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Timestamp: 2016-10-27 19:03:20+00:00
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Matched Legal Cases: ['art. 14', 'art. 11', 'art. 128', 'art. 97', 'art. 97', 'art. 5', 'art. 2', 'art. 11', 'art. 2', 'ATF ', 'art. 14', 'ATF ', 'art. 14', 'art. 5', 'art. 14', 'art. 11', 'art. 11', 'art. 2', 'art. 14', 'art. 11', 'art. 13', 'art. 14', 'art. 104', 'art. 4', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 4', 'art. 14', 'art. 29', 'art. 14', 'art. 14', 'art. 11', 'art. 11', 'art. 13', 'art. 29']

121 V 28444. Arr�t du 22 novembre 1995 dans la cause Assura, caisse maladie et accident contre W. et Tribunal administratif du canton de Fribourg
Art. 2 al. 1 let. a, art. 14 al. 1 LAMA: Stage en cas de maternit�. L'art. 11 al. 2 de la loi cantonale fribourgeoise sur l'assurance-maladie obligatoire, selon lequel l'admission s'effectue sans stage pour les prestations minimales obligatoires, n'est pas contraire au droit f�d�ral. Faits � partir de page 284
A.- W., n�e en 1973, a �t� assur�e contre la maladie du 1er juillet 1989 au 30 avril 1991 dans le cadre d'un contrat d'assurance collective conclu par son ex-employeur aupr�s de la caisse-maladie l'AVENIR Assurances.
Le 25 juin 1992, alors qu'elle n'avait plus eu de couverture d'assurance depuis le 1er mai 1991, elle a pr�sent� une demande d'admission � la Caisse maladie et accident ASSURA, pour l'assurance des soins m�dicaux, pharmaceutiques et hospitaliers et une assurance compl�mentaire pour les m�mes soins. Elle a indiqu� qu'elle �tait enceinte et qu'elle accoucherait probablement le 1er octobre 1992. L'agent de la caisse l'informa alors que BGE 121 V 284 S. 285les frais en relation avec cet accouchement ne seraient pas pris en charge par ASSURA.
Le 21 juillet 1992, ASSURA a communiqu� � la candidate que sa demande d'admission �tait accept�e d�s le 1er juillet 1992 et elle lui a confirm� qu'aucune prestation ne lui serait accord�e pour sa grossesse en cours et pour son accouchement, �tant donn� qu'elle n'avait pas �t� affili�e � une caisse-maladie depuis 270 jours sans interruption de plus de trois mois.
Le 6 octobre 1992, l'assur�e a mis au monde un enfant � l'H�pital cantonal de Fribourg, o� elle a s�journ� du 5 au 10 octobre 1992.
Le 23 novembre 1992, la Direction de la sant� publique et des affaires sociales du canton de Fribourg a invit� ASSURA � prendre en charge les frais de s�jour et de traitement encourus par l'assur�e durant son hospitalisation dans l'�tablissement pr�cit�.
ASSURA a refus� et, le 10 f�vrier 1993, elle a notifi� � W. une d�cision par laquelle elle refusait de lui allouer des prestations en raison de ce s�jour � l'h�pital.
B.- Par jugement du 24 mai 1995, le Tribunal administratif du canton de Fribourg a partiellement admis le recours form� contre cette d�cision par l'assur�e. Il a consid�r�, en effet, que les caisses-maladie conventionn�es �taient tenues d'admettre sans stage et sans r�serve les personnes soumises � l'assurance-maladie obligatoire en vertu du droit cantonal, pour les prestations minimales obligatoires selon la LAMA (RS 832.10). La caisse ne pouvait par cons�quent pas imposer � son assur�e un stage de 270 jours pour le versement des prestations en cas de maternit�.
C.- ASSURA interjette un recours de droit administratif dans lequel elle conclut � l'annulation du jugement cantonal et � la confirmation de sa d�cision du 10 f�vrier 1993.
W. n'a pas fait usage de la possibilit� qui lui a �t� donn�e de r�pondre au recours.
1. a) Selon l'art. 128 OJ, le Tribunal f�d�ral des assurances conna�t en derni�re instance des recours de droit administratif contre des d�cisions au sens des art. 97, 98 let. b � h et 98a OJ, en mati�re d'assurances sociales. Quant � la notion de d�cision pouvant faire l'objet d'un recours de droit administratif, l'art. 97 OJ renvoie � l'art. 5 PA. Selon le premier alin�a de cette disposition, sont consid�r�es comme d�cisions les mesures prises par les autorit�s dans des cas d'esp�ce, fond�es sur le BGE 121 V 284 S. 286droit public f�d�ral (et qui remplissent encore d'autres conditions, d�finies plus pr�cis�ment par rapport � leur objet).
b) Le canton de Fribourg a fait usage de la possibilit� que conf�re aux cantons l'art. 2 al. 1 let. a LAMA de d�clarer obligatoire l'assurance en cas de maladie, en g�n�ral ou pour certaines cat�gories de personnes. Il a �dict� � cet effet la loi du 11 mai 1982 sur l'assurance-maladie (LAM; RSF 842.1.1), qui s'applique � toutes les personnes domicili�es dans le canton de Fribourg.
Le jugement attaqu� se fonde sur l'art. 11 LAM, qui a la teneur suivante:
1 Les caisses conventionnelles (recte: conventionn�es) sont tenues
d'admettre les personnes soumises � l'assurance-maladie obligatoire quels
que soient leur �ge et leur �tat de sant�.
2 L'admission s'effectue sans droit d'entr�e, sans stage et sans r�serve
S'agissant des dispositions adopt�es par les cantons sur la base de la d�l�gation de l'art. 2 al. 1 let. a LAMA, le recours de droit administratif est recevable lorsqu'il porte sur des questions �galement r�gl�es par le droit f�d�ral, en particulier les prestations d'assurance, le libre passage ou la franchise (ATF 112 V 114 consid. 2d; RAMA 1994 no K 941 p. 176 consid. 1a).
c) En l'esp�ce, cette condition de recevabilit� est remplie, du moment que le litige porte sur des prestations en cas de maternit� (art. 14 LAMA).
2. On doit tout d'abord se demander si la norme de droit cantonal incrimin�e va � l'encontre du droit f�d�ral ou en emp�che l'application (cf. ATF 118 V 278 consid. 1b).
a) Aux termes de l'art. 14 al. 1 LAMA, les caisses doivent prendre en charge, en cas de grossesse et d'accouchement, les m�mes prestations qu'en cas de maladie si, lors de ses couches, l'assur�e a d�j� �t� affili�e � des caisses depuis au moins 270 jours sans une interruption de plus de trois mois. Cette disposition a pour but de ne pas imposer des charges financi�res trop importantes aux caisses-maladie, en �vitant que des assur�es ne s'affilient pour la premi�re fois � une caisse dans la seule perspective d'un accouchement pr�visible (MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. II, p. 336; BONER/HOLZHERR, Fiche juridique suisse no 1315, p. 22; RAMA 1988 no K 778 p. 321 consid. 1).
L'art. 5 ch. 7 des conditions g�n�rales de la recourante reprend la r�glementation de l'art. 14 al. 1 LAMA.
Pour les prestations d'un niveau sup�rieur � celles qu'impose la loi en cas de maternit�, les caisses peuvent exiger l'�coulement d'un d�lai plus long que celui de 270 jours (RAMA 1990 no 845 p. 244).
b) Sur la base de ces dispositions, il est constant que l'intim�e, qui n'a pas �t� assur�e � une caisse-maladie du 1er mai 1991 au 30 juin 1992, ne peut b�n�ficier de prestations en cas de maternit� pour son accouchement. En effet, la p�riode de stage de 270 jours n'�tait pas �coul�e au moment de cet accouchement et l'interruption de l'affiliation � une caisse-maladie, avant l'admission � la caisse recourante, a dur� plus de trois mois. Aussi bien le tribunal administratif s'est-il fond� sur l'art. 11 al. 2 LAM pour constater que cette disposition n'autorisait pas les caisses-maladie � imposer un stage aux nouveaux affili�s obligatoirement assujettis � l'assurance en vertu du droit cantonal.
c) La restriction apport�e par l'art. 11 al. 2 pr�cit�, en tant qu'elle vise l'obligation pour les caisses-maladie d'admettre sans stage les personnes soumises � l'obligation d'assurance, n'est pas contraire au droit f�d�ral. Dans le cadre de la comp�tence qui leur est d�l�gu�e par l'art. 2 al. 1 let. a LAMA, les cantons doivent satisfaire aux exigences minimales de la LAMA, mais il leur est loisible d'accorder aux assur�s une protection plus �tendue, notamment en ce qui concerne la suppression du stage, le r�gime des r�serves ou l'augmentation de la dur�e du droit aux prestations (RJAM 1970 no 73 p. 152 consid. 1; MARMY, L'assurance-maladie dans le canton de Fribourg, p. 13; DUC, L'assurance-maladie malade... Et si les cantons faisaient usage de leur comp�tence dans ce domaine?, in Droit cantonal et Droit f�d�ral, M�langes publi�s par la Facult� de droit � l'occasion du 100�me anniversaire de la loi sur l'Universit� de Lausanne, p. 70). La restriction susmentionn�e s'inscrit donc dans cette optique. Elle constitue m�me le corollaire de l'assujettissement obligatoire � l'assurance-maladie selon le droit cantonal. L'obligation d'assurance, en effet, n'a de v�ritable sens que si les personnes assujetties ne sont pas, en ce qui concerne leur �tat de sant�, soumises aux conditions ordinaires de la proc�dure d'admission, par exemple pour ce qui est de l'introduction de r�serves (BORELLA, L'affiliation � l'assurance-maladie sociale suisse, th�se Lausanne 1993, no 451, p. 273; DUC, loc.cit., p. 74). Or, le stage fait partie de ces conditions ordinaires d'admission, puisqu'il vise � exclure de la couverture d'assurance - mais pas au-del� de la dur�e du stage - les troubles non d�clar�s par le candidat et qui ne justifieraient BGE 121 V 284 S. 288pas une r�serve, ainsi que les affections survenues au d�but de l'affiliation, (BORELLA, op.cit., no 326, p. 207).
Pour le l�gislateur f�d�ral �galement, l'observation d'un stage n'est pas conciliable avec le principe d'un assujettissement obligatoire � l'assurance-maladie. La LAMal (qui entrera en vigueur le 1er janvier 1996) pr�voit la suppression des stages prescrits actuellement par la LAMA (et donc aussi du stage de 270 jours institu� par l'art. 14 al. 1 LAMA). La raison invoqu�e � l'appui de cette suppression est, justement, que les stages n'ont plus leur place dans le cadre de l'assurance f�d�rale obligatoire des soins introduite par la nouvelle loi (voir � ce sujet le message du Conseil f�d�ral concernant la r�vision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 137).
3. La recourante, � vrai dire, ne pr�tend pas que l'interdiction d'un stage stipul�e par le droit cantonal soit contraire au droit f�d�ral. Elle reproche aux premiers juges une mauvaise interpr�tation du droit cantonal. Selon elle, le stage vis� par l'art. 11 al. 2 LAM ne concerne que le stage pr�vu par l'art. 13 LAMA (stage de trois mois au maximum pour les prestations en cas de maladie) et non celui de 270 jours institu� par l'art. 14 al. 1 LAMA, qui concerne les prestations en cas de maternit�.
Le recours de droit administratif ne peut �tre form� que pour violation du droit f�d�ral (art. 104 let. a OJ), notion qui englobe aussi le droit constitutionnel f�d�ral, en particulier les droits constitutionnels d�coulant de l'art. 4 al. 1 Cst., par exemple les principes d'�galit� de traitement et de proportionnalit� (ATF 109 V 210 consid. 1b et les arr�ts cit�s). Dans cette mesure, le recours de droit administratif assume la fonction du recours de droit public � l'�gard de violations de ces droits par une autorit� cantonale dans les mati�res soumises au contr�le du Tribunal f�d�ral des assurances en tant que juge administratif (ATF 102 V 125 consid. 1b; cf. ATF 118 Ib 13 consid. 1a, 62 consid. 1b, 132 consid. 1a).
En l'esp�ce, compte tenu du grief soulev� par la recourante, seule pourrait entrer en ligne de compte l'application pr�tendument arbitraire du droit cantonal (art. 4 al. 1 Cst.). Mais on ne voit pas en quoi l'application de ce droit par les premiers juges serait arbitraire. Les prestations en cas de maternit� selon la LAMA sont des prestations obligatoires au m�me titre que les prestations en cas de maladie. Logiquement, elles entrent �galement dans le champ d'application de l'assurance obligatoire institu�e, le cas BGE 121 V 284 S. 289�ch�ant, par le droit cantonal. S'il est exact qu'une grossesse normale n'est pas une maladie, elle y est cependant assimil�e dans la mesure o� l'assur�e peut pr�tendre les m�mes prestations qu'en cas de maladie (art. 14 LAMA; cf. �galement art. 29 LAMal). D�s lors, si le droit cantonal fribourgeois ne contient aucune pr�cision quant au genre de prestations vis� par la suppression du stage, il n'est en tout cas pas insoutenable d'en inf�rer que cette suppression concerne �galement les prestations en cas de maternit� selon la LAMA.
112 V 114,
102 V 125 suite... ,
Art. 2 al. 1 let. a, art. 14 al. 1 LAMA,
art. 14 al. 1 LAMA,
art. 11 al. 2 LAM suite... ,
art. 11 LAM,
art. 13 LAMA,
art. 29 LAMal