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Timestamp: 2018-04-22 14:14:43
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Matched Legal Cases: ['§ 12', '§ 12', '§ 12', '§ 257', '§ 39', '§ 39', '§ 38']

versicherungsoptimierer.net - Infothek - Krankenversicherung
Wirtschaftliche Bedeutung der Krankenversicherung
Die Hauptaufgabe der privaten Krankenversicherung ist es, Kostenersatz für die Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit zu gewähren; mit anderen Worten, die Kosten von medizinisch notwendigen Heilbehandlungen in der Krankheitskostenversicherung zu übernehmen. In diesem Fall spricht man von der Deckung eines konkreten Bedarfs. Insofern gehört die PKV zur Schadenversicherung.
Darüber hinaus gibt es in der PKV die Deckung von abstraktem Bedarf in der Krankentagegeld- und Krankenhaustagegeldversicherung. Hierbei handelt es sich um die Versicherung von Einkommensverlusten durch eine Krankheit. lm Gegensatz zur Krankheitskostenversicherung ist die Vorlage von Rechnungen hierbei nicht notwendig. Tagegeldversicherungen haben die Zahlung einer (abstrakt) vereinbarten Geldsumme zum Gegenstand. Sie sind Summenversicherungen.
Die drei Leistungsarten stellen einzelne, unabhängige Zweige dar, deren Zusammenstellung vom Versicherungsnehmer wählbar ist.
Man unterscheidet in der Krankheitskostenversicherung weiter nach den folgenden Versicherungsformen:
Formen der Kranheitskostenversicherung
1. Krankeheitskostenvollversicherung 2. Krankeheitskostenteilversicherung
ambulante, stationäre und zahnärztliche Behandlung alternativ zur gesetzlichen Krankenversicherung und bei Arbeitnehmern diese ersetzend (substitutive PKV)
ambulante, stationäre und zahnärztliche Behandlung als selbständige Bestandteile eines Vertrages in Form von Zusatzversicherungen zur gesetzlichen Krankenversicherung: z.B. stationär: Behandlung als Privatpatient im Krankenhaus/ Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer
Von zunehmender Bedeutung sind private Zusatzversicherungen für gesetzlich Versicherte, besonders vor dem Hintergrund der wachsenden Versorgungslücken in der GKV und Leistungskürzungen der verschiedenen Reformen.
Versicherungssysteme im Bereich der Krankenversicherung:
In Deutschland spricht man von einem dualen Gesundheitssystem. 90 % der Bevölkerung werden durch die gesetzliche Krankenversicherung versorgt ungefähr 8 % sind vollständig privat versichert. Beide Systeme existieren nebeneinander. Darüber hinaus waren 2006 über 18,40 Mıllıonen Personen privat zusatzversichert.
Abgrenzung von GKV und PKV
- rechtskräftige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung:
- allgemeine Ortskrankenkassen
- landwirtschaftliche Krankenkassen
Wirtschaftsunternehmen in Form von:
- öffentlich rechtliche Versicherungsanstalten
Zustandekommen des Versicherungsverhältnisses:
kraft Gesetzes Pflichtversicherung oder freiwillig (Einkommen über JAEG Versicherungspflichtgrenze) oder Familienversicherung
freiwillig durch Vertrag
AN unter JAEG, Auszubildende, Arbeitslose, Rentner ..., freiwillig Versicherte
Selbständige, Freiberufler, AN über JAEG, Beamte
einkommensabhängig bis zur BBG (Umlageverfahren)
gemäß Äquivalenzprinzip (Kapitaldeckungsverfahren)
- Verpflichtung der Ärzte zur wirtschaftlichen Behandlungs- und Versorgungsweise
- Regelleistungen (Krankenhaus)
- Zuschüsse oder Selbstbeteiligung (Brillen, Zahnersatz, Medikamente ...)
- frei zusammenstellbar
- allgemein bessere Leistungen, z. B. Wahlleistungen im Krankenhaus
Geldleistungsprinzip je nach Tarif (Kostenerstattungsprinzip)
Rechtsgrundlagen, Gerichtsbarkeit:
- Satzungen der Kassen
- MB/KK (Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung)
- MB/KT (Musterbedingungen für die Krankenhaustagegeldversicherung)
Träger der gesetzlichen Krankenversicherung sind die Krankenkassen.
Allgemeine Ortskrankenkassen Betriebskrankenkassen Landwirschaftliche Krankenkassen
Ersatzkassen Innungskrankenkassen Knappschaft
Die Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenkasse kann unterschiedlich zustande kommen: Als Pflichtversicherter kraft Gesetzes und als freiwillig Versicherter.
Pflichtversicherte kraft Gesetzes
Höherverdienende AN 3 Jahre über Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG)
(Vorversicherung in GKV: 12 Monate unmittelbar vor Ausscheiden aus Versicherungspflicht oder in letzten 5 Jahren 24 Monate)
Über die Pflichtversicherung der o. a. Personen hinaus kennt die GKV den Begriff der Familienversicherung. Darunter versteht man die Mitversicherung des Ehegatten sowie der Kinder. Diese sind beim GKV-Mitglied kostenfrei mitversichert, wenn sie folgende Voraussetzungen erfüllen:
Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland,
nicht selbst versicherungspﬂichtig und nicht selbst freiwillig versichert,
nicht versicherungsfrei und nicht von der Versicherungspflicht befreit,
keine hauptberuflich selbstständige Tätigkeit,
kein Gesamteinkommen von monatlich mehr als 1/7 der Bezugsgröße in der Sozialversicherung (2008: 355,00 EUR).
Die Familienversicherung der Kinder ist dann unter folgenden zusätzlichen Voraussetzungen möglich:
Mitversicherung bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres (die Mitversicherung erlischt also am 18. Geburtstag),
Mitversicherung bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres, wenn das Kind nicht erwerbstätig ist,
Mitversicherung bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres, wenn es sich in der Schul- oder Berufsausbildung befindet (auch Studium) oder ein freiwilliges soziales Jahr ableistet.
Kinder sind jedoch nicht versichert, wenn ein Elternteil privat vollversichert ist, dessen Gesamteinkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und höher ist als das Gesamteinkommen des anderen Elternteils, welches Mitglied in einer gesetzlichen Krankenkasse ist. Diese Regelung gilt sowohl für Arbeitnehmer als auch für Selbstständige, Freiberufler und Beamte.
Das Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung hat die familienversicherten Personen und alle notwendigen Angaben zu diesen sowie Anderungen dieser Angaben an die zuständige Krankenkasse zu melden. Dazu gehören auch die Einkommensverhältnisse (Erträge aus Vermietung und Verpachtung, Zinserträge etc.).
Zum regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt gehören alle Bezüge, die Arbeitsentgelt im Sinne der Sozialversicherung darstellen und mindestens einmal jährlich regelmäßig gezahlt werden. Im Einzelnen sind dies:
Gewinnanteile, Provisionen, Leistungsprämien, Tantlemen, Erfolgsbeteiligungen,
Schichtzulagen,
pauschale Überstunden.
Grundsätzlich ist auf die Regelmäßigkeit der Einkünfte abzustellen.
Seit dem 01.01.2003fallen die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) und die Beitragsbemessungsgrenze in der GKV nicht mehr zusammen. Für Personen, für die am 31.12.2002 eine private Krankenvollversicherung bestand, gilt weiterhin die Beitragsbemessungsgrenze als Versicherungspflichtgrenze. Für alle anderen gilt die Jahresentgeltgrenze. Diese beträgt in 2008 monatlich 4.012,50 EUR, die monatliche Beitragsbemessungsgrenze 3.600,00 EUR. Pflicht- und freiwillige Versicherung gehen der Familienversicherung vor (außer bei Studenten, Praktikanten).
Grundsätzlich haben freiwillig Versicherte die Möglichkeit zu wählen, ob sie weiterhin in der GKV bleiben oder in eine private Krankenversicherung (PKV) wechseln wollen. Einige Personengruppen, die von der Versicherungspflicht erfasst werden, können sich von ihr auf Antrag befreien lassen. Der Antrag auf Befreiung muss bei der zuständigen Krankenkasse innerhalb von drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht gestellt werden. Für Arbeitnehmer, die durch Unterschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze, zugleich Versicherungspflichtgrenze, wieder versicherungspflichtig werden, gilt diese Befreiung ebenso unwiderruflich für alle zukünftigen Arbeitsverhältnisse. Seit dem 01.07.2000 können Personen, die das 55. Lebensjahr vollendet haben, nicht mehr krankenversicherungspflichtig werden, wenn sie in den letzten fünf Jahren nicht GKV-versichert waren. Diese Regelung gilt für Personen, die mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder hauptberuflich selbstständig und nicht versicherungspflichtig waren. Werden diese Voraussetzungen auch vom Ehegatten erfüllt, so ist diese Vorschrift ebenso auf diesen anzuwenden.
Privat krankenversicherte Arbeitslose, die Leistungen vom Arbeitsamt beziehen, können sich ebenfalls von der Versicherungspflicht befreien lassen, wenn sie in den letzten fünf Jahren nicht GKV-versichert waren. Die Agentur für Arbeit zahlt dann einen Zuschuss zu den PKV-Beiträgen in der Höhe, wie Zuschüsse zu einer gesetzlichen Krankenversicherung geleistet würden. Bei Bezug von ALG ll entstünde ein neuer Status. Es würde wieder Versicherungspflicht eintreten (auch für über 55jährige, die länger als 5 Jahre nicht in der GKV waren). Eine Befreiung von der Versicherungspflicht und eine Zuschusspauschale zum PKV-Beitrag können beantragt werden.
Der Versicherungsschutz in der GKV beginnt für Pflichtversicherte mit dem Tag der Aufnahme der versicherungspflichtigen Beschäftigung, für freiwillig Versicherte mit dem Tag des Beitritts.
Kassenwahl und Kassenwechsel
Der Versicherte hat die Wahlmöglichkeit, statt der AOK einer Ersatz-, Betriebs- oder lnnungskrankenkasse beizutreten. Seit dem 01.01.1996 kann die Krankenkasse generell frei gewählt, also auch gewechselt werden.
Versicherungspflichtige und freiwillig Versicherte sind mindestens 18 Monate an ihre Krankenkassenwahl gebunden. Eine Kündigung der Mitgliedschaft ist zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats möglich, gerechnet von dem Monat, in dem das Mitglied die Kündigung erklärt (Kündigungsfrist also zwei volle Monate). Die Krankenkassen müssen spätestens innerhalb von zwei Wochen eine Kündigungsbestätigung ausstellen. Wirksam wird die Kündigungjedoch nur, wenn innerhalb der Kündigungsfrist eine Mitgliedschaft bei einer anderen Kasse durch Bescheinigung nachgewiesen wird. Die Bindefrist gilt bei freiwillig Versicherten nicht, wenn das Mitglied aus der GKV (Wechsel zur PKV) ausscheidet oder die Voraussetzungen der Familienversicherung erfüllt werden. Bei einer Beitragsatzerhöhung haben alle Versicherten ein Sonderkündigungsrecht, Ausübungsfrist ist der Zugang der Kündigung bei der Kasse bis zum Wirksamwerden der Erhöhung, Wirkungsfrist bis zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats nach dem lnkrafttreten der Erhöhung.
Versicherungspflichtige haben einen Anspruch auf Leistung längstens für einen Monat nach der Beendigung der Mitgliedschaft, vorausgesetzt, sie sind nicht erwerbstätig.
Ansonsten erlischt der Leistungsanspruch mit dem Ende der Mitgliedschaft.
Kennzeichnend für alle Krankenkassen ist das Wirtschaftlichkeitsgebot: Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Vor allem dürfen die Leistungen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (Wiederherstellung von Gesundheit und Arbeitskraft). In der GKV hat der Versicherte Anspruch darauf, dass ihm die Leistungen von der Krankenkasse zur Verfügung gestellt (z. B. Vertragsärzte, Mehrbettzimmer) oder Zuschüsse gezahlt werden (z. B. Zahnersatz, Sehhilfen etc.).
Die Abrechnung ärztlicher Leistungen bleibt anonym, da die Behandlung unter Vorlage einer Versichertenkarte erfolgt. Diese stellt die Grundlage der Abrechnung zwischen Arzt und Krankenkasse dar. Seit dem 01.01.2004 ist es auch für GKV-Versicherte möglich, dass Kostenerstattungsprinzip zu wählen. Diese Wahlmöglichkeit kann man auch auf den ambulanten Bereich beschränken.
Der Arzt würde nach der Gebührenordnung abrechnen, die Erstattung der Kasse erfolgt aber nur in der Höhe der Kosten, die beim Sachleistungsprinzip angefallen wären. So kann ein Differenzbetrag entstehen, den der Patient selbst tragen oder über Zusatzversicherungen absichern müsste. Uber die Wahlmöglichkeit besteht eine Beratungspflicht durch die Krankenkasse.
Das Solidarprinzip wird in der GKV besonders deutlich: Bei gleichem Einkommen zahlt ein allein stehender Versicherter den gleichen Beitrag wie ein Versicherter, dessen Familienangehörige aufgrund des Anspruchs auf Familienhilfe beitragsfrei in dessen Kasse mitversichert sind.
Die Gesundheitsreform 2004: Neue Zuzahlungs- und Finanzierungsregelungen - die wichtigsten Veränderungen auf einen Blick
Grundsätzlich wird künftig bei allen Leistungen eine Zuzahlung von 10 % der Kosten erhoben. Höchstens allerdings 10,00 EUR, mindestens 5,00 EUR. Wenn die Kosten unter 5,00 EUR liegen, wird der tatsächliche Preis gezahlt.
Alle Zuzahlungen werden künftig für das Erreichen der Belastungsgrenze berücksichtigt. Die jährliche Eigenbeteiligung der Versicherten darf2 % der Bruttoeinnahmen nicht überschreiten. Für chronisch kranke Menschen gilt eine Grenze von 1 % der Bruttoeinnahmen. Auf Familien wird durch Kinderfreibeträge zusätzlich Rücksicht genommen. Bei Beziehern von Sozialhilfe gilt der Regelsatz des Haushaltsvorstandes als Berechnungsgrundlage für die Belastungsgrenze.
Zuzahlungs- und Finanzierungsregelungen
Was änderte sich Wie es sich änderte Ausnahmen und Anmerkungen
Praxisgebühr von 10,00 EUR pro Quartal beim Arzt oder Zahnarzt.
Jährliche Kontrollbesuche beim Zahnarzt, Vorsorge und Früherkennungstermine und Schutzimpfungen sind von der Praxisgebühr ausgenommen.
... bei Arzneimitteln und Verbandsmitteln
Zuzahlung von 10% des Preises, jedoch mindestens 5,00 EUR und maximal 10,00 EUR pro Arzneimittel. In jedem Fall nicht mehr als die Kosten des Mittels.
Zuzahlung von 10% der Kosten des Mittels zuzüglich 10,00 EUR je Verordnung (bei häuslicher Krankenpflege auf 28 Tage pro Kalenderjahr begrenzt).
Wenn z. B. auf einem Rezept 6 Massagen verordnet werden, beträgt die Zuzahlung 10,00 EUR für diese Verordnung und zusätzlich 10% der Kosten pro Massage.
Zuzahlung von 10% für jedes Hilfsmittel (z. B. Hörgeräte, Rollstuhl), jedoch mindestens 5,00 EUR und maximal 10,00 EUR. In jedem Fall nicht mehr als die Kosten des Mittels.
Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind (z. B. Ernährungssonden, Windeln bei Inkontinenz): Zuzahlng von 10% je Verbrauchseinheit, aber maximal 10,00 EUR pro Monat.
Zuzahlung von 10% der kalendertäglichen Kosten, jedoch höchstens 10,00 EUR und mindestens 5,00 EUR.
Zuzahlung von 10,00 EUR pro Tag, bei Anschlussheilbehandlungen begrenzt auf 28 Tage.
Zuzahlung von 10,00 EUR pro Tag.
Zuzahlung von 10,00 EUR pro Tag, aber begrenzt auf maximal 28 Tage pro Kalenderjahr.
... Sterbegeld
... Entbindungsgeld
Werden aus dem Leistungskatalog der GKV herausgenommen.
... Sterilisation
Wenn eine Sterilisation medizinisch notwendig ist, werden diese Kosten auch weiterhin von der KV übernommen.
... künstliche Befruchtung
Reduzierung von 4 auf 3 Versuche, die von der Krankenkasse zu jeweils 50% bezahlt werden. Altersbegrenzung für Frauen zwischen 25 und 40 Jahren, für Männer bis zu 50 Jahren.
... Sehhilfen/ Brillen
Grundsätzlich beteiligen sich die Krankenkassen daran nicht mehr.
... Fahrkosten
... Arzneimittel
Verordnung für Kinder bis zum 12. Lebensjahr, für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen und bei der Begandlung schwerwiegender Erkrankungen, wenn solche Arzneimittel zum Therapiestandard gehören.
... Schwangerschaftsabbruch
... Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes
Der Zahnersatz bleibt im Gesamtleistungskatlog der gesetzlichen KV.
Seit 2005 wird Zahnersatz als obligatorische Satzungsleistung von den gesetzlichen Krankenkassen angeboten.
Allerdings leisten die Krankenkassen nur noch befundbezogene Festzuschüsse.
Das bedeutet konkret: Gesetzlich Versicherte zahlen seit 01.07.2005 für die Absicherung des Zahnersatzes einen zusätzlichen einkommensabhängigen Beitrag in Höhe von 0,4%.
Das gilt nicht für Kinder und Bezieher von Arbeitslosengeld II.
Für GKV-Versicherte können nur ergänzende private Zahnzusatzversicherungen abgeschlossen werden.
Seit 01.07.2005 wird von den Versicherten nochmals ein Zusatzbeitrag in Höhe von 0,9% erhoben.
Die Gesundheitsreform 2007: Eine Auswahl wichtiger Veränderungen
Einführung einer allgemeinen Versicherungspflicht
Für zuletzt GKV Versicherte gilt die Versicherungspflicht seit 01.04.2007, für zuletzt PKV Versicherte besteht seit 01.07.2007 ein Beitrittsrecht in den Standardtarif, der Standardtarif muss also für Beitrittswillige geöffnet werden. Ablehnungen und Risikozuschläge wegen Vorerkrankungen sind nicht möglich.
Ab 01.01.2009 besteht dann auch Versicherungspflicht für Versicherte, die der PKV zuzuordnen sind. Zu diesem Zeitpunkt müssen alle privaten Versicherer clen neuen Basistarif anbieten, dessen Leistungen denen der GKV entsprechen. lm Basistarif besteht Kontrahierungszwang, sofern die Zugangsvoraussetzungen erfüllt sind.
Wer darf in den Basistarif?
Nichtversicherte, die der PKV zuzuordnen sind
freiwillig GKV Versicherte innerhalb von 6 Monaten nach Einführung des Basistarifs bzw. innerhalb von 6 Monaten nach Ende der Versicherungspflicht
alle Bestandsversicherten zeitlich begrenzt bis 30.06.2009
Ab 01.07.2009 können Bestandsversicherte (PKV Vertrag abgeschlossen bis 31.12.2008) unter Mitnahme ihrerAlterungsrückstellungen nur innerhalb ihres Versicherers in den Basistarif wechseln. Dies ist möglich ab dem 55. Lebensjahr oder bei Bestehen eines Rentenanspruchs oder in finanzieller Not.
Personen, die ab 01.01.2009 einen neuen PKV Vertrag abgeschlossen haben und die Zugangsvoraussetzungen erfüllen, können in den Basistarif jedes beliebigen Versicherers wechseln.
Der Wechsel von der GKV in die PKV ist nur noch möglich, wenn das Jahresarbeitsentgelt die Jahresentgeltgrenze übersteigt und in drei aufeinanderfolgenden Kalenderjahren überstiegen hat.
Ab 01.01.2009 wird der Wechsel zwischen PKV Unternehmen durch die Portabilität der Alterungsrückstellung in Höhe des Basistarifs erleichtert. Bisher war eine Mitnahme der Alterungsrückstellung bei einem Versicherungswechsel zwischen privaten Versicherern nicht möglich.
Es wird unterschieden zwischen Wahltarifen, die die gesetzlichen Krankenkassen anbieten müssen und Tarifen, die die Kassen anbieten können.
Zu den Pflichttarifen gehören strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten (DMP) und die sogenannte hausarztzentrierte Versorgung.
Zu den freiwilligen Tarifen der Kassen gehören Selbstbehalttarife, Tarife für die Nichtinanspruchnahme von Leistungen, Kostenerstattungstarife und Tarife für zusätzliche Leistungsabsicherung. Hier können Selbstbehalte, Zuzahlungen und Beitragserstattungen vereinbart werden - dies im Rahmen festgelegter Höchstgrenzen. Zu beachten ist, dass bei der Wahl dieser Tarife eine Mindestbindungsfrist von 3 Jahren gilt.
Zu Pflichtleistungen der Krankenkassen gehören außerdem seit April 2007 Mutter-Nater-Kind-Kuren, empfohlene Impfungen, geriatrische Rehabilitation und Leistungen der häuslichen Krankenpflege auch in Wohngemeinschaften oder in Heimen.
Ab 2009 werden die Beiträge der Versicherten und der Arbeitgeber zwar noch an die Krankenkassen gezahlt, von diesen aber an den Gesundheitsfonds weitergeleitet. Es gilt dann ein einheitlich von der Bundesregierung festgelegter Beitragssatz für alle Kassen. Die Krankenkassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds Zuweisungen. Wenn sie damit nicht auskommen, können sie einen Zusatzbeitrag von den Versicherten erheben, den diese allein, also ohne Arbeitgeberbeteiligung, zahlen müssen. Dieser Zusatzbeitrag darf ein Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen nicht übersteigen; ein pauschaler Beitrag von max. 8,00 EUR kann aber ohne Einkommensprüfung erhoben werden.
Dann hat der Versicherte allerdings ein Sonderkündigungsrecht.
Leistungsumfang der privaten Krankenversirherung (Bedarf und Zielgruppen)
Zunächst besteht für jedermann die Möglichkeit, sich privat gegen Krank- heitsrisiken zu versichern. Diejenigen Personen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig sind, haben jedoch lediglich die Möglichkeit, mithilfe von Zusatzversicherungen den Leistungsumfang ihrer GKV zu verbessern. Wie bereits beschrieben, sind über 90 % der Bevölkerung gesetzlich krankenvollversichert und teilen sich ein in die Gruppen der Pflichtversicherten, freiwillig Versicherten und Familienversicherten.
In der GKV nicht versicherungspflichtig sind insbesondere:
Arbeitnehmer, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresentgeltgrenze übersteigt und in drei aufeinanderfolgenden Jahren überstiegen hat,
Letztgenannte erhalten von ihrem Dienstherren aufgrund seiner Fürsorgepflicht eine Beihilfe für die Kosten medizinisch notwendiger Heilbehandlung. Die Höhe der Beihilfe wird in Prozentsätzen ausgedrückt und ist in den Bundesbeihilfevorschriften bzw. in den Beihilfeverordnungen des jeweiligen Bundeslandes geregelt. Die Beihilfe ist personenbezogen und wird in prozentual unterschiedlicher Höhe gewährt (Beihilfesätze):
50 % für den Beihilfeberechtigten
70 % für den Beihilfeberechtigten mit zwei oder mehr berücksichtigungsfähigen Kindern
70 % für den Versorgungsempfänger
70 % für den berücksichtigungsfähigen Ehegatten
80 % für jedes berücksichtigungsfähige Kind
Sind mehrere Personen zugleich beihilfeberechtigt ("Beamtenehepaar"), ist nur einer von beiden zu 70 % beihilfeberechtigt, vorausgesetzt, es sind mindestens zwei Kinder vorhanden.
Die Wahl ist unwiderruflich.
Beihilfesätze beziehen sich immer auf die beihilfefähigen Aufwendungen. Hier hat es in den letzten Jahren drastische Einschnitte, parallel mit der GKV, gegeben.
Für alle drei Personengruppen besteht die Wahl, den Versicherungsschutz über eine private oder freiwillige gesetzliche Krankenversicherung abzuschließen.
Arbeitnehmer, die substitutiv privat krankenvollversichert sind (ebenso privat pflegeversichert), erhalten von ihrem Arbeitgeber einen Nettolohnzuschuss in Höhe von 50 % der privaten Versicherungsbeiträge, jedoch maximiert, zum Beispiel im Jahr 2008 auf 239,40 EUR (PKV) bzw. 30,60 EUR (PPV).
Leistungsumfang entsprechend Bedarf und Zielgruppen
Krankheitskostenvolltarife
Diese Tarife sind insbesondere auf den Bedarf der nicht versicherungspflichtigen Personen zugeschnitten.
Zur Herabsetzung des Beitrages können verschiedene Formen der Selbstbeteiligung angeboten werden.
Weit verbreitet sind Tarife mit einer Abzugsfranchise. Da hier alle Versicherungsfälle eines Jahres zusammengefasst werden, spricht man auch von einer Zeitfranchise. Der VN hat einen bestimmten Betrag (beispielsweise 250,00 EUR jährlich) allein zu tragen. Kosten, die darüber hinausgehen, werden vom Versicherer voll übernommen. Beim Prozentualsystem trägt der VN einen prozentualen Anteil der Kosten selbst (z. B. 20 % der Zahnersatzkosten). Die prozentuale Selbstbeteiligung kann sich auf den gesamten Tarif, aber auch auf eine einzelne Leistungsart beziehen. ist der Betrag der Selbstbeteiligung nach oben hin begrenzt, spricht man von einem Prozentual-Maximalsystem (Beispiel: 25 % der Zahnbehandlungskosten, jedoch max. 500,00 EUR).
Die Leistungsarten der Krankheitskostentarife werden in drei Bereiche aufgeteilt:
Ärztliche Untersuchungen, Beratungen, Behandlungen, Besuche, ambulante Operationen,
ärztlich verordnete Arzneien, Verbandsmittel,
ärztlich verordnete Heilmittel (Bäder, Massagen, Wärmebehandlungen),
ärztlich verordnete Hilfsmittel (Seh-, Gehhilfen, Hör-, Sprechgeräte etc.),
Unterbringung im Mehrbettzimmer, ärztliche Behandlung sowie Operationskosten, Arzneien, Transplantate, Verbandsmaterial und Transporte
Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer, Behandlung durch einen leitenden Oberarzt oder einen Belegarzt (gesondert berechenbare Kosten)
Krankheitskosten-Ergänzungstarife
Im Rahmen der Krankheitskostenteilversicherung bieten die privaten Krankenversicherer Zusatzversicherungen an. So kann ein Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung den Teil der Kosten einer stationären Behandlung im Krankenhaus versichern, für den die GKV die Kosten nicht übernimmt (Behandlung durch den leitenden Oberarzt, Unterbringung in einem Ein- oder Zweibettzimmer). Hierbei spricht man von "Wahlleistungen". Schließlich ist es für den GKV-Versicherten zweckmäßig, ambulante Ergänzungstarife abzuschließen, die dann verbesserte Leistungen, z. B.
für Brillen und Kontaktlinsen sowie
Heil- und Hilfsmittel (wie Massagen, Bäder, Krankengymnastik etc.)
Generell gilt: Leistungen aus Zusatztarifen erfolgen nur nach nachweislicher Vorleistung der GKV. Die Leistungen beider Versicherungsträger dürfen zusammen nur max. den tatsächlichen Kosten entsprechen.
Beihilfetarife sind speziell für Beamte entwickelte Tarife, die die Differenz zwischen Beihilfeleistungen und den tatsächlichen Kosten versichern. Es handelt sich um Quotentarife, d. h., die Erstattung erfolgt prozentual gemäß der vereinbarten Quote.
Beihilfesatz + Quotentarif PKV = max. 100 % der Krankheitskosten
Da Beamte nicht in der GKV versicherungspflichtig sind, können sie entscheiden, ob sie die Restkosten, die vom Dienstherren im Rahmen seiner Fürsorgepflicht nicht erstattet werden, privat versichern oder selbst tragen.
Versicherbar in der PSKV sind immatrikulierte Studenten im Rahmen der Krankheitskostenversicherung zu besonders günstigen Beiträgen. Die PSKV ersetzt die Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenversicherung. Dieser Tarif ist branchenübergreifend und bei allen Versicherern gleich hoch.
Ältere Versicherte können nach 10 Jahren Vorversicherungszeit ab dem 55. Lebensjahr den Wechsel in diesen Tarif verlangen. Der Tarif garantiert, dass kein höherer Beitrag als der durchschnittliche Höchstbeitrag zur GKV zu zahlen ist. Die Leistungen entsprechen denen in der GKV. lm Zuge der Gesundheitsreform 2007 wurde dieser Tarif modifiziert und wird ab 01.01.2009 im neuen Basistarif aufgehen.
Schon seit 01.07.2007 besteht für den Standardtarif ein Beitrittsrecht für Personen ohne Versicherungsschutz, die der privaten Krankenversicherung zuzuordnen sind, in der Regel Selbstständige. Es gibt keine Leistungsausschlüsse und keine Risikozuschläge. Die Beitragskalkulation erfolgt nur nach Eintrittsalter und Geschlecht.
Diese Abweichung vom Äquivalenzprinzip (= risikogerechte Prämienkalkulation) gilt dann auch für den neuen Basistarif, der aus dem Standardtarif hervorgeht. Ab 1.1.2009 können freiwillig Versicherte und ehemals privat Versicherte in den Basistarif wechseln. Aufgrund der Pflichtversicherung ab 01.01.2009 müssen alle PKV Unternehmen einen Basistarif anbieten. Die Leistungen entsprechen denen der GKV, der Beitrag darf nicht höher als der Höchstbeitrag von gesetzlich Krankenversicherten sein, derzeit rund 500,00 EUR.
Bedürftige zahlen ggf. die Hälfte und können unter besonderen Umständen Zuschüsse erhalten.
Der Anlass für den Abschluss einer Krankenhaustagegeldversicherung kann sehr unterschiedlich sein. Als mögliche Gründe können beispielsweise Aufwendungen für eine Haushaltshilfe, Fahrtkosten oder Mehraufwendungen während eines Krankenhausaufenthaltes eine Rolle spielen. Die Vorteile einer Krankenhaustagegeldversicherung sind:
steuerfreie Zahlung einer Geldsumme für jeden Tag des Krankenhausaufenthalts,
keine Verrechnung mit anderen Leistungen,
zeitlich unbegrenzte Zahlung.
Die Zahlung erfolgt für jeden Tag eines krankheitsbedingten Krankenhausaufenthaltes.
Die Krankentagegeldversicherung dient zum Schutz vor Verdienstausfällen bei Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit oder Unfall. Grundsätzlich kann jeder Arbeitnehmer bzw. jeder Selbstständige oder Freiberufler eine solche Versicherung abschließen. Es gelten jedoch besondere Einschränkungen:
1. Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen (Berechnungsgrundlage ist der Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate).
2. Für Arbeitnehmer, die gesetzlich oder privat krankenversichert sind, gelten 42 Karenztage, da bis dahin die Lohnfortzahlung des Arbeitgebers andauert. Der Versicherer zahlt das vereinbarte Krankentagegeld also ab dem 43. Tag der nachgewiesenen Arbeitsunfähigkeit für jeden Tag der Krankheit.
Insofern sind die Krankentagegeldversicherungen Summenversicherungen.
Je später das VU aufgrund der vereinbarten Karenztage leisten muss, desto niedriger ist der Beitrag.
Nach Beendigung der Lohn- und Gehaltsfortzahlung durch den AG ergibt sich für den GKV-Versicherten eine Versorgungslücke, da vom Krankengeld der Krankenkasse die AN-Beiträge zur Renten-, Arbeitslosen- und Pflegepflichtversicherung gleich einbehalten werden. Das Krankengeld wird im Falle der Arbeitsunfähigkeit auf 70 % des Bruttogehaltes, maximal aber auf 90 % des Nettogehaltes herabgesetzt.
monatliches Arbeitsntgelt
= 2.200,00 EUR
davon z. B. 12,55% als AN-Anteil
= 193,27 EUR
allein dadurch zusätzliche Versorgungslücke (täglich)
= 6,44 EUR
zu versicherndes Krankentagegeld (täglich)
(aufgerundet auf die nächste Tarifstufe)
Bei einem angenommenen Netto-Arbeitsentgelt von 1.580,00 EUR im obigen Beispiel würde das Krankengeld 41,45 EUR betragen, in diesem Fall wäre die tägliche Geamtversorgungslücke 11,22 EUR!
Bei einem angenommenen Netto-Arbeitsentgelt von 1.580,00 EUR im obigen Beispiel Würde das Krankengeld 41,45 EUR betragen, in diesem Fall wäre die tägl. Gesamtversorgungslücke 11,22 EUR!
Ab der 7. Woche der Arbeitsunfähigkeit zahlt die GKV Krankengeld wegen derselben Krankheit, jedoch nur für insgesamt max. 78 Wochen. Danach erfolgt keine Leistung mehr aus der GKV. Dieser Prozess wird als Aussteuerung bezeichnet und erfolgt in der PKV nicht.
Für die Berufsgruppe der Selbstständigen und Freiberufler können anderevKarenztage vereinbart werden. Die Dauer der Karenzzeit (z. B. 7, 14, 21, 28, 42, 180 Tage usw.) und die Höhe des Tagegeldes hängen insbesondere von dem Berufszweig des Versicherten ab und werden von den Krankenversicherern verschieden angeboten. Die Vereinbarung der unterschiedlichen Karenztage dient hier insbesondere zur Begrenzung des subjektiven Risikos. Sinnvoll sind hier mehrere oder gestaffelte Verträge.
Für GKV-Versicherte besteht Versicherungsschutz (ohne Rücktransport) bei Auslandsaufenthalten nur innerhalb der EU bzw. in Ländern, mit denen ein Sozialversicherungsabkommen besteht.
Für alle übrigen Länder besteht kein Versicherungsschutz. Der private Krankenversicherer bietet daher für berufliche oder private Auslandsaufenthalte Kostenersatz im Zusammenhang mit akuten Erkrankungen für
stationäre Behandlungen sowie
einfache Zahnbehandlung,
Mehrkosten für medizinisch notwendige Rückführungen aus dem Ausland
sowie bei Rechnungen aus Ländern mit Sozialversicherungsabkommen die möglichenıveise verbleibenden Restkosten.
Im Allgemeinen ist diese Form des Versicherungsschutzes für privat Krankenversicherte im Rahmen der Krankheitskostenvollversicherung nicht zwingend notwendig, da weltweit Versicherungsschutz besteht, aber z. B. aus tariflichen Gründen durchaus sinnvoll.
Kurtagegelder
Im Gegensatz zur gesetzlichen Versicherung gehört der Kostenersatz von Kurund Sanatoriumsaufenthalten nicht zum Leistungsbereich der privaten Krankheitskostenvollversicherung. Hierfür wurden spezielle Kurkostentarife entwickelt, die entweder in Form von Tagegeldern oder als Zuschüsse bis zu einem bestimmten Höchstbetrag angeboten werden.
Mit dem Abschluss einer Anwartschaftsversicherung erwirbt oder erhält sich der Versicherte das Recht auf eine private Krankenversicherung, wenn diese für eine absehbare Zeit nicht benötigt wird, und zwar
entweder von Personen mit Anspruch auf freie Heilfürsorge, die nach Eintritt in den Ruhestand Anspruch auf Beihilfe haben,
Umwandlung eines bestehenden Vertrages bei Eintritt von
Anspruch auf Familienversicherung,
einem längeren Auslandsaufenthalt oder
zur Überbrückung eines unbezahlten Zeitraums (auch bei Arbeitslosigkeit).
Bei Umstellung der Anwartschaftsversicherung auf die entsprechenden Tarife entfällt die erneute Gesundheitsprüfung (kleine Anwartschaftsversicherung). Während der Anwartschaft eventuell eingetretene Krankheiten sind mitversichert. Bei der großen Anwartschaftsversicherung gilt zusätzlich das ursprüngliche Eintrittsalter; erneute Wartezeiten entstehen nicht.
Leistungseinschränkungen (Ausschlüsse)
In der PKV besteht bedingungsgemäß kein Versicherungsschutz
für Krankheiten, Unfälle bzw. Folgen, die durch Kriegsereignisse verursacht wurden,
für vorsätzlich herbeigeführte Versicherungsfälle,
für Behandlung durch Ehegatten, Eltern, Kinder (außer Sachkosten),
in der Krankentagegeldversicherung für Arbeitsunfähigkeit wegen Schwangerschaft sowie deren Abbruch, Fehlgeburt und Entbindung.
Individuelle Bedarfsermittlung in Abgrenzung zur GKV
Grundsätzlich ergibt sich für Nicht-GKV-Versicherte ein Bedarf nach umfassender Versorgung im Falle von Krankheit und Arbeitsunfähigkeit. Im Krankheitsfall können unkalkulierbare Kosten entstehen. Die private Krankenversicherung kann diese hohen wirtschaftlichen Risiken in sichere und kalkulierbare Kosten verwandeln, denn
besonders Krankenhausaufenthalte mit Operationen sind kaum aus Ersparnissen zu bezahlen,
vor allem der Zahnersatz in guter Qualität ist sehr teuer,
gerade der Selbstständige trägt das Risiko des Einkommensausfalls bei Arbeitsunfähigkeit in besonderem Maße und allein.
Nicht in der GKV Versicherte (Selbstständige und versicherungsfreie Arbeitnehmer) müssen deswegen private Krankenversicherungen im ambulanten und stationären Bereich sowie für Zahnbehandlungen und -ersatz abschließen. Außerdem benötigen sie Krankentagegeldversicherungen für den Eintritt von Arbeitsunfähigkeit.
GKV-Versicherten, die lediglich eine Grundversorgung erhalten, ist der Abschluss von privaten Ergänzungsversicherungen in allen Bereichen zu empfehlen, damit sie auch an der allgemein höheren Leistungsqualität der privaten Tarife Anteil haben.
Die Beiträge in der PKV werden nach dem Äquivalenzprinzip berechnet. Jeder Versicherte zahlt einen individuell kalkulierten Beitrag.
Dieser ist abhängig
vom Umfang des Versicherungsschutzes, der bedarfsgerecht zusammengestellt werden kann,
vom Lebensalter bei Versicherungsbeginn (Eintrittsalter),
von Vorerkrankungen und dem Gesundheitszustand bei Abschluss der Versicherung,
von Selbstbehalten, die den Beitrag senken können.
Obwohl das Krankheitsrisiko mit zunehmendem Alter stark zunimmt, erhöht sich der Beitrag hierdurch nicht. Die Kalkulation des VU beruht auf dem Grundsatz der gleichbleibenden Prämien. Aus diesem Grunde zahlt der "jüngere" Versicherte, gemessen an seinem tatsächlichen Risiko, einen "überhöhten" Beitrag. ln späteren Jahren wird der erhöhte Kostenbedarf durch die mit diesem überhöhten Beitrag gebildete Alterungsrückstellung aufgefangen. Seitdem 01.01.2000 wird aus dem gesetzlichen Zuschlag (GZ) zum Tarifbeitrag eine weitere, zusätzliche Alterungsrückstellung gebildet (§ 12 a VAG).
Gesetzliche und private Krankenversicherungen stehen gleichermaßen vor der Aufgabe, die Leistungen für die Versicherten mittels der Beiträge zu finanzieren. Wenn die Kosten im Gesundheitswesen steigen, sich also die ursprünglichen Kalkulationsgrundlagen ändern, führt das zwangsläufig zu Beitragserhöhungen, die jedoch in der PKV von einem unabhängigen Treuhänder genehmigt werden müssen. Gründe für die Beitragserhöhungen können sein:
übermäßige Inanspruchnahme von Leistungen (z. B. "Vorratsmentalität" bei Medikamenten).
Aufbau eines Krankenversicherungsbeitrages
Risikobeitrag (gem. Kopfschaden, Ausscheideordnung)
+ Sparbeitrag (2007: 2,25% Rechnungszins)
Alterungsrücklage
+ Kostenzuschlag (gem. Statistik)
+ Sicherheitszuschlag (mind. 5% des Bruttobeitrages + Zuschlag für Standardtarif)
Rücklagen, Ausgleich über rechnungsmäßige Erstattungen
= Brutto-/Tarifbeitrag
+ Vorsorge-Zuschlag (10% GZ auf Bruttobeitrag)
+ individuelle Risikozuschläge
Um die Beitragserhöhungen, insbesondere für ältere Versicherte, im Rahmen zu halten, wurden in der Vergangenheit immer wieder erhebliche Mittel aus der Rückstellung für Beitragsrückerstattungen (RfB) hierfür venNendet.
Durch die vorsichtige Kalkulation des VU entstehen in den einzelnen Beitragsteilen Gewinne. Diese können teilweise zur Finanzierung der Alterungsrückstellung verwendet werden. Entstehen die Gewinne aus der Nichtinanspruchnahme des Versicherungsvertrages, kann der Versicherungsnehmer in Form einer Beitragsrückerstattung am Überschuss beteiligt werden. Dies geschieht durch die Rückzahlung von Monatsbeiträgen oder auch durch die Milderung der Steigerung des Versicherungsbeitrags für die Zukunft.
Gesetzlicher Zuschlag (GZ)
Er stellt eine zusätzliche, vom Gesetzgeber angeordnete, Alterungsrückstellung dar, um die Beiträge ab 65 stabiler zu halten. Zu erheben ist er für alle Krankheitskostentarife in der substitutiven (die GKV vollständig ersetzenden) PKV.
Neugeschäft (VAG § 12 Abs. 4a) Altbestand (VAG § 12 e)
- Alle Verträge, die nach dem 31.12.1999 abgeschlossen wurden.
- 10% Zuschlag auf den Bruttobeitrag (ohne Risikozuschläge).
- Der Zuschlag wird auch für nach dem 01.01.2000 innerhalb der PKV wechselnde Personen erhoben, sowie bei
- Nachversicherungen von Personen nach diesem Termin, bzw. Umstellungen von Teil- in Vollversicherungen.
- Alle Verträge, die am 01.01.2000 bereits bestanden.
- Ab 01.01.2000 stieg der Bruttobeitrag um jährlich 2%, bis im Jahr 2005 der volle Vorsorgezuschlag von 10% erreicht war.
- Den Versicherten stand ein Widerspruchsrecht zu. Sie konnten inerhalb von 3 Monaten nach Zugang der Mitteilung auf Dauer dem Zuschlag widersprechen. Das Widerspruchsrecht galt einmalig bis zum 31.03.2001 .
Nach SGB V § 257 (2) ist jeder Arbeitgeber verpflichtet, die Hälfte der Beiträge zur GKV seiner Arbeitnehmer zu tragen. Freiwillig oder privat versicherte Arbeitnehmer erhalten ebenfalls einen Arbeitgeberzuschuss.
Dieser beträgt die Hälfte des tatsächlichen PKV-Beitrages. Nach oben ist er aber begrenzt auf die Hälfte des Betrages, der sich aus dem beitragspflichtigen Arbeitsentgelt (maximal bis zur BBG) und dem durchschnittlichen Beitragssatz aller Krankenkassen ergibt.
Der entscheidende Vorteil für privat versicherte Arbeitnehmer liegt darin, dass sie die qualitativ bessere private Versorgung nicht ausschließlich zusätzlich, wie die GKV-Versicherten, zu finanzieren haben. Der Arbeitgeber beteiligt sich. Der Arbeitgeberzuschuss wird nur dann an Arbeitnehmer gewährt, wenn eine Qualitätsbescheinigung des PKV-Versicherers vorgelegt wird, in der die Grundsätze der substitutiven Krankenversicherung bestätigt werden.
Besonderheit des materiellen Beginns in der PKV:
Der Versicherungsschutz beginnt nach Vertragsabschluss, der durch die Zusendung der Police oder durch eine Annahmebestätigung bzw. durch separate Vertragserklärung des Kunden dokumentiert wird (formeller Beginn). Er beginnt jedoch nicht vor dem in der Police genannten Zeitpunkt (technischer Beginn). Dieser ist in der Krankenversicherung i.d.R. auch der materielle Beginn. Wenn Wartezeiten greifen, gibt es für diese besonderen tariflichen Bedingungen erst Versicherungsschutz nach Ablauf der Wartezeit. Im Rahmen einer Vollversicherung können die Wartezeiten bei Übertritt aus der GKV nach besonderen Bedingungen entfallen.
formeller Beginn: 14.12. ...
technischer Beginn: 01.01. ...
Tritt der Versicherungsfall am 10.12. ein, also vor dem formellen Versicherungsbeginn, so besteht kein Leistungsanspruch. Tritt der Versicherungsfall am 20.12. ein, so besteht ab dem 01.01. ein Leistungsanspruch gegen den Versicherer.
Der Versicherungsfall beginnt mit der medizinisch notwendigen Heilbehandlung und endet, wenn die Behandlungsbedürftigkeit abgeschlossen ist. Tritt eine weitere Erkrankung ein, die nicht von der vorherigen beeinflusst wurde, so handelt es sich um einen neuen Versicherungsfall.
In der Krankenversicherung handelt es sich normalenıveise um gedehnte Versicherungsfälle, d. h., der Versicherungsfall währt für einen längeren Zeitraum.
Erkrankung an einer MAgen-Darm-Infektion
01.02. ... Zeitpunkt der Ansteckung
= objektiver Krankheitsbeginn
06.02. ... Beschwerden
= subjektiver Krankheitsbeginn
07.02. ... Arztbesuch mit Diagnose und Therapie
= Beginn des Versicherungsfalls
&Rightarrow; gedehnter Versicherungsfall
17.02. ... Abschlussbehandlung, Beendigung der Therapie und Feststellung der Arbeitsfähigkeit
= Ende des Versicherungsfalls
Für Versicherungsfälle, die während des qualifizierten Zahlungsverzugs (des § 39 VVG) eintreten, ist der Versicherer leistungsfrei. Beginnt der Versicherungsfall vorher, ist der Versicherer hingegen für die gesamte Zeit leistungspflichtig (auch während des qualifizierten Verzuges). Generell endet der Versicherungsschutz jedoch mit Beendigung des Versicherungsvertrages.
Für Versicherungsfälle, die während des qualifizierten Zahlungsverzugs (des § 39 WG) eintreten, ist der Versicherer leistungsfrei. Beginnt der Versicherungsfall vorher, ist der Versicherer hingegen für die gesamte Zeit leistungspflichtig (auch während des qualifizierten Verzuges). Generell endet der Versicherungsschutz jedoch mit Beendigung des Versicherungsvertrages.
Wartezeiten und Sonderregelungen:
Ab Versicherungsbeginn gelten bei fast allen VU Wartezeiten. Diese rechnen ab dem technischen Versicherungsbeginn. Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt:
bei Unfällen und
für den Ehegatten einer mindestens seit drei Monaten versicherten Person, sofern eine gleichartige Versicherung innerhalb zweier Monate nach Eheschließung beantragt wird (Ehegattennachversicherung).
Die besondere Wartezeit beträgt acht Monate und gilt in der Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung für Entbindung, Psychotherapie, Zahnersatz und Kieferorthopädie.
Personen, die aus einer GKV überwechseln, werden die Vorversicherungszeiten auf alle Wartezeiten angerechnet, wenn
- die Versicherung spätestens zwei Monate nach Beendigung der GKV-Mitgliedschaft beantragt wurde,
- sie im unmittelbaren Anschluss steht (evt. Rückdatierung nötig), sog. "nahtloser Übergang".
Beim Wechsel PKV zu PKV ist eine ähnliche Regelung freiwillig durch die beteiligten Versicherer möglich.
Daneben sehen die Tarifbedingungen folgende Varianten vor:
Durch eine ärztliche Untersuchung können die Wartezeiten in allen Tarifen erlassen werden. Ausnahme: Leistungen für Zahnersatz, Zahn- und Kieferregulierung.
Bei Unfällen entfallen auch die letztgenannten Wartezeiten.
Im Rahmen der Kindernachversicherung beginnt der Versicherungsschutz ohne Wartezeiten unmittelbar nach der Geburt, wenn die Mitversicherung innerhalb von zwei Monaten nachgemeldet wird.
Das Neugeborene wird ohne Zuschläge oder Ausschlüsse (bei angeborenen Krankheiten/Leiden) auch zum Tarif versicheıt. Es besteht gesetzlicher Kontrahierungszwang (Zwang zur Antragsannahme durch VU).
Die Wartezeiten dienen zur Minimierung des subjektiven Risikos, also zur Vermeidung von Leistungsfällen, deren Entstehung bereits bei Veıtragsbeginn einsetzte. Die Wartezeiten stellen also generell eine leistungsfreie Zeit dar.
01.01. ...
&Leftarrow; Allgemeine Wartezeit
20.02. ...
31.03. ...
Ende Versicherungsfall
15.04. ...
Weiterversicherungsmöglkhkeit in der PKV bei Eintritt der Versicherungspflicht:
Betroffen sind privat versicherte Arbeitnehmer, die im nächsten Jahr wieder die JAEG unterschreiten werden sowie solche mit Teilzeit-Beschäftigung bzw. Arbeitnehmer, die arbeitslos werden.
Weiterversicherungsmöglichkeit als Rentner:
Rentner werden nur dann in der gesetzlichen Krankenversicherung der Rentner Mitglied, wenn sie in der zweiten Hälfte ihres Arbeitslebens zu 9/10 Vorversicherungszeiten in der GKV nachweisen können. Derjenige Rentner, welcher genannte Voraussetzung erfüllt, kann sich aber innerhalb von drei Monaten von der KVdR unwiderruflich befreien lassen.
An jeden freiwillig GKV- oder privat versicherten Rentner zahlt der GRV-Rententräger einen Zuschuss zur Krankenversicherung in Höhe der Hälfte des durchschnittlichen Beitragsatzes der gesetzlichen Kassen, bezogen auf die Rentenleistungen, da jeder Rentner nur die Hälfte des Beitrages zur KVdR zahlen muss. Die andere Hälfte kommt vom Rententräger.
Privat versicherte Rentner wollen diesen Versicherungsschutz gerade im Alter sicher aufrechterhalten, was durch die Alterungsrückstellungen in der Regel gelingen sollte. lst der Beitrag dennoch zu hoch, weil die Alterseinkommen zu gering sind, so gibt es Möglichkeiten der Tarifreduktionen. Außerdem fallen ja schon Aufwendungen für Krankentagegelder fort.
Weiterhin gibt es in der substitutiven PKV seit 01.07.1994 die Möglichkeit der Umstellung auf den Standardtarif (Gemeinschaftstarif aller PKV-Versicherer mit Mindestleistungen wie GKV, verbunden mit einer Beitragsgarantie auf den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV). Versicherbar sind hier Personen ab 65 mit 10 Jahren Vorversicherungszeit, seit O1.07.2000 aber auch Personen ab 55 mit 10 Jahren Vorversicherungszeit sowie Einkommen unter der gültigen JAEG.
Vertragserhaltungsmaßnahmen:
Aufgrund der großen wirtschaftlichen Bedeutung des Krankenversicherungsschutzes sollte eine PKV nicht aufgegeben werden. Bei Zahlungsschwierigkeiten gibt es verschiedene Handlungsmöglichkeiten:
Tarifumstellung: Durch Herabsetzung der versicherten Leistungen sinkt auch der Beitrag.
Anwartschaftsversicherungen: Aufrechterhaltung der erworbenen Rechte (Eintrittsalter und/oder Gesundheitsprüfung).
Ruhensversicherung: Bei Arbeitslosigkeit kann der Vertrag bis zu drei Jahren ruhen, erst ab dem siebten Monat sind Anwartschaftsbeiträge zu zahlen, Nachbeiträge sind möglich. RuhensVereinbarungen sind auch möglich bei wirtschaftlicher Notlage oder längerem Auslandsaufenthalt.
Beendigungsmöglichkeilen der PKV:
- Kündigung der PKV durch den Versicherten
Grundsätzlich beträgt die Kündigungsfrist seitens des Versicherungsnehmers drei Monate zum Ende des Versicherungsjahres (ordentliche Kündigung). Für die Krankheitskostenvoll- und Krankenhaustagegeldversicherung ist das bei der Mehrzahl der PKV-Unternehmen erstmals zum Ende des dritten Versicherungsjahres möglich. Krankentagegeldversicherungen können bereits zum Ende des ersten Versicherungsjahres gekündigt werden.
Eine außerordentliche Kündigung seitens des Versicherungsnehmers ist z. B. möglich bei:
- Eintritt von Versicherungspflicht. Hier wird die Kündigung nicht erst mit dem Nachweis des Eintritts der Sozialversicherungspflicht, sondern bereits mit deren Eintritt wirksam. Die Kündigung muss innerhalb von 2 Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht erfolgen. Kündigt der Versicherungsnehmer später, wird die Kündigung erst wirksam zum Ende des Monats, in dem der Versicherungsnehmer den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist.
- Eintritt von Familienversicherung,
- Beitragsanpassung wegen Erreichens eines neuen Lebensalters (Kinderund Jugendlichen-Umstufung),
- Prämienerhöhung oder Leistungsminderung.
Erhöht der Versicherer die Prämie oder vermindert er die Leistung, so kann der Versicherungsnehmer hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb eines Monats nach Zugang der Änderungsmitteilung mit Wirkung für den Zeitpunkt kündigen, zu dem die Prämienerhöhung oder die Leistungsminderung wirksam werden soll.
- Kündigung durch den Versicherer
Die Unternehmen der PKV verzichten bei substitutiven Krankenvollversicherungen auf das ordentliche Kündigungsrecht (ist Teil der Qualitätsbescheinigung zur Erlangung des Arbeitgeberzuschusses). Allerdings existieren Ausnahmen:
- Besteht lediglich eine Krankenhaustagegeldversicherung, kann der Krankenversicherer zum Ende des dritten Versicherungsjahres mit einer Frist von drei Monaten kündigen.
- Besteht nur eine Krankentagegeldversicherung, für die kein Anspruch auf Arbeitgeberzuschuss besteht, kann zum Ende eines jeden der ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten zum Ende des Versicherungsjahres gekündigt werden.
- Besteht eine Krankentagegeldversicherung in Verbindung mit einer Vollversicherung, entfällt das ordentliche Kündigungsrecht.
Ein außerordentliches Kündigungsrecht steht dem VU in folgenden Fällen zu:
- Nichtzahlung einer Folgeprämie nach § 38 WG,
- bei Teilkündigungen durch Versicherungsnehmer (Ausnahme: Eintritt der Versicherungspflicht).
Häufigster Beendigungsgrund für den Versicherer wird der Rücktritt wegen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht sein. Oft unterbreitet der Versicherer dann ein Änderungsangebot.
Sonstige Beendigungsgründe sind der Tod des Versicherungsnehmers oder einer versicherten Person. Dabei können die Mitversicherten das Vertragsverhältnis durch Erklärung binnen zweier Monate nach dem Tode fortsetzen. Auch der dauerhafte Wegzug aus dem Tätigkeitsgebiet des Versicherers führt zur Vertragsbeendigung.
Die Krankentagegeldversicherung besitzt nur in Deutschland Deckung, im europäischen Ausland nur bei akuten Krankheiten/ Unfällen (stationäre Heilbehandlung im öffentlichen Krankenhaus).
Bedingungsgemäß verlangt der Versicherer für die Kostenerstattung den Nachweis von Heilbehandlungskosten durch Belege. Letztere müssen bestimmten Anforderungen genügen:
Name der behandelten Person,
angewandte Gebührenordnung,
Gebühren- und Steigerungssätze,
Es sind nur Originalbelege einzureichen. Rechnungen in Nicht-Euro werden zum Devisenkurs des Eingangstages der Belege beim Versicherer umgerechnet.
Leistungsansprüche sind nur begründet, wenn
Ärzte und Zahnärzte niedergelassen und approbiert sind,
Arzneien, Verbands-, Heil- und Hilfsmittel vom Arzt verordnet wurden und ausschließlich über eine Apotheke bezogen werden.
Rechnungen von Krankenhäusern werden übernommen, wenn diese eine ständige ärztliche Leitung besitzen, ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten besitzen und Krankenakten führen.
Die Leistungen der Heilbehandler werden nach den Gebührenordnungen (GOÄ, GOZ, GıebüH) erstattet. Jede einzelne Leistung des Verzeichnisses besitzt einen Punktwert, woraus sich der Preis der Leistung ergibt. Nach Zeitaufwand und Schwierigkeit dürfen Vielfache des Satzes angesetzt werden. Abweichende Honorarvereinbarungen sind vor der Behandlung zu vereinbaren. Der Versicherer wird bei Privattarifen in der Regel bis zum Schwellenwert erstatten, mit Begründung bis zum 3,5fachen Satz. "Luxustarife" kennen höhere Erstattungssätze.
Erstattung für Regelspanne (ohne Begründung) Schwellenwert (Regelhöchstsatz) bis Höchstsatz (mit Begründung) Honorarvereinbarung
1. persönliche ärztliche Leistungen
1facher Satz bis 2,3fach bis 3,5fach ja
2. medizinisch technische Leistungen
1facher Satz bis 1,8fach bis 2,5fach ja
1facher Satz bis 1,15fach bis 1,3fach nein
Abwicklung im Leistungsfall:
Der Sachbearbeiter prüft die eingereichten Belege des Versicherten im Zusammenhang mit dem Zustand des Vertrages selbst:
Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht (bei Neudiagnosen in den ersten drei Versicherungsjahren standardmäßig),
Zahlungsverzug (z. B. qualifiziertes Mahnverfahren bei Folgeprämienverzug).
Ist die Leistungspflicht dem Grunde nach gegeben, bestimmt sich die Erstattungshöhe nach dem individuellen Tarif unter Beachtung der abzuziehenden Selbstbeteiligungen.
Die Arbeitgeberanteiie der Beiträge sind steuerfreie Zuschüsse für den Arbeitnehmer. Die Eigenanteile an den Beiträgen zu allen gesetzlichen oder privaten Krankenversicherungen sind abzugsfähige Vorsorgeaufwendungen.
Alle Leistungen aus der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung, einschließlich der Tagegelder, sind steuerfrei.
Eigenanteile oder Selbstbeteiligungen können im Rahmen der außergewöhnlichen Belastungen ab einer bestimmten Höhe abgesetzt werden.