Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=05.06.2013&Aktenzeichen=B%206%20KA%2040/12%20R
Timestamp: 2019-08-19 02:42:45
Document Index: 350055871

Matched Legal Cases: ['§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 87', '§ 84', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 84', '§ 87', '§ 84', '§ 106', '§ 106', '§ 87', '§ 84', '§ 106', '§ 106', '§ 106', '§ 106']

BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R - dejure.org
https://dejure.org/2013,25260
BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R (https://dejure.org/2013,25260)
BSG, Entscheidung vom 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R (https://dejure.org/2013,25260)
BSG, Entscheidung vom 05. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R (https://dejure.org/2013,25260)
Tipp: Um den Kurzlink (hier: https://dejure.org/2013,25260) schnell in die Zwischenablage zu kopieren, können Sie die Tastenkombination Alt + R verwenden - auch ohne diesen Bereich zu öffnen.
§ 106 Abs 1a SGB 5 vom 14.11.2003, § 106 Abs 2 Nr 1 SGB 5 vom 14.11.2003, § 106 Abs 5a S 1 SGB 5 vom 14.11.2003, § 106 Abs 5a S 2 SGB 5 vom 14.11.2003, § 106 Abs 5a S 3 SGB 5 vom 14.11.2003
Grundsätze zum Arzneimittelregress in der vertragsärztlichen Versorgung; Zulässigkeit der Festsetzung einer Beratung i.R.d. sog. Richtgrößenprüfung
SGB V § 106 Abs. 1a
Wie mache ich Heimpatienten als Praxisbesonderheit geltend?
Behandlung von Pflegeheimbewohnern rechtfertigt per se keine Überschreitung der Richtgrößenvolumina
Heimpatienten gelten nicht per se als Praxisbesonderheit
SG Dresden, 20.06.2012 - S 11 KA 142/09
Denn Praxisbesonderheiten sind nur anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des jeweiligen Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R - juris ).
Die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensatorische Einsparungen obliegt dabei dem Arzt (… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19; Urteil vom 5. Juni 2013, aaO, mwN ).
Der Arzt ist gehalten, im Prüfungsverfahren solche Umstände geltend zu machen, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben, aus seiner Sicht auf der Hand liegen und den Prüfgremien nicht ohne Weiteres anhand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnungen bekannt sind oder sein müssen ( BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO ).
Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich ( BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO ) und plausibel (… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 ).
Die Mitteilung, vermehrt Altenheimpatienten zu behandeln, reicht zur Geltendmachung einer Praxisbesonderheit ebenfalls nicht aus, weil allein hieraus noch kein erhöhter Verordnungsaufwand ersichtlich wird ( vgl hierzu ausdrücklich BSG, Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R - juris ).
Der Hinweis auf derartige schwierige Krankheitsfälle ist darüber hinaus schon deshalb nicht zur Begründung einer Besonderheit geeignet, weil sich solche Fälle in jeder Praxis finden (… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27 und 49;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; Urteil vom 5. Juni 2013, aaO ).
Die Mitwirkung der Prüfgremien beim Aufgreifen von Praxisbesonderheiten beschränkt sich vielmehr darauf, dass diese zum einen verpflichtet sind, bereits von Amts wegen Ermittlungen hinsichtlich solcher Umstände durchzuführen, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind ( vgl BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO, mwN zur bisherigen Rechtsprechung ).
Praxisbesonderheiten sind demnach auch bei einer Richtgrößenprüfung anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des jeweiligen Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (… vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R - juris ).
Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen dem Arzt (… vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19; Urteil vom 5. Juni 2013, aaO, mwN ).
Er ist gehalten, im Prüfungsverfahren die Umstände geltend zu machen, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben, aus seiner Sicht auf der Hand liegen und den Prüfgremien nicht ohne Weiteres anhand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnung bekannt sind oder sein müssen ( vgl hierzu BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO ).
Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich (vgl hierzu BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO) und plausibel (…vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19).
Praxisbesonderheiten sind demnach auch bei einer Richtgrößenprüfung anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des jeweiligen Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (…vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R - juris).
Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen regelmäßig dem Arzt (…vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19; Urteil vom 5. Juni 2013, aaO, mwN).
Er ist grundsätzlich gehalten, im Prüfungsverfahren die Umstände geltend zu machen, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben, aus seiner Sicht auf der Hand liegen und den Prüfgremien nicht ohne Weiteres anhand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnung bekannt sind oder sein müssen (vgl hierzu BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO).
Damit der Beklagte eine Wirtschaftlichkeit des Mehraufwandes hätte nachvollziehen können, hätte die Klägerin also anhand ihrer Behandlungsdokumentationen im Einzelnen dartun müssen, welche Heilmittelverordnungen sie für welchen Patienten mit Blick auf die jeweils zugrunde liegende Diagnose ausgestellt hat (vgl. BSG, Urteil vom 05.06.2013, Az: B 6 KA 40/12 R, zur Darlegung einer Praxisbesonderheit im Zusammenhang mit der Betreuung von Pflegeheimbewohnern) und inwieweit aufgrund der Art, Schwere und Häufigkeiten der entsprechenden Krankheitsbilder deshalb ein atypisches Patientengut anzunehmen sein soll.
In Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. Urteil vom 05.06.2013, Az: B 6 KA 40/12 R) ist darauf hinzuweisen, dass sich Patienten mit schweren und kostenintensiven Erkrankungen praktisch in jeder Hausarztpraxis finden.
Danach ist es grundsätzlich Angelegenheit des geprüften Arztes, die für ihn günstigen Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn sie allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können; der Arzt ist gehalten, solche Umstände im Prüfungsverfahren, also spätestens gegenüber dem Beschwerdeausschuss, geltend zu machen (siehe nur BSG, Urteil vom 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R - juris RdNr. 18 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 41).
Der Begriff der Praxisbesonderheiten ist bei einer Richtgrößenprüfung nicht anders zu verstehen als bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten (BSG, Urteil vom 22.06.2005 - B 6 KA 80/03 R - Urteil vom 23.03.2011 - B 6 KA 9/10 R - Urteil vom 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R -).
Soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht, steht den Prüfgremien ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu (BSG Urteil vom 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - Urteil vom 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R - Urteil vom 14.05.2014 - B 6 KA 13/13 R -).
Das BSG führe im Urteil vom 05.06.2013 (Az. B 6 KA 40/12 R, Rn. 10) hierzu aus, dass dem Sinn und Zweck der Maßnahme am ehesten ein persönliches Beratungsgespräch gerecht werden dürfte.
Sie tangiert die Berufsfreiheit des Arztes und stellt ein wenngleich mildes Sanktionsinstrument der Wirtschaftlichkeitsprüfung dar (s. BSG Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R; Weinrich, Beratung vor Regress, GesR 2014, 390, 391 f.; Christopher, Richtgrößenprüfung - Beratung vor Regress, ZGMR 2014, 11).
Darüber hinaus besteht die belastende Qualität der Festsetzung einer Beratung nach § 106 Abs. 5e SGB V darin, dass der Vertragsarzt die Möglichkeit zu einer zumindest finanziell folgenlosen Überschreitung der Richtgröße verliert (sog. Freischuss, s. BSG Urteil vom 5. Juni 2013 a.a.O.;… Weinrich a.a.O., S. 394).
Zur Begründung seiner Berufung trägt der Beklagte vor, das Sozialgericht weiche mit seiner Rechtsauffassung vom Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 5. Juni 2013 (Az.: B 6 KA 40/12 R) ab, wonach es sich bei der Beratung nach der gesetzlichen Konzeption um eine Sanktion im Falle der Überschreitung des Richtgrößenvolumens handele.
Zum anderen konnten sie die Rechtsfolge einer unwirtschaftliches Verhalten eines Vertragsarztes feststellenden Prüfung sein (§ 106 Abs. 5 Satz 2 und Abs. 5a Satz 1 i.V.m. Absätze 1a und 3 Satz 1 SGB V); in diesem Fall kam Beratungen als immateriellen Maßnahmen stets der Charakter einer Sanktion zu (BSG, Urteil vom 05. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R -, juris), denn wie alle anderen Maßnahmen in der Wirtschaftlichkeitsprüfung hatten (und haben) sie verhaltenssteuernde Wirkung.
LSG Niedersachsen-Bremen, 20.12.2013 - L 3 KA 79/13
Untätigkeitsklage - Untätigkeit der Widerspruchsbehörde - Vertragsarztrecht - …