Source: https://www.jusmeum.de/urteil/lsg_nordrhein_westfalen/aca14005ec37c7735d49d6e8726957e09893d7320d0ce18e1d2a16a7106eb681
Timestamp: 2019-12-07 12:08:39
Document Index: 215771683

Matched Legal Cases: ['§ 266', '§ 267', '§ 266', '§ 266', '§ 266', '§ 35', '§ 24', '§ 267', '§ 266', '§ 38', '§ 266', '§ 272', '§ 393', '§ 13', '§ 44', '§ 266', '§ 266', '§ 19', '§ 266', '§ 96', '§ 266', '§ 25', '§ 266', '§ 24', '§ 35', '§ 2', '§ 267', '§ 267', '§ 5', '§ 5', '§ 41', '§ 25', '§ 7', '§ 9', '§ 15', '§ 217', '§ 212', '§ 212', '§ 211', '§ 24', '§ 24', '§ 24', '§ 24', '§ 10', '§ 267', '§ 24', '§ 35', '§ 42', '§ 20', '§ 266', '§ 267', '§ 2', '§ 288', '§ 289', '§ 10', '§ 267', '§ 267', '§ 3', '§ 3', '§ 3', '§ 20', '§ 266', '§ 19', '§ 20', '§ 266', '§ 19', '§ 19', '§ 13', '§ 267', '§ 3', '§ 266', '§ 20', '§ 266', '§ 272', '§ 393', '§ 20', '§ 266', '§ 266', '§ 3', '§ 266', '§ 90', '§ 90', '§ 89', 'Art. 1', '§ 267', '§ 3', '§ 266', '§ 19', '§ 221', '§ 221', '§ 19', '§ 3']

LSG Nordrhein-Westfalen, L 5 KR 166/00: LSG NRW: daten, rentner, meldung, krankenversicherung, finanzkraft, krankenkasse, anhörung, rente, krankengeld, anteil
Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 28.08.2001, L 5 KR 166/00
Aktenzeichen: L 5 KR 166/00
LSG NRW: daten, rentner, meldung, krankenversicherung, finanzkraft, krankenkasse, anhörung, rente, krankengeld, anteil
Landessozialgericht NRW, L 5 KR 166/00
Vorinstanz: Sozialgericht Köln, S 19 KR 84/99
Nachinstanz: Bundessozialgericht, B 12 KR 17/01 R
Tenor: Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 28.02.2000 geändert und unter Zurückweisung der weitergehenden Berufung der Tenor wie folgt gefasst: Der Bescheid vom 11.02.1999 (Rechtskreis Ost) wird insoweit aufgehoben, als in die Berechnung des Ausgleichsbetrags die Korrektur des Beitragsbedarfs für das Jahr 1994 eingeflossen ist. Die Beklagte wird insofern zur Neubescheidung verpflichtet. Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.
2Die Klage richtet sich gegen den Bescheid, mit dem im Rahmen des Risikostrukturausgleichs für den Rechtskreis Ost der Jahresausgleich für das Kalenderjahr 1997 (einschließlich einer Korrektur des Beitragsbedarfs für die Jahre 1994 bis 1996) sowie die Abrechnung der Beiträge der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) festgestellt worden ist.
4Das gesetzliche Konzept (§ 266 Abs. 1 Satz 2 i.V.m. § 267 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)) sieht die Berücksichtigung der finanziellen Auswirkungen folgender risikobestimmender Faktoren vor: die beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder, die Anzahl der Familienversicherten, die Morbidität, die indirekt über die
Faktoren Alter, Geschlecht und Invalidität (Bezug von EU-/BU-Rente und Rente wegen verminderter bergmännischer Berufsfähigkeit) der Versicherten erfasst wird, sowie die Art der Anspruchsberechtigung auf Krankengeld. Einnahme- und Ausgabenunterschiede, die nicht auf diese Faktoren zurückzuführen sind, sind nicht ausgleichsfähig (§ 266 Abs. 1 Satz 3 SGB V).
5Kern des RSA ist ein Vergleich von Beitragsbedarf und Finanzkraft einer Krankenkasse (§ 266 Abs. 2 Satz 1 SGB V). In dem Beitragsbedarf drückt sich die individuelle Risikobelastung einer Krankenkasse hinsichtlich der Leistungsausgaben aus, während ihre Finanzkraft die Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder im Vergleich zu den durchschnittlichen beitragspflichtigen Einnahmen aller Krankenkassen widerspiegelt.
8Beitragsbedarf und Finanzkraft werden schließlich gegenübergestellt. Reicht die Finanzkraft einer Kasse zur Finanzierung der standardisierten Leistungsausgaben nicht aus, erhält sie eine Ausgleichszahlung aus dem RSA, während umgekehrt eine Kasse, deren Finanzkraft ihren Beitragsbedarf übersteigt, die Differenz in den RSA einzahlen
muss (§ 266 Abs. 3 Satz 4 SGB V). Die Summe aller Zahlungsansprüche und - verpflichtungen ergibt Null.
9Der angefochtene Bescheid vom 11.02.1999 weist nach Korrekturen einen Gesamtbeitragsbedarf von 36.154.779,07 DM aus.
10U.a. verminderte er sich aufgrund einer Korrektur des Beitragsbedarfs aus den Jahren 1994 - 1996 (Anlage 2 zum Bescheid): Im Jahresausgleich 1997 stellte die Beklagte den Beitragsbedarf für die Jahre 1994, 1995 und 1996 neu fest und zwar aufgrund von Korrekturen der Versicherungszeiten sowie einer Korrektur der Verhältniswerte für die Jahre 1995 und 1996. Dabei ergab sich für die Klägerin eine Ausgleichsverpflichtung für die zurückliegenden Jahre in Höhe von 11.997,03 DM. Die Beklagte verteilte die Fälligkeit der auf die Korrekturjahre entfallenden Ausgleichszahlungen auf die Jahresausgleiche 1997 bis 1999. Das im Jahresausgleich 1997 fällige Drittel beläuft sich auf 3.999,01 DM (Position 2 des Bescheides) und mindert entsprechend den Beitragsbedarf der Klägerin.
11Die Finanzkraft betrug 44.660.378,51 DM, so dass sich eine Ausgleichsverpflichtung von 8.505.599,44 DM ergab. Abzüglich der geleisteten Abschlagszahlungen verblieb ein Ausgleichsbetrag von 179.306,88 DM. Die Abrechnung der KVdR-Beiträge führte zu einer Forderung von 44.842,64 DM, so dass der Ausgleichsbetrag insgesamt (Position 20 des Bescheides) 134.464,24 DM betrug.
12Die Klägerin hat am 12.03.1999 Klage erhoben. Sie hat die angefochtenen Bescheide schon deshalb für rechtswidrig gehalten, weil es an der nach § 35 Abs. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) gebotenen Begründung fehle. Gerade angesichts der Kompliziertheit der Materie sei eine ausreichende Begründung der Beklagten erforderlich, die vor allem hinsichtlich der Datengrundlage Klarheit schaffe.
13Die Klägerin hat darüber hinaus vor allem die Datengrundlagen des Jahresausgleichs 1997 bemängelt. Die gemeldeten Versicherungszeiten seien nicht valid, insbesondere die Grundbereinigung der Familienversichertenverzeichnisse sei unzureichend vorgenommen und geprüft worden. Die Beklagte treffe insoweit eine eigene Untersuchungs- und Ermittlungspflicht.
14Auch nach der Durchführung der Prüfungen der Aufsichtsbehörden seien die Datengrundlagen mangelhaft. Nach den Feststellungen der Prüfdienste seien bei ca. 5 % der geprüften Fälle die Voraussetzungen der Familienversicherung nicht oder nicht ordnungsgemäß nachgewiesen gewesen. Die Prüfungen seien den Kassen etwa drei Wochen vorher angekündigt worden. Diese hätten 1000 Fälle benennen dürfen, aus denen die Prüfer dann 220 Fälle ausgesucht hätten. Somit sei eine Nachbearbeitung der gemeldeten Fälle möglich gewesen. Tatsächlich sei es wohl zu solchen Nachbearbeitungen gekommen, weil es bei einzelnen Kassen zu keinerlei Beanstandungen gekommen sei, was bei dem Massengeschäft der Krankenversicherung realitätsfremd sei. Die Klägerin hat ferner gerügt, bei den Prüfungen seien keine repräsentativen Stichproben aus dem tatsächlich vorhandenen Gesamtbestand gezogen worden, so dass aus den Stichproben keine sicheren Rückschlüsse auf die Qualität des Gesamtversichertenbestandes hätten gezogen werden können. Wenn gleichwohl bei den Prüfungen zahlreiche Unkorrektheiten festgestellt worden seien, stelle sich die Frage, wie das Prüfungsergebnis bei unangemeldeter Prüfung mit repräsentativen Stichproben ausgesehen hätte.
15Die dem Jahresausgleich 1997 zu Grunde liegenden Verhältniswerte seien unzutreffend. Als Beispiel sei die ungewöhnlich hohe Steigung der Verhältniswerte in der Versichertengruppe der 65-jährigen mit Anspruch auf EU/BU-Rente zu nennen. Gleiches gelte für die Entwicklung der Profilverläufe für die EU/BU-Rentner. Leistungsausgaben seien zum Teil nicht Stichprobenversicherten zugeordnet worden. Ferner werde die Veränderung der Relation der Zahl der EU/BU-Rentner zu der Gruppe der übrigen Versicherten durch eine rückwirkende Gewährung von Rente nicht berücksichtigt. Es gebe folglich Zeiten, in denen spätere EU/ BU-Rentner noch als Nicht-Rentner geführt worden seien und Leistungen bezogen hätten, obwohl sie "an sich" schon Rentner gewesen seien. Folglich habe bei einer rückwirkenden Korrektur der Versicherungszeiten auch eine entsprechende Korrektur der Leistungsvolumina vor der Berechnung der Verhältniswerte erfolgen müssen, weil sonst die Leistungsinanspruchnahme durch EU/BU-Rentner unterschätzt werde. Ebenso sei die pauschale Zuordnung der Krankengelderstattungen von 60 % auf die Gruppe der EU/BU-Rentner und zu 40 % auf die übrigen Versichertengruppen falsch, weil bei Korrekturverfahren für bereits abgeschlossene Vorjahre aufgrund der dann gestiegenen Zahl von Versicherten mit Rentenbezug davon auszugehen sei, dass der Anteil an Erstattungen für den EU/BU-Anteil wesentlich größer geworden sei.
16Die Klägerin hat außerdem kritisiert, dass sogenannten Anwartschaftsversicherte bei der Meldung der Versicherungszeiten nicht berücksichtigt werden dürften. Folglich müsse gleiches auch bei den Beitragseinnahmen gelten.
17Grundsätzlich hat sie gegen den RSA vorgebracht, dass er seinen ursprünglichen Zweck, den Wettbewerb zwischen den Kassen zu ermöglichen und Wettbewerbsverzerrungen auszugleichen, durch die "erhebliche Kostenlast" konterkariere und einzelne Krankenkassen in Schwierigkeiten geraten seien. Er diene in seiner jetzigen Form offensichtlich nur noch der "Subventionierung" insbesondere der AOK. Die vom Bundesverfassungsgericht in der Entscheidung vom 11.11.1999 zum Länderfinanzausgleich aufgestellten Grundsätze, dass das Ausgleichsverfahren nicht zu einer Nivellierung und Verkehrung der Finanzkraftreihenfolge der Länder führen dürfe, sei auf den RSA übertragbar. Es sei rechtlich nicht nachvollziehbar, dass "Empfängerkassen" einen niedrigeren Beitragssatz als "Zahlerkassen" haben könnten und dass durch den RSA "die eigene Leistungsfähigkeit gegenüber den minderleistungsfähigen Empfängerkassen nivelliert" werde.
18Das BVA hat die Auffassung vertreten, es seien weder eine Anhörung noch eine Begründung erforderlich gewesen, da es sich bei den RSA- Bescheiden um typische Massenverwaltungsakte handele. Eine Begründung sei aus Gründen der Verwaltungspraktikabilität auch nicht erforderlich gewesen. Die Datengrundlage der Bescheide sei transparent. Die rückwirkende Korrektur der Verhältniswerte für die Jahre 1995 und 1996 sei nach dem in der Anlage 10 der Vereinbarung der Spitzenverbände mit deren mehrheitlicher Zustimmung durchgeführt worden. Die erforderliche Transparenz werde durch die Mitwirkung des die Klägerin vertretenden Verbandes sichergestellt.
19Die Prüfungen der Versicherungszeiten seien nach einheitlichen Kriterien durchgeführt worden. Die Kassen seien vor der Prüfung aufgefordert worden, Prüflisten von Versicherten mit einem vorgegebenen Geburtstag vorzulegen. Ab dem 1000. Versicherten hätten sie dann die Liste abbrechen dürfen. Aus dieser Liste sei dann
durch die Prüfer die Auswahl erfolgt. Der Zeitraum von zwei bis drei Wochen zwischen Ankündigung und Prüfung sei zu kurz für eine Nachbearbeitung gewesen. Angesichts der begrenzten Ressourcen der Prüfdienste seien repräsentative Stichproben nicht möglich gewesen, weil sonst eine Prüfung aller Kassen nicht möglich gewesen sei. Die Prüfungen hätten jedoch flächendeckend einzelkassenbezogene und somit systembedingte Fehler in Form unzureichender organisatorischer oder EDVtechnischer Vorkehrungen zur korrekten Führung der Familienversichertenverzeichnisse aufgedeckt. Repräsentative Ergebnisse seien auch nur notwendig gewesen, wenn die Beanstandungsquote Grundlage für eine Hochrechnung zur Korrektur der Verzeichnisse gebildet hätte, was jedoch nicht der Fall gewesen sei. Soweit ein gewisser "Bodensatz" nicht vollständig nachgewiesener Versicherungsverhältnisse bestehe, sei dieser unerheblich, da er bei allen Kassen vorhanden sein müsse. Die von der Klägerin zitierten Prüffeststellungen bezögen sich auf Einzelfälle, sie hätten zur Stornierung von Versicherungszeiten bei den betroffenen Kassen geführt und die daraus resultierenden Beitragsbedarfskorrekturen seien im Jahresausgleich 1997 für die Vorjahre durchgeführt worden. Sie - die Beklagte - treffe bei der Feststellung der Versicherungszeiten keine Amtsermittlungspflicht; insoweit hat die Beklagte auf den Senatsbeschluss vom 14.04.1997 - L 5 SKR 5/97 - verwiesen.
20Zu den gerügten Unplausibilitäten der Verhältniswerte insbesondere bei der Gruppe der 65-jährigen EU/BU-Rentner hat das BVA ausgeführt, insoweit handele es sich um das bekannte Problem der "Randwertproblematik". Versicherungszeiten würden ab dem 65. Lebensjahr strikt der Versichertengruppe der Nicht-EU/BU-Rentner zugerechnet. Wenn sie als Stichprobenversicherte noch mit der alten Krankenversicherungskarte den Arzt aufsuchten, würden die Leistungsausgaben der Versichertengruppe der EU/BU-Rentner zugeordnet, was im Ergebnis zu überhöhten pro-Tag-Ausgaben in der Altersklasse der 65-jährigen EU/BU-Rentner führe. Weitaus gewichtiger in der entgegengesetzten Verteilungswirkung sei jedoch das Problem, dass EU/BU-Renten rückwirkend bewilligt würden. Insoweit würden zwar im Nachhinein Versicherungszeiten der Versichertengruppe der EU/BU-Rentner zugeordnet, während diese Versicherten mit einer Versichertenkarte als Nicht-Rentner Leistungen in Anspruch genommen hätten. Dies führe zur Ermittlung der pro-Kopf-Ausgaben für EU/BU-Rentner, die systematisch zu niedrig seien. Die finanzielle Benachteiligung der Empfängerkassen - insbesondere Ortskrankenkassen und die Bundesknappschaft versicherten überdurchschnittlich viele EU/BU-Rentner - aufgrund des Tatbestandes sei bekannt, sei aber mangels konsensfähiger Lösungsmöglichkeiten von diesen bis lang hingenommen worden. Soweit die Ansicht vertreten werde, der überhöhte Randwert bei den 65-Jährigen sei zu kappen, indem man ihn durch den deutlich niedrigeren Wert für 64-Jährige ersetze, sei dies unter dem Gesichtspunkt der Verteilungsgerechtigkeit nicht sachgerecht. Die geforderte Kappung bedeute im Ergebnis, dass der den 65-Jährigen nicht mehr zuzurechnende Beitragsbedarf umverteilt werde auf alle Versichertengruppen, wobei den Versichertengruppen der Nicht-Rentner hiervon wegen der stärkeren Besetzung am meisten zugeteilt würden. Dies bedeute, dass generell Beitragsbedarf vom EU/BU- Bereich in den Nicht-EU/BU- Bereich umverteilt würde. Die Randwertproblematik könne nur sachgerecht dahingehend gelöst werden, dass der überhöhte Beitragsbedarf für die 65-Jährigen vollständig der Versichertengruppe der EU/BU-Rentner zugerechnet werde. Was die Frage der Berücksichtigung der Krankengelderstattungen anbelange, weise tatsächlich die Satzart 40 für Vorjahre im Regelfall mehr Versichertentage mit EU/BU- Rentnern auf als die originären Jahresmeldungen, weil inzwischen Rentenverfahren abgeschlossen seien. Trotzdem sei die pauschale Quote von 60 zu 40 richtig, weil sich nur die Zahl der Versichertentage erhöhe, nicht aber die dem Bereich EU/BU
zugerechneten Krankengeldausgaben. Im Übrigen ergäbe sich bei einer höheren Zurechnung der Krankengelderstattung auf den Rentnerbereich eine sachlich nicht gerechtfertigte Besserstellung der Kassen, die einen geringen Anteil an EU/BU- Rentnern hätten, weil die ohnehin zu niedrigen pro-Tag-Werte für EU/BU- Rentner bei erhöhter Zurechnung von Erstattungen weiter gesunken wären.
Was die Zuordnung von Leistungsausgaben anbelange, führe der Umstand, dass Leistungsausgaben für Stichprobenversicherte wegen einer falschen Krankenversicherungskarte nicht erfasst werden, zu verminderten pro-Tag- Ausgaben für Stichprobenversicherte, wobei sich durch die Hochrechnung auf die Grundgesamtheit dadurch auch verminderte pro-Tag-Werte für alle Versicherten ergäben. Eine nicht ordnungsgemäße Versorgung mit Krankenversicherungskarten entstehe vornehmlich in zwei Fällen: a) der Versicherte werde rückwirkend zum EU/BU- Rentner oder b) der Versicherte werde 60 Jahre alt und habe an einem der 11 zusätzlichen Tage Geburtstag, die nach der Vereinbarung der Spitzenverbände für Versicherte ab 65 Jahren aufgeführt werden. Auch im Fall b) komme es wiederholt zu einer nicht zeitgerechten Ausgabe der richtigen Krankenversicherungskarte. Insoweit liege die Verantwortung für eine ordnungsgemäße und zeitgerechte Kartenausgabe bei den Krankenkassen. Die identifizierbaren Schwachstellen ließen sich an den pro-Tag- Werten nachvollziehen, tatsächlich seien die pro-Tag-Werte der EU/BU- Rentner zu niedrig ausgewiesen, ähnliches ergebe sich für die Altersklasse der 60-Jährigen, in denen der pro-Tag-Wert unter dem Wert der 59- und 61-Jährigen liege. Beides gehe vornehmlich zu Lasten der Empfängerkassen im RSA. Eine einvernehmliche rechnerische Lösung sei in beiden Fällen an den Zahlerkassen gescheitert, die von der Korrektur negativ betroffen seien.
22Hinsichtlich der Berücksichtigung der Anwartschaftsversicherungen hat das BVA erwidert, dass diese Versicherten keine Leistungen in Anspruch nähmen und somit auch keine Ausgaben verursachten. Andererseits bedeuteten die von ihnen gezahlten Beiträge eine Erhöhung der Finanzkraft der betreffenden Kasse, die weit über die zusätzlichen Verwaltungsausgaben hinausgehe, so dass ihre Berücksichtigung auf der "Einnahmenseite" sachgerecht sei.
23Die Behauptung der Klägerin, der RSA habe sein Ziel verfehlt, Wettbewerbsverzerrungen abzubauen, treffe nicht zu. Dabei wies die Beklagte darauf hin, dass der RSA keineswegs eine Subventionierung der AOK bedeute, da auch 113 Betriebs- und 110 Innungskrankenkassen "Empfängerkassen" seien.
24Das Sozialgericht (SG) hat mit Urteil vom 28.02.2000 den Bescheid vom 11.02.1999 insoweit aufgehoben, als der Bescheid eine Beitragsbedarfskorrektur für die Vorjahre enthält. Es hat gemeint, die rückwirkende Korrektur des Beitragsbedarfes stehe im Ermessen des BVA. Die erforderliche Ermessensbetätigung habe die Beklagte aber nicht vorgenommen. Auch die Entscheidung über die Fälligkeit der aus den Beitragskorrekturen für die Jahre 1994 - 1996 folgenden Ausgleichsbeträge sei fehlerhaft, weil die Beklagte auf die einzelnen Kassen bezogene Ermessenserwägungen habe anstellen müssen. Im Übrigen hat das SG die Klage abgewiesen.
Im Berufungsverfahren rügt die Klägerin auch die unterbliebene Anhörung vor Erlass des angefochtenen Bescheides. § 24 Abs. 2 Nr. 4 SGB X greife nicht ein, weil es sich nicht um gleichartige Regelungen in den Bescheiden handele, da den Bescheiden kein 21
einheitlicher Sachverhalt zugrunde liege. Die Vorschrift sei nur einschlägig, wenn ein genereller typischer Sachverhalt betroffen sei, der keine nähereren individuellen Festlegungen erfordere. Ferner hält die Klägerin unverändert wegen der Komplexität der Materie eine Begründung für erforderlich.
26Materiellrechtlich rügt sie weiterhin die defiziente Datenbasis. Sie bestreitet die Repräsentativität der Stichprobe und meint, auch bei der Auslegung des § 267 Abs. 3 Satz 3 SGB V müsse von dem fachwissenschaftlichen Begriff der Repräsentativität ausgegangen werden, da der Gesetzgeber ausdrücklich ein repräsentatives Ergebnis gewollt habe. Soweit den Spitzenverbänden die Regelung der Einzelheiten zum Stichprobenverfahren übertragen worden sei, sei ihr Handlungsspielraum durch den gesetzlichen Auftrag, eine optimale Datenbasis zu schaffen, begrenzt. Der Gesetzgeber habe gesicherte Daten angestrebt und eine breite Datenbasis gewollt. Der gesetzlich genannte Stichprobenumfang von 10 % sei davon abhängig gemacht worden, dass tatsächlich die relativen Abweichungen vergleichbar seien. Die vereinbarte Stichprobenauswahl verstoße daher gegen höherrangiges Recht. Die Beklagte habe darüber hinaus ihre Amtsermittlungspflicht verletzt, sie sei auch im Rahmen der Datenerhebung verpflichtet, Fehlerquellen in der Vereinbarung der Spitzenverbände zu beseitigen. Dieser Verpflichtung sei sie nicht enthoben, weil das Gesetz bzw. der Verordnungsgeber den Spitzenverbänden keine Prüfungspflicht auferlegt hat. Eine andere Auslegung sei mit Artikel 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) nicht vereinbar. Zwar seien verfassungsrechtlich Typisierungen zulässig, eine derartige grobe Typisierung, wie sie der RSA vornehme, sei jedoch nicht gerechtfertigt, zumal wenn von wissenschaftlicher Seite Einwände gegen das Verfahren vorgebracht würden.
27Nach Auffassung der Klägerin beruht der RSA auf sachwidrigen Maßstäben. Insoweit weist sie darauf hin, dass nach gutachtlichen Äußerungen sowohl das Morbiditätsrisiko wie der Regionalbezug zu berücksichtigen seien. Ferner sei das im Bereich der Vergütung der ambulanten ärztlichen Versorgung bestehende Kopfpauschalensystem im RSA nicht hinreichend berücksichtigt, so dass es zu einer nicht sachgerechten Belastung einzelner Krankenkassen komme. Die von den Kassen vereinbarten Kopfpauschalen seien unterschiedlich hoch. Beim RSA werde aber nicht der tatsächliche Leistungsbedarf berücksichtigt, sondern nur der durchschnittliche GKV- Wert angerechnet. Das System spiegele daher nicht den tatsächlichen Leistungsbedarf der Versichertengruppen wieder. Außerdem sei zu beanstanden, dass das Krankengeld wie eine Sachleistung berücksichtigt worden sei; der besonderen Eigenart des Krankengeldes als einer einkommensabhängigen Leistung werde damit nicht Rechnung getragen. Grundlohn starke Krankenkassen müssten wegen der höheren beitragspflichtigen Einnahmen ihrer erwerbstätigen Mitglieder höhere Krankengeldzahlungen leisten. Die höheren beitragspflichtigen Einnahmen würden aber durch den RSA weitgehend nivelliert und stünden somit nicht mehr zur Finanzierung der höheren Krankengeldzahlungen zur Verfügung. Ferner rügt die Klägerin im Anschluss an die Ausführungen der BKK BMW im Parallelverfahren L 5 KR 164/00 die Verfassungswidrigkeit des RSA und sieht einen Verstoß gegen das EG- Wettbewerbsrecht.
28Zur Auffassung der Beklagten, die Jahresausgleichsbescheide könnten wegen Fehlern in der Datengrundlage nach der Regelung des § 266 Abs. 6 Satz 7 SGB V nicht aufgehoben werden, weil insoweit nur eine Korrektur im Bescheid des Folgejahres zu erfolgen habe, meint die Klägerin, diese Regelung betreffe nur Einzelfehler, nicht aber massive Datenungereimtheiten. Die vom BVA vertretene Rechtsauffassung sei mit
Artikel 19 Abs. 4 GG nicht vereinbar, der auch für sie gelte.
29Soweit das Sozialgericht den Bescheid aufgehoben hat, pflichtet die Klägerin der Auffassung bei, dass die Beklagte bei der Beitragskorrektur zur Ausübung von Ermessen verpflichtet gewesen sei und im Zusammenhang mit der Entscheidung über die Fälligkeit der sich aus der Korrektur ergebenden Ausgleichsbeträge auch auf die einzelnen Kassen bezogene Zumutbarkeitserwägungen hätte anstellen müssen.
311. das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 28.02.2000 zu ändern und den Bescheid vom 11.02.1999 (Rechtskreis Ost) in vollem Umfang aufzuheben, 2. die Berufung der Beklagten vom 06.09.2000 zurückzuweisen.
das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 28.02.2000 zu ändern und die Klage in vollem Umfang abzuweisen.
34Zum Berufungsvortrag der Klägerin weist die Beklagte zur Frage der Anhörung und der Begründung der Bescheide darauf hin, dass Milliarden von Einzeldaten in die Berechnung eingingen. Es sei objektiv gar nicht möglich, im Einzelnen die wesentlichen oder erheblichen Gründe darzulegen. Die Erfüllung der formalen Anforderungen der Klägerin bedeute faktisch, dass der Jahresausgleich innerhalb der Frist undurchführbar sei.
35Zum Stichprobenverfahren führt das BVA aus, der Gesetzgeber habe den Begriff "Repräsentativität" nicht im statistisch-wissenschaftlichen Sinne verstanden. Vielmehr sei der Begriff im Kontext der übrigen Normen und der Zielsetzung des RSA zu sehen. Wenn das Gesetz ein 10-prozentiges Maximum der Stichprobe vorgebe und den Spitzenverbänden die Regelung der näheren Einzelheiten überlasse, sei das danach beschlossene Stichprobenverfahren repräsentativ im Sinne des Gesetzes. Wenn tatsächlich der Gesetzgeber eine optimale Datenerhebung gewollt hätte, hätte er ein bestimmtes Stichprobenverfahren oder einen Stichprobenumfang fest vorgegeben. Das BVA treffe auch keine Amtsermittlungspflicht im Bereich der Datenerhebung. Soweit die Sachwidrigkeit der Maßstäbe des RSA gerügt werde, sei darauf hinzuweisen, dass zwar in den Gutachten Schlüsse aus gewonnenen Erfahrungen gezogen würden, die Verbesserungsvorschläge der Gutachter bedeuteten aber nicht, dass das bisherige RSA-Verfahren rechtswidrig oder gar verfassungswidrig sei. Was das Verhältnis von RSA und Kopfpauschalen bei der ärztlichen Vergütung anbelange, sei dies eher ein Problem der Ersatzkassen, die historisch bedingt höhere Pauschalen zahlten. Letztlich handele es sich um eine unwirtschaftliche Verhaltensweise, die durch den RSA lediglich aufgedeckt worden sei, aber in dessen Rahmen nicht berücksichtigt werden könne.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind. 33
A. I. Die Anfechtungsklage ist zulässig. Entgegen der Auffassung der Beklagten steht § 38
266 Abs. 6 Satz 7 SGB V der Zulässigkeit nicht entgegen. Nach dieser Vorschrift werden sachliche und rechnerische Fehler in den Berechnungsgrundlagen, die nach Abschluss der Ermittlung der Werte festgestellt werden, erst beim nächsten Ausgleichsverfahren nach den dafür geltenden Vorschriften berücksichtigt. Weder Wortlaut noch Entstehungsgeschichte oder Sinn und Zweck der Regelung sprechen für den Ausschluss der Anfechtbarkeit der Jahresausgleichsbescheide durch diese Vorschrift.
39Der Wortlaut beschränkt den Anwendungsbereich der Regelung auf die Feststellung sachlicher oder rechnerischer Fehler in den Berechnungsgrundlagen. Er betrifft somit nur "Einzelfehler" wie bei spielsweise unzutreffende Versicherungszeiten oder Fehler bei der Ermittlung der Leistungsausgaben. Soweit grundsätzliche konzeptionelle Mängel des RSA-Verfahrens geltend gemacht werden, wie etwa hier das vereinbarte Stichprobenverfahren oder fehlende Ermittlungen der Beklagten zur Beseitigung angeblicher Defizite bei der Datengrundlage, kann die Vorschrift schon deshalb nicht eingreifen, weil diese grundsätzlichen Mängel auch den Ausgleichsverfahren in den Folgejahren anhaften würden.
40Auch die Entstehungsgeschichte der Vorschrift stützt die Ansicht der Beklagten nicht. Das Ausgleichsverfahren ist in Anlehnung an das Verfahren bei der Durchführung des früheren Finanzausgleichs in der KVdR geregelt worden (BT-Drucks. 12/3608, S. 118). § 266 Abs. 6 Satz 7 SGB V entspricht fast wörtlich der früheren Regelung des § 272 Abs. 2 Satz 4 SGB V a.F. Deren Vorgängervorschrift § 393b Reichsversicherungsordnung (RVO) enthielt eine entsprechende Bestimmung nicht. (Allerdings sah schon die KVdR-Ausgleichsverordnung vom 20.12.1977 (BGBl. I, 3140) in § 13 Abs. 4 vor, dass das BVA nach Abschluss des Jahresausgleichs bekannt gewordene Unrichtigkeiten in den Berechnungsgrundlagen beim nächstmöglichen Schlussausgleich zu berücksichtigen habe.) Die Einfügung der Regelung durch das Gesundheitsreformgesetz wurde vom Gesetzgeber damit begründet, nachträglich festgestellte sachliche und rechnerische Fehler sollten nicht zu einer Korrektur abgeschlossener Ausgleichsverfahren führen, sondern im nächsten Jahresausgleich berücksichtigt werden. Eine Neufeststellung der Finanzierungsanteile der Krankenkassen in abgeschlossenen Verfahren sei nicht vertretbar, da auch bei kleineren Korrekturen sämtliche Finanzierungsanteile der am Ausgleich beteiligten Krankenkassen neu berechnet werden müssten (BT-Drucks. 11/2237, S. 230). Diese Ausführungen enthalten keinen Hinweis darauf, dass eine Anfechtung der im Rahmen der Ausgleichsverfahren ergehenden Bescheide ausgeschlossen werden sollte. Vielmehr spricht der nach der Begründung mit der Regelung verfolgte Zweck dafür, dass nur die Bereinigung von "Einzelfehlern" geregelt werden und insoweit die sonst in Frage stehende Korrektur nach §§ 44, 45 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) ausgeschlossen werden sollte. § 266 Abs. 6 Satz 7 SGB V ist insoweit im Zusammenhang mit dem "Jährlichkeitsprinzip" des § 266 Abs. 1 SGB V zu sehen. Da der Jahresausgleich bis zum Ende des auf das Ausgleichsjahr folgenden Kalenderjahres durchgeführt werden muss (§ 19 Abs. 5 RSAV in der Fassung der 1.RSA-ÄndVO vom 17.07.1996, BGBl. I, 1004), hat er ggf. auf der Basis der bis dahin verfügbaren Daten zu erfolgen. Insoweit stellt § 266 Abs. 6 Satz 7 SGB V das Korrektiv für die zeitliche Gebundenheit des Jahresausgleichs dar, die unter Umständen dem Erhalt "besserer" Daten entgegensteht. Fehler, die erst nach Abschluss der Ermittlungen feststehen, werden dann - ohne dass das "alte" Ausgleichsverfahren wieder aufgerollt wird - im nächsten Jahresausgleich berücksichtigt.
A. II. Soweit die Jahresausgleichsbescheide Korrekturen des Beitragsbedarfs für frühere Ausgleichsjahre enthalten, sind diese Korrekturen ausschließlich Gegenstand des diese Bescheide betreffenden Verfahrens. § 96 Sozialgerichtsgesetz (SGG) greift insoweit nicht ein. Korrekturen des Beitragsbedarfs für Vorjahre wirken sich nur auf den Beitragsbedarf des jeweiligen Ausgleichsjahres aus; sie sind lediglich ein Rechnungsposten bei der Feststellung des aktuellen Beitragsbedarfs. Die Neuberechnung des Beitragsbedarfs für vorangegangene Jahre ändert nicht den bereits durchgeführte Jahresausgleich, vielmehr ist nach § 266 Abs. 6 Satz 7 SGB V eine vorzunehmende Korrektur Bestandteil der Regelung im späteren Ausgleichsverfahren. Dies gilt auch für die Änderung der Verhältniswerte für die Jahre 1995 und 1996 nach § 25 Abs. 3 RSAV (eingefügt durch die 1. RSA-ÄndVO vom 17.07.1996, BGBl. I, 1024), die nicht wie die Fehlerkorrektur nach § 266 Abs. 6 Satz 7 SGB V durch die Wiederholung der jeweiligen Jahresausgleichsverfahren, sondern im Jahresausgleich 1997 erfolgen soll (s. die Begründung der 1. RSA- ÄndVO, BR-Drucks. 403/96, S. 20). Somit ist einerseits die in der Anlage 2 der Bescheide vom 11.2.1999 festgestellte Neuberechnung des Beitragsbedarfs für die Jahre 1994 -1996 Gegenstand dieses Verfahrens und nicht der diese Ausgleichsjahre betreffenden Klagen. Andererseits sind evtl. in späteren Jahresausgleichen vorgenommene Korrekturen für 1997 nicht in dieses Verfahren einzubeziehen.
42B. I. Die Bescheide sind nicht aus formellen Gründen rechtswidrig. Weder war vor Erlass der Bescheide eine Anhörung der Klägerin (§ 24 SGB X) noch eine Begründung hinsichtlich der Berechnung des Ausgleichsbetrages (§ 35 Abs. 1 SGB X) erforderlich.
431. Vor dem Hintergrund der gesetzlichen Konzeption des RSA bestehen bereits Zweifel an der Anwendbarkeit der genannten Vorschriften. Die Ausgestaltung des RSA- Verfahrens weicht deutlich von der dem Verwaltungsverfahrensrecht zugrundeliegenden Kozeption ab und stellt sich als Sonderordnung für diesen Bereich dar.
Sowohl bei der Erhebung als auch bei der Auswertung der Daten sind die Krankenkassen bzw. die sie repräsentierenden Spitzenverbände in das Verfahren eingebunden. Die Versicherungszeiten werden von den Krankenkassen erhoben und von den Spitzenverbänden nach Überprüfung auf Vollständigkeit und Plausibilität an das BVA weiter geleitet (§ 2 Abs. 4 Satz 1, 2 RSAV in der Fassung der 1. RSA- ÄndVO). Bei erkennbaren erheblichen Fehlern kann das BVA nur nach Anhörung der betroffenen Spitzenverbände oder der Krankenkassen die Versicherungszeiten des Vorjahres verwenden (Satz 5 a.a.O.). Die Ermittlung der Leistungsausgaben nach § 267 Abs. 3 SGB V erfolgt auf der Grundlage eines von den Spitzenverbänden nach § 267 Abs. 7 Nr. 1 SGB V vereinbarten Verfahrens. Auch die Ergebnisse dieser Datenerhebung werden von den Kassen dem BVA über ihre Spitzenverbände zugeleitet, wobei diese wiederum zuvor auf Vollständigkeit und Plausibilität zu prüfen haben (§ 5 Abs. 4 Sätze 1 und 2 RSAV). Auch bei der Auswertung dieser Daten wirken die Spitzenverbände mit. Eine Verbesserung der Stichprobenergebnisse durch statistische Verfahren, Erhebungen oder wissenschaftlicher Analysen darf nur im Einvernehmen mit den Spitzenverbänden erfolgen (§ 5 Abs. 3 in der Fassung der 2. RSA-ÄndVO vom 22.10.1997 (BGBl. I, 2494); nach der zuvor geltenden Fassung der 1. RSA-ÄndVO entschied zwar das BVA nach Anhörung der Spitzenverbände über die Erforderlichkeit der Verbesserung der Stichprobenergebnisse, hatte aber einen einheitlichen Vorschlag der Spitzenverbände zur Verbesserung zu berücksichtigen). Bei der Ermittlung der Verhältniswerte kann das BVA im Einvernehmen mit den Spitzenverbänden von den Berechnungsvorgaben des § 41
5 Abs. 1 Satz 1 RSAV abweichen, sofern dadurch eine Verbesserung der Verhältniswerte erreicht wird (Satz 2 a.a.O. in der Fassung der 2. RSA-ÄndVO). Schließlich hatte das BVA vor der Entscheidung über eine eventuelle Korrektur der Verhältniswerte für die Ausgleichsjahre 1994 bis 1996 die Spitzenverbände anzuhören und war sogar an deren einheitlichen Vorschlag gebunden (§ 25 Abs. 3 Sätze 1, 2 RSAV in der Fassung der 2. RSA-ÄndVO). Auch bei Entscheidungen im monatlichen Ausgleichsverfahren muss es die Spitzenverbände anhören (§§ 7 Abs. 1 Satz 1, 14 Abs. 1 Satz 2, 14 Abs. 4 Satz 3 RSAV) bzw. kann im Einvernehmen mit den Verbänden von Vorgaben der RSAV abweichen (§§ 9 Abs. 3 Satz 2, 13 Abs. 2 Nr. 3 RSAV). Schließlich erfolgt die Bekanntmachung der für die Berechnung der Ausgleichsbeträge erforderlichen Werte durch Mitteilung gegenüber den Spitzenverbänden, die ihrerseits verpflichtet sind, diese unverzüglich an die Krankenkassen, für die sie zuständig sind, weiterzuleiten (§ 15 RSAV).
Die Gesamtschau der Bestimmungen macht auch deutlich, dass ein ständiger Informationsfluss hinsichtlich der entscheidungserheblichen Tatsachen gegenüber den Spitzenverbänden gewährleistet ist. Diese haben im Rahmen ihrer Unterstützungspflicht ihre Mitglieder zu informieren (§ 217 Abs. 2 Nr. 1 SGB V): Bei den Verbänden der Ersatzkassen besteht diese Pflicht unmittelbar gegenüber den betroffenen Krankenkassen (§ 212 Abs. 5 SGB V), während bei den Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen diese Information über die jeweiligen Landesverbände erfolgt (arg. § 212 Abs. 1 SGB V), die ihrerseits gegenüber den Mitgliedskassen eine entsprechende Pflicht zur Unterrichtung trifft (§ 211 Abs. 2 Nr. 1 SGB V). Somit ist eine ständige Information der Krankenkassen über ihre Verbände gewährleistet (was nicht zuletzt die diversen von den klagenden Krankenkassen in den Verfahren vor dem Senat eingereichten Verbandsrundschreiben belegen). Sinn und Zweck des Anhörungsrechtes, nämlich Überraschungsentscheidungen zu vermeiden und das Vertrauensverhältnis zwischen Behörde und Bürgern zu stärken (BSG SozR 1300 § 24 Nr. 9) wird damit hinreichend Rechnung getragen; von der - auch praktisch nicht möglichen - individuellen Anhörung aller am RSA beteiligten Krankenkassen vor Erlass der Ausgleichsbescheide durfte bei der Ausgestaltung des RSA-Verfahrens abgesehen werden. Angesichts des bei den Kassen vorauszusetzenden Kenntnisstandes ist eine über allgemeine Erläuterungen hinausgehende Begründung der Berechnung des Ausgleichsbetrags auch nicht erforderlich.
2. a) Selbst wenn man § 24 SGB X grundsätzlich für anwendbar hielte, wäre eine Anhörung nach § 24 Abs. 2 Nr. 4 SGB X nicht erforderlich gewesen. Massenverwaltungsakte i.S.d. Vorschrift liegen vor, wenn es sich um schematische Entscheidungen handelt, die zu derselben Zeit ergehen, auf derselben Rechtsgrundlage beruhen und in Art, Form und Inhalt im wesentlichen gleich sind (vgl. von Wulffen in: Schroeder-Printzen/Engelmann/Schmalz/Wiesner/von Wulffen, SGB X, 3. Aufl., § 24 Rdn. 14). Die angefochtenen Bescheide erfüllen diese Voraussetzungen. Die für den Ausgleich maßgeblichen Parameter sind in §§ 10 bis 12 RSAV geregelt. Die Ermittlung der Werte erfolgt einheitlich für alle Kassen, Einzelheiten des Ermittlungsverfahrens ergeben sich aus den den Krankenkassen bekannten Vereinbarungen der Spitzenverbände nach § 267 Abs. 7 Nr. 1 SGB V. Individuelle Verhältnisse einer Kasse sind nur insoweit von Belang, als die Finanzkraft durch Anwendung des GKV-weiten Ausgleichsbedarfssatzes auf der Grundlage ihrer beitragspflichtigen Einnahmen berechnet und der Beitragsbedarf durch Anwendung der für die einzelnen RSA- Versichertengruppen ermittelten standardisierten Leistungsausgaben auf ihre konkrete Versichertenstruktur ermittelt wird. Insofern werden Rechte der Krankenkassen lediglich 45
von einer für alle identischen Rechtsänderungsformel (vgl. dazu BSGE 69, 247, 249) berührt.
47§ 24 Abs. 2 SGB X stellt das Absehen von der Anhörung zwar in das Ermessen der Behörde, angesichts der tatsächlichen Unmöglichkeit, in dem zur Verfügung stehenden Zeitrahmen alle etwa 600 am RSA beteiligten Kassen individuell anzuhören, bestand für die Beklagte jedoch keine Alternative.
48b) Aus den gleichen Gründen würde eine Begründung der Bescheide jedenfalls gem. § 35 Abs. 2 Nr. 3 SGB X nicht erforderlich sein. Im Übrigen könnte nach § 42 Satz 1 SGB X das Fehlen einer Begründung nicht zur Aufhebung der materiell zutreffenden Bescheide führen.
50Die Bescheide entsprechen im wesentlichen den gesetzlichen Bestimmungen. Insbesondere durfte der Jahresausgleich auf der Grundlage der übermittelten Daten berechnet werden.
511. a) Die Beklagte hat den Bescheiden zu Recht die von den Krankenkassen gemeldeten und von den Spitzenverbänden nach Überprüfung auf Plausibilität weitergeleiteten Versicherungszeiten zu Grunde gelegt.
52aa) Die Rüge der Klägerin, die Beklagte habe es pflichtwidrig unterlassen, die Versicherungszeiten auf ihre inhaltliche Richtigkeit zu überprüfen bzw. von den Krankenkassen den Nachweis der Meldungen der Familienversicherten zu verlangen, geht fehl, weil eine entsprechende Verpflichtung der Beklagten nicht bestand. Nach dem Gesamtzusammenhang der gesetzlichen Regelung ist insoweit weder § 20 Abs. 1 SGB X anwendbar noch lässt sich § 266 Abs. 3 Satz 5 SGB V eine entsprechende Pflicht des BVA entnehmen.
53Gemäß § 267 Abs. 2 SGB V erheben die Krankenkassen die Zahl der Mitglieder und der Familienversicherten in den Versichertengruppen nach § 2 RSAV. Schon vor Einführung des RSA hatten sie nach § 288 SGB V ein Versicherungsverzeichnis zu führen, wobei ihnen hinsichtlich der Familienversicherten § 289 SGB V auferlegt, vor der Eintragung den Beginn der Versicherung festzustellen. Da bekannt war, dass die Verzeichnisse insoweit unzulänglich waren, ist mit dem GSG zudem in § 10 Abs. 6 SGB V eine Meldepflicht der Mitglieder auch hinsichtlich Änderungen der für die Familienversicherung relevanten Verhältnisse eingeführt worden. Zudem sind die Spitzenverbände verpflichtet worden, ein einheitliches Meldeverfahren mit einheitlichen Vordrucken zu vereinbaren (Satz 2 a.a.O.), das die Kassen zu beachten haben (s. jetzt Einheitliches Meldeverfahren zur Durchführung der Familienversicherung (MeldeVf- FV) vom 01.07.1998).
54Die nach § 267 Abs. 2 SGB V erhobenen Daten werden über die Spitzenverbände gemäß § 267 Abs. 4 SGB V (in der Fassung des Arbeitsförderungsreformgesetzes vom 24.03.1997, BGBl. I, 594) i.V.m. § 3 Abs. 4 RSAV (in der Fassung der 1. RSA-ÄndVO) dem BMA zugeleitet. Die Spitzenverbände sind verpflichtet, die Daten dem BVA binnen 4 Wochen nach Prüfung auf Vollständigkeit und Plausibilität vorzulegen (§ 3 Abs. 4 Satz 2 in der Fassung der 1. RSA- ÄndVO), sie haben nach Satz 3 a.a.O. dabei auch das Ergebnis ihrer Prüfung mitzuteilen. § 3 Abs. 4 Satz 2 RSAV in seiner ursprünglichen
Fassung vom 03.01.1994 sah noch eine Frist von zwei Wochen vor. Die Verlängerung auf vier Wochen durch die 1. RSA-ÄndVO ist damit begründet worden, es werde die Pflicht der Spitzenverbände konkretisiert, die von den Krankenkassen erhobenen Daten vor Weiterleitung zu prüfen. Hierzu gehöre auch, bei festgestellten Unvollständigkeiten, Fehlern oder Unplausibilitäten eine umgehende Korrektur der Daten durch die Krankenkassen zu veranlassen. Dadurch werde die Mitverantwortung der Verbände der Krankenkassen für die Vollständigkeit und Plausibilität der von den Krankenkassen gelieferten Daten klargestellt (BR-Drucks. 403/96, S. 11).
55Die genannten Bestimmungen fordern somit vom BVA kein eigenes Tätig werden. Während nach § 20 Abs. 1 SGB X die zuständige Behörde den entscheidungserheblichen Sachverhalt von Amts wegen zu ermitteln hat, ohne an das Vorbringen der Beteiligten gebunden zu sein, besteht beim RSA-Verfahren eine "Bringschuld" der Krankenkassen bzw. der Spitzenverbände. Soweit in § 266 Abs. 6 Satz 3 SGB V und § 19 Abs. 1 RSAV die Formulierung "ermitteln" gebraucht wird, bedeutet dies nicht, dass damit eine Ermittlungspflicht i.S.d. § 20 Abs. 1 SGB X begründet werden soll. Während nach dieser Vorschrift das "Ermitteln" den entscheidungserheblichen Sachverhalt betrifft, bezieht sich die Formulierung sowohl in § 266 Abs. 6 Satz 3 SGB V wie in § 19 Abs. 1 RSAV nur auf das Ermitteln des Beitragsbedarfs und der Finanzkraft bzw. auf die in § 19 Abs. 1 RSAV genannten Werte. Diese werden aber auf der Grundlage der mitgeteilten Daten festgestellt.
56Ebensowenig lässt sich § 13 RSAV etwas für die Geltung des Amtsermittlungsgrundsatzes entnehmen. Nach seinem klaren Wortlaut regelt die Norm nur die "Berechnungen" des BVA. Wenn in diesem Zusammenhang das BVA den Berechnungen gemäß Nr. 3 a.a.O. "die nach § 267 Abs. 4 SGB V übermittelten Ergebnisse" zugrundezulegen hat, spricht dies sogar gegen die Annahme einer Amtsermittlungspflicht (so auch Schäfer, SGb 1998, 516, 517). Bestätigt wird dieses Ergebnis durch die Neufassung des § 3 Abs. 4 RSAV durch die 1. RSA-ÄndVO. Es wurde nicht nur der Zeitraum für die Prüfung der übermittelten Daten durch die Spitzenverbände verlängert, in Satz 5 wurde zudem für das BVA die Möglichkeit geschaffen, von den übermittelten Daten bei offensichtlichen Fehlern abzuweichen, wenn Korrekturen nicht mehr möglich sind. Diese Regelung zeigt zum einen, dass das BVA nicht verpflichtet ist, von Amts wegen die "richtigen" Daten zu ermitteln, zum anderen, dass das Jahresausgleichsverfahren auf der Grundlage der verfügbaren bestmöglichen Datenbasis durchgeführt werden soll (ebenso Schäfer, a.a.O.).
57Aus § 266 Abs. 5 Satz 3 SGB V ergibt sich nichts anderes. Nach dem eindeutigen Wortlaut der Vorschrift kann das BVA lediglich "zum Zwecke der einheitlichen Zuordnung und Erfassung der ( ...) Daten" (also nicht: zur Überprüfung der gemeldeten Daten) über die Geschäfts- und Rechnungsergebnisse hinaus weitere Auskünfte und Nachweise verlangen. Wenn tatsächlich § 20 SGB X anwendbar wäre, hätte es der Regelung nicht bedurft, so dass das BVA nur zu dem genannten Zweck tätig werden kann. Dies bestätigt auch die Entstehungsgeschichte der Norm. § 266 Abs. 5 Satz 3 SGB V entspricht fast wörtlich der für das frühere KVdR-Ausgleichsverfahren geltenden Vorschrift des § 272 Abs. 2 Satz 2 SGB V (in der bis 31.12.2000 geltenden Fassung). Die gegenüber der Vorgängervorschrift des § 393b RVO neue Regelung wurde im GRG damit begründet, sie konkretisiere das Verfahren und bestimme, welche Kompetenzen das BVA bei der Durchführung des KVdR-Ausgleichs habe (BT-Drucks. 11/2237, S. 230). Der Gesetzgeber ging also offenkundig von der Unanwendbarkeit des § 20 Abs. 1 SGB X aus. Die Begründung des GSG zu § 266 Abs. 5 SGB V deutet nicht darauf hin,
dass mit § 266 Abs. 5 Satz 3 SGB V eine weitergehende Ermittlungspflicht des BVA begründet werden sollte. Vielmehr heisst es in der Gesetzesbegründung lediglich, zu der Aufgabe des BVA, den RSA durchzuführen, gehöre die Ermittlung der für die Berechnung der Ausgleichsansprüche und -verpflichtungen notwendigen Rechenwerte (BT-Drucks. 12/3608, S. 118) Die Begründung geht also ebenfalls davon aus, dass die "Ermittlungen" des BVA auf der Grundlage der mitgeteilten Daten zu erfolgen haben.
58Zwar wird zu § 3 Abs. 3 RSAV in der Begründung der Verordnung unter Hinweis auf § 266 Abs. 5 Satz 3 SGB V ausgeführt, es werde davon ausgegangen, das BVA nehme seine Möglichkeiten zur Überprüfung der Meldungen der Familienversicherten wahr (BR-Drucks. 611/91, S. 46). Wie dargelegt, bieten die gesetzlichen Vorschriften aber keinen Anhalt für insoweit bestehende "Möglichkeiten". Da eine ausdrückliche gesetzliche Kompetenz des BVA fehlt, kommt nur in Betracht, die Kassen im Wege der Rechtsaufsicht zur Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben anzuhalten. Das BVA ist aber nach § 90 Abs. 1 Viertes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IV) nur Aufsichtsbehörde für die bundesunmittelbaren Versicherungsträger, während die landesunmittelbaren Krankenkassen der Aufsicht der jeweiligen Landesbehörden unterstehen (§ 90 Abs. 2 SGB IV). Soweit die Krankenkassen die für die Versichertenverzeichnisse geltenden Vorschriften nicht beachten, insbesondere die für Familienversicherten geforderten Meldungen nicht kontrollieren, liegen Rechtsverletzungen vor, denen (nur) mit aufsichtsrechtlichen Mitteln (§ 89 SGB IV) begegnet werden kann (vgl. auch Schneider, Der Risikostrukturausgleich in der Gesetzlichen Krankenversicherung, 1994, S. 223). Insoweit kann das BVA als RSA-Behörde im Verhältnis zu landesunmittelbaren Krankenkassen nur Hinweise an die zuständige Aufsichtsbehörde geben und diese zum Eingreifen auffordern.
59Die Aufgaben hinsichtlich der Datenerhebung sind so verteilt, dass die Krankenkassen in eigener Verantwortung die Versicherungszeiten erheben und die Spitzenverbände diese nach Überprüfung und ggf. Korrektur an die Beklagte weiterleiten. Diese hat lediglich die Möglichkeit, die Daten bei offensichtlichen Fehlern nach Rücksprache mit den Spitzenverbänden oder der Krankenkasse mit einem Sicherheitsabschlag durch die des Vorjahres zu ersetzen. Die ordnungsgemäße Führung der Versichertenverzeichnisse durch die Krankenkassen, die Voraussetzung für die Meldung zutreffender Versicherungszeiten ist, haben im Rahmen der Aufsichtspflicht die jeweils zuständigen Aufsichtsbehörden zu kontrollieren.
60Der Senat sieht sich in seiner Auffassung durch den Entwurf eines Gesetzes zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung (BT-Drucks. 14/6432) bestätigt. Der Entwurf sieht in Art. 1 Nr. 2 Buchst. b Doppelbuchst. bb die Einfügung einer Nr. 11 in § 267 Abs. 7 SGB V vor, wonach der Verordnungsgeber jetzt auch ermächtigt werden soll, "die Prüfung der von den Krankenkassen mitzuteilenden Daten" durch das BVA zu regeln. Nach der Gesetzesbegründung (a.a.O., S. 13) soll diese Befugnis des Verordnungsgebers dazu beitragen, die Qualität der den Berechnungen im RSA zu Grunde gelegten Daten weiter zu verbessern. Dem Gesetzesvorhaben kann somit entnommen werden, dass das BVA z.Zt. noch nicht die Möglichkeit einer Kontrolle der Daten hat.
61bb) Die o.g. Vorgaben sind eingehalten worden. Die Krankenkassen sind verpflichtet worden, rückwirkend ab 01.01.1994 eine Grundbereinigung der Familienversichertenverzeichnisse vorzunehmen. Die Aufsichtsbehörden von Bund und Ländern haben auf der Grundlage eines einheitlichen Kataloges im zweiten Halbjahr
1997 Prüfungen durchgeführt, die auch die Kontrolle der zentral von den Bundesverbänden entwickelte Software einschloss (vgl. Polascek, KrV 1997, 103, 106; s.a. Jahresbericht 1997 des BVA, Prüfdienst Krankenversicherung, S. 19 ff.). 1998 erfolgte eine Überprüfung der Grundbereinigung unter Zugrundelegung eines von den Prüfdiensten des Bundes und der Länder abgestimmten Prüfleitverfahrens (vgl. das Schreiben des BVA an die Spitzenverbände und die Aufsichtsbehörden vom 20.07.1998, Anlage 10 zum Schriftsatz vom 28.05.1999). Die Vorstände der Krankenkassen mussten den Abschluss der Grundbereinigung sowie die Behebung der bei den Prüfungen festgestellten Mängel gegenüber dem BVA bestätigen.
62Soweit vor dem Jahresausgleich 1997 die Grundbereinigung der Familienversicherten noch nicht bei allen Kassen abgeschlossen war bzw. bei den Prüfungen festgestellte Mängel noch nicht behoben waren, durfte die Beklagte die Jahresausgleiche gleichwohl auf der Grundlage der gemeldeten Versicherungszeiten durchführen. Wie oben dargelegt, obliegt die Überprüfung der korrekten Führung der Versicherungsverzeichnisse allein den Aufsichtsbehörden. Das BVA hat nur nach § 3 Abs. 4 Satz 5 RSAV eine Ersetzungsbefugnis. Von dieser kann es aber nur bei Feststellung erheblicher Fehler Gebrauch machen, also nicht schon dann, wenn - etwa wegen der nicht abgeschlossenen Grundbereinigung - nur Fehler möglich sind. Außerdem könnte das BVA nur von den Daten des Vorjahres ausgehen, die mit dem gleichen "Mangel" der nicht abgeschlossenen Grundbereinigung behaftet wären. Eine Verschiebung des Jahresausgleichsverfahrens bis zur Ermittlung "richtiger" Versicherungszeiten schied demgegenüber aus: Gemäß § 266 Abs. 1 Satz 1 SGB V ist der Ausgleich jährlich durchzuführen. Wie jetzt § 19 Abs. 5 RSAV (eingefügt durch die 2. RSA-ÄndVO) ausdrücklich bestimmt, bedeutet "jährlich" bis zum Ende des auf das Ausgleichsjahr folgenden Kalenderjahrs. Dass der Gesetzgeber von der Durchführung des RSA im Folgejahr ausgegangen ist, zeigt die durch das 2. GKV- Neuordnungsgesetz (2. GKV-NOG) vom 23.06.1997 (BGBl. I, 1520) zum 01.07.1997 novellierte Regelung des § 221 SGB V (wieder gestrichen mit Wirkung zum 01.01.1999 durch das GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz (GKV-SolG) vom 19.12.1998 (BGBl. I, 3853)). Die in § 221 Abs. 1 SGB V damalige Fassung angeordnete Zuzahlungserhöhung bei Beitragssatzerhöhungen entfiel nach Abs. 4, wenn sich der Beitragssatz allein wegen Zahlungsverpflichtungen aufgrund des RSA änderte. Da insoweit nach Abs. 4 Satz 2 auf Änderungen der Verpflichtungen zwischen den Haushaltsjahren abgestellt wurde, liegt auf der Hand, dass die regelmäßige jährliche Durchführung des RSA vorausgesetzt wurde. Für die zeitnahe Durchführung des Ausgleichsverfahrens spricht auch der Gesichtspunkt der Planbarkeit der Haushalte. Die monatlichen Abschlagszahlungen erfolgen auf der Grundlage von Schätzungen und vorläufigen Werten, sind also mit Unsicherheiten behaftet. Daher ist auf der Grundlage der endgültigen Jahresrechnungsergebnisse ein Ausgleich erforderlich, der immer genauer als die monatlichen Abschläge sein wird. Ein Hinausschieben bis zum Vorliegen "besserer" Daten würde die Kassen im Unklaren lassen, ob und ggf. in welchem Umfang auf sie Verpflichtungen zukommen oder ihnen An sprüche zustehen. Zu Recht wird in der Begründung zu § 19 Abs. 5 RSAV darauf hingewiesen, ohne Berücksichtigung des Jährlichkeitsgrundsatzes könne es für die Kassen zu erheblichen Kalkulationsunsicherheiten kommen (BR-Drucks. 686/97, S. 23). Daher ist auf der Grundlage der zum Zeitpunkt der Ermittlungen erreichbaren bestmöglichen Datenbasis der Ausgleich durchzuführen; ggf. erforderlich werdende Korrekturen sind im späteren Ausgleichsverfahren vorzunehmen.
cc) Die Kritik der Klägerin an den durchgeführten Prüfungen gibt dem Senat keinen 63
Anlass, die Tragfähigkeit der Daten für das Ausgleichsverfahren zu verneinen. Bereits im Jahresbericht 1997 des BVA ist ausgeführt worden, die Prüfdienste der Krankenversicherung seien überzeugt, dass das Datenfundament des RSA "absolut tragfähig" sei, wenn die Krankenkassen die bei den Prüfungen zu Tage getretenen Schwachstellen und Defizite beseitigten (S. 27). Ungeachtet des zwischen den Krankenkassen herrschenden Wettbewerbs muss davon ausgegangen werden, dass die Krankenkassen als öffentlich-rechtliche Körperschaften auf Beanstandungen der Aufsichtsbehörden reagieren. Das Ergebnis der 1998 durchgeführten zweiten Schwerpunktprüfung der Prüfdienste hat jedenfalls kein Ergebnis erbracht, das grundsätzlich diese Annahme widerlegt. Bei den Kassenarten lag die Fehlerquote im Bereich von 2,36 % (Ersatzkassen) bis 3,86 % (Innungskrankenkassen). Die abweichende Quote der Betriebskrankenkassen beruhte auf "Ausreissern" durch einzelne Kassen. Die Prüfdienste gelangten zu dem Ergebnis, der von den Prüfungen ausgegangene Druck habe wesentlich dazu beigetragen, dass die Krankenkassen ihre Pflichten in Sachen Familienversicherung erfüllt hätten. Zugleich wurden weitere Prüfungen angekündigt (so die Veröffentlichung der Ergebnisse der Prüfungen, die das Landesversicherungsamt Nordrhein-Westfalen für alle Prüfdienste mit Schreiben vom 04.01.1999 versandt hat, Anlage 11 zum Schriftsatz vom 28.05.1999).
64In der Begründung der 3. RSA-ÄndVO vom 22.12.2000 wird zwar die Verlängerung der Aufbewahrungsfrist des § 3 Abs. 7 RSAV von sieben auf neun Jahre wie folgt begründet: Andernfalls könnten alle das Ausgleichsjahr 1994 betreffenden Daten ab 01.01.2001 vernichtet werden, zur Zeit hätten aber noch nicht alle Krankenkassen die Grundbereinigung ihrer Versichertenbestände ordnungsgemäß abgeschlossen (BR- Drucks. 753/00, S. 8). Zugleich wird aber auch auf die das Jahr 1994 betreffenden Gerichtsverfahren verwiesen, aufgrund derer sich noch Korrekturen der Versicherungszeiten von 1994 ergeben könnten. Der Begründung lässt sich nicht entnehmen, dass die Grundbereinigung in nennenswertem Umfang noch nicht abgeschlossen war. Die Beklagte hat zudem vorgetragen, dass Krankenkassen wegen der Mängel, die sich bei