Source: http://docplayer.se/2653539-Indikation-for-tonsillotomi-pa-barn-och-ungdomar.html
Timestamp: 2016-12-08 20:18:33+00:00
Document Index: 14197100

Matched Legal Cases: ['hD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ', 'HD ']

⭐Indikation för tonsillotomi på barn och ungdomar
Indikation för tonsillotomi på barn och ungdomar
Download "Indikation för tonsillotomi på barn och ungdomar"
1 Nationella MEDICINSKA Indikationer Indikation för tonsillotomi på barn och ungdomar Sammanfattning Frågeställning: Under vilka förutsättningar är det relevant att erbjuda operation av tonsiller med tonsillotomi i stället för tonsillektomi i syfte att undanröja ett partiellt övre luftvägshinder hos i övrigt friska barn och ungdomar (2 18 år)? Under förskoleåldern sker en fysiologisk förstoring (hyperplasi) av den immunologiska vävnaden i svalget, som innefattar tonsillerna och adenoiden. Hos vissa barn kan denna förstoring bli så uttalad att den under sömn orsakar andningshinder och ibland även ät-, svälj- eller talsvårigheter och munandning med avvikande ansikts- och bettutveckling. Operation av tonsillerna görs antingen för att tonsillernas relativa storlek orsakar obstruktionsbesvär eller för att de ofta drabbas av besvärliga infektioner. Ofta föreligger en blandning av båda tillstånden, vilket vägs in i beslutet om operation. I Sverige utförs omkring tonsilloperationer per år, varav merparten utförs som tonsillektomier, det vill säga borttagande av hela tonsillerna. På senare år har forskning visat att tonsillotomi, som innebär ett endast partiellt borttagande av tonsillvävnaden, i många fall är fördelaktigt. I ett stort antal studier har de två operationsmetoderna tonsillotomi och tonsillektomi jämförts. Båda metoderna har visat sig ge en markant förbättring av obstruktiv sömnapné eller sömnrelaterade andningsstörningar, dagfunktion och livskvalitet, och man har inte kunnat visa någon signifikant skillnad mellan metoderna i dessa avseenden. Man har inte heller kunnat påvisa någon signifikant skillnad mellan de två ingreppen i fråga om postoperativ infektionstendens. När det gäller smärta och blödningsrisk sågs däremot skillnader mellan metoderna. De patienter som opererats med tonsillektomi behövde mer smärtlindring efter operationen än dem som opererats med tonsillotomi. Det dröjde också längre innan de kunde återgå till normal kost och normala aktiviteter. Även i fråga om postoperativ blödning har en skillnad kunnat påvisas. Det var ingen signifikant skillnad i primärblödning (inom ett dygn efter operationen), men däremot i sekundärblödning (från ett dygn till en vecka efter operationen). En signifikant större andel drabbades av detta efter tonsillektomi än efter tonsillotomi. En nackdel med tonsillotomi jämfört med tonsillektomi är risken att tonsillvävnaden växer till igen och obstruktionsbesvären återkommer. Risken för återväxt av tonsillerna efter tonsillotomi som motiverar en ny operation uppskattas till 5%. Bland annat för att klargöra när det finns indikation för att erbjuda tonsillotomi i stället för tonsillektomi har en arbetsgrupp tagit fram den här indikationsrapporten. Om de förutsättningar som anges i rutan intill är uppfyllda anser arbetsgruppen att det är motiverat att erbjuda tonsillotomi. Indikation Tonsillotomi (dvs. ej tonsillektomi) är relevant att erbjuda under följande förutsättningar: Patientrelaterade förutsättningar Tonsillernas relativa storlek har bedömts orsaka obstruerad andning under sömn med eller utan snarkning i kombination med munandning och tydliga andningsuppehåll eller indragningar eller orolig sömn med täta uppvaknanden och ofta onormalt viloläge eller störd dagfunktion, från trötthet till avplanande viktkurva, som kan förklaras av dålig sömnkvalitet eller oralmotoriska problem i form av ät-, svälj- eller talsvårigheter eller avvikande ansikts- och bettutveckling. Vårdprocessrelaterade förutsättningar Det har bedömts vara möjligt att tillräckligt minska tonsillernas storlek med tillgänglig teknik för tonsillotomi. Infektioner i tonsillerna som motiverar operation med tonsillektomi har uteslutits. Om indikationen är avvikande ansikts- eller bettutveckling har en tvärprofessionell bedömning gjorts. Vårdgivarrelaterade förutsättningar Kirurgen har tillräcklig utbildning i den aktuella tekniken. 12 Indikation för tonsillotomi på barn och ungdomar Nationella MEDICINSKA Indikationer Arbetsgrupp Robert Elisabeth Eggertsen, Hultcrantz, professor, Institutionen emerita, Avdelningen för medicin/avd. för otorhinolaryngologi, och Institutionen folkhälsa/allmänmedicin, för klinisk och experimentell Göteborgs univer- medi- för samhällsmedicin sitet; cin, Linköpings distriktsläkare, universitet Mölnlycke vårdcentral Elisabeth Ericsson, med. dr, universitetslektor, leg. leg. sjuksköterska, sjuksköterska, Avdelningen för omvårdnad, för omvårdnad, Hälsohögskolan universitetet i Jönköping i och Linköping Hälso- Avd. universitetet Claes Hemlin, i Linköping med. dr, specialistläkare, Aleris specialistvård Elisabeth Sabbatsberg, Hultcrantz, Stockholm professor emerita, Avd. för otorhinolaryngo Robert logi, Eggertsen, Inst. för klinisk professor, och experimentell Institutionen medicin, för medicin/avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa/allmänmedicin, Göte- Linköpings universitet Claes borgs universitet; Hemlin, med. distriktsläkare, dr, specialistläkare, Mölnlycke Aleris vårdcentral specialistvård Sabbatsberg, Inger Lundeborg-Hammarström, Stockholm leg. logoped, universitetsadjunkt, Lundeborg-Hammarström, Institutionen för klinisk och leg. experimentell logoped, universitets- medicin/ Inger adjunkt, logopedi, Institutionen Linköpings universitet för klinisk och experimentell medicin/ logopedi, Agneta Marcusson, Linköpings docent, universitet övertandläkare, verksamhetschef, Agneta Käkkliniken, Marcusson, Universitetssjukhuset, docent, övertandläkare, Linköping verksamhetschef, Käkkliniken, Marie Proczkowska-Björklund, Universitetssjukhuset, med. Linköping dr, överläkare och medicinskt ledningsansvarig, Proczkowska-Björklund, Barn- och med. ungdomspsykiatri, dr, överläkare Psykiatriska och medi- Marie cinskt kliniken, ledningsansvarig, Höglandet Eksjö/Nässjö Barn- och ungdomspsykiatri, Psykiatriska Anna kliniken, Stjernquist-Desatnik, Höglandet Eksjö/Nässjö docent, överläkare, Öron-näsahals-kliniken, Stjernquist-Desatnik, Universitetssjukhuset, docent, Lund överläkare, Öron-näs- Anna och Lena halskliniken, Zettergren-Wijk, Universitetssjukhuset, med. lic., övertandläkare, Lund Specialisttandvården, Zettergren-Wijk, Avdelningen för med. tandreglering, lic., övertandläkare, Folktandvården Specialisttand- Gävle- Lena vården, borg AB, Avdelningen Gävle för tandreglering, Folktandvården Gävleborg Gunnar AB, Moa, Gävleläkare, projektledare för Nationella medicinska Helene indikationer Törnqvist, hälsoekonom, projektledare för Nationella medicinska Helene Törnqvist, indikationer hälsoekonom, projektledare för Nationella Gunnar medicinska Moa, indikationer läkare, projektledare för Nationella medicinska indikationer Konsulter Lars Bernfort, fil. dr, hälsoekonom, Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (CMT), Linköpings universitet. Ansvarat för det hälsoekonomiska avsnittet. Lars Sandman, professor i vårdetik, Högskolan i Borås; etisk rådgivare, Prioriteringscentrum, Linköpings universitet. Ansvarat för etikavsnittet. Sofia von Malortie, examinerad språkkonsult i svenska, spec. medicin, Expressiva AB. Ansvarat för redaktionellt arbete och språkgranskning. Innehåll Inledning...3 Bakgrund...3 Frågeställning...4 Vad säger litteraturen om tonsillotomi?...4 Effekter på obstruktivitet...4 Effekter på dagfunktion/livskvalitet...4 Postoperativ smärta...4 Postoperativ blödning...5 Postoperativ tonsillit...5 Återväxt av tonsillvävnad...7 Sammanfattande bedömning...7 Vilka faktorer har betydelse för indikationen?...7 Tonsillförstoring...8 Sömnstörningar...8 Dagfunktion...8 Oralmotorik...8 Ansikts- och bettutveckling...8 Operationsteknik...9 Infektioner i tonsillerna...9 Etiska aspekter...9 Hälsoekonomiska aspekter...10 Diskussion...11 Slutsatser...11 Referenser...12 Ordlista...17 Bilaga 1: Indikationer för tonsilloperation vid infektionsrelaterade tillstånd...18 Bilaga 2: Litteraturgranskning...19 Följande personer har lämnat synpunkter på rapportmanuset: Mats Bende, adj. professor, verksamhetschef, Öron-näsa-halskliniken, Skaraborgs sjukhus, Skövde Danielle Friberg, docent, överläkare, sömnspecialist, Öronnäsa-hals-kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge Göran Laurell, professor, Institutionen för klinisk vetenskap, Umeå universitet, Öron-näsa-hals-kliniken, Norrlands universitetssjukhus 23 Nationella MEDICINSKA Indikationer Indikation för tonsillotomi på barn och ungdomar Inledning Denna rapport har tagits fram inom ramen för projektet Nationella medicinska indikationer, som drivits i samverkan mellan Svenska Läkaresällskapet, Sveriges Kommuner och Landsting, Socialstyrelsen och Statens beredning för medicinsk utvärdering. Den bygger vidare på ett tidigare arbete om indikationer för tonsillkirurgi [1] som publicerats av Sveriges Kommuner och Landsting i en tidigare fas av projektet Nationella medicinska indikationer. Rapporten Tonsilloperation ger en grundlig genomgång av kunskapsläget för tonsillkirurgi. Möjligheten att utföra tonsillotomi i stället för tonsillektomi vid obstruktionsbesvär har i den rapporten lyfts fram, men utan tydligt ställningstagande för när tonsillotomi bör utföras i stället för tonsillektomi. En målsättning med det nu aktuella arbetet är att tydliggöra under vilka förutsättningar tonsillotomi bör utföras i stället för tonsillektomi. Målgrupp för rapporten är de professioner inom hälso- och sjukvården som fattar beslut om att vidta den aktuella åtgärden eller berörs av ett sådant beslut, samt verksamhetschefer och hälso- och sjukvårdsledningar. Syftet med nationella medicinska indikationer är att öka möjligheten att ge ändamålsenlig och kunskapsbaserad vård. Återkommande jämförelser visar att inom många områden i vården varierar vårdkonsumtionen avsevärt inom landet. Detta kan ha många olika orsaker, men det finns anledning att tro att skillnaderna i vårdkonsumtion delvis beror på skillnader i medicinsk praxis. Det innebär att det finns olika parallella bedömningar av när det är indicerat att erbjuda åtgärden i en viss beslutssituation. Såväl för vida som för snäva indikationer innebär att vården varierar i ändamålsenlighet och inte ges på lika villkor. I arbetet med den aktuella frågeställningen har en expertgrupp gjort en litteraturgenomgång för att identifiera faktorer som har betydelse för valet av tonsillotomi som operationsmetod. Gruppen har därefter analyserat dessa faktorer var för sig, för att fastställa på vilket sätt de ska ingå i indikationen. Indikationsbegreppet har använts i enlighet med den definition som anges i Socialstyrelsens termbank: indikation = omständighet som utgör skäl för att vidta en viss åtgärd. Bakgrund Hur kan tonsillerna orsaka problem? Under förskoleåren sker en fysiologisk förstoring av den immunologiska vävnaden i svalget, den så kallade Waldeyerska svalgringen. Denna förstoring kan hos vissa barn bli så uttalad att den under sömn orsakar andningsobstruktion [2 7]. Tillståndet har likheter med obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS) hos vuxna. Utrymmet i de övre luftvägarna påverkas av skelettets dimension, av adenoidens och tonsillernas storlek och av övrig mjukvävnads storlek i svalget. Om svalget är trångt kan en liten eller måttlig volymförstoring av tonsiller och/eller adenoid få betydande effekt på andningsfunktionen. Den Waldeyerska svalgringen genomgår en successiv minskning under den immunologiska mognaden. Först minskar adenoiden i storlek och därefter tonsillerna. De senare kan vara förstorade långt upp i åren, även om de hos vuxna vanligen är mycket små. Under hur många år ett barn som har symtomgivande förstorade tonsiller, men inte får någon behandling, kommer att lida av sin obstruktiva andning och vilka konsekvenser det får beror på många olika faktorer. Varför opereras tonsillerna? Tonsillerna opereras antingen för att deras relativa storlek orsakar obstruktionsbesvär eller för att de ofta drabbas av besvärliga infektioner. De här tillstånden förekommer ofta samtidigt, och båda vägs in i beslutet om operation. Enligt vetenskap och beprövad erfarenhet minskar tonsilloperation effektivt både obstruktionsbesvär och infektionsrelaterade tillstånd och kombinationer av dessa. Detta kan även utläsas ur det svenska kvalitetsregistret för tonsillkirurgi. På senare tid har forskning kunnat visa fördelar med att göra tonsillotomi mot obstruktionsbesvär i stället för tonsillektomi med mindre risk för postoperativa blödningar och ett snabbare tillfrisknande (för referenser, se tabell 1 och 2). Likaledes har man i det nya nationella kvalitetsregistret sedan mars 2009 kunnat se att tonsillotomi ger mindre risk för sekundära postoperativa blödningar än tonsillektomi. Vad innebär tonsillotomi? Tonsillotomi innebär att delar av tonsillerna avlägsnas. I allmänhet tas endast de delar av tonsillerna bort som buktar in i svalget, utanför gombågsplanet. Ingreppet har utförts i ökande omfattning i Sverige de senaste 10 åren på patienter med förstorade tonsiller och obstruktionssymtom, såsom andningsstörningar med snarkning och andningsuppehåll nattetid eller sväljningssvårigheter. Andra sätt att minska tonsillstorleken, såsom med instick av nålar där radiofrekvensenergi avges (TCRF), ingår här inte i begreppet tonsillotomi. Hur vanligt är ingreppet? I Sverige utförs omkring tonsilloperationer per år [8], varav cirka är tonsillotomier. Merparten av de som opereras är barn upp till 12 års ålder. Antalet utförda tonsillingrepp har varierat stort över tiden och det finns även stora geografiska variationer, såväl mellan länder som inom Sverige. Ingreppets historiska bakgrund Tonsilloperationer har länge varit det vanligaste operativa ingrepp som utförts på barn i hela världen [9, 10]. Fram till 1960-talet, innan perorala antibiotika blev tillgängliga även för barn, gjordes tonsilloperationer främst efter scharlakansfeber och återkommande halsfluss, som annars kunde leda till reumatiska komplikationer. Ambitionen var att vid operationen avlägsna så mycket som möjligt av tonsillerna. Den vanligaste operationstekniken under 1800-talet och början av 1900-talet var att använda en så kallad giljotin, en fjäderförsedd klinga som snäppte av tonsillen. Detta var i praktiken en tonsillotomi som alltid lämnade kvar en liten stubbe med tonsillvävnad, där senare infektioner kunde få fäste. Metoden kom därför i vanrykte, efter som kirur gin avsåg att bota återkommande streptokockinfektioner [9, 10]. När narkostekniken förfinades under 1900-talet och gav möjlighet till intubation, övergick man till att operera bort hela tonsillen, inklusive kapseln, för att förhindra återkommande infektioner [9, 10] Detta paradigmskifte från giljotin till total extrakapsulär tonsillektomi var helt genomfört runt En oönskad effekt av total tonsillektomi blev att patienterna fick större besvär efter operationen. Tidigare hade man kunnat operera i öppenvård. Den totala tonsillektomin kom däremot att kräva minst en veckas inläggning på sjukhus, på grund av svårare smärtor samt ökad risk för både primära och sekundära blödningar (som primära blödningar räknas sådana som uppstår inom ett dygn, och som sekundära räknas senare blödningar). Riskerna med streptokockbetingad halsfluss minskade successivt, bland annat i och med att perorala antibiotika blev tillgängliga. Numera är reumatisk feber och hjärt- och njurpåverkan ytterst sällsynt och orsakas oftast inte av halsbesvär. Sedan 1960-talet har i stället ett nytt problemkomplex definierats, obstruktionsbesvär hos barn med tonsillförstoring. Orsaken till de stora tonsillerna är sällan halsinfektioner med feber. Symtomen är snarkning, andningsuppehåll och sväljningssvårigheter. De svårast drabbade patienterna kan under uppväxten få hämmad tillväxt med avplanande viktkurva ( failure to thrive ) och även hjärt-lungsjukdom (cor pulmonale). Troligtvis har det även tidigare funnits barn med obstruktionsbesvär, men eftersom 34 Indikation för tonsillotomi på barn och ungdomar Nationella MEDICINSKA Indikationer tonsilloperation då erbjöds alla barn med tonsillproblem definierades de inte som någon särskild grupp. Under 1970-talet noterades problemen kring vuxnas snarkning, och det så kallade obstruktiva sömnapnésyndromet (OSAS) definierades Under 1980-talet utvecklades olika behandlingsmetoder, däribland operation (uvulopalatofaryngoplastik, UPPP). Detta ledde till en ökad uppmärksamhet även på barns obstruktionsbesvär och på att man enklare än för vuxna kunde behandla besvären genom att avlägsna förstorade tonsiller och adenoider. För vuxna med snarkning och OSAS har det utvecklats utrednings-, behandlings- och kontrollprinciper som bygger på erfarenhet och i viss utsträckning vetenskaplig evidens. När det gäller barn saknas det ännu uppslutning kring gemensamma åtgärdsprogram. Tonsillotomin har sedan 1990-talet åter aktualiserats som behandlingsmetod mot obstruktionsbesvär hos barn, men den utförs nu inte med den tidigare giljotinen, utan med nyare tekniker som samtidigt tar hand om den primära blodstillningen. Syftet är att enbart avlägsna det som orsakar obstruktionen och därigenom kunna minimera smärta och blödningsrisk [9, 11 13]. Frågeställning I denna rapport har följande frågeställning analyserats: Under vilka förutsättningar är det relevant att erbjuda operation av tonsiller med tonsillotomi i stället för tonsillektomi i syfte att undanröja ett partiellt övre luftvägshinder hos i övrigt friska barn och ungdomar (2 18 år)? Frågeställningen fokuserar på vilka förutsättningar som ska vara uppfyllda för att tonsillotomi ska förordas. Gränsdragningen mot andra behandlingar vid svårt obstruktivt sömnapnésyndrom har inte analyserats, inte heller om operationen kan göras i dagkirurgi eller inte. Frågeställningen innefattar diagnoserna tonsillhyperplasi (J35.1) samt hypertrofi av tonsiller med hypertrofi av adenoiden (J35.3). För åtgärden tonsillotomi saknas specifik åtgärdskod men vanligtvis används EMB 99, alternativt EMB 99 och EMB 20. Åldersangivelsen 2 18 år motiveras av att olika behandlingsprinciper gäller för barn respektive vuxna. Barn under 2 års ålder har ofta en mer komplicerad och svårbedömd symtombild med flera differentialdiagnostiska överväganden som kräver öron-näsa-hals-specialist med särskild kompetens inom området. Detta ligger därför utanför ramen för detta arbete. Vad säger litteraturen om tonsillotomi? Här redovisas resultatet av den litteraturgranskning av 40 studier från som expertgruppen har gjort för att få fram vetenskapliga data på effekter, biverkningar och komplikationer av tonsillotomi. Den sökstrategi som använts redovisas i bilaga 2. Effekter på obstruktivitet Det har gjorts ett stort antal studier av effekten av tonsilloperation på obstruktionsbesvär. I tre studier har man använt sig av polysomnografi för att utvärdera effekten på obstruktiv sömnapné eller sömnrelaterade andningsstörningar (OSA/SDB) efter tonsillotomi. Man fick god effekt, men studiernas svaghet var att det inte fanns någon kontroll grupp [14 16]. Övriga studier utvärderade effekten av tonsillotomin med validerade frågeformulär såsom OSA-18 [16 18]. I andra studier användes semistrukturerade frågeformulär om snarkningsfrekvens, ljudnivå och sömnapné samt ett återbesök på öronnäsa-hals-klinik [18 23]. Telefonuppföljning med strukturerade frågor förekom också [24 26]. Inte i någon av de studier där tonsillotomi jämförts med tonsillektomi kunde man se någon signifikant skillnad mellan ingreppen i effekt på obstruktivitet. Obstruktionsbesvären minskade hos båda grupperna (uppföljningstiden varierade mellan 6 månader och 14 år). Det saknas dock ännu resultat från randomiserade studier där tonsillotomi jämförs med tonsillektomi vad gäller polysomnografiska data både före och efter operationen, vilket påpekats i den senaste Cochrane-rapporten från 2009 [27]. Effekter på dagfunktion/livskvalitet Ett fåtal studier har utvärderat livskvalitet och dagfunktion efter tonsillotomi. I några randomiserade studier har man jämfört effekten av tonsillotomi respektive tonsillektomi på patienter i åldersgruppen 4,5 15 år [18, 28, 29]. Forskarna har utvärderat barnens dagtidsfunktion med hjälp av det hälsorelaterade livskvalitetsinstrumentet Glasgow Children s Benefit Inventory (GCBI) [30] och beteendeinstrumentet Child Behavior Checklist (CBCL) [31]. I en av studierna [18] utvärderades livskvalitet och dagfunktion dels med CBCL och GCBI, dels med hjälp av det sjukdomsspecifika hälsorelaterade livskvalitetsinstrumentet OSA-18 [32 34]. I en randomiserad studie på en äldre studiegrupp (16 25 år)[22] användes SF-36 som instrument för att bedöma hälsorelaterad livskvalitet [35, 36]. Det har inte gått att visa någon skillnad i effekten av tonsillotomi respektive tonsillektomi på dagtidsfunktion och livskvalitet, varken direkt postoperativt, efter ett år eller efter tre år, utan båda metoderna har gett en likadan markant förbättring av dessa variabler [18, 22, 28, 29]. Postoperativ smärta I det stora flertalet studier i litteraturgenomgången (n=40) (se bilaga 2) visade det sig att patienterna i tonsillotomigruppen skattade smärtan efter operationen som lägre än de som opererats med någon annan metod, utom i två fall. Dessa två studier, där man inte noterade någon skillnad mellan tonsillotomi och tonsillektomi, var i det ena fallet [37] en studie där barnen var sin egen kontrollgrupp genom att tonsillotomi gjordes på ena sidan och tonsillektomi på andra sidan och den andra en studie där analgetikakonsumtionen och direktiven för denna inte beskrevs [38]. I sju studier beskrevs inte den rekommenderade postoperativa analge tikaanvändningen, trots att smärta var en av huvud variablerna. I flera studier användes heller inte validerade smärtskattningsinstrument, eller så saknades beskrivning av hur skattningen skett. I en studie bedömdes smärtan enbart de första 24 timmarna, trots att det finns hög evidens för att barnen kan ha smärta i upp till 14 dagar efter tonsillektomi [37]. Skillnaden i postoperativ morbiditet mellan tonsillotomi och tonsillektomi är tydligast från andra dagen och framåt i tiden. I fyra studier visades en stor, signifikant skillnad i viktnedgång den första veckan efter operationen mellan tonsillektomigruppen och tonsillotomigruppen [11, 12, 20, 21], vilket tyder på en högre grad av postoperativ smärta i tonsillektomigruppen. I nedanstående tabell illustreras de 8 studier av de 40 i litteraturgranskningen där man har angett ett medelvärde för återgång till normal kost och aktivitet samt antal dagar patienterna behövde smärtlindring efter tonsillotomi. I 6 av studierna fanns det en kontrollgrupp som opererades med tonsillektomi. Om man summerar samtliga medelvärden och dividerar med antalet studier ser man att tonsillotomigruppen återgick till normal kost och aktivitet fyra dagar tidigare och även slutade använda smärtlindring fyra dagar tidigare än tonsillektomigruppen [11, 12, 18, 20, 21, 25, 39, 40]. I en studie tog man upp behovet av extra samtal med sjukvården på grund av smärtproblematik, utöver ordinarie uppföljningssamtal dagen efter operation. Hela 21/44 tonsillektomipatienter (47%) behövde sådana extra samtal, jämfört med 1/31 tonsilloto mipatienter (3%) [41]. En annan smärtvariabel är intorkning på grund av halssmärta efter 45 Nationella MEDICINSKA Indikationer Indikation för tonsillotomi på barn och ungdomar operationen. I fem studier noterades större behov av sjukhusvård på grund av dehydrering för tonsillektomibarnen (3,0 3,6%) jämfört med tonsillotomibarnen (0,0 1,1%) [20, 40, 42 44]. Här redovisas tonsillotomistudier (utförda ) där man har noterat det genomsnittliga antalet dagar innan patienterna återgår till normal kost och aktivitet samt antalet dagar de behöver smärtlindring. I tabellerna nedan används förkortningarna TT och TE för tonsillotomi respektive tonsillektomi. Tabell 1. Återgång till normal kost och aktivitet samt behov av smärtlindring efter tonsillkirurgi. Dag då patienten återgick till normal kost (medel) Dag då patien ten återgick till normal akti vitet (medel) Antal dagar patienten behövde smärtlindring (medel) Studier Ålder, år TT TE TT TE TT TE Bent et al [39] 1,5 18 1,5 Ej kontrollgrupp 2,2 Ej kontrollgrupp 2,1 Ej kontrollgrupp Bitar et al [40] Chan et al [20] Ericsson & Hultcrantz 2007 [21] Ericsson et al [18] Hultcrantz & Ericsson 2004 [11] Hultcrantz et al [12] Koltai et al [25] ,3 8,2 2,2 5,7 2,1 6, ,4 7,5 4,1 8,0 6, ,0 12 6,4 10,6 8,6 12,8 4,5 5,5 3,0 7,0 7,0 10,0 5,0 8, ,0 7,0 6,0 8,0 4,2 7,3 3,5 8 Ej redovisat Ej redovisat Ej redovisat 5,0 8,0 3 12,5 4,2 7,7 4,8 8,3 2,9 5,4 Postoperativ blödning I 17 studier av tonsillotomi noterades primär- och sekundärblödningar, och av dessa hade 13 studier kontrollgrupp (som opererades med tonsillektomi). Vid summering av det totala antalet patienter i dessa studier (tonsillektomi n=2 031, tonsillotomi n=2 547), dividerat med antal noterade blödningar noterades primärblödning hos 0,1% i tonsillotomigruppen och 0,3% i tonsillektomigruppen samt sekundärblödning hos 0,7% i tonsillotomigruppen och 3,9% i tonsillektomigruppen. Om man jämför andelen som drabbades av blödning i de 13 studierna med kontrollgrupp (varav 8 var randomiserade kontrollerade studier och 5 var kohortstudier med kontrollgrupp) var det ingen signifikant skillnad i primärblödning, men där emot i sekundärblödning (p < 0,01), där en högre andel sekundära blödningar noterades från ett dygn till en vecka postoperativt för tonsillektomi än för tonsillotomi. Här jämförs tonsillektomi med tonsillotomi, oavsett vilken operationsteknik som använts för respektive ingrepp. Det bör noteras att i en studie var tonsillhypertrofi ett inkluderingskriterium, men det finns inte noterat för tonsillektomigruppen [44]. I en annan studie [45] var inte tonsillhypertrofi beskrivet som operationsindikation, och i resterande 11 studier var tonsillhypertrofi ett inkluderingskriterium i både tonsillotomi- och tonsillektomigruppen. I samtliga randomiserade kontrollerade studier är peritonsillit exkluderat, men i fyra av de fem kohortstudierna beskrivs inte detta. I tabell 2 illustreras samtliga studier där man noterat primär- och sekundärblödning. Postoperativ tonsillit I ett fåtal studier har man följt upp eventuell infektionstendens efter kirurgin. I en studie såg man ingen ökad tendens till infektioner (åldersgrupp 1 10 år) efter tonsillotomi (n = 77) jämfört med tonsillektomi (n = 66), med en uppföljningstid på upp till 2 år [40]. I en studie med åldersintervallet år (n = 74), där alla utom en utöver obstruktionsbesvär hade haft enstaka tonsilliter preoperativt, hade 5/43 i tonsillektomigruppen och 4/31 i tonsillotomigruppen haft verifierade streptokockinfektioner efter två år [22]. I en annan studie grupp med åldersintervallet 5 15 år, där 65% i båda grupperna hade haft enstaka tonsilliter preoperativt kunde man inte heller se någon skillnad i antibiotikabehandlade streptokockinfektioner ett/tre år efter operationen (12/49 i tonsillotomigruppen och 9/43 i tonsillektomigruppen drabbades av det). Ett barn i tonsillotomigruppen reopererades med tonsillektomi på grund av en peritonsillit 13 månader efter tonsillotomioperationen [28]. Chan et al. [20] inkluderade även barn med enstaka tonsillinfektioner i anamnesen förutom tonsillhypertrofi/sdb och såg ingen signifikant skillnad i halsinfektioner och antibiotikabehandling hos patien- 56 Indikation för tonsillotomi på barn och ungdomar Nationella MEDICINSKA Indikationer Tabell 2. Tonsillotomistudier (utförda ) med notering av primär och sekundär blödning efter kirurgi. Studier Tonsillkirurgi Operationsteknik Ålder Primärblödning Sekundärblödning Tonsillotomi (TT) Tonsillektomi (TE) Tonsillotomi (TT) Tonsillektomi (TE) Antal År Antal med självstoppande blödning utan medicinsk åtgärd men med observation i sluten vård (SS) respektive reopererad. Ej noterat = Ej beskrivet hur blödningen stillades (% av totala antalet med blödning i studiegruppen) Bent et al (39) TT 226 TT: intra kapsulär tonsillektomi med mikrodebrider (shaver) 1, Ej kontrollgrupp 2 SS (1%) Ej kontrollgrupp Bitar et al (40) 77/66 TT: partiell tonsillektomi med mikrodebrider (shaver) / TE: med skärande diatermi SS (1%) 1 reopererad (2%) Chan et al (20) 27/28 TT: intrakapsulär tonsillektomi med coblation / TE: med monopolär elektrokirurgisk dissektion * (dag 5) (4%) Chang et al (46) 34/35 TT: intrakapsulär tonsillektomi med coblation / TE: med coblation reopererad och 1 SS 0 0 Ericsson & Hultcrantz 2007 (21) 32/44 TT: RF Ellman med coblation / TE: med kallstål SS och 1 Octostimbehandlad (7%) 0 4 SS och 1 reopererad (dag 9) (11%) Ericsson et al (18) 49/43 TT: RF Ellman med coblation / TE: med kallstål 4,5 5, SS slutenvård dag 5 (5%) Eviatar et al (24) 33/16 TT: intrakapsulär tonsillektomi med monoplär skärande diatermi / TE: med skärande diatermi 1, SS (6%) Gan et al (45) 305/295 TT: partiell intrakapsulär tonsillektomi med mikrodebrider (shaver) / TE: bipolär diatermi < SS 13 SS och 7 reopererade (7%) Hultcrantz & Ericsson 2004 (11) 49/43 TT: RF Ellman med coblation / TE: med kallstål SS och 1 reopererad (6%) 1 Octostimbehandlad (2%) 0 0 Hultcrantz et al (12) 21/20 TT: RF-laser / TE: med kallstål 3, Koltai et al (43) 150/162 TT: partiell intrakapsulär tonsillektomi med mikrodebrider (shaver) / TE: med standard 3,5 11, SS (1%) 6 SS (4%) Koltai et al (25) 243/107 TT: partiell intrakapsulär tonsillektomi med mikrodebrider (shaver) / TE: med standard 3 12, SS (2%) 5 SS (5%) Korkmaz et al (47) 40/41 TT: partiell intrakapsulär tonsillektomi med skapell och sax / TE: med slynga reopererad (3%) 1 reopererad (2%) Solares et al (44) 870/1121 TT: partiell intrakapsulär tonsillektomi med mikrodebrider (shaver) / TE: med diatermi ej noterat (1%) 37 ej noterat (3%) Sorin et al (48) TT 278 TT: partiell intrakapsulär tonsillektomi med mikrodebrider (shaver) 1,5 14,4 0 Ej kontrollgrupp 2 SS (1%) Ej kontrollgrupp Tunkel et al (16) TT 14 TT: partiell intrakapsulär tonsillektomi med mikrodebrider (shaver) 2 9,5 0 Ej kontrollgrupp 0 Ej kontrollgrupp Unkel et al (26) TT 109 TT: med laser 0,5 7 0 Ej kontrollgrupp 0 Ej kontrollgrupp 67 Nationella MEDICINSKA Indikationer Indikation för tonsillotomi på barn och ungdomar ter som opererats med tonsillotomi respektive tonsillektomi efter 3 respektive 12 månader [20]. En retrospektiv journalgenomgång av tonsillkirurgi utförd med intrakapsulär kirurgi jämfört med traditionell tonsillektomi där patienten haft tonsillit preoperativt visade ingen skillnad postoperativt mellan grupperna beräknat på antalet halsinfektioner per år där streptokocker verifierats [49]. Återväxt av tonsillvävnad Ett speciellt problem är frågan huruvida effekten av tonsilloperation är övergående och besvären senare kommer tillbaka, och om i så fall risken att få tillbaka de obstruktiva andningsstörningarna är större efter tonsillotomi än efter tonsillektomi [7, 9, 50]. Tabell 3. Tonsillotomistudier ( ) med postoperativ uppföljning och redovisning av återväxt. Studier Antal TT Ålder Uppföljningstid Återväxt Reopererade med TE Celenk et al (51) år 6 32 mån 16,6 % 5/7 ( x 4,7 år) (x 14 mån) Ericsson et al (28) år 3 år 4 % 2/2 ( x 8,7 år) Eviatar et al (24) 33 1,2 17 år år 3 % Ej redovisat ( x 5 år) Reichel et al (52) barn 1 10 år x 16 mån 0,5 % 0,05 % ( x 4,7 år) Solares et al (44) 870 x 1,2 år x 1,2 år 0,46 % Ej redovisat Unkel et al (26) 75 5 mån 7 år 3 11 år 6 % 6 % x 40 mån I ovanstående tabell redovisas de sex studier där man studerat återväxt av tonsillvävnad vid tiden för postoperativ uppföljning. I fyra av dessa såg man återväxt hos 0,5 6 % av patienterna. Solares et al. [44] med en uppföljningstid på 1,2 år på 870 barn som opererats med tonsillotomi med mikrodebrider/shaver såg återväxt hos 0,5% av patienterna. Tyvärr är det inte redovisat hur många av dessa som behövde reoperation. I en studie med 42 barn noterades återväxt hos 16,6% efter 14 månader [51]. I det fallet är det viktigt att note ra att 5 av dessa 7 barn (71,4%) med återväxt var yngre än 4 år vid operationstillfället (vilket inte är någon ovanlig åldersgrupp för obstruktionsbesvär), och fyra av dem hade haft tonsillit postoperativt. I två studier noterades även tonsillrester i tonsillektomigruppen; 11/43 (26%) [22] respektive 24% [20] efter ett år och 7/43 (16%) efter tre år [22] och 1/16 (6%) efter 10 år [24]. Sammanfattande bedömning Litteraturgenomgången visar att vid tonsillhyperplasi har tonsillotomi lika god effekt som tonsillektomi på obstruktiva symtom och sekundär påverkan på dagfunktion och livskvalitet. Den goda effekten är kombinerad med en lägre grad av postoperativ smärta och färre sekundära blödningar i kombination med en liten risk för återväxt av tonsillerna i sådan grad att det är motiverat att göra en ny operation. Denna slutsats styrks också av data från det svenska kvalitetsregistret för tonsilloperationer. Kvalitetsregisterdata visar att 97% av de patienter som genomgått tonsillotomi anges som helt eller delvis besvärsfria efter sex månader, jämfört med 98% av de patienter som genomgått tonsillektomi på grund av obstruktionsbesvär. Postoperativa blödningar är också mindre vanliga hos de patienter som genomgått tonsillotomi: Vid ingrepp som inte inkluderar abrasio har man sett primära blödningar hos 0,2% av tonsillotomipatienterna, jämfört med 1,8% av tonsillektomipatienterna. Sekundära blödningar har man sett hos 0,3% av tonsillotomipatienterna, jämfört med 4,7% av tonsillektomipatienterna. I kvalitetsregistret kan man vidare utläsa att det är mindre vanligt med sjukvårdskontakter på grund av smärta efter tonsillotomi, 7%, jämfört med efter tonsillektomi, 16% (uppgifterna hämtade ). Vilka faktorer har betydelse för indikationen? För att identifiera de faktorer som har betydelse för indikationen för tonsillotomi har expertgruppen utgått från det som i den tidigare rapporten Tonsilloperation [1] anges som kriterier för tonsillkirurgi över huvud taget. Följande faktorer har analyserats och bildat utgångspunkt specifikt för indikationen för tonsillotomi: tonsillförstoring sömnstörningar dagfunktion oralmotorik ansikts- och bettutveckling operationsteknik infektioner i tonsillerna. 78 Indikation för tonsillotomi på barn och ungdomar Nationella MEDICINSKA Indikationer Tonsillförstoring En nödvändig förutsättning för tonsillotomi är att tonsillerna är förstorade så att delar av dem buktar ut utanför gombågarna. Denna utbuktning ska vara i en omfattning som förtränger barnets övre andningsvägar, det vill säga luftspalten mellan de två tonsillerna, och därigenom påverkar barnets ventilationsförmåga. Tonsillerna är då ett mekaniskt hinder och ligger till grund för symtomen snarkning och andningsuppehåll, liksom för sväljningssvårigheter och sänkt tungläge. Ett barn som har genetiskt smala andningsvägar behöver en mindre uttalad förstoring av tonsillerna för att få en ansträngd andning nattetid, när muskelspänningen är låg, än ett barn med vida svalgförhållanden. Det är med andra ord tonsillernas relativa storlek i förhållande till omgivande anatomi som avgör graden av obstruktion, inte den absoluta tonsillstorleken. Tonsillernas storlek utgör dock inte ensam indikation för tonsillotomi, utan en eller flera av de andra förutsättningarna måste också vara uppfyllda. Sömnstörningar Enligt den tidigare publicerade rapporten Tonsilloperation [1] kan sömnstörningar som orsakas av tonsillernas storlek vara skäl för tonsilloperation. Sömnstörning betyder i detta sammanhang snarkningar med samtidig munandning och tydliga andningsuppehåll (obstruktiv sömnapné, OSA) eller snarkning i kombination med täta uppvaknanden och orolig sömn. Nattsvett och onormalt sovläge, exempelvis med bakåtböjd nacke, förekommer ofta. Konsekvenserna av sådana sömnstörningar är nedsatt sömnkvalitet med sekundära effekter på dagtidsfunktion och livskvalitet (se nedan under Dagfunktion). Det kan alltså konstateras att sömnstörningar kan motivera tonsilloperation. Däremot saknas det vetenskapligt stöd för hur man ska diagnostisera en sömnstörning som utgör indikation för tonsill kirurgi. Diagnosen OSA kan ställas med hjälp av sömnregistrering, så kallad polysomnografi. Sömnregistreringen görs genom mätning av luftflöde genom näsa och mun, andningsrörelser, hjärnans aktivitet (EEG), ögonrörelser och munbotten-emg kontinuerligt under en hel natt. Man kan analysera sömntid, sömnstadier, uppvaknanden och apnéhypopnéindex (AHI). Apné-hypopnéindexet betecknar antalet apnéer (andningsuppehåll) och hypopnéer (minst halverat luftflöde) per timme sömn. Hur långa apnéerna respektive hypopnéerna ska vara för att betraktas som patologiska beror på barnets ålder och beräknas som den tid barnet skulle ha gjort två andningscykler. För hypopnéer krävs en märkbar sänkning av syremättnaden i blodet (>3%). Vid utredning av barn är så kallad polygrafi en vanligare metod, där bedömningen endast görs med andningsvariabler utan EEG. Alla apnéer och hypopnéer hos barn är att betrakta som patologiska. Det saknas väldefinierade gränsvärden för barns sömnrelaterade obstruktiva apnéer och hypopnéer. Det beror bland annat på att barn kan omfatta allt från mycket små individer med hög andningsfrekvens upp till tonåringar, som i dessa avseenden mer kan betraktas som vuxna. I rutinsjukvård är det ännu inte praktiskt möjligt att använda polysomnografi eller polygrafi på alla barn inför tonsilloperation. Dels är undersökningarna mycket resurskrävande, dels ger de i många fall inte ett svar på huruvida patienten behöver opereras eller inte. Med nuvarande diagnostiska kriterier, som innebär att det ska förekomma apnéer, klassas patienter med sömnstörningar utan apnéer som friska. Det finns dock god dokumentation för att även patienter inom denna kategori kan ha stor nytta av tonsilloperation [53]. En generell utgångspunkt är att obstruktiva andningsuppehåll under sömn hos barn alltid ska betraktas som sjukligt och motivera åtgärd [6, 54 56]. I övrigt saknas objektiva kriterier för när det finns en sömnstörning av sådan grad utan apnéer att det är motiverat att operera patienten. I stor utsträckning måste man därför fortfarande använda sig av den anamnes som föräldrar och vårdnadshavare ger för att fastställa om det finns en operationsindikation. Dagfunktion Barn med sömnrelaterad andningsstörning (SDB, sleep-disordered breathing) har i upprepade studier visat på en nedsatt dagfunktion i form dagtrötthet, avvikande beteende som humörsvängningar, hyperaktivitet, uppmärksamhets- eller koncentrationssvårigheter samt ökade trotssymtom och aggressionssymtom [6, 57 60]. I vissa studier har de här barnen även visat sig ha försämrade exekutiva funktioner, såsom uppmärksamhetsstörningar och bristande mental flexibilitet, samt försämrade skolprestationer [61, 62]. Till detta är kopplat även emotionella problem, problem med kamrater och psykosomatiska symtom [63]. Den hälsorelaterade livskvaliteten hos barn och ungdomar med SDB har utvärderats med hjälp av olika validerade instrument för hälso relaterad livskvalitet [18, 29, 41, 64 71] och dessa skattades ha betydligt sämre hälsa jämfört med en svensk åldersanpassad population [18, 29, 41]. SDB ger en försämrad livskvalitet i samma grad som andra kroniska barnsjukdomar, exempelvis juvenil artrit [64]. Det går inte att se någon klar relation mellan mer objektiva data, som från polysomnografi, och symtom på hyperaktivitet och koncentrationssvårigheter [72]. Däremot visar flera studier färre symtom, förbättrad sömn och förbättrad dagfunktion efter operation både i gruppen med OSA och i gruppen barn med mildare SDB [17, 18, 22, 28, 29, 63, 64, 66, 73 76]. Oralmotorik Förstorade tonsiller kan leda till flera olika typer av oralmotoriska besvär, såsom störd tal-, tugg- och sväljningsfunktion. Obstruktionen av andningsvägarna leder till att positionerna och hållningen hos munnens och ansiktets skelettdelar och muskler successivt förändras [77]. Barnen har nästan undantagslöst öppen mun och en avvikande läpposition, vilket visar att de brukar andas genom munnen. Dregling förekommer hos många, vilket har en negativ psykosocial effekt. Tugg- och sväljfunktionen försvåras av de förstorade tonsillerna och medför att många inte vill äta, i synnerhet inte svårtuggad mat [78]. Tonsillhypertrofi har också inverkan på flera olika typer av talfunktion. Artikulationen av främre konsonantljud påverkas negativt, liksom röstfunktion [79, 80]. Den fonologiska (fonologi= det sätt på vilket språkljud är organiserade och används inom ett språk) utvecklingen hos barn med tonsillhypertrofi följer inte det normala mönstret [81]. Det finns såväl klinisk erfarenhet som visst vetenskapligt underlag som styrker att tonsilloperation kan avhjälpa besvären. Tonsillotomi har då lika god effekt som tonsillektomi [78, 81]. Det finns ännu inga studier där patienter opererats enbart för störd oralmotorik utan samtidig obstruktiv sömnrelaterad andningsstörning, men rimligtvis skulle tonsillotomi likaväl som tonsillektomi kunna ha en positiv effekt på oralmotoriken även om patienten inte samtidigt har en sådan störning. Ansikts- och bettutveckling Förstorade tonsiller som orsakar andningshinder kan leda till munandning, vilket kan bidra till ogynnsam ansikts- och bettutveckling. Andningshinder medför ett ökat andningsmotstånd, och för att upprätthålla andningsfunktionen och underlätta andningsarbetet ändras andningsmönstret. Vid munandning rätas huvudhållningen upp, underkäken och tungbenet sänks och tungan sänks och förskjuts framåt. Detta innebär förändrad aktivitet i muskler och omgivande vävnader, som ger risk för negativ ansikts- och bettutveckling i form av bakåtrotation av underkäken, ökad främre undre ansiktshöjd, öppet bett, smal överkäke, korsbett och retroklination av framtänderna [2, 3, 50, 82 84]. Den här patientgruppen kan enbart identifieras av en tandregleringsspecialist. Det finns vetenskapligt stöd för att tonsillektomi kan vara motiverat om patienten har förstorade tonsiller, munandas och har av- 89 Nationella MEDICINSKA Indikationer Indikation för tonsillotomi på barn och ungdomar vikande ansikts- och bettutveckling [3]. Uppföljning efter tonsillektomi har visat en positiv förändring mot normalisering av bett- och ansiktsutveckling, och den största förändringen har visat sig ske under det första året efter behandling [2, 3, 84, 85]. Att ett obstruktivt andningshinder kan ha en negativ effekt på ansikts- och bettutveckling har iakttagits på små barn [2, 50, 82]. Dessutom har det visats att små barn, i åldern 4 5 år, hade mindre uttalade förändringar än 6 7-åringar [82]. Det är därför angeläget att diagnostisera och behandla ett obstruktivt andningshinder tidigt. Flera studier har visat att symtomen på obstruktiv andning i stor utsträckning kvarstår i flera år om tonsillerna inte opereras. I svåra fall skulle man alltså inte ha uppnått de positiva effekterna på ansiktsskelettet som man får med kirurgi om man i stället valt exspektans [2, 81, 84 87]. Detta styrker vikten av att identifiera och behandla ett obstruktivt andningshinder tidigt på växande individer, för att bryta den negativa utvecklingen och i stället normalisera den. Även munandning på grund av förstorad adenoidvävnad har visats påverka ansikts- och bettutveckling på liknande sätt [88], och studier har visat att utvecklingen normaliseras efter abrasio [89 91]. Därför är det angeläget att även beakta adenoidens storlek och utbredning när man bedömer ett obstruktivt andningshinder. Studier pågår, men det finns i dag ännu inga publicerade vetenskapliga resultat som visar behandlingseffekten av tonsillotomi på ansikts- och bettutveckling hos barn med obstruktivt andningshinder. Det finns emellertid anledning att tro att tonsillotomi ger likvärdiga resultat som tonsillektomi om det obstruktiva andningsmönstret upphör efter operationen. Operationsteknik Tonsillotomi kan utföras med flera olika tekniker och minska tonsillernas storlek på flera principiellt olika sätt. De tekniker som används är radiofrekvens [20, 37, 42, 46, 92, 93], laser [12, 14, 19, 23, 26, 52, 93, 94], ultraljud, shaver [15 17, 25, 38 40, 43 45, 48, 92, 95, 96] och diatermi [24]. Det saknas helt jämförande studier mellan dessa tekniker, så i dagsläget kan vi inte förorda en teknik framför någon annan. I det svenska kvalitetsregistret för tonsillkirurgi anges numera (sedan mars 2009) vilken operationsteknik som använts, varför man så småningom kommer att kunna utvärdera den specifika teknikens betydelse för resultatet. Den metod som är bäst vetenskapligt dokumenterad är att tonsillen delas i ett plan parallellt med främre och bakre gombågen. Tonsillen ska då inte dras ut ur tonsillogen, utan endast den del som befinner sig medialt om detta plan avlägsnas. Detta tillvägagångssätt har i Sverige beskrivits och studerats av framför allt Elisabeth Hultcrantz och hennes medarbetare, med hjälp av både laser och radiofrekvens, och har visat sig kunna bota obstruktiva symtom i samma utsträckning som tonsillektomi, men med lägre postoperativ morbiditet [11, 12, 18, 21, 22, 28]. Ett alternativ till denna metod är den intrakapsulära tonsillotomin, då delar av tonsillen avlägsnas även lateralt om gombågsplanet in mot tonsillkapseln ( urgröpning ). Detta görs med vissa av de tillgängliga teknikerna (coblation och shaver). Även för denna metod finns det dokumentation av positiva resultat och mindre smärta efter operationen än efter tonsillektomi [15 17, 25, 38 40, 43 45, 48, 92, 95, 96]. Teoretiskt sett finns det anledning att förmoda att tonsillotomi som utförs i gombågsplanet innebär en mindre risk för allvarlig postoperativ blödning jämfört med då man även gröper ut delar av den vävnad som ligger inne i tonsillogen, eftersom man i det senare fallet kommer närmare de proximala större blodkärlen i tonsillen. En stor studie på intrakapsulär tonsillotomi med shaver visar en lite högre frekvens av sekundära blödningar [97] än när man håller sig till gombågsplanet med radiofrekvens (se tabell 2). Det kan också vara svårt att alltid veta om eller när tonsillotomin övergår till ett icke-avsett extrakapsulärt ingrepp. Det finns dock ännu inga säkra data som kan bekräfta denna teori, eftersom det generellt sett är låg prevalens av blödning efter tonsillotomi. En teknik som gröper ur tonsillerna skulle kunna ha fördelen att den minskar storleken på tonsiller som har sin utbredning huvudsakligen lateralt om gombågsplanet (intramural hyperplasi). Det finns dock inga studier som visar bättre resultat med denna metod än med delning av tonsillerna i gombågsplanet. En förutsättning för att tonsillotomi ska erbjudas är att man vid kliniken har lämplig utrustning för och tillräcklig utbildning i den aktuella tekniken och att man kan bedöma att det går att minska tonsillernas storlek tillräckligt mycket med tonsillotomi. För intramural tonsillförstoring kan i många fall i stället tonsillektomi vara nödvändig. Infektioner i tonsillerna Patienter som uppfyller kriterierna för tonsillektomi på grund av infektionsrelaterade tillstånd enligt den tidigare rapporten Tonsill operation [1] ska inte erbjudas tonsillotomi utan i stället tonsillekto mi, oberoende av vilken grad av obstruktiva symtom de har (se bilaga 1). Det saknas ännu kunskap om den patientgrupp som uppfyller förutsättningarna för tonsillotomi och samtidigt har vissa infektionssymtom från tonsillerna, men inte helt uppfyller de kriterier för tonsillektomi som redovisas i bilaga 1. Det finns data som talar för att även infektionssymtom till en del kan elimineras med tonsillotomi och det kan med andra ord vara korrekt att i vissa fall erbjuda även denna patientgrupp tonsillotomi i första hand. Genom skrivningen Infektioner i tonsillerna som motiverar operation med tonsillektomi har uteslutits (i indikationen) ges utrymme för ett individuellt ställningstagande för patienter som tillhör denna grupp. Etiska aspekter En central etisk fråga i operationssammanhang är utrymmet för barns och ungdomars självbestämmande. En huvudregel i svensk hälsooch sjukvård är att patienter bör vara delaktiga i beslut om behandling. När det gäller barn och ungdomar som patienter är det mer komplicerat, eftersom yngre barn saknar beslutskompetens. Det här förhållandet förändras gradvis allteftersom barnet växer och får ökad beslutskompetens. Redan unga barn kan göras delaktiga genom att deras subjektiva uppfattningar om symtom och besvär vägs in, och efterhand som de mognar kan de även göras mer delaktiga i själva beslutet. För ungdomar i tonåren är det rimligt att deras uppfattning i stor utsträckning väger tyngst när man fattar beslut om tonsillotomi. I tolkning av svensk lagstiftning inom området sägs det att om patienten kan tillgodogöra sig information och överblicka konsekvenserna av sitt beslut bör beslutsrätten också ligga hos honom/henne, och vårdnadshavarens inställning behöver inte efterfrågas. Detta är kopplat till hur allvarligt tillståndet är och hur viktigt det är att ingreppet görs. Normalt sett har en underårig starkare rätt att avböja ett ingrepp än att samtycka till ingreppet och det sägs att barn i tonåren i regel inte bör tvingas till operativa ingrepp mot sin vilja [98]. En förändring av indikationen för tonsilloperation, så att även patienter med lindrigare sömnstörningar kan erbjudas tonsillotomi, kan leda till att fler opereras med metoden. Patienter som annars inte skulle ha opererats alls kan komma att erbjudas tonsillotomi. De eventuella risker och komplikationer (anestesi, blödningar) som dessa operationer kan ge upphov till måste ställas mot nyttan av åtgärden i förhållande till svårighetsgraden av patientens besvär och vilka risker som finns om inget ingrepp görs. Risker med att inte operera skulle kunna vara negativa långtidseffekter av koncentrationssvårigheter och hyperaktivitet, till exempel dåliga skolresultat, dålig självkänsla och i allmänhet sämre chanser att utvecklas optimalt. Effek terna av tonsillotomi är förbättrad andning, förbättrad sömn, förbättrad livskvalitet och minskning av symtom som hyperaktivitet och koncentrationssvårigheter. Risken för onormal bettutveckling minskar troligen. Samtidigt ska det sägas att det finns en viss risk för recidiv, så att operationen i vissa fall behöver göras om. De posi tiva effekterna av åtgärden ska vägas mot risken för 910 Indikation för tonsillotomi på barn och ungdomar Nationella MEDICINSKA Indikationer biverkningar och komplikationer i samband med narkos och operation. Eftersom den risken är lägre vid tonsillotomi än vid tonsillektomi kan möjligen fler komma att opereras med tonsillotomi som annars skulle ha opererats med tonsillektomi. Att färre opereras med tonsillektomi resulterar i minskat lidande för patienterna och även minskade kostnader för samhället, eftersom tonsillotomi kräver kortare eftervård och mindre bortavaro från förskola eller skola. Sammantaget görs bedömningen att etiska överväganden talar för en ökad användning av tonsillotomi vid tonsillkirurgi, i enlighet med slutsatserna i denna rapport. Hälsoekonomiska aspekter Kostnader och kostnadseffektivitet Det är svårt att göra en exakt beräkning av vad olika ingrepp kostar. Det beror bland annat på vem som utför ingreppet och om det utförs som dagkirurgi eller med patienten inneliggande. En rimlig uppskattning av den genomsnittliga kostnaden kan vara kronor per tonsilloperation. I den litteratursökning som gjordes (se bilaga 2) hittades endast en referens som var någorlunda relevant för frågeställningen om kostnadseffektivitet [22]. Även denna enda referens har begränsad relevans, då den gäller en jämförelse mellan tonsillotomi och tonsillektomi på år gamla patienter med obstruktiva problem. Man kom fram till att behandlingarna var ungefär lika effektiva med avseende på livskvalitet, infektioner och obstruktiva problem ett år efter operationen. Tonsillotomi ansågs därför vara att föredra framför tonsillektomi, eftersom metoden är förknippad med färre postoperativa komplikationer, exempelvis färre sekundära blödningar 24 timmar till 1 vecka efter operationen (1,5% vs 3,9%), mindre smärta (cirka fyra dagar mindre med analge tika), kortare återhämtningstid (cirka fyra dagar), färre sjukvårdskontakter (7% vs 16%, under de tio första dagarna efter operation) och därigenom lägre kostnader. Tonsillotomi ger med andra ord lägre kostnader för sjukvården och för samhället i stort, exempelvis i form av färre dagar för vård av sjukt barn. Nackdelen med tonsillotomi är att det är något större risk att operationen behöver göras om (cirka 5% jämfört med 0%). I räkneexemplet nedan har kostnaden för varje operation satts till kronor. Varje dag en förälder är hemma för vård av barn uppskattas kosta cirka kronor i form av förlorad produktion. 1 Tabell 4. Räkneexempel på kostnad per patient för tonsillkirurgi. Tonsillotomi Tonsillektomi Differens Operation kr kr 0 Vårdtid 3 8 tim à 250 kr kr 6 24 tim à 250 kr kr kr Vårdkontakter (p.g.a. komplikationer) 7 % av pat: 0,07 kontakter à kr = 175 kr 16 % av pat: 0,16 kontakter à kr = 400 kr 225 kr Analgetika 4 dagars förbrukning 8 dagars förbrukning 4 dagars förbrukning Reoperationer Cirka 5% ger 0,05* =1 037,50 kr ,50 kr Dagar för vård av sjukt barn 3 Cirka 4 dagar à kr =7 200 kr Cirka 8 dagar à kr = kr kr Totalt ,50 kr kr 8 762,50 kr + kostnaden för 4 dagars analgetikaförbrukning 1 Genomsnittslön i Sverige (2009): kr/månad. Sociala avgifter cirka 40%, vilket ger bruttolön + sociala avgifter på cirka kr. Med arbetsdagar per månad blir det cirka kr per dag. 2 Total beräknad kostnad för en tonsillotomi enligt de kostnader som här antagits: = kr. Kostnad för analgetika tillkommer. 3 Baserat på rapporterade resultat för efter hur många dagar patienterna återgår till normal kost och aktivitet samt hur många dagar de behöver smärtlindring. Kostnaden påverkas även av vilken teknik som används vid ingreppen. Coblation med en engångsprobe à kr används både vid TT och TE, så om denna teknik används blir ingreppen kostnadsneutrala. Används Ellman-utrustning för TT med en probe som kan nyttjas ggr (beroende på operationsvana) blir kostnaden kr per operationstillfälle. Annan utrustning såsom diatermisax kan användas för båda ingreppen. Däremot kan kallt stål endast användas för TE. Kostnaderna får därför räknas ut vid varje enskild klinik efter de förutsättningar man har där. Ovanstående kostnadsberäkningar bör tolkas som preliminära, men de talar ändå för att tonsillotomi är kostnadsbesparande jämfört med tonsillektomi. Till ovanstående ska läggas att patienter som behandlas med tonsillo tomi har mindre smärta efter operationen och snabbare kan återgå till normala aktiviteter, jämfört med patienter som behandlats med tonsillektomi. I detta ligger en livskvalitetsvinst som inte ingår i ovanstående. På samma sätt är behov av reoperation förknippat med en livskvalitetsförlust som är till tonsillotomins nackdel. Den totala effekten på livskvalitet är osäker, men bedömningen är att den genomsnittliga livskvaliteten knappast är sämre efter tonsillotomi än efter tonsill- 1011 Nationella MEDICINSKA Indikationer Indikation för tonsillotomi på barn och ungdomar ektomi. Detta eftersom patienter i de allra flesta fall mår bättre, men i några fall betydligt sämre (då reoperation behövs) efter tonsillotomi. Sammantaget görs bedömningen att tonsillotomi är kostnadsbesparande jämfört med tonsillektomi samtidigt som behandlingseffekterna är minst lika bra. Med behandlingseffekterna menas här en sammanvägning av effekter på livskvalitet och förhindrande av ogynnsam utveckling. Tonsillotomi är alltså att föredra, i de fall där tonsillektomi inte är nödvändigt. Diskussion I de allra flesta fall är tonsillotomi att föredra framför tonsillektomi när tonsillkirurgi ska göras för att skapa rymligare förhållanden i svalget. Svårigheterna ligger i att identifiera vilka barn som ska opereras över huvud taget, oberoende av vilken metod som väljs. Det är ett problem att det inte finns objektiva kriterier för när man ska erbjuda kirurgi och när man ska avstå. En förhoppning har varit att livskvalitets instrument, i första hand OSA-18 [32], i framtiden ska kunna ge ett mer objektivt mått på det som i dag fångas i en anamnes med uppgifter från föräldrar. Vetenskap och verklighet står i detta sammanhang långt ifrån varandra. Å ena sidan förutsätter en vetenskaplig publikation någon form av sömnregistreringsdata. Å andra sidan opereras barn över hela världen baserat på endast anamnestiska data. Det saknas i stor utsträckning forskning om hur bra detta är. Dessutom är detta en patientgrupp som i dagens Sverige sällan följs upp kliniskt, och därför är det är svårt att få en uppfattning om vilken effekt förändrade rutiner kan få. Tack vare det svenska kvalitetsregistret för tonsillkirurgi finns det ändå en möjlighet att bilda sig en uppfattning om hur väl detta fungerar. Vikten av att delta i kvalitetsregistret och följa sina egna resultat kan inte nog betonas. En viktig aspekt att följa är andelen patienter som helt eller delvis blir av med sina besvär efter tonsillkirurgi. I dag är denna andel anmärkningsvärt hög. Om andelen som inte blir besvärsfria skulle öka kan det innebära att vissa av de patienter som opereras inte borde ha opererats, och att indikationerna därför behöver skärpas. I detta dokument diskuteras och sammanfattas minimikriterierna för att erbjuda tonsillotomi i stället för tonsillektomi. Det innebär inte med självklarhet att alla barn som uppfyller dessa kriterier ska erbjudas tonsillotomi eller att tonsillotomi är den enda nödvändiga åtgärden. Ytterligare diagnostiska och terapeutiska åtgärder för barn med svårt OSAS eller multisjuka barn berörs inte i detta dokument. För dessa grupper krävs det många gånger någon form av sömnregistrering inför ställningstagande till kirurgi, liksom uppföljning efter operationen. Tonsillotomi är sällan tillräcklig som enda åtgärd vid obstruktionsbesvär. Oftast är både tonsillerna och adenoiden hyperplastiska, och därför bör även abrasio utföras vid alla fall med kvarvarande adenoid. I Sverige har det vid vissa kliniker funnits en tradition att först utföra abrasio och vid behov gå vidare med tonsillingrepp vid ett senare operationstillfälle. Detta är ovanligt i övriga världen. Med tanke på att morbiditeten efter tonsillotomi tillsammans med abrasio endast är något större än efter enbart tonsillotomi finns det i dag inget motiv för att dela upp ingreppen. Tonsiller och adenoider utgör tillsammans andningshindret, och det är större risk att den önskade effekten uteblir eller att besvären snabbt återkommer om inte båda organen åtgärdas samtidigt. När det gäller förstorade tonsillers inverkan på ansikts- och bettutveckling och oral motorik pågår ett omfattande forskningsarbete. Baserat på hittills publicerade studier är det rimligt att anta att tonsillotomi har lika god effekt som tonsillektomi. Möjligen kommer dessa indikationer att kunna stå för sig själva utan andra symtom på obstruktion. Än så länge saknas dock vetenskapliga resultat som stödjer en sådan slutsats. Därför bör dessa symtom vara kombinerade med subjektiva besvär för patienten och objektiva symtom i form av munandning och sömnstörningar med snarkningar. Operation på indikationerna ansikts- och bettutveckling respektive oralmotorik förutsätter alltid en tvärprofessionell bedömning inför en eventuell operation. För dessa patientgrupper är det också absolut nödvändigt att de kontrolleras kliniskt efter operationen, då såväl luftvägens storlek som effek ten på de symtom man avsett att behandla utvärderas. Detta dokument tar tydligt ställning för att tonsillotomi jämfört med tonsillektomi är ett säkrare ingrepp med mindre postoperativ morbiditet. Att morbiditeten är lägre efter tonsillotomi finns det övertygande vetenskapliga bevis för. Även då det gäller säkerheten är det visat att tonsillotomi medför lägre frekvens av postoperativa blödningar. Det är rimligt att anta att detta också innebär lägre frekvens av livshotande blödningar. Den generellt låga frekvensen av allvarliga blödningar innebär dock att det ännu inte finns data som kan verifiera detta antagande. Såväl tonsillektomi som tonsillotomi utförs i allt större utsträckning som dagkirurgi. Det begränsade kirurgiska traumat vid tonsillotomi kombinerat med den låga frekvensen av primära blödningar innebär med stor sannolikhet att andelen dagkirurgiska operationer kan ökas parallellt med en ökad andel tonsillotomier, och att även observationstiden på sjukhus efter operationerna kan kortas. Det är viktigt att poängtera att det är nödvändigt att följa upp behandling av obstruktiv andning tills normal näsandning har uppnåtts, särskilt hos barn som redan har en felaktig ansikts- eller bettutveckling, eftersom den största effekten vad gäller ansikts- och bettutveckling sker under det första året efter behandling. Vid uppföljning måste man ta ställning till om behandlingen behöver upprepas, eller om det behövs någon alternativ eller kompletterande behandling [99, 100]. Slutsatser En generell förutsättning för att erbjuda tonsillotomi är att patientens tonsiller är förstorade på sådant sätt att det ger upphov till besvär. Endast tonsillförstoring utgör i sig inte tillräckligt skäl för tonsilloperation. Besvären kan vara sömnstörningar, avvikande ansikts- och bettutveckling eller oralmotoriska problem, så som detta har definierats i respektive avsnitt ovan. Besvären bör bedömas av en specialist inom respektive område. Ytterligare en förutsättning för att erbjuda tonsillotomi är att patienten inte har haft återkommande tonsilliter. I sådana fall bör i stället tonsillektomi erbjudas (se bilaga 1). Om ovan nämnda förutsättningar föreligger bör en öron-näsahals-läkare bedöma om det är möjligt att minska tonsillernas storlek tillräckligt mycket med tillgänglig teknik för tonsillotomi. Om så är fallet bör tonsillotomi erbjudas. Då även en förstorad adenoid kan orsaka obstruktiv andning bör man alltid ta hänsyn till hur adenoiden påverkar obstruktionsbesvären, och när man tar ställning till tonsillkirugi bör man överväga att samtidigt med tonsillotomi utföra abrasio. Att kriterierna för att erbjuda tonsillotomi är uppfyllda innebär inte med automatik att ingreppet kan utföras i dagkirurgi. Man bör alltid ta hänsyn till om patienten har sömnapnésyndrom som motiverar inneliggande operation och därigenom längre övervakning. 1112 Indikation för tonsillotomi på barn och ungdomar Nationella MEDICINSKA Indikationer Referenser 1. Tonsilloperation. Sveriges Kommuner och landsting; 2009 [hämtat 2011]; Webbadress: kvalitetsutveckling/medicinskaindikationer/medink_allarapporter. 2. Ågren K, Nordlander B, Linder-Aronsson S, Zettergren-Wijk L, Svanborg E. Children with nocturnal upper airway obstruction: postoperative orthodontic and respiratory improvement. Acta Otolaryngol Jul;118(4): Behlfelt K. Enlarged tonsils and the effect of tonsillectomy. Characteristics of the dentition and facial skeleton. Posture of the head, hyoid bone and tongue. Mode of breathing. Swed Dent J Suppl. 1990;72: Gislason T, Benediktsdottir B. Snoring, apneic episodes, and nocturnal hypoxemia among children 6 months to 6 years old. An epidemiologic study of lower limit of prevalence. Chest Apr;107(4): Gozal D, O Brien L, Row BW. Consequences of snoring and sleep disordered breathing in children. Pediatr Pulmonol Suppl. 2004;26: Marcus CL. Sleep-disordered breathing in children. Am J Respir Crit Care Med Jul 1;164(1): Ahlqvist-Rastad J, Hultcrantz E, Svanholm H. Children with tonsillar obstruction: indications for and efficacy of tonsillectomy. Acta Paediatr Scand Nov;77(6): Socialstyrelsens statistikdatabaser [augusti Koempel JA, Solares CA, Koltai PJ. The evolution of tonsil surgery and rethinking the surgical approach to obstructive sleep-disordered breathing in children. J Laryngol Otol Dec;120(12): Younis RT, Lazar RH. History and current practice of tonsillectomy. Laryngoscope Aug;112(8 Pt 2 Suppl 100): Hultcrantz E, Ericsson E. Pediatric tonsillotomy with the radiofrequency technique: less morbidity and pain. Laryngoscope May;114(5): Hultcrantz E, Linder A, Markström A. Tonsillectomy or tonsillotomy? A randomized study comparing postoperative pain and long-term effects. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Dec 15;51(3): Anand A, Vilela RJ, Guarisco JL. Intracapsular versus standard tonsillectomy: review of literature. J La State Med Soc Sep Oct;157(5): de la Chaux R, Klemens C, Patscheider M, Reichel O, Dreher A. Tonsillotomy in the treatment of obstructive sleep apnea syndrome in child ren: polysomnographic results. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Sep;72(9): Reilly BK, Levin J, Sheldon S, Harsanyi K, Gerber ME. Efficacy of microdebrider intracapsular adenotonsillectomy as validated by polysomno graphy. Laryngoscope Jul;119(7): Tunkel DE, Hotchkiss KS, Carson KA, Sterni LM. Efficacy of powered intracapsular tonsillectomy and adenoidectomy. Laryngoscope Jul;118(7): Colen TY, Seidman C, Weedon J, Goldstein NA. Effect of intracapsular tonsillectomy on quality of life for children with obstructive sleep-disordered breathing. Arch Otolaryngol Head Neck Surg Feb;134(2): Ericsson E, Lundeborg I, Hultcrantz E. Child behavior and quality of life before and after tonsillotomy versus tonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Sep;73(9): Densert O, Desai H, Eliasson A, Frederiksen L, Andersson D, Olaison J, et al. Tonsillotomy in children with tonsillar hypertrophy. Acta Otola ryngol Oct;121(7): Chan KH, Friedman NR, Allen GC, Yaremchuk K, Wirtschafter A, Bikhazi N, et al. Randomized, controlled, multisite study of intracapsular tonsillectomy using low-temperature plasma excision. Arch Otolaryngol Head Neck Surg Nov;130(11): Ericsson E, Hultcrantz E. Tonsil surgery in youths: good results with a less invasive method. Laryngoscope Apr;117(4): Ericsson E, Ledin T, Hultcrantz E. Long-term improvement of quality of life as a result of tonsillotomy (with radiofrequency technique) and tonsillectomy in youths. Laryngoscope Jul;117(7): Hultcrantz E, Linder A, Markström A. Long-term effects of intracapsular partial tonsillectomy (tonsillotomy) compared with full tonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Apr;69(4):13 Nationella MEDICINSKA Indikationer Indikation för tonsillotomi på barn och ungdomar 24. Eviatar E, Kessler A, Shlamkovitch N, Vaiman M, Zilber D, Gavriel H. Tonsillectomy vs. partial tonsillectomy for OSAS in children-10 years post-surgery follow-up. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Jan Koltai PJ, Solares CA, Koempel JA, Hirose K, Abelson TI, Krakovitz PR, et al. Intracapsular tonsillar reduction (partial tonsillectomy): reviving a historical procedure for obstructive sleep disordered breathing in children. Otolaryngol Head Neck Surg Nov;129(5): Unkel C, Lehnerdt G, Schmitz KJ, Jahnke K. Laser-tonsillotomy for treatment of obstructive tonsillar hyperplasia in early childhood: a retrospective review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Dec;69(12): Lim J, McKean MC. Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnoea in children. Cochrane Database Syst Rev. 2009(2):CD Ericsson E, Graf J, Hultcrantz E. Pediatric tonsillotomy with radiofrequency technique: long-term follow-up. Laryngoscope Oct; 116(10): Ericsson E, Wadsby M, Hultcrantz E. Pre-surgical child behavior ratings and pain management after two different techniques of tonsil surgery. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Oct;70(10): Kubba H, Swan IR, Gatehouse S. The Glasgow Children s Benefit Inventory: a new instrument for assessing health-related benefit after an intervention. Ann Otol Rhinol Laryngol Dec;113(12): Achenbach TM, Edelbrock CS. Behavioral problems and competencies reported by parents of normal and disturbed children aged four through sixteen. Monogr Soc Res Child Dev. 1981;46(1): Ericsson E. Validering av OSA-18 på en svensk barnpopulation. Svensk ÖNH-tidskrift Svensk förening för otorhinolaryngologi huvud- och halskirurgi. 2009;16(4): Franco RA, Jr., Rosenfeld RM, Rao M. First place-resident clinical science award Quality of life for children with obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg Jul;123(1 Pt 1): Sohn H, Rosenfeld RM. Evaluation of sleep-disordered breathing in children. Otolaryngol Head Neck Surg Mar;128(3): Sullivan M, Karlsson J, Taft C, Ware JE. SF-36 Hälsoenkät. Svensk manual och Tolkningsguide 2:a upplagan. Göteborg: Sahlgrenska universitets sjukhuset Sullivan M, Karlsson J, Ware JE, Jr. The Swedish SF-36 Health Survey; Evaluation of data quality, scaling assumptions, reliability and construct validity across general populations in Sweden. Soc Sci Med Nov;41(10): Arya AK, Donne A, Nigam A. Double-blind randomized controlled study of coblation tonsillotomy versus coblation tonsillectomy on post operative pain in children. Clin Otolaryngol Jun;30(3): Sobol SE, Wetmore RF, Marsh RR, Stow J, Jacobs IN. Postoperative recovery after microdebrider intracapsular or monopolar electrocautery tonsillectomy: a prospective, randomized, single-blinded study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg Mar;132(3): Bent JP, April MM, Ward RF, Sorin A, Reilly B, Weiss G. Ambulatory powered intracapsular tonsillectomy and adenoidectomy in children younger than 3 years. Arch Otolaryngol Head Neck Surg Oct;130(10): Bitar MA, Rameh C. Microdebrider-assisted partial tonsillectomy: short- and long-term outcomes. Eur Arch Otorhinolaryngol Apr; 265(4): Ericsson E. Health and well-being of children and young adults in relation to surgery of the tonsils, Doctorial thesis,. Linköping University, Faculty of Health Science, Linköping, Sweden; Chang KW. Randomized controlled trial of Coblation versus electrocautery tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg Feb; 132(2): Koltai PJ, Solares CA, Mascha EJ, Xu M. Intracapsular partial tonsillectomy for tonsillar hypertrophy in children. Laryngoscope Aug;112(8 Pt 2 Suppl 100): Solares CA, Koempel JA, Hirose K, Abelson TI, Reilly JS, Cook SP, et al. Safety and efficacy of powered intracapsular tonsillectomy in children: a multi-center retrospective case series. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Jan;69(1): Gan K, Tomlinson C, El-Hakim H. Post-operative bleeding is less after partial intracapsular tonsillectomy than bipolar total procedure. Int J Pediatr Otorhinolaryngol May;73(5): Chang KW. Intracapsular versus subcapsular coblation tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg Feb;138(2):14 Indikation för tonsillotomi på barn och ungdomar Nationella MEDICINSKA Indikationer 47. Korkmaz O, Bektas D, Cobanoglu B, Caylan R. Partial tonsillectomy with scalpel in children with obstructive tonsillar hypertrophy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Jul;72(7): Sorin A, Bent JP, April MM, Ward RF. Complications of microdebrider-assisted powered intracapsular tonsillectomy and adenoidectomy. Laryngo scope Feb;114(2): Schmidt R, Herzog A, Cook S, O Reilly R, Deutsch E, Reilly J. Powered intracapsular tonsillectomy in the management of recurrent tonsillitis. Otolaryngol Head Neck Surg Aug;137(2): Löfstrand-Tideström B, Thilander B, Ahlqvist-Rastad J, Jakobsson O, Hultcrantz E. Breathing obstruction in relation to craniofacial and dental arch morphology in 4-year-old children. Eur J Orthod Aug;21(4): Celenk F, Bayazit YA, Yilmaz M, Kemaloglu YK, Uygur K, Ceylan A, et al. Tonsillar regrowth following partial tonsillectomy with radiofrequency. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Jan;72(1): Reichel O, Mayr D, Winterhoff J, de la Chaux R, Hagedorn H, Berghaus A. Tonsillotomy or tonsillectomy?-a prospective study comparing histo logical and immunological findings in recurrent tonsillitis and tonsillar hyperplasia. Eur Arch Otorhinolaryngol Sep Leiberman A, Stiller-Timor L, Tarasiuk A, Tal A. The effect of adenotonsillectomy on children suffering from obstructive sleep apnea syndrome (OSAS): the Negev perspective. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Oct;70(10): Marcus CL, Omlin KJ, Basinki DJ, Bailey SL, Rachal AB, Von Pechmann WS, et al. Normal polysomnographic values for children and adolescents. Am Rev Respir Dis Nov;146(5 Pt 1): Schechter MS. Technical report: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics Apr; 109(4):e American Academy of Pediatric. Clinical practice guideline: Diagnosis and mangement of childhood obstructive sleep apne syndrome. Pediat rics. 2002;109: Chervin RD, Ruzicka DL, Archbold KH, Dillon JE. Snoring predicts hyperactivity four years later. Sleep Jul 1;28(7): Blunden S, Lushington K, Kennedy D, Martin J, Dawson D. Behavior and neurocognitive performance in children aged 5 10 years who snore compared to controls. J Clin Exp Neuropsychol Oct;22(5): Blunden S, Lushington K, Lorenzen B, Martin J, Kennedy D. Neuropsychological and psychosocial function in children with a history of snoring or behavioral sleep problems. J Pediatr Jun;146(6): Anstead M. Pediatric sleep disorders: new developments and evolving understanding. Curr Opin Pulm Med Nov;6(6): Archbold KH, Giordani B, Ruzicka DL, Chervin RD. Cognitive executive dysfunction in children with mild sleep-disordered breathing. Biol Res Nurs Jan;5(3): Gozal D. Sleep-disordered breathing and school performance in children. Pediatrics Sep;102(3 Pt 1): Mitchell RB, Kelly J. Behavior, neurocognition and quality-of-life in children with sleep-disordered breathing. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Mar;70(3): Baldassari CM, Mitchell RB, Schubert C, Rudnick EF. Pediatric obstructive sleep apnea and quality of life: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg Mar;138(3): Flanary VA. Long-term effect of adenotonsillectomy on quality of life in pediatric patients. Laryngoscope Oct;113(10): Garetz SL. Behavior, cognition, and quality of life after adenotonsillectomy for pediatric sleep-disordered breathing: summary of the literature. Otolaryngol Head Neck Surg Jan;138(1 Suppl):S Stewart MG. Pediatric outcomes research: development of an outcomes instrument for tonsil and adenoid disease. Laryngoscope Mar; 110(3 Pt 3): Mitchell RB, Kelly J. Outcome of adenotonsillectomy for severe obstructive sleep apnea in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Nov;68(11): Mitchell RB, Kelly J. Quality of life after adenotonsillectomy for SDB in children. Otolaryngol Head Neck Surg Oct;133(4): Mitchell RB, Kelly J, Call E, Yao N. Long-term changes in quality of life after surgery for pediatric obstructive sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg Apr;130(4):15 Nationella MEDICINSKA Indikationer Indikation för tonsillotomi på barn och ungdomar 71. Ungkanont K, Areyasathidmon S. Factors affecting quality of life of pediatric outpatients with symptoms suggestive of sleep-disordered breathing. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Nov;70(11): Chervin RD, Ruzicka DL, Giordani BJ, Weatherly RA, Dillon JE, Hodges EK, et al. Sleep-disordered breathing, behavior, and cognition in children before and after adenotonsillectomy. Pediatrics Apr;117(4):e Avior G, Fishman G, Leor A, Sivan Y, Kaysar N, Derowe A. The effect of tonsillectomy and adenoidectomy on inattention and impulsivity as measured by the Test of Variables of Attention (TOVA) in children with obstructive sleep apnea syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg Oct;131(4): Wei JL, Bond J, Mayo MS, Smith HJ, Reese M, Weatherly RA. Improved behavior and sleep after adenotonsillectomy in children with sleepdisordered breathing: long-term follow-up. Arch Otolaryngol Head Neck Surg Jul;135(7): Wei JL, Mayo MS, Smith HJ, Reese M, Weatherly RA. Improved behavior and sleep after adenotonsillectomy in children with sleep-disordered breathing. Arch Otolaryngol Head Neck Surg Oct;133(10): Dillon JE, Blunden S, Ruzicka DL, Guire KE, Champine D, Weatherly RA, et al. DSM-IV diagnoses and obstructive sleep apnea in children before and 1 year after adenotonsillectomy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Nov;46(11): Löfstrand-Tideström B, Hultcrantz E. The development of snoring and sleep related breathing distress from 4 to 6 years in a cohort of Swedish children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Jul;71(7): Lundeborg I, McAllister A, Graf J, Ericsson E, Hultcrantz E. Oral motor dysfunction in children with adenotonsillar hypertrophy-effects of surgery. Logoped Phoniatr Vocol Jun 28: Mora R, Crippa B, Dellepiane M, Jankowska B. Effects of adenotonsillectomy on speech spectrum in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Aug;71(8): Salami A, Jankowska B, Dellepiane M, Crippa B, Mora R. The impact of tonsillectomy with or without adenoidectomy on speech and voice. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Sep;72(9): Lundeborg I, McAllister A, Samuelsson C, Ericsson E, Hultcrantz E. Phonological development in children with obstructive sleep-disordered breathing. Clin Linguist Phon Oct;23(10): Kawashima S, Peltomaki T, Sakata H, Mori K, Happonen RP, Ronning O. Craniofacial morphology in preschool children with sleeprelated breathing disorder and hypertrophy of tonsils. Acta Paediatr. 2002;91(1): Pirila-Parkkinen K, Pirttiniemi P, Nieminen P, Tolonen U, Pelttari U, Lopponen H. Dental arch morphology in children with sleep-disordered breathing. Eur J Orthod Apr;31(2): Zettergren-Wijk L, Forsberg CM, Linder-Aronson S. Changes in dentofacial morphology after adeno-/tonsillectomy in young children with obstructive sleep apnoea a 5-year follow-up study. Eur J Orthod Aug;28(4): Zettergren-Wijk L, Linder-Aronson S, Nordlander B, Ågren K, Svanborg E. Longitudinal effect on facial growth after tonsillectomy in children with obstructive sleep apnea. World Journal of Orthodontics. 2002;3: Hultcrantz E, Löfstrand Tideström B. The development of sleep disordered breathing from 4 to 12 years and dental arch morphology. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Sep;73(9): Hultcrantz E, Larson M, Hellquist R, Ahlquist-Rastad J, Svanholm H, Jakobsson OP. The influence of tonsillar obstruction and tonsillectomy on facial growth and dental arch morphology. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Sep;22(2): Linder-Aronson S. Adenoids. Their effect on mode of breathing and nasal airflow and their relationship to characteristics of the facial skeleton and the denition. A biometric, rhino-manometric and cephalometro-radiographic study on children with and without adenoids. Acta Otolaryngol Suppl. 1970;265: Linder-Aronson S, Woodside DG, Daigle DJ. A longitudinal study of the growth in length of the maxilla in boys between ages 6 20 years. Trans Eur Orthod Soc. 1975: Linder-Aronson S, Woodside DG, Hellsing E, Emerson W. Normalization of incisor position after adenoidectomy. Am J Orthod Dentofacial Orthop May;103(5): Linder-Aronson S, Woodside DG, Lundstrom A. Mandibular growth direction following adenoidectomy. Am J Orthod Apr;89(4): Wilson YL, Merer DM, Moscatello AL. Comparison of three common tonsillectomy techniques: a prospective randomized, doubleblinded clinical study. Laryngoscope Jan;119(1):16 Indikation för tonsillotomi på barn och ungdomar Nationella MEDICINSKA Indikationer 93. Stelter K, de la Chaux R, Patscheider M, Olzowy B. Double-blind, randomised, controlled study of post-operative pain in children undergoing radiofrequency tonsillotomy versus laser tonsillotomy. J Laryngol Otol. Aug;124(8): Linder A, Markstrom A, Hultcrantz E. Using the carbon dioxide laser for tonsillotomy in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Oct 15; 50(1): Lister MT, Cunningham MJ, Benjamin B, Williams M, Tirrell A, Schaumberg DA, et al. Microdebrider tonsillotomy vs electrosurgical tonsillectomy: a randomized, double-blind, paired control study of postoperative pain. Arch Otolaryngol Head Neck Surg Jun;132(6): Nguyen CV, Parikh SR, Bent JP. Comparison of intraoperative bleeding between microdebrider intracapsular tonsillectomy and electrocautery tonsillectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol Oct;118(10): Schmidt R, Herzog A, Cook S, O Reilly R, Deutsch E, Reilly J. Complications of tonsillectomy: a comparison of techniques. Arch Otolaryngol Head Neck Surg Sep;133(9): Rynning E. Consent to Medical Care and Treatment Legal Relevance in Sweden. I: Westerhäll L, Phillips, C., red. Patient s Rights: Informed Consent, Access and Equality: Nerenius & Santerus Förlag; s Villa MP, Bernkopf E, Pagani J, Broia V, Montesano M, Ronchetti R. Randomized controlled study of an oral jaw-positioning appliance for the treatment of obstructive sleep apnea in children with malocclusion. Am J Respir Crit Care Med Jan 1;165(1): Villa MP, Malagola C, Pagani J, Montesano M, Rizzoli A, Guilleminault C, et al. Rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome: 12-month follow-up. Sleep Med Mar;8(2):17 Nationella MEDICINSKA Indikationer Indikation för tonsillotomi på barn och ungdomar Ordlista abrasio avskrapning, exempelvis av adenoidvävnad adenoid lymfatisk vävnad i näs-svalgrummets bakre vägg cor pulmonale lunghjärta; sjuklig högersidig hjärtförstoring vid ökat tryck i lungartären hyperplasi tillväxt av vävnad till följd av nybildning av celler hypertrofi tillväxt av vävnad utan nybildning av celler intramural hyperplasi hyperplasi inne i en vävnadsvägg obstruktion hinder obstruktiv sömnapné, OSA sömnrelaterad andningsstörning med snarkning och tillfälliga andningsuppehåll på grund av hinder i övre andningsvägarna obstruktivt sömnapnésyndrom, OSAS syndrom med snarkning och tillfälliga andningsuppehåll på grund av hinder i övre andningsvägarna. I symtombilden ingår dagtrötthet och annan fysisk eller psykisk påverkan av andningsstörningen OSA-18 enkät för att mäta sjukdomsspecifik hälsorelaterad livskvalitet hos barn med obstruktionsbesvär polygrafi mätning av andningsfunktion och syrehalt i blodet under sömn polysomnografi neurofysiologisk sömnregistrering där många olika fysiologiska data samlas in retroklination bakåtvinkling SF-36 enkät för att mäta hälsorelaterad livskvalitet sömnrelaterad andningsstörning, SDB (sleep-disordered breathing) tillstånd med snarkning och onormalt andningsmönster, andningsuppehåll eller bristfällig ventilation under sömn. Den vanligaste sömnrelaterade andningsstörningen är obstruktiv sömnapné tonsillektomi kirurgiskt ingrepp där all tonsillvävnad avlägsnas tonsillotomi kirurgiskt ingrepp där en del av tonsillvävnaden skärs bort 1718 Indikation för tonsillotomi på barn och ungdomar Nationella MEDICINSKA Indikationer Bilaga 1: Indikationer för tonsilloperation vid infektionsrelaterade tillstånd I rapporten Tonsilloperation från 2009 formulerades indikation för tonsilloperation vid infektionsrelaterade tillstånd enligt nedan. Indikation för tonsilloperation föreligger om samtliga baskriterier är uppfyllda tillsammans med minst ett tilläggskriterium: Baskriterier 1. Halsont som beror på tonsillit. 2. Symtomen vid halsont är så besvärande att de påverkar patientens förmåga att utföra sina vanliga aktiviteter. 3. Den epidemiologiska situationen med eventuella smittkällor ska vara utredd och behandlingstrappans rekommendationer avseende antibiotika ska ha följts. Tilläggskriterier 1. Minst 3 4 episoder med tonsillit. 2. Återkommande feber hos barn där annan infektionshärd än tonsiller inte kunnat påvisas. 3. Systemisk sjukdom som förvärrats av tonsillit. Anmärkning Kvalificeringsperioden för tonsillitfrekvensen begränsas av basvillkoren: Den kortaste perioden till närmare ett år på grund av basvillkor 3, den längsta till två år till följd av basvillkor 2. Indikation föreligger för tonsillektomi efter två perioder med halsböld hos vuxen utan att baskriterierna behöver vara uppfyllda. En enstaka episod med halsböld är en relativ indikation hos vuxen men hos barn räcker en episod som indikation. Tonsilloperation bör utföras så snart som möjligt efter beslut om ingreppet. Källa Rapporten Tonsilloperation, publicerad i mars 2009 av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) inom ramen för den första fasen av projektet Nationella medicinska indikationer. Webbadress: 1819 Nationella MEDICINSKA Indikationer Indikation för tonsillotomi på barn och ungdomar Bilaga 2: Litteraturgenomgång Sökningen i den vetenskapliga litteraturen utfördes till och med augusti 2010 i databasen PubMed och i Cochrane Reviews. Inkluderingskriterier: Tonsillotomi på barn i åldern 0 18 år. Språk: Engelska. Sökord: partial tonsillectomy, intracapsular tonsillectomy, tonsillotomy. Sökningen har skett på de enskilda orden och i kombination med tonsil hypertrophy, obstructive sleep apnea, tonsillitis och regrowth. Studiernas kvalitet En totalbedömning av kvaliteten på studierna gjordes med granskningsmallar som utvecklats av Olle Nyrén, Karolinska Institutet (SBU). I granskningsmallarna anges poäng för svaren; ju högre poäng, desto högre kvalitet. Poängsystemet användes för att sedan indela studiekvaliteten i hög, %, medel, 60 79%, och låg, 59%. Hög Randomiserad kontrollerad studie (RCT). Antalet patienter beräknat för god statistisk säkerhet av resultaten (powerberäkning). Förklarat och eller analyserat bortfall. Validerade undersökningsmetoder. Blindad eller oberoende bedömning. Rimligt statistiskt underlag. Störfaktorer korrigerade för eller diskuterade. Medel RCT med smärre brister i randomisering eller uppföljning. Studiestorlek baserad på ett rimligt statistiskt underlag. Välgjorda icke RCT, kohortstudier med kontrollgrupp med klart definierade inkluderingskriterier, effektmått, validerade undersökningsmetoder och rimlig och gott statistiskt underlag. Låg RCT och kohortstudier med kontrollgrupp men med avgörande brister i design och genomförande. Fallstudier utan kontrollgrupper. Konsekutiva uppföljningsstudier. Urvalet av studier Litteratursökningen gav 47 artiklar, varav tre var översiktsartiklar och 44 originalartiklar, där 40 stycken motsvarade inkluderingskriterierna (se artikelmatris nedan). Två studier inkluderades trots att de omfattade en blandad åldersgrupp med barn och vuxna, år [1, 2]. Fyra studier uteslöts; två studier på grund av att urvalet enbart omfattade vuxna patienter [3 5], och två studier där reduktion utfördes med ablation [3, 6]. En översikt var en Cochrane-analys [7] vars huvudsyfte var att analysera tonsillektomi med coblation, den andra mer en litteraturöversikt än en systematisk översikt [8] över jämförelser mellan tonsillotomi (TT) och tonsillektomi (TE) vid SDB med åtta TT-artiklar. I en översiktsartikel diskuteras den historiska återgången till tonsillotomi/partiell procedur med 59 referenser i ett historiskt perspektiv över de senaste 10 årens erfarenhet av tonsillotomi [9]. Studiernas kvalitet (enligt SBU:s kriterier) bedömdes som låg i 22 fall (55%), medan den för 6 studier (15%) bedömdes som medel och för 12 studier (30%) som hög. Sex studier klassades som dubbelblinda RCT-studier [10 15]. I tre av studierna som var dubbelblinda RCT-studier var barnen sin egen kontrollgrupp, i två studier opererades en tonsillsida med TT och den andra med TE [10, 11] och i den tredje studien användes laser/tt på ena sidan och RF/TT på andra sidan 2010 [12]. En möjlig kritik mot de här studierna är att det kan diskuteras om yngre barn kan differentiera tillräckligt tydligt på vilken sida det gör mest ont. Tonsillotomistudierna var publicerade under de senaste tio åren ( ). I nedanstående tabell anges de engelska termer som använts för att beteckna tonsillreduktion i de olika studierna. Termer som använts för att beteckna tonsillreduktion i den sökta litteraturen*. Antal (%) Referens Tonsillotomy 19 (48) [1, 2, 10 12, 16 29] Intra-capsular tonsillectomy 22 (55) [11, 14, 15, 21, 23, 25, 26, 29 43] Partial tonsillectomy 7 (18) [18, 21, 22, 34, 44 46] * I några studier används flera termer 1920 Indikation för tonsillotomi på barn och ungdomar Nationella MEDICINSKA Indikationer Studiernas design Artiklarnas studiedesign i litteraturöversikten från perioden Studiedesign Antal studier n (%) Referens Studiedeltagare medel ± SD (M) RCT Prospektiv 21 (53) [1, 2, 10-12, 14, 15, 17 20, 22, 23, 25, 26, 30, 35, 37, 44, 47] 74 ± 34 (71) Kohort med kontrollgrupp Prospektiv 4 (10) [27, 29, 41, 42] 321 ± 469 (110) Retrospektiv 6 (15) [21, 33, 34, 38, 40, 46] 579 ± 712 (336) Kohort utan kontrollgrupp Prospektiv 5 (13) [16, 24, 39, 41, 45] 32 ± 15(33) Retrospektiv 4 (10) [28, 31, 32, 36] 160 ± 114 (167) Av ovanstående tabell framgår att artiklarnas studiedesign i de flesta fall var randomiserade (RCT) och prospektiva (53%). I fyra av dessa beskrevs processen mer i detalj, och i fem fanns en hänvisning till en referens som beskrev randomiseringsprocessen. Patienterna randomiserades mellan TT och TE. Powerberäkningen beskrevs endast i sju av RCT-studierna. Antalet deltagare i studierna varierade mycket, och RCT-studierna hade de lägsta deltagarantalen. De flesta hade en spridd åldersfördelning upp till 18 år, fem studier hade ett begränsat åldersintervall under 7 år och två studier omfattade intervallet år. Uppföljningstiden varierade (se artikelmatris nedan). I RCT-studierna varierade uppföljningstiden från sex månader till åtta år. Huvudindikationen för flertalet tonsillotomistudier var tonsillhypertrofi med eller utan adenoidhypertrofi och varierande grad av SDB. I tio studier (tre olika studiegrupper) inkluderades även barn med enstaka tonsilliter i anamnesen förutom tonsillhypertrofi [1, 2, 18 20, 22, 25, 26, 30, 40, 42, 48]. Operationsteknik Av nedanstående tabell framgår att mikrodebrider/shaver (35%) och radiofrekvens med Ellman Surgitron (25%) var de operationstekniker som var vanligast i den studerade litteraturen. Studierna var gjorda av forskarlag från USA [17], Sverige [12], Tyskland [4], Turkiet [2] och en studie per land från Kanada, Israel, Libanon, Grekland och England. Teknik/instrument* för att utföra reduktion av tonsillvävnad i tonsillotomistudier utförda Operationsteknik/instrument Antal (%) Referens Mikrodebrider/shaver 14 (35) (11, 15, 31 34, 36-39, 42 44, 46) Radiofrekvens med Ellman Surgitron och ENT Celen 10 (25) (1, 2, 18 20, 22, 25, 26, 45) Koldioxidlaser 8 (20) (12, 16, 17, 23, 24, 27, 28, 47) Skalpell och sax 3 (8) (13, 29, 35, 41) Monopolär skärande diatermi 1 (3) (21) Coblation 4 (10) (10, 13 15, 30) * I några studier används mer än en operationsteknik 20 Visa mer
Information till dig som ska operera bort dina halsmandlar, tonsiller Vad har halsmandlarna för funktion? Halsmandlarna (tonsillerna) är en del av kroppens immunförsvar. Störst betydelse har halsmandlarna Läs mer Mest sjuka äldre och nationella riktlinjer. Hur riktlinjerna kan anpassas till mest sjuka äldres särskilda förutsättningar och behov Bilaga
Mest sjuka äldre och nationella riktlinjer Hur riktlinjerna kan anpassas till mest sjuka äldres särskilda förutsättningar och behov Bilaga Innehåll Vägledning om mest sjuka äldre och nationella riktlinjer... Läs mer ME/CFS rehabilitering Danderyds sjukhus, Stockholm
ME/CFS rehabilitering Danderyds sjukhus, Stockholm Indre Ljungar, specialistläkare och docent i rehabiliteringsmedicin, Jean-Michel Saury, leg. Psykolog, PhD ME/CFS-rehabilitering, Danderyds Sjukhus AB Läs mer Information till vuxna patienter inför halsmandeloperation
Information till närstående Tanken med den här informationen är att ge råd så att ditt barn ska må så bra som möjligt efter halsmandeloperationen och kunna återgå till normal kost och normala aktiviteter Läs mer Västerbottens läns landsting. Preoperativ rökavvänjning
Västerbottens läns landsting Preoperativ rökavvänjning Landstingsledningen har beslutat att preoperativ rökavvänjning ska erbjudas alla rökare som ska genomgå planerad operation. Ansvarig för detta uppdrag Läs mer Behandling av stora bettfel med ortognat kirurgi/ tandreglering och käkoperation.
Behandling av stora bettfel med ortognat kirurgi/ tandreglering och käkoperation. 2012-03-01 1 Information om behandling av bettfel som behandlas med tandreglering och käkoperation Sammanfattning av den Läs mer Patientinformation på internet för. tonsilloperation.
Patientinformation på internet för tonsilloperation. Påverkar det hur patienter tar kontakt med sjukvården efter operation? Joacim Stalfors Pedagogiskt projektarbete för docentur vid Sahlgrenska Akademien Läs mer BESLUT. Datum 2011-05-02
BESLUT 1 (5) Datum 2011-05-02 Vår beteckning SÖKANDE GlaxoSmithKline AB Box 516 SE - 169 29 Solna SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV beslutar att Läs mer Vesikoureteral reflux hos barn. Patient-/föräldrabroschyr
Vesikoureteral reflux hos barn Patient-/föräldrabroschyr TM Att förstå reflux Ditt barn har vesikoureteral reflux (VUR/reflux) vilket innebär att urinen rinner tillbaks från urinblåsan till njuren. Reflux Läs mer Höstmöte med smittskyddet. Välkomna! 2012-10-10 Sidan 1 www.stramastockholm.se
Höstmöte med smittskyddet Välkomna! Sidan 1 Vad är Strama Sidan 2 Förskrivare av uthämtade antibiotikarecept* i SLL 2011 Källa: Concise, Apotekens Service AB Tandvård 7% Övriga 8% Närakuter 10% Vårdcentraler Läs mer Snarkningsutredning och OSAS. Vårdrutin för OSAS (snarkning) mellan primärvård, Öron-, näs- och halskliniken och KlinFys i Sörmland
1(9) Dokumentnamn: Version: Dokumenttyp: Snarkningsutredning och OSAS - 2.0 Vårdrutin vårdrutin Utfärdande förvaltning: Sökord: Giltig fr.o.m. Hälso- och sjukvårdn Snarkning, OSAS, Sömnapné 2012-09-12 Läs mer Etiska aspekter på rökning. Anders Ågård Överläkare, Angereds Närsjukhus Institutionen för Medicin, SA
Etiska aspekter på rökning Anders Ågård Överläkare, Angereds Närsjukhus Institutionen för Medicin, SA Rökare nekas operation, KALMAR, 2009-10-16 Vi skulle idag aldrig operera en person med ett för högt Läs mer STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING. Sidfot
STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING Sidfot Nikola konferensen 10 oktober 2013 Margareta Hammarström Experter inom projektgruppen Margareta Hammarström, Södersjukhuset (ordförande) Gunnel Andersson, Läs mer TILL DIG SOM VÅRDAS AKUT
TILL DIG SOM VÅRDAS AKUT Välkommen till oss Inom verksamhetsområde Ortopedi har vi stor erfarenhet av att behandla sjukdomar och skador i rörelseorganen. Vårt mål är alltid att med god omvårdnad och rehabilitering Läs mer Rökstopp inför operation. Håkan Bengtsson, journalist ledamot av Svenska Läkaresällskapets Delegation för medicinsk etik
Rökstopp inför operation Håkan Bengtsson, journalist ledamot av Svenska Läkaresällskapets Delegation för medicinsk etik Patientinformation om rökstopp inför planerad operation i Norrbottens läns landsting Läs mer Nationella riktlinjer för f tandvården
Nationella riktlinjer för f tandvården är det möjligt. Friskare tänder t till rimligare kostnader (SOU 2007:19) Socialstyrelsens regeringsuppdrag Utarbeta och uppdatera Nationella riktlinjer för God vård Läs mer Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Rutin vid hjärtstopp.
1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 19 Rutin vid hjärtstopp. 2 Innehållsförteckning 19. Hjärtstopp...3 19.2 Bakgrund...3 19.3 Etiska riktlinjer för hjärtstopp i kommunal hälso- och sjukvård...3 Läs mer Specialiserade överviktsmottagningar
Underlag Specialiserade överviktsmottagningar Bakgrund Fetma utgör ett stort hot för folkhälsan. Med fetma följer en ökad risk för psykisk ohälsa, ökad sjuklighet och för tidig död. Övervikt/fetma brukar Läs mer Smärtbehandling. Nationellt kvalitetsregister för öron-, näs- & halssjukvård, Referensgruppen för tonsilloperation. www.tonsilloperation.
Smärtbehandling Här får du information om smärtbehandling med läkemedel efter tonsilloperation. Observera att denna smärtbehandling endast gäller för barn som inte har några andra sjukdomar, är 3 år eller Läs mer Projektorganisation. Projektledning. Andra medverkande. spec. kirurgi, Uppsala universitet
Projektorganisation Projektledning Helena Brändström Ola Ghatnekar Lars Holmberg Jan Nyman Hans Starkhammar Sverre Sörenson Arvid Widenlou Nordmark Göran Zetterström Andra medverkande Kristina Eklund projektledare, Läs mer Hydrocephalus och shunt
Hydrocephalus och shunt Den här broschyren berättar om hydrocephalus (vattenskalle) och shunt. Den riktar sig i första hand till familjer och personal som kommer i kontakt med barn och ungdomar som har Läs mer KAPITEL 6 projektgrupp, externa granskare, bindningar och jäv
6. Projektgrupp, externa granskare, bindningar och jäv Medlemmarna i gruppen representerar olika infallsvinklar på kunskapsområdet och gruppen har bestått av följande personer: Projektgrupp Christer von Läs mer Pirrar det i benen så att du har svårt att sova?
Pirrar det i benen så att du har svårt att sova? I natt pirrar det i benen på alltför många svenskar. Få känner till att obehagskänslorna inne i benen kan vara ett sjukdomstillstånd, Restless Legs Syndrom Läs mer En ny behandlingsform inom RA
En ny behandlingsform inom RA Du som lever med reumatoid artrit har antagligen redan genomgått en hel del olika behandlingsformer. Nu har din läkare ordinerat MabThera (rituximab) för din RA. Din läkare Läs mer PROLAPSRAPPORT. Sammanställning av prolapsoperationer inrapporterade under år 2012. FRÅN GYNOP-REGISTRET Delregister: Prolapskirurgi
PROLAPSRAPPORT Sammanställning av prolapsoperationer inrapporterade under år 2012 FRÅN GYNOP-REGISTRET Delregister: Prolapskirurgi Författare: Emil Nüssler Delregisteransvarig prolapsregistret REGISTRET Läs mer Fakta äggstockscancer
Fakta äggstockscancer Varje år insjuknar drygt 800 kvinnor i Sverige i äggstockscancer (ovariecancer) och omkring 600 avlider i sjukdomen. De flesta som drabbas är över 60 år och före 40 år är det mycket Läs mer MabThera (rituximab) patientinformation
Patientinformation och informerat samtycke Patientinformation Du tillfrågas härmed om att delta i en studie vid ändtarmscancer. Studien testar om det finns fördel med att ge tilläggsbehandling med cytostatika Läs mer Till dig som har knäledsartros
Till dig som har knäledsartros Undrar vad hon tänker skylla på nu när knäet blivit bra? DEN NYA TIDENS SPECIALISTVÅRD Tillbaka till ett mer aktivt liv. Att ha ont i knäet påverkar din livssituation på Läs mer Hälsoekonomiska aspekter på förmaksflimmer
Hälsoekonomiska aspekter på förmaksflimmer Thomas Davidson CMT - Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi Linköpings Universitet VGR 3 december 2013 Agenda Kostnaden för förmaksflimmer Kostnadseffektiviteten Läs mer Här följer svar på några frågor som vi av erfarenhet vet ofta dyker upp efter att man opererats.
Här följer svar på några frågor som vi av erfarenhet vet ofta dyker upp efter att man opererats. Vad var det som gjorde ont i buken? Hur såg blindtarmen ut? Behöver jag äta antibiotika efter operationen? Läs mer Latissimus dorsi lambå - ryggmuskelbröst Vävnad från ryggen, hud och muskulatur
Information till dig som överväger att genomgå BRÖSTREKONSTRUKTION Rekonstruktion med bröstimplantat/protes Rekonstruktion med implantat och killambå Kroppsegen rekonstruktion: Latissimus dorsi lambå - Läs mer Akut Hälseneruptur Bakgrund: Symtom: Skademekanism
Akut Hälseneruptur Bakgrund: Akut hälseneruptur drabbar 90 % män, vanligen i medelåldern. 90 % uppkommer i samband med idrottsutövning, som racket sport och lagidrotter med boll. En annan grupp är över Läs mer Politisk viljeinriktning för tillämpning av sjukdomsförebyggande metoder i Uppsala- Örebroregionen, baserad på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer
Slutförslag 2012-02-02 Politisk viljeinriktning för tillämpning av sjukdomsförebyggande metoder i Uppsala- Örebroregionen, baserad på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer Antagen av Samverkansnämnden Läs mer BESLUT. Datum 2012-05-03
BESLUT 1 (5) Datum 2012-05-03 Vår beteckning SÖKANDE CNSpharma AB BOX 23 250 53 Helsingborg SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV beslutar att nedanstående Läs mer 15-metoden en ny modell för alkoholbehandling i förhållande till nya riktlinjer missbruk, beroende 2015 Uppsala 2015-02-05
15-metoden en ny modell för alkoholbehandling i förhållande till nya riktlinjer missbruk, beroende 2015 Uppsala 2015-02-05 Agneta Öjehagen Professor, leg.psykoterapeut, socionom Sakkunnig uppgradering Läs mer PrioriteringsCentrum Nationellt kunskapscentrum för vård och omsorg. e.lio.se/prioriteringscentrum
PrioriteringsCentrum Nationellt kunskapscentrum för vård och omsorg e.lio.se/prioriteringscentrum Lagstiftningar 1992 Regeringen tillsatte utredningen om prioriteringar 1993 Vårdens svåra val (delrapport Läs mer Mastektomi med direktrekonstruktion
Patientinformation Mastektomi med direktrekonstruktion Borttagande av bröstkörtel med samtidig bröstrekonstruktion Den här informationen vänder sig till Dig som har en ökad risk för bröstcancer efter genetisk Läs mer STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING
STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING INTERNETFÖRMEDLAD PSYKOLOGISK BEHANDLING VID ÅNGEST- OCH FÖRSTÄMNINGSSYNDROM Ulf Jonsson Leg psykolog, Med Dr, Projektledare på SBU ulf.jonsson@sbu.se Varför Läs mer Förutsättningar att etablera ett Bröstcentrum med lokalisering till Karlskrona
Blekingesjukhuset 2014-10-09 Dnr Förvaltningsstaben Peter Pettersson Förutsättningar att etablera ett Bröstcentrum med lokalisering till Karlskrona Inledning Bröstcancer är den vanligaste tumörsjukdomen Läs mer pvkvalitet.se Sven Engström Distr.läkare. Med dr Gränna & Primärvårdens FoU enhet Ordf. SFAMs kvalitetsråd
pvkvalitet.se Sven Engström Distr.läkare. Med dr Gränna & Primärvårdens FoU enhet Ordf. SFAMs kvalitetsråd Tumregler Våra vanliga patienter handläggs till stor del med hjälp av personliga tumregler baserade Läs mer Da Vinci kirurgisystem
Da Vinci kirurgisystem Danderyds sjukhus Robotteknologin da Vinci gör det möjligt för kirurger att operera med högre precision som gör ingreppen säkrare och medför snabbare återhämtning för patienten jämfört Läs mer VUXENORTODONTI. Terapival. Remiss till ortodontiklinik. Ortodontisk behandling på. Varför söker vuxna ortodontibehandling.
Varför söker vuxna ortodontibehandling VUXENORTODONTI Termin 8 VT 2012 Lena Berglund-Stevenberg Estetisk indikation vanligast Protetisk indikation för att kunna göra en bro eller ett entandsimplantat Prekirurgisk Läs mer Axelregistret 1999-2012 Trender och viktiga förbättringar i Sverige.
Januari 2014 Axelregistret - Trender och viktiga förbättringar i Sverige. Bakgrund: Under de år som gått sedan det Svenska Skulder och ArmbågsSällskapet (SSAS) startade det Svenska Axelregistret så har Läs mer Barnen och sjukdomen Nationell konferens Barn som anhöriga 2013
Barnen och sjukdomen Nationell konferens Barn som anhöriga 2013 Barn till föräldrar med allvarlig somatisk sjukdom Att implementera lagen inom vuxensomatisk vård Neurologiska klinikens arbete med rutiner Läs mer Patientinformation. Bröstrekonstruktion. Information till dig som har erhållit strålbehandling
Patientinformation Bröstrekonstruktion Information till dig som har erhållit strålbehandling Information för dig som erhållit strålbehandling Den här informationen vänder sig till Dig som funderar på att Läs mer Analysis of factors of importance for drug treatment
Analysis of factors of importance for drug treatment Halvtidskontroll 2013-09-25 Lokal: rum 28-11-026, CRC, Ing 72, SUS Malmö Jessica Skoog, distriktsläkare, doktorand vid institutionen för kliniska vetenskaper Läs mer Norrlands universitetssjukhus 901 85 Umeå. Information till dig som är nybliven förälder till ett barn med läpp- käk- och gomspalt
Norrlands universitetssjukhus 901 85 Umeå 2014 Information till dig som är nybliven förälder till ett barn med läpp- käk- och gomspalt 1 LKG-teamet vid Norrlands universitetssjukhus: Kontaktperson/Koordinator Läs mer Frågor och Svar om AKUT ÖRONINFLAMMATION hos barn
Matstrupsbråck Matstrupsbråck Information inför operation av matstrupsbråck med titthålsmetoden Kirurgiska kliniken, Enheten lap/bukväggskirurgi Malmö, Trelleborg och Landskrona 1 Text Överläkare Agneta Läs mer Politisk viljeinriktning för rörelseorganens sjukdomar i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer
Politisk viljeinriktning för rörelseorganens sjukdomar i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer Antagen av Samverkansnämnden 2012-09-28 Samverkansnämnden rekommenderar Läs mer Etiska riktlinjer för hjärt-lungräddning (HLR)
Etiska riktlinjer för hjärt-lungräddning (HLR) 2015-03-20 M. Karlsson Marit Karlsson Med dr överläkare LAH Linköping SLS Delegation för medicinsk etik Vår tids utmaning 1. Vi kan idag (alltmer) förlänga Läs mer Fakta om akut lymfatisk leukemi (ALL) sjukdom och behandling
Fakta om akut lymfatisk leukemi (ALL) sjukdom och behandling Fakta om leukemier Av de mellan 900 och 1 000 personer i Sverige som varje år får diagnosen leukemi får ett 100-tal akut lymfatisk leukemi. Läs mer Burnout in parents of chronically ill children
Burnout in parents of chronically ill children Caisa Lindström Kurator, med.lic. Barn- och ungdomskliniken, Universitetssjukhuset, Örebro 2013-04-25 Publicerade artiklar Att vara förälder till ett barn Läs mer Handläggning av faryngotonsillit(halsfluss) nya rekommendationer. Terapigruppen Antibiotika och infektioner i öppen vård och Strama, Region Skåne
Handläggning av faryngotonsillit(halsfluss) nya rekommendationer Terapigruppen Antibiotika och infektioner i öppen vård och Strama, Region Skåne Fredrik Resman Infektionsläkare SUS Malmö Diagnostik av Läs mer Fosterdiagnostik och riskvärdering
Fosterdiagnostik och riskvärdering Information till gravida Centrum för fostermedicin CFM Karolinska Universitetssjukhuset INNEHÅLLSFÖRTECKNING Graviditeten en tid av glädje och förväntan 3 Fosterdiagnostik Läs mer Infektion Ärrbildning Brännskador
INFORMERAT SAMTYCKE LASERBASERADE BEHANDLINGAR INSTRUKTIONER Detta är ett dokument om informerat samtycke som har förberetts för att hjälpa din kirurg att informera dig om laserbehandlingar, dess risker Läs mer Vad är förkylning? Förkylning orsakas av virus. Det finns cirka 400 olika förkylningsvirus som alla ger olika besvär.
Vad är förkylning? Förkylning orsakas av virus. Det finns cirka 400 olika förkylningsvirus som alla ger olika besvär. Anita Groth, privat ÖNH-specialist Strama Vilka är symtomen vid förkylning? Snuva Ont Läs mer rörelseorganens sjukdomar
Riktlinjer för sjukskrivning vid rörelseorganens sjukdomar Ett utvecklingsarbete inom MORSE-projektet Lars Lidgren Svensk Ortopedisk Förenings Årsmöte Tylösand 2 september 2008 MORSEs riktlinjearbete för Läs mer Praxis studie. Barn- och ungdomspsykiatri. Stockholms läns landsting. Arbetsgrupp: Olav Bengtsson, Ingvar Krakau, Ida Almqvist,
depressionssjukdom och ångestsyndrom Praxis studie Barn- och ungdomspsykiatri Stockholms läns landsting Arbetsgrupp: Olav Bengtsson, Ingvar Krakau, Ida Almqvist, depression och ångest i Stockholms län? Läs mer Lindrig utvecklingsstörning
Lindrig utvecklingsstörning Barnläkarveckan i Karlstad 2013-04-23 /Elisabeth Fernell Utvecklingsneurologiska enheten, Skaraborgs sjukhus i Mariestad och Gillbergcentrum, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Läs mer Bilaga II. Vetenskapliga slutsatser och utförlig förklaring av de vetenskapliga skälen till skillnaderna från PRAC:s rekommendation
Bilaga II Vetenskapliga slutsatser och utförlig förklaring av de vetenskapliga skälen till skillnaderna från PRAC:s rekommendation 38 Vetenskapliga slutsatser och utförlig förklaring av de vetenskapliga Läs mer Preoperativ hälsodeklaration slutenvård
KOL den nya svenska folksjukdomen. Fråga din läkare om undersökningen som kan rädda ditt liv. Den kallas för den nya folksjukdomen och man räknar med att omkring 500 000 svenskar har den. Nästan alla är Läs mer NOVARTIS SVERIGE AB Box 1150 183 11 Täby. Läkemedelsförmånsnämnden avslår ansökan om att Elidel 1%, kräm ska få ingå i läkemedelsförmånerna.
BESLUT 1 (5) Läkemedelsförmånsnämnden Datum 2004-05-28 Vår beteckning 245/2004 SÖKANDE NOVARTIS SVERIGE AB Box 1150 183 11 Täby Företrädare: Benny Eriksson SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna LÄKEMEDELSFÖRMÅNSNÄMNDENS Läs mer Finländarnas hälsa har kontinuerligt förbättrats under. Läkemedel används för att BOTA SJUKDOMAR OCH SPARA PENGAR
JUSSI HUTTUNEN Med. dr., specialist i invärtesmedicin Generaldirektör emeritus, tid. Folkhälsoinstitutet Läkemedel används för att BOTA SJUKDOMAR OCH SPARA PENGAR En väl genomförd läkemedelsbehandling Läs mer Svårt att gå i tio minuter? Andfådd?
Andfådd? Svårt att gå i tio minuter? Det kan bero på högt blodtryck i lungorna en okänd, relativt ovanlig och mycket allvarlig sjukdom som drabbar ungefär 200 personer i Sverige varje år. De flesta är Läs mer Diskussion kring tonsilliter. Pär-Daniel Sundvall, allmänläkare Jesper Ericsson, infektionsläkare
Diskussion kring tonsilliter Pär-Daniel Sundvall, allmänläkare Jesper Ericsson, infektionsläkare Syfte Illustrera betydelsen av primärvårdens och infektionskliniken olika patientpopulationer Varför handläggningen Läs mer BESLUT. Datum 2010-06-07
BESLUT 1 (5) Datum 2010-06-07 Vår beteckning SÖKANDE ORPHAN EUROPE NORDIC AB Banérgatan 37 115 22 Stockholm SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, beslutar Läs mer Remeron. 13.11.2014, Version 3.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN
Remeron 13.11.2014, Version 3.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst Depression är en sjukdom som präglas Läs mer UPPFÖLJNING AV LÄNDRYGGSKIRURGI I SVERIGE 2000
UPPFÖLJNING AV LÄNDRYGGSKIRURGI I SVERIGE 2 AUGUSTI 21 FÖR SVENSK RYGGKIRURGISK FÖRENING BO JÖNSSON BJÖRN STRÖMQVIST 2 INTRODUKTION Denna publikation är en sammanställning av patientuppgifter från år 2 Läs mer Vårdriktlinjer vid akut öroninflammation Gäller för sjuksköterskor i Örebro läns landsting
Vårdriktlinjer vid akut öroninflammation Gäller för sjuksköterskor i Örebro läns landsting INNEHÅLL Symtom 3 Orsak 3 Differentialdiagnoser 3 Frekvens 3 Läkarkontakt 3 Behandling 4 Kontroller 5 Komplikationer Läs mer Kvalitetsriktlinjer för behandling av patienter med reumatoid artrit
Translation into: Completed by: Email: SOC 1 SOC 2 SOC 3 SOC 4 SOC 5 SOC 6 Swedish Kvalitetsriktlinjer för behandling av patienter med reumatoid artrit Britta Strömbeck and Ingemar Petersson britta.strombeck@morse.nu Läs mer FÖRE OCH EFTER LINSBYTE FÖRE OCH EFTER DIN
FÖRE OCH EFTER LINSBYTE FÖRE OCH EFTER DIN LINSBYTESoperation 1 Snart är du fri från ditt synfel Du har bokat tid för ett linsbyte (RLE). Det betyder att du snart kommer att ha korrigerat ditt synfel. Läs mer http://www.sbu.se/sv/publicerat/alert/kontinuerlig-subkutan-glukosmatning-vid-diabetes/
2014-06-02 Insulinpumpar vid diabetes och Kontinuerlig subkutan glukosmätning vid diabetes SBU Alert rapporter nr 2013-03 och 2013-04 http://www.sbu.se/sv/publicerat/alert/insulinpumpar-vid-diabetes/ http://www.sbu.se/sv/publicerat/alert/kontinuerlig-subkutan-glukosmatning-vid-diabetes/ Läs mer 5 Vårdprogram bröstförminskande kirurgi. Arbetsutskottets förslag till beslut
Läns sjukvårdsnämnden FÖRSLAG D A T U M D I A R I E N R 2013-02-27 LSN-HSF12-246 5 Vårdprogram bröstförminskande kirurgi Arbetsutskottets förslag till beslut Länssjukvårdsnämnden godkänner utarbetat vårdprogram Läs mer Barn-och ungdomstandvård och övriga tandvårdsstöd för vuxna administreras via landsting och regioner
Sveriges Tandvårdsstöd 2014 Inger Wårdh, ötdl och docent i Gerodonti vid institutionen för odontologi, Karolinska institutet Alla som bor i Sverige har rätt till ett statligt tandvårdsstöd från och med Läs mer Ögonmelanom är en tumörsjukdom som framför allt uppkommer i ögats druvhinna (uvea). Sjukdomen förekommer i alla åldrar, men är mycket sällsynt hos
Ögonmelanom 1 Ögonmelanom är en tumörsjukdom som framför allt uppkommer i ögats druvhinna (uvea). Sjukdomen förekommer i alla åldrar, men är mycket sällsynt hos barn. I Sverige drabbas sjuttio till åttio Läs mer Hur psykologi kan hjälpa vid långvarig smärta
Hur psykologi kan hjälpa vid långvarig smärta Ida Flink, Sofia Bergbom & Steven J. Linton Är du en av de personer som lider av smärta i rygg, axlar eller nacke? Ryggsmärta är mycket vanligt men också mycket Läs mer Sifferkod... Kirurgifrågor, 25 poäng
HT-06 A Kirurgifrågor, 25 poäng A1 En 60-årig man, som är gallopererad för 15 år sedan, söker en eftermiddag p g a buksmärtor på akutmottagningen, där du är primärjour på kirurgen. Patienten har känt sig Läs mer Struma. Förstorad sköldkörtel
Struma Förstorad sköldkörtel 2 Författare Docent Gertrud Berg, Docent Svante Jansson och Professor emeritus Ernst Nyström, vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Docent Ove Törring, Karolinska Läs mer ADHD och autism. Björn Kadesjö. Vad är ADHD? ADHD i olika åldrar 1/12 2004. Vad är ADHD? 1. ADHD i olika åldrar 1. Så vanligt är ADHD 2
1/12 2004 ADHD och autism Björn Kadesjö Vad är ADHD? 1 ADHD i olika åldrar 1 Så vanligt är ADHD 2 Samtidiga problem 2 Orsaker till ADHD 3 Behandling 3 ADHD och autism 4 Vad är ADHD? ADHD (attention deficit/hyperactivity Läs mer Vem har vårdvalet gynnat? Hälsoekonomisk nätverksträff Göteborg, 130924 Nils Janlöv, Vårdanalys
Vem har vårdvalet gynnat? Hälsoekonomisk nätverksträff Göteborg, 130924 Nils Janlöv, Vårdanalys Agenda Frågeställning, data och metod Resultat En rad positiva effekter för både befolkningen i stort och Läs mer Barn och ungdomar med hiv
Smittskyddsläkaren Barn och ungdomar med hiv Riktlinjer för barnomsorg och skola Förlagan till detta dokument kommer från Smittskyddsenheten i Stockholms läns landsting 2 (5) Barn och ungdomar med hiv Läs mer Förstå din kropp Idiopatisk lungfibros (IPF)
Förstå din kropp Idiopatisk lungfibros (IPF) Första upplaga: 2013 2013 by Pocketdoktor GmbH Författare: Dr. Erica Herzog, dr. Felix Knauf, dr. Philipp Kirchhoff. Grafisk design: Patrick Lane Tryckt i Sverige Läs mer Börja med resultatet om du vill designa en lyckad klinisk studie
PI 15 Design klinisk studie Sidan 1 av 5 Pharma Industry 1/2015 Börja med resultatet om du vill designa en lyckad klinisk studie Design av kliniska studier är en tvärvetenskaplig disciplin där det behövs Läs mer Tillstånd: Friändstandlöshet i överkäken som ger funktionsstörning Åtgärd: Implantatstödd bro
Tillstånd: Friändstandlöshet i överkäken som ger funktionsstörning Åtgärd: Implantatstödd bro Det här är resultatet av litteratursökningen utifrån detta tillstånds- och åtgärdspar som ingår i Nationella Läs mer Frisk utan antibiotika
Frisk utan antibiotika Råd vid några vanliga infektioner Antibiotika har räddat miljontals liv...... men nu behöver vi alla hjälpas åt att minska onödig användning av antibiotika. I snart 70 år har penicillin Läs mer Karlskoga lasaretts kvalitetsresa
Karlskoga lasaretts kvalitetsresa Sjukhusdirektör Lena Adolfsson lena.adolfsson@orebroll.se Kvalitets- och utvecklingschef Ing-Marie Larsson ing-marie.larsson@orebroll.se Karlskoga lasarett ett av tre Läs mer Med busig blåsa men friska njurar
Med busig blåsa men friska njurar Peter Wide, Barnläkare, PNU-T enheten, Barn- & Ungdomssjukhuset, Universitetssjukhuset i Linköping Utgångspunkt Barnen föds med friska njurar Signalsystemet för styrning Läs mer Aktuellt inom hormonbehandling av prostatacancer Professsor Jan-Erik Damber, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Föreläsning på kvartalsmöte 2005-12-03
Aktuellt inom hormonbehandling av prostatacancer Professsor Jan-Erik Damber, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Föreläsning på kvartalsmöte 2005-12-03 Professor Jan-Erik Damber talade om vad som är aktuellt Läs mer - Nationellt Kvalitetsregister för Esofagus- och Ventrikelcancer
Policydokument - Nationellt Kvalitetsregister för Esofagus- och Ventrikelcancer Inledning SFÖAK har beslutat om att förstärka kvalitetsarbetet kring olika kirurgiska verksamhetsområden genom nationella Läs mer Dina rättigheter som patient inom psykiatrisk tvångsvård
PSYKIATRI Dina rättigheter som patient inom psykiatrisk tvångsvård enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT www.lg.se En del av Landstinget Gävleborg I Hälso- och sjukvårdslagen anges bland annat att Läs mer Christina Edward Planeringschef. Bilaga Slutredovisning utredningsuppdrag 14/10 daterad den 30 oktober 2014. TJÄNSTESKRIVELSE
Planeringsenheten Regionsjukvården TJÄNSTESKRIVELSE 2014-11-03 Landstingsstyrelsen 1(1) Referens Diarienummer 140072 Utredningsuppdrag 14/10 - Utredning angående möjligheten att teckna avtal med verksamheter Läs mer Kliniskt beslutsstöd för strokeprevention i ett regionalt elektroniskt patientjournalsystem
Kliniskt beslutsstöd för strokeprevention i ett regionalt elektroniskt patientjournalsystem Magnus Janzon Överläkare, Med Dr, Verksamhetschef Kardiologiska kliniken Hjärt- och medicincentrum Universitetssjukhuset Läs mer INFÖR VALET 2010: FRÅGOR OCH SVAR ANGÅENDE ME/CFS-VÅRD I STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING. Följande sidor: Svar från partierna i Stockholms läns landsting
INFÖR VALET 2010: FRÅGOR OCH SVAR ANGÅENDE ME/CFS-VÅRD I STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Denna sida: Frågor från RME Stockholm Följande sidor: Svar från partierna i Stockholms läns landsting Frågor riktade till Läs mer När vården flyttar hem. Den kommunala hälso- och sjukvårdens sjuksköterska i vårdens paradigmskifte
När vården flyttar hem Den kommunala hälso- och sjukvårdens sjuksköterska i vårdens paradigmskifte Arbetsgrupp Robin Åberg Marianne Brindbergs Tina Kall Haide Gårdlind Mellgren Rapporten: När vården flyttar Läs mer Grav tal- och språkstörning Rapport från observationsschema
Munhälsa och orofacial funktion hos personer med Grav tal- och språkstörning Rapport från observationsschema Rapport baserad på data hämtade ur Mun-H-Centers faktabas om munhälsa och orofacial funktion Läs mer 2016 © DocPlayer.se Sekretesspolicy | Användarvillkor | Kontakta oss