Source: https://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=en&Datum=2016&Sort=1026&nr=14479&pos=22&anz=207
Timestamp: 2019-09-23 07:29:30
Document Index: 44298375

Matched Legal Cases: ['§ 275', '§ 301', '§ 275', '§ 275', '§ 17', '§ 12', '§ 17', '§ 275', '§ 275', '§ 112', '§ 275', '§ 17', '§ 17', '§ 17', '§ 275', '§ 275', '§ 69', 'Art 1', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 69', '§ 133', '§ 161', '§ 275', '§ 275']

BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 R
ECLI:DE:BSG:2016:251016UB1KR1816R0
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Überprüfungsrecht der Krankenkassen - sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung - Auffälligkeitsprüfung - Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung
Die Klägerin, Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses, behandelte dort den bei der beklagten Krankenkasse (KK) Versicherten S. (im Folgenden: Versicherter) stationär vom 25.11. bis 5.12.2014. Sie berechnete hierfür der Beklagten 9444,96 Euro (Fallpauschale - Diagnosis Related Group 2014 <DRG> H41A, 27.1.2015). Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu prüfen, ob die Nebendiagnosen und Prozeduren korrekt kodiert seien. Der MDK kam nach Einblick in die Krankenakte des Versicherten zum Ergebnis, dass die kodierten Prozeduren korrekt seien, nicht aber die Kodierung einer Nebendiagnose (ICD-10-GM <2014> K85.80 statt K86.2). Eine Rechnungsminderung folge hieraus nicht. Die Klägerin forderte von der Beklagten vergeblich 300 Euro Aufwandspauschale. Das SG hat die Beklagte hierzu verurteilt. Die Voraussetzungen des Anspruchs aus § 275 Abs 1c S 3 SGB V seien erfüllt. Entgegen der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG (BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4) gebe es kein Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung, für das die Anspruchsgrundlage nicht gelte (Urteil vom 23.5.2016).
f) Entgegen der Auffassung des SG kann aus dem Inhalt der zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft geschlossenen Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV) nicht abgeleitet werden, dass die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ebenfalls von § 275 Abs 1c SGB V erfasst ist. Die PrüfvV ist auf Grund der Ermächtigung des § 17c Abs 2 KHG (idF des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) mit Wirkung zum 1.9.2014 in Kraft getreten (§ 12 Abs 1 S 1 PrüfvV). § 17c Abs 2 S 1 KHG ermächtigt die Vertragsparteien dazu, das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V zu regeln. Welche Prüfgegenstände eine PrüfvV haben kann, wird somit durch § 275 Abs 1c SGB V vorgegeben. Anlass zur Schaffung einer PrüfvV hatte der Gesetzgeber gesehen, weil die Vertragsparteien auf Landesebene nicht in allen Bundesländern Verträge insbesondere zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung geschlossen haben (vgl § 112 Abs 1 iVm Abs 2 Nr 2 SGB V) und weil bestehende Regelungsinhalte - nach Auffassung des Gesetzgebers - nur sehr allgemein gehalten und oft veraltet seien (vgl BT-Drucks 17/13947 S 38). Die im Schrifttum (vgl Knispel, GesR 2015, 200, 206) vertretene Auffassung, es entspreche dem Willen des Gesetzgebers, "Meinungsverschiedenheiten über Kodier- und Abrechnungsfragen" (Bezugnahme auf BT-Drucks 17/13947 S 38 f) ebenfalls der PrüfvV zu unterstellen, sodass § 275 Abs 1c SGB V auch Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit erfassen müsse, findet im Gesetz und in den Gesetzesmaterialien zu § 17c Abs 2 KHG keine Grundlage. Ausführungen zu Meinungsverschiedenheiten über Kodier- und Abrechnungsfragen können den Gesetzesmaterialien nur im Zusammenhang mit der in § 17c Abs 3 KHG geschaffenen Ermächtigung zur Schaffung eines Schlichtungsausschusses auf Bundesebene für Kodier- und Abrechnungsfragen von grundsätzlicher Bedeutung entnommen werden (BT-Drucks 17/13947 S 38 f). Die Gesetzesmaterialien zu § 17c Abs 2 KHG lassen keinen Rückschluss auf den Inhalt des § 275 Abs 1c SGB V zu.
4. Die Beklagte wandte sich mit einer Frage nach der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung an den MDK, nämlich nach der richtigen Kodierung ("Ist / sind die Nebendiagnose<n> <ND> korrekt?" und "Ist / sind die Prozedur <en> korrekt?"). Ob eine KK einen Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung iS des § 275 Abs 1c S 3 SGB V oder der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung erteilt, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V, hier anzuwenden idF durch Art 1 Nr 1e Buchst a Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 15.12.2008, BGBl I 2426, mWv 18.12.2008; vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 29 RdNr 18). Der nach der Rspr des erkennenden Senats (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 15 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 29 RdNr 19) für die Auslegung des Auftrags maßgebliche wirkliche Wille (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 133 BGB) lässt sich den nicht mit Verfahrensrügen angreifbaren Feststellungen (§ 161 Abs 4 SGG) zum Prüfauftrag - auch aus dem relevanten Empfängerhorizont zunächst des MDK - unschwer entnehmen: Der Beklagten ging es um die Klärung, ob die Klägerin die Vorgaben der Kodierrichtlinien beachtet hatte. Der MDK teilte dies auch der Klägerin mit. Hieran ändert sich auch dann nichts, wenn, wie von der Klägerin erstmals in der mündlichen Verhandlung vor dem erkennenden Senat vorgetragen, der MDK unter Bezugnahme auf § 275 Abs 1c SGB V dem Krankenhaus den Prüfauftrag mitgeteilt haben sollte. Es ist unschädlich, wenn der MDK hierbei zusätzlich die im Ergebnis nicht zutreffende Rechtsansicht äußerte, Rechtsgrundlage sei § 275 Abs 1c SGB V. Denn die konkrete Zielrichtung des Prüfauftrags war klar.