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Timestamp: 2017-06-23 21:07:51
Document Index: 87147391

Matched Legal Cases: ['Art. 41', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 39', 'Art. 25', 'Art. 41', 'Art. 39', 'Art. 41', 'Art. 46', 'BGE', 'Art. 82', 'Art. 35', 'BGer', 'BGE', 'Art. 41', 'BGE', 'Art. 41', 'BGE', 'Art. 41', 'Art. 41', 'Art. 39', 'Art. 49', 'Art. 49', 'Art. 46', 'BGE', 'Art. 41', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 5', 'Art. 6', 'BGE', 'Art. 44', 'BGE', 'Art. 47', 'Art. 42', 'BGE', 'Art. 41', 'Art. 49', 'Art. 41', 'Art. 49', 'Art. 46', 'Art. 49', 'Art. 41']

141 V 20624. Auszug aus dem Urteil der II. sozialrechtlichen Abteilung i.S. Klinik A. AG gegen Mutuel Krankenversicherung AG (Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten)
Art. 41 al. 1bis, art. 44 al. 1 et art. 49 al. 5 LAMal; traitement volontaire extra-cantonal. Le traitement volontaire extra-cantonal fait partie des soins de base depuis l'entrée en vigueur au 1er janvier 2009 de la révision partielle de la LAMal dans le domaine du financement hospitalier et doit être qualifié de prestation de l'assurance-maladie obligatoire des soins. Il est en tant que tel soumis à la protection tarifaire en ce sens qu'au maximum le tarif-LAMal du fournisseur de prestations peut être facturé (consid. 3.3). Faits à partir de page 207
BGE 141 V 206 S. 207
A. B. war im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (nachfolgend: OKP) bei der Mutuel Krankenversicherung AG (nachfolgend: Krankenkasse) versichert und wohnte im Kanton Zürich, als sie vom 19. Januar bis 31. März 2012 in der allgemeinen Abteilung der im Kanton Thurgau gelegenen Klinik A. stationär behandelt wurde. Hierfür stellte die Klinik A. AG (nachfolgend: Klinik) der "Groupe Mutuel" für jeden Aufenthaltstag die "Tagestaxe Allg." von Fr. 369.- (unter Abzug des darin enthaltenen Kantonsanteils von 51 %) und zusätzlich die Differenz dieser Taxe zur "Tagestaxe AllgCH" von Fr. 590.-, mithin Fr. 221.-, in Rechnung. Die Krankenkasse stellte sich auf den Standpunkt, für die erfolgte Behandlung dürfe über die "Tagestaxe Allg." von Fr. 369.- hinaus keine Rechnung gestellt werden. B. Am 18. Juli 2012 erhob die Krankenkasse Klage mit dem Rechtsbegehren, es sei festzustellen, dass die Klinik auch für ausserkantonale Patienten den für die innerkantonalen Patienten gültigen Tarif, d.h. eine Tagespauschale von Fr. 369.-, anzuwenden habe und dass sie - allenfalls mit Ausnahme von ausgewiesenen Zusatzkosten - keine weiteren Beträge in Rechnung stellen dürfe. Die Klinik liess beantragen, auf die Klage sei nicht einzutreten, eventualiter sei sie abzuweisen. Das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau hiess die Klage mit Entscheid vom 11. Dezember 2013 in dem Sinne gut, als es BGE 141 V 206 S. 208feststellte, dass die Klinik für den Aufenthalt der B. aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung eine Tagespauschale von Fr. 369.-, ansonsten aber keine weiteren finanziellen Ansprüche geltend machen könne. C. Die Klinik lässt mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragen, der Entscheid vom 11. Dezember 2013 sei aufzuheben und auf die Klage der Krankenkasse sei nicht einzutreten, eventualiter sei die Klage abzuweisen, subeventualiter sei die Sache zur Neubeurteilung an das kantonale Gericht zurückzuweisen. Die Krankenkasse und das Bundesamt für Gesundheit (BAG) schliessen auf Abweisung der Beschwerde. Die Klinik lässt dazu mit einer weiteren Eingabe Stellung nehmen.
Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab. Considérants
1. 1.1 Das Bundesgericht prüft in Bezug auf das vorinstanzliche Verfahren die Zuständigkeit und die weiteren Eintretensvoraussetzungen von Amtes wegen und mit freier Kognition (BGE 140 V 22 E. 4 S. 26; BGE 136 V 7 E. 2 S. 9).
1.3 1.3.1 Es steht fest, dass es sich bei der streitbetroffenen Leistung um einen medizinisch notwendigen Aufenthalt in einem Spital (vgl. Art. 39 Abs. 1 KVG) entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG) handelt. Sodann ist unbestritten, dass es sich um eine sogenannte "ausserkantonale Wahlbehandlung" im Sinne von Art. 41 Abs. 1bis KVG handelt, da die Klinik zwar auf der Spitalliste des Kantons Thurgau (vgl. Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG), nicht aber des Wohnkantons der Patientin aufgeführt ist, und zudem die ausserkantonale Hospitalisierung nicht medizinisch begründet war (vgl. Art. 41 Abs. 3 und 3bis KVG). Weiter ist anerkannt, dass im Tarifvertrag (vgl. Art. 46 KVG) vom 22. Dezember BGE 141 V 206 S. 2092010 zwischen der Klinik einerseits und santésuisse anderseits für den fraglichen Zeitraum eine Tagesvollpauschale von Fr. 369.- vereinbart wurde. Sowohl die Höhe dieses Tarifs als auch die entsprechende Leistungspflicht der Krankenkasse im Rahmen der OKP sind unbestritten (vgl. E. 3.4).
Ebenso ist die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an die II. sozialrechtliche Abteilung des Bundesgerichts zulässig (Art. 82 lit. a BGG; Art. 35 lit. d des Reglements vom 20. November 2006 für das Bundesgericht [BGerR; SR 173.110.131]). BGE 141 V 206 S. 210
2. 2.1 2.1.1 Die versicherte Person kann für die stationäre Behandlung unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind (Listenspital). Der Versicherer und der Wohnkanton übernehmen bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung anteilsmässig nach Artikel 49a höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkantons für die betreffende Behandlung gilt (Art. 41 Abs. 1bis KVG). Diese Bestimmung trat mit der Änderung vom 21. Dezember 2007 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, Spitalfinanzierung; AS 2008 2049), auf den 1. Januar 2009 in Kraft und ist, laut den entsprechenden Übergangsbestimmungen, seit 1. Januar 2012 umzusetzen.
2.2 Die Vorinstanz ist der Auffassung, dass für den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung der Klinik nur die Kosten entsprechend der OKP verrechnet werden dürften, wofür eine Tagespauschale von Fr. 369.- vereinbart worden sei. Seit dem Systemwechsel in der Spitalfinanzierung per 1. Januar 2012 würden die Patienten über eine freie Wahl unter den Listenspitälern verfügen. Anders als früher sei BGE 141 V 206 S. 211es nach den geltenden KVG-Bestimmungen nicht mehr zulässig, bei ausserkantonalen Patienten für die Behandlung auf der allgemeinen Abteilung einen Zuschlag auf den im Tarifvertrag ausgehandelten pauschalen Tagessatz zu verrechnen. Somit könne auch für allfällige Zusatzleistungen kein Zusatzhonorar generiert werden.
3. 3.1 Bis zum 31. Dezember 2008 resp. 31. Dezember 2011 galt für die hier interessierende Spitalwahl folgende Regelung: Die Versicherten können unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Bei stationärer Behandlung muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt (Art. 41 aAbs. 1 KVG).
Fraglich und zu prüfen ist, ob diese Rechtsprechung auch bei der aktuellen Rechtslage (E. 2.1) Bestand hat. BGE 141 V 206 S. 212
3.3 3.3.1 Im Wortlaut von Art. 41 Abs. 1bis KVG (E. 2.1.1) wird wie bereits in jenem von Art. 41 aAbs. 1 KVG die grundsätzlich freie Spitalwahl der Patienten statuiert. Eine Modifikation gegenüber der alten Rechtslage ergibt sich in zweierlei Hinsicht: Einerseits kann nicht mehr jeder "zugelassene Leistungserbringer", sondern ausschliesslich ein "Listenspital" (vgl. Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG) gewählt werden, wobei einschränkend auf die Spitallisten des Wohn- und des Standortkantons verwiesen wird. Anderseits liegt eine Ausweitung des Wahlrechts darin, dass neu zusätzlich der Wohnkanton zur Kostenbeteiligung an ausserkantonalen Wahlbehandlungen verpflichtet ist. Eine volle Kostendeckung wird indessen auch mit der neuen Regelung nicht garantiert (vgl. MEYER, a.a.O., S. 397 f.), zumal Versicherer und Wohnkanton "höchstens" den für ein Listenspital des Wohnkantons geltenden Tarif vergüten. Immerhin wird mit dem Verweis auf Art. 49a KVG indirekt auf Art. 49 Abs. 1 KVG (E. 2.1.2) und damit auf Tarifverträge resp. Spitaltarife für "obligatorisch versicherte Leistungen" Bezug genommen, was eher dafür spricht, die umstrittene Leistung der Grundversorgung zuzuordnen.
Ob die streitbetroffene Leistung in dem Sinn dem Tarifschutz untersteht, als über den Vertrags- resp. KVG-Tarif (vgl. Art. 46 und 47 KVG) hinaus keine Rechnung gestellt werden darf, lässt sich BGE 141 V 206 S. 213allein aus dem Wortlaut von Art. 41 Abs. 1bis KVG nicht abschliessend beantworten. Aus dem französischen und italienischen Wortlaut der Bestimmung ergibt sich nichts anderes.
Im Kontext der neuen Spitalfinanzierung ist insbesondere zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber auch den interkantonalen Wettbewerb fördern wollte, welcher längerfristig zu einer Angleichung der Preise führen sollte. Um zu verhindern, dass sich die Preise nach oben anpassen, beziehungsweise um Druck auf Kantone mit (zu) hohen Spitalpreisen aufzubauen, wurde die Vergütung vorerst auf den Wohnkantonstarif beschränkt. Die freie Spitalwahl mit voller Kostenübernahme sollte erst später verwirklicht werden, wenn die beabsichtigte Angleichung der Preise stattgefunden hat (vgl. AB 2007 S 750 ff., siehe auch AB 2007 N 1770 ff.; Botschaft, a.a.O., 5569 f. Ziff. 2.3; BVGE 2013/17 E. 2.4.3). Der angestrebte interkantonale Wettbewerb spielt am besten, wenn die Versicherten von ihrer Wahlfreiheit - die zu verbessern ebenfalls Ziel der KVG-Revision war (vgl. MEYER, a.a.O., S. 400 f.) - möglichst weitgehend Gebrauch machen. Das ist bei ausserkantonalen Wahlbehandlungen am besten gewährleistet, wenn sie als Teil der Grundversorgung betrachtet werden und sich deren Kosten BGE 141 V 206 S. 214folglich nach den Tarifbestimmungen des KVG richten. Daran ändert nichts, dass die OKP und der Kanton lediglich den Referenztarif des Wohnkantons vergüten, wenn dieser kleiner ist als der KVG-Tarif des Spitals, und der Tarifschutz insofern reduziert ist (vgl. BGE 138 II 398 E. 2.3.2 S. 407).
3.4 Sodann macht die Beschwerdeführerin geltend, die ausserkantonale Wahlbehandlung werde durch den Tarifvertrag vom 22. Dezember 2010 nicht abgedeckt. In der Tat ist sie vom Wortlaut von BGE 141 V 206 S. 215Art. 5 Abs. 2 (Geltungsbereich ab 1. Januar 2012) und Art. 6 (Pflichtleistungen) des Tarifvertrags nicht erfasst. Dieser Umstand genügt jedoch nicht, den Tarifschutz von vornherein zu versagen, zumal er auch im vertragslosen Zustand zu respektieren ist und der Leistungserbringer in einer solchen Situation nicht frei ist, das Honorar einseitig festzulegen (BGE 131 V 133 E. 6 S. 139; EUGSTER, KVG, N. 1 und 2 zu Art. 44 KVG). Die Klinik stellt nicht die Höhe des Vertragstarifs von Fr. 369.- pro Tag in Abrede und bestreitet auch nicht, dass dieser Tarif im Rahmen der OKP grundsätzlich anwendbar ist. Die Frage, ob auch die ausserkantonale Wahlbehandlung durch den genannten Tarifvertrag geregelt wird (zur Auslegung resp. Lückenfüllung nach dem Vertrauensprinzip vgl. BGE 139 V 82 E. 3.1 S. 83 f.) oder ob diesbezüglich ein vertragsloser Zustand herrscht (vgl. Art. 47 Abs. 2 KVG), muss an dieser Stelle nicht beantwortet werden; diesbezüglich fehlt es ohnehin an substanziierten Ausführungen der Beschwerdeführerin (vgl. zur Begründungs- und Rügepflicht Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG; BGE 133 II 249 E. 1.4.1 S. 254).
140 V 22 suite... ,
139 V 82,
Art. 41 al. 1bis, art. 44 al. 1 et art. 49 al. 5 LAMal,
Art. 49 Abs. 1 KVG suite... ,
Art. 41 Abs. 3 und 3bis KVG,
Art. 49 Abs. 1 und 4 KVG,
Art. 46 und 47 KVG,
Art. 49 Abs. 1, 3 und 5 KVG,
Art. 41a KVG,