Source: http://umowynfz.pl/page/2/
Timestamp: 2020-05-30 22:48:15+00:00
Document Index: 71406659

Matched Legal Cases: ['art. 61', 'art. 61', 'art. 160', 'art. 61', 'art. 64', 'art. 148']

Kontraktowanie, umowy i kontrola NFZ — Strona 2
… i nie jest to początek nowego dowcipu ze znanej i lubianej serii o lekarzu i babie.
Statystycznie rzecz ujmując większość świadczeniodawców NFZ, zwłaszcza tych mniejszych, spokojnie prowadzi działalność i realizuje umowy z Funduszem bez większych problemów z tą instytucją.
Co nie oznacza, że żadnych problemów nie ma, a coraz częściej problemem jawi się nadmiernie roszczeniowy pacjent, który zna swoje prawa i nie zawaha się ich użyć, w swoim przekonaniu mając świętą rację. Taki pacjent – nie uzyskawszy od lekarza lub pani rejestratorki tego czego żądał, niezwłocznie pisze skargę, przesyłając ją do NFZ, Rzecznika Praw Pacjenta, Ministra Zdrowia, Rzecznika Praw Obywatelskich, Premiera i Prezydenta RP, a nawet jeszcze wyżej.
Niestety, nie można wykluczyć przypadków, że pacjent jednak ma rację i skarga jest zasadna.
Wszystkim instytucjom trzeba będzie udzielić odpowiedzi, ale nas dziś interesuje tylko NFZ, bo i procedura jest szczególna, ponieważ Fundusz nie wszczyna postępowania kontrolnego, tylko wysyła kopię skargi pacjenta do świadczeniodawcy wraz z pismem w którym zobowiązuje do złożenia pisemnych wyjaśnień w podanym terminie. Pismo takie podpisane jest przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu lub osobę przez niego upoważnioną.
Fundusz działa wówczas na podstawie art. 61w ustawy o świadczeniach, tzn. przeprowadza czynności sprawdzające, które najczęściej kończą sprawę, przynajmniej tak wynika z mojego dotychczasowego doświadczenia, bo prawda jest taka że niewiele skarg pacjentów jest zasadnych.
Pamiętaj że nie jest to postępowanie kontrolne, bo kontrola wszczynana jest obecnie wyłącznie przez Prezesa NFZ i toczy się na zmienionych zasadach.
Musisz jednak Funduszowi na pismo odpowiedzieć w terminie, a w nim ustosunkować się do skargi pacjenta, czyli ustalić jaka była sytuacja razem z personelem medycznym lub niemedycznym, którego skarga dotyczy.
Kiedy nie musisz się obawiać?
Jeżeli ze skargi wynika, że pacjentowi odmówiono wykonania badań, których się domagał, a nie było dla ich przeprowadzenia uzasadnienia medycznego, albo jeżeli domagał się przyjęcia do lekarza bez kolejki, przy czym jest to pacjent który korzysta ze świadczeń co najmniej dwa razy w tygodniu, jeśli nie częściej i/albo jego stan zdrowia nie uzasadniał konieczności natychmiastowego przyjęcia.
Powyższe okoliczności i brak naruszenia zasad udzielania świadczeń, powinny wynikać z prowadzonej dla pacjenta dokumentacji medycznej i udzielając wyjaśnień po prostu dołączysz kserokopię tej dokumentacji, bo to będzie najlepszy dowód w sprawie. W tym miejscu podkreślić należy jak ważne jest dobre prowadzenie dokumentacji i treść wpisów.
A co jeśli pacjent ma rację i okaże się że pracownik w rejestracji był wyjątkowo niemiły, udzielił błędnych informacji pacjentowi, naruszył jego godność, co pacjent skwapliwie nagrał i wykorzystał, albo została pobrana opłata mimo że pacjentowi przysługiwało świadczenie zdrowotne w ramach ubezpieczenia? Albo pacjent sprawdził w ZIP-ie że udzielono mu innego świadczenia niż tam wykazane, albo co gorsza, nigdy u nas nie był i nie korzystał ze świadczeń?
No cóż, wtedy lepiej się przyznać, przeprosić pacjenta i NFZ, zapewnić że więcej się to nie powtórzy a pieniądze zwrócić, bo najpewniej opłata została pobrana przez pomyłkęi świadczenie też wykazane do NFZ przez pomyłkę..
Następnie czekamy na łagodny wymiar kary umownej. Niestety, jest podstawa prawna do jej nałożenia, mimo że postępowania kontrolnego nie było, w art. 61x ustawy o świadczeniach.
A jeśli istotne wątpliwości zdaniem NFZ nie zostaną usunięte na skutek złożenia wyjaśnień lub zapomnisz o przesłaniu ich do NFZ, Prezes NFZ może wszcząć procedurę kontrolną, przy czym zakres kontroli nie musi się ograniczać do jednej skargi pacjenta. Więc sam widzisz, że skargi pacjenta nie można zlekceważyć i należy zadbać o treść udzielanych wyjaśnień.
Za mną sezon zwiedzania pięknych ogrodów, Poniżej tajemnicze przejście w angielskim Gravetye Manor,
Gabriela Jędrys 06 grudnia 2018 2 komentarze
Dzisiaj kolejna porcja informacji w sprawie planowanych zmian dotyczących kontroli NFZ:
1. Wystąpienia pokontrolne i tryb odwoławczy
Po zakończeniu czynności kontrolnych, sporządzany jest protokół kontroli, do którego świadczeniodawca może wnieść w ciągu 7 dni zastrzeżenia, a następnie wystąpienie pokontrolne, którego ustalenia również mogą być kwestionowane w drodze zastrzeżeń składanych także w terminie 7 dni. W przypadku nieuwzględnienia zastrzeżeń, świadczeniodawca może wnieść do Prezesa NFZ zażalenie na czynność dyrektora oddziału wojewódzkiego, w ciągu 14 dni, w trybie art. 160 ustawy o świadczeniach. Jak wiadomo, procedura trochę trwa i odsuwa nieco w czasie ewentualne negatywne konsekwencje kontroli.
Procedurę kontroli NFZ zakończy wystąpienie pokontrolne, które podpisane zostanie przez kontrolera, który kontrolę prowadził. W ciągu 14 dni od dnia otrzymania wystąpienia, świadczeniodawca będzie mógł wnieść zastrzeżenia do Prezesa NFZ, który w ciągu 14 dni zobowiązany będzie je rozpatrzyć (tyle że ten ostatni termin to w praktyce jest (w przypadku zażaleń) i pozostanie fikcją).
Zmiany znacznie skrócą procedurę, zrezygnowano z protokołu kontroli, a wniesienie zażalenia nie będzie możliwe, ponieważ dyrektor oddziału w ogóle nie będzie uczestniczył w procedurze kontroli i nie podejmie w związku z tym żadnych czynności, od których przysługiwałoby zażalenie do Prezesa NFZ.
Zdaniem projektodawców, taki tryb skróci postępowanie kontrolne średnio o 30 dni, co przełoży się na większą liczbę przeprowadzanych u świadczeniodawcy kontroli, czyli de facto większą liczbę nakładanych sankcji.
Po złożeniu zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego i ich negatywnym rozpatrzeniu przez Prezesa NFZ nie będzie już żadnej drugiej instancji i roszczeń będzie można dochodzić tylko przed sądami powszechnymi.
Do tej pory kontrola NFZ toczyła się „na papierze”, co oznacza że wszelkie zawiadomienia, upoważnienia, protokoły, oświadczenia miały postać pisemną, wymagane było ich dostarczenie drugiej stronie również w formie pisemnej.
Po zmianie przepisów, komunikacja w trakcie postępowania kontrolnego pomiędzy Prezesem NFZ, kontrolerami i świadczeniodawcą będzie odbywała się za pomocą środków komunikacji elektronicznej. Z jej użyciem przesyłane będą upoważnienia, wystąpienie pokontrolne i zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego i zapewne inne dokumenty, np. zawiadomienie o kontroli, bo projektodawca używa tu określenia „w szczególności”. Tak przesłana korespondencja będzie musiała być opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym. NFZ w celu umożliwienia takiej komunikacji, zobowiązany zostanie do stworzenia odpowiednich narzędzi.
Nie sposób oprzeć się wrażeniu, że zmiany mają uzasadnić dalsze istnienie Centrali NFZ. Przy każdym projekcie zmian dotyczacych NFZ jako instytucji, Centrala była do likwidacji. Skoro jednak Prezes NFZ będzie prowadził kontrolę i w ramach Centrali powstanie korpus kontrolerski, stworzony zostanie elektroniczny system komunikacji, to potwierdzi to potrzebę dalszego istnienia tej instytucji. Oczywiście – będzie jak było – bo przecież obecni pracownicy kontroli nie przeprowadzą sie do Warszawy tylko dlatego że zmieni się ich status i będą pracownikami podległymi Prezesowi.
Fundusz ma też więcej zarabiać na kontrolach, a właściwie odzyskiwać wypłacone wcześniej kwoty za świadczenia które zostały już udzielone, także przez zwiększenie ilości kontroli mniej sformalizowanych.
Zwróć też uwagę, że będziesz miał jako świadczeniodawca o wiele więcej obowiązków w trakcie kontroli, pełniąc rolę „sługi” wobec osób prowadzących kontrolę, oczywiście na swój koszt.
Może już teraz warto pomyśleć o stworzeniu przytulnego gabineciku z „odpowiednim wyposażeniem”, przeznaczonego dla członków korpusu kontrolerskiego:). Choć projekt na razie to tylko zaleca w art. 61j ust. 4.
To też jest róża, a właściwie jej owoc, będzie jeszcze długo zdobić ogród. Wiesz, że jabłka i róże należą do jednej rodziny różowatych (Rosaceae)?
Gabriela Jędrys 08 listopada 2018 Komentarze (0)
Przedstawiam kolejne ważne dla świadczeniodawców planowane zmiany dotyczące kontroli realizacji umowy z NFZ.
1.Szczególne uprawnienia kontrolerów NFZ
Kontrolerzy będą mogli badać i oceniać wszelkie dokumenty związane z działalnością świadczeniodawcy, także finansowo-księgowe i osobowe (akta osobowe pracowników).
Kontrolerzy będą mieli też prawo pobierania i zabezpieczania dokumentacji medycznej, dokonywania oględzin obiektów i składników majątkowych świadczeniodawcy, a także budzące wątpliwości, choćby ze względu na przepisy sanitarno-epidemiologiczne, prawo do swobodnego poruszania się w objętej kontrolą placówce.
Osoby kontrolujące w imieniu NFZ będą mogły żądać składania ustnych lub pisemnych wyjaśnień od kierownika podmiotu kontrolowanego, a także jego pracowników i innych osób.
2.Kontrola dokumentacji medycznej, jakości i zasadności udzielanych świadczeń
W obecnym stanie prawnym, ustawodawca wymaga by czynności kontrolne dotyczące dokumentacji medycznej oraz jakości i zasadności udzielanych świadczeń, wykonywane były przez pracowników NFZ lub zostały zlecone osobom niebędącym pracownikami, które posiadają wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi prowadzonej kontroli (art. 64 ust. 2 i 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). NFZ notorycznie nie przestrzegał tej zasady, ponieważ nie zatrudniał lekarzy określonych specjalności. Po zmianie przepisów, Fundusz będzie zobligowany wyłącznie do zapewnienia by badanie i ocena dokumentacji medycznej była przeprowadzana przez osoby posiadające wykształcenie medyczne lub wykonujące zawód medyczny w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej. Nic nie będzie więc stało na przeszkodzie, by dokumentację medyczną sporządzaną w oddziale kardiologicznym szpitala, kontrolował lekarz bez specjalizacji lub posiadający specjalizację z zakresu ginekologii, a nawet fizjoterapeuta lub pielęgniarka.
Badanie jakości i zasadności udzielania świadczeń przez kontrolera który posiada wykształcenie odpowiadające zakresowi prowadzonej kontroli, zostały całkowicie w projekcie pominięte, co oznacza że oceny tej będzie mógł dokonać każdy z kontrolujących, także bez wykształcenie medycznego.
3. Obowiązki świadczeniodawcy w trakcie kontroli.
Jest ich wiele, sporo projektowanych przepisów rozwiewa dotychczasowe wątpliwości w tym zakresie.
Już na etapie zawiadomienia o kontroli, świadczeniodawca może być zobowiązany do przygotowania dokumentów, zestawień i obliczeń dla kontrolerów.
W trakcie kontroli trzeba będzie zapewnić kontrolerom warunki i środki niezbędne do sprawnego przeprowadzenia kontroli – niezwłocznie przedstawiać żądane dokumenty czy nośniki informacji, terminowo udzielać wyjaśnień pisemnie lub ustnie, udostępniać urządzenia techniczne (np. kserokopiarka, skaner, komputer, drukarka, nagrywarka).
W miarę posiadanych możliwości, świadczeniodawca powinien zapewnić na czas kontroli oddzielne pomieszczenie z odpowiednim wyposażeniem.
Kontrolujący będą mieli prawo żądać sporządzenia skanów lub wyciągów z dokumentów, zestawień i obliczeń przygotowanych na podstawie dokumentów lub elektronicznych baz danych. Kierownik podmiotu kontrolowanego lub inny pracownik tego podmiotu będzie mógł być zobowiązany do przechowania materiału dowodowego pobranego w toku kontroli, względnie do wskazania oddzielnego, zamkniętego pomieszczenia w którym przechowywany będzie ten materiał.
Wszelkie dodatkowe koszty związane z obowiązkami wobec kontrolerów, pokryć będzie musiał rzecz jasna świadzeniodawa.
4. Akta kontroli
Świadczeniodawca będzie miał dostęp do akt kontroli, co dotychczas nie w każdym oddziale wojewódzkim NFZ było oczywiste.
Akta kontroli stanowić będą dokumenty przekazane i sporządzone w jej trakcie i będzie można żądać sporządzenia z nich odpisów (czyli tak naprawdę kserokopii).
W toku kontroli sporządzane będą: protokoły z przeprowadzenia czynności dowodowych i notatki służbowe, protokoły przyjęcia ustnych wyjaśnień, oświadczenia składane przez osoby uczestniczące w kontroli, protokoły oględzin wraz z załącznikami elektronicznymi, opinie powołanych biegłych.
W następnym wpisie zajmiemy się zmianami dot. środków odwoławczych, bo w tym zakresie szykuje się rewolucja. Jestem ciekawa co myślisz o projekcie ?
Dzisiaj zostawiam Wam bukiet z późnoletnich kwiatów i pozdrawiam serdecznie.
Gabriela Jędrys 06 listopada 2018 Komentarze (0)
Na stronie internetowej Rządowego Centrum Legislacji niespełna miesiąc temu, ukazał się projekt obszernych zmian do ustawy o świadczeniach dotyczący kontroli NFZ.
Jeżeli ustawa zostanie uchwalona, zmieni się wiele, także w oddziałach wojewódzkich NFZ
Prezes NFZ prowadzi kontrole.
Kontrola prowadzona będzie przez Prezesa NFZ i upoważnionych przez niego kontrolerów. Kontrolerzy będą pracownikami Centrali NFZ, mają podlegać bezpośrednio Prezesowi NFZ i będą tworzyć tzw. korpus kontrolerski, na wzór powołanego w NIK lub w Krajowej Administracji Skarbowej, w związku z czym mają przysługiwać im szczególne uprawnienia i ochrona taka jaka przysługuje funkcjonariuszom publicznym. To scentralizowanie ma również służyć temu, by kontrole prowadzone były wszędzie na tych samych zasadach, w szczególności ma to dotyczyć ustaleń kontroli, ponieważ obecnie oddziały wojewódzkie stosują różne oceny w takich samych sytuacjach faktycznych.
2. Zawiadomienie o kontroli z co najmniej 7-dniowym wyprzedzeniem
O zamiarze przeprowadzenia kontroli, świadczeniodawca będzie powiadamiany z co najmniej 7-dniowym wyprzedzeniem, co wynika jasno z treści projektu. Zasada taka wynikała co prawda o dawna z przepisów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej, zastąpionej od marca 2018 r. Prawem przedsiębiorców, ale Fundusz, mimo obowiązku, nie stosuje się do niej i uprzedza o kontroli w krótszym terminie, albo kontrole rozpoczynają się z chwilą pojawienia się kontrolerów w miejscu udzielania świadczeń. Od zasady przewidziano szereg wyjątków, obiektywnie uzasadnionych, ale już samo podejrzenie jakiegolwiek naruszenia prawnego lub umownego zakazu lub niedopełnienia prawnego lub umownego obowiązku, pozwala rozpocząć NFZ czynności kontrolne bez powiadomienia świadczeniodawcy, więc podejrzewam że zapis o 7 dniach będzie raczej martwy.
3. Miejsce prowadzenia kontroli
Nowe przepisy legalizują dotychczasowe praktyki kontolujących i pozwalają na prowadzenie kontroli nie tylko w siedzibie świadczeniodawcy, czy podwykonawcy w godzinach jego pracy, czy w miejscu udzielania świadczeń, ale także wyłącznie w siedzibie NFZ (czyli w Centrali NFZ) i siedzibie poszczególnych oddziałów wojewódzkich NFZ.
4. Kontrola w formie czynności sprawdzających
Kontrola będzie mogła być prowadzona wyłącznie na podstawie dokumentów lub wyjaśnień w ramach tzw. „czynności sprawdzających” i wtedy obecność kontrolujących w siedzibie świadczeniodawcy będzie zbędna.
5. Czas prowadzenia kontroli nie będzie ograniczony, zatem kontrole będą mogły być prowadzone dowolnie długo.
O tym co będzie wolno kontrolerom a co świadczeniodawcom – w następnych wpisach, zapraszam.
Nie pamiętam tak ciepłego i słonecznego listopada, ogród ciągle żyje, chociaż powoli zapada w zimowy sen. W astrach ciągle jeszcze buszują pszczoły.
Gabriela Jędrys 23 lipca 2018 8 komentarzy
W 2014 roku pisałam tu na blogu o zmianach ustawy o świadczeniach, które jak się wówczas wydawało – mogły koncesjonować prowadzenie działalności leczniczej w zakresie leczenia szpitalnego i AOS po 29 czerwca 2016 roku.
Po drodze i po zmianach ustawy, okazało się że posiadanie pozytywnej opinii (a wcześniej decyzji) wojewody jest obligatoryjne w przypadku ubiegania się o środki unijne przez podmiot wykonujący działalność leczniczą w zakresie leczenia szpitalnego AOS i POZ, bez względu na wartość tych środków.
Ponieważ z pierwotnego projektu ustawy wynikało, że posiadanie opinii wojewody będzie miało istotne znaczenie dla kontraktowania świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne i AOS przez NFZ, w art. 148 ustawy o świadczeniach znalazł się zapis, z którego wynika że opinia jest jednym z kryteriów wyboru ofert w postępowaniach. Wobec tego, posiadanie opinii nie jest obligatoryjne, ale wydawało sie, że dobrze ją mieć, żeby wartość oferty była wyższa.
I niby opinia jest, ale kryterium negatywnym w całym tego słowa znaczeniu, bo brak posiadania opinii wojewody powoduje odjęcie z ogólnej wartości oferty aż 8 punktów, a posiadanie opinii powoduje że oferta otrzymuje z tego tytułu… 0 punktów (słownie: zero). W dodatku w praktyce kryterium to sprawiło ogromne kłopoty tak oferentom jak i komisjom konkursowym, które nie potrafiły go ani stosować, ani właściwie interpretować.
Skąd nazwa IOWISZ? Ze skrótu długiej nazwy, bo przy nowelizacji ustawy w 2016 roku wprowadzono system składania wniosków który nazwano formularzami Instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia. Zawarte w nim zostały kryteria oceny wniosków, na które lepiej spuścić zasłonę miłosierdzia. Jeżeli ktoś narzeka na krytieria wyboru ofert w konkursach NFZ, niech poczyta kryteria IOWISZ-a…
Żeby życie nie było łatwe, przepisy dotyczące IOWISZA znowu się właśnie zmieniły, od 13 lipca 2018 roku. Najważniejsza zmiana jest taka, że obecnie opinie dotyczyć będą każdego rodzaju prowadzonej działalności leczniczej, a więc podmiotów które będą działać w zakresie opieki dlugoterminowej, stomatologii, rehabilitacji i wszelkich innych, bez względu na cel uzyskiwania opinii.
Do tej pory system dotyczył:
działalności leczniczej w zakresie leczenia szpitalnego, AOS i POZ jeśli chodzi o pozyskanie środków unijnych,
działalności w zakresie leczenia szpitalnego i AOS w kontekście kryteriów oceny ofert, gdzie w przypadku inwestycji podlegały ocenie tylko te o wartości przewyższającej odpowiednio 3 i 2 mln złotych, w okresie dwóch lat.
Teraz nie ma już w zasadzie progu wartości inwestycji powyżej której opinia jest niezbędna. A utworzenie nowego podmiotu leczniczego czy nowych komórek organizacyjnych, które obecnie także stanowią „inwestycję” w rozumieniu ustawy, i tak podlegało opiniowaniu bez względu na wartość, więc tu sytuacja się nie zmieniła.
Jako że nic nie jest za darmo i budżet państwa musi mieć środki np. na różne „pięćsetplusy”, zmieniły się także opłaty od wniosków w IOWISZ-u. Do tej pory wniosek podlegał opłacie w wysokości 4000 zł, obecnie złożenie wniosku o wydanie opinii kosztuje:
2000 zł – w przypadku inwestycji o wartości poniżej 1 000 000 zł
4000 zł w przypadku inwestycji o wartości co najmniej 1 000 000 zł:
b)jeżeli dotyczy kilku dziedzin medycyny – 4000 zł, powiększone o 1000 zł za każdą kolejną dziedzinę medycyny.
Można rzec, że jest nawet taniej, skoro wcześniej było zawsze 4000 zł. Opłata nie podlega zwrotowi w razie wydania przez wojewodę opinii niekorzystnej, zresztą w razie pozytywnej – też nie.
Czy ma sens występowanie z wnioskiem w IOWISZ-u?
Jeżeli już działasz i chcesz prowadzić inwestycję w ramach działalności leczniczej polegajacą na budowie, rozbudowie siedziby, zakupie sprzętu i chcesz uzyskać dofinansoawnie ze środków unijnych – musisz złożyć wniosek bo jedynie pozytywna opinia zapewni to finansowanie.
Jeżeli tworzysz nowy podmiot, albo nowe komórki organizacyjne w prowadzonym podmiocie leczniczym i masz zamiar brać udział w kontraktowaniu – nie musisz składać wniosku, ale oferta uzyska 8 punktów mniej, w dodatku nie będziesz miał punktów za ciągłość. Co utwierdza w przekonaniu, że nowi mają najgorzej.
Jak widzisz, znowu jest trudniej, mimo że chciałbyś rozwijać swój biznes, bo IOWISZ nie jest dobrym bogiem.
Lato, lato wszędzie, zwariowało, oszalało moje serce… Szalało zwłaszcza w angielskim ogrodzie Bourton House.