Source: http://www.dkgev.de/dkg.php/cat/128/aid/9040/title/Vereinbarung_nach___120_Abs._3_SGB_V_-_Umsetzungsfragen_zur_Abrechnung_ambulanter_Institutsleistungen
Timestamp: 2017-08-22 01:46:18
Document Index: 1279113

Matched Legal Cases: ['§ 120', '§ 6', '§ 117', '§ 120', '§ 120', '§ 301', '§ 120']

Ein Sachverhalt betrifft die Frage, wie für Mehrfachkontakte die einzelnen Kontakttage in der Nachricht AMBO ausgewiesen werden können, wenn das Entgelt als Gesamtbetrag für einen unbestimmten Behandlungszeitraum pauschaliert ist.
Die Nachricht AMBO enthält das „Rechnungsdatum“, den „Tag des Zugangs“ und, in Verbindung mit dem abgerechneten Entgelt, den „Tag der Behandlung“. Ein Leistungsdatum muss vereinbarungsgemäß als „Tag der Behandlung“ für ein berechnetes Entgelt übermittelt werden. Bei mehreren Tagen für eine „Mehrfachkontakt-Pauschale“ kommt nur der jeweils erste Tag der diesem Entgelt zugeordneten Behandlung in Betracht, weitere Leistungstage werden in der Nachricht AMBO nicht ausgewiesen.
Vorschläge, den zweiten Leistungstag als „Tag der Behandlung“ und den vorausgehenden ersten Leistungstag als „Tag des Zugangs“ auszuweisen, verstoßen gegen die verbindlichen technischen Vorgaben für die Nachricht AMBO.
Nicht zulässig ist auch, die fingierte Abrechnung eines oder mehrerer Null-Entgelte (Entgelt mit Entgeltanzahl „0“ oder „Entgeltbetrag “0,00“) für die Dokumentation von (weiteren) Leistungstagen zu verwenden. Die revisionssichere Abrechnung erfordert die Angabe einer Entgeltanzahl und eines Entgeltbetrags von jeweils mehr als „0“.
Eine andere Forderung zielt darauf, die Institutsambulanz durch ein eigenes Institutionskennzeichen von der übrigen elektronischen Abrechnung abzugrenzen. Die Vereinbarung nach § 120 Abs. 3 SGB V legt dagegen verbindlich das „Verarbeitungskennzeichen“ als Unterscheidungsmerkmal fest.
Nur in Fällen, in denen die Abrechnungskreise derart umfassend getrennt sind, dass eine Abrechnung mit eigenem Institutionskennzeichen für den Krankenhausträger vorteilhaft ist, kann ein eigenes Institutionskennzeichen in Betracht kommen; insbesondere (künftig) für Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG gemäß § 117 Abs. 2 SGB V. Ansonsten ist einheitlich das Institutionskennzeichen des Krankenhauses zu verwenden.
Diese Festlegung gilt auch, wenn unter einem Institutionskennzeichen mehrere Institutsambulanzen abgerechnet werden. Eine Unterscheidung muss über den Entgeltschlüssel vorgenommen werden, ggf. auch über den Fachabteilungsschlüssel.
Ein weiteres Thema ist die Angabe von Begründungen für EBM-Ziffern. Die von Kassenärztlichen Vereinigungen vorgegebenen Anforderungen an zusätzliche Begründungen für nicht hinreichend bestimmte EBM-Ziffern (z. B. 32195 „Ähnliche Untersuchungen“) gelten für die Abrechnung mit der Nachricht AMBO nicht. Mit dem GKV-Spitzenverband ist abgesprochen, dass die Notwendigkeit und ggf. Ausgestaltung derartiger Begründungen noch gesondert geklärt wird.
Die erwähnten Themen sind bei den Verhandlungen zur Vereinbarung nach § 120 Abs. 3 SGB V hinlänglich beraten und bekannt gewesen. Bei der Umsetzung der Vereinbarung müssen die Krankenkassen diesen vereinbarten Rahmen gleichermaßen berücksichtigen wie die betroffenen Einrichtungen.
Die Vereinbarung nach § 120 Abs. 3 SGB V, die in den technischen Einzelheiten auf die Vereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V Bezug nimmt, legt alle Einzelheiten für die Übermittlung der Rechnungen fest. Ergänzende technische Festlegungen durch Krankenkassen sind nicht zulässig, insbesondere nicht als zusätzliche Bedingung für die Bezahlung der Rechnungen. Anpassungen von technischen Einzelheiten und verbindliche Klarstellungen liegen nicht in der Zuständigkeit von Krankenkassen oder ihrer Verbände, sondern können ausschließlich durch Fortschreibung der Vereinbarung zwischen dem GKV-Spitzenverband und der DKG Verbindlichkeit erhalten.
Mit dem GKV-Spitzenverband werden wir in Kürze die möglichen Inhalte einer Fortschreibung der Vereinbarung § 120 Abs. 3 SGB V erörtern. Über den Entwurf werden wir informieren.