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Timestamp: 2019-06-19 09:10:47
Document Index: 132785087

Matched Legal Cases: ['§ 43', '§ 71', '§ 75', '§ 79', '§ 43', '§ 75', '§ 124', '§ 75']

SG Dresden 18. Kammer
S 18 KR 470/14
I. Der Bescheid vom 13.01.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.06.2014 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, den Kläger mit einem Duschrollstuhl mit Becken- und Brustgurt zu versorgen.
II. Die Beklagte hat dem Kläger die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Verfahrens zu erstatten. III. Die Berufung ist zugelassen.
Der 1977 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Kläger leidet an infantiler Cerebralparese, Epilepsie, Skoliose und einem operierten Klumpfuß. Der Kläger wird durch seinen Vater als Betreuer gesetzlich vertreten. Er ist pflegebedürftig nach Pflegestufe III.
Seit dem 07.05.2004 wohnt der Kläger in einem Wohnheim für behinderte Menschen der Beigeladenen zu 1, einer Einrichtung der Behindertenhilfe im Sinne von § 43a und § 71 Abs. 4 SGB XI. Die Rechtsverhältnisse zwischen dem Kläger und der Beigeladenen zu 1 regelt ein Heimvertrag vom 28.09.2004 (Bl. 35 ff. der Sozialgerichtsakte).
Der zu 2 beigeladene überörtliche Sozialhilfeträger trägt die Kosten des Aufenthalts im Wohnheim für behinderte Menschen der Beigeladenen zu 1 als Leistung der Eingliederungshilfe. Zur Ermittlung der Vergütung der Beigeladenen zu 1 ist der Kläger der Hilfebedarfsgruppe 4 zugeordnet. Die Rechtsverhältnisse zwischen der Beigeladenen zu 1 und dem Beigeladenen zu 2 regelt die Vereinbarung nach § 75 Abs. 3 SGB XII vom 01.10.2007 (Bl. 48 ff. der Sozialgerichtsakte) in Verbindung mit dem Rahmenvertrag gemäß § 79 Abs. 1 SGB XII für den Freistaat Sachsen vom 29.06.2006 (Bl. 83 ff. der Sozialgerichtsakte).
Am 09.12.2013 beantragte der Kläger unter Vorlage einer Verordnung der Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie Dipl.-Med. Schuster vom 25.11.2013 und eines Kostenvoranschlags der Rehatechnik Israel vom 05.12.2013 über 1.024,71 EUR die Versorgung mit einem Duschrollstuhl (HMV Nr. 18.46.03.0032) nebst Becken- und Brustgurt.
Mit Bescheid vom 13.01.2014 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Die Kosten von Rollstühlen für Bewohner von Einrichtungen der Behindertenhilfe würden nur übernommen, wenn es sich um überwiegend im Rahmen des Behinderungsausgleichs einer medizinischen Rehabilitation eingesetzte oder individuell angepasste Hilfsmittel handele. Werde ein Hilfsmittel dagegen für den üblichen Pflegebetrieb, beispielsweise zur Sicherung der Grundpflege (Lagerung, Transfer, Mobilisation, Körperpflege, Hygiene) und gegebenenfalls von mehreren Bewohnern genutzt, sei nicht die gesetzliche Krankenversicherung, sondern die Einrichtung der Behindertenhilfe zu dessen Bereitstellung verpflichtet. Hier handele es sich nicht um ein individuell angepasstes Hilfsmittel, sondern nur um ein individuell einstellbares Serienfabrikat.
Den am 27.01.2014 hiergegen erhobenen Widerspruch vom 23.01.2014 begründete der Vertreter des Klägers damit, der Kläger könne ohne orthopädische Schuhe nicht stehen und erst recht nicht duschen. Der Duschrollstuhl diene dem Behinderungsausgleich und erleichtere zugleich die Pflege. Aus hygienischen Gründen sei eine Mitnutzung durch andere Bewohner nicht erwünscht. Bei dem Wohnheim handele es sich nicht um ein Pflegeheim, sondern um eine Einrichtung der Behindertenhilfe im Sinne des § 43a SGB XI.
Die Beklagte half dem Widerspruch mit der Begründung nicht ab, der Duschrollstuhl solle zu grundpflegerischen Verrichtungen bzw. primär zum Transport zu pflegerischen Verrichtungen genutzt werden. Er sei ein Serienfabrikat. In Folge der Zuerkennung der Pflegestufe III zahle bereits die Pflegekasse Leistungen an den Beigeladenen zu 2. Trägern von Einrichtungen der Behindertenhilfe stelle bereits der Beigeladene zu 2 finanzielle Mittel für Investitionen zur Verfügung.
Mit Widerspruchsbescheid vom 12.06.2014 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Das Hilfsmittel sei vom Einrichtungsträger bereitzustellen. Die Pflegekasse übernehme deshalb einen Teil des vereinbarten Heimentgelts.
Hiergegen richtet sich die am 07.07.2014 eingegangene Klage. Der Kläger macht geltend, die Versorgung mit dem Duschrollstuhl nebst Fixierung sei wegen der Sturz- und Verletzungsgefahr beim Duschen dringend erforderlich. In einer benachbarten Wohngruppe habe die Beklagte einem gleichartigen Antrag stattgegeben.
den Bescheid vom 13.01.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.06.2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihn mit einem Duschrollstuhl zu versorgen.
Sie nimmt Bezug auf die Begründung des Widerspruchsbescheides. Die Bewilligung für eine andere Versicherte binde sie nicht. Das Hilfsmittel diene der Grundpflege, da ohne den Duschrollstuhl die Erbringung der nach dem Heimvertrag vom Einrichtungsträger vertraglich geschuldeten allgemeinen Pflegeleistungen nicht möglich wäre. Auch nach dem Abgrenzungskatalog der Spitzenverbände der Krankenkassen, zugleich handelnd als Spitzenverbände der Pflegekassen, zur Hilfsmittelversorgung in stationären Pflegeeinrichtungen (Pflegeheimen) gehöre ein Duschrollstuhl zur Ausstattung eines Pflegeheims. Ergänzend macht sie sich die Gründe des Urteils des Thüringer Landessozialgerichts vom 28.01.2013, Az. L 6 KR 955/09, zu eigen.
Die Beigeladene zu 1 sieht sich nicht verpflichtet, einen Duschrollstuhl zur Nutzung durch den Kläger vorzuhalten. Der Ausstattungskatalog zur Vereinbarung nach § 75 Abs. 3 SGB XII sehe keine Duschrollstühle vor. Es handele sich bei dem Behindertenwohnheim nicht um ein Pflegeheim, sondern um eine Einrichtung der Behindertenhilfe. Sie halte die den Eingliederungszielen und den dazu dienenden Maßnahmen entsprechende Ausstattung vor. Zur Vorhaltung darüber hinausgehender Hilfsmittel sei sie ohne entsprechende Vereinbarung mit dem Sozialhilfeträger nicht verpflichtet. Zudem handele es sich bei dem Duschrollstuhl um ein individuelles Hilfsmittel. Sein Gebrauch durch andere Bewohner sei schon deshalb ausgeschlossen, weil er individuell eingestellt werden müsse und nicht mehreren Bewohnern gleichzeitig zur Verfügung stehe.
Die Beteiligen haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung gemäß § 124 Abs. 2 SGG erklärt.
Wegen der Einzelheiten des Vorbringens der Beteiligten wird im Übrigen auf die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten und auf den Inhalt der gerichtlichen Verfahrensakte, insbesondere auf die Vereinbarung nach § 75 Abs. 3 SGB XII (Bl. 48 der Sozialgerichtsakte) mit der Leistungsbeschreibung des Wohnheims (Bl. 51 der Sozialgerichtsakte) und der Übersicht über die vorzuhaltende Ausstattung (Bl. 56 der Sozialgerichtsakte) Bezug genommen.
LSG Sachsen, Urteil vom 12.09.2018 - L 1 KR 193/15
R/R7170