Source: http://slideflix.net/doc/1195090/tavoitteena-parempi-ty%C3%B6turvallisuus-case-palmia
Timestamp: 2019-02-22 19:38:17+00:00
Document Index: 16988860

Matched Legal Cases: ['kko ', '§ 18', 'kko ', '§ 19', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

TAVOITTEENA PAREMPI TYÖTURVALLISUUS Case Palmia
Download TAVOITTEENA PAREMPI TYÖTURVALLISUUS Case Palmia
Case Palmia
Restonomi ylempi AMK
LEPPÄMÄKI, MARI:
Tavoitteena parempi työturvallisuus.
Palveluliiketoiminnan opinnäytetyö 75 sivua, 11 liitesivua
Opinnäytetyön tavoitteena on löytää keinoja työturvallisuuden parantamiseksi.
Tarkastelun kohteena on Helsingin kaupungin Palmia-liikelaitoksen cateringyksikön työturvallisuus. Keittiötyössä tavallisimpia työtapaturmia ovat viiltohaavat, palovammat sekä ruhjeet ja venähdykset.
Sattuneet työtapaturmat olisi tutkittava hyvin. Tutkinnassa havaitut korjaavat toimenpiteet pitäisi tehdä mahdollisimman pian. Nykyään tapaturmien tutkinta on
pinnallista. Tapaturmien syitä ei etsitä tutkinnan aikana. Tehokkaamman tutkinnan avulla vastaavan tapaturman toistuminen voidaan estää.
Turvallisuuspoikkeamailmoituksia kirjataan liian vähän. Työntekijät eivät tee ilmoitusta havaitusta riskistä. Ilmoituksia tulisi tehdä nykyistä enemmän, jolloin
työsuojelusta tulisi ennakoivaa. Vaaratekijöitä voitaisiin poistaa, ennen kuin tapaturma sattuu.
Tehtyjen tutkimusten mukaan, työterveyden ja -turvallisuuden parantaminen parantaa myös yrityksen tuottavuutta. Työtapaturmasta aiheutuu suoria ja välillisiä
kuluja yritykselle. Työturvallisuuden parantaminen vähentää tapaturmakuluja.
Lisäksi työturvallisuutta kehitettäessä myös työmenetelmät ja prosessit yleensä
tehostuvat, mikä lisää toiminnan tuloksellisuutta. Työturvallisuuden kehittämiseen
kannattaa siis panostaa.
1) Tapaturmien tutkintaa on parannettava ja sen vaikuttavuutta on seurattava.
2) Turvallisuuspoikkeamailmoitusten määrä on saatava nykyistä suuremmaksi ja tehdyt ilmoitukset on käsiteltävä hyvin.
3) Henkilökuntaa on koulutettava ja perehdytettävä työturvallisuusasioista
myös työuran aikana. Pelkkä työhönperehdytys ei riitä.
4) Johto on sitoutettava työturvallisuuskulttuurin parantamiseen. Sitoutumisen on myös näyttävä työntekijöille.
Asiasanat: työtapaturma, työturvallisuus, työturvallisuuskulttuuri, tapaturman tutkinta, turvallisuuspoikkeama
Focus on work safety.
Master’s Thesis in Hospitaly Management 75 pages, 11 pages of appendices
The purpose of this thesis is to examine factors influencing work safety at Palmia
catering unit. Palmia is a commercial enterprise owned by the city of Helsinki and
has 3000 employees, of which 1500 are working in a kitchen environment.
Wounds, burns, bruises and sprains are the most common occupational accidents
Occupational accidents should be investigated thoroughly as possible and identified risk factors should be fixed promptly. Despite this, accident investigation is
often conducted superficially, and the primary. The root causes of accidents may
remain undetected. Preventing the recurrence of an occupational accidenst is possibly only after recognizing the primary causes leading to it.
Another finding of this study was that kitchen workers rarely make hazard reports,
and that very few reports of possible risk factors for occupational accidents has
Improveing work safety has a direct financial impact. Workplace accidensts incur
both direct and indirect costs for the company. By improving processes and workplace safety these costs will be cut and productivity will increase. Investing in
work safety is profitable.
Four key points that should be considered when developing workplace safety
came out in this study:
1) Investigation of workplace accidents should be improved. The quality on
investigation should be monitored.
2) Hazart reports should be done more often. Risk reports have to be dealt
with according to the instructions.
3) Safety training should be organized regularly, at all stages of employee´s
4) The company management must be committed to the safety culture and
this commitment should be seen by employees.
Key words: Accidents at work, safety at work, safety culture, accident investigation, risk report
Kehittämistyön lähtökohdat
Menetelmät, rajaus ja tavoitteet
Vaarojen arvioinnit
Juurisyyanalyysi tapaturmien ja turvallisuuspoikkeamien
Osallistavat menetelmät työturvallisuuden parantamisessa
Työturvallisuuskulttuurin määritelmä
Hyvän työturvallisuuskulttuurin ja -johtamisen ominaisuuksia
Työturvallisuusjohtamisen ja -kulttuurin parantaminen
KEHITTÄMISMENETELMÄT JA -PROSESSI
Kehittämistyön prosessin kuvaus
TYÖTURVALLISUUDEN KEHITTÄMISTYÖ JA -TULOKSET
Työtapaturmien dokumenttianalyysi
Turvallisuuspoikkeamien dokumenttianalyysi
Johdon sitoutumista arvioiva dokumenttianalyysi
Palmian nykytilan arviointia analyysien perusteella
5 x Miksi?- juurisyyanalyysin pilotointi
Palmian työturvallisuuden kehittämissuunnitelma
Kehittämistyön onnistuminen
Jatkotoimenpiteet ja kehittämiskohteita
Työterveyden- ja turvallisuudenjohtamisella on samat päämäärät ja menetelmät
kuin tuottavuuden johtamisella, kummankin tavoitteena on ihmisen hyvinvoinnin
lisääminen. Tuottavuutta ja turvallisuutta parannetaan investoimalla työvälineisiin
ja kehittämällä prosesseja ja ammattitaitoa.
Tuottavuuden parantamisen keinot on valittava siten, että työturvallisuutta ei ainakaan heikennetä, vaan kehittämisessä huomioidaan tuottavuuden rinnalla myös
työturvallisuus. (Laitinen, Vuorinen & Simola 2012, 44.) Työolojen ja työturvallisuuden kehittämisprojektien on monissa tutkimuksissa todettu olevan myös taloudellisesti kannattavia (Laitinen ym. 2012, 48).
Kilpailun kiristyessä on löydettävä keinoja vähentää henkilöstökuluja ja lisätä
työn tuottavuutta. Palmialla on tehty paljon työtä työhyvinvoinnin kehittämiseksi
ja sairauspoissaolojen vähentämiseksi, mutta työturvallisuudesta ei vielä ole etsitty keinoja tuloksellisuuden parantamiseksi.
Opinnäytetyössäni perehdyn työturvallisuuteen ja menetelmiin, joilla työturvallisuutta voidaan parantaa ja yrityksen työturvallisuuskulttuuria kehittää. Kehittämistyössäni pyrin tekemään näkyväksi Helsingin kaupungin Palmialiikelaitoiksen (myöhemmin Palmia) tapaturmatutkimuksen ja vaaratilanneraportoinnin kehittämiskohteet ja löytämään keinoja työtapaturmien vähentämiseksi
sekä työturvallisuuskulttuurin kehittämiseksi. Kehittämistyöni tavoitteena on löytää konkreettisia työturvallisuutta parantavia käytäntöjä ja toimintamalleja sekä
laatia Palmialle työturvallisuuden kehittämissuunnitelma.
Palmia on Helsingin kaupungin liikelaitos, jossa työskentelee noin 3000 henkilöä
erilaisissa kiinteistönhoidon, turvallisuuden, puhtaanapidon ja ruokahuollon tehtävissä sekä puhelin- ja hyvinvointipalveluissa. Työtehtävät ovat henkisesti ja fyysisesti keskiraskasta työtä ja poissaoloja on paljon.
Vuonna 2013 Palmialle on tullut työtapaturmista suoria kuluja lähes 215 000 euroa (Vakuutusyhtiö Pohjola 2014). Suorien kulujen lisäksi on tullut ainakin saman
verran välillisiä kuluja, jotka aiheutuivat sijaisten palkoista, perehdyttämisestä ja
sairauslomien seurauksena tulleista tuotannon häiriöistä.
Helsingin kaupungille on tulossa vuoden 2014 aikana yhteinen ohje tapaturmien
ja turvallisuuspoikkeamien tutkintaan. Ohjeella on tarkoitus yhdenmukaistaa kaupungin virastojen ja liikelaitoisten tutkintamalleja, sekä kiinnittää huomioita tutkinnan ja siitä seuraavien toimenpiteiden laatuun ja merkittävyyteen. Olen ollut
mukana ohjetta laativassa asiantuntijatyöryhmässä.
Työsuojelupakki-ohjelma on Helsingin kaupungin käyttämä järjestelmä, johon
kirjataan sähköisesti tapaturma- ja turvallisuuspoikkeamailmoitukset, sekä niiden
tutkinta ja korjaavat toimenpiteet. Työsuojelupakki-ohjelman kautta tapaturmailmoitukset kulkevat sähköisinä palkanlaskentaan ja vakuutusyhtiölle.
Käytössä on hyvät järjestelmät ja koulutusta esimiehille, mutta järjestelmien käytön laatua ei seurata systemaattisesti. Seurannan vähyyden vuoksi ei havaita niitä
puutteita, joita voitaisi korjata koulutuksella tai ohjauksella.
Nykyisessä toimintamallissa tietoa tapaturmista ja turvallisuuspoikkeamista kerätään ja kirjataan sähköiseen Työsuojelupakki- ohjelmaan, mutta tietoa ei hyödynnetä riittävästi. Sattuneiden tilanteiden juurisyitä tutkitaan vain harvoin. Juurisyyllä tarkoitetaan perimmäisiä syitä, jotka ovat johtaneet tapahtumaan (Niemitalo
2013; Shackleford Moision mukaan 2012). Selvittämällä juurisyy voidaan estää
tapahtuman toistuminen.
Perusteellinen tutkinta tulee viemään esimieheltä enemmän aikaa kun nykyisin.
Ilmoitusten määrä pitäisi saada kasvatettua suuremmaksi ja hyvälle tutkinnalle
pitää olla riittävästi aikaa. Tavoitteenani myös osoittaa, että tutkintaan ja toimenpiteisiin käytetty aika ja raha tuottavat tulosta.
Helsingin kaupunki on käynnistänyt työelämän ja työhyvinvoinnin kehittämishankkeen. Hankkeessa on kolme painopistealuetta: Työhyvinvointia ja työkykyä
tukeva johtaminen, työkyvyn menettämisen riskin vähentäminen ja työtapaturmien määrän vähentäminen (Heikkilä 2014). Kehittämistehtäväni auttaa Palmiaa
tämän hankkeen tavoitteiden saavuttamisessa.
Opinnäytetyöni on tapaustutkimus, jossa käytän menetelminä dokumenttianalyysiä ja benchmarkingia. Käytössäni on siis pääosin kvalitatiivisia tapaustutkimusmenetelmiä, mutta pieneltä osin dokumenttianalyysi on myös kvantitatiivista.
Olen rajannut työni siten, että tapaturmista tarkastelen vain catering-yksikön koulu- ja päiväkotipalveluissa keittiötyössä sattuneita työpaikkatapaturmia. Työssäni
keittiötyöhön kuuluu kaikki keittiöhenkilökunnan suorittama työ eli ruuanvalmistus ja esikäsittely, jakelu ja pakkaaminen, astiahuolto, raaka-aineiden tilaaminen
ja varastointi sekä keittiön puhtaanapito ja jätteiden lajittelu ja kuljetus pois keittiöstä.
Vaaratilanneraportoinnin osalta tarkastelen koko catering-yksiköstä vuonna 2013
tehtyjä läheltä piti-, vaaratekijä- ja uhka- ja väkivaltailmoituksia. Ilmoitusten määrä on niin vähäinen, että pelkästään koulu- ja päiväkotipalveluiden ilmoitusten
tarkastelussa otos olisi liian pieni.
Työmatkatapaturmat jäävät työni ulkopuolelle, samoin kuin muut turvallisuuteen
vaikuttavat seikat. En tarkastele kehittämistyöni aikana Palmian muiden yksiköiden työturvallisuustoimintaa, mutta catering-yksikköön löytyvät toimintamallit
ovat helposti otettavissa käyttöön myös niissä. Uutta tapaturmien tutkintamallia
voi hyödyntää myös työmatkatapaturmien käsittelyssä ja tutkinnassa.
Kehittämistyöni tavoitteena on tehdä näkyväksi työturvallisuusraportoinnin puutteita, sekä löytää keinoja työturvallisuuden parantamiseksi ja tapaturmien vähentämiseksi. Samalla teen havaintoja Palmian työturvallisuuskulttuurin nykytilasta
ja keinoista sen kehittämiseksi. Voidakseen parantaa työturvallisuuskulttuuria,
organisaation täytyy ymmärtää sen nykyiset heikkoudet ja vahvuudet. (Reiman,
Pietikäinen, Oedewald 2008, 24).
Valitsin aiheen, koska toimin Palmian esimiesten ja asiantuntijoiden työsuojeluvaltuutettuna ja koen, että me voisimme saada nopeastikin työtapaturmat laskuun.
Työhyvinvointi paranisi ja samalla työnantaja saisi taloudellista hyötyä tapaturmakulujen vähentyessä.
Aikaisemmin työturvallisuuteen liittyvistä opinnäytetöistä suurin osa on keskittynyt teollisuuteen tai rakentamiseen. Työturvallisuuden taloudellisia hyötyjä on
tutkinut Jarmo Mikkonen Laurea ammattikorkeakoulun ylemmän AMK tutkinnon
opinnäytetyössään Kilpailuetua työturvallisuudesta. Hannele Huhtala on tehnyt
Itä-Suomen yliopistossa Pro gradu-tutkielman ”Mitä me tästä voimme oppia?” –
diskurssianalyyttinen lähestymistapa työturvallisuuteen.
Opinnäytetyöni keskeiset kysymykset ovat:
Millä keinoilla työtapaturmat ja niiden aiheuttamat kustannukset voidaan saada
selkeään laskuun?
Miten työturvallisuuskulttuuria ja työturvallisuutta pitäisi kehittää ja millä mittareilla niiden tilaa voisi tarkastella?
Työturvallisuuden tarkoituksena on parantaa työolosuhteita ja – ympäristöä, jotta
työntekijöiden terveys ja turvallisuus saataisiin taattua. Sen tavoitteena on vähentää tapaturmia, poistaa vaaratekijöitä ja parantaa ergonomiaa sekä turvata työntekijöille fyysisesti ja psyykkisesti turvallinen työympäristö. Työturvallisuutta ohjataan lainsäädännöllä. (STTK 2014.)
Työturvallisuutta ja työsuojelua säätelevät työturvallisuuslaki sekä laki työsuojelun valvonnasta ja työpaikan yhteistoiminnasta, jotka ovat työni kannalta keskeiset lait. Lisäksi työturvallisuusviranomaiset valvovat muun muassa seuraavien
lakien toteutumista työelämässä: työsopimuslaki 55/2001, työaikalaki 605/1996,
vuosilomalaki 272 /1973, kemikaalilaki 744/1989, työterveyshuoltolaki
1383/2001. (Työturvallisuuslaki-soveltamisopas 2002, 118–119.)
Työturvallisuuslaki (738/2002) tuli voimaan 1.1.2003 ja korvasi vanhan lain vuodelta 1958. Lakia voidaan päivittää muutossäädöksillä. Laki jakautuu lukuihin ja
pykäliin. Lain työnantajalle keskeiset osat ovat luvuissa 2, 3 ja 4. Luku 2 käsittelee työnantajan velvollisuuksia, luku 3 työnantajan ja työntekijöiden yhteistoimintaa ja lukuun 4 on koottu työntekijän velvollisuudet. Työturvallisuuslailla pyritään
varmistamaan, että työpaikka on kaikille työntekijöille fyysisesti ja psyykkisesti
terveellinen ja turvallinen. (Työturvallisuuslaki-soveltamisopas 2002, 8-9.)
Työturvallisuuslaki määrittelee turvallisuuden hallintaa vain yleisellä tasolla. Laki
määrittelee kuitenkin muutamia turvallisuudenhallintaan liittyviä seikkoja, joista
työnantajan on pakko huolehtia: työsuojeluntoimintaohjelman laatiminen, vaarojen arvioinnin tekeminen, jatkuva työympäristön tarkkailu, havaittujen riskien
minimointi sekä työntekijöiden opastus ja koulutus.
Työturvallisuuslaki määrittelee sekä työnantajan että työntekijän velvollisuudet ja
vastuut. Työnantajan yleinen huolehtimisvelvoite tarkoittaa, että työnantaja on
tarpeellisilla toimenpiteillä velvollinen huolehtimaan työntekijöiden turvallisuudesta ja terveydestä työpaikalla (Työturvallisuuslaki 738/2002 2. luku 8 §). Tämä
velvoite on hyvin laaja ja käsittää turvallisen työympäristön lisäksi velvollisuuden
huolehtia siitä, että työntekijän henkilökohtaiset edellytykset työhön ovat riittävät.
Työpaikan pitää olla turvallinen ja työympäristön fyysisesti ja psyykkisesti terveellinen. Työnantajan pitää myös huolehtia, että henkilökunnan ammattitaito ja
henkilökohtaiset ominaisuudet ovat työhön sopivat.
Vaikka lainsäädännön mukaan työnantaja on aina vastuussa työntekijöidensä turvallisuudesta työpaikalla, ei se vapauta työntekijää kaikesta vastuusta. Työntekijän on noudatettava työnantajan antamia ohjeita ja määräyksiä sekä huolehdittava
käytettävissä olevin keinoin niin omasta kuin muiden työntekijöiden turvallisuudesta ja terveydestä (Työturvallisuuslaki 738/2002, 4. luku § 18). Käytännössä
tämä tarkoittaa sitä, että suojalaitteita ja -vaatteita on pakko käyttää sekä oikeita
työtapoja on noudatettava. Työntekijän on myös ilmoitettava viipymättä havaitsemistaan puutteista ja epäasiallisesta käyttäytymisestä työnantajalle ja työsuojeluvaltuutetuille sekä mahdollisuuksien mukaan poistettava havaitsemansa ilmeistä
vaaraa aiheuttavat viat ja puutteet (Työturvallisuuslaki 738/2002 4. luku § 19).
Työturvallisuuteen kuuluu paljon muutakin kun työtapaturmien välttäminen. Työturvallisuutta on esimerkiksi tasa-arvoinen ja oikeudenmukainen johtaminen, hyvä
sisäilma, paloturvallisuus ja henkisesti hyvinvoiva työyhteisö.
Laki työsuojelun valvonnasta ja työpaikan työsuojeluyhteistoiminnasta tuli voimaan 1.2.2006. Laki jakautuu kolmeen osakokonaisuuteen. Ensimmäinen osa
sisältää yleiset ohjeet valvonnasta, sen toteuttamisesta, tarkastuskertomuksista ja
tuoteturvallisuuden valvonnasta. Toinen osa sisältää työsuojelun yhteistoiminnan
periaatteet sekä työsuojelupäällikköä, työsuojeluvaltuutettuja ja työsuojelutoimikuntaa koskevat säännökset. Kolmannessa osassa on säännökset muutoksen hakuun, valvonnan toteuttamiseen liittyvistä ilmoituksista ja rangaistuksista sekä
virka-avusta lain valvonnassa. (Työsuojelun valvonta 2006, 18.) Tässä laissa kerrotaan hyvin selkeästi esimiehen vastuusta työturvallisuudessa ja myös hänen vastuusta valvoa turvallisuuden toteutumista.
Tapaturmavakuutuslaki on maamme vanhin lakisääteinen sosiaaliturvan osa ja se
on vuodelta 1948 (Sosiaali- ja terveysministeriö 2013, 4). Lakia on täydennetty ja
muokattu lukuisilla säädöksillä. Laki velvoittaa työnantajaa vakuuttamaan työntekijänsä ja maksamaan hänelle tai hänen omaisilleen korvausta tapaturmasta,
kuolemasta tai ammattitaudista (Tapaturmavakuutuslaki 608/1948,
28.12.1962/677 1. luku 1§).
Lakisääteinen tapaturmavakuutus perustuu tapaturmavakuutuslakiin. Laki määrittelee sekä vakuutuksen ottamista että korvausten maksamista. Työntekijä, työnantaja ja vakuutusyhtiö eivät voi sopia muunlaisesta korvausten maksamisesta keskenään, vaan ne perustuvat lakiin. Tapaturmavakuutuslakia voidaan täydentää
muilla järjestelmillä, jos niistä maksettava korvaus olisi suurempi, kuin tapaturmavakuutuslain mukainen korvaus. Tapaturmavakuutus on kuitenkin aina ensisijainen tapa hoitaa korvaus. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2013, 5.)
Tapaturmavakuutuslakia ollaan uudistamassa. Uusi tapaturma- ja ammattitautilaki
on tulossa vuoden 2016 alusta. Uudistus on aiheellinen, koska muut sosiaalilait on
jo uudistettu ja vanha tapaturmavakuutuslaki on nykyisellään sekava ja täynnä
viittauksia muihin säädöksiin. ( Sosiaali- ja terveysministeriö 2013, 4.)
Työtapaturmiksi luetaan työpaikalla tai työmatkalla sattuneet henkilövahingot.
Tapaturman taustalla on aina joku puute tai häiriö. Se on siis normaalista poikkeava, äkillinen tilanne, josta aiheutuu henkilövahinkoja. (Työsuojelulla hyvinvointia
ja tulosta 2008, 50.) Työterveyslaitoksen (2013a) määritelmän mukaan tapaturma
on ihmiselle vammoja aiheuttava äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jolle voidaan löytää monia syitä. Työsuojelusanastossa tapaturma määritellään olevan äkillinen ja tahaton tapahtumaketju, josta aiheutuu ruumiinvamma (Laitinen ym.
2013, 51).
Työpaikalla sattuneita työtapaturmia kutsutaan työpaikkatapaturmiksi. Työpaikkatapaturmiin lasketaan kuuluviksi myös sellaiset tapaturmat, jotka sattuvat työpaikan ulkopuolella liikenteessä, mikäli liikenteessä oleminen kuuluu työntekijän
työhön. Työmatkatapaturma on tapaturma, joka sattuu matkalla asunnolta työpaikalle tai työpaikalta takaisin kotiin. (Nenonen 2012, 4.)
Työtapaturmien kuvaamisessa käytetään termejä työtapaturmasuhde ja työtapaturmataajuus. Työtapaturmasuhde kuvaa sattuneiden tapaturmien lukumäärää suhteutettuna työntekijöiden määrään. Työtapaturmataajuus taas kuvaa sattuneiden
työtapaturmien määrää suhteutettuna tehtyjen työtuntien määrään. (Nenonen
Kunta-alan työpaikkatapaturmien taajuus on ollut vuosina 2005- 2009 keskimäärin 10,3 ja työmatkatapaturmien taajuus 3,6. Kunta-alalla työpaikkatapaturmien
taajuus on ollut pienempi kuin Suomessa keskimäärin ja työmatkatapaturmien
taas hieman suurempi kuin Suomessa yleensä. (Nenonen 2012, 6.)
Nenosen (2012, 17) mukaan hotelli- ja ravintola-alan työssä työpaikkatapaturmasuhde on ollut 29,5 tapaturmaa / 1000 työntekijää. Tässä tilastossa on huomioitu ne tapaturmat, joista on aiheutunut vähintään neljän päivän työkyvyttömyys.
Hotelli- ja ravintola-alan työ on siis huomattavasti keskimääräistä työtä riskialttiimpaa. Palmian tapaturmatilastojen mukaan suurin osa keittiötyössä tapahtuneista tapaturmista on viiltohaavoja, palovammoja sekä venähdyksiä, nyrjähdyksiä ja
ruhjeita.
Työpaikkatapaturmia Palmian catering-yksikössä on sattunut vuonna 2013 vähemmän kuin vuonna 2011, mutta korvattavat summat ovat kasvaneet. Vuoden
2012 aikana catering-yksikössä sattui 102 työpaikkatapaturmaa. Tapaturmien aiheuttamista kuluista ei ole tilastoja käytettävissä, joten vuosi 2012 ei näy kaaviossa. Vuoden 2013 aikana Palmian catering-yksikössä sattui 96 työpaikkatapaturmaa, joiden aiheuttamat suorat kulut Palmialle olivat 63 158 euroa. Vuonna 2013
työpaikkatapaturmien korvaukset olivat keskimäärin 658 e tapaturmaa kohden.
Työmatkatapaturmia korvattiin 26 kappaletta. Niiden tapaturmakohtainen korvaus
oli 1406e. Työmatkatapaturmat ovat olleet vakavampia kuin työpaikkatapaturmat
(Kuvio 1). Palmiassa ei ole laskettu tapaturmasuhdetta tai -taajuutta.
2011 Työpaikka 26779e
2013 Työpaikka 63158e
2011 Työmatka 21475e 26
2013 Työmatka 36553e 26
2011 yhteensä 48991e 144
2013 99711e 122 kpl
Kuvio 1. Palmian catering-yksikön tapaturmat 2011 ja 2013 (Vakuutusyhtiö Pohjola 2014.)
Turvallisuuspoikkeama on tilanne tai tapahtuma, jossa ei ole noudatettu turvallisuusohjeita tai joka olisi voinut aiheuttaa henkilö- tai materiaalivahingon tai vaaratilanteen (Luukkonen 2011, 3). Työterveyslaitos (2013a) määrittelee vaaratekijän tarkoittavan tekijää tai olosuhdetta, joka voi aiheuttaa tapaturman. Termejä
turvallisuuspoikkeama ja vaaratekijä käytetään usein myös toistensa synonyymeina, mutta tarkasti ottaen turvallisuuspoikkeama on laajempi käsite kuin vaaratekijä.
Palmian Helmi intran (2014a) henkilöstöosion työturvallisuussivuilla turvallisuuspoikkeamat jaetaan: läheltä piti -tilanteisiin, vaaratekijöihin ja uhka- ja väkivaltatilanteisiin. Tässä läheltä piti- tilanne tarkoittaa tapahtumaa, joka on sattunut,
mutta henkilö- tai materiaalivahinkoja ei tällä kertaa aiheutunut. Vaaratekijä taas
tarkoittaa havaittua puutetta tai vaaraa, joka on poistettava tai vaara on minimoitava mahdollisimman pian. Uhka- ja väkivaltatilanne on toisen ihmisen aiheuttama fyysinen tai sanallinen uhkaus. Henkilö siis uhkaa tekevänsä jotain tai esimerkiksi tarttuu kiinni rinnuksista, mutta ei aiheuta vammaa.
Työturvallisuuskeskus käyttää termiä turvallisuushavainto, joka tarkoittaa työntekijän havaitsemaa puutetta tai vaaranaiheuttajaa, josta työntekijän on välittömästi
ilmoitettava työnantajalle läheltä piti-, vaaratilanne- tai turvallisuuspoikkeamailmoituksella (Työturvallisuuskeskus 2010, 5).
Kanerva (2008, 55) esittää, että vaikka työpaikalla on hyvällä tuurilla selvitty uhkaavasta vaaratilanteesta, pitäisi sen taustalla olevat syyt tutkia, koska seuraavalla
kerralla samat syyt voivat aiheuttaa vakavan vahingon. Jos korjaisimme puutteita
ja virheellisiä työmenetelmiä jo vaaratilanteita tutkiessamme, voisimme välttää
Kuvio 2. Tapaturmapyramidi
(Työturvallisuuskeskus 2005, 23)
Mikäli vaaratilanneilmoituksia kirjataan kovin vähän, on tilanne huolestuttava.
Jokaista tapahtunutta tapaturmaan kohden pitäisi tulla kymmeniä vaaratilanneilmoituksia, mikäli kaikki havaitut vaaratekijät ja vaaratilanteet ilmoitettaisiin. Sattunutta vakavaa työtapaturmaa kohden sattuu 10 lievää tapaturmaa, joista aiheutuu
henkilövahinkoja, 30 vaaratilannetta, joista aiheutuu materiaalivahinkoja sekä 600
vaaratilannetta ilman henkilö- ja materiaalivahinkoja. (Kuvio 2.)
Tapaturmat ja turvallisuuspoikkeamat pitää tutkia. Tutkinnan tarkoituksena on
löytää tilanteeseen johtaneet syyt ja seuraukset sekä kiinnittää huomiota niiden
esiintyvyyteen ja kustannuksiin. Tapaturman tutkinnalla tarkoitetaan yksittäisen,
jo sattuneen tapaturman tutkintaa ja sen tarkoituksena on oppia sattuneesta ja estää
tapaturman uusiutuminen (Työterveyslaitos 2013b).
Lanne, Murtonen, Nissilä, Ruuhilehto ja Virolainen (2008,4) käyttävät termiä vaaratilanneraportointi kuvaamaan työpaikalla sattuneen tapaturman tai läheltä pititilanteen havainnointia, ilmoittamista, käsittelyä sekä tapahtuneesta saadun tiedon
hyödyntämistä. Hyvä vaaratilanneraportointi sisältää siis myös saadun tiedon tehokkaan hyödyntämisen.
Turvallisuuspoikkeamailmoitusten kirjaaminen ja tutkinta, eli vaaratilanneraportointi antaa pelkkää tapaturmien tutkintaa suuremman hyödyn. Kun vaaratilanneilmoitukset lisääntyvät, tapaturmat vähänevät. ( Laitinen ym. 2013, 228.)
Tapaturmia, poikkeamia, vaaratilanteita ja riskejä kirjataan järjestelmiin, mutta
niistä saatavaa tietoa pitäisi myös analysoida ja sen kautta saatavan tiedon perusteella toimintaa pitäisi systemaattisesti kehittää. Vahingoista ja poikkeamista pitäisi oppia. Siksi yrityksissä tehdään riskien ja vaarojen arviointeja. Yritysmaailman riskienhallinnan perussääntö on, että riskit pitää tunnistaa, arvioida ja lopuksi
niihin pitää miettiä toimenpiteet (Ilmonen, Kallio, Koskinen & Rajamäki 2010,
Havaittu vaaratekijä tulee poistaa mahdollisimman pian, varsinkin jos vaara on
vakava. Mikäli vaaratekijää ei voida poistaa tai riskiä saada minimoitua, tulee
vaaratekijä lisätä toimipaikan vaarojen arviointiin.
Työn vaarojen arvioinnissa selvitetään työstä, työtilasta, muusta työympäristöstä
ja työoloista aiheutuvat vaarat ja haitat ja pyritään poistamaan ne (Työsuojelulla
hyvinvointia ja tulosta 2008, 28). Kanervan (2008, 29) mukaan työnantajan vastuulla on huolehtia, että arvioinneissa havaittujen riskien korjaamiseksi päätetyillä
toimenpiteillä pyritään turvaamaan työntekijöiden terveyttä ja turvallisuutta. Jos
arvioinnit ja tutkiminen tehdään hutiloiden, jää moni vaaratekijä huomaamatta.
Palmialla esimies käy yhdessä työntekijöiden kanssa läpi vaaratekijöiden tunnistuslistan (LIITE 1.) mukaisesti työpisteen tilat ja toiminnot tunnistaakseen toimipaikan vaarat. Vaarojen arvioinnit kirjataan Työsuojelupakki-ohjelmaan. Ohjelmassa jokaiselle havaitulle vaaralle määritellään riski (LIITE 2.) Mikäli riski on
arvoltaan 3-5, on ohjelmaan pakko kirjata vastuuhenkilöt sekä toimenpiteet riskien pienentämiseksi.
Aluehallintoviraston tarkastaja Padrain-Patanen (2014) toi esille mielenkiintoisen
ajatuksen. Palmialla voitaisiin helpottaa vaarojen arviointien tekemistä laatimalla
toimialakohtaiset vaarojen arvioinnit, jotka toimisivat pohjana jokaisessa toimialan työpisteessä. Näitä toimialakohtaisia vaarojen arviointeja täydennettäisiin
tarvittaessa toimipaikkakohtaisella arvioinnilla. Toimialakohtaisessa arvioinnissa
olisi arvioitu työhön tyypillisesti kuuluvat vaarat. Tämä saattaisi parantaa vaarojen
arviointien laatua.
Palmian catering-yksikössä vaarojen arvioinnit on tehty vuoden 2012 aikana. Vaarojen arvioinnit tulee päivittää säännöllisesti tai aina, kun toiminta oleellisesti
muuttuu. Kanervan (2008, 50) mukaan kokenutkaan työntekijä ei välttämättä ole
selvillä työnsä turvallisuuden vaatimuksista muuttuvassa tilanteessa. Lähiesimiehen on hyvä tulostaa vaarojen arviointiraportit ja lähettää ne työpisteisiin, jotta
niitä voidaan käyttää apuna perehdytyksessä. Myös vanhojen työntekijöiden tulisi
katsella vaarojen arviointi raportteja aika ajoin, vaikka niiden päivittäminen ei
olisi juuri ajankohtaista.
Juurisyyanalyysi tapaturmien ja turvallisuuspoikkeamien tutkinnassa
Tapaturmien ja turvallisuuspoikkeaminen perusteellinen tutkinta on tärkeää, jotta
löydetään sen aiheuttanut juurisyy ja vaara voidaan poistaa tai pienentää tekemällä
toimenpiteitä (Laitinen ym. 2013, 228; Ilmonen ym. 2010, 121 jne.). Löytääkseen
tapahtumaan johtaneen juurisyyn, voi käyttää erilaisia juurisyyanalyysimenetelmiä. Menetelmien tarkoituksena on löytää prosessista se kohta, jossa jokin meni
ensimmäisen kerran pieleen ja aiheutti tapahtumaketjun (Moisio 2012, 2-12). Juurisyyanalyysejä on alun perin käytetty työkaluina laadun parantamisessa.
Tapaturman taustalla on aina jokin tapahtumaketju, jossa ”virhe” on päässyt kulkemaan prosessin suojausten läpi. Reason on kuvannut tätä reikäjuusto mallilla.
(Kuvio 3.) Mallin mukaan ennen tapaturman sattumista on tapahtunut monta pientä virhettä tai virhearviointia, joiden aiheuttamaa riskiä tai haittaa ei ole onnistuttu
pysäyttämään ajoissa. Tämä malli auttaa ymmärtämään myös sitä, että se ilmeisin
syy ei ehkä olekaan se, josta tapaturma lopulta aiheutui, vaan asiaa on tutkittava
tarkemmin, jotta kaikki tapahtuneen taustalla olevat aiheuttajat huomataan.
Kuvio 3. James Reason (1991) reikäjuustomalli (Tampereen teknillinen yliopisto
2014 mukaan).
Pitkänen (2009, 40) on määritellyt laadulle 4 kypsyysastetta, jotka kuvastavat oppivan organisaation tasoa johtaa laadun kehittämistä. Hänen mukaansa 1. tasolla
korjaillaan sattuneita virheitä. Tasolla 2 virheitä analysoidaan ja pyritään estämään niiden toistuminen. Päästyään 3. tasolle yritys pyrkii löytämään ja luomaan
hyviä toimintatapoja ja 4. tasoilla oleva yritys luo mahdollisuuksia hyvien toimintatapojen syntymiseksi varaamalla resursseja kehittymistä varten. Pitkäsen kypsyystasoajattelussa 2. tasolle yltävä organisaatio analysoi tapahtumien juurisyyt.
Dodge (2012) pitää tärkeänä ymmärtää tapaturman aiheuttanut juurisyy, muuten
tapaturmasta syytetään onnettomuuden uhria. Hänen esimerkissään työntekijä
kompastuu lattiakaivoon. Jos syyksi kirjataan huolimattomuus ja toimenpiteeksi,
että työntekijöiden pitää olla tarkkaavaisempia, jää todellinen syy tapaturmalle
ehkä huomaamatta. Kukaan ei tällöin kysy, miksi lattiakaivoon voi kompastua ja
onko sen kansi koholla tai heiluuko se.
Mikäli työssä on sattunut tapaturma, myös se pitää tutkia perusteellisesti ja yrittää
löytää ne syyt, jotka johtivat tapaturmaan. Tutkinnassa ei ole oleellista etsiä syyllisiä, vaan etsiä vahinkoon tai vaaratilanteeseen johtaneita juurisyitä (Ilmonen ym.
2010, 180).
Mikäli juurisyistä ei olla riittävän kiinnostuneita, eikä niiden perusteellista selvittelyä vaadita, se voi johtaa siihen, että lähiesimies tyytyy pintapuoliseen tutkin-
taan ja sattuneista tilanteista oppiminen jää tapahtumatta. Työntekijät pitää ottaa
mukaan pohtimaan juurisyitä. Ihmisten osallistuminen ongelmien ratkaisemiseen
ja työskentelyn kehittämiseen parantaa heidän sitoutumistaan työhön ja uusiin
toimintatapoihin (Juuti & Vuorela 2006, 149).
Työturvallisuuden juurisyyanalyysimenetelmistä ehkä käytetyin on 5 x Miksi eli 5
Whys tai ”Just ask why five times”. Menetelmän on kehittänyt japanilainen Sakichi Toyoda (Kantojärvi 2012, 72). Nimensä mukaisesti menetelmässä etsitään
ongelmaan juurisyytä kysymällä useampaan kertaan miksi, eikä tyydytä ensimmäiseen vastaukseen. Kysymällä aina uudelleen miksi, poraudutaan vähitellen
ongelman ytimeen. Menetelmässä edetään ”kuorimalla” aina ilmeisin syy päältä,
jotta voidaan nähdä paremmin ongelman sisälle (Williams 2003). Menetelmän
avulla voidaan pureutua ongelmaan syvälle, mutta se ei sovi laajojen ongelmien
tutkimiseen vaan on kapea-alainen menetelmä (Jing 2008). Analyysin avulla
huomataan usein, että tapahtuneen takana ei ole vain yksi syy, vaan syitä on useita
ja ne yhdessä ovat vaikuttaneet tilanteen kehittymiseen (Dodge 2012).
Kuviossa 4 on kuvattu, miten 5x Miksi? analyysi etenee. Ongelman ilmettyä ei
tyydytä ensimmäiseen ilmeiseen syyhyn, vaan poraudutaan syvemmälle, jotta
löydetään lopulta juurisyy.
Kuvio 4. 5 x Miksi? juurisyyanalyysin prosessikuvaus (Moisio 2013).
Esimerkkinä 5 x Miksi?- menetelmän käytöstä tapaturma, jossa työntekijä on leikannut veitsellä haavan sormeensa.
Ongelma: Haava sormessa
Miksi: Veitsi lipsahti tomaattia leikatessa.
Miksi: Tomaatin pinta oli kova ja liukas ja veisti luisti pinnalla.
Miksi: Veitsi ei leikkaa hyvin tomaattia.
Miksi: Veitsi on tylsä ja kaipaa teroitusta.
Miksi: En tiedä, miten veitset saa teroitettua ja on vaan pärjätty näillä tylsillä.
Juurisyy on siis veitsen tylsyys ja se, että henkilökunta ei tiedä, miten saavat hankittua veitsille teroituksen. Veitsien teroitusta varten on sopimustoimittaja ja ohje,
mutta työntekijät eivät tiedä tai he eivät muista sellaista ohjetta. Tässä tapauksessa
huomataan, että veitset on saatava teroitettavaksi ja esimiehen on jalkautettava tai
palautettava työntekijöiden mieleen ohje. Tällaiset tapaturmat ”tutkitaan” usein
kirjaamalla syyksi vahinko ja toimenpiteeksi varovaisuus, jolloin onnettomuuden
aiheuttaja jää korjaamatta.
Esimerkissä työntekijä on saattanut olla huolimaton, mikä osaltaan on aiheuttanut
veitsen lipsahtamisen, mutta taustalla on syynä myös johtamisessa ja tiedottamisessa tapahtunut puute. Kun tämä juurisyy huomataan, voidaan ohje lähettää kaikkiin keittiöihin. Nyt kaikki tietävät, miten veitset saadaan teroitettua. Jos kaikki
huolehtivat tylsät veitset teroitettaviksi, voidaan välttyä monelta vastaavalta tapaturmalta. Tutkinta ei siis hyödytä vain sitä toimipistettä, jossa tapaturma sattui
vaan kaikkia organisaation vastaavia toimipaikkoja.
Edellä olevaa esimerkkiä voi tarkastella myös Reasonin reikäjuustomallin avulla
(Kuvio 3). Piilevä virhe tässä esimerkissä on veitsien teroitusohjeen puuttuminen.
Organisaatiossa ei ole onnistuttu ohjeistamisessa niin, että työntekijät osaisivat
toimia. Mallissa keskimmäinen siivu on tapaturmaan myötävaikuttavat tekijät eli
tehtävästä tai ympäristöstä johtuvat tekijät. Esimerkissä tällainen tekijä on tylsä
veitsi. Työntekijän virhe oli huolimattomuus tai varomattomuus, veitsi lipsahti
sormeen. Tämä syy oli kuitenkin vasta viimeinen kohta, jossa tapahtumaketjussa
oli sattunut virhe. Jotta tapaturman uusiutuminen saadaan estettyä, on tehokkainta
tukkia ensimmäisen juustoviipaleen reiät parantamalla ohjeistusta ja viestintää.
Osallistavat menetelmät ovat työtapoja, joilla aktivoidaan henkilöstöä tai palvelun
käyttäjiä osallistumaan toiminnan tai palvelun kehittämiseen. Osallistavilla toimitavoilla annetaan päätös- tai vaikutusvaltaa organisaatiossa alemmalla tasolla oleville. Osallistaminen sitouttaa henkilöstöä toimintaan, koska he ovat saaneet itse
olla tekemässä toimintamallia tai he saavat itse osallistua aktiivisesti toimintaan ja
sen kehittämiseen. (Ratilainen 2014.)
Jääskeläinen (2013, 35) jakaa väitöskirjassaan osallisuuden Gillin ja Kriegerin
(2000) mukaan suoraan ja epäsuoraan osallisuuteen sekä taloudelliseen osallisuuteen tai neuvotteluoikeuteen. Suora osallisuus tarkoittaa suoraa keskustelua työntekijöiden kanssa ja he voivat vaikuttaa suoraan päätöksiin ja käytäntöihin.
Työterveyslaitos on vuosina 2009- 2010 tehnyt tutkimushankkeen Työturvallisuuden kehittäminen positiivisten mittareiden avulla. Hankkeessa kehitettiin positiivisia ennakoivia mittareita ja osallistavia menetelmiä työturvallisuuden kehittämiseen. Hankkeen aikana kehitettiin ja pilotoitiin kolme osallistavaa menetelmää
ja määriteltiin niiden seurantaan sopivat mittarit. Menetelmät ovat työturvallisuuskierros, turvallisuustuokio ja turvallisuustehtävä. Yhteistyökumppaneina ja
pilotoinin kohteina olivat HUS Lasten- ja naistentautien tulosyksikkö ja VR Rata
eli nykyinen VR Track. (Ratilainen 2014.)
Työturvallisuuskierros on esimiehen ja työntekijöiden yhdessä tekemä havainnointikävely työpaikalla. Mukana voi olla myös työsuojelun tai linjajohdon edustajia. Kierroksen aikana havainnoidaan työpaikan vaaroja ja hyviä käytäntöjä.
Huomiot kirjataan ennakkoon laadittuun lomakkeeseen, valitsemalla vaihtoehdoista kunnossa / ei kunnossa / ei havaintoa.
Lomakkeen avulla lasketaan työpaikan työturvallisuusindeksi, joka voi olla 1-100.
Indeksi lasketaan jakamalla kunnossa merkintöjen määrä kaikkien havaintojen
määrällä ja kerrotaan tulos 100:lla. Esimerkiksi jos havaintomerkintöjä on 70 ja
niistä kunnossa merkinnän sai 60, indeksi lasketaan 60/70x100= toimipaikan työturvallisuusindeksi. Työturvallisuuskierrokset tulisi tehdä 1-2 kertaa vuodessa ja
saatujen indeksien avulla voidaan seurata työturvallisuuden kehittymistä toimipaikassa. Kierrosten avulla pyritään lisäämään turvallisuushavaintoja, lisäämään
ilmoituksia turvallisuuspoikkeamista, perehdyttämään työturvallisuuteen sekä
vähentämään tapaturmia. (Tausa 2011.)
Työturvallisuustuokio on tilaisuus, jossa esimies ja työntekijät käyvät yhdessä läpi
ajankohtaisia työturvallisuusasioita, kuten sattuneita tapaturmia tai läheltä pititilanteita (VR 2014). Työturvallisuustuokioissa on tarkoitus keskustella yhdessä
tapahtuneesta ja oppia sattuneesta tilanteista, sekä estää tapahtuman uusiutuminen.
Tuokio kestää kerrallaan noin 10- 20 minuuttia ja esimies valmistelee sen etukäteen. Työturvallisuustuokioita on hyvä pitää säännöllisesti ja niiden määrä voi olla
positiivisena mittarina työturvallisuustyön arvioinnissa. (Asikainen 2014.)
Työturvallisuustehtävä on eräänlainen muistilista, jonka avulla jokainen työntekijä
käy läpi työturvallisuuteen liittyvät asiat, esimerkiksi missä on työpaikan ensiapukaappi tai kokoontumisasema, miten tehdään palohälytys ja mistä löytyy sähköpääkytkin? Työntekijä täyttää itsenäisesti lomakkeen ja tarkistaa sitten sen yhdessä esimiehen tai työsuojeluasiamiehen kanssa. Jos tiedoissa tai varusteissa on
puutteita, niiden korjaamisesta voidaan sopia lomakkeen tarkastuksen yhteydessä.
(Tausa 2011.) Lomakkeen laadintaan kannattaa ottaa mukaan työntekijät. Näin
lomakkeesta saadaan työtehtävään sopiva ja samalla työntekijät sitoutetaan lomakkeen täyttöön osallistamalla heidän sen suunnitteluun (Ratilainen 2014). Tausan (2011) mukaan lomake tulee täyttää kerran vuodessa. Uudet työntekijät täyttävät sen yhden kuukauden työskentelyn jälkeen, jolloin se tukee työturvallisuusperehdytystä.
Kulttuurilla on monia määritelmiä. Kulttuuri määritellään sivistyssanakirjassa
tarkoittavan yksilön tai yhteisön ajattelu- ja toimintatapoja, jotka ovat vakiintuneet
käytännöiksi. Tämä kulttuurin määritelmä sisältää työturvallisuuskulttuurin määrittelyn perustan. Turvalliset toiminta- ja ajattelutavat pitäisi vakiinnuttaa organisaatiossa osaksi arjen toimintaa.
Työturvallisuuskulttuuri-käsitettä käytettiin ensimmäisen kerran 1980-luvulla
Tsernobilin ydinvoimalaonnettomuuden tutkinnan yhteydessä. Sen avulla pyrittiin
osoittamaan, että onnettomuudet eivät johdu vain yksittäisistä vioista tai inhimillisistä virheistä, vaan niiden syntymiseen voi vaikuttaa tapa johtaa organisaatiota tai
yhteiskuntaa (Reiman ym. 2008, 18).
Health and Safety Exlusive HSE on Ison-Britannian työturvallisuudesta ja hyvinvoinnista vastaava viranomainen. HSE:n määritelmä työturvallisuuskulttuurista on yksi tunnetuimmista. HSE:n määritelmän mukaan työturvallisuuskulttuuri
tarkoittaa ryhmien ja yksilöiden arvojen, asenteiden ja käyttäytymistapojen kokonaisuutta, joka määrittelee sen, millainen työturvallisuusjohtamisen tapa ja sitoutumisen taso organisaatiossa on (HSE 1997, 16).
Reiman ym. (2008, 9) määrittelevät turvallisuuskulttuurin tarkoittavan organisaation kykyä ymmärtää, mitä vaaroja sen toimintaan liittyy ja tahtoa toimia turvallisesti ja huomioiden ennakkoon havaitut vaarat.
Turvallisuuskulttuuri-käsite ei ole vakiintunut mihinkään tiettyyn muotoon ja sitä
on arvosteltu siitä, että sen määritelmä on teoreettisesti epäselvä. Syynä epäselvyyteen on se, että turvallisuuskulttuuri käsite on otettu käyttöön ydinvoimaloista
pienemmän riskin aloille, joissa sillä tarkoitetaan nimenomaan työturvallisuuskulttuuria. (Reiman ym. 2008, 8.)
Tämä tarkoittaa sitä, että yrityksen turvallisuuskulttuuri tarkoittaa kaikkea turvallisuuteen liittyvän toiminnan kulttuuria yrityksessä ja sen toimialueella, esimerkiksi tietoliikenne turvallisuuden käytäntöjä. Työturvallisuuskulttuuri taas on yri-
tyksen johdon ja henkilökunnan tapa johtaa ja työskennellä siten, että kukaan ei
sairastu tai vammaudu työstä, eikä turvaton työtapa aiheuta yritykselle taloudellisia menetyksiä.
Työturvallisuuskulttuuritermiä käytetään paljon puheissa ja kirjallisuudessa ilman,
että termiä tai sen sisältöä on määritelty (Ruuhilehto & Vilppola 2000, 16).
Ruuhilehto ym. (2000, 16–17) arvostelevat sitä, että turvallisuuskulttuuri käsitettä
käytetään bisneksessä terminä, jonka avulla yrityksille voidaan myydä jo olemassa olevia palveluita ja saada yritys uskomaan, että hyvä turvallisuuskulttuuri on
yrityksen tie parempaan tulevaisuuteen, vaikka ”paremmalle turvallisuuskulttuurille” ei olisi määritelty mitään konkreettisia toimia tai tavoitteita.
Työsuojeluhallinto (2013) määrittelee työturvallisuuskulttuurin olevan yrityksen
toimintaperiaatteita, joista heijastuu sen normit, olettamukset, odotukset ja perusarvot. Työturvallisuuskulttuuri on siis yrityksen arvojen ja asenteiden mukainen
toiminta- ja johtamistapa, joka on vakiintunut käytännöksi.
Työturvallisuuskulttuuri on vaikeasti määriteltävä termi, kuten edellisestä luvusta
ilmenee. Silti monilla on mielikuva siitä, millaista heidän mielestään olisi hyvä
työturvallisuusjohtaminen ja -kulttuuri.
Euroopan työterveys- ja työturvallisuusvirasto EU-OSHA (2012) on oppaassaan
Työturvallisuusjohtaminen jakanut hyvän turvallisuusjohtamisen kolmeen kohtaan: tehokas ja vahva johtaminen organisaation kaikilla tasoilla, työntekijöiden
sitouttaminen ohjelmaan osallistamalla heidät sekä jatkuva arviointi ja kehittäminen.
Denis (2012a) on artikkelissakaan määritellyt seitsemän yleisesti todettua seikkaa,
jotka huomioimalla voidaan yritykselle luoda hyvä työturvallisuuskulttuuri. Hänen mielestään turvallisen työympäristön kehittämisessä ja ylläpitämisessä tärkeää
on johdon ja henkilökunnan sitoutuminen kaikilla tasoilla. Työturvallisuuteen
panostamista ei pitäisi käsitellä kuluna vaan investointina. Prosesseja on parannettava jatkuvasti ja työturvallisuus pitää huomioida osana niitä, ei erillisenä asiana.
Kaikille pitää olla tarjolla riittävästi tietoa ja koulutusta. Riskien arviointia varten
pitää olla ohjelma tai järjestelmä. Työyhteisössä ei saa olla syyllistävä ilmapiiri ja
onnistumisista on iloittava.
Laitisen ym. (2013, 185) mukaan hyvin menestyvissä yrityksissä esimiehet puuttuivat työturvallisuuden laiminlyönteihin jämäkästi ja heidän työturvallisuusosaamisensa oli hyvää.
Riskialteimmilla aloilla työturvallisuusjohtaminen on hyvin byrokraattista, jolloin
esimerkiksi asioiden hoitaminen on varmistettu tarkastuslistoilla. Byrokraattisen
turvallisuusjohtamisen vastakohtana on joustava johtamismalli, joka perustuu
työntekijöiden ammattiaitoon ja aktiiviseen kommunikointiin. Työntekijän on
kyettävä itsenäisesti noudattamaan annettuja turvallisuusohjeita ja havainnoitava
ympäristöään, sekä reagoitava havaitsemiinsa poikkeamiin. Usein paras toimintatapa on oppivan organisaation malli, jossa yhdistetään byrokraattinen ja joustava
malli siten, että ohjeet ovat selkeät ja sitovat, mutta toiminta joustavaa ja keskustelevaa. (Laitinen ym. 2013, 187- 188.)
Turvallisuusjohtaminen on järjestelmällistä ja suunnitelmallista johtamista, jolla
pyritään turvaamaan ennaltaehkäisevästi organisaation ihmisiä, ympäristöä, tietoja
ja mainetta uhkaavilta tekijöiltä (Lanne ym. 2007, 12). Työsuojeluhallinto (2013)
määrittelee turvallisuusjohtamisen olevan lakisääteitä ja omaehtoista turvallisuuden hallintaa, jossa tavoitteena on jatkuva turvallisuuden ja terveellisyyden edistäminen suunnittelemalla, toiminnalla ja seurannalla. Lakisääteisyys tulee työturvallisuuslaista (738/2002), jossa määritellään työturvallisuuden johtamisen tarkoittavan johdon ja esimiesten toimintaa, jolla pyritään ennalta ehkäisemään tapaturmia, ammattitauteja ja työn aiheuttamia fyysisiä ja psyykkisiä haittoja, sekä
parantamaan jatkuvasti työympäristöä ja – olosuhteita.
Työturvallisuus- ja työterveysjohtaminen voidaan jakaa kolmeen osa-alueeseen:
turvallisuuspolitiikkaan, turvallisuuden organisointiin ja käytännön toimintaan.
Turvallisuuspolitiikka määrittelee päämäärät ja siinä näkyy johdon ja henkilöstön
sitoutuminen turvalliseen työhön. Turvallisuuspolitiikan luomisesta vastaa ylin
johto. Organisointi on linjaesimiesten vastuulla ja se sisältää ajankäytön ja välineiden resurssoinnin sekä vallan ja vastuiden määrittelyn. Käytännöntoimia ovat
vaaratilanneraportointi, viestintä sekä mittareiden käyttö ja seuranta. (Työsuojeluhallinto 2013.)
Laitinen ym.(2013, 178- 180) eivät ole jakaneet työturvallisuusjohtamista näin
selkeästi osa-alueisiin, mutta hekin kuvaavat samat asiat. He määrittävät työturvallisuuden- ja työterveydenjohtamisen lähtevän lakiin perustuvasta yleisperiaatteesta, että työnantajan on turvattava työntekijöiden terveys ja turvallisuus parantamalla toimintaa jatkuvasti ja painotettava ennakointia sekä huomioitava turvallisuus kaikessa toiminnassa, organisaation kaikilla tasoilla. Minusta tämä tarkoittaa
turvallisuuspolitiikan tai -strategian luomista.
Laitinen ym.(2013, 180) määrittelevät, että johdon ja esimiesten vastuut on oltava
selkeät. Johdon on huolehdittava resursseita ja osaamisesta, eli turvallisuus on
organisoitava. Tehtäviä, jotka ovat työsuojeluhallinnon tarkoittamia käytännön
toimia, ovat tarkkailu, valvonta, seuranta, vaarojen selvittäminen ja työntekijöiden
opetus ja ohjaus.
Rossi (2012, 49–50) on tutkinut menestyvien yritysten kulttuuristrategioita. Hän
löytää menestyvien yritysten johtamisesta monia yhtäläisyyksiä. Tärkeimpänä
huomiona hän pitää sitä, että näiden yritysten johtajat rakentavat yrityskulttuuria
itse, johtamista ei ole ulkoistettu ja yrityskulttuuria rakennetaan sisältäpäin. Johtajat ovat aidosti kiinnostuneita, siitä mitä ja miten asioita tehdään yrityksessä.
Turvallisuuskulttuurin muutoksessa johto ja lähiesimies ovat avainasemassa. Esimiehen oma esimerkki ja käytös sekä todellinen sitoutuminen ja positiivinen suhtautuminen ovat välttämättömiä onnistumiselle. Esimiehen on pidettävä oma asiantuntijuus ajan tasalla ja ymmärrettävä, miten ihmiset saadaan sitoutumaan. (Laitinen ym. 2013, 236- 237.)
Turvallisuus vaatii johdon panosta ja johdon oma sitoutuminen turvallisuuteen on
avain työpaikan turvallisuuskulttuurin kehittymiseen. Johtamisen pitää olla ennakoivaa ja kantaaottavaa (Kanerva 2008, 7). Juuti ja Vuorela (2006, 21–22) sanovat
vahvan toimintakulttuurin luomista organisaatioon yhdeksi esimiehen keskeisimmistä tehtävistä. Tämä tehtävä vaatii esimieheltä itsensä likoon laittamista, asioi-
den työstämistä yhdessä työyhteisön kanssa ja esimerkkinä toimimista. Johdon
pitää luoda organisaatioon hyvä työturvallisuuden kulttuuri.
Järvinen ja Salojärvi ovat tutkineet henkilöstöjohtamisen trendejä. He ovat todenneet, että työturvallisuuden johtaminen on yksi niistä henkilöstöjohtamisen osaalueista, joissa johtamisen suunnitelmallisuus ja strategisuus toteutuvat parhaiten
(Järvinen & Salojärvi 2007, 16). Tämän tutkimuksen perusteella siis työturvallisuuden johtaminen olisi suunnitelmallista ja perustuisi yrityksen strategiaan ja
turvallisuusstrategiaan.
Työturvallisuusjohtamisen haasteena on se, miten työturvallisuutta mitataan ja
millaisilla ennakoivilla tulosmittareilla voidaan tehdä työturvallisuuden tila näkyväksi (Laitinen ym. 2013, 37). Mittaamisen tarkoituksena on tehdä näkyväksi se,
miten tehdyt toimet ovat onnistuneet ja onko niillä ollut vaikutusta yrityksen turvallisuuteen tai taloudellisuuteen (Työturvallisuuskeskus 2010, 8). Hyviä standardoituja mitoitus- tai kartoitustyökaluja ovat mm. työolosuhteita kartoittava Valmeri tai rakennustyömailla käytettävät TR- ja MVR – lomakkeet (Laitinen ym.
2013, 116- 117, 375- 378). Hyvä mittari on sellainen, joka on helppo ja nopea
käyttää ja sen yhteys tapaturmien määrän voidaan osoittaa (Laitinen ym. 2013,
Työturvallisuuden mittarit voidaan jakaa reagoiviin ja ennakoiviin. Reagoivat
mittarit kuvaavat tapahtuneen tilanteen tai tapaturman tilastoja ja niiden analysointia. Ennakoivilla mittareilla pyritään selvittämään ja arvioimaan organisaation toimintatapojen turvallisuutta, ennen kuin onnettomuuksia tapahtuu. (Ratilainen 2010, 6; Sinisammal 2011, 31)
Helsingin kaupunki on kehittänyt työhyvinvoinnin seuraamiseen työhyvinvointimittariston, jossa yhtenä tarkasteltavana kohtana on työturvallisuus. Siihen on
saatu mukaan yksi mittari, joka tähtää ennakointiin. Työturvallisuuden mittarina
tarkastellaan, montako prosenttia tehdyistä tapaturmailmoituksista on johtanut
toimenpiteisiin, joilla tapaturman uusiutumien voidaan estää. (Helsingin Helmi,
Turvallisuuspoikkeamailmoitusten suuri määrä suhteessa henkilökunnan määrään
kuvastaa hyvin yrityksen työturvallisuuskulttuurin tilaa. Se kuvastaa sitä, että
henkilökunta on sisäistänyt turvallisuusjohtamisen tavoitteet, tarkastelee aktiivisesti ympäristöään ja ottaa vastuuta työturvallisuudesta ilmoittaessaan poikkeamista. Vaaratilanneraportoinnin aktiivisuutta voidaan pitää hyvänä mittarina kuvaamaan ennakoivaa turvallisuutta oppivassa organisaatiossa. (Laitinen ym. 2013,
Sydänmaanlakka (2001, 255) määrittelee oppivaksi organisaatioksi sellaisen organisaation, joka oppii kokemuksistaan ja jolla on kyky jatkuvasti sopeutua,
muuttua ja uudistua ympäristön vaatimusten mukaisesti ja joka pystyy nopeasti
muuttamaan toimintaansa. Sarala ja Sarala (1996, 53- 54) taas määrittelevät oppivaa organisaatiota monilla tavoin, mutta löytävät määritelmissään oppivalle organisaatiolle seuraavia piirteitä: oppiminen on yhteydessä muutokseen, muuttumiseen ja innovaatioihin, se vaatii osallistumista, toimintatapojen muutosta ja delegointia sekä edellä olevia asioita tukevaa johtamistapaa.
Jos ilmoitusten määrää pidetään hyvänä mittarina, pitää esimiesten muistaa kannustaa työntekijöitä ilmoitusten tekemiseen. On hyvän työturvallisuuskulttuurin
mukaista, että kun työntekijä toimii lain mukaan ja ilmoittaa havaitsemastaan vaarasta, työnantajan on annettava hänelle palaute siitä, mihin turvallisuutta parantaviin toimiin ilmoitus on johtanut (Laitinen ym. 2013, 229).
Ennakoivien mittarien lisäksi voidaan käyttää muita työturvallisuutta kuvaavia
mittareita, esimerkiksi tapaturmasuhde, työtapaturmista aiheutuneet poissaolot,
työtapaturmien aiheuttamat kustannuksen ja ammattitaudit. Ammattitaudit ja työtapaturmat aiheuttavat kustannuksia ja vaaratilanteet omaisuusvahinkoja, joista
muodostuu kuluja organisaatiolle (Laitinen ym. 2013, 38- 39). Näitä mittaamalla
voidaan tehdä taloudelliset menetykset näkyviksi ja vaikuttaa yrityksen työturvallisuuskulttuurin kehittämiseen.
Työpaikalla tai organisaatiossa voidaan käyttää mittarina myös työturvallisuusindeksiä. Tähän indeksiin työpaikka tai organisaatio määrittelee itse mitattavat asiat,
mittauskäytännöt, painopisteet ja tavoitteet. Indeksin avulla hahmotetaan, mikä
taso oli ennen ja miten se on muuttunut (Työturvallisuuskeskus 2010, 13). Mitat-
tavia asioita voi olla esimerkiksi vaaratilanneilmoitusten määrä ja tutkinta, turvallisuuskoulutusten määrä, turvallisuuskierrokset työpaikolla, johdon sitoutuminen
ja sairauspoissaolojen määrä. Indeksiä käytetään apuna työturvallisuuskulttuurin
ja – johtamisen kehittymisen arvioinnissa.
Johdon toimia ja sitoutumista on hankala mitata ilman ulkopuolista konsulttia tai
tehtyä työterveyden ja -turvallisuuden itsearviointia. Työterveyden ja – turvallisuuden itsearviointi (myöhemmin TTT) on menetelmä, jonka avulla yritys voi
selvittää oman työturvallisuuskulttuurinsa tasoa. TTT on apuväline kuvaamaan
yrityksen ennalta ehkäisevän työterveyden ja – turvallisuuden nykytilaa.
Itsearvioinnin avulla arvioidaan yrityksen ennalta ehkäisevää politiikkaa, johtajuutta, ennalta ehkäisevän toiminnan välineitä ja tiedotusta ja koulutusta. Arvioinneissa on neliportainen pisteytysjärjestelmä, jonka perusteella voi saada1/ 3/ 5/ 7
pistettä. Kyselyyn suositellaan vastaajaksi ainakin toimitusjohtajaa, mutta on hyvä
jakaa kysely useammalle henkilölle ja saada lopullinen tulos laskemalla kullekin
kysymykselle vastausten keskiarvo. (Euroopan työterveys- ja työturvallisuusvirasto EU-OSHA 2012, 16.)
TTT itsearvioinnin kohdassa johtaminen on työturvallisuus asioiden käsittelyä
koskeva kohta. Pienimmän pistemäärän 1 saa, jos työterveys ja – turvallisuus asioita ei juuri koskaan käsitellä johtoryhmän kokouksissa ja niitä ei pidetä perusteena johdon toiminnan arvioinneille. Parhaan pistemäärän 7 saa, jos asiat ovat pysyvästi johtoryhmän asialistalla ja niiden merkitys johdon arvioinneissa on merkittävä. (Euroopan työterveys- ja työturvallisuusvirasto EU-OSHA 2012, 18.)
TTT itsearvioinnin kohdassa ennalta ehkäisevän työterveys ja – turvallisuuspolitiikan tavoitteet 1 pistettä saa yritys, jolle ei ole asetettu työterveydelle ja – turvallisuudelle tavoitteita. Täydet 7 pistettä saadakseen yrityksellä täytyy olla määriteltynä tavoitteet ja mittarit, joiden perusteella työterveys ja – turvallisuuspolitiikan
toteutumista arvioidaan ja tavoitteita mukautetaan mittaustulosten perusteella.
Tällä pidetään yllä jatkuvaa turvallisuuspolitiikan parantamista. (Euroopan työterveys- ja työturvallisuusvirasto EU-OSHA 2012, 17.)
Työturvallisuuskulttuurin kehittäminen on tutkimusten mukaan enemmän kuin
yksilöiden työturvallisuuskäyttäytymisen summan paraneminen. Se luo yritykseen
hyvää henkeä, joka vaikuttaa muuhunkin toimintaan ja saa aikaan liiketoiminnallisia ja taloudellisia tuloksia. (Taylor 2010, 12.)
Organisaatiossa saattaa olla vahva uskomus siitä, että yrityksessä on hyvä työturvallisuuskulttuuri. Nämä uskomukset saattavat estää muutoksen. Jos uskotaan
vahvasti oman turvallisuuskulttuurin olevan hyvää, ei haluta tai ymmärretä käyttää arviointeja tai mittareita tilan todentamiseksi. Tämä voi johtaa siihen, että hyväksytään nykyinen tila ja ”uskotun hyvän kulttuurin” aiheuttamat taloudelliset ja
terveydelliset menetykset (Taylor 2010, 5-6). Tämä ”uskottu hyvä kulttuuri” tarkoittaa sitä, että luullaan ettei tapaturmalle voida mitään ja hyväksytään tiettyjen
vahinkojen kuuluvan kyseiseen työhön. Tämä johtaa siihen, ettei tehdä perusteellista tutkintaa eikä etsitä juurisyitä, jotta tapahtumien uusiutuminen voitaisiin estää.
Kun jotain prosessia tai kulttuuria halutaan muuttaa, pitää ensin ymmärtää miksi
muutos on tarpeen ja sitten määritellä mihin halutaan päästä. Kaiken tämän ymmärtämiseksi on löydettävä nykyisen toimintamallin ongelmat ja syy niiden takana (Hentunen 2010). Hentunen (2010) viittaa tässä artikkelissa myös Taylorin
tarkoittamiin uskomuksiin. Ongelmat on ensin havaittava ja sisäistettävä, jotta
niihin ymmärretään puuttua.
Vie aikaa ennen kuin uusi toimintatapa juurtuu kulttuuriksi. Esimiehen tai muutoksen vetäjän on osoitettava, että uusi tapa on parempi kuin vanha. On saatava
aikaan näkyviä tuloksia, jotta siihen uskotaan. Muutosvaiheessa on luotava kannustimia ja palkintoja. Näin vahvistetaan haluttuja normeja ja arvoja sekä saadaan
ihmiset toimimaan halutulla tavalla. Kun saadaan aikaan hyviä tuloksia, se kannustaa jatkamaan muutosta. (Kotter 2012, 6.)
Taylor (2010, 5) korostaa palautteen saamista toimintaa vahvistavana keinona.
Palautteen antaminen edistää muutoksen etenemistä. Kehittämishankkeissa on
vaarana, että alkuinnostuksen jälkeen ei tehdä sitä mitä on sovittu. Tarvitaan seurantaa ja sitoutumista, ettei sovituista käytännöistä lipsuta. (Pitkänen 2009, 44.)
Johdon on siis oltava esimerkkinä ja osoitettava oma sitoutumisensa, ettei palata
Denis (2012b) mukaan turvallisuuskulttuurin kehittämisessä on huomioitava seuraavaa:
Johto laatii turvallisuuskulttuuripolitiikan, johon koko organisaatio
sitoutuu sekä varaa henkilöstöhallinnon kanssa tarvittavat ohjelmat,
välineet ja henkilöstöresurssit sen toteuttamiseksi.
Otetaan käyttöön raportointijärjestelmä.
Sovitaan yhteisesti, miten tapaturmat tulee tutkia ja niiden toistuminen estää.
Työsuojelutoimikunta arvioi turvalaitteiden tarpeellisuuden ja ohjeistaa niiden hankintaa sekä osallistuu tapaturmien tutkintaan ja ennakoiviin turvatarkastuksiin.
Pidä itsesi ajan tasalla siitä, miten muut yritykset toimivat ja mihin
suuntaan niiden turvallisuus on menossa. Seuraa, tarkkaile ja arvio
omaa toimintaasi.
Laitinen ym. (2013, 44) muistuttavat, että vaikka tuottavuus on yrityksille elinehto, ei tuottavuutta pidä parantaa heikentämällä työturvallisuutta ja – hyvinvointia,
vaan niitä on parannettava ja kehitettävä yhdessä. Työt tulee opetella tekemään
fiksummin investoimalla tarvittavaan tekniikkaan ja kehittää jatkuvasti työprosesseja ja henkilökuntaa.
Laitinen ym. (2013, 44) ovat tutkineet teollisuuden raportteja ja löytävät niistä
kiistatta yhteyden talouden ja turvallisuuden välillä. Raporttien mukaan paras tulos talouden ja työturvallisuuden kannalta saadaan kehittämällä kumpaakin yhdessä. Tuottavuutta parantamalla parannetaan työympäristöä ja – turvallisuutta ja
turvallisuutta parantamalla myös tuottavuus paranee. Tämä tukee ajatusta, että
työturvallisuuden kehittäminen kannattaa myös taloudellisesti.
Kehittämistyöni on kvalitatiivinen tapaustutkimus. Tutkittava tapaus on työturvallisuuden nykytila ja sen kehittäminen. Tapaustutkimuksen tehtävänä on tuottaa
kehittämisehdotuksia tai ratkaisu johonkin organisaation toiminnassa havaittuun
ongelmaan. Jotta tähän päästään, pitää ensin ymmärtää syvällisesti organisaation
nykyinen tila. Tapaustutkimuksessa voidaan käyttää monia erilaisia tiedonhankintamenetelmiä, koska kohteesta halutaan saada syvällinen ja kokonaisvaltainen
kuva. (Ojasalo, Moilanen ja Ritalahti 2009, 37–38, 52–53.)
Tapaustutkimuksen lähtökohta on usein toiminnallinen ja tutkimuksen tuloksia
käytetään yleisesti toiminnan käynnistämiseen (Metsämuuronen 2008, 17).
Tapaustutkimusta voidaan tehdä laadullisesti eli kvalitatiivisesti tai määrällisesti
eli kvantitatiivisesti. Siinä käytettäviä aineistoja arvioidaan useimmiten laadullisesti, mutta osana tutkimusta voidaan silloinkin käyttää kvantitatiivisia menetelmiä. (Ojasalo ym. 2009, 55.)
Laadullinen tutkimus pyrkii löytämään teoreettisesti mielekkään tulkinnan tai selityksen jollekin todellisen elämän ilmiölle tarkastelemalla sitä mahdollisimman
laajasti ja syvällisesti. (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2003, 152.)
Laadullinen tutkimus sopii erityisen hyvin tutkimusmenetelmäksi silloin, kun ollaan kiinnostuneista jossakin tietyissä tapahtumissa mukana olleiden toimijoiden
merkityksestä tapahtumaketjussa (Metsämuuronen 2008, 14). Syrjälän (1994)
mukaan laadullinen tutkimus sopii hyvin myös silloin, kun halutaan saada tietoa
tapaukseen liittyvistä syyseuraussuhteista (Metsämuurosen 2008, 14 mukaan).
Päädyin tapaustutkimukseen, koska mielestäni sen avulla voin löytää kehittämisehdotuksia tapaturmien vähentämiseksi ja työturvallisuuden parantamiseksi. Haluan ymmärtää nykytilanteen mahdollisimman hyvin, että löytäisin uusia toimintamalleja työturvallisuuden ja työturvallisuuskoulutuksen kehittämiseksi.
Alustavana ongelmana minulla on se, että työtapaturmien määrää ei ole saatu selkeään laskuun, vaikka työtapaturmien ja turvallisuuspoikkeamien tutkintaa tehdään. Tutkinnan ja raportoinnin apuna on käytössä hyvä työtä tukeva Työsuojelu-
pakki-ohjelma. Ehkä ohjelman antamia mahdollisuuksia ei hyödynnetä riittävästi
ja kerättyä tietoa ei käytetä apuna työturvallisuuden kehittämisessä?
Kuviossa 5 kuvataan, miten tapaustutkimus etenee. Aineiston keruun ja analyysin
jälkeen on mahdollista syventää teoriaa tai täsmentää kehittämistehtävää. Lopulta
tuloksena on kehittämisehdotuksia.
Kuvio 5. Tapaustutkimuksen eteneminen (Ojasalo ym. 2009, 53.)
Tiedonhankintamenetelminä käytän dokumenttianalyysiä ja benchmarkingia. Dokumenttianalyysi on työssäni menetelmä, jonka avulla pyrin ymmärtämään nykytilanteen. Benchmarking menetelmän avulla toivon löytäväni keinoja tilanteen
parantamiseksi. Valitsin kyseiset menetelmät, koska tapaustutkimuksessa pitää
ensin ymmärtää nykytilanne syvällisesti ja sen jälkeen laatia kehitysehdotuksia
tilanteen parantamiseksi ja näillä menetelmillä voin päästä tavoitteeseeni.
Dokumenttianalyysissa tarkastellaan olemassa olevia dokumentteja, kuten esitteitä, raportteja, muistioita, tilastoja, asiakirjoja tai muita kirjallisia aineistoja. Analyysin avulla pyritään selkeyttämään aineistoa ja tekemään sen avulla johtopäätöksiä. Aineistosta laaditaan kirjallinen kuvaus. (Ojasalo ym. 2009, 121.)
Dokumenttianalyysissä kerätään ensin tarvittava aineisto. Tämän jälkeen aletaan
pelkistää aineistoa. Pelkistämisen avulla aineistoista etsitään toistuvia rakenteita
tai tehdään aineistoista omia tulkintoja. Aineistoa tarkastellaan kriittisesti, jotta
havaitaan ja tunnistetaan siinä olevia virheitä, ja jotta ei tehdä vääriä johtopäätöksiä. (Ojasalo ym. 2009, 123.)
Tapaturmien dokumenttianalyysin jälkeen pilotoin juurisyyanalyysia 5 x Miksi?menetelmällä. Tutkin menetelmää käyttäen uudelleen marras- ja joulukuun 2013
sattuneet tapaturmat. Tutkinta tapahtui puhelimitse puolistrukturoituna haastatteluna, jossa haastateltavina olivat tapaturmaan joutuneet työntekijät.
Haastattelu tapahtui puhelinhaastatteluna. Raportoin tutkinnat lomakkeelle (Liite
4) sellaisena, kuin työntekijä antoi vastaukset kysymyksiini. Pilotoinnin tarkoituksena oli testata, voiko jo kertaalleen tutkituista tapaturmista löytää jotain uutta
tietoa, jos niille tehdään juurisyyanalyysi.
Puhelinhaastattelu sopii paremmin melko strukturoituihin haastatteluihin ja jo
kertaalleen haastateltujen ihmisten jatkohaastatteluihin. Puhelinhaastattelu ei sovellu menetelmäksi silloin, jos halutaan seurata haastateltavan ilmeitä, äännähdyksiä ja muita puhumattomia viestejä. (Hirsjärvi & Hurme 2000, 64.)
Benchmarking tapahtui teemahaastatteluina. Teemahaastattelu on puolistrukturoitu haastattelu, jossa haastattelun aihepiiri on kaikille sama, mutta siinä ei ole kaikille samoja kysymyksiä, kuten muissa puolistrukturoiduissa haastatteluissa.
Teemahaastattelussa oleellisinta on se, että haastattelu etenee tiettyjen keskeisten
teemojen mukaan. Teemahaastattelu on suomenkielinen termi, jota ei ole käytössä
muissa kielissä, muualla käytetään termiä kohdennettu haastattelu eli The Focused
Interwiev. Kohdennetussa haastattelussa tiedetään etukäteen, että haastateltava on
kokenut tietyn tilanteen. (Hirsjärvi & Hurme, 2000, 47- 48.)
Benchmarking on kehittämismenetelmä, jossa ollaan kiinnostuneita siitä, miten
joku muu organisaatio on onnistunut ratkaisemaan ongelman tai kehittämään toimintaansa paremmaksi. Sen tarkoituksena on haastattelemalla, kyselemällä tai
havainnoimalla löytää tarkasteltavan organisaation menestyksen syitä ja mahdollisesti hyödyntää niitä oman organisaation kehittämisessä. Benchmarking sopii hyvin sellaisten asioiden kehittämiseen, jotka voi tarkasti määritellä. Täytyy siis tietää valmiiksi, mihin asiaan etsitään ideoita ja tämän jälkeen valita kohde organisaatiot siten, että niillä kehitettävä asia on paremmin kuin omassa organisaatiossa.
(Ojasalo ym. 2009 163–164.)
Benchmarkingin kohteena voi olla toinen yritys, mutta myös oman organisaation
toinen osasto tai toimipiste. Se voi olla myös yrityksen sisäistä. Benchmarking on
opettavaisempi menetelmä kuin yritysvierailut, koska siinä tarkastellaan tiettyjä
toimintoja suunnitelmallisesti. Benchmarkingin tuloksia ja havaintoja tulee verrata
omaan organisaatioon tuloksiin ja toimintaan, jotta voidaan löytää oman toiminnan vahvuuksia ja kehittämiskohteita ja – menetelmiä. (Ojasalo ym. 2009, 163–
Omassa kehittämistehtävässäni käytin benchmarkingia apuna työturvallisuuden
kehittämisessä. Sen avulla yritin löytää keinoja, joiden avulla turvallisuuspoikkeamailmoitusten määrää on saatu lisättyä muissa yrityksissä. Etsin näyttöä siitä,
että ilmoitusten määrällä, niiden tutkinnan tasolla ja tehdyillä toimenpiteillä voidaan vaikuttaa merkittävästi tapaturmien määrään. Tavoitteenani oli löytää myös
hyviä ennakoivia työturvallisuudenmittareita, joita voitaisiin ottaa Palmiallakin
käyttöön. Benchmarking tapahtui avoimena teemahaastatteluna, jossa keskusteltiin haastateltavan kanssa vapaasti aiheista, jotka olin ennakkoon miettinyt.
Kehittämistyö on muotoutunut hiljalleen nykyiseen malliinsa. Työturvallisuuden
parantaminen ja työtapaturmien tutkinta ovat olleet minulla kehittämisen aiheena
opintojen alusta saakka. Välillä olen laajentanut aihetta hiukan liikaa ja palannut
sitten takaisin alkuperäiseen aiheeseen, joka on työtuvallisuuden parantaminen ja
työtapaturmien vähentäminen.
Kehittämistyön eteneminen:
Taulukossa 1 olen kuvannut, miten aihe lopulta muotoutui ja mitä tein opinnäytetyöhöni suunnitteluvaiheessa. Kehittämistyön eteneminen on kuvattuna taulukossa
Taulukko 1 Opinnäytetyön suunnitteluvaiheen kuvaus
Ajankohta Tehtävä tai tapahtuma
Merkitys kehitystyölle
Kehittämistyön pohdintaa alusta-
Alustavaa keskustelua työnanta-
Kehittämistehtävä alkaa muotou-
jan kanssa kehittämistehtävästä
Teoreettisen viitekehykseen pe-
rehtymistä. Pääsen mukaan kau-
aiheena varmistuu.
pungin tutkintaprosessia kehittävään työryhmään.
Suunnitteluseminaari 11.4.2013
Alustavat menetelmät valittu:
benchmarking, dokumenttianalyysi ja joku osallistava menetelmä työsuojeluasiamiehille
Työturvallisuuskulttuuri käsite
tulee tehtävän kokoavaksi ”sateenvarjoksi” ohjaajan neuvo
Kirjoitan teoreettista viitekehys-
tä ja luen paljon aiheesta.
Teoriaan perehtymistä.
Alan siirtää työtä kohti työturvallisuuskulttuurin kehittämistä.
Vaalikausi vaikuttaa toimintaan ja
osallistava menetelmä jää pois
Taulukko 2 Kehittämistyön kuvaus
Päätän pitää toisen haastattelun
myöhemmin, kun nykytila on
teemahaastattelu 1
Tapaturmailmoitusten pelkistä-
hahmottunut paremmin
mistä ja lajittelua
12 / 2013-
Ohjaaja kysyy menetelmistä.
Aluksi en ymmärrä kysymystä,
mutta lopulta huomaan, että olen
unohtanut kirjata menetelmät
Kirjoittamista. Tapaturma- ja
turvallisuuspoikkeamailmoitusten
ja muistioiden analysointia
Palautetta ohjaajalta
Rakenteen selkeyttäminen
Benchmarking teemahaastattelu 2
Rakenteen selkeyttäminen. Jätän
Palaan selkeästi työturvallisuu-
osan tekstistä pois ja laajennan
den parantamiseen. Työturvalli-
muuta osaa
suuskulttuuri on mukana työturvallisuutta tukevana asiana.
Juurisyyanalyysi 5 x Miksi? –
Otan mukaan menetelmän pilo-
menetelmällä 11- 12/ 2013 sattu-
toinnin kehittämisen avuksi. Pu-
neisiin tapaturmiin
helinhaastattelu.
Työn parantelu
Opinnäytetyöprosessini alkoi heti opintojen alussa. Teimme paljon erilaisia oppimistehtäviä, joissa aihe liittyi mahdolliseen kehittämistehtäväämme. Itselläni työn
aiheeksi muotoutui melko pian työturvallisuus. Oppimistehtäviä varten luin työturvallisuuteen liittyvää kirjallisuutta ja samalla sain itselleni kerättyä materiaalia
opinnäytetyöni teoreettista viitekehystä varten.
Suunnitteluseminaarini oli keväällä 2013. Olin muodostanut itselleni jo melko
selkeän kuvan siitä, mitä menetelmiä aion käyttää ja mikä on tavoitteeni. Perehdyin keittiötyön tapaturmiin ja työturvallisuuden kehittämiseen. Menetelmiksi
valitsin dokumenttianalyysin ja benchmarkingin. Suunnitteluseminaarin jälkeen
perehdyin lisää työturvallisuuskulttuuriin ja sen kehittämiseen, mutta muuten
työni ei edennyt merkittävästi ennen loppuvuotta 2013.
Kehittämistyöni aloitin keväällä 2013 tekemällä ensimmäisen benchmarking vierailun Helsingin Energialle ja haastattelin työsuojelupäällikkö Jukka Niemistä.
Toisen benchmarking haastattelun tein Pohjola yhtiön asiantuntija Mika Santoselle vasta tammikuussa 2014. Haastattelujen välissä oli pitkä aika, mutta koin sen
hyväksi, koska sain Energian vierailusta ideoita työhöni ja Pohjola yhtiön haastattelu vahvisti ajatuksiani työturvallisuuden kehittämisestä.
Syksyllä 2013 tein työtapaturmien dokumenttianalyysia lajittelemalla ja pelkistämällä alkuvuoden 2013 tapaturmailmoituksia. Tapaturmailmoitusten lisäksi analysoin turvallisuuspoikkeamailmoituksia ja johtoryhmän muistioita. Dokumenttien
analysointi ja lajittelu oli työläs, mutta mielenkiintoinen vaihe työssäni.
Helmikuussa 2014 päätin tutkia uudelleen marras- ja joulukuun 2013 työtapaturmat pilotoimalla 5 x Miksi?- juurisyyanalyysimenetelmän. Pilotointi vahvisti käsitystäni siitä, että perusteellisella tutkinnalla voidaan löytää tapaturman juurisyy ja
tehdä korjaavia toimenpiteitä, sekä estää tapaturman toistuminen.
Ohjaajani avulla huomasin työni puutteet. Hänen palautteensa ansiosta huomasin,
että olin unohtanut kuvata työhöni menetelmät. Innostuin kehittämistyöstä niin
paljon, että jouduin välillä tarkentamaan työni rajausta ja rakennetta. Lopulta jätin
osan keräämästäni ja analysoimastani materiaalista pois työstäni ja palasin alkuperäiseen rajaukseen. Kerätty materiaali on hyödynnettävissä omassa työssäni, mutta
opinnäytetyöstä se olisi tehnyt liian rönsyilevän.
Käytin dokumenttianalyysiä vaaratilanneraporttien ja tapaturmailmoitusten laadun
arvioinnissa. Analysoin lähinnä niiden laatua siitä näkökannasta, onko niihin kirjattu tarvittava tieto, jotta niitä voidaan hyödyntää työturvallisuuden kehittämisessä. Analysoimalla tehtyjä ilmoituksia pyrin ymmärtämään syitä siihen, miksi raportteja ei osata tai voida hyödyntää oppivan organisaation mallin mukaan. Lisäksi analysoin johdon sitoutumista kokousmuistioiden avulla. Dokumenttianalyysin
tarkoituksena on ymmärtää nykytilanne.
Benchmarkingin avulla etsin hyviä käytäntöjä yrityksistä, joiden tiedän onnistuneen työturvallisuuden ja työturvallisuuskulttuurin kehittämisessä.
Dokumenttianalyysin havaintojen tueksi olen pilotoinut 5x Miksi?-menetelmän
varmistaakseni, että havaintoni tapaturmien tutkinnasta ovat oikeat ja kokeillakseni parempaa tapaturmien tutkintamenetelmää.
Palmialla on vakuutusyhtiö Pohjolan yhteenveto tapaturmista ja niiden aiheuttamista suorista kuluista. Toistaiseksi nämä tiedot on saatu yksi tai kaksi kertaa
vuodessa, mutta vuoden 2014 alusta on sovittu, että ne toimitetaan neljä kertaa
Esimies kirjaa kaikki sattuneet tapaturmat Työsuojelupakki-ohjelmaan. Ohjelmasta tapaturmailmoitukset menevät sähköisesti palkanlaskennan kautta vakuutusyhtiö Pohjolaan. Tapaturmailmoituksen kirjaaminen Työsuojelupakki-ohjelmaan on
myös vakuutuskorvausten saannin kannalta tärkeää. Siksi kaikki tapaturmat tulee
kirjattua varmasti järjestelmään. Työsuojelupakki-ohjelmasta saatava tieto on tältä
osin luotettavaa.
Dokumenttianalyysissa käytin materiaalina Työsuojelupakki-ohjelmaan kirjattuja
tapaturmailmoituksia vuodelta 2013. Tapaturmien tutkinnan analysoinnissa olen
keskittynyt vain catering-yksikön koulu- ja päiväkotipalveluiden työpaikkatapaturmiin, joita sattui vuonna 2013 66 kappaletta. Olen käynyt manuaalisesti läpi
vuoden 2013 työtapaturmat saadakseni analyysiin mukaan kaikki koulu- ja päiväkotipalveluiden tapaturmat.
Työsuojelupakki-ohjelmasta saa valmiita tilastoja ja yhteenvetoja, mutta niiden
käyttö materiaalina ei ole luotettavaa. Osa tapaturmista on kohdennettu väärin, tai
niitä ei ole kohdennettu riittävän alhaiselle tasolle organisaatiossa. (Kuvio 6 ja
Kuvio 7.)
Kuviossa 6 on näkyvissä tapaturma, joka kirjataan liian ylös organisaatiopuussa ja
se näkyy vain Palmian tasolla. Oma lähiesimies ei pääse katsomaan kirjauksia.
Tehty ilmoitus ei myöskään näy toimialan yhteenvetoraportissa. Kuviossa 7. näkyy taso, jolle kirjaukset tulisi tehdä, jotta ohjelman raportointia voisi käyttää
toimialakohtaisesti luotettavasti. Koko Palmian tasolla raportointi on tälläkin hetkellä luotettavaa.
Kuvio 6. Organisaatiopuun ylätaso. (Työsuojelupakki-ohjelma 2014.)
Kuvio 7. Organisaatiopuun toimialataso. (Työsuojelupakki-ohjelma 2014.)
Valmiissa raporteissa ei saada eroteltua myöskään työpaikka- ja työmatkatapaturmia. Näistä syistä johtuen olen tehnyt yhteenvedon manuaalisesti.
Työpaikkatapaturmailmoituksista olen analysoinut seuraavia seikkoja: tapaturman
tutkinnan tila ja laatu, tapaturman uhrin ikäryhmä syntymävuoden mukaan ja tapaturmatyyppi. Tapaturmien analysoinnin avuksi olen kirjannut edellä olevat seikat
itselleni aputaulukkoon yhteenvedoksi (LIITE 3).
Analysoimalla ilmoituksia olen tarkastellut, minkälainen tapaturmailmoitusten
tutkinnan taso on. Pohjolan mukaan hylättyjä hakemuksia on ollut vuonna 2014
14 kappaletta, joista yksi on korvattu lisäselvitysten jälkeen. Suurin syy hylkäykseen on ollut se, että ilmoituksen perusteella ei ole katsottu, että tapaturman kriteerit olisivat toteutuneet. Tapahtuma ei ole ollut äkillinen tai sillä ei ole ollut ulkopuolista aiheuttajaa. (Palmia Helmi intra 2014b.)
Lisäksi tarkastelin materiaalia löytääkseni siitä jotain tekijöitä, jotka voidaan
huomioida opastuksessa ja koulutuksessa. Ryhmittelin tapaturmia vamman tai
tapaturman aiheuttajan mukaan, löytääkseni tyypillisimmän tapaturman aiheuttajat
ja vammaluokat. Lisäksi vertailin tapaturmaan joutuneiden ikää ja vertasin sitä
palmialaisten ikäjakautumaan. Ajatuksena oli, että jos vertailussa joku ikäryhmä
on kovin altis tapaturmille, pitää tulevaisuudessa porautua tarkemmin niihin syihin, jotka selittäisivät tätä. Näiden tietojen perusteella voitaisiin tulevaisuudessa
kohdentaa perehdytystä ja koulutusta.
Koulu- ja päiväkotipalveluiden työtapaturmista oli 66 ilmoitusta. Arvioin ilmoitusten kirjaamisen ja käsittelyn laatua seuraavilla kriteereillä. Jos tapaturmaa ei
ole tutkittu, eikä tapaturman johdosta ole kirjattu mitään toimenpiteitä, tapaturma
kirjattiin taulukkoon kohtaan tutkinta merkinnällä ei. Jos tapaturman tutkinta oli
jäänyt kesken, tai se oli hyvin vaillinainen, se kirjattiin yhteenvetoon merkinnällä
kesken/ vajaa. Mikäli tutkinta oli tehty yhdessä työntekijän kanssa ja sille oli selvitetty juurisyy tai korjaavat toimenpiteet, kirjaisin sen merkinnällä hyvin. Valtaosa tapaturmista sai merkinnän ok. Tähän ryhmään kirjasin ne tapaturmat, joille
on tehty hyvin pintapuoleinen tutkinta. Tutkinta ei ole johtanut toimenpiteisiin ja
tapaturman juurisyytä ei ole pyritty selvittämään, mutta tutkinta kohtaan on kirjattu joku syy, joka on vaikuttanut tapaturmaan.
Tapaturmista 6 oli tutkittu, kirjattu ja raportoitu erityisen hyvin. Ilmoituksesta oli
myös seurannut korjaavia toimenpiteitä, jotka oli hoidettu ja kuitattu tehdyksi.
Kokonaan tutkimatta oli 4 tapaturmaa. Tapaturman tutkinta oli 8 tapauksessa selkeästi jäänyt kesken tai kirjauksia ei ole tehty loppuun. Loput 48 tutkintaa oli tehty hyväksytysti, mutta hyvin niukasti ja mahdollisimman helposti.
Tapaturmista muutamat oli kuvattu niin vajavaisesti, että vakuutusyhtiö oli pyytänyt niistä lisäselvityksiä voidakseen tehdä korvauspäätöksen. Näissä tapauksissa
kuvauksesta ei selkeästi ilmennyt tapahtuneen tapaturman määritelmän mukaista
äkillisyyttä tai ulkoista aiheuttajaa.
Tapaturmailmoituksista analysoin myös sitä, minkä tyyppinen vamma työntekijälle aiheutui ja mikä vamman aiheutti. Tapaturmien syntymekanismin havainnoinnin avulla, sain paremman kuvan keittiötyön keskeisimmistä riskeistä.
Tyypillisin keittiötyössä sattunut vamma vuonna 2013 oli viiltohaava. Koulu- ja
päiväkotipalveluiden keittiötyössä sattui 29 viiltohaavatapaturmaa. Sen aiheuttajana tavallisimmin oli veitsi. Suurin osa veitsen aiheuttamista viiltohaava vammoista oli ns. veitsen lipsahduksia sormeen raaka-ainetta pilkottaessa. Yksi tapaturma oli sattunut siten, että veitsi oli kädessä kärryä tyhjennettäessä ja veitsi osui
käteen. Viiltohaavoja aiheuttivat myös terävät reunat kärryissä, uunin johteissa ja
astioissa, säilykepurkit sekä vihannesleikkurinterät. Leikkurinterän aiheuttamia
vammoja oli 4 kappaletta. Ne kaikki ovat johtuneet terän virheellisestä käsittelystä
terän paikalleen laiton, irrotuksen tai pesun aikana.
Palovammatapaturmia oli 10, joista suurin osa johtui yhdistelmäuunin höyrystä.
Kaksi palovammaa aiheutui kuuman veden tai ruuan roiskumisesta ja kaksi ajattelemattomuudesta tai ajatusvirheestä. Toinen näistä sattui, kun työntekijä tarttui
kuumaan vuokaan ilman patalappuja ja toinen kun työntekijä laski käden kuumalle keittolevylle.
Liukastumisen aiheuttamia tapaturmia sattui 8. Määrä on melko suuri, koska nämä
kaikki ovat työpaikkatapaturmia, eikä luku sisällä kodin ja työpaikan välisellä
matkalla sattuneista työmatkatapaturmia. Lähes kaikki liukastumiset sattuivat, kun
työntekijä oli ulkona viemässä roskia tai kuljettamassa tavaraa läheiseen toimipaikkaan ulkokautta. Liukastumisesta aiheutui ruhjevammoja.
Sattuneista tapaturmista kaksi oli pesuaineiden aiheuttamia silmävammoja. Keittiötyössä pesuaineet ovat voimakkaita, erityisesti konetiskiaineiden ja uuninpesuaineiden aiheuttamat roiskeet voivat aiheuttaa vakavan silmävamman. Roiskeen
sattuessa tarvitaan ensiapuna silmän runsas huuhtelu ja käynti lääkärissä (Farmos
2014). Silmät on suojattava hyvin, jos käsitellään voimakkaita pesuaineita.
Mikään tapaturma ei ollut todella vakava. Vakavaksi tapaturmaksi katsotaan tapaturma, josta aiheutuu 30 päivän poissaolo (Työterveyslaitos 2013a). Kaikkien
poissaolojen pituutta ei näy raporteissa. Pisin kirjattu työpaikkatapaturman aiheuttama poissaolo vuonna 2013 on ollut 29 päivää.
Analysoin ilmoitusten perusteella myös sitä, minkä ikäisenä työntekijä oli joutunut tapaturmaan. Ryhmittelin kaikki sattuneet tapaturmat työntekijän syntymävuoden mukaan ikäryhmiin, joihin laskin montako % koulu- ja päiväkotipalveluiden tapaturmista sattui kyseisessä ikäryhmässä (Taulukko 3).
Taulukko 3. Palmian catering-yksikön koulu- ja päiväkotipalveluiden tapaturmat
vuonna 2013. (Työsuojelupakki-ohjelma 2014)
Tämän jälkeen laskin koko Palmian henkilöstöstä, montako prosenttia työntekijöistä, kuuluu mihinkin ikäryhmään (Taulukko 4). Vertasin näitä lukuja keskenään. Jouduin käyttämään koko Palmian henkilöstömäärää, koska en saanut mistään erikseen koulu- ja päiväkotipalveluiden ikärakennetta. Ikärakenne vastaa hyvin koko Palmian ikärakennetta, joten tiedot ovat vertailukelpoisia tässä tarkoituksessa. Analyysin tarkoituksena oli nähdä, onko työntekijä jossain iässä erityisen
tapaturma altis. Jos näin on, pitäisi miettiä keinoja kohdentaa koulutusta juuri kyseiselle ryhmälle.
Taulukko 4. Palmian koko henkilöstön ikäjakauma. (Palmia Helmi intra 2014c)
Suhteellisesti eniten tapaturmia sattui 36- 45 vuotiaille työntekijöille, 33,33 %
kaikista tapaturmista. Tässä ikäryhmässä ero henkilöstön ikärakenteeseen verrattuna oli huomattava, koska työntekijöistä tähän ikäryhmää kuuluu 24,30 %. Nuorimmille ja iäkkäimmille työntekijöille taas sattui tapaturmia vähemmän kuin
ryhmän koon perusteella olisi voinut päätellä.
Valitsin dokumenttianalyysin kohteeksi vaaratilanneraportoinnin, koska sitä on
yleisesti pidetty hyvänä tapana tarkastella työturvallisuuskulttuurin tilaa, kuten
luvussa 3 on todettu. Otin tarkasteltavaksi koko catering-yksikön läheltä piti-,
vaaratilanne- ja uhka- ja väkivaltailmoitukset, koska niitä oli vuonna 2013 tehty
yhteensä 28 kappaletta. Otos on näinkin rajattuna melko pieni.
Taulukko 5. Läheltä piti-ilmoitukset Palmian Catering-palveluissa 2013 (Työsuojelupakki-ohjelma 2014.)
Läheltä piti-ilmoituksia tehtiin vuoden 2013 aikana 15 kappaletta. Niistä Catering
Pakkalan tuotantolaitos oli kirjannut, tutkinut ja kuitannut hoidetuksi kaikki 3 ilmoitusta. Koulu- ja päiväkotipalveluissa tehtiin 7 ilmoitusta, joista 3 hoidettiin
ohjeiden mukaisesti, 3 oli jäänyt kokonaan tutkimatta. Yhteen ilmoitukseen oli
kirjattu toivottuja toimenpiteitä, mutta niitä ei ollut kuitattu, eikä tutkintaa ollut
kirjattu ohjelmaan. Hoitoalan ruokapalvelut tekivät 5 ilmoitusta, joista 1 oli kirjattu ohjeiden mukaisesti, 3 ilmoitusta oli hyvin kirjattu, mutta niitä ei ollut tutkittu
ja käsitelty lainkaan ja 1 käsittely oli jäänyt kesken. Lounasruokapalveluista ei
tullut yhtään ilmoitusta. (Taulukko 5.)
Taulukko 6. Vaaratekijä ilmoitukset Palmian catering-palveluissa 2013. (Työsuojelupakki-ohjelma 2014.)
Vaaratekijäilmoituksia tehtiin vuonna 12 kappaletta. Ilmoituksista 8 kirjattiin koulu- ja päiväkotipalveluissa ja niistä puolet oli käsitelty asianmukaisesti, 3 oli käsittelemättä ja 1 käsittely oli vajaa. Catering Pakkala teki 4 ilmoitusta, joista 2 oli
tehty ohjeiden mukaisesti ja 2 käsittely oli vajaa. Muut toimialat eivät tehneet yhtään vaaratekijä ilmoitusta. (Taulukko 6.)
Ryhmässä käsittely vajaa on 2 ilmoitusta, joiden toimenpiteiden määräaikaa on
vielä jäljellä ja niiden toimenpiteitä ehkä tehdään ja kirjataan vielä. Ilmoituksissa
oli kaksi sellaista vaaratekijää, joita ei voitu poistaa. Ne olisi pitänyt kirjata toimipaikkojen vaarojen arviointeihin, mutta kumpaakaan ei ole lisätty niihin. Lisäys
olisi hyvä tehdä, koska vaaratekijän poistaminen on kiinteistön omistajan vastuulla, emmekä voi itse korjaukseen vaikuttaa. Palmia ei omista kiinteistöjä, joissa
toimimme. Ennen kuin tilanne saadaan korjattua, vaaratekijän pitäisi näkyä vaarojen arvioinneissa. Tällä varmistetaan, että uudet työntekijät saavat heti perehdytysvaiheessa tiedon vaarasta ja tapaturman todennäköisyys pienenee.
Uhka- ja väkivaltatilanneilmoituksia on kirjattu hoitoalan ruokapalveluista 1 ilmoitus vuonna 2013. Ilmoitukseen ei ole tehty tutkintaa eikä tapahtuneen vakavuuden arviointia, eli ilmoitus on käsittelemättä.
Ilmoituksista osa oli kohdentamatta oikeaan toimipisteeseen ja esimiehelle. Tällöin esimies ei saa tietoa ilmoituksesta, eikä siksi tee tarvittavia kirjauksia. Tapahtuman kuvauksissa oli puutteita, joiden vuoksi ilmoituksesta ei käynyt selville,
mitä oikeastaan oli sattunut. Tällöin toimenpiteiden kirjaaminen on mahdotonta.
Toisaalta oikealla tutkinnalla tämä asia olisi varmasti selvinnyt.
Olen havainnoinut Palmian työturvallisuuskulttuurin tilaa ja johdon sitoutumista
siihen analysoimalla saatavilla olevia dokumentteja. Näitä ovat Palmian johtoryhmän ja linjajohdon kokousmuistiot ja turvallisuusstrategiaa tai – politiikkaa
ohjaavat asiakirjat.
Palmian organisaatiomallissa johtoryhmä muodostuu toimitusjohtajasta, yksikönjohtajista (6 henkilöä) ja henkilöstön edustajasta, joka on suurimman ammattiyhdistyksen pääluottamusmies. Lisäksi johtoryhmällä on sihteeri. Johtoryhmässä
ovat edustettuina Palmian ylin johto siten, että jokaisella toimialalla tai yksiköllä
on siellä edustajana yksikön johtaja. Johtoryhmässä edustettuna ovat alimman
rivin liiketoimintayksiköt ja tukitoiminnoista Talous- ja hallintopalvelut (Kuvio
Kuvio 8. Palmian organisaatiokaavio. (Palmian Helmi intra 2013a.)
Johtoryhmä on pitänyt vuonna 2013 11 kokousta. Kokousten asialistalla oli kahdessa kokouksessa käsitelty turvallisuuskoulutuksiin liittyviä asioita. Toinen käsitelty koulutus oli koko ylintä johtoa koskeva Johdon turvallisuus valmennus ja
toinen erikseen kutsutuille esimiehille pakollinen Ennakoi ja ratkaise- koulutus.
Työhyvinvointiasioita oli asialistalla kaksi kertaa vuonna 2013. Lisäksi johtoryhmän kokouksessa oli ilmoitusasiana työsuojeluvaalien järjestäminen vuonna 2013.
Vuoden lopussa oli yksikönjohtajia muistutettu yksikkökohtaisten työsuojelun ja hyvinvoinnin toimintasuunnitelman tekemisestä. Tapaturmia, vaarojen arviointeja
tai turvallisuuspoikkeamia kokouksissa ei ole käsitelty vuoden 2013 aikana. (Palmia Helmi intra 2013b.)
Yksiköiden omien johtoryhmien kokousmuistioita en pääse katsomaan, joten minulla ei ole tietoa siitä, onko niissä käsitelty työturvallisuusasioita. Cateringyksikössä koulu- ja päiväkotipalveluiden kokousten asialistalle työsuojeluasiat
lisättiin syksyllä 2013 pysyväksi aiheeksi. Se on myös koulu- ja päiväkotipalveluiden työpaikkakokouksissa pysyvänä aiheena.
Palmialle on laadittu turvallisuustoiminnan periaatteet vuosille 2013- 2014 ja toimitusjohtaja Antti Värtelä on ne hyväksynyt. Tässä asiakirjassa on määritelty
myös työturvallisuuteen liittyviä vastuita ja toimia organisaation eri tasoille ja
määritelty ylimmän johdon seurantavastuu erikseen määriteltävien mittareiden
avulla. Asiakirja sisältää paljon myös muuta yritysturvallisuuteen liittyvää materiaalia ja ohjeistusta, kuin työturvallisuusasioita. Tätä voidaan kuitenkin pitää
eräänlaisena turvallisuuspolitiikkaa kuvaavana asiakirjana. (Palmia Helmi intra
Palmialla on Työhyvinvoinnin toimintasuunnitelma, joka perustuu Helsingin kaupungin Työhyvinvoinnin toimintaohjelmaan vuosille 2014- 2017 ja on työturvallisuuslain 9§ mukainen. Jokainen liiketoimintayksikkö on näiden suunnitelmien
pohjalta tehnyt vielä omat yksikkökohtaiset työsuojelun toimintasuunnitelmat,
jossa on huomioitu yksikön toiminalle tarpeelliset painopistealueet. Tämä on tarpeellista, koska Palmian yksiköt ovat toiminnaltaan hyvin erilaisia ja niiden työturvallisuusriskit poikkeavat toisistaan suuresti.
Palmian palkitsemisjärjestelmässä on vuodelle 2013 määritelty työhyvinvointi /
tuottavuusmittariksi työtapaturmaindeksin paraneminen 10 %. Tämä tavoite on
määritelty koskemaan organisaation kaikkia tasoja. (Palmia Helmi intra. 2013d.)
Palmialla tyypillisin keittiötyössä sattuva tapaturma on viiltohaava veitsestä. Tapaturmaan joutunut työntekijä on tavallisimmin 36- 45 vuotias nainen. Minä
hämmästyin, että suhteellisesti eniten tapaturmia sattui parhaassa työiässä oleville
työntekijöille. Olin kuvitellut, että työuran alussa tai lopussa työntekijä olisi kaikista riskialttein vähäisen kokemuksen tai heikentyvän fysiikan vuoksi. Tämän
otoksen perusteella näyttäisi siltä, että kokemus ja hyvä terveys eivät takaa turvallista työskentelyä.
Tapaturmien tutkinnan taso oli usein hyvin pintapuoleinen, mutta ne täyttävät
niukasti minimikriteerit, eli tutkinta on tehty ja kirjattu Työsuojelupakkiohjelmaan. Perusteellista tutkintaa tai siitä seuranneita toimenpiteitä ei useimmiten ollut tehty. Hyvällä juurisyyanalyysillä tapaturmien tutkinnasta voidaan saada
paljon enemmän ennaltaehkäisevää tietoa.
Ilmoitusten joukossa on paljon sellaisia, joita olisi voitu hyödyntää paremmin, jos
tutkinta olisi tehty ajatuksella. Esimerkiksi kun on sattunut tapaturma, jossa veitsi
viiltää käteen, kun irrotetaan jäisiä tuotteita toisistaan, ei tapaturman tutkintaan ole
kirjattu mitään väärästä työtavasta, vaikka tutkinta onkin tehty. Tässä tapauksessa
olisi pitänyt kirjata tutkintaan, että työmenetelmä on väärä ja ohjeistaa oikea, turvallisempi tapa toimia. Toisessa esimerkissä työntekijä on polttanut kätensä uunin
päältä tulevaan höyryyn, kun hän on ottanut tavaraa uunin päältä. Tutkinta on tehty ja siihen on kirjattu, että tulee noudattaa varovaisuutta höyryuunin kanssa, mutta tutkinnassa on kokonaan jätetty huomioimatta, että uunin päällä ei saa säilyttää
mitään tavaraa tulipaloriskin vuoksi.
Turvallisuuspoikkeamailmoituksia on tullut tapaturmien määrään verrattuna vähän. Turvallisuuspoikkeamailmoitukset olivat aiheuttajaltaan hyvin erilaisia kuin
sattuneet tapaturmat. Vain yksi oli vaaratilanne, jossa oli lähellä sattua palovammatapaturma ja yhdessä ilmoituksessa oli viiltohaavan vaara. Koska viiltohaavat
ja palovammat ovat tavallisimpia tapaturman aiheuttajia, olisi näistä pitänyt tulla
eniten läheltä piti- ilmoituksiakin.
Yksi cateringin-yksikön toimilinjoista ei ollut tehnyt yhtään vaaratilanneilmoitusta koko vuonna. Vaikka toimilinja on henkilöstömäärältään pienin, tuntuu mah-
dottomalta, ettei siellä olisi vuoden aikana sattunut yhtään turvallisuuspoikkeamatilannetta.
Johtoryhmän muistioita tarkasteltuani huomasin, ettei työterveys ja – turvallisuusasiat ole vielä pysyvänä aiheena johtoryhmän kokouksissa. Asioita on käsitelty
satunnaisesti. Kokouksessa käsiteltävät asiat eivät ole olleet sellaisia, joilla olisi
pyritty ennakoivaan turvallisuusjohtamiseen.
Erityisen hyvänä havaintona pidän kuitenkin sitä, että Palmialla on vuonna 2013
ollut turvallisuuteen liittyvää merkittävää koulutusta ylimmälle johdolle. Koulutuksen järjestäminen ylimmälle ja linjajohdolle kuvaa mielestäni halua kehittää
turvallisuuskulttuuria tulevaisuudessa määrätietoisesti ja parantaa toimintaa jatkuvasti.
Muistioiden perusteella voin myös olettaa, että Palmialla ei ole vuonna 2013 sattunut vakavia työtapaturmia. Tämä olettamus perustuu siihen, että mikäli tapaturma olisi aiheuttanut vakavia, pysyviä vammoja, olisi sellainen tapaturma käsitelty
johtoryhmässä sen aiheuttamien taloudellisten ja inhimillisten vaikutusten vuoksi.
Turvallisuustoiminnan periaatteet vuosille 2013–2014 -asiakirjassa on kuvattu,
että työntekijä ilmoittaa poikkeamista ja esimiehet kehittävät toimintaa turvalliseksi. Tapaturmien ja turvallisuuspoikkeaminen tutkimiselle ja toimenpiteiden
hoitamiselle ei ole asetettu Palmialla mitään selkeää tavoitetta tai mittaria, jolla
Palkitsemisjärjestelmässä tapaturmataajuuden pieneneminen 10 % on määritelty
palkitsemiskriteeriksi organisaation kaikille tasoille. Tämän mittarin heikkous on
kuitenkin se, että missään ei ole kirjattuna lähtötasoa, johon tulosta verrataan.
Työturvallisuudelle ei ole määritelty sopivia mittareita tai mittareita ei ole otettu
tehokkaaseen käyttöön.
Työturvallisuuspolitiikan tila on mielestäni kohtalainen. Hyvänä asiana pidän sitä,
että tarvittavat suunnitelmat ovat olemassa ja lisäksi jokainen liiketoimintayksikkö
laatii oman suunnitelmansa työturvallisuuden käytännön toimista. Yksikkökohtaisissa työsuojelun toimintasuunnitelmissa on määritelty painopistealueet, tavoitteet ja tehtävät, suunnitelmat viedään siis lähelle käytännön työtä.
Dokumenttianalyysin avulla päädyn siihen, että Palmialla on luotu monia hyviä
rakenteita työturvallisuuskulttuurin kehittämiseen ja tukemiseen. Turvallisuustoiminnan periaatteet ja Palmian strategia ohjaavat työturvallisuustoimintaa. Myös
turvallisuuskoulutusta on viime vuosina suunniteltu ja järjestetty aikaisempaa
enemmän ja ylin johto on osallistunut koulutuksiin. Mielestäni suurimmat puutteet
on suunnitelmien jalkautuksessa ja johdon esimerkkinä toimiminen on toistaiseksi
vähäistä. Tämä heijastuu myös lähiesimiestyöhön siten, että lakisääteiset asiat
hoidetaan, mutta moni asia tehdään rutiininomaisesti ja liian pintapuoleisesti.
Benchmarking kohteiksi valitsin Helsingin Energian (myöhemmin Energia) ja
Vakuutusyhtiö Pohjolan. Benchmarking toteutui haastattelemalla yritysten asiantuntijoita. Benchmarkingin tarkoituksena on löytää kohdeyrityksestä hyviä käytäntöjä, joiden avulla he ovat onnistuneet kehittämään toimintaansa paremmaksi ja
hyödyntää niitä sitten oman organisaation kehittämisessä (Ojasalo ym. 2009, 163164).
Pohjolasta kysymyksiini vastasi työturvallisuusasiantuntija Mika Santonen ja
Energialta työsuojelupäällikkö Jukka Nieminen. Haastattelut käytiin teemahaastatteluna. Olin pohtinut valmiiksi aihealueet, mutta mitään täsmällistä kysymyslomaketta ei käytetty.
Valitsin Energian kohdeyritykseksi, koska se on Helsingin kaupungin liikelaitos,
joka on onnistunut selkeästi vähentämään tapaturmia. Minulla on ollut ennakkotieto siitä, että Energialla on tehty määrätietoisesti työtä työturvallisuuden eteen ja
että se on tuottanut tulosta.
Vakuutusyhtiö Pohjola toimii Helsingin kaupungin yhteistyökumppanina. Pohjolassa käsitellään ja ratkaistaan Palmian tapaturmailmoitukset, mutta Pohjola tekee
asiakkaidensa kanssa myös ennakoivaa yhteistyötä.
Energian työsuojelupäällikkö Jukka Niemisen haastattelu tapahtui 13.5.2013 Helsingin Energian tiloissa. Nieminen on tehnyt jo vuosia työtä saadakseen tapaturmat selkeään laskuun ja ollut mukana näkemässä, miten toiminta muuttuu. Halu-
sin haastatella juuri häntä saadakseni vinkkejä Palmian työturvallisuuden parantamiseksi ja työturvallisuuskulttuurin muuttamiseksi.
Helsingin Energia on onnistunut vähentämään työtapaturmiaan selvästi 2000luvulla ja myös muuttamaan työturvallisuusjohtamistaan ennakoivaksi. Helsingin
Energia aloitti 2003 turvallisuuspoikkeamien keräämisen ja sai ensimmäisenä
vuonna yhden turvallisuuspoikkeamailmoituksen. Nykyään ilmoituksia tulee vuosittain 300- 400.
Turvallisuuspoikkeamailmoitusten määrän kasvun takana ovat erilaiset kampanjat,
mutta myös se, että työympäristön havainnoinnista ja poikkeamien ilmoittamisesta on tullut osa päivän työstä. Se on vakiintunut normaaliksi käytännöksi. Tärkeintä Niemisen mielestä ei ole itse ilmoitusten teko, vaan se, että työntekijät oppivat
havainnoimaan työympäristöään ja työmenetelmiään, sekä toimimaan havaittuaan
vaaratekijöitä.
Kampanjoissa ilmoituksen tehneitä työntekijöitä on palkittu esimerkiksi sammutuspeitteellä, liukuesteillä kenkiin ja ensiapulaukulla. Palkinnoilla on innostettu
työntekijöitä tekemään havaintoja ja ilmoittamaan niistä. Palkitsemiseen liittyy
myös se, että saadessaan palkinnon, työntekijä saa myös palautteen tekemästään
ilmoituksesta. Laitinen ym. (2013,299) totesivat, että työntekijälle tulee antaa palaute hänen tekemästään ilmoituksesta.
Työtapaturmien määrä Energialla on laskenut huomattavasti. Vuonna 2003 vähintään 1 päivän sairausloman vaatineiden tapaturmien tapaturmataajuus oli yli 35 ja
2012 se oli enää 11. Jos huomioidaan kaikki tapaturmat, myös ne joista ei aiheudu
sairauspoissaoloja, oli turmataajuus vuonna 2003 43 ja 2012 se oli laskenut
20:een. Energian tapaturmataajuuden ja ilmoitusten määrän välinen suhde osoittaa, että työnantaja on saanut palkintoihin laittamansa rahat moninkertaisesti takaisin tapaturmien vähennyttyä selkeästi.
Niemisen mielestä myönteiseen suuntaan on selkeät syyt. Tapaturmien käsittely
on systemaattista. Energialla on luotu järjestelmä ilmoitusten tekemiseksi ja ilmoituksien tutkintaa ja toimenpiteitä seurataan.
Energialla on määritelty erilaisia mittareita johdon työkaluiksi. Yksi mittareista on
turvallisuuspoikkeamien käsittely. Johdolle on asetettu tavoitteeksi, että 70 % tehdyistä turvallisuuspoikkeamailmoituksista on käsitelty, niille on määritelty toimenpiteet, aikataulut ja sovitut toimenpiteet on suoritettu ja kuitattu tehdyiksi.
Lisäksi johdon tulee suorittaa vuosittain 2 johdon turvallisuuskierrosta. Johdon
turvallisuuskierros tarkoittaa toimipaikan esimiehen ja johdon edustajan yhteistä
työturvallisuutta havainnoivaa kierrosta työpaikalla (Sarkkinen 2014). Energian
johto on sitoutettu työturvallisuuspolitiikkaan ja hyvät tulokset innostavat jatkamaan määrätietoista työtä.
Muita Helsingin Energialla käytössä olevia työturvallisuusmittareita tai seurantakohteita ovat tapaturmailmoitusten määrä ja työturvallisuusasioiden käsittely kokouksissa organisaation kaikilla tasoilla. (Nieminen 2013).
Pohjola yhtiöiden haastattelussa keskityin siihen, millaisia ennakoivia työturvallisuusmittareita he pitävät hyvinä ja mikä merkitys heidän mielestään on hyvällä
tapaturmien ja turvallisuuspoikkeamien tutkinnalla. Lisäksi kuuntelin, mihin heidän mielestään pitäisi kiinnittää huomiota ilmoitusten kirjaamisessa ja käsittelyssä
ja saisinko hyviä ajatuksia työturvallisuuskulttuurin kehittämiseen. Pohjola yhtiöiden edustajan Mika Santosen haastattelu oli 30.1.2014 Palmian pääkonttorin
Santonen (2014) oli sitä mieltä, että turvallisuuspoikkeamailmoituksilla ja tapaturmien vähenemisellä on selkeä yhteys. Kun ilmoituksia aletaan saada enemmän
ja ne käsitellään paremmin, tapaturmat kääntyvät selkeään laskuun. Aluksi ilmoitukset saattavat olla tämän tyyppisiä: ”Meinasin liukastua etanaan parkkipaikalla.” (Santonen 2014). Mutta ihmiset oppivat havainnoimaan ympäristöään ja ilmoitusten laatu ja merkittävyys paranee, kun ilmoitusten keräämistä ja tutkintaa
jatketaan määrätietoisesti. Erilaisiin kampanjoihin ja kilpailuihin panostettu raha
maksaa itsensä takaisin siksi, että palkinnon toivossa tehdään havaintoja, mutta
samalla havainnoinnista tulee hyvä tapa. Yrityksen on huolehdittava, että ilmoitukset johtavat toimenpiteisiin tai palautteeseen. Saadessaan palautetta, työntekijät
huomaavat, että ilmoituksella on merkitystä.
Santonen (2014) korostaa myös sääntöjä ja johdonmukaisuutta. Yrityksellä tulee
olla selvät ohjeet suojalaitteiden käytöstä, työvaatteista, työturvallisuuskäytännöistä ja – toimintatavoista. Johdon on myös ennakkoon määriteltävä, mitä sääntöjen rikkomisesta seuraa. ”En tiedä yhtään yritystä, joka on onnistunut merkittävästi laskemaan työtapaturmien määrää ilman, että siellä on määritelty rangaistus sääntöjen rikkomiselle”, sanoo Santonen.
Santosen mielestä hyviä mittareita ovat tapaturmien määrä ja hinta, tapaturmataajuus, vaaratilanneilmoitustenmäärä ja tutkinta, tehdyt turvallisuustarkastukset/ kk
ja poissaolot. Eurojen laskeminen on tärkeää, jotta voidaan nähdä se, miten panostus maksaa itsensä takaisin, muuten se ei ole merkittävä mittari.
Olen aikaisemmin luvussa 2.5 esitellyt 5x Miksi?- juurisyyanalyysi menetelmän.
Menetelmän pilotoinnin tarkoituksena oli havainnollistaa, olisiko tapaturmien
perusteellisella tutkimisella löydetty sattuneista tapaturmista sellaisia syitä, joihin
reagoimalla työturvallisuutta voitaisiin parantaa. Pilottiryhmässä oli Palmian koulu- ja päiväkotipalveluiden marras- ja joulukuussa 2013 työpaikkatapaturmaan
joutuneet henkilöt. Marras- joulukuussa 2013 sattui 16 työpaikkatapaturmaa.
Pilotointia varten laadin lomakkeen (Liite 4), johon keräsin Työsuojelupakkiohjelmasta pohjatiedot tapaturmista. Kirjasin lomakkeelle ohjelmaan aikaisemmin
tehdystä ilmoituksesta tapaturman sattumispäivän, tapaturmailmoitukseen kirjatun
tapaturmakuvauksen ja tapaturman tutkinnan havainnot. Lisäksi otin ilmoituksista
tapaturmaan joutuneen työntekijän nimikirjaimet ja syntymävuoden, joista muodostin lomakkeisiin henkilötunnisteen. Tunniste muodostettiin seuraavasti: Mari
Leppämäki 1969 henkilötunniste on ML69.
Työntekijöiden haastattelu tapahtui puhelinhaastatteluna viikolla 7. Tavoitin 15
työntekijää, yksi oli pitkällä lomalla, enkä saanut häntä haastateltua. Aluksi kerroin, että testaan juurisyyanalyysimenetelmää tapaturmien tutkinnassa ja haastattelen kaikkia marras- ja joulukuussa 2013 tapaturmaan joutuneita henkilöitä. Tutkinnan tavoitteena on löytää keinoja parantaa työturvallisuutta. Korostin, että tarkoituksena on löytää tapahtuneen perimmäinen syy tai siihen johtaneet tapahtu-
mat, eikä siinä syytetä työntekijää tapahtuneesta. Ilmonen ym. (2010, 180) korostavat, että tapaturmantutkinnassa ei ole oleellista etsiä syyllisiä, vaan löytää tapaturmaan johtaneet juurisyyt. Dodge (2012) taas piti juurisyyn tutkinnassa tärkeänä, että tapaturman uhria ei syytetä, vaan tapaturmalle löydetään oikea syy.
Haastattelun aluksi pyysin työntekijää itse kuvaamaan tapahtuman. Kuvauksen
jälkeen aloin esittää hänelle miksi -kysymyksiä. Kirjasin vastaajan puheen mahdollisimman tarkkaan lomakkeelle siltä osin, kun se koski sattunutta tapaturmaa.
Kaikkien kanssa emme edenneet kaikkia 5 porrasta, koska tapahtuneelle ei näyttänyt löytyvän niin montaa syvempää syytä. Lopuksi kysyin vielä, miten tapaturman
olisi työntekijän mielestä voinut välttää.
Kun vertasin puhelintutkinnassa löytyneitä syitä ohjelmaan kirjattuihin syihin,
niissä oli yllättävän paljon eroja. Neljässä tapaturmassa löytyi tutkinnassa eri syy
tapaturmalle kuin Työsuojelupakki- ohjelmaan oli merkitty. Näissä tapauksissa
tapaturman tutkinnassa ei ollut pureuduttu riittävän syvälle vaan oli tyydytty ensimmäiseen mahdolliseen syyhyn. Williams (2003) kuvaa juurisyyn selvittämistä
menetelmäksi, jossa ”kuoritaan” aina ilmeisin syy päältä, jotta voidaan nähdä paremmin ongelman sisälle.
Yhdessä tapauksessa syy oli täysin päinvastainen kuin alkuperäinen kirjaus, eli
alkuperäinen syy oli tylsä veitsi, mutta todellinen syy olikin uudet terävät veitset,
jotka oli otettu juuri käyttöön. Tätä tapaturmaa ei ole ilmeisesti tutkittu yhdessä
Tutkinnassa löydettiin kolmeen tapaturmaan sellainen aiheuttaja, joka on korjattavissa tai poistettavissa. Näitä huomioita ei ollut kirjattu alkuperäiseen tutkintaan.
Kaksi tapaturman aiheuttajaa oli poistettavissa suojaamalla vamman aiheuttanut
reuna tai tappi sopivalla tulpalla tai suojareunalla. Yksi tapaturma johtui viallisista
hyllyistä, joiden kiinnitys on tarkistettava. Yksi vaaranaiheuttaja oli aiheuttanut
tapaturman jälkeen jo uuden läheltä piti-tilanteen, jota ei kuitenkaan ole kirjattu
Keskustelun aikana löytyi myös neljä parempaa toimintatapaa, joita noudattamalla
tapaturman uusiutuminen voidaan välttää. Yhdessä toimipaikassa käytäntöä oli
muutettu ohjeistamalla asiakasta toimimaan toisin. Tästä ei ollut kirjausta toimen-
piteissä. Kyseessä oli työergonomiaan vaikuttava seikka, jonka kirjaamisesta ja
käsittelystä olisi hyötyä muillekin päiväkotikeittiöille. Yhden tapaturman jälkeen
toimintaa oli muutettu paremmaksi, mutta varsinaista vaaranaiheuttajaa ei ollut
Haastattelujen aikana tein huomioita myös työntekijöiden asenteesta tutkintaan ja
työturvallisuusjohtamiseen. Tämä havainnointi ei ollut haastattelujen pääasia,
mutta kirjasin ylös niitä kommentteja, jotka olivat hyvin voimakkaita. Haastateltava MR51 aloitti vastaamisen sanomalla: ”Minä kyllä osaan työni, kiireestä sinun on minua turha syyttää!” Tämä työntekijä oli aamulla joutunut yllättäen jäämään toimipaikkaan yksin, kun työpari oli siirretty muualle. EH59 puhui myös
kiireestä ja sen aiheuttamasta työturvallisuusriskistä. Hän käytti seuraavia ilmaisuja: ”Tosi tarkkaan pitää jaksottaa työnsä. Jos kiire lisääntyy, tulee lisää tapaturmia.”
Haastateltava IF62 sanoi: ”Eihän täällä toimi mikään.” ja ”Kukaan ei teen mitään, kaikki jää hoitamatta, vaikka monta kertaa sanoo.” Hän koki turhaksi viedä
asioita eteenpäin, kun hän ei ole kokenut sen hyödyntävän mitään. Työntekijän
pitää tietää, että hänen tekemänsä ilmoitus on huomioitu ja palautteensaanti tehdystä ilmoituksesta on tärkeää (Laitinen ym. 2013, 229). Palmialla työntekijä ei
tällä hetkellä saa palautetta ilmoituksen etenemisestä tai korjaavista toimenpiteistä.
Tapaturmien perusteellisempi tutkinta ja juurisyyn selvittäminen näyttäisi olevan
hyvin hyödyllistä. Sen avulla löydettiin korjaavia toimenpiteitä ja parempia työmenetelmiä, joita voitaisiin ottaa käyttöön muuallakin. Jos löydetään tapaturman
juurisyy, vaaran aiheuttaja voidaan poistaa tekemällä toimenpiteitä (Laitinen ym.
2013, 228; Ilmonen ym. 2010, 121). Muutamia puutteita on jo korjattu heti samalla viikolla, kun tein puhelinhaastattelut.
Pilotoinnissa selvisi myös, että kaikkia tapaturmia ei ollut tutkittu yhdessä tapaturmaan joutuneen työntekijän kanssa. Tapaturmat tulisi tutkia aina yhdessä työntekijän kanssa, muuten tutkinta jää pinnalliseksi ja sen tulokset virheelliseksi eikä
vaaroja saada poistettua.
Haastatellessa huomasin, että 5x Miksi?- menetelmä ei ole sellaisenaan helppo
käyttää. Helpompaa olisi ollut kuvaamisen jälkeen kysyä muita tarkentavia kysymyksiä miksi -kysymysten lisäksi.
Havainnoidessani Palmian työturvallisuuden tilaa ja tapaturmien tutkintaa, tein
muutaman tärkeän havainnon, joihin työturvallisuuden kehittämisessä on syytä
Palmialta puuttuu riittävät työturvallisuuden mittarit ja seuranta sekä kannustimet
työturvallisuuden kehittämiseen. Tapaturmia ei tutkita riittävästi ja ilmeisesti tutkintaa tehdään myös ”työpöydän ääressä” keskustelematta tapaturmaan joutuneen
kanssa tutkinnan aikana. Turvallisuuspoikkeamailmoituksia saadaan vähän suhteutettuna sattuneisiin tapaturmiin. Viimeinen merkittävä havainto oli, että keittiötyössä tapaturmiin joutui suhteellisesti yleisimmin parhaassa työiässä oleva 3645- vuotias työntekijä.
Ensimmäisenä kehittämiskohteena on tapaturmien tutkinta ja tutkinnassa havaittujen riskien poistaminen. Tapaturmien tutkintaa on parannettava. Sattunut tapaturma on tutkittava, kuten luvussa 2.4 on perusteltu. Tutkinnan tarkoituksena on selvittää, miten tapaturman toistuminen voidaan estää.
Havaitut vaaratekijät on pyrittävä poistamaan valitsemalla tehokkaimmat ja edullisimmat korjaavat toimenpiteet. Näistä on informoitava ja toimenpiteet on toteutettava myös muissa toimipaikoissa, jossa on riski vastaavaan tapaturmaan. Toimenpiteille on määriteltävä aikataulu ja vastuuhenkilöt ja niiden edistymistä on
seurattava. (Työturvallisuuskeskus ja Työterveyslaitos 2014.)
Helsingin kaupunki saa uudet yhteiset ohjeet tapaturmien tutkintaan. Ohje tulee
käyttöön vuoden 2014 aikana. Ohjeen liitteenä on tapaturmien tutkinnan prosessikuvaus, josta ilmenee selkeästi tutkinnan eteneminen ja vastuut organisaation eri
tasoilla (Kuvio 9). Olen ollut mukana työryhmässä, joka on kehittänyt tapaturmien
ja turvallisuuspoikkeamien tutkintaprosessia ja laatinut uudet tutkintaohjeet.
Työtapaturman käsittely Helsingin kaupungilla
Ilmoitus AVI:iin mikäli
kuolemantapaus tai
vakavan vamman
aiheuttanut tapaturma
hoitoon ja
työtapaturmaloman
vakuutustodistuksen
vahingoittuneelle ja
Työsuojelupakkiin
käsitellään/tutkitaa
n viipymättä
esimiehen johdolla
Linjajohto seuraa
toteutumista ja laatua.
Osallistuu vakavien
tapaturmien tutkintaan
Kertyneen
työturvallisuustiedon
Antaa asiantuntija-apua tutkintaan ja
toimenpiteiden päättämiseen
Kuvio 9. (Tapaturman käsittely Helsingin kaupungilla- ohje 2014)
Esimiehille on korostettava heidän rooliaan tapaturmien tutkinnassa ja toimenpiteiden toteuttamisessa. Työnantajan on huolehdittava työntekijöiden terveydestä ja
turvallisuudesta työpaikalla. Työnantaja on aina vastuussa siitä, että työssä havaitut vaaratekijät poistetaan tai ne korvataan vähemmän vaarallisilla menetelmillä
tai välineillä. Työnantajan on jatkuvasti tarkkailtava työmenetelmien turvallisuutta. (Työturvallisuuslaki 738/2002 2.luku 8§.)
Laissa puhutaan työnantajasta, mutta on hyvä muistaa, että esimies on työnantajan
edustaja. Valvonta ja vaarojen poistaminen on esimiehen vastuulla. Noudattaakseen lakia, esimiehen pitää tutkia tapaturmat huolellisesti ja tehdä tarvittavat toimenpiteet työturvallisuuden parantamiseksi.
Tutkinnan tulee tapahtua yhdessä tapaturmaan joutuneen työntekijän kanssa. Tapaturmien juurisyiden löytäminen on tärkeää, jotta löydetään tarvittavat korjaavat
toimenpiteet. Esimiehen on hyvä muistaa ja korostaa työntekijälle, että tukinnassa
ei etsitä syyllisiä vaan tapaturmaan johtaneet juurisyyt (Ilmonen ym. 2010, 180).
Työntekijöiden osallistuminen tutkintaan ja työturvallisuuden kehittämiseen myös
sitouttaa työntekijöitä työhön ja uusien toimintatapojen noudattamisen (Juuti &
Vuorela 2006, 149). Myös oppimisen kannalta on tärkeää, että työntekijä osallistuu tapaturman tutkintaan. Oppivassa organisaatiossa opitaan kokemuksista ja
muutetaan toimintaa, mutta oppiminen vaatii osallistumista (Sydänmaanlakka
2001, 255; Sarala & Sarala 1996, 53- 54).
Tapaturmien- ja turvallisuuspoikkeamien tutkintaprosessia voi kuvata myös laatuympyrämallin avulla. Olen kuvannut tutkintaprosessin laatuympyrämallilla kuvioon 11. Ympyrässä opi ja korjaa kohta tarkoittaa sattunutta tapaturmaa tai havaittua turvallisuuspoikkeamaa, joka tutkitaan hyvin. Suunnittele korjaavat toimenpiteet tai uusi, turvallisempi työtapa. Toteuta suunnitellut toimenpiteet tai poista
havaitut vaarat. Tarkista, että sovitut menetelmät ovat käytössä tai korjaukset on
tehty. Seurantaa ei saa unohtaa. Jos tarkistuksessa tai seurannassa havaitaan vaaroja tai puutteita työturvallisuudessa, aloitetaan prosessi alusta. Mikäli havaittua
vaaraa ei voida poistaa tai pienentää, pitää se merkitä toimipaikan vaarojen arviointiin. Vaarojen arvioinnissa se on kaikkien nähtävillä ja uusi työntekijä saa tiedon työn riskistä heti, jolloin tapaturman riski pienenee.
Pitää myös muistaa, että yhden toimipaikan havainnosta voi oppia toisetkin. Esimiehen pitää jalkauttaa hyvät työturvallisuutta parantavat käytännöt muihinkin
toimipaikkoihin tai varoittaa muiden työpisteiden henkilökuntaa, mikäli yhdessä
toimipaikassa havaittu vaara on mahdollinen tai todennäköinen myös muualla.
Työturvallisuuden parantaminen on jatkuva prosessi, joka ei tule valmiiksi milloinkaan. (Kuvio 10.)
Kuvio 10. Tutkintaprosessi laatuympyrämallilla kuvattuna.
Esimiehet tarvitsevat koulutusta tai opastusta tapaturmien tutkintaan. Koulutus
olisi hyvä yhdistää uuden tapaturmien käsittelyohjeen jalkautukseen. Organisaatiossa, jossa toteutuu kehittävä työturvallisuus- ja työterveyskulttuuri on työturvallisuuden kehittäminen laajennettu ylimmältä johdolta lähiesimiehille ja työntekijöille ja myös he saavat työturvallisuuskoulutusta (Laitinen ym. 2013, 190).
Turvallisuuspoikkeamailmoitusten määrän on saatava lisättyä. Turvallisuuspoikkeama ilmoitusten suuri määrä suhteessa henkilöstön määrään kuvastaa yrityksen
työturvallisuuskulttuurin tilaa ja on hyvä mittari kuvaamaan ennakoivaa työturvallisuutta (Laitinen ym. 2013, 228). Turvallisuushavaintoja tehdessään ja poikkeamista ilmoittaessaan, työntekijä myös oppii havainnoimaan ympäristöään ja turvallisuustoiminnasta tulee osa arjen työtä (Santonen 2014; Nieminen 2013).
Palmian catering-yksikössä sattui vuonna 2013 96 työpaikkatapaturmaa. Turvallisuuspoikkeamailmoituksia kirjattiin vain 28 kappaletta. Jos tarkastellaan luvussa
2.3 olevaa tapaturmapyramidia, pitäisi jokaista 10 tapaturmaa kohden sattua 600
turvallisuuspoikkeamaa, eli läheltä piti- tai vaaratilannetta. Mikäli kaikki turvallisuuspoikkeamat olisi ilmoitettu, olisi tämän kaavan mukaan Palmian cateringyksikössä todellisuudessa sattunut vuoden 2013 aikana 5760 tilannetta, joista olisi
pitänyt tehdä turvallisuuspoikkeamailmoitus.
Näin suureen ilmoitusten määrään emme voi koskaan päästä, eikä se varmasti ole
tarpeellistakaan. Tehtyjen ilmoitusten ja sattuneiden tapaturmien suhteesta voidaan selkeästi huomata, että ilmoituksia tehdään liian vähän. Yksi syy ilmoitusten
vähäiseen määrään voi olla se, että työntekijä ei saa palautetta ilmoituksestaan ja
hän ei koe, että ilmoitusten tekemisellä on merkitystä.
Turvallisuuspoikkeamailmoitusten tutkintaan on myös panostettava nykyistä
enemmän. Helsingin kaupungin ohje turvallisuuspoikkeamailmoitusten käsittelystä otetaan käyttöön vuoden 2014 aikana. Ohjeessa on liitteenä selkeä prosessikuvaus turvallisuuspoikkeamien tutkinnasta (Kuvio 11).
Turvallisuuspoikkeaman käsittelyn eteneminen Helsingin kaupungilla
turvallisuuspoikkeamasta
korjaustoimenpiteet ja
Työntekijä saa palautetta
turvallisuuspoikkeaman käsittelystä ja
päätetyistä toimenpiteistä
käsitellään/tutkitaan
Seuraa tutkintojen toteutumista ja
laatua. Osallistuu vakavien
turvallisuuspoikkeamien tutkintaan
työturvallisuustie
Antaa asiantuntija-apua tutkintaan ja toimenpiteiden
päättämiseen
Kuvio 11. (Turvallisuuspoikkeaman käsittely Helsingin kaupungilla- ohje 2014)
Turvallisuuspoikkeamailmoitusten määrän ja sattuneiden tapaturmien välisten
suhteiden muutos Helsingin Energialla osoittaa, että turvallisuuspoikkeamailmoi-
tusten määrän lisääntyminen parantaa työturvallisuutta merkittävästi, mikäli ilmoitukset tutkitaan hyvin ja niistä seuraa toimenpiteitä. Luvuissa 2.3 ja 2.4 on
perusteltu teoriassa se, että turvallisuuspoikkeamailmoitusten määrällä ja sattuneilla työtapaturmilla on selvä suhde toisiinsa.
Turvallisuuspoikkeamailmoitusten määrä voitaisiin saada kasvuun järjestämällä
erilaisia kampanjoita. Kampanjoissa voitaisiin palkita kaikki ilmoituksen tehneet
tai voitaisiin kilpailla yksiköiden välisesti siitä, missä yksikössä ilmoitusten määrä
kasvaa suhteessa eniten.
Palkitsemisen tai kampanjoiden lisäksi olisi kehitettävä systeemi, jolla ilmoituksen tehnyt työntekijä saisi palautetta ja tietoa ilmoituksensa etenemisestä. Nyt
ilmoituksen voi tehdä Työsuojelupakki-ohjelmaan ilman tunnuksia, mutta sen
etenemistä ei voi seurata ilman tunnuksia. Palautteen saanti tehdystä ilmoituksesta
on ilmoituksen tekijälle merkki siitä, että hänen toimillaan on merkitystä ja se
innostaa tekemään ilmoituksen seuraavallakin kerralla (Laitinen ym. 2013, 229;
Taylor 2010, 5).
Uudessa turvallisuuspoikkeamien käsittelyn prosessikaaviossa on myös kirjattuna,
että työntekijä saa palautteen turvallisuuspoikkeamailmoituksen käsittelystä ja
sovituista toimenpiteistä. Ohjeessa ei ole kuvattu, miten palaute annetaan. (Kuvio
Myös Pohjola-yhtiöiden Santonen (2014) korosti sitä, miten tärkeää on saada palaute ilmoituksesta tai huomata ilmoituksen johtaneen nopeasti käytännön toimenpiteisiin. Santonen ehdotti, että turvallisuuspoikkeamailmoituksista voisi olla
yhteenveto Palmian Helmi intranetissä tai henkilöstölehdessä. Yhteenvedosta
kaikki voisivat nähdä, millaisia ilmoituksia on tehty ja mitä toimenpiteitä niistä on
Dokumenttianalyysin tapaturmatilastojen perusteella näyttäisi siltä, että uuden
työntekijän perehdytys on onnistunut hyvin. Nuoret työntekijät eivät ole joutuneet
usein tapaturmiin. Iäkkäämmät työntekijät ymmärtävät omat rajansa. Tapaturmaa
tutkiessa TP51 sanoi: ”Kuule tässä iässä on pakko hidastaa tahtia välillä ja pysähtyä miettimään, miten tästä hommasta selviää ehjänä”.
Palmian catering-yksikön koulu- ja päiväkotipalveluissa tapaturma-alteimpia olivat 36- 45 vuotiaat työntekijät. Työtehtävät ovat yleensä tuttuja näille työntekijöille ja he osaavat työnsä sujuvasti. Miksi heille sitten tapahtuu suhteellisesti eniten
tapaturmia? Oinonen ym. (2001- 2005, 37) sanovat, että tapaturmia sattuu yleensä
eniten uutta tehtävää aloitteleville. EU:n tilastojen mukaan nuorille 18- 24 vuotiaille työntekijöille sattuu 50 % enemmän tapaturmia, kuin muille ikäryhmille (Euroopan työterveys- ja työturvallisuusvirasto OSHA-EU 2006).
Laitinen ym. (2013, 79) puhuvat ihmisen automatisoituneista toiminnoista. Ihminen oppii toimimaan ajattelematta. Asiat ovat hänelle ”yliopittuja”. Työn automatisoituminen on hyvä asia, koska työn rasittavuus vähenee, mutta samalla työn
turvallisuus heikkenee. Ihmisellä on taipumus yrittää päästä mahdollisimman helpolla. Henkilö saattaa tehdä työtä väärin tai hän saattaa toimia vanhalla automatisoituneella tavalla, vaikka työvälineet ovat muuttuneet. Myös työympäristö voi
olla automatisoituneessa työssä epäjärjestyksessä ja suojaimia ei viitsitä käyttää.
(Laitinen ym. 2013, 79- 80.)
Kokenuttakin työntekijää on opastettava työssään aina, kun työvälineet tai menetelmät vaihtuvat, jos työpaikalla sattuu tapaturma tai havaitaan turvallisuusohjeiden laiminlyöntejä (Mattila, Sinisalo & Lätti 2010, 22).
Työnopastuksessa opetetaan tai kerrataan työvälineiden, laitteiden ja aineiden
oikea käyttö, opitaan oikeat työmenetelmät sekä tarvittavien henkilösuojainten ja
suojalaitteiden käyttö. Työnopastuksessa opastettava on alusta alkaen aktiivisessa
roolissa. (Penttinen & Mäntynen 2009, 4.)
Palmialla olisi hyvä ottaa työturvallisuuden kehittämisessä käyttöön osallistavia
menetelmiä. Luvussa 2.6. esitelty työturvallisuustehtävä voisi työnopastuksen
rinnalla auttaa vähentämään tapaturmia kaikissa ikäryhmissä, mutta erityisesti 3645- vuotiaiden ryhmässä. Jos työturvallisuustehtävä täytettäisi kerran vuodessa ja
sen tulokset käytäisi läpi henkilökohtaisesti työsuojeluasiamiehen tai lähiesimiehen kanssa, sen avulla voitaisiin huomata työnopastuksen tarve. Myös sattuneiden
tapaturmien ja turvallisuuspoikkeamien käsittely työpaikkakokouksissa eli työturvallisuustuokiot saattaisivat havahduttaa pohtimaan työtapoja.
Palmian työturvallisuuskulttuuri ei ole vielä sellaisella tasolla, että se olisi kehittävää, ennakoivaa ja oppivaa. Luvussa 3.2.2. TTT mittarin mukaan yritys saa täydet 7 pistettä, jos työturvallisuusasiat ovat pysyvänä aiheena kokouksissa ja 1 pisteen, jos niiden käsittely on satunnaista. Palmialla työturvallisuusasioiden käsittely on tällä hetkellä satunnaista, eli saamme tällä mittarilla 1 pisteen. Koska asioita
ei käsitellä säännöllisesti, saattaa muodostua virheellinen mielikuva työturvallisuuskulttuurin tasosta. Taylor (2012, 5-6) käytti termiä ”uskottu hyvä turvallisuuskulttuuri”.
Laitinen ym. (2013, 228) totesivat, että turvallisuuspoikkeamailmoitusten suuri
määrä suhteessa henkilökunnan määrään kuvastaa hyvin organisaation työturvallisuuskulttuurin tilaa. Palmia ei vielä ole päässyt turvallisuuspoikkeamailmoitusten
määrän perusteella arvioitunakaan tasolle, jossa sillä olisi kehittävä työterveys- ja
turvallisuuskulttuuri.
Työturvallisuuskulttuurin kehittäminen ennakoivammaksi on työturvallisuuden
kehittämisessä keskeinen tavoite. Työturvallisuuden tilaa on myös seurattava ja
laiminlyönteihin on puututtava. Hyvin menestyvässä yrityksessä esimiesten työturvallisuusosaaminen on hyvää ja he puuttuvat työturvallisuuden laiminlyönteihin jämäkästi (Laitinen ym. 2013, 185).
Hyvä työturvallisuuskulttuuri on kehittävä, ennakoiva ja oppiva. Siinä työturvallisuustoiminta on esimiesvetoista, mutta osa kaikkien työntekijöiden normaalia arkea. Työntekijät puuttuvat myös toistensa toimintaan silloin, kun huomaavat vääriä työtapoja. (Laitinen ym. 2013, 191.)
Tavoitteena on parantaa työturvallisuutta ja kehittää Palmian työturvallisuuskulttuuria. Työturvallisuuskulttuuri paranee vähitellen ja sen kehittäminen vaatii organisaation kaikkien tasojen toimintaa työturvallisuuden parantamiseksi. Kuvassa
1. on Palmian työsuojeluvaltuutettujen Hanna Puputin ja Mari Leppämäen tekemä
malli Hyvän työturvallisuuskulttuurin rakennusaineista.
Mallissa on kuvattu organisaatioiden eri tasojen tehtävät työturvallisuuden kehittämisessä ja niiden välinen vuorovaikutus, sekä työsuojeluhenkilöstön rooli kaikkia auttavana tukiorganisaationa. Sen avulla voidaan selventää eri toimijoiden
rooleja työturvallisuuden kehittämisessä. Malliin on kuvattu kaikki kehittämis-
työssä havaitut kehittämiskohteet yhteen ja sen avulla voi selventää organisaation
kaikkien tasojen merkitystä työturvallisuuden parantamisessa. Kuvassa 1 olevan
mallin perusteella olen tehnyt selkeämmän prosessikuvauksen, joka on liitteenä
Kuva 1. Palmian työsuojeluvaltuutettujen laatima malli: Hyvän työturvallisuuskulttuurin rakennusaineet
Taylor (2010, 12) ja Laitinen ym. (2013, 44) korostavat sitä, että hyvä työturvallisuuskulttuuri tuo yritykselle myös taloudellista etua. Taloudellinen hyöty
tulee tapaturmakulujen vähenemisenä, mutta myös prosessien tehostumisena.
Tuottavuuden ja laadun parantaminen on johdon keskeinen tehtävä. Osaava johto
yhdistää tuloksellisuuden ja työolojen sekä turvallisuuden kehittämisen. Koska
työn tuottavuutta voidaan kehittää vain tekemällä työ fiksummin, se merkitsee
yleensä myös työn turvallisuuden paranemista. (Laitinen ym. 2013, 192.)
Kun yritys kehittää työterveyttä ja turvallisuutta, on tärkeää nähdä sen vaikutukset. Vaikutukset on helppo havaita, jos seurantaan määritellään mittarit ja tavoitteet, joita seuraamalla kehitys havaitaan. (Oinonen & Aaltonen 2001- 2005, 45.)
Helsingin Energia oli sitouttanut johdon määrittämällä mittareita, joita seurataan
säännöllisesti ja käsitellään kokouksissa. Tavoitteeseen pääsy vaikuttaa myös
mahdolliseen tulospalkkioon organisaation kaikilla tasoilla. (Nieminen 2013.)
Vuoden 2014 Palmian kannustepalkkiokriteereissä on työhyvinvoinnin mittarina
myös tavoite, että tapaturmataajuus on laskenut vuoteen 2013 verrattuna (Palmian
Helmi intra 2014d). Mittaristossa ei ole vielä kirjattuna lähtötasoa. Se olisi hyvä
kirjata näkyville. On kuitenkin hyvä, että työtapaturmien vähentäminen on tavoitteena ja yhtenä kriteerinä kannustepalkkion maksamiselle.
Palmian työturvallisuuden kehittämissuunnitelmaehdotus on seuraava:
Esimiesten työturvallisuuskoulutusta on kehitettävä ja tietoisuutta lisättävä.
Työtapaturmat ja turvallisuuspoikkeamat on tutkittava huolellisesti yhdessä työntekijän kanssa. Tutkinnan tuloksena löytyvät korjaavat toimenpiteet
kirjataan Työsuojelupakki-ohjelmaan. Korjaavat toimenpiteet myös tehdään ja kuitataan tehdyksi.
Turvallisuuspoikkeamailmoitusten määrää on saatava suuremmaksi. Järjestetään kampanja tai kilpailu määrän kasvattamiseksi. Tehdään toimintamalli palautteen antamiseksi ilmoituksen tekijälle.
Varmistetaan säännöllisesti, että työntekijä hallitsee ja tietää työnsä turvallisuuteen liittyvät seikat. Tämä voidaan toteuttaa työturvallisuustehtävän ja
turvallisuustuokioiden avulla. Työntekijät osallistetaan oman työnsä turvallisuuden kehittämiseen. Tarvittaessa työntekijälle järjestetään koulutusta tai lisäperehdytystä.
Vaarojen arviointien laatua ja merkittävyyttä parannetaan tekemällä alakohtaisia vaarojen arviointeja.
Työturvallisuuden tilan seurantaan valitaan ennakoivaksi mittariksi tehtyjen ja käsiteltyjen turvallisuuspoikkeamailmoitusten määrä. Taloudelliseksi mittariksi voitaisiin valita tapaturmasta aiheutuvat kulut ja sairauspois-
saolopäivät. Ehdotukseni työturvallisuuden tilan kehittymistä seuraavaksi
mittariksi on tapaturmataajuus.
Työturvallisuuskulttuuria pitää kehittää sitouttamalla koko organisaatio
työturvallisuuden kehittämiseen. Työturvallisuusasioita on käsiteltävä
säännöllisesti kokouksissa organisaation kaikilla tasoilla. Edellä olevien
kehittämisehdotusten toteutumista ja työturvallisuuden tilaa on seurattava
säännöllisesti. Työturvallisuuden laiminlyönteihin on puututtava. Johdon
täytyy osoittaa näkyvästi kiinnostuksensa työturvallisuuden tilaan ja toimia esimerkkinä henkilöstölle.
Kehittämistehtäväni tavoitteena oli tehdä näkyväksi Palmian tapaturmatutkimuksen ja vaaratilanneraportoinnin työturvallisuuden kehittämiskohteet, sekä löytää
keinoja tapaturmien vähentämiseksi ja työturvallisuuskulttuurin kehittämiseksi.
Tavoitteenani oli löytää konkreettisia menetelmiä ja toimintamalleja työturvallisuuden parantamiseksi ja laatia niiden pohjalta Palmialle työturvallisuuden kehittämissuunnitelma.
Alussa määrittelin, että toteutan kehittämistyöni tapaustutkimuksena. Tapaustutkimukseen liitetään usein kysymys, mitä voidaan oppia yhdestä tapauksesta ja
voiko sen perusteella tehdä yleistäviä johtopäätöksiä (Metsämuuronen 2008, 17).
Staken (2005) mukaan laadullisessa tapaustutkimuksessa halutaan ymmärtää tapaus perusteellisesti, enemmänkin kuin koettaa yleistää sen tuloksia (Metsämuurosen 2008, 17 mukaan). Metsämuuronen (2008, 14) totesi laadullisen tutkimuksen sopivan menetelmäksi silloin, kun ollaan kiinnostuneita jonkin toimijan merkityksestä tapahtumaketjussa. Olen tässä työssäni tarkastellut esimiesten ja työntekijöiden toiminnan merkitystä työturvallisuudelle. Omasta mielestäni onnistuin
menetelmieni avulla ymmärtämään, miksi työturvallisuus ei ole parantunut nopeammin.
Kehittämistyöni menetelminä oli dokumenttianalyysi ja benchmarking. Kehittämistyön edetessä lisäsin menetelmäksi juurisyyanalyysin pilotoinnin ja toteutin
sen puolistrukturoituna puhelinhaastatteluna. Mielestäni menetelmät auttoivat
yhdessä teorian kanssa minua löytämään vastaukset opinnäytetyöni keskeisiin
Ensimmäinen kysymykseni oli, millä keinoilla työtapaturmat ja niiden aiheuttamat kustannukset voidaan saada selkeään laskuun. Palmialla työtapaturmien aiheuttamat kustannukset ovat nousseet vuosien 2011- 2013 välisenä aikana, vaikka
tapaturmien määrä on hiukan laskenut (Kuvio 1). Teorian ja dokumenttianalyysin
avulla löysin syitä tapaturmien määrän hitaaseen vähenemiseen. Yksi syy on tapaturmien ja turvallisuuspoikkeamailmoitusten pinnallinen tutkinta, jolloin tapahtu-
neesta ei opita, eikä niiden toistumista estetä. Myös yhteys tapaturmien ja turvallisuuspoikkeamien tutkinnan ja vaarojen arviointien väliltä puuttuu. Havaitut vaarat, joita ei voida poistaa, tulee merkitä myös vaarojen arviointeihin. Työntekijät
on osallistettava tutkintaan ja työn kehittämiseen. Työturvallisuuskulttuurin nykyinen taso mahdollistaa pinnallisen tutkinnan, koska seuranta puuttuu.
Toinen kysymykseni oli, miten työturvallisuuskulttuuria pitäisi kehittää ja millä
mittareilla sen tilaa voisi tarkastella. Työturvallisuutta tulee kehittää organisaation
kaikilla tasoilla. Johdon sitoutumista on lisättävä ja sitoutumisen on näyttävä henkilöstölle. Toimintaa on seurattava säännöllisesti ja työturvallisuusohjeiden rikkomiseen on puututtava. Koulutusta ja osallistavia menetelmiä on kehitettävä,
jotta työturvallisuusajattelu juurtuu osaksi yrityskulttuuria. Hyvän työturvallisuuskulttuurin rakennusaineet on piirretty malliksi, jolla selvennetään tehtäviä ja
vuorovaikutusta (Kuva 1).
Johdon tulee näyttää henkilöstölle olevansa kiinnostunut työturvallisuuden kehittämisestä. Paras keino osoittaa sitoutumista ja kiinnostumista on käsitellä työturvallisuusasioista säännöllisesti johtoryhmän kokouksissa ja nostamalla tärkeitä
havaintoja ja tuloksia esille henkilöstölehdissä ja Helmi intranetissä. Myös napakka puuttuminen rikkomuksiin ja välinpitämättömyyteen viestii henkilöstölle, että
johto haluaa parantaa työturvallisuutta. Johdon kiinnostus on helpointa herättää
osoittamalla, mitä taloudellista hyötyä työturvallisuuden parantamisesta saadaan.
Mittareiksi on hyvä valita sellaisia mittareita, joilla voidaan tarkastella tapaturman
”hintaa”, mutta myös ennakoivia mittareita. Ennakoivilla mittareilla arvioidaan
organisaation toimitapojen turvallisuutta ennen kuin onnettomuuksia sattuu (Sinisammal 2011, 31). Työturvallisuustoiminnan taloudellisuutta kuvaavista mittareista on hyötyä, kun halutaan näyttää toiminnan ja panostuksen vaikutuksia yrityksen talouteen. Niiden avulla voidaan perustella tarvittavia panostuksia tai uudistuksia.
Työn tulosten luotettavuuden ja käytettävyyden arvioinnissa tein joitakin havaintoja, joita pohdin seuraavissa kappaleissa. Kehittämiskohteeni ovat koko Palmiaa
koskevia, vaikka analysoinnin kohteena olikin catering-yksikkö ja erityisesti koulu- ja päiväkotipalvelut. Tapaturmien ja turvallisuuspoikkeamien tutkinnan tila on
samanlainen koko Palmiassa. Tapaturmien tutkinnan laadussa on kaikissa yksiköissä suuria vaihteluita.
Tapaturmaan joutuneiden ikää tarkastellessa voi olla sattumaa, että tilastoissa oli
piikki 36 – 45 -vuotiaiden kohdalla. Enimmäkseen tutkimukset osoittavat, että
tapaturmaan joutuu useimmiten nuori työntekijä. Dokumenttianalyysin tulos saattaa olla tältä osin virheellinen, eikä sitä voi yleistää koskemaan muita yksiköitä tai
Pidän kuitenkin tärkeänä havaintona sitä, että työturvallisuuteen liittyviä asioita
on kerrattava myös työssä jo pidempään olleiden kanssa, muuten asiat unohtuvat.
Tämä seikka on myös muistettava koko organisaatiossa ja huolehdittava työturvallisuuskoulutuksesta tai – opastuksesta myös vanhoille työntekijöille.
Sattuneet tapaturmat ja niiden tutkinnan laatu olivat työni keskeinen tutkinnan
kohde. Minulla oli jo projektin alussa olettamus, että tutkintaa ei ehkä tehdä riittävän perusteellisesti. Toisaalta oletin myös, että tutkinnasta saatavaa tietoa ei ehkä
hyödynnetä työturvallisuuden parantamisessa. Kehittämistyössäni tarkastelin tapaturmailmoituksia sekä dokumenttianalyysin avulla, että tutkin tapaturmia uudelleen 5 x Miksi?- menetelmällä. Tutkinta juurisyy analyysin avulla osoitti, että tutkinta on tehtävä huolellisesti ja yhdessä työntekijän kanssa. Huolellisella tutkinnalla voidaan löytää tapaturmalle aiheuttajia, jotka on helppo poistaa ilman suuria
kustannuksia. Mikäli tutkintaa ei tehdä kunnolla, tapaturman uusiutumien on hyvin todennäköistä.
Kummallakin menetelmällä voitiin havaita, että tapaturmien tutkintaa täytyy kehittää. Tulosta voidaan pitää reliaabelina ja luotettavana. Reliaabelius voidaan
osoittaa, mikäli kahdella rinnakkaisella tutkimusmenetelmällä saadaan sama tulos
(Hirsjärvi ym. 2000, 186).
Jos aloittaisin nyt kehittämistyöni, valitsisin ehkä menetelmäksi toimintatutkimuksen. Harkitsin sitä menetelmäksi, mutta en olisi saanut organisaatiossani sellaista tukea osallistavien menetelmien testaamisessa kuin koin tarpeelliseksi.
Tämä tuen vähyys ei johdu vastahakoisuudesta kehittämiseen, vaan organisaatiossa valmistelussa olleista suurista muutoksista ja resurssien rajallisuudesta. Palmia
on joutunut valmistelemaan mahdollista yhtiöittämistä. Myös työsuojelun toimintakauden päättyminen vuoden 2013 loppuun vaikutti mahdollisuuksiin työllistää
työsuojeluntoimijoita kehittämistyöllä. Näistä syistä koin tapaustutkimuksen olevan tähän tilanteeseen ja aikatauluun paremmin sopiva.
Kokonaisuutena koen kehittämistehtäväni onnistuneen hyvin. Mielestäni löysin
vastaukset kysymyksiini. Teorian ja kehittämismenetelmieni avulla laadin Palmialle työturvallisuuden kehittämissuunnitelman, jossa on konkreettisia ehdotuksia
työturvallisuuden kehittämiseksi. Osa ehdotuksista on jo sovittu toteutettaviksi.
Lisäksi tein kaksi kaaviota, joiden avulla voidaan selkiyttää tutkintaa ja työturvallisuuden kehittämisprosessia (Kuvio 10; Liite 5).
Tekemäni työturvallisuuden kehittämisehdotukset voivat antaa ideoita myös muille yrityksille työturvallisuuden kehittämiseen. Työturvallisuuden odotettua hitaammalla kehittymisellä lienee samanlaisia juurisyitä yrityksen toimialasta riippumatta.
Tavoitteenani oli saada työni valmiiksi keväällä 2014. Opinnäytetyöni eteni kahdessa syklissä. Tein paljon pohjatyötä keväällä 2013 ja varsinainen kehittämistyö
ajoittui vuoden 2013 loppuun ja vuoden 2014 alkuun. Vaikka pysyinkin laatimassani aikataulussa, työn tekeminen olisi ollut helpompaa, jos en olisi pitänyt niin
pitkää taukoa välissä.
Kehittämistyöni tuloksena on suunnitelma työturvallisuuden parantamiseksi.
Pelkkä suunnitelma ei kehitä Palmian työturvallisuutta, vaan sen täytyy johtaa
jatkotoimenpiteisiin, jotta sillä on merkitystä. Seuraavista jatkotoimista on sovittu
tai niiden toteutuksesta tullaan keskustelemaan vuoden 2014 aikana.
Toimialakohtaista vaarojen arviointia aletaan laatia catering- yksikköön kevään
2014 aikana. Sen merkittävyyttä pilotoidaan ja arvioidaan. Mikäli toimialakohtainen vaarojenarviointi koetaan hyväksi, tehdään sellaiset kaikille toimialoille.
Työturvallisuustehtävää olisi hyvä alkaa kehittämään jollekin Palmian toimialalle.
Tehtävän kehittämisessä on otettava mukaan toimialan esimiehiä ja työsuojelu-
asiamiehiä. Työsuojeluasiamies on henkilöstön keskuudestaan valitsema henkilö,
joka osallistuu toimipaikkansa tai toimialueensa työturvallisuuden seurantaan ja
kehittämiseen yhdessä lähiesimiehen kanssa.
Esimiesten koulutusta on kehitettävä. Työsuojelun verkkokoulutus Palmian esimiehille on suunnitteilla. Tarkoitus on, että verkkokoulutuksen materiaalien ja
tehtävien avulla esimiesten työturvallisuustietoisuutta parannetaan. Verkkokoulutus tulee osaksi uusien esimiesten perehdytystä, mutta se on kaikkien esimiesten
suoritettavissa. Verkkokoulutuksen toteutuksen suunnittelu ja käytettävyyden testaaminen olisi hyvä kehittämistyön aihe jollekin opiskelijalle.
Työturvallisuuteen liittyvän kilpailun tai kampanjan ideointi ja toteutus aloitetaan
toivottavasti vuoden 2014 aikana. Mikäli kilpailu tai kampanja toteutuu, voisi sen
toteutuksesta ja vaikuttavuuden seurannasta tehdä kehittämistyön.
Palmian työturvallisuuskulttuurin tason mittaus jollakin valmiilla järjestelmällä,
esimerkiksi TTT itsearvioinnin avulla olisi myös mielenkiintoinen aihe jatkotutkimukselle ja kehittämiselle. Sen avulla saataisiin täsmällisempää tietoa työturvallisuuskulttuurin tilasta ja voitaisiin laatia täsmällinen työturvallisuuskulttuurin
Helsingin kaupungin tapaturmien ja turvallisuuspoikkeamailmoitusten tutkinta
ohje valmistuu vuoden 2014 aikana. Ohjeiden valmistuttua niiden jalkautus on
suunniteltava ja toteutettava hyvin. Uuden ohjeen jalkautuksen yhteydessä, on
hyvä tilaisuus kouluttaa esimiehiä kirjaamaan ja tutkimaan tapahtumat paremmin.
Esimiesten pitää myös muistaa seurata, että sovitut toimenpiteet tehdään ja kuitataan hoidetuiksi.
Palmian työsuojeluorganisaatio laajeni toimintakaudelle 2014- 2017. Palmia sai
kaksi uutta kokopäiväistä työsuojeluvaltuutettua. Tämän pitää alkaa näkyä siten,
että työturvallisuus siirtyy toimikauden aikana ennakoivammaksi. Kehitystä pitää
seurata säännöllisesti ja kriittisesti.
HSE. 1997. Successful health and safety management. Health and Safety Executive, London: HMSO
Hirsjärvi, S. & Hurme, H. 2000. Tutkimushaastattelu. Teemahaastattelun teoria ja
Hirsjärvi, S., Remes, P. & Sajavaara, P. 2003. Tutki ja kirjoita. 6.-9.painos. Helsinki: Tammi.
Ilmonen, I., Kallio, J., Koskinen, J. & Rajamäki, M. 2010. Johda Riskejä – käytännön opas yrityksen riskienhallintaan. Pössneck, Saksa: Tammi.
Juuti, P. & Vuorela, A. 2006. Johtaminen ja työyhteisön hyvinvointi. 3. painos.
Aavaranta-sarja. Juva: WS Bookwell Oy.
Jääskeläinen, A. 2013. Työyhteisön hyvinvoinnin kehittäminen osallistavilla menetelmillä. Akateeminen väitöskirja. Lapin yliopiston kasvatustieteiden tiedekunta. Rovaniemi: Lapin yliopistokustannus.
Kanerva, R. 2008. Työ turvalliseksi. Työpaikan hyvät turvallisuuskäytännöt. Helsinki: Edita.
Kantojärvi, P. 2012. Fasilitointi luo uutta. Menesty ryhmän vetäjänä. Helsinki:
Laitinen, H., Vuorinen, M. & Simola, A. 2013. Työturvallisuuden ja –terveyden
Laki työsuojelun valvonnasta ja työsuojeluyhteistoiminnasta 44 / 2006.
Lanne, M., Murtonen, M., Nissilä, M., Ruuhilehto, K. & Virolainen, K. 2008.
Opas vaaratilanneraportoinnin arviointiin ja kehittämiseen. Tampere: Työsuojeluhallinto.
Metsämuuronen, J. 2008. Laadullisen tutkimuksen perusteet. Metedologia-sarja 4.
Nenonen, N. 2012. Kunta-alan työtapaturmat sekä ammattitaudit ja ammattitautiepäilyt vuonna 2009. Työturvallisuuskeskus.
Oinonen, K. & Aaltonen, M. 2001- 2005. Työterveys- ja turvallisuus tuottavuustekijänä. Kirjallisuuskatsaus. Työterveyslaitos.
Ojasalo, K., Moilanen, T. & Ritalahti, J. 2009. Kehittämistyön menetelmät. Uutta
Penttinen, A. & Mäntynen, J. 2009. Työhön perehdyttäminen ja opastus- ennakoivaa työsuojelua. Työturvallisuuskeskus. Painojussit OY.
Pitkänen, R. 2009. Mahdollisuuksien johtaminen- kehittämisestä metakehittämiseen. Helsinki: Laatukeskus.
Rossi, A. 2012. Kulttuuristrategia. Hämeenlinna: Helsingin Kamari Oy.
Ruuhilehto, K. & Vilppola, K. 2000. Turvallisuuskulttuuri ja turvallisuuden edistäminen yrityksessä. TUKES-julkaisu 1/2000. Helsinki: Turvallisuustekniikan
Sarala, U. & Sarala, A. 1996. Oppiva organisaatio. 3. painos. Tampere: Helsingin
yliopiston Lahden tutkimus- ja koulutuskeskus.
Sarkkinen, M. 2014. Katse kohti työympäristöä. Työ Terveys Turvallisuus – lehti
1/2014, 44–45.
Sosiaali- ja terveysministeriö. 2013. Hallituksen luonnos työtapaturma- ja ammattitautilaiksi sekä eräiksi siihen liittyviksi laeiksi.
Sydänmaanlakka, P. 2001. Älykäs organisaatio – tiedon, osaamisen ja suorituksen
johtaminen. 3. painos. Jyväskylä: Gummerus.
Tapaturman käsittely Helsingin kaupungilla. 2014. Heos. Ohje- luonnos.
Tapaturmavakuutuslaki 608/1948.
Turvallisuuspoikkeaman käsittely Helsingin kaupungilla. 2014. Heos. Ohje –
Työsuojelulla hyvinvointia ja tulosta. 5. painos. 2008. Työturvallisuuskeskus.
Työsuojelun valvonta. Ohjeita ja neuvoja työsuojelun valvonnasta ja työpaikan
työsuojeluyhteistoiminnasta annetun lain 44 /2006 soveltamisesta. 2006. Helsinki:
Työturvallisuuskeskus. 2005. Turvallisuus- minun asiani. Työturvallisuuskorttikoulutuksen kouluttajan materiaali.
Työturvallisuuskeskus. 2010. Mittaaminen osana työturvallisuuden johtamista.
Työturvallisuuslaki- soveltamisopas. 2002. Helsinki: Työterveyslaitos.
Vakuutusyhtiö Pohjola. 2014. Palmian työpaikka- ja työmatkatapaturmat 20112013. Vakuutusyhtiön raportti. Palmian työsuojelun materiaalit.
Denis, J. 2012a. 7 ways to build a safety culture. [Viitattu15.12.2013]. Saatavissa:
http://workplacepossibilities.com/blog/7-ways-to-build-a-safety-culture/
Denis, J. 2012b. Safety programs. Safety starts with prevention. [Viitattu
16.1.2014]. Saatavissa: http://workplacepossibilities.com/blog/safety-programssafety-starts-with-prevention/
Dodge, R B. 2012. Patterns of root cause in workplace injury. International Journal on Workplace Health Management. 2012. 31–43. [Viitattu 22.1.2014]. Saatavissa:
http://search.proquest.com.aineistot.phkk.fi/docview/939189543?accountid=1640
Euroopan työterveys- ja työturvallisuusvirasto EU-OSHA. 2006. Nuoren työntekijän turvallisuus- opas vanhemmille. [Viitattu 14.2.2014]. Saatavissa:
https://osha.europa.eu/fi/publications/factsheets/63
Euroopan työterveys- ja työturvallisuusvirasto EU-OSHA. 2012. Työturvallisuusjohtaminen- käytönnönopas. [Viitattu 15.12.2013]. Saatavilla:
https://osha.europa.eu/fi/publications/reports/tyoturvallisuusjohtaminen-2013kaytannon-opas
Farmos. 2014. Käyttöturvallisuustiedotteet. [Viitattu 24.1.2014]. Saatavissa:
http://aspal.fi/assets/pic/FR2335_ktt.pdf
Helsingin Helmi. 2013. Helsingin kaupungin työhyvinvointimittarin muuttujat.
[Viitattu 13.1.2014] Saatavissa:
http://helmi/Search/Sivut/Results.aspx?k=ALL(ty%C3%B6hyvinvointimittari)%2
0(scope%3A%22Kaupunki%22%20OR%20scope%3A%22Palmia%22)
Hentunen, J., 2010. Mahalasku vai menestystarina? Avaimet menestyksekkääseen
muutokseen. [Viitattu 16.1.2014.] Saatavilla:
http://reppu.lamk.fi/pluginfile.php/565867/mod_resource/content/1/M_Hentunen_
Jing, G. 2008. Digging for the Root Cause. ASQ Six Sigma Forum Magazine.
May 2008. 19–24. [Viitattu 22.1.2014]. Saatavissa:
http://search.proquest.com.aineistot.phkk.fi/docview/213858402
Järvinen, V., Salojärvi, S. 2007. Henkilöstöjohtamisen trendit 2007- kyselytutkimus raportti 2007. JTO. [Viitattu 13.1.2014]. Saatavissa:
http://www.henryorg.fi/data/dokumentit/Tutkimukset/Henkilostojohtamisen%20tr
endit%202007%20raportti.pdf
Kotter, J. 2012. The 8-Step Process for Leading Change. [Viitattu 16.1.2014.]
http://reppu.lamk.fi/pluginfile.php/565872/mod_resource/content/2/M_Kotter_Th
e_8_steps_2012.pdf
Luukkonen, O. 2011. Työturvallisuuspoikkeaminen ilmoittaminen ja käsittely.
[Viitattu 8.1.2014] Saatavissa:
http://portal.liikennevirasto.fi/portal/page/portal/f/uutiset/koulutukset/20110923_t
urvallisuuskoordinaattorikoulutus/Luukkonen_Turvallisuuskoordinaattorikoulutus%2014%2010%202011%20po
ikkeamien%20ker%E4%E4minen%20%5BVain%20luku%5D.pdf
Mattila, T., Sinisalo, A. & Lätti, M. 2010. Työntekijöiden perehdyttäminen ja
työnopastus puutarha- ja maataloustuotannossa. TSS tutkimuksen raportteja ja
oppaita 43. [Viitattu 14.2.2014]. Saatavissa:
http://www.tsr.fi/c/document_library/get_file?folderId=13109&name=DLFE4309.pdf
Moisio, J. 2012. Tehokkaalla juurisyyanalyysillä tuottavuutta prosesseihin. [Viitattu 22.1.2014]. Saatavissa:
http://www.ims.fi/sites/default/files/article_attachments/21203_Artikkeli_Juurisyy
analyysilla_tuottavuutta_prosesseihin.pdf
Niemitalo, V. 2013. Laatujärjestelmäopas elintarvikealan PK-yrityksille. SisäSavon seutuyhtymä. Elinkeino- ja kehittämispalvelut. [Viitattu 3.3.2014]. Saatavissa: http://www.sisasavonseutuyhtyma.fi/www/fi/materiaalit_ja_julkaisut/elintarvikekehitys/sisasavonseutuyhtymalaatujarjestelmaopas-netti.pdf
Palmia Helmi intra. 2013a. [Viitattu 19.2.2014] Saatavissa Palmia Helmi intranetissä:
http://helmi/PALMIA/liiketoimintayksikot/Sivut/Liiketoimintayksiköt.aspx
Palmia Helmi intra. 2013b. [Viitattu 21.1.2014]. Saatavissa Palmia Helmi intranetissä: http://helmi/palmia/johtaminen/johtoryhma/sivut/default.aspx
Palmia Helmi intra. 2013c. [Viitattu 21.2.2014]. Saatavissa:
http://helmi/palmia/johtaminen/turvallisuus/sivut/ohjeet.aspx
Palmia Helmi intra. 2013 d. [Viitattu 19.2.2014]. Saatavissa Palmia Helmi intranetisssä:
http://helmi/palmia/henkilosto/henkilostokasikirja/palkkausjapalkitseminen/sivut/
palkitsemisjarjestelma.aspx
Palmia Helmi intra. 2014a. [Viitattu 8.1.2014]. Saatavissa Palmia Helmi intranetissä:
http://helmi/palmia/henkilosto/tyosuojelu/sivut/turvallisuuspoikkeamat.aspx
Palmia Helmi intra. 2014b. [Viitattu 28.1.2014]. Saatavissa:
http://helmi/palmia/henkilosto/tyosuojelu/sivut/tyotapaturmat.aspx
Palmia Helmi intra. 2014c. [Viitattu 7.1.2014]. Saatavissa Palmia Helmi intranetissä:
http://helmi/palmia/henkilosto/sivut/henkil%c3%b6st%c3%b6raportti.aspx
Palmia Helmi intra. 2014d. [Viitattu 19.2.2014]. Saatavissa Palmia Helmi intranetissä:
http://helmi/PALMIA/henkilosto/henkilostokasikirja/palkkausjapalkitseminen/Siv
ut/palkitsemisjarjestelma.aspx
Ratilainen, R. 2010. Työturvallisuuden ennakoivan ohjauksen kehittäminen. Tutkielma. [Viitattu 21.1.2014]. Saatavissa:
http://lib.tkk.fi/Reports/2010/urn100383.pdf
Reiman, T. Pietikäinen, E. & Oedewald P. 2008. Turvallisuuskulttuuri. Teoria ja
arviointi. [Viitattu 7.12.2013] Saatavilla:
Sinisammal, J. 2011. Työhyvinvoinnin ja työympäristön kokonaisvaltainen kehittäminen – kokemuksia osallistavista tutkimus- ja kehittämisprojekteista sekä asiantuntija haastatteluista. [Viitattu 21.1.2014]. Saatavissa:
http://herkules.oulu.fi/isbn9789514297076/isbn9789514297076.pdf
STTK. Tervetuloa työelämään. [Viitattu 10.1.2014]. Saatavissa:
http://www.tyoelamaan.fi/fi-FI/
Tausa, E. 2011. Turvallisuuskierros ja turvallisuustehtävä. Johtaminen hyväänhenkilöstöllä turvallinen olla, tapaturmia nolla. [Viitattu 7.2.2014]. Saatavissa:
http://www.teosry.fi/Naantali2011Tausa.pdf
Taylor, J. 2010. Safety culture. Assessing and changing the behavior of organization. [Viitattu 15.1.2014]. Saatavilla:
http://www.ashgate.com/pdf/SamplePages/Safety_Culture_Taylor_Ch1.pdf
Tampereen teknillinen yliopisto. 2014. Tyve – työturvallisuuden verkkokurssi.
[Viitattu 22.1.2014]. Saatavissa:
http://webhotel2.tut.fi/tyve/index.php?language=0&main_select=7&sub_select=2
Työsuojeluhallinto. 2013. Turvallisuusjohtaminen. [Viitattu 10.1.2014]. Saatavissa: http://www.tyosuojelu.fi/fi/turvallisuusjohtaminen
Työsuojelupakki-ohjelma. 2014. Raportit. Työtapaturmat. [Viitattu 7.1.12014]
Saatavissa: https://www.tyosuojelupakki.fi/rtsp/accidents/reports/generatereport.action
Työterveyslaitos. 2013a. Työturvallisuus ja riskienhallinta. [Viitattu 10.1.2014].
http://www.ttl.fi/fi/tyoturvallisuus_ja_riskien_hallinta/tapaturmien_ehkaisy/tietoa
_tapaturmista/termeja_ja_maaritelmia/sivut/default.aspx
Työterveyslaitos. 2013b. Työturvallisuus ja riskienhallinta. Tapaturmien ja vaaratilanteiden tutkinta. [Viitattu 19.2.2014]. Saatavissa:
_tapaturmista/tapaturmien_ja_vaaratilanteiden_tutkinta/sivut/default.aspx
Työturvallisuuskeskus ja Työterveyslaitos. 2014. Tapaturmien ja vaaratilanteiden
tutkiminen. [Viitattu 19.2.2014]. Saatavissa:
_tapaturmista/tapaturmien_ja_vaaratilanteiden_tutkinta/Documents/tapaturmien_j
a_vaaratilanteiden_tutkiminen.pdf
VR. 2014. Medialle, sanasto. [Viitattu 7.2.2014]. Saatavissa: http://www.vrkonserni.fi/fi/index/medialle/sanasto.html
Williams, S. 2003. Dig deep for true root cause. Circui Tree. November 2003. 70.
http://search.proquest.com.aineistot.phkk.fi/docview/209780663?accountid=1640
Asikainen, A. 2014. Kehittämispäällikkö. VR Track. Työturvallisuustuokiot. Luento TTLn koulutuksessa 6.2.2014.
Heikkilä, T. 2014. Helsingin kaupungin työhyvinvointipäällikkö. Puheenvuoro
Helsingin kaupungin työsuojelun yhteistoiminta seminaarissa 12.2.2014.
Nieminen, J. 2013. Työsuojelupäällikkö. Helsingin Energia. Haastattelu
Padrain-Patanen, K. 2014. Tarkastaja työsuojelun vastuualue. Etelä-Suomen aluehallintovirasto. Haastattelu. 20.1.2014.
Ratilainen, H. 2014. Kouluttaja. Työterveyslaitos. Osallistavat toimintatavat työturvallisuuden kehittämisessä. Luento TTLn koulutuksessa 6.2.2014.
Santonen, M. 2014. Työturvallisuusasiantuntija. Vakuutusyhtiö Pohjola. Haastattelu. 30.1.2014.
Liite 1. Vaaratekijöiden tunnistuslista
Liite 2. Riskien määrittely
Liite 3. Työpaikkatapaturmat 2013 Palmian koulu- ja päiväkotipalvelut
Liite 4. 5 x Miksi analyysi-lomake
Liite 5. Hyvän ja ennakoivan työturvallisuuskulttuurin muodostuminen
Työpaikkatapaturmat 2013, Palmian koulu- ja päiväkotipalvelut
Syntymävuosi Tutkinta
1974 ok
1962 ok
1968 kesken/vajaa
1979 ok
1973 ok
1958 ok
1965 ok
1972 ok
1976 ok
1949 ok
1963 ok
1975 ok
1987 hyvin
1952 ok
1955 ok
1960 ok
1972 kesken/vajaa
1975 hyvin
1967 ok
1976 kesken/vajaa
1969 kesken/vajaa
1981 ok
1955 kesken/vajaa
1965 ei
1956 ok
1980 kesken/vajaa
1958 ei
1954 ok
1983 ok
1992 ok
1957 ok
1974 hyvin
1975 kesken/vajaa
1986 ei
1961 ok
Tapaturmakuvaus
Viiltohaava veitsestä
Liukastui roskia viedessä, ruhje
Puristusvamma astioiden väliin
Palovamma, höyryuunia avatessa
Nilkan nyrjähdys paikallaan kääntyessä lisäselvitys Pohjolaan
Viiltohaava leikkurinterästä
Viiltohaava astian reunasta
Ruhjevamma, kuormanpurussa
Selän nitkahdus vamma
Liukastui ulkona kuljetus, venähdys
Liukastui, ei tietoa vammasta
Tapaturmakuvaus vajaa
Viiltohaava hyllynreunasta
Lipsahti tuolilta alas
Kuvaus ja tutkinta vajaa
Palovamma, kannettu kuumaa ruokaa
Toimenpiteet tehty hyvin
Vesiletku lipsahti ja iski hampaisiin
Selän naksahdus
Hylätty, ei tapaturma
Silmävamma, pesuainetta roiskahti
Selän venähdys nostossa
Viiltohaava säilykepurkista
Piti olla sairaslomalla, ei työ
Nostossa kiertoliike, venähdys
Palovamma kuumavesi astiasta
Ruhje, laatikko tippui jalalle
Ruhjevamma, puristus kärry-pöytä väliin
Palovamma, höyry uunin päältä
Miksi uunin päällä tavaraa
Venähdys, kiertoliike nostossa
Viiltohaava, tyhjensi kärryä veitsi kädessä Miksi veitsi oli kädessä
Miksi leikkaa jäistä tuotetta
Palovamma, kuuma astia ilman patalappu Ajattelemattomuus
Viiltohaava kärryn reunasta
Viiltohaava säilykepurkista, pudotessa
Palovamma höyryuunia avatessa
Viiltohaava uunin johtimista
Ruhje, löi jalan tappiin
selkä naksahti ylös noustessa
Onko työtapaturma
Selkä kipeytyi nostossa
1951 hyvin
1951 ok
1974 ei
1969 hyvin
1959 ok
1985 ok
Liukastui ulkona kuljetus, ruhje
Ruhje vamma, vaatteiden vaihdossa
Ruhje, putosi tuolilta
Päävamma, haava, säkki putosi päähän
Pisto neulasta
Väärä työtapa
Leppämäki Mari
Esitiedot tapaturmailmoituksesta:
Tapaturman sattumispäivä
Tapaturmailmoituksen kuvaus
Tapaturmantutkinta
5 x Miksi analyysi:
Miten tapahtunut olisi voitu välttää?
HYVÄN JA ENNAKOIVAN TYÖTURVALLISUUSKULTTUURIN
Laatii työturvallisuus strategian ja valitsee sopivat mittarit.
Seuraa ja käsittelee työturvallisuusasioita säännöllisesti
Varaa tarvittavat resurssit
Osoittaa kiinnostuksensa
Asettaa tavoitteet
Kertoo tarpeet esim. koulutus
Valvontalain mukainen vastuu
Perehdytys ja opastus
Tutkii vaarat ja tapaturmat --> korjaavat toimenpiteet
Ilmoittaa havainnot ja tapaturmat
Ottaa mukaan tutkin-
Osallistuu tutkintaan ja
taan ja kehittämiseen
Perehtyy
Laatii ohjeita
Havainnoi työympäristöään
Mari Hietikko Rakennesuunnittelijan työturvallisuustehtävät Opinnäytetyö
Osaamispääoman lisääminen palvelumuotoilu- prosessia hyödyntäen Luukkonen, Mari Samppala, Seppo
Kouluturvallisuuden järjestelmät - mobiilihälytysjärjestelmä Karvinen, Riitta 2011 Leppävaara
LASTEN TAPATURMAT VAASAN KAUPUNGIN VARHAISKASVATUKSESSA 2011–2013
Kahvilapalvelukonseptin uudistaminen – Esimerkkinä Palmian Vihreä kahvila Rantala, Anna-Mari 2014 Laurea Leppävaara
MAATALOUSYRITTÄJIEN TAPATURMAT KIURUVEDELLÄ Opinnäytetyö Juha Hiltunen
TYÖTURVALLISUUS SALON SEUDUN TERVEYSKESKUKSEN PÄIVYSTYSVASTAANOTOLLA HOITOHENKILÖKUNNAN KOKEMANA
Palkanlaskennan työtila osana perehdyttämistä ja tiedon jaka- mista: Case Palmia