Source: https://www.dkgev.de/dkg.php/cat/133/aid/13357/title/Erstattungsansprueche_eines_Krankenhauses_gegen_den_Sozialhilfetraeger_in_Nothelferfaellen_bestehen_nur_bis_zu_dessen_Kenntnis_vom_Hilfefall_-_Fallpauschalen_sind_dementsprechend_tagesgenau_aufzuteilen_-_Urteil_des_Bundessozialgerichts_%2528BSG%2529_vom_18.11.2014
Timestamp: 2018-05-23 08:56:42
Document Index: 57778161

Matched Legal Cases: ['§ 25', '§ 5', '§ 25', '§ 5', '§ 5', '§ 4', '§ 5', '§ 2', '§ 23', '§ 20']

Erstattungsansprüche eines Krankenhauses gegen den Sozialhilfeträger in Nothelferfällen bestehen nur bis zu dessen Kenntnis vom Hilfefall - Fallpauschalen sind dementsprechend tagesgenau aufzuteilen - Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 18.11.2014
In dem zugrundeliegenden Fall war in das klagende Krankenhaus im März 2010 an einem Wochentag gegen 18.00 Uhr ein mittelloser polnischer Staatsangehöriger mit einer Schädelbasisfraktur eingeliefert und rund 12 Tage stationär behandelt worden. Sechs Tage nach der Aufnahme hatte das Krankenhaus den beklagten Sozialhilfeträger über die Behandlung informiert und rund dreieinhalb Wochen nach der Entlassung die Zahlung der insgesamt entstandenen Behandlungskosten auf Grundlage der Eilfall-Regelung des § 25 SGB XII beantragt. Der Sozialhilfeträger hatte zunächst die Kostenübernahme unter Hinweis auf eine vorrangige Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V abgelehnt, wurde aber in erster und zweiter Instanz zur Erstattung der Behandlungskosten anhand der angesetzten Fallpauschale verurteilt.
Das BSG hob die Berufungsentscheidung auf. Es verwies die Sache zwar zur weiteren Sachverhaltsermittlung insbesondere zu den medizinischen Voraussetzungen des Eilfalls zurück an das LSG, tätigte jedoch einige grundlegende Äußerungen zum Umfang und den Voraussetzungen des Nothelferanspruchs eines Krankenhauses nach § 25 SGB XII:
• Maßgeblich für die Beurteilung eines Eilfalls ist der Zeitpunkt der Aufnahme. Ob ein Patient an einem vorangegangen Tage wegen derselben Verletzung bereits anderweitig behandelt worden ist, ist insofern unerheblich, da mit jedem weiteren Eingreifen eines Dritten als Nothelfer ein weiterer Eilfall entstehen kann (sogenannte aktualisierte Eilfallzuständigkeit).
• Das sozialhilferechtliche Moment des Eilfalls kann im vorliegenden Fall jedenfalls nur am Aufnahmetag bestanden haben, da es wegen der Aufnahme um 18.00 Uhr (also nach Dienstschluss des Sozialhilfeträgers) dem Krankenhaus objektiv unmöglich war, den zuständigen Sozialhilfeträger noch an diesem Tag über den Hilfefall zu unterrichten. Jedenfalls am Folgetag (einem Mittwoch) war der Eilfall aber entfallen und das Krankenhaus hatte durch versäumte unverzügliche Information des dienstbereiten Sozialhilfeträgers seine Obliegenheiten verletzt.
• Die Obliegenheit zur sofortigen Information des Sozialhilfeträgers unmittelbar nach Aufnahme wird regelmäßig dann ausgelöst, wenn ein Patient einen Versicherungsschutz in der GKV nicht durch Vorlage einer Versichertenkarte nachweisen könne und sich auch ansonsten keine Umstände ergeben, aus denen eine notwendige Kostensicherheit für das Krankenhaus hervorgehe.
• Das Krankenhaus ist zur Übermittlung der Gesundheitsdaten des Patienten an den Sozialhilfeträger verpflichtet, da dieser von Amts wegen ermitteln muss, ob die Voraussetzungen des Eilfalls vorliegen. Es gelten insofern die bereichsspezifischen Regelungen des SGB V für die Datenübertragung.
• Der (in der Praxis häufige) Verweis von Sozialhilfeträgern auf eine angeblich vorrangige Pflichtversicherung in der GKV nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V greift gem. § 5 Abs. 11 Satz 2 SGB V nicht für den Personenkreis der Unionsbürger, die nur unter den Voraussetzungen eines ausreichenden Krankenversicherungsschutzes ein Recht auf Einreise und Aufenthalt in Deutschland haben. Allein die entsprechende Verpflichtung zur Vorhaltung eines ausreichenden Krankenversicherungsschutzes nach § 4 des Freizügigkeitsgesetzes/EU schließt insofern den Verweis auf die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V aus; auf eine tatsächliche Absicherung für den Krankheitsfall im Sinne einer bestehenden Versicherung kommt es insofern nicht an.
• Ein Anspruch des Krankenhauses gegen den Sozialhilfeträger besteht unabhängig von einer möglicherweise bestehenden Krankenversicherung des Patienten in dessen Herkunftsland. Der Nachranggrundsatz des § 2 Abs. 1 SGB XII bezieht sich nicht auf das Bestehen von Leistungsansprüchen gegen eine ausländische Krankenversicherung, sondern grundsätzlich erst auf den Erhalt dieser anderen Leistungen. Ein Kostenerstattungsanspruch, der erst noch durchgesetzt werden muss, reicht daher für die Abweisung des sozialhilferechtlichen Erstattungsanspruchs eines Krankenhauses gegen den Sozialhilfeträger nicht aus.
• Auch auf § 23 Abs. 3 Satz 1 SGB XII, wonach Ausländer, die eingereist sind, um Sozialhilfe zu erlangen, keinen Anspruch auf Sozialhilfe haben, lässt sich kein Wegfall des Nothelferanspruchs stützen. Selbst bei Ausländern, die diesem Leistungsausschluss unterliegen, wäre der Sozialhilfeträger auf Grund einer Ermessensreduzierung auf Null verpflichtet, im Falle einer unaufschiebbaren Krankenbehandlung Hilfen bei Krankheit zu gewähren.
• Im Bereich der Nothilfe nach dem SGB XII richtet sich das Kostenerstattungsbegehren nach den Vorschriften des SGB V, so dass sich der Vergütungsanspruch eines zugelassenen Krankenhauses nach Maßgabe einer Fallpauschale bemisst. Der Sozialhilfeträger hat jedoch ausgehend von der maßgeblichen Fallpauschale nur eine tagesbezogene anteilige Vergütung (pro rata temporis) zu erstatten. Die Kenntnis des Sozialhilfeträgers (bzw. eine Obliegenheitsverletzung durch das Krankenhaus bei fehlender rechtzeitiger Information) bildet insofern die Zäsur. Allein die Nothilfe macht die Vergütung nicht zu einer untrennbaren Einheit.
• Von der Gesamtzahl an Tagen, für die der Sozialhilfeträger in Kenntnis der Sozialhilfebedürftigkeit Hilfe zur Krankheit zu erbringen gehabt hätte, steht dem Nothelfer eine Kostenerstattung nur für die Anzahl von Tagen zu, an denen tatsächlich ein Eilfall vorgelegen hat. Als Gesamtkosten, deren Aufteilung tageweise erfolgt, sind die gesamten von einem Krankenhaus nach dem SGB V abrechenbaren Kosten für den jeweiligen Behandlungsfall zu ermitteln, hierzu gehören auch Zuschläge, die nach den jeweiligen Vergütungsregelungen abgerechnet werden könnten (Systemzuschläge oder Zuschläge aufgrund der Besonderheiten des Krankenhauses oder des Behandlungsfalles). Dabei ist auch der Langliegerzuschlag nicht lediglich an den Tagen zu berücksichtigen, an denen die Grenzverweildauer tatsächlich überschritten war, sondern ebenfalls in die Gesamtkosten einzubeziehen.
Die vorliegende Entscheidung des BSG bedeutet eine weitere Einschränkung der Möglichkeiten einer Refinanzierung der Krankenhäuser bei Nothelferleistungen entstandenen Kosten. Entgegen der Vorinstanz hat das BSG nunmehr entschieden, dass von Sozialhilfeträgern nur eine tagesbezogene anteilige Vergütung der maßgeblichen Fallpauschale zu erstatten ist. Damit schließt sich der 8. Senat der Auffassung des 1. Senats an, wonach eine DRG-Vergütung eine tagesgenau teilbare Leistung ist (vgl. Urteil des BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 18/13 R; DKG-Rdschr. 55/2015).
Da Krankenhäuser verpflichtet sind, unverzüglich nach Aufnahme den Sozialhilfeträger vom Eilfall zu unterrichten und der Zeitpunkt dieser Unterrichtung die Zäsur für die Berechnung der anteiligen Vergütung bildet, besteht ein direkter Kostenerstattungsanspruch gegen den Sozialhilfeträger daher in der Regel nur noch für den ersten Tag der Aufnahme oder für ein Wochenende - also nur dann, solange noch keine Dienstbereitschaft des zuständigen Sozialhilfeträgers besteht.
Nicht nachvollziehbar ist insofern die Ansicht des BSG, dass ein Krankenhaus als Nothelfer auch bei einer Abrechnung pro rata temporis einen umfassenden Kostenerstattungsanspruch für die gesamte Behandlung erlangen würde. Dies ist nach der neuen Rechtsprechung gerade nicht der Fall. Ab Zeitpunkt der Kenntnis des Sozialhilfeträgers wandelt sich der Kostenerstattungsanspruch des Krankenhauses gegen den Sozialhilfeträger in einen eigenständigen Hilfeanspruch des Patienten um, den auch nur dieser geltend machen kann. Das Risiko, dass ein als Eilfall aufgenommener und in der Regel aus problematischem Milieu stammender Patient bei der Durchsetzung seines eigenen Sozialhilfeanspruchs nicht mitwirkt, trägt insofern allein das Krankenhaus. Zwar obliegt die Sachverhaltsaufklärung, ob Sozialhilfeansprüche bestehen, gemäß § 20 SGB X von Amts wegen dem Sozialhilfeträger. Gleichwohl trägt letztlich das Krankenhaus die materielle Beweislast dafür, dass der geltend gemachte Anspruch besteht, da nach der derzeitigen Gesetzeslage keine über den Zeitpunkt des Einsetzens der Sozialhilfe hinausgehende Schutzbedürftigkeit des Nothelfers besteht (BSG, Urteil vom 30.10.2013, B 7 AY 2/12 R). Der realisierbare Nothelferanspruch deckt daher in der Praxis nur einen Bruchteil der entstandenen Behandlungskosten ab.
Die DKG hat auf die mangelnde Refinanzierung der Nothelferkosten von Krankenhäusern bereits im Rahmen der Novellierung des Asylbewerberleistungsgesetzes (AsylblG) aufmerksam gemacht und seitdem wiederholt eine Änderung des Nothelferanspruches im Sinne einer Beweiserleichterung für Krankenhäuser und einer eindeutigen Regelung zur Kostenübernahme für die Zeit bis zur Entlassung der Patienten gefordert. Die jüngsten Entscheidungen des BSG verdeutlichen den gesetzgeberischen Handlungsbedarf; die DKG wird diesen im Rahmen anstehender Gesetzgebungsverfahren erneut und eindringlich anbringen.
Das Urteil des BSG vom 18.11.2014 kann unter Angabe des Aktzeichens auf der Internetseite des BSG unter www.bundessozialgericht.de abgerufen werden.