Source: https://www.streifler.de/artikel/sozialrecht_-zahnersatz-in-polen-muss-vorher-genehmigt-werden
Timestamp: 2019-11-22 23:59:54
Document Index: 247852567

Matched Legal Cases: ['EuG', 'Art. 49', 'EuG', '§ 12', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 12', '§ 124', '§ 13', '§ 27', '§ 55', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 12', '§ 87', '§ 55', '§ 77', '§ 242', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 13', 'EuG', '§ 15', 'Art. 49', 'EuG', '§ 13', '§ 13']

Sozialversicherungsrecht , Sozialrecht
<p>Zahnersatz im Ausland kann eine preiswerte Alternative sein. Wurde die Behandlung aber zuvor nicht von der Krankenkasse genehmigt, kann die Auslandsreise f&uuml;r den Betroffenen sehr teuer werden &ndash; BSP Rechtsanw&auml;lte &ndash; Anwalt f&uuml;r Sozialrecht Berlin</p>
<p>Das zeigt eine Entscheidung des Landessozialgerichts (LSG) Niedersachsen-Bremen im Fall einer Frau, die gro&szlig;e Br&uuml;cken im Ober- und Unterkiefer brauchte. Der Heil- und Kostenplan ihres Helmstedter Zahnarztes belief sich auf 5.000 EUR. Die Kasse bewilligte den Festzuschuss von 3.600 EUR. Um keinen Eigenanteil zahlen zu m&uuml;ssen, lie&szlig; die Frau die Behandlung in Polen f&uuml;r 3.300 EUR durchf&uuml;hren. Die Rechnung reichte sie danach bei ihrer Krankenkasse ein. Die Kasse erstattete aber nur die Kosten f&uuml;r die Br&uuml;cke im Oberkiefer. F&uuml;r den Unterkiefer lehnte sie die Erstattung ab, da die Br&uuml;cke nicht den in Deutschland geltenden Qualit&auml;ts- und Konstruktionskriterien entsprach. Dies ergab sich aus einem Gutachten des Medizinischen Dienstes (MDK).&nbsp;</p> <p>Das LSG hat die Klage der Frau abgewiesen. Ob die Br&uuml;cke mangelhaft war, spielte dabei keine Rolle. Entscheidend hat das Gericht vielmehr darauf abgestellt, dass die Auslandsbehandlung nicht zuvor von der Krankenkasse genehmigt wurde. Hierf&uuml;r h&auml;tte ein Heil- und Kostenplan der polnischen Praxis vorgelegt werden m&uuml;ssen. Der Plan der Helmstedter Praxis ersetze dies nicht. Zwar k&ouml;nne ein Patient sich auch im EU-Ausland behandeln lassen. Gleichwohl m&uuml;sse er vor der Behandlung einen Heil- und Kostenplan des behandelnden Zahnarztes vorlegen. Das Verfahren zur Pr&uuml;fung des Heil- und Kostenplans gelte unterschiedslos im Inland wie im Ausland. Die Kasse m&uuml;sse vor einer Auslandsbehandlung die M&ouml;glichkeit haben, den vorgesehenen Zahnersatz auf Notwendigkeit, Zweckm&auml;&szlig;igkeit und Wirtschaftlichkeit zu &uuml;berpr&uuml;fen und ggf. auch begutachten zu lassen. Wenn diese M&ouml;glichkeit nicht besteht, sei der Anspruch des Patienten ausgeschlossen.</p> <p>Das LSG Niedersachsen-Bremen hat mit Urteil vom 14.05.2019 &ndash; L 4 KR 169/17 &ndash; entschieden:</p> <p><strong>Tenor:&nbsp;</strong></p> <p>Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Braunschweig vom 15. M&auml;rz 2017 aufgehoben und die Klage abgewiesen.</p> <p>Kosten des ersten und zweiten Rechtszuges sind nicht zu erstatten.</p> <p>Die Revision wird nicht zugelassen.</p> <p><strong>Tatbestand:&nbsp;</strong></p> <p>Die Beteiligten streiten &uuml;ber die Kostenerstattung f&uuml;r eine in Polen vorgenommene Zahnersatzbehandlung.</p> <p>Die am ... 1981 geborene Kl&auml;gerin beantragte die &Uuml;bernahme der Kosten f&uuml;r eine prothetische Behandlung des Ober- und Unterkiefers in H&ouml;he von voraussichtlichen Gesamtkosten von 4986,85 Euro unter Vorlage eines Heil- und Kostenplans des Zahnarztes Dr. E., F., vom 4. Oktober 2012 .</p> <p>Die Beklagte bewilligte daraufhin mit Bescheid vom 20. M&auml;rz 2013 &nbsp;die &Uuml;bernahme der Kosten bis zum doppelten Festzuschuss in H&ouml;he von 3553,32 Euro.</p> <p>Die Kl&auml;gerin lie&szlig; die Behandlung im Juni 2013 in Polen durchf&uuml;hren und beantragte anschlie&szlig;end bei der Beklagten die Erstattung der Kosten. Laut Rechnung der polnischen Zahn&auml;rztin Dr. G. vom 26. Juni 2013 &nbsp;beliefen sich die Kosten f&uuml;r das zahn&auml;rztliche Honorar auf 6586 zl und f&uuml;r Material- und Laborkosten auf 7508 zl, insgesamt 14094 zl .</p> <p>Die Beklagte holte daraufhin eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung , Zahnarzt Dr. H., vom 8. August 2013 ein . Dieser kam zu dem Ergebnis, dass die am Unterkiefer durgef&uuml;hrten Arbeiten nicht m&auml;ngelfrei seien. Aufgrund der erheblichen Spannweiten beider Br&uuml;cken und der v&ouml;llig mangelhaften okklusalen Kontaktsituation sei nicht mit einem langfristigen Erfolg der Sanierung zu rechnen. Die eingesetzte festsitzende Br&uuml;ckenversorgung entspreche nicht den in Deutschland geltenden Qualit&auml;ts- und Konstruktionskriterien.</p> <p>Die Beklagte teilte der Kl&auml;gerin mit Bescheid vom 12. August 2013 &nbsp;mit, dass unter Ber&uuml;cksichtigung des doppelten Festzuschusses ein Erstattungsbetrag abz&uuml;glich des Abschlages f&uuml;r Verwaltungskosten und Wirtschaftlichkeitspr&uuml;fung &nbsp;von 1669,40 Euro f&uuml;r die Versorgung im Oberkiefer &uuml;bernommen werde. Die Versorgung im Unterkiefer k&ouml;nne nicht bezuschusst werden, da sie nicht den in Deutschland geltenden Qualit&auml;ts- und Konstruktionskriterien entspreche.</p> <p>Hiergegen legte die Kl&auml;gerin unter dem 26. August 2013 &nbsp;Widerspruch ein: Die Versorgung sei nach dem in Deutschland erstellten Heil- und Kostenplan erfolgt. Die Praxis in Polen &uuml;bernehme f&uuml;r die n&auml;chsten zwei Jahre auch die entsprechende Garantie.</p> <p>Im Widerspruchsverfahren holte die Beklagte ein weiteres Gutachten des MDK, Dr I., vom 24. September 2013 &nbsp;ein, der ebenfalls zum Ergebnis gelangte, dass die in Polen durchgef&uuml;hrte Behandlung nicht lege artis erfolgt sei.</p> <p>Mit Widerspruchsbescheid vom 18. M&auml;rz 2014 &nbsp;wies die Beklagte den Widerspruch der Kl&auml;gerin zur&uuml;ck. Der Anspruch auf Erstattung bestehe h&ouml;chstens in H&ouml;he der Verg&uuml;tung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen h&auml;tte. Die Satzung habe das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Nach &sect; 12 Abs. 3 der Satzung der Beklagten w&uuml;rden Versicherten die Kosten von Leistungen, die in einem anderen Mitgliedstaat der Europ&auml;ischen Union &nbsp;in Anspruch genommen w&uuml;rden, nach Ma&szlig;gabe des &sect; 13 Abs. 4 bis 6 F&uuml;nftes Buch Sozialgesetzbuch &nbsp;erstattet, wenn die Voraussetzungen f&uuml;r die Leistungsgew&auml;hrung im Inland erf&uuml;llt seien. Nach &sect; 12 Abs. 4 der Satzung w&uuml;rden Versicherten unter Ber&uuml;cksichtigung eines Abschlags f&uuml;r Verwaltungskosten die Kosten bis zu der H&ouml;he erstattet, die bei Inanspruchnahme als Sach- oder Dienstleistung entstanden w&auml;ren, h&ouml;chstens bis zur H&ouml;he der tats&auml;chlich entstandenen Kosten. Weitere Voraussetzung sei, dass die Versorgung den hierzulande geltenden Qualit&auml;ts- und Konstruktionskriterien entspreche. Dies sei nach den Gutachten des MDK nicht der Fall, so dass die Kosten f&uuml;r den Zahnersatz im Unterkiefer nicht &uuml;bernommen werden k&ouml;nnten.</p> <p>Dagegen hat die Kl&auml;gerin am 15. April 2014 Klage zum Sozialgericht &nbsp;Braunschweig erhoben. Der von dem deutschen Zahnarzt erstellte Heil- und Kostenplan sei zuvor von der Beklagten genehmigt und entsprechend von der polnischen Zahn&auml;rztin umgesetzt worden. Soweit sich die Beklagte darauf berufe, angesichts des Zustandes des Zahnfleisches bei der Begutachtung durch den MDK h&auml;tte die Versorgung so nicht durchgef&uuml;hrt werden d&uuml;rfen, sei dies unbeachtlich. Entscheidend sei, dass die Z&auml;hne zum Zeitpunkt der Ma&szlig;nahmen im Unterkiefer ordnungsgem&auml;&szlig; gewesen seien. Die polnische Zahn&auml;rztin habe mit Schreiben vom 27. Oktober 2013 &nbsp;best&auml;tigt, dass der Zustand des Zahnfleisches w&auml;hrend der Ma&szlig;nahme und bei dem Kontrolltermin nach einer Woche ideal gewesen sei. Erst durch die sp&auml;ter eingetretene Schwangerschaft der Kl&auml;gerin sei das Zahnfleisch parodontal derartig gesch&auml;digt worden.</p> <p>Die Beklagte hat hierauf erwidert, dass der Heil- und Kostenplan zwar im genehmigten Umfang umgesetzt worden sei, jedoch nicht nach den in Deutschland geltenden Qualit&auml;tskriterien.</p> <p>Das SG hat mit Zustimmung der Beteiligung durch Urteil ohne m&uuml;ndliche Verhandlung gem&auml;&szlig; &sect; 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz &nbsp;entschieden und den Bescheid der Beklagten vom 12. August 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. M&auml;rz 2014 abge&auml;ndert sowie die Beklagte verurteilt, der Kl&auml;gerin &uuml;ber den gew&auml;hrten Betrag von 1669,40 Euro hinaus auch die weiteren Kosten f&uuml;r die in Polen vorgenommene Zahnersatzbehandlung in H&ouml;he von 1883,92 Euro zu erstatten.</p> <p>Die zul&auml;ssige Klage ist begr&uuml;ndet. Der Bescheid der Beklagten vom 12. August 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. M&auml;rz 2014 sei rechtswidrig, soweit die Beklagte darin die Erstattung der weiteren Kosten f&uuml;r die in Polen vorgenommene Zahnersatzbehandlung f&uuml;r den Unterkiefer in H&ouml;he von 1883,92 Euro abgelehnt habe. Die Kl&auml;gerin habe einen Anspruch auf Erstattung dieser weiteren Kosten gem&auml;&szlig; &sect; 13 Abs. 4 SGB V. Danach seien Versicherte berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der EU, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens &uuml;ber den Europ&auml;ischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen f&uuml;r diesen Personenkreis im anderen Staat seien auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterl&auml;gen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es d&uuml;rften nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Aus&uuml;bung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europ&auml;ischen Gemeinschaft seien oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt seien. Der Anspruch auf Erstattung bestehe h&ouml;chstens in H&ouml;he der Verg&uuml;tung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen h&auml;tte. Die Satzung habe das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie habe dabei ausreichende Abschl&auml;ge vom Erstattungsbetrag f&uuml;r Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitspr&uuml;fungen vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Der Anspruch setze dabei voraus, dass ein Prim&auml;rleistungsanspruch in Deutschland bestehe. Dieser Prim&auml;ranspruch ergebe sich aus &sect; 27 Abs. 1 Satz 2, &sect; 55 Abs. 1 SGB V, da die Beklagte den doppelten Festzuschuss f&uuml;r die Zahnversorgung gem&auml;&szlig; dem Heil- und Kostenplan vom 4. Oktober 2012 genehmigt habe und die Kl&auml;gerin die Ma&szlig;nahme erst danach habe durchf&uuml;hren lassen. Die die Zahnversorgung durchf&uuml;hrende polnische Zahn&auml;rztin Dr. G. sei auch berechtigt im Sinne des &sect; 13 Abs. 4 SGB V. Anhaltspunkte daf&uuml;r, dass deren Zugang und Aus&uuml;bung des Berufes nicht Gegenstand einer Richtlinie der Europ&auml;ischen Gemeinschaft seien oder sie nicht im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sei, l&auml;gen nicht vor. Entgegen der Auffassung der Beklagten k&ouml;nne die Mangelhaftigkeit der Behandlung bei einer Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat der Europ&auml;ischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens &uuml;ber den Europ&auml;ischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz nicht anspruchsausschlie&szlig;end entgegengehalten werden. Solche Einschr&auml;nkungen f&auml;nden keine Grundlage im SGB V. Entsprechend sehe auch die Satzung der Beklagten eine Kostenerstattung nach Ma&szlig;gabe des &sect; 13 Abs. 4 bis 6 SGB V bereits dann vor, wenn die Voraussetzungen - wie vorliegend - f&uuml;r eine Leistungsgew&auml;hrung im Inland erf&uuml;llt seien. Der Versicherte sei insoweit weder nach Gesetz noch nach der Satzung der Beklagten anders zu stellen als bei einer Behandlung im Inland. Im &Uuml;brigen ginge ein Versto&szlig; gegen Vorgaben der Zahnersatz-Richtlinie sowie gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot auch bei einer Inlandsbehandlung nicht zu Lasten des Versicherten.</p> <p>Gegen das ihr am 20. M&auml;rz 2017 zugestellte Urteil des SG richtet sich die Berufung der Beklagten, die sie am 19. April 2017 beim Landessozialgericht &nbsp;Niedersachsen-Bremen eingelegt hat.</p> <p>Die Beklagte wiederholt und vertieft ihren erstinstanzlichen Vortrag und tr&auml;gt erg&auml;nzend vor, dass in &sect; 13 Abs. 4 Satz 5 SGB V das den Krankenkassen nach &sect; 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V auferlegte Verbot, unwirtschaftliche Leistungen zu gew&auml;hren, nicht ausgeschlossen sei, sondern vielmehr unber&uuml;hrt bleibe. Aufgrund der Mangelhaftigkeit des Zahnersatzes im Unterkiefer sei eine Kosten&uuml;bernahme ausgeschlossen.</p> <p>Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch den Berichterstatter als Einzelrichter ohne m&uuml;ndliche Verhandlung einverstanden erkl&auml;rt.</p> <p>Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die vorgelegen haben und Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen sind.</p> <p><strong>Entscheidungsgr&uuml;nde:&nbsp;</strong></p> <p>Der Senat entscheidet &uuml;ber die Berufung durch den Berichterstatter als Einzelrichter sowie ohne m&uuml;ndliche Verhandlung, nachdem sich die Beteiligten hiermit einverstanden erkl&auml;rt haben .</p> <p>Die Berufung der Beklagten hat Erfolg und f&uuml;hrt zur Aufhebung der erstinstanzlichen Entscheidung sowie zur Klageabweisung.</p> <p>Die Berufung ist statthaft und auch sonst zul&auml;ssig, insbesondere ist die Berufungsfrist &nbsp;gewahrt.</p> <p>Die Berufung ist auch begr&uuml;ndet.</p> <p>Das SG hat die Beklagte mit dem angegriffenen Urteil zu Unrecht im dort tenorierten Umfang zur Leistung bzw. Kostenerstattung verurteilt. Denn der Bescheid der Beklagten vom 12. August 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18. M&auml;rz 2014 &nbsp;ist rechtm&auml;&szlig;ig und verletzt die Kl&auml;gerin nicht in ihren Rechten , soweit die Beklagte darin die Erstattung der weiteren Kosten f&uuml;r die in Polen vorgenommene Zahnersatzbehandlung f&uuml;r den Unterkiefer in H&ouml;he von 1883,92 Euro abgelehnt hat.</p> <p>Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts &nbsp;k&ouml;nnen in Deutschland gesetzlich Krankenversicherte auf Grund der im EG-Vertrag garantierten Dienstleistungsfreiheit f&uuml;r im EU-Ausland selbstbeschaffte ambulante Krankenbehandlung zwar grunds&auml;tzlich unabh&auml;ngig davon Kostenerstattung beanspruchen, ob sie die Krankenkasse vorher eingeschaltet haben oder ob dieselbe Leistung im Inland als Sachleistung zur Verf&uuml;gung gestanden h&auml;tte . Die Vorschrift dispensiert allerdings nur von der Notwendigkeit, eine Genehmigung allein wegen der Inanspruchnahme der Leistung in einem anderen EU-Mitgliedstaat in Anspruch zu nehmen. Unber&uuml;hrt bleiben andere Genehmigungserfordernisse, etwa die Pr&uuml;fung und ggf. Begutachtung eines Heil- und Kostenplans bei der Versorgung mit Zahnersatz nach &sect; 87 Abs. 1a Satz 5 bis 7 SGB V . Der Anspruch auf Kostenerstattung f&uuml;r einen im EG-Ausland beschafften Zahnersatz setzt allerdings die Genehmigung der Versorgung nach Pr&uuml;fung einer einem Heil- und Kostenplan vergleichbaren Unterlage durch die Krankenkasse vor der Behandlung voraus.</p> <p>Einen Heil- und Kostenplan der in Polen aufgesuchten Zahn&auml;rztin hat die Kl&auml;gerin nicht vorgelegt. Daneben stellt auch die vorgelegte Rechnung vom 23. Juni 2013 - nach Auffassung des Senats - keine einem Heil- und Kostenplan vergleichbare Unterlage dar. Eine Pr&uuml;fung und Genehmigung der Behandlung in Polen war demnach vor der Behandlung f&uuml;r die Beklagte - nach Auffassung des Senats - unm&ouml;glich, was insoweit bereits zum Anspruchsausschluss f&uuml;hrt . Der Vertragszahnarzt hat n&auml;mlich vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tats&auml;chlich geplante Versorgung auch in den F&auml;llen des &sect; 55 Abs. 4 und 5 nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet . Im Heil- und Kostenplan sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen . Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu pr&uuml;fen . Vor diesem Hintergrund kann auch nicht an den von der Beklagten genehmigten Heil- und Kostenplan des Zahnarztes Dr. E. vom 4. Oktober 2012 angekn&uuml;pft werden . F&uuml;r die Inanspruchnahme von grenz&uuml;berschreitenden zahnprothetischen Behandlungen im EU-Ausland ergibt sich, dass der Krankenkasse vor Durchf&uuml;hrung der Auslandsbehandlung die M&ouml;glichkeit gegeben werden muss, die vorgesehene Versorgung mit Zahnersatz vorab auf ihre Notwendigkeit, Zweckm&auml;&szlig;igkeit und Wirtschaftlichkeit hin zu &uuml;berpr&uuml;fen und gegebenenfalls begutachten zu lassen, um auf diesem Wege die Inanspruchnahme der in aller Regel mit hohen Kosten verbundenen Zahnersatzleistungen steuern zu k&ouml;nnen . Soweit die Beklagte mit Bescheid vom 20. M&auml;rz 2013 eine Kosten&uuml;bernahme f&uuml;r Zahnersatz bewilligt hatte, bezog sie sich im &Uuml;brigen ausdr&uuml;cklich auf den Heil- und Kostenplan vom 4. Oktober 2012 durch den Behandler Dr. E. und nicht durch einen anderen Behandler. Hinzu kommt, dass die Beklagte durch die Genehmigung des Heil- und Kostenplans des Dr. E. auch eine Bindung der Krankenkasse im Verh&auml;ltnis zum behandelnden Zahnarzt geschaffen hat. Diese Bindungswirkung ergibt sich zwar nicht aus einer Erstreckung der Bindungswirkung nach &sect; 77 SGG, sondern aus dem Grundsatz der Selbstbindung des Versicherungstr&auml;gers sowie aus &sect; 242 B&uuml;rgerliches Gesetzbuch.</p> <p>Das f&uuml;r eine inl&auml;ndische Behandlung zwingend zu durchlaufende Genehmigungsverfahren ist insoweit auch bei einer Behandlung in einem anderen EG-Mitgliedstaat grunds&auml;tzlich einzuhalten. Eine europarechtliche Diskriminierung geht damit bei europarechtskonformer Anpassung des Verfahrens nicht einher.</p> <p>Die Regelung des zum 1. Januar 2004 durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14. November 2003 &nbsp;eingef&uuml;gten &sect; 13 Abs. 4 SGB V setzt die Rechtsprechung des Europ&auml;ischen Gerichtshofs &nbsp;zur &nbsp;Dienstleistungs- und Warenfreiheit im Bereich des Gesundheitswesens um und passt damit das deutsche Krankenversicherungsrecht an die europarechtlichen Vorgaben an . Da die Leistungserbringer im Ausland typischerweise nicht in das deutsche Leistungserbringungssystem eingegliedert sind, wird Kostenerstattung gew&auml;hrt. Wie sich schon aus der Formulierung &bdquo;anstelle der Sach- oder Dienstleistung&ldquo; in &sect; 13 Abs. 4 Satz 1 SGB V ergibt, setzt dieser Umstand jedoch - &auml;hnlich wie in den weiteren F&auml;llen der Kostenerstattung nach &sect; 13 Abs. 2 und 3 SGB V &nbsp;- nicht das SGB V im &Uuml;brigen au&szlig;er Kraft, sondern bel&auml;sst es bei seinem Leistungsrahmen.</p> <p>Das aufgezeigte Regelungskonzept des &sect; 13 Abs. 4 SGB V entspricht europ&auml;ischem Recht: Es nimmt hin, dass Leistungsvoraussetzungen und Begrenzungen des Leistungsumfangs, die im nationalen Recht angelegt sind, uneingeschr&auml;nkt gelten, wenn und solange sie f&uuml;r die Betroffenen nicht in europarechtswidriger Weise diskriminierend wirken . Daher kann die &Uuml;bernahme von Kosten f&uuml;r eine Krankenbehandlung im Ausland innerhalb der EU von dem in Betracht kommenden inl&auml;ndischen Leistungstr&auml;ger - hier der beklagten KK - nur insoweit verlangt werden, als das Krankenversicherungssystem des Staates der Versicherungszugeh&ouml;rigkeit eine Deckung garantiert . So hat der EuGH etwa auch das Erfordernis, vor dem Facharzt zun&auml;chst einen Allgemeinarzt zu konsultieren, ausdr&uuml;cklich als zul&auml;ssig angesehen . Dementsprechend gilt der Arztvorbehalt des &sect; 15 SGB V f&uuml;r den Anspruch auf Versorgung mit Arzneimitteln und Laboruntersuchungen als Teil der Krankenbehandlung auch bei einer Behandlung im Ausland innerhalb der EU.</p> <p>Das Erfordernis der Vorlage eines Heil- und Kostenplans zur Genehmigung auch bei einer Behandlung im Ausland innerhalb der EU steht nicht im Widerspruch zu der durch Art. 49 EG gew&auml;hrleisteten Dienstleistungsfreiheit . Denn es bewirkt nicht, dass die in Deutschland zugelassenen Leistungserbringer gegen&uuml;ber Anbietern von medizinischen Sach- und Dienstleistungen, die in anderen Mitgliedstaaten der EU ans&auml;ssig sind, ungerechtfertigt privilegiert werden. Das dargestellte Verfahren der Vorlage und Pr&uuml;fung des Heil- und Kostenplans durch die Krankenkasse vor der zahnprothetischen Behandlung gilt unterschiedslos f&uuml;r den Fall der Versorgung mit Zahnersatz im Inland wie im Ausland. Nach der Rechtsprechung des EuGH geht mit Anforderungen, die sowohl f&uuml;r Leistungen im Inland als auch im Ausland Geltung beanspruchen, grunds&auml;tzlich keine Beeintr&auml;chtigung der europarechtlichen &nbsp;Dienstleistungsfreiheit einher; dies gilt insbesondere auch f&uuml;r die Durchf&uuml;hrung eines Anerkennungs- bzw. Genehmigungsverfahrens .</p> <p>Die Kostenentscheidung beruht auf &sect; 193 SGG.</p> <p>Gr&uuml;nde, die Revision zuzulassen, sind nicht ersichtlich.</p> <p><strong>Haben Sie Fragen zum Thema Haftungsrecht? Nehmen Sie Kontakt zu Herrn Norbert Bierbach auf und lassen Sie sich fachkundig beraten.</strong></p>
Das LSG Niedersachsen-Bremen hat mit Urteil vom 14.05.2019 – L 4 KR 169/17 – entschieden:
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Braunschweig vom 15. März 2017 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Kosten des ersten und zweiten Rechtszuges sind nicht zu erstatten.
Die Beteiligten streiten über die Kostenerstattung für eine in Polen vorgenommene Zahnersatzbehandlung.
Die am ... 1981 geborene Klägerin beantragte die Übernahme der Kosten für eine prothetische Behandlung des Ober- und Unterkiefers in Höhe von voraussichtlichen Gesamtkosten von 4986,85 Euro unter Vorlage eines Heil- und Kostenplans des Zahnarztes Dr. E., F., vom 4. Oktober 2012 .
Die Beklagte bewilligte daraufhin mit Bescheid vom 20. März 2013 die Übernahme der Kosten bis zum doppelten Festzuschuss in Höhe von 3553,32 Euro.
Die Klägerin ließ die Behandlung im Juni 2013 in Polen durchführen und beantragte anschließend bei der Beklagten die Erstattung der Kosten. Laut Rechnung der polnischen Zahnärztin Dr. G. vom 26. Juni 2013 beliefen sich die Kosten für das zahnärztliche Honorar auf 6586 zl und für Material- und Laborkosten auf 7508 zl, insgesamt 14094 zl .
Die Beklagte holte daraufhin eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung , Zahnarzt Dr. H., vom 8. August 2013 ein . Dieser kam zu dem Ergebnis, dass die am Unterkiefer durgeführten Arbeiten nicht mängelfrei seien. Aufgrund der erheblichen Spannweiten beider Brücken und der völlig mangelhaften okklusalen Kontaktsituation sei nicht mit einem langfristigen Erfolg der Sanierung zu rechnen. Die eingesetzte festsitzende Brückenversorgung entspreche nicht den in Deutschland geltenden Qualitäts- und Konstruktionskriterien.
Die Beklagte teilte der Klägerin mit Bescheid vom 12. August 2013 mit, dass unter Berücksichtigung des doppelten Festzuschusses ein Erstattungsbetrag abzüglich des Abschlages für Verwaltungskosten und Wirtschaftlichkeitsprüfung von 1669,40 Euro für die Versorgung im Oberkiefer übernommen werde. Die Versorgung im Unterkiefer könne nicht bezuschusst werden, da sie nicht den in Deutschland geltenden Qualitäts- und Konstruktionskriterien entspreche.
Hiergegen legte die Klägerin unter dem 26. August 2013 Widerspruch ein: Die Versorgung sei nach dem in Deutschland erstellten Heil- und Kostenplan erfolgt. Die Praxis in Polen übernehme für die nächsten zwei Jahre auch die entsprechende Garantie.
Im Widerspruchsverfahren holte die Beklagte ein weiteres Gutachten des MDK, Dr I., vom 24. September 2013 ein, der ebenfalls zum Ergebnis gelangte, dass die in Polen durchgeführte Behandlung nicht lege artis erfolgt sei.
Mit Widerspruchsbescheid vom 18. März 2014 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück. Der Anspruch auf Erstattung bestehe höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung habe das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Nach § 12 Abs. 3 der Satzung der Beklagten würden Versicherten die Kosten von Leistungen, die in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union in Anspruch genommen würden, nach Maßgabe des § 13 Abs. 4 bis 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
§ 13 Kostenerstattung § 13 Kostenerstattung , Abs. 4
erstattet, wenn die Voraussetzungen für die Leistungsgewährung im Inland erfüllt seien. Nach § 12 Abs. 4 der Satzung würden Versicherten unter Berücksichtigung eines Abschlags für Verwaltungskosten die Kosten bis zu der Höhe erstattet, die bei Inanspruchnahme als Sach- oder Dienstleistung entstanden wären, höchstens bis zur Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten. Weitere Voraussetzung sei, dass die Versorgung den hierzulande geltenden Qualitäts- und Konstruktionskriterien entspreche. Dies sei nach den Gutachten des MDK nicht der Fall, so dass die Kosten für den Zahnersatz im Unterkiefer nicht übernommen werden könnten.
Dagegen hat die Klägerin am 15. April 2014 Klage zum Sozialgericht Braunschweig erhoben. Der von dem deutschen Zahnarzt erstellte Heil- und Kostenplan sei zuvor von der Beklagten genehmigt und entsprechend von der polnischen Zahnärztin umgesetzt worden. Soweit sich die Beklagte darauf berufe, angesichts des Zustandes des Zahnfleisches bei der Begutachtung durch den MDK hätte die Versorgung so nicht durchgeführt werden dürfen, sei dies unbeachtlich. Entscheidend sei, dass die Zähne zum Zeitpunkt der Maßnahmen im Unterkiefer ordnungsgemäß gewesen seien. Die polnische Zahnärztin habe mit Schreiben vom 27. Oktober 2013 bestätigt, dass der Zustand des Zahnfleisches während der Maßnahme und bei dem Kontrolltermin nach einer Woche ideal gewesen sei. Erst durch die später eingetretene Schwangerschaft der Klägerin sei das Zahnfleisch parodontal derartig geschädigt worden.
Die Beklagte hat hierauf erwidert, dass der Heil- und Kostenplan zwar im genehmigten Umfang umgesetzt worden sei, jedoch nicht nach den in Deutschland geltenden Qualitätskriterien.
Das SG hat mit Zustimmung der Beteiligung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz entschieden und den Bescheid der Beklagten vom 12. August 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. März 2014 abgeändert sowie die Beklagte verurteilt, der Klägerin über den gewährten Betrag von 1669,40 Euro hinaus auch die weiteren Kosten für die in Polen vorgenommene Zahnersatzbehandlung in Höhe von 1883,92 Euro zu erstatten.
Die zulässige Klage ist begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 12. August 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. März 2014 sei rechtswidrig, soweit die Beklagte darin die Erstattung der weiteren Kosten für die in Polen vorgenommene Zahnersatzbehandlung für den Unterkiefer in Höhe von 1883,92 Euro abgelehnt habe. Die Klägerin habe einen Anspruch auf Erstattung dieser weiteren Kosten gemäß § 13 Abs. 4 SGB V. Danach seien Versicherte berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der EU, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat seien auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterlägen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürften nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft seien oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt seien. Der Anspruch auf Erstattung bestehe höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung habe das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie habe dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Der Anspruch setze dabei voraus, dass ein Primärleistungsanspruch in Deutschland bestehe. Dieser Primäranspruch ergebe sich aus § 27 Abs. 1 Satz 2, § 55 Abs. 1 SGB V, da die Beklagte den doppelten Festzuschuss für die Zahnversorgung gemäß dem Heil- und Kostenplan vom 4. Oktober 2012 genehmigt habe und die Klägerin die Maßnahme erst danach habe durchführen lassen. Die die Zahnversorgung durchführende polnische Zahnärztin Dr. G. sei auch berechtigt im Sinne des § 13 Abs. 4 SGB V. Anhaltspunkte dafür, dass deren Zugang und Ausübung des Berufes nicht Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft seien oder sie nicht im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sei, lägen nicht vor. Entgegen der Auffassung der Beklagten könne die Mangelhaftigkeit der Behandlung bei einer Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz nicht anspruchsausschließend entgegengehalten werden. Solche Einschränkungen fänden keine Grundlage im SGB V. Entsprechend sehe auch die Satzung der Beklagten eine Kostenerstattung nach Maßgabe des § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V bereits dann vor, wenn die Voraussetzungen - wie vorliegend - für eine Leistungsgewährung im Inland erfüllt seien. Der Versicherte sei insoweit weder nach Gesetz noch nach der Satzung der Beklagten anders zu stellen als bei einer Behandlung im Inland. Im Übrigen ginge ein Verstoß gegen Vorgaben der Zahnersatz-Richtlinie sowie gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot auch bei einer Inlandsbehandlung nicht zu Lasten des Versicherten.
Gegen das ihr am 20. März 2017 zugestellte Urteil des SG richtet sich die Berufung der Beklagten, die sie am 19. April 2017 beim Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen eingelegt hat.
Die Beklagte wiederholt und vertieft ihren erstinstanzlichen Vortrag und trägt ergänzend vor, dass in § 13 Abs. 4 Satz 5 SGB V das den Krankenkassen nach § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V auferlegte Verbot, unwirtschaftliche Leistungen zu gewähren, nicht ausgeschlossen sei, sondern vielmehr unberührt bleibe. Aufgrund der Mangelhaftigkeit des Zahnersatzes im Unterkiefer sei eine Kostenübernahme ausgeschlossen.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch den Berichterstatter als Einzelrichter ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die vorgelegen haben und Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen sind.
Der Senat entscheidet über die Berufung durch den Berichterstatter als Einzelrichter sowie ohne mündliche Verhandlung, nachdem sich die Beteiligten hiermit einverstanden erklärt haben .
Die Berufung der Beklagten hat Erfolg und führt zur Aufhebung der erstinstanzlichen Entscheidung sowie zur Klageabweisung.
Die Berufung ist statthaft und auch sonst zulässig, insbesondere ist die Berufungsfrist gewahrt.
Das SG hat die Beklagte mit dem angegriffenen Urteil zu Unrecht im dort tenorierten Umfang zur Leistung bzw. Kostenerstattung verurteilt. Denn der Bescheid der Beklagten vom 12. August 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18. März 2014 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten , soweit die Beklagte darin die Erstattung der weiteren Kosten für die in Polen vorgenommene Zahnersatzbehandlung für den Unterkiefer in Höhe von 1883,92 Euro abgelehnt hat.
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts können in Deutschland gesetzlich Krankenversicherte auf Grund der im EG-Vertrag garantierten Dienstleistungsfreiheit für im EU-Ausland selbstbeschaffte ambulante Krankenbehandlung zwar grundsätzlich unabhängig davon Kostenerstattung beanspruchen, ob sie die Krankenkasse vorher eingeschaltet haben oder ob dieselbe Leistung im Inland als Sachleistung zur Verfügung gestanden hätte . Die Vorschrift dispensiert allerdings nur von der Notwendigkeit, eine Genehmigung allein wegen der Inanspruchnahme der Leistung in einem anderen EU-Mitgliedstaat in Anspruch zu nehmen. Unberührt bleiben andere Genehmigungserfordernisse, etwa die Prüfung und ggf. Begutachtung eines Heil- und Kostenplans bei der Versorgung mit Zahnersatz nach § 87 Abs. 1a Satz 5 bis 7 SGB V. Der Anspruch auf Kostenerstattung für einen im EG-Ausland beschafften Zahnersatz setzt allerdings die Genehmigung der Versorgung nach Prüfung einer einem Heil- und Kostenplan vergleichbaren Unterlage durch die Krankenkasse vor der Behandlung voraus.
Einen Heil- und Kostenplan der in Polen aufgesuchten Zahnärztin hat die Klägerin nicht vorgelegt. Daneben stellt auch die vorgelegte Rechnung vom 23. Juni 2013 - nach Auffassung des Senats - keine einem Heil- und Kostenplan vergleichbare Unterlage dar. Eine Prüfung und Genehmigung der Behandlung in Polen war demnach vor der Behandlung für die Beklagte - nach Auffassung des Senats - unmöglich, was insoweit bereits zum Anspruchsausschluss führt . Der Vertragszahnarzt hat nämlich vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs. 4 und 5 nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Im Heil- und Kostenplan sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen . Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen . Vor diesem Hintergrund kann auch nicht an den von der Beklagten genehmigten Heil- und Kostenplan des Zahnarztes Dr. E. vom 4. Oktober 2012 angeknüpft werden . Für die Inanspruchnahme von grenzüberschreitenden zahnprothetischen Behandlungen im EU-Ausland ergibt sich, dass der Krankenkasse vor Durchführung der Auslandsbehandlung die Möglichkeit gegeben werden muss, die vorgesehene Versorgung mit Zahnersatz vorab auf ihre Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit hin zu überprüfen und gegebenenfalls begutachten zu lassen, um auf diesem Wege die Inanspruchnahme der in aller Regel mit hohen Kosten verbundenen Zahnersatzleistungen steuern zu können . Soweit die Beklagte mit Bescheid vom 20. März 2013 eine Kostenübernahme für Zahnersatz bewilligt hatte, bezog sie sich im Übrigen ausdrücklich auf den Heil- und Kostenplan vom 4. Oktober 2012 durch den Behandler Dr. E. und nicht durch einen anderen Behandler. Hinzu kommt, dass die Beklagte durch die Genehmigung des Heil- und Kostenplans des Dr. E. auch eine Bindung der Krankenkasse im Verhältnis zum behandelnden Zahnarzt geschaffen hat. Diese Bindungswirkung ergibt sich zwar nicht aus einer Erstreckung der Bindungswirkung nach § 77 SGG
, sondern aus dem Grundsatz der Selbstbindung des Versicherungsträgers sowie aus § 242 Bürgerliches Gesetzbuch
Das für eine inländische Behandlung zwingend zu durchlaufende Genehmigungsverfahren ist insoweit auch bei einer Behandlung in einem anderen EG-Mitgliedstaat grundsätzlich einzuhalten. Eine europarechtliche Diskriminierung geht damit bei europarechtskonformer Anpassung des Verfahrens nicht einher.
Die Regelung des zum 1. Januar 2004 durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14. November 2003 eingefügten § 13 Abs. 4 SGB V setzt die Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs zur Dienstleistungs- und Warenfreiheit im Bereich des Gesundheitswesens um und passt damit das deutsche Krankenversicherungsrecht an die europarechtlichen Vorgaben an. Da die Leistungserbringer im Ausland typischerweise nicht in das deutsche Leistungserbringungssystem eingegliedert sind, wird Kostenerstattung gewährt. Wie sich schon aus der Formulierung „anstelle der Sach- oder Dienstleistung“ in § 13 Abs. 4 Satz 1 SGB V ergibt, setzt dieser Umstand jedoch - ähnlich wie in den weiteren Fällen der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 und 3 SGB V - nicht das SGB V im Übrigen außer Kraft, sondern belässt es bei seinem Leistungsrahmen.
Das aufgezeigte Regelungskonzept des § 13 Abs. 4 SGB V entspricht europäischem Recht: Es nimmt hin, dass Leistungsvoraussetzungen und Begrenzungen des Leistungsumfangs, die im nationalen Recht angelegt sind, uneingeschränkt gelten, wenn und solange sie für die Betroffenen nicht in europarechtswidriger Weise diskriminierend wirken. Daher kann die Übernahme von Kosten für eine Krankenbehandlung im Ausland innerhalb der EU von dem in Betracht kommenden inländischen Leistungsträger - hier der beklagten KK - nur insoweit verlangt werden, als das Krankenversicherungssystem des Staates der Versicherungszugehörigkeit eine Deckung garantiert . So hat der EuGH etwa auch das Erfordernis, vor dem Facharzt zunächst einen Allgemeinarzt zu konsultieren, ausdrücklich als zulässig angesehen . Dementsprechend gilt der Arztvorbehalt des § 15 SGB V für den Anspruch auf Versorgung mit Arzneimitteln und Laboruntersuchungen als Teil der Krankenbehandlung auch bei einer Behandlung im Ausland innerhalb der EU.
Das Erfordernis der Vorlage eines Heil- und Kostenplans zur Genehmigung auch bei einer Behandlung im Ausland innerhalb der EU steht nicht im Widerspruch zu der durch Art. 49 EG gewährleisteten Dienstleistungsfreiheit . Denn es bewirkt nicht, dass die in Deutschland zugelassenen Leistungserbringer gegenüber Anbietern von medizinischen Sach- und Dienstleistungen, die in anderen Mitgliedstaaten der EU ansässig sind, ungerechtfertigt privilegiert werden. Das dargestellte Verfahren der Vorlage und Prüfung des Heil- und Kostenplans durch die Krankenkasse vor der zahnprothetischen Behandlung gilt unterschiedslos für den Fall der Versorgung mit Zahnersatz im Inland wie im Ausland. Nach der Rechtsprechung des EuGH geht mit Anforderungen, die sowohl für Leistungen im Inland als auch im Ausland Geltung beanspruchen, grundsätzlich keine Beeinträchtigung der europarechtlichen Dienstleistungsfreiheit einher; dies gilt insbesondere auch für die Durchführung eines Anerkennungs- bzw. Genehmigungsverfahrens .
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§ 13 Kostenerstattung§ 13 Kostenerstattung, Abs. 4