Source: http://www.servat.unibe.ch/dfr/bge/c5120463.html
Timestamp: 2017-11-20 23:07:45+00:00
Document Index: 62197965

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'ATF ', 'arrêt ', 'ATF ', 'ATF ', 'arrêt ', 'ATF ', 'art. 23', 'art. 12', 'ATF ', 'art. 12', 'art. 1']

DFR - BGE 120 V 463
BGE 120 V 463
Assuré par la Caisse-maladie Helvetia (ci-après: la caisse), en particulier pour les frais de traitement médico-pharmaceutiques et l'hospitalisation en division privée, H., né en 1950, qui souffrait d'une dysphorie de genre (ou transsexualisme vrai), a suivi un traitement psychiatrique auprès du docteur C., médecin-chef à la clinique psychiatrique universitaire de l'Hôpital de Z., depuis fin 1989.
Par acte du 4 septembre 1991, H. recourut contre cette décision devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud. Il concluait à ce que la caisse fût condamnée à prendre à sa charge, dans les limites de la couverture d'assurance patient privé, "l'entier des frais médicaux liés à l'opération de changement de sexe, à l'adamectomie et à la dermabrasion, ainsi que les frais d'épilation électrique du visage". A cette date, il avait déjà subi, depuis 1989, 208 séances d'épilation électrique, chez une esthéticienne, pour un prix total de 11'849 francs. En outre, le 8 février 1991, le docteur M. avait pratiqué quatre interventions chirurgicales sur la personne de l'assuré: l'augmentation des lèvres supérieure et inférieure, la correction de la mandibule, l'adamectomie et la dermabrasion. Quant à l'opération de changement de sexe, elle eut lieu le 5 novembre 1991.
Tant la caisse que l'assurée interjettent un recours de droit administratif contre ce jugement. La caisse conclut à la "révision" du jugement attaqué "dans le sens de (ses) conclusions", soit implicitement au rétablissement de sa décision du 5 août 1991, tandis que l'assurée conclut à la réforme du jugement cantonal en ce sens que lui soit reconnu le droit au remboursement des frais entraînés par l'adamectomie, l'épilation électrique et la dermabrasion, dans les limites de sa couverture d'assurance.
Le Président du Tribunal des assurances du canton de Vaud présente des observations sur les deux recours et produit à l'appui de celles-ci le jugement rendu par ledit tribunal, en date du 31 mars 1989, dans la cause X c./SUPRA Caisse-maladie et accidents faisant suite à l'arrêt du Tribunal fédéral des assurances dans la même cause (ATF 114 V 153), ainsi qu'un avis critique du professeur Roland Schaer sur ce dernier arrêt.
1.- Les deux recours de droit administratif concernent des faits de même nature, portent sur des questions juridiques communes et sont dirigés contre le même jugement, de sorte qu'il se justifie de les réunir et de les liquider dans un seul arrêt (ATF 116 V 309 consid. 1, 110 V 148 consid. 1, 108 V 192 consid. 1, 105 V 129 consid. 2b; POUDRET, Commentaire de la loi fédérale d'organisation judiciaire, vol. I, p. 343 s.).
2.- Le jugement entrepris expose de manière exacte la jurisprudence en matière de prestations obligatoirement à la charge des caisses-maladie dans des cas de ce genre (ATF 114 V 161 consid. 4c et 168 consid. 5), de sorte qu'il suffit d'y renvoyer.
3.- a) Dans son arrêt du 6 juin 1988 en la cause SUPRA c./X (ATF 114 V 153), le Tribunal fédéral des assurances avait confirmé le renvoi de la cause à la caisse recourante, afin qu'elle détermine l'étendue de ses prestations par une nouvelle décision, ce que la caisse avait fait en date du 21 novembre 1988. Dans son nouveau prononcé, la caisse avait fixé le montant de ses prestations à 50% des frais médicaux, pharmaceutiques et hospitaliers supportés par l'assurée et s'élevant au total à 16'130 fr. 80. X ayant recouru contre cette décision, le tribunal cantonal des assurances admit le recours et, par jugement du 31 mars 1989, condamna la caisse à prendre en charge les frais non seulement de l'ablation chirurgicale des organes génitaux masculins mais également - et contrairement à la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances - les frais se rapportant à la plastie d'organes génitaux féminins.
4.- a) Dans son recours, la caisse conteste l'argument des premiers juges d'après lequel le principe d'égalité de traitement commande de traiter de la même manière, en ce qui concerne la prise en charge des frais de reconstruction d'organes génitaux correspondant au nouveau sexe du (ou de la) transsexuel(le), les assurés qui souffrent d'une dysphorie de genre et ceux qui sont atteints d'un syndrome adréno-génital. Selon elle, en effet, dans ce dernier cas, le but de l'opération d'ablation puis de reconstruction serait "de rétablir une apparence sexuelle conforme à la situation génétique", tandis que chez le transsexuel, on cherche uniquement "à mettre l'apparence extérieure en concordance avec l'image que le malade se dessine de lui-même". Ici, l'opération de changement de sexe (ablation et reconstruction) ne ferait "qu'ancrer définitivement dans les chairs une situation contre nature, dans le but de soulager le malaise psychique de l'opéré". La caisse estime, en outre, qu'une fois privé des organes sexuels qu'il rejette, le malade, s'il n'a toujours pas surmonté son "malaise", doit recourir à la psychothérapie et non à la chirurgie. Il serait enfin contraire au principe de l'économie du traitement (art. 23 LAMA) d'admettre encore l'exécution d'une opération de reconstruction dans le seul but d'améliorer le bien-être du transsexuel.
b) Dans sa réponse, l'assurée réfute cette argumentation en soulignant tout d'abord qu'aux termes des définitions psychiatriques du transsexualisme, le besoin d'acquérir les caractéristiques du sexe opposé signe la maladie. Il faut donc au transsexuel un "néo-vagin" ou un "néo-pénis", car il n'entend pas devenir un être asexué mais une personne du sexe opposé. D'après un auteur, le professeur John Money, il faut distinguer six sexes: - le sexe chromosomique - le sexe anatomique - le sexe génital - le sexe légal - le sexe endocrinien - le sexe psychologique, lequel serait prédominant
L'assurée insiste sur le fait que les deux parties de l'opération de changement de sexe (ablative et reconstructive) sont indissociables l'une de l'autre, faute de quoi, si l'on s'en tenait seulement à l'ablation des organes génitaux (castration ou hystérectomie), le traitement serait voué à l'échec puisqu'on ferait du transsexuel opéré un être mutilé et asexué, ce qui serait encore pire que l'état auquel on a voulu remédier.
5.- Les motifs pour lesquels, dans la jurisprudence précitée, le Tribunal fédéral des assurances a considéré que les frais de reconstruction d'organes génitaux correspondant au nouveau sexe du transsexuel ne faisaient pas partie des prestations obligatoires ressortent essentiellement d'un avis du professeur K. Selon ce spécialiste, de telles interventions ne sont pas indispensables pour atteindre le but thérapeutique visé, ne répondent généralement pas à l'attente des patients, donnent souvent lieu à des complications ultérieures et sont particulièrement délicates et coûteuses. A cet égard, les opinions des psychiatres ne sont toutefois pas unanimes. Ainsi, d'après les avis médicaux mentionnés par le Tribunal des assurances du canton de Vaud dans son jugement du 31 mars 1989, déjà cité, les actes de chirurgie plastique et reconstructive tendant à pourvoir l'assuré(e) d'organes génitaux (masculins ou féminins) ont un caractère thérapeutique, s'agissant d'un transsexualisme vrai. Pour sa part, l'assurée se réfère à deux ouvrages médicaux (GARNIER/DELAMARE, Dictionnaire des termes de médecine, 23e éd., Paris 1992; Diagnostic and statistical manual of mental disorders [DSM/Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux], 3e éd. révisée, trad. française, Paris/Milan/Barcelone/Mexico 1989, p. 82) qui soulignent l'un et l'autre que le transsexuel éprouve le besoin pathologique de changer d'apparence, en acquérant les caractéristiques sexuelles du sexe opposé. Cette opinion est partagée par le docteur C. (lettre du 19 décembre 1988) dont l'avis est mentionné dans le jugement précité du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 31 mars 1989.
C'est pourquoi, sans qu'une instruction complémentaire, dans le sens demandé par l'assurée, soit nécessaire et sans qu'il y ait lieu de consulter à nouveau la Commission de spécialistes prévue à l'art. 12 al. 5 LAMA - mais en tenant compte de l'opinion exprimée par le service médical de l'OFAS dans la deuxième affaire X -, il convient de revenir sur la jurisprudence des arrêts ATF 114 V 153 et 162. Certes, l'argumentation des juges cantonaux, fondée sur l'égalité de traitement avec celui ou celle qui souffre d'un syndrome adréno-génital, n'est pas vraiment convaincante. Mais, dans ce précédent (RAMA 1985 no K 630 p. 147), le Tribunal n'a apparemment pas estimé nécessaire de distinguer entre la partie ablative et la partie reconstructive de l'intervention: une fois résolue la question de principe, il a mis à la charge de la caisse-maladie l'ensemble des frais de l'opération destinée à donner une apparence sexuelle masculine à l'assuré (loc.cit., p. 152). Il ne doit pas en aller autrement dans le cas d'espèce, l'argumentation de la caisse étant, sur ce point, manifestement dénuée de pertinence.
6.- a) A l'appui de ses conclusions tendant au remboursement des frais entraînés par l'adamectomie, l'épilation électrique et la dermabrasion, H. demande des mesures d'instruction qui lui ont été refusées en procédure cantonale, à savoir l'interpellation des docteurs M. et V. Elle entend ainsi prouver que, contrairement à l'opinion des premiers juges et à celle de la caisse, l'adamectomie et la dermabrasion qu'elle a subies par les soins du docteur M. "ne peuvent être assimilées à des traitements de nature esthétique, compte tenu de l'importance de la pomme d'Adam et des cicatrices au visage de la recourante, dues à l'épilation électrique".
c) En l'espèce, l'épilation électrique a été pratiquée par une esthéticienne, laquelle ne fait pas partie du personnel paramédical autorisé à exercer une activité à la charge des caisses en vertu des art. 12 al. 2 ch. 1 let. b et 21 al. 6 LAMA, en liaison avec l'art. 1 al. 1 Ord. VI. Dès lors, dans la mesure où il tend à la prise en charge par la caisse de l'épilation électrique, le recours est manifestement mal fondé.