Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=21.03.2018&Aktenzeichen=B%206%20KA%2047/16%20R
Timestamp: 2019-06-26 09:17:58
Document Index: 261640806

Matched Legal Cases: ['BGH', '§ 839', '§ 106', '§ 45', '§ 85', '§ 106', '§ 85', '§ 32', '§ 106', '§ 106', '§ 85', '§ 106', '§ 48', '§ 163', '§ 45', '§ 106', '§ 12', '§ 95', '§ 106', '§ 87', '§ 106', '§ 95', '§ 95', '§ 45', '§ 83', 'BGH', '§ 95', '§ 95']

BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R - dejure.org
https://dejure.org/2018,6392
BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R (https://dejure.org/2018,6392)
BSG, Entscheidung vom 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R (https://dejure.org/2018,6392)
BSG, Entscheidung vom 21. März 2018 - B 6 KA 47/16 R (https://dejure.org/2018,6392)
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Vertragsärztliche Versorgung - Gebot der persönlichen Leistungserbringung - ermächtigter Facharzt für Pathologie - Befund von nachgeordneten Ärzten
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Anforderungen an die persönliche Leistungserbringung durch einen ermächtigten Facharzt für Pathologie; Nichtausreichen der Kontrolle und Korrektur der Befunde nachgeordneter Ärzte
Prof. Dr. K. ./. KÄV Rheinland-Pfalz
Chefarzt muss selbst untersuchen
Schmerzhafter Regress gegen ermächtigten Chefarzt der Pathologie wegen Verstoß gegen Gebot der persönlichen Leistungserbringung?
SG Mainz, 15.04.2015 - S 8 KA 101/13
LSG Rheinland-Pfalz, 03.03.2016 - L 5 KA 23/15
NZS 2018, 998
An der Entscheidungserheblichkeit dieser Frage bestehen nicht zuletzt auch deshalb Zweifel, weil der Senat in Anwendung der vom BGH zu § 839 BGB entwickelten sog "Kollegialgerichts-Richtlinie" eine Sorgfaltspflichtverletzung des Arztes regelmäßig verneint, wenn ein mit drei Berufsrichtern besetzter Senat des LSG dessen Vorgehen als rechtmäßig angesehen hat (zuletzt BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 18 RdNr 38) .
In der bisherigen Rechtsprechung des Senats konnten einzelne Formulierungen allerdings so verstanden werden, dass nach Ablauf der vierjährigen Ausschlussfrist schon der Anwendungsbereich der bereichsspezifischen Sondervorschriften zur Korrektur vertragsärztlicher Honorarbescheide nicht mehr eröffnet ist und die nachträgliche Aufhebung eines Honorarbescheids in solchen Fällen nur noch auf eine originäre Anwendung der allgemeinen Regelung über die Rücknahme rechtswidrig begünstigender Verwaltungsakte in § 45 SGB X gestützt werden kann (…insbesondere BSG Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R - BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 11, 14, 16 f, 19;… BSG Urteil vom 6.9.2006 - B 6 KA 40/05 R - BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 12;… s auch BSG Urteil vom 28.3.2007 - B 6 KA 22/06 R - BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 12, 16;… BSG Urteil vom 23.6.2010 - B 6 KA 7/09 R - BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr. 4, RdNr 23, 60 ff;… BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 35/12 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 10 RdNr 12, 22; zuletzt BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - ZMGR 2018, 307 RdNr 18, 31, 35, 39;… zur Veröffentlichung auch in SozR 4-2500 § 106a Nr. 18 vorgesehen).
Zwar ist eine sachlich-rechnerische Richtigstellung aus Gründen des Vertrauensschutzes grundsätzlich nicht mehr möglich, wenn die Ausschlussfrist von vier Jahren seit Bekanntgabe des Honorarbescheids bereits abgelaufen ist (…stRspr, s BSG Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R - BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 14 mwN; zuletzt BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - ZMGR 2018, 307 RdNr 31 mwN, zur Veröffentlichung auch in SozR 4-2500 § 106a Nr. 18 vorgesehen).
Rechtshandlungen, die eine Hemmung der Ausschlussfrist bewirkt haben könnten, sind nicht ersichtlich (…vgl dazu BSG Urteil vom 20.3.2013 - B 6 KA 17/12 R - SozR 4-5540 § 48 Nr. 2 RdNr 34 f; BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - aaO RdNr 32 ff).
Nach den für den Senat bindenden tatsächlichen Feststellungen des LSG, gegen die keine Verfahrensrügen vorgebracht wurden (§ 163 SGG), hat der Kläger zumindest grob fahrlässig verkannt, dass er die streitbefangenen Behandlungsleistungen ermächtigungswidrig erbracht hat und ihm deshalb Honorar hierfür nicht zustehen kann (zur Bewertung eines Handelns als grob fahrlässig als von den Tatsacheninstanzen zu entscheidende Tatfrage s BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - aaO RdNr 36).
Nach § 45 Abs. 4 S 2 SGB X, der auch bei sachlich-rechnerischen Richtigstellungen im Vertragsarztrecht nach Ablauf der Ausschlussfrist entsprechend anwendbar ist (BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - ZMGR 2018, 307 RdNr 39 mwN, zur Veröffentlichung auch in SozR 4-2500 § 106a Nr. 18 vorgesehen), muss die Aufhebung eines rechtswidrig begünstigenden Verwaltungsakts mit Wirkung für die Vergangenheit innerhalb eines Jahres seit Kenntnis der Tatsachen erfolgen, welche die Rücknahme rechtfertigen.
Die den Beginn der Jahresfrist bestimmende Kenntnis ist anzunehmen, wenn die Behörde mangels vernünftiger objektiv gerechtfertigter Zweifel eine hinreichend sichere Informationsgrundlage bezüglich sämtlicher für die Rücknahmeentscheidung notwendiger Tatsachen hat (BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - aaO); hierzu gehören auch alle Tatsachen, die die besonderen Rücknahmevoraussetzungen (zB fehlender Vertrauensschutz) beschreiben (…BSG Urteil vom 20.12.2012 - B 10 LW 2/11 R - SozR 4-5868 § 12 Nr. 1 RdNr 35).
Die Durchschnittszeit stellt sich aber bei einer ordnungsgemäßen und vollständigen Leistungserbringung als der statistische Mittelwert dar (…vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 6 RKa 70/91 - BSGE 73, 234 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4, juris Rdnr. 24 ff.; BSG, Urt. v. 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 18 (vorgesehen), juris Rdnr. 25 f.;… LSG Hessen, Urt. v. 26.11.2014 - L 4 KA 2/11 - juris Rdnr. 29;… LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 10.10.2007 - L 7 KA 56/03 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 21).
Bei den auf der Grundlage von § 87 Abs. 2 S 1 iVm § 106a Abs. 2 SGB V aF in Anhang 3 des EBM-Ä festgelegten Prüfzeiten handelt es sich nach ständiger Rechtsprechung des Senats um durchschnittliche Zeiten, die so bemessen sein müssen, dass sie auch von erfahrenen und zügig arbeitenden Ärzten für eine ordnungsgemäße Leistungserbringung benötigt werden (BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 26, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen;… vgl bereits BSG Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - BSGE 73, 234, 239 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 14 f = Juris RdNr 26 f).
Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kann aus der Überschreitung von Tages- oder Quartalszeitprofilen im Wege des Indizienbeweises auf die Unrichtigkeit der Abrechnung geschlossen werden (…BSG Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - BSGE 73, 234, 238 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 13 f;… BSG Urteil vom 26.1.1994 - 6 RKa 29/91 - BSGE 74, 44, 50 = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 = Juris RdNr 26; BSG Beschluss vom 17.8.2011 - B 6 KA 27/11 B - Juris RdNr 9; BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 25, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen;… BSG Urteil vom heutigen Tage - B 6 KA 44/17 R - RdNr 14 f, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Die Auswertung der Zeitprofile kann die Fehlerhaftigkeit einer Abrechnung aufdecken, wobei der Nachweis nicht notwendig ist, welche einzelne abgerechnete Leistung nicht ordnungsgemäß erbracht ist (…BSG Urteil vom 8.3.2000 - B 6 KA 16/99 R - BSGE 86, 30, 35 = SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 S 7; BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 25;… BSG Urteil vom heutigen Tage - B 6 KA 44/17 R - RdNr 14, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Allerdings ist in der Rechtsprechung des Senats geklärt, dass die Regelungen zur Plausibilitätsprüfung keinen Raum für die Zugrundelegung individueller Zeiten je nach der tatsächlichen oder vermeintlichen Kompetenz des Arztes lassen (BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 26 mwN, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Deren Auswertung kann die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung aufdecken, wobei kein Nachweis notwendig ist, welche einzelne abgerechnete Leistung gegenüber welchen Patienten nicht - wie abgerechnet - erbracht worden ist (zuletzt Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 25;… zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Bei Abrechnung unter Missachtung des Gebots der persönlichen Leistungserbringung erbrachter Leistungen besteht gemäß Ziff. 2.1 EBM kein Honoraranspruch, was zur sachlichen Unrichtigkeit der Abrechnung und grundsätzlich zu einem Vermögensschaden der betroffenen Kassenärztlichen Vereinigung führt (vgl. BSG, Urt. v. 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 Rn. 18;… BGH, Urt. v. 5.12.2002 - 3 StR 161/02juris Rn. 28).
Die Durchschnittszeit stellt sich aber bei einer ordnungsgemäßen und vollständigen Leistungserbringung als der statistische Mittelwert dar (…vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - BSGE 73, 234 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4, juris Rdnr. 24 ff.; BSG, Urt. v. 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R - SozR 4 , juris Rdnr. 25 f.;… LSG Hessen, Urt. v. 26.11.2014 - L 4 KA 2/11 - juris Rdnr. 29;… LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 10.10.2007 - L 7 KA 56/03 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 21).
Die Durchschnittszeit stellt sich aber bei einer ordnungsgemäßen und vollständigen Leistungserbringung als der statistische Mittelwert dar (…vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 6 RKa 70/91 - BSGE 73, 234 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4, juris Rdnr. 24 ff.; BSG, Urt. v. 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R - SozR 4 , juris Rdnr. 25 f.;… LSG Hessen, Urt. v. 26.11.2014 - L 4 KA 2/11 - juris Rdnr. 29;… LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 10.10.2007 - L 7 KA 56/03 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 21).
Rechnet der Vertragsarzt Leistungen unter Miss-achtung dieses Gebotes ab, steht ihm nach höchstrichterlicher Rechtsprechung kein Honorar zu (BSG, Urteil vom 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R - m.w.N.).