Source: https://manualzz.com/doc/5275011/rapport
Timestamp: 2020-08-09 06:04:22+00:00
Document Index: 324110134

Matched Legal Cases: ['arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt ', 'arrêt\n', 'arrêt ', '§1']

RAPPORT | Manualzz
MINISTERE DE L'EQUIPEMENT, DES TRANSPORTS, DU LOGEMENT, DU TOURISME ET DE LA MER - BUREAU D'ENQUETES ET D'ANALYSES POUR LA SECURITE DE L'AVIATION CIVILE
survenu le 24 août 1997
entre Paris et Lorient
à l'A320 immatriculé F-GHQH
f-qh970824
Ce Conformément à l'Annexe 13 à la Convention relative à l'aviation civile internationale, à la Directive 94/56/CE et à la Loi n° 99-243 du 29 mars 1999, l’enquête
technique n’est pas conduite de façon à établir des fautes ou à évaluer des responsabilités individuelles ou collectives. Son seul objectif est de tirer de
l’événement des enseignements susceptibles de prévenir de futurs accidents.
F-GHQH – 24 août 1997
AVERTISSEMENT_________________________________________________ 2
GLOSSAIRE _____________________________________________________ 5
1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE ____________________________________ 7
1.1 Déroulement du vol ____________________________________________ 7
1.2 Tués et blessés _______________________________________________ 8
1.3 Dommages à l'aéronef __________________________________________ 8
1.4 Autres dommages _____________________________________________ 8
1.5 Renseignements sur le personnel ________________________________ 8
1.5.1 Commandant de bord ________________________________________ 8
1.5.2 Copilote ___________________________________________________ 8
1.5.3 Pilote FK100 _______________________________________________ 9
1.6 Renseignements sur l'aéronef ___________________________________ 9
1.6.1 Renseignements sur la cellule et les moteurs ______________________ 9
1.6.2 Système d'alimentation en carburant des moteurs _________________ 10
1.6.3 Description du système de jaugeage et d'indication de carburant _____ 11
1.6.4 Renseignements sur le module pompe principale / filtre carburant ____ 12
1.6.5 Chargement et centrage _____________________________________ 13
1.7 Conditions météorologiques ___________________________________ 13
1.8 Aides à la navigation __________________________________________ 13
1.9 Télécommunications __________________________________________ 13
1.10 Renseignements sur l'aérodrome ______________________________ 14
1.11 Enregistreurs de bord ________________________________________ 14
1.11.1 Types d'enregistreurs et opérations de lecture ___________________ 14
1.11.2 Enregistreur de conversations________________________________ 15
1.11.3 Enregistreur de paramètres__________________________________ 16
1.12 Renseignements sur l'épave et sur l'impact ______________________ 16
1.13 Renseignements médicaux et pathologiques _____________________ 16
1.14 Incendie____________________________________________________ 16
1.15 Questions relatives à la survie des occupants ____________________ 16
1.16 Essais et recherches _________________________________________ 17
1.16.1 Bilan carburant ___________________________________________ 17
1.16.2 Evénements antérieurs sur ce type de filtre _____________________ 18
1.16.3 Historique des problèmes de fuite carburant_____________________ 19
1.16.4 Fonctionnement du FQI sur Airbus A320 _______________________ 20
1.16.5 Recherches sur le module MFP ______________________________ 20
1.16.6 Chronologie du vol_________________________________________ 22
1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion_________________ 25
1.17.1 Documents du constructeur__________________________________ 25
1.17.2 Documents de l'exploitant ___________________________________ 25
1.18 Renseignements supplémentaires______________________________ 28
1.18.1 Intervention en piste avant le vol ______________________________ 28
1.18.2 Activités du jour ___________________________________________ 28
2 - ANALYSE____________________________________________________ 29
2.1 Avarie du module MFP ________________________________________ 29
2.2 Gestion de la panne ___________________________________________ 29
2.3 Aide à la prise de décision _____________________________________ 32
3 - CONCLUSIONS _______________________________________________ 34
3.1 Faits établis par l'enquête ______________________________________ 34
3.2 Causes probables ____________________________________________ 35
4 - RECOMMANDATIONS DE SECURITE _____________________________ 36
4.1 Recommandation préliminaire __________________________________ 36
4.2 Nouvelles recommandations ___________________________________ 37
LISTE DES ANNEXES ____________________________________________ 38
All Operator Wire
Air Trafic Control (services de la circulation aérienne)
Fuel flow (débit carburant ou indication du débit carburant)
Quantité de carburant à bord
Instrument Landing System (système d'approche de précision)
Joint Aviation Requirements (utilisation des avions)
Multi Purpose Control and Display Unit
Pilote en fonction
Quick Reference Handbook (mémento de l'équipage)
Service de la Formation Aéronautique et du Contrôle Technique
Prévision météorologique d'aérodrome
Dimanche 24 août 1997 vers 19 h 33 (1)
immatriculé F-GHQH
En croisière entre Paris et Lorient
Vol régulier IT 3351
2 PNT, 4 PNC
L'avion assure une liaison court courrier. Une importante fuite de carburant se
produit au niveau du moteur gauche. La fuite n'est pas décelable visuellement et
les consommations des moteurs sont normales. Un message sur l'écran ECAM
signale un déséquilibre de carburant entre les deux ailes et amène une action
d'équilibrage des réservoirs par ouverture du robinet d'intercommunication. L'équipage procède à cette ouverture puis, quelques minutes plus tard, interrompt le
transfert. La certitude d’une fuite est acquise peu avant l'arrivée à destination. Le
moteur gauche s'éteint en approche lorsque les réservoirs de l'aile correspondante
sont vides. L'avion atterrit en monomoteur, sans autre problème. Environ 5,2 tonnes de carburant sur les 8,4 embarquées ont été perdues en vol.
L'avion a été immobilisé pendant quarante-huit heures pour réparation.
1 Sauf précision contraire les heures figurant dans ce rapport sont exprimées en temps universel coordonné (UTC). Il
convient d'y ajouter deux heures pour obtenir l'heure en vigueur en France le jour de l'incident.
Le dimanche 24 août 1997, l’Airbus A320 immatriculé F-GHQH décolle à 19 h 33
pour effectuer le vol IT 3351. Précédemment en réserve pour assurer un vol de
Paris à Rome, il avait été avitaillé avec 8,5 tonnes de carburant. La réserve
n'ayant pas été déclenchée, l'avion a remplacé un Fokker 100 sur la ligne régulière Paris Orly – Lorient Lann-Bihoué. La durée du vol est d'environ cinquante
minutes. Douze minutes après le décollage, en approchant du niveau de croisière,
l’équipage reçoit sur l'écran ECAM un message ADVISORY FUEL. Les paramètres moteurs sont normaux.
La recherche visuelle d’une éventuelle fuite est effectuée par un passager appelé
par l'équipage - un pilote FK100 de la compagnie en mise en place sur le vol et
précédemment qualifié sur A320. L'intensité lumineuse est diminuée en cabine et
les phares d'ailes sont allumés mais la fuite supposée n'est pas confirmée. Le
commandant de bord demande au pilote FK100 de rester dans le poste de pilotage afin d'assister l'équipage, en tant que de besoin, dans sa gestion de l'événement. L'équipage procède au rééquilibrage du carburant comme recommandé par
le QRH et le manuel d'exploitation. Ceci consiste à alimenter le moteur gauche par
le réservoir droit en ouvrant le robinet d'intercommunication. Lorsque l'équilibre est
atteint (environ quinze minutes après) le circuit est reconfiguré dans son état standard.
Quelques minutes plus tard, la tendance au déséquilibre se reproduit et l'équipage
ouvre à nouveau le robinet d'intercommunication. Toutefois la diminution rapide de
la quantité de carburant dans le réservoir droit l'amène à envisager à nouveau une
fuite, sans qu’il puisse en identifier l’origine. Il décide d'interrompre le transfert de
Compte tenu des informations disponibles sur la page carburant de l'ECAM, de la
position et de la hauteur de l'appareil, le commandant de bord décide de poursuivre vers la destination, considérant que Lorient est l'aérodrome le plus proche
équipé d'une approche radar et de moyens de secours de haut niveau. L'approche
est effectuée sur un plan supérieur à celui du glide en prévision de l'arrêt possible
d'un moteur.
Environ huit minutes avant l’atterrissage, le moteur gauche s’arrête par désamorçage des pompes. L’atterrissage a lieu en monomoteur à 20 h 20.
Au parking, il est constaté que le réservoir gauche est vide et qu’il reste huit cents
kilogrammes de carburant dans le réservoir droit. Aucune fuite n'est visible sur la
cellule ni près du moteur. L’avion est immobilisé et gardé pendant la nuit.
Le lendemain, une équipe de dépannage procède à un transfert de carburant dans
l’aile gauche. La mise en fonctionnement des pompes à carburant permet alors de
déceler la fuite qui se situe au niveau du filtre à carburant du moteur gauche. Quatre des six vis de fixation du couvercle sont trouvées arrachées. Une tentative de
réparation sur place est interrompue en raison de l'état des filetages du corps du
filtre. Le module associant la pompe principale et le filtre est donc remplacé.
Les dommages sont limités au corps du filtre à carburant.
Licence de pilote de ligne délivrée le 29 janvier 1986, valide jusqu’au 31 octobre 1997
Expérience aéronautique :
o totale : 11 569 heures de vol dont 2 910 sur type,
o dans les 90 derniers jours : 75 heures dont 53 sur type,
o dans les 30 derniers jours : 16 heures dont 11 sur type.
Qualification A320 obtenue le 28 juillet 1989
Date d'entrée dans la compagnie Air Inter(2) : 2 juillet 1979
Date du stage de transformation aux nouvelles procédures: avril 1997
Autorisé à assurer les fonctions d'instructeur aux nouvelles procédures
Le commandant de bord était PF pour le vol de l'événement
Licence de pilote de ligne délivrée le 30 janvier 1992, valide jusqu’au 30 septembre 1997
2 L'incident est intervenu quelques mois après la fusion (en date du 1er avril 1997) entre les compagnies Air France Europe (ex Air Inter) et Air France.
o totale : 6 046 heures de vol dont 1 554 heures sur type,
o dans les 90 derniers jours : 157 heures toutes sur type,
o dans les 30 derniers jours : 28 heures toutes sur type.
Qualification A320 obtenue le 15 juillet 1994
Date d'entrée dans la compagnie Air Inter : 4 janvier 1990
Date du stage de transformation aux nouvelles procédures : juillet 1997
1.5.3 Pilote FK100
Dans sa gestion de l'événement le commandant de bord a demandé l'assistance
d'un pilote qui était à bord pour mise en place :
Licence de pilote de ligne délivrée le 13 janvier 1992, valide jusqu’au 30 avril
o totale : 3 441 heures de vol dont 2 014 heures sur A320 et 802 heures
de vol sur Fokker 100,
o dans les 90 derniers jours : 72 heures sur Fokker 100,
o dans les 30 derniers jours : 16 heures sur Fokker 100.
Qualification A 320 obtenue le 30 septembre 1989
Date d'entrée dans la compagnie Air Inter : 29 mai 1989
1.6.1 Renseignements sur la cellule et les moteurs
1.6.1.1 Cellule
Type : A320-211
N° de série : 156
Certificat de navigabilité 110612 du 25 février 1991 renouvelé le 17 février
Mise en service le 26 février 1991
Temps de vol à la date du 24 août 1997 : 12 809 heures
Nombre total de cycles à la date du 24 août 1997 : 14 488
Utilisation depuis dernière visite V du 25 août 1996 : 1 912 heures / 2 509 cycles
1.6.1.2 Moteurs
Constructeur : CFMI
Type : CFM56-5-A1
o Numéro de série : 731157
o Temps de vol à la date du 24 août 1997 : 15 465 heures
o Nombre total de cycles à la date du 24 août 1997 : 17 713
o Fonctionnement depuis dernière révision (restauration de performances) : 4 734 heures, 5519 cycles
Numéro de série : 731189
Temps de vol à la date du 24 août 1997 : 11 869 heures
Nombre total de cycles à la date du 24 août 1997 : 13 179
Fonctionnement depuis dernière révision (inspection disque turbine
haute pression) : 2 282 heures, 2 908 cycles
1.6.2 Système d'alimentation en carburant des moteurs
Le carburant de l'Airbus A320-200 est contenu dans un réservoir central d’une
capacité de 6 500 kg (8 250 litres) et dans quatre réservoirs d’aile. Dans chaque
aile, un réservoir extérieur de 700 kg (880 litres) communique avec un réservoir
intérieur de 5 560 kg (7 041 litres) par deux vannes placées automatiquement sur
ouverture dès que le carburant dans l’un des réservoir intérieur atteint 750 kg.
Les deux réservoirs intérieurs d'aile et le réservoir central possèdent chacun deux
pompes. En utilisation normale chaque réacteur est alimenté par les deux pompes
situées de son côté et par une pompe du réservoir central. Les pompes restent en
fonctionnement pendant tout le vol.
Les réservoirs sont vidés dans l'ordre suivant :
1 - central (remarque : ce réservoir était vide pour le vol de l’incident)
2 - intérieurs seuls (jusqu'à ~ 750 kg)
3 - intérieurs et extérieurs (par transfert vers l'intérieur adjacent).
Les circuits gauche et droit sont reliés par un robinet d'intercommunication
(X-FEED valve). Ce robinet est fermé en fonctionnement normal, chaque moteur
étant alimenté exclusivement par la partie de circuit située du même côté.
L’ouverture du robinet d'intercommunication permet l’alimentation des deux moteurs à partir d’un seul réservoir de voilure ; des procédures particulières décrivent
l’utilisation de cette vanne d’intercommunication.
L'alimentation de chaque moteur peut être coupée, au niveau du mât réacteur, par
la fermeture du robinet coupe-feu (LP valve) qui peut être commandée par l'inter-
rupteur ENG MASTER ou par le bouton poussoir ENG FIRE.
Répartition des réservoirs
Circuit d'alimentation des moteurs
1.6.3 Description du système de jaugeage et d'indication de carburant
L'affichage sur l’écran ECAM de la masse totale de carburant restant à bord (FOB)
et des quantités de carburant contenues dans les réservoirs est effectué par un
calculateur de gestion et d'indication de carburant, le FQIC (Fuel Quantity Indicator Calculator).
Par ailleurs, des capteurs spécialisés transmettent à deux calculateurs de niveau
appelés FLSCU (Fuel Level Sensing Control Unit) les niveaux caractéristiques
(bas, haut, trop plein) du carburant.
Un message ADVISORY FUEL s’affiche à l’ECAM lorsqu’il existe un déséquilibre
de plus de 1 500 kilogrammes entre les deux ailes.
1.6.4 Renseignements sur le module pompe principale / filtre carburant
Le module pompe principale / filtre carburant dénommé couramment MFP (pour
main fuel pump), regroupe les équipements de pompage et de filtrage du carburant. Celui-ci traverse d'abord un étage de pompe basse pression puis le filtre et
enfin un étage haute pression.
Constructeur : ARGOTECH Corporation
Type : PN 714900-1
MFP gauche
o Numéro de série : SN 27039
o Fonctionnement : 15 892 heures
o Fonctionnement depuis dernière révision (dépose pour inspection du jeu
de volute selon document CFMI CISM 020) : 4 734 heures/5 519 cycles
MFP droite
o Numéro de série : SN 27102
o Fonctionnement : 10 354 heures
o Fonctionnement depuis dernière révision (révision pour application des
SB n° 73.061, n° 73.070 et n° 73.086) : 2 643 heures/3 278 cycles
Ce type de MFP équipe les moteurs CFM 56-5A (A320), CFM 56-5C (A340) et
certains CFM 56-5B. Une technologie identique est utilisée sur les CFM 56-2B et
2C montés sur les DC-8 et C-135FR de l’Armée de l’Air.
Le couvercle du filtre est fixé par six vis. Les filetages dans le corps de filtre sont
réalisés avec des inserts (ce sont des filets rapportés ou helicoils). Le choix de
cette technologie a été fait, selon CFMI, en raison du problème d’accessibilité
qu’aurait entraîné l’utilisation de boulons et en raison du gain de masse réalisé par
rapport à un boulon central unique comme sur des moteurs plus anciens.
Le module MFP du moteur gauche avait été fabriqué en février 1988 et portait le
n° SNECMA 301-785-501-0-. Le couvercle du filtre était monté avec des vis de
référence MS 9519-12 de 22,22 mm de longueur.
1.6.5 Chargement et centrage
L'avion a été à l'intérieur des limites de masse et de centrage tout au long du vol.
Le TAF de Lorient, valable du 24, 18 h 00 au 25, 3 h 00, était :
241803 26010KT 9999 SCT015 BKN030 BKN100 TEMPO1824 8000 SHRA
PROB 30 3000 TSRA BKN015CB BECMG 2224 32010KT 8000 RA BKN005
BKN015 OVC090.
Un front froid arrivait du nord-ouest sur la Bretagne. A l'arrivée sur Lorient, le vent
au FL 180 était sensiblement de 25 kt du sud-ouest.
Pour l'approche, l’aérodrome de Lorient est équipé d’un radar d'approche (SPAR),
d'un NDB, d’un ILS pour la piste 26 et d’un TACAN dont la fonction DME est utilisable par les aéronefs civils. Tous ces matériels fonctionnaient et ont été utilisés
par l’équipage lors de l’approche.
Le vol IT 3351, d’indicatif radio IT 351 WC, a été successivement en contact avec
les organismes de la circulation aérienne suivants :
Orly Tour, Orly Approche,
Paris CCR,
Brest CCR,
Lorient Approche, Lorient Tour.
Aucun dysfonctionnement ou anomalie n’est rapporté entre le décollage et
20 h 06. A ce moment, le pilote fait part de ses difficultés à Brest ACC et l’informe
qu'il va passer en configuration panne.
Le contrôleur demande alors si la mise en alerte des moyens de secours est nécessaire pour l’arrivée à Lorient. Le pilote répond par l’affirmative.
A 20 h 09, le contact radio est établi avec Lorient Approche. Le pilote précise les
problèmes rencontrés. Il est autorisé à l’approche ILS en piste 26, numéro un à
l’atterrissage. La mise en place des moyens de secours est confirmée.
A 20 h 12, le pilote lance un message de détresse « Mayday Mayday Mayday ». Il
réitère ce message à 20 h 13 et signale l’arrêt du moteur gauche.
A 20 h 17, l’avion est autorisé à l’atterrissage en piste 26.
A 20 h 20, le pilote annonce qu’il est posé, que l’avion est contrôlé et accepte
d’être suivi par le dispositif de sécurité qui pourra éventuellement déceler une fuite
au moteur gauche.
A 20 h 22, le pilote annonce « piste libérée ».
Les aérodromes de dégagement prévus au plan de vol étaient Quimper et Brest.
Les soupçons relatifs à une fuite se sont confirmés aux environs du début de descente, soit entre DIN (Dinard) et PITEV. De cette position et compte tenu du carburant restant, les aérodromes de Lorient, Quimper et Rennes étaient accessibles.
Des trois aérodromes envisageables, celui de Lorient Lann-Bihoué disposait à la
fois de la piste plus longue, d'un service radar et d'une protection incendie de niveau 7(3).
1.11.1 Types d'enregistreurs et opérations de lecture
Le F-GHQH était équipé d'un enregistreur numérique de paramètres (DFDR) pouvant enregistrer jusqu'à vingt-cinq heures de vol et d'un enregistreur analogique
de conversations (CVR) enregistrant sur trente minutes en boucle. Ces deux enregistreurs ont été dépouillés au BEA.
Le niveau de protection incendie est arrêté au vu du nombre de mouvements et de la classe d'aéronef. Il détermine des
capacités d'agent extincteur et des moyens à mettre en place. Le niveau 7 correspond à un minimum de deux véhicules
pouvant délivrer 12 100 litres d'eau au débit de 5 300 litres par minute.
1.11.2 Enregistreur de conversations
La transcription du CVR figure en annexe 2. Les conversations ont été enregistrées par le microphone d'ambiance. L'enregistrement débute à 19 h 59 min 35 s
avec la fin du briefing pour l'approche à Lorient. On note les éléments suivants :
A 20 h 00 min 19, l'équipage évoque une réinitialisation en vol du FQI :
Copilote : Un reset du FQI en vol je ne sais pas si on peut le faire ?
CdB : Oui
Copilote : On n'est pas sûr que ça puisse marcher
CdB : Si jamais on a un problème je vais transformer notre vitesse en altitude. Pour pouvoir planer
A 20 h 00 min 48
Pilote FK 100 : Y'a assez de pétrole pour y aller (*)?
CdB : (*)Oh oui
Copilote : (*)on a décollé avec huit tonnes vérifié d'après les papiers
A 20 h 01 min 14
CdB : Là ça descend très vite là on a consommé ou alors y'a un trou
comme ça dans l'aile (*)
A 20 h 02 min 12
Copilote : Et puis t'as vu ce qu'on a consommé. J'avais jamais vu ça hein.
On pourra jeter l'avion ce soir hein ?
CdB : Qu'est-ce qu'il leur est arrivé à l'A340 ?
Pilote FK 100 : Ils ont eu un problème d'indication comme ça (*) ils sont rentrés en emergency ...euh...et puis après ils ont eu d'autres problèmes
A 20 h 05 min 45
Pilote FK 100 : t'as pas de discriminant là tu peux pas savoir si ça fuit ou si
c'est le FQI, puis plus tard : Moi j'ai rien vu hein j'ai regardé par la fenêtre
avec ta lampe torche j'ai rien vu mais ça peut être en dessous ça peut être
par le drain
A 20 h 07 min 01, alarme sonore correspondant à l'alarme bas niveau réservoir.
A 20 h 07 min 04, le CdB demande l’ouverture du robinet d'intercommunication. Le
copilote s’exécute. L'hypothèse d'une fuite est de nouveau envisagée. L'argument : on ne sait pas où est la fuite revient plusieurs fois. Le pilote FK 100 déclare : si tu as une fuite à gauche, tu vas tout vider, coupez celui qui est à droite
A 20 h 08 min 30, le robinet d'intercommunication est fermé.
1.11.3 Enregistreur de paramètres
Un tableau des principaux paramètres relatifs à l’événement figure en annexe 3.
Les paramètres Fuel Used (totalisateurs carburant pour chaque moteur) ne sont
Le paramètre X-FEED (position du robinet d'intercommunication) n'est pas enregistré. Le FDR ne contient donc pas d'information sur l'ouverture ou la fermeture
de ce robinet.
Les paramètres Fuel Flow transmis par les débitmètres moteur donnent des indications nominales.
Le couvercle du corps de filtre, retenu seulement par les deux vis de fixation arrière, est entrebâillé d’environ un centimètre à l’avant. Les inserts dans lesquels
sont vissées les deux vis avant sont arrachés du corps de filtre. Les inserts latéraux sont à moitié arrachés.
Le personnel de cabine, prévenu, était prêt à intervenir en cas de besoin. Compte
tenu de petit nombre de passagers, il n'y a pas eu de préparation particulière de la
cabine en vue de l'atterrissage.
1.16.1 Bilan carburant
1.16.1.1 Carburant nécessaire pour le vol
La prévision pour le vol était :
Réserve route
soit un total nécessaire pour l'étape de 4 720 kilogrammes.
La méthode de calcul d'emport carburant utilisée par l'exploitant consiste à ajouter
au carburant nécessaire à l'étape la moitié de la consommation prévue pour
l'étape suivante, en l'occurrence le retour à Paris. Cette méthode conduit à un
emport de 6 400 kilogrammes de carburant.
1.16.1.2 Reconstitution chronologique des quantités présentes à bord
A partir de la feuille de chargement, du bon de livraison de carburant et des indications de l'équipage, on peut établir la chronologie suivante :
14 h 47, parking Orly
Avitaillement 7 870 litres (≅ 6 200 kg)
FOB = 8 500 kg (feuille de chargement)
19 h 10, avant mise en route
FOB = 8 500 kg
19 h 33, décollage
FOB = 8 400 kg (estimation)
20 h 12, arrêt du moteur 1
FOB = 1 000 kg (relevé équipage)
20 h 20, passage du seuil
FOB ≅ 900 kg (relevé équipage)
20 h 29, parking Lorient
FOB = 800 kg (PFR)
Avant la mise en route, compte tenu de la configuration des réservoirs, le carburant se répartissait ainsi :
1.16.1.3 Apparition et ordre de grandeur de la fuite
En admettant que l'avion a sensiblement consommé ce qui était prévu pour
l'étape, soit 2 300 kilogrammes, on peut estimer la quantité perdue en vol à
5 200 kilogrammes, soit la valeur au décollage, 8 400 kg, moins la consommation
et la quantité restant au seuil (900 kg).
On ignore quand la fuite est exactement apparue. On sait cependant que le déséquilibre de 1 500 kilogrammes, correspondant pratiquement au carburant alors
perdu, est annoncé à 19 h 45, douze minutes après le décollage. Jusqu’à l’arrêt
du moteur gauche à 20 h 12 min 30 s, soit en vingt-sept minutes et demi de vol,
l’avion perd encore (5 200 – 1 500) 3 700 kilogrammes. La perte de carburant sur
la fin du vol correspond donc à une fuite de 135 kg/min, en faisant l’hypothèse que
ce taux était constant. Il en résulte que la fuite est apparue un peu plus de onze
minutes avant 19 h 45. Compte tenu des imprécisions du calcul, on peut considérer que l’avarie s’est produite au cours du décollage, au moment où la puissance
était maximum.
1.16.2 Evénements antérieurs sur ce type de filtre
Sur un total de quatre-vingt treize millions d’heures de vol réalisées depuis 1982,
ce qui représente environ trente milles démontages de filtres, cinq dégradations
du module MFP avaient été déclarées, dont trois constatées en vol et deux au sol,
trois sur CFM56-2 et deux sur CFM56-5 :
en juin 1994, une fuite avait été décelée en vol et une autre au sol sur des
DC-8 de la compagnie German Cargo Service. D’après le constructeur, le
remplacement de certains inserts dans le carter MFP avait été réalisé de
façon incorrecte. Par ailleurs, lors d'une investigation interne à la compagnie, il avait été remarqué qu'une carte de travail était inadaptée.
Ces modules avaient été certifiés selon le règlement CAR4B. Ils ne possédaient
pas d’indicateur de colmatage de filtre et faisaient l’objet d’un changement de filtre
à titre préventif tous les soixante jours.
En janvier 1997, un DC-8 de la compagnie UPS, avait subi une importante
fuite de carburant en vol. L’équipage avait arrêté le moteur concerné.
Comme pour les appareils précités, la fréquence de changement du filtre
était fixée à soixante jours (CAR4B).
Le 13 juin 1997, l’A340 immatriculé G-VSKY de la compagnie Virgin Atlantic qui effectuait la liaison Londres-Tokyo avait perdu vingt tonnes de carburant en vol. Après une heure vingt de vol en croisière, l'équipage avait
constaté une importante différence de carburant entre chaque aile. Il avait
procédé à un rééquilibrage, observé les transferts pendant quinze minutes
environ et effectué une inspection visuelle.
Le déséquilibre des indications de carburant entre les réservoirs d'aile et la
forte décroissance de la quantité jaugée qui ne correspondait pas à la
quantité consommée par les moteurs, avaient amené l'équipage à identifier
une fuite à gauche, sans pouvoir déterminer si elle provenait d'un réservoir
ou d'un moteur.
L'équipage avait alors décidé de faire demi-tour. Il avait appliqué la procédure de fuite carburant non localisée, était descendu vers le FL 200 (niveau
maximal permettant l'alimentation des moteurs par gravité) et avait coupé
les pompes à carburant. Une forte dispersion de carburant s’était produite
sur la piste après l'atterrissage ; les services de sécurité étaient intervenus.
La fuite était due à l’entrebâillement du couvercle de filtre du module MFP
sur un des moteurs de l'aile gauche. Cinq des six inserts étaient complètement arrachés de leur logement. Trois vis étaient légèrement usées, les
trois autres l'étaient fortement avec, localement, des arrachement de filets.
Le 25 juin 1997, sur un moteur CFM 56-5C d'un A340 de Sabena en cours
d'essais de réception à la Snecma après une visite de maintenance chez
AFI, le technicien chargé du remplacement du filtre avait constaté la dégradation des filets du corps de filtre.
Ces événements ont tous un point commun : les filetages des vis étaient endommagés et il y avait eu arrachement des inserts avec les vis. Un grippage par transfert de matière sans corrosion ni oxydation a été plusieurs fois constaté.
CFMI a indiqué que quatre cent cinquante pompes étaient passées dans les ateliers d’Argotech entre janvier et août 1997 ; seulement huit inserts avaient été
remplacés. Jusqu’à la date de l'incident, ces filetages ne faisaient pas l’objet d’une
1.16.3 Historique des problèmes de fuite carburant
Selon son service Assurance Qualité Entretien, Air France n'avait pas connu de
fuite carburant de grande importance au cours des quinze dernières années.
Le BEA avait eu connaissance d’un incident survenu le 4 novembre 1995, au
cours du vol Paris – Nairobi, à l'A310 immatriculé 5Y-BEN (Kenya Airways) :
Le départ s'était effectué avec quarante-six tonnes de carburant, le délestage prévu entre Paris et Nairobi étant de trente-huit tonnes. Après une
heure de vol, la consommation déterminée à partir du FOB excédait de 1,7
tonnes la consommation prévue. Aux environs de Merowe (Nord Soudan),
elle dépassait de trois tonnes la prévision. Les paramètres moteurs étaient
Après Khartoum, l'équipage avait décidé de poursuivre vers Nairobi car un
déroutement sur Entebbe n’était pas envisageable par manque d'information météorologique. La prévision météo était bonne à Nairobi.
A Nairobi, l’avion avait été autorisé à effectuer une approche ILS pour la
piste 06. Alors qu’il s’établissait en finale, l’équipage avait constaté que le
localizer ne fonctionnait pas et s’était aligné sur un radial VOR mais en atteignant l’altitude minimum de descente, il avait constaté qu’un banc de
brouillard recouvrait pratiquement toute la piste. Il avait donc interrompu
l'approche et décidé de se dérouter sur Kilimandjaro Airport.
A l’arrivée sur ce terrain, les aides à la navigation étaient inutilisables, hormis le NDB. L’équipage avait été contraint d’effectuer une approche à vue
dans des conditions météorologiques marginales. Après l'atterrissage, la
jauge carburant indiquait environ cinq cent cinquante kilogrammes.
Le rapport établi par l'exploitant fait mention d’un problème de poussée sur
les deux moteurs en courte finale ; le blocage d'une vanne anti-retour avait
provoqué le refoulement vers l’extérieur du débit excédentaire de certaines
Remarque : l'enregistreur de paramètres n'était pas exploitable.
1.16.4 Fonctionnement du FQI sur Airbus A320
Des erreurs d'indications de quantité de carburant avaient été rencontrées au
cours des premières années d'exploitation de l'A320. La fiabilité du système avait
depuis été améliorée. Il a été vérifié que le système fonctionnait normalement sur
le F-GHQH. On peut d’ailleurs noter qu’une panne du système se serait traduit,
selon sa nature, soit par une mise en garde par modification de l’affichage, soit par
des valeurs aberrantes.
1.16.5 Recherches sur le module MFP
1.16.5.1 Renseignements sur la maintenance
La procédure utilisée par Air France à l'époque de l'incident était extraite du manuel d’entretien de l’avion, l'AMM, édité par Airbus Industrie. Il y avait une différence entre ce document, qui demandait de graisser les vis avant montage, et le
CMM (Component Maintenance Manual) édité par l'équipementier, qui préconisait
le montage des vis à sec.
Le cycle normal de remplacement du filtre est de 3 500 heures ; toutefois, d'autres
opérations conduisent à démonter le couvercle du filtre plus souvent. Air France a
estimé que depuis l’origine (moteur et MFP neufs), le couvercle en cause avait été
démonté environ une quinzaine de fois.
Les procédures de l'exploitant sont identiques, que le remplacement des filtres soit
fait en piste ou dans un hangar. Les enquêteurs ont assisté au remplacement des
filtres sur un A319 en visite C à Orly. Pour chaque filtre, le changement a nécessité quarante-cinq minutes. Le travail de démontage ou de remontage du filtre ne
semble présenter aucune difficultés particulières.
Remarque : après l'incident, les valeurs du couple de desserrage n'ont pas été relevées sur les
deux vis restantes. Après l'incident, l’exploitant a effectué un sondage sur les couples au desserrage sur dix-neuf avions soit trente-huit moteurs. Les valeurs relevées s’échelonnaient de 80 à
240 N.m, pour une valeur de serrage préconisée de 90 à 110 N.m.
1.16.5.2 Examen du module à l'origine de l'incident
L’examen des vis et du carter MFP a été effectué à la Snecma en présence
d’enquêteurs du BEA. Ces examens ont principalement montré que :
le carter n'avait pas subi d'endommagement, à l’exception des filetages des
orifices de fixation du couvercle qui présentaient des détériorations importantes, le matériau employé était conforme aux spécifications ;
trois des six vis avaient une longueur légèrement supérieure (entre 0,08 et
0,03 mm) à celle recommandée par la documentation technique (la tolérance est comprise entre 21,971 et 22,479 mm. Il n’a pas été possible de
déterminer si cet excès de longueur était imputable à la fabrication ou à un
allongement causé par un sur-couple de serrage ;
les inserts étaient sortis à la suite du cisaillement des filets de leur logement
dans le carter ;
la rupture des filets était postérieure au changement du filtre.
Remarque : à cause de la tentative de réparation effectuée à l’escale, une éventuelle influence du
vieillissement n'a pas pu être étudiée.
1.16.5.3 Vérifications systématiques effectuées sur la flotte d'Air France
Après l'incident, Air France a lancé une inspection systématique des fixations des
couvercles de filtre sur toute la flotte du Groupe équipée de moteurs CFM 56. Les
avions concernés étaient donc les Airbus A320, A321 et A319 équipés de
CFM 56-5 et les Boeing 737 équipés de CFM 56-3.
Dans ce cadre, deux cent quatre-vingt-six MFP ont été inspectées. Trente et une
ont fait l'objet d'une réparation sur aile tandis que dix-neuf étaient déposées. Au
total les actions correctives ont donc porté sur cinquante modules MFP, soit 17 %
Aucun insert arraché n'a été trouvé sur les dix-neuf corps de filtre défectueux.
1.16.6 Chronologie du vol
La chronologie du vol a été établie à partir des enregistrements CVR et FDR, du
compte rendu du commandant de bord et des notes prises par l'équipage.
Décollage de Paris-Orly
Message déséquilibre carburant ADVISORY FUEL. La page FUEL
apparaît sur l'écran ECAM, les paramètres concernés clignotent.
L’avion passe le FL 230 en montée vers le FL 260.
Relevé des quantités carburant.
Action d’équilibrage carburant :
- Fuel X-Feed ON
- Left Tank Pump OFF
Apparition de l’alarme FUEL L TANK PUMP 1+2 LO PR.
Stabilisation au FL 260, l’équipage recalcule la quantité de carburant présente à bord au moment du décollage en fonction de
l’indication des jaugeurs et de la consommation depuis le départ.
Il en conclut que les indications présentées par la page FUEL
correspondent à un décollage avec 6 650 kg au lieu de 8 500 kg.
Nouveau relevé des quantités de carburant
Après un nouveau calcul et devant l’ampleur de l’écart, l’équipage
suspecte une indication erronée du FOB. La possibilité d’une fuite
est également envisagée.
Le pilote FK 100 est envoyé à la recherche d'une éventuelle fuite.
Malgré l'utilisation d'une lampe torche, l'extinction des éclairages
cabine et l'allumage des phares, celui-ci n'aperçoit rien. L'ampleur
et la vitesse du déséquilibre carburant conduisent l'équipage à
douter des quantités de carburant présentées par la page FUEL.
L'équipage note sur le log de navigation une inclinaison de trois
degrés vers la droite.
Début du briefing pour l'atterrissage à Lorient.
L’équipage évoque une re-initialisation en vol du FQI.
N1 = N2 = 87 %, le débit carburant affiché est d'environ 1 580
kg/h par moteur (soit environ 26 kg/min).
Début de descente. L’équipage constate le retour à l’équilibre des
quantités de carburant dans les réservoirs et revient en configuration normale :
- Fuel X-Feed OFF
- Left Tank Pump ON
FOB 2 400 kg, N1 = N2 = 49 %, débit carburant environ 425 kg/h.
L’équipage, au vu du carburant restant, estime qu’il n’aura pas de
difficultés pour rejoindre Lorient (l'avion est à 90 NM de sa destination, au FL 260).
Le doute subsiste sur la nature réelle du problème. L’incident récent de l’A340 de Virgin est évoqué. Le pilote FK 100 associe des
problèmes d’indications de quantités de carburant à d’autres difficultés.
Suivi de consommation effectué, en accord avec le commandant
de bord, par le pilote FK 100. Celui-ci effectuera un relevé toutes
les deux minutes. FOB estimé à 2 300 kg.
L'avion passe le FL 150 en descente.
Un déréglage du FQI dès la vent arrière d’Orly, soit environ cinq
minutes après le décollage, est envisagé.
L’équipage constate que le déséquilibre carburant reparaît.
Le co-pilote avise le contrôle que l’appareil est en situation de
panne avec une fuite probable au niveau de l’aile gauche.
20h 07 min
Alarme FUEL L WING TK LO LVL ce qui signifie qu’il reste moins
de 750 kg de carburant dans le réservoir gauche.
Affichage de la procédure à appliquer sur l'écran ECAM
L’équipage met le X-FEED sur ON mais maintient les pompes du
réservoir gauche en fonctionnement.
L'avion passe le FL 100 en descente à environ 40 NM de Lorient.
En analysant ce relevé, l'équipage réalise qu'il y a un risque de
vider les deux réservoirs s’il y a réellement une fuite. Il décide la
fermeture du robinet d'intercommunication
En palier au FL 80, l'avion est autorisé pour l’approche ILS 26.
L’équipage évoque la possibilité d'une détérioration accidentelle
du dispositif de remplissage de l’aile gauche lors de l'avitaillement.
Déconnexion du pilote automatique et application de la procédure
associée à l'alarme FUEL L TK PUMP 1+2 LO PR. L’équipage est
maintenant certain de la fuite. Il continue d’en chercher les causes. Les pompes sont coupées.
Interception du localizer à 22 NM DME. FOB = 1 000 kg. Un atterrissage monomoteur à la masse de 48 tonnes est envisagé.
30 s Extinction du moteur gauche. Alarme ENG1 FAIL. Emission du
message de détresse.
Application de la procédure associée à la panne.
Atterrissage monomoteur en piste 26.
FOB ≅ 900 kg au passage du seuil.
L'avion arrive au parking. FOB = 800 kg.
1.17.1 Documents du constructeur
Au moment de l'incident le manuel de l’équipage (FCOM) édité par Airbus pour les
A319/A320/A321 en était à la révision 22. L'ADVISORY FUEL y est évoqué dans
la partie Description, dans le paragraphe associé à l’indication de quantité de carburant.
Il y est précisé qu’une différence de plus de quinze cents kilogrammes entre les
deux ailes entraîne le clignotement des valeurs indiquées sur la page FUEL de
l'ECAM pour les réservoirs de l’aile la plus pleine. Le manuel recommande de
« vérifier la gestion carburant » sans fournir de procédure particulière.
Remarque : dans le FCOM A319/A320/A321, l'ADVISORY FUEL n’est pas mentionné dans la partie Opérations qui comprend les « Procédures normales », les « Procédures anormales et
d’urgence » et les « Techniques complémentaires ». Dans le FCOM A330/A340 le déséquilibre
carburant est traité dans les « Procédures anormales et d’urgence ».
1.17.2 Documents de l'exploitant
1.17.2.1 Manuel d'exploitation
L'équipage, issu de la compagnie Air Inter, avait reçu une formation lui permettant
d'utiliser les procédures Air France, en avril 1997 pour le commandant de bord et
en juillet 1997 pour le co-pilote.
Selon la philosophie décrite dans le manuel d'exploitation d'Air Inter, un
ADVISORY est censé attirer l'attention de l'équipage mais l'action éventuelle est
laissée à l'initiative de ce dernier.
Le manuel d'exploitation A319/A320/A321 du Groupe Air France était entré en
vigueur le 22 mai 1997, trois mois avant l'incident. C'était la première édition au
sein du Groupe d'un manuel conforme aux exigences des JAR-OPS. L'exploitant
avait en effet mis à profit la fusion avec Air Inter pour anticiper l’application des
nouvelles bases techniques.
La philosophie présentée par Air France s'appuie sur la notion d'avion « intègre » :
Avion « intègre » :
Avion « non intègre » : application des procédures anormale urgence et secours, application des procédures anormales conditionnelles.
application des procédures normales.
Le changement de forme des documents avait conduit à répartir les anciennes
« Techniques complémentaires » en « Procédures normales » ou en « Procédures
anormales conditionnelles ». Cette dernière catégorie avait été retenue en ce qui
concerne les « ADVISORY ».
La procédure liée à l'alarme FUEL L (R) WING LO LVL figure dans la partie Procédures anormales Urgence / Secours, chapitre TU 03.02.28.20 en date du
22 mai 1997. Elle demande d'ouvrir le robinet d'intercommunication si le bas niveau est survenu avec ce robinet en position fermé.
La procédure en cas de fuite carburant figure dans la partie Procédures anormales
Urgence / Secours, chapitre TU 03.02.28.82 en date du 22 mai 1997. Elle demande de rechercher des indices de fuite et, si les inspections ne donnent pas de
résultat, de réinitialiser le FQIC ; si la fuite est confirmée, de se poser le plus rapidement possible et, en fonction de l'emplacement supposé de la fuite, d'appliquer
la procédure adaptée.
1.17.2.2 Le Quick Reference Handbook
En vol, les équipages de conduite ne se réfèrent que rarement au manuel de
l'équipage placé dans une armoire du poste de pilotage. Les actions pouvant nécessiter une action rapide sont rappelées dans un mémento, appelé QRH.
Le QRH en vigueur au moment de l'incident (édition du 22 mai 1997) définit des
« Procédures liées aux ADVISORY », pages 25G et 25D.
On lit au bas de la page 25G :
Déséquilibre carburant
entre les ailes > 1 500 kg
Effectuer un équilibrage carburant
Il est à noter qu'aucune recherche préalable des causes ayant amené au déséquilibre n'est évoquée dans ce document.
Le QRH définit aussi une procédure « Fuite carburant » qui reprend les termes de
la procédure écrite dans le manuel d'exploitation.
1.18.1 Intervention en piste avant le vol
Dans la nuit du samedi 23 au dimanche 24 août, les filtres carburant avaient été
changés sur les deux moteurs par deux mécaniciens différents, comme le spécifient les procédures de l’exploitant.
Ce remplacement, à effectuer cent cinquante heures de vol après une visite 4C
sur les réservoirs, était prévu par le manuel d’entretien. Il avait été suivi d’un
contrôle d’étanchéité au ralenti qui n’avait révélé aucune fuite.
1.18.2 Activités du jour
Le dimanche 24 août 1997, le F-GHQH avait été affecté à une mission de réserve
pour un vol spécial sur Rome. L'avitaillement en carburant, soit 8,5 tonnes, avait
donc été réalisé pour cette mission. Pour un vol sur Lorient, la quantité minimum
réglementaire était seulement de 4 720 kilogrammes.
L'appareil, n'ayant pas été utilisé, avait été affecté en soirée pour effectuer avec le
même équipage le vol IT 3351 en remplacement d'un Fokker 100. Aucun complément ou reprise de carburant n'avait été effectué.
2.1 Avarie du module MFP
L'examen métallurgique n'a pas permis d'identifier la cause de la rupture des filets
du carter du filtre à carburant intégré au module MFP.
Cependant, les vérifications effectuées après l’événement ont montré que certaines vis de fixation de couvercles de filtre avaient fait l'objet d'un serrage excessif,
allant parfois jusqu'au double de la valeur préconisée. Or, les mécaniciens auraient dû utiliser une clé dynamométrique tarée à un couple relativement faible
pour le montage de ces vis. Un tel serrage excessif a vraisemblablement provoqué ou aggravé le phénomène d’usure des filetages.
Par ailleurs, l'AMM, qui demandait de graisser les vis, n'était pas en cohérence
avec le CMM qui demandait de les monter à sec. L'application réglementaire de
l'AMM par les compagnies aériennes conduisait donc à ne pas respecter le principe de serrage prévu par l'équipementier. L’utilisation de vis graissées était de
nature à diminuer la sensation de serrage que pouvait éprouver le mécanicien.
2.2 Gestion de la panne
Durant le vol, l’équipage a été confronté à une situation dans laquelle l’ECAM indiquait des valeurs nominales de débit, des quantités de carburant consommé
exactes et des quantités inusuelles restant dans les réservoirs. En dépit des
moyens à sa disposition, il n'a pas pu déterminer l’origine de l’évolution anormale
du niveau de carburant.
A 19 h 45, soit douze minutes après le décollage, l’ADVISORY qui est apparu
dans la partie inférieure de l’Engine / Warning Display de l’ECAM a attiré son attention sur une différence de 1 500 kg entre les réservoirs de voilure et fait apparaître la page FUEL sans procédure particulière.
Se référant au QRH, l’équipage a appliqué la consigne d’équilibrage et a ouvert le
robinet d’intercommunication et coupé les pompes des réservoirs de la voilure
gauche. Aucune vérification préalable n’était requise. Aucune n’a été effectuée.
L’indication d’un tel déséquilibre peu après le décollage pouvait être due soit à un
dysfonctionnement du système de jaugeage et d’affichage (FQI) soit à une perte
importante de carburant, donc à une fuite. Ces deux options ont été alors évoquées par l'équipage. Les fuites de carburant sont des événements très rares ;
aussi, et parce qu’il n’avait pas eu de preuve visuelle de fuite malgré l’inspection
faite par un pilote qualifié sur l’appareil, l’équipage a plutôt penché pour un dysfonctionnement du FQI (d’autant plus qu’il en ignorait les symptômes) et ne s’est
pas orienté sur la procédure Fuite Carburant. Le FQI était effectivement réputé
peu fiable en début de vie de l’A320, mais cette anomalie qui rendait difficile les
opérations de remplissage ne s'était traduite en vol que rarement et sous la forme
de changements rapides et temporaires des indications de quantité de carburant.
Ces pannes, probablement amplifiées en nombre et en gravité, avaient entretemps été traitées par l’équipementier.
L’information de déséquilibre étant ainsi considérée comme fausse, l'équipage
aurait dû arrêter la procédure lancée quelques minutes auparavant puisque, dans
cette logique, cette procédure devait conduire à un déséquilibre, réel celui-ci, du
côté opposé. On trouve là une nouvelle indication des incertitudes de l’équipage
devant la panne. Il a opté, mais sans la confirmer, pour une panne FQI qui ne demandait pas l'utilisation de nombreuses ressources.
Ce comportement est caractéristique, l’utilisation d’un « biais de confirmation » est
une pratique courante chez quelqu’un en état de stress dès qu’une situation lui
demande une importante dépense d’énergie. La référence à l’incident de l’A340
aidait l’équipage à se convaincre qu’il n’était pas le premier à se trouver confronté
à ce problème et, sans connaître les causes exactes de l’événement, de confirmer
que les indications étaient fausses puisque élaborées par un FQI défaillant. La
réinitialisation de ce dernier a alors été abordée mais le doute quant au temps de
relance et au résultat a conduit à l’abandon de cette option. L'équipage a recherché d'autres explications possibles : pleins non conformes à la feuille de chargement ou problème informatique. La première possibilité a été vérifiée et rejetée, la
seconde venait renforcer l’hypothèse d’une panne du FQI.
Cette ambiguïté dans la décision et l’inadaptation des procédures ont par la suite
perturbé l’analyse qu’il faisait de la situation, et cela jusqu’à l’arrêt du moteur gauche.
Les outils de gestion du système carburant fournissaient pourtant de nombreux
paramètres : les informations de carburant consommé transmises par le FADEC,
dont il pouvait rapidement et facilement valider l’ordre de grandeur, confirmaient la
perte de 1 500 kg et la valeur du carburant restant, le FOB. La valeur du FOB affichée à l’ECAM correspondait bien à la somme des quantités présentées pour les
différents réservoirs. L’affichage lui-même ne présentait pas les mises en garde
visuelles qui accompagnent une donnée douteuse. De plus, la légère inclinaison à
droite notée sur le log de navigation confirmait la réalité du déséquilibre.
Peut-être parce qu’il était parti sur une analyse erronée de la situation, peut-être
parce qu’il lui avait été proposé une action, le rééquilibrage, en réaction à
l’ADVISORY, l’équipage n’a pas exploité ces informations. Aucune alarme de
consommation excessive, aucune mise en garde dans la procédure ne l’ont incité
à entreprendre une analyse de panne.
La philosophie qui sous-tend les procédures anormales relatives au système carburant ne paraît pas prendre en considération l'avarie la plus grave, la fuite importante. D'autre part, la formation pratique n'aborde pas les pannes du système
carburant mais seulement ses particularités de fonctionnement au travers des
procédures en vol mono moteur.
Les vols sur les avions de nouvelle génération sont gérés au travers de procédures. La formation initiale et les manuels d'exploitation imposent une démarche
quasi automatique de traitement des pannes dans laquelle l’équipage applique en
priorité la procédure affichée à l'ECAM, puis à défaut d’une telle procédure se réfère au QRH et enfin au FCOM.
Si l'équipage avait retenu l’hypothèse d’une fuite, la procédure associée inscrite
dans le QRH et le FCOM lui en aurait confirmé les symptômes. Dans cette logique, il faut avoir déterminé la présence d'une fuite avant d'en valider les symptômes et confirmer l'avarie.
En revanche, la procédure en cas de déséquilibre carburant ne présentait aucune
mise en garde ; son application a aggravé le déséquilibre. Dans le meilleur des
cas, seule l’observation de l'évolution des paramètres aurait pu par la suite amener l'équipage à interrompre l’interconnections et limiter la perte de carburant du
côté droit. Ceci n'est pas critique avec des systèmes bénéficiant de redondances ;
il n’en est pas de même avec le système carburant dans lequel le fluide n’est pas
Pendant qu’il traitait le déséquilibre, l’équipage a quand même envisagé la
possibilité d'une fuite et a décidé de maintenir l’altitude de croisière de façon à
faire face, le cas échéant, à l’extinction des moteurs. Les conditions
météorologiques étaient favorables, il disposait de trois possibilités d’atterrissage
proches et, croyait-il, d’assez de carburant pour atteindre sa destination. C'est
probablement pour ces raisons que le commandant de bord n'a jamais envisagé
un retour vers Orly ou un déroutement.
A 19 h 47, les deux moteurs étaient alimentés via le robinet d’intercommunication
par le carburant contenu dans le réservoir le plus plein (voilure droite). Lorsque les
pompes de transfert étaient coupées, le niveau de carburant ne pouvait pas baisser dans les réservoirs correspondants puisque l’équilibre des niveaux est réalisé
par consommation du carburant contenu dans le réservoir le plus plein et que
l’enquête a montré que la fuite était située très en aval du circuit d’alimentation
basse pression. Dès l’application de la procédure d’équilibrage, le niveau de carburant a effectivement baissé de façon anormale dans le réservoir de voilure
droite, ce qui aurait dû amener l’équipage à réaliser qu’il avait bien une fuite à
gauche, et plus précisément au niveau du moteur, ce qui dans une gestion plus
tendue du carburant, aurait pu permettre de préserver au bénéfice du moteur sain
le carburant restant à gauche.
Or, à 19 h 52, le niveau avait baissé dans les réservoirs des deux voilures. On
peut penser que l'équipage, voyant le niveau baisser rapidement à droite après
avoir ouvert le robinet d'intercommunication, avait alors remis en marche les pompes du côté gauche et que les deux ailes alimentaient la fuite.
A 20 h 02, l'équilibre étant atteint, le système carburant a été remis en configuration normale. Quelque instants plus tard, le niveau a recommencé à baisser rapidement dans la voilure gauche alors qu’il se stabilisait à droite.
L’alarme bas niveau dans le réservoir de voilure gauche qui est apparue à 20 h 07
a entraîné l’affichage à l’ECAM d’une procédure qui demande de couper les pompes de transfert et d’ouvrir l’intercommunication. Cette procédure a été appliquée
immédiatement, sans recherche complémentaire, en application des consignes
standards, bien que seul le robinet d’intercommunication ait été ouvert, le co-pilote
repoussant de quelques minutes la coupure des pompes. Elle a amené une nouvelle perte de carburant du côté sain ; le niveau du réservoir de droite, qui était
resté stable pendant quatre minutes, a recommencé à baisser à l’ouverture de
l’intercommunication.
Dans le manuel d’exploitation, la procédure est précédée d’une mise en garde
contre le risque d’ouverture du robinet d’intercommunication si une fuite est suspectée. L’équipage n’avait pas obligation de consulter ce document et il n’en n’a
pas eu le temps en raison de la phase de vol dans laquelle il se trouvait. Or
l’avertissement n’était pas repris dans la procédure affichée à l’ECAM.
C’est l’intervention du pilote FK 100 qui a amené la fermeture de l’intercommunication et permis de préserver le carburant du réservoir droit.
L'information transmise par l’alarme bas niveau ne provient pas du FQI. La valeur
relevée à cet instant à l’ECAM pour le réservoir de voilure gauche étant la même,
c’était une nouvelle confirmation du bon fonctionnement du FQI et donc de la réalité de la fuite. L’équipage ne l’a pas réalisé et n’a pas changé de stratégie. A ce
stade, il pouvait encore appliquer la procédure adaptée à une fuite (gravity transfert). Stable au niveau de vol 100, à une quarantaine de milles marins de Lorient,
le carburant restant aurait peut-être permis de poser l’avion avec les deux moteurs
tournant. En effet, ceux-ci étant au ralenti, la pression moindre dans le circuit
d'alimentation ralentissait vraisemblablement la valeur de la fuite.
2.3 Aide à la prise de décision
L’équipage a été rapidement averti de la dissymétrie entre les réservoirs d’aile,
alors qu’il était encore dans le voisinage de l’aérodrome de départ, puis, à partir
de là, il a été confronté à une situation qu’il ne parvenait pas à expliquer ; comme
on l’a vu au paragraphe précédent, il n’a jamais réellement déterminé la nature de
la panne. On peut noter qu’il n’a jamais consulté à ce propos le Centre de Coordination des Opérations (Dispatch) d’Air France.
Pourtant, ce vol a démontré l’aide que pouvaient apporter les conseils d’un tiers
non impliqué dans la conduite du vol, en l’occurrence le pilote de FK 100, expérimenté sur A320 et spécialiste de la sécurité des vols. Au delà de la simple recherche visuelle d’une fuite, qui aurait pu être confiée à un membre de l’équipage de
cabine, celui-ci a pu assister l’équipage dans la gestion de la panne par ses suggestions et ses analyses.
Bien sûr, sur un vol court-courrier au cours duquel son activité est soutenue, le
recours à un organisme extérieur est de nature à accroître ponctuellement la
charge de travail de l’équipage, au point peut-être de le dissuader d’entreprendre
cette démarche. En effet, la nécessité de présenter la situation à l’organisme et de
répondre à ses questions se traduit inévitablement par un accroissement des
communications radios et par des interférences possibles avec l’application de
certaines procédures. Mais l’équipage n’a même pas évoqué cette possibilité de
recours, que ce soit dans ses déclarations ultérieures ou durant les dernières minutes du vol, comme si l’assistance des organismes au sol ne faisait pas partie
des procédures à sa disposition.
Dans son rapport sur l’accident du vol AFR 437 (5 septembre 1996), le BEA avait
évoqué le rôle du Centre de Coordination pour l’assistance aux équipages et recommandé à l’exploitant de s’assurer qu’il ne peut exister de doute sur
l’interprétation au regard de la sécurité des consignes et procédures et en particulier sur les actions à mener en cas de tolérance technique ou d’incident. Compte
tenu de ce qui précède, on peut penser qu’une procédure de consultation des services au sol en cas de difficulté pour laquelle l’équipage ne dispose pas d’une solution immédiate et sans ambiguïté serait mieux adaptée aux vols moyen et longcourriers qu’aux vols intérieurs. Il n’en demeure pas moins que l’examen des modalités d’une telle procédure serait opportune. Outre une meilleure appréciation
des avantages et inconvénients éventuels de cette procédure, cet examen permettrait peut-être d’identifier plus clairement les cas où, en l’absence de certitudes
techniques, le déroutement immédiat serait la réponse la mieux adaptée à une
3.1 Faits établis par l'enquête
L'équipage détenait les licences et qualifications requises pour l'exploitation de
L'avion était réglementairement certifié et entretenu.
L'équipage disposait d'une documentation approuvée et à jour.
Au cours du vol d’une durée de quarante-sept minutes, l'avion a subi une fuite
de carburant dont le débit a été estimé à 135 kg/min.
La fuite a été causée par l'arrachement de cinq inserts du carter du filtre principal carburant du moteur gauche, provoquant l'entrebâillement du couvercle.
L’avarie était due au cisaillement du filetage des logements d’insert, vraisemblablement à cause d’un couple de serrage excessif en entretien.
L’avarie paraît s’être produite au moment de la mise en puissance du moteur.
L’équipage a constaté le dysfonctionnement après douze minutes de vol, lorsqu’un message ADVISORY FUEL a signalé l’existence d’un important déséquilibre entre les réservoirs de droite et de gauche.
L'équipage a appliqué la procédure correspondant à cet ADVISORY et a effectué un équilibrage carburant. Une recherche préalable des causes ayant
conduit au déséquilibre n'était pas évoquée dans cette procédure. Elle n’a pas
Cette manœuvre a conduit à une perte de carburant des réservoirs de droite.
A la demande du commandant de bord, un pilote présent dans l’avion a apporté son aide à l’équipage dans la gestion de la panne.
L’équipage a hésité entre un dysfonctionnement du système de gestion du
carburant, le FQI, et une véritable fuite. Il a géré le vol et les messages
d’alerte, mais sans jamais se référer à la procédure fuite de carburant.
Les manipulations des pompes et du robinet d'intercommunication des réservoirs ont contribué à augmenter la perte de carburant.
La décision de fermeture du robinet d'intercommunication douze minutes avant
l'atterrissage a permis d'éviter la double extinction moteur.
Le moteur gauche s’est arrêté sept minutes et demie avant l’atterrissage,
l’avion étant en phase d’approche intermédiaire.
L’équipage a posé l’avion, en monomoteur, sans difficulté particulière.
L’avion avait perdu 5 200 kg de carburant.
L’incident résulte d’une part de procédures imparfaites de maintenance des filtres
carburant et de traitement en vol d’une dissymétrie carburant, d’autre part de la
non identification par l’équipage de l’existence d’une fuite importante.
Les facteurs suivants ont contribué à l’incident :
sous-estimation, dans l’élaboration des procédures et la formation, du caractère potentiellement critique d’une fuite de carburant ;
occurrence rare et non rencontrée en formation et entraînement ;
connaissance insuffisante du système carburant par l’équipage ;
absence d’une démarche organisée et systématique de recherche de
4 - RECOMMANDATIONS DE SECURITE
4.1 Recommandation préliminaire
Après l’incident, le BEA a adressé le 8 septembre à la DGAC la recommandation
suivante, accompagnée de trois fiches d'information sur les incidents de l'A310
5Y-BEN, l'A340 G-VSKY et l'A320 F-GHQH (les deux premières fiches ont été
reprises dans les §1.16.2 et 1.16.3) :
que l'étude d'une procédure adaptée à ce type d'événement soit immédiatement lancée et, en attendant, que les exploitants et les équipages soient informés des circonstances de ces trois incidents.
Plusieurs mesures d'ordre technique et opérationnelle ont alors été prises dont les
pour le court terme
o au plan technique, le lancement par CFMI et AIRBUS de plusieurs AOW
(All Operators Wire) concernant les inspections, les remplacements et
les couples de serrage (AOW 263 et 268/97 – modification 27509) ; la
modification de l'AMM et du CMM ;
o au plan opérationnel, la parution le 25 septembre 1997 de l'OIT/FOT
999.0103/97 qui demande en particulier de ne pas ouvrir le robinet d'intercommunication lorsqu'une fuite est suspectée ; la modification du
FCOM et du QRH (révision 27 de janvier 1999) ; la modification de
l’AFM afin d'y introduire les procédures concernant une fuite carburant.
o un nouveau dessin des attaches du couvercle de la MFP (écrous en D)
avec remplacement de cinq des six écrous ; la certification de la modification 28375 correspondante ; la promulgation le 20 octobre 1999 de la
consigne de navigabilité 1998-427(B)R2 demandant au constructeur de
terminer l'introduction des couvercles modifiés avant le 31 décembre
2004 ou lors de toute visite technique intervenant avant cette date.
4.2 Nouvelles recommandations
L’incident et d’autres événements de même type ont fait apparaître le caractère
critique de certaines fuites de carburant et la faiblesse relative d’une démarche
d’identification des fuites essentiellement fondée sur l’aspect « évident » de cellesci. C’est pourquoi le BEA recommande que :
la DGAC s’assure que les programmes de formation et d’entraînement
sur les avions récents prennent bien en compte l’identification et
l’interprétation des indices d’une panne du système carburant et le
traitement adaptée de celle-ci ;
les exploitants contrôlent la rédaction de leurs consignes et procédures relatives au système carburant pour s’assurer qu’elles sont adéquates en cas de fuite ;
Airbus étudie un système permettant d’alerter l’équipage au niveau
adapté en cas de diminution anormale de la quantité de carburant embarquée et définisse les éventuelles procédures associées.
Photographies du MFP
Transcription du CVR
Ce qui suit représente la transcription des éléments qui ont pu être compris, au
moment de la préparation du présent rapport, par l'exploitation de l'enregistreur
phonique (CVR). Cette transcription comprend les conversations entre les membres de l'équipage, les messages de radiotéléphonie échangés entre l'équipage et
les services du contrôle aérien, et des bruits divers correspondant par exemple à
des manœuvres de sélecteurs ou à des alarmes.
L'attention du lecteur est attirée sur le fait que l'enregistrement et la transcription
d'un CVR ne constituent qu'un reflet partiel des événements et de l'atmosphère
d'un poste de pilotage. En conséquence l'interprétation d'un tel document requiert
la plus extrême prudence.
Temps CVR
Temps relatif de lecture du CVR
Pilote Non en Fonction par le microphone d'ambiance ou le
Pilote en Fonction par le microphone d'ambiance ou le microphone rail
Autres personnes par le microphone d'ambiance ou le microphone rail
Conversations VHF
Centre de contrôle de la fréquence utilisée
Voix synthétique de l'aéronef
Mots ou groupe de mots non compris
Mots ou groupe de mots qui à l'instant où ils sont prononcés
n'interférent pas avec la conduite normale du vol et qui n'apportent aucun élément à l'analyse ou à la compréhension de
19 h 59 min 35 s
NDB (*) DME (*)
19 h 59 min 41 s
(*) C’est le NDB
Lorient que j’ai
mis là (*) les
minimas c’est
quarante pieds
19 h 59 min 46 s
(*) La jauge (*)
C’est pas remis ?
On est à combien de
Lorient là ? Quatre
vingt (*) onze
nautiques (*) on peut
plus continuer (*) on va
descendre on va
descendre (*) deux
cents kilos
20 h 00 min 14 s
20 h 00 min 15 s
20 h 00 min 17 s
20 h 00 min 19 s
Un reset FQI en vol je
sais pas si on peut le
faire (*)
20 h 00 min 23 s
20 h 00 min 24 s
on monte dans
l’axe à douze
cents pieds en
retour vers L O
R... L O R en N D
B dix-sept cents
pieds et on a
20 h 00 min 02 s
20 h 00 min 07
19 h 59 min 49 s
20 h 00 min 04 s
3e homme et
On n’est pas sûr que
ça puisse marcher
20 h 00 min 29 s
Si jamais on a un
problème je vais
transformer notre
20 h 00 min 32 s
Tu sais qu’on
peut y aller hein
20 h 00 min 36 s
Ah oui (*)
Eventuellement si (*)
20 h 00 min 38 s
20 h 00 min 41 s
Hein si tu sens
une ressource je
vais prendre de
l’altitude on
passera un
et on prendra
quand même sur
Lorient hein
20 h 00 min 47 s
20 h 00 min 35 s
20 h 00 min 37 s
20 h 00 min 33 s
20 h 00 min 34 s
Bien sûr parce que (*)
20 h 00 min 48 s
Y’a assez de
pétrole pour y
aller (*)
20 h 00 min 50 s
20 h 00 min 51 s
(*) Oh oui
(*) On a décollé avec
huit tonnes vérifié
d’après les papiers
20 h 00 min 56 s
20 h 00 min 57 s
On a mis sept mille
huit cents litres il en
reste deux mille huit à
bord deux mille huit
kilos à bord (*) à
l’alignement tout était
impeccable et en vent
arrière donc cinq
minutes après le
décollage on a eu (*)
descendre à gauche
(*) on a tout bloqué et
puis pas de problème
Ça descend hein
20 h 01 min 11 s
20 h 01 min 12 s
Ah ouais (*)
20 h 01 min 13 s
Encore plus vite hein
Là ça descend
très vite là on a
consommé ou
alors y’a un trou
comme ça dans
l’aile (*)
20 h 01 min 14 s
20 h 01 min 18 s
Ca je me c’est pour ça
qu’on t’a envoyé ça
voudrait dire que
derrière tu dois avoir
des trucs euh comacos
20 h 01 min 21 s
20 h 01 min 23 s
(4) : Et sinon j’ai
cabine à faire
20 h 01 min 26 s
Bien non pas
(4) : (*) tout à fait
20 h 01 min 27 s
20 h 01 min 28 s
Bon aller vite fait
(*) on descend
dans... demandeleur vite la
descente (*)
20 h 01 min 29 s
(4) : Là y’a
cinquante pax
20 h 01 min 31 s
Oui on descend
20 h 01 min 33 s
20 h 01 min 37 s
PNF : Air Inter
20 h 01 min 38 s
CTL : Air Inter
20 h 01 min 41 s
PNF : On
descend vers
20 h 01 min 43 s
FL deux cents
(*) Alt Bleu vers
le niveau deux
cents donc il y
pompe (*) pas de
GPWS on
respectera les
consignes s’il y
20 h 01 min 45 s
20 h 01 min 54 s
Là on est équilibrés
par contre on peut
remettre les pompes
Oui... vas’y...
regarde il ne
nous reste plus
que deux tonnes
20 h 01 min 57 s
20 h 02 min 01 s
Left left pump vérifiée
20 h 02 min 03 s
20 h 02 min 05 s
Vérifié (*)
20 h 02 min 07 s
20 h 02 min 09 s
On va revenir normal
20 h 02 min 12 s
Et puis t’as vu ce qu’on
20 h 02 min 22 s
20 h 02 min 24 s
On pourra jeter l’avion
ce soir hein
leur est arrivé à
l’A trois cent
20 h 02 min 25 s
Ils ont eu un
comme ça ils se
sont retrouvés en
emergency euh
et puis après ils
ont eu d’autres
20 h 02 min 28 s
20 h 02 min 34 s
Cent vingt cinq
cinq au revoir
20 h 02 min 37 s
PNF : Vingt cinq
cinq Whisky
Charlie bonne
20 h 02 min 38 s
Il est trois vingt ?
20 h 02 min 39 s
Tu restes avec
nous hein ?
20 h 02 min 45 s
PNF : Brest
bonsoir Inter trois
cent cinquante et
20 h 02 min 47 s
20 h 02 min 50 s
CTL : (*) trois
un whisky Charlie
descendez deux
mille pieds QNH
euh de mille
douze en fonction
de la sécurité et
direction Lorient
20 h 02 min 59 s
PNF : En fonction
deux mille pieds
mille douze sur
Lorient Air Inter
20 h 03 min 03 s
Bon tu peux me...
On a un cap deux cent
cinquante-cinq sur
PITEV pour l’instant
20 h 03 min 06 s
Dir to Pit vingt
20 h 03 min 07 s
sur la route s’il te
plaît c’est-à-dire
carré là ?
20 h 03 min 13 s
Donc c’est de on
a dit c’est deux
mille deux cents
pieds dans les
nautiques...
20 h 03 min 18 s
(*) ?
20 h 03 min 19 s
sur L O R mais
veux que je fasse
un suivi de conso
20 h 03 min 24 s
Oui vas’y relève
20 h 03 min 26 s
20 h 03 min 27 s
(*) relève
20 h 03 min 28 s
20 h 03 min 29 s
(*) C’est quand même
Y’a pas de
20 h 03 min 37 s
(*) Deux mille huit
cents Dinar Lorient
deux mille cinq cents
cents pieds ?
afficher trois mille
euh trois mille
trois mille pieds
20 h 03 min 43 s
Trois mille pieds sur le
Alors je vais vers
20 h 03 min 49 s
20 h 03 min 51 s
Trois mille (*)
Trois mille au
QNH de mille
douze... mille
20 h 03 min 52 s
20 h 03 min 56 s
(*) De huit degrés
20 h 03 min 59 s
(*) Anti-ice
Euh anti-ice on
20 h 04 min 01 s
(*) Moteur
20 h 04 min 03 s
20 h 04 min 05 s
20 h 04 min 07 s
Non non c’est
20 h 03 min 36 s
20 h 03 min 47 s
Speed Alt Star on
arrive au deux
cents on est clair
je je vais mettre
20 h 03 min 33 s
20 h 03 min 38 s
Engine anti-ice off
20 h 04 min 09 s
20 h 04 min 12 s
Non non pardon
regarde Fabien
Bien alors on a
consommé deux
tonnes trois et
deux ça fait
quatre t... comme
si j’étais parti
avec (*) tonnes
20 h 04 min 14 s
20 h 04 min 19 s
Avec quatre tonnes
20 h 04 min 20 s
(*) Au niveau le
20 h 04 min 23 s
(*) Cross checké
voir si c’est
Ah bien sûr il est
puisque nous on
avait un un zéro
fuel de... zéro fuel
était de quarante
six tonnes huit le
zéro fuel
quarante six huit
le zéro Fuel
20 h 04 min 25 s
20 h 04 min 38 s
(*) Tout était normal
jusqu’à jusqu’à la vent
arrière d’Orly mais je le
FQI ça a dû s’envoyer
en l’air mais très rapide
(*) Zéro fuel
20 h 04 min 43 s
20 h 04 min 48 s
Le radar est sur
On oui... j’ai
l’impression qu’il
y’a un grain entre
20 h 04 min 49 s
20 h 05 min 06 s
20 h 05 min 07 s
Voilà ça recommence
à se déséquilibrer ça
consomme plus à
gauche qu’à droite
20 h 05 min 11 s
20 h 05 min 12 s
J’ai remis les pompes
c’était égalité à douze
cents et regarde
20 h 05 min 16 s
20 h 05 min 17 s
On va les refermer
hein ah ouais on va
refermer à gauche
mais j’attends au
moins d’avoir quatre
cents kilos cinq cents
20 h 05 min 22 s
On est au niveau cent
20 h 05 min 24 s
Je les remettrai en
finale parce que en
finale vaut mieux les
avoir les deux tu vois
s’il fallait remettre les
Faudra les fermer
20 h 05 min 27 s
20 h 05 min 28 s
honnêtement moi je
pense à un bug donc
20 h 05 min 31 s
Je pense qu’il y’a les
deux hein y’a pas de
fuites donc
Oui le FM il est
cohérent avec ça
plus deux ça fait
quarante huit huit
à cinq cents kilos
20 h 05 min 32 s
T’avais deux
tonnes six à bord
20 h 05 min 40 s
20 h 05 min 42 s
Ah ouais c’est
pas t’as pas de
discriminant là tu
peux pas savoir
si ça fuit ou si,
c’est le FQI
20 h 05 min 45 s
20 h 05 min 49 s
Eh non ou énorme
20 h 05 min 50 s
Ça peut être une
grosse fuite c’est pour
ça hein à gauche
Moi j’ai rien vu
hein j’ai regardé
avec ta lampe
torche j’ai rien vu
en-dessous ça
peut être par le
20 h 05 min 54 s
20 h 05 min 55 s
T’as rien vu... bon
20 h 05 min 59 s
Peut être par le drain
20 h 06 min 02 s
Bon là là on a de quoi
20 h 06 min 07 s
Tu leur signales
qu’on a un
carburant donc
20 h 06 min 32 s
PNF : Brest Air
Inter Whisky
20 h 06 min 36 s
CTL : Whisky
20 h 06 min 37 s
PNF : Oui donc
on a un petit
carburant nous
allons passer en
panne je
un cap euh le
possible on l’a
la finale la vingt
six on a à priori
un doute sur la
fuite carburant au
niveau d’une aile
de... d’une ail...
de l’aile gauche
20 h 06 min 52 s
CTL : Bien reçu
Whisky Charlie et
20 h 06 min 55 s
PNF : Bien pour
l’instant on garde
Lorient euh on a
le pétrole pour y
arriver si ça
20 h 07 min 00 s
CTL : Reçu
C’est Low Level
20 h 07 min 01 s
20 h 07 min 02 s
Donc ça c’est normal
c’est le (*) Low level
20 h 07 min 04 s
Cross Feed On
20 h 07 min 06 s
Donc on va le refaire
20 h 07 min 08 s
On (*) vérifié si (*)
Le Cross Feed
par contre (*)
20 h 07 min 09 s
20 h 07 min 14 s
Ouais ouais donc il
faudrait le garder
gauche alors
Et ouais mais tu sais
pas où est la fuite
On sait pas où
20 h 07 min 22 s
20 h 07 min 23 s
On peut le faire ça
mais si tu veux on sait
pas où est la fuite il a
raison (*)
Laisse-le comme
ça pour l’instant
quitte à assécher
à gauche (*) et
puis après tu
passeras sur Low
Press autant
couper celui qui
est à gauche (*)
20 h 07 min 27 s
Si t’as une fuite à
gauche tu vas
tout bouffer hein
(*) couper celui
qui est à droite
20 h 07 min 19 s
20 h 07 min 21 s
20 h 07 min 15 s
20 h 07 min 18 s
une tonne de... une
tonne tu peux le poser
avec une tonne de
déséquilibre c’est ça
aussi qu’il faut voir
à l’arrivée à
20 h 07 min 38 s
20 h 07 min 41 s
PNF : Bien on
peut commander
commencer à les
20 h 07 min 45 s
CTL : Oui
d’accord je mets
20 h 07 min 46 s
20 h 07 min 48 s
Clear... oui
On va revenir après
20 h 07 min 59 s
20 h 08 min 07 s
Voilà je reviens sur
20 h 08 min 08 s
Bon on est à combien
du but quarante à
cinquante nautiques ça
Euh quarante
nautiques plutôt
20 h 08 min 11 s
20 h 08 min 14 s
Euh donc les pompes
ça je fais Clear je les
mets pas pour l’instant
donc je te fais Clear
20 h 07 min 56 s
20 h 07 min 57 s
Le niveau cent j’y vais
20 h 07 min 49 s
20 h 07 min 54 s
Les phares sur
On vérifiés
Ouais tu as de quoi te
poser (*)
(*) je serai vous
je couperai quand
même le Cross
Feed là
20 h 08 min 18 s
20 h 08 min 21 s
Tu veux le ouais
pendant quatre
minutes là il est
resté à onze cent
20 h 08 min 22 s
20 h 08 min 24 s
Oui vérifié
20 h 08 min 31 s
Hein euh (*)
Tu es bien d’accord
aussi avec ça
20 h 08 min 34 s
Ce qu’il y a c’est dans
le doute de la grosse
fuite effectivement en
mettant le Cross Feed
comme on l’a fait on l’a
Au moins il te
reste (*)
20 h 08 min 39 s
20 h 08 min 40 s
On a pu accélérer
effectivement la fuite
du moteur droit enfin
du côté droit aussi
parce qu’on l’a fait fuir
Ouais ouais (*)
euh (*)
20 h 08 min 44 s
20 h 08 min 48 s
Tout à fait non mais
c’... tout à fait tout à
fait... parce que on je
l’ai fait deux fois la
procédure on l’a faite
au début comme ça et
c’est c’est vrai que
20 h 08 min 54 s
Ouais ouais mais ça il
descend beaucoup
plus vite donc on
recoupe le Cross Feed
on on hein tu es
20 h 08 min 30 s
20 h 08 min 33 s
Et là en l’espace
de une minute il a
(*) déjà (*)
20 h 08 min 25 s
20 h 08 min 27 s
C’était pas forcément
une bonne idée parce
que ça a coulé plus
20 h 09 min 00 s
Mais mais dans la
logique de la panne
FQI si tu veux ça peut
s’expliquer hein si lui
considère que y...
20 h 09 min 04 s
Ah ouais ouais (*)
20 h 09 min 05 s
Y bouffe vachement à
20 h 09 min 06 s
De la fuite ouais ouais
20 h 09 min 16 s
Ecoute tant que
j’ai du carburant
je vais garder de
demande-lui à
niveau quatrevingt
20 h 09 min 19 s
avec Lorient cent
décimale zéro
20 h 09 min 23 s
PNF : Vingt-trois
zéro mais
Monsieur avant
de passer je vous
confirme on va
rester un petit
peu au niveau
quatre-vingt pour
l’altitude au cas
20 h 09 min 26 s
Je te passe en
20 h 09 min 28 s
moi aucun trafic
dans votre zone
20 h 09 min 31 s
PNF : D’accord
vingt-trois zéro
20 h 09 min 32 s
Speed Alt Star et
FL quatre vingt
20 h 09 min 34 s
T’es d’accord ?
Ouais c’est un bon truc
y’a pas de raison
20 h 09 min 40 s
PNF : Lorient
bonsoir Air Inter
on a Golf
20 h 09 min 44 s
CTL : Trois cent
bonsoir contact
radar sur vous
20 h 09 min 48 s
PNF : Okay je
confirme donc on
a présomption de
fortes fuites de
pétrole du côté
gauche... euh on
destination sur la
piste vingt-six sur
l’ILS
20 h 09 min 59 s
CTL : Euh bien
reçu trois cent
pas de trafic à
vous sign...
signaler vous
êtes numéro un
autorisé l’ILS
20 h 10 min 06 s
PNF : Whisky
20 h 10 min 07 s
20 h 09 min 35 s
20 h 09 min 38 s
Parce que j’ai un (...)
de doute parce que y’a
Charlie on vient
de déclencher
l’alerte sécurité
20 h 10 min 09 s
Il me vient un doute
tout-à-coup tu sais que
le pétrolier est venu se
brancher t’a l’heure
Oui s’il a... mais
20 h 10 min 16 s
20 h 10 min 19 s
Il peut pas avoir pété le
bouchon quand même
bouchon pété...
20 h 10 min 20 s
De toute façon on
a de quoi te
poser là (*)
20 h 10 min 21 s
20 h 10 min 22 s
Oui non non on se
pose là on se pose
mais tu vois la fuite est
20 h 10 min 25 s
20 h 10 min 26 s
Y peut avoir pété un
truc parce qu’il s’est y
est venu se brancher
alors qu’on avait le
pétrole si tu veux et il
est reparti là (...) je me
suis branché pour rien
tu vois mais
20 h 10 min 31 s
Mais un bouchon
20 h 10 min 35 s
20 h 10 min 37 s
PNF : Tout à fait
20 h 10 min 12 s
20 h 10 min 13 s
Non le bouchon parce
que... le bouchon sert
à rien hein c’est même
pas un No Go hein
mais c’est automatique
Annonce (*) CDL
allez je descend
vers deux mille
20 h 10 min 40 s
20 h 10 min 43 s
20 h 10 min 44 s
T’es sur le glide
Oui j... on va le
faire alors deux
Tu tu fais une
approche en moindre
traînée pour avoir (*)
minimum hein à priori
de toute façon t’as le
pétrole pour pouvoir te
20 h 10 min 53 s
Oui oui ouais
Juste peut être
paumer ton
c’est ça qui va
te... (*)
20 h 10 min 56 s
20 h 10 min 59 s
Parce que t’as pas de
Si t’as pas de ben
oui si t’as pas de
De qu’... si t’as pu
de carburant on
20 h 11 min 02
Et ça le mode ?
(*) Peut-être
intérêt quand
même à rester le
HS hein parce
que sinon tu n’es
pas sûr de refaire
20 h 11 min 05 s
Mille douze ah oui
t’étais passé comme
ça d’accord on repasse
le même QNH on
recompare les altis
20 h 10 min 50 s
20 h 10 min 52 s
On repasse en
QNH mille douze
repasses en mille
douze parce que
20 h 10 min 45 s
20 h 10 min 47 s
Est ce qu’on le fait ça
20 h 11 min 06 s
Tu bouffes à peu
près entre deux
et trois cents kilos
à la minute hein
Parce que là on risque
de perdre le moteur
20 h 11 min 09 s
Fuel Low là on va
20 h 11 min 10 s
20 h 11 min 12 s
On va poser (*)
(*) C’est vraiment une
une fuite ouais
20 h 11 min 13 s
Action ECAM je
pr... je pilote
20 h 11 min 16 s
20 h 11 min 17 s
20 h 11 min 07 s
Action ECAM Fuel
press (*) Off
Et là j’ai la
trajectoire et la
20 h 11 min 18 s
20 h 11 min 20 s
Left Pump un tu as
20 h 11 min 23 s
(*) Un Off deux Off
20 h 11 min 27 s
Left tank fuel gravity
only procedure gravity
fuel feeding avoid
negative (*) ça c’est
bon Clear
20 h 11 min 32 s
Vérifié Off deux
Je mets l’A P un
20 h 11 min 33 s
Vas’y
20 h 11 min 34 s
20 h 11 min 35 s
20 h 11 min 36 s
Tu as procédure
gravité Left Tank grav.
fuel only Left Pump
Centrale de pompe Off
Si tu veux je vais
faire la radio
20 h 11 min 40 s
CTL LOR
secours : au
couper moteur on
ira vérifier la
20 h 11 min 41 s
20 h 11 min 43 s
20 h 11 min 45 s
Clear et je remets le
20 h 11 min 47 s
20 h 11 min 49 s
On surveille les
moteurs hein
20 h 11 min 55 s
Je te surveille à droite
à gauche hein
(*) Okay
Donc je prends le
cap j’arme le
LOC distance
Tu es bien pour
l’instant tu as mille
kilos donc ça doit être
bon en monomoteur tu
vas poser quarantehuit tonnes c’est tout à
fait réalisable sans
problèmes hein
Oui je réduis la
20 h 12 min 05 s
20 h 12 min 07 s
20 h 11 min 50 s
Vas’y voilà (*) dans le
20 h 12 min 08 s
Deux cent-dix
Alors voilà moteur
gauche éteint
20 h 12 min 15 s
20 h 12 min 16 s
Perte moteur gauche
overspeed VFE
Non c’est une
20 h 12 min 18 s
20 h 12 min 19 s
(*) C’est une fausse
alarme laisse tomber
20 h 12 min 21 s
(*) En panne moteur
Engine one Fail
lever MCT
20 h 12 min 22 s
20 h 12 min 23 s
Je m’occupe de
la radio je leur
annonce la
panne hein
20 h 12 min 24 s
20 h 12 min 25 s
20 h 12 min 26 s
20 h 12 min 27 s
A T H R off
On passe en Mayday
tu veux que je le fasse
20 h 12 min 29 s
20 h 12 min 30 s
Thrust lock
Engine one fail Thrust
lever one le... vérifié
(3) : Mayday
Air Inter (*)
20 h 12 min 32 s
20 h 12 min 34 s
20 h 12 min 36 s
Je fais un coup
de Vs zéro
20 h 12 min 11 s
20 h 12 min 13 s
Trois cent cinquante et
(3) : (*) Trois cent
(*) le moteur
gauche (*) terrain
20 h 12 min 37 s
20 h 12 min 39 s
If no Engine relight
20 h 12 min 41 s
20 h 12 min 42 s
A P off
20 h 12 min 43 s
Engine Master one Off
20 h 12 min 45 s
Engine (*)
20 h 12 min 46 s
20 h 12 min 47 s
20 h 12 min 50 s
One Off tu es
20 h 12 min 52 s
If no damage no
CTL : (*) Radar
dix sept cents
pieds Novembre
Hotel de mille
20 h 12 min 54 s
20 h 12 min 59 s
20 h 12 min 49 s
20 h 12 min 53 s
euh je n’ai reçu
qu’une porteuse
(3) : (*) Priorité à
l’atterrissage et
priorité (*)
A/THR Thrust lever off
Charlie je ne
reçois qu’une
20 h 13 min 04 s
20 h 13 min 06 s
PF : Whisky
Charlie nous
avons perdu le
moteur un qui
certaine-ment
pour panne
d’essence nous
Mayday je rejoins
les axes ILS
20 h 13 min 15 s
PF : Et nous
procédure de (*)
20 h 13 min 17 s
contact radar sur
vous radial
soixante dix dix
huit nautiques
vous êtes à droite
20 h 13 min 20 s
J’ai remis l’A/THR tu
veux pas (*)
20 h 13 min 23 s
Ah les volets un
20 h 13 min 24 s
La vitesse (*)
20 h 13 min 25 s
Alors pas d’A/THR tu
n’as pas d’A/THR
Pas d’A/THR s’il
te plaît
Les volets sont à un
consomme pas trop
20 h 13 min 32 s
ATHR off
L’A/THR un sur off (*)
aller Clear là
Là c’est bon la
20 h 13 min 36 s
20 h 13 min 37 s
20 h 13 min 27 s
20 h 13 min 33 s
Volets un volets
20 h 13 min 22 s
20 h 13 min 28 s
Attention réduit un peu
(*) à l’approche
20 h 13 min 38 s
T’es au-dessus du
glide hein
20 h 13 min 41 s
Allez viens t’aligner
20 h 13 min 42 s
T’as les volets un
20 h 13 min 43 s
Voilà je clear ça
20 h 13 min 45 s
FD off si tu veux mais
bon c’est bon
20 h 13 min 47 s
Bon là attends je
réduis là je casse
la vit... FD off
Voilà viens t’aligner je
vais te je vais t’aider
sur le truc y’a pas de
Okay ça c’est bon c’est
bon je vais me
remettre sur le fuel
20 h 13 min 54 s
20 h 13 min 55 s
20 h 13 min 51 s
20 h 13 min 52 s
20 h 13 min 39 s
20 h 13 min 48 s
Okay je suis Je
suis haut sur le
Neuf cents kilos ça doit
passer sans problèmes
il faut que tu poses
Cinq cinq mi...
Je mets du medium ici
20 h 13 min 58 s
20 h 13 min 59 s
Oui m...
Auto Brakes (*)
Quinze nautiques
du terrain trois
fois cinq quinze
20 h 14 min 01 s
C’est bon sans
20 h 14 min 03 s
... olets les volets vont
venir vers deux si tu
20 h 14 min 05 s
Les volets vers
20 h 14 min 06 s
Okay c’est bon tu as
neuf cents kilos tu
consommes pas trop
sur le moteur droit c’est
20 h 14 min 11 s
tout est confirmé pour
(*) En sens
PF : Alors je
confirme Mayday
gauche cause
manquant suite à
fuite et je suis sur
le Loc de la vingtsix piste en vue
et euh nous
20 h 14 min 29 s
Charlie bien reçu
treize nautiques
20 h 14 min 32 s
PF : Bien reçu
20 h 14 min 33 s
Okay ta vitesse est
bonne il faut que tu
accélères ton plan un
petit peu pour venir
chercher le plan mais
garde un peu ça t’as
l’énergie c’est bon pour
20 h 14 min 37 s
20 h 14 min 38 s
Ouais c’est bon
20 h 14 min 13 s
Et je suis je suis
en réduit là hein
20 h 14 min 10 s
20 h 14 min 12 s
C’est bon ouais
Puis tu penseras à
rattraper ton plan
Patrick par dessus
Oui je pl... alors
pour l’instant on a
de l’énergie le
moteur tourne on
a neuf cents kilos
20 h 14 min 40 s
20 h 14 min 44 s
Tu es impeccable tu as
neuf cents kilos c’est
Je... je rejoins
20 h 14 min 45 s
20 h 14 min 46 s
(*) kilos (*)
Tu consommes rien (*)
Je... je rejoins je
rejoins le plan
20 h 14 min 48 s
Si tu veux bien je te
sortirai le train qu’à
20 h 14 min 49 s
20 h 14 min 50 s
Hein et les volets dans
20 h 14 min 52 s
T’... tu es medium
20 h 14 min 53 s
(*) arrivé
Deux mille quatre
cents mètres de pistes
(*) pas de
20 h 14 min 55 s
20 h 14 min 56 s
Tu remets pas les gaz
20 h 14 min 58 s
Donc j’essaie de
rejoindre le plan
on est en volets
20 h 15 min 01 s
ah ouais (...) ah oui
c’est parce que c’est
c’est moi qui ah ouais
c’est le mien que t’as
pris l’autre il est là-bas
mais vas’y branche toi
Alors les volets
Tu veux les volets trois
okay je peux te mettre
les volets trois
Ouais oui les
volets trois
20 h 15 min 16 s
20 h 15 min 19 s
Alors que onze
nautiques... voilà
toujours haut sur le
plan mais ça c’est pas
grave tu descends
20 h 15 min 14 s
20 h 15 min 15 s
Distance onze
20 h 15 min 09 s
20 h 15 min 11 s
Okay tu as neuf cent
20 h 15 min 21 s
20 h 15 min 22 s
20 h 15 min 27 s
Si on est au sol à plus
de quatre cents kilos
piste dégagée je te
remettrai l’APU après
20 h 15 min 31 s
Oui oui l’APU
c’est pas c’est
pas un sujet
20 h 15 min 33 s
Pour l’instant c’est pas
nous servira à
rien il fait
20 h 15 min 35 s
Ouais ouais non c’est
rien neuf cents
cinquante kilos c’est
parfait tu es sur le Loc
20 h 15 min 39 s
nautiques en
rappelez l’Outer
Marker train sorti
verrouillé la
caravane sécu
est à poste
20 h 15 min 45 s
PF : Ok reçu
20 h 15 min 47 s
Charlie vous
vous coupez sur
la piste où vous
couperez à
l’aérogare ?
20 h 15 min 51 s
PF : Ah non
monsieur si... on
vous confirmera
ça plus tard hein
20 h 15 min 55 s
Bon j’aurai j’aur...
20 h 15 min 56 s
C’est toi qu’as la radio
(*) Ouais tu
prends la radio je
(*) euh
20 h 15 min 57 s
20 h 15 min 59 s
Je reprends la radio si
20 h 16 min 01 s
Neuf cent trente aller
s’il... quand tu voudras
tu arrives à... quatre
mille pieds ouais ça
peut être (*)
20 h 16 min 05 s
de le rep... de
reprendre le plan
20 h 16 min 08 s
20 h 16 min 10 s
Je rejoins le plan
L’Outer Okay on
Tu as tu es haut
(*) Un peu haut
J’suis à je suis
haut oui oui je
suis haut
20 h 16 min 11 s
Mais tu as le temps de
le reprendre
J’ai l’.... j’ai l’... j’ai
20 h 16 min 12 s
T’es (*) t’as l’énergie
20 h 16 min 13 s
Donc c’est bon vaut
mieux la garder t’as
neuf on consomme
presque rien là
20 h 16 min 22 s
Ouais ouais mais c’est
bon ça va ça se
rattrape très vite et
c’est dans le bon sens
20 h 16 min 26 s
T’as rien consommé
moi je pense que tu
vas toucher des roues
vers huit cents kilos à
droite... sept cents
kilos quoi... donc c’est
20 h 16 min 32 s
(...) C’est une grosse
fuite hein... (...) je l’ai
pas vue là avant (...)
J’ai l’énergie hein
On pensera au
train hein
20 h 16 min 38 s
Oui oui bien sûr tout à
20 h 16 min 40 s
20 h 16 min 43 s
On a dit qu’à mille
pieds (*)
20 h 16 min 45 s
J’ai pas fait les checks
alors on va se les
placer la check l’heu...
Alors check list
20 h 16 min 47 s
20 h 16 min 48 s
Ouais... trois fois
huit euh... deux
pieds je suis onze
cents pieds haut
20 h 16 min 16 s
20 h 16 min 39 s
Approche donc les
20 h 16 min 50 s
Alors le QNH euh
trois mille pieds...
attention à trois
20 h 16 min 55 s
20 h 16 min 56 s
Top c’est comparé
trois mille vingt pieds à
droite Patrick c’est
20 h 16 min 58 s
comparé ECAM Status
20 h 17 min 01 s
Vérifier nos infos
20 h 17 min 02 s
Reverser heading VS
track FPA
20 h 17 min 04 s
Euh heading VS
20 h 17 min 05 s
20 h 17 min 06 s
Sur On tu veux mettre
Sur On la
20 h 17 min 08 s
Parce qu’on a les
20 h 17 min 09 s
Le train sur sorti
Alors tu as tu es haut
20 h 17 min 11 s
C’est comme tu veux...
si tu veux okay
20 h 17 min 14 s
Aller on y va alors
20 h 17 min 15 s
Le train sort
On est à six
nautiques le train
sort ça va me
faire perdre de
l’énergie oui
On a les volets
20 h 17 min 16 s
20 h 17 min 17 s
Euh ah oui on va
le vérifier on sais
ce qu’on a ?
20 h 17 min 10 s
Là tu peux piquer et
réduire réduits à droite
et tu peux piquer
20 h 17 min 20 s
20 h 17 min 21 s
Ouais ouais tu peux y
Trois fois six dix
huit huit cents
20 h 17 min 22 s
20 h 17 min 25 s
Voilà tu peux (*)
20 h 17 min 27 s
Voilà ça fait rien la
phase d’approche est
activée tout est parfait
L’approche est
activée oui
20 h 17 min 29 s
20 h 17 min 30 s
Okay c’est bon
20 h 17 min 32 s
dix sept cents pieds (*)
Trois fois cinq
quinze euh neuf
20 h 17 min 33 s
20 h 17 min 35 s
Il va revenir vers le truc
20 h 17min 36 s
Il n’y aura pas...
Volets trois gear down
lock pas de résiduel
20 h 17 min 39 s
20 h 17 min 41 s
20 h 17 min 43 s
Je vais te mettre les
phares (*) et ça c’est
altisonde deux
mille cent pieds
20 h 17 min 46 s
20 h 17 min 48 s
Le radar ça va pas me
20 h 17 min 55 s
20 h 17 min 58 s
20 h 18 min 04 s
20 h 17 min 57 s
20 h 18 min 01 s
VS : Two
Les volets full
Les volets trois la
vitesse (*) ça y va
Charlie si l’avion
est paré autorisé
atterrissage piste
vingt-six le vent
du trois cent
quarante pour
C’est tout armé
PNF : Trois cent
nœuds nous
posons en vingtsix avion paré Air
20h 18 min 10 s
20 h 18 min 14 s
Okay tu vas arriver
20 h 18 min 15 s
Va plus dix toujours
haut tu descends
Un peu haut bon
20 h 18 min 18 s
Tu viens chercher le
20 h 18 min 19 s
Va falloir que t’actives
sur le moteur aller
viens chercher le plan
Je viens le plan
chercher le plan
20 h 18 min 21 s
20 h 18 min 22 s
Aller voilà...
20 h 18 min 24 s
Quinze cents pieds la
sonde c’est bon
Pou l’instant si on
a une une
annonce de vario
fort GPWS on
n’en tient pas
compte (*)
20 h 18 min 26 s
20 h 18 min 29 s
20 h 18 min 31 s
Vas’y c’est bon
20 h 18 min 35 s
Je penserai à te
décraber en finale si tu
veux ça dépend tu (*)
20 h 18 min 39 s
(*) Tu l’as pas mis (*)
tu es pas sous AP
donc c’est normal
20 h 18 min 42 s
VS : One
Euh tu reviens
sur le plan là hein
attention le vario
pieds treize cents
20 h 18 min 45 s
20 h 18 min 47 s
Oui je j’en ai pas
là pour l’instant le
crabe hein
20 h 18 min 38 s
20 h 18 min 40 s
Voilà tu vas revenir sur
le plan voilà
six (*) c’est bon
20 h 18 min 49 s
Maintenant c’est bon tu
arrives à la VAP plus
cinq maintenant
20 h 18 min 52 s
Attention au moteur
droit voilà okay
20 h 18 min 56 s
Oui le plan arrive
Voilà le plan revient la
VAP plus deux tu peux
remonter le moteur à
droite vas’y remonte
ton moteur
20 h 19 min 01 s
Le plan est faible
à Lorient hein tu
20 h 19 min 02 s
20 h 19 min 04 s
VS : Five
Voilà top
20 h 19 min 05 s
Voilà top tu es sur le
plan cinquante-neuf
soixante-dix-neuf pour
cent à droite le vent un
poil gauche
Alors c’est bon ton
20 h 19 min 12 s
20 h 19 min 14 s
Réduis un peu à droite
tu réduis voilà
20 h 19 min 15 s
Vas pas trop vite
20 h 19 min 16 s
20 h 19 min 17 s
Tu es un peu haut
20 h 19 min 19 s
VS : Four
20 h 19 min 22 s
20 h 19 min 23 s
VAP plus dix soixantehuit pour cent le vent
est passé à droite c’est
20 h 19 min 30 s
VS : Three
20 h 19 min 31 s
20 h 19 min 33 s
20 h 19 min 09 s
20 h 19 min 10 s
Huit cents kilos... VAP
20 h 19 min 36 s
20 h 19 min 41 s
20 h 19 min 44 s
VS : Fifty
20 h 19 min 45 s
VS : Thirty
20 h 19 min 46 s
VS : Retard
20 h 19 min 47 s
20 h 19 min 48 s
Dix pieds (*) un pied
cent dix-huit nœuds
20 h 19 min 53 s
20 h 19 min 55 s
20 h 19 min 56 s
C’est pas grave t’as
pas de decel pas de
20 h 20 min 02 s
20 h 20 min 03 s
Ah oui j’ai pas la page
20 h 20 min 05 s
J’ai pas vu de decel
20 h 20 min 07 s
Soixante nœuds
20 h 20 min 10 s
Le moteur droit euh
gauche te gêne là ?
20 h 20 min 11 s
(*) Voilà c’est bon
20 h 20 min 13 s
Tout est rentré je
t’enlève le l’autobrake
20 h 20 min 15 s
20 h 20 min 16 s
20 h 20 min 18 s
Okay c’est parfait
Voilà bon ben
écoute euh
euh le sol
20 h 20 min 20 s
PF : Atterrissage
20 h 20 min 21 s
PNF : Euh
posés l’avion est
contrôlé et nous
allons rentrer au
parking sur un
RAPPORT D’ENQUÊTE AÉRONAUTIQUE A08Q0082 PANNE D’ALIMENTATION EN CARBURANT D’UN MOTEUR
ACCIDENT 20 janvier 2008 - ULM identifié 33-WR Evénement
rapport f-zc010525
Comme le Titanic ne devait pas sombrer
tuto pilotage
rapport d`enquête aéronautique a05f0001 panne moteur par
MODE D`EMPLOI CITERNE D`AVGAS
Le bon CRM.doc
TU3-5-08-6-fra - Publications du gouvernement du Canada
Gestion du carburant en vol : usage de réservoirs multiples
HOCHULI, Jost. Detail in typography, New edition. Londres
Rapport sans son annexe 3
CFIT et drogue
Rapport complet (12 Mo) au format PDF
RAPPORT Accident survenu le 28 mai 2006 à l`avion
Consulter le document en PDF - Bureau de la sécurité des