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Timestamp: 2017-10-21 19:57:28+00:00
Document Index: 83978498

Matched Legal Cases: ['art. 5', 'art. 1', 'art. 8', 'art. 4', 'art. 23', 'art. 112', 'art. 87', 'arrêt ']

Art. 5bis al. 1-3 LAMA.
- Dans l'assurance-maladie collective, des relations juridiques directes s'établissent entre la caisse-maladie et les assurés. S'ils introduisent dans les conditions d'assurance une clause nouvelle d'adaptation des cotisations, le preneur d'assurance et la caisse-maladie doivent donc respecter en principe les droits acquis des assurés.
- Est-il licite de couvrir le déficit d'un exercice donné par une majoration des cotisations de cet exercice-là? (Question laissée indécise.)
A.- Dès 1961, la Société vaudoise et romande de secours mutuels (SVRSM), caisse-maladie reconnue dont le siège est à Lausanne, a conclu une convention d'assurance collective avec la Fédération rurale vaudoise, avec l'appui de l'Union des communes vaudoises. Le but de cet accord était de permettre aux habitants non assurés des régions urbaines âgés de 60 ans et plus d'accéder à l'assurance-maladie, ce qui - sans actions
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de ce genre - leur aurait été pratiquement impossible, à raison des limitations de l'âge maximum d'admission prévues par les statuts des caisses-maladie. Selon la convention, le candidat doit remettre une demande à l'agence communale de l'assurance-vieillesse et survivants; l'admission est prononcée par la Fédération rurale vaudoise. L'assuré peut sortir de l'assurance pour la fin d'un trimestre civil moyennant un avertissement donné par écrit au moins un mois à l'avance. De 1965 à 1970, les résultats de l'assurance du groupe des personnes âgées ont été, dans l'ensemble, déficitaires. En décembre 1971, la SVRSM a informé, par une circulaire motivée, les assurés du groupe de ce que la cotisation mensuelle serait portée dès le 1er janvier 1972 de 60 fr. à 70 fr. et de ce que, fort probablement, elle devrait facturer pour 1971 une cotisation de rappel d'un montant assez élevé. A cause d'un retard des services comptables de l'Hôpital cantonal de Lausanne, le résultat de l'année 1971 évolua ainsi:
B.- Berthe Bettex, née en 1893, est assurée auprès de la SVRSM en vertu de la convention d'assurance collective mentionnée
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ci-dessus. Elle recourut contre le prélèvement d'une cotisation extraordinaire.
Chargé par l'art. 5bis al. 5 de la loi d'édicter les dispositions de détail sur l'assurance collective, le Conseil fédéral a prévu à l'art. 1 al. 1 de l'ordonnance I que les caisses qui pratiquent l'assurance collective doivent organiser leur comptabilité de façon à pouvoir prouver les résultats annuels pour chaque
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contrat et pour l'assurance collective dans son ensemble. En outre il a consacré à l'assurance-collective l'ordonnance II tout entière, dont l'art. 8 prescrit que "les statuts sont aussi applicables à l'assurance collective à moins de dispositions contraires des contrats" et dont l'art. 4 soumet à l'approbation de l'Office fédéral des assurances sociales les contrats, leurs modifications et leurs compléments. Enfin, aux termes de l'art. 23 al. 1 de l'ordonnance V, les cotisations pour les assurances collectives doivent être fixées selon les risques propres aux différents contrats.
Cette théorie fait abstraction de ce que, dans l'assurance collective, des relations juridiques s'établissent entre la caissemaladie et les assurés. C'est ainsi que les assurés ont droit aux prestations de la caisse et peuvent les lui réclamer directement et que la caisse a droit aux cotisations et peut, dans des cas comme celui qui se présente ici, les leur réclamer directement, elle aussi. Le preneur qui est partie à une convention collective conclut une assurance pour autrui, institution dont la nature est controversée. La doctrine tend à la considérer, en matière d'assurance privée, plutôt comme une institution sui generis
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que comme une stipulation pour autrui selon l'art. 112 du code des obligations (cf. l'art. 87 LCA et ROELLI/KELLER p. 292-294). Quoi qu'il en soit, comme le Tribunal fédéral des assurances l'a dit dans l'arrêt RO 96 V 97 (RJAM 1971 p. 24), où il s'agissait d'une réduction de prestations dans l'assurance individuelle, il faut en matière de clauses d'adaptation "maintenir un juste équilibre entre les exigences d'une saine gestion, d'une part, et le souci de respecter les droits des assurés, d'autre part". Or, même à l'égard d'assurés collectifs, il n'est pas admissible d'introduire dans les conditions de la convention d'assurance une disposition nouvelle, permettant à la caisse-maladie de majorer les cotisations d'un exercice déjà commencé ou écoulé au moment où la modification a lieu. L'assuré qui, sur la foi des conditions d'assurance, compte pour un exercice déterminé sur une cotisation fixe est lésé dans ses droits de manière excessive si, après coup, son paiement est transformé en une avance sur une cotisation à calculer selon les résultats de l'exercice en cause.
Au surplus, on peut se demander s'il est conforme à la loi de fixer la cotisation définitive pour un exercice déterminé selon le résultat de cet exercice-là, même en le prévoyant en temps utile dans les conditions d'assurance. Le système comporte pour le moins des difficultés d'application. La méthode usuelle consiste à adapter la cotisation future à la situation
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financière de la caisse-maladie ou de la collectivité. La question souffre cependant de rester indécise, puisqu'en l'espèce les conditions d'assurance ont été modifiées tardivement...
Article: Art. 5bis al. 1-3 LAMA