Source: http://docplayer.fi/67897420-Kaypa-hoito-suositus.html
Timestamp: 2018-10-17 15:25:35+00:00
Document Index: 10806266

Matched Legal Cases: ['KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'KKO ', 'kko ', 'kko ', 'KKO ', 'KKO ']

1 Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD) Päivitetty , päivitetty kohdennetusti Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisissä versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Suositus sisältää sähköisessä muodossa olevia tulostettavia potilasohjeita, jotka ovat luettavissa ja tulostettavissa suosituksen sähköisestä versiosta Keskeinen sanoma Purentaelimistön toimintahäiriöt (temporomandibular disorders, TMD) on yhteisnimitys leukanivelten, puremalihasten, hampaiston ja niihin läheisesti liittyvien kudosten sairaus- ja kiputiloille sekä toimintahäiriöille. TMD:n tavallisimpia oireita ovat leukaniveläänet, leukanivelten tai puremalihasten kipu, suun rajoittunut avautuminen ja alaleuan liikehäiriöt. Muita oireita ovat muun muassa päänsärky, kasvokipu ja korvakipu. TMD-vaivat ovat yleisiä, ja ne ovat hammassäryn jälkeen tavallisin pään alueen kiputila, jonka takia potilas hakeutuu hoitoon. TMD-vaivoja esiintyy naisilla 3 4 kertaa enemmän kuin miehillä, ja ne ovat yleisimpiä vuoden iässä. Kouluikäisillä TMD-oireet ja -löydökset ovat myös melko yleisiä, mutta ne ovat yleensä lieviä ja ajoittaisia. TMD:n hoidon tarvetta esiintyy arvioiden mukaan noin 7 9 %:lla suomalaisista. Hoidon tarpeen ja terveyspalveluiden lisääntyneen käytön välillä on selvä yhteys. TMD-vaivat voidaan luokitella lihasperäisiin, nivelperäisiin ja näiden yhdistelmiin. TMD-diagnoosi perustuu oireiden selvittämiseen ja tarkkaan kliiniseen tutkimukseen, joita täydennetään tarvittaessa muun muassa kuvantamistutkimuksilla. Diagnostiikassa on huomioitava muut kasvojen alueen kiputilat, kuten hammasperäiset syyt, päänsäryn eri muodot, korvaperäiset syyt, kaularangan toimintahäiriöt, fibromyalgia ja yleissairauksiin liittyvät nivelperäiset kiputilat. TMD:n hoidon ennuste on yleensä hyvä. Potilaan informoiminen, omahoito-ohjeiden antaminen, kipulääkkeet ja purentakiskon valmistaminen ovat suositeltavia ensi vaiheen hoitomuotoja. Lisäksi voidaan käyttää alaleuan liikeharjoituksia ja fysioterapeuttisia ja kognitiivisia hoitomuotoja. Vain noin %:ssa tapauksista tarvitaan vaativampia, erikoissairaanhoitoon kuuluvia toimenpiteitä, kipuklinikan konsultaatioita tai kirurgista hoitoa. Hyvän ja tasapainoisen purentatoiminnan saavuttamiseksi purennan tasapainotushionta ja proteettiset tai oikomishoitotoimenpiteet saattavat tulla kysymykseen hoidon myöhemmässä vaiheessa. 2 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä
3 Tavoitteet ja kohderyhmä Suosituksen tavoitteena on antaa ohjeita purentaelimistön toimintahäiriöistä (temporomandibular disorders, TMD) aiheutuvan kivun ja muiden oireiden sekä toiminnallisen haitan vähentämiseen ja hoitolinjojen yhtenäistämiseen. Suositus käsittelee purentaelimistön toimintahäiriöiden kliiniseen tutkimukseen ja kuvantamiseen pohjautuvaa diagnostiikkaa ja hoitoa. Suosituksen kohderyhmä ovat kaikki TMD-potilaita perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa hoitavat työntekijät. Määritelmä TMD on yhteisnimitys leukanivelten, puremalihasten, hampaiston ja niihin läheisesti liittyvien kudosten sairaus- ja kiputiloille sekä toimintahäiriöille. Tavallisimpia oireita ovat leukaniveläänet, leukanivelten tai puremalihasten kipu, suun rajoittunut avautuminen ja alaleuan liikehäiriöt. Muita oireita ovat muun muassa kasvokipu, päänsärky ja korvakipu. Esiintyvyys TMD-vaivat ovat väestössä yleisiä [1 3], mutta oireiden ja löydösten kriteerit eri epidemiologisissa tutkimuksissa vaihtelevat suuresti [4]. Useimmissa tutkimuksissa oireiden esiintyvyys aikuisväestössä on ollut % ja kliinisten löydösten esiintyvyys % [4]. Oireet ovat yleisimpiä vuoden iässä [2, 5 7]. Naisilla on todettu useammin ja enemmän TMD-oireita ja kliinisiä löydöksiä kuin miehillä [1 3, 8]. Kymmenen vuoden seurantatutkimuksen mukaan naisilla oireet säilyvät muuttumattomina mutta miehillä ne vaihtelevat [9]. Ruotsalaisen tutkimuksen mukaan 50-vuotiaiden subjektiiviset oireet lisääntyivät seuraavan kymmenen vuoden aikana [10]. TMD-oireet näyttävät vähentyvän yli 70 vuoden iässä [7, 11 13] vaikka kliinisiä löydöksiä saatetaan tuolloin todeta enemmän [3, 14]. Ruotsalaisessa tutkimuksessa TMD-oireita esiintyi vain harvoin 3 5-vuotiailla lapsilla [15]. Suomalaisen tutkimuksen mukaan 35 %:lla 6 8-vuotiaista oli vähintään yksi TMD-löydös ja TMD:n riski oli tavallista suurempi niillä lapsilla, joilla oli selkä-, niska- ja hartiakipua tai päänsärkyä [16]. Kouluikäisillä oireita ja löydöksiä on todettu suhteellisen yleisesti (35 62 %) mutta ne ovat yleensä lieviä ja ajoittaisia [15, 17, 18]. Vakavampia oireita on noin 5 9 %:lla vuotiaista [15]. TMD-kipu on yleisempää tytöillä kuin pojilla [18, 19], ja se myös lisääntyy tytöillä aikuistumisen myötä enemmän [19, 20]. Hoidon tarve, terveyspalveluiden kysyntä ja käyttö ja sairauslomat TMD-oireet ja löydökset ovat usein lieviä, eikä TMD vaadi aina hoitoa. TMD:n hoidon tarvetta on eri tutkimusten mukaan 3 16 %:lla aikuisista [5, 21, 22]. Suomalaisessa seurantatutkimuksessa todettiin, että hoidon tarvetta oli 7 9 %:lla väestöstä [2]. Naisilla hoidon tarvetta on 3 4 kertaa enemmän kuin miehillä ja tarve on yleisintä vuoden iässä [2, 7, 13, 21]. Hoidon kysyntä on aikuisväestössä vähäisempää (noin 3 7 %) kuin hoidon tarve [4, 21, 22]. TMD:n hoidon tarpeen ja terveyspalveluiden lisääntyneen käytön välillä on selvä yhteys [23]. TMD-vaivoja voidaan verrata muihin kehon muskuloskeletaalisiin ongelmiin, ja pitkittyneen TMD-kivun on osoitettu olevan samankaltainen kuin muut krooniset kipuongelmat [24, 25]. Lihasperäisistä TMD-oireista kärsivillä on todettu ei-tmd-potilaisiin verrattuna useammin 3
4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 * korva-, hartia- ja päänsärkyä sekä stressiin liittyviä sairauksia [26 28] * masennusta, somaattisia oireita [29, 30] * unihäiriöitä [31]. TMD-hoidon tarpeessa olevat käyvät lääkärissä kaksi kertaa useammin kuin TMD-oireettomat [2, 32]. Suurin ero ryhmien välillä on fysioterapia- ja mielenterveyspalvelujen käytössä sekä korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärillä ja sisätautilääkärillä käynneissä [2, 32, 33]. TMD:n hoidon tarpeessa olevat pitävät kahdeksan kertaa useammin sairauslomia kuin muut [2, 23]. Erot ovat suurimmat flunssan ja psyykkisten syiden vuoksi pidetyissä sairaslomissa. TMD-potilailla on enemmän sairauspoissaoloja kuin verrokeilla [34, 35], ja TMD:n hoito voi vähentää sairauspoissaoloja [36]. Lapsilla ja nuorilla on jonkin verran vähemmän hoidon tarvetta kuin aikuisilla [15, 19, 37]. Altistavia, käynnistäviä ja ylläpitäviä tekijöitä TMD:n taustalla voivat olla naissukupuoli [38 40] kasvojen ja leukojen alueen sekä kaularangan traumat (esimerkiksi piiskaniskueli whiplash-vamma) [41] hampaistossa esimerkiksi * avopurenta, ristipurenta [42 44] * syvä purenta ja pieni alaleuka [45] * Angle II -luokan purenta [46, 47] ja * purentainterferenssit [43, 48 51], ja erityisesti esimerkiksi pitkä liuku sekä liun deviaatio retruusioaseman (RP) ja keskipurennan (IP) välillä [52] * molaarituen puute [53] hampaiden narskuttelu ja yhteen pureminen (bruksismi), hampaiden huomattava kuluminen ja aikaisempi leukanivelen naksuminen [54 56] tietyt yleissairaudet esimerkiksi tuki- ja liikuntaelimistön sairaudet ja systeemiset sidekudossairaudet yleinen nivelten yliliikkuvuus [57, 58] depressio [59, 60] laaja-alainen kipu [61, 62]. geneettiset tekijät [63 65] psykologiset tekijät [25, 66, 67]. Diagnostiikka Täsmällisen diagnoosin tekeminen on TMD-tapauksissa usein vaikeaa, eikä diagnoosi aina ole yksiselitteinen. Diagnoosin tekeminen edellyttää tarkkaa anamneesia ja systemaattista purentaelimistön kliinistä tutkimusta, joita täydennetään tarvittaessa muun muassa kuvantamistutkimuksilla. Esitietojen, oireiden ja löydösten perusteella TMD-oireet voidaan luokitella pääasiassa kolmeen ryhmään: lihasperäiset syyt nivelperäiset syyt edellisten yhdistelmät. Potilaan oireiden selvittely (anamneesi) Hammaslääkäri tekee purentaelimistön suppean toiminnallisen tutkimuksen suun perustutkimuksen yhteydessä [68], (TAU- LUKKO 1). Jos potilas hakeutuu TMD-vaivojen vuoksi hoitoon, on syytä tehdä laajempi oireiden selvittely. Potilaan yleisanamneesi; sairaudet, aiemmat tapaturmat ja lääkitykset tulee huomioida. Spesifiset anamnestiset oireet esiintyvät yksinomaan tai lähes yksinomaan TMD:n yhteydessä. Niitä ovat niveläänet (naksahdus, rahina) leukojen väsyminen, jäykkyys ja kipu sekä rajoittunut suun avausliike ja liikekipu. Epäspesifisten anamnestisten oireiden taustalla voivat olla muut kuin TMD:n aiheuttamat syyt. Niitä ovat kivut, säryt ja vieraat tuntemukset (esim. puutuminen) leukojen, kasvojen ja pään alueella; yleisimmät ovat kasvo- ja päänsärky korvaoireet, kuten korvakipu, korvien Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä
5 TAULUKKO 1. Kokonaishoitoon tulevan aikuispotilaan suppea toiminnallinen tutkimus TMD-oireiden selvittämiseksi. 1. Suppeaan toiminnalliseen tutkimukseen kuuluvat kysymykset Tunnetko kipua tai väsymistä ohimoillasi, leukanivelissäsi, kasvoillasi tai leuoissasi kerran viikossa tai useammin? Tunnetko kipua kerran viikossa tai useammin, kun avaat suusi aivan auki tai pureskelet? Oletko viime aikoina huomannut, että leukasi jumiutuu tai et pysty avaamaan sitä kunnolla? Onko sinulla usein päänsärkyä (kerran viikossa tai useammin)? 2. Kliininen tutkimus Inspektio (asymmetriat, turvotukset, ihomuutokset) Palpaatio (m. temporalis, m. masseter (myös etureuna), m. temporaliksen insertio, leukanivelet lateraalisesti ja dorsaalisesti), leukaniveläänten kuuntelu Alaleuan liikkeet (maksimaalinen avaus, sivuliikkeet ja protruusioliike) Intraoraalinen tutkimus, ylikuormituksen ja bruksismin merkit, esim. hampaiden kuluminen, kiiltävät bruksofasetit, hampaiden tai täytteiden lohkeamiset, poskilistat ym. soiminen, tukkoisuus ja kuulon heikkeneminen nieluoireet, kuten palan tunne kurkussa ja nielemisvaikeudet äänen käyttöön liittyvät ongelmat, kuten äänen käheytyminen ja pettäminen niska- ja hartiasärky sekä huimauksen tunne. TMD-kivulle ovat tyypillisiä seuraavat piirteet: Kipu on toispuolista. Kipu kuvataan yleensä tylpäksi, jomottavaksi ja häiritseväksi. Kipu vaihtelee vuorokaudenaikojen mukaan ja on useimmiten voimakkainta aamuisin. Pureskelu, kylmyys ja veto voivat laukaista oireita. Lisäksi on selvitettävä kivun alkamisajankohta ja siihen liittyvät tekijät, kuten pään, kasvojen ja niskan alueen traumat (esim. autokolari), isku leukaan, hammashoitotoimenpiteet (korottava paikka, suun pitkäkestoinen auki pitäminen) ja huonosti istuvat tai uudet proteesit kipualueen sijainti ja laajuus kipupiirrosta apuna käyttäen syvän traumaattisen purennan aiheuttamat oireet narskutus ja hampaiden yhteen pureminen potilaan tavat ja tottumukset (esim. poskien tai kynsien pureskelu tai liiallinen purukumin pureskelu) potilaan tuntemukset purennasta (esim. pureskeluvaikeudet ja tuntemukset siitä, etteivät hampaat mene kunnolla yhteen) kivun vaikutus elämänlaatuun (mieliala, uni ja sosiaalinen kanssakäyminen) psykososiaaliset tekijät [25], joita voidaan selvittää esimerkiksi seuraavin kysymyksin: 1. Koetko olevasi stressaantunut? 2. Kuormittavatko työasiat sinua? 3. Kuormittavatko kotiasiat sinua? 4. Tunnetko olevasi uupunut tai äärimmäisen väsynyt? 5. Estävätkö TMD-vaivat ja niihin liittyvät kivut päivittäisiä toimiasi? * Pyydä, että potilas arvioi vaivojen häiritsevyyden asteikolla Kliininen tutkimus Hammaslääkäri tekee purentaelimistön kliinisen suppean toiminnallisentutkimuksen suun perustutkimuksen yhteydessä kaikille potilaille (TAULUKKO 1), (ks. myös artikkeli Purentaelimen oireet ja löydökset; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica). Myös lääkäri voi tehdä alustavan kliinisen tutkimuksen, jos hän epäilee potilaan vaivojen syyksi TMD:tä (ks. TAULUKKO 2). Jos potilas hakeutuu TMD-vaivojen takia hoitoon, tehdään laajempi kliininen tutkimus. 5
6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 2. Lääkärin tutkimus TMD-oireiden selvittämiseksi. Jos potilaalla on subjektiivisia vaivoja ja joitakin taulukossa mainituista kliinisistä löydöksistä, hänet lähetetään hammaslääkärin vastaanotolle. 1. Anamneesi, tavallisimmat oireet Leukojen alueen kipu ja alaleuan liikehäiriöt Päänsärky Kasvokipu Korvavaivat, jotka eivät johdu tulehduksesta Leukaniveläänet (naksahdus, rahina) Hampaiden narskuttelu tai voimakas yhteen pureminen (bruksismi) 2. Kysytään (esimerkiksi) Mihin vaivat paikantuvat (TMD-vaivoille on tyypillistä toispuolisuus)? Esiintyvätkö vaivat laajalla alueella (tyypillistä lihasperäisille vaivoille) vai nimenomaan leukanivelen alueella korvan edessä? Esiintyykö leukanivelen naksumista tai rahinaa? Onko pureskelu vaikeaa? Onko suun avaaminen tai sulkeminen vaikeutunut? Esiintyykö toistuvaa päänsärkyä? Onko korvaoireita? (korvien soimista, lukkiutumista tai kipua) 3. Tutkitaan Selvitetään suun maksimaalinen avautuminen eli ylä- ja alaetuhampaiden välinen etäisyys. Raja-arvo noin 40 mm eli 2 3 sormea. Selvitetään, aukeaako alaleuka suoraan vai devioiko se selvästi sivulle. Selvitetään, liittyykö suun avaamiseen kipua. Palpoidaan leukanivelet korvakäytävän etupuolelta Rekisteröidään niveläänet palpoimalla tai stetoskoopilla Palpoidaan m. masseter ja m. temporalis suun ulkopuolelta 4. Tehdään suun inspektio Hampaiden epäjärjestys, hammaspuutokset Kielessä näkyvät hammaspainaumat, poskilistat Hampaiden kuluminen 6 Huonosti pysyvät tai toimivat proteesit Pään, kasvojen ja kaularangan inspektion yhteydessä kiinnitetään huomiota erityisesti asymmetrioihin, turvotuksiin, arpiin, puremalihasten liikakasvuun ja ryhtiin. Alaleuan aktiivinen ja passiivinen avaus ja alaleuan liikkeet sivulle, eteen ja taakse mitataan. Maksimaalinen avaus on vähintään 40 mm (inkisiivien kärkien väli mitataan maksimaalisessa avauksessa ja siihen lisätään vertikaalinen ylipurenta), alaleuan sivuliikkeet vähintään 7 mm ja liike eteenpäin vähintään 7 mm (kun huomioidaan horisontaalinen ylipurenta). * Äkillisesti rajoittunut suun avausliike ilman suun alueen infektiota johtuu useimmiten välilevyn sijoiltaan menosta (leukalukko, closed lock ). Ks. KUVA 1. * Muita syitä rajoittuneelle suun avaukselle voivat olla lihasperäinen trismus, infektio (esim. perikoroniitti), trauma ja puudutuskomplikaatio. * Leukanivelen nivelpään sijoiltaan menossa suu on auki eikä potilas saa hampaitaan yhteen ( open lock ). Kiinnitetään huomiota liikeradan poikkeamaan keskiviivasta, erityisesti jos siihen liittyy suun avauksen tai sivuliikkeiden rajoittuneisuus ja/tai kivuliaisuus, koska ne ovat usein merkkejä nivelen sisäisestä häiriöstä tai voimakkaasta lihasjännityksestä. Suuri aktiivisen avauksen (potilas avaa itse) ja passiivisen avauksen (hammaslääkäri yrittää avata lisää) välinen ero viittaa lihasjännityksiin [69, 70]. Leukanivelet tutkitaan palpoimalla pehmein ottein noin 0,5 kg:n voimalla [71] leukanivelen sivulta. Avaus ja sulkemisliikkeen aikana rekisteröidään nivelten yliliikkuvuus. Niveläänet rekisteröidään joko palpoi- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä
7 KUVA 1. Leukanivel ja puremalihakset. a. Leukanivelen välilevy on paikoillaan eikä nivelpinnassa ole muutoksia b. Leukanivelen välilevy on pois paikoiltaan ja nivelpinnassa on kulumismuutoksia. malla tai stetoskooppia käyttäen. Naksuminen viittaa yleensä nivelvälilevyn virheasentoon, ja rahina on tärkein leukanivelrikon kliininen löydös. Ks. KUVA 1. Leukanivel- tai lihasperäisen kivun selvittämiseksi voidaan lisäksi käyttää esimerkiksi leukanivelen kuormitustestiä ja purukoetta (ks. artikkeli Purentaelimen oireet ja löydökset, kuva 7; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica), [69, 70]. Puremalihakset palpoidaan * suun ulkopuolelta pehmein ottein noin 1 kg:n voimalla [71]: * m. temporalis, anteriorinen ja posteriorinen osa * m. masseter superficialis-osa * m. pterygoideus medialis, kiinnittyminen leukakulmaan (0,5 kg) * m. digastricuksen taka-osa (0,5 kg) * suun sisäpuolelta kevyesti noin 0,5 kg:n voimalla: * m. masseter, etureuna * m. temporalis, kiinnitys processus coronoideukseen * m. pterygoideus lateralis. Lisäksi voidaan palpoida * m. sternocleidomastoideus * alemmat ja ylemmät kieliluulihakset * niskalihakset. Suun sisältä tutkitaan * poskien limakalvot (purujäljet, poskilistat) * kieli (hampaiden painaumat, puremajäljet) * hampaiston kunto, hammaspuutokset, hampaiden kuluminen/lohkeamat ja liikkuvuus sekä ienvetäytymät * suun pohja palpoimalla * mahdolliset hammasperäiset syyt. Lopuksi tutkitaan purennasta liukuliika b 7
8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 3. Lasten ja nuorten TMD-oireiden selvittely ja toiminnallinen tutkimus. 1. Anamneesi, kysytään seuraavia asioita Onko sinulla kipua kasvojesi tai leukojesi alueella? Onko sinulla usein päänsärkyä? Tunnetko leuoissasi väsymistä tai kipua, kun pureskelet tai avaat suutasi suureksi? Onko sinulla leukanivelääniä? Liittyykö niihin kipuja? Narskutatko tai puretko lujasti hampaitasi yhteen? Pureskeletko usein kynsiäsi tai purukumia? Onko muissa nivelissäsi turvotusta tai kipuja? 2. Tutkitaan kliinisesti Tehdään inspektio. Kiinnitetään huomiota asymmetrioihin Mitataan alaleuan liikkuvuus. Palpoidaan leukanivelet lateraalisesti (kipu, äänet) Palpoidaan puremalihakset (m. masseter, m. temporalis) ekstra- ja intraoraalisesti Tarkastetaan purenta. Kiinnitetään huomiota avo-, syvä-, risti- ja saksipurentoihin ja hampaiden kulumiseen 8 keet (artikulaatioliikkeet) ja hampaiden kosketussuhteet alaleuan eri asennoissa (ks. artikkeli Purenta-analyysi; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica). Huomioidaan suuontelon, nenänielun ja sylkirauhasten pahanlaatuisiin kasvaimiin mahdollisesti liittyvät varoitusmerkit, esimerkiksi turvotukset ja tuntomuutokset (ks. Käypä hoito -suositus Suusyöpä). Lasten ja nuorten TMD-oireiden selvittely ja toiminnallinen tutkimus Anamneesi ja kliininen tutkimus tehdään kuten aikuisillekin [72], (TAULUKKO 3). Alle kouluikäisten vanhemmilta kysytään peukalon tai tutin imeskelystä, kynsien pureskelusta ja purukumin käytöstä. Pikkulasten narskutus saattaa liittyä leukojen, hampaiston ja suun alueen kasvun aikaiseen yleiseen motoriikan kehitykseen. Se loppuu aikanaan eikä vaadi hoitoa, ellei lapsella ole samanaikaisesti esimerkiksi päänsärkyä tai muita TMD-vaivoja. Kipuun liittyvät kysymykset ovat usein liian vaikeita alle 12-vuotialle [73]. Hampaiden narskuttelua esiintyy %:lla vuotiaista. Lisäksi kynsien pureskelu on suhteellisen yleistä: sitä esiintyy %:lla [15]. Lihaspalpaatioarkuudet lapsilla ja nuorilla ovat usein vaikeasti tulkittavissa. Lihaspalpaatiossa riittää kahden lihaksen m. masseterin ja m. temporaliksen palpaatio [72]. Silmän räpäysheijasteen (ei-tahdonalainen kipuheijaste) seuraaminen palpoitaessa tuo lisää tarkkuutta [74]. Oireissa havaittavat puolierot saattavat myös olla kliinisesti merkittäviä Suu avautuu lapsilla jonkin verran vähemmän kuin teini-ikäisillä. Yli 10-vuotiailla arvot ovat jo aikuisten arvojen kaltaisia [72]. Ruotsissa on julkaistu nuorten TMD-kivun seulontajärjestelmä [20, 37]. Seulonnan perusteella tehdyssä tutkimuksessa TMDkipua todettiin 4 %:lla vuotiaista nuorista. Kipu yleistyi iän myötä ja tytöillä enemmän kuin pojilla. Seulonta tehtiin käyttämällä kahta kysymystä: Oletko kokenut kipua ohimoilla, kasvoilla, leukanivelissä tai leuoissa kerran viikossa tai useammin? ja Oletko tuntenut kipua kerran viikossa tai useammin, kun avaat suutasi suureksi tai kun pureskelet?. Kysymykset todettiin luotettaviksi ja niiden käyttöä voidaan suositella nuorten TMD-kivun seulontaan [20, 37]. Kuvantamis- ja muut tutkimukset Kuvantamismenetelmät täydentävät kliinistä tutkimusta. Tavallisimpia tutkimuksia ovat yksittäisten hampaiden/hammasryhmien periapikaalikuvat ja panoraamakuvaus (PTG). TMD-oireiden kuvantamistutkimusten aiheita ovat oireiden muiden syiden sulkeminen pois Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä
9 ja diagnoosin vahvistaminen tilanteet, joissa tavanomainen purentafysiologinen hoito ei auta (esim. jatkuva leukanivelkipu, kivuliaat naksahdukset) huomattavat liikerajoitukset ja purennan muutokset esitiedoissa tai kliinisessä tutkimuksessa esiin tulleet viitteet traumasta erotusdiagnostiikka, tunto- tai liikemuutokset, esimerkiksi ympäröivien kudosten patologiset prosessit, kuten sylkirauhasten pahanlaatuiset kasvaimet, jotka saattavat aiheuttaa TMD-oireiden kaltaisia oireita. Muun kuin natiivikuvan tarpeesta päättää erikoishammaslääkäri. Panoraamakuvaus Panoraamakuvaus antaa hyvän yleiskuvan hampaiston ja leukojen alueen luisten rakenteiden muutoksista, mikä on tärkeää erotusdiagnostiikan kannalta. Leukanivelten lateraaliprojektiokuvausta (suu kiinni ja maksimaalisesti auki) ja postero-anteriorista (PA) kuvausta voidaan käyttää täydentävinä tutkimuksina. Jos kliinisen tutkimuksen perusteella epäillään leukanivelen luumuutoksia eikä edellä mainituissa tutkimuksissa todeta löydöksiä, tapauskohtaisesti voidaan harkita jatkokuvausmenetelmänä kartiokeilatietokonetomografiatutkimusta (KKTT-tutkimusta). Kartiokeilatietokonetomografia- eli KKTTtutkimus ja tietokonetomografia- eli TT-tutkimus KKTT:n ja TT:n käytön aiheita ovat muun muassa leukanivelen degeneratiiviset muutokset, vaikeasti tulkittavat murtumat, murtumien jälkitilat, kasvainepäilyt ja ankyloosit. KKTT-kuvauksessa otetaan kuvattavasta kohteesta lukuisia kaksitasoprojektiokuvia eli tavanomaisia röntgenkuvia, mikä poikkeaa tavanomaisesta tietokonetomografiakuvauksesta, jossa kuvataan leikkeitä. Molemmilla menetelmillä on mahdollista kuvantaa nivelen luiset rakenteet kolmiulotteisesti [75, 76]. Myös nivelraon suuruus on arvioitavissa niiden avulla [77, 78]. KKTT-tutkimuksessa pehmytkudosten erottelukyky on selvästi huonompi kuin tavanomaisessa TT-tutkimuksessa. KKTT-laitteilla kuvantamisessa käytettävät sädeannokset ovat yleensä pienempiä kuin tavanomaisessa TT-tutkimuksessa mutta suurempia kuin hampaiston ja leukojen alueen tavanomaisessa intraoraali-, panoraama- ja kefalometrisessa kuvantamisessa [79]. Vaikka KKTT-tutkimus osoittaa tarkasti leukanivelen luumuutoksia, se ei sovellu rutiinikäyttöön, sillä sen vaikutuksesta hoitopäätöksiin ei ole toistaiseksi näyttöä [79]. Magneettikuvaus (MK) MK ei rajallisen saatavuutensa ja kalliin hintansa vuoksi sovellu rutiinikäyttöön [80]. Sen sijaan sitä voidaan hyödyntää leukanivelen pehmyt- ja kovakudosmuutosten tarkemmassa diagnostiikassa [81]. MK:ta käytetään vaikeissa tapauksissa kliinisen diagnoosin vahvistamiseen ja hoitovasteen puuttuessa esimerkiksi leukanivelen välilevyn (muodon, rakenteen, paikan ja toiminnan) ja muiden pehmytkudosten tilanteen selvittämiseen. Magneettikuvauksessa potilas ei altistu ionisoivalle säteilylle MK:ta pidetään leukanivelvaivoista kärsivien suositeltavana jatkotutkimuksena, ja se perustuu muun muassa MK-löydösten sekä kliinisten ja kirurgisten löydösten hyvään korrelaatioon (88 93 %) erityisesti välilevyn sijainnin osalta [82 84]. MK-tutkimuksissa välilevyn virheasentoja on todettu 33 %:lla oireettomista ja %:lla oireisista potilaista [85 87]. Nivelvälilevyn virheasennon toteaminen ei siten aina edellytä hoitoa, ellei potilaalla ole kipu- tai lukkiutumisoireita. MK:ssa todettavalla leukanivelen nestekertymällä näyttää olevan selvempi yhteys leukanivelkipuun ja vakavampiin nivelensisäisiin rakennemuutoksiin kuin pelkästään nivelvälilevyn virheasentoon [88, 89]. Leukanivelkipu liittyy usein MK:ssa todettaviin nivelensisäisiin rakennemuutoksiin, osteoartroosiin, nivelen nestekertymään ja 9
10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 TAULUKKO 4. Yleisimmät TMD:n ICD-10-diagnoosit ICD-10 koodi Nimike K07.6 Leukanivelen sairaudet K07.60 Leukanivelen dysfunktio-oireyhtymä K07.61 Leukanivelen naksuminen (välilevyn palautuva anteriorinen virheasento) K07.63 Leukanivelen kipu S03.0 Leukanivelen välilevyn sijoiltaanmeno (välilevyn palautumaton virheasento, leukalukko) K07.65 Leukanivelen degeneratiiviset sairaudet (esim. osteoartroosi) S03.0 Leukanivelen sijoiltaanmeno K07.62 Toistuva leukanivelen sijoiltaanmeno K07.64 Leukanivelen jäykkyys S03.4 Leukanivelen nyrjähdys tai venähdys M19.0 Leukanivelen osteoartriitti, osteoartroosi M12.5 Leukanivelen traumaattinen nivelsairaus M79.1 Lihassärky (myalgia) F45.82 Bruksismi K07.10 Leukojen epäsymmetria M06 Leukanivelen reumatoidi niveltulehdus luuytimen ödeemaan [90, 91]. Systemoidun katsausartikkelin mukaan ei ole näyttöä kliinisen ja MK-tutkimuksen välisestä korrelaatiosta [92], mikä korostaa kliinisen tutkimuksen tärkeyttä [93]. Artroskopia Artroskopiaa käytetään hoitomenetelmänä, jonka yhteydessä voidaan varmistaa diagnoosi leukanivelongelmien ja degeneratiivisten nivelmuutosten yhteydessä. Uusi TMD:n diagnostinen tutkimusmalli TMD-diagnostiikan selkeyttämiseksi ja yksilöllisten hoitomuotojen valinnan helpottamiseksi on kehitetty tutkimuskäyttöön kansainvälinen laaja-alainen RDC/TMD (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) [71] -tutkimusmalli, jolle on tunnusomaista kaksisuuntainen diagnoosimalli: * Axis I mittaa potilaan fyysisiä oireita ja kliinisiä löydöksiä ja luokittelee ne kolmeen diagnostiseen ryhmään: * lihasperäinen TMD * leukanivelen välilevyperäinen TMD * muu leukanivelperäinen TMD. * Axis II mittaa potilaan kivun kokemiseen vaikuttavia psykologisia ja psykososiaalisia tekijöitä sekä toimintakykyä ja jakaa ne neljään eri luokkaan: * Luokkien I ja II potilaat kuuluvat toiminnallisesti hyvin pärjäävien joukkoon. * Luokat III ja IV muodostavat toimintarajoitteisen ryhmän. * Axis II -luokkien I ja II potilaille riittävät tavanomaiset purentafysiologiset hoitotoimenpiteet, kun taas toimintarajoitteiseen kipuun (luokat III ja IV) liittyy enemmän ongelmaa ja siitä kärsivät tarvitsevat laaja-alaisempaa näkemystä heti hoidon alkuvaiheessa [94 96]. Malli on jo uudistettavana, ja sen kliiniseen käyttöön sovellettu versio DC-TMD julkaistaan vuonna TMD:n yleisimmät ICD-10-diagnoosit Yleisimmät TMD:n ICD-10-diagnoosit esitetään TAULUKOSSA 4. Erotusdiagnostiikka Kasvojen alueen kipuja aiheuttavat sairaudet ovat erotusdiagnostinen ongelma TMD-oireista kärsiviä hoitavalle kliinikolle. Heijastekivun mahdollisuus on hyvä muistaa ja selvittää kivun syy ja alkuperän tarkoin. Leukojen ja kasvojen hammasperäiset kiputilat Hampaiden vihlominen on kasvojen kiputiloista yleisin, ja sitä esiintyy 8 50 %:lla väestöstä [97]. Puolessa tapauksista vihlomisen syynä on paljastunut dentiinipinta. Muita oi- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä
11 reiden aiheuttajia voivat olla täytteiden saumavuoto, kuspimurtumat ja pulpatulehdukset. Dentiinikipu on tyypillisesti terävää ja lyhytkestoista. Noin kymmenesosalla vihlomispotilaista oireet ovat kroonistuneet ja vihlominen kestää kauan esimerkiksi ympäristön lämpötilan vaihtuessa (ks. artikkeli Ekstrakraniaalisten syiden aiheuttama kasvokipu ja artikkeli Vihlovat hampaat; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica). Hampaan pulpakipu voi aiheuttaa erotusdiagnostisia vaikeuksia [98]. Pulpiittikipu voi tuntua eri paikassa, jopa eri leuassa, kuin kivun aiheuttava hammas on (kuitenkin aina samassa kasvopuoliskossa), ja se saattaa lisäksi säteillä korvaan, poskeen ja ohimoseutuun. Pulpakipu voi olla hyvin vaihtelevaa tulehduksen asteen mukaan, ja se saattaa muistuttaa muita kasvokipuja, minkä vuoksi esimerkiksi trigeminusneuralgia voidaan virheellisesti tulkita hammassäryksi tai päinvastoin. TMD-kivusta poikkeavasti pulpakivulle on tyypillistä, ettei se pysy kauan samanlaisena vaan muuttuu lyhyistä vihlaisuista lopulta jatkuvaan kipuun. Puhkeamattomat tai osittain puhjenneet viisaudenhampaat voivat infektoituessaan aiheuttaa jopa TMD-tyyppistä kipua (ks. Käypä hoito -suositus Viisaudenhammas). Ei-hammasperäiset leukojen ja kasvojen alueen kiputilat Kipu voi useissa tilanteissa paikantua hampaisiin ilman, että jossakin hampaassa on vikaa. Esimerkiksi poskiontelotulehduksen yhteydessä yläleuan hampaat saattavat tuntua kipeiltä ja liikkuvilta. Myös trigeminusneuralgia, neuropaattinen kipu, vaskulaarinen kipu ja puremalihasten heijastekivut saattavat tuntua hampaissa. Sylkirauhassairaus tai leukojen alueen muut patologiset tilat, esimerkiksi herpes zoster (vyöruusu) ja kystat, aiheuttavat usein kipua kasvoissa. Epätyypillinen kasvokipu on vaikeasti diagnosoitava ja hoidettava kiputila, jonka etiologia on avoin ja johon ei liity selviä kliinisiä tai muita löydöksiä. Siihen luetaan myös epätyypilliset hammassäryt ja suupolte. Hammashoitotoimenpiteet eivät yleensä auta epätyypilliseen kasvokipuun tai epätyypillisiin hammassärkyihin, ja tarpeettomia toimenpiteitä pitäisikin välttää (ks. artikkeli Kasvokipujen differentiaalidiagnostiikka; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica). Päänsärky Useissa neurologisissa sairauksissa esiintyy kipua puremalihasten ja leukanivelen seudussa toisella tai molemmilla puolilla. TMD:tä esiintyy yhtä paljon migreenipotilailla, jännityssärkypotilailla ja päänsäryttömillä [99, 100], mutta ilmeisesti päänsäryn esiintymistiheys ja voimakkuus korreloivat TMD-oireiden esiintymiseen [101, 102]. Seuraavassa on käsitelty neurologisia sairauksia, joihin liittyy kasvojen ja hampaiden alueen kiputiloja, jotka muistuttavat TMD:n oireita [103]. Jännityspäänsärky tuntuu usein koko päässä tai puristavana tunteena ohimoiden ympärillä, eikä siihen liity auraa, aistiherkkyyttä tai pahoinvointia. Se voi myös esiintyä toispuolisena ohimoseudussa, jolloin se saattaa muistuttaa TMD-oireita. Jännityspäänsärylle altistavina tekijöinä pidetään niska-hartiaseudun lihaksiston jännitystilaa aiempaa niskan seudun vammaa bruksismia, lihasperäistä TMD:tä psykososiaalista stressiä ahdistusta masennusta. Päänsärky saattaa olla osa TMD-oireistoa ja siten parantua TMD:n hoidolla [ ]. Migreeni on usein ohimon seutuun paikantuva, toispuolinen, useita tunteja kestävä särkykohtaus (ks. Käypä hoito -suositus Migreeni). 11
12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 Migreeniin liittyy usein * esioireita, kuten näköhäiriöitä * aistien herkistymistä * kovaa sykkivää särkyä * pahoinvointia tai oksentelua. Migreenin on kuvattu aiheuttavan toispuolisia kipuja purentaelimistön rakenteiden seudussa, ilman että potilaalla on varsinaista päänsärkyä [106]. Myös rasitukseen liittyvä migreeni saattaa ilmentyä hammassärkynä. Migreeniä potevilla lapsilla on raportoitu esiintyvän enemmän kliinisiä TMD-löydöksiä kuin päänsäryttömillä lapsilla [107], mutta suomalaisessa seurantatutkimuksessa päänsäryn esiintyminen 13 vuoden iässä ei ennustanut TMD-oireiden kehitystä murrosiän aikana [108]. Jos migreeniin liittyy jännityspäänsärkyä ja puremalihakset aristavat, TMD-hoidosta voi olla hyötyä. Komplisoitumaton migreeni hoidetaan tulehduskipulääkkeillä tai triptaaneilla. Trigeminaaliset autonomiset päänsäryt: Sarjoittainen päänsärky: * Kyseessä on primaarinen päänsärkysairaus, jossa kipu esiintyy aina toispuolisina kohtauksina. * Kipu paikantuu silmän taakse tai ohimolle. * Kipu kestää 30 minuutista 3 tuntiin, minkä jälkeen voi esiintyä jälkisärkyä ja arkuutta toispuolisesti kasvoissa. * Diagnostisten kriteerien mukaan kipuun liittyy toispuolista silmän punoitusta, vetistystä, nenän vuotoa tai tukkoisuutta. Krooninen kohtauksittainen hemikrania: * Potilaalla on päivittäin toistuvia lyhyitä toispuolisia kasvokipukohtauksia, jotka usein paikantuvat leukanivelen seutuun. * Indometasiini auttaa kipuun hyvin. * Kirjallisuudessa on kuvattu tapaus, jossa kipu esiintyi pääasiassa hampaassa mutta säteili leukanivelen seutuun [109]. Trigeminusneuralgia on toispuolinen, useimmiten trigeminus hermon haarojen II ja III alueelle paikantuva kova, tuikkiva kiputila, joka tuntuu hampaiston, leuan ja leukanivelen alueella. * Erotusdiagnostiikkaa vaikeuttavat trigeminusneuralgian laukeaminen puremisesta ja hampaiden pesusta ja kasvojen arkuus säryn puolella. * Kipukohtaus on aina toispuolinen, sähköiskumaisen lyhyt ja tuikkiva, ja se toistuu useita kertoja saman päivän aikana. * N. trigeminuksen ulostuloaukko kallossa on leukanivelen seudussa, minkä vuoksi kipu voi tuntua harhaanjohtavasti leukanivelen seudussa [110]. * Trigeminusneuralgia reagoi lähes poikkeuksetta karbamatsepiinihoitoon, eivätkä hampaiden tai leukanivelten hoidot ole siinä aiheellisia. Kasvo- ja korvasärky TMD:n oireita muistuttavia kasvo- tai korvasärkyjä aiheuttavat yleisimmin monet ylähengitysteiden tulehdukset. Kasvainten aiheuttamat säryt ovat selvästi harvinaisempia. Kasvosärky voi olla poskiontelo-, seulalokerosto- tai otsaontelotulehduksen tai kasvaimen aiheuttama. Muita kasvosärkyä aiheuttavia sairauksia ovat sylkirauhasten tulehdukset ja kasvaimet. Väestöpohjaisessa tapaus-verrokkitutkimuksessa kasvokipuisilla esiintyi useammin TMD-oireita kuin verrokeilla [51]. Suomalaisen tutkimuksen mukaan TMD-oireisista naisista 10 %:lla kasvokipu ja 9 %:lla leukojen lepokipu ovat yhteydessä lääkärin toteamaan masennukseen [111]. Korvasärky voi olla oire kurkunpään, nielun, nielurisojen, nenänielun tai nenän ja sivuonteloiden tulehduksesta. Korvasärkyä aiheuttavat lisäksi korvalehden, ulkoisen korvakäytävän, tärykalvon ja välikorvan tulehdukset, jotka voivat olla viruksen, bakteerin tai sienen aiheuttamia. Korvalehden tulehdus saattaa olla bak- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä
13 teerin aiheuttama tai sidekudostauteihin kuuluva rustokalvon tulehdus eli perikondriitti. Harvinaisempia korvasäryn aiheuttajia ovat kilpirauhasen ja valtimoiden tulehdukset sekä ruokatorvesta ja sydämestä heijastuva korvakipu. Väestötutkimuksen mukaan toissijaisesta korvakivusta 35 % liittyy kaularangan toimintahäiriöön, 20 % TMD-oireisiin ja 30 % sekä kaularangan että TMD-oireisiin [112]. * TMD:n hoitoa tarvinneista korvakipuisista 61 %:lla todettiin myös kaularangan toimintahäiriön oireita tai löydöksiä. Heijastuvassa korvakivussa tulee ennen hoidon aloittamista selvittää myös kaularangan ja niska-hartiaseudun osuus kipuun. Kaularangan toimintahäiriöt Purentaelimistön ja kaularangan toimintahäiriöiden oireet muistuttavat osittain toisiaan. TMD:n hoidon tarpeessa olevilla esiintyy niskakipua 2 3 kertaa useammin kuin muilla [113]. Ruotsalaisen väitöskirjan mukaan opiskelijoilla esiintyy runsaasti TMD:tä, päänsärkyä ja kaularangan kipua [114]. Kaularangan yläosan säteilevä kipu voi tuntua korvakipuna, ja keskiosan säteilevä kipu voi tuntua poskipäiden tai alaleuan kipuna ja muistuttaa TMD:n oireita. Kaularangan heijastekivussa ei esiinny leukojen liikerajoituksia eikä liikekipua, ja sen aiheuttama kasvokipu on aina samalla puolen. Kliinisessä tutkimuksessa kaularangan yläosan kierrossa ilmenevä kipu, alakaularangan liikerajoitus ja niskalihasten palpaatioarkuus viittaavat heijastuvaan niskakipuun [115]. TMD-oireet ovat yhteydessä kaularangan vähentyneeseen liikkuvuuteen ja niskalihasten palpaatioarkuuteen [115]. Purentafysiologinen hoito voi lieventää potilaan kaularangan oireita ja muuttaa pään asentoa [ ]. Potilaat, joilla on pitkäaikaista kaularankaja TMD-kipua, tarvitsevat laaja-alaista hoitoa [119]. Yleiset lihasperäiset kiputilat Fibromyalgia on krooninen kipuoireyhtymä, jota potevat ovat uupuneita ja kärsivät runsaasta psykosomaattisesta oirekirjosta [120]. Koska uni ei yleensä virkistä heitä, he kärsivät uupumuksesta, joka alkaa jo herätessä [121]. Potilaiden keskushermoston kivunkäsittelyja stressivastemekanismit toimivat poikkeavasti, ja heidän kipukynnyksensä on alempi kuin terveiden. Valtaosa fibromyalgiapotilaista on naisia, ja tilan esiintyvyys lisääntyy ikääntymisen myötä [121]. Fibromyalgiassa potilas yleensä hakee apua tuki- ja liikuntaelimistön jatkuvaan kipuun ja arkuuteen [122]. Fibromyalgiapotilailla esiintyy runsaasti TMD-oireita ja -löydöksiä [123]. Italialaisen tutkimuksen mukaan 87 %:lla fibromyalgiapotilaista esiintyy TMDoireita ja löydöksiä, kun taas TMD:tä potevista vain 10 %:lla on fibromyalgia [124]. Yleissairauksiin liittyvät nivelperäiset ongelmat ja kiputilat Kliinisesti tärkeimmät leukaniveltä vaurioittavat sairaudet kuuluvat tuki- ja liikuntaelimistön sairauksiin sekä systeemisiin sidekudossairauksiin, joita ovat reumatoidiartriitti lasten reumasairaudet spondyloartropatiat * ankylopoieettinen spondyliitti * psoriaasiartriitti * Reiterin tauti (reaktiivinen artriitti). Reumatoidiartriitissa lähes joka toiselle potilaalle ilmaantuu muutaman vuoden kuluessa taudin alkamisesta oireita myös leukaniveliin. Aikuisilla tila johtaa usein alaleuan liikerajoituksiin ja tyypillisiin TMD-kipuoireisiin nivelissä ja lihaksissa. 13
14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 Leukanivelen kuvantamistutkimuksissa todetaan aluksi synoviittia (MK-kuvauksessa), eroosioita ja myöhemmin nivelpään litistymistä, nivelraon kaventumista ja vaikeissa tapauksissa jopa koko nivelpään tuhoutumista [ ]. Lasten reumasairauksissa tulee kiinnittää erityistä huomiota leukojen, leukanivelten ja hampaiston kehityksen seuraamiseen [128, 129]. Leukanivelen artriittia todetaan lapsilla reumasairauden asteesta riippumatta myös lieväoireisilla [129]. Lapsilla tauti johtaa usein avopurentaan ja pienileukaisuuteen. Lapsilla, joilla tauti on lievä, leukanivelen muutokset voivat pysähtyä ja nivelpinta uusiutua [130, 131]. Tavallisimmat spondyloartropatioihin kuuluvat sairaudet ovat ankylopoieettinen spondyliitti, psoriaasiartriitti ja Reiterin tauti [ ]. Esiintymishuippu ajoittuu nuoreen aikuisikään, ja tauti puhkeaa harvoin yli 40-vuotiailla. Taudinkuvaan kuuluvat kaularangan jäykistyminen, TMD-oireet ja leukanivellöydökset, sekundaarinen Sjögrenin oireyhtymä ja komplisoiva amyloidoosi. Potilailla on usein kudostyyppi HLA- B27, joka Suomessa ja Pohjois-Skandinaviassa on moniin muihin maantieteellisiin alueisiin verrattuna yleinen. Ankylopoieettiselle spondyliitille on tyypillistä selkärangan ja risti-suoliluunivelten tulehduksellinen jäykistyminen. Sairaus on tyypillisesti miehillä vaikeampi kuin naisilla. * Purentaelimistöön tauti ilmaantuu muutaman vuoden kuluttua diagnosoinnista. Potilaan on vaikea avata suuta, ja hänen leukanivelensä on palpaatioarka. Röntgenologisesti tyypillisiä piirteitä ovat nivelpään tasoittuminen ja eroosio. * Leukanivelvaurioita esiintyy noin viidesosalla [134]. Psoriaasiartriitille on tyypillistä, että se alkaa ihopsoriaasilla ja %:lle ilmaantuu myöhemmin seronegatiivinen niveltulehdus. Esiintyvyydessä ei ole sukupuolieroja [134]. * Vajaalla kolmasosalla potilaista tauti ilmaantuu muutaman vuoden kuluttua diagnoosista myös purentaelimistöön. Tärkein koettu oire on leukanivelkipu alaleuan liikkeissä. Kliinisesti tärkeimmät ovat lihasten ja leukanivelten palpaatioarkuus ja nivelen rahina. * Leukanivelvaurioita esiintyy alle kolmasosalla. Tyypillisimpiä vaurioita ovat eroosio ja nivelpään tasoittuminen [135]. Reiterin taudille (reaktiivinen artriitti) on tyypillistä, että nuorella miehellä ilmenee muutama viikko ruoansulatuskanavan tai virtsatietulehduksen jälkeen aseptinen, nivelestä toiseen siirtyvä polyartriitti, tavallisimmin painoa kantavissa nivelissä. Taudin klassiseen kuvaan kuuluu myös silmätulehdus (Reiterin oireyhtymä: uretriitti, artriitti, konjunktiviitti). * Purentaelimistössä tauti ilmenee noin kuuden vuoden kuluttua sairauden toteamisesta. Tärkeimmät oireet ovat aamujäykkyys ja kipu ja turvotus leukanivelen alueella. Kliinisesti esiintyy palpaatioarkuutta leukanivelissä ja puremalihaksissa ja röntgenologisesti tyypillisin muutos on toispuolinen eroosio [136, 137]. Reumasairauksien hammaslääketieteellinen hoito Aikuisten leukanivelvaivoja hoidetaan yleensä oireenmukaisesti lääkityksillä yhdessä hoitavan lääkärin kanssa purentakiskoilla tarvittaessa purennan tasapainotushionnalla ja proteettisella hoidolla purentatoiminnan tasapainottamiseksi alaleuan voimisteluharjoituksilla [138, 139] fysioterapeuttisilla hoidoilla kortisoniruiskeilla [ ]. Purentaelimistön hoidolla pyritään taudin Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä
15 oireiden vähentämiseen, tulehdusmuutosten minimoimiseen ja purentatoiminnan ylläpitämiseen. Periaatteessa hoito jakaantuu akuutin ja eiakuutin vaiheen hoitoon. Akuutissa vaiheessa keskitytään yhteistyössä hoitavan lääkärin kanssa estämään leukanivelen tulehdusta ja kudosmuutoksia ja siten ylläpitämään purentatoimintaa. Taudin ei-akuutissa, rauhallisessa vaiheessa pyritään varmistamaan purentaelimistön tai leukanivelen toiminta vähentämällä nivelen ja lihasten kuormitusta. Purentafysiologisen hoidon lisänä käytetään tarvittaessa kipulääkkeitä, fysioterapiaa, proteettista-, ortodonttista tai kirurgista hoitoa. Muut kiputilat Harvinaisia, mutta tärkeitä TMD:tä vakavampia patologisia tiloja on esitetty lisätietoaineistossa. Eri tilanteissa potilaan jatkohoitoon ohjaamisen kiireellisyys vaihtelee, esim. sydäninfarktipotilas täytyy saada välittömästi jatkohoitoon. Leukanivelen infektioartriitin oireet ovat dramaattisia. Kliinisiä löydöksiä ovat punoitus, turvotus, kuumotus, kipu ja toimintahäiriöt. Koska infektio saattaa levitä kaulan alueelle, potilas on saatava välittömästi sairaalahoitoon [144]. Temporaaliarteriittia esiintyy vasta yli 50-vuotiailla, yleensä osana polymyalgia rheumaticaa. Äkillisesti alkava ohimo- tai päänsärky ja kipu tuntuvat voimakkaasti sykkivänä ja joskus ilmenee puremisvaikeuksiakin. Päänahka saattaa olla hyvin arka. Kliinisenä löydöksenä on pullistunut, arka ohimovaltimo. Diagnoosi perustuu suureen laskoarvoon, valtimobiopsiaan ja nopeaan vasteeseen kortikosteroidihoidolle. Tila vaatii pikaista lääkärin hoitoa sokeutumisvaaran takia [147]. Pitkä processus styloideus (yli 30 mm panoraamakuvassa) tai kalkkiutunut ligamentum stylomandibulare aiheuttavat joskus TMD:tä muistuttavia oireita (Eaglen oireyhtymä) [145, 146]. TMD:n hoito Purentafysiologisen hoidon tavoitteina ovat kipujen vähentäminen, lihaksiin ja niveliin kohdistuvan kuormituksen vähentäminen ja normaalin toiminnan palauttaminen. Hoidossa tulee huomioida yksilöllisesti potilaan ongelmat, niiden vaikeus ja niistä aiheutuva haitta. Hoitoja yhdistämällä saadaan usein parempia tuloksia kuin yksittäisillä hoidoilla (esim. purentakisko, kipulääkitys, alaleuan liikeharjoitukset, fysioterapia) [148, 149]. Purentaelimistön yleisimpien toimintahäiriöiden hoitomuodot on koottu TAULUK- KOON 5. Potilaan informoiminen ja omahoidon ohjeistus Potilaan informoiminen ja kannustaminen on oleellinen osa purentafysiologista hoitoa ja tärkeää hoidon kaikissa vaiheissa (ks. sähköinen tausta-aineisto, tulostettavat potilasohjeet ja). Jo neuvonta ja omahoidon ohjeistus ovat ilmeisesti tehokkaita vähentämään oireiden voimakkuutta ja potilaan ahdistuneisuutta [ ] B, [ ]. Neuvonta sisältää tietoa vaivojen yleisyydestä ja vaihtelevasta luonteesta taustatekijöistä, kuten purennan, bruksismin, stressin sekä yleissairauksien osuudesta TMD:n hyvästä hoitovasteesta (80 90%) ja hyvästä ennusteesta [155] myös leukanivelrikon hoidossa puremalihasten ja leukanivelten aktiivisesta omahoidosta. Akuutin tilanteen hoitamiseksi potilasta opastetaan kylmä- tai lämpöhoidon käytöstä, alaleuan rentoutuksesta, omatoimisesta aristavien puremalihasten hieronnasta ja kipulääkkeiden käytöstä (ks. TAULUKKO 6). Purentakiskohoito TMD:n hoito aloitetaan usein hammaslää- 15
16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 5. Purentaelimistön yleisimpien toimintahäiriöiden hoito. Lihasperäinen toimintahäiriö (K07.60, M79.1) Nivelperäinen toimintahäiriö Välilevyn palautuva anteriorinen virheasento (K07.61) Välilevyn palautumaton virheasento (S03.0) (leukalukko, closed lock ) Leukanivelen osteoartroosi (K07.65) Akuutti traumaattinen artriitti (K07.60, S03.4) Hypermobiili leukanivel Luksaatio (K07.62) Bruksismi (F45.82) Annetaan informaatiota ja omahoidon ohjeistusta alaleuan rentoutuksesta ja puremalihasten hieronnasta. Akuutissa vaiheessa annetaan tarvittaessa lämpö-kylmähoitoa ja kuuriluontoisesti kipulääkitys. Valmistetaan stabilisaatio- tai relaksaatiokisko yökäyttöön. Relaksaatiokisko muutetaan myöhemmin stabilisaatiokiskoksi. Jos minkäänlaista hoitovastetta ei saada noin kuukauden kuluessa, diagnoosi arvioidaan uudelleen. Tehdään alaleuan liikeharjoituksia. Annetaan fysioterapiaa, ellei kiskojen käytöstä ole apua. Oireiden vähennyttyä tehdään tarvittaessa purennan hionta ja proteettinen tai oikomishoito tasapainoisen purentatoiminnan saavuttamiseksi. Jos potilaalla on oireita, hänelle annetaan informaatiota: omahoidon ohjeistus ja tavanomainen purentafysiologinen hoito esimerkiksi stabilisaatiokiskoa käyttämällä. Nuorelle potilaalle, jolla naksumista ei ole jatkunut vielä kauan, voidaan suositella kokemusperäisesti alaleuan liikeharjoituksia. Tällöin potilas tekee useita kertoja suu auki-kiinni -harjoituksia niin, että alaleuka on eteenpäin siirrettynä kärkipurenta-asemassa, jolloin naksumista ei kuulu (välilevy oletettavasti paikoillaan). Vaikeissa kivuliaissa naksahdustapauksissa, joihin liittyy myös aamuisin leuan lukkiutumista, voidaan käyttää anteriorista repositiokiskoa öisin ja tilanteen rauhoituttua jatkaa stabilisaatiokiskolla. Kipulääkitys voi lievittää oireita. Pitkään jatkuneissa kivuliaissa tapauksissa konsultoidaan erikoissairaanhoitoa, sillä joskus joudutaan turvautumaan leukanivelkirurgisiin toimenpiteisiin. Akuutissa tilanteessa tehdään manuaalinen repositio esimerkiksi vipuamalla, siten että käytetään apuna poskihampaiden väliin sijoitettua korotusta. Onnistuneessa repositiossa suun avausliike palautuu heti normaaliksi. Hoitoa on syytä jatkaa purentakiskohoidolla (anteriorinen repositiokisko, stabilisaatiokisko). Jos potilaalla on kipuja eikä repositiohoitoa tehdä tai se ei onnistu, voidaan määrätä kipulääkkeitä ja antaa omahoidon ohjeistus (alaleuan venytysliikkeet). Stabilisaatiokiskosta voi tarvittaessa olla hyötyä. Vaikeissa tapauksissa konsultoidaan erikoissairaanhoitoa, sillä joskus joudutaan turvautumaan leukanivelkirurgisiin toimenpiteisiin. Kysymyksessä on yleensä mikro - tai makrotrauma (vastaavasti esim. bruksismin aiheuttama tai iskun aiheuttama) ja siitä johtuva nivelpintojen vaurioituminen, usein välilevyn virheasennon jälkitila. Hoitoperiaatteina akuutissa vaiheessa (osteoartriitti) ovat kipulääkehoito ja leukanivelen kuormituksen vähentäminen esimerkiksi purentakiskohoidolla. Kivun jatkuessa voidaan käyttää myös nivelen sisäistä kortikosteroidiruisketta tulehduksen lievittämiseksi. Tilanteen rauhoituttua purennan tasapainottaminen, korjaavat toimenpiteet tai proteettinen hoito saattavat tulla kysymykseen kuormituksen optimoimiseksi. Vaikeissa tapauksissa konsultoidaan erikoissairaanhoitoa, sillä joskus joudutaan turvautumaan leukanivelkirurgisiin toimenpiteisiin. Tilan syynä on joko mikrotrauma tai makrotrauma. Suun avaaminen on vaikeutunutta ja kivuliasta ja nivel palpaatioarka. Nivelalueella voi myös olla turvotusta. Usein potilas ei saa sairaan puolen hampaitaan yhteen. Panoraamakuvauksen avulla suljetaan pois mahdollinen kondyylifraktuura ja muut syyt. Makrotraumasta johtuva artriitti paranee yleensä parissa viikossa tulehduskipulääkkeiden, levon, pehmeän ruoan sekä kylmä- ja myöhemmin lämpöhoidon avulla. Jos taustalla on bruksismi, purentafysiologinen hoito purentakiskon avulla on välttämätöntä, sillä muuten tilanne uusiutuu. Purentafysiologisista hoidosta, kuten alaleuan liikeharjoituksista tai purentakiskohoidosta, on usein hyötyä. Akuutissa luksaatiotilanteessa reponoidaan kondyyli alas- ja taaksepäin (ks. artikkeli Leukanivelen repononti (TED00); Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica). Jos luksaatiot uusiutuvat, purentafysiologisesta hoidosta, kuten purentakiskojen käytöstä ja liikeharjoituksista, on monesti apua Toistuvissa luksaatioissa konsultoidaan erikoissairaanhoitoa, jolloin kirurginen hoito saattaa tulla kysymykseen. Vaikean bruksismin yhteydessä hoito on tarpeen sekä oireiden vähentämiseksi että kudosvaurioiden estämiseksi. Kudosvaurioita voidaan oleellisesti vähentää käyttämällä stabilisaatiokiskoa nukkuessa. Hampaiden vaurioitumisen estämiseksi voidaan myös käyttää purennan tasapainotushiontaa, jolla kuormitus voidaan jakaa hampaistossa mahdollisimman edulliseksi. Bruksismin vähentämiseksi voidaan käyttää myös biopalautehoitoa. 16 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä