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Timestamp: 2019-09-16 14:21:43
Document Index: 270209313

Matched Legal Cases: ['§ 61', '§ 76', '§ 133', '§ 151', '§ 144', '§ 60', '§ 60', '§ 61', '§ 61', '§ 60', '§ 153']

LSG Bayern, L 4 KR 44/04: LSG Bayern: fahrkosten, bad, behandlung, transportunternehmen, krankenkasse, akte, markt, versicherung, auto, rechnungsstellung
Urteil des LSG Bayern vom 30.11.2006, L 4 KR 44/04
Aktenzeichen: L 4 KR 44/04
LSG Bayern: fahrkosten, bad, behandlung, transportunternehmen, krankenkasse, akte, markt, versicherung, auto, rechnungsstellung
Urteil vom 30.11.2006 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Augsburg S 12 KR 191/01
Bayerisches Landessozialgericht L 4 KR 44/04
I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 20. November 2003 wird zurückgewiesen. II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Streitig ist, in welcher Höhe sich die Beklagte an Fahrkosten des Klägers zu Dr.M. in L. , Dr.D. in U. und zu Bewegungsbädern in der Therme Bad W. zu beteiligen hat.
Der 1945 geborene Kläger ist bei der Beklagten versichert. Er war im Jahre 1999 von Zuzahlungen befreit. Im Juni 1999 erlitt er eine Trümmerfraktur beider Fersenbeine. Am 04.11.1999 verordnete der Arzt für Chirurgie/Unfallchirurgie Dr.M. sechsmal Bewegungsbäder und sechsmal Entstauungslymphdrainage in der Therme. Am 14.12.1999 erfolgte eine Verordnung durch die Neurologen und Psychiater Dres. A. und D. für zehnmal Thermalbewegungsbad und Lymphdrainage. Am 03.01.2000 beantragte der Kläger erstmals Fahrkostenerstattung. Die Beklagte hat dem Kläger am 02.03.2000 unter Ablehnung einer weitergehenden Kostenbeteiligung 134,52 DM erstattet, am 11.03. 2002 zusätzlich 16,64 DM. Mit Bescheid vom 20.03.2000 lehnte sie eine höhere Fahrkostenerstattung mit der Begründung ab, sie habe nur Fahrkosten erstattet, wie sie angefallen wären, wenn die Behandlungen in der näheren Umgebung durchgeführt worden wären. Hiergegen legte der Kläger am 19.04.2000 Widerspruch ein, den er mit Schreiben vom 07.03.2001 damit begründete, die Fahrten seien notwendig gewesen. Er sei zu Dr.D. nach N. überwiesen worden. Die Behandlung in Bad W. sei die nächst mögliche Behandlungsgelegenheit. Er forderte Kosten für Fahrten im Mietwagen in Höhe von 2.880,00 DM.
Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 04.07.2001 zurückgewiesen.
Hiergegen richtete sich die am 06.08.2001 beim Sozialgericht Augsburg eingegangene Klage. Der Kläger legte eine Rechnung der A. D. International Transporte (Sohn des Klägers) vom 28.03.2001 vor, wonach für sieben Fahrten zu Dr.M. in L. , eine Fahrt zu Dr.D. in N. sowie 15 Fahrten zur Klinik Bad W. insgesamt 2.880,00 DM in Rechnung gestellt wurden.
Im Erörterungstermin am 11.06.2003 gab der Kläger an, er habe seinen Sohn tatsächlich bezahlt nach den Fahrten. Der Sohn habe ein Transportunternehmen und auch einen Mietwagen. Für den Mietwagen habe er die Zulassung vom Landratsamt. Er könne Nachweise darüber vorlegen, dass er seinen Sohn bezahlt habe, er glaube, er habe den Betrag in zwei Summen vom Konto überwiesen. Das Landratsamt B. teilte der Beklagten mit, die Fa. A. D. besitze keine Mietwagengenehmigung, auch nicht für die Zeit von November 1999 bis März 2000. Mit Schreiben vom 07.07.2003 legte der Kläger dann als "Nachweis seiner Bezahlung der Transportkosten" einen Beleg vom 07.09.2001 vor, wonach er am 07.09.2001 6.500,00 DM an eine Gläubigerin seines Sohnes bezahlt hat.
Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 20. August 2003 abgewiesen. Der Kläger habe zwar grundsätzlich gemäß § 61 Abs.1 Nr.3 SGB V einen Anspruch auf Erstattung von Fahrkosten, die Beklagte habe aber die notwendigen Fahrkosten bereits übernommen, so dass weitere Fahrkosten nicht zu bezahlen seien. Von den Fahrkosten zu Dr.M. habe die Beklagte entsprechend dem ursprünglichen Antrag die Kosten für Pkw inklusive Begleitperson mit einer beantragten Kilometerzahl (8 km einfach) in Höhe von 0,41 DM übernommen. Aus der Rechnung der A. D. Transporte vom 28.03.2001 ergebe sich kein höherer Anspruch. Es habe sich nicht um ein zur gewerbsmäßigen Beförderung zugelassenes Mietauto gehandelt. Damit bestehe kein Anspruch auf Kostenerstattung nach 60 Abs.3 Nr.3 SGB V. Es sei nicht belegt, dass der Kläger die ihm am 28.03.2001 in Rechnung gestellten Kosten tatsächlich seinem Sohn gegenüber beglichen habe. Er habe in der mündlichen Verhandlung eine andere Angabe über die Zahlungart gemacht als dann anschließend schriftlich. Die Überweisung von 6.500,00 DM stehe in keinerlei erkennbarem Zusammenhang mit der Rechnung vom 28.03.2001. Es sei darüber hinaus nicht nachgewiesen, dass es sich tatsächlich um eine echte und nicht um eine nachträglich (über ein Jahr nach der Beförderung) ausgestellte fingierte Rechnung handele. Was die Fahrkosten zu Dr.D. am 23.02.2002 betreffe, liege nicht einmal eine ordnungsgemäße Rechnung vor. Die Rechnung sei hinsichtlich des Datums korrigiert worden, es sei nicht ersichtlich,
wer diese Korrektur durchgeführt habe. Der Abrechnung seien auch nicht 0,41 DM pro km statt 0,38 DM pro km zugrunde zulegen, weil Dr.D. ausdrücklich die Notwendigkeit einer Begleitperson verneint habe. Ein höherer Erstattungsanspruch entstehe auch nicht durch Zugrundelegung der Distanz zwischen Wohnort und Praxis Dr.D. anstelle der Erstattung fiktiver Fahrkosten zu einem Neurologen nach L ... Grundsätzlich seien nämlich nur die notwendigen Fahrkosten zu erstatten. Dies ergebe sich aus § 76 Abs.2 SGB V. Im Falle des Klägers liege kein zwingender Grund vor, einen Arzt in N. aufzusuchen.
Wegen der Fahrkosten zum Bewegungsbad in der Therme Bad W. bestehe wie vorher kein Anspruch aus der Rechnung vom 28.03. 2001. Es habe sich um keine Beförderung mittels Mietwagen gehandelt. Außerdem hätte der Kläger auch hier eine nähere Behandlungsstätte in Anspruch nehmen können, so dass die Beklagte zu Recht nur die fiktiven Fahrkosten nach L. zugrunde gelegt habe. Im dortigen Kreiskrankenhaus wäre die Behandlung möglich gewesen.
Gegen diese Urteil richtet sich die Berufung des Klägers, mit der er weiter die Erstattung der von ihm behaupteten restlichen Fahrkosten in Höhe von 1.374,86 EUR begehrt. Es sei ohne Bedeutung, welches Transportunternehmen ihn gefahren habe und ob ein Vertrag mit der AOK bestehe. Die Transporte seien wesentlich billiger als ein Taxi, seine Krankenkasse müsse die Erstattung nicht an das Transportunternehmen zahlen, sondern an ihn. Er habe einen Mitgliedsvertrag mit der Krankenkasse. Der Bevollmächtigte des Klägers führt dann im Schreiben vom 14.10.2004 weiter zur Begründung aus, der Kläger habe von der Beklagten eine mündliche Zusage bekommen, dass er die Thermalbewegungsbäder in Bad W. durchführen könne. Schließlich seien auch die Fahrkosten zu Herrn Dr.M. zu erstatten. Der Kläger habe die Kostenrechnung von seinem Sohn am 28.03.2001 erhalten. Er habe am 07.09. bzw. 10.09.2001 6.500,00 DM an die Rechtsanwältin K. überwiesen zum Ausgleich der Forderung gegen die Firma seines Sohnes. Die eidesstattliche Versicherung habe bevorgestanden.
Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 20.08.2003 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, unter Abänderung des Bescheides vom 02.07.2000 in Gestalt des Bescheides vom 20.03.2000 sowie des Widerspruchsbescheides vom 04.07.2001 und des Bescheides vom 11.03.2002 1.347,86 EUR zu erstatten.
Das Urteil des Sozialgerichts sei zutreffend. Die Krankenkassen seien nicht nur berechtigt, sondern sogar verpflichtet, die Übernahme von Fahrkosten zu verweigern, die nicht aus zwingend medizinischen Gründen auch im Hinblick auf die Länge der zurückgelegten Fahrten medizinisch notwendig sind. Eine zwingende Notwendigkeit für die Behandlung an weiter entfernten Orten mache der Kläger nicht geltend. Im Übrigen solle das Sachleistungsprinzip bewirken, dass die Versicherten der Notwendigkeit enthoben werden, Leistungen auf dem Markt der medizinischen Güter selbst zu beschaffen und vorzufinanzieren. Deshalb seien Verträge mit den Leistungserbringern vorgesehen, einschließlich der Vorschrift des § 133 SGB V. Zwischen dem Unternehmen des Sohnes des Klägers und der Beklagten bestehe kein Vertrag. Bereits deshalb scheide die beantragte Kostenerstattung aus.
Die gemäß § 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung, die wegen der Höhe des Beschwerdewertes nicht der Zulassung gemäß § 144 SGG bedarf, ist zulässig, sie erweist sich aber als unbegründet.
Die Beklagte hat die vom Kläger geltend gemachten Fahrkosten nicht gemäß § 60 SGB V in der zur Zeit der Durchführung der Fahrten geltenden Fassung zu übernehmen. Gemäß § 60 Abs.2 Satz 2 SGB V werden Fahrkosten übernommen, wenn der Versicherte durch sie unzumutbar belastet würde (§ 61 SGB V). Da der Kläger gemäß § 61 SGB V von Zuzahlungen befreit war, ist die Leistungspflicht der Beklagten nicht auf die in § 60 Abs.2 SGB V genannten Fahrten beschränkt. Dies bedeutet grundsätzlich, dass Fahrkosten zu notwendigen ambulanten Behandlungen zu erstatten sind. Voraussetzung für eine Kostenerstattung ist jedoch, dass Kosten entstanden sind. Der Senat ist der Überzeugung, dass die vom Kläger geltend gemachten Kosten nicht entstanden sind. Dies ergibt sich zum einen daraus, dass der Kläger ursprünglich nur Fahrkosten bei Benützung eines Pkw beantragt hat. Diese Antragstellung ist konsequent, wenn man davon ausgeht, dass, was wohl anzunehmen ist, der Kläger mit dem Auto seines Sohnes von diesem zu den Ärzten und zum Thermalbad gefahren wurde. Erst im Widerspruchsverfahren (Schreiben vom 07.03.2001) zeigt der Kläger dann auf, welche Kosten bei einer Fahrt mit dem Mietwagen entstanden wären. Er bot an, im Bedarfsfall eine Mietwagenrechnung nachzureichen. Die am 28.03.2001 ausgestellte Rechnung, die der Höhe nach den Summen entspricht, die der Kläger in seinem Schreiben vom 07.03.2001 benennt, ist nicht geeignet, einen vor den jeweiligen Fahrten geschlossenen Beförderungsvertrag zwischen Vater und Sohn schlüssig darzulegen. Die Rechnung wurde im Übrigen vom Kläger später wegen zweier Daten korrigiert. Es ist darüber hinaus in keiner Weise schlüssig dargelegt, dass die geforderte Summe tatsächlich bezahlt wurde. Der Kläger hat hierzu
widersprüchliche Angaben gemacht. Einmal will er den Betrag von seinem Konto in zwei Teilbeträgen überwiesen haben, zum anderen ist er der Auffassung, die für seinen Sohn geleistet Zahlung von 6.500,00 DM habe die Forderung seines Sohnes ihm gegenüber getilgt. Zusammengefasst bestätigen diese widersprüchlichen Angaben in Verbindung mit der verspäteten Rechnungsstellung die Auffassung des Senats, dass der Kläger wohl kostenlos von seinem Sohn transportiert wurde. Dies dürfte der damaligen finanziellen Situation des Klägers entsprechen, es widerspricht jegliche Lebenserfahrung, dass ein von Zuzahlungen Befreiter 2.880,00 DM für Fahrkosten an seinen Sohn bezahlt haben sollte.
Hinzukommt, wie das Sozialgericht zutreffend ausgeführt hat, dass dem Kläger unter keinem rechtlichen Aspekt eine höhere Kostenerstattung als die tatsächlich geleistete zusteht. Der Senat weist die Berufung insoweit aus den Gründen des Urteils des Sozialgerichts zurück und sieht gemäß § 153 Abs.2 SGG von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab.
L 4 KR 44/04
Fahrkosten, Bad, Behandlung, Transportunternehmen, Krankenkasse, Akte, Markt, Versicherung, Auto, Rechnungsstellung