Source: https://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=en&Datum=2011&Seite=2&nr=12400&pos=60&anz=304
Timestamp: 2019-10-22 20:01:02
Document Index: 201737661

Matched Legal Cases: ['§ 14', '§ 14', '§ 33', '§ 14', '§ 102', '§ 14', '§ 14', '§ 5', '§ 14', '§ 5', '§ 14', '§ 33', '§ 14', '§ 7', '§ 33', '§ 14', '§ 33', '§ 2', '§ 12', '§ 22', '§ 33', 'Art 1', '§ 34', '§ 34', '§ 33', '§ 24', '§ 22', '§ 23', '§ 35', '§ 163', '§ 91', '§ 92', '§ 91', '§ 91', '§ 33', '§ 33', '§ 14']

Siehe auch: Urteil des 3. Senats vom 3.11.2011 - B 3 KR 8/11 R -, Presse-Vorbericht Nr. 52/11 vom 6.10.2011, Presse-Mitteilung Nr. 52/11 vom 3.11.2011
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 3.11.2011, B 3 KR 13/10 R
ECLI:DE:BSG:2011:031111UB3KR1310R0
Parallelentscheidung zu dem BSG-Urteil vom 3.11.2011 - B 3 KR 8/11 R.
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 23. September 2010 - L 5 KR 117/09 - wird zurückgewiesen.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2853,66 Euro festgesetzt.
I. Streitig ist ein Anspruch des klagenden Sozialhilfeträgers gegen die beklagte Krankenkasse auf Erstattung der Kosten für einen Therapiestuhl nebst Zubehör im Rahmen der Zweitversorgung zwecks Besuchs eines Kindergartens.
Der am 9.4.2003 geborene Versicherte M.-P. H. leidet an einer Spina bifida mit Hydrocephalus und ist deshalb gehunfähig und nicht in der Lage, frei zu sitzen (Pflegestufe I). Die Beklagte versorgte ihn ua mit einem Aktivrollstuhl, einem Kinderrollator und einem im häuslichen Bereich verwendeten Therapiestuhl der Marke "Madita".
Am 14.7.2006 beantragte der Versicherte unter Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung und eines Kostenvoranschlags die Zweitversorgung mit einem weiteren Therapiestuhl (höhenverstellbares Zimmeruntergestell mit Orthesen-Sitzschale nach Maß) und notwendigem Zubehör für den Besuch eines Kindergartens. Dieser Therapiestuhl sollte in der Einrichtung deponiert werden, weil ein täglicher Transport des vorhandenen Therapiestuhls wegen seines Gewichts (je nach der Ausstattung 16 bis 20 kg) und seiner Größe sowie wegen der Notwendigkeit exakter Einstellung aller Komponenten bei jedem Montagevorgang nicht möglich war.
Die Beklagte leitete den Antrag mit Schreiben vom 18.7.2006 an den nach ihrer Auffassung leistungsrechtlich zuständigen Kläger weiter. Dieser gewährte dem Versicherten im Wege der Übereignung das Hilfsmittel unter Hinweis auf seine nachrangige Leistungsverpflichtung als zweitangegangener Rehabilitationsträger gemäß § 14 SGB IX (Bescheid vom 22.12.2006) und verlangte von der Beklagten die Erstattung der dafür berechneten (und am 15.5.2007 gezahlten) Kosten in Höhe von 2853,66 Euro. Der nach Ablehnung der Erstattung (Schreiben der Beklagten vom 12.7.2007) erhobenen Zahlungsklage hat das SG stattgegeben (Urteil vom 23.4.2009). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen (Urteil vom 23.9.2010): Dem Kläger stehe ein Erstattungsanspruch zu, weil er dem Versicherten eine in die Zuständigkeit der Beklagten fallende Leistung gewährt habe. Die Zweitversorgung des Versicherten mit einem Therapiestuhl für den Kindergartenbesuch sei zur Sicherstellung eines allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens und somit zu dem von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu gewährleistenden mittelbaren Behinderungsausgleich erforderlich. Der Besuch eines Kindergartens diene der Vorbereitung auf den Erwerb schulischen Allgemeinwissens und damit der Aneignung elementarer Grundkenntnisse. Darüber hinaus sei der Besuch eines Kindergartens gerade für behinderte Kinder zur Integration in den Kreis gleichaltriger Kinder erforderlich. Die fehlende gesetzliche Pflicht zum Besuch eines Kindergartens sei ohne Bedeutung, weil nicht der Kindergartenbesuch an sich, sondern die dort vermittelten Kenntnisse als Grundbedürfnis zu werten seien. Diese Grundbedürfnisse seien durch den im Rahmen der Erstversorgung gewährten, aber nicht zum täglichen Transport geeigneten Therapiestuhl nicht ausreichend gedeckt.
Mit der vom LSG wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 14 Abs 4 S 1 SGB IX und § 33 Abs 1 SGB V. Die Versorgung des Versicherten mit einem zweiten Therapiestuhl für den Besuch des Kindergartens falle nicht in die Zuständigkeit der GKV. Denn ein dem mittelbaren Behinderungsausgleich dienendes Hilfsmittel sei nur dann von der Krankenkasse zu gewähren, wenn es ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens erfülle. Der freiwillige Besuch eines Kindergartens betreffe kein allgemeines Grundbedürfnis, weil die Integration eines Kindes in den Kreis Gleichaltriger auch ohne einen solchen Besuch möglich sei und dieser auch keine unabdingbare Voraussetzung für den anschließenden verpflichtenden Schulbesuch darstelle.
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 23.9.2010 - L 5 KR 117/09 - und des Sozialgerichts Dortmund vom 23.4.2009 zu ändern und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin verteidigt die angefochtene Entscheidung und beantragt,
II. Die Revision der Beklagten ist unbegründet. Das LSG hat zu Recht entschieden, dass dem Kläger ein Erstattungsanspruch gegen die Beklagte zusteht; denn der Versicherte hatte einen krankenversicherungsrechtlichen Anspruch auf Versorgung mit einem zweiten Therapiestuhl zur Ermöglichung des Besuchs des Kindergartens.
Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Erstattungsanspruch ist § 14 Abs 4 S 1 SGB IX: "Wird nach Bewilligung der Leistung durch einen Rehabilitationsträger nach Absatz 1 Satz 2 bis 4 festgestellt, dass ein anderer Rehabilitationsträger für die Leistung zuständig ist, erstattet dieser dem Rehabilitationsträger, der die Leistung erbracht hat, dessen Aufwendungen nach den für diesen geltenden Rechtsvorschriften." Diese Erstattungsregelung, die als "lex specialis" zu den allgemeinen Erstattungsansprüchen zwischen Sozialleistungsträgern nach den §§ 102 ff SGB X anzusehen ist und diese deshalb verdrängt (BSGE 98, 267 = SozR 4-3250 § 14 Nr 4, RdNr 18; BSG SozR 4-3250 § 14 Nr 10 RdNr 11 mwN), ist hier einschlägig, weil die Beklagte den bei ihr eingereichten Leistungsantrag des Versicherten vom 14.7.2006 als erstangegangener Rehabilitationsträger, der für Leistungen der medizinischen Rehabilitation zuständig ist (§ 5 Nr 1 SGB IX), fristgemäß (§ 14 Abs 1 S 1 und 2 SGB IX) an den von ihr für zuständig erachteten Kläger als Rehabilitationsträger, der für Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft zuständig ist (§ 5 Nr 4 SGB IX), weitergeleitet hat und der Kläger das begehrte Hilfsmittel als nunmehr im Außenverhältnis zu dem Versicherten zuständiger zweitangegangener Rehabilitationsträger nach Feststellung des Rehabilitationsbedarfs (§ 14 Abs 2 S 1 und 3 SGB IX) bewilligt hat, wobei er die Beklagte als nach § 33 Abs 1 SGB V eigentlich zuständigen Sozialleistungsträger ansah, weil es um medizinische Rehabilitation gehe.
Die materiellen Tatbestandsvoraussetzungen des Erstattungsanspruchs nach § 14 Abs 4 S 1 SGB IX sind erfüllt, weil der Versicherte die begehrte Leistung von der Beklagten nach den Vorschriften des SGB V als dem für den Bereich der GKV einschlägigen materiellen Recht (§ 7 S 2 SGB IX) beanspruchen konnte (§ 33 Abs 1 SGB V) und die Beklagte den Leistungsantrag deshalb zu Unrecht an den Kläger weitergeleitet hat (§ 14 Abs 1 S 1 und 2 SGB IX). Die Beklagte war für die Zweitversorgung des Versicherten mit dem weiteren Therapiestuhl leistungspflichtig, weil das Hilfsmittel unter den gegebenen Umständen dieses Falles erforderlich (§ 33 Abs 1 S 1 SGB V) und wirtschaftlich war (§ 2 Abs 1 S 1, § 12 Abs 1 SGB V). Die Ausstattung des Versicherten mit dem ersten Therapiestuhl war zum mittelbaren Behinderungsausgleich im Bereich der Mobilität nicht ausreichend, weil der Versicherte im Kindergarten einen solchen Therapiestuhl benötigte, der vorhandene Therapiestuhl zum täglichen Transport nicht geeignet war und die in der Einrichtung durchgeführten Bildungs-, Erziehungs- und Fördermaßnahmen (vgl dazu § 22 Abs 2 und 3 SGB VIII) auch auf das Erreichen der Schulfähigkeit abzielten, damit Grundvoraussetzungen für den Erwerb einer elementaren Schulausbildung schufen und so der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens dienten.
Nach § 33 Abs 1 S 1 SGB V in der im Jahre 2006 (dem maßgeblichen Zeitpunkt der Leistungserbringung durch den Kläger) geltenden Fassung des Art 1 Nr 20 Buchst a aa des Gesetzes zur Modernisierung der GKV (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (1. Variante), einer drohenden Behinderung vorzubeugen (2. Variante) oder eine Behinderung auszugleichen (3. Variante), soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V (Rechtsverordnung zu Heil- und Hilfsmitteln von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis) ausgeschlossen sind. Die begehrte Zweitversorgung mit dem weiteren Therapiestuhl diente hier ersichtlich nicht der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung und auch nicht der Vorbeugung gegen eine drohende Behinderung, sondern allein dem Ausgleich der Folgen der seit Geburt vorhandenen Behinderung des Versicherten (3. Variante). Der Therapiestuhl ist als speziell für gehunfähige und der Haltungsstabilisierung bedürftige Menschen entwickeltes und hergestelltes Hilfsmittel kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens und auch nicht durch die Rechtsverordnung nach § 34 Abs 4 SGB V von der Leistungspflicht der GKV ausgeschlossen. Die Beklagte hat ihre Leistungspflicht nach § 33 Abs 1 SGB V jedoch mit der Bereitstellung des ersten Therapiestuhls nur solange erfüllt, wie der Versicherte ganztags zu Hause lebte und noch nicht in den Kindergarten ging. Mit Beginn des Besuchs des Kindergartens hatte der Versicherte einen Anspruch gegen die Beklagte auf Ausstattung mit einem zweiten Therapiestuhl nebst Zubehör.
Zu den Kindertageseinrichtungen zählen in Deutschland neben den Kindergärten auch Kinderkrippen, die für Kinder bis zur Vollendung des dritten Lebensjahres bestimmt sind (§ 24 Abs 3 SGB VIII), sowie Kinderhorte, die von Kindern im Grundschulalter außerhalb des Schulunterrichts besucht werden können. Die Versorgung mit Hilfsmitteln im Falle des Besuchs von Kinderkrippen und Kinderhorten ist nicht Gegenstand dieses Rechtsstreits. Nicht zu entscheiden war auch über die Hilfsmittelversorgung zur Teilnahme eines Kindes an der - von Tagespflegepersonen (Tagesmütter und Tagesväter) durchgeführten - Kindertagespflege (§ 22 Abs 1 S 2 iVm § 23 SGB VIII). Entscheidungsrelevant ist also allein die Zweitversorgung mit Hilfsmitteln im Zusammenhang mit dem Besuch eines Kindergartens. Dabei ist grundsätzlich nicht danach zu unterscheiden, ob es sich um einen Regelkindergarten handelt oder um sonderpädagogische oder heilpädagogische Kindergärten, die vielfach als integrative Kindergärten betrieben werden, also Kinder mit und ohne Behinderung oder Förderbedarf gemeinsam betreuen (vgl zB § 35a Abs 4 S 2 SGB VIII zur Aufnahme seelisch behinderter Kinder in integrative Kindergärten). Trotz unterschiedlicher Schwerpunkte der einzelnen Kindergarten-Typen ist die Bildung und Erziehung der Kinder mit dem Ziel des Erwerbs elementarer Kenntnisse und Fähigkeiten ein gemeinsames Wesensmerkmal.
Nach den von der Revision nicht angegriffenen und daher für den Senat verbindlichen (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG, die auch dem übereinstimmenden Vorbringen der Beteiligten im gesamten Rechtsstreit entsprechen, war ein täglicher Transport des von der Beklagten im Jahre 2005 bereitgestellten Therapiestuhls der Marke "Madita" vor allem wegen seines hohen Gewichts und seiner Größe ausgeschlossen (zum Anspruch auf Zweitversorgung nur mit einer weiteren speziell angepassten Sitzschale bei vorhandener Ausstattung mit zwei Untergestellen vgl Beschluss des LSG Sachsen-Anhalt vom 19.7.2010 - L 10 KR 29/09 B ER - juris).
Ein Ausschluss der Zweitversorgung auf Kosten der GKV ergibt sich hier auch nicht aus den durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (§ 91 SGB V, ab 1.1.2004 Gemeinsamer Bundesausschuss) nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 SGB V erlassenen Richtlinien über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (HilfsM-RL, in der hier maßgeblichen Fassung vom 19.10.2004, BAnz Nr 2 vom 5.1.2005, S 89), die nach § 91 Abs 9 SGB V in der bis zum 30.6.2008 gültigen - und hier maßgeblichen - Fassung des GMG und ebenso nach § 91 Abs 6 SGB V in der ab 1.7.2008 gültigen Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) vom 26.3.2007 (BGBl I 378) für die Versicherten, die Krankenkassen und die Leistungserbringer unmittelbar verbindlich sind. Die Zweitversorgung ist im vorliegenden Fall durch die HilfsM-RL nicht ausgeschlossen, sodass ein zur Rechtswidrigkeit einer Regelung der HilfsM-RL führender Verstoß gegen höherrangiges Recht von vornherein ausscheidet, der vorliegen würde, wenn ein nach § 33 SGB V begründeter Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel durch eine solche Regelung der HilfsM-RL ausgeschlossen wäre. Deshalb bedurfte es an dieser Stelle keiner abschließenden Entscheidung zu der Frage, ob und ggf unter welchen Voraussetzungen Leistungsbegrenzungen im Bereich der Versorgung mit Hilfsmitteln (§ 33 SGB V) in solchen Richtlinien überhaupt angeordnet werden dürfen. Nach Abschnitt A III Nr 21 der HilfsM-RL vom 17.6.1992 (BAnz Nr 183b vom 29.9.1992), die nach Maßgabe späterer Änderungen bis zum 6.2.2009 gültig waren und hier einschlägig sind (ab 7.2.2009 gilt die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung <HilfsM-RL nF> vom 16.10.2008, BAnz Nr 61 vom 6.2.2009, S 462), konnte eine Mehrfachversorgung mit funktionsgleichen Hilfsmitteln an sich nur dann verordnet werden, wenn dies aus hygienischen Gründen notwendig oder aufgrund besonderer Beanspruchung durch den Versicherten zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Beides ist hier nicht der Fall.
Da nach alledem die Hinführung auf die Schulfähigkeit durch die Bildungs-, Erziehungs- und Förderarbeit, wie sie in dem von dem Versicherten besuchten Kindergarten durchgeführt wird, als allgemeines Grundbedürfnis anzuerkennen war, der Versicherte dazu eines Therapiestuhles nebst Zubehör bedurfte, dieser Therapiestuhl kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens ist und das für die Wohnung zur Verfügung gestellte Exemplar zum täglichen Transport nicht geeignet war, hätte die Beklagte den Versicherten mit dem beantragten zweiten Therapiestuhl zu Lasten der GKV versorgen müssen. Der Kläger, der diese Verpflichtung für die vorrangig verpflichtete Beklagte erfüllt hat, beansprucht deshalb zu Recht die Erstattung des Kaufpreises (§ 14 Abs 4 S 1 SGB IX).