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Timestamp: 2016-10-21 23:54:21+00:00
Document Index: 315085719

Matched Legal Cases: ['art. 6', 'art. 10', 'art. 52', 'art. 106', 'art. 25', 'art. 33', 'art. 33', 'art. 34', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 64', 'art. 66', 'art. 68']

9C_230/2015 (23.11.2015)
9C_230/2015 � � � � Arr�t du 23 novembre 2015
agissant par sa m�re B.________,
A.________ �tait assur�e en 2011 et 2012 aupr�s de C.________ SA (ci-apr�s: la caisse-maladie) pour l'assurance obligatoire des soins. Le 9 ao�t 2011, elle a achet� une paire de lunettes de vue et requis une participation aux frais de la part de la caisse-maladie). Le 19 septembre 2012, elle a achet� une nouvelle paire de lunettes, dont elle a �galement demand� le remboursement partiel de l'administration.
Par d�cision du 21 f�vrier 2014, confirm�e sur opposition le 10 juillet suivant, la caisse-maladie a refus� de participer aux frais d'acquisition de la premi�re paire de lunettes mais a admis la participation aux frais d'acquisition de la seconde, � hauteur de 162 francs.
L'assur�e a d�pos� un recours contre la d�cision sur opposition de l'administration aupr�s du Tribunal cantonal du Valais, Cour des assurances sociales. Par jugement du 4 mars 2015, la juridiction cantonale l'a d�bout�e.
A.________ interjette un recours en mati�re de droit public contre ce jugement dont elle requiert en substance l'annulation. Elle conclut � la participation de la caisse-maladie aux frais relatifs � l'acquisition de deux paires de lunettes (factures des 9 ao�t 2011 et 19 septembre 2012), � hauteur d'au moins 180 francs chacune. Elle produit plusieurs �critures �chang�es durant la proc�dure d'opposition et cantonale.
La recourante demande la r�cusation des juges f�d�raux qui ne sont pas atteints de myopie, sont assur�s "aupr�s de C.________" ou auraient des int�r�ts li�s � l'assureur-maladie.
1.2.�En l'esp�ce, l'assur�e ne met pas en �vidence des faits qui pourraient justifier la r�cusation des membres de la deuxi�me Cour de droit social du Tribunal f�d�ral statuant dans son cas. Elle n'explique pas en quoi les juges qui seraient assur�s aupr�s de C.________ ne pourraient pas faire preuve de l'impartialit� requise. Elle se limite � dire que les juges ne souffrant pas de myopie ne seraient pas en mesure de comprendre la question litigieuse, ce qui ne constitue pas un motif propre � �tablir un devoir de r�cusation, pas plus que l'all�gation d'un hypoth�tique conflit d'int�r�ts.
Le recourante fait valoir que les juges cantonaux assur�s aupr�s de C.________ auraient d� se r�cuser.
2.1.�S'agissant de l'application arbitraire du droit cantonal, l'assur�e doit pr�ciser en quoi l'acte attaqu� serait arbitraire, ne reposerait sur aucun motif s�rieux et objectif, appara�trait insoutenable ou heurterait gravement le sens de la justice (voir par exemple arr�t 9C_219/2014 du 27 mai 2014 consid. 6).
2.2.�En l'esp�ce, la recourante n'expose pas concr�tement en quoi l'instance pr�c�dente aurait appliqu� arbitrairement ou de mani�re contraire � l'art. 6 �1 CEDH l'art. 10 al. 1 de la loi valaisanne sur la proc�dure et la juridiction administrative du 6 octobre 1976 (LPJA; RSVS 172.6), disposition de droit cantonal de proc�dure en mati�re de r�cusation, en jugeant qu'il n'y avait pas de motif l�gal de r�cuser un ou plusieurs juges. Le grief n'est d�s lors pas recevable.
Le litige porte sur le droit de l'assur�e � la prise en charge, par la caisse-maladie intim�e, d'une partie des frais d'acquisition de la premi�re paire de lunettes (facture du 9 ao�t 2011) et sur le calcul du montant forfaitaire vers� � titre de participation aux frais d'acquisition de la deuxi�me paire de lunettes (facture du 19 septembre 2012).
5.1.�La juridiction cantonale a ni� l'obligation de la caisse-maladie de prendre en charge une partie des frais �tablis par la facture du 9 ao�t 2011. L'autorit� comp�tente pour �dicter des dispositions sur l'obligation de prise en charge et l'�tendue de la r�mun�ration des moyens et d'appareils diagnostics ou th�rapeutiques (art. 52 al. a let. a ch. 3 LAMal) avait en effet clairement et volontairement d�cid� que les frais relatifs � l'acquisition de lunettes de vue n'�taient plus pris en charge, sauf exception figurant dans la Liste des moyens et appareils (LiMA; annexe 2 � l'OPAS [RS 832.112.31]). Les premiers juges ont confirm� le droit de l'assur�e au versement d'un montant forfaitaire de 180 fr. diminu� d'une quote-part de 10 %, � titre de participation aux frais �tablis par la facture du 19 septembre 2012.
5.2.1.�La recourante soutient d'abord qu'elle a droit � la participation de l'intim�e aux frais �tablis par la facture du 9 ao�t 2011. Elle reproche en substance au tribunal cantonal d'avoir viol� le droit f�d�ral en appliquant la LiMA, dans sa teneur au 1
er�janvier 2011, limitant le remboursement des frais de lunettes. Elle consid�re que la myopie et la presbytie sont des maladies tombant sous le coup de l'assurance obligatoire des soins et que ces pathologies n�cessitent un traitement m�dical sous la forme du port de lunettes. Elle soutient ensuite qu'elle a droit � la participation de la caisse-maladie aux frais �tablis par la facture du 19 septembre 2012, � hauteur d'un montant forfaitaire de 180 fr., sans d�duction d'une quote-part de 10 %.
5.2.2.�En tant que l'assur�e all�gue la violation de ses droits fondamentaux, sans motivation satisfaisant � l'exigence pos�e � l'art. 106 al. 2 LTF, et qu'elle se limite pour cela � renvoyer en partie � ses �critures ant�rieures, le grief n'est pas recevable (par exemple arr�t 4A_709/2011 du 30 mai 2012 consid. 1.1).
6.1.�Contrairement � ce qu'all�gue la recourante, les lunettes ne constituent pas un traitement au sens de la LAMal; il s'agit d'un moyen auxiliaire, soit d'un objet qui est utilis� pour remplacer une partie ou une fonction du corps humain et qui peut �tre mis puis retir� sans changement structurel (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 3e �d. 2015, p. 211 n. 23; voir aussi arr�t 9C_710/2009 du 10 mai 2010 consid. 2.3.1, SVR 2010 KV n� 16 p. 65). Dans de nombreuses situations, le port de lunettes compense une d�ficience visuelle, sans pour autant la soigner; mettre et enlever les lunettes ne provoquent aucune am�lioration de l'alt�ration de la vue.
6.2.�En ce qui concerne les moyens auxiliaires au sens de la LAMal, l'art. 25 al. 2 let. b LAMal pr�voit que les prestations dont les co�ts sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins comprennent notamment les moyens et appareils diagnostiques ou th�rapeutiques prescrits par un m�decin ou, dans les limites fix�es par le Conseil f�d�ral, par un chiropraticien. Par renvoi des art. 33. al. 1 et 5 ainsi que 52 al. 1 let. a ch. 3 LAMal, en corr�lation avec les art. 33 let. e OAMal, le D�partement f�d�ral de l'int�rieur (ci-apr�s: DFI) a pr�vu un syst�me dit de liste positive de ces prestations, soit la LiMA. Celle-ci constitue une liste exhaustive et contraignante (art. 34 al. 1 LAMal; ATF 136 V 84 consid. 2.2 p. 86). S'agissant des lunettes, le DFI a d�cid�, avec effet au 1er janvier 2011, de mettre fin � la participation, � hauteur de 180 fr. tous les cinq ans, aux frais d'acquisition des aides visuelles, par l'abrogation de la position n� 25.01.02.00.1 de la LiMA. Depuis lors, une participation n'est pr�vue que pour les "cas sp�ciaux" (position n� 25.02.01.00.1) tels que les modifications de la r�fraction dues � une maladie (cataracte, diab�te, pathologies maculaires, troubles des muscles oculomoteurs, amblyopie, suites de la prise de m�dicaments) ou en cas de n�cessit� apr�s une op�ration (cataracte, glaucome, d�collement de la r�tine).
Le remboursement des verres de lunettes a toutefois �t� r�introduit pour les enfants, avec effet au 1er juillet 2012, pour un montant forfaitaire de 180 francs. Une expertise m�dicale men�e par le DFI a conclu que la correction d'un d�faut de vue chez un enfant correspond au traitement d'une maladie. La plupart des d�fauts visuels devraient �tre trait�s chez les enfants afin d'�viter qu'une amblyopie (diminution du pouvoir de discrimination de l'oeil) ne se d�clare. Cette affection oculaire ne peut plus �tre corrig�e � l'�ge adulte, de sorte que la correction du d�faut doit donc �tre class�e majoritairement comme traitement d'une maladie et de ses s�quelles et non pas comme compensation d'une atteinte physique, qui elle, ne doit pas �tre rembours�e par l'assurance-maladie (communiqu� de presse du DFI du 21 juin 2012).
6.3.�Pr�alablement � leur admission dans la LiMA, les moyens et appareils diagnostics et th�rapeutiques font l'objet, par le biais du DFI et de la Commission f�d�rale des analyses, moyens et appareils, d'un examen sous l'angle des crit�res d'efficacit�, d'ad�quation et d'�conomicit� (ATF 139 V 509 consid. 5.3 p. 513). Comme l'a rappel� la juridiction cantonale, la d�cision de limiter la contribution aux frais de verres de lunettes � certaines situations pr�cises avait �t� examin�e pr�alablement par la sous-commission Moyens et appareils de la Commission f�d�rale des analyses, moyens et appareils (CFAMA-LiMA), qui avait recommand� au DFI de l'approuver (voir l'avis et la r�ponse du Conseil f�d�ral � la motion du 16 d�cembre 2010 [10.489 - LAMal et AOS. Prise en charge des lunettes. Retour � la situation de 2010] et � l'interpellation du 18 mars 2011 [11.3269 - LAMal et prise en charge des lunettes] du Conseiller national St�phane Rossini). Les membres de la sous-commission ont consid�r� que dans les cas o� les aides visuelles servaient au traitement d'une autre maladie primaire et non uniquement de compensation au d�ficit visuel, la participation forfaitaire de 180 fr. �tait maintenue. Par ailleurs, la situation particuli�re des enfants - �viter une affection oculaire - devait �tre prise en consid�ration.
En l'esp�ce, compte tenu de la grande retenue que s'impose le Tribunal f�d�ral dans le contr�le de la l�galit� et de la constitutionnalit� des listes positives de prestations �tablies par le DFI (ATF 139 V 509 consid. 5.3 p. 513 et les r�f�rences), de l'examen dont cette limitation a fait l'objet par les organes comp�tents et de l'argumentation de la recourante qui nie que les lunettes soient des moyens auxiliaires, aucun �l�ment ne permet de penser que lad�cision du DFI serait la cons�quence d'une lacune manifeste ou reposerait sur des consid�rations arbitraires de la part du l�gislateur. Il n'y a donc pas de place pour substituer une autre appr�ciation � celle de l'autorit� comp�tente. On ne saurait pas non plus tirer du seul fait que le DFI a r�introduit une participation aux frais de lunettes pour les enfants � partir du 1er juillet 2012, que la suppression pr�c�dente relevait d'une lacune. L'autorit� comp�tente s'est en effet fond�e sur une expertise et un nouvel examen par la commission de sp�cialistes, dont les conclusions ont alors amen� � l'introduction d'une nouvelle position dans la LiMA seulement � partir du 1er juillet 2012. La juridiction cantonale �tait donc en droit de confirmer la non participation de l'intim�e aux frais �tablis par la facture du 9 ao�t 2011.
6.4.�S'agissant de la facture du 19 septembre 2012, les premiers juges ont correctement fait application de la modification de la LiMA pr�voyant l'octroi d'un montant forfaitaire de 180 fr. pour les enfants. C'est �galement dans le respect des dispositions l�gales qu'ils ont confirm� la d�duction d'une quote-part de 10 %, ouvrant le droit de la recourante au versement d'une somme de 162 fr., tel que reconnu par la caisse-maladie. Pour les moyens auxiliaires �galement, une quote-part de 10 % est en effet d�duite du montant forfaitaire octroy�, en application des art. 64 al. 2 let. b LAMal et 103 al. 2 OAMal (arr�t K 11/04 du 27 ao�t 2004 consid. 1).
Vu l'issue du litige, les frais judiciaires sont mis � la charge de l'assur�e (art. 66 al. 1 premi�re phrase LTF) qui n'a pas droit � des d�pens (art. 68 al. 1 LTF).