Source: http://www.contergan-infoportal.de/dokumentation/aktuelles_archiv/aktuelles_aus_oktober_2015_entscheidungspraxis_vorstand/
Timestamp: 2017-09-22 18:58:12
Document Index: 196092274

Matched Legal Cases: ['§ 14', '§ 14', '§ 111', '§ 14', '§ 40', '§ 18']

Contergan Infoportal - Aktuelles aus Oktober 2015: Entscheidungspraxis Vorstand
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Aktuelles aus Oktober 2015: Entscheidungspraxis Vorstand
Um keine willkürlichen Entscheidungen über Anträge zu treffen, legt der Vorstand Kriterien fest, die nachvollziehbar und fundiert sind. Damit die Entscheidungen im Rahmen der spezifischen Bedarfe für Sie möglichst transparent und nachvollziehbar gestaltet sind, folgen hier die neuen Grundsätze der Entscheidungspraxis des Vorstandes.
1. Maximaler Bewilligungszeitraum
Maßnahmen können aufgrund der Bundeshaushaltsordnung nur bis zum Ende des aktuellen Jahres bewilligt werden. Daraus ergibt sich ein maximaler Bewilligungszeitraum von einem Jahr.
Regelmäßige Massagen sind aktuell bis zum Ende des Jahres 2015 bewilligungsfähig.
Sollten Sie bereits (teilweise) die Kostenübernahme von Maßnahmen für das Jahr 2016 beantragt haben, so wird Ihr Antrag zunächst (teilweise) zurückgestellt. Die Geschäftsstelle kommt zu gegebener Zeit unaufgefordert auf Sie zu.
2. Geltungsdauer für Bescheide
Die im Rahmen einer (Teil-) Bewilligung gewährten Leistungen können nur innerhalb eines Zeitraums von sechs Monaten abgerufen werden.
Kosten für ein Therapiefahrrad, welche mit Bescheid aus dem Monat Juni 2015 gewährt wurden, können nur bis zum Monat Dezember 2015 ausgezahlt werden.
Sollten Sie innerhalb des Zeitraums von sechs Monaten Ihre Leistungen nicht abgerufen haben, so wird die erteilte Bewilligung aufgehoben.
Bitte beachten Sie, dass aufgrund des Kassenschlusses im Jahr 2015 Endabrechnungen bis zum 04.12.2015 in der Geschäftsstelle eingehen müssen. Sollten diese erst zu einem späteren Zeitpunkt eingehen, kann der Rechnungsbetrag erst zu Beginn des Jahres 2016 angewiesen werden.
3. Frist zur Nachreichung von Unterlagen
Fehlende Unterlagen können grundsätzlich nur innerhalb einer Frist von drei Monaten nachgereicht werden.
Fristbeginn ist das Datum, an welchem Sie von der Geschäftsstelle mit der Bitte um Nachreichung von Unterlagen angeschrieben werden.
Gehen keine Unterlagen ein, so wird davon ausgegangen, dass Sie den Antrag nicht weiter verfolgen möchten. Ein ablehnender Bescheid wird erteilt.
4. Bewilligungskriterien Bewegungstraining
Bewegungstraining, wie zum Beispiel Krankengymnastik, manuelle Therapie, Physiotherapie, Personal Training oder Pilates kann nur gewährt werden, wenn der medizinisch-therapeutische Zweck im Vordergrund steht. Das ist der Fall, wenn die Therapeuten hinreichend medizinisch-therapeutisch (nicht: Lifestyle, Wellness) qualifiziert sind und eine persönliche Betreuung (nicht: Trainer auf der Fläche), spezifisch auf die konkreten Schädigungen bezogen, erfolgt.
5. Bewilligungspraxis Dusch-WC
Wir möchten Sie nochmals auf die Vorrangigkeit der Kostentragung durch andere Kostenträger aufmerksam machen.
Bei einem Dusch-WC handelt es sich um ein Hilfsmittel. Als solches fällt es in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkasse und ist grundsätzlich erstattungsfähig.
Häufig leiten die Krankenkassen den Antrag an die Pflegekasse weiter. Die Kosten werden in Höhe von 4.000,00 Euro übernommen und zwar als „pflegeerleichternde Maßnahme“, auch „wohnumfeldverbessernde Maßnahme“ genannt.
Sollte der vorrangig verpflichtete Kostenträger die Kosten nicht oder nur teilweise übernehmen, so sind innerhalb der spezifischen Bedarfe folgende Kosten erstattungsfähig:
a) Anschaffung
Für die Anschaffung eines Marken-Dusch-WCs in der Standardausführung sind maximal 6.000,00 Euro erstattungsfähig.
b) Inbetriebnahme
Um ein Dusch-WC in Betrieb nehmen zu können, werden lediglich ein Strom- und ein Wasseranschluss benötigt. Die Montagedauer inklusive der Einweisung dauert maximal zwei Stunden. Für die Montage sowie die erforderliche Einweisung sind daher maximal 500,00 Euro (inklusive erforderlicher Fliesenarbeiten) erstattungsfähig.
Sofern die häuslichen Gegebenheiten für die Inbetriebnahme Mehrkosten erforderlich machen, sind diese von Ihnen selbst zu tragen.
Sofern der (teil-) ablehnende Bescheid Ihres Kostenträgers nicht direkt an die Geschäftsstelle, sondern an Sie übersandt wird, bitten wir Sie, den Bescheid umgehend an die Geschäftsstelle zu übersenden. Nur so ist sichergestellt, dass Fristen gewahrt bleiben, die es der Geschäftsstelle ermöglichen, Regress gegen nicht rechtmäßig getroffene Entscheidungen der Kostenträger einzulegen.
6. Bewilligungspraxis Rehabilitationsmaßnahmen
Im Rahmen der spezifischen Bedarfe werden gemäß § 14 Nr. 1 Richtlinien zum Conterganstiftungsgesetz (RiLi) Leistungen für Rehabilitationsmaßnahmen gewährt. Rehabilitationsmaßnahmen dienen zum einen dazu, den Erhalt körperlicher, beruflicher oder sozialer Fähigkeiten zu unterstützen. Darüber hinaus fördern sie die individuellen Fähigkeiten und Möglichkeiten zur Lebensbewältigung und Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Rehabilitationsleistungen sind Aufgabe der verschiedenen Sozialversicherungsträger, d.h. der gesetzlichen Kranken-, Renten- und Unfallversicherung.
Im Leistungskatalog der spezifischen Bedarfe sind gemäß § 14 Nr. 1 RiLi insbesondere ambulante und stationäre Kuraufenthalte in geeigneten Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen erstattungsfähig.
a) Stationäre Rehabilitation
Bei einer stationären Rehabilitation erfolgt Ihre Unterbringung und Verpflegung in einer anerkannten Kur- oder Rehabilitationsklinik. Hierbei handelt es sich um Einrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag gemäß § 111 SGB V besteht. Alle Anwendungen und Therapien finden direkt in der Klinik statt.
Unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Geeignetheit und Wirtschaftlichkeit sind folgende Leistungen gemäß § 14 Nr. 1 RiLi erstattungsfähig:
Bei 2-fach Geschädigten ist ein Tagessatz in Höhe von maximal 160,00 Euro erstattungsfähig.
Bei 4-fach Geschädigten kann im Einzelfall ein höherer Tagessatz gewährt werden.
b) Ambulante Rehabilitation
Bei einer ambulanten Rehabilitation kümmern Sie sich selbst um die Unterkunft und Verpflegung. Die jeweiligen Behandlungen erfolgen in einem anerkannten örtlichen Gesundheits- oder Kurzentrum. Mit dem Kurarzt vor Ort wird ein Therapieplan erstellt. Hier werden Art und Dauer der Behandlung festgelegt.
Medizinisch-Therapeutische Maßnahmen
Alle notwendigen und ärztlichen Behandlungen / Maßnahmen werden Ihnen auf Nachweis erstattet.
Für Ihre Unterkunft und Verpflegung: 115,00 Euro / Tag
Für Unterkunft / Verpflegung Ihrer Begleitperson: 115,00 Euro / Tag
c) Turnusregelung
Stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen dauern in der Regel drei Wochen, ambulante Rehabilitationsleistungen längstens 20 Tage. Bei begründeter medizinischer Notwendigkeit kann eine Verlängerung der Vorsorge- oder der Rehabilitationsleistung in Betracht kommen. Eine erneute ambulante oder stationäre Rehabilitationsleistung kann grundsätzlich erst nach Ablauf von vier Jahren seit der letzten durchgeführten Maßnahme erneut durchgeführt werden. Eine frühere Wiederholung ist nur dann möglich, wenn dies aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich ist (§ 40 Abs. 3 Satz 4 SGB V).
In Anlehnung an die „Heidelberger Studie“ zeichnet sich bei vielen Betroffenen eine starke Verschlechterung des Gesundheitszustandes ab. Die körperliche Belastbarkeit verringert sich und Schmerzzustände werden chronisch. Da der Turnus der vorrangig verpflichteten Kostenträger dem nicht gerecht wird, geht der Vorstand mit seiner Regelung darüber hinaus, indem er Ihnen eine ambulante oder stationäre Rehabilitationsmaßnahme innerhalb der spezifischen Bedarfe einmal pro Jahr, definiert von einem abgeschlossenen Kalenderjahr, gewährt. Dies entspricht auch dem Sinn und Zweck der spezifischen Bedarfe, die als solche die bestehende Lücke zwischen dem Leistungskatalog der Kostenträger und Ihren besonderen Bedarfen schließen sollen.
Darüber hinaus haben Sie die Möglichkeit, medizinisch notwendige Heilmittelbehandlungen ganzjährig am Heimatort durchführen zu lassen. Diese sind als solche im Rahmen der spezifischen Bedarfe ebenfalls erstattungsfähig.
d) Fahrtkosten
Ihnen und Ihrer Begleitperson werden für den direkten Weg zum ambulanten / stationären Rehabilitations- / Heimatort folgende Fahrtkosten erstattet:
Fahrkarte / Bahn 2. Klasse
PKW 0,3 Euro / km
Flugkosten / Economy
e) Verdienstausfall
Sofern Ihre Begleitperson einen Verdienstausfall erleidet, kann sie diesen unter Vorlage entsprechender Nachweise (Verdienstbescheinigung, Bescheinigung über unbezahlten Urlaub) bis zur Höhe der für ehrenamtliche Richter gemäß § 18 Satz 1 JVEG gewährten Entschädigung für Verdienstausfall geltend machen.
7. Bewilligungspraxis Telefondienste für Gehörlose
Bei Telefondiensten für Gehörlose werden Ihnen lediglich die monatlichen Grundgebühren erstattet.
b) Gesprächsgebühr
Die monatlich anfallenden Gesprächsgebühren sind von Ihnen selbstständig zu tragen.
Rechnungen für sog. wiederkehrende Leistungen, wie beispielsweise Massagen, Physiotherapie oder diesbezügliche Fahrtkosten, hinsichtlich derer Sie in Vorleistung gehen, können halbjährlich mit der Stiftung abgerechnet werden.
Bitte beachten Sie auch hier den diesjährigen Kassenschluss. Endabrechnungen müssen in der Geschäftsstelle bis zum 04.12.2015 eingegangen sein. Sollten diese erst zu einem späteren Zeitpunkt eingehen, können die Rechnungsbeträge erst zu Beginn des Jahres 2016 angewiesen werden.
Eingestellt am: 20.10. 2015