Source: http://curia.europa.eu/juris/document/document.jsf?text=&docid=75528&pageIndex=0&doclang=CS&mode=req&dir=&occ=first&part=1&cid=1210852
Timestamp: 2020-02-20 16:07:46+00:00
Document Index: 39554570

Matched Legal Cases: ['čl. 72', 'čl. 72', 'čl. 20', 'Soud ', 'Soud ', 'Soud ', 'čl. 20', 'čl. 72']

Věc F-10/07
„Veřejná služba – Úředníci – Sociální zabezpečení – Nemocenské pojištění – Náhrada léčebných nákladů – Vážné onemocnění – Řídící výbor – Lékařský posudek“
Předmět: Žaloba, podaná na základě článků 236 ES a 152 AE, kterou se P. Botos domáhá jednak zrušení rozhodnutí orgánu Komise oprávněného ke jmenování ze dne 30. října 2006, kterým byla zamítnuta její stížnost proti několika správním rozhodnutím orgánů spravujících společný režim nemocenského pojištění orgánů Evropských společenství, které odmítly uznat její postižení (chronický únavový syndrom) jako vážné onemocnění zakládající nárok na náhradu 100 % vynaložených nákladů a na náhradu určitých poplatků za analýzu, jakož i za výrobek Lactase nad množství deseti krabic ročně, a jednak zrušení uvedených zamítavých rozhodnutí.
Rozhodnutí: Rozhodnutí Komise ze dne 23. ledna 2006 a 30. října 2006 se zrušují v rozsahu, ve kterém odmítají nahradit žalobkyni náklady na vyšetření provedená RED Laboratories a Ategis v běžné procentní výši v rámci společného režimu nemocenského pojištění orgánů Evropských společenství. Ve zbývající části se žaloba zamítá. Žalobkyně ponese dvě třetiny vlastních nákladů řízení. Komise ponese vlastní náklady řízení a třetinu nákladů vynaložených žalobkyní.
1. Úředníci – Sociální zabezpečení – Zdravotní pojištění – Vážná nemoc – Odmítnutí uznání – Soudní přezkum – Meze
(Služební řád, čl. 72 odst. 1)
2. Úředníci – Sociální zabezpečení – Zdravotní pojištění – Léčebné náklady – Náhrada nákladů – Zamítnutí – Léčba považovaná za neúčinnou nebo nikoli nezbytnou – Soudní přezkum – Meze
(Služební řád, čl. 72 odst. 1; právní pravidla o pojištění pro případ nemoci, čl. 20 odst. 3 a 4)
1. Opravné prostředky uvedené ve služebním řádu nemohou být v zásadě použity ke zpochybnění lékařských posudků ve vlastním slova smyslu, které musí být považovány za konečné, pokud byly vyhotoveny za řádných podmínek. Soudu nepřísluší zkoumat, zda podmínky, za kterých byla provedena lékařská prohlídka, jsou v souladu s nejlepší lékařskou praxí, ani zda jsou nejlepší pro to, aby odhalily zdravotní stav dotyčné osoby, ani zda je odůvodněná lékařská diagnóza týkající se duševního zdraví úředníka. Nejsou-li zpochybněny lékařské posudky přísluší nicméně Soudu, aby přezkoumal, zda orgán oprávněný ke jmenování správně posoudil skutečnosti a přesně uplatnil relevantní právní ustanovení, když odmítnul uznat, že postižení dotčené osoby je vážné onemocnění.
Soudu tedy přísluší, v rámci omezeného soudního přezkumu, který má vykonávat v lékařské oblasti, aby přezkoumal, zda se příslušný orgán, za účelem zamítnutí kvalifikace onemocnění jako vážné nemoci, jednak skutečně opíral o kritéria, jimž tato kvalifikace podléhá, a jednak, zda se nedopustil zjevného pochybení, když z lékařských zjištění, která mu byla předložena, a k nimž se Soud může vyslovit pouze pokud správní orgán zkreslil jejich dosah, vyvodil, že uvedená kritéria nebyla kumulativně splněna.
(viz body 39 až 41)
Soudní dvůr: 19. ledna 1988, Biedermann v. Účetní dvůr, 2/87, Recueil, s. 143, bod 8
Soud prvního stupně: 16. března 1993, Blackman v. Parlament, T‑33/89 a T‑74/89, Recueil, s. II‑249, bod 44; 7. listopadu 2002, G v. Komise, T‑199/01, Recueil FP, s. I‑A‑217 a II‑1085, bod 59; 12. května 2004, Hecq v. Komise, T‑191/01, Sb. VS s. I‑A‑147 a II‑659, bod 63
Soud pro veřejnou službu: 28. června 2006, Beau v. Komise, F‑39/05, Sb. VS s. I-A-1-51 a II-A-1-175, bod 74; 13. prosince 2006, De Brito Sequeira Carvalho v. Komise, F‑17/05, Sb. VS s. I-A-1-149 a II-A-1-577, bod 85
2. Účastníci společného režimu nemocenského pojištění orgánů Evropských společenství (RCAM) nemají automatický nárok na náhradu všech svých léčebných nákladů. Za účelem zajištění finanční rovnováhy RCAM totiž orgány v právních pravidlech o pojištění pro případ nemoci úředníků Evropských společenství zejména stanovily případy zamítnutí náhrady určitých kategorií léčebných nákladů nebo zvláštní podmínky pro vznik nároku na náhradu určitých plateb. Článek 20 odst. 3 uvedených pravidel stanoví, že náklady na léčbu považovanou oddělením provádějícím vyúčtování na základě vyjádření posudkového lékaře za neúčinnou nebo nikoli nezbytnou, se nenahrazují. Stejně tak podle čl. 20 odst. 4 téhož textu je náhrada plateb neuvedených v obecných prováděcích ustanoveních pouhou možností pro RCAM a je v každém případě omezena na 80 %, a to na základě vyjádření posudkového lékaře oddělení provádějícího vyúčtování.
V důsledku toho, ačkoli účastník RCAM může mít právoplatně za to, že léčebné náklady budou v zásadě nahrazeny v mezích stropů stanovených v čl. 72 odst. 1 služebního řádu, náhrada některých nákladů nicméně může být oddělením provádějícím vyúčtování legálně zamítnuta, pokud má toto oddělení na základě vyjádření posudkového lékaře a případně vyjádření lékařské rady za to, že se uvedené náklady týkají léčby nebo služeb, jejichž vědecká platnost není prokázána. Je tedy plně odůvodněné, aby veškeré náklady na léčbu či služby, jejichž terapeutická užitečnost či spolehlivost jako diagnostických prostředků je vědecky zpochybněna, nebyly neseny RCAM, jehož financování přísluší účastníkům a orgánům.
S cílem zabránit zdlouhavým či složitým debatám odborníků bylo posuzování prováděné v tomto rámci svěřeno lékařským orgánům RCAM, tedy posudkovým lékařům a lékařské radě, jež mají povinnost rozhodovat na základě vědecké literatury, v případě potřeby na základě vyjádření odborníků či lékařských kapacit v dotčené oblasti.
V takovém kontextu, v němž se účastník nemůže domáhat nároku na náhradu nákladů, jež uplatňuje vůči RCAM, a s ohledem na omezenou povahu soudního přezkumu vykonávaného soudem Společenství ve vztahu k čistě lékařským posudkům, může účastník před Soudem platně zpochybnit odmítnutí náhrady založené na neexistenci vědecké platnosti léčby nebo služby pouze pokud prokáže existenci zjevného pochybení, jímž je odmítnutí stiženo.
Takovým zjevným pochybením je stiženo odmítnutí náhrady nákladů na vyšetření, jestliže si žádná diagnostická metoda, kromě uvedených vyšetření, nemůže nárokovat vyšší platnost, a jestliže diagnóza, v níž tato vyšetření vyústila, byla orgánem oprávněným ke jmenování přijata.
(viz body 62 až 76)