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Timestamp: 2020-03-29 02:35:23
Document Index: 376906202

Matched Legal Cases: ['BGH', '§ 37', '§ 36', 'BGH', 'BGH', '§ 35']

Abrechnungsbetrug ambulanter Pflegedienst | Rechtsanwalt bei Kanzlei-Seiten.de
27.12.2014 13:28 Uhr
Eine Inhaberin eines ambulanten Pflegedienstes wurde mit Urteil des Landgericht Hagen wegen Betrugs in Tateinheit mit Urkundenfälschung zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von 4 Jahren verurteilt. Der BGH hat mit Beschuss vom 16.06.2014 die Revision der Verurteilten verworfen. Er hat entschieden, dass in diesem Fall durch das Einreichen von Rechnungen nebst Leistungsnachweisen einer Mitarbeiterin der Verurteilten über das Vorliegen der Tatsachen getäuscht worden ist, die dem vermeintlichen Zahlungsanspruch zugrundelagen. Das ist insbesondere der Fall bei Rechnungen mit einer überhöhten Stundenzahl. Die Angeklate hat aber darüber hinaus auch wahrheitswidrig angegeben, dass sie Pflegepersonal eingesetzt und beschäftigt habe, das über die vertraglich vereinbarte Qulifikation verfügt. Die Vorschrften in dem SGB V fordern zwar bezüglich der häuslichen Krankenpflege keine besondere Qualifikation der von den Leistungserbringern eingesetzten Personen.
Die Krankenkassen sind jedoch berechtigt, den Abschluss eines Vertrages über die Leistung häuslicher Krankenpflege von einer bestimmten formalen Qualifikation des Pflegepersonals abhängig zu machen (BSGE 90, 150, 154 ff.; BSGE 98, 12, 17, 19). Wird eine solche Vereinbarung getroffen, bildet sie neben den gesetzlichen Bestimmungen die Grundlage der Leistungsbeziehung und soll sicherstellen, dass sich die Pflege nach den gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen vollzieht. Eine solche Bestimmung haben die Vertragsparteien hier und zwar ausdrücklich für die häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V und die Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI getroffen. Die Leistungserbringung gegenüber der Krankenversicherung und gegenüber der Pflegeversicherung richtete sich daher nach denselben Maßstäben. Es wurde durch die fehlerhafte Abrechnung der Betreiberin des ambulanten Pflegedienstes ein Irrtum bei den Mitarbeitern der Krankenkasse erregt. Diese hätten nicht ausbezahlt, wenn sie darüber bescheid gewusst hätten, dass tatsächlich nicht das Personal eingesetzt worden ist, das über die vertraglich geschuldete Qualifikation verfügt. Es ergibt sich dadurch ein ganz erheblicher Vermögensschaden: Das Unterschreiten der nach dem Vertrag vereinbarten Qualifikation führt nach den insoweit maßgeblichen Grundsätzen des Sozialrechts auch dann zum vollständigen Entfallen des Vergütungsanspruchs, wenn die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht wurden („streng formale Betrachtungsweise“, vgl. BGH, Urt. vom 5.12.2002 – 3 StR 161/02).
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