Source: http://docplayer.pl/4498-Wniosek-o-wydanie-orzeczenia-o-niepelnosprawnosci.html
Timestamp: 2016-10-24 07:16:40+00:00
Document Index: 106491744

Matched Legal Cases: ['art. 23', 'Art. 1', 'Art. 1', 'art. 8', 'art. 8', 'Art. 1', 'Art. 1']

⭐WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
Download "WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI"
1 Nr sprawy......, data... Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Wodzisławiu Śl. ul. Wałowa Wodzisław Śl. WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Nazwisko dziecka i imię (imiona)... Data i miejsce urodzenia dziecka... Adres miejsca zameldowania dziecka... Adres miejsca pobytu dziecka... Nr i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość... Nr PESEL dziecka.../.../.../.../.../.../.../.../.../.../... Dane przedstawiciela ustawowego (rodzica lub opiekuna): Imię (imiona) i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Adres miejsca zameldowania... Adres miejsca pobytu... Nr i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość... Nr PESEL.../.../.../.../.../.../.../.../.../.../... Telefon... Zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności w celu uzyskania*: - zasiłku pielęgnacyjnego - świadczenia pielęgnacyjnego - sprzętu ortopedycznego - karty parkingowej - inne ( jakie?) Cel główny złożenia wniosku (wpisać jeden z wyżej wymienionych):... Oświadczam, że: 1. dziecko pobiera zasiłek pielęgnacyjny / nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego*, 2. składano/ nie składano* uprzednio wniosku o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności jeżeli tak, to kiedy... z jakim skutkiem dziecko może / nie może** przybyć na badanie przedmiotowe ( jeżeli nie, to należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nie rokującej choroby), 4. w razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane 1/62 przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem kosztów we własnym zakresie. świadomy/a wymogu ponoszenia ich Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Do wniosku załączam posiadaną dokumentację medyczną dotyczącą stanu zdrowia dziecka. W przypadku nauczania indywidualnego orzeczenie kwalifikacyjne oraz aktualne badanie psychologiczne. * właściwe zaznaczyć... podpis przedstawiciela ustawowego dziecka (rodzica lub opiekuna) INFORMACJA o zakresie opieki i pielęgnacji sprawowanej nad dzieckiem Informacje o dziecku: 1. zakres sprawowanej opieki i pielęgnacji( niepotrzebne skreślić): a) dziecko jest leżące/ porusza się: samodzielnie/ o kulach/ na wózku inwalidzkim/ z pomocą drugiej osoby; b) przyjmuje pokarmy: samodzielnie/ jest karmione przez drugą osobę/, wymaga stosowania specjalnej diety (jakiej)... c) rodzaj ograniczenia innych czynności np. mycie się/ ubieranie/ załatwianie czynności fizjologicznych... d) rodzaj i częstotliwość zabiegów pielęgnacyjnych wykonywanych w ciągu dnia... e) rodzaj i liczba zabiegów rehabilitacyjno leczniczych wykonywanych w domu i poza domem w ciągu dnia/ tygodnia/ miesiąca f) częstotliwość wizyt lekarskich w domu/poza domem/w tygodniu/miesiącu sytuacja społeczna dziecka: a) dziecko uczęszcza/ nie uczęszcza do przedszkola: - ogólnodostępnego/integracyjnego/specjalnego, w wymiarze...godzin dziennie/ tygodniowo, b) dziecko uczęszcza do szkoły: - ogólnodostępnej/ integracyjnej/ specjalnej, - samodzielnie/ niesamodzielnie, w wymiarze... godzin tygodniowo, która klasa... - korzysta/nie korzysta z nauczania indywidualnego w wymiarze...godzin dziennie/ tygodniowo, c) korzysta/ nie korzysta ze świetlicy szkolnej/ stołówki szkolnej. 3. OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE W POWYŻSZEJ INFORMACJI SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM I JESTEM ŚWIADOMY(A) ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA ZEZNANIE NIEPRAWDY LUB ZATAJENIE PRAWDY. 4. W związku ze złożeniem wniosku w sprawie wydania orzeczenia o niepełnosprawności, stosownie do treści art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i dziecka aktualnie i w przyszłości.... podpis przedstawiciela ustawowego dziecka (rodzica lub opiekuna 2/63 UWAGI DOTYCZĄCE SKŁADANIA WNIOSKU: Do wniosku dla niepełnoletnich należy załączyć: 1. zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności - wystawione przez lekarza prowadzącego nie wcześniej niż 30 dni przed złożeniem wniosku; 2. posiadaną kserokopię dokumentacji medycznej (poświadczoną za zgodność z oryginałem lub kopię wraz z oryginałem do wglądu), którą stanowią m.in.: karty informacyjne leczenia szpitalnego, wyniki badań diagnostycznych, opisy badań ekg, rtg, usg, TK, rezonansu magnetycznego, opinie psychologiczne (są ważne 2 lata), kartotekę z poradni prowadzącej oraz inne dokumenty mogące mieć wpływ na ustalenie niepełnosprawności, a zwłaszcza okresu jej powstania; 3. kserokopię dokumentu tożsamości opiekuna prawnego (poświadczoną za zgodność z oryginałem lub oryginał do wglądu); 4. kserokopia aktu urodzenia dziecka (potwierdzona za zgodność z oryginałem lub kopia wraz z oryginałem do wglądu) i kopia karty NFZ dziecka albo kserokopia dowodu osobistego dziecka (potwierdzona za zgodność z oryginałem lub kopia wraz z oryginałem do wglądu); 5. w przypadku osób ubezwłasnowolnionych lub pozbawionych zdolności do czynności prawnych dla których został ustanowiony opiekun prawny lub kurator - postanowienie sądu o ustanowieniu opieki lub kurateli. Dodatkowe informacje można uzyskać pod numerem telefonu (32) , wew. 43, od poniedziałku do piątku w godz /64 Uwaga: zaświadczenie jest ważne tylko 30 dni od dnia jego wystawienia, wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić!......, dnia... pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności Imię i nazwisko... Data urodzenia...pesel.../.../.../.../.../.../.../.../.../.../... Adres zamieszkania Rozpoznanie choroby zasadniczej Przebieg schorzenia podstawowego, stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego, stadium zaawansowania choroby, zastosowane leczenie i rehabilitacja rodzaje, czas trwania, pobyty w szpitalu, sanatorium Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące Ocena wyników leczenia, rokowania (trwałość uszkodzeń, możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja... 4/65 5. Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby w tym zakresie Wykaz wykonanych badań dodatkowych (w załączeniu) Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, załączonych do zaświadczenia... Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej pacjenta? Tak / Nie* Od kiedy pacjent posiada dokumentację medyczną? (rok)... Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie? (rok)... W/w Pan/i wymaga opieki osoby drugiej ze względu na niemożność samodzielnej egzystencji. Tak / Nie* W/w Pan/i do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności jest * : a) zdolny/a, b) zdolny/a w towarzystwie osoby drugiej, c) trwale niezdolny/a do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu.... pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie 5/66 Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej., dnia. Zaświadczenie lekarskie o niemożności przybycia na komisję Imię i nazwisko. Data i miejsce urodzenia.. PESEL Adres zamieszkania. Opis stanu ogólnego i/lub miejscowego pacjenta W związku z powyższym osoba lub dziecko*: może uczestniczyć w posiedzeniu składu orzekającego, może uczestniczyć w posiedzeniu składu orzekającego w towarzystwie osoby drugiej nie może uczestniczyć w posiedzeniu składu orzekającego z powodu długotrwałej i nierokującej poprawy choroby, uniemożliwiającej osobiste stawiennictwo.. Pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie 6/6 Podobne dokumenty
Samorządy i administracja rządowa na rzecz osób niepełnosprawnych Zbiór przepisów prawnych dotyczących uprawnień dzieci i młodzieży niepełnosprawnych i ich rodzin Stan prawny: październik 2013 2 Materiał Bardziej szczegółowo Orzekanie osób przed 16. rokiem życia
Orzekanie osób przed 16. rokiem życia Powiatowe zespoły i wojewódzkie zespoły wydają odpowiednio orzeczenia o: niepełnosprawności osób, które nie ukończyły 16 roku życia, stopniu niepełnosprawności osób, Bardziej szczegółowo DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
Kancelaria Sejmu s. 1/93 USTAWA z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych 1) Rozdział 1 Przepisy ogólne Art. 1. Ustawa dotyczy osób, których Bardziej szczegółowo WNIOSEK O c zęść A ( wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) O B S Z A R B 1 - B 4
DATA W PŁYW U: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O c zęść A ( wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) O B S Z A R B 1 - B 4 o dofinansowanie ze środków PFRON Bardziej szczegółowo KARTA PRAW PACJENTA CZĘŚĆ OGÓLNA
KARTA PRAW PACJENTA CZĘŚĆ OGÓLNA Dotyczy pacjentów: korzystających ze świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, korzystających z prywatnego sektora usług medycznych oraz innych niż ubezpieczeni. Bardziej szczegółowo INFORMATOR DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
INFORMATOR DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Ruda Śląska 2014 1 Spis treści str. Definicja niepełnosprawności 4 Karta Praw Osób Niepełnosprawnych 5 Orzekanie o niepełnosprawności do celów pozarentowych 7 Orzecznictwo Bardziej szczegółowo BEZPŁATNY. z chorobą nowotworową4. Pracownia Psychologii Klinicznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii oraz Fundacja Tam i z Powrotem
Pracownia Psychologii Klinicznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii oraz Fundacja Tam i z Powrotem przedstawiają: Pomoc socjalna przewodnik dla pacjentów z chorobą nowotworową4 BEZPŁATNY Patronat honorowy: Bardziej szczegółowo INFORMACJA DOTYCZĄCA ULG I UPRAWNIEŃ DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W PIOTRKOWIE TRYBUNALSKIM INFORMACJA DOTYCZĄCA ULG I UPRAWNIEŃ DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH PIOTRKÓW TRYBUNALSKI SPIS TREŚCI 1. DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU Bardziej szczegółowo KARTA PRAW PACJENTA. Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Łodzi
KARTA PRAW PACJENTA Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Łodzi Prawa pacjenta wynikające z przepisów Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej 1. Każdy ma prawo Bardziej szczegółowo USTAWA z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Rozdział 1 Przepisy ogólne
Kancelaria Sejmu s. 1/32 Dz.U. 2009 Nr 52 poz. 417 USTAWA z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta Rozdział 1 Przepisy ogólne Art. 1. Ustawa określa: 1) prawa pacjenta; 2) Bardziej szczegółowo PRAWO PACJENTA DO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
KARTA PRAW PACJENTA PRAWO PACJENTA DO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH 1. 1. Pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. 2. Pacjent ma prawo, w sytuacji ograniczonych Bardziej szczegółowo INFORMATOR DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
INFORMATOR DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Warszawa 2012 Zakład Ubezpieczeń Społecznych Państwowy Fundusz Rehabilitacji itacji Osób Niepełnosprawnych INFORMATOR DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Warszawa 2012 Zakład Bardziej szczegółowo KOLEJKI OCZEKUJĄCYCH Zasady Prowadzenie Sprawozdawczość
KOLEJKI OCZEKUJĄCYCH Zasady Prowadzenie Sprawozdawczość 2 czerwca 2015 r. Wstęp 2 WSTĘP Powód istnienia kolejek W Polsce podobnie jak w wielu innych krajach, w których opieka zdrowotna oparta jest na powszechnym Bardziej szczegółowo Dz.U.2009.52.417. 2009.06.05 zm. Dz.U.2009.76.641 art. 8 USTAWA. z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
Dz.U.2009.52.417 2009.06.05 zm. Dz.U.2009.76.641 art. 8 USTAWA z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z dnia 31 marca 2009 r.) Rozdział 1 Przepisy ogólne Art. 1. Bardziej szczegółowo Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży
Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży W celu umożliwienia nam szybkiego i właściwego rozpatrzenia roszczenia, prosimy o dokładne wypełnienie załączonego formularza. A Informacje ogólne Bardziej szczegółowo Reguły prowadzenia list oczekujących przez Zakład
ZASADY PROWADZENIA LISTY OCZEKUJĄCYCH NA UDZIELENIE ŚWIADCZENIA OPIEKI ZDROWOTNEJ, FINANSOWANEGO ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH W RAMACH UMOWY ZAWARTEJ Z NARODOWYM FUDUSZEM ZDROWIA, W PUBLICZNYM ZAKŁADZIE OPIEKI Bardziej szczegółowo INFORMATOR POMOC SPOŁECZNA
INFORMATOR POMOC SPOŁECZNA MISJA OŚRODKÓW POMOCY SPOŁECZNEJ Umożliwienie osobom i rodzinom przezwyciężenie trudnych sytuacji życiowych, których nie są one w stanie pokonać wykorzystując własne uprawnienia, Bardziej szczegółowo USTAWA z dnia 22 sierpnia 1997 r. o ochronie osób i mienia. Rozdział 1 Przepisy ogólne
Kancelaria Sejmu s. 1/36 USTAWA z dnia 22 sierpnia 1997 r. o ochronie osób i mienia Rozdział 1 Przepisy ogólne Art. 1. Ustawa określa: 1) obszary, obiekty i urządzenia podlegające obowiązkowej ochronie; Bardziej szczegółowo Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie Allianz Rodzina (indeks GZ11)
Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie Allianz Rodzina (indeks GZ11) Spis treści Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie Allianz Rodzina (indeks GZ11) Postanowienia ogólne...3 Przedmiot Bardziej szczegółowo Jak zostać rodzicem zastępczym?
RODZINA DOM BUDOWANY MIŁOŚCIĄ Jak zostać rodzicem zastępczym? (informacje ze strony internetowej www.fundacjapolsat.org.pl) Jeżeli chcesz zostać rodzicem zastępczym poszukaj w swojej miejscowości lub w Bardziej szczegółowo INFORMATOR DLA OSÓB DOTKNIĘTYCH PRZEMOCĄ W RODZINIE
INFORMATOR DLA OSÓB DOTKNIĘTYCH PRZEMOCĄ W RODZINIE 1 I. Informacje ogólne Opracowanie: Ministerstwo Sprawiedliwości Departament Współpracy Międzynarodowej i Praw Człowieka Zespół ds. Przeciwdziałania Bardziej szczegółowo WNIOSEK. o przyznanie środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych
Nr akt... Data wpływu... Powiatowy Urząd Pracy w Zielonej Górze WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia Bardziej szczegółowo Wniosek o przyznanie prawa pomocy
WZÓR NR 117 WNIOSEK O PRZYZNANIE PRAWA POMOCY PRAWNEJ W POSTĘPOWANIU PRZED SĄDEM ADMINISTRACYJNYM UWAGA! PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIAMI PPF Wniosek o przyznanie prawa pomocy Bardziej szczegółowo VADEMECUM ZATRUDNIANIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
Vademecum zatrudniania osób niepełnosprawnych zostało opracowane w ramach kampanii informacyjnej PRZEŁAM LODY OBOJĘTNOŚCI Organizatorem kampanii jest Polska Organizacja Pracodawców Osób Niepełnosprawnych Bardziej szczegółowo 2016 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres