Source: https://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=en&Datum=2016&Sort=1026&Seite=3&nr=14318&pos=95&anz=207
Timestamp: 2020-06-05 09:30:15
Document Index: 296725387

Matched Legal Cases: ['§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 13', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85']

BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 17.2.2016, B 6 KA 34/15 R
ECLI:DE:BSG:2016:170216UB6KA3415R0
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen - Rechtmäßigkeit einer Änderung von Honorarverteilungsregelungen zum Quartal III/2004 bei fehlender Fortführung der Vergütung eines bestimmten Kontingents radiologischer Leistungen mit festen Punktwerten und einer Abstaffelung der Vergütung der darüber hinausgehenden Leistungen
Die Revision der Klägerin hat Erfolg. Die Abschaffung der Regelung zur Honorarverteilung in den Teilkontingenten der Radiologen und Nuklearmediziner in der Anlage J zum HVM idF vom 12.6.2003 war rechtswidrig und verletzte die Klägerin in ihren Rechten. Der im Quartal III/2004 geltende HVM, auf dessen Grundlage die Beklagte über den Honoraranspruch der Klägerin entschieden hat, entsprach weder den Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V aF (in der seinerzeit maßgeblichen, vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung <GMG> vom 14.11.2003, BGBl I 2190) noch der Empfehlung des BewA in seinem Beschluss vom 29.1.2004 (DÄ 2004, A 1357).
1. Die Regelungen des im Quartal III/2004 geltenden HVM stimmten nicht mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF überein. Nach dieser Bestimmung waren in der Honorarverteilung "insbesondere (…) arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Nach § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen. Der Senat hat mehrfach betont, dass von den beiden Vorgaben - arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte sowie für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte - den festen Punktwerten besonderes Gewicht zukommt (stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 f und Nr 70 RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16 f; BSGE 113, 298 = SozR 4-2500 § 85 Nr 76, RdNr 37 f; BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 16/13 R - Juris RdNr 39 f; zuletzt BSG Urteil vom 15.7.2015 - B 6 KA 28/14 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 84 RdNr 13).
"Zur Honorarverteilung werden die Anteile der Radiologen und Nuklearmediziner an den kassengruppenbezogenen Gesamtvergütungen zusammengefasst.
Die computer- und kernspintomographischen Leistungen werden aus dem entsprechenden Teilkontingent nach § 13 Abs. 3 Buchstabe a) mit dem Punktwert bewertet, der sich aus der Division des für diese Leistungen gebildeten Honorarkontingentes durch die Summe der abgerechneten und nach sachlich - rechnerischer Prüfung festgestellten Punktzahlen ergibt.
Aus dem Teilkontingent für computer- und kernspintomographische Leistungen werden je Arzt bis zu 1.200.000 Punkte zu einem Punktwert von 4,65 Euro-Cent vergütet. Darüber hinaus werden bis zu weiteren 1.200.000 Punkten je Arzt mit einem Punktwert von 2 Euro-Cent vergütet. Die nach Bewertung mit diesen Punktwerten verbleibenden Beträge werden gleichmäßig auf die noch nicht bewerteten Punktzahlen verteilt, höchstens mit einem Punktwert von 2 Euro-Cent. Eventuell nicht verteilte Beträge werden einem für dieses Kontingent zu bildenden Honorarausgleichsfonds zugeführt.
Aus dem Teilkontingent für die übrigen Leistungen der Radiologen und Nuklearmediziner werden Praxen, die auch Vergütungen aus dem Teilkontingent für computer- und kernspintomographische Leistungen erhalten, bis zu 750.000 Punkte je Arzt mit einem Punktwert von 4,65 Euro-Cent vergütet. Darüber hinaus werden diesen Praxen bis zu 450.000 Punkte je Arzt mit einem Punktwert von 2 Euro-Cent vergütet. Ist eine Praxis ausschließlich im Bereich dieses Teilkontingentes tätig, werden je Arzt bis zu 1.050.000 Punkte mit 4,65 Euro-Cent vergütet. Darüber hinaus werden diesen Praxen weitere 150.000 Punkte je Arzt mit 2 Euro-Cent vergütet.
Die Abkehr von der im Vorquartal geltenden Regelung rechtfertigt sich auch nicht daraus, dass in der als Übergangsregelung zu qualifizierenden Empfehlung des BewA vom "derzeit gültigen Honorarverteilungsmaßstab" die Rede ist und der BewA - so die Auffassung der Beklagten - mit der Formulierung "gültig" die Fortgeltung nur der Honorarverteilungsregelungen angeordnet ("empfohlen") habe, die seinerzeit dem höherrangigen Recht entsprachen. Die Anlage J aF sah eine "gültige" Honorarverteilungsregelung im Sinne der Empfehlung vor. Ein Verstoß der Anlage J aF gegen § 85 Abs 4 SGB V idF des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 (vom 22.12.1999 <BGBl I 2626>) ist nicht ersichtlich. Die Beklagte war nach Satz 6 dieser Vorschrift dazu befugt ("soll"), sicherzustellen, dass eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes verhütet wurde. Hierzu war die bis zum 30.6.2004 geltende Regelung grundsätzlich geeignet. Soweit nach dem Vortrag der Beklagten in Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes die Anlage J aF insbesondere aufgrund des Fehlens einer Härtefallklausel nach summarischer Prüfung vom SG für rechtswidrig gehalten wurde und im Wege von Vergleichen eine Honorierung ohne Anwendung der Abstaffelungsregelungen der damaligen Anlage J erfolgte, führt dies bereits deshalb nicht zu einer anderen Beurteilung, weil das Fehlen einer ausdrücklichen Härtefallregelung nach der Rechtsprechung des Senats nicht die Rechtswidrigkeit der Honorarverteilungsregelung zur Folge hat (vgl BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 38; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 42 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 28).