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Timestamp: 2016-10-26 19:11:24+00:00
Document Index: 140698578

Matched Legal Cases: ['ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 2', 'ATF ', 'art. 2', 'art. 67', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ']

K 31/03 (04.06.2003)
ASSURA, assurance maladie et accident, Z. i. En Budron A1, 1052 Le Mont-sur-Lausanne, recourante,
A.________ et B.________, intim�s
B.________ est affili�e aupr�s d'Assura, assurance maladie et accident (la caisse) pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie depuis le 1er janvier 2001. Au d�but de l'ann�e 2002, elle a fait parvenir � la caisse diverses factures pour des traitements prescrits en 2001 en relation avec une grossesse. Assura a alors dress� un d�compte de prestations (du 18 janvier 2002) par lequel elle a mis � la charge de B.________ le montant de sa franchise, ainsi qu'une participation de 10 % pour des frais pharmaceutiques.
L'assur�e ayant contest� ce d�compte, la caisse a confirm� sa position dans une d�cision rendue le 4 mars 2002. Par d�cision sur opposition du 13 mai 2002, la caisse a maintenu son point de vue. Se r�f�rant � un arr�t du Tribunal f�d�ral des assurances du 5 septembre 2001 paru aux ATF 127 V 268, elle a en effet consid�r� que les factures litigieuses concernaient non pas des prestations sp�cifiques � la maternit�, mais des frais de maladie, raison pour laquelle une participation a �t� r�clam�e � l'int�ress�e.
B.________ et A.________ ont d�f�r� la cause au Tribunal administratif de la R�publique et Canton de Neuch�tel. Ils faisaient valoir que la caisse prenait en charge, jusqu'� la date de l'arr�t susmentionn�, tous les frais de traitement li�s � une grossesse sans exiger de participation de la part des assur�es et qu'aucune restitution n'a �t� requise des personnes ayant b�n�fici� de cette pratique. Or, s'ils avaient envoy� les factures litigieuses � r�ception de celles-ci au lieu de respecter les consignes de la caisse aux termes desquelles il convenait de regrouper les factures avant de les envoyer, la caisse aurait int�gralement rembours� les frais ant�rieurs au 5 septembre 2001. B.________ et A.________ estiment ainsi �tre victimes d'une in�galit� de traitement par rapport aux assur�es qui ont transmis leurs factures avant cette date. Faisant application du droit � la protection de la bonne foi, l'instance cantonale a admis leur recours par jugement du 31 janvier 2003.
La caisse interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle requiert l'annulation, en concluant � la confirmation de sa d�cision sur opposition du 13 mai 2002.
L'assur�e et son conjoint concluent au rejet du recours. Quant � l'Office f�d�ral des assurances sociales, il a renonc� � se prononcer.
Les premiers juges ont correctement expos� les r�gles l�gales et les principes jurisprudentiels applicables au cas, de sorte qu'il suffit de renvoyer � leur jugement. On ajoutera que la loi f�d�rale sur la partie g�n�rale des assurances sociales (LPGA) du 6 octobre 2000, entr�e en vigueur au 1er janvier 2003, n'est pas applicable au pr�sent litige, d�s lors que le juge des assurances sociales n'a pas � prendre en consid�ration les modifications du droit ou de l'�tat de fait post�rieures � la date de la d�cision administrative du 13 mai 2002 (ATF 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
En l'esp�ce, il n'est pas contest� que le d�compte de prestations du 18 janvier 2002 est exact et qu'il est en particulier conforme � la jurisprudence selon laquelle les frais de traitement en cas de complications survenues en cours de grossesse constituent des frais de maladie et non des frais sp�cifiques � la maternit�, ce qui implique l'obligation des assur�es de participer aux co�ts des prestations dont elles b�n�ficient en pareil cas (ATF 127 V 268).
Les premiers juges ont annul� la d�cision de la caisse en application du droit � la protection de la bonne foi.
Dans leurs motifs, ils rel�vent, d'une part, que les conditions sp�ciales d'assurance de la caisse pr�voient, � leur art. 2.4, l'exemption du paiement de la franchise en cas de maternit� et, d'autre part, que la caisse avait signal� � A.________, par courrier du 27 d�cembre 2000, sa pratique relative au regroupement des factures (� savoir qu'il est demand� � chaque assur� de conserver les factures relatives aux frais m�dicaux aussi longtemps que le montant total de ceux-ci ne d�passe pas la franchise annuelle choisie, afin de limiter les frais administratifs de la caisse). Comme l'ATF 127 V 268 invoqu� par la caisse date du 5 septembre 2001, on peut penser que les juges cantonaux consid�rent que si l'assur�e avait envoy� ses factures en cours d'ann�e, elles auraient �t� rembours�es compte tenu de la pratique plus large de la caisse jusqu'alors. Dans le contexte du droit � la protection de la bonne foi, ils ont �galement accord� une importance au fait qu'� l'occasion d'une pr�c�dente grossesse, l'intim�e avait b�n�fici� de cette pratique plus favorable aux assur�es.
La caisse aurait ainsi �veill�, chez l'assur�e et son conjoint, une attente ou une esp�rance l�gitime � propos de l'exemption de participations l�gales pour les prestations de l'ann�e 2001.
Tout d'abord, il convient de relever que la recourante n'a pas fourni � l'intim�e de renseignement inexact. L'art. 2.4 invoqu� des conditions d'assurance est trop vague pour que l'on puisse en d�duire qu'aucune participation aux frais n'est exig�e pour les traitements encourus en cas de complications lors d'une grossesse. D'ailleurs, cette disposition ne fait que reprendre, sous une forme simplifi�e, le texte de l'art. 67 al. 7 LAMal. Quant � la lettre du 27 d�cembre 2000, elle ne rec�le � l'�vidence pas non plus de renseignement erron� en relation avec la prise en charge des frais litigieux.
Le seul �l�ment qui aurait pu �veiller, chez l'assur�e, une attente ou une esp�rance l�gitime est le fait qu'elle a b�n�fici� d'une pratique plus large lors d'une pr�c�dente grossesse en 1999. Toutefois, on ne voit pas que l'intim�e ait pris, pour ce motif, des dispositions sur lesquelles elle ne p�t revenir. Il ne fait pas de doute, en effet, qu'elle n'aurait pas renonc� au traitement en cause m�me en sachant qu'une participation lui serait demand�e. Les intim�s n'ont du reste jamais soutenu le contraire. Au demeurant, avant 2001, l'intim�e �tait affili�e � une autre caisse. Ce n'est donc pas l'attitude de la recourante elle-m�me, en relation avec les frais li�s � cette pr�c�dente grossesse, qui a pu �veiller une expectance fond�e de l'int�ress�e � l'endroit de cette caisse.
En cons�quence, les conditions du droit � la protection de la bonne foi ne sont pas r�unies (voir � ce sujet ATF 121 V 66 consid. 2a).
Les intim�s se placent, comme ce fut le cas en proc�dure cantonale, sur un autre terrain il est vrai. Ils se pr�tendent victimes d'une in�galit� de traitement par rapport � d'autres assur�es qui ont b�n�fici�, avant que soit connu l'arr�t du Tribunal f�d�ral des assurances susmentionn�, de la pratique plus favorable de la caisse dans le domaine de la prise en charge des frais de traitement en cours de grossesse et auxquelles la restitution de prestations indues n'a pas �t� demand�e.
D'une fa�on g�n�rale, un administr� ne peut pas invoquer le principe de l'�galit� de traitement pour b�n�ficier d'une faveur analogue � celle accord�e ill�galement � des tiers. En d'autres termes, il n'y a pas d'�galit� dans l'ill�galit�, � moins que l'autorit� ne refuse de revenir sur sa pratique contraire � la l�gislation (cf. p. ex. ATF 127 I 3 consid. 3a, 125 II 166 consid. 5 et 122 II 451 consid. 4a et les r�f�rences). En l'occurrence, comme le constatent � juste titre les premiers juges, si la recourante a appliqu� faussement la loi, il y a lieu d'admettre qu'elle entend se conformer � l'avenir � la jurisprudence d�coulant de l'ATF 127 V 268. Ce point n'est du reste pas contest�.
Le recours est admis et le jugement du Tribunal administratif de la R�publique et Canton de Neuch�tel du 31 janvier 2003 est annul�.