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Timestamp: 2018-04-22 05:06:25
Document Index: 347400821

Matched Legal Cases: ['artículo 173', 'artículo 180', 'artículo 91', 'artículo 218', 'artículo 1', 'artículo 99', 'Artículo 45', 'artículo 3', 'Artículo 31', 'artículo 28', 'artículo 96', 'artículo 4', 'artículo 4', 'artículo 22', 'artículo 160', 'artículo 218', 'artículo 50', 'artículo 218', 'artículo 50', 'artículo 41']

Desarrollo de la auditoria: Evaluación de los criterios y/o requisitos de auditoría definidos y documentos de referencia. - PDF
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Diego Sáez Ortíz
1 Proceso y/o tema auditado: Nombre y Cargo de los Auditados: Equipo auditor: Objetivo auditoría: Alcance auditoría: Periodo: Roles y responsabilidades frente a la Base de Datos Única de Afiliados BDUA. Dirección de Regulación de la Operación del Aseguramiento en Salud, Riesgos Laborales y Pensiones, Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud; Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social y Oficina de Tecnologías de la Información y las Comunicaciones. RUBY ROCIO CASTRO CONTRERAS MARIA LUCENY RUIZ SUÁREZ MARIA CRISTINA ARIAS M. Verificar los roles y las responsabilidades que tienen la Dirección de Regulación de la Operación del Aseguramiento en Salud, Riesgos Laborales y Pensiones; la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud; la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social y la Oficina de Tecnologías de la Información y las Comunicaciones, con el fin de establecer la forma en que dan cumplimiento a sus competencias y la manera en que interactúan para que la Base de Datos Única de Afiliados - BDUA cumpla con sus objetivos. La auditoría inicia con un proceso consultivo de las disposiciones internas vigentes relacionadas con los roles y responsabilidades de las dependencias citadas en el objetivo, frente a la Base de Datos Única de Afiliados - BDUA y termina con un análisis de la forma en que las cuatro instancias cumplen con sus roles y responsabilidades. FEBRERO A SEPTIEMBRE DE 2014 Lugar: MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL Desarrollo de la auditoria: Evaluación de los criterios y/o requisitos de auditoría definidos y documentos de referencia. 1. ANTECEDENTES NORMATIVOS DE LA BDUA 1.1 DESDE EL GOBIERNO NACIONAL La creación de una base de datos única de afiliados, tiene sus orígenes en la Ley 100 de 1993, cuando en su artículo 173 señala como una de las funciones del Ministerio de Salud, la reglamentación de la recolección, transferencia y difusión de la información en el subsistema al que concurren obligatoriamente todos los integrantes del sistema de seguridad social de salud independientemente de su naturaleza jurídica sin perjuicio de las normas legales que regulan la reserva y exhibición de los libros de comercio. La inobservancia de este reglamento será sancionada hasta con la revocatoria de las autorizaciones de funcionamiento. Así mismo, cuando en sus artículos 177 y 178 les otorga a las entidades promotoras de salud, la responsabilidad de la afiliación, registro de los afiliados y recaudo de sus cotizaciones y como una de sus funciones la de remitir al fondo de solidaridad y compensación la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios. Y más adelante en el artículo 180 señala como uno de los requisitos para que la Superintendencia Nacional de Salud autorice a una entidad como promotora de salud el cumplimiento entre otros de los siguientes requisitos: Página 1 de 84
2 3. Tener como objetivos la afiliación y registro de la población al sistema general de seguridad social en salud, el recaudo de las cotizaciones y la promoción, gestión, coordinación, y control de los servicios de salud de las instituciones prestadoras de servicios con las cuales atienda los afiliados y su familia, sin perjuicio de los controles consagrados sobre el particular en la Constitución y la ley. 4. Disponer de una organización administrativa y financiera que permita: a) Tener una base de datos que permita mantener información sobre las características socioeconómicas y del estado de salud de sus afiliados y sus familias; Desde entonces se vislumbra la necesidad de consolidar en una única base de datos, la información de los afiliados, beneficiarios, recaudos, pagos y manejo de novedades. Después de este mandato, los decretos 2357 de 1995, 1283 de 1996, 806 de 1998 y 1804 de 1999, recogen directrices acerca de las competencias que tienen las entidades promotoras de salud, los departamentos, distritos y municipios así como las demás entidades administradoras del SGSSS, para establecer un sistema de información que permitiera contar con una base de datos actualizada de beneficiarios con características mínimas de información como: Relación de afiliados cotizantes, debidamente identificados con el respectivo documento, fecha de nacimiento y sexo, así como la plena identificación de su grupo familiar, el salario base de cotización de los cotizantes del grupo familiar por departamento y por municipio; Licencias, suspensiones, retiros, nuevas afiliaciones y demás novedades de personal que se estimen necesarias; Recaudo por cotizaciones y su distribución por cada subcuenta; Desembolsos por el pago de la prestación de servicios, efectuados por las entidades promotoras de salud. Relación de afiliados al régimen subsidiado en salud, debidamente identificados; Relación de aportantes (empleadores y cotizantes independientes) detallando aquellos que se encuentran en mora en el pago. Información que debía reportarse mensualmente (Decreto 806 de 1998) a través de un soporte informático que permita operar en forma oportuna una base de datos actualizada de sus afiliados y sus características socioeconómicas y contar con un sistema de evaluación de la calidad de los servicios ofrecidos (1804 de 1999), información considerada como necesaria para controlar la evasión de aportes, la elusión de los mismos y la doble afiliación al sistema, sin perjuicio de la reserva que por ley tengan algunos documentos (806 de 1998). Así mismo, los decretos 1283 de 1996 y 806 de 1998, al dar reglas sobre el funcionamiento del Fondo de Solidaridad y Garantía y la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud, también señalan como obligación de la entidad fiduciaria 1, disponer de la infraestructura necesaria para recopilar la información descrita, con base en los datos que le suministren las entidades promotoras de salud y demás instituciones que hacen parte del sistema de salud y precisan la responsabilidad que tienen la fuente de información en cuanto al reporte oportuno, necesario para controlar la evasión de aportes, la elusión de los mismos y la doble afiliación al sistema. En 1998 a través de la Ley 488, artículo 91, se decidía la entrada en operación del Registro Único de Aportantes al Sistema de Seguridad Nacional Integral, conformado a partir de los datos que sobre sus aportantes deberían mantener actualizada las distintas entidades administrativas de riesgos. Se 1 El artículo 218 de la Ley 100 de 1993 y el artículo 1 del Decreto 1283 de 1996 que reglamentó el funcionamiento FOSYGA (El Decreto 1283/96 derogó el Decreto 1896 de agosto 3 de 1994, que reglamentó inicialmente el FOSYGA, definiendo su naturaleza y estructura y características de cada una de las subcuentas que lo conforman) establecen que el Fondo de Solidaridad y Garantía es una cuenta adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social manejada por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta de personal propia, cuyos recursos se destinan a la inversión en salud. Página 2 de 84
3 especificaba que el Registro Único de Aportes debía contar con la información completa, confiable y oportuna sobre los aportantes, afiliados y beneficiarios al sistema, de tal manera que se convierta en una herramienta para el control del cumplimiento de las obligaciones que la ley establece en materia de seguridad social y para la adecuada prestación de los servicios y reconocimiento de los derechos que el mismo contempla. Inclusive en uno de sus decretos reglamentarios, 1406 de 1999 se advertía que dicho registro servía de base, si así se estableciere en el futuro, de un Sistema Unificado de Recaudo de los aportes en materia de Seguridad Social. Dicho mandato fue modificado por el artículo 99 de la Ley 633 de 2000, que ordenó que además de las entidades administradoras de los distintos riesgos que conforman el Sistema de Seguridad Social Integral, las entidades administradoras de los regímenes especiales, también tenían la obligación de suministrar a la entidad encargada de la administración del Registro Único de Aportantes, RUA, la información relativa a sus aportantes, afiliados y beneficiarios dentro de los términos y con los requisitos que establezca el reglamento. Responsabilidad que quedó ratificada en el Decreto- Ley 1281 de 2002, al señalar que: Quienes administren recursos del sector salud, y quienes manejen información sobre la población incluyendo los regímenes especiales o de excepción del Sistema General de Seguridad Social en Salud, harán parte del Sistema Integral de Información del Sector Salud para el control de la afiliación, del estado de salud de la población y de los recursos y responderán por su reporte oportuno, confiable y efectivo de conformidad con las disposiciones legales y los requerimientos del Ministerio de Salud. En el mismo Decreto 1281 se ordena que: la Registraduría Nacional del Estado Civil, las Cámaras de Comercio, las entidades que administren regímenes de excepción de la Ley 100 de 1993, y todas aquellas que manejen información que resulte útil para evitar pagos indebidos con recursos del sector salud, deberán suministrar la información y las bases de datos que administren, con la oportunidad que las requieran el Ministerio de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud para su procesamiento directo o a través del administrador fiduciario del Fosyga. La Ley 715 de 2001, que fijó las competencias en salud de la nación y las entidades territoriales estableció frente al sistema de información lo siguiente: Nación: Definir, diseñar, reglamentar, implantar y administrar el Sistema Integral de Información en Salud y el Sistema de Vigilancia en Salud Pública, con la participación de las entidades territoriales. Departamento: Adoptar, implementar, administrar y coordinar la operación en su territorio del sistema integral de información en salud, así como generar y reportar la información requerida por el Sistema. Municipio: Adoptar, administrar e implementar el sistema integral de información en salud, así como generar y reportar la información requerida por el Sistema. Distritos: Artículo 45. Tendrán las mismas competencias que los municipios y departamentos. Las obligaciones para los actores fueron ampliadas mediante los Decretos 1703 y 2400 de 2002 y 050 de 2003, con la adopción de controles a la afiliación y al giro de recursos. Así por ejemplo, a las EPS le corresponde: Realizar pruebas de auditoría, cada tres meses, a través de muestreos estadísticamente representativos de su población de afiliados, con el objeto de verificar la perdurabilidad de las calidades acreditadas al momento de la afiliación y, establecer las medidas correctivas a que haya lugar 2. 2 De acuerdo con el Decreto 1703 de 2002, los muestreos estadísticos a que se refiere el inciso serán diseñados por el Ministerio de Salud o en su defecto por las entidades promotoras de salud, EPS. Página 3 de 84
4 Presentar a la Superintendencia Nacional de Salud un informe con los resultados obtenidos en las auditorías realizadas o de los cruces de información y las medidas de ajuste adoptadas 3. Realizar los ajustes correspondientes de la información recibida de lo contrario, responderá por la permanencia o no de tales beneficiarios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y en especial, por el cobro de UPC por tales afiliados en los términos del artículo 3 del Decreto-ley 1281 de Informar a sus usuarios por escrito, en forma detallada, los derechos, y obligaciones que comporta la afiliación y el pago íntegro y oportuno de las cotizaciones, así como las prohibiciones y las sanciones que se aplicarán en caso de que se infrinjan las normas que regulan los derechos y obligaciones de los afiliados al Sistema. Consultar la base de datos de afiliados de la Superintendencia Nacional de Salud u otra dispuesta por el Ministerio de Salud, al momento de recibir toda nueva solicitud de afiliación o traslado, bien sea en calidad de beneficiario o cotizante, con el fin de constatar que el solicitante y los miembros de su grupo familiar no tengan registradas otra u otras afiliaciones al Sistema. 4 Las entidades promotoras de salud, EPS, presentarán semestralmente informes consolidados a la Superintendencia Nacional de Salud sobre los casos de desafiliación. En tanto que al Ministerio se le ordenó: Con el fin de garantizar adecuadamente el acceso, la movilidad y la desafiliación en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, el Ministerio de Salud podrá establecer el manejo centralizado de los documentos que acrediten la calidad e identificación de los cotizantes y beneficiarios o las entidades promotoras de salud, EPS, quienes podrán acordar entre ellas dicho manejo. Efectuar cada dos (2) meses los cruces de las bases de datos de afiliados del Régimen Subsidiado entre sí, con las bases de datos de afiliados al Régimen Contributivo y a los regímenes especiales. Con la obligación de reportar las inconsistencias a la entidad territorial para que procediera a efectuar los ajustes correspondientes en las bases de datos de afiliados. Lo anterior, sin perjuicio de la responsabilidad que tienen los municipios, distritos y departamentos de efectuar los cruces de información de afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud al interior de cada entidad territorial. Remitir la información actualizada al Ministerio de Hacienda y Crédito Público, para efectos del mantenimiento del Registro Único de Aportantes, RUA, una vez efectuados los cruces de las bases de datos, dentro de los cinco (5) días siguientes. Adoptar mecanismos conducentes para evitar el múltiple pago de UPC por un mismo afiliado o cualquier pago indebido de UPC dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, e informar las inconsistencias a la entidad territorial respectiva para que de ninguna manera se reconozca UPC dentro del Régimen Subsidiado sobre personas que estén siendo compensadas en el Régimen Contributivo y/o aparezcan multiafiliadas en el Régimen Subsidiado y/o estén atendidas por regímenes excepcionados. El Decreto 050 dispuso además, que el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, daría traslado a la Superintendencia Nacional de Salud, cuando los obligados al giro de los recursos a la subcuenta de solidaridad, no remitieran la información oportunamente, la hubieren suministrado de manera 3 El Decreto 1703 señala que Lo dispuesto en el presente artículo, no obsta para que el Ministerio de Salud pueda realizar acciones de verificación de los soportes de la afiliación de cotizantes y beneficiarios y determinar los instrumentos que deberán ser aplicados por las entidades promotoras de salud, EPS, con el fin de establecer la debida permanencia de los beneficiarios al Sistema de acuerdo con lo dispuesto en el presente decreto. 4 Decreto 1703 de Artículo 31. En sus parágrafos 2 y 33 señala que las entidades promotoras de salud, EPS, y demás entidades obligadas a compensar, EOC, que no realicen las consultas de que trata el artículo o se abstuvieren de dar respuesta a las consultas efectuadas en los términos señalados, serán responsables ante el Fondo de Solidaridad y Garantía por las Unidades de Pago por Capitación, UPC, pagadas en exceso por estos afiliados, sin perjuicio de las sanciones que, en ejercicio de sus funciones y dentro del marco de sus competencias, imponga la Superintendencia Nacional de Salud. Condición que aplica también para las entidades administradoras del régimen subsidiado. Página 4 de 84
5 inconsistente o hayan incumplido alguna de las normas contenidas en este decreto, para que esa entidad de control, adopte las acciones correctivas pertinentes e imponga las sanciones a que hubiere lugar. Además ordenó como requisito adicional previo para el giro de los recursos de la Subcuenta de Solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, la constitución y actualización de las bases de datos de afiliados al régimen subsidiado de conformidad con los requerimientos del sistema de información definidos por el Ministerio de Salud. Directriz que fue ajustada con el Decreto 3260 de 2004, al fijarse que: a partir del año 2005, la actualización de que trata el numeral 2 del presente artículo, deberá efectuarse conforme al sistema de información definido por el Ministerio de la Protección Social, antes de finalizar el primer semestre del periodo de contratación. En el evento de que no se cumpla con esta condición, no habrá lugar al giro de los recursos de los siguientes trimestres, hasta tanto se cumpla con la misma. En 2003, mediante la Ley 797 se ordena: i) Definir el diseño, organización y funcionamiento del Sistema de Registro Único que comprende el registro único de afiliados al Sistema General de Pensiones, al Sistema de Seguridad Social en Salud, al Sistema General de Riesgos Profesionales, al Sena, ICBF y Cajas de Compensación Familiar y de los beneficiarios de la red de protección social. ii) La integración de los pagos de cotizaciones y aportes parafiscales, así como los demás aportes previstos para el sistema de seguridad social y protección social y iii) el número único de identificación en Seguridad Social Integral y la Protección Social que corresponde al número de la cédula de ciudadanía o tarjeta de identidad o registro civil de nacimiento. Las condiciones para la organización, funcionamiento y especificaciones técnicas del Sistema de Registro Único de Afiliados RUAF, ha sido reglamentado por distintos Decretos y Resoluciones del Ministerio desde Uno de los últimos ha sido el Decreto 1362 de 2011, por el cual se otorga una autorización para la constitución de una Entidad Descentralizada Indirecta y se reglamenta parcialmente el Sistema de Registro Único de Afiliados, dando un plazo de seis (6) meses para efectos de depurar e integrar la información que debía registrase en la base de datos única, plazo que fue prorrogado en tres oportunidades hasta que finalmente se suspendió (abril de 2013) con el Decreto 917 de mayo de Con el Decreto 540 de 2012, que crea la Comisión Intersectorial para la operación del Sistema de Registro Único de Afiliados al Sistema de Seguridad Social Integral y de Protección Social, la cual tiene entre sus funciones la coordinación de las acciones para la implementación del mencionado Sistema, así como fijar los parámetros tecnológicos para la interrelación y operación de los componentes del Sistema de Registro Único de Afiliados y su implementación. Modificado por el Decreto 618 de marzo de Las responsabilidades definidas tanto para el Ministerio como para los demás actores del SGSSS, respecto a la BDUA, fueron ratificadas en 2004 a través del Decreto 2280 de 2004, mediante el cual se reglamenta el proceso de compensación y el funcionamiento de la Subcuenta de compensación interna del régimen contributivo del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga. Confirma que: Las bases de datos de aportantes y afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud serán actualizadas mensualmente por el Fosyga a través de su administrador fiduciario, con fundamento en la información proveniente de las Entidades Promotoras de Salud - EPS, y demás Entidades Obligadas a Compensar - EOC, de las direcciones territoriales de salud, de las administradoras del régimen subsidiado, ARS, y de los regímenes de excepción. Dichas entidades son responsables de la veracidad de la información incorporada a las bases de datos de aportantes y afiliados. Además de las validaciones que se establezcan por parte del Ministerio de la Protección Social, la información sobre los afiliados presentados en cada proceso de giro y compensación se validará por el administrador fiduciario de los recursos del Fosyga contra la Base de Datos Única de Afiliados. Página 5 de 84
6 Así mismo ordena: El Ministerio de Salud, establecerá los procedimientos para la aclaración de los registros glosados por multiafiliación y afiliados fallecidos. Las Entidades Promotoras de Salud, EPS, y demás Entidades Obligadas a Compensar, EOC, deberán validar la información, con el validador de estructuras definido y entregado por el Ministerio de la Protección Social a través del Administrador Fiduciario del Fosyga. El Ministerio de la Protección Social, Fosyga, actualizará el validador de estructuras por cambios en la normatividad o cuando se considere necesario, previa la realización de las pruebas respectivas, proceso en el que podrán participar las EPS y EOC. En la validación se verificarán todos los aspectos y se realizarán los cruces necesarios para establecer el cumplimiento de todas las disposiciones referentes al Sistema General de Seguridad Social en Salud y en particular al proceso de compensación. El validador no suple los controles internos que deben implementar las Entidades Promotoras de Salud, EPS, y demás Entidades Obligadas a Compensar, EOC, para evitar pagos sin justa causa y garantizar el cumplimiento de las normas sobre afiliación y recaudación de aportes al Sistema General de Seguridad Social en Salud, ni las exime del cumplimiento de sus obligaciones en relación con estos procesos. El Fosyga, a través de su Administrador Fiduciario, realizará los cruces y validaciones para evitar pagos sin justa causa de UPC y, en todo caso, realizará la verificación de la inexistencia de duplicados en el proceso de compensación para recaudos correspondientes a cotizaciones de los periodos que se presentan en el proceso. El Ministerio de Salud definirá, para efectos de la Compensación del recaudo de cotizaciones en mora con afiliación suspendida, los datos que se deben registrar en la base de datos de afiliados y aportantes, sobre las novedades correspondientes. El Decreto 2280, finalmente dispuso que, no se podría compensar sobre afiliados que no se encontraran registrados en la base única de afiliados. En el mismo sentido lo hizo el Decreto 3260 de 2004, que estableció como requisito para el giro de los recursos de la Subcuenta de Solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía, la constitución, actualización y remisión al Ministerio de la Protección Social de las bases de datos de afiliados al régimen subsidiado. Condición revalidada por la Ley 1122 de 2007, cuando señala como una de las normas para el giro de recursos a las entidades territoriales el cumplimiento previo de la radicación de los contratos, la acreditación de cuentas maestras y el envío y cruce de la base de datos de los afiliados. Advirtiendo que en todo caso que, las Entidades Promotoras de Salud, EPS, garantizarán la administración en línea de las bases de datos de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, asegurando su depuración, y el correcto y oportuno registro de las novedades. (subrayado fuera de texto) 5 A este tenor, la Ley 1438 de 2011, que adopta nuevas reformas al SGSSS, retoma la obligación de los actores del Sistema de proveer la información solicitada de forma confiable, oportuna y clara dentro de los plazos que se establezcan en el reglamento, con el objetivo de elaborar los indicadores. So pena de recibir sanciones por la no provisión del reporte con la calidad mínima aceptable de la información necesaria para la operación del sistema de monitoreo, de los sistemas de información del sector salud, o de las prestaciones de salud (Registros Individuales de Prestación de Servicios). La misma Ley ordena que las bases de datos de afiliados en salud se articularán con las bases de datos de la Registraduría Nacional del Estado Civil, el Ministerio de Hacienda y Crédito Público, la Dirección de 5 La Ley 1266 de 2008, por la cual se dictan las disposiciones generales del hábeas data y se regula el manejo de la información contenida en bases de datos personales, determinó como deberes de las fuentes de información las siguientes: i) Garantizar que la información que se suministre a los operadores de los bancos de datos o a los usuarios sea veraz, completa, exacta, actualizada y comprobable. ii) Reportar, de forma periódica y oportuna al operador, todas las novedades respecto de los datos que previamente le haya suministrado y adoptar las demás medidas necesarias para que la información suministrada a este se mantenga actualizada. iii) Rectificar la información cuando sea incorrecta e informar lo pertinente a los operadores. iv) Diseñar e implementar mecanismos eficaces para reportar oportunamente la información al operador. Página 6 de 84
7 Aduanas e Impuestos Nacionales, el Sisbén y de las Entidades Promotoras de Salud para identificar a los beneficiarios y su lugar de residencia, entre otras, dicha articulación deberá estar implementada antes del 31 de diciembre de La identidad de los usuarios y beneficiarios se verificará mediante procesamiento y consulta de la base de datos de la Registraduría Nacional del Estado Civil. El Decreto 971 de 2011, que define el Giro Directo como el instrumento a través del cual el Ministerio de la Protección Social haría llegar los recursos del Régimen Subsidiado a las Entidades Promotoras de Salud y sus Decretos modificatorios 1700 y 3830 del mismo año, señalan que: El Ministerio de Salud generará la Liquidación Mensual de Afiliados con fundamento en la información, suministrada por las EPS y validada por las entidades territoriales, de la Base de Datos Única de Afiliados -BDUA-. Las entidades territoriales como responsables de financiar el aseguramiento de su población afiliada, deberán revisar la Liquidación Mensual de Afiliados y realizar los ajustes a que haya lugar en la BDUA. Las entidades territoriales y el Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario (INPEC) deben realizar la validación de la Base de Datos Única de Afiliados dentro de los plazos establecidos para el reporte de actualización de novedades. Se reconocen novedades de afiliación retroactivas generadas después del 1 de abril de 2011 y registradas en la BDUA, hasta un año después de la generación de las mismas. En ese mismo año, también se expide el Decreto 4023, modificado por el Decreto 931 de , que estableció el funcionamiento de la Subcuenta de Compensación y el procedimiento operativo para el respectivo proceso. En el mismo se dictamina que: La declaración de giro y compensación estará constituida por la información de los afiliados que registran las EPS y las EOC en la base de datos de afiliados, la información adicional que remitan estas entidades al Fosyga para surtir el proceso de compensación y la información de pago de aportes de cada EPS y EOC, así como la información remitida para el reconocimiento de las licencias de maternidad y/o paternidad a cargo del Fosyga. Para validar la información de la base de datos de afiliados, se cruzará con la información de fallecidos con que cuente el Ministerio de la Protección Social o la entidad que haga sus veces, con la información de los aportes al SGSSS registrados en la Planilla Integrada de Autoliquidación de Aportes (PILA) y con la del recaudo de aportes de las cuentas maestras. Se especifica que la imposibilidad de compensar derivada de deficiencias en la actualización de la base de datos de afiliados, problemas con el recaudo o cualquier otra causal, en ningún caso podrá afectar los derechos de las personas que se encuentren afiliadas al Régimen Contributivo del SGSSS y que hayan efectuado sus aportes conforme a la ley. Otros Decretos de la vigencia 2013 y 2014 consideran que para efectos de dar cumplimiento a las directrices allí dispuestas, resulta imprescindible mantener actualizada la Base de Datos Única de Afiliados BDUA. Así por ejemplo están y , asignan otras responsabilidades: Las EPS deben registrar en la BDUA, la información de los afiliados que sean trasladados como 6 El Decreto 4023, en su artículo 28 dispone que la compensación de cotizaciones al Régimen Contributivo del SGSSS correspondientes a periodos anteriores al Decreto 4023, así como la compensación de los recursos de saldos no compensados, los registros glosados y el reconocimiento de los demás recursos, se hará de acuerdo con las reglas definidas en el Decreto 2280 de 2004 durante los siguientes doce meses a la expedición del Decreto, es decir hasta noviembre de El Decreto 931 de 2013, determinó que el proceso de giro y compensación así como el de conciliación de cuentas de recaudo de cotizaciones en salud, se harán por los siguientes seis meses de acuerdo con las reglas definidas en el Decreto 2280 de 2004, es decir hasta Octubre de Establece un mecanismo único y excepcional para el traslado de los afiliados de las Entidades Promotoras de Salud, cualquiera sea su naturaleza jurídica y el régimen en que operen, cuando quiera que, estas se retiren o liquiden voluntariamente, ocurra la revocatoria de su autorización de funcionamiento o. del certificado de habilitación para el régimen subsidiado o sean sujeto de intervención forzosa administrativa para liquidar por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. 8 Establece las reglas sobre movilidad entre regímenes, desde el régimen subsidiado hacia el régimen contributivo y viceversa, para afiliados focalizados en los niveles I y II del Sisbén. Página 7 de 84
8 consecuencia del retiro o liquidación de EPS del régimen contributivo o subsidiado e informar a los afiliados su asignación a la nueva EPS. Las EPS deben reportar la novedad de movilidad al administrador de la Base de Datos Única de Afiliados - BDUA para su activación en el régimen contributivo. El Fosyga validará y procesará las novedades de movilidad reportadas. El Ministerio realizará los ajustes normativos y operativos necesarios que se requieran. Las entidades territoriales, a través de los procesos de actualización de la BDUA, verificarán el cumplimiento de las condiciones para la afiliación al régimen subsidiado de los afiliados reportados en las novedades de movilidad. De la vigencia 2014, se destacan los Decretos 674 y El primero, modifica plazos en el proceso de compensación y funcionamiento de la subcuenta de compensación. El Decreto 1164, establece la forma en que se debe verificar la condición de beneficiario de los hijos mayores de 18 años y menores de 25 de un cotizante del régimen contributivo, que sean estudiantes con dedicación exclusiva a esta actividad, las EPS tienen la obligación de actualizar en la BDUA la condición de estudiante de los beneficiarios, para el efecto cuentan con 12 meses. Dentro de este marco normativo general, es importante resaltar los Acuerdos expedidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, como órgano de Dirección del Sistema General de Seguridad Social en Salud, durante su periodo de vigencia 1994 a Dentro de sus funciones tenía la de definir los criterios generales de selección de los beneficiarios del régimen subsidiado de salud, los cuales quedaron consignados entre otros, en los Acuerdos 077 de 1997 y 244 de 2003, derogados por el artículo 96 del acuerdo 415 del 29 Mayo de 2009, por el cual se modifica la forma y condiciones de operación del Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Acuerdo que recogió todas las disposiciones que hasta ese momento existían sobre las condiciones de operación del Régimen Subsidiado. Establece que la identificación de beneficiarios del RS se hará mediante la Encuesta Sisbén en tanto que para las poblaciones especiales señaló: Población infantil abandonada a cargo del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y menores desvinculados del conflicto armado, los listados censales serán elaborados por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF). Población infantil vulnerable bajo protección en instituciones diferentes al ICBF: el listado censal será elaborado por las alcaldías municipales. Población en condiciones de desplazamiento forzado, su identificación se efectuará a través del listado censal presentado por la "Agencia Presidencial para la Acción Social y la Cooperación Internacional - Acción Social" o la entidad que haga sus veces. Comunidades Indígenas, la identificación y elaboración de los listados censales de la población indígena, no obstante, cuando las autoridades tradicionales y legítimas lo soliciten, podrá aplicarse la encuesta Sisbén, cuando la población beneficiaria identificada a través del listado censal no coincida con la población indígena certificada por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística - DANE, la autoridad municipal lo verificará y validará de manera conjunta con la autoridad tradicional para efectos del registro individual en la base de datos de beneficiarios y afiliados del Régimen Subsidiado de Salud. Población desmovilizada, el listado censal de estos beneficiarios y su núcleo familiar deberá ser elaborado por la Alta Consejería para la Reinserción, o quien haga sus veces. Núcleos familiares de desmovilizados fallecidos que no tengan capacidad de pago, mantendrán su afiliación al Régimen Subsidiado de Salud en forma individual o como otro grupo familiar. Desaparición del cabeza de familia, para personas mayores en centros de protección, de escasos recursos y en condición de abandono que se encuentren en centros de protección, se identificarán mediante listado de beneficiarios elaborado por las alcaldías municipales o distritales. Página 8 de 84
9 Población rural migratoria, el listado de beneficiarios será elaborado por los gremios agrícolas o las organizaciones campesinas de usuarios correspondientes. Población ROM, se realizará mediante un listado censal elaborado por la autoridad legítimamente constituida (Shero Rom o portavoz de cada Kumpania) y reconocida ante la Dirección de Etnias del Ministerio del Interior y de Justicia, el listado deberá ser registrado y verificado por la alcaldía del municipio o distrito en donde se encuentren las Kumpania. Personas incluidas en el programa de protección a testigos, el listado será elaborado por la Fiscalía General de la Nación. Recién nacidos hijos de población elegible y de afiliados del Régimen Subsidiado serán afiliados de manera obligatoria al Régimen Subsidiado sin pasar por el proceso de selección de beneficiarios. El citado Acuerdo señalaba además que: Dicha información deberá actualizarse de manera permanente con base en la actualización de la Base de Datos Única de Afiliados - BDUA, la base Sisbén, las novedades registradas en los listados censales y demás información disponible en bases de datos existentes en las entidades del orden nacional para estos efectos. Para el proceso de la afiliación al Régimen Subsidiado esta población selecciona libremente una EPS- S y suscribe el formulario único de afiliación y traslado, la afiliación al SGSSS se dará por una única vez, luego de esta, los cambios en la condición del afiliado o los traslados entre EPS del mismo régimen o entre regímenes se considerarán novedades. Las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado, las EPS-S y los usuarios serán responsables por la inobservancia de los procedimientos previstos en el presente acuerdo, cuando den como resultado situaciones de multiafiliación. Las EPS que operen en el régimen contributivo serán responsables de la información remitida al Ministerio de la Protección Social en relación con sus afiliados al Régimen Contributivo. De manera especial, responderán por las circunstancias en que reporten personas como afiliadas y compensadas sin que en realidad lo sean, casos en los cuales la EPS correspondiente responderá por la atención del afiliado hasta finalizar el período de contratación del Régimen Subsidiado correspondiente. En relación con los efectos de la múltiple afiliación. Cuando el Ministerio detecte que una persona cuenta con múltiples afiliaciones simultáneas entre el Régimen Subsidiado y el Contributivo, notificará a las EPS-S y a las entidades territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado que se suspende la afiliación en este régimen. Se entiende que se presenta múltiple afiliación en el Régimen Subsidiado en los eventos en que una misma persona se encuentre reportada como afiliada dos o más veces en una misma EPS-S, o se encuentre simultáneamente afiliada a dos o más EPS-S, o se encuentre simultáneamente afiliada a los regímenes contributivo y subsidiado, o a los regímenes especiales y de excepción, en un mismo periodo. De igual manera, cuando la múltiple afiliación de un afiliado se presente respecto de una sola EPS en razón a que la persona se encuentra afiliada de manera simultánea tanto en el Régimen Contributivo como en el Subsidiado de la misma EPS, la afiliación válida, de conformidad con lo previsto en las normas vigentes, será la del Régimen Contributivo si esta continúa vigente, teniendo en cuenta que las EPS son responsables por sus bases de datos, la EPS responsable de la múltiple afiliación deberá Página 9 de 84
10 proceder a la devolución de las respectivas UPC-S recibidas en exceso, conforme las reglas previstas en el Decreto-ley 1281 de 2002, sin perjuicio de las sanciones a que haya lugar y las responsabilidades del aseguramiento de la población afiliada y la administración del riesgo en salud le corresponden de manera indelegable a la EPS-S y en consecuencia estas entidades no podrán ceder ni trasladar sus responsabilidades a terceros. 1.2 DESDE EL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL Durante el proceso auditor se identificaron 24 resoluciones expedidas por el Ministerio de Salud entre 1998 y lo corrido de 2014, que de manera específica han reglamentado, de acuerdo con el marco normativo precedente, la conformación y actualización de la Base de Datos Única de Afiliados y las responsabilidades de los diferentes actores frente a esta labor. En las mismas han quedado consignados lineamientos sobre: datos mínimos de información sobre la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, responsabilidades de los obligados, incluyendo al administrador Fiduciario del FOSYGA y al mismo Ministerio de Salud; fechas de entrega de la información, validaciones y cruces; disposiciones sobre la forma de actualizar la base datos única de afiliados, tiempos y condiciones técnicas para la remisión de información; disposición, mantenimiento y soporte; manejo de novedades y procesos de depuración de la BDUA, entre otros. Estas 24 resoluciones se pueden presentar en siete grupos, que han recogido lineamientos generales y se han mantenido vigentes durante periodos que han oscilado entre tres y cuatro años, hasta que son derogadas en atención a nuevos requerimientos y/o necesidades. RESOLUCIÓN MARCO GENERAL RESOLUCIONES QUE MODIFICAN/COMPLEMENTAN/ ACLARAN 2390 de de de de 2002 y 195 de de de de de 2007, 5089 y 123 de 2008 y, 413 de de , 4712, 3059 de 2010 y,721 y 2643 de de de de 2012, 5512 y 2199 de 2013 y, 2629 de 2014 Resolución 2390 de Determinó los datos mínimos, responsabilidades y flujos de información sobre afiliación en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, Resolución que fue modificada por la 4490 del mismo año, en cuanto a las fechas de entrega de archivos. Este marco ordenaba que: Las Entidades Promotoras de Salud - EPS, las Entidades Administradoras del Régimen Subsidiado - ARS y las que se asimilen, debían mantener actualizada la información generada en el proceso de afiliación, al igual que la información histórica y remitir los archivos con la información de todos sus afiliados al Ministerio de Salud - Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía, en medio magnético y a los Departamentos, Distritos y Municipios de su jurisdicción. El archivo maestro anualmente y el archivo de novedades mensualmente. Página 10 de 84
11 Los Departamentos, Distritos y Municipios, debían conformar una base de datos de afiliación, a partir de la información reportada por las Entidades Promotoras de Salud - EPS, las Entidades Administradoras del Régimen Subsidiado - ARS y las que se asimilen. Las Administradoras del Régimen Subsidiado- ARS debían remitir a los Departamentos, Distritos y Municipios el archivo maestro y éstos a su vez, enviarlos al Ministerio de Salud anexo a los contratos suscritos del Régimen Subsidiado para cada período y el Ministerio al Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía, para la conformación de la respectiva base de datos. Dichos actos administrativos se derogaron con la Resolución 890 de , en la que se consideró como prioridad la conformación de una base de datos única de afiliados para: i) El control del Sistema General de Seguridad Social en Salud y de sus recursos. ii) contar con información consolidada de la población cubierta por los diferentes regímenes para soportar la definición de políticas de ampliación de cobertura, control de la multiafiliación, acreditación de derechos, control de traslado entre regímenes y optimización en la asignación de los recursos financieros. iii) optimizar y simplificar el proceso de compensación entre los afiliados al régimen contributivo de las distintas EPS y demás entidades obligadas a compensar. En esos términos la obligación de remitir la información de sus afiliados se extendió a las entidades de planes o programas de medicina prepagada y a los regímenes exceptuados del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ordenándose al Administrador Fiduciario del FOSYGA recibir la información, consolidar y administrar una base de datos de afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud y al sector salud. La Resolución 890 fue complementada y modificada con las resoluciones 1375 de 2002 y 195 de 2005, con el propósito de ajustar aspectos relacionados con el flujo de información y conformación de la BDUA y con el proceso de compensación. La primera estableció entre otros: i) la información del municipio se transmitiría al Departamento y este directamente al Administrador del Fosyga, es decir, ya no se debía remitir al Ministerio. ii) un sistema de identificación para población especial. iii) un plazo máximo de un año a partir del cumplimiento de los 18 años, para la actualización del documento de identidad de los afiliados. iv) condiciones para la identificación de menores de edad. v) las entidades debían actualizar oportunamente la información de cambio o actualización del documento de identidad del afiliado. La Resolución 195 de 2005, por su parte, i) redefinió fechas de recepción de información de archivos maestros y novedades (EPS y EOC, entidades administradoras de planes adicionales de salud y entidades de régimen de excepción y Direcciones Departamentales de Salud) ii) Exceptuó a las fuerzas armadas de la remisión de la información de afiliados. iii) Para el Régimen Subsidiado, los recién nacidos y la población infantil menor de 5 años, podría afiliarse sin su grupo familiar, reportándolo para la Base de Datos Única de Afiliados BDUA individualmente como un Cabeza de Familia. Estos tres últimos actos administrativos estuvieron vigentes hasta 2006 año en el cual se derogaron con la Resolución 1149 que a su vez fue modificada por la Resolución 5078 de La Resolución 1149 unificó el marco normativo contemplado en las tres resoluciones anteriores. Además precisó que: i) El número de afiliados que se encuentren en la Base de Datos Única de Afiliados para cada entidad territorial, será tenido en cuenta para la asignación de recursos del FOSYGA, por parte del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en el siguiente periodo de contratación. ii) El proceso de giro y compensación que debe realizarse en cumplimiento de lo dispuesto en el Decreto 2280 de 2004, se validará por el administrador fiduciario del Fosyga contra la Base de Datos Única de Afiliados actualizada a la fecha de cada proceso. La Resolución 5078 de 2006 introduce los conceptos de modalidad del subsidio (total y parcial) y tipo de contrato (continuidad y ampliación). 9 Por la cual se dictan disposiciones sobre la información de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud y al sector salud. Resolución que derogó las resoluciones 2390 y 4490 de Acto administrativo derogado por la Resolución 1149 de Resolución modificada mediante las Resolución 1375 de 2002 y 195 de Los tres actos administrativos finalmente fueron derogados en 2006 con la Resolución Página 11 de 84
12 Este marco normativo estuvo vigente cerca de un año hasta la Resolución 812 que derogó a la 1149 y los artículos 1, 2 y 3 de la Resolución El aporte significativo de este acto administrativo, fue haber permitido que la BDUA contara con la historia de la afiliación de las personas, con el propósito de evitar pagos indebidos por el cambio de condición de afiliación de una persona del Régimen Contributivo. Además ordenaba que: i) Las entidades del Régimen Contributivo debían reportar dos veces al mes. Las del Régimen Subsidiado, mensualmente y las entidades administradoras de planes adicionales de salud y entidades de régimen especial y de excepción en los meses de febrero, mayo, agosto y noviembre de cada año, con corte al último día del mes inmediatamente anterior. ii) El administrador fiduciario del Fosyga debía disponer resultados de validación en FTP. Entre 2007 y 2009, cuatro resoluciones modificaron a la 812: 3221 de 2007, 123 y 5089 de 2008 y, 413 de 2009, como consecuencia de dificultades que se presentaron y que obligaron a efectuar ajustes. Así por ejemplo, se identificaron personas desafiliadas en las bases de datos de las EPS del Régimen Contributivo, pero activas en la BDUA, impidiendo a estas personas el derecho a trasladarse al Régimen Subsidiado. Por lo que fue necesario establecer que el administrador, antes del primer proceso de compensación de cada mes, procedería a actualizar en la BDUA con base en la información reportada por las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y demás Entidades Obligadas a Compensar, EOC, el estado de afiliación a DESAFILIADO de aquellos afiliados (Cotizantes, Beneficiarios, Adicionales) del régimen contributivo, que llevaran mínimo cuatro (4) meses consecutivos sin haber sido presentados en el proceso de compensación y/o en el reporte de saldos no compensados. Debido al volumen de novedades de actualización de la BDUA se modificaron las fechas de recepción de información y resultados de validación dando origen a la Resolución 123. De otra parte se decidió mejorar la cobertura, oportunidad y calidad de novedades del Régimen Subsidiado a la BDUA, por lo que con la Resolución 5089 se determinó que las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado debían remitir el archivo consolidado con la información de sus afiliados contratados que aún no se encontraran actualizados en la Base de Datos Única de Afiliados, el Ministerio validaría y dispondría los resultados a las EPS RS. Finalmente los resultados de los afiliados que se actualizarán en la BDUA podrían verse reflejados en el Archivo Consolidado de Régimen Subsidiado proporcionado por el Consorcio Fiduciario del Fosyga en el FTP al final de cada mes. Con el fin de controlar el reporte de la novedad de retiro e ingreso a BDUA por parte de las entidades territoriales, se decidió que el Ministerio empleara el reporte de novedades de ingreso y retiro, realizadas a través de la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes, PILA para organizarlas para su cargue en la BDUA por parte del Administrador de la BDUA. (Resolución 413/2009). En 2010 la Resolución 1982 derogó las Resoluciones 812, 5089 y 123. El mayor aporte de esta Resolución fue la ampliación de los procesos de actualización de la BDUA. Su anexo técnico fue sustituido con la Resolución 4140 y posteriormente con la Resolución 4712 del mismo año, en la que se resolvió disponer la información de resultados de actualización de la BDUA a los municipios después de que las EPS pasaran las novedades para certificar el pago. Se incluyó la remisión de novedades por parte del INPEC de la población reclusa afiliadas a través de la EPS Caprecom. Durante el periodo de vigencia de la Resolución 1982 se expidieron las Resoluciones, 3059 de 2010, 721 y 2643 de La primera de ellas con el fin de reactivar la actualización en la BDUA del estado de afiliación a DESAFILIADO. La segunda, modificó el anexo técnico adicionando al código 17 tipo de cotizante el denominado dependiente para quienes fueron contratados bajo el esquema de Empleo de Emergencia (Decreto 016 de 2011). La Resolución 2643, ordenó que los registros de afiliados que durante la validación de la información hayan sido glosados por no ajustarse con la información suministrada por las Entidades Promotoras de Salud en los procesos normales de actualización de la Base de Datos Única de Afiliados, se actualizarían por una única vez. Los resultados serían dispuestos Página 12 de 84
13 por el Administrador a las EPS y EOC y éstas a su vez, debían aceptar o no los resultados mediante certificación. El Administrador procedería a efectuar el ajuste a la Base de Datos Única de Afiliados. Las Resoluciones 1982, 4140 y 4712 de 2010 fueron derogadas en 2011 con la Resolución 2321 en razón a que se hizo necesario redefinir los tiempos del proceso de novedades y el flujo de información sobre la afiliación y establecer que la información sería indispensable para el giro de recursos en el Régimen Contributivo y Subsidiado, con el fin de evitar pagos o apropiaciones no debidos de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Acto administrativo que fue derogado con la Resolución 1344 de 2012, en razón a la necesidad de: Reconocer novedades de afiliación retroactivas que faciliten el proceso de liquidación mensual de afiliados en el Régimen Subsidiado. Incorporar las novedades sobre registros que no hayan sido objeto de compensación excepcional y facilitar de esta forma el proceso de compensación en el Régimen Contributivo. Actualización del dato correspondiente a la variable "Modalidad de Subsidio" El reporte de la novedad por movilidad por parte de los Regímenes de Excepción y Especial; Adicionar algunos códigos que identifiquen nuevos tipos de cotizantes de conformidad con la normativa vigente, y Definir procesos de depuración y control de la información contenida en la Base de Datos Única de Afiliados, BDUA. El anexo técnico fue modificado con la Resolución 3879 de 2012, en el que se incluyeron especificaciones para el reporte de novedades retroactivas. En 2013 se expidieron las Resoluciones 2199 y La primera obedeció a un proceso de depuración que se hizo sobre la BDUA para identificar presuntos repetidos, proceso que incluyó el cruce de información con la Registraduría Nacional de Estado Civil y la utilización de algoritmos fonéticos y soundex 10. La Resolución 5512, ordenó que ECOPETROL, la Dirección General de Sanidad Militar, la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, el Fondo de Previsión Social del Magisterio y las universidades con servicios de salud, entidades que administran la afiliación de los regímenes especial y de excepción, eran responsables de reportar información de afiliados a la BDUA. Durante el 2014, la Resolución 1344 ha sido modificada con la Resolución 2629 que sustituyó su anexo técnico en atención a las necesidades para el reporte de las novedades de movilidad como producto de la expedición del Decreto 3047 de 2013 que estableció el procedimiento para la movilidad de los afiliados desde el régimen contributivo hacia el subsidiado y viceversa. En este recorrido por los diferentes actos administrativos expedidos por el Ministerio de Salud, ha quedado consignada la importancia que tiene la base de datos única de afiliados, considerándola como una herramienta básica para: 10 En: Soundex es un algoritmo fonético, un algoritmo para indexar nombre por su sonido, al ser pronunciados en Inglés. El objetivo básico de este algoritmo es codificar de la misma forma los nombres con la misma pronunciación. Soundex es el algoritmo fonético conocido más ampliamente y es usada en ocasiones (de forma incorrecta) para describir el "algoritmo fonético". El código Soundex para un nombre consiste en una letra seguida de tres números: la letra es la primera letra del nombre, y el número codifica el resto de consonantes. Las consonantes que suenan de forma similar comparten el mismo número así, por ejemplo, la B, F, P y V son codificadas como 1. Las vocales pueden afectar la codificación, pero nunca se codifican directamente a menos que aparezcan al principio de los nombres. Página 13 de 84
14 La dirección, operación, seguimiento, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud y de sus recursos y para determinar la responsabilidad, flujo y periodicidad en la actualización y reporte de la información. El flujo de los recursos, su control y protección. El giro de recursos en el Régimen Contributivo y Subsidiado, con el fin de evitar pagos o apropiaciones no debidos de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) 11. El ejercicio de las funciones de dirección y regulación del Sistema General de Seguridad Social en Salud así como para el flujo de recursos, de conformidad con las disposiciones legales y reglamentarias vigentes. La validación del proceso de compensación 12. Para optimizar y simplificar el proceso de compensación y el giro de los recursos del régimen subsidiado. La asignación de recursos del FOSYGA, por parte del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en el siguiente periodo de contratación 13. Soportar la definición de políticas de cobertura, control de la multiafiliación, seguimiento a los traslados entre administradoras y regímenes, así como la optimización en el flujo de los recursos 14. Agilizar el proceso de información para dar cumplimiento al giro efectivo de los recursos frente a la información reportada. 15 Reconocer novedades de afiliación retroactivas 16. El control de traslado entre regímenes y optimización en la asignación de los recursos financieros. Así mismo, se distinguen las diferentes instancias. Inicialmente figuran el Ministerio de Salud, el Consorcio Fiduciario y la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) que obran ante la Ley como responsables de la regulación, la administración y la inspección y vigilancia sobre la BDUA, respectivamente. Luego, los encargados de cumplir con las normas en los términos en los que se ha dispuesto, están: Los operadores del Sistema en territorio: Departamentos, Municipios y Distritos. Los responsables de la afiliación, del registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones: las Empresas Promotoras de Salud. Los encargados de realizar la prestación de servicios directamente a los afiliados: Las Instituciones Prestadoras de Salud. Los afiliados, que lo hacen en su condición de inscritos al régimen contributivo, subsidiado, de excepción o especial. A demás, por las reglas del negocio se han incluido los bancos y los Operadores Pila. Finalmente están las responsabilidades, que son recogidas por la resoluciones vigentes, 17 así: EPS, EOC, ARS, entidades de medicina prepagada y a quienes administren pólizas o seguros de salud, departamentos, distritos y municipios, regímenes exceptuados y especiales y todos los obligados a suministrar la información requerida para el adecuado control de los recursos del SGSSS, tienen las siguientes responsabilidades frente a la BDUA: 11 Resolución 890 de 2002, 1149 de 2006, 812 de 2007, 1982 de 2010, Resolución 2321 de 2011, 1344 de Resolución 195 de 2005, 812 de 2007, 3221 de 2007, 1982 de 2010, 2321 de Resolución 1149 de Resolución 1982 de Resolución 2321 de Resolución 1344 de Página 14 de 84
15 Mantener una base de datos de afiliados o asegurados, debidamente actualizada con la información generada desde el momento de la afiliación o celebración o prórroga de un plan adicional de salud. Disponer en sus correspondientes bases de datos toda la información concerniente a la afiliación, garantizando su disposición tanto a los titulares de la información como a las autoridades que en el marco de sus competencias la requieran. Notificar al cotizante sobre la desafiliación de conformidad con lo establecido en el Decreto 1703 de Entregar al administrador fiduciario de los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, en los horarios determinados, las novedades (ingresos, actualización y/o corrección de información, traslados o movilidad) por cada entidad obligada a reportar, en las estructuras definidas en el Anexo Técnico vigente. Garantizar la veracidad y calidad de la información reportada, por lo tanto, dichas entidades deberán velar por su oportuna actualización y/o corrección de información de conformidad con los principios de la administración de datos, previstos en el artículo 4 de la Ley 1266 de 2008 y las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. Gestionar la plena identificación de los afiliados, de acuerdo con el documento de identificación previsto en la normativa legal vigente respecto a los ciudadanos colombianos y residentes extranjeros y también de mantener actualizado el tipo de documento, número de identificación y la respectiva modificación para su correcto registro en la Base de Datos Única de Afiliados, BDUA. Las Entidades Territoriales serán las responsables de la identificación de la población especial cuyo documento de identificación no haya sido expedido por parte de la autoridad competente. Las Entidades Territoriales y el INPEC deberán efectuar seguimiento al reporte de las novedades realizadas por parte de las EPS de su jurisdicción, de tal manera que la información sea actualizada correctamente en la Base de Datos Única de Afiliados, BDUA. Efectuar cruces y validaciones entre sus bases de datos con el fin de que la información consolidada y entregada al administrador fiduciario de los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, sea depurada. ECOPETROL, la Dirección General de Sanidad Militar, la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, el Fondo de Previsión Social del Magisterio y las universidades con servicios de salud, entidades que administran la afiliación de los regímenes especiales y de excepción, reportarán al Administrador Fiduciario del FOSYGA. (Resolución 5512 de 2012) Realizar la depuración de registros repetidos en la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) y reportar al Administrador. (Resolución 2199 de 2013) Administrador Fiduciario de los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) Actualizar, con base en las novedades generadas previamente por parte de las entidades que administran las afiliaciones en los distintos regímenes, los datos básicos de dicha afiliación, en la Base de Datos Única de Afiliados, BDUA. Disponer copia de los resultados de cada proceso de actualización en la Base de Datos Única de Afiliados, BDUA, a las entidades que administran las afiliaciones de los distintos regímenes. Para efectos del Régimen Subsidiado además de lo anterior, debe elaborar de forma mensual, un archivo consolidado de Régimen Subsidiado, en el que se incluirán las novedades actualizadas en la Base de Datos Única de Afiliados, BDUA, y el cual deberá ser proporcionado por el mencionado administrador a cada entidad. Entregar mensualmente al Ministerio de Salud las estadísticas con los resultados finales de la actualización de la Base de Datos Única de Datos, BDUA. Informar a las entidades que administran las afiliaciones en los distintos regímenes, los registros 18 Resolución 3221 de Página 15 de 84
16 que presentan inconsistencias a que haya lugar con el fin de que estas efectúen la respectiva corrección y posteriormente remitan los ajustes de las novedades correspondientes. Verificar la estructura y consistencia de los archivos entregados por las entidades, actualizará la Base de Datos Única de Afiliados, BDUA con las novedades que cumplan con las respectivas validaciones, generará y remitirá los archivos de los registros válidos y los inconsistentes con el fin de que las entidades que administran afiliaciones efectúen las respectivas correcciones y posteriormente remitan los ajustes de acuerdo con el calendario definido en el numeral 2 del artículo 4 de la presente resolución. Proteger con la debida reserva, custodia y conservación la información contenida en la BDUA. Reportar, ante las autoridades competentes las entidades obligadas a reportar que no cumplan con el suministro oportuno, confiable, suficiente y con la calidad mínima aceptable de la información necesaria para la operación del sistema de monitoreo y de los sistemas de información del sector salud, para que impongan las sanciones a que haya lugar. Realizar la actualización en la BDUA de los registros que contienen el valor de Subsidio Parcial (SP) en el campo Modalidad del Subsidio a Subsidio Total (ST) con fecha de inicio de la novedad de 1º de enero de Informar, como resultado de los procesos de depuración y auditoría, a las entidades que administran las afiliaciones en los distintos regímenes los registros que presentan inconsistencias y el proceso de corrección a seguir. Los registros que actualmente presentan inconsistencias y los que como resultado de este proceso puedan generarse, se bloquearán para los procesos de pago sin perjuicio de la restitución posterior de recursos a que haya lugar. Realizar las validaciones correspondientes a la información remitida por las entidades administradoras de los regímenes de excepción y especial, para establecer la consistencia de la información y los periodos simultáneos de afiliación respecto de los cuales se hayan reconocido recursos del sistema y remitir a las entidades administradoras de los regímenes de excepción y especial los resultados de las validaciones. Efectuar las validaciones respectivas determinadas en la Resolución 2199 de 2013, respecto a registros repetidos en la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA). Ministerio de Salud y Protección Social Actualizar el anexo técnico cuando surjan modificaciones a las especificaciones técnicas en él contenidas o cuando sea necesario efectuar aclaraciones o ajustes al mismo. Definir procesos de depuración y auditoría posteriores al cruce y validación de la información contenida en la Base de Datos Única de Afiliados, BDUA, sin perjuicio de los que actualmente existen por parte del administrador fiduciario de los recursos de Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga 19. El escenario ideal es que estas instancias cumplan con sus roles y responsabilidades de manera efectiva y eficiente. El regulador debe definir con precisión las condiciones de los afiliados para que puedan considerarse del régimen contributivo, subsidiado, de excepción o especial. Las Entidades Promotoras de Salud como responsables de la afiliación y del registro, deben cumplir con estas reglas para garantizar que los afiliados cumplen con las condiciones para ingresar a la BDUA. El Administrador, debe mantener actualizada la BDUA y adelantar las validaciones y cruces respectivos para evitar que haya colados o los llamados repetidos y fallecidos e impedir, por tanto, que se produzcan pagos indebidos. Y el papel de vigilancia, inspección y control debe asegurar, a través de mecanismos firmes, decisivos y permanentes, que los distintos actores cumplan con las directrices emanadas Resolución 1344 de El Consorcio Sayp observa que: Es importante destacar que no siempre es posible impedir los pagos indebidos por la latencia e imprecisión de la información de referencia, por lo tanto siempre se debe contar con procesos correctivos de restituciones y no considerarlos como la reparación de un error sino considerarlo una parte normal del proceso. Oficio respuesta a informe preliminar de auditoría. Página 16 de 84
17 Esta situación ideal en la práctica no se ha dado y la BDUA ha terminado siendo objeto de señalamientos por parte de la Contralaría General de la República, dejando desde el 2005 en diferentes informes, observaciones y advertencias como las siguientes: El Ministerio, a pesar de los recursos invertidos en tecnología, no ha logrado consolidar un sistema de Información eficiente y confiable, que permita manejar cifras reales, acordes y coherentes a la situación actual del país, aspecto que puede conllevar a la asignación de recursos sobre una población incierta y sobreestimada. Las políticas, procedimientos y controles establecidos por el MPS al sistema de información son deficientes y no han logrado comprometer la gestión de los diferentes actores del SGSSS, lo cual es agravado con la obligatoriedad de continuar realizando los giros normalmente a los entes territoriales, corriendo el riesgo que los recursos no lleguen al objetivo final, cual es la población pobre y vulnerable. 21 No obstante los avances y el esfuerzo institucional, el BDUA aún dista de ser una herramienta efectiva para el ejercicio de las funciones de dirección y regulación del SGSSS y para el control del flujo de los recursos, tanto en el régimen contributivo como para el subsidiado 22. No obstante el trabajo adelantado por el consorcio para mejorar su infraestructura tecnológica y operativa, en conjunto con el esfuerzo del Ministerio a fin de optimizar la herramienta de la BDUA, el objetivo de contar con información de afiliados únicos como soporte para el giro de recursos de régimen subsidiado y soporte del proceso de compensación, no se ha cumplido en el sentido de la calidad y oportunidad previstas, si se tiene en cuenta que: a) Actualmente presenta una cobertura del 70% del régimen Subsidiado y 0% del régimen de excepción y b) Continuaron las demoras e inconsistencias en el proceso mensual de cargue de novedades, ingresos y retiros 23. En la validación adelantada por la CGR se identificó que existen presuntos fallecidos, del régimen contributivo y subsidiado, los cuales aparecen como activos en esta base de datos, lo cual refleja la desactualización de la BDUA. Para la CGR durante el 2009, igual que en vigencias anteriores, continuaron presentándose reconocimientos indebidos de UPC, había recursos pendientes de certificar y las bases de datos no estaban actualizadas, por consiguiente es ingente la necesidad de adoptar medidas y buscar el concurso de todas las partes involucradas para una solución definitiva de esta deficiencia. Reconocimiento de recursos por presuntos fallecidos, determinación de fecha de defunción, períodos compensados y validación oportuna de registros Dentro de las causas identificadas se encuentran entre otras: debilidades en la captura, procesamiento y validación de la información relacionadas con los afiliados que deben estar registrados en la BDUA, en la retroalimentación, articulación, cooperación y en el cumplimiento de las atribuciones de los diferentes actores que participan en el proceso. Estas igualmente son aplicables en el régimen subsidiado. 24 Es de aclarar que la firma interventora JAHV McGregor, ha venido realizando seguimiento mes a mes a los procesos de la base de datos única de afiliados (BDUA) y ha encontrado inconsistencias que ha ido comunicando al Ministerio de la Protección Social con sus respectivas recomendaciones para subsanar los hallazgos. 25 El dato presentado en la BDUA como cobertura de afiliados en el Régimen Subsidiado, está sobreestimado, ya que toman como afiliados los que han sido retirados del beneficio 21 CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA. Informe de Auditoría Gubernamental con Enfoque Integral Modalidad Abreviada. Vigencia Mayo de Página CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA. Informe de Auditoría Gubernamental con Enfoque Integral Modalidad Regular. Vigencia Julio de Página CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA. Informe de Auditoría Gubernamental con Enfoque Integral Modalidad Regular. Vigencia Julio de Página CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA. Informe de Auditoría Gubernamental con Enfoque Integral Modalidad Especial. Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga. Vigencia Diciembre de Páginas 6, 22 y CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA. Informe de Auditoría Gubernamental con Enfoque Integral Modalidad Regular. Vigencia Agosto de Página 177. Página 17 de 84
18 de aseguramiento en salud y los fallecidos, es decir, a diciembre de 2010, solamente se presentaba una cobertura real de personas en bases de datos. 26 En la misma línea aparecen los repetidos y la falta de actualización novedades en fallecidos, traslados, retiros -, donde las fallas del sistema de información impiden obtener de manera certera y por cada afiliado, sus datos básicos para ejecutar el proceso de compensación de manera consistente, confiable y transparente, lo que impide un adecuado control y posibilita la existencia de dobles pagos, que impactan negativamente las finanzas del SGSSS. 27 La BDUA, principal mecanismo utilizado para reconocimiento de recursos, no se entregó completa y sigue reflejando inconsistencias y falta de depuración, lo que afecta la calidad y confianza de la información en aspectos como: tipo de población afiliada al Régimen Subsidiado-RS-, tipo de documento en Régimen Contributivo -RC-, registros repetidos, fallecidos en estado activo y con posible giro y registros no permitidos en tipo de subsidio, entre otros. La BDUA viene reflejando inconsistencias y falta de depuración, denotando deterioro de calidad y confianza de la información contenida y deficiencias en los controles para asegurar la estructura y consistencia de lo reportado, acorde con lo establecido en las Resoluciones 2321 de 2011 y 1344 de 2012, por lo que se puede afectar los recursos de la UPC de cada régimen, pues el soporte para el giro es la información de esta base de datos. Sobre este hallazgo se adelantará una actuación especial. 28 De los cruces realizados entre la información contenida en la BDUA de los meses de enero, febrero, septiembre y octubre de 2012 (regímenes subsidiado y contributivo) y la información de afiliados a los regímenes de excepción de los mismos periodos, se encontraron registros de multiafiliaciones, por los cuales se estableció un presunto daño patrimonial en cuantía de $ ,2 millones correspondientes a Unidades de Pago por Capitación - UPC giradas a EPS, de los cuales 1.724,4 millones corresponden a EPS liquidadas. Por otra parte, se determinaron posibles multiafiliaciones entre la información de la misma BDUA (regímenes contributivo y subsidiado) y se encontraron afiliados posiblemente fallecidos. Estos hechos se constituyen en un presunto detrimento patrimonial por cuantía de $ millones y $5.870,1 millones, respectivamente. 29 Teniendo en cuenta que la Contraloría General de la República por su condición de ente de control ha efectuado en los últimos años auditorías y actuaciones especiales al SECTOR SALUD (Ministerio de salud, al FOSYGA y a la Base de datos única de afiliados BDUA), se han detectado debilidades e inconsistencias, tales como: i) Inconsistencias en la información entregada por las diferentes Entidades Promotoras de Salud - EPS y demás Entidades Obligadas a Compensar -EOC, en el proceso de registro de afiliados, con impacto en la calidad de la información procesada por el Consorcio. ii) Pagos indebidos: con procesos masivos relacionados principalmente por los temas de beneficiarios compensados sin cotizante, más de 30 días. iii) Inadecuada clasificación de los afiliados en los grupos etáreos, situación que al momento de compensar los afiliados pueden haber pagos superiores a los estipulados. iv) Duplicidad de afiliados, con mismo número de identificación, nombres, apellidos, departamento, municipio y estado de la afiliación activo, tanto en el régimen contributivo como en el régimen subsidiado. v) Debilidades en la identificación de los afiliados, situaciones como; Menores de edad con CC, Mayores con TI, Mayores con RC. vi) Pensionados de diferentes regímenes, activos en el régimen subsidiado. vii) afiliados al FOMAG que se encuentran como afiliados activos al régimen subsidiado. viii) Personas que aparecen en la base de datos de la Registraduría Nacional del Estado Civil como fallecidos y están activos en el régimen subsidiado y 26 CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA. Informe de Auditoría Gubernamental con Enfoque Integral Modalidad Regular. Vigencia Julio de Página CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA. Informe de Auditoría. Proceso de Escisión Ministerio de Protección Social Julio de Página CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA. Informe de Auditoría. Ministerio de Salud y Protección Social. Vigencia Junio de Páginas 8 y CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA. Informe de Resultados Actualización Especial de Fiscalización. Ministerio de Salud y Protección Social. Base de Datos Única de Afiliados BDUA y Contrato 242 de Vigencia Mayo de Páginas 6 y 7. Página 18 de 84
19 contributivo. ix) Personas afiliadas en regímenes especiales y exceptuados que se encuentran afiliados en el régimen contributivo y/o subsidiado con estado activo. 30 Lo descrito ha sido evidenciado recurrentemente por la CGR. Las causas de estas situaciones, de acuerdo con el mismo ente de control, obedecen entre otras, a debilidades en: La realización de cruces de información. La verificación y validación de la consistencia de los archivos reportados por las EPS y EOC. Los mecanismos de validación, seguimiento y control a los procesos relacionados con el análisis y validación de la información recibida. La captura, procesamiento y validación de la información relacionada con los afiliados que deben estar registrados en la BDUA, en la retroalimentación, articulación, cooperación y en el cumplimiento de las atribuciones de los diferentes actores que participan en el proceso. La calidad por parte de la fuente de información y fallas en el control. Cruces no contemplados contra BDUA (Pensionados Población desplazada-población INPEC- Poblaciones especiales) Calidad y oportunidad en la entrega de información por parte de la RNEC al Ministerio. El control al proceso de compensación y novedades retroactivas a la BDUA por parte de las EPS. Demora en el proceso de giro de reintegros, por parte de las EPS-EOC. Personas no actualizadas con el estado fallecido en BDUA. Desactualización y falta de depuración. Dichas observaciones le han valido al Ministerio el levantamiento de hallazgos por parte de la CGR contentivos en el Plan de Mejoramiento cuya lectura a 30 de septiembre, señala que las dependencias objeto de la auditoría, son responsables de 276 hallazgos con un total de 452 actividades, que se encuentran en el siguiente nivel de avance: CANTIDAD DE NIVEL DE AVANCE ACTIVIDADES 264 Cumplidas al 100% 1 67% de cumplimiento 2 50% de cumplimiento 178 0% de cumplimiento 7 No registran avance Ahora bien, los hallazgos levantados por la CGR relacionados directamente con la BDUA, suman 33 hallazgos que contemplan 46 actividades, de las cuales 33 están cumplidas al 100%. Las restantes 13 actividades, una está en un avance de cumplimiento del 50% y 12 más no registran avance, a 30 de septiembre de Las actividades que están en ejecución, se relacionan con: Personas en condición de desplazamiento correctamente identificadas no aparecen aseguradas. Multiafiliación entre los regímenes de Excepción, Subsidiado y Contributivo. Diferencias entre la información de los regímenes de excepción que tiene el MSPS y la información suministrada por dichas entidades a la CGR. Registros de afiliados en BDUA que figuran como fallecidos en las bases de la RNEC. Falta de control interno a restituciones régimen contributivo. La información verificada no permite establecer con certeza la cobertura universal en el aseguramiento en salud. 30 CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA. Informe de Auditorías a Políticas Públicas. Acceso y calidad en salud: universal y sostenible PLAN NACIONAL DE DESARROLLO PROSPERIDAD PARA TODOS (2011 a 2013). CGR CDSS No Julio de 2014 Página 79. Página 19 de 84
20 Dentro de las actividades fijadas para subsanar los hallazgos figuran: Depurar la BDUA a través de cruces de información Construir tablas de referencia Realizar las validaciones y auditorías a la BDUA y solicitar a las EPS y EPSS corregir las inconsistencias que se detecten. Disponer al Administrador Fiduciario la información de fallecidos aportada por la RNEC y por RUAF_ND. Sin embargo, las dependencias manifestaron que si bien es cierto, la BDUA presenta inconvenientes en su conformación y actualización, no es menos cierto que la CGR ha apalancado muchos de sus hallazgos en interpretaciones que no son correctas dado el desconocimiento que tenía sobre el complejo funcionamiento del modelo BDUA. El ente de control, en sus procesos auditores solicitaba copia de la base al Ministerio y cruzaba con la información que pedía directamente a la Registraduría Nacional del Estado Civil. Al encontrar, por ejemplo fallecidos, argumentó que se estaban haciendo pagos indebidos, sin aceptar primero, que el Ministerio contaba con una tabla de referencia que le permitía bloquear el pago sobre esos posibles fallecidos y segundo, que de acuerdo con las normas vigentes la BDUA sólo puede ser actualizada con base en las novedades que remitan las entidades. Advirtieron, que la BDUA no puede garantizar actualización al cien por ciento sobre fallecidos porque las entidades de los distintos regímenes no siempre remiten estas novedades y porque el reporte que hace la Registraduría lo hace de manera posterior, entre cuatro y seis meses después de producirse un fallecimiento. 2. ROLES Y RESPONSABILIDADES FRENTE A LA BDUA AL INTERIOR DEL MSPS Las responsabilidades del Ministerio frente a la BDUA como regulador, administrador y usuario, descritas en el marco normativo precedente, naturalmente se han materializado en su estructura organizacional, determinada a través de los Decretos 4107 de 2011 y 2562 de En el primero, cuando se determinan los objetivos del Ministerio se señala que éste dirigirá, orientará, coordinará y evaluará el Sistema General de Seguridad Social en Salud y el Sistema General de Riesgos Profesionales, en lo de su competencia, adicionalmente formulará, establecerá y definirá los lineamientos relacionados a con los sistemas de información de la Protección Social. Objetivo que se tradujo especialmente, en las siguientes funciones: Participar en la formulación y evaluación de la política para la definición de los sistemas de afiliación, protección al usuario, aseguramiento y sistemas de información en pensiones. Formular la política de salud relacionada con el aseguramiento en riesgos profesionales y coordinar con el Ministerio de Trabajo su aplicación. Formular y evaluar la política para la definición de los sistemas de afiliación, garantía de la prestación de los servicios de salud y sistemas de información en Riesgos Profesionales. Realizar los estudios y el análisis de viabilidad, estabilidad y equilibrio financiero de los recursos asignados a la salud y promoción social a cargo del Ministerio. Definir y reglamentar los sistemas de información del Sistema de Protección Social que comprende afiliación, recaudo, y aportes parafiscales. La administración de los sistemas de información de salud se hará en coordinación con el Ministerio de Hacienda y Crédito Público. Administrar los fondos, cuentas y recursos de administración especial de protección social a cargo del Ministerio. 31 Mediante el Decreto 2560 de 2012 el Gobierno Nacional ordenó la supresión y liquidación de la Comisión de Regulación en Salud (CRES), y sus funciones fueron trasladadas al Ministerio de Salud y Protección Social. Como consecuencia de lo anterior, y por medio del Decreto 2562 de 2012 el Gobierno Nacional modificó la estructura del Ministerio de Salud y Protección Social. Página 20 de 84
21 Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación de cada Régimen. Si a 31 de diciembre de cada año el Ministerio no ha aprobado un incremento en el valor de la UPC, dicho valor se incrementará automáticamente en la inflación causada. Definir el régimen que deberán aplicar las EPS para el reconocimiento y pago de las incapacidades originadas en enfermedad general o en las licencias de maternidad, según las normas del Régimen Contributivo. Dentro de la estructura organizacional del Viceministerio de Protección Social, las cuatro Direcciones que lo conforman desempeñan roles y responsabilidades frente a la Base de Datos Única de Afiliados así: i) Dirección de Regulación de la Operación del Aseguramiento en Salud, Riesgos Laborales y Pensiones, ii) Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud y iii) Dirección de Financiamiento Sectorial. iv) Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social. Así mismo, desde el Despacho del Ministro, la Oficina de Tecnología de la Información y la Comunicación TIC, igualmente cumple con una función específica de cara a la BDUA. Con el objetivo de conocer la forma en que estas dependencias desempeñan sus funciones relacionadas con la BDUA y establecer la forma en que interactúan para que la base cumpla con su cometido, se elaboró y aplicó un cuestionario entre las dependencias objeto de la presente auditoría. Así mismo, y dado el papel que juega el Consorcio Fiduciario Sayp, la Oficina de Control Interno extendió la auditoría hasta esta instancia. Para el efecto, aplicó igualmente un cuestionario, a partir de las obligaciones del Contrato 467 de Se les planteó a las áreas, según las funciones asignadas mediante los Decretos 4107 y 2562, seleccionaran aquellas que de acuerdo con la gestión adelantada, estuvieran relacionadas directamente con la Base de Datos Única de Afiliados BDUA-, señalando las razones por las que así lo consideraban. Igualmente, se les pidió que indicaran las principales actividades desarrolladas en dos momentos, uno con corte a diciembre de 2013 y otro, de enero a junio de 2014 describiendo las principales dificultades que se les habían presentado para cumplir con las acciones referidas y las áreas con las que habían interactuado. 33 Los resultados se presentan así: Dirección de Regulación de la Operación del Aseguramiento en Salud, Riesgos Laborales y Pensiones De acuerdo con el Decreto 2562 de 2012, la Dirección de Regulación de la Operación del Aseguramiento en Salud, Riesgos Laborales y Pensiones, tiene asignadas doce funciones, cinco de ellas fueron identificadas por la Dirección como relacionadas con la Base de Datos Única de Afiliados BDUA: a) Participar en la definición de los mecanismos de afiliación, registro, control en seguridad social integral, pensiones y aportes parafiscales de acuerdo con las competencias de la Dirección. b) Definir las reglas de afiliación individual y colectiva, y de movilidad de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud y adoptar las medidas necesarias para garantizar el cumplimiento del principio de libre escogencia de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. c) Apoyar la definición, ajuste y operación del Sistema Único de Afiliación, Registro de Novedades y 32 Dirección de Regulación de la Operación del Aseguramiento en Salud, Riesgos Laborales y Pensiones, Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud y Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social y la Oficina de Tecnología de la Información y la Comunicación TIC. La Dirección de Financiamiento Sectorial, fue incluida dentro de los requerimientos del Viceministerio, por lo que no se le aplicó cuestionario. No obstante, al final del proceso auditor se incluyó en su condición de usuario de la BDUA. 33 En el anexo 1 de este informe se encuentran las matrices que diligenciaron las cincos dependencias. Página 21 de 84
22 Pago de Aportes a la Seguridad Social, en la materia de competencia del Ministerio de Salud y Protección Social, en coordinación con las demás entidades. d) Apoyar la definición de las políticas para la asignación y focalización de beneficiarios de subsidios en salud. e) Formular propuestas de modelos, procesos y medios de pago y contratación entre las aseguradoras y prestadoras de los servicios de salud, destinados a incentivar la administración eficiente, eficaz y efectiva de los riesgos en salud. De acuerdo con la Dirección, las tres primeras están relacionadas con BDUA en atención a la competencia que tiene para establecer reglas en materia de afiliación y a la definición que se hizo del mismo en conjunto con la Dirección de Administración de Fondos y la Oficina de Tecnologías de la Información lo que implica la necesidad de precisar, igualmente en conjunto, los procedimientos, criterios y reglas de negocio para la operación de los procesos de afiliación, por parte del operador del Fosyga. Explica la Dirección, que las directrices que se definen allí sobre afiliación necesariamente se convierten en reglas negocio que se ven reflejadas en la BDUA. Como resultado de las tres funciones señala los Decretos 3047 y 1683 de y las Resoluciones 2629 y 2635 de 2014, 35 indicando que para el efecto, interactuó con la Dirección de Fondos de la Protección Social y con la Oficina de Tecnologías de la Información y la Comunicación. Dentro de las principales dificultades advierte sobre: i) La complejidad del tema por las implicaciones que cada decisión puede tener en la prestación de servicios de la población y en el flujo de los recursos. ii) El ajuste tecnológico que debe hacer el Consorcio Sayp para poder aplicar las reglas que el Ministerio ha definido en relación con esos temas y, iii) La actitud renuente a los cambios plasmados en las normas por parte de actores externos como las EPS. En cuanto a la función d) Apoyar la definición de las políticas para la asignación y focalización de beneficiarios de subsidios en salud, explica que está relacionada con BDUA porque desde esa dependencia se deben realizar cruces con el SISBEN y efectuar análisis a los resultados con el fin expedir certificación de Población Pobre No Asegurada - PPNA y remitirlo anualmente al Departamento Nacional de Planeación - DNP. Para cumplir con esta actividad se relaciona con la Oficina de Tecnologías de la Información y la Comunicación y la Dirección de Financiamiento Sectorial. La Dirección no menciona dificultades para cumplir con esta función. Finalmente, la función e) formular propuestas de modelos, procesos y medios de pago y contratación entre las aseguradoras y prestadoras de los servicios de salud, destinados a incentivar la administración eficiente, eficaz y efectiva de los riesgos en salud, expresa que está relacionada con la BDUA en el sentido que se debe caracterizar la población afiliada en términos de edad, afiliación, lugar etc., trabajo que cumple en asocio con la Oficina de Tecnologías de la Información y la Comunicación. Como resultados a junio de 2014 señala: Principales problemas de afiliación. Desviaciones de coberturas por grupos de edad, de afiliación de las personas de 18 a 25 años. 34 El Decreto 3047, establece las reglas sobre movilidad entre regímenes para afiliados focalizados en los niveles I y II del Sisbén, esto es el derecho de que son titulares los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, focalizados en los niveles I y II del Sisbén, que los faculta para migrar del régimen subsidiado al régimen contributivo y viceversa, con todo su núcleo familiar, sin solución de continuidad, ni necesidad, de,efectuar un nuevo proceso de afiliación, permaneciendo en la misma EPS y con observancia de las reglas que se definan en el artículo siguiente de este acto. El Decreto 1683 reglamenta el artículo 22 de la Ley 1438 de 2011 sobre portabilidad nacional en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Entendiéndose portabilidad como la garantía de la accesibilidad a los servicios de salud, en cualquier municipio del territorio nacional, para todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud que emigre del municipio domicilio de afiliación o de aquel donde habitualmente recibe los servicios de salud. 35 La Resolución 2629 de 2013, sustituye el anexo técnico de la Resolución número 1344 de 2012, modificada por la Resolución número 5512 de 2013, en relación con el reporte de las novedades de movilidad de las Entidades Promotoras de Salud y la Resolución 2635, da lineamientos de quien aplica la movilidad. Página 22 de 84
23 Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Las 16 funciones de la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud, están consignadas en el Decreto 2562, de éstas la Dirección señala nueve como relacionadas con la Base de Datos Única de Afiliados BDUA así: a) Proponer políticas, planes, programas y proyectos en materia de regulación de beneficios, costos y tarifas del Aseguramiento en Salud. b) Orientar y dirigir estudios, análisis, metodologías o evaluaciones relacionados con los beneficios, costos y tarifas del aseguramiento en salud. c) Definir estrategias para gestionar y racionalizar el impacto de las prestaciones no incluidas en el Plan de Beneficios, en el marco del aseguramiento en salud. d) Proponer los contenidos del Plan de Beneficios de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud y el diseño de la metodología para su actualización. e) Proponer el valor de la Unidad de Pago por Capitación de cada Régimen. f) Proponer el valor por beneficiario de los subsidios a la cotización en salud, sus beneficios y los mecanismos para hacer efectivo el subsidio. g) Proponer los criterios para establecer los pagos moderadores de que trata el numeral 3 del artículo 160 y los artículos 164 y 187 de la Ley 100 de h) Proponer el régimen aplicable a los pagos compartidos y cuotas moderadoras y proponer el régimen aplicable al cobro de cuotas de recuperación i) Apoyar a la Comisión Asesora de Beneficios, Costos, Tarifas y Condiciones de Operación del Aseguramiento en los temas de su competencia. De acuerdo con la Dirección, las citadas nueve funciones se relacionan con la BDUA en la medida en que los productos de las mismas, tienen como insumo datos de la BDUA que les permiten establecer la población asegurada en los dos regímenes, su ubicación geográfica, distribución por edad y sexo, así como sus estados de afiliación y fallecimiento. Como actividades desarrolladas con corte a diciembre de 2013 y a junio de 2014 describe: Personas afiliadas por edad y sexo y EPS, distribución geográfica por departamento y municipio, conversión a zonas UPC y grupos etarios UPC. El resultado final es la definición de la UPC y del Plan de Beneficios POS. La Dirección, advierte que la BDUA es un insumo inicial intermedio para el cumplimiento de sus funciones, la BDUA sumada a otras fuentes de información y a una serie de análisis puntuales practicados por la Dirección, permiten: Actualizar Plan de Beneficios, Calcular UPC y Regular el régimen de incapacidades. La Dirección menciona como otros insumos la población DANE y las bases de datos histórica de compensados, Liquidación Mensual de Afiliados último corte, histórico de no compensados, ultimo corte mensual y la de restituciones, las cuales se generan a partir de la BDUA. Como dificultad para cumplir con estas actividades menciona: la falta de oportunidad en la entrega de la base de datos por parte de OTIC, Oficina que mensualmente, durante los diez primeros días, debe remitir a la Dirección la información pertinente, requerimiento que se formaliza a través de un memorando y que se recibe mediante copia en disco duro que lleva y recoge un funcionario de la Dirección en carro oficial y que traslada a la sede de la Dirección en donde se carga directamente a los servidores. Señalan que por ejemplo, a 17 de septiembre, aún no se recibía la información correspondiente al mes de agosto. Para este caso existe una explicación en atención a que se está habilitando un canal seguro FTP, pero que en general la Dirección ha tenido inconvenientes con el recibo oportuno de los datos solicitados. Oficina de Tecnología de la Información y la Comunicación -TIC El Decreto 4107 dispuso para la Oficina de Tecnología de la Información y la Comunicación 22 funciones, Página 23 de 84
24 12 de ellas fueron consideradas por esa Oficina como relacionadas con BDUA: a) Asesorar al Ministro en la definición de los estándares de datos del sistema de información y de seguridad informática del Sector Administrativo de Salud y Protección Social en lo relacionado con afiliación, recaudo de aportes y aportes parafiscales y proponer los criterios para el desarrollo de los mismos. b) Asesorar al Ministro en el desarrollo de estadísticas en materia de seguridad social en salud, riesgos profesionales y promoción social; proponer los criterios para el desarrollo de los mismos, en coordinación con las entidades del sector y las demás entidades competentes en la materia. c) Realizar la administración de los sistemas de información de salud, riesgos profesionales y promoción social en coordinación con el Ministerio de Hacienda y Crédito Público. d) Desarrollar políticas, normas y procedimientos sobre hábeas data, reserva de información de los sistemas de información que maneja el Ministerio, de conformidad con lo señalado en la ley. e) Realizar la interventoría técnica y la auditoría a los proyectos de sistemas de información. f) Diseñar y desarrollar el sistema de registro único de afiliación, definir los lineamientos que orientan su operación y administrar la base de datos en coordinación con el Ministerio de Hacienda y Crédito Público. g) Diseñar, desarrollar, implementar y administrar la operación de los sistemas e instrumentos de liquidación de aportes. h) Desarrollar estrategias de generación y promoción del flujo eficiente de información sectorial e intersectorial y de servicio al ciudadano, en la difusión de la información y la promoción de la Entidad y del Sector, hacia los ciudadanos y organizaciones para rendición de cuentas. i) Verificar que en los procesos tecnológicos de la entidad y del sector se tengan en cuenta los estándares y lineamientos dictados por el Ministerio de las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones que permitan la aplicación de las políticas que en materia de información expida el Departamento Nacional de Planeación y el Departamento Administrativo Nacional de Estadística. j) Identificar las dificultades en la implementación de estándares y buenas prácticas y en el cumplimiento de los principios para la información estatal. k) Identificar necesidades de información sectorial, con el propósito de ser priorizadas dentro del plan estratégico de información. l) Atender las peticiones y consultas relacionadas con asuntos de su competencia. Las razones por las que relaciona las citadas funciones con la BDUA se resumen así: Es un componente de los sistemas de información en Salud. Es fuente para obtener información estadística de afiliados por regímenes que se disponen en la bodega de datos de Sispro. La información de afiliados al SGSS contenida en la BDUA es sujeto de la Ley de Habeas Data. Es uno de los componentes fundamentales para el Sistema Único de Afiliación. Es insumo para que los operadores de información de la PILA. Porque por ser un sistema de información debe cumplir con criterios estipulados en las en las políticas de Gobierno en Línea. Por las consultas de las autoridades judiciales y de los ciudadanos sobre información de la BDUA. En cuanto a las actividades desarrolladas con corte a diciembre de 2013 y junio de 2014, la Oficina destacó las siguientes. Las primeras siete funciones que se relacionan en el siguiente cuadro, corresponden a actividades permanentes de la OTIC con respecto a la BDUA, razón por la que las actividades son semejantes para los dos cortes. Las demás funciones (5) presentan actividades diferentes así: Página 24 de 84
25 MinSolud Mn $!e<1q de Sel.,.;! y Pro!eCCi6n Social INFORME DE AUDITORIA INTERNA FUNCIONES ROLES COMPETENCIAS DECRETO 4107 DE 2011 PRINCIPALES ACTIVIDADES DESARROLLADAS CON CORTE A DICIEMBRE DE 2013 DE ENERO A 30 DE JUNIO DE 2014 Actualización periódica de estadísticas de BDUA Actualización periódica de estadísticas de BDUA para la 2. Asesorar al Ministro en el desarrollo de para la bodega de datos del SISPRO y RUAF bodega de datos del SISPRO y RUAF estadísticas en materia de seguridad social en salud, riesgos profesionales y promoción social; Actualización periódica de estadísticas de BDUA Actualización periódica de estadísticas de BDUA para proponer los criterios para el desarrollo de los para Dirección de Regulación de la Operación del Dirección de Regulación de la Operación del mismos, en coordinación con las entidades del Aseguramiento en Salud, Riesgos Laborales y Aseguramiento en Salud, Riesgos Laborales y sector y las demás entidades competentes en la Pensiones Pensiones materia. Generación de estadísticas a demanda Generación de estadísticas a demanda. Desarrollar proyectos normativos que permitan Desarrollar proyectos normativos que permitan mejorar 3. Realizar la administración de los sistemas de mejorar los procesos de novedades y traslados en los procesos de novedades y traslados en la afiliación información de salud, riesgos profesionales y la afiliación promoción social en coordinación con el Ministerio Operar el sistema de información mediante Operar el sistema de información mediante novedades de Hacienda y Crédito Público. novedades y traslados que se realizan y traslados que se realizan semanalmente semanalmente Durante 2013, en desarrollo de la ejecución del 5. Realizar la interventoría técnica y la auditoría a Durante 2014, en desarrollo de la ejecución del contrato contrato la firma Javh Mc Gregor emitió informes los proyectos de sistemas de información. la firma Javh Mc Gregor emitió informes de gestión. de gestión. 10. Diseñar, desarrollar, implementar y administrar Se remitieron periódicamente los archivos de la operación de los sistemas e instrumentos de cotizantes del régimen contributivo a los liquidación de aportes. operadores de información de la PILA Se remitieron periódicamente los archivos de cotizantes del régimen contributivo a los operadores de información de la PILA 11. Desarrollar estrategias de generación y promoción del flujo eficiente de información sectorial e intersectorial y de servicio al ciudadano, Se remitió periódicamente la información en la difusión de la información y la promoción de Bodega de Datos del SISPRO la Entidad y del Sector, hacia los ciudadanos y organizaciones para rendición de cuentas. a la Se remitió periódicamente la información a la Bodega de Datos del SISPRO 15. Identificar necesidades de información Envío de información BDUA a los operadores de Envío de información BDUA a los operadores de sectorial, con el propósito de ser priorizadas información PILA. información PILA. dentro del plan estratégico de información. 21. Atender las peticiones y consultas relacionadas con asuntos de su competencia. Atención de solicitudes formuladas 1. Asesorar al Ministro en la definición de los estándares de datos del sistema de información y de seguridad informática del Sector Administrativo de Salud y Protección Social en lo relacionado con Resolución 5512 de 2013 y su anexo técnico. afiliación, recaudo de aportes y aportes parafiscales y proponer los criterios para el desarrollo de los mismos. Atención de solicitudes formuladas Resolución 2629 de 2014 y su anexo técnico. 4. Desarrollar políticas, normas y procedimientos sobre hábeas data, reserva de información de los sistemas de información que maneja el Ministerio, de conformidad con lo señalado en la ley. De junio a diciembre de 2013 se trabajó con el Consorcio SAYP en la verificación e implementación del Sistema de Gestión de Seguridad de la información Se recibieron dos capacitaciones de la Superintendencia de Industria y Comercio sobre Implementación de políticas de seguridad en el manejo de la información, dando instrucción al Consorcio y al interior de la Oficina OTIC acerca de la seguridad que debe darse a los archivos que sirvan de respuesta a solicitudes de peticionarios. Se le oficio al consorcio dándole instrucciones sobre entrega de información a terceros para garantizar el Habeas Data y medidas de seguridad en la entrega de la misma. Se instruyó al interior de OTIC lainclusión de un párrafo en cada oficio ley 1581 de 2012 y su decreto reglamentario 1377 que entregue información personal señalando los de 2013 sobre Habeas Data, en estas capacitaciones compromisos que adquieren al recibir esta información, participaron funcionarios de otras dependencias todo acorde con la ley 1581 de 2012 y su decreto del Ministerio y el consorcio además de OTIC. reglamentario 1377 de Página 25 de 84
26 FUNCIONES ROLES COMPETENCIAS DECRETO 4107 DE 2011 PRINCIPALES ACTIVIDADES DESARROLLADAS CON CORTE A DICIEMBRE DE 2013 DE ENERO A 30 DE JUNIO DE 2014 El Ministerio presentó formalmente a la Registraduría Nacional del Estado Civil los argumentos legales para que ésta le entregue información detallada de las bases de datos de la RNEC (primer nombre, segundo nombre, En aplicación de la Resolución 2199 de 2013 por la primer apellido, segundo apellido, género, fecha de cual se define el proceso de depuración de los nacimiento, fecha de defunción) para lograr la plena registros de afiliados repetidos en la base de datos identificación de las personas y poder así realizar cruces Única de Afiliados BDUA, y que en su anexo técnico con la Base de Datos Única de Afiliados. La RNEC aceptó estableció los parámetros, directrices y procesos los argumentos del Ministerio y entregó recientemente 9. Diseñar y desarrollar el sistema de registro único para la depuración de los registros identificados la información del Archivo Nacional de Identificación de afiliación, definir los lineamientos que orientan como presuntos repetidos, el Ministerio realizó la ANI incluyendo dos variables adicionalesde la su operación y administrar la base de datos en primera auditoría en el mes de septiembre de información sobre identificación de las personas para coordinación con el Ministerio de Hacienda y 2013, y posteriormente ha continuado con el tipo de documento cedula de ciudadanía, como son Crédito Público. proceso de depuración de presuntos repetidos fecha de nacimiento y géneroy que son relevantes para aplicando esta misma resolución. Siendo este un el adecuado y efectivo cumplimiento de las funciones a proceso continuo por parte del Administrador cargo del Ministerio, así mismo se ha obtenido de esta fiduciario del FOSYGA cada vez que se identifican entidad fechas de defunción. En la base de datos presuntos repetidos en la BDUA. suministrada por la RNEC se obtiene un 97% de fechas de nacimiento para mayores de edad y un 100% de género para mayores de edad; información que servirá para los procesos de auditoría que se estarán llevando en el segundo semestre del año en curso. 12. Verificar que en los procesos tecnológicos de la entidad y del sector se tengan en cuenta los estándares y lineamientos dictados por el Ministerio de las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones que permitan la aplicación de las políticas que en materia de información expida el Departamento Nacional de Planeación y el Departamento Administrativo Nacional de Estadística - DANE. Se elaboró el proceso de sensibilización a SAYP para página WEB con lineamiento GEL. Revisar las propuestas que ha presentado SAYP para la página WEB. 13. Identificar las dificultades en la implementación de estándares y buenas prácticas Se elaboro el proceso de sensibilización a SAYP Revisar las propuestas que ha presentado SAYP para la y en el cumplimiento de los principios para la para página WEB con lineamiento GEL. página WEB. información estatal. Como dificultades en el desarrollo de las actividades, la OTIC señaló las siguientes: Concertación entre las diferentes áreas del Ministerio y la obtención de visado por parte de las diferentes instancias. Situación que obedece principalmente a las diferencias conceptuales frente a criterios normativos, interpretación o análisis, que no permiten que los temas fluyan rápidamente. La firma del convenio con Migración Colombia se ha postergado debido a la ley de garantías. De acuerdo con la OTIC, después de varias mesas de trabajo y reuniones con Migración Colombia, se cuenta con un Convenio Interinstitucional que se encuentra en la Oficina Jurídica para su correspondiente validación. Respecto de la información detallada para menores de edad, la Registraduría expresó su preocupación porque considera que el Decreto Reglamentario, 1377 de 2013, de la Ley 1581 de 2012 restringe la entrega de información de menores al adicionar como requisito la autorización del representante legal del menor. Dificultad que al parecer, ha quedado superada ya que luego de surtir un proceso de consulta por parte de la Registraduría a la Superintendencia de Industria y Comercio, ésta autorizó a la Registraduría entregar la información de menores. Elevado número de solicitudes, peticiones y consultas frente a los recursos disponibles para su atención. De acuerdo con datos entregado por la OTIC, mensualmente deben dar respuesta a órdenes Página 26 de 84
27 judiciales, EPS, órganos de control y ciudadanía en general. En este sentido, la oficina TIC, presentó las siguientes estadísticas 36 : Mes TUTELAS No. Acciones Número de DERECHOS DE PETICIONES Radicados ORFEO pendientes a 30 del mes Registros Totales pendientes de resolver a de Tutela Oficios Noviembre/ Noviembre/ Diciembre/ Diciembre/ Enero/ Enero/ Febrero/ Febrero/ Marzo/ Marzo/ Abril/ Abril/ Mayo/ Mayo/ Junio/ Junio/ Julio/ Julio/ De acuerdo con la Oficina TIC, para el cumplimiento de las actividades relacionadas en el cuadro, interactuó con todas las áreas del Ministerio, menciona además de las cuatro dependencias objeto de esta auditoría, a los despachos del Ministro, Viceministros y Secretaría General, la Oficina Jurídica, Ministerio de Hacienda y Crédito Público, la firma interventora JHAV Mcgregor, la Registraduría Nacional del Estado Civil, Migración Colombia y Operadores Pila, entre otros. Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social. El Decreto 4107 dispuso para la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social cinco funciones, cuatro de ellas fueron consideradas por esa Dirección como relacionadas con BDUA así: Mes FUNCIONES ROLES COMPETENCIAS DECRETO 4107 DE Administrar, directamente o a través de encargos fiduciarios o fiducia pública o cualquier otro mecanismo financiero de administración de recursos, los siguientes fondos: Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, creado por el artículo 218 de la Ley 100 de 1993; y el Fondo de Salvamento y Garantías para el Sector Salud, FONSAET, creado por el artículo 50 de la Ley 1438 de FUNCIONES RELACIONADAS CON BDUA SI POR QUÉ? La BDUA es alimentada por las EPS, EOC y Entidades Territoriales, en el marco de sus competencias. La información correspondiente es cargada, procesada validada y actualizada por el Encargo Fiduciario que administra los recursos del FOSYGA. La BDUA es insumo necesario para: i) Realizar los procesos de Giro Compensación del Régimen Contributivo, ii) la Liquidación Mensual de Afiliados del Régimen Subsidiado LMA, iii) proceso de auditoría integral de recobros y reclamaciones y iv) procesos de reintegro de recursos apropiados sin justa causa relacionados en los puntos anteriores. La BDUA no es insumo para la administración del FONSAET. 2. Efectuar las operaciones presupuestales, contables y financieras, de los fondos citados en el numeral 1 del presente artículo, de acuerdo con las políticas que para el efecto defina el Ministerio de Salud y Protección Social. 3. Realizar los procedimientos necesarios para el giro de los recursos de la Cuenta de Alto Costo, de la que trata el Decreto 2699 de Realizar los procedimientos necesarios para el giro de los recursos del Sistema General de Participaciones destinados a la salud. 5. Administrar los recursos asignados a la Dirección. SI SI NO SI El cálculo del reconocimiento de la UPC, para los regímenes Contributivo y Subsidiado, es igual al producto de multiplicar el valor de la UPC por el número de Afiliados, tomados de la BDUA y del Histórico de Afiliados Compensados (HAC), cuyo resultado es el valor reflejado en las operaciones presupuestales, contables y financieras del FOSYGA. Por cuanto el cálculo se hace por la Dirección de Regulación de Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud del MSPS, con base en las prevalencias que reporta la Cuenta de Alto Costo (Fondo Inter-EPS autogestionado que funciona como un Organismo Técnico no gubernamental del SGSSS), el cual tiene la función de realizar la auditoría de la información respectiva. En lo que respecta a la liquidación de la UPC correspondiente al aporte patronal que el SGP transfiere al proceso de compensación respecto de los funcionarios de las ESE. Se precisa que la asignación de recursos a los entes territoriales se encuentra establecida por cada uno de los CONPES. La BDUA es insumo necesario para: i) Realizar los procesos de Giro compensación del Régimen Contributivo, ii) la Liquidación Mensual de Afiliados del Régimen Subsidiado LMA, iii) proceso de auditoría integral de recobros y reclamaciones y iv) procesos de reintegro de recursos apropiados sin justa causa relacionados en los puntos anteriores. 36 Correo electrónico. 26 de septiembre de 2014 Página 27 de 84
28 En cuanto a las principales actividades desarrolladas con corte a diciembre de 2013 y junio de 2014, la Dirección de Fondos señaló para uno y otro las mismas actividades así: FUNCIONES ROLES COMPETENCIAS DECRETO 4107 DE 2011 SEÑALE LAS PRINCIPALES ACTIVIDADES DESARROLLADAS Con base en la información contendida en la BDUA para cada periodo, se realizó el reconocimiento de UPC a las EPS de los regímenes Contributivo y Subsidiado. 1. Administrar, directamente o a través de encargos fiduciarios o Con base en la información actualizada de la BDUA se adelantaron algunas de las auditorías y fiducia pública o cualquier otro mecanismo financiero de procesos de restitución de recursos en el marco de la normatividad vigente. administración de recursos, los siguientes fondos: Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, creado por el artículo 218 de la Ley Con base en la información actualizada de la BDUA se adelantaron las validaciones de existencia de 100 de 1993; y el Fondo de Salvamento y Garantías para el Sector los usuarios registrados en la información aportada por las entidades recobrantes y reclamantes Salud, FONSAET, creado por el artículo 50 de la Ley 1438 de para el trámite de las solicitudes de recobros por tecnologías en salud no incluidas en el POS y reclamaciones con cargo a la subcuenta ECAT del FOSYGA. 2. Efectuar las operaciones presupuestales, contables y financieras, de los fondos citados en el numeral 1 del presente artículo, de Se realizó el cálculo del reconocimiento de la UPC, para los regímenes Contributivo y Subsidiado, acuerdo con las políticas que para el efecto defina el Ministerio de en la periodicidad que disponen las normas vigentes. Salud y Protección Social. A través del administrador fiduciario del FOSYGA, en cada proceso de compensación, se concilió la 4. Realizar los procedimientos necesarios para el giro de los recursos cotización de los empleados de las ESE con los recursos de la Nación y de la Planilla PILA remitida del Sistema General de Participaciones destinados a la salud. por la ESE, como paso previo al reconocimiento de la UPC a la EPS. 5. Administrar los recursos asignados a la Dirección. Con base en la información contendida en la BDUA para cada periodo, se realizó el reconocimiento de UPC a las EPS de los regímenes Contributivo y Subsidiado. La validación en materia de recobros refiere a la verificación de la existencia del usuario en la BDUA para la fecha de prestación del servicio, la cual se realiza a nivel de: Entidad Recobrante, Régimen, Nombres, Tipo y Número de Documento y Estado de Afiliación. En materia de Reclamaciones se realiza para verificar el tipo de afiliado del usuario. Estas validaciones se adelantaron para la totalidad de líneas de presentación de Recobros y Reclamaciones en los periodos previstos en la normatividad vigente, que actualmente prevé como mínimo una radicación mensual. Con base en la información actualizada de la BDUA se adelantaron algunas de las auditorías y procesos de restitución de recursos en el marco de la normatividad vigente. La Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social, describe tres dificultades en el desarrollo de las actividades: La calidad y/o oportunidad de la información remitida por las EPS para actualizar la BDUA. Actualización de las bases de datos de referencia como son: información de fallecidos e identificaciones, entregada por la Registraduría Nacional del Estado Civil, información de Pensionados reportados por RUAF y PILA, afiliaciones de los regímenes Especial y de Excepción. Las decisiones judiciales que ordenan las prestaciones de servicios, sin tener en cuenta el tipo de afiliado. La Dirección, señala que interactúa con la Oficina de Tecnologías de la Información y Comunicación, la Dirección de Regulación de la Operación del Aseguramiento en Salud, Riesgos Profesionales y Pensiones y la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. 2.1 NATURALEZA DEL ENCARGO FIDUCIARIO La Ley 100 de , creó el Fondo de Solidaridad y Garantía-FOSYGA, como una cuenta adscrita al Ministerio de Salud que se manejará por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta de personal propia, que responde a una estructura conformada por subcuentas que de acuerdo con el artículo 41 del Decreto 4107 de 2011 son: 37 Artículos 155, 156, 167, 172, 201, 218 y 219 Página 28 de 84
29 a) De compensación interna del régimen contributivo; b) De solidaridad del régimen de subsidios en salud; c) De promoción de la salud; d) Del seguro de eventos catastróficos y accidentes de tránsito; e) De Garantías para la Salud. Su funcionamiento fue reglamentado mediante el Decreto 1283 de 1996, con las siguientes disposiciones: Los recursos del Fosyga se manejarán de manera independiente dentro de cada subcuenta y se destinarán exclusivamente a las finalidades consagradas para éstas en la ley. Los intereses y rendimientos financieros que produzca cada una de ellas se incorporarán a la respectiva subcuenta. La Dirección y control integral del Fosyga está a cargo del Ministerio de Salud. El Ministerio de Salud deberá contratar una auditoría especializada en manejo financiero, de gestión y demás aspectos que se consideren necesarios. El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, CNSSS, actuará como Consejo Administrador del Fosyga. La Superintendencia Nacional de Salud de conformidad con la ley, ejercerá la inspección, vigilancia y control sobre el manejo de las subcuentas del FOSYGA. Los recursos del FOSYGA que no hagan parte del presupuesto general de la nación se ejecutarán conforme al presupuesto aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. El portafolio de los recursos del FOSYGA sólo podrá estar sujeto a las disposiciones sobre inversión forzosa en la medida en que no se afecte su liquidez y rentabilidad con el fin de poder garantizar el pago oportuno de los servicios de salud. La capacidad para contratar y comprometer, lo mismo que la ordenación del gasto, sobre las apropiaciones del FOSYGA estarán en cabeza del Ministro de Salud. Desde 1995 han estado al frente de la administración de las subcuentas del Fosyga y, por ende, de la BDUA los consorcios: Fosga (1995 a 1997); Fidusalud (1997 a 2000); Fisalud (2000 a 2005), Fidufosyga (2005 a 2011) y Sayp (2011 a 2016). Este último inició operaciones el 3 de octubre de Está integrado por la Unión Temporal de las Fiduciarias Fiduprevisora S.A. y Fiducoldex S.A, quienes a través del Contrato 467, con vigencia hasta agosto de 2016, se comprometen a realizar el recaudo, administración y pago de los recursos del Fosyga, por un valor total de 132 mil millones, con reajuste anual de la comisión de acuerdo con el IPC. De acuerdo con la información entregada por el Consorcio Sayp 39 durante 2012 y 2013 realizó la verificación de la información que Fidufosyga le entregó, evidenciándose que: a. Fidufosyga ya cumplió con la totalidad de sus compromisos, salvo por: unas imágenes y unas reclamaciones que ya están establecidas cuáles son. Son asuntos que se evidenciaron en el transcurso del tiempo, ante requerimientos de los entes de control. b. Un tema de correspondencia general, en el sentido que no se encontraron 160 oficios, que quedarán bajo la responsabilidad de Fidufosyga, pues no fue posible encontrar la salida ni la respuesta a esos comunicados. c. Otro pendiente, esta vez bajo la responsabilidad del Ministerio considerando que fue la entidad que entregó la cuenta oficialmente a Sayp es el de las restituciones por $42 mil millones. 38 Mediante Resolución se septiembre de 2011 el Ministerio de Salud adjudicó la licitación pública SAMC al Consorcio SAYP para la administración de los recursos del Fosyga. 39 Entrevista Consorcio Sayp. Febrero 13 de Página 29 de 84
30 Manifiesta el Consorcio que: los problemas en general para la entrega y liquidación del anterior contrato están asociados con la complejidad del negocio y el volumen de información transferida, que no sólo es la de Fidufosyga sino, además, todo el historial de los cuatro contratos fiduciarios anteriores. Pero, además se trata de un negocio que no puede detenerse, el empalme debe producirse en forma paralela con la operación del nuevo encargo fiduciario. Han sido 10 actas de entrega robustas. Son razones que justifican el tiempo para el empalme y que explican por qué no se ha podido liquidar el Contrato 242, que es otra observación de las CGR. En todo caso Sayp tiene todo bajo control y una muestra de ello es que se tienen identificados los faltantes. Se está trabajando en esa dirección, pero el acta final se firmará con la salvedad de que cualquier material extra no incluido formalmente en la entrega, no se dará por recibido. Precisamente sobre este tema, la Contraloría General de la República se pronunció mediante función de advertencia en junio de 2012, planteando el riesgo de pérdida de recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud relacionadas con recobros, pago de beneficios y aseguramiento por fallecidos, reintegros y causación de intereses. Convocando al Ministerio a tomar las medidas pertinentes para subsanar los hechos antes de la liquidación del Contrato El Ministerio informó que como producto de reuniones con el Consorcio Fidufosyga, Sayp y la firma interventora McGregor, se consolidó el procedimiento para dar continuidad al proceso para la restitución de recursos Fosyga apropiados o reconocidos sin justa causa. 41 La CGR retomó el tema en la auditoría practicada a la gestión de la vigencia 2012, señalando que al respecto, el Ministerio informó que los recursos a ser restituidos en el marco del proceso de liquidación del contrato 242 de 2005 por recobros No POS y reclamaciones ECAT a 30/09/2011 ascendieron a $ millones, de los cuales fueron aclarados $ (56%) Y apenas se han restituido $1.818 (2%) quedando por restituir a marzo de 2013 $ (42%). Frente a los demás aspectos de la función de advertencia no se informaron los avances. 42 El tema fue reiterado por el ente de control a propósito de la actuación especial de fiscalización a BDUA y al Contrato 242 de 2005 de fecha mayo de Señalando que: En cuanto a la gestión adelantada sobre diferencias y aclaraciones dentro del proceso de liquidación del contrato 242 de 2005, se observó que el Consorcio Fidufosyga 2005 reconoció de manera indebida o sin justa causa, por concepto de recobros, recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, por lo cual se configura un presunto detrimento por $71.687,18 millones, hecho que involucra casos donde las EPS han sido liquidadas o solicitaron el retiro voluntario. Los esfuerzos de recuperación de tales recursos y aclaraciones denotan poca efectividad en la restitución de recursos, los cuales tendrán que ser contabilizados a la fecha de restitución real incluyendo el rendimiento que señalan las normas aplicables. Lo anterior denota una gestión fiscal ineficiente por los responsables de la administración de los recursos del SGSSS 43. Con respecto a la liquidación del contrato y a la restitución de dineros por parte de Fidufosyga, el Ministerio expidió la Resolución 0371 del 10 de febrero de 2014, por medio de la cual liquida de manera unilateral el contrato de encargo fiduciario 242 celebrado con el Consorcio Fidufosyga 2005, y declara el incumplimiento parcial del mismo en un 88.81% cuantificado en $ Sobre esta Resolución, se interpusieron recursos de reposición que se resuelven mediante la Resolución 809 de marzo de 2014, en la que se ordena al Consorcio Fidufosyga restituir finalmente la suma $ De acuerdo 40 Contraloría General de la República. Función de Advertencia 2012EE35524 de 4 de junio de Ministerio de Salud y Protección Social. Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social. Oficio radicado del 15 de junio de Dirigido a la Contralora General de la República. 42 CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA. Informe de Auditoría. Vigencia Junio de Página CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA. Informe de Resultados Actuación Especial de Fiscalización. Base de Datos Única de Afiliados BDUA y Contrato 242 de Mayo de Página 7. Página 30 de 84
31 con la Dirección de Fondos de la Protección Social, a septiembre, no se habían logrado efectuar conciliaciones. Las obligaciones del Contrato 467, con vigencia hasta agosto de 2016 están divididas así: CLASE DE OBLIGACIONES CANTIDAD Generales 43 Financiera y de Inversión 22 De las subcuentas de Compensación y Promoción 32 Relacionadas con los aportes de afiliados al Régimen de Excepción con vinculación 9 laboral adicional De la Subcuenta de Solidaridad 16 De la Subcuenta de Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito ECAT 12 Relacionadas con el procesamiento, administración de información, registro y giro de 6 recobros por servicios extraordinarios de salud no incluidos en el Plan de Beneficios y reclamaciones ECAT Relacionadas con el soporte tecnológico y sistemas de información del Fosyga 48 Relacionadas con la presentación de informes y rendición de cuentas 8 La Supervisión del Contrato, de acuerdo con la cláusula décima sexta está a cargo del Director General de Financiamiento, el Director General de Planeación Análisis de Política y el Director General de Gestión de la Demanda en Salud 44, cargos que en su momento figuraban en el extinto Ministerio de la Protección Social (Decreto 205 de 2003). La Dirección de Fondos de la Protección Social explicó que al firmarse el contrato de interventoría con la firma Mcgregor la supervisión quedó sin validez y que desafortunadamente no se escribió en el contrato 467/2011 que la cláusula 16 tenía carácter transitorio mientras se surtía el proceso de contratación de la interventoría. De otra parte, el Decreto 1283, indica que para garantizar el adecuado cumplimiento y desarrollo de los objetivos del Fosyga, el Ministerio de Salud deberá contratar una auditoría especializada en manejo financiero, de gestión y demás aspectos que se consideren necesarios. En atención a esta directriz, se han suscrito contratos para efectuar la auditoría al FOSYGA y la interventoría a los contratos de administración fiduciaria de los recursos del FOSYGA con BDO Audit Age, para el período y con JAVH McGregor S.A., entre En 2012 el Ministerio decidió realizar la selección y contratación separada de las labores de Auditoría Integral al FOSYGA e Interventoría a los contratos de Fiducia de Administración de los recursos del FOSYGA y de Auditoría en salud, jurídica y financiera de Recobros y Reclamaciones por los beneficios con cargo a la Subcuenta de eventos catastróficos y accidentes de tránsito - ECAT y las solicitudes de recobro por beneficios extraordinarios No incluidos en el Plan Beneficios en Salud, suscribiéndose de esta manera, los contratos 055 de 2011 (en proceso de liquidación) y 043 de 2013 con la Unión Temporal Nuevo Fosyga para el ejercicio de la Auditoría de recobros no POS y reclamaciones ECAT. Y el contrato 103 de 2013 con la compañía JAVH McGregor S.A para ejercer la interventoría a los contratos 043 de 2013 y 477 de En 2011/Forms/AllItems.aspx?RootFolder=%2fContratos%2fDocumentos 2011%2fContrato 467 de Oficio del 4 de octubre de Dichos contratos incluyeron en el desarrollo de su objeto, simultáneamente, las actividades de auditoría al FOSYGA y la Interventoría al contrato de administración fiduciaria de los recursos del FOSYGA que se encontrara vigente. 46 Estudio previo para celebrar un contrato de interventoría a los contratos de administración fiduciaria de los recursos del Fosyga, y de auditoría en salud, jurídica y financiera de las reclamaciones por beneficios con cargo a la subcuenta de eventos catastróficos y accidentes de tránsito - ecat y las solicitudes de recobro por beneficios extraordinarios no incluidos en el plan de beneficios en salud. Octubre de Página 31 de 84
32 Dentro de las obligaciones de interventoría figuran entre otras: Efectuar el seguimiento administrativo, técnico, financiero, contable y jurídico así como verificar el cumplimiento de cada una de las obligaciones contractuales Diseñar e implementar un sistema de alertas tempranas que permitan al Ministerio conocer de manera oportuna las desviaciones e incumplimientos de las obligaciones contractuales Presentar mensualmente informes sobre el cumplimiento de cada una de las obligaciones establecidas en los contratos de administración de recursos del Fosyga Entregar mensualmente y mantener permanentemente actualizada la matriz de seguimiento a cada una de las obligaciones contractuales de los contratos objeto de interventoría Presentar oportunamente y de manera concreta recomendaciones o propuestas de modificación de procesos, procedimientos, mecanismos de control y métodos, que en su consideración se requieran para lograr el cumplimiento de los contratos A su vez, el Ministerio, designó un grupo de once (11) supervisores, tres de la Dirección de Fondos de la Protección Social, dos de la Oficina TIC y cinco más de apoyo, para la supervisión de dicho contrato. 2.2 CONSORCIO SAYP 2011: PROCESO Gestión de Afiliación De acuerdo con el Mapa de Procesos remitido por el Consorcio Sayp, a 27 de agosto de 2014, cuenta con dos procesos estratégicos, dos de evaluación, once misionales y siete de soporte, dentro de los cuales figura el proceso Gestión de Afiliación nombre que recibe la administración de la BDUA al interior del Consorcio. En el Organigrama se distinguen once direcciones, una de ellas la Dirección de BDUA, que de acuerdo con las explicaciones recibidas, ya no funciona como Dirección sino como Jefatura, como originalmente se tenía en la propuesta licitatoria, situación que obedeció a un cambio de perfil profesional en el cargo. De acuerdo con el Consorcio Sayp: la operación nos ha obligado a robustecernos, sobre todo porque no se tenía claro el escenario con la entrada de la 4023 de Veníamos con 2280, pero con el 4023 de 2011 el mundo fue totalmente diferente. Paralelo a ello está el tema de restituciones que es un tema muy álgido y tocó montar un área completa que no estaba contemplada originalmente. Ahora tenemos régimen de excepción y entramos ya con un aplicativo lo desarrollamos y entramos en producción y eso ya también nos tiene desbordados porque también nos ha tocado fortalecer el área porque con el personal que se cuenta no es suficiente. Contratamos un outsourcing de sistemas con un escenario también totalmente diferente donde también ha tenido que duplicar, Indra hoy está duplicado prácticamente y de lo que Indra nos ofertó lo que tenemos hoy tenemos el doble, lo que nos ha llevado a cancelarle más que tampoco lo teníamos mapeado. El proceso de gestión de afiliación, aunque no se lea de esta manera en el mapa de procesos ni en el organigrama, es trasversal a las Direcciones del Consorcio en atención al papel que juega la BDUA para los procesos propios de Compensación, Liquidación Mensual de Afiliados, ECAT, Recobros y Promoción. Proceso que de acuerdo con la misma página web del Fosyga, tiene como objetivo tener una base de datos unificada de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud y poder realizar las validaciones necesarias para lo no existencia de multiafiliación y de consistencia en la información, además poder obtener la historia de los afiliados en un rango de fechas determinado para establecer en qué condiciones se encontraba Página 32 de 84
33 En cuanto a la documentación del proceso Gestión de Afiliación, el Consorcio explicó que está conformado por dos subprocesos: Depuración de BDUA y Actualización de BDUA 48 : Actualización de BDUA (Incluye Traslados y Novedades Retroactivas) Retiros REX El proceso de Gestión de Afiliación cuenta con dos subproceso4.3 Gestión de Afiliación Conformación y Actualización de la BDUA Auditoría y Depuración de la BDUA Fuente: Consorcio Sayp. Desbloqueo de Usuarios N13 Movimiento PR Movimiento a casos especiales Actualización de Estado Fallecido Actualización Fecha de Fallecimiento Auditorias Base de Datos (Externa e Interna) La Dirección de Procesos Operativos del Consorcio, señaló que a la fecha están en proceso de documentación seis procedimientos más: Cargue de Pensionados Documentos no existentes Actualización Documentos Inconsistentes Homónimos Fonéticos Repetidos (HFP) Cargue de Menores NIP, NUIP y TI Cargue inicial BDEX Así mismo, el Consorcio cuenta con 18 manuales y dos instructivos. Dentro de los manuales figura el Manual Operativo de BDUA 49 (versión 7 julio de 2014) y el Manual de Consultas XLM (agosto de 2014). En el primero, se relacionan los siguientes procesos en la conformación de la Base de Datos Única de Afiliados: Proceso de actualización de novedades de la BDUA Proceso trámite de traslados Proceso movimiento a casos especiales Proceso de Actualización de estado fallecido Proceso auditoría base de datos Proceso novedades retroactivas Proceso de asignación de usuarios y claves de acceso Proceso desbloqueo de usuarios No. 13 Proceso retiros del régimen de excepción Proceso movimiento presuntos repetidos Efectuando el comparativo entre los procesos documentados en la Jefatura de BDUA contra los descritos en el Manual Operativo de BDUA, se identifican tres, que al parecer, aún no están documentados: proceso trámite de traslados, proceso novedades retroactivas y proceso de usuarios y claves de acceso, que tampoco figuran dentro de los señalados por la jefatura de BDUA como pendientes de documentar. 48 Correo electrónico del 14 de agosto de Jose Leonardo Herrera Quintero Correo electrónico del 27 de agosto de Oficio de respuesta informe preliminar de Auditoría Roles y Responsabilidades frente a la BDUA. 49 Los manuales fueron reglamentados bajo el Acuerdo 305 y elaborados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud en Página 33 de 84
34 Contractualmente Sayp tiene la obligación de Aplicar procesos para la actualización de procesos y procedimientos y manuales de cada subcuenta. La jefatura de la BDUA explicó que bajo la estructura que contempla la normatividad - procesos, procedimientos, controles, versionamiento se trabaja en la actualización de los mismos de acuerdo con los cambios que contemplen las nuevas normas que se promulguen. Así, a medida que se expiden, la Dirección de Procesos realiza toda la revisión interna, aunque técnicamente se hacen las actualizaciones con una periodicidad cuatrimestral. No sólo se actualiza la normatividad con la mayor oportunidad posible, sino además los procesos, procedimientos y el flujograma establecidos, de acuerdo con las modificaciones 50. En cuanto a la metodología que aplican, explican que se surten reuniones conjuntas con las áreas comprometidas del Consorcio y se contacta a las del Ministerio para que envíen los ajustes a que haya lugar sobre procesos que afecten áreas del Ministerio, pero relacionados con el Fosyga. Si el cambio está asociado con la BDUA, por ejemplo, se contacta a la Oficina de TIC del Ministerio pero sólo si es necesario, pues el manejo se hace integralmente desde la Dirección de BDUA y la de Procesos del Consorcio. Contractualmente Sayp no está obligado a pedir un visto bueno o autorización de la publicación de los manuales en la web, ni al Ministerio ni al interventor del contrato, pues el contrato no es claro en esta materia, sólo se limita a ordenar la actualización de los manuales operativos. En consecuencia, se revisan, se ajustan los procesos y el flujograma, se adicionan las actividades, se cambia el flujograma y se publica en la página Web y se notifica al Ministerio y a McGregor y si tienen sugerencias deben hacerlas saber al Consorcio. La búsqueda de consensos para el proceso de actualización de los manuales es muy débil. Hay un paso previo a éste que es, precisamente, el de diseñar la normatividad. Quién la dicta y qué tan coherente ha sido. Según los soportes allegados por el SAYP, la jefatura estaría conformada por 7 funcionarios: el jefe de base de datos única de afiliados, dos profesionales auditores de la BDUA, dos analistas (BDUA y Auditor), dos técnicos y un auxiliar. No obstante esa dependencia confirmó que a la fecha se cuenta con un profesional especializado, un profesional, cuatro analistas, un técnico y dos personas por prestación de servicios 51. De acuerdo con las funciones relacionadas en los soportes 52, el jefe y los dos profesionales-auditores tienen a su cargo la administración de los procesos relacionados con la Base, la consistencia, disponibilidad y oportunidad de los datos y dar respuestas a las solicitudes del MSPS. Al analista BDUA, debe administrar el proceso de BDUA de los regímenes Subsidiado y Contributivo. Al analista auditor, le corresponde auditar la información cargada a la BDUA del proceso de BDUA de los regímenes Subsidiado y Contributivo. El pasante BDUA, apoya el proceso de administración de Base de Datos Única de Afiliados de los Regímenes Subsidiado y Contributivo. Cuando el Consorcio Sayp asumió sus funciones en 2011, la Jefatura de BDUA estaba conformada por tres personas, planta que se ha ido ampliado en razón principalmente a las nuevas exigencias normativas como la Resolución depuración de presuntos repetidos, el aumento de los procesos semanales normados en la Resolución 1344 y el incremento de requerimientos (la jefatura de BDUA es una de las dependencias dentro del Consorcio que más recibe demandas de información). Así mismo, se preparan 50 Entrevista SAYP. María Cristina Artunduaga 51 El Consorcio Sayp allegó soportes del manual de funciones de los cargos jefe de base de datos única de afiliados y los analistas BDUA y Auditor (versión 01 del 30 de junio de 2012); del profesional BDUA (versión 01 del 5 de agosto de 2013) y pasante BDUA (versión 01 del 26 de marzo de 2013). No se adjuntaron las funciones de los técnicos y del auxiliar. 52 Los procesos son aquellos que están reglamentados en la Resolución 1344 que determina los tiempos con respecto a las Resoluciones 5512 y 2629 (Diferentes archivos remitidos por las ET y EPS). Son los archivos que deben entregar las entidades del Régimen Subsidiado y Contributivo en los tiempos descritos en la Procedimiento Actualización BDUA resolución 1344 de Página 34 de 84
35 para seguir ampliando la nómina de la Jefatura en razón a las depuraciones que sobrevienen con la nueva información que se está recibiendo de la Registraduría Nacional del Estado Civil RNEC. De otra parte, el Consorcio cuenta con un contrato de outsourcing con la firma multinacional española INDRA, contrato que contempla el suministro del hardware y software así como la gestión de todas las aplicaciones y soporte por un período de cinco años 53. El equipo auditor solicitó copia del citado contrato, no obstante, el Consorcio Sayp explicó que: Teniendo en cuenta que el contrato suscrito entre el Consorcio SAYP y el outsourcing de INDRA es un contrato que pertenece a la unidad de gestión y a las Fiduciarias y tiene múltiples capítulos técnicos solicitamos muy amablemente el alcance de la solicitud con el fin de entregar la información que se requiera para la auditoría que están realizando a BDUA por parte de Control Interno del MSPS 54. En este sentido fue remitido por correo, la información de acuerdo con la solicitud efectuada (Objeto contractual, Obligaciones contractuales generales y Obligaciones contractuales puntualmente frente a la gestión de la BDUA). De acuerdo con la misma, los servicios se centran en: a. Servicios de outsourcing para la administración y mantenimiento de infraestructura. b. Servicios de outsourcing para el desarrollo y mantenimiento de aplicaciones c. Mantenimiento de la infraestructura y de licencias de terceros d. Canales de comunicaciones e. Solución centro de cómputo alterno f. Servicios de la fase de transición Dentro de la descripción de los servicios se lee entre otros: SERVICIO Gestión de sistemas y bases de datos Servicio de atención a Usuarios Mantenimientos adaptativos y/o evolutivos de aplicaciones existentes Desarrollo de nuevas funcionalidades a las aplicaciones existentes DESCRIPCIÓN Ejecutar la operación, administración y control de los diferentes sistemas de información y bases de datos que soporten la operación del Encargo Fiduciario. SATI: Servicio y atención en tecnologías de información. Servicio que soluciona la incidencia en el primer nivel y si no es posible reportará el problema al segundo nivel, formado por las unidades técnicas especializadas y en caso de ser necesario a un tercer nivel, conformado por los diferentes proveedores que se hayan contratado. Desarrollar por requerimiento del Consorcio o del Ministerio de Salud y Protección Social, la adaptación de una aplicación a un cambio normativo o de procedimiento a cambios en la infraestructura tecnológica, que no afecten el alcance del contrato. Desarrollar por requerimiento del Consorcio o del Ministerio de Salud y Protección Social, cualquier modificación o extensión en una aplicación y con el objetivo de incorporar una nueva funcionalidad para la operación del Fosyga. El equipo auditor aplicó al Consorcio Sayp un cuestionario a partir de las obligaciones del Contrato 467 de 2011, seleccionando de las 196 consagradas en el mismo, 32 compromisos contractuales. Sobre cada uno de ellos, se le preguntó al Consorcio las principales actividades desarrolladas, las dificultades más notorias y las dependencias del Ministerio con las que interactuaba para desarrollarlas. De las 32 obligaciones, para las siguientes ocho (8), correspondientes a las subcuentas de compensación y promoción, el Consorcio señaló: Esta obligación ya no aplica, ya que con la entrada en producción del 53 En: El equipo auditor solicitó en varias oportunidades acceso al contrato Sayp Indra, con el objetivo de conocer puntualmente las responsabilidades de la firma frente a la gestión de la Base de Datos única Afiliados. No obstante el Consorcio nunca lo allegó. 54 Correos electrónicos del 24 de septiembre de Liliana Vasquez Página 35 de 84
36 Decreto 4023 no se realiza ninguna de estas actividades. Se hace necesario modificar el contrato debido a que estas obligaciones están enmarcadas bajo el Decreto OBLIGACIONES DE LAS SUBCUENTAS DE COMPENSACIÓN Y PROMOCIÓN Recibir, radicar, capturar, digitar, digitalizar, procesar, y registrar en la base de datos del FOSYGA la información contenida en los formatos y archivos que permiten la conciliación del recaudo de aportes al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con el esquema de recaudo autorizado en las normas vigentes; 2.3 OBLIGACIONES DE LAS SUBCUENTAS DE COMPENSACIÓN Y PROMOCIÓN Efectuar las verificaciones y cruces relacionados con la conciliación del recaudo de aportes del régimen contributivo de salud de acuerdo con las normas vigentes, generar los resultados de la conciliación, las glosas o inconsistencias e informarlas a las EPS dentro de los dos (2) días siguientes a su recepción y actualizar la información frente a cualquier aclaración y ajuste relacionado con dicha conciliación; Analizar la información reportada por las EPS en la conciliación de recaudo, los resultados de los cruces y validaciones y efectuar los informes, comunicaciones y requerimientos que resulten de este análisis; Recepcionar en forma oportuna, detallada y controlada, la información, anexos, soportes, formatos y consignaciones que deben presentar las EPS y EOC y efectuar el proceso de compensación en las fechas y términos establecidos en las normas legales y reglamentarias vigentes, generar y entregar los resultados Recibir y procesar de las EPS o EOC el envío de la corrección de la información sobre el proceso de compensación y/o recaudo de aportes conforme a lo establecido en las normas vigentes Adelantar en forma permanente la gestión con las EPS y EOC para definir, aclarar y conciliar las glosas a las declaraciones de giro y compensación presentadas al FOSYGA, incluidos todos los registros y las declaraciones pendientes de aprobación a la suscripción de contrato Revisar y actualizar los procedimientos de depuración, formulación de glosas e identificación de la causa de las glosas aplicadas en el procesamiento de las declaraciones de giro y compensación y suministrar a las EPS y EOC la información detallada que les permita ajustar las glosas al proceso de compensación Realizar permanentemente auditorías que permitan constatar las consistencias de las bases de datos, e informar los resultados al Ministerio o quien haga sus veces y a la firma auditoria del FOSYGA. De las restantes 24 obligaciones, se hizo seguimiento especial a las siguientes once. Las respuestas ofrecidas por el Consorcio Sayp sobre las restantes 13 obligaciones contractuales se encuentran en el anexo 1 del presente informe OBLIGACIONES GENERALES OBLIGACIONES SEÑALE LAS PRINCIPALES ACTIVIDADES DESARROLLADAS EN CUMPLIMIENTO DE CADA UNA DE LAS OBLIGACIONES La seguridad de la información se realiza a través del cumplimiento de la norma ISO la cual tiene un cronograma de ejecución y seguimiento en donde se verifica la seguridad física Operar, administrar bajo los estándares de seguridad informática, efectuar el implementada de acuerdo al Dominio A.9 de igual manera se aplica sobre los controles de mantenimiento y los nuevos desarrollos del sistema de información del FOSYGA. acceso físico establecidos y los controles de seguridad a las áreas de Centros de datos y centros de cableado, Áreas de correspondencia, Áreas de atención al público y el área interna. 2.3 OBLIGACIONES DE LAS SUBCUENTAS DE COMPENSACIÓN Y PROMOCIÓN De acuerdo a la resolución 1344 del 2012, resolución 5512 y resolución 2629 del 2014 se Recibir la información detallada de aportes al Sistema General de Seguridad Social en realiza la recepción, validación y el cargue de información a la BDUA, que sirven como Salud, conformar una base de datos y efectuar las validaciones, verificaciones y cruces, con la referente durante los controles de recaudo. información de la base de datos única de afiliados y con las demás bases disponibles en el FOSYGA y las que entregue el Ministerio o quien haga sus veces que permitan mejorar los Actualmente se encuentra en implementación la base de datos de BDEX.( BASE DE DATOS DE controles del recaudo. REGIMENES DE EXCEPCION) Validar y cruzar integralmente de manera automatizada, la información contenida en las declaraciones de giro y compensación y en los soportes y anexos que deban presentar las EPS y EOC, conforme a lo establecido en las normas legales y reglamentarias vigentes; para el efecto deberá utilizar las mallas y los aplicativos de validación requeridos... En virtud de esta De acuerdo a la resolución 1344 del 2012, resolución 5512 y resolución 2629 del 2014 se obligación, deberá efectuar cruces y validaciones de la información presentada al proceso realiza la recepción, validación y el cargue de información a la BDUA. integral de compensación con las bases de datos del FOSYGA o con las que le entregue el Ministerio de la Protección Social o quien haga sus veces, que permitan el correcto pago de los recursos derivados del proceso de compensación a las EPS y EOC. Página 36 de 84
37 MinSolud Mn $!e<1q de Sel.,.;! y Pro!eCCi6n Social INFORME DE AUDITORIA INTERNA OBLIGACIONES SEÑALE LAS PRINCIPALES ACTIVIDADES DESARROLLADAS EN CUMPLIMIENTO DE CADA UNA DE LAS OBLIGACIONES Administrar, cargar, procesar, validar y mantener actualizada y en adecuado estado de funcionamiento la base de datos única de afiliados que incluye los afiliados al régimen contributivo, subsidiado y regímenes de excepción, y adelantar las validaciones y cruces de acuerdo con las normas vigentes, los criterios y procedimientos que establezca el Ministerio de la Protección Social o quien haga sus veces. En relación con la actualización continua, se debe precisar que aunque la BDUA es dinámica, se mantiene actualizada de acuerdo con la información remitida de forma periódica por las Administrar, cargar, procesar, validar y mantener actualizada y en adecuado estado de entidades, así como las tablas de referencia y se han ajustado los procesos conforme los funcionamiento la base de datos única de afiliados que incluye los afiliados al régimen requerimientos del Ministerio, así como las validaciones y cruces con las tablas de referencia contributivo, subsidiado y regímenes de excepción, y adelantar las validaciones y cruces de que el ente rector proporciona de manera periódica al Consorcio SAYP. acuerdo con los criterios y procedimientos que establezca el Ministerio de la Protección Social o quien haga sus veces... Esta base de datos deberá permitir la consulta de la historia de cada afiliado, por registros individuales, a los afiliados, las EPS y EOC, los aportantes, las entidades territoriales, el Ministerio de la Protección Social o quien haga sus veces, la Superintendencia Nacional de Salud, los organismos de control y el público en general; 2.5. OBLIGACIONES DE LA SUBCUENTA DE SOLIDARIDAD Conforme a los procesos normados por la Resolución 2629 de 2014, semanalmente se realiza la recepción de novedades por parte de entidades territoriales y EPS por medio de la página Recibir, validar, generar y disponer en el FTP del FOSYGA, las inconsistencias a las web del fosyga para luego proceder a validar por contenido conforme a novedades de la Base de Datos Única de Afiliados - BDUA reportadas por las EPSS y las las reglas de negocio aprobadas por el Ministerio de Salud y Protección Social. entidades territoriales, y actualizar la Base de Datos Única de Afiliados BDUA, previo cruce con la información que determine el Ministerio o quien haga sus veces. Las novedades que aprueban el proceso de validación, actualizan la BDUA, una vez surtido el proceso de actualización, son dispuestas en el FTP de cada entidad (hoy FTP seguro). Existe el seguimiento a las actualizaciones de las novedades que constituyen parte del informe de gestión de la Jefatura de BDUA, dentro del mismo se incluyen la relación de entradas, salidas y glosas presentadas durante el proceso. Existe de igual forma, una bitácora del proceso que permite realizar el seguimiento a las Efectuar el seguimiento y registro a las actualizaciones que realicen las EPS y Entidades novedades presentadas en cada proceso. Territoriales a la base de datos única de afiliados y efectuar los requerimientos necesarios cuando se evidencien inconsistencias u omisiones en los procesos de actualización. La jefatura, realiza asistencia técnica y seguimiento a los requerimientos de las EPS cuando aducen que existen errores en las glosas y/o procesos de novedades aplicados OBLIGACIONES RELACIONADAS CON EL SOPORTE TECNOLÓGICO Y SISTEMAS Existen auditorías a la BDUA, que son entregadas mensualmente a las entidades, con el fin de subsanar inconsistencias en forma conjunta Garantizar total seguridad física y lógica de la información y soportes de las bases de datos del FOSYGA. Para estos efectos, el administrador fiduciario del FOSYGA definirá e Se ejecutaron las políticas, procedimientos y controles establecidos para garantizar total implementará normas y procedimientos que comprendan lo siguiente: (i) respaldo y seguridad física y lógica de la información del FOSYGA. De acuerdo a los procedimientos, estas recuperación de la información y soportes de las bases de datos; (ii) usuarios, perfiles y actividades se realizan de acuerdo a los ANS establecidos. permisos; y (iii) pistas de auditoría de todos los accesos y operaciones que ocurran Entregar y mantener copia actualizada de las bases de datos del FOSYGA para el Ministerio de la Protección Social o quien haga sus veces, de la siguiente manera: (i) Se ejecutaron los procedimientos establecidos para entregar y mantener copias actualizadas de inmediatamente después del proceso de actualización, para cada uno de los procesos de las bases de datos de acuerdo a la obligación. Compensación, BDUA y Solidaridad Se atendieron las solicitudes de actualización de datos allegadas por el MSPS, la UTF2014 y las subcuentas, teniendo en cuenta el procedimiento y los tiempos establecidos en los ANS. Se aclara que los requerimientos utilizados en la medición son los que se encuentran registrados Administrar las bases de datos y actualizarlas con la oportunidad requerida para en la herramienta de gestión de requerimientos Service Manager. garantizar que los procesos de las subcuentas del Fondo se realicen adecuadamente y crear las bases de datos adicionales que se requieran a las que reciba al inicio del contrato, de tal forma Se ejecutan las actividades de mantenimiento programadas en las bases de datos. que se disponga de la información para el adecuado manejo de los recursos del FOSYGA. Se ejecutan tareas de configuración de las bases de datos para mejorar el rendimiento. Se ejecutan los mantenimientos de software y nuevos desarrollos para crear las bases de datos necesarias para la operación Efectuar los cruces de información con otras bases de datos que requiera el Ministerio Se atendieron las solicitudes de cruces de información allegadas por el MSPS, la UTF2014 y las subcuentas, teniendo en cuenta el procedimiento y los tiempos establecidos en los ANS. Se aclara que los requerimientos utilizados en la medición son los que se encuentran registrados en la herramienta de gestión de requerimientos Service Manager. Página 37 de 84
38 Dentro de las dificultades señaladas por el Consorcio Sayp en el ejercicio de estas funciones menciona: Los continuos cambios de normatividad lo cual hace que los controles implementados deban ser rediseñados. Los tiempos de respuesta al realizar solicitudes al MSPS respecto a procesos a seguir en algunas ocasiones son demorados ocasionando traumatismo en el proceso. Teniendo en cuenta las múltiples validaciones que hay que realizar para los millones de registros que tiene la BDUA en ocasiones se ven afectados los tiempos de respuesta requeridos por el MSPS, o entes de control en muchas ocasiones la metodología implementada requiere demasiadas horas de desarrollo que retrasan la entrega de los productos. La información de las tablas (o bases) de referencia como la Base de Datos de Regímenes de Excepción - BDEX y la tabla evolución 2 se encuentran actualmente en implementación y no se cuenta con el 100% de los datos. La información recibida por fuentes como Base de Datos de Regímenes de Excepción BDEX no corresponde totalmente con la realidad. Existe resistencia de algunas entidades en proporcionar la información (RNEC, Policía Nacional). Los tiempos de respuesta al realizar requerimientos al SATI no permiten cumplir con los tiempos de respuesta requeridos por el MSPS, en muchas ocasiones la metodología implementada requiere demasiadas horas de desarrollo que retrasan la entrega de los desarrollos. El SATI es el Servicio y atención en tecnologías de información o Mesa de Ayuda del outsourcing con INDRA La velocidad de trasferencia de la página. La velocidad de actualización en la base de datos. Algunas EPS presentan inconvenientes a la hora de radicar. Los requerimientos presentados en ocasiones tienen un tiempo de respuesta largo. Algunas novedades no pueden ser aplicadas porque generarían duplicidades. Los bloqueos de las entidades territoriales, posibles fallecidos y régimen de excepción no permiten actualizar los datos. Con respecto a los procesos de usuarios, perfiles y permisos, la adaptabilidad al cambio de nuevos procedimientos o mejoras que se realizan a los mismos, hacen que los procesos y gestión de los mismos se incrementen. Los inconvenientes que se han presentado con respecto a los procesos de respaldo y recuperación son por el incremento en los tiempos de generación y entrega de las cintas de respaldo, en algunas ocasiones se debe dar atención a la operación del negocio o a mantenimientos u otras actividades de Mejora, que hace. ( Garantizar total seguridad física y lógica de la información y soportes de las bases de datos del FOSYGA). Los tiempos de generación y entrega de las copias de respaldo son muy justos y no se tienen tiempos de reacción ante eventos adicionales propios de la operación y negocio. ( Entregar y mantener copia actualizada de las bases de datos del FOSYGA). Se presentaron problemas en la identificación de los tipos de requerimiento en la herramienta Service Manager, sin embargo se mitigó creando nuevas categorías de los requerimientos. Algunos de los requerimientos han superado los tiempos de atención según el ANS ( Efectuar los cruces de información). En cuanto a las dependencias con las que interactúa para cumplir con las obligaciones refiere a los supervisores del Contrato, la Oficina de Tecnologías de la Información y la Comunicación OTIC y la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social. De acuerdo con la jefatura de la BDUA la dinámica ha sido muy fuerte con la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social y la Oficina TIC. Con la Dirección de Regulación de la Operación del Aseguramiento en Salud, Riesgos Laborales y Pensiones apenas se está interactuando. No conocíamos a la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Página 38 de 84
39 3. ROLES FRENTE A LA BDUA De acuerdo con la descripción que hicieron las dependencias, los roles y responsabilidades frente a la BDUA presentan básicamente tres perfiles: Reguladores, Administradores y Usuarios, tal y como se aprecia en la gráfica: REGULADORES Y ADMINISTRADORES REGULADOR/USUARIO: Reglas de negocio del aseguramiento Dirección de Regulación de la Operación del Aseguramiento en Salud, Riesgos Laborales y Pensiones FUENTES DE DATOS EPS, EOC, ARS, ENTIDADES DE MEDICINA PREPAGADA REGIMENES ESPECIALES Y DE EXCEPCIÓN USUARIOS Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social Proceso de Compensación Liquidación Mensual de Afiliados Proceso Auditoría integral de recobros y reclamaciones. Procesos de reintegro REGULADOR TÉCNICO: Lineamientos técnicos y procedimentales Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud Oficina de Tecnologías de la Información y las Comunicaciones Actualizar Plan de Beneficios Calcular UPC Regulación régimen de incapacidades ADMINISTRADOR OPERATIVO Consorcio Fiduciario SAYP BDUA Dirección de Financiamiento Sectorial Estudios de sostenibilidad del SGSSS Información de financiación y cofinanciación del R. S. Metodología e Instrumentos para elaboración y presentación de Planes Financieros Territoriales de Salud Las cuatro direcciones del Viceministerio de Protección Social y la Oficina de Tecnología de la Información y la Comunicación, describieron de la siguiente manera sus roles 55 : Dirección de Regulación de la Operación del Aseguramiento en Salud, Riegos Laborales y Pensiones. Establecer las reglas de negocio del aseguramiento (proceso de afiliación y reporte de novedades) con el fin de que sean tenidas en cuenta en la administración de la BDUA. Como usuario de los datos de la BDUA y de las estadísticas del comportamiento de la afiliación. 55 Los conceptos fueron recogidos mediante cuestionario cuyos papeles de trabajo reposan en el OCI, información que fue complementada con entrevistas a cada uno de los líderes de dependencia con su grupo de trabajo. Página 39 de 84