Source: https://sozialversicherung-kompetent.de/pflegeversicherung/leistungsrecht/139-kombinationsleistung-nach-38-sgb-xi.html?tmpl=component&print=1
Timestamp: 2020-02-25 12:59:04
Document Index: 196442817

Matched Legal Cases: ['§ 38', '§ 36', '§ 38', '§ 36', '§ 37', '§ 38', '§ 38', '§ 123']

Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI
Sofern ein Versicherter die Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI nur teilweise beansprucht, kann dem Pflegebedürftigen noch ein anteiliges Pflegegeld gezahlt werden. § 38 SGB XI regelt den Anspruch auf die Kombinationsleistung, also die Kombination des Pflegegeldes und der Pflegesachleistung.
Für die Zeit ab Januar 2012 beträgt das monatliche Pflegegeld für Pflegebedürftige der Pflegestufe I 235,00 Euro, für Pflegebedürftige der Pflegestufe II 440,00 Euro und für Pflegebedürftige der Pflegestufe III 700,00 Euro.
In der Zeit von Januar 2010 bis Dezember 2011 betrug das monatliche Pflegegeld für Pflegebedürftige der Pflegestufe I 225,00 Euro, für Pflegebedürftige der Pflegestufe II 430,00 Euro und für Pflegebedürftige der Pflegestufe III 685,00 Euro.
Die Pflegesachleistung beträgt ab Januar 2012 für Pflegebedürftige der Pflegestufe I 450,00 Euro, für Pflegebedürftige der Pflegestufe II 1.100,00 Euro und für Pflegebedürftige der Pflegestufe III 1.550,00 Euro.
In der Zeit von Januar 2010 bis Dezember 2011 betrug die monatliche Pflegesachleistung für Pflegebedürftige der Pflegestufe I 440,00 Euro, für Pflegebedürftige der Pflegestufe II 980,00 Euro und für Pflegebedürftige der Pflegestufe III 1.510,00 Euro.
Leistungsbeträge ab Januar 2013 bei eingeschränkter Alltagskompetenz
Durch das Pflege-Neuausrichtungsgesetz werden für Versicherte, deren Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt ist, ab Januar 2013 höhere Leistungsbeträge bei der Pflegegeld- und der Pflegesachleistung gewährt. Erstmals erhalten Versicherte, die in die Pflegestufe 0 eingestuft sind, ein Pflegegeld oder eine Pflegesachleistung. Die Alltagskompetenz im Sinne des SGB XI kann bei Versicherten eingeschränkt sein, wenn eine dementielle Erkrankung, eine psychische Erkrankung oder eine geistige Behinderung vorliegt.
Die Leistungsbeträge beim Pflegegeld und bei der Pflegesachleistung werden für Versicherte in der Pflegestufe I und Pflegestufe II erhöht.
Folgende Leistungsbeträge stehen für Versicherte der Pflegestufen 0 bis II (in der Pflegestufe III sind keine höheren/zusätzlichen Leistungsbeträge vorgesehen) ab Januar 2013 gesamt zur Verfügung:
Pflegestufe 0: Pflegegeld 120,00 Euro, Pflegesachleistung: 225,00 Euro
Pflegestufe I: Pflegegeld 305,00 Euro, Pflegesachleistung: 665,00 Euro
Pflegestufe II: Pflegegeld 525,00 Euro, Pflegesachleistung: 1.250,00 Euro
Wird die Kombinationsleistung beansprucht, werden die erhöhten Leistungsbeträge für die Berechnung des anteiligen Pflegegeldes zugrunde gelegt.
Berechnung des anteiligen Pflegegeldes
Das anteilige Pflegegeld wird in Höhe des prozentualen Anteils berechnet, den der Pflegebedürftige die Sachleistung – gemessen am Höchstbetrag der Sachleistung – nicht in Anspruch nimmt.
Der prozentuale Anteil wird kaufmännisch auf zwei Stellen nach dem Komma gerundet.
Ein Versicherter ist in die Pflegestufe I eingestuft. Im Oktober 2012 nimmt er die Pflegesachleistung in Höhe von 235,00 € in Anspruch.
Nach § 36 Abs. 3 SGB XI hat der Versicherte einen Anspruch auf Pflegesachleistung bis zu 450,00 €. Er schöpft die Pflegesachleistung damit lediglich zu 52,22 Prozent aus.
Das Pflegegeld nach § 37 Abs. 1 SGB XI beträgt 235,00 €. Dieses wird ihm noch zu 47,78 Prozent (100 Prozent – 52,22 Prozent) ausgezahlt. Für Oktober 2012 besteht somit ein Anspruch auf das Pflegegeld in Höhe von (235,00 € x 47,78 Prozent =) 112,28 €.
Bindung an Entscheidung
§ 38 Satz 3 SGB XI schreibt vor, dass der Pflegebedürftige an seine Entscheidung, in welchem Verhältnis die Pflegesachleistung und das Pflegegeld beansprucht wird, für mindestens sechs Monate gebunden ist. Kann das Verhältnis jedoch nicht im Voraus bestimmt werden, kann auch im Nachhinein das Pflegegeld von der Pflegekasse monatlich ermittelt und ausgezahlt werden. Voraussetzung hierfür ist jedoch, dass ein entsprechender Antrag gestellt wurde.
Das Gemeinsame Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften zum SGB XI vom 01.07.2008 regelt, dass die 6-Monats-Frist nicht zu beachten ist, wenn
Pflegegeld oder die Pflegesachleistung neben der teilstationären Pflege bezogen wird oder
der Pflegebedürftige nur noch das Pflegegeld oder die Pflegesachleistung beanspruchen möchte.
Vollstationäre Krankenhausbehandlung/Leistung zur medizinischen Reha
Das Pflegegeld wird bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung bzw. einer stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation für die Dauer von vier Wochen weitergezahlt. Diese Weiterzahlung der Leistung findet auch bei der Kombinationsleistung Anwendung. Hier wird grundsätzlich der bisher gewährte Anteil des Pflegegeldes weitergewährt.
Leistet die Pflegekasse das anteilige Pflegegeld in schwankender Höhe, wird das Pflegegeld anteilig im Verhältnis zum fiktiven Sachleistungshöchstanspruch für den Teilmonat gesetzt. Der fiktive Sachleistungsanspruch ist ab April 2011 entfallen, so dass sich ab diesem Monat eine neue Berechnungsweise ergibt (s. unten).
Ein Versicherter, der in Pflegestufe II eingestuft ist, befindet sich vom 07.09.2010 bis zum 13.10.2010 in stationärer Krankenhausbehandlung. Im September 2010 wurden 180,00 €, im Oktober 2010 460,00 € als Pflegesachleistung abgerechnet.
Konsequenz für September 2010:
Der Höchstanspruch auf die Pflegesachleistung beträgt im September 2010 für die Zeit vom 01.09.2010 bis 07.09.2010 (1.040,00 € / 30 Tage x 7 Tage =) 242,67 €. Mit der abgerechneten Sachleistung in Höhe von 180,00 € wurde der Höchstanspruch zu 74,17 Prozent „verbraucht“. Das Pflegegeld kann daher im September 2010 noch zu 25,83 Prozent ausgezahlt werden. Dies sind (430,00 € x 25,83 Prozent =) 111,07 €.
Konsequenz für Oktober 2010:
Für die Zeit vom 13.10.2010 bis 31.10.2010 besteht ein Höchstanspruch auf Pflegesachleistung von (1.040,00 € / 30 Tage x 19 Tage =) 658,67 €. Mit den abgerechneten 460,00 € wurde somit ein Anteil von 69,84 Prozent „verbraucht“. Ein Anspruch auf Pflegegeld besteht daher noch in Höhe von 30,16 Prozent des Pflegegeldes.
Im Oktober 2010 ist die Besonderheit zu beachten, dass der Krankenhausaufenthalt mit dem 04.10.2010 bereits 28 Tage andauert und somit ab dem 05.10.2010 kein Anspruch auf Pflegegeld mehr besteht. Daher besteht nur vom 01.10. bis 04.10.2010 und vom 13.10. bis 31.10.2010 (23 Tage) Anspruch auf Pflegegeld, grundsätzlich also (430,00 € / 30 Tage x 23 Tage =) 329,67 €. Dieses Pflegegeld kann dann in Höhe von 30,16 Prozent ausgezahlt werden. Im Oktober 2010 besteht somit ein Pflegegeldanspruch in Höhe von (329,67 € x 30,16 Prozent =) 99,43 €.
Hinweis – Änderung ab April 2011
Die Spitzenverbände der Pflegekassen haben das Gemeinsame Rundschreiben zum Leistungsrecht der Pflegeversicherung am 13.04.2011 angepasst. Dadurch ergeben sich ab April 2011 Änderungen bei der Berechnung des anteiligen Pflegegeldes. Konkret ist der fiktive Sachleistungsanspruch entfallen. Dies hat zur Folge, dass bei Monaten, in denen nur teilweise ein Anspruch auf die Sachleistung besteht, durch den Entfall des fiktiven Sachleistungsanspruchs im Regelfall ein höheres Pflegegeld geleistet wird.
In dem oben genannten Beispiel für September 2010 würde sich nun folgende Rechnung ergeben:
Der Pflegebedürftige hat die Sachleistungen im Umfang von (180,00 € x 100 / 1.040,00 € =) 17,31 Prozent in Anspruch genommen. Damit besteht noch ein Anspruch auf das Pflegegeld in Höhe von (100 Prozent – 17,31 Prozent =) 82,69 Prozent. Das Pflegegeld beträgt für diesen Monat damit (430,00 € x 82,69 Prozent =) 355,57 €.
Zu beachten ist in diesem Beispiel, dass die neue Berechnungsweise (erst) für alle Abrechnungszeiträume ab April 2011 angewandt wird.
Durch die Kombinationsleistung nach § 38 SGGB XI, also die Kombination von Geld- und Sachleistungen, kann die Pflege durch Pflegeprofis und Ehrenamtliche geteilt werden. In welchem Verhältnis die Pflege im Einzelfall aufgeteilt wird, hängt vom Einzelfall ab. Die Entscheidung über die prozentuale Aufteilung der Leistung entscheidet der Pflegebedürftige. Durch die Änderungen, welche das Pflege-Neuausrichtungsgesetz mit sich bringt, ist die Rechtsgrundlage für die Kombinationsleistung für Versicherte, die in die Pflegestufe 0 eingestuft sind, der § 123 Abs. 2 SGB XI.
In allen rentenrechtlichen Angelegenheiten der Gesetzlichen Pflegeversicherung beraten Sie – unabhängig von den Versicherungsträgern – registrierte Rentenberater. Die Rentenberater und Prozessagenten vertreten Sie auch zur Durchsetzung der Leistungsansprüche in Widerspruchs- und Klageverfahren (Sozial- und Landessozialgerichte).
Kontaktieren Sie den Rentenberater Helmut Göpfert mit Ihrem Anliegen.