Source: http://www.servat.unibe.ch/dfr/bge/c5127328.html
Timestamp: 2020-02-29 06:12:19
Document Index: 221836533

Matched Legal Cases: ['BGE', 'Art. 17', 'Art. 31', 'Art. 17', 'Art. 17', 'Art. 108']

DFR - BGE 127 V 328
vom 19. September 2001 i. S. M. gegen Hermes Krankenkasse und Verwaltungsgericht des Kantons Bern
Die 1974 geborene M. hat bei der Krankenkasse Hermes nebst der obligatorischen Krankenpflegeversicherung eine kombinierte Spitalversicherung für krankheits- und unfallbedingte Behandlung in der Allgemeinen Abteilung in Schweizer Spitälern (Abt. HC) sowie eine Heilungskosten-Zusatzversicherung (Abt. SC) abgeschlossen. Wegen pericoronaler Infekte und Zysten bei verlagerten Weisheitszähnen musste sie sich am 28. Januar 1997 im Spital X einem von Dr. med. S., Spezialarzt FMH für Plastische und Wiederherstellungs-Chirurgie, durchgeführten operativen Eingriff unterziehen. Die Rechnungen für diesen Eingriff von insgesamt Fr. 3259.15 (Spital- und Arztkosten) reichte M. der Krankenkasse Hermes ein, welche mit Verfügung vom 12. Juni 1997 festhielt, sie entrichte aus der Heilungskosten-Zusatzversicherung den reglementarischen Höchstbetrag von 150 Franken, abzüglich einer Franchise von 50 Franken. Die Krankenkasse lehnte im Übrigen ihre Leistungspflicht ab und erachtete insbesondere die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung als nicht erfüllt.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt M. wiederum die Erstattung der Kosten für die am 28. Januar 1997 bei Dr. med. S. erfolgte Behandlung von Fr. 3158.95 zuzüglich 5% Zins aus der bei der Krankenkasse Hermes abgeschlossenen obligatorischen Krankenpflegeversicherung beantragen.
Am 28. März 2000 hat das Eidg. Versicherungsgericht eine Expertengruppe mit der Erstellung eines zahnmedizinischen Grundsatzgutachtens beauftragt. Das vorliegende Verfahren wurde deshalb mit Verfügung vom 3. April 2000 sistiert. Das Grundsatzgutachten ging am 31. Oktober 2000 beim Gericht ein und wurde am 16. Februar 2001 mit den Experten erörtert. Am 21. April 2001 erstellten die Experten einen Ergänzungsbericht.
"Art. 17 Erkrankungen des Kausystems
Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen,
die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des
Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG). Voraussetzung ist,
dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit
von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens
notwendig macht:
8.- Es bleibt zu prüfen, ob das Leiden der Beschwerdeführerin Krankheitswert im Sinne von Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV erlangt hat. Die Beschwerdegegnerin sieht in den Berichten des Dr. med. S. zur Behandlung (Operationsbericht vom 28. Januar 1997; Berichte vom 1. Mai 1997 und vom 24. Juni 1997) und in seiner Stellungnahme im Beschwerdeverfahren vom 16. April 1998 gewisse Widersprüche. So erachtet sie es als widersprüchlich, dass der Weisheitszahn 18, im Oberkiefer links lokalisiert, trotz follikulärer Zyste nicht entfernt wurde, dagegen Zahn 38 im Unterkiefer rechts, obwohl lediglich eine klinisch unauffällige Zyste vorlag. Was die kritische Bemerkung zu Zahn 18 anbelangt, liegt hier einerseits ein Missverständnis der Beschwerdegegnerin zu Grunde, indem dieser Zahn im Oberkiefer rechts und nicht links lokalisiert ist (ERNST SAUERWEIN, Zahnerhaltungskunde, 2. Aufl., Stuttgart 1972, S. 9), und andererseits eine Ungenauigkeit im Bericht des Dr. med. S. vom 1. Mai 1997, indem darin in Ziff. 1 von pericoronalen Infekten und Zysten bei retinierten Weisheitszähnen im Oberkiefer rechts und im Unterkiefer beidseits gesprochen wird. Aus Ziff. 4 dieses Berichtes und allen andern erwähnten Berichten des Dr. med. S. geht aber hervor, dass das Krankheitsgeschehen seinen Sitz zur Hauptsache im Oberkiefer links und nicht rechts hatte.
Was das Krankheitsgeschehen betrifft, ergibt sich aus allen Berichten des Dr. med. S., dass das Leiden der Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der Behandlung Krankheitswert im Sinne von Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV hatte. Denn die Behandlung zielte darauf ab, eine weitere Schädigung von Nachbarstrukturen verlagerter Zähne zu unterbinden. Dies gilt auch hinsichtlich des Zahnes 38 im Unterkiefer rechts. Bezüglich der Diagnose schreibt Dr. med. S. in der Stellungnahme vom 16. April 1998 (Ziff. 3):
"... Im Unterkiefer rechts fand sich röntgenologisch ebenfalls eine
zum damaligen Zeitpunkt klinisch unauffällige follikuläre Zyste bei
verlagertem Weisheitszahn, die jedoch anamnestisch offenbar bereits
rezidivierende Infekte durchgemacht hatte. Die Verlagerung der
Weisheitszähne bei bereits abgeschlossenem Wurzelwachstum war in Lage und
Achse derart, dass die bogenförmig abgekrümmten, ein Knochenfenster
umschliessenden Wurzeln im Unterkiefer bis unter den Nervenkanal reichten,
so dass mit der schwierigen Situation eines Einschlusses des N. alveolaris
inferior durch die Wurzeln der verlagerten Zähne gerechnet werden musste.
Die Nähe des Infektgeschehens zum Nerv erklärte auch die starken Schmerzen
"Ohne notfallmässige Überweisung und sofortige Behandlung hätte der
Infekt zugenommen, so dass dann eine Inzision und Drainage von extraoral
notwendig geworden wäre. Wäre auch diese Behandlung unterblieben, können
solche Abszesse durch innere Fortleitung innert kürzester Zeit zu
schwersten bis lebensbedrohlichen Komplikationen führen. ... Selbst kleine
rezidivierende pericoronale Infekte, wie im vorliegenden Fall auf der
rechten Seite, können unbehandelt zu einer hämatogenen Streuung führen,
mit Auftreten vielfältigster Krankheitsbilder, beispielsweise einer
Endokarditis bis hin zur Sepsis."
10.- Auf das Begehren der Beschwerdeführerin, es sei ihr nebst dem Betrag für die erfolgte Behandlung 5% Zins ab 1. März 1997 zurückzuerstatten, ist nicht einzutreten, da dieser Antrag nicht begründet wird (Art. 108 Abs. 2 OG).