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Timestamp: 2018-02-19 05:05:17
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Matched Legal Cases: ['ARTÍCULO 1', 'ARTÍCULO 2', 'ARTÍCULO 3', 'ARTÍCULO 4', 'ARTÍCULO 3', 'artículo 7', 'ARTÍCULO 5', 'ARTÍCULO 6', 'ARTÍCULO 3', 'ARTÍCULO 7', 'ARTÍCULO 7', 'ARTÍCULO 8', 'ARTÍCULO 3', 'ARTÍCULO 7', 'ARTÍCULO 9', 'ARTÍCULO 7', 'ARTÍCULO 10', 'ARTÍCULO 10', 'ARTÍCULO 11']

ANEXO DE COBERTURA PARA TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS - PDF
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Luis Miguel Navarro Romero
1 ANEXO DE COBERTURA PARA TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS Este Anexo forma parte integrante de la Póliza y es válido solamente si aparece indicado en el CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA. ARTÍCULO 1.- OBJETO DEL SEGURO Mediante la emisión del presente Anexo, la ASEGURADORA se compromete a proveer y garantizar la prestación de los servicios profesionales odontológicos que requiera el ASEGURADO durante la vigencia del presente Anexo, sujeto a los términos y condiciones que se indican seguidamente. A su vez el TOMADOR se compromete a pagar la prima correspondiente contra la entrega del Anexo, del CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA o de la Nota de Cobertura Provisional. ARTÍCULO 2.- DEFINICIONES Red de Proveedores: Son los proveedores de Servicios Oftalmológicos con los cuales LA ASEGURADORA ha establecido convenios para la prestación de servicios relacionados con el objeto de este Anexo. Diagnóstico: Examen e Historia Clínica y Plan de Tratamiento, 1ra Consulta. Se identifican las afecciones del paciente y se planifica el tratamiento a realizar. Comprende la primera vez que el paciente asiste a consulta, es donde el odontólogo realiza una evaluación completa de las patologías buco-dentales posibles que tenga el paciente en este momento, y se puede apoyar para detectarlas con exámenes radiográficos y/o estudios complementarios, también se constituye el plan de tratamiento para la curación total de dichas patologías. Tartectomía: Es la eliminación de cálculo dental supra o subgingival por encima o debajo de la encía, también llamada coloquialmente limpieza dental que pudiera ser simple o compleja dependiendo de la cantidad de cálculo, sarro o piedra en la boca del paciente. Profilaxis: También llamada en términos coloquiales (pulido dental), que consta en la eliminación o remoción de la placa bacteriana de forma mecánica, esta placa se adhiere a las superficies de los dientes, trayendo como consecuencia la formación de cálculo dental, mal aliento, inflamación y sangramientos de las encías. Aplicación Tópica de Flúor: Es la colocación de Flúor en gel de forma tópica para la prevención de formación de caries ya que es un mineral que ayuda al fortalecimiento del esmalte del diente. Sellantes de fosas y fisuras: Colocación de una resina fluida en los dientes posteriores con fosas muy profundas para la prevención de la formación de caries en el futuro, ya que evita el almacenamiento de restos de comida en dichas fosas y fisuras. 1
2 Rayos X Coronales: Se le toman dos por paciente, una de cada lado de la boca si es necesario, para verificar caries ocultas entre los dientes, premolares y molares. Ya que existen casos donde la caries no se observan clínicamente, este examen ayuda al odontólogo a detectar afecciones ocultas. Operatorias o restauradoras: Consiste en la eliminación de caries y obturación con el material correspondiente, en el caso de los dientes Anteriores se le coloca Resina fotocurada ya que es un material totalmente estético y duradero en el tiempo, también conocido como (porcelana). En el caso de los dientes posteriores, premolares y molares se le obtura con amalgamas, también llamada como (platino o calza). Este material tiene una mayor resistencia a las fuerzas de masticación por ende su uso en estos dientes (muelas). Se le colocará al paciente resinas en los dientes anteriores y amalgamas en los dientes posteriores, sin número limitado de piezas dentarias, no están incluidas cambios de restauraciones por fines estéticos, si el paciente lo desea serán cancelados al odontólogo por él mismo. Vidrios Lonómeros: Es un material de restauración con excelentes propiedades tales como libera flúor constantemente y así ayuda a la prevención de formación de caries, otra propiedad es la estética, y es utilizado en las cavidades de los cuellos de los dientes. Exodoncias simples no quirúrgicas: Son todas las extracciones de dientes anteriores y posteriores de forma sencilla. Se conoce también como (sacada de muela). Exodoncias Quirúrgicas: Son todas las extracciones de dientes anteriores y posteriores de forma quirúrgica. Este tratamiento sólo se refiere a las exodoncias y no a procedimientos quirúrgicos en general. Endodoncias: son lo que también conocemos como tratamientos de conductos, que consiste en la eliminación del nervio pulpar ya afectado por cualquier otra patología restaurándolo para mantener la pertenencia del diente en la boca, estos tratamientos pueden ser monoradiculares (de un solo conducto) o multiradiculares (de dos o más conductos). (No están incluidos los retratamientos endodónticos en aquellos casos previos a la afiliación de este ANEXO DE COBERTURA ODONTOLÓGICA, así como la colocación de hidróxido de calcio, inducción al cierre apical, u otro tratamiento endodóntico en dientes temporales o primarios). Emergencias Endodónticas: Son las emergencias más comunes. La mayoría de las veces están acompañadas de un dolor agudo debido a la caries donde está comprometida la pulpa (nervio), puede estar acompañadas de inflamación de la zona debido a la presencia de un absceso producido por la presencia de una infección (pus). (Incluye sólo la eliminación del dolor). Emergencias Periodónticas: Son aquellas emergencias donde están involucrados los tejidos de soporte del diente (encía y hueso), pueden venir originadas por traumatismos o apretamiento de los dientes. (Incluye sólo la eliminación del dolor). 2
3 Emergencias Protésicas: Son aquellas emergencias que están involucrados los pacientes poseedores de prótesis así como coronas, puentes fijos, dentaduras parciales removibles y dentaduras totales. (Solo incluye las reparaciones de prótesis que el odontólogo pueda realizar en el consultorio, si es necesario la intervención del laboratorio o técnico dental este costo lo deberá cancelar el paciente). Gastos Razonables: se consideran gastos razonables al costo promedio calculado por LA ASEGURADORA de los gastos médicos de emergencias, tratamientos y cirugía odontológica de clínicas ubicadas en una misma área geográfica que sean de la misma categoría o equivalente a aquella en donde fue atendido el ASEGURADO, los cuales correspondan a una intervención o tratamiento igual o similar, libre de complicaciones y que de acuerdo a las Condiciones de esta Póliza, se encuentren cubiertos. Dicho Promedio será calculado sobre la base de las estadísticas de los gastos facturados dentro de los treinta (30) días anteriores a la fecha en que EL ASEGURADO incurrió en dichos gastos, incrementados según el I.P.C. del Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes, o los baremos de los Centros Odontológicos de consultorio y/o clínicas odontológicas que se encuentren vigentes para la mencionada fecha. Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el gasto razonable será el monto facturado amparado. ARTÍCULO 3.- COBERTURA Los servicios odontológicos cubiertos por este Anexo están descritos a continuación: Diagnóstico (Examen e Historia Clínica; diagnostico y Plan de Tratamiento) Periodoncia (Tartrectomía Simple [Limpieza o Remoción del Cálculo Dental]). Profilaxis (Pulido o Remoción de la Placa Bacteriana). Aplicación Tópica de Flúor Exodoncias Simples y quirúrgicas Sellantes Rayos X Coronales Operatoria (Resinas en Anteriores y Amalgamas en Posteriores). Endodoncias (Mono y Multiradiculares). Emergencias: Endodóntica, Periodontal y Protésica. ARTÍCULO 4.- EXCLUSIONES LA ASEGURADORA no proveerá los servicios odontológicos cuando los gastos incurridos y los servicios sean como consecuencia de: Tratamientos y/o servicios no contemplados específicamente en el ARTÍCULO 3 (Cobertura). Defectos Físicos o enfermedades congénitas y Malformaciones buco dentarias. 3
4 Tratamientos odontológicos causados por accidentes ocurridos anteriormente a la fecha de contratación de este Anexo. Tratamientos y/o servicios odontológicos recibidos fuera de la República Bolivariana de Venezuela. Tratamientos y/o servicios recibidos por odontólogos no incluidos en la red de proveedores de LA ASEGURADORA, excepto lo previsto en el artículo 7: USO DEL SERVICIO DEL PRESENTE ANEXO. Anestesia general o sedación en niños, adolecentes y adultos. Patologías que involucren la articulación temporomandibular (ATM) y maxilares (cirugías Máxilo-Faciales). Estudios Histopatológicos o biopsias, radioterapia y/o quimioterapia. Ortodoncia interceptiva o correctiva Procedimientos Protésicos y/o restauradores y sus materiales Cualquier otro procedimiento quirúrgico que no sea la exodoncia quirúrgica individual de cualquier diente. ARTÍCULO 5.- RED DE PROVEEDORES Los servicios profesionales que constituyen el objeto de este contrato, se prestarán mediante personal profesional debidamente especializado y que únicamente pertenezca a la red de Odontólogos en los Centros Odontológicos identificados en el listado denominado Red de Proveedores. Queda entendido que durante la vigencia de este Anexo, dicho listado podrá sufrir modificaciones sin que por esta razón se afecte la prestación del servicio. ARTÍCULO 6.- PRESTACIÓN DE SERVICIOS Los tratamientos amparados descritos en el ARTÍCULO 3. COBERTURAS del presente Anexo serán prestadas de acuerdo con las siguientes condiciones: a) Los tratamientos deberán ser realizados por Odontólogos pertenecientes a la Red de Proveedores establecida por LA ASEGURADORA. LA ASEGURADORA no será responsable por tratamientos realizados en otros Centros Odontológicos o por otros Odontólogos diferentes a los de la Red de Proveedores establecida, salvo lo dispuesto en el ARTÍCULO 7. USO DEL SERVICIO, de este Anexo. EL ASEGURADO no tendrá derecho a reembolso alguno por los tratamientos no amparados por este Anexo, aun cuando los mismos sean realizados en Centros de la Red de Proveedores establecida. b) LA ASEGURADORA contará con un servicio telefónico de emergencia las veinticuatro (24) horas del día y con un Odontólogo de guardia para atender las emergencias los fines de semana y días feriados (haciendo la salvedad para las emergencias nocturnas, las cuales serán orientadas telefónicamente y se atenderán a primera hora del siguiente día). 4
5 ARTÍCULO 7.- USO DEL SERVICIO Cuando el ASEGURADO requiera alguno de los tratamientos amparados por este Anexo, deberá solicitar su cita telefónicamente y luego dirigirse a cualquiera de los Centros, Consultorios y Odontólogos afiliados a la Red de Proveedores establecida por la ASEGURADORA, donde previamente identificado con su cédula de identidad, requerirá la atención del odontólogo seleccionado por él. El ASEGURADO deberá firmar la constancia de haber recibido el tratamiento. En caso de que el ASEGURADO requiera de los tratamientos amparados por este Anexo y no existan, en la localidad donde él se encuentre, Centros, Consultorios y Odontólogos afiliados a la Red de Proveedores establecida por la ASEGURADORA o en el Centro, Consultorio u odontólogo afiliado a dicha Red de Proveedores no presten los servicios descritos en este Anexo, el ASEGURADO podrá recibir el servicio odontológico necesarios para la atención de emergencia por un odontólogo escogido por él. Los gastos razonables incurridos por el ASEGURADO por tal servicio de emergencia le serán reembolsados por la ASEGURADORA, una vez que presente la factura original, informe oftalmológico y cualquier otro documento que pudiese requerir la ASEGURADORA. La ASEGURADORA puede solicitar información adicional hasta en una (1) oportunidad más, en un tiempo máximo de quince (15) días hábiles contados desde la fecha de entrega del último recaudo solicitado. Queda entendido, según los términos de este Anexo, que el pago contra reembolso será única y exclusivamente en el caso referido en este Artículo y cuyos gastos se originen en la República Bolivariana de Venezuela. ARTÍCULO 8.- OBLIGACIONES DEL ASEGURADO a) Los Asegurados que no puedan acudir a las citas previamente convenidas con el Odontólogo tratante o que no puedan hacerlo a la hora establecida, deberán notificarlo con al menos cuatro (4) horas de anticipación. b) EL ASEGURADO está obligado a someterse a cualquier tipo de examen que le sea exigido por el Odontólogo para realizar los tratamientos amparados en el ARTÍCULO 3. COBERTURAS. 5
6 c) El Asegurado está obligado a entregar todos los recaudos requeridos por la Aseguradora y someterse a las evaluaciones necesarias que él mismo estime, para proceder al reembolso de los gastos razonables a los cuales se hace referencia en el ARTÍCULO 7. USO DEL SERVICIO del presente Anexo. ARTÍCULO 9.- EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD LA ASEGURADORA se exime en su responsabilidad en cuanto al diagnóstico y posterior tratamiento realizado al ASEGURADO, así como por cualquier negligencia por parte del Odontólogo o Centro Odontológico, asumiendo éstos su responsabilidad frente al ASEGURADO. Por cuanto los servicios profesionales que se brindan en virtud del presente Anexo están a cargo de Odontólogos egresados de universidades, quienes actúan en libre ejercicio de sus facultades y experiencia profesional, es clara y perfectamente entendido que la responsabilidad contractual aquí asumida por LA ASEGURADORA en ningún caso y bajo ninguna circunstancia se extiende a cubrir la responsabilidad profesional que les corresponde a los Odontólogos en razón y con fundamento en el o los tratamientos que practiquen o hagan a los Asegurados. El ASEGURADO Titular perderá el derecho de reembolso establecido en el ARTÍCULO 7. USO DEL SERVICIO, si no se hiciere la reclamación por reembolso correspondiente ente la ASEGURADORA en el lapso indicado en el ARTÍCULO 10. PLAZO DE RECLAMACIÓN, a menos que se demuestre que tal cumplimiento se deba a causa extraña no imputable al ASEGURADO. ARTÍCULO 10.- PLAZO DE RECLAMACIÓN Cualquier reclamación, observación o queja en relación con los servicios recibidos, los procedimientos o tratamientos que les sean practicados al ASEGURADO por los Odontólogos afiliados en la Red de Proveedores, deberá realizarlos EL ASEGURADO a LA ASEGURADORA necesariamente por escrito y dentro de un plazo no mayor de quince (15) días hábiles, después de haberse recibido el servicio. 6
7 ARTÍCULO 11.- APLICACIÓN DE LAS CONDICIONES GENERALES Y PARTICULARES Todos los demás términos y condiciones aplicables a este Anexo se regirán por lo establecido en las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza a la cual se adhiere, a menos que surjan contradicciones entre ambas, en cuyo caso prevalecerán las de este Anexo. OTORGADO POR LAS PARTES EN EL LUGAR Y FECHA INDICADOS EN EL CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA. Emitido en a los días del mes de de EL ASEGURADOR EL TOMADOR Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante oficio Nº 6086 de fecha: 28 de Julio de