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Timestamp: 2019-03-20 16:02:09+00:00
Document Index: 13169985

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JIM.fr - Le dépistage du cancer de la prostate devant les juridictions : « ça se fait psa ! »
Paris, le samedi 24 février 2018 - On sait que le médecin se doit d’apporter à ses patients des soins consciencieux tout en se conformant aux données actualisées de la science. On sait aussi que la responsabilité du médecin peut être mise en cause dans le cadre d’une erreur de diagnostic ou en raison d’un manquement à une obligation d’information. Mais pour mettre en cause cette responsabilité, encore faut-il savoir justement ce que recouvre le terme de « données actuelles de la science ».
L’arrêt rendu le 25 janvier 2018, dans le contexte épineux du dépistage du cancer de la prostate, met en lumière cette question. Un rappel des faits s’impose. Un patient de cinquante-deux ans a subi des examens dans un centre de santé faisant apparaitre une prostate légèrement hypertrophiée. Les résultats furent transmis à son médecin traitant sans provoquer d’inquiétude particulière et sans déclencher d’autres investigations.
Cinq ans plus tard, le patient est renvoyé par le médecin traitant vers un urologue, après avoir constaté douleurs et troubles urinaires. A la suite d’examens complémentaires, il est apparu que le patient souffrait d’un cancer de la prostate accompagné de métastases. C’est dans ce contexte que le patient a sollicité l’ouverture d’une procédure d’expertise.
Dans le cadre d’un rapport provisoire déposé en 2008, les experts ont retenu l’existence d’une faute commise par le médecin pour ne pas avoir procédé lors de la première consultation à un dosage d’antigènes prostatiques et à un toucher rectal. Sur la base de ce rapport, une première provision a été accordée par le juge des référés, confirmée en appel.
L’affaire fut par la suite portée devant les juges du fond. Fait suffisamment rare pour être souligné, le Tribunal de Grande Instance a expressément écarté le rapport d’expertise et estimé qu’aucune faute ne pouvait être retenue contre le professionnel de santé.
Que faut-il comprendre par « données actuelles de la science »
Le raisonnement du Tribunal de Grande Instance était le suivant : la juridiction a rappelé qu’au moment des faits, soit en 2002, la Haute Autorité de Santé ne préconisait pas un dépistage systématique par PSA et que les symptômes présentés par le patient pouvaient être évocateurs d’une hypertrophie bégnine de prostate. En conséquence, les éléments ne justifiaient pas la prescription d’un dosage des PSA (dont la faible spécificité était déjà signalée en 2002) et en l’absence de tout signe clinique évoquant un cancer il n’était pas nécessaire de procéder à des investigations plus poussées.
Le jugement, confirmé en appel, estimait donc qu’il y avait lieu de prendre en compte « les données actuelles de la science » au moment des faits pour apprécier l’existence d’une faute.
Un pourvoi en cassation fut formé.
Pour la Cour de Cassation, peu importe, il faut « surveiller »
La Cour de Cassation censura l’arrêt rendu par la Cour d’Appel au visa de l’article L.1142-1 du Code de la Santé Publique.
En effet, la Haute Juridiction a rappelé que le médecin était tenu à « une obligation de surveillance » de sorte que la Cour d’Appel ne pouvait pas juger ainsi, compte tenu des résultats de l’examen pratiqué en 2002 mentionnant des signes classiques susceptibles d’évoluer vers un cancer de la prostate.
C’est donc avec cet arrêt que l’affaire fut renvoyée devant une nouvelle Cour, la Cour d’Appel de Paris.
L’impact de la controverse sur la perte de chance
L’arrêt procède tout d’abord à un rappel du droit. Tout d’abord, la juridiction rappelle que toute personne a le droit de recevoir des soins appropriés « au regard des connaissances médicales avérées » mais que, dans le même temps, « le médecin s’engage à assurer des soins consciencieux » en y consacrant « le temps nécessaire en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées ».
Par la suite, la Cour précise que l’ANAES avait émis en mai 1998 un document intitulé « Opportunité d’un dépistage systématique du cancer de la prostate par le dosage de l’antigène spécifique de la prostate », document qui rappelait que « le cancer de la prostate localisé ne donne pas de signes urinaires ».
Face au doute, et face à l’historique du dossier, la Cour estime qu’il appartenait au médecin, dans le cadre de son obligation de surveillance, de prendre en compte ces éléments pour procéder à de nouvelles investigations.
Un arrêt « et en même temps »
L’autre question concerne la perte de chance réellement subie par le patient, perte de chance qui serait caractérisée par le retard de traitement. Sur ce point, la Cour, reprenant les conclusions de l’expert, pose en filigrane la question suivante : était-il certain que le patient aurait fait le choix d’une chirurgie radicale suivie d’une chimiothérapie ?
En effet, reprenant la littérature médicale de l’époque, et notamment les recommandations de l’ANAES, les magistrats considèrent « que la littérature ne permettait pas de répondre précisément » à la question de savoir « si un traitement immédiat à un stade précoce améliorait le pronostic individuel ».
En définitive, si les juges ont retenu l’obligation de surveillance qui contraint le médecin à pousser les investigations (et donc, le cas échéant, à la réalisation d’un dosage des PSA) la Cour retient « en même temps » que la perte de chance pour le patient de procéder à un traitement doit être ramenée à de plus justes proportions.
En tout état de cause, il appartient au médecin, par prudence, de conseiller et d’informer de la manière la plus complète possible le patient sur les limites, intérêts et objectifs d’un dépistage.
Certains considéreront qu’avec un tel arrêt, les juges ont méconnu la complexité du sujet et notamment les limites de l’outil en question pour le dépistage du cancer de la prostate. L’arrêt impose également aux médecins de composer avec la contradiction entre les données objectives de la science et les attentes des patients influencées parfois par les messages des médias. Cela va à l’inverse d’un grand nombre de préconisations actuelles qui viseraient à davantage éduquer les patients pour leur enseigner la pertinence et la justesse de certaines recommandations en dépit de leur caractère a priori contre-intuitif. Une épine supplémentaire pour les médecins qui chaque jour essaient d’expliquer les raisons de leur refus de telle ou telle prescription et qui veulent inciter les patients à une plus grande réflexion.
Même traitement pour les juges
Medecin parfaitement incompétent ou fainéant. Cela dit le même traitement devrait être administré aux juges qui sanctionnent en fonction de leur intime conviction avec les conséquences que l'on connait (Outreau).
Dr Claude Schenker
Lisez Ayn Rand
Tout d’abord l’article L1142-1 du code de la santé ne mentionne, aucunement une quelconque obligation de surveillance de la prostate chez toutes les personnes de plus de 50 ans, ni même une obligation semblable pour ceux d’entr’eux qui ont un adénome. Or ils sont 80 %. Lisez vous-même :
Article L1142-1 du CODE DE LA SANTE
•	Modifié par LOI n°2009-526 du 12 mai 2009 - art. 112
« Au titre de la solidarité nationale » voilà des termes inquiétants. Ils me rappellent furieusement AYN RAND et son livre sur les épaules d’ATLAS, ainsi que ce passage concernant les médecins (page 850).
Au cours d’une présentation des grands entrepreneurs qui décident d’échapper aux lois de la société régies par le Parti Démocrate américain de 1954, voici ce que dit le Docteur HENDRICKS qui a démissionné, tout comme un urologue chef de service de NECKER l’a fait voici quelques années: Je cite HENDRICKS : « Savez-vous ce que représente une opération ? Avez-vous une idée des compétences requises, des études nécessaires, des années d’effort, du travail acharné…, qu’il faut pour en acquérir la maitrise ? Tout cela, je ne voulais pas le mettre à la disposition d’individus dont la seule compétence pour me diriger, était leur capacité à débiter des généralités mensongères qui leur donnaient le pouvoir… Ce n’était pas à eux de m’apprendre ce que j’avais passé des années à étudier. Ce n’était pas à eux de m’imposer des conditions de travail, de choisir mes patients ou le montant de mes honoraires. Dans toutes les discussions qui ont débouché sur l’asservissement de la médecine, on a discuté de tout, sauf de ce que souhaitaient les médecins. On s’est focalisé sur le bien être des patients, sans le moindre égard pour ceux qui devaient le leur procurer. Qu’un médecin puisse avoir un droit, une liberté, un désir ou une préférence en la matière, était taxé d’égoïsme. Il ne leur appartenait pas de choisir, disait-on. Jamais ceux qui proposaient qu’on aide les mal portants en rendant la vie impossible aux biens portants, n’ont imaginé qu’un homme qui accepte de travailler sous la contrainte, est une brute trop dangereuse pour qu’on lui confie un emploi dans un parc à bestiaux. La suffisance avec laquelle certains revendiquaient le droit de m’asservir, de contrôler mon travail, d’aller contre ma volonté, de violer ma conscience, d’asphyxier mon esprit, ne laissait pas de m’étonner. Sur quoi s’imaginaient-ils pouvoir compter le jour où ils se retrouveraient entre mes mains sur une table d’opération ? »
Retournons à la question. L’hypertrophie adénomateuse de la prostate concerne, peut-être, 80 % des hommes de plus de 50 ans. C’est beaucoup.
Si tous les hommes porteurs d’un adénome devaient avoir le bénéfice d’un dépistage systématique du cancer par le dosage du PSA une fois par an, le coût pour la société en serait insupportable.
Non pas tellement pour la biologie que cela occasionnerait. C’est peu. Mais surtout pour les suites à donner dès que le PSA contenu en grandes quantités dans la prostate (2 millions de ng/ml) apparait, par une fuite de la capsule dans le sang et que des décisions doivent être prises : biopsies, bilans d’extension interventions de destructions, compléments hormonaux une fois sur deux, souffrances par les complications opératoires (3 à 5 %) les impuissances post-opératoires (60 à 80 %), les incontinences post opératoires (5 à 20 %).
Par contre les urologues, ceux qui suivent les recommandations de l’AFU, estiment que le dosage du PSA s’impose comme une avancée considérable depuis 1987 surtout pour le suivi des traitements.
Parmi les patients, surtout ceux qui voient leur taux de testostérone descendre au-dessous de 3 ng/ml, il faut remarquer qu’ils peuvent être victimes d’un cancer prostatique dans des proportions qui ne cessent d’augmenter avec l’âge et qui dépassent bien 50 % au-delà de 70 ans pour atteindre 90 % à 90 ans.
Pourquoi chaque année un PSA ? C’est que, chaque année, des cancers de la prostate apparaissent qui n’existaient pas l’année précédente. Le cancer prostatique est un accident d’épissage de l’ADN en ARN qui était apoptosé avant 45 ans mais qui ne l’est plus par les systèmes naturels destructifs. Lesquels ?
Je vois lesquels. Encore faudrait-il relancer une expérimentation chez le chien âgé qui n’a pas de cancer de façon naturelle restée peu explorée jusque-là ?
Les autopsies systématiques pratiquée ici ou là ont montré chez l’homme des proportions de cancers au repos dits quiescents qui sont de 10 à 20 fois plus grandes que celles des cancers prostatiques métastasés.
On ignore encore comment distinguer les cancers incapables de métastaser des cancers capables de larguer des cellules tumorales dans la circulation. Cet examen est attendu avec impatience par nous tous.
Ce qui est ici intriguant, c’est la montée d’un PSA, passé de 0,92 en 2012, à 1,63 en 2015, à 2,64 en 2016 et qui vient de franchir un saut au-dessus de ce qui est considéré souvent comme la frontière (4) à 6,58 ng/ml le 23/01/2018. La montée de ce PSA est exponentielle.
Certaines hausses de PSA peuvent être de nature infectieuse des prostatites discrètes et régresser.
D’intriguant cela devient inquiétant. Aussi faut-il prendre des précautions et ne pas se précipiter ni sur ces premiers chiffres, ni retarder trop le moment de la décision qui doit être prise : opérer ou surveiller ?
A l’interrogatoire des patients on ne retrouve pas souvent des facteurs pouvant expliquer que les énormes quantités de PSA, une protéine pourtant physiologique, qui sont contenues dans la prostate puissent se retrouver (par un défaut d’étanchéité), de façon croissante dans le sang circulant.
Il faut savoir qu’en général chez d’autres patients ces quantités ont été (c’est un examen non prévue à la Nomenclature), mesurées à plus de 2 millions de ng par ml de sperme. Etanchéité ? Fuite ?
C’est qu’une petite fuite se constitue à bas-bruit traversant la capsule prostatique. Mais chez la plupart rien ne peut être invoqué : ni infection, ni effraction, ni biopsie, au plus un toucher rectal. Même pas !
Certains urologues évoquent la possibilité que l’éjaculation puisse être à l’origine d’une hausse du PSA.
Je demanderais avant de préconiser une biopsie qui peut générer un biais, un second PSA sans TR, une uroculture, une spermoculture et un dosage de PSA dans le sperme, examens de recherche destinés à chercher une infection pouvant expliquer cette brutale ascension et si elle se prolonge.
Si le LAM le veut bien, mais ce n’est pas totalement acquis tant les procédures paralysent les initiatives, un dosage de PSA du sperme permettrait de trouver peut-être des chiffres plus élevés que de coutume.
Malheureusement, les recherches sur les cellules tumorales circulantes trouvées dans le sperme n’avancent pas comme nous le voudrions. Elles devraient distinguer, bien mieux que les biopsies et les scores de GLEASON, les cancers métastasiants de ceux qui ne le sont pas, ceux qui sont au repos.
J’y ajoute le dosage de la testostérone. En effet plus les personnes sont âgées, plus la testostérone est basse (sous 3 ng/ml), plus la fréquence du cancer prostatique est élevée. C’est un facteur souvent oublié.
Il faut remarquer que les hypogonadismes hyper traités à la testostérone gardent, à l’âge de l’andropause, une testostérone élevée vers 9 ng/ml et ainsi une gynécomastie dite paradoxale (17 béta estradiol). Or ils sont peu ou pas atteints. Sauf ceux qui, n’étant pas traités, ont des testostérones inférieures à 3 ng/ml.
Ces petits cancers sont-ils dangereux ? Pour ma part je ne puis oublier la période 1963-1987 où le PSA n’existait pas. Interne au CHU de STRASBOURG, j’hospitalisais 15 cas de cancers métastasés par an par la consultation d’urologie de Chir. B de 8 à 11 heures, alors qu’après 11 heures j’allais écouter les CR anatomocliniques des autopsies pour y rencontrer entre 300 et 600 cancers quiescents/an.
Je suis, depuis l’an 2000, tracassé par de nombreuses incertitudes concernant les stratégies que nous devrions adopter depuis les dernières recommandations de l’AFU (2000) dans le cancer de la prostate.
Je ne suis pas le seul urologue dans ce cas. Le Pr Olivier CUSSENOT, en 2011 déjà, dans le QDM, reconnaît, je cite : “que le débat entre l’AFU et la HAS sur le dépistage rend difficile l’élaboration de messages clairs à destination du public et aussi du corps médical, en particulier pour les généralistes.”
Le premier devoir d’un urologue est de bien informer les patients afin qu’ils ne soient pas pris au dépourvu. Je conseille, dans ce but, le livre L’ABLATION de TAHAR BEN JELLOUN qui raconte fort bien les conséquences de la prostatectomie radicale (PR). Cet auteur est passé de la confiance au désespoir. Ce livre raconte le parcours identique suivi par de nombreux hommes chez lesquels le dépistage du cancer prostatique par le PSA (introduit en 1987), conduit progressivement chez les urologues. Ces derniers ne sont pas unanimes à proposer une prostatectomie radicale. Les plus âgés des urologues se souviennent de la période d'avant 1987. Leurs patients sont souvent dociles (le cas du livre) et beaucoup d'opérés tombent dans la dépression ou la rancune. Souvent ils doivent abandonner leur profession. Certains se suicident (même s'ils sont urologues eux-mêmes : un cas célèbre). Certains urologues invoquent le PRIMUM NON NOCERE pour abandonner leur métier (un autre cas célèbre, ami du précédent).
Et pourtant d'autres solutions peuvent être proposées fondées sur une ANALYSE RAISONNÉE de nos connaissances à ce sujet, y compris les plus anciennes qui ne doivent pas être jetées à la poubelle. Un autre livre doit être conseillé : TOUCHE PAS A MA PROSTATE dans lequel un américain entêté RALPH BLUM tient tête à son urologue Dr SCHOLTZ et refuse toute sorte d’ablation tout en restant en surveillance continue de nombreuses années. La simple surveillance est-elle dangereuse ?
J’attends ainsi quelques examens complémentaires avant de prendre une décision.
Dur Jean Doremieux, urologue en semi-retraite.