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Timestamp: 2016-10-26 00:39:14+00:00
Document Index: 315931865

Matched Legal Cases: ['art. 105', 'art. 31', 'art. 19', 'ATF ', 'art. 19', 'art. 27', 'art. 31', 'ATF ', 'art. 19', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 19', 'art. 19', 'ATF ', 'art. 19', 'art. 31', 'ATF ', 'art. 31', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 17', 'ATF ', 'art. 17', 'art. 43', 'art. 31', 'art. 105', 'art. 17', 'ATF ', 'art. 65', 'art. 66', 'art. 68']

9C_237/2010 (30.08.2010)
Greffi�re: Mme M. Moser-Szeless.
repr�sent�e par Me Anne-Catherine Lunke Paolini, recourante,
recours contre le jugement du Tribunal administratif du canton de Neuch�tel du 10 f�vrier 2010.
C.________, n�e en 1968, est obligatoirement assur�e aupr�s de Sansan Assurances SA (ci-apr�s: la caisse) pour les soins en cas de maladie. Atteinte de dysgnathie (r�tromaxillie et prognathie mandibulaire), elle a �t� soign�e par les docteurs L.________, sp�cialiste en orthop�die dento-faciale, et R.________, sp�cialiste en chirurgie orale. Les interventions effectu�es par ces m�decins pour corriger la dysgnathie ont �t� prises en charge par la caisse. Par courrier du 6 mars 2007, le docteur L.________ a inform� l'assureur-maladie que la patiente devait encore subir, apr�s la pose de l'appareil orthodontique, un traitement proth�tique aupr�s de son m�decin-dentiste traitant, afin de r�habiliter les premi�res molaires inf�rieures manquantes parce qu'il avait fallu rouvrir, respectivement stabiliser, l'espace de ces deux dents (36 et 46). Le 23 ao�t 2007, la doctoresse S.________, dentiste traitant, a envoy� � la caisse un devis de l'ordre de 10'275 fr. 40 relatif � la pose de deux ponts c�ramo-m�talliques pour remplacer les dents 36 et 46. Par d�cision du 2 septembre 2008, confirm�e le 10 juin 2008 (recte 2009) sur opposition de l'assur�e, la caisse a refus� la prise en charge de ces prestations, au motif que les dents en cause avaient �t� extraites avant le traitement entrepris par les docteurs L.________ et R.________.
Statuant le 10 f�vrier 2010 sur le recours form� par C.________ contre la d�cision sur opposition, la Cour des assurances sociales du Tribunal administratif du canton de Neuch�tel l'a rejet�.
C.________ interjette un recours en mati�re de droit public contre ce jugement, dont elle demande l'annulation. Elle conclut principalement au renvoi de la cause � l'instance inf�rieure pour nouvelle d�cision au sens des consid�rants. A titre subsidiaire, elle demande � ce que la caisse soit condamn�e � prendre en charge le traitement dentaire selon le devis de la doctoresse S.________ du 23 ao�t 2007.
Le litige porte sur le droit de la recourante � la prise en charge par l'intim�e des frais du traitement dentaire envisag� par la doctoresse S.________ dans son devis du 23 ao�t 2007 (pose de deux ponts c�ramo-m�talliques pour le remplacement des dents 36 et 46).
2.1 Selon les constatations de la juridiction cantonale - qui ne sont pas contest�es par la recourante et lient le Tribunal f�d�ral (art. 105 al. 1 LTF) -, la recourante est atteinte d'une infirmit� cong�nitale sous la forme d'une prognathie inf�rieure. A cet �gard, le jugement entrepris expose correctement les r�gles l�gales et la jurisprudence sur la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des co�ts des frais dentaires entra�n�s par certaines infirmit�s cong�nitales (art. 31 al. 1 LAMal, 33 let. d OAMal et art. 19a OPAS; ATF 130 V 294), dont la prognathie inf�rieure cong�nitale (art. 19a al. 2 ch. 22 OPAS). Il suffit donc d'y renvoyer.
2.2 On rappellera cependant que selon la jurisprudence, les traitements dentaires cons�cutifs � une infirmit� cong�nitale au sens de l'art. 27 LAMal n'ouvrent droit aux prestations de l'assurance-maladie obligatoire des soins que lorsque les conditions de l'art. 31 al. 1 LAMal sont r�alis�es (ATF 129 V 80). Pr�cisant ce principe, le Tribunal f�d�ral a jug� que seuls doivent �tre consid�r�s comme n�cessaires apr�s la vingti�me ann�e au sens de l'art. 19a al. 1 let. a OPAS les traitements dentaires occasionn�s par une infirmit� cong�nitale qui, en raison d'une indication m�dicale, requi�rent des soins apr�s l'accomplissement de la vingti�me ann�e. C'est pourquoi l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie ne peut �tre appel�e � prendre en charge des frais occasionn�s par des traitements qui auraient pu �tre ex�cut�s avant l'accomplissement de la vingti�me ann�e - partant, �tre pris en charge par l'assurance-invalidit� - et qui ne l'ont pas �t� pour des motifs �chappant � la sph�re d'influence de l'assurance-maladie (ATF 130 V 294; voir aussi l'arr�t K 48/03 du 3 juin 2004, in RAMA 2001 n� KV 296 p. 352).
Se fondant sur les all�gations de la recourante, selon lesquelles l'affection cong�nitale qu'elle pr�sentait aurait justifi� une prise en charge par l'assurance-invalidit� avant ses vingt ans, ainsi que sur l'absence d'�l�ment au dossier en faveur de la n�cessit� de pratiquer le traitement dentaire litigieux seulement au moment o� elle avait atteint plus de trente cinq ans, la juridiction cantonale a consid�r� que celui-ci n'aurait pas �t� � la charge de l'intim�e en vertu des principes l�gaux et jurisprudentiels qu'elle avait rappel�s.
Compte tenu de la prise en charge par l'intim�e des interventions des docteurs R.________ et L.________, les premiers juges ont encore examin� les pr�tentions sous l'angle du droit � la protection de la bonne foi. Ils ont retenu que l'intim�e n'avait donn� aucune assurance � la recourante en ce qui concerne le remboursement des co�ts de la pose des ponts c�ramo-m�talliques litigieux. Quant � l'absence de r�action de l'assureur-maladie � la lettre du docteur L.________ du 6 mars 2007, la recourante ne pouvait rien en tirer puisqu'elle n'avait pris aucune disposition qu'elle ne pouvait modifier sans subir de pr�judice. Aussi, les conditions du droit � la protection de la bonne foi n'�taient-elles pas r�alis�es et la recourante ne pouvait-elle pr�tendre la prise en charge du traitement dentaire en cause.
4.1 Invoquant une appr�ciation arbitraire des preuves, la recourante reproche tout d'abord � la juridiction cantonale d'avoir d�duit de ses seuls all�gu�s - tir�s hors de leur contexte - que l'ensemble du traitement dentaire aurait justifi� une prise en charge par l'assurance-invalidit� avant ses vingt ans et n'aurait d�s lors pas �t� � la charge de l'intim�e. Se fondant sur une argumentation totalement nouvelle relative au fait que le traitement avait eu lieu alors que l'assur�e �tait �g�e de trente cinq ans, les premiers juges auraient �t� tenus, � ses yeux, d'instruire ce point.
4.2 L'appr�ciation des preuves est arbitraire lorsque l'autorit� ne prend pas en compte, sans raison s�rieuse, un �l�ment de preuve propre � modifier la d�cision, lorsqu'elle se trompe manifestement sur son sens et sa port�e, ou encore lorsque, en se fondant sur les �l�ments recueillis, elle en tire des constatations insoutenables (ATF 129 I 8 consid. 2.1 p. 9). L'appr�ciation des preuves doit �tre arbitraire non seulement en ce qui concerne les motifs �voqu�s par la juridiction cantonale pour �carter un moyen de preuve, mais �galement dans son r�sultat (ATF 135 V 2 consid. 1.3 p. 4 sv).
4.3 La constatation de la juridiction cantonale selon laquelle l'ensemble du traitement dentaire suivi par l'assur�e aurait pu �tre effectu� avant la limite temporelle de vingt ans pr�vue � l'art. 19a al. 1 OPAS repose sur les seules indications de la recourante, qui avait mentionn� dans son m�moire de recours que sa maladie cong�nitale aurait justifi� une prise en charge par l'assurance-invalidit� avant ses vingt ans. Dans la mesure o� il s'agit ici d'une constatation d'ordre m�dical qui requerrait en principe l'avis d'un m�decin-dentiste - puisqu'il appartient en premier lieu � un sp�cialiste en m�decine dentaire de se prononcer sur la n�cessit� d'un traitement m�dical avant l'accomplissement d'une certaine limite d'�ge -, les critiques de la recourante ne sont pas d�nu�es de pertinence, en tant qu'elle reproche � la juridiction cantonale de n'avoir pas recouru � d'autres �l�ments de preuve que ses propres d�clarations.
Dans son r�sultat toutefois, l'appr�ciation des preuves � laquelle ont proc�d� les premiers juges n'appara�t pas arbitraire, de sorte qu'il n'y a pas lieu de s'en �carter. Outre le fait que la recourante n'avance aucun moyen de preuve qui lui permettrait d'en �tablir le caract�re insoutenable, la constatation des premiers juges est en effet conforme aux pi�ces du dossier. Tant le docteur L.________ (rapport du 29 juin 2004 adress� � l'assureur-maladie de l'�poque) que son confr�re R.________ (rapport du 16 mars 2006) ont mentionn� que la malocclusion dentaire et squelettique aurait justifi� une prise en charge par l'assurance-invalidit� avant vingt ans, respectivement par le pass� ("zu einem fr�heren Zeitpunkt"). En cons�quence, c'est � juste titre que la juridiction cantonale a ni� le droit de la recourante � la prise en charge des frais litigieux en vertu de l'art. 19a al. 2 ch. 22 OPAS, l'assureur-maladie ne pouvant �tre appel� � r�pondre des co�ts r�sultant d'un traitement qui aurait pu �tre effectu� avant que le patient n'atteigne l'�ge de vingt ans (ATF 130 V 294).
Il en va de m�me en ce qui concerne le refus des prestations en cause sous l'angle du droit � la protection de la bonne foi - les conditions en ayant �t� correctement expos�es dans le jugement entrepris auquel on peut renvoyer -, dont la recourante invoque en vain une violation. Ind�pendamment du point de savoir si, comme elle le fait valoir, elle aurait re�u de l'intim�e une "couverture de principe" au traitement de l'infirmit� cong�nitale, il n'appara�t pas qu'elle se soit fond�e sur les assurances dont elle se pr�vaut pour prendre des dispositions auxquelles elle ne saurait renoncer sans subir de pr�judice. Elle ne le pr�tend du reste pas.
Cela �tant, l'infirmit� cong�nitale dont souffre la recourante (prognathia inferior congenita au sens de l'art. 19a al. 2 ch. 22 OPAS) doit �tre assimil�e � une maladie grave du syst�me de la mastication au sens de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal (ATF 129 V 80 consid. 6 ab initio p. 88; Gebhard Eugster, Bundesgesetz �ber die Krankenversicherung, 2010, ad art. 31 n� 42), auquel se rapportent les �ventualit�s pr�vues � l'art. 17 OPAS.
6.1 Au nombre des maladies graves et non �vitables du syst�me de la mastication ouvrant droit � la prise en charge des co�ts des traitements dentaires par l'assurance obligatoire des soins figurent notamment les dysgnathies qui provoquent des affections pouvant �tre qualifi�es de maladies, tels qu'un syndrome de l'apn�e du sommeil (art. 17 let. f ch. 1 OPAS), des troubles graves de la d�glutition (ch. 2) ou des asym�tries graves cranio-faciales (ch. 3). La liste contenue � l'art. 17 let. f OPAS n'est pas exemplative mais limitative: seules, et pour autant qu'elles puissent �tre qualifi�es de maladies, les affections mentionn�es aux ch. 1 � 3 provoqu�es par des dysgnathies in�vitables sont susceptibles d'entra�ner la prise en charge des co�ts de traitements dentaires par l'assurance obligatoire des soins. Les dysgnathies mentionn�es � l'art. 17 let. f ch. 3 OPAS rev�tent en soi un caract�re de gravit� dans la mesure o� elles provoquent des asym�tries cranio-faciales graves (ATF 129 V 275 consid. 6.2 et 6.3 p. 281).
6.2 Au regard de l'atteinte � la sant� constat�e et de l'avis du dentiste traitant (du 23 novembre 2007), qui a fait �tat chez sa patiente d'une dysgnathie avec asym�trie grave cranio-faciale, ni l'intim�e, ni la juridiction cantonale n'�taient fond�s en l'esp�ce � nier le droit de la recourante � la prise en charge des prestations requises sans examiner si les conditions de l'art. 17 let. f ch. 3 OPAS �taient r�alis�es (avant les interventions chirugicale et orthodontique). En particulier, compte tenu du principe inquisitoire qui r�git la proc�dure administrative en mati�re d'assurance sociale (cf. art. 43 al. 1 LPGA), l'assureur-maladie ne pouvait se contenter d'indiquer qu'il ne disposait d'aucun �l�ment lui permettant d'�valuer et de mesurer le degr� de gravit� au sens de cette disposition de l'OPAS (courrier du 16 janvier 2008 � la doctoresse S.________) et refuser, sans autre mesure d'instruction, la prise en charge en question. Etant donn� l'avis du dentiste traitant, le dossier contenait des indices suffisants pour que l'administration et, � d�faut, l'autorit� judiciaire cantonale se prononcent sur le droit en question sous l'angle des art. 31 al. 1 let. a LAMal et 17 OPAS (cf. aussi l'arr�t K 11/06 du 11 juillet 2006 consid. 3).
6.3 En cons�quence, et au regard du pouvoir d'examen restreint du Tribunal f�d�ral (art. 105 al. 1 LTF), il convient de renvoyer la cause � l'autorit� cantonale de recours pour qu'elle examine la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des co�ts du traitement en cause au titre de l'art. 17 let. f ch. 3 OPAS. Le cas �ch�ant, il lui appartiendra �galement de se prononcer sur l'existence d'un lien de causalit� entre la n�cessit� d'administrer le traitement envisag� par la doctoresse S.________ et l'atteinte dont souffre la recourante (cf. ATF 129 V 80 consid. 6.1 p. 88) qui fait l'objet d'une controverse non r�solue entre les parties.
Partant, le recours appara�t bien fond�.
Etant donn� l'issue de la proc�dure, qui est on�reuse (art. 65 al. 4 let. a LTF), l'intim�e qui succombe supportera les frais judiciaires y aff�rents (art. 66 al. 1 LTF) et versera � la recourante une indemnit� de d�pens (art. 68 al. 1 LTF).
Le recours est admis. Le jugement du Tribunal administratif du canton de Neuch�tel du 10 f�vrier 2010 est annul�. La cause est renvoy�e audit Tribunal pour qu'il proc�de conform�ment aux consid�rants et rende une nouvelle d�cision.
L'intim�e versera � la recourante la somme de 2800 fr. � titre de d�pens pour la derni�re instance.