Source: http://www.rechtsprechung.saarland.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=sl&Art=en&Datum=2015-7&nr=5048&anz=23&pos=14&Frame=2
Timestamp: 2019-09-22 05:51:33
Document Index: 340205572

Matched Legal Cases: ['§ 10', '§ 4', '§ 10', '§ 10', '§ 10', '§ 10', '§ 93', '§ 42', '§ 74', '§ 222', '§ 113', '§ 67', '§ 67', '§ 67', '§ 4', '§ 10', '§ 1', '§ 24', '§ 28', '§ 37', '§ 67', '§ 4', '§ 52']

6 K 1094/13
VG Saarlouis Urteil vom 10.7.2015, 6 K 1094/13
Beihilfe zu den Aufwendungen für die Bestimmung sogenannter Tumormarker.
Der am … 1944 geborene, als Beamter im Ruhestand dem Grunde nach mit einem Bemessungssatz von 70 v.H. beihilfeberechtigte Kläger begehrt Beihilfe zu den Aufwendungen für die Bestimmung sogenannter Tumormarker.
Mit Beihilfeantrag vom 26.03.2013 reichte der Kläger unter anderem eine laborärztliche Rechnung vom 25.03.2013 (Untersuchungsdatum 21.03.2013) ein, welche die Positionen GOÄ 3905H3 Carcinoembryonales Antigen (CEA), 16,76 Euro, und 3902H3 Ca 19-9, Ligandenassay, 20,11 Euro, enthielt. Die Laborbestimmung war im Auftrage des Urologen des Klägers wegen der Diagnosen Prostatahyperplasie, Urolithiasis und Hypogonadismus erfolgt.
Mit Beihilfebescheid vom 29.04.2013 gewährte der Beklagte zu den vorgenannten Aufwendungen keine Beihilfe. Zur Begründung ist der Bescheid mit dem Hinweis versehen, die Laborbestimmungen zählten nicht zu den beihilfefähigen Vorsorgeuntersuchungen im Sinne des § 10 BhVO.
Zur Begründung seines hiergegen erhobenen Widerspruchs machte der Kläger geltend, er sei in einem vorangegangenen Rechtsstreit (VG Saarlouis, 6 K 1798/11) klaglos gestellt worden.
Mit Widerspruchsbescheid vom 29.07.2013 wurde der Widerspruch zurückgewiesen. Zur Begründung ist ausgeführt, bei den nicht berücksichtigten Bestimmungen der Tumormarker CEA und Ca 19-9 handele es sich um eine Früherkennungsuntersuchung zur Feststellung von Krebserkrankungen. Gemäß § 4 Abs. 1 Nr. 2 BhVO seien nur die notwendigen Aufwendungen für Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten und diese nur in angemessenem Umfang beihilfefähig. Nach § 10 Abs. 1 Nr. 4 BhVO seien bei Männern einmal jährlich die Kosten für eine Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen nach Maßgabe der hierzu ergangenen Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Früherkennung von Krebserkrankungen beihilfefähig. Tumormarker seien körpereigene Substanzen, die von Tumoren gebildet würden und im Blut nachweisbar seien. Sie könnten einen Hinweis auf eine maligne Neubildung geben und dienten als Verlaufsuntersuchung im Rahmen der Krebsnachsorge. Da Tumormarker innerhalb gewisser Grenzen jedoch auch im Blut gesunder Menschen vorkommen könnten und ihre Konzentration auch bei anderen Erkrankungen, beispielsweise Entzündungen, ansteigen könne, sei es nicht möglich, anhand eines Tumormarkers die Diagnose einer Krebserkrankung zu stellen. Sie eigneten sich nur dazu, den Verlauf und den Erfolg einer Krebstherapie zu beurteilen, und könnten auch bei der Diagnose von Rückfällen hilfreich sein. Die Früherkennung von Krankheiten anhand von Tumormarkern sei daher nicht Bestandteil der Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen im Sinne des § 10 Abs. 1 Nr. 4 BhVO. Die beim Kläger gestellten Diagnosen ließen keinen begründeten Verdacht auf Krebserkrankungen zu, für die die festgestellten Tumormarker aussagekräftig seien.
Mit am 28.08.2013 bei Gericht eingegangenem Schriftsatz hat der Kläger die Klage 6 K 1094/13 erhoben, mit der er sein Beihilfebegehren weiter verfolgt.
Sein Widerspruchsvorbringen ergänzend trägt er zur Begründung vor, dem Beklagten sei aus dem erledigten Rechtsstreit 6 K 1798/11 bekannt, dass er, der Kläger, unter einem hypogonadalen Hypogonadismus mit konsekutivem Testosteronmangel leide und aus diesem Grund eine Hormonsubstitution mit Nebido 1000 benötige. Unter dieser Therapie sei es medizinisch notwendig, in regelmäßigen Abständen PSA-Werte und Tumormarker zu bestimmen, da das Steroidhormon Nebido potentiell proliferationssteigernd sei. Mit seiner Behandlung sei also ein erhöhtes Krebsrisiko verbunden.
den Beklagten unter teilweiser Aufhebung des Bescheides vom 29.04.2013 und unter Aufhebung des Widerspruchsbescheides vom 29.07.2013 zu verpflichten, ihm antragsgemäß weitere Beihilfe für die Tumormarker CEA und Ca 19-9 zu gewähren.
Er verweist auf die Gründe des angefochtenen Widerspruchsbescheides.
Mit Beihilfeantrag vom 04.10.2013 reichte der Kläger eine Arztrechnung vom 09.10.2013 ein, in der unter anderem die Position GOÄ 3911H3 NMP22 mit einem Betrag von 30,16 Euro abgerechnet wurde. Gegenstand des Beihilfeantrags war des Weiteren eine laborärztliche Rechnung vom 09.10.2013 mit den Positionen GOÄ 3905H3 Carcinoembryonales Antigen mit dem Betrag von 16,76 Euro und GOÄ 3902H3 Ca 19-9, Ligandenassay, mit einem Betrag von 20,11 Euro.
Mit Beihilfebescheid vom 17.10.2013 wurden die vorgenannten Rechnungspositionen unter Hinweis auf § 10 BhVO nicht als beihilfefähig anerkannt.
Der vom Kläger auch hiergegen erhobene Widerspruch vom 18.11.2013 wurde mit Widerspruchsbescheid vom 20.11.2013 zurückgewiesen. Zu der Position GOÄ 3911H3 NMP22, deren Nichtberücksichtigung vom Kläger ausdrücklich ebenfalls widersprochen wurde, verhält sich der Widerspruchsbescheid nicht.
Mit am 18.12.2013 bei Gericht eingegangenem Schriftsatz hat der Kläger die Klage 6 K 2148/13 erhoben.
Zur Begründung nimmt er Bezug auf sein Vorbringen in dem Verfahren 6 K 1094/13.
den Beklagten unter teilweiser Aufhebung des Bescheides vom 17.10.2013 und unter Aufhebung des Widerspruchsbescheides vom 20.11.2013 zu verpflichten, ihm antragsgemäß weitere Beihilfe für die abgelehnten Tumormarker CEA und Ca 19-9 zu gewähren.
Er nimmt auf die Gründe des Widerspruchsbescheides vom 20.11.2013 Bezug.
Mit Widerspruchsbescheid vom 03.01.2014 – „Nachtrag zum Widerspruchsbescheid vom 20.11.13“ – wies der Beklagte den Widerspruch des Klägers vom 18.11.2013 auch hinsichtlich der Position GOÄ 3911H3 NMP22 zurück. Zur Begründung ist ausgeführt, die Rechnungsposition betreffe einen Test zur Früherkennung von Blasenkrebserkrankungen. Gemäß § 10 Abs. 1 Nr. 4 BhVO seien bei Männern einmal jährlich die Kosten für eine Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen nach Maßgabe der hierzu ergangenen Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen beihilfefähig. Bei den insoweit zu erbringenden Leistungen sei der NMP22-Blasentest nicht aufgeführt und somit auch nicht beihilfefähig. Lediglich für die Verlaufskontrolle bei bereits diagnostiziertem Blasenkrebs oder bei dringendem Verdacht auf Blasenkrebs könne Beihilfe gewährt werden. Diese Voraussetzungen seien beim Kläger ausweislich der bei ihm gestellten Diagnosen indes nicht gegeben. Der Widerspruchsbescheid wurde dem Kläger nach dessen unbestrittenen Angaben am 08.01.2014 zugestellt.
Mit am 10.02.2014, einem Montag, bei Gericht eingegangenem Schriftsatz hat der Kläger auch insoweit Klage erhoben. Die Klage erhielt das Aktenzeichen 6 K 201/14.
Zur Begründung der Klage bezieht sich der Kläger auf sein Vorbringen im Verwaltungsrechtsstreit 6 K 1094/13 sowie auf ein bereits im Widerspruchsverfahren vorgelegtes ärztliches Attest vom 05.11.2013, wonach wegen der bei ihm durchgeführten Testosteronmangeltherapie auch der NMP22-Blasentest medizinisch notwendig sei.
den Beklagten unter teilweiser Aufhebung des Bescheides vom 17.10.2013 und unter Aufhebung des Widerspruchsbescheides vom 03.01.2014 zu verpflichten, ihm antragsgemäß weitere Beihilfe für den Tumormarker NMP22 zu gewähren.
Er hält an dem ergangenen Bescheid vom 17.10.2013 aus den im angefochtenen Widerspruchsbescheid vom 03.01.2014 aufgeführten Gründen auch hinsichtlich des Tumormarkers NMP22 fest.
Mit Beschluss vom 08.07.2014 hat die Kammer die Verfahren 6 K 1094/13, 6 K 2148/13 und 6 K 201/14 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung unter dem Aktenzeichen 6 K 1094/13 verbunden.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakte des vorliegenden Rechtsstreits und des Rechtsstreits 6 K 1798/11 sowie der beigezogenen Verwaltungsunterlagen des Beklagten (3 Hefter) Bezug genommen. Dieser Inhalt war Gegenstand der Entscheidungsfindung.
Die von der Kammer gemäß § 93 Satz 1 VwGO miteinander verbundenen Einzelklagen sind jeweils als Verpflichtungsklage nach § 42 Abs. 1 Alternative 2 VwGO statthaft und auch im Übrigen zulässig, insbesondere fristgerecht erhoben (§§ 74, 57 Abs. 2 VwGO, § 222 Abs. 2 ZPO).
Die Klagen sind jedoch unbegründet. Die einen Anspruch des Klägers auf die streitgegenständlichen Beihilfeleistungen verneinenden angefochtenen Bescheide sind rechtlich nicht zu beanstanden und verletzen den Kläger daher nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).
Diesen Rechtmäßigkeitsvoraussetzungen werden die angefochtenen Beihilfebescheide gerecht.
Maßgeblich ist demnach hier hinsichtlich der im Jahre 2013 entstandenen streitgegenständlichen Aufwendungen § 67 SBG in der Gültigkeit vom 30.11.2012 bis 11.12.2014 i.V.m. der Beihilfeverordnung – BhVO – in der Gültigkeit vom 20.07.2012 bis 29.01.2015.
Nach § 67 Abs. 2 Satz 1 SBG sind beihilfefähig grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen unter anderem in Krankheitsfällen (Nr. 1), zur Vorbeugung gegen und Behandlung von Krankheiten (Nr. 2) und zur Früherkennung von Krankheiten (Nr. 4). Dem entspricht die auf der Grundlage von § 67 Abs. 10 SBG ergangene Regelung in § 4 Abs. 1 Nrn. 1 und 2 BhVO. Danach sind die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang unter anderem in Krankheits- und Pflegefällen zur Wiedererlangung der Gesundheit, zur Besserung oder Linderung von Leiden, für die Beseitigung oder zum Ausgleich angeborener oder erworbener Körperschäden (Nr. 1) und bei Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten und zur Gesundheitsvorsorge (Nr. 2) nach Maßgabe der nachfolgenden Vorschriften beihilfefähig.
Die hier streitgegenständlichen Leistungen sind zunächst typischerweise den Maßnahmen zur Früherkennung von Krebserkrankungen zuzuordnen. Nach § 10 Abs. 1 Nr. 4 BhVO umfassen die beihilfefähigen Aufwendungen bei Männern vom Beginn des 45. Lebensjahres an einmal jährlich die Kosten für eine Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen nach Maßgabe der hierzu ergangenen Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen.
Abgesehen davon, dass die Tumormarker CEA und Ca 19-9 beim Kläger häufiger als einmal jährlich bestimmt wurden, gehört diese Untersuchung nach den maßgeblichen Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen
https://www.g-ba.de/downloads/62-492-950/KFE-RL_2014-07-24.pdf
auch nicht zu den Maßnahmen einer Früherkennung von Krebserkrankungen. Nach § 1 Abs. 2 Buchstaben b) und c) der genannten Krebsfrüherkennungs-Richtlinie (KFE-RL) dienen die durchzuführenden ärztlichen Maßnahmen bei Männern der Früherkennung von Krebserkrankungen der Prostata und des äußeren Genitales ab dem Alter von 45 Jahren sowie bei Frauen und Männern der Früherkennung von Krebserkrankungen der Haut ab dem Alter von 35 Jahren sowie des Rektums und des übrigen Dickdarms ab dem Alter von 50 Jahren. Die Erhebung der streitgegenständlichen Tumormarker CEA, Ca 19-9 und NMP22 gehört weder zu den Leistungen nach §§ 24 bis 26 KFE-RL zur Früherkennung von Krebserkrankungen der Prostata und des äußeren Genitales, noch zu denjenigen nach §§ 28 ff. KFE-RL zur Früherkennung von Krebserkrankungen der Haut, noch zu denjenigen nach §§ 37 ff. KFE-RL zur Früherkennung von Krebserkrankungen des Rektums und des übrigen Dickdarms. Der Anspruch auf Früherkennung besteht unabhängig von konkreten Beschwerden und Verdachtsmomenten. Erst wenn die im Rahmen der Früherkennungsmaßnahmen erfolgten Untersuchungen das Vorliegen oder den Verdacht auf das Vorliegen einer Krankheit ergeben, sollen diese Fälle im Rahmen der Krankenbehandlung einer weitergehenden, gezielten Diagnostik zugeführt werden. Hierzu kann unter Umständen auch die Bestimmung aussagekräftiger Tumormarker gehören.
Nach zutreffender Auffassung des Beklagten sind die erfolgten Tumormarkeruntersuchungen aber auch keine medizinisch notwendigen Maßnahmen im Sinne von § 67 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SBG im Rahmen der beim Kläger bereits bestehenden diagnostizierten Krankheit. Der Kläger kann sich insoweit nicht mit Erfolg darauf berufen, dass er unter Hypogonadismus mit konsekutivem Testosteronmangel leide, er aus diesem Grund eine Hormonsubstitution mit Nebido 1000 benötige und es im Rahmen dieser Therapie medizinisch notwendig sei, in regelmäßigen Abständen PSA-Werte und Tumormarker zu bestimmen, da das Steroidhormon Nebido potentiell proliferationssteigernd sei, die Anwendung dieses Hormons also mit einem erhöhten Krebsrisiko einhergehe.
Die Kammer hat allerdings in verschiedenen Verfahren betreffend die in Beihilfeanträgen geltend gemachten Aufwendungen im Rahmen der Behandlung von Prostataleiden darauf hingewiesen, dass zwar die Aufwendungen für einen PSA-Test, der routinemäßig im Rahmen einer „Vorsorgeuntersuchung“ zum Zwecke der Früherkennung von Prostatakrebs ohne konkreten Anlass (Beschwerden, Vorbefund) durchgeführt wird, nicht beihilfefähig sind, dass die Rechtslage aber nicht nur dann anders zu beurteilen ist, wenn der PSA-Wert zum Zweck der Verlaufskontrolle eines bereits diagnostizierten Prostatakarzinoms bestimmt wird, sondern darüber hinaus auch in den Fällen eine Beihilfegewährung in Betracht kommt, in denen die Bestimmung des PSA-Wertes aus konkretem Anlass – wie etwa bei konkreten Beschwerden, die auf eine Krebserkrankung hindeuten könnten, oder aufgrund eines entsprechenden Vorbefundes (z.B. Feststellung einer ungewöhnlichen Vergrößerung der Prostata im Rahmen der DRU) – zur Abklärung bzw. zum Ausschluss eines Verdachts auf Prostatakrebs erfolgt und der Wert im Rahmen der Abklärungsdiagnostik ergänzend herangezogen wird. Hierbei handelt es sich nämlich nach Auffassung der Kammer nicht um eine den Beschränkungen der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses unterliegende Früherkennungsmaßnahme im Sinne der §§ 4 Abs. 1 Nr. 2, 10 Abs. 1 Nr. 4 BhVO, vielmehr unterfallen derartige Untersuchungen auch im Rahmen der GKV dem Leistungskatalog der Krankenkassen und als Untersuchung im Rahmen einer anlassbezogenen Abklärungsdiagnostik den sonstigen beihilferechtlichen Bestimmungen aus Anlass einer Krankheit.
Für die laborärztliche Bestimmung von Tumormarkern dürften diese Grundsätze ebenfalls gelten. Eine entsprechende, die Beihilfegewährung rechtfertigende Fallgestaltung liegt hier indes nicht vor. Die beim Kläger durchgeführte krankheitsbezogene Testosteronsubstitution mag mit einem erhöhten Krebsrisiko verbunden sein. Aber auch insoweit sind lediglich die in der Richtlinie des Bundesausschusses vorgesehenen Früherkennungsmaßnahmen beihilfefähig. Die erfolgten Tumormarkerbestimmungen dienten nach dem Vortrag des Klägers ausschließlich einer eventuellen Früherkennung, sie wurden aber nicht aufgrund eines Vorbefundes oder sonstiger konkreter Hinweise, die zumindest einen Verdacht auf eine bestimmte Krebserkrankung rechtfertigen könnten, ärztlich angeordnet.
Aus den dargelegten Gründen scheidet eine Beihilfegewährung somit aus.
Im Übrigen ist zweifelhaft, ob die erfolgte Tumormarkerbestimmung mit der beim Kläger diagnostizierten Erkrankung und der ihretwegen durchgeführten Testosteronsubstitution mit dem Arzneimittel Nebido in dem vom Kläger behaupteten engen Zusammenhang steht. Das mit der Behandlung mittels Nebido verbundene erhöhte Krebsrisiko betrifft hauptsächlich die Prostata.
Vgl. http://www.jenapharm.de/unternehmen/praeparate/ gebrauchsinfo/nebido.pdf
Der Tumormarker CEA kann demgegenüber einen Hinweis auf das Vorliegen einer Krebserkrankung des Darms, der Pankreas oder der Lunge geben.
https://de.wikipedia.org/wiki/Carcinoembryonales_Antigen
Der Tumormarker Ca 19-9 betrifft Galle, Magen und Darm.
https://de.wikipedia.org/wiki/CA_19-9
Der Wert NMP22 dient wiederum einer Früherkennung von Harnblasenkrebs.
http://www.gesundheits-lexikon.com/Nieren-Harnblase/NMP-22-Harnblasenkrebs-Test/
Ob die streitgegenständlichen Aufwendungen überhaupt medizinisch in Zusammenhang mit der beim Kläger diagnostizierten Erkrankung stehen, ist daher fraglich, kann aber letztlich dahingestellt bleiben, weil sie reine Früherkennungsmaßnahmen betreffen, die nach den vorstehenden Ausführungen als solche aber nicht beihilfefähig sind.
Hiervon ausgehend führt auch der Hinweis des Klägers, der Beklagte habe ihn im Rechtsstreit 6 K 1798/11 – in jenem Rechtsstreit ging es ebenfalls um die Tumormarker CEA, Ca 19-9 und einen Marker zum Ausschluss von Blasenkrebs sowie um den Tumormarker M2PK – klaglos gestellt, nicht zum Erfolg der Klage. Insbesondere folgt aus der Klaglosstellung in einem vorangegangenen Beihilfeverfahren keine Selbstbindung des Beklagten für nachfolgende Beihilfeanträge. Die Bewilligung einer Beihilfe gilt nur für die gewährte Beihilfe und nicht für künftige Aufwendungen.
OVG Saarlouis, Beschluss vom 13.10.2010 – 1 A 213/10 – unter Hinweis auf OVG Hamburg, Urteil vom 24.9.2004 - 1 Bf 47/01 -, IÖD 2005, 54, und Juris Tz. 55; stdg. Rspr. der Kammer, vgl. Urteil vom 29.08.2013 – 6 K 727/11 –.
Bei jedem neuen Beihilfeantrag muss die Festsetzungsstelle prüfen, ob die rechtlichen Voraussetzungen für eine Beihilfegewährung gegeben sind. Hat sie das Vorliegen dieser Voraussetzungen zuvor fehlerhaft bejaht, kann sich innerhalb der gesetzlichen Frist allerdings die Frage einer Rücknahme rechtswidriger Bescheide stellen.
OVG Saarlouis, Beschluss vom 13.10.2010 – 1 A 213/10 – unter Hinweis auf das Urteil des Senats vom 9.3.2009 - 1 A 148/08 -, juris.
Dass die Klaglosstellung im Rechtsstreit 6 K 1798/11 aufgrund eines Hinweises des Gerichts erfolgt wäre, lässt sich der Verfahrensakte nicht entnehmen. Selbst wenn dem so wäre, hätte dies für das vorliegende Verfahren im Übrigen keine bindende Wirkung.
Die Klagen waren nach alldem abzuweisen.
Der Streitwert wird gemäß § 52 Abs. 1 GKG auf 72,73 Euro festgesetzt.