Source: https://www.lausuntopalvelu.fi/SV/Proposal/ParticipationNonJsShowReport?proposalId=8d324600-c70b-4764-a854-6ed3bdf67587
Timestamp: 2019-02-17 00:42:37+00:00
Document Index: 1953329

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko\n']

Remissinstanser: 21
PPSHP, OYS, Lastenpsykiatrian poliklinikka, Lasten yleissairaalapsykiatrian tiimi, Joutsenoja Auli
Lausunto STM:n suosituksesta kiireettömän hoidon yhtenäisiksi perusteiksi koskien lasten ja nuorten kroonisen väsymysoireyhtymän hoitoa Suosituksessa on otettu hyvin huomioon hoidon porrastusta ja hoidon tarpeen monipuolisuutta. Ehdottaisimme muutamia lisäyksiä (lisäykset isoilla kirjaimilla). Perusteet erikoissairaanhoitoon lähettämiselle -otsikon alle: - Koulunkäynnin tai normaalin FYYSISEN, PSYYKKISEN JA SOSIAALISEN kehityksen vaarantuminen - Oireiden eteneminen TAI PITKITTYMINEN tukitoimenpiteistä huolimatta Erikoissairaanhoito -otsikon alle: - Hoidon ja kuntoutuksen tarve arvioidaan moniammatillisessa työryhmässä OTTAEN HUOMIOON SOMAATTISET, PSYYKKISET JA SOSIAALISET TEKIJÄT Diagnostiikka ja seuranta -otsikon alle: - Lähtökohtana on tavallisten muiden somaattisten sairauksien JA PSYYKKISTEN ONGELMIEN poissulku - Varmistettava koulunkäynnin ja FYYSISEN, PSYYKKISEN JA SOSIAALISEN kehityksen jatkuvuus kodin, koulun ja sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten yhteistyönä Oulussa 15.2.2019 lastenpsykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti Auli Joutsenoja OYS, Lastenpsykiatrian poliklinikka, Lasten yleissairaalapsykiatria
Lausunto STM:n suosituksesta kiireettömän hoidon yhtenäisiksi perusteiksi koskien lasten ja nuorten monimuotoisten toiminnallisten oireiden hoitoa. Perusterveydenhuollon tehtävät ja perusteet erikoissairaanhoitoon lähettämiselle on suosituksessa selkeästi kirjoitettu ja ne ovat asianmukaiset. Erikoissairaanhoidon tehtävät ilmenevät suosituksesta hyvin ja riittävän kattavasti. Perusteet erikoissairaanhoitoon lähettämiselle otsikon alle kolmanteen kohtaan voisi lisätä: Oireiden eteneminen tai pitkittyminen tukitoimenpiteistä huolimatta. Oleellista tämän potilasryhmän hoidossa on taata hoidon jatkuvuus. Tämä on selkeästi ilmaistu suosituksessa. Lisäisimme vielä: Hoidossa on tärkeä ottaa huomioon somaattiset, psyykkiset ja sosiaaliset tekijät. Lausunnon sisältö on mielestämme hyvä ja asianmukainen. Lausunto antaa selkeitä ohjeistuksia käytännön toimintaan. Tällainen ohjeistus myös ohjaa hoitoyksiköitä hoidon yhdenvertaisen saatavuuteen. Ajattelemme myös, että kustannusvaikutukset tämän yhä viime aikoina suurentuneen potilasryhmän osalta eivät ainakaan lisäänny, jos voidaan noudattaa tämän suosituksen mukaista ja suunnitelmallista tämän vaikeahoitoisen potilasryhmän hoitoa. Oulussa 15.2.2019 Paula Vähäsalo Dosentti, lastentautien erikoislääkäri, lastenreumatologi Vt. osastonylilääkäri OYS, Lasten ja nuorten klinikka Johanna Uusimaa Lastenneurologian professori Ylilääkäri OYS, Lasten ja nuorten klinikka/Lastenneurologian yksikkö Päivi Tapanainen Dosentti, ylilääkäri Tulosaluejohtaja OYS, Lasten ja nuorten klinikka Hanna Ebeling Lastenpsykiatrian professori Ylilääkäri OYS, Psykiatria/Lastenpsykiatrian yksikkö Auli Joutsenoja Lastenpsykiatrian erikoislääkäri OYS, Psykiatria/Lastenpsykiatrian yksikkö
Yleisanestesiassa tai laskimosedaatiossa tehtävä suu- ja hammassairauksien hoito Luonnoksessa todetaan: "*Jokainen potilas arvioidaan yksilöllisesti. Vakava yleissairaus voi olla esimerkiksi reuma, jota hoidetaan biologisilla lääkkeillä; vaikea sepelvaltimotauti; munuaisten vajaatoiminta; syöpä, johon sytostaattihoidot suunnitteilla. Tähän ryhmään voivat kuulua myös esimerkiksi verenvuotoalttiit ja luulääkkeitä käyttävät potilaat." Ovatko nämä sairaudet sinänsä yksistään peruste yleisanestesiassa tehtävälle hammashoidolle? Miksi biologisilla lääkkeillä hoidettava reumapotilas pitäisi nukuttaa hammashoitoa varten? Vaikeaa sepelvaltimotautia, munuaisten vajaatoimintaa tai syöpää sairastavan potilaan, samoin kuin verenvuotoalttiiden ja luulääkkeitä käyttävien potilaiden hampaat ovat hoidettavissa potilaan ollessa valveilla, kunhan valmistelevat toimet ja toimenpiteiden aikainen elintoimintojen monitorointi on riittävä. Luonnoksessa esitetyllä ohjeistuksella ei ole saavutettavissa yhdenmukaista käytäntöä 16 vuotta täyttäneiden hammashoitopelkoisten hoidossa. "Vaikea hammashoitopelko" ei ole yksiselitteisesti ja yhdenmukaisesti lähettävien hammaslääkärien arvioitavissa, hammaslääkärillä ei ole tähän riittävää koulutusta. Potilaan hammashoitopelko on arvioitava konsultoimalla psykiatria ja yleisanestesian tarve hammashoidon yhteydessä on arvioitava psykiatrin lausunnon perusteella. Tämä asia tulee lisätä kohtaan "Ennen yleisanestesia- tai laskimosedaatiohoitoon lähettämistä: Kuvaus mahdollisen hammashoitopelon aiemmasta huomioimisesta."
HUS Perusterveydenhuollon yksikkö PL 705, 00029 HUS 15.2.2019 Sosiaali- ja terveysministeriö Viite:	Lausuntopyyntö STM010:00/2015 Asia: Lausuntopyyntö (29.1.2019) luonnoksista kiireettömän hoidon yhtenäisiksi perusteiksi LAUSUNTO Sosiaali- ja terveysministeriö on pyytänyt lausuntoa sairaanhoitopiirien perusterveydenhuollon yksiköiden johtajilta luonnoksista kiireettömän hoidon yhtenäisiksi perusteiksi. Kiitän lausuntopyynnöstä ja annan seuraavan lausunnon Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän perusterveydenhuollon yksikön (HUS Perusterveydenhuollon yksikkö) johtajana. Sairaanhoitopiirien perusterveydenhuollon yksiköiden johtajat kuuluvat kaikki valtakunnalliseen kansanterveystyön johtajaverkostoon, joka on antanut luonnoksista kiireettömän hoidon yhtenäisiksi perusteiksi oman lausuntonsa. Olen ollut mukana valmistelemassa valtakunnallisen kansanterveystyön johtajaverkoston lausuntoa ja viittaan tuohon lausuntoon. Minulla ei ole siihen HUS Perusterveydenhuollon yksikön johtajana mitään lisättävää. Tapani Hämäläinen Ylilääkäri, HUS Perusterveydenhuollon yksikön johtaja
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, Suu- ja leukasairauksien poliklinikka
Obstruktiivisen uniapneapotilaan apneakiskohoito Kriteerit ovat sovellettavissa käytännön toimintaan. Nykyisessä muodossaan eivät ole yhdenvertaisia, koska painon mukaan konsultaatioon/hoitoon pääsy voitaisiin evätä. Ei tulisi kategorisesti määritellä konsultaatioon pääsyä painoindeksin mukaan, BMI<30 ei ole näyttöön perustuva Ei tulisi kategorisesti määritellä kiskon valmistamista painoindeksin tai AHI:n mukaan. Elämänlaatu saattaa parantua huomattavasti esim. alkutilanteen AHI:n 50 laskiessa unikiskohoidolla 25:een. Hampaiston, kasvojen ja leukojen poikkeavuuksien oikomishoito Valmiiksi kehittynyt purenta...kun siitä on vakavaa terveydellistä haittaa. Kuka määrittä vakavan terveydellisen haitan (psykiatri)? Ilmaisu on mielestäni liian epämääräinen ja siksi voi aiheuttaa tulkintaongelmia. Kriteerit käytössä testatut ja toimivat. Paikalliset resurssit määrittävät kuinka hyvin suositusta voidaan käyttää.
PPSHP, HAMSU, Oulun yliopisto, oikomishoito, Hammas- ja suusairaudet, OYS, Oulun yliopisto, Pirttiniemi Pertti
Lausunto luonnoksesta suun terveydenhuollon yhtenäisen hoidon perusteista Hampaiston kasvojen ja leukojen poikkeavuuksien oikomishoito 17102018.docx Tehty luonnos perustuu suurelta osin jo käytössä olleisiin kriteereihin ja pisteytyksiin hoitoon otossa hampaiston oikomishoidossa. Ongelmana tähän saakka on ollut perusterveydenhuollossa, että kriteereitä on noudatettu hyvin eri tavalla eri puolella maata. Toisaalta valittu pisteraja on esimerkiksi lasten oikomishoidon osalta vaihdellut hyvin paljon paikkakunnasta riippuen, vaikkakin yleisimmin Suomessa käytössä olevalla asteikolla suurin osa ainakin isommista kaupungeista on noudattanut kymmenportaisella asteikolla kahdeksan pisteen rajaa. Toinen ongelma on se, että samaa pisterajaa on tulkittu hyvin eri tavoin eri kaupungeissa ja kunnissa. Tästä syystä oikomishoidossa olleiden osuus ikäluokasta on voinut vaihdella esimerkiksi 20:n ja 40:n prosentin välillä kahden eri paikkakunnan välillä, vaikka molemmissa on ilmoitettu noudatettavaksi samaa pisterajaa hoitoon otossa. Nyt lausunnolla olevassa luonnoksessa erikoissairaanhoidon osuus on luonteva noudattaa hyvin paljon aiemmin käytössä olleita kriteereitä. Erikoissairaanhoidon osalta on hyvä nojata lääketieteellisiin seikkoihin ja toisaalta vaikeisiin toiminnallisiin syihin, kuten nyt luonnoksessa onkin tehty ja mitä aiemminkin on noudatettu. Ohjeistuksessa on siirretty T90 Vammojen ja ulkoisten syiden myöhäisvaikutukset esim. traumojen ja kasvainten hoitojen jälkitilat erikoissairaanhoidosta perusterveydenhoitoon. Jos potilaan purenta muuttuu leukamurtuman seurauksena, purennan ortodontinen hoito tilanteen vaikeusasteesta riippuen kuuluu myös erikoissairaanhoitoon. Ohjeistuksessa on maininta oikomishoidon ylläpitävästä retentiovaiheesta perusterveydenhuollon osuudessa. Erikoissairaanhoidossa hoidetun potilaan retentio on usein pysyväisluonteista. Olisiko tarpeen maininta, että erikoissairaanhoidossa hoidetun potilaan ylläpito siirtyy perusterveydenhoitoon sopivaksi katsotun seuranta-ajan jälkeen? esim retentiokaarten uusiminen / korjaus? Lasten ja nuorten oikoimihoidon pisteytyksen ja kriteerien osalta voidaan todeta, että kriteerejä on laajennettu siten, että mukaan on otettu sellaisia purennan poikkeamia, joita aiemmassa luokituksessa ei ole ollut. Aiemman luokituksen portaikon lisäksi on otettu mukaan uusi porras (7+), joten pisteytyksessä on nyt 11 porrasta. Ongelmallisena voi nähdä sen, että aiemmista yleisimmin käytetyistä pisteytysohjeista poiketen nyt on luovuttu tarkoista määritelmistä ja millimetrirajoista esimerkiksi ylipurentojen luokittelussa. Aiemmin pisteytyksessä käytettiin usein 9 mm ja 6 mm rajaa hoitoon otto kriteereinä. Nyt esimerkiksi tämä raja on korvattu määritelmällä: Vaikea distaali- tai mesiaalipurenta (pisteluokka 8) tai suurentunut horisontaalinen ylipurenta (pisteluokka 7) ja Syvä purenta ilman selkeää limakalvokontaktia (pisteluokka 7). Tämä johtaa väistämättä erilaisiin tulkintoihin ja se ei liene tarkoitus. Toinen ongelma on se, että hoidon tarvetta pisteytyksessä lisää se, että purentapoikkeama on paheneva, tai sen otaksutaan olevan paheneva. Tämä seikka on myös, ainakin osittain tulkinnanvarainen eikä perustu näyttöön. Käytettävä pisteytys tulisi perustua toistettavuuden tutkimukseen. Täten esimerkiksi Euroopassa eniten käytetty viisiportainen pisteytys (IOTN) perustuu tutkittuun tietoon ja sen toistettavuus tunnetaan tarkasti. IOTN indeksi sisältää lisäksi erikseen esteettisen komponentin ja tämä on käytössä mm. Englannissa. Tätä perustellaan sillä, että potilaiden tärkein syy hakea oikomishoitoa on esteettinen ja toisaalta esim. koulukiusaamista aiheuttavat purennanpoikkeamat vaativat hoitoa ja ovat perusteltavia. Esteettisen komponentin huomioiminen olisi tärkeää, joko käyttämällä IOTN-indeksin esteettistä osaa tai sisällyttämällä käyttöön otettavaan indeksiin sanallisen kuvauksen esim. hampaistoahtauden yhteyteen. Käyttöönotettava lasten ja nuorten asteikko tulisi olla toistettava ja tämä toistettavuus tulisi tutkia tarkasti ja sen jälkeen korjata asteikkoa ja verifioida niin, että toistettavuus on ainakin eurooppalaisen IOTN-asteikon tasalla. Samalla voisi tutkimuksen yhteydessä määrittää asteikosta tarkat cut-off-rajat, joita käyttämällä tiedetään, kuinka suuri osa kustakin ikäluokasta tulee pääsemään oikomishoitoon ko. rajaa käyttämällä. Oulu 15.2.2019 Pertti Pirttiniemi, professori, Kirsi Pirilä-Parkkinen hampaiston kehitys- ja oikomisoppi EHL, HLT, Oulun yliopisto	Oulun yliopistollinen sairaala apulaisylihammaslääkäri, Oulun yliopistollinen sairaala
Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä, Suu- ja leukasairaudet
Lausuntopyyntö: Yhtenäiset hoidon perusteet STM 1319713v.7, 29.01.2019 STM010:00/2015 Obstruktiivisen uniapneapotilaan apneakiskohoito: Hampaiston tulisi olla hoidettu ennen kiskohoitoa, ei esim. lohkeamia tai avoimia kariespesäkkeitä. Ylihammaslääkäri Virpi Laine Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelujen ky.
Valtakunnallinen kansanterveystyön johtajaverkosto
Valtakunnallinen kansanterveystyön johtajaverkosto 15.2.2019 Sosiaali- ja terveysministeriö Viite:	Lausuntopyyntö STM010:00/2015 Asia: Lausuntopyyntö (29.1.2019) luonnoksista kiireettömän hoidon yhtenäisiksi perusteiksi LAUSUNTO Valtakunnallinen kansanterveystyön johtajaverkosto kiittää lausuntopyynnöstä. Lausuntopyyntö on osoitettu valtakunnallisen kansanterveystyön johtajaverkoston lisäksi myös mm. sairaanhoitopiirien perusterveydenhuollon yksiköiden johtajille. Sairaanhoitopiirien perusterveydenhuollon yksiköiden johtajat kuuluvat kaikki valtakunnalliseen kansanterveystyön johtajaverkostoon ja ovat näin ollen olleet mukana tämän lausunnon valmistelussa. Tämän takia sairaanhoitopiirien perusterveydenhuollon yksiköiden johtajat eivät välttämättä anna omia erillisiä lausuntojaan. Valtakunnallinen kansanterveystyön johtajaverkosto pahoittelee, että lausunnon valmisteluaika on ollut niin lyhyt. Annetussa aikataulussa lausunnossa ei ole mahdollista ottaa kantaa kaikkiin yksityiskohtiin. Johtajaverkosto lausuu näkemyksenään lausuntopyynnön liitteenä olevista luonnoksista kiireettömän hoidon yhtenäisiksi perusteiksi seuraavaa. Valtakunnallinen kansanterveystyön johtajaverkosto pitää tärkeänä, että valtakunnassa linjataan yhtenäisiä kiireettömän hoidon perusteita. Nyt lausunnolla olleet luonnokset ovat pääosin onnistuneita ja niitä voidaan hyödyntää käytännön perusterveydenhuollon toiminnassa. Toteutuessaan ne myös edistävät yhdenvertaista hoidon saatavuutta. Seuraavassa joitakin nostoja yksittäisistä luonnoksista. Aikuispsykiatrian perusteet Aikuispsykiatrian hoidon perusteet ja hoidon porrastuksen yleiset periaatteet ovat loogiset ja selkeät. Hoidon porrastuksen toteutuminen onnistuneesti edellyttää: •	perustason palveluiden riittävää resurssointia (hoidontarpeen arvion ja oikea-aikaisen hoidon toteutumiseen) •	riittävää mielenterveys- ja päihdeosaamista koko henkilöstölle •	joustavia konsultaatiomahdollisuuksia erikoistason palveluihin (myös etäkonsultaatio erityisesti pitkien etäisyyksien alueille) •	hyvää ja arvostavaa yhteistyötä erikois- ja perustason toimijoiden välille Kun yllä mainitut seikat huolehditaan, on hoidon perusteet ja hoidon porrastus selkeä ja hyvä kokonaisuus. Lonkan ja polven tekonivelkirurgia Perusterveydenhuollon leikkauskelpoisuuden arvioinnissa muut sairaudet on lueteltu diagnooseina/sairauksina, mutta diabetes on mainittu muodossa ”epätasapainossa oleva” diabetes. Tässä kuitenkin tarkoitettaneen kaikissa sairauksissa sitä, että niiden hoitotasapainon tulee olla hyvä, kun leikkausta lähdetään suunnittelemaan. Eli ehdotamme poistettavaksi tuon ”epätasapainossa oleva”. Ehdottomana leikkauksen vasta-aiheena on progredioiva dementia. Dementian vaikeusaste olisi kuitenkin oleellisempi. Monet dementiasairaudet eivät vielä diagnoosivaiheessa vaikeuta toimintakykyä merkittävästi ja tällöin vielä hankalaoireinen (=leikkauskriteerit täyttävä) lonkka tai polvi on perusteltua operoida. Tavoitteena on kuitenkin pärjätä kotona tämänkin sairauden kanssa mahdollisimman pitkään. Suhteellisissa leikkauksen vasta-aiheissa on listattu, että tulee saavuttaa hoitotasapaino ainakin listattujen sairauksien kohdalla. Diabeteksesta johtuva munuaisten vajaatoiminta on yksi listatuista sairauksista. Miten muista syistä johtuvissa munuaisten vajaatoimintatilanteissa? Mitä tarkoittaa hoitotasapaino listatun obesiteetin (BMI 30-40) kohdalla? Raportoinnin kohdalla herää kysymyksiä: kenelle, milloin, mitä ja miten raportoidaan? Yleisesti tekonivelkirurgiassa esitetty toimintamalli ja työnjako PTH-ESH on hyvä ja selkeä ja lähtökohtaisesti tähän tapaan on nytkin jo usein toimittu. Elämän loppuvaiheen palliatiivinen hoito ja saattohoito sekä palliatiivisen hoidon ja saattohoidon porrastus Luonnokset elämän loppuvaiheen hoidon ja palliatiivisen hoidon yhtenäisen hoidon perusteista sekä palliatiivisen hoidon ja saattohoidon porrastuksesta ovat pääosin perusteltuja ja selkiyttävät eri toimijoiden rooleja parantumattomasti sairaiden potilaiden hoidossa. Palliatiivista hoitoa ja saattohoitoa tarvitaan useiden eri potilasryhmien hoidossa ja usean eri toimijan toteuttamana. Merkittävä osa potilaista hoidetaan perustason palveluissa (mm. terveyskeskusten vuodeosastot, tehostetun palveluasumisen yksiköt) ja vain pieni osa erityistason palveluissa. Palliatiivisen hoidon / elämän loppuvaiheen hoidon hoitosuunnitelma muodostaa perustan laadukkaalle hoidolle, ja sen merkitys tulee käydä ilmi riittävän selkeästi. Elämän loppuvaiheen palliatiivisen hoidon ja saattohoidon yhtenäisen hoidon perusteissa hoitosuunnitelma on kirjattu perustason tehtäväksi, mutta porrastusta käsittelevässä luonnoksessa hoitosuunnitelman laatiminen on kirjattu erityistason tehtäväksi, perustason tehtäväksi jäädessä palliatiivisen hoidon toteuttamisen. Hoitosuunnitelmien tekeminen ja päivittäminen kuuluvat kuitenkin joka portaalle, ja tämän merkitystä on syytä yhtenäisen hoidon perusteissa vielä korostaa. Hoidon porrastuksen luonnoksessa kotisairaala, palliatiivinen poliklinikka ja saattohoito-osastot on sijoitettu erityistasolle, keskussairaalan yhteydessä toimiviin palliatiivisiin keskuksiin. Vain alkukappaleessa mainitaan alueelliset erityistason yksiköt mutta tarkemmassa listauksessa edempänä kaikki toiminnot on listattu keskussairaalan yksikön alle. Käytännössä kuitenkin useassa kunnassa edellä mainittu toiminta on kuntien eikä sairaanhoitopiirien järjestämää. Koska ainakaan toistaiseksi SOTE-toiminta ei ole maakunnallisen järjestäjän alaista kaikkien sairaanhoitopiirien alueella, ei ole välttämättä järkevää määritellä näitä toimintoja lähtökohtaisesti aina keskussairaalan yhteydessä järjestettäväksi. Monissa kunnissa palveluita tarjoavat ammattilaiset ovat perusterveydenhuollossa toimivia lääkäreitä ja hoitajia, ja toimintamallit on alueella rakennettu näistä lähtökohdista, eikä näin ollen toimintojen liittäminen keskussairaalaan välttämättä tue alueellisia prosesseja ja hoitoketjuja. Tärkeintä on eri tason toimijoiden yhteistyö ja hoitovastuiden koordinointi, eikä niinkään se toimiiko palvelun tuottajana ja järjestäjänä kunta vai keskussairaala/sairaanhoitopiiri. Mikäli kotisairaala ja palliatiivinen poliklinikka toimivat kunnallisesti järjestettynä, on kuntien välisellä yhteistyöllä kuitenkin taattava riittävät palvelut myös maakuntien pienemmissä kunnissa joissa ei välttämättä omaa erityistason toimintaa ole. Monissa tapauksissa tarkoituksenmukaista on, että palliatiivisessa hoidossa olevan potilaan hoitovastuu ei siirry toimijalta toiselle, vaan potilas ja omaiset saavat hoidon tutulta lääkäriltä ja hoitajalta. Näissä tilanteissa korostuu erityistason konsultaatioiden merkitys lähetteiden sijaan. Luonnoksessa elämän loppuvaiheen hoidon palliatiivisen hoidon yhtenäisen hoidon perusteissa kuvataan perusteita erityistason hoidolle. Osa näistä tilanteista voi kuitenkin hoitua konsultaation keinoin, joten suosittaisimme pienenä yksityiskohtana harkitsemaan otsikon muuttamista muotoon ”Perusteet erityistason hoidolle / konsultaatiolle”. Obstruktiivisen uniapneapotilaan apneakiskohoito Yhtenäiset perusteet obstruktiivisen uniapneapotilaan apneakiskohoidosta ovat tarpeen ja ne selkeyttävät tehtävävastuita perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Työterveyshuolto luetaan tässä tapauksessa ilmeisesti osaksi perusterveydenhuoltoa. Suosituksessa on mainittu esimerkkinä muutama erikoisala, joiden toimesta tehdyn uniapneadiagnoosin jälkeinen uniapneakiskohoito toteutuu. Eri puolilla maata on käytännössä jouduttu jo aiemmin suoraviivaistamaan diagnostiikka- ja hoitoprosessia esimerkiksi perusterveydenhuoltoon ja erityisesti suun terveydenhuoltoon päin, mikä on hyvä huomioida myös yhtenäisen hoidon perusteissa. Jotta pystyisimme vastaamaan kasvavaan kysyntää, on tarvetta edelleen tarkastella diagnostiikan- ja hoidon porrastusta. Erikoisalakohtaisten lähetteiden sijaan diagnostiikkaa voidaan tehdä esimerkiksi lähettävän kokeneen (yleis)lääkärin toimesta suppealla yöpolygrafialla, mikä nopeuttaa diagnostiikkaa ja hoidon aloitusta. Myös perusterveydenhuollosta tulisi voida tehdä lähete apneakiskotarpeen arvioon. Jonot erikoissairaanhoitoon ovat useissa sairaanhoitopiireissä hidastaneet CPAP-hoidon aloitusta, jolloin uniapneakiskohoito voi olla oireita lievittävänä avuksi. Apneakiskohoitoa suunnitellessa uniapneadiagnoosi täytyy olla olemassa sekä riittävästi omia hampaita kiskon kiinnittymistä ajatellen. CPAP-hoidon tulee olla ensisijainen hoito edelleen, jota kiskohoito tukee tarvittaessa. Apneakiskohoidon toteuttaminen uniapneapotilailla erikoissairaanhoitona on perusteltua, koska se on olennainen osa uniapnean kokonaishoitoa, joko yksittäisenä, tai yhdistettynä muihin hoitomuotoihin. Erittäin hyvä asia on, että suosituksessa on selkeästi linjattu uniapneakiskohoidon jatkokontrollien ja korjauksien vastuutaho. Uniapneakiskojen jatkoseuranta, korjaukset ja mahdolliset uusimiset voidaan tehdä perusterveydenhuollossa. Luonnoksen mukaan potilas voidaan lähettää uniapneakiskohoitokonsultaatioon erikoissairaanhoitoon, jos CPAP-hoito ei ole onnistunut ja potilaan BMI < 30. Onko BMI-maininta tarpeen? Uniapneakiskohoidon vaste on keskimäärin jonkin verran huonompi BMI:n ollessa korkea, mutta oikeuttako tämä siihen, että ko. potilaita ei hoideta? Painon pudotus on näillä potilailla varmasti tarpeen ja kiskohoidolla mahdollisesti aikaan saatu unen laadun paraneminen ja väsymyksen väheneminen voi edesauttaa myös tämän onnistumista. Johanna Tulonen-Tapio Valtakunnallisen kansanterveystyön johtajaverkoston puheenjohtaja Tapani Hämäläinen Valtakunnallisen kansanterveystyön johtajaverkoston sihteeri
Lonkan tekonivelkirurgia 21012019 Pääotsikko kannattaisi muokata esim seuraavasti: Lonkan elektiivinen tekonivelkirurgia Perusterveydenhuolto otsikko on liian suppea. Pitäisi olla: Perusterveydenhuolto tai muu lähettävä yksikkö (SOTE-keskus, yksityinen lääkäriasema jne.) Leikkausaiheista kannatta poistaa polvea koskevat aiheet: Leikkausaiheisiin kannatta lisätä: Poikkeuksen muodostavat tietyissä tapauksissa murtumat, murtumien jälkitilat ja maligniteetit lonkan alueella. Ehdottomat vasta-aiheissa BMI yli 40 on muuten hyvä, mutta caput nekroosit, maligniteettit, murtumat ja murtumien jälkitilat muodostavat poikkeuksen. Suhteellisissa vasta-aiheissa raja 30-40 on liian tiukka. Suosittelen rajaa 35-40. Viimeinen kappale vaati tarkennusta. Tämä jää täysin merkityksettömäksi kappaleeksi, jos ei ole määritelty kuka valvoo raportointia ja toimittaa palveluntuottajille valtakunnan keskimääräisen tason tiedot. Lisäksi kappaleesta tulisi ilmetä milloin ja kenelle raportit toimitetaan. Konsta Pamilo osastonylilääkäri, LT Keski-Suomen keskussairaala
KSSHP, Pamilo Konsta
Polven tekonivelkirurgia 21012019 Pääotsikko kannattaisi muokata esim seuraavasti: Polven elektiivinen tekonivelkirurgia Perusterveydenhuolto otsikko on liian suppea. Pitäisi olla: Perusterveydenhuolto tai muu lähettävä yksikkö (SOTE-keskus, yksityinen lääkäriasema jne.) Leikkausaiheista kannatta poistaa lonkkaa koskevat aiheet: lonkan ankyloituminen, lonkan niveltä nopeasti vioittava luunekroosi. Leikkausaiheisiin kannatta lisätä: Poikkeuksen muodostavat tietyissä tapauksissa murtumat, murtumien jälkitilat ja maligniteetit polven alueella. Ehdottomat vasta-aiheissa BMI yli 40 on muuten hyvä, mutta caput nekroosit, maligniteettit, murtumat ja murtumien jälkitilat muodostavat poikkeuksen. Suhteellisissa vasta-aiheissa raja 30-40 on liian tiukka. Suosittelen rajaa 35-40. Viimeinen kappale vaati tarkennusta. Tämä jää täysin merkityksettömäksi kappaleeksi, jos ei ole määritelty kuka valvoo raportointia ja toimittaa palveluntuottajille valtakunnan keskimääräisen tason tiedot. Lisäksi kappaleesta tulisi ilmetä milloin ja kenelle raportit toimitetaan. Konsta Pamilo osastonylilääkäri, LT Keski-Suomen keskussairaala
Oulun yliopisto, OYS, HAMSU, Vuokko Anttonen, PAuli Mattila, Sari Koskinen, Anttonen Vuokko
Yleisanestesiassa tai laskimosedaatiossa tehtävä suu- ja hammassairauksien hoito Suu- ja hammassairauksien hoito tehdään yleisanestesiassa tai laskimosedaatiossa, mikäli arvioidaan potilaan hyötyvän hoidosta eikä hoito tavanomaisin keinoin, mukaan lukien pelonhallintakeinot, ole onnistunut tai sen onnistumiselle ei ole edellytyksiä erityisesti jos hampaiston kunto aiheuttaa yleisterveysriskin tai vaikuttaa henkilön elämänlaatuuun. Ennen yleisanestesia- tai laskimosedaatiohoitoon lähettämistä selvitetään, onnistuisiko hoito ja olisiko se tarkoituksenmukaista tehdä hereillä käyttäen lievää sedaatiota rentouttavilla lääkkeillä tai ilokaasusedaatiossa hammaslääkärin valvonnassa. Pääsääntöisesti hammashoitoa ei ole tarkoituksenmukaista tehdä yleisanestesiassa, mikäli se on toteutettavissa potilaan ollessa hereillä. Tietyissä tilanteissa osa hoidosta (esimerkiksi hampaanpoistot) voidaan tehdä yleisanestesiassa tai laskimosedaatiossa ja osa hereillä. Kiireettömän hoidon perusteet Alle 16-vuotiaat lapset ja nuoret, joiden suu- ja hammassairauksien hoitoa ei ole tarkoituksenmukaista tehdä hereillä ja/tai hoito ei onnistu tavanomaisin keinoin Esimerkkejä: •	Laajasti karioitunut hampaisto •	Toimenpide on laaja tai vaativa suhteessa potilaan ikään •	Hampaiden kovakudoksen kehityshäiriöt •	Vaikeat traumahampaiden ja suun pehmytkudosvammojen hoidot •	Lapset ja nuoret, joilla on laaja hoidontarve ja esimerkiksi paljon päivystyskäyntejä ja keskenjääneitä hoitojaksoja •	Vakava yleissairaus* •	Ko-operaatiovaikeus esimerkiksi kehitysvamman tai psyykkisen sairauden vuoksi •	Hammashoitopelko (lähettävä yksikkö järjestää pelon hoidon) Hoidon suunnitteluun ja toteutukseen tulee kiinnittää erityistä huomiota, koska hoidossa tehtävät valinnat voivat vaikuttaa pitkälle tulevaisuuteen erityisesti kehittyvässä hampaistossa. 16 vuotta täyttäneet henkilöt, joiden suu- ja hammassairauksien hoitoa ei ole tarkoituksenmukaista tehdä hereillä ja/tai hoito ei onnistu tavanomaisin keinoin Esimerkkejä: •	Erittäin laaja hammashoidon tarve eikä hammashoitoa voida toteuttaa hereillä •	Laaja hoidon tarve ja hoito on saatava tehtyä viipymättä •	Vakava yleissairaus* •	Syrjäytymisvaarassa olevat henkilöt, joilla on laaja hoidontarve ja esimerkiksi paljon päivystyskäyntejä ja keskenjääneitä hoitojaksoja •	Vakava yleissairaus* •	Ko-operaatiovaikeus esimerkiksi kehitysvamman tai psyykkisen sairauden vuoksi •	Vaikea hammashoitopelko (lähettävä yksikkö järjestää pelon hoidon) •	Hampaita ei saada puudutettua allergian takia *Jokainen potilas arvioidaan yksilöllisesti sekä nukutuksen tarpeen, anestesiakelpoisuuden sekä hoidon tarpeen osalta. Vakava yleissairaus voi olla esimerkiksi reuma, jota hoidetaan biologisilla lääkkeillä; vaikea sepelvaltimotauti; munuaisten vajaatoiminta; syöpä, johon sytostaattihoidot suunnitteilla. Tähän ryhmään voivat kuulua myös esimerkiksi verenvuotoalttiit ja luulääkkeitä käyttävät potilaat. Ennen yleisanestesia- tai laskimosedaatiohoitoon lähettämistä: •	Kuvaus mahdollisen hammashoitopelon aikaisemmasta huomioimisesta •	Hampaiston ja leukojen panoraamatomografia-kuvaus ja BW-kuvaus tarpeen ja mahdollisuuksien mukaan •	Oikomishoidon erikoishammaslääkärin tai muu tarpeellinen erikoisalakohtainen konsultaatio, mikäli lapsen pysyvät hampaat ovat laajasti vaurioituneet ja hampaanpoistot todennäköisiä. •	Huoltajalta/edunvalvojalta pyydetään tarvittaessa lupa hampaiden poistoihin. •	Tarvittaessa sosiaalihuollon (esimerkiksi lastensuojelun) tuen järjestäminen potilaalle/perheelle •	Tehostetun ehkäisevän hoidon järjestäminen ja omahoitoon sitouttaminen (potilas itse, omainen, avustaja, hoitohenkilökunta) •	Tulkin tarpeen selvittäminen Lähetteestä tulee ilmetä: •	Kiireellisyysluokka, kattava anamneesi tilanteesta, pituus ja paino •	Suun ja hampaiston status ja arvio hoitoon tarvittavasta ajasta mahdollisuuksien mukaan •	Lähettävän hammaslääkärin arvio siitä, hyötyykö potilas konsultaatiokäynnistä. Konsultaatiokäynti voi olla tarpeen esimerkiksi hampaanpoistojen vs. konservatiivisen hoidon linjaamiseksi potilailla, joilla on infektioalttiutta lisäävä tila, sairaus tai lääkitys. Yleisanestesia- tai laskimosedaatiohoidon jälkeen: •	Jatkohoito-ohjeet kirjallisena potilaalle ja lähettävälle yksikölle •	Perusterveydenhuollossa •	Kontrollikäynti (mm. purennan tarkistus) •	Hammashoitopelon hoito •	Tiheä seuranta ja ylläpitohoito sekä omahoitoon sitouttaminen •	Asiakkaan ja hänen läheistensä tuki (tarvittaessa myös ravitsemusterapeutti, sosiaalihuollon ammattilaiset jne.) Työryhmä:	Risto Kontio, Hellevi Ruokonen, Merja Auero, Anja Eerola, Mari Heinonen, Seija Hiekkanen, Sebastian Kaste, Sakari Kärkkäinen, Marjaana Nissinen, Anne Nordblad, Matti Pöyry, Liisa Suominen Yhteyshenkilö: Merja Auero (merja-liisa.auero@stm.fi) KOMMENTTEJA: OYSissa Yleisanestesiassa tai laskimosedaatiossa tehtävä suu- ja hammassairauksien hoito Mitä tapahtuisi, jos kaikkien potilaiden yleisanestesiaa vaativa hammashoito tehtäisiin erikoissairaanhoidossa? •	Haasteena suunnitelman toteutumiselle olisi erikoissairaanhoidon resurssien puute. •	Monissa perusterveydenhuollon potilaita hoitavissa paikoissa on hyvin toimiva järjestelmä ja resurssit. 	Oulun alueella esimerkiksi Oulun kaupungilla, jossa hoidetaan Oulun kaupungin potilaiden l	isäksi myös sen kanssa sopimuksen tehneiden kuntien potilaita. Raahessa hoidetaan perusterveydenhuollon potilaiden lisäksi jossain määrin OYSin erikoissairaanhoidon potilaita. Sekä Oulun kaupungilla, että Raahessa on mahdollista järjestää osastopaikka nukutusta seuraavaksi yöksi. Tilanne tällä hetkellä Oulun alueella •	Tällä hetkellä OYS:ssa/erikoissairaanhoidossa hoidetaan noin 100 alle 16-vuotiasta lasta. •	Yleisanestesiaa vaativista lasten hammashoidoista vastaa OYSissa yksi henkilö. •	OYSissa hoidetaan vuodessa vajaa 100 aikuista potilasta. Aikuisia hoitavat kliiniset erikoistuvat hammaslääkärit sekä kirurgit •	Oulun kaupungin terveyskeskuksen yleisanestesiassa hoidetaan yhteensä noin 400 potilasta (200 lasta) •	Raahen alueella hoidetaan oman alueen nukutushoitoa tarvitsevat sekä jossain määrin OYSin potilaita. Ketä hoidetaan tällä hetkellä erikoissairaanhoidossa Erikoissairaanhoitoa vaativina yleisanestesiahammashoitoina hoidetaan OYS:ssa tällä hetkellä: •	lasten osalta yleisterveet alle 4-vuotiaat, akuutit hammasperäiset infektiot, laajat traumat, hampaiston perinnölliset kehityshäiriöt ja laajat MIH •	Aikuisista hoidetaan erikoissairaanhoidossa kehitysvammaiset, joilla konventionaalinen hoito ei onnistu, yleissairauden tai sen hoidon takia akuuttihoitona tehtävät infektiosaneeraukset, potilaat joilla syystä tai toisesta hampaisto aiheuttaa yleisterveysriskin, tarvittaessa yleissairaat tai henkilöt, joita ei voi puuduttaa allergian takia. •	Yleissairaiden potilaiden yleisanestesiahammashoidon yhteydessä suoritetaan myös muita lääketieteellisesti tarvittavia toimenpiteitä (LYP, IT-lääkkeet, reumalääkket, botox, korvatoimenpiteet ym.). •	Erikoissairaanhoidon tarkoituksena on mahdollistaa erikoissairaanhoitoa tarvitsevien potilaiden yleisanestesiaa vaativa hammashoito ja mahdolliset muut toimenpiteet turvallisesti. •	Nukutuskelpoisuus ja mahdollisesti tarvittavat profylaktiset lääkkeet arvioidaan erillisellä käynnillä ennen nukutusta, mikä tulisi osaltaan lisäämään työmäärää, jos kaikki nukutushammashoidot tehtäisiin eriskoissairaanhoidossa. Jos kaikki potilaat hoidettaisiin erikoissairaanhoidossa •	lisääntyisi hoidettavien potilaiden lukumäärä OYSissa noin 200 600 – tarkkaa laskelmaa ei ole. •	lasten määrä kominkertaistuisi. •	Tämä vaatisi toimivien resurssien purkamista j •	toisaalta vaatisi resurssien lisäystä erikoissairaanhoitoon. •	Erikoistuvien hammaslääkärien työnkuva erikoissairaanhoidossa ei voi olla pelkästään nukutushammashoitoa. Ehdotus: Potilailla, joiden yleisterveys ei vaadi erikoissairaanhoitoa, anestesiassa tehtävät hammashoidot tulisi hoidon porrastuksen mukaisesti voida suorittaa lain sallimissa puitteissa perusterveydenhuollon toimesta. Tilat ja resurssit tulee olla kaikkialla oikein mitoitetut. Valvonta Olisi järjestettävä valvonta erityisesti perusterveydenhuollon nukutusten osalta – sekä tilojen, anestesian että työn korkean laadun takaamiseksi Ehdotus: Nukutushoidot edelleen perusterveydenhuollossa, valvonta kuntoon Ilokaasusedaatiohoitojen erityispätevyys Perusterveydenhuollossa sekä erikoissairaanhoidossa hoidetaan potilaita ilokaasusedaatiossa, joka onnistuessaan vähentää nukutushammashoitojen tarvetta. Ilokaasuhoitoihin pätevöittävä kurssi on viikon ja osaaminen kurssin jälkeen arvioidaan tentillä. Ennen hoitoja on vaadittu teoriaosuuden hyväksytyn suorituksen lisäksi 20 h ohjattua ilokaasuhoitoharjoittelua sekä 40 h yleisanestesioiden seurantaa. Ilokaasusedaatiohoitoihin valmistavia kursseja Suomessa on järjestetty yliopistojen alaisuudessa. Viimeksi kurssin tarjosi Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia - Oulun yliopiston, OYSin ja Oulun kaupungin ammattilaiset toimiessa kouluttajina. Todistuksen on antanut kurssin järjestänyt yliopisto (myös nyt, kun Apollonia oli kurssin tarjoaja. Aiemmin Hammaslääkäriliitto piti rekisteriä ilokaasupätevyyden suorittaneista. Nyt rekisteriä tai minkäänlaista valvontaa ei ole. Ehdotus: Ilokaasusedaatiohoidon erityispätevyys – järjestänyt organisaatio ilmoittaa
Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, Johtajaylilääkäri Hannu Puolijoki
Asia:	Lausuntopyyntönne koskien yhtenäisiä hoidon perusteita, nro: 1319713 v. 7 Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin osalta on lähetetty lausuntopyyntö erikoisaloille kommentteja varten. Ortopedian osalta on vs. ylilääkäri Saku Leinonen laatinut alla olevan kannanoton. ”Luonnostelmat ovat hyvät polven ja lonkan tekonivelleikkausten osalta. Koska pyydettiin myös kommentteja luonnosten soveltuvuudesta ja käytännöllisyydestä, toteaisin tosin, että BMI 30–40:n asettaminen relatiiviseksi kontraindikaatioksi ei tue hoitokäytäntöjen yhtenäistämistä. Itse pitäisin parempana absoluuttista ohjeistusta esim. rajalla BMI=35, josta sopisi poiketa ainoastaan poikkeuksellisissa perustelluissa tilanteissa, kuten murtumissa, caput-nekrooseissa, jotka deformoivat nivelen.” Psykiatrian toimintojen osalta on ylilääkäri Timo Nuolivirta laatinut alla olevan kannanoton. ”Ongelmallisin on tuo asia, että kiireellisyyttä määriteltäisiin pelkästään toimintakyvyn ja jopa potilaan subjektiivisen tarpeen tunteen perusteella nykyisiin selkeisiin diagnoosikohtaisiin tarpeen porrastuksiin nähden. Tuohon toimintakyvyn arvioon ei ole mitään yleisesti käytössä olevia ohjeita tai kriteerejä saati sitten että yleiset Käypä Hoito -kriteeristöt eivät nojaudu niihin. Näin ollen tuo peruste hoidon porrastukselle on erittäin huono.” Muiden erikoisalojen osalta ei varsinaisia kommentteja ole tullut käyttöön määräajassa. Kunnioittaen Hannu Puolijoki johtajaylilääkäri Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri
OYS, Psykiatrian tulosalue, Kantojärvi Liisa
Lausunto koskien: - VALTAKUNNALLINEN HOIDON SAATAVUUDEN JA YHTENÄISTEN HOIDON PERUSTEIDEN TYÖRYHMÄ: - Aikuisten krooninen väsymysoireyhtymä OYS:n psykiatrian tulosalueen kommentit: Kriteerien sisältö: Hyvää: 	- Vastuutyöparin (lääkäri-hoitaja) määrittely perusterveydenhuollossa on tärkeää potilaiden vaatiman, usein pitkäaikaisen tuen järjestämiseksi 	- Potilaiden hoidon ja kuntoutuksen tarpeen arvio moniammatillisessa työryhmässä, yhteistyössä perusterveydenhuollon kanssa 	- Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon tehtävien määrittely 	- Erikoistason ja perustason yhteistyön korostaminen Korjaus- /täsmennysehdotuksia: 	- Syytä mainita erikoissairaanhoidon konsultaatiotuki perusterveydenhuollolle Soveltuvuus käytännön toimintaan: - Parhaimmillaan kriteerit ovat osaltaan ohjaamassa järjestelmän kehittymistä entistä yhtenäisemmäksi, vaikuttavammaksi ja kustannustehokkaammaksi. Vaikutuksia hoidon yhdenvertaiseen saatavuuteen: - Asianmukaisen hoidon yhdenvertaista saatavuutta voidaan parantaa esityksessä kuvatulla erityistason ja perustason tiiviillä yhteistyöllä; yhtenäisillä, tutkimukseen perustuvilla toimintamalleilla sekä erityistason perustasolle tarjoamalla koulutus- ja konsultaatiotuella sekä sitoutumisella sovittuihin käytäntöihin. Kustannusvaikutukset: - Esitetty malli edellyttää riittävää palveluiden resursointia perusterveydenhuoltoon. - Erityistason palveluilla tulee olla riittävä kapasiteetti tutkimuksiin, konsultaatioihin sekä toimintaohjeiden tuottamiseen, päivittämiseen ja valvomiseen. - Kuitenkin pitkällä aikavälillä voidaan saada kustannussäästöjä. Missä muodossa kriteerit olisi tarkoituksenmukaisinta julkaista: - Ainakin sähköisessä muodossa ja mahdollisesti myös STM:n kirjallisena oppaana entiseen tapaan
PPSHP, OYS/Operatiivinen tulosalue/tekonivelkirurgia, Puhto Ari
Lonkan ja polven tekonivelkirurgia: Otsikossa olisi hyvä olla tarkenne, että kriteeristö koskee elektiivistä lonkan tai polven tekonivelkirurgiaa. Leikkausaiheet: Syöpäpotilaan murtumariski metastaasin vuoksi pitäisi olla erillinen itsenäinen indikaatio tekonivelleikkaukselle. Ehdottomat vasta-aiheet: tekstiä "progredioivat dementoivat sairaudet, johon lääkehoito ei ole tehonnut" olisi hyvä täydentää sanoilla "pitkälle edennyt" Tekstiä "pitkälle edennyt ja vaikeaoireinen keuhkoahtaumatauti" olisi hyvä tarkentaa. Tarkoitetaanko potilasta, jolla on käytössä happirikastin ja odotettavissa oleva liikkumiskyky tekonivelleikkauksen jälkeenkin olematon? BMI-raja 40 on liian tiukka. BMI 30-50 tulisi olla suhteellinen vasta-aihe, jolloin tulisi leikkausindikaatioita arvioida tapauskohtaisesti yhdessä potilaan kanssa huomioiden potilaan muut liikuntakykyä rajoittavat sairaudet, oireet, leikkausriskit ja potilaan toimintakyky. BMI >50 tulisi olla ehdoton vasta-aihe. Suhteelliset vasta-aiheet: BMI 30-50 tulisi olla suhteellinen vasta-aihe. Ari-Pekka Puhto Apulaisylilääkäri, LT Tekonivelkirurgian vastuulääkäri Oulun yliopistollinen sairaala (OYS)
Som helhet är kriterierna bra och viktiga. Från organisationens sida endast kommenatrer inom två områden: 1. Dokumentet om mun och tandvård i anestesi: Vårdande enhet behöver ha tillgång till röntgenutrustning för att säkerställa diagnos och utreda eventuella komplikationer 2. Dokumentet om nivåerna för palliativ vård: arbetsfördelningen mellan grundnivån och specialiserade nivån (centralsjukhus) behöver vara mera flexibel. Naturligtvis behövs stöd från en större enhet med mera omfattande kunnande, men hemsjukhus, stödavdelningar dit patienter kan tas in direkt ("lupapaikka") och palliativ poliklinik kan också organiseras t.ex. på kretssjukhusnivå i samarbete med sjukvårdsdistrikten. Ifall enheten har jour på primärvårdsnivå finns också möjlighet till läkarkonsultation på bäddavdelning 24/7. Om det är medicinskt försvarbart ska det vara möjligt att få sin palliativa vård och terminalvård nära sina anhöriga (gäller både barn och vuxna) och om patineten så önskar, i hemmet oberoende av hemort.
Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri / Perusterveydenhuollon yksikkö, Puustinen Pekka
Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksikkö kiittää lausuntopyynnöstä, vaikka lausunnon laatimisaika oli hyvin lyhyt. Lausuntopyyntö on osoitettu paitsi sairaanhoitopiirien johtajaylilääkäreille ja perusterveydenhuollon yksiköille, myös valtakunnallisen kansanterveystyön johtajaverkostolle, jonka oman lausunnon valmisteluun PSSHP:n PTH-yksikkö osallistui tiiviisti. Yksiköllämme ei ole tähän lausuntoon lisättävää. Viittaamme siis lausuntonamme Kansanterveystyön johtajaverkoston erilliseen lausuntoon.
Lausunto koskien - Aikuisten (toimintakykyä alentavat) toiminnalliset häiriöt Ohje kokonaisuudessaan on selkeä. Hyvä, että ohjeessa mainitaan perusterveydenhuollon hoitosuhteen jatkuvuuden tärkeys. Ohje selkeä. Hy
OYS, Psykiatrian tulosalue
Lausunto koskien - Toiminnallisten ja monimuotoisten oireiden hoidon porrastus Ohjeistus on selkeä. Ohjeessa on hyvä, että huomioidaan yleislääkäri tertiääritason erityisykikön /työryhmän jäsenenä. Myös erikoisairaahoidon (sekundaaritaso) tasolla olla pitäisi olla työryhmä, joka antaisi konsultaatiotukea perustasolle potilaiden oireiden diagnostiikkavaiheessa ja kuntoutusvaiheessa. Yleislääkäri olisi syytä olla mukana työryhmässä.
OYS, OYS/Hammas- ja suusairaudet
Lausunto koskien: Obstrukstiivisen uniapneapotilaan apneakiskohoito Kiireettömän hoidon perusteet erikoissairaanhoidossa: Apneakiskohoidon toteuttaminen uniapneapotilailla erikoissairaanhoitona on perusteltua, koska se on olennainen osa uniapnean kokonaishoitoa, joko yksittäisenä, tai yhdistettynä muihin hoitomuotoihin, kuten CPAP-laitehoitoon (laitteen paine saadaan pidettyä alhaisempana) tai asentohoitoon. Kyseessä on jokaiselle potilaalle yksilöllisesti räätälöitävä uniapneahoidon kokonaisuus. Unipolygrafiatutkimusten suorittaminen sekä ennen hoitoja (taudin toteaminen), että hoidon aloituksen jälkeen hoitovasteen määrittämiseksi ovat myös olennainen osa potilaan hoitokokonaisuutta. Uniapneakiskojen jatkoseuranta, korjaukset ja mahdolliset uusimiset sen sijaan voidaan tehdä perusterveydenhuollossa. Nämä asiat tulevat mielestäni tekstissä hyvin esille. Yksittäisenä asiana: Toisen pylpyräkohdan BMI-maininnan (”BMI < 30”) jättäisin kokonaan pois. Uniapneakiskohoidon vaste on kylläkin keskimäärin jonkin verran huonompi BMI:n ollessa korkea (joskin yksilöllistä vaihtelua on), mutta tämä ei mielestäni kuitenkaan oikeuta olla hoitamatta ko. potilaita. Näin ollen, mikäli CPAP-laitehoito ei potilaalle sovellu, tulisi mielestäni BMI-arvosta riippumatta voida kokeilla apneakiskohoidon soveltuvuutta potilaan hoitomuotona. Painon pudotus on näillä potilailla varmastikin tarpeen, ja kiskohoidolla mahdollisesti aikaan saatu unen laadun paraneminen ja väsymyksen väheneminen voi edesauttaa myös tämän onnistumista. Vetoaisin tässäkin uniapnean kokonaisvaltaiseen hoitoajatteluun.
Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, Psykiatrian tulosalue, Saarento Outi
Kriteerien sisältö: Hyvää: 	- Nuorten hoidon jatkuvuuden varmistaminen siirryttäessä aikuisten palvelujen käyttäjäksi 	- Perustason ja erityistason määrittely 	- Erikoistason ja perustason yhteistyön korostaminen 	- Psykiatristen hoitojen prosessiluonteen ja hoitojen tavoitteellisen suunnittelun ja diagnostisten arvioiden tärkeyden esiintuominen 	- Sen esiin nostaminen, että psykiatrisen potilaan tilanteen arvio ja hoidon aloitus on toteutettava nopeasti psykososiaalisten seurausten vaikeutumisriskin vuoksi 	- Riittävän laajan näyttöön perustuvien psykososiaalisten hoitojen valikoiman järjestäminen jo perustason hoitovastuulla oleville potilaille 	- Ajatus asumisen pitkäaikaissairaiden asumisen tuen ja kuntoutuksen toteutumisen ja laadun valvonnasta 	- Perustason tukeminen mm. koulutuksella ja konsultaatioilla 	- Tutkimustietoon perustuvien toimintamallien korostaminen Korjaus- /täsmennysehdotuksia: - Kappale ”Erityistason tehtävät perus- ja erityistason yhteistyössä” Kohdan ”Huolehtiminen nopeasta tarpeen mukaisten hoitomuotojen saatavuudesta perustasolla” voisi jättää pois, koska asia on sanottu jo edellisessä kohdassa: ” Riittävän laajan näyttöön perustuvien psykososiaalisten hoitojen valikoiman järjestäminen perustason hoitovastuulla oleville potilaille.” 	Kappale ”Hoitovastuun jakautuminen diagnoosiryhmittäin” ICD-tautiluokitus Tähän kohtaan otsikko: Psykoosit F20-F29 Skitsofrenia, skitsotyyppinen häiriö ja harhaluuloisuushäiriöt F30.2 jne. F50-F59 Fysiologisiin häiriöihin ja ruumiillisiin tekijöihin liittyvät käyttäytymisoireyhtymät ”Tämän ryhmän häiriöitä voidaan erityistasolla tehdyn diagnostiikan jälkeen hoitaa hoitosuositusten mukaisesti perustasolla.” voisi muuttaa muotoon: Tämän ryhmän häiriöitä voidaan erityistason ohjeistaman ja tukeman tai tekemän diagnostiikan jälkeen hoitaa hoitosuositusten mukaisesti perustasolla. Kaikkia näitä häiriöitä ei käytännössä voida, eikä ole aiheen diagnostisoida eritystasolla. Soveltuvuus käytännön toimintaan: Käytännössä nykyisessä pirstaleisessa, osaamisen tasoltaan ja resursseiltaan kirjavassa mielenterveys- ja päihdehoitojärjestelmässä on monin paikoin vaikea soveltaa esitettyjä kriteerejä. Parhaimmillaan kriteerit ovat osaltaan ohjaamassa järjestelmän kehittymistä entistä yhtenäisemmäksi, vaikuttavammaksi ja kustannustehokkaammaksi. Vaikutuksia hoidon yhdenvertaiseen saatavuuteen: Nykyisen psykiatrisen palvelujärjestelmän keskeinen ongelma on sen hajanaisuus ja laadun kirjavuus sekä liian pienet psykiatriset yksiköt, joissa on vaikea ylläpitää ja kehittää näyttöön perustuvaa monipuolista hoitovalikkoa. Tähän liittyy se, etteivät potilaiden tarpeet ja asianmukaiset hoidot aina kohtaa ja potilaat saavat jopa sattumanvaraisesti apua. Hoidot toteutuvat usein viiveellä, puutteellisilla arvioinneilla ja suunnitteluilla organisaatiolähtöisesti kunkin organisaation osaamisvarannon ja henkilökuntarakenteen mukaan, eikä potilaan tarpeen mukaisesti. Asianmukaisen hoidon yhdenvertaista saatavuutta voidaan parantaa esityksessä kuvatulla erityistason ja perustason tiiviillä yhteistyöllä; yhtenäisillä, tutkimukseen perustuvilla toimintamalleilla sekä erityistason perustasolle tarjoamalla koulutus- ja konsultaatiotuella sekä sitoutumisella sovittuihin käytäntöihin. Kustannusvaikutukset Erityistason palveluilla tulee olla riittävä kapasiteetti tutkimuksiin, konsultaatioihin sekä toimintaohjeiden tuottamiseen, päivittämiseen ja valvomiseen. Esitetty malli edellyttää riittävää palveluiden resursointia ja lisää alkuvaiheessa kustannuksia. Kuitenkin pitkällä aikavälillä voidaan saada kustannussäästöjä. Tällä hetkellä psykiatrian osuus hoitokustannuksista on pieni verrattuna siihen, että sairauksien aiheuttamista epäsuorista kustannuksista psyykkisten häiriöiden osuus on suurin (mm. sairauspäivärahat ja työkyvyttömyyseläkkeet)
Keski-Suomen keskussairaala, Keksi-Suomen keskussairaalan palliatiivinen poliklinikka
Perustason käsite on epäselvä koko Suomen kannalta. Perusterveydenhuollossa ja terveyskeskussairaaloissa hoidetaan vaativia saattohoitopotilaita eri tautiryhmistä. Palveluasuminen ja perusterveydenhuolto ovat kaksi eri asiaa. Esim. palveluasumisessa on vaikea luoda järjestelmää, joka mahdollistaisi nopeat muutokset potilaan lääkitystarpeessa esim. saattohoidossa. Palveluasunnot eivät ole enää laitoksia, joten yhteiset lääkevarastot eivät ole enää sallittuja. Henkilökuntamitoitus on äärimmäisen niukka, joten se ei mahdollista hyvän saattohoidon suunnitelmaa ja toteuttamista. Aina erityistason konsultaatiota ei tarvita. Terveyskeskussairaaloissa on osaamista esim. sedaation toteuttamiseen, samoin psykososiaaliseen tukeen. Tilanteet vaihtuvat nopeasti ja sairauden eteneminen voi olla nopeaa ja diagnostiikkakin keskeneräistä. Jako perustasoon ja erityistasoon on keinotekoinen, koska perustasolla hoidetaan jo nyt vaativia saattohoitopotilaita riippuen esim. potilaan kotikunnasta. Toiminta vaatii luovuutta, joustavuutta ja nopeaa reagointikykyä. Tärkeää olisi luoda joustavat konsultaatioväylät. Palliatiivisia osastoja / vuodepaikkoja on harvassa, potilaita hoidetaan kaikkien erikoisalojen osastoilla. Yliopistosairaalatasoista konsultaatiota tarvitaan äärimmäisen harvoin. Diagnostiikka ja seuranta. Pitäisikö olla eri ICD-10-koodit palliatiiviselle hoidolle ja saattohoidolle? Osa sähköisistä sairauskertomusjärjestelmistä ei erottele diagnooseja, vaan antaa automattisesti z51.5-koodilla palliatiivisen hoidon diagnoosin.
Keski-Suomen sairaanhoitopiirin kuntayhtymä, K-S KS / leukakirurgian poliklinikka
G47.3 Uniapnea Sairaanhoitopiirien alueilla tulee järjestää tarvittava paikallinen apneahoitokoulutus avosektorin hammaslääkäreille, jonka jälkeen apneakiskohoito voidaan toteuttaa pääpiirteissään avosektorilla. Erikoissairaanhoitoon ohjataan ainoastaan ne potilaat, joiden apneakiskohoito edellyttää jotain erityispiireteitä eikä lähettävä hammaslääkäri katso voivansa toteuttaa apneakiskohoitoa avosektorilla. Kyseeseen voivat tulla esim. potilaat, joille suunnitellaan leikkaushoitoa.
Siun sote, Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä, Palvelupäällikkö Pekka Ropponen ja ylilääkäri Antti Liuska, Psykiatrian klinikka, Siun sote
Valtakunnallinen luonnos/yhtenäiset hoidon perusteet, aikuispsykiatria, johon luonnokseen allekirjoittaneelta on pyydetty paikallistason kommentit. Oheistan vastaukseni liitteenä ylilääkäri Antti Liuskan antamat kommentit vastaavasta asiasta. Kyseinen luonnos yhtenäisen hoidon perusteista aikuispsykiatriasta oli ensimmäisellä lausuntokierroksella jo syksyllä 2018. Nyt luonnos on parannettupainos, johon vielä halutaan paikallistason kommentteja. Perustason ja erityistason määrittely on selvästi uudessa luonnoksessa parantunut. Silti ongelmia saattaa alueellisesti syntyä siksikin, että mielenterveyspalveluita on järjestetty kovin eri tavalla. Pohjois-Karjalassa mielenterveys- ja päihdepalvelut (Miepä) muodostavat erillisen kokonaisuuden, joka on hallinnollisesti erillään psykiatrian klinikkaryhmästä. Miepä kuuluu perusterveydenhuoltoon ja on erikoislääkärijohtoista toimintaa. Psykiatrian klinikkaryhmä puolestaan on erikoissairaanhoidon toimintaa. Paikallistasolla olemme asettaneet tavoitteeksi näiden organisaation yhdistämisen yhdeksi kokonaisuudeksi vuoden 2021 alusta. Tässä tilanteessa Miepä –palvelut edustavat perustasoa, mutta terveyskeskusten oma toiminta on sittenkin perustason kivijalka. Luonnoksessa on se henki, että erityistaso tukee perustasoa, mikä on hyvä lähtökohta. Erilaiset konsultaatiopalvelut uudenaikaista teknologiaa hyödyntäen ovat varmasti tulevaisuuden toimintamalleja. Luonnoksessa eritellään aluksi perustason tehtävät ja erityistason tehtävät. Mielenkiintoinen yksityiskohta on, että mm. kuntoutuspsykoterapiaa saavien potilaiden hoito on perustason tehtäviä, tosin erityistason tukemana. Toisaalta erityistason tehtäväksi luokitellaan mm. pitkäaikaissairaiden potilaiden asumisen tuen ja kuntoutuksen kokonaisuuden toteuttaminen ja laadun seuranta. Meillähän tuo viimeksi mainittu on delegoitu Miepä –palveluiden eli perustason tehtäväksi. Voisi todellakin olla perusteltua, että tässä luokittelussa vielä erotettaisiin sellaisenaan toimiva itsenäinen perustaso, toiseksi perustaso, jossa erityistason tuki on erityisen tärkeää ja kolmanneksi erityistaso, johon tietyt asiat keskittyisivät. Edelleen luonnoksessa hahmotellaan erityistason arvioiden ajoitusta. Ajallisestihan tämä voidaan jakaa alle 7 vuorokauteen, aikaväliin 1 – 4 viikkoa, sitten yli 4 viikon sisällä toteutuviin konsultaatioihin. Tässä luokittelussa on ihan hyvä sisältöperusta, mutta itsetuhoisuus on hämmentävästi eri kohdissa ja saattaa sekoittaa kokonaisuutta. Luonnoksessa hahmotetaan sitten vielä kokonaisuutta tautiluokituksen diagnoosimääreiden mukaisesti ja kuvataan niitä tilanteita, joissa erityistason konsultaatio tai hoito tulee perustelluksi. Kokonaisuus on näiltä osin kohtuullisen hyvä. Kysymys siitä, pitäisikö hoidon porrastus rakentaa jokseenkin kategorisiin luokkiin vai tehdä yksilöllistä tarveharkintaa, on visainen. Yksilöllinen harkinta on potilas- ja asiakasnäkökulmasta erityisen hyvä, mutta voi käytännössä olla mahdoton lähtökohta. Toivon, että nyt tehty luonnos ja siihen tulevat lisäparannukset selkiyttäisivät tilannetta niin, että yksilöllistä harkintaa toteutetaan vain näiden yhteisesti sovittujen pääluokkien hienosäädössä, ei sittenkään lähtökohtaisesti. Nyt käsillä oleva luonnos on aikuispsykiatrian osalta huomattava parannus aiempaan. Edellisen lausuntokierroksen jälkeen yhtenäisen hoidon perusteita on täsmennetty ja selkiytetty kiitettävästi. Sote-uudistuksen ja valinnanvapauden myötä vaatimustaso kriteereiden selkeyden ja yksiselitteisyyden suhteen tulee kuitenkin merkittävästi kohoamaan nykyisen toimintaympäristön vaatimuksiin nähden. Yksityisen voittoa tavoittelevan toimijan ja julkisen sektorin välisen vastuunjaon määrittelyn täytyy olla hyvin täsmällistä ja selkeää siten, että voittoa tavoitteleva organisaatio ei voi sälyttää omia vastuitaan julkisen sektorin hoidettavaksi. Tämä vaara vaanii perustason palveluiden siirtyessä valinnanvapauden piiriin. Potilaskohtaisesti sovittava rajaus on kaunis ajatus, mutta vaikeasti voittoa tavoittelevaan bisnesmaailmaan sovitettavissa. Tämän voisi ratkaista siten, että joustavuus olisi aina kädenojennus julkiselta sektorilta yksityisen suuntaan ja lähtökohtaisesti vastuu näissä joustavasti sovittavissa tilanteissa olisi siis lähtökohtaisesti perustasolla, jolle erityistaso (julkinen sektori) antaa tukea harkintansa mukaan. Päätösvalta olisi kuitenkin selkeästi määriteltävä julkiselle osapuolelle. Hoidon porrastus voisi olla periaatteiltaan kolmiportainen siten, että osa hoidoista on yksiselitteisesti perustasolla toteutettavia, osa lähtökohtaisesti perustason vastuulla, mutta erityistason harkinnan mukaisella erityistason tuella hoidettavia ja osa yksiselitteisesti erityistason vastuulle kuuluvia. Suosituksessa tämä rakenne on jo periaatteessa olemassa, mutta vastuunjakoa ja viimekätistä päätöksentekijää ei ole selkeästi määritelty. Vastuiden määrittely on ilmaistu yhtenäisen hoidon perusteissa passiivilauseella toteamatta missä vastuunjako määritellään. Tätä voisi mahdollisuuksien mukaan selkiyttää. Erityistason arvioiden ajoituksessa ilmenee edelleen sisäistä epäjohdonmukaisuutta. Itsetuhoisuus on kriteerinä sekä päivystyksellisessä hoidon tarpeessa että alle 7vrk aikana arvioitavissa tilanteissa. Tässä ehkä tarkoitetaan eri asteista itsetuhoisuutta. Voisiko tätä täsmentää, koska nykymuodossaan tämä vaikuttaa sisäisesti ristiriitaiselta. Itsetuhoinen potilas mainitaan myös 1-4 viikon aikana tehtävissä konsultaatioissa lievään häiriöön liittyvänä. Lievänkin häiriön yhteydessä oleellisempaa hoidon kiireellisyyttä ajatellen lienee itsetuhoisuuden vakavuus kuin pohjalla olevan häiriön vaikeusaste. Mielialahäiriöiden osalta määritellään lievien depressioiden hoito perustasolle, kun taas erityistason hoito nähdään indisoiduksi vaikeissa tai psykoottisissa masennuksissa. Tautiluokitus jakaa masennustilat kolmeen vaikeusasteeseen ja tässä yhtenäisen hoidon perusteiden määrittelyssä jää epäselväksi missä keskivaikeat masennukset tulee hoitaa. Kiitettävää yhtenäisen hoidon perusteissa on psyykkisten häiriöiden hoidon kiireellisyyden ja hoitamatta jäävien häiriöiden vaikeutumisen ja kroonistumisen tunnistaminen. Myös omaisnäkökulman huomioiminen ansaitsee kiitokset.
Satakunnan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä, johtajaylilääkäri Eija Vaula
Satakunnan sairaanhoitopiirin LAUSUNTO LUONNOKSIIN KIIREETTÖMÄN HOIDON YHTENÄISIKSI PERUSTEIKSI Satakunnan sairaanhoitopiiri kiittää mahdollisuudesta antaa lausuntonsa luonnoksiin kiireettömän hoidon yhtenäisiksi perusteiksi. STM pyytää lausuntoa eräiden sairausryhmien yhtenäisen hoidon perusteiden kriteereistä, soveltuvuudesta käytännön toimintaan ja vaikutuksista hoidon yhdenvertaiseen saatavuuteen ja mahdollisuuksien mukaan niiden kustannusvaikutuksista. Satakunnan sairaanhoitopiirin lausuntona totean eri erikoisalojen asiantuntijoita konsultoituani seuraavaa: Aikuispsykiatria: Aikuispsykiatrian luonnosten perusteet ovat asianmukaiset ja perustellut. Kriteerit ovat hyväksyttäviä ja soveltuvat käytännön toimintaan ja ne vaikuttavat parhaimmillaan hoidon yhdenvertaiseen saatavuuteen. Kustannusvaikutukset riippuvat siitä, kuinka hyvin käytännön yhteistoimista saadaan sujuvaksi. Se, miten kokonaisuus hallitaan niin, että potilaan hoito tapauskohtaisesti yksilöllisen tarpeen mukaisesti järjestyy optimaalisesti. Tämä vaatii uudenlaista johtamisjärjestelmää nykyisen pirstaleisen mallin sijaan. Lasten ja nuorten monimuotoiset toiminnalliset oireet sekä Lasten ja nuorten krooninen väsymysoireyhtymä: On hyvä, että oireyhtymillä on nimi ja diagnoosi, sillä se helpottaa käytännön elämää. Sekä kroonisen väsymysoireyhtymän että nuoren monimuotoisen toiminnallisen oireiston kriteerit ovat asialliset. Somaattisten syiden poissulkeminen sujuu mutkattomasti lastenosastolla / poliklinikoilla. Ortopedia (polven ja lonkan tekonivelkirurgia): Kriteerit ovat sairaanhoitopiirissä jo nyt käytössä. Näistä kriteereistä BMI40 ei pitäisi olla ehdoton vasta-aihe, mutta ylipainon hoitoyrityksistä pitäisi olla dokumentointi. BMI40 ryhmässä on hyvin erilaisia potilaita, joista toisilla paino on keskittynyt vartalon alueelle ja nivelten seutu on normaalin kokoinen, tai jo pienemmässä painoluokassa nivel voi olla sen kokoinen, että leikkaus on teknisesti hyvin haastava. Radiologisissa tutkimuksissa voisi olla maininta ”rtg tai MRI”, koska osalla esim. luunekroosipotilaista ei ole rtg-muutoksia kuin vasta myöhäisvaiheessa. Kriteeristö ei muuta nykyisiä hoitokäytäntöjä ja kustannusvaikutukset säilyvät ennallaan. Silmätaudit (Diabeettisen silmäsairauden kuvaseuranta, Silmäsairauksien etusijaistamisjärjestys, Avokulmaglaukooma, Kaihi, Kostea silmänpohjan rappeuma, Silmäluomileikkaukset) Ehdotetut kriteerit ovat sairaanhoitopiirissä jo nyt käytössä. Esille on nostettu ne silmäsairaudet, jotka ovat nyt ja tulevaisuudessa tärkeimpiä resursseja kohdennettaessa. Luonnoksissa on kustannustehokkuus jo huomioitu. Huomioitavaa on, että potilasryhmistä puuttuu tässä lausuntopyynnössä lasten karsastus ja sen kriteeristö, mikä kuitenkin on varsin suuri potilasryhmä. Hammassairaudet (oikomishoito, uniapnea) Luonnoksessa esitetty oikomishoito seuraa pitkälti nykyistä kriteeristöä ja käytäntöä. Sairaanhoitopiiri ei näe siinä vaikutusta nykyiseen. Uniapneassa on jo siirrytty luonnoksen mukaiseen malliin. Erikoissairaanhoitoon voisi kuulua riskiammattien lisäksi potilaat, joiden uniapnean vaikeusaste on hankalampi kohtalainen / vaikea, jos ei pysty käyttämään CPAP-laitetta jostain syystä. Hammassairaudet (muut) 1.	Kiinnityskudosten ja implanttien vieruskudoksien sairaudet: miten rajataan vaikea sydänsairaus? (riittääkö sepelvaltimotauti, vai läppävika/ läppäproteesi). Vaivaa voidaan tässä tulkita sisäänottokriteerien suhteen, jolloin hoitoon vaikuttaa myös sairaalan resurssit. 2.	Yleisanestesiaa alle 16-vuotiaille tarjotaan jo nyt luonnoksen kriteereillä. Yli 16-vuotiaiden kohdalla ehdotettuun kriteeristöön mahtuu hyvin laaja potilasjoukko. Pohdittavana on, lisääkö esitetty toimintamalli hoitoon hakeutumista, koska muuten hammashoito on kallista. Toisaalta muutos voi tuoda kilpailua, jos jokin muu toimija avaa hammashoidon näin laajalle joukolle. Vakavasti sairaan suun ja leukojen infektiopesäkkeiden hoito: Ehdotetussa kriteeristössä ei ole huomautettavaa. Toimintatapa on Satakunnan sairaanhoitopiirissä jo käytössä. Obstruktiivisen uniapneapotilaan apneakiskohoito Arvioitavana oleva obstruktiivisen uniapneapotilaan apneakiskohoitoa koskeva suositus vastaa varsin hyvin sitä käytäntöä, mitä Satakunnan sairaanhoitopiirin keuhkoyksikössä on noudatettu uniapneapotilaan hoidosta päätettäessä. Keuhkolääkärin kannalta suositus on hyvä ja käytännön työtä tukeva, sisältäen mm. selkeän kannanonton kuorsaajien hoidon suhteen. Palliatiivinen hoito sekä Palliatiivinen hoito porrastus: Luonnokset ovat kattavia, asianmukaisia ja perusteltuja. Satakunnan sairaanhoitopiirillä ei ole luonnokseen huomautettavaa. Porissa 11.2.2019 SATAKUNNAN SAIRAANHOITOPIIRI Eija Vaula johtajaylilääkäri Tiedoksi lasten- ja naistentautien sekä synnytysten vastuualuejohtaja konservatiivisen hoidon vastuualuejohtaja operatiivisen hoidon vastuualuejohtaja psykiatrisen hoidon vastuualuejohtaja