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Timestamp: 2020-01-23 05:00:07
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ARTÍCULO 28: CLÁUSULAS ADICIONALES
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ARTÍCULO 1: COBERTURA
La compañía de seguros bajo las condiciones y términos que más adelante se establecen, conviene en reembolsar o pagar al beneficiario, los gastos médicos razonables y acostumbrados en que haya incurrido efectivamente un asegurado, en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional o de bienestar u otro seguro o convenio, a consecuencia de una incapacidad cubierta.
Se otorgará cobertura a los gastos médicos incurridos por los asegurados, tanto dentro del territorio nacional como en el extranjero, de acuerdo a los porcentajes y límites de reembolso o pago establecidos en las Condiciones Particulares de la póliza, para cada caso.
Los reembolsos se efectuarán de acuerdo a las coberturas y prestaciones contratadas, las cuales están expresamente señaladas en las Condiciones Particulares de la póliza, y de acuerdo a los porcentajes y límites de reembolso o pago expresados en ellas.
Las coberturas descritas en el Artículo N° 2 de estas Condiciones Generales, definidas en las letras b) c) d) e) f) pueden ser contratadas una o varias en forma conjunta con el Beneficio Hospitalización las cuales se deben indicar expresamente en las Condiciones Particulares de la póliza.
Los asegurados podrán solicitar los reembolsos de los gastos médicos que correspondan por las prestaciones en que incurran durante el período en que se encuentren amparadas por esta póliza, y siempre que ella y sus coberturas se encuentren vigentes a esa fecha y que haya transcurrido el período de carencia señalado en las Condiciones Particulares.
Si en las Condiciones Particulares de la póliza se hu­biese estipulado algún tipo de deducible, la compañía de seguros reembolsará los gastos médicos que excedan cualesquiera de los deducibles que se establezcan, cuyos montos, pe­ríodos y formas de acumulación para cada uno de ellos se señalan en las Condiciones Particulares de la póliza.
ARTÍCULO 2: DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS
Las coberturas que podrá otorgar la compañía de seguros en virtud de esta póliza, son las que se indican a continuación.
Para los efectos de tener derecho a los beneficios que emanan de estas coberturas, éstas deberán estar expresamente señaladas en las Condiciones Particulares de la póliza, en las cuales se establecerán además los porcentajes y límites de reembolso o pago correspondientes a cada una de ellas.
BENEFICIO DE HOSPITALIZACIÓN:
Bajo este beneficio se cubren los gastos médicos incurridos en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional o de bienestar u otro seguro o convenio, de acuerdo a los porcentajes y límites de reembolso o pago definidos para este beneficio en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza.
SERVICIOS HOSPITALARIOS: Gastos médicos por con­cepto de servi­cios del hospital no incluidos en punto i. anterior, tales como derecho de pabellón; unidad de tra­tamiento inten­sivo o intermedio; exámenes de laboratorio e imagenología, ultrasonografía y medicina nuclear, procedimientos especiales; equipos, insumos y medica­mentos; que ha­yan sido debida­mente prescritos por el mé­dico tratante durante la hospitalización como ne­cesarios para el tratamiento de la incapacidad que la motivó;
HONORARIOS MÉDICOS: Los honorarios de pro­fesionales médicos y arsenalera que hubieran inter­venido en una operación quirúrgica al asegurado y honorarios por procedimientos y visitas o consultas médicas intrahospitalarias
PRÓTESIS QUIRÚRGICAS: Gastos por concepto de prótesis fijas y/o removibles requeridos a consecuencia de una intervención quirúrgica.
CIRUGÍA DENTAL POR ACCIDENTE: El tratamiento de le­siones provenientes de un accidente a los dientes naturales, efec­tuado por un médico cirujano maxilofacial o un odontó­logo, siempre que éstas se realicen dentro de los seis (6) meses siguientes al accidente y que esta cobertura este vigente. El tratamiento incluye todo tipo de exámenes dentales, ex­tracciones, empastes, trata­miento dental en general y el re­emplazo de dichas piezas dentales accidentadas;
SERVICIO PRIVADO DE ENFERMERÍA: Es el servicio privado otorgado por un profesional de enfermería durante la hospitalización, siempre que haya sido pres­crito por el mé­dico tratante;
SERVICIO DE AMBULANCIA: Es el servicio de traslado vía terrestre en una ambulancia para conducir al asegu­rado desde y hacia un hospital.
Bajo este beneficio se cubren los gastos médicos incurridos en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional o de bienestar, otro seguro o convenio, respecto del asegurado titular o su cónyuge asegurado, y el recién nacido, a consecuencia del embarazo, parto y nacimiento.
Se podrán contratar las siguientes prestaciones que se originen del beneficio de maternidad, las cuales deberán estar expresamente indicadas en las Condiciones Particulares de la póliza bajo el cuadro de beneficios donde se establecerán los porcentajes y límites de reembolso o pago para cada uno de ellas. Las prestaciones podrán ser las siguientes:
Las prestaciones que se cubren bajo este Beneficio de Maternidad son todas aquellas definidas en los puntos i), ii) y iii) de la letra A) Beneficio de Hospitalización, todas los cuales se reembolsarán de acuerdo a los porcentajes y límites de reembolso o pago definidos para cada ítem del Beneficio de Maternidad en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza. La parte que exceda de dicho límite se entenderá no cubierta por esta póliza.
Para que el asegurado titular o cónyuge asegurado tenga derecho a este beneficio, la fecha probable de inicio del embarazo debe ser posterior a la fecha de inicio de la vigencia de esta cobertura para el asegurado que se aplica. Para los efectos de la cobertura de esta póliza, la fecha probable de inicio del embarazo será aquella que se determine en base al informe del examen de imagenología obstétrico practicado a la asegurada. Este beneficio será pagadero sólo una vez por cada embarazo, incluyendo todas y cada una de las prestaciones relacionadas con el mismo
Sin perjuicio de los límites definidos para este beneficio en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza, se reembolsarán bajo los ítems parto normal, cesárea y aborto involuntario de esta cobertura, sólo los gastos incurridos por el asegurado titular o su cónyuge asegurado y el recién nacido, hasta el tercer día de hospitalización en caso de parto normal y aborto involuntario, y hasta el quinto día de hospitalización en caso de cesárea, ambos plazos contados desde el día del parto o cesárea o aborto involuntario, según corresponda. Los gastos médicos en que incurra el asegurado titular o su cónyuge asegurado, más allá del plazo de hospitalización indicado precedentemente, serán reembolsados bajo el ítem complicaciones del parto, si correspondiese según la definición de este concepto que se indica en la presente póliza y si éste ítem estuviese contratado Por su parte, los gastos médicos incurridos por el recién nacido más allá del plazo de hospitalización indicado precedentemente, serán reembolsados bajo el beneficio de Hospitalización en la medida que se haya contratado, que el menor tenga la calidad de asegurado a la fecha de la prestación médica y el parto haya sido cubierto por la presente póliza.
Bajo este beneficio la compañía aseguradora cubrirá los gastos médicos incurridos por concepto de pres­taciones realizadas en forma ambulatoria, efec­tuadas o prescritas por un médico tratante, en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional o de bienestar u otro seguro o convenio, de acuerdo a los porcentajes y límites de reembolso o pago definidos para este beneficio en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza.
Bajo este beneficio se podrán contratar las siguientes prestaciones, las cuales deberán estar expresamente indicadas en las Condiciones Particulares de la póliza. Las prestaciones podrán ser las siguientes:
Consultas médicas generales;
Consultas médicas especialistas;
Consultas médicas domiciliarias;
Procedimientos de diagnóstico no quirúrgicos;
Procedimientos terapéuticos no quirúrgicos;
Cirugía ambulatoria: Bajo esta prestación se re­em­bolsarán los gastos médicos en que se incurra sólo por concepto de las prestaciones descritas en los puntos i), ii) y iii) de la letra A), Beneficio de Hospitalización.
Bajo este beneficio la compañía aseguradora cubrirá los gastos médicos incurridos por concepto de medicamentos recetados exclusivamente en forma ambulatoria por un médico, en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional o de bienestar u otro seguro o convenio, de acuerdo a los porcentajes y límites de reembolso o pago definidos para este beneficio en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza.
Los medicamentos ambulatorios cubiertos por este beneficio serán sólo aquellos que el asegurado deba consumir durante el periodo de vigencia de la póliza, de acuerdo con la dosis prescrita por el médico tratante y en ningún caso la dosis a reembolsar podrá ser superior a treinta (30) días de tratamiento a partir de la fecha de compra de los medicamentos.
Bajo este beneficio se podrán contratar las siguientes categorías de medicamentos ambulatorios, siempre y cuando estén expresamente indicadas en las Condiciones Particulares de la póliza. Las categorías de medicamentos podrán ser las siguientes:
Medicamentos Ambulatorios No Genéricos: Se entienden incluidos en esta categoría los medicamentos no comprendidos en la categoría anterior, que se comercializan bajo un nombre comercial específico sujeto a la protección comercial que otorgan las agencias internacionales de patentes y que han sido registrados por un laboratorio farmacéutico, los que pueden corresponder a la fórmula original o a una copia;
Medicamentos Ambulatorios Inmunosupresores o Inmunomoduladores: Se entienden en esta categoría aquellos fármacos que actúan sobre el sistema inmunológico disminuyendo los efectos adversos sobre la enfermedad o trasplante. Estos medicamentos pueden ser genéricos o no genéricos;
Bajo este beneficio la compañía aseguradora cubrirá los gastos médicos incurridos por concepto de toda acción, prestación o tratamiento asociado a un diagnóstico psiquiátrico, de salud mental o dependencia, en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional o de bienestar u otro seguro o convenio, de acuerdo a los porcentajes y límites de reembolso o pago definidos para este beneficio en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza.
Gastos hospitalarios, en función del diagnóstico médico, independiente de la especialidad del médico o del hospital que la otorgue.
Medicamentos psiquiátricos prescritos por el médico psiquiatra tratante.
Bajo este beneficio la compañía cubrirá los gastos médicos correspondientes a las prestaciones y servicios que se indican a continuación, incurridos en complemento de lo que cubra el sistema de salud previsional o de bienestar u otro seguro o convenio, de acuerdo a los porcentajes y límites de reembolso o pago señalados para cada prestación y servicio en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza.
Se podrán contratar adicionalmente, las siguientes prestaciones y servicios los cuales deberán estar expresamente indicados en las Condiciones Particulares de la póliza. Las prestaciones y servicios podrán ser los siguientes:
Gastos por Óptica, lo que incluye todo gasto por marcos ópticos, cristales y lentes de contacto, que sean recetados por un oftalmólogo con el fin de corregir una malformación congénita o alteración de la visión, excluyéndose expresamente todos aquellos con fines de protección, como los lentes utilizados para evitar la fatiga visual (V.D.T).
Cirugía Ocular para vicios de refracción, comprende todos los gastos derivados del procedimiento de la cirugía, incluído el uso de prótesis o lentes intraoculares; siempre y cuando el asegurado acredite la necesidad del procedimiento, mediante un informe del médico tratante, con exámenes que lo respalden. Para los casos de Miopía, Hipermetropía y Astigmatismo, se considerará para dar cobertura, que se trate de pérdidas de visión con un mínimo cinco (5) dioptrías en cada ojo. No se encuentran cubiertos bajo este beneficio las cirugías que sean necesarias para corregir presbicia.
Los aparatos auditivos, Kinesiología y Fonoaudiología.
Estos beneficios adicionales sólo podrán ser contratados en conjunto con alguno de los beneficios indicados en las letras precedentes, no siendo posible su contratación en forma individual.
Sin perjuicio de los porcentajes y límites de reembolso o pago que puedan establecerse en las condiciones particulares, la presente póliza contempla las siguientes limitaciones de cobertura:
Este seguro es complementario al sistema de salud previsional público o privado al que pertenezca el asegurado Titular y sus cargas legales, por lo tanto en consideración a ello:
En aquellos casos en que el asegurado no esté afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal, no tendrá cobertura por el presente seguro, liberando a la Compañía de toda la responsabilidad
En aquellos casos en que el asegurado este afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal, y las prestaciones o gastos reclamados no cuenten con bonificación, aporte y/o reembolso mayor que cero (0) en tales instituciones, independiente de la causa que lo provoque, se considerará como gasto efectivamente incurrido el monto que resulte de la aplicación del porcentaje que se señala en las Condiciones Particulares de la póliza sobre el gasto médico reclamado. Sobre el monto resultante se aplicarán los porcentajes y límites de reembolso o pago definidos para cada cobertura en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza.
En aquellos casos en que el asegurado este afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal, y las prestaciones o gastos reclamados cuenten con una bonificación, aporte y/o reembolso y que este sea inferior al porcentaje señalado en las Condiciones Particulares, se considerará como gasto efectivamente incurrido el monto que resulte de la aplicación del porcentaje que se señala en las Condiciones Particulares de la póliza sobre el gasto médico reclamado. Sobre el monto resultante se aplicarán los porcentajes y límites de reembolso o pago definidos para cada cobertura en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza.
En las Condiciones Particulares de la póliza se podrán establecer porcentajes y límites de reembolso o pago diferentes según el sistema de salud previsional al que el asegurado se encuentre afiliado y/o el prestador médico que originó el gasto.
En aquellos casos en que las prestaciones médicas sean cubiertas por BONOS emitidos por la entidad previsional a la que se encuentre afiliado el asegurado, sólo se cubrirá el copago generado en la compra del bono, no correspondiendo reembolsar cobros adicionales, por parte del prestador, al monto pactado por él con dichas instituciones previsional. Sólo podrá existir cobros adicionales al monto de los bonos, en los casos de Servicios Hospitalarios de, los afiliados de FONASA, o en caso de las prestaciones de servicios hospitalarios no cubiertas por el plan de isapre del asegurado.
Con todo, la compañía de seguros no reembolsará más allá del gasto médico incurrido por el asegurado, así como tampoco más allá del monto máximo de reembolso indicado en las Condiciones Particulares de la póliza.
CONTRATANTE: El empleador o persona que suscribe este contrato con la compañía de seguros y asume las obligaciones que se deriven del mismo, excepto las que por disposiciones de este contrato o por su naturaleza deben ser cumplidas por el asegurado. El contratante asume las responsabilidades que emanen de su actuación como contratante del seguro colectivo y debe informar a los asegurados u otros legítimos interesados sobre la contratación del seguro, sus condiciones y modificaciones.
ASEGURADOS: Se consideran asegurados de esta póliza a las personas que, habiendo solicitado su incorpo­ración a la póliza y cumpliendo con los requisitos de asegurabilidad establecidos en las Condiciones Particulares, hayan sido aceptados por la compañía de seguros y se encuentren incluidos en las Condiciones Particulares de la póliza. Para los efectos de esta póliza se distinguen las siguientes categorías de asegurados:
Asegurado Titular: Se considera asegurado titular para los efectos de este seguro a la persona que forma parte de un grupo, al ser miembro, trabajador o tener un vínculo contractual, legal o institucional con la entidad Contratante y se encuentra señalado o definido en las Condiciones Particulares de la póliza.
Asegurado Dependiente: Podrán ser parte de esta categoría aquellas personas que tengan alguno de los siguientes vínculos con un asegurado titular:
Los hijos menores de quince (15) días de edad estarán cubiertos por la póliza desde su naci­miento sólo si se ha contratado el Beneficio de Maternidad y siempre y cuando el parto haya sido cubierto por esta póliza;
Otras personas dependientes del asegurado titular o de su cónyuge que se establezcan en las Condiciones Particulares de la póliza.
Las referencias en esta póliza al asegurado, sin especificar si se trata de un asegurado titular o dependiente, se entenderán que se refieren a los asegurados titulares y asegurados dependientes, indistintamente.
INCAPACIDAD: Toda en­fermedad o dolencia y, además, toda lesión corporal sufrida como resultado de un accidente, que afecte al organismo de un asegurado y que requiera tratamiento médico. Todas las lesiones sufridas por una persona en un mismo ac­cidente, se consideran como una sola incapacidad. Todas las incapacidades que existan simultáneamente debidas a la misma causa o a otras relacionadas entre sí, serán consideradas como una misma incapacidad.
ENFERMEDAD: El conjunto de alteraciones morfológicas, estructurales o funcionales en un organismo debido a causas internas o externas que amerite tratamiento médico o quirúrgico. No se considera como enfermedad las afecciones corporales auto infringidas intencionalmente por el asegurado, excepto cuando el asegurado sea menor de catorce (14) años de edad al momento del diagnóstico.
ACCIDENTE: Todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos y de un modo violento que afecte el organismo del asegurado ocasionándole una o más lesiones físicas.
INCAPACIDAD O ENFERMEDAD PREEXISTENTE :Cual­quier lesión, enfermedad o dolencia que afecte al asegurado, diagnosticada o conocida por éste con anterioridad a la fecha efectiva del inicio de la cobertura que le otorga la compañía de seguros para el res­pectivo beneficio que ampara­ría el gasto en conformi­dad a esta póliza.
HOSPITAL: Todo establecimiento público o privado legal­mente autorizado para el tratamiento médico de personas en­fermas o lesionadas, que proporcionen asistencia de enfer­meras las 24 horas y que cuenten con instalaciones y faci­lidades para efectuar diagnósticos e intervenciones quirúr­gicas. En ningún caso se interpretará que incluye a un ho­tel, terma, asilo, sanatorio particular, casa para conva­lecientes o un lugar usado principalmente para la in­terna­ción o tratamiento de enfermos mentales, adictos a drogas o alcohólicos.
HOSPITALIZACIÓN: Se entenderá que una persona se en­­­­­­­­­­­cuentra hospitalizada cuando está regis­trada como paciente de un hospital, en los términos definidos por la presente póliza, por prescripción médica, utilizando el servicio de habita­ción y atención general de enfermería.
CIRUGÍA AMBULATORIA: Es aquella cirugía que requiera el asegurado si sufriera alguna incapacidad como consecuen­cia de un accidente o enfermedad, sin requerir ser hospitalizado.
GASTOS AMBULATORIOS: Son los gastos médicos incurridos por el asegurado a causa del tratamiento de una incapacidad que no requiere de su hospitalización, esto aún cuando el tratamiento se haya efectuado en un hospital.
GASTOS MÉDICOS RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS: Es el monto que habitualmente se cobra por prestaciones de carácter similar en la localidad donde éstas son efectuadas a personas del mismo sexo y edad, considerando además que sean las prestaciones que generalmente se suministran para el tratamiento de la incapacidad; la característica y nivel de los tratamientos y servicios otorgados; el prestigio, experiencia y nivel de las personas encargadas de la atención.
CARENCIA: Es un período de tiempo durante el cual se pagan primas pero el Asegurado no recibe la cobertura prevista en esta póliza. Se extiende desde el inicio de la vigencia de la póliza o desde la incorporación del asegurado a la misma, según corresponda, por un plazo determinado y especificado en las Condiciones Particulares. Se podrán establecer periodos diferenciados de carencia por cobertura o enfermedad que origine el gasto médico.
DEDUCIBLE: Es el monto de los gastos médicos cubiertos por este seguro que serán siempre de cargo del asegurado o contratante, y cuyo monto, forma y período de acumulación se establece en las Condi­ciones Particulares de la póliza, pudiéndose establecer un deducible por asegurado, grupo familiar, u otro grupo de asegurados, así como también para cada una de las coberturas contratadas, prestaciones o grupos de prestaciones cubiertas, o prestadores médicos.
PERÍODO DE ACUMULACIÓN: Es el período de tiempo que se considera para contabilizar el monto del deducible y el monto máximo de reembolso, el cual deberá estar especificado en las Condiciones Particulares de la póliza.
DEDUCIBLE POR SOLICITUD DE REEMBOLSO: Corresponde al monto de cada solicitud de reembolso de gasto médico que será de cargo del asegurado y cuyo monto se deberá indicar en las Condiciones Particulares de la póliza. Este deducible por solicitud de reembolso sólo se aplicará una vez que el asegurado haya acumulado el monto total del deducible definido en el numeral 15 del presente artículo.
SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTO MÉDICO: Corresponde a la petición de reembolso de gastos médicos por parte del asegurado mediante la entrega del formulario proporcionado por la Compañía Aseguradora. La solicitud de reembolso de gasto médico podrá comprender uno o varios gastos médicos incurridos por el asegurado.
CIRUGÍA: Parte de la medicina que tiene por objeto curar una incapacidad por medio de la ejecución sobre el cuerpo humano, con ayuda de instrumentos adecuados, de diversos actos curativos, como extirpar, amputar, implantar, corregir, suturar, etc., órganos, miembros o tejidos.
PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO O TERAPÉUTICOS: Aquellos procedimientos efectuados o supervisados directamente por un médico cirujano para identificar o tratar una incapacidad.
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO: Corresponden a todas aquellas enfermedades o dolencias que estén directamente relacionadas o sean consecuencia directa del embarazo y cuya presencia u ocurrencia afecte gravemente el desarrollo normal de éste. Se considerarán bajo esta definición las siguientes enfermedades o dolencias: colestasia intrahepática del embarazo, placenta previa, placenta creta, preclampsia, eclampsia, hipertensión del embarazo, diabetes gestacional, incompetencia cervical, distosia del embarazo, infección huevo ovular, rotura prematura de membranas y amenaza de parto prematuro sin que haya terminado en parto, embarazo ectópico, entre otras.
COMPLICACIONES DEL PARTO: Corresponden a todas aquellas enfermedades o dolencias que estén directamente relacionadas o sean consecuencia directa del parto, tales como presentaciones del feto distócicas, hemorragias post parto, inercia uterina, inserciones placentarias anómalas, corioamniontitis y endometritis, entre otras.
Cuadro de Beneficios: Es aquel cuadro que contempla las prestaciones cubiertas por este seguro y que se encuentra detallado en las condiciones particulares de la póliza.
ARTÍCULO 4: MONTO MÁXIMO DE REEMBOLSO
La compañía de seguros sólo reembolsará hasta el monto má­ximo por pe­ríodo de acumulación, que se establece en las Condiciones Particulares de la póliza, por los gastos médicos incurridos por un asegurado a causa de una o más incapaci­dades.
ARTÍCULO 5: DUPLICACIÓN DE BENEFICIOS
Se reconocerán como gastos efectivamente incurridos para los efectos de esta póliza, el costo efectivo de las prestaciones, servicios o tratamientos, descontadas las sumas reembolsadas por iguales beneficios contratados con otras instituciones.
El asegurado tendrá obligación de informar a la Compañía, al momento de contratar la póliza o al tiempo que le sean conferidos si es posterior, la existencia de otros beneficios convencionales o legales que otorguen iguales coberturas médicas o seguros que cubran la totalidad o alguno de los beneficios otorgados por la presente póliza, como asimismo, de su afiliación a alguna institución de salud previsional, tales como Isapres o Fonasa o cualquier institución estatal o servicio dependiente de la Administración del Estado.
Los beneficios de esta póliza no se duplicarán con los beneficios o coberturas de cualquier otro seguro, sistema o institución que otorgue beneficios médicos, y al cual pertenezca el asegurado, de manera que esta póliza no cubrirá los gastos que deben pagar o reintegrar las empresas, bienestar, el Seguro Obligatorio de Accidentes Personales establecido en la Ley Nº 18.490, instituciones médicas o similares que otorguen tales beneficios o coberturas.
ARTÍCULO 6: EXCLUSIONES
La presente póliza no cubre ninguno de los beneficios estipulados en ella, cuando se originen por, o consecuencia de, o complicaciones de:
Tratamientos por adicción a drogas, alcoholismo o tabaquismo. Lesión, en­fer­medad o tratamiento causado por ingestión de alcohol, somnífe­ros, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o similares, o hechos deliberados que cometa el asegurado, tales como los intentos de suicidio, lesiones auto infringidas y abortos provocados.
Sín­drome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), y/o cualquier otro cuadro producido favorecido por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) sus consecuencias y complicaciones.
La obesidad independientemente del grado de IMC del asegurado, sus tratamientos, consecuencias y complicaciones.
Cirugía de reducción mamaría por cualquier causa, aunque sean para fines terapéuticos.
Cirugía Ocular para vicios o defectos de refracción, tales como, miopía, astigmatismo, hipermetropía, y otras enfermedades oculares.
Aparatos auditivos, lentes o anteojos ópticos y de contacto, prótesis, órtesis, miembros artificiales y suministro de aparatos o equipos médicos y/u ortopédicos, así como también la adquisición o arriendo de equipos, tales como: sillas de ruedas, camas médicas, ventiladores mecánicos, etc. .
Hospitalización domiciliaria, gastos por acompañantes mientras el asegurado se encuentre hospitalizado, incluyendo alojamiento, comida y similares. La atención particular de enfermería fuera del recinto hospitalario, así como también se excluye la atención por auxiliar particular de enfermería intrahospitalaria o fuera del recinto hospitalario
Realización o participación en una actividad o deporte riesgoso, considerándose como tales aquellos que objetivamente constituyan una agravación del riesgo o se requiera de medidas de protección o seguridad para realizarlos. A vía de ejemplo, y sin que la enumeración sea taxativa o restrictiva sino que meramente enunciativa, se considera actividad o deporte riesgoso el manejo de explosivos, la minería subterránea, los trabajos en altura o líneas de alta tensión, la inmersión submarina, el pilotaje civil, el paracaidismo, el montañismo, las alas delta, el benji, el parapente, las carreras de autos y motos, entre otros.
ARTÍCULO 7: EXCLUSIÓN DE PREEXISTENCIAS
Sin perjuicio de las exclusiones señaladas en el artículo precedente, esta póliza no cubrirá los gastos médicos cuando ellos provengan o se originen en situaciones o enfermedades preexistentes.
Con todo, la declaración especial del asegurable no será necesaria en el caso de seguros contratados colectivamente a favor de trabajadores o de afiliados a Servicios de Bienestar, por su empleador o el citado servicio, respectivamente, y siempre y cuando el pago de la prima sea íntegramente cubierto por estos.
Esta condición, es sin perjuicio del deber de información previsto en el artículo Nº 10, Declaración del Contratante y Asegurados, de esta póliza.
ARTÍCULO 8: RIESGOS CUBIERTOS BAJO ESTIPULACIÓN EXPRESA
La compañía de seguros podrá evaluar y otorgar cobertura a los riesgos excluidos en el artículo N° 6, Exclusiones, del presente contrato, con un pago de prima adicional, si fuere el caso, y dejando expresamente establecido en el cuadro de beneficios de las Condiciones Particulares de la póliza y/o en el certificado de cobertura, los riesgos cubiertos bajo esta estipulación.
ARTÍCULO 9: VIGENCIA DE LA PÓLIZA
La póliza tendrá una vigencia de un (1) año u otro plazo señalado en las Condiciones Particulares y podrá ser reno­vada por un nuevo periodo a partir de la fecha de ven­cimiento de la póliza, bajo las nuevas condiciones de coberturas y primas pactadas entre la compañía aseguradora y el contratante.
Para los efectos de la renovación de la póliza, la compañía de seguros deberá enviar al contratante las condiciones de coberturas y primas para el nuevo período de vigencia con una anticipación de al menos treinta (30) días a la fecha de término de la vigencia. En caso de no recibir respuesta a la propuesta por parte del contratante o éste no aceptase las condiciones de renovación antes del término de la vigencia de la póliza, ésta se entenderá no renovada, llegando a su término en la fecha prevista en las Condiciones Particulares. Si la compañía aseguradora no enviase al contratante de la póliza las condiciones de renovación con la anticipación señalada, se entenderá renovada la póliza en las mismas condiciones vigentes, sólo por el número de días que la compañía aseguradora se hubiere retardado en el envío de las condiciones de renovación.
La póliza tendrá una vigencia anual desde la fecha señalada en las Condiciones Particulares de la póliza y queda convenido por las partes que esta póliza será renovada automáticamente por períodos anuales a partir de la fecha de vencimiento de la póliza, bajo las condiciones que acuerden las partes.
No obstante lo anterior, cualquiera de las partes podrá ponerle término anticipado a la presente póliza, previa notificación por escrito a la otra parte con a lo menos, treinta (30) días de anticipación.
No habiendo renovación de esta póliza, el asegurado carecerá de todo derecho a solicitar el reembolso de los gastos incurridos con posterioridad a esa fecha.
ARTÍCULO 10: DECLARACIÓN DEL CONTRATANTE Y ASEGURADOS
Con anterioridad a la celebración de este seguro, ante la pregunta de la aseguradora sobre sus condiciones de salud, el con­tratante deberá declarar por escrito sobre todos los hechos y circunstancias respecto de las personas amparadas por esta póliza, que permitan a la compañía de seguros asumir correc­tamente el riesgo y que puedan influir en las condi­ciones de la póliza.
Asimismo, con anterioridad a la emisión de la póliza o de su incorporación a la misma, ante la pregunta de la aseguradora sobre sus condiciones de salud, los asegurados titulares deberán declarar por escrito el estado de salud respecto de su persona y de sus asegurados dependientes.
La veracidad de tales declaraciones, como asimismo las que formulen el contratante o las personas aseguradas por esta póliza, sea en la propuesta o solicitud de incorporación al seguro, en sus documentos accesorios o complementarios, cuando estos correspondan, constituyen condición de validez de la póliza.
Cualquier reticencia, omisión, declaración falsa, inexacta o errónea del asegurado titular o contratante, según corresponda, relativa a la edad, estado de salud, ocu­pación, deportes o actividades riesgosas de las personas amparadas por esta pó­liza, que puedan influir en la apreciación del ries­go, o de cualquier circunstancia que, conocida por la compañía de seguros pu­diera retraerle de la celebración del contrato o producir alguna modificación en sus condiciones, faculta a la compañía de seguros para poner término anticipado a la póliza o a la cobertura de los asegurados y rechazar el reembolso de los gastos médicos reclamados.
Sin perjuicio de la obligación del asegurado a que se refiere esta cláusula, la Compañía se reserva el derecho de comprobar la veracidad de las declaraciones formuladas, incluso haciendo examinar médicamente a la persona amparada por la presente póliza.
La compañía de seguros podrá exigir la restitución de los gastos en que ella haya incurrido, cuando los asegurados hayan recibido beneficios fundamentados en documentos falsos o adulterados u otorgados a personas no cubiertas en el con­trato. La no restitución de dichos gastos producirá el término de la cobertura individual. del asegurado y sus dependientes de la póliza.
ARTÍCULO 11: BENEFICIARIOS
El reembolso de los gastos efectivamente incurridos, según se definen en esta póliza, se efectuará por la Compañía al asegurado trabajador de la empresa contratante o se efectuará al contratante del seguro según se especifique en las condiciones particulares de la póliza. En el evento que el asegurado hubiese fallecido antes de solicitar el reembolso, se pagará a quién acredite haber realizado los gastos reembolsables.
ARTÍCULO 12: PRIMAS
Pago de la Prima: La prima será pagada en forma antici­pada en la oficina de la compañía de seguros o en los lu­gares que ésta designe y mensualmente, salvo que en las Condiciones Particulares se establezca una periodicidad di­ferente. La compañía de seguros no será responsable por las omi­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­siones o faltas de diligencia que produzcan atraso en el pago de las primas cualquiera sea el medio de pago o procedimiento utilizado por el contratante.
Plazo de Gracia: Para el pago de la prima se concede un plazo de gracia, que será de treinta (30) días, salvo que en las Con­diciones Particulares se establezca un plazo dife­rente, contado a partir del primer día del mes de cobertura no pa­gado, de acuerdo a la forma de pago convenida. Durante este período, la póliza permanecerá vigente. Si durante di­cho plazo de gracia ocu­rrieran los riesgos asumidos por la compañía de seguros, esta podrá deducir del monto a reembol­sar la prima total vencida y no pagada.
Financiamiento de la Prima: Según quien soporte el pago de las primas, se definen dos modalidades. Ellas son: 1) Modalidad Contributoria, cuando la prima es financiada en conjunto por el contratante y el asegurado titular; y 2) Modalidad No Contributoria, cuando la prima es financiada sólo por el contratante de la póliza o sólo por el asegurado titular. La modalidad elegida deberá constar en las Condiciones Particulares de la póliza.
ARTÍCULO 13: REHABILITACION DE LA POLIZA
Producida la terminación anticipada del contrato por no pago de prima, podrá el contratante solicitar por escrito su rehabilitación.
A tal efecto, el contratante y/o asegurado deberá acreditar y reunir las condiciones de asegurabilidad a satisfacción de la compañía aseguradora y pagar todas las primas vencidas y devengadas que corresponda, y que se encuentren pendientes de pago.
La sola entrega a la compañía aseguradora del valor de la prima vencida, no producirá el efecto de rehabilitar la póliza si previamente no ha habido aceptación escrita de la compañía a la solicitud de rehabilitación presentada por el contratante. El rechazo de la solicitud sólo generará la obligación de la compañía de devolver el valor de las primas recibidas por este concepto, sin responsabilidad ulterior.
ARTÍCULO 14: AVISO DE SINIESTRO
Efectuado un gasto médico reembolsable en virtud de la pre­sente póliza, el asegurado deberá informarlo a la compañía de seguros, directamente o a través del contratante, dentro de un plazo de treinta (30) días contados desde la fecha de emisión del documento que da cuenta del gasto médico de cargo del asegurado cuyo reembolso se solicita, salvo que se indique otro plazo en las Condiciones Particulares de la póliza. Con todo, en caso de no renovación de la póliza el plazo de aviso de siniestro no podrá ser superior a treinta (30) días contados desde la fecha de término de la vigencia de la póliza.
El cumpli­miento extempo­rá­neo de ésta obligación, salvo caso fortuito o fuerza mayor, hará perder los derechos del ase­gurado, li­berando a la compañía de seguros del reembolso de los gastos médicos que le ha­bría correspondido.
ARTÍCULO 15: REQUISITOS PARA LA LIQUIDACIÓN DE BENEFICIOS
Constituye requisito para cualquier liquidación de beneficios por parte de la compañía de seguros lo siguiente:
La entrega a la compañía de seguros de los originales extendidos a nombre del asegurado de: boletas, facturas, bonos, órde­nes de atención, copia de pro­gramas médicos u otros docu­mentos que acrediten el gasto médico incurrido y su pago.
Que el asegurado declare si el gasto cuya devolución so­licita, está cubierto por otros seguros, sis­temas o instituciones que otorguen beneficios médicos al cual pertenezca el asegurado. En este caso, éste debe presentar los originales de la liquidación del gasto o reembolso efectuado, adjuntando además fotocopia de los documentos señalados en la letra b) anterior.
El plazo para presentar a la Compañía aseguradora los requisitos señalados en a) b) y c) será el indicado en las condiciones particulares de la póliza, contado desde la fecha de la emisión del documento que acredite el gasto. El cumplimiento extemporáneo de esta obligación, hará perder los derechos del asegurado, liberando a la Compañía del pago de la indemnización que habría correspondido.
Con todo, la compañía de seguros queda facultada para so­licitar, a su voluntad, los documentos adicionales que es­time del caso, a efectos de aclarar la ocurrencia de un siniestro y determinar su monto. Además, podrá prac­ticar a su costa exámenes médicos al asegurado respecto de quien se refiera la solicitud de reembolso de gastos médicos. El asegurado o el contratante, deberá presentar los documentos adicionales dentro del plazo indicado en las condiciones particulares de la póliza, contado desde la fecha en la cual la Compañía solicitó dicha documentación.
Sin el cumplimiento de los requisitos indicados precedentemente, la compañía de seguros no estará obligada a efectuar reembolso alguno de gastos médicos.
ARTÍCULO 16: PAGO DE SINIESTRO
Denunciado un siniestro y cuantificada la pérdida, la compañía aseguradora efectuará el pago de la indemnización en los términos convenidos en la presente póliza.
El pago de la indemnización, se efectuará en las oficinas principales de la Compañía aseguradora al respectivo contratante o al asegurado, según fuere el caso.
En caso que los gastos cuya devolución se esté solicitando se hubieran efectuado en moneda extranjera, el reembolso se hará en su equivalencia en moneda nacional, según el tipo de cambio oficial vendedor que exista a la fecha de pago, conforme el procedimiento establecido en el Título II de la Ley Nº18.010.
La Compañía aseguradora podrá deducir de futuros reembolsos los montos que hubiere pagado indebidamente por esta cobertura.
ARTÍCULO 17: TÉRMINO ANTICIPADO DE LA PÓLIZA
Si habiendo vencido el plazo de gracia fijado para el pago de las primas, conforme a lo establecido en el Artículo N° 12 letra b), la prima con­tinuare impaga, la póliza terminará en forma inmediata, sin necesidad de aviso, notificación o requeri­miento alguno, liberándose la compañía de seguros de toda obligación y responsabilidad derivada de la póliza.
Asimismo, cualquier reticencia, omisión, declaración falsa, inexacta o errónea del asegurado titular o contratante, según corresponda, relativa a la edad, estado de salud, ocu­pación, deportes o actividades riesgosas de las personas amparadas por esta pó­liza, que puedan influir en la apreciación del ries­go, o de cualquier circunstancia que, conocida por la compañía de seguros pu­diera retraerle de la celebración del contrato o producir alguna modificación en sus condiciones, faculta a la compañía de seguros para poner término anticipado a la póliza o a la cobertura de los asegurados y rechazar el reembolso de los gastos médicos reclamados.
Por último, en caso que la moneda de la póliza dejare de existir y el contratante no aceptare la nueva unidad propuesta por la compañía aseguradora, también se producirá la terminación anticipada de la póliza.
ARTÍCULO 18: TERMINACIÓN ANTICIPADA DE LA COBERTURA INDIVIDUAL
Encontrándose la póliza colectiva vigente, la cobertura individual ter­minará anticipadamente respecto de un asegurado en par­ticu­lar en las siguientes circunstancias:
A partir de la fecha en que el cónyuge asegurado cumpla sesenta y cinco (65) años de edad, u otra edad que se indique expresamente en las Condiciones Particulares de la póliza;
Fallecimiento del asegurado titular, oportunidad en la que también terminarán las coberturas individuales de los asegurados dependientes de él, excepto si en las Condiciones Particulares se hubiere dispuesto otra cosa o se hubiere contratado conjuntamente la Cláusula Adicional de exoneración del pago de primas;
Cuando el asegurado titular hubiere omitido, retenido o falseado información en cualquiera de las declaraciones efectuadas a la compañía de seguros sobre sí o sus dependientes o cuando presentare reclamaciones fraudulentas, o engañosas, o apoyadas en de­claraciones falsas.
En todos estos casos, cesará toda responsabilidad de la compañía de seguros y, a contar de la fecha de término, ésta no tendrá obligación alguna respecto de los riesgos acaecidos al asegurado respecto del cual ha terminado anticipadamente su cobertura individual. Del mismo modo, en tales casos y a contar de la misma fecha, cesará toda responsabi­lidad de la compañía de seguros respecto de los riesgos que amparaba esta póliza a los dependientes del asegurado titular cuya cobertura individual ha terminado.
ARTÍCULO 19: EFECTOS DE LA TERMINACIÓN DE LA PÓLIZA
Terminada la vigencia de la póliza, sea anticipada o no, cesará toda responsabilidad de la compañía de seguros sobre los riesgos asumidos y no tendrá obligación al­guna respecto de los siniestros que ocurran con posteriori­dad a esa fecha.
Asimismo, se conviene que en caso que se termine la vigencia individual de un asegu­rado o que la presente póliza termine, anticipadamente o no, los beneficios de este seguro termi­nan a la fecha del término de la cobertura individual o del término de la póliza, según corresponda.
ARTÍCULO 20: INCORPORACIÓN DE NUEVOS ASEGURADOS
Podrán incorpo­rarse a la póliza nuevos asegurados durante la vigencia de la misma, con noti­ficación ex­presa del contratante y previa aceptación de parte de la compañía de seguros, en cuyo caso la vigencia de las coberturas se iniciará el día primero del mes siguiente de la fecha de aceptación, o la fecha que se indique en las Condiciones Particulares de la póliza.
En caso que la póliza fuere contratada para asegurar a los trabajadores de una empresa o a los afiliados de un servicio de bienestar, el contratante deberá notificar e informar a la compañía de seguros dentro de un plazo máximo de treinta (30) días desde la fecha de la contratación o afiliación del trabajador, salvo que se estipulare otro periodo en las Condiciones Particulares de la póliza.
Si con posterioridad a la vigencia inicial de la presente póliza un asegurado titular pudiese llegar a tener nuevos depen­­­­­­­dientes, el contratante de la póliza de­berá comunicarlo a la compañía de seguros. Para los efectos incorporarse como asegurados, los dependientes deberán cumplir con los requisitos de asegurabilidad establecidos en las Condiciones Particulares de la póliza y ser aceptados por la compañía de seguros, en cuyo caso la vigencia de las coberturas se iniciará el día primero del mes siguiente de la fecha de aceptación.
En caso que la póliza fuere contratada para asegurar a los trabajadores de una empresa o a los afiliados de un servicio de bienestar, los trabajadores que hayan reunido los requisitos de asegurabilidad y no se hayan incorporado al inicio de la vigencia de la póliza, no lo podrán ha­cer, hasta el aniversario siguiente de la póliza, debiendo cumplir los requisitos de asegurabilidad establecidos en las Condiciones Particulares de la misma. Esta condición rige también para los dependientes de los traba­jado­res que no fueron incluidos en la fecha inicial de co­bertura del trabajador respectivo.
ARTÍCULO 21: AUTORIZACION PARA RECABAR INFORMACION
El contratante y los asegurados autorizan expresamente a la Compañía aseguradora y le otorga en este acto poder suficiente e irrevocable en los términos del artículo 241 del Código de Comercio, en tanto rija esta póliza, para requerir de todos los médicos, hospitales, clínicas, laboratorios, otras instituciones de salud o personas que lo hubieran examinado o asistido en sus dolencias, lesiones o enfermedades, los antecedentes médicos, clínicos o patológicos que pudieren tener respecto de su estado de salud y de sus dependientes. La ejecución de esta cláusula no libera al asegurado de sus obligaciones legales y de las establecidas en el artículo 15 letra b) de esta póliza.
ARTÍCULO 22: MONEDA O UNIDAD DE LA PÓLIZA
Los montos asegurados, los valores y las primas correspon­­­­dientes a esta póliza se expresarán en Unidades de Fomento, o cualquier otra unidad reajustable que haya sido autorizada por la Su­perintendencia de Valores y Seguros, de tal forma que tanto los montos asegurados y las primas se reajustarán en la misma opor­tunidad y proporción en que estas unidades lo ha­gan.
El valor de la unidad reajustable elegida, que se conside­rará para el pago de primas y beneficios, que se establezca en las Condiciones Particulares de la póliza, será el vi­gente al momento de su pago efectivo.
Si la Unidad de Fomento o la unidad reajustable estipulada dejare de existir, se aplicará en su lugar aquella que oficialmente la reemplace, situación que será comunicada al contratante y/o al asegurado según sea el caso, para que manifieste su aceptación o no de la nueva unidad y lo comunique así a la compañía de seguros, dentro de los treinta (30) días siguientes a la notificación que ésta le hiciere sobre el cambio de unidad, en cuyo caso se producirá la terminación anticipada del contrato.
ARTÍCULO 23: COMUNICACIONES
Cualquier comunicación, declaración o notificación que haya de hacerse entre la compañía de seguros y el contratante, o los asegurados con motivo de esta póliza, deberá veri­ficarse por escrito.
Las dirigidas a la compañía de seguros deberán efectuarse al domicilio de ésta por carta certificada u otra forma que fehaciente­mente acredite su recepción por la compañía de seguros. Las de la compañía de seguros serán dirigidas al último domicilio que tenga regis­trado el contratante, sea que se dirijan a éste, o a cual­quiera de los asegurados de la póliza.
ARTÍCULO 24: EXTRAVÍO O DESTRUCCIÓN DE LA PÓLIZA
En caso de extravío o destrucción de la póliza, la Compañía, a petición del contratante, expedirá un duplicado del documento original. Todo gasto que resulte por este concepto será de cargo del contratante. La nueva póliza anulará y reemplazará la anterior extraviada o destruida.
ARTÍCULO 25: CONTRIBUCIONES E IMPUESTOS
Los impuestos que se establezcan durante la vigencia de la póliza y que afecten al presente contrato, serán de cargo del asegurado o contratante según sea el caso, salvo que por ley fuesen de cargo de la Compañía.
ARTÍCULO 26: ARBITRAJE
Cualquier dificultad que se suscite entre el asegurado, el contratante o el beneficiario, según corresponda, y la compañía de seguros en relación con el contrato de seguro de que da cuenta esta póliza, o con motivo de la interpre­tación o aplicación de sus Condiciones Generales o Particu­lares, su cumplimiento o incumplimiento, o sobre cualquiera indemni­zación u obli­gación referente a la misma, será re­suelta por un árbitro arbitrador, nombrado de común acuerdo por las partes. Si los interesados no se pusieran de acuerdo en la persona del ár­bitro, éste será designado por la Jus­ticia Ordinaria, y en tal caso el árbitro tendrá las facul­tades de arbitrador en cuanto al procedimiento, debiendo dictar sen­tencia conforme a de­recho.
No obstante lo estipulado precedentemente, el asegurado, el contratante o el beneficiario, según corresponda, podrá, por sí solo y en cualquier momento, someter al arbi­traje de la Superintendencia de Valores y Seguros las difi­cultades que se susciten con la compañía de seguros cuando el monto de los daños reclamados no sea superior a 120 Unidades de Fo­mento, de conformidad a lo dispuesto en la letra i) del ar­tículo 3 del Decreto con Fuerza de Ley N251, de 1931.
ARTÍCULO 27: DOMICILIO
Para todos los efectos legales del presente contrato de se­guro, las partes señalan como domicilio especial el que aparece detallado con tal carácter en las Condiciones Par­ticulares de la póliza.
Las cláusulas adicionales que se contraten en forma accesoria con esta póliza complementan o amplían la cobertura establecida en ella, pudiendo, ciertos adicionales, con motivo del pago de las indemnizaciones contempladas en ellos, provocar el término anticipado de la cobertura individual del asegurado, de la póliza o la pérdida de derechos en ella contemplados, cuando dichos efectos estén previstos en los adicionales respectivos.