Source: https://corte-constitucional.vlex.com.co/vid/-514046426
Timestamp: 2020-07-13 21:22:36
Document Index: 395111599

Matched Legal Cases: ['artículo 10', 'Artículo 41', 'artículo 86', 'artículo 24', 'artículo 14', 'Artículo 27', 'Artículo 36', 'Artículo 27']

Sentencia de Tutela nº 683/13 de Corte Constitucional, 26 de Septiembre de 2013 - Jurisprudencia - VLEX 514046426
Salud, vida en condiciones dignas. Se acumulan expedientes por unidad de materia. A través de la figura de la agencia oficiosa se instauran las acciones de tutela contra las diferentes e.p.s. Que se negaron a proporcionar los insumos y servicios pos y no pos requeridos por los representados, tales como pañales, cremas y camas hospitalarias, así como el servicio de transporte, la continuación del plan domiciliario y el tratamiento integral para atender las delicadas patologías que padecen. Se analiza la siguiente temática: 1º. La legitimación por activa en casos de agencia oficiosa. 2º. El requisito de subsidiariedad respecto del mecanismo judicial ante la superintendencia nacional de salud creado por la ley 1122 de 2007. 3º. Reglas jurisprudenciales para autorizar insumos no pos y la ausencia de prescripción médica y, 4º. La prueba de la incapacidad económica de los usuarios del sistema frente a las e.p.s. Y la posibilidad de contradicción de éstas últimas. Se conceden.
Acciones de tutela instauradas por Blanca Flor V. como agente oficioso de M.S.G., y E.M.B. como agente oficioso de J.R.M.S. contra F. EPS y la Nueva EPS, respectivamente.
Dentro del proceso de revisión de los fallos proferidos por el Juzgado Civil Municipal de M.- Cundinamarca, el 2 de abril de 2013, respecto de la acción de tutela presentada por Blanca Flor V. como agente oficioso de su esposo, M.S.G., contra F. EPS; y por el Juzgado Once Laboral del Circuito de Cali, en primera instancia, el 14 de septiembre de 2012, y el Tribunal Superior del Distrito Judicial de la misma ciudad, en segunda instancia, el 22 de abril de 2013, respecto de la acción de tutela presentada por E.M.B. como agente oficioso de su padre, J.R.M.S., contra la Nueva EPS.
Mediante auto del 6 de junio de 2013, la S. de Selección Número Seis de la Corte Constitucional resolvió seleccionar para su revisión los expedientes de la referencia y acumularlos entre sí, para que fueran decididos en una misma sentencia, si así lo consideraba la S. de Revisión.
Para esta S. procede la acumulación decretada por la S. de Selección, por cuanto existe identidad en los supuestos que motivan las dos acciones y afinidad en las pretensiones, y en razón a ello seproducirá un solo fallo para decidirlos. Considerando tal unidad de materia, la S. procederá a exponer abreviadamente los antecedentes y las decisiones judiciales de los plenarios.
1.1. Expediente T-3.919.614. B.F.V. como agente oficioso de su esposo, M.S.G., contra F. EPS.
El 18 de marzo de 2012, la señora Blanca Flor V. instauró acción de tutela, actuando como agente oficio de su esposo, contra F. EPS, aduciendo que la negación de la entidad para proporcionar los insumos y servicios POS y no POS requeridos por su representado, vulneraba sus derechos fundamentales a la salud y a la vida.
El señor M.S.G. se encuentra afiliado a la EPS F. desde el 25 de febrero de 2007 mediante el régimen contributivo, y en la actualidad aporta al sistema de seguridad social en calidad de cotizante[2] dependiente de la empresa Texquiplax LTDA.
El 19 de noviembre de 2012, el señor M.G.S. fue trasladado a la Clínica del Country en Bogotá, como consecuencia de un paro cardiorespiratorio que le produjo la muerte súbita.
Agotados los protocolos médicos, tras reanimación cardiopulmonar y una resucitación exitosa[3], el señor S.G. acabó con secuelas de encefalopatía hipóxica severa, cardiopatía isquémica fevi, cuadriplejía espástica, trastorno de la deglución y un alto grado de úlceras.
El 30 de enero de 2013, el agenciado fue valorado por la Junta Regional de Calificación de Invalidez de Bogotá, quien consideró que el paciente de 48 años presentaba una pérdida de capacidad laboral del 91.6%, estructurada el 19 de noviembre de 2012, y de origen común.
El mismo 30 de enero, los médicos tratantes de la clínica donde el agenciado se encontraba internado[5] ordenaron el suministro de un plan domiciliario para el paciente, consistente en 60 sesiones de terapia física, ocupacional y de lenguaje, así como servicio de enfermería 6 horas diarias por 7 días. El 13 de febrero de 2013, el señor S.G. fue aceptado en el plan domiciliario y fue dado de alta bajo ciertas recomendaciones y signos de alarma.
El 18 de febrero de 2013, la accionante solicitó por medio de derecho de petición a FAMISANAR EPS, que se le prestara un plan domiciliario indefinido a su esposo y se le suministraran los pañales y medicamentos necesarios para la recuperación de su estado de salud. Igualmente, indicó que requería el servicio de transporte para movilizarlo cuando fuera necesario asistir a citas o exámenes médicos, así como una cama hospitalaria para tratarlo en casa.
En respuesta al derecho de petición, la EPS indicó que el plan domiciliario se había prestado conforme a las prescripciones médicas y que fue interrumpido, porque que el paciente había sido hospitalizado nuevamente el 19 de febrero de 2013. Asimismo, señaló que se estaba estudiando la posibilidad de incluir al agenciado en el programa de atención domiciliaria Servicios Ambulatorios en el Domicilio del Paciente Crónico, prestado por la IPS Saber Vivir Sabana. Finalmente, respecto del suministro de pañales, transporte y la cama hospitalaria indicó que por ser prestaciones excluidas del POS, no serían asumidas por la aseguradora.
Como consecuencia de las múltiples patologías, el agenciado requiere ayuda de terceros[8], presenta un pobre pronóstico funcional, estado de postración y dependencia con riesgo de morbimortalidad.
Finalmente, la accionante manifestó que () no cuent[a] con los recursos suficientes para comprar pañales, los medicamentos no contemplados en el POS ni para el constante traslado a la IPS para consultas, terapias y demás servicios que requiera [su esposo] para mantener una vida digna y salud.
Considerando la reseña fáctica expuesta, solicita al juez constitucional ordenar a F. EPS el suministro de insumos no POS como (i) pañales y (ii) una cama hospitalaria, así como (iii) el servicio de transporte, (iv) la continuación del plan domiciliario y (v) el tratamiento integral para atender los padecimientos de su esposo.
En atención a la vinculación hecha a la entidad por el J. de la causa,[10] el representante dispuesto por el Ministerio alegó que las solicitudes de la accionante eran de naturaleza no POS- pañales, transporte y tratamiento integral- y en consecuencia, debían ser evaluadas por el Comité Técnico Científico y de ser autorizadas, debían acogerse a los parámetros legales para el recobro ante el Fosyga, respetando la documentación y condiciones requeridas con el fin de evitar fraudes o una destinación indebida de los recursos del sistema. Por otro lado, respecto de los servicios POS- medicamentos y demás prestaciones-, indicó que los mismos estaban a cargo de la EPS, por lo cual no era procedente ordenar el recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantías.
1.1.5.1. Habiendo decretado una medida provisional dentro de la acción instaurada,[12] y estando vinculados el Fosyga y la Personería Municipal, mediante sentencia del 2 de abril de 2013, el Juzgado Civil Municipal de M., concedió parcialmente el amparo solicitado.
1.2. Expediente T-3.930.429. E.M.B. como agente oficioso de su padre, J.R.M.S., contra la Nueva EPS.
El 18 de febrero de 2012, el señor E.M.B. instauró acción de tutela, actuando como agente oficio de su padre, contra la Nueva EPS, aduciendo que la omisión de la entidad para proporcionar los insumos y servicios POS y no POS requeridos por su representado, vulneraba sus derechos fundamentales a la salud y a la vida.
El señor J.R.M.S., de 79 años, se encuentra afiliado a la Nueva EPS desde el 1 de agosto de 2008 mediante el régimen contributivo, y en la actualidad aporta al Sistema de Seguridad Social en calidad de cotizante pensionado categoría A,[14] bajo una mesada de un salario mínimo legal.
Hace aproximadamente 10 años padece de una encefalopatía demencial por enfermedad de P., al tiempo que ha desarrollado otras patologías como insuficiencia renal crónica, hipertensión arterial por hemodiálisis crónica y agenesia renal derecha.[15]
Como consecuencia del notable compromiso neurológico debido a la enfermedad de P., el agenciado se encuentra en un estado de postración inmodificable, no interactúa con el medio[17] y permanece en coma vigil.
El 3 de noviembre de 2012 el señor M.S. fue ingresado por urgencias a la Clínica Comfenalco Unilibre, y posteriormente remitido a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de la Clínica Santiago de Cali, por riesgo de falla ventilatoria y desequilibrio electrolítico. El 20 de noviembre del mismo año, se autorizó su egreso y debido a su estado de postración se solicitaron los cuidados domiciliarios de la IPS H.C. SISANAR, tales como terapia física y respiratoria, visita médica los primeros 30 días, aspiración de secreciones, curaciones y administración de medicamentos.[18] Sin embargo, tres días después, debido a una nueva hospitalización por una infección pulmonar, al padre del accionante le fueron cancelados los servicios domiciliarios.
El 28 de noviembre de 2012, dado de alta luego del proceso infeccioso, el médico tratante del señor M.S. ordenó el traslado del paciente a casa con los cuidados propios del H.C.. Sin embargo, una vez más, el 3 de diciembre de 2012, fue suspendido con motivo de su internación en la UCI de la Clínica Santiago de Cali por una descompensación de electrolitos y complicaciones renales.
Durante esta última hospitalización, el 12 de diciembre de 2012, su médico tratante señaló que era tributario del manejo en H.C. con los requerimientos iniciales, incluyendo el servicio de enfermería diaria por doce horas con el fin de controlar sus signos vitales y cambiar los pañales, además de otras indicaciones terapéuticas.[19] No obstante, al recibir pleno manejo intrahospitalario durante los meses de diciembre de 2012 y enero de 2013, el servicio de H.C. tuvo que ser diferido.
Finalmente, señala que su señora madre depende de la pensión del agenciado y que ()su condición económica no les permite correr con gastos extras.[20]
Considerando el antecedente fáctico expuesto, solicita al juez constitucional ordenar a la NUEVA EPS que en los primeros 30 días del servicio domiciliario H.C. se cuente con (i) visita médica diaria y servicio de enfermería constante. Asimismo, que la entidad demandada asuma otros servicios médicos no POS, como (ii) la cama de tres niveles que requiere el agenciado para permanecer a 45° de inclinación y evitar problemas como reflujo y episodios de bronco aspiración. Para finalizar, solicitó el suministro de (iii) pañales, (iv) pañitos húmedos, (v) crema especial A. para el cuidado de escaras, (vi) D. para cubrir la lesión sacra por escara grado 2 y (vii) traslado en ambulancia en caso de emergencia.
1.2.3.2. Señaló que desde el año en curso, se había autorizado atención domiciliaria POS Paquete mensual paciente crónico con tratamiento definido a cargo de la IPS Sisanar, pero que su prestación presentaba dificultades, como quiera que el paciente había sido hospitalizado nuevamente y apenas el 19 de febrero de 2013había salido de la Clínica.
Respecto de la cama, el suministro de pañales, cremas y pañitos húmedos, el J. indicó que no existía orden médica clara que estableciera un plan de manejo al respecto, por lo que no le era dable ordenarlas a él. Finalmente, señaló que la EPS no había negado el manejo domiciliario del paciente M.S., sino que su prestación se tornaba imposible por su permanente estado de hospitalización.
El 22 de abril de 2013, la S. laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali, resolvió confirmar la sentencia de primera instancia, considerando idénticas razones a las de su inferior jerárquico. Indicó que el servicio domiciliario había sido autorizado y prestado conforme a las posibilidades del afiliado y estimando su manejo intrahospitalario y en el mismo sentido, encontró acertado el planteamiento de la primera instancia respecto de los servicios no POS, por cuanto carecían de orden médica que respaldara su autorización.
2.1.1. Mediante oficio registrado por la Secretaria de esta Corporación el 25 de septiembre de 2013, fueron enviados, a través de la dirección jurídica de F. EPS, diversos documentos relacionados con el caso del señor M.S.G., entre ellos la providencia que resolvió un incidente de desacato propuesto por la esposa del agenciado, el registro de los servicios autorizados en los últimos meses y la fórmula del plan domiciliario.
Respecto del incidente propuesto, el J. de la causa reiteró que la sentencia de tutela estaba encaminada a ordenar el suministro del tratamiento integral al representado con ocasión de su enfermedad y según las prescripciones médicas de su especialista tratante. Así mismo, le recordó a la entidad demandada que debía abstenerse de realizar cobros por concepto de copagos o cuotas moderadoras al agenciado o a su familia, y respecto de la inconformidad de la accionante por la negativa de la EPS a entregar otros insumos no POS recientemente solicitados como silla de ruedas, cojín y colchoneta anti-escaras neumático, el J. señaló que por no estar prescritos y hallarse excluidos del POS, no era procedente ordenar su entrega. Finalmente, concluyó que la accionada estaba cumpliendo con el fallo de tutela, razón por la que no había lugar a declarar que había incurrido en desacato.
2.1.3. Asimismo, dentro del registro enviado por la entidad, es notable la autorización constante de paquetes de oxígeno, transporte básico y en ambulancia municipal e intermunicipal, alimentación especial Glucerna y Perative, exámenes diagnósticos, medicamentos y múltiples hospitalizaciones, ocurridas el 1 de marzo, el 31 de julio y el 9 de agosto de 2013.
2.1.5. Por otro lado, aparece la prescripción del plan domiciliario para el señor M.S.G. con fecha del 16 de marzo de 2013, indicando que tanto la terapia física como la respiratoria deben realizarse 3 veces por semana cada una y que la visita médica ha de ser según el protocolo del plan de hospitalización domiciliaria de la IPS.
2.1.6. Igualmente, habiendo sostenido comunicación telefónica con la señora Blanca Flor V., agente del paciente M.S.G., la misma confirmó al despacho sustanciador, respecto de sus condiciones socioeconómicas, que su esposo trabajaba para la empresa Texquiplas, desempeñándose como conductor y devengando el salario mínimo. Que a raíz de su enfermedad, el empleador se comprometió a seguirle pagando su sueldo ($589.500) y a mantenerlo afiliado al sistema de salud, mientras le fuera concedida la pensión de invalidez, que se encontraba en trámite. Asimismo, indicó que la mitad de ese dinero era destinado a la compra de pañales, casi $200.000 al pago de servicios públicos domiciliarios, $40.000 en transporte y lo que nos sobra en alimentación; y que si bien, tenían dos hijos, de 24 y 27 años, ambos tienen sus propios hogares y de vez en cuando nos colaboran con lo que pueden, al igual que algunos vecinos. Finalmente, aseguró que el médico fisiatra había prescrito al señor S.G. la silla de ruedas, el colchón y el cojín anti-escaras, y que aún así, la EPS había negado su suministro por hallarse fuera del POS, razón por la que presentó el incidente de desacato. Sin embargo, la S. observa que tal fórmula médica no aparece relacionada probatoriamente en la providencia que resuelve dicho incidente.
2.2.1. Por otra parte, el 26 de septiembre de 2013, habiendo sostenido comunicación telefónica con el señor E.M.B., hijo y agente oficioso del señor J.R.M.S., aquél informó al despacho sustanciador que su padre había fallecido el día anterior, mientras estaba internado en la clínica y añadió que si bien la EPS había prestado el servicio de atención domiciliaria, las sucesivas hospitalizaciones de su agenciado impedían que el mismo se prestara de forma ininterrumpida.
Esta S. es competente para revisar las decisiones proferidas dentro de los expedientes de la referencia, con fundamento en los Artículos 86 y 241 numeral 9° de la Constitución Política.
2.1. En el primer caso objeto de revisión (expediente T-3.919.614), el señor M.S.G., de 48 años y agenciado de su esposa, padece múltiples enfermedades que le han generado un deterioro neurológico severo al punto de encontrarse postrado y sin posibilidad de interactuar con el medio, razón por la que le resulta imposible desempeñar cualquier actividad fisiológica cotidiana. Esta condición, ha demandado en el cuidado del paciente múltiples insumos y servicios POS y no POS, tales como suministro de pañales, transporte, manejo por plan domiciliario y una cama hospitalaria, elementos que, presuntamente, se encuentran por fuera de la capacidad de pago de la accionante. Por este motivo, decidió solicitarlos a su EPS (F.) y en procura de obtener su autorización le fueron negados porque no habían sido prescritos por el médico tratante o porque apenas se encontraban en proceso de autorización-plan domiciliario-, razón por la que instauró acción de tutela solicitando la protección a los derechos fundamentales de su esposo, los cuales estima han sido vulnerados por la entidad al no suministrarle las prestaciones requeridas con necesidad, a pesar de su estado de inmovilidad.
2.2. En el segundo caso que se revisa (expediente T-3.930.429), el señor J.R.M.S., de 79 años, padecía una encefalopatía demencial por enfermedad de parkinson, motivo por el que se encontraba en un estado de postración inmodificable y en coma vigil. Con motivo de su situación, le fue ordenado un manejo por plan domiciliario (H.C.), el cual incluía visitas médicas, terapias y servicio de enfermería para administración de medicamentos, curaciones y cambio de pañales. Sin embargo, dicho manejo fue suspendido como consecuencia de sus múltiples y consecutivas hospitalizaciones. Ante esta situación, su hijo presentó acción de tutela contra la Nueva EPS con el fin de que se le suministrara a cabalidad el H.C. y otros servicios no POS sin prescripción médica, como la cama hospitalaria de tres niveles para evitar episodios de reflujo y bronco aspiración, pañales, pañitos húmedos, crema especial A. para el cuidado de escaras, D. para cubrir la lesión sacra por escara grado 2 y traslado en ambulancia en caso de emergencia.
2.3. En consideración a los antecedentes reseñados, en el primer caso, corresponde a la S. determinar si una EPS- F. - vulnera los derechos a la salud y a la vida digna de un paciente, en estado de postración e impedido para desarrollar sus actividades fisiológicas cotidianas al negar el suministro de insumos y servicios no POS como pañales, transporte, una cama hospitalaria, silla de ruedas, cojín y colchoneta anti-escaras, por no contar con prescripción médica, y tampoco autorizar la atención domiciliaria a pesar de hallarse en el POS, cuando, presuntamente, ni el accionante ni su familia cuentan con la capacidad económica para costearlos.
2.4. Respecto del segundo sumario, esta S. deberá analizar si una EPS- la Nueva EPS- vulneró los derechos a la salud y a la vida digna de una persona de la tercera edad, con 79 años, al suspenderle la atención domiciliaria (H.C.) por sus constantes hospitalizaciones y de esa forma imposibilitarse su prestación; y de igual modo, deberá estudiar si la negación de los insumos no POS solicitados, tales como pañales, pañitos húmedos, cremas, la cama hospitalaria y el transporte, al no estar prescritos por su médico tratante, constituyó otra limitación a sus derechos fundamentales.
2.4.1. Sin embargo, de la información obtenida en sede de revisión, respecto del fallecimiento del señor J.R.M.S., como cuestión previa la S. habrá de pronunciarse sobre la eventual configuración de una carencia actual de objeto.
2.6. Ahora, con el propósito de responder a los problemas jurídicos de fondo, esta S. de Revisión se pronunciará brevemente sobre (i) las reglas jurisprudenciales para autorizar insumos no POS y la ausencia de prescripción médica; y (ii) la prueba de la incapacidad económica de los usuarios del sistema frente a las EPS, para finalmente resolver los casos en concreto.
En este sentido, el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991 señala que la acción de tutela puede ser promovida por la persona vulnerada o amenazada en sus derechos fundamentales, e igualmente, contempla la posibilidad de agenciar derechos ajenos"cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa".
3.1.2. Previo al análisis de los casos concretos, la S. observa que se encuentra acreditada la legitimación en la causa por activa, puesto que en cada uno de ellos se demostró que las personas agenciadas, cónyuges o padres de los accionantes -que indicaron actuar como agentes-, se encontraban en incapacidad física y mental para solicitar la protección de sus derechos fundamentales, presuntamente vulnerados por las entidades prestadoras de salud demandadas.
En el caso de la tutela promovida por la señora Blanca Flor V., la accionante aseguró estar actuando como agente oficioso de su esposo, cuya condición de imposibilidad para presentar la acción fue acreditada con distintos elementos probatorios y especialmente con su historia clínica, que lo califica como un paciente cuadrapléjico, con severos deterioros neurológicos y que no interactúa con el medio[24].
De la misma forma, la agencia oficiosa estuvo acreditada en el segundo caso, por cuanto el señor E.M.B. expresó estar actuando en representación de su padre, un hombre que por su edad- 79 años- y su grave estado de salud asociado a un cuadro clínico de coma vigil y postración, no podía presentar la acción por sí mismo.
3.2.2. Sobre el tema de seguridad social en salud, las leyes 1122 de 2007[27] y 1438 de 2011 otorgaron a la Superintendencia Nacional de Salud facultades jurisdiccionales para decidir, con las facultades propias de un juez, algunas controversias entre las EPS (o entidades que se les asimilen) y sus usuarios.
Específicamente, el Artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, señala que la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, los asuntos relacionados con la cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del usuario.
De lo anterior, la S. observa que, en principio, el procedimiento judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud es idóneo y eficaz, pues su propósito es servir como herramienta protectora de derechos fundamentales y su uso debe ser difundido y estimulado para que la propia justicia ordinaria actúe con celeridad y bajo el mandato de resolver los conflictos desde la perspectiva constitucional.
3.2.4. Sin embargo, cuando se evidencian circunstancias en las cuales está en riesgo la vida, la salud o la integridad de las personas, y se trata de casos que ya está conociendo el juez constitucional en sede de revisión, esta S. ha sostenido que resulta desproporcionado enviar las diligencias al ente administrativo de la Salud, pues la demora que implica esta actuación, por la urgencia y premura con la que se debe emitir una orden para conjurar un perjuicio, podría degenerar en el desamparo de los derechos o la irreparabilidad in natura de las consecuencias.[28]
3.3. Afectación actual de derechos fundamentales. Carencia actual de objeto en el caso del señor J.R.M.S. contra la Nueva EPS.
3.3.2. En relación con la segunda situación, en pronunciamientos anteriores, esta misma S. ha sostenido que [] cuando hechos sobrevivientes a la instauración de la acción de tutela, alteran de manera significativa el supuesto fáctico sobre el que se estructuró el reclamo constitucional, al punto que desaparece todo o parte principal de su fundamento empírico, decae la necesidad de protección actual e inmediata que subyace a la esencia de la acción. A este fenómeno la Corte lo ha denominado como carencia actual del objeto, el cual se presenta de diferentes maneras, destacándose el hecho superado y el daño consumado, cuyas consecuencias son distintas.[30]
3.3.4. Por ejemplo, cuando ocurre el fallecimiento del titular de los derechos y este hecho tiene relación directa y específica con el objeto cuyo amparo se pretende a través de la acción de tutela, es decir, aquella situación en la cual se produce el perjuicio que se pretendía evitar con el uso de este mecanismo, esta Corporación ha señalado que se está en presencia de un daño consumado,[34] ante el cual pueden emitirse medidas de reparación integral.
Cuestión distinta a cuando en el curso de la acción constitucional el titular de los derechos, que demanda una prestación personalísima no transmisible, fallece, pero su muerte no se encuentra relacionada con el objeto de la acción. En este caso no se presenta la figura de daño consumado, pero sí existe una carencia actual de objeto, en la medida que lo pretendido ya no puede ser satisfecho y, en principio, las órdenes que se profieran por el juez de tutela serían inocuas ocaerían en el vacío por sustracción de materia. Algunas de estas hipótesis, ya habían sido mencionadas en una oportunidad anterior por esta misma S., indicando ejemplos como () cuando la persona muere de un infarto cardíaco y la acción de amparo constitucional pretendía la protección del derecho a la educación por la falta de expedición de certificados de notas, o cuando una persona fallece por un accidente fortuito y requería por tutela el suministro de unos pañales.[35]
3.3.5. Ahora bien, aunque el hecho sobreviniente  deceso del accionante- no esté relacionado directamente con el objeto de la acción, porque no se esté en presencia de un daño consumado, ello no significa que el juez de tutela no pueda pronunciarse sobre una eventual violación a derechos fundamentales o que no pueda prevenir a la entidad respectiva para que evite incurrir en ciertos comportamientos en el futuro o tomar otras medidas reparativas, pues si bien la afectación ya no puede ser actual al momento de emitir una decisión, ello no significa que el comportamiento de la accionada no pueda tildarse como reprochable, si lo fue en su momento o que, en esta sede, la decisión de los jueces de instancia no pueda revisarse de fondo para determinar el alcance de los derechos cuya protección se invocó y verificar si estuvo o no ajustada a la Constitución y a la jurisprudencia.
3.3.6. De suerte que, aunqueen la hipótesis tratada se genere la inoperancia de los mecanismos de protección en relación con el artículo 86 Superior, no por ello la Corte pierde la competencia para emitir un pronunciamiento sobre la cuestión objeto de debate; de un lado en cumplimiento de lo dispuesto por el artículo 24 del Decreto 2591 de 1991, que faculta al juez constitucional para prevenir al demandado sobre la no repetición de la misma acción u omisión yde otro, () porque sus funciones [las de la Corte], en materia de tutela, exceden a las que cumple ordinariamente un tribunal de instancia.[36]
3.3.7. Ahora bien, descendiendo al caso concreto (T- 3.919.614), la S. observa que en la acción de tutela se pretende que la Nueva EPS: (i) durante los primeros 30 días del servicio domiciliario H.C. autorice visita médica diaria y servicio de enfermería constante al padre del accionante; (ii) entregue la cama de tres niveles que requiere el agenciado para permanecer a 45° de inclinación y evitar problemas como reflujo y episodios de bronco aspiración; suministre (iii) pañales, (iv) pañitos húmedos, (v) crema especial A. para el cuidado de escaras, (vi) D. para cubrir la lesión sacra por escara grado 2 y (vii) traslado en ambulancia en caso de emergencia.
3.3.8. Sin embargo, el pasado 25 de septiembre de 2013 el hijo del señor M.S., informó a esta Corporación que su padre había fallecido en una clínica de la ciudad de Cali, sin que la EPS hubiera suministrado los insumos requeridos ni el servicio de transporte, y reconoció que la dificultad con la prestación del H.C. se debía al manejo mayoritariamente intrahospitalario que recibía su padre, el cual le mantenía ausente de su domicilio.
De ahí, que la S. evidencie que las pretensiones han perdido su objeto, toda vez que estas buscaban obtener diversos elementos no POS con el fin de garantizar mejores condiciones de vida al señor M.S., pero ha sido precisamente su muerte la que ha hecho que se diluya el motivo constitucional en que se basaba la petición.
3.3.9. En ese orden de ideas, la S. considera que se ha configurado el fenómeno de la carencia actual de objeto, toda vez que el fallecimiento sobreviniente del señor M.S., ha alterado de manera significativa el supuesto fáctico sobre el que se estructuró el reclamo constitucional, a tal punto que la necesidad de protección actual e inmediata que requería con la autorización de los servicios e insumos pretendidos ha desaparecido por completo.
3.3.10. En tal sentido, aunque el deceso del agenciado (i) genere la inoperancia del mecanismo de protección originalmente entendido y en principio, no haya orden a impartir, y (ii) no obedezca a la modalidad de daño consumado; tal como se expresó, ello no puede ser una justificación para que la Corte no analice si existió una vulneración y, de ser así, determine el alcance de los derechos fundamentales cuya protección se invocó. En consecuencia, la S. estudiará el fondo del asunto para evaluar si los derechos del agenciado estuvieron o no amenazados ante la falta de suministro de los servicios solicitados, en virtud de la función de pedagogía constitucional que también se realiza a través de los fallos de tutela y para evitar que situaciones como esta se repitan. En tal sentido, se destinará un capítulo en el caso concreto para el respectivo análisis.
Requisitos establecidos por la Corte Constitucional para solicitar mediante tutela un tratamiento médico o insumo excluido de la regulación legal y reglamentaria del derecho a la salud- POS-. Autorización de servicios no prescritos por el médico tratante.
4.1. La Ley 100 de 1993, por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones, constituye el marco legal dentro del cual se han desarrollado los derechos de los afiliados al régimen de salud y las reglas conforme a las cuales ellos tienen acceso a un conjunto de prestaciones concretas a cargo de las entidades que lo conforman, prestaciones que se encuentran específicamente listadas en el Plan Obligatorio de Salud POS.
Para definir el sujeto pasivo de tal obligación, el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007 establece que las Entidades Promotoras de SaludEPS en cada régimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento.Esto comprende, entre otros, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo y de calidad en la prestación de los servicios.
Sobre este particular, la Corte Constitucional ha señalado que estas limitaciones o exclusiones son admisibles, puesto que tienen como propósito salvaguardar el equilibrio financiero del propio sistema de seguridad social en salud. Así, esta Corporación ha sostenido que la existencia de exclusiones y limitaciones al Plan Obligatorio de Salud (POS) es también compatible con la Constitución, ya que representa un mecanismo para asegurar el equilibrio financiero del sistema de salud, teniendo en cuenta que los recursos económicos para las prestaciones sanitarias no son infinitos [].[37]
4.3. No obstante, esta regla no es absoluta. La jurisprudencia constitucional ha indicado que en determinados casos concretos, la aplicación rígida y absoluta de las exclusiones y limitaciones previstas por el POS puede vulnerar derechos fundamentales, y por eso esta Corporación ha inaplicado la reglamentación que excluye el tratamiento o medicamento requerido, para ordenar que sea suministrado, y evitar, de ese modo, que una reglamentación legal o administrativa impida el goce efectivo de garantías constitucionales y de los derechos fundamentales a la vida y a la integridad de las personas.[38]
4.4. A partir de tal razonamiento, la Corte fue desarrollando una serie de subreglas destinadas a solucionar aquellos casos en que los usuarios solicitaban ante su EPS el suministro de elementos excluidos del POS, partiendo de la premisa de que fueran requeridos con necesidad.[39] Si bien con anterioridad a la sentencia T-760 de 2008 tal principio no había sido identificado con tanta claridad, la Corte si se había encargado de solucionar casos bajo similares parámetros, advirtiendo la existencia de orden médica, el criterio de irremplazabilidad de la prestación en el POS y la ausencia de capacidad económica del paciente o su familia.
(i) [que] la falta del servicio médico vulnere o amenace los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere;
(iv) [que] el servicio médico haya sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.[40]
En ese sentido, la evidente relación que existe entre estos insumos y la posibilidad de garantizar una vida en condiciones dignas, ha llevado a que esta Corporación haya ordenado en distintas oportunidades su entrega por parte de las empresas prestadoras de servicios de salud. Así se hizo, por ejemplo, en la sentencia T-233 de 2011[42], donde la Corte estudio el caso de una persona de 37 años de edad que como consecuencia de un disparo por arma de fuego había quedado paralítica y con imposibilidad para moverse por sus propios medios. En esta oportunidad, con el fin de analizar si la entrega de 3 pañales diarios y otros insumos no POS que solicitaba el agente oficioso del paciente eran procedentes, la sala encontró que existen () padecimientos que menoscaban la salud y la vida en condiciones dignas de cualquier ser humano. Específicamente el hecho de ser paralítico tiene graves consecuencias en las personas que se encuentran en esta situación, tales como la imposibilidad de caminar y de moverse por sus propios medios y de controlar el cuerpo(). Por lo que a juicio de esta Corporación, tales inhabilidades impiden ()al afiliado llevar una vida normal en el desempeño de sus actividades diarias, a menos que se le proporcione en alguna medida, las condiciones que le faciliten vivir con la dignidad que demanda la existencia del ser.
4.6.2. Complementario al análisis desarrollado, esta Corporación ha ordenado el cumplimiento de dichas prestaciones, a pesar de no haber sido prescritas por el médico tratante, al considerar que los padecimientos, son hechos notorios quevuelven indigna la existencia de una persona puesto que no le permiten gozar de la óptima calidad de vida que merece, y por consiguiente, le impide desarrollarse plenamente.[43]
Estos eventos, en los que no se estaría cumplido el requisito de que el servicio médico haya sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo, han sido analizados por la Corte, atendiendo a las condiciones particulares de cada caso, y en aras de hacer efectivo el principio de atención integral.
4.6.3.1. Así se ordenó, por ejemplo, en la Sentencia T-111 de 2013.[44] En esa oportunidad, esta Corporación analizó el caso de una mujer que padecía deuna enfermedad cerebro vascular isquémica trombolizado con transformación hemorrágica en territorio de la arteria cerebral, que le impedía valerse por sí misma como consecuencia de un estado de coma superficial. En ese caso, aunque el uso de pañales desechables sí había sido indicado en su historia clínica, la necesidad de una cama terapéutica- hospitalaria fue solicitada sin el soporte de una prescripción médica. La Corte consideró que había lugar a ordenar la entrega de esta última por la empresa prestadora de servicios de salud accionada, toda vez que su suministro, dada la necesidad de () cambiar de posición permanentemente para evitar () [la] formación de escaras, [y la persistencia de] () una en la región lumbosacra que requiere de curación diaria (), era vital para el tratamiento de la enfermedad y movilidad de la accionante, y [consideró] que al no autorizar la EPS su entrega, se [estaban] vulnerando los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas de la señora Clara Marchena de Montero, toda vez su no utilización [repercutía] directamente en el deterioro de su salud.
4.6.3.2. Esa misma consideración fue la que llevó a esta Corporación a conceder el amparo solicitado por el agente oficioso de una persona de la tercera edad que sufría de P. de rigidez y pretendía que le fuesen suministrados pañales desechables debido a que dicho padecimiento había limitado su capacidad de movilidad. En esa oportunidad, la Corte consideró que la condición del paciente hacía evidente la necesidad de la entrega de los insumos señalados, pues la patología había () limitado su capacidad de locomoción, impidiendo la realización por sí mismo de sus necesidades fisiológicas, por lo que se obvió el requisito de la prescripción médica y se ordenó a la EPS accionada el suministro de los elementos necesarios para la protección de sus derechos fundamentales.[45]
4.6.5. No obstante, en casos en los cuales no exista orden médica y del estudio de los elementos de juicio obrantes en el expediente no se desprenda con certeza la necesidad de un determinado insumo o servicio, pero sí se evidencia que la empresa prestadora del servicio de salud no ha actuado con la debida diligencia[47], este Tribunal ha determinado que tal situación desconoce el derecho al diagnostico, el cual se define como la garantía que tiene el paciente de exigir de las entidades prestadoras de salud la realización de los procedimientos que resulten precisos con el objetivo de establecer la naturaleza de su dolencia para que, de esa manera, el médico cuente con un panorama de plena certeza sobre la patología y determine las prescripciones más adecuadas que permitan conseguir la recuperación de la salud, o en aquellos eventos en que dicho resultado no sea posible debido a la gravedad de la dolencia, asegurar la estabilidad del estado de salud del afectado.
La prueba de la incapacidad económica de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social frente a la E. la posibilidad de contradicción de estas últimas.
5.1. Sobre la falta de recursos económicos del afiliado y su familia, esta C. ha indicado que pueden emplearse todos los medios de prueba consagrados en el Código de Procedimiento Civil, siempre que su aplicación sea compatible con la naturaleza informal y sumaria del recurso de amparo. En tal sentido, frente a la incapacidad económica para asumir ciertas prestaciones médicas, se ha acogido el principio general establecido en nuestra legislación procesal civil, referido a que incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite la consecuencia jurídica de la norma aplicable al caso, excepto los hechos notorios y las afirmaciones o negaciones indefinidas, las cuales no requieren prueba. En este sentido, la Corte Constitucional ha entendido que el no contar con la capacidad económica es una negación indefinida que no requiere ser probada y que invierte la carga de la prueba en el demandado, quien deberá demostrar lo contrario.
5.2. Por otra parte, la Corte ha encontrado que ante la ausencia de otras fuentes probatorias, situaciones() como el desempleo, la afiliación al Sistema de seguridad social en salud en calidad de beneficiario y no de cotizante, pertenecer al grupo poblacional de la tercera edad o tener ingresos mensuales equivalentes a un salario mínimo legal mensual()[49], pueden ser considerados como prueba idónea de la falta de recursos del peticionario para acceder a los servicios de salud, principalmente a los no POS. Finalmente, esta C. también ha presumido la incapacidad económica frente a los encuestados por el SISBEN y afiliados al régimen subsidiado de salud teniendo en cuenta que pertenecen a uno de los grupos más pobres y vulnerables de la población.
5.3. Ahora bien, esta S. considera pertinente aclarar que al ser dichas reglas jurisprudenciales excepciones derivadas del precedente general, el cual a su vez es una limitación a la regla legal que señala que los medicamentos, servicios y demás insumos excluidos del Plan Obligatorio de Salud deben ser cubiertos por el paciente, deben ser interpretadas de manera restrictiva, máxime cuando se basan en presunciones.
5.4. Al respecto, la S. recalca que la aplicación de dichas presunciones admite prueba en contrario, por lo que las empresas promotoras de salud pueden desvirtuar la condición económica del afiliado, y en esa medida, acreditar que, siempre que se trate de un evento sobreviniente, el paciente cuenta con los recursos para acceder a las prestaciones respectivas, ya sea ante el juez de segunda instancia, ante la Corte en sede de revisión o ante el funcionario judicial de primer grado al conocer del cumplimiento del fallo.
5.5. Esta última hipótesis se presenta cuando un fallo de segunda instancia no seleccionado para revisión o uno proferido por esta C. concede el suministro de una serie de insumos, y su cumplimiento puede tornarse lesivo para la otra parte, por cuanto la persona ya cuenta con los recursos económicos para adquirirlos. Tal facultad de intervención encuentra sustento en el Artículo 27 del Decreto 2591 de 1991 que señala que el juez que conoce del cumplimiento del amparo mantendrá la competencia hasta que esté completamente restablecido el derecho o eliminadas las causas de la amenaza. Sobre este aspecto, la Corte considera que dicha competencia no desconoce la firmeza de los fallos de tutela, pues lo que se verifica es el cumplimiento del mismo, es decir que la obligación de hacer o dar sujeta a una condición se haya agotado por la ausencia de los supuestos que dieron lugar a su origen.
5.6. No obstante, la S. esclarece que esta posición de ninguna manera es una licencia a las entidades prestadoras del servicio de salud para suspender el suministro del insumo autorizado por el fallo de tutela, por cuanto para proceder de tal manera deben acudir ante el juez comisionado para el cumplimiento de la sentencia, que en la mayoría de ocasiones es el de primera instancia. En esos casos el funcionario judicial debe verificar que efectivamente las presunciones que sustentaron el fallo son desvirtuadas de manera cierta por la demandada ante la aparición de un hecho sobreviniente.
En síntesis, la presunción aplicada en materia de incapacidad económica, puede ser desvirtuada ante el juez encargado de verificar el cumplimiento de las providencias correspondientes,[51] siempre que, ante una nueva y sobreviniente circunstancia, se presente plena prueba que desacredite la veracidad de las conclusiones adoptadas, y en ese sentido, resulta fundamental para el funcionario jurisdiccional observar los precedentes de la Corte al respecto, so pena de incurrir en un defecto, que permita la procedencia de la acción de tutela contra dicha decisión.
5.7. Hechas las anteriores consideraciones, esta S. se dispone a resolverambos casos bajo las reglas expuestas.
6.1. Expediente T-3.919.614. B.F.V. como agente oficioso de su esposo, M.S.G., contra F. EPS.
Así mismo, esta S. tuvo conocimiento de que la esposa del señor S.G. hizo unas solicitudes posteriores a la EPS para que le fueran entregados un colchón, un cojín antiescaras y una silla de ruedas, y que debido a la desaprobación de la entidad propuso un incidente de desacato, con base en la orden del tratamiento integral, el cual le fue negado considerando que se trataba de insumos no POS.
6.1.2. Expuesto lo anterior, la S. ha de analizar el cumplimiento por parte de la EPS del plan domiciliario tal y como fue prescrito, y del mismo modo, si hay lugar a ordenar a la entidad el suministro de los demás insumos que fueron negados, tales como los pañales, la cama hospitalaria, la silla de ruedas, el colchón y el cojín antiescaras. Para el efecto, la Corte subsumirá las hipótesis fácticas a la reglas expuestas en las consideraciones, y determinará si hay o no vulneración a los derechos fundamentales del señor S.G..
En este caso, la prescripción del 16 de marzo de 2013, indica que el señor S.G. debe recibir 3 terapias respiratorias por semana, y con la misma regularidad las terapias físicas; sin embargo, la prestación de estas se está difiriendo a 1 o 2 veces al mes, lo que en efecto no está consultando las órdenes del médico tratante del agenciado. Por este motivo, la EPS demandada no está cumpliendo a cabalidad con la provisión de los servicios requeridos por el paciente y en consecuencia, está vulnerando sus derechos.
Por lo anterior, la S. ordenará a la F. EPS que amplíe la cantidad de terapias físicas y respiratorias a 3 por semana cada una, sin perjuicio de que las mismas puedan ser aumentadas o disminuidas de acuerdo a las órdenes del médico tratante. Igualmente, le reiterará a la demandada que la atención por medicina general, neurología u otras especialidades deberán prestarse conforme al protocolo del plan de hospitalización domiciliaria de la IPS, como bien se señaló en la orden médica del 16 de marzo de 2013. Y finalmente, se le aclarará a la entidad accionada que las otras terapias que en este momento se le están suministrando al representado, tales como foniatría, fonoaudiología y terapia ocupacional deben continuar de conformidad con el protocolo del plan domiciliario de la IPS que las ordenó o por indicación del médico tratante respectivo.
En primer lugar, la S. observa que sin ellos, las condiciones de vida digna del señor S.G. pueden verse amenazadas, pues si bien no se trata de servicios médicos que en estricto sentido vayan a curar su enfermedad, algunos de ellos, como se verá y desarrollará (numeral 7.1.4.1.) sí constituyen elementos indispensables para garantizar que el agenciado, que se ve sometido a severos padecimientos, pueda dignificar y hacer más llevadera su situación vital.
En segundo término, conforme a las pruebas obrantes en el proceso, ninguno de los insumos solicitados puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio de salud. De acuerdo con el texto del Acuerdo 029 de 2011 y de sus dos anexos, el suministro de pañales desechables, de silla de ruedas, de cama hospitalaria, colchón y cojín antiescaras no cuentan con artículos sustitutos que sí estén incluidos en el POS y que puedan remplazarlos funcionalmente. Sumado a esto, la S. observa que, frente a las múltiples solicitudes de la señora V., la EPS negó los insumos exclusivamente por encontrarse fuera del POS y no hizo ninguna consideración frente a un tratamiento alternativo ni ofreció otras posibilidades al paciente, aún cuando dicha entidad cuenta con todas las herramientas científicas y técnicas para hacerlo, lo que le da a entender a esta Corporación que no había opciones reales de reemplazo, situación cuyas consecuencias no debe asumir el usuario ni está obligado a elevar numerosas solicitudes, cuando la EPS no le responde de forma clara y completa.
En tercer lugar, ni el agenciado ni su familia pueden costear directamente los insumos y servicios solicitados, pues se encuentran afiliados al sistema con un salario mínimo legal mensual vigente (cotizante categoría A), ingreso que en su mayoría (1/2) está destinado a la compra de pañales, casi $200.000 del mismo al pago de servicios públicos domiciliarios, otros $40.000 en transporte y lo que les sobra en alimentación; motivo por el que las pequeñas contribuciones de sus hijos y la colaboración de algunos vecinos, son las formas en que pueden reunir recursos y suplir sus carencias básicas. Ante el desarrollo de esta situación, es que la esposa del señor S.G. asegura no tener la capacidad económica suficiente ()para comprar pañales, los medicamentos no contemplados en el POS [] el constante traslado a la IPS para consultas, terapias y demás servicios que requiera [su esposo] para mantener una vida digna y salud.
Adicionalmente, esta negación indefinida tampoco fue controvertida por la EPS, a pesar de que en sus archivos conserva importante información referente a la situación socioeconómica del representado, razón por la que la S., en virtud de la reseña probatoria anterior, la buena fe de la accionante y la inactividad procesal de la demandada, tendrá como prueba suficiente de la falta de recursos del agenciado y su familia, la información allegada por su esposa.
6.1.4.1. En relación con los pañales, por las consecuencias degenerativas de sus enfermedades, el agenciado requiere ayuda de terceros, presenta un difícil pronóstico funcional,[54] estado de postración, es dependiente en la ejecución de las actividades de la vida diaria y no interactúa con el medio. Estas características de su estado vital, indican una clara precariedad de locomoción y lenguaje para realizar sus actividades más básicas, lo que demuestra su falta de autonomía fisiológica y en consecuencia, la necesidad del suministro de pañales.
6.1.4.2. En lo que hace a la solicitud de la cama hospitalaria, el cojín y el colchón antiescaras, la S. advierte que el agenciado, por su enfermedad, se encuentra recluido en una cama, donde se le debe cambiar de posición y se le deben procurar unas condiciones especiales para evitar la formación de escaras y otras lesiones cutáneas, dado que presenta riesgo alto () de puntos de presión[55]. Si la cama (incluidos sus componentes) es el mueble donde el agenciado cumple su más reciente ciclo vital y permanece allí hasta para sus actividades más cotidianas como alimentarse, bañarse, entre otras, la necesidad de proporcionarla parecería obvia; no obstante, como para la S. no son claras las especificaciones de la misma de acuerdo a la condición especial del señor S.G. EPS deberá garantizar el diagnóstico de la misma, sometiendo la necesidad de su suministro a criterio del especialista tratante.
6.1.4.3. Por otro lado, en relación con la silla de ruedas, es evidente que ante la ausencia de movilidad del agenciado, este elemento constituye un artefacto fundamental para desplazarle a cortas distancias y cambiarle de la posición horizontal de cama con el fin de evitar las dolorosas lesiones por escaras. En tal sentido, la S. considera que la negación de la EPS a autorizar este insumo, sin ningún otro examen sobre su diagnóstico, torna indigna la existencia del señor S., puesto que no le permite gozar de una óptima calidad de vida y le impide servirse de las únicas opciones de locomoción que tiene. Por tal motivo, se instará a la demandante para que presente ante la entidad accionada la prescripción del médico fisiatra para que, sin más demoras, esta autorice la entrega de la silla de ruedas, sin perjuicio de que de no contar con la fórmula, F. EPS programe una valoración por el especialista tratante del agenciado con el propósito de examinar la necesidad del suministro de la misma.
6.1.5. Finalmente, respecto del servicio de transporte la Corte encuentra que la petición del accionante se ha venido satisfaciendo, pues según el informe de autorizaciones activas por afiliados allegado por la EPS en sede de revisión, la entidad le suministra continuamente al agenciado el servicio de transporte en diferentes modalidades, básico terrestre diferente a ambulancia[61], básico no interinstitucional, básico en Bogotá, simple a otros municipios, en ambulancia medicalizado y servicio intermunicipal.
Por lo tanto, esta S. considera que los requerimientos relacionados con el servicio de transporte no se ajustan a las reglas jurisprudenciales sobre la materia[62] y que, el reclamo en abstracto de la accionante, dado que no señala en específico la conducta que ha vulnerado los derechos de su agenciado ante la falta de prestación de este servicio para algún procedimiento o tratamiento pendiente, se desdibuja ante la prueba de que la EPS ha venido garantizando esta prestación, incluso antes de la presentación de la acción de tutela.
6.1.6. Por lo expuesto, esta S. considera que los derechos a la salud y a la vida digna del señor M.S.G. sí fueron vulnerados por la entidad demandada, y en consecuencia, le ordenará ajustar el servicio de atención domiciliaria según la prescripción médica y autorizar el suministro inmediato de los pañales. Respecto de la cama hospitalaria, deberá garantizarse por parte de la EPS la valoración de su necesidad por el médico tratante y frente a la silla de ruedas, colchón y cojín antiescaras, se instará a la accionante a presentar ante la entidad demandada la fórmula médica que los prescribe para que, sin ninguna otra consideración, F. los entregue. Esto último, sin perjuicio de que de presentarse dificultades con la existencia de dicha orden, la accionada garantice la valoración del paciente por su médico tratante, para que determine la necesidad de estos insumos, y de ser positiva, se le suministren sin demora.
6.1.7. Sobre la orden de los pañales, esta S. encuentra que no es competente para determinar lacantidady las característicasde los mismos, por lo que ordenará a F. EPS solicitar a un especialista adscrito a esa entidad, un concepto para determinar las especificaciones y la cantidad mensual de los insumos que deberán ser entregados al agenciado.
6.2. Expediente T-3.930.429. E.M.B. como agente oficioso de su padre, J.R.M.S., contra Nueva EPS.
6.2.2. Advierte la S. que el señor M.S. contaba con 79 años, y a causa de severos deterioros neurológicos, se encontraba en estado de postración inmodificable, no interactuaba con el medio y permanecía en coma vigil; razón por la que era tributario de la atención domiciliaria (H.C.), ya prescrita y requería, a juicio de su agente oficioso, una cama hospitalaria de tres niveles, suministro de pañales, pañitos húmedos, crema especial A. para el cuidado de escaras, D. para cubrir la lesión sacra por escara grado 2 y traslado en ambulancia en caso de emergencia.
Respecto del plan domiciliario, la entidad demanda indicó que, a pesar de haberse autorizado, se habían presentado problemas en su prestación por las repetidas estancias del señor M.S. en la Clínica. En relación con los demás insumos y servicios, no POS, como pañales, pañitos, cremas, cama y transporte, respondió que al no estar formulados no era su responsabilidad proporcionarlos. Adicionalmente, señaló que el ingreso base de cotización del agenciado ascendía a $ 1.256.000; sin embargo, no presentó pruebas de lo dicho y en oposición a ello el demandante acreditó que su padre recibía un salario mínimo por concepto de pensión, a través de los comprobantes de pago respectivos.
6.2.3. Expuesto lo anterior, esta S. ha de analizar el cumplimiento por parte de la EPS del plan domiciliario tal y como fue prescrito, y del mismo modo, si había lugar a que la entidad suministrara los demás servicios requeridos, como la cama hospitalaria de tres niveles, pañales, pañitos húmedos, crema especial A., D. traslado en ambulancia en caso de emergencia.
Para el efecto, la Corte subsumirá las hipótesis fácticas a la reglas expuestas en las consideraciones, y determinará si hubo o no vulneración a los derechos fundamentales del señor J.R.M.S..
En el caso analizado, si bien el señor M.S. fue incorporado al programa domiciliario paciente crónico con tratamiento definido, información que fue confirmada por su hijo, el servicio no pudo prestarse a cabalidad, por cuanto las hospitalizaciones recurrentes del agenciado no permitieron que la asistencia fuera siquiera implementada. Los intervalos de estadía domiciliaria del agenciado, no duraban más de 4 o 5 días, por lo que la pretensión de su hijo, sobre el cumplimiento de los 30 primeros días de visitas médicas, resultaba un imposible de acuerdo a su condición. Por este motivo, la S. no encuentra vulneración a derechos fundamentales en este aspecto, pues está acreditado que la demandada autorizó y prestó el servicio domiciliario siempre que las condiciones del paciente se lo permitían, y por el contrario, cada vez que observaba alteraciones, obrara responsablemente internando al paciente si su estado lo exigía.
6.2.4. Ahora, respecto de los insumos no POS solicitados, como pañales, pañitos húmedos, crema especial A., D. la cama hospitalaria de tres niveles se revisará si los fallos de instancia consultaron los derechos fundamentales del agenciado conforme a las reglas jurisprudenciales fijadas en estos casos.
En primer lugar, la S. observa que sin algunos de ellos, tales como los pañales y pañitos húmedos, las condiciones de vida dignas del señor M.S. pudieron verse amenazadas, pues si bien no se trataba de servicios médicos que en estricto sentido hubiesen curado su enfermedad, sin duda, como se verá y desarrollará (numerales 6.2.4.1 y 6.2.4.2), sí constituían elementos indispensables para garantizar que el agenciado, sometido a severos padecimientos, contara con la posibilidad de dignificar su situación vital.
En segundo término, conforme a las pruebas obrantes en el proceso, ninguno de los insumos solicitados puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio de salud. De acuerdo con el texto del Acuerdo 029 de 2011 y de sus dos anexos, el suministro de pañales desechables, pañitos húmedos, crema A., D. y cama hospitalaria no cuentan con artículos sustitutos que sí estén incluidos en el POS y que puedan remplazarlos funcionalmente. Sumado a esto, en la respuesta de la EPS a la acción de tutela, la entidad tampoco aclara, teniendo en las posibilidades científicas y médicas para ello, si existen elementos que puedan reemplazar los solicitados.
En tercer lugar, ni el agenciado ni su familia podían costear directamente los insumos solicitados, toda vez que su pensión era equivalente a un salario mínimo legal mensual vigente y gracias a esta podían sostenerse apenas él y su esposa. Por otro lado, esta situación, que () no les [permitía] correr con gastos extras, no fue desvirtuada a cabalidad por la EPS demandada, pues en su respuesta son notables los errores sobre la información del señor M.S., como que se encontraba afiliado por medio de su empleador, cuando a través de la base de datos del Fosyga en Maestro afiliados compensados se sabe que el tipo de afiliación del señor M.S. era cotizante-pensionado; o que el mismo cotizaba con un ingreso base de $1.256.000, cuando según su carné de afiliación a la Nueva EPS y su historia clínica es cotizante categoría A, lo que quiere decir, según el acuerdo 260 de 2004 de la CRES, que se encuentra afiliado al sistema percibiendo menos de 2 salarios mínimos legales mensuales vigentes, lo que en efecto está demostrado con los comprobantes de pago de la pensión por un salario mínimo.
6.2.4.1. En relación con los pañales, el médico tratante registró en la historia clínica del señor M.S., al momento de prescribir las indicaciones del plan domiciliario, la necesidad del cambio de pañales. Esto, aunado a las consecuencias degenerativas de sus enfermedades, como que su estado de postración era inmodificable, no interactuaba con el medio y se encontraba en coma vigil, revelan la severa incapacidad que tenía para movilizarse y comunicarse, lo que en efecto representaba una limitación para realizar sus actividades más básicas- fisiológicas-, y en consecuencia, la necesidad de usar pañales desechables.
6.2.4.3. Ahora, en lo que hace a la solicitud de la cama hospitalaria de tres niveles para evitar problemas como reflujo y episodios de bronco aspiración, y el suministro de la crema especial A. y la D. para cubrir la lesión sacra por escara grado 2, la S. encuentra que al agenciado se le debía cambiar de posición y se le realizaban constantes movilizaciones costales[63] para evitar la formación de nuevas escaras, dado que ya presentaba lesiones cutáneas. Asimismo, que en su evolución hospitalaria, aparecía insistentemente como plan de manejo el () posicionamiento en cama cabecera a 45°, por sus problemas digestivos y respiratorios.
Por este motivo, la S. considera que lo procedente respecto a esto último era que la EPS accionada garantizara la valoración del paciente por su médico tratante, para que determinara la necesidad y especificidades de estos insumos, y se le suministraran sin demora alguna.
6.2.6. Finalmente, respecto del servicio de transporte la Corte encuentra que la petición del accionante no estaba referida a una vulneración en concreto, pues para el momento de la presentación de la acción no existía un procedimiento o un tratamiento pendiente a favor del señor M.S. que obligara su traslado ni tampoco se probó que la entidad se negara a trasladar al paciente en casos de emergencia, por lo que no se cumple con la primera subregla fijada por esta Corporación en materia de suministro de transporte: (i) que el procedimiento o tratamiento deba ser imprescindible para asegurar el derecho a la salud y la integridad de la persona.[64]
PRIMERO.- MODIFICARla sentencia de tutela proferida el 2 de abril de 2013, por el Juzgado Civil Municipal de M., mediante la cual se negó parcialmente el amparo a los derechos fundamentales del señor M.S.G., y en su lugar CONCEDER el amparo al derecho fundamental a la salud y a la vida en condiciones dignas.
SEGUNDO.-ORDENARal representante legal de F. EPS o a quien haga sus veces que en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de la presente providencia, autorice y amplíe a tres por semana, la cantidad de terapias físicas domiciliarias para el señor S.G. y con la misma periodicidad, las terapias respiratorias, sin perjuicio de que las mismas puedan ser aumentadas o disminuidas de acuerdo a las órdenes del médico tratante. Asimismo, se le aclarará a la entidad accionada que las otras terapias que en este momento se le están suministrando al representado en su hogar, tales como foniatría, fonoaudiología y terapia ocupacional deben continuar de conformidad con el protocolo del plan domiciliario de la IPS que las ordenó o por indicación del médico tratante respectivo.
TERCERO.-ORDENARal representante legal de F. EPS o quien haga sus veces que en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de la presente providencia, ajuste el plan de atención para el señor S.G. por medicina general, neurología u otras especialidades conforme al protocolo del plan de hospitalización domiciliaria de la IPS, como bien se señaló en la orden médica del 16 de marzo de 2013.
CUARTO.-ORDENARal representante legal de F. EPS o a quien haga sus veces que en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de la presente providencia, autorice el suministro de (i) los pañales, aclarando que la demandada deberá solicitar a un especialista adscrito a esa entidad, un concepto para determinar la calidad y la cantidad mensual de los mismos; (ii) la cama hospitalaria, siempre que el médico tratante del agenciado, luego de una valoración programada por la accionada, determine su necesidad y especificaciones; y (iii) la silla de ruedas, el colchón y cojín antiescaras, a condición de que la accionante presente ante la misma entidad la fórmula médica que los prescribe para que, sin ninguna otra consideración, F. los entregue. Esto último, advirtiendo que de presentarse dificultades con la existencia de dicha orden, la accionada debe garantizar la valoración del paciente por su especialista tratante, para que determine la necesidad de estos insumos - la silla de ruedas, el colchón y cojín antiescaras- , y de ser positiva, se le suministren dentro del término previsto por este numeral.
De estas órdenes deberá hacer seguimiento el J. Civil Municipal de M., de acuerdo al Artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
QUINTO.- ADVERTIR a F. EPS que los suministros de insumos decretados tendrán efectos hasta que el paciente o su núcleo familiar se encuentren en la capacidad económica de adquirirlos conforme a los lineamientos señalados en la parte considerativa de esta providencia. Así, para proceder con la interrupción o cese de la provisión de los mismos, deberá contarse con la anuencia del juez de primera instancia según lo dispuesto por el inciso 4° del Artículo 27 del Decreto 2591 de 1991, que señala que dicho funcionario judicial mantendrá la competencia hasta que esté completamente restablecido el derecho o eliminadas las causas de la amenaza.
SEXTO.-REVOCARla sentencia de tutela proferida el 1 de marzo de 2013, por el Juzgado Once Laboral del Circuito de Cali, mediante la cual se negó el amparo a los derechos fundamentales del señor J.R.M.S. e igualmente la providencia que la confirmó en sede de impugnación, proferida el 22 de abril de 2013 por la S. Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali, y en su lugar DECLARAR la carencia actual de objeto y PREVENIR a la entidad demandada para que se abstenga de incurrir en prácticas vulneratorias de los derechos fundamentales como las que aquí se evidencian.
[2]Información extraída de la base de datos del Fosyga en Base de datos única de afiliados y de la historia laboral disponible en la página web de Colpensiones, según la cual la razón social cotizante es la empresa TEXQUIPLAS LTDA. Adicionalmente, los datos del empleador son confirmados por los antecedentes laborales del calificado en el dictamen por pérdida de capacidad laboral efectuado el 30 de enero de 2013. Folios 17 a 21 de cuaderno principal.
[3]Diagnóstico de ingreso según historia clínica de la IPS Clínica General de la 100 S.A.S. F.1.I..
[10]Mediante Auto del 18 de marzo de 2013, el Juzgado Civil Municipal de M. ordenó vincular al Fosyga para que se pronunciara acerca de los hechos, derechos y circunstancias alegados en la demanda de tutela.
[11]El 18 de marzo de 2013, el Juzgado de conocimiento ordenó que () de manera inmediata, se [diera] cumplimiento a lo ordenado por el médico tratante, brindando atención integral y brindando TODOS los servicios que se encuentren incluidos en el P.O.S
[13]Según el carné de afiliación a la Nueva EPS el agenciado es cotizante categoría A, lo que quiere decir, según el acuerdo 260 de 2004 de la CRES, que se encuentra afiliado al sistema percibiendo menos de 2 salarios mínimos legales mensuales vigentes. Folio 14 del cuaderno principal. De igual forma, conforme a la información disponible en la base de datos del Fosyga en Maestro afiliados compensados el tipo de afiliación del señor M.S. es cotizante-pensionado.
[14]C. de pago P. del mes de noviembre de 2012, emitido por Colpensiones a favor del señor J.R.S.. Folios 41 y 42 del cuaderno principal.
[15]Tal diagnóstico es visible en la historia clínica del señor M.S. emitida por la Sociedad Clínica Santiago de Cali S.A. Folios 18, 21, 22 y 23 del cuaderno principal.
[18]Consentimiento informado y autorización para procedimientos IPS SISANAR, firmada por el hijo del paciente E.M.B., en la que facultad a la entidad para la realización del tratamiento domiciliario.
[19]Según las indicaciones de su médico tratante, el paciente debía recibir lo siguiente en la nueva atención domiciliaria: (..) visita medicina general diaria por 30 días al cabo de los cuales el grupo médico de home care puede o no definir espaciar las visitas médicas (), enfermería diaria doce horas diurnas para control de signología vital por esquema de horas cada 6 horas y a necesidad según condición del paciente movilización en cama cada 2 horas() baño de paciente en cama cuidados generales de piel, secreciones emuntorios, cuidados de áreas anogenitales y cambio de pañales ofrecimiento de la medicación intravenosa, intramuscular u oral()actividad de capacitación a la familia(), terapia física una vez por día, ()manejo de medicación(), control de laboratorio(), nutrición enteral y () bomba para infusión de nutrición enteral()
[23]Sentencia T-845 de 2011 MP. J.I.P.C..
[24] Historia Clínica del señor M.S.G.E., Clínica Partenón. Enero de 2013.
[25]En Sentencia T- 646 de 2013 (M.L.G.G.P., esta misma S. de Revisión hizo una reiteración idéntica sobre el tema.
[26]Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.
[27]Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.
[28]Al respecto, ver la sentencia T-316A de 2013 (M.L.G.G.P..
[30]Sentencia T- 316A de 2013. M.L.G.G.P..
[32] Al respecto, ver, entre otras, las sentencias T-083 de 2010 (M.H.A.S.P., T-495 de 2010 (M.J.I.P.C., T-355 de 2011 (M.G.E.M.M. y T-703 de 2012 (M.L.E.V.S..
[33]Esto puede ocurrir, por ejemplo, cuando el sujeto requiere de un tratamiento de diálisis, el cual solicita por vía de la acción de amparo, y en el transcurso del proceso fallece por insuficiencia renal. En este caso, aun cuando en sede de revisión es posible declarar la improcedencia de la acción, la Corte también puede pronunciarse de fondo, cuando la proyección del asunto así lo demande, o cuando surja la necesidad de disponer correctivos que se estimen necesarios.Sentencia T-1010 de 2012 M.L.G.G.P..
[35]Sentencia T-1010 de 2012 (M.L.G.P..
[36] Al respecto pueden verse la sentencias T-260 de 1995 y T-175 de 1997 (M.J.G.H.G..
[37] Corte Constitucional Sentencia T-1204 de 2000 M.A.M.C.. Ver entre otras, las Sentencias T-883 de 2003 M.J.C.T.; SU-480 del 25 de septiembre de 1997 M.A.M.C. y SU-819 del20 de octubre de 1999 M.Á.T.G..
[41]En sentencia T- 760 de 2008 M.M.J.C.E., la Corteaclaró, querequerir un servicio y no contar con los recursos económicos para poder proveerse por sí mismo el servicio, se le denominará, requerir con necesidad. En ella, aclaró el concepto de requeriry el de necesidad. Respecto al primero señaló que se concretaba en quea) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; b) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio y c) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.Sobre el segundo dijo que() alude a que el interesado no puede costear directamente el servicio, ni está en condiciones de pagar las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del mismo se encuentra autorizada a cobrar (copagos y cuotas moderadoras), y adicionalmente, no puede acceder a lo ordenado por su médico tratante a través de otro plan distinto que lo beneficie.
[42] Sentencia T-664 de 2010 (M.L.E.V.S..
[43]Sentencia T-1024 de 2010 (M.H.A.S.P..
[45] Sentencia T- 160 de 2011. En tal providencia la Corte señaló: Por otro lado, la dificultad en la locomoción que le impide a M.A.O. realizar, por si mismo, sus necesidades fisiológicas, permite inferir razonablemente que necesita de este insumo, por lo que existe una conexión directa entre la dolencia, lo pedido en sede de tutela. () Así las cosas, esta S. obviará el último de los requisitos reseñados, por cuanto, como quedó demostrado existe una clara afrenta a la vida en condiciones dignas del agenciado, que requiere, por su condición física, los pañales desechables y, adicionalmente, hay una conexión directa entre la dolencia y lo pedido en sede de tutela.
[46]Al respecto, esta Corporación ha indicado que la orden del médico tratante sustenta el requerimiento de un servicio y cuando ésta existe, es deber de la entidad responsable suministrarlo, esté o no incluido en la Plan Obligatorio de Salud. No obstante, también se ha admitido que cuando una persona solicita a su EPS un servicio sobre el cual no existe remisión médica, es posible proteger el derecho a la salud en su faceta dediagnóstico: [] una faceta del derecho fundamental a la salud es elderecho al diagnóstico; de acuerdo con éste, todos los usuarios del Sistema de Salud tiene derecho a que la entidad de salud responsable, les realice las valoraciones médica tendientes a determinar si un servicio médico, por ellos solicitados, y que no ha sido ordenado por el médico o especialista tratante, debe ser autorizado o no. De acuerdo con lo anterior, una entidad integrante del Sistema no puede negar un servicio médico, aduciendo, exclusivamente, que no existe prescripción médica, o que el mismo no se encuentra incluido en el Plan de Beneficios; es deber de la entidad contar con todos los elementos de pertinencia médica necesarios para fundamentar adecuadamente la decisión de autorizar o no el servicio. Esta decisión debe ser, además, comunicada al usuario. Sentencia T-023 de 2013. (M.M.V.C. Correa).
[47]Sentencia T-1181 de 2003 (M.J.A.R.).
[48] Al respecto, ver las siguientes sentencias: T-867 de 2003 (MP: M.J.C.) y T-861 de 2002 (MP: C.I.V.H..
[51] La Corte ha considerado que las providencias que se profieran en el cumplimiento de sentencias de tutela son susceptibles de control por vía de amparo, siempre y cuando se acredite el cumplimiento de los requisitos establecidos para el efecto por la jurisprudencia constitucional, en tanto son decisiones judiciales. Sobre el tema se puede consultar, entre otras, la Sentencia T-123 de 2010 (M.L.E.V.S..
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890105 ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA, POR ENFERMERIA
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890109 ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA, POR TRABAJO SOCIAL
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Providencia nº 11001010200020120020700 de Consejo Superior de la Judicatura - Sala Disciplinaria de 27 de Junio de 2012