Source: http://medium.dilnet.wroc.pl/index.php/kwiecie-2014/476-hipokrates-u-temidy-maoletni-pacjent-u-lekarza
Timestamp: 2019-08-25 10:08:46+00:00
Document Index: 45757806

Matched Legal Cases: ['art. 31', 'art. 3', 'art. 9', 'Art. 32', 'art. 97', 'Art. 17', 'art. 10', 'art. 3', 'art. 17', 'art. 34', 'art. 34', 'art. 33', 'art. 192']

﻿ Hipokrates u Temidy: Małoletni pacjent u lekarza
Pozycja prawna małoletniego jako pacjenta
Małoletni, według prawa, jest tego rodzaju podmiotem, który ze względu na niedojrzałość, powinien być objęty szczególną ochroną i troską ze strony dorosłych. Ze względu na brak zdolności do czynności prawnych lub posiadanie jej w ograniczonym stopniu, stanowi szczególną kategorię pacjenta. W relacji z lekarzem może bowiem występować w kilku płaszczyznach: może być reprezentowany przez rodziców bądź innych opiekunów prawnych, może wykonywać czynności prawne wspólnie z reprezentantem prawnym, może być w sytuacji, w której opiekę sprawuje nad nim opiekun faktyczny.
Zgodnie z przepisami Kodeksu cywilnego (Dz. U. 2014.121 j.t.) małoletniego można skategoryzować wg następujących przedziałów wiekowych: 0-13, 13-18. W pierwszej kategorii małoletni nie posiada zdolności do czynności prawnych. W drugiej kategorii ma taką zdolność w ograniczonym stopniu. Prawo medyczne (przede wszystkim ustawa o zawodach lekarza i lekarz dentysty – uzl (Dz. U. 2011.277.1634 j.t.), ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – upp (Dz. U. 2012.159 j.t.) wprowadza jeszcze jedną dodatkową kategorię pacjentów małoletnich, którzy ukończyli 16 rok życia, a nie osiągnęli jeszcze pełnoletności, wyposażając małoletniego w tych granicach wiekowych w częściową kompetencję do decydowania o swojej osobie. Dodatkowo jeszcze ustawodawca, w kontekście decyzji medycznych, wprowadza kategorię małoletniego opartą na kryterium dojrzałości i możliwości rozeznania swojej sytuacji, niezależnie od wieku dziecka. Istnienie tych kilku, w dodatku zróżnicowanych zakresów, powiązanych z odmiennymi kompetencjami i procedurami, może powodować istotne trudności praktyczne, szczególnie wobec braku powszechnej edukacji w tym obszarze. Wobec tego poniżej przedstawiam najważniejsze regulacje prawne i interpretację przyjętych rozwiązań prawnych, w szczególności w związku z obowiązkiem informacyjnym oraz obowiązkiem uzyskania zgody pacjenta.
Informowanie małoletniego pacjenta
Warunkiem i podstawą uzyskania świadomej zgody pacjenta na poddanie się jakiejkolwiek czynności medycznej jest uprzednie poinformowanie go o planowanej interwencji medycznej (który to termin należy rozumieć szeroko: od profilaktyki i prewencji, przez diagnostykę, farmakoterapię, zabiegi chirurgiczne, aż po rehabilitację). Ustawodawca w uzl przewidział obowiązek informowania pacjenta w art. 31. Jednocześnie wskazał, że obowiązek ten dotyczy również małoletnich. Przy czym, zgodnie ze wskazanymi wcześniej uwagami natury ogólnej, wprowadził pewne rozróżnienie w zakresie podmiotowym. I tak: taki sam zakres obowiązku informacyjnego dotyczy pacjentów pełnoletnich jak i małoletnich, którzy ukończyli 16 rok życia. W przypadku pacjenta poniżej 16 roku życia, lekarz udziela informacji osobie bliskiej. Pojęcie to, zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 2 upp, oznacza małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciela ustawowego, osobę pozostającą we wspólnym pożyciu lub osobę wskazaną przez pacjenta. Przy czym krewni w linii prostej do drugiego stopnia, to osoby pochodzące jedna od drugiej w dwóch pokoleniach – wstępni (rodzice, dziadkowie) i zstępni (dzieci, wnuki). Stosunek powinowactwa zaś to relacja między jednym małżonkiem, a krewnymi drugiego. Powinowatymi do drugiego stopnia w linii prostej są zatem: teść i teściowa, dziadkowie współmałżonka, pasierb/pasierbica (dzieci współmałżonka). Małoletniemu, który nie ukończył 16 lat, lekarz również udziale informacji, która ogranicza się jednakże do zakresu i formy potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego i wysłuchuje jego zdania. Odzwierciedleniem obowiązków nałożonych w zakresie informowania pacjenta, w tym małoletniego, jest prawo pacjenta do informacji zawarte w art. 9 upp, które konstrukcyjnie i merytorycznie odpowiada postanowieniom uzl.
Podsumowując, w przypadku małoletniego pacjenta, lekarz ma obowiązek udzielić informacji samemu małoletniemu, niezależnie od jego wieku, ale w przedziale 16-18 w pełnym zakresie, w widełkach 0-16 zaś w ograniczonej formule, uzasadnionej zakresem zabiegu i możliwościami percepcyjnymi dziecka. Równocześnie lekarz zobowiązany jest poinformować przedstawiciela prawnego małoletniego, zgodnie z wyjaśnieniami przedstawionymi powyżej.
Zgoda małoletniego pacjenta
Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty w kwestii warunków uzyskania zgody jest raczej jasna (tzn. w pewnych kwestiach budzi wątpliwości, ale o nich, dla zachowania jasności wywodu, nie będzie tu mowy). Art. 32 przewiduje, że przeprowadzenie badania lub udzielenie innych świadczeń zdrowotnych przez lekarza możliwe jest pod warunkiem udzielenia zgody przez pacjenta (z wyjątkiem sytuacji przewidzianych ustawowo). Przy czym w stosunku do pacjenta małoletniego zachodzi konieczność uzyskania zgody zastępczej bądź kumulatywnej, jako że ta kategoria osób nie posiada pełnej zdolności do czynności prawnych. Zgoda zastępcza znajduje zastosowanie w stosunku do małoletnich, którzy nie ukończyli 16 lat. W imieniu pacjenta z tej grupy zgodę wyraża rodzic lub opiekun prawny. W odniesieniu do kompetencji rodziców, w praktyce może pojawić się kwestia interpretacji art. 97 par. 2 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego (Dz. U. 2012.788 j.t.), który wymaga, aby w kwestiach istotnych rodzice rozstrzygali wspólnie. Katalog „istotnych spraw dziecka” ma charakter otwarty i jest odzwierciedleniem praktyki. Doktryna wymienia wśród tego rodzaju spraw decyzję o dokonaniu zabiegu operacyjnego oraz decyzję o kierunku leczenia poważnej choroby. Co prawda, można spotkać się z poglądem, zgodnie z którym, brak porozumienia między rodzicami nie ma wpływu na skutki czynności prawnej dokonanej z osobą trzecią przez jednego z rodziców w imieniu reprezentowanego, a co za tym idzie, lekarz (jako osoba trzecia) nie ma obowiązku dochodzenia czy rodzice działają w porozumieniu. Ze względu jednak na specyficzną materię – życie i zdrowie ludzkie (czyli najwyższe wartości) oraz ostrożność związaną z ew. skutkami procesowymi, nie kierowałabym się tą interpretacją. Rozwiązaniem właściwym jest uzyskanie zgody obojga rodziców, a przy ujawnionym proteście jednego z nich, wystąpienie o zgodę do sądu opiekuńczego. Uwagi te nie dotyczą oczywiście sytuacji zwykłych porad lekarskich i rutynowych czynności medycznych (badanie z wywiadu, badanie palpacyjne) i prostych zabiegów (np. usunięcie znamiona), a także sytuacji wymagających natychmiastowej interwencji (np. zaopatrzenie i zespolenie złamania otwartego, chirurgiczne zaopatrzenie rany).
W odniesieniu do pacjenta małoletniego, który ukończył 16 rok życia, prawo wymaga zgody kumulatywnej (podwójnej, subsydiarnej, równoczesnej). Taka zgoda obejmuje aprobatę wyrażoną zarówno przez przedstawiciela ustawowego małoletniego jak i jego samego. W przypadku rozbieżności między stanowiskiem reprezentanta prawnego a małoletniego pacjenta, decyduje sąd opiekuńczy, kierując się dobrem małoletniego. W istocie bowiem sąd opiekuńczy, przełamując sprzeciw przedstawiciela prawnego lub też małoletniego, narusza zasadę autonomii pacjenta. Naruszenie to musi być zatem uzasadnione interesem pacjenta, a więc koniecznością zapobieżenia niebezpieczeństwu utraty życia przez pacjenta lub też odniesienia przez niego ciężkiego uszkodzenia ciała bądź ciężkiego rozstroju zdrowia.
Prawo nie przewiduje różnicowania zasad informowania oraz uzyskiwania zgody w zależności od posiadanej przez lekarza specjalności. Na tych samych zasadach postępują zatem pediatrzy, ginekolodzy, laryngolodzy, chirurdzy itd. Jedyna różnica odnosi się do przedmiotu czynności medycznej. Jeżeli czynność ta obejmuje zabieg leczniczy lub zastosowanie metody diagnostycznej stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta, wymagana jest zgoda pisemna. Zgodnie z tą zasadą zgodę w formie pisemnej musi zatem uzyskać np. ginekolog na usunięcie torbieli, gastrolog na wykonanie gastroskopii, stomatolog na usunięcie zęba.
Konkludując, obowiązkiem lekarza, niezależnie od specjalizacji, jest uzyskanie zgody pacjenta na wszelką interwencję medyczną. W odniesieniu do małoletnich zgodę wyraża samodzielnie przedstawiciel ustawowy (w imieniu małoletnich w przedziale wiekowym 0-16), równolegle przedstawiciel ustawowy oraz małoletni (w przedziale wiekowym 16-18) oraz opiekun faktyczny, czyli osoba sprawująca, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga (wyłącznie na nieryzykowne badanie). W przypadku braku zgody opiekuna prawnego, niejednolitego stanowiska opiekuna prawnego i małoletniego, który ukończył 16 rok życia, niemożliwości porozumienia się z opiekunem prawnym lub faktycznym, zgodę wyraża sąd opiekuńczy.
Udział małoletniego pacjenta w szczególnych procedurach (transplantologia, eksperymenty medyczne, przymus szczepień)
Małoletni może być podmiotem szczególnych procedur medycznych, jak na przykład: przeszczepy (jako dawca lub biorca), eksperymenty medyczne (w tym badania kliniczne), szczepienia obowiązkowe. Ponieważ jednak informowanie i zgoda małoletniego zarówno jako dawcy, jak i biorcy oraz udział dziecka w eksperymencie medycznym stanowi dość istotną kwestię, niepozbawioną wątpliwości i sporów w doktrynie, problematyka ta celowo została w niniejszym opracowaniu pominięta, jako wymagająca odrębnych rozważań. Przedstawiona została jedynie kwestia szczepień, jako częściej dotykająca życia codziennego.
W Polsce obowiązek poddania się szczepieniom ochronnym wynika z mocy przepisu prawa (szerzej patrz: orzeczenie NSA z dnia 6 kwietnia 2011 r., II OSK 32/11). Art. 17 ust. 1 Ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. 2013.947 j.t.) przewiduje, że: „osoby określone na podstawie art. 10 pkt 2, są obowiązane do poddawania się szczepieniom ochronnym przeciw chorobom zakaźnym określonym na podstawie ust. 10 pkt 1, zwanym dalej obowiązkowymi szczepieniami ochronnymi”. Małoletni, zgodnie z szczegółowym wykazem zamieszczonym w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. (Dz. U. 2011.182.1086) w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych, są objęci obowiązkowymi szczepieniami. Wykonanie obowiązku poddania się szczepieniom ochronnym objętym wykazem cytowanego rozporządzenia zabezpieczone jest przymusem administracyjnym oraz odpowiedzialnością opartą na przepisach Kodeksu wykroczeń z dnia 20 maja 1971 r. (Dz. U. 2013.482 j.t). Jak potwierdza orzecznictwo sądów administracyjnych: „Wynikający z przepisów obowiązek poddania dziecka szczepieniu ochronnemu, jest bezpośrednio wykonalny. Jego niedochowanie, aktualizuje obowiązek wszczęcia postępowania egzekucyjnego, którego rezultatem będzie poddanie dziecka szczepieniu ochronnemu” (wyrok NSA z dnia 1 sierpnia 2013 r., II OSK 745/12).
Z powyższych rozwiązań prawnych i przyjętej ich interpretacji wynika, że: „obowiązkiem lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną jest powiadomienie osoby obowiązanej do poddania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym lub osoby sprawującej prawną pieczę nad osobą małoletnią lub bezradną albo opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, o obowiązku poddania się tym szczepieniom, a także poinformowanie o szczepieniach zalecanych” (art. 17 ust. 9 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi). Odpowiedzialnymi za poddanie dziecka obowiązkowym szczepieniom są zaś jego rodzice lub opiekunowie prawni, od których lekarz ma obowiązek, na zasadach ogólnych, uzyskać zgodę na tego rodzaju czynność medyczną.
Jeżeli w gabinecie lekarza dentysty pojawia się pacjent w wieku 12 lat z prośbą o udzielenie świadczenia medycznego, np. usunięcie zmian próchnicowych w zębie i wypełnienie ubytku odpowiednim materiałem, lekarz powinien odmówić wykonania usługi. Dla legalności działania lekarza niezbędna jest bowiem zgoda rodziców lub opiekunów prawnych. Inna rzecz, że w praktyce problem tego rodzaju można rozwiązać w ten sposób, że rodzic/rodzice lub opiekun prawny towarzyszy dziecku podczas pierwszej wizyty w gabinecie stomatologicznym, podczas której następuje diagnostyka i powstaje plan leczenia, a rodzic/rodzice lub opiekun prawny wyrażają zgodę na zaproponowane leczenie. Kolejne wtedy wizyty obejmujące poszczególne etapy leczenia, mogą się już odbyć bez asysty rodzica/rodziców lub opiekunów prawnych, którzy wcześniej wyrazili już wymaganą zgodę.
W obecnej rzeczywistości, kiedy dość duża liczba Polaków pracuje w innych krajach UE, częstym zjawiskiem jest wizyta u lekarza z babcią/dziadkiem, ciocią/wujkiem, starszym (pełnoletnim) rodzeństwem. Osoby te mogą pełnić funkcję tzw. opiekuna faktycznego lub mieć status osoby bliskiej. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty wyraźnie przewiduje, że opiekun faktyczny jest władny wyrazić zgodę tylko na przeprowadzenie badania. Zakładając zatem przykładową sytuację, w której do pediatry zgłasza się pacjent w wieku 14 lat z objawami wskazującymi na zapalenie wyrostka robaczkowego, przybyły wraz z nim pełnoletni brat wyraża zgodę na wykonanie badania jako osoba bliska. Gdyby jednak zaszła potrzeba wykonania inwazyjnego badania (np. w postaci laparoskopii zwiadowczej), zgoda wyrażona przez brata nie jest wystarczająca. Zgodnie bowiem z art. 34 uzl lekarz może zastosować metodę diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko pod warunkiem uzyskania pisemnej zgody przedstawiciela ustawowego, a przy braku takiej możliwości sądu opiekuńczego. Ustawodawca nie dopuszcza tutaj zgody osoby bliskiej ani opiekuna faktycznego. Ponieważ jednak sytuacja może być groźna dla pacjenta, który ze względu na poważne zagrożenie życia może wymagać natychmiastowej pomocy lekarskiej, lekarz może odstąpić od procedury uzyskania zgody na podstawie art. 34 ust. 7 uzl, o ile jest to jednak możliwe, powinien się skonsultować z drugim lekarzem w miarę możliwości tej samej specjalności oraz niezwłocznie zawiadomić o dokonanych czynnościach przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo sąd opiekuńczy.
Może zdarzyć się przypadek, w którym do gabinetu ginekologicznego zgłasza się pacjentka, która ma ukończony 15 rok życia i ze względu na brak zabezpieczenia przed ciążą po odbytym stosunku płciowym, domaga się tabletki postkoitalnej. W tych okolicznościach lekarz również powinien uzyskać zgodę na czynność medyczną obejmującą zarówno badanie jak i terapię. Zgoda ta powinna być udzielona przez przedstawiciela ustawowego. Samo ewentualne badanie pacjentki mogłoby zostać usankcjonowane zgodą opiekuna faktycznego (np. babci sprawującej stałą opiekę nad małoletnią ze względu na długotrwałą nieobecność rodziców), natomiast zaordynowanie leku w postaci środka postkoitalnego nie może być potraktowane jako element badania. Stanowi już odrębną czynność medyczną, wymaga zatem zgody opiekuna prawnego, ew. przy braku możliwości porozumienia z nim, zgody sądu opiekuńczego. Lekarz nie może powołać się w opisywanej sytuacji na zagrożenie życia lub zdrowia pacjentki, ponieważ ewentualna ciąża nie mieści się w kategorii zagrożenia życia. Gdyby jednak uznać, że zapobieżenie ew. ciąży mieści się w kategorii „wymogu niezwłocznej pomocy lekarskiej”, można by próbować powołać się na art. 33. ust.1 uzl: „badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia zdrowotnego bez jego zgody jest dopuszczalne, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym”, przy czym, w miarę możliwości, decyzja powinna być skonsultowana z innym lekarzem, okoliczności zaś czynności medycznej (wymóg niezwłoczności, brak możliwości uzyskania zgody, konsultacja z drugim lekarzem) wymagają odnotowania w dokumentacji medycznej. Z medycznego punktu widzenia celowe jest podanie tabletki postkoitalnej w okresie do 72 godzin po stosunku. Zwłoka ponad ten limit czasu czyniłaby podanie tego produktu leczniczego bezcelowym. Opisywana sytuacja jest równocześnie obciążona poważnymi dylematami o charakterze etycznym, co dodatkowo utrudnia znalezienie rozwiązania. Wymaga zdecydowanej (pozbawionej wątpliwości) postawy lekarza, który działa jako tzw. negotiorum gestor (bez zlecenia), tzn. nie ma obowiązku działania, a tylko jest do niego uprawniony i obciążona jest ryzykiem ewentualnego procesu cywilnego jak również odpowiedzialnością karną, jeżeli przedstawiciel prawny małoletniej pacjentki będzie miał odmienny od lekarza pogląd i nie zaakceptuje dokonanej czynności medycznej lub też jeśli w następstwie działania ginekologa dojdzie do powikłań lub komplikacji zdrowotnych.
Do gabinetu kardiologa zgłasza się 16-letnia pacjentka pod opieką matki. Lekarz, za zgodą matki oraz równoległą aprobatą dziewczynki, diagnozuje pacjentkę. Stwierdza konieczność wykonania koronarografii. Jako przykład diagnostyki interwencyjnej, stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjentki, badanie to wymaga jednoczesnej zgody matki i małoletniej pacjentki, w dodatku w formie pisemnej. Zgodę wyraża matka, małoletnia pacjentka zaś, powodowana np. strachem protestuje przeciwko poddaniu jej rzeczonemu badaniu. Brak zgody małoletniej pacjentki może w tym wypadku przełamać jedynie zgoda sądu opiekuńczego, podjęta po rozważeniu dobra dziecka. Mogłoby też dojść do sytuacji, w której zarówno matka jak i dziecko nie wyrażają zgody. W takich okolicznościach zgodę może również wydać sąd opiekuńczy. Mogłoby ponadto dojść do takiego przebiegu zdarzeń, w którym jest zgoda małoletniej pacjentki, zgoda jej matki i protest ojca. Ponieważ władza rodzicielska, o ile nie podlega ograniczeniu bądź pozbawieniu, przysługuje obojgu rodzicom, powstaje problem. W braku protestu drugiego rodzica, można by przyjąć, że jest zgoda. W sytuacji jednak wyraźnego protestu ojca, ostateczna decyzja należy do sądu opiekuńczego.
W związku z przedstawionymi zagadnieniami należy raz jeszcze wskazać, że:
prawem pacjenta (przewidzianym w upp), w tym również małoletniego, jest uzyskanie przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Uprawnieniu do informacji odpowiada równocześnie obowiązek informowania pacjenta spoczywający na lekarzu (uzl);
obowiązek informacyjny dotyczy małoletniego w każdym wieku (brak dolnej granicy w odpowiednich ustawach), przy czym w stosunku do małoletniego, który ukończył 16 rok życia zakres informacji nie różni się w porównaniu do pacjenta pełnoletniego, wyposażonego w pełną zdolność do czynności prawnych, pacjentowi zaś, który nie ukończył 16 lat, lekarz udziela informacji w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego i wysłuchuje jego zdania, równocześnie informując osobę bliską pacjentowi (małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciela ustawowego, osobę pozostającą we wspólnym pożyciu lub osobę wskazaną przez pacjenta);
prawem pacjenta, w tym również małoletniego, jest wyrażenie bądź odmowa zgody na czynność medyczną;
w przypadku małoletniego prawo przewiduje: zgodę zastępczą (w imieniu małoletniego poniżej 16 roku życia) lub zgodę kumulatywną (w przedziale 16-18 lat). Zgodę zastępczą, w zależności od okoliczności i zakresu czynności medycznej, może wyrazić rodzic/rodzice, przedstawiciel prawny, opiekun faktyczny, sąd opiekuńczy. W przypadku zgody kumulatywnej, obok wymienionych kategorii, wymagana jest równocześnie zgoda małoletniego;
konsekwencje prawne braku właściwego poinformowania małoletniego pacjenta i/lub jego przedstawiciela prawnego oraz braku zgody dziecka i/lub jego przedstawiciela prawnego mogą mieć charakter zarówno cywilny jak i karny. Uchybienia związane z informowaniem lub zgodą pacjenta mogą narażać lekarza lub podmiot udzielający świadczenia medycznego (decyduje forma zatrudnienia) na odszkodowanie, zadośćuczynienie czy konieczność wypłaty renty (czyli skutki finansowe) lub też odpowiedzialność karną z art. 192 Kodeksu karnego, który przewiduje karę ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2 za wykonanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta.
kierownik Studiów Podyplomowych Prawa Medycznego i Bioetyki
– Wydział Prawa, Administracji i Ekonomii, Uniwersytet Wrocławski