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Timestamp: 2017-06-25 19:11:07+00:00
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L’ALEA THERAPEUTIQUE – Documents de Médecine Légale
L’ALEA THERAPEUTIQUE	mars 16, 2014mars 16, 2014 ~ Touati Khaled	Alexandre Zeidenberg
Mémoire de maîtrise 2000
La responsabilité est fondée sur une notion de la violation d’un devoir.
Le médecin, comme tout autre, individu, répond de ses faits dommageables.
Il est lié à son client, par un véritable contrat. Les règles qui lui sont applicables sont celles de la responsabilité contractuelle.
» Le débiteur est condamné, s’il y a lieu, au paiement de dommages et intérêts, soit à raison de l’inexécution de l’obligation, soit à raison du retard dans l’exécution toutes les fois qu’il ne justifie pas que l’inexécution provint d’une cause étrangère qui ne peut lui être imputée, encore qu’il n’y ait aucune mauvaise foi de sa part. »
Ainsi, pour que le médecin puisse être reconnu responsable, trois conditions sont requises :
a) Il faut qu’on lui reproche un fait dommageable, un fait fautif. b) Il faut que de ce fait dommageable ait découlé pour la victime un préjudice. Celle-ci ou ses ayants-droits doivent démontrer qu’on leur a causé un tort.
Ce préjudice peut être matériel. Il peut aussi être moral.
En matière médicale, la victime réclamera souvent la réparation de l’incapacité partielle ou totale, temporaire ou permanente, la réparation de sa souffrance, de son préjudice esthétique ou d’agrément.
Les ayants-droit réclameront la réparation du préjudice causé par le chagrin lié à la perte des leurs.
c) Outre le fait dommageable ou le préjudice, pour que la responsabilité du praticien puisse être mise en cause, il faut qu’il y ait un lien de causalité entre les faits reprochés et le préjudice subi.
Les juristes, dans le but de déterminer le contenu de l’obligation incombant au médecin, ont dégagé trois possibilités ayant chacune leur intensité propre.
A – LA NATURE DE L’OBLIGATION PESANT SUR LE MEDECIN
1/ Obligation de moyen
Si l’on applique en matière médicale, la théorie de l’obligation de moyens, le médecin n’est tenu de faire que ce qui est en son pouvoir pour soigner au mieux son patient.
La victime, quant à elle, devra apporter la preuve que le médecin a commis une faute d’imprudence ou de négligence, que cette faute lui a causé un dommage et qu’il existe manifestement un lien de causalité entre le fait reproché au praticien et le préjudice subi par la victime.
Si la responsabilité du médecin est fondée sur une obligation de moyen, celui-ci est tenu à une obligation de prudence et de diligence.
L’obligation de moyen est celle par laquelle le débiteur n’est tenu qu’à un comportement de » bon père de famille « .
Dans le cadre d’une obligation de moyen, le médecin est tenu de donner au malade des soins consciencieux et attentifs. On peut dire qu’il s’engage à employer tous les moyens à sa disposition pour arriver à un résultat qui dépendra d’éléments extérieurs à la volonté des contractants. Il utilise des » moyens » pour obtenir la meilleure santé de son malade.
Si le patient souhaite engager la responsabilité du médecin, il devra prouver que ce dernier a commis une faute.
Quant au médecin sur qui ne pèse aucune obligation en matière de preuve, il ne sera pas tenu de prouver qu’il a promulgué des soins attentifs.
On peut dire que la médecine est une science aléatoire et qu’elle répond donc aux critères de toutes les entreprises aléatoires : la guérison, la défense de ses intérêts dans le mode judiciaire, …etc et l’on doit donc considérer que le praticien contractant n’a qu’une simple obligation de prudence et de diligence.
Appliquer aux médecins une simple obligation de moyen a fait l’objet de nombreuses critiques. Le patient qui contracte vise un résultat : la guérison.
Il ne souhaite pas imposer à son co-contractant qu’une obligation de diligence et de prudence.
Aussi, afin de mieux respecter la volonté du patient, il est possible de renforcer les obligations du médecin.
2/ Obligation de résultat
Lorsque le débiteur est tenu à une obligation de résultat, il est fréquent que le résultat imposé dépende exclusivement de l’attitude du débiteur.
Il en est ainsi de celui qui s’oblige à donner une chose ou à la livrer.
D’une manière générale la plupart des obligations ont pour objet un résultat. Ce sont donc des obligations de résultat.
Dans ce cadre, la responsabilité du débiteur des obligations sera reconnue dès lors que le résultat n’aura pas été obtenu et indépendamment des moyens et diligences qu’il aura fournis.
Il est certain que le médecin ne peut être tenu d’une obligation de résultat. Il ne peut promettre une guérison qui ne dépend pas exclusivement de sa propre prestation.
Imposer au médecin l’exigence de résultat pour mettre en œuvre sa responsabilité serait totalement inadaptée aux obligations du praticien qui demeurent des obligations de pure diligence.
3/ Obligation de sécurité
Actuellement, un fort courant doctrinal semble s’être crée en faveur de l’obligation de sécurité.
Il s’agirait ici de fonder sur une obligation de sécurité distincte de l’obligation de soins la nécessaire indemnisation des accidents médicaux.
Pour cela, il faudrait admettre que le dommage accidentel qui survient à l’occasion d’un acte médical, qu’il s’agisse d’un acte directement curatif ou d’un acte nécessaire au diagnostic ou au traitement, n’est pas le résultat du manquement à l’obligation de soins du médecin, mais caractérise une atteinte à la sécurité du patient et représente ainsi l’inexécution d’une obligation accessoire de sécurité.
Cette obligation, dans son régime, doit alors être conçue comme une obligation de résultat.
Il n’appartient donc pas à la victime d’apporter la preuve que son dommage a pour cause l’inexécution par le médecin de son obligation de sécurité, mais, la survenance d’un dommage au patient fera, par son existence, présumer une atteinte à sa sécurité.
Néanmoins, le médecin peut s’exonérer de sa responsabilité par la démonstration que le dommage résulte d’une cause intrinsèque au patient ou par la preuve qu’il n’y a pas eu atteinte à sa sécurité, le dommage n’ayant pas de rapport avec son mal initial ou n’ayant pas été causé par une prestation accessoire ou l’utilisation d’un instrument.
B – LA REPONSE JURISPRUDENTIELLE
Dès 1936, la jurisprudence a posé, avec l’arrêt MERCIER, le principe que l’obligation du médecin vis à vis de son patient est une obligation de moyen.
Civ. 20 mai 1930 (D. 1936.1.88, rapport Josserand, conel. Matter et note E. P., S. 1937.1.321 et note Breton) :
» La Cour; – Sur le moyen unique; – Attendu que la dame Mercier, atteinte d’une affection nasale, s’adressa au docteur N., radiologue, qui lui fit subir, en 1925, un traitement par les rayons X à la suite duquel se déclara chez la malade une radiodermite des muqueuses de la face; que les époux Mercier, estimant que cette nouvelle affection était Imputable à une faute de l’opérateur, intentèrent contre celui-ci, en 1929, soit plus de trois années après la fin du traitement, une demande en dommages – intérêts, pour une somme de 200.000 francs; – Attendu que le pourvoi reproche à l’arrêt attaqué, rendu par la cour d’appel d’Aix le 16 juillet 1931, d’avoir refusé d’appliquer la prescription triennale de l’article 638 C. instr. crim. à l’action civile intentée contre le docteur N. par les époux Mercier, en considérant que cette action tenait son origine, non du délit de blessures par imprudence prétendument commis par le praticien, mais du contrat antérieurement conclu entre celui-ci et ses clients et qui imposait au médecin l’obligation de donner » des soins assidus, éclairés et prudents « , alors que d’après le pourvoi, ledit contrat ne saurait comporter une assurance contre tout accident involontairement causé, et que, dès lors, la responsabilité du médecin est fondée sur une faute délictuelle tombant sous l’application des articles 319 et 320 C. pén. et justifiant en conséquence l’application de la prescription triennale instituée par ces textes; Mais attendu qu’il se forme entre le médecin et son client un, véritable contrat comportant, pour le praticien, l’engagement, sinon bien évidemment de guérir le malade, ce qui n’a d’ailleurs jamais été allégué, du moins de lui donner des soins, non pas quelconques, ainsi que paraît l’énoncer le moyen du pourvoi, mais consciencieux, attentifs, et réserve faite de circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science ; que la violation, même involontaire, de cette obligation contractuelle est sanctionnée par une responsabilité de même nature, également contractuelle; Que l’action civile, qui réalise une telle responsabilité, ayant ainsi une source distincte du fait constitutif d’une infraction à la loi pénale et puisant son origine dans la convention préexistante, échappe à la prescription triennale de l’article 638 C. instr. crim.; – Attendu que c’est donc à bon droit que la cour d’Aix a pu déclarer inapplicable en l’espèce ladite prescription pénale, et qu’en décidant comme elle l’a fait, loin de violer les textes visés au moyen, elle en a réalisé une juste et exacte application; – D’où il suit que le moyen n’est pas fondé; – Par ces motifs, Rejette. « Il découle de cet arrêt un certain nombre de conséquence quant aux éventuels recours des malades.
En vertu des articles 6 et 9 du Nouveau Code de Procédure Civile, c’est à celui qui invoque un fait fautif de le prouver.
Or, si le médecin s’assume qu’une obligation de moyen, la non obtention du résultat, à savoir la guérison, ne pourra suffire à établir qu’il a manqué à ses obligations.
Le patient doit démontrer la faute du médecin qui consistera, non pas dans son absence de guérison mais dans un manquement à l’obligation du praticien de ne pas avoir fourni des soins consciencieux et attentifs.
Il va donc falloir se livrer à un examen rétrospectif des agissement de son médecin.
Tant que la preuve de son manquement n’aura pas été rapportée, il faudra admettre qu’il a correctement effectué les soins. On dit alors qu’il incombe au patient de » supporter le risque de la preuve « . Ce risque est d’autant plus lourd qu’en raison de la complexité des actes médicaux, il est difficile de se forger une opinion.
Il sera donc souvent fait appel à des experts.
Ces expertises seront mal vécues par les patients ou leurs ayants-droits, dès lors qu’elles sont nécessairement confiées à d’autres médecins et que l’on redoutent leur éventuelle solidarité.
En matière opératoire, l’équipe médicale aura peut-être tendance à couvrir la faute de l’un d’eux et le patient aura alors l’impression de se heurter à un mur de silence.
La médecine est une science compliquée et incertaine.
Soigner un malade est souvent l’œuvre d’une équipe qui fournit une multitude d’actes complexes.
Il arrive fréquemment que l’on commette des fautes sans que pour autant la victime puisse démontrer un lien de causalité entre la faute et le préjudice subi. Il subsistera par nature l’incertitude que la faute ait été à l’origine du dommage.
Aussi, pour parvenir à indemniser la victime dès lors que l’obtention du résultat n’était pas certaine, les magistrats ont appliqué la » théorie de la perte d’une chance « .
Cette théorie permet alors de retenir la responsabilité du médecin lorsqu’il n’est pas établi que sa faute ait été la cause du dommage subi par le patient mais qu’elle l’a néanmoins privé d’une chance de survie.
La Cour de Cassation a alors condamné les chirurgiens, sans avoir pu démontrer que la faute était à l’origine du décès de leurs patients, décès qui auraient pu survenir pour des causes naturelles.
L’application de cette théorie de la » perte de la chance » a aujourd’hui été abandonnée. Elle est pourtant la démonstration du malaise des magistrats : tenter de réparer le préjudice subi par la victime lorsque les moyens de preuve de la faute et du lien de causalité entre la faute et le dommage n’est pas apporter.
Si la jurisprudence a déterminé, dès 1936, la nature de l’obligation incombant au médecin, son rôle ne s’est pas limité à cet étape puisqu’elle a également défini le type de comportement idéal qu’il se doit d’adopter dans l’exercice de son art.
C/ LE BONUS MEDICUS
Depuis l’arrêt MERCIER, on a admis le principe que le praticien n’est pas tenu à la guérison de son malade et qu’il n’a à son égard, qu’une obligation de moyen. Mais on a aussi imposé au praticien une obligation de moyen particulier : il doit avoir non seulement une attitude consciencieuse et attentive, mais il doit aussi agir conformément aux données acquises de la science et avoir vis à vis de son malade un comportement modèle.
Le médecin n’est pas autorisé à la maladresse.
Il a, à l’égard du malade, une obligation de sécurité. Le médecin est tenu, par sa conscience professionnelle et par sa déontologie, à fournir une attention minutieuse, une disponibilité et une compétence qui lui interdit les erreurs de conduite, telles qu’elles n’auraient pas été commises par d’autres praticiens dans des circonstances analogues.
Face à une erreur, le Juge recherchera, pour déterminer l’éventuelle responsabilité du médecin, si un autre médecin normalement diligent aurait pu commettre la même erreur. Selon la réponse qu’il apportera à cette question, il engagera ou non la responsabilité du médecin, ou considérera que c’est un accident qui est à l’origine du fait dommageable.
Pour engager la responsabilité du médecin, l’erreur devra être constitutive d’une faute.
Le dommage pourra avoir pour origine l’aléa médical, les insuffisances de la science ou la réaction du malade.
La faute du médecin sera établie par rapport au comportement de ses confrères qui se seraient conformés aux règles de l’art : » le bon médecin » ou » le bonus medicus « .
Non seulement le comportement du médecin sera apprécié in abstracto par rapport au bon médecin ou au bonus medicus, mais en outre, le médecin devra avoir un comportement conforme aux données acquises de la science.
Cette obligation technique est aujourd’hui incontestée et les formules de jurisprudence peu évoluées
Le médecin doit appliquer des règles consacrées par ses confrères et qui se rattachent donc à des pratiques consacrées.
Il en est notamment ainsi que très important domaine de l’asepsie. Cette pratique consacrée par la profession s’apprécie à l’époque des faits et en l’état de la science à ce moment.
Pour apprécier le comportement des médecins, il ne sera pas tenu compte des pratiques postérieures.
Il s’agira d’apprécier le comportement du médecin par la conformité des soins apportés et par comparaison à ses confrères qui auraient agi au même moment.
La science médicale est en effet, une science vivante et il serait injuste de reprocher à un médecin de ne pas avoir eu tel comportement particulier alors que celui-ci n’aurait été préconisé qu’ultérieurement.
Pour que les règles s’imposent au praticien, il faut qu’elles aient dépassé le stade de l’expérimentation scientifique et qu’elles soient rentrées dans la pratique courante.
Ces obligations qui pèsent sur le médecin de respecter les normes de la science médicale doivent bien entendu, être conciliées avec leur liberté thérapeutique qui garantie l’exercice indépendant de leur profession.
La pratique médicale doit donc rester libre mais conforme aux progrès de la science.
Si l’arrêt MERCIER a obligé les médecins a respecter les données acquises, la jurisprudence a évoluée et un arrêt du 20 février 1946 (Gazette du Palais n° 46-1.209) a fait référence non plus aux données acquises mais aux données actuelles.
Il ne s’agit pas d’un simple problème épistémologique.
Le médecin est tenu de suivre le dynamisme des données scientifiques. Les données médicales ne sont jamais acquises pour tous les scientifiques. Il s’agit de choisir, pour apprécier le comportement du praticien, celle dont on peut dire qu’elle forme l’opinion scientifique.
Quant à l’élaboration du diagnostic, la jurisprudence est claire : le médecin doit s’entourer des moyens techniques à sa portée (radios, examens…).
Quant à l’administration des soins, le Code de la Santé Publique impose une thérapeutique » présentant un intérêt direct pour la personne soignée et des techniques éprouvées « .
Le bonus medicus doit donc avoir une attitude qui consiste à mettre à jour ses connaissances.
Il doit également, avant tout acte chirurgical, informé obtenir de la part de son patient un consentement éclairé.
A ce titre, il est astreint au respect d’une autre obligation.
D – L’OBLIGATION D’INFORMATION
Le médecin est non seulement tenu à des obligations quant au diagnostic mais aussi à des obligations de conseil vis à vis de son client.
Lorsqu’un acte médical est envisagé et même s’il est accompli dans les règles de l’art, dès lors qu’il comporte des risques connus par le médecin de décès ou d’invalidité, celui-ci doit obligatoirement informer son patient dans des conditions telles que celui-ci puisse émettre un consentement éclairé. Cette information ne serait bien évidemment pas nécessaire en cas d’urgence ou si le patient ne peut être informé ou ne le veut pas.
Cela vaut tant pour la médecine de ville que pour la médecine hospitalière (Civile 1ère, 11 octobre 1988 : » le médecin ne peut sans le consentement libre et éclairé de son malade, procéder à une intervention chirurgicale qui n’est pas imposée par une nécessité évidente ou un danger immédiat pour l’intéressé « – Civile, 29 mai 1951 : » le contrat qui se forme entre le chirurgien et son client comporte, en principe, l’obligation pour le praticien de ne procéder à telle opération chirurgicale déterminée par lui jugée utile qu’après avoir obtenu l’assentiment de son malade « ).
Cette obligation résulte manifestement du droit que possède chaque personne au respect de son intégrité physique.
L’information donnée par le praticien doit être loyale et claire.
Depuis un arrêt du 25 février 1997, c’est au médecin d’établir qu’il s’est acquitté de son devoir d’information.
La jurisprudence est depuis allée plus loin, puisque par un arrêt du 07 octobre 1998 (Cass. 1ère Chambre Civile) : Le médecin n’est pas dispensé de ce devoir d’information par le seul fait que le risque ne se réalise qu’exceptionnellement.
Ainsi, ce renforcement des obligations incombant au médecin est révélateur d’une évolution engagée par la jurisprudence dans le domaine de la responsabilité médicale.
II – EVOLUTION DE LA JURISPRUDENCE
Le sens de l’évolution de la jurisprudence est connu.
Il est aujourd’hui admis dans d’autres domaines que par le jeu de l’assurance obligatoire et de la collectivisation des risques, il doit être possible d’indemniser autant que faire se peut, les victimes.
Il en a été ainsi en matière d’accident de la circulation.
Les victimes d’actes de terrorisme sont aujourd’hui indemnisées.
Il apparaît certain que l’évolution jurisprudentielle en matière de responsabilité médicale tendra à indemniser les malades victimes d’accident, de diagnostic, de thérapeutique ou d’opérations chirurgicales, ainsi que leurs ayants-droit.
La Cour de Cassation maintient le principe que le médecin n’est tenu que d’une obligation de moyen.
Pourtant, les juridictions de fond : Tribunaux de Grande Instance et Cours d’Appel font évoluer la jurisprudence afin d’indemniser les victimes de l’aléa thérapeutique.
Cette évolution se fait de diverses manières.
A/ LA PERTE D’UNE CHANCE
La première est celle par laquelle le Juge fonde sa décision sur des présomptions dès lors qu’elles sont graves, précises et concordantes.
Le Juge peut ainsi présumer de la faute ou de l’existence d’un lieu de causalité entre une faute existante et un dommage réalisé.
Plus la faute est grave, plus le Juge est incité à retenir que le dommage en est la conséquence. Il applique ainsi de plus en plus souvent la Théorie de la perte de la chance.
Le 05 mai 1997, le Tribunal de Grande Instance de PARIS a mis à la charge du médecin une » obligation de sécurité-résultat « .
Cela a permis au magistrat d’indemniser des handicapés lourds alors même que les rapports d’expertise concluaient à l’absence de faute ou d’erreur de la part des médecins.
La Cour d’Appel de PARIS, malgré la résistance de la Cour de Cassation a fait peser sur le contrat médical deux obligations : une obligation de moyen et une obligation de sécurité-résultat.
Cette résistance de la Cour de cassation pourrait disparaître puisque lorsqu’elle est confrontée à des actions intentées par des victimes à la suite d’une maladie nosocomiale, elle met à la charge du médecin une obligation de résultat.
B/ EN MATIERE D’INFECTION NOSOCOMIALE, LE MEDECIN EST TENU A UNE OBLIGATION DE RESULTAT
En matière d’infection nosocomiale, le sort des victimes ont été amélioré. La réparation interviendra même en l’absence de toute faute. La Chambre Civile de la Cour de Cassation a qualifié cette obligation du nom » d’obligation de sécurité « .
L’obligation qui pèse donc sur le médecin ou la Clinique en matière d’infection nosocomiale est une obligation de résultat.
Ce principe a été posé par trois décisions rendue par la 1ère Chambre Civile de la Cour de Cassation le 29 juin 1999.
PRÉSIDENCE DE M. LEMONTEY
Responsabilité des médecins – infection nosocomiale – Obligation de sécurité de résultat – Cause d’exonération – Preuve d’une cause étrangère
Un médecin est tenu vis-à-vis de son patient, en matière d’infection nosocomiale, d’une obligation de sécurité de résultat dont il ne peut se libérer qu’en rapportant la preuve d’une cause étrangère.
Jurg A. c. Marek c. MA.C.M.M. & autres
Pourvoi en cassation contre un arrêt de la Cour d’appel de Montpellier (1ère ch.) en date du 27 mars 1997: Arrêt
La Cour. Attendu qu’une intervention chirurgicale pratiquée le 19 septembre 1989, dans un établissement de santé dénommé » Clinique Saint-Louis « , par le docteur A. sur le genou droit de M. Marek n’ayant pas eu le résultat escompté, ce praticien a procédé, le 22 novembre 1989, dans le même établissement, à une arthroscopie sous anesthésie générale; que, quarante-huit heures après, M. Marek a présenté un état infectieux de son genou, dont le traitement a nécessité plusieurs interventions chirurgicales entre le 3 décembre 1989 et le 25juillet 1991 et qu’il a conservé des séquelles ; que l’arrêt confirmatif attaqué (Montpellier, 27 mars 1997), retenant que M. Marek avait été victime d’une infection nosocomiale consécutive à l’introduction dans l’articulation du genou de staphylocoques dorés lors du passage de l’arthroscopie, a retenu la responsabilité du médecin et de la clinique, qui ont été condamnés in solidum;
Sur le moyen unique du pourvoi principal de M. A.:
Attendu que celui-ci fait grief à la Cour d’appel d’avoir retenu sa responsabilité alors que le chirurgien n’est tenu qu’à une obligation de moyens, de sorte qu’il appartient au patient, qui recherche sa responsabilité, de démontrer l’existence d’une faute commise par le praticien; qu’en décidant néanmoins qu’il appartenait au docteur A. de rapporter la preuve qu’il n’avait pas commis de faute lors de l’intervention, la Cour d’appel a violé l’article 1147 du Code civil;
Mais attendu que ,contrairement à l’affirmation du moyen, un médecin est tenu, vis-à-vis de son patient, en matière d’infection nosocomiale, d’une obligation de sécurité de résultat dont il ne peut se libérer qu’en rapportant la preuve d’une cause étrangère ; que le moyen est, dès lors, sans fondement ;
Sur le moyen unique du pourvoi provoqué de la Clinique Saint-Louis, tel qu’il figure à son mémoire et est reproduit en annexe au présent arrêt.
Attendu que ce grief manque en fait, la Cour d’appel ayant, par adoption des motifs du premier juge, estimé que certaines des appréciations de l’expert n’étaient pas fondées;
M. Sargos, rapp.; Mme Petit, av. gén. – S.C.P. Richard et Mandelkern, S.C.P. Bore et Xavier, M’ Roger, av.
On peut dire que ces arrêts constituent une étape capitale dans l’évolution du Droit de la responsabilité médicale.
Dès lors qu’une maladie a été provoquée par des micro-organismes à l’occasion d’un séjour dans un établissement de soins, où il a été utilisé sur des patients du matériel défectueux (Civile 1ère Chambre, 9 novembre 1999), la Cour de Cassation a fait peser en plus des obligations spécifiques aux médecins, une obligation de sécurité.
Les intervenants, médecins ou établissements de santé sur qui pèsent une obligation de résultat en matière de sécurité, ne peuvent plus s’exonérer de leur responsabilité par la preuve de leur absence de faute.
Il pourrait s’exonérer en démontrant que l’infection nosocomiale est due à une cause étrangère.
Mais cette exonération est quasiment impossible car, pour que la cause étrangère puisse être retenue, il faudrait que l’infection nosocomiale présente les 3 caractères nécessaires, à savoir l’extériorité, l’imprévisibilité et l’insurmontabilité.
Jamais la jurisprudence n’admettra que l’infection nosocomiale puisse être imprévisible. Il sera, par ailleurs, quasiment impossible de démontrer l’élément d’extériorité puisque par nature la maladie aura été contractée dans l’établissement de soins.
Ces arrêts posent donc un nouveau principe : le médecin et l’établissement de soins sont solidairement débiteurs d’une obligation de sécurité sanitaire.
Ce durcissement de la position de la jurisprudence judiciaire concernant l’aléa thérapeutique va dans le sens d’un rapprochement avec les solutions adoptées par les tribunaux administratifs.
C/ LA JURISPRUDENCE ADMINISTRATIVE PLUS FAVORABLE AUX MALADES
Si le dommage a été subi dans un établissement public, le Juge compétent n’appartient plus à l’Ordre Judiciaire. Il relève de la jurisprudence administrative.
Deux arrêts essentiels ont posé le principe de la réparation de l’aléa médical.
La Cour Administrative d’Appel de LYON a, par une décision du 21 décembre 1990, décidé d’indemniser une victime des conséquences dommageables d’une thérapeutique nouvelle, dont les conséquences étaient mal connues.
Pour sa part, un arrêt BIANCHI a réparé les conséquences d’un acte médical nécessaire mais dont les risques, bien que connus, ont un caractère exceptionnel.
On voit donc qu’en dehors de toute faute démontrée du médecin ou de l’établissement, la jurisprudence administrative a, de façon moins restrictive que la jurisprudence judiciaire, indemnisé d’une façon générale l’aléa thérapeutique.
III – DIFFERENTS POINTS DE VUE SUR L’ALEA THERAPEUTIQUE
A/ POINT DE VUE DES ASSUREURS
La meilleure manière d’indemniser une victime d’accident médical, lorsqu’aucune faute n’a été commise, est le recours à l’assurance.
En effet, l’une des caractéristiques de notre civilisation est de tenter de gérer par une prise en charge collective les dommages individuels.
1) La garantie contre les accidents de la vie
Les grandes compagnies d’assurances française ont lancé, à partir du 25 avril 2000, un nouveau produit qu’elles ont appelé » les garanties des accidents de la vie « . La principale nouveauté du produit vendu, telle qu’elle est exposée, est que » l’indemnisation sera versée, même en l’absence de responsabilité ou de faute de tiers « .
Les grandes compagnies d’assurances française précisent que ces accidents liés à l’aléa thérapeutique » seront couverts, même en l’absence de faute médicale « .
Il semble donc que les assureurs aient pris la mesure du parcours du combattant imposé aux victimes de l’aléa thérapeutique et qu’elles aient, par le biais de l’assurance, abrégé le temps nécessaire pour pouvoir se faire indemniser.
2) Comment peuvent intervenir les compagnies d’assurances
Cette prise en charge de l’aléa thérapeutique et de la réparation due à la victime peut être envisager de diverses manières.
Il est possible d’imaginer un système dans lequel les médecins et les établissements de soins seraient assurés pour le risque encouru par le patient. Ce système, dans lequel l’assurance se substituerai au médecin pour indemniser le patient, entraîne de facto que la jurisprudence évolue vers une indemnisation plus systématique des victimes de l’aléa thérapeutique, puisque l’assurance ne se substitue qu’au médecin condamné, donc fautif.
On peut aussi imaginer un système tel que celui proposé par cette grande compagnie d’assurances française par lequel les assureurs proposent à leurs assurés de les garantir contre les risques de la vie qui comportent celui de l’aléa thérapeutique.
Dans cette hypothèse, l’assurance n’entraîne pas que la jurisprudence soit contrainte à évoluer ou que la Loi fixe de nouvelles règles quant à l’indemnisation des victimes.
B/ LE POINT DE VUE DES VICTIMES
Pour les associations de victimes d’accident thérapeutique, il n’existe pas en France de système satisfaisant dès lors qu’il n’est pas admis que la société doit prendre en charge la réparation des dommages indépendamment de toute notion de faute.
Certes, les Tribunaux construisent, décision après décision, des principes de plus en plus protecteurs des victimes d’aléa thérapeutique.
Il demeure que mettre en jeu la responsabilité des établissements de soins publics ou privés et des médecins n’est pas chose facile. Beaucoup sont découragés et sur les 20.000 déclarations d’accidents médicaux annuels, seuls la moitié donne lieu à des demande d’indemnisation (Voir Le Quotidien des Médecins – Le fait dommageable et le Préjudice).
C/ LE POINT DE VUE DES MEDECINS
Il existe en France environ 200.000 médecins praticiens libéraux.
Chez ces médecins, certaines disciplines font courir de plus grands risques aux patients. Il s’agit notamment de la chirurgie, de l’anesthésie et de l’obstétrique.
Les médecins craignent une dérive à l’Américaine. Dans ce pays le nombre de poursuite est élevée. Un chirurgien sur deux et deux obstétriciens sur trois seront poursuivis au moins une fois au cours de leur carrière.
Les médecins se sont notamment inquiété du principe posé par la Cour de Cassation en matière d’infection nosocomiale faisant peser sur le praticien une obligation de sécurité et de résultat.
Le débat ouvert au Conseil de l’Ordre pousse les médecins à réclamer que la Loi sur l’aléa thérapeutique depuis longtemps promise soit enfin débattue.
IV – LES SOLUTIONS POSSIBLES AU PROBLEME
Les solutions au problème de l’indemnisation des victimes d’aléas ou d’accidents thérapeutiques résident aujourd’hui dans une meilleure assurance du risque et dans une Loi sur l’aléa thérapeutique attendue depuis fort longtemps.
Sur une meilleure assurance du risque, il est manifeste que la conjonction de l’assurance des médecins, au titre de leur responsabilité civile à laquelle on associerait l’assurance personnelle des patients au titre de la garantie contre les accidents de la vie permettrait de mieux gérer les risques liés à l’aléa thérapeutique.
L’assurance du médecin indemniserait les malades lorsque le médecin aura commis une faute ou lorsque le patient aura contracté une maladie nosocomiale.
Elle jouera également lorsqu’il sera retenu à l’égard du médecin un défaut d’information à l’égard de son client.
Lorsque la responsabilité du médecin ne pourra être mise en cause, et que son assurance n’aura donc point à indemniser la victime, le malade pourra faire jouer son assurance personnelle, puisque, par définition, celle-ci sera destinée à indemniser des victimes d’accidents avec ou sans faute.
Il demeure qu’une loi sur l’indemnisation des victimes d’accidents médicaux est attendue depuis près de 20 ans.
A la suite des rapports remis au parlement par l’Inspection Générale des Services Judiciaires et l’Inspection Générale des Affaires Sociales, chacun s’est accordé pour créer un système visant à garantir aux victimes d’aléas et d’accidents thérapeutiques une indemnisation et une meilleure compréhension des causes de leur dommage.
a) Il est urgent d’améliorer l’accès du malade à son dossier médical.
L’absence de Loi fait de plus en plus défaut.
Pour que le patient ait un sentiment d’impartialité, il faut qu’il ait directement accès à son dossier médical. Ce choix doit pouvoir s’exercer librement et les dossiers doivent être ouverts aux patients eux-mêmes ou à leur médecin.
Si ce droit était mis en oeuvre, il ne fait aucun doute que la relation de confiance entre le malade et ses médecins serait rétablie.
b) Il faut, en outre, indemniser l’aléa thérapeutique.
Les risques liés aux transfusions de sang ont sensibilisé l’opinion publique à la nécessité d’indemniser les victimes du sang contaminé, tant par le virus du sida que par l’hépatite C.
L’indemnisation pour le secteur de la médecine de ville, comme pour le secteur de la médecine hospitalière, devrait pouvoir résulter d’un certain nombre de mesures :
1. Les frais et honoraires d’expertise de responsabilité médicale doivent être pris en charge par un fond d’accès à l’indemnisation des accidents non fautifs graves.
2. L’indemnisation doit résulter pour partie, des systèmes d’assurances privés et pour partie des fonds sociaux. La contribution de la sécurité sociale à l’indemnisation est nécessaire.
3. L’indemnisation doit être réalisée au moyen d’un système de solidarité nationale et avant même que les responsabilité aient pu être établies.
Il faut, pour ce faire, un fond d’indemnisation des aléas thérapeutiques.
L’ensemble de ces mesures aboutirait une meilleure démocratie sanitaire.
L’ALEA THERAPEUTIQUE
Une médecine efficace mais dangereuse
· Les risques en chirurgie
· Quelle réparation?
· L’arrêt Bianchi
· La responsabilité dans le Code civil
· L’arrêt Mercier
· Tribunaux civils ou administratifs
· Responsabilité sans faute: les infections nosocomiales
· La reconnaissance du «risque» en médecine
· L’indemnisation des victimes d’accidents médicaux
Les nouvelles catastrophes thérapeutiques
· Transfusion sanguine et virus du sida
· Hormone de croissance et prion
· Transfusion sanguine et hépatite C
Les victimes d’accidents médicaux doivent-elles être indemnisées lorsqu’il n’y a pas eu faute du médecin? Depuis vingt ans, cette question préoccupe les associations de patients, les syndicats de médecins, les fédérations d’assurance et les ministres de la Santé. Elle devient de plus en plus pressante au fur et à mesure que la médecine change, que la jurisprudence évolue et que de nouveaux risques thérapeutiques apparaissent.
A – UNE MEDECINE EFFICACE MAIS DANGEREUSE
Les médecins utilisent des techniques nouvelles, multiplient les explorations à l’intérieur du corps, tentent des interventions sur des patients dans des états graves. Certes, rien n’indique que les accidents soient plus fréquents qu’autrefois. Le nombre de réclamations reste relativement faible (1 300 par an pour 400 millions d’actes médicaux), et il ne croît pas plus rapidement que le nombre d’actes. «Mais les accidents graves augmentent plus vite en nombre que les autres et la gravité des accidents graves augmente», dit le Dr Jacques Pouletty, président du Sou médical, qui assure les médecins depuis près d’un siècle.
1°/ QUELLE REPARATION?
Au total, la responsabilité médicale coûte 425 millions de francs par an, chiffre obtenu en additionnant les primes d’assurance des professionnels de santé et les indemnités payées par les hôpitaux publics qui sont leurs propres assureurs. Un quart des plaintes seulement donnent lieu à indemnisation: celles à propos desquelles une faute du médecin ou de l’hôpital a été reconnu. Mais les autres plaignants – c’est-à-dire finalement les trois quarts d’entre eux – ne reçoivent rien. Or beaucoup ont réellement été victimes d’accidents médicaux qui, pour certains, peuvent avoir entraîné des dommages graves.
Cette situation est-elle acceptable? Avec ou sans faute, le dommage reste le même. Quand un homme perd l’usage de ses membres après une intervention chirurgicale sans faute, il n’en est pas moins paralysé. Comment admettre que cette médecine dont on attend des merveilles puisse engendrer des dégâts? Dans notre société technique, on n’accepte pas d’être victime du hasard. L’idée s’est largement répandue que derrière tout accident il y a, sinon toujours un coupable, du moins un responsable, et que tout dommage grave mérite réparation.
2°/ L’ARRET BIANCHI
En avril 1993, le Conseil d’État a rendu un arrêt qui a fait grand bruit dans le monde de la médecine. Pour la première fois, un hôpital était condamné à dédommager un malade victime d’un accident sans faute. L’arrêt Bianchi a fait l’effet d’un coup de tonnerre pour les assureurs.
Dix-neuf ans plutôt, M. Bianchi, alors âgé de trente-huit ans, avait subi une artériographie à l’hôpital de la Timone à Marseille. Au sortir de l’anesthésie, il était paralysé des quatre membres. Les experts n’ont décelé aucune faute dans le déroulement de l’examen. Ils ont supposé qu’un petit caillot avait peut-être été libéré au cours de l’exploration et avait pu boucher l’artère qui irrigue le cerveau. Cet accident est très rare (3 ou 4 pour 10 000 examens), mais il semble actuellement imprévisible et ne peut être prévenu.
Tétraplégique à sa sortie de l’hôpital, M. Bianchi intente une action en justice. En 1984, il est débouté par le tribunal administratif de Marseille qui estime qu’il n’a pas droit à une indemnisation puisqu’il n’y a pas eu de faute. Mais, sept ans plus tard, le Conseil d’État en juge autrement, rompant avec une très ancienne conception de la responsabilité médicale.
B – LA RESPONSABILITE MEDICALE
«Je le pansai, Dieu le guérit» : la célèbre phrase d’Ambroise Paré résume la philosophie qui prévaut en Occident depuis l’origine de la médecine. Les médecins soignent de leur mieux, mais ils ne sont pas responsables de la réussite ou de l’échec du traitement.
En 1829, un rapport de l’Académie de médecine affirme: «La responsabilité des médecins dans l’exercice consciencieux de leur profession ne saurait être justiciable de la loi.» Le principe affirmé par les médecins, c’est donc l’irresponsabilité dans l’exercice de leur profession. Pourtant, dès 1833, un médecin est condamné pour avoir saigné l’artère brachiale au lieu d’une veine, ce qui a entraîné l’amputation du bras du patient. Cette décision judiciaire provoque un tollé dans le milieu médical, l’indignation de l’Académie de médecine, mais elle est confirmée par des juridictions supérieures. Désormais, le principe retenu est que le médecin est responsable s’il a commis une faute.
1°/ LA RESPONSABILITE DANS LE CODE CIVIL
La responsabilité médicale n’est pas définie par des textes légaux spécifiques. Les tribunaux utilisent donc les articles généraux du Code civil, qui définissent la responsabilité:
Art.1382: «Tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé, à le réparer.»
Art.1383: «Chacun est responsable du dommage qu’il a causé non seulement par son fait, mais encore par sa négligence ou par son imprudence.»
Art.1384: «On est responsable non seulement du dommage que l’on cause par son propre fait, mais encore de celui qui est causé par le fait des personnes dont on doit répondre, ou des choses que l’on a sous sa garde.»
En matière pénale, les tribunaux appliquent surtout les articles 319 et 320 du Code pénal qui répriment les homicides et blessures involontaires commis par maladresse ou négligence.
2°/ L’ARRET MERCIER
Au fil des années, la jurisprudence définit plus précisément la nature des obligations du médecin envers son malade. Plusieurs arrêts célèbres marquent les étapes de cette histoire juridique des relations médecin-patient. En 1936, l’arrêt Mercier, rendu par la Cour de cassation, précise qu’ «il se forme, entre le médecin et son client, un véritable contrat comportant pour le praticien l’engagement, sinon évidemment de guérir le malade, du moins de lui donner des soins, non pas quelconques mais consciencieux, attentifs et, réserve faite de circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science». Deux notions importantes apparaissent ici: le médecin est lié à son patient par un contrat implicite; il est tenu à une «obligation de moyens» et non à une «obligation de résultat».
3°/ TRIBUNAUX CIVILS OU ADMINISTRATIFS
Toutefois, la situation n’est pas la même selon que le malade est soigné dans un établissement privé ou dans un hôpital public. Dans le premier cas, ce sont les tribunaux civils qui jugent. Dans le second, le conflit résulte d’une activité exercée dans le cadre du service public et il relève de ce fait des tribunaux administratifs. Pour une opération qui provoque des dommages, deux victimes peuvent donc se retrouver devant des juridictions différentes qui n’appliquent pas les mêmes règles de procédure. Mais les deux jurisprudences évoluent dans le même sens, favorable aux malades.
Tout se passe comme si les juges devenaient plus sensibles aux malheurs des victimes et trouvaient les moyens de les faire indemniser mieux et plus souvent. Les tribunaux judiciaires deviennent de plus en plus exigeants sur les «moyens» utilisés. Ils condamnent lorsque l’absence d’un examen, sans être à l’origine de l’accident, peut être tenue pour responsable d’une «perte de chance de survie ou de guérison». Ils condamnent aussi pour défaut de consentement libre et éclairé.
De leur côté, les tribunaux administratifs connaissent une évolution parallèle. Tantôt ils invoquent un défaut d’organisation du service – ce qui suffit à condamner l’établissement et évite d’avoir à rechercher une faute du médecin – tantôt ils estiment qu’une conséquence anormalement grave fait présumer une faute – ce qui dispense d’en prouver la réalité.
4°/ RESPONSABILITE SANS FAUTE: LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Un pas nouveau est franchi dans des affaires d’infections contractées à l’hôpital. Des jugements, en effet, condamnent l’établissement alors même qu’aucune faute d’asepsie n’a été relevée. En 1988, un tribunal juge que «le fait qu’une telle infection ait pu se produire révèle une faute dans l’organisation et le fonctionnement du service hospitalier à qui il incombe de fournir au personnel médical un matériel et des produits stériles». La faute n’est pas démontrée, mais seulement présumée. Or il n’y a pas d’hôpital sans microbes, et les experts considèrent que toutes les précautions d’hygiène peuvent certes réduire le taux de contaminations hospitalières mais non pas l’annuler. En fait, c’est donc une responsabilité sans faute qui est admise sans que les mots soient dits.
4°/ L’ARRET GOMEZ
Ils seront prononcés deux ans plus tard. En 1990, l’arrêt Gomez reconnaît que «même en l’absence de faute, la responsabilité du service public est engagée» et condamne un hôpital sept ans après qu’un adolescent de quinze ans, opéré d’une déviation de la colonne vertébrale, soit resté paralysé des jambes.
Le tribunal a fait valoir que le chirurgien avait mis en œuvre une technique opératoire nouvelle, dont les risques n’étaient pas entièrement connus, ce qui entraînait un «risque spécial» pour le malade. Or les parents de l’adolescent n’avaient pas été avertis qu’une autre technique, plus éprouvée, pouvait être choisie. Serge Gomez a été indemnisé pour avoir fait les frais d’une innovation médicale. Il a «essuyé les plâtres» d’une innovation qui n’était pas mauvaise en soi et qui serait utile à d’autres, mais dont la mise au point comportait un «risque spécial».
5°/ LA RECONNAISSANCE DU «RISQUE» EN MEDECINE
Par l’arrêt Gomez, la justice admet que la nécessaire innovation médicale comporte des risques inconnus. Dans l’arrêt Bianchi, elle constate qu’une technique éprouvée, utile chaque année à des milliers de patients, comporte un risque incompressible (3 pour 1 000 dans le cas de l’artériographie). En filigrane, on peut lire que notre société veut une médecine efficace, qu’il n’y a pas de médecine efficace sans risque, et que notre société doit donc indemniser ceux qui, même en l’absence de faute, ont été victimes de cette médecine par ailleurs bénéfique au plus grand nombre. Bref, la collectivité doit reconnaître l’existence de l’aléa thérapeutique et le prendre en charge.
6°/ L’INDEMNISATION DES VICTIMES D’ACCIDENTS MEDICAUX
Les patients comme les médecins ont tout intérêt à ce que l’indemnisation des accidents médicaux sans faute devienne la règle, mais les intérêts divergent quand il s’agit de savoir qui paiera. Les professionnels de la santé? Ils regimbent à l’idée de voir fortement croître le montant de leurs primes d’assurance. L’assurance maladie? Une augmentation des cotisations serait difficilement acceptée. Les assureurs? Ils y seraient prêts – contre une prime payée par tous les ménages – et font valoir leur savoir-faire: les victimes seraient vite indemnisées, quelle que soit la cause de l’accident (ce qui est loin d’être le cas aujourd’hui), et les assureurs se retourneraient contre les médecins en cas de faute.
Cette dernière solution peut plaire, mais elle comporte des risques. Faut-il en effet laisser les assureurs garantir à la fois les malades et les médecins? Avec la liberté d’augmenter à volonté tantôt le montant des primes payées par les familles, tantôt le nombre de procès intentés aux médecins? Ce serait leur donner l’extraordinaire pouvoir de définir la frontière de la responsabilité médicale. La gestion d’un fonds d’indemnisation des accidents médicaux peut être source de graves dérives. Si les victimes sont indemnisées quelle que soit la cause de l’accident, si les expertises sont indulgentes pour les médecins, si la menace du procès se dilue, les médecins pourraient être tentés d’être moins vigilants dans leur pratique. Or, si la responsabilité des médecins s’affaiblit, qui en pâtira? Les malades.
C – LES NOUVELLES CATASTROPHES THERAPEUTIQUES
Les assureurs sont prêts à couvrir l’aléa thérapeutique individuel parce qu’ils peuvent en évaluer l’impact financier. En revanche, ils refusent de s’engager dans la couverture d’un risque plus nouveau, aux dimensions imprévisibles car il peut toucher des centaines ou des milliers de personnes, celui d’une catastrophe thérapeutique telle que la transmission d’un virus par des produits sanguins. Or ce risque-là est malheureusement d’une actualité brûlante.
1°/ TRANSFUSION SANGUINE ET VIRUS DU SIDA
La contamination des hémophiles et des transfusés par le virus du sida a brutalement montré que l’acte médical le plus banal – une transfusion sanguine – comportait des risques. Mille deux cents hémophiles, plusieurs milliers de transfusés ont été contaminés par le VIH. Lorsqu’en décembre 1991 le Parlement a voté la création d’un fonds d’indemnisation, il s’agissait d’endiguer un scandale politique. La loi a donc prévu d’indemniser toutes les victimes quelle que soit la date de la transfusion, ce qui évitait de rechercher si, à cette date, un test de dépistage du virus était disponible et si une faute pouvait donc être reprochée aux responsables de cette transfusion. Ce dispositif d’exception était réservé aux personnes contaminées par le virus du sida et ne devait pas servir de modèle lors d’autres accidents en série.
2°/ HORMONE DE CROISSANCE ET PRION
Pourtant, dix-huit mois plus tard, un nouveau drame éclate: celui des enfants contaminés par un agent infectieux mal connu, le prion, à la suite de traitements par l’hormone de croissance d’origine humaine. Le gouvernement décide à la hâte d’indemniser les quelques dizaines de familles atteintes, préférant – une fois encore – payer plutôt que de rechercher des responsabilités.
3°/ TRANSFUSION SANGUINE ET HEPATITE C
Aujourd’hui, une autre contamination virale par transfusion sanguine concerne, cette fois, des dizaines de milliers de personnes: il s’agit du virus de l’hépatite C. Plusieurs centaines de milliers de personnes ont été contaminées à une époque où aucun test ne permettait de déceler la présence de ce virus dans le sang. Environ un dixième d’entre elles souffriront de cirrhose du foie. Plusieurs centaines de contentieux visent des centres de transfusion sanguine. En amont, un nombre encore plus grand de victimes ont entrepris des enquêtes qui pourront se traduire ensuite par des procès. Or les premiers jugements rendus condamnent les centres de transfusion que les tribunaux considèrent comme des fabricants tenus de fournir un produit non vicié. Obligés de verser des indemnités qui peuvent atteindre 1 million de francs par victime, certains centres de transfusion pourraient ne plus être couverts par leurs assureurs et seraient alors acculés à la faillite. À moins que l’État ne vienne à leur secours en créant – une fois de plus – un fonds spécial d’indemnisation, ou que le Parlement ne vote une loi générale sur l’aléa thérapeutique.
ET DE L’ALEA THERAPEUTIQUE
I – RESPONSABILITE DES PROFESSIONNELS DE SANTE
A – Responsabilité pour faute
1 – Responsabilité civile et administrative
B – Responsabilité sans faute
1 – Produits de santé
2 – Infection nosocomiale
3 – Hépatite C
C – Prescription
III – OBLIGATION D’ASSURANCE DE RESPONSABILITE
A – Obligation d’être assuré
B – Obligation d’assurer
1 – Conditions de garantie
2 – Procédure d’offre
3 – Retrait des assureurs
III – INDEMNISATION DE L’ALEA THERAPEUTIQUE
A – Les conditions de l’indemnisation
1 – Définition de l’aléa thérapeutique
2 – Le seuil de gravité de ses conséquences
B – Les procédures d’indemnisation
1 – Devoir d’information par le professionnel
2 – Le rôle des Commissions Régionales de conciliation et d’indemnisation
3 – La procédure d’expertise
a – Le choix de l’Expert
b – Le caractère contradictoire de l’expertise
IV – INDEMNISATION PAR L’OFFICE NATIONAL DES ACCIDENTS MEDICAUX
A – Indemnisation à la place de l’assureur défaillant
B – Indemnisation au nom de la solidarité nationale
V – APPLICATION DE LA LOI DANS LE TEMPS
De plus, cette codification est « noyée » dans le Code de la Santé Publique.
Elle institue une procédure d’indemnisation par l’assureur du professionnel responsable, similaire à la loi Badinter (II)
En l’absence de responsabilité, elle crée une procédure d’indemnisation analogue à celui existant pour les victimes du terrorisme et d’infractions pour indemniser l’aléa thérapeutique(III)
L’Indemnisation est versée par l’ Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux, financé par la Sécurité Sociale, au nom de la solidarité nationale (IV). I – RESPONSABILITE DES PROFESSIONNELS DE SANTE
A – RESPONSABILITE POUR FAUTE
1 – Responsabilité civile et administrative Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels et établissements de santé, ne sont responsables des conséquences dommageables de leurs actes qu’en cas de faute.
L’appréciation de la faute correspond à l’évolution de la jurisprudence et administrative.
La loi n’aura donc aucun effet sur la limitation du contentieux qui se développe de la part des malades mécontents qui veulent que des comptes leur soient rendus par les professionnels ou les établissements de santé.
2 – Responsabilité pénale Par ailleurs, la loi n’aura aucun incidence sur la responsabilité pénale des professionnels de santé, en cas de délits d’atteintes involontaires à la personne, d’omission de porter secours à personne en péril, d’exposition à un danger, voire d’empoisonnement.
La responsabilité pénale reste également engagée en cas de violation de violation du secret médical, ou euthanasie.
Nous estimons que la voie pénale restera la voie royale utilisée par une victime en cas de faute caractérisée d’un professionnel de santé
Voir pour la défense du professionel de santé. A noter que le régime de responsabilité pénale est identique pour tous les professionnels, qu’ils exercent à titre libéral ou salarié, ou au sein d’un établissement public.
B – RESPONSABILITE SANS FAUTE
1 – Responsabilité du fait d’un produit de santé.
La Cour de Cassation a mis à la charge des professionnels de santé une obligation de sécurité de résultat pour les produits de santé : médicaments, produits sanguins, matériels…
Cass. Civ. I, 3 mars 1998, Dalloz 1999, Jur. 36, note Pignarre et Brun – Cass. Civ. I, 28 avril 1998, Dalloz 1998, I.R.p.142 – Cass. Civ. I, 5 janvier 1999, Dalloz 2000, Spom. 285, obs. Pignarre – Cass. Civ. I, 9 novembre 1999, JCP 2000, II, n°10251, note Brun, Dalloz 2000, Jur. 117, note Jourdain – Cass. Civ. I, 7 novembre 2000, D.2001, Som? 2236, obs Mazeaud. Voir sur la responsabilité du fait des produits défectueux.
2 – Responsabilité pour les infections nosocomiales
Selon le décret n°88-657 du 6 mai 1998, les établissements de santé sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, et doivent mettre en oeuvre, dans chacun d’eux, un Comité de lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN)
En matière administrative, la responsabilité des établissements publics de santé a été retenue dès 1988 :
CE, 9 décembre 1988, Cohen, Rec. CE 431; Dallos 1990, Jur. 487, note JJ Thouroude et JF Touchard – CE, 1er mars 1989, Bailly, Resp. et Ass. 1989, n°199 – CE, 14 juin 1991, Maalem, Resp. Civ. et ass. 1991, n°300; Dalloz 1992, som. 148, obs. P.Bon et P.Terneyre.
Dans trois arrêts de principe du 29 juin 1999, la Cour de Cassation a posé le principe d’une responsabilité objective des établissements de santé en cas d’infection nosocomiale.
Cass. Civ. I, 29 juin 1999, JCP 1999, n°10139, rapport Sargos; Dalloz 1999, Jur. 559, note Touvenin, Som. 395, note JN Penneau; RTDC 1999, 841, obs. Jourdain – Cass. Civ. I, 27 mars 2001, Resp. et Ass. 2001, n°195; RTDC 2001, 596, obs. Jourdain; Dalloz 2001, IR p.1284.
L’article 71 du Code de déontologie Médicale dispose que le médecin doit veiller à la stérilisation et à la décontamination des dispositifs qu’il utilise et à l’élimination des déchets médicaux selon les procédures réglementaires, l’article 49 lui imposant de tout mettre en oeuvre pour assurer les règles d’hygiène et de prophylaxie.
L’article L 6111-1 du CSS institué par la loi du 1er juillet 1998, relative aux renforcements de la veille sanitaire et au contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme, puis le décret du 6 décembre 1999 (a. 711-1-1 du CSS) renforcent les dispositifs de lutte.
Une circulaire du 29 décembre 2000 préconise » 100 recommandations » à ce titre.
Mais la loi du 4 mars 2002, dans les articles L 1142-1 et suivants du Code de la Santé Publique pose le principe selon lequel hormis, d’une part, les dommages résultant d’un défaut d’un produit de santé, d’autre part, les dommages résultant d’infections nosocomiales contractées dans les établissements services ou organismes dans lequel sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic, ou de soins, les professionnels de la santé ne sont responsables qu’en cas de faute. Cette faute est donc présumée, si l’infection est contractée dans un établissement de santé. Elle doit être prouvée, si l’infection résulte d’un acte d’un professionnel de santé. On retrouve le principe de la responsabilité contractuelle de l’article 1147 du Code Civil.
La jurisprudence de 1999 est donc abolie en ce qui concerne les professionnels de santé (médecins, chirurgiens…) qui ne sont plus responsables que de leur faute prouvée, laquelle sera cependant assez facile à établir (défaut de stérilisation…)
P.Sargos : Le nouveau régime juridique des infections nosocomiales – loi n°2002-303 du 4 mars 2002; JCP 2002, G, p.1117. 3- Présomption de contamination de l’Hépatite C En ce qui concerne l’hépatite C, l’article 102 pose une présomption d’imputabilité de la contamination à une transfusion sanguine établie.
C – PRESCRIPTION La prescription des actions civiles et administratives a été unifiée à 10 ans à compter de la consolidation du dommage, alors qu’elle était auparavant soumise à 30 ans en matière contractuelle civile.
Toutefois, le fait que le point de départ soit la consolidation du dommage, peut permettre à la victime d’exercer quasi-indéfiniment son action en cas d’évolution ou d’aggravation de son état.
II – L’ASSURANCE OBLIGATOIRE DE RESPONSABILITE A – OBLIGATION D’ETRE ASSURE La consécration d’une responsabilité sans faute, conçue comme un système d’indemnisation, ne pouvait être envisagée sans assurance obligatoire, sous peine de pénaliser gravement les professionnels.
De plus, seule l’assurance garantit l’indemnisation des victimes par la voie de l’action directe contre l’assureur du responsable.
L’exigence d’une assurance concerne tous les professionnels de santé exerçant à titre libéral, les établissements de santé, ou tout autre service de santé exerçant des activités de prévention, diagnostic ou de soins.
Elle doit couvrir les conséquences des responsabilités civiles ou administratives, mais également pénales, en cas d’atteintes involontaires à la personne.
1- Conditions de garantie Un Bureau de Tarification fixera le montant de la prime en cas de difficulté, afin d’éviter les excès.
Les conditions dans lesquelles le montant de la garantie pourra être plafonné pour les professionnels de santé libéraux seront fixées par Décret en Conseil d’Etat.
2 – Procédure d’offre En cas de sinistre, l’assureur qui garantit le professionnel de santé responsable sera tenu de présenter une offre d’indemnisation visant à la réparation intégrale des préjudices subis, dans la limite des plafonds de garantie.
L’indemnisation doit être évaluée pour chaque poste de préjudice, dans les termes du droit commun.
Au cas où le préjudice serait supérieur au plafond, le surplus d’indemnisation sera pris en charge par l’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux.
La procédure d’offre est calquée sur le principe de celle de la loi Badinter.
L’assureur doit fait une offre d’indemnisation dans le délai de quatre mois de la réception de l’avis de la Commission Régionale de conciliation.
Cette offre peut n’avoir qu’un caractère provisionnel en l’absence de consolidation, mais elle doit être faite de manière définitive dans un délai de deux mois à compter de la consolidation.
Le paiement doit intervenir dans le délai d’un mois à compter de l’acceptation de l’offre, sous peine d’un intérêt au double du taux légal.
L’assureur doit rembourser à l’Office National d’Indemnisation les frais d’expertise avancés.
Celui-ci peut condamner l’assureur à verser à l’Office une somme au plus égale à 15% de l’indemnité allouée, sans préjudice de tous dommages et intérêts alloués à la victime.
3 – Retrait du marché des assureurs L’élargissement du domaine de l’indemnisation des accidents médicaux, l’évolution de la jurisprudence tant en matière de responsabilité civile des professionnels de santé et des établissements de soins que de la condamnation des clauses « claim’s made » rend le risque médical techniquement in assurable.
Il n’est pas envisageable de faire supporter par la mutualité des quelques 50.000 professionnels de santé français la charge de la réparation systématique du risque médical, alors que celle-ci devrait normalement incomber au corps social qui en bénéficie.
Ou alors, il faudrait au moins augmenter le coût des soins en proportion de celui des primes d’assurance.
C’est pourquoi, les quelques assureurs restant sur ce marché ont décidé de « jeter l’éponge » et ont résilié l’ensemble de leur police R.C. médicale en attendant des jours meilleurs…et l’intervention éventuelle du Bureau de Tarification prévu par la Loi.
Dans un Communiqué du 29 septembre 2002, le Ministère de la Santé indique : Le retrait de plusieurs compagnies d’assurance du marché de la responsabilité civile médicale prive de nombreux médecins libéraux, la moitié des cliniques privées et certains hôpitaux publics de la possibilité de s’assurer. Compte tenu de la législation actuelle, cette situation pourrait – à brève échéance – interdire à ces professionnels et à ces établissements de santé de poursuivre leur activité.
Préoccupé par cette situation, le ministre de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées et le ministre de l’ةéconomie, des Finances et de l’Industrie ont largement consulté les représentants du système de soins, les assureurs et les associations de malades dans l’objectif de préserver le bon fonctionnement des cabinets médicaux et des établissements de soins dont notre pays a besoin.
Les ministres appellent tous les acteurs à faire preuve de responsabilité pour préserver le fonctionnement du système de soins III –L’INDEMNISATION DE L’ALEA THERAPEUTIQUE
1 – Définition Est considéré comme aléa thérapeutique l’accident médical survenu sans responsabilité d’un professionnel ou d’un établissement de santé.
Voir : C.Caillé, « La notion de faute au regard de la loi sur l’aléa thérapeutique« , Tribune de l’Assurance, mai 2002,
De plus, il doit s’agir d’un « accident » et non de l’état de maladie du patient, ou son évolution endogène.
Un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient au titre de la solidarité nationale lorsqu’ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins, et qu’ils ont donc eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé, comme de l’évolution prévisible de celui-ci. L’appréciation de l’aléa thérapeutique risque de donner lieu à un contentieux important, dans la mesure où tous les patients dont l’état s’aggravera en cours de traitement, pourront être tentés d’invoquer l’aléa thérapeutique.
A noter également que compte-tenu de sa nature, le contentieux médical est particulièrement subjectif, et repose sur les « impressions », voire les « émotions » du malade et de sa famille.
Il semble qu’il y ait de plus en plus « refus » d’accepter la fatalité et la mort, et les professionnels de santé ont certainement un effort à fournir pour faire reconnaître leur propre faiblesse et vulnérabilité en face du déclin inéluctable de la vie.
2 – Seuil de gravité L’aléa thérapeutique n’est indemnisé que lorsque son caractère de gravité fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurée en tenant compte notamment du taux d’I.P.P. ou de la durée de l’I.T.T..
« Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d’incapacité permanente supérieur à un pourcentage d’un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret.
Le Décret n° 2003-314 du 4 avril 2003 relatif au caractère de gravité des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales prévu à l’article L. 1142-1 du code de la santé publique (J.O n° 81 du 5 avril 2003, p. 6114) : sur le site de Légifrance dispose que :
A titre exceptionnel, le caractère de gravité peut être reconnu : 1 – Lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l’activité professionnelle qu’elle exerçait avant la survenue de l’accident médical, de l’affection iatrogène ou de l’infection nosocomiale ;
2 – Ou lorsque l’accident médical, l’affection iatrogène ou l’infection nosocomiale occasionnent des troubles particulièrement graves, y compris d’ordre économique, dans ses conditions d’existence
Un contentieux important risque donc de se développer afin que la fixation du taux d’I.P.P. soit effectuée au-dessus du seuil d’indemnisation.
B – LES PROCEDURES D’INDEMNISATION
1 – Obligation d’information par le professionnel
A l’autorité administrative A L 1413-14 CSP :
Tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté ou suspecté la survenue d’un accident médical, d’une affection iatrogène, d’une infection nosocomiale ou d’un évènement indésirable asocié à un produit de santé doit en faire la déclaration à l’autorité administrative.
A l’usager L 1142-4 CSP :
Toute personne victime ou s’estimant victime d’un dommage imputable à une activité de prévention de diagnostic ou de soins, ou ses ayants droits, si la personne est décédée, doit être informée par les professionnels ou les établissements de santé concernés sur les circonstances et les causes de ce dommage.
Délai Cette information lui est délivrée au plus tard dans les quinze jours suivant la découverte du dommage ou sa demande expresse, lors d’un entretien au cours duquel la personne peut se faire assister par un médecin ou une autre personne de son choix. A noter que si un patient victime d’un aléa thérapeutique perdait ou voyait son droit à indemnisation retardé du fait de la violation du devoir d’information du professionnel ou de l’établissement, il pourrait engager la responsabilité civile ou administrative de ces derniers.
Par ailleurs, la responsabilité pénale du professionnel ou de l’établissement de santé pourrait être recherché, notamment pour les délits d’atteintes à l’intégrité de la personne, et exposition d’autrui à un danger, voire omission de porter secours à personne en péril :
2 – Le rôle des Commissions Régionales d’Indemnisation Ils s’agissent de commissions composées de représentants des usagers du système de santé, et des professionnels.
Faciliter le règlement amiable des litiges relatifs aux accidents médicaux… ainsi que les autres litiges entre usagers et professionnels de santé.
Mais elle siège également en formation de règlement amiable des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales et en formation de conciliation. Elle peut être saisie par toute personne s’estimant victime d’un accident médical, ou ses ayants droit.
La saisine de la Commission suspend les délais de prescription jusqu’au terme de la procédure prévue par la loi.
Par ailleurs, le recours à la commission régionale n’a pas de caractère obligatoire, et peut se cumuler avec une procédure en droit commun.
Dans ce cas, la victime doit seulement informer la Commission des procédures juridictionnelles qu’elle a éventuellement diligentées.
3 – La procédure d’expertise pré contentieuse
a – Le choix de l’expert a. L 1142-12 CSP :
La commission régionale désigne aux fins d’expertise un collège d’experts choisis sur la liste nationale des experts en accidents médicaux, en s’assurant que ces experts remplissent toutes les conditions propres à garantir leur indépendance vis-à vis des parties en présence.
La liste des experts en accidents médicaux est tenue à jour par la Commission Nationale des Accidents Médicaux, et mise à la disposition des juridictions et du public.
Il s’agit d’experts judiciaires choisis, après évaluation de leurs connaissances, pour une durée renouvelable de cinq ans.
Ils portent le titre d’expert agréé par la Commission Nationale des accidents médicaux.
b – Caractère contradictoire de l’expertise Le collège d’experts ou l’expert s’assure du caractère contradictoire des opérations d’expertise qui se déroulent en présence des parties ou celles-ci dûment appelées. Ces dernières peuvent se faire assister d’un ou des personnes de leur choix.
Le collège d’experts ou l’expert prend en considération les observations des parties et joint, sur leur demande, à son rapport, tous documents y afférent…
On retrouve le caractère contradictoire de l’expertise judiciaire traditionnelle.
Toutefois, l’assistance du malade n’étant pas limitée à l’avocat, à un médecin conseil, voire à un membre de sa famille, il ne semble pas impossible de se faire assister par n’importe qu’elle personne, telles que marabout ou autre charlatan, ce qui risque de compliquer sérieusement le bon déroulement de l’expertise…
Cette procédure d’expertise va permettre à la Commission Régionale d’émettre un avis sur les causes, la nature et l’étendue des dommages, ainsi que le régime applicable, lequel doit intervenir dans un délai de six mois de sa saisine.
Le barème des incapacités est annexé auDécret n° 2003-314 du 4 avril 2003 relatif au caractère de gravité des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales prévu à l’article L. 1142-1 du code de la santé publique (J.O n° 81 du 5 avril 2003, p. 6114) : sur le site de Légifrance
III – L’INDEMNISATION PAR L’OFFICE NATIONAL DES ACCIDENTS MEDICAUX Les conditions d’organisation et de fonctionnement de l’O.N.A.M. ont fait l’objet de deux décrets du 29 avril 2002.
Il s’agit d’un établissement public à caractère administratif de l’Etat, qui est garant de la solidarité nationale.
Il agit comme un Fonds de Garantie qui intervient soit en qualité de substitut de l’assureur, soit au nom de la solidarité nationale.
A – INDEMNISATION EN LIEU ET PLACE DE L’ASSUREUR
L’Office est tenu de procéder à l’indemnisation de la victime, dans trois cas (a. R.795-15 à R 795.19 du C.S.S.) : En cas d’absence d’assurance; Lorsque les plafonds d’assurance sont dépassés; En cas de silence ou de refus explicite de l’assureur de faire une offre
Dans ce cas, il doit respecter la procédure d’offre, comme s’il était l’assureur.
Mais, il dispose d’un recours subrogatoire à l’encontre de l’assureur qui s’expose à des pénalités. Il devra rembourser l’assureur qui à transigé avec la victime sans responsabilité de son assuré.
Il s’agit d’une disposition extrêmement intéressante de nature à faciliter l’indemnisation des victimes, car l’assureur sera d’autant plus enclin à régler qu’il saura qu’il pourra se faire indemniser au cas où il viendrait à établir ultérieurement que son assuré n’est pas responsable.
L’assureur se trouvera dans la situation de celui qui a versé une avance sur recours.
B – AU NOM DE LA SOLIDARITE NATIONALE. L’office procédera à l’indemnisation des victimes d’aléa thérapeutique, en l’absence de toute responsabilité d’un professionnel de santé.
V – APPLICATION DE LA LOI DANS LE TEMPS La loi est applicable :
aux accidents médicaux « consécutifs à des activités de prévention, de diagnostic ou de soins réalisés au plutôt six mois avant la publication de la loi » Aux instances en cours n’ayant pas donné lieu à une décision irrévocable. Les principes traditionnels continueront donc à s’appliquer en matière de responsabilité médicale, pour tous les dommages survenus avant le 4 septembre 2001.
Vu la demande d’avis formulée le l er juillet 2002 par jugement du tribunal de grande instance de Paris, reçu le 23 septembre 2002, dans une instance opposant les consorts X… à M. Y… et ainsi libellée:
_En ce qui concerne les procédures en cours n’ayant pas donné lieu à une décision irrévocable,, l’article 101 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, prévoit-il que les dispositions du Titre IV du livre l er de la première partie du Code de la santé publique issue de l’article 98 de la loi à l’exception du chapitre l er, de l’article L. 1142-2 et de la section 5 du chapitre 11, s’appliquent uniquement aux procédures dans lesquelles le fait générateur de responsabilité est postérieur au 5 septembre 2001 ? Ou dispose-t-il plus largement qu’elles s’appliquent à toutes les instances en cours, quelle que soit la date du fait générateur ?
Sur le rapport de Madame le conseiller Crédeville et les conclusions de Monsieur l’avocat général Sainte-Rose;
Il résulte, tant du texte du premier alinéa de l’article 101, qui contient l’expression « Cet article »; Laquelle renvoie à celui qui précède directement à savoir l’article 98 de la loi, que de la finalité de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, que les dispositions de l’article 98 sont applicables à tous les accidents médicaux survenus au plutôt six mois avant la publication de la présente loi ainsi qu’aux instances en cours n’ayant pas donné lieu à une décision irrévocable ; en conséquence, cette loi qui n’exclut de son application que les procédures concernant les accidents antérieurs au 5 septembre 2001 qui n’étaient pas engagées au moment de sa publication est applicable à tous les malades dès lors qu’ils ont engagé une procédure ;
Fait à Paris, le 22 novembre 2002, au cours de la séance où étaient présents : M. CANIVET, premier président, MM. COTTE, SARGOS, WEBER et ANCEL, présidents de chambre, M. RENARD-PAYEN, doyen, en remplacement de M. LEMONTEY, président de chambre empêché, M. TRICOT, doyen, en remplacement de M. DUMAS, président de chambre empêché, Mme CRةDEVILLE, conseiller rapporteur, assistée de Mme ROLLAND, greffier en chef, M. BOUSCHARAIN, conseiller, M. SAINTE-ROSE, avocat général, Mme TARDI, greffier en chef.
Dalloz 2003, Jur. 1197, note D.Dendoncker. L’article 3 de la loi du 30 décembre 2002 a institué :
« Les dispositions du titre IV du livre Ier de la première partie du code de la santé publique issue de l’article 98 de la présente loi, à l’exception du chapitre Ier, de l’article L. 1142-2 et de la section 5 du chapitre II, s’appliquent aux accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales consécutifs à des activités de prévention, de diagnostic ou de soins réalisés à compter du 5 septembre 2001, même si ces accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales font l’objet d’une instance en cours, à moins qu’une décision de justice irrévocable n’ait été prononcée. »
Y.Lambert-Faivre « La loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé :
I – La solidarité envers les personnes handicapées : Dalloz 2002, Chr. 1217
II – Les droits des malades, usagers du système de santé : Dalloz 2002, Chr.1291
III – L’indemnisation des accidents médicaux : Dalloz 2002, Chr. 1367. C.Radé : »La réforme de la responsabilité médicale après la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé »; R.C. et Ass., Mai 2002, p.4
P.Brun : »Le droit au présent et l’équité au futur (Brèves remarques sur l’article 1er de la loi du 4 mars 2002) »; R.C. et Ass., Mai 2002, p.13.
Voir aussi :V.Lasserre-Kiesow, « La compréhensibilité des lois à l’aube du XXIe siècle », Dalloz 2000, Chr. 1157.
Publié dans Ethique, Déontologie et Droit Médical	L'ALEA THERAPEUTIQUE	Publié par Touati Khaled
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