Source: https://sip.lex.pl/akty-prawne/dzienniki-resortowe/warunki-zawierania-i-realizacji-umow-w-rodzaju-leczenie-szpitalne-35587745
Timestamp: 2020-02-23 02:36:10+00:00
Document Index: 47677217

Matched Legal Cases: ['art. 102', 'art. 146', 'art. 137', 'art. 31', 'art. 31', 'art. 31', 'art. 148', 'art. 3', 'art. 2', 'art. 89', 'art. 146', 'art. 146', 'art. 31', 'art. 5', 'art. 31', 'art. 31', 'art. 31', 'art. 137', 'art. 146', 'art. 132', 'art. 132', 'art. 132', 'art. 136', 'art. 137', 'art. 4', 'art. 4', 'art. 137', 'art. 4', 'art. 4', 'art. 10', 'art. 50', 'art. 137', 'art. 132']

Warunki zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne - świadczenia kompleksowe. - NFZ.2019.10
Warunki zawierania i realizacji umów w rodzaju...
Warunki zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne - świadczenia kompleksowe.
NFZ.2019.10
Wersja od: 15 grudnia 2019 r.
w sprawie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne - świadczenia kompleksowe
Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:
- w rodzaju leczenie szpitalne - świadczenia kompleksowe.
3) Ogólne warunki umów - przepisy rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej "ustawą o świadczeniach";
4) podwykonawca - podmiot, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów;
5) rejestr - rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w przepisach ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 2190 i 2219);
6) rodzaj świadczeń - rodzaj, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów;
7) rozporządzenie szpitalne - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
8) rozporządzenie ambulatoryjne - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
9) rozporządzenie rehabilitacyjne - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
10) rozporządzenie kryterialne - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydane na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach;
11) ryczałt - uśrednioną kwotę przeznaczoną na sfinansowanie świadczeń ambulatoryjnej specjalistycznej opieki kardiologicznej w ramach kompleksowej opieki po zawale serca (KOS-zawał), określoną w załączniku nr 4 do zarządzenia;
12) świadczenia kompleksowe - zakres świadczeń, o którym mowa w pkt 15, w ramach którego realizowana i finansowana jest kompleksowa opieka nad pacjentem skoordynowana przez jeden ośrodek - podmiot koordynujący, obejmująca postępowanie diagnostyczno - terapeutyczne, specjalistyczne świadczenia ambulatoryjne oraz w zależności od wskazań medycznych różne formy rehabilitacji;
13) współczynnik korygujący - współczynnik ustalany przez Prezesa Funduszu, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów;
14) współrealizator - komórkę organizacyjną w strukturze podmiotu składającego ofertę i koordynującego opiekę kompleksową, która uczestniczy w realizacji świadczeń w zakresie tej opieki;
15) zakres świadczeń - zakres, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów;
16) zarządzenie w rodzaju leczenie szpitalne - zarządzenie Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne.
2. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w szczególności w ustawie o świadczeniach, w rozporządzeniach, o których mowa w ust. 1 pkt 7-10 oraz w Ogólnych warunkach umów.
1. Przedmiotem postępowania, o którym mowa w § 1 pkt 1, jest wyłonienie świadczeniodawców do udzielania świadczeń gwarantowanych w rodzaju świadczeń: leczenie szpitalne - świadczenia kompleksowe, odpowiednio na obszarze terytorialnym:
3) 85143000-3 Usługi ambulatoryjne;
4) 85312500-4 Usługi rehabilitacyjne;
5) 85141210-4 Usługi leczenia medycznego świadczone w warunkach domowych.
1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne - świadczenia kompleksowe, zwanej dalej "umową", jest realizacja świadczeń udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę, w zakresach określonych w załączniku nr 3 do zarządzenia.
1. Katalog świadczeń i produktów jednostkowych dedykowanych do rozliczania świadczeń, o których mowa w § 4 ust. 1, stanowiący załącznik nr 1k do zarządzenia, obejmuje:
2. Szczegółowy opis przedmiotu umowy określony jest w załączniku nr 4 do niniejszego zarządzenia.
1. Świadczeniodawca realizujący umowę obowiązany jest spełniać wymagania określone w niniejszym zarządzeniu oraz w przepisach odrębnych, w szczególności w rozporządzeniu szpitalnym, rozporządzeniu ambulatoryjnym oraz rozporządzeniu rehabilitacyjnym.
1. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", którego wzór określony jest w załączniku nr 3 do umowy.
3. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego wymagania, o których mowa w § 6 ust. 1 i 2.
1. Świadczenia objęte przedmiotem umowy, udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje, zgodnie z "Harmonogramem - zasoby", którego wzór określony jest w załączniku nr 2 do umowy.
2. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń zgodnie z "Harmonogramem - zasoby", stanowiącym załącznik nr 2 do umowy.
1. Warunki rozliczania świadczeń określone są w Ogólnych warunkach umów oraz w umowie. Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest rachunek wraz z raportem statystycznym.
1. Jednostką rozliczeniową służącą do rozliczania produktów rozliczeniowych, o których mowa w § 5 ust. 1, jest punkt.
3. Niedopuszczalne jest dodatkowe rozliczanie - przez podmiot realizujący umowę w zakresie KOS-zawał, świadczeń udzielonych pacjentowi włączonemu do KOS-zawał, związanych z diagnostyką inwazyjną zawału serca, leczeniem zachowawczym lub inwazyjnym zawału serca, obejmującym zgodnie ze stanem klinicznym pacjenta rewaskularyzację naczyń wieńcowych lub pomostowanie aortalno-wieńcowe, implantacją właściwego sytemu ICD lub CRT-D, rehabilitacją oraz opieką ambulatoryjną, będących przedmiotem tej umowy, na podstawie umów zawartych w innych zakresach i rodzajach świadczeń, chyba że przepisy załącznika nr 4 do zarządzenia stanowią inaczej.
§ 12. 1
1. Świadczeniodawca realizujący świadczenia w zakresie KOS - zawał, w sytuacji rozliczania świadczeń związanych z żywieniem dojelitowym, żywieniem pozajelitowym oraz hipotermią leczniczą, finansowanych w ramach produktów określonych w załączniku nr 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne, obowiązany jest do prowadzenia dokumentacji dodatkowej, zgodnie ze wzorami określonymi odpowiednio w załącznikach: nr 5a, 5b, 6a-6g do zarządzenia. Dokumentację związaną z leczeniem żywieniowym lub monitorowaniem pacjenta podczas hipotermii leczniczej, należy dołączyć do dokumentacji medycznej pacjenta.
2. W przypadku rozliczania produktu: 5.53.01.0001649 - Koszt pobytu przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego przy pacjencie małoletnim lub posiadającym orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności, z katalogu produktów do sumowania, określonego w załączniku nr 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne, świadczeniodawca obowiązany jest do dołączenia do historii choroby podpisanego oświadczenia, którego wzór określony jest w załączniku nr 16 do zarządzenia.
5) finansowanie świadczeń udzielanych w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii, w oparciu o skalę punktacji stanu pacjenta TISS-28, odbywa się zgodnie z zasadami określonymi w zarządzeniu w rodzaju leczenie szpitalne odpowiednio przez produkt rozliczeniowy o kodzie 5.52.01.0001527 - Hospitalizacja świadczeniobiorcy KOS - zawał w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii - z katalogu produktów odrębnych, w ramach umowy w rodzaju leczenie szpitalne, lub ewentualnie łącznego rozliczenia produktów dopuszczonych do sumowania w OAiIT z katalogu produktów do sumowania, stanowiącego załącznik nr 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne;
9) rozliczenie świadczeń w sposób określony w pkt 8 nie dotyczy hospitalizacji w celu ukończenia procesu rewaskularyzacji naczyń wieńcowych lub wykonania zabiegu kardiochirurgicznego (pomostowanie aortalno - wieńcowe), wizyty koordynującej - kontrolnej oraz rehabilitacji kardiologicznej;
e) jeżeli u pacjenta wszystkie świadczenia wynikające z indywidualnego planu leczenia zostały zrealizowane w ciągu 12 miesięcy zgodnie z założeniami KOS-zawał - wartość produktów rozliczeniowych (ustalona dla leczenia i monitorowania) korygowana jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,15, przy rozliczeniu bilansu opieki,
– instytutami, o których mowa w art. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o instytutach badawczych (Dz. U. z 2018 r. poz. 736 i 1669) albo podmiotami leczniczymi utworzonymi i prowadzonymi przez uczelnię medyczną w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej albo podmiotami leczniczymi utworzonymi i prowadzonymi przez Skarb Państwa reprezentowany przez ministra, prowadzącymi kształcenie podyplomowe lekarzy, albo podmiotami leczniczymi udostępniającymi uczelni medycznej jednostki organizacyjne niezbędne do prowadzenia kształcenia przed- i podyplomowego w zawodach medycznych, na podstawie umowy, o której mowa w art. 89 ust. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (podmiot obowiązany jest do przedstawienia umowy właściwemu Oddziałowi Funduszu)
– 2 udzielających świadczeń świadczeniobiorcom w zakresie KOS zawał, wartość JGP: E10, E11, E12, E12G, E15, E16, E17G, E23G, E24G, E26, E29 korygowana jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,1;
15) w celu naliczenia współczynników, o których mowa w pkt 14 lit. d lub e, świadczeniodawca sprawozdaje produkt rozliczeniowy o kodzie 5.56.01.0000001- "Produkt premiowy kos-zawał";
d) pacjent kontynuuje leczenie u innego świadczeniodawcy posiadającego umowę na KOS - zawał,
b) lit. a lub b - kontynuacja leczenia następuje w ramach umowy na leczenie szpitalne,
c) lit. c - rozpoczyna się nowa kompleksowa opieka po zawale mięśnia sercowego (KOS - zawał),
d) lit. d - nowy świadczeniodawca kontynuuje opiekę KOS - zawał, bez uwzględnienia współczynników jakościowych, o których mowa w pkt 14 lit. c - e.
§ 14. W sytuacji zrealizowania rehabilitacji zgodnie z kompleksową opieką po zawale mięśnia sercowego (KOS - zawał), lekarz może skierować świadczeniobiorcę do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych celem kontynuowania rehabilitacji.
§ 18. Traci moc zarządzenie Nr 38/2017/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 maja 2017 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne - świadczenia kompleksowe.
Niniejsze zarządzenie jest wykonaniem upoważnienia zawartego w art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach".
Niniejsze zarządzenie, zastępujące zarządzenie Nr 38/2017/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 maja 2017 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne - świadczenia kompleksowe jest wynikiem zaobserwowanych po pierwszym roku realizacji świadczeń, w ramach opieki kompleksowej po zawale mięśnia sercowego (KOS-zawał), szeregu kwestii wymagających wprowadzenia zmian w sposobie rozliczania tych świadczeń. Świadczeniodawcy zgłaszali m. in. następujące problemy:
- konieczność wprowadzenia jednoznacznych przepisów dotyczących przedterminowego zakończenia KOS-zawał lub przeniesienia pacjenta do innego ośrodka posiadającego umowę na realizację tych świadczeń,
- brak współczynnika korygującego w ramach kardiologii dla podmiotów będących instytutami, takiego jak w przypadku realizacji umowy na świadczenia szpitalne,
- potrzeba gratyfikacji dla podmiotów posiadających własny oddział rehabilitacji (analogicznie do sytuacji pomostowaniem naczyń wieńcowych w ramach posiadanego w strukturze organizacyjnej oddziału kardiochirurgicznego),
- umożliwienie rozliczania współczynnika korygującego w chwili wystawienia zaświadczenia o braku przeciwwskazań kardiologicznych do podjęcia pracy,
- problemy z rozliczaniem świadczeń z katalogu świadczeń do sumowania oraz pobytu w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii,
- umożliwienie do realizacji w ramach KOS-zawał wszystkich JGP dotyczących elektroterapii.
W związku ze znaczną liczbą dokonanych w zarządzeniu zmian zdecydowano zastąpić dotychczas obowiązujące zarządzenie niniejszym zarządzeniem, które uwzględnia ww. postulaty. W szczególności, wprowadzono współczynnik o wartości 1,1 dla świadczeń w ramach posiadanego w strukturze organizacyjnej oddziału dziennej rehabilitacji kardiologicznej, przy rozliczaniu świadczeń z zakresu rehabilitacji dziennej oraz współczynnik 1,1 dla podmiotów będących instytutami, na takich samych zasadach, jak w przypadku realizacji umowy na świadczenia szpitalne, a także dodano grupy E31 Wszczepienie/wymiana rozrusznika jednojamowego, E32 Wszczepienie/wymiana rozrusznika dwujamowego i E33 Wszczepienie/wymiana układu z funkcją resynchronizującą serca (CRT). Dodatkowo zmieniono strukturę załącznika 1k, a w szczególności w miejsce modułów wprowadzono podział na leczenie, rehabilitację i monitorowanie oraz umożliwiono odrębne rozliczanie wizyty koordynująco - kontrolnej.
Do niniejszego zarządzenia wprowadzono również zmiany wynikające z rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 12 grudnia 2018 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. poz. 2376). Zmianie uległ termin realizacji wizyty koordynująca (kontrolna) - do 14 dni od wypisu z oddziału oraz zobowiązano Świadczeniodawców realizujących świadczenie KOS-zawał do sprawozdawania i oceny wskaźników jakościowych określonych rozporządzeniem.
Jednocześnie należy wskazać, że ze względu na to, iż nie jest aktualnie znana liczba pacjentów wymagających rehabilitacji kardiologicznej dziennej realizowanej przez świadczeniodawców posiadających oddział rehabilitacji kardiologicznej w strukturze szpitala, to tym samym trudny jest do oszacowania skutek finansowy wprowadzenia nowych współczynników korygujących.
Wejście w życie pozostałych regulacji nie wpłynie zasadniczo na zwiększenie kosztów finansowania świadczeń.
Projekt przedmiotowego zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodnie z art. 146 ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz zgodnie z § 2 ust. 3 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. 2016 r. poz. 1146) został przedstawiony do konsultacji zewnętrznych w dniach od 26 kwietnia do 10 maja 2018 r.
W ramach ww. konsultacji projekt został przedstawiony do zaopiniowania właściwym w sprawie podmiotom: konsultantom krajowym we właściwej dziedzinie medycyny, samorządom zawodowym (Naczelna Rada Lekarska, Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych), reprezentatywnym organizacjom świadczeniodawców, w rozumieniu art. 31sb ust. 1 ustawy o świadczeniach.
W wyniku konsultacji zgłoszono 52 uwagi od 17 podmiotów, w tym uwagi Konsultanta Krajowego w dziedzinie kardiologii. Wszystkie uwagi zostały rozpatrzone; uwzględniono uwagi dotyczące doprecyzowania sposobu rozliczenia pacjentów, którzy zmarli w trakcie trwania kompleksowej opieki po zawale serca oraz doprecyzowania finansowania świadczeń udzielanych w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii.
Część uwag dotyczyła zagadnień dotyczących sprawozdawania danych do Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów Wieńcowych.
Z uwagi na przedstawione do konsultacji 28 maja 2018 r. rozporządzenie Ministra Zdrowia zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, zawierające zmiany dotyczące warunków udzielania świadczeń w ramach opieki kompleksowej po zawale mięśnia sercowego, wstrzymano się z publikacją niniejszego zarządzenia do czasu wejścia w życie ww. rozporządzenia, celem zaimplementowania wprowadzonych zmian.
ZAŁĄCZNIK Nr 1k 3
KATALOG PRODUKTÓW ROZLICZENIOWYCH DEDYKOWANYCH DO ROZLICZANIA ŚWIADCZEŃ KOMPLEKSOWYCH
L.p. Etapy opieki kompleksowej Kod produktu rozliczeniowego Kod grupy Nazwa produktu rozliczeniowego Jednostka rozliczeniowa Taryfa ustalona przez AOTMiT Waga punktowa produktu rozliczeniowego Liczba dni pobytu finansowana grupą Wartość punktowa hospitalizacji < 2 dni Wartość punktowa osobodnia ponad ryczałt finansowany grupą świadczenie wykonywane w trybie hospitalizacji świadczenie wykonywane w trybie ambulatoryjnym świadczenie wykonywane w trybie domowym Uwagi dodatkowe
Zakres świadczeń: 03.4100.500.02 - KOMPLEKSOWA OPIEKA PO ZAWALE MIĘŚNIA SERCOWEGO (KOS-zawał)
1 LECZENIE 5.51.01.0005010 E10 OZW - diagnostyka inwazyjna * punkt 74,70 ** 4 161 x - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP, - można sumować z produktami z zał. 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne
2 5.51.01.0005011 E11 OZW - leczenie inwazyjne dwuetapowe > 3 dni * punkt 282,49 ** 15 735 13 334 x - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP, - można sumować z produktami z zał. 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne
3 5.51.01.0005090 E12G OZW - leczenie inwazyjne * punkt 177,70 ** 9 898 x - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP, - można sumować z produktami z zał. 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne
4 5.51.01.0005015 E15 OZW - leczenie inwazyjne > 7 dni z pw * punkt 246,71 ** 13 742 x - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP, - można sumować z produktami z zał. 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne
5 5.51.01.0005016 E16 OZW > 69 r.ż. lub z pw punkt 61,03 ** 3 400 19 1 002 222 x - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP, - można sumować z produktami z zał. 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne
6 5.51.01.0005091 E17G OZW - leczenie zachowawcze punkt 52,79 ** 2 941 891 x - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP, - można sumować z produktami z zał. 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne
7 5.51.01.0005092 E23G Angioplastyka wieńcowa z implantacją jednego stentu * punkt 94,16 ** 5 245 x - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP, - można sumować z produktami z zał. 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne
8 5.51.01.0005093 E24G Angioplastyka wieńcowa z implantacją nie mniej niż 2 stentów lub wielonaczyniowa * punkt 138,56 ** 7 718 x - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP, - można sumować z produktami z zał. 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne
9 5.51.01.0005026 E26 Angioplastyka wieńcowa balonowa * punkt 80,05 ** 4 459 x - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP, - można sumować z produktami z zał. 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne
5.51.01.0005029 E29 Angioplastyka wieńcowa balonowa (DEB) * punkt 6 487 *** 6 682 x - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP, - można sumować z produktami z zał. 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne
10 5.51.01.0005004 E04 Pomostowanie naczyń wieńcowych z plastyką * punkt 36 429 23 32 809 334 x - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP, - można sumować z produktami z zał. 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne
11 5.51.01.0005005 E05 Pomostowanie naczyń wieńcowych > 69 r.ż. lub z pw * punkt 22 503 23 20 276 334 x - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP, - można sumować z produktami z zał. 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne
12 5.51.01.0005006 E06 Pomostowanie naczyń wieńcowych < 70 r.ż. bez pw * punkt 21 334 23 19 218 334 x - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP, - można sumować z produktami z zał. 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne
13 5.51.01.0005007 E07 Pomostowanie naczyń wieńcowych > 75 r.ż. i > 16 dni* punkt 23 896 23 21 501 334 x - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP, - można sumować z produktami z zał. 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne
14 5.53.01.0005008 Plan kompleksowego leczenia po zawale serca punkt 111 x - obejmuje opracowanie indywidualnego planu leczenia pacjenta po zawale serca przez lekarza kardiologa wspólnie z lekarzem rehabilitacji medycznej, z uwzględnieniem świadczeń wchodzących w zakres kompleksowej opieki oraz koordynację procesu leczenia - do rozliczenia jednorazowo w całym procesie kompleksowej opieki po zawale serca - produkt dedykowany do sumowania przy rozliczaniu właściwej JGP Plan może ulec zmianie w trakcie opieki kompleksowej. Każdorazową zmianę nalezy udokumentować.
15 MONITOROWANIE 5.53.01.0005009 Wizyta koordynująca - kontrolna punkt 111 x - wizyta koordynująca (kontrolna) zrealizowana w okresie do 14 dni od wypisu pacjenta z oddziału, obejmuje badanie elektrokardiograficzne i badania laboratoryjne: morfologia krwi, stężenie potasu we krwi, stężenie kreatyniny we krwi, stężenie białka C-reaktywnego (CRP), a także edukację pacjenta przez personel pielęgniarski - do rozliczenia jednorazowo w całym procesie kompleksowej opieki po zawale serca
16 REHABILITACJA 5.11.02.9100073 RKZ Rehabilitacja kardiologiczna w ramach opieki kompleksowej po zawale mięśnia sercowego w warunkach stacjonarnych punkt 210 x - zgodnie z kryteriami kwalifikacji określonymi w rozporządzeniu rehabilitacyjnym - za każdy zrealizowany osobodzień - łączna liczba osobodni na rzecz jednego świadczeniobiorcy może obejmować: a) osobodzień w rehabilitacji w oddziale stacjonarnym dla pacjentów po zawale mięśnia sercowego (rozliczanie na warunkach określonych dla grupy RKZ, lub b) osobodzień w rehabilitacji w oddziale/ośrodku dziennym dla pacjentów po zawale mięśnia sercowego, lub c) osobodzień w telerehabilitacji dla pacjentów po zawale mięśnia sercowego
17 5.11.02.9000063 Rehabilitacja kardiologiczna w ramach opieki kompleksowej po zawale mięśnia sercowego w ośrodku lub oddziale dziennym punkt 80 x
18 5.11.02.9000064 Kardiologiczna telerehabilitacja hybrydowa w ramach opieki kompleksowej po zawale mięśnia sercowego w warunkach domowych punkt 80 x
LECZENIE 5.51.01.0005031 E31 Wszczepienie/ wymiana rozrusznika jednojamowego * punkt 143,88** 8 014 x - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP, - można sumować z produktami z zał. 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne
5.51.01.0005032 E32 Wszczepienie/ wymiana rozrusznika dwujamowego * punkt 175,88** 9 797 x - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP, - można sumować z produktami z zał. 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne
5.51.01.0005033 E33 Wszczepienie/ wymiana układu z funkcją resynchronizującą serca (CRT) * punkt 325** 18 103 x - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP, - można sumować z produktami z zał. 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne
19 5.51.01.0005034 E34 Wszczepienie/ wymiana kardiowertera-defibrylatora jedno-/ dwujamowego * punkt 393,09** 21 896 x - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP, - można sumować z produktami z zał. 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne
20 5.51.01.0005036 E36 Wszczepienie/ wymiana CRT-D > 17 r.ż.* punkt 625,53** 34 844 x - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP, - można sumować z produktami z zał. 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne
21 MONITOROWANIE 5.52. 01.0001507 Specjalistyczna opieka kardiologiczna punkt 390 x - obejmuje co najmniej 3 porady w okresie objęcia KOS-zawał - rozliczane ryczałtem po ich zrealizowaniu; (pierwsza konsultacja kardiologiczna powinna odbyć się nie później niż w 6 tygodniu od momentu wypisu pacjenta ze szpitala, kolejne porady specjalistyczne kardiologiczne zgodnie z indywidualnym planem leczenia);
22 5.52. 01.0001508 Specjalistyczna opieka kardiologiczna - bilans opieki punkt 167 x - porada specjalistyczna kończąca opiekę w ramach KOS-zawał zrealizowana nie wcześniej, niż 6 tygodni przed zakończeniem opieki KOS-zawał - obejmuje przeprowadzenie u pacjenta po zawale mięśnia sercowego bilansu opieki w ramach KOS-zawał (badania i ocena zgodnie z indywidualnym stanem pacjenta)
(*) oznaczenie grup o charakterze zabiegowym (**) taryfa ustalona w obwieszczeniu Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji z dnia 29 czerwca 2016 r. (***) taryfa ustalona w obwieszczeniu Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji z dnia 08.11.2018 r. - wartość 1 pkt przyjęto na poziomie 1 PLN)
Warunki rozliczenia produktów rozliczeniowych
E Choroby serca
E04 Pomostowanie naczyń wieńcowych z plastyką
na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne,
E05 Pomostowanie naczyń wieńcowych > 69 r.ż. lub z powikłaniami i chorobami współistniejącymi
E06 Pomostowanie naczyń wieńcowych < 70 r.ż. bez powikłań i chorób współistniejących
E07 Pomostowanie naczyń wieńcowych > 75 r.ż. i > 16 dni
E10 OZW - diagnostyka inwazyjna
E11 OZW - leczenie inwazyjne dwuetapowe > 3 dni
E12G OZW - leczenie inwazyjne
E15 OZW - leczenie inwazyjne > 7 dni z powikłaniami i chorobami współistniejącymi
E16 OZW > 69 r.ż. lub z powikłaniami i chorobami współistniejącymi
E17G OZW - leczenie zachowawcze
E23G Angioplastyka wieńcowa z implantacją jednego stentu
E24G Angioplastyka wieńcowa z implantacją nie mniej niż 2 stentów lub wielonaczyniowa
E26 Angioplastyka wieńcowa balonowa
E29 Angioplastyka wieńcowa balonowa (DEB)
RKZ - Rehabilitacja kardiologiczna w ramach opieki kompleksowej po zawale mięśnia sercowego w warunkach stacjonarnych
minimum 3 procedur ICD-9 dziennie z listy dodatkowej RKZa
minimum po 2 razy kazdej procedury ICD-9 z listy dodatkowej RKZb
minimum 3 procedur ICD-9 z listy dodatkowej RKZc
minimum 3 procedur ICD-9 z listy dodatkowej RKZd
rozpoznania zasadniczego z listy RKZ01
rozpoznania współistniejącego z listy dodatkowej RKZ02
rozpoznania współistniejącego z listy dodatkowej RKZ03
EF≤ 35% lub EF>35% i klasa III wg skali NYHA
3. stopnia wg skali Rankina (zgodnie z zał. nr 2 do rozporządzenia rehabilitacyjnego)
Rehabilitacja kardiologiczna w ramach opieki kompleksowej po zawale mięśnia sercowego w ośrodku lub oddziale dziennym
Rehabilitacja kardiologiczna w ramach opieki kompleksowej po zawale mięśnia sercowego w warunkach domowych
wymagane wskazanie rozpoznania zasadniczego z listy RKZ01 oraz procedury:
93.3604 Trening marszowy
93.3605 Trening marszowy z przyborami (kije do Nordic Walking)
93.3601 Trening interwałowy na bieżni lub cykloergometrze rowerowym
93.3602 Trening ciągły na bieżni lub cykloergometrze rowerowym
RKZa ICD-9
93.1910 Ćwiczenia ogólnousprawniające grupowe
93.3603 Trening stacyjny
93.3605 Trening marszowy z przyborami
89.01 Profilaktyka i promocja zdrowia
89.08 Inna konsultacja
94.08 Ocena stanu psychicznego
94.335 Trening autogenny
94.336 Terapia behawioralno-relaksacyjna - inne formy
94.36 Psychoterapia w formie zabaw
94.37 Psychoterapia integrująca
87.495 RTG śródpiersia
88.721 Echokardiografia
89.385 Ergospirometria
89.41 Badanie wysiłkowe serca na bieżni ruchomej
89.43 Badanie wysiłkowe serca na ergometrze rowerowym
89.442 Sześciominutowy test marszu
89.522 Elektrokardiografia z 12 lub więcej odprowadzeniami (z opisem)
89.541 Monitorowanie czynności serca przy pomocy urządzeń analogowych (typu Holter)
RKZ01 ICD-10
RKZ02 ICD-10
C38.1 Śródpiersie przednie
C38.2 Śródpiersie tylnie
C38.3 Śródpiersie, część nieokreślona
D15.1 Nowotwór niezłośliwy serca
E10.2 Cukrzyca insulinozależna (z powikłaniami nerkowymi)
E10.3 Cukrzyca insulinozależna (z powikłaniami ocznymi)
E10.4 Cukrzyca insulinozależna (z powikłaniami neurologicznymi)
E10.5 Cukrzyca insulinozależna (z powikłaniami w zakresie krążenia obwodowego)
E10.6 Cukrzyca insulinozależna (z innymi określonymi powikłaniami)
E10.7 Cukrzyca insulinozależna (z wieloma powikłaniami)
E10.8 Cukrzyca insulinozależna (z nieokreślonymi powikłaniami)
I23.9 Inne powikłania występujące w czasie ostrego zawału mięśnia sercowego
I24.1 Zespół Dresslera
J44.0 Przewlekła obturacyjna choroba płuc z ostrym zakażeniem dolnych dróg oddechowych
J44.1 Przewlekła obturacyjna choroba płuc w okresie zaostrzenia, nieokreślona
J44.8 Inna określona przewlekła obturacyjna choroba płuc
R57.0 Wstrząs kardiogenny
Z94.1 Transplantacja serca
Z94.3 Transplantacja serca i płuc
Z95.1 Obecność pomostów naczyniowych aortalno-wieńcowych omijających typu bypass
Z95.2 Obecność protez zastawek serca
Z95.3 Obecność ksenogenicznej zastawki serca
Z95.4 Obecność innych protez zastawek serca
Z95.8 Obecność innych implantów i przeszczepów sercowo-naczyniowych
Z95.9 Obecność implantów i przeszczepów serca i naczyń krwionośnych, nieokreślonych
RKZ03 ICD-10
I50.9 Niewydolność serca, nieokreślona
UMOWA Nr ....../......
zawarta w ......................................................, dnia ...................................................
roku, pomiędzy:
Narodowym Funduszem Zdrowia - …….............................. Oddziałem
Wojewódzkim w ................................... z siedzibą:
...................................................................(ADRES), reprezentowanym przez
…………………………….................................................................., zwanym dalej
"Oddziałem Funduszu"
(oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z
2018 r. poz. 1510, z późn. zm.),
1.Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu leczenia szpitalnego, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i rehabilitacji w rodzaju leczenie szpitalne – świadczenia kompleksowe, zwanych dalej "świadczeniami", w zakresie określonym w załączniku nr 1 do umowy.
2.Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w:
1.ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach";
2.rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, wydanym na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
3.rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, wydanym na podstawie art. 31d ustawy
o świadczeniach;
4)rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej, wydanym na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
5)przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanych dalej "Ogólnymi warunkami umów";
6)szczegółowych warunkach umów w rodzaju leczenie szpitalne – świadczenia kompleksowe, określonych przez Prezesa Funduszu na podstawie art. 146 ust. 1 ustawy o świadczeniach.
3)Świadczeniodawca obowiązany jest do zapoznania z przepisami § 12 Ogólnych warunków umów wszystkie osoby, które udzielają świadczeń opieki zdrowotnej lub udzielają informacji świadczeniobiorcom o sposobie, trybie oraz zasadach udzielania świadczeń w jego placówce.
1.Świadczenia gwarantowane w zakresie objętym umową udzielane są przez Świadczeniodawcę samodzielnie lub na zasadzie współpracy z innymi podmiotami leczniczymi na podstawie podwykonawstwa lub wspólnego wykonywania umowy z innymi świadczeniodawcami na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach.
2.Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy lub podwykonawców przeznaczonym do realizacji umowy, określone są w załączniku nr 2 do umowy – "Harmonogram-zasoby".
3.Dane o wykazie współrealizatorów określone są w załączniku nr 5 do umowy.
4.W przypadku realizacji umowy przez Świadczeniodawcę we współpracy z innymi podmiotami leczniczymi "Wykaz podwykonawców" stanowi załącznik nr 3 do umowy.
5.W przypadku wspólnej realizacji umowy na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach, dane o potencjale wykonawczym świadczeniodawców innych niż podmiot koordynujący (co do zasady podpisujący umowę, z zastrzeżeniem wspólnego wykonywania umowy z innymi świadczeniodawcami na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - szpital posiadający oddział o profilu kardiologicznym) wykazywane są z zastosowaniem załącznika nr 2 do umowy.
6.Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podmioty spełniające warunki określone dla Świadczeniodawców w przepisach odrębnych i w warunkach
1.zawierania umów.
7.Dopuszczalne jest zlecanie podwykonawcy udzielania jedynie niepełnego zakresu świadczeń będących przedmiotem umowy.
8.Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a podwykonawcą winna zawierać zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach, w zakresie wynikającym z umowy. Fundusz informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń oraz jej wynikach.
9.Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 3 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.
10.Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji wszystkich podmiotów biorących udział w realizacji umowy, służące wykonywaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń i wymagany sprzęt.
11.Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 9 i 10, należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, na zasadach i warunkach określonych przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w umowie upoważniającej do korzystania z tego Portalu.
12.Świadczeniodawca jest obowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.
Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy, jest obowiązany do posiadania umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, zawartej zgodnie z warunkami określonymi w art. 136b ustawy o świadczeniach.
1. Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia ………. r. do dnia ……….. r., wynosi maksymalnie…………...............zł (słownie: ……………………….……...zł).
2.Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, dotyczących wzrostu wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, w wysokości …………………….zł (słownie:…………………………).1).
2a. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę …………...............zł (słownie: ……………………….……...zł) przeznaczoną na finansowanie, w okresie od dnia ………. r. do dnia ……….. r.:
1)podwyższenia wynagrodzenia zasadniczego lekarzy, o których mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1532), zwanej dalej "ustawą zmieniającą", do wysokości 6750 zł miesięcznie, w przeliczeniu na pełny etat, oraz związane z tym podwyższenie dodatku za wysługę lat;
2)kosztów świadczeń udzielanych przez lekarzy, o których mowa w pkt 1, w zakresie kosztów podwyższenia wynagrodzeń tych lekarzy, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej, w wysokości 80% kwoty wynikającej z podwyższenia wynagrodzenia zasadniczego oraz związanego z tym podwyższenia dodatku za wysługę lat.2)
3)W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób określony w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi.
3a. W przypadku:
1)nieprzeznaczenia środków, o których mowa w ust. 2a pkt 1, w sposób określony w art. 4 ust. 2-4 ustawy zmieniającej, lub
2)nieprzeznaczenia środków, o których mowa w pkt 1, na wzrost wynagrodzeń,
1)Zmiany wprowadzone zarządzeniem Nr 81/2018/DSOZ
2)Zmiany wprowadzone zarządzeniem Nr 114/2018/DSOZ
1)o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej, lub
- środki, o których mowa w ust. 2a, w kwocie niewykorzystanej w sposób określony w tej jednostce redakcyjnej, podlegają zwrotowi.
4.Środki, o których mowa w ust. 2 przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia realizującym postanowienia § 4 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1628).
5.Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w zakresie świadczeń objętych umową określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.
6.W przypadku, gdy wartość wykonanych świadczeń, o których mowa w ust. 1, przekroczy określoną dla nich kwotę zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy, na wniosek Świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie – odpowiedniemu zwiększeniu ulegają liczby jednostek rozliczeniowych i odpowiednio kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy.
7.Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy:
bankowego:……………………………………………………………nr…………………………….......... …………………..............................................................................................................
8.Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 7, wymaga uprzednio złożenia przez świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do umowy.
9.Należność za bieżący okres sprawozdawczy, określona w rachunku, ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.
10.Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, wypełnia zobowiązania Narodowego Funduszu Zdrowia wynikające z postanowień art. 10f ustawy z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. Nr 149, poz. 1076, z późn. zm.).
11.Rachunki z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.
1.Świadczeniodawca obowiązany jest do przekazywania Funduszowi za dany okres sprawozdawczy podlegający rozliczeniu w ramach umowy, informacji o realizacji świadczeń, sporządzonej na podstawie prowadzonej dokumentacji medycznej.
2.Informację, o której mowa w ust. 1, Świadczeniodawca przekazuje do Oddziału Funduszu comiesięcznie w formie elektronicznej, w formacie wymiany danych wymaganym przez Oddział Funduszu, w zakresie wskazanym w załączniku nr 4 do zarządzenia, o którym mowa w § 1 ust. 2 pkt 6.
1.W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.
2.W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
3.W przypadku wystawienia zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej, oraz ich naprawy, o których mowa w ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1844, z późn. zm.), finansowanych w całości lub w części przez Narodowy Fundusz Zdrowia, osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość kwoty nienależnego finansowania wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
4.W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi e-WUŚ w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie.
5.W przypadku nieprzekazania przez Świadczeniodawcę informacji stanowiących podstawę określenia wysokości środków przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, Fundusz nakłada karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie.
6.W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, dedykowanych na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.
7.Kary umowne, o których mowa w ust. 1 – 6, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.
1.Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ……..…................. do dnia …………….r.
2.Każda ze stron może rozwiązać umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.
Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.
W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się w szczególności przepisy Ogólnych warunków umów oraz rozporządzeń, o których mowa w § 1 ust. 2.
1)Załącznik nr 1 do umowy – Plan rzeczowo-finansowy;
2)Załącznik nr 2 do umowy – Harmonogram -zasoby;
3)Załącznik nr 3 do umowy – Wykaz podwykonawców;
4)Załącznik nr 4 do umowy – Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego;
5)Załącznik nr 5 do umowy – Wykaz współrealizatorów.
PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr 1 do umowy nr ........ rodzaj świadczeń: leczenie szpitalne - świadczenia kompleksowe wersja ……
1. Kod zakresu: 03.4100.500.02 - KOMPLEKSOWA OPIEKA PO ZAWALE MIĘŚNIA SERCOWEGO (KOS-zawał)
1.1 WARUNKI WYMAGANE - realizacja świadczeń zgodnie z warunkami określonymi w Lp. 36 załącznika nr 4 do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego
Realizacja świadczeń, zgodnie z indywidualnym stanem klinicznym pacjenta z rozpoznaniami wg ICD-10: I21.0, I21.1, I21.2, I21.3, I21.4, I21.9, I22.0, I22.1, I22.9, obejmuje:
1 leczenie szpitalne;
2 rehabilitację kardiologiczną;
3 kardiologiczną opiekę specjalistyczną.
1) warunki ogólne - wynikające z § 4 ust. 1 pkt 1 - 7, § 5, § 5a, § 6, § 6a, § 6b, § 7 i § 9 rozporządzenia szpitalnego; 2) warunki szczegółowe - wynikające z części I Lp. 24 załącznika nr 3 oraz Lp. 7 załacznika nr 4 do rozporządzenia szpitalnego: - spełnienie wymagań określonych w Lp. 24 Kardiologia lit. A leczenie osób, które ukończyły 18. rok życia, - spełnienie wymagań określonych w Lp. 7 Leczenie inwazyjne OZW, (...) lit. A Leczenie osób, które ukończyły 18. rok życia;
1.1.2 WARUNKI WYMAGANE DLA REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ - zgodnie z obowiązującym załącznikiem nr 5 do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej
1.1.3 WARUNKI WYMAGANE DLA KARDIOLOGICZNEJ OPIEKI SPECJALISTYCZNEJ - zgodnie z lp. 21 załącznika nr 5 do obowiązujacego rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej
1.2.1 Wymagania formalne 1) Posiadanie w strukturze organizacyjnej (wpis w rejestrze): oddziału szpitalnego o profilu kardiologia,
2) Posiadanie w strukturze organizacyjnej lub na podstawie podwykonawstwa lub na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach:
- pracowni radiologii zabiegowej lub pracownii hemodynamiki oraz pracownii elektrofizjologii,
- oddziału szpitalnego o profilu kardiochirurgia,
- oddziału stacjonarnego rehabilitacji kardiologicznej lub ośrodka albo oddziału dziennego rehabilitacji kardiologicznej,
- poradni specjalistycznej o profilu kardiologia.
1.2.2 Organizacja udzielania świadczeń 1) Harmonogram udzielania świadczeń w ramach opieki koordynowanej nie może ograniczać dostępności do świadczeń realizowanych w ramach innych umów.
2) Całodobowa możliwość kontaktu telefonicznego (w ramach oddziału kardiologicznego) dla pacjentów objetych kompleksową opieką
1.2.3 Pozostałe warunki Koordynacja wszystkich działań związanych z opieką nad pacjentem w okresie 12 miesięcy od wystąpienia zawału serca zgodnie z opisem KOS-zawał.
1.1 Nazwa zakresu świadczeń Kod zakresu 03.4100.500.02: Kompleksowa opieka po zawale mięśnia sercowego (KOS-zawał)
1.2 Kryteria kwalifikacji świadczeniobiorców wymagających udzielenia świadczenia Zgodnie z załącznikiem nr 4 lp. 36 do rozporządzenia szpitalnego
1.3 Określenie świadczenia Kompleksowa opieka po zawale mięśnia sercowego obejmuje świadczenia opieki zdrowotnej określone w lp. 36 załącznika nr 4 do rozporządzenia do rozporządzenia szpitalnego, lp. 21 załącznika nr 5 do rozporządzenia do rozporządzenia ambulatoryjnego oraz załączniku nr 5 do rozporządzenia rehabilitacyjnego
1.4 Częstość występowania zgonów sercowo - naczyniowych W Polsce w ciągu roku od zawału około 38% wszystkich obserwowanych zgonów ma podłoże sercowo - naczyniowe
1.5 Specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia C53 Morfologia krwi 8-parametrowa
L43 Glukoza
N45 Potas (K)
M37 Kreatynina
K01 Cholesterol HDL
K03 Cholesterol LDL
I81 stężenie białka C-reaktywnego (CRP)
I17 Aminotransferaza alaninowa (ALT)
00.40 Zabieg na pojedynczym naczyniu
00.41 Zabieg na dwóch naczyniach
00.42 Zabieg na trzech naczyniach
00.43 Zabieg na czterech lub więcej naczyniach
00.45 Wprowadzenie jednego stentu naczyniowego
00.46 Wprowadzenie dwóch stentów naczyniowych
00.47 Wprowadzenie trzech stentów naczyniowych
00.48 Wprowadzenie czterech lub więcej stentów naczyniowych
00.50 Wszczepienie układu resynchronizującego serce bez funkcji defibrylacji [CRT-P]00.51 Wszczepienie układu resynchronizującego serce z funkcją defibrylacji [CRT-D]
00.531 Wszczepienie lub wymiana systemu umiarawiania pracy serca, generatora impulsów regulującego rytm serca (tylko) [CRT-P]
00.532 Wszczepienie urządzenia CRT-P z usunięciem jakiegokolwiek istniejącego urządzenia CRT-P lub innego regulującego rytm serca
00.542 Wszczepienie urządzenia CRT-D z usunięciem jakiegokolwiek istniejącego urządzenia CRT-D, CRT-P, rozrusznika lub defibrylatora
00.661 Przezskórna angioplastyka wieńcowa (PCI) z zastosowaniem balonu
00.662 Aterektomia wieńcowa
00.668 Przezskórna angioplastyka wieńcowa (PCI) z zastosowaniem balonu tnącego
36.061 Wprowadzenie stentu(ów) nie uwalniającego leków antyproliferacyjnych, do naczynia wieńcowego - stent niepowlekany
36.062 Wprowadzenie stentu(ów) nie uwalniającego leków antyproliferacyjnych, do naczynia wieńcowego - stent powlekany
36.063 Wprowadzenie stentu(ów) nie uwalniającego leków antyproliferacyjnych, do naczynia wieńcowego - stent pokrywany, np. heparyną
36.065 Wprowadzenie stentu samorozprężalnego do tętnicy wieńcowej
36.070 Wprowadzenie jednego stentu uwalniającego leki do tętnicy wieńcowej
36.071 Wprowadzenie dwóch stentów uwalniających leki do tętnicy wieńcowe
36.072 Wprowadzenie trzech stentów uwalniających leki do tętnicy wieńcowej (zmiana krotności poprzez kod procedury)
36.073 Wprowadzenie czterech stentów uwalniających leki do tętnicy wieńcowej (zmiana krotności poprzez kod procedury)
36.074 Wprowadzenie pięciu stentów uwalniających leki do tętnicy wieńcowej
36.091 Angioplastyka wieńcowa nie określona inaczej
36.101 Bezpośrednia rewaskularyzacja mięśnia sercowego przy pomocy wewnętrznego poszerzenia światła tętnicy wieńcowej/sztucznej wstawki naczyniowej/żyły jako wstawki naczyniowej
36.11 Pomost aortalno-wieńcowy (1 tętnica wieńcowa)
36.12 Pomosty aortalno-wieńcowe (2 tętnice wieńcowe)
36.13 Pomosty aortalno-wieńcowe (3 tętnice wieńcowe)
36.15 Pomost tętnica piersiowa wewnętrzna tętnica wieńcowa (pojedyncze naczynie)
36.16 Pomosty tętnica piersiowa wewnętrzna - tętnice wieńcowe (dwa naczynia)
36.17 Pomost brzuszno-wieńcowy
36.19 Pomosty dla rewaskularyzacji serca - inne
37.21 Cewnikowanie prawego serca
37.22 Cewnikowanie lewego serca
37.23 Cewnikowanie lewego i prawego serca
37.261 Badania elektrofizjologiczne [EPS]
37.80 Wprowadzenie stałego rozrusznika serca - inne
37.82 Wszczepienie rozrusznika jednojamowego
37.83 Wszczepienie rozrusznika dwujamowego
37.86 Wymiana rozrusznika jednojamowego
37.87 Wymiana rozrusznika dwujamowego
37.941 Wszczepienie całkowitego automatycznego systemu do kardiowersji lub defibrylacji [ICD] - jednojamowego
37.943 Wszczepienie całkowitego automatycznego systemu do kardiowersji lub defibrylacji [ICD] - dwujamowego
88.522 Angiokardiografia: prawego przedsionka
88.523 Angiokardiografia: prawej komory (drogi wypływu)
88.532 Angiokardiografia: lewego przedsionka
88.533 Angiokardiografia: lewej komory (drogi wypływu)
88.54 Angiokardiografia lewego i prawego serca
88.55 Koronarografia z użyciem jednego cewnika lub
88.56 Koronarografia z użyciem dwóch cewników
89.00 Badanie i porada lekarska, konsultacja
89.511 Elektrokardiografia z 1- 3 odprowadzeniami lub
93.1812 Czynne ćwiczenia oddechowe,
oraz w uzasadnionych klinicznie przypadkach inne procedury ICD-9 zawarte w rozporządzeniu szpitalnym, ambulatoryjnym, rehabilitacyjnym.
1.6 Oczekiwane wyniki postępowania Kompleksowa opieka kardiologiczna po zawale mięśnia sercowego oparta na wdrożeniu leczenia interwencyjnego oraz kardiochirurgicznego ma zapewnić właściwe postępowanie terapeutyczne z pacjentami po zawale serca i obniżyć śmiertelność szpitalną oraz wczesną po incydencie sercowo-naczyniowym. Wczesna rehabilitacja kardiologiczna i monitorowanie w ramach kardiologicznej opieki specjalistycznej wskaźników dotyczących jakości opieki nad pacjentem ma zapewnić właściwą kontrolę czynników ryzyka, co może wpłynąć pozytywnie na obniżenie odsetka śmiertelności odległej, jak również ma na celu przywrócenie zdolności do pracy osobom, które w następstwie choroby są zagrożone długotrwałą niezdolnością do pracy i jednocześnie rokują odzyskanie tej zdolności po przeprowadzeniu rehabilitacji.
2.1 Warunki wykonania świadczenia Zgodnie z warunkami określonymi w lp. 36 załącznika nr 4 do rozporządzenia szpitalnego, lp. 21 załącznika nr 5 do rozporządzenia do rozporządzenia ambulatoryjnego oraz załączniku nr 5 do rozporządzenia rehabilitacyjnego.
2.2 Organizacja udzielania świadczenia Zgodnie z warunkami określonymi w lp. 36 załącznika nr 4 do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, lp. 21 załącznika nr 5 do rozporządzenia do rozporządzenia ambulatoryjnego oraz załączniku nr 5 do rozporządzenia rehabilitacyjnego.
Kompleksowa opieka skoordynowana przez jeden ośrodek - podmiot koordynujący, realizowana jest w różnych komórkach organizacyjnych (podmiotach), zgodnie ze schematem organizacyjnym realizacji kompleksowej opieki po zawale mięśnia sercowego (KOS-zawał), opracowanym przez podmiot koordynujący.
Podmiotem koordynującym jest szpital posiadający oddział kardiologiczny.
W przypadku, gdy pacjent po diagnostyce inwazyjnej nie kwalifikuje się do objęcia opieką w ramach KOS-zawał, odnotowuje ten fakt w historii choroby oraz niezwłocznie w systemie informatycznym dedykowanym do monitorowania KOS-zawał, po jego udostępnieniu przez NFZ;
Po zakończeniu udzielania świadczenia w ramach KOS-zawał podmiot koordynujący przekazuje informacje lekarzowi POZ/AOS o świadczeniach zalecanych pacjentowi
Opieka nad pacjentem po zawale serca obejmuje leczenie, rehabilitację i monitorowanie procesu terapeutycznego.
2.2 Organizacja udzielania świadczenia LECZENIE obejmuje:
1) hospitalizację pacjenta z powodu zawału serca w trakcie której zastosowano:
a) diagnostykę inwazyjną zawału serca (koronarografię) lub leczenie zachowawcze, lub
b) leczenie inwazyjne, obejmujące m.in. pełną rewaskularyzację naczyń wieńcowych lub zabieg kardiochirurgiczny (odpowiednio do stanu klinicznego pacjenta):
* rewaskularyzację I-etapową - w trakcie hospitalizacji z powodu zawału serca,
* rewaskularyzację II-etapową, która może być realizowana przy pierwszej hospitalizacji z powodu zawału serca albo rozłożona na dwie hospitalizacje (pierwszą z powodu zawału serca oraz drugą hospitalizację planową);
2) elektroterapię, w tym:
a) Wszczepienie/ wymiana rozrusznika jednojamowego,
b) Wszczepienie/ wymiana rozrusznika dwujamowego,
c) Wszczepienie/ wymiana układu z funkcją resynchronizującą serca (CRT),
d) wszczepienie kardiowertera-defibrylatora (ICD) albo
e) wszczepienie kardiowertera-defibrylatora z funkcją resynchronizującą (CRT-D)
po dokonaniu u pacjenta oceny frakcji wyrzutowej
3) ustalony w trakcie hospitalizacji przez lekarza kardiologa wspólnie z lekarzem rehabilitacji medycznej indywidualny plan leczenia pacjenta uwzględniający odpowiednią rehabilitację kardiologiczną i wizyty w poradni kardiologicznej.
Plan leczenia pacjent należy załączyć do dokumentacji medycznej pacjenta;
1) rehabilitację kardiologiczną lub hybrydową telerehabilitację kardiologiczną realizowaną w warunkach stacjonarnych; lub
2) rehabilitację kardiologiczną lub hybrydową telerehabilitację kardiologiczną realizowaną w warunkach ośrodka lub oddziału dziennego
- zgodnie z kryteriami kwalifikacji oraz warunkami wymaganymi do jej realizacji określonymi w zał. nr 5 do rozporządzenia rehabilitacyjnego
MONITOROWANIE obejmuje:
1) Wizytę koordynującą (kontrolną)
2) specjalistyczną opiekę kardiologiczną w okresie 12 miesięcy od wystąpienia zawału serca zgodnie z indywidualnym planem leczenia [w tym porady obejmujące kwalifikację do implantacji całkowitego automatycznego sytemu do kardiowersji lub defibrylacji (system ICD) lub układu resynchronizującego serce z funkcją defibrylacji (system CRT-D) oraz poradę monitorującą urządzenia wszczepialne]; liczba konsultacji i ich częstość powinna być ustalona w zależności od stanu klinicznego pacjenta;
3) poradę specjalistyczną kończącą opiekę w ramach KOS-zawał
2.3 Zakres dziedzin medycyny uprawnionych do wykonania świadczenia Zgodnie z załącznikiem nr 1 do zarządzenia: kardiologia, kardiochirurgia, rehabilitacja medyczna.
2.4 Warunki i etapy finansowania świadczenia Finansowanie poszczególnych etapów kompleksowej opieki, realizowanych zgodnie z potrzebami klinicznymi pacjentów, obejmuje:
* w zakresie leczenia:
a) diagnostykę inwazyjną, leczenie zachowawcze lub leczenie inwazyjne, obejmujące zgodnie ze stanem klinicznym pacjenta rewaskularyzację naczyń wieńcowych, lub pomostowanie aortalno-wieńcowe, realizowane w ramach hospitalizacji - rozliczane w ramach JGP z katalogu świadczeń kompleksowych,
b) dodatkowe świadczenia rozliczane produktami jednostkowymi ujętymi w katalogu produktów do sumowania (zał. 1c i 1ts do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne) - możliwe do sumowania z właściwą JGP z katalogu świadczeń kompleksowych,
c) opracowanie indywidualnego planu kompleksowego leczenia po zawale serca - rozliczane produktem z katalogu świadczeń kompleksowych dedykowanym do sumowania z właściwą JGP z tego katalogu,
d) elektroterapię*,
- rozliczane w ramach właściwej JGP z katalogu świadczeń kompleksowych;
* W sytuacji implantacji u pacjenta właściwego sytemu ICD lub CRT-D, podmiot koordynujący obowiązany jest do posiadania dokumentu (nośnika) z zarejestrowanymi parametrami frakcji wyrzutowej lewej komory serca.
* w zakresie rehabilitacji:
a) rehabilitację kardiologiczną stacjonarną - rozliczaną w ramach grupy RKZ z katalogu świadczeń kompleksowych,
b) rehabilitację kardiologiczną w ośrodku oddziale dziennym i hybrydową telerehabilitację kardiologiczną realizowaną w miejscu pobytu pacjenta - rozliczaną osobodniami w ramach produktów w katalogu świadczeń kompleksowych
* w zakresie monitorowania:
1) wizytę koordynującą (kontrolną) - rozliczaną produktem z katalogu świadczeń kompleksowych;
2) kardiologiczną opiekę specjalistyczną w okresie 12 miesięcy od wystąpienia zawału serca, obejmującą:
a) realizację co najmniej 3 porad u pacjenta w okresie objęcia KOS-zawał - rozliczanych ryczałtem po ich zrealizowaniu w ramach produktu w katalogu świadczeń kompleksowych,
b) poradę specjalistyczną wraz z przeprowadzeniem bilansu opieki u pacjenta kończącego opiekę w ramach KOS-zawał (badania i ocena stanu klinicznego) - rozliczaną w ramach produktu rozliczeniowego: "Specjalistyczna opieka kardiologiczna - bilans opieki" z katalogu świadczeń kompleksowych.
3. Dane do sprawozdawczości
Zgodnie z systemem informatycznym udostępnionym przez Fundusz.
4. Istniejące wytyczne postępowania medycznego
Zgodnie z aktualnymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczącymi postępowania z chorymi z zawałem serca.
5. Parametry jakościowe do oceny udzielania świadczeń
Monitorowanie i ewaluacja programu opieki kompleksowej nad pacjentem po zawale serca będzie obejmowała zarówno wskaźniki dotyczące jakości opieki nad pacjentem na poziomie ośrodka realizującego program opieki kompleksowej, jak i wskaźniki dotyczące efektów leczenia.
Świadczeniodawca realizujący KOS - zawał mierzy i ocenia wskaźniki określone w załączniku nr 4 do rozporządzenia szpitalnego lp. 36 część "Pozostałe wymagania" kolumna nr 4 ust. 3
Parametry stosowane do oceny efektów opieki kompleksowej u pacjentów po zawale serca po 12 miesiącach jej realizacji - na podstawie danych sprawozdawczych przez świadczeniodawców do sytemu informatycznego NFZ:
1) procentowy udział pacjentów po zawale mięśnia sercowego objętych KOS-zawał;
2) odsetek pacjentów, u których zrealizowany został cały zindywidualizowany schemat opieki;
3) odsetek rehospitalizacji z przyczyn sercowo - naczyniowych;
4) odsetek pacjentów, u których wykonano zabieg angioplastyki wieńcowej w ramach II etapu rewaskularyzacji;
5) odsetek pacjentów, którym wszczepiono kardiowerter/defibrylator ICD;
6) odsetek pacjentów, którym wszczepiono kardiowerter/defibrylator CRT-D;
7) procentowy udział wystąpienia zgonu po zawale z powodu epizodu sercowo- naczyniowego w okresie:
b) 12 miesięcy od wystąpienia zawału serca.
1 § 12 zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 80/2019/DSOZ z dnia 27 czerwca 2019 r. (NFZ.19.80) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2019 r., z tym że w zakresie ust. 2 wchodzi w życie z dniem 3 lipca 2019 r.
2 § 13 pkt 14 lit. f tiret drugie zmienione przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 80/2019/DSOZ z dnia 27 czerwca 2019 r. (NFZ.19.80) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2019 r.
3 Załącznik nr 1k zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 80/2019/DSOZ z dnia 27 czerwca 2019 r. (NFZ.19.80) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2019 r.
4 Załącznik nr 1 zmieniony przez § 14 zarządzenia nr 173/2019/DSOZ z dnia 14 grudnia 2019 r. (NFZ.19.173) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 grudnia 2019 r.
5 Załącznik nr 2 zmieniony przez § 14 zarządzenia nr 173/2019/DSOZ z dnia 14 grudnia 2019 r. (NFZ.19.173) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 grudnia 2019 r.
6 Załącznik nr 3 zmieniony przez § 14 zarządzenia nr 173/2019/DSOZ z dnia 14 grudnia 2019 r. (NFZ.19.173) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 grudnia 2019 r.
7 Załącznik nr 4 zmieniony przez § 14 zarządzenia nr 173/2019/DSOZ z dnia 14 grudnia 2019 r. (NFZ.19.173) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 grudnia 2019 r.
8 Załącznik nr 5 zmieniony przez § 14 zarządzenia nr 173/2019/DSOZ z dnia 14 grudnia 2019 r. (NFZ.19.173) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 grudnia 2019 r.