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Timestamp: 2018-02-24 10:30:08
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Matched Legal Cases: ['artículo 81', 'artículo 82', 'artículo 68', 'Artículo 25', 'artículo 71', 'Artículo 135']

Seguro Médico Bancomer Plan 25 Condiciones Generales - PDF
Seguro Médico Bancomer Plan 25 Condiciones Generales
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Gregorio Vera de la Cruz
1 Seguro Médico Bancomer Plan 25 Condiciones Generales
2 I. DEFINICIONES 1. Institución BBVA Bancomer Seguros Salud, S.A. de C.V., Grupo Financiero BBVA Bancomer. 2. Accidente Hecho que se deriva de una causa violenta, súbita, externa e involuntaria que produce daños en la persona o en las cosas. 3. Asegurado Persona amparada por las coberturas de la póliza de seguro. 4. Beneficiarios Se determina como beneficiarios al cónyuge, concubina o concubinario del Asegurado; en ausencia de éstos, serán sus hijos por partes iguales y en ausencia de ellos los padres del Asegurado por partes iguales. En caso de que el Asegurado desee que otras personas sean los beneficiarios, en cualquier momento el Asegurado podrá designar o cambiar sus beneficiarios, siempre y cuando la póliza se encuentre en vigor y no exista restricción legal para hacerlo. Para que tales designaciones surtan efecto deberán hacerse por escrito ante la Institución. Si alguno de los beneficiarios hubiera fallecido antes o al mismo tiempo que el Asegurado, su porción acrecerá por partes iguales la de los demás, salvo especificación en contrario hecha por escrito por el Asegurado. Cuando no existan beneficiarios, el importe del seguro se pagará a la sucesión del Asegurado. 5. Contratante Persona física o moral que celebra el Contrato de Seguro para sí o para terceros y se compromete a realizar el pago de la prima. 6. Diagnóstico definitivo Conclusión del estado de la salud basado en la naturaleza y evolución de la enfermedad o lesión de un paciente, así como la valoración de sus síntomas y signos, se ratifique o compruebe con estudios de laboratorio y gabinete además del Expediente Clínico. 7. Endoso Es el documento que forma parte del Contrato de Seguro y que modifica, previo acuerdo de las partes, las condiciones del mismo. 8. Enfermedad o padecimiento Es la alteración en la salud del Asegurado, diagnosticada por un profesionista de la salud calificado para emitir el diagnóstico correspondiente y legalmente autorizado. 9. Enfermedad congénita Alteración del estado de la salud fisiológico y/o morfológico en alguna parte, órgano o sistema del cuerpo que tuvo su origen durante el periodo de gestación, aunque algunos se hagan evidentes al momento o después del nacimiento. 10. Enfermedades preexistentes Es aquel padecimiento y/o enfermedad, del que se determina es improcedente una reclamación, cuando se cuenta con las pruebas que se señalan en los siguientes casos: A. Que previamente a la celebración del contrato, se haya declarado la existencia de dicho padecimiento y/o enfermedad, o que se compruebe mediante la existencia de un expediente médico donde se haya elaborado un diagnóstico por un médico legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de diagnóstico. Cuando la Institución cuente con pruebas documentales de que el Asegurado haya hecho gastos para recibir un diagnóstico de la enfermedad o padecimiento de que se trate, podrá solicitar al Asegurado el resultado del diagnóstico correspondiente, o en su caso el expediente médico o clínico, para resolver sobre la procedencia de la reclamación. B. Que previamente a la celebración del contrato, el asegurado haya hecho gastos, comprobables documentados, para recibir un tratamiento médico de la enfermedad y/o padecimiento de que se trate. A efecto de determinar en forma objetiva y equitativa la preexistencia de enfermedades y/o padecimientos y como parte del procedimiento de suscripción la Institución podrá requerir al solicitante que se someta a un examen médico. En caso de que el asegurado que se haya sometido al examen médico a que se refiere el párrafo anterior, no podrá 2/23
3 aplicársele la cláusula de preexistencia respecto de enfermedad y/o padecimiento alguno relativo al tipo de examen que se le haya aplicado, que no hubiese sido diagnosticado en el citado examen médico. Si las partes no se ponen de acuerdo en el nombramiento del perito médico, será la autoridad judicial la que a petición de cualquiera de ellas, hará el nombramiento del perito. Con independencia de lo establecido en el capítulo de indemnizaciones, cuando a juicio de la Institución se determine la improcedencia de una reclamación por considerar que se trata de un padecimiento preexistente, el Asegurado podrá optar en acudir ante un Perito Médico que sea designado de común acuerdo, por escrito, por el Asegurado y la Institución a fin de someterse a un arbitraje privado. El perito médico no deberá estar vinculado con ninguna de las partes y al ser designado árbitro deberá manifestar su total independencia e imparcialidad respecto al conflicto que va a resolver, así como revelar cualquier aspecto o motivo que le impidiese ser imparcial. La Institución acepta que si el Asegurado acude al arbitraje médico se somete a comparecer ante este árbitro y sujetarse al procedimiento y resolución a dicho arbitraje, el cual vincula al beneficiario y por este hecho se considerará que renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir la controversia. El procedimiento de arbitraje será establecido por la persona designada como árbitro y las partes; en el momento de acudir a ella deberán firmar el convenio arbitral respectivo. El laudo que emita, vinculará a las partes y tendrá fuerza de cosa juzgada. El procedimiento no tendrá costo alguno para el Asegurado y en caso de existir será liquidado por la Institución. 11. Expediente clínico (nom-168-ssa1-1998) Se define el Expediente clínico, al conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias. 12. Indemnización Es el monto pagado por la Institución cuando ocurre el evento cubierto. 13. Pago de la indemnización Es el pago a cargo de la Institución y que se realiza: Si el Asegurado es menor de edad o se encuentra en estado de interdicción, a la persona que sustente la patria potestad o tutela En los demás casos se pagará directamente al Asegurado En el caso que el Asegurado fallezca, la indemnización procedente se pagará a los Beneficiarios 14. Médico Es la persona con estudios profesionales en medicina, titulado y con cédula profesional legalmente autorizado por el país en que ejerce su profesión, y que puede clasificarse de acuerdo a las siguientes tres variables: Grado de Estudios Personalidad frente al Asegurado Cumplimiento de un proceso de Educación Continua 15. Médico especialista Médico que posee los conocimientos teóricos y prácticos necesarios para ejercer una especialidad determinada de la ciencia médica, avalado por la Dirección General de Profesiones o el Título de la especialidad. 16. Periodo de espera Es el tiempo que deberá transcurrir a partir de la fecha de inicio de vigencia de la póliza para que las coberturas operen, este periodo variará dependiendo de cada enfermedad cubierta. 17. Periodo de supervivencia Es el tiempo que deberá sobrevivir el Asegurado a partir de la fecha del primer diagnóstico definitivo del padecimiento cubierto, para que tenga derecho a la indemnización. Dicho periodo es de 7 días naturales. 18. Prima Es el costo del seguro, en cuyo monto se incluyen gastos de expedición, tasa de financiamiento por pago fraccionado que, en su caso, fue pactada entre el Asegurado y la Institución en la fecha de celebración del Contrato de Seguro, y el Impuesto al Valor Agregado. 3/23
4 19. Primer diagnóstico Para efectos de esta póliza se entenderá como diagnóstico definitivo aquel que se haya dictaminado al Asegurado con base en los síntomas, signos y en general el cuadro clínico que presenta así como los estudios de laboratorio y gabinete necesarios para confirmar por primera vez la existencia de alguna de las enfermedades cubiertas. 20. Hospital Institución legalmente autorizada por la Secretaría de Salud para el diagnóstico, la atención médica y quirúrgica de personas lesionadas o enfermas, que cuente con salas de intervenciones quirúrgicas y con médicos y enfermeras titulados, las 24 horas del día. 21. Hospitalización Se entenderá por hospitalización la estancia continua mayor a 48 horas en un hospital o clínica, siempre y cuando ésta sea comprobable y justificada para el padecimiento amparado, a partir del momento en que el asegurado ingrese como paciente interno. 22. Tratamiento médico Es aquel que debido al estado de salud de la persona, requiere de estancia hospitalaria por espacio mayor a 48 horas dentro de un hospital. La estancia en el área de urgencias en un hospital no es considerada como tratamiento médico. 23. Tratamiento quirúrgico Es toda intervención quirúrgica que requiera un internamiento hospitalario para la atención de un padecimiento mayor a 24 horas y que requiera la intervención de un equipo quirúrgico incluyendo la atención anestésica. II. CONTRATO DE SEGURO La solicitud de seguro, la carátula de la póliza, estas condiciones generales, los endosos a la póliza y las cláusulas adicionales que en su caso se agregasen, constituyen el testimonio completo del Contrato de Seguro. Se entiende por carátula de la póliza el documento en el que constan los datos generales del Contrato de Seguro, tales como nombre del Contratante, nombre del Asegurado, edad, suma asegurada, riesgos cubiertos, firma de la Institución y en general los que permiten identificar al seguro contratado. III. COBERTURAS Cobertura de primer diagnóstico definitivo Si durante la vigencia de la póliza, al asegurado se le realiza el primer diagnóstico definitivo de alguna de las enfermedades cubiertas, la institución le indemnizará la suma asegurada estipulada en la carátula de la póliza, siempre que se cumplan las siguientes condiciones: Que al asegurado se le presenten por primera vez los síntomas y signos del cuadro clínico indicativos de la(s) enfermedad(es) cubierta(s) después de agotado el periodo de espera estipulado en esta póliza Que al asegurado se le realicen por primera vez los estudios de laboratorio y gabinete necesarios para el diagnóstico definitivo de alguna de la(s) enfermedad(es) cubierta(s) después de agotado el periodo de espera estipulado en la carátula de esta póliza Que el primer diagnóstico definitivo sea avalado por el médico especialista definido según la enfermedad Se cubrirán las enfermedades detalladas en cada sección, siempre y cuando sus primeras manifestaciones síntomas o signos se presenten después de agotado el periodo de espera, y que el asegurado sobreviva al periodo de supervivencia establecido en el apartado periodo de supervivencia. El pago a realizar por la institución será por una sola ocasión para cada sección. Una vez liquidada la suma asegurada de una enfermedad, se da por terminada la obligación de la institución para el resto de enfermedades agrupadas en esa sección. SECCIÓN I Afectaciones oncológicas A. Cáncer La presencia de uno o más tumores malignos caracterizados por el crecimiento incontrolado, la diseminación de células malignas y la invasión y destrucción de tejidos normales. Para que la indemnización proceda es necesario que el primer diagnóstico definitivo sea avalado o realizado por el médico especialista (oncólogo) acompañado del estudio histopatológico. 4/23
5 Cáncer in situ y displasia cervical (nic-1, nic-2 y nic-3) o aquellos considerados premalignos (por histopatología), cáncer de piel (excepto el melanoma maligno cuando el grado del tejido invasor no es bajo, de acuerdo con la clasificación de breslow, con espesor mayor a 1 mm), sarcoma de kaposi y otros tumores relacionados con la infección vih o sida, cáncer de próstata en etapa t1 del sistema tnm, el cáncer que existía antes de la fecha de inicio de vigencia de la póliza, cuya recurrencia o invasión suceda dentro de los 90 días posteriores a la entrada en vigor del contrato de seguro. B. Leucemia y linfoma Enfermedades malignas de la médula ósea que provocan un aumento incontrolado de leucocitos o glóbulos blancos (leucemias) y los tumores malignos del tejido linfoide (linfomas incluyendo la enfermedad de hodgkin). Para que la indemnización proceda es necesario que el primer diagnóstico definitivo sea avalado o realizado por el médico especialista (oncólogo o hematólogo) acompañado del mielograma y estudio histopatológico. Leucemia linfocítica y granulocítica crónicas. SECCIÓN II Afectaciones inmunológicas, neurológicas y renales A. Artritis reumatoide Enfermedad crónica que afecta a múltiples articulaciones de forma simétrica, simultánea, provoca dolor, inflamación articular, deformidad y destrucción de las articulaciones. Para que la indemnización proceda es necesario que el primer diagnóstico definitivo sea avalado o realizado por el Médico Especialista (Médico Internista o Reumatólogo) presentando el índice DAS28 del Asegurado con un valor mayor o igual a 6.32 acompañado por lo menos de tres estudios entre gabinete radiológico y estudios de laboratorio que sean positivos: Factor reumatoide Examen de anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (anticuerpos anti-pcc) Proteína C Reactiva Velocidad de segmentación globular Radiografías de las articulaciones Ecografía e imágenes por resonancia magnética (IRM) de las articulaciones El periodo de espera es de 180 días Polimialgia reumática, Osteoartritis, Hiperostosis esquelética idiopática difusa, Espondiloartropatías, Espondilitis anquilosante y Artritis Psoriásica. B. Esclerosis múltiple (em) Es una enfermedad progresiva desmielinizante, neurodegenerativa crónica del sistema nervioso central que afecta el sistema motor y sensitivo del organismo. Se presenta en forma recurrente, cada ocasión recibe el nombre de episodio o brote; cada nuevo episodio o brote provoca una mayor lesión en el sistema nervioso central. Para que la indemnización proceda es necesario que el primer diagnóstico definitivo sea avalado o realizado por el Médico Especialista (Médico Internista o Neurólogo) acompañado de al menos tres estudios entre gabinete radiológico, imagenológico o estudios de laboratorio que sean positivos: Estudios de conductividad nerviosa de los nervios ópticos, sensoriales, motores y electromiografía Imágenes de Resonancia Nuclear Magnética (RNM) Líquido cefalorraquídeo (LCR) Banda oligoclonal IgG en LCR Índice IgG elevado Potenciales evocados Tiene que haber por lo menos dos lesiones distintas verificables por resonancia magnética, además de evidencias de nuevos síntomas o lesiones en un intervalo no menor de 30 días naturales entre episodios. El periodo de espera es de 180 días. 5/23
6 Enfermedad de Behçet, enfermedad de Sjögren, enfermedad de Eales, enfermedad de Dèvic, neurosífilis, enfermedad de Wipple, paraparesia espástica tropical, síndrome de anticuerpos antifosfolípido primario y otros estados de hipercoagulabilidad, vasculitis primaria del sistema nervioso central, ataxia y paraplejias hereditarias, enfermedad de Fabry, síndromes paraneoplásicos y mielopatía cervical Arnold-Chiari. C. Lupus eritematoso sistémico Es una enfermedad inflamatoria, autoinmunitaria que afecta la respuesta inmunológica o de defensa del organismo frente a los gérmenes patógenos y otros cuerpos extraños originando trastornos crónicos que lesionan la piel, las articulaciones, los riñones u otros órganos, afectando al menos dos de ellos. Para que la indemnización proceda es necesario que el primer diagnóstico definitivo sea avalado o realizado por el Médico Especialista (Médico Internista, Reumatólogo o Inmunólogo) acompañado de al menos cinco estudios entre gabinete radiológico, imagenológico o estudios de laboratorio que documenten: Proteinuria Cilindros urinarios Uremia Desequilibrio electrolítico Anemia Leucopenia Linfopenia Trombocitopenia Células LE-positivas Anti-DNA, anticuerpos antinucleares, Anticuerpos anti RNA Y Anti-Sm Hallazgo positivo de Anticuerpos antifosfolipídicos (AFL) Resultado positivo para anticoagulante lúpico Falso positivo en pruebas serológicas de sífilis (VDRL) El periodo de espera es de 180 días. Dermatitis, alteraciones neurológicas, enfermedades hematológicas, púrpura trombocitopénica, enfermedades autoinmunes y sarcoidosis. D. Enfermedad de parkinson Es un trastorno degenerativo del sistema nervioso central que afecta las habilidades motoras, el habla y otras funciones. Puede provocar temblores, movimientos involuntarios y/o rigidez. Para que la indemnización proceda es necesario que el primer diagnóstico definitivo sea avalado o realizado por el Médico Especialista (Neurólogo, Médico Internista o Geriatra) acompañado de al menos cinco estudios entre gabinete radiológico, imagenológico o estudios de laboratorio que documenten los siguientes criterios: Grupo A Temblor en reposo Bradicinesia Rigidez Comienzo asimétrico Grupo B Inestabilidad postural prominente en los primeros 3 años posteriores al comienzo de los síntomas Fenómeno de congelamiento (freezing) en los primeros 3 años Alucinaciones no relacionadas a medicamentos en los primeros 3 años Demencia precediendo a los síntomas motores o en el primer año Parálisis supranuclear de la mirada o enlentecimiento de los movimientos verticales de los ojos Síntomas severos de disautonomía no relacionadas a medicamentos Los síntomas han estado presentes por al menos 3 años y ninguna de las características del grupo B están presentes al día Es necesario que estén presentes todas las características de ambos grupos. El periodo de espera es de 180 días. 6/23
7 Parálisis supranuclear progresiva, atrofia sistémica múltiple, degeneración corticobasal, Enfermedad de los cuerpos de Lewy, acompañada de demencia, Enfermedad de Alzhéimer y Enfermedad de neurona motora, fármacos (antipsicóticos, metoclorpamida, cinaricina, amiodarona, litio, alfametildopa, inhibidores de la recaptación de serotonina, inhibidores de la acetilcolinesterasa), Enfermedad cerebrovascular, infecciones, sustancias tóxicas, traumatismos cerebrales, tumores, hidrocefalia, hematoma subdural crónico, hipertiroidismo, neuropatía periférica, alcoholismo. Parkinsonismos atípicos: Parálisis supranuclear progresiva, atrofia sistémica múltiple degeneración corticobasal, Enfermedad de los cuerpos de Lewy, acompañada de demencia, Enfermedad de Alzhéimer y Enfermedad de neurona motora. Parkinsonismos secundarios: Fármacos antipsicóticos, metoclorpamida, cinaricina, amiodarona, litio, alfametildopa, inhibidores de la recaptación de serotonina, inhibidores de la acetilcolinesterasa. El parkinsonismo suele comenzar a los días del uso de estos fármacos. Su clínica es similar a la de la EP pero sin temblor y habitualmente se resuelve en los siguientes 3 meses de la suspensión del fármaco. Enfermedad cerebrovascular Infecciones Sustancias tóxicas Traumatismos cerebrales Tumores Hidrocefalia Hematoma subdural crónico Otras causas: Fármacos Hipertiroidismo Neuropatía periférica Enfermedad cerebrovascular Alcoholismo E. Insuficiencia renal crónica La falla funcional, crónica e irreversible de ambos riñones, que hace necesaria la diálisis peritoneal, hemodiálisis o el trasplante renal. Para que la indemnización proceda es necesario que el primer diagnóstico definitivo indique que está en la fase de sustitución de la función renal y sea avalado o realizado por el Médico Especialista (Médico Internista o Nefrólogo) acompañado del informe nefrológico y estudios realizados que sustenten el diagnóstico y tratamiento. El Asegurado deberá estar en tratamiento con diálisis, hemodiálisis o en el programa de trasplante de órganos conforme a la norma oficial mexicana. Insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crónica con filtración glomerular (GFR) de 30 ml/min o más. F. Glomerulonefritis Es la enfermedad renal causada por inflamación de las estructuras internas del riñón (nefronas y glomérulos). Para que la indemnización proceda es necesario que el primer diagnóstico definitivo sea avalado o realizado por el Médico Especialista (Médico Internista o Nefrólogo) acompañado de al menos seis estudios entre gabinete radiológico, imagenológico o estudios de laboratorio que sean positivos: Análisis de orina Depuración de creatinina Proteinuria total Ácido úrico en la orina Prueba de concentración de orina Creatinina en orina Proteína en sangre Glóbulos rojos en orina Albúmina 7/23
8 Examen de anticuerpos antimembrana basal glomerular Auto anticuerpos BUN y creatinina Componente 3 y 4 del complemento Niveles de complemento Tomografía computarizada del abdomen y fosas renales Ecografía abdominal Radiografía del tórax Falsas hematurias por medicamentos, drogas, alimentos o coluria, otras causas de hematuria, abdomen agudo inespecífico, insuficiencia cardiaca congestiva por cardiopatías diversas, insuficiencia renal aguda, necrosis tubular aguda y neumopatías con derrame y nefropatía. SECCIÓN III Afectaciones cardiovasculares y pulmonares A. Infarto al miocardio La muerte (necrosis) de una parte del músculo cardiaco a consecuencia de suministro sanguíneo insuficiente; para que la indemnización proceda es necesario que el primer diagnóstico definitivo sea avalado o realizado por el Médico Especialista (Cardiólogo) acompañado de los siguientes estudios: a. Electrocardiograma con la aparición de cambios en el segmento ST (Elevación o depresión del Segmento ST-T, inversión de la onda T y aparición de ondas Q patológicas). b. Estudio de enzimas cardiacas, incluyendo CPK-MB y Troponinas con elevación por lo menos al doble de los valores considerados como normales. Síndromes coronarios agudos menores, insuficiencia coronaria aguda, todas las anginas pectoris, incluyendo angina estable e inestable y la angina de decúbito, el síndrome intermedio, infarto del miocardio sin elevación del segmento ST en el electrocardiograma, así como angioplastia sin infarto. B. Revascularización coronaria (by-pass) Es el acto quirúrgico indicado por un cardiólogo o cardiólogo intervencionista para corregir la estenosis u oclusión de las arterias coronarias. Para que la indemnización proceda es necesario que el primer diagnóstico definitivo sea avalado o realizado por el Médico Especialista (Cardiólogo o cardiólogo intervencionista) acompañado del estudio angiográfico o perfusorios que confirme el diagnóstico y que el acto quirúrgico se documente con la nota post-operatoria emitida por la institución en donde se haya realizado el procedimiento. Cualquier procedimiento o técnica como la angioplastia o el tratamiento por láser. C. Accidente cerebro vascular Significa la lesión vascular aguda por la interrupción de la circulación sanguínea causada por trombosis, la hemorragia subaracnoidea, la hemorragia intracerebral, el infarto cerebral que genera daños neurológicos permanentes (alteración del habla, alteraciones de la actividad motora o sensitiva, parálisis). Para que la indemnización proceda es necesario que el primer diagnóstico definitivo del accidente cerebro vascular, sea avalado o realizado por el Médico Especialista (Neurólogo o Médico Internista) acompañado de al menos tres estudios entre gabinete radiológico, imagenológico o estudios de laboratorio que demuestren las lesiones e interrupción de la circulación cerebral. Isquemia Cerebral Transitoria o déficit neurológico isquémico reversible, hemorragia cerebral por traumatismo, hemorragia cerebral causada por tumor cerebral, hemorragia cerebral causada por cirugía encefálica, enfermedad vascular que afecte el ojo o nervio óptico. 8/23
9 D. Cardiopatía reumática Es la enfermedad que ocurre cuando la fiebre reumática daña en forma permanente las válvulas del corazón. Para que la indemnización proceda es necesario que el primer diagnóstico definitivo sea avalado o realizado por el Médico Especialista (Cardiólogo, Médico Internista o Reumatólogo) acompañado por lo menos de tres estudios entre gabinete radiológico, ecocardiografía, estudios de laboratorio que demuestren las lesiones de las válvulas cardiacas. El periodo de espera es de 180 días. Cualquier Cardiopatía que no sea por fiebre reumática o Artritis reactiva, coexistencia de fiebre reumática aguda y endocarditis bacteriana, Artritis séptica, Anemia de células falciformes, Lupus Eritematoso Sistémico, Enfermedad del suero, Enfermedad de Still de comienzo en el adulto. E. Enfisema pulmonar Enfermedad pulmonar que comprende daño a los sacos de aire (alvéolos) en los pulmones. Para que la indemnización proceda es necesario que el primer diagnóstico definitivo sea avalado o realizado por el Médico Especialista (Médico Internista o Neumólogo) presentando la espirometría del asegurado acompañado por lo menos de tres estudios entre gabinete radiológico y estudios de laboratorio que demuestren las lesiones de los alvéolos pulmonares. El periodo de espera es de 180 días. Bronquitis Crónica, Asma, Bronconeumonias repetidas, Silicosis, Tuberculosis pulmonar y complicaciones de las mismas. F. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) Es la enfermedad crónica pulmonar caracterizada por la obstrucción crónica de las vías respiratorias medias y bajas y productora de insuficiencia respiratoria. Para que la indemnización proceda es necesario que el primer diagnóstico definitivo sea avalado o realizado por el Médico Especialista (Médico Internista o Neumólogo) acompañado de: Espirometría forzada El resultado de la espirometría deberá presentar como mínimo los siguientes grados: EPOC grave: FEV1 30% y <50% EPOC muy grave: FEV1 <30% ó <50% con insuficiencia respiratoria crónica (po2<60mmhg con o sin hipercapnia a nivel del mar) Radiografía de tórax postero-anterior y lateral TAC pulmonar Gasometría arterial El periodo de espera es de 180 días. Bronquitis Crónica, Asma, Bronconeumonias repetidas, Silicosis, Tuberculosis pulmonar y complicaciones de las mismas, disneas grado uno y dos. G. Tuberculosis pulmonar Es una infección por micobacterium tuberculosis contagiosa que compromete principalmente los pulmones, pero puede propagarse a otros órganos. Para que la indemnización proceda es necesario que el primer diagnóstico definitivo sea avalado o realizado por el Médico Especialista (Infectólogo, Médico Internista o Neumólogo) acompañado por lo menos de tres de los siguientes estudios: Examen y cultivos del esputo positivo Biopsia del tejido afectado Broncoscopia Tomografía computarizada del tórax Radiografía de tórax Prueba de sangre con interferón gamma, como la prueba QFT-Gold para comprobar la infección de tuberculosis Toracocentesis 9/23
10 Asma bronquial, alergia, rinitis y/o eccema, Bronquiectasias, insuficiencia cardiaca, cáncer de pulmón, tuberculosis ósea, bronquiolitis obliterante, displasia broncopulmonar y síndrome de apnea del sueño. SECCIÓN IV Afectaciones del aparato digestivo y metabólicas A. Apendicitis aguda Es la inflamación aguda del Apéndice Cecal (Apéndice) la cual produce dolor, fiebre, inflamación, necrosis y perforación de la pared del apéndice. Se acompaña de distensión abdominal. El cuadro es progresivo y produce signos de Peritonitis local o generalizada. Para que la indemnización proceda es necesario que el primer diagnóstico definitivo sea avalado o realizado por el Médico Especialista (Cirujano General, Gastroenterólogo o Médico Internista) e ir acompañado del informe médico y estudios realizados que sustenten el diagnóstico, así como, el estudio histopatológico de la pieza quirúrgica en donde se demuestre la inflamación aguda y/o necrosis y/o perforación de la pared del Apéndice. B. Hepatitis C Es un proceso inflamatorio crónico del tejido hepático productor de insuficiencia hepática crónica causado por el virus de la hepatitis C (VHC). Para que la indemnización proceda es necesario que el primer diagnóstico definitivo sea avalado o realizado por el Médico Especialista (Médico Internista, Infectólogo, Gastroenterólogo o Hepatólogo) acompañado de al menos cinco estudios entre gabinete radiológico, imagenológico o estudios de laboratorio que sean positivos: Determinación del anti-hcv Determinación de la carga viral por PCR cualitativo Determinación de TGP, TGO, GGT, FA, DHL Genotipo de la hepatitis C Análisis del ARN para hepatitis C Pruebas de la función hepática Nivel de albúmina Tiempo de protrombina Biopsia del hígado El periodo de espera es de 180 días. Otros tipos de Hepatitis o alteraciones que produzcan Insuficiencia Hepática. SECCIÓN V Afectaciones incapacitantes y permanentes A. Pérdida total de la vista de ambos ojos La pérdida permanente e irreversible de la agudeza visual (av) y campo visual (cv), aun con el uso de apoyo visual (lentes o cirugía), el déficit o disminución de la av deberá ser mayor al 95% y el cv deberá ser menor de 10 e inferior al 90%; es decir, que su visión es 1/10 o peor, en ambos ojos. Para que la indemnización proceda es necesario que el primer diagnóstico definitivo sea avalado o realizado por el médico especialista (médico oftalmólogo) con los estudios entre gabinete, imagenológico o estudios especializados que sean positivos: Campos visuales Potenciales evocados Estudios de retina Agudeza visual B. Pérdida total de la audición La pérdida permanente e irreversible de la audición de ambos oídos al grado de que ésta sea mayor a 90 decibeles en todas las frecuencias en el oído que esté mejor, usando un audiograma. El primer diagnóstico definitivo debe ser realizado por el Médico Especialista (Otorrinolaringólogo, Otoneurológo o Audiólogo) e ir acompañado de los estudios audiométricos o de los potenciales evocados correspondientes. 10/23
11 C. Parálisis total y permanente de al menos dos extremidades Es la pérdida total e irreversible del uso de dos o más extremidades debido a parálisis causada por enfermedad o traumatismo (paraplejia, hemiplejia o cuadraplejia). El primer diagnóstico definitivo debe ser realizado por el Médico Especialista (Neurólogo, Médico Internista u Ortopedista) e ir acompañado por lo menos de tres estudios de laboratorio y gabinete que lo comprueben: Electromiografía Potenciales evocados Tomografía axial computarizada Resonancia nuclear magnética Estudios radiológicos convencionales Paraplejia, hemiplejia o cuadraplejia incompletas, paraparesia, hemiparesia o cuadriparesia, hemiplejia cortical. SECCIÓN VI Afectaciones del aparato genitourinario A. Lesiones por virus del papiloma humano Los virus del papiloma humano (VPH) establecen infecciones del epitelio de la piel y mucosas de humanos. Las lesiones por VPH amparadas son: a. Verrugas genitales. b. Lesiones virales en el cuello uterino. c. Papilomatosis respiratorias (incluidas las laringeas). Para que la indemnización proceda es necesario que el primer diagnóstico definitivo sea avalado o realizado por el Médico Especialista (Ginecólogo, Urólogo, Colposcopista u Otorrinolaringólogo) acompañado de al menos tres estudios entre gabinete, imagenológico o estudios de laboratorio que sean positivos: Examen de citología exfoliativa vaginal Colposcopía Biopsia dirigida Pruebas moleculares como la captura de híbridos PCR El periodo de espera es de 180 días. Verrugas cutáneas (verrugas comunes, verrugas plantares, verrugas subungueales o periungueales y verrugas planas), cualquier procedimiento o técnica quirúrgica y el tratamiento por láser, cuando no se cuenten con tres evidencias diagnósticas, cualquier diagnóstico o tratamiento con el criterio médico de ver y tratar sin los estudios previos confirmatorios referidos con anterioridad. B. Tumor benigno de la mama Se define como tumor benigno toda neoformación que origina efecto masa y que presenta exclusivamente crecimiento local sin infiltración de tejidos vecinos ni capacidad de enviar metástasis ganglionares y/o a distancia. Para que la indemnización proceda es necesario que el primer diagnóstico definitivo sea avalado o realizado por el Médico Especialista (Ginecólogo, oncólogo o patólogo) presentando el resultado histopatológico del tumor acompañado de al menos tres estudios entre gabinete, imagenológico o estudios de laboratorio que sean positivos: Ultrasonografía mamaria Mamografía Biopsia Tomografía axial computarizada Marcadores tumorales Los tumores benignos de la mama amparados son: Tumor Phyllodes benigno o fibroadenoma intracanalicular celular Hamartoma o fibroadenolipoma 11/23
12 Tumores mesenquimales puros: Histiocitoma Angioma Leiomioma Tumor de células granulares Fibromatosis Tumores de los anexos cutáneos Ectasia ductal Fibroadenoma, Lipoma, Adenoma de mama o de pezón, Quiste simple y Galactocele, falsos tumores, así como cualquier otro no mencionado como amparado. C. Tumor benigno del ovario Se define como tumor benigno toda neoformación que origina efecto masa, y que presenta exclusivamente crecimiento local sin infiltración de tejidos vecinos ni capacidad de enviar metástasis ganglionares y/o a distancia. Los tumores ováricos de bajo potencial maligno o borderline (BPM), son tumores epiteliales de este órgano que tienen comportamiento biológico intermedio entre las lesiones benignas y el carcinoma invasor del ovario. Son neoplasias que presentan una mayor proliferación epitelial que los tumores benignos, pero sin invasión destructiva del estroma. Para que la indemnización proceda es necesario que el primer diagnóstico definitivo sea avalado o realizado por el Médico Especialista (Ginecólogo, oncólogo o patólogo) presentando el resultado histopatológico del tumor acompañado de al menos tres estudios entre gabinete, imagenológico o estudios de laboratorio que sean positivos: Ultrasonografía pélvica Pielografía Culdoscopía Colon por enema de bario y/o colonoscopía Tomografía axial computarizada Laparotomía o laparoscopía Los tumores benignos del ovario que serán amparados son: Tumores derivados del epitelio celómico: Cistadenoma seroso con dimensiones mayores a 10 cm Cistadenoma mucinoso con dimensiones mayores a 10 cm Endometrioma Tumores sólidos Tumores derivados de las células germinales: Teratomas (quistes dermoides) Tumores derivados del estroma gonadal: Tumores de células de la teca (tecomas) Tumores no neoplásicos Quistes de inclusión germinal, quistes foliculares, quiste del cuerpo lúteo, quistes luteínicos de la teca, leiomiomas uterinos e intraligamentarios, carcinoma de la trompa, carcinoma de colon y apéndice, hidro o piosálpinx, diverticulitis, absceso apendicular, quiste retroperitoneal, quiste del paraovario, riñón pélvico, quiste del uraco, meningocele sacro anterior, vejiga llena, embarazo ectópico tubario o abdominal y cualquier otro que no esté mencionado como amparado. 12/23
13 SECCIÓN VII Hospitalización A. Coberturas CONDICIONES GENERALES Apoyo para gastos de hospitalización por accidente Si a consecuencia de un accidente amparado, el asegurado requiere tratamiento médico o quirúrgico y es internado en un hospital durante la vigencia del contrato de seguro, siempre que la estancia en dicho hospital sea justificada médicamente, la institución pagará la suma asegurada estipulada en la carátula para esta sección, aplicando el periodo de carencia estipulado para esta sección Apoyo para gastos de hospitalización por enfermedad Si a consecuencia de una enfermedad amparada, el asegurado requiere tratamiento médico o quirúrgico y es internado en un hospital durante la vigencia del contrato de seguro, siempre que la estancia en dicho hospital sea justificada médicamente, la institución pagará la suma asegurada estipulada en la carátula para esta sección, aplicando el periodo de carencia estipulado para esta sección. Este beneficio operará a partir del periodo de espera establecido en esta cobertura B. Cláusulas En caso de fallecimiento del Asegurado durante el periodo de hospitalización, siempre y cuando tuviera derecho a la suma asegurada estipulada para esta sección, la Institución pagará la suma asegurada a los beneficiarios del Asegurado. Periodo de carencia En caso de que el Asegurado requiera hospitalización por tratamiento médico, la Institución aplicará un periodo de carencia de 48 horas de estancia hospitalaria continua por cada enfermedad o accidente amparado, es decir, quedarán excluidas las primeras 48 horas de hospitalización para esta sección. Dicho periodo de carencia opera por secuencia de horas continuas, considerando las recaídas como un mismo evento. En caso de que el Asegurado requiera hospitalización por tratamiento quirúrgico, se aplicará un periodo de carencia de 24 horas de estancia hospitalaria continua para el pago de la suma asegurada. Periodo de espera Se entenderá como el lapso de tiempo ininterrumpido que deberá transcurrir contado a partir de la fecha de inicio de vigencia de la póliza, el cual será de 90 días naturales. Si dentro de este periodo de espera, el Asegurado requiere hospitalización por tratamiento médico o quirúrgico como consecuencia de alguna enfermedad amparada, la cobertura no opera y en consecuencia la suma asegurada contratada no será otorgada. Este periodo de espera será aplicable únicamente durante el primer año de vigencia que se encuentre vigente la póliza. En caso de hospitalización como consecuencia de algún accidente amparado no se aplicará dicho periodo de espera. Periodo máximo de beneficio El número máximo de padecimientos a cubrir para el Asegurado en esta sección, serán dos por cada año de vigencia de la póliza. Entre cada atención médica hospitalaria como consecuencia de una enfermedad amparada deberán transcurrir al menos 90 días naturales, siempre y cuando no tenga relación con el padecimiento previo. Reinstalación de suma asegurada La suma asegurada para esta sección se reinstalará automáticamente cada año, al momento de la renovación de la póliza bajo los mismos términos contratados inicialmente. Tratamientos médicos y/o quirúrgicos amparados con periodo de espera. Si el asegurado resulta afectado por alguno de los siguientes padecimientos y requieren de hospitalización por tratamiento médico o quirúrgico, la suma asegurada será otorgada, siempre y cuando transcurran dos años contados a partir de la fecha de inicio de vigencia de la póliza: Amígdalas, adenoides, columna vertebral, vesícula biliar, colon y recto, aparato reproductor femenino y piso pélvico, mama, próstata, hernias, eventraciones o litiasis Exclusiones de esta sección Se excluye la hospitalización por tratamiento médico y/o quirúrgico a consecuencia de: A. Lesiones o enfermedades causadas por un intento de suicidio o auto infligidas intencionalmente, aun cuando se cometan en estado de enajenación mental. 13/23
14 B. Enfermedades mentales, nerviosas o seniles, tratamientos psiquiátricos o psicológicos, trastornos de enajenación mental, epilepsia, histeria, neurosis o psicosis, estrés, bulimia, anorexia, estados de depresión psíquico nervioso o Alzhéimer. C. Embarazo, parto, cesárea o aborto. D. Control de la natalidad, fertilidad, esterilidad, enfermedades venéreas o transmitidas sexualmente, excepto el virus de papiloma humano. E. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y/o cualquier enfermedad, tratamiento o infección relacionado con y/o causado por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y cualquiera de sus complicaciones. F. Tratamientos o intervenciones quirúrgicas estéticas, plásticas o reconstructivas y cualquiera de sus complicaciones. G. Tratamientos o cirugías dentales, alveolares o gingivales y extracción de piezas dentales. H. Diagnóstico, tratamiento médico o quirúrgico y/o sus complicaciones de calvicie, obesidad, reducción de peso. I. Consumo, diagnóstico, tratamiento médico o quirúrgico y/o sus complicaciones de tabaquismo, alcoholismo y drogadicción, excepto Enfermedad Pulmonar Obstructica Crónica o EPOC y Enfisema pulmonar. J. Tratamientos relacionados con diálisis. K. Tratamientos médicos o quirúrgicos que tienen como propósito corregir miopía, astigmatismo, presbiopía, presbicia o hipermetropía. L. Padecimientos de nariz y senos paranasales. M. Tratamientos ambulatorios. N. Atención médica en el servicio de urgencias del hospital. O. Accidentes, lesiones o enfermedades que se originen por actividades peligrosas o trabajos riesgosos, tales como: a. Practicar paracaidismo o cualquier tipo de deporte aéreo o de caída libre, montañismo, motociclismo, esquí, tauromaquia, alpinismo, charrería, buceo, boxeo, lucha, ala delta, rafting, motonáutica y espeleología. b. Participar en carreras automovilísticas, de caballos o de bicicletas, así como pruebas o contiendas de velocidad, seguridad y resistencia. c. Conducir motocicletas y/o vehículos de motor similares acuáticos, aéreos y terrestres. d. Viajar en aeronaves no pertenecientes a las líneas aéreas comerciales autorizadas para transportar pasajeros con itinerarios fijos, ya sea en calidad de pasajero, tripulante o mecánico. IV. EXCLUSIONES GENÉRICAS Este seguro no ampara y por consiguiente la indemnización no será pagada como consecuencia de: A. Enfermedades no cubiertas en forma explícita por este Contrato de Seguro, excepto en la sección VII. B. Cualquier accidente y todo padecimiento que sea consecuencia directa del mismo, excepto si se tratara de un accidente cerebro vascular, excepto en la sección VII. C. Enfermedades preexistentes o aquellas que ocurran durante el periodo de espera establecido en las presentes condiciones generales. D. Enfermedades que aún cuando estén cubiertas, el diagnóstico no vaya acompañado de las pruebas mencionadas, para cada una de las enfermedades, en el Capítulo III. E. Lesiones o enfermedades como resultado de o mientras se participa como sujeto activo en la comisión de un delito. F. Enfermedades congénitas. G. Diagnósticos por enfermedades cubiertas posteriores al Primer Diagnóstico definitivo. H. Diagnósticos definitivos por enfermedades cubiertas por las cuales se hubiera recibido atención médica o un servicio previamente al inicio de la vigencia de la póliza o durante el periodo de espera. I. Cualquier indemnización solicitada para estos beneficios que se basen en un diagnóstico presuntivo realizado por una persona que no sea un Médico Especialista en la enfermedad o que sea miembro 14/23
15 de la familia del Asegurado o que viva en la misma casa del Asegurado sin importar si la persona es un Médico Especialista. J. Uso de drogas, alcohol o substancias psicotrópicas. K. Cualquier pérdida resultante de guerra (convencional, química y/o nuclear), invasión, acciones navales hostiles, fuerzas aéreas o fuerzas armadas militares de cualquier país (sea guerra declarada o no), guerra civil, rebelión, usurpación de poder, terrorismo, bio-terrorismo, terrorismo por armas químicas, armas de destrucción masiva, disturbios o conmoción civil o que el Asegurado tome parte en operaciones navales, aéreas o militares. L. Radiación nuclear y/o atómica de cualquier naturaleza. Así como toda pérdida resultante de incidentes nucleares o riesgos nucleares incluyendo, entre otros, ataques nucleares, accidentes nucleares, desastres nucleares, contaminación radiactiva y/o liberación de energía nuclear o atómica. V. DISMINUCIÓN DE SECCIONES VI. PRIMAS Una vez que el contratante, asegurado o beneficiario designado, presente una reclamación por un padecimiento cubierto, la institución pagará, en caso de procedencia, la indemnización del padecimiento cubierto una sola vez durante la vigencia del contrato de seguro, quedando sin efecto la sección correspondiente para el resto de las enfermedades de dicha sección, excepto la sección VII. 1. Importe de la prima El contratante se obliga a pagar la prima convenida por la cantidad que se indica en la carátula de la póliza. 2. Vencimiento de la prima El pago de la prima deberá efectuarse en el momento de la celebración del contrato por lo que se refiere al primer periodo de seguro. Las primas posteriores, se entenderán vencidas al comienzo de cada periodo. Si el contratante opta por el pago fraccionado de la misma, las exhibiciones pactadas vencerán al inicio de cada fracción de tiempo en que se hubiere dividido el pago. 3. Lugar de pago de primas El contratante deberá pagar a su vencimiento las primas pactadas, en las oficinas de la institución, contra la entrega del recibo correspondiente. Sin perjuicio de lo anterior, las partes podrán convenir el pago mediante cargo automático en cuenta bancaria o tarjeta de crédito que autorice el contratante. En este caso, hasta en tanto la institución no entregue el recibo de pago de primas, el estado de cuenta donde aparezca el cargo correspondiente será prueba suficiente de dicho pago. 4. Pago fraccionado de primas El contratante podrá optar por cubrir los pagos de las primas en parcialidades que correspondan a periodos de igual duración, los cuales bajo ninguna circunstancia podrán ser inferiores a un mes y se aplicará la tasa de financiamiento pactada entre el contratante y la institución al momento de la celebración del contrato. En caso de siniestro, la institución podrá deducir de la indemnización, el total de las primas pendientes, hasta completar la totalidad de la prima vencida no pagada. 5. Periodo de gracia El contratante gozará de un periodo de treinta días naturales para pagar el total de la prima o la primera fracción pactada. Si no hubiere sido pagada la prima o la primera fracción pactada dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha de su vencimiento, los efectos del contrato de seguro cesarán automáticamente a las doce horas del último día de ese plazo, y por tanto, la institución no estará obligada a pagar la indemnización en caso de siniestro posterior a dicho plazo. VII. VIGENCIA 1. Inicio de vigencia Las coberturas especificadas en la carátula de la póliza inician a partir de las 12:00 horas del día señalado como inicio de vigencia y continúan durante el periodo de seguro mientras la póliza no haya sido cancelada. 2. Periodo del seguro Las partes convienen expresamente que el periodo del seguro contratado inicialmente o por renovación sea de un año. 15/23
16 VIII. GENERALIDADES CONDICIONES GENERALES 1. Edad 1.1 Edad Si en el momento de celebrar el Contrato de Seguro, o con posterioridad, el Asegurado presenta a la Institución pruebas fehacientes de su edad, la Institución lo anotará en la póliza o en el endoso correspondiente y no podrá exigir nuevas pruebas cuando haya de pagar el siniestro. Si la edad del Asegurado estuviere comprendida dentro de los límites de admisión fijados por la Institución, se aplicarán las siguientes reglas: A. Cuando a consecuencia de la indicación inexacta de la edad, se pagara una prima menor de la que correspondería por la edad real, la obligación de la Institución se reducirá en la proporción que exista entre la prima estipulada y la prima de tarifa para la edad real en la fecha de celebración del Contrato; B. Si la Institución hubiere satisfecho ya el importe del seguro al descubrirse la inexactitud de la indicación sobre la edad del Asegurado, tendrá derecho a repetir lo que hubiere pagado de más conforme al cálculo de la fracción anterior, incluyendo los intereses respectivos. C. Si a consecuencia de la inexacta indicación de la edad, se estuviere pagando una prima más elevada que la correspondiente a la edad real, la Institución estará obligada a reembolsar la diferencia entre la reserva existente y la que habría sido necesaria para la edad real del Asegurado en el momento de la celebración del contrato. Las primas ulteriores deberán reducirse de acuerdo con esta edad. D. Si con posterioridad a la muerte del Asegurado se descubriera que fue incorrecta la edad manifestada en la solicitud, y ésta se encuentra dentro de los límites de admisión autorizados, la Institución estará obligada a pagar la suma asegurada que las primas cubiertas hubieren podido pagar de acuerdo con la edad real. Para los cálculos que exige la presente Cláusula se aplicarán las tarifas que hayan estado en vigor al tiempo de la celebración del contrato Edad límite de aceptación La edad límite de aceptación para la contratación inicial es de 64 años y de 69 para renovación Edad fuera de límite Cuando se compruebe que hubo inexactitud en la indicación de la edad del Asegurado, la Institución no podrá rescindir el contrato, a no ser que la edad real al tiempo de su celebración esté fuera de los límites de admisión fijados por la Institución, y en este caso se devolverá al Asegurado la prima no devengada correspondiente que se hubiere pagado a la fecha de su rescisión. 2. Moneda Todos los pagos relativos a este contrato de seguro ya sean por parte del contratante, asegurado o la institución serán en moneda nacional, conforme la ley monetaria en vigor a la fecha de pago. 3. Renovación automática Si a la fecha de vencimiento de vigencia del seguro, la edad alcanzada del asegurado no fuera mayor a la edad límite establecida por la institución, la renovación se hará en forma automática por otro periodo de seguro igual al contratado inicialmente y por la suma asegurada de la última renovación, sin necesidad de solicitud o autorización por escrito del asegurado, debiendo cubrir la nueva prima que corresponda para cada renovación. Si el contratante da aviso en contrario por escrito a la institución, con no menos de treinta días de anticipación al vencimiento de la póliza, no se realizará la renovación automática. La prima de renovación pagadera durante el nuevo periodo será la que corresponda a la edad que el Asegurado tenga en el momento de la renovación, aplicando la tarifa y condiciones del contrato vigentes a la fecha de renovación que la Institución tenga registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. El comprobante de pago de la prima correspondiente expedido por la Institución, será la prueba de renovación para el Asegurado sin obligación por parte de la Institución de enviar una póliza nueva. 16/23
17 4. Prescripción Todas las acciones que se deriven de este contrato de seguro prescribirán: En cinco años, tratándose de la cobertura de fallecimiento en los seguros de vida En dos años, en los demás casos CONDICIONES GENERALES En todos los casos, los plazos serán contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen en los términos del artículo 81 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, salvo los casos de excepción consignados en el artículo 82 de la misma Ley. La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, sino también por el nombramiento de peritos o por la iniciación del procedimiento conciliatorio establecido en el artículo 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros. Asimismo la prescripción se suspenderá por la presentación de la reclamación ante la Unidad Especializada de Atención de Consultas y Reclamaciones de esta Institución de Seguros. 5. Omisiones e inexactas declaraciones El Contratante y Asegurado están obligados a declarar por escrito a la Institución, de acuerdo con la solicitud y cuestionario respectivos, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del Contrato de Seguro. La omisión e inexacta declaración de los hechos importantes a que se refiere el párrafo anterior facultará a la Institución para considerar rescindido de pleno derecho el Contrato de Seguro, aunque no hayan influido en la realización del siniestro (Artículos 8, 9, 10 y 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). 6. Notificaciones Cualquier comunicación relacionada con el presente contrato, deberá hacerse por escrito a la Institución en el lugar señalado como domicilio de la misma. En todos los casos en que la dirección de la oficina de la Institución llegara a ser diferente de la que consta en esta póliza deberá comunicar al Asegurado la nueva dirección en la República para todas las informaciones y avisos que deban enviarse a la empresa aseguradora y para cualquier otro efecto legal. Los requerimientos y comunicaciones que la empresa aseguradora deba hacer al asegurado o a sus causahabientes, tendrá validez si se hacen en la última dirección que conozca el asegurador. Durante la vigencia de la póliza, el contratante podrá solicitar por escrito a la Institución le informe el porcentaje de la prima que por concepto de comisión o compensación directa, corresponda al intermediario o persona moral, por su intervención en la celebración de este contrato. La Institución proporcionará dicha información, por escrito o por medios electrónicos, en un plazo que no excederá de diez días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud. 7. Modificaciones Las modificaciones a este Contrato de Seguro serán válidas siempre y cuando hayan sido acordadas entre la Institución y el Contratante. Dichas modificaciones, si las hubiere, se harán constar mediante cláusulas adicionales firmadas por un funcionario autorizado por la Institución, ajustadas a los modelos previamente registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. En consecuencia, ningún agente ni cualquier otra persona no autorizada por la Institución podrá cambiar o modificar en ninguna de sus partes el presente Contrato. 8. Disputabilidad La omisión o inexacta declaración de los hechos importantes para la apreciación del riesgo, conforme al cuestionario contenido en la solicitud base de esta póliza, facultará a la Institución para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque tales hechos u omisiones no hayan influido en la realización del siniestro, como lo previenen los artículos 8, 9, 10 y 47 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. Cuando posteriormente a la fecha de inicio de vigencia o rehabilitación, el Asegurado presentara cualquier tipo de prueba de asegurabilidad que requiera la Institución para la inclusión de algún beneficio o cláusula adicional, así como para aumentar la Suma Asegurada, tales incrementos de riesgo serán disputables durante los dos primeros años de su inclusión. Después de transcurrido ese periodo, será indisputable en la misma forma que todo el resto de la póliza. 9. Rectificación Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones (Artículo 25 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). 17/23
18 10. Indemnización por mora En caso de que la Institución, no obstante haber recibido los documentos e información que le permitan conocer el fundamento de la reclamación que le haya sido presentada, no cumpla con la obligación de pagar la indemnización, capital o renta en los términos del artículo 71 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, se obliga a pagar al Asegurado o Beneficiario una indemnización por mora de conformidad con lo establecido en el Artículo 135 Bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, durante el lapso de mora. Dicho interés se computará a partir del día siguiente a aquel en que se haga exigible la obligación. 11. Competencia En caso de controversia, el reclamante podrá plantear su reclamación ante la Unidad Especializada de Atención de Consultas y Reclamaciones de la propia Institución de Seguros o hacer valer sus derechos en la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), pudiendo a su elección, en este caso, determinar la competencia por territorio, en razón del domicilio de cualquiera de sus delegaciones, en términos de los artículos 50 Bis y 65 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros, y 136 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. Lo anterior dentro del término de dos años contados a partir de que se suscite el hecho que le dio origen o en su caso, a partir de la negativa de la Institución a satisfacer las pretensiones del reclamante. De no someterse las partes al arbitraje de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), o de quien ésta proponga, se dejarán a salvo los derechos del reclamante para que los haga valer ante el juez del domicilio de cualquiera de dichas delegaciones. En todo caso, queda a elección del reclamante acudir ante las referidas instancias o directamente ante los citados tribunales. 12. Terminación anticipada del contrato No obstante el término de vigencia del contrato, las partes convienen en que éste podrá darse por terminado anticipadamente mediante solicitud por escrito del Contratante. En este caso, la Institución tendrá derecho a la parte de la prima que corresponda al tiempo durante el cual el seguro hubiese estado en vigor, de acuerdo con la siguiente tarifa para seguros a plazos menores a un año. IX. INDEMNIZACIONES Periodo Porcentaje de la Prima Anual Hasta 2 meses 30% Hasta 3 meses 40% Hasta 4 meses 50% Hasta 5 meses 60% Hasta 6 meses 70% Hasta 7 meses 75% Hasta 8 meses 80% Hasta 9 meses 85% Hasta 10 meses 90% Hasta 11 meses 95% 1. Aviso En caso de reclamación para el pago de siniestros, se deberá dar aviso por escrito a la Institución dentro de los cinco días siguientes a la fecha de conocimiento de los hechos que dieron origen a tal reclamación, salvo caso fortuito o fuerza mayor, debiendo darse tan pronto cese uno u otro. 2. Pruebas El reclamante deberá presentar su reclamación en las formas que al efecto le proporcione la Institución, en las que deberá consignar todos los datos e informes que en las mismas se indican, y las suscribirá con su firma bajo protesta de decir verdad, entregando además, junto con la reclamación, las pruebas que le solicite la Institución relativas al hecho que genere la obligación y el derecho de quien solicite el pago. La Institución tendrá el derecho de exigir al reclamante, toda clase de información sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales se puedan determinar las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo. Asimismo, la Institución tendrá derecho, siempre que lo juzgue conveniente a comprobar cualquier hecho o situación de la cual se derive para ella una obligación. 18/23
19 La ocultación de elementos probatorios, la omisión de informes, datos o la obstaculización de las investigaciones o comprobaciones que la Institución practique, especialmente la negativa o resistencia a la realización de exámenes y exploraciones médicas, que en su caso requiera la Institución, liberarán a esta de cualquier responsabilidad u obligación derivadas de esta póliza y la realización del evento, sea el Asegurado, sus beneficiarios o la representación legal de cualquiera de ellos, quienes incurran en las conductas descritas. La Institución con la información anterior, evaluará la procedencia o no de la reclamación y notificará la aceptación o rechazo de la misma. La Institución podrá conservar copia certificada de los diagnósticos, estudios, radiografías, análisis, encefalogramas, certificaciones de expedientes, facturas e historias clínicas, y demás elementos probatorios aportados por el reclamante, resulte o no procedente la indemnización. En caso de controversia entre las partes, podrá aplicarse el procedimiento establecido a continuación: Cada parte designará, dentro de un periodo de ocho días naturales siguientes a la fecha en que se haya informado el rechazo, a un Médico. Los dos Médicos deberán designar a un tercero para el caso de controversia, mismo que deberá ostentar un cargo técnico o directivo de un Instituto Nacional de la especialidad médica de la enfermedad que dio origen a la reclamación o bien, tener acreditación vigente por el consejo de la especialidad respectiva, designación que deberán efectuar dentro de los ocho días siguientes a la fecha en que ellos hayan sido designados, considerándose su dictamen como inapelable por ambas partes. Los honorarios y gastos de los médicos quedarán a cargo de la parte que lo haya designado y los correspondientes al tercer médico quedarán a cargo de la parte cuyas pretensiones se alejen más del dictamen definitivo. Este procedimiento se aplicará sin perjuicio de lo establecido en el Apartado 11 Competencia del Capítulo VIII. 3. Pago Toda indemnización será pagada al Asegurado o Beneficiario designado, según corresponda y de conformidad con la definición del Capítulo I apartado 16 periodo de espera. X. TÉRMINOS Y CONDICIONES DEL SERVICIO DE ASISTENCIA MÉDICA 1. Disposiciones previas Siempre que se utilicen con la primera letra en mayúscula en este Capítulo, los términos definidos a continuación tendrán el significado que aquí se les atribuye. A. Equipo Médico del Prestador de Servicios: El personal médico y asistencial apropiado que esté gestionando los Servicios de Asistencia por cuenta del Prestador de Servicios a un Asegurado. B. Prestador de Servicios: Empresa contratada por la Institución para proveer los Servicios de Asistencia. C. Representante: Cualquier persona, sea o no acompañante del Asegurado que realice gestión alguna para posibilitar la gestión de los Servicios de Asistencia. D. Residencia Permanente: El domicilio habitual en los Estados Unidos Mexicanos de un Asegurado que conste en la carátula de la Póliza o cualquier otro domicilio que sea probado por medios razonables. E. Servicios de Asistencia: Los Servicios Asistenciales que gestiona El Prestador de Servicios a los Asegurados en los términos de este Capítulo, para los casos de Situación de Asistencia de un Asegurado. F. Situación de Asistencia: Todo acontecimiento ocurrido al Asegurado, en los términos y con las limitaciones establecidas en estas Condiciones Generales, así como las demás situaciones descritas, que dan derecho a la gestión de los Servicios de Asistencia. 2. Servicio de asistencia médica Los siguientes Servicios de Asistencia serán proporcionados por la Institución a través del Prestador de Servicios en los Estados Unidos Mexicanos, durante las 24 horas de los 365 días del año, a petición del Asegurado Beneficio en km 0 Opera dentro de la ciudad de residencia permanente del asegurado y hasta el km 100 contado a partir del centro de dicha ciudad. A. Envío de médico a domicilio A solicitud del asegurado, el prestador de servicios gestionará el envío de un médico general hasta su domicilio o al lugar donde éste se encuentre al momento de solicitarlo. El asegurado pagará la cuota de $150 pesos M.N. En cada visita domiciliaria directamente al médico que esté proporcionando el servicio, al momento que finalice la consulta domiciliaria, quedando los excedentes por cuenta del prestador de servicios. Sin límite de eventos. 19/23
20 2.2. Beneficios en km 0 y en viaje Operan en la ciudad de residencia permanente del asegurado y hasta toda la república mexicana. CONDICIONES GENERALES A. Orientación médica telefónica A petición del asegurado, el equipo médico del prestador de servicios le asistirá gratuitamente, orientándole telefónicamente sobre problemas menores o dudas con relación a: a. Utilización de Medicamentos. b. Síntomas o molestias que le estén aquejando. Sin límite de eventos. B. Envío de ambulancia terrestre Si el asegurado a causa de enfermedad o accidente, que le provoquen lesiones o traumatismos que en la opinión del equipo médico del prestador de servicios, recomienden su hospitalización, el prestador de servicios gestionará el traslado del asegurado al centro hospitalario más cercano. Si fuera necesario, por razones médicas, se realizará el traslado bajo supervisión médica, incluyéndose sin limitación, ambulancia terrestre de terapia intensiva, intermedia o estándar al centro hospitalario más cercano y apropiado de acuerdo a las heridas o lesiones que el asegurado presente. Máximo 2 eventos gratuitos por año. Los eventos excedentes del tercero en adelante, serán por cuenta del asegurado, a precios preferenciales. Este beneficio no incluye ambulancia aérea, ni traslados aéreos de ningún tipo. C. Referencia de laboratorios clínicos Cuando un asegurado necesite estudios de laboratorio como: biometría hemática, química sanguínea, vdrl, vih, antígeno prostático, etc., el equipo médico de prestador de servicios le aconsejará sobre los laboratorios más cercanos a su residencia permanente o donde el asegurado se encuentre. Los precios serán preferenciales con descuentos entre el 10% al 50%. D. Referencia a gabinetes médicos de imagen Cuando un asegurado necesite estudios de gabinete, tales como: rayos x simples y con medio de contraste, ultrasonidos, tomografías, etc., así como electrocardiografía, electroencefalografía, endoscopias, etc., el equipo médico de prestador de servicios, le aconsejará sobre los gabinetes de imagen más cercanos a su residencia permanente o donde el asegurado se encuentre. Los precios serán preferenciales con descuentos entre el 10% al 50%. E. Referencia dental Cuando un asegurado necesite asistencia dental, el equipo médico del prestador de servicios, aconsejará al asegurado sobre cuáles son las medidas que se deban tomar. El equipo médico de prestador de servicios no emitirá un diagnóstico, pero a solicitud del asegurado y a cargo del mismo, le concertará una cita con un dentista, con un costo preferencial. Dependiendo del tratamiento (consulta, radiografía, prevención, operatoria dental, odontopediatría, endodoncia, cosmética dental, cirugía bucal, prótesis bucal y prostodoncia, tratamiento parodontal y ortodoncia) los descuentos serán desde el 25% hasta el 40%. F. Paciente plus El prestador de servicios ofrece descuentos en medicamentos a domicilio para asegurados con padecimientos congénitos o enfermedades crónicas degenerativas. Este beneficio será proporcionado en la zona metropolitana y en las principales ciudades de la república mexicana. G. Referencia de ópticas El prestador de servicios ofrece costos preferenciales y descuentos con ópticas de reconocido prestigio (devlyn). H. Referencia de servicios de enfermería general a domicilio A solicitud del Asegurado, normalmente en situaciones no urgentes en las que se requiera la presencia de un(a) enfermero(a) para brindar cuidados de enfermería general al Asegurado, el Prestador de Servicios gestionará el envío de un(a) enfermero(a) General, hasta su Residencia Permanente o al lugar donde éste se encuentre al momento de solicitarlo. Este beneficio será pagado por el Asegurado directamente a quien preste el servicio, entre $300 a $350 pesos M.N. por 8 horas de atención domiciliaria, dependiendo del lugar, al momento que finalice el turno acordado Beneficio en viaje Opera a más de 100 km contados a partir del centro de la ciudad de residencia permanente del asegurado y hasta toda la república mexicana. A. Referencia médica y hospitalaria A solicitud del asegurado, en caso de accidente y/o enfermedad, el prestador de servicios no emitirá ningún diagnóstico, pero pondrá a disposición del asegurado los medios necesarios, para concertar una cita con un médico o en un centro hospitalario. 20/23
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