Source: http://www.tsb-bst.gc.ca/fra/medias-media/fiches-facts/a07c0151/recs_a0802_cannon.asp
Timestamp: 2017-10-24 00:07:23+00:00
Document Index: 331331594

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ']

DATE DE DIFFUSION : 27 mars 2008
OBJET :	Dispositif d'arrêt d'urgence de l'alimentation en carburant
Le 11 août 2007 vers 9 h 8, heure avancée du Centre1 , la montgolfière FireFly 12B immatriculée C-FNVM fait une tentative d'atterrissage dans un champ jouxtant le parc provincial Birds Hill, situé à la limite nord de la ville de Winnipeg (Manitoba). Le ballon est exploité par Sundance Balloons International en vertu du certificat d'opérations aériennes spécialisées (COAS) 5812-10-36 délivré par Transports Canada. À bord se trouvent 11 passagers et l'aérostier pour un vol touristique local d'environ une heure. Le vol a débuté au sud-est de Winnipeg et doit se terminer au nord-est de Winnipeg.
Le vol se prolonge au-delà de Winnipeg car l'aérostier cherche un endroit convenable pour l'atterrissage. Le vent dans la zone choisie pour l'atterrissage est beaucoup plus fort que prévu. La nacelle heurte le sol, fait plusieurs bonds et est traînée sur environ 700 pieds sur un de ses côtés avant de s'immobiliser. À un certain moment, les brûleurs percutent le sol. Une fois le ballon immobilisé, l'aérostier ordonne aux passagers d'évacuer la nacelle. Une fuite de propane se produit, et un violent incendie non maîtrisé se déclare avant que tous les occupants aient le temps d'évacuer la nacelle. L'aérostier et deux passagers sont grièvement blessés dans le violent incendie; quatre passagers sont légèrement blessés (certains subissent des brûlures). Deux des bouteilles de propane et un extincteur explosent; la nacelle est détruite dans l'incendie. L'enquête (dossier A07C0151) se poursuit.
Un ballon est un aéronef au sens de la Loi sur l'aéronautique. Comme certains exploitants de ballons utilisent ce genre d'aéronef contre rémunération, ils sont des transporteurs aériens assurant des services aériens commerciaux au sens de la loi. Toutefois, même si le FireFly 12B et d'autres ballons de grande taille peuvent transporter jusqu'à 12 passagers payants, ces exploitants ne sont pas assujettis à des dispositions réglementaires comparables à celles des autres exploitants aériens commerciaux.
Le circuit carburant se composait de six bouteilles de propane de 10 gallons réparties en deux groupes : le groupe jaune et le groupe bleu. Chaque groupe possédait une bouteille principale et deux bouteilles auxiliaires. Les six bouteilles de propane étaient toutes fixées aux parois du compartiment central de la nacelle à l'aide de courroies de nylon. Le
groupe bleu alimentait un brûleur, et le groupe jaune alimentait l'autre. Chaque bouteille principale possédait une source principale d'alimentation en carburant ainsi qu'une source auxiliaire/de secours, chaque source étant activée ou coupée à l'aide d'un robinet à vis similaire au robinet de la bonbonne de propane d'un barbecue. Chaque bouteille principale était également munie d'un robinet d'arrêt de la veilleuse, d'une soupape de sûreté et d'un indicateur de quantité. Chaque bouteille auxiliaire possédait un robinet à vis similaire, une soupape de sûreté et un indicateur de quantité. Le circuit carburant n'était pas doté d'un robinet d'arrêt d'urgence.
Tuyaux souples et raccords de propane
Chaque groupe de bouteilles était relié par des tuyaux souples tressés munis de raccords à manchon serti à un ensemble composé d'un robinet d'intercommunication et d'un manomètre de carburant. Chaque brûleur était alimenté par trois tuyaux souples basse pression non tressés munis de raccords à manchon serti.
Lors du vol ayant mené à l'accident, le ballon transportait une septième bouteille de propane qui servait de bouteille de gonflage. La manière dont cette bouteille était fixée à la nacelle n'a pas été établie. L'enveloppe du ballon était chauffée et gonflée au sol à l'aide de la bouteille de gonflage (pour éviter de se servir du carburant réservé au vol se trouvant dans les six autres bouteilles). La bouteille de gonflage était reliée à la prise de recharge de la seconde bouteille auxiliaire au moyen du tuyau basse pression à branchement rapide, et le carburant restant servait de carburant supplémentaire pour le vol.
À l'heure actuelle, 482 ballons sont immatriculés au Canada. Les ballons évoluent sous immatriculation privée, qu'ils servent ou non au transport de passagers payants. Depuis le 1er janvier 1997, on a enregistré 15 accidents de ballon au Canada; 12 de ces accidents ont fait des morts et/ou des blessés graves. Le total pour cette période s'élève à 3 morts et à 26 blessés graves. Trois des 15 accidents sont survenus au cours de vols autorisés en vertu d'un COAS; ces trois accidents ont fait 2 morts et 15 blessés graves parmi les 31 passagers payants de ces vols. Deux de ces accidents ont été classés comme événements de catégorie 3 (A07C0151 et A07P0295) et font l'objet d'une enquête. Un autre accident mortel (A01O0200) a été classé comme événement de catégorie 3 et a fait l'objet d'une enquête, mais il n'est pas survenu au cours d'un vol autorisé en vertu d'un COAS et le ballon ne transportait pas de passagers payants.
Conditions dangereuses et facteurs sous-jacents
Le manuel de vol du ballon FireFly 12B recommande de couper l'alimentation en carburant lors d'un atterrissage dur et de certaines situations d'urgence. De par sa conception, le ballon ne possède ni dispositif d'arrêt de l'alimentation en carburant à une seule manette ni dispositif d'arrêt d'urgence, mais rien dans les normes de navigabilité n'exige la présence de ce genre de dispositif. De la façon dont l'équipement est configuré, l'aérostier, s'il veut couper l'alimentation en carburant, doit d'abord déterminer quelles bouteilles sont en service, puis fermer le ou les robinets en les vissant. Pour la nacelle utilisée, l'aérostier se tient en général debout dans l'un des compartiments centraux, et il pourrait avoir du mal à atteindre les bouteilles de l'autre compartiment central. En situation d'urgence, cette façon de procéder est peu commode et prend du temps. Bien qu'un ballon soit réputé être un aéronef en vertu de la Loi sur l'aéronautique, il n'est pas doté, contrairement à la plupart des autres aéronefs, de robinets d'arrêt d'urgence de l'alimentation en carburant.
Lors de l'atterrissage au cours duquel la nacelle a été traînée au sol, l'aérostier n'a pas réussi à franchir la structure séparant les compartiments centraux pour pouvoir fermer les bouteilles de propane, et il ne disposait d'aucun moyen de secours pour y parvenir. Alors que la nacelle était traînée au sol et faisait des bonds, la structure supportant les brûleurs s'est défaite, la nacelle s'est renversée, et les brûleurs du ballon ont percuté le sol. Les tuyaux souples de propane ont été arrachés des brûleurs et du propane liquide a été projeté à proximité des veilleuses, où il s'est enflammé et a causé un violent incendie suivi d'une explosion.
Certains exploitants commerciaux de ballons au Canada transportent un nombre de passagers payants similaire à celui que transportent des exploitants de navette ou de taxi aérien lors d'un vol, mais la réglementation et les normes en vigueur ne permettent pas de garantir le même niveau de sécurité et de surveillance réglementaire pour les passagers des ballons. L'incapacité de couper rapidement l'alimentation en carburant à l'atterrissage ou en cas d'urgence augmente le risque d'incendie et/ou d'explosion et compromet la sécurité des passagers des ballons. En conséquence, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports s'assure que les ballons servant au transport de passagers payants sont munis d'un dispositif d'arrêt d'urgence de l'alimentation en carburant. A08-02
Évaluation Catégorie : Intention satisfaisante
1. Les heures sont exprimées en heure avancée du Centre (temps universel coordonné moins cinq heures).