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Timestamp: 2016-10-22 17:58:46
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Matched Legal Cases: ['Art. 5', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 5', 'BGE', 'Art. 221', 'BGE', 'Art. 2', 'Art. 5', 'Art. 2', 'Art. 5', 'BGE', 'Art. 221']

116 V 23937. Auszug aus dem Urteil vom 5. September 1990 i.S. Schweizerische Gr�tli gegen X und Versicherungsgericht des Kantons Z�rich
Art. 5 al. 3 LAMA, art. 2 al. 1 et 2 Ord. III. - L'infection par le virus HIV (s�rologie HIV positive) repr�sente une maladie au sens juridique du terme (consid. 3). - Exigences quant � la formulation de la r�serve, en particulier dans le cas d'une infection par HIV responsable du SIDA. Rectification du libell� d'une r�serve. Admissibilit� des termes "maladie HIV et ses cons�quences" ou "d�ficit immunitaire et ses cons�quences" (consid. 4). Consid�rants � partir de page 239
3. Die Vorinstanz gelangt zum Schluss, der positive Antik�rpertest k�nne nicht als Krankheit gewertet werden und demzufolge BGE 116 V 239 S. 240auch nicht Gegenstand eines Versicherungsvorbehaltes bilden. Zu pr�fen ist somit zun�chst, ob dem positiven HIV-Befund (bzw. der HIV-Infektion) Krankheitswert zukommt.
a) Eine Krankenkasse schuldet grunds�tzlich Leistungen unter dem Titel der Krankenpflegeversicherung im Sinne des KUVG nur, wenn der Versicherte an einer Krankheit leidet (BGE 110 V 315 Erw. 3a). Der Krankheitsbegriff l�sst sich angesichts der Vielfalt m�glicher krankhafter Erscheinungen schwer in eine genaue Definition fassen. Daher wird man die Frage, ob ein Versicherter an einer Krankheit im Sinne des KUVG leidet oder nicht, nach den Besonderheiten des Einzelfalles beantworten. Immerhin wird man kaum je von Krankheit sprechen k�nnen, wenn nicht St�rungen vorliegen, die durch pathologische Vorg�nge verursacht worden sind. Zu betonen ist, dass es sich beim Begriff Krankheit um einen Rechtsbegriff handelt und dass er sich somit nicht notwendigerweise mit dem medizinischen Krankheitsbegriff deckt (BGE 114 V 155 Erw. 2a, 163 Erw. 1a, je mit Hinweisen).
b) Das HIV-Virus (=human immunodeficiency virus) ist Verursacher der Krankheit AIDS (=acquired immunodeficiency syndrome). Diese erstmals 1981 als selbst�ndiges Krankheitsbild beschriebene Infektionskrankheit wird vom amerikanischen "Center for Disease Control" (CDC) wie folgt definiert: "erworbenes Immundefektsyndrom, charakterisiert durch das Auftreten von persistierenden oder rezidivierenden Krankheiten, welche auf Defekte im zellul�ren Immunsystem hinweisen, wobei keine anderen bekannten Ursachen dieser Immundefekt-Symptomatik nachzuweisen sind (Roche-Lexikon, 2. Aufl., S. 33)." Die Krankheit ist nach dem heutigen Stand der Medizin unheilbar und verl�uft meist t�dlich. Nach der Klassifikation des CDC werden vier Krankheitsstadien unterschieden:
C Sekund�re Infektionskrankheiten
Das erste Stadium ist gekennzeichnet durch die HIV-Infektion, die in der Regel asymptomatisch verl�uft. In maximal 30% der BGE 116 V 239 S. 241F�lle tritt nach einer Inkubationszeit von zwei bis sechs Wochen eine mononukleose�hnliche Erkrankung mit oder ohne Zeichen einer akuten Meningoenzephalitis auf, die einige Tage bis mehrere Wochen dauert. W�hrend dieser Zeit bilden sich im Organismus Antik�rper, die mittels serologischer Untersuchungen (HIV-Test) nachgewiesen werden k�nnen. Nach dem Abheilen der akuten Infektion folgt eine Latenzphase von in der Regel zwei bis f�nf Jahren, w�hrend der keine Krankheitssymptome auftreten, die HIV-Antik�rper jedoch nachweisbar bleiben (Stadium II). Das dritte Stadium ist charakterisiert durch persistierende generalisierte Lymphadenopathien bei sonst asymptotischen Personen. Bei einem Grossteil der HIV-Infizierten entwickelt sich das Vollbild von AIDS, welches gekennzeichnet ist durch Allgemeinsymptome (insbesondere Gewichtsabnahme, Fieber, Diarrh�e), neurologische Symptome (Enzephalopathie, Neuropathie, Myelopathie), opportunistische Infektionen (Pneumozystis, Toxoplasmose, Pilzinfekte, Tuberkulose, Bronchitis, Pneumonie etc.), andere Infektionen (wie Herpes zoster), Malignome (z.B. Kaposi-Sarkom) sowie weitere Symptome. Nach Erreichen dieses Stadiums betr�gt die mittlere �berlebensdauer lediglich 12 Monate; mit Sicherheit sterben nahezu 100% der Erkrankten innerhalb von drei Jahren (vgl. AIDS in der Schweiz, Bericht der Eidgen�ssischen Kommission f�r AIDS-Fragen und des Bundesamtes f�r Gesundheitswesen, 2. Aufl., September 1989, S. 51 ff.; AIDS-Konzept FMH, Schweizerische �rztezeitung, 70 (1989), H. 47, S. 1989-1997; Therapeutische Umschau, 45 (1988), H. 9 zum Thema AIDS; ferner: Roche-Lexikon, 2. Aufl., S. 33 ff., und Pschyrembel, Klinisches W�rterbuch, 256. Aufl., S. 31 ff.).
c) In medizinischer Hinsicht gilt die HIV-Erkrankung von ihrem Beginn an (d.h. nach Eintritt des Virus in den K�rper) als Krankheit (vgl. AIDS-Konzept FMH, a.a.O., S. 1996). Beim Begriff der Krankheit im Sinne des KUVG handelt es sich indessen um einen Rechtsbegriff, der sich nicht notwendigerweise mit dem medizinischen Krankheitsbegriff deckt (BGE 114 V 155 Erw. 2a, 163 Erw. 1a). Es fragt sich daher, ob die HIV-Infektion (bzw. die Seropositivit�t) f�r sich allein auch unter sozialversicherungsrechtlichen Gesichtspunkten als Krankheit zu gelten hat.
aa) In Beantwortung einer Einfachen Anfrage Braunschweig vom 18. Dezember 1987 hat der Bundesrat am 23. M�rz 1988 die Auffassung vertreten, ein positiver HIV-Antik�rpertest gelte nicht als Krankheit im Sinne des KUVG und d�rfe somit insbesondere BGE 116 V 239 S. 242auch nicht zur Anbringung eines Versicherungsvorbehaltes nach Art. 5 Abs. 3 KUVG f�hren (Amtl.Bull. 1988 N 974). Im Bericht der Eidgen�ssischen Kommission f�r AIDS-Fragen und des Bundesamtes f�r Gesundheitswesen wird auf die bundesr�tliche Antwort verwiesen mit der Feststellung, es werde der Rechtsprechung obliegen, die Frage des Krankheitswerts eines HIV-positiven Befundes zu beurteilen (a.a.O., S. 92/93). In den zahlreichen Publikationen zu den Rechtsfragen betreffend AIDS sprechen sich verschiedene Autoren gegen die Annahme aus, der Seropositivit�t komme f�r sich allein Krankheitswert zu (MARC DUCOMMUN, Faire face au SIDA, Lausanne 1988, S. 254; GRETA LAUTERBURG, Recht gegen AIDS, Bern 1987, S. 169; RUDOLF LUGINB�HL, SKZ 1989 S. 17 und 1988 S. 175). Demgegen�ber vertritt das Konkordat der Schweizerischen Krankenkassen in einer Rechtsauskunft die Meinung, der Krankheitswert der Seropositivit�t sei eher zu bejahen (SKZ 1987 S. 267). Im bereits erw�hnten AIDS-Konzept FMH schliesslich wird ausgef�hrt, massgebend habe die medizinische Sicht zu sein; wie jede andere Infektionskrankheit sei die HIV-Erkrankung von Beginn an eine Krankheit, die Leistungen der Sozialversicherung ausl�sen k�nne (a.a.O., S. 1996).
bb) Der im AIDS-Konzept FMH vertretenen Auffassung ist insofern beizupflichten, als kein Anlass besteht, die HIV-Erkrankung rechtlich anders zu bewerten als andere Infektionskrankheiten, die unmittelbar nach erfolgter Infektion behandlungsbed�rftig sind und zu Leistungen der Krankenkassen Anlass geben. Die Besonderheit der HIV-Erkrankung besteht darin, dass die Infektion in der �berwiegenden Zahl der F�lle asymptomatisch verl�uft und auch im Falle einer akuten Infektion die Erkrankung nach den heute zur Verf�gung stehenden diagnostischen Methoden (Antik�rper-Test) erst Wochen bis Monate nach erfolgter Infektion festgestellt werden kann (vgl. AIDS in der Schweiz, S. 48). Zudem folgt auf die akute Erkrankung in der Regel eine l�ngerdauernde symptomlose Zeit. Dies �ndert indessen nichts daran, dass unmittelbar nach erfolgter Infektion eine behandlungsbed�rftige Krankheit (und nicht eine blosse Krankheitsdisposition) besteht. Zwar gilt die Krankheit nach dem gegenw�rtigen Stand der Medizin als unheilbar. Es bestehen indessen bereits heute therapeutische M�glichkeiten, wobei die Bestrebungen der Medizin dahin gehen, Therapien zu entwickeln, die unmittelbar nach festgestellter HIV-Infektion einsetzen (vgl. AIDS in der Schweiz, S. 53/54; AIDS-Konzept FMH, a.a.O., S. 1996). Auch im Hinblick auf bestehende BGE 116 V 239 S. 243bzw. k�nftige Behandlungsm�glichkeiten und entsprechende Leistungen der Krankenkassen rechtfertigt es sich daher, die HIV-Infektion sozialversicherungsrechtlich als Krankheit zu werten.
Die Annahme, der HIV-Infektion komme Krankheitswert im Rechtssinne zu, steht im Einklang mit der Regelung in der Invalidenversicherung, wo die angeborene HIV-Infektion ohne Einschr�nkungen, d.h. unmittelbar nach festgestellter Seropositivit�t, als leistungsbegr�ndendes Geburtsgebrechen anerkannt ist (Ziff. 490 GgV Anhang). Nicht erforderlich ist, dass bereits Symptome vorliegen oder eine Behandlung erfolgt (Rz. 1857 der vom Bundesamt f�r Sozialversicherung (BSV) herausgegebenen IV-Mitteilungen Nr. 283 vom 30. November 1988).
Im �brigen hat das Bundesgericht den Krankheitswert der Seropositivit�t auch unter strafrechtlichen Gesichtspunkten (Art. 221 StGB) bejaht (Urteil des Kassationshofes vom 22. Februar 1990 i.S. S.).
4. a) Im vorliegenden Fall hat die Krankenkasse bei Gew�hrung der beantragten H�herversicherung einen Vorbehalt f�r "Drogensucht, HTLV-III-positiv, Status nach Hepatitis A + B" verf�gt. Der Beschwerdegegnerin ist darin beizupflichten, dass der hier streitige Vorbehalt "HTLV-III-positiv" (fr�here Bezeichnung f�r "HIV-positiv") ein Testergebnis und nicht die Infektionskrankheit als solche bezeichnet, weshalb der Vorbehalt in dieser Form nicht zul�ssig ist. Dies bedeutet indessen nicht, dass er ersatzlos aufzuheben w�re. Wie das BSV zutreffend ausf�hrt, kann ein als unzul�ssig zu qualifizierender Vorbehalt durch die Verwaltung oder den Richter berichtigt werden, solange sich der Versicherte nicht auf den Vertrauensschutz berufen kann (vgl. RKUV 1986 Nr. K 670 S. 131, RSKV 1973 Nr. 167 S. 63). Eine Berichtigung kann jedenfalls dann erfolgen, wenn der Versicherungsvorbehalt zwar ungenau formuliert, unter den gegebenen Umst�nden aber nur in einem bestimmten, eindeutigen Sinn verstanden werden konnte (unver�ffentlichtes Urteil W. vom 29. August 1984).
Seitens der Beschwerdegegnerin wird nicht geltend gemacht, sie habe die Formulierung des Vorbehaltes mit "HTLV-III-positiv" nicht in dem Sinne verstanden, dass er sich auf die bei ihr im Zeitpunkt der H�herversicherung bestehende HIV-Erkrankung beziehe. Aus dem Schreiben der Versicherten an die Krankenkasse vom 21. Februar 1986 geht hervor, dass ihr die Bedeutung der Diagnose "HTLV-III-positiv", die sie als AIDS-VIRUS-Tr�gerin bezeichnete, sowie die damit verbundene gesundheitliche BGE 116 V 239 S. 244Gef�hrdung bekannt waren. Es musste ihr auch bewusst sein, dass die Krankenkasse mit dem entsprechenden Vorbehalt nicht lediglich ein Testergebnis festhalten wollte, sondern die HIV-Erkrankung, welche zu AIDS f�hrt. Des weitern musste ihr klar sein, dass unter den Vorbehalt nicht bloss die Immunschw�che als solche, die heute noch keiner Behandlung zug�nglich ist, sondern insbesondere die spezifischen Krankheitsbilder fielen, mit denen die HIV-Erkrankung in Erscheinung tritt. Wenn die Versicherte den von der Krankenkasse angebrachten Vorbehalt am 25. Februar 1986 unterschriftlich anerkannt hat, so kann dies unter den gegebenen Umst�nden nur bedeuten, dass sie f�r die beantragte H�herversicherung mit einem Vorbehalt f�r die HIV-Erkrankung und deren Folgen einverstanden war. Es erscheint daher geradezu als rechtsmissbr�uchlich, wenn sie sich nachtr�glich darauf beruft, der Vorbehalt sei zu ungenau formuliert und sei daher aufzuheben.
b) Das BSV erachtet einen Vorbehalt, welcher die Immunschw�che und alle damit zusammenh�ngenden Krankheiten vom Versicherungsschutz ausnehmen w�rde, als zu wenig bestimmt und daher im Sinne der Rechtsprechung als unzul�ssig.
aa) Gem�ss Art. 2 Abs. 1 Vo III muss die Krankenkasse bei Anbringung eines Vorbehaltes im Sinne von Art. 5 Abs. 3 KUVG die vorbehaltene Krankheit und den Beginn der Vorbehaltsfrist im Versicherungsausweis genau bezeichnen. Nach der Rechtsprechung verbietet das Erfordernis der genauen Umschreibung des Vorbehaltes dessen Ausdehnung auf alle m�glichen Krankheiten des betreffenden Organs. Wesentlich ist, dass der Versicherte �ber den Inhalt eines die Versicherung einschr�nkenden Vorbehaltes genaue Kenntnis hat, und dies bereits ab dem Zeitpunkt, da der Vorbehalt angebracht wird (RKUV 1989 Nr. K 815 S. 280 Erw. 1, 1987 Nr. K 728 S. 174 Erw. 2 mit Hinweisen).
Mit Art. 2 Abs. 1 Vo III und der Rechtsprechung, wonach die vorbehaltene Krankheit genau zu bezeichnen ist, soll sichergestellt werden, dass �ber die jeweilige Versicherungsdeckung Klarheit besteht. Unter dem Gesichtspunkt der Rechtssicherheit muss es indessen gen�gen, wenn der Vorbehalt so genau wie m�glich umschrieben wird. Strengere Anforderungen w�rden dazu f�hren, dass die Krankenkassen in der ihnen vom Gesetzgeber mit Art. 5 Abs. 3 KUVG einger�umten M�glichkeit zur Risikoselektion eingeschr�nkt w�rden und in zahlreichen F�llen keinen Vorbehalt anbringen k�nnten (was zur Folge haben k�nnte, dass Begehren um H�herversicherung vermehrt abgelehnt w�rden). Beim BGE 116 V 239 S. 245Erfordernis der genauen Bezeichnung des Versicherungsvorbehaltes k�nnen Art und Verlauf der vorzubehaltenden Krankheit daher nicht unbeachtlich sein.
bb) Nach dem in Erw. 3b Gesagten zeichnet sich die zu AIDS f�hrende HIV-Erkrankung durch eine Vielzahl verschiedenster Krankheitsbilder aus, die neben- und nacheinander auftreten k�nnen. Eine genaue Bezeichnung der einzelnen Erkrankungen ist angesichts der Vielzahl von Krankheitsmanifestationen nicht m�glich. Es muss daher eine generelle Umschreibung zul�ssig sein, soll die Wirksamkeit eines Vorbehaltes nicht von vorneherein ausgeschlossen werden. Die gegenteilige Auffassung liefe darauf hinaus, dass nur einzelne Krankheitssymptome vorbehaltsf�hig w�ren, soweit sie bis zum Zeitpunkt der Versicherungs�nderung manifest geworden sind, nicht dagegen die HIV-Erkrankung als solche. Dies w�rde dem besondern Charakter der Krankheit nicht gerecht und verm�chte auch im Hinblick auf die Gleichbehandlung der Versicherten nicht zu befriedigen. Eine sachgerechte L�sung kann nur darin bestehen, dass die HIV-Erkrankung - in �bereinstimmung mit der medizinischen Betrachtungsweise - als selbst�ndige Krankheit gewertet wird, welche s�mtliche spezifischen Symptome umfasst, wie sie f�r die verschiedenen Stadien bis zum Vollbild von AIDS bekannt sind. Eingeschlossen sind die sekund�ren Infektionskrankheiten, welche als Folgen der Immunschw�che zu den typischen Erscheinungsformen der HIV-Erkrankung geh�ren. Dementsprechend ist bei positivem HIV-Test ein Vorbehalt f�r "HIV-Erkrankung mit Folgen" als zul�ssig zu erachten. Zul�ssig ist auch ein Vorbehalt f�r "Immunschw�che und Folgen", sofern - wie dies im vorliegenden Fall zutrifft - bereits Symptome des Immundefektsyndroms aufgetreten sind.
Mit der genannten Umschreibung des Vorbehalts kann sich nachtr�glich zwar die Frage stellen, ob eine bestimmte Krankheit, die auch ohne die HIV-Erkrankung auftreten kann, auf diese zur�ckzuf�hren ist und allenfalls in welchem Ausmass. Dies spricht jedoch nicht gegen die Zul�ssigkeit eines in dieser Form umschriebenen Vorbehalts. Vielmehr ist in solchen F�llen die Kausalit�t nach den verf�gbaren medizinischen Angaben zu beurteilen, wobei sich eine allf�llige Beweislosigkeit zulasten der Krankenkasse auswirkt, welche aus dem Vorbehalt das Recht auf Verweigerung der Leistungen ableiten will.
110 V 315
Art. 221 StGB