Source: https://rewis.io/urteile/urteil/6sr-17-12-2019-b-1-kr-1919-r/
Timestamp: 2020-01-18 09:23:15
Document Index: 222041903

Matched Legal Cases: ['§ 108', '§ 109', '§ 7', '§ 9', '§ 109', '§ 69', '§ 291', '§ 22', '§ 11', '§ 11', '§ 17', '§ 15', '§ 197', '§ 154', '§ 197', '§ 63', '§ 52', '§ 47', '§ 109', '§ 7', '§ 9', '§ 21', '§ 7', '§ 21', '§ 11', '§ 15', '§ 197']

Bundesozialgericht | 1. Senat: B 1 KR 19/19 R
B 1 KR 19/19 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Einbeziehung von Spontanbeatmungsstunden in die Beatmungsvergütung
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 12. März 2019 wird zurückgewiesen.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 12 118,29 Euro festgesetzt.
Der klagende Träger eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses behandelte den bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten, schon seit rund fünf Monaten und auch bei der Aufnahme in das Krankenhaus über ein Tracheostoma invasiv-maschinell beatmeten, 1939 geborenen H (im Folgenden: Versicherter) stationär vom 2. bis 13.7.2015 wegen einer Durchfallerkrankung (Enterokolitis durch Clostridium difficile) mit Volumenmangel intensivmedizinisch. Der Kläger setzte zunächst die Beatmung, vornehmlich durch invasive Beatmung mittels CPAP/ASB (continuous positive airway pressure / assisted spontaneous breathing) fort, unterbrach aber diese alsbald durch nicht unterstützte Spontanatmungsphasen (nur HME , sog Feuchte Nase, auf dem Tracheostoma). Der Kläger entließ den Versicherten, ohne bei diesem eine stabile respiratorische Situation herbeiführen zu können. Er berechnete hierfür die Fallpauschale (Diagnosis Related Group 2015
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 7 Abs 1 Satz 1, § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2015 und der Deutschen Kodierrichtlinie (DKR) 1001l. Nach DKR 1001l seien Spontanatmungsstunden nur dann zu berücksichtigen, wenn die Beatmung tatsächlich beendet worden sei. Auch seien Zeiten mit Sauerstoff-Insufflation nicht berücksichtigungsfähig. Schon deswegen sei der Versicherte nicht mehr als 249 Stunden beatmet worden.
Die zulässige Revision der beklagten KK ist unbegründet
Dem klagenden Krankenhausträger steht der im Gleichordnungsverhältnis zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage
1. Es ist zwischen den Beteiligten zu Recht nicht streitig, dass der Kläger aufgrund stationärer Behandlung anderer Versicherter der Beklagten Anspruch auf die abgerechnete Vergütung von 12 118,29 Euro hatte; eine nähere Prüfung des erkennenden Senats erübrigt sich insoweit
2. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht
a) Die Vergütung für Krankenhausbehandlung der Versicherten bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem des Klägers nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V
Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert
Die Anwendung der normenvertraglichen Abrechnungsbestimmungen ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht
b) Die Berücksichtigungsfähigkeit von Spontanatmungsstunden während der Periode der Entwöhnung von der maschinellen Beatmung hängt nicht davon ab, dass die Beatmung des Patienten nach einer Periode der Entwöhnung erfolgreich beendet wird, sondern davon, dass das Krankenhaus die in DKR 1001l als Mindestvoraussetzung definierte zeitliche maschinelle Unterstützung der Atmung des Patienten durch CPAP im Umfang von mindestens sechs Stunden kalendertäglich erbracht hat.
DKR 1001l bestimmt den Beginn und das Ende der stationären Beatmung und ihrer vergütungsrechtlichen Berücksichtigungsfähigkeit im Falle der Aufnahme heimbeatmeter Patienten während einer Beatmungsperiode wie folgt: Maschinelle Beatmung ("künstliche Beatmung”) ist ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden. Für den Sonderfall von heimbeatmeten Patienten, die über ein Tracheostoma beatmet werden, ist analog zur Regelung zu intensivmedizinisch versorgten Patienten, bei denen die maschinelle Beatmung über Maskensysteme erfolgt, vorzugehen. Dies bedeutet, dass die Beatmungszeiten zu erfassen sind, wenn es sich im Einzelfall um einen "intensivmedizinisch versorgten Patienten" handelt. Die Berechnung der Dauer der Beatmung beginnt für jene Patienten, die maschinell beatmet aufgenommen werden, mit dem Zeitpunkt der Aufnahme. Die Berechnung der Dauer der Beatmung endet entweder erstens mit Extubation oder zweitens mit der Beendigung der Beatmung nach einer Periode der Entwöhnung oder drittens mit Entlassung, Tod oder Verlegung eines Patienten, der eine künstliche Beatmung erhält.
DKR 1001l bestimmt durch die genannten alternativen Ereignisse nur das Ende der Beatmungsdauer bezogen auf das Ende einer Beatmungsperiode. Insoweit setzt DKR 1001l voraus, dass es während eines Krankenhausaufenthalts (Behandlungsfalls) mehrere selbstständige Beatmungsperioden geben kann ("Bei einer/mehreren Beatmungsperiode(n) während eines Krankenhausaufenthaltes ist zunächst die Gesamtbeatmungszeit … zu ermitteln …".). Nach Wortlaut und Binnensystematik regelt DKR 1001l mit dem Beendigungsereignis "Beendigung der Beatmungsdauer" durch den Zusatz "nach einer Periode der Entwöhnung" dagegen nicht zugleich eine Voraussetzung der Berücksichtigungsfähigkeit von Spontanatmungsstunden bei der Ermittlung der Beatmungsdauer innerhalb des Beginns und des Endes einer Beatmungsperiode. Diese Regelung definiert vielmehr nur das Ende der (erfolgreichen) Entwöhnung als Beendigungsereignis. Die Regelung besagt, dass, wenn die Beatmungsperiode mit einer Periode der Entwöhnung verbunden ist und die Beatmung nach dieser Entwöhnungsperiode endet, auch die Dauer der Beatmung, die Beatmungsperiode, endet. Beendigungsereignis ist in diesem Fall das Ende der Entwöhnung als Schlusspunkt einer ab diesem Zeitpunkt medizinisch nicht mehr gebotenen Beatmung. Wann die Beatmungsperiode "nach einer Periode der Entwöhnung" iS der Kodierrichtlinie erfolgreich endet, regelt DKR 1001l hingegen an anderer Stelle.
DKR 1001l bestimmt insoweit: Die Dauer der Entwöhnung wird insgesamt (inklusive beatmungsfreier Intervalle während der jeweiligen Entwöhnung) bei der Berechnung der Beatmungsdauer eines Patienten hinzugezählt. Es kann mehrere Versuche geben, den Patienten vom Beatmungsgerät zu entwöhnen. Das Ende der Entwöhnung kann nur retrospektiv nach Eintreten einer stabilen respiratorischen Situation festgestellt werden. Eine stabile respiratorische Situation liegt vor, wenn ein Patient über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmet. Dieser Zeitraum wird für Patienten, die (inklusive Entwöhnung) bis zu sieben Tage beatmet wurden, mit 24 Stunden definiert, für Patienten, die (inklusive Entwöhnung) mehr als sieben Tage beatmet wurden, mit 36 Stunden. Für die Berechnung der Beatmungsdauer gilt als Ende der Entwöhnung dann das Ende der letzten maschinellen Unterstützung der Atmung. Zur Entwöhnung vom Respirator zählt auch die maschinelle Unterstützung der Atmung durch intermittierende Phasen assistierter nichtinvasiver Beatmung bzw Atemunterstützung wie zB durch Masken-CPAP/ASB oder durch Masken-CPAP jeweils im Wechsel mit Spontanatmung ohne maschinelle Unterstützung. Sauerstoffinsufflation bzw -inhalation über Maskensysteme oder O2-Sonden gehören jedoch nicht dazu. Im speziellen Fall einer Entwöhnung mit intermittierenden Phasen der maschinellen Unterstützung der Atmung durch Masken-CPAP im Wechsel mit Spontanatmung ist eine Anrechnung auf die Beatmungszeit nur möglich, wenn die Spontanatmung des Patienten insgesamt mindestens sechs Stunden pro Kalendertag durch Masken-CPAP unterstützt wurde. Die Berechnung der Beatmungsdauer endet in diesem Fall nach der letzten Masken-CPAP-Phase an dem Kalendertag, an dem der Patient zuletzt insgesamt mindestens sechs Stunden durch Masken-CPAP unterstützt wurde.
Nach Wortlaut und Regelungssystem der DKR 1001l sind Spontanatmungsstunden nur dann als Beatmungsstunden mitzuzählen, wenn der Wechsel von Beatmung und Spontanatmung in einer Phase der Entwöhnung erfolgt. Diese Phase ist durch den Einsatz einer Methode der Entwöhnung und das Ziel geprägt, den Patienten vom Beatmungsgerät zu entwöhnen
c) Die vom Kläger abgerechnete DRG A11F wird nur dann im Groupierungsvorgang angesteuert, wenn mehr als 249 Beatmungsstunden zu kodieren sind. Dies war vorliegend der Fall. Der Kläger durfte mehr als 249 Beatmungsstunden für den Zeitraum vom 2.7.2015 (20.01 Uhr) bis 13.7.2015 (7.07 Uhr) kodieren
aa) Auf der Grundlage der den Senat bindenden Feststellungen des LSG
Hiernach wurde der Versicherte iS der DKR 1001l 251 Stunden und sechs Minuten beatmet. Da nach DKR 1001l die Summe der Gesamtbeatmungszeit zur nächsten Stunde aufzurunden ist, wäre der Kläger statt der 251 Beatmungsstunden sogar befugt gewesen, 252 Beatmungsstunden zu kodieren.
bb) Der erkennende Senat kann im Revisionsverfahren im Übrigen auch vom genannten Betrag von 12 118,29 Euro ausgehen. Der vom LSG zugrunde gelegte übereinstimmende Beteiligtenvortrag genügt insoweit als ausreichende Tatsachengrundlage. Auch wenn amtliche Sachaufklärung nicht von Beteiligtenvorbringen (Tatsachenbehauptungen, Beweisanregungen, Beweisanträgen) abhängig ist, begründet der Amtsermittlungsgrundsatz keine Pflicht von Behörden und Gerichten, Tatsachen zu ermitteln, für deren Bestehen weder das Beteiligtenvorbringen noch sonstige konkrete Umstände des Einzelfalls Anhaltspunkte liefern. In diesem Sinne findet die amtliche Sachaufklärungspflicht ihre Grenze an der Mitwirkungslast der Verfahrensbeteiligten. Dies gilt umso mehr, wenn
3. Der Zinsanspruch des Klägers ergibt sich aus § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm §§ 291, 288 Abs 1 Satz 2 BGB und § 22 Nr 1 der "Vereinbarung für den Vereinbarungs-/Pflegesatzzeitraum 2014 nach § 11 Abs. 1 KHEntgG, § 11 Abs. 1 BPflV und § 17 Abs. 1 BPflV a.F." iVm § 15 Abs 2 Satz 3 KHEntgG. Danach beträgt die Zahlungsfrist für Krankenhausrechnungen drei Wochen. Ab Überschreitung der Zahlungsfrist sind Verzugszinsen in Höhe von vier Prozentpunkten zu zahlen. Hinsichtlich des Beginns des Zinsanspruchs gelten die obigen Ausführungen
4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.
vorgehend SG Regensburg, 28. Februar 2018, Az: S 14 KR 170/17, Urteil
§ 109 Abs 4 S 3 SGB 5 § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG § 9 Abs 1 Nr 1 KHEntgG § 21 Abs 2 Nr 2 KHEntgG
B 1 KR 18/17 R (BSG)
B 1 KR 11/19 R (BSG)
S 9 KR 357/15 ()
B 1 KR 13/18 R (BSG)
B 1 KR 40/17 R (BSG)
§ 7 GG
§ 21 GG
§ 11 GG
§ 15 GG
§ 197a SGG
(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.