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Timestamp: 2016-10-24 20:15:21+00:00
Document Index: 20625733

Matched Legal Cases: ['art. 24', 'art. 25', 'art. 24', 'art. 251', 'art. 132', 'art. 104', 'art. 105', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 24', 'art. 25', 'art. 24', 'ATF ', 'art. 24', 'ATF ', 'art. 55', 'art. 24', 'art. 112', 'art. 55', 'ATF ', 'art. 24', 'ATF ', 'art. 24', 'art. 25', 'art. 55', 'art. 112']

120 V 48167. Arr�t du 13 octobre 1994 dans la cause F. contre ASSURA, Caisse-maladie et accidents et Tribunal arbitral des assurances, Gen�ve
Art. 24 LAMA: exclusion d'un m�decin de la pratique d'une caisse. - Notion de motifs graves au sens de cette disposition l�gale (consid. 2b). - La proc�dure administrative disciplinaire de l'exclusion est ind�pendante de la proc�dure p�nale, et elle ne suppose pas n�cessairement l'existence d'une faute qualifi�e (consid. 2c). - Ordonnance m�dicale prescrivant la cure d'un m�dicament, �tablie au nom d'une personne qui n'a pas �t� examin�e: lorsque, comme en l'esp�ce, le m�decin incrimin� savait que cette personne n'�tait qu'un pr�te-nom sugg�r� par ses interlocutrices, il prend le risque qu'un pr�judice soit caus� au pharmacien et/ou � la caisse et fait preuve par l� d'une l�g�ret� et d'une imprudence incompatibles avec ses devoirs de m�decin (consid. 3). - La sanction de l'art. 24 LAMA est destin�e � prot�ger les caisses-maladie et non pas les assur�s - si ce n'est de mani�re indirecte - contre les fautes et les abus des fournisseurs de soins. Il n'appartient pas aux organes d'ex�cution de la LAMA, y compris le tribunal arbitral de l'art. 25 LAMA, de r�primer les manquements � la d�ontologie m�dicale (consid. 4). Faits � partir de page 482
A.- Alors qu'elle b�n�ficiait d'un cong� de maternit�, le docteur F., m�decin-assistante � la Permanence X, r�digea le 21 juin 1988, � l'intention de Dame P., sur une feuille � l'en-t�te de la Permanence, une ordonnance par laquelle elle prescrivait � V�ronique P., n�e en 1984, fille de la pr�nomm�e, une cure de Somatonorm - m�dicament favorisant la croissance des enfants - pour une dur�e de six mois, � raison de trois flacons de 2 mg par semaine, soit 72 flacons au total.
En r�alit�, ainsi qu'elle le d�clara � un inspecteur de police le 3 septembre 1990, le docteur F., qui est d'origine polonaise, savait que le m�dicament n'�tait pas destin� � V�ronique P., qu'elle n'avait jamais examin�e, mais � un enfant polonais en bas �ge souffrant de troubles de la croissance et auquel ce m�dicament avait �t� prescrit par son m�decin BGE 120 V 481 S. 483traitant. Cette d�marche r�sultait du fait qu'� cette �poque, aux dires de Dame P. et d'une autre compatriote, Dame K., tante de l'enfant malade, il n'�tait pas possible de se procurer le m�dicament en question en Pologne.
Le 5 octobre 1988, les Pharmacies Populaires, � Gen�ve, adress�rent une facture de 11'635 fr. 20 � la caisse-maladie et accidents ASSURA (ci-apr�s: la caisse) aupr�s de laquelle �tait assur�e V�ronique P. Ayant d�couvert le pot aux roses, la caisse refusa d'acquitter cette facture, laquelle a, semble-t-il, �t� pay�e par Dame K. sous forme de versements mensuels, effectu�s d�s novembre 1990.
En juillet 1990, la caisse d�non�a Dame P. et le docteur F. au Procureur g�n�ral de la R�publique et Canton de Gen�ve. Au terme de l'instruction, ce magistrat, par ordonnances du 23 janvier 1991, condamna Dame K. et Dame P. � sept jours d'arr�ts avec sursis pendant deux ans, respectivement pour instigation � escroquerie et pour escroquerie. Les deux condamn�es ont b�n�fici� de la circonstance att�nuante du mobile honorable. Aucune peine n'a �t� prononc�e � l'encontre du docteur F.
B.- Par acte dat� du 30 mai 1991, ASSURA requit la constitution du Tribunal arbitral des assurances de la R�publique et Canton de Gen�ve. Reprochant notamment au docteur F. - qui, selon elle, avait �t� inform�e par Dame P. du v�ritable destinataire des m�dicaments prescrits - de n'avoir pas h�sit� � �tablir un faux dans les titres en indiquant sciemment un faux b�n�ficiaire sur son ordonnance, et de ne s'�tre nullement souci�e de savoir si le v�ritable destinataire �tait suivi m�dicalement, la caisse prenait les conclusions suivantes:
- dire que le docteur F. s'est rendue coupable en la circonstance d'�tablissement de faux dans les titres;
- confirmer que l'attitude du docteur F., contraire en tout point � la d�ontologie m�dicale, doit faire l'objet d'un prononc� d'exclusion au sens de l'art. 24 LAMA, et en fixer la dur�e;
- se prononcer sur la responsabilit� �ventuelle encourue par la Permanence X et par son responsable, le docteur B.
Une tentative de conciliation, du 9 septembre 1991, �choua. Sur requ�te du tribunal arbitral des assurances, le Procureur g�n�ral autorisa la production du dossier p�nal.
ASSURA, dans une communication du 8 avril 1993, informa le tribunal arbitral qu'elle abandonnait ses conclusions contre la Permanence X et son responsable, le docteur B. Par d�cision du 28 mai 1993, ladite juridiction BGE 120 V 481 S. 484mit hors de cause ce m�decin et la Permanence.
Le docteur F., se fondant sur le fait qu'elle n'avait fait l'objet d'aucune ordonnance de condamnation de la part du Procureur g�n�ral, conclut au d�boutement pur et simple de la caisse en toutes ses conclusions. Elle comparut personnellement devant le tribunal arbitral au cours d'une audience du 14 juin 1993, au cours de laquelle elle d�clara:
"Le Tribunal me relit les deux d�positions qui figurent dans la proc�dure p�nale apport�es dans la pr�sente proc�dure. Je les confirme. Je mentionne �galement ceci: quand j'ai r�dig� l'ordonnance, qui fut finalement pr�sent�e aux Pharmacies Populaires, j'ai indiqu� le nom de V�ronique P. qui, pour moi, �tait un enfant habitant la Pologne. J'ai quitt� la Pologne en 1984 o� j'avais d�j� fait toutes mes �tudes de m�decine. En 1988, les premi�res �lections d�mocratiques pour remplacer la moiti� du parlement n'avaient pas encore eu lieu. Je savais �galement, par ma propre exp�rience, qu'il n'�tait pas facile d'obtenir en Pologne des m�dicaments �trangers et qu'il �tait fr�quent qu'une famille d'un patient se fasse remettre une ordonnance �tablie par un m�decin polonais � destination d'un m�decin �tranger, � l'�tranger, en vue d'obtenir l'envoi dudit m�dicament de l'�tranger vers la Pologne.
J'affirme que j'ai eu en mains l'ordonnance de mon confr�re polonais. Je regrette encore de ne pas l'avoir photocopi�e et annex�e � mon dossier; si je n'ai pas pens� � le faire c'est vraisemblablement parce que j'�tais en cong� de maternit� et que j'ai �tabli ladite ordonnance dans un caf�."
"Interdit au Dr F. le droit de traiter les assur�s d'Assura, caisse-maladie et accidents, � Y, de leur prescrire ou de leur fournir des m�dicaments, de leur prescrire ou d'appliquer des traitements scientifiquement reconnus ou de faire des analyses.
Dit que cette mesure d�ploiera ses effets pendant neuf mois, lesquels courront d�s que le pr�sent jugement deviendra d�finitif..."
Le tribunal arbitral a consid�r�, en bref, qu'il �tait �tabli que le docteur F. avait r�dig� une ordonnance au nom de V�ronique P., fille de Dame P., dont elle savait qu'elle vivait � Gen�ve, avec sa m�re; qu'il �tait �galement �tabli que ce m�decin savait que le m�dicament prescrit �tait destin� � une tierce personne, un enfant domicili� en Pologne, pr�tendument la ni�ce de Dame K., soit Paulina, fille de sa soeur W.; que ces faits �taient constitutifs de l'infraction de faux dans les titres au BGE 120 V 481 S. 485sens de l'art. 251 CP; que si le d�lit p�nal de faux dans les titres constituait une base suffisante pour prendre une sanction disciplinaire � l'encontre du docteur F., il �tait �vident que, dans le contexte m�dical du cas, la culpabilit� de cette derni�re �tait bien plus engag�e par la violation manifeste et grave de son devoir de diligence; qu'il �tait en effet parfaitement inadmissible qu'un m�decin prescrive un m�dicament qu'il savait �tre dangereux et qui devait obligatoirement faire l'objet d'une surveillance m�dicale, qu'il prescrive non pas seulement une dose de ce produit th�rapeutique, mais la quantit� n�cessaire � un traitement complet et, surtout, qu'il le prescrive sans avoir examin� le r�el destinataire de son ordonnance, donc sans avoir pos� de diagnostic.
C.- Le docteur F. interjette recours de droit administratif contre ce jugement, en concluant, sous suite de frais et d�pens, � l'annulation du jugement attaqu�. Elle invite la Cour de c�ans � d�bouter la caisse des fins de sa requ�te et de toutes autres ou contraires conclusions. Elle a produit en cours de proc�dure un document sign� par W., dat� du 6 janvier 1994, ainsi qu'une traduction de celui-ci.
1. a) Est litigieuse l'exclusion de la recourante du droit de traiter les assur�s de l'intim�e, de leur prescrire ou de leur fournir des m�dicaments, de leur prescrire ou d'appliquer des traitements scientifiquement reconnus ou de faire des analyses. La pr�sente contestation n'a donc pas pour objet l'octroi ou le refus de prestations d'assurance. Le Tribunal f�d�ral des assurances doit d�s lors se borner � examiner si les premiers juges ont viol� le droit f�d�ral, y compris par l'exc�s ou par l'abus de leur pouvoir d'appr�ciation, ou si les faits pertinents ont �t� constat�s d'une mani�re manifestement inexacte ou incompl�te, ou s'ils ont �t� �tablis au m�pris de r�gles essentielles de proc�dure (art. 132 en corr�lation avec les art. 104 let. a et b et 105 al. 2 OJ).
b) Lorsque le pouvoir d'examen du Tribunal f�d�ral des assurances est limit� par l'art. 105 al. 2 OJ, la possibilit� d'all�guer des faits nouveaux ou de faire valoir de nouveaux moyens de preuve est tr�s restreinte. Selon la jurisprudence, seules sont admissibles dans ce cas les preuves que l'instance inf�rieure aurait d� r�unir d'office, et dont le d�faut d'administration constitue une violation de r�gles essentielles de BGE 120 V 481 S. 486proc�dure (ATF 107 Ib 169 consid. 1b, ATF 106 Ib 79 consid. 2a, ATF 105 Ib 383, 102 Ib 127, ATF 98 V 224, ATF 97 V 136 consid. 1; RCC 1991 p. 478 consid. 3c, 1990 p. 421 consid. 1 et les r�f�rences; RJAM 1982 no 496 p. 168 consid. 3b, no 484 p. 96 consid. 3).
La recourante a produit en proc�dure f�d�rale un document sign� par W. � Poznan (Pologne), dat� du 6 janvier 1994, ainsi qu'une traduction de celui-ci. Il s'agit l� d'un moyen de preuve nouveau, irrecevable parce que tardif au sens de la jurisprudence pr�cit�e.
2. a) En vertu de l'art. 24 LAMA, si, pour des motifs graves tir�s soit de sa personne, soit de son activit� professionnelle, une caisse conteste � un m�decin, un pharmacien, un chiropraticien, une sage-femme, un membre du personnel param�dical ou un laboratoire le droit de traiter ses assur�s, de leur prescrire ou de leur fournir des m�dicaments, de leur prescrire ou d'appliquer des traitements scientifiquement reconnus ou de faire des analyses, il appartient au tribunal arbitral institu� conform�ment � l'art. 25 LAMA de prononcer l'exclusion et d'en fixer la dur�e.
b) L'art. 24 LAMA tend � garantir qu'un traitement m�dical ne puisse �tre administr� que par des personnes qui non seulement sont au b�n�fice des connaissances professionnelles suffisantes, mais qui poss�dent �galement les qualit�s morales voulues. La loi ne d�finit pas les "motifs graves" au sens de cette disposition l�gale. C'est donc � la jurisprudence et � la doctrine qu'il revient de poser les r�gles y relatives (ATF 106 V 40 consid. 5a).
D'apr�s MAURER, par "motifs graves" au sens de l'art. 24 LAMA, il faut entendre des motifs qui �branlent profond�ment le rapport de confiance entre la caisse-maladie et l'int�ress� (Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. II, p. 376). Par exemple, en cas de certificats m�dicaux destin�s � l'assureur ou de notes d'honoraires non conformes � la v�rit�, en particulier lorsque le m�decin ment � l'assureur, voire commet une escroquerie � son d�triment (ATF 106 V 41 ad consid. 5a/aa).
L'art. 55 LAA est le pendant dans l'assurance-accidents de l'art. 24 LAMA. Selon GHELEW, RAMELET ET RITTER, sont r�put�s graves les motifs qui ne permettent raisonnablement plus d'attendre de l'assureur la prise en charge du traitement prodigu� par le dispensateur de soins incrimin� (Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, p. 194). Et ces auteurs de mentionner, comme motifs justifiant l'exclusion, la violation de la l�gislation ou de l'�thique professionnelle, les manquements r�p�t�s et intentionnels dans l'�tablissement des certificats et dans l'application des tarifs, et d'autres actes p�nalement punissables r�prim�s par les art. 112 ss LAA.BGE 120 V 481 S. 487
Quant � MAURER, il range parmi les motifs graves au sens de l'art. 55 LAA les n�gligences r�p�t�es ou la n�gligence grave lors du traitement des patients, la polypragmasie, voire la faute intentionnelle lors de l'�tablissement de rapports m�dicaux ou de factures (Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 521).
c) L'exclusion de la pratique des caisses rev�t largement le caract�re d'une mesure disciplinaire (ATF 106 V 41 ss consid. 5a/cc). La proc�dure administrative disciplinaire de l'exclusion est ind�pendante de la proc�dure p�nale, et elle ne suppose pas n�cessairement l'existence d'une faute qualifi�e (B�HLMANN, Die rechtliche Stellung der Medizinalpersonen im UVG, th�se Berne 1985, p. 119 et les r�f�rences; IMBODEN/RHINOW, Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung, vol. I, p. 316 ss; RHINOW/KR�HENMANN, Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung, suppl�ment, sp�c. p. 158).
3. En l'esp�ce, la question de la qualification en droit p�nal du comportement de la recourante peut d�s lors rester ind�cise.
Contrairement � ce qu'a laiss� entendre la recourante lors de l'audience du 14 juin 1993 devant le tribunal arbitral, celle-ci savait, lorsqu'elle a �tabli l'ordonnance litigieuse du 21 juin 1988, que V�ronique P. �tait la fille de Dame P. A cet �gard, ses premi�res d�clarations � la police sont parfaitement claires. Au demeurant, il est invraisemblable qu'elle n'ait pas remarqu� la concordance des noms de famille de Dame P. et de l'enfant auquel la cure de Somatonorm �tait apparemment prescrite.
La recourante sachant que V�ronique P. �tait le nom de la fille de Dame P., elle savait donc aussi que l'indication de ce nom sur l'ordonnance n'�tait qu'un stratag�me sugg�r� par ses deux interlocutrices, sous le pr�texte d'�viter des difficult�s avec le pharmacien.
Or, sur le vu de la quantit� prescrite, la recourante devait se demander si les deux femmes qui s'adressaient � elle �taient en mesure de payer directement au pharmacien le prix �lev� du m�dicament. Elle ne pouvait non plus ignorer qu'en �tablissant une ordonnance au nom de l'enfant V�ronique P., domicili�e chez sa m�re, � Gen�ve, elle courait le risque qu'on abuse de sa bonne foi pour tenter d'obtenir des prestations indues de la caisse. Pourtant, elle n'a pris aucune pr�caution et a fait preuve d'une l�g�ret� et d'une imprudence incompatibles avec ses devoirs de m�decin.
En d'autres termes, en tant que m�decin praticien, connaissant ou devant conna�tre le fonctionnement de l'assurance-maladie en Suisse et notamment le syst�me du tiers payant qui est appliqu� � la prise en charge des BGE 120 V 481 S. 488m�dicaments par les caisses-maladie � Gen�ve, la recourante a pris le risque - qui s'est en partie r�alis� - qu'un pr�judice soit caus� au pharmacien et/ou � la caisse. Dans cette mesure, c'est � juste titre qu'une sanction disciplinaire a �t� prononc�e contre elle en application de l'art. 24 LAMA, car elle a pour le moins fait preuve de n�gligence grave.
4. S'agissant de la mesure de la sanction, il convient d'appliquer le principe de proportionnalit� (ATF 106 V 43 consid. 5c). En faveur de la recourante, on doit retenir qu'elle a agi par commis�ration et dans un but d�sint�ress�, sans se douter, apparemment, que son ordonnance serait utilis�e de mani�re abusive par Dame P., pour tenter de faire payer le m�dicament � l'intim�e. Par ailleurs, la caisse n'a, gr�ce � la diligence dont a fait preuve l'une de ses employ�es, subi aucun dommage puisqu'elle n'a pas eu � payer le prix �lev� du m�dicament fourni par le pharmacien.
Le jugement attaqu� est erron� dans la mesure o� il para�t se fonder essentiellement sur la violation des devoirs de la recourante � l'�gard du malade qui a finalement b�n�fici� du traitement m�dicamenteux. Or, cela rel�ve, le cas �ch�ant, d'une autre proc�dure disciplinaire. La sanction de l'art. 24 LAMA est destin�e � prot�ger les caisses-maladie et non pas les assur�s - si ce n'est de mani�re indirecte - contre les fautes et les abus des fournisseurs de soins. En outre, il n'appartient pas aux organes d'ex�cution de la LAMA, y compris le tribunal arbitral de l'art. 25 LAMA, de r�primer d'�ventuels manquements � la d�ontologie m�dicale.
Il faut enfin tenir compte du fait que l'exclusion n'est prononc�e que pour les assur�s d'ASSURA et que les patients soign�s par la recourante qui sont assur�s aupr�s d'autres caisses ne sont pas concern�s.
Une exclusion de six mois para�t d�s lors appropri�e � l'ensemble des circonstances.
106 V 41,
105 IB 383 suite... ,
98 V 224,
106 V 40,
106 V 43
art. 55 LAA suite... ,
art. 112 ss LAA