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Timestamp: 2020-01-28 04:25:02
Document Index: 204716424

Matched Legal Cases: ['Art 12', 'Art 14', '§ 31', '§ 24', 'BGH', 'BGH', 'BGH', '§ 75', 'Art 12', 'Art 14', '§ 7', '§ 11', '§ 85', '§ 89', '§ 31', '§ 33', '§ 35', 'Art. 12', 'Art. 14', '§ 54', '§ 70', '§ 75', '§ 72', '§ 7', '§ 89', '§ 90', '§ 33', '§ 7', 'Art 12', '§ 11', '§ 90', '§ 54', '§ 31', '§ 89', '§ 89', '§ 85', '§ 85', '§ 24', 'BGH', 'BGH', '§ 705', '§ 70', '§ 70', '§ 70', '§ 70', '§ 85', '§ 75', '§ 89', '§ 163', '§ 31', '§ 89', '§ 85', '§ 89', '§ 85', '§ 89', '§ 85', '§ 75', '§ 89', '§ 85', '§ 89', '§ 89', '§ 85', '§ 85']

BSG Urteil vom 29.01.2009 - B 3 P 8/07 R | Haufe Personal Office Platin | Personal | Haufe
BSG Urteil vom 29.01.2009 - B 3 P 8/07 R
Soziale Pflegeversicherung. Pflegevergütung. Festsetzung des Vergütungsmodells für ambulante Pflegeleistungen durch Schiedsspruch. Interesse an einer einheitlichen Abrechnungspraxis. kein Verstoß gegen Art 12 Abs 1 GG und Art 14 GG. sozialgerichtliches Verfahren. statthafte Klageart. Beteiligtenfähigkeit einer Träger-Arbeitsgemeinschaft. Beiladung. gerichtlicher Prüfungsumfang
1. Weder die Pflegekassen noch die Pflegedienste können einseitig bestimmen, nach welchem Vergütungsmodell ambulante Pflegeleistungen abzurechnen sind; bei fehlender Einigung hat die Schiedsstelle hierüber zu entscheiden.
2. Eine Schiedsstelle kann im Interesse einer einheitlichen Abrechnungspraxis für ambulante Pflegeleistungen einem bestimmten Vergütungsmodell den Vorzug geben (hier: Niedersächsischer Leistungskomplexkatalog 2002), auch wenn ein Pflegedienst seine Leistungen schon mehrere Jahre lang nach einem anderen Modell abgerechnet hat.
1. Bei einem Schiedsspruch zur Gestaltung des Vertrages über eine Vergütungsregelung für ambulante Pflegeleistungen handelt es sich um einen Verwaltungsakt iS des § 31 S 1 SGB 10, insoweit ist zutreffende Klageart die Anfechtungs- und Verpflichtungsklage.
2. Eine von Hilfsorganisationen gebildete Träger-Arbeitsgemeinschaft stellt eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) dar, die als solche im Rechtsverkehr (als Außengesellschaft) auftritt und deshalb als besondere "Wirkungseinheit" bzw "Zuordnungsobjekt" bei der Verfolgung eigener Rechte selbst als Kläger oder Beklagter fungieren kann (vgl BSG vom 04.03.2004 - B 3 KR 12/03 R = SozR 4-5425 § 24 Nr 5; BGH vom 29.01.2001 - II ZR 331/00 = BGHZ 146, 341; BGH vom 18.02.2002 - II ZR 331/00 = NJW 2002, 1207).
3. Im gerichtlichen Verfahren sind die am Vertrags- und Schiedsstellenverfahren nicht zu beteiligenden Kostenträger - ebenso wie die Heimbewohner - nicht nach § 75 SGG beizuladen.
4. Bei der Überprüfung von Schiedsstellenentscheidungen sind die Gerichte nur befugt zu prüfen, ob die Ermittlung des Sachverhalts in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs erfolgt ist, der bestehende Beurteilungsspielraum eingehalten und zwingendes Gesetzesrecht beachtet worden ist, wozu eine hinreichende Begründung erforderlich ist (vgl BSG vom 14.12.2000 - B 3 P 19/00 R = BSGE 87, 199).
5. Bei der Festlegung auf ein Vergütungsmodell verstößt die Schiedsstelle nicht gegen Art 12 Abs 1 GG und Art 14 Abs 1 GG.
SGB 11 § 7 Abs. 3 Fassung: 2008-05-28, § 11 Abs. 2, § 85 Abs. 1 S. 1, Abs. 2 S. 3, Abs. 5 Sätze 1-2, Abs. 6 S. 1 Fassung: 2008-05-28, S. 1 Fassung: 1996-06-14, § 89 Abs. 1 Sätze 1-3, Abs. 2 S. 1 Fassung: 2008-05-28, Abs. 3 S. 2 Fassung: 1994-05-26, S. 4 Fassung: 2008-05-28, S. 4 Fassung: 1994-05-26; SGB 10 § 31 S. 1, § 33 Abs. 1, § 35; GG Art. 12 Abs. 1, Art. 14 Abs. 1; SGG § 54 Abs. 1, § 70 Nr. 2, § 75
LSG Niedersachsen-Bremen (Urteil vom 15.02.2007; Aktenzeichen L 14 P 7/06)
SG Hildesheim (Urteil vom 27.01.2006; Aktenzeichen S 52 P 21/05)
Klägerin ist eine von vier Trägern der Wohlfahrtspflege gebildete Arbeitsgemeinschaft, die unter der Bezeichnung "Paritätische Sozialstation G. Südwest" einen nach § 72 SGB XI für ambulante Pflegeleistungen zugelassenen Pflegedienst betreibt. Bis zum 31.8.2005 wurden die erbrachten Leistungen nach dem sog Schwaneweder Leistungskatalog (SLK) mit einem Punktwert von 4,12 Cent für die Grundpflege vergütet. Dieser Katalog war von der Beklagten mit Beschluss vom 13.11.1995 in Anlehnung an ein hessisches Modell eingeführt worden und galt Mitte 2005 für ca 40 % der Pflegebedürftigen in der Stadt und im Landkreis G. Daneben kamen, ebenso wie in anderen Teilen des Landes Niedersachsen, aber auch andere Leistungskataloge zur Anwendung, insbesondere der sog "Niedersächsische Leistungskomplexkatalog 2002" (Nds LKK 2002), der seinerzeit einen Marktanteil von ca 37 % hatte, mittlerweile aber flächendeckend in allen Teilen von Niedersachsen gilt. In einem Mediationsverfahren wurde im Jahr 2002 für den Nds LKK 2002 im Großraum G. ein Punktwert von 3,5 Cent festgelegt. Im Mai 2004 forderten die beigeladenen Pflegekassen bzw Pflegekassenverbände die Klägerin zu Vergütungsverhandlungen auf, die aber scheiterten, weil die Beigeladenen auf der Anwendung des Nds LKK 2002 bestanden, während die Klägerin weiter nach dem SLK abrechnen wollte.
Im Klageverfahren hat die Klägerin geltend gemacht, der Schiedsspruch sei formell und materiell rechtswidrig. Die Stadt G. hätte als Sozialhilfeträger im Schiedsverfahren als Partei und nicht nur als Beigeladene beteiligt werden müssen. Der Schiedsspruch als Verwaltungsakt sei auch zu unbestimmt, weil der Nds LKK 2002 nicht beigefügt worden sei. In materieller Hinsicht sei der Schiedsspruch rechtswidrig, weil das Gesetz von einer Pluralität der Vergütungsmodelle ausgehe (§ 7 Abs 3 und § 89 Abs 3 SGB XI), solange der Verordnungsgeber nicht von seinem Recht Gebrauch mache, eine Gebührenordnung zu erlassen (§ 90 SGB XI) . Ihr habe das von den Beigeladenen favorisierte Abrechnungssystem nicht aufgezwungen werden dürfen, zumal sie bereits seit zehn Jahren nach dem SLK abgerechnet habe. Weshalb dem Antrag der Beigeladenen auf Heranziehung des Nds LKK 2002 stattgegeben worden sei, habe die Beklagte im Schiedsspruch auch nicht hinreichend begründet. Außerdem seien die Grundlagen des externen Vergleichs unklar geblieben.
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die fehlende inhaltliche Bestimmtheit des Schiedsspruches und Begründungsmängel, vor allem aber die Verletzung materiellen Bundesrechts (§§ 33 Abs 1 und 35 Abs 1 SGB X; §§ 7 Abs 3, 11 Abs 2, 89 Abs 3 und 90 SGB XI; Art 12 und 14 GG) . Die Nivellierung des Leistungsangebots durch den Vergleich mit Marktpreisen widerspreche dem Gebot des § 11 Abs 2 SGB XI und behindere einen funktionsfähigen Wettbewerb unter den Anbietern. Zudem verstoße der Schiedsspruch gegen § 90 SGB XI, weil die Vereinheitlichung von Vergütungsregelungen im Sinne einer Gebührenordnung allein dem Verordnungsgeber vorbehalten sei.
die Urteile des LSG Niedersachsen-Bremen vom 15.2.2007 und des SG Hildesheim vom 27.1.2006 zu ändern, den Schiedsspruch der Beklagten vom 25.5.2005 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, über den Antrag auf Festsetzung der Vergütung für ambulante Pflegeleistungen unter Beachtung der Rechtsauffassung des erkennenden Senats erneut zu entscheiden.
1) Zutreffende Klageart ist die - hier auch so erhobene - Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs 1 SGG). Es handelt sich bei dem angefochtenen Schiedsspruch um einen Verwaltungsakt iS des § 31 Satz 1 SGB X zur Gestaltung des Vertrages über eine Vergütungsregelung für ambulante Pflegeleistungen nach § 89 SGB XI. Auch der gesetzlichen Regelung in § 89 Abs 3 Satz 4 iVm § 85 Abs 5 Satz 4 SGB XI, wonach ein Vorverfahren nicht stattfindet und die Klage keine aufschiebende Wirkung hat, liegt diese Vorstellung zugrunde (vgl BSG, Urteil vom 14.12.2000 - B 3 P 19/00 R -, BSGE 87, 199, 201 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1) .
2) Die Klage ist zutreffend von der "Arbeitsgemeinschaft Paritätische Sozialstation G. Südwest" als Trägerin des ambulanten Pflegedienstes erhoben worden. Kläger waren nicht etwa die vier Hilfsorganisationen, die sich zu dieser Arbeitsgemeinschaft zusammengeschlossen haben, wie es die auf eine Streitgenossenschaft der vier Träger hindeutende Fassung des Aktivrubrums des erst- und zweitinstanzlichen Urteils vermuten lassen könnte. Der erkennende Senat hat, im Einverständnis aller Beteiligten, das Aktivrubrum durch den Zusatz "als Arbeitsgemeinschaft" klarstellend neu gefasst, um die Stellung der Arbeitsgemeinschaft als Klägerin zu verdeutlichen. Die von den Hilfsorganisationen gebildete Träger-Arbeitsgemeinschaft stellt eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) dar, die als solche im Rechtsverkehr (als Außengesellschaft) auftritt und deshalb als besondere "Wirkungseinheit" bzw "Zuordnungsobjekt" bei der Verfolgung eigener Rechte selbst als Kläger oder Beklagter fungieren kann (vgl BSG SozR 4-5425 § 24 Nr 5; BGHZ 146, 341; BGH NJW 2002, 1207, stRspr; Palandt/Spree, BGB, 68. Aufl 2009, § 705 RdNr 24 und 37) . Im Schiedsverfahren sind die Hilfsorganisationen auch nicht separat, sondern gemeinschaftlich als Arbeitsgemeinschaft aufgetreten; der Schiedsspruch ist dementsprechend gegen die Arbeitsgemeinschaft ergangen. Die Klage ist ersichtlich von der Arbeitsgemeinschaft als Adressatin des Schiedsspruches und nicht separat von den sie tragenden Hilfsorganisationen erhoben worden. Die Beteiligtenfähigkeit einer solchen Arbeitsgemeinschaft im Sozialgerichtsverfahren ergab sich schon immer aus § 70 Nr 2 SGG. Die Frage, ob seit der Anerkennung der Parteifähigkeit einer als Außengesellschaft im Rechtsverkehr auftretenden GbR die Beteiligtenfähigkeit sich aus der "natürliche und juristische Personen" erfassenden Regelung des § 70 Nr 1 SGG ergibt oder weiterhin § 70 Nr 2 SGG (nichtrechtsfähige Personenvereinigungen) anzuwenden ist, kann hier offenbleiben.
3) Die Schiedsstelle ist richtiger Klagegegner. Sie ist beteiligtenfähig (vgl § 70 Nr 4 SGG) und auch passiv legitimiert (vgl BSGE 87, 199, 201 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1) .
4) Die Stadt G. als Sozialhilfeträger war zu dem Rechtsstreit nicht beizuladen (§ 75 SGG) . Die Klägerin hatte im ersten und zweiten Rechtszug eingewandt, die Stadt G. als Sozialhilfeträger hätte im Schiedsverfahren als Vertragspartei und nicht nur als Beigeladene beteiligt werden müssen. Diesen Einwand haben die Vorinstanzen zu Recht zurückgewiesen. Zu Recht hat die Klägerin diesen Einwand im Revisionsverfahren auch nicht wiederholt.
Die Stadt G. konnte nicht gemäß § 89 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB XI Vertragspartei der Vergütungsvereinbarung sein, weil sie nicht für einen Anteil von mehr als 5 % der Pflegebedürftigen im Jahr vor Beginn der Vergütungsverhandlungen Kostenträger war, sondern ihr Anteil nach der - nicht angegriffenen und daher für das Revisionsverfahren verbindlichen (§ 163 SGG) - Feststellung des LSG nur bei 3,38 % gelegen hatte. Sogar die von der Schiedsstelle veranlasste Beiladung der Stadt G. war nicht erforderlich, sondern entbehrlich - wenn auch formell unschädlich. Die Bindungswirkung des Schiedsspruchs als Verwaltungsakt (§ 31 SGB X) ergab sich für die Stadt G. als Sozialhilfeträger nicht erst aus der Beiladung, sondern unmittelbar aus dem Gesetz (§ 89 Abs 3 Satz 2 iVm § 85 Abs 6 Satz 1 SGB XI in der bis zum 30.6.2008 gültigen Fassung des Gesetzes vom 26.5.1994, BGBl I 1014; nunmehr § 89 Abs 3 Satz 4 iVm 85 Abs 6 Satz 1 SGB XI) . Das Gesetz sieht in den Schiedsstellenverfahren nach § 85 und § 89 SGB V eine Beiladung von Kostenträgern, die mangels Erfüllung der 5 %-Quorums nicht selbst Vertragspartei sein können, nicht vor. Ebenso wie bei den Heimbewohnern (dazu BSGE 87, 199, 201 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1) geht der Gesetzgeber auch bei den nicht am Vertrag zu beteiligenden Kostenträgern davon aus, dass ihre Interessen durch die Vertragspartner und die Schiedsstelle angemessen berücksichtigt werden.
Aus diesen Regelungen folgt, dass im gerichtlichen Verfahren die am Vertrags- und Schiedsstellenverfahren nicht zu beteiligenden Kostenträger - ebenso wie die Heimbewohner - auch nicht beizuladen sind (§ 75 SGG) . Die Rechte der "kleinen" Kostenträger können im Rechtsstreit nicht weiter gehen als im Vertrags- und Schiedsverfahren. Im vorliegenden Verfahren ist die Stadt G. als Sozialhilfeträger daher zu Recht nicht beigeladen worden.
B) Rechtsgrundlage des Schiedsspruchs ist § 89 Abs 3 Satz 2 iVm § 85 Abs 5 Satz 1 SGB XI in der bis zum 30.6.2008 gültigen Fassung des Gesetzes vom 26.5.1994 (BGBl I 1014) , die hier - als alte Fassung (aF) - anwendbar ist, weil der Schiedsspruch am 25.5.2005 ergangen ist. Nicht anwendbar ist § 89 Abs 3 SGB XI in der ab 1.7.2008 geltenden Fassung des Gesetzes vom 28.5.2008 (BGBl I 874) , durch die der bisherige Satz 2 zu Satz 4 geworden ist, nachdem der Gesetzgeber die jetzigen Sätze 2 und 3 eingefügt hat. Die Schiedsstelle hatte nach § 89 Abs 3 Satz 4 SGB XI aF iVm § 85 Abs 5 Satz 1 SGB XI über die Vergütung von ambulanten Pflegeleistungen der Paritätischen Sozialstation G. Südwest für die Zeit vom 1.9.2005 bis zum 31.8.2006 zu entscheiden, weil die Vertragsverhandlungen zwischen der Klägerin und den Beigeladenen erfolglos geblieben waren.
1) Der Schiedsspruch vom 25.5.2005 hält der revisionsrechtlichen Prüfung in formeller und materieller Hinsicht stand. Den Gerichten steht bei der Überprüfung von Schiedsstellenentscheidungen nur ein eingeschränkter Prüfungsrahmen zu, weil die Schiedsstelle aufgrund ihrer paritätischen Zusammensetzung, des Mehrheitsprinzips und ihrer fachlichen Weisungsfreiheit vom Gesetzgeber dazu in die Lage versetzt wird, Entscheidungen auf der Grundlage einer sachnahen vermittelnden Zusammenführung verschiedener Interessen zu finden . Die Gerichte sind deshalb nur befugt zu prüfen, ob die Ermittlung des Sachverhalts in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs erfolgt ist, der bestehende Beurteilungsspielraum eingehalten und zwingendes Gesetzesrecht beachtet worden ist, wozu eine hinreichende Begründung erforderlich ist (BSGE 87, 199 ff = SozR 3-3300 § 85 Nr 1) .
WzS 2012, 376
SGb 2009, 150