Source: https://www.anwalt24.de/urteile/bsg/2016-03-23/b-6-ka-8_15-r
Timestamp: 2017-09-22 07:06:23
Document Index: 203814405

Matched Legal Cases: ['§ 106', '§ 106', '§ 21', '§ 106', '§ 16', '§ 106', '§ 47', '§ 51', '§ 106', '§ 44', '§ 48', '§ 44', '§ 48', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106']

BSG, 23.03.2016 - B 6 KA 8/15 R - Kein Berücksichtigung bundesmantelvertraglich vereinbarter Bagatellgrenzen bei der Richtigstellung fehlerhafter Abrechnungen zwischen der Krankenkasse und der Kassenärztlichen Vereinigung | anwalt24.de
Urt. v. 23.03.2016, Az.: B 6 KA 8/15 R
Referenz: JurionRS 2016, 22571
Aktenzeichen: B 6 KA 8/15 R
SG Dresden - 17.12.2014 - AZ: S 18 KA 101/13
§ 106a Abs. 3 SGB V
§ 106a Abs. 6 SGB V
SGb 2016, 269-270
Az: B 6 KA 8/15 R
S 18 KA 101/13 (SG Dresden)
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen,
Schützenhöhe 12, 01099 Dresden,
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 23. März 2016 durch den Vorsitzenden Richter Prof. Dr. W e n n e r , die Richter E n g e l h a r d und R a d e m a c k e r sowie den ehrenamtlichen Richter Dr. L ö r z und die ehrenamtliche Richterin A c k e r m a n n
Jedoch steht einem Anspruch der Klägerin auf Auszahlung der sich aufgrund einer sachlichrechnerischen Richtigstellung zu ihren Gunsten ergebenden Beträge entgegen, dass noch keine entsprechenden (Richtigstellungs-)Bescheide gegenüber den Vertragsärzten ergangen sind. Ein Zahlungsanspruch der Krankenkasse gegenüber der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung (K[Z]ÄV) setzt voraus, dass bestandskräftig festgestellt ist, ob eine sachlich-rechnerische Richtigstellung im Verhältnis von (Zahn-)Arzt und K(Z)ÄV berechtigt ist bzw ob die K(Z)ÄV verpflichtet ist, auf Antrag der Krankenkasse entgegen ihrer ursprünglichen Überzeugung Honorarberichtigungen gegenüber einem Vertrags(zahn)arzt vorzunehmen (vgl BSG SozR 4-5555 § 21 Nr 2 RdNr 19). Dass die beklagte KÄV vorliegend in materiell-rechtlicher Hinsicht kein eigenständiges Prüfungsrecht besitzt (siehe noch unter 1.b.cc.), ändert nichts daran, dass allein sie - formal - berechtigt ist, über die sachlich-rechnerische Richtigstellung durch Bescheid gegenüber dem Arzt zu entscheiden.
(1) In Bezug auf das Bestehen der Leistungspflicht ist zu prüfen, ob der Versicherte, für den die Leistungen zu Lasten der Krankenkasse abgerechnet werden, gegen diese dem Grunde und dem Umfang nach einen Anspruch hatte (BT-Drucks 15/1525 S 118 zu § 106a Abs 3 SGB V). Dies beinhaltet die Feststellung der Leistungspflicht aufgrund des Versichertenstatus und im Hinblick auf die Zuständigkeit eines anderen Leistungsträgers (vgl § 16 Abs 2 der "Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen" [PrüfRL § 106a]), mithin auch die Frage, ob der behandelnde Vertragsarzt den zutreffenden Kostenträger angegeben hat.
bb. In Bezug auf die Angabe eines unzutreffenden Kostenträgers ist ebenfalls keine der bundesmantelvertraglich vereinbarten Bagatellgrenzen einschlägig. Die in § 47 Satz 1 EKV-Ä aF/§ 51 Satz 1 BMV-Ä normierte Bagatellgrenze findet auf diese Konstellation keine Anwendung, weil die Fallgruppe "Angabe eines unzutreffenden Kostenträgers" nach Inkrafttreten des § 106a SGB V nicht (mehr) unter den Begriff des "sonstigen Schadens" bzw unter den eines von der Schlichtungsstelle festzusetzenden Schadens subsumiert werden kann:
Zwar spricht einiges dafür, die Angabe eines unzutreffenden Kostenträgers grundsätzlich als "sonstiger Schaden" iS des § 44 EKV-Ä aF bzw § 48 BMV-Ä anzusehen. So ist diese Fallgruppe in den vertraglichen Bestimmungen zum sonstigen Schaden ausdrücklich angesprochen (§ 44 EKV-Ä aF, § 48 Abs 3 Satz 1 BMV-Ä: "Schaden ... dadurch entstanden ist, dass sie der Vertragsarzt ... fälschlicherweise als Kostenträger angegeben hat"). Die Vertragspartner der Bundesmantelverträge sind jedoch nicht berechtigt, eine der sachlich-rechnerischen Richtigstellung nach § 106a SGB V unterfallende Konstellation im Wege der vertraglichen Vereinbarung dem Bereich des "sonstigen Schadens" zuzuordnen - dies schon deswegen nicht, weil der Anspruch auf Ersatz eines "sonstigen Schadens" strengeren Anforderungen unterliegt als eine sachlichrechnerische Richtigstellung, insbesondere verschuldensabhängig ist (stRspr des BSG, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 31 RdNr 34-35). Im Übrigen hat das SG zutreffend darauf verwiesen, dass der Gesetzgeber mit der Normierung des § 106a SGB V und dessen Ergänzung durch untergesetzliche Normen auf der Grundlage von § 106a Abs 5 und 6 SGB V ein Regelungsgefüge statuiert hat, das im Rahmen seines Anwendungsbereiches Ausschließlichkeit beansprucht und für konkurrierende bundesmantelvertragliche Vorschriften grundsätzlich keinen Raum lässt. Dieses Regelungsgefüge schließt es jedenfalls aus, dem Bereich der sachlich-rechnerischen Richtigstellung unterfallende Regelungsgegenstände anderen - allein auf vertraglicher Grundlage bestehenden - Prüfungsarten zuzuweisen.