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Timestamp: 2016-10-24 18:33:42+00:00
Document Index: 250099425

Matched Legal Cases: ['art. 56', 'art. 56', 'ATF ', 'art. 56', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 23', 'art. 56', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'in fine', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 29', 'art. 6', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 66', 'art. 68', 'art. 68']

9C_968/2009 (15.12.2010)
N.________, repr�sent� par Me Mauro Poggia, avocat,
5. EGK Grundversicherungen, successeur en droit de "Die Eidgen�ssische" Gesundheitskasse, Brislachstrasse 2, 4242 Laufen,
Ringstrasse 16, 8600 D�bendorf,
9. Soci�t� Coop�rative KPT/CPT Caisse-maladie, Tellstrasse 18, 3014 Berne,
Boulevard de P�rolles 18A, 1700 Fribourg,
J�gergasse 3, 8004 Z�rich 1,
21.CMBB Caisse-maladie suisse du bois et du b�timent,
31.Progr�s Assurances SA,
toutes agissant par sant�suisse Gen�ve, Chemin des Clochettes 12-14, 1206 Gen�ve,
elle-m�me repr�sent�e par Me Mario-Dominique Torello, avocat,
Le docteur N.________ - qui exploite un cabinet de m�decine g�n�rale - a �t� averti par sant�suisse que la facturation de ses honoraires depuis 2001 d�passait sensiblement celle de ses confr�res exer�ant la m�me sp�cialit� et qu'une demande en remboursement de la diff�rence de co�ts caus�e par sa pratique non �conomique allait lui �tre pr�sent�e prochainement (lettres des 16 ao�t 2004, 6 juillet 2006, 19 avril 2007 et 26 mai 2008 se rapportant aux ann�es 2003-2006). Le m�decin a critiqu� les chiffres avanc�s et justifi� la diff�rence de co�ts par la sp�cificit� de sa patient�le et de sa pratique (lettres des 10 septembre 2004, 17 juillet 2006, 30 avril 2007 et 6 juin 2008).
Par groupes de quatorze, dix-sept ou vingt, agissant par le truchement de sant�suisse, trente-quatre caisses-maladie ont saisi le tribunal arbitral genevois des assurances (ci-apr�s: le tribunal arbitral). Le premier groupe a requis le remboursement de 165'134 fr. pour 2004 (demande du 28 juillet 2006), le deuxi�me le remboursement de 130'966 fr. pour 2005 (demande du 2 juillet 2007) et le troisi�me le remboursement de 329'168 fr., subsidiairement de 273'860 fr., pour 2006 (demande du 23 juillet 2008).
Le tribunal arbitral a partiellement admis les demandes, jointes en une cause (proc�s-verbaux des audiences des 24 ao�t 2007 et 10 octobre 2008), et a condamn� le praticien � restituer aux caisses demanderesses, globalement et en mains de leur repr�sentant commun, la somme de 298'441 fr. 60 (jugement du 18 septembre 2009).
Le docteur N.________ interjette un recours en mati�re de droit public � l'encontre de ce jugement, dont il requiert principalement l'annulation sous suite de frais et d�pens. Subsidiairement, il conclut au renvoi de la cause au tribunal arbitral pour instruction compl�mentaire et nouveau jugement.
Sous suite de frais et d�pens, les assureurs-maladie concluent au rejet du recours. L'Office f�d�ral de la sant� publique a renonc� � se d�terminer.
2.1 Le recourant reproche pr�alablement au tribunal arbitral de s'�tre fond� seulement sur les d�clarations des caisses intim�es (soit sur les documents intitul�s �pr�paration des donn�es�) pour fixer les dates - points de d�part des d�lais de p�remption du droit de r�clamer le remboursement de prestations ind�ment per�ues - auxquelles ces derni�res avaient eu connaissance des statistiques de sant�suisse pour les ann�es 2004 � 2006 (soit les 28 juillet 2005, 3 juillet 2006 et 23 juillet 2007). Il estime que les premiers juges ne pouvaient se fier aux dates mentionn�es sans r�aliser des mesures suppl�mentaires d'instruction, d�s lors que les dates en question pouvaient �tre unilat�ralement modifi�es par celui qui voulait s'en pr�valoir, sous peine de tomber dans l'arbitraire.
2.2 L'acte attaqu� expose correctement les dispositions l�gales et les principes jurisprudentiels applicables � la p�remption du droit de r�clamer la restitution de prestations ind�ment touch�es de sorte qu'il suffit d'y renvoyer.
2.3 En l'esp�ce, le tribunal arbitral a abouti � la conclusion que le droit d'exiger la restitution n'�tait pas p�rim�. Il a consid�r� que le d�p�t des trois demandes en remboursement (les 28 juillet 2006, 2 juillet 2007 et 23 juillet 2008) �tait survenu dans le d�lai d'un an � compter des dates (les 28 juillet 2005, 3 juillet 2006 et 23 juillet 2007) figurant sur les documents intitul�s pr�paration des donn�es et correspondant � la prise de connaissance par les assureurs maladie des statistiques l�gitimant leurs r�clamations pour les ann�es 2004-2006 (cf. notamment arr�t K 116/03 du 23 novembre 2004 consid. 4.4). Cette appr�ciation port�e � l'issue d'un examen de la p�remption du droit r�alis� d'office par les premiers juges n'est pas manifestement inexacte et ne peut en tout cas pas �tre mise en doute par l'hypoth�se sugg�rant que les dates en question auraient pu �tre manipul�es par sant�suisse d�s lors que, comme l'a d�j� mentionn� le Tribunal f�d�ral dans un arr�t portant sur un litige similaire (cf. arr�t 9C_205/2008 du 19 d�cembre 2008 consid. 2.2), aucune des pi�ces du dossier ne permet d'�voquer s�rieusement une telle �ventualit� et que le recourant n'avance pas d'�l�ments concrets pouvant rendre vraisemblable ladite �ventualit�.
3.1 Le recourant reproche encore, toujours pr�alablement, au tribunal arbitral d'avoir admis la qualit� pour agir des caisses intim�es. Il consid�re que celles-ci ne pouvaient r�clamer le remboursement d'un montant global � verser en mains de sant�suisse, mais auraient d� d�finir quelles �taient pr�cis�ment les sommes devant �tre attribu�es � chacune d'elles. Il estime que la mani�re de faire des premiers juges viole le droit f�d�ral (art. 56 LAMal et 9 Cst. en tant qu'il s'agirait d'une d�cision arbitraire) dans la mesure o� le montant d'une restitution �ventuelle serait vers� � un organe fa�tier soumis � aucun contr�le de la part de l'Office f�d�ral de la sant� publique. Il sollicite par cons�quent l'annulation du jugement et le renvoi de la cause au tribunal arbitral pour que chaque assureur maladie chiffre ses pr�tentions. Il soutient �galement que les premiers juges ont ill�galement renvers� le fardeau de la preuve en mentionnant que, s'il voulait contester valablement la qualit� pour agir des assureurs maladie, il lui aurait appartenu de d�signer quelles caisses intim�es n'auraient pas rembours� de prestations pendant les ann�es 2004-2006 ou quelles autres ne faisant pas partie des demandeurs auraient effectu� de tels remboursements.
3.2 Comme l'a rappel� le tribunal arbitral (consid. 6 de l'acte attaqu�), il ne saurait �tre question, dans le cadre de l'art. 56 al. 2 let. a LAMal, d'exiger de chaque assureur maladie s�par�ment qu'il entame une action en restitution du trop-per�u contre le fournisseur de prestations en cause; les assureurs - repr�sent�s cas �ch�ant par sant�suisse issue de la fusion de l'organisation des assureurs maladie et des f�d�rations cantonales (cf. pr�sentation de l'historique de sant�suisse sur son site internet, www.santesuisse.ch) - peuvent introduire une demande globale de restitution � l'encontre d'un fournisseur de prestations et, � l'issue de la proc�dure, se partager le montant obtenu au titre de restitution de r�tributions per�ues sans droit (cf. ATF 127 V 281 consid. 5d p. 286 et les r�f�rences). Le fait d'agir collectivement, par l'interm�diaire d'un repr�sentant commun et de r�clamer une somme globale qui sera r�partie � la fin de la proc�dure ne contrevient donc pas au droit f�d�ral. Cette fa�on de proc�der �tant admissible et chaque caisse intim�e ayant produit une procuration au profit de sant�suisse ainsi qu'un sp�cimen de facture �manant du recourant, il n'�tait pas plus ill�gal ou arbitraire de demander � ce dernier de signaler les �ventuels d�fauts de l�gitimation, ce qui n'a d'ailleurs jamais �t� ne serait-ce qu'all�gu�, s'il entendait se pr�valoir d'un tel motif.
En l'occurrence, le litige porte fondamentalement sur le point de savoir si la condamnation du recourant par le tribunal arbitral � rembourser la somme de 298'441 fr. 60 aux caisses intim�es est fond�e.
5.1 Selon l'art. 56 LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations � la mesure exig�e par l'int�r�t de l'assur� et le but du traitement (al. 1). La r�mun�ration des prestations qui d�passent cette limite peut �tre refus�e (al. 2 premi�re phrase). Le fournisseur de prestations peut �tre tenu de restituer les sommes re�ues � tort au sens de la pr�sente loi (al. 2 deuxi�me phrase).
5.2 Les m�thodes statistique et analytique ou une combinaison de ces deux m�thodes sont admises par le Tribunal f�d�ral pour �tablir l'existence d'une polypragmasie (arr�t K 6/06 du 9 octobre 2006 consid. 4.1 non publi� in ATF 133 V 37; arr�t K 150/03 du 18 mai 2004 consid. 6.1 non publi� in ATF 130 V 377; ATF 119 V 448 consid. 4 p. 453 ss [aff�rent � l'art. 23 LAMA mais demeurant valable sous l'empire de l'art. 56 LAMal; arr�t K 43/99 du 22 d�cembre 2000 consid. 6a in RAMA 2001 n� KV 158 p. 155]; voir �galement Gebhard Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter �rztlicher Leistungen mit statistischen Methoden, th�se, Zurich 2003, p. 74 ss et 89 ss; Christian Sch�rer, Honorarr�ckforderung wegen �berarztung bei ambulanter �rztlicher Behandlung - Materiellrechtliche Aspekte, in: Schaffhauser/Kieser [�dit.], Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St-Gall 2001, p. 78 ss). Les tribunaux arbitraux restent en principe libres de choisir la m�thode d'examen m�me si la pr�f�rence doit �tre donn�e � la m�thode statistique par rapport � la m�thode analytique qui est en r�gle g�n�rale appliqu�e seulement lorsque des donn�es fiables pour une comparaison des co�ts moyens font d�faut (arr�t K 6/06 du 9 octobre 2006 consid. 4.1 non publi� in ATF 133 V 37; arr�t K 150/03 du 18 mai 2004 consid. 6.1 non publi� in ATF 130 V 377; Sch�rer, op. cit., p. 81 ss).
5.3 La m�thode statistique ou de comparaison des co�ts moyens consiste � comparer les frais moyens caus�s par la pratique d'un m�decin particulier avec ceux caus�s par la pratique d'autres m�decins travaillant dans des conditions semblables (cf. notamment arr�t K 6/06 du 9 octobre 2006 consid. 4.2 non publi� in ATF 133 V 37). Cette m�thode est concluante seulement si les caract�ristiques essentielles des pratiques compar�es sont similaires, si le groupe de comparaison compte au moins dix m�decins, si la comparaison s'�tend sur une p�riode suffisamment longue et s'il est pris en compte un nombre assez important de cas trait�s par le m�decin contr�l� (Gebhard Eugster, Krankenversicherung in Soziale Sicherheit, SBVR, 2e �d., n� 793 p. 662). Il y a donc polypragmasie (�berarztung) lorsque les notes d'honoraires communiqu�es par un m�decin � une caisse maladie sont, en moyenne, sensiblement plus �lev�es que celles des autres m�decins pratiquant dans une r�gion et avec une client�le semblable alors qu'aucune circonstance particuli�re ne justifie la diff�rence de co�t (ATF 119 V 448 consid. 4b p. 453 et les r�f�rences). Pour pr�sumer l'existence d'une polypragmasie, il ne suffit pas que la valeur moyenne statistique (indice de 100, exprim� g�n�ralement en pour cent) soit d�pass�e. Il faut syst�matiquement tenir compte d'une marge de tol�rance (ATF 119 V 448 consid. 4c in fine p. 454) et, cas �ch�ant, d'une marge suppl�mentaire � l'indice-limite de tol�rance (arr�t K 97/85 du 19 octobre 1987 consid. 4c in RAMA 1988 n� K 761 p. 92). La marge de tol�rance ne doit pas d�passer l'indice de 130 afin de ne pas vider la m�thode statistique de son sens et doit se situer entre les indices de 120 et de 130 (arr�t K 6/06 du 9 octobre 2006 consid. 4.2 non publi� in ATF 133 V 37; arr�t K 150/03 du 18 mai 2004 consid. 6.1 non publi� in ATF 130 V 377 et les r�f�rences; arr�t K 44/94 du 12 septembre 1994 consid. 4b in SVR 1995 KV n� 40 p. 125). La marge de tol�rance sert � tenir compte des particularit�s et des diff�rences entre cabinets m�dicaux ainsi que des imperfections de la m�thode statistique en neutralisant certaines variations statistiques (cf. notamment arr�ts K 113/03 du 10 ao�t 2004 consid. 6.2; K 134/99 du 28 novembre 2001 consid. 6d).
5.4 Pour l'examen de la question de l'�conomicit�, l'indice de l'ensemble des co�ts est en principe d�terminant (ATF 133 V 37 consid. 5.3 p. 37 ss).
6.1 Le recourant reproche fonci�rement au tribunal arbitral d'avoir viol� les garanties proc�durales octroy�es par l'art. 29 al. 1 Cst. et l'art. 6 � 1 CEDH. Il conteste d'une mani�re g�n�rale que la m�thode statistique puisse servir � contr�ler le caract�re �conomique des traitements prodigu�s par les m�decins. Il consid�re � cet �gard que, dans un �tat de droit, une pi�ce �tablie par l'une des parties � la proc�dure en fonction de donn�es auxquelles l'autre des parties n'a pas acc�s n'est pas un fondement suffisant pour prononcer une condamnation. Il estime en particulier que son droit d'�tre entendu a �t� viol� dans la mesure o� le tribunal arbitral a refus� d'ordonner � sant�suisse de produire la liste nominative des m�decins appartenant au groupe de comparaison dont il fait partie. Il soutient que ce proc�d�, qui consiste � emp�cher d'acc�der aux donn�es sur lesquelles reposent les statistiques, le prive de tout contr�le et de toute possibilit� de se disculper sans contrevenir au secret professionnel.
6.2 Le Tribunal f�d�ral admet depuis longtemps le recours � la m�thode statistique comme moyen de preuve permettant d'�tablir le caract�re �conomique ou non des traitements prodigu�s par un m�decin donn� (cf. chronologiquement arr�t K 24/69 du 31 d�cembre 1969 consid. 4 in RJAM 1970 n� 65 p. 82; arr�t K 56/78 du 25 avril 1980 consid. 3a non publi� in ATF 106 V 40; ATF 119 V 448 consid. 4c p. 454; arr�t K 148/04 du 2 d�cembre 2005 consid. 3.3.1) et n'entend pas modifier sa pratique. Outre le fait que la m�thode mentionn�e n'a jamais �t� valablement remise en cause (cf. p. ex. arr�ts 9C_205/2008 du 19 d�cembre 2008; 9C_649/2007 du 23 mai 2008; K 130/06 du 16 juillet 2007, K 46/04 du 25 janvier 2006, K 93/02 du 26 juin 2003 et K 108/01 du 15 juillet 2003) et qu'il ne s'agit pas d'une preuve irr�fragable, contrairement � ce que veut faire accroire le recourant, dans la mesure o� le m�decin recherch� en remboursement a effectivement la possibilit� de justifier une pratique plus on�reuse que celle de confr�res appartenant � son groupe de comparaison (pour une �num�ration des particularit�s justifiant une telle pratique, cf notamment arr�t K 150/03 du 18 mai 2004 consid. 6.3 non publi� in ATF 130 V 377; arr�t K 9/99 du 29 juin 2001 consid. 6c; voir �galement Sch�rer, op. cit., p. 88; Eugster, th�se, n� 674 ss, p. 233), on rappellera que cette m�thode permet un examen anonyme, standardis�, large, rapide et continu de l'�conomicit� (Eugster, th�se, n� 222 ss, p. 90 ss; Val�rie Junod, Polypragmasie, analyse d'une proc�dure controvers�e in Cahiers genevois et romands de s�curit� sociale n� 40-2008, p. 140 sv.) par rapport � une m�thode analytique co�teuse, difficile � r�aliser � large �chelle et mal adapt�e lorsqu'il s'agit de d�terminer l'ampleur de la polypragmasie et le montant � mettre � charge du m�decin (ATF 99 V 193 consid. 3 p. 197 ss; Eugster, th�se, n� 185 ss, p. 78 ss; Val�rie Junod, op. cit. p. 140 sv.). On rappellera encore que la m�thode statistique comprend une marge de tol�rance qui permet de prendre en consid�ration les sp�cificit�s d'une pratique m�dicale (cf. consid. 6.2) et de neutraliser certaines imperfections inh�rentes � son application (cf. consid. 5.3).
6.3.1 Dans la mesure o� la m�thode statistique consiste en une comparaison des co�ts moyens, dont le second terme repose sur des donn�es accessibles seulement aux assureurs-maladie et � leur organisation fa�ti�re, le m�decin recherch� en restitution doit avoir la possibilit� de prendre connaissance des donn�es mentionn�es pour �tre � m�me de justifier les sp�cificit�s de sa pratique par rapport � celle des praticiens auxquels il est compar�, faute de quoi son droit d'�tre entendu - particuli�rement son droit de s'exprimer sur les �l�ments pertinents du dossier avant qu'une d�cision le touchant ne soit prise (cf. ATF 127 III 576 consid. 2c p. 578 s.; 126 I 7 consid. 2b p. 10; 127 V 431 consid. 3a p. 436; 124 II 132 consid. 2b p. 137 et les r�f�rences) - serait viol�. L'acc�s aux donn�es des deux termes de la comparaison permet �galement aux autorit�s arbitrales et judiciaires amen�es � se prononcer d'exercer leur contr�le.
6.3.2 En plus des informations dont il a la ma�trise dans la mesure o� elles r�sultent de sa propre pratique, le m�decin consid�r� a acc�s � ses propres donn�es trait�es par sant�suisse ainsi qu'� certaines donn�es aff�rentes aux membres du groupe de comparaison. Ses propres donn�es produites par sant�suisse sont les co�ts directs (co�t de traitements prodigu�s et de m�dicaments fournis; nombre de visites � domicile et de consultations; �ge moyen et nombre de malades; totaux et indices d�duits de ce qui pr�c�de et compar�s � la valeur analogue du groupe de r�f�rence), les co�ts indirects (co�t des m�dicaments, analyses et s�ances de physioth�rapie prescrits; totaux et indices d�duits de ce qui pr�c�de et compar�s � la valeur analogue du groupe de r�f�rence) et les co�ts totaux (directs et indirects �galement compar�s � la valeur analogue du groupe de r�f�rence). Les donn�es concernant les membres du groupe de comparaison sont seulement le nombre de m�decins pris en consid�ration et l'�ge moyen des patients trait�s par ceux-ci en plus du fait que le co�t moyen de l'ensemble de leurs frais correspond � un indice de 100.
6.3.3 Si le premier terme de la comparaison est suffisamment transparent, d�s lors que le praticien en cause peut �valuer les chiffres produits par sant�suisse � la lumi�re de ses propres chiffres, tel n'est pas enti�rement le cas du second terme. Une critique pertinente et un contr�le efficace de la fiabilit� des statistiques concr�tement pr�sent�es n�cessitent un acc�s plus �tendu aux donn�es sur lesquelles reposent le second terme de la comparaison. D'une part, seule la connaissance du nom des m�decins composant le groupe de r�f�rence permet effectivement de v�rifier si des praticiens particuliers figurent dans la liste alors qu'il appartiennent � un autre groupe ou si d'autres praticiens ne figurent pas dans la liste alors qu'il devraient s'y trouver. D'autre part, seule la connaissance, sous forme anonymis�e, de la r�partition des co�ts pour chaque m�decin du groupe de comparaison, � savoir la connaissance des m�mes donn�es anonymis�es que celles produites par sant�suisse le concernant pour chacun des m�decins du groupe mentionn� (�donn�es du pool de donn�es sant�suisse�), permet au praticien contr�l� de se situer concr�tement par rapport � ses confr�res et d'�tre mieux � m�me de produire une d�fense cibl�e et pertinente. En l'absence de telles donn�es, le droit d'�tre entendu du recourant a en l'esp�ce �t� viol�, ce qui entra�ne l'annulation de l'acte attaqu� et le renvoi de la cause au tribunal arbitral pour qu'il se procure aupr�s de sant�suisse les donn�es mentionn�es et rende un nouveau jugement.
Au regard de l'issue du litige, les frais judiciaires sont mis � la charge des caisses intim�es (art. 66 al. 1 LTF) qui ne sauraient pr�tendre des d�pens (art. 68 LTF). Le recourant y a droit (art. 68 LTF).
Le recours est admis. Le jugement rendu le 18 septembre 2009 par le tribunal arbitral genevois des assurances est annul�. La cause lui est renvoy�e pour instruction compl�mentaire au sens des consid�rants et nouveau jugement.
Les frais judiciaires, arr�t�s � 8'000 fr., sont mis � la charge des caisses intim�es.
Les caisses intim�es verseront au recourant la somme de 3'000 fr. � titre de d�pens pour la derni�re instance.
Le pr�sent arr�t est communiqu� aux parties, au tribunal arbitral genevois des assurances et � l'Office f�d�ral de la sant� publique.