Source: https://es.scribd.com/document/87244233/Acto-Medico
Timestamp: 2017-06-23 13:55:07
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Matched Legal Cases: ['Artículo 2', 'artículo 4', 'artículo 63', 'Artículo 26', 'artículo 15', 'Artículo 36', 'Artículo 37', 'Artículo 37', 'Artículo 48', 'artículo 48', 'artículo 25', 'artículo 48']

Acto MedicoCargado por Jazzmany Johnson Aztete AlvarezRelated InterestsMedicineTechnologyMoralityMarket (Economics)Physical ExerciseRating and Stats0.0 (0)Document ActionsDescargaShare or Embed DocumentInsertarVer másCopyright: Attribution Non-Commercial (BY-NC)Precio de lista: $0.00Download as PDF, TXT or read online from ScribdFlag for inappropriate contentEl Acto MédicoCuadernos de Debate en Salud
Corrección Editorial: Periodista Beatriz Gonzales La Rosa Diseño. Todos los derechos reservados. Editor: Fondo Editorial Comunicacional del Colegio Médico del Perú Malecón Armendáriz Nro. . Lima.Fondo Editorial Comunicacional del Colegio Médico del Perú
Dr.raulpeliz@gmail. Miraflores. Guillermo Quiroz Jara Dr. Perú. Teléfono 01-21314000 Primera edición. Carlos Morales Paitán Dr. Fernando Osores Plenge Dr.com Av. Arnaldo Márquez 1899 . Esta publicación no podrá ser reproducida en su totalidad ni parcialmente sin autorización previa del Fondo Editorial Comunicacional del Colegio. mayo 2011.Jesús María Telefax: 2615621 . El contenido de esta publicación sólo compromete a los autores y no refleja necesariamente la opinión del Fondo Editorial Comunicacional del Colegio Médico del Perú. Alberto Ramírez Ramos Dr. Jorge González Mendoza
Esta publicación es posible gracias al apoyo del Colegio Médico del Perú a través del Fondo Editorial Comunicacional.Perú. 791 . Oscar Frisancho Velarde Dr. mayo 2011 Tiraje: 3.000 ejemplares
.261 5624 ISBN: 978-612-45410-2-5 Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2011-07279 Impreso en Lima. diagramación e impresión: ImpresionArte Perú EIRL. quen tampoco es responsable de la utilización que se le pueda dar a la presente publicación.
Dr. Abg. Dr. Carlos Bazán Zender
Dr. Dr. Arturo Villena Pacheco. Abg. Dr.Contenido
Dr. AN. Raúl Canelo Rabanal
Academia Nacional de Medicina-Comité de Ética y Deontología Médica. Pedro Albújar. Dr. Waldo Fernández Durand
Dr. AA Dr. Dra. José Luis Heraud. Dr. Selene Manga Chávez. Saul Peña K. Juan Villena Vizcarra. 2010
AN. Joel Garay Espinoza. Ciro Maguiña Vargas Dr. Dr. Saúl Peña. Dr. Joel Garay Espinoza
Dra. Maximiliano Cárdenas Díaz. Dr. Amador Vargas Guerra. Salomón Zavala Sarrio. Patrick Wagner. Alberto Perales. sobre caso de error en el sitio quirúrgico
Dr. Luis Fernán-Zegarra. Amador Vargas Guerra
Informe del Comité Ad-Hoc para la investigación de las causas y efectos de eventos adversos en el ejercicio del acto médico. AN. Salomón Zavala
Dr. AA. Saúl Peña Kolenkautsky
Dr. Carlos Bazán Zender. Dr. Dr. Dr. AA. Selene Manga
Dr. AA Dr. Olenka Woolcott Oyague. Alfonso Zavaleta-Martínez
a cargo del Dr. De inmediato. Amador Vargas Guerra. negándose ambos a proporcionar la historia clínica. razón por la que. La situación brevemente descrita llevó al CMP a embarcarse en la importante tarea de analizar con imparcialidad y profundidad. Carlos Bazán Zender. el CMP tuvo que archivar el caso. un sector de la prensa y algunas autoridades administrativas de la institución en la que acaeció el hecho. abogados y otros profesionales con la aprobación del Consejo Nacional. en noviembre del 2010.Presentación
A inicios del 2010. figura un análisis detallado del mal llamado “SOAT médico”. Recién diez meses después. abordó las implicancias de un “SOAT Médico”. el curso de los acontecimientos que precedieron y siguieron a la actuación de los profesionales involucrados. a través del Consejo Regional XVIII – Callao. luego de explorar las diversas modalidades de seguro de compensación y protección del paciente recogidas de la experiencia internacional y las propuestas generadas a nivel nacional. sucedió un hecho
lamentable. ex Ministro de Salud. señalaron -sin profundizar y en forma tendenciosa. para lo cual convocamos a un importante grupo de expertos: médicos. el Colegio Médico pudo acceder a dicha historia clínica y reabrir el proceso de investigación. En la segunda parte de esta publicación.que se había operado una “pierna sana”. Las comisiones elaboraron amplios y bien documentados artículos que el Comité Ejecutivo del CMP ha valorado poner en conocimiento de los señores colegiados y del público en general. siguiendo la normatividad que regula el proceso de investigación. evidenciándose que 7
. Estos valiosos pronunciamientos son recogidos en la primera parte del segundo número de Cuadernos de Debate y han de servir para esclarecer aquellas dudas. Un paciente diabético de la tercera edad con más de 40 años de enfermedad fue intervenido de emergencia. aproximándonos desde diferentes perspectivas. abrió la correspondiente investigación de oficio. el Colegio Médico. Ante lo sucedido. conjeturas y controversias que el hecho médico desencadenó. debido a la valiosa mediación de la Defensoría del Pueblo. amputándosele a la postre las dos piernas enfermas. y la segunda. que lamentablemente no contó con la colaboración de las autoridades de la institución de Essalud ni de la familia del paciente. así como para enriquecer el conocimiento de las implicancias del acto médico y sus consecuencias. Se conformaron dos comisiones: la primera se abocó a analizar el acto médico en todas sus implicancias bajo la presidencia del Dr. en el contexto real de lo sucedido. ex Decano del CMP.
demuestran que en las actuales condiciones del desarrollo del sistema de salud y principalmente de la atención médica en nuestro país. esos seguros no son viables y no solucionan la existencia ni las consecuencias de los eventos adversos derivados de la atención de la salud. En nombre de la Orden Médica agradezco a todos los médicos. haciendo posible estos valiosos estudios.El Acto Médico
muchas de ellas responden a grupos de interés que –por encima del bien social– buscan nuevas oportunidades de rentabilidad económica a costa de la salud de la población peruana. Vice-Presidente de la Academia Nacional de Medicina. son básicamente propuestas tendientes a “mercantilizar” los problemas y eventos indeseables -que lamentablemente surgen durante la
atención de salud. En otros términos. sin brindar ninguna solución real. hemos incluido un detallado análisis sobre “mal praxis” que tan gentilmente nos ha entregado el Dr.para beneficio propio. En esta orientación y a fin de ampliar e interpretar de la mejor manera aquellos problemas intrínsecos del acto médico. Ciro Maguiña Vargas Decano Nacional del CMP
Dr. Las conclusiones de lo actuado. abogados y demás profesionales que dieron su tiempo y sapiencia. Alberto Perales.
darse cuenta o rendirse cuentas a sí mismo. no como posibilidad. el individuo se pide cuenta a sí mismo. también. podemos decir que hay dos tipos de responsabilidades.pero siempre respetando y defendiendo a los derecho-habientes.individual o institucional. La conciencia se ha comparado muchas veces a una especie de voz interior. que aprueba o reprueba nuestras conductas y. es decir. La primera rige fundamentalmente nuestras obligaciones para con los demás y. más bien como una necesidad impostergable. por tanto. para con nosotros mismos. Se trata de una señal que manda. mientras que la responsabilidad jurídica está contemplada en los Código Civil y Penal de nuestras leyes. En la primera. debe situarse el concepto de “responsabilidad profesional”. a mi entender. y que se cumpla lo establecido en nuestro Código de Ética y en las normas que tipifican la responsabilidad civil o penal cuando los casos lo ameriten. si hemos actuado responsable o irresponsablemente. que es imperativa y que .en tanto tal. a través del Estado. en primer lugar. en la segunda. que en esta oportunidad me correspondió presidir. De ahí que la conciencia haya sido siempre considerada. El fenómeno de “dar cuenta” o “rendir cuentas”. en que hemos hecho consistir el fenómeno de la responsabilidad involucra. Amador Vargas Guerra Ex-Decano del Colegio Médico del Perú
. Aplicando lo anteriormente dicho. mi respuesta es que hay dos tipos de responsabilidad. el llamado “tribunal de la conciencia”. lo que se ha dado en llamar “conciencia”. nos dice si lo que hemos hecho es bueno o malo.Prólogo
La responsabilidad es una condición inexcusable de la naturaleza humana. Tal es la razón de que se hable de la “voz” de la conciencia. de características muy distintas. es regulada y controlada por el código deontológico del Colegio Médico del Perú. La responsabilidad moral o ética derivada del acto médico y en todo lo concerniente al ejercicio profesional. En consecuencia. la jurídica y la ética. ¿En qué consiste la responsabilidad profesional? ¿Es una responsabilidad moral? Me permito responder a expensas de su ulterior justificación. la segunda.se parece a un tribunal. los demás. los pacientes. En esta revisión y propuesta que realiza la Comisión de alto nivel. nos pueden “pedir cuentas”. Es en este marco en el que. la primaria o moral y la secundaria o jurídica .
Dr. demostramos la verdadera responsabilidad de cada uno de los actores . como el primer tribunal que el hombre enfrenta y ante el cual debe rendir cuentas.
lo que implica estar continuamente “justificando” los propios actos y “dando cuenta” de las propias acciones.
nuevas enfermedades. sobre caso de error en el sitio quirúrgico
El presente documento tiene por finalidad contribuir a crear y fortalecer la cultura de seguridad del paciente y de la atención médica. Acto médico y la relación médico paciente
En el Perú. el aumento de las brechas de salud colectiva. El Comité Ad Hoc de Investigación de las causas y efectos de eventos adversos en el ejercicio del acto médico. el aumento de la demanda de servicios de salud. nace por iniciativa y a partir de la convocatoria hecha por el Sr. las deficiencias gerenciales y la desarticulación entre las instituciones. la insuficiencia e inseguridad financiera. los factores determinantes y estrategias de intervención para reducir su impacto en la salud. economía y la vida de las personas. encontramos desafíos acumulados como son los perfiles epidemiológicos diferenciados. el incremento de los desequilibrios de la fuerza de trabajo en salud y la exigencia
. sus implicancias. la inequidad e ineficiencia en el uso de recursos. la acumulación epidemiológica. 10
1. las bajas coberturas y las grandes desigualdades en la atención de salud. Decano del Colegio Médico del Perú. contribuir a generar evidencias y análisis de los eventos adversos asociados al acto médico.Informe del Comité Ad-Hoc para la investigación de las causas y efectos de eventos adversos en el ejercicio del acto médico. para analizar eventos adversos en medicina. A esto se suman desafíos emergentes como. para plantear una política de prevención y control de los mismos.
simultáneamente el ingreso de algunas empresas de salud con fines de lucro que han convertido en precario el trabajo médico. Aquí. sea mínima la posibilidad de cometer un error significativo que pueda ser considerado como negligencia. pese a ello existe la tendencia. En muchos casos. el escenario. Factores predisponentes. o el “sub mercado de los puestos de trabajo”. el entorno con que sus estructuras y procesos rodean al médico y paciente. Asistimos ahora.
2. en mayor o menor medida la cosificación del 11
. que limitan el trabajo médico en función de su propio interés y no el del paciente. a una relación inadecuada entre los sub mercados de fuerza del trabajo y de puestos de trabajo. ya sea de la “fuerza del trabajo” con relaciones cuali cuantitativas entre la oferta que la comunidad médica hace de su fuerza de trabajo y la demanda que los usuarios directamente o las organizaciones del sistema (llámese intermediarios) hacen de la misma.Informe del Comité Ad-Hoc para la investigación de las causas y efectos de eventos adversos en el ejercicio del acto médico. en algunos casos.
La introducción de la globalización. La universidad igualmente tiene un rol en el acto médico y es precisamente la responsabilidad de formar profesionales con la suficiente competencia para que cuando realicen alguna prestación de salud. El “mercado del trabajo médico” está dado por la relación entre la oferta y la demanda de profesionales calificados
para el ejercicio de la medicina. desde tiempos inmemorables y seguirá siéndolo. e influyen en el acto médico. la modernización y tecnificación de la medicina han determinado. por la determinación del marco organizativo actual de la práctica médica y su relación con el conjunto social. El sistema de atención médica ha creado condiciones que nos están llevando a una “deshumanización de la medicina” por múltiples razones. que se traduce en el actual desempleo o subempleo médico. la economía y el costo del trabajo médico lo determinan las empresas de salud y las compañías aseguradoras. calidad. la caída de los niveles salariales. la insatisfacción de los médicos en el trabajo y otros desequilibrios que conducen a la reducción del valor del trabajo médico y al aumento del desempleo y subempleo con la subsecuente disminución de la calidad de la atención y del interés en adquirir una mejor capacitación profesional. existiendo “sub mercados del trabajo médico”. entre ellas la colectivización de servicios médicos que ha convertido al médico en un asalariado. además. sobre caso de error en el sitio quirúrgico
creciente de los usuarios por mejores niveles de acceso. costos y eficacia en la producción de servicios de salud. determinantes y desencadenantes de los eventos adversos. El desfase entre demanda y oferta de perfiles profesionales. es decir. la tendencia a la sobre especialización en desmedro de la formación de médicos integrales. El acto médico es una relación libre entre el médico y el paciente. se sientan las bases de las relaciones cuali cuantitativas entre la oferta del sistema social de puestos de trabajo médico y de la demanda que la comunidad médica hace de los mismos.
con el advenimiento de la Bioética que añade dos principios más a los de beneficencia y no maleficencia. Prevención de infección del sitio quirúrgico. El cambio que el ejercicio de la autonomía por el paciente ha significado en su relación con el médico es de tal magnitud. fomentar y mejorar la calidad del trabajo en equipo. mediante la definición de un conjunto de normas de seguridad. una verdadera revolución en la relación médico-paciente. que son los de justicia y autonomía. anestesia segura. Colegio Médico del Perú y la Defensoría del Pueblo el cumplimiento de los 10 objetivos de Cirugía Segura. han convertido al médico en sujeto de oferta – demanda. Recomendaciones
• Implementar a nivel nacional y de manera urgente el programa de Cirugía Segura y verificar por el MINSA. no importa la calidad del mismo. que podrá rehusar seguir sus indicaciones aun cuando vayan en contra de su salud y hasta su vida. En la práctica donde intervienen terceros. mejorar la comunicación e información al paciente y a la familia acerca de los procedimientos. en los hospitales del país y lograr que todos los actores del sistema. • Fomentar el sinceramiento de los indicadores de producción quirúrgica. • Fortalecer la capacitación en temas de seguridad del paciente y en la aplicación de la lista de verificación de seguridad en la cirugía. mediante doble verificación
. la relación médico-paciente ha sido reemplazada por la relación prestadorcliente con serias implicancias éticas. Esto se concreta en el proceso de obtención de su consentimiento para todo tipo de procedimientos de naturaleza diagnóstica o terapéutica. reforzando su condición de derecho a ser garantizado por el Estado y el de autonomía que exige la participación del paciente en las decisiones sobre su salud. • Mejorar el proceso de identificación de pacientes. esterilización eficaz del instrumental. Un tercero vende un servicio médico al cliente. como son: Correcta aplicación de consentimiento informado. extensión del uso de profilaxis con antibióticos. morales y deontológicas y al haberse interpuesto terceros en esta relación casi mágica. Así. El principio de justicia exige que la atención de la salud sea accesible a toda la población.El Acto Médico
paciente. a partir de la década del 70 del siglo pasado se produce un cambio fundamental. • Fomentar un enfoque de Sistema para mejorar la seguridad quirúrgica. técnicas y res u l t ad o s es p erad o s d el act o quirúrgico. para lo cual debe recibir del médico tratante la información sobre los riesgos y beneficios que implican estos procedimientos. monitorear su evolución y comparar la medición de producción de los servicios quirúrgicos. con lo que se ha perdido el valor del acto médico. 12
3. • Mejorar la seguridad de la práctica quirúrgica. por igual cumplan con los mandatos y normativas vigentes.
Arturo Villena Pacheco Miembro Dr. científica y humanística. Waldo Fernández Durand Miembro
. Carlos Bazán Zender Presidente Dr. Selene Manga Chávez Secretaria Ejecutiva Dr. Joel Garay Espinoza Miembro Dr. sobre caso de error en el sitio quirúrgico
y confirmación verbal de los nombres y apellidos de los pacientes. • Mejorar la seguridad en el uso de medicamentos y reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención de la salud. • Mejorar la comunicación efectiva entre miembros del equipo quirúrgico. • Recomendar la modificación del plan curricular de las facultades de medicina orientado a una formación integral. Miembro
Dra. sanciones y correcciones correspondientes en todos los niveles e instancias. • Establecer de manera inmediata.
• Informar a los medios de comunicación y a la opinión pública los aportes del CMP y de esta Comisión. Sául Peña K.
Dr. Salomón Zavala Sarrio Miembro
Dr.Informe del Comité Ad-Hoc para la investigación de las causas y efectos de eventos adversos en el ejercicio del acto médico. • Recomendar ante la Asamblea Nacional de Rectores la limitación de la creación de nuevas Facultades de Medicina que no reúnan los estándares de calidad educativa.
siendo la historia clínica (anamnesis) el inicio del conocimiento de factores predisponentes. Es indispensable la participación y el consentimiento del paciente en las decisiones sobre su salud para todo procedimiento de naturaleza diagnóstica o terapéutica y recibir del médico tratante la información sobre los riesgos y beneficios que implican estos procedimientos. pronóstica y una conducta a seguir. etc. Es igualmente importante el sistema y la política de las instituciones médicas.
* Médico Psiquiatra.El Acto Médico: Introducción
Dr. valores genuinos en la relación médicopaciente. Los participantes no pueden desprenderse de su condición individual de existencia. la familia y la sociedad. dado que la educación insuficiente y de baja calidad es un factor que induce la iatrogenia. considerando los aspectos culturales. sino más bien. lo afectivo y lo espiritual. asistentes. pero sí suficientemente buenas con instalaciones que reúnan elementos de seguridad. La especialización en la medicina no hace perder de vista la integridad y complejidad del ser humano. compromiso consciente e inconsciente. Académico Asociado de la Academia Nacional de Medicina. lo anímico. no en condiciones ideales. al individuo. Es importante darse cuenta que en el acto médico están incluidos factores libidinales así como tanáticos y el reconocimiento que la muerte es un hecho ineludible. se da por un sentido de realidad y de reconocimiento de las propias limitaciones frente a las diversas patologías. Involucra al personal paramédico al servicio del paciente (enfermeras.) con su correspondiente responsabilidad. Incluye lo corporal. así como el rol de las universidades que tienen como misión formar médicos. técnicos. Saúl Peña Kolenkautsky*
un conocimiento serio y profundo. responsabilidad y una actitud preventiva orientada a la persona. determinantes y desencadenantes de la enfermedad con
una presunción diagnóstica. Debería desarrollarse en un entorno propicio y adecuado.
El Colegio Médico del Perú debe sustentar el mantenimiento del irrestricto respeto a los derechos fundamentales de la persona humana. en relación a los que lo hacen en ciudades del interior del país. El médico debe orientarse a defender el pensamiento. que debería prevenir el riesgo de deshumanizarse y desvirtuarse. Agradecemos a nuestros pacientes que además de enseñarnos. la filosofía y los valores
www.org. Esta distribución centralista e inequitativa merece estudios y realidades efectivas en la reforma tendiente a la equidad.cmp. La modernidad y la alta tecnología incorporada a la medicina significan progreso. sumados a la auditoría médica y fortalecimiento de la ética.pe
. Se debe rescatar el ejercicio digno de la medicina en el Perú y el valor del acto médico. El incremento de la pobreza reduce la capacidad de la población de acceder a los servicios médicos. generando grandes desigualdades en la atención de la salud. es relevante y trascendente la aplicación social de la medicina y la política del Estado frente a la atención médica integral (laboratorios médicos incluidos). nos ayudan y nos hacen crecer como personas. Existe una diferencia evidente entre la cantidad de médicos que atienden en las grandes ciudades. Asimismo. garantizando la idoneidad de la formación médica y la calidad de la atención de salud.
el incremento de los desequilibrios de la fuerza de trabajo en salud y la exigencia creciente de los usuarios por mejores niveles de acceso. y 2. Para que se cumpla se requiere por lo menos dos personas: el médico y el paciente. Sin embargo. costos y eficacia en la producción de servicios de salud. Desde el acto instintivo curativo del hombre primitivo y las formas de curación mágico religiosa de los albores de la
* Ex Ministro de Salud. las bajas coberturas y las grandes desigualdades en la atención de salud. servicios cada vez más caros para una población cada vez más reducida en poder comprarlos. Miembro de la Sociedad Peruana de Cirugía Pediátrica. es decir. Secretario General del Convenio Hipólito Unanue. la insuficiencia e inseguridad financiera. acelerando y potenciando la crisis económica con incremento de pobreza y reducción de los grupos con capacidad de comprar servicios médicos.el objetivo y fin supremo de la medicina (conservar y enriquecer la salud y la vida y curar o aliviar las enfermedades). las deficiencias gerenciales y la desarticulación entre las instituciones. la acumulación epidemiológica. la inequidad e ineficiencia en el uso de recursos. disminución violenta de las asignaciones públicas para los gastos sociales y un incremento acelerado de los costos de producción de los servicios.El Acto Médico
Dr. la globalización de la economía mundial y la hegemonía de planteamientos y medidas neoliberales para la solución de la crisis económica. asistimos a una época de descrédito de la medicina en la que la imagen del médico ha descendido. encontramos desafíos acumulados como son los perfiles epidemiológicos diferenciados. Carlos Bazán Zender*
en la última década hechos económicos y políticos que han cambiado las relaciones entre los países del mundo. el aumento de la demanda de servicios de salud. calidad. A esto se suman desafíos emergentes
como las nuevas enfermedades. el aumento de las brechas de salud colectiva. que podría definirse como “el conjunto de acciones que recibe el paciente en los servicios de salud realizados por un profesional de la salud con el objeto de recuperar la salud”. Director de la Clínica San Felipe. han tenido una gran consecuencia en el ámbito de la salud. De todos ellos.la relación médico-paciente (interacción esencial y fundamental del acto médico)1. El acto médico. es la base del ejercicio de la medicina. En el Perú.
. considerando dos cuestiones fundamentales: 1.
para no ser considerado como viciado. desde que sus actores cumplen un rol para modificar el destino natural de una existencia atormentada por el padecimiento de una enfermedad. establece privilegios para los médicos y sanciones para quienes actúen como médicos sin poseer la debida titulación. Attali3 plantea que la palabra médico podría derivar de la palabra sánscrita “meth” que se traduce como “conjurar” y “maldecir”. Por todo ello se da la paradoja de que la medicina y los médicos son víctimas de la responsabilidad civil de su éxito.
El acto litúrgico es competencia del alma “médico de almas”. costos y eficiencia en producción de los servicios. La modernidad. por un lado significa progreso. religiosa o militar) asume su rol de paciente y el profesional asume y cumple su rol de médico tratante. mayores exigencias de los usuarios por mejores niveles de acceso. sigue procedimientos pre establecidos y sólo puede efectuarse por personas competentes.El Acto Médico
civilización. del cuerpo”5. mediante la formalidad del derecho. al observar los pacientes los logros que va obteniendo la medicina frente a la enfermedad. El acto médico tiene connotaciones de formalidad y trascendencia del acto jurídico ya que se formaliza en una historia clínica. la beneficencia y la justicia4. culpan con frecuencia al 17
. el enfermo (sea autoridad política. Es en Grecia donde la medicina surge como una disciplina desligada de la religión y es así como los círculos hipocráticos formulan los principios éticos del acto médico basados en la autonomía. En Mesopotamia y Egipto el saber curativo pasó a ser competencia particular de una categoría especial de hombres: los médicos. “el acto médico del físico. En este acto los participantes se desprenden de la condición individual de su existencia como ciudadanos comunes y sólo después de haber cumplido este requisito. pero por otro lado. Sin ser el acto médico un acto litúrgico tienen muchas semejanzas. El Estado. mágicas y sobrenaturales2. calidad. estos privilegios no entrañan prebendas sino responsabilidades y obligaciones exigibles por cualquier ciudadano que se sienta afectado por negligencia o mala práctica. Hemos pasado a tener los mismos reclamos que se observan en los países desarrollados. Empero. es decir al mostrar alguien la disposición de “absorber” y ”transferir” el mal sufrido por otros asumiendo el compromiso de aliviarlo aún a costa de hacer suyo el sufrimiento. Por ello el médico fue visto como un Dios. la alta tecnología incorporada a la medicina. El ejercicio ilegal de la medicina está penado. un médico debidamente titulado y colegiado. pasaron milenios hasta llegar al acto médico como expresión de un quehacer científico terapéutico. cuando la medicina aún no se separaba de la religión y el acto curativo se confundía con el quehacer de los sacerdotes y se acompañaba de ideas. El ciudadano ha cambiado su relación con la autoridad. prácticas empíricas.
afectando gravemente la imagen del médico y sus instituciones. Los equipos biomédicos deben responder a las exigencias
. ya que está determinada por el marco organizativo de la práctica médica y su relación con el conjunto social. El acto médico no es más una relación libre entre el médico y el paciente. Si bien es cierto estos casos no son estadísticamente significativos generan mucha desconfianza de la población en los servicios de salud. siete millones (2. La Defensoría del Pueblo nombró un Defensor de los servicios públicos y ya existen superintendencias de control de los servicios de salud. El acto médico debe desarrollarse en el entorno más propicio y adecuado y en condiciones ideales. como producto del acto médico y los eventos adversos como consecuencia de intervenciones quirúrgicas. con instalaciones que reúnan características arquitectónicas que el desarrollo sanitario actual exige.49%). Un estudio preliminar en el Perú. siendo las complicaciones más frecuentes las relacionadas a la identificación incorrecta del paciente. complicaciones anestésicas y altos índices de infección de la herida operatoria. el sitio incorrecto de la cirugía. Las consecuencias indeseables. ante su fallecimiento. el entorno con que sus estructuras y procesos rodean al médico y paciente influyendo en el acto médico.El Acto Médico
médico de no haberla vencido y con frecuencia los familiares del enfermo. el escenario. Medicamentos. Weiser7 encuentra que de 234 millones de oper acione s que se realizan anualmente en todo el mundo. la posibilidad de cometer un error significativo que pueda ser considerado como negligencia sea mínima.001% 8. La universidad también tiene un rol en el acto médico y es precisamente la responsabilidad de formar profesionales con la suficiente competencia para que cuando realicen alguna prestación de salud. los reclamos. son considerados como un problema de salud pública. quejas y 18
denuncias sumados todos no llegan al 0. muestra que de 60 millones de consultas y los casi seis millones de procedimientos quirúrgicos efectuados en un año. Aparecieron nuevas formas de representación ciudadana y el Estado generó diversos organismos para procesar los reclamos ciudadanos. el reclamo sobre la acción de la medicina y la atención de la enfermedad. no admiten que la muerte es un hecho ineludible y tratan de responsabilizar de ello a quien hizo todo lo posible por evitarlo6. Equipamiento con el avance tecnológico en los servicios de apoyo al diagnóstico terapéutico. es decir. materiales fungibles y no fungibles e insumos deben contar con controles de calidad previos a su uso y antes de ser dispensados con apoyo de áreas verdaderamente especializadas.09%) tienen alguna complicación discapacitante y un millón terminan en muerte (0. Esta mayor exigencia es estimulada por el cuestionamiento.
un análisis económico del llamado “mercado de servicios de salud”. que
va de la mano con la declinación de los valores éticos profesionales y el severo enjuiciamiento de la profesión médica por parte de la opinión pública11. entre ellas la colectivización de servicios médicos que ha convertido al médico en un asalariado. encontraría poco ajustado al supuesto modelo. en el que encontramos que los servicios de salud pertenecen a una categoría de bienes en la que el producto y el proceso de producción son idénticos: requieren ser consumidos para concretarse. Existe transferencia de costos en la formación y capacitación de recursos humanos. La sofisticación creciente de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos ha impuesto una barrera tecnológica entre el médico y el paciente. El mercado es limitado en el área rural y en la mayor parte de la urbana. La economía y el costo del trabajo médico lo determinan empresas de salud y las compañías aseguradoras. en tanto la oferta es equivalente a la capacidad de producción del sistema formal de salud. Las prestaciones médicas se producen por la combinación de distintos factores especializados que no pueden sustituirse13. El daño inducido por el médico puede ocurrir por múltiples factores. entre ellos la infraestructura incompleta. El médico ha olvidado al hombre mismo. que limitan el trabajo médico en función de su propia economía con atención médica apremiada por el tiempo. 19
. Los gastos en la formación del médico aparecen ocultos entre los gastos operativos de los hospitales públicos. y atiende al paciente con olvido del ser humano. lo que explica la insatisfacción de los usuarios de los servicios de salud. con el desarrollo simultáneo de la empresa en la atención médica que tornan en precario el trabajo médico. la falta o escasez de recursos y la falta de acceso a un servicio médico disponible9. Vivimos una verdadera “Deshuma nización de la medicina” por múltiples razones. La microeconomía que ha diseñado el modelo de un mercado de libre competencia en salud. Es éste un “mercado” atípico en el que la demanda está constituida por el total de requerimientos efectivos y potenciales de servicios de atención integral de la salud. para justificar suficientes médicos en cada categoría para cumplir los requisitos de un mercado competitivo.El Acto Médico
mínimas que motivaron su adquisición. La ultra especialización de la medicina tiende a hacer perder de vista la integridad y complejidad del ser humano. lo que deshumaniza a médicos y pacientes. donde realizan sus prácticas estudiantes de las universidades públicas y privadas. La introducción de las leyes del mercado ha llevado no pocas veces a que el paciente sea visto como un objeto de lucro y no como un ser doliente y necesitado de ayuda10. El prodigioso desarrollo de la ciencia y la tecnología médica ha modificado el rostro de la medicina moderna con un saldo negativo expresado en la crisis de la atención de la salud y de la relación médicopaciente. Ha crecido la fe en medicina pero ha disminuido la fe en la capacidad de los médicos para cuidar de los pacientes12.
y otros desequilibrios que conducen a la reducción del valor del trabajo médico y al aumento del desempleo y subempleo. Asistimos ahora. que se traduce en el actual desempleo o subempleo médico. Aquí. que se pasaría de 2 156 egresados en el 2005 a 3 218 en el 201114. la devaluación de los títulos profesionales. a una relación inadecuada entre los sub mercados de fuerza de trabajo y de puestos de trabajo. El desfase entre demanda y oferta de perfiles profesionales. A la fecha funcionan en el Perú 34 Facultades y Escuelas de Medicina que hacen que el crecimiento de sus egresados en los últimos años sea del orden del 2. la excesiva tendencia a la especialización. varias universidades actúan como empresas privadas y se
. Existe un progresivo aumento cada año de egresados de las Facultades o Escuelas de Medicina debido a una 20
débil gobernabilidad de la formación del recurso humano en salud que genera ostensibles incoherencias entre la oferta y la demanda de éste y que permite la creciente oferta de estudios de medicina. su masificación y baja calidad en algunos casos. Las remuneraciones reales de los médicos del sector público son bajas.8% en universidades públicas y 12. promover. o el “sub mercado de los puestos de trabajo”. la insatisfacción de los médicos en el trabajo. desfasado totalmente del “mercado de trabajo” que se atrofia. lo que significa según tasas de proyección calculadas. sino fundamentalmente a la Ley de Promoción de Inversión en Educación (DL Nº 882 de noviembre de 1996) promulgada durante el gobierno de Fujimori que en su Artículo 2º establece que “toda persona natural o jurídica tiene el derecho a la libre iniciativa privada para realizar actividades en la educación”. se opone a la mejoría de la productividad. Es indivisible la relación del mercado de trabajo médico con el “mercado de la educación médica” ya que de éste depende la dinámica y la calidad de la oferta de la fuerza de trabajo médica. calidad y eficiencia de los servicios.El Acto Médico
El “mercado de trabajo médico” está dado por la relación entre la oferta y la demanda de profesionales calificados para el ejercicio de la medicina. derecho que permite fundar. con la subsecuente disminución de la calidad de la atención y del interés en adquirir una mejor capacitación profesional. muy por debajo de lo que el médico aspira. existiendo “sub mercados del trabajo médico”.7% en universidades privadas. Sobre la base de esta Ley. El aumento del número de Facultades de Medicina no sólo es debido a lo que permite la autonomía universitaria. conducir y gestionar instituciones educativas particulares con o sin finalidad lucrativa. ya sea de la “fuerza del trabajo” con relaciones cual cuantitativas entre la oferta que la comunidad médica hace de su fuerza de trabajo y la demanda que los usuarios directamente o las organizaciones del sistema (llámese intermediarios) hacen de la misma. la caída de los niveles salariales. Esta hipertrofia del “mercado formador” del médico. se sientan las bases de las relaciones cual cuantitativas entre la oferta del sistema social de puestos de trabajo médico y la demanda que la comunidad médica hace de los mismos.
basado en el cuidado esmerado de la salud del paciente y el compromiso de defender los valores de la asistencia sanitaria. Dentro del marco del irrestricto respeto a los derechos fundamentales de la persona humana. Por otro lado hay precarización del trabajo y el empleo médico con desempleo y subempleo por un lado y por otro multiempleo e ingresos bajos por debajo de lo que el médico aspira. participando en el surgimiento. el cumplimiento de un rol fundamental en el Comité Nacional del Residentado Médico.El Acto Médico
encuentran fuera del alcance de las regulaciones educativas poniendo el lucro por encima de la calidad de la educación y de la formación médica. La universidad tiene una serie de objetivos en la formación del médico. Puno. Arequipa y Lambayeque. enfrenta los problemas relacionados con la formación médica y el ejercicio profesional. siempre en la búsqueda de mejorar la calidad y excelencia académica en la formación de pre y post grado. estos programas sumados a los de Auditoría Médica y fortalecimiento de la ética. Hace poco. El histórico fenómeno de la “concentración-marginación” se ha agravado con graves diferencias entre la cantidad de médicos que trabajan en las grandes ciudades con los que lo hacen en ciudades del interior del país y pueblos alejados. En la inquietud de mejorar el ejercicio profesional puso en marcha. el CMP hace un gran aporte a garantizar la idoneidad de la formación médica y la calidad de la atención de salud. Uno de ellos es formar médicos convencidos de que la medicina es una profesión de servicio y para ello debe tener actitud y aptitud de servicio y debe atender siempre con eficacia y eficiencia y con un enfoque integral de los problemas de salud más frecuentes del individuo. el Sistema de Certificación y Recertificación Profesional (SISTCERE) 14 . Callao. tanto en el sector público como privado. Hay sobreoferta de médicos fundamentalmente en Lima. Otro factor del daño inducido por el médico es la capacitación insuficiente o de baja calidad del médico9. Huánuco y Huancavelica14. la familia y la sociedad15. conformación y funcionamiento de la Comisión para la Acreditación de Facultades o Escuelas de Medicina. siendo el Colegio pionero. hace más de una década.
Debemos imponer en la formación médica la promoción de un genuino profesionalismo. y que uno de los principales postulados de la reforma del sector salud ha sido la equidad. Por ello. San Martín. el Colegio Médico del Perú. así como tener la firme vocación de la generosidad y la abnegación. el CMP puso a marchar el programa de la evaluación de suficiencia profesional a médicos graduados en el extranjero y en universidades nacionales no acreditadas. con el aporte de soluciones orientadas a mejorar la calidad de atención de la salud sobre la base del desempeño de profesionales competentes que puedan desarrollar su trabajo en condiciones dignas. Hay mayor demanda de médicos en Cajamarca. 21
. Esta distribución centralista e inequitativa es un proceso no revertido pese al planteamiento de políticas descentralistas.
por solicitud de terceras personas y por compromiso de atender personas a cargo de entidades públicas o privadas16. El principio de la autonomía. la capacidad de dar y el uso diligente de la empatía17. que lleva implícitos los principios de beneficencia. el enfermo aporta su sistema de valores y el conocimiento de su enfermedad y el médico su propio sistema de valores y su competencia técnica. según conveniencia de las partes. sociales y culturales concernientes a la salud. pero también busca amor. La salud se convierte en un bien común. Puede. El acto médico inspirado en la ancestral ética hipocrática. cuyo principal mecanismo de financiamiento fue el pago directo por atención. transferirse. La economía de libre mercado en la salud cobra un alto costo social. la que se recuperará cuando se entienda que la esencia de la medicina no es la tecnología sino el humanismo. Es ésta una relación que se hace con amor. Finalmente. La relación médico-paciente también es un proceso conjunto de toma de decisiones. ha entrado en grave crisis. a veces algo conflictiva. El valor
. cuya expresión es el consentimiento informado. destreza. regido por las leyes del mercado. liberando sus penurias físicas y espirituales. para hacer un diagnóstico por métodos científicos para tratar de curar. la enfermedad y el tratamiento en cada caso. Aquí reside el secreto de nuestra vocación. por tanto pagarse de antemano. por acción unilateral en los casos de emergencia. Hoy se considera el servicio de la salud como un bien negociable. el núcleo central del acto médico y el eje vertebrador de la medicina y se cumple ya sea por decisión voluntaria del paciente. el valor de la justicia ya que los sectores más pobres con niveles de salud muy bajos son los más afectados en su autonomía. sus conocimientos. Este mercado. lo que implica prestar atención a los aspectos psicológicos. El médico aporta disposición para ayudar.El Acto Médico
La actividad privada de atención de la salud. que fue por parte del médico paternalista y autoritaria acercándose a una relación de amistad en el sentido aristotélico clásico como “la relación de dos virtuosos”20. a cambio. claridad científica. ético y moral. negociarse. comprensión y esperanza. honradez y una recia estructura moral y ética19. En la relación médico-paciente éste busca atención para su salud. se basa en el principio de la libre elección. su capacidad. es un sistema económico y social complejo. Se establece una relación de empatía. La resolución de estos conflictos depende de lo acertado del proceso psicológico de toma de decisiones. La relación médico-paciente es la esencia del ejercicio de la medicina. históricamente orientada a los grupos de ingresos altos y medio– altos. en la que el paciente abre su corazón. el tiempo necesario. hace que la relación médico-paciente sea horizontal con lo que se abandona la relación vertical del pasado. entre el dolor y la muerte. El 22
médico. entrega al paciente todo su interés. presenciándose en esta década una transformación en el ejercicio de la medicina. competencia. Se ha perdido confianza en la relación médico-paciente. mejorar o aliviar al enfermo18. alterarse y también negarse.
Crónicas de la Medicina. morales y deontológicas.13. Se debe recuperar el liderazgo perdido en el sector que nos es inherente. J. impuestos unilateralmente por parte de los seguros privados de salud sin discutirlas con los genuinos representantes del gremio médico. sólo prolonga la agonía de la insatisfacción. Pediátrica 2002 4:54-62. 1979 Editorial Planeta. Al haberse interpuesto terceros en esta relación casi mágica. que debe entenderse como una “persona humana” que sirve a otras “personas humanas” con las cuales interacciona y establece una relación bidireccional. Un tercero vende un servicio médico al cliente. La relación médico–paciente ha sido reemplazada por la relación prestador– cliente con serias implicancias éticas. Se produce una “revalorización” ética y política del “recurso médico”. Es imperativo estar unidos los médicos para orientar y defender el pensamiento. no importa la calidad del mismo. La Ley Año XVII. aislada de otros cambios. 1995 Rev.: Bioética y humanismo. Albury Wr. 5. 4.: Consideraciones generales en torno a la Ley de ordenación y supervisión de Seguros Privados.: La Orden Caníbal: La vida y la muerte de la Medicina. 37: 362. integralidad y sobre todo equidad en un país como el nuestro. un honorario digno. la filosofía y nuestras necesidades. 1998 Diagnóstico 1998. Se ha perdido el valor del acto médico. Llanos R. 1996 Plaza&Janes Edit. 6.El Acto Médico
de la equidad relacionada a la distribución del poder en la sociedad y traducida como solidaridad para promover iguales oportunidades para todos y una atención preferente a los menos favorecidos1. Weisz Gm.: The medical ethics of Erasmus in the physician patient relationship. En un sistema deteriorado. que nos traiga la tranquilidad social de poder trabajar un modelo que ataque los problemas de fondo que determinan la baja calidad de vida de nuestro pueblo y la prevalencia de enfermedades prevenibles y controlables. solidaridad.
Se debe encontrar los canales de concertación para ser tomados en cuenta en la toma de decisiones por las autoridades en los temas de salud y seguridad social. es casi imposible lograr una eficiencia sustentable13. Guevara G. Attali. La eficiencia. W. Hoy se trabaja con reducidas tarifas de pago por honorarios médicos. Sánchez Calero F. Westendorf. No basta con introducir eficiencia en un modelo en crisis. Maul. No olvidemos entonces tender a un modelo económico en salud que procure cumplir con los principios rectores de universalidad. se ha convertido al médico en sujeto de oferta y demanda. Med. 3.: Primeras teorías: Médicos entre la magia y la razón. una remuneración digna.
1. en que existen tantas inequidades.11. Human 2001 27:(1) 35-41. 2. Se debe rescatar el ejercicio digno de la medicina en el Perú y el valor del acto médico y encontrar los mecanismos para ser los médicos y no interpósitas personas o grupos. y que merece y exige un salario digno.: Acto Médico: Límites y posibilidades. quienes fijemos su valor. Sm.
Med. OPS. Almenara 2010.: Physician discontent: Challenges opportunities. Sánchez González.: Citado por Bustíos. Mex. Gonzales W.. 9. 38-43. Ginecol. Cosby.
15. (11).: Fundamentación de la Enseñanza de la Ética Médica y la Bioética Clínica. Swayne.C. (13). E. J. Ponencia en Seminario sobre Problemática del Trabajo Médico en el Perú. Tena Tamayo. CMP. 13. 553-559. Octubre 2002.: Documento de Trabajo sobre Cirugía Segura. Ramírez A.: Medicina Asertiva: Una propuesta contra la Medicina Defensiva. CMP. ANMMS sobre “Evaluación de Seguro de Responsabilidad Civil.: Reunión de Trabajo Comité Ejecutivo CMP. 16. Mendoza A. Bazán Zénder C. Tessnich. Emerg. Leape Ll. con Cuerpos Médicos. A..: A framework for classifying factor that contribute to error in the Emergency Department. Lawters Ag. 1991. 12.cmp. C. 26:131-134. 2005:73. 11. Ks.: SWAYNE J.. Análisis Actual y Prospectivo de la Oferta.El Acto Médico
7.: Situación del Trabajo Médico en el Perú.org.0303-2010. 19. Localio Ar. Acta Médica Peruana. Hebert L.. Med. Lazo J. Bustíos C.pe
. JAMA 2003: 290 (7).: Condiciones del Trabajo Médico en el Perú. 14. 941-946. N. 18. 10. Laird Nm.
www. Obstet.: La Faceta Humana del Médico. J. Brennan Ta. 2003. Result of the Harvard Medical Practice Study. CMP. 42 (6):815-823. 1998.. ENSAP. AMSSOP.: citado por Mendoza. 5:8-10. 17.Jm. 324(6):370-376. 2007. Diagnóstico. Ann. Febrero 2010-03-10 8. Weisser. 1995.: Deshumanización de la medicina. 2009. Engl. Demanda y Necesidad de Médicos en el Perú 2005-2011. 34:2.: Incidence of adverse events and neglicence in hospitalized patients. Vargas A.. Mechanic D. 20.
. porque el ser humano es imperfecto. Maurice Mûller. cometidos en forma involuntaria. sobre cirugía del lado equivocado. El Dr. casual. pero hay evidencias que en países desarrollados como los Estados Unidos de Norteamérica. su frecuencia va en aumento. dándose en forma de cirugía del lado equivocado. que debe aprender a conocer las posibilidades de cada intervención con los medios a su disposición. Se perciben como acontecimientos raros. con la sola condición de reconocerlo. Joel Garay Espinoza*
adversos se refiere a todos aquellos actos o procedimientos en cirugía ortopédica. Past Presidente de la AO Alumni. ampliamente difundido por la prensa escrita y televisiva. gran cirujano Suizo fundador de la Arbeitsgemeinschaft
für Osteosynthesefragen o Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis. u ocasionados por error o como negligencia médica. procedimiento quirúrgico equivocado y cirugía del paciente equivocado1. que se presentan en el quehacer del cirujano. Al respecto el Colegio Médico del Perú. todos podemos equivocarnos. nombró una Comisión
* Miembro de Número de la Academia Peruana de Cirugía. en relación a un hecho ocurrido recientemente en el manejo de un paciente con pie diabético en el Hospital Alberto Sabogal del Callao. Investigando las razones de algunos resultados poco satisfactorios. en su prólogo del Libro de Orozco dice: Errare Humanum est. el Reino Unido. familiares y en la del mismo médico. El cirujano. en circunstancias de realizar un acto médico-quirúrgico cuyo objetivo es solucionar un problema de salud y que tiene un efecto devastador en la vida del paciente. posee cierto derecho al error.Efectos adversos en cirugía ortopédica y traumatológica
Dr. Past Presidente de la Sociedad Peruana de Ortopedia y Traumatología. Canadá y otros. El error es humano. siendo de gran impacto en la sociedad. A lo que no tiene derecho es a perseverar en el error. de comprender su origen y de rectificarlo en la medida de sus medios. el cirujano aprende las posibilidades y los límites de una técnica operatoria puesta en sus manos2.
en orden de cubrir el aumento de la demanda en el sistema. Por esta razón.
El promedio de cirugía del lado equivocado en cirugía ortopédica en Inglaterra y Gales en los años 2006-2007 se estima en 1/105 712 casos. En Estados Unidos. luego de revisar los récords de seguros de 110 000 médicos de diversas especialidades quirúrgicas entre 1985 y 1995. la Agencia Nacional para la Seguridad 26
. realizando una gran campaña educativa entre 1994 y 1996. Desde 1995 las especialidades quirúrgicas en el Reino Unido lideran los reclamos por negligencia. y personal de enfermería y técnico con mejor preparación. Fue una iniciativa de la AAOS. Actualmente las lesiones traumatológicas y ortopédicas a nivel mundial son cada vez de mayor frecuencia. dadas las circunstancias del crecimiento industrial y la circulación vehicular más veloces. Hallazgos: 225 de 331 (68%) reclamaba por cirugía del lado o lugar equivocado. sentó su posición frente a los errores en Cirugía ortopédica. solo en estancia hospitalaria. los seguros de salud incrementan el volumen y complejidad de los procedimientos. siguió la Sociedad de Cirugía de Columna. Por estas circunstancias a nivel mundial los efectos adversos en cirugía ortopédica y traumatología son de mayor frecuencia en el campo de la cirugía. e igualmente médicos especializados. El objetivo fue desarrollar un método reproducible para la cirugía en el lado y lugar correctos. reumáticas tanto degenerativas como inflamatorias y el cáncer con el incremento de procedimientos quirúrgicos que exigen organizaciones hospitalarias cada vez mejor equipadas. En 1994 la Asociación Ortopédica Canadiense. los errores médicos resultan entre 44 000 y 98 000 muertes por año. en procedimientos ortopédicos. A esto se agregan enfermedades como la diabetes mellitus. que desarrolló el programa “señale y marque las radiografías” (SMa Rx). Se recomendó seguir la frase: “opere a través de sus iniciales”. con un costo de $ 29 billones. enfermedades cardiovasculares. El 2001.
del Paciente y el Royal College of Surgeons de Inglaterra recomendaron: efectuar marcas quirúrgicas y una lista de verificación que ayude al equipo quirúrgico a operar en el lado y lugar correcto1. los cirujanos ortopedistas lideran el problema. Por otro lado. En 1998 la AAOS. tuvo una iniciativa similar para que el cirujano opere en el lado correcto. El costo por efectos adversos es 2 billones de libras esterlinas por año. American Academy of Orthopaedic Surgeons. usando la frase: “firme su lado”.El Acto Médico
Ad Hoc con la finalidad de investigar y recomendar las acciones y normas a fin de prevenir y evitar que estos efectos adversos se repitan. El lugar anatómico más comprometido fue la rodilla y el procedimiento más involucrado fue la artroscopía1.
encontró uno ó más lugares equivocados en 3 110 procedimientos de cirugía espinal. responsable de la acreditación y certificación de muchas entidades y programas del cuidado de la salud en los Estados Unidos. Se estima que para un hospital de 300 camas. En cirugía de mano la incidencia estimada es de 1 en 27 686 procedimientos. La Comisión Mixta el año 2001 hizo un análisis. la que mantiene una base de datos y análisis de dichos eventos.11%: operación equivocada Reportes de la cirugía del lado equivocado en USA van de 1/ 112 994 a 1/ 15 500 operaciones. se obliga
En gran número de procedimientos.29%: en sala de operaciones . De los 126 eventos registrados. En Florida se estima 1 evento por cada 51 540 procedimientos.8 por 10 000 en discectomías cervicales y en craneotomías: 2. La Asociación Canadiense de estudios en Neurocirugía. la información correspondiente fue1: 41% Cirugía ortopédica y cirugía del pie 20% Cirugía general 14% Neurocirugía 11% Urología
por ley reportar la cirugía del lado equivocado. que es reportado voluntariamente al Comité Mixto de Acreditación de la Organización para el Cuidado de la Salud. tiene la probabilidad entre 1 a 4 de efectuar cirugía del lado equivocado en 35 años de su carrera. En 1993. Otro estudio canadiense encontró 4. 6.2 por 10 0001. La Comisión Mixta es una organización independiente no lucrativa. 27
. En diciembre del 2001. una operación del lado equivocado.76%: correspondió a lugar equivocado y lado equivocado .Efectos adversos en cirugía ortopédica y traumatológica
De los 126 eventos: . la cirugía del lado equivocado es calificada como un “evento centinela”.
En la AAOS se determinó que un cirujano ortopedista. podría ocurrir una vez al año. En Minnesota. la Comisión Mixta publicó una “Alerta de evento centinela del lado equivocado.13%: paciente equivocado . la FDA creó el programa MedWatch de ayuda al profesional médico para reportar los casos adversos concernientes a equipamiento médico y farmacéutico3. es difundida por esta Comisión Mixta a través de una “Alerta de Eventos Centinela” de modo que los proveedores del cuidado de la salud aprendan y eviten que éstos se repitan. se cometen errores de literalidad cuando son estructuras bilaterales. La información acerca de los “Eventos Centinela”. procedimiento equivocado y paciente equivocado”. identificando una serie de factores contribuyentes.5 cirugías del lado equivocado por 10 000 operaciones.
Pérdida de políticas de control (comunicación). Errores de escritura en la historia y en lista de SOP. marcando con abreviaturas el lado. 2. y Rx.No marcado del campo quirúrgico. 9. .Multifactorial. Notas equivocadas del paciente. paciente y familiares . 4. .Factores de distracción en SOP.Presión para reducir el tiempo operatorio. . La Comisión Mixta describió además factores negativos: . Preparación del lado equivocado.El Acto Médico
Factores de riesgo para cirugía del lado o lugar equivocado Factores contribuyentes Casos de emergencia Características físicas inusuales: obesidad. . 38 Cirujanos Consultores en diferentes especialidades fueron llamados por su experiencia y dieron las siguientes causales: 1. 6.
. Torniquete en el lado equivocado. mal distribuidas y mal colocadas. . Fallas en marcar la Rx. Preparación errada del campo operatorio. Presión del tiempo. 11. no empleo de la lista de verificación. .Escritura ininteligible. deformidad Presión inusual para comenzar o completar la operación Equipamiento o material inusual en SOP Exceso de cirujanos involucrados en el caso Múltiples procedimientos realizados en una sola programación Porcentaje 19% 16% 13% 13% 13% 10%
. El 2006 en un estudio en el Reino Unido.Confiar únicamente en el cirujano para 28
determinar el lugar correcto. 8. . 3.No verificación en la preparación preoperatoria. Respuesta incorrecta del paciente al llamarlo por su nombre. 5.Falla en la comunicación: entre miembros del equipo quirúrgico. 7. factores de orden cultural.Exclusión de algunos de los miembros del equipo quirúrgico.No incluir al paciente y familiares en identificar el lugar correcto. b. Interrupciones. .Ausencia de verificación en SOP. Falla en poner una marca al paciente. Marca incorrecta y falla en el consentimiento. Otros factores: a. Posición incorrecta. 10. .
una hora de conferencia a la comunidad médica sobre cirugía del lado equivocado. el procedimiento equivocado y el error del cirujano. inmediatamente antes de la operación.Efectos adversos en cirugía ortopédica y traumatológica
c. porque sin una adecuada información. en Pennsylvania. Falta de concentración y comunicación. fue el error más común. más cinco horas de Educación del Manejo del Riesgo. de la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente. Depende de la acción del cirujano tanto para el error como para evitarlo. verificar los procedimientos y adaptar los requerimientos. Y recomienda el uso de la lista de verificación. se ha implementado un sistema de reporte rápido para ayudar con los sistemas de salud. de incidencia y causas. 2. El 2007. 50 horas de servicio a la comunidad. la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente del Royal College of Surgeons. El 2001 en Florida: El Board de Medicina impuso penalidades por la ciru-
gía del lado equivocado: multas por encima de los $ 20 000. 3. ¿Cómo podemos asegurar el lado correcto de la cirugía? En USA la Comisión Mixta de Acreditación de la Organización para el Cuidado de la Salud introdujo el Protocolo Universal para evitar el lado equivocado. Se ha evaluado su colaboración durante el pre operatorio en cirugía de tobillo y 29
. multaron a 45 médicos con $ 20 000 a c/u. hace esfuerzos en el Reino Unido para mejorar la seguridad en esta área. se dieron cambios con la introducción de la Guía Nacional. La Organización Mundial de la Salud OMS ha elaborado normas y procedimientos para mejorar la seguridad del paciente.1 En Inglaterra. y como un requerimiento legal. El 2005 en el Reino Unido. En el Reino Unido con el slogan “Cirugía Segura Salva Vidas” promueven protocolos estándares de seguridad como la clave para el cuidado del paciente. que están fuera del área quirúrgica. Los principales componentes del Protocolo Universal son: 1.
Se busca interesar al paciente en su operación. Proceso de verificación pre-operatorio. Clarke y cols: reportaron que la cirugía del lado equivocado. incluidos los procedimientos alrededor de la cama. y ocurre en estructuras bilaterales. en vigilar y evitar el lado equivocado. siendo más frecuente en miembros inferiores. Hasta julio del 2006. En el entretiempo (time out). no se podrá aprender y reducir su frecuencia. Marcado del lado y lugar operatorio. El reporte de la cirugía del lado equivocado es vitalmente importante.
BMedSci. Errores en la Osteosíntesis. The Journal of Bone and Joint Surgery. Wrong-site surgery in Orthopaedics. Check Site Medical. El Surgí Chip (Palm Beach GardensFlorida). Mchi (Orth). Robinson. William Mihalkos. Pulsera electrónica (Smart wrist Band. La retroalimentación provee a los cirujanos y fabricantes de ayuda para definir lo apropiado en las poblaciones de acuerdo al diagnóstico y producto a usar 3. estos errores son inaceptables. AAOS: “Es casi imposible una defensa legal en la cirugía del lado equivocado”.
La cirugía del lado equivocado es un problema muy serio. John Kirpatick. si no se realiza así. Jack Lemons.
Ha generado algunas interesantes soluciones: 1. 3.A. pero enteramente prevenible. instruyéndolo la noche anterior para que marquen con tinta indeleble con un NO el lado que no se operará. L. marcando el lugar operatorio. se lee por un sensor de radiofrecuencia. 2. lado y otros detalles del paciente. A. P. 91(10). España.
En el Reino Unido es más común de lo que se cree. Se requiere de un lápiz marcador específico. que debe ser desactivado por el cirujano. Rafael Orozco Delclós. MCChB (Hons). suena una alarma.
. MD. 1993. St. Barcelona. MD. Seth Greenwald. se puede reducir su incidencia. Masson S. informa sobre el procedimiento.El Acto Médico
pie. D Phil (Oxon).
1. PhD. Luis Missouri) contiene un microchip.M. MS. se coloca temporalmente cerca de la zona operatoria. Reporting and Notification of Adverse Events in Orthopaedics. MDPhD. El reporte de los eventos adversos tiene numerosos beneficios.T Muir MB. pero tomando simples medidas. 2009. 2.
La cirugía ortopédica tiene el más alto promedio de errores en Inglaterra y Gales.
Año 2009. Investigadora asociada al Departamento de Salud Pública de la Universidad John Hopkins.
* Secretaria Ejecutiva del Comité Ad hoc para investigación de las causas y efectos de eventos adversos en el ejercicio del acto médico.pe. La carga de enfermedad quirúrgica se ha incrementado:
trajo consigo un incremento de la carga de enfermedad que requiere tratamiento quirúrgico. • Incremento de carga de enfermedad crónica degenerativa. gob. es que
1. además de otros hechos propios de la post modernidad. • Incremento de lesiones traumáticas. Transición epidemiológica y entorno de incremento de la carga de enfermedad quirúrgica
El envejecimiento de la población. • Incremento de lesiones por violencia y accidentes de tránsito. PCR retrógrada. provienen de las fuentes verificables de datos publicados por MINSA en la página web: www.dge. reportes escritos de la DISA V Lima Ciudad y datos publicados en seminarios y encuentros de epidemiología hospitalaria de la Dirección General de Epidemiología de MINSA y otros estudios1-11. Directora Médica de ESKE Corporation. Algunos datos acerca de la cantidad de procedimientos quirúrgicos que se despliegan en el mundo.
. con el consiguiente neto incremento de enfermedades crónicas degenerativas. Selene Manga*
dura de este artículo escrito exclusivamente para el Comité Ad hoc para la investigación de las causas y efectos de eventos adversos en el ejercicio del acto médico. Enfermedad cardiovascular.Situación epidemiológica de los efectos adversos en cirugía en hospitales nacionales peruanos
Dra. • Incremento de cáncer. evidenciada por eventos trazadores como son: • Disponibilidad de procedimientos invasivos revolucionarios: laparoscópicos. Mayor esperanza de vida por mayor urbanización.
Aplicación inadecuada de las principales medidas de seguridad. Los eventos adversos 11 más frecuentes relacionados con procedimientos y/o operaciones reportados según la Encuesta Nacional de Eventos Adversos de España publicados a la fecha son:
Complicaciones anestésicas • Hemorragias y hematomas durante un procedimiento. Quemaduras quirúrgicas.El Acto Médico
234 millones de operaciones se hacen globalmente cada año. En los países industrializados casi la mitad de los eventos adversos en pacientes hospitalizados se relacionan con intervenciones quirúrgicas. • • La mortalidad después de la cirugía principal es 0. • Cirugía de sitio equivocado. Trauma obstétrico.4-0.8%. Reintervención quirúrgica. En tanto que los eventos adversos más frecuentes relacionados con procedimientos anestésicos reportados. Hematuria tras sondaje vesical. Por lo menos la mitad de los casos en los que el procedimiento quirúrgico ha producido daño son prevenibles. según la Encuesta Nacional de Eventos Adversos de España11 publicados a la fecha son:
Quemaduras tras maniobras de reanimación.
3. incluyendo al menos un millón de pacientes que mueren durante o inmediatamente después de la cirugía por complicaciones quirúrgicas conocidas de 3-16%. • Se estima que al menos siete millones de pacientes quirúrgicos son perjudicados por complicaciones quirúrgicas cada año. Intervenciones quirúrgicas en el mundo: 234 millones 1/25 personas Lesiones traumáticas 63 millones Complicaciones de embarazo 10 millones Lesiones malignas 31 millones1 Hasta un 25% de los pacientes hospitalizados presentan complicaciones después de la intervención quirúrgica. • Cuerpo extraño tras intervención quirúrgica. • Fístula intestinal. • Hipocalcemia postoperatoria • Lesión de uréter. Modificación de la programación quirúrgica (retraso).
. Fallecimiento por paro cardíaco atendido en emergencia por un profesional en formación sin supervisión. Muerte cerebral debida a que el desfibrilador no se encontraba disponible y se retrasa la reanimación. Índices de mortalidad conocidos de 0.5–5 %. Suspensión de un procedimiento por insuficiente preparación del paciente. • Salida de líquido hemático tras 32
Hay por lo menos siete millones de complicaciones incapacitantes (incluyendo un millón de muertes) en el mundo cada año. • Dehiscencia de suturas.
Enero 2004 .74 0.93 21.37 4.67 1.00 6.38 18.23 1.56 4.51
Infección del tracto urinario* Catéter urinario permanente 0.marzo 2008.59 1.20 0 0 1.31 7.marzo 2008.71 1.90 1.40 17.42 0.76 5.30 0.37 3.60 1.94 21.14 5.91 10.37 1.46 3.20 1. Servicio de hospitalización Neonatología Tipo de infección o sitio de infección Dispositivo o procedimiento Categoría del establecimiento de salud I-4 II II-1 II-2 III III-1 III-2 0.11 1. servicios de hospitalización.62 1.84
Tabla 3.60 3.96 8. Enero 2004 . procedimientos y categoría del establecimiento de salud.72 17.43 2.41 0 0.17 4.50 4.68 1.28 1. Percentiles Servicio de Tipoode infección Procedimiento Número Número Número Incidencia sitio de hospitalización hospitales IIH procedimientos promedio 10% 25% 50% 75% 90% infección Infección de herida operatoria Infección de herida operatoria Obstetricia Endometritis puerperal Endometritis puerperal Cirugía Colecistectomía Hemioplastía inguinal Parto vaginal Parto cesárea 102 98 114 109 109 479 209 2577 2053 3 788 34 802 16 088 435 522 187 049 187 049 1. Tasas de incidencia acumulada y densidad de incidencia de infeccciones intrahospitalarias según el tipo de infección o sitio de infección.97 3.21 0.59 3.91 9.15 0.08 1.36 0.72 0.43 2.23 5.88 3.23 5.54 5.96 1.68 2.38 1.79 0.07 0.65 3.82 10. Incidencia acumulada de infecciones intrahospitalarias según el tipo de infección o sitio de infección.56 21.75 22.75 0.86 4.03 0 0 0 0.0 3.65 1. servicios de hospitalización y procedimientos.19 1.87 1. + Los valores son tasas de incidencia acumulada x 1 000 procedimientos.19 5.45 2.98 22.80 7.51 11.52 4.54 5.42 4.66 3.22 11.11 1.59
* Los valores son tasas de densidad de incidencia x 1 000 días de exposición al dispositivo invasivo.78 0.21 39.39 0.02 1.38 9.09 3.37 3.48 22.01 1.46 0.91 2.76 2.44 0 0.49 3.73 1.99 32.52 0.41 0.88 6.46
0 0.55 0.79 14.97 4.
.28 4.35 3.50 0.19 8.44 1.Situación epidemiológica de los efectos adversos en cirugía en hospitales nacionales peruanos
Tabla 2.87 0.76 1.52 1.99 4.31 5.10 2.
de éstas el 76% corresponden a operación cesárea. c) Normalizar los procedimientos correspondientes a seguridad del paciente. según el tipo de servicios que brinda y nivel del establecimiento de salud6. b) Establecer los niveles de responsabilidad y coordinación en seguridad del paciente en cada unidad de los establecimientos de salud5.
5. que se realicen. el mismo estudio revela que los servicios de cirugía reportan como primera complicación infecciosa la ITU asociada al uso de catéter urinario. d) Operar programas de capacitación. Recomendaciones
Ante esta realidad las recomendaciones universalmente7 aceptadas son: Organizar a) Elaborar el plan operativo de las actividades de seguridad del paciente en los establecimientos de salud7. el estudio se realizó en 47 hospitales a nivel nacional entre los años 2001 a 2008. Práctica de parto seguro. colaborando en los planes de prevención. estableciendo medidas de seguridad del paciente específicas.El Acto Médico
4. seguido de la infección de herida operatoria6. Prevenir y promover a) Coordinar intra e interinstitucionalmente actividades de capacitación en materia de seguridad del paciente a todo el personal que trabaja en los establecimientos de salud. La Dirección General de Epidemiología ha revelado en un estudio realizado que de 34 802 colecistectomías realizadas en 102 hospitales encuestados entre enero 2004 a marzo del 2008. y mejorar las condiciones de higiene en que se practica y sobre todo mejorar la implementación de normas que exigen reducir el número de partos por cesárea. Esta data revela que es recomendable hacer una revisión de la adherencia a prácticas de atención quirúrgica seguras. b) Capacitar permanentemente al personal en temas de seguridad del paciente con el fin de asegurar su cumplimiento. Situación epidemiológica de las Infecciones de sitio quirúrgico en el Perú. ya que induce mayor riesgo de infección de sitio quirúrgico2.6% de las infecciones nosocomiales corresponden a endometritis puerperal.
Si bien aún no podemos reportar resultados de la encuesta de eventos adversos derivados de la atención de salud en el Perú. poner en marcha planes de contingencia y evaluar7. y la puesta
. Datos publicados sobre un estudio de incidencia por factores de riesgo revelan que el 33. c) Identificar y prevenir riesgos 4 de eventos adversos. 479 se infectaron. sí existe un sistema nacional de reporte de infecciones hospitalarias.
4. 3. pg. Surgical infections incisional wounds. b) Establecer el sistema de registros3 de reportes de incidentes y eventos adversos e investigar cualquier evento derivado de las actividades realizadas y mantener actualizada una base de datos de las investigaciones de los eventos adversos. Douglas y Bennett. 18(1): 13-17. Tercera Ed. d) Revisar periódicamente las medidas de contención considerando los nuevos conocimientos científicos y tecnológicos relativos a evaluación de riesgo. c) Verificar el cumplimiento de las normas de bioseguridad y todos los documentos relacionados con la seguridad del paciente3. Infeccioines postoperatoria y profilaxis antimicrobiana pg. 2. Agressologie. 31 (8):483-488. 1990. Kaiser. b) Evaluar las actividades desarrolladas durante un periodo de tiempo. Pottecher B.Situación epidemiológica de los efectos adversos en cirugía en hospitales nacionales peruanos
en marcha de los planes de acción en caso de presentarse algún evento adverso. clasificados según sus riesgos potenciales. en relación a la seguridad del paciente. Editores. señalando las condiciones y su forma de manejo12.L. Cahill CK.
1. b) Mantener una base actualizada de los microorganismos de uso en los laboratorios. Allen B. Controlar a) Verificar las facilidades que tiene el establecimiento de salud para la aplicación de las normas de bioseguridad5 y sus regulaciones. Sterile water used for humidification in low flow oxygen therapy: it is necessary? American Journal of Infection Control 1990. Vigilar a) Establecer un sistema en monitoreo y supervisión del cumplimiento de las medidas de seguridad del paciente en los establecimientos de salud11. 23852398. Goetz M.: In Prevention and Control of Nosocomial
. En Principios y prácticas de las enfermedades infecciosas. 344-384.Glen Mayhall. reconocer los problemas existentes. tomar las acciones necesarias para el mejoramiento del sistema de seguridad del paciente y registrar las medidas adoptadas e informar acerca del incumplimiento10 en la aplicación de las medidas de seguridad del
paciente a la autoridad competente para que tome las medidas correctivas pertinentes. Actuar a) Hacer cumplir las medidas de seguridad del paciente y de bioseguridad según las responsabilidades establecidas en las normas y disposiciones del sector. e) Revisar y aprobar los aspectos de seguridad involucrados en las solicitudes para proyectos de investigación y desarrollo9. d) Proponer a los más altos niveles de dirección las medidas para la eliminación de riesgos para pacientes7. Heath J. Prevention of exogenous respiratory infection. 1991. C. y cols. Editorial Médica Panamericana. Mandell.
Croce M. Postoperative wound infection a preventable complication? The Umsch. In: John Bennett Philips Brachman. Cuarta Ed.Infect 1990 Oct.. 11. OPSOMS. El control de infecciones Hospitalarias. 10. pg. Ed. Kovach T. 47(7): 554-560.Little Brown and company (Inc. 12.) Boston 1986.. Todays O.Hosp.F. Mishriki S.. Factors affecting the incidence of postoperative wound infection. Richard P. Colorado. http://www. Kudsk K.A. 9. USA 1991. HSD/SILOS-12. 2006. Standards and recommended practices for preoperative nursing 1991.. A randomized prospective study. Encuesta Nacional sobre los Eventos Adversos ligados a la hospitalización. Nurse 1990. J.16(3): 223-230.A. 7.El Acto Médico
infectious. 6. 423-436.R.Garibaldi y cols. 211(6):724-278.org. Surgical infections incisional wounds.436. William Wilkins editorial. 1991: 440-449.pe
.Law D. Jeffrey P.J..C.cmp. Richard A.seguridaddelpaciente.1990. España .
www. Controlling wound infection with preoperative shaving. Nip it in the bud. y Cols. 423 . 12(9): 23-26.pdf? phpMyAdmin=mvRYxVABNPM34i7Fnm%2C23Wrlq5. Muller C. En: La garantía de la calidad. 8. Epidemiología de las infecciones. Ann-Surg. Peter Cruse.1986.1990 Jul.Wenzel Editors. Baltimore. es/contenidos/castellano/2006/ ENEAS. 5. Fabian T. 2 edition.
Association of Operating Room Nurses.J. AORN. Ministerios de Sanidad y Consumo. Discussion 728-730 Superiority of closed suction drainage for pancreatic trauma.
A partir de la década del 70 del siglo pasado se produce un cambio fundamental. El principio de justicia exige que la atención de la salud sea accesible
a toda la población. habilidades y destrezas ordenando lo que había que hacer y el paciente obedeciendo esas indicaciones. desde la época
Dr. a saber. que podrá rehusar seguir sus indicaciones aún cuando vayan en contra de su salud y hasta su vida.
. es decir no ocasionarle ningún daño1. una verdadera revolución en la relación médico-paciente. poseedor de los conocimientos. es decir buscar el mayor bien para el paciente y la no maleficencia. el advenimiento de la Bioética que añade dos principios más a los de beneficencia y no maleficencia. Salomón Zavala Sarrio*
hipocrática. Esto se concreta en el proceso de obtención de su consentimiento para todo tipo de procedimientos de naturaleza diagnóstica o terapéutica. el médico.Abordando el problema
Durante 25 siglos. Esta nueva obligación para el médico de informar en detalle al paciente no sólo de los posibles beneficios de los procedimientos. reforzando su condición de derecho a ser garantizado por el Estado. cambia de manera radical los usos y costumbres de esta relación en que el médico generalmente evitaba dar información sobre los riesgos con el fin de no causar mayores preocupaciones al paciente y solía
* Presidente del Comité de Ética de Investigación de PRISMA y Director del Instituto de Ética en Salud de la UNMSM. para lo cual debe recibir del médico tratante la información sobre los riesgos y beneficios que implican estos procedimientos. Este modelo de relación respondía a principios de naturaleza ética ya que su propia denominación de “paternalista” expresa que el comportamiento del médico era el de un padre preocupado por su hijo y esta preocupación estaba fundada en dos principios éticos que acompañan desde siempre a la profesión médica: la beneficencia. que son los de justicia y autonomía. la relación médico-paciente era de naturaleza vertical. El cambio que el ejercicio de la autonomía por el paciente ha significado en su relación con el médico es de tal magnitud. sino también de los riesgos probables. y el de autonomía demanda la participación del paciente en las decisiones sobre su salud.
El 73% manifestó que no se justifica que los médicos retengan información. En la Declaración de Principios del Código de Ética de nuestro Colegio Médico del Perú. su aplicación en todos los procedimientos de riesgo mayor o menor permitirá disminuir y aún evitar eventos no deseados que pueden dañar al paciente3.
como promover la autonomía de las personas.
En un estudio realizado en Kansas. se encuestó a 2 500 pacientes ambulatorios sobre el deseo de conocer los efectos adversos de las drogas que se les prescribe. Si tenemos en cuenta que entre las funciones del Consentimiento Informado 38
. en contraposición con la cual. acerca de su diagnóstico. El 76% señaló que deseaba conocer todos los efectos adversos y no dejar esta información a discreción de los médicos4. e) Aceptar o rechazar un procedimiento o tratamiento después de haber sido adecuadamente informado o revocar su decisión en cualquier momento sin obligación de expresión de causa. informar sobre el curso espontáneo de la enfermedad y sus consecuencias y el médico no prescinde de dar sus opiniones y recomendaciones. Es pertinente recordar que todos los medicamentos o drogas que se prescriben
El Consentimiento Informado está instituido en nuestro país a partir de 1997. del año 2009. Adicionalmente. que luego fue ampliada por la Ley Nº 29414 que establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud2. indicar las molestias y riesgos. en consecuencia con sus valores personales y culturales. comprensible. El contenido que debe tener el proceso de obtención del Consentimiento Informado permitirá que los pacientes no se quejen de falta de información ya que es obligatorio darles: una descripción de la intervención. es decir. el hecho de que la medicina no es una ciencia exacta y que tratamos de acercarnos a la verdad a través de métodos estadísticos y epidemiológicos. y respetar su decisión. fomentar la racionalidad en la toma de decisiones se indica además que debe servir para autoevaluación de los médicos y difundir la mentalidad probabilística. según consta en el artículo 4º de la Ley General de Salud Nº 26842.El Acto Médico
recurrir a la denominada “mentira piadosa”. señalar sus beneficios. en este momento se sostiene que el paciente “no quiere una mentira piadosa. en su sección 3 (B) bajo el rubro “de las personas” dice1: •	La	autonomía de la persona obliga moralmente al médico a solicitar su Consentimiento Informado. indicar qué alternativas existen. oportuna. en el artículo 63 dice que el paciente tiene derecho a: d) Obtener toda la información que sea veraz. sino una forma piadosa de acercarse a la verdad”. tratamiento y pronóstico.
905. • Los médicos deben tener cautela al recetar y administrar medicamentos nuevos y estar alerta en busca de reacciones adversas que antes no se habían detectado. Así mismo. posología. Como hemos podido comprobar. La Ley General de Salud Nº 26842 2 establece en su Artículo 26: “Sólo los médicos pueden prescribir medicamentos.Intern. Código de Ética y Deontología.
• Debe utilizarse la dosis más pequeña necesaria para producir el efecto deseado. 4. 2007.
. deben ser siempre superiores a los riesgos. Principios de Medicina Interna. dosis y periodo de administración. Principios de farmacología clínica. reacciones adversas e interacciones que su administración puede ocasionar y sobre todo las precauciones que debe observar para su uso correcto y seguro”. Más aún. las profesiones afines. cuando su uso se hace en grandes grupos de población y hay que estar alerta para su identificación. contra indicaciones. Arch. 2. pueden aparecer otros. Bradlow A y Bersellini Eperceptions of the Risks and Benefits of Medicines in Patients with Rheumatoid Arthritis and other Painful. Berry D.
1. como sobre la obligación de comunicar a los pacientes los efectos adversos de los medicamentos. existen disposiciones legales y éticas vigentes desde hace varios años que están esperando su aplicación con el fin de abordar correctamente los problemas que pueden surgir tanto en la obtención y respeto al Consentimiento Informado. • Debe minimizarse el número de medicamentos y dosis al día. Colegio Médico del Perú.
Aprovechamos para recordar algunas recomendaciones: • Los beneficios de la farmacoterapia. Med. la forma farmacéutica. el nombre de marca si lo tuviere. Harrison 17ª Ed. 43(7): 901. Rheumatology 2004. 2001: 161: 706-713. no registrados en los estudios precomercialización. cirujano-dentista y las obstetrices sólo pueden prescribir medicamentos dentro del área de su profesión. están obligados a informar al paciente sobre los riesgos.Abordando el problema Consentimiento informado y eventos adversos
tienen efectos adversos en distinta frecuencia y magnitud. Mac Graw Hill 2009: 27-39. cualquiera que sea la manera en que ésta se defina. Ley General de Salud Nº 26842. Al prescribir medicamentos deben consignar obligatoriamente su denominación común internacional (DCI). 3. Roden M.
Constitución Política del Perú. puedan dificultar el progreso de la medicina. en la práctica diaria. parafraseando a Blas Orbán. Integrantes y Participantes
3. quien la preside (médico) • Dr. la desaparición de la desconfianza que motiva inquietud y litigios. Presentación
El presente documento deriva del esfuerzo institucional y es producto de un amplio y alturado debate de los principales actores sociales comprometidos con la mejora continua de la atención médica que redunde en beneficio de la salud de la población. basada en una confianza mutua. Juan Villena Vizcarra (médico).Ley N° 26842 _ Ley General de Salud 1111.1 Integrantes • Dr. . lograr el objetivo de una mejor relación médicopaciente. .
2. con ello.Acuerdo N° 098-VI-S0/CEN/CNCMP-2010. se pueda. Maximiliano Cárdenas Díaz (médico) • Dr. Raúl Canelo Rabanal (abogado)
. Esperamos que con la puesta en práctica de las propuestas planteadas. Amador Vargas Guerra. Base normativa
. • Dra. generalmente insatisfactorios para ambas partes y fuente de conflictos que. Olenka Woolcott Oyague (abogada) • Dr.Código Civil Peruano. .Informe de la Comisión de Alto Nivel encargada de analizar propuestas legislativas para la creación de un seguro de responsabilidad médica
3. que se traduzca en una mejor calidad de la asistencia sanitaria y.Código Penal Peruano.
por lo que de aprobarse la Autógrafa. Fernando Farfán . • Dr.2 Participantes • Dr. Ciro Maguiña Vargas . • Proyecto de Ley N° 1330-2003 a iniciativa del Poder Ejecutivo. por lo tanto la observación del Ministerio de Salud constituye el primer y único informe técnico sobre la materia.Práctica privada.Decano Consejo Regional Arequipa. • Se trata de una norma demasiado general. recaería sobre el Poder Ejecutivo la responsabilidad de regular y poner en funcionamiento un seguro que carece de sustento técnico económico. • Proyecto de Ley N° 3812-2009 a iniciativa del Poder Ejecutivo: “Seguro 41
. sino que fue añadido en el debate del Pleno. Carmen Fajardo Ugaz Vicedecana de CMP. así como asociaciones de usuarios de los servicios de salud. Análisis de la problemática
5. Existieron algunos aspectos formales cuestionables en la aprobación de la modificación de la Ley. que con propiedad fueron sustentados por el Ministerio de Salud. a saber:
• El inciso en cuestión no fue dictaminado por la Comisión de Salud del Congreso de la República. • Dra.Informe de la Comisión de Alto Nivel encargada de analizar propuestas legislativas para la creación de un seguro de responsabilidad médica
3. en donde confluyen múltiples factores adicionales. • La aplicación y eficacia de la norma se remite íntegramente a la expedición del decreto supremo que la reglamente. • Proyecto de Ley N° 01819-2007. Ley General de Salud. así como elaborar una propuesta normativa de mecanismos de prevención y resarcimiento. Objetivo
Analizar la problemática y las propuestas legislativas y emitir informe sobre ellas.Decano Consejo Regional Lima. Carlos Calle . • La Autógrafa se centra en la relación paciente-profesional de la salud.1 Antecedentes Con fecha 16 de setiembre del 2003. Cabe resaltar que esta iniciativa fue rechazada por diversos actores de la sociedad civil. invalidez temporal o permanente y/o muerte”. • Dr. Alfonso Mendoza Fernández Presidente del Comité de Ética. impericia u omisión que causen lesiones.Decano del CMP. negligencia.
4. Alberto Gayoso . desconociendo una concepción integral de la atención de la salud. • Dr. la cual plantea en el inciso “u”: “Recibir una indemnización por el daño causado en los casos de error. el Gobierno de la República aprobó la Ley que modifica el artículo 15° de la Ley N° 26842. Luego se han presentado las siguientes propuestas legislativas: • Proyecto de Ley N° 7938-2003 a iniciativa del congresista Natale Amprimo.
5. el Colegio Médico del Perú y los Colegios de otros profesionales de la salud. • Dr.
recogido no sólo en nuestra constitución sino que también lo encontramos en diversos instrumentos internacionales. en el MINSA se viene implementando las normas del sistema de auditoría en salud. precisamente para evitar su aumento. 42
5. Colegio Médico del Perú.El Acto Médico
Obligatorio de Responsabilidad Civil por Servicios de Salud”. 2°. Por lo tanto. Aún siendo el grado de siniestralidad y riesgo tan bajos.2 Síntesis de la situación actual y problemática de pacientes damnificados En el año 2009 en el Perú se realizaron un poco más de 60 millones de atenciones en salud. • Libertad de contratar (Art.2) no justifica la limitación de los tres derechos constitucionales antes referidos. sólo es posible limitar algunos derechos constitucionales cuando se vela objetivamente por el interés general tutelado. Al obligar a contratar un seguro se limita la libertad de contratar y al imponer trabas o imposiciones se vulnera la igualdad de oportunidad. 2°. un grado de siniestralidad y riesgo tan bajo (como se detalla en el acápite 5. Como es sabido.2 Inconsistencia del presupuesto material del resarcimiento de los daños asegurados El supuesto implícito en la propuesta es que la lentitud del Poder Judicial lo descalifica para constatar la responsabilidad médica. 5. 22°) Se vulnera la igualdad ante la Ley al establecer para un solo segmento profesional la adquisición del mencionado seguro. a saber: • Igualdad ante la Ley (Art. inciso 14) y • Derecho al trabajo (Art. Otro punto relevante a tomar en cuenta es el malestar de la ciudadanía con el poder judicial por la demora de los procesos judiciales y sus resoluciones. a través de la Dirección Ejecutiva de Calidad de Servicios de Salud. 5.0076 del total de atenciones. inciso 2). Obviamente esta calificación tampoco podría ser
. 5. parte importante del derecho al trabajo. Fiscalías y Poder Judicial. la Defensoría de EsSalud.3.3. en ese mismo período la cantidad de denuncias realizadas en las diferentes instancias como son Oficina de Transparencia y Defensoría de la Salud del MINSA.3 Alcances y límites de las propuestas del seguro obligatorio por responsabilidad en el ejercicio profesional.1 Vulneración de Derechos Constitucionales La propuesta del seguro obligatorio de responsabilidad en el ejercicio profesional vulnera tres derechos establecidos en la Constitución Política del Perú. representan el 0. • Proyecto de Ley N° 3933-2009 Ley que crea el “Seguro Obligatorio de Accidentes de Servicios de Salud”. Es importante resaltar el cambio que se ha dado a nivel de la ciudadanía en defensa de la salud como un derecho humano fundamental. • Proyecto de Ley N° 3834-2009 Ley que crea el “Seguro de Responsabilidad Médica”.
la medicina define el principio de no maleficencia.
• Aseguradoras evitarán. • Profesionales evitarían participar en casos de mayor riesgo. tendría posiblemente las siguientes consecuencias en nuestro país: • Disminución de los ingresos de los profesionales de salud. ingresos profesionales.3. entre otros. que permitan apreciar el impacto socioeconómico que se generaría en cuanto a costo de atenciones. que agravarían conflictos en el Sector. Beneficencia. Desde la época hipocrática y a través de su “primum non nocere”. a quienes supuestamente se pretende favorecer. porque se convertirían en juez y parte. Autonomía y Justicia: • El objetivo genuino de la acción médica es el alivio. 6. • Aumento de la informalidad o abandono del ejercicio de la medicina en profesionales que no puedan solventar el seguro. • Aumento de costos en la atención por uso excesivo de exámenes auxiliares (medicina defensiva) con la consiguiente exclusión de los sectores más pobres por inaccesibilidad económica. siempre que no afecte a terceros. • El principio de autonomía reconoce la individualidad del paciente y que las determinaciones respecto de su salud son de su incumbencia exclusiva.
6.3. el servicio del paciente. Propuesta normativa de mecanismos de prevención y resarcimiento
6. cobertura de atención.3 Ausencia de análisis costobeneficio y de estudio de factibilidad Las propuestas de ley de creación de seguro obligatorio por responsabilidad en el ejercicio profesional no han sido sustentadas en un estudio de factibilidad ni acompañan un adecuado análisis costo-beneficio. • El principio de justicia fundamenta la pretensión de que se brinden a todos los individuos las mismas 43
. 5.4 Posibles consecuencias del seguro obligatorio por responsabilidad en el ejercicio profesional La obligatoriedad del seguro por responsabilidad en el ejercicio profesional de acuerdo a la experiencia internacional. inseparables en la actividad profesional y labor científica de los médicos. minimizarán o diferirán indemnizaciones con los consiguientes perjuicios o los usuarios. 5. procesos de trabajo.1 Fundamentos éticos o conceptuales La Comisión ha orientado su trabajo de análisis y propuestas por un conjunto de fundamentos éticos y conceptuales. o en prestaciones gratuitas.1.Informe de la Comisión de Alto Nivel encargada de analizar propuestas legislativas para la creación de un seguro de responsabilidad médica
hecha por las aseguradoras.1 Principios éticos orientadores Cuatro son los principios íntimamente relacionados con la atención médica que la Comisión de Alto Nivel ha asumido: No Maleficencia. • La obligación de conductas encaminadas a lograr el alivio del paciente expresa el principio de beneficencia.
propendiendo. después de un elaborado análisis de los mismos. no existen enfermedades sino enfermos. cual por esta Sala se ha dicho de modo reiterado. Es por esto que cada acto médico es diferente y por lo que resulta tan difícil hacer un juicio de valor sobre la calidad de la actuación del médico y su consecuente responsabilidad. aun cuando el médico ponga de su parte el Arts. en cuanto su thelos no es otro que procurar al enfermo la mayor atención y mejor tratamiento. de resultado sino de medio. va dirigida a la atención de la humanidad doliente. ésta deberá ser medida por el patrón de la lex artis ad hoc. con objeto de lograr. 6. como Ciencia y como Técnica. cuando dice: “De acuerdo con una muy mantenida doctrina científica y jurisprudencia.3 Quiebre de la función desincentivadora de la responsabilidad civil Una de las principales funciones del sistema de responsabilidad civil es la desincentivación de las actividades que normalmente pueden generar un daño. cada uno manifiesta de forma personal y diferente los datos que nos van a permitir. La manifestación de la enfermedad es distinta en virtud de la propia naturaleza humana. Resulta al respecto muy ilustrativa la experiencia española sintetizada en la sentencia de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo de 12 de julio de 1994. 6.1. en cuanto dada la naturaleza humana y los límites de la Medicina no siempre se consigue de modo pleno dicha finalidad. llegar a conclusiones.El Acto Médico
oportunidades de lograr la atención médica que necesiten. Sus datos clínicos son distintos a los de otro ser humano y en su exploración se pueden encontrar distintas objetivaciones. Thecnos y Modus operandi”. aun cuando no siempre se consiga dicha esencial finalidad. o cuando menos intentar además de su sanidad tanto material como psicológica. no la genérica que puede contemplarse en los libros. nos inclinamos a calificar el contrato nacido entre el médico y el paciente como una obligación de hacer. Cada ser humano ha de ser estudiado individualmente porque es un caso diferente y único. entre otras cosas. Por cuanto antecede. pues no ha de olvidarse que la función u obligación de la medicina y por lo tanto del médico no es. la medicina como Arte.2 Alcances de la responsabilidad médica En Medicina. un adecuado y humano amparo psico-asistencial.
.1. que no 44
conlleva una obligación de resultados sino de medios. Cualquiera que sea la vía procesal aplicable en la exigencia de responsabilidad por presunta irregularidad en la prestación de asistencia. tiene su propia enfermedad. Aún ambos pueden ser incluidos en el mismo diagnóstico. que encaja dentro de un contrato atípico ajeno al contrato de servicios. a que los participantes adecuen su actuación a los estándares de diligencia para evitar así incurrir en responsabilidad.
De los deberes y restricciones y responsabilidades en consideración a la salud de terceros.por lo normado en lo civil. tardío o defectuoso.2 Responsabilidad en consideración a la salud de terceros y de las medidas de seguridad en la Ley General de Salud La Ley General de Salud (Ley N° 26842) establece claramente en el Título II. culpa leve e inexcusable.Informe de la Comisión de Alto Nivel encargada de analizar propuestas legislativas para la creación de un seguro de responsabilidad médica
La doctrina del Derecho afirma: • Cuando el responsable está asegurado contra la responsabilidad civil..2. “Art. Si la inejecución o el cumplimiento parcial. Los profesionales.Indemnización por daño moroso o culposo. son responsables por los daños y perjuicios que ocasionen al paciente por el 45
Queda sujeto a la indemnización de daños y perjuicios sus obligaciones por dolo.Indemnización por dolo. Aquel que por dolo o culpa causa a otro está obligado a indemnizarlo. en general. 1321°. la eficacia intimatoria de la responsabilidad misma viene a menos o se reduce bastante en lo que respecta a los actos culposos (el aseguramiento de la responsabilidad civil de actos dolosos no es admitida) • La posible desaparición de los requisitos de la culpa y del nexo causal como presupuestos del deber de indemnizar. comprende tanto el daño emergente como el lucro cesante. El resarcimiento por la inejecución de la obligación o por su cumplimiento parcial. 6. invalidez temporal o permanente y/o muerte se sancionan en nuestro país . se producen en aquellos casos en los que la responsabilidad se encuentra en un seguro. La negligencia. obedecieran a culpa leve. 1321° ó 1969° del Código Civil. en función de lo que se conoce como el factor atributivo de culpa profesional. y en virtud de lo cual resulta aplicable la cláusula general de responsabilidad contenida en el Art.2. en cuanto sean consecuencia inmediata y directa de tal inejecución. culpa inexcusable o culpa grave. El descargo por falta de dolo o culpa corresponde al autor”. 6.agregándose a la indemnización a que hubiere lugar .2 Fundamentos legales No existe desamparo del paciente en la legislación peruana. 1969°. técnicos y auxiliares a que se refiere este capítulo. 6. tardío o defectuoso de la obligación. lo siguiente: “Artículo 36.. la impericia y la imprudencia que causen lesiones. según sea el caso y que a la letra dicen: “Art. lo penal y ético deontológico. el resarcimiento se limita al daño que podía preverse al tiempo en que ella fue contraída”.1 Responsabilidad médica en el Código Civil Peruano La responsabilidad civil de los médicos se encuentra inmersa dentro del sistema subjetivo de responsabilidad civil.
4 Tema de fondo contenido en las propuestas legislativas 6 .2. ergonómicos y demás 46
que producen atendiendo a la naturaleza y complejidad de los mismos”. • Las características de la coyuntura en que surgen las propuestas. 2 . 6.El Acto Médico
ejercicio negligente. personal asistencial. es el objetivo directo de la reciente propuesta legislativa. Es exclusivamente responsable por los daños y perjuicios que se ocasionan al paciente por no haber dispuesto los medios que hubieran evitado que ellos se produjeran. en el Artículo 37 se establece lo siguiente: “Artículo 37.2.3 Análisis legal de las propuestas legislativas Teniendo como punto de partida el primer proyecto de ley N° 7938-2003. 4 . presentado por el entonces congresista Natale Amprimo que trató de crear el “Seguro Obligatorio de Responsabilidad Civil Médica” y las diferentes propuestas de ley de estos últimos 2 años. imprudente e imperito de sus actividades”. Examen de confrontación con otras experiencias jurídicas. sistemas de saneamiento y control de riesgos relacionados con los agentes ambientales físicos. no obstante destacar en su
. Los establecimientos de salud y los servicios médicos de apoyo cualquiera sea su naturaleza o modalidad de gestión. identificamos los siguientes puntos que consideramos fundamentales para emitir un pronunciamiento al respecto: • El tema de fondo que contienen las diversas propuestas legislativas. químicos. Determinación de los conceptos jurídicos involucrados. derivados del ejercicio negligente. deben cumplir los requerimientos que establecen los reglamentos y normas técnicas que dictan la Autoridad de Salud de nivel nacional en relación a la plana física.-	La	diferencia	con	la	inapropiada denominación de SOAT MÉDICO. • Crítica de las propuestas legislativas a partir de sus implicancias jurídicas y económicas en el sistema jurídico peruano. siempre que la disposición de dichos medios sea exigible atendiendo a la naturaleza del servicio que ofrece”. El establecimiento de salud o servicio médico de apoyo es solidariamente responsable por los daños y perjuicios que se ocasionen al paciente. técnicos o auxiliares que se desempeñan en éste con relación de dependencia. “Artículo 48. biológicos. La creación de un seguro de responsabilidad civil por servicios de salud. imprudente e imperito de las actividades de los profesionales. 6. 1 S e g u ro o b l i g a t o r i o d e responsabilidad civil por servicios de	salud. Precisamente para garantizar la disposición de los medios adecuados en los establecimientos de salud. equipamiento.
cuando la opinión pública gracias a una confusa divulgación periodística. aún desde el proyecto Amprimo del 2003. La naturaleza jurídica de este tipo de seguro. los que por dicha calidad. 14 de dicho texto normativo. lo cual deberá constar expresamente en el contrato de la póliza de seguro”. causa del accidente o de la forma de pago o cancelación de la prima.. a recibir una indemnización.”.. en atención a los accidentes automovilísticos que se producen de manera inevitable. La noción conceptual que distingue al SOAT es el “accidente de tránsito” (art.Informe de la Comisión de Alto Nivel encargada de analizar propuestas legislativas para la creación de un seguro de responsabilidad médica
art. independientemente de la responsabilidad del conductor. propietario del vehículo o prestador del servicio. Por las siglas SOAT se indica un “seguro obligatorio por accidentes de tránsito”. No se requiere que el daño haya sido producido con intención o por negligencia para que proceda la indemnización. La antitécnica denominación vulgar de SOAT MÉDICO que ha alcanzado la propuesta legislativa es criticable desde la propia naturaleza del instituto asegurador que se intenta introducir en el Perú para el medio médico. como efecto de la velocidad y actividad de los vehículos automotores. imprevisto y violento es suficiente para que opere la indemnización del daño sufrido por la víctima. 5° del DS). lo que en realidad resulta redundante en el sistema jurídico tal como explicamos en el numeral 2 del presente informe. Pero dado que así como los ciudadanos se benefician de 47
. El SOAT constituye una tipología de seguro que fue introducido en el Perú mediante DS 049-2000-MTC. se encuentran en la capacidad de informarse con mayor facilidad para entender cuestiones técnicas. porque en este tipo de seguros se parte del supuesto que existen daños que se van a producir inevitablemente por consecuencia de la práctica de determinadas actividades que resultan beneficiosas para la sociedad. no sólo en el Perú sino en el mundo. El concepto de accidente como evento súbito. más aún. de producirse el siniestroel accidente. “sin investigación ni pronunciamiento previo de autoridad alguna. bastando la sola demostración del accidente y de las consecuencias de muerte o lesiones que éste originó a la víctima. frente a la noción del SOAT. y que perdura en nuestro medio. es la de consistir en un seguro por accidentes de tránsito y la cobertura indemnizatoria a la víctima. conforme a lo previsto por el art. a pesar de
las medidas de seguridad que pueda adoptar un conductor. confusión conceptual muy extendida en la ciudadanía. parece haber entendido el contenido del referido proyecto de ley como una propuesta de SOAT MÉDICO. Esos daños resultan siendo el costo de estas actividades que como en el caso de la circulación vial es importante para el desarrollo de la sociedad. Sin perjuicio de lo anotado. corresponde aclarar con carácter imperativo lo que representa el instituto asegurador que se intenta introducir en el Perú. aún entre los profesionales en general. 1° que el objeto de la ley es “otorgar el derecho a los ciudadanos usuarios de los servicios de salud.tiene lugar.
Por esta razón. donde el siniestro consistiría precisamente en que el asegurado que contrató la póliza. este tipo de seguros deja de lado la responsabilidad individual del sujeto. nos encontramos frente a un mecanismo asegurador 48
diferente.	por tanto. Su objetivo es cubrir al asegurado en la eventualidad de un proceso de responsabilidad civil. 6. lo que tendrá lugar en un proceso judicial o arbitral de responsabilidad civil.2. es decir conductas que han observado negligencia. permite este tipo de difusión del riesgo y del costo de los daños entre los que desarrollan las actividades de las cuales se benefician no sólo ellos mismos sino toda la sociedad. es necesario que a los fines de que la compañía de seguros haga efectivo el pago de la indemnización del daño a la víctima. en su calidad de deudor solidario del imputado de responsabilidad y. por tratarse de un deudor solidario con el directo responsable o autor del hecho ilícito. deben igualmente cargar con una porción de los daños que dichas actividades producen. un sistema en el que toda la sociedad participa en velar por la existencia de los fondos que sirvan para cubrir los denominados ACCIDENTES. no requiere pues de la instauración de un proceso de responsabilidad civil donde deba dilucidarse la responsabilidad y los sujetos responsables.4. tendrá participación la compañía de seguros.2 Situaciones concretas en que no se determina ni judicial ni arbitralmente la responsabilidad civil Si en cambio. porque el fin principal inmediato que se persigue en este tipo de seguros es la indemnización de las víctimas. El seguro por accidentes es un eficiente mecanismo difusor del riesgo y costos de los daños que se produzcan entre todos los sujetos que realizan las actividades que los generan. imprudencia o impericia. un terreno de derecho público que debe ser administrado y alimentado por el ESTADO en beneficio de toda la sociedad. Es sólo bajo esta declaración judicial o arbitral que la compañía de seguros pagará la indemnización a la víctima del daño. En dicho proceso para determinarse la responsabilidad individual del sujeto o sujetos imputados del hecho dañoso. la compañía de seguros no paga indemnización
. por ello. resulte responsable de la comisión del hecho ilícito que generó el daño indemnizable. no se determina la responsabilidad civil del asegurado en el proceso correspondiente. esperará la sentencia firme o laudo arbitral que determine al o a los responsables del daño indemnizable. y es aquí precisamente donde radica la diferencia de naturaleza jurídica con relación al SEGURO DE RESPONSABILIDAD	CIVIL. En este último caso. Como el propio nombre lo indica. pues pertenece al terreno de la SEGURIDAD	SOCIAL. el SEGURO POR ACCIDENTES.El Acto Médico
dichas actividades cuando las realizan. se establezca la RESPONSABILIDAD CIVIL del imputado. El SOAT. donde no interesa identificar culpables. en ejecución de sentencia.
En ese conglomerado de condiciones en que se ejecutan las prestaciones de salud en el Perú. tales casos pueden	ser	infinitos	cuando	por ejemplo. pudiendo ser que este acto negligente no exista como tal. todo lo cual.Informe de la Comisión de Alto Nivel encargada de analizar propuestas legislativas para la creación de un seguro de responsabilidad médica
alguna a la víctima del daño. es decir al vigente y muy cuestionable. o el que se genera en circunstancias en que no es posible identificar la causa precisa del daño. si el daño se produjo bajo las circunstancias anotadas. complicaciones. en estos casos. lo que evidencia una realidad que no ofrece respuesta institucional al problema de la salud en el Perú. maquinaria insuficiente. no resulta fácilmente identificable el acto de negligencia médica. Los estudios socioeconómicos que se han realizado en nuestro medio sobre la calidad de la salud en el Perú son verdaderamente más que reveladores de un deficiente servicio de salud (Véase: INFORME FINAL del Ministerio de Salud-Proyecto Salud y 49
. el gran determinante de los eventos adversos puede atribuirse a las características de la atención sanitaria en el Perú.). etc. pues ésta se encuentra tan diluida en una serie de actos realizados con respecto al paciente. por tanto. carencia de medicinas para el caso específico. y sin embargo. instrumental inadecuado. todo ese conjunto de factores que se reflejan de manera notoria en los establecimientos de salud pública. En el ámbito de la práctica médica. Los casos en referencia no permitirán identificar y probar en el proceso judicial de responsabilidad civil una específica responsabilidad individual del médico. imprudente o imperito). sistema de salud. dificulte evidenciar culpa en el médico a quien se le imputa responsabilidad. En síntesis. sea por consecuencia de una transfusión sanguínea. derivados no precisamente de un específico acto del médico que intervino directamente al paciente. a nivel nacional. lo que se suma a un modelo de organización de atención profesional con bajo rendimiento y escasa efectividad. En definitiva. una infección. sino que el daño obedece a un conjunto de factores (entre ellos. el paciente sufre un daño. Precisamente.
contagio. porque judicial o arbitralmente no se estableció responsabilidad alguna del sujeto demandado y titular de la póliza de seguro de responsabilidad civil. no habrá indemnización para la víctima de este tipo de daños sobre la base de la responsabilidad civil. el juez tendrá que declarar INFUNDADA una demanda de responsabilidad médica. no habrá responsabilidad civil individual. el daño que sufre el paciente ocurrió como consecuencia de las denominadas “complicaciones médicas”. o el daño en cuya producción bien	han	podido	confluir	con	una	serie	de condiciones o circunstancias propias de la realidad del establecimiento de salud. que no obedecen a un acto ilícito del médico como lo constituiría la culpa (un acto negligente. y de consecuencia. en desmedro de la salud de los pacientes. en todos esos casos. desde diversos ángulos. contribuyen indefectiblemente a la producción de eventos adversos.
ese acto ilícito. La institución de la responsabilidad civil por hecho ilícito sigue vigente en un sistema donde se incorpore ese tipo de seguro de responsabilidad. podríamos comprender la noción de “accidentes”. sino que exige la presencia del acto culpable. impericia). la noción de culpa y la indemnización de los daños derivados: ¿El seguro de responsabilidad civil cubriría la indemnización de todos los eventos adversos. no darían lugar a responsabilidad civil del médico de acuerdo al régimen vigente consagrado en el Código Civil. no habría indemnización para la víctima de un evento adverso que no alcanza la categoría de culpa (negligencia. no admite la indemnización de todos los eventos adversos.3 De los eventos adversos. cuando judicialmente haya sido establecida la responsabilidad civil del médico por culpa (negligencia. y secundariamente el seguro de responsabilidad civil. II Conferencia Nacional de Salud. “Hacia una reforma sanitaria por el derecho a la salud”. La	razón	que distingue al “seguro de responsabilidad civil” del “seguro por accidentes” es que en el primero. sino que se PREVENGAN O SE EVITEN A FUTURO actos dolosos o culposos en el desarrollo de las actividades en la sociedad. No se quiere evitar que se identifique el acto ilícito que ha causado el daño. 36) que remite al régimen de responsabilidad por culpa previsto en el Código Civil. imprudencia. Lo que difiere en esencia de un seguro por accidentes como lo es el SOAT. o de todos los daños que pueda sufrir el paciente en la atención médica? Las situaciones antes referidas constituyen lo que en el lenguaje generalizado en la medicina ha venido a conocerse como “eventos adversos”. sino que en este seguro sólo tendrá lugar la indemnización a la víctima del daño.per. “la noción de accidente” no está presente en el seguro de responsabilidad civil. En otros términos. consistente en una acción dolosa o por negligencia (comprensible esta noción en sentido amplio de la imprudencia e impericia). en www. FORO SALUD.html) 6. Lima.2. y consiguientemente. y el derecho de la responsabilidad civil se orienta a que a través de su actuación no sólo se logre la indemnización de los daños generados en esas condiciones. Frente a esta realidad.El Acto Médico
Nutrición Básica. por ende. la responsabilidad civil. sigue siendo la base de la imputación de la responsabilidad. ops-oms/situación. concretamente en el caso de la responsabilidad civil del médico. imprudencia. 2005. En síntesis. 2001. Lima. Véase sobre la situación de la salud en América Latina. entre los cuales. en el cual no opera una indemnización de daños derivados de un evento imprevisible e irresistible. impericia). más por el contrario. no se ha desplazado a la responsabilidad civil. Minsa.4.
. debe destacarse que no todos los eventos adversos tienen su causa en la conducta culpable del médico. 50
conforme al propio dictado de la Ley General de Salud (art. datos de la Organización Panamericana de la Salud.
. como una suerte de sanción para el sujeto que cometió el daño y que en futuro se vea obligado a mejorar las medidas de seguridad de la actividad que realiza para evitar se produzcan futuros daños en la sociedad. En efecto. quien termina pagando la indemnización es un sujeto distinto -la compañía de seguros. Corresponde a un seguro que presenta las características que hemos venido explicando precedentemente para cualquier seguro de responsabilidad civil... todo ello estará en función a las reglas del mercado. como las complicaciones 51
.2. no se puede afirmar que se estaría atentando con un objetivo fundamental de la institución de la responsabilidad civil. Así es como hoy en los diversos sistemas jurídicos del mundo. para hacer efectivo el pago de la indemnización que se fije en un proceso judicial de responsabilidad civil. pueden elevar las primas de seguros. las cláusulas de no renovación del contrato o de elevación de las primas. cuando en otros sistemas jurídicos antes que en el nuestro (cabe citar a JAMES FLEMING. e l s e g u ro d e responsabilidad civil. o excluir la cobertura por daños generados intencionalmente o por negligencia grave (la valoración de la intención o negligencia grave serán efectuados por el juez en el proceso respectivo).Informe de la Comisión de Alto Nivel encargada de analizar propuestas legislativas para la creación de un seguro de responsabilidad médica
S i p o r u n l a d o . 6. porque para las compañías de seguros es claro que el objetivo estará definido por su fin lucrativo. etc. con la única particularidad de que quien lo contrate pertenezca al ámbito de los prestadores de salud. y por tanto. es decir. las compañías de seguros.Características. se introdujo el mecanismo del seguro de responsabilidad civil. por reducir sus efectos en el sentido de PREVENCIÓN o disminución de daños. 6. los topes indemnizatorios.Referencia a otras experiencias jurídicas en la indemnización de daños sufridos por pacientes Si el objetivo del legislador peruano fuera ofrecer indemnización a las víctimas de daños derivados en ocasión de los servicios de salud. o establecer cláusulas en los contratos de seguros para poder de alguna manera
sancionar al asegurado que es reincidente en la producción de daños. sin dejar fuera de dicha respuesta indemnizatoria a los casos de dificultad de acreditar la culpa médica. viene en auxilio de una eventual insolvencia o incapacidad de quien contrata este tipo de seguros. en su libro Law of Torts).4. de indemnizar a la víctima. En efecto. No se trata por tanto.4.4 El seguro obligatorio de responsabilidad civil por servicios de salud.2. en ningún caso de un tipo de SOAT. seguro por accidentes. se temió que se dejara sin sustento a la institución de la responsabilidad civil. Se dijo entonces que debían ser las propias compañías de seguros que implementen formas que puedan ejercer cierta presión en los sujetos que contratan estos seguros para que no sigan cometiendo daños. como es que la indemnización sirva además.5 ¿La propuesta legislativa es coherente con el objetivo de indemnización a los pacientes?.a aquel que cometió el daño -el autor-.
pero dispone además la creación de un fondo indemnizatorio para una categoría de daños que la ley francesa los incluye en los efectos derivados del “álea terapéutica”. no pueden por esa razón esencial. donde destaca el enfoque de SISTEMA. aunque extremadamente costoso sistema de SEGURIDAD SOCIAL. los procesos judiciales de responsabilidad civil para los casos de culpa médica. sino la de crear un fondo indemnizatorio para los casos de los denominados “accidentes médicos”. para ofrecer respuestas adecuadas al mejoramiento de los servicios de salud. el cual ofrece cobertura a todo tipo de daños. pero suficientemente adecuados a las necesidades de las víctimas para poder proseguir el desarrollo de su vida.El Acto Médico
médicas. que ocurre con frecuencia en la práctica médica. Un sistema similar de notable desarrollo de la seguridad social. bajo la condición que se establezca en el proceso la responsabilidad por culpa médica. En esta experiencia indemnizatoria.2. la referida propuesta no habría tenido que contener la obligación de los médicos o establecimientos de salud de contratar un seguro de responsabilidad civil. porque el sistema ha optado por un impresionante. es decir.4. que hace énfasis especial en la prevención de eventos adversos. sostener una indemnización por responsabilidad civil. con topes indemnizatorios. no hay juicios. no hay lugar a los procesos judiciales de responsabilidad civil. para citar un ejemplo. cuyo fundamento se halla en el principio de SOLIDARIDAD NACIONAL. Por un lado. que ciertamente ofrecerá mayor cobertura indemnizatoria.7 De los sujetos que deben contratar el seguro de responsabilidad civil
. donde vienen comprendidos los eventos adversos que no pueden configurar una culpa médica y. En esta línea de visión amplia del problema de la salud. existe la posibilidad para las víctimas de estos daños de optar por el régimen de la responsabilidad civil.2. El sistema francés no alcanza el extremo a que ha llegado el sistema neozelandés. régimen que deja vigente la responsabilidad civil para los casos de culpa médica. por otro lado. El caso de Francia resulta la más reciente reforma legislativa en el tratamiento de los derechos de los pacientes y la calidad del sistema de salud. dispone un sistema de seguridad social constituido por el fondo indemnizatorio para aquellos daños derivados del álea terapéutica. lo constituye el sistema sueco. 6. donde a diferencia del sistema neozelandés. por tanto.4. 6. tal como se advierte viene operando en otros sistemas jurídicos de avanzada. se mantiene el sistema de responsabilidad civil. se dicta la	Ley	N°	303 del 2002 sobre “los derechos de los pacientes y la calidad del sistema de salud”.6 Sistema mixto: Responsabilidad civil y Seguridad Social 52
El sistema francés tiene actualmente un SISTEMA MIXTO para ofrecer indemnización a los pacientes víctimas de daños. y de esta manera alcanzar cobertura para una variedad de eventos adversos.
párr. cubre los que brinden los profesionales de la salud y los técnicos y auxiliares asistenciales de la salud durante el tiempo que se desempeñan en ésta. quienes prestan servicios de salud de manera independiente. i). así como los establecimientos de salud o los servicios médicos de apoyo y cualquier persona jurídica que brinde servicios de salud” (seg. inc. cualquiera sea la relación que los vincule. Examen de confrontación con otras experiencias jurídicas.3 del proyecto). 15. El proyecto de ley contempla dos tipos de sujetos a los que va dirigida la obligación de contratar un seguro de responsabilidad civil por servicios de salud. 6.-	(Las	conclusiones	se	infieren	de los numerales que se redactan a continuación).3 Posición crítica frente a las propuestas legislativas a partir de sus implicancias jurídicas y económicas en el sistema jurídico peruano.
. de manera independiente. Por un lado. por otro lado.Informe de la Comisión de Alto Nivel encargada de analizar propuestas legislativas para la creación de un seguro de responsabilidad médica
El proyecto establece que quienes deben contratar el seguro obligatorio de responsabilidad civil por servicios de salud serán “los profesionales de la salud y los técnicos y auxiliares de la salud que brindan prestaciones de salud o desempeñan cualquier otra actividad relacionada con la atención de salud. art. el seguro de los establecimientos de salud o los servicios médicos de apoyo y de cualquier persona jurídica que brinda tales servicios. Si se trata de este último caso.
quienes actúan en forma organizada sean o no constituidos como persona jurídica.
a recibir una indemnización cuando sean víctimas de lesiones. el Derecho cuenta con un instituto normativo denominado responsabilidad civil para canalizar la indemnización de los daños sean de fuente contractual o extracontractual (Régimen previsto en el Código Civil). En principio.	Proyecto	de	Ley	N°	07938/2003CR). que incorporaba en el primer inciso que encabezaba los derechos del paciente “a) Al respeto de su personalidad. dignidad e intimidad. Sin embargo. con lo cual. 15 de la Ley General de Salud a toda persona usuaria de los servicios de salud. es decir. El aludido proyecto minimizaba la trascendencia de los derechos fundamentales de la persona contemplados en la Constitución Política del Estado. el legislador termina reconociendo en el mismo nivel de los derechos del paciente en su relación con el médico. omisión. que causen lesiones. invalidez o muerte por impericia. como otras precedentes que forjaron la misma línea (Proyecto	de	Ley	N°	01819/2007PE. es indiscutible que quien comete un acto ilícito y causa un daño a otro debe indemnizarlo. invalidez o muerte”. por
. Luego. concierne a su objeto mismo. imprudencia o negligencia de los profesionales de la salud y de los técnicos y auxiliares asistenciales de la salud”.. error. Mayor aún era la incongruencia sistemática en el proyecto Amprimo del año 2003 (archivado en el 2004). resultaría minimizando los derechos en referencia al colocar entre la lista de derechos del paciente “el derecho a recibir una indemnización por el daño causado”.1 Sobre el objeto del proyecto de ley N° 03812/2009-PE Una primera crítica que surge frente al reciente proyecto 3812/2009-PE. el proyecto de ley contraviene la técnica legislativa al señalar que “otorga el derecho a los ciudadanos usuarios de los servicios de salud. es cuestionable la ubicación sistemática del “derecho a recibir una indemnización por el daño causado” contenido entre los derechos que reconoce el art. una realidad plenamente previsible en la relación médico-paciente. Se trata de un principio general del Derecho “neminem laedere”. y consistente en la producción de actos ilícitos por parte de “los profesionales de la salud y los técnicos y auxiliares asistenciales de la salud. en los casos de. la propuesta de ley.. durante y después de la relación instaurada con este último. a recibir una indemnización”. Por tanto. tal como reza el propio proyecto de ley.3.El Acto Médico
6. En efecto. el citado precepto de la Ley tiene particular relevancia porque destaca la situación del paciente en relación con 54
el médico. así como a recibir una indemnización por el daño causado. no se debe generar daño a otro.”. “otorgar el derecho a los ciudadanos usuarios de los servicios de salud. Desde esta primera anotación. haciendo énfasis sobre todos aquellos derechos del paciente que tienen como contrapartida una acción o comportamiento debido por el médico desde el inicio. tal como lo demuestra el propio proyecto de ley.
prevista en el art. Los fondos provienen del tesoro público y son centralizados a nivel nacional. norma que contiene un reenvío al referido régimen. pues existe una entidad específicamente destinada a la administración de este sistema de cobertura de todas las indemnizaciones. En fin. Ante ello. por tanto inclusive los daños derivados de la actividad médica. 6.2 Carencia de un estudio de factibilidad y de un adecuado análisis económico En efecto. los países nórdicos. tal como reza el primer precepto de nuestra Constitución. exigen una administración burocrática de primer nivel profesional para garantizar la correcta y eficiente gestión de los fondos. y el respeto de su dignidad. el fin supremo de la sociedad y del Estado”. nos surgen las siguientes interrogantes que consideramos imprescindible absolver antes de implementar una medida tan compleja como la que propone el gobierno peruano frente a la indemnización de daños a los pacientes: ¿Sería el modelo de seguridad social nórdico o neozelandés factible de ser trasplantado en el Perú? 55
. no hay diferencias en la administración de dichos fondos. 36 de la LGS. pueden de alguna manera ajustarse a la realidad peruana. que ha tenido problemas de aplicación. siendo el más representativo entre ellos. que no es otra cosa que el instituto de la responsabilidad civil. y para mayor precisión. se trata de un sistema altamente evolucionado. a) al contener la referencia a la consecuencia indemnizatoria de un acto ilícito -por ej. imperito o violatorio de la ley. Era revelador el agregado en el mismo inc.3. que se caracteriza no precisamente por un desarrollo avanzado de sus mecanismos de SEGURIDAD SOCIAL. y altamente costoso para el Estado y los ciudadanos. es la ausencia de análisis económico y estudio de factibilidad para determinar si estos mecanismos que exigen un alto nivel económico para ser soportados por la sociedad y el Estado mismo. Las experiencias que han demostrado la aplicación de fondos indemnizatorios para cubrir los daños derivados de lo que ha venido a denominarse “accidentes”
para todo tipo de fuente de proveniencia. como Nueva Zelandia.Informe de la Comisión de Alto Nivel encargada de analizar propuestas legislativas para la creación de un seguro de responsabilidad médica
ser “la persona humana. máxime si la consecuencia indemnizatoria frente a los actos ilícitos se encuentra enmarcada en un régimen específico contenido en el Código Civil vigente. Suecia. una característica que lamentablemente destaca en todas las propuestas de ley orientadas a la introducción de un seguro médico obligatorio de responsabilidad civil o de un fondo indemnizatorio. enseñan que se trata de una opción de solidaridad y de seguridad social muy avanzada. donde ha sido necesario destinar por parte del estado y de todos los ciudadanos importantes recursos. pero el alto nivel económico de estas sociedades ha permitido hacer frente a las crisis y desperfectos del propio sistema de seguridad para finalmente beneficiar a todos los ciudadanos que puedan ser víctimas de estos daños. con una fiscalización específica. el acto negligente.
donde además destaca el elevado estándar de calidad en los servicios de salud. que coherentemente con todo el sistema económico opera desde hace muchos años y satisface las necesidades de los usuarios. es un gran problema. Menos aún lo será para el Perú. La llamada medicina defensiva. se ha generalizado también la contratación del “seguro médico de responsabilidad civil”. jueves 18 de febrero. como lo revela la extensa literatura médica en diversos artículos de las revistas médicas norteamericanas. De esa manera el mercado de servicios de salud en Estados Unidos es muy 56
vasto. Además el seguro puede crear un antagonismo entre el galeno y el paciente” (Véase: entrevista al Dr. surge como un mecanismo de protección de los médicos frente a las cuantiosas y excesivas demandas de responsabilidad civil por negligencia médica que ha generado precisamente el “seguro de responsabilidad civil” en los Estados Unidos. El sistema en Estados Unidos permite que cualquiera pueda acusar al médico sin costarle un centavo. altamente calificado así como muy costoso para los pacientes. resulta adecuado dejar al sistema de la responsabilidad civil que se ocupe de determinar en el respectivo proceso judicial quién es responsable del daño causado al paciente? La	experiencia	del	seguro	médico	obligatorio de responsabilidad civil en Estados Unidos. Umezaki: “En Estados Unidos. salvo los problemas que va generando precisamente lo que se ha venido a conocer como la “medicina defensiva”. que los médicos “piden más exámenes antes de cualquier intervención para poder cubrirse ante todas las eventualidades. César Umezaki. en especial para los sistemas latinoamericanos. El sistema estadounidense parte de una vasta base de servicios de salud privada.El Acto Médico
¿Tenemos las condiciones o la cultura de una adecuada seguridad social que funciona sin problemas en el Perú? ¿Se habrá entendido que los fondos de indemnización automática como en el sistema sueco o el sistema francés se aplican sólo a los eventos adversos que no constituyen negligencia médica. 2010). donde realizo la práctica privada. pero al final son mis pacientes los que pagan porque me veo obligado a subir
. Refiere también el Dr. como lo refiere el propio Dr. Pero la economía del ciudadano promedio le permite acceder a cualquier servicio de salud. Significa. Los pacientes gastarán más dinero. Y en ese contexto. Todos intentan sacar provecho. Yo pago 100 mil dólares al año por seguro. porque en este último caso. Existe en los Estados Unidos un sistema generalizado de seguros privados de salud. La experiencia estadounidense no constituye un modelo de sistema de salud. César Umezaki (ginecoobstetra peruano con 40 años de ejercicio de la medicina en Estados Unidos y Profesor de cirugía en la Universidad USC). los mismos que se encuentran en la capacidad de hacer frente al elevado costo del servicio de salud. en: Perú 21.
Por tanto.1. y la calidad de la atención en los establecimientos de salud por otro.4. surge la interrogante: ¿Tenemos en el Perú al menos las condiciones mínimas necesarias para el adecuado desempeño de los servicios de salud (infraestructura. 6. lo demuestran las estadísticas a nivel mundial. a nivel nacional)?. Las declaraciones de la entrevista son reveladoras de cómo funciona el seguro médico de responsabilidad civil en la experiencia estadounidense. Los mecanismos de prevención deben ser abordados integralmente por lo
que deberán verse desde el enfoque de calidad de la formación y las prácticas médicas por un lado. Y los eventos adversos no se reducen al concepto de la “negligencia médica”. Acreditación y Certificación de la Calidad Educativa .4 Mecanismos de prevención En lo que refiere a daños y perjuicios a los pacientes. recursos. 6.4. e implementación de los siguientes procesos que contribuyen eficazmente a mejorar la formación y las prácticas médicas con el consecuente mejoramiento continuo de la calidad del acto médico y la atención en los establecimientos de salud. la Ley 28740 que crea el Sistema Nacional de Evaluación. y ella a través del Consejo de Evaluación.Informe de la Comisión de Alto Nivel encargada de analizar propuestas legislativas para la creación de un seguro de responsabilidad médica
las tarifas. controles de calidad. medicinas.1 Mecanismos de prevención relacionados con la formación y la práctica médica En lo que se refiere a la formación y las prácticas médicas las relaciones críticas que hay que trabajar se esquematizan de la siguiente manera: Por lo tanto. Creo que sería un error crear ese llamado ´SOAT médico´ en el Perú”. y consiguientemente. etc. un seguro de responsabilidad civil. la responsabilidad civil. la prevención es la mejor herramienta para evitarlos o disminuirlos y promover una atención óptima del usuario de los servicios de salud. Acreditación y Certificación de la 57
. desarrollo. Ante ello.SINEACE. porque “el álea terapéutica” es precisamente una noción ínsita en la práctica de la medicina. sólo alcanza a cubrir indemnizaciones por concepto de “negligencia médica” más no por todos aquellos eventos adversos que no llegan a tener dicha categoría. se recomienda el fortalecimiento. la acreditación de Facultades o Escuelas de Medicina y define a la acreditación como “el acto por el cual el Estado certifica periódicamente que la formación que imparten las facultades o escuelas de medicina cumplen con estándares mínimos de calidad o idoneidad”. A la fecha. 6. instrumental. Sobre todo teniendo en consideración que los eventos adversos se producen naturalmente aún en las mejores condiciones de la práctica médica. en 1999.1 Acreditación de Facultades o Escuelas de Medicina y de Escuelas o Facultades de las otras profesiones de la salud La Ley 27154 institucionalizó.
e) El Colegio y las Asociaciones.2. b) L o s e m p l e a d o r e s . Los objetivos de la recertificación son mantener la calidad de los profesionales acorde con los nuevos enfoques en todos los campos de la salud.4. y ser realizada por instituciones certificadoras nacionales o internacionales que garanticen transparencia. pues la recertificación le brinda un parámetro para establecer un estándar mínimo para sus afiliados. procesos y resultados.2 Creación de un Sistema Nacional de Auditoría Médica
. 6. son los mejor calificados. La recertificación médica se inició hace algunos años a cargo del Colegio Médico del Perú (CMP). p u e s l a recertificación le permite seleccionar a los mejores elementos para su empresa. Este procedimiento debe incluir una evaluación de estructura. pues la certificación le permite asegurarse de que posee los conocimientos y habilidades que lo facultan para brindar una mejor atención a sus pacientes.CONEAU. pues el sistema de recertificación le permite a los ciudadanos escoger a aquellos que de acuerdo con las asociaciones a las que pertenecen.4.El Acto Médico
Calidad de la Educación UniversitariaCONEAU. aplicables y preestablecidos. ética y manejo técnico del proceso. es la encargada de evaluar a las 31 Facultades o Escuelas de Medicina actuales. Acreditación y Certificación de la Calidad de la Educación Superior Universitaria. La decisión de una evaluación local y periódica debe ser realizada por un equipo competente. d) Las instituciones de enseñanza y los estudiantes. fortalecer los hábitos de estudio y auto evaluación permanente y fortalecer los conocimientos.2 Mecanismos de prevención relacionados con las prácticas médicas Los mecanismos de prevención relacionados con los establecimientos de salud comprenden la acreditación de establecimientos y la auditoría médica.1. c) Los profesionales mismos. 6. y se debe llevar a cabo cada tres años.2. 6. con miras a un desarrollo armónico de todo el sistema de salud.4.4. en la actualidad se encuentra a cargo del Consejo de 58
Evaluación. pues les permite garantizar que los conocimientos que de ellos adquieren son actualizados. actitudes y prácticas dentro del marco ético de la salud.2 Recertificación médica y de otros profesionales de la salud Está claramente demostrado en la experiencia internacional que a través de los sistemas de recertificación se benefician: a) La población en general.1 Acreditación de Establecimientos de Salud Públicos y No Públicos La acreditación es un proceso formal por medio del cual se valora y reconoce que un establecimiento de salud cumple con los estándares publicados. 6.
La auditoría médica se define como “el proceso crítico del cuidado de la salud. mediante la formulación de adecuados estándares en los procesos. es la responsabilidad institucional. el aspecto fundamental de la prevención. la regulación del acceso a la reparación económica por daño proveniente de negligencia. para prevenir los eventos adversos. asegurando que permitan la continuidad de su atención y el acceso a una ayuda social para atender el daño emergente. Recogiendo los criterios del artículo 48° de la Ley 2842.5 Creación del Programa Nacional de Prevención y Atención de Eventos Adversos en los Establecimientos de Salud Asumiendo que. relación médico paciente. impericia o imprudencia está contenida en los sistemas de control social administrativos (INDECOPI). El componente preventivo de eventos adversos implica: • Abordar los siguientes factores: acreditación de establecimientos. registros en la historia clínica de la 59
. además se debe continuar trabajando intensamente para lograr la calidad educativa en la formación de nuestros profesionales. civiles (indemnización por daño) y penales (sanción de los delitos)
la propuesta del Colegio Médico del Perú tiene por objeto la implementación de procedimientos que permitan la disminución de los eventos adversos y su atención. Ley General de Salud. componente importante es el de la prevención de los eventos adversos mediante el tratamiento adecuado de la relación médico paciente. contenido y forma del consentimiento informado. El Programa Nacional de Prevención y Atención de Eventos Adversos tiene dos componentes preventivos y de acción: Acciones preventivas de eventos adversos En la propuesta del CMP. identificando deficiencias para proponer soluciones”. Los objetivos de la auditoría médica son los siguientes: • Evaluar calidad de atención médica • Actualizar el conocimiento y la información • Actualizar y reeditar las normas y protocolos • Analizar y evaluar la función y ejercicio de la medicina • Preservar derechos de los pacientes • Estudiar y analizar quejas y denuncias • Estudiar de oficio situaciones anormales Dar a conocer conclusiones y recomendaciones • Contribuir a mayor eficiencia • Evaluar el grado de coordinación entre servicios • Evaluar mecanismos de transferencia • Velar por debida reserva de historias clínicas • Determinar pertinencia de tratamientos 6. Igualmente. educación médica continua e implementación de procedimientos de evaluación y reconocimiento de logros en la prevención de eventos adversos.
2 Acciones de atención de eventos adversos Con una clara y evidente diferencia respecto al contenido del proyecto de ley de Creación del Fondo de Riesgo. la estandarización de los procesos. • El otorgamiento de ayuda social con la finalidad de cubrir las necesidades básicas inmediatas del paciente. El CMP propone que la determinación del evento adverso en agravio del paciente.5. Las Oficinas de Calidad o sus equivalentes en los establecimientos públicos y privados de salud. capacitación. • Trabajar permanentemente en mejorar la competencia profesional del personal. • Mantenimiento de los equipos. teniendo en cuenta los riesgos a que está sujeto durante la atención de su salud en consultorio externo. con el propósito de evitar los eventos adversos. implica: • La atención inmediata del daño emergente. • Priorizar las medidas de seguridad y bioseguridad para el paciente. bajo responsabilidad de su titular. evitando el riesgo de daño a los pacientes. la continuidad de la atención en el establecimiento de origen o en el que sea adecuado para la atención de la patología médica y la concesión de la ayuda social que permita afrontar las necesidades inmediatas provenientes del daño emergente por el evento adverso. perfeccionamiento y actualización profesional y técnica al personal asistencial. El componente atención de eventos adversos. asegurando su permanente operatividad. equipamiento e insumos adecuados al nivel de categorización de los establecimientos de salud. que permitan garantizar su competencia 60
profesional. el Colegio Médico del Perú propone procedimientos rápidos y eficaces para atender el evento adverso y decidir sin demora. que satisfagan a los pacientes y aseguren mecanismos de seguimiento y evaluación correspondiente. 6. programas y medidas de bioseguridad y protección en traslado. hospitalización o emergencia.El Acto Médico
información. deberán implementar programas preventivos de eventos adversos. • Desarrollo de proceso de trabajo estandarizados. el establecimiento de mecanismos de incentivos y reconocimientos de logros y definición de responsabilidad en la prevención de riesgos. sin mayor trámite que su diagnóstico y su registro en la historia clínica. • Disposición de medicamentos suficientes y suministros para acreditación del control de calidad requerido. riesgos del procedimiento consentido.
. congruente con las necesidades del paciente. en los conocimientos médicos vigentes. • Selección. • La continuidad de la atención hasta el alta del paciente. que incluyan: • Infraestructura.
cuando el Colegio Médico del Perú asuma el control ético deontológico del caso. • En los casos de que el Informe de Evaluación verifique el evento adverso. ofreciendo los indicios razonables del evento adverso y al autor o autores del mismo. la creación de una Defensoría del Paciente o el funcionamiento de una Comisión Técnica. de la Oficina Calidad de la Atención emitirá un informe de Evaluación. atendiendo a que. • En el caso de pacientes de extrema pobreza. no son adecuados a la inmediatez con que debe atenderse el evento adverso. tendrá competencia para pronunciarse con el solo sustento del contenido de la historia clínica y las evidencias que puedan ser aportadas por el paciente.Informe de la Comisión de Alto Nivel encargada de analizar propuestas legislativas para la creación de un seguro de responsabilidad médica
se sujete al siguiente procedimiento básico: • Queja del paciente o su representante debidamente acreditado. (ii) La responsabilidad institucional. • El Director o quien haga sus veces. un procedimiento ágil. pudiendo el paciente. prevista en el artículo 25° de la ley 26842 Ley General de Salud. simultáneamente con la queja o posterior a ella. • En caso de pacientes protegidos por sistema de seguridad social en prestaciones de salud o prestaciones económicas o prestaciones provisionales previstas en la ley. La propuesta del CMP hace un distingo respecto a los beneficiarios de la ayuda social. y. presentada al titular del establecimiento. constituyen a juicio del CMP. el mismo que deberá precisar: (i) Si está materialmente acreditada la existencia de evento adverso lesivo al paciente. el establecimiento procederá a garantizar la continuidad de la atención en el mismo establecimiento o en uno compatible con la especialidad médica requerida por el paciente. asume el financiamiento de la continuidad de la atención hasta el alta del
paciente y la ayuda social tendrá por finalidad cubrir las necesidades básicas inmediatas del paciente. Por lo tanto la Oficina de Calidad en todo establecimiento de salud o servicio médico de apoyo. Para los efectos de investigación por la Oficina de Calidad de la atención queda levantada la reserva de la Historia Clínica. otorgará además. Las decisiones de garantizar la continuidad de la atención médico quirúrgica del paciente y el otorgamiento de ayuda social razonable y proporcional al grado de lesividad del evento adverso. el sujeto del evento adverso (paciente) puede no ser trabajador protegido por la 61
. la ayuda social estará orientada hacia el financiamiento de coberturas de atención no previstas en el seguro de salud. no tienen naturaleza indemnizatoria. Todos los profesionales de la salud y personal técnico y auxiliar quedan obligados a colaborar con la indagación del caso. queda levantada la reserva. el Seguro Integral de Salud. oportuno e idóneo. una ayuda social razonable y proporcional al grado de lesividad causado por el evento adverso. acudir a la tutela jurisdiccional conforme a ley. Igualmente.
• La responsabilidad institucional contenida en el artículo 48° de la Ley 26842. de forma tal que los establecimientos de salud públicos accedan a una acreditación de complejidad y calidad de atención compatibles con la exigencias de calidad. insumos y recursos humanos adecuados en los establecimientos de salud. pobre y extremadamente pobre. implica que el financiamiento de la ayuda social y el costo de asegurar la continuidad de la atención del paciente. determinando la obligación a su inmediata reparación. Ejercer la fiscalización adecuada y oportuna de las condiciones de infraestructura. corresponde ser atendidos en establecimientos del sector público nacional. si el paciente considera que además de la reparación recibida necesita un resarcimiento o indemniza-
. asegurando su estandarización en los procesos. lo que corresponde es implementar mecanismos que actúen eficaz y rápidamente en beneficio del paciente. la población más vulnerable es aquella ubicada en los sectores C. equipo. Posteriormente. cuando la responsabilidad recaiga en el establecimiento o el profesional prestador del servicio o ambos. con los recursos de la empresa de salud responsable del establecimiento.
7.1 Establecimiento de procedimientos eficaces y rápidos de resarcimiento En vista que la indemnización de daños y perjuicios en el caso de responsabilidad civil médica está claramente establecida en la legislación peruana. es decir pobres y en extrema pobreza y hacia ellos es que deberá dirigirse la ayuda social. Ley General de Salud. la atención de la continuidad de la percepción de sus remuneraciones a través de los subsidios (cien por ciento de la remuneración) y de las pensiones por invalidez o incapacidad temporal o permanente. En el caso de los pacientes asegurados. siendo responsabilidad primaria del Estado garantizar el cuidado de la vida y la salud de la persona.El Acto Médico
seguridad social pública o privada. Comité de Riesgo: Este comité debe establecer en cada institución prestadora de la atención que origina el reclamo del paciente y evaluará la procedencia de éste. con recursos ordinarios del tesoro público y en los establecimientos privados. Deberá también recibir y solucionar las quejas de los usuarios por la falta de respeto a alguno de sus derechos. compete a la autoridad de Salud Nacional: • Aprobar los protocolos clínicos y procedimientos quirúrgicos para la atención de la salud. seguridad y dignidad del paciente. Adicionalmente. por lo que se propone el siguiente procedimiento. de su familia y de la sociedad. Para el CMP. Mecanismos de resarcimiento
Priorizar la inversión social en salud. para su aplicación a nivel nacional. en razón de que ambos constituyen derechos humanos fundamentales. creemos que. D y E.
Maximiliano Cárdenas Díaz Abg.
. Amador Vargas Guerra Dr. Juan Villena Vizcarra
a que hubiera lugar terminando de esta forma el proceso. dado el caso. tendría que optar por alguna de las siguientes alternativas excluyentes: el Tribunal Arbitral o el Poder Judicial. Poder Judicial: Institución en la cual tanto el paciente como el supuesto responsable discutirán la procedencia o no del reclamo y la adopción de las penalidades a que hubiera lugar. Olenka Woolcott Oyague
Abg. Tribunal Arbitral: Instancia que en forma ágil deliberaría la procedencia o no del reclamo determinando.cmp. Raúl Canelo Rabanal
www.org.Informe de la Comisión de Alto Nivel encargada de analizar propuestas legislativas para la creación de un seguro de responsabilidad médica
Y proba-
. está obligada a contribuir a su justo y prudente manejo. Con esta finalidad. AA. y lo expone. Ante hechos de esta índole que dañan a seres humanos. re-investigada y re-analizada infinitas veces por su comunidad científica. Dr. conduce a un manejo más integral del mismo obligando al previo análisis de las variables en juego para prevenir su recurrencia. Saúl Peña. no sólo a las exigencias máximas de los códigos morales y legales sino a justos reclamos de la sociedad. a la falibilidad de sus acciones. Luis Fernán-Zegarra. Desde esta perspectiva. AN. su Comité de Ética y Deontología Médica propone al Colegio Médico del Perú una nueva definición de 64
mala práctica médica la cual. en su lex artis. una institución señera como la Academia Nacional de Medicina (ANM). Patrick Wagner. Dr. mueren entre 44 000 y 98 000 personas cada año por su causa. Alberto Perales. siempre expuesto. además de aportar una visión más holística del problema. se configura y re-configura en permanente proceso. AN. 2010
AN.Academia Nacional de Medicina-Comité de Ética y Deontología Médica. Dr. AA Dr. Tal conducta. lamentablemente.UU.
El error médico es frecuente y. Las pérdidas económicas directas e indirectas que de ello se derivan. AA Dr. son muy altas e influyen negativamente en la dinámica de la llamada “medicina defensiva” que eleva enormemente los costos de su sistema de atención de salud. en virtud de diversos factores. cifra mayor de decesos que las causadas por las enfermedades más prevalentes de nuestra época1. Pedro Albújar. Pretender que no ocurra es olvidar la condición humana del médico. Alfonso Zavaleta-Martínez
se fundamenta en la ética profesional y en el saber científico. AA. apoyada en procedimientos optimizados por aplicación repetida. inevitable. Dr. José Luis Heraud. el problema de la mala práctica afecta centralmente su quehacer. Las estadísticas señalan que en EE. Dr.
al medicamento indicado (error terapéutico o iatrogenia). Desde tal óptica. Daniel Enrique Haro5 en el reciente Simposio que sobre el tema realizara la Academia Nacional de Medicina. pudiendo ésta ser causal de un proceso legal”6. limitado en el tiempo o permanente.. Un deber de atención ha sido comprometido: la obligación legal existe cuando un hospital o un médico asume el cuidado o tratamiento de un paciente. Puede estar referido al diagnóstico (error diagnóstico). económico y administrativo. Las causas son variadas…. imprudencia y/o falta a la norma que tiene como consecuencia daño del paciente o pérdida de su vida. el pasado 19 de Agosto de 2010. el 42. se presenta cuando existe una falla profesional debida a negligencia.
después de una cirugía o mala interpretación de órdenes médicas por parte del personal auxiliar. e s u n a equivocación en la que no existe mala fe. 65
CONCEPTO DE ERROR MÉDICO Y MALA PRÁCTICA. impericia. Por su lado. y ya en el campo legal.
Ana Ricaurte postula que: “ E l e r ro r m é d i c o . La mala práctica. cuando se provoque un daño en el cuerpo o en la salud de la persona. Iraola L y Gutiérrez Zaldívar H.5% de los cuales obedece a errores prevenibles2. o al (error de procedimiento). falla en equipos y tecnología. Por otro lado. Dr. de sumarse los ingresos y años de vida productivos perdidos de las víctimas. aunque en estos últimos son de mayor gravedad3. como consecuencia de un accionar profesional realizado con imprudencia. Phillips et al (2004) informan que en el Sistema de Atención Primaria de Salud los casos de mala práctica son más frecuentes a nivel de consulta externa que de hospitalización. sea este daño parcial o total. reiteran que: “Existirá mala praxis en el área de la salud. remitimos a los excelentes trabajos presentados por el Decano del Colegio Médico del Perú. diagnósticos equivocados y subsecuentes terapias. conviene saber que para fundamentar una demanda judicial por mala práctica la queja debe basarse en cuatro elementos probatorios8: 1. involucra una serie de factores de tipo legal. se estiman 40 000 millones de dólares de gastos anuales por su causa. Ciro Maguiña4.Mala práctica médica: Propuesta de definición
blemente sean aún mayores. y el Presidente de la Academia Peruana de Cirugía. infección
. ni se pone de manifiesto una infracción. En lo que respecta a nuestro país. Dr. Sólo en dicho país. negligencia o impericia en su profesión o arte de curar o por inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo con apartamiento de la normativa legal aplicable”7. Ejemplos de errores médicos pueden ser.
Wagner. Lo contrario de phrónesis es phrénesis. la mayor parte de las veces.
De acuerdo a Reason. en la inmensa mayoría de casos. el bien obtenido. es decir. independientemente de si el profesional fue negligente. y en esta última (la acción médica ha producido un daño que no tenía porqué ocurrir y es éticamente inadmisible) incluye 66
a la mala práctica. no existe base para la demanda. A su vez. que pesa bien los pros y los contras de cualquier acción. 4. releva como “una de las supremas disposiciones éticas del profesional de la medicina: la prudencia o phrónesis. “El error humano puede ser analizado desde dos perspectivas: personal y sistémica. movida por las circunstancias. El incumplimiento causa una lesión (el incumplimiento del deber fue la causa próxima de la lesión). Clasifica la iatrogenia en dos tipos: positiva y negativa. que suele ´explotar´. impericia o negligencia”9. Comprender estas
. a la cual define como: “el daño ocasionado por el médico debido a ignorancia. que sabe profundizar. que se toma el tiempo necesario y que. Cada una de éstas plantea un modelo sobre su causalidad y da origen a muy diferentes filosofías para su manejo. aunque el resultado final debe ser proporcionado. cada acción médica tiene un efecto bueno y otro malo los cuales se regulan éticamente por el ´principio del doble efecto´. adopta una decisión equivocada…. Tal obligación fue incumplida: el profesional no cumplió con el estándar aceptado de atención médica para el problema de salud motivo del servicio. adopta una decisión que habrá de ser. en un sesudo artículo.la mala práctica es siempre imprudente”10. 3. finalmente. Daños: Sin daños (que pueden ser económicos o emocionales). destaca que: “La potencialidad de hacer daño es inherente a la práctica de la medicina y que. que no profundiza ni analiza adecuadamente una determinada situación. considerada como inteligencia serena. aquella que prescinde de la serenidad. imprudencia. superar al mal accidental acumulado”. y que. de hecho. la correcta. aquella que no se apresura. que no es explosiva. Según este principio es lícito realizar una acción de la que siguen tales consecuencias. la actitud phrenética.El Acto Médico
2. Tal estándar se prueba por testimonio de expertos o por demostración de errores obvios cometidos (la doctrina de la res ipsa loquitur o las cosas hablan por sí mismas). que analiza los diversos elementos. Albújar.
el hombre es sólo un elemento del sistema organizacional que ofrece el servicio. que todos los seres humanos son falibles y sus errores constituyen realidad a esperar. inatenciones o debilidades morales. deseo que suele ser aún mayor en los administradores y autoridades de la organización donde ha ocurrido. los errores se comprenden como consecuencias. Cuando un accidente ocurre. que se sienten comprometidos con el desacierto. Las organizaciones altamente confiables. reconocen que la variabilidad humana es un potencial a utilizar para prevenir errores y trabajan intensamente sobre ella. la atención de salud. Considera. El modelo personal focaliza en los errores de los individuos. el manejo del error se orienta al reforzamiento de las defensas del sistema o creación de nuevas para reducir las probabilidades de su ocurrencia. cuyo origen no radica en la irresponsabilidad o inmoralidad del trabajador sino en la cadena causal de deficiencias sistémicas.
Plantea que en el campo laboral. en nuestro caso. aunque constantemente preocupados por la posibilidad de fracaso”11. como premisa básica. el error se interpreta como debido a fallas del trabajador. el modelo personal es más fácil de utilizar y. Condenar al culpable 67
Corresponde a una cultura tradicional de juzgamiento moral y a un sistema educativo fundamentalmente orientado a detectar defectos e inhabilidades individuales a fin de ser corregidos. por características personales negativas. además. la asunción fundamental no se orienta a buscar “al culpable” sino a preguntarse ¿por qué fallaron las defensas del sistema? En el campo de la aviación –en el cual la vida de las personas también depende de las manos de un profesional entrenadoReason señala que alrededor del 90% de los accidentes ocurridos no se debieron a culpa personal11. Desde este punto de vista.Mala práctica médica: Propuesta de definición
diferencias conlleva importantes implicancias prácticas para afrontar el riesgo de accidentes. sea por razones de inatención. el uso de este enfoque conduce al castigo personal o a la exclusión del individuo del sistema por incapacidad punible. satisface el inconsciente deseo colectivo de buscar “en quien descargar la frustración e indignación producidos por el error cometido”. En este afronte. y trata de construir defensas para prevenir o disminuir los efectos de errores y accidentes. o. El modelo sistémico se concentra en las condiciones bajo las cuales los individuos trabajan. tales como falta de responsabilidad laboral o moral. más que como causas. peor aún. Comparativamente. Identificado el culpable. siempre presente en la práctica clínica. con tasas menores de accidentes al promedio esperado. Como lógica consecuencia. aún desempeñándose en las mejores circunstancias. desobediencia o incumplimiento de los procedimientos para llevar a cabo la tarea. acusándolos por sus olvidos. y asumiendo que la naturaleza humana no puede cambiarse pero el sistema si puede modificarse.
A pesar de las fallas humanas el daño no se produce. Reason ha graficado su planteamiento en lo que denomina “el queso suizo” que. nos hemos permitido ampliar (Ver Figs. 1.El Acto Médico
y “castigarlo ejemplarmente” excluye de responsabilidad a la institución y ofrece ventajas legales a sus directivos ante la opinión pública. deficiencias de infraestructura. aunque con diferentes porcentajes en cada caso: a)Por fallas activas (errores cometidos por los trabajadores) y. 1. 2000. Por la concurrencia de factores externos diversos. 320: 768 . sus típicos agujeros. con propósitos didácticos. representan las fallas estructurales del sistema. b) Por condiciones latentes. reducción de personal y otros que favorecen la fatiga del médico. el daño por error médico o por mala práctica). Ver Figs. la quiebra de las defensas del sistema se genera por causa de dos factores concurrentes.
El sistema no puede ser penetrado por la solidez de sus defensas. tales “agujeros” pueden alinearse en un “eje de error” el cual. una vez formado.770) (ligeramente modificado)
Fig. BMJ. el daño. que aumentan la vulnerabilidad del sistema (agujeros permanentes. Reason. aumentará la vulnerabilidad del sistema incrementando la probabilidad de ser activado por un operador (la falla personal del trabajador) que desencadenará el accidente (en nuestro caso. Estas condiciones latentes son activadas por el error o falla del profesional produciéndose la mala práctica y su consecuencia. turnos inadecuados. Mala práctica y modelo del “Queso Suizo”
Desde esta perspectiva. Ejemplos de aquellas pueden ser: aumento de carga laboral.2 y 3) producto de decisiones y normas organizacionales inadecuadas implantadas por los ejecutivos y administradores. En el esquema del queso suizo. 2 y 3). reducción de tiempo por tarea. de equipos. faltas de supervisión y actualización profesional. de distinta dimensión y ubicación. 1.
Reason señala con acierto que: “Los que se adhieren al modelo sistémico luchan por lograr un programa administrativo 69
. a pesar de sus deficiencias.
(J.Mala práctica médica: Propuesta de definición
El sistema. BMJ. Reason. 2.770) (ligeramente modificado)
Fig. 3. Mala práctica y modelo del “Queso Suizo”
El sistema es penetrado por una secuencia concurrente de factores. 320: 768 . Mala práctica y Modelo del “Queso Suizo”
Comprender la dinámica causal resulta fundamental. El daño se produce. BMJ. pues. 2000. 320: 768 . no es penetrado porque los factores causales no concurren. mientras las fallas activas en sus formas específicas son difíciles de prever. Reason. El daño no se produce. 2000. las condiciones latentes pueden ser identificadas y
Fig. Por ello.
tienen pocos accidentes?
Nos referimos. pues. El control efectivo del riesgo de error depende. y la institución como un todo”11. tal solidaridad laboral está muy afectada en las instituciones de salud. tarde o temprano. aunque muchas veces justificada por la injerencia disrruptiva de variables políticas. ayudar al compañero deviene fundamental. a las compañías de aviación. Confianza y solidaridad son los elementos clave para formar una cultura organizacional de información preventiva – diferente a la distorsionada por “el rumor y el chisme”.que lejos de ayudar a la toma de decisiones. habrán de ocurrir. El adiestramiento es continuo y permanente. esto es. de la mano. cualquiera de los miembros del equipo aumentará su riesgo personal de contribuir a cometerlo activándola. Según
. En tal esfuerzo. el personal trabaja solidariamente y con metas colectivas. de mantenerse las condiciones latentes que facilitan el error. precisar los fines o límites de un ente con respecto a los demás. inspirado en la filosofía: “ayudar al otro es ayudarse a sí mismo”.	Ver	Figs. la cultura es más bien de desconfianza. a pesar de trabajar en alto riesgo. no exentas de corrupción. desinforma y 70
El término definición viene del latín definitio que significa delimitar. manteniéndose atentos a identificar el inicio del error para interrumpirlo. en los objetivos institucionales. en éstas.El Acto Médico
comprehensivo orientado a tres blancos simultáneos: el trabajador (el profesional). La cultura de la información preventiva lleva a una cultura de justicia y.	1.
¿Qué lecciones debemos aprender de organizaciones que.	2000). crucialmente. en nuestro país.	2	y	3
destruye a la institución. buscando soluciones sistémicas en vez de puntuales. Lamentablemente. MODELO	DEL	“QUESO	SUIZO” (R	modificado. Sin el análisis sensato de los hechos y de la identificación de la cadena causal se perderá la oportunidad de corregir el sistema y permitirá que los accidentes (los errores médicos y las malas prácticas) ocurran. empresas que manejan material nuclear y tantas otras. La solidaridad es de sobrevivencia. de establecer una cultura de información preventiva11. a una de seguridad organizacional. con plena conciencia de que el accidente que ocurra a uno de ellos afectará a todos. Informar sobre una deficiencia en el servicio no significa acusar al jefe o al compañero sino señalar una falla del sistema que a todos conviene corregir para prevenir accidentes. De este modo. Las órdenes de los jefes y ejecutivos no se interpretan como afán de beneficio de la clase directiva sino colectivo. la tarea con su escenario de trabajo. En instituciones que se preocupan por crearla. Se desprende de lo expuesto la importancia de definir bien el problema. por ejemplo. todos colaboran y mantienen constante la preocupación grupal sobre el control de los errores que.
Juan Namoc Medina CR I Dr. Yosell Rafael Galindo Simuin CR XX Dr. Raúl Figueroa Tenorio CR XIII Dr. Julio Fajardo Espinoza CR XXI Dr. Jorge Eduardo Mezarina Valverde CR XI Dr. Edwin Carlos Urquizo Contreras CR XXII Dra. Virginia Garaycochea Cannon Dr. Miraflores.Díaz Correa CR XXVII
Malecón Armendáriz 791. Felipe Santiago Vela Orihuela CR XV Dr. Edith Solís Castro CR XXIII Dr. Fernando Carranza Quispe CR IX Dr. Ernesto Roberto Cazorla Cornejo CR VI Dr. Héctor Lizardo Rodríguez Cuadros CR X Dr. Enrique Sánchez Villasante CR XXVI Dr. Wilder Alberto . Juan Octavio Villena Vizcarra Dra. Pablo Bernardino Céspedes Cruz Dr.org. Jorge Luís Escobar Chuquiray Dra. Fernando Farfán Delgado CR V Dr.cmp. Perú Teléfono 213 1400 Anexo: 2601 www. Alfonso Ricardo Mendoza Fernández Dr. Cecilia María Bedoya Velasco Dr. Renán Neira Zegarra CR XII Dr. Oscar Urdaniga Loayza CR XIX Dr. María del Rosario Jiménez Alva Dr. Oscar Justo Miguel Tapia Salinas CR XXIV Dr. Fernando Adrián Mendoza Canales CR IV Dr. Juan José Cruz Venegas CR VIII Dr.pe
. Juan Rondinelli Zaga CR XVI Dr. Lima 18. Dante Añaños Castilla Dra. Javier Vásquez Vásquez CR II Dr. Vladimir Alberto Gayoso Villaflor CR III Dr.DIRECTIVA	2010	–	2011 Decano Vicedecana Secretario del Interior Secretario del Exterior Tesorero Vocales
Dr. Ciro Peregrino Maguiña Vargas Dra. Antonio Percy Gamarra Benavente Trujillo Iquitos Lima Huancayo Arequipa Cusco Piura Chiclayo Ica Huánuco Huaraz Tacna Pucallpa Puno San Martín Ayacucho Cajamarca Callao Chimbote Pasco Moquegua Apurímac Tumbes Huancavelica Amazonas Madre de Dios Lima Provincias
DECANOS	DE	LOS	CONSEJOS	REGIONALES Dr. Juan Godoy Junchaya CR XVIII Dr. Carlos Milton Chuquizuta Ramos CR XXV Dr. Carmen Constanza Fajardo Ugaz Dr. Diómedes Malca Hernández CR XVII Dr. Víctor Villar Gonzáles CR XIV Dr. Eugenio Eduardo Pozo Briceño CR VII Dr.
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