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Timestamp: 2018-01-24 02:21:25+00:00
Document Index: 320416115

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ']

Article 1 - Conditions de souscription Article 2 - Déclarations de l assuré. Article 3 - Garanties d assistance - PDF
Article 1 - Conditions de souscription Article 2 - Déclarations de l assuré. Article 3 - Garanties d assistance
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1 Garantie Décès 2010 Préambule Définitions page 3 page 4 Note d information détaillée page 6 1 Conditions de souscription et déclarations Article 1 - Conditions de souscription Article 2 - Déclarations de l assuré 2 Description des garanties Article 3 - Garanties d assistance page 6 page 6 Garanties d assistance page 8 Article 4 - Garantie Capital forfaitaire Article 5 - Garantie Rente conjoint Article 6 - Garantie Rente éducation Garanties en cas de décès page 11 page 11 page 11 Garanties en cas d invalidité ou d arrêt de travail temporaire Article 7 - Garantie en cas d invalidité page 12 Article 8 - Garantie en cas d arrêt de travail temporaire page 13 Article 9 - Rachat de franchise en cas d hospitalisation page 13 Article 10 - Exonération de cotisations page 13 Article 11 - Territorialité page 14 Article 12 - Limites et exclusions de garanties page 14 3 Fonctionnement du contrat Article 13 - Prise d effet et durée du contrat Article 14 - Modification des garanties Article 15 - Revalorisation automatique des garanties et des cotisations Article 16 - Cessation des garanties Article 17 - Formalités en cas de décès Article 18 - Formalités en cas d arrêt de travail temporaire ou d invalidité page 16 page 16 page 16 page 16 page 17 page 17 1
2 4 Cotisations Article 19 - Taux de cotisation Article 20 - Paiement des cotisations Article 21 - Non-paiement d une cotisation page 18 page 18 page 18 5 Généralités Article 22 - Délai de renonciation Article 23 - Fausse déclaration Article 24 - Réclamations Article 25 - Prescription Article 26 - Enquête et expertise médicale page 19 page 19 page 19 page 19 page 19 6 Clause bénéficiaire en cas de décès : modalités de désignation page 21 Annexe - Liste des professions et sports à risques page 23 2
3 Préambule La Garantie Décès des Equilibres de vie de la Macif est régie par le Code de la mutualité et les dispositions du contrat collectif : n souscrit auprès de Macif-Mutualité par la Macif au profit de ses sociétaires, de leur conjoint, descendants ou ascendants. La présente note d'information détaillée reprend les principales dispositions de ce contrat collectif dont une copie du texte intégral est communiquée à toute personne qui en fait la demande. Macif-Mutualité est l'assureur de ce contrat. Loi informatique et libertés du 06/01/78 Les données à caractère personnel qui vous ont été demandées lors de la souscription de votre contrat sont obligatoires pour l enregistrement de votre demande et seront informatisées pour des besoins de gestion interne. Sauf opposition de votre part, et à l exception des données de santé, elles pourront être utilisées à des fins de prospection et communiquées aux sociétés et partenaires du groupe Macif. Vous disposez à l égard de ces données d un droit d accès et de rectification auprès de la Direction générale de Macif-Mutualité, BP 69109, Niort cedex 9, responsable du traitement. 3
4 Définitions Pour une meilleure lecture de votre contrat Garantie Décès, le «vous» doit être compris comme l assuré et le «nous» comme Macif-Mutualité. Le lexique ci-dessous est à votre disposition pour une parfaite compréhension des termes techniques. Les mots ou expressions ainsi définis sont désignés par un astérisque dans le texte. A ccident Atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l assuré, conséquence directe et certaine de l action soudaine et imprévisible d'une cause extérieure. A rrêt de travail temporaire Absence totale et temporaire d'activité professionnelle du fait de l'impossibilité d exercer la profession déclarée à la Mutuelle. Cette impossibilité doit être médicalement constatée suivant la procédure définie à l article «Enquête et expertise médicale». A ssuré Personne physique nommément désignée au contrat sur qui reposent les garanties. B énéficiaire Personne physique ou morale désignée pour percevoir les prestations prévues au contrat. C onjoint Personne unie à l'assuré par les liens du mariage, selon les termes du Code civil. Sont assimilés au conjoint : le concubin; et le partenaire lié par un pacte civil de solidarité, selon les dispositions du Code civil. Le conjoint, ou la personne assimilée doit, en outre, vivre en couple avec le sociétaire, sous le même toit, de façon constante, c est-à-dire sans être séparé de corps ou de fait. D élai d attente Période suivant la prise d effet du contrat ou l augmentation de garanties pendant laquelle toute invalidité, arrêt de travail temporaire ou décès consécutif à une maladie, ne donnera définitivement lieu à aucune prestation. 4
5 D omicile privé Lieu de résidence de l assuré à savoir son logement personnel ou celui de toute personne l'hébergeant à l'exception d'une maison de retraite ou d'un établissement spécialisé. F ranchise Période d'arrêt de travail temporaire non indemnisée et restant à la charge de l'assuré. I nvalidité Réduction définitive des capacités physiques ou mentales. Permanente totale ou partielle, elle s apprécie suivant un taux, abstraction faite de toute incidence professionnelle, selon la procédure définie à l article «Enquête et expertise médicale». Maladie Toute altération de l état de santé constatée par un médecin et n'ayant pas d'origine accidentelle. Est considéré comme une maladie, le décès qualifié de mort naturelle. S ociétaire Personne physique ou morale dont l'adhésion à la Mutuelle a été acceptée et qui est à ce titre tenue au paiement des cotisations. S tabilisation Moment à partir duquel l'état de santé de l'assuré n'est plus susceptible de s'améliorer du fait d'une thérapeutique active. 5
6 Conditions de souscription et déclarations OBJET 1 Ce contrat vous permet de souscrire une ou plusieurs garanties en cas de décès, d'invalidité* ou d'arrêt de travail temporaire* consécutif à une maladie* ou un accident*. La garantie arrêt de travail temporaire* ne peut être souscrite indépendamment de la garantie invalidité*. Ce contrat est un contrat modulable. Vous pouvez donc souscrire les garanties que vous souhaitez. Si vous souscrivez uniquement des garanties en cas d invalidité* ou d arrêt de travail temporaire*, votre contrat Garantie Décès ne comprendra pas de garantie en cas de décès. Article 1 - Conditions de souscription Vous devez, au moment de la demande d assurance : être sociétaire* de la Macif, conjoint*, ascendant ou descendant d'un sociétaire* ou être salarié dirigeant ou conjoint* du dirigeant d'une personne morale sociétaire* de la Macif ; être âgé, au jour de la souscription de moins de 60 ans pour les garanties en cas d arrêt de travail temporaire* ou d invalidité*, et de moins de 65 ans pour les garanties en cas de décès. L'âge se calcule par différence de millésime entre l'année de souscription et votre année de naissance ; habiter en France, ou séjourner à l'étranger pour une durée continue n'excédant pas 12 mois ; exercer une activité professionnelle effective et rémunérée pour la garantie arrêt de travail temporaire* ; compléter et signer la demande d assurance et répondre aux questions posées. Après étude de votre demande d assurance, Macif-Mutualité peut : accepter les garanties sans réserve ; différer sa décision dans l'attente d'examens ou de renseignements complémentaires demandés par le service médical. Ils sont à lui retourner sous pli confidentiel. Les honoraires liés aux examens médicaux restent à votre charge ; accepter votre demande moyennant le paiement d'une surcotisation ou une limitation de garantie, si vos déclarations ne correspondent pas à ses normes d'acceptation de risques ; refuser ou ajourner votre demande d assurance. L'acceptation de votre souscription est justifiée par l'envoi d'un certificat individuel de garantie décrivant les conditions d'assurance. Article 2 - Déclarations de l'assuré Lors de la souscription : Les déclarations relatives à l'état civil, à votre état de santé, vos antécédents médicaux, vos activités professionnelles et sportives, vos conditions de séjours professionnels à l'étranger, servent de base à l'assurance. Vous devez nous informer de toute modification de votre état de santé survenue entre votre demande d assurance et l acceptation de votre souscription, justifiée par l envoi du certificat individuel de garantie. Si vous avez répondu négativement à la question de santé unique, les déclarations relatives aux activités professionnelles et sportives que vous avez pu faire au moment de la réalisation de votre devis ne seront pas prises en compte dans la tarification des garanties. 6
7 1 Postérieurement à votre souscription : Vous devez nous informer de toutes circonstances nouvelles liées à vos activités et qui rendraient inexactes les réponses faites lors de votre demande d assurance. Nous pourrons vous proposer de nouvelles conditions d'assurance qui prendront effet après votre accord. Conséquences des déclarations inexactes : En cas d'omission ou de déclaration inexacte non intentionnelle : en dehors de tout sinistre, nous vous proposons de nouvelles conditions d assurance si cela est possible au vu des éléments actualisés. Dans le cas contraire, le contrat est résilié ; en cas de sinistre, la prestation est proportionnelle à la cotisation effectivement payée par rapport à la cotisation due si vos déclarations avaient été complètes et exactes. En cas de fraude ou de fausse déclaration intentionnelle, nous pouvons soulever la nullité du contrat conformément à l article L du Code de la mutualité. Nous conservons alors les cotisations versées à titre de dédommagement. 7
8 Description des garanties Article 3 - Garanties d assistance Garanties d assistance 2 A Assistance en cas d immobilisation temporaire Les garanties décrites dans le tableau ci-après sont mises en œuvre lorsque vous êtes dans l impossibilité de poursuivre vos activités quotidiennes du fait d un accident* ou d une maladie* subite, cet événement entraînant une hospitalisation ou une immobilisation temporaire au domicile privé*. Evénement Garanties - Hospitalisation d une durée supérieure à 2 jours ou - immobilisation au domicile privé* d une durée supérieure à 5 jours Présence d un proche à votre chevet Organisation et prise en charge du déplacement A/R d un proche en France métropolitaine (train 1 ère classe ou avion classe économique). Organisation et prise en charge de 2 nuits d hébergement dans la limite de 100. Intervention d une aide à domicile Dès le 1 er jour ou au retour au domicile privé*, mise à disposition d une aide à domicile. Minimum de 2 heures par jour dans la limite de 30 heures réparties sur une période maximale d un mois (1). Transfert et garde des animaux familiers Organisation et prise en charge du transport et/ou hébergement des animaux domestiques vivant à votre domicile privé* dans la limite d un mois à compter de l événement générateur. - Hospitalisation soudaine et imprévue ou - immobilisation au domicile privé* d une durée supérieure à 5 jours (1) Le nombre d heures nécessaire est évalué par IMA en fonction de la situation personnelle de l assuré. Il pourra donc être inférieur au plafond indiqué. Prise en charge des ascendants vivant à votre domicile privé* Organisation et prise en charge d une des prestations suivantes : - déplacement A/R d un proche ou transfert A/R chez un proche en France métropolitaine (train 1 ère classe ou avion classe économique) OU, - garde à domicile dans la limite de 30 heures réparties sur un mois (1). Prise en charge de vos enfants ou de vos petits-enfants âgés de moins de 16 ans Organisation et prise en charge d une des garanties suivantes : - déplacement A/R d un proche en France métropolitaine (train 1 ère classe ou avion classe économique) OU, - déplacement A/R des enfants ou petits-enfants et de l adulte qui les accompagne au domicile d un proche en France métropolitaine (train 1 ère classe ou avion classe économique) En cas d indisponibilité d un accompagnateur, l accompagnement est assuré par un prestataire. - lorsqu'aucun proche ne peut se rendre disponible, conduite à l école et retour au domicile privé* par un prestataire 2 fois par jour dans la limite de 5 jours répartis sur une période maximale d un mois (1) OU, - transfert et garde des enfants ou petits-enfants chez une assistante maternelle ou garde au domicile privé* dans la limite de 30 heures réparties sur 1 mois à compter de la date de l événement générateur (1). Cette garantie peut être complétée par l accompagnement A/R des enfants ou petits-enfants à l école. 8
9 2 Evénement Garanties - Sur simple demande de votre part Hors urgence médicale et en cas d absence ou d indisponibilité du médecin traitant Garanties médicales Vous pouvez disposer : - de conseils médicaux. Ces conseils ne pourront pas être considérés comme des consultations médicales. - d une aide pour la recherche d un médecin ou d une infirmière. - d une aide dans vos recherches d intervenants paramédicaux en dehors des heures d ouverture des cabinets et officines. - de l organisation, sur prescription médicale, de votre transport en ambulance ou véhicule sanitaire léger (VSL) entre votre domicile et l établissement de soins de votre choix. Les frais de transport demeurent à votre charge. - de la livraison de médicaments. Le prix des médicaments demeure à votre charge. Limite de la garantie Assistance en cas d immobilisation temporaire Un seul événement est garanti par période de 12 mois. B Assistance obsèques L assuré* et ses proches peuvent recourir à l assistance obsèques. Un extrait de la convention est présenté ci-après : Evénement Garanties A tout moment En cas de décès (1) Le nombre d heures nécessaire est évalué par IMA en fonction de la situation personnelle de l assuré. Il pourra donc être inférieur au plafond indiqué. Service d information Sur demande téléphonique de l'assuré* ou de ses proches, IMA peut fournir des renseignements relatifs au décès et à l'organisation des obsèques Garde d enfants de moins de 16 ans Organisation et prise en charge d une des garanties suivantes : - déplacement A/R d un proche en France métropolitaine (train 1 ère classe ou avion classe économique) OU, - déplacement A/R des enfants ou petits-enfants et de l adulte qui les accompagne au domicile d un proche en France métropolitaine (train 1 ère classe ou avion classe économique) En cas d indisponibilité d un accompagnateur, l accompagnement est assuré par un prestataire. - lorsqu aucun proche ne peut se rendre disponible, conduite à l école et retour au domicile privé* par un prestataire 2 fois par jour dans la limite de 5 jours répartis sur une période maximale d un mois (1) OU, - transfert et garde des enfants ou petits-enfants chez une assistante maternelle ou garde au domicile privé* dans la limite de 30 heures réparties sur 1 mois à compter de la date de l événement générateur (1). Cette garantie peut être complétée par l accompagnement A/R des enfants ou petits-enfants à l école. 9
10 Evénement Garanties Rapatriement déplacement Pour un décès survenu lors d'un déplacement à plus de 50 km du domicile de l'assuré* : - rapatriement du corps au lieu d'inhumation prévu en France, - déplacement d'un membre de la famille sur le lieu du décès en cas de nécessité, - retour des accompagnateurs de l'assuré* décédé s'ils ne peuvent revenir par les moyens initialement prévus. (1) Le nombre d heures nécessaire est évalué par IMA en fonction de la situation personnelle de l assuré(e). Il pourra donc être inférieur au plafond indiqué. Aide à l organisation des obsèques Sur demande des ayants droit, IMA peut les aider à organiser les obsèques (en liaison avec les prestataires). Aide à domicile IMA organise et prend en charge la venue d'une aide à domicile jusqu'à 30 heures réparties dans le mois suivant le décès (1). C - Mise en oeuvre des garanties d assistance Ces garanties sont assurées par Inter Mutuelles Assistance (IMA) IMA Assurances Société anonyme au capital de Entreprise régie par le Code des assurances N SIREN : RCS Niort Siège social : 118 avenue de Paris Niort. IMA intervient 24 h/24 h à la suite d'appels émanant de l assuré* ou d un de ses proches au n suivant : Les garanties sont mises en œuvre par IMA ou en accord préalable avec elle. Ces garanties ne doivent aucunement se substituer aux interventions des services publics, ni aux prestations dues par les organismes sociaux et les employeurs. En cas de fausse déclaration ou de non remboursement d'une avance de frais, les faits seront portés à notre connaissance. 10
11 Description des garanties 2 Garanties en cas de décès Les garanties couvrent le décès jusqu'à l'échéance principale de l année suivant votre 75 ème anniversaire, et dès lors que le décès survient pendant la durée de l'assurance. Elles peuvent être choisies indépendamment les unes des autres ou se cumuler. Article 4 - Garantie Capital forfaitaire Lorsque les conditions de garantie sont remplies, le bénéficiaire* désigné perçoit, au moment de votre décès, une avance sur le montant du Capital forfaitaire garanti (dans un délai de deux jours ouvrés), sur simple appel téléphonique au numéro suivant :. Nous pourrions demander le remboursement de cette avance si le droit à garantie n était pas acquis. Le solde du Capital forfaitaire garanti est ensuite réglé au(x) bénéficiaire(s)* désigné(s). Qui sont les bénéficiaires* du solde du capital forfaitaire? Le solde du capital est versé à vos ayants droit dans l ordre ci-après : 1- votre conjoint* ou la personne assimilée à votre conjoint* c est-à-dire celle vivant en couple avec vous au jour du décès, sous le même toit, de façon constante, sans être séparée de corps ou de fait ; 2- à défaut, vos enfants légitimes, naturels ou adoptifs, nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales ; 3- à défaut, vos héritiers. Si cette clause type ne correspond pas à vos souhaits, vous pouvez désigner un ou plusieurs autres bénéficiaires* par une clause particulière. Pour cela, vous pouvez vous reporter au chapitre relatif aux modalités de désignation des bénéficiaires*. Article 5 - Garantie Rente conjoint Le bénéficiaire* nommément désigné (nom de naissance suivi le cas échéant du nom d épouse, prénom, date de naissance) perçoit la rente garantie, à compter de votre décès. Ce bénéficiaire* peut être votre conjoint* ou toute autre personne qui vous est proche. Cette rente est payable mensuellement à terme échu. Elle est servie jusqu'au 31 décembre suivant le 65 ème anniversaire du bénéficiaire* ou jusqu'à son décès si celui-ci survient avant. Article 6 - Garantie Rente éducation Chaque enfant bénéficiaire* nommément désigné (nom de naissance suivi le cas échéant du nom d épouse, prénom, date de naissance), ou son représentant légal si l'enfant est mineur ou incapable, perçoit la rente garantie, à compter de votre décès. Cette rente est payable mensuellement à terme échu. Elle est servie jusqu'au 31 décembre suivant le 25 ème anniversaire de l'enfant bénéficiaire* ou jusqu'à son décès si celui-ci survient avant. 11
12 Garanties en cas d invalidité ou d arrêt de travail temporaire Article 7 - Garantie en cas d'invalidité Vous percevez en cas d'invalidité* une rente payable mensuellement à terme échu. Détermination de l invalidité* L état d invalidité* est constaté par expertise médicale en dehors de toute considération du régime obligatoire auquel vous êtes affilié. L invalidité* est mesurée par un taux d incapacité fixé par le médecin-expert en référence au dernier barème médical publié dans la revue «Le concours médical». Le médecin-expert est mandaté selon la procédure décrite à l article «Enquête et expertise médicale». En cas d invalidité* antérieure, le taux est déterminé par différence entre l invalidité* postérieure et l invalidité* antérieure à la maladie* ou l accident* garanti. Mise en jeu de la garantie Invalidité* La garantie couvre l'invalidité* survenue avant l échéance principale de l année suivant votre 60 ème anniversaire. Elle intervient à partir d'un taux d'incapacité de 33 % et si la date de stabilisation* survient pendant la durée de l'assurance. Taux d incapacité inférieur à 33 % de 33 % à 65 % supérieur ou égal à 66 % Rente aucune rente rente garantie x taux d incapacité 100 % de la rente garantie Majoration pour invalidité* professionnelle Lorsque le taux d'incapacité est compris entre 33 % et 65 % et si vous êtes dans l'inaptitude totale médicalement constatée selon la procédure prévue à l'article «Enquête et expertise médicale» à exercer la profession déclarée à la Mutuelle, la rente est majorée de 50 %. Le versement de cette majoration est possible à votre demande sous la forme d'un capital constitutif, calculé sur la base des tables et taux en vigueur à cette date. L invalidité* professionnelle totale est déterminée à la date de stabilisation* sur la base de la dernière profession exercée dans les 12 mois qui précèdent l arrêt de travail. Le versement de la rente à taux plein entraîne la résiliation de la garantie invalidité*. Versement sous forme de capital Nous pouvons vous proposer, après stabilisation*, le versement du capital constitutif de la rente. Si vous l'acceptez, le versement met fin à la garantie et aucune aggravation ultérieure ne peut être prise en compte. Durée de la prestation Le versement de la rente invalidité* est interrompu dès la survenance de l'un des événements suivants : vous êtes mis en retraite à taux plein ; à l échéance principale de l année suivant votre 60 ème anniversaire ; en cas de décès. 12
13 Description des garanties 2 Article 8 - Garantie en cas d'arrêt de travail temporaire La garantie est accordée aux seuls assurés* exerçant une activité professionnelle effective et rémunérée au jour du sinistre. Elle doit être souscrite en complément de la garantie invalidité*. L'indemnité journalière, somme garantie en cas d arrêt de travail temporaire*, est plafonnée à 1/30 ème de la rente mensuelle invalidité* et limitée au revenu de l assuré* avant l arrêt de travail. Mise en jeu de la garantie La garantie couvre l'arrêt de travail temporaire* par suite de maladie* ou d'accident* survenant pendant la durée de l'assurance et avant l échéance principale de l année suivant votre 65 ème anniversaire. Les indemnités journalières garanties vous sont versées mensuellement à terme échu à compter du 16 ème, 31 ème, 61 ème ou 91 ème jour d'arrêt de travail temporaire* selon la franchise* choisie. En cas de rechute dans les 3 mois qui suivent la fin du précédent arrêt de travail pour la même cause, aucune nouvelle franchise* n'est appliquée. Durée de la prestation Le versement des indemnités journalières est interrompu dès la survenance de l'un des événements suivants : l'arrêt de travail temporaire* atteint une durée de 3 années ; à l échéance principale de l année suivant votre 65 ème anniversaire ; vous êtes apte à reprendre votre activité professionnelle ; vous êtes mis en retraite à taux plein ; en cas de stabilisation*; en cas de mise en jeu de la garantie invalidité* ; en cas de décès. Lorsque vous êtes salarié et que vous reprenez une activité partielle dans le cadre d'un mi-temps thérapeutique, les indemnités journalières sont maintenues, mais réduites de moitié. Article 9 - Rachat de franchise* en cas d hospitalisation En complément de la garantie arrêt de travail temporaire*, vous pouvez souscrire l option «rachat de franchise* en cas d'hospitalisation», pour les franchises* 15 et 30 jours. En cas d'hospitalisation consécutive à une maladie* ou à un accident* d'une durée supérieure à 3 jours survenant pendant la période de franchise*, les indemnités journalières sont versées à compter du 4 ème jour d'arrêt de travail temporaire*, sous réserve que ledit arrêt de travail temporaire* soit d'une durée au moins égale à la franchise*. Article 10 - Exonération de cotisations Une option «exonération de cotisations» peut être souscrite en complément des garanties arrêt de travail temporaire* ou invalidité*. Lorsque l une de ces garanties est mise en jeu, le sociétaire* perçoit à compter du 91 ème jour, quelle que soit la franchise* souscrite, le remboursement des cotisations sur l ensemble des garanties. Cette garantie cesse dans les mêmes conditions que les prestations arrêt de travail temporaire* et invalidité*. 13
14 Article 11 - Territorialité Les garanties en cas de décès sont accordées en France et lors de vos déplacements dans le monde entier. Les garanties en cas d'invalidité* et d'arrêt de travail temporaire* sont accordées en France (départements et régions d'outre mer compris) et lors de vos déplacements dans tous les autres pays de l'union Européenne ainsi qu'en Suisse, Liechtenstein, Saint-Marin, Saint-Siège, Monaco et Andorre. Elles sont étendues à vos déplacements dans tous les autres pays sous réserve qu'il y ait eu hospitalisation. S'il n'y a pas eu d hospitalisation, l'indemnisation ne débutera qu'après la première constatation médicale en France et application de la franchise*. Vos déplacements à l'étranger ne doivent pas excéder une durée continue de 12 mois. La garantie d assistance obsèques «rapatriement et déplacement» est accordée en France et lors de vos déplacements dans le monde entier d une durée maximale continue inférieure à 3 mois. Article 12 - Limites et exclusions de garanties Les garanties sont accordées sous réserve des limitations et restrictions de garanties suivantes : Les maladies*, séjours à l'étranger ou activités professionnelles et sportives ayant fait l'objet d'une exclusion spécifique au certificat individuel de garantie. Exclusions de garanties Exclusions communes à toutes les garanties Sont exclus les maladies* ou accidents* résultant : de la guerre civile ; de la pratique des sports aériens ; de la participation à des acrobaties, à des tentatives de records ou à des sports, lorsqu'elle nécessite l'utilisation d'un véhicule ou engin à moteur. Sont exclues les conséquences : directes et indirectes d explosions, de dégagements de chaleur ou de l irradiation provenant de la transmutation de noyaux d atomes ou de la radioactivité ; du meurtre de l'assuré* par un bénéficiaire* pour la part qui lui revient. Exclusions communes aux garanties invalidité* et arrêt de travail temporaire* Sont exclues les conséquences des accidents* : survenus alors que l'assuré* conduit un véhicule terrestre à moteur sous l empire d un état alcoolique dont le seuil est fixé par l'article R du Code de la route ; liés à l'utilisation de substances classées par le Code de la santé publique comme stupéfiants ou psychotropes en dehors d'une prescription médicale ou d'une absorption accidentelle ; résultant de la participation active de l'assuré* à des paris, défis, duels, rixes sauf en cas de légitime défense ; résultant de la participation de l'assuré* à un délit intentionnel ou à un crime. 14 Sont exclus : les états névrotiques, même graves (et en particulier les manifestations dépressives ou anxieuses), ainsi que leurs manifestations somatiques qui n'ont pas donné lieu à une hospitalisation de plus de 3 mois continus ; les conséquences des mutilations volontaires et des tentatives de suicide. Tout assuré* ayant intentionnellement provoqué le sinistre sera déchu de tout droit à prestations.
15 Description des garanties 2 Exclusions spécifiques à la garantie arrêt de travail temporaire* Sont exclues les affections disco-vertébrales : qui ne s'accompagnent pas de fracture vertébrale, ne sont pas d'origine maligne ou infectieuse ou lorsqu'elles ne nécessitent pas une intervention chirurgicale. Délai d attente* En cas d'invalidité* ou d'arrêt de travail temporaire* consécutif à une maladie*, nous appliquons un délai d'attente* de 90 jours. Un délai d attente* d un an s applique également sur toutes les garanties en cas de suicide. 15
16 Fonctionnement du contrat Article 13 - Prise d'effet et durée du contrat Le contrat produit ses effets à compter de la date indiquée au certificat individuel de garantie. 3 La première période d'assurance se termine à la date indiquée au certificat individuel de garantie. Les garanties se renouvellent ensuite, par tacite reconduction, à la date de l'échéance annuelle, sous réserve des dispositions figurant à l'article «Cessation des garanties». L échéance annuelle est la date à laquelle le sociétaire* doit régler sa cotisation annuelle. Chaque échéance détermine le point de départ d une période d assurance. Cas particulier Lors de la première demande d assurance, si un délai pour l'acceptation est nécessaire, vous bénéficiez de la prise d'effet immédiate de vos garanties en cas de décès pour couvrir le risque de décès accidentel survenant dans un délai maximum de 60 jours à compter de la réception de votre demande d assurance signée ou de sa remise à un représentant de la Macif. Cette garantie est limitée au montant souscrit, avec un maximum de (total des capitaux constitutifs des garanties en cas de décès). Article 14 - Modification des garanties Vous pouvez à tout moment demander la modification des garanties, en fonction, par exemple, de votre nouvelle situation familiale. S'il s'agit d'une augmentation ou d'un complément de garanties, ou d'une diminution de franchise*, de nouvelles formalités de souscription sont exigées avant l'acceptation de votre demande. Article 15 - Revalorisation automatique des garanties et des cotisations Pour tenir compte de l'évolution du coût de la vie, les garanties Capital forfaitaire (sauf le montant de l avance sous 48 h), Rente conjoint*, Rente éducation, invalidité* et arrêt de travail temporaire* sont revalorisées à l'échéance annuelle, en fonction d'un taux fixé par Macif-Mutualité. Ce taux entraîne une revalorisation, dans la même proportion, de la cotisation, indépendamment des variations dues à votre changement de classe d'âge. Vous pouvez abandonner à tout moment, mais définitivement, ce système de revalorisation automatique. Article 16 - Cessation des garanties Les garanties cessent : sur simple demande de votre part si vous désirez mettre un terme à votre assurance ; en cas de non-paiement d'une cotisation ou d'une fraction de cotisation ; lorsque votre séjour à l'étranger excède 12 mois continus ; et au plus tard à l'âge limite de chaque garantie. 16
17 3 Article 17 - Formalités en cas de décès Nous effectuons le règlement d une avance sur le montant du Capital forfaitaire garanti (dans un délai de deux jours ouvrés), dont le montant figure dans la demande d'assurance, sur simple appel téléphonique du bénéficiaire* nommément désigné au certificat individuel de garantie. Nous effectuons le règlement du solde après réception des documents suivants : un extrait d'acte de décès ; un certificat médical précisant la maladie* à l origine du décès et sa date de première constatation ou la date et la nature de l'accident* ayant entraîné le décès ; une copie de la dévolution successorale établie par le notaire ou, à défaut une photocopie du livret de famille pour chacun des bénéficiaires* désignés. Macif-Mutualité se réserve le droit de réclamer au(x) bénéficiaire(s)* désigné(s) tout autre document nécessaire au règlement de la prestation. Article 18 - Formalités en cas d'arrêt de travail temporaire* ou d invalidité* Tout arrêt de travail temporaire* doit nous être déclaré dans les 10 jours suivant l'expiration de la période de franchise* avec un certificat médical précisant la cause et la durée prévue de l'arrêt de travail temporaire*. Toute prolongation doit être déclarée dans un délai de 10 jours, avec envoi d'un nouveau certificat médical justifiant la prolongation. A défaut, l'indemnisation ne débutera qu'à compter de la date de déclaration. Vous devrez également répondre aux demandes de justificatifs ou d'expertise que nous vous adresserons. Toute invalidité* doit nous être déclarée dans les 45 jours qui suivent la connaissance de cette invalidité*. À défaut, la prise d'effet de la rente ne pourra être antérieure à la date de déclaration. 17
18 Cotisations Article 19 - Taux de cotisation Les cotisations sont calculées en fonction du montant des garanties souscrites et en fonction de votre classe d'âge. L'âge retenu pour ce calcul est déterminé par différence entre l'année d'assurance en cours et votre année de naissance. À chaque échéance annuelle, le sociétaire* cotise au taux de la classe correspondant à votre âge. 4 Article 20 - Paiement des cotisations Les cotisations sont payables par le sociétaire* annuellement et d'avance à la date indiquée au certificat individuel de garantie, selon les modalités prévues par l'avis d'échéance. Pour la première période d'assurance, la cotisation est calculée proportionnellement au temps qui reste à s'écouler jusqu'à la veille de l'échéance annuelle. Article 21 - Non-paiement d'une cotisation À défaut de paiement d'une cotisation ou d'une fraction de cotisation dans un délai de 10 jours suivant la date d'échéance, nous adressons au sociétaire*, à son dernier domicile connu, une lettre recommandée l'informant que : les garanties du contrat d'assurance seront suspendues 30 jours après l'envoi de cette lettre, si la cotisation est restée impayée, votre contrat sera résilié de plein droit, sans aucune autre formalité, 10 jours après l'expiration du délai précédent de 30 jours, si la cotisation est toujours impayée. 18
19 Généralités Article 22 - Délai de renonciation Vous disposez d'un délai de 30 jours pour renoncer à votre contrat. Ce délai commence à courir à compter du jour où vous êtes informé de la prise d effet de votre contrat, par la réception de votre certificat individuel de garantie ou le paiement de la cotisation. Dans ce cas, il suffit de prévenir Macif-Mutualité par lettre recommandée, avec accusé de réception. La cotisation éventuellement versée est alors remboursée au sociétaire* dans un délai maximum de 30 jours à compter de la réception de la lettre recommandée. 5 Article 23 - Fausse déclaration Toute réticence à un contrôle demandé par Macif-Mutualité, à une expertise médicale ou toute déclaration intentionnellement fausse de la part de l'assuré* ou de ses ayants droit, de même que la production de documents inexacts ou mensongers quant à l'état civil de l'assuré*, la date, les circonstances ou les origines du décès, de l'invalidité*, de l'arrêt de travail temporaire* annulent tout droit à prestations pour la (ou les) garantie(s) concernée(s) et peuvent entraîner la nullité du contrat. Lorsque la nullité est prononcée, nous conservons à titre de dédommagement les cotisations versées par le sociétaire*. Article 24 - Réclamations Les réclamations relatives à la naissance, à l'exécution ou au dénouement de l'assurance sont à adresser par l'assuré* au service Clients de la Mutuelle, BP 69109, Niort cedex 9. Article 25 - Prescription Il s agit du délai au-delà duquel une demande d indemnisation n est plus recevable. Toute action dérivant du présent contrat est prescrite par 2 ans à partir de l'événement qui y donne naissance. Cette durée est portée à 10 ans lorsque cette action a pour origine le décès de l assuré* et concerne le bénéficiaire*. Toutefois, le délai de prescription ne court que du jour où le bénéficiaire* a eu connaissance du sinistre, s il prouve qu il l a ignoré jusque-là. Dans tous les cas, cette action est prescrite dans un délai de 30 ans à compter de la date du décès de l assuré*. La prescription peut être interrompue par une des causes ordinaires d'interruption (telle une avance sur indemnités) ou par la désignation d'un expert à la suite du sinistre, l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception ou une citation en justice. Article 26 - Enquête et expertise médicale Nous pouvons faire procéder à tout moment par un médecin-expert que nous désignons à une expertise médicale relative à la demande ou au maintien des prestations au titre des garanties. De même, nous pouvons diligenter une enquête sur les origines du décès de l'assuré*. La mission confiée au médecin-expert est : de décrire l'état de santé actuel et passé de l'assuré* ; de préciser les causes médicales du décès, de l'invalidité* ou de l'arrêt de travail temporaire* ; d apprécier le taux d incapacité ou l invalidité professionnelle ; de vérifier qu'il remplit bien, médicalement, les conditions prévues contractuellement pour le bénéfice de la prestation, sollicitée ou versée ; et de fixer la date de stabilisation*. 19
20 En cas de désaccord de l'assuré* ou du bénéficiaire* motivé par une attestation médicale sur les conclusions de cette mission, chacune des parties désigne un médecin-expert pour donner son avis sur tout point d'application du contrat. Une expertise commune est alors organisée. Si les experts ainsi désignés ne sont pas d'accord, ils s'en adjoignent un troisième. Les trois experts opèrent en commun, à la majorité des voix. À défaut d'entente entre les médecins pour en désigner un troisième, celui-ci sera choisi, à la requête de la partie la plus diligente, par le président du Tribunal de grande instance dans le ressort duquel se trouve le domicile déclaré de l'assuré*, l'autre partie ayant été convoquée par lettre recommandée. Chacune des parties supporte les honoraires et frais du médecin qu'elle a désigné et supportera par moitié, ceux du troisième. Les prestations ne sont pas dues si vous refusez de vous soumettre à l'expertise, ou si l'expertise révèle, la procédure étant respectée, que les conditions prévues par les garanties ne sont pas ou plus réunies. 20
Garantie Autonomie octobre 2009
Garantie Autonomie octobre 2009 Préambule Définitions page 3 page 4 1 Conditions de souscription et déclarations Article 1 - Conditions de souscription Article 2 - Déclarations de l assuré page 6 page