Source: https://corte-constitucional.vlex.com.co/vid/-43561699
Timestamp: 2020-01-20 08:53:35
Document Index: 108362464

Matched Legal Cases: ['artículo 11', 'artículo 48', 'artículo 44', 'artículo 44', 'artículo 44', 'artículo 44', 'artículo 44', 'artículo 44', 'artículo 44', 'artículo 44', 'artículo 13', 'artículo 50', 'artículo 50', 'artículo 50', 'artículo 44', 'artículo 50', 'artículo 44', 'artículo 44', 'artículo 36', 'artículo 50']

Sentencia de Unificación nº 225/98 de Corte Constitucional, 20 de Mayo de 1998 - Jurisprudencia - VLEX 43561699
Sentencia citada en: 353 sentencias, 28 artículos doctrinales, 2 noticias
Actor: S.C.P.C. y Otros
La Sala Plena de la Corte Constitucional, integrada por su P.V.N.M., y por los Magistrados Antonio Barrera Carbonell, E.C.M., C.G.D., J.G.H.G., H.H.V., C.I. de G., A.M.C. y F.M.D.
En el proceso de tutela T-140800 adelantado por S.C.P.C. y otros contra el MINISTERIO DE SALUD y la ALCALDIA DE SANTA FE DE BOGOTA, D.C. - SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD -
Cuatrocientos dieciocho (418) padres de familia, en nombre y representación de sus hijos menores de edad, por intermedio de la Fundación para la Defensa del Interés Público - FUNDEPUBLICO -, entablaron acción de tutela contra el Ministerio de Salud y la Secretaría Distrital de Salud de Santa Fe de Bogotá, D.C., ante el Juzgado 12 de Familia de Santa Fe de Bogotá, D.C. A juicio de los actores, las mencionadas autoridades públicas vulneraron los derechos fundamentales a la vida (C.P., artículo 11), a la salud (C.P., artículos 44 y 49) y a la seguridad social (C.P., artículo 48) de sus hijos, al no suministrarles, en forma gratuita, la vacuna contra los virus que producen las enfermedades conocidas como meningitis M. y meningitis por H.I..
El representante judicial de los actores manifestó que, en su mayoría, se trata de madres cabeza de familia o de trabajadores del sector informal, residentes en la localidad de P.A., Santa Fe de Bogotá, D.C., que carecen de los recursos suficientes para sufragar la atención en salud que requieren sus hijos menores de edad y tampoco se encuentran vinculados a alguna institución prestadora del servicio público de seguridad social. Informó que, como se trata en su mayoría de trabajadores del sector informal de la economía, están obligados a dejar a sus hijos al cuidado de hogares comunitarios de bienestar del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar - ICBF -, en donde las condiciones de atención y salubridad son bastante precarias, en razón del gran número de niños que deben atender. Señaló que el hacinamiento y el contacto permanente de unos menores con otros, aumentan el riesgo de que éstos contraigan los virus causantes de la meningitis.
Por otra parte, el apoderado indicó que esta enfermedad se manifiesta, fundamentalmente, en dos variedades: la meningitis M. y meningitis por H.I.. La primera, se transmite por el contacto directo con las secreciones de las vías nasales y faríngeas y ataca, principalmente, a niños de muy corta edad y adultos jóvenes. Los síntomas consisten en fiebre, cefalea intensa, náuseas, vómito, rigidez en la nuca y, en ocasiones, petequias. Han podido observarse casos de meningococcemias fulminantes en las cuales la tasa de letalidad es elevada. Por otra parte, la meningitis por H.I., se transmite a través de las secreciones nasofaríngeas infectadas y se caracteriza por atacar a los niños cuya edad oscila entre los 2 meses y los 3 años, siendo poco común en niños mayores de 5 años. La sintomatología de la enfermedad consiste en fiebre, vómito, letargia, irritación meníngea y rigidez en la nuca y la espalda. Esta enfermedad presenta una alta tasa de letalidad y puede dejar secuelas como sordera, trastornos del lenguaje, retardo mental y trastornos del comportamiento. Los estudios científicos a este respecto indican que la aparición de ambas manifestaciones de la meningitis resulta favorecida por condiciones de hacinamiento y pobreza.
El representante de F. señaló que los actores, conscientes de la situación de riesgo en que se encontraban sus hijos, realizaron, por intermedio del Centro Zonal del ICBF localizado en P.A., una serie de gestiones dirigidas a que la Secretaría Distrital de Salud u otra entidad estatal les suministrara a los menores la vacuna contra la meningitis. El 2 de julio de 1997, la Secretaría Distrital de Salud dio respuesta a la petición de los actores informándoles los costos de la vacuna y los lugares en los cuales ésta era aplicada. Con posterioridad, en una teleconferencia, la Ministra de Salud respondió a una madre comunitaria que "el Ministerio está asumiendo los costos de la vacuna en zonas deprimidas epidémicas" y que "el año entrante (1998) la vacuna contra la meningitis formará parte del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)". Sin embargo, la funcionaria recalcó que, "a la fecha, ninguna autoridad ni del orden nacional, departamental o distrital ha tomado las previsiones necesarias para garantizar los servicios de vacunación y prevención en contra de la meningitis y el llamado Plan Ampliado de Inmunización no ha sido implementado".
El representante judicial de los actores manifestó que éstos no están en capacidad de sufragar los costos de la vacuna contra la meningitis, que oscilan entre los 20.000 y los 28.000 pesos. Lo anterior, junto con la situación de alto riesgo en que se encuentran los menores amenazan sus derechos a la vida, a la salud y a la seguridad social. Puso de presente, además, que los riesgos han aumentado, como quiera que han surgido brotes de meningitis en otras zonas del país, como Ibagué (Tolima) y El Banco (Magdalena), que han cobrado la vida de varios niños. Señaló que, pese a esta situación, "ni la Secretaría de Salud de Santa Fe de Bogotá D.C., ni el Ministerio de Salud han tomado las medidas necesarias para que los menores de edad (...) tengan acceso gratuito a la vacuna contra la meningitis".
Las autoridades públicas demandadas y otras entidades remitieron al juzgado de tutela la información que se sintetiza a continuación.
2.1. El Ministerio de Salud informó que los servicios de prevención, promoción y atención de la salud son prestados, de manera descentralizada, a través de los servicios, direcciones o secretarías departamentales, municipales o distritales de salud. Por este motivo, si en el sector de P.A. de la ciudad de Santa Fe de Bogotá existe un foco epidemiológico de meningitis, su control corresponde a la Secretaría Distrital de Salud. Sin embargo, el Ministerio manifestó su disposición para coordinar cualquier acción dirigida a "superar la situación coyuntural que lo amerite".
Por último, el Ministerio manifestó que las familias de la zona de P.A. no han solicitado a esta entidad ninguna clase de apoyo e informó que la Secretaría Distrital de Salud de Santa Fe de Bogotá, durante 1996, había vacunado contra la meningitis, en forma gratuita, a los niños entre los 5 y 14 años concentrados en algunos albergues de la ciudad capital.
2.2. La Secretaría Distrital de Salud de Santa Fe de Bogotá, D.C., informó al juez de tutela que "en el plan de acción del programa nacional no se contempla la vacunación para la meningitis por H.I., por cuanto no se dispone de presupuesto para la compra de dicha vacuna, sin embargo en este momento al interior de la Secretaría de Salud, se está haciendo la adquisición de un número determinado de dosis con el fin de atender la presencia eventual de brotes y sus contactos". De igual modo, puso en conocimiento del juzgado que algunas instituciones públicas suministran la vacuna a costos que oscilan entre los 17.000 y los 25.000 pesos. Señaló que, en razón de la importancia de esta vacuna para la protección de la salud infantil, se están adelantando gestiones con el fin de garantizar su aplicación a los niños menores de un año durante el año de 1998.
En relación con la meningitis M., la Secretaría de Salud adjuntó un documento en el cual tanto esta entidad como el Ministerio de Salud recomiendan al público que la vacuna contra la mencionada modalidad de la meningitis sea aplicada a niños mayores de 4 años, como quiera que su efectividad no ha sido comprobada en niños menores de esta edad. Anotó que, de presentarse un caso de este tipo de meningitis debe iniciarse "quimioprofilaxis a los contactos, considerada esta como la medida más efectiva para cortar la cadena de transmisión y prevenir la presentación de nuevos casos".
2.4. Por último, el Director del Hospital T.G. manifestó que esa institución, a través de las Unidades Primarias de Atención -UPAS-, está en capacidad de prestar el servicio de vacunación masiva a los niños, en forma gratuita o con algún costo, según la vacuna de que se trate.
En el caso de la vacuna contra la meningitis por H.I., informó que ésta se aplica en forma individual a los menores de 5 años a un costo de 22.000 pesos por dosis, como quiera que no se encuentra dentro del esquema de inmunización del Ministerio de Salud que comprende las vacunas que se administran en forma masiva y gratuita.
Por providencia de julio 17 de 1997, el Juzgado 12 de Familia de Santa Fe de Bogotá, D.C., tuteló los derechos a la vida, a la salud y a la seguridad social de los hijos de los demandantes y ordenó al Ministerio de Salud y a la Secretaría Distrital de Salud de Santa Fe de Bogotá D.C. que, en el término de 48 horas, "se apersonen de la situación que se ha planteado respecto de la población infantil de la zona de P.A. de esta ciudad, disponiendo lo necesario para que de inmediato se procese el estudio pertinente que conlleve a que los menores accionantes reciban en forma gratuita las dosis o vacunas que sean de su caso en específico, para prevenir o controlar la enfermedad de la meningitis".
En opinión del juez de tutela, el problema que debía resolverse en el caso sometido a su conocimiento consistía en determinar si, a la luz de la Constitución Política, era pertinente disponer la vacunación masiva y gratuita de los hijos de los actores. Para resolver este interrogante, el fallador estimó que, el Estatuto Fundamental, en concordancia con los tratados internacionales, obliga al Estado a proteger los derechos fundamentales de los niños (C.P., artículo 44), dentro de los cuales se encuentra incluido el derecho a la salud. Indicó que se trata de "una situación que implica un inminente peligro de riesgo de mortalidad y enfermedad sobre un gran número de población infantil, ubicada en la ciudad del Distrito Capital, como lo es la meningitis enfermedad que requiere de la atención inmediata y pertinente para no tener graves consecuencias como secuelas insaneables o irreparables e incluso la misma muerte; es decir, que para proteger los derechos de los niños en la forma que la misma Corte Constitucional lo ha sido, se hace menester que la familia en comienzo y el Estado en subsidio entren a satisfacer las necesidades de aquellos". En consecuencia, si los actores "no están en condiciones económicas para cubrir los costos que implica acceder a la aplicación de la vacuna contra la meningitis, (...) y no tener acceso a una EPS por no encontrarse la mayoría de los padres (...) afiliados a tal prestación de salud, les queda imposible adquirir la vacuna, lo que significa que al estar las familias tutelantes en tal situación, debe entonces entrar a aplicarse todo lo argüido en este proveído, convenciones internacionales y posiciones del Gobierno, en el sentido que debe entrar el Estado a garantizar la salud de los menores, por ello, téngase que acceder a la tutela planteada, ordenando que se proceda al suministro gratuito de las vacunas contra la meningitis, por parte del Estado". Sin embargo, precisó que, en forma previa a la aplicación de las vacunas, las autoridades demandadas deberían analizar el caso concreto de cada menor con el fin de que la dosis administrada fuera la adecuada para reducir al mínimo el riesgo de adquirir la enfermedad.
La anterior decisión fue enviada a la Corte Constitucional para su eventual revisión y, por insistencia del Defensor del Pueblo y de la apoderada de los actores, fue seleccionada, correspondiendo a esta Sala su conocimiento.
La Sala Tercera de Revisión, entendió que era necesario practicar una serie de pruebas adicionales para aclarar aspectos relacionados con la enfermedad denominada meningitis y su incidencia en la salud de los menores actores.
La Sala ordenó a la Ministra de Salud y a la Secretaría Distrital de Salud de Santa Fe de Bogotá, D.C., que informaran a la Corte sobre lo siguiente: (1) cuáles son los criterios para definir las vacunas que deben ser aplicadas en forma obligatoria y gratuita; (2) si las vacunas contra la meningitis son actualmente aplicadas a los niños en forma obligatoria y gratuita; (3) con base en qué criterios se define que una determinada zona o grupo humano es de alto riesgo endemoepidémico en relación con la meningitis; (4) a quién corresponde definir las "enfermedades de notificación obligatoria semanal" y la enfermedades sometidas a vigilancia intensificada; (5) con base en qué criterios se determina que una enfermedad debe ser de "notificación obligatoria semanal" o sometida a vigilancia intensificada; (6) si la meningitis hace parte del grupo de "enfermedades de notificación obligatoria semanal" o está sometida a vigilancia intensificada; (7) cómo influyen las condiciones de hacinamiento, falta de higiene, pobreza, desnutrición o inasistencia médica en el riesgo endemoepidémico relativo a la meningitis; (8) qué porcentaje de la población infantil colombiana y del Distrito Capital se encuentra vacunado contra la meningitis; (9) cómo se dio cumplimiento a la sentencia de julio 17 de 1997 proferida por el Juzgado 12 de Familia de Santa Fe de Bogotá, D.C., en el proceso de tutela entablado por F. contra el Ministerio de Salud y la Secretaría Distrital de Salud de Santa Fe de Bogotá, D.C.?; (10) si la vacuna contra la meningitis se encuentra incluida dentro del Plan Ampliado de Inmunización; (11) quién diseña - y con que criterios - el mencionado Plan; (12) a quién corresponde implementarlo? En la actualidad, ¿se encuentra implementado? Si no, ¿Por qué razones?.
En su escrito de respuesta la Jefe de la Oficina Jurídica del Ministerio de Salud contestó la mayoría de los interrogantes formulados por la Corte. Sin embargo, algunos de los aspectos cuestionados dejaron de ser respondidos y otros lo fueron sólo parcialmente. Así por ejemplo, a pesar de que existen distintos tipos de meningitis bacterianas (dos de los cuales se mencionan en la acción de tutela estudiada), el escrito en su mayoría se refiere sólo a uno de ellos (la meningitis meningocóccica); adicionalmente, deja de responder cuestiones fundamentales, como el porcentaje de la población vacunado contra estas enfermedades o los criterios para definir las vacunas que deben ser aplicadas en forma gratuita y obligatoria.
Según el documento mencionado, las vacunas contra la meningitis no se aplican en la actualidad en forma gratuita y obligatoria. No obstante, la vacuna contra la Meningitis M. hace parte del Plan Ampliado de Inmunización del Ministerio. Sin embargo, la respectiva vacuna "sólo está incluida para zonas consideradas de alto riesgo y en mayores de 5 años, porque en menores de 4 años, la vacuna no es eficaz". Adicionalmente la Meningitis M. hace parte de las enfermedades que se monitoréan a través del "Sistema Alerta Acción", a través del cuál se informa semanalmente, "todos los eventos prioritarios de obligatoria notificación".
Anota el documento que "entre los eventos que cumplen dichos requisitos se realizó una priorización y se escogió un número limitado, entre los que se encuentra la Meningitis Meningocóccica".
Sin embargo, pese a que otro tipo de meningitis bacterianas, como la producida por H.I., puede tener los mismos efectos que la Meningitis M., nada dice el documento en mención sobre las razones por las cuales la respectiva vacuna no se incluye en el Plan Ampliado de Inmunización.
Por último, cabe anotar que el escrito referido sostiene que "las condiciones de hacinamiento, falta de higiene, pobreza, desnutrición, están directamente relacionadas con enfermedades infecciosas como la meningitis".
A su turno la Secretaria Distrital de Salud, informó a la Sala que las vacunas que se aplican de manera gratuita y obligatoria, se encuentran en el Sistema Único de Vacunación, el que resulta definido por el Ministerio de Salud, con base en los siguientes tres criterios: (1) comportamiento epidemiológico de la enfermedad y su impacto en la salud pública, particularmente en la población infantil; (2) políticas de salud establecidas a nivel internacional; (3) aquellas que demuestren ser costo - efectivas para el sector salud, vale decir que los recursos invertidos logren un impacto importante sobre la salud de los individuos y que, adicionalmente, disminuya los costos de tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.
Detalla los criterios con fundamento en los cuales el Ministerio de Salud define las enfermedades de notificación semanal obligatoria (ver supra), aclarando que la Meningitis por H.I., así como la Meningitis M. hacen parte de los mencionados eventos de vigilancia intensificada.
En su escrito la servidora pública informa a la Corte que existen factores de riesgo asociados a las enfermedades mencionadas, como el hacinamiento, las guarderías, "y factores socio - económicos reflejados en las condiciones de vida (malnutrición y dificultad o carencia de acceso a la atención médica)".
Manifiesta que la orden del juez de primera instancia dio lugar a un proceso de vacunación con H.I. de los primeros 270 menores, para lo cual la Secretaría de Salud dispuso el biológico respectivo, el que consiste en "un lote que la institución adquirió con el propósito de realizar acciones de vigilancia y control epidemiológico en grupos humanos vulnerables de alta incidencia".
Según los escritos remitidos a esta Corporación por el Ministerio de Salud y la Secretaría de Salud del Distrito, las meningitis M. y por H.I., son enfermedades especialmente graves, razón por la cual se monitoréan a través del "Sistema Alerta Acción", mediante el cuál se informa semanalmente, "todos los eventos prioritarios de obligatoria notificación".
Pese a lo anterior, se informa que la vacuna contra la meningitis M. forma parte del programa ampliado de inmunización (PAI) y se aplica a los niños de 5 a 14 años residentes en zonas consideradas como endemo - epidemicas Esquema oficial del Ministerio de Salud, publicado en la circular 0017 de julio 30 de 1997.. Ahora bien, de los informes enviados a la Corte no parece que existan estudios que permitan definir con claridad si una determinada zona puede ser endemo - epidémica, como tampoco certeza sobre la aplicación efectiva del mencionado PAI. Cabe indicar que la Corte formuló al Ministerio concretamente una pregunta sobre la implementación efectiva del programa, a lo cuál el Ministerio dejó de contestar.
Por su parte, en documento remitido al expediente, la secretaría de Salud informa que, confirmada la presentación de una serie de casos de meningitis en la Ciudad Capital, dicha entidad adelantó vacunación durante los meses de enero y febrero contra la meningitis M. serogrupo B y C, "focalizada a grupos de alto riesgo en comunidades cerradas tales como población carcelaria, de militares y de niños de cinco a catorce años institucionalizados en albergues", todo ello, pese a que, según informa, "S. de Bogotá no es una región endemoepidémica".
En cuanto respecta a la vacuna contra la H.I., mediante acuerdo No 71 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), se destinó un porcentaje de los recursos excedentes de la Subcuenta de Promoción del Fosyga, para cofinanciar, entre las entidades públicas, las EPS y las ARS, la vacunación de la población menor de un año afiliada al Sistema General de seguridad Social en Salud. Las EPS deberán realizar esta acción de prevención antes del 31 de julio de 1998. Sin embargo, dicho programa de vacunación no cubre a la población que se encuentra simplemente vinculada al Sistema General de Salud.
En este sentido cabe mencionar que la Secretaría de Salud del Distrito Capital, remitió al expediente un documento en el cual informa que está adquiriendo un numero determinado de dosis de esta última vacuna, con el fin de atender la presencia eventual de brotes y sus contactos. Igualmente, indica que se encuentra realizando "esfuerzos" con el fin de garantizar su aplicación a los niños menores de un año en el Distrito Capital para 1998.
La Sala solicito al representante de UNICEF Colombia que, dentro de sus posibilidades, respondiera los siguientes interrogantes: (1) ¿Cuál es la posición de las entidades internacionales de protección de la niñez en torno a las políticas nacionales de prevención y control de la enfermedad denominada meningitis? ¿Cuál es la incidencia de esta enfermedad en la salud pública de la niñez colombiana? ¿Cuál es su tasa de letalidad?; (2) ¿Qué políticas o recomendaciones internacionales existen en la actualidad en relación con los esquemas nacionales de vacunación infantil gratuita y obligatoria? ¿Con base en qué criterios debe incluirse una determinada vacuna dentro de los esquemas nacionales de vacunación infantil gratuita y obligatoria?; (3) ¿Existe actualmente alguna recomendación o informe de las entidades internacionales de protección de la niñez relativo a los esquemas de vacunación infantil en Colombia?; (4) ¿Existe en la actualidad algún programa de ayuda internacional para los países endemoepidémicos en materia de meningitis? De existir, ¿Ha sido Colombia incluida en esos programas? De no haber sido incluida, ¿Por qué razón?.
En su debida oportunidad, C.A., representante de Unicef Colombia, envió un escrito de respuesta al cuestionario formulado. En el mencionado documento, se indica que la meningitis bacteriana se manifiesta fundamentalmente en dos variedades: Meningitis M. y la Meningitis por H. influenzae, y para los dos tipos existen vacunas en el mercado. Sin embargo, añade que la vacuna contra la Meningitis M. no se recomienda a menores de cinco años por su baja eficiencia. En estos casos, sólo se recomienda en grupos concentrados de alto riesgo de zonas endemoepidémicas.
En cuanto la vacuna contra la meningitis por H. influenzae tipo B (HIB), informa a la Corte que la duodécima reunión del Grupo Técnico Asesor de la Organización Panamericana de la Salud sobre enfermedades prevenibles por vacunación, que tuvo lugar en Ciudad de Guatemala, Guatemala, en septiembre de 1997 concluyó:
"La vacuna es segura, eficaz y ha tenido un enorme impacto en países industrializados en la incidencia de la enfermedad por Hib, particularmente en meningitis y epiglotitis. Efectos similares han sido observados en otros países de la Región (ej: Uruguay y Chile) que han introducido esta vacuna en sus programas nacionales de inmunización. Es posible que se observe un gran impacto en las neumonías en países en desarrollo, ya que Hib es un importante agente infeccioso en las neumonías en niños. En la actualidad el costo de la vacuna Hib es un impedimento para su introducción. Se espera que el aumento en la demanda de los países produzca una reducción de los precios".
*Es importante que se haga una cuidadosa evaluación de otras estrategias de vacunación, tales como el uso de dosis reducidas o el número reducido de dosis".
Indica que "Según el Programa Ampliado de Inmunización en las Américas PAI (Boletín de diciembre de 1996), antes de introducir vacunas nuevas en un programa nacional de vacunación hay que realizar una investigación pormenorizada de la pertinencia epidemiológica de la vacuna y, si es posible, comprobar que la introducción de la vacuna en el programa de vacunación representará un uso eficaz de los recursos en función del costo. Una vez que se efectúe tal comprobación y que se obtengan los recursos necesarios, se debe elaborar un plan de introducción e implementación".
A este respecto, informa que "La Organización Mundial de la Salud, a través de la Organización Panamericana de la Salud, tiene un Programa especial para vacunas e inmunización (SVI) que se desarrolla en la región. En el informe del Grupo Técnico en la duodécima reunión que tuvo lugar en Guatemala, Guatemala, del 8 al 12 de septiembre de 1997 se expresa:
"La inmunización es ampliamente reconocida como una de las medidas preventivas de mayor costo-efectividad. En las Américas, este impacto ha quedado demostrado por la erradicación de la poliomielitis en 1991, la interrupción de la transmisión del sarampión en la mayoría de los países de la Región, así como en la marcada reducción de la morbilidad por tétanos neonatal.... Es importante que los Ministerios de Salud asignen alta prioridad a la plena implementación de programas de inmunización y que aseguren que los recursos adecuados sean dirigidos a dichos programas. Asimismo, es indispensable que las agencias internacionales continúen prestando su apoyo a los programas nacionales de vacunación".
Por último, indica que: "La incidencia de enfermedades graves causadas por H. influenzae tipo b (Hib) ha disminuido enormemente en los países que han introducido la vacuna conjugada contra esta infección. A pesar de que este agente patógeno ha sido asociado principalmente a la meningitis, los resultados obtenidos recientemente con el uso de la vacuna han demostrado que la incidencia de H.I. puede ser diez veces mayor en las enfermedades respiratorias agudas. En varios países de las Américas se está incorporando la vacuna Hib en los programas de vacunación, pero el costo elevado de la vacuna está frenando la vacunación de todos los niños y se está buscando otras estrategias de vacunación acordes con la situación de cada país. El Programa Especial para Vacunas e Inmunización está promoviendo la introducción de la vacuna Hib en la Región, poniendo de relieve la importancia de instituir un sistema de vigilancia adecuado que facilite la evaluación del efecto de la vacuna".
La Sala solicitó a la Asociación Colombiana de Pediatría y a los decanos de las facultades de medicina de las universidades Nacional de Colombia, Pontificia Universidad Javeriana y Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario que, como coordinadores de instituciones expertas en la materia, ilustraran a la Corporación sobre los siguientes interrogantes: (1) ¿En qué consiste la enfermedad denominada meningitis, cuáles son sus modalidades, cómo se transmite, cuáles son sus síntomas, sus posibles secuelas, su tasa de letalidad y cuál el tratamiento apropiado para tratarla?; (2) ¿Qué tipo de condiciones propician la aparición o el contagio de la meningitis? ¿Cómo inciden las condiciones de hacinamiento, falta de higiene, desnutrición, pobreza y falta de atención médica oportuna en la aparición, propagación o contagio de esa enfermedad?; (3) ¿Cuáles son las poblaciones colombianas en mayor riesgo de adquirir la meningitis?; (4) ¿Qué tipo de medidas preventivas pueden adoptar las autoridades de salud pública para evitar la aparición de esta enfermedad?.
El representante de la Asociación Colombiana de Pediatría, envió a la sala un estudio elaborado en agosto de 1997 por los doctores E.G. y C.M., de la Universidad Militar "Nueva Granada", que responde los interrogantes planteados. A su turno, los doctores J.M.P.C., de la Universidad Nacional de Colombia, P.V.M., del Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario y, J.M.L., de la Pontificia Universidad Javeriana, a solicitud de los respectivos decanos y de manera oportuna y completa, dieron respuesta a los interrogantes formulados por la Corte. En adelante se exponen los apartes más destacados de las respectivas intervenciones.
En general, los médicos consultados indican que "el término meningitis se refiere a la inflamación de las meninges (membranas que recubren el cerebro y la médula espinal). La proximidad inmediata de las meninges al cerebro y el que la inflamación se presente en un espacio rígido, limitado por huesos del cráneo, hace que esta condición, en general, sea una enfermedad grave, con una mortalidad significativa y con secuelas frecuentes entre aquellos que sobreviven" Documento elaborado por el doctor J.M.L...
Adicionalmente, aclaran los galenos que la meningitis puede tener varias etiologías (infecciosa, traumática, química, postquirúrgica, neoplástica o tumoral, vascular e inmunológica) Documento elaborado por el doctor J.M.P.C... No obstante, los tipos de meningitis de que trata la acción de tutela estudiada, se clasifican dentro de las meningitis infecciosas, causadas por bacterias (H. influenzae y N. meningitidis), denominadas también, meningitis bacterianas.
Se advierte que la meningitis bacteriana sigue siendo la más grave de las infecciones del SNC (sistema nervioso central) en niños, especialmente, en los países en vías de desarrollo Documento elaborado por los doctores A.C.M.D. y E.G.S... Señalan que la ausencia de investigaciones rigurosas de cobertura nacional hace difícil evaluar en el país la verdadera frecuencia del problema, pero se indica que en un estudio realizado se encontró que "el 1% de 1208 egresos del hospital de la Misericordia en Bogotá, tenía diagnostico de meningitis bacteriana. Con una incidencia de 61 casos x 1000 consultas." Estudio de Alvarez Palau (1997), citado en el Documento elaborado por los doctores A.C.M.D. y E.G.S.. Adicionalmente, en una investigación elaborada en la ciudad de Cali se registró que "el 2% de los egresos pediátricos del Hospital Universitario del Valle, tuvieron diagnóstico de meningitis bacteriana." Estudio de L., L. y V. (1994), citado en el Documento elaborado por los doctores A.C.M.D. y E.G.S.. En suma, a pesar de que no existen datos confiables sobre la incidencia de la enfermedad en la población infantil, puede verificarse que su ocurrencia no es meramente eventual.
Los estudios coinciden en indicar que existen factores definidos que aumentan las posibilidades de padecer la enfermedad. Así por ejemplo, se señala que "hay una mayor incidencia de la enfermedad en niños de bajas condiciones socioecónomicas, por el hacinamiento en que viven, igualmente, hay una mayor incidencia entre quienes asisten a guarderías." Documento elaborado por los doctores A.C.M.D. y E.G.S..
La meningitis infecciosa se presenta con mayor frecuencia en niños entre 3 meses y 5 años de edad, que asisten a instituciones de atención y cuidado, como las guarderías, los hogares comunitarios y albergues, entre otros, en los que se facilita la diseminación de los agentes causales Documento elaborado por el doctor J.M.P.C... Dado que la enfermedad se transmite a través del contacto con secreciones nasofaríngeas infectadas, el hacinamiento y el menor grado de higiene son factores determinantes para que "personas enfermas transmitan con mayor eficiencia la enfermedad." Documento elaborado por el doctor P.V.M.
El estado nutricional, la pobreza y el hacinamiento, constituyen factores de riesgo, especialmente cuando la enfermedad es producida por H.I. tipo b. Respecto de la desnutrición, se advierte que "causa alteración y degradación del sistema inmunológico de los pacientes, con mayor cantidad y peor gravedad de las enfermedades infecciosas Documento elaborado por el doctor P.V.M..
Respecto de los factores socioeconómicos mencionados, como la pobreza, se destaca que "ejerce efectos de diferentes maneras, pues se puede asociar a desnutrición, hacinamiento, escasa atención por parte de los familiares, menor y tardía atención por parte de los sistemas de salud, incomprensión sobre la necesidad del tratamiento y probablemente falta de cumplimiento del mismo." Documento elaborado por el doctor P.V.M..
En general se subraya que "todos los factores ambientales que aumenten el riesgo de propagación de los agentes causales ya mencionados entre los individuos aumentan el riesgo de la enfermedad: 1) en general la meningitis bacteriana es más frecuente en la ciudades que en las zonas rurales; 2) estudios en los Estados Unidos sugieren que la mayor frecuencia de la enfermedad observada en los individuos de raza negra respecto a los blancos no es debida a factores raciales sino a las peores condiciones socioeconómicas de los primeros respecto a los segundos; 3) la enfermedad producida por algunas de las bacterias mencionadas antes (H. influenzae y N. meningitidis) se puede diseminar de un afectado a sus contactos tanto dentro del hogar como fuera del mismo, especialmente en guarderías, escuelas y hospitales; sin embargo, la asociación entre la enfermedad y el hacinamiento no es completamente clara, pues los resultados de diversos estudios han sido contradictorios; 4) por último, a lo largo de los años se observan variaciones en la frecuencia y el tipo de agentes que producen enfermedad en diversos sitios geográficos, sin que puedan identificarse los factores responsables de estas variaciones." Documento elaborado por el doctor J.M.L..
En resumen, se indica que "la enfermedad es más frecuente en los niños pequeños, en sujetos con enfermedades que comprometan su capacidad para defenderse de las infecciones y en poblaciones menos favorecidas desde el punto de vista social." Documento elaborado por el doctor J.M.L..
Los expertos coinciden en afirmar que "las meningitis bacterianas son enfermedades devastadoras". Documento elaborado por el doctor P.V.M.. Al respecto, se afirma que "la Morbilidad y secuelas de la enfermedad siguen siendo inusualmente altas, debido a que el tratamiento antibiótico tiene poco efecto sobre los eventos fisiopatológicos responsables de la evolución y secuelas." Documento elaborado por los doctores A.C.M.D. y E.G.S..
Los expertos expresan que "dado el potencial de mortalidad y morbilidad neurológica es importante instaurar la terapia antimicrobiana tan pronto como sea posible." Documento elaborado por los doctores A.C.M.D. y E.G.S.. Pero añaden que, incluso habiendo practicado una terapia adecuada y oportuna, la mayoría de los niños afectados con la enfermedad presentan secuelas neurológicas.
Ahora bien, anotan que resulta fundamental la atención médica oportuna para evitar mayores lesiones o secuelas. En efecto, según los expertos consultados, "Es claro que la atención médica oportuna es fundamental para detectar la enfermedad e iniciar su tratamiento de forma temprana. En las páginas precedentes se mencionó que el pronóstico de la enfermedad empeora mientras más tarde se instaure una terapia apropiada. En otras palabras, si bien no se puede garantizar que la atención médica oportuna cambie la frecuencia de la enfermedad si es decisiva para modificar su curso una vez el individuo la adquiere." Documento elaborado por el doctor J.M.L..
Según los expertos, la falta de atención médica oportuna puede tener lugar en la medida en que en los neonatos y en los niños pequeños resulta francamente difícil realizar un diagnóstico seguro, pues los signos y síntomas de la enfermedad, no son fácilmente diferenciables de los de otras patologías menos graves. Ciertamente, en los menores, la meningitis puede manifestarse simplemente a través de inestabilidad en la temperatura, rechazo a los alimentos o mala regulación de la respiración, con episodios de taquipnea y apnea Documento elaborado por el doctor P.V.M... Por eso se recomienda al cuerpo médico evaluar siempre que se presenten dichos signos o síntomas, la hipótesis de una posible meningitis. No obstante, la cuestión se agrava si se trata de una familia no afiliada al sistema general de salud, ya que en estos casos es fácil que se confundan los síntomas y que la atención médica se produzca una vez la enfermedad ha generado efectos devastadores.
Las secuelas más frecuentes de las meningitis bacterianas son las siguientes:
(7) Reducción o pérdida del tejido neuronal con formación de lesiones quísticas que reemplazan el tejido nervioso perdido. Documento elaborado por el doctor J.M.P.C..
Se reitera que las posibles secuelas de la meningitis bacteriana, dependen de múltiples factores, dentro de los cuales se encuentran, la edad del paciente, el estado nutricional e inmunológico, el tiempo de evolución de la enfermedad, la severidad de la misma en el momento del diagnóstico, etc. Documento elaborado por el doctor J.M.P.C..
No obstante, se afirma que "todo niño que ha padecido un cuadro de meningitis bacteriana, debe ser considerado de alto riesgo y debe necesariamente tener un seguimiento muy cercano desde el punto de vista de su desarrollo." Documento elaborado por los doctores A.C.M.D. y E.G.S..
En cuanto se refiere a la tasa de letalidad, los médicos consultados indican que no existen estudios para Colombia sobre esta materia. Pese a lo anterior, señalan que los informes locales o regionales que existen, permiten pensar que las tasas de letalidad se encuentran dentro de los rangos señalados para América Latina. Se puede inferir entonces que la tasa de letalidad, para la meningitis por H.I. tipo b. oscila entre 14 y 28%. Estudio de L.R. (1996) citado en el Documento elaborado por el doctor J.M.P.C..
Por último, a manera de resumen, se indica que "la meningitis, y en particular la de tipo bacteriano, es una enfermedad grave y de pronóstico reservado. Los factores que implican un peor resultado incluyen la edad del paciente (mayor mortalidad en menores de un año), el agente infeccioso (peor curso en los casos debidos a E. coli, K., E. y S., mejor en aquellos producidos por N. meningitidis), la duración y la extensión de la inflamación antes del inicio de la intervención terapéutica, y la presencia en el sujeto de otras condiciones que puedan comprometer su capacidad para defenderse de la infección. Se estima que alrededor del 10% de los niños que presentan meningitis fallecen por la enfermedad, y que hasta el 35% de los sobrevivientes presenta incapacidades duraderas, muchas veces permanentes, bajo la forma de secuelas neurológicas sensoriales o motoras. Cerca del 5% al 10% de estos sobrevivientes tiene reducción en la audición detectable cinco años después de la enfermedad. Entre el 10% y el 20% presenta otras secuelas tales como daño cerebral, hidrocefalia, deficiencias motoras, visuales o vestibulares, convulsiones y retardo mental de severidad variable. En otros casos las limitaciones son más sutiles, manifestándose como disfunción cerebral leve bajo la forma de trastornos de aprendizaje o del comportamiento tales como déficit de la atención o hiperactividad." Documento elaborado por el doctor J.M.L..
Señalan los expertos consultados que "el mayor impacto en la reducción de la mortalidad y morbilidad por meningitis bacteriana ha sido debido a la introducción de vacunas contra los patógenos más frecuentes." Documento elaborado por los doctores A.C.M.D. y E.G.S..
Respecto a la vacuna contra la meningitis por H.I., los expertos advierten que recientemente la frecuencia de dicha enfermedad en la población infantil de Europa y Estados Unidos "ha declinado dramáticamente, debido al impacto de la vacunación. Especialmente entre 1985 y 1991 hubo una reducción del 82% en la incidencia de meningitis por este germen." Estudios de Q.V.J. y Schelld M, (1997); Adams W, D.K., C.S., (1993); P.H., K.T., A.M., (1992, citados en el Documento elaborado por los doctores A.C.M.D. y E.G.S..
Por esta razón, señalan que "deben continuarse los esfuerzos, especialmente en países en vías de desarrollo, para inmunizar a toda la población infantil en vacunas contra la H.I. tipo b." Documento elaborado por los doctores A.C.M.D. y E.G.S.. En efecto, todos los informes presentados indican que la vacuna contra la H.I. tipo b, está en capacidad de reducir, hasta niveles de control o, incluso, de erradicar la enfermedad.
Uno de los documentos allegados al expediente, señala: "(e)n primer lugar, desde comienzos de esta década están disponibles a nivel mundial varias vacunas conjugadas contra el H. influenzae, que como se ha dicho repetidamente es uno de los principales agentes productores de esta enfermedad. El empleo obligatorio de estas vacunas en países desarrollados ha llevado a la desaparición casi total de la meningitis por esta bacteria; así lo ha demostrado el seguimiento epidemiológico en Estados Unidos y los países escandinavos. Es lamentable que estas vacunas no estén incluidas dentro de las ofrecidas en nuestro país por las autoridades de salud pública y que se apliquen sólo a aquellos niños cuyas familias pueden pagar su costo comercial. El Ministerio de Salud ha expresado la intención en obtener los recursos económicos para remediar este inequidad. Estos esfuerzos deben redoblarse, obteniendo el apoyo de otros sectores del Estado, de modo que se pueda ofrecer estas vacunas a toda la población infantil en el menor plazo posible." Documento elaborado por el doctor J.M.L..
No obstante lo anterior, en otro de los informes se afirma: "la experiencia en otros países con mejor estado sanitario ha demostrado que un mayor nivel de vida no es suficiente para erradicar la enfermedad, aunque sí se constituye en factor importante en la disminución de su incidencia; se está investigando el uso de vacunas que protegerían contra los agentes causales más frecuentes y la evidencia en este momento es alentadora como ocurre con la vacunación contra H.I. tipo B que se hizo en Centroamérica, pero falta todavía por establecer si el enorme costo económico y los riesgos inherentes a vacunar a toda la población especialmente infantil, compensan la disminución en la incidencia o la menor gravedad de la enfermedad." Documento elaborado por el doctor P.V.M..
En cuanto se refiere a la vacuna para prevenir la meningitis por meningococo (Neisseria meningitidis), se advierte que, a pesar de que los estudios no son concluyentes, se puede afirmar que sólo es eficaz aplicada a niños mayores de cinco años de edad.
Por intermedio de apoderado, 418 padres de familia, habitantes del sector de P.A. en S. de Bogotá D.C., instauraron acción de tutela contra las autoridades de salud nacionales y distritales, por considerar que ellas incumplieron el deber de proteger la salud de sus hijos menores contra el riesgo inminente de contraer la meningitis.
El juez de instancia concedió la tutela de los derechos a la vida, a la salud y a la seguridad social de los hijos de los demandantes.
A su juicio, las normas constitucionales, en concordancia con los tratados internacionales sobre protección a la infancia, obligan al Estado a garantizar la plena vigencia de los derechos fundamentales de los niños (C.P., artículo 44), dentro de los cuales se encuentra incluido el derecho a la salud. Anota que la situación que originó la acción que se estudia "implica un inminente peligro de riesgo de mortalidad y enfermedad sobre un gran número de población infantil, ubicada en la ciudad del Distrito Capital, como lo es la meningitis, enfermedad que requiere de la atención inmediata y pertinente para no tener graves consecuencias como secuelas insaneables o irreparables e incluso la misma muerte". A este respecto señala que "para proteger los derechos de los niños en la forma que la misma Corte Constitucional lo ha hecho, es menester que la familia en comienzo y el Estado en subsidio entren a satisfacer las necesidades de aquellos". En consecuencia, si los actores "no están en condiciones económicas para cubrir los costos que implica acceder a la aplicación de la vacuna contra la meningitis, (...) y no tienen acceso a una EPS por no encontrarse la mayoría de los padres (...) afiliados a tal prestación de salud, les queda imposible adquirir la vacuna, lo que significa que, al estar las familias tutelantes en tal situación, debe entonces entrar (...) el Estado a garantizar la salud de los menores".
En consecuencia, el juez de la causa ordenó al Ministerio de Salud y a la Secretaría Distrital de Salud de Santa Fe de Bogotá D.C. que, en el término de 48 horas, "se apersonen de la situación que se ha planteado respecto de la población infantil de la zona de P.A. de esta ciudad, disponiendo lo necesario para que, de inmediato, se procese el estudio pertinente que conlleve a que los menores accionantes reciban en forma gratuita las dosis o vacunas que sean de su caso en específico, para prevenir o controlar la enfermedad de la meningitis". Precisó que, en forma previa a la aplicación de las vacunas, las autoridades demandadas deberían analizar el caso concreto de cada menor con el fin de que la dosis administrada fuera la adecuada para reducir al mínimo el riesgo de adquirir la enfermedad.
La Corte debe resolver si la sentencia objeto de revisión se ajusta a la Constitución. Para ello, deberá determinar si, a la luz de la Constitución política, los menores en cuyo nombre se solicita el amparo constitucional, y que conforman un grupo socialmente marginado, tienen el derecho fundamental a exigir del Estado, protección gratuita, oportuna y eficaz, contra las variedades de meningitis bacteriana que puedan afectar su salud y colocarlos en situación de debilidad manifiesta.
El ordenamiento constitucional no sólo confiere a los niños una serie de derechos fundamentales que no reconoce a los restantes sujetos de derecho, sino que, adicionalmente, establece que dichos derechos tendrán prevalencia sobre los derechos de los demás. En el Estado social de Derecho, la comunidad política debe un trato preferencial a quienes se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta y están impedidos para participar, en igualdad de condiciones, en la adopción de las políticas públicas que les resultan aplicables. En este sentido, es evidente que los niños son acreedores de ese trato preferencial, a cargo de todas las autoridades públicas, de la comunidad y del propio núcleo familiar al cual pertenecen (C.P. art. 44).
Según lo dispone el artículo 44 de la Constitución, son derechos fundamentales de los niños la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social, la alimentación equilibrada, su nombre y nacionalidad, tener una familia y no ser separados de ella, el cuidado y amor, la educación y la cultura, la recreación y la libre expresión de su opinión. Añade la mencionada disposición, que los menores serán protegidos contra toda forma de abandono, violencia física o moral, secuestro, venta, abuso sexual, explotación laboral o económica y trabajos riesgosos. Sin embargo, a fin de que los derechos mencionados no excluyan otros que, pese a no ser fundamentales, resultan de la mayor importancia para el adecuado desarrollo del niño, el artículo 44 señaló que los menores gozarán también de los demás derechos consagrados en la Constitución, en las leyes y en los tratados internacionales ratificados por Colombia.
El catálogo contenido en el artículo 44 de la Carta no es homogéneo desde el punto de vista de la naturaleza sustancial de cada uno de los derechos que lo integran. En efecto, algunos son derechos de libertad, mientras otros tienden a la protección de la igualdad formal y sustancial.
Se ha expuesto que uno de los rasgos característicos de los derechos fundamentales consiste en su aplicación directa, vale decir, en la posibilidad de invocar judicialmente las pretensiones y facultades que comprenden, sin necesidad de recurrir a una ley o a una decisión administrativa. En consecuencia, si se acepta que, incluso ante omisiones del legislador, el poder público está obligado a responder por la satisfacción de los derechos fundamentales del menor - los que pueden tener naturaleza prestacional - es ineludible preguntarse: ¿puede el juez constitucional ordenar la protección de un derecho constitucional de carácter prestacional, que tiene diversos alcances y cuya satisfacción implica erogaciones fiscales, en aquellos eventos en los que no existe ley o sus previsiones son claramente insuficientes?.
La Corte, en reciente jurisprudencia de unificación, ha indicado que el juez constitucional no puede, en principio, intervenir en el proceso de asignación de derechos constitucionales de carácter prestacional, pues ello implicaría una grave lesión al principio democrático y, eventualmente, la ruptura de principios y derechos tan fundamentales como la igualdad. A este respecto, la sentencia SU-111 de 1997, indicó:
"La Corte, con arreglo a la Constitución, ha restringido el alcance procesal de la acción de tutela a la protección de los derechos fundamentales. Excepcionalmente ha considerado que los derechos económicos, sociales y culturales, tienen conexidad con pretensiones amparables a través de la acción de tutela. Ello se presenta cuando se comprueba un atentado grave contra la dignidad humana de personas pertenecientes a sectores vulnerables de la población y el Estado, pudiéndolo hacer, ha dejado de concurrir a prestar el apoyo material mínimo sin el cual la persona indefensa sucumbe ante su propia impotencia. En estas situaciones, comprendidas bajo el concepto del mínimo vital, la abstención o la negligencia del Estado se ha identificado como la causante de una lesión directa a los derechos fundamentales que amerita la puesta en acción de las garantías constitucionales".
Podría sostenerse que una violación flagrante a los derechos económicos o sociales consagrados en el artículo 44 de la Carta, se encontraría claramente tipificada en la excepción a la que alude la Corte en la precitada sentencia. Sin embargo, no se precisa en este caso seguir con una línea de argumentación semejante. La discusión que la Corte salda en la referida providencia hace relación a la eventual conexidad entre los derechos de prestación, como el derecho a la salud, y derechos fundamentales, como el derecho a la vida. No obstante, no se refiere a los derechos prestacionales que, adicionalmente, por expreso mandato constitucional, son derechos fundamentales y, por lo tanto, resultan susceptibles de ser defendidos mediante el mecanismo judicial de la tutela.
Según el artículo 44 de la Constitución Política, los niños tienen una serie de derechos fundamentales de carácter prestacional, como el derecho a la salud, que necesariamente deben ser atendidos por alguno de los tres agentes que la propia Carta designa: la familia, la sociedad y el Estado. No obstante, puede darse el caso de que la ley no haya fijado las respectivas responsabilidades, la familia no tenga la capacidad fáctica de asumirlas y la sociedad no se encuentre organizada para ello. En estos eventos, pueden proponerse tres alternativas distintas de acción, cada una de las cuales conduciría a una respuesta judicial diversa.
El principio de subsidiariedad de la asistencia estatal, impone al legislador, en primer término, la obligación de regular la responsabilidad de las personas que, en principio, deben atender los derechos sociales fundamentales del menor: la familia y la sociedad, cuando a ello haya lugar. Por su parte, la administración, los órganos de control y los jueces de la república, deben ser en extremo diligentes para hacer efectivas las obligaciones de los mencionados sujetos. No obstante, si el núcleo familiar no está en capacidad fáctica de satisfacer las carencias más elementales de los niños a su cuidado, compete al Estado, subsidiariamente, asumir la respectiva obligación.
En los eventos mencionados, como se trata de la obligación constitucional de satisfacer bienes no negociables, el Estado sólo podría liberarse si demuestra que, en cualquier caso, la satisfacción de las necesidades básicas de que se trata, implicaría necesariamente la desprotección de otros bienes de idéntica entidad. En otras palabras, la aplicación directa del núcleo esencial de los derechos fundamentales de carácter prestacional sólo puede limitarse si el Estado demuestra que, pese a todos los esfuerzos razonables, le resulta imposible atenderlos sin descuidar la protección básica de otros derechos de igual categoría. No obstante, esta situación extrema debe quedar debidamente comprobada en el respectivo proceso. En efecto, en estos eventos, como en los que se refieren a la protección del mínimo vital de la población más pobre y marginada, le corresponde a las autoridades públicas demostrar los hechos que conduzcan a la exoneración de su responsabilidad constitucional.
En síntesis, el juez constitucional es competente para aplicar directamente, en ausencia de prescripción legislativa, el núcleo esencial de aquellos derechos prestacionales de que trata el artículo 44 de la Carta. En estos casos, debe ordenar a los sujetos directamente obligados el cumplimiento de sus respectivas responsabilidades, a fin de asegurar la satisfacción de las necesidades básicas del menor. Si se trata de asuntos que sólo pueden ser atendidos por el Estado - bien por su naturaleza, ora por que los restantes sujetos no se encuentran en capacidad de asumir la obligación - la autoridad pública comprometida, para liberarse de la respectiva responsabilidad, deberá demostrar (1) que, pese a lo que se alega, la atención que se solicita no tiende a la satisfacción de una necesidad básica de los menores; (2) que la familia tiene la obligación y la capacidad fáctica de asumir la respectiva responsabilidad y que las autoridades administrativas tienen la competencia y están dispuestas a hacerla cumplir; (3) que, pese a haber desplegado todos los esfuerzos exigibles, el Estado no se encuentra en la posibilidad real de satisfacer la necesidad básica insatisfecha.
Según el artículo 13 de la C.P., el "Estado (...) adoptará medidas en favor de los grupos discriminados o marginados". Le corresponde al Legislador, en primer término, ordenar las políticas que considere más adecuadas para ofrecer a las personas que se encuentren en esa situación, medios que les permitan asumir el control de su propia existencia. Las leyes en este campo suelen imponer al Estado la asunción de prestaciones a su cargo. La distribución de bienes y la promoción de oportunidades para este sector de la población, por representar erogaciones de fondos del erario, se inserta en la órbita del legislador.
Aunque el juez, en principio, no está llamado a ser el primero en obligar al Estado a suministrar prestaciones de contenido económico o social a los marginados y discriminados, por las razones ya expuestas, se pregunta la Corte si, en cambio, está autorizado para indicar cuándo una abstención estatal por su gravedad y consecuencias sobre la dignidad humana, se torna intolerable y deberá entonces sustituirse por una acción positiva en beneficio de este grupo de personas.
En este sentido, como se anotó en el fundamento Jurídico 9 de esta decisión, la Corte ha señalado que, en algunos casos excepcionales, el juez constitucional puede conceder la tutela de un derecho prestacional, siempre que se compruebe "un atentado grave contra la dignidad humana de personas pertenecientes a sectores vulnerables de la población y el Estado, pudiéndolo hacer, hubiere dejado de concurrir a prestar el apoyo material mínimo sin el cual la persona indefensa sucumbe ante su propia impotencia. En estas situaciones, comprendidas bajo el concepto del mínimo vital, la abstención o la negligencia del Estado se ha identificado como la causante de una lesión directa a los derechos fundamentales que amerita la puesta en acción de las garantías constitucionales". SU- 111 de 1997 (MP. E.C.M.)
Pero, ¿qué significa "mínimo vital"? ¿cómo se determina constitucionalmente un evento referido a esta situación límite? Responder a estos interrogantes resulta oportuno con el objeto de precisar los contornos de la mencionada doctrina constitucional que, en este caso, refuerza el derecho de los niños carentes de recursos para acceder a un programa de vacunación gratuita. Aunque las consideraciones previas - relativas al concepto del derecho fundamental a la salud de los niños -, serían más que suficientes para apoyar en ellas la decisión de la Corte, la doctrina del mínimo vital le suministra, si se quiere, sustento adicional. En efecto, la indicada doctrina constitucional se refiere a una institución de justicia elemental que se impone aplicar, como repetidamente lo ha hecho la Corte Constitucional, en situaciones humanas límites producidas por la extrema pobreza y la indigencia cuando quiera que frente a las necesidades más elementales y primarias, el Estado y la sociedad no responden de manera congruente y dejan de notificarse de las afectaciones más extremas de la dignidad humana. La jurisprudencia de la Corte ha señalado que la flagrante violación de un derecho humano que comprometa de manera radical la existencia misma de la persona, obliga al juez a impulsar la actuación positiva del Estado. Por lo expuesto, la Corte procede en esta ocasión a explicar el fundamento, contenido y alcance de la doctrina sobre el mínimo vital, a la cual se refiere la sentencia SU-111 de 1997, la cual se reitera y desarrolla en los apartados siguientes.
Se sabe que en los derechos de libertad negativa - en los cuales la obligación del Estado por lo general se define en términos de abstención o no injerencia en la esfera del individuo protegida por la Constitución -, las restricciones permitidas son únicamente aquellas que establece la ley y que, al mismo tiempo, resulten proporcionadas y razonables y no afecten su núcleo esencial. En el caso de la promoción de la igualdad sustancial - en la que se integran las medidas en favor de los discriminados y marginados -, lo que se espera del Estado no es precisamente una abstención, sino una acción positiva. En este sentido, desde el punto de vista constitucional, la antijuridicidad la constituye la abstención misma del Estado.
El deber estatal correlativo al mandato de poner término a la discriminación y a la marginación social, necesita ser desarrollado por la ley. Sólo en estas condiciones, con cargo a las apropiaciones presupuestales correspondientes, la administración puede concretar en la realidad el designio constitucional. Sin embargo, ¿qué ocurre en aquéllas situaciones límite de extrema miseria donde se percibe la palmaria desatención del Estado y de la sociedad? ¿una necesidad básica, esencial para la conservación de la vida, cuya satisfacción escape en términos absolutos al control y posibilidades reales de la persona marginada que, librada a su propia suerte, la convierte seguramente en víctima de un daño irreparable como efecto de la privación, genera, en principio, una obligación de asistencia a cargo del Estado?.
La deferencia a los órganos representativos, no obstante, no avala el abuso de la competencia, el cual se presenta, entre otros casos, cuando el titular de manera patente, desconoce el mandato de acción ordenado por el Constituyente o su mora injustificada se proyecta en lesiones manifiestas a la dignidad de la persona humana. Es importante, a este respecto, subrayar que la cláusula de erradicación de las injusticias presentes, apela a la discrecionalidad de los órganos del poder sólo en el sentido de que éstos con base en los recursos disponibles y los medios que consideren más adecuados e idóneos, o sea dentro de lo que en cada momento histórico resulte posible, pueden encontrar para su tarea un espacio de libre configuración normativa y administrativa. Sin embargo, en cuanto a la prioridad y a la necesidad de que las medidas efectivamente se lleven a cabo, ningún órgano del poder puede declararse libre, pues, el mandato constitucional en estos aspectos ha limitado la competencia de los órganos constituidos al vincularlos a un función que en los términos de la Carta es perentoria.
La verificación judicial de que una necesidad básica que aqueja a un grupo marginado o discriminado - siempre que ella reúna las notas arriba señaladas -, no ha sido atendida, por incidir en la afectación del mínimo vital, hará presumir que el mandato constitucional referido ha sido incumplido. Le corresponderá a la autoridad pública concernida, demostrar los hechos que conduzcan a la exoneración de su responsabilidad constitucional. En estas situaciones límite, el desplazamiento de la carga de la prueba obedece a un principio de equidad en la determinación de los deberes que las partes de un proceso constitucional deben asumir con miras a establecer la verdad. El indigente, se comprende fácilmente, no es la persona más idónea para conocer cuáles sean las posibilidades legales y fácticas que en un momento dado son relevantes para juzgar si el mandato de acción positiva a cargo del Estado puede o no actualizarse en su caso. La explicación de la autoridad será definitiva para que el juez de tutela pueda apreciar si, en la situación concreta, el grado de cumplimiento del referido mandato constitucional, goza de una debida justificación, siendo en todo caso inaceptable la conducta pública que refleje tolerancia y pasividad frente a las aflicciones extremas de los marginados y discriminados, como quiera que en esta hipótesis la abstención significaría ella misma marginación y discriminación, provocada por el órgano llamado constitucionalmente a aplacarla.
Los actores son personas de escasos recursos económicos, que laboran en el sector informal de la economía y que se ven obligados a dejar a sus hijos diariamente en los hogares comunitarios del bienestar familiar. Adicionalmente, - según se afirma en la acción de tutela -, no se encuentran afiliados a ninguno de los regímenes (subsidiado o contributivo) que integran el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Alegan que sus hijos están en situación de alto riesgo dado que viven en condiciones de hacinamiento, falta de higiene y pobreza. Adicionalmente, no tienen derecho a la atención médica oportuna, ni acceso a subsidio alguno para la compra de medicamentos o para sufragar los costos de una eventual rehabilitación.
Según los expertos consultados, la meningitis bacteriana sigue siendo la más importante de las infecciones del SNC (sistema nervioso central) en niños, especialmente, en los países en vías de desarrollo. Documento elaborado por los doctores A.C.M.D. y E.G.S.. Dicha enfermedad, se presenta con mayor frecuencia en niños entre 3 meses y 5 años de edad, que asisten a instituciones de atención y cuidado, como las guarderías, los hogares comunitarios y albergues. Documento elaborado por el doctor J.M.P.C.. Indican que el hacinamiento y el menor grado de higiene son factores determinantes para que "personas enfermas transmitan con mayor eficiencia la enfermedad." Documento elaborado por el doctor P.V.M.. En resumen, según las pruebas practicadas, los menores a cuyo nombre se interpuso el amparo constitucional se encuentran dentro de uno de los denominados grupos de riesgo, por confluir sobre ellos factores subjetivos y ambientales determinantes para el contagio (ver supra).
Pero las condiciones socioeconómicas de los menores no sólo los colocan en circunstancia de debilidad manifiesta frente al contagio de la enfermedad. Adicionalmente, de contraerla, tendrán que soportar secuelas especialmente graves y duraderas, como la sordera permanente o el retardo mental. En efecto, algunos de los expertos consultados, indicaron que la atención médica oportuna es fundamental para evitar graves secuelas neurológicas. Sin embargo, los niños cuyo amparo se solicita no están cubiertos por el Régimen General de Seguridad Social. De esto se desprende que no pertenecen al régimen contributivo, por no tener capacidad económica suficiente, pero tampoco han sido cubiertos por el régimen subsidiado, bien por que no han participado en los procesos de selección ora por que están a la espera de una progresiva mayor cobertura. En consecuencia, se trata de personas simplemente "vinculadas" al Sistema General de Seguridad Social en Salud, que se encuentran en condiciones claramente marginales a la hora de requerir cuidado en materia de prevención, atención diagnóstica, tratamiento médico o rehabilitación (art. 157 Ley 100 de 1993). En estos casos, no existen elementos para presumir que la atención diagnóstica será oportuna, ni que las familias puedan procurar integralmente la terapia antimicrobiana o el tratamiento necesario para una adecuada rehabilitación.
Los profesionales consultados coinciden en afirmar que "dado el potencial de mortalidad y morbilidad neurológica - de la meningitis bacteriana - es importante instaurar la terapia antimicrobiana tan pronto como sea posible." Documento elaborado por los doctores A.C.M.D. y E.G.S.. Pero añaden que, incluso habiendo practicado una terapia adecuada y oportuna, la mayoría de los niños afectados con la enfermedad presentan secuelas neurológicas. Se indica que "la meningitis, y en particular la de tipo bacteriano, es una enfermedad grave y de pronóstico reservado. Los factores que implican un peor resultado incluyen la edad del paciente (mayor mortalidad en menores de un año), el agente infeccioso, la duración y la extensión de la inflamación antes del inicio de la intervención terapéutica, y la presencia en el sujeto de otras condiciones que puedan comprometer su capacidad para defenderse de la infección. En general se estima que alrededor del 10% de los niños que presentan meningitis fallecen por la enfermedad, y que hasta el 35% de los sobrevivientes presenta incapacidades duraderas, muchas veces permanentes, bajo la forma de secuelas neurológicas sensoriales o motoras. Cerca del 5% al 10% de estos sobrevivientes tiene reducción en la audición detectable cinco años después de la enfermedad. Entre el 10% y el 20% presenta otras secuelas tales como daño cerebral, hidrocefalia, deficiencias motoras, visuales o vestibulares, convulsiones y retardo mental de severidad variable. En otros casos las limitaciones son más sutiles, manifestándose como disfunción cerebral leve bajo la forma de trastornos de aprendizaje o del comportamiento tales como déficit de la atención o hiperactividad." Documento elaborado por el doctor J.M.L..
En síntesis, tal y como se deriva de los informes médicos recibidos, puede afirmarse que los menores objeto de la tutela, se encuentran en riesgo de contraer alguna de las bacterias habituales que originan la meningitis bacteriana y que, de sufrir la enfermedad, tendrían que sufrir consecuencias "devastadoras".
El escrito de la Secretaría de Salud del Distrito indica que S. de Bogotá no es una zona de riesgo. Sin embargo, no se aportan pruebas confiables con fundamento en las cuales se sustente la anterior afirmación. Por el contrario, al parecer no existen estudios globales, sistemáticos y dignos de crédito que permitan afirmar con toda certeza que los niños que habitan en la zona de P.A., que pertenecen a estratos socioeconómicos deprimidos y que conviven en lugares donde hay alto grado de hacinamiento y falta de higiene (todos estos, factores de riesgo, según los informes médicos recibidos), no se encuentran en un grupo de alto riesgo.
Los informes médicos señalan que no existen investigaciones confiables a nivel nacional sobre el impacto y la localización de la enfermedad (datos cuantitativos sobre la incidencia de la enfermedad, zonas de mayor susceptibilidad etc.), los porcentajes de la población vacunada, las tasas de letalidad y la incidencia epidemiológica o la relación costo-efectividad de las vacunas existentes en el mercado. Esta información se encuentra acompañada del elocuente silencio del Ministerio de Salud en esta materia. Al parecer tampoco se han adelantado gestiones para obtener fondos adicionales que sirvan para hacerle frente a la enfermedad, como, por ejemplo, eventuales negociaciones con organismos internacionales (como el Fondo Rotatorio de la OPS) para la compra conjunta de vacunas. Por último, quedó establecido que no existen estudios sobre las distintas estrategias de vacunación, tales como el uso de dosis reducidas o el número reducido de dosis.
En síntesis, los hechos que deben ser tenidos en cuenta para dictar el fallo son los siguientes:
(1) Al momento de la instauración de la acción de tutela, las autoridades de salud no estaban implementando campañas articuladas de prevención o inmunización contra las bacterias habituales que producen la meningitis; (2) en el mercado existen vacunas eficaces contra los dos tipos más comunes de meningitis bacteriana, a pesar de que una de ellas sólo produce resultados seguros en niños mayores de 5 años; (3) en el país no se conocen estudios confiables sobre el impacto de la enfermedad, su localización, el porcentaje de la población inmunizada, las zonas de mayor riesgo, las tasas de letalidad y la incidencia epidemiológica o la relación costo-efectividad de las vacunas existente; (4) en los actores confluyen factores de riesgo que los convierte en un núcleo de población altamente susceptible de contraer la enfermedad; (5) se trata de familias de bajos ingresos, que no se encuentran afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud y, por lo tanto, no gozan de subsidio alguno para la obtención de la vacuna; (6) el costo de la vacuna en el mercado, resulta desproporcionado en comparación con el nivel de ingresos de los actores; Según las pruebas practicadas por el Juez de instancia, una sola dosis de la vacuna, aplicada en centros de atención a población de escasos recursos, cuesta más de veinte mil pesos. (7) los síntomas de la enfermedad no son fácilmente diagnosticables y las secuelas son más graves entre más tarde se aplique el tratamiento médico. En consecuencia, puede afirmarse que un menor no cubierto por la red del sistema de salud, puede terminar sufriendo secuelas irreversibles y devastadoras; (8) en general, las secuelas de la enfermedad pueden ser de tal magnitud que tienen la virtualidad de transformar a una persona plenamente capaz en un incapacitado físico o psíquico permanente. Como se indica en los antecedentes, las secuelas más frecuentes de las meningitis bacterianas son las siguientes: (a) Reducción o pérdida de la función de órganos de los sentidos (hipoacusia, sordera, alteraciones visuales, ceguera etc.); (b) Reducción o pérdida de las funciones motoras ( plejias o paresias) de una, dos o las cuatro extremidades; (c) Reducción o pérdida de las funciones intelectuales de diverso orden (aprendizaje, lenguaje, expresión corporal, entre otras); (d) Reducción o perdida de las funciones de control de esfínteres; (e) Crisis convulsivas de diverso tipo (epilepsias); (f) Reducción o pérdida de la circulación del líquido cefalorraquídeo, expresada en hidrocefalia de diversos grados; (g) Reducción o pérdida del tejido neuronal con formación de lesiones quísticas que reemplazan el tejido nervioso perdido. Documento elaborado por el doctor J.M.P.C..
Los menores en cuyo nombre se implora la realización de una acción positiva estatal consistente en la ejecución de un programa de vacunación contra una enfermedad que reviste una gravedad inusitada, constituye un grupo marginado y discriminado. La situación de penuria económica de sus padres y la falta de cobertura de los servicios de salud públicos y privados, los ha colocado dentro de la categoría de la población no focalizada para los efectos de la indicada vacunación. Mientras una parte sustancial de la población infantil, ya sea a través del sistema solidario o del contributivo, goza de la debida protección ante el riesgo que representa el contagio de los agentes patógenos portadores de la meningitis, los menores a que se ha hecho alusión no entran dentro del radio de seguridad que la sociedad y el Estado han creado para enfrentar la adversidad.
La existencia de una vacuna que previene la adquisición de una enfermedad tan severa como la meningitis, socialmente significa una conquista que habilita a una sociedad para controlar por lo menos una contingencia cuya realización tiene efectos devastadores sobre sus miembros. Las respuestas sociales que representan una mayor capacidad para controlar el entorno hostil que rodea la vida humana, adquieren la forma de bienes primarios que deben ser susceptibles de ser compartidos por todos, máxime cuando esto último entra en el mundo de lo posible por los adelantos que se alcanzan en la medicina y en la tecnología. La disponibilidad de una vacuna para reducir sustancialmente el riesgo de una enfermedad como la meningitis - cuyas características letales ya fueron descritas en los antecedentes -, en cuanto protege la vida y evita la incapacidad mental y física a ella asociada, se convierte para el niño en una necesidad básica. En efecto, la privación de la vacuna, particularmente si el menor se desarrolla en un ambiente de alto riesgo - como acaece en el caso concreto -, aumenta en un grado notable el riesgo de contagio de una enfermedad que puede terminar con su vida o transformarlo en incapaz. La pobreza de los padres y la falta de cobertura de los servicios públicos de salud, son para el niño variables que se encuentran fuera de su control. Se descubre fácilmente que, en estas condiciones, el niño a la vez que ignora su precariedad, objetivamente es un sujeto impotente ante un riesgo de una magnitud incalculable.
Probada la necesidad básica insatisfecha de un grupo discriminado, la carga de la explicación relativa al grado de cumplimiento institucionalmente posible del mandato constitucional de erradicación de la marginación y la discriminación, corresponde a la autoridad pública con responsabilidades en el área pertinente. En el presente caso, la evidencia existente sobre la atención dada a otros sectores de la población infantil, por parte del Ministerio de Salud, a través del sistema nacional de salud, pone de presente que la implementación de un programa de vacunación que alcance a cobijar a los niños en cuyo nombre se ha entablado la acción de tutela, en principio, no excede las capacidades técnicas y financieras del Estado. De otro lado, los informes presentados por el Ministerio de Salud, no aludieron a escasez de recursos económicos o técnicos que impidiese la extensión de los programas de vacunación. Tampoco de los informes cabe inferir que la administración se ha visto frente a obstáculos insalvables para atender la denunciada necesidad básica de esta parte de la población infantil desamparada. Por el contrario, en el nivel de la función administrativa, se advierte poca consciencia sobre la gravedad y la dimensión del riesgo que corren los menores. En este orden de ideas, el desplazamiento de la carga de la prueba de la diligencia en el cumplimiento del mandato de erradicación de la discriminación y la marginación, ubica en la administración una notable responsabilidad en la injusta generación de un riesgo que pesa sobre quienes no deben soportarlo.
El mandato constitucional a que se ha hecho mención sólo puede cumplirse en la medida en que las circunstancias legales y fácticas del país lo permitan. Dado que la autoridad pública responsable, no ha acreditado que la falta de satisfacción de una necesidad básica de un grupo marginado, que se vincula íntimamente con dicha condición social, ha obedecido a hechos objetivos que justifican la abstención del Estado o le brindan una explicación plausible, se mantiene la presunción de que la situación de abandono de los menores que afecta su derecho al mínimo vital se origina en una pasividad de su parte que se califica como discriminatoria.
Además de los argumentos expuestos, que inexorablemente conducen a la concesión de la tutela, la Corte agrega que los niños gozan del derecho fundamental a la salud y a la protección contra toda forma de abandono (C.P. art., 44). La deficiente cobertura del servicio de vacunación, en este caso, viola flagrantemente el derecho a la salud de los menores, ya que los expone injustamente al riesgo de contraer una enfermedad letal o de consecuencias nefastas. Librar, de otra parte, a los menores al riesgo indiscriminado del contagio de la meningitis, comporta una forma de abandono que carece de toda justificación.
La falta de una política estatal mínima, encaminada a evitar que los menores en situación de riesgo contraigan las bacterias causantes de meningitis, constituye una omisión grave que lesiona el núcleo esencial de su derecho fundamental a la salud.
Ahora bien, en este punto de la argumentación, resulta fundamental aclarar que la circunstancia de que el artículo 50 de la C.P., se refiera a los niños menores de un año para ordenar directamente la atención gratuita en todas la instituciones de salud que reciban aportes del Estado, según reglamentación que dicte el Congreso, no restringe en modo alguno el derecho fundamental a la salud de los niños, cuyo sujeto activo son "todos los niños", y no exclusivamente los menores de un año. Todo derecho fundamental, con mayor razón los que entrañan prestaciones a cargo del Estado, son susceptibles de desarrollo legal. La protección que debe extenderse a los niños menores de un año, ha llevado al mismo Constituyente a fijar un alcance a la cobertura en salud que no podrá el legislador desconocer. Concretamente, el derecho a recibir atención gratuita cobijará a los niños menores de un año y, de otra parte, ella se prestará aún por instituciones de salud privadas, siempre que reciban aportes del Estado. Se trata de fijar pautas mínimas a la función reguladora legal, lo mismo que de indicar una situación general en la que los particulares están llamados a convertirse en sujetos pasivos del derecho prestacional. Es evidente que el derecho fundamental a la salud de los niños, no se limita a las prestaciones que en el artículo 50 de la C.P., se precisan en relación con los infantes. Si como se ha demostrado, hace parte del núcleo esencial del derecho a la vida y a la salud, la prestación preventiva estatal consistente en precaver a través de idóneos y eficaces programas de vacunación, que los niños no sufran enfermedades mortales o que dejen en ellos graves secuelas, resulta absurdo que la norma constitucional complementaria contenida en el artículo 50 de la Carta, se aduzca como limitante de estos dos derechos para los efectos de restringir sólo a los menores de un año la indicada prestación y, lo que es peor, para subordinarla aún en casos extremos como el analizado, a la previa reglamentación legal. No puede la Corte aceptar, porque es irrazonable, desproporcionado, falto de sindéresis y ayuno de toda humanidad, que los niños indigentes o cuyos padres carezcan de recursos suficientes, pese a enfrentar los riesgos derivados de enfermedades calamitosas y la abulia de la administración pública sanitaria, no sean titulares del derecho subjetivo constitucional para exigir del Estado el cumplimiento de los deberes que el constituyente le ha impuesto de manera categórica en el artículo 44 de la C.P., cuyo núcleo esencial resulta inconcebible que lo haya limitado el mismo Constituyente en el artículo 50. En este último artículo, tratándose de los infantes, la Constitución se anticipa a la obra del legislador del Estado social y establece en su favor la cobertura mínima que debe recibir por parte del Estado y de los instituciones de salud privadas. M. el propósito loable de la norma - que complementa lo prescrito por el artículo 44 de la Carta -, y, en su lugar, interpretarla como limitante absoluta de los derechos de los niños mayores de un año, negando que forme parte del núcleo esencial de su derecho a la vida y a la salud, prestaciones tan esenciales como la vacunación que les sirve para conservar su vida, salud e integridad física y que no significan atención integral sino precisa y puntual, desconoce de manera radical la justicia constitucional que la Carta contempla con carácter general para todos los niños. El valor absoluto que la Constitución reconoce al niño, obliga al Estado a asistirlo y a protegerlo a fin de garantizar su desarrollo armónico e integral y el ejercicio pleno de sus derechos (C.P., art. 44). Este deber se torna aún más exigente cuando la familia y la sociedad, como ocurre en este caso, no disponen de medios suficientes para satisfacer un género de necesidades tan básicas como el suministro de vacunas indispensables para conservar su vida y salud; en este evento el deber estatal subsidiario del inciso 2 del artículo 44 deviene principal. La existencia de un deber primario y directo del Estado frente a los menores de un año, no puede ser alegada como exoneración de dicha obligación una vez ella se configura. El anotado deber del Estado no se reduce a brindar su protección sólo a los menores de un año. Se pretende proteger a la niñez y garantizar las condiciones de reproducción vital y espiritual de la nación colombiana, lo que no se logra sólo atendiendo a los menores de un año.
En el presente caso, el Estado ha dejado de atender la necesidad básica insatisfecha de los menores, a pesar de que la misma está reconocida en una norma constitucional (C.P. art. 44) y de que la omisión tiene como único resultado afianzar la condición de marginación en que viven los actores. La pasividad del Estado ante la marginación que sufren los niños de bajos estratos socioeconómicos, no se compadece con los deberes que le impuso a las autoridades públicas la consagración constitucional de un orden justo. Por supuesto, tampoco se compagina con el deber constitucional de proteger el núcleo esencial del derecho a la salud de los niños.
En estos casos, le corresponde a la autoridad pública demostrar que ha actuado diligentemente en procura de la defensa de los mandatos constitucionales infringidos. Ciertamente, la inversión en la carga de la prueba se funda en un principio de equidad básico, pues la persona comprometida está en capacidad de demostrar las condiciones de marginación y menesterosidad en las que se encuentra pero, de ninguna manera, puede indicar o controvertir, los esfuerzos realizados por la autoridad concernida para resolver las circunstancias de indignidad a las que está indefectiblemente sometido.
Por las razones anotadas, la sentencia objeto de revisión será confirmada. La abstención del Estado, en este caso, viola el mandato constitucional de erradicar la marginación y la discriminación. De otra parte, quebranta el núcleo esencial de los derechos prestacionales de los menores en materia de salud.
La Corte no desconoce que las circunstancias de hecho que han sido consideradas para adoptar la presente decisión pueden variar, o que eventualmente pueden existir pruebas que demuestren que los menores que solicitan el amparo no se encuentran en riesgo de contraer la enfermedad. Sin embargo, la explicación de la autoridad a este respecto resultó claramente insuficiente y, en la duda, como ha sido tantas veces mencionado, el juez constitucional debe ordenar la protección del derecho fundamental presuntamente afectado.
Debe la Sala aclarar que los recursos destinados a satisfacer el contenido esencial del derecho a la salud de los menores en riesgo no pueden obtenerse reduciendo los rubros destinados a idénticos fines. En otras palabras, las campañas de inmunización contra la meningitis no pueden tener lugar gracias a la desviación de otros recursos que previamente habían sido destinados a cubrir otras patologías que, como la poliomielitis o el sarampión, amenazan el núcleo esencial del derecho a la salud de los menores. El Estado tiene la obligación constitucional de establecer una estructura mínima de sanidad para evitar contingencias dramáticas, conocidas y evitables, que amenazan el contenido mínimo no negociable del derecho a la Salud de los niños. Como quedó expresado, es esta una prioridad constitucional que los órganos políticos no pueden desconocer. En esta medida, es necesario que se obtengan fondos adicionales y no, simplemente, que se desplacen los recursos de un programa que tiende a la satisfacción de una necesidad básica constitucionalmente reconocida a otra con idéntica finalidad.
Por último, la Corte advierte que la ausencia de una política nacional de salud pública en relación con la meningitis bacteriana significa una grave omisión de las autoridades sanitarias. En efecto, conociendo el enorme riesgo al que se encuentran sometidos los menores y en atención al mandato constitucional que otorga una incuestionable prelación a los derechos fundamentales de los niños, nada justifica que no existan estudios confiables sobre la localización e incidencia de la enfermedad, el porcentaje y las zonas de población en riesgo, así como el porcentaje de población inmunizada, las tasas de letalidad, la incidencia epidemiológica o la relación costo-efectividad de las vacunas existentes. Tampoco puede justificarse que no existan programas nacionales de prevención, que no se hayan realizado ingentes esfuerzos para conseguir los recursos que permitan vacunar a la población en riesgo o que no se hubiesen investigado distintas alternativas de inmunización, como las que fueron mencionadas en otro lugar de esta sentencia. Todo ello pone de presente la necesidad que las autoridades públicas sean conscientes de las prelaciones constitucionales y asuman con vigor las obligaciones que les impone la Constitución Política.
Primero.- CONFIRMAR, en los términos de esta sentencia, la decisión del 17 de julio de 1997, proferida por el Juez 12 de Familia de S. de Bogotá D.C.
Segundo.- LIBRESE comunicación al Juzgado 12 de Familia de S. de Bogotá D.C. con miras a que se surta la notificación de esta providencia, según lo establecido en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Acción de tutela instaurada por S.C.P.C. y otros contra el Ministerio de Salud y la Alcaldía de S. de Bogotá, D.C., Secretaría Distrital de Salud.
en esta sentencia se trata, sin duda alguna, de un derecho colectivo, el derecho a la salud de los niños de P.A., y la regla general es que la tutela no procede para amparar esa clase de derechos;
la excepción a esa regla general, establecida por la doctrina reiterada hasta hoy como condición de procedibilidad extraordinaria de la tutela para la defensa judicial de derechos colectivos (que alguno de los miembros de la clase o grupo titular del derecho colectivo haya sufrido daño o se encuentre en peligro inminente de sufrirlo) "Pero, en la tutela la constatación debe ser para cada persona individualmente considerada, el solo hecho de integrar una comunidad no es presunción de la violación, podrá serlo para una acción popular, pero no para una acción de tutela. Luego, sólo prosperará la tutela respecto de las personas que, con base en el expediente, demuestren que además de integrar la comunidad han sido afectadas" (Sentencia T-574/96 M.P.A.M.C., subraya fuera del texto).
"Es menester que ante el juez se pruebe la existencia de un daño o amenaza concreta de derechos fundamentales, la acción u omisión de una autoridad pública o de un particular, que afecta tanto los derechos colectivos como los fundamentales de una persona o grupo de personas, y un nexo causal o vínculo, cierta e indudablemente establecido, entre uno y otro elemento. De lo contrario, no procede la acción de tutela". SU-257/97 M.P.J.G.H.G.
, no se acreditó en este caso;
el fallo de revisión y, por ende, el que éste confirma, contrarían la doctrina de la Corte sobre la improcedencia de la tutela para perseguir la ampliación de las acciones exigibles al Estado para hacer efectivos los derechos prestacionales, puesto que la vía constitucional para lograr tal resultado es la participación democrática de los ciudadanos;
En la sentencia referida se ignora la diferencia esencial que media entre right y policy, para expresarlo en términos de D.. Es decir, entre lo que son políticas consignadas en la Carta y que claman por un desarrollo legislativo o reglamentario y los derechos subjetivos imputables específicamente a un sujeto y que, en tanto tales, son directamente exigibles mediante instrumentos jurídicos como el amparo.
Es claro que los niños de P.A. son titulares del derecho a la salud, y que la administración distrital está obligada a adoptar una política orientada a hacerlo efectivo; pero los menores de los demás barrios del Distrito Capital y de los demás municipios del país, donde la pobreza es igual o peor, son también titulares de ese derecho. Es claro para nosotros que, en procura de evitar a uno y otro grupo de menores las consecuencias de la meningitis, deben actuar las autoridades municipales y distritales; pero deben hacerlo acatando y ejecutando las leyes vigentes sobre la materia, que no pueden ser sustituídas por las ordenes del juez de tutela.
Al respecto, debemos señalar que si se atiende a la Carta Política vigente, el derecho a la salud de los niños (C.P. art. 44), siendo un derecho de prestación como lo reconoce la mayoría en su decisión, sólo puede constituír per se un derecho fundamental de aplicación inmediata (consideración 10, páginas 28-29 de la sentencia SU-225/98), en los términos del artículo 50 Superior; en lo demás, queda sometido a la doctrina constitucional unificada por esta Corporación en la sentencia SU-111/97 M.P.E.C.M., según la cual:
Con el respeto debido por la decisión mayoritaria, adoptada por la Sala Plena de la Corporación en el asunto de la referencia adhiero al salvamento de voto consignado por los magistrados C.G.D. y J.G.H.G..