ │al dezmembrămintelor acestuia, altele decât cele cu │ Administrația │ │ │ │ │ │ ││││ │titlu de moștenire │ financiară │ │ │ │ │ │ │││├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤│││VENITURI DIN ALTE SURSE │││├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│││ 65│Prime de asigurări suportate de o persoană fizică │ │ │ │ │ │ │ ││││ │independentă sau de orice altă entitate, în cadrul unei│ │ │ │ │ │ │ ││││ │activități pentru o persoană fizică în legătură cu care│ │ │ │ │ │ │ ││││ │suportatorul nu are o relație generatoare de │ │ │ │ │ │ │ ││││ │venituri din salarii │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 66│Câștiguri primite de la societățile de asigurări, ca │ │ │ │ │ │ │ ││││ │urmare a contractului de asigurare încheiat între părți│ │ │ │ │ │ │ ││││ │cu ocazia tragerilor de amortizare │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 67│Venituri, sub forma diferențelor de preț pentru anumite│adeverință eliberata de│ │ │ │ │ │ ││││ │bunuri, servicii și alte drepturi, primite de │ Administrația │ │ │ │ │ │ ││││ │persoanele fizice pensionari, foști salariați, potrivit│ financiară │ │ │ │ │ │ ││││ │clauzelor contractului de muncă sau în baza unor │ │ │ │ │ │ │ ││││ │legi speciale │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 68│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând │ │ │ │ │ │ │ ││││ │onorarii din activitatea de arbitraj comercial │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 69│Venituri din alte surse sunt orice venituri │ │ │ │ │ │ │ ││││ │identificate ca fiind impozabile │ │ │ │ │ │ │ │││├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤│││VENITURI OBȚINUTE DIN STRĂINĂTATE │││├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│││ 70│Venituri obținute din străinătate │Contract de muncă │ │ │ │ │ │ │││├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ALOCAȚII │ │ │ │ │ │ │││├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 71│Alocația de stat pentru copii │mandat poștal/extras │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤de cont/decizie ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 72│Alocația lunara de plasament │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 73│Alocația de întreținere │Hotărâre judecătorească│ │ │ │ │ │ │││├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ BURSE* │ │ │ │ │ │ │││├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 74│pentru elevi │adeverința instituție │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ învățământ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 75│pentru studenți │ │ │ │ │ │ │ │││└───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘││ ││ * Cu excepția burselor de studiu și a burselor sociale precum și a sprijinului financiar ││ prevăzut de H.G. nr. 1488/2004 ││┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│││AJUTOARE │││├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│││ 76│Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au devenit│mandat poștal/extras │ │ │ │ │ │ ││││ │incapabile de muncă în perioada efectuării unei pedepse│de cont/decizie │ │ │ │ │ │ ││││ │privative de libertate │ │ │ │ │ │ │ │││├───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘│││ALTE SURSE DE VENIT │││├───┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤│││ 77│Depozite bancare │adeverința eliberata de│ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ Administrația ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 78│Rentă viageră agricolă │ financiară │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 79│Alte venituri │ │ │ │ │ │ │ │││├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤│││ 80│Venituri potențiale obținute din valorificarea unor │ │ │ │ │ │ │ ││││ │bunuri mobile și imobile (conform HCL)*** │ │ │ │ │ │ │ │││└───┴───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘││┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│││VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI │││└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘││┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│││VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE │││└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘--------- (*) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie (**) Pentru aceeași categorie de venituri se va înscrie suma totală a acestora. (**) Se va înscrie venitul realizat în anul precedent. Pentru veniturile care nu pot fi dovediteprin acte eliberate de autoritățile competente, vor fi consemnate sumele aprobate prin hotărâreaconsiliului local în baza criteriilor cuprinse în anexa nr. 6.┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ I. STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI ││ SAU PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ J. NEVOI SPECIALE A PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI ││ SAU PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ K. ALTE ASPECTE ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ L. CONCLUZII ││ ││ ││ ││ Se propune [] acordarea ──────────────────────────────────────────────── ││ [] neacordarea ──────────────────────────────────────────────── ││ ││ ││ ││ MOTIVAȚIE: ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ AM LUAT LA CUNOȘTINȚĂ ÎNTOCMIT ─────────────────── ││ ││ SOLICIT ──────────────────── ││ ││ SEMNĂTURĂ ────────────────── SEMNĂTURĂ ────────────────── ││ ││ ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ + Anexa nr. 3la norme metodologiceFont 7* - model - BORDEROU DOCUMENTE STABILIRE PLĂȚI DREPTURI NOI ┌──────────┬──────┐ ┌────────────────┐ │PRIMĂRIA │ │ │DELEGAT PRIMĂRIE│ ├──────────┼──────┤ ├────────┬───────┤ │JUDEȚUL │ │ │NUME │ │ ├──────────┼──────┤ ├────────┼───────┤ │ADRESA │ │ │PRENUME │ │ ├──────────┼──────┤ ├────────┼───────┤ │CUI │ │ │CNP │ │ ├──────────┴──────┤ └────────┴───────┘ │COD POȘTAL │ ├─────────────────┤ │OFICIUL POȘTAL │ └─────────────────┘ Nr. Data ÎNSUȘIT PRIMAR ( L.S. )
Nr.crt Titular Adresa Nr.co-pii Tip fami-lie*) Venitnet/per- soană Nr. înre-gis- trarecere-re Nr. dis- pozi-ție Cuantumlunar aloca- ție Documente transmise**)
Nume Prenume CNP Str. Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Secto rul Lo calita tea Ofi ciulPoș-tal Codpoștal
dispo- ziție cerere
-------- Notă ... *) SE VA TRECE "1" PENTRU FAMILIILE CU UN PĂRINTE ȘI "2" PENTRU FAMILIILE CU DOI PĂRINȚI Notă ... **) SE BIFEAZĂ PE COLOANĂ DOCUMENTUL CORESPUNZĂTOR ATAȘAT BORDEROULUI + Anexa nr. 4la norme metodologiceFont 7* - model - BORDEROU DISPOZIȚII MODIFICARE CUANTUM/ÎNCETARE DREPT ┌──────────┬──────┐ ┌────────────────┐ │PRIMĂRIA │ │ │DELEGAT PRIMĂRIE│ ├──────────┼──────┤ ├────────┬───────┤ │JUDEȚUL │ │ │NUME │ │ ├──────────┼──────┤ ├────────┼───────┤ │ADRESA │ │ │PRENUME │ │ ├──────────┼──────┤ ├────────┼───────┤ │CUI │ │ │CNP │ │ ├──────────┴──────┤ └────────┴───────┘ │COD POȘTAL │ ├─────────────────┤ │OFICIUL POȘTAL │ └─────────────────┘ Nr. Data ÎNSUȘIT PRIMAR ( L.S. )
Nr.crt Titular Adresa Nr.co-pii Tip fami-lie*) Nr. dis- pozi-ție Tip dispoziție
Nume Prenume CNP Str. Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Secto rul Lo calita tea Ofi ciulPoș-tal Codpoștal Modificare cuantum Încetaredrept
Cuantum vechi (lei) Cuantum nou (lei)
------- Notă ... *) SE VA TRECE "1" PENTRU FAMILIILE CU UN PĂRINTE ȘI "2" PENTRU FAMILIILE CU DOI PĂRINȚI-------