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Timestamp: 2016-10-26 00:40:32
Document Index: 77671680

Matched Legal Cases: ['BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 159', 'Art. 135']

K 46/02 (05.06.2003)
Mit Einspracheentscheid vom 24. September 2001 lehnte die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) in Best�tigung ihrer Verf�gung vom 14. September 2000 die �bernahme der Kosten der am 24. Mai 2000 in der Klinik R.________ in bei D._______ vorgenommenen Mammareduktionsplastik beidseits im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab.
In Gutheissung der Beschwerde von D._______ hob das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 20. M�rz 2002 den Einspracheentscheid vom 24. September 2001 auf und wies die Sache zur erg�nzenden Abkl�rung des rechtserheblichen Sachverhalts durch ein neutrales Gutachten und zur neuen Verf�gung an die Helsana zur�ck (Dispositiv-Ziffer 1). Im Weitern verpflichtete das kantonale Gericht den Krankenversicherer, zus�tzlich zu den Parteikosten die Kosten des vom Rechtsvertreter der Versicherten eingeholten Berichts des pract. med. H.________ vom 15. Mai 2001 in der H�he von Fr. 200.- zu ersetzen (Dispositiv-Ziffer 3).
Die Helsana f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Gerichtsentscheid sei aufzuheben.
D._______ l�sst die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragen, w�hrend das Bundesamt f�r Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung verzichtet.
Die Parteien haben sich in zwei weiteren Eingaben zur Sache ge�ussert.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Bereich der sozialen Krankenversicherung ge�ndert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grunds�tzlich diejenigen Rechtss�tze massgebend sind, die bei der Erf�llung des zu Rechtsfolgen f�hrenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner nach dem massgebenden Zeitpunkt des Einspracheentscheides (hier: 24. September 2001) eingetretene Rechts- und Sachverhalts�nderungen unber�cksichtigt zu bleiben haben, sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar (BGE 121 V 366 Erw. 1b, 116 V 248 Erw. 1a).
Das kantonale Gericht hat die vorliegend streitige Leistungspflicht der Helsana f�r die Mammareduktionsplastik vom 24. Mai 2001 im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Lichte der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) ergangenen Rechtsprechung (vgl. BGE 121 V 213 f. Erw. 4 und 5) gepr�ft. Dies ist richtig, wie das Eidgen�ssische Versicherungsgericht im Fall K 85/99, entschieden mit Urteil vom 25. September 2000 (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357), erkannt hat.
Unter dem alten Recht hat sich die vom Eidgen�ssischen Versicherungsgericht in st�ndiger Rechtsprechung angewendete Praxis herausgebildet, wonach eine Mammareduktionsplastik medizinisch indiziert ist und dem Erfordernis der Zweckm�ssigkeit gen�gt, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 g oder mehr beidseits vorgesehen ist bzw. durchgef�hrt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, die auf die Hypertrophie zur�ckgef�hrt werden k�nnen (k�nnten) und keine Adipositas vorliegt. Dabei gilt eine Person als �bergewichtig (adip�s), wenn der Body Mass Index (BMI), also der Quotient von K�rpergewicht (kg) und K�rperl�nge im Quadrat (m2) gr�sser als 25 ist; dabei spricht eine leichte Adipositas f�r sich allein nicht gegen den Kausalzusammenhang zwischen der Hypertrophie und den Beschwerden (RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. Erw. 5 f. mit Hinweisen).
Im vorliegenden Fall steht fest, dass bei der Operation am 24. Mai 2000 beidseitig 500 g (Fett- und Dr�sen-)Gewebe reseziert wurde. Im Weitern kann als erstellt gelten, dass im Zeitpunkt des Eingriffs keine Adipositas bestand.
4.1 Das kantonale Gericht hat seinen R�ckweisungsentscheid damit begr�ndet, aufgrund der medizinischen Akten lasse sich nicht feststellen, ob der vom operierenden Arzt Dr. med. K.________ als Hauptgrund f�r die Reduktionsplastik angegebenen Mastodynie Krankheitswert zukomme resp. ob die dadurch verursachten Brustschmerzen �berhaupt von einer gewissen Erheblichkeit gewesen seien. Desgleichen sei nicht ersichtlich, ob die vom Operateur im Schreiben vom 22. Juni 2000 erw�hnte Mastopathie beidseits Beschwerden mit Krankheitswert ausgel�st habe. Ebenfalls k�nne aufgrund der Akten nicht schl�ssig beurteilt werden, ob die Mammahypertrophie Ursache der geklagten Hals- und Brustwirbels�ulenbeschwerden gewesen sei oder ob diese vielmehr �berwiegend auf degenerativen Ver�nderungen der Wirbels�ule beruht h�tten.
Das gem�ss Dispositiv-Ziffer 1 des angefochtenen Entscheides von der Helsana einzuholende neutrale Gutachten soll sich u.a. dazu �ussern, wie es sich mit dem Kausalzusammenhang zwischen der Mammahypertrophie und der Mastodynie sowie den HWS/BWS-Beschwerden verh�lt, ferner ob neben der hormonell/medikament�sen sowie der physiotherapeutischen Behandlung andere Therapiem�glichkeiten bestanden, welche nicht ausgesch�pft worden waren.
4.2 Nach Auffassung der Helsana ist die Sache spruchreif und die streitige Kosten�bernahme f�r die Mammareduktionsplastik vom 24. Mai 2000 im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu verneinen. Die Versicherte habe die Stellungnahme verschiedener �rzte eingereicht, �allesamt mit dem Resultat, dass der Krankheitswert der Beschwerden sowie der Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie als m�glich aber nicht �berwiegend wahrscheinlich qualifiziert wurde�. Von einem Gutachten seien keine neuen Erkenntnisse zu erwarten. Eine neutrale Expertise w�re nur dann allenfalls sinnvoll, wenn behandelnder Arzt und Vertrauensarzt sich derart widerspr�chen, dass lediglich auf diese Weise die Situation sich kl�ren liesse. Ein solcher Tatbestand sei indessen nicht gegeben. Der R�ckweisungsentscheid komme mithin einer Beweislastumkehr gleich, indem der Krankenversicherer letztlich beweisen m�sse, dass die Versicherte nicht krank im Sinne des Gesetzes gewesen sei. Zu diesem negativen Beweis k�nne er nicht verpflichtet werden.
4.3.1 Es ist unter den Verfahrensbeteiligten zu Recht unbestritten, dass aufgrund der medizinischen Akten lediglich die M�glichkeit des Kausalzusammenhangs zwischen der Mammahypertrophie (recte: -plasie) und den geklagten Beschwerden (R�cken/Nacken/Schulter-Beschwerden, Mastodynie, Mastopathie) besteht, was nicht gen�gt (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 359 Erw. 3a mit Hinweis). Umgekehrt kann aber auch nicht gesagt werden und die Helsana macht auch nicht geltend, die Hyperplasie sei mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit nicht (teil-)urs�chlich f�r die erw�hnten Beschwerden.
Der gegenteilige Schluss l�sst sich zumindest nicht aus den Stellungnahmen des Vertrauensarztes ziehen. Im Schreiben vom 27. April 2000 an den operierenden Arzt Dr. med. K.________ begr�ndete Dr. med. U.________ seine ablehnende Haltung gegen eine Kosten�bernahme f�r den vorgesehenen Eingriff im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung damit, die geltend gemachten Nacken- und Schulterbeschwerden k�nnten sehr wohl auch in einem anderen Zusammenhang stehen. Eine Mastodynie stelle keine leistungspflichtige Indikation f�r eine Reduktionsplastik dar. Im Schreiben vom 10. August 2000 sodann f�hrte der Vertrauensarzt aus, die vor der Operation gemachten Fotos zeigten bei der Versicherten eine etwas gr�ssere Mammae, deren Gr�sse jedoch klar nicht als krankhaft zu bewerten sei. Diese �usserungen sind zu unbestimmt, ja schliessen sogar �sthetische Gr�nde f�r die Reduktionsplastik aus, um gest�tzt darauf die Kausalit�tsfrage und damit die streitige Kosten�bernahmepflicht verneinen zu k�nnen.
4.3.2 Es stellt sich somit die Frage, ob von zus�tzlichen Erhebungen neu verwertbare Erkenntnisse zu erwarten sind. Dabei fallen aufgrund der Regel, wonach die Folgen der Beweislosigkeit jene Partei zu tragen hat, welche aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 117 V 264 Erw. 3b mit Hinweisen; RKUV 1996 Nr. U 247 S. 172 Erw. 2a), lediglich Umst�nde in Betracht, welche f�r die streitige Kausalit�t sprechen. Das kantonale Gericht hat einen Abkl�rungsbedarf in diesem Sinne bejaht, was entgegen Helsana nicht zu beanstanden ist. Der Krankenversicherer vermag denn auch nicht darzutun, dass die vom Gutachter abzukl�renden Punkte f�r die Bejahung oder Verneinung der streitigen Kausalit�tsfrage bedeutungslos w�ren. Insbesondere kann nicht davon gesprochen werden, die (fach-)�rztlichen Meinungen seien zu wenig divergent, als dass die Einholung eines neutralen Gutachten Sinn machen und sich rechtfertigen k�nnte. Immerhin war gem�ss pract. med. H.________, welcher das Kostengutsprachegesuch stellte, und operierendem Arzt Dr. med. K._______ die medizinische Indikation f�r die Mammareduktionsplastik gegeben. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass es Aufgabe des Arztes ist, aufgrund von Anamnese, Befund und Diagnose die Notwendigkeit einer Behandung an sich sowie die in Betracht fallenden therapeutischen M�glichkeiten unter Ber�cksichtigung der gesundheitlichen Risiken (u.a. Nebenwirkungen) zu bezeichnen.
4.3.3 Die Ausf�hrungen des kantonalen Gerichts zum Gegenstand der gutachtlichen Abkl�rungen (Erw. 4.1 zweiter Abschnitt) sind insofern zu pr�zisieren, als der Krankheitswert der Mastodynie zu bejahen ist; aufgrund der Akten war eine hormonelle/medikament�se Behandlung notwendig.
4.4 Nach dem Gesagten ist der angefochtene Entscheid rechtens, soweit er die fehlende Spruchreife der Sache feststellt und weitere Abkl�rungen durch den Krankenversicherer f�r notwendig erachtet.
Entgegen der Vorinstanz kann die Helsana nicht zur �bernahme der Kosten des Berichts von pract. med. H.________ vom 15. Mai 2001 verpflichtet werden. Die Versicherte steht seit 1996 wegen ihren Nacken/Schulter-Beschwerden bei diesem Arzt in Behandlung. Sodann stellt der fragliche Bericht in erster Linie einen Auszug aus der Krankengeschichte dar. Von einem entscheidwesentlichen Parteigutachten, dessen Kosten unter dem Titel Parteientsch�digung verlegt werden k�nnen (vgl. BGE 115 V 62), kann mithin nicht gesprochen werden. Dispositiv-Ziffer 3 des kantonalen Entscheides verletzt somit Bundesrecht.
Die Helsana unterliegt materiell in der Hauptsache. Der Beschwerdegegnerin steht daher zu Lasten des Krankenversicherers eine Parteientsch�digung zu (Art. 159 Abs. 1 und 3 OG in Verbindung mit Art. 135 OG).
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass Dispositiv-Ziffer 3 des Entscheides vom 20. M�rz 2002 aufgehoben wird. Im �brigen wird die Verwaltungsgerichtsbeschwerde abgewiesen.