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Timestamp: 2016-10-28 02:48:05
Document Index: 1108089

Matched Legal Cases: ['Art. 103', 'BGE', 'Art. 12', 'BGE', 'Art. 12', 'BGE', 'Art. 9', 'Art. 14', 'Art. 9', 'BGE', 'Art. 30', 'Art. 87', 'Art. 87', 'Art. 4', 'Art. 87']

K 55/99 (02.05.2000)
K 55/99 Vr
Bundesrichter Sch�n, Meyer und nebenamtlicher Richter Maeschi; Gerichtsschreiber Signorell
Urteil vom 2. Mai 2000
B.________, 1956, Beschwerdef�hrerin, vertreten durch F�rsprecher Dr. G.________,
Helsana Versicherungen AG, Rechtsdienst, Stadelhoferstrasse 25, Z�rich, Beschwerdegegnerin,
A.- B.________ war Mitglied der Krankenkasse Helvetia (nunmehr Helsana Versicherungen AG) und in der Krankenpflegeversicherung Basis ECO (Abt. A), der Krankenpflegezusatzversicherung Basis TOP (Abt. AA), der Krankengeldversicherung (Abt. B), der Unfallgeldversicherung (Abt. D), der Spitaltaggeldversicherung (Abt. H), der Spitalzusatzversicherung Hospital Plus (Abt. HU3) und der Unfallversicherung f�r Tod und Invalidit�t, einschliesslich Erg�nzungsleistungen (Abt. UTIZ) versichert gewesen. Sie leidet seit Jahren an Morbus Crohn (Enteritis regionalis), einer meist chronisch-schubweise verlaufenden Entz�ndung vorwiegend der unteren Darmabschnitte. Mit �rztlicher Kurverordnung vom 9. M�rz 1994 verordnete Dr. med. D.________ eine Erholungskur von vier Wochen in der Klinik X.________ mit gew�nschtem Kurbeginn am 2. Mai 1994. Am 11. M�rz 1994 teilte die Helvetia der Versicherten mit, dass die von der Klinik X.________ angebotenen Leistungen (biologisch-medizinische Behandlungen) weitgehend nicht kassenpflichtige Leistungen seien, aus der Krankenpflegeversicherung Basis ECO aber die Taxe der allgemeinen Abteilung der n�chstgelegenen �ffentlichen Heilanstalt bezahlt werde, sofern eine Spitalbed�rftigkeit vorliege. Mit Schreiben vom 21. M�rz 1994 best�tigte Dr. D.________ eine Spitalbed�rftigkeit. Nachdem alle schulmedizinischen Therapieversuche erfolglos geblieben seien, sei der Wunsch der Versicherten, in einer alternativen Klinik behandelt zu werden, verst�ndlich; die Heilerfolge alternativer Methoden bei der Grundkrankheit der Versicherten seien denn auch erfreulich gut. Gest�tzt auf eine Stellungnahme ihres Vertrauensarztes lehnte die Helvetia am 8. April 1994 eine Kostengutsprache ab. Mit Verf�gung vom 18. April 1995 verweigerte sie jegliche Leistungen an den in der Zeit vom 1. bis 25. Mai 1994 absolvierten Aufenthalt in der Klinik X.________. Mit einer weiteren Verf�gung vom 20. November 1995 lehnte sie eine Leistungspflicht auch f�r die ambulante Behandlung in der Klinik X.________ vom 30. Mai 1994 bis 24. Mai 1995 ab.
B.- Gegen beide Verf�gungen beschwerte sich B.________ beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn, welches bei Prof. Dr. med. E.________, Leitender Arzt f�r Gastroenterologie am Spital Y.________, ein am 19. M�rz 1997 erstattetes Gutachten einholte. Am 23. Dezember 1997 nahm der Gutachter zu erg�nzenden Fragen Stellung. Mit Entscheid vom 2. Februar 1999 gelangte das kantonale Versicherungsgericht zum Schluss, dass die �rztliche Einweisungsverordnung klarerweise auf einen Kuraufenthalt gelautet habe, weshalb kein Anspruch auf Leistungen f�r Heilanstaltsaufenthalt bestehe. Dagegen stelle sich die Frage, ob eine Leistungspflicht f�r einen Kuraufenthalt gegeben sei, was von der Krankenkasse n�her zu pr�fen sei, in welchem Sinn die Beschwerde gegen die Verf�gung vom 18. April 1995 gutzuheissen sei. Was die ambulante Behandlung in der Zeit vom 30. Mai 1994 bis 24. Mai 1995 in der Klinik X.________ betreffe, sei deren �berwiegender Zweck als alternativ-medizinisch zu bewerten, weshalb praxisgem�ss f�r die gesamte Behandlung keine Leistungspflicht bestehe und die Beschwerde gegen die Verf�gung vom 20. November 1995 abzuweisen sei.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde l�sst B.________ daran festhalten, die Helsana Versicherungen AG (im Folgenden Helsana) sei zu verpflichten, f�r die Kosten der station�ren Behandlung vom 1. bis 25. Mai 1994 und der ambulanten Behandlung vom 30. Mai 1994 bis 24. Mai 1995 in der Klinik X.________ aufzukommen; eventuell sei die Helsana zu verpflichten, die versicherten Leistungen f�r einen Kuraufenthalt zu erbringen; eventuell sei die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz oder die Helsana zur�ckzuweisen. Ferner sei die Vorinstanz zu verhalten, der Beschwerdef�hrerin eine den zugesprochenen Betrag von Fr. 2000. - �bersteigende Parteientsch�digung zu bezahlen; eventuell sei die Sache zur Neufestsetzung der Parteientsch�digung an die Vorinstanz zur�ckzuweisen.
Die Helsana beantragt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung (BSV) hat sich nicht vernehmen lassen.
1.- Nach Art. 103 Abs. 1 KVG sind auf den vorliegenden Fall die Bestimmungen des KUVG und der zugeh�rigen Verordnungen anwendbar. Ferner sind die f�r die Jahre 1994 und 1995 g�ltig gewesenen Statuten und Reglemente der Krankenkasse Helvetia massgeblich.
2.- a) Die Beschwerdef�hrerin leitet eine Leistungspflicht der Helsana f�r den station�ren Aufenthalt in der Klinik X.________ vorab aus dem Vertrauensgrundsatz ab. Sie beruft sich auf die Mitteilung der Regionaldirektion Olten der Krankenkasse Helvetia vom 11. M�rz 1994 und macht geltend, damit sei eine Kosten�bernahme unter der Voraussetzung der von Dr. D.________ in der Folge best�tigten Spitalbed�rftigkeit zugesichert worden. Das Schreiben der Krankenkasse vom 8. April 1994 stelle keinen Widerruf der Zusicherung dar, indem wiederum nur eine Kostengutsprache zum Voraus abgelehnt, nicht aber eine nachtr�gliche �bernahme der Kosten verweigert worden sei. Selbst wenn das zweite Schreiben der Krankenkasse anders ausgelegt w�rde, m�sste sich die Krankenkasse beim Verst�ndnis behaften lassen, welches die Beschwerdef�hrerin den Erkl�rungen der Kasse in guten Treuen habe beimessen k�nnen. Gest�tzt auf deren Zusicherung habe die Beschwerdef�hrerin bzw. ihr Ehemann Dispositionen getroffen, die nicht r�ckg�ngig gemacht werden k�nnten und einen Bankkredit in H�he von Fr. 30'000. - aufgenommen.
b) Wie die Vorinstanz zu Recht feststellt, kann von einer nach dem Grundsatz von Treu und Glauben leistungsbegr�ndenden Zusicherung seitens der Beschwerdegegnerin nicht die Rede sein. Mit dem Schreiben vom 11. M�rz 1994 hat die Krankenkasse in allgemeiner Form �ber die Leistungen bei Aufenthalt in der Klinik X.________ orientiert und eine Kostengutsprache zum Voraus (d.h. vor Pr�fung des konkreten Falls) abgelehnt. Am 8. April 1994 hat sie nach R�cksprache mit dem Vertrauensarzt ausdr�cklich festgestellt, dass f�r den vorgesehenen Aufenthalt in der Klinik X.________ keine Kostengutsprache erteilt werden k�nne. F�r die Beschwerdef�hrerin stand damit bereits l�ngere Zeit vor Antritt des geplanten Klinikaufenthaltes fest, dass die Krankenkasse ungeachtet der von Dr. D.________ am 21. M�rz 1994 best�tigten Spitalbed�rftigkeit nicht bereit war, Leistungen zuzusichern. Wenn die Beschwerdef�hrerin in der Folge dennoch in die Klinik eingetreten ist, hat sie dies im Wissen um die fehlende Kostengutsprache und damit auf eigenes Risiko getan. Ein Anwendungsfall f�r den Grundsatz von Treu und Glauben liegt nicht vor (vgl. BGE 121 V 66 Erw. 2).
3.- Zu pr�fen ist zun�chst, wie es sich hinsichtlich der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin f�r die station�re Behandlung in der Klinik X.________ vom 1. bis 25. Mai 1994 verh�lt.
a) Die Leistungspflicht f�r Heilanstaltsbehandlung gem�ss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG setzt voraus, dass eine Krankheit vorliegt, welche eine Spitalbehandlung erforderlich macht. Spitalbed�rftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckm�ssig durchgef�hrt werden k�nnen, anderseits auch dann, wenn die M�glichkeiten ambulanter Behandlung ersch�pft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht f�r den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand des Versicherten einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer pers�nlicher Lebensumst�nde nicht anders als im Spital durchgef�hrt werden kann (BGE 120 V 206 Erw. 6a mit Hinweisen).
b) Die Vorinstanz hat die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin f�r den streitigen Klinikaufenthalt im Wesentlichen mit der Begr�ndung verneint, dass die �rztliche Einweisungsverordnung auf einen Kuraufenthalt und nicht auf eine �rztliche Behandlung in einer Heilanstalt gem�ss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG gelautet habe. Sie st�tzt sich dabei auf die "�rztliche Kurverordnung" von Dr. D.________ vom 9. M�rz 1994, mit welcher eine "Erholungskur" von vier Wochen in der Klinik X.________ mit gew�nschtem Kurbeginn am 2. Mai 1994 verschrieben wurde. In der Folge best�tigte Dr. D.________ allerdings eine Spitalbed�rftigkeit (Schreiben vom 21. M�rz 1994). Im Gutachten von Prof. E.________ vom 19. M�rz 1997 wird die Notwendigkeit einer station�ren Behandlung unter Annahme eines mittelschweren Krankheitsschubs in der Zeit vor dem Klinikaufenthalt bejaht, jedoch offen gelassen, ob eine Behandlung in der Klinik X.________ angezeigt war. Im Erg�nzungsgutachten vom 23. Dezember 1997 wird die Notwendigkeit einer Klinikeinweisung als Ermessensfrage und die Klinik X.________ als f�r die Behandlung einer entz�ndlichen Darmkrankheit als geeignet bezeichnet.
Im Lichte der vorhandenen Arztberichte bleibt fraglich, inwieweit vor dem Klinikaufenthalt eine Notwendigkeit zu einer station�ren Behandlung bestanden hat. Wie es sich damit verhielt, kann indessen offen bleiben, weil die Beschwerdegegnerin f�r den Klinikaufenthalt auch bei an sich gegebener Spitalbed�rftigkeit nur aufzukommen hat, sofern er zur Durchf�hrung diagnostischer und therapeutischer Massnahmen erforderlich war, f�r welche sie leistungspflichtig ist. Diesbez�glich wird in einem Schreiben der Klinik X.________ zuhanden des Rechtsvertreters der Beschwerdef�hrerin vom 1. Mai 1995 zwar ausgef�hrt, im Rahmen des Klinikaufenthaltes habe die klassisch-schulmedizinische Behandlung im Vordergrund gestanden, w�hrend die komplement�rmedizinischen Massnahmen lediglich erg�nzend durchgef�hrt worden seien. Diese Sachverhaltsdarstellung findet in den Akten indessen keine St�tze. Aufgrund des Austrittsberichts der Klinik vom 6. Juni 1994 ist vielmehr davon auszugehen, dass der Klinikaufenthalt �berwiegend der Durchf�hrung alternativ- oder komplement�rmedizinischer Massnahmen erfolgte, zu welchem Zweck sich die Beschwerdef�hrerin ihren Angaben zufolge denn auch in die Pflege seitens dieser Klinik begeben hat (Protokoll der Hauptverhandlung vor dem Versicherungsgericht des Kantons Solothurn vom 2. Februar 1999). Den in den Akten enthaltenen Rechnungsbelegen ist zu entnehmen, dass vorab Eigenbluttherapie nach H�veler, Ozonbehandlung, Colonhydrotherapie, Darminsufflation, Moxatherapie, Leberwickel, und Fussreflexzonenmassage durchgef�hrt wurde. Dabei handelt es sich um Massnahmen, f�r welche die Beschwerdegegnerin weder im Rahmen der Grundversicherung noch der bestehenden Zusatzversicherungen aufzukommen hatte. Dass daneben auch schulmedizinische Massnahmen durchgef�hrt wurden, vermag zu keinem andern Schluss zu f�hren. Einerseits handelte es sich um diagnostische oder therapeutische Massnahmen (wie Laboruntersuchungen, Injektionen und Infusionen), die in Zusammenhang mit der Durchf�hrung der alternativ-medizinischen Massnahmen erforderlich waren; anderseits ging es um Vorkehren (Verabreichung von Spurenelementen und Vitaminen, Di�t, Psychotherapie), die ebenso gut ambulant h�tten durchgef�hrt werden k�nnen. Im Rahmen des gesamten Behandlungskomplexes standen eindeutig die Nichtpflichtleistungen im Vordergrund, weshalb die Beschwerdegegnerin f�r den Klinikaufenthalt nicht aufzukommen hat (BGE 120 V 212 Erw. 7b).
c) Nach dem Gesagten hat die Vorinstanz das Begehren um Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zur Kosten�bernahme des Klinikaufenthaltes vom 1. bis 25. Mai 1994 zu Recht abgelehnt. Zu best�tigen ist der angefochtene Entscheid auch insoweit, als die Sache an die Beschwerdegegnerin zur�ckgewiesen wurde, damit sie �ber die Leistungspflicht unter dem Titel eines Kuraufenthaltes verf�ge. Zu einem Abgehen vom vorinstanzlichen Entscheid in dem Sinne, dass im vorliegenden Verfahren abschliessend �ber die entsprechenden Leistungen zu entscheiden ist, besteht entgegen dem Beschwerdeantrag kein Anlass.
4.- a) Was den Anspruch auf Leistungen f�r ambulante Krankenpflege in der Zeit vom 30. Mai 1994 bis 24. Mai 1995 betrifft, ist aufgrund der vorhandenen Rechnungsbelege davon auszugehen, dass die Behandlung einer Fortsetzung der w�hrend des Klinikaufenthaltes durchgef�hrten Massnahmen in reduzierter Form diente. Weiterhin durchgef�hrt wurde insbesondere die Eigenbluttherapie nach H�veler und die Ozonbehandlung, vereinzelt auch Chirotherapie und Osteopathie. Die vorgenommenen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen sind als nichtpflichtige Leistungen oder unerl�ssliche Bestandteile solcher Leistungen zu qualifizieren, weshalb die Beschwerdegegnerin hief�r grunds�tzlich nicht leistungspflichtig ist. Dies gilt auch f�r die im Gutachten von Prof. Dr. E.________ als wissenschaftlich eingestuften Massnahmen (Substitution von Spurenelementen, Vitamin B12-Applikation, psychotherapeutische Massnahmen, Di�t), obwohl sie an sich in den Leistungsbereich der Grundversicherung fallen. Diesbez�glich wird auf die Ausf�hrungen der Vorinstanz verwiesen.
b) Die Beschwerdef�hrerin verf�gt �ber keine Zusatzversicherung nach dem Reglement f�r Alternativmedizin (Abt. AM). Sie hat lediglich im Rahmen der Krankenpflegezusatzversicherung BASIS TOP (Abt. AA) in begrenztem Umfang Anspruch auf Leistungen der Alternativmedizin. Nach Art. 9 Abs. 1 des entsprechenden Reglements (Ausgabe 1993) hat sie Anspruch auf 90 % der Kosten, h�chstens aber Fr. 500. - pro Kalenderjahr, f�r die von einem Arzt oder Naturarzt durchgef�hrte ambulante Behandlung in Form von Akupunktur, Hom�opathie, Neuraltherapie, Physiotherapie, Antroposophische Medizin und Osteopathie. In diesem Umfang hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen erbracht, wie in der Vernehmlassung zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde anerkannt wird. Anspruch auf weitergehende Leistungen nach Art. 14 des Reglements, wonach die Kasse unter dem Titel "Wahlpaket" bei einem H�chstbetrag von Fr. 3000. - pro Kalenderjahr maximal 75 % der Kosten f�r spezielle Therapieformen wie Sprachheilbehandlung, Atemtherapie, Lymphdrainage und nicht kassenpflichtige Operationen �bernimmt, hat die Beschwerdegegnerin nicht. Im vorliegenden Fall ging es nicht um derartige Massnahmen, sondern um Massnahmen der Alternativmedizin, deren Kostenverg�tung in Art. 9 des Reglements abschliessend geregelt ist.
5.- a) Hinsichtlich der streitigen Parteientsch�digung im kantonalen Verfahren ist mangels einer anderslautenden �bergangsbestimmung das neue Recht anwendbar (vgl. BGE 117 V 93 Erw. 6b, 112 V 360 Erw. 4a mit Hinweis, 110 V 332 Erw. 3a). Im Gegensatz zum fr�heren Recht (Art. 30bis Abs. 3 KUVG) sieht Art. 87 lit. g KVG einen bundesrechtlichen Anspruch auf Parteientsch�digung im kantonalen Beschwerdeverfahren vor. Auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist daher auch in diesem Punkt einzutreten. Dabei hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht frei zu pr�fen, ob die Bemessung der kantonalen Parteientsch�digung den bundesrechtlichen Anforderungen gem�ss Art. 87 lit. g Satz 2 KVG gen�gt. Dar�ber hinaus hat es praktisch nur zu pr�fen, ob die H�he der Entsch�digung vor dem Willk�rverbot (Art. 4 BV) standh�lt (RKUV 1997 Nr. K 15 S. 319).
b) Der Rechtsvertreter der Beschwerdef�hrerin hat f�r das kantonale Beschwerdeverfahren eine Kostennote in H�he von Fr. 14'575. - (Honorar) und Fr. 615. 60 (Auslagen) eingereicht. Die Beschwerdef�hrerin hat im vorinstanzlichen Verfahren indessen nur in geringem Masse teilweise obsiegt, woran der Ausgang des letztinstanzlichen Verfahrens nichts �ndert. Die Zusprechung einer Parteientsch�digung f�r das kantonale Verfahren von Fr. 2000. - verst�sst unter den gegebenen Umst�nden weder gegen die bundesrechtlichen Regeln von Art. 87 lit. g KVG noch gegen das verfassungsrechtliche
Willk�rverbot, weshalb die Verwaltungsgerichtsbeschwerde auch in diesem Punkt abzuweisen ist.
Luzern, 2. Mai 2000