Source: https://openjur.de/u/169616.html
Timestamp: 2019-08-18 16:31:13
Document Index: 162770613

Matched Legal Cases: ['§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 197', '§ 154', '§ 154']

BSG, Urteil vom 16.12.2009 - B 6 KA 40/08 R - openJur
Urteil vom 16.12.2009 - B 6 KA 40/08 R
BSG, Urteil vom 16.12.2009 - B 6 KA 40/08 R
openJur 2011, 95613
Die Klägerin, als Kieferorthopädin in S. im Bezirk der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV) niedergelassen und zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen, begehrt höheres Honorar für die von ihr in den Jahren 2000 bis 2002 erbrachten Leistungen. Die Beklagte nahm - in den Jahren 2000 und 2001 jeweils im dritten und vierten Quartal, im Jahr 2002 im vierten Quartal - sog Degressionsabführungen an die Krankenkassen (KKn) und Degressionsabzüge in gleicher Höhe bei der Klägerin vor. Dabei ging sie jeweils von einer degressionsfreien Punktmenge von 350.000 Punkten aus, die im Jahr 2000 bei einer Gesamtpunktmenge von 572.115 Punkten um 222.115 Punkte, im Jahr 2001 bei einer Gesamtpunktmenge von 481.827 Punkten um 131.827 Punkte und im Jahr 2002 bei einer Gesamtpunktmenge von 432.446 Punkten um 82.446 Punkte überschritten sei. Dementsprechend errechnete sie, jeweils bezogen auf das ganze Jahr, Degressionsbeträge von 168.190,24 DM (für 2000), von 101.811,32 DM (für 2001) und von 17.861,68 Euro (für 2002) (jeweils Korrekturberechnungen vom 27.8.2004, nach Vorliegen der Urteile des Bundessozialgerichts <BSG> vom 21.5.2003 mit der Vorgabe der Berücksichtigung der HVM-Honorar-Bemessungsgrenzen; - jeweils erfolglose Widersprüche, siehe Bescheide vom 21.9.2005) .
1. Rechtsgrundlage für die Honorarberechnungen sind die Regelungen des SGB V über die Ausgestaltung der Honorarverteilung (§ 85 Abs 4 Satz 2 SGB V, hier anzuwenden in der 2003 gültigen Fassung des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22.12.1999, BGBl I 2626) und über die degressive Abstaffelung zahnärztlicher Honorare (§ 85 Abs 4b ff SGB V, hier anzuwenden in der auch noch im Jahr 2002 gültigen Fassung des GKV-Solidaritätsstärkungsgesetzes vom 19.12.1998, BGBl I 3853) .
Falls bzw soweit die Degressionsvereinbarung zwischen KZÄV und KKn keine oder keine vollständige Regelung für die der Degressionsabführung zugrunde zu legenden Punktwerte enthält, darf die Lücke durch Rückgriff auf den vorerwähnten Durchschnittspunktwert geschlossen werden (vgl BSG aaO RdNr 16: "Mischpunktwert"). Soweit in diesem Kontext die Wendung "Auszahlungspunktwert" verwendet wird, ist das allerdings missverständlich (vgl hierzu auch unten RdNr 20). Im Falle unterschiedlicher Honorierungsmethodik in verschiedenen Leistungsbereichen (zB Festbeträge im konservierend-chirurgischen und Einzelleistungsvergütung im kieferorthopädischen Bereich) lässt sich ein Durchschnittspunktwert nicht ohne Weiteres errechnen, sodass eine ungefähre Bestimmung für die Bemessung der Degressionsabführung an die KKn ausreicht. Insgesamt ist der Gestaltungsspielraum der KZÄV bei der näheren Bestimmung der Degressionsabführung an die KKn weit. Die KZÄV darf die Berechnung der Degressionsabführung an die KKn praktikabel gestalten. Die Konkretisierung durch die KZÄV muss allerdings der Konzeption und Zielrichtung der Regelungen des § 85 Abs 4b ff, Abs 4e SGB V Rechnung tragen. Die KZÄV darf bei der Berechnung der an die KKn abzuführenden Degressionsbeträge zB auch bei der Punktzahl statt beim Punktwert ansetzen, solange dies nicht zu Ergebnissen führt, die sich außerhalb des zulässigen Gestaltungsrahmens bewegen (so auch - hier im Zusammenhang mit dem Degressionsabzug gegenüber einem Zahnarzt - LSG Niedersachsen-Bremen, NZS 2009, 343, 346 RdNr 17 am Ende) .
Nur in besonderen Fällen darf die KZÄV den Degressionsabzug gegenüber dem Zahnarzt nach denselben Maßstäben festsetzen, wie sie den an die KKn abgeführten Degressionsbetrag berechnet hat. Eine solche Möglichkeit besteht ausnahmsweise dann, wenn der HVM die Honorierung der Zahnärzte nach dem selben Punktwert vorsieht, wie dies zwischen KZÄV und KKn für die Degressionsabführung an die KKn vereinbart ist, und wenn außerdem die Honorierung der KZÄV gegenüber den Zahnärzten ohne Mengenbegrenzungen und ohne Punktwertbegrenzungen - auch ohne Ausrichtung an einem sog floatenden Punktwert - erfolgt (vgl hierzu die in BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 2 RdNr 15 wiedergegebene Vorstellung des Gesetzgebers). Abgesehen von dieser Konstellation ist der an die KKn abzuführende bzw abgeführte Degressionsbetrag auch dann in gleicher Höhe gegenüber dem Zahnarzt festzusetzen, wenn der HVM eine entsprechende Regelung enthält (hierzu s unten 3., RdNr 30) .
Die Beurteilung, inwieweit das vom Zahnarzt bei seinen Abrechnungen in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen nach Anwendung der HVM-Honorar-Bemessungsgrenzen noch honoriert ist bzw inwieweit eine rechnerische Nicht-Honorierung vorliegt, hängt von sog zahnarztindividuellen Umständen ab: Die Berechnung kann nur individuell für jeden Zahnarzt erfolgen. Es muss bestimmt werden, um wieviel die von ihm in seinen Quartalsabrechnungen in Ansatz gebrachte Punktmenge die Degressionsschwelle(n) überschreitet, und in Verbindung mit dem Abstaffelungsfaktor (20 %, 30 % oder 40 %) ist die Degressionsquote zu bestimmen (Beispiel: Degressionsschwellen 350.000/450.000/550.000 Punkte <§ 85 Abs 4b SGB V>, Abrechnungsvolumen 460.000 Punkte; also Überschreitung 100.000 in der 20 %-Zone und 10.000 in der 30 %-Zone; also Abstaffelung 20.000 + 3.000 = 23.000; also Degressionsquote 23.000 bezogen auf 460.000 = 5 %). Die so errechnete Degressionsquote (in diesem Beispiel 5 %) führt zu einer Verringerung des Vergütungsanspruchs (so die Terminologie des § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V), was in der Weise umgesetzt werden kann, dass die zu honorierende Punktmenge rechnerisch reduziert wird (hier 460.000 - 23.000 = 437.000 Punkte). Wenn (bzw soweit) allerdings kumulativ auch noch HVM-Honorar-Bemessungsgrenzen eingreifen - sodass das Leistungsvolumen, das die Degression ausgelöst hat, rechnerisch nicht oder jedenfalls nicht voll honoriert ist -, darf sich (insoweit) die Degression für ihn nicht auswirken. Dies bedeutet, dass den Zahnarzt im Falle einer Honorarkappung, die unterhalb des um die Degressionsquote reduzierten Leistungsvolumens liegt (zB angenommen bei 400.000 Punkten, sodass er für die von ihm im degressierten Bereich geleistete Punktmenge < 437.001 bis 460.000 Punkte > rechnerisch kein Honorar erhält), kein Degressionsabzug treffen darf, sodass er also die nach dem HVM mögliche volle Vergütung erhalten muss. War ein Degressionsabzug schon durchgeführt worden, so ist ihm dieser wieder auszugleichen, dh eine entsprechende Gutschrift ist vorzunehmen. Ein Ausgleich hat anteilig zu erfolgen, wenn die HVM-Honorar-Bemessungsgrenze inmitten des degressierten Bereichs liegt (zB angenommen bei 450.000 Punkten) ; dann ist dem Zahnarzt ein dementsprechender teilweiser Degressionsabzug aufzuerlegen (für die Leistungsmenge von 437.001 bis 450.000 Punkten, aber nicht für den Bereich von 450.001 bis 460.000 Punkten, dh nicht im Umfang von 5 %, sondern nur < unter Mitberücksichtigung der verschiedenen Abstaffelungsquoten von 20 % bis 450.000 und von 30 % ab 450.001> im Umfang von ca 2,3 %) .
Eine solche Aufteilung der Finanzierungslast betrifft allerdings nur den Regelfall, wie er auch hier vorliegt. Sie ist nicht die einzig denkbare Lösung. Vielmehr sind Abweichungen von der vorliegend gegebenen Fallkonstellation denkbar. So kann durch Regelungen der Honorarverteilung bestimmt werden, dass jeder Zahnarzt stets die volle Last der durch seine Abrechnung verursachten Abführung an die KKn selbst in Form von Honorarabsenkungen zu tragen hat, ohne Rücksicht darauf, ob ihm Honorar nur bis zu bestimmten HVM- bzw HVV-Bemessungsgrenzen gewährt wird. Der Senat stellt ausdrücklich klar - insoweit ergänzt er seine bisherige Rechtsprechung -, dass der Normgeber des HVM bzw des HVV nicht gehindert ist, der Verantwortlichkeit des die Degressionsabführung verursachenden Zahnarztes so großes Gewicht beizumessen, dass dieser die daraus resultierende Finanzlast allein tragen muss. Mit einer solchen Regelung greift der Normgeber die im Gesetz vorgegebene Wertung auf, dass eine übermäßige Ausdehnung der vertrags(zahn)ärztlichen Tätigkeit verhindert werden soll (§ 85 Abs 4 Satz 6 SGB V) .
4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Danach trägt die Klägerin die Kosten des von ihr geführten erfolglosen Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO) .
Permalink: https://openjur.de/u/169616.html (https://oj.is/169616)