Source: https://www.kbv.de/html/28551.php
Timestamp: 2020-04-09 04:13:53
Document Index: 131805494

Matched Legal Cases: ['§ 15', '§ 12', '§ 13', '§ 12', '§ 35', '§ 12']

Auf dieser Seite finden Sie Antworten auf die häufigsten Fragen zum Thema Psychotherapie, sowie zum Antrags- und Gutachterverfahren.
Ein erwachsener Patient hat Anspruch auf sechs Psychotherapeutische Sprechstunden mit je 25 Minuten Dauer pro Krankheitsfall – also im ersten Quartal der Inanspruchnahme der Psychotherapeutischen Sprechstunde und den drei darauf folgenden Quartalen in derselben Praxis und zulasten derselben Krankenkasse.
Nach Ablauf der vier Quartale beginnt ein neuer Krankheitsfall. Der Patient kann in dem Fall beim selben Therapeuten erneut bis zu sechs Psychotherapeutische Sprechstunden in Anspruch nehmen. Hierbei ist zu beachten: Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, dürfen nicht durchgeführt werden. Wechselt ein Patient die Krankenkasse oder sucht eine andere Praxis auf, hat er ebenfalls erneut Anspruch auf sechs Psychotherapeutische Sprechstunden.
Für Kinder und Jugendliche gilt: Pro Krankheitsfall können bis zu zehn Psychotherapeutische Sprechstunden mit je 25 Minuten Dauer durchgeführt werden, vier davon auch mit den relevanten Bezugspersonen, ohne dass das Kind beziehungsweise der Jugendliche anwesend sein muss.
Können die Erstgespräche im Rahmen der Psychotherapeutischen Sprechstunde auch 50 Minuten dauern?
Sie können festlegen, ob Sie 25-minütige oder 50-minütige Gespräche durchführen. Entscheidend ist die Gesamtzahl der Minuten: Bei Erwachsenen sind im Krankheitsfall (vier Quartale) bis zu 150 Minuten, bei Kindern und Jugendlichen bis zu 250 Minuten möglich. Bei 50-minütigen Gesprächen rechnen Sie die Gebührenordnungsposition 35151 zweimal ab.
Wann muss die Psychotherapeutische Sprechstunde vor einer weiteren Behandlung stattfinden?
Seit dem 1. April 2018 sind mindestens 50 Minuten Psychotherapeutische Sprechstunde vor einer weiteren Behandlung verpflichtend; nicht nur vor einer Akutbehandlung, sondern auch vor den probatorischen Sitzungen und der anschließenden Kurz- oder Langzeittherapie.
Die Psychotherapeutischen Sprechstunden müssen dann innerhalb der letzten vier Quartale vor Antragsstellung stattgefunden haben – ob bei dem Therapeuten, der die Akutbehandlung oder Psychotherapie durchführt, oder einem anderen Therapeuten, ist dabei egal.
Ohne vorherige Psychotherapeutische Sprechstunde können Akutbehandlung oder probatorische Sitzungen seit 1. April 2018 nur beginnen, wenn der Patient vorher in stationärer oder rehabilitativer Behandlung war und mit einer Diagnose entlassen wurde, die im Rahmen der ambulanten Psychotherapie behandelt werden kann.
Eine weitere Ausnahme besteht, wenn Patienten den Therapeuten in einer laufenden Therapie wechseln. Das nochmalige Aufsuchen einer Psychotherapeutischen Sprechstunde ist dann nicht erforderlich.
Wann kann ich eine Akutbehandlung beginnen?
Eine Akutbehandlung ist nur anzeigepflichtig, sie muss nicht von der Krankenkasse genehmigt werden. Dazu füllen Sie bei Beginn der Akutbehandlung mit dem Patienten das Anzeigeformular PTV 12 aus und schicken es an die Krankenkasse. Die Behandlung kann ohne vorherige Bewilligung durch die Krankenkasse sofort beginnen.
Wann kann ich eine Akutbehandlung durchführen?
Benötige ich vor der Akutbehandlung einen Konsiliarbericht?
Dementsprechend kann eine Akutbehandlung auch begonnen werden, wenn im Einzelfall der Konsiliarbericht noch nicht vorliegt, aber zeitnah eingeholt wird. Patienten sollten zudem bereits im Rahmen der Psychotherapeutischen Sprechstunde an einen Konsiliararzt überwiesen werden, wenn eine weitere Behandlung geplant ist.
Der Konsiliarbericht ist bei einem Vertragsarzt einzuholen. Welche Vertragsärzte infrage kommen, legt die Psychotherapie-Richtlinie fest. Berichte oder Epikrisen aus stationären Behandlungen können den Konsiliarbericht nicht ersetzen.
Kombinationsbehandlung aus Einzel- und Gruppentherapie
Was ist bei der Beantragung einer Kombinationsbehandlung zu beachten?
Eine Kombinationsbehandlung wird wie eine reine Einzel- oder Gruppenbehandlung mit dem PTV 1 beantragt. Der Patient kreuzt das Feld „Kombinationsbehandlung aus Einzel- und Gruppentherapie“ an. Sie geben dazu auf dem PTV 2 an, ob im Rahmen der Kombinationsbehandlung überwiegend Einzel- oder Gruppentherapie durchgeführt wird.
Das zur Verfügung stehende Therapiekontingent richtet sich nach dem überwiegend durchgeführten Setting. Wird beispielsweise ein Erstantrag auf eine tiefenpsychologisch fundierte Langzeittherapie für Kinder gestellt, stehen in einer Kombinationsbehandlung mit überwiegend Einzeltherapie 70 Therapieeinheiten oder in einer Kombinationsbehandlung mit überwiegend Gruppentherapie 60 Therapieeinheiten zur Verfügung.
Welche Therapieeinheiten gebe ich bei einer Kombinationsbehandlung aus Einzel- und Gruppentherapie an?
Auch bei der Beantragung einer Kombinationstherapie geben Sie auf dem PTV 2 die Anzahl der Therapieeinheiten an, die Sie insgesamt beantragen (bei einer Kurzzeittherapie z.B. maximal 12). Eine Aufteilung der Therapieeinheiten in Gruppentherapie und Einzeltherapie (z.B. 7 Therapieeinheiten à 100 Minuten und 5 Therapieeinheiten à 50 Minuten) ist nicht erforderlich.
Eine Besonderheit gibt es noch, wenn die Therapiekontingente für Einzel- und Gruppentherapie unterschiedlich sind. In dem Fall ist bei der Angabe der Therapieeinheiten das Setting maßgebend, das Sie überwiegend einsetzen wollen.
Beispiel 1: Sie beantragen eine Kurzzeittherapie für Erwachsene (KZT1), die Sie überwiegend im Einzelsetting durchführen wollen. Dann tragen Sie in die Felder unter „Für die KZT1, KZT2 oder LZT in diesem Bewilligungsschritt werden beantragt“ die Zahl der Therapieeinheiten (in dem Falle 12) sowie die GOP für die Einzeltherapie und die GOP für die Gruppentherapie ein.
Beispiel 2: Wird ein Erstantrag auf eine tiefenpsychologisch fundierte Langzeittherapie für Kinder gestellt, stehen in einer Kombinationsbehandlung mit überwiegend Einzeltherapie 70 Therapieeinheiten oder in einer Kombinationsbehandlung mit überwiegend Gruppentherapie 60 Therapieeinheiten zur Verfügung. Wollen Sie die Therapie überwiegend in einer Gruppe durchführen, können sie maximal 60 Therapieeinheiten beantragen.
Kann ich Therapieeinheiten von einer Einzel- in eine Gruppentherapie überführen und umgekehrt?
Im Rahmen einer Kombinationsbehandlung können Therapieeinheiten in das jeweils andere Setting überführt werden, sofern sich das überwiegende Setting nicht ändert. Dabei gilt eine Therapieeinheit in der Einzeltherapie als 50-minütige, in der Gruppentherapie als 100-minütige Behandlung.
Ändert sich das Setting, müssen Sie bei einer Kurzzeittherapie die Krankenkasse formlos über die Änderung informieren: Bei einer Langzeittherapie müssen Sie einen Änderungsantrag (mit Bericht an einen Gutachter) stellen.
Hinweis: Sind zwei Therapeuten an der Kombinationsbehandlung beteiligt, dann können Therapieeinheiten nur dann in das jeweils andere Setting übertragen werden, wenn beide Therapeuten der Krankenkasse gemeinsam die geplante Änderung formlos anzeigen.
Dürfen mehrere Therapeuten eine Kombinationsbehandlung beantragen?
Sie können zusammen mit einem anderen Therapeuten bei einem Patienten eine Kombinationsbehandlung durchführen, wobei ein Therapeut die Einzeltherapie und der andere Therapeut die gruppentherapeutische Behandlung übernimmt.
Dazu beantragt der Patient über das PTV 1 eine Kombinationsbehandlung. Sie und Ihr Kollege füllen jeweils ein PTV 2 aus und geben das insgesamt durchgeführte Setting und die Antragsart an – diese Angaben müssen in beiden PTV 2 gleich sein (z.B. auch die Angabe zum Setting). Bei der Angabe der Therapieeinheiten gibt jeder Therapeut nur die Therapieeinheiten und Gebührenordnungspositionen des einheitlichen Bewertungsmaßstabs an, die er tatsächlich durchführt.
Ist alles ausgefüllt, übermittelt einer von Ihnen beide PTV 2 und das PTV 1 des Patienten zusammen an die Krankenkasse, um die Zuordnung zu erleichtern.
Hinweis: Auch eine Übertragung von Therapieeinheiten von einem Setting in das andere und somit zwischen beiden Therapeuten ist möglich – hierzu müssen Sie gemeinsam die Krankenkasse formlos über die Änderung informieren.
Wirkt sich ein Settingwechsel oder ein Verfahrenswechsel auf die Therapiekontingente aus?
Die Psychotherapie-Richtlinie ermöglicht eine Kombinationsbehandlung aus Einzel- und Gruppentherapie sowie Änderungen der Anwendungsform im Behandlungsverlauf. Wird das Setting (Anwendungsform) innerhalb derselben Therapie gewechselt, erhöhen sich die Therapiekontingente dadurch nicht. Für die gleichzeitige Kombinationsbehandlung aus Einzel- und Gruppentherapie gilt dies ebenfalls; hier gelten die Kontingente des jeweils überwiegend durchgeführten Settings. Wird eine Gruppenbehandlung bei demselben Behandlungsanlass erst nach einer Einzelbehandlung durchgeführt, muss entsprechend ein Fortführungsantrag gestellt werden.
Eine Überschreitung der Bewilligungshöchstgrenze ist gemäß Psychotherapie-Richtlinie nur zulässig, wenn mit der Beendigung des Bewilligungsschrittes das Behandlungsziel nicht erreicht werden kann, aber begründete Aussicht auf Erreichung des Behandlungsziels bei Fortführung der Therapie besteht.
Wird das Psychotherapieverfahren gewechselt, verhält es sich anders: Durch die Psychotherapie-Richtlinie wird eine Kombination von psychoanalytisch begründeten Verfahren und Verhaltenstherapie ausgeschlossen. Entsprechend ist im Falle eines Wechsels des Psychotherapieverfahrens ein „Neustart“ der Kontingente grundsätzlich möglich, wenn eine entsprechende Behandlung indiziert und notwendig ist.
Hinweis: Werden im Rahmen einer genehmigten Gruppentherapie Einzelbehandlungen notwendig, die nicht beantragt wurden, können diese in einem Verhältnis von einer Einzelbehandlung auf zehn Gruppenbehandlungen ohne besondere Antragstellung durchgeführt werden. Dabei sind die Einzelbehandlungen dem genehmigten Kontingent der Gruppenbehandlungen hinzuzurechnen (siehe Paragraf 11 Absatz 7 Psychotherapie-Vereinbarung).
Antragsstellung von Kurz- und Langzeittherapie
Was ist auf dem PTV 2 mit „Therapieeinheiten“ gemeint?
Auf dem Formblatt PTV 2 – den Angaben des Therapeuten zum Antrag des Versicherten –müssen Sie seit dem 1. April 2017 die Therapieeinheiten angeben, die Sie beantragen. In der Regel sind damit die Therapiestunden gemeint. Denn eine „Therapieeinheit“ entspricht in der Einzeltherapie 50 Minuten, in der Gruppentherapie 100 Minuten. Das ist so in der Psychotherapie-Vereinbarung geregelt.
Unabhängig von dieser Festlegung muss eine Sitzung nicht immer 50 oder 100 Minuten dauern. Bei einer Kurzzeittherapie (Einzeltherapie) in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie zum Beispiel sind auch 25-minütige Termine möglich. Eine Therapieeinheit wären in diesem Fall zwei Sitzungen à 25 Minuten. Dennoch würden Sie 12 Therapieeinheiten beantragen, könnten den Patienten aber bis zu 24 Mal in die Praxis bestellen.
Wichtig beim Ausfüllen des Antragsformulars ist, dass Sie maximal so viel Therapieeinheiten beantragen, wie die Psychotherapie-Richtlinie vorsieht, zum Beispiel für eine Verhaltenstherapie bei einem Erwachsenen bei einem Erstantrag maximal 60, bei einer Verlängerung maximal 20 zusätzliche Therapieeinheiten.
Bitte beachten Sie: Der Patient muss nicht das Maximalkontingent innerhalb eines Bewilligungsschritts der Psychotherapie-Richtlinie beantragen, wenn es aus therapeutischer Sicht nicht erforderlich ist.
Wie beantrage ich eine Kurzzeittherapie 1?
Sie können den Antrag auf eine Kurzzeittherapie 1 (KZT 1, bis zu 12 Therapieeinheiten) bereits während der Probatorik stellen und zwar, sobald der Termin für die zweite probatorische Sitzung feststeht. Der Patient füllt dann das Formular PTV 1 aus. Sie leiten den Antrag zusammen mit Ihren Angaben (PTV 2) weiter an die Krankenkasse des Versicherten.
Diese prüft den Antrag und schickt dem Patienten eine Mitteilung über die Bewilligung. Bleibt eine Mitteilung der Krankenkasse aus, gilt die Therapie drei Wochen nach Eingang des Antrags bei der Krankenkasse als bewilligt.
Was ist, wenn die Kurzzeittherapie nicht ausreicht?
In diesem Fall können Sie ein weiteres Kurzzeittherapiekontingent (KZT 2, nochmals bis zu 12 Therapieeinheiten) beantragen. Möglich ist das bereits nach sieben Kurzzeittherapieeinheiten. Wie bei der KZT 1 füllt der Patient das PTV 1 aus, und Sie reichen den Antrag zusammen mit Ihren Angaben (PTV 2) bei der Krankenkasse des Patienten ein.
Diese prüft den Antrag und schickt dem Patienten eine Mitteilung über die Bewilligung. Bleibt eine Mitteilung der Krankenkasse aus, gilt die Therapie drei Wochen nach Eingang des Antrags bei der Kasse als bewilligt.
Alternativ kann nach der KZT 1 auch ein Antrag auf Langzeittherapie gestellt werden.
Wie wird eine Langzeittherapie beantragt?
Eine Langzeittherapie kann während der probatorischen Sitzungen als Erstantrag beantragt werden. Möglich ist auch die Umwandlung einer Kurzzeittherapie in eine Langzeittherapie. Der Erst- und der Umwandlungsantrag auf eine Langzeittherapie sind gutachterpflichtig.
In beiden Fällen schicken Sie an die Krankenkasse des Patienten folgende Unterlagen:
das vom Patienten ausgefüllte Muster PTV 1
Ihre Angaben auf Muster PTV 2
einen verschlossenen Umschlag (PTV 8) mit dem Bericht an den Gutachter nach Leitfaden PTV 3, einer Durchschrift des PTV 2 und gegebenenfalls ergänzenden Befundberichten; Psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten fügen außerdem eine Kopie des ärztlichen Konsiliarberichts bei
Die Krankenkasse teilt dem Versicherten und Ihnen die Entscheidung formlos mit.
Mit dem Erstantrag auf Langzeittherapie im Einzelsetting können in der Verhaltenstherapie und der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie bei Erwachsenen bis zu 60 Therapieeinheiten beantragt werden, bei analytischer Psychotherapie bis zu 160. Bei einer Umwandlung von Kurz- in Langzeittherapie werden die Therapieeinheiten der Kurzzeittherapie auf das Kontingent angerechnet, das gleiche gilt für eine vorher durchgeführte Akutbehandlung.
Was muss ich tun, wenn die Krankenkasse bei einem Antrag auf Psychotherapie einen Bericht an den Gutachter verlangt?
Wird die Verlängerung einer Langzeittherapie beantragt, kann die Krankenkasse einen Gutachter beauftragen oder den Antrag ohne Gutachterverfahren bewilligen. In Einzelfällen gilt dies auch für die Kurzzeittherapie. Wird ein Gutachter eingeschaltet, informiert Sie die Krankenkasse umgehend und fordert einen Bericht an.
Für Sie heißt das: Sie verfassen den Bericht an den Gutachter nach dem Leitfaden PTV 3. Den Bericht legen Sie in einen verschlossenen Briefumschlag (PTV 8) für den Gutachter – zusammen mit der Durchschrift des PTV 2 sowie gegebenenfalls ergänzenden Befundberichten und der Durchschrift des Konsiliarberichts. Anschließend senden Sie den verschlossenen Umschlag mit einer Kopie des PTV 2 (außerhalb des Umschlags, damit die Krankenkasse den Bericht dem ursprünglichen Antrag zuordnen kann) so schnell wie möglich an die Krankenkasse des Patienten.
Muss ich eine Rezidivprophylaxe extra beantragen?
Eine Rezidivprophylaxe kann nicht isoliert beantragt werden. Die Beantragung erfolgt mit dem Erst-, Umwandlungs- oder Fortführungsantrag für eine Langzeittherapie. Dafür ist es wichtig, dass Sie bei der Frage „Soll nach Abschluss der Behandlung eine Rezidivprophylaxe durchgeführt werden“ auf dem PTV 2 beim letzten Antrag einer Langzeittherapie „ja“ oder „noch nicht absehbar“ ankreuzen. Nur dann ist eine Rezidivprophylaxe nach Therapieende möglich.
Der Patient hat bereits eine Akutbehandlung erhalten. Wie läuft das Antragsverfahren für eine Kurz- oder Langzeittherapie ab?
Kann ein Versicherter innerhalb von zwei Jahren nach Ende der letzten Therapie einen neuen Antrag stellen?
Ein Patient kann jederzeit einen Antrag auf Psychotherapie bei seiner Krankenkasse stellen. Die Entscheidung über die Bewilligung trifft allein die Krankenkasse.
Innerhalb von zwei Jahren nach Ende der letzten Psychotherapie ist vorgesehen, dass der Antrag des Patienten auf eine Lang- oder Kurzzeittherapie mit einem Bericht des Therapeuten an einen Gutachter zur Prüfung übermittelt wird.
Welche Erkrankungen können im Rahmen einer ambulanten Psychotherapie behandelt werden?
Bei folgenden psychischen Erkrankungen ist eine ambulante Psychotherapie möglich:
Affektive Störungen (depressive Episoden, rezidivierende depressive Störungen, Dysthymie),
somatoforme Störungen und dissoziative Störungen,
Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend sowie
seelische Krankheit aufgrund:
frühkindlicher emotionaler Mangelzustände,
tiefgreifender Entwicklungsstörungen oder chronischer Erkrankungen,
schizophrener und affektiver psychotischer Störungen,
psychischer Störungen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen oder Opioide (bei Abstinenz)
Die Kosten für eine Psychotherapie allein zur Erziehungs-, Ehe-, Lebens-, oder Sexualberatung werden nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Die vollständigen Kriterien sind in Paragraf 26 der Psychotherapie-Richtlinie aufgeführt.
Was ist mit Richtlinien-Psychotherapie gemeint?
Mit dem Begriff „Richtlinien-Psychotherapie“ werden die in der gesetzlichen Krankenversicherung anerkannten Psychotherapieverfahren beschrieben. Diese finden sich in § 15 der Psychotherapie-Richtlinie:
Psychoanalytisch begründete Verfahren (tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und analytische Psychotherapie)
Wie viele Therapiestunden können pro Woche in der Richtlinien-Psychotherapie durchgeführt werden?
Es können pro Woche maximal drei Behandlungsstunden in der Einzeltherpaie (à 50 Minuten) durchgeführt werden. Eine höhere Frequenz ist nur im Ausnahmefall zulässig und muss in der Regel bei Antragstellung vom Therapeuten differenziert begründert werden.
Kann Richtlinientherapie mit Entspannungsverfahren kombiniert werden?
Die Psychotherapie-Richtlinie sieht derzeit folgende Entspannungsverfahren (in der Richtlinie übende und suggestive Interventionen genannt) in der vertragsärztlichen Versorgung vor:
Relaxationsbehandlung nach Jacobson (Progressive Muskelrelaxation, PMR)
Unter- bzw. Grundstufe des Autogenen Trainings (AT)
Diese Leistungen sind nicht Teil einer Richtlinientherapie und damit auch nicht genehmigungspflichtig. Sie müssen nicht beantragt werden. Sie können Teil eines übergeordneten Gesamtbehandlungsplans sein und auch in Kombination mit einer Richtlinientherapie durchgeführt werden. Bei Kombination mit psychoanalytischen begründeten Verfahren gilt dies aber nur in bestimmten Einzelfällen. Bei gutachterpflichtigen Therapieanträgen sollten sie im Rahmen des Gesamtbehandlungsplans beschrieben und ggf. von der Richtlinientherapie abgegrenzt werden. Respiratorisches Biofeedback ist gemäß Anlage der Psychotherapie-Richtlinie als Methode in der ambulanten Versorgung nicht zugelassen.
Kombination mit Verhaltenstherapie
Eine gleichzeitige Anwendung von Entspannungsverfahren mit Verhaltenstherapie ist möglich.
Die Entspannungsverfahren dürfen bei Kombination mit Verhaltenstherapie in derselben Sitzung durchgeführt werden, jedoch nicht „innerhalb“ der genehmigten Therapieeinheit der Richtlinientherapie. Die Gesamtbehandlungsdauer ergibt sich somit aus der Summe der in den entsprechenden Gebührenordnungspositionen (GOPen) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs angegebenen Mindestzeiten (z. B. eine mindestens 75-minütige Sitzung mit 50 Minuten Verhaltenstherapie und 25 Minuten Entspannungsverfahren bei Erwachsenen).
Das Erlernen eines Entspannungsverfahrens ist also nicht Teil einer Verhaltenstherapie, sondern stellt eine gesonderte Leistung dar. Wurde das Entspannungsverfahren bereits erlernt, können entspannende Interventionstechniken situativ auch innerhalb der genehmigten Therapieeinheit der Richtlinientherapie eingebettet werden (z. B. bei der Behandlung von Spritzenphobie im Rahmen von „Applied Tension“). Dann können Entspannungsverfahren aber nicht zusätzlich abgerechnet werden.
Kombination mit psychoanalytisch begründeten Verfahren
Eine gleichzeitige Anwendung von Entspannungsverfahren mit analytischer oder tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie ist in der Psychotherapie-Richtlinie grundsätzlich ausgeschlossen.
Im rechtlichen Sprachgebrauch beschreibt das Wort „grundsätzlich“ den Regelfall, lässt jedoch Ausnahmen von dieser Regel zu. Die Kombination von Entspannungsverfahren mit psychoanalytisch begründeten Verfahren ist im individuellen Einzelfall nur dann ausnahmsweise zulässig, wenn die psychodynamische Wirksamkeit der analytischen oder tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie bei der Patientin oder beim Patienten durch die Kombination mit dem Entspannungsverfahren nicht eingeschränkt ist und den Zielen des Verfahrens bzw. des methodischen Vorgehens nicht entgegensteht.
Die Entspannungsverfahren dürfen bei Kombination mit psychoanalytisch begründeten Verfahren nicht in derselben Sitzung durchgeführt werden. Eine Durchführung ist nur in verschiedenen, voneinander getrennten Sitzungen möglich.
Kann eine Verhaltenstherapie gleichzeitig mit einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie oder analytischen Psychotherapie durchgeführt werden?
Nein. Diese Psychotherapieverfahren sind nicht kombinierbar, da dies zu einer Verfremdung der methodenbezogenen Eigengesetzlichkeit des therapeutischen Prozesses führen kann.
Welche psychotherapeutischen Verfahren und Methoden können in der vertragsärztlichen Versorgung angewendet werden?
Damit psychotherapeutische Verfahren und Methoden in der vertragsärztlichen Versorgung angewendet werden können, müssen diese vom Gemeinsamen Bundesausschuss anerkannt sein.
Derzeit sind dies folgende Verfahren und Methoden:
Analytische Psychotherapie, einschließlich Eye-Movement-Desensitization and Reprocessing (EMDR) bei posttraumatischer Belastungsstörung
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, einschließlich Kurztherapie, Fokaltherapie, dynamischer Psychotherapie, niederfrequenter Therapie in einer längerfristigen, Halt gewährenden therapeutischen Beziehung, Katathymem Bilderleben und Eye-Movement-Desensitization and Reprocessing (EMDR) bei posttraumatischer Belastungsstörung
Verhaltenstherapie, einschließlich stimulusbezogener Methoden, responsebezogener Methoden, Methoden des Modelllernens, Methoden der kognitiven Umstrukturierung, Selbststeuerungsmethoden, Rational Emotiver Therapie (RET) und Eye-Movement-Desensitization and Reprocessing (EMDR) bei posttraumatischer Belastungsstörung
Andere Methoden und Verfahren können nicht angewendet werden. Methoden und Techniken eines einzelnen Psychotherapieverfahrens müssen sinnvoll in einen übergeordneten und verfahrensbezogenen Gesamtbehandlungsplan integriert werden. Auch in Berichten an den Gutachter soll dies entsprechend nachvollziehbar dargestellt werden. Für die Anwendung von psychotherapeutischen Techniken gilt der Methoden- bzw. Verfahrensbezug. Lässt sich eine konkrete, ggf. auch neu entwickelte Technik aus fachlicher Sicht zweifelsfrei eines bzw. einer gemäß Psychotherapie-Richtlinie zugelassenen Psychotherapieverfahrens oder -methode zuordnen und dient diese Technik der Umsetzung der in diesen Verfahren angestrebten Ziele, kann diese im Rahmen eines übergeordneten bzw. umfassenden verfahrensbezogenen Therapiekonzeptes im Rahmen der Richtlinienpsychotherapie zur Anwendung kommen.
Gutachterverfahren - Ablauf
Werden Gruppentherapien noch begutachtet?
Nein. Seit dem 23.11.2019 findet kein Gutachterverfahren für Gruppentherapien mehr statt. Kombinationsbehandlungen sind derzeit nicht betroffen und werden wie bisher gehandhabt. Ein Antrag bei der Krankenkasse muss durch die Patientin oder den Patienten jedoch weiterhin gestellt werden (PTV1, PTV2, ggf. Konsiliarbericht), egal welches Setting (Anwendungsform) beantragt wird.
Wo finde ich die Gutachterliste?
Die Gutachterliste wird aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht veröffentlicht. Therapeuten erhalten die notwendigen Informationen zur Kontaktaufnahme mit dem Gutachter mit der Stellungnahme des Gutachters. Die Stellungnahme des Gutachters ist Teil der Patientenakte. Die KBV veröffentlicht die aktuelle Anzahl der bestellten Gutachterinnen und Gutachter in den jeweiligen Psychotherapieverfahren.
Gibt es eine Beschwerdestelle? Wo kann ich Beschwerde gegen einen Gutachter einreichen?
Die Psychotherapie-Vereinbarung sieht derzeit kein formales Beschwerdeverfahren gegen das Verhalten oder die Entscheidungen von Gutachtern vor. Gemäß § 12 Absatz 8 kann die KBV gemeinsam mit dem GKV-Spitzenverband lediglich bei Verletzung der sich aus der Psychotherapie-Vereinbarung ergebenden Gutachterpflichten durch einen Gutachter tätig werden.
Die KBV äußert sich daher grundsätzlich nicht zu fachlich-inhaltlichen Diskussionen zwischen Therapeuten und Gutachtern. Hierzu ist in der Regel das Obergutachterverfahren vorgesehen. Auf laufende Antragsverfahren, die Menge der bewilligten Leistungen durch die Krankenkasse oder die Art der Informationsübermittlung in diesen Verfahren hat die KBV keinen Einfluss.
Hilfreich ist der direkte Austausch mit dem jeweiligen Gutachter. Sowohl Gutachter als auch Therapeuten sind dazu angehalten entsprechende Kontaktmöglichkeiten zur Verfügung zu stellen. Die Erfahrung zeigt, dass sich durch den unmittelbaren Kontakt zwischen Therapeut und Gutachter die meisten Missverständnisse auflösen lassen.
Kann ich Gutachter ausschließen?
Nein. Ein Anspruch des Therapeuten auf Ausschluss von bestimmten Gutachterinnen oder Gutachtern besteht nicht. Die zuständige Krankenkasse des Patienten weist im Falle eines gutachterpflichtigen Therapieantrags einen Gutachter zu und beauftragt diesen.
Kann ich als Therapeut Befangenheitsanträge gegen einen Gutachter stellen?
Nein. Gutachtenaufträge können lediglich von Gutachtern selbst aus Gründen der Befangenheit abgelehnt werden. Gutachter sind zur sachgerechten und neutralen Begutachtung verpflichtet. Ein Anspruch des Therapeuten auf Ausschluss von bestimmten Gutachterinnen oder Gutachtern besteht nicht.
Darf mich der Gutachter nach dem Zeitpunkt des Therapiebeginns und nach der Frequenz der Sitzungen fragen?
Ja. Bei Erstanträgen auf Langzeittherapie müssen Therapeuten im Formblatt PTV 2 das Datum der probatorischen Sitzungen angeben, woraus sich der Therapiebeginn erschließen lässt. Bei Folgeanträgen ist auf dem PTV 2 aber keine Angabe vorgesehen. Daher ist eine Angabe des Therapiebeginns und der Frequenz durch den Therapeuten im Bericht an den Gutachter erforderlich. Angaben zur Therapiedauer und zur Frequenz sind einerseits für die Begründung der Behandlungsplanung durch den Therapeuten und andererseits für die Beurteilung des Gutachters von Relevanz.
Wann darf die Krankenkasse einen Gutachter einschalten?
Gemäß § 13 Absatz 5 Psychotherapie-Vereinbarung kann die Krankenkasse grundsätzlich jeden Antrag einer Gutachterin oder einem Gutachter zur Prüfung übergeben, sofern sie dies für erforderlich hält. Denn mit dem Antrag auf Psychotherapie ist eine vorgezogene Wirtschaftlichkeitsprüfung verbunden. Bestätigt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht für Psychotherapie aufgrund eines Antragsverfahrens, wird eine zusätzliche Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Krankenkasse für die bewilligte Psychotherapie nicht durchgeführt (Achtung: Dies gilt nicht für Leistungen der Psychotherapeutischen Akutbehandlung, da es hier kein Antragsverfahren gibt). Die Krankenkasse muss bei jedem Erst- bzw. Umwandlungsantrag auf Langzeittherapie eine Begutachtung durchführen lassen. Ein Therapieantrag wird auch dann gutachterpflichtig, wenn eine vorherige Therapie weniger als zwei Jahre zurückliegt. Bei Anträgen auf Kurzzeittherapie (KZT 1 oder KZT 2) erfolgt in der Regel keine Begutachtung, kann jedoch von Krankenkassen angefordert werden. Bei Fortführungsanträgen im Rahmen der Langzeittherapie kann die Krankenkasse im Einzelfall entscheiden, ob sie eine Begutachtung durchführen lassen möchte.
Wie/Wann/Wo kann ich mich als Gutachter bewerben?
Nach § 12 Absatz 4 der Psychotherapie-Vereinbarung bestellt die KBV im Einvernehmen mit dem GKV-Spitzenverband Gutachterinnen und Gutachter jeweils für die Dauer von fünf Jahren. Die Bestellung erfolgt alle 5 Jahre zum 1. Januar. Die letzte Bestellung ist zum 1. Januar 2018 erfolgt.
Mindestens vier Monate vor der Bestellung wird durch eine Ausschreibung im Deutschen Ärzteblatt und dessen Ausgabe PP zur Bewerbung für eine Gutachtertätigkeit aufgerufen. Diese Ausschreibung enthält die Modalitäten des Bewerbungsverfahrens.
Weitere Einzelheiten zu den Qualifikationskriterien entnehmen Sie bitte der Psychotherapie-Richtlinie (§ 35) beziehungsweise der Psychotherapie-Vereinbarung (§ 12).
Die nächste Ausschreibung ist für das Jahr 2022 vorgesehen. Eine Annahme von Bewerbungsunterlagen außerhalb des offiziellen Ausschreibungsverfahrens ist nicht möglich. Es werden keine Bewerberlisten mehr geführt.
Kann auch bei Teilbefürwortung ein Zweitgutachten von einer Krankenkasse eingeholt werden?
Die Psychotherapie-Vereinbarung (PT-V) sieht in Paragraf 13 Absatz 3 Satz 3 vor, dass die Krankenkasse ein Zweitgutachten einholen kann, wenn der Versicherte Widerspruch gegen ihre ablehnende Entscheidung einlegt. Die PT-V sieht keine Regelung zur Einholung eines Zweitgutachtens bei Teilbefürwortung vor. In der Vergangenheit haben einzelne Krankenkassen auch dann Zweitgutachten in Widerspruchsverfahren eingeholt, wenn zuvor eine teilweise Genehmigung der Leistungspflicht vorlag (z. B. nach vorheriger Teilbefürwortung des Gutachters). Beispielsweise kam dies in Fällen von sehr geringen teilweise genehmigten Stundenkontingenten vor. Ein Anspruch auf Einholung eines Zweitgutachtens besteht in solchen Fällen jedoch nicht, da es sich nicht um eine (vollständige) Ablehnung handelt.
Seit wann gibt es Gutachter für tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie?
Die Ausschreibung für Gutachter für tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie erfolgte im Jahr 2017 durch eine Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt und der PP-Ausgabe. Die ersten Gutachter für tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (ohne analytische Psychotherapie) wurden zum 1. Januar 2018 bestellt.
Gutachterverfahren - Berichterstellung
Gibt es unterschiedliche Berichte an den Gutachter für Kurz- und Langzeittherapien?
Nach den neuen Regelungen sind Berichte an einen Gutachter grundsätzlich nur noch für Langzeittherapien vorgesehen, Kurzzeittherapien können nun in der Regel ohne Gutachterverfahren beantragt werden. Zur Erstellung des Berichts an den Gutachter gibt es nur noch einen Leitfaden, der sowohl für Kurzzeittherapie als auch für Langzeittherapie gilt (PTV 3).
Welchen Stellenwert hat die Mikroanalyse im verhaltenstherapeutischen Bericht an den Gutachter?
Die Mikroanalyse stellt einen zentralen Kernpunkt in der verhaltenstherapeutischen Therapieplanung bzw. Berichtserstellung dar, da durch die Mikroanalyse Behandlungsziele bzw. Behandlungspläne abgeleitet werden. Im Bericht soll daher eine Verbindung zwischen der vollständigen Verhaltensanalyse (Mikro- und Makroanalyse) und den daraus abgeleiteten Zielen und Interventionen vor dem Hintergrund lerntheoretischer Störungsmodelle deutlich werden. Im Formblatt PTV3 (Hinweise zum Erstellen des Berichts an den Gutachter) wird die Mikroanalyse nicht mehr explizit genannt, ist jedoch unverändert ein zentraler Bestandteil von Verhaltensanalysen (SORKC-Modell).
Hintergrund: Das Formblatt PTV 3 (Hinweise zum Erstellen des Berichts an den Gutachter) ist in erster Linie als Hilfestellung zur Abfassung des Berichts für den Therapeuten und zur Erleichterung der Kommunikation zwischen Therapeut und Gutachter gedacht. Daher wird beispielsweise die Gliederung des Berichts vorgegeben. In den Hinweisen auf dem Leitfaden PTV 3 wird zudem angegeben, dass der Bericht auf die für das Verständnis der psychischen Erkrankung und deren Ursachen sowie auf die für die Behandlung relevanten Informationen begrenzt sein soll.
Inwiefern muss die biographische Anamnese im Bericht an den Gutachter berücksichtigt werden?
Punkt 4 des Formblatts PTV 3 (Hinweise zum Erstellen des Berichts an den Gutachter) sieht „behandlungsrelevante Angaben zur Lebensgeschichte (ggf. zur Lebensgeschichte der Bezugspersonen)“ als Teil des Berichts vor. Im Unterschied zu den Hinweisen zur Berichterstellung vor der Strukturreform 2017 können diese Angaben nun im gleichen Punkt wie die Psychodynamik in den psychodynamischen Therapieverfahren bzw. die Verhaltensanalyse in der Verhaltenstherapie beschrieben werden. Die Beschreibung der biographischen Anamnese soll sich auf die individuell störungsrelevanten Aspekte begrenzen. Der Zusammenhang der biographischen Anamnese mit der Psychodynamik bzw. der Verhaltensanalyse soll deutlich werden. Die schriftliche Darstellung innerhalb des Punkts 4 kann in zusammenhängenden oder voneinander getrennten Texten erfolgen, wenn dies der Falldarstellung dienlich ist. Innerhalb des Punkts 4 soll, auch wenn es sich um einen zusammenhängenden Text handelt, die inhaltliche Differenzierung zwischen Lebensgeschichte mit biographischen Fakten auf der einen Seite und Psychodynamik bzw. Verhaltensanalyse auf der anderen Seite erkennbar sein.
Welche diagnostischen Angaben sind bei Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie in den Berichten erforderlich?
Die Symptomatik muss nachvollziehbar sein und mit den diagnostischen Erhebungen in einem plausiblen Zusammenhang stehen. Psychometrische, projektive oder psychodiagnostische Testverfahren sind hierfür nicht in jedem Einzelfall erforderlich, sollten aber dann durchgeführt und entsprechend im Bericht beschrieben werden, wenn dies für das Verständnis des Falles unentbehrlich ist. Leistungsdiagnostik bzw. Intelligenztests sind bei Kindern und Jugendlichen häufig erforderlich, insbesondere dann, wenn das individuelle Begabungsniveau des Kindes oder des Jugendlichen im Zusammenhang mit der therapeutisch relevanten Gesamtsituation steht (z. B. zusätzlich zur Antragsdiagnose vorhandene umschriebene Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten). Das multiaxiale Klassifikationsschema ist bei Kindern und Jugendlichen empfehlenswert, jedoch muss nicht jede Achse mit einem spezifischen Test belegt oder im Bericht beschrieben werden, wenn dies für die Falldarstellung nicht notwendig ist. Spezifische Störungsdiagnostik ist insbesondere bei der Durchführung von Verlaufsmessungen empfehlenswert. Die Bewertung und Einordnung der Befunde (inklusive der Fremdbefunde, somatischen Befunde oder der Ergebnisse aus Testverfahren) ist hinsichtlich des konkreten therapeutischen Vorgehens im Sinne eines Gesamtbehandlungsplans von zentraler Bedeutung und sollte entsprechend aus dem Bericht hervorgehen.
Was muss dem Bericht an den Gutachter beigefügt werden?
Sie schicken der Krankenkasse den Bericht an den Gutachter in einem verschlossenen Umschlag (PTV 8), der folgende Unterlagen enthalten soll:
Bericht an den Gutachter nach dem Leitfaden PTV 3
Gegebenenfalls der Konsiliarbericht und ergänzende Befundberichte
Den geschlossenen Umschlag schicken Sie zusammen mit einer Kopie des PTV 2 an die Krankenkasse des Versicherten. Die Kopie des PTV 2 benötigt die Kasse, um dem Bericht dem ursprünglichen Antrag zuordnen kann. Die Krankenkasse wählt einen geeigneten Gutachter aus und leitet den Umschlag an ihn weiter.
Gibt es eine Übergangsregelung für Therapien, die vor Inkrafttreten der neuen Psychotherapie-Richtlinie am 1. April 2017 beantragt wurden?
Bei Anträgen, die vor dem 1. April 2017 gestellt wurden, gelten die Regelungen der alten Psychotherapie-Richtlinie. Ausschlaggebend ist das Datum auf dem Antrag des Patienten (PTV 1). Nach dem 1. April 2017 gelten die neuen Bestimmungen; auch für Fortführungs- oder Umwandlungsanträge von Therapien, die vorher beantragt wurden.
Beispiel 1: Möchten Sie eine Kurzzeittherapie, mit der Sie vor dem 1. April 2017 begonnen haben, nach dem 1. April 2017 in eine Langzeittherapie umwandeln, gelten die neuen Kontingente. In der Verhaltenstherapie wären zum Beispiel mit dem ersten Langzeitantrag 60 Therapieeinheiten möglich.
Beispiel 2: Möchten Sie eine vor dem 1. April 2017 begonnene Langzeittherapie nach dem 1. April 2017 fortführen, können Sie direkt das Höchstkontingent für das jeweilige Verfahren beantragen. Ob ein Gutachterverfahren eingeleitet wird, entscheidet die Krankenkasse.
Können begonnene probatorische Sitzungen nach dem 1. April 2017 fortgesetzt werden?
Probatorische Sitzungen, mit denen Sie vor dem 1. April 2017 begonnen haben, können Sie nach den alten Regeln fortführen und auch abrechnen: In der Verhaltenstherapie und in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie sind danach bis zu fünf probatorische Sitzungen möglich, in der analytischen Psychotherapie bis zu acht.
Beispiel: Haben Sie im März 2017 bereits vier probatorische Sitzungen mit ihrem Patienten durchgeführt, können im April weitere probatorische Sitzungen bis zur jeweiligen Höchstgrenze erfolgen.
Nach der neuen Psychotherapie-Richtlinie sind – unabhängig vom Therapieverfahren – bei Erwachsenen bis zu vier probatorische Sitzungen möglich, bei Kindern und Jugendlichen bis zu sechs. Zwei probatorische Sitzungen sind vor einer Kurz- oder Langzeittherapie verpflichtend.
Wie erfolgt die Abrechnung „alter“ Leistungen?
Die Abrechnung erfolgt wie gehabt auf Basis des aktuell gültigen einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM). Eine Besonderheit gibt es bei Kurzzeittherapien und probatorischen Sitzung. Hier ist eine Kennzeichnung erforderlich:
Wurde vor dem 1. April 2017 eine Kurzzeittherapie beantragt, so können aus dem Therapiekontingent auch danach bis zu 25 Sitzungen abgerechnet werden. In diesen Fällen ist die 25. Sitzung hinter der Abrechnungsposition mit einem „L“ zu kennzeichnen.
Probatoriken, die vor dem 1. April 2017 begonnen wurden, können in Summe bis zu 5-mal für tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und Verhaltenstherapie und bis zu 8-mal für analytische Psychotherapie durchgeführt und abgerechnet werden. In allen diesen Fällen sind die Leistungen hinter der Abrechnungsposition mit einem „L“ zu kennzeichnen.
Gruppentherapien mit nur zwei Teilnehmern, die vor dem 1. April beantragt wurden, werden bis zum 30. Juni 2017 über die Gebührenordnungspositionen für kleine Gruppen abgerechnet. Ab 1. Juli 2017 erfolgt die Abrechnung mittels bundeseinheitlichen Pseudo-GOP:
80502 Tiefenpsychologische Psychotherapie (KZT), 2 Teilnehmer
80512 Tiefenpsychologische Psychotherapie (LZT), 2 Teilnehmer
80522 Analytische Psychotherapie (KZT), 2 Teilnehmer
80532 Analytische Psychotherapie (LZT), 2 Teilnehmer
Welche Altersgrenzen gibt die Psychotherapie-Richtlinie vor?
Die Psychotherapie-Richtlinie sieht keine Altersgrenzen für Psychotherapie vor. Jedoch werden Altersgruppen definiert. Im Sinne der Psychotherapie-Richtlinie sind Kinder Personen, die noch nicht 14 Jahre alt sind und Jugendliche Personen, die 14 Jahre, aber noch nicht 21 Jahre alt sind. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie ist ausnahmsweise auch dann zulässig, wenn zur Sicherung des Therapieerfolgs bei Jugendlichen eine vorher mit Mitteln der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie begonnene psychotherapeutische Behandlung erst nach Vollendung des 21. Lebensjahres abgeschlossen werden kann. Grundsätzlich haben Patientinnen und Patienten ab 18 Jahren Anspruch auf eine Erwachsenentherapie. In diesen Fällen gelten die Regelungen für Erwachsene.
Welche Kontingente stehen für den Einbezug von Bezugspersonenstunden zur Verfügung?
Bei Kindern und Jugendlichen und bei Menschen mit geistiger Behinderung kann je vier Therapieeinheiten Psychotherapie eine Therapieeinheit für die Einbeziehung von Bezugspersonen verwendet werden. Dies ist in der Psychotherapie-Vereinbarung geregelt.
PraxisInfo: Strukturreform der psychotherapeutischen Versorgung – Wissenswertes für Therapeuten (PDF, 390 KB)
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