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Timestamp: 2018-05-24 01:25:00+00:00
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VOUS NOUVEAU RÉGIME DE PRÉVOYANCE A NOUS, PRÉVOYANCE. Toutes les professions libérales et commerçants (sans risque professionnel) - PDF
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1 2002 NOUVEAU RÉGIME DE PRÉVOYANCE Toutes les professions libérales et commerçants (sans risque professionnel) NOTICE D INFORMATION CONTRACTUELLE PRÉVOYANCE 9A DE VOUS A NOUS, un contrat clair et lisible, c est un engagement rassurant. UNE GARANTIE POUR VOUS Le dirigeant d une entreprise commerciale, exerçant une fonction sédentaire et dépourvue de travaux manuels, Le membre d une profession libérale, médicale et paramédicale, exerçant son activité à titre libéral ou salarié, Le conjoint collaborateur non salarié ou associé. En incapacité de travail et invalidité, le montant des garanties ne peut excéder celui de son conjoint et être supérieur à 40 par jour, Etre âgés de moins de 70 ans pour les garanties décès, 55 ans pour les autres garanties. LE PRÉSENT DOCUMENT CONSTITUE LA NOTICE D'INFORMATION CONTRACTUELLE prévue par l'article L du Code des Assurances. Il reprend les dispositions des contrats d'assurances de groupe n 1910 et 1910 M (pour le contrat Madelin ), de durée annuelle à tacite reconduction, souscrits par l'association auprès de la SOCIÉTÉ SUISSE SANTÉ, entreprise régie par le Code des Assurances. 11/2001 DE VOUS A NOUS, TOUT EST BEAUCOUP PLUS RASSURANT
2 1. GARANTIES EN CAS DE DÉCÈS OU D IAD GARANTIE OBLIGATOIRE - 2 FORMULES AU CHOIX FORMULE A CAPITAL en cas de décès ou d IAD par maladie ou accident (C9A) CAPITAL garanti, au choix de l'adhérent par tranche de Minimum de à GARANTIE OPTIONNELLE CAPITAL en cas de décès ou d IAD par accident* (C9B) CAPITAL supplémentaire garanti, au choix de l'adhérent par tranche de Minimum de à OU *Le capital souscrit doit être inférieur ou égal à celui choisi par maladie ou accident. CAPITAL en cas de décès ou d IAD complété par une rente éducation (C9D2) FORMULE B CAPITAL avec une RENTE ÉDUCATION annuelle à chaque enfant fiscalement à charge Par maladie Par accident Age de l enfant Rente éducation 11 ans De 11 à 18 ans De 19 à 21 ans ou 25 ans (si études) Dans la formule B, les capitaux et la rente éducation souscrits peuvent être multipliés par un cœfficient de 1, 2, 3, 4, 5 ou 6. COTISATIONS MENSUELLES 2002 AGE ATTEINT L âge retenu est obtenu par différence de millésimes C9A Décès toutes causes C9B Décès par accident (garantie optionnelle) - de FORMULE A Pour un capital en cas de décès de De 31 à 35 ans De 36 à 40 ans De 41 à 45 ans De 46 à 50 ans De 51 à 55 ans De 56 à 60 ans De 61 à 65 ans De 66 à 70 ans De 71 à 75 ans 11,00 12,67 16,67 25,00 35,00 57,67 87,67 126,67 164,33 266,67 6,00 6,00 6,00 6,00 7,67 7,67 7,67 7,67 10,00 10,00 FORMULE B - de De 31 à 35 ans De 36 à 40 ans De 41 à 45 ans De 46 à 50 ans De 51 à 55 ans De 56 à 60 ans De 61 à 65 ans De 66 à 70 ans De 71 à 75 ans C9D2 5,37 5,93 7,25 9,97 13,69 20,96 30,62 43,24 52,90 85,87 Pour la formule B, dans le cas de capitaux multipliés par 2, 3, 4, 5 ou 6, les cotisations sont également multipliées par 2, 3, 4, 5 ou 6. commun à toutes les garanties C9A à C9I COTISATIONS Les cotisations annoncées le sont, pour les adhérents dont l état de santé est satisfaisant lors de l adhésion. S'ajoutent : la cotisation d association de 0,90 par mois, qui ne se cumule pas si l adhérent a souscrit d autres garanties, et le droit d'entrée de 11 pour la constitution du dossier (cette somme est perçue une fois pour toutes, lors de l adhésion). 2
3 2. GARANTIES EN CAS D INCAPACITÉ DE TRAVAIL GARANTIE OPTIONNELLE - PLUSIEURS FRANCHISES AU CHOIX En cas d incapacité temporaire totale de travail, versement d une indemnité journalière par tranche de 5, avec un maximum de 160 pour les professions paramédicales et commerçants sédentaires et 230 pour les professions libérales et médicales. (C9E) (C9F) (C9F) (C9F) FRANCHISE A du 15 ème jour d arrêt continu par maladie ou accident du 1 er jour d hospitalisation de plus de 3 jours FRANCHISE B du 15 ème jour d arrêt continu par maladie ou accident du 1 er jour d hospitalisation de plus de 3 jours FRANCHISE C et jusqu au 90 ème jour d arrêt de travail. et jusqu au 1095 ème jour d arrêt de travail. du 31 ème jour d arrêt continu par maladie ou accident et jusqu au 1095 ème jour d arrêt de travail. FRANCHISE D du 91 ème jour d arrêt continu par maladie ou accident et jusqu au 1095 ème jour d arrêt de travail. } } Pour des franchises de 2 mois (franchise C60), 6 mois (franchise E), 8 mois (franchise F), 9 mois (franchise G) et 12 mois (franchise H), consulter nos services. Choix de l indemnité journalière Dans la formule A de la garantie décès (C9A), le montant du capital décès doit être au minimum égal à 1000 fois le montant de l indemnité journalière. Dans la formule B de la garantie décès (C9D2), le montant du capital décès de base par maladie ( ) multiplié par le cœfficient, doit être au minimum égal à 750 fois le montant de l indemnité journalière (soit 750 x indemnité journalière x cœfficient de 1 à 6) ; le cœfficient est au maximum égal à 6. Exemple de calcul : Pour une indemnité journalière de le rapport 100 x 750 = 3, donc le cœfficient doit être au minimum égal à 4 (soit un capital décès par maladie de 4 x = ). En cas d adoption des franchises A et D avec un montant d indemnité journalière différent, le comparatif doit se faire sur le montant de l indemnité journalière de la franchise D. L indemnité journalière choisie a pour objet de compenser la perte de revenu occasionnée par un accident ou une maladie. Ce revenu de remplacement ne peut être supérieur à 125 % du revenu brut de l année précédente déclaré aux impôts pour les non salariés et pour les salariés. COTISATIONS MENSUELLES 2002 AGE ATTEINT L âge retenu est obtenu par différence de millésimes Pour une indemnité journalière de 100 Franchise A (du 15 e au 90 e jour) Franchise B (14 jours) Franchise C (30 jours) Franchise D (90 jours) Pour une indemnité journalière de 100 Franchise A (du 15 e au 90 e jour) Franchise B (14 jours) Franchise C (30 jours) Franchise D (90 jours) PROFESSIONS LIBÉRALES ET PROFESSIONS MÉDICALES Montant maximum de l indemnité journalière : 230 De 3 De 61 ans à 65 ans 6,73 7,73 8,07 13,80 21,20 31,63 45,47 67,33 11,97 13,80 14,63 24,57 37,87 56,90 80,80 121,20 8,77 10,10 10,77 18,00 27,93 41,90 59,60 89,23 5,23 6,07 6,40 10,77 16,67 24,90 35,37 53,20 PROFESSIONS PARAMÉDICALES ET COMMERÇANTS SÉDENTAIRES Montant maximum de l indemnité journalière : 160 De De 61 ans à 65 ans 19,53 22,43 23,39 40,02 61,48 91,74 F 131,85 F 195,27 F 34,70 40,02 42,44 71,24 109,81 165,01 234,32 351,48 25,42 29,29 31,22 52,20 81,01 121,51 172,84 258,78 15,18 17,59 18,56 31,22 48,33 72,21 102,56 154,28
4 3. GARANTIES EN CAS D INVALIDITÉ (C9G) GARANTIE OPTIONNELLE *Sauf chirurgiens dentistes, chirurgiens et vétérinaires La rente d invalidité peut être souscrite sans la garantie incapacité de travail. Dans ce cas, son service n intervient qu à partir du 1096 ème jour d arrêt, même si la reconnaissance de l état d invalidité est constatée avant cette date. Le montant de la garantie invalidité peut être différent de la garantie incapacité de travail (inférieur ou supérieur). La rente annuelle ne peut être supérieure à ni excéder du revenu de l année précédant l arrêt de travail. PROFESSIONS LIBÉRALES, MÉDICALES*, PARAMÉDICALES, COMMERÇANTS Dès la date de reconnaissance de l'invalidité (et au plus tôt à la fin du délai de franchise), versement en cas d invalidité par maladie ou accident, d une rente annuelle revalorisable, en cas de taux égal ou supérieur à 66 % (barème croisé - voir 9). En cas d invalidité fonctionnelle et professionnelle comprise entre 33 % et 66 %, il est versé une rente proportionnelle égale à N/66 ème de la rente complète. Exemple : pour une invalidité de 33 %, la rente est réduite de moitié. La rente invalidité est versée tant que l état de santé le justifie, et au plus tard jusqu à 65 ans. CHIRURGIENS DENTISTES, CHIRURGIENS, VÉTÉRINAIRES Dès la date de reconnaissance de l'invalidité (et au plus tôt à la fin du délai de franchise), versement en cas d invalidité par maladie ou accident, d une rente annuelle revalorisable, en cas de taux égal ou supérieur à 66 %. Il n est tenu compte que de l invalidité professionnelle. En cas d invalidité professionnelle comprise entre 33 % et 66 %, il est versé une rente proportionnelle égale à N/66 ème de la rente complète. Exemple : pour une invalidité de 33 %, la rente est réduite de moitié. La rente invalidité est versée tant que l état de santé le justifie, et au plus tard jusqu à 65 ans. Choix de la rente invalidité Dans la formule A de la garantie décès (C9A), le montant du capital décès doit être au minimum égal à 1000 fois le montant journalier de la rente invalidité (sur la base de 365 jours par an). Exemple de calcul : Rente de par an, soit / 365 = 109,58 par jour, le montant minimum du capital décès doit être de 110 x 1000 = Dans la formule B de la garantie décès (C9D2), le montant du capital décès de base par maladie ( ) multiplié par le cœfficient doit être au minimum égal à 750 fois le montant journalier de la rente invalidité, soit 750 x rente invalidité/ x cœfficient (1 à 6) ; le cœfficient est au maximum égal à 6. Exemple de calcul : Pour une rente invalidité de par an, soit / 365 = 109,58 par jour, le rapport 109,58 x 750 / = 3,57 donc le cœfficient doit être au minimum égal à 4, soit un capital décès par maladie de 4 x = COTISATIONS MENSUELLES 2002 AGE ATTEINT L âge retenu est obtenu par différence de millésimes (C9G) Rente d invalidité pour (barème croisé) (C9G) Rente d invalidité pour (barème croisé) PROFESSIONS LIBÉRALES ET PROFESSIONS MÉDICALES Sauf chirurgiens dentistes, chirurgiens, vétérinaires De De 61 ans à 65 ans 2,21 2,52 2,84 4,73 7,11 9,15 7,79 6,39 PROFESSIONS PARAMÉDICALES ET COMMERÇANTS SÉDENTAIRES De De 61 ans à 65 ans 3,98 4,53 5,11 8,51 12,79 16,46 14,02 11,51 (C9G) Rente d invalidité pour (barème médical) PROFESSIONS MÉDICALES Chirurgiens dentistes, chirurgiens, vétérinaires De De 61 ans à 65 ans 3,32 3,78 4,26 7,09 10,66 13,72 11,68 9,59 4
5 4. GARANTIES EN CAS D INFIRMITÉ PERMANENTE PAR ACCIDENT (C9H) GARANTIE OPTIONNELLE PROFESSIONS LIBÉRALES, COMMERÇANTS Garantie en cas d infirmité permanente à la suite d un accident CAPITAL garanti, au choix de l'adhérent par tranche de pour un taux d infirmité de (barème accident du travail) Minimum Le capital est proportionnel si le taux d infirmité est compris entre 16 % et (franchise relative). PROFESSIONS MÉDICALES, PARAMÉDICALES Garantie en cas d infirmité permanente à la suite d un accident CAPITAL garanti, au choix de l'adhérent par tranche de pour un taux d infirmité de (barème médical contractuel - page 9) Minimum Le capital est proportionnel si le taux d infirmité est compris entre 16 % et (franchise relative). COTISATIONS MENSUELLES 2002 (C9H) PROFESSIONS LIBÉRALES ET COMMERÇANTS SÉDENTAIRES Infirmité permanente pour un capital de (barème accident du travail) 7,50 par mois jusqu (C9H) PROFESSIONS MÉDICALES ET PARAMÉDICALES Infirmité permanente pour un capital de (barème médical contractuel - page 9) 10,90 par mois jusqu (C9H) CHIRURGIENS DENTISTES, CHIRURGIENS, VÉTÉRINAIRES Infirmité permanente pour un capital de (barème médical contractuel - page 9) 8,20 par mois jusqu 5
6 5. GARANTIES EN CAS DE PERTE DE PROFESSION (C9I) GARANTIE OPTIONNELLE ne pouvant être souscrite par un commerçant PROFESSIONS LIBÉRALES, PARAMÉDICALES CAPITAL de reconversion CAPITAL garanti, au choix de l'adhérent par tranche de en cas d invalidité par maladie ou accident à partir de 66 % et plus (barème croisé - voir 8a) Le capital souscrit doit être inférieur à celui choisi en cas de décès par maladie. PROFESSIONS MÉDICALES CAPITAL de reconversion CAPITAL garanti, au choix de l'adhérent par tranche de en cas d invalidité par maladie ou accident à partir de 66 % et plus (barème médical - voir 8b) Le capital souscrit doit être inférieur à celui choisi en cas de décès par maladie. COTISATIONS MENSUELLES 2002 (C9I) PROFESSIONS LIBÉRALES ET PROFESSIONS PARAMÉDICALES AGE ATTEINT L âge retenu est obtenu par différence de millésimes Pour un capital de reconversion de De 5,00 5,87 6,67 10,90 16,67 25,00 50,00 (C9I) Pour un capital de reconversion de PROFESSIONS MÉDICALES De 4,00 4,69 5,33 8,72 13,33 20,00 40,00 LOI MADELIN Pour bénéficier de la déductibilité des cotisations prévues par la Loi Madelin, l adhérent doit demander son inscription au contrat n 1910 M qui prévoit le versement des prestations sous forme de rentes. Dans ce cas, les bénéficiaires des sommes dues ne peuvent être que des personnes physiques. Lors du décès de l adhérent, les bénéficiaires désignés percevront une rente dont le montant sera fonction de leur âge et du capital garanti. Les cotisations incapacité-invalidité sont déductibles du bénéfice imposable sous réserve que l adhérent en fasse la demande lors de son adhésion (contrat n 1910 M). Dans ce cas, les indemnités journalières et les rentes éventuellement perçues, devront être déclarées à l Administration fiscale. 6
7 DISPOSITIONS GÉNÉRALES GARANTIES EN CAS DE DÉCÈS 1 - CAPITAL EN CAS DE DÉCÈS OU INVALIDITÉ ABSOLUE ET DÉFINITIVE (Formule A) En cas de décès de l adhérent, survenant avant son 75 ème anniversaire, ou d invalidité absolue et définitive survenant avant son 60 ème anniversaire, il est versé un capital au(x) bénéficiaire(s) désigné(s) par lui. Garantie optionnelle : si le décès ou l invalidité absolue et définitive survient des suites d un accident, et dans un délai maximum de 12 mois après cet accident, il est versé un capital supplémentaire. 2 - CAPITAL EN CAS DE DÉCÈS OU INVALIDITÉ ABSOLUE ET DÉFINITIVE, COMPLÉTÉ PAR UNE RENTE ÉDUCATION (Formule B) En cas de décès de l adhérent, survenant avant son 75 ème anniversaire, ou d invalidité absolue et définitive survenant avant son 60 ème anniversaire, il est versé au(x) bénéficiaire(s) désigné(s) par lui, un capital de , porté en cas d accident, à Si le décès ou l invalidité absolue et définitive survient des suites d un accident, et dans un délai maximum de 12 mois après cet accident, il est versé le capital supplémentaire prévu. Les montants ci-dessus peuvent être multipliés par 2, 3, 4, 5 ou 6. S ajoute une rente annuelle versée à chacun des enfants à charge fiscalement : 11 ans De 11 ans à 18 ans De 19 à 21 ans ou 25 ans en cas d études supérieures MAJORATION DES CAPITAUX DÉCÈS POUR LES NON FUMEURS Les capitaux en cas de décès ou d invalidité absolue et définitive, y compris les suppléments familiaux sont majorés de 30 % pour les adhérents déclarant sur l honneur à l adhésion ne pas avoir fumé depuis plus de 3 ans. En cas de décès accidentel, seul le capital correspondant au décès par maladie est majoré de 30 %. Si un adhérent qui avait déclaré être non fumeur devient fumeur, en cas de décès, il n y aura pas application de la majoration (les rentes éducation ne sont pas majorées). 4 - DÉFINITIONS Par ACCIDENT, il faut entendre toute atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de l assuré ou des bénéficiaires, provenant de l action soudaine d une cause extérieure. Le suicide et la tentative de suicide ne peuvent en aucun cas être considérés comme un accident. L état d INVALIDITÉ ABSOLUE ET DÉFINITIVE est l état d un adhérent qui, non retraité, est reconnu, avant 60 ans, inapte à tout travail et définitivement incapable de se livrer à la moindre activité susceptible de lui procurer gain ou profit (taux d invalidité de ). Le versement des capitaux prévus dans ce cas met alors fin à la garantie décès et I.A.D. La date retenue pour la détermination du capital I.A.D. est celle fixée par le médecin-expert désigné par la Compagnie. 5 - BÉNÉFICIAIRES DES CAPITAUX DÉCÈS ET RENTE ÉDUCATION A défaut de désignation expresse d un bénéficiaire par l adhérent, ou si pour une raison quelconque, la désignation faite par l adhérent ne pouvait avoir d effet, les sommes dues reviendraient : - au conjoint survivant non séparé de corps ; - à défaut, aux enfants nés ou à naître ; - à défaut, aux héritiers. En cas d invalidité absolue et définitive, les capitaux prévus sont versés à l assuré. Versement des rentes éducation : elles prennent effet au 1 er jour du mois civil qui suit l événement donnant lieu au versement. Elles sont servies trimestriellement à terme échu et prennent fin, au plus tard, le 1 er jour du trimestre civil suivant celui au cours duquel l enfant ne remplit plus les conditions pour en bénéficier. Sont considérés comme enfants à charge, les enfants à la charge fiscale de l adhérent, âgés de : - moins de 21 ans, - moins de 25 ans, - s ils justifient de la poursuite d études supérieures et sont affiliés de ce fait au régime étudiant de la Sécurité sociale, - ou s ils effectuent leur service militaire légal, - ou s ils sont infirmes et titulaires de la carte d invalidité. GARANTIES EN CAS D INCAPACITÉ OU D INVALIDITÉ 6 - INDEMNITÉS JOURNALIÈRES EN CAS D'INCAPACITÉ TEMPORAIRE DE TRAVAIL L indemnité journalière prévue est versée mensuellement à terme échu sur présentation d un certificat médical d arrêt de travail ou de prolongation ainsi que pour les salariés, des décomptes de la Sécurité sociale. Elle est versée jusqu au 1095 ème jour (limitée à 90 jours dans la franchise A). Lorsqu une même maladie ou un même accident indemnisé entraîne plusieurs interruptions, le délai de franchise prévu au chapitre Nature des Garanties n est appliqué qu au premier arrêt de travail pourvu que le délai de reprise du travail séparant deux interruptions n excède pas deux mois. 7 - SERVICE DES RENTES EN CAS D'INVALIDITÉ La rente d invalidité est servie dès la date de reconnaissance de l invalidité et au plus tôt à partir de la fin du délai de franchise de l incapacité temporaire. Si l adhérent n a pas souscrit la garantie incapacité de travail, la rente d invalidité n intervient qu à partir du 1096 ème jour d arrêt, même si la reconnaissance de l état d invalidité est constatée avant cette date. Elle est versée trimestriellement, à terme échu, sur présentation d un certificat médical de prolongation. Il n y a pas de rente si l invalidité est inférieure à 33 %. L état d invalidité doit être constaté en France. La rente est versée tant que l état de santé le justifie, et au plus tard jusqu au 65 ème anniversaire. Elle cesse d être versée après la liquidation de la retraite du régime obligatoire et en tout état de cause au 65 ème anniversaire. La rente ne peut se cumuler avec le versement d indemnités journalières. L indemnisation se fait en France et en euros. Suite page 8 7
8 DISPOSITIONS GÉNÉRALES (SUITE) GARANTIES EN CAS D INCAPACITÉ OU D INVALIDITÉ Suite de la page CALCUL DU TAUX D INVALIDITÉ a) Pour l ensemble des assurés, à l exception des chirurgiens dentistes, chirurgiens et vétérinaires, le taux d invalidité est déterminé en fonction : de l'invalidité fonctionnelle physique ou mentale (barème fonctionnel indicatif des invalidités en droit commun - concours médical 1982) ; et de l'invalidité professionnelle par rapport à la profession exercée, en tenant compte de la façon dont elle était exercée antérieurement à la maladie ou à l'accident, des conditions d'exercice normal et des possibilités d'exercice restantes, abstraction faite des possibilités de reclassement dans une profession différente. Ces taux varient entre 0 et 100. Le taux retenu, qui servira au calcul de la rente, résulte de l'application du barème croisé ci-contre, qui tient compte à la fois de l'invalidité fonctionnelle et de l'invalidité professionnelle. Le taux d invalidité fonctionnelle est toujours susceptible d être révisé (diminution ou aggravation). d'invalidité professionnelle d'invalidité fonctionnelle ,20 27,14 28,85 30,37 31,75 33,02 34,20 30,00 33,02 35,57 37,80 39,79 41,60 43,27 44,81 31,75 36,34 40,00 43,09 45,79 48,20 50,40 52,42 54,29 29,24 36,94 42,17 46,42 50,00 53,13 55,93 58,48 60,82 63,00 33,02 41,60 47,62 52,42 56,46 60,00 63,16 66,04 68,68 71,14 36,59 46,10 52,78 58,09 62,57 66,49 70,00 73,19 76,12 78,84 40,00 50,40 57,69 63,50 68,40 72,69 76,52 80,00 83,20 86,18 43,27 54,51 62,40 68,68 73,99 78,62 82,79 86,54 90,00 93,22 46,42 58,48 66,94 73,68 79,37 84,34 88,79 92,88 96,55 100,00 b) Pour les chirurgiens dentistes, chirurgiens et vétérinaires, il n est tenu compte que de l invalidité professionnelle, déterminée par expertise. GARANTIES EN CAS D INFIRMITÉ PAR ACCIDENT 9 - CAPITAL EN CAS D INFIRMITÉ PERMANENTE A LA SUITE D UN ACCIDENT Professions libérales et commerçants L adhérent victime d un accident reste infirme des suites de celui-ci totalement ou partiellement. Le capital indiqué est celui versé en cas d infirmité de. Il est réduit proportionnellement au taux d infirmité permanente, de 16 à 99 %. Le barème est celui des accidents du travail. BARÈME ACCIDENT DU TRAVAIL applicable pour la détermination du taux d'infirmité permanente EXEMPLES : Perte d'un œil avec énucléation... Perte complète de la vision d'un œil sans énucléation Surdité complète des deux oreilles... Surdité complète d'une oreille... Perte par amputation ou perte complète de l'usage : d'une jambe au-dessus du genou... d'une jambe au-dessous du genou ou au niveau du genou ou d'un pied... d'un gros orteil... du bras droit... du bras gauche... main droite... main gauche... du pouce droit... du pouce gauche... du médius droit... du médius gauche % à 25 % à 30 % 70 % 20 % 75 % à 90 % à 70 % 8 % à 12 % 80 % à 85% 70 % à 75 % 70 % 65 % 30 % 26 % 12 % 10 % de l'annulaire droit... de l'annulaire gauche... de l'auriculaire droit... de l'auriculaire gauche... Perte totale de trois doigts : main droite... main gauche... Ou du pouce et d'un autre doigt autre que l'index : main droite... main gauche... Perte complète de l'usage : de l'épaule droite... de l'épaule gauche... du poignet et du coude droits... du poignet et du coude gauches... de la hanche... du genou... du cou-de-pied % 7 % 10 % 8 % à 30 % à 34 % à 30 % à 36 % 45 % à 35 % à 75 % à 80 % 65 % à 70 % à 95 % à 75 % à 55 % 10 - CAPITAL EN CAS D INFIRMITÉ PERMANENTE A LA SUITE D UN ACCIDENT Professions médicales et paramédicales L adhérent victime d un accident reste infirme des suites de celui-ci totalement ou partiellement. Le capital indiqué est celui versé en cas d infirmité de. Il est réduit proportionnellement au taux d infirmité permanente, de 16 à 99 %. Le barème utilisé est celui de la page 9, ci-contre CALCUL DU CAPITAL EN CAS D INFIRMITÉ PERMANENTE A LA SUITE D UN ACCIDENT ( 9 et 10) Les infirmités permanentes d un taux égal ou inférieur à 15 % ne donnent pas lieu à indemnisation. Lorsque le taux (N) est égal ou supérieur à 16 %, l intéressé reçoit les N/100 ème du capital garanti en cas d infirmité permanente de. Si un adhérent ayant déjà bénéficié d un capital pour infirmité permanente partielle est victime d un accident postérieur entraînant lui aussi un taux d infirmité permanente, il ne sera tenu compte que du taux d infirmité non utilisé. Exemple : 1 er accident : taux d infirmité permanente de 20 %. Capital garanti : Capital versé : 20 % de = ème accident : taux d infirmité permanente de 30 %. pris en compte : 30 % de ( - 20 %) = 24 %. Capital versé : 24 % de =
9 DISPOSITIONS GÉNÉRALES (SUITE) BARÈME EN CAS D INFIRMITÉ PAR ACCIDENT, APPLICABLE POUR LES PROFESSIONS MÉDICALES ET PARAMÉDICALES ( 10 de la page 8) Démence totale et incurable, rendant impossible tout travail ou toute occupation Brèche osseuse crânienne complète, suivant son étendue et ses conséquences fonctionnelles : a) surface d'au moins 7 cm 2... b) surface 2 à 6 cm 2... Epilepsie généralisée démontrée post-traumatique, avec plusieurs crises par semaine Epilepsie généralisée démontrée post-traumatique, avec crises plus espacées... Perte totale des deux yeux ou de la vision des deux yeux... Perte totale d'un œil (énuclation)... Perte de la vision d'un œil ou réduction de l'acuité visuelle d'un œil à moins de 1/20 (l'acuité visuelle est toujours prise avec correction)... A Infirmité portant sur les deux membres Perte des deux bras ou des deux mains ou perte complète de leur usage... B Infirmité portant sur les membres supérieurs (ces taux sont inversés pour les gauchers) Perte du bras ou perte complète de son usage... Ankylose complète d'un membre supérieur... Désarticulation du coude... Perte complète de l'usage de l'épaule... Limitation des mouvements de l'épaule... Ankylose complète du coude en position favorable (70 à 110 )... Ankylose complète du coude en position défavorable... Fracture non consolidée du bras (pseudarthrose sans correction chirurgicale possible... Fracture non consolidée de l'avant-bras (pseudarthrose sans correction chirurgicale possible) : des deux os... d'un seul os... Fracture de l'avant-bras avec perte partielle des mouvements du poignet... Perte complète des mouvements du poignet avec raideur plus ou moins marquée des doigts... Paralysie totale d'un membre supérieur... membres droits 15 à 80 % 40 à 70 % 60 à 40 à 30 à 80 % 60 à C Infirmité portant sur les membres inférieurs Désarticulation de la hanche... Ankylose de la hanche en position défavorable (flexion-adduction ou adduction)... Ankylose de la hanche en position favorable... Amputation de la cuisse au tiers supérieur... Amputation de la cuisse au-dessous du tiers supérieur... Désarticulation du genou... Ankylose du genou en position défavorable... Ankylose du genou en position favorable... Amputation de la jambe (suivant hauteur)... Amputation totale du pied... Amputation partielle du pied... Amputation des cinq orteils... Amputation du gros orteil... Amputation d'un autre des quatre orteils... Amputation du 5 ème orteil avec son métatarsien... Pseudarthrose lâche de la cuisse ou de la jambe non opérable et non appareillable III COLONNE VERTÉBRALE Fracture grave avec paralysie complète des membres inférieurs et troubles sphinctériens... Fractures d'un corps vertébral sans lésions neurologiques... I TÊTE 70 à 15 à 70 % 80 à 30 à 80 % 80 % II MEMBRES membres gauches 12 à 70 % 30 à 55 % 80 % 50 à 30 à 22 à 70 % 50 à 70 % 85 % 85 % 50 à 70 % 60 à 70 % 60 % 20 % 4 % 15 % 30 à 60 % Perte des deux jambes ou des deux pieds ou perte complète de leur usage... Perte d'un bras ou d'une main ou d'une jambe ou d'un pied ou perte complète de leur usage... membres droits 9 Réduction de l'acuité visuelle d'un œil à 1/10... Réduction de l'acuité visuelle d'un œil à 2/10... Réduction de l'acuité visuelle d'un œil à 3/10... Réduction de l'acuité visuelle d'un œil à 4/10... Réduction de l'acuité visuelle d'un œil à 5/10... Réduction de l'acuité visuelle de chaque œil à moins de 5/10 : retenir le taux d'incapacité correspondant à l'œil le plus atteint, augmenté de deux fois le taux d'incapacité de l'autre, sans pouvoir excéder. Surdité incurable et totale des deux oreilles... Surdité incurable et totale d'une oreille... Fracture des maxillaires supérieur et inférieur avec troubles de l'engrénement de la mastication, gêne de l'ouverture de la bouche, etc.... Perte complète de toutes les dents supérieures ou inférieures avec appareillage impossible... Paralysie totale du nerf circonflexe... Paralysie totale du nerf médian au bras... Paralysie totale du nerf médian au poignet... Paralysie totale du nerf cubital... Paralysie totale du nerf radial... Paralysie du nerf radial au-dessous de la branche du triceps... Amputation complète de la main (désarticulation radio-carpienne) Amputation complète du pouce... Amputation complète de l'index... Amputation complète du médius... Amputation complète de l'annulaire... Amputation complète de l'auriculaire... Amputation complète de la phalange unguéale du pouce... Amputation complète de la phalangette de l'index... Amputation complète de la phalangette du médius... Amputation complète de la phalangette de l'annulaire... Amputation complète de la phalangette de l'auriculaire... L'ankylose totale du pouce, des doigts, donne droit à l'indemnité prévue pour la perte de ces organes. 80 % 80 % 20 % 15 % Pseudarthrose de la cuisse ou de la jambe appareillable... Fracture non consolidée de la rotule avec gros écartement des fragments... Fracture de la jambe... Fracture du col du fémur suivant raccourcissement et suivant gêne fonctionnelle... Raccourcissement du membre inférieur : de plus de 5 cm... de 3 à 5 cm... Paralysie totale du membre inférieur... Paralysie totale du nerf sciatique... Paralysie totale du nerf crural... Paralysie totale du sciatique poplité externe... Paralysie totale du sciatique poplité interne... Perte totale des mouvements de l'articulation tibio-tarsienne (ankylose complète) : en position favorable... en position défavorable... IV THORAX Fracture du sternum... Fracture des côtes suivant le nombre et les séquelles... V BASSIN Fractures avec séquelles suivant les troubles fonctionnels % 25 % 10 % 55 % 15 à 60 % membres gauches 80 % 70 % 30 % 15 % 12 % 40 à 70 % 60 % 20 à 60 % 25 à 80 % 20 à 6 à 20 % 65 % 65 % 30 % 12 % 12 à 30 % 8 à 30 % 3 à 5 à 75 %
10 DISPOSITIONS GÉNÉRALES (SUITE) RENNES BORDEAUX DISPOSITIONS COMMUNES 12 - DATE D'EFFET DE L'ADHÉSION ET DATE D'EFFET DES GARANTIES Au plus tôt le 1 er ou le 15 du mois civil qui suit la réception de la demande d'adhésion par ALPTIS GESTION sous réserve de l'acceptation du risque par l'assureur, entérinée par la délivrance d'un certificat de garantie. Couverture provisoire décès accidentel jusqu à la notification d acceptation ou de non acceptation La garantie en cas de décès par accident est accordée provisoirement à compter de la date d effet demandée (1 er ou 15 du mois suivant la réception par ALPTIS GESTION de la demande d adhésion) et pendant une période maximale de 3 mois, sous réserve du paiement de la cotisation. Le droit aux prestations incapacité-invalidité par maladie est acquis lorsque la maladie qui en est la cause survient pour la première fois 3 mois au moins après la date d'effet de l'adhésion. Ce délai est porté à : - 6 mois pour les maladies des voies respiratoires et les dons volontaires d'organes ; - 9 mois pour les complications de la grossesse ; - 12 mois pour les maladies mentales, états dépressifs, affections du système nerveux, asthénie, maladie du système circulatoire (varices, hypertension, cœur, vaisseaux), diabète, maladies osseuses et articulaires, dermatoses chroniques, allergies, asthme, sida. En cas d'augmentation des garanties, les délais ci-dessus s'appliquent pour la partie nouvelle, à compter de la date d'effet de la majoration. Si l assuré peut justifier de garanties antérieures de même nature, résiliées depuis moins de 45 jours, les délais ci-dessus peuvent être abrogés. L indemnisation se fera alors dans la limite des précédentes garanties CESSATION DES GARANTIES Age limite - Les garanties en cas de décès cessent au 75 ème anniversaire. - La garantie invalidité absolue et définitive cesse au 60 ème anniversaire. - Les garanties indemnités journalières et rente d invalidité cessent au 65 ème anniversaire. - Les garanties perte de profession et infirmité permanente par accident cessent au 60 ème anniversaire. Résiliation des garanties L'adhérent peut mettre fin à ses garanties au 31 décembre de chaque année, sous réserve d'en faire la demande par écrit avant le 1 er novembre. Les cotisations restent dues pour la totalité de l'exercice (jusqu au 31 décembre). Il n y a pas de période probatoire de 2 ans au cours de laquelle l assureur peut résilier FORMALITÉS A ACCOMPLIR EN CAS DE SINISTRE En cas de décès Les capitaux sont réglés après réception par ALPTIS GESTION des pièces justificatives suivantes : - bulletin de décès ou fiche familiale d'état civil avec mention du décès en marge ; - certificat médical ou toute autre pièce de nature à justifier la cause du décès ; - toute pièce permettant de justifier la qualité du bénéficiaire. En cas d'incapacité de travail Transmettre à ALPTIS GESTION, dans un délai de 5 jours maximum, le certificat médical prescrivant l'arrêt de travail, ou, s'il y a lieu, le bulletin d'hospitalisation. En cas de retard, les droits ne seront acquis qu'à partir de la date à laquelle l'arrêt de travail a été notifié. Si le retard atteint trois mois, il exclut le versement des indemnités prévues. En cas d'invalidité ou de perte de profession Adresser à ALPTIS GESTION un certificat médical constatant l'existence d'une invalidité et se soumettre à l'expertise qui sera organisée pour en déterminer le taux. LE BUREAU ALPTIS LE PLUS PROCHE PARIS MARSEILLE BEAUNE LYON VOIRON 39, rue de Lorraine BEAUNE 139, boulevard Pdt-Wilson BORDEAUX 38, boulevard Périer MARSEILLE CEDEX 08 12, rue Clapeyron PARIS CEDEX 08 22, avenue Henri Fréville RENNES 21, rue du Mail - BP VOIRON CEDEX 10 Dans tous les cas Sous peine de perdre le droit aux prestations, l assuré devra se prêter à tout examen ou expertise des médecins mandatés par l assureur et fournir toutes pièces que celui-ci jugera nécessaires de lui demander. En cas de désaccord d'ordre médical, sur les sommes dues à un adhérent par l'assureur, une expertise contradictoire amiable sera organisée entre le médecin de l'adhérent et le médecin expert choisi par la compagnie. Si le désaccord persiste, un médecin arbitre, choisi par les deux parties, sera désigné pour les départager REVALORISATION DES PRESTATIONS Les indemnités journalières et les rentes sont revalorisées annuellement et pour la première fois, 365 jours après la survenance de l'événement qui leur donne naissance, en fonction de l'évolution du point de retraite des cadres (AGIRC) et dans la limite des disponibilités du fonds de revalorisation constitué à cet effet. Le montant du capital décès ou invalidité absolue et définitive garanti au titre de l'exonération (voir Garantie Exonération 17) à un assuré qui perçoit des prestations d'incapacité ou d'invalidité, est celui en vigueur lors de la survenance de l'arrêt de travail LIMITATION DES RISQUES COUVERTS Sont exclues des garanties les conséquences des événements ci-après : la guerre étrangère. Il appartient à l'adhérent de prouver que le sinistre est dû à un fait autre que le fait de guerre ; la guerre civile, grèves, émeutes, mouvements populaires. L'assureur doit faire la preuve que le sinistre résulte de ces faits ; le suicide survenu pendant les deux premières années d'assurance ; les accidents survenus lorsque l'assuré se trouve à bord d'un appareil de navigation aérienne, non muni d'un certificat valable de navigabilité ou conduit par un pilote non autorisé par la réglementation en vigueur, l'adhérent pouvant être lui-même le pilote ; les maladies ou accidents qui résultent du fait intentionnel de l'assuré ou du bénéficiaire (article L du Code des Assurances) et d'une façon générale, tous les cas prévus par la loi ; les accidents qui proviennent directement ou indirectement de la désintégration du noyau atomique, pour les seuls assurés dont la profession les amène à être exposés à ce phènomène ; les affections ou accidents antérieurs à l'entrée en vigueur des garanties du présent contrat et non déclarés à la souscription ; les sports pratiqués à titre d'amateur sont couverts, sauf : la boxe, les courses automobiles, les courses de bateaux à moteur, les courses de motos, le hockey, le karting, l'ulm, le parapente, le deltaplane ; les sports suivants lorsqu'ils sont pratiqués en haute compétition : les courses cyclistes, le judo, les courses de chevaux ; les maladies et accidents survenus pendant le service militaire et les périodes militaires ; le capital en cas de décès par accident, résultant de la conduite d'un véhicule alors que l'assuré est sous l'empire d'un état alcoolique, au sens de la règlementation du Code de la Route. les traitements à but esthétique et leurs conséquences, lorsque les traitements ne sont pas consécutifs à un accident garanti. NOTA - Le service des indemnités journalières est interrompu pendant le congé légal de maternité, pour les adhérentes qui bénéficient des prestations en espèces de l'assurance maternité Sécurité sociale. Pour les adhérentes qui ne bénéficient pas de ces prestations, le service des indemnités journalières est suspendu 30 jours avant la date prévue d'accouchement et ne peut débuter ou reprendre au plus tôt que 30 jours après celle-ci GARANTIE EXONÉRATION DU PAIEMENT DES COTISATIONS En cas d'incapacité temporaire totale de travail ou d'invalidité de l'assuré, les garanties sont maintenues sans paiement des cotisations. L'exonération du paiement des cotisations commence au 91 ème jour d'arrêt total de travail. La garantie exonération cesse au plus tard le 1 er jour du trimestre civil qui suit le 65 ème anniversaire. 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