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Timestamp: 2019-06-18 15:23:49+00:00
Document Index: 108639972

Matched Legal Cases: ['art. 41', 'art. 7', 'art. 41', 'art. 15', 'art. 1', 'art. 15', 'art. 41', 'art. 41', 'art. 41', 'art. 42', 'art. 20', 'art. 41', 'art. 5', 'art. 15', 'art. 25']

Area Politiche per la promozione della salute, della persone e delle pari opportunità
Ufficio 1 - Sanità pubblica e sicurezza del lavoro
Atti di indirizzo per la verifica di assenza di rischi alcolcorrelati ad opera dei medici competenti ex art. 41 co. 4 d.lgs. 81/08 e Intesa Stato-Regioni del 16 marzo 2006
Documento approvato in data 26 marzo 2010 dal Comitato Regionale di Coordinamento della Regione Puglia, ex art. 7 d.lvo 81/2008
1 Premesse normative
2 Evidence Based Prevention e diagnosi di alcolismo e bere problematico
2.1 Markers biologici
2.2 Questionari mirati
3 Procedura per la verifica di assenza di problemi alcolcorrelati e di condizioni di alcol dipendenza ad opera dei medici competenti ex art. 41 co. 4 d.lgs. 81/08 e Intesa Stato-Regioni del 16 marzo 2006
Allegato 1 - Questionari AUDIT e AUDIT-C (in neretto)
Allegato 2 - Questionario CAGE Allegato 3 - Proposta di questionario sulle abitudini di vita e sulla salute (Questionario di Wallace integrato con CAGE)
• La Legge n. 125 del 30 marzo 2001, “Legge quadro in materia di alcol e di problemi alcolcorrelati” stabilisce al comma 2 dell’art. 15 che: “Per le finalità previste dal presente articolo i controlli alcolimetrici nei luoghi di lavoro possono essere effettuati esclusivamente dal medico competente ai sensi dell'articolo 2, (comma 1, lettera d), del decreto legislativo 19 settembre 1994, n. 626, e successive modificazioni, ovvero dai medici del lavoro dei servizi per la prevenzione e la sicurezza negli ambienti di lavoro con funzioni di vigilanza competenti per territorio delle aziende unità sanitarie locali”.
• L’art. 1 dell’Intesa Stato-Regioni del 16 marzo 2006, “Intesa in materia di individuazione delle attività lavorative che comportano un elevato rischio di infortuni sul lavoro ovvero per la sicurezza, l'incolumità o la salute dei terzi, ai fini del divieto di assunzione e di somministrazione di bevande alcoliche e superalcoliche, ai sensi dell'articolo 15 della legge 30 marzo 2001, n. 125.
Intesa ai sensi dell'articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131” dispone che: “Le attività lavorative che comportano un elevato rischio di infortuni sul lavoro ovvero per la sicurezza, l'incolumità o la salute dei terzi, per le quali si fa divieto di assunzione e di somministrazione di bevande alcoliche e superalcoliche, ai sensi dell'art. 15 della legge 30 marzo 2001, n. 125, sono quelle individuate nell'allegato 1, che forma parte integrante della presente intesa”.
• L’art. 41 co. 4 del D.Lgs. 81 del 9 aprile 2008, “Attuazione dell'articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro” dispone che: " Le visite mediche di cui al comma 2, a cura e spese del datore di lavoro, comprendono gli esami clinici e biologici e indagini diagnostiche mirati al rischio ritenuti necessari dal medico competente. Nei casi ed alle condizioni previste dall’ordinamento, le visite di cui al comma 2, lettere a), b), d), e-bis) e e-ter) sono altresì finalizzate alla verifica di assenza di condizioni di alcol dipendenza e di assunzione di sostanze psicotrope e stupefacenti”.
• Occorre peraltro ricordare come l’Art. 41 (Sorveglianza sanitaria) del D.Lgs. 81/08 sia stato recentemente modificato dal D.Lgs. 106/09 con l’introduzione del seguente comma 4-bis “Entro il 31 dicembre 2009, con accordo in Conferenza Stato-Regioni, adottato previa consultazione delle parti sociali, vengono rivisitate le condizioni e le modalità per l’accertamento della tossicodipendenza e della alcol dipendenza”.
Attualmente non viene descritto in letteratura scientifica un esame specifico e sensibile di alcolismo nelle fasi precoci1.
• L’alcolemia (BAC), citata dalla L. 125/01 come test di riferimento per i controlli ad opera del medico competente o dei medici del lavoro degli SPESAL con funzioni di vigilanza, in ragione della sua breve emivita (1 g/kg/h dopo astensione dagli alcolici), pur in presenza di elevate sensibilità (0-98%) e specificità (98%) è giustificata unicamente come test di accertamento in caso di acuzie. Viene infatti utilizzata per fini medico-legali, in Pronto soccorso o in Comunità per il monitoraggio di pazienti in disintossicazione2.
• La Gamma GT (gamma glutamil transferasi), che tende ad aumentare nell’assunzione cronica di alcol indipendentemente dalla presenza di danno epatico, presenta, in qualità di indicatore di assunzione di alcol, una sensibilità del 63% ed una specificità del 75%3. Ha un’emivita di 2-3 settimane, dopo la completa astensione dagli alcolici e può presentare false positività in caso di pancreatite, diabete, obesità, utilizzo di farmaci (barbiturici, antiepilettici, anticoagulanti) e malattie epatiche non alcol-correlate.
• Il MCV (Volume Cellulare Medio) presenta, se riferito all’azione dell’alcol, una sensibilità del 50%, una specificità del 90% e un’emivita di 3 mesi dopo la completa astensione dall’alcol. Può dare falsi positivi in caso di carenza di folati, vitamina B12, patologie epatiche non alcol correlate, ipotiroidismo e tabagismo3.
La contemporanea positività a Gamma GT e MCV in soggetto con abuso di alcol presenta una sensibilità variabile dal 17 al 63% e una specificità variabile dal 74 al 98%3.
• La Transferrina desialata sierica (CDT) ha un’emivita di 2 settimane dopo la completa astensione dagli alcolici e risulta essere più sensibile nel sesso femminile. Il suo incremento avviene dopo 7 giorni di assunzione di 60-80 g/die e rimane elevato per 15-20 giorni. La sua sensibilità varia dal 39 al 94% e la sua specificità dal 82 al 98%. Può dare falsi positivi in caso di epatopatia non alcolica, disordini ereditari del metabolismo glicoproteico e trapianti di fegato2.
Secondo lo Scottish Intercolllegiate Guidelines Network MCV, GGT e CDT sono markers di forte consumo di alcol nelle settimane precedenti.
Si precisa che per metodo di conferma si intende l’accertamento analitico provvisto di specificità secondo le direttive delle Società scientifiche pubblicate nelle Linee Guida nel sito del Ministero del Welfare (vedi anche “Linee guida della Regione Puglia per i laboratori di analisi delle droghe d’abuso con finalità medico legali”).
L’utilizzo di questionari validati dalla comunità scientifica può agevolare l’individuazione dei soggetti a rischio, mostrando un’accuratezza diagnostica superiore agli esami biochimici (ad es. GGT o MCV) nello screening dei problemi alcolcorrelati. Gli esami di laboratorio saranno comunque utili per fornire ulteriori successivi elementi diagnostici. L’accuratezza diagnostica dei questionari non si modifica se il paziente si autosomministra il test o se essi vengono inseriti nell’ambito di una valutazione generale sui fattori di rischio per la salute3. Sono attualmente utilizzati i seguenti questionari che hanno mostrato un’accuratezza diagnostica sovrapponibile nei soggetti adulti:
• TWEAK4 e T-ACE (versione abbreviata), preferibili in ambiente ostetrico nello screening preconcezionale e nelle donne gravide2.
• MALT, distinto in MALT-F (anamnestico-clinico) e MALT-S (autocompilato)5.
• AUDIT, realizzato per il riconoscimento dei bevitori a rischio6. Ne sono state elaborate versioni brevi (C o FAST o PAT) che consentono uno screening di emergenza in 30 secondi. Ha una sensibilità del 92% e una specificità del 94%
• CAGE, test di autodiagnostica molto semplice e di facile somministrazione, con costi di lettura minimi e di buona affidabilità. È preferibile quando il tempo a disposizione è limitato3.
• MAST, di facile somministrazione, valuta la sfera psichica, fisica e sociale7.
La somministrazione di un questionario in corso di sorveglianza sanitaria ad opera del medico competente dovrebbe rispondere ai seguenti requisiti:
 facile somministrabilità (con possibilità di autosomministrazione)
 tempi molto veloci nella somministrazione
 facile lettura dei risultati
 buona affidabilità
 possibilità di mascherare le domande mirate in un contesto più generale di verifica delle abitudini di vita
Per tali ragioni, ferma restando la validità dei questionari sopra elencati e lasciando alla libera decisione del medico competente l’individuazione di quello più idoneo ad affrontare le singole fattispecie, si ritiene di segnalare l’AUDIT C (Allegato 1) e il CAGE (Allegato 2) come quelli più rispondenti ai requisiti sopra menzionati e come quelli idonei ad un veloce screening di primo livello negli ambienti di lavoro. Questi questionari potrebbero essere mascherati inserendoli in quello più ampio di Wallace (Allegato 3), sulle abitudini di vita e sulla salute, che assicurerebbe ulteriori informazioni utili al medico competente nella sua opera di promozione della salute.
Peraltro un recente lavoro8 ha ulteriormente rimarcato l'importanza del CAGE come test per lo screening dell'alcolismo, mentre in uno studio del 1977 (ripubblicato nel 2000)9 viene fornito qualche dato importante sull'accuratezza diagnostica del CAGE. In particolare, le domande del CAGE sono superiori ad altri test soprattutto nel riconoscere l'alcolismo e l'alcoldipendenza (nei vari studi sensibilità oscillante fra il 43% e il 94%; specificità del 70-97%, valutate a livello di primary care). La conclusione degli autori è che l'impiego di strumenti formali come il CAGE è preferibile ad altre misure cliniche per aumentare la capacità di riconoscere i problemi alcol-correlati a livello di assistenza primaria.
Analogamente anche l’AUDIT ha ottenuto importanti riconoscimenti in merito alla sua efficacia, al punto da essere stato inserito nel “Programma di Formazione IPIB-PHEPA Identificazione precoce e intervento breve dell’abuso alcolico in Primary Health Care” del Progetto PHEPA (Primary Health Care Project on Alcohol) cofinanziato dalla Commissione Europea e dal Dipartimento della Salute del Governo della Catalogna (Spagna)10.
Tutte le informazioni raccolte nei questionari saranno trattate secondo le vigenti norme sotto la responsabilità del medico competente, nell’ambito della gestione della cartella sanitaria e di rischio.
3 Procedura per la verifica di assenza di problemi alcolcorrelati e di condizioni di alcol dipendenza ad opera dei medici competenti ex art. 41 co. 4 d.lgs. 81/08 e Intesa Stato- Regioni del 16 marzo 2006
1. Il medico competente collabora con il datore di lavoro al processo di valutazione dei rischi all’interno dell’azienda, con particolare attenzione per quelle mansioni per le quali viene codificato dalle vigenti normative il rischio derivante da abuso di alcol. In presenza di tali mansioni, il datore di lavoro è chiamato a:
a. assicurare adeguata informazione e formazione sulla prevenzione dei problemi alcol correlati nei confronti di dirigenti, preposti, rappresentanti dei lavoratori e lavoratori stessi, previa consultazione del RLS o RLST ai sensi degli artt. 18, c. 1, lett. c, n ed s, e 50, c. 1, lett. b del D.Lgs. 81/08 e successive modificazioni;
b. proibire in azienda l’assunzione, la somministrazione, la distribuzione e la vendita di alcolici, dandone adeguata informazione a tutti i lavoratori;
c. comunicare con nota formale ai lavoratori che gli stessi non devono assumere alcolici prima di iniziare il lavoro o durante le pause pranzo, anche al di fuori dell’orario lavorativo, in quanto ciò rappresenta un rischio aggiuntivo di infortuni sul lavoro;
d. valutare, nell’ambito delle lavorazioni presenti in azienda, oltre a quelle a rischio anche quelle potenzialmente non a rischio (se presenti), al fine di collocarvi utilmente i lavoratori che risultassero portatori di problemi alcol correlati.
2. Il medico competente effettua la verifica di assenza di problemi alcol correlati in occasione della sorveglianza sanitaria prevista dall’art. 41 del D.Lgs. 81/08 sugli operatori che svolgono le mansioni elencate nell’allegato I dell’Intesa Stato-Regioni del 16 marzo 2006.
3. In occasione della sorveglianza sanitaria di cui al precedente punto, il medico competente utilizza i criteri proposti dalla Consensus Conference sull’alcol della SIA11. La ricerca dell’alcolemia, in considerazione della sua breve emivita, viene riservata alle situazioni di intossicazione acuta di alcol.
4. In particolare, oltre all’usuale verifica delle condizioni cliniche del lavoratore attraverso la raccolta dei dati anamnestici e un comune esame obiettivo, possono essere ricercati i segni e i sintomi più frequenti del bere problematico12: alitosi alcolica, congiuntiva iniettata, lividi, contusioni e traumi, bruciature di sigarette tra indice e medio, epatomegalia, disturbi cardiovascolari (ipertensione arteriosa, tachicardia), gastrointestinali (iporessia, diarrea, nausea, vomito, epigastralgia), dermatologici (discromie cutanee, psoriasi, eczema discoide, prurito), neurologici (instabilità posturale, tremore, crampi e parestesie agli arti, disorientamento, stato confusionale), psichici (insonnia, ansia, depressione, allucinazioni).
5. Al fine di agevolare lo screening dei soggetti esposti a problemi alcolcorrelati si propone l’utilizzo di questionari mirati (anche eventualmente autosomministrati). Tra questi, in considerazione dell’agevole somministrazione e della buona affidabilità dei risultati, si propone l’utilizzo dell’AUDIT C (o FAST) o del CAGE, eventualmente inseriti nel più ampio questionario di Wallace sulle abitudini di vita e sulla salute.
6. In caso di negatività agli accertamenti di primo livello (anamnesi, esame obiettivo, somministrazione di questionario) il medico competente conclude l’accertamento con giudizio di idoneità alla mansione specifica, comunicandolo per iscritto al lavoratore e al datore di lavoro.
7. I soggetti individuati a seguito di questo screening iniziale come esposti a problemi alcol correlati (positività al questionario AUDIT C o CAGE e/o sospetto diagnostico emerso nel corso della visita medica), saranno avviati agli accertamenti di II° livello presso le strutture all’uopo deputate, con la ricerca di markers biologici, quali Gamma GT, MCV e/o CDT, con metodi di conferma (vedi “Linee guida della Regione Puglia per i laboratori di analisi delle droghe d’abuso con finalità medico legali”). Al fine di aumentare la sensibilità diagnostica dello screening di I° livello, il Medico competente può, in particolare per alcune categorie di lavoratori ad alto rischio per sé e per terzi (quali ad esempio gli autisti di mezzi pubblici e le attività lavorative che prevedono l’uso di armi), richiedere accertamenti di laboratorio.
8. In caso di rifiuto del lavoratore di sottoporsi agli accertamenti analitici, il medico competente dichiarerà che “non è possibile esprimere giudizio di idoneità per impossibilità materiale ad eseguire gli accertamenti sanitari”. Ove il lavoratore non si presenti agli accertamenti senza avere prodotto documentata e valida giustificazione lo stesso sarà sospeso in via cautelativa dalla mansione a rischio e riconvocato entro dieci giorni. Ove il lavoratore non si presenti all’accertamento per giustificati e validi motivi, debitamente documentati, lo stesso dovrà essere riconvocato entro dieci giorni dalla data di cessazione dei motivi che hanno impedito la sua presentazione agli accertamenti. In caso di rifiuto, il lavoratore sarà comunque sospeso dalla mansione per “impossibilità materiale a svolgere gli accertamenti”.
9. La conferma attraverso gli accertamenti di laboratorio di un utilizzo problematico di alcol determina, ad opera del medico competente:
a. l’emissione di un giudizio di non idoneità alla mansione specifica, temporanea o definitiva, comunicato per iscritto al lavoratore e al datore di lavoro;
b. un’azione di sensibilizzazione nei confronti del dipendente e dei suoi familiari, da formularsi nel rispetto della privacy e della dignità della persona, finalizzata all’avvio di un’azione di recupero (eventualmente anche attraverso il coinvolgimento del medico di medicina generale, delle U.O. di alcologia territorialmente competenti e delle associazioni di auto-mutuo-aiuto) l’invio di comunicazione alla Prefettura per l’eventuale revisione della patente.
10. In caso di non idoneità alla mansione specifica, temporanea o definitiva, il datore di lavoro è tenuto, a mente dell’art. 42 del D.Lgs. 81/08, ad adibire il lavoratore, ove possibile, ad altra mansione compatibile con il suo stato di salute. Spetta comunque al datore di lavoro, informato dal medico competente sulla base del giudizio di idoneità, il compito di allontanare il proprio dipendente con problemi alcolcorrelati dalla mansione potenzialmente a rischio, dandone comunicazione al RLS.
11. Il lavoratore, ai sensi dell’art. 20 co. 2 lett. i) del D.Lgs. 81/08, non può rifiutarsi di sottoporsi alla visita medica e ai relativi accertamenti, pena la decadenza dell’idoneità alla mansione a specifico rischio
12. Avverso il giudizio del medico competente è ammesso ricorso (ai sensi dell’art. 41 co. 9 del D.Lgs. 81/08), entro trenta giorni dalla comunicazione del giudizio medesimo, all’organo di vigilanza territorialmente competente. Di tale possibilità il lavoratore deve essere formalmente informato a mezzo di comunicazione scritta.
Entro i medesimi trenta giorni il lavoratore può richiedere, a proprie spese, la ripetizione dell’analisi presso lo stesso laboratorio e sullo stesso campione precedentemente prelevato. A tale scopo i laboratori sono tenuti a custodire i campioni, in caso di positività, per almeno novanta giorni dall’emissione del referto. Il lavoratore ha facoltà di richiedere che la ripetizione dell’analisi avvenga alla sua presenza o alla presenza di un proprio consulente tecnico con onere economico a suo carico. L’effettuazione dell’analisi di verifica dovrà essere comunicata al lavoratore e al medico competente con un anticipo di almeno quindici giorni rispetto alla data individuata.
In caso di risultato discordante, la rivalutazione ulteriore, mediante riconsiderazione dei dati prodotti dagli accertamenti precedenti e non attraverso una ulteriore analisi, andrà eseguita da una strutture di tossicologia forense tra quelle individuate dalla Regione, di concerto tra il datore di lavoro e il lavoratore, che dovrà esprimere un giudizio finale.
13. Il giudizio di non idoneità temporanea al lavoro specifico potrà essere revocato ad opera del medico competente a seguito di sopravvenuta negatività dei markers biologici, su campioni ripetuti con periodicità almeno mensile (con date non programmate dal lavoratore), ed attestazione di costante partecipazione alle attività da parte delle U.O. di Alcologia o dei gruppi A.M.A. a cui è affidato in trattamento, in un arco temporale di almeno sei mesi. La periodicità della sorveglianza sanitaria successiva alla riammissione alla mansione a rischio, svolta con le stesse modalità precedentemente descritte, dovrà essere semestrale per un periodo di almeno cinque anni.
14. Nel caso di sospetta presenza di problemi alcolcorrelati in lavoratori, pur adibiti a mansioni a rischio per sé o per terzi, non ricompresi nelle mansioni di cui all’allegato I dell’Intesa Stato-Regioni del 16 marzo 2006, il datore di lavoro potrà presentare richiesta di valutazione dell’idoneità al lavoro alla Commissione ex art. 5 L. 300/70 costituita presso le ASL territorialmente competenti.
15. Per le situazioni nelle quali può essere giustificato il ricorso alla ricerca dei livelli di alcolemia (in presenza di lavoratori con intossicazione acuta da alcol), premesso che nelle mansioni elencate dalla citata Intesa Stato Regioni viene vietata in termini assoluti la somministrazione di bevande alcoliche (art. 15 della L. 125/01), al fine di evitare palese contraddizione con i limiti stabiliti dal Codice della strada si ritiene che il limite da utilizzare nelle valutazioni alcolimetriche sia quello indicato nello stesso.
16. Si rimarca il fondamentale ruolo che il medico competente è chiamato a svolgere in tema di promozione della salute (art. 25 co. 1 D.Lgs 81/08). In questo ambito si sottolinea l’opportunità che il medico competente attivi, in collaborazione con i datori di lavoro e il Sistema di Gestione della Sicurezza Aziendale, con il partecipe coinvolgimento degli RLS, ogni attività ritenuta opportuna per avviare politiche di prevenzione sulle tematiche correlate all’alcol. In particolare si ritengono da valorizzare iniziative volte ad una mirata informazione e formazione, rivolte non solo ai soggetti che già presentino problemi alcolcorrelati o alle mansioni elencate nell’allegato I dell’Intesa Stato-Regioni del 16 marzo 2006, ma estese anche alla rimanente popolazione lavorativa secondo i principi della responsabilità sociale.
1 Relazione corsi ECM per medici di medicina generale – “Linee guida evidence based sulle diagnosi di alcolismo e bere problematico” – M. T. Salerno
2 Scottish Intercollegiate Guideline Network – “The Management of Alcohol Dependence in Primary Care” – Atti For discussion at the National Open Meeting – 29 April 2002
3 Allen J., Misto S.A., Connors G.J. – “Self-report screening test for alcohol problems in primary care – Arch Intern Med. 1995; 155; 1726-1730
4 Russel M, Martire SS, Sokoi JJ et al. – Screening for pregnancy risk-drinking – Alcohol Clin Exp Res 1994, 18,1156- 1161
5 Munchener Alcoholismus test, 1977
6 Babor T. et Al. – Alcohol related problems in the primary health care setting a review of early intervention strategies – British journal of addition, 81:23-46,1986
7 Seslzer ML – Michigan Alcoholism Screening Test: the quest for a new diagnostic instrument – Am J Psychiatry 1971, 127, 89-94
8 Charles P, O’Brien – The CAGE Questionnaire for Detection of Alcoholism: A Remarkably Useful but Simple Tool – JAMA, 2008; 300(17); 2054-2056
9 David A. Fiellin, M. Carrington Reid et al. – Screening for Alcohol Problems in Primary Care. A Systematic Review – Arch Intern Med Vol. 160, July 10, 2000
10 A. Gual, P. Anderson, L. Segura, J. Colom - Alcohol and Primary Health Care: Training Programme on Identification and Brief Interventions - http://www.phepa.net
11 Consensus conference sull’alcol – Scientifica press Ed, Firenze 1995
12 Malka R., Fouquet P., Vachonfrance G. – Abrégé de Alcologie – Masson Ed. Paris, 1983