Source: http://docplayer.fi/50614137-Laskimotukos-ja-keuhkoembolia.html
Timestamp: 2018-10-19 11:51:25+00:00
Document Index: 14665130

Matched Legal Cases: ['KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ']

Laskimotukos ja keuhkoembolia - PDF
Download "Laskimotukos ja keuhkoembolia"
1 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä Päivitetty , päivitetty kohdennetusti PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja lisätietoaineistoineen on saatavissa osoitteessa VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 2 Keskeinen sanoma Syvän laskimotukoksen (SLT) ja keuhkoembolian (KE) taudinkuva vaihtelee oireettomuudesta hengenvaaralliseen verenkierron ja happeutumisen häiriöön tai äkkikuolemaan. Diagnoosit perustuvat esitietoihin, kliinisiin ja laboratoriolöydöksiin sekä kuvantamistutkimuksiin: SLT:n kaikukuvaukseen ja KE:n TT-angiografiaan (KE-TT). Kun kliininen todennäköisyys on pieni tai kohtalainen, D-dimeerimäärityksen viitealueella oleva tulos riittää tukoksen sulkemiseen pois. Jos SLT:n tai KE:n todennäköisyys on suuri, kuvantamistutkimukset tehdään D- dimeeristä riippumatta. Komplisoitumattoman SLT:n ja KE:n oraaliseen antikoagulanttihoitoon on olemassa useita vaihtoehtoja: varfariini, jonka rinnalla annostellaan pienimolekyylistä hepariinia, kunnes INR on ollut vähintään 24 tuntia tavoitealueella (yleensä 2,0 3,0) dabigatraani, joka aloitetaan vähintään 5 vuorokauden pituisen LMWH-hoidon jälkeen rivaroksabaani tai apiksabaani, jotka aloitetaan suuremmalla aloitusannoksella ilman LMWH-hoitoa. Raskaana olevilla ei käytetä varfariinia eikä suoria antikoagulantteja vaan ainoastaan pienimolekyylisiä hepariineja (daltepariinia, enoksapariinia ja tintsapariinia). Potilaille, jotka ovat alttiita tukoksille (esim. syöpä tai vaikea trombofilia), voidaan antaa varfariinin sijaan pelkästään pienimolekyylistä hepariinia pitkäaikaisesti (3 12 kuukautta) tai pysyvästi. Suorista antikoagulanteista ei näillä potilailla ole näyttöä. Erityistilanteissa hoito voidaan aloittaa fraktioimattomalla hepariinilla tai fondaparinuuksilla. Komplisoitumattoman SLT:n ja pienen riskin KE:n kotihoito on mahdollista antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen, jos potilaan yleistila on hyvä eikä verenvuodolle altistavia tekijöitä esiinny. Kaikkia kohtalaisen ja suuren riskin KE-potilaita, ileofemoraalitasoisia SLT-potilaita ja raskaana olevia potilaita seurataan ja hoidetaan alkuun sairaalassa. Suuren riskin KE on systeemisen trombolyysihoidon aihe, mutta hepariinihoitoa suurempi vuotoriski on otettava huomioon. Trombolyyttisen hoidon yhteydessä tai jälkeen suorat antikoagulantit eivät sovellu, koska niistä ei ole tutkimusnäyttöä. Vaikeaoireisissa SLT:ssa ja KE:ssa voidaan harkita farmakomekaanista trombolyysia. Tukoksen sairastaneen potilaan antikoagulaatiohoidon yksilöllisen keston määräävät aiempi tukosanamneesi (ensimmäinen vai uusiutunut tukos) tukokselle altistavat tekijät (ohimeneviä altistuksia vai idiopaattinen tukos) tukoksen sijainti ja laajuus (distaalinen vai proksimaalinen SLT tai KE) laboratoriokokein todettu tai muu tukosalttius (trombofilia) verenvuotovaara. Kun antikoagulaatiohoito on päättynyt, valikoiduille potilaille voidaan jatkohoidoksi harkita asetyylisalisyylihappoa. Tukoksen myöhäiskomplikaatiot voivat olla vaikeasti invalidisoivia: posttromboottinen oireyhtymä (PTS) tai krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio (KTEPH). SLT ja KE uusivat usein (noin 5 %/vuosi) antikoagulaatiohoidon loputtua, ja SLT voi Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
3 ilmaantua myös muualle elimistöön. Idiopaattisen tukoksen uusimisvaara on ainakin kolminkertainen ohimenevän altistuksen jälkeen ilmaantuneeseen tukokseen verrattuna. Suuri osa tukoksista on ehkäistävissä. Yleisimmin tukoksille altistavat leikkaukset, traumat, vuodelepoon johtavat sairaudet, raskaus, keisarileikkauksen ja synnytyksen jälkitila sekä hormonaalinen raskaudenehkäisy ja korvaushoito sekä syöpäsairaus ja perinnöllinen tukostaipumus, myös ilman osoitettua trombofiliaa. Tukosprofylaksi annetaan yksilöllisten pysyvien tai tilapäisten vaaratekijöiden mukaan altistustilanteissa. Tukosprofylaksi toteutetaan erikoisaloittain, mutta vain % niistä potilaista, joilla on siihen aihe, saa profylaksin joten sen käyttöä on syytä tehostaa. Sairaanhoidon toimintayksiköillä tulee olla kirjallinen suositus tukosprofylaksin toteuttamisesta. Antikoagulaatiohoidosta aiheutuva verenvuotokomplikaatio kirjataan diagnoosiluokituksen mukaan ICD-10 D Potilasohjaus ja selkeät jatkohoito-ohjeet (taudin luonnollisesta kulusta, antikoagulaatiohoidosta ja sen kestosta, tukosprofylaksista sekä trombofilioiden merkityksestä) ovat avainasemassa hyvän hoitotuloksen saavuttamiseksi. Tavoite ja kohderyhmät Suositus ajanmukaistaa ja tarkentaa SLT:n ja KE:n ehkäisy-, diagnosointi- ja hoitotapoja aikuispotilailla. Kohderyhmänä ovat näiden sairauksien kanssa tekemisiin joutuvat terveydenhuollon ammattihenkilöt. Patofysiologia SLT:n ja KE:n aiheuttaa sama patofysiologinen dynaaminen tapahtumasarja. Noin puolet SLT-tapauksista aiheuttaa KE:n, mutta osa niistä on oireettomia [1]. Noin 70 %:lla KE-potilaista on samanaikainen SLT. Valtaosa SLT:ista syntyy alaraajojen ja lantion alueen laskimoihin. Alaraajan proksimaalisella ja distaalisella SLT:lla on erilainen ennuste ja osittain erilainen hoito (ks. KUVA 1). Noin 5 % alle 40-vuotiaiden trombooseista johtuu alaonttolaskimon anomalioista. Alle 40-vuotiailla myös lantionpohjan tromboosi on suhteellisesti yleisempi kuin vanhemmilla. Yli 5 cm:n mittaisista pinnallisista laskimotukoksista noin 20 % etenee SLT:ksi. Ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Pinnallinen laskimotulehdus ( Harvinaisempana laskimotukos voi esiintyä myös yläraajoissa, sisäelinlaskimoissa (maksa-, portti-, perna-, mesenteriaali-, munuaisja munasarjalaskimoissa) ja aivosinuksissa. Yläraajojen SLT:ssa altistavana tekijänä on usein infuusiokatetri, tahdistinjohto tai laskimoita ahtauttava TOS-oireyhtymä (Thoracic Outlet Syndrome). Sisäelin- ja aivolaskimotukosten taustalla on tavallista useammin hematologinen syy tai trombofilia. SLT:lle altistavia tekijöitä ovat suonen seinämän vaurio veren hidastunut virtaus ja mekaaninen virtauseste, esimerkiksi laskimoa painava kookas kohtu raskauden aikana, virtsarakkoretentio, kipsi tai tuumori lisääntynyt tukosalttius, joka voi olla perinnöllinen tai hankinnainen. Epidemiologia ja kliininen kuva Tuhannesta henkilöstä 1 2 sairastuu vuosittain SLT:een tai KE:aan. SLT:ista ja KE:ista 10 % todetaan sivulöydöksenä muun kuvantamisen yhteydessä [2 4]. Tukos liittyy yleensä ohimeneviin vaaratekijöihin, mutta % tukoksista on idiopaattisia. 3
4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS KUVA 1. Proksimaalinen ja distaalinen alaraajan SLT sekä lihaslaskimoiden tyypilliset lähtökohdat (näkyvät kuvassa vaalean sinisellä merkittynä). Reisilaskimo Reisitaso Polvitaivetaso Isosafeena Polvitaivelaskimo Reisilaskimo Proksimaalinen syvä laskimotukos = polvitaivelaskimoon tai sen yläpuolelle ulottuva tukos Sääritaso Etummainen säärilaskimo Pohjelaskimo Takimmainen säärilaskimo Pohjelaskimo Distaalinen syvä laskimotukos = polvitaipeen alapuolelle rajoittuva tukos: pohkeen alueen syvät laskimorungot sekä lihaslaskimot (soleus ja gastrocnemius) Edestä Takaa Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 4 KE:n taudinkuva vaihtelee: Suuren kuolemanriskin KE:n merkkinä on hypotensio ja sokki (noin 5 % kaikista todetuista KE:ista). * Kaikki radiologisesti massiiviseksi lausutut KE:t eivät aiheuta suurta kuolemanriskiä. Kohtalaisen kuolemanriskin KE:ssa (noin 45 % KE-diagnooseista) hemodynamiikka on vakaa mutta sydämen oikean puolen kuormittuminen on todettavissa sydämen kaikukuvauksella tai TT-angiografialla. Pienen kuolemanriskin KE:aan (noin 50 % KE-diagnooseista) ei liity sydämen oikean puolen kuormittumista. Myös anamneesi (TAULUKOT 1 ja 2), kliininen kuva ja biomerkkiainetasot (natriureettiset peptidit, troponiinit) ennustavat kuolemanriskiä. Keuhkoemboliakuolleisuus on pienentynyt viime vuosikymmeninä. Pohjoisamerikkalaisessa aineistossa 65-vuotiaiden keuhkoemboliapotilaiden sairaalakuolleisuus vuonna 2010 oli 4,4 %, 30 päivän kuolleisuus 9,1 % ja 6 kk:n kuolleisuus 19,6 % [5]. Ilman antikoagulaatiohoitoa tukokset uusivat 3 5 %:lla vuodessa. Idiopaattisen tukoksen uusiutumisen todennäköisyys on % vuodessa [6 9]. Uusiutumisen riski jatkuu vuosien ajan. SLT:n ja KE:n sairastaneista 30 % sairastuu uuteen tukokseen 5 vuoden kuluessa. Valtaosa uusiutumisista ilmaantuu kuitenkin ensikuukausina antikoagulaatiohoidon lopettamisen jälkeen. Sairastetun KE:n jälkeen noin 3 4 %:lle kehittyy oireinen krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio (KTEPH) 2 vuodessa. KTEPH:n selvittelyn aiheet ja diagnostiset kriteerit on kuvattu eurooppalaisessa hoitosuosituksessa [10]. KTEPH:n oireita ovat suorituskyvyn heikentyminen, pitkittynyt yskänärsytys ja hengenahdistus [11]. Ensimmäisen proksimaalisen alaraaja- SLT:n sairastaneista noin 13 %:lle [12] ja kaikista SLT-potilaista 30 %:lle kehittyy kahden vuoden kuluessa lievä, 10 %:lle keskivaikea ja 3 %:lle vaikea posttromboottinen oireyhtymä (PTS) [13]. Lievä PTS aiheuttaa alaraajan pigmentaatiota, keskivaikea PTS turvotusta tai kipua ja vaikea PTS runsaasti oireita ja säärihaavoja. PTS:n kehittymiselle altistavia tekijöi- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
5 TAULUKKO 1. Keuhkoemboliapotilaan kuolemanriskin arviointi PESI- ja spesi-pisteytysten perusteella [14, 15]. PESI-pisteytys PESI spesi Ikä 1/ikävuosi > 80 vuotta = 1 Miessukupuoli 10 Maligniteetti 30 1 Sydämen vajaatoiminta 10 Keuhkosairaus 10 1 Sydämen syke 110/min 20 1 Systolinen verenpaine < 100 mmhg 30 1 Hengitystaajuus 30/min 20 Ruumiinlämpö < 36 C 20 Alentunut tajunnan taso, sekavuus 60 Happisaturaatio < 90 % huoneilmalla 20 1 PESI: < 65 pistettä: luokka I, hyvin pieni riski (30 päivän kuoleman riski 0 1,6 %) pistettä: luokka II, pieni riski (1,7 3,5 %) pistettä: luokka III, kohtalainen riski (3,2 7,5 %) pistettä: luokka IV, suuri riski (4,0 11,4 %) > 125 pistettä: luokka V, hyvin suuri riski (10,0 24,5 %) spesi: 0 pistettä: pieni kuolemanriski (1,1 %), vähintään 1 piste: suuri kuolemanriski (8,9 %). tä ovat SLT:n proksimaalinen sijainti, saman raajan toistuva tukos, oireiden jatkuminen diagnoosin jälkeen ensimmäisen kuukauden ajan, lihavuus, korkea ikä, naissukupuoli ja heikosti toteutunut antikoagulaatiohoito. Vaaratekijät Tukoksen uusiutumisriskin arviointia varten sairauskertomukseen kirjataan, edelsikö tukosta ohimenevä tai pysyvä altistus vai oliko tukos idiopaattinen. SLT:n ja KE:n kliiniset vaaratekijät ovat joko pysyviä tai ohimeneviä [6, 7, 17 24]. Pysyvät vaaratekijät Pysyviä vaaratekijöitä ovat aiemmin sairastettu SLT missä tahansa laskimossa korkea ikä: yli 40 vuoden jälkeen tukosriski 2 3-kertaistuu 10 ikävuotta kohden, mutta tukoksia voi esiintyä missä iässä tahansa muiden vaaratekijöiden yhteydessä tupakointi ylipaino diabetes rasvamaksa, maksakirroosi uremia, nefroottinen oireyhtymä tulehdussairaus, erityisesti tulehduksellinen suolistosairaus, eräät reumataudit, kuten vaskuliitti ja systeeminen lupus erythematosus (SLE) pysyvä mekaaninen este laskimopaluulle: alaonttolaskimon ja muun laskimojärjestelmän anomaliat (mm. lonkkalaskimoa komprimoiva May Thurnerin oireyhtymä) parantumaton syöpäsairaus (erityisesti adenokarsinooma) perinnölliset ja hankinnaiset trombofiliat, erityisesti fosfolipidivasta-ainepositiivisuus, siihen liittyvä oireyhtymä ja trombofilioiden yhdistelmät suvun poikkeava tukosalttius ilman labo- 5
6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 TAULUKKO 2. Hestia-kriteerit. Jos vastaus jokaiseen kysymykseen on kielteinen, potilas voi soveltua kotihoitoon antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen [16]. Onko potilaan hemodynamiikka epävakaa? Onko liuotushoito tai embolektomia aiheellinen? Onko potilaalla aktiivinen vuoto tai suurentunut vuotoriski? Tarvitseeko potilas happilisää, jotta hänen saturaationsa olisi yli 90 % (tarve yli 24 tuntia)? Onko KE diagnosoitu antikoagulaatiohoidon aikana? Onko i.v.-kipulääkitys voimakkaan kivun vuoksi tarpeen yli 24 tuntia? Onko potilaalla lääketieteellinen tai sosiaalinen syy yli 24 tunnin sairaalahoitoon (infektio, maligniteetti, sosiaalisen turvaverkoston puute jne.)? Onko potilaan arvioitu munuaiskerästen suodatusnopeus (GFRe) < 30 ml/min? Onko potilaalla vakava maksan vajaatoiminta? Onko potilas raskaana? Onko potilaalla ollut hepariinihoidon aiheuttama trombosytopenia (HIT)? ratoriokokein osoitettua trombofiliaakin hematologiset sairaudet (ks. oppikirja Veritaudit): leukemiat ja niiden hoidot, polysytemia vera, essentiaalinen trombosytemia, kohtauksittainen yöllinen hemoglobinuria (PNH), multippeli myelooma ja hypereosinofiilinen oireyhtymä. Ohimenevät vaaratekijät Ohimeneviä vaaratekijöitä ovat akuutti vuodelepoon johtava sairaus, erityisesti sydämen vajaatoiminta, keuhkosairaus, vaikea infektio ja dehydraatio, mutta alaraajan erysipelakseen ei yleensä liity laskimotukosta [25] pitkän matkan matkustaminen, esimerkiksi mannertenvälinen lentomatka, tai muusta syystä johtuva paikallaan istuminen, jonka aiheuttamaa tukosvaaraa dehydraatio tai akuutti sairaus pahentaa muu immobilisaatio (esim. halvaus, selkäydinvamma, luunmurtumat (reisi- ja säärimurtumat) ja leikkauksen jälkitila, laaja kudostrauma, muut vammat) leikkaus (erityisesti ortopedinen lonkka- tai polvileikkaus, muu luuhun kajoava leikkaus, alaraajojen, lantion tai selän murtumien ja erityisesti patologisten murtumien leikkaushoito, neurokirurgia, (mahan ja lantion alueen) syöpäkirurgia, laparoskopia ja pitkä (yli 2 tunnin) leikkaus * Suuren tukosvaaran potilaista jopa yli 60 % saa ilman tukosprofylaksia venografialla diagnosoitavan oireettoman SLT:n [18]. * Leikkauksen jälkeen tukosvaara jatkuu ainakin kuukauden ajan ja tukoksille altteimmilla potilailla ainakin 3 kuukautta. ohimenevä mekaaninen este laskimopaluulle: tuumori, virtsaumpi, raskaus, raajaa ympäröivät kipsit, lastat tai tiukat sidokset kuratiivisesti hoidettava syöpäsairaus, sädehoito, eräät solunsalpaajahoidot ja niihin liittyvä sytolyysi hormonaalinen ehkäisy, hormonikorvaushoito, raskaus, lapsivuodeaika (kuusi viikkoa), tamoksifeeni- tai estrogeenilääkitys syövän liitännäishoitoina, androgeenit tai muut lisäaineet suorituskyvyn ja lihasmassan lisäämiseksi keskuslaskimokatetri, laskimovammat ja laskimoihin kohdistuvat leikkaukset toistuvat pienet traumat esimerkiksi kontaktiurheilulajien yhteydessä, erityisesti trombofiliapotilailla psykoosilääkkeistä erityisesti klotsapiinin ja olantsapiinin käyttö. Havainnoivissa tutkimuksissa niiden käyttöön liittyy suurentunut laskimotukosriski [26]. Toisaalta psyykenlääkkeitä käyttävillä on usein muitakin vaaratekijöitä, esimerkiksi immobilisaatio ja runsas tupakointi. Syöpätaudit Syöpätauteihin, erityisesti adenokarsinoomiin, liittyy yleistynyt tukosalttius, ja idiopaattisen SLT:n ilmaantuminen voi paljastaa syövän. Noin 4 5 %:lta niistä potilaista, joiden idiopaattisen SLT:n diagnosoinnin aikaan ei tiedetä sairastavan syöpää, löyde- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
7 tään syöpä vuoden kuluessa tukokseen sairastumisen jälkeen [7, 27]. Niillä potilailla, joilla idiopaattinen tukos uusiutuu, osuus on puolestaan 15 %. Rutiininomaista laajaa syöpäseulontaa ei pidetä kustannustehokkaana, mutta tarkka kliininen tutkimus tehdään aina ja sen löydösten perusteella käynnistetään tarvittaessa lisäselvityksiä. On osoitettu, ettei idiopaattisen proksimaalisen laskimotukoksen tai keuhkoembolian sairastaneilla rutiinimaisesta vatsan kuvantamisesta (CT) ollut lisähyötyä suppeaan syöpäseulontaan (peruslaboratoriotutkimukset, mammografia, gynekologinen tutkimus, prostataspesifinen antigeeni (PSA), keuhkojen röntgenkuva) verrattuna [27]. Syöpää sairastavien tukospotilaiden ennuste on huono: vuoden kuluttua elossaoloosuus on vain noin 40 % [20, 28]. Antikoagulaatiohoidon toteuttaminen yleensä ja varsinkin syöpäpotilailla vaatii kliinisen vuotovaaran ennakointia [29] (esim. toimenpiteiden ja solunsalpaajahoitoihin liittyvän sytopenioiden yhteydessä) Tietyt syöpäleikkaukset (aivojen, mahalaukun ja suoliston ja lantion alueen syöpä. luustometastaasit) edellyttävät vähintään kuukauden kestävää tukosprofylaksia [18, 30, 31]. Trombofiliat Trombofilia määritellään ryhmäksi perinnöllisiä tai hankinnaisia häiriötiloja, jotka altistavat tukoksille. Väestötasolla noin %:lla on piilevä hankinnainen tai perinnöllinen trombofilia [32]. Useimmiten tukoksen kehittyminen vaatii trombofilian lisäksi jonkin lisäaltistuksen. Laboratoriotutkimuksissa löydetään vain noin 60 % suvussa periytyvän tukostaipumuksen syistä. On todennäköistä, että tulevaisuudessa identifioidaan uusia veren ja sen solujen patologiaan liittyviä tukosalttiustiloja. Tukostaipumusta selvittävät laboratoriotutkimukset ja niiden tulkinta kuvataan kattavasti Lääkärin käsikirjassa ja Veritauditoppikirjassa [32]. Trombofiliaa selvittävien laboratoriotutkimuksien aiheita ovat jo ensimmäinenkin tukos < 50-vuotiaana, ainakin jos tukos on idiopaattinen tai ilmaantunut raskauden tai e-pillereiden aikana [33] tukos 50-vuotiaana, jos siihen liittyy seuraavia piirteitä: * toistuva idiopaattinen tukos * tukokset lähisukulaisilla * anamneesissa lisäksi valtimotukoksia, toistuvia keskenmenoja tai sikiökuolemia * tukos epätyypillisessä paikassa (aivo-, maksa-, perna-, portti-, mesenteriaalitai munuaislaskimo). Laboratoriokokein todettu trombofilia vaikuttaa antikoagulaatiohoidon kestoon, joskin potilaan muut riskitekijät ja tukoksen ominaisuudet (sijainti, uusiutuminen ja idiopaattisuus) ovat ratkaisevia * Antikoagulaatiohoitoa jatketaan pysyvänä jo ensimmäisen tukoksen jälkeen, jos potilaalla on homotsygoottinen FV:n geenivirhe (FV Leiden (FVR506Q)) tai protrombiinigeenin pistemutaatio (FIIG20210A), heterotsygoottisten geenivirheiden yhdistelmä, fosfolipidivasta-aineoireyhtymä tai antitrombiini-, proteiini C- ja proteiini S -vaje, etenkin jos suvussa on poikkeava tukosanamneesi. myöhempään tukosprofylaksiin, joka aloitetaan herkästi ja jonka kesto on yleensä 1 kuukausi riskitilanteissa (esim. suuret leikkaukset) [18], SLT:n oireet ja diagnostinen strategia Kliiniset löydökset ja todennäköisyys SLT voi olla oireeton. Alaraajan SLT:n oireina voi esiintyä 7
8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS KUVA 2. Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian diagnostinen strategia. TAULUKKO 3. Syvän laskimotromboosin todennäköisyyden arvioiminen esitietojen ja potilaan tilan perusteella [35]. Kliininen syvän laskimotukoksen tai keuhkoembolian epäily Todennäköisyys Kliininen tila Aktiivinen syöpä (hoito meneillään tai annettu viimeisten 6 kuukauden aikana, palliatiivinen hoito) Pisteet 1 Pieni/Kohtalainen Suuri Paralyysi, pareesi tai jalan äskettäinen kipsaus 1 Muu syy + D-dimeeri Vuodepotilaana yli 3 vuorokautta tai suuri leikkaus viimeisen kuukauden aikana 1 Kuvantamistutkimukset Paikallinen palpaatioarkuus pitkin syvää laskimojärjestelmää 1 8 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim koko alaraajan tai pohkeen turvotusta [34] (turvotuksen erotusdiagnostiikasta ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Jalkojen turvotus) leposärkyä, kuumotusta, punoitusta ja kuumetta arkuutta tai kävelykipua pohkeessa. Yksittäisillä kliinisillä oireilla tai löydöksillä ei vaikuta olevan riittävää ennustearvoa SLT:n sulkemiseen pois tai toteamiseen [34] B. Esitietojen ja kliinisen tutkimuksen avulla arvioidaan SLT:n todennäköisyys (KUVA 2). Arvioinnin apuna käytettävä riskipisteytys kuvataan TAULUKOSSA 3. Kliinisen arvion ja riskipisteiden laskemisen avulla potilaat, joilla epäillään tukosta, voidaan jakaa luotettavasti kolmeen ryhmään: suuri, kohtalainen tai pieni SLT:n todennäköisyys. Riskiarvion avulla kuvantamistutkimukset voidaan välttää suurimmalla osalla potilaista, jos todennäköisyys on enintään kohtalainen [35, 36] A. Koko alaraajan turvotus 1 Säären ympärysmitta yli 3 cm suurempi oireettomaan jalkaan verrattuna (mitataan 10 cm sääriluun kyhmyn alapuolelta) Kuoppautuva (pitting) turvotus (pahempi oireellisessa jalassa) Hyvin näkyvät pinnalliset laskimot 1 Vaihtoehtoinen diagnoosi todennäköisempi kuin syvä laskimotromboosi 3 pistettä tai enemmän = suuri todennäköisyys, riski noin 75 % 1 2 pistettä = kohtalainen todennäköisyys, riski noin 17 % 0 pistettä tai vähemmän = pieni todennäköisyys, riski noin 3 % D-dimeeri D-dimeeripitoisuus heijastaa elimistössä tapahtuvaa fibriinin muodostusta ja hajoamista, joka on patogeneettistä SLT:ssa ja KE:ssa. D-dimeeritesti sopii SLT:n ja KE:n sulkemiseen pois potilailla, joilla tukoksen todennäköisyys on enintään kohtalainen [37 41] A. Jos SLT:n tai KE:n todennäköisyys on suuri, kuvantamistutkimukset tehdään D-dimeeristä riippumatta aina. ELISA-pohjainen validoitu ja akkreditoitu laboratoriotesti on luotettavampi kuin lateksipohjainen agglutinaatiotesti. Päivystysajalla diagnostiset kuvantamistutkimukset voidaan tarvittaessa siirtää päiväaikaan, jos potilaan yleistila on hyvä eikä kliinisen kuvan perusteella oleteta olevan trombolyysin tarvetta. Lääkitys pienimolekyylisellä hepariinilla aloitetaan hoitoannoksella jo ennen kuvantamistutkimuksia, jos SLT:n tai KE:n todennäköisyys on kohtalainen tai suuri. Vaihtoehtona voidaan harkita apiksabaania tai rivaroksabaania hoitoannoksella tavanomaiset vasta-aiheet huomioiden. D-dimeeripitoisuutta ei epäspesifisyytensä Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
9 vuoksi voi käyttää SLT:n ja KE:n varmistajana. Sen positiivinen ennustearvo on 50 % [42]. Epäspesifisyys johtuu muihin sairauksiin (esim. syöpä, tulehdus, aterotromboosi), leikkauksiin ja raskauteen liittyvästä lisääntyneestä fibriinin muodostuksesta [43, 44]. Myös korkeaan ikään ja lihavuuteen liittyy suurentunut D-dimeeripitoisuus. Kun yli 50-vuotiaan potilaan ikä jaetaan 100:lla, saadaan D-dimeeripitoisuuden raja-arvo (mg/l). Yli potilaan aineistossa tämä sulki tukoksen luotettavasti pois, mikä käytännössä vähentäisi tarpeettomia kuvantamistutkimuksia [45] (esim. 60-vuotiaalla raja-arvo on 0,60 mg/l). KE-potilaalla diagnoosivaiheessa todettu plasman suuri D-dimeeripitoisuus (6 10-kertainen normaaliin verrattuna) on viitteellinen emboliamassan koolle ja korreloi lisääntyneeseen kuolemanriskiin [15, 46 48]. Kuvantaminen Kompressiokaikututkimus on alaraajojen SLT:n primaarinen kuvantamismenetelmä. Tutkimus on luotettava polvitaivetason (vena poplitea) ja sitä proksimaalisempien muttei yhtä luotettava sitä distaalisempien oireisten SLT:ien diagnostiikassa. Suomessa radiologit tekevät kompressiokaikututkimuksen pääsääntöisesti koko alaraajan alueelle toistaen kompression vähintään 10 cm:n välein. Yksi tutkimus riittää sulkemaan tukoksen pois. Kompressiokaikututkimus voidaan tehdä myös kahden pisteen menetelmällä: jos kahden pisteen menetelmässä reisilaskimo ja polvitaivelaskimo painuvat täysin kasaan, löydös on negatiivinen. Jos tukoksen todennäköisyys on pieni, riittää yksi kahden pisteen tutkimus. Muussa tapauksessa tutkimus tulee ensimmäisen negatiivisen tuloksen jälkeen uusia 1 2 viikon kuluttua, jos D-dimeeri on positiivinen. Koko jalan kaikututkimus on tarkempi. * Jos 2 perättäisen polvitaivelaskimoon ulottuvan (kahdenkin pisteen) kompressiokaikututkimuksen tulokset noin viikon välein ovat normaaleja, tromboembolian vaara on ilmeisesti hyvin pieni (alle 1 % 3 kuukauden seurannassa) [49 51] B. Venografia voi jopa suurentaa tukosriskiä, ja sitä tarvitaan diagnostiikassa vain välittömässä postoperatiivisessa vaiheessa, jos kompressiokaikututkimuksen tulos jää epäluotettavaksi tilanteessa, jossa raajaturvotus estää kompression. KE:n oireet ja diagnostinen strategia Kliiniset löydökset, todennäköisyys ja laboratoriotutkimukset KE:n tyyppioireita ovat äkillinen tai vähitellen kehittyvä hengenahdistus, yskänärsytys, veriyskä, rintakipu, pyörtyminen ja kuumeilu sekä suorituskyvyn heikkeneminen. KE:n tyyppilöydöksiä ovat takypnea ja takykardia, jotka korreloivat KE:n vaikeusasteeseen hypokapnia ja hypoksemia. Valtimoveren normaali hiilidioksidi- ja happiosapaine eivät kuitenkaan sulje pois KE:aa. sinustakykardia EKG:ssä. EKG:hen voi ilmaantua myös T-inversioita tai oikean puolen kuormituksen merkkejä (osittainen RBBB tai SIQIII), mutta usein EKG on normaali. Jos KE aiheuttaa sydämen oikean puolen kuormituksen, verenkiertoon ilmaantuu sydämen kuormittumisen (P-ProBNP, BNP) ja osalla potilaista myös sydänlihasvaurion (P-TnT, TnI) merkkiaineita. Kaiken diagnostiikan kulmakivi on ennakkotodennäköisyyden kliininen arviointi, joka tulee tehdä ennen tutkimusten suunnittelua ja tulkintaa (ks. TAULUKKO 4 ja laskuriohjelma suosituksen verkkoversiosta). Jos ennakkotodennäköisyys on pieni tai kohtalainen, tutkitaan D-dimeeri. Jos D-dimeeri on negatiivinen, keuhkoembolia on suljettu pois eikä jatkotut- 9
10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 4. Keuhkoembolian todennäköisyyden arviointimalli Muuttuja Pisteet Laskimotukoksen oireet ja löydökset 3,0 Muut diagnoosit epätodennäköisempiä kuin keuhkoembolia 3,0 Syketaajuus yli 100/min 1,5 Immobilisaatio tai leikkaus 4 viikon sisällä 1,5 Aiempi laskimotukos tai keuhkoembolia 1,5 Veriyskä 1,0 Syöpä (hoidossa, hoidettu 6 kk:n sisällä tai palliatiivinen hoito) 1,0 Keuhkoembolian kliininen todennäköisyys Summa Pieni (10 %) < 2,0 Kohtalainen (30 %) 2,0 6,0 Suuri (65 %) > 6,0 Lähde: Wells PS, Anderson DR, Rodger M ym. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000;83: kimuksia tarvita. Jos D-dimeeri on positiivinen, jatketaan tutkimuksia kuten ennakkotodennäköisyyden ollessa suuri (KUVA 2). Jos epäillään KE:aa ja D-dimeeripitoisuus on suurentunut, potilas on syytä lähettää kuvantamistutkimuksiin. Kuvantaminen on aiheellista D-dimeeristä riippumatta, jos KE:n todennäköisyys on suuri (KUVA 2). Kuvantaminen Jos KE:n todennäköisyys on suuri, aloitetaan hepariinihoito ennen kuvantamistutkimuksia kohtalainen, aloitetaan hepariinihoito, jos kuvantamista ei voida tehdä 4 tunnin sisällä pieni, hepariinihoitoa ei aloiteta, jos kuvantamistutkimus on mahdollista tehdä 24 tunnin kuluessa [52]. Keuhkojen röntgenkuva otetaan erotusdiagnostisista syistä. KE-potilaan keuhkojen röntgenkuva on usein normaali, mutta KE voi aiheuttaa röntgenkuvassa näkyvän keuhkoinfarktin. KE:n ensisijainen kuvantamismenetelmä on TT-angiografia (KE-TT), ja sen vaihtoehto on ventilaatio-perfuusiotutkimus. KE-TT voi osoittaa myös muiden sairauksien aiheuttamia muutoksia, mikä on eduksi erotusdiagnostiikassa. Lisäksi KE-TT:lla arvioidaan sydämen oikean puolen kuormitusta RV/LV-suhteen ja septumin litistymisen avulla. Normaali löydös KE-TT:ssa sulkee pois KE:n [53 55] A. Ventilaatio-perfuusiotutkimuksen säteilyrasitus vastaa noin 6 kuukauden luonnollista taustasäteilyä. KE-TT:n säteilyrasitus riippuu käytettävästä laitteesta. Raskaana olevilla molemmat edellä mainitut tutkimusmenetelmät ovat käyttökelpoisia. * Äidin säderasitus kohdistuu KE- TT:ssa lähinnä keuhkoihin ja rintoihin, ja se on 2-kertainen ventilaatioperfuusiotutkimukseen verrattuna. * Sikiön säderasitus on puolestaan suurempi (4 10-kertainen) ventilaatioperfuusiotutkimuksessa kuin KE- TT:ssa [56]. Jodivarjoaineen toksisuus on huomioitava. Munuaisten vajaatoiminnan ja jodiyliherkkyyden yhteydessä tehdään alaraajalaskimoiden kompressiokaikututkimus SLT:n diagnosoimiseksi ja tar- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
11 vittaessa ventilaatio-perfuusiotutkimus KE:n diagnosoimiseksi, jos tromboosia ei muutoin voida diagnosoida. Kun KE on diagnosoitu, kuvantamistutkimukset eivät tavallisesti ole tarpeen mahdollisen SLT:n osoittamiseksi. Sydämen kaikututkimus Sydämen kaikukuvaus on nopeutensa ja diagnostisen antinsa takia vaihtoehtoinen ensilinjan tutkimus, jos epäillään trombolyysihoitoa vaativaa suuren riskin KE:aa. Suuren riskin KE:ssa oikean kammion paine ja tilavuus suurenevat ja oikea kammio litistää vasenta kammiota estäen sen täyttymistä [57]. Tällöin normaalisti pyöreä vasemman kammion poikkileikkaus muuttuu D-kirjaimen muotoiseksi. Henkeä uhkaavassa tilanteessa päätös trombolyysihoidosta voidaan tehdä pelkän sydämen kaikukuvauslöydöksen perusteella, jos oireet ovat tyypillisiä ja KE:n todennäköisyys on suuri. Kaikututkimuksesta on usein erotusdiagnostista hyötyä verenkierron vakavien häiriöiden havaitsemiseksi. Sydämen oikean puolen kuormitukseen viittaavat myös oikean ja vasemman kammion loppudiastolisen läpimitan suhde (RVEDD/ LVEDD) 0,9 (parasternaali-ikkuna; mitataan pitkittäisakselista hiippaläpän kordien puolivälin tasolta) väliseinän diastolinen liikehäiriö tai oikean kammion vapaan seinämän supistushäiriö trikuspidaalivuodon kiihtynyt virtausnopeus (> 2,7 m/s:n rajaa on käytetty) merkkinä keuhkovaltimopaineen noususta [10]. SLT:n ja KE:n hoito Ensin esitellään SLT:n ja KE:n yleishoito ja seuraavaksi SLT:n ja KE:n antikoagulaatiohoito, joka noudattaa samoja periaatteita. SLT:n hoito Alaraajan sitominen, varhainen mobilisaatio ja kotiutus Jos raajassa on selvä turvotus, alkuvaiheessa käytetään joustavaa kierresidosta turvotuksen vähentämiseksi ja laskimopaluun parantamiseksi. Antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen potilas saa liikkua. Avohoitoon tulee SLT:ssa pyrkiä, kun potilaan yleistila on hyvä antikoagulaatiohoito on aloitettu ja toteutuu kotona ei todeta komplikaatioita, verenvuodon riskiä eikä vaikeita perussairauksia. Komplisoitumattoman SLT:n kotihoito on yhtä turvallista mutta kustannuksiltaan edullisempaa kuin sairaalahoito, ja suurin osa SLT-potilaista voidaan hoitaa antikoagulaatiohoidon aloituksen jälkeen kotona [58 60] A. Munuaisten vajaatoimintaa tai muuta vaikeaa perustautia sairastavan alkuhoito on turvallisinta toteuttaa sairaalassa [58 60] A. Raskaana olevan potilaan SLT:n hoito aloitetaan sairaalassa. Hoitosukka Hoitosukan tarve ja hoidon kesto tulee arvioida yksilöllisesti. Rutiinimaisesta lääkinnällisen hoitosukan käytöstä ei ilmeisesti ole hyötyä posttromboottisen oireyhtymän estossa, mutta se voi vähentää turvotusta tai kipua [12, 61, 62] B. Päätös hoitosukan käytöstä tehdään yksilöllisesti oireiden perusteella Jos lääkinnällistä hoitosukkaa käytetään, se mitoitetaan potilaalle yleensä polvipituisena (puristusluokka 2, noin mmhg). Hoitosukka vedetään jalkaan vuodelevon jälkeen alaraajan ollessa kohoasennossa. SLT:n paikallinen trombolyysihoito ja kirurginen trombektomia Liuotushoitoa eli trombolyysihoitoa harkitaan nivussiteen yläpuolelle ulottuvassa SLT:ssa [63], kun tukos on vaikeaoireinen ja raaja on vah- 11
12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 5. Suuren riskin keuhkoembolian trombolyysihoidon vasta-aiheet [10]. Ehdottomat Aktiivinen sisäinen verenvuoto Spontaani kallonsisäinen vuoto kahden kuukauden aikana Keskushermoston pahanlaatuinen kasvain tai etäpesäke Verenvuototauti ilman puuttuvan hyytymistekijän korvaushoitoa Suhteelliset Suuri leikkaus, synnytys, elinbiopsia tai eikomprimoitavissa olevan suonen punktio 10 päivän aikana Maha-suolikanavan vuoto 10 päivän aikana Vakava vamma 15 päivän aikana Neurokirurginen tai oftalmologinen toimenpide viime kuukauden aikana Iskeeminen aivohalvaus kahden kuukauden aikana Hallitsematon verenpaine (systolinen paine yli 180 mmhg ja diastolinen yli 110 mmhg) Äskettäinen elvytys Verihiutalemäärä alle /l, tromboplastiiniaika (P- TT) alle 50 %, INR yli 1,5 ja vaikea anemia Raskaus Bakteeriendokardiitti Aktiivinen diabeettinen hemorraginen retinopatia Syöpä Hematuria Vuotovaaraa suurentavat myös yli 75 vuoden ikä, alle 65 kg:n paino, naissukupuoli, munuaisten ja maksan vajaatoiminta, alle 3 kk:n aikana ollut aivovamma tai -vuoto ja trombosyyttien toimintaa huonontavat lääkkeet. 12 vasti turvoksissa ja oireet ovat kestäneet enintään 2 viikkoa eikä potilaalla ole suurentunutta vuotoriskiä. Trombolyysihoitoa harkitaan myös vastaavanlaisissa yläraajatukoksissa. Päätös trombolyysihoidosta voidaan lykätä seuraavaan päivään, ellei raajan vitaliteetti ole uhattuna. Trombolyysihoidon vasta-aiheet ja varoaiheet luetellaan TAULUKOSSA 5. SLT:n trombolyysihoito annetaan paikallisesti. Systeemistä liuotushoitoa suositellaan vain poikkeustapauksissa, jos paikallishoitoa ei ole saatavilla. Selektiivinen katetritrombolyysi liuottaa tehokkaasti ileofemoraalisen SLT:n, auttaa akuutteihin oireisiin ja saattaa estää posttromboottisen oireyhtymän kehittymistä [63 65] B. Paikallisliuotuksen vuotovaara vaikuttaa olevan joko samansuuruinen tai vähäisempi kuin systeemiliuotuksessa [66]. Systeeminen trombolyysi voi avata suonen pelkkää hepariinihoitoa tehokkaammin, mutta se aiheuttaa enemmän komplikaatioita, eikä sitä voida suositella yleisesti [67] B. Paikallinen trombolyysihoito annetaan angiolaboratoriossa tukosalueelle polvitaivelaskimon tai vastakkaisen puolen nivuslaskimon punktiosta viedyn katetrin kautta. Infuusiohoidon yhteydessä potilaan vointia ja mahdollisen verenvuotokomplikaation kehittymistä tarkkaillaan [66]. Tässä yhteydessä käytettyjä lääkeaineita ovat plasminogeenin kudosaktivaattoreista (tpa) alteplaasi tai urokinaasi. Infuusion kokonaiskesto on yleensä 1 2 vuorokautta. Potilaalle annetaan samanaikaisesti hepariinia katetrihuuhteissa. Varfariinihoito aloitetaan aikaisintaan Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
13 TAULUKKO 6. Varhaisen kuolemanvaaran arviointi ja hoitolinjan valinta [10]. Varhainen kuolemanvaara Verenkierto Oikean kammion kuormitus Hoito Suuri (> 15 %) Epävakaa, sokki Kyllä Liuotushoito Kohtalainen (3 15 %) 1 Vakaa Kyllä (kuvantaminen 2 tai biomerkkiaineet 3 /EKG) Sairaalahoito 4 Pieni (< 2 %) 1 Vakaa Ei Kotihoito 5 1 Suuren riskin potilaita lukuun ottamatta kuolemanvaaran arviointiin suositellaan lisäksi esimerkiksi PESI- tai spesiriskiluokituksen käyttöä. 2 Kuvantaminen = TT-tutkimus tai sydämen ultraäänitutkimus 3 Biomerkkiaineet = troponiinit ja natriureettiset peptidit 4 Kohtalaisen riskin keuhkoemboliapotilas voidaan kotiuttaa alkuvaiheen seurannan (1 2 vrk) jälkeen, jos hänen vointinsa pysyy vakaana. 5 Potilas kotiutetaan joko päivystyspoliklinikasta tai alle 1 vrk:n seurannan jälkeen antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen. trombolyysin päätyttyä, eikä suoria antikoagulantteja suositella trombolyysin jälkeen, koska tutkimusnäyttö aiheesta puuttuu. Tukosta voidaan poistaa ja hajottaa myös mekaanisesti erikoiskatetrilla (ns. mekaaninen trombektomia) tai yhdistettynä trombolyytin antoon (esim. isoloitu farmakomekaaninen trombektomia) [68]. Tällöin trombolyytti-infuusiota ei tarvita lainkaan tai sen kestoa voidaan lyhentää oleellisesti. Nykyisiä tekniikoita käytettäessä alaonttolaskimosuodatinta ei tarvita paikallisen trombolyysihoidon ajaksi. Alaraajan kuoliouhkan aiheuttavassa massiivisessa tukoksessa kirurginen trombektomia on ensisijainen hoito, koska katetriliuotuksen teho saavutetaan yleensä vasta vuorokauden kuluttua. Näissä tilanteissa yleensä käytetään tehokasta ja keskeytyksetöntä hepariini-infuusiota. Laskimostenttaus Laskimoahtaumaa (tavallisimmin lonkkalaskimoa) voidaan laajentaa stenttauksella. Stentin asentamisen yhteydessä ja jälkeen käytetään tehokasta antikoagulaatiota. Antikoagulaatiohoidon kesto määräytyy SLT:n yleisten hoitoperiaatteiden mukaisesti, mutta vähimmäiskesto on 6 kuukautta. Stenttauksen yhteydessä asetyylisalisyylihappoa suositellaan antikoagulaatiohoidon rinnalle. Jos antikoagulaatiohoito on määräaikainen, asetyylisalisyylihappoa voidaan harkita jatkohoidoksi, mutta tutkimusnäyttöä sen hyödystä tässä käyttöaiheessa ei ole. Alaonttolaskimosuodatin Alaonttolaskimosuodattimen asennus edellyttää mahdollisten haittojen vuoksi perusteellista harkintaa. Alaonttolaskimosuodatin voi estää KE:aa, mutta se voi aiheuttaa komplikaatioita, joita ovat trombin kertyminen suodattimeen suodattimen embolisoituminen tai siirtyminen verivirran mukana suodattimen pysyvä takertuminen laskimon seinämään alaraajan SLT-alttiuden lisääntyminen. Jos potilaalla on huomattavan suuri SLT:n tai KE:n vaara ja antikoagulaatiohoidon vasta-aihe, tilapäistä alaonttolaskimosuodatinta voidaan suositella, kunnes vastaaihe väistyy [69 71] B. Tilapäinen suodatin voidaan asentaa kirurgisen toimenpiteen ajaksi tilanteissa, joissa KE:n vaara on huomattavasti suurentunut ja antikoagulaatiohoito vastaaiheinen. Suodatin tulee poistaa heti, kun se on mahdollista, yleensä viimeistään muutaman vuorokauden kuluttua. Mahdollisimman tehokasta antikoagulaatiohoitoa jatketaan suodattimen 13
14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 lisäämän tukosvaaran vuoksi, ellei antikoagulaatio ole vasta-aiheinen. Antikoagulaatioksi valitaan pienimolekyylinen hepariini, koska vierasesineen yhteydessä suorien antikoagulanttien tehosta ei ole näyttöä. Suodatin voidaan jättää pysyväksi seuraavissa tapauksissa: vasta-aihe antikoagulaatiohoidolle ja toistuvat KE:t vasta-aihe antikoagulaatiohoidolle ja ileokavaalinen tukos ja KE samanaikaisesti asianmukaisesta ja tehostetusta antikoagulaatiosta huolimatta toistuvat KE:t. KE:n hoito KE:n hoitolinja valitaan kliinisen kuvan ja kuolemanriskin perusteella (TAULUKKO 6) [10]. Pienen riskin KE-potilaat voidaan hoitaa kotona antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen tai kotiuttaa lyhyen sairaalahoidon jälkeen. Avohoitoon tai lyhyeen sairaalahoitoon tulee pyrkiä pienen riskin KE:ssa, kun potilaan yleistila on hyvä antikoagulaatiohoito on aloitettu ja toteutuu kotona ei todeta komplikaatioita, verenvuodon riskiä tai vaikeita perussairauksia potilas on saanut yhteystiedot hoitoon liittyviä kysymyksiä tai huolenaiheita varten potilas on kliinisesti arvioitu pahanlaatuisen sairauden mahdollisuutta ajatellen. Pienen riskin KE-potilaiden kotihoito on turvallista [16, 72 74] A antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen. Kotihoidon turvallisuuteen vaikuttavat KE:n oireiden vaikeusaste ja hoitoa tai potilaan tilaa komplisoivat perussairaudet. KE:n avohoidon turvallisuuden arviointiin ja potilasvalintaan voidaan käyttää systemaattisia kriteeristöjä, esimerkiksi PESI- tai spesi-riskiluokituksia ja HES- TIA-kriteerejä (TAULUKOT 1 ja 2). Subsegmenttitason KE diagnoosit ovat yleistyneet CT-kuvantamistekniikan tarkentumisen myötä (nykyisin 5 10 % KE:oista), mutta löydös voi olla väärä positiivinenkin. Mikäli subsegmenttitason embolisaatioon ei liity syvää laskimotukosta, tukoksen riski ja sen uusiutumisriski arvioidaan pieneksi. KE:n systeeminen trombolyysihoito Liuotus- eli trombolyysihoito lisää eloonjäämisen todennäköisyyttä suhteessa lisääntyvään vuotoriskiin yksiselitteisesti vain suuren riskin KE:ssa [75 77] A. Suuren riskin KE:n trombolyysi sydämenpysähdyksen yhteydessä saattaa myös parantaa ennustetta [76]. Liuotushoitoa ei voi suositella kohtalaisen riskin KE-potilaan ensisijaiseksi hoidoksi. Liuotushoito vähentää kohtalaisen riskin KE-potilaiden hemodynamiikan romahtamisen mahdollisuutta, mutta lisää kallonsisäisten ja muiden vakavien verenvuotojen vaaraa merkittävästi [78 84] B. Yli 2 viikkoa oireillutta KE:aa ei yleensä kannata hoitaa trombolyysilla. KE on alteplaasiliuotushoidon virallinen käyttöaihe. Reteplaasia ja tenekteplaasia on käytetty sydäninfarktin hoitoannoksin, mutta KE ei ole niiden virallinen käyttöaihe. Liuotushoidon ei ole osoitettu pienentävän KTEPH:n riskiä hepariinihoitoon verrattuna. Uhkaavan paradoksaalisen embolisaation hoidossa liuotushoito vaikuttaa lisäävän komplikaatioita ja operatiivinen hoito vähentävän niitä. Jos kirurginen hoito ei ole mahdollista, suositellaan antikoagulanttihoitoa [85] B. Paradoksaalinen embolisaatio tarkoittaa embolian kulkeutumista oikeasta kammiosta vasempaan kammioon avoimen kammioväliseinän aukon kautta valtimokiertoon. KE:n invasiivinen hoito katetrihajotus, paikallinen trombolyysi ja kirurginen embolektomia Käytännössä KE:n invasiivinen hoito on harvoin akuutisti aiheellinen, mutta sen käyttöaiheet on tunnistettava ja valmiudet Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
15 turvattava. Jos potilaalla on verenkiertoa uhkaava akuutti suuren riskin KE, erityisesti jos trombolyysi ei tehoa tai trombolyysihoito on vasta-aiheinen, voidaan embolusta hajottaa ja poistaa viemällä erikoiskatetri nivuslaskimosta selektiivisesti keuhkovaltimoon. Tällöin katetriembolektomia ja fragmentaatio ovat ilmeisesti hyödyllisiä ja usein hengenpelastavia hoitoja [86 88] B. Samassa toimenpiteessä trombia voidaan myös poistaa katetri-imulla ja hoidon vaikutusta parantaa paikallisilla tpa-ruiskutuksilla, ellei trombolyysille ole vasta-aiheita. Hoito edellyttää hyvää perehtyneisyyttä angioradiologisiin toimenpiteisiin ja potilaan tehohoitotasoista seurantaa. ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) tukee verenkierron homeostaasia ja antaa mahdollisuuden tehdä hoitopäätökset rauhassa. Pelkästään ECMO:on liitetty antikoagulaatio voi rekanalisoida keuhkoverenkierron [89, 90]. Jos trombolyysihoidolle on vasta-aihe, mekaanisen katetrihajotuksen vaihtoehtona voidaan harkita kirurgista embolektomiaa [91]. Embolektomia tehdään sydänkeuhkokoneen turvin avaamalla keuhkovaltimot erikseen molemmin puolin, jolloin suonet voidaan puhdistaa segmenttitasoa myöten. Pienehköissä julkaisuissa tulokset ovat olleet suotuisia ja kirurgia saattaa parantaa potilaan ennustetta, mutta viiveet heikentävät sitä [92]. SLT:n ja KE:n antikoagulaatiohoito Antikoagulaatiohoidon vaihtoehdot ovat varfariini, jonka rinnalla annostellaan pienimolekyylistä hepariinia vähintään 5 vuorokauden ajan, kunnes INR on vähintään vuorokauden tavoitealueella (yleensä 2,0 3,0) [70, ] A dabigatraani, joka aloitetaan vähintään 5 vuorokauden pituisen LMWH-hoidon jälkeen [70, ] A rivaroksabaani tai apiksabaani, jotka aloitetaan suurennetulla aloitusannoksella ilman LMWH-hoitoa [70, ] A Suorista antikoagulanteista ei ole tutkimusnäyttöä liuotushoidon saaneilla, eikä komplisoiduilla potilailla. Erityistilanteissa hoito voidaan aloittaa fraktioimattomalla hepariinilla tai fondaparinuuksilla. Tukokselle alttiille potilaille (esim. syöpä tai vaikea trombofilia) voidaan antaa varfariinin sijaan pelkästään pienimolekyylistä hepariinia pitkäaikaisesti (3 12 kuukautta) tai pysyvästi [ ] B. Näillä potilailla suorista antikoagulanteista ei ole näyttöä. Raskaana olevien potilaan ja HIT-potilaiden SLT ja KE hoidetaan erikseen kuvatulla tavalla. Raskaana olevilla ei käytetä varfariinia eikä suoria antikoagulantteja. 1) Pienimolekyylinen hepariini tai fondaparinuuksi ja varfariini Varfariinihoidon alkuvaiheessa on käytettävä joko hepariinia tai fondaparinuuksia [114] A. Jos varfariinin rinnalla käytetään pienimolekyylistä hepariinia (daltepariini, enoksapariini tai tintsapariini), INR:n tulee olla hoitotasolla vähintään 24 tuntia [70] ennen hepariinin lopetusta. Tilannetta on seurattava päivittäin, jos INR-taso vaikuttaa epävarmalta. INR tulee tutkia seurantatutkimuksella hoidon aloituksen jälkeen ensimmäisen kerran viimeistään 3 vrk:n kuluttua. Varfariinin ja hepariinin yhteiskäyttöä suositellaan vähintään 5 vuorokauden ajaksi kuitenkin vuotovaara ja INR-taso huomioiden. Jos varfariinin rinnalla käytetään fondaparinuuksia, jälkimmäinen lopetetaan, kun INR on hoitotavoitteessa, sillä fondaparinuuksin puoliintumisaika on 17 tuntia. Ihonalainen fondaparinuuksi on KE:n ja SLT:n akuuttivaiheen hoidossa vähintään yhtä tehokas kuin hepariini [115]. Fondaparinuuksi soveltuu hepariiniallergisille potilaille, ja sitä voidaan käyttää hepariinin indusoimassa trombosytopeniassa ja erityistilanteissa myös ras- 15
16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 kauden aikana. Jos INR lähtötaso on normaali, varfariinin suositeltavin aloitusannos on 5 mg kolmena päivänä peräkkäin ja jatkoannos säädetään INR-arvon mukaan [116]. Iäkkäillä ja sydämen ja maksan vajaatoiminnassa suositeltava aloitusannos on 3 mg. Ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Varfariinihoito. Alkuun on turvallisinta käyttää pelkkää pienimolekyylistä hepariinia, jos tiedossa on liuotushoito välttämätön leikkaus vuotovaara tai sille altistavia toimenpiteitä muun antikoagulaatiohoidon toteuttamista vaikeuttavia tilapäisiä lääkeaineinteraktioita pitkäaikainen laajakirjoinen antibioottihoito tai suolistosairaus (ripuli, malabsorptio, vaikea inflammaatio). Fraktioimatonta hepariinia käytetään erityistilanteissa, jolloin se annostellaan laskimonsisäisenä infuusiona (ks. IV hepariiniohje osoitteessa suuren vuotovaaran tapauksissa, esimerkiksi hätäleikkausten yhteydessä, jolloin nopea kumottavuus on välttämätöntä. tukoksen yhteydessä tai hoidoksi tehdyt verisuonikirurgiset toimenpiteet suoritetaan jatkuvan fraktioimattoman hepariini-infuusion aikana. Munuaisten vaikeassa vajaatoiminnassa käytetään joko fraktioimatonta hepariinia tai tintsapariinia ja jatkohoidossa varfariinia. Muut pienimolekyyliset hepariinit ja fondaparinuuksi eivät sovellu kumuloitumisvaaran vuoksi, kun glomerulusten suodatusnopeus (GFRe) on alle 30 ml/ min. Pienimolekyylistä hepariinia käytettäessä hoidon laboratorioseuranta kalibroiduilla antifxa-menetelmillä on tarpeen vain erityistilanteissa (esim. raskaus, munuaisten vajaatoiminta, vaikea ylipaino, verenvuotokomplikaatio) [115]. 2) Pitkäaikainen pienimolekyylinen hepariini Pienimolekyyliset hepariinit ovat oireisen SLT:n ja KE:n pitkäaikaishoidossa ja estossa ilmeisesti yhtä tehokkaita ja turvallisia kuin varfariini [8, 9, 112, 117, 118] B, mutta niiden kustannukset ovat suuremmat kuin varfariinihoidon. Syöpä- ja fosfolipidivasta-aineoireyhtymäpotilaiden on osoitettu hyötyvän hepariinihoidosta [8, 29, 112, 115, 119, 120]. Syöpäpotilailla, joilla on aktiivinen perustauti ja proksimaalinen SLT tai KE, pienimolekyylisen hepariinin pitkäaikaiseen (6 kuukautta) käyttöön liittyy 50 % vähemmän uusia tukoksia kuin varfariinihoitoon [112]. Pienimolekyylinen hepariini estää ilmeisesti varfariinia tehokkaammin alaraajan proksimaalisen SLT:n uusiutumista syöpäpotilailla, ilman että verenvuotokomplikaatiot lisääntyvät [ ] B. Syöpäpotilailla 3 6 kuukauden pienimolekyylisen hepariinihoidon jälkeen harkitaan siirtymistä varfariiniin, jota jatketaan niin kauan kuin syöpä on aktiivinen tai muut riskitekijät edellyttävät. Varfariiniin siirtymisen vaihtoehtona voidaan harkita pienimolekyylisen hepariinin jatkamista pidempään. 3) Hepariini ja dabigatraani Dabigatraania voidaan käyttää LMWH:n ja varfariinin tehokkaana ja turvallisena vaihtoehtona siihen soveltuville potilaille komplisoitumattoman SLT:n ja KE:n hoidossa ja sekundaaripreventiossa [70, ] A. Aluksi käytetään pienimolekyylistä hepariinia (vähintään 5 vuorokautta), minkä jälkeen aloitetaan vakioannoksinen dabigatraani (ks. annostelu Pharmaca Fennicasta). 4) Rivaroksabaani Rivaroksabaania voidaan käyttää LMWH:n ja varfariinin tehokkaana ja turvallisena vaihtoehtona siihen soveltuville potilaille komplisoitumattoman SLT:n ja KE:n hoidossa ja sekundaaripreventiossa [70, Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
17 TAULUKKO 7. HIT diagnostinen arviointi, ns. 4T-pisteytys: 0 3 pistettä: HIT on epätodennäköinen (< 5 %). 4 5 pistettä: pienellä osalla potilaista on HIT (10 30 %). 6 8 pistettä: HIT on todennäköinen (20 80 %). Pisteet = 2 Pisteet = 1 Pisteet = 0 Trombosytopenia > 50 %:n trombosyyttitason pieneneminen, minimi 20 E9/l (ei kirurgista toimenpidettä 3 edellisen vrk:n aikana) %:n trombosyyttitason pieneneminen kirurgia 3 edellisen vrk:n aikana min. Tromb E9/l < 30 %:n trombosyyttitason pieneneminen Trombosyyttitaso 10 E9/l Trombosytopenian ajoitus (Timing) 5 10 vrk hepariinin aloituksesta < 1 vrk hepariinin aloituksesta ja altistus hepariinille edellisten 5 30 vrk:n aikana 10 vrk hepariinin aloituksesta tai ajoitus epäselvä < 1 vrk, jos hepariinialitistus vrk:n aikana Trombosyyttitason pieneneminen < 4 vrk hepariinialtistuksesta Tromboosi Uusi valtimo- tai laskimotromboosi Ihonekroosi hepariinin injektiokohdassa Anafylaktoidinen reaktio i.v.-hepariiniboluksen jälkeen Lisämunuaisen vuoto Etenevä tai uusiutuva tromboosi antikoagulaatiohoidon aikana Ihon eryteema hepariinin injektiokohdassa Epäily tromboosista Epäily tromboosista Muu trombosytopenian syy (other) Ei muuta trombosytopenian syytä Trombosytopenialle mahdollinen muu syy: sepsis, jonka aiheuttaja epäselvä trombosytopenia respiraattorihoidossa muu syy Trombosytopenialle todennäköinen muu syy: leikkaus edellisten 72 tunnin aikana bakteremia /fungemia kemoterapia, sädehoito edellisten 20 vrk:n aikana DIK, PTP Tromb < 20 ja ITP aiheuttava lääke (esim. GPIIb/IIIa:n estäjä, sulfa, karbamatsepiini, vankomysiini, muut) ei-nekrotisoiva iholeesio LWMH-pistoskohdassa muu syy Viitteet: [123, 125] ] A. Hoito aloitetaan suoraan pelkällä rivaroksabaanilla. Annosta pienennetään 3 viikon hoidon jälkeen (ks. annostelu Pharmaca Fennicasta). Potilasta tulee informoida yhteydenoton tarpeesta, jos toipuminen on hidasta tai heikkenee annoksen pienennyksen yhteydessä. 5) Apiksabaani Apiksabaania voidaan käyttää LMWH:n ja varfariinin tehokkaana ja turvallisena vaihtoehtona siihen soveltuville potilaille komplisoitumattoman SLT:n ja KE:n hoidossa ja sekundaaripreventiossa [70, ] A. Hoito aloitetaan suoraan pelkällä apiksabaanilla. Annosta pienennetään yhden viikon hoidon jälkeen (ks. annostelu Pharmaca Fennicasta). Potilasta tulee informoida yhteydenoton tarpeesta, jos toipuminen on hidasta tai heikkenee annoksen pienennyksen yhteydessä. Tukoksen uusiutuminen antikoagulaatiohoidon aikana Jos tukos uusiutuu antikoagulaatiohoidon aikana, tulee varmistaa aina pyrkiä varmis- 17
18 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 TAULUKKO 8. Antikoagulaatiohoidon keston päälinjat [70, 133]. Aihe Ensimmäinen tukos potilaalla, jolla on tilapäinen altistava tekijä (esim. leikkaus, trauma, immobilisaatio, hormonaalinen ehkäisy tai hormonikorvaushoito, raskaus) Ensimmäinen tukos ilman altistavaa tekijää Ensimmäinen tukos potilaalla, jolla on esimerkiksi jokin seuraavista pysyvistä vaaratekijöistä: aktiivinen syöpä fosfolipidivasta-aineita toistetuissa laboratoriomäärityksissä (3 kuukauden välein) hyytymistekijä V:n tai protrombiinin (tekijä II) homotsygoottinen geenivirhe antitrombiinin tai proteiini C:n pysyvä vajaus proteiini S:n [137] pysyvä vajaus ja laskimotukokset lähisuvussa kahden tai useamman trombofilian yhdistelmä yksilöllisen arvion mukaan, jos muu pysyväisluonteinen riskitekijä [138, 139] Ensimmäinen henkeä uhkaava tukos ilman altistavaa tekijää Ensimmäinen tukos ilman altistavaa tekijää epätavallisessa paikassa (esim. vatsan alueen laskimoissa, sinuslaskimotukos) [140] Toistunut tukos ilman altistavaa tekijää Kesto 3 kk Vähintään 3 6 kk Pysyvä* Pysyvä* Pysyvä* Pysyvä* *Antikoagulaatiohoidon turvallisuutta ja sopivuutta arvioidaan säännöllisin seurannoin. Esimerkiksi merkittävän verenvuotokomplikaation jälkeen hoidon jatko arvioidaan tapauskohtaisesti. tamaan onko kyseessä todellinen residiivi vai vanhan tukoksen jäänne. Huono komplianssi, maligniteetti ja fosfolipidivasta-ainesyndrooma ovat mahdollisia hoidon aikana uusiutuvan tukoksen taustasyitä. Jos tukos ilmaantuu adekvaatin suun kautta otettavan antikoagulaatiohoidon aikana, on suositeltavaa käyttää LMWH-hoitoa ainakin 1 kuukauden ajan [121, 122]. Jos tukos ilmaantuu adekvaatin LMWHhoidon aikana, on suositeltavaa nostaa LMWH-hoidon annosta % [121, 122] vuotoriskit huomioiden. Hepariinin indusoima trombosytopenia (HIT) Fraktioimaton hepariini voi aiheuttaa immunologisella mekanismilla trombosyyttejä aktivoivan trombosytopenian: hepariinin indusoiman trombosytopenian (HIT). HIT:n todennäköisyys on < 0,1 5 %. Potilailla, joilla HIT:n todennäköisyydeksi arvioidaan > 1 %, suositellaan trombosyyttitason seurantaa (2 3 vuorokauden välein hoitopäivinä) [123]. HIT:n todennäköisyys on fraktioimatonta hepariinia käytettäessä operatiivisesti hoidetuilla potilailla (erityisesti suuret ortopediset leikkaukset ja sydänkirurgia) > 1 %. Muilla potilailla todennäköisyys on 1 % [123]. Pienimolekyylistä hepariinia käytettäessä HIT:n todennäköisyys on 1 % [123]. Tyypillisimmillään HIT ilmaantuu noin 5 10 vuorokauden kuluessa hepariinihoidon alusta HIT:ssä trombosyyttimäärä pienenee vähintään 50 % lähtöarvosta. Potilaalle voi ilmaantua uusi laskimo- tai valtimotukos tai hoidon teho saatetaan menettää. Oireettoman alaraajalaskimotukoksen sulkeminen pois on HIT:n yhteydessä suositeltavaa, koska antikoagulaatiohoidon annos (profylaksi- tai hoitoannos) määräytyy löydöksen mukaan [123]. Verenvuotoa ei yleensä ilmene. HIT diagnosoidaan kliinisen kuvan ja laboratoriotestien (trombosytopenia ja hepariinivasta-aineiden osoitus) perusteella (TAU- LUKKO 7). Laboratorio määrittää hepariinivastaaineita pikamenetelmällä (B-HeparAb; 4865 HUSLAB), varmistavalla vastaainetutkimuksella (B-HeparTp; 4399 HUSLAB tai SPR Veripalvelu) ja trombosyyttien aktivaatiotestillä (S-HepFu; 6234 SPR Veripalvelu). HIT:aa hoidetaan hematologin ohjeiden mukaisesti. Hoidon pääperiaatteet ovat seuraavat: Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
19 TAULUKKO 9. Verenvuodon riskitekijöitä [138, 139]. Verenvuodon vaaratekijöitä vuotoriski-indeksin mukaan [141]: yli 65 vuoden ikä aiempi aivoinfarkti aiempi maha-suolikanavan verenvuoto tai aivoverenvuoto hiljattainen (1 3 kk) sydäninfarkti anemia, hematokriitti alle 30 % munuaisten heikentynyt toiminta diabetes Verenvuodon muita vaaratekijöitä holtiton alkoholinkäyttö maksan vajaatoiminta [142], portahypertensio, ruokatorven laskimolaajentumat syöpä, (aivo)etäpesäkkeet ja syövän hoidot naissukupuoli (hormonihoitojen ja raskauden ulkopuolella) ja pieni paino kudossairaudet, kollageenisynteesin häiriöt, verisuoniepämuodostumat, amyloidoosi ja hematologiset sairaudet, esimerkiksi essentiaalinen trombosytemia hallitsematon hypertensio sydämen vajaatoiminta ja sen äkillinen pahentuminen antikoagulaatiohoidon aikana trombosytopenia trombosyyttien toimintaa heikentävät lääkkeet, kuten asetyylisalisyylihappo, muut antitrombootit ja tulehduskipulääkkeet, omega-3-rasvahapot ja SSRImasennuslääkkeet pysyvä verenvuototaipumus: esimerkiksi hemofilia A ja B, von Willebrandin tauti ja muut hyytymistekijävajeet, trombosyyttien toimintahäiriöt Verenvuotoriski-indeksin mukaiset riskipisteet pitkäaikaisen varfariinihoidon aikana: Jos verenvuodon riskitekijöitä on 3 tai enemmän, verenvuotoja esiintyy 11 %:lla yhden vuoden seurannan aikana. Suuren vuotoriskin potilaiden INR-laboratorioseurantaan ja hemostaasiin vaikuttaviin tekijöihin on syytä kiinnittää erityistä huomiota. Trombosyyttisiirtoja ei suositella. Hepariinia vältetään kaikissa muodoissaan. Korvaavana antikoagulaatiohoitona annetaan laboratorioseurannan perusteella danaparoidia, fondaparinuuksia tai argatrobaania tai bivalirudiinia. Antikoagulantin annos (hoito- tai profylaksiannos) määräytyy kliinisen tarpeen mukaan, mutta profylaksin kesto on vähintään yksi kuukausi. Vasta trombosytopenian korjaantumisen jälkeen voidaan aloittaa varfariinilääkitys. Sen rinnalla annetaan parenteraalista antikoagulanttia, joka korvaa hepariinin, kunnes INR:n vakaa hoitotaso on saavutettu. HIT-potilaalle ei tule jatkohoidossa antaa hepariinia muulloin kuin lyhytkestoisessa sydänanestesiassa. HIT:n historia tulee kirjata potilaan riskitietoihin. Lisätietoa: Veripalvelu/kliiniset laboratoriotutkimukset ( HUSLAB/Tutkimusohjekirja (huslab.fi), HUS:n hyytymishäiriöyksikkö ( ja Akuuttihoito-opas [124]. Antikoagulaatiohoidon kesto Päätös hoidon kestosta (TAULUKKO 8) tehdään yksilöllisesti. Siihen vaikuttavat tukoksen pysyvät riskitekijät ja uusiutumisvaara * ensimmäinen vai uusiutunut tukos * idiopaattinen vai ohimenevään altistukseen liittyvä tukos * laajuus ja jäännöstukoksen olemassaolo tiedossa oleva trombofilia, sukuanamneesi tai muut tukokselle altistavat tekijät verenvuodon vaaratekijät (TAULUKKO 9) onnistumisen mahdollisuus ja hoitomyöntyvyys. Antikoagulaatiohoidon kesto SLT:n tai KE:n jälkeen on vähintään 3 kuukautta. Distaalisen SLT:n kansainväliset hoitolinjat vaihtelevat. Distaalisen SLT:n sulkemista ultraäänitutkimuksella pois ei aina pidetä välttämättömänä [ ] B. * Jos distaalinen SLT todetaan, kokonaistilanteesta riippuen suositellaan uusimaan ultraäänitutkimus etenemisen toteamiseksi tai hoitamaan vastaavalla antikoagulanttihoidolla kuin proksimaalinen SLT [ ] B. Jos päädytään ultraääniseurantaan ilman antikoagulaatiohoitoa, tulee UÄ toistaa 1 ja 2 viikon kuluttua, ja aloittaa hoito, mikäli tukos laajenee, myös vaikka laajenemista tapahtuisi vain popliteatasosta distaalisemmalla alueella [121]. * Hoito on selkeästi aiheinen ainakin, jos distaaliseen SLT:een liittyy vaikei- 19
20 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 20 ta oireita tai potilaalla on merkittäviä riskitekijöitä (esim. raskaus). * Suomalaisen käytännön mukaan distaalinen SLT hoidetaan pääsääntöisesti antikoagulanttihoidolla. Potilailla, joilla on ohimenevä vaaratekijä, hoidon kesto on vähintään 3 kuukautta [10, 70, 130, 131] B. Potilailla, joilla on ensimmäinen idiopaattinen tukos, hoitoaika on vähintään 3 6 kuukautta [10, 70, 130, 131] B. Hoidon hyödyt ja riskit punniten voidaan harkita hoidon jatkamista pidempäänkin, jopa pysyvänä [123]. Pysyvää hoitoa tulisi harkinta jo ensimmäisen idiopaattisen tukoksen jälkeen, jos tukos on ollut henkeä uhkaava. Potilaille, joilla on toistuva idiopaattinen tukos tai pysyvä vaaratekijä, kuten aktiivinen syöpä tai vaikea perinnöllinen tai pysyvä hankinnainen tukosalttius (esim. kahden trombofilian yhdistelmä tai luonnollisten antikoagulanttien vajaus), pysyvää hoitoa pidetään tarpeellisena [70, 132, 133] B. Antikoagulaatiohoitoa jatketaan toistaiseksi, jos tromboembolian vaaratekijää ei voida poistaa tai heikentää. Potilaan tromboembolian vaaratekijät ja vuotoalttius suhteutetaan toisiinsa ja hoito ratkaistaan hyödyn ja turvallisuuden perusteella. Antikoagulaation tarvetta ja mahdollisia haittoja arvioidaan seurannassa toistuvasti, vähintään vuosittain. Yläraajan SLT:n antikoagulanttihoidon periaatteet ovat samanlaiset kuin alaraajan SLT:ssa [ ] B. Yläraajan SLT:n syynä voi olla hartiaseudun ulkoinen kompressio tai solisluu-kylkiluuvälin ahtaus. Jos se todetaan, konsultoidaan thorax- tai verisuonikirurgia. Yleistä antikoagulaatiohoidon toteutuksesta Onnistuneen antikoagulaatiohoidon edellytyksiä ovat yksilöllinen hoidon valinta ja potilaan ohjaus sekä kliininen seuranta. Hoitoa aloitettaessa arvioidaan potilaan tukosalttius, perussairaudet ja mahdolliset verenvuotoriskit. Potilaan ja suunnitellun hoidon mukaan suositellaan verenkuvan, maksan ja munuaisten toiminnan, P-APTT:n ja P-TT/INR:n määrittämistä laboratoriokokein sekä trombofiliatutkimuksia, jos niille on aihe (ks. kohta Trombofilia). Hoitoa ja laboratoriokokeita seurataan yksilöllisen suunnitelman mukaan säännöllisesti siten, että huomioidaan potilaan kliininen tilanne, selvitetään mahdollisen anemian syy, perussairaudet, mahdollisesti tapahtuneet verenvuodot ja niiden riski ja valittu antikoagulaatiolääkitys. Varfariinihoidon toteutus Varfariinihoidon edellytyksenä ovat INR:n laboratorioseuranta ja varfariiniannoksen säätäminen sen perusteella. INR-arvo määritetään yleensä kerran kuukaudessa, jos antikoagulaatiohoito toteutuu stabiilisti. Ks. Antikoagulaatiohoidon käsikirja (THL) ja Lääkärin käsikirjan artikkeli Varfariinihoito. Varfariinihoitoa seurataan toistetuilla laboratoriokokeilla ja aina akuutin sairastumisen ja traumojen, erityisesti pään ja kaulan vammojen, yhteydessä. INR-arvo tarkistetaan, jos lääkemuutosten epäillään aiheuttavan varfariinin kanssa interaktioita. INR 2,0 3,0 on yleensä sopiva antikoagulaation tavoitetaso sekä SLT- että KEpotilaita hoidettaessa [70, ] A. Potilaalle annetaan varfariinihoidon ohjausta. Ks. Antikoagulaatiohoidon käsikirja (THL) ja Marevan-hoidon opas 2014 (Sydänliiton internetsivut). Omaseuranta ja itse määritetty annos parantavat soveltuvilla potilailla hoidon turvallisuutta ja tehoa [143], mutta INRvieritestausmenetelmien käyttöönotto edellyttää laboratorion yhteistyötä ja laadunohjausta [144]. Osa potilaista tarvitsee poikkeuksellisia varfariiniannoksia farmakogeneettisistä syistä (VKORC-1- ja CYP2Cpolymorfiat), joiden diagnosoimiseksi on kehitetty testi (B-varfa-D). Ks. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
21 myös HUSLAB:n Tutkimusohjekirja ( WarfarinDosing ( * Testiä voidaan käyttää, kun halutaan selvittää poikkeavan varfariiniherkkyyden syy. Testi havaitsee tapaukset, joissa potilas tarvitsee vain pientä annosta (noin 1 mg/vrk) ja joissa verenvuotoriski on tavanomaisia varfariiniannoksia käytettäessä suuri. Vakioannoksisten antikoagulanttien hoidon toteutus Pienimolekyylistä hepariinihoitoa ei rutiininomaisesti seurata pitoisuusmäärityksin. Antikoagulaatiohoidon vaikutusta on erityistapauksissa mahdollista arvioida antifxa-määrityksellä (ks. Erityistapauksia ovat lapsipotilaat maksan ja munuaisten etenevä tai vaikea vajaatoiminta raskaus merkittävä yli- tai alipaino. yhtäaikainen tukos ja verenvuoto tai sen merkittävä riski. Näytteenoton ajankohta ja kliininen tilanne tulee huomioida tulosten tulkinnassa. Suorien antikoagulanttien (apiksabaani, dabigatraani, rivaroksabaani) pitoisuuksia ei tarvitse seurata. Erityistilanteissa (esim. hätätoimenpide, merkittävä verenvuoto) APTT ja TT%/ INR ovat epäherkkiä, eivätkä normaalit arvot sulje pois antikoagulaatiovaikutusta. Ne on kuitenkin syytä tutkia hemostaasin yleismittareina, sillä jos molemmat ovat poikkeavat, P-TT:n prosenttitulos on pieni ja APTT pitkä, antikoagulantin kumulaatioon todennäköinen. Pitoisuuden voi määrittää erikoislaboratoriossa (esim. HUSLAB: dabigatraani: P-Dabi-Ta 21010; rivaroksabaani: P-antiFXaRiv 6266; P-antiFXaApi tulossa; fi). Tulosten tulkintaan ei ole viitearvoja, mutta Pharmaca Fennicassa on suuntaa antavia pitoisuustietoja. Suoria antikoagulantteja käyttävien potilaiden seurantakäytännöt eivät ole vakiintuneet. Pitkäaikaisesta käytöstä (yli 6 36 kk) SLT- tai KE-potilailla ei ole kokemusta. Hoidon turvallinen toteutuminen tulee arvioida säännöllisesti (ks. Lääkärin tietokannat Varfariinihoidon seurantakortti ja eteisvärinän EHRA-ohje soveltuvin osin). Pitkäaikaiseen antikoagulaatiohoitoon liittyvä verenvuotovaara Kaiken antikoagulaatiohoidon tavallisin haittavaikutus on verenvuoto lääkevalinnasta riippumatta [103]. Koska maha-suolikanavan verenvuodot ovat antikoagulaatiohoidon yleisimpiä komplikaatioita, protonipumpun estäjiä (PPI) suositellaan tarvittaessa suojaamaan mahalaukun limakalvoverenvuodoilta. Erityisesti trombosyytteihin vaikuttavia lääkkeitä (ASA ja muut verihiutale-estäjät, NSAID, SSRI, eräät luontaistuotteet, esim. omega-3-, kalaöljy-, helokki-, pellavansiemenvalmisteet) suositellaan vain erityistapauksissa tai tilapäisesti käytettäviksi antikoagulanttihoidon kanssa samanaikaisesti. Yleisimmät verenvuodon vaaratekijät, kuten anemia, trombosytopenia, munuaisten ja maksan vajaatoiminta ja korkea verenpaine, tulee selvittää, hoitaa, ottaa säännölliseen seurantaan ja tarkistaa akuutin sairastumisen yhteydessä. Varfariini Varfariinihoidon aikana vakavien verenvuotojen ilmaantuvuus on noin 2 5 % vuodessa [66, ]. INR-arvoihin, jotka ylittävät 4,5, liittyy 10-kertainen verenvuotovaara verrattuna INR-tavoitteen mukaiseen hoitoon [100]. Yli 80-vuotiaat ovat erityisen alttiita vakaville verenvuodoille, jos INR on yli 4,0 [147]. Verenvuotoja ilmaantuu ensimmäisen hoitokuukauden aikana lähes kolme kertaa useammin kuin toisena hoitokuukautena [100, 145]. Verenvuotokomplikaation ilmaantuessa INR-arvo on puolella potilaista hoitoalueella ja puolella sen yläpuolella. Normaalin INR-arvon aikana ilmaantuva verenvuoto 21
22 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 22 liittyy usein hypertensioon, traumoihin tai syöpään. Sairaalahoitoon johtavan vakavan verenvuodon yhteydessä kuolleisuus oli 10 %, jos INR oli tavoitetasolla, mutta 24 %, jos se oli yli 4,5 [148]. Verenvuodon saaneista varfariinihoidetuista potilaista jopa yli 40 %:lla on vähintään suhteellinen antikoagulaation vasta-aihe [149]. Vuotoriski-indeksi osoittaa suuren verenvuotovaaran potilaat (TAULUKKO 9, [141]). Jos verenvuotovaara on arvioitu suureksi, 11 % potilaista on saanut verenvuodon vuoden seuranta-aikana. Pienemmän vaaran potilailla verenvuodon vastaava ilmaantuvuus on 1 2 %. Verenvuodon vaaraa ja antikoagulaation hyötyä on aina pohdittava yksilöllisesti. K-vitamiinin kohtuullinen ja tasainen saanti ravinnosta tai vitamiinivalmisteena parantaa varfariinin hoitotasapainoa [150]. Lääkityksen muuttuessa (interaktiot ja esim. laajakirjoinen antibioottihoito) ja potilaan sairastuessa akuutisti (erityisesti ripulitauti, sydämen vaikeutuva vajaatoiminta, munuaisten ja maksan vajaatoiminta) tihennetään INR-arvon määrityksiä. Ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Varfariinihoito. Varfariinin sijasta annettava pienimolekyylinen hepariini on suotuisa valinta K-vitamiinin imeytymishäiriön aikana, esimerkiksi käytettäessä pitkäaikaista parenteraalista ravitsemusta, suolistosairaudessa, onkologisen aktiivihoidon aikana, laajakirjoisen antibioottihoidon aikana, raskauden aikana ja silloin, kun tarvitaan toistuvia leikkaus- tai muita toimenpiteitä. Pienimolekyyliset hepariinit Pienimolekyylisten hepariinien käyttöön SLT:n ja KE:n hoidossa liittyy fraktioimattomaan hepariiniin verrattuna pienempi verenvuotoriski (2,0 vs. 1,2 %) [151]. Laskimotukostutkimuksissa merkittävien verenvuotojen riski vaikutti pienimolekyylistä hepariinia pitkäaikaisesti saavien potilaiden ryhmässä pienemmältä kuin oraalisia antikoagulantteja käyttävillä (ilman tilastollista merkittävyyttä) [152]. Suorat oraaliset antikoagulantit apiksabaani, dabigatraani ja rivaroksabaani SLT- ja KE-tutkimuksissa suoria oraalisia antikoagulantteja verrattiin varfariiniin 3 12 kuukauden hoidon aikana. Verenvuotojen esiintymisessä ei havaittu tilastollisesti merkittävää eroa tutkimusryhmien välillä. Hyytymistekijä Xa:n estäjä apiksabaanilla vakavien verenvuotojen määrä oli pienempi kuin varfariinia saaneiden potilaiden ryhmissä [153]. Laskimotukosten pitkäaikaisissa hoitotutkimuksissa (6 12 kk:n sekundaaripreventio akuutin hoitojakson jälkeen) verenvuotoja ilmaantui 3,0 6,0 %:lla [10], mikä vastaa varfariinin aikana sattuneiden vuotokomplikaatioiden ilmaantuvuutta. Asetyylisalisyylihappo (ASA) SLT:n ja KE:n sekundaaripreventiossa Pieni ASA-annos (100 mg) estää SLT:ta ja KE:aa lumelääkettä tehokkaammin, mutta antikoagulantin veroinen se ei ole. ASA:sta on todennäköisesti hyötyä SLT:n ja KE:n uusiutumisen estossa antikoagulaatiohoidon päättymisen jälkeen idiopaattisen SLT:n tai KE:n sairastaneilla [ ] B. ASA-lääkitystä harkitaan tapauskohtaisesti proksimaalisen SLT:n/KE:n jälkeen, mikäli sille ei ole vasta-aiheita, ainakin jos samanaikaisesti on valtimotukoksen vaaratekijöitä eikä vuotovaara ole suurentunut. Statiinit Statiinit saattavat estää SLT:n ja KE:n ilmaantumista ja uusiutumista [ ] C. Antikoagulaatio raskauden aikana Pienimolekyylinen hepariini on turvallinen lääke raskaudenaikaisessa tromboosin hoidossa ja estossa [118, ]. Uudet antikoagulantit (suorat trombiinin ja hyytymistekijä Xa:n estäjät) eivät sovellu raskaus- eivätkä imetysajan käyttöön [162]. Raskauden aikainen SLT hoidetaan hoito- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
23 TAULUKKO 10. SLT:n tai KE:n vaara (%) kirurgisilla potilailla ilman tukosprofylaksia [18]. Vaaran aste Potilaan ominaisuudet Distaalinen eli polvitaipeen alapuolelle rajoittuva SLT Proksimaalinen eli polvitaivelaskimon tai sen yläpuolelle ulottuva SLT Fataali KE Yhteensä Profylaksi Pieni vaara Pieni leikkaus, potilas alle 40-vuotias, ei vaaratekijöitä Kohtalainen vaara Keskisuuri leikkaus, vaaratekijöitä Pieni leikkaus, ei vaaratekijöitä, potilas yli 60-vuotias Suuri leikkaus, potilas alle 40-vuotias, ei vaaratekijöitä Suuri vaara Suuri leikkaus, potilas yli 40-vuotias ja aiempi SLT/ KE, syöpä, sektiosynnytys Suuri leikkaus, potilas yli 60-vuotias, ei vaaratekijöitä Trombofilia, polvien tai lonkan artroplastia, lonkkamurtuma Suuri trauma, selkäydinvamma 2 0,4 0,002 0,2 Ei; varhainen mobilisaatio, hoitosukat ,1 0,4 1 2 LMWH, hoitosukat , LMWH, fondaparinuuksi, varfariini, hoitosukat Polven ja lonkan elektiivisessä tekonivelkirurgiassa myös suorat antikoagulantit LMWH = pienimolekyylinen hepariini annoksisella pienimolekyylisellä hepariinilla koko loppuraskauden ajan ja synnytyksen jälkeen vielä vähintään 6 viikkoa [162]. Hoidon vähimmäiskesto on 3 kuukautta [162]. Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian riski on suurimmillaan 6 ensimmäistä synnytyksen jälkeistä viikkoa ja vasta sen jälkeen pienenee merkittävästi [33, 162, 164, 165] B. Tärkeää on, ettei hoito- tai profylaksia-annosten väli synnytyksen yhteydessä ole yli 24 tuntia. Pitkäaikaista pienimolekyylistä hepariinihoitoa seurataan kohdennetusti raskauden aikana anti-fxa-aktiivisuusmittauksin. Seuranta on välttämätön näillä potilailla kuten tekoläppäpotilaillakin [161]. Hepariinihoito ei vaikuta synnytystapaan. Jos sikiö on lähes täysiaikainen, synnytys voidaan käynnistää, mutta synnytysaamun annos jätetään antamatta. Elektiivinen sektio on syytä ajoittaa aamuun, ja aamuprofylaksi tai -hoitoannos jätetään antamatta ja seuraava annos annetaan vasta illalla. 23
24 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 24 Profylaktinen hepariiniannos ei yleensä estä epiduraalipuudutusta, kunhan edellisestä pistoksesta on kulunut riittävä aika (yleensä 12 tuntia). Jos kuitenkin potilaalla on käytössä suuriannoksinen hepariiniprofylaksia tai -hoito, epiduraalipuuduksen vuotovaarat on punnittava tarkoin [166]. Varfariinihoito ei sovellu raskauden aikana, mutta soveltuu imetysaikana. Kun trombolyysihoidolle on selkeä aihe, se on mahdollinen raskauden aikana, sillä plasminogeenin kudosaktivaattori (tpa) ei läpäise istukkaa [167]. Tukoksen ehkäisy Suuriin kirurgisiin toimenpiteisiin ja vuodelepoa vaativiin vaikeisiin sairauksiin liittyvän tukosvaaran vuoksi tukosprofylaksi on tarpeellinen. Ortopedisen tai muun suuren leikkauksen jälkeen jopa %:lle potilaista ilmaantuu SLT kuukauden kuluessa toimenpiteestä, jos tukosprofylaksia ei anneta. Ks. TAULUKKO 10 [4, 18]. Ilman tukosprofylaksia jopa 5 % suuren vaaran potilaista kuolee KE:aan [70]. Erityisen tukosherkillä potilailla pienempiinkin toimenpiteisiin, kuten polven, vatsaontelon tai lantionalueen tähystystoimenpiteeseen, voi liittyä suurentunut tukosriski [168, 169]. Ks. HUS:n suositus sairaalapotilaan tukosprofylaksista ( Tukos voi olla oireeton, joten tukokselle alttiin potilaan kuvantamistutkimus on tarpeen, jos hän esimerkiksi kuumeilee tai hänen CRP-arvonsa pysyy suurentuneena. Varhainen mobilisaatio leikkauksen, trauman tai akuutin sairauden jälkeen vähentää tukosalttiutta, muttei poista sitä. Jokaisen leikkaus- ja sairaalapotilaan tukosja verenvuotovaara arvioidaan yksilöllisesti ja profylaksi suunnitellaan sen mukaan [18]. Ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Laskimotukoksen ehkäisy. TAULUKOSSA 10 esitetään SLT:n ja KE:n riski ja HUS:n suosituksessa sairaalapotilaan tukosprofylaksista ( fi) konservatiivisesti hoidettavat tilat, joissa tukoksen lääkkeellistä ehkäisyä tarvitaan. Käytännössä tukosprofylaksi annetaan liian harvoin. Yleensä vain noin puolet potilaista, joilla on tukosprofylaksin käyttöaihe [168, 170], saa sen [171]. Sisätautipotilaat saavat tukosprofylaksin harvemmin kuin kirurgiset potilaat, vaikka se olisi aiheellinen. Jos tukosprofylaksista pidättäydytään, vaikka sille on käyttöaihe, syy kirjataan sairauskertomukseen. Antikoagulaatiohoidosta aiheutuva verenvuotokomplikaatio kirjataan diagnoosiluokituksen mukaan ICD-10 D Tukosprofylaksin menetelmät Tukoksen estohoitona käytetään lääkkeellistä profylaksia, mekaanista alaraajojen pumppuhoitoa (esim. verenvuotovaara), lääkinnällistä hoitosukkaa tai näiden yhdistelmää. Hoitosukan käyttö leikkauksen yhteydessä koko sairaalahoitoajan käytettynä tai täyteen mobilisaatioon saakka estää merkittävästi tromboembolioita kohtalaisen vaaran kirurgisilla potilailla [ ] A. Hoitosukan teho voi olla vielä parempi muihin tromboosinestomenetelmiin liitettynä [ ] A. Tukosprofylaksista saadut tulokset perustuvat vähintään 7 10 vuorokauden hoitoon, joten lyhyemmistä hoitoajoista ei ole näyttöä. Lääkkeellisenä profylaksina käytetään ihon alle annettavaa pienimolekyylistä hepariinia (daltepariini, enoksapariini tai tintsapariini) tai fondaparinuuksia. Pienimolekyylinen hepariini estää lumelääkkeeseen verrattuna tehokkaasti SLT:n ja KE:n esiintymistä ison gynekologisen leikkauksen, polven ja lonkan tekonivelleikkauksen, neurokirurgian, monivamman [18] A ja ilmeisesti myös avoimen prostatektomian, lonkkamurtuman tai selkäydinvamman [18, 31] B jälkeen. Tromboembolialle altistavien yleissaira- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
25 uksien, kuten syövän, sydämen vajaatoiminnan tai vaikean keuhkosairauden ja infektion, johtaessa sairaalahoitoon ja vuodelepoon tai muun pitkän vuodelevon yhteydessä pienimolekyyliset hepariinit estävät ilmeisesti tehokkaasti tromboembolisia komplikaatioita [19, ] B. Viidessä eri tutkimuksessa fondaparinuuksi esti kaksi kertaa enemmän venografialla havaittavia oireettomia tukoksia kuin enoksapariini keskimäärin viikon kuluttua toimenpiteestä (4,1 12,5 % fondaparinuuksiryhmissä ja 9,2 27,8 % enoksapariiniryhmissä). Fondaparinuuksi on tehokas SLT:n profylaksilääke lonkka- ja polviproteesitoimenpiteissä suuren tukosvaaran potilailla [ ] A. Oireisten tukosten ilmaantuvuudessa ja vakavissa verenvuodoissa ei kuitenkaan ollut eroa. Uudet suun kautta otettavat antikoagulantit dabigatraani, rivaroksabaani ja apiksabaani on hyväksytty SLT:n ja KE:n estoon ai noastaan lonkan ja polven elektiivisen tekonivelleikkauksen jälkeen. Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen niitä käytetään vuorokautta ja polven tekonivelleikkauksen jälkeen vähintään 10 vuorokautta, suuren tukosvaaran potilailla 30 vuorokautta. Ne eivät sovellu munuaisten vaikeassa vajaatoiminnassa [103], ja tutkimusten muutkin poissulkukriteerit, kuten syöpäsairaus, on syytä huomioida lääkevalinnassa. Apiksabaani, dabigatraani ja rivaroksabaani ovat yhtä tehokkaita ja vähintään yhtä turvallisia kuin enoksapariini SLT:n ja KE:n estossa lonkan tai polven elektiivisen tekonivelkirurgian jälkeen [18, ] A. Meta-analyysin mukaan kahdessa eri tutkimuksessa dabigatraanilla saadut tulokset vastasivat enoksapariinilla saatuja tukosten ilmaantuvuuden ja verenvuotohaittojen osalta [190]. Dabigatraani aloitettiin 1 4 tuntia toimenpiteestä kerran vuorokaudessa annosteltuna. Neljässä rivaroksabaanilla tehdyssä tutkimuksessa tukosten ilmaantuvuus väheni noin 50 % enoksapariiniin verrattuna, ilman että verenvuotokomplikaatiot lisääntyivät [191]. Rivaroksabaani aloitettiin 12 tuntia toimenpiteestä ja annosteltiin kerran vuorokaudessa. Kahdessa tutkimuksessa apiksabaani aloitettiin tunnin kuluttua toimenpiteestä, jolloin se esti enoksapariiniin verrattuna noin 50 % SLT:ista, ilman että verenvuotojen esiintyvyys lisääntyi [187, 188]. Suorat antikoagulantit eivät suurentuneen vuotokomplikaatioriskin vuoksi sovellu sisätautipotilaan tukosprofylaksiin [19, ] B. Dabigatraania ei ole tutkittu tässä käyttöaiheessa. Pidennetty tukosprofylaksi Polven tekonivelleikkauksen jälkeen tukosprofylaksia tulisi jatkaa vähintään 10 vuorokautta. Pitempää vuorokauden tukosprofylaksia sovelletaan, jos potilaalla on myös muita tukosvaaraa lisääviä tekijöitä [18, 192, 193] A. Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen tukosprofylaksia jatketaan 30 vuorokautta [18, 192, 193] A. Vatsan ja lantion alueen syöpäkirurgian ja avoimen prostatektomian yhteydessä tukosprofylaksia jatketaan neljä viikkoa [30]. Lisäksi tukoksen sairastaneet ja tukoksille alttiit (ks. kohta Vaaratekijät) tarvitsevat pidennetyn (ainakin kuukausi) tukosprofylaksin vaikeiden sairauksien ja pitkäkestoisen immobilisaation yhteydessä [32, 194], kuten raskauden aikana keisarileikkauksen jälkeen (6 viikkoa) lapsivuodeaikana (6 viikkoa) suurten kirurgisten toimenpiteiden yhteydessä akuuteissa halvaustiloissa (neurologiset potilaat) lähes aina tehohoidossa, ellei sille ole vasta-aiheita [195] vaikeiden infektioiden yhteydessä. Leikkauspotilaan tukosprofylaksin ajoitus ja verenvuotovaara Tromboosin lääkkeellisen profylaksin teho 25
26 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 26 on sitä parempi, mitä lähempänä leikkausta se annetaan tai mitä pikemmin leikkauksen jälkeen se aloitetaan [196]. Kliinisesti merkittävien verenvuotojen riski taas on sitä suurempi, mitä suurempi antikoagulaatiovaikutus on ja mitä epävakaampi leikkausalueen hemostaasi on. Hepariiniprofylaksi voidaan aloittaa 12 tuntia ennen toimenpidettä ja sitä jatketaan 12 tunnin kuluttua leikkauksesta, jos hemostaasi on vakaa. Fondaparinuuksin, dabigatraanin, rivaroksabaanin ja apiksabaanin käyttö aloitetaan indikaation mukaisen ortopedisen leikkauksen jälkeen kullekin lääkkeelle määritettynä ajankohtana. Jos potilas saa varfariinihoitoa ja joudutaan tekemään invasiivinen verenvuodolle altistava toimenpide, suunnitelma siltahoidosta pienimolekyylisellä hepariinilla on tarpeen [197]. Annos on yleensä profylaktinen, ellei potilaalla ole erityisen suuren tukosriskin piirteitä. Muilla antikoagulanteilla hoidetuille potilaille vaaditaan erityinen suunnitelma ja postoperatiivisesti suositellaan yleensä pienimolekyylistä hepariinia profylaktisella annoksella postoperatiivisten ensivuorokausien ajan. Lento- tai muu matka Pitkä paikoillaan istuminen esimerkiksi matkalla altistaa SLT:lle, mutta riski on yleensä pieni [198]. Riski liittyy tunnettuihin tromboosin vaaratekijöihin [18], jotka ovat aiemmin sairastettu SLT trauma, leikkaus tai vaikea infektio ennen matkaa (alle kuukausi) aktiivinen syöpäsairaus raskaus, estrogeenin käyttö korkea ikä liikkumista haittaava invaliditeetti merkittävä lihavuus ja trombofilia. Pitkillä lentomatkoilla kaikkia matkustajia suositellaan välttämään vaatteita, jotka kiristävät alaraajoja tai vyötäröä, juomaan riittävästi vettä ja taivuttelemaan nilkkoja tiheään, jotta pohjelihakset supistuvat ja verenvirtaus laskimoissa nopeutuu. Ks. Matkailijan terveysopas Tukokselle alttiille matkustajille suositellaan edellisten keinojen lisäksi hoitosukkaa [199]. Suuren tukosvaaran potilaat voivat käyttää pitkillä (> 6 8 tuntia) lennoilla pienimolekyylistä hepariinia kerta-annoksena, ellei heillä ole käytössään muuta antikoagulaatiohoitoa. Raskaus ja sen hormonaalinen ehkäisy ja hormonikorvaushoito Normaaliraskauteen liittyvä tukosvaara on 18 30/10 000/v eli suurempi kuin hormonaaliseen ehkäisyyn liittyvä vaara [33, 200]. Suuressa SLT:ta ja KE:aa koskevassa retrospektiivisessa tutkimuksessa ( raskautta) 72 %:lla SLT-potilaista oli lisäksi jokin muukin vaaratekijä kuin raskaus (yleensä perinnöllinen tai hankinnainen trombofilia) [201]. Raskausajan SLT kehittyy tyypillisesti (yli 80 %:ssa) vasempaan alaraajaan [33, 202]. Tämä johtunee siitä, että oikea lonkkavaltimo painaa risteyskohdassaan vasenta lonkkalaskimoa [202], mikä johtaa useimmiten proksimaalisen iliofemoraalisen tukoksen syntyyn [203] (May Thurnerin oireyhtymä). Embolisaatiovaara on ilmeinen [204]. Synnytystapa vaikuttaa SLT:n vaaraan. Alatiesynnytyksessä tukosvaara on 0,08 1,2 %. Sektiosynnytyksessä tukosvaara on jopa 2,2 3,0 % [205]. Uusiutumisvaara raskausajan SLT:n jälkeen on 1 15 % [206, 207]. Suuren vaaran potilaille tukosprofylaksi aloitetaan heti raskauden alussa [166]. Ks. kohta Vaaratekijät [208, 209]. Yksi aikaisempi sairastettu tukos, joka liittyy ohimenevään vaaratekijään, edellyttää raskaudenaikaista seurantaa ja oireiden mukaisesti kuvantamistutkimuksia ja tromboosiprofylaksia 6 viikkoa raskauden jälkeen [162]. Yksi aikaisempi tukos trombofiliapotilaalla Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
27 KUVA 3. Esimerkki paikallisesta käytännöstä. Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian seurannan aiheet ja porrastus Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä. Lähde: Laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoitoketju, Keski-Suomen sairaanhoitopiiri, 2012 ( tai idiopaattinen tukos potilaalla, jolla ei ole pysyvää antikoagulaatiohoitoa, edellyttää koko raskauden aikaista ja synnytyksenjälkeistä (6 viikkoa) tukosprofylaksia [162]. Pelkkä trombofilian esiintyminen ilman sairastettua SLT:ta siirtää hepariiniprofylaksin aloittamisen raskauden loppupuolelle, tai profylaksi aloitetaan viimeistään heti synnytyksen jälkeen, jolloin vaara on suurimmillaan, ja sitä jatketaan vähintään 6 viikkoa synnytyksen jälkeen. Antitrombiinin vajausta poteville tulee antaa synnytyksen yhteydessä antitrombiininkorvaushoito ja LMWH-profylaksi sekä raskauden aikana että sen jälkeen (vähintään 6 viikkoa) [162] antitrombiinin ja LMWH:n laboratoriovasteiden mukaan. Estrogeenikorvaushoito lisää SLT:n vaaran 2 3-kertaiseksi [ ] A. Yhdistelmäehkäisypillerit lisäävät SLT:n vaaran 3,5-kertaiseksi [215] A. SLT:n ja KE:n vaara on estrogeenia käyttämättömillä naisilla 1,9 3,7/10 000/v ja estrogeenia sisältävien yhdistelmäehkäisypillerien uusilla käyttäjillä tai valmistetta vaihtavilla 8 10/10 000/v [162, 215]. Pelkkää progestiinia sisältäviin ehkäisyvalmisteisiin ei liity suurentunutta laskimotromboosin riskiä [216]. Kolmannen sukupolven ehkäisypillereihin liittyy 1,7-kertainen tukosvaara toisen sukupolven valmisteisiin verrattuna [217, 215]. Hormonaalista ehkäisyä ja hormonikorvaushoitoa aloitettaessa pitää selvittää tukoksen kliiniset vaaratekijät sekä potilaan että hänen lähisukunsa tukoshistoria. Hormonaalinen ehkäisy esimerkiksi APC-resistenssin yhteisvaikutuksena suurentaa tukosvaaran 35-kertaiseksi [213], ja ikä (yli 40 v) tupakointi tai hypertensio suurentavat riskiä. Suunnattu trombofiliaselvittely tehdään ennen hoidon aloittamista, jos epäillään 27