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Timestamp: 2016-10-26 11:42:04
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Matched Legal Cases: ['Art. 12', 'Art. 12', 'BGE', 'BGE', 'Art. 14', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'BGE', 'Art. 12', 'Art. 26', 'BGE', 'Art. 21', 'BGE', 'Art. 21', 'Art. 12', 'BGE', 'BGE', 'Art. 12', 'BGE', 'Art. 6']

105 V 18042. Urteil vom 11. Juni 1979 i.S. H. gegen Schweizerische Gr�tli-Krankenkasse und Versicherungsgericht des Kantons Bern
Art. 12 LAMA, art. 14 al. 1 Ord. III. Notion de maladie (r�sum� de la jurisprudence). Cas du changement de sexe. (Consid. 1.) Art. 12 al. 2 et 5 LAMA, art. 21 al. 1 Ord. III. - Admissibilit� de la subd�l�gation au D�partement de l'int�rieur de la comp�tence attribu�e au Conseil f�d�ral de d�signer les prestations obligatoires, dans la mesure o� il s'agit de mesures diagnostiques ou th�rapeutiques contest�es scientifiquement (consid. 2b). - Examen par le juge des assurances des d�cisions du D�partement de l'int�rieur dans ce domaine (confirmation de la jurisprudence; consid. 2c). - L'op�ration en vue de changer de sexe ne constitue pas une prestation obligatoire des caisses-maladie (consid. 3). Faits � partir de page 180
A.- Die Versicherte war im Jahre 1941 als Knabe geboren und ins Zivilstandsregister eingetragen worden. Obwohl der Heranwachsende sich in stets zunehmendem Masse als Frau und sexuell zu den M�nnern hingezogen f�hlte, verheiratete er sich. Die Ehe scheiterte und wurde geschieden. Die in den Jahren BGE 105 V 180 S. 1811974/75 in der Psychiatrischen Universit�ts-Poliklinik des Kantonsspitals Z�rich durchgef�hrten Untersuchungen best�tigten das Vorliegen von Transsexualismus. In der Folge wurde an der Universit�ts-Frauenklinik Z�rich eine Hormonbehandlung eingeleitet und am 10. Februar 1976 an der Urologischen Klinik und Poliklinik der Universit�t Bern die operative Geschlechtsumwandlung durchgef�hrt. Mit Entscheid vom 29. April 1976 bewilligte das Richteramt O. eine �nderung des Personenstatuts im Zivilstandsregister mit Eintrag des Namens C... Bereits im Oktober 1975 hatte die bei der "Schweizerischen Gr�tli" Versicherte die Kasse um die �bernahme der Kosten der bevorstehenden Geschlechtsumwandlungsoperation ersucht. Die Kasse unterbreitete die Frage ihrer Leistungspflicht in der Folge dem Bundesamt f�r Sozialversicherung, welches seinerseits an die Eidgen�ssische Fachkommission f�r allgemeine Leistungen der Krankenversicherung gelangte. Diese vertrat an ihrer Sitzung vom 13. Mai 1976 die Auffassung, dass die operative Geschlechtsumwandlung keine Pflichtleistungen der Krankenkassen begr�nde. Diesem Standpunkt schloss sich das Eidgen�ssische Departement des Innern mit Verf�gung vom 24. November 1976 an. Dagegen liess die Versicherte durch ihren Rechtsvertreter beim Bundesrat Verwaltungsbeschwerde f�hren, verzichtete aber auf die Fortsetzung des Verfahrens, nachdem sie von der Eidgen�ssischen Justizabteilung darauf hingewiesen worden war, dass der Entscheid des Eidgen�ssischen Departements des Innern keine beschwerdef�hige Verf�gung darstelle und somit auf das Rechtsmittel nicht eingetreten werden k�nnte.
Mit Verf�gung vom 4. Januar 1977 lehnte die "Schweizerische Gr�tli" die �bernahme der Operationskosten f�r die Geschlechtsumwandlung unter Hinweis auf die Verf�gung des Eidgen�ssischen Departements des Innern ab.
B.- Beschwerdeweise liess die Versicherte die Aufhebung der Kassenverf�gung und die �bernahme der Operationskosten als Pflichtleistung beantragen. Sie machte durch ihren Rechtsvertreter u.a. geltend, ein medizinischer Eingriff m�sse als solcher immer und vorbehaltlos als medizinisch anerkannte Heilmassnahme gelten und es bestehe insoweit f�r den Entscheid der Fachkommission bzw. des Eidgen�ssischen Departements des Innern kein Raum. Bei der Verf�gung des Eidgen�ssischen Departements des Innern handle es sich lediglich BGE 105 V 180 S. 182um eine Verwaltungsanweisung, welche den Sozialversicherungsrichter nicht zu binden verm�ge.
Mit Entscheid vom 19. Januar 1978 wies das Versicherungsgericht des Kantons Bern die Beschwerde ab. Es ging davon aus, dass die Leistungspflicht der Kasse schon deshalb entfalle, weil die Transsexualit�t keine Krankheit im Rechtssinne darstelle. Abgesehen davon erscheine die mit der Operation vorgenommene k�rperliche Ver�nderung nicht als zweckm�ssige Behandlung der vorhandenen psychischen Abwegigkeit.
C.- Mit der vorliegenden Verwaltungsgerichtsbeschwerde l�sst die Versicherte C. H. ihr Begehren erneuern. Es wird daran festgehalten, dass der Verf�gung des Eidgen�ssischen Departements des Innern vom 24. November 1976 keine verbindliche Wirkung zukomme, zumal sie auf einer unzul�ssigen Subdelegation beruhe. Im Hinblick auf die vorangegangene l�ngere psychiatrische Behandlung k�nne der Krankheitscharakter nicht verneint werden. �ber die Zweckm�ssigkeit habe der Chirurg und nicht der Richter zu entscheiden; es komme auch nicht darauf an, ob der Eingriff zu einem Erfolg f�hre. Das Bestehen ernsthafter Erfolgschancen gen�ge.
Die Kasse und das Bundesamt f�r Sozialversicherung schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Nach Auffassung des Bundesamtes besteht kein Anlass, vom Entscheid des Eidgen�ssischen Departements des Innern, der sich im gesetzlichen Rahmen halte, abzugehen. In materieller Hinsicht k�nne nicht in Abrede gestellt werden, dass dem Leiden Krankheitswert zukomme. Die fragliche Operation stelle jedoch einen schwerwiegenden Eingriff in die k�rperliche Integrit�t dar, dem ein auf l�ngere Sicht zumindest als problematisch zu bezeichnender therapeutischer Erfolg gegen�berstehe.
1. Streitig ist die Leistungspflicht der Krankenkasse f�r die am 10. Februar 1976 durchgef�hrte operative Geschlechtsumwandlung inkl. Nachbehandlungskosten. Nach Auffassung der Vorinstanz entf�llt der Anspruch auf Kassenleistungen schon deshalb, weil das Leiden, auf das der umstrittene Eingriff gerichtet war, der sogenannte Transsexualismus, keine Krankheit im Rechtssinne darstelle.
a) Das KUVG setzt den Begriff der Krankheit voraus, ohne ihn zu umschreiben. Auch Art. 14 Abs. 1 Vo III h�lt lediglich fest, dass die Pflichtleistungen "im Falle der Krankheit" gew�hrt BGE 105 V 180 S. 183werden m�ssten. Angesichts der vielf�ltigen Erscheinungsformen krankhafter Zust�nde und Prozesse entzieht sich denn auch der Krankheitsbegriff einer strengen juristischen Definition (BGE 101 V 71). Immerhin wird man von Krankheit im Rechtssinne nur sprechen k�nnen, wenn St�rungen vorliegen, die durch pathologische Vorg�nge verursacht worden sind (BGE 101 V 71, EVGE 1968, S. 235). Im Bestreben, einen l�ckenlosen Versicherungsschutz in der sozialen Unfall- und Krankenversicherung zu gew�hrleisten, verwendet das Eidg. Versicherungsgericht in seiner neueren Praxis eine vom Unfallbegriff her gewonnene, negative Umschreibung des Krankheitsbegriffs: als Krankheit gilt danach eine Sch�digung der physischen oder psychischen Gesundheit, die nicht auf einen Unfall oder dessen direkte Folgen zur�ckzuf�hren ist (BGE 102 V 132 f. mit Hinweisen).
b) Transsexualismus wird umschrieben als Drang, durch eine - meist chirurgische - Geschlechtsumwandlung dem anderen Geschlecht angeh�ren zu k�nnen (UWE HENRIK PETERS, W�rterbuch der Psychiatrie und medizinischen Psychologie, 2. Aufl., S. 532). Diese Grundveranlagung kann, wie der im unver�ffentlichten Urteil i.S. A. vom 3. September 1976 wiedergegebenen gutachtlichen Stellungnahme des Psychiaters Dr. med. K. zu entnehmen ist, sekund�r zu neurotischen Fehlentwicklungen oder schweren, beispielsweise psychopathischen, den gesamten Charakter pr�genden Anomalien f�hren. Dass bei der Beschwerdef�hrerin eine ernstzunehmende psychische Konfliktsituation bestand, ist nicht von der Hand zu weisen und wird u.a. dadurch best�tigt, dass seit 1974 eine psychiatrische Behandlung notwendig war. Entgegen der Auffassung der Vorinstanz ist deshalb im vorliegenden Fall der transsexuellen Veranlagung, welche zum umstrittenen Eingriff gef�hrt hat, Krankheitswert beizumessen. Dementsprechend war die Kasse grunds�tzlich verpflichtet, im Rahmen ihrer gesetzlichen und statutarischen Leistungspflicht f�r die Behandlung des Leidens aufzukommen.
2. a) Gem�ss Art. 12 Abs. 2 KUVG haben die Krankenkassen sowohl bei ambulanter Behandlung (Ziff. 1) als auch bei einem Aufenthalt in einer Heilanstalt (Ziff. 2) u.a. f�r die �rztliche Behandlung und die wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen aufzukommen. Abs. 5 dieses Artikels erm�chtigt den Bundesrat, nach Anh�ren einer von ihm bestellten Fachkommission (Art. 26 Vo III) die gem�ss den vorgenannten Bestimmungen BGE 105 V 180 S. 184als �rztliche Behandlung und wissenschaftlich anerkannte Heilanwendungen zu �bernehmenden Leistungen zu bezeichnen. Nach Art. 21 Abs. 1 Vo III umfasst die zur gesetzlichen Pflichtleistung geh�rende �rztliche Behandlung die vom Arzt vorgenommenen wissenschaftlich anerkannten diagnostischen und therapeutischen Massnahmen. Soweit es sich um wissenschaftlich umstrittene Massnahmen handelt, hat der Bundesrat den Entscheid, ob diese als Pflichtleistungen zu �bernehmen sind, an das Eidgen�ssische Departement des Innern delegiert (2. Satz).
Gest�tzt darauf und nach Einsichtnahme in den Entscheid der Eidgen�ssischen Fachkommission f�r allgemeine Leistungen der Krankenversicherung vom 13. Mai 1976 hat das Eidgen�ssische Departement des Innern am 24. November 1976 verf�gt, dass die operative Geschlechtsumwandlung keine Pflichtleistungen der vom Bunde anerkannten Krankenkassen begr�nde (vgl. RSKV 1976, S. 217 f.). Es fragt sich, ob und inwieweit diese Verf�gung den Sozialversicherungsrichter bei der Beurteilung der vorliegenden Streitfrage bindet.
b) Die Beschwerdef�hrerin vertritt den Standpunkt, die Verbindlichkeit des Departementsentscheids m�sse schon deshalb in Frage gestellt werden, weil er auf einer unzul�ssigen Subdelegation beruhe. Dieser Einwand ist nicht stichhaltig. Wie die Eidgen�ssische Justizabteilung in ihrem Schreiben vom 18. April 1977 zutreffend festgehalten hat, stellt der fragliche Erlass des Eidgen�ssischen Departements des Innern, obwohl als "Verf�gung" bezeichnet, eine generell-abstrakte Norm, einen Rechtssatz dar. Gem�ss Rechtsprechung ist die Subdelegation von Rechtssetzungsbefugnissen an ein Departement zul�ssig, wenn sie sich auf Vorschriften vorwiegend technischer Natur bezieht und kein Rechtsgrundsatz - namentlich des Verfassungsrechts - in Frage steht (BGE 101 Ib 74 f. mit Hinweisen; 105 V 23). Unter diesem Gesichtswinkel ist es nicht zu beanstanden, wenn der Bundesrat in Art. 21 Abs. 1 Vo III die ihm �bertragene Kompetenz zur Bezeichnung der Pflichtleistungen, soweit es sich um wissenschaftlich umstrittene diagnostische und therapeutische Massnahmen handelt, an das Eidgen�ssische Departement des Innern subdelegiert hat.
c) Bei den auf Grund der erw�hnten Subdelegation erlassenen Verf�gungen des Eidgen�ssischen Departements des Innern betreffend Pflichtleistungen nach Art. 12 Abs. 5 KUVG BGE 105 V 180 S. 185handelt es sich demnach um Rechtsverordnungen, die als solche f�r den Richter verbindlich sind, ausser sie w�rden sich als nicht gesetzeskonform erweisen. Dabei muss dem Eidgen�ssischen Departement des Innern, das sich seinerseits durch eine Fachkommission beraten l�sst, in der Frage, ob bestimmte �rztliche Behandlungen oder Heilanwendungen als wissenschaftlich anerkannt zu gelten haben, ein gewisser Beurteilungsspielraum zuerkannt werden. Der Sozialversicherungsrichter wird deshalb eine solche Verf�gung nur dann als gesetzwidrig bezeichnen und ihr die Anwendung versagen, wenn sie auf einer klaren Fehlbeurteilung beruht, d.h. insbesondere im Falle einer willk�rlichen Beurteilung der Frage der wissenschaftlichen Anerkennung einer Massnahme (vgl. das in RSKV 1970 Nr. 59 ver�ffentlichte Urteil Agnolini vom 29. Dezember 1969).
3. Nach der Rechtsprechung gilt eine Behandlungsart dann als bew�hrter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft entsprechend, wenn sie von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist. Das Schwergewicht liegt auf der Erfahrung und dem Erfolg im Bereich einer bestimmten Therapie (EVGE 1962, S. 116, unver�ffentlichtes Urteil vom 26. April 1974 in Sachen Fl�ckiger, vgl. auch BGE 102 V 76). Obwohl mit einer operativen Geschlechtsumwandlung physische �nderungen vorgenommen werden, zielt dieser Eingriff ausschliesslich auf die Behandlung eines psychischen Leidens. Was die l�ngerfristigen Erfolgsaussichten betrifft, finden sich indes in der einschl�gigen Fachliteratur skeptische Stimmen (vgl. z.B. BLEULER, Lehrbuch der Psychiatrie, 12. Aufl., S. 570), weshalb das Eidgen�ssische Departement des Innern weder den Rahmen der Kompetenzdelegation nach Art. 12 Abs. 5 KUVG gesprengt noch von seiner Kompetenz willk�rlichen Gebrauch gemacht hat, wenn es aus den in RSKV 1976, S. 217 f. dargelegten Gr�nden die operative Geschlechtsumwandlung von den Pflichtleistungen ausgenommen hat. Das Eidg. Versicherungsgericht hat deshalb keinen Anlass, die Verf�gung als gesetzwidrig zu erkl�ren und sie deswegen nicht anzuwenden.
4. Die statutarische Leistungspflicht der Kasse geht im vorliegenden Fall nicht �ber das gesetzlich gebotene Mass hinaus, so dass auch aus dieser Sicht kein Anspruch auf �bernahme der Kosten der durchgef�hrten Geschlechtsumwandlungsoperation BGE 105 V 180 S. 186besteht (Art. 6 Ziff. 1 lit. b des Leistungsreglements).