Source: http://www.prawoimedycyna.pl/index.php?str=artykul&id=736
Timestamp: 2017-10-21 06:53:22+00:00
Document Index: 56964891

Matched Legal Cases: ['art. 1', 'art. 32', 'art. 19', 'art. 448', 'art. 23', 'art. 4', 'art. 71', 'art. 20', 'art. 67', 'art. 21', 'art. 67', 'art. 442', 'art. 67', 'art. 67', 'art. 446', 'art. 67', 'art. 442', 'art. 808', 'de lege lata', 'art. 84', 'art. 4', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 98', 'art. 14', 'de lege lata', 'art. 14', 'art. 828', 'art. 22', 'art. 384', 'art. 22', 'art. 1', 'art. 9', 'art. 4', 'art. 21', 'art. 445', 'art. 67', 'art. 67', 'art. 17', 'art. 5', 'art. 98', 'art. 98', 'art. 2', 'art. 13', 'art. 7']

Kompensacja szkód wynikłych z „błędów medycznych”. Ocena projektowanych rozwiązań prawnych.
Rządowy projekt ustawy nowelizującej ustawę z dnia 6 XI 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (druk sejmowy nr 3488) przewiduje nowy tryb dochodzenia roszczeń odszkodowawczych będących konsekwencją błędów medycznych. Z uzasadnienia wynika, iż planowany model kompensacji szkód będących następstwem błędów medycznych jest wzorowany na systemach nordyckich, przewidujących zastąpienie odpowiedzialności cywilnej szczególnej postaci ubezpieczeniem bez winy (tzw. ubezpieczenie NFPI - No Fault Patient Insurance). W literaturze przedmiotu najczęściej podaje się przykład szwedzkiego systemu ubezpieczeń NFPI gdzie poszkodowany ma do wyboru dwie drogi dochodzenia odszkodowania: tradycyjną oraz ubezpieczeniową. W tym drugim przypadku pacjentowi gwarantuje się wypłatę wynagrodzenia niezależnie od winy świadczeniodawcy (no fault), a zamiast adekwatnego związku przyczynowego wymaga się jedynie prawdopodobieństwa wysokiego stopnia. Stosowną kwotę otrzymuje on najczęściej już po kilku miesiącach. Z drugiej strony w ramach ubezpieczenia NFPI wprowadza się ograniczenia przedmiotowe oraz kwotowe, ograniczające wysokość podnoszonych roszczeń. Z drugiej strony, w przypadku Szwecji omawiany model pełni funkcję pomocniczą, a szkody medyczne są usuwane w ramach systemu ubezpieczeń społecznych . Projekt polski, w pewnym zakresie opiera się na wzorcach nordyckich, nie przewidując jednak gwarancyjnej odpowiedzialności państwa. Samo postępowanie przed wojewódzkimi komisjami do spraw błędów medycznych odpowiada natomiast modelowi francuskiemu i funkcjonującym tam komisjom pojednawczym (les Commissions régionales de conciliation et d'indemnisation) . Można w tym miejscu mówić o swoistym modelu hybrydowym. Projekt ustawy zmierza we właściwym kierunku, wywołuje jednak kontrowersje natury prawno-medycznej, cywilnej oraz ubezpieczeniowej. Niektóre z nich mają charakter istotny, zwłaszcza w zakresie prawno-ubezpieczeniowych konstrukcji odnoszących się do postulowanego obowiązkowego ubezpieczenia pacjentów.
I. Zakres merytoryczny nowej procedury - uwagi systemowe
1. Projekt przewiduje nowelizację ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta poprzez m.in. dodanie rozdziału 13a (Zasady i tryb ustalania odszkodowania za błędy medyczne). Projektodawca proponuje również zmianę art. 1 u.p.p., określającego zakres przedmiotowy ustawy. Rozwiązanie to budzi poważne wątpliwości zarówno natury technicznej jak i merytorycznej. Po pierwsze projekt zakłada poszerzenie pierwotnego zakresu przedmiotowego ustawy, którym było określenie katalogu praw pacjenta oraz środków dostępnych w razie ich naruszenia, ze szczególnym uwzględnieniem kompetencji Rzecznika Praw Pacjenta. Wystąpienie poza początkowy zakres merytoryczny jest sprzeczne z rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 20 VI 2002 r. w sprawie "Zasad techniki prawodawczej" , które w § 93 ust. 2 przewiduje, iż w ustawie zmieniającej nie zamieszcza się przepisów regulujących sprawy nieobjęte zakresem unormowania ustawy zmienianej . Być może projektodawca polski wzorował się w tym zakresie na doświadczeniach francuskich. Rzeczywiście tamtejszy model kompensacji szkód medycznych został wprowadzony ustawą z dnia 4 marca 2002 r. o prawach pacjenta i jakości systemu opieki zdrowotnej . Warto jednak odnotować, iż ustawa francuska nowelizowała tamtejszy Kodeks Zdrowia Publicznego.
Brak jest również argumentów merytorycznych przemawiających za umieszczeniem proponowanych rozwiązań akurat w ustawie o prawach pacjenta. Nowelizowana ustawa kreuje przecież inną kategorię zdarzeń (tzw. błąd medyczny), z którym system prawny łączyć będzie odpowiedzialność przed wojewódzkimi komisjami odszkodowawczymi. Co zrozumiałe, w ramach nowego modelu nie będzie możliwe podnoszenie roszczeń wynikających z faktu naruszenia praw pacjenta . Do tej pory ustawodawca zazwyczaj decydował się na tworzenie ustaw sektorowych, dotyczących wybranych zagadnień z zakresu służby zdrowia . Trafne wydaje się uregulowanie omawianej problematyki w odrębnym akcie prawnym rangi ustawowej.
Nowy model kompensacji szkód powinien mieć charakter powszechny w tym sensie, a zatem powinien obejmować swoim zakresem szkody wyrządzane przez wszystkich świadczeniodawców. Z punktu widzenia poszkodowanego pacjenta obojętne jest, czy szkoda została wyrządzona w publicznym czy niepublicznym zakładzie opieki zdrowotnej czy być może w prywatnym gabinecie lekarskim lub pielęgniarskim. Uprawnienie do uzyskania odszkodowania i zadośćuczynienia nie powinno być uzależnione od właściwości podmiotu ponoszącego odpowiedzialność. Przyjęcie odmiennego rozwiązania prowadziłoby do nieuzasadnionej różnicy w traktowaniu obywateli przez władze publiczne, co wzbudzałoby wątpliwości, zwłaszcza w świetle art. 32 Konstytucji RP. Z takim nierównym traktowaniem pacjentów, w oparciu o kryterium właściwości podmiotowych, mieliśmy do czynienia na gruncie regulacji zadośćuczynienia za naruszenie praw pacjenta. Nieobowiązujący już art. 19a ustawy z 30 VIII 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej pozwalał na dochodzenie zadośćuczynienia za naruszenie praw pacjenta jedynie osobom korzystającym z opieki zdrowotnej w szpitalach. Pozostali pacjenci zmuszeni byli dochodzić należnego zadośćuczynienia na zasadach ogólnych, głownie na podstawie art. 448 k.c. w zw. z art. 23-24 k.c. Dopiero uchwalenie nowej ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, w szczególności art. 4 u.p.p. zrównało sytuację prawną wszystkich pacjentów oraz wytyczyło właściwe standardy w tej materii .
Tymczasem zgodnie z proponowanym art. 71a ust. 2 u.p.p., procedura miałaby być ograniczona do błędów medycznych będących następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych w szpitalu w rozumieniu art. 20 u.z.o.z. Przypadki wyrządzenia szkód przez osoby wykonujące zawody medyczne poza zakładami opieki zdrowotnej pozostają poza zakresem projektu. W takim wypadku pacjentowi pozostałoby jedynie dochodzenie odszkodowania na zasadach ogólnych. Proponowane rozwiązanie stanowi istotny regres stosunku do standardu wprowadzonego ustawą o prawach pacjenta w jej obecnej wersji.
Mówiąc o zakresie stosowania nowych rozwiązań w kwestii orzekania o błędach medycznych warto postulować, by był on maksymalnie kompletny. Wzorem modeli zachodnich mógłby on obejmować wszystkie przypadki szkód medycznych, również tych które nie były objęte zakresem odpowiedzialności świadczeniodawcy i zakładu ubezpieczeń. Wzorem Francji, docelowo należałoby rozważyć przyjęcie gwarancyjnej odpowiedzialności Państwa w sytuacji, gdy odpowiedzialność w ramach projektowanego trybu została wyłączona. Z tego punktu widzenia wątpliwości terminologiczne wywołuje pojęcie „błędu medycznego", wokół którego ustawodawca projektuje nowe postępowanie. Przez błąd w rozumieniu projektu rozumie się zakażenie pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenie ciała lub doprowadzenie do rozstroju zdrowia pacjenta albo jego śmierci będącego następstwem niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną:
Nie podważając potrzeby ujęcia wymienionych przypadków w ramach projektowanego systemu oraz nie negując proponowanej obiektywizacji odpowiedzialności cywilnej, podkreślić trzeba, iż zdarzenia te nie zawsze mieszczą się w ramach tradycyjnego pojęcia błędu medycznego. Trudno za takowy uznać zakażenie pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym czy doprowadzenie do uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia czy śmierci pacjenta poprzez zastosowanie produktu leczniczego lub wyrobu medycznego. Proponowane pojęcie błędu medycznego jest zbyt wąskie, by mogło skutecznie objąć wszystkie zdarzenia wymienione w art. 67a u.p.p. Powinno ono zostać zastąpione instytucją „zdarzenia medycznego", do którego można zaliczyć wspomniane wyżej przypadki.
2. Szkoda podlegająca kompensacji.
Szkoda wyrządzona przy udzielaniu świadczeń medycznych może mieć postać zarówno uszczerbku majątkowego, jak i niemajątkowego. Najczęstszym następstwem może być wywołanie rozstroju zdrowia lub uszkodzenie ciała, niekiedy towarzyszyć im może naruszenie praw pacjenta, z czym wiążą się różnego rodzaju cierpienia, a więc i koszty. Projektodawcy nowych rozwiązań prawnych nawiązują do cywilnoprawnych zasad odpowiedzialności odszkodowawczej, modyfikują je jednak w sposób w wielu aspektach dyskusyjny.
Tymczasem zasadą przy konstruowaniu nowego systemu dochodzenia roszczeń z tytułu szkód wyrządzonych przy leczeniu powinno być oparcie się na tradycyjnych zasadach prawa odszkodowawczego, odstępstwa natomiast (przy założeniu alternatywnego charakteru tego systemu w zakresie trybu dochodzenia roszczeń) powinny dotyczyć jedynie określonych postaci szkód podlegających wynagrodzeniu i wysokości dostępnych świadczeń, a także zdarzeń, z których wystąpieniem może wiązać się możliwość wszczęcia postępowania w nowym trybie.
Dyskusyjnie został nakreślony krąg osób uprawnionych do złożenia wniosku o ustalenie błędu medycznego. Poza pacjentem lub jego przedstawicielem ustawowym (w przypadku pacjentów małoletnich lub ubezwłasnowolnionych) w projekcie wskazuje się również spadkobierców. Takie ujęcie jest całkowicie oderwane od cywilnoprawnych zasad kompensacji szkód medycznych . Ze względu na cywilnoprawny charakter roszczeń, które wnioskodawca będzie mógł zgłaszać w nowym trybie, należałoby dostosować terminologię do tej stosowanej w k.c. Dzięki temu nie tylko osiągnięta zostałaby spójność pojęciowa, ale przede wszystkim - system dotychczasowy oraz projektowany różniłyby się nie odnośnie podmiotów czynnie legitymowanych, ale w zakresie samego trybu dochodzenia roszczeń . Posługiwanie się w ustawie nowelizującej określeniem „spadkobiercy" jest w tym przypadku nieprawidłowe ponieważ k.c. nie uzależnia roszczeń tzw. pośrednio poszkodowanych od bycia spadkobiercą, ani tym bardziej - od stwierdzenia nabycia spadku. Artykuł 446 k.c. posługuje się pojęciami „osoby, która poniosła koszty leczenia i pogrzebu" (§ 1), „osoby względem której ciążył na zmarłym ustawowy obowiązek alimentacyjny" bądź „innej osoby bliskiej, którym zmarły dobrowolnie i stale dostarczał środków utrzymania" (§ 2) oraz „najbliżsi członkowie rodziny zmarłego" (§ 3 i 4). Optymalnym rozwiązaniem - dla roszczenia o zadośćuczynienie w razie śmierci pacjenta - byłoby wprowadzenie pojęcia „najbliższego członka rodziny" (rozumianego szeroko) lub „osoby bliskiej" (jak choćby w art. 21 u.p.p.).
3. Terminy składania wniosków.
Istotnym zagadnieniem jest sposób uregulowania terminów do składania wniosków o rozpatrzenie sprawy przed wojewódzką komisją. W przypadku tzw. szkód medycznych terminy te nie powinny być zbyt krótkie, zwłaszcza jeśli mamy do czynienia ze szkodą na osobie - uszczerbek ten ma bowiem charakter dynamiczny, pewne następstwa nie występują od razu, ponadto zbytnie skracanie tych terminów może spowodować, że pacjent - np. wciąż poddawany leczeniu, rehabilitacji, wracający niekiedy bardzo długo do równowagi psychicznej po doznaniu szkody - nie jest w stanie dotrzymać zbyt krótkich terminów do złożenia wniosku. Projekt ustawy nowelizującej u.p.p. przewiduje tymczasem (art. 67c) dwa terminy: 1 rok, od dnia, w którym podmiot składający wniosek dowiedział się o zakażeniu, uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia, albo w którym nastąpiła śmierć pacjenta, oraz 3 lata od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie skutkujące zakażeniem, uszkodzeniem ciała albo nastąpiła śmierć pacjenta.
Tymczasem należałoby posługiwać się zwrotem o „dowiedzeniu się o szkodzie i osobie obowiązanej do jej naprawienia", jak to uczynił ustawodawca w art. 442¹ k.c. Byłoby to tym bardziej uzasadnione, że zgodnie z proponowanym art. 67d ust. 1 pkt 5 i 7 wnioskodawca powinien uprawdopodobnić nie tylko zdarzenie, ale i szkodę majątkową lub niemajątkową, a także złożyć propozycję wysokości odszkodowania lub zadośćuczynienia (w granicach określonych w projekcie, o czym dalej) .
4. Roszczenia i ich limity kwotowe.
Duże kontrowersje budzi sposób określenia roszczeń, które może zgłosić wnioskodawca oraz wskazanie ich górnej granicy . Projektowany „błąd medyczny" może być źródłem szkody w dwojakiej postaci (majątkowej i niemajątkowej), konieczne jest zatem wyodrębnienie i prawidłowe określenie roszczeń przysługujących w celu ich wynagrodzenia . Tymczasem w art. 67k ust. 1 projektu mowa jest o „propozycji odszkodowania lub zadośćuczynienia", zaś w ust. 7 o „maksymalnej wysokości odszkodowania i zadośćuczynienia". Skoro obie postaci szkody mają charakter samoistny, również roszczenia powinny mieć odrębny kształt. Wskazana w tym przepisie suma 100 tys. zł dotyczy więc i odszkodowania, i zadośćuczynienia (w sumie więc to 200 tys. zł). W przypadku śmierci pacjenta proponuje się 300 tys. zł. Skoro k.c. przewiduje w razie śmierci bezpośrednio poszkodowanego zarówno roszczenia mające wynagrodzić szkodę majątkową, jak i niemajątkową, to również w sytuacji, gdy wniosek do komisji składają np. dzieci zmarłego pacjenta odrębnie powinno się określić maksymalne sumy dla odszkodowania i zadośćuczynienia w razie śmierci pacjenta. Przy takim ujęciu proponowana łączna (600 tys. zł) - jak się wydaje - suma jest zbyt niska (odnosi się to przede wszystkim do „odszkodowania za znaczne pogorszenie się sytuacji życiowej", o którym mowa w art. 446 § 3 k.c., a którego wysokość powinna uwzględniać m.in. poziom życia uprawnionego przed śmiercią pacjenta, możliwości zarobkowe, ogólne pogorszenie sytuacji życiowej spowodowane np. koniecznością porzucenia pracy zarobkowej itp.). Proponowane 300 tys. zł powinno być obliczane samodzielnie dla odszkodowania i zadośćuczynienia (ewentualnie można rozważać pułap wyższy dla odszkodowania, ze względu na złożoność uszczerbków majątkowych podlegających naprawieniu).
Kwestią otwartą jest natomiast samo określenie górnego pułapu oraz ewentualne poszerzenie katalogu roszczeń, które mogą być dochodzone w tym trybie. Jeśli chodzi o maksymalne sumy, wydaje się, że mogły by być one określone w dwojaki sposób:
1. suma odszkodowania oraz zadośćuczynienia powinny być wyższe (zwłaszcza odszkodowania i zadośćuczynienia dla samego pacjenta. Mimo, iż w tym trybie postulat pełnego odszkodowania nie może być spełniony, to należy pamiętać, że zwłaszcza zadośćuczynienie za szkodę na osobie obejmować powinno także cierpienia, które pacjent będzie na pewno odczuwał w przyszłości) przy wariancie nie przewidującym możliwości dochodzenia renty. Dzięki temu to pacjent będzie decydował, na co przeznaczyć uzyskane środki (np. wybór leczenia, rehabilitacji itp.). Rozwiązanie to byłoby również korzystne dla zakładów ubezpieczeń ;
2. lub - pozostawienie sum maksymalnych (przy ich precyzyjnym przyporządkowaniu do poszczególnych rodzajów szkód i roszczeń), oraz wprowadzenie również możliwości dochodzenia renty czy w ogóle wszystkich roszczeń przewidzianych w k.c.
Najistotniejszą jednak cechą proponowanego systemu powinna być jego alternatywność wobec cywilnoprawnej drogi sądowej. Tymczasem projektowany art. 67 ust. 2 u.p.p. zakłada, iż w momencie przyjęcia przez wnioskodawcę propozycji odszkodowania i zadośćuczynienia zrzeka się on wszelkich roszczeń w zakresie szkód, które ujawniły się do dnia złożenia wniosku (w zakresie objętym kognicją komisji). Optymalnym byłoby rozwiązanie zakładające, iż w zakresie, w jakim szkoda poniesiona przez pacjenta, lub której kompensacji domaga się inny uprawniony podmiot, nie została wynagrodzona, uprawniony może dochodzić jej naprawienia na zasadach ogólnych . Przyjęcie propozycji nie powinno zamykać drogi sądowej, ale być alternatywnym sposobem dochodzenia roszczeń. Tego typu rozwiązania przyjmuje np. system szwedzki, w którym przyjęto, iż na każdym etapie postępowania poszkodowany może domagać się rozpoznania sprawy przez sąd cywilny, możliwe jest również zasądzenie sum ponad kwotę przyznaną w systemie NFPI . Takie rozwiązanie byłoby korzystne, zaś zasadą byłaby oczywiście pełna zaliczalność sum otrzymanych w postępowaniu przed komisją. Ponadto na czas trwania postępowania przed wojewódzką komisją zawieszeniu powinien ulec termin przedawnienia określony w art. 442¹ k.c., samo zaś wniesienie wniosku o rozpatrzenie sprawy przed komisji powinno przerywać jego bieg.
II. Kompensacja ubezpieczeniowa - mankamenty konstrukcyjno - prawne.
1. Nowy rodzaj ubezpieczenia obowiązkowego.
Poważnym mankamentem opiniowanego projektu jest brak sprecyzowania charakteru ubezpieczenia pacjentów od szkód spowodowanych błędami medycznymi. Kwestia ta była słusznie podnoszona w uwagach zgłoszonych do opiniowanego projektu przez Polską Izbę Ubezpieczeń . Z projektu nie wynika jednoznacznie, czy proponowane obowiązkowe ubezpieczenie ma być ubezpieczeniem OC szpitali, czy jakimś innym rodzajem ubezpieczenia. Jednocześnie z uzasadnienia projektu wynika, że chodzi o model ubezpieczenia wzorowany na tzw. nordyckim systemie ubezpieczeń NFPI przyjętym w Szwecji, Finlandii, Norwegii oraz Danii . Jak wiadomo, ów nordycki system ubezpieczeń NFPI (zwany też szwedzkim) nie opiera się na formule ubezpieczenia OC świadczeniodawców usług medycznych, czyli nie jest to ubezpieczenie typu third party. Model ten opiera się raczej na ubezpieczeniu samych pacjentów jako osób bezpośrednio ubezpieczonych i uprawnionych do kompensacji ubezpieczeniowej, niezależnie od odpowiedzialności cywilnej za doznaną przez pacjenta szkodę. Jest to więc model zwany first party insurance albo no fault insurance . W konkluzji tej części uwag należałoby zalecić doprecyzowanie w opiniowanym projekcie istoty prawnej i charakteru obowiązkowego ubezpieczenia i przesądzić, że nie jest to ubezpieczenie tego typu (czyli OC), lecz ubezpieczenie osobowe pacjentów (ściślej - zawierane przez zakłady opieki zdrowotnej jako ubezpieczających bezpośrednio na rzecz pacjentów jako ubezpieczonych - zob. konstrukcję uregulowaną w art. 808 k.c.). Wówczas analogia do szwedzkiego modelu NFPI będzie uzasadniona.
Obecnie rozwiązania zdają się tymczasem sugerować, że omawiane ubezpieczenie obowiązkowe od szkód wyrządzonych błędami medycznymi jest ubezpieczeniem OC, czyli że polega na ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej za szkody osobowe będące następstwem błędów medycznych . Z ubezpieczenia OC przysługuje poszkodowanemu odszkodowanie tylko wówczas, gdy ubezpieczony sprawca ponosi odpowiedzialność cywilną za szkodę i tylko w zakresie (wysokości) wyznaczonej regułami odpowiedzialności cywilnej .
Tymczasem proponowane w projekcie ubezpieczenie pacjentów od szkód będących następstwem błędów medycznych jest aksjologicznie i konstrukcyjnie oderwane od kryterium odpowiedzialności cywilnej za szkodę i dlatego jest ono nazywane modelem no fault.
Podniesiona kwestia, związana z koniecznością dookreślenia natury prawnej przedmiotowego ubezpieczenia pacjentów, które ma być ubezpieczeniem obowiązkowym, jest niezwykle ważna z uwagi na tzw. obowiązek przyjmowania ofert ze strony zakładu ubezpieczeń. Obowiązek taki spoczywa tylko na tych zakładach, które „posiadają zezwolenie na wykonywanie działalności ubezpieczeniowej w grupach obejmujących ubezpieczenie obowiązkowe" . Zatem proponowane ubezpieczenie obowiązkowe obejmujące szkody wynikłe z błędów medycznych musi zostać „przypisane" do odpowiedniego „działu" oraz „grupy" ryzyk ujętych w Załączniku do ustawy o działalności ubezpieczeniowej . W przeciwnym razie nie będzie wiadomo, który z zakładów ubezpieczeń będzie adresatem zobowiązanym do przyjęcia oferty zawarcia umowy omawianego ubezpieczenia, wszak nie wszystkie zakłady posiadają zezwolenie na wszystkie grupy ubezpieczeń ujęte w dziale II Załącznika do u.dz.ub.
2. Naruszenie obowiązku ubezpieczenia.
W omawianym projekcie nie została uregulowana sytuacja, kiedy zobowiązany narusza obowiązek zawarcia i posiadania przedmiotowego ubezpieczenia, co bez wątpienia może - choć może sporadycznie - się zdarzyć, tak jak to ma miejsce w przypadku obowiązkowych ubezpieczeń komunikacyjnych czy rolników. Konieczne jest zatem ustawowe określenie sankcji za naruszenie przez zobowiązany podmiot obowiązku ubezpieczenia (np. stosownych kar finansowych), wskazanie podmiotu (organu) uprawnionego do kontroli przestrzegania tego obowiązku, wraz z odpowiednimi procedurami w tym zakresie. Wprowadzenie postulowanych uregulowań jest nieodzowne, ponieważ obowiązujące de lege lata przepisy w zakresie kontroli spełnienia obowiązku zawarcia umowy ubezpieczenia obowiązkowego, zawarte w ustawie o ubezpieczeniach obowiązkowych (art. 84 - 95) odnoszą się wyłącznie do trzech rodzajów ubezpieczeń, wymienionych w art. 4 pkt 1 - 3 (ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów, ubezpieczenie OC rolników oraz ubezpieczenie budynków rolniczych).
Postulowane rozwiązania powinny zapobiegać niebezpiecznemu problemowi tzw. luki w ochronie ubezpieczeniowej uprawnionego pacjenta, która powstawałaby wówczas, kiedy sprawca szkody związanej z przypisaniem mu błędu medycznego nie będzie miał wymaganego ubezpieczenia (polisy). Pacjent utraci wówczas możliwość otrzymania odszkodowania ubezpieczeniowego. Należałoby w takiej sytuacji wprowadzić - na wzór rozwiązania przyjętego w przypadku niezawarcia obowiązkowego ubezpieczenia komunikacyjnego OC - subsydiarną - odpowiedzialność Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego. To z kolei wymagałoby kolejnego zmiany w przepisach u.u.ob., polegającej na dopisaniu do zadań UFG obowiązku pokrywania w takich przypadkach odszkodowań należnych pacjentom .
3. Limity ubezpieczeniowe - suma gwarancyjna.
Oceniany projekt wymaga doprecyzowania w zakresie wysokości wymaganej tzw. minimalnej sumy gwarancyjnej, na jaką będą zobligowane ubezpieczyć się jednostki służby zdrowia (szpitale). Chodzi o zapobieżenie przypadkom, kiedy przyjęta w umowie ubezpieczenia suma uległaby wyczerpaniu. Co prawda proponowany nowy zapis w art. 17a ust. 4 u.z.o.z. daje ministrowi właściwemu ds. instytucji finansowych odpowiednią delegację do uregulowania tej kwestii (tzn. ustalenia minimalnej sumy gwarancyjnej) w drodze stosownego rozporządzenia, ale powyższa delegacja jest w omawianej kwestii zbyt ogólnikowa i niewystarczająca. Konieczne jest doprecyzowanie, że przewidziana w rozporządzeniu minimalna suma gwarancyjna powinna zostać określona w stosunku do każdego poszkodowanego i to w wysokości nie mniejszej, aniżeli najwyższa kwota możliwego przyznanego poszkodowanemu pacjentowi odszkodowania w trybie procedur związanych z błędem medycznym. Jednocześnie powyższe rozporządzenie powinno wprowadzić zakaz wprowadzania przez poszczególne zakłady ubezpieczeń (w umowach ubezpieczenia bądź stosowanych OWU) tzw. zagregowanej sumy ubezpieczenia za cały okres umowy, co jest obecnie powszechnie stosowane w ubezpieczeniach OC.
Jeśli się tej kwestii wyraźnie nie ureguluje (np. w proponowanej w u.z.o.z. delegacji ustawowej dla ministra właściwego ds. instytucji finansowych, zawartej w art. 17a ust. 4) czyli nie wprowadzi zakazu wprowadzania przez ubezpieczycieli mechanizmu tzw. wyczerpywania ustalonych w umowie ubezpieczenia sum gwarancyjnych (według algorytmu minimalnej sumy w tzw. agregacie rocznym), wystąpią w praktyce sytuacje, gdy poszkodowany pacjent, któremu formalnie należy się stosowne odszkodowanie z tytułu błędu medycznego, byłby de facto pozbawiony kompensacji ubezpieczeniowej. Ubezpieczyciel mógłby się bowiem w takich sytuacjach zasłaniać brakiem swej polisowej odpowiedzialności twierdząc, że jego odpowiedzialność wygasła z powodu wyczerpania zastrzeżonej w umowie ubezpieczenia (danego konkretnego szpitala) sumy gwarancyjnej ustalonej w tzw. agregacie rocznym.
Reasumując, minimalna suma gwarancyjna ubezpieczenia z tytułu szkód powstałych wskutek błędów medycznych, powinna zostać ustalona w odniesieniu do każdej poszkodowanej osoby i w takim limicie kwotowym, aby wystarczał on na skompensowanie najwyższego możliwego odszkodowania przyznawanego z tytułu błędu medycznego w odniesieniu do jednego (i każdego) poszkodowanego. Stosowanie dodatkowych ograniczeń odpowiedzialności ubezpieczycieli w postaci tzw. sum gwarancyjnych w agregacie rocznym powinno być zabronione, a jeśli takie sumy byłyby przewidziane (w umowach bądź OWU), powinno to być uznane za prawnie nieskuteczne. Jeśli się tego właściwe nie ureguluje, mogą powstawać sytuacje, w których - pomimo zawarcia przez dany szpital wymaganego ubezpieczenia za szkody wynikłe z błędów medycznych - dany zakład ubezpieczeń (wskutek wyczerpania zastrzeżonej maksymalnej sumy gwarancyjnej w tzw. agregacie rocznym) nie będzie zobowiązany do wypłaty odszkodowań z tego tytułu. Takie rozwiązanie byłoby - w szczególności dla poszkodowanych pacjentów - wysoce niekorzystne. Z punktu widzenia techniczno - legislacyjnego możliwe byłoby także inne rozwiązanie, eliminujące powstałą w opisanych okolicznościach lukę w ochronie ubezpieczeniowej, a mianowicie wprowadzenie w takich sytuacjach subsydiarnej odpowiedzialności UFG, w identyczny sposób jak proponowane zaangażowanie odszkodowawcze UFG, w przypadku braku (niezawarcia) wymaganego ubezpieczenia przez dany szpital. To z kolei wymagałoby rozszerzenia zadań UFG poprzez kolejną zmianę w ustawie o ubezpieczeniach obowiązkowych (najlepiej w dotychczasowym art. 98 ust. 1 u.u.ob.).
4. Terminy wypłaty odszkodowań ubezpieczeniowych.
Kolejnym problemem, wymagającym dopracowania w kwestii postępowań o uzyskanie odszkodowania z tytułu stwierdzonego błędu medycznego od właściwego ubezpieczyciela, jest wyraźny brak korelacji proponowanych procedur stosowanych przez komisje ds. błędów medycznych z zasadami (zwłaszcza terminami!) wypłaty świadczeń ubezpieczeniowych, które wiążą ubezpieczyciela. Gdyby tej usterki nie usunąć, ubezpieczyciele wpadliby - i to nie ze swej winy - w pułapkę opóźnienia lub nawet zwłoki w wypłacie odszkodowań ubezpieczeniowych należnych w opisanych sytuacjach.
W odniesieniu do ubezpieczeń obowiązkowych, terminy te oraz procedury są określone w art. 14 u.u.ob., gdzie mowa jest - jako o podstawowym - o terminie 30 dni od dnia złożenia ubezpieczycielowi przez poszkodowanego lub uprawnionego zawiadomienia o szkodzie (ust. 1). Co prawda, termin ten może ulec przedłużeniu w sytuacjach określonych w ust. 2 tegoż artykułu, ale - co do zasady - maksymalnie do 90 dni, chyba że ustalenie odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń albo wysokości odszkodowania zależy od toczącego się postępowania karnego lub cywilnego. Jak widać, nie przewiduje się w dyspozycji tego przepisu decyzji komisji przyznających odszkodowania z tytułu błędów medycznych. Zatem tę okoliczność należy w tym przepisie po prostu dopisa.
W ten sposób obowiązujący ubezpieczyciela termin spełnienia świadczenia z umowy ubezpieczenia zostanie wprawdzie - w przypadku odszkodowań z tytułu błędów medycznych - wydłużony, lecz rozwiązanie prawne będzie spójne z opiniowaną ustawą nowelizującą ustawę o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w zakresie procedur przyznawania odszkodowań za błędy medyczne. Jeśli się tego nie uczyni w opiniowanym projekcie, zakłady ubezpieczeń (oczekujące na ustalenia komisji ds. błędów medycznych) będą automatycznie popadać w opóźnienie, naruszając obowiązujące je terminy wypłaty odszkodowań określonych de lege lata w art. 14 u.u.ob.
5. Uprawnienia regresowe ubezpieczyciela.
Zagadnieniem wymagającym legislacyjnego dopracowania na tle projektowanego ubezpieczenia pacjentów od szkód wynikłych z błędów medycznych jest także ewentualna dopuszczalność roszczeń zwrotnych ubezpieczyciela do odpowiedzialnego cywilnie podmiotu (np. ubezpieczonego szpitala, lekarza czy innego podmiotu). Dotyczy to w szczególności pewnych newralgicznych sytuacji odszkodowawczych, takich jak na przykład dopuszczenia się przez ubezpieczonego (szpital) umyślnego błędu medycznego, błędu medycznego w warunkach wyczerpujących znamiona przestępstwa itp. Wprawdzie projektowany w opiniowanej ustawie o prawach pacjenta model odpowiedzialności odszkodowawczej z tytułu błędu medycznego, a nawet sama definicja takiego błędu zostały całkowicie oderwane od przesłanki zawinienia podmiotu wykonującego procedury medyczne, to jednak - zwłaszcza z punktu widzenia zobowiązanego zakładu ubezpieczeń - świadczenia odszkodowawcze będą wypłacane także w sytuacjach, w których błąd medyczny będzie zawiniony, a więc istnieć będzie odpowiedzialność cywilna (ubezpieczonego szpitala czy osoby trzeciej). Zatem niezwykle istotne jest to, jaka będzie sytuacja prawna (ewentualnie regresowa) ubezpieczyciela po wypłacie przez niego odszkodowania. Czy zakładowi ubezpieczeń, na przykład w sytuacjach, gdy stwierdzony błąd medyczny będzie związany z winą kwalifikowaną ubezpieczonego (umyślność lub rażące niedbalstwo), przysługiwać będzie regres? Jakie obowiązywać tu będą przepisy prawne? Czy zakład ubezpieczeń będzie mógł się powołać na jakąś podstawę prawną, uzasadniającą jego roszczenia zwrotne do cywilnie ubezpieczonego sprawcy, a jeśli tak, to w jakich przypadkach i w jakim zakresie (wysokości)? Czy znajdzie tu zastosowanie np. art. 828 k.c. w zw. z art. 22 u.u.ob.?
6. Swoboda kontraktowa ubezpieczyciela - potrzeba ograniczeń.
Innym - choć nie mniej istotnym problemem wymagającym legislacyjnego dopracowania - jest kwestia ograniczenia swobody kontraktowej ubezpieczycieli w zakresie stosowania w OWU różnego rodzaju warunków, ograniczeń i wyłączeń ochrony ubezpieczeniowej, które - jak wiadomo - powszechnie są praktykowane. Trzeba bowiem pamiętać, że postulowane ubezpieczenie za szkody wynikłe z błędów medycznych należeć będzie - z chwilą wejścia w życie opiniowanego projektu - do kategorii ubezpieczeń obowiązkowych tzw. niepowszechnych, co oznacza, że jego szczegółowe warunki (OWU) nie będą określone ustawowo (w ustawie o ubezpieczeniach obowiązkowych), lecz będą ustalane przez poszczególne zakłady ubezpieczeń. W rezultacie warunki te będą mogły się różnić w zależności od tego, jaki zakład ubezpieczeń będzie ich autorem. Wynika to zresztą z zasady swobody kontraktowej w zakresie ustalania tzw. wzorców umownych (zob. art. 384 k.c. w zw. z art. 22 ust. 1 u.u.ob.).
Swoboda ta będzie jednak ograniczona przez akt wykonawczy (rozporządzenie ministra właściwego do spraw instytucji finansowych), który będzie określał szczegółowy zakres ubezpieczenia, termin powstania obowiązku oraz minimalną sumę gwarancyjną. Wydanie takiego rozporządzenia wykonawczego przewiduje także projektowana zmiana ustawy o prawach pacjenta . W zakresie nieobjętym materią rozporządzenia ministra właściwego ds. instytucji finansowych, ubezpieczyciele jako autorzy OWU będą zachowywać swobodę kontraktową, oczywiście z ograniczeniami wynikającymi także z ogólnych przepisów dotyczących umów ubezpieczeń obowiązkowych, zawartych w art. 1 - 22 u.u.ob. Dla przykładu, nie wolno im będzie wyłączać z ochrony szkód wyrządzonych umyślnie i wyniku rażącego niedbalstwa ubezpieczającego (zob. art. 9 ust. 1 - 2 u.u.ob.).
Z przedstawionych uwag wynika, że poszczególne zakłady ubezpieczeń nadal będą ustalać swoje OWU i to także w zakresie postulowanego obowiązkowego ubezpieczenia za szkody będące następstwem błędów medycznych. To zaś oznacza, że warunki te będą się między sobą różniły, w szczególności w zakresie katalogu rozmaitych wyłączeń i ograniczeń ochrony ubezpieczeniowej. W konsekwencji mogłoby to doprowadzić do umniejszania praw poszkodowanych pacjentów do kompensacji ubezpieczeniowej lub nawet - w skrajnych przypadkach - prawo do niweczyć. W związku z powyższym należy - i to już w delegacji ustawowej dla ministra właściwego do spraw instytucji finansowych - bardzo precyzyjnie określić, że w tym zakresie nie wolno zakładom ubezpieczeń stosować jakichkolwiek dodatkowych wyłączeń lub ograniczeń ochrony, jeśli komisja ds. błędów medycznych ustali zaistnienie takiego błędu w stosunku do poszkodowanego pacjenta. Innymi słowy, każdy taki przypadek odszkodowawczy musi podlegać ochronie ubezpieczeniowej (zasada automatyzmu) i nie może być w OWU ograniczony dodatkowymi warunkami, a tym bardzie wyłączany z ochrony w ramach postulowanego ubezpieczenia pacjentów w zakresie szkód wynikłych z błędów medycznych. W treści stosownego rozporządzenia wykonawczego powinna zatem znaleźć się wyraźna klauzula, że jakiekolwiek ograniczenia czy wyłączenia kompensacji ubezpieczeniowej (jeśli komisja orzekła o istnieniu błędu medycznego) w OWU bądź umowie ubezpieczenia uznaje się za bezskuteczne. Innymi słowy, orzeczenie komisji ds. błędów medycznych będzie bezwzględnie wiążące dla właściwego ubezpieczyciela i zarazem równoznaczne z jego obowiązkiem przyznania odszkodowania ubezpieczeniowego.
1) Dz. U. z 2009 r. nr 52, poz. 417 ze zm.; dalej jako: u.p.p.
2) Zob. M. Nesterowicz, Prawo medyczne, wyd. IX, Toruń 2010, s. 414-416, s. 421. Sporo uwagi ubezpieczeniowym i gwarancyjnym systemom odpowiedzialności poświęciła K.
3) Zob. K. Bączyk - Rozwadowska, op. cit., s. 323 i cytowana tam literatura zachodnia.
4) Dz.U. nr 100, poz. 908.
5) Nie zachodzi przy tym wyjątek określony w § 93 ust. 3 Rozporządzenia, który pozwalałby na wykroczenie poza zakres unormowania ustawy zmienianej.
6) Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (OJ 5.III.292, 4118, ze zm.).
7) Na marginesie trzeba dodać, iż w przypadku naruszenia praw pacjenta zasadą odpowiedzialności jest przede wszystkim wina, na co wskazuje art. 4 ust. 1 u.p.p., podczas gdy możliwość dochodzenia odszkodowania i zadośćuczynienia w razie wystąpienia błędu medycznego uzależniono od działań niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną. Inna jest więc filozofia ochrony praw pacjenta i kompensacji szkód będących następstwem błędu medycznego.
8) Zob. M. Nesterowicz, Nowe ustawodawstwo medyczne (osiągnięcia i błędy), PiP 1997, nr 9, tenże: Rozwój prawa medycznego, Medical Tribune 2008, nr 1.
9) Dz.U. - tekst jedn. - z 2007 r. nr 14, poz. 89, ze zm. (dalej jako: u.z.o.z.).
10) Zob. M. Safjan, Kilka refleksji wokół problematyki zadośćuczynienia pieniężnego z tytułu szkody wyrządzonej pacjentom, PiM 2005 nr 1, s. 9, tenże Prawo i Medycyna - Ochrona praw jednostki a dylematy współczesnej medycyny, Warszawa 1998; M. Śliwka, Prawa pacjenta w prawie polskim na tle prawnoporównawczym, Toruń 2010, s. 378 i n.
11) Zdaniem M. Nesterowicza „błąd lekarski należy traktować ściśle jako postępowanie sprzeczne z zasadami wiedzy medycznej. Jest to kategoria obiektywna, niezależna od konkretnej
12) Zob. orz. Sądu Apelacyjnego w Krakowie z dnia 14 października 1992 r., I ACr 374/92, OSA Kr II, poz. 44 oraz orz. Sądu Najwyższego z dnia 11 maja 1983 r., IV CR 118/83, OSN 1983 r., nr 12, poz. 201.
13) Chodzi nie tylko o szkody doznane przez samego pacjenta jako bezpośrednio poszkodowanego, ale także o uszczerbki doznane przez inne osoby jako pośrednio poszkodowane.
14) Już po wejściu w życie u.p.p. sygnalizowano nieuzasadnione zróżnicowanie granic podmiotowych tejże ustawy w zakresie żądania sumy na cel społeczny - por. M. Wałachowska [w:] E. Bagińska, M. Śliwka, M. Świderska, M. Wałachowska, Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz, pod red. M. Nesterowicza, Warszawa 2009, s. 31 i n. członka rodziny" (rozumianego szeroko) lub „osoby bliskiej" (jak choćby w art. 21 u.p.p.).
15) Inną kwestią jest natomiast możliwość dziedziczenia pewnych roszczeń przez członków rodziny zmarłego pacjenta, czego ustawa nowelizująca nie przesądza. Również w tej kwestii należałoby oprzeć się odpowiednio na regulacji zawartej w k.c., która przewiduje w art. 445 § 3 dziedziczenie roszczenia o zadośćuczynienie za doznaną krzywdę w postaci uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia. Podobną regulację można by było wprowadzić do u.p.p.
16) Tutaj wystarczyłby zwrot „zdarzenie albo śmierć pacjenta". Takie ujęcie wymaga rozważenia tym bardziej, że niekiedy szkoda może być wynikiem tzw. winy organizacyjnej zakładu opieki zdrowotnej, a więc w razie możliwości dochodzenia roszczeń w nowym systemie również w takich przypadkach, przepisy dotyczące terminów powinny być doprecyzowane. Możliwe jest także przyjęcie np. 10-letniego terminu na złożenie wniosku (liczonego - jak w systemie francuskim - od dnia powstania szkody - la consolidation du dommage - taki moment początkowy byłby korzystny dla pacjentów, zwłaszcza w przypadku szkód rozwijających się, dynamicznych, które charakteryzują się tym, iż w momencie ich powstania nie można jeszcze ściśle określić ich rozmiaru) - por. K. Bączyk - Rozwadowska, Odpowiedzialność cywilna za szkody wyrządzone przy leczeniu, Toruń 2007, s. 330 i n.
17) Wątpliwości budzi również proponowany art. 67c ust. 4 przewidujący zawieszenie terminu 3-letniego dla roszczeń związanych ze śmiercią pacjenta (do dnia zakończenia postępowania spadkowego). Jak już wcześniej wskazano, ograniczenie kręgu osób uprawnionych do roszczeń w razie śmierci pacjenta wyłącznie do spadkobierców nie jest uzasadnione, zatem i to rozwiązanie powinno być skreślone. Zbędny jest także art. 67d ust. 2 pkt 3 wskazujący jako załącznik do wniosku o wszczęcie postępowania przed komisją - postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku.
18) W początkowej fazie prac na projektem mowa była jedynie o odszkodowaniu i rencie, w projekcie rządowym przewidziano natomiast odszkodowanie i zadośćuczynienie, przy czym nie do końca wiadomo, co spowodowało taką zmianę. Zob. M. Śliwka, Komu będą służyć komisje do spraw błędów medycznych, , Medical Tribune nr 2010 nr 16 z 13 XI 2010 r., s. 14.
19) Chodzi o „odszkodowanie" , również z tytułu utraconych korzyści, oraz ewentualne inne roszczenia mające na celu naprawienie szkody majątkowej, a więc m.in. rentę z tytułu niezdolności do pracy czy - dla pośrednio poszkodowanych - „odszkodowanie za znaczne pogorszenie się sytuacji życiowej"; a także o „zadośćuczynienie" za szkodę niemajątkową.
20) Niezwykle trudno jest bowiem oszacować, jakie środki w budżecie zakładu będą w przyszłości musiały być przeznaczone na wypłatę rent, tym bardziej, że ich wysokość może ulec zmianie.
21) Przyjęcie propozycji - co powinno wyraźnie wynikać z odpowiedniego zapisu ustawy - powinno wywoływać skutki zawarcia ugody. Sama zaś propozycja musi wyraźnie określać elementy szkody, które ulegają naprawieniu i przyporządkowane im z tego tytułu sumy. Nie wystarczy określenie sumy globalnej.
22) Podobnie, jak to przewidziano w zakresie odpowiedzialności z tytułu wypadków przy pracy - zob. ustawę z 30 X 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, Dz.U. - tekst jedn. z 2009 r. nr 167, poz. 1322, ze zm. Zob. też T. Liszcz, Odpowiedzialność odszkodowawcza pracodawcy wobec pracownika, PiZS 2009, nr 1, s. 2 i n.
23)Zob. K. Bączyk - Rozwadowska, Odpowiedzialność cywilna za szkody wyrządzone przy leczeniu, Toruń 2007, s. 258.
24) Zob. pismo nr PIU 1252/2010 z 5 X 2010 r. skierowane do Ministerstwa Zdrowia.
25) Zob. str. 6 uzasadnienia projektu zawartego w druku sejm. nr 3488).
26) Zob. M. Nesterowicz, Prawo medyczne, wyd. IX, Toruń 2010, s. 420 - 424. W sprawie rozróżnienia modelu ubezpieczenia third party oraz first party - zob. J. Birds, N.J. Hird, Birds' Modern Insurance Law, London 2004, s. 8 - 9 oraz 223 - 224 i 247 - 251.
27) Tymczasem proponowany przepis (art. 17a u.z.o.z.) mówi o obowiązku zawarcia przez zakład opieki zdrowotnej umowy ubezpieczenia obejmującej szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych. Z kolei z treści ust. 3 oraz 4 tegoż artykułu wynika wyraźne nawiązanie do ubezpieczeń OC zakładów opieki zdrowotnej (np. mowa jest o minimalnej sumie gwarancyjnej, która występuje wyłącznie w ubezpieczeniach OC.
28) Zob. E. Kowalewski, Prawo ubezpieczeń gospodarczych, Bydgoszcz - Toruń 2006, s.
29) Zob. art. 5 ust. 2 ustawy z 22 V 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U. nr 124, poz. 1152, ze zm.) - dalej jako „u.u.ob.".
30)Zob. ustawę z 22 V 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jedn. - Dz.U. z 2010 r. nr 11, poz. 66, ze zm.) - dalej jako „u.dz.ub.".
31) Z techniczno - prawnego punktu widzenia można byłoby wprowadzić odpowiednią zmianę (rozszerzenie) w art. 98 u.ub.o., gdzie mowa jest o zadaniach kompensacyjnych UFG (można byłoby dopisać taki obowiązek w art. 98 ust. 1 pkt 1).
32) Zob. art. 2 pkt 1 ust. 4 ustawy - druk sejmowy nr 3488
33) Wynikać to będzie także z art. 13 ust. 1 u.u.ob. (w wersji proponowanej w art. 7 projektu opiniowanej ustawy - zob. druk sejm. nr 3488).
Prawo i Medycyna nr 41/	21-01-2011, 13:36, wyświetleń: 6819