Source: http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50091
Timestamp: 2018-10-19 00:43:25+00:00
Document Index: 22296791

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 2011-09-26 | Tila: voimassa | Aihepiiri(t): Kardiologia, Kuntoutus, Yleislääketiede
Hoidon organisointi: hoitoketjut
ST-nousuinfarktin kliininen kuva
EKG-diagnostiikka
Infarktin hoito eri vaiheissa ja tilanteissa
Ensihoito, perusterveydenhuolto ja päivystyspoliklinikka
Reperfuusiohoitomuodon (pallolaajennus tai liuotushoito) valinta
Varjoainekuvaus liuotushoidon jälkeen
Elvytetyn potilaan revaskularisaatio
Stenttitromboosi
Avosydänkirurgian rooli ST-nousuinfarktin hoidossa
Infarktin aiheuttamat rakenneviat
Adjuvanttilääkitys
PCI:n toteutus
Potilaan muu hoito
Rytmihäiriöt akuutissa ST-nousuinfarktissa
Ennusteen arviointi
ST-nousuinfarktipotilaan jatkohoito ja seuranta
ST-nousuinfarktipotilaan työkyvyn arviointi
Liikenneajoneuvon kuljettaminen akuutin infarktin jälkeen
Masennus ja ST-nousuinfarkti
Hoidon saatavuus ja kattavuus
Näytönastekatsaukset(44)
Tausta-aineistot(11)
Keskeinen sanoma Tavoitteet Kohderyhmät Määritelmiä Hoidon organisointi: hoitoketjut Avoterveydenhuolto Ensihoito Diagnostiikka ST-nousuinfarktin kliininen kuva EKG-diagnostiikka Merkkiaineet Infarktin hoito eri vaiheissa ja tilanteissa Ensihoito, perusterveydenhuolto ja päivystyspoliklinikka Reperfuusiohoitomuodon (pallolaajennus tai liuotushoito) valinta Varjoainekuvaus liuotushoidon jälkeen Elvytetyn potilaan revaskularisaatio Stenttitromboosi Avosydänkirurgian rooli ST-nousuinfarktin hoidossa Sepelvaltimoiden ohitusleikkaus Infarktin aiheuttamat rakenneviat Adjuvanttilääkitys PCI:n toteutus Kardiogeeninen sokki Potilaan muu hoito Rytmihäiriöt akuutissa ST-nousuinfarktissa Ennusteen arviointi ST-nousuinfarktipotilaan jatkohoito ja seuranta Tupakoimattomuus ST-nousuinfarktipotilaan työkyvyn arviointi Liikenneajoneuvon kuljettaminen akuutin infarktin jälkeen Masennus ja ST-nousuinfarkti Kuntoutus Hoidon saatavuus ja kattavuus Työryhmä Sidonnaisuudet Kirjallisuusviite Vastuun rajaus Tiedonhakukäytäntö Kirjallisuutta
Luentomateriaali (pptx) «http://www.terveysportti.fi/xmedia/khl/hoi50091_stnousuinfarkti.pptx»1
Tiivistelmä suomeksi «ST-nousuinfarkti»1 ja englanniksi «STEMI»2
Potilasversio suomeksi «ST-nousuinfarkti, yleisin sydäninfarkti»3 ja ruotsiksi «Hjärtinfarkt med ST-höjning, den vanligaste formen av hjärtinfarkt»4
Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5
Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja»6
ST-nousuinfarkti on henkeä uhkaava tilanne, jossa nopea diagnostiikka ja välitön hoidon aloitus parantavat potilaan ennustetta.
Välitön 14-kytkentäisen EKG:n rekisteröinti- ja analyysimahdollisuus tulee olla kaikissa terveydenhuollon akuuttipotilaita hoitavissa toimipisteissä ja ambulansseissa. Lisäksi tarvitaan mahdollisuus lähettää EKG hoitopäätöksen tekevälle lääkärille.
Koko maahan tulee luoda selkeät alueelliset ensihoidon, perusterveydenhuollon, päivystyksen ja kardiologian vastuuhenkilöiden kesken sovitut hoito-ohjeet.
Hoidon tason parantamiseksi kardiologipäivystystä tulee laajentaa nykyistä useampaan sairaalaan.
Välitön pallolaajennus riittävän suuren volyymin kardiologisessa keskuksessa on ensisijainen hoitomuoto.
Pitkien välimatkojen, puuttuvan päivystyksen tai muiden erityissyiden vuoksi tapahtumapaikalla annettava liuotushoito on toinen hyvä hoitomuoto. Kaikki liuotushoidon saaneet tulee kuljettaa suoraan sairaalaan, jossa on mahdollisuus nopeaan varjoainekuvaukseen. Mikäli liuotushoito ei näytä tehonneen, tulee varjoainekuvaus suorittaa välittömästi. Jos liuotus vaikuttaa tehonneen, tehdään varjoainekuvaus vuorokauden kuluessa.
Antitromboottisessa lääkityksessä on monta mahdollista yhdistelmää. Lääkevalinnasta pitää olla alueelliset ohjeet yhtenäisen hoitokäytännön saavuttamiseksi.
Sairaalassaoloaikana ja sen jälkeen potilaiden tulee saada riittävä elämäntapoihin ja lääkitykseen liittyvä ohjeistus ja neuvonta.
Suosituksessa on linkkejä Duodecimin EKG-tietokannan kuviin. Tietokanta on maksullinen ja vaatii erilliset käyttöoikeudet.
Yhtenäistää ST-nousuinfarktipotilaiden hoitoa ja tehostaa valmiutta potilaiden nopean hoidon varmistamiseksi.
Suositus on tarkoitettu kaikille ST-nousuinfarktipotilaita hoitaville lääkäreille ja muulle henkilökunnalle, hätäkeskushenkilöstölle, hoidon järjestelyistä vastaaville tahoille ja potilasjärjestöille.
AIVR = automatic idioventricular rhythm. Luontainen kammiorytmi. Hidas kammiotakykardia (< 120/min), joka ilmaantuu infarktin alkutunteina. Voi merkitä infarktisuonen avautumista. Voi esiintyä myös terveessä sydämessä.
AV-solmuke = atrioventricular node. Eteis-kammiosolmuke. Eteis-kammiojohtumisradan proksimaalisin osa, josta lähtee Hisin kimppu ja sen jatkeena oleva kammionsisäinen johtumisjärjestelmä.
Bifaskikulaarinen katkos = kahden kammionsisäisen johtoradan katkos. Esimerkiksi oikea haarakatkos yhdessä haarakekatkoksen (vasemman haaran etummainen tai takimmainen haarake) kanssa.
Trifaskikulaarinen katkos = kolmen johtoradan katkos. Esimerkiksi vaihteleva vasen ja oikea haarakatkos.
VT = ventricular tachycardia. Kammiotakykardia.
VF = ventricular fibrillation. Kammiovärinä.
ICD = implantable cardioverter defibrillator. Rytmihäiriötahdistin, sisäinen defibrillaattori.
WPW = Wolff–Parkinson–Whiten oireyhtymä. Synnynnäinen ylimääräinen sähköjohtorata eteisten ja kammioiden välillä (oikorata). Aiheuttaa SVT-kohtauksia.
PCI = percutaneous coronary intervention. Suoniteitse tehtävä sepelvaltimotoimenpide. Käsittää kaikki suonen avaukseen tarkoitetut toimenpiteet, kuten pallolaajennuksen, verkkoputken asettamisen, trombi-imun jne.
Preinfarktisyndrooma; ST-nousuinfarktin varhainen vaihe todetaan EKG:ssä preinfarktisyndroomana, jolloin Q-aaltoa ei ole vielä kehittynyt, ST-segmentti on kohonnut ja T-aalto on positiivinen.
Evolving myocardial infarction (EMI) = kehittymässä oleva sydäninfarkti. Infarktiprosessin edetessä preinfarktisyndroomaa seuraa infarktin kehittyminen (EMI), jolloin ST-segmentti voi vielä olla kohonnut ja EKG:hen on kehittynyt patologinen Q-aalto tai T-aallon negatiivisuus joko osittain tai kokonaan.
Kolmannen asteen iskemia = vahvan iskemian merkki: ST-väli on koholla ja lisäksi todetaan QRS-kompleksin loppuosan niin sanottu distorsio kahdessa rinnakkaisessa kytkennässä, joko
1) qR-typpisessä kompleksissa J-piste on vähintään 50 % R-aallon korkeudesta tai
2) kytkennässä, jossa normaalisti esiintyy terminaalinen S-aalto (rS-tyyppinen kompleksi), S-aalto häviää.
Reperfuusiohoito = sepelvaltimon avaamiseen tähtäävä hoito. Käsittää sekä PCI:n että liuotushoidon.
Rescue-PCI = pelaste-PCI. Päivystystoimenpiteenä tehtävä PCI tilanteessa, jossa liuotushoito ei ole avannut sepelvaltimoa.
Culprit-suoni = sydäninfarktin aiheuttanut suoni. Tämä suoni avataan PCI:llä akuuttivaiheessa.
ST-nousuinfarktipotilaiden hoitoketjun suunnittelusta ja ohjauksesta vastaa sairaanhoitopiirin ensihoidon vastuulääkäri yhdessä alueen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon päivystyksestä vastaavien lääkäreiden ja vastuualueen kardiologien kanssa.
ST-nousuinfarktin hoidosta tulee kussakin terveydenhuollon toimipisteessä olla ajantasainen, kirjallinen hoito-ohje, jossa huomioidaan palveluiden alueellinen saatavuus.
ST-nousuinfarktin hoito kuuluu erikoissairaanhoidon piiriin. Hoidon viiveettömin ja tehokkain aloitus tapahtuu ensihoitopalvelun kautta.
ST-nousuinfarktin hoito on reperfuusiohoito.
ST-nousuinfarktin reperfuusiohoitomuodot ovat välitön pallolaajennus tai liuotushoito tapahtumapaikalla.
Kumpi tahansa reperfuusiohoitomuoto viiveettä toteutettuna on parempi kuin hoidotta jättäminen.
Hoitolinjasta riippumatta potilas kuljetetaan lähimpään sairaalaan, jossa on mahdollista suorittaa välitön pallolaajennus.
Ensihoidon ilmoitus suoraan vastaanottavaan toimenpideyksikköön nopeuttaa hoitoon pääsyä ja parantaa tuloksia «Young DR, Murinson M, Wilson C ym. Paramedics as decision makers on the activation of the catheterization laboratory in the presence of acute ST-elevation myocardial infarction. J Electrocardiol 2011;»1.
Pallolaajennukseen tuleva potilas tulee siirtää suoraan angiolaboratorioon.
Hyvin toimiva hoitoketju ja hoito-ohjeiden mukainen toiminta parantanee hoidon tuloksia «Jernberg T, Johanson P, Held C ym. Association between adoption of evidence-based treatment and survival for patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA 2011;305(16):1677-84. »2.
Avoterveydenhuollon vastaanottoyksiköissä tulee olla valmiudet rintakipuisen potilaan viiveettömään arvioon.
Hoitoviiveen minimoimiseksi hoidon tarpeen tunnistaminen ja potilaan ohjaus on tärkeää.
Nopea yhteydenotto hätäkeskukseen numeroon 112 tai siirtokuljetuskeskukseen.
Hoidon aloittaminen ja mahdollinen liuotushoito sekä jatkohoitoon lähettäminen tulee tapahtua mahdollisimman vähin viivein.
Mahdollisuus nopeaan erikoissairaanhoidon konsultaatioon on järjestettävä.
Monisairaiden tai vaikeasti toimintarajoitteisten potilaiden hoitolinjausten tulee perustua kokonaisvaltaiseen arvioon huomioiden aiemmat linjaukset.
Hätänumeroon tulee soittaa heti potilaan saadessa äkillisen voimakkaan rintakivun tai kovan hengenahdistuksen tai hänen menettäessään tajuntansa.
Ennen ambulanssin saapumista potilaan tulee asettua lepoon.
Potilasta kehotetaan ottamaan 250–500 mg asetyylisalisyylihappoa nopeasti imeytyvässä muodossa, ellei hänellä ole todettua yliherkkyyttä.
Tiedossa olevaa sepelvaltimotautia sairastavan potilaan tulee soittaa hätänumeroon, ellei lepoon asettuminen ja lyhytvaikutteinen nitraatti vie kipua pois viimeistään noin 15 minuutin kuluessa (alkuannos ja tarvittaessa kaksi lisäannosta noin viiden minuutin välein).
Ensihoitopalvelulla ja jokaisessa terveydenhuollon toimipisteessä tulee olla
valmiudet rekisteröidä 14-kanavainen EKG (= EKG 12 + V4R ja V8) (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 22.4.2009. Saata»3) ja lähettää se sähköisesti konsultoivan lääkärin tulkittavaksi sekä
valmius kammiovärinän defibrillaatioon ja kammiotakykardian synkronoituun rytminsiirtoon (ks. Käypä hoito -suositus Elvytys «Elvytys»7, «Elvytys (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Elvytysneuvoston, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Punaisen Ristin asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäri»4).
On mahdollista, että neuvovat defibrillaattorit eivät tunnista tahdistinpotilaan kammiovärinää. Sen vuoksi laite tulee tahdistinpotilaan elvytyksessä tarvittaessa asettaa manuaalitilaan tai vaihtaa laitteeksi manuaalinen defibrillaattori.
Alueen ensihoitopalveluun tulee kuulua yksikkö tai yksiköitä, joiden lääkevalikoimassa ovat asetyylisalisyylihappo, nitraattisuihke ja -infuusio, opiaatti, beetasalpaaja, pienimolekylaarinen hepariini sekä PCI- ja liuotushoitojen yhteydessä käytettävät lääkkeet, diatsepaami (tai muu bentsodiatsepiini) ja pahoinvointilääke.
Ks. myös kuva «Aktiivihoidettavan ST-nousuinfarktipotilaan hoitopolku»1
potilaan kulusta hoitopolussa.
Puristava, rintalastan takainen, äkillisesti alkava, painava ja ahdistava rintakipu tai närästys.
Kipu voi säteillä olkavarsiin, selkään, niskaan tai leukaperiin.
Hengitys ja asennon muutos eivät yleensä vaikuta kipuun.
ST-nousuinfarktia voi edeltää muutamien päivien aikana lisääntyvä oireilu.
Huimaus tai pyörtyminen voi olla
alaseinäinfarktin ensioire verenpaineen laskun ja sykkeen hidastumisen vuoksi
takyarytmian oire tai
bradyarytmian oire.
Yleistila voi olla huono, potilas saattaa olla kalpea, hikinen ja oksenteleva.
Hengenahdistus, raskas olo, hikisyys ja pahoinvointi, äkillinen yleistilan lasku ja sekavuus voivat olla sydäninfarktin oireita erityisesti vanhuksilla ja diabeetikoilla.
ST-nousuinfarktiin liittyy alkuvaiheessa suuri henkeä uhkaavien rytmihäiriöiden, johtumishäiriöiden ja äkkikuoleman vaara. Joskus ensioire on elottomuus (kammiovärinän aiheuttama).
ST-nousuinfarktipotilaalla ei ole spesifisiä kliinisiä löydöksiä.
Kliinisellä tutkimuksella voidaan arvioida hemodynaamista tilaa.
Hyperdynaaminen: takykardia ja kohonnut verenpaine erityisesti kivun aikana.
Hypotensio: verenpaine voi olla myös matala ja syketaajuus pieni (jopa täydellinen eteiskammiokatkos) alaseinäinfarktin yhteydessä.
Sydämen vajaatoiminta: potilaalla on todettavissa hengitysvajaus (hengitystiheys suurentunut, hengitys on vaivalloista, apuhengityslihakset käytössä, happisaturaatio voi olla pieni) ja keuhkoista voidaan kuulla kosteat rakkularahinat.
Kardiogeeninen sokki: hengenahdistus, potilas voi olla levoton ja sekava, verenpaine on matala ja raajat viileät.
Sepelvaltimotautikohtauksen erotusdiagnostisia vaihtoehtoja, ks. taulukko «Sepelvaltimotautikohtauksen erotusdiagnostisia vaihtoehtoja. Muokattu Kardiologian oppikirjan taulukosta. Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym. (toim). Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim, 2. paino»1.
Taulukko 1. Sepelvaltimotautikohtauksen erotusdiagnostisia vaihtoehtoja. Muokattu Kardiologian oppikirjan «Halinen M, Parikka H. Ajoterveys. Kardiologia. Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym. Kustannus Oy Duodecim, 2008»79 taulukosta. Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym. (toim). Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim, 2. painos 2008. s. 443.
Aortan dissektoituma
Paineilmarinta (tensiopneumothorax)
Henkeä uhkaamattomat
Sydänpussi- ja sydänlihastulehdus
Keuhko- tai keuhkopussitulehdus
ST-nousuinfarktin alkuminuutteina EKG on avainasemassa diagnoosin teossa ja hoidon valinnassa.
Jos alkuvaiheen EKG ei ole diagnostinen ja oire jatkuu, tulee EKG-rekisteröinti uusia.
Ensihoidolla ja avoterveydenhuollon toimipisteillä on oltava mahdollisuus toimittaa EKG mahdollisimman nopeasti hoitopäätöksen tekevälle lääkärille.
Sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä tulee aina rekisteröidä vähintään 14 kytkentää (EKG-12 + V4R + V8), (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 22.4.2009. Saata»3, kuva «Rintakytkentöjen V1-6 sekä lisäkytkentöjen V4R ja V8 rekisteröintikohdat»2
Takaseinäinfarkti voi näkyä EKG:ssä ainoastaan kytkennöissä V7–V9 (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 22.4.2009. Saata»3, näytönastekatsaus EKG-rekisteröinti ja takaseinäinfarkti «Takaseinäinfarkti voi näkyä EKG:ssa ainoastaan kytkennöissä V7–V9.»A).
ST-nousu (huomioitava muut ST-nousua aiheuttavat tilat, ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 22.4.2009. Saata»3, taulukko EKG:n tulkintaan liittyviä tiloja, jotka aiheuttavat erotusdiagnostisia ongelmia «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi04050#T7»2).
Kun EKG:ssä ei ole LVH:ta eikä vasenta haarakatkosta (LBBB), ST-nousuinfarktin EKG-ilmentymä on uusi ST-nousu J-pisteestä mitattuna kahdessa rinnakkaisessa kytkennässä: vähintään 2 mm miehillä tai vähintään 1.5 mm naisilla kytkennöissä V2–V3 tai vähintään 1 mm muissa kytkennöissä (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 22.4.2009. Saata»3, kuva «J-piste EKG:ssä»3
Vasen haarakatkos (LBBB) yhdistettynä sydäninfarktin kliiniseen kuvaan erityisesti, jos todetaan
1) QRS-kompleksin kanssa samansuuntainen (konkordantti) 1 mm:ä suurempi ST-nousu (kuva «Vasen haarakatkos, jossa on konkordantti 1 mm:ä suurempi ST-nousu kytkennässä V5 ja konkordantti 1 mm:ä suurempi ST-lasku kytkennöissä III ja aVF»4
2) QRS-kompleksin kanssa konkordantti 1 mm:ä suurempi ST-lasku kytkennöissä V1, V2 tai V3 «Tukossa olevaan sepelvaltimoon viittaavat vasen haarakatkos (LBBB) yhdistettynä sydäninfarktin kliiniseen kuvaan erityisesti, jos todetaan QRS-kompleksin kanssa samansuuntainen (konkordantti) ST-nousu gt; 1 mm tai QRS-kompleksin kanssa konkordantti ST-lasku gt; 1 mm kytkennöissä V1, V2 tai V3.»B, (kuvat «ST-nousuinfarktiin sopiva löydös potilaalla, jolla on vasenhaarakatkos»5
ja «Vasen haarakatkos, jossa etuseinäkytkennöissä V2–V4 konkordantti ST-segmentin lasku»6
Katso EKG-esimerkit (Huom! EKG-tietokanta on maksullinen ja vaatii käyttöoikeudet):
etuseinän (anteriorinen) ST-nousuinfarkti (ks. EKG-tietokannan kuvat LAD:n proksimaalinen tukos «http://www.terveysportti.fi/dtk/ekg/avaa?p_artikkeli=ekk00341&p_haku=ekk00341»3 ja Vauriovirran aiheuttama ST-välin vajoaminen «http://www.terveysportti.fi/dtk/ekg/avaa?p_artikkeli=ekk00291&p_haku=ekk00291»4 sekä kuva «Etuseinäinfarkti»7
alaseinän (inferiorinen) ST-nousuinfarkti (EKG-tietokanta, kuva RCA:n tukos (dominoiva suoni) «http://www.terveysportti.fi/dtk/ekg/avaa?p_artikkeli=ekk00343&p_haku=ekk00343»5)
sivuseinän (lateraalinen) ST- nousuinfarkti (EKG-tietokanta, kuva LOM1-haaran tukos «http://www.terveysportti.fi/dtk/ekg/avaa?p_artikkeli=ekk00347&p_haku=ekk00347»6)
takaseinän (posteriorinen) ST- nousuinfarkti (EKG-tietokannan kuvat Tuore taka-ala-sivuseinän infarkti «http://www.terveysportti.fi/dtk/ekg/avaa?p_artikkeli=ekk00304&p_haku=ekk00304»7 ja LCX:n proksimaalinen tukos «http://www.terveysportti.fi/dtk/ekg/avaa?p_artikkeli=ekk00345&p_haku=ekk00345»8)
oikean kammion ST-nousuinfarkti (EKG-tietokanta, kuva Oikean kammion infarkti «http://www.terveysportti.fi/dtk/ekg/avaa?p_artikkeli=ekk00319&p_haku=ekk00319»9)
lisätietoa morfologisesta EKG-tulkinnasta (kuva «Morfologisen EKG-tulkinnan periaatteita»8
ST-nousuinfarktissa voidaan erotella toisistaan preinfarktisyndrooma ja kehittymässä oleva sydäninfarkti (evolving myocardial infarction), joiden tunnistaminen ilmeisesti auttaa riskiarviossa ja reperfuusiohoidon valinnassa «ST-nousuinfarktissa voidaan erotella toisistaan preinfarkisyndrooma ja kehittymässä oleva sydäninfarkti (evolving myocardial infarction), joiden tunnistaminen ilmeisesti auttaa reperfuusiohoidon valinnassa.»B ja Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 22.4.2009. Saata»3, kuvat «Preinfarktisyndrooma»9
, «Kehittyvä infarkti ja positiivinen T-aalto»10
ja «Kehittyvä infarkti ja negatiivinen T-aalto»11
III asteen iskemia on suuren vaaran merkki ja edellyttää erityisen tehokasta revaskularisaatiota «Nikus KC, Eskola MJ, Porela P, Airaksinen J. EKG:n iskemia-aste uhkaavan ST-nousuinfarktin yksilöllisessä vaaran arvioinnissa. Suom Lääkäril 2008;63:1509-14»5 (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 22.4.2009. Saata»3: III asteen iskemia «III asteen iskemia»12
ja Etuseinäinfarkti «Etuseinäinfarkti»7
Diagnoosinaikaisessa EKG:ssä nähtävä Q-aalto saattaa olla merkki kehittyneestä sydänlihasvauriosta, mutta se ei sulje potilasta pois reperfuusiohoidon piiristä «EKG:lla arvioitu iskemian kesto on ilmeisesti potilaan ilmoittamaa oireiden kestoa parempi keino arvioitaessa reperfuusiohoidon valintaa.»B.
Q-aalto yhdistettynä ST-nousuun viittaa suurentuneeseen kuolemanvaaraan «Armstrong PW, Fu Y, Westerhout CM ym. Baseline Q-wave surpasses time from symptom onset as a prognostic marker in ST-segment elevation myocardial infarction patients treated with primary percutaneous »6, «Eskola MJ, Holmvang L, Nikus KC ym. The electrocardiographic window of opportunity to treat vs. the different evolving stages of ST-elevation myocardial infarction: correlation with therapeutic approa»7.
Tahdistin-EKG:stä (kammiotahdistus) ei voi tehdä ST-nousuinfarktin diagnoosia (kuva «Kammiotahdistus»13
Erotusdiagnostiikassa tulee huomioida pre-eksitaatio-EKG (kuva «Kammioiden varhaisaktivaatio»14
) ja perimyokardiitti (EKG-tietokanta, kuva Myoperikardiittipotilaan EKG-kulku «http://www.terveysportti.fi/dtk/ekg/avaa?p_artikkeli=ekk00349&p_haku=ekk00349»10; Huom! EKG-tietokanta on maksullinen ja vaatii käyttäjäoikeudet).
Ks. myös Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 22.4.2009. Saata»3 ja tämän suosituksen taulukko «Sepelvaltimotautikohtauksen erotusdiagnostisia vaihtoehtoja. Muokattu Kardiologian oppikirjan taulukosta. Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym. (toim). Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim, 2. paino»1.
Laboratoriotuloksia ei tule odottaa ennen hoitopäätöstä.
Kun hoitona on välitön pallolaajennus, verikokeet suositellaan otettavaksi toimenpiteen yhteydessä tai sen jälkeen.
Ks. myös Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 22.4.2009. Saata»3.
Sähköisessä taustamateriaalissa «Sensitiiviset troponiinitestit ST-nousuinfarktin diagnostiikassa»1 on lisätietoa herkistä troponiinimäärityksistä.
Potilas kuljetetaan lähimpään riittävän suuren volyymin sairaalaan, jossa on mahdollista suorittaa välitön pallolaajennus «Kuolleisuus lisääntyy pallolaajennuksen viivästyessä.»A. Pallolaajennus tulisi tehdä kahden tunnin kuluessa diagnoosista.
Jos potilaalla on todettu ST-nousuinfarkti ja hoitolinjaksi on valittu pallolaajennus (PCI), tulee hänet siirtää suoraan angiolaboratorioon.
PCI:n toteuttaminen keskuksessa, jossa ei ole sydänkirurgista valmiutta, näyttäisi olevan yhtä turvallista kuin sellaisessa keskuksessa, jossa on tällainen valmius «PCI:n toteuttaminen keskuksessa, jossa ei ole sydänkirurgista valmiutta, näyttäisi olevan yhtä turvallista kuin tällaisen valmiuden omaavassa keskuksessa.»B.
Sydäninfarktia epäiltäessä EKG otetaan ja arvioidaan välittömästi.
Yhteispäivystyksessä potilas, jolla epäillään sydäninfarktia, kuuluu erikoissairaanhoitoon.
Potilas asetetaan vuodelepoon.
Monitoriseuranta ja elvytysvalmius:
alkuvaiheessa merkittävä rytmihäiriöiden vaara
Ensihoitona annetaan
asetyylisalisyylihappoa 250–500 mg suun kautta tai suoneen
nitraattia resoriblettinä tai sumutteena
tarvittaessa lisähappea
kipulääkitys ja
avataan perifeerinen suoniyhteys.
Aloitetaan valitun hoitomuodon mukainen adjuvanttilääkitys (ks. kohta Adjuvanttihoito).
Varhainen rutiininomainen suonensisäinen beetasalpaus ei parantane ennustetta «Varhainen rutiinimainen suonensisäinen beetasalpaus ei parantane ennustetta.»C.
verenpaineen, sykkeen ja happikyllästeisyyden tarkkailu
kivun mittaaminen.
Potilaan rauhoittaminen ja kivun hoito on tärkeää.
Päätös reperfuusiohoitomuodon (pallolaajennus eli PCI vai liuotushoito) valinnasta on kiireellinen.
Päätös tehdään ensisijaisesti alueellisen hoito-ohjeiston ja toissijaisesti tilannekohtaisen konsultaation perusteella.
Samanaikaisesti kartoitetaan mahdolliset vasta-aiheet liuotushoidolle ja muulle antitromboottiselle lääkitykselle, ks. taulukko «Liuotushoidon vasta-aiheet.»2.
Mikäli ST-nousu korjaantuu alkulääkityksellä, hoidetaan potilas kuten suuren vaaran infarkti ilman ST-nousua (ks. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja»6, «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologinen Seura ry:n asettam»8).
Ensihoito on esitetty taulukoissa «Yleinen ensihoito kaikille ST-nousuinfarktipotilaille.»3 ja «Liuotushoidon toteutus boluksena annosteltavalla trombolyytillä (joko tenekteplaasi tai reteplaasi). »4).
Yleinen ensihoito ja valitun reperfuusiohoidon mukainen ensihoito tapahtuvat samanaikaisesti.
Ensihoitoryhmän sisäinen työnjako tulee olla määritelty.
Taulukko 2. Liuotushoidon vasta-aiheet.
Todettu verenvuototaipumus (hyytymishäiriö, trombosytopenia ym.)
Merkittävä trauma, pään vamma tai suuri leikkaus kolmen viikon aikana tai neurokirurginen leikkaus yhden kuukauden aikana
Aiempi aivoverenvuoto ajankohdasta riippumatta
Aivoinfarkti tai hoidettu SAV kuuden kuukauden aikana
Aivokasvain, AV-malformaatio, hoitamaton aivoverisuonen aneurysma
Ruoansulatuskanavan verenvuoto yhden kuukauden aikana
Perusteltu epäily aortan dissektoitumasta
Tuoreet punktiot, joita ei voi komprimoida (esimerkiksi maksabiopsia tai lannepisto)
Suhteelliset vasta-aiheet (varovaisuutta ja harkintaa noudatettava)
TIA edeltävien kuuden kuukauden aikana
Verenpaine edelleen yli 180/110 mmHg asianmukaisen lääkityksen jälkeen
Antikoagulanttilääkitys hoitoannoksin (esimerkiksi varfariini, dabigatraani, rivaroksabaani)
Prasugreeli- tai tikagrelorihoito, erityisesti juuri latausannoksen saaneella
Aktiivinen maha- tai pohjukaissuolen haavauma
Pitkälle edennyt maksasairaus (maksakirroosi, portahypertensio)
Raskaus tai synnytys viikon aikana
Taulukko 3. Yleinen ensihoito kaikille ST-nousuinfarktipotilaille.
Yleishoito Lepo, hyvä asento
Nitraatti Kaksi annosta nopeavaikutteista nitraattia, jos systolinen verenpaine on vähintään 100 mmHg.
Nitroinfuusio (glyseryylitrinitraatti tai isosorbididinitraatti) vain, jos potilas on hypertensiivinen tai alkavassa keuhkopöhössä, ei oikean kammion infarktissa eikä elvytyksen jälkeen.
Happeuttaminen ja hengityksen tukihoidot Rutiininomainen hapen anto ei parantane ennustetta akuutissa ST-nousuinfarktissa «Rutiininomainen hapen anto ei liene tarpeen sydäninfarktiepäilyssä.»C.
Hapen annon aiheet: hypoksia, hengenahdistus tai akuutti vajaatoiminta.
Pulssioksimetrilla happisaturaatiotavoite 94–98 %, vaikeassa COPD:ssä 88–92 %.
Keuhkopöhössä hengityksen tukihoitona noninvasiivinen tai invasiivinen ventilaatio.
ASA 250–500 mg suun kautta tai suoneen, ellei todettua yliherkkyyttä.
Suoniyhteys ja nestehoito Välitön suoniyhteys (mieluiten kaksi kanyyliä, voivat olla samassa kädessä, mieluiten vasemmassa).
Nestehoito toteutetaan ylläpitotyyppisesti.
Volyymikorvaushoitoa tarvitaan vain oikean kammion infarktissa, sokissa tai potilaan menetettyä nesteitä runsaan oksentelun tai hikoilun vuoksi.
Kivun hoito Morfiini tai oksikodoni: alkuun 4 mg ja myöhemmin 2–4 mg suoneen kerta-annoksin noin viiden minuutin välein, kunnes kipu helpottaa (ei lihaksensisäisiä ruiskeita).
Suonensisäinen beetasalpaus Ei rutiiniomaista suonensisäistä beetasalpausta «Varhainen rutiinimainen suonensisäinen beetasalpaus ei parantane ennustetta.»C.
Suonensisäinen beetasalpaus esimerkiksi metoprololilla (2.5–5 mg), jos potilas on takykardinen tai hypertensiivinen eikä hänellä ole akuuttia vajaatoimintaa.
Ahdistuneisuus Diatsepaamia 2.5 mg suoneen, elleivät rauhoittelu ja hyvä kivun hoito riitä.
Pahoinvointi Ondansetroni 4 mg suoneen tai DHBP 1.25 mg suoneen.
Bradykardia Atropiini 0.5–1 mg kerta-annoksin suoneen ad 2 mg (ei tule käyttää distaalisessa AV-katkoksessa).
Taulukko 4. Liuotushoidon toteutus boluksena annosteltavalla trombolyytillä (joko tenekteplaasi tai reteplaasi).
Reteplaasi
Reteplaasia annostellaan 10 yksikköä x 2 siten, että bolusten väli on 30 minuuttia. Tenekteplaasia annostellaan painon mukaan yhtenä boluksena seuraavasti:
60–69 35
70–79 40
80–89 45
≥ 90 50
Mahdollisimman nopea reperfuusiohoito on aiheellinen, jos EKG:ssä todetaan aktiivinen ST-nousuinfarktiin sopiva iskemia.
Pitkä oireiden kesto (yli 12 tuntia) ei ole este pallolaajennushoidolle.
Potilaan ilmoittamaan oireiden kestoon pohjautuvaa reperfuusiohoidon valintaa käsittelevät tutkimukset antavat ristiriitaisia tuloksia «Potilaan ilmoittamaan oireiden kestoon pohjautuvaa reperfuusiohoidon valintaa käsittelevät tutkimukset antavat ristiriitaisia tuloksia.»A.
EKG:llä arvioitu iskemian kesto on ilmeisesti potilaan ilmoittamaa oireiden kestoa parempi kriteeri valittaessa reperfuusiohoitoa «EKG:lla arvioitu iskemian kesto on ilmeisesti potilaan ilmoittamaa oireiden kestoa parempi keino arvioitaessa reperfuusiohoidon valintaa.»B.
ST-nousuinfarktipotilaan ensisijainen hoito on välitön pallolaajennus (primaari PCI), mikäli se on tehtävissä alle 120 minuutissa ensimmäisestä hoitokontaktista riittävän suuren volyymin sairaalassa.
Välitön pallolaajennus verrattuna sairaalassa toteutettuun liuotushoitoon vähentää kuolleisuutta ja uusintasydäninfarkteja ST-nousuinfarktipotilailla «Välitön pallolaajennus verrattuna sairaalassa toteutettuun liuotushoitoon vähentää kuolleisuutta ja uusintasydäninfarkteja ST-nousuinfarktipotilaalla.»A.
Välitön pallolaajennus vähentänee kuolleisuutta, uusintasydäninfarkteja ja uuden sydäninfarktin aiheuttamia sairaalahoitojaksoja verrattuna tapahtumapaikalla annettuun liuotushoitoon «Välitön pallolaajennus vähentänee kuolleisuutta, uusintasydäninfarkteja ja uuden sydäninfarktin aiheuttamia sairaalahoitojaksoja verrattuna kohteessa annettuun liuotushoitoon.»C.
Välitön pallolaajennus tulisi tehdä alle 120 minuutissa ensimmäisestä hoitokontaktista «Välitön pallolaajennus lt; 120 minuutin sisällä ensimmäisestä hoitokontaktista vähentänee kuolleisuutta sairaalassa annettuun liuotushoitoon verrattuna.»B.
Vertailevia tutkimuksia välittömän pallolaajennuksen ja tapahtumapaikalla annetun liuotushoidon välillä ei ole tehty riittävästi hyvin varhain tavoitetuilla potilailla.
Sairaalassa, jossa tehdään paljon pallolaajennuksia (vähintään 400 PCI-toimenpidettä vuodessa), välittömällä pallolaajennuksella hoidettujen ST-nousuinfarktipotilaiden kuolleisuus ja uusintasydäninfarktien vaara lienee vähäisempi kuin pienen volyymin sairaaloissa «Paljon pallolaajennuksia tekevässä sairaalassa välittömällä pallolaajennuksella hoidettujen ST-nousuinfarktipotilaiden kuolleisuus ja uusintasydäninfarktien vaara lienee vähäisempi kuin pienen volyymin sairaaloissa.»B.
Sairaalan volyymi on tuloksen kannalta tärkeämpi kuin tekijän volyymi «Vakili BA, Kaplan R, Brown DL. Volume-outcome relation for physicians and hospitals performing angioplasty for acute myocardial infarction in New York state. Circulation 2001;104(18):2171-6. »9, «Hannan EL, Wu C, Walford G ym. Volume-outcome relationships for percutaneous coronary interventions in the stent era. Circulation 2005;112(8):1171-9. »10.
Keskisuurten PCI-keskusten osalta tutkimustietoa PCI:n paremmuudesta liuotushoitoon verrattuna ei ole.
Hyvin organisoidussa järjestelmässä eivät päivystysaikaiset hoitotulokset ole huonompia kuin päiväsaikaan «Casella G, Ottani F, Ortolani P ym. Off-hour primary percutaneous coronary angioplasty does not affect outcome of patients with ST-Segment elevation acute myocardial infarction treated within a region»11.
Kuolleisuus lisääntyy pallolaajennuksen viivästyessä «Kuolleisuus lisääntyy pallolaajennuksen viivästyessä.»A. Tämän vuoksi potilas kuljetetaan lähimpään riittävän suuren volyymin sairaalaan, jossa on mahdollista suorittaa välitön pallolaajennus.
Erityisesti välittömästä pallolaajennuksesta hyötyvät sellaiset potilaat, joilla havaitaan
EKG:ssä «EKG:lla arvioitu iskemian kesto on ilmeisesti potilaan ilmoittamaa oireiden kestoa parempi keino arvioitaessa reperfuusiohoidon valintaa.»B jokin seuraavista:
preinfarktisyndrooma (riippumatta infarktin lokalisaatiosta): ST-nousukytkennöissä ei ole patologista Q-aaltoa ja T-aalto on positiivinen ilman T-aallon loppuosan negatiivisuutta (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 22.4.2009. Saata»3, kuva «Preinfarktisyndrooma»9
etuseinän kehittyvä infarkti (evolving MI) ilman merkkiä reperfuusiosta. Maksimaalinen ST-nousu nähdään kytkennöissä V1–V4, todetaan patologinen Q-aalto, mutta T-aalto on positiivinen kyseisissä kytkennöissä ilman T-aallon loppuosan negatiivisuutta (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 22.4.2009. Saata»3, kuva «Kehittyvä infarkti ja positiivinen T-aalto»10
Kolmannen (III) asteen iskemia «Nikus KC, Eskola MJ, Porela P, Airaksinen J. EKG:n iskemia-aste uhkaavan ST-nousuinfarktin yksilöllisessä vaaran arvioinnissa. Suom Lääkäril 2008;63:1509-14»5 (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 22.4.2009. Saata»3, kuvat III asteen iskemia «III asteen iskemia»12
Kliinisesti suuren vaaran merkkejä: vajaatoiminnan merkkejä alkuvaiheessa, matala verenpaine tai suuri syketaajuus (ks. kohta Ennusteen arviointi).
Erityisesti kardiogeenisessa sokissa olevat hyötyvät välittömästä varjoainekuvauksesta ja täydellisestä revaskularisaatiosta pikaisella pallolaajennuksella tai leikkauksella (ks. kohta Kardiogeeninen sokki).
Ensisijainen hoito on tapahtumapaikalla annettu liuotushoito, mikäli välitöntä pallolaajennusta ei ole mahdollista tehdä 120 minuutissa riittävän ison volyymin sairaalassa.
Tapahtumapaikalla annettu liuotushoito vähentää kuolleisuutta sairaalassa annettuun verrattuna «Kohteessa annettu liuotushoito vähentää kuolleisuutta sairaalassa annettuun verrattuna.»A.
Liuotushoidon teho on parhaimmillaan pian suonen tukkeutumisen jälkeen. Ero liuotushoidon ja pallolaajennuksen tulosten välillä on tällöin pienimmillään «Westerhout CM, Bonnefoy E, Welsh RC ym. The influence of time from symptom onset and reperfusion strategy on 1-year survival in ST-elevation myocardial infarction: a pooled analysis of an early fibrin»12.
Liuotushoidon teho heikkenee aikaviiveen kasvaessa suonen tukkeutumisesta «Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patien»13. Ainakaan yli 12 tunnin päästä kivun alkamisesta hoitoon tulevat ST-nousuinfarktipotilaat eivät hyödy liuotushoidosta. Se voi olla jopa haitallista, koska se altistaa hemorragiselle aivoinfarktille «Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patien»13, «Randomised trial of late thrombolysis in patients with suspected acute myocardial infarction. EMERAS (Estudio Multicéntrico Estreptoquinasa Repúblicas de América del Sur) Collaborative Group. Lancet 1»14, «Newby LK, Rutsch WR, Califf RM ym. Time from symptom onset to treatment and outcomes after thrombolytic therapy. GUSTO-1 Investigators. J Am Coll Cardiol 1996;27(7):1646-55. »15.
Jos potilaalla epäillään akuuttia ST-nousuinfarktia ja hänellä on EKG:ssä LBBB, tulisi ensisijaisesti pyrkiä välittömään sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen.
Uusi tai oletettavasti uusi LBBB antanee vain vähän lisäarvoa arvioitaessa reperfuusiohoidon tarvetta «Uusi tai oletettavasti uusi LBBB antanee vain vähän lisäarvoa arvioitaessa reperfuusiohoidon tarvetta.»B.
LBBB-potilaan liuotushoitoa harkittaessa tulisi erityisen huolella arvioida potilaan vuotovaara. Lisätietoa aiheesta sähköisessä taustamateriaalissa «Vasenhaarakatkos ja reperfuusiohoidon valinta»2.
Liuotushoidon jälkeen potilas tulee kuljettaa suoraan yksikköön, jossa on valmius välittömään invasiiviseen tutkimukseen.
Pelaste- eli rescue-PCI vähentänee sydäntapahtumia liuotushoidon saaneilla potilailla, joilla tämä hoito ei ole tehonnut «Päivystyksellinen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja pallolaajennus vähentänee sydäntapahtumia liuotushoidetuilla potilailla, joilla liuotushoito ei ole tehonnut.»A.
Vuorokauden kuluessa sydäninfarktin jälkeen suoritettava rutiinimainen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja sen perusteella tehtävä revaskularisaatio vähentää sydäntapahtumia «Vuorokauden kuluessa sydäninfarktin jälkeen suoritettava rutiininomainen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja sen perusteella tehtävä revaskularisaatio vähentää sydäntapahtumia.»A.
Iäkkäillä (vähintään 75-vuotiaat) tehtyjä sokkoutettuja hoitotutkimuksia on vähän.
Reperfuusiohoito on heillä vähintään yhtä hyödyllistä kuin muissakin ikäryhmissä «White HD. Thrombolytic therapy in the elderly. Lancet 2000;356(9247):2028-30. »16.
Iäkkäillä ensisijainen hoitomuoto näyttäisi olevan välitön pallolaajennus, mutta liuotushoitoakin voidaan harkita, kunhan se toteutetaan asianmukaisesti (vasta-aiheiden huomioiminen, huolellinen antitromboottisen lääkityksen käyttö, tenekteplaasin suosiminen) «Bueno H, Betriu A, Heras M ym. Primary angioplasty vs. fibrinolysis in very old patients with acute myocardial infarction: TRIANA (TRatamiento del Infarto Agudo de miocardio eN Ancianos) randomized tr»17.
Rutiinimaisesti 1–3 tuntia ennen suunniteltua pallolaajennusta annettu liuotushoito (fasilitoitu PCI) on haitallista «Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary in»18.
Myöhään hoitoon hakeutuneen potilaan sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja revaskularisaatio
Vakaaoireiset 12–48 tunnin viiveellä oireiden alusta hoitoon tulevat potilaat hyötyvät kiireellisestä invasiivisen hoidon tarpeen arviosta ja infarktisuonen revaskularisaatiosta.
Myöhään (yli 12 tuntia) ST-nousuinfarktin oireiden alusta hoitoon hakeutuneilla sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja sen perusteella kahden vuorokauden kuluessa suoritettu revaskularisaatio saattavat pienentää sydäninfarktin kokoa «Myöhään (yli 12 tuntia) ST-nousuinfarktin oireiden alusta hoitoon hakeutuneilla sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja sen perusteella suoritettu revaskularisaatio 2 vuorokauden kuluessa saattaa pienentää sydäninfarktin kokoa.»C.
Kivuttomilla, hemodynaamisesti stabiileilla potilailla yli kolmen vuorokauden kuluttua infarktista tehdyn infarktisuonen rutiinimaisen avauksen hyödystä ei ole näyttöä «Hochman JS, Lamas GA, Buller CE ym. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction. N Engl J Med 2006;355(23):2395-407. »19.
Pelastepallolaajennus eli rescue-PCI
Pelaste-PCI vähentänee sydäntapahtumia liuotushoidon saaneilla potilailla, joilla tämä hoito ei ole tehonnut «Päivystyksellinen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja pallolaajennus vähentänee sydäntapahtumia liuotushoidetuilla potilailla, joilla liuotushoito ei ole tehonnut.»A.
Liuotushoidon tehoa voidaan arvioida rintakivun ja EKG:n avulla.
Rintakivun häviäminen ei luotettavasti kuvaa hoidon tehoa. Vain kolmasosa potilaista, joilla infarktisuoni on auennut, on kivuttomia «Califf RM, O'Neil W, Stack RS ym. Failure of simple clinical measurements to predict perfusion status after intravenous thrombolysis. Ann Intern Med 1988;108(5):658-62. »20.
EKG:ssä todettava idioventrikulaarinen rytmi ei ole riittävän herkkä onnistuneen liuotushoidon mittari «Shah PK, Cercek B, Lew AS ym. Angiographic validation of bedside markers of reperfusion. J Am Coll Cardiol 1993;21(1):55-61. »21.
EKG:n ST-välin nousun korjaantumisella arvioidaan liuotushoidon tehoa, vaikka se ei ole täysin luotettava mittari.
Infarktisuoni on todennäköisesti edelleen tukossa tai ainakin kudostason hiussuonien virtaus on huono, ellei ST-nousu kytkennässä, jossa alun perin oli suurin muutos, ole laskenut yli 50 %:a arvioituna 60–90 minuutin kuluttua liuotushoidon aloittamisesta «Van de Werf F, Bax J, Betriu A ym. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute»22.
Uudesta liuotushoidosta ei ole hyötyä, vaan tällöin tulee mahdollisimman nopeasti suorittaa sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja pallolaajennus (pelaste- eli rescue-PCI).
Kiireellinen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus
Tehonneen liuotushoidon jälkeen suoritetaan vuorokauden kuluessa rutiinimainen sepelvaltimokuvaus.
Vuorokauden kuluessa sydäninfarktin jälkeen suoritettava rutiinimainen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja sen perusteella tehtävä revaskularisaatio vähentävät sydäntapahtumia «Vuorokauden kuluessa sydäninfarktin jälkeen suoritettava rutiininomainen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja sen perusteella tehtävä revaskularisaatio vähentää sydäntapahtumia.»A.
Angiografiaan voidaan ryhtyä 3–24 tunnin kuluttua liuotushoidosta lisäämättä merkittävien vuotojen määrää.
Potilaat, jotka saavat sydänpysähdyksen sydäninfarktin alkuvaiheessa, on yleensä elvytetty kammiovärinästä.
Muut alkurytmit (asystole ja pulssiton rytmi) liittyvät yleensä sydäninfarktin komplikaatioihin (kardiogeeninen sokki, nystylihaksen repeämä, tamponaatio) ja siten välitöntä alkuvaihetta myöhemmin ilmaantuvaan sydänpysähdykseen.
Elvytyksen jälkeen sekä aivojen suojaamisella että tukkeutuneen sepelvaltimon avaamisella on kiire.
Aivojen suojaamisesta hypotermialla kammiovärinän jälkeen on selvä näyttö (ks. Käypä hoito -suositus Elvytys «Elvytys»7, «Elvytys (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Elvytysneuvoston, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Punaisen Ristin asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäri»4).
Hypotermiahoito tulee aloittaa jo ennen sairaalaan tuloa esimerkiksi jääkylmillä suoneen annettavilla nesteillä.
Elvytetyillä potilailla ei ole verrattu satunnaistetusti liuotushoitoa ja pallolaajennusta ST-nousuinfarktin hoidossa.
Ainoat tutkimukset perustuvat historiallisiin verrokkeihin, joissa on verrattu pelkkää liuotushoitoa ja tavallista tehohoitoa yhdistettyyn "moderniin hoitoon", jossa potilaat viilennetään ja heille tehdään välitön pallolaajennus. Jälkimmäinen yhdistelmä on osoittautunut paremmaksi useissa tutkimuksissa, mutta välittömän pallolaajennuksen erillisestä hyödystä ei ole selvää näyttöä.
Mikäli välitön pallolaajennus on saatavilla, se on suositeltavampi kuin liuotushoito.
Viilennyshoidon jatkuminen tulee turvata PCI-toimenpiteen ajan.
Jos välitöntä pallolaajennusta ei ole saatavilla tai potilaan tilanne on tapahtumapaikalla labiili, on kohteessa annettu liuotushoito hyvä hoito.
Elvytyksen aikainen liuotushoito on aiheellinen, kun akuutti ST-nousuinfarkti on diagnosoitu 14-kanavaisella EKG:llä ennen sydämenpysähdystä eikä sydän käynnisty nopeasti. Liuotushoitoa voidaan harkita myös silloin, jos edeltävänä oireena on ollut sydänperäinen rintakipu ja lähtörytminä kammiovärinä eikä sydän käynnisty nopeasti normaalein elvytystoimin.
Jos liuotushoidon teho vaikuttaa hyvältä, tehdään angiografia yksilöllisen arvion perusteella hemodynaamisen ja neurologisen tilanteen salliessa.
Mikäli kammiovärinä saadaan hoidettua nopeasti ja potilaan tajunta palaa, ST-nousuinfarktin hoidossa noudatetaan normaaleja hoitolinjoja.
Stenttitromboosia esiintyy kuukauden kuluttua sepelvaltimotoimenpiteestä 0.5–1.2 %:lla potilaista, vuoden kuluttua 0.8–1.6 %:lla ja 4–5 vuoden seurannassa noin 4–5 %:lla «Doyle B, Rihal CS, O'Sullivan CJ ym. Outcomes of stent thrombosis and restenosis during extended follow-up of patients treated with bare-metal coronary stents. Circulation 2007;116(21):2391-8. »23, «Wenaweser P, Daemen J, Zwahlen M ym. Incidence and correlates of drug-eluting stent thrombosis in routine clinical practice. 4-year results from a large 2-institutional cohort study. J Am Coll Cardiol»24, «Laarman GJ, Suttorp MJ, Dirksen MT ym. Paclitaxel-eluting versus uncoated stents in primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2006;355(11):1105-13. »25, «Vink MA, Dirksen MT, Suttorp MJ ym. 5-year follow-up after primary percutaneous coronary intervention with a paclitaxel-eluting stent versus a bare-metal stent in acute ST-segment elevation myocardial»26.
Stenttitromboosi aiheuttaa useimmiten ST-nousuinfarktin, jonka ennuste on huonompi kuin natiivisuonen ST-nousuinfarktissa «Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E ym. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA 2005;293(17):2126-30. »27, «Chechi T, Vecchio S, Vittori G ym. ST-segment elevation myocardial infarction due to early and late stent thrombosis a new group of high-risk patients. J Am Coll Cardiol 2008;51(25):2396-402. »28. Kuuden kuukauden kuolleisuus on 17–25 %.
Stenttitromboosin hoito pallolaajennuksella on suositeltavaa.
Päätelmät pallolaajennuksen paremmasta tehosta perustuvat kontrolloitujen satunnaistutkimusten alaryhmäanalyysien tuloksiin, joissa pallolaajennusta on verrattu liuotushoitoon ST-nousuinfarktissa.
Rutiinimaisesta uuden stentin asettamisesta ei ole hyötyä «Burzotta F, Parma A, Pristipino C ym. Angiographic and clinical outcome of invasively managed patients with thrombosed coronary bare metal or drug-eluting stents: the OPTIMIST study. Eur Heart J 2008;»29.
Tapausselostuksien perusteella liuotushoidosta voi olla hyötyä, jos pallolaajennus ei ole saatavilla.
Stenttitromboosi voi johtua useasta eri syystä:
Alilaajennettu stentti tai dissektoituma suonen seinämässä.
Sepelvaltimon sisäisellä kaikukuvauksella (IVUS) tai valokerroskuvauksella (OCT) havaitaan mekaaniset stenttitromboosille altistaneet syyt, kuten alilaajennettu stentti. Näitä tutkimuksia tulisi harkita stenttitromboosin pallolaajennuksen yhteydessä «Alfonso F. The "vulnerable" stent why so dreadful? J Am Coll Cardiol 2008;51(25):2403-6. »30, «Holmes DR Jr, Kereiakes DJ, Garg S ym. Stent thrombosis. J Am Coll Cardiol 2010;56(17):1357-65. »31.
Huono lääkevaste klopidogreelille.
Heikentynyt klopidogreelivaste ennustaa suurentunutta kardiovaskulaarikuoleman, sydäninfarktin ja stenttitromboosin vaaraa sepelvaltimotoimenpiteen jälkeen «Alentunut klopidogreelivaste ennustaa suurentunutta kardiovaskulaarikuoleman, sydäninfarktin ja stenttitromboosin vaaraa sepelvaltimotoimenpiteen jälkeen.»A.
Jos mekaanista syytä stenttitromboosille ei kyetä osoittamaan, voidaan tapauskohtaisesti harkita lääkevasteen testaamista tai lääkkeen vaihtoa prasugreeliin tai tikagreloriin.
Tutkimustieto klopidogreelin suurennetun ylläpitoannoksen (150 mg) tehosta kardiovaskulaarikomplikaatioiden estossa on ristiriitaista (taulukko «Adjuvanttilääkityksen aloitus- ja ylläpitoannokset ST-nousuinfarktissa.»5), «Price MJ, Berger PB, Teirstein PS ym. Standard- vs high-dose clopidogrel based on platelet function testing after percutaneous coronary intervention: the GRAVITAS randomized trial. JAMA 2011;305(11):1»32, «Ari H, Ozkan H, Karacinar A ym. The EFFect of hIgh-dose ClopIdogrel treatmENT in patients with clopidogrel resistance (The EFFICIENT Trial). Int J Cardiol 2011;Jan 14: »33.
Huono hoitomyöntyvyys on yleisin selitys huonolle klopidogreelivasteelle «Puurunen M, Mustonen P. Klopidogreeliresistenssi – lääkevasteen arviointi ja kliininen merkitys. Duodecim 2010;126:1021-8»34.
Klopidogreelivasteen mittaamista ja merkitystä on käsitelty sähköisessä tausta-aineistossa «Klopidogreeliresistenssi - lääkevasteen arviointi ja kliininen merkitys (9/2010)»8.
Taulukko 5. Adjuvanttilääkityksen aloitus- ja ylläpitoannokset ST-nousuinfarktissa.
Aloitusannokset välittömän pallolaajennuksen yhteydessä Latausannos
ASA 250–500 mg suun kautta tai suoneen
Prasugreeli 60 mg suun kautta
Tikagrelori 180 mg suun kautta
Klopidogreeli 600 mg suun kautta
Enoksapariini 30–40mg (0.5 mg/kg)
Absiksimabi 0.25 mg/kg suoneen jatkoinfuusio 0.125 µg/kg/min
Eptifibatidi 180 µg/kg suoneen 2 bolusta 10 minuutin välein, jatkoinfuusio 2 µg/kg/min
keskivaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa annos puolitetaan
Tirofibaani 0.25 µg/kg suoneen jatkoinfuusio 2 µg/kg/min
Bivalirudiini 0.75 mg/kg suoneen jatkoinfuusio 1.75 mg/kg/h toimenpiteen ajan
munuaisten vajaatoiminnassa annoksen vähennys
Ylläpitoannokset Hoitoannos
ASA 100 mg x 1 suun kautta
Prasugreeli 10 mg x 1 suun kautta ei AVH-potilaille pitkäaikaiskäyttöön
Tikagrelori 90 mg x 2 suun kautta
Klopidogreeli 75 mg x 1 suun kautta ensimmäisen viikon annos 75–150 mg/vrk
Enoksapariini 1 mg/kg x 2 ihon alle vähennä ylläpitoannosta, jos potilaalla on munuaisten vajaatoiminta tai hän on iäkäs
Muutamalla prosentilla infarktipotilaista sepelvaltimotilanne on sellainen, ettei PCI:llä voida saavuttaa riittävää revaskularisaatiota.
Välitöntä ohitusleikkausta tulee harkita, jos PCI ei ole teknisesti mahdollinen tai sen yritys on epäonnistunut ja ST-nousuinfarkti on johtamassa laaja-alaiseen sydänlihasvaurioon ja jos kirurginen revaskularisaatio voidaan toteuttaa nopeasti.
Kardiogeenisessa sokissa täydellinen revaskularisaatio on aiheellinen. Se tulee toteuttaa kirurgisesti, mikäli se ei ole PCI:llä mahdollista. Tällöin revaskularisaatio tulee tehdä mahdollisimman nopeasti (ks. kohta Kardiogeeninen sokki).
Mikäli infarktin aiheuttanut (culprit)suoni voidaan hoitaa pallolaajennuksella ja potilas stabiloituu tällä hoidolla, suositaan tällöin pelkkää pallolaajennusta ilman stenttiä ja revaskularisaatiota täydennetään myöhemmin ohitusleikkauksella «Widimsky P, Holmes DR Jr. How to treat patients with ST-elevation acute myocardial infarction and multi-vessel disease? Eur Heart J 2011;32(4):396-403. »35.
Kiireellinen ohitusleikkaus (3–7 vrk) on aiheellinen, mikäli kyseessä on usean suonen sepelvaltimotauti, jossa ohitusleikkauksen katsotaan antavan paremman pitkäaikaisennusteen, ja potilas on hemodynaamisesti vakaa eikä ole käynnissä olevaa sydänlihasiskemiaa.
Mikäli todetaan infarktiin liittyvä rakennevika (ks. kohta Kardiogeeninen sokki), on välitön kirurginen hoito tarpeen. Jos mahdollista, suoritetaan ensin sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja asetetaan tarvittaessa aortan vastapulsaattori (IABP).
Lisäaineistoa kirurgiasta sähköisessä tausta-aineistossa «Avosydänkirurgian rooli ST-nousuinfarktin hoidossa»3.
Antitromboottisen hoidon merkitys on keskeinen hoidettaessa ST-nousuinfarktia.
Koska eri lääkeyhdistelmiä on useampia, paikallisten hoitoketjujen täytyy valita itselleen sopivin ja toimivin vaihtoehto.
Lääkitys tulee räätälöidä potilaskohtaisesti esimerkiksi vanhuksilla, munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla sekä potilailla, joilla on vuoto- tai tromboosiherkkyyttä.
Adjuvanttilääkityksen annostus on esitetty taulukossa «Adjuvanttilääkityksen aloitus- ja ylläpitoannokset ST-nousuinfarktissa.»5.
Pallolaajennuksen yhteydessä
Pallolaajennuksen yhteydessä potilaan hoito koostuu 1) asetyylisalisyylihapon, 2) ADP-reseptorin salpaajan ja 3) antikoagulantin yhdistelmästä:
1) Asetyylisalisyylihappo (ASA)
latausannos 250–500 mg suun kautta tai suoneen
annetaan kaikille, ellei ole allergiaa
myös varfariinihoidossa oleville
2) ADP-reseptorin salpaajat (klopidogreeli, prasugreeli tai tikagrelori)
Klopidogreelin latausannos 600 mg
600 mg:n latausannos klopidogreelia on mahdollisesti tehokkaampi kuin 300 mg:n latausannos ST-nousuinfarktipotilailla, jotka hoidetaan välittömällä pallolaajennuksella «600 mg:n latausannos klopidogreelia on mahdollisesti tehokkaampi kuin 300 mg:n latausannos ST-nousuinfarktipotilailla, jotka hoidetaan välittömällä pallolaajennuksella.»C.
Prasugreelin latausannos 60 mg
Prasugreeli 60 mg:n latausannoksella lienee yhtä tehokas kuin klopidogreeli 300 mg:n latausannoksella välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla «Prasugreeli latausannoksella 60 mg lienee yhtä tehokas kuin klopidogreeli latausannoksella 300 mg välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla.»B.
Tikagrelorin latausannos 180 mg
Tikagrelori lienee yhtä tehokas kuin klopidogreeli päätetapahtumien estossa välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla «Tikagrelori lienee yhtä tehokas kuin klopidogreeli päätetapahtumien estossa välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla.»B
Jos potilaalla käytössä varfariinihoito, harkitaan yksilöllisesti.
3) Antikoagulantit (enoksapariini tai fraktioimaton hepariini)
Enoksapariinin aloitusannos 30–40 mg suoneen (0.5 mg/kg).
Pienimolekulaarinen hepariini (enoksapariini) lienee yhtä turvallinen ja vähintään yhtä tehokas estämään päätetapahtumia kuin fraktioimaton hepariini välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla «Pienimolekulaarinen hepariini (enoksapariini) lienee yhtä turvallinen ja vähintään yhtä tehokas estämään päätetapahtumia kuin fraktioimaton hepariini välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla.»B.
Fraktioimattoman hepariinin aloitusannos on 5 000 IU suoneen.
Jos potilaalla on käytössä varfariinihoito, harkitaan yksilöllisesti.
Paikallisen käytännön mukaan voidaan edellä mainittuihin yhdistää bivalirudiini tai GPIIbIIIa:n estäjä: absiksimabi, eptifibatidi tai tirofibaani.
Bivalirudiini vähentänee verenvuotojen määrää glykoproteiinin estäjän ja fraktioimattoman hepariinin yhdistelmälääkitykseen verrattuna välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla «Bivalirudiini vähentänee verenvuotojen määrää glykoproteiini-inhibiittori + fraktioimaton hepariini -lääkitykseen verrattuna välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla.»B, «Dangas GD, Mehran R, Nikolsky E ym. Effect of switching antithrombin agents for primary angioplasty in acute myocardial infarction: the HORIZONS-SWITCH analysis. J Am Coll Cardiol 2011;57(23):2309-16.»36.
GPIIbIIIa:n estäjän aloittamisen hyödystä ennen angiografiaa ei ole näyttöä, jos potilas on saanut klopidogreelilatausannoksen «GPIIb/IIIa-estäjän aloittamisen hyödystä ennen välitöntä pallolaajennusta ei ole näyttöä, jos potilas on saanut klopidogreelin latausannoksen.»A. Aloitus tarvittaessa angiografian yhteydessä toimenpidekardiologin arvion perusteella.
Antitromboottisen lääkityksen annokset ST-nousuinfarktissa välittömässä pallolaajennushoidossa, ks. taulukko «Adjuvanttilääkityksen aloitus- ja ylläpitoannokset ST-nousuinfarktissa.»5.
Liuotushoidon yhteydessä
Lioutushoidon yhteydessä potilaalle annetaan sekä verihiutale-estäjiä että antikoagulanttia:
latausannos on 250–500 mg suun kautta tai suoneen
2) Antikoagulaatioon joko enoksapariini tai fondaparinuuksi:
suoneen 30 mg (ei yli 75-vuotiaille) ja
ihon alle 1 mg/kg (enintään 100 mg/kerta-annos) tai 0.75 mg/kg (yli 75-vuotiaille)
fondaparinuuksi «Fondaparinuuksi on liuotuksen adjuvanttihoitona teholtaan ja turvallisuudeltaan samanveroinen kuin fraktioimaton hepariini, mutta vertailua enoksapariiniin ei ole tehty.»B
2.5 mg suoneen
latausannos 300 mg (alle 75-vuotiaat)
yli 75-vuotiaat ei latausta «Klopidogreeli ST-nousuinfarktin liuotushoidon yhteydessä käytettynä vähentänee uusintainfarkteja.»B.
Liuotushoito toteutetaan tenekteplaasilla tai reteplaasilla, ks. annostelu taulukosta «Liuotushoidon toteutus boluksena annosteltavalla trombolyytillä (joko tenekteplaasi tai reteplaasi). »4.
Jos potilas on jo saanut prasugreelilatauksen, liuotushoitoa ei tule antaa.
Angiografia- ja toimenpidereitin valinta
Pistopaikan valinta vaikuttaa huomattavasti toimenpiteen onnistumiseen ja potilaan ennusteeseen. ST-nousuinfarktipotilaan vuotoriski on lisääntynyt. Pistopaikan vuodot lisäävät myös sydäntapahtumia ja mortaliteettia.
ST-nousuinfarktipotilaiden invasiivisissa toimenpiteissä värttinävaltimoreitti on ilmeisesti turvallisempi kuin reisivaltimoreitti «ST-nousuinfarktipotilaiden invasiivissa toimenpiteissä radiaalisreitti on ilmeisesti turvallisempi kuin femoralisreitti.»B.
Värttinävaltimoreitin käyttö ST-nousuinfarktipotilaan sepelvaltimotoimenpiteessä vähentää verenvuotoja «Värttinävaltimoreitin käyttö ST-nousuinfarktipotilaan sepelvaltimotoimenpiteessä vähentää verenvuotoja.»A.
Potilaat, joilla on hyvä radialispulsaatio ja riittävä kollateraalikierto a. ulnariksesta joko oikeassa tai vasemmassa ranteessa, soveltuvat hyvin kyseisen puolen värttinävaltimon kautta tehtävään toimenpiteeseen.
Jos Allenin testi on iskeeminen, potilas on hemodialyysihoidossa tai hän on joutumassa tähän hoitoon, tulee käyttää reisivaltimoreittiä.
Ohitusleikatuilla potilailla, joilla on käytetty ohitusleikkauksessa molempia rintakehän seinämävaltimoita (LITA ja RITA), kannattaa valita reisivaltimoreitti. Jos on käytetty vain toista, voidaan kuvausreittinä käyttää sen puolen värttinävaltimoa.
Värttinävaltimoreitin käyttö ei lisää sepelvaltimotoimenpideaikaa ST-nousuinfarktipotilailla «Värttinävaltimoreitin käyttö ei lisää sepelvaltimotoimenpideaikaa ST-nousuinfarktipotilailla.»A.
Ei-infarktisuonten revaskularisaatio
ST-nousuinfarktin yhteydessä tulee pyrkiä hoitamaan vain infarktisuonen tukkiva tai kriittisin ahtauma.
Muiden leesioiden ja suonten interventiot samassa yhteydessä pidentävät toimenpideaikaa, lisäävät varjoainekuormaa ja mortaliteettia «Välittömässä sepelvaltimotoimenpiteessä tehtävä muiden suonten toimenpide mahdollisesti lisää haittatapahtumia.»C.
Muut ahtaumat hoidetaan samassa yhteydessä vain, jos potilas on infarktisuonen hoidon jälkeen edelleen iskeeminen tai hemodynamiikka on epävakaa.
Merkittävät non-culprit-suonen (culprit eli infarktin aiheuttanut) ahtaumat voidaan hoitaa joko konservatiivisesti tai revaskularisaatiolla myöhäisemmässä vaiheessa «Täydellinen revaskularisaatio välittömän sepelvaltimotoimenpiteen jälkeen mahdollisesti parantaa ennustetta.»C.
Jos sepelvaltimoanatomia edellyttää myöhempää ohitusleikkausta, voi pelkkä pallolaajennus olla riittävä ensivaiheen toimenpide «Widimsky P, Holmes DR Jr. How to treat patients with ST-elevation acute myocardial infarction and multi-vessel disease? Eur Heart J 2011;32(4):396-403. »35.
Vaikeat leesiot (yli 90 % stenoosit) voidaan hoitaa ilman iskemian osoitusta, mutta lievemmät leesiot vasta iskemian todentamisen jälkeen. Iskemia voidaan osoittaa kuormituskokeella, perfuusiotutkimuksella tai intrakoronaarisella paineenmittauksella (FFR < 0.80) «Monen suonen tautia sairastavilla potilailla virtausreservin mittaus ennen lääkeainestenteillä toteutettavaa revaskularisaatiota mahdollisesti vähentää kuolleisuutta ja sydäninfarkteja.»C.
Lisätietoa aiheesta tausta-aineistossa «ST-nousuinfarkti ja monen suonen tauti»4 ja viitteissä «Tonino PA, Fearon WF, De Bruyne B ym. Angiographic versus functional severity of coronary artery stenoses in the FAME study fractional flow reserve versus angiography in multivessel evaluation. J Am C»37, «Kahn J. FAME Analysis: FFR-Guided Multivessel PCI Cost Saving Within 1 Year. Circulation 2010; Epub ahead of print»38.
Lääkestentti
Sydäninfarktin pallolaajennuksen yhteydessä asetettu stentti vähentää uusintarevaskularisaation tarvetta «De Luca G, Suryapranata H, Stone GW ym. Coronary stenting versus balloon angioplasty for acute myocardial infarction: a meta-regression analysis of randomized trials. Int J Cardiol 2008;126(1):37-44. »39.
ST-nousuinfarktin välittömän pallolaajennuksen yhteydessä asetettu lääkeainestentti on yhtä turvallinen kuin metallistentti ja vähentää uusintarevaskularisaation tarvetta «ST-nousuinfarktin välittömän pallolaajennuksen yhteydessä asetettu lääkeainestentti on yhtä turvallinen kuin metallistentti ja vähentää uusintarevaskularisaation tarvetta.»A.
Stenttityypin valintaan vaikuttavat muut restenoosialttiuteen vaikuttavat tekijät (diabetes, uremia jne.).
Mikäli on tiedossa, että potilaalla on jokin tekijä, jonka vuoksi pitkäaikaista verihiutale-estäjien yhdistelmälääkitystä tulisi välttää (esimerkiksi vuotovaara, tiedossa oleva kirurgisen hoidon tarve tms.), ei lääkeainestenttiä tule käyttää.
Lääkeainepallon käytöstä ST-nousuinfarktin hoidossa ei ole toistaiseksi tutkimustietoa.
Trombi-imu
ST-nousuinfarktissa ennen välitöntä pallolaajennusta tehty manuaalinen trombi-imu vähentänee kuolleisuutta verrattuna perinteiseen pallolaajennukseen «ST-nousuinfarktissa ennen välitöntä pallolaajennusta tehty manuaali trombi-imu vähentänee kuolleisuutta verrattuna perinteiseen pallolaajennukseen.»B, mutta sen rutiinimaisen käytön hyödystä ei ole näyttöä.
Tarkemmin PCI:n toteutuksesta, ks. sähköinen tausta-aineisto «PCI-tekniikka»5.
Esiintyvyys sydäninfarktin yhteydessä on 5–10 %.
Syynä voivat olla suuri sydänlihasvaurio, iskemian aiheuttama laaja-alainen sydänlihaksen herpaantuminen tai rakennekomplikaatio, kuten nystylihaksen- tai kammioväliseinän repeämä.
Alkuvaiheessa kuoleman vaara on 50–80 %.
Valtaosalla potilaista on monen suonen sepelvaltimotauti tai vasemman päärungon akuutti tukos.
Hoidossa on oleellista mahdollisimman täydellinen revaskularisaatio.
Revaskularisaatiossa PCI lienee ensisijainen, mutta vaikeassa monisuonitaudissa välitön ohituskirurgia on usein tarpeen «Mehta RH, Lopes RD, Ballotta A ym. Percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass surgery for cardiogenic shock and multivessel coronary artery disease? Am Heart J 2010;159(1):141-7. »40.
Jos syynä on rakennekomplikaatio, kuten nystylihaksen repeämä tai kammioväliseinän repeämä, välitön diagnoosi ja nopea kirurginen korjaus ovat välttämättömiä.
Hemodynamiikan optimointi lääkkein ja tarvittaessa mekaanisia tukihoitoja käyttäen:
Kardiogeenisessa sokissa noradrenaliinia käytettäessä kuolleisuus saattaa olla vähäisempi kuin dopamiinia käytettäessä «Noradrenaliinia käytettäessä kuolleisuus kardiogeenisessä sokissa saattaa olla vähäisempi kuin dopamiinia käytettäessä.»C.
Aortan vastapulsaattoria tai apupumppua voidaan tarvita.
Levosimendaanin hyödystä kardiogeenisen sokin hoidossa ei ole näyttöä.
Potilas tarvitsee vähintään valvontatasoista hoitoa.
Noninvasiivinen monitorointi:
EKG:n monitorivalvontaa tarvitaan rytmihäiriöiden ja ST-segmentin muutosten havaitsemiseksi.
Seurannan tulee jatkua noin 24 tuntia.
Jos rytmihäiriöiden vaara arvioidaan lisääntyneeksi, tulee osastolla jatkaa telemetriaseurantaa.
Invasiivinen monitorointi on tarpeen vain, jos potilas on hemodynaamisesti epävakaa tai happeutuminen on heikentynyt.
Keuhkovaltimokatetrin asettamista harkitaan yksilökohtaisesti. Sen rutiininomaista käyttöä ei suositella «Binanay C, Califf RM, Hasselblad V ym. Evaluation study of congestive heart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness: the ESCAPE trial. JAMA 2005;294(13):1625-33. »41.
Sydämen kaikukuvaus tulee tehdä jokaiselle ST-nousuinfarktipotilaalle sairaalahoitojakson aikana infarktin koon ja mahdollisten komplikaatioiden arvioimiseksi.
Hemodynamiikan arvio
Verenkierron tila määräytyy iskemian asteen, sydänlihasvaurion suuruuden ja rytmihäiriöiden mukaan.
Suurella osalla potilaista hemodynamiikka on normaali eli verenpaine on vakaa ja kudosperfuusio riittävä.
Hypotensio voi johtua muun muassa hypovolemiasta, bradykardiasta, oikean kammion infarktista tai mekaanisesta komplikaatiosta.
Sydämen vajaatoiminnassa potilaat ovat usein takykardisia, heillä on hengenahdistusta ja he ovat hypoksisia.
EKG:llä arvioidaan, onko sepelvaltimo tukkeutunut uudelleen.
Sydämen kaikukuvaus on tarpeellinen.
Thoraxkuvalla voidaan arvioida keuhkoverekkyyttä.
Vaikeassa vajaatoiminnassa happeutumisen seuranta ja invasiivinen verenpaineen seuranta ovat tarpeen.
Kardiogeeninen sokki on sydämen vajaatoiminnan ääritilanne, jossa sydämen minuuttitilavuuden pienentyminen aiheuttaa vaurioita kudosperfuusion heikkenemisen vuoksi. Kardiogeenisessa sokissa invasiivinen hemodynamiikan seuranta on tarpeen.
Lääkehoito sairaalavaiheessa
Revaskularisaation adjuvanttihoito on kuvattu edellä (ks. kohta Adjuvanttilääkitys).
Enoksapariini- tai fondaparinuuksilääkitys hoitoannoksella voidaan useimmiten lopettaa pallolaajennuksen jälkeen.
Riskipotilailla jatketaan tarvittaessa laskimotukosprofylaksia (ks. Käypä hoito -suositus Laskimotukos ja keuhkoembolia «Laskimotukos ja keuhkoembolia»9, «Laskimotukos ja keuhkoembolia (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 28.6.2010. Saat»42).
Hoitoannoksen antamista jatketaan erityistapauksissa harkinnan mukaan.
Varhainen rutiinimainen suonensisäinen beetasalpaus ei parantane ennustetta «Varhainen rutiinimainen suonensisäinen beetasalpaus ei parantane ennustetta.»C.
Beetasalpaajan aloitus sairaalavaiheessa suun kautta on aiheen, jos sille ei ole esteitä.
Beetasalpaaja estää kammiovärinän ilmaantuvuutta eikä lisää myöhempää kuolleisuutta, jos potilas on hemodynaamisesti stabiili.
Statiinihoito annetaan kaikille riippumatta mitatusta kolesterolitasosta (ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»10, «Dyslipidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2.4.2009. Saatavill»43).
Nitraateista ei ole ennustehyötyä ST-nousuinfarktin hoidossa «ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58,050 patients with suspected acute myocardial infarction. ISIS-4 (Fourth »44.
Rintakivun, hypertension ja vajaatoiminnan oireenmukaisessa hoidossa ne voivat olla aiheellisia.
Kalsiumsalpaajien aloitus ei ole yleensä aiheellista.
Amlodipiinia voidaan käyttää turvallisesti hypertension hoitoon «Pitt B, Byington RP, Furberg CD ym. Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. PREVENT Investigators. Circulation 2000;102(13):1503-10. »45.
ACE:n estäjän käyttö tulisi aloittaa 24 tunnin kuluessa ST-nousuinfarktista, jollei vasta-aiheita tämän lääkityksen aloittamiselle ole.
Varhain aloitettu ACE:n estäjän käyttö ST-nousuinfarktipotilailla, joiden EF on alle 40 %, vähentää kuolleisuutta (ks. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja»6, «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologinen Seura ry:n asettam»8, näytönastekatsaus ACE:n estäjien käyttö sepelvaltimotautikohtauksessa, kun potilaalla vasemman kammion dysfunktio «ACE:n estäjä tai ATR-salpaaja tulisi aloittaa kaikille potilaille, joiden ejektiofraktio on alle 40 %.»A).
Jos ACE:n estäjä ei sovi, ovat AT-salpaajat vaihtoehtoinen lääkeryhmä.
Rutiininomaista profylaktista rytmihäiriölääkitystä ei tule aloittaa.
Munuaisten vajaatoiminta, ks. Käypä hoito -suositukset
Munuaisvaurio (akuutti) «Munuaisvaurio (akuutti); (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen, Tehohoitolääketieteen alajaoksen ja Suomen Nefrologiyhdistyksen asettam»46 ja
Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja»6, «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologinen Seura ry:n asettam»8.
Ongelmia sairaalahoidon aikana
Akuutissa transmuraalisessa sydäninfarktissa voi seurauksena olla akuutti perikardiitti.
Uutta kipuoiretta voidaan joskus pitää merkkinä iskemiasta, mutta perikardiitissa kipu on yleensä erityyppistä.
Yleensä tyypilliset oireet ja kliiniset löydökset helpottavat diagnoosin tekoa.
Ks. EKG-esimerkki (EKG-tietokanta, kuva Myoperikardiittipotilaan EKG-kulku «http://www.terveysportti.fi/dtk/ekg/avaa?p_artikkeli=ekk00349&p_haku=ekk00349»10; Huom! EKG-tietokanta on maksullinen ja vaatii käyttäjäoikeudet).
Sydämen kaikututkimus on suositeltavaa perikardiumeffuusion löytämiseksi.
Lääkitykseksi suositellaan asetyylisalisyylihappoa analgeettisina annoksina «Berman J, Haffajee CI, Alpert JS. Therapy of symptomatic pericarditis after myocardial infarction: retrospective and prospective studies of aspirin, indomethacin, prednisone, and spontaneous resolutio»47.
Ei muita NSAID-tulehduskipulääkkeitä.
Ks. suosituksen kohta Infarktin mekaaniset komplikaatiot.
Kammionsisäinen trombi
Ison infarktin komplikaationa voi olla kammionsisäinen trombi, jolloin harkitaan antikoagulaatiohoitoa.
Vuodelepo pyritään minimoimaan.
Potilaiden, joilla on merkittävä vasemman kammion vaurio, tulisi olla vuodelevossa ainakin 12 tuntia sydäninfarktin jälkeen.
Infarktin mekaaniset komplikaatiot
Jos potilaan hemodynaaminen tila muuttuu äkillisesti tai ilmaantuu uusi sivuääni, on syytä epäillä rakennekomplikaatiota.
Rakennekomplikaatiota epäiltäessä välitön kaikukuvaus on aiheen.
Tyypillisiä komplikaatioita ovat
akuutti nystylihaksen repeämä ja hiippaläppävuoto
kammioväliseinärepeämä
vapaan seinän repeämä ja sydäntamponaatio.
Hoitona on useimmiten välitön kirurgia.
Varjoainekuvaus pyritään tekemään ennen leikkausta, ellei sitä ole jo tehty.
Mekaanisten komplikaatioiden kirurgista hoitoa on käsitelty tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa «Avosydänkirurgian rooli ST-nousuinfarktin hoidossa»3.
Vuotokomplikaatiot
Verenvuotokomplikaatio heikentää potilaan ennustetta ja lisää kuolleisuutta «Ndrepepa G, Berger PB, Mehilli J ym. Periprocedural bleeding and 1-year outcome after percutaneous coronary interventions: appropriateness of including bleeding as a component of a quadruple end point»48, «Mehran R, Pocock SJ, Stone GW ym. Associations of major bleeding and myocardial infarction with the incidence and timing of mortality in patients presenting with non-ST-elevation acute coronary syndro»49, «Eikelboom JW, Mehta SR, Anand SS ym. Adverse impact of bleeding on prognosis in patients with acute coronary syndromes. Circulation 2006;114(8):774-82. »50.
Akuutin vuotokomplikaation yhteydessä tulee yksilöllisesti arvioida hyytymiseen vaikuttavan lääkityksen tauottaminen ja jatkaminen.
Verihiutaleisiin vaikuttavan lääkityksen tauottamiseen liittyy suuri stenttitromboosin vaara.
Punasolusiirtojen tarve arvioidaan aina yksilöllisin perustein. Punasolusiirto anemian yhteydessä saattaa paradoksaalisesti heikentää kudosten hapensaantia ja potilaan ennustetta, joten oireettomalla potilaalla tulee rutiininomaista verensiirtoa välttää «Stamler JS, Jia L, Eu JP ym. Blood flow regulation by S-nitrosohemoglobin in the physiological oxygen gradient. Science 1997;276(5321):2034-7. »51, «Rao SV, Eikelboom JA, Granger CB ym. Bleeding and blood transfusion issues in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28(10):1193-204. »52.
GI-kanavan vuotojen ehkäisyssä PPI-lääkitys saattaa olla hyödyllinen verihiutaleisiin vaikuttavan kaksoislääkityksen aikana, eikä se heikentäne klopidogreelin tehoa «Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF ym. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease. N Engl J Med 2010;363(20):1909-17. »53.
Lisätietoa verenvuotokomplikaatioiden diagnostiikasta ja hoidosta sähköisessä tausta-aineistossa (Sydänäänen teemanumero «http://www.fincardio.fi/@Bin/69003/sa_2a_08_luku9.pdf»11).
Lisätietoa antikoagulaation kumoamisesta hätätilanteissa sähköisessä tausta-aineistossa (Internet-linkki «http://www.fincardio.fi/@Bin/69018/sa_2a_08_luku10.pdf»12).
Vuotovaaran arviointi
Vuotovaaran arvioimiseksi on kehitetty useita eri mittareita. Mikään niistä ei yksinään sovellu rutiinikäyttöön.
Lisätietoa vuotovaaran mittareista sähköisessä tausta-aineistossa «Vuotovaaran arvioimisen mittarit»6 ja Internet-linkissä «http://www.fincardio.fi/@Bin/69102/sa_2a_08_luku8.pdf»13 (Sydänäänen teemanumero).
Yleisiä suurentuneen vuotovaaran merkkejä ovat korkea ikä, naissukupuoli, munuaisten vajaatoiminta, hypertensio, anemia, trombosytopenia, tiedossa oleva vuototauti tai vuotoherkkyys.
Lisäksi vuotovaaran on kuvattu suurentuneen hätätoimenpiteissä, komplisoituneissa toimenpiteissä, kardiogeenisen sokin ja vastapulsaattorin käytön yhteydessä, GPIIbIIIa:n estäjiä käytettäessä, pienipainoisilla potilailla ja perifeerisessä valtimotaudissa.
Varfariinin ja verihiutale-estäjien yhdistelmä lisää merkittävästi vuotovaaraa «Hermosillo AJ, Spinler SA. Aspirin, clopidogrel, and warfarin: is the combination appropriate and effective or inappropriate and too dangerous? Ann Pharmacother 2008;42(6):790-805. »54.
Ns. kolmoishoidon kesto tulisi minimoida. Aihetta on käsitelty sähköisessä tausta-aineistossa (ks. artikkeli Sepelvaltimotautipotilaan antitromboottinen hoito «Kervinen K, Syvänne M, Airaksinen J ym. Sepelvaltimotautipotilaan antitromboottinen hoito. Suom Lääkäril 2011;8:635-42; vaatii Fimnet-tunnukset»55; vaatii Fimnet-tunnukset).
Varfariinipotilailla tulisi välttää GPIIbIIIa:n estäjien käyttöä «Lahtela H, Karjalainen PP, Niemelä M ym. Are glycoprotein inhibitors safe during percutaneous coronary intervention in patients on chronic warfarin treatment? Thromb Haemost 2009;102(6):1227-33. »56.
Varfariinin ja asetyylisalisyylihapon yhdistelmä ei lisää merkittävästi antitromboottista tehoa sydäninfarktin jälkeen, mutta vuotovaaraa kasvaa «Donadini MP, Douketis JD. Combined warfarin-aspirin therapy: what is the evidence for benefit and harm and which patients should (and should not) receive it? J Thromb Thrombolysis 2010;29(2):208-13. »57. Yhdistelmä ei ole aiheellinen rutiinimaisena sepelvaltimotaudin lääkityksenä, ellei sille ole erityistä lisäindikaatiota.
Voimakas vaste klopidogreelille saattaa liittyä lisääntyneeseen vuotovaaraan «Sibbing D, Schulz S, Braun S ym. Antiplatelet effects of clopidogrel and bleeding in patients undergoing coronary stent placement. J Thromb Haemost 2010;8(2):250-6. »58, «Cuisset T, Cayla G, Frere C ym. Predictive value of post-treatment platelet reactivity for occurrence of post-discharge bleeding after non-ST elevation acute coronary syndrome. Shifting from antiplate»59, «Patti G, Pasceri V, Vizzi V ym. Usefulness of platelet response to clopidogrel by point-of-care testing to predict bleeding outcomes in patients undergoing percutaneous coronary intervention (from the»60. Todennäköisesti sama pätee myös uudempiin ADP-reseptorin salpaajiin, mutta tutkimustietoa aiheesta ei vielä ole.
Takykardiat
Kammiovärinä (ks. taulukko «Akuutin ST-nousuinfarktin yhteydessä esiintyviä takykardioita.»6)
Kammiovärinä voi olla ST-nousuinfarktin ensioire.
Aikainen kammiovärinä (alle 48 tuntia) voi merkitä lisääntynyttä sairaalakuolleisuuden vaaraa, mutta pitkäaikaiskuolleisuuteen sillä ei ole merkitystä «Newby KH, Thompson T, Stebbins A ym. Sustained ventricular arrhythmias in patients receiving thrombolytic therapy: incidence and outcomes. The GUSTO Investigators. Circulation 1998;98(23):2567-73. »61.
Myöhäinen (yli 48 tuntia) kammiovärinä lisää sekä sairaalahoidon aikaista että myöhempää kuolleisuutta «Henkel DM, Witt BJ, Gersh BJ ym. Ventricular arrhythmias after acute myocardial infarction: a 20-year community study. Am Heart J 2006;151(4):806-12. »62.
Kammiovärinä hoidetaan defibrilloinnilla.
Beetasalpaajaa, lidokaiinia tai amiodaronia voidaan antaa suoneen estämään toistuvan kammiovärinän uusiutumista.
Kammiovärinä syntyy lähes yksinomaan kriittisen iskemian seurauksena, jonka vuoksi kammiovärinän uusiutuessa tulee pyrkiä nopeaan revaskularisaatioon.
Revaskularisaatio poistaa tiukan iskemian laukaiseman kammiovärinän uusimisvaaran. On kuitenkin tutkittava tarkoin, ettei taustalla ole vanhaa infarktivauriota, koska tällöin tarvitaan myös rytmihäiriötahdistimen asennus.
Hypomagnesemia ja hypokalemia tulee korjata, koska näin voidaan estää kammiovärinän uusiutuminen.
Yhdenmuotoinen kammiotakykardia
Pitkäkestoinen yhdenmuotoinen kammiotakykardia (kesto yli 30 sekuntia tai se romahduttaa hemodynamiikan alle 30 sekunnissa) lisää sairaalahoidon aikaista ja myöhempää kuolleisuutta riippumatta siitä, missä vaiheessa hoitoa se ilmaantuu «Newby KH, Thompson T, Stebbins A ym. Sustained ventricular arrhythmias in patients receiving thrombolytic therapy: incidence and outcomes. The GUSTO Investigators. Circulation 1998;98(23):2567-73. »61, «Henkel DM, Witt BJ, Gersh BJ ym. Ventricular arrhythmias after acute myocardial infarction: a 20-year community study. Am Heart J 2006;151(4):806-12. »62.
Hoito sähköisellä kardioversiolla on toteutettava kiireellisesti.
Takykardian uusiutuessa ensisijainen lääkehoito on suonensisäinen amiodaroni.
Lidokaiini saattaa tehota, jos iskemia käynnistää takykardian.
Beetasalpaajaa tai sotalolia voidaan käyttää, joskin sydämen vajaatoiminnassa ja bradykardiassa niitä pitää välttää. Sotalolia ei tule käyttää myöskään silloin, jos QT-aika on pidentynyt (ks. taulukko «Suonensisäisten rytmilääkkeiden annostelu akuutissa ST-nousuinfarktissa.»7).
Jatkuvasti toistuvissa takykardioissa voidaan harkita lääkehoidon tukena tilapäisen kammiotahdistuksen avulla toteutettavaa ylitahdistushoitoa.
Pitkäkestoinen yhdenmuotoinen kammiotakykardia voi käynnistyä iskemian seurauksena, mutta sen varsinaisena aiheuttajana on aina aiempi sydäninfarktiarpi.
Pelkkä iskemian hoito (revaskularisaatio) ei poista pitkäkestoisen kammiotakykardian uusiutumisen riskiä. Hoito on kohdistettava spesifisesti rytmihäiriöön; useimmiten on asennettava rytmihäiriötahdistin.
Lyhytkestoinen kammiotakykardia (kesto alle 30 sekuntia)
Infarktin akuuttivaiheessa ei yksinään merkitse huonoa ennustetta.
Vain rytmihäiriöön kohdistuvaa hoitoa ei tarvita.
Nopeutunut kammiorytmi (accelerated idioventricular rhythm, AIVR; alle 120/min)
Voi esiintyä reperfuusiorytmihäiriönä, mutta se ei ole merkki onnistuneesta reperfuusiosta (kuva «Nopeutunut kammiorytmi eli AIVR»15
Assosioituu suureen sydänlihasvaurioon ja viivästyneeseen kudostason perfuusion palautumiseen «Terkelsen CJ, Sørensen JT, Kaltoft AK ym. Prevalence and significance of accelerated idioventricular rhythm in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous corona»63.
Polymorfinen kammiotakykardia
Voi enteillä kammiovärinää.
On usein kriittisen iskemian tai vaikean vasemman kammion dysfunktion merkki.
Hoitona on pikainen revaskularisaatio.
Lääkehoitoina tulevat kysymykseen beetasalpaaja ja amiodaroni, joka on suositeltavampi, mikäli hemodynamiikka on vaikeutunut.
Hypokalemia ja hypomagnesemia tulee korjata.
ovat yleisiä eivätkä vaadi spesifistä hoitoa.
Voi johtua hyperdynaamisesta hemodynamiikasta, kivusta, hypovolemiasta tai sydämen vajaatoiminnasta.
Voidaan hoitaa beetasalpaajalla, kunhan varmistutaan, ettei syynä ole hypovolemia tai vaikea sydämen vajaatoiminta.
Sekä uusi että aiempi eteisvärinä ilmentävät sairaalahoidon jälkeistä lisääntynyttä kuoleman vaaraa «Jabre P, Roger VL, Murad MH ym. Mortality associated with atrial fibrillation in patients with myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Circulation 2011;123(15):1587-93. »64.
Tromboemboliset riskit ovat suurentuneet.
Kammiovasteeltaan tiheä eteisvärinä voi vaikeuttaa iskemiaa.
Sykekontrollin toteuttamiseksi voidaan käyttää suoneen annettavaa beetasalpaajaa, verapamiilia ja amiodaronia.
IC-ryhmän rytmilääkkeitä ei tule käyttää rytmin palauttamiseksi.
Jos eteisvärinään liittyy hemodynaamisia ongelmia tai jos se vaikeuttaa iskemian hoitoa, palautetaan sinusrytmi sähköisellä kardioversiolla.
Taulukko 6. Akuutin ST-nousuinfarktin yhteydessä esiintyviä takykardioita.
Akuutin ST-nousuinfarktin yhteydessä esiintyviä takykardioita
Kammioperäiset
Kammiolisälyönnit Runsas monimuotoinen on merkki huonontuneesta ennusteesta
Iskemia, vaurion laajuus ja vajaatoiminta taustalla
Yhdenmuotoinen merkityksetön Spesifinen lisälyöntisyyden hoito ei paranna ennustetta
Iskemian ja sydämen vajaatoiminnan hoito
Hidas VT = AIVR Taajuus alle 120/min
Ei yleensä hemodynaamista merkitystä Ei vaadi spesifistä hoitoa
Lyhytkestoinen VT
Yhdenmuotoinen
Merkki huonontuneesta ennusteesta
Iskemia, vaurion laajuus ja vajaatoiminta taustalla Iskemian ja sydämen vajaatoiminnan hoito
Amiodaroni, jos hemodynaamisia ongelmia
Merkki iskemian jatkumisesta
Voi edeltää kammiovärinää Nopea revaskularisaatio
Beetasalpaaja, amiodaroni
Hypokalemian, hypomagnesemian korjaus
Pitkäkestoinen VT
Merkki aiemman vaurioalueen olemassaolosta
Iskemia voi käynnistää Sähköinen rytminsiirto
Revaskularisaatio, mutta se ei poista uusiutumisen riskiä
Elektrofysiologinen tutkimus ja ICD:n harkinta
Merkki jatkuvasta iskemiasta
Johtaa useasti kammiovärinään Sähköinen rytminsiirto
Nopea revaskularisaatio
Kammiovärinä Merkki iskemiasta, aiemmasta vaurioalueesta
Voi olla merkki reperfuusiosta Defibrillaatio
Eteisperäiset
Eteisvärinä Melko yleinen
Voi olla merkki eteisinfarktista
Usein itsestään päättyvä Sähköinen kardioversio, jos hemodynaamisia ongelmia
Taulukko 7. Suonensisäisten rytmilääkkeiden annostelu akuutissa ST-nousuinfarktissa.
2.5–5 mg 2 min:n boluksena, 1–3 annosta Ei, jos bradykardia, hypotensio tai akuutti vajaatoiminta
0.5 – 1 mg/kg 1 minuutissa, jatkoinfuusio 0.06–0.2 mg/kg/min
Lidokaiini 0.5–1.0 mg/kg boluksena Ei vajaatoiminnassa
Amiodaroni 150–300 mg 10 minuutissa, 150 mg:n lisäannoksia tarvittaessa 6–8 24 tunnissa
Jatkuva infuusio 900–1 800 mg/vrk
Digoksiini 0.25–0.5 mg boluksena, voidaan uusia 2 tunnin välein 3 kertaa Eteisvärinän kammiovasteen hidastamisessa vajaatoiminnassa
Atropiini 0.5–1.0 mg nopeana boluksena, yhteensä ad 2.0 mg
Isoprenaliini 0.05–2.0 μg/kg/min Annos titrataan sykevasteen mukaan.
Tilapäishoitona (väliaikaista) tahdistinta suunniteltaessa
Profylaktinen rytmilääkehoito
Rutiinimaista profylaktista rytmilääkehoitoa tulee välttää.
Rytmilääkkeiden käytöstä ei ole osoitettu olevan hyötyä «Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G ym. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic»65.
Suonensisäistä beetasalpaajaa voidaan käyttää, ellei sen käytölle ole vasta-aiheita (esimerkiksi bradykardia, hypotensio tai sydämen vajaatoiminta).
Bradykardiat
Esiintyy inferiorisessa ja posteriorisessa infarktissa reaktiivisena vagaalisen tonuksen lisääntymisen mekanismilla.
Menee yleensä ohi muutamien tuntien kuluessa eikä tarvitse hoitoa.
Tahdistinasennuksen aiheet, ks. Käypä hoito -suositus Tahdistinhoito «»11, «Tahdistinhoito (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 21.1.2010. Saatavilla Internet»66.
Akuutissa infarktissa esiintyvät bradykardiat ja johtumishäiriöt, ks. taulukko «Akuutissa sydäninfarktissa esiintyvät bradykardiat ja johtumishäiriöt.»8.
Proksimaalisesta katkoksesta puhutaan, kun katkos paikantuu eteis-kammiosolmukkeen tasolle (ennen Hisin kimpun lähtökohtaa).
Inferoposteriorinen vaurio.
Mobitz 1 -katkos.
Menee yleensä itsestään ohi eikä sinänsä merkitse huonoa ennustetta.
Pysyvää tahdistinta ei tarvita.
Distaalisessa katkoksessa infarktivaurio katkaisee johtumisjärjestelmän eteis-kammiosolmukkeen distaalipuolelta Hisin kimpusta eteenpäin.
Etuseinäninfarkti, kun septaalihaarojen verenkierto pysähtyy.
Mobitz 2 -tyypin toisen tai kolmannen asteen (totaaliblokki) katkos.
Asystolen ja kammiovärinän riski on suuri.
Katkos jää useimmiten pysyväksi ja vaatii pysyvän tahdistimen asennuksen.
Hemodynaamiikkaa uhkaavissa tilanteissa joudutaan käyttämään myös tilapäistä tahdistusta tai isoprenaliini-infuusiota rytmin ylläpitämiseksi, kun odotetaan pysyvän tahdistimen asennusta.
Merkitsee heikentynyttä pitkäaikaisennustetta, ei niinkään itsenäisenä tekijänä vaan sydämen vajaatoiminnan ja kammiorytmihäiriöiden ilmaantumisen vuoksi.
Bi- ja trifaskikulaarikatkos
Akuutin etuseinäinfarktin yhteydessä osoittaa laajaa lihasvauriota.
Voi edetä toisen tai kolmannen asteen katkokseksi, joskin katkos voi myös pysähtyä tälle tasolle.
Jos ilmenee hetkenkin häiriö eteis-kammiosolmukkeen tasolla, on pysyvän tahdistimen asennus tarpeen.
Taulukko 8. Akuutissa sydäninfarktissa esiintyvät bradykardiat ja johtumishäiriöt.
Bradykardian aiheuttaja
1. asteen AV-katkos
(pitkä PQ-aika) Katkos AV-solmukkeessa (proksimaalinen katkos) Useimmiten itsestään ohimenevä
2. asteen AV-katkos (Mobitz 1) Inferoposteriorinen vaurio
Usein vagaalinen heijaste mukana
Ei yleensä johda totaaliblokkiin Väliaikaisen tahdistuksen tarvetta ei yleensä ole
2. asteen AV-katkos (Mobitz 2) Katkos kammiotasolla AV-konduktiojärjestelmässä (distaalinen katkos)
Anteroseptaalinen vaurio
Tukos käsittää LAD:n septaalihaarat
Voi johtaa totaaliblokkiin, jossa leveä QRS
Infarktivaurio usein suuri, joten ennuste huonontunut (vajaatoiminta, kammioarytmiat) Väliaikainen tahdistin tarpeen
Pysyvä tahdistin tarpeen
3. asteen AV-katkos (totaaliblokki)
Kapea QRS (≤ 0.12 s)
Katkos AV-solmukkeessa (proksimaalinen katkos)
Inferoposteriorinen vaurio
Korvausrytmi usein 45–60/min ja stabiili
Johtaa harvoin asystoleen
Menee usein ohi 2–3 vuorokaudessa
Ennuste hyvä, ellei johda vajaatoimintaan Väliaikaista tai pysyvää tahdistinhoitoa tarvitaan harvoin, ellei johda vajaatoimintaan
Leveä QRS (> 0.12 s)
Katkos kammiotasolla AV-konduktiojärjestelmässä (distaalinen katkos)
Korvausrytmi hidas, < 30/min
Palautuu harvoin
Suuri asystoleriski Infarktivaurio usein suuri, joten ennuste heikentynyt (vajaatoiminta, kammioarytmiat) Pysyvä tahdistin tarpeen
Atropiinin antaminen on vasta-aiheista
Sinusbradykardia Yleinen ST-nousuinfarktin alkuvaiheessa
Inferiorinen ja/tai posteriorinen vaurio
Usein vagaalisen heijasteen aiheuttama
Ei huononna ennustetta Useimmiten hoitoa ei tarvita
Atropiini, jos bradykardiaan liittyy hypotensio
Väliaikaista tahdistinta ei yleensä tarvita
RBBB/LBBB Yleensä iso etuseinävaurio
Ilmaantuu 2–5 %:lle
Voivat edeltää totaaliblokkia
Ennuste heikentynyt ilman totaaliblokkiakin (vajaatoiminta, kammioarytmiat) Ei tahdistinhoidon tarvetta, elleivät johda bi- tai trifaskikulaariblokkiin tai totaaliblokkiin
Vajaatoimintatahdistin myöhemmin, jos vaikea lääkehoitoon vastaamaton vajaatoiminta ja LBBB
LAHB Yleensä etuseinävaurio
Johtaa harvoin totaaliblokkiin
Huonontaa ennustetta hieman Yksinään esiintyessään ei tahdistintarvetta
LPHB Yleensä iso vaurio (suonitus sekä LAD:n että RCA:n kautta)
Ennuste huonompi kuin LAHB:ssä Yksinään esiintyessään ei tahdistintarvetta
Bi- tai trifaskikulaarinen katkos Yleensä iso sydänlihasvaurio
Totaaliblokin kehittymisen vaara suuri
Ennuste huono (vajaatoiminta, kammioarytmiat) Tahdistinhoito, jos hetkenkin totaaliblokki
Profylaktisen rytmihäiriötahdistimen asennus välittömästi akuutin sydäninfarktin jälkeen ei parantane ennustetta, vaikka infarktipotilaalla olisi kliinisiä suuren riskin ominaisuuksia «Profylaktisen rytmihäiriötahdistimen asennus välittömästi akuutin sydäninfarktin jälkeen ei parantane ennustetta, vaikka infarktipotilaalla olisi kliinisiä suuren riskin ominaisuuksia.»B.
Hemodynaamisesti siedetyn kammiotakykardian aiheuttama äkkikuolemariski on pieni (2 % / vuosi).
Jos vasemman kammion toiminta jää heikentyneeksi (EF alle 30 %), ICD:n harkinta tulee kyseeseen vasta, kun akuutista infarktista on kulunut yli 40 päivää (ks. Käypä hoito -suositus Tahdistinhoito «»11, «Tahdistinhoito (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 21.1.2010. Saatavilla Internet»66).
Myöhemmin kuin 48 tunnin kuluttua ilmaantuva kammiovärinä tai hemodynaamisesti merkittävä pitkäkestoinen kammiotakykardia ja heikentynyt vasemman kammion systolinen funktio ovat ICD:n asennuksen aihe saman sairaalahoitojakson aikana, mikäli ohimenevää syytä ei todeta «Van de Werf F, Bax J, Betriu A ym. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute»22, «Newby KH, Thompson T, Stebbins A ym. Sustained ventricular arrhythmias in patients receiving thrombolytic therapy: incidence and outcomes. The GUSTO Investigators. Circulation 1998;98(23):2567-73. »61, «Henkel DM, Witt BJ, Gersh BJ ym. Ventricular arrhythmias after acute myocardial infarction: a 20-year community study. Am Heart J 2006;151(4):806-12. »62 (ks. Käypä hoito -suositus Tahdistinhoito «»11, «Tahdistinhoito (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 21.1.2010. Saatavilla Internet»66).
Kliinisten piirteiden vaikutusta ennusteeseen on tutkittu paljon 1990-luvulla, mutta ei enää kovin paljoa reperfuusiohoitojen yleistyttyä. Tulovaiheessa todettava matala verenpaine (systolinen alle 100 mmHg), suuri syketaajuus (yli 100 lyöntiä minuutissa), sydämen vajaatoiminnan merkit, heikentynyt vasemman kammion pumppauskyky, laaja-alainen infarktivaurio Q-aaltoineen, hiippaläpän vuoto, aiemmin sairastetut infarktit ja diabetes assosioituvat kaikki huonompaan pitkäaikaisennusteeseen «Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A ym. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for treat»67, «Tierala I, Toivonen L. Sydäninfarktipotilaan riskien arviointi I. Suom Lääkäril 1997;1-2:11-7»68.
Naissukupuoli on edelleen itsenäinen sairaalakuolleisuuden ennustetekijä ST-nousuinfarktipotilailla. Naisten suurempi mortaliteetti on todettu myös PCI-aikakaudella. Kuolleisuuserot ovat suurimmat yli 75-vuotiailla. Perkutaanisten toimenpiteiden tuoma ennustehyöty on naisilla vähäisempi kuin miehillä «Benamer H, Tafflet M, Bataille S ym. Female gender is an independent predictor of in-hospital mortality after STEMI in the era of primary PCI: insights from the greater Paris area PCI Registry. EuroIn»69.
Iän lisääntyessä ST-nousuinfarktipotilaiden sairaalakuolleisuus ja vuoden kuolleisuus kasvavat, vaikka potilaat saavat optimaalisen reperfuusiohoidon «Newell MC, Henry JT, Henry TD ym. Impact of age on treatment and outcomes in ST-elevation myocardial infarction. Am Heart J 2011;161(4):664-72. »70. Toisaalta menestyksekäs välitön pallolaajennus vähentää kuolleisuutta lääkehoitoon verrattuna jopa yli 80-vuotiailla «Rymuza H, Kowalik I, Drzewiecki A ym. Successful primary coronary angioplasty improves early and long-term outcomes in ST segment elevation acute coronary syndromes in patients above 80 years of age. »71.
ST-nousuinfarktipotilailla verikokeista erityisesti suurentuneet (pro-)BNP- ja kreatiniiniarvot ennustavat pitkäaikaisseurannassa lisääntynyttä kuolleisuutta. Muitakin kokeita on käytetty lähinnä tutkimusmielessä, mutta kaikkien verikokeiden ennustearvo ja kliininen käyttö on ollut vähäistä (ks. sähköinen tausta-aineisto «Ennusteeseen vaikuttavat verikokeet»7).
Rytmihäiriökuolemaa parhaiten ennustavat tekijät ovat vasemman kammion heikentynyt pumppauskyky, sydämen vajaatoiminta ja kammiotakykardia «Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G ym. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic»65.
Rytmihäiriötahdistin on syytä asentaa profylaktisesti, jos vasemman kammion supistuskyky on merkittävästi heikentynyt vielä yli 40 vuorokautta infarktin jälkeen (EF < 30 %), (ks. Käypä hoito -suositus Tahdistinhoito «»11, «Tahdistinhoito (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 21.1.2010. Saatavilla Internet»66).
Rytmihäiriöitä ja kuolemaa ennustavina tekijöinä on tutkimusmielessä käytetty myös T-aallon vaihtelua (T-wave alternans), sykevariaatiota, syketurbulenssia, QT-dispersiota, barorefleksin herkkyyttä ja herkkyys-EKG:tä, mutta näillä ei ainakaan vielä ole vakiintunutta asemaa kliinisessä päätöksenteossa.
Jatkohoidon tavoitteet on koottu taulukkoon «ST-nousuinfarktin riskitekijöiden hoidon tavoitteet. »9.
Sepelvaltimotaudin riskitekijöiden hoito ja potilaan neuvonta aloitetaan sairaalajakson aikana.
Kotiuttamisaikataulu on yksilöllinen:
Komplikaatioitta toipuvan, invasiivisesti hoidetun potilaan nopea kotiutus (2–4 vrk) lienee turvallista «ST-nousuinfarktipotilaan nopea kotiutus (2–4 vuorokautta) lienee turvallista.»C.
Vajaatoimintapotilaat ja monen suonen tautia sairastavat tarvitsevat pidemmän hoitojakson.
Omaisille annetaan toimintaohjeet siitä, kuinka menetellä äkillisen rintakivun tai tajuttomuuden yhteydessä, ja heitä kehotetaan osallistumaan elvytyskoulutukseen.
Kotiuttamisvaiheessa laaditaan tarvittavat lääkekorvattavuuslausunnot.
Kotiutusvaiheen lääkehoito:
Asetyylisalisyylihappo 75–100 mg «ASA 75–100 mg on ilmeisesti riittävä annos akuuteilla sepelvaltimopotilailla toimenpiteen jälkeen.»B pysyvästi, jos ei ole allergiaa.
ADP-reseptorin salpaaja (klopidogreeli, prasugreeli tai tikagrelori) 12 kuukautta (tai pysyvästi, jos asetyylisalisyylihappoa ei voi käyttää).
Varfariini asetyylisalisyylihapon ja trombosyyttien ADP-reseptorin salpaajan lisäksi, jos eteisvärinä, iso infarktivaurio, vasemman kammion trombi, mekaaninen tekoläppä, keuhkoembolia jne.
Näissä tapauksissa on harkittava ADP-reseptorin salpaajien käytön lyhentämistä (ks. artikkeli Sepelvaltimotautipotilaan antitromboottinen hoito «Kervinen K, Syvänne M, Airaksinen J ym. Sepelvaltimotautipotilaan antitromboottinen hoito. Suom Lääkäril 2011;8:635-42; vaatii Fimnet-tunnukset»55; vaatii Fimnet-tunnukset).
Beetasalpaaja, ellei vasta-aiheita.
ACE:n estäjä tulisi sekundaaripreventiota varten aloittaa kaikille niille sepelvaltimotautipotilaille, joilla on joku sydän- ja verisuonitautien vaaratekijä, erityisesti diabeetikoille ja essentiaalista hypertensiota sairastaville (ks. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja»6, «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologinen Seura ry:n asettam»8 ja sen näytönastekatsaus ACE:n estäjien käyttö sepelvaltimotautikohtauksen jatkohoidossa «ACE:n estäjä tulisi sekundaaripreventiota varten aloittaa kaikille niille sepelvaltimotautipotilaille, joilla on joku sydän- ja verisuonitautien vaaratekijä, erityisesti diabeetikoille ja essentielliä hypertensiota sairastaville.»A sekä Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»10, «Dyslipidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2.4.2009. Saatavill»43).
Jos ACE:n estäjät eivät sovi, ovat AT-salpaajat vaihtoehtoinen lääkeryhmä.
Statiini (ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»10, «Dyslipidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2.4.2009. Saatavill»43)
Lyhytvaikutteinen glyseryylitrinitraattivalmiste.
Sepelvaltimotaudin lääkkeellistä sekundaaripreventiota on käsitelty tarkemmin Käypä hoito -suosituksessa Sepelvaltimotautikohtaus «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja»6, «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologinen Seura ry:n asettam»8.
Tulehduskipulääkkeet ja koksibit lisäävät uusintainfarktin ja kuoleman vaaraa infarktin sairastaneilla, joten niitä tulee mahdollisuuksien mukaan välttää «Schjerning Olsen AM, Fosbøl EL, Lindhardsen J ym. Duration of treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and impact on risk of death and recurrent myocardial infarction in patients with prior»72. Ensisijainen kipulääke on parasetamoli.
Suuren infarktin sairastaneita tai vaikeaa sepelvaltimotautia sairastavia tulee seurata erikoissairaanhoidossa:
arvio lisärevaskularisaation tarpeesta
lääkityksen optimointi
rytmihäiriötahdistintarpeen arvio.
Jos potilas siirtyy avoterveydenhuollon seurantaan, ensimmäinen seurantakäynti pyritään järjestämään hoitavan lääkärin vastaanotolle 1–2 kuukauden kuluttua.
Pysyvä jatkoseuranta toteutetaan yksilöllisesti, vähintään 6–12 kuukauden välein.
Seurantakäynneillä tulee kiinnittää huomiota potilaan vointiin, arvioida lääkitys ja pyrkiä suurentamaan lääkeannokset tavoitemääriinsä, havaita mahdollinen depressio ja arvioida suoritus- sekä työkyky.
Riskitekijöiden hoitoon koulutettujen sairaanhoitajien toteuttamalla preventio-ohjelmalla lienee suotuisa vaikutus potilaiden riskitekijöihin «Riskitekijöiden hoitoon koulutettujen sairaanhoitajien toteuttamalla preventio-ohjelmalla lienee suotuisa vaikutus potilaiden riskitekijöihin.»C.
Tehtyjen toimenpiteiden tulokset sekä restenoosiin tai graftitukkeutumaan viittaavat oireet tulee selvittää, ja tarvittaessa on konsultoitava erikoissairaanhoitoa invasiivisen hoidon tarpeesta.
Hoitomyönteisyys, lääkekomplianssi ja riskitekijöiden hallinta kartoitetaan.
Potilaita kannustetaan pysyvään elintapojen muutokseen.
Suositellaan vuosittaista kausi-influenssarokotusta ja vajaatoimintapotilaille myös pneumokokkirokotetta «Hung IF, Leung AY, Chu DW ym. Prevention of acute myocardial infarction and stroke among elderly persons by dual pneumococcal and influenza vaccination: a prospective cohort study. Clin Infect Dis 201»73, «Lamontagne F, Garant MP, Carvalho JC ym. Pneumococcal vaccination and risk of myocardial infarction. CMAJ 2008;179(8):773-7. »74, ks. sähköinen tausta-aineisto «Sydäninfarktipotilaiden kausi-influenssa- ja penumokokkirokotukset»8.
Sokeriaineenvaihdunnan tarkistaminen (glukoosirasituskoe kolmen kuukauden kuluttua), ks. Käypä hoito -suositus Diabetes «Tyypin 2 diabetes»12, «Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura D»75.
Taulukko 9. ST-nousuinfarktin riskitekijöiden hoidon tavoitteet.
Riskitekijän hoidon tavoitteet
Verenpaine alle 130/80 mmHg Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»13, «Kohonnut verenpaine (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 23.11.2009. Saatavilla»83
Kokonaiskolesteroli alle 4.5 mmol/l,
LDL-kolesteroli alle 1.8 mmol/l Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»10, «Dyslipidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2.4.2009. Saatavill»43
Normaali sokeriaineenvaihdunta Diabetes «Tyypin 2 diabetes»12, «Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura D»75
BMI alle 25 kg/m2 Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (aikuiset)»14, «Lihavuus (aikuiset) (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 17.1.2011. Saatavilla In»84
Liikuntaa ainakin 30 minuuttia päivässä Liikunta «Liikunta»15, «Liikunta (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Käypä hoito -johtoryhmän asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 8.11.2010. Saatavilla Internetissä: www»82
Tupakoimattomuus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»16, «Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäris»76
Potilasta kannustetaan lopettamaan tupakointi.
Tupakoinnin lopettaminen vähentää uusintainfarktien vaaraa «Tupakoinnin lopettaminen mahdollisesti vähentää uusintainfarktien vaaraa.»C.
Tupakoinnin lopettamisella potilas voi eniten vaikuttaa sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöihinsä.
Tarvittaessa nikotiinikorvaushoito aloitetaan heti, kun hemodynamiikka on stabiili.
Tupakoimattomuuteen kannustetaan jokaisella seurantakäynnillä.
Ks. sähköinen tausta-aineisto «Tupakointi ja sepelvaltimotauti»9 ja Käypä hoito -suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»16, «Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäris»76.
Työikäisistä infarktipotilaista suurin osa palaa takaisin työelämään.
Sydäninfarktipotilaalle tulee kertoa alustava ennuste työkyvystään niin pian kuin mahdollista.
Sairauspoissaolon pituus riippuu infarktivaurion koosta ja työn kuormittavuudesta.
Pienen ja komplisoitumattoman infarktin jälkeen riittää kahden viikon sairauspoissaolo «Kovoor P, Lee AK, Carrozzi F ym. Return to full normal activities including work at two weeks after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2006;97(7):952-8. »77, «Isaaz K, Coudrot M, Sabry MH ym. Return to work after acute ST-segment elevation myocardial infarction in the modern era of reperfusion by direct percutaneous coronary intervention. Arch Cardiovasc Di»78, ks. sähköinen tausta-aineisto «Työkyvyn arviointi ja työhönpaluu ST-nousuinfarktin jälkeen»10.
Fyysisesti raskas työ tai vuorotyö voi vaatia helpotettuja työjärjestelyjä.
Sairauspoissaolo voi olla tarpeen monen suonen tautia sairastaville ennen revaskularisaation täydentämistä.
Akuutti sydäninfarkti aiheuttaa tilapäisen ajoneuvon ajokiellon.
Yksityisautoilussa pidetään 2–4 viikon tauko komplisoitumattoman infarktin jälkeen.
Ammattiautoilijoilla tauko on kolme kuukautta.
Komplisoiduissa tapauksissa sydämen vajaatoiminta, jälki-iskemia ja rytmihäiriöt voivat pitkittää ajokieltoa.
Ammattiautoilun jatkamisen edellytys on, ettei potilaalla ole rintakipuja tai muita iskemiaan viittaavia oireita ja ettei hänelle kehity sydämen vajaatoimintaa tai hemodynamiikkaan haitallisesti vaikuttavia kammioperäisiä rytmihäiriöitä.
Ennen ajoluvan myöntämistä suositellaan rasituskokeen tekemistä.
Ammattikuljettajien tulee käydä vuosittain lääkärintarkastuksessa ja heidän terveydentilansa pitää täyttää edellä mainitut yleisperiaatteet.
Yleisperiaate ilmoitusvelvollisuudesta eli ajoluvan perumisesta on pysyvä tai pysyväksi katsottava tilanne, jossa yksityiskuljettajalla on hyvin vaikea angina pectoris -oireisto hoidosta huolimatta eli kipuja on levossa tai mielenliikutuksessa (NYHA/CCS IV).
Ammattikuljettajista tulee ilmoittaa, kun suorituskyky on hoidosta huolimatta luokkaa NYHA/CCS III–IV ja oireisto heikentää ajokykyä.
Oireeton tai lieväoireinen (NYHA/CCS I–II) ammattikuljettaja kuuluu ilmoitusvelvollisuuden piiriin, jos
vasemman kammion toiminta on merkittävästi heikentynyt ja aiheuttaa oireita tai
kuljettajalla on hemodynaamisesti merkittäviä rytmihäiriöitä tai
lääkityksen aikana tehdyssä rasituskokeessa tulee vaikeita oireita tai iskemian provosoimia rytmihäiriöitä tai suorituskyky on merkittävästi alentunut.
Lisätietoja Sosiaali- ja terveysministeriön ohjeistosta Ajoterveys (Internet-linkit «http://www.stm.fi/sosiaali_ja_terveyspalvelut/ajoterveys»14 ja «http://www.ccs.ca»15 sekä artikkeli Ajoterveys «Halinen M, Parikka H. Ajoterveys. Kardiologia. Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym. Kustannus Oy Duodecim, 2008»79).
Masennusta esiintyy noin neljäsosalla potilaista ja heidän kuolleisuutensa on 2–5-kertainen «Vaahtovuo M, Saarijärvi S. Depressio sydäninfarktin sairastaneilla. Duodecim 1998;114(21):2169-73 »80, «Tukia H. Sydäninfarktin jälkeinen masennus. Post-Myocardial Infarction depression. Ohtanen-tunniste: 157. Julkaisija: AHRQ, Yhdysvallat 2005 http://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/postmidep/mi»81.
Uudentyyppisillä masennuslääkkeillä voidaan vähentää uusintainfarktin riskiä. Hoito toteutuu sydäninfarktin sairastaneilla potilailla huonosti «Tukia H. Sydäninfarktin jälkeinen masennus. Kirjallisuuskatsaus. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos/Finohta. Ohtanen-tunniste: 157»191.
Myös psykoterapia voi auttaa.
Masennus kannattaa arvioida kotiutusvaiheessa ja seurantakäynneillä, jottei se jää hoitamatta.
Sydänkuntoutuksella tarkoitetaan suunnitelmallista ja moniammatillisesti toteutettua kuntoutusohjelmaa, jonka tavoitteena on mahdollisimman hyvä fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky.
Sekundaaripreventio sisältyy olennaisena osana kuntoutukseen.
Sydäninfarktin sairastaneiden kuntoutus tulee järjestää pääsääntöisesti sydänpotilaille suunniteltuna liikuntapainotteisena avokuntoutuksena (ks. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja»6, «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologinen Seura ry:n asettam»8 ja sen näytönastekatsaus Kuntoutuksen vaikuttavuus sepelvaltimotautipotilailla «Sepelvaltimotautia sairastavan potilaan liikuntapainotteisen kuntoutuksen vähentää kokonais- ja sydänkuolleisuutta sekä vaikuttaa edullisesti sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöiden tasoon.»A sekä Käypä hoito -suositus Liikunta «Liikunta»15, «Liikunta (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Käypä hoito -johtoryhmän asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 8.11.2010. Saatavilla Internetissä: www»82).
Suomalaisista sydänpotilaista vain pieni osa saa systemaattista kuntoutusta, mikä johtuu osittain kuntoutuksen laitospainotteisuudesta ja painottumisesta työikäisiin.
Kuntoutuksen alueellinen organisointi osana sydänpotilaan hoitoketjua kuuluu sairaanhoitopiirille.
Käytännön toteutuksesta huolehtivat terveyskeskukset ja muun muassa Sydänliitto (www.sydanliitto.fi «http://www.sydanliitto.fi»16).
Välitön pallolaajennus on ST-nousuinfarktin paras hoito, mikäli se on saatavissa riittävän nopeasti riittävän ison volyymin keskuksessa. Tämä ei kuitenkaan ole mahdollista kaikkialla Suomessa pitkien matkojen vuoksi.
Alueellinen hoidon tarkka suunnittelu ja etukäteispäätökset siitä, missä ja miten tietynlaiset potilaat hoidetaan, ovat hoitoketjun kulmakiviä, joita sairaanhoitopiirien tai erityisvastuualueiden rajat eivät saa häiritä. Potilaat on kuljetettava lähimpään riittävän suuren volyymin sairaalaan, jossa varjoainekuvaus ja mahdollinen pallolaajennus voidaan tehdä.
Diagnostiikan ja hoidon aloituksen viiveitä tulee seurata alueellisesti.
On pyrittävä huolehtimaan siitä, että koko maan riittävän hyvin kattava kardiologisten päivystyspisteiden verkko saadaan luotua infarktipotilaiden hyvän hoidon takaamiseksi.
Toimenpiteiden keskittäminen ja pidentyneet kuljetusmatkat tulee huomioida ensihoidon resursseissa.
Osassa maata käytetään pitkien etäisyyksien vuoksi ensi sijassa tapahtumapaikalla annettavaa liuotushoitoa, vaikka päivystäviä kardiologisia keskuksia tulee lisää. Tällöin potilaat tulee kuitenkin liuotushoidon aloittamisen jälkeen toimittaa suoraan sellaiseen sairaalaan, missä on mahdollisuus päivystysluonteiseen välittömään varjoainekuvaukseen ja pallolaajennukseen, jos liuotushoito osoittautuu tehottomaksi.
Avosydänkirurgian rooli ST-nousuinfarktin hoidossa «Avosydänkirurgian rooli ST-nousuinfarktin hoidossa»3
Ennusteeseen vaikuttavat verikokeet «Ennusteeseen vaikuttavat verikokeet»7
PCI-tekniikka «PCI-tekniikka»5
Sensitiiviset troponiinitestit ST-nousuinfarktin diagnostiikassa «Sensitiiviset troponiinitestit ST-nousuinfarktin diagnostiikassa»1
ST-nousuinfarkti ja monen suonen tauti «ST-nousuinfarkti ja monen suonen tauti»4
Sydäninfarktipotilaiden kausi-influenssa ja penumokokkirokotukset «Sydäninfarktipotilaiden kausi-influenssa- ja penumokokkirokotukset»8
Tupakointi ja sepelvaltimotauti «Tupakointi ja sepelvaltimotauti»9
Työkyvyn arviointi ja työhönpaluu ST-nousuinfarktin jälkeen «Työkyvyn arviointi ja työhönpaluu ST-nousuinfarktin jälkeen»10
Vasenhaarakatkos ja reperfuusiohoidon valinta «Vasenhaarakatkos ja reperfuusiohoidon valinta»2
Vuotovaaran arvioimisen mittarit «Vuotovaaran arvioimisen mittarit»6
ST-nousuinfarkti -suosituksen historiatiedot «ST-nousuinfarkti, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»11
Ilkka Tierala , LL, osastonlääkäri; HYKS Kardiologia
Markku Eskola, dosentti, apulaisylilääkäri; TAYS Sydänkeskus
Leo Ihlberg, LT, thorax- ja verisuonikirurgian erikoislääkäri; HUS:n sydän- ja thoraxkirurgian klinikka
Markku Kuisma, dosentti, ylilääkäri; HYKS ensihoito, HUS
Jukka Lehtonen, dosentti, kardiologian erikoislääkäri; HYKS:n medisiininen tulosyksikkö, kardiologian klinikka
Pirjo Mäntylä, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri; Pohjois-Karjalan SSK
Matti Niemelä dosentti, apulaisylilääkäri; PPSHP / OYS / Medisiininen tulosalue / kardiologian osasto
Hannu Parikka, LT, kardiologian erikoislääkäri; HYKS:n medisiininen tulosyksikkö, kardiologian klinikka
Timo Peisa, yleislääketieteen erikoislääkäri, johtava lääkäri; Ranuan terveyskeskus
Pekka Porela, dosentti, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri; TYKS:n sisätautien klinikka
Marja Puurunen, LKT, kardiologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri, yksityislääkäri, kardiologi; Suomen Punainen Risti, Veripalvelu, Lääkärikeskus Mehiläinen ja HUS Lohjan sairaala, (Käypä hoito -toimittaja)
Hannu Romppanen, LT, kardiologian erikoislääkäri; KYS:n sydänkeskus
Eija Vaula, sisätautien erikoislääkäri, ensihoidon ja päivystyksen toimialuejohtaja; Satakunnan sairaanhoitopiiri
Markku Eskola: Kutsuttuna luennoitsijana lääkealan yritysten tilaisuuksissa (Astra Zeneca Oy, Oy Eli Lilly Ab, Orion Oyj). Osallistunut ulkomaiseen kongressiin työnantajan määräämänä osallistujana (GlaxoSmithKline Oy, Astra Zeneca Oy, Boston Scientific Suomi Oy).
Leo Ihlberg: Ei sidonnaisuuksia.
Markku Kuisma: Ei sidonnaisuuksia.
Jukka Lehtonen: Ei sidonnaisuuksia.
Pirjo Mäntylä: Osallistunut ulkomaan kongressimatkoille (Johnson&Johnson, Boston Scientific, Hexacath OY, B Braun, Boehringen, Sanofi Aventis).
Matti Niemelä: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin laitevalmistajien ja lääkealan yrityksen kustantamana (Boston Scientific Finland, Medtronic Finland, Hexacath Suomi, Biosensors Nordic, Boehringer Suomi). Toiminut asiantuntijana (Advisor Board) lääkealan yritysten tilaisuuksissa (Eli Lilly Suomi, AstraZeneca Suomi).
Hannu Parikka: Toistuvia luentoja terveydenhuollon yritysten koulutustilaisuuksissa (St Jude Medical Finland, Bayer, Johnson&Johnson). Ulkomaan kongressimatkoja työnantajan määräämänä (St. Jude Medical Finland, Medtronic Finland, Boston Scientific Finland).
Timo Peisa: Ei sidonnaisuuksia.
Pekka Porela: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin laitevalmistajien maksamana (Boston Scientific, Medtronic).
Marja Puurunen: Toiminut yrityksen asiantuntijana (Sanofi-Aventis). Saanut satunnaisia luentopalkkioita seuraavilta yrityksiltä: Bayer Oy, Johnson&Johnson Nordic Oy, Sanofi-Aventis Oy, Boehringer Ingelheim Oy.
Hannu Romppanen: Osallistunut ulkomaiseen kokousmatkaan laitevalmistajan maksamana (Boston Scientific).
Ilkka Tierala: Ei sidonnaisuuksia.
Eija Vaula: Ei sidonnaisuuksia.
ST-nousuinfarkti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2011 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Young DR, Murinson M, Wilson C ym. Paramedics as decision makers on the activation of the catheterization laboratory in the presence of acute ST-elevation myocardial infarction. J Electrocardiol 2011;44(1):18-22 «PMID: 20832811»PubMed
Jernberg T, Johanson P, Held C ym. Association between adoption of evidence-based treatment and survival for patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA 2011;305(16):1677-84. «PMID: 21521849»PubMed
Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 22.4.2009. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
Elvytys (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Elvytysneuvoston, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Punaisen Ristin asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 21.2.2011. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
Armstrong PW, Fu Y, Westerhout CM ym. Baseline Q-wave surpasses time from symptom onset as a prognostic marker in ST-segment elevation myocardial infarction patients treated with primary percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2009;53(17):1503-9. «PMID: 19389560»PubMed
Eskola MJ, Holmvang L, Nikus KC ym. The electrocardiographic window of opportunity to treat vs. the different evolving stages of ST-elevation myocardial infarction: correlation with therapeutic approach, coronary anatomy, and outcome in the DANAMI-2 trial. Eur Heart J 2007;28(24):2985-91. «PMID: 17932102»PubMed
Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologinen Seura ry:n asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 28.4.2009. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
Vakili BA, Kaplan R, Brown DL. Volume-outcome relation for physicians and hospitals performing angioplasty for acute myocardial infarction in New York state. Circulation 2001;104(18):2171-6. «PMID: 11684626»PubMed
Hannan EL, Wu C, Walford G ym. Volume-outcome relationships for percutaneous coronary interventions in the stent era. Circulation 2005;112(8):1171-9. «PMID: 16103238»PubMed
Casella G, Ottani F, Ortolani P ym. Off-hour primary percutaneous coronary angioplasty does not affect outcome of patients with ST-Segment elevation acute myocardial infarction treated within a regional network for reperfusion: The REAL (Registro Regionale Angioplastiche dell'Emilia-Romagna) registry. JACC Cardiovasc Interv 2011;4(3):270-8. «PMID: 21435603»PubMed
Westerhout CM, Bonnefoy E, Welsh RC ym. The influence of time from symptom onset and reperfusion strategy on 1-year survival in ST-elevation myocardial infarction: a pooled analysis of an early fibrinolytic strategy versus primary percutaneous coronary intervention from CAPTIM and WEST. Am Heart J 2011;161(2):283-90. «PMID: 21315210»PubMed
Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Lancet 1994;343(8893):311-22. «PMID: 7905143»PubMed
Randomised trial of late thrombolysis in patients with suspected acute myocardial infarction. EMERAS (Estudio Multicéntrico Estreptoquinasa Repúblicas de América del Sur) Collaborative Group. Lancet 1993;342(8874):767-72. «PMID: 8103875»PubMed
Newby LK, Rutsch WR, Califf RM ym. Time from symptom onset to treatment and outcomes after thrombolytic therapy. GUSTO-1 Investigators. J Am Coll Cardiol 1996;27(7):1646-55. «PMID: 8636549»PubMed
White HD. Thrombolytic therapy in the elderly. Lancet 2000;356(9247):2028-30. «PMID: 11145486»PubMed
Bueno H, Betriu A, Heras M ym. Primary angioplasty vs. fibrinolysis in very old patients with acute myocardial infarction: TRIANA (TRatamiento del Infarto Agudo de miocardio eN Ancianos) randomized trial and pooled analysis with previous studies. Eur Heart J 2011;32(1):51-60. «PMID: 20971744»PubMed
Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Lancet 2006;367(9510):569-78. «PMID: 16488800»PubMed
Hochman JS, Lamas GA, Buller CE ym. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction. N Engl J Med 2006;355(23):2395-407. «PMID: 17105759»PubMed
Califf RM, O'Neil W, Stack RS ym. Failure of simple clinical measurements to predict perfusion status after intravenous thrombolysis. Ann Intern Med 1988;108(5):658-62. «PMID: 3128953»PubMed
Shah PK, Cercek B, Lew AS ym. Angiographic validation of bedside markers of reperfusion. J Am Coll Cardiol 1993;21(1):55-61. «PMID: 8417076»PubMed
Van de Werf F, Bax J, Betriu A ym. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29(23):2909-45. «PMID: 19004841»PubMed
Doyle B, Rihal CS, O'Sullivan CJ ym. Outcomes of stent thrombosis and restenosis during extended follow-up of patients treated with bare-metal coronary stents. Circulation 2007;116(21):2391-8. «PMID: 17984377»PubMed
Wenaweser P, Daemen J, Zwahlen M ym. Incidence and correlates of drug-eluting stent thrombosis in routine clinical practice. 4-year results from a large 2-institutional cohort study. J Am Coll Cardiol 2008;52(14):1134-40. «PMID: 18804739»PubMed
Laarman GJ, Suttorp MJ, Dirksen MT ym. Paclitaxel-eluting versus uncoated stents in primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2006;355(11):1105-13. «PMID: 16971717»PubMed
Vink MA, Dirksen MT, Suttorp MJ ym. 5-year follow-up after primary percutaneous coronary intervention with a paclitaxel-eluting stent versus a bare-metal stent in acute ST-segment elevation myocardial infarction: a follow-up study of the PASSION (Paclitaxel-Eluting Versus Conventional Stent in Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation) trial. JACC Cardiovasc Interv 2011;4(1):24-9. «PMID: 21251625»PubMed
Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E ym. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA 2005;293(17):2126-30. «PMID: 15870416»PubMed
Chechi T, Vecchio S, Vittori G ym. ST-segment elevation myocardial infarction due to early and late stent thrombosis a new group of high-risk patients. J Am Coll Cardiol 2008;51(25):2396-402. «PMID: 18565395»PubMed
Burzotta F, Parma A, Pristipino C ym. Angiographic and clinical outcome of invasively managed patients with thrombosed coronary bare metal or drug-eluting stents: the OPTIMIST study. Eur Heart J 2008;29(24):3011-21. «PMID: 18987096»PubMed
Alfonso F. The "vulnerable" stent why so dreadful? J Am Coll Cardiol 2008;51(25):2403-6. «PMID: 18565396»PubMed
Holmes DR Jr, Kereiakes DJ, Garg S ym. Stent thrombosis. J Am Coll Cardiol 2010;56(17):1357-65. «PMID: 20946992»PubMed
Price MJ, Berger PB, Teirstein PS ym. Standard- vs high-dose clopidogrel based on platelet function testing after percutaneous coronary intervention: the GRAVITAS randomized trial. JAMA 2011;305(11):1097-105. «PMID: 21406646»PubMed
Ari H, Ozkan H, Karacinar A ym. The EFFect of hIgh-dose ClopIdogrel treatmENT in patients with clopidogrel resistance (The EFFICIENT Trial). Int J Cardiol 2011;Jan 14: «PMID: 21239075»PubMed
Puurunen M, Mustonen P. Klopidogreeliresistenssi – lääkevasteen arviointi ja kliininen merkitys. Duodecim 2010;126:1021-8
Dangas GD, Mehran R, Nikolsky E ym. Effect of switching antithrombin agents for primary angioplasty in acute myocardial infarction: the HORIZONS-SWITCH analysis. J Am Coll Cardiol 2011;57(23):2309-16. «PMID: 21636031»PubMed
Tonino PA, Fearon WF, De Bruyne B ym. Angiographic versus functional severity of coronary artery stenoses in the FAME study fractional flow reserve versus angiography in multivessel evaluation. J Am Coll Cardiol 2010;55(25):2816-21. «PMID: 20579537»PubMed
Kahn J. FAME Analysis: FFR-Guided Multivessel PCI Cost Saving Within 1 Year. Circulation 2010; Epub ahead of print
De Luca G, Suryapranata H, Stone GW ym. Coronary stenting versus balloon angioplasty for acute myocardial infarction: a meta-regression analysis of randomized trials. Int J Cardiol 2008;126(1):37-44. «PMID: 17544528»PubMed
Mehta RH, Lopes RD, Ballotta A ym. Percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass surgery for cardiogenic shock and multivessel coronary artery disease? Am Heart J 2010;159(1):141-7. «PMID: 20102880»PubMed
Binanay C, Califf RM, Hasselblad V ym. Evaluation study of congestive heart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness: the ESCAPE trial. JAMA 2005;294(13):1625-33. «PMID: 16204662»PubMed
Laskimotukos ja keuhkoembolia (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 28.6.2010. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
Dyslipidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2.4.2009. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58,050 patients with suspected acute myocardial infarction. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 1995;345(8951):669-85. «PMID: 7661937»PubMed
Pitt B, Byington RP, Furberg CD ym. Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. PREVENT Investigators. Circulation 2000;102(13):1503-10. «PMID: 11004140»PubMed
Munuaisvaurio (akuutti); (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen, Tehohoitolääketieteen alajaoksen ja Suomen Nefrologiyhdistyksen asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 3.8.2009. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
Berman J, Haffajee CI, Alpert JS. Therapy of symptomatic pericarditis after myocardial infarction: retrospective and prospective studies of aspirin, indomethacin, prednisone, and spontaneous resolution. Am Heart J 1981;101(6):750-3. «PMID: 7234652»PubMed
Ndrepepa G, Berger PB, Mehilli J ym. Periprocedural bleeding and 1-year outcome after percutaneous coronary interventions: appropriateness of including bleeding as a component of a quadruple end point. J Am Coll Cardiol 2008;51(7):690-7. «PMID: 18279731»PubMed
Mehran R, Pocock SJ, Stone GW ym. Associations of major bleeding and myocardial infarction with the incidence and timing of mortality in patients presenting with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a risk model from the ACUITY trial. Eur Heart J 2009;30(12):1457-66. «PMID: 19351691»PubMed
Eikelboom JW, Mehta SR, Anand SS ym. Adverse impact of bleeding on prognosis in patients with acute coronary syndromes. Circulation 2006;114(8):774-82. «PMID: 16908769»PubMed
Stamler JS, Jia L, Eu JP ym. Blood flow regulation by S-nitrosohemoglobin in the physiological oxygen gradient. Science 1997;276(5321):2034-7. «PMID: 9197264»PubMed
Rao SV, Eikelboom JA, Granger CB ym. Bleeding and blood transfusion issues in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28(10):1193-204. «PMID: 17456480»PubMed
Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF ym. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease. N Engl J Med 2010;363(20):1909-17. «PMID: 20925534»PubMed
Hermosillo AJ, Spinler SA. Aspirin, clopidogrel, and warfarin: is the combination appropriate and effective or inappropriate and too dangerous? Ann Pharmacother 2008;42(6):790-805. «PMID: 18477734»PubMed
Kervinen K, Syvänne M, Airaksinen J ym. Sepelvaltimotautipotilaan antitromboottinen hoito. Suom Lääkäril 2011;8:635-42; vaatii Fimnet-tunnukset
Lahtela H, Karjalainen PP, Niemelä M ym. Are glycoprotein inhibitors safe during percutaneous coronary intervention in patients on chronic warfarin treatment? Thromb Haemost 2009;102(6):1227-33. «PMID: 19967155»PubMed
Donadini MP, Douketis JD. Combined warfarin-aspirin therapy: what is the evidence for benefit and harm and which patients should (and should not) receive it? J Thromb Thrombolysis 2010;29(2):208-13. «PMID: 19915994»PubMed
Sibbing D, Schulz S, Braun S ym. Antiplatelet effects of clopidogrel and bleeding in patients undergoing coronary stent placement. J Thromb Haemost 2010;8(2):250-6. «PMID: 19943882»PubMed
Cuisset T, Cayla G, Frere C ym. Predictive value of post-treatment platelet reactivity for occurrence of post-discharge bleeding after non-ST elevation acute coronary syndrome. Shifting from antiplatelet resistance to bleeding risk assessment? EuroIntervention 2009;5(3):325-9. «PMID: 19736156»PubMed
Patti G, Pasceri V, Vizzi V ym. Usefulness of platelet response to clopidogrel by point-of-care testing to predict bleeding outcomes in patients undergoing percutaneous coronary intervention (from the Antiplatelet Therapy for Reduction of Myocardial Damage During Angioplasty-Bleeding Study). Am J Cardiol 2011;107(7):995-1000. «PMID: 21256470»PubMed
Newby KH, Thompson T, Stebbins A ym. Sustained ventricular arrhythmias in patients receiving thrombolytic therapy: incidence and outcomes. The GUSTO Investigators. Circulation 1998;98(23):2567-73. «PMID: 9843464»PubMed
Henkel DM, Witt BJ, Gersh BJ ym. Ventricular arrhythmias after acute myocardial infarction: a 20-year community study. Am Heart J 2006;151(4):806-12. «PMID: 16569539»PubMed
Terkelsen CJ, Sørensen JT, Kaltoft AK ym. Prevalence and significance of accelerated idioventricular rhythm in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2009;104(12):1641-6. «PMID: 19962468»PubMed
Jabre P, Roger VL, Murad MH ym. Mortality associated with atrial fibrillation in patients with myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Circulation 2011;123(15):1587-93. «PMID: 21464054»PubMed
Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G ym. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008;29(19):2388-442. «PMID: 18799522»PubMed
Tahdistinhoito (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 21.1.2010. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A ym. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation 2000;102(17):2031-7. «PMID: 11044416»PubMed
Tierala I, Toivonen L. Sydäninfarktipotilaan riskien arviointi I. Suom Lääkäril 1997;1-2:11-7
Benamer H, Tafflet M, Bataille S ym. Female gender is an independent predictor of in-hospital mortality after STEMI in the era of primary PCI: insights from the greater Paris area PCI Registry. EuroIntervention 2011;6(9):1073-9. «PMID: 21518679»PubMed
Newell MC, Henry JT, Henry TD ym. Impact of age on treatment and outcomes in ST-elevation myocardial infarction. Am Heart J 2011;161(4):664-72. «PMID: 21473964»PubMed
Rymuza H, Kowalik I, Drzewiecki A ym. Successful primary coronary angioplasty improves early and long-term outcomes in ST segment elevation acute coronary syndromes in patients above 80 years of age. Kardiol Pol 2011;69(4):346-54. «PMID: 21523668»PubMed
Schjerning Olsen AM, Fosbøl EL, Lindhardsen J ym. Duration of treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and impact on risk of death and recurrent myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction: a nationwide cohort study. Circulation 2011;123(20):2226-35. «PMID: 21555710»PubMed
Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 15.9.2009. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 1.12.2006. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
Halinen M, Parikka H. Ajoterveys. Kardiologia. Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym. Kustannus Oy Duodecim, 2008
Vaahtovuo M, Saarijärvi S. Depressio sydäninfarktin sairastaneilla. Duodecim 1998;114(21):2169-73 «PMID: 11757104»PubMed
Tukia H. Sydäninfarktin jälkeinen masennus. Post-Myocardial Infarction depression. Ohtanen-tunniste: 157. Julkaisija: AHRQ, Yhdysvallat 2005 http://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/postmidep/midep.pdf
Liikunta (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Käypä hoito -johtoryhmän asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 8.11.2010. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
Kohonnut verenpaine (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 23.11.2009. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
Lihavuus (aikuiset) (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 17.1.2011. Saatavilla Internetissä: http://www.kaypahoito.fi/
Aradi D, Komócsi A, Vorobcsuk A ym. Prognostic significance of high on-clopidogrel platelet reactivity after percutaneous coronary intervention: systematic review and meta-analysis. Am Heart J 2010;160(3):543-51. «PMID: 20826265»PubMed
Armstrong PW, WEST Steering Committee. A comparison of pharmacologic therapy with/without timely coronary intervention vs. primary percutaneous intervention early after ST-elevation myocardial infarction: the WEST (Which Early ST-elevation myocardial infarction Therapy) study. Eur Heart J 2006;27(13):1530-8. «PMID: 16757491»PubMed
Arzamendi D, Ly HQ, Tanguay JF ym. Effect on bleeding, time to revascularization, and one-year clinical outcomes of the radial approach during primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol 2010;106(2):148-54. «PMID: 20598995»PubMed
Bavry AA, Kumbhani DJ, Bhatt DL. Role of adjunctive thrombectomy and embolic protection devices in acute myocardial infarction: a comprehensive meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J 2008;29(24):2989-3001. «PMID: 18812323»PubMed
Boersma E, Maas AC, Deckers JW ym. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996;348(9030):771-5. «PMID: 8813982»PubMed
Bøhmer E, Hoffmann P, Abdelnoor M ym. Efficacy and safety of immediate angioplasty versus ischemia-guided management after thrombolysis in acute myocardial infarction in areas with very long transfer distances results of the NORDISTEMI (NORwegian study on DIstrict treatment of ST-elevation myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 2010;55(2):102-10. «PMID: 19747792»PubMed
Borgia F, Goodman SG, Halvorsen S ym. Early routine percutaneous coronary intervention after fibrinolysis vs. standard therapy in ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. Eur Heart J 2010;31(17):2156-69. «PMID: 20601393»PubMed
Brar SS, Leon MB, Stone GW ym. Use of drug-eluting stents in acute myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2009;53(18):1677-89. «PMID: 19406344»PubMed
Brieger D, Collet JP, Silvain J ym. Heparin or enoxaparin anticoagulation for primary percutaneous coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv 2011;77(2):182-90. «PMID: 20578166»PubMed
Brodie B, Pokharel Y, Fleishman N ym. Very late stent thrombosis after primary percutaneous coronary intervention with bare-metal and drug-eluting stents for ST-segment elevation myocardial infarction: a 15-year single-center experience. JACC Cardiovasc Interv 2011;4(1):30-8. «PMID: 21251626»PubMed
Burzotta F, De Vita M, Gu YL ym. Clinical impact of thrombectomy in acute ST-elevation myocardial infarction: an individual patient-data pooled analysis of 11 trials. Eur Heart J 2009;30(18):2193-203. «PMID: 19726437»PubMed
Canto JG, Every NR, Magid DJ ym. The volume of primary angioplasty procedures and survival after acute myocardial infarction. National Registry of Myocardial Infarction 2 Investigators. N Engl J Med 2000;342(21):1573-80. «PMID: 10824077»PubMed
Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B ym. Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009;360(26):2705-18. «PMID: 19553646»PubMed
Castaigne AD, Hervé C, Duval-Moulin AM ym. Prehospital use of APSAC: results of a placebo-controlled study. Am J Cardiol 1989;64(2):30A-33A; discussion 41A-42A. «PMID: 2662741»PubMed
Chang AM, Shofer FS, Tabas JA ym. Lack of association between left bundle-branch block and acute myocardial infarction in symptomatic ED patients. Am J Emerg Med 2009;27(8):916-21. «PMID: 19857407»PubMed
Chen ZM, Jiang LX, Chen YP ym. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005;366(9497):1607-21. «PMID: 16271642»PubMed
Dagenais GR, Yusuf S, Bourassa MG ym. Effects of ramipril on coronary events in high-risk persons: results of the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study. Circulation 2001;104(5):522-6. «PMID: 11479247»PubMed
Dangas G, Mehran R, Guagliumi G ym. Role of clopidogrel loading dose in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty: results from the HORIZONS-AMI (harmonizing outcomes with revascularization and stents in acute myocardial infarction) trial. J Am Coll Cardiol 2009;54(15):1438-46. «PMID: 19796737»PubMed
Di Mario C, Dudek D, Piscione F ym. Immediate angioplasty versus standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysis in the Combined Abciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicentre trial. Lancet 2008;371(9612):559-68. «PMID: 18280326»PubMed
Dibra A, Tiroch K, Schulz S ym. Drug-eluting stents in acute myocardial infarction: updated meta-analysis of randomized trials. Clin Res Cardiol 2010;99(6):345-57. «PMID: 20221617»PubMed
Dickstein K, Kjekshus J, OPTIMAAL Steering Committee of the OPTIMAAL Study Group. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet 2002;360(9335):752-60. «PMID: 12241832»PubMed
Ellis SG, Tendera M, de Belder MA ym. Facilitated PCI in patients with ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2008;358(21):2205-17. «PMID: 18499565»PubMed
Fernandez-Avilés F, Alonso JJ, Castro-Beiras A ym. Routine invasive strategy within 24 hours of thrombolysis versus ischaemia-guided conservative approach for acute myocardial infarction with ST-segment elevation (GRACIA-1): a randomised controlled trial. Lancet 2004;364(9439):1045-53. «PMID: 15380963»PubMed
Flather MD, Yusuf S, Køber L ym. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Lancet 2000;355(9215):1575-81. «PMID: 10821360»PubMed
Fox KM, EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003;362(9386):782-8. «PMID: 13678872»PubMed
Garg R, Yusuf S. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. JAMA 1995;273(18):1450-6. «PMID: 7654275»PubMed
Feasibility, safety, and efficacy of domiciliary thrombolysis by general practitioners: Grampian region early anistreplase trial. GREAT Group. BMJ 1992;305(6853):548-53. «PMID: 1393033»PubMed
Hetherington SL, Adam Z, Morley R ym. Primary percutaneous coronary intervention for acute ST-segment elevation myocardial infarction: changing patterns of vascular access, radial versus femoral artery. Heart 2009;95(19):1612-8. «PMID: 19596690»PubMed
Jolly SS, Amlani S, Hamon M ym. Radial versus femoral access for coronary angiography or intervention and the impact on major bleeding and ischemic events: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Am Heart J 2009;157(1):132-40. «PMID: 19081409»PubMed
Jørstad HT, Alings AM, Liem AH ym. RESPONSE study: Randomised Evaluation of Secondary Prevention by Outpatient Nurse SpEcialists: Study design, objectives and expected results. Neth Heart J 2009;17(9):322-8. «PMID: 19949473»PubMed
Khattab AA, Hamm CW, Senges J ym. Sirolimus-eluting stent treatment at high-volume centers confers lower mortality at 6-month follow-up: results from the prospective multicenter German Cypher Registry. Circulation 2009;120(7):600-6. «PMID: 19652087»PubMed
Kontos MC, McQueen RH, Jesse RL ym. Can myocardial infarction be rapidly identified in emergency department patients who have left bundle-branch block? Ann Emerg Med 2001;37(5):431-8. «PMID: 11326177»PubMed
Louvard Y, Benamer H, Garot P ym. Comparison of transradial and transfemoral approaches for coronary angiography and angioplasty in octogenarians (the OCTOPLUS study). Am J Cardiol 2004;94(9):1177-80. «PMID: 15518616»PubMed
Magid DJ, Calonge BN, Rumsfeld JS ym. Relation between hospital primary angioplasty volume and mortality for patients with acute MI treated with primary angioplasty vs thrombolytic therapy. JAMA 2000;284(24):3131-8. «PMID: 11135776»PubMed
Mehilli J, Kastrati A, Schulz S ym. Abciximab in patients with acute ST-segment-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention after clopidogrel loading: a randomized double-blind trial. Circulation 2009;119(14):1933-40. «PMID: 19332467»PubMed
Mehran R, Lansky AJ, Witzenbichler B ym. Bivalirudin in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): 1-year results of a randomised controlled trial. Lancet 2009;374(9696):1149-59. «PMID: 19717185»PubMed
Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW ym. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial. Lancet 2010;376(9748):1233-43. «PMID: 20817281»PubMed
Mehta SR. Double-dose vs standard-dose clopidogrel in ACS patients undergoing PCI for STEMI. Paper presented at: Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT); 23 September 2009; San Francisco, California. http://www.springerlink.com/content/5m0433n1l8721u2q/
Montalescot G, Ellis SG, de Belder MA ym. Enoxaparin in primary and facilitated percutaneous coronary intervention A formal prospective nonrandomized substudy of the FINESSE trial (Facilitated INtervention with Enhanced Reperfusion Speed to Stop Events). JACC Cardiovasc Interv 2010;3(2):203-12. «PMID: 20170878»PubMed
Montalescot G, Wiviott SD, Braunwald E ym. Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction (TRITON-TIMI 38): double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2009;373(9665):723-31. «PMID: 19249633»PubMed
Montelescot G. Intravenous enoxaparin associated with better ischaemic outcomes in primary PCI for STEMI than unfractionated heparin: results from the ATOLL study. European Society of Cardiology 2010 Congress
Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC ym. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: A meta-analysis. JAMA 2000;283(20):2686-92. «PMID: 10819952»PubMed
Nallamothu BK, Bates ER. Percutaneous coronary intervention versus fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction: is timing (almost) everything? Am J Cardiol 2003;92(7):824-6. «PMID: 14516884»PubMed
Peters RJ, Joyner C, Bassand JP ym. The role of fondaparinux as an adjunct to thrombolytic therapy in acute myocardial infarction: a subgroup analysis of the OASIS-6 trial. Eur Heart J 2008;29(3):324-31. «PMID: 18245119»PubMed
Post PN, Kuijpers M, Ebels T ym. The relation between volume and outcome of coronary interventions: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2010;31(16):1985-92. «PMID: 20511324»PubMed
Rathore SS, Curtis JP, Chen J ym. Association of door-to-balloon time and mortality in patients admitted to hospital with ST elevation myocardial infarction: national cohort study. BMJ 2009;338():b1807. «PMID: 19454739»PubMed
Rawles JM. Quantification of the benefit of earlier thrombolytic therapy: five-year results of the Grampian Region Early Anistreplase Trial (GREAT). J Am Coll Cardiol 1997;30(5):1181-6. «PMID: 9350912»PubMed
Rivers JT, White HD, Cross DB ym. Reinfarction after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction followed by conservative management: incidence and effect of smoking. J Am Coll Cardiol 1990;16(2):340-8. «PMID: 2115538»PubMed
Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM ym. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med 2005;352(12):1179-89. «PMID: 15758000»PubMed
Schofer J, Büttner J, Geng G ym. Prehospital thrombolysis in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1990;66(20):1429-33. «PMID: 2251987»PubMed
Sejersten M, Ripa RS, Maynard C ym. Timing of ischemic onset estimated from the electrocardiogram is better than historical timing for predicting outcome after reperfusion therapy for acute anterior myocardial infarction: a DANish trial in Acute Myocardial Infarction 2 (DANAMI-2) substudy. Am Heart J 2007;154(1):61.e1-8. «PMID: 17584552»PubMed
Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A ym. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) Investigators. N Engl J Med 1996;334(8):481-7. «PMID: 8559200»PubMed
Spaulding C, Henry P, Teiger E ym. Sirolimus-eluting versus uncoated stents in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2006;355(11):1093-104. «PMID: 16971716»PubMed
Spaulding C, Morice MC, Lancelin B ym. Is the volume-outcome relation still an issue in the era of PCI with systematic stenting? Results of the greater Paris area PCI registry. Eur Heart J 2006;27(9):1054-60. «PMID: 16569652»PubMed
Spaulding C, Teiger E, Commeau P ym. Four-year follow-up of TYPHOON (trial to assess the use of the CYPHer sirolimus-eluting coronary stent in acute myocardial infarction treated with BallOON angioplasty). JACC Cardiovasc Interv 2011;4(1):14-23. «PMID: 21251624»PubMed
Steg PG, James S, Harrington RA ym. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with ST-elevation acute coronary syndromes intended for reperfusion with primary percutaneous coronary intervention: A Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial subgroup analysis. Circulation 2010;122(21):2131-41. «PMID: 21060072»PubMed
Steinbeck G, Andresen D, Seidl K ym. Defibrillator implantation early after myocardial infarction. N Engl J Med 2009;361(15):1427-36. «PMID: 19812399»PubMed
Stone GW, Lansky AJ, Pocock SJ ym. Paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009;360(19):1946-59. «PMID: 19420364»PubMed
Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G ym. Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2008;358(21):2218-30. «PMID: 18499566»PubMed
Svilaas T, Vlaar PJ, van der Horst IC ym. Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2008;358(6):557-67. «PMID: 18256391»PubMed
Prehospital thrombolytic therapy in patients with suspected acute myocardial infarction. The European Myocardial Infarction Project Group. N Engl J Med 1993;329(6):383-9. «PMID: 8326971»PubMed
Weaver AN, Henderson RA, Gilchrist IC ym. Arterial access and door-to-balloon times for primary percutaneous coronary intervention in patients presenting with acute ST-elevation myocardial infarction. Catheter Cardiovasc Interv 2010;75(5):695-9. «PMID: 20146306»PubMed
Weaver WD, Cerqueira M, Hallstrom AP ym. Prehospital-initiated vs hospital-initiated thrombolytic therapy. The Myocardial Infarction Triage and Intervention Trial. JAMA 1993;270(10):1211-6. «PMID: 8355383»PubMed
Vlaar PJ, Svilaas T, van der Horst IC ym. Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study. Lancet 2008;371(9628):1915-20. «PMID: 18539223»PubMed
Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S ym. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. JAMA 2006;295(13):1519-30. «PMID: 16537725»PubMed
Yusuf S, Sleight P, Pogue J ym. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342(3):145-53. «PMID: 10639539»PubMed
Zahn R, Gottwik M, Hochadel M ym. Volume-outcome relation for contemporary percutaneous coronary interventions (PCI) in daily clinical practice: is it limited to high-risk patients? Results from the Registry of Percutaneous Coronary Interventions of the Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausarzte (ALKK). Heart 2008;94(3):329-35. «PMID: 17664190»PubMed
Tukia H. Sydäninfarktin jälkeinen masennus. Kirjallisuuskatsaus. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos/Finohta. Ohtanen-tunniste: 157
Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet 2000;355(9200):253-9. «PMID: 10675071»PubMed
Al-Mallah MH, Tleyjeh IM, Abdel-Latif AA ym. Angiotensin-converting enzyme inhibitors in coronary artery disease and preserved left ventricular systolic function: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Coll Cardiol 2006;47(8):1576-83. «PMID: 16630993»PubMed
Artikkelin tunnus: hoi50091 ( 050.091)
Angiografiareitin vaikutus haittatapahtumiin primaarissa sepelvaltimotoimenpiteessä
Angiografiareitin vaikutus revaskularisaation kestoon välittömässä sepelvaltimotoimenpiteessä
Bivalirudiinin ja glykoproteiini-inhibiittori + LMWH/UFH-lääkityksen vertailu ST-nousuinfarktipotilailla, jotka hoidettiin primäärilla pallolaajennuksella
Fondaparinuksi liuotushoidon adjuvanttilääkkeenä
Iskemian keston arviointi EKG:lla
Klopidogreeli liuotushoidon adjuvanttilääkkeenä
Klopidogreelin latausannoksen vertailu ST-nousuinfarktipotilailla, jotka hoidettiin välittömällä pallolaajennuksella
Klopidogreelivasteen mittaaminen ja ennuste
Liuotushoito kohteessa vai siirron jälkeen vasta sairaalassa?
Mikä on riittävä ASA-annos sepelvaltimotoimenpiteillä hoidetuille ACS-potilaille?
Prasugreelin vertailu klopidogreeliin ST-nousuinfarktipotilailla välittömässä pallolaajennushoidossa
Rytmihäiriötahdistimen (ICD) tarve akuutin sydäninfarktin jälkeen
ST-nousuinfarktin välittömän pallolaajennuksen yhteydessä asetettu lääkeainestentti
ST-nousuinfarktipotilaan tupakoinnin jatkaminen
ST-nousuinfarktissa ennen välitöntä pallolaajennusta tehty manuaali trombi-imu
Sepelvaltimotautipotilaiden sekundaariprevention toteutuminen
Siirto välittömään pallolaajennukseen 2
Suonensisäisen IIb/IIIa glykoproteiini-inhibiittorin käyttö ST-nousuinfarktipotilailla primäärissä pallolaajennushoidossa
Suonensisäisen pienimolekulaarisen hepariinin vertailu fraktioimattomaan hepariiniin ST-nousuinfarktipotilailla primäärissä pallolaajennushoidossa
Tikagrelorin vertailu klopidogreeliin ST-nousuinfarktipotilailla välittömässä pallolaajennushoidossa
Vasen haarakatkos (LBBB) ja reperfuusiohoidon valinta
Välitön sepelvaltimotoimenpide; vain infarktisuoni vai täydellinen revaskularisaatio?
PCI-tekniikka
ST-nousuinfarkti, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot
Sensitiiviset troponiinitestit ST-nousuinfarktin diagnostiikassa
Tupakointi ja sepelvaltimotauti
Aktiivihoidettavan ST-nousuinfarktipotilaan hoitopolku
Nopeutunut kammiorytmi eli AIVR