Source: http://www.lexmedis.pl/?p=263
Timestamp: 2020-04-04 04:29:41+00:00
Document Index: 4254512

Matched Legal Cases: ['art. 4', 'Art. 11', 'art.31', 'art. 361', 'art. 31', 'art. 13', 'art. 4', 'art. 156', 'art. 79']

Zgoda pacjenta na zabieg medyczny – podstawowe zagadnienia w pierwszej pomocy i medycynie ratunkowej | LexMedis Ośrodek Prawa Medycznego
lek. Jacek Siewiera, Izabela Dembowska
Po wprowadzeniu w 2008 roku ustawy „O prawach pacjenta oraz Rzeczniku Praw Pacjenta” aktywność stowarzyszeń reprezentujących świadczeniobiorców usług medycznych została pobudzona dodatkowym zapisem art. 4 w/w ustawy, który nadaje możliwość dochodzenia na drodze sądowej zadośćuczynienia za każde złamanie praw pacjenta (w tym w szczególności prawa do świadomej, swobodnie wyrażonej zgody). W opinii autorów warto więc temat zgody omówić jeszcze raz zwracając szczególną uwagę na praktyczne aspekty zastosowania aktualnych regulacji prawnych.
W poprzednich stuleciach z uwagi na ograniczony dostęp społeczeństwa do usług medycznych ( przez wzgląd na ich cenę oraz niewielką ilość specjalistów) kształtował się model relacji lekarz-pacjent, w którym sam fakt kontaktu z lekarzem oraz poszukiwania u niego porady oraz pomocy nakładał na pacjenta domniemane zobowiązanie do bezwzględnego przestrzegania jego zaleceń, a także wyrażania zgody na jego nieograniczone działanie celem ratowania zdrowia i życia. Pod koniec XIX wieku Warszawskie Towarzystwo Lekarskie przyjęło uchwałę dotyczącą Zasad, Obowiązków i Praw lekarzy. Zgodnie z jej Art. 11 „Lekarz z wszelką słusznością żądać może od chorych spełnienia wszystkiego, co dla zdrowia tych ostatnich, wedle jego przekonania jest pożyteczne”. Takie stanowisko ówczesnego środowiska lekarskiego wyrażało oczekiwanie wobec pacjentów, aby zachowywali się zgodnie z wolą i zaleceniami lekarza. Ten model współpracy zakładał podporządkowaną pozycję pacjenta oraz ograniczony jego wpływ na możliwość podejmowania decyzji dotyczących własnego leczenia.
- służy dobru pacjenta
- wykonywany jest zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy oraz dostępnych środków (lege artis)
- przeprowadzany jest po uzyskaniu skutecznej prawnie zgody pacjenta.
1. warunki przedmiotowe: zgoda musi być uświadomiona i dobrowolna oraz wyrażona przed zabiegiem
2. warunki podmiotowe: zgoda musi być wyrażona przez osobę do tego uprawnioną
3. zgoda powinna przyjąć formę przewidzianą w odpowiednich przepisach dla danej procedury
W polskim systemie prawa dotyczącym lekarzy obowiązek informowania pacjenta oraz obowiązek uzyskania od niego zgody został uszczegółowiony w art.31 ustawy z dnia 5.12.1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty,[1] a także w artykułach 9, 10 oraz 11 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta[2]. Ustawodawca przez sformułowanie pojęcia „zgody świadomej” chce podkreślić wagę świadomości pacjenta w podejmowaniu decyzji oraz zasadniczy charakter jego wiedzy i rozeznania w zakresie planowanej procedury medycznej. Pojęcie to pełniej oddaje znaczenie w formie „zgody uświadomionej” to znaczy takiej, która podjęta zostaje po uprzednim wyczerpującym i dokładnym omówieniu z pacjentem wszelkich aspektów procedury medycznej, którą lekarz planuje wykonać. W tej kwestii istnieje wiele rozstrzygających orzeczeń sądów, które w swoich uzasadnieniach jednoznacznie wskazują, iż zabieg medyczny może być wykonany z zachowaniem wszelkich prawidłowości w sensie medycznym, w celu ochrony zdrowia i życia pacjenta, a także po uzyskaniu od niego przez lekarza zgody formalnej wyrażonej przed rozpoczęciem zabiegu i mimo tego zabieg może w świetle prawa być nielegalny, o ile pacjent nie został w pełni poinformowany o wszystkich okolicznościach z nim związanych. Potwierdzeniem tego faktu może być orzeczenie sądu wydane przez Sąd Apelacyjny w Warszawie, który w wyroku z 18.03.2005 roku stwierdził: „Wina funkcjonariusza ma miejsce nie tylko wówczas, gdy sam zabieg skutkujący powstaniem szkody, w rozumieniu art. 361 k.c., zawierał elementy zawinienia, ale także wówczas, jeżeli proces decyzyjny pacjenta poprzedzający wyrażenie przez niego zgody na zabieg został zakłócony poprzez zaniechanie przedstawienia ewentualnych komplikacji zabiegu skutkujących negatywnie dla życia lub zdrowia operowanego”[5] Kolejnym orzeczeniem sądowym podkreślającym taką interpretację przepisów jest wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu. W wyroku z 29.09.2005 roku możemy przeczytać, iż: „Podkreślić więc trzeba, że lekarz odpowiada nie tylko za winę w samym procesie leczenia, lecz także za każdą winę niedotyczącą techniki medycznej, a więc i za niedoinformowanie pacjenta o ryzyku i skutkach zabiegu. Samo zaś uzyskanie formalnej zgody pacjenta bez poinformowania go o ryzyku i skutkach zabiegu powoduje, że jest to zgoda „nieobjaśniona” i jako taka jest wadliwa, wskutek czego lekarz działa bez zgody i naraża się na odpowiedzialność cywilną za szkodę wyrządzoną pacjentowi, nawet gdy postępuje zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej” [4] W świetle wyżej wymienionych wyroków sądowych nie pozostawia wątpliwości fakt, że wyrażenie zgody na zabieg przez pacjenta musi spełniać kryteria jego świadomości, a lekarz w procesie uświadamiania pacjenta odgrywa zasadniczą rolę i to na nim w razie postępowania przed sądem ciążyć będzie obowiązek udowodnienia, w jaki sposób i w jakim zakresie przekazał pacjentowi wiedzę dotyczącą zabiegu. Warto tutaj przytoczyć także wyrok Sądu Najwyższego z 17.12.2004 roku : „Ciężar dowodu wykonania ustawowego obowiązku udzielenia pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji, poprzedzającej wyrażenie zgody na zabieg operacyjny [...], spoczywa na lekarzu”[3] Lekarz powinien dołożyć wszelkich starań, by komunikat zawarty w informacji przekazywanej pacjentowi był dla niego zrozumiały. Lekarz przygotowując się do rozmowy z pacjentem powinien wziąć pod uwagę wszystkie uwarunkowania mające wpływ na poziom jego percepcji oraz zdolność analizy przekazywanych mu informacji. Z praktyki klinicznej jednoznacznie wynika, że na te cechy pacjenta może mieć wpływ niemal każda okoliczność taka jak: wiek chorego, wykształcenie, status społeczny, poziom zaawansowania choroby, wady oraz choroby towarzyszące, a także wpływ niektórych leków. W ocenie zdolności percepcyjnej pacjenta oraz doborze sposobu przekazania informacji lekarz powinien polegać na własnym doświadczeniu oraz życzliwości względem pacjenta. Zaleca się, by rozmowę taką w miarę możliwości przeprowadzał z pacjentem lekarz o możliwie dużym doświadczeniu klinicznym np. w trakcie wizyty lekarskiej w szpitalu lub w specjalnie do tego wybranym przez personel momencie. Lekarz przeprowadzający rozmowę powinien zarezerwować optymalną ilość czasu na wyczerpujące przedstawienie pacjentowi okoliczności przeprowadzenia zabiegu. Najważniejszą informacją udzielaną pacjentowi w trakcie rozmowy przed uzyskaniem zgody jest omówienie z pacjentem jego aktualnego stanu zdrowia oraz diagnozy. W tym zakresie pacjent powinien zostać poinformowany o wynikach przeprowadzonych dotychczas badań, a także o ewentualnych możliwych rozpoznaniach i ich skutkach. W przypadku informowania o chorobach ciężkich lub nieuleczalnych w świetle aktualnej wiedzy medycznej szczególna odpowiedzialność spoczywa na lekarzu informującym pacjenta, gdyż to właśnie od sposobu przekazania tej informacji może zależeć dalsze nastawienie chorego do procesu terapeutycznego. W niektórych przypadkach – zależnych od subiektywnej oceny lekarza – na podstawie art. 31.ust.4 ustawy o zawodzie lekarza oraz lekarza dentysty, lekarz może podjąć decyzję o ograniczeniu zakresu informacji przekazywanych pacjentowi w ramach tzw. przywileju terapeutycznego, jednak na wyraźne żądanie chorego ma obowiązek udzielić pełnej i wyczerpującej informacji na temat jego stanu zdrowia. Kolejnym ważnym elementem informacji przekazywanej pacjentowi przez lekarza powinny być wszelkie aspekty dotyczące możliwych metod dalszej diagnostyki oraz leczenia z uwzględnieniem rzetelnej informacji o możliwościach przeprowadzenia tych procedur w danym ośrodku leczniczym. Dostępność metod leczenia oraz ich rodzaj, a także związane z nimi ewentualne powikłania mogą dać pacjentowi możliwość dokonania swobodnego wyboru co do metody leczenia. Lekarz w trakcie rozmowy z pacjentem ma pełne prawo do wskazywania pacjentowi metody leczenia oraz sposobu jej przeprowadzenia (ośrodka, sposobu finansowania), która w jego opinii jest najlepsza z punktu widzenia pacjenta, jednak ma również obowiązek wskazania alternatywnych metod, które w jego opinii mogą mieć dalece mniejszą wartość terapeutyczną lub dostępność (np. świadczenia wykonywanie jedynie za granicą). Ostatnim elementem niezbędnym informacji przekazanej pacjentowi jest komplet danych dotyczących następstw wybranej metody leczenia oraz proponowanych metod diagnostyki. Szeroko omawiane jest w tym zakresie pytanie czy lekarz ma obowiązek powiadomienia pacjenta o wszystkich możliwych powikłaniach wybranej metody leczenia? W linii orzeczniczej sądów utrwalił się pogląd, którego zasadniczą treść wyraża opinia Sądu Najwyższego, w której stwierdza, że „Dla skuteczności zgody pacjenta na zabieg w celu uzyskania możliwości postawienia prawidłowej diagnozy i zastosowania prawidłowego sposobu leczenia wystarcza, że lekarz nie dzieląc się swym podejrzeniem poinformuje pacjenta o rodzaju zabiegu oraz o jego bezpośrednich i zwykłych skutkach”[7]. Pomaga to uniknąć nadmiernego komplikowania przedstawionej pacjentowi informacji oraz wzbudzania niepokoju powikłaniami, które w praktyce klinicznej stanowią rzadkość i kazuistykę. Informacja powinna być szczegółowa oraz wyczerpująca na tyle, na ile pozwalają na to zdolności pacjenta oraz wyrażona językiem dla niego zrozumiałym. Żaden z przepisów nie reguluje szczegółowo formy, w jakiej informacja powinna zostać przekazana pacjentowi i choć przygotowanie w tym celu materiałów edukacyjnych (ulotek, broszur, plakatów informacyjnych) może okazać się pomocne, to jednak największy nacisk kładziony jest na osobisty kontakt lekarza z pacjentem. Artkuł 31 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty[1] nakazuje, aby informacja była przekazana pacjentowi w sposób „przystępny”, natomiast z art. 13 ust. 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej wynika, że winna ona być „sformułowana w sposób dla pacjenta zrozumiały”. W tym miejscu należy także zwrócić szczególną uwagę na fakt, że proces informowania na mocy przepisów leży po stronie lekarza i powinien być rozpoczęty z jego inicjatywy. To lekarz musi zaplanować czas na poinformowanie pacjenta o przebiegu zabiegu i wszystkich towarzyszących mu okolicznościach, a także na zadanie mu nurtujących pacjenta pytań. Wszelkie próby tłumaczenia sprowadzające linię obrony lekarza do sformułowania „pacjent o nic nie pytał, więc nie musiałem nic wyjaśniać” czynią zabieg pozbawionym podstaw prawnych i stanowią złamanie praw pacjenta, o którym mowa w art. 4 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zaleca się także, aby lekarz dołożył wszelkich starań w udokumentowaniu przeprowadzenia rozmowy z pacjentem. W tym celu może zadbać o to, aby rozmowa odbyła się w obecności dodatkowych osób spośród personelu medycznego lub ewentualnie osób bliskich na informowanie, których pacjent wyraził zgodę. Jednocześnie standardem postępowania na oddziałach szpitalnych powinno być poświadczenie pacjenta własnoręcznym podpisem w dokumentacji medycznej faktu odbycia rozmowy oraz możliwości swobodnego zadania lekarzowi pytań. Nie bez znaczenia jest także fakt, że pacjent wyrażający zgodę na zabieg medyczny opiera ją o informacje uzyskane od lekarza w trakcie przeprowadzonej uprzednio rozmowy z tego też wynika fakt, że każda konieczność zmiany zakresu zabiegu z uwagi na stan chorego powinna być z nim ustalona. Na przykład: jeżeli pacjent wyraził zgodę na wykonanie zabiegu cholecystektomii sposobem klasycznym poprzez otwarcie powłok brzusznych, a zespół chirurgów w trakcie wykonywania zabiegu stwierdził w jamie brzusznej obecność mas guza nowotworowego naciekającego głowę trzustki oraz okolice, to zgoda udzielona uprzednio przez pacjenta na zabieg cholecystektomii nie usprawiedliwia w żadnej mierze przeprowadzenia procedury usunięcia guza. Prawidłowym postępowaniem z punktu widzenia prawa będzie zakończenie zabiegu zgodnie z planem, poinformowanie pacjenta o zaistniałych okolicznościach oraz uzyskanie od niego zgody na rozpoczęcie właściwego leczenia onkologicznego.
W przypadku pacjentów małoletnich ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta określa, że granicą wieku, do której decyzje dotyczące leczenia podejmuje przedstawiciel ustawowy jest wiek 16 lat. W przedziale lat 16-18 konieczna będzie zgoda przedstawiciela ustawowego oraz samego pacjenta, co omówione zostanie poniżej w podrozdziale „zgoda kumulatywna”. W ogromnej większości wypadków przedstawicielem ustawowym osób poniżej 18 roku życia w naturalny sposób będą rodzice dziecka, którzy zgodnie z Artykułem 97 § 2 Kodeksu rodzinno-opiekuńczego będą „o istotnych sprawach dziecka rodzice rozstrzygać wspólnie” w tym samym artykule ustawodawca zagwarantował, że w przypadku braku porozumienia między rodzicami rozstrzygać powinien sąd opiekuńczy. O ile stwierdzenie, że „istotną sprawą dziecka” niewątpliwie jest zabieg medyczny nie budzi żadnych kontrowersji (także wśród prawników), o tyle wiele niejasności budzi wśród lekarzy interpretacja zapisu opisująca „wspólne rozstrzyganie przez obojga rodziców”. W praktyce oznacza ona bowiem konieczność zasięgnięcia opinii oraz wyrażenia zgody przez każdego z nich, co znacznie utrudnia pracę lekarza. Nadmienić tu należy, że każdy z opiekunów ustawowych powinien dysponować pełną informacją dotycząca stanu dziecka oraz rokowania i planowanych metod leczenia, co nie pozostaje bez wpływu na czas uzyskania zgody. Ustawodawca jednoznacznie wskazał drogę rozwiązania ewentualnego konfliktu pomiędzy obojgiem rodziców dziecka w trakcie podejmowania decyzji; w takim przypadku nieodzowne jest pozostawienie decyzji w gestii sądu opiekuńczego, który po rozeznaniu sprawy ma prawo podjąć rozstrzygające stanowisko o wadze zgody zastępczej lub jej braku. Należy tu zaznaczyć wyraźnie, że w przypadku osób poniżej 18 roku życia lekarz nie ma prawa wzięcia pod uwagę zdania tylko jednego rodzica lub jednego rodzica i zdania dziecka – w ten sposób uzyskana zgoda nie będzie nosić znamion zgody skutecznej prawnie i pozbawi legalności każde kolejne działanie terapeutyczne ze strony lekarza. Z praktycznego punktu widzenia warto tu również wspomnieć o uwadze czynionej w tym miejscu przez wielu komentatorów oraz specjalistów z zakresu prawa, którzy w swych interpretacjach przepisów zwracają uwagę na fakt, iż zabieg nie straci cech legalności, jeżeli zostanie wykonany za zgodą zastępczą wyrażoną przez jednego z rodziców, jeżeli zajdzie sytuacja konieczności podjęcia decyzji terapeutycznej, a kontakt z drugim rodzicem będzie niemożliwy. Wówczas decyzja spoczywać będzie jedynie na rodzicu, z którym lekarz ma kontakt i który dysponuje kompletem informacji dotyczących stanu dziecka pozwalających na świadome wyrażenie zgody.[10] W przypadku pacjentów małoletnich można spotkać jeszcze dwa rodzaje osób uprawnionych do wyrażania zgody w ich imieniu, są to: przedstawiciele ustawowi nie będący rodzicami oraz opiekunowie prawni. W przypadku tych pierwszych mowa jest o osobach, które pełnią władzę rodzicielską nad dzieckiem mimo, że nie są jego rodzicem np. ojczym lub macocha (rozumiani jako małżonek rodzica). Opiekun prawny to osoba, która w sytuacji braku obojga rodziców (w przypadku ich śmierci, porzucenia dziecka lub pozbawienia praw rodzicielskich) została ustanowiona na mocy decyzji sądu opiekunem dziecka. Zakres samodzielności w podejmowaniu decyzji o leczeniu dziecka w przypadku opiekuna prawnego jest węższy niż w przypadku przedstawiciela ustawowego, gdyż Kodeks rodzinno opiekuńczy określa w art. 156, że osoba taka ma obowiązek uzyskać zezwolenie sądu opiekuńczego we wszelkich ważnych sprawach, które dotyczą majątku lub osoby małoletniej. W takim brzmieniu przepisu ustawodawca wyraźnie zwraca uwagę na fakt, iż żadna inna osoba pełniąca opiekę nad dzieckiem nie może w pełni zastąpić roli rodzica i gwarancji dbałości o dobro dziecka, jakie idą wraz z rodzicielską opieką. Stąd też ograniczył zakres kompetencji opiekunów prawnych (najczęściej innych członków rodziny oraz krewnych dziecka lub osoby ubezwłasnowolnionej) w zakresie dysponowania dobrem najważniejszym, jakim jest zdrowie podopiecznego. Należy tutaj również zastanowić się nad zakresem dopuszczalnej zgody „opiekunów prawnych”, którą dość nieostro sformułował ustawodawca w określeniu „ważne sprawy”. W rozumieniu przepisów podawanym przez większość interpretatorów przyjmuje się, że opiekun prawny ma pełną zdolność do wyrażenia zgody skutecznie w odniesieniu do prostych zabiegów medycznych. Zabiegi operacyjne oraz zabiegi o podwyższonym ryzyku wymagać tutaj będą uzyskania zgody sądu opiekuńczego zgodnie z wymaganiami Kodeksowymi.
W przypadku zabiegów operacyjnych podstawową dopuszczoną prawem formą oświadczenia woli jest zgoda wyrażona przez pacjenta na piśmie. Szczegółowe regulacje tego typu formy wynikają wprost z artykułu 78 Kodeksu cywilnego. Przeczytać w nim możemy, że aby oświadczenie woli miało charakter skuteczny prawnie wystarczy, by zostało sporządzone w dowolnej formie pozwalającej zaopatrzyć go we własnoręczny podpis figurujący pod treścią oświadczenia. Treść oświadczenia może być sporządzona na dowolnym nośniku. Choć zasadniczo używany jest przede wszystkim nośnik papierowy, to jednak znane są orzeczenia sądów, które uznawały za skuteczne oświadczenia woli o charakterze np. testamentu, sporządzone na drewnie czy innym nośniku, o ile pozwalał on na umieszczenie własnoręcznego podpisu pod treścią oświadczenia. Należy również zwrócić uwagę na to, aby podpis wykonany był przy pomocy narzędzia trwałego i wyraźnego, to znaczy takiego, który umożliwi odczytanie zawartego oświadczenia woli (jeżeli było sporządzone w całości przy jego pomocy) np. długopisu czy pióra, nie zaś ołówka. W praktyce formularze zgody na zabieg przygotowywane są w większości placówek jako drukowane na papierze z miejscem pozostawionym na podpis pacjenta. W takiej formie jest to oczywiście skuteczne oświadczenie woli i pozwala uzyskać skuteczną prawnie zgodę na zabieg, przy czym podpis musi koniecznie znajdować się poniżej treści oświadczenia i złożony powinien być czytelnie w pełnym brzmieniu imienia i nazwiska. Każdą zgodę należy także opatrzyć datą złożenia podpisu, która jest tożsama z datą wyrażenia zgody przez pacjenta. W praktyce podpis ten powinien znaleźć się na historii choroby przed przyjęciem chorego do szpitala (na tę czynność pacjent także musi wyrazić zgodę, ponieważ pewne ograniczenia jego wolności osobistej wynikające ze szpitalnego rygoru mogą stanowić pogwałcenie prawa pacjenta do samostanowienia, o ile nie wyraził on uprzednio pisemnie zgody na hospitalizację) . Dość często w praktyce lekarskiej można spotkać się z sytuacją, w której pacjent choć jest przytomny i świadomy to jednak ze względu na stan swojego zdrowia lub wiek nie może złożyć własnoręcznego podpisu. Kodeks cywilny przewiduje wówczas na podstawie art. 79 możliwość złożenia oświadczenia woli zastępującego podpis własnoręczny. Jedynym warunkiem do stosowania tego artykułu w celu otrzymania zgody od pacjenta jest zdolność pacjenta do samodzielnego czytania, która umożliwi mu zapoznanie się z treścią składanego oświadczenia (wyrażanej zgody). Zgoda będzie skuteczna prawnie, gdy pacjent w obecności innej osoby złoży odcisk tuszowy swojego palca. Osoba, która towarzyszy wówczas pacjentowi wpisuje obok złożonego odcisku imię i nazwisko oraz złoży własnoręczny podpis. Warto w tym miejscu zauważyć, ze choć Kodeks cywilny bardzo rygorystycznie traktuje wszelkie formy składanych oświadczeń woli dotyczących czynności prawnych, to jednak w orzecznictwie sądów dotyczących tej tematyki spotykamy się raczej ze stanowiskiem, że zasadniczym elementem legalności zabiegu medycznego jest uzyskanie zgody w sposób nie budzący wątpliwości niż dochowanie wszelkiej procedury formalnej. Potwierdzeniem tego stanowiska może być wyrok Sądu Najwyższego z 11.04.2006 roku, w którym uznał, iż „Niezachowanie pisemnej formy oświadczenia pacjenta wyrażającego zgodę na zabieg operacyjny [...] nie powoduje nieważności zgody [...]„[12]
Świderska M.: „Zgoda pacjenta na zabieg medyczny” Toruń 2007Daszkiewicz K „Uchylenie odpowiedzialności lekarza za wykonanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta” Palestra 2001
‹ Seminarium „Drożność dróg oddechowych w aspekcie pracy ratownika medycznego”
Przymus bezpośredni w ratownictwie i pierwszej pomocy: nowe regulacje prawne ›
© 2020 LexMedis Ośrodek Prawa Medycznego