Source: https://www.slideshare.net/trapanimartino/etica-medica-e-bioetica-in-cento-anni-di-professione
Timestamp: 2018-05-27 09:10:40+00:00
Document Index: 80266955

Matched Legal Cases: ['art. 39', 'art. 30', 'art. 39', 'art. 30', 'art. 39', 'art. 9', 'art. 29', 'art. 34', 'art. 38', 'art. 9', 'art. 28', 'art. 19', 'art. 22', 'art. 30', 'art. 30', 'art. 6', 'art. 30', 'art. 6', 'art. 6']

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1. SANDRO SPINSANTILaureato in Psicologia (Università di Roma “La Sapienza”) e in Teologia (Pontificia UniversitàLateranense) con specializzazione in Teologia morale (Accademia Alfonsiana). Ha insegnato Eti-ca medica nella facoltà di Medicina dell’Università Cattolica di Roma e Bioetica nell’Universi-tà di Firenze. Ha diretto il Centro internazionale studi famiglia (Milano) e il Dipartimento discienze umane dell’Ospedale Fatebenefratelli all’isola Tiberina (Roma). Ha fondato e dirige l’Isti-tuto Giano per Medical Humanities e il Management in sanità (Roma). È stato componentedel Comitato nazionale per la bioetica. Ha fondato e diretto la rivista L’Arco di Giano. Attual-mente dirige la rivista Janus. Medicina: cultura, culture. 
2. Eti ca med i ca e b ioet i ca in cento anni d i p rofessi one SANDRO SPIN SA N T I1. DALL’ETICA MEDICA ALL A BIOETICA: EVOLUZIONE O RIVOLUZIONE?L’etica non è mai stata assente nella lunga storia culturale della medicina. I profes-sionisti della cura non potevano evitare di confrontarsi con l’interrogativo della“buona” medicina, contrapposta a quella che doveva essere qualiﬁcata come “catti-va”. La continuità del modello ideale costituito dall’etica medica è uno dei tratti piùspettacolari di tutta la civiltà occidentale. La medicina stessa è cambiata più volte,e radicalmente: i modelli teorici per spiegare i fatti patologici e gli interventi tera-peutici rivolti alla riconquista della salute si sono evoluti nel tempo, mentre i com-portamenti attesi dal “buon medico” (e corrispettivamente dal “buon paziente”) so-no rimasti immutati. Fino a un’epoca molto recente, quando abbiamo dovuto re-gistrare un cambiamento spettacolare. Fino alle ultime decadi del XX secolo l’eticamedica era ancora sostanzialmente uguale a quella che era stata tramandata dai se-coli precedenti. La transizione è stata vissuta in presa diretta dalla maggior parte deiprofessionisti e dei cittadini che erano adulti allo spirare del XX secolo: dalla tradi-zionale etica medica siamo passati a un altro sistema di regole con cui valutare laqualità morale dei comportamenti messi in atto nelle relazioni di cura. Per sottoli-neare il cambiamento, chiamiamo “bioetica” il nuovo sistema di regole.A esempliﬁcare il cambiamento chiediamo soccorso alla ﬁction, rievocando la sce- 
3.                                    na che si svolge tra il medico personale di un personaggio e il ﬁglio di questi, in uncelebre ﬁlm. L’anziano genitore è appena tornato a casa da un soggiorno di sei set-timane in una clinica, dove si è recato per accertamenti. L’accompagna l’annunciotrionfale da parte della moglie, che ha avuto la comunicazione dal medico: l’ope-razione esplorativa ha dimostrato che non ha niente, solo un piccolo spasmo al co-lon. Più gioioso di tutti è il diretto interessato, che festeggia in quel giorno 65 an-ni: “Mi hanno detto che vivrò. C’è un milione di sensazioni che voglio ancora pro-vare. Tutte voglio gustarle!”.Ma il medico conﬁda, in privato, al ﬁglio minore un’altra verità. Il referto è di segnodel tutto opposto: è un tumore maligno ed è inoperabile. Non c’è speranza. Quan-do il giovane contrappone le buone notizie diffuse dal medico stesso, questi non esi-ta a riconoscere: “Bugie. Ho mentito. Anche a lui ho mentito. Etica professionale”.Alla timida protesta del ﬁglio: “È giusto illuderlo così?”, il medico non dà risposta.Il richiamo dell’etica professionale è risuonato come una sanzione superiore, senzaappello, che non permette di mettere in discussione il comportamento del medico.Qualcuno avrà riconosciuto il riferimento letterario: si tratta del dramma di Ten-nessee William La gatta sul tetto che scotta, del 1955, trasportata nel 1958 in un ﬁlmcelebre, con Paul Newman ed Elisabeth Taylor nei ruoli principali. Le coordinatecronologiche sono importanti. Per quanto siano trascorsi appena una cinquantinad’anni, le norme comportamentali alle quali si fa riferimento suonano del tutto ar-caiche, estranee alla cultura attuale. Ai nostri giorni, nessuno potrebbe riproporlecon la tranquilla sicurezza che esibisce il medico nel dramma di Williams. E non so-lo negli Stati Uniti: anche nella più conservatrice Europa le regole che sovrainten-dono al rapporto tra medici e pazienti, e i loro familiari, sono cambiate in modo ir-reversibile. L’etica professionale dei medici non prescrive più la menzogna comeespressione della pietas del sanitario nei confronti del malato su cui incombe una dia-gnosi a prognosi infausta, né i costumi sociali attribuiscono ai familiari il compitodi gestire l’informazione al posto della persona interessata, quali diretti interlocuto-ri del medico. Queste regole del gioco sono franate, a dispetto della loro secolare te-nuta nel tempo: nel giro di pochi anni sono state riscritte, delineando un nuovo pro-ﬁlo di diritti e doveri tra le parti coinvolte. Si tratta di un cambiamento a cui siamoinclini ad attribuire il carattere di una rivoluzione, più che di un progresso lineare.La trasformazione che è avvenuta non è stata solo repentina nel tempo ma anche ra-dicale nel modo di concepire i rapporti tra chi eroga professionalmente cure e chi lericeve. Potremmo illustrare anche questa radicalità rivoluzionaria del cambiamentoappoggiandoci a un prodotto letterario: la novella Rip van Winkle dello scrittore ame-ricano Washington Irving. Apparso nel 1819, il racconto aveva come protagonistaun colono della Nuova Inghilterra. Di temperamento vagabondo, va a cacciare nel-le Catskill Mountains di New York. Incontra degli strani abitanti della foresta che 
4.    gli danno da bere un liquore. Beve e si addormenta. Quando si sveglia torna al vil-laggio nativo, ma non lo riconosce più: la moglie è morta, la ﬁglia bambina si è spo-sata... Rip aveva dormito vent’anni! La pointe del racconto, che l’ha reso molto po-polare in America, è costituita dal momento in cui avviene il lungo sonno di Rip.Lo scrittore lo colloca a ridosso dell’indipendenza degli Stati Uniti. Quando Rip siaddormenta, era ancora suddito dell’Inghilterra; quando si sveglia era già avvenuta,nel 1776, la sollevazione che dava origine al nuovo stato democratico e federale.Forzando appena l’analogia, possiamo dire che ciò che ha avuto luogo nell’ambitodei rapporti medico-paziente non è dissimile da quella clamorosa trasformazionepolitica. Chi si svegliasse dopo un sonno di vent’anni – o, più realisticamente, chifosse vissuto per questo tempo in missione in Africa, senza rapporti quotidiani conle trasformazioni culturali che stavano avendo luogo nelle società occidentali – tro-verebbe, come Rip van Winkle, un mondo sanitario tutto diverso: alla monarchiaha fatto seguito un tessuto repubblicano, il paternalismo è stato sostituito da rap-porti egualitari, le regole etiche che riguardano l’informazione sono state riformu-late. Potremmo drammatizzare il cambiamento immaginando un Rip van Winkledel nostro tempo che, ricoverato in ospedale per un intervento, si vedesse sottopo-sto un modulo di consenso informato da ﬁrmare. Avrebbe tutte le ragioni per do-mandarsi che cosa è avvenuto durante il sonno. Ma non meno stupiti sono i nostriconcittadini che, in un periodo di tempo non superiore al sonno attribuito al per-sonaggio letterario, hanno vissuto la trasformazione di rapporti consolidati nel tem-po. Il cambiamento in corso riguarda tutti: i professionisti sanitari, i cittadini nelruolo di pazienti, i loro familiari.2. INFORMAZIONE E CONSENSOLa teorizzazione del nuovo modello di medicina è stata il compito storico del mo-vimento della bioetica. Ha avuto origine negli anni ’70 in ambito anglosassone, masi è rapidamente diffusa anche nei paesi di cultura latina. La transizione nella pra-tica è ancora in corso e sta avvenendo non senza equivoci e conﬂitti. Una traccia af-ﬁdabile del cambiamento in atto è costituita dalle revisioni alle quali i medici ita-liani hanno sottoposto il loro Codice deontologico negli ultimi decenni. Puntual-mente, a ogni tappa della riﬂessione degli Ordini professionali sulle norme che de-vono regolare l’esercizio della professione troviamo l’eco del cambiamento che sta-va avvenendo nella società e a cui la bioetica dava voce. A cominciare dalle questionirelative all’informazione (il medico è tenuto a informare della diagnosi e della pro-gnosi, dei trattamenti alternativi, dei rispettivi beneﬁci e rischi? A chi va data l’in-formazione?) e al consenso ai trattamenti (è corretto presumere che il paziente ac-cetti quanto il medico ha previsto per il suo bene, oppure va chiesto un consensoesplicito?). Il punto di partenza è efﬁcacemente esplicitato dal Codice deontologi- 
5.                                    co del 1978, che riﬂette l’etica medica tradizionale. Il consenso del paziente è pre-sente (capo III), ma è previsto restrittivamente solo per atti medici che comporti-no un rischio; se poi il paziente riﬁuta gli interventi proposti, il medico “deve chie-dere il rilascio di una dichiarazione liberatoria da parte dell’interessato o dei suoi fa-miliari” (art. 39). Il consenso gravita quindi nell’orbita di una medicina difensiva.Il problema principale è tuttavia costituito dal fatto che l’informazione è a discre-zione del medico; e in ogni caso è destinata più ai familiari che al paziente: “Una prognosi grave o infausta può essere tenuta nascosta al malato, ma non alla famiglia” (art. 30).Un consenso senza un’informazione adeguata non incide minimamente nel para-digma paternalistico, secondo il quale è il medico che decide se è opportuno che ilmalato sia informato di ciò che costituisce la realtà della sua malattia. Secondo ilmodello ideale del paternalismo, era dovere del medico valutare se fosse un beneper il malato essere informato, oppure se non era più vantaggioso per lui essere te-nuto all’oscuro. La volontà del malato non aveva rilevanza, né giuridica né morale;tanto meno si parlava di un suo diritto a essere informato e a partecipare alle scel-te terapeutiche. L’orientamento non è cambiato nella revisione del Codice datata1989. L’informazione al paziente è ancora un optional e la famiglia è consideratal’interlocutore privilegiato del medico: “Il medico può valutare opportunità di tenere nascosta al malato e di atte- nuare una prognosi grave e infausta, la quale dovrà essere comunque co- municata ai congiunti” (art. 39).La transizione dalla “famiglia” ai “congiunti” è stata deliberata. Anche in Italia, in-fatti, l’immagine tradizionale della famiglia, in cui le relazioni esistenti di fatto ri-specchiano sostanzialmente ciò che risulta all’ufﬁcio di stato civile, stava cedendoil passo a situazioni più mobili e irregolari. La nuova formulazione permetteva diequiparare alla famiglia anche un convivente, ovvero chiunque avesse un rapportosigniﬁcativo con il malato. L’impianto rimaneva tuttavia lo stesso: il vero interlo-cutore del medico era il familiare, o congiunto, non la persona malata.Sia il Codice del 1978 che quello del decennio successivo menzionano la volontàdal paziente: “In ogni caso la volontà del paziente, liberamente espressa, deve rappresen- tare per il medico un elemento al quale egli ispirerà il proprio comporta- mento” (1978, art. 30).Nella versione del 1989 questa volontà viene più enfatizzata, perché si speciﬁca che“deve rappresentare per il medico elemento determinante al quale ispirare il propriocomportamento” (art. 39). Tuttavia non si tratta di una vera adesione al principio del- 
6.    l’autonomia del malato, tant’è vero che il ruolo della famiglia non viene attenuato mapiuttosto accentuato: il medico deve comunicare diagnosi e prognosi ai congiunti, an-che quando ha deciso di non informare la persona malata; questa appare essere la pras-si routinaria nei casi di prognosi grave o infausta.Si intravede sullo sfondo l’ethos di quella struttura familiare che la ricerca antropolo-gica ha chiamato familismo: il gruppo familiare conta più dell’individuo. In com-penso di questa cessione di diritti, il malato acquisisce il privilegio di essere protettodai mali che si abbattono su di lui. Questo comporta meccanismi di controllo socia-le che orientano le scelte degli individui e dei gruppi. Particolarmente nelle situazio-ni di crisi, come è al massimo grado una malattia a prognosi infausta, la regia delledecisioni viene sottratta all’individuo e assunta dal gruppo familiare.L’innovazione – o piuttosto il cambiamento radicale – è intervenuta con la redazionedel Codice deontologico del 1995. Un intero paragrafo, l’articolo 29, esplicita il com-portamento che il medico deve tenere nell’informare il paziente, il quale appare co-me il diretto interlocutore del sanitario e l’unico titolare delle notizie di diagnosi eprognosi che lo riguardano. Va esplicitato che solo con la redazione del Codice del1995 appare il concetto di consenso informato, che era estraneo alla deontologia me-dica tradizionale (articolo 31). L’informazione alla famiglia (articolo 30) recede sullosfondo, o piuttosto è condizionata dalla volontà del malato di coinvolgere i suoi con-giunti. Viene quindi delegittimata la prassi tradizionale, che afﬁdava a questi ultimiil giudizio di opportunità se informare o no il paziente stesso.La successiva revisione del Codice, datata 1998, introduce un ulteriore giro di vitenell’informazione rivolta ad altre persone diverse dal paziente stesso, in quanto rece-pisce le norme introdotte nel frattempo che regolano la privacy (legge 675/1996: Tu-tela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali). In accordocon la nuova prospettiva, anche le persone più vicine affettivamente al paziente ven-gono considerate terze parti rispetto al medico e al malato.Nello stesso Art. 31 l’informazione a terzi: L’informazione a terzi è ammessa solo conil consenso esplicitamente espresso dal paziente, fatto salvo quanto previsto all’art. 9allorché sia in grave pericolo la salute o la vita di altri. In caso di paziente ricoveratoil medico deve raccogliere gli eventuali nominativi delle persone preliminarmente in-dicate dallo stesso a ricevere la comunicazione dei dati sensibili.L’evoluzione delle regole comportamentali proposte dai Codici deontologici medicicirca l’informazione, il consenso e il coinvolgimento della famiglia fa emergere duemodelli ideali: uno centrato sull’individuo e rivolto a tutelare la sua autonomia, l’al-tro orientato alla persona nella sua dimensione relazionale e preoccupato di promuo-vere la solidarietà. Il modello individualista-autonomista è il più recente. In contesticulturali nei quali la priorità è data ai vincoli interpersonali (famiglia e comunità co-me soggetti che prendono le decisioni) il diritto dell’individuo di essere informato e 
7.                                    di decidere diventa dirompente rispetto al modello della tradizione.Lo spostarsi del pendolo verso l’autonomia non ha l’aria di essere un’oscillazione do-vuta alla moda: la cultura della modernità sente che è giusto non privare l’individuodelle informazioni che fanno di lui un soggetto, e non solo un oggetto di cure pre-murose. L’autonomia pone un limite al paternalismo medico e tutela l’individuo dal-le intrusioni della famiglia. Questa può essere una realtà agglutinante, che si sovrap-pone all’individuo. Quando il medico prende le decisioni con il consenso della fami-glia, scavalcando la volontà della persona malata, rischia di colludere con i familiari,ai danni del paziente. Nei casi peggiori possiamo ipotizzare situazioni in cui i fami-liari hanno interessi a decisioni cliniche che prevedono un accorciamento della spe-ranza di vita del malato (per un testamento, un’eredità ecc.). Sono casi di rilevanzagiudiziaria: l’etica è assente.Più insidiosi sono i casi in cui la famiglia cerca un’alleanza strategica col medico chetagli fuori il malato dall’informazione non per motivi volgarmente utilitaristici o ad-dirittura criminali, ma ispirata da ragioni nobili. Sono le situazioni in cui la famigliafa quadrato attorno a colui su cui incombe una prognosi infausta per risparmiarglisofferenze morali. La famiglia sceglie, d’accordo con il medico, di sottrarre l’infor-mazione al paziente per il suo bene, ossia per evitargli uno shock.Una rappresentazione di situazioni che la gestione delle informazioni da parte dei fa-miliari potrebbe creare è fornita dal ﬁlm Goodbye Lenin, del regista tedesco WolfgangBecker (2002). Protagonista è una signora di Berlino est. A seguito di un arresto car-diaco, cade in coma, dal quale si risveglia dopo in un certo tempo. Tra le raccoman-dazioni che i medici danno ai familiari prima di portarla a casa, c’è quella di evitarleogni forte emozione, che potrebbe procurare un nuovo infarto. Ora, mentre la pa-ziente era in coma, è avvenuto il crollo del muro e la caduta del regime comunista; ela signora era una fervente militante comunista, convinta della superiorità del siste-ma di vita socialista su quello di mercato proprio delle democrazie occidentali. L’im-pegno dei familiari si concentrerà nel tenerle nascosto l’evento. Le creano un mondoartiﬁciale, con mille stratagemmi. Arrivano perﬁno a proiettarle falsi telegiornali, crea-ti appositamente, con i protagonisti del passato regime. Con la complicità, più o me-no consapevole, della protagonista, l’inganno funziona: riesce a morire senza render-si conto della ﬁne dei suoi ideali. Sotto il velo leggero della commedia, riconosciamomolte situazioni paradossali create dall’imperativo di proteggere, con la complicitàdella famiglia, il malato dalle verità scomode. In questo modo, però, non solo vienesottratta all’individuo la possibilità di confrontarsi consapevolmente con il propriodestino, se questa è la sua preferenza, e di prendere le decisioni opportune in tempoutile. Ciò che è peggio, la protezione che la famiglia crea attorno al malato per tene-re lontane le cattive notizie lo isola dai familiari stessi che sanno e minaccia di mu-rarlo in una solitudine emotiva e relazionale. Benché motivata dalla volontà di pren- 
8.    dersi cura del proprio congiunto, una iperprotezione di questo genere si rivela ambi-gua e controproducente. La congiura del silenzio, che vede alleati sanitari e familiari,era legittimata dalle norme deontologiche in vigore ﬁno al 1989. Il modello fatto pro-prio dalle versioni più recenti del Codice deontologico autorizza il medico, quandole famiglie adottano strategie che privano il malato della sua autonomia, a osare di af-frontare la disapprovazione della famiglia, per tutelare il diritto del malato a gestire lapropria vita. Il progressivo riconoscimento del ruolo che spetta alla volontà della per-sona malata trova un riscontro nelle successive modiﬁche del Codice relativamentealla volontà del paziente che abbia perduto la facoltà di esprimersi. Nella versione del1995 la volontà del paziente relativamente ai trattamenti medici è riconosciuta, macon restrizioni: “La volontà del paziente, liberamente e attualmente espressa, deve informare il comportamento del medico, entro i limiti della potestà, della dignità e della li- bertà professionale” (art. 29).Non è solo la libertà professionale del medico che limita la volontà del malato; ancorpiù la condiziona il fatto che deve essere “attualmente” espressa: così le volontà pre-cedenti alla perdita della capacità non sono da considerare come vincolanti. Sappia-mo come la clausola dell’“attualità” della volontà espressa dal malato sia stata utiliz-zata in situazioni in cui era chiara la volontà precedente, dopo che la progressione del-la malattia aveva posto il paziente in una condizione di incapacità (per es. per tra-sfondere Testimoni di Geova che avevano escluso la trasfusione, quando la progres-sione della malattia li avesse resi incapaci di esprimersi: la volontà precedente non ve-niva più considerata attuale).Nella versione del 1998 è stata introdotta una attenuazione del modello paternalisti-co duro, secondo il quale, nel caso di un paziente attualmente incapace, è il medicoche decide “in scienza e coscienza”: “Il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà, in caso di pericolo grave di vita, non può non tener conto di quanto precedentemente manifestato dallo stesso” (art. 34).La doppia negazione (non può non tener conto...) esprime con imbarazzo la resistenzaad accedere pienamente al modello centrato sul riconoscimento dell’autonomia per-sonale. L’esitazione sarà superata nella redazione del Codice del 2006: “Il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà, deve te- ner conto nelle proprie scelte di quanto precedentemente manifestato dallo stes- so in modo certo e documentato” (art. 38).I medici italiani hanno fatto propria l’indicazione contenuta nella Convenzione eu- 
9.                                    ropea sui diritti dell’uomo e la biomedicina (Oviedo, 1997; la Convenzione è stataratiﬁcata dal Parlamento italiano con la legge n. 145, il 28 marzo 2001) che dà valo-re vincolante alle direttive anticipate: “I desideri precedentemente espressi a proposito di un intervento medico da parte di un paziente, che al momento dell’intervento non è in grado di espri- mere la propria volontà, saranno tenuti in considerazione” (art. 9).Con un disegno progressivo e coerente, il Codice deontologico ha attribuito un cre-scente valore etico alla volontà della persona di ricevere un trattamento; ancor più, haevidenziato che un processo informativo è il presupposto indispensabile perché si pos-sa parlare di consenso informato. Il rispetto dell’autonomia personale è stato estesoanche nelle situazioni alle quali al medico risultino valori e preferenze precedente-mente espresse, anche se il paziente non è attualmente in grado di farle valere. Infor-mazione e consenso sono diventati il pilone portante del nuovo modello di etica inmedicina.3. LE BUONE DECISIONI IN MEDICINA, OVVERO LE TRASLOCAZIONI DEL POTEREIscrivere l’informazione e il consenso nella deﬁnizione della buona medicina destabi-lizza la relazione terapeutica tradizionale che si estende, praticamente, dalla medicinaippocratica ﬁno allo spirare del XX secolo. Nel giro di pochi decenni quel rapportostabile è entrato in ﬁbrillazione e si è rapidamente sfaldato. La transizione verso i nuo-vi modelli è ancora in corso; mentre la teorizzazione è solida, la pratica fa fatica adadeguarsi. Il cambiamento della relazione, essendo saldamente radicato nella cultura,ha bisogno di un tempo molto maggiore di quello richiesto dalla riscrittura delle re-gole formali. Al momento non è possibile prevedere la ﬁsionomia che il rapporto trasanitari e cittadini è destinato ad assumere nel prossimo futuro. Le difﬁcoltà attualinon autorizzano una idealizzazione del passato. Forme conﬂittuali nella relazione te-rapeutica sono sempre esistite, tanto che lo storico della medicina Edward Shorter hapotuto titolare un saggio dedicato al tema come: La tormentata storia del rapporto me-dico paziente. Ma le tensioni che caratterizzano la fase odierna di transizione hannoragioni profonde e strutturali; non sono tutte interne alla medicina e soprattutto so-no largamente indipendenti dai comportamenti dei singoli. Per dirlo con le parole diShorter: “Il fatto che tra i medici e i pazienti divampi uno scontro senza precedentinon ha nulla a che fare con i vizi e le virtù private. I medici non sono né “ brutali”,né “avidi”, così come i pazienti non sono né “stupidi” né “isterici”. Le origini del con-ﬂitto sono da ricercare piuttosto nelle ben più profonde forze storiche di cui sono in-consapevoli gli uni e gli altri”1.L’invito a superare una lettura moralistica dei conﬂitti così frequenti oggi in medici- 
10.    na ci induce a cercare una causa più ampia che spieghi il malessere. La traslocazionedel potere in medicina è appunto la faglia profonda che, muovendosi, ha provocatoeventi catastroﬁci in superﬁcie. La questione del potere è centrale nell’analisi del rap-porto tra medici e malati. L’esercizio della medicina presuppone il riconoscimento almedico del potere di curare; nel tempo, tuttavia, questo potere ha cambiato forma edespressioni. Ha subito “traslocazioni” (mutuando un termine dalla genetica che, men-tre connota il potere come patrimonio ereditario dell’arte medica, rimanda a possibi-li espressioni fenotipiche molto diverse le une dalle altre). Nel modello tradizionale,che a ragione è chiamato ippocratico, il medico esercita sul malato un potere esplici-to, senza complessi di colpa e senza bisogno di giustiﬁcazioni. Il potere si regge in-trinsecamente sulla ﬁnalità che lo ispira: è esercitato per il bene del malato. A illu-strazione di questo modello Giorgio Cosmacini cita Rodrigo De Castro, un medicodel XVII secolo, che nel suo trattato Medicus politicus arriva ad affermare: “Il medi-co governa il corpo umano, così come il sovrano governa lo Stato e Dio governa ilmondo”2. Si tratta di un potere assoluto, in cui chi sta in posizione dominante (oneup) determina in modo autoreferenziale che cosa è autorizzato a fare a beneﬁcio di chista in posizione dominata (one down). Nel caso speciﬁco della medicina, il medicostabilisce la diagnosi, indica l’opportuna terapia e la esegue senza bisogno di infor-mare il malato e senza necessità di ottenere un serio consenso, se non quello implici-to nell’afﬁdamento ﬁduciale. Nessun dovere esplicito gli richiede di dar conto al ma-lato, né della diagnosi, né della terapia prescritta. Obblighi di informazione e di coin-volgimento nelle scelte sussistono invece nei confronti dei familiari del paziente, chesono i veri interlocutori del medico e sottoscrivono con lui l’“alleanza terapeutica”.Questo modello, che costituiva la spina dorsale dell’etica medica, è stato in vigore inOccidente ininterrottamente per 25 secoli. La buona medicina poteva – doveva – in-terrogarsi se le decisioni prese “in scienza e coscienza” fossero giustiﬁcate dalle cono-scenze mediche e se fossero davvero orientate al miglior interesse del malato; ma nonrichiedeva al medico di includere le preferenze del paziente tra gli elementi che de-terminavano le decisioni. La volontà stessa del paziente era, al limite, irrilevante, qua-lora il medico fosse in grado di far valere il suo punto di vista, cui veniva riconosciu-to il peso della competenza professionale.La “modernizzazione” della medicina, avvenuta nell’arco temporale di pochi decennidel XX secolo, ha messo in crisi il modello tradizionale del potere medico. Le radicidel cambiamento di paradigma affondano nella rivendicazione di un potere di auto-determinazione da parte dell’individuo sulle decisioni che riguardano il suo corpo. Sitratta di quella “uscita da una minorità indebita”, indicata da Kant in un celebre scrit-to del 1784 come il segno distintivo dell’entrata nei tempi nuovi3. In medicina il cam-biamento è stato registrato due secoli dopo la sua teorizzazione e con molto ritardorispetto ad altri ambiti della vita; ma alla ﬁne ha avuto luogo. 
11.                                    Il nuovo scenario autorizza a immaginare una medicina esercitata in un contesto plu-rale: se non di pratiche terapeutiche (vedi la questione delle medicine complementa-ri che comportano concezioni antropologiche diverse da quelle che sottostanno allamedicina accademica), sicuramente di orizzonti etici e di valutazioni morali. La pos-sibilità che i giudizi del medico e del paziente su ciò che è bene/opportuno/auspica-bile fare possano divergere non è più un’evenienza remota, ma un’ipotesi frequente;compresa la possibilità che la divergenza etica possa anche diventare conﬂitto. Il con-ﬂitto più difﬁcile da analizzare e da risolvere non è quello tra pazienti e “cattivi” me-dici (o, inversamente, tra medici e “cattivi” pazienti, in quanto chiedono prestazionimediche proibite dalla legge o condannate dall’etica), bensì il conﬂitto tra operatorisanitari e cittadini che gravitano in mondi morali diversi e ispirano il proprio com-portamento a valori ideali contrapposti.Nel Codice deontologico si è espressa la preoccupazione costante di non proporre loscioglimento del possibile conﬂitto in termini di prevaricazione di uno dei conten-denti sull’altro: né il medico sul paziente, ma neppure il paziente sul medico. Nel Co-dice del 1978 le fattispecie considerate erano ancora interventi piuttosto rari e di ca-rattere estremo (si prevede che il medico possa riﬁutare la propria opera “nel caso disterilizzazione, aborto o interventi di plastica”: art. 28). Successivamente (Codice del1999 e del 1998, art. 19) è stata introdotta una limitazione al riﬁuto dell’opera pro-fessionale del medico: che “questo comportamento non sia di grave e immediato no-cumento per la salute della persona assistita”. Inﬁne, nella versione del 2006, art. 22“Autonomia e responsabilità diagnostico-terapeutica”, si raccomanda al medico, nelcaso di un riﬁuto di opera che contrasti con la sua coscienza o con il suo convinci-mento clinico, di “fornire al cittadino ogni utile informazione e chiarimento”. Lo sce-nario della relazione acquista sempre più il proﬁlo di una alleanza terapeutica, all’in-terno della quale sono chiamati a confrontarsi due soggetti autonomi, che hannosguardi diversi sulla decisione da prendere (competenza scientiﬁco-clinica il medico,interessi vitali ed esistenziali il malato) e possono anche giungere a giudizi morali ar-gomentati in contrasto tra di loro. Malgrado le differenze, possono parlarsi, confron-tarsi, elaborare posizioni condivise, o magari dissociate: sempre, tuttavia, nel rispettodella reciproca autonomia come soggetti morali. Le decisioni cliniche non possonopiù essere imposte, ma devono essere condivise; analogamente, le scelte etiche vannoconcordate, senza escludere la possibilità di onorevoli compromessi.4. CONFLITTO DI INTERESSI O PLURALITÀ DI ESIGENZE ETICHE?Il recente Codice di deontologia dei medici italiani, approvato nel dicembre 2006,contiene un articolo dedicato al “conﬂitto d’interesse”, corredato di una linea-guidaper l’applicazione. Seguendo questa indicazione, ci confrontiamo con un ulteriorecambiamento intervenuto nell’etica in medicina. 
12.    La descrizione del conﬂitto è contenuta nell’art. 30: “riguarda aspetti economici e non,e si può manifestare nella ricerca scientiﬁca, nella formazione e nell’aggiornamentoprofessionale, nella prescrizione terapeutica e di esami diagnostici e nei rapporti in-dividuali e di gruppo con industrie, enti, organizzazioni e istituzioni, nonché con laPubblica Amministrazione”. Le linee guida applicative dettano poi norme speciﬁcheriguardanti, rispettivamente, la ricerca scientiﬁca, l’aggiornamento e formazione e laprescrizione di farmaci. L’interesse primario del medico – afferma il Codice – non de-ve essere “indebitamente inﬂuenzato da un interesse secondario”. La deﬁnizione diconﬂitto di interesse coincide ampiamente con quella già proposta da Marco Bobbio,secondo il quale si ha conﬂitto di interesse quando ci si trova in una condizione nel-la quale il giudizio professionale riguardante un interesse primario (la salute del pa-ziente o la veridicità dei risultati di una ricerca o l’oggettività della prestazione di un’in-formazione) tende a essere indebitamente inﬂuenzata da un interesse secondario (gua-dagno economico, vantaggio personale)4.Nel modello ideale di buona medicina che ci è stato lasciato in eredità dalla tradizio-ne gli interessi del medico e quelli del paziente erano allineati e conﬂuenti. Il medicoera idealmente rappresentato come un professionista “disinteressato”. La coscienza delmedico – chiamato, secondo la formula standardizzata, a prendere le decisioni “inscienza e coscienza” – era la migliore garante che il corso delle cose fosse rivolto pergarantire il bene del paziente; a questi era richiesto di afﬁdarsi al medico con ﬁducia.Soprattutto la tradizione della medicina liberale si è fatta paladina di questa struttu-razione dei rapporti, coprendo con il manto della deontologia professionale ogni sce-nario di conﬂitto e tendendo a escludere, come una ingerenza indebita, ogni inter-vento di terze parti nel rapporto medico-paziente, compresa la presenza stessa delloStato con il suo Servizio sanitario.L’ostilità degli Ordini professionali dei medici alle modalità socializzate di assistenzasanitaria, in nome del modello liberale, è riscontrabile in molti Paesi. Quando le as-sicurazioni obbligatorie di malattia si sono diffuse come forma di copertura, i medi-ci si sono opposti a quello che veniva deﬁnito “pagamento di terze parti”. È esempla-re, in tale senso, la posizione dell’American Medical Association, che negli anni ’30del Novecento si opponeva all’assicurazione sanitaria nazionale: sosteneva che l’inter-ferenza pubblica attraverso i sistemi assicurativi era chiaramente contraria agli inte-ressi del paziente, difesi dall’etica medica tradizionale.Ai nostri giorni il conﬂitto di interessi non è più un’ipotesi impronunciabile per de-scrivere ciò che avviene nell’ambito della medicina. Anche il Comitato nazionale perla Bioetica ha prodotto un documento che prende in considerazione un ampio ven-taglio di conﬂitti ai quali sono esposti sia il medico ricercatore che il clinico5. L’in-ventario delle situazioni nelle quali possiamo identiﬁcare possibili conﬂitti è moltoampio: il conﬂitto può riguardare il rapporto tra ricerca e pratica clinica (gli obblighi 
13.                                    dei ricercatori nei confronti del progetto di ricerca possono conﬂiggere con i loro ob-blighi nei confronti dei singoli pazienti), tra didattica e terapia (l’uso dei pazienti perl’apprendimento degli studenti di medicina contrasta con il diritto del paziente di es-sere informato sull’abilità di chi interviene su di lui), tra sanità pubblica e medicinaprivata, tra gli interessi aziende farmaceutiche e quelli di una medicina che si propo-ne di evitare pericolosi abusi consumistici dei farmaci. Inﬁne, quasi sinonimo di con-ﬂitto di interessi in quanto tale, c’è l’incidenza del sistema di compensazione dell’at-tività del medico o di ﬁnanziamento degli ospedali. È sicuramente apprezzabile losforzo del Codice deontologico di portare chiarezza in un ambito della professionali-tà medica tra i più discussi della nostra società. Sembra, tuttavia, che questa primaformulazione dei conﬂitti di interesse presenti nella professione del medico sia anco-ra tentennante. L’incertezza emerge se confrontiamo l’art. 30 del Codice, dedicato te-maticamente al “conﬂitto di interesse”, con l’art. 6, che delinea la qualità professio-nale del medico. L’art. 30 lascia intendere che l’interesse del medico sia uno solo: lasalute, appunto, dei cittadini. Ciò che può entrare in conﬂitto con quell’interesse, co-sì come viene esplicitato nelle linee-guida applicative, ha un carattere contingente.L’art. 6, invece, presenta una realtà ben più complessa. Per essere un “buon medico”,il professionista non può limitarsi a fornire le migliori cure al malato che ne ha biso-gno, così come le identiﬁca la “scienza” medica oggi, ma deve contestualmente pro-muovere la capacità della persona di partecipare alle scelte che lo riguardano e tutela-re l’accesso ai servizi sanitari dei più svantaggiati: “Il medico agisce secondo il principio di efﬁcacia delle cure nel rispetto dell’au- tonomia della persona tenendo conto dell’uso appropriato delle risorse. Il medi- co è tenuto a collaborare alla eliminazione di ogni forma di discriminazione in campo sanitario, al ﬁne di garantire a tutti i cittadini stesse opportunità di acces- so, disponibilità, utilizzazione e qualità delle cure” (art. 6).La formulazione del Codice è ricalcata sulla “Carta della professionalità medica”, pro-mossa dalla European Federation of Internal Medicine e dall’American Board of In-ternal Medicine, pubblicata congiuntamente da Lancet e dagli Annals of Internal Me-dicine nel 20026. Nel descrivere le responsabilità dei medici la Carta fa riferimento aitre principi fondamentali evidenziati dal movimento della bioetica: il principio dellacentralità del benessere dei pazienti, il principio dell’autonomia dei pazienti e il prin-cipio della giustizia sociale. In questa ottica il nuovo proﬁlo della responsabilità pro-fessionale richiede di misurarsi non con un solo parametro – il bene del paziente –bensì con tre; né si può deﬁnire un buon esercizio della professione medica quello incui il sanitario non abbia a cuore la promozione di tutti e tre questi obiettivi. Gli in-teressi del medico – dai quali non può prescindere la buona medicina – si estendonodalla somministrazione delle cure efﬁcaci alla preoccupazione per un’equa allocazio- 
14.    ne delle risorse, passando per l’empowerment del cittadino. Gli interessi, perciò, sonoplurali; l’idea che uno – la salute del malato – sia prioritario e gli altri vengano in se-conda linea non trova giustiﬁcazione in questa visione. Il medico deve fare il bene delmalato, ma deve farlo nel modo giusto – rispettando la sua autonomia – senza di-menticare i suoi doveri di assistenza nei confronti di tutti quelli che hanno diritto ebisogno, promuovendo sistemi sanitari equi. Questi interessi potrebbero essere ideal-mente allineati, ma realisticamente possiamo immaginarli in conﬂitto. Il conﬂitto diinteressi, così formulato, ha un carattere non contingente ma necessario.In questa prospettiva bisogna ripensare anche alla conﬂittualità tra gli interessi. La pa-rola “conﬂitto” ha una connotazione per lo più negativa; sta a signiﬁcare una situa-zione indesiderabile, che si dovrebbe prevenire o quanto meno risolvere, eliminandoi conﬂitti. Ma se gli interessi sono plurali, è ipotizzabile che possano scontrarsi tra diloro. Anzi, il conﬂitto dovrà essere previsto come la regola, piuttosto che come l’ec-cezione. E la saggezza consisterà non nel neutralizzare qualcuno dei legittimi interes-si, ma nel comporli tra di loro, con soluzioni creative.Le linee guida allegate al Codice deontologico del 2006 hanno di mira regole per im-pedire conﬂitti di interesse contingenti nell’ambito della sperimentazione, della for-mazione dei medici e della prescrizione di farmaci. Auspichiamo che siano efﬁcaci.Ci sentiamo invece ancora al capolinea per quanto riguarda sussidi per affrontare iconﬂitti necessari, che sono quelli che oppongono i medici non all’industria – comenei casi menzionati – ma ai cittadini e ai manager. Potrebbero forse essere di aiuto icomitati per l’etica clinica. In alcune regioni italiane – per es. il Veneto e la Toscana –è stata deliberata la loro creazione e promosso il loro intervento allo scopo di esplici-tare i problemi etici che si presentano nella pratica della medicina ed eventualmenteoffrire un aiuto per comporre situazioni conﬂittuali. Ma avremmo bisogno di cono-scere più esperienze positive in questo ambito.RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI1 Edward Shorter, La tormentata storia del rapporto medico-paziente, tr. it. Feltrinelli, Mi- lano 1986, p. 10.2 Giorgio Cosmacini, Medicina e mondo ebraico. Dalla Bibbia al secolo dei ghetti, Later- za, Roma-Bari 2001, p. 137 s.3 Immanuel Kant, Risposta alla domanda: che cos’è l’Illuminismo? In Scritti politici e di ﬁ- losoﬁa della storia e del diritto, Utet, Torino 1975, pp. 141-149.4 Marco Bobbio, Giuro di esercitare la professione medica in libertà e indipendenza, Ei- naudi, Torino 2004.5 Comitato Nazionale per la Bioetica, Conﬂitti d’interessi nella ricerca biomedica e nella pratica clinica, 2006.6 Carta della professionalità medica, in Janus n. 6, estate 2002, pp. 96-102. 