Source: http://docplayer.fi/12779006-Sateilyturvallisuus-ja-laatu-rontgendiagnostiikassa-2007.html
Timestamp: 2018-11-21 21:10:47+00:00
Document Index: 14995832

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Säteilyturvallisuus ja laatu röntgendiagnostiikassa PDF
Download "Säteilyturvallisuus ja laatu röntgendiagnostiikassa 2007"
Anne-Mari Marja Elstelä
1 / MAALISKUU 2007 Säteilyturvallisuus ja laatu röntgendiagnostiikassa 2007 Hannu Järvinen (toim.) STUK SÄTEILYTURVAKESKUS STRÅLSÄKERHETSCENTRALEN RADIATION AND NUCLEAR SAFETY AUTHORITY Osoite/Address Laippatie 4, Helsinki Postiosoite / Postal address PL / P.O.Box 14, FIN Helsinki, FINLAND Puh./Tel Fax
2 Tässä raporttisarjassa esitetyt johtopäätökset ovat tekijöiden johtopäätöksiä, eivätkä ne välttämättä edusta Säteilyturvakeskuksen virallista kantaa. ISBN (nid.) ISBN (pdf) ISSN Edita Prima Oy, Helsinki, 2007 Myynti: STUK Säteilyturvakeskus PL14, Helsinki Puh. (09) Faksi (09)
3 JÄRVINEN Hannu (toim.). Säteilyturvallisuus ja laatu röntgendiagnostiikassa STUK-C6. Helsinki s. Avainsanat säteilyturvallisuus, röntgendiagnostiikka, laadunvarmistus, laadunvalvonta, potilaan säteilyaltistus, vertailutasot, optimointi, digitaalinen kuvantaminen, tietokonetomografia, lasten röntgentutkimukset, hyvän kuvan kriteerit Johdanto Säteilyturvakeskuksen (STUK) järjestämässä seminaarissa, jonka luentolyhennelmät on koottu tähän julkaisuun, käsitellään potilaan säteilyturvallisuuden ja röntgendiagnostiikan laadun kannalta keskeisiä toimenpiteitä, vaatimuksia ja ohjeita. Radiologisten laitteiden ja menetelmien nopea kehitys ja erityisesti digitaaliseen tekniikkaan siirtyminen ovat lisänneet röntgentutkimusten optimoinnin ja laadunvalvonnan merkitystä. Seminaarissa tarkastellaan tähän kuuluvia peruskäsitteitä. Teknisen laadunvalvonnan ohella tarkastellaan myös laadunvalvonnan kliinisiä tavoitteita. Yksi tärkeä peruskäsite, jonka käyttöä ei vielä täysin hallita, on potilaan säteilyaltistuksen vertailutasot. Vertailutasot eivät ole annosrajoituksia yksittäisille potilaille eivätkä tarkoita optimaalisia annoksia, mutta niiden avulla voidaan tunnistaa tutkimukset, joissa annostasot voivat olla tarpeettoman suuria ja jolloin paikallisten käytäntöjen tarkempi tarkastelu on paikallaan. STUKin tehtäväksi on säädetty koota ja julkaista valtakunnalliset arviot säteilyn lääketieteellisestä käytöstä aiheutuvista säteilyaltistuksista ja niiden kehittymisestä. STUK on selvittänyt tutkimusmäärät vuonna 2005 radiologista tutkimus- ja toimenpideluokitusta käyttäen. Selvityksen mukaan Suomessa tehtiin vuonna 2005 hieman alle 3,9 miljoonaa röntgentutkimusta, joka on hiukan vähemmän kuin vuonna 2000 (4,1 miljoonaa) ja väkilukuun suhteutettuna melko lähellä kehittyneiden maiden keskiarvoa. Jotkut tutkimukset ovat vähentyneet, jotkut lisääntyneet: muun muassa natiiviröntgentutkimukset ovat vähentyneet noin 7 %, kun taas TT-tutkimukset ovat lisääntyneet 30 % ja toimenpiteet 27 %. Seminaarissa tarkastellaan STUKin selvityksen tuloksia ja sen perusteella tehtyjä toimenpiteitä röntgentutkimuksista väestölle aiheutuvan säteilyannoksen arvioimiseksi. Erityisesti tarkastellaan efektiivisen annoksen laskentaa. Tietokonetomografiatutkimusten määrä on jatkuvasti lisääntynyt ja niistä arvioidaan aiheutuvan nykyisin jo lähes puolet kaikista röntgentutkimuksista potilaille aiheutuvasta kollektiivisesta annoksesta. STUK on julkaissut tieto- 3
4 konetomografian optimointia ja laadunvalvontaa koskevan raportin, jonka mukaan monileikelaitteiden käyttöönotto on lisännyt potilaan säteilyaltistusta useissa TT-tukimuksissa. Raportin pohjalta on päivitetty aikuisten TT-tutkimuksille annetut potilasannosten vertailutasot. Seminaarissa tarkastellaan TT-laitteiden laadunvalvonnan ohella TT-tutkimusten potilasannoksia ja uusia vertailutasoja. Siirtyminen digitaaliseen tekniikkaan röntgenkuvantamisessa edellyttää aivan uudenlaista optimointia ja laadunvalvontaa. Valvontaviranomaisen (STUK) tehtävänä on antaa laitteiden käytönaikaiset hyväksyttävyyskriteerit, jotka toistaiseksi on annettu röntgenlaitteille ja perinteisille kuvailmaisimille. Digitaalisille kuvailmaisimille ja kuvamonitoreille hyväksyttävyyskriteerit ovat parhaillaan valmisteilla. Laitteiden teknistä laadunvalvontaa varten on valmisteilla STUK tiedottaa -sarjan julkaisu, jossa tullaan antamaan ohjeistusta myös digitaalisten kuvareseptorien ja kuvamonitorien laadunvalvonnasta. Oppaassa laadunvalvontatestit ryhmitellään käyttäjien testeihin eli laitteiden käyttöhenkilökunnan (pääasiassa röntgenhoitajien) helposti tehtävissä oleviin, suhteellisen usein tarvittaviin testeihin, ja teknisiin testeihin, jotka edellyttävät teknistä erityisosaamista, sovellutusohjelmaa tai erityisvälineitä, ja joita tarvitaan yleensä harvemmin. Oppaan valmistelutyön pohjalta seminaarissa tarkastellaan erityisesti niitä laadunvalvontamenetelmiä, jotka pääsääntöisesti soveltuvat laitteiden käyttäjien tehtäviksi. Lasten röntgentutkimuksia koskevat hyvät käytännöt koottiin lasten radiologien työryhmän avulla ja julkaistiin vuonna 2005 STUK tiedottaa -sarjan raporttina. Viime vuonna työtä jatkettiin määrittelemällä hyvän kuvan kriteerit lasten röntgentutkimuksissa. Seminaarissa käsitellään tämän yhteistyön tuloksena syntynyttä uutta raporttia. Seminaarin muina aiheina käsitellään mm. natiiviröntgentutkimuksesta aiheutuneen potilasannoksen määrittämistä (seminaarin työpajassa), ammatillisen säteilyaltistuksen terveysvaikutuksia ja henkilökunnan efektiivisiä annoksia toimenpideradiologiassa. Tässä seminaariraportissa ei ole luentolyhennelmää niistä seminaarin teemoista, jotka perustuvat suoraan muihin STUKin julkaisuihin. 4
5 Sisällysluettelo Johdanto 3 PERUSKÄSITTEITÄ Röntgentutkimusten optimointi 7 Pentti Lohela Röntgentutkimusten optimointi 10 Seija Raatikainen Potilaan säteilyaltistuksen vertailutasot 13 Päivi Laarne RÖNTGENTUTKIMUKSET JA POTILASANNOKSET Efektiivisen annoksen laskenta PCXMC-ohjelmalla 18 Markku Tapiovaara Selvitys röntgentutkimusten efektiivisistä annoksista 23 Aino Tietäväinen TT-tutkimusten efektiivinen annos 27 Katja Nieminen TIETOKONETOMOGRAFIATUTKIMUSTEN POTILASANNOKSET, OPTIMOINTI JA LAADUNVALVONTA TT-laitteiden tekninen laadunvarmistus 31 Yvonne Schenkel, Mika Kortesniemi RÖNTGENTUTKIMUSTEN LAADUNVALVONTA Laadunvalvonnan kliiniset tavoitteet 35 Annikka Nikkola-Sihto Käyttäjien suorittamat laadunvalvontatestit 41 Pia Muotio 5
6 MUUTA AJANKOHTAISTA Ammatillisen säteilyaltistuksen terveysvaikutukset 45 Anssi Auvinen Henkilökunnan efektiiviset annokset toimenpideradiologiassa: kuinka dosimetrin lukema tulisi tulkita? 48 Teemu Siiskonen 6
7 PERUSKÄSITTEITÄ Röntgentutkimusten optimointi Pentti Lohela Kanta-Hämeen keskussairaala Radiologin rooli säteilyturvallisuuden ja laadun optimoimisessa kohdistuu koko kuvantamisketjuun. Röntgenylilääkärien, toimiala-, tulosalue- sekä liikelaitosten johtajina toimivien radiologien tehtävänä on hankkia kliinistä kysyntää vastaava röntgen-, magneetti- ja ultraäänitutkimuskapasiteetti. Tarvittaessa on käytettävä ulkopuolista palveluntarjoajaa ja verkkoradiologian lausuntopalveluja oman toiminnan tukena ainakin kuormitushuippuja tasaamaan. Säteilylaki- ja asetus eivät tunne käsitettä resurssipula. Laitehankinnassa eräänä kilpailutusparametrina tulee kiinnittää huomiota hankittavan laitteen säteilyturvallisuusominaisuuksiin. Sairaalafyysikon asiantuntemus laitehankintatyöryhmässä ja laitteen käyttöönotossa on oleellinen. Radiologi, röntgenhoitaja, sairaalafyysikko ja sairaalatekniikan edustaja tekevät yhteistyönä esityksen parhaiten kyseiseen toimintaympäristöön sopivasta laitteesta. Kliinikon kuuleminen laitehankkeissa on ensiarvoisen tärkeää. Kliinis-radiologisissa palavereissa käydään läpi erilaisia tutkimuskohteita ja keskustellaan parhaiten kliiniseen ongelmaan soveltuvasta kuvantamismenetelmästä. Aiotun sädetutkimuksen laatua parantaa merkittävästi, jos lähetteet on ehditty lukea etukäteen jo edellisenä päivänä ja vanhat tutkimukset on käyty läpi. Tarvittaessa kliinikon kanssa neuvotellen muutetaan kuvantametodia optimaaliseksi. Samalla saadaan käsitys potilaan aiemmasta sädeannoksesta. Suunnitellun tietokonetomografiatutkimuksen aiheuttama sädeannos voidaan etukäteen simuloida ja kohdistaa etenkin kontrollitutkimukset paremmin. Rankatutkimuksissa on syytä pyrkiä ainakin nuorten henkilöiden kohdalla primaaristi magneettikuvaukseen ja vasta sen yhteydessä harkitaan tarvitaanko rangan röntgen- tai TT-tutkimusta ollenkaan. Rankatraumoissa natiivirankakuvat ovat edelleen käyttökelpoisia vaikka monileike-tt syrjäyttääkin ne usein. Murtuman seurannassa natiivikuva on tarpeen. Natiivivatsatutkimuksen diagnostinen arvo on siinä määrin huono, että radiologi korvaisi sen herkästi soveltuvin osin ultraääni- tai tietokonetomografiatutkimuksella (TT), jos kuvantamiseen on ollenkaan aihetta ryhtyä. Scouteli topografiakuvasta saadaan jo käsitys onko kyseessä suolitukos. TT paljastaa 7
8 natiivikuvausta herkemmin myös perforaation, sen lokalisaation ja usein myös suolitukoksen syyn sekä toteaa virtsatiekivet, niiden koon ja sijainnin. TT:llä appediciittikin on usein osoitettavissa, vaikka ko. diagnoosi onkin kliininen eikä sen osoittamiseen kuvantamista tarvita. Matala-annosprotokollat ovat vaihtoehtona, kun hyväksytään riittävän hyvä kuvanlaatu eikä pyritä maksimaaliseen erotuskykyyn. Erityisesti lasten TT-tutkimusten indikaatiot on harkittava tarkkaan [1]. Lapsi ehtii kerätä elämänsä aikana säteilysaldoa enemmän kuin aikaisemmat sukupolvet. On huomioitava lapsen koko, kuvausalueen rajaus, leikepaksuus, TT-pöydän liikenopeus, rintarauhasten suojaus. Käytetään automaattista regionaalista sädeannoksen modulointia ja harkitaan onko natiivi-tt-tutkimus tarpeen mikäli varjoainetehostus annetaan joka tapauksessa. Harkitaan myös voiko tutkimuksen korvata magneetti- tai ultraäänikuvauksella tai isotooppitutkimuksella. Ultraäänitutkimus on hyvä ensitutkimus munuaiskivien ja hydronerfoosin sekä ureter-rakkorajan kivien osoittamisessa vaikka poissulku-diagnostiikkaan ei päästäisikään. Ultraäänitutkimus on tulossa myös suolistodiagnostiikkaan: tulehdukselliset suolistosairaudet, invaginaatio, appendicitis (noin %:n sensitiivisyys), ja osa suolisto-tuumoreista ovat hyviä kohteita perinteisen vatsan ultraäänitutkimuksen lisäksi. Monileike- TT- ja MRI-enterografia, virtuaalinen colonoskopia ovat korvaamassa perinteiset suoliston varjoainetutkimukset. Postoperatiiviset komplikaatiot, mm. anastomoosien pettämiset näkyvät TT:llä erinomaisesti verrattuna pitkiä läpivalaisuaikoja tai monia eksponointeja vaativiin suoliston läpikulkukuvauksiin. Keuhkojen matala-annos-tt on antanut lupaavia tuloksia asbestoosisairauksien ja varhaisvaiheen keuhkosyövän diagnostiikassa [7]. Läpivalaisututkimuksissa laitteen käytön hyvä tekninen hallinta ja pulssatun läpivalaisun käyttö vähentävät sädeannosta merkittävästi. Läpivalaisututkimus voidaan tallentaa digitaalisena, jolloin eksponointeja ei välttämättä tarvita ollenkaan. Lasten miktiocystografioissa ja nielun funktiotutkimuksissa on näin saavuttu jopa 50 %:n sädeannoksen vähentyminen [5]. Natiivikuvaukset ovat radiologian päätuote. Perinteinen thorax-kuvaus on sädeannokseltaan pieni mutta kohdistuu suureen joukkoon potilaita [3]. Natiivikuvien laadunvalvonta on tärkeä osa jokapäiväistä työtä. Luuston gammakuvaus on ensisijainen tutkimus epäiltäessä luustometastasointia [8]. Mammografiakuvien laatu on digitalisoinnin myötä noussut esiin ja seulontojen hyödyistä on käyty keskustelua. Seulonnat eivät näytä nostavan korkean syöpäriskin potilaiden rintasyöpäriskiä [4]. Radiologi toimii aktiivisesti myös teknisen laadunvalvontatiimin jäsenenä. Kliinikoille tulisi antaa konsultaatioapua oikean kuvankatseluympäristön 8
9 toteuttamisessa esimerkiksi osastoilla, poliklinikoilla ja erityisesti ensiapu- ja teho-osastoilla. Kliinisen auditoinnin toinen vaihe on käynnistynyt. Painopistealueina ovat mm. itsearvioinnin toteuttaminen, säteilysuojelukoulutuksen toteutumisen seuranta ja lähettämissuositukset. Viimeksi mainitussa kriteereinä voidaan käyttää STM:n kiireettömän hoidon suosituksia ja EU:n Säteilysuojelu 118-raporttia. Säteilynkäytön optimointi on ryhmätyötä, jossa radiologi toimii monialaisen tiimin jäsenenä vaikuttaen omalta osaltaan oikean, laadukkaan ja mahdollisimman sädeturvallisen tai kokonaan säderiskittömän kuvantamenetelmän valintaan [2,6]. Kirjallisuutta 1. Frush DP, Lane F, Rosen NS, Rosen D. Computed Tomography and Radiation Risks: What Pediatric Health Care Providers Should Know. Pediatrics 2003; 112; Paile W. (toim.). Säteilyn terveysvaikutukset. Helsinki: Säteilyturvakeskus; Järvenpää R, Laasonen K, Saarelainen S, Soimakallio S. Milloin röntgenkuvaus riittää keuhkosairauksien diagnostiikassa? Duodecim 2006; 47; 20; Narod SA, Lubinski J, Ghadirian P et. al. Screening mammography and risk of breast cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: a case-control study. Lancet Oncol. 2006; 7: Ward WL. Patient dose reduction during voiding cystourethrography. Pediatr Radiol. 2006; 36 (Suppl 2); Alanen A, Kulmala J. Aiheutanko potilaalle riskin röntgentutkimuksilla? Duodecim 2005; 121(14): Vehmas T, Jahkola A, Huuskonen MS. Säpsähdyttävästä säteilystä. Duodecim. 2005; 121(3): Love C. et al. Radionuclide Bone Imaging: An Illustrative Review. Radiographics 2003; 23:
10 PERUSKÄSITTEITÄ Röntgentutkimusten optimointi Seija Raatikainen Kanta-Hämeen keskussairaala Yksi säteilysuojelun kolmesta perusperiaatteesta on optimointikäsite. Säteilyaltistus on pidettävä niin vähäisenä kuin käytännöllisin toimin on mahdollista (as low as reasonable achievable ALARA). Röntgendiagnostiikassa potilaan säteilyturvallisuuden osalta tavoitteena on riittävän kuvan laadun saavuttaminen siten, että potilaan säteilyaltistus on mahdollisimman pieni. Optimointiperiaatteen mahdollistavia tekijöitä ovat mm. seuraavat osatekijät: 1. Ammattitaitoinen henkilökunta On varmistettava, että röntgensäteiden kanssa työskentelevät henkilöt ovat saaneet asianmukaisen koulutuksen (röntgenhoitajat, radiologit, kardiologit ja muut säteilyä käyttävät ammattihenkilöt). Heidän on tiedettävä hyvän lähetteen merkitys ja vertailukuvien tärkeys. Kliinikoilla on oltava myös riittävä tietämys pyytämiensä toimenpiteiden aiheuttamasta säteilyaltistuksesta. Kaikilla tulee olla viimeisin tieto-taito ja osaaminen röntgensäteiden käytöstä. Uusilla, alalle valmistuneilla tämä tieto on helpommin hallinnassa, mutta haasteena on ylläpitää myös vuotta sitten valmistuneiden ja edelleen aktiivisesti työelämässä mukana olevien osaamista. Heidän tietojensa ajantasaistaminen tämän päivän tietotekniikkatasolle on jäänyt usein vain laitetoimittajien antaman käyttökoulutuksen varaan. Tarvittaisiin viikon verran perus- ja lisäkoulutusta uusista menetelmistä ja tekniikoista hieman syventävästi ja laaja-alaisemminkin. 2. Potilas Potilaan osuus hyvän kuvan synnyssä on erittäin tärkeä. Liikkumattomuus kuvaushetkellä on edelleen digikuvauksessakin ehdoton vaatimus, jotta vältytään uusintakuvauksilta. Potilaan kiireetön kohtaaminen ja yhteistyö kuvauksessa on osa optimoitua kuvaa ja vähentää säderasitusta uusintakuvaustarpeen vähetessä. 10
11 3. Säteilysuojat Vanhat opit säteilysuojainten käytöstä ovat edelleen voimassa tarkasteltaessa kuvaustapahtuman optimointia kokonaisuutena. Säteilysuojainten käyttö on edelleen tärkeää etenkin lapsia ja sukukypsässä iässä olevia asiakkaita tutkittaessa. Monessa paikassa asiasta on laadittukin työpaikan yhteiset ohjeet miten suositellaan meneteltävän eri tutkimuksissa. TT-tutkimusten määrän lisääntyessä on alettu kiinnittää huomiota entistä enemmän säteilysuojainten käyttöön myös näissä tutkimuksissa. Kuvakentän tarkka rajaus kuvaustilanteessa parantaa kuvan laatua ja pienentää primaarisäteilyn aluetta ollen näin myös osa optimointia. 4. Laitteet/apuvälineet Laitteiden laadunvalvonnan ohella niiden oikea käyttö ja niiden kaikkien ominaisuuksien hyödyntäminen on tärkeä koulutuksen kohde. Sen tieto-taitoosaamisen avulla pystytään optimoimaan säderasitus mahdollisimman pieneksi ja saamaan laadukkaita röntgenkuvia. Tässä on tärkeä rooli laitetoimittajan antamalla käyttökoulutuksella ja syventävällä lisäkoulutuksella, saadaan se sitten mistä tahansa. Oikean kuvausetäisyyden ja fokuskoon merkitys kannattaa edelleen muistaa myös digikuvantamisessa. Hilan käytön periaatteet ovat samat kuin vanhoissakin menetelmissä. Hilan käyttö lisää säderasitusta, mutta parantaa huomattavasti kuvan laatua etenkin paksuissa kohteissa. Suoradigilaitteilla kuvattaessa on hilan käytön suhteen oltava tarkka ja huolellinen. Digikuvantamisessakin suositellaan erilaisten kiilojen käyttöä parantamaan kuvan laatua. Ne ehkä lisäävät hieman säderasitusta (?), mutta jos saat yhdellä otoksella hyvän kuvan kiilan avulla (esim. läpiammuttu lonkka), säderasitus onkin pienempi! 5. Yhteistyö Digitekniikka/-laitteet tuovat entistä tärkeämpänä esille yhteistyön merkityksen radiologin, fyysikon, röntgenhoitajan ja kliinikon välillä. Yhteistyössä tulisi määrittää: optimiarvot eri kuvauslaitteissa (suodatus, jännite (kv), sähkömäärä (mas)) hilan käyttö (lapset) säteilysuojainten käyttö projektiot 11
12 palaute (radiologit, kliinikot) koulutus tekninen laadunvalvonta. Korkeatasoisten, laadukkaiden röntgenkuvien aikaansaaminen mahdollisimman pienellä säderasituksella on haaste. Se vaatii oikeaa asennetta työhön ja tervettä kykyä tarkastella työnsä tuloksia kriittisesti ja ottaa myös palautetta työn tuloksista. Viitekirjallisuus 1. Sosiaali-ja terveysministeriön asetus säteilyn lääketieteellisestä käytöstä (423/200). 2. Säteilylaki 592/ Säteilyturvallisuus röntgentutkimuksissa. STUK tiedottaa 1/91. Helsinki: Säteilyturvakeskus;
13 PERUSKÄSITTEITÄ Potilaan säteilyaltistuksen vertailutasot Päivi Laarne PSHP, Alueellinen kuvantamiskeskus Johdanto Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa 423/2000 vertailutaso määritellään etukäteen määritellyksi röntgentutkimuksen säteilyannostasoksi tai isotooppitutkimuksen aktiivisuustasoksi, jonka ei oleteta ylittyvän normaalikokoiselle potilaalle hyvän käytännön mukaan tehdyssä toimenpiteessä. Asetuksen 9 :ssä esitetään optimoinnin perusteena ja tarpeettoman säteilyaltistuksen välttämiseksi mm. tutkimusten suorittamista riittävän diagnostisen tiedon tuottavina sekä potilasannosten määrittämistä. Säteilylaissa (592/1991) säädettyjä säteilyaltistuksen enimmäisarvoja ei kuitenkaan sovelleta tutkittavan tai hoidettavan henkilön saamaan säteilyaltistukseen, mutta tutkimuksen on oltava lääketieteellisesti oikeutettu ja säteilyaltistus on rajoitettava siihen määrään, jota on pidettävä välttämättömänä tarkoitetun tutkimus- tai hoitotuloksen saavuttamiseksi. Yllä olevat määritelmät huomioiden kansallisesti viranomaisohjeina (Suomessa Säteilyturvakeskus STUK) annettavat röntgentutkimusten vertailutasot eivät siis ole annosrajoitus tai yksittäisen potilaan annokseen soveltuva vertailumenetelmä osoita optimaalista annostasoa, kuvaustekniikkaa tai riittävää kuvanlaatua, mutta niiden avulla voidaan tunnistaa ne tutkimukset, joissa mahdollisesti käytetään tarpeettoman paljon ionisoivaa säteilyä. Vertailutasojen käyttö Oman työyksikön tutkimuslaitekohtaisia säteilyannoksia tulee mitata tai arvioida laskennallisesti, verrata vertailutasoihin sekä niiden toistuvasti ylittyessä selvittää ylitysten syyt ja toimittava keskimääräisen potilasannoksen pienentämiseksi [1]. Potilasannokset määritetään vähintään kolmen vuoden välein jokaisella tutkimustelineellä tehtäville yleisimmille tutkimuksille, joille vertailutaso on annettu 13
14 aina tutkimuskäytännön muuttuessa aina laitteen säteilytuottoon vaikuttavan huollon jälkeen. Vuosittain tulee kuitenkin varmistaa, että kuvanlaatu ja kuvausparametrit pysyvät ennallaan edellä mainituissa tutkimuksissa. Toisaalta omien potilasannosten tunteminen on osa optimointiprosessia yhdessä kuvanlaadun arvioinnin kanssa ja niitä tulee tarkastella esimerkiksi toiminnan itsearvioinnin puitteissa. STUK on antanut vertailutasot päätöksinä yleisimpiin aikuisten natiivi-, tietokonetomografia (TT)- ja kardiologisiin röntgentutkimuksiin sekä lasten thorax-, sinus- ja miktiokystografiatutkimuksiin [2]. Vertailutasot on annettu eri tutkimuksille joko kiinteänä numeroarvona tai vertailukäyränä soveltuvia annossuureita käyttäen. Perusradiologiassa näitä annossuureita ovat pinta-annos (ESD, entrance surface dose, yksikkö [mgy]) annoksen ja pinta-alan tulo (DAP, dose area product, [Gy cm 2 ]). TT-tutkimuksissa käytetyt annossuureet ovat TT-annoksen tilavuuskeskiarvo (MSAD w, weighted multiple scan average dose) [mgy] [3], jolle kirjallisuudessa käytetään myös merkintää CTDI vol (CTDI vol voidaan laskea painotetusta TT-annosindeksistä, CTDI w, computer tomography dose index [3]). annoksen ja pituuden tulo (DLP w, dose length product, [mgy cm]). Läpivalaisu- ja kardiologisissa tutkimuksissa suureina käytetään annoksen ja pinta-alan tuloa (DAP, [Gy cm 2 ]) läpivalaisuaikaa ([min]). Keskimääräisen potilasannoksen laskennassa potilasotannan määrittely vaihtelee tutkimuksen mukaan. Aikuisten natiivikuvauksissa keskiarvo lasketaan vähintään kymmenen normaalipainoisen (55 85 kg) potilaan annoksista, kun taas mammografiatutkimusten otannassa puristetun rinnan paksuuden tulee olla 4 6 cm. Lasten tutkimuksissa otanta perustuu joko ikään (sinus, miktio) tai potilaan paksuuteen (thorax). Keskiarvon laskentaan otetaan mukaan normaalin käytännön mukaisesti sujuneet tutkimukset. Kardiologisissa röntgentutkimuksissa annosvaihtelu potilaiden välillä on suurta, joten keskiarvokin lasketaan sadan peräkkäisen potilaan annoksista. Aikuisten natiivi- ja TT-tutkimuksissa annosmäärityksissä on mahdollista käyttää myös asianmukaista fantomia [4]. Yksinkertaisinta potilasannoksen määrittäminen on, jos laitteessa on annosnäyttö. Tätä edellytetään uusilta käyttöönotettavilta laitteilta ([1]: 31 ). Natiivikuvauksissa annoksen määrittämiseen voidaan käyttää myös itsenäistä 14
15 DAP-mittaria. Annosnäytön oikeellisuuteen on syytä kiinnittää huomiota jo laitteen vastaanottotarkastuksessa ja annosmittari tulee kalibroida virallisesti vähintään viiden vuoden välein sekä kiinnittää huomiota sen toimintakuntoon [4]. Annosnäytön tai -mittarin puuttuessa voidaan käyttää laskennallisia menetelmiä joko laitteen säteilytuottomittauksiin tai taulukoituihin arvoihin [5] perustuen. Otanta voidaan toteuttaa kirjaamalla laskentaan tarvittavat tiedot tutkimustilanteessa (esim. natiivikuvauksissa painon kirjaaminen ei ole yleensä rutiinia) tai poimimalla tehdyistä tutkimuksista jälkikäteen (esim. mammografiassa tarvittavat tiedot voidaan saada filmiltä tai digikuvan otsikkotiedoista). Toimipaikka voi myös itse määritellä tutkimuksilleen vertailutasot oman laaduntarkkailunsa tarpeisiin, jos niitä ei ole annettu viranomaisten toimesta (esim. monet ortopediset tutkimukset). Pohdintaa Vertailutasot ovat siis viranomaisten kansallisella tasolla asettamia annosarvoja, joihin omia röntgenlaitekohtaisia keskimääräisiä potilasannoksia verrataan. Vertailutasot määritetään tyypillisesti siten, että tutkimuksista kerätään kattava annosotanta ja vertailutaso asetetaan vastaamaan sitä annosta, jonka alapuolelle jää 75 % annosjakauman tapauksista. Täten jo lähtökohtaisesti 25 % tutkimuspaikoista joutuu pohtimaan keinoja alentaa potilasannoksiaan. Vertailutasojen tietty rajoite on, että niissä yhdellä numerolla ei voida kuvata koko tutkimustekniikkaa eli ne eivät yksinään yksiselitteisesti kerro tutkimuksen hyvyydestä tahi huonoudesta; tähän arviointiin täytyy aina yhdistää myös kuvanlaadun arviointi. Suomessa käytössä olevat röntgentutkimuslaitteet edustavat monenikäistä ja monella eri tekniikalla toteutettua laitekantaa. Uusilla suoradigitaalilaitteilla ei ole mahdotonta päästä tehdasprotokollillakaan reilusti alle nykyisten vertailutasojen. Tämä vaatii käyttäjiltä valppautta kuitenkin toteuttaa ALARA-periaatetta edelleen voidaanko annoksesta vieläkin tinkiä kuvanlaadun kärsimättä. Toisaalta vanhemmissa laitteissa esim. lisäsuodatuksen käyttöä ei ole mahdollista toteuttaa kuin kiinteän suodatuksen lisäyksellä tai kuvausetäisyyden kasvattaminen ei yksinkertaisesti onnistu, jos kuvaustekniikkaan tarvitaan muutoksia annoksen pienentämiseksi. Tulevaisuudessa voisi olettaa, että vertailutasoja tarkistettaessa osa niistä tulee joka tapauksessa laskemaan sekä laitekannan uusiutumisen että myös kuvaustekniikoiden optimoinnin myötä. Uudet kuvantamistekniikat eivät välttämättä kuitenkaan pienennä, ainakaan automaattisesti, potilasannoksia. Tästä esimerkkinä monileike-tt:t, joilla tehdyissä tietyissä tutkimuksissa on vaikea pysyä nykyisten vertailutasojen alla [6]. Vertailutasoja on annettu sekä koko tutkimusta että yksittäisiä projek- 15
16 tioita varten. Mahdollisuuksien mukaan mielestäni tulisi tarkastella koko tutkimuksen potilaalle aiheuttamaa annosta. Esimerkiksi yhdestä (turhasta) projektiosta luopumisesta voi syntyä kokonaisuuden kannalta suurempi annossäästö kuin usean projektion pienestä viilaamisesta (joka tulee tehdä vielä sittenkin!) ja tyytymisestä siihen, että eri projektiot (esim. mammografia) tai osa-alueet (TT) ovat kukin vertailutason alle. Tässä mielessä vertailutasojen käyttö yhdessä muiden kuvantamissuositusten [7] kanssa voi ohjata kuvauskäytäntöjä yhtenäisempään suuntaan. Yhtenäistävä tekijä tasoittamaan eri käyttäjien välisiä toimintatapaeroja on valmiiden protokollien käyttö ns. rutiinitutkimusten suorittamiseen, mutta ne eivät saa poissulkea röntgenhoitajan ammattitaidon merkitystä säteilyn käytön optimoinnissa sekä vaativat myös asianmukaisia lähetteitä oikeanlaisten tutkimusten suorittamiseksi. Yksittäisinä arvoina annettujen vertailutasojen eräs hankaluus on vaatimus normaalikokoisista potilaista. Tietyissä kuvauksissa alle 85 kg:n painoisten potilaiden valinta tai potilaiden painojen keskiarvon saaminen 70 kg:n tuntumaan voi kestää kohtuuttoman pitkän ajan. Tässä voisi tulevaisuudessa toimia johonkin parametriin (esim. paino, paksuus tai vyötärönympärys) sidottu käyrämuotoinen vertailutaso (kuten nyt on jo lasten thorax-tutkimuksissa). Lisävivahdetta vertailutasojen käyttöön tuo DIMOND III-projektissa esitetty kolmen eri kuvanlaatutason käyttö [7] toki kaikkien tulee olla vertailutason alle, mutta kuinka paljon? Tulisiko jatkossa yleisimmille tutkimuksille olla omat vertailutasot tai -käyrät kuvanlaatutason mukaan? Röntgentutkimuksille asetettujen vertailutasojen ja niihin liittyvien säännöllisten potilasannosmääritysten tarkoituksena on seurata käytössä olevien tutkimustekniikoiden aiheuttamaa säteilyaltistusta ja toimia osana optimointiprosessia, jolla pyritään toteuttamaan säteilylaissa määritettyjä säteilyn käytön perusperiaatteita, ALARA-hengessä. Tässä mielessä vertailutasojen käyttö ei ole kertaluontoinen ponnistus, vaan siihen liittyvä toiminta tulisi olla osa käytännön työtä ja toiminnan laajuuteen nähden riittävässä määrin jatkuva prosessi. Viitteet (linkit poimittu ) 1. Säteilylaki: 2. STUKin päätökset: 3. International Electrotechnical Commission (IEC). IEC Evaluation and routine testing in medical imaging departments Acceptance tests Imaging performance of computed tomography X-ray equipment. 16
17 4. Röntgentutkimuksesta potilaalle aiheutuvan säteilyaltistuksen määrittäminen. STUK tiedottaa 1/2004. Helsinki: Säteilyturvakeskus; Karppinen J, Järvinen H. Tietokonetomografialaitteiden käytön optimointi. STUK-A220. Helsinki : Säteilyturvakeskus; DIMOND III loppuraportti: 17
18 RÖNTGENTUTKIMUKSET JA POTILASANNOKSET Efektiivisen annoksen laskenta PCXMC-ohjelmalla Markku Tapiovaara Säteilyturvakeskus Potilaan säteilyannos mitataan yleensä potilaan pinta-annoksen (ESD) tai annoksen ja pinta-alan tulon (DAP) avulla. Nämä suureet ovat helposti mitattavissa, mutta eivät vielä suoraan kuvaa varsinaista potilaan säteilyaltistusta. Esimerkiksi pinta-annos ilmaisee vain säteilystä absorboituneen annoksen potilaan iholla säteilykeilan keskipisteessä. Säteilyaltistuksen arvioinnissa olleelliset potilaan elinten keskimääräiset annokset riippuvat monista muistakin asioista kuin pinta-annoksesta: säteilykeilan kohdistuksesta ja rajauksesta, fokusetäisyydestä, säteilyn spektristä, sekä potilaan koosta ja rakenteesta. Elinten annokset eivät ole suoraan mitattavissa, mutta ne voidaan arvioida laskennallisesti. On vaikea ajatella, että säteilyaltistus ilmaistaisiin luettelemalla pitkä lista elinten annoksia. Yksinkertaisuuden vuoksi tarvitaan myös eri elinten annokset yhdistävä yhteenvetoannossuure. Efektiivinen annos on tällainen kansainvälisen säteilysuojelutoimikunnan (ICRP) kehittämä annossuure. Se on kehon eri elinten ja kudosten (ekvivalentti)annoksista laskettu painotettu keskiarvo, jossa eri elinten annosten painotus on pyritty asettamaan näiden elinten stokastisen säteilyhaitan mukaisesti niin, että sekä haitan aiheutumisen todennäköisyys että haitan vakavuus otetaan huomioon. Voidaan ajatella, että efektiivinen annos kuvaa sitä tasaista annostasoa, jolle koko keho olisi altistettava saman säteilyhaitan aikaansaamiseksi kuin tarkastellussa epätasaisen annoksen jakautumisen tilanteessa. Efektiivisen annoksen laskennassa nykyisin käytettävät elinten ja kudosten painotuskertoimet on esitetty taulukossa I. Parhaillaan valmisteltavissa, uusissa ICRP:n suosituksissa näitä painotuskertoimia ollaan muuttamassa niin, että ne kuvaavat paremmin nykykäsitystä pienten säteilyannosten haittavaikutuksista. Nämä uuden ehdotuksen mukaiset arvot on esitetty taulukossa II. Tärkeimmät muutokset kohdistuvat sukurauhasten ja rintojen annosten painotuskertoimiin, mutta myös tarkasteltavien elinten joukkoa on laajennettu. Alunperin efektiivinen annos on suunniteltu käytettäväksi säteilytyöntekijöiden ja väestön säteilyaltistuksen arvioinnissa. ICRP itse suhtautuu melko torjuvasti efektiivisen annoksen käyttöön lääketieteellisten tutkimusten aiheuttamaa 18
19 altistusta arvioitaessa. Yksi syy tähän on se, että säteilyn stokastiset haittavaikutukset ilmenevät vasta vuosien kuluttua, eikä potilaiden ikäjakauma (tai elinajan ennuste) vastaa työntekijöiden tai väestön ikäjakaumaa (tai elinajan ennustetta). Siksi efektiivisen annoksen antamat riskiarviot eivät välttämättä päde lääketieteellisten tutkimusten aiheuttamaa riskiä arvioitaessa. Toinen syy on se, että efektiivinen annos ei kunnolla kuvaa tilannetta, jossa pieni osa jostain kudoksesta saa suuren annoksen. Tällaisessa tilanteessa on tärkeää tuntea myös tämän paikallisen annoksen suuruus: efektiivinen annos voi olla pieni, vaikka tämän paikallisen osan annos ylittäisi determinististen haittojen kynnysarvon. Esimerkiksi, jos pelkkä iho altistettaisiin 5 Gy:n annokselle cm 2 :n alueella, olisi efektiivinen annos vain noin 0,25 msv. ICRP:n kannasta huolimatta (ja tarkoitukseen soveltuvan paremman annossuureen puuttuessa) efektiivistä annosta käytetään yleisesti myös röntgendiagnostiikan annosten kuvailuun. Se antaa ainakin karkean käsityksen altistuksen merkityksestä ja mahdollistaa lääketieteellisistä tutkimuksista saadun säteilyaltistuksen vertailun muihin säteilyaltistuksiin. Efektiivistä annosta ei tule kuitenkaan käyttää, kun paikalliset annokset ylittävät determinististen vaurioiden kynnysarvon. Myös yksittäisten potilaiden riskin arviointia efektiivisen annoksen avulla tulee välttää; paremman arvion saa elinannosten ja ikä- ja sukupuoliriippuvien riskimallien avulla. Taulukko I. Nykyisin käytössä olevat elinten ja kudosten painotuskertoimet efektiivisen annoksen laskennassa (ICRP Publication 60). Elin tai kudos Painotuskerroin Ryhmän painotuskerrointen summa Gonadit 0,2 0,20 Keuhkot, mahalaukku, paksusuoli, 0,12 0,48 punainen luuydin Kilpirauhanen, maksa, rinnat, 0,05 0,25 ruokatorvi, virtsarakko Iho, luun pintakudokset 0,01 0,02 Aivot, haima, kateenkorva, kohtu, lihakset, lisämunuaiset, munuaiset, ohutsuoli, perna Massalla painotetulle keskiarvolle: 0,05 0,05 19
20 Taulukko II. ICRP:n uusi ehdotus elinten ja kudosten painotuskertoimiksi efektiivisen annoksen laskennassa (Draft recommendations of the ICRP, 2007). Merkittävimmät muutokset aiemmista painotuskertoimista on alleviivattu. Elin tai kudos Painotuskerroin Ryhmän painotuskerrointen summa Gonadit 0,08 0,08 Keuhkot, mahalaukku, paksusuoli, 0,12 0,60 punainen luuydin, rinnat Kilpirauhanen, maksa, ruokatorvi, 0,04 0,16 virtsarakko Aivot, iho, luun pintakudokset, 0,01 0,04 sylkirauhaset Eturauhanen(mies)/kohtu(nainen), haima, imusolmukkeet, kateenkorva, lihakset, lisämunuaiset, munuaiset, ohutsuoli, perna, rintakehän ulkopuoliset hengitystiet, sappirakko, suun limakalvot, sydän 0, ,12 Nykyään röntgentutkimusten elinannosten ja efektiivisen annoksen laskenta perustuu tavallisimmin ns. Monte Carlo -menetelmään. Siinä potilasta kuvataan laskennallisen fantomin tai vokselifantomin avulla ja tähän fantomiin kohdistetaan kuvitteellisia fotoneita säteilytystilanteen mukaisesti. Kullekin fotonille kehitetään satunnainen kulkeutumishistoria fantomissa arpomalla fotonin vapaasti kulkemat matkat ja sen kokemat vuorovaikutukset näiden tapahtumien todennäköisyysjakaumista. Kun riittävää määrää laskennallisia fotoneita on seurattu, voidaan laskea keskiarvo kunkin elimen fotonia kohti absorboimasta energiasta ja siten elinten annokset/kohdistuva fotoni. Röntgentutkimuksessa saadut annokset saadaan lopuksi kertomalla tulos potilaaseen kohdistettujen fotonien lukumäärällä. Vaikka Monte Carlo -menetelmä perustuu arpomalla saatuihin tuloksiin, tulokset ovat tarkkoja, kun simuloidaan riittävästi fotoneita. Lasketut elinannokset voivat kuitenkin poiketa potilaiden todellisista elinannoksista huomattavasti, koska laskennassa käytettävät fantomit eivät ole tarkasti potilaiden kokoisia ja muotoisia. Monte Carlo -laskenta saattaa kuulostaa vaikealta asialta, mutta sopivalla ohjelmalla tehtynä se on helppoa: tietokone hoitaa laskennan napinpainalluksella. STUKissa kehitetty PCXMC-ohjelma on tällainen helppokäyttöinen ohjelma. Sen käytössä suurin vaikeus onkin kuvata säteilytysgeometria tarkasti, mutta tämäkin on tehty suhteellisen helpoksi esittämällä tiedot myös kuvina. PCXMC:n kuvausgeometrian datansyöttöikkuna on esitetty kuvassa 1. 20
21 Kuva 1. Elinannosten ja efektiivisen annoksen laskemiseen tarkoitetun PCXMC -annoslaskentaohjelman ikkuna, jossa ohjelmalle kuvaillaan tarkasteltavan röntgentutkimuksen geometria: säteilyn tulosuunta, sen kohdistus potilaaseen, röntgenputken fokuksen etäisyys potilaan iholta sekä säteilykeilan ja potilaan koko. Ohjelmaan syötetään lisäksi säteilyä koskevat tiedot. Ohjelma näyttää säteilykeilan kohdistumisen potilaaseen, kuvaan rajautuvat elimet sekä laskee keskimääräiset annokset potilaan eri elimissä ja efektiivisen annoksen. Elinannosten ja efektiivisen annoksen laskentaa varten PCXMC:lle on syötettävä tieto potilaan ikäryhmästä, pituudesta ja painosta, mikäli nämä poikkeavat referenssiarvoista. Kuvausgeometrian esittämiseksi on myös syötettävä kuvausprojektio, fokus-ihoetäisyys, säteilykentän koko iholla sekä säteilykeilan keskipisteen osumiskohta potilaaseen. Näiden lisäksi tarvitaan tieto putkijännitteestä, kokonaissuodatuksesta ja käytetyn säteilyn määrästä. Viimeisin näistä tiedoista voidaan syöttää joko potilaan ihon tasalla mitatun ilmakerman (K=ESD/BSF) tai DAPin avulla. Karkeampaa arviota varten riittää, että tiedetään käytetty sähkömäärä (mas), jolloin ohjelma arvioi pinta-annoksen röntgenputkien tyypillisen säteilytuoton mukaisesti, ottaen sähkömäärän lisäksi huomioon käytetyn jännit- 21
22 teen, suodatuksen ja fokusetäisyyden. Ohjelma tulostaa efektiivisen annoksen lisäksi annokset munasarjoissa, kiveksissä, keuhkoissa, mahalaukussa, paksusuolen ylä- ja alaosassa, punaisessa luuytimessä, kilpirauhasessa, maksassa, rinnoissa, ruokatorvessa, virtsarakossa, ihossa, luun pintakudoksissa, aivoissa, haimassa, kateenkorvassa, kohdussa, lihaksissa, lisämunuaisissa, munuaisissa, ohutsuolessa, pernassa, sappirakossa ja sydämessä. Kirjallisuutta 1. Draft recommendations of the International Commission on Radiological Protection. (2007) ICRP Publication Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. Annals of the ICRP Vol. 21, No Oxford: Pergamon Press; PCXMC-ohjelman kotisivut (mm. ohjelman toimintaselostus, käyttöohje, tilaus ja ilmainen kokeiluversio) 4. Pukkila O (toim.). Säteilyn käyttö. Säteily- ja ydinturvallisuus -kirjasarja, osa 3. Helsinki: Säteilyturvakeskus; Saatavana myös pdf-muodossa STUKin sivulta 22
23 RÖNTGENTUTKIMUKSET JA POTILASANNOKSET Selvitys röntgentutkimusten efektiivisistä annoksista Aino Tietäväinen Helsingin yliopisto Johdanto Terveydenhuollon säteilyn käytössä ylivoimaisesti suurin säteilyannos väestölle Suomessa aiheutuu röntgentutkimuksista [1]. Vaikka potilaiden lääketieteellisissä tutkimuksissa saamille annoksille ei ole säädetty enimmäisrajaa [2], STUK on velvoitettu sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen säteilyn lääketieteellisestä käytöstä (423/2000) 43 mukaisesti kokoamaan ja julkaisemaan valtakunnalliset arviot säteilyaltistuksista ja niiden kehittymisestä [3]. Potilaiden röntgentutkimuksissa saama, elinten säteilyherkkyyttä kuvaavilla painotuskertoimilla painotettu efektiivinen annos tulee ottaa huomioon valtakunnallista säteilyannosta arvioitaessa. Säteilyturvakeskus järjesti vuonna 2006 potilasannostutkimuksen (selvityksen), jossa arvioitiin kolmen yleisimmän tai suurimman väestöannoksen aiheuttavan natiiviröntgentutkimuksen keuhkojen (thx), lannerangan (ls) ja natiivimahan (nm) aiheuttamaa säteilyannosta [2,4]. Tutkimuksen avulla arvioitiin natiiviröntgentutkimuksen osuutta väestön säteilyaltistuksessa sekä tarkastettiin aikaisemmin julkaistuja potilaan säteilyaltistuksen (efektiivisen annoksen) tyypillisiä arvoja [2]. Potilasannostutkimus Lähetettiin 35 suomalaiselle sairaalalle pyyntö osallistua potilasannostutkimukseen. Laajan otannan varmistamiseksi kaikki yliopistolliset sairaalat valittiin tutkimukseen mukaan. Keskussairaalat, aluesairaalat ja terveyskeskukset jaoteltiin ryhmiin, joista kustakin ryhmästä valittiin arpomalla 10 kpl tutkimukseen mukaan. Kerättävät tiedot koostuivat potilastiedoista, käytetyistä tutkimus- ja kuvausparametreista, tutkimuksessa käytetyn röntgenputken säteilyntuottotiedoista sekä putken muista ominaisuuksista. Potilastiedoista kerättiin potilaan sukupuoli, pituus ja paino. Tutkimusparametrejä olivat tehty tutkimus (thx, ls tai nm) sekä projektio tutkimuksesta riippuen joko anteriorposterior (AP), posterior-anterior (PA) tai lateraali (LAT). Kuvausparametreistä 23
24 kysyttiin kuvausjännitettä (kv), sähkömäärää (mas), käytettyä fokusta (iso/ pieni), fokus-iho-etäisyyttä (FSD), kuvausetäisyyttä (FFD), kenttäkokoa potilaan ihon tasolla (cm cm), mahdollisesti käytetyn lisäsuodatuksen paksuutta sekä laatua (mmal tai mmcu), sekä mahdollisuuksien mukaan DAP-mittarin ilmoittamaa annoksen ja pinta-alan tuloa (mgy cm 2 tai µgy cm 2 ). Röntgenputken kiinteä suodatus, kuvareseptorin tyyppi (digi/filmi) ja tutkimustelineen tiedot olivat tarvittavat käytetyn röntgenputken tiedot. Säteilyntuottotiedoissa ilmoitettiin röntgenputken säteilyntuotto (mgy/mas) kuvausjännitteen (kv) funktiona tiettyä suodatusta käyttäen [2]. Vastaukset kyselyyn palautettiin postin tai sähköpostin välityksellä. Saadut tiedot taulukoitiin kokonaisuudessaan Microsoft Excel-ohjelmalla, jonka jälkeen potilaiden efektiiviset annokset laskettiin PCXMC-ohjelman avulla. Ohjelma sisältää androgyynin mallin ihmiskehosta, fantomin, johon on mallinnettu sisäelimet. Jokainen yksittäinen röntgentutkimus toistettiin kerättyjen tietojen perusteella, aloittaen potilastietojen syöttämisestä. Keräystietojen pohjalta saatu kenttä kohdistettiin tutkimusta ja projektiota vastaavasti fantomin suhteen, jonka jälkeen ohjelma simuloi satunnaisen Monte Carlo -laskennan avulla röntgenkeilan, joka kulkeutui fantomissa. Lopuksi ohjelmaan syötettiin käytetty kuvausjännite, suodatus ja säteilyntuottotiedoista ja röntgentutkimuksessa käytetystä sähkömäärästä laskettu annos, joko ilmakerma tai suoraan DAP-mittarin ilmoittama pinta-alan ja annoksen tulo. Ohjelma ilmoitti jokaisen kehoon mallinnetun elimen saaman erillisen säteilyannoksen sekä koko kehoon kohdistuvan efektiivisen annoksen. Tutkimuksen tulokset Tutkimukseen mukaan pyydetyistä 35:stä sairaalasta 27:n sairaalan tulokset hyväksyttiin tutkimukseen, jolloin yksittäisten röntgentutkimusten määräksi tuli 944 kappaletta. Vaikka jokaisesta tutkimustyypistä oli pyydetty kerättäväksi tiedot yhtä monesta, vähintään kymmenestä potilaasta, thoraxin osuus oli selkeästi suurin, 552 röntgentutkimusta, lannerankojen osuus 295 tutkimusta ja natiivimahan osuus 84 tutkimusta (Taulukko I). Tutkimustuloksia analysoitiin laskemalla projektiokohtaisesti röntgentutkimusten keskimääräiset efektiiviset annokset, keskiarvon keskihajonta (StdDev), sekä tutkimusten suurin ja pienin efektiivinen annos (Taulukko I). 24
25 Taulukko I. Potilasannostutkimukseen sisältyneet röntgentutkimusten lukumäärät projektioittain sekä niistä lasketut keskimääräiset efektiiviset annokset ja keskihajonta (StdDev). Röntgentutkimusten suurin ja pienin efektiivinen annos löytyy kohdista Minimi ja Maksimi. Efektiiviset annokset (msv) Tutkimus Projektio Potilaita Minimi Maksimi StdDev Keskiarvo LANTIO AP 14 0,157 0,739 0,191 0,328 LS AP 140 0,038 2,058 0,318 0,411 L5 10 0,304 0,554 0,099 0,397 LAT 139 0,070 1,880 0,331 0,437 PA 6 0,024 0,154 0,052 0,049 NM AP 53 0,056 3,516 0,745 0,617 PA 31 0,025 1,560 0,372 0,314 THX LAT 269 0,006 0,210 0,037 0,050 PA 282 0,004 0,072 0,013 0,020 Kaikki 944 0,004 3,516 0,330 0,199 Keskimääräinen efektiivinen annos (msv) 0,7 0,6 Efektiivinen annos (msv) 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 AP LAT PA AP LAT PA AP PA LS THX NM Tutkimukset ja projektiot Kuva 1. Lanneranka-, thorax- ja natiivimaharöntgentutkimuksissa saadut projektiokohtaiset keskimääräiset efektiiviset annokset. Johtopäätökset Kuten voidaan olettaa, potilaille tutkimuksista aiheutuvat efektiiviset annokset vaihtelevat paljon riippuen sekä potilaasta että tutkimustekniikasta [2]. Eri sairaaloiden ja röntgenlaitteiden välillä havaittiin suuria eroja. Tämä näkyy 25
26 myös taulukosta I, jossa minimin ja maksimin välillä saattaa olla eroa kahden kertaluokan verran, tosin hyvin suuret ja hyvin pienet arvot olivat usein yksittäistapauksia. Keskiarvon keskihajonta saattoi jopa ylittää keskiarvon eli laskettujen annosten hajonta oli hyvin suuri. Vain 10 tutkimusta käsittäneen lanneranka L5-tutkimuksen kohdalla hajonta on selkeästi muita pienempi, johtuen siitä, että kaikkien kymmenen potilaan tutkimukset tehtiin samassa sairaalassa, samalla röntgenputkella. Selvityksessä tuli myös oletetusti esille, että yleisin tutkimus, keuhkojen tutkimus [4] aiheutti selvästi pienimmän säteilyannoksen, lannerangan ja natiivimahan aiheuttaessa selkeästi suuremman keskimäärisen efektiivisen annoksen. Säteilyturvakeskuksen aikaisemmin julkaisemat tyypilliset efektiiviset annokset ovat: keuhkoille 0,025 msv (PA) ja 0,1 msv (PA+LAT), vatsan natiivitutkimukselle 2,2 msv ja lannerangalle 2,3 msv, kun kyseessä on normaalikokoinen aikuispotilas [2]. Selvtyksen tuloksena saadut efektiiviset annokset ovat aikaisemmin julkaistuihin arvoihin nähden keskimääräisesti pienempiä, keuhkokuvaa lukuun ottamatta, tosin yksittäisissä röntgentutkimuksissa annokset saattoivat ylittää ko. tyypilliset arvot. Tutkimuksen selkeästi aikaavievin osuus oli tietojen tarkistaminen ja puuttuvien tietojen, varsinkin röntgenputkien säteilyntuottotietojen, hankkiminen. Pyydetty kenttäkoko potilaan ihon kohdalta oli toisinaan mitattu filmiltä johtaen liian suuriin kenttäkokoihin. Suurin osa kysytyistä parametreistä oli kriittisiä tutkimuksen suorittamiselle, sillä niitä ei voitu jälkikäteen selvittää eikä röntgentutkimuksia voitu simuloida vaillinaisilla tiedoilla. Niiden sairaaloiden kohdalla, joiden tuloksia ei voitu hyväksyä mukaan, jotakin kriittistä arvoa ei usein ollut osattu tai pystytty ilmoittamaan. Kyselyä olisi voinut kehittää määrittämällä tarkemmin millaisia parametrejä kyselyssä haettiin sekä mistä ja miten ne oli mahdollista hankkia. Tutkimuksesta on tarkoitus lähettää tuloksia sairaaloille siten, että he voivat verrata omien potilasannostensa tasoa tutkimuksessa saatuun keskimääräiseen tasoon. Viitteet 1. Suomalaisen keskimääräinen säteilyannos ihmisen_radioaktiivisuus/fi_fi/keskimaarainen_sateilyannos/, Pukkila O (toim.). Säteilyn käyttö. Säteily- ja ydinturvallisuus -kirjasarja. Helsinki: Säteilyturvakeskus; Sivut 117, 121, Sosiaali- ja terveysministeriön asetus säteilyn lääketieteellisestä käytöstä (423/2000) Tenkanen-Rautakoski P. Radiologisten tutkimusten ja toimenpiteiden määrät vuonna STUK-B-STO 62. Helsinki: Säteilyturvakeskus;
27 RÖNTGENTUTKIMUKSET JA POTILASANNOKSET TT-tutkimusten efektiivinen annos Katja Nieminen Säteilyturvakeskus Annossuureet TT-annoksen tilavuuskeskiarvo MSAD w (STUK 2004), jolle laitestandardissa (IEC) käytetään nimitystä tilavuusannosindeksi ja merkintää CTDI vol kuvaa tutkimuksesta kuvausalueelle aiheutunutta keskimääräistä säteilyannosta (fantomissa, joka esittää potilasta). Painotettu annoksen ja pituuden tulo DLP w on TT-annoksen tilavuuskeskiarvon MSAD w ja tutkitun alueen pituuden d tulo. DLP w kertoo siis sen, kuinka paljon tutkimuksesta aiheutui keskimäärin säteilyannosta, ja kuinka pitkälle alueelle tämä säteilyannos annettiin (vrt. DAP=keskimääräinen säteilyannos pinta-ala, DLP w =keskimääräinen säteilyannos pituus) DLP DLP = MSAD d MSAD = w w w w d Tutkitun alueen pituus d saadaan seuraavasti kuvauksen kokonaisaika d pöydän siirto/pyörähdys pyörähdysaika kuvauksen kokonaisaika d pitch säteilykeilan leveys pyörähdysaika Säteilykeilan leveydestä käytetään myös nimitystä kollimointi. Säteilykeilan leveys saadaan kertomalla yksittäisen leikkeen paksuus samanaikaisesti kuvattavien leikkeiden määrällä. Uusimpien TT-laitteiden annosnäytöissä annetaan yleensä CTDI vol (=MSAD w ) ja/tai DLP w. DLP-lukemasta ei aina käy ilmi että kyse on nimenomaan painotetuista DLP:stä (alaindeksi w puuttuu). TT-laitteiden annosnäytössä oleva arvo lasketaan valmistajan tekemien mittausten perusteella, käyttämällä hyväksi ko. tutkimuksen kuvausarvoja. Annosnäytön lukeman oikeellisuus voidaan testata fantomimittauksilla. 27
28 Efektiivinen annos TT-tutkimuksissa TT-tutkimuksesta aiheutuva efektiivinen annos (E) voidaan arvioida karkeasti annoksen ja pituuden tulon (DLP w ) avulla käyttämällä taulukoituja muuntokertoimia (k): E = k DLP w, Muuntokerroin k riippuu TT-tutkimuksen tyypistä. Annoksen ja pituuden tulo saadaan joko laitteen annosnäytöstä tai fantomimittausten perusteella. Muuntokerroin k on yleensä saatu laskennallisesti simulointiohjelmilla, käyttämällä hyväksi matemaattista mallia keskivertopotilaasta sekä eri elinten painotuskertoimia. Simulointiohjelmalla lasketaan ensin arvio tietyntyyppisen TT-tutkimuksen aiheuttamasta (ekvivalentti)annoksesta eri elimiin. Elinannosten perusteella lasketaan tämän tutkimuksen aiheuttama efektiivinen annos painotuskertoimien avulla. Lopuksi tarkasteltavan TT-tutkimuksen DLP w mitataan (fantomissa) ja sen avulla saadaan laskettua miten paljon tämän tyyppinen TT-tutkimus aiheuttaa efektiivistä annosta DLP w -yksikköä kohden. Taulukoissa I on esitetty muuntokertoimen k arvoja efektiivisen annoksen laskemiseksi aikuisille. Eri alueiden tutkimuksista aiheutuvat suurimmat efektiiviset annokset ovat enimmillään noin kahdeksankertaisia pienimpiin verrattuna. Muuntokertoimia on annettu muissakin julkaisuissa, mm. Euroopan komission raportissa EUR (European Commission 1999). Todellisuudessa efektiiviseen annokseen vaikuttavat potilaan anatomia ja TT-laitteen ominaisuudet, joten taulukoituja keskimääräisiä muuntokertoimen arvoja käyttämällä saa ainoastaan hyvin karkean arvion efektiivisestä annoksesta. Lasten efektiivisen annoksen määrittämiseen nämä taulukot eivät ole kovin käyttökelpoisia, vaan on syytä käyttää erityisesti lapsia varten laskettuja muuntokertoimia (esim. Shrimpton 2004). Jarry et al. (2003) ovat kokeilleet potilaan TT-kuvien perusteella potilaskohtaisen laskentamallin tekoa, potilaan saamien elinannoksien tarkempaa arviointi varten. 28
29 Taulukko I. Efektiivisen annoksen laskentakertoimia eri TT-tutkimuksille (Shrimpton 2004). Tutkimus k, msv / (mgy cm) Pää ja kaula 0,0031 Pää 0,0021 Kaula 0,0059 Rintakehä (keuhkot) 0,014 Vatsa ja lantio 0,015 Vartalo 0,015 Mikäli efektiivinen annos halutaan arvioida edellä kuvattua menettelyä tarkemmin, on käytettävä tätä varten tehtyjä laskentaohjelmia kuten CTDOSE (LeHeron 1993), ImPACT CT patient dosimetry calculator (ImPACT 2003) ja CT- Expo (Stamm, Nagel 2002). Efektiivinen annos voidaan tarkemmin arvioida myös mittauksilla ihmistä muistuttavassa fantomissa (esim. Alderson-Rando fantomi). Säteilyannos mitataan ihmisen kudoksia ja muotoja mukailevan fantomin sisällä (TLD-dosimetreilla) kohdissa, joissa mielenkiinnon kohteena olevat elimet sijaitsevat. Elinten ekvivalenttiannokset kerrotaan elinkohtaisilla painotuskertoimilla ja niiden summasta saadaan efektiivinen annos. Taulukossa II on esitetty tyypillisiä TT-tutkimuksista aiheutuvia efektiivisiä annoksia. Vertailun vuoksi kerrottakoon, että suomalainen saa taustasäteilystä noin 3 msv:n säteilyannoksen vuodessa. Talulukko II. Potilaan keskimääräiset efektiiviset annokset tavallisimmissa TT-tutkimuksissa. (Karppinen, Järvinen 2006) Tutkimus (kuvaussarjojen lukumäärä) 1-leike msv 2-4-leike msv 6-10-leike msv 16-leike msv Pään natiivi-tt (1) 1,4 1,8 1,7 1,7 Keuhkojen natiivi ja varjoaine-tt (2) 6,8 11 7,2 9,8 Vatsan natiivi ja varjoaine-tt (2) LS-rangan TT (1) 4,9 5,6 5,7 6,0 Kirjallisuutta Cohen ML, Poll W, Puettman C, Ewen K, Saleh A, Mödder U. Effective doses in standard protocols for multi-slice CT. Eur. Radiol. 2003; 13: