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Timestamp: 2020-07-05 21:09:46+00:00
Document Index: 36369005

Matched Legal Cases: ['art. 34', 'sentenza\u2009', 'art. 6', 'art. 34', 'art. 32', 'art. 20', 'art. 22']

INSIDIE VALUTATIVE NEI GIUDIZI DI IDONEITÀ ALLA GUIDA DEI PAZIENTI PSICHIATRICI: PRESENTAZIONE DI UN CASO EMBLEMATICO - Rivista Italiana di Medicina Legale e del Diritto in campo sanitario
Autori: Perugino Lisa, Roas Laura, Lelli Stefano
Titolo: INSIDIE VALUTATIVE NEI GIUDIZI DI IDONEITÀ ALLA GUIDA DEI PAZIENTI PSICHIATRICI: PRESENTAZIONE DI UN CASO EMBLEMATICO
Pagine: pp. 501-510
Keywords: idoneità, guida, certificazioni, psichiatria, medicina legale
Attraverso l’analisi di un caso giunto all’attenzione di una Commissione Medica Locale, si vogliono rappresentare le difficoltà valutative nei giudizi di idoneità alla guida dei pazienti psichiatrici. La complessità del giudizio medico-legale deriva, a sua volta, dalla particolare natura della malattia psichica, per certi aspetti sfuggente e imprevedibile, e dagli incerti confini della posizione di garanzia dello psichiatra, che da una parte è legato al paziente da vincoli protettivi e dall’altra potrebbe essere chiamato a governare eventuali rischi per la sua salute, nonché di quella di eventuali terzi che possano essere offesi dalla sua condotta, mantenendo in questo senso, nonostante il differente modello culturale di riferimento rispetto al passato, una posizione di controllo sociale. I medici della Commissione Medica Locale, dovendo necessariamente affidarsi alle certificazioni specialistiche, devono acquisire idonea documentazione che possa adeguatamente rappresentare il caso in esame, grazie a una completa anamnesi, ad una diagnosi riferita a classificazioni nosografiche universalmente riconosciute, alla indicazione di terapie praticate e ai loro effetti collaterali, alla compliance del paziente, alla consapevolezza di malattia, allo stato delle funzioni psichiche, allo stato di compenso ed alla sua durata, nonché ad informazioni relative al grado globale di funzionamento del paziente. Ne deriva il ruolo sostanziale della certificazione specialistica psichiatrica, finalizzata a tutelare un diritto personale del paziente e soprattutto a consentire l’espressione di un corretto giudizio di idoneità alla guida nell’ottica della garanzia di tutela della sicurezza stradale e della sicurezza dell’intera collettività.
INSIDIE VALUTATIVE NEI GIUDIZI DI IDONEITÀ ALLA GUIDA DEI PAZIENTI PSICHIATRICI: PRESENTAZIONE DI UN CASO EMBLEMATICO
La complessità del giudizio di idoneità alla guida nei pazienti psichiatrici risente della particolare natura della malattia mentale, per certi aspetti sfuggente e imprevedibile, e della peculiarità della scienza psichiatrica, che, per la sua recente origine, i molteplici approcci diagnostici e terapeutici, l’assenza di parametri certi ed inconfutabili, le variabili soggettive, l’incertezza prognostica e talora l’imprevedibilità di evoluzione, può offrire, rispetto alle altre scienze mediche, margini di incertezza e aleatorietà che mal si conciliano con le esi genze di affidabilità dei giudizi medico-legali. Le difficoltà si rendono ancora più evidenti quando manchi una specifica preparazione e formazione dei componenti della Commissione Medica Locale (CML) ed una congrua tempistica per l’effettuazione di una compiuta valutazione in Commissione. Da qui la necessità, per i medici della CML, di affidarsi a certificazioni specialistiche che possano adeguatamente rappresentare il caso in esame e da cui trarre le informazioni necessarie che, opportunamente integrate dai rilievi emersi nel corso del colloquio clinico, possano consentire l’espressione di un giudizio adeguato e motivato, che tuteli da una parte un diritto personale del paziente e dall’altra le esigenze di sicurezza sociale connesse alla conduzione di autoveicoli. Di seguito si illustra il caso di una paziente psichiatrica, giunta alla nostra attenzione in CML per revisione e successive conferme di patente B, che, sebbene non abbia posto particolari problematiche al momento del giudizio medico-legale per l’idoneità alla guida, per quelli che sono stati gli sviluppi successivi ha comportato delle riflessioni in merito alla complessità dei ruoli e delle funzioni dei medici psichiatri e dei medici legali in questo ambito di valutazione.
2. Un caso difficile?
Si illustra il caso di una donna di 57 anni, coniugata con un figlio, in possesso di patente auto di categoria B, entrata in contatto con la CML per la prima volta nel 20xv (ndr ogni riferimento a date o luoghi è stato reso anonimo) a seguito di revisione richiesta dal competente Ufficio della Motorizzazione Civile per incidente stradale. Si riportano in ordine cronologico le annotazioni della CML relative alle visite di volta in volta effettuate:
– 07/02/20xv: primo accesso in CML per “Revisione” dei requisiti psico-fisici per l’idoneità alla guida: “Revisione a seguito di incidente stradale con danni a vettura. Riferisce pregresso stato depressivo per il quale è seguita da psichiatra tutt’oggi. Lavora in ambito sanitario”. Giudizio: sospeso [era richiesta certificazione psichiatrica]. 09/02/20xv “Visto precedente torna con certificato psichiatrico del 08.02.20xv; buono l’equilibrio psico-affettivo; esame obiettivo neurologico: nulla da segnalare; non turbe cognitive”. Giudizio: idoneità anni 1 (uno).
– 28/03/20xx: secondo accesso in CML per “Conferma” dei requisiti psico-fisici per l’idoneità alla guida: “Visto precedente; visto certificato psichiatrico del 26.02.20xx; buono l’equilibrio psico-affettivo; nell’agosto ultimo scorso riacutizzazione della fenomenica che risulta regredita nei mesi successivi. Esame obiettivo neurologico: nulla da segnalare; non turbe cognitive, eutimica, critica, adeguata”. Giudizio: idoneità anni 1 (uno).
– 22/05/20xy: terzo accesso in CML per “Conferma” dei requisiti psico-fisici per l’idoneità alla guida: “Visto precedente; vista relazione psichiatrica del 20.05.20xy. Esame obiettivo neurologico: nulla da segnalare; non turbe cognitive, buono il tono dell’umore”. Giudizio: idoneità anni 2 (due).
– 05/05/20xz: quarto accesso in CML per “Conferma” dei requisiti psico-fisici per l’idoneità alla guida: “Visto precedente; nell’ottobre 20xw Trattamento Sanitario Obbligatorio; vista relazione psichiatrica del 12.04.20xz. .... Esame obiettivo neurologico: nulla da segnalare; buono lo stato dell’umore; negate dispercezioni; nega sonnolenza diurna”. Giudizio: idoneità mesi 6 (sei).
– 01/12/20xz: quinto accesso in CML per “Conferma” dei requisiti psico-fisici per l’idoneità alla guida: “Visto precedente; anamnesi recente negativa; ...; visto controllo psichiatrico del 15.11.20xz. Esame obiettivo neurologico: nulla da segnalare; non turbe cognitive; tono dell’umore buono, non dispercezioni, nega lipotimie, sincopi, sonnolenza diurna (TV, lettura, guida)”. Giudizio: idoneità anni 1 (uno).
Di seguito si riportano i contenuti dei certificati psichiatrici rilasciati dalla Unità Funzionale Salute Mentale Adulti (UFSMA) dell’Azienda Sanitaria territoriale competente prodotti dalla paziente in occasione dei vari accessi in CML:
– UFSMA 08/02/20xv: “... è seguita da questo servizio per un disturbo delirante psicotico per il quale è stata ricoverata in SPDC [Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura] a OMISSIS nella primavera dello scorso anno. È in trattamento con antipsicotico di nuova generazione (Aripiprazolo 15 mg die) e gode di un buon equilibrio psico-affettivo. Il trattamento farmacologico non determina nella paziente effetti collaterali e non incide sulla reattività psico-fisica della stessa; il quadro psicopatologico è attualmente ben compensato. Pertanto ritengo che per la paziente non sussistano controindicazioni alla guida di autoveicoli”.
– UFSMA 26/02/20xx: “... è affetta da psicosi, che, per le ricorrenze avute negli anni, ultimo episodio nell’agosto scorso, fanno orientare verso una forma schizoaffettiva. La paziente è in trattamento con antipsicotici di 2ª generazione, che hanno anche un’azione di stabilizzatori dell’umore, a un dosaggio non elevato (Abilify 20 mg die; Clozapina 200 mg die). La terapia non mostra di produrre effetti secondari, né incide sulla vigilanza o sulla reattività psicofisica della paziente. Il quadro psicopatologico appare sufficientemente controllato. La paziente mostra di aderire al trattamento. Da quanto sopra ritengo che non sussistano controindicazioni, né per la patologia né per la terapia, alla guida di autoveicoli”.
– UFSMA 20/05/20xy: “... è in trattamento presso questo Servizio per un “Disturbo Bipolare dell’Umore”. Attualmente la paziente è in fase di sufficiente compenso psichico ed assume con regolarità la terapia a base di Clozapina 175 mg/die e Abilify 15 mg/die che appare ben tollerata. All’esame psichico la paziente si mostra lucida e con capacità attentive integre. Si ritiene pertanto che la paziente non presenti controindicazioni alla guida di autoveicoli”.
– UFSMA 12/04/20xz: “... è seguita da questo Servizio dal 20xj per “Disturbo delirante”. Le manifestazioni psicopatologiche salienti sono state costantemente deliri persecutori riferiti soprattutto alle persone che le erano vicine (genitori, marito...) e preoccupazioni deliranti circa la salute del figlio; verso tali sintomi la paziente ha mostrato nel tempo una critica discontinua, ma sufficientemente valida nei periodi in cui ha assunto adeguato trattamento farmacologico. Per la psicopatologia in oggetto la paziente è stata più volte ricoverata in ambito specialistico, gli ultimi due episodi di scompenso prima di quello in corso – nel settembre 20xx e ottobre 20xy – sono stati trattati con successo con un intervento domiciliare e ambulatoriale. Recentemente, nell’ottobre 20xw, ha presentato una riacutizzazione del quadro psicopatologico che ha reso necessario il ricovero in TSO presso il SPDC di OMISSIS. Dopo la dimissione il quadro psicopatologico appare compensato, la Sig.ra dimostra una sufficiente consapevolezza di malattia, assume con regolarità la terapia psicofarmacologica a base di sertralina, valproato di sodio e quetiapina che risulta ben tollerata e si sottopone a periodiche visite di controllo. All’esame psichico si mostra vigile, lucida, in possesso di valide capacità attentive. Non si rilevano pertanto controindicazioni alla guida di autoveicoli”.
– UFSMA 15/11/20xz: “...è seguita da questo servizio dal 20jj per “Disturbo delirante”. Dall’ottobre 20xw dopo il ricovero in TSO presso il SPDC di OMISSIS per una riacutizzazione del quadro psicopatologico, la paziente gode di un sufficiente compenso psichico, presenta consapevolezza di malattia, assume con regolarità la terapia psicofarmacologica a base di sertralina, valproato di sodio e quetiapina che risulta ben tollerata e si sottopone a periodiche visite di controllo. All’esame psichico si mostra vigile, lucida, in possesso di valide capacità attentive. Non si rilevano pertanto controindicazioni alla guida di autoveicoli”.
Seppure le diagnosi si rivelassero talora contrastanti (“Disturbo delirante psicotico”, “Psicosi”, “Disturbo schizoaffettivo”, “Disturbo bipolare dell’umore”, “Disturbo delirante”), i contenuti delle varie certificazioni psichiatriche, redatte da due specialisti diversi, appaiono completi ed esaustivi, con informazioni utili per una positiva definizione del giudizio, in accordo con quanto osservato dalla CML durante le visite in Commissione.
A distanza di un mese dall’ultima visita in CML, in data 09/01/20zq, la paziente investiva ed uccideva con l’auto la madre e la zia, ferendo una terza persona. Le ricostruzioni dell’incidente dimostravano che la paziente, alla guida dell’auto del marito, vedendo la madre e la zia che camminavano sul marciapiede opposto alla carreggiata, accelerava deliberatamente e si dirigeva verso di loro, travolgendole ed uccidendole sul colpo e ferendo accidentalmente un passante; inizialmente tratta in arresto per omicidio volontario, la donna era poi giudicata incapace di intendere e di volere ed attualmente si trova ricoverata presso Residenza per l’Esecuzione di Misure di Sicurezza Detentive (REMS-D). Si è appreso successivamente che la madre della paziente rappresentava da molti anni l’oggetto dell’ideazione delirante.
3. Considerazioni medico-legali.
Per la rilevanza del reato, peraltro commesso da un soggetto che fino ad allora sembrava aver presentato indici di adeguato funzionamento sociale e lavorativo, il caso rappresentato pone diversi interrogativi che investono un settore di particolare complessità valutativa, sia per lo specialista psichiatra che per il medicolegale chiamato successivamente ad esprimere un giudizio di idoneità alla guida avvalendosi del parere specialistico.
Un primo punto critico riguarda senz’altro la particolare natura del disturbo mentale, che pone dei problemi fin dalla sua esatta definizione. Posto che la dizione “disturbo mentale” implica una distinzione tra “malattie del corpo” e “malattie della mente” che rimanda ad un riduttivo ed anacronistico dualismo mente/corpo, possiamo dire che il disturbo mentale rappresenta una disfunzione della sfera psichica (biologica, psicologica o comportamentale) di un individuo che ne determini sofferenza o disagio o ne comprometta il funzionamento. Già da questa definizione si capisce come, nella valutazione della natura e dell’entità delle malattie “psichiche” rispetto alle malattie “fisiche”, manchi quella “determinatezza scientifica” necessaria per esprimere giudizi ad elevata attendibilità. Con l’affermarsi dell’era terapeutica, anche nell’ambito dei disturbi mentali la ricerca ha fatto compiere grandi passi in avanti nella comprensione della fisiopatologia del funzionamento psichico e nell’elaborazione di standard valutativi ampiamente condivisi; purtroppo però, allo stato attuale, mancano markers biologici affidabili o parametri di riferimento certi e inconfutabili ed i processi bio-psicologici ed evolutivi posti alla base dei disturbi psichici rimangono per larga parte ignoti [1].
La definizione sopra riportata, come una coperta troppo corta, non ricomprende inoltre tutti i casi di disturbi “fisici” come espressione di disturbi “mentali” o di gravi disturbi psichici ad alto funzionamento e bassa consapevolezza di malattia che spesso sfuggono al controllo clinico.
Infine, taluni disturbi psichici (si pensi, ad esempio, alla grande classe dei disturbi di personalità, ai disturbi psicotici in generale, ai disturbi correlati a sostanze o ai disturbi cognitivi) non seguono le consuete regole che fanno corrispondere, alla maggiore gravità di una patologia, un parallelo incremento della domanda di cure e di assistenza, cosicché, all’aumentare della gravità del disturbo, accade che si assista ad una riduzione della consapevolezza di malattia e conseguentemente della compliance terapeutica del paziente, con il risultato che i pazienti più gravi o scompensati siano quelli che più evitano le cure.
Si può spesso osservare come le informazioni contenute in una diagnosi clinica siano spesso insufficienti per una valutazione di tipo medico-legale, considerato che, anche all’interno di una determinata entità nosologica, variano ampiamente i livelli di funzionamento o di capacità dell’individuo, con conseguente impossibilità, per il medicolegale, di rappresentarsi adeguatamente il livello di compromissione nel caso concreto.
A ciò deve aggiungersi un problema più ampio che riguarda l’attendibilità delle certificazioni specialistiche cui necessariamente i medici legali devono affidarsi per la valutazione dei requisiti di idoneità. Sappiamo che l’obbligo di veridicità della certificazione specialistica impone allo psichiatra, sia questi in qualità di pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio ovvero anche solo esercente un servizio di pubblica necessità, di fornire informazioni complete ed esaustive e di compiere valutazioni obiettive nei riguardi della natura e dell’entità della psicopatologia in esame, anche in riferimento alla previsione del rischio di gesti inconsulti da parte del paziente. Questo assunto, che potrebbe apparire scontato, si insinua su un terreno alquanto scivoloso, che investe il ruolo dello psichiatra e la sua posizione di tutela dell’individuo malato. A partire dal cambio di paradigma segnato dalla Legge n. 180 del 1978 (c.d. Legge Basaglia) a riforma del sistema istituzionale psichiatrico che ha trasformato la persona affetta da disturbo psichico da soggetto da con trollare in paziente da curare [2], la psichiatria, al pari delle altre discipline medico-chirurgiche, ha assunto una finalità essenzialmente terapeutica, fondata sulla libertà di cura e sulla volontarietà del trattamento; al di fuori di situazioni che di fatto danno luogo a condizioni contingenti di pericolosità per sé o per gli altri in ragione di “alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici” cui l’art. 34 della Legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale (Legge 833 del 13 maggio 1978) fa riferimento 1), l’adesione volontaria del paziente alle cure rappresenta l’unico strumento di controllo di eventuali momenti di scompenso e quindi, indirettamente, di controllo sociale. In questo scenario, ben si comprende come lo psichiatra, nel redigere una certificazione ai fini dell’idoneità alla guida, dovrebbe abbandonare i panni del terapeuta per assolvere esigenze di natura medico-legale, recuperando in un certo qual modo anche quel ruolo di difesa sociale che con la riforma del sistema istituzionale psichiatrico si era voluto superare. È evidente che lo specialista, vuoi per le pressioni del paziente stesso, vuoi per difendere il suo ruolo di gestore del trattamento e quella “alleanza terapeutica” spesso così faticosamente costruita, possa rimanere invischiato all’interno del rapporto fiduciario medico-paziente, finendo con il redigere certificazioni incomplete, parziali, sostanzialmente compiacenti 2), col rischio di incorrere nel reato di falso ideologico in certificato (per lo specialista privato) o falso ideologico in atto pubblico (per il dipendente o convenzionato del Sistema Sanitario Nazionale). Un eventuale rifiuto della prestazione potrebbe d’altra parte minare il rapporto di fiducia e compromettere l’intero processo di cura, considerato altresì che la guida di automezzi favorisce l’integrazione lavorativa e sociale dell’individuo.
Il cambio di paradigma apportato dalla Legge Basaglia ha necessariamente comportato che un certo grado di rischio venisse tollerato dalla società (rischio consentito), purché riferito ad eventi non prevedibili e non prevenibili dallo psichiatra con le ordinarie regole di perizia, prudenza e diligenza ed osservanza delle leges artis. Questo significa che, in presenza di evento inconsulto, si dovrà verificare in primis se questo avrebbe potuto esser previsto e prevenuto dallo specialista, e successivamente provare, ai fini della responsabilità penale dello psichiatra, che, con una diversa condotta, l’evento avverso non si sarebbe certamente (o quasi certamente) verificato. Ed infatti, come ribadito dalla Suprema Corte anche in una recente sentenza [3], la posizione di garanzia dello psichia tra, in ragione della particolare complessità della situazione clinica che questi è tenuto a governare, si estende fino all’obbligo giuridico di scongiurare il rischio di condotte auto- od etero-lesive del paziente, andando a soddisfare in tal modo esigenze, anche indirette, di pubblica tutela. Se è vero infatti che lo scopo primario delle cure psichiatriche è quello di eliminare o contenere la sofferenza psichica dell’individuo, quando la situazione sia idonea a degenerare, anche con atti di auto- o etero-aggressività, il trattamento dovrebbe essere diretto ad evitare tutte le conseguenze negative per il soggetto, anche per effetto di azioni penalmente rilevanti [4]​. L’operato del sanitario dovrebbe essere quindi rivolto anche ad “impedire l’evento di danno del paziente, o da questi inferto ad altri” [7], ovvero a scongiurare il rischio di eventi critici che arrecherebbero pregiudizio in primis al paziente, oltre che danno alla collettività, in un delicato rapporto tra limiti e responsabilità dell’operatore sanitario e tra funzioni terapeutiche e funzioni custodiali dell’intera disciplina.
Allo stato attuale mancano strumenti di indagine standardizzati ed accreditati in grado di definire e contestualizzare il rischio di condotte lesive dei pazienti psichiatrici, e spesso gli operatori, se anche correttamente hanno apprezzato un rischio auto- od etero-lesivo, si trovano poi nelle condizioni effettive di non poterne impedire il manifestarsi [6]): i mezzi di cui dispone lo psichiatra per controllare la pericolosità del paziente sono rappresentati di fatto soltanto dai farmaci e da altri trattamenti terapeutici, dall’efficacia variabile e spesso non prevedibile, e dal Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO), che può attivarsi solamente in caso di alterazione tale da necessitare i sopra richiamati “urgenti interventi terapeutici”, con rifiuto delle cure e impossibilità ad adottare misure extraospedaliere adeguate e tempestive. Questo è, dunque, l’ambito, instabile e contraddittorio, nel quale lo psichiatra si trova ad operare, stretto tra varie difficoltà che incontra già nella fase diagnostica e che sono destinate ad acuirsi quando, nelle successive valutazioni, è chiamato a calibrare i rischi non solo per il paziente, ma anche per la collettività. E ciò lo colloca, come è stato efficacemente rappresentato, “fra l’incudine e il martello” [7], o anche “stretto tra due fuochi” [8]): dalla pressione sociale, che tende “ad imporgli un più o meno sistematico atteggiamento di repressione preventiva nei confronti di iniziative del suo paziente potenzialmente lesive di beni giuridicamente protetti, imponendogli così un tipico compito di controllo” [9]; e da una speculare controspinta, di matrice normativa e deontologica, che gli impone di rivendicare la finalità esclusivamente terapeutica del suo agire, richiamandolo ai doveri tipici di prevenzione, cura e riabilitazione dei disturbi psichici, peraltro con mezzi terapeutici limitati e in contesti organizzativi spesso disagiati [10].
4. Possibili soluzioni.
Più che in ogni altra branca della medicina, occorrerebbe quindi che anche per la psichiatria, settore notoriamente più insofferente a forme di standardizzazione, si compisse uno sforzo concreto per la definizione di linee guida e buone pratiche per la valutazione e la gestione del rischio di condotte lesive, anche in riferimento al giudizio dell’idoneità alla conduzione di autoveicoli. La necessità di aderire a linee guida e buone pratiche clinico-assistenziali, già espressa nella Legge Balduzzi [11]) e più compiutamente definita con la Legge 8 marzo 2017, n. 24, “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie” (cosiddetta “Legge Gelli” o anche “Legge Gelli-Bianco” dai nomi dei relatori rispettivamente alla Camera e al Senato), in vigore dal 01/04/2017 [12]), ha il preciso significato di richiamare la pratica clinica all’adesione ad un sapere “superiore” ed organizzato, volto a semplificare la vita professionale e a migliorare la sicurezza delle cure, che chiede di essere impiegato in ragione della sua autorevolezza e comprovata efficacia, contrastando il contenzioso medico-legale e contenendo la responsabilità sanitaria entro limiti che consentano di evitare le pratiche di medicina difensiva. L’art. 6 della Legge Gelli esclude peraltro la punibilità dell’esercente la professione sanitaria limitatamente ai soli casi di imperizia proprio qualora siano “rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto” (v. Fig. 1).
Figura 1 - L’esclusione della punibilità nella Legge Balduzzi e nella Legge Gelli-Bianco per l’esercente la professione sanitaria
Le linee guida e buone pratiche dovrebbero altresì riguardare i contenuti della certificazione redatta a fini medico-legali, che dovrebbe contenere informazioni complete ed esaustive relative al dato anamnestico (con particolare riferimento ad episodi di discontrollo, fuga dalla realtà, aggressività, ricoveri in ambiente psichiatrico, condotte penalmente rilevanti), alla diagnosi (riferita a classificazioni nosografiche universalmente riconosciute 3), alla fenomenica clinica, alle terapie praticate ed ai loro effetti collaterali, alla compliance del paziente, alla consapevolezza di malattia, allo stato delle funzioni psichiche (quali coscienza, attenzione, vigilanza, memoria, percezione, pensieri, ideazione, ecc...), allo stato di compenso ed alla sua durata ed infine ad informazioni relative al grado globale di funzionamento del paziente.
In merito ad eventuali profili di responsabilità professionale dei medici della CML, anche in questo caso si pone oggi più che mai l’urgenza di elaborare ed aggiornare linee guida e buone pratiche che consentano di esprimere un giudizio fondato ed adeguatamente motivato. Alcune linee guida [13] pongono l’accento sulla necessità di valutare accuratamente l’influenza della psicopatologia sul comportamento, sulla capacità critica e sulla capacità di giudizio, la compliance e l’alleanza terapeutica (eventualmente richiedendo specifici test nel caso delle patologie più complesse), la durata, la forma e il tempo trascorso dagli episodi acuti, la presenza di aggressività e di pregressi tentativi suicidiari.
Nel rifuggire una supina adesione ai pareri specialistici, particolare attenzione sarà posta alla concordanza tra quanto certificato dallo specialista e quanto obiettivamente rilevato dai medici della CML in occasione della visita medico-legale. Da qui l’importanza di descrivere ed annotare una quanto più possibile dettagliata obiettività psichica a partire dalla valutazione della disponibilità al colloquio (paziente collaborativo, reticente, insistente, mutacico), della cura nella persona (eventualmente descrivere abbigliamenti bizzarri, oppure non adeguati all’età o alla stagione) e dell’atteggiamento e del comportamento (adeguatezza, congruità, caratteristiche di mimica e gestualità, eventuale presenza di manierismi o stereotipie). Anche le eventuali alterazioni del linguaggio dovranno essere adeguatamente segnalate: eloquio povero con risposte brevi e poco elaborate, logorrea, aumentata latenza di risposta, povertà di contenuti, disfluenze, ecolalia, schizofasie, neologismi o paralogismi. Dovranno inoltre essere valutate l’attenzione, la vigilanza, la memoria e le capacità noetiche, con particolare riferimento al livello di consapevolezza di malattia. Dovranno evidenziarsi eventuali fenomeni dispercettivi (allucinazioni, visive, psichiche, cenestopatie, illusioni), disturbi della forma o del contenuto del pensiero (bradipsichismo, tachipsichismo, alterazione dei nessi associativi, deragliamento, tangenzialità, circostanzialità, fuga delle idee, perseverazione, deliri; dovrà essere sempre indagato ed esplicitato il tema di eventuali contenuti deliranti, depressivi, osses sivi), alterazioni dell’ideazione (formalmente corretta e coerente oppure monotematica, frammentaria), tono dell’umore (eutimico, depresso, euforico, fluttuante, disforico, maniacale, moriatico), ansie e compulsioni, nonché l’adesione alla terapia prescritta ed eventuali effetti collaterali della terapia.
Costituiscono utili elementi ai fini di un giudizio favorevole: l’esito dei precedenti accessi in CML, informativi dell’andamento nel tempo delle condizioni cliniche del soggetto; la stabilizzazione clinica prolungata; l’anamnesi muta per sinistri stradali e ricoveri ospedalieri; l’aderenza alle terapie prescritte e ai controlli clinici stabiliti; l’assenza di comorbidità importanti (gravi malattie organiche, abuso di sostanze, abuso di alcol); altri dati indiretti indicativi di buon funzionamento (attività lavorativa in atto, volontariato, inserimento in progetti socio-terapeutici...) e la presenza di supporto familiare e sociale.
L’abilità nel condurre l’indagine anamnestica ed il colloquio clinico, nonché la capacità di cogliere segnali di allarme od eventuali segni di scompenso costituiscono strumenti fondamentali per far emergere necessità di ulteriori approfondimenti ovvero per esprimere un giudizio di temporanea non idoneità.
In assenza di una specifica preparazione dei medici della CML, la presenza di uno specialista psichiatra in seno alla Commissione risulterebbe di grande conforto, ma la soluzione appare impraticabile in quanto la CML ha una composizione definita in modo tassativo dal Codice della Strada e non prevede la figura dello psichiatra tra i suoi membri effettivi.
Anche il sistematico ricorso a consulenze psichiatriche di struttura pubblica, esterne al percorso di cura, potrebbe risultare tranquillizzante per i medici della CML ma di fatto risulta difficile da attuare, sia per ragioni legate al paziente (sovraccarico di accertamenti, oneri economici, prolungamento dei tempi per la definizione del giudizio), sia per ragioni legate alla figura dello specialista psichiatra esterno al percorso di cura (il quale, non conoscendo il caso, avrebbe necessità di lunghi tempi di indagine ed approfondimento ed adeguato follow-up), sia infine per le peculiarità legate ad un accertamento con esclusive finalità medico-legali e non cliniche (necessità di adeguata preparazione medico-legale dello specialista, necessità di potenziamento degli strumenti di rilevazione di eventuali reticenze, omissioni, dissimulazioni, etc...).
Una possibile soluzione, alla stregua di percorsi già in essere per accertamenti tossicologici o alcologici, potrebbe essere quella di creare percorsi aziendali codificati ad accesso facilitato ad esclusiva finalità medico-legale, individuando a tal fine delle figure professionali di riferimento all’interno dei servizi psichiatrici territoriali che abbiano specifiche competenze e possano accedere ai dati sensibili dei pazienti, previa preventiva autorizzazione dei pazienti stessi.
Rimane comunque indispensabile creare dei momenti di confronto e condivisione tra specialisti psichiatri e medici legali, coinvolgendo i colleghi in momenti formativi comuni ed individuando metodologie di accertamento coordinate ed integrate, nel rispetto dei reciproci obblighi e responsabilità.
Perugino Lisa Roas Laura Lelli Stefano
1) I contenuti della legge 13 maggio 1978, n. 180, in tema di accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori, sono stati integralmente riproposti nella legge, 23 dicembre 1978, n. 833, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale: l’art. 34, prevedendo il ricovero coatto del paziente come Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO), peraltro con finalità terapeutiche, costituisce un’eccezione espressamente prevista dal legislatore all’art. 32, comma 2 Cost., in cui appunto si afferma il principio che “nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizioni di legge”.
2) A ben vedere, lo stesso concetto di alleanza terapeutica deve fondarsi sull’“individuazione e condivisione delle rispettive autonomie e responsabilità”, come recita l’art. 20 dell’attuale Codice di Deontologia Medica, ed il medico può “rifiutare la propria opera professionale quando vengano richieste prestazioni in contrasto con la propria coscienza o con i propri convincimenti tecnico scientifici” (art. 22), arrivando, eventualmente, alla risoluzione del rapporto fiduciario (cfr. Federazione Nazionale dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri, Codice di Deontologia Medica 2014. https://portale.fnomceo.it/fnomceo/showArticolo.2puntOT?id=115184).
3) Come quella del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5) dell’American Psychiatric Association, op. cit. sub 1), ormai armonizzata con l’International Classification of Diseases (ICD) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità.