Source: http://www.corteconstitucional.gov.co/RELATORIA/2008/T-004-08.htm
Timestamp: 2017-10-21 13:40:29
Document Index: 312862241

Matched Legal Cases: ['artículo 1', 'artículo 10', 'artículo 28', 'artículo 18', 'artículo 18', 'artículo 18', 'Artículo 71']

T-004-08
La señora Carmen Linda Insignares Gordillo solicitó al juez de tutela la protección de sus derechos fundamentales a la vida, igualdad, salud y seguridad social, -estos dos últimos en conexidad con el derecho a la vida digna-, por la negativa de la E.P.S de practicarle una cirugía ortognática[1] y continuarle el tratamiento de rehabilitación oral que necesita. Por lo anterior, la accionante pide se le practique la cirugía ortognática mencionada y el tratamiento de rehabilitación oral que requiere.
La peticionaria alega padecer dolores recurrentes, náuseas y una ostensible dificultad para masticar e ingerir alimentos, con ocasión de la maloclusión Clase III[2] que presenta, la ausencia de múltiples piezas dentales en sus maxilares superiores e inferiores y la descompensación ortodóntica que padece. Afirma que la sintomatología que presenta dificulta gravemente su calidad de vida y su salud.
- La señora Insignares Gordillo, de 50 años de edad, está afiliada a la empresa Compensar E.P.S., régimen contributivo, Estrato 1, desde el año 2003, como beneficiaria de su hija Paula Andrea Gaitán. (Cédula y Carnet. Folios 9 y 43, cuaderno 1).
- De acuerdo con los diagnósticos del odontólogo y cirujano particular de la demandante, la señora Insignares presenta maloclusión, sintomatología dolorosa al abrir la boca y ha sido diagnosticada como paciente clase III, dento esquelética, con prognatismo mandibular y ausencia de diez dientes.(Informes médicos. Folios 10 y 11, cuaderno 1). El tratamiento a seguir en opinión de estos profesionales, es la realización de la cirugía ortognática, a fin de continuar con el proceso de rehabilitación oral que inició la paciente. El odontólogo particular de la peticionaria resume la historia clínica de la accionante así:
Se estima un tiempo de evolución de más de 10 años con las características anteriormente descritas, observando que de acuerdo con los hallazgos clínicos y las condiciones generales de la paciente, la evolución ha sido desfavorable y sus condiciones han deteriorado no sólo su calidad de vida, sino que han incidido negativamente en su salud general” (Certificación. Folio 10, cuaderno 1. Las subrayas fuera del original)[3] .
- El dictamen del Dr. Leonardo Calveche Sánchez, cirujano oral y maxilofacial particular de la peticionaria, reza sobre la dolencia concreta de la demandante y el tratamiento propuesto, lo siguiente:
Corrección clase III con osteotomías mandibulares bajo anestesia general”. (Certificación. Folio 11, cuaderno 1).
- La señora Insignares Gordillo acudió a la EPS accionada en dos oportunidades anteriores, con el propósito de solicitar que la operación prescrita por su médico particular fuera realizada por la EPS. En la primera visita, el Doctor Arturo Harker, cirujano oral y maxilofacial perteneciente a la E.P.S., evaluó su caso y denegó la cirugía propuesta por estar fuera del POS (Acta Junta médica. Folios 20 y 45, cuaderno 1). En una segunda valoración solicitada por la peticionaria (Folio 12, libro 1), la Junta Médica de la EPS que revisó su solicitud, negó nuevamente la autorización de la cirugía maxilofacial, alegando que se trata de una “cirugía preprotésica como parte de un tratamiento de ortodoncia y rehabilitación oral que no está a cargo del plan obligatorio de salud que le ofrece la EPS”. (Carta de la EPS. Folio 15, cuaderno 1)
- Afirma la accionante que el dinero que devenga su núcleo familiar sólo alcanza para asumir las necesidades básicas de sus integrantes y no para cubrir el costo de la cirugía, cuyo valor oscila entre los $ 24 y $ 36 millones de pesos aproximadamente. Para sustentar este hecho, presenta varias cotizaciones médicas, entre las que se encuentra una certificación del Dr. Miguel Escobar Morales, médico particular, quien indica que el procedimiento que debe practicársele a la accionante requiere una cirugía maxilofacial ortognética por siete millones de pesos ($7.000.000) m/cte y una restauración oral post-quirúrgica con implantes y coronas, por diez y seis millones ochocientos mil pesos adicionales ($16.800.000) m/cte (Cotización. Folio 22, libro 1). En Dentisalud, un tratamiento similar tiene un costo aproximado de $36 millones de pesos (Cotización. Folio 23 libro 1).
- La paciente inició un tratamiento de ortodoncia con un odontólogo particular y luego asistió a Compensar EPS, a fin de que se le autorizara el procedimiento quirúrgico propuesto por el también cirujano particular Dr. Leonardo Calveche, especialista que no pertenece a Compensar. (Contestación. Folios 32 a 42, libro 1)
- La EPS exigió a la peticionaria una valoración de su situación por parte de un médico de la entidad, doctor Arturo Harker, quien negó el procedimiento de cirugía oral y maxilofacial planteado. La usuaria solicitó una nueva valoración y para el efecto, se convocó una Junta Médica de cirugía maxilofacial que revisó su caso y denegó la práctica de la cirugía propuesta, por las siguientes razones:
En síntesis se trata de una paciente que decide iniciar tratamiento de rehabilitación oral que implica un manejo inicial por ortodoncia, cirugía ortognática e implantes dentales no incluido en el plan obligatorio de salud, en razón a que obedecen a un tratamiento de rehabilitación oral y no al tratamiento de una patología específica”[4]. (Subrayas fuera del original).
- El procedimiento denominado “Osteotomía sagital para rotación y retroceso mandibular” sugerido por el cirujano particular de la accionante, es, según la EPS, un procedimiento incluido en el Plan Obligatorio de Salud. Sin embargo, de acuerdo a lo establecido en el Acuerdo 289 de 2005 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en el POS están contenidos exclusivamente los procedimientos de cirugía maxilofacial que tengan fines reconstructivos funcionales, es decir, los orientados a corregir alteraciones anatómicas que causen el mal funcionamiento de un órgano o sistema. En el caso de la afiliada, la pérdida de dientes que presenta no es atribuible a la condición de Maloclusión Clase III, es decir que su afección no compromete la función masticatoria de la paciente, por lo que la cirugía ortognática propuesta no tiene fines reconstructivos funcionales sino que se trata de un procedimiento de rehabilitación oral para reemplazo de dientes que no obedece a una patología específica.
Cirugía: Histerectomía hace 7 meses con complicaciones (Anemia), cirugía por fractura de nariz con complicaciones. (…)
· Compensaciones dentales: Descompensada ortodoticamente (tratamiento de ortodoncia hace ocho meses). (…)
Tratamiento sugerido por la Junta: En las condiciones actuales de la paciente después de una ortodoncia prequirúrgica con descompensación dental el tratamiento sugerido es osteotomía sagital para retroceso y rotación mandibular, y posterior rehabilitación oral para reemplazo de dientes ausentes”. (Las subrayas fuera del original).
- En diligencia de declaración judicial practicada en primera instancia, la señora Insignares respondió las siguientes preguntas con relación a su capacidad económica:
“(…) PREGUNTADO. Informe a este Despacho de quien depende usted económicamente. CONTESTO: De mi hija. PREGUNTADO: Informe al despacho usted con quien vive. CONTESTO. Con mi hija y con mi esposo que tiene 68 años y está sin trabajo, es independiente lo que le salga. PREGUNTADO. Informe al Despacho cuantos hijos tiene y a que se dedican. CONTESTO: Tengo una sola hija ella trabaja y se gana el mínimo. PREGUNTADO. Informe al Despacho si usted, su esposo o su hija poseen bienes inmuebles, vehículos, cuentas corrientes, ahorros, etc. CONTESTO. No tenemos nada, pagamos arriendo. PREGUNTADO: Informe al Despacho cuales son los ingresos y egresos del núcleo familiar. CONTESTO. Sólo el mínimo de mi hija, mi esposo esta desempleado, mayor de edad ya es difícil que le salga trabajo, y los gastos son arriendo $500.000 con servicios, (…) ahorita estamos atrasados en 3 meses de arriendo, estoy endeudada y lo que mi hija gana no alcanza para los gastos”. (Declaración. Folio 30, cuaderno 1).
- En diligencia de declaración judicial practicada en segunda instancia, la señora Insignares afirmó entre otras cosas, lo siguiente:
“PREGUNTADO. A usted qué médico la ha tratado para los problemas digestivos y puede certificar que estos tienen relación con el problema de la boca. CONTESTO. Este problema es de odontólogo, eso me lo han dicho todos los médicos odontólogos, no tengo valoración de un médico internista, cuando yo he ido a un médico general siempre me mandan al médico especialista. (…) PREGUNTADO. Por que razón no fue un odontólogo de Compensar. CONTESTO. En el momento en que me afilié fui donde un odontólogo de Compensar, en este momento no se como se llama, pero la dirección queda en (…), allí me valoraron y él me dijo que no se podía hacer nada, que yo necesitaba de una cirugía y me dijo no se puede restaurar la boca, pero yo le voy a colocar una prótesis, eso es todo lo que puedo hacer, sin embargo averigüé en Compensar haber que se puede hacer y yo me tuve que poner unos brakets, y me descompensó la boca, esto no es un embellecimiento, es una necesidad, (…) yo lo que busco es que me hagan la cirugía, así no me hagan la rehabilitación. (…) PREGUNTADO. Manifieste al Juzgado si tiene algo más que agregar, corregir o enmendar en la presente diligencia. CONTESTO: amanezco con la cara hinchada, se me intenta quedar la boca abierta y esto me trae con dolores de cabeza y me repercute en la parte del cerebro en la parte de atrás, son dolores en la parte del cráneo, es estresante, quisiera que ellos me colaboraran con esta cirugía ya que es una necesidad, no es embellecimiento, no tengo medios económicos para costear la cirugía de ese valor, estoy sin trabajo.” (Declaración. Folio 8, cuaderno 2).
- En segundo lugar, para el fallador no es claro que la anemia y los trastornos alimenticios que alega la accionante se deriven de su dolencia maxilar, y como la Junta Médica dictaminó que “la paciente ha logrado una adaptación funcional para masticación, fonación y deglución con las piezas dentales remanentes”, no considera que la entidad accionada haya vulnerado los derechos fundamentales de la demandante.
5.1.1. El derecho a la vida está establecido desde el preámbulo de la Constitución Política como el más trascendente y fundamental de los derechos[5], concepto no limitado al aliento vital que niega la muerte sino cualificado en la noción de una existencia digna, en los términos del artículo 1º de la Carta. Por eso, el amparo constitucional a la vida protege a los individuos no sólo para evitar la muerte o el menoscabo en alguna función orgánica vital, sino también en eventos de menor dramatismo, que comporten una afectación determinante a la calidad de vida o la dignidad de las personas.
5.1.2. El Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de diversos regímenes -contributivo o subsidiado-, permite a las personas acceder a prestaciones específicas en salud. En el caso de los afiliados al Régimen Contributivo, el Plan Obligatorio de Salud determina cuáles son los servicios de salud que deben prestar las Empresas Promotoras de Salud (E.P.S) a sus afiliados, y a su vez, consagra unas exclusiones y limitaciones en la prestación de los servicios, que por lo general corresponden a actividades, procedimientos, intervenciones y medicamentos que según el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, no tienen por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, o se trata de procedimientos considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios. En lo concerniente al régimen de limitaciones y exclusiones en la cobertura del Plan Obligatorio de Salud, esta Corporación ha reconocido que tales restricciones son constitucionalmente admisibles, toda vez que tiene como propósito salvaguardar el equilibrio financiero del Sistema de Seguridad Social en Salud, habida cuenta de los recursos escasos para la provisión de los servicios que éste contempla[7].
5.1.3. Tanto el artículo 10 del Decreto 806 de 1998 como el 18 de la Resolución 5261 de 1994, establecen las restricciones y limitaciones que contempla el Plan Obligatorio de Salud -POS- en los servicios que prestan las EPS. En igual sentido, el artículo 28 del Decreto 806 de 1998 consagra que los costos de los tratamientos o medicamentos no contemplados dentro de la cobertura del POS, deben ser sufragados, en principio, con recursos propios[8].
5.1.4. Ahora bien, en aquellos casos en que se requiere asegurar la protección del derecho a la salud en conexidad con otros derechos fundamentales y en atención a que la Constitución prevalece sobre las demás fuentes formales de derecho, esta Corporación ha procedido excepcionalmente a inaplicar la reglamentación que excluye un tratamiento o medicamento del POS, para evitar así que una reglamentación de orden legal o administrativa impida en circunstancia concretas el goce efectivo de garantías constitucionales y de los derechos fundamentales de las personas[9].
En tales casos, la Corte Constitucional ha precisado que para inaplicar el precepto legal o reglamentario que excluye un medicamento o un tratamiento, se deben demostrar unos requisitos jurisprudenciales específicos, que tienen el propósito de asegurar, de un lado, la protección de los derechos fundamentales de las personas, y del otro, el equilibrio financiero del Sistema de Seguridad Social en Salud[10]. Sobre el particular, la jurisprudencia constitucional ha considerado entonces, que se deben acreditar los siguientes requisitos, así:
(iv) Que el medicamento o tratamiento haya sido formulado o propuesto por un médico adscrito a la EPS a la cual se encuentre afiliado el enfermo[11].
5.1.5. Por otra parte, en lo que corresponde a la salud oral y temas estéticos, esta Corporación ha sido consistente en considerar que en ocasiones, ciertos elementos o tratamientos de ese carácter que en principio no están incluidos en el POS, pueden llegar a ser concedidos por vía de tutela en situaciones en las que la persona los requiere para reestablecer una necesidad funcional que permita asegurar su vida digna. En tales casos, no pueden entenderse como meramente estéticos los procedimientos o tratamientos de tal naturaleza, - a pesar de que tengan consecuencias positivas en ese sentido -, si tienen por objeto permitir la superación de dolores[12] o el mejoramiento de problemas funcionales de las personas, que resultan determinantes en su calidad de vida.
En ese sentido, aunque las prótesis, ortodoncia y tratamientos periodontales, -expresamente excluidos del POS conforme al artículo 18 de la Resolución 5261 de 1994[13]-, no pueden ser cubiertos por las EPS en atención a que su falta de suministro normalmente no compromete el derecho a la salud o la vida del paciente, lo cierto es que, “estudiado el caso concreto, si la falta de suministro del tratamiento de ortodoncia compromete la salud, la integridad personal o la vida en condiciones dignas del paciente, y responden a la necesidad de dar solución a los problemas funcionales que padezca el paciente y la protección del derecho a la vida en condiciones dignas”[14], puede eventualmente proceder la tutela.
6.1. Observa la Sala de Revisión que la accionante requiere, conforme a lo enunciado por los odontólogos particulares y por la Junta Médica de la EPS, una cirugía ortognática[15] denominada “osteotomía sagital para rotación y retroceso mandibular”, con el fin de corregir la descompensación odontológica que presenta y avanzar en la rehabilitación oral que necesita para solucionar los dolores articulares que padece y sus problemas de masticación. Ese procedimiento quirúrgico, forma parte de un tratamiento integral iniciado por la actora con un ortodoncista particular, con el propósito de mejorar las funciones de masticar, hablar y lograr una oclusión y articulación correctas, ante la falta de piezas dentales superiores e inferiores.
Del acervo probatorio, en consecuencia, se desprende que la situación en que se encuentra la peticionaria en la actualidad, se deriva no sólo de sus condiciones clínicas personales, esto es, de la maloclusión clase III[16] y de la ausencia de múltiples piezas dentales, sino de la descompensación odontológica surgida con ocasión del tratamiento de ortodoncia prequirúrgica al que se sometió[17].
6.2. El procedimiento quirúrgico que solicita la peticionaria, en principio, está previsto en el POS bajo el nombre de cirugía ortognática de maxilar superior o inferior[18]. Sin embargo, el procedimiento es denegado por la EPS Compensar, bajo el argumento de que en el caso de la actora, la cirugía no puede ser autorizada porque no tiene objetivos funcionales sino estéticos, conforme a lo establecido en el Acuerdo 289 de 2005 que afirma que las cirugías plásticas y maxilares con fines reconstructivos funcionales son “aquellas que buscan aproximarse a la reparación de la capacidad de funcionar con miras a corregir en lo posible las alteraciones anatómicas que causan el mal funcionamiento de un órgano o sistema”.
6.3. Revisado el caso de la accionante, estima la Sala que no obstante que las dificultades de salud oral que padece la demandante no ponen en juego la vida misma de la peticionaria, su salud, integridad personal y calidad de vida sí se encuentran seriamente afectadas por la dificultad que padece para la masticación y la ingestión de alimentos. La falta de varias piezas dentales en sus maxilares superiores e inferiores y la descompensación mandibular que presenta, generan para la señora Insignares un problema oral de envergadura que va más allá de su componente meramente estético y compromete claramente su función de masticación de los alimentos. De ello dan fe tanto el médico particular de la accionante, que sostiene que el tratamiento que se le está practicando tiene el objetivo de permitir “una adecuada masticación, digestión y fonación entre otros aspectos que en el momento de la consulta inicial se presentan severamente limitados”[19], como la Junta Médica de la EPS que reconoce que en estos momentos la accionante tiene una “descompensación dental, condición que no permite contactos dentales para la masticación”.
Recuerda la Sala sobre estas limitaciones orales, que en las sentencias T-1276 de 2001 (M.P. Álvaro Tafur Gálvis)[20] y T-361 de 2005 (M.P. Humberto Sierra Porto)[21], esta Corte señaló que la carencia de piezas dentales podía implicar no sólo problemas de orden funcional a nivel de masticación y deglución, sino también desórdenes digestivos que podrían ir en detrimento de la salud de los paciente involucrados. En tales casos consideró la Corte que la ausencia de prótesis dentales necesarias para cumplir con la función de masticación básica en la ingestión de alimentos comprometía la salud e integridad de las personas. Así, si bien en el primer caso reseñado se denegó la tutela por no estar probada la falta de capacidad de pago del peticionario en su situación particular, en el segundo se concedió la tutela, ordenando a la EPS accionada, la realización del tratamiento de rehabilitación oral a fin de proteger los derechos fundamentales invocados.
En el mismo sentido, en la sentencia T-849 de 2003 (M.P. Álvaro Tafur Gálvis) se le concedió protección constitucional a una paciente a quien se le diagnosticó periodontitis aguda, - dolencia no incluida en el POS-, por razones de continuidad en la prestación del servicio y porque se concluyó que sin el tratamiento prescrito, “se verían afectadas su salud e integridad personal, ante la pérdida de sus dientes y la disminución de las funciones de comer y masticar”[22].
Por otra parte, cabe precisar que en el caso objeto de análisis, además de los aspectos funcionales involucrados, la accionante refiere padecer dolor constante y continuado. Así, del acervo probatorio se desprende que tanto el odontólogo particular de la ciudadana como la Junta Médica de la EPS, reconocen que la sintomatología de dolor que ella alega puede desprenderse de sus músculos masticadores y de la articulación temporomandibular, por lo que afirman que es susceptible de solucionarse con el tratamiento de la rehabilitación oral y una oclusión posterior que en la actualidad ella no posee. En consecuencia, concluye la Sala que la condición de la peticionaria sí puede llegar a generar el dolor articular que ella invoca, condición que constituye igualmente una lesión a la calidad de vida de las personas y a su dignidad. De hecho, en ciertas ocasiones la jurisprudencia constitucional ha llegado a considerar incluso que el dolor persistente no tratado, puede significar para un paciente hasta un trato cruel, “cuando, verificada su existencia, se omite el tratamiento para su curación” [23].
Así, se cumple el primer requisito jurisprudencial que exige que la falta del tratamiento excluido por la reglamentación del POS amenace o vulnere los derechos constitucionales fundamentales a la vida y la integridad de la ciudadana, teniendo en cuenta que la dificultad para masticar y el dolor que padece, inciden negativamente en su calidad de vida y en su integridad, como lo reconocen los especialistas involucrados en el proceso y lo acusa la accionante. De las pruebas aportadas al expediente y de la jurisprudencia invocada, se constata que el problema dental de la accionante no solo compromete aspectos estéticos como lo aduce la EPS, sino que afecta de manera determinante un tema claramente funcional como es la masticación[24] de la peticionaria, que según el odontólogo particular de la demandante ha “deteriorado no sólo su calidad de vida, sino que ha incidido negativamente en su salud general”.
Así lo confirmó la Junta Médica de la EPS que valoró a la demandante al concluir que la dolencia que presenta “se puede superar si se reemplazan los dientes ausentes mediante un tratamiento de rehabilitación oral”. Sin embargo, para adelantar esa rehabilitación, confirmó que se requiere necesariamente la cirugía propuesta, “por la descompensación producida por el tratamiento de ortodoncia”[25].
6.5. En tercer lugar, en lo concerniente a la capacidad de pago de la peticionaria, el acervo probatorio permite constatar igualmente que la señora Insignares está registrada como beneficiaria de su hija en Compensar EPS y clasificada como estrato 1. A su vez, las pruebas testimoniales y documentales aportadas al proceso (Asobancaria, Instrumentos Públicos, etc.) certifican que la hija es quien mantiene el hogar con un salario mínimo (Carnet del Sisben) y que la peticionaria carece de medios de fortuna como bienes inmuebles, o tarjetas de crédito, etc., para continuar por cuenta propia el tratamiento de rehabilitación oral que requiere. Por lo tanto, esta Corporación encuentra acreditado el requisito jurisprudencial que exige falta de capacidad de pago de la accionante para el cubrimiento del tratamiento solicitado.
6.6. Finalmente, frente al hecho de que el medicamento o tratamiento haya sido formulado o propuesto por un médico adscrito a la EPS a la cual se encuentre afiliado el enfermo[26], esta Corporación debe hacer las siguientes aclaraciones:
En primer lugar, la Corte ha entendido por médico tratante el profesional vinculado laboralmente a la respectiva EPS que examine como médico general o como médico especialista al respectivo paciente[27]. Por lo tanto, para efectos de esta sentencia, se debe preguntar la Sala si puede considerarse cumplida la regla jurisprudencial descrita en materia de existencia de prescripción por el médico tratante, cuando el tratamiento propuesto por un cirujano particular es evaluado voluntariamente por una Junta Médica de una EPS y es denegado por ser ajeno al POS.
Por ser particularmente relevante para el caso de la referencia, se recuerda que en la sentencia T-237 de 2003[28], la Corte ordenó a la EPS accionada suministrar un medicamento requerido por el actor en esa tutela, no obstante no haber sido prescrito por un médico vinculado a esa entidad, en aplicación principio de confianza legítima. Así, el accionante, tras utilizar en varias ocasiones prescripciones médicas de los galenos de la EPS demandada con resultados infructuosos para su dolencia, acudió a un médico no adscrito a la EPS involucrada que le formuló un medicamento efectivo excluido de la cobertura del POS. Dada esta situación y a su incapacidad económica para cubrir el costo correspondiente, solicitó al Comité Técnico Científico de la entidad accionada la autorización del suministro permanente del medicamento prescrito. La solicitud fue contestada negativamente por la EPS accionada, sin objetar que la fórmula provenía de un médico no adscrito a la entidad.
“[L]a Corte advierte que la asunción voluntaria, por parte de las E.P.S., de obligaciones relacionadas con la prestación del servicio de salud con base en órdenes emitidas por un profesional no vinculado formalmente a estas entidades, genera en los usuarios la convicción objetiva de que aquél es asumido como su médico tratante en los términos de la jurisprudencia constitucional. Por lo tanto, como tal debe tenerse para efectos de analizar el cumplimiento de los requisitos señalados en la regla sobre la inaplicación de las limitaciones del plan obligatorio de salud.
Esta conclusión no contraviene los pronunciamientos anteriores de esta Corporación sobre la necesaria vinculación entre el médico que emite la orden y la entidad prestadora encargada del suministro del fármaco o procedimiento, como uno de los requisitos para inaplicar las normas del P.O.S., ya que la complementación de la regla jurisprudencial tiene fundamento en la aplicación de un principio, propio de la administración pública, a situaciones propiciadas voluntariamente por la entidad prestadora de salud, que generan el convencimiento objetivo de la titularidad de un derecho y la continuidad en su reconocimiento”.
“[C]uando la entidad promotora ejerce acciones a través de las cuales acepta, de manera voluntaria, la legitimidad de las prescripciones realizadas por un profesional de la salud no vinculado a ella, como serían, por ejemplo, el suministro de medicamentos o la realización de procedimientos, la remisión a especialistas o el sometimiento de tales prescripciones al estudio de un Comité Técnico Científico (…) opera el principio en comento y en virtud de él, el juez de tutela, al momento de verificar el cumplimiento de los requisitos para la inaplicación de las normas del plan obligatorio, puede tener a dicho galeno como médico tratante.
A su vez, en la sentencia T-504 de 2006 (M.P. Jaime Araujo Rentería) se evaluó un caso similar a la situación objeto de estudio en esta oportunidad, en el que una menor de 16 años vinculada a Salud Total EPS se le diagnosticó una mala oclusión dental y se le recomendó visitar a un ortodoncista particular para un tratamiento que exigía una fase de ortodoncia correctiva, retenedores y una cirugía de retroceso más mentoplastia, no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. En esa ocasión, si bien la accionante acudió originalmente a un médico particular para resolver su dolencia y la EPS accionada alegó que el tratamiento solicitado no había sido prescrito por un médico tratante de la entidad, la Corte Constitucional consideró que en atención a que la falta de tratamiento podía comprometer la integridad física y la salud de la menor al incidir en su función de masticación, la tutela debía ser concedida. En este caso, el requisito del médico tratante se encontró ajustado a la jurisprudencia, en la medida en que la EPS no ofrecía a sus afiliados posibilidades de atención en servicios especializados de ortodoncia; el odontólogo tratante de la peticionaria originalmente le recomendó consultar a un ortodoncista particular para la corrección de su mala oclusión dental; el ortodoncista particular certificó la necesidad de practicarle los procedimientos ortodóntico quirúrgicos solicitados en la acción de tutela como tratamiento adecuado con el fin de restablecer su función masticadora y finalmente, la entidad demandada no alegó en momento alguno la existencia de otro servicio médico incluido en el Plan Obligatorio de Salud útil para aliviar la dolencia de la peticionaria[29].
Aunque las circunstancias fácticas de los casos estudiados en las sentencias precitadas difieren en algunos aspectos del caso que ahora convoca la atención de esta Sala, - en especial porque en la primera sentencia fue un Comité Técnico Científico quien estudió el dictamen original de un médico particular y en la segunda providencia se trató del derecho a la salud de una menor -, es posible en todo caso aplicar análogamente el razonamiento empleado por la Corte Constitucional en dichas oportunidades en lo concerniente al cumplimiento del requisito relacionado con la propuesta de tratamiento por parte del médico tratante de la EPS en este caso concreto, por las siguientes razones:
(i) Los tratamientos de ortodoncia, están expresamente excluidos del POS, conforme a la Resolución 5261 de 1994 artículo 18. En consecuencia, como lo dice la peticionaria y lo ha reconocido la jurisprudencia[30], los ciudadanos se ven abocados a acudir a odontólogos particulares para lograr la corrección completa de tales padecimientos porque para las EPS son servicios ajenos a sus obligaciones legales. Así lo refiere la accionante en su testimonio, cuando afirma que inicialmente acudió al odontólogo de la EPS pero que allí no se le ofreció una solución integral a su dolencia, como era natural.
Sin embargo, sobre esta objeción recuerda la Corte que sentencias constitucionales anteriores han evaluado la responsabilidad de las personas con respecto a los efectos negativos de tratamientos estéticos excluidos del POS, en los que se le ha señalado a los ciudadanos que no es posible alegar la propia culpa para luego exigir al Estado que éste asuma los costos de los riesgos generados por su propia imprudencia. Precisamente en la sentencia T-676 de 2002, (M.P. Jaime Araujo Rentería), se dijo con respecto a los resultados negativos de una operación de cirugía estética que exigió un exhaustivo tratamiento de urgencias por parte de la EPS accionada que:
"En derecho, nadie puede invocar su propia culpa para beneficiarse y menos aún para pretender que el Estado asuma los gastos por concepto de atención médica requerida por la situación de riesgo en que la misma persona se ha colocado por imprudencia, pues debió prever las consecuencias que traería el sometimiento a este tipo de cirugías, cuyas complicaciones y desenlaces fatales para la vida, son hoy por hoy, de público conocimiento. De asumir el Estado dichos costos, ello implicaría a su vez una disminución de los recursos destinados a atender la salud de la población pobre y vulnerable."[31]
Primero. REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado 46 Penal del Circuito de Bogotá el 18 de julio de 2007, dentro del trámite de tutela iniciado por la señora Carmen Linda Insignares Gordillo, contra Compensar EPS.
SEGUNDO.- ORDENAR a Compensar EPS que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta sentencia, si no lo ha hecho aún, autorice y asuma el valor de la cirugía ortognática que requiere la señora Insignares para el manejo de su dolencia maxilar. Con respecto al tratamiento de rehabilitación oral posterior a la cirugía, éste deberá ser suministrado por la EPS de acuerdo con lo que indique el médico tratante designado por esa entidad.
[1] La cirugía ortognática permite reposicionar los maxilares de una persona, en su adecuada posición anatómica.
[2] Es una condición en la que el maxilar superior está demasiado atrás o la mandíbula está muy adelante.
[3] Resumen de Historia Clínica presentado por el Odontólogo particular Carlos Escandón.
[4] Acta de la Junta Médica. Folio 21, cuaderno 1.
[5] Sentencia T-265 de 2006. M.P. Jaime Araujo Rentería.
[6] La Corte Constitucional desde sus inicios, definió la conexidad como aquella vinculación íntima de derechos que no siendo denominados como fundamentales en el texto constitucional, estaban inescindiblemente ligados a los derechos fundamentales, de forma tal que si no fueran protegidos en forma inmediata los primeros, se ocasionaría la vulneración o amenaza de los segundos. Ver entre otras las sentencias SU-111 de 1997 M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz; T-230 de 1999.M.P. Alejandro Martínez Caballero, T-461 de 2001 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra y T-389 de 2001 M.P. Jaime Córdoba Triviño.
[7] Sentencia. T- 662 de 2006 MP. Rodrigo Escobar Gil.
[8] Sentencia T-349 de 2006, M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[9] Ver Sentencia T-150 de 2000. M P. José Gregorio Hernández Galindo; T- 704 de 2004 y T-001 de 2005 M.P. Alfredo Beltrán Sierra.
[10] Entre otras se pueden consultar: T-414 de 2001 M.P. Clara Inés Vargas Hernández y T-488-01 M.P. Jaime Araujo Rentería.
[11] Sentencias SU-111 de 1997 M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.; SU-480 de 1997; T-236 de 1998 ; T-283 de 1998, T-560 de 1998, T-409 de 2000 y T-704 de 2004. Sentencia T- 704 de 2004 M.P Alfredo Beltrán Sierra) lo subrayado fuera del texto) T-001 de 2005 M.P. Alfredo Beltrán Sierra. Se pueden consultar entre otras las Sentencias T- 414 y T- 488 de 2001 y T-207 de 1995, T-042 de 1996 er, sentencia T-757/98, M.P. Alejandro Martínez Caballero. Ver, sentencia T-1204/00, M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[12] En oportunidades en que la Corte ha protegido el derecho a la salud en conexidad con otros derechos fundamentales respecto de cirugías aparentemente estéticas, - como en el caso de algunas mujeres que se les diagnosticó “hipertrofia mamaria” y por tanto, requerían de una intervención quirúrgica denominada “mamoplastia reductora”, fueron casos en que la Corte constató que tales cirugías no tenía finalidades estéticas sino de recuperación de la salud, dado que la sintomatología que presentaban las actoras de las respectivas acciones de tutela, tales como dolores de espalda, lumbares y de columna, comprometían realmente su salud.
[13]El artículo 18 de la Resolución 5261 de 1994, por la cual se establece el Manual de actividades, intervenciones y procedimientos del POS en el Sistema de Seguridad Social en Salud (Mapipos), sobre las exclusiones y limitaciones del POS reza lo siguiente: “En concordancia con lo expuesto en artículos anteriores y para poder dar cumplimiento a los principios de universalidad, equidad y eficiencia enunciados en la Ley 100 de 1993, el plan obligatorio de salud tendrá exclusiones y limitaciones que en general serán todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención integral que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios, y aquellos que expresamente se definan por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, incluyendo los que se describen a continuación: k. Prótesis, ortodoncia y tratamiento periodontal en la atención odontológica”.
[14] Sentencia T-504 de 2006 (M.P. Jaime Araujo Rentería).
[15] Según la literatura médica, la cirugía ortognática permite reposicionar los maxilares de una persona, en su adecuada posición anatómica.
[16] La paciente llevaba más de 30 años con ese diagnóstico.
[17] Al respecto, en el Acta de la Junta Médica de la EPS se expresa lo siguiente: “(…) inicia un tratamiento de ortodoncia que la lleva a descompensación dental, condición que no permite contactos dentales para la masticación (…)”.
[18] En la Resolución No. 5261 de 1994, el Artículo 71 que define las intervenciones quirúrgicas y procedimientos de las especialidades de Cirugía Oral y Maxilo-Facial, incluye la Cirugía Ortognática de maxilar superior o inferior, bajo el código 16310.
[19] Folio 21, cuaderno 1.
[20] Esta corporación estudió en esa providencia, la situación de un afiliado a la E.P.S Saludcoop al que la entidad demandada negó el suministro de una prótesis que requería por la pérdida de 11 dientes del maxilar inferior en un accidente de tránsito, con fundamento en no ser un elemento incluido en el POS. Esta Corporación consideró que si bien en stricto senso la vida del demandante no estaba en juego con esta situación, su salud e integridad personal sí podían verse afectadas por la ausencia de las piezas dentales de su maxilar inferior, ya que su afectación más allá de ser de carácter meramente estético “compro[metía] aspectos funcionales de su aparato masticatorio”. Con todo en esa oportunidad la tutela fue denegada, por no existir prueba alguna en el expediente de la capacidad económica del peticionario que permitiera afirmar la imposibilidad de costearse por sus propios medios, la prótesis mencionada.
[21]En esta sentencia, la Corte estudió el caso de un oficial retirado de la Policía Nacional, a quien luego de dos años siguientes a un servicio odontológico, no fue atendido oportunamente, y el tratamiento que se le había realizado originalmente se perdió, por lo que era necesario proceder a la implementación de unas prótesis dentales para lograr la rehabilitación del paciente, cuyo costo él no podía asumir. Dijo la Corte que la carencia de varias piezas dentales afectaba aspectos funcionales del paciente, por lo que se procedió a conceder la tutela de la referencia y a ordenar el tratamiento de rehabilitación oral correspondiente.
[22] En este caso, una paciente diagnosticada con periodontitis juvenil aguda, que había sido intervenida quirúrgicamente de manera satisfactoria por el Hospital Naval de Cartagena, alegó la imposibilidad de continuar con su tratamiento ante la negativa de esa entidad de garantizarle un nuevo especialista en el área odontológica, que siguiera con su tratamiento. En esa oportunidad, la Corte concedió la tutela y le ordenó a la entidad “realizar las diligencias necesarias para continuar con el tratamiento odontológico que requ[ería] la demandante”. Sobre el particular, pueden consultarse también las sentencia T-543 de 2003 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa), en la que se denegó igualmente la tutela de una accionante que solicitaba la remisión a un tratamiento odontológico que se encontraba excluido del P.O.S., - remisión a Periodoncia - , por tratarse en este caso de un hecho superado y porque la accionante sí contaba con recursos para sufragar el tratamiento prescrito y la sentencia T-573 de 2003.
[23]. Sentencia T-499/92 M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
[24] Así lo reconoce la Junta Médica cuando se pregunta: “¿Se puede conseguir la función de masticación? Para conseguir la función de masticación se necesita reemplazar los dientes ausentes mediante un tratamiento de rehabilitación oral”.
[25] Se recuerda que en la pregunta 5) del Acta de la Junta Médica de la EPS se dice lo siguiente: “¿Si la paciente no se realiza la cirugía propuesta puede ser sometida a tratamiento de rehabilitación? No, por la descompensación producida por el tratamiento de ortodoncia”.
[26] Sentencias SU-111 de 1997 M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.; SU-480 de 1997; T-236 de 1998 ; T-283 de 1998, T-560 de 1998, T-409 de 2000, T-1204 de 2000, M.P. Alejandro Martínez Caballero, T- 414 y T- 488 de 2001 y T- 704 de 2004 M.P Alfredo Beltrán Sierra.
[27] Sentencias T-378 de 2000 M.P. Alejandro Martínez Caballero y T-749 de 2001 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[29] Dijo la sentencia sobre estas conclusiones lo siguiente: “Con base en estas situaciones probadas en el expediente, esta Sala concluye, entonces, que la peticionaria no tuvo opción diferente a la de acudir, en consulta particular, ante un ortodoncista para recibir la atención, valoración y tratamiento de su mala oclusión dental. De esta manera, exigirle que la orden en la que se incluyen los servicios médicos que reclama sea expedida por un médico especialista tratante que no existe, es anular de plano su derecho, colocándola en estado de total indefensión”.
[30] Sentencia T-504 de 2006 (M.P. Jaime Araujo Rentería)
[31] En sentido similar se pronunció la Corte en la sentencia T-005 de 2007. M.P. Nilson Pinilla Pinilla.