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Timestamp: 2016-10-24 18:27:41
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Matched Legal Cases: ['Art. 6', 'BGE', 'Art. 25', 'Art. 25', 'Art. 46', 'Art. 6', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 6', 'Art. 6', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'in fine', 'Art. 6', 'BGE', 'Art. 6', 'Art. 25', 'Art. 46', 'Art. 6']

130 V 288
130 V 28842. Auszug aus dem Urteil i.S. CSS Kranken-Versicherung AG gegen H. und Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau
K 103/02 vom 7. Mai 2004
Art. 6 al. 1 let. a OPAS: Ergoth�rapie. En cas de troubles du d�veloppement moteur (F82, ICD-10), l'ergoth�rapie est une prestation obligatoirement � charge de l'assureur-maladie seulement si l'enfant concern� pr�sente un dysfonctionnement grave engendrant des effets somatiques qui l'entravent notablement dans les actes ordinaires de la vie (consid. 3). La fiche signal�tique �labor�e au cours de la conf�rence interdisciplinaire de consensus entre m�decins et assureurs ne constitue qu'un instrument de travail pour r�soudre la question de la prise en charge du traitement (consid. 3.3); en particulier, on ne saurait conclure qu'au-del� d'un certain nombre de points, il existe un dysfonctionnement grave entra�nant l'obligation de prendre en charge les frais (consid. 4.2). Consid�rants � partir de page 289
BGE 130 V 288 S. 289
2. Streitig und zu pr�fen ist, ob die CSS Kranken-Versicherung AG (nachfolgend CSS) die Kosten f�r die vom Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienst X. (KJPD) angeordnete Ergotherapie im Jahr 2000 zu �bernehmen hat.
3. 3.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung �bernimmt die Kosten f�r Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die Behandlungen, die ambulant von Personen durchgef�hrt werden, welche auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer �rztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Zu diesen Personen, welche auf �rztliche Anordnung hin und in selbstst�ndiger Weise sowie auf eigene Rechnung Leistungen erbringen, geh�ren unter anderem Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen (Art. 46 Abs. 1 lit. b KVV). Gem�ss Art. 6 Abs. 1 KLV �bernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der Leistungen, die auf �rztliche Anordnung hin von Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen erbracht werden, soweit sie der versicherten Person bei somatischen Erkrankungen durch Verbesserung der k�rperlichen Funktionen zur Selbstst�ndigkeit in den allt�glichen Lebensverrichtungen verhelfen (lit. a) oder im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung durchgef�hrt werden (lit. b). Die KLV umschreibt somit nicht die einzelnen zu verg�tenden Leistungen in der Ergotherapie, sondern beschr�nkt sich auf die Formulierung des Ziels (vgl. BARBARA H�RLIMANN et al., Krankenversicherung, ein Ratgeber aus der Beobachter-Praxis, Z�rich 1998, S. 163). Allgemein gilt im Krankenversicherungsrecht, dass es sich beim Begriff Krankheit um einen Rechtsbegriff handelt, welcher sich nicht notwendigerweise mit dem medizinischen Krankheitsbegriff deckt (BGE 124 V 121 Erw. 3b mit Hinweisen). Demnach ist es letztlich Aufgabe des Sozialversicherungsgerichts, �ber die Leistungspflicht der Krankenversicherer zu entscheiden.
3.2 Ausgangslage ist die Diagnose einer "Entwicklungsst�rung der motorischen Funktionen" (F82, ICD-10). Diese wird gem�ss der internationalen Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation bei den psychischen St�rungen eingeordnet (ICD-10, Kapitel V) und umfasst als Hauptmerkmal eine schwerwiegende Beeintr�chtigung der Entwicklung der motorischen Koordination, die nicht allein durch eine Intelligenzverminderung oder eine umschriebene BGE 130 V 288 S. 290angeborene oder erworbene neurologische St�rung erkl�rbar ist; �blicherweise ist die motorische Ungeschicklichkeit verbunden mit einem gewissen Grad von Leistungsbeeintr�chtigungen bei visuell-r�umlichen Aufgaben (Weltgesundheitsorganisation [WHO], Internationale Klassifikation psychischer St�rungen, ICD-10 Kapitel V [F], Klinisch-diagnostische Leitlinien, 4. Aufl., Bern 2000, S. 279 ff.; vgl. Auch A. WARNKE, Entwicklungsst�rungen, in: M�LLER/LAUX/ KAPFHAMMER, Psychiatrie und Psychotherapie, Berlin 2000, S. 1603 ff.).
3.3 In BGE 130 V 284 setzte sich das Eidgen�ssische Versicherungsgericht mit der Frage der Kosten�bernahme der Ergotherapie bei einer Entwicklungsst�rung der motorischen Funktionen (F82, ICD-10) auseinander. Es hielt fest, dass diese motorischen St�rungen bei Kindern h�ufig sind und leichten Entwicklungsst�rungen in der Regel mit p�dagogischen Massnahmen, d.h. einer Erziehung im Sinne einer g�nstigen Beeinflussung des Verhaltens und der anlagem�ssig gegebenen M�glichkeiten (z.B. F�rderunterricht in kleinen Gruppen, gezielte Freizeitaktivit�ten oder der Besuch einer Einf�hrungsklasse), begegnet wird; diese fallen - im Gegensatz zu medizinischen Massnahmen - nicht unter die Leistungspflicht der Krankenversicherer (BGE 130 V 286 Erw. 5.1.2 mit Hinweis).
Die Behandlung einer motorischen St�rung kann auch im Rahmen einer Ergotherapie erfolgen. Bei einer Ergotherapie werden im Allgemeinen allt�gliche Lebensverrichtungen wie Essen, Waschen, Ankleiden, Schreiben oder der Umgang mit anderen Menschen ge�bt; daraus ergibt sich, dass sich Ergotherapie im Rahmen der Krankenversicherung vor allem auf die Rehabilitation nach einer schweren Krankheit oder einem schweren Unfall bezieht und die weitestm�gliche Selbstst�ndigkeit im t�glichen Leben sowie im Beruf bezweckt. Demnach ist eine ergotherapeutische Behandlung einer leichten Entwicklungsst�rung, welche vornehmlich mit p�dagogischen Mitteln arbeitet, atypisch und eine restriktive Unterstellung unter Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV folgerichtig. Ist hingegen eine schwerwiegende St�rung gegeben, welche somatische Auswirkungen hat, die das betroffene Kind in seinem Alltagsleben erheblich beeintr�chtigen, ist eine somatische Erkrankung im Sinne von Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV und somit die Kostenpflicht der Krankenversicherer zu bejahen (BGE 130 V 287 Erw. 5.1.3 mit Hinweisen).
Bez�glich des Scoreblattes h�lt das Eidgen�ssische Versicherungsgericht im erw�hnten Urteil fest, dass es sich hierbei um ein im BGE 130 V 288 S. 291Rahmen einer interdisziplin�ren Konsenskonferenz von �rzten und Versicherern ausgearbeitetes Erfassungsblatt zur Beurteilung der Behandlungsbed�rftigkeit handelt, welches bei den einzelnen Beurteilungskriterien einen erheblichen Ermessensspielraum der medizinischen Fachperson zul�sst und somit lediglich Hilfsmittel zur Beantwortung der rechtlichen Frage der Leistungspflicht darstellt (BGE 130 V 287 Erw. 5.3).
4. 4.1 In der Verordnung der Ergotherapie vom 17. August 2000 h�lt Dr. med. Z., Chefarzt KJPD, eine St�rung der Grob- und Feinmotorik mit psychosomatischen Auswirkungen fest; mittels der Ergotherapie solle eine Verbesserung der Selbstst�ndigkeit in den f�r das Lebensalter des Patienten ad�quaten Lebensverrichtungen erzielt werden. Dieselben Angaben macht er in der Verordnung vom 10. November 2000.
Im Fragebogen Ergotherapie der CSS gibt Dr. med. Z. am 3. Januar 2001 eine umschriebene Entwicklungsst�rung der motorischen Funktionen (F82 nach ICD-10) mit psychomotorischen Auswirkungen an. Die Art der Behinderung bezeichnet er als massive muskul�re Anspannung mit Problemen im Dosieren der groben Kraft, mit Auswirkungen im Handlungsbereich und in den sozialen Kontakten, sowie als dezente visuomotorische Schwierigkeiten. Die psychomotorischen Beschwerden beschreibt er als motorische Unruhe nach langer Konzentrationsphase mit wenig Gesp�r f�r den K�rper (Kraftdosierung und Druck) und Auswirkungen im sozialen Kontakt (Ausgrenzungssituation mit Kollegen).
Gem�ss Dr. med. W., Vertrauensarzt der CSS, bestehen einerseits Probleme im feinmotorischen Bereich, andererseits ein Verhaltensproblem (Aktennotiz vom 13. M�rz 2001).
In ihrem Zwischenbericht vom 10. April 2001 h�lt die behandelnde Ergotherapeutin Frau D. fest, der Versicherte wirke allgemein sehr nerv�s, unruhig und unsicher. Er sei sehr waghalsig und sch�tze die Gefahr eines Sturzes oder �hnliches oft falsch ein, was in einer mangelnden Wahrnehmung des Bezugs seines K�rpers zum Raum begr�ndet liege. Feinmotorisch habe er insofern Schwierigkeiten, als er die Materialien schlecht wahrnehme und so inad�quat mit ihnen umgehe. Es falle eine Hyperkinese auf. Er sei taktil unterempfindlich und lehne alle Materialien ab, die keinen eindeutigen Reiz hervorrufen w�rden. Dies alles f�hre zu einer schlechten BGE 130 V 288 S. 292Kraftdosierung. Er habe auch Schwierigkeiten, Gegenst�nde durch den Tastsinn zu erkennen. Seine Ausdauer- und Konzentrationsspanne sei herabgesetzt, habe sich im Laufe der Therapie aber verbessert. Sein Verst�ndnis f�r seriale Abl�ufe und verbale Anweisungen sowie seine schulischen F�higkeiten seien gut. Mit der dreidimensionalen Vorstellung habe er keine Schwierigkeiten. Oft verhalte er sich gegen�ber Erwachsenen distanzlos und gegen�ber anderen Kindern provokativ; er suche die k�rperliche Auseinandersetzung, bevor er selbst verletzt werde. Er habe sehr grosse elementare �ngste; es fehle ihm am kindlichen Urvertrauen und er sei psychisch nicht gefestigt, sondern eher labil. Die Ergotherapeutin h�lt eine psychotherapeutische Behandlung f�r sinnvoll, da seine �ngste und Sorgen den Versicherten sehr belasteten und einschr�nkten.
Gem�ss Bericht der Frau lic. phil. Y. vom 9. Mai 2001 war der Versicherte von seinem Hausarzt, Dr. med. V. wegen dem Symptom Hyperaktivit�t an den KJPD �berwiesen worden. Auf Grund der von Dr. med. Z. durchgef�hrten und ihrer eigenen Untersuchungen sei die Diagnose einer Hyperkinese (F90.1, F83 nach ICD-10) sowie motorischer Schwierigkeiten bei der Dosierung der groben Kraft gestellt worden. Die Untersuchung von Dr. med. A., Facharzt f�r P�diatrie, habe zur gleichen Diagnose gef�hrt. Die Schwierigkeiten liessen sich nicht alleine mit p�dagogischen Massnahmen beheben und h�tten aus fachlicher Sicht Krankheitswert, weshalb sie es als gegeben erachte, dass die Kosten der Ergotherapie von der Krankenkasse zu �bernehmen seien.
Auf Aufforderung des kantonalen Gerichts hin f�llte Dr. med. Z. am 29. April 2002 das Scoreblatt aus; es resultierten 19 von m�glichen 35 Punkten.
4.2 Nachdem das Scoreblatt lediglich ein Hilfsmittel zur Beurteilung der Behandlungsbed�rftigkeit ist (Erw. 3.3 in fine), kann nicht gesagt werden, dass ab einer bestimmten Punktzahl eine schwerwiegende St�rung und damit die Kostenpflicht nach Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV zu bejahen ist. Die den Beschwerdegegner betreffende Punktzahl von 19 bei maximal 35 Punkten ist jedoch als Indiz f�r eine mittlere bis schwere St�rung zu werten; anzuf�gen bleibt, dass aus dem Scoreblatt nicht hervorgeht, ob die notierte Punktzahl sich auf den Beginn der Ergotherapie oder auf das Datum seiner Ausstellung bezieht. �berdies werden die visuomotorischen Schwierigkeiten als dezent bezeichnet (Bericht des Dr. med. Z. vom 3. Januar 2001). Hingegen wird nebst der umschriebenen Entwicklungsst�rung der BGE 130 V 288 S. 293motorischen Funktionen (F82, ICD-10) resp. der kombinierten umschriebenen Entwicklungsst�rung (F83, ICD-10) auch eine hyperkinetische St�rung des Sozialverhaltens (F90.1, ICD-10) diagnostiziert (Bericht der Frau lic. phil. Y. vom 9. Mai 2001 mit Hinweis auf die Untersuchungen des Dr. med. A. und des Dr. med. V.; vgl. auch Bericht der Ergotherapeutin Frau D. vom 10. April 2001). Bez�glich der kognitiven F�higkeiten werden dem Beschwerdegegner gute Leistungen attestiert (Bericht der Ergotherapeutin Frau D. vom 10. April 2001). Probleme zeigen sich jedoch bei der Umsetzung; so werden eine grundlose Aggressivit�t, eine grosse Impulsivit�t, eine mangelnde Wahrnehmung des eigenen K�rpers im Raum und damit verbunden eine hohe Waghalsigkeit, eine unsorgf�ltige Arbeitsweise, sowie eine schlechte Kraftdosierung (mit ungewolltem Zerbrechen von Dingen oder grobem Verhalten gegen�ber Mitmenschen) beschrieben. Schliesslich regt die behandelnde Ergotherapeutin auf Grund der grossen �ngste des Versicherten sowie seiner eher labilen psychischen Verfassung eine psychotherapeutische Behandlung an (Bericht vom 10. April 2001).
4.3 Nach dem Gesagten ist somit tendenziell von einer mittleren bis schweren St�rung auszugehen. Allerdings ergeben sich aus den Akten nicht gen�gend Hinweise, die diesen Gesamteindruck erh�rteten. Insbesondere findet sich kein Bericht des zust�ndigen Dr. med. Z., der dies durch eine �berzeugende Begr�ndung untermauern k�nnte. Es ist somit ein entsprechender Bericht bei Dr. med. Z. einzuholen; er wird sich vor allem dazu zu �ussern haben, ob es sich um eine leichte, mittlere oder schwere Entwicklungsst�rung handelt, wo diese im Rahmen der ganzen Bandbreite anzusiedeln ist, welche Schwierigkeiten auf die Entwicklungs- und welche auf die hyperkinetische St�rung zur�ckzuf�hren sind sowie in welcher Art und Weise sich die diagnostizierten St�rungen somatisch �ussern. Die Sache ist demnach an die Krankenkasse zur�ckzuweisen, damit sie nach erfolgter Abkl�rung �ber den Anspruch auf �bernahme der Kosten der Ergotherapie neu verf�ge.
130 V 287,
124 V 121,
130 V 284,
130 V 286
Art. 6 al. 1 let. a OPAS,
Art. 25 Abs. 1 KVG,
Art. 46 Abs. 1 lit. b KVV,
Art. 6 Abs. 1 KLV