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Timestamp: 2019-08-18 00:32:16
Document Index: 20306873

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BOE.es - Documento BOE-A-2013-11654
Documento BOE-A-2013-11654
«BOE» núm. 267, de 7 de noviembre de 2013, páginas 89760 a 89840 (81 págs.)
BOE-A-2013-11654
En aplicación de lo previsto en el art. 17 del Real Decreto Legislativo 3/2000, de 23 de junio, por el que se aprueba el texto refundido de las disposiciones legales vigentes sobre el Régimen Especial de Seguridad Social del Personal al Servicio de la Administración de Justicia y en el artículo 72 del Real Decreto 1026/2011, de 15 de julio, por el que se aprueba el Reglamento de la Mutualidad General Judicial, (en adelante, Reglamento de Mugeju), esta Gerencia ha dispuesto convocar la presentación de solicitudes para suscribir Concierto para la prestación de la asistencia sanitaria a beneficiarios de Mugeju durante 2014, con previsión de prórrogas para 2015, 2016 y 2017 con arreglo a las siguientes
1.1 El objeto de los conciertos es asegurar el acceso a la prestación de asistencia sanitaria en todo el territorio nacional a mutualistas y beneficiarios de Mugeju que opten por recibirla a través de una entidad de seguros durante 2014, con previsión de prórrogas para 2015, 2016 y 2017, a cambio de la correspondiente contraprestación económica por parte de Mugeju.
Esta asistencia se prestará de conformidad con la Ley 14/1986 General de Sanidad, de 25 de abril; la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud y el Real Decreto Legislativo 3/2000, de 23 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de las disposiciones legales vigentes sobre al Régimen Especial de Seguridad Social del personal al servicio de la Administración de Justicia.
2. Régimen jurídico de los conciertos
2.1 El régimen jurídico de los conciertos es el regulado en los artículos 17 del Real Decreto Legislativo 3/2000, de 23 de junio, que aprueba el Texto Refundido de las Disposiciones Legales vigentes sobre el Régimen Especial de Seguridad Social de los funcionarios al servicio de la Administración de Justicia, y en los artículos 71 y siguientes del Reglamento de Mugeju, en la disposición adicional vigésima del Real Decreto Legislativo 3/2011 por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Contratos del sector público (en adelante, Ley de Contratos del Sector Público).
2.2 Los conciertos que se suscriban quedan sometidos a las presentes bases así como al modelo denominado «concierto con la Mutualidad General Judicial con entidades de seguros para la asistencia sanitaria de mutualistas y beneficiarios de la misma durante 2014, con previsión de prórrogas para 2015, 2016 y 2017» que conforma el anexo A de esta Resolución.
2.3 Para lo no previsto las disposiciones aludidas, la convocatoria se regirá por la legislación básica del Estado en materia de contratos públicos, es decir, por la Ley de Contratos del Sector Público y supletoriamente se aplicarán las restantes normas de derecho administrativo, y en su defecto, las normas de derecho privado.
2.4 El orden jurisdiccional competente para el conocimiento de las cuestiones litigiosas relativas a la preparación, adjudicación, efectos, cumplimiento y extinción de este Concierto será el contencioso-administrativo, sin perjuicio de que, en su caso, proceda la interposición de cualquiera de los recursos regulados en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.
3.1 Obtención de la documentación: Las Entidades interesadas podrán obtener un ejemplar de la presente Resolución y de sus anexos A, B y C mencionados en las siguiente bases, en los servicios centrales de la Mutualidad General Judicial (calle Marqués del Duero, n.º 7, 28001 Madrid), durante el plazo de presentación de solicitudes. Asimismo se podrá obtener un ejemplar de la referida documentación en la página Web de la Mutualidad General Judicial: www.mugeju.es.
Las Entidades podrán solicitar, en las direcciones señaladas, información sobre la convocatoria y la documentación complementaria durante el plazo habilitado a tal efecto, que comprende desde el día de publicación del anuncio de la presente Resolución en el «Boletín Oficial del Estado» hasta la fecha límite para la presentación de solicitudes.
3.2 Lugar de presentación de las solicitudes: Las solicitudes se presentarán en el Registro General de los servicios sentrales de Mugeju (calle Marqués del Duero, nº 7, 28001 Madrid) o a través de alguno de los medios indicados en el artículo 38.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.
Cuando la documentación se envíe por correo, la Entidad de Seguro deberá justificar la fecha de imposición del envío en la oficina de Correos y anunciar a la Gerencia de Mugeju la remisión de la oferta mediante correo electrónico o fax en el mismo día.
Sin la concurrencia de ambos requisitos (justificación de la fecha de imposición del envío y anuncio a la Gerencia de Mugeju) no será admitida la proposición si es recibida con posterioridad a la fecha y hora de la terminación del plazo señalado en el anuncio.
3.3 Plazo de presentación de las solicitudes: El plazo de presentación de solicitudes será de quince días naturales, contados desde el siguiente al de la publicación de esta Resolución en el «Boletín Oficial del Estado».
3.4 La presentación de la solicitud supone la aceptación incondicionada por parte de la Entidad de la totalidad de las bases de esta convocatoria, sin salvedad o reserva alguna, y la declaración responsable de que reúne todas y cada una de las condiciones exigidas para contratar con la Administración, sin perjuicio de la acreditación de las mismas de acuerdo con lo especificado en las bases correspondientes.
4. Requisitos para concertar
Puede concurrir a esta convocatoria toda entidad que reúna los siguientes requisitos:
4.1 Tener plena capacidad de obrar y no estar incursa en prohibición de contratar con la Administración.
4.2 Estar constituida como Sociedad de Seguros, con autorización para actuar en todo el territorio nacional en el ramo de Enfermedad, modalidad de Asistencia Sanitaria, de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 5 y 6 y, en el caso de entidades aseguradoras extranjeras, en los artículos 78 y siguientes del texto refundido de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, aprobado por Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre.
La acreditación de la habilitación del punto 4.2 se realizará mediante certificación emitida por la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones y deberá referir asimismo que en la fecha de la certificación no ha sido revocada la autorización administrativa concedida para el ejercicio de su actividad, que la Entidad no está incursa en causa de disolución y que dispone de garantías financieras suficientes.
4.3 Acreditar la disponibilidad, al menos, de los siguientes recursos:
a) Disponer de un centro de atención de llamadas, con cobertura para el territorio nacional, que dé soporte las 24 horas del día, los 365 del año, con llamada gratuita para los titulares y demás beneficiarios de la Mutualidad General Judicial que precisen atención urgente.
b) Disponer de una Delegación propia en todas las capitales de provincia así como en Ceuta y Melilla.
c) Medios propios o concertados para la prestación de la atención primaria y especializada fijadas en el concierto y que se acreditarán según lo previsto en el punto 5.3.2 de estas bases.
d) En el supuesto de que una entidad no disponga de los medios aludidos en una o varias provincias o Comunidades Autónomas, podrá subconcertar con otra u otras entidades autorizadas para actuar en el seguro de asistencia sanitaria, como mínimo, en el respectivo ámbito provincial o de la correspondiente ciudad autónoma. El número de provincias o ciudades autónomas para las que se formalicen subconciertos no podrá ser superior a veinte.
Los subconciertos se acomodarán al modelo que figura como anexo B de esta Resolución.
En su caso, los subconciertos no producirán relaciones entre el Mugeju y la entidad subconcertada, por lo que las obligaciones contenidas en el Concierto se entenderán siempre como de responsabilidad exclusiva de la entidad concertada.
4.4 Acreditar la solvencia económica y financiera para la prestación de los servicios.
Las Entidades de Seguro que concurran a la convocatoria deberán haber emitido, en concepto de primas, en seguros de salud, por seguro directo o reaseguro aceptado, un mínimo de 3.000.000 euros, como promedio de los tres últimos ejercicios, salvo que se hubiera constituido con posterioridad a 2010, en cuyo supuesto será necesario que su capital social sea igual o superior a dicha cifra.
5. Documentación: Contenido y forma de presentación de las solicitudes
5.1 Junto con la solicitud, de la que se ofrece un modelo orientativo en el anexo C de esta Resolución, cada Entidad solicitante deberá presentar la siguiente documentación, en un único sobre cerrado, identificado en su exterior con indicación del nombre y razón social de la Entidad, número de teléfono y de fax y dirección de correo electrónico:
5.2 Documentación acreditativa de la personalidad jurídica y de la capacidad de obrar.
5.2.1 En el caso de personas jurídicas españolas:
B) Copia debidamente legalizada de la tarjeta de identificación fiscal de la Entidad.
5.2.2 En caso de personas jurídicas no españolas que sean nacionales de Estados miembros de la Unión Europea:
F) Certificación de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones de cumplimiento de las condiciones establecidas en el Capítulo I del Título III del texto refundido de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, aprobado por Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre.
5.2.3 En caso de las demás personas jurídicas extranjeras:
D) Certificación de la Misión Diplomática Permanente española que justifique que el Estado de procedencia de la empresa extranjera admite, a su vez, la participación de empresas españolas en la contratación con la Administración y con los entes, organismos o Entidades del sector público asimilables a los enumerados en el artículo 3 de la Ley de Contratos del Sector Público en forma sustancialmente análoga.
F) Certificación de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones de que en España u otro Estado miembro de la Unión Europea, la Entidad está domiciliada, tiene autorización para operar en seguros de salud, no ha sido revocada la autorización administrativa concedida para el ejercicio de su actividad y no está incursa en causa de disolución.
5.2.4 Acreditación de la representación:
B) Copia debidamente legalizada de su Documento Nacional de Identidad o del documento que, en su caso, haga las veces de éste, de las personas que actúen en representación de la Entidad.
5.2.5 Acreditación de no estar incursa en prohibiciones para contratar con el Sector Público.
A estos fines, la Entidad aportará declaración responsable de no estar incursa la Entidad en las prohibiciones para contratar recogidas en el artículo 60 de Ley de Contratos del Sector Público, firmada por el representante de la misma.
La declaración responsable mencionada en el párrafo anterior comprenderá expresamente la mención de no hallarse incluido en ninguna de las circunstancias enumeradas en el citado artículo 60 de Ley de Contratos del Sector Público, sin perjuicio de que en el supuesto de que la entidad alcance el derecho a suscribir el correspondiente Concierto, se pueda exigir en los casos en que proceda, la justificación documental del cumplimiento de los requisitos, particularmente de los contemplados en la letra d) del artículo 60 de la Ley de Contratos del Sector Público.
5.3 Documentación justificativa de la disponibilidad de recursos: A efectos de acreditar esta circunstancia, la Entidad aportará:
5.3.1 Declaración responsable de que la Entidad dispone, como mínimo de:
– Centro de atención de llamadas, con cobertura para todo el territorio nacional, que dé soporte las 24 horas del día, los 365 del año, con llamada gratuita para los titulares y beneficiarios de Mugeju que precisen atención urgente.
– Una Delegación propia en todas las capitales de provincia y de Comunidad Autónoma, así como en Ceuta y Melilla, debiendo acompañarse de la relación con direcciones y teléfonos.
5.3.2 Aportación de los medios propios y concertados con el formato contenido en el anexo D de estas bases en cada provincia, Ceuta y Melilla.
5.3.3 En caso de que se formalicen subconciertos de acuerdo con lo previsto en la base 4.3,c), se aportarán los subconciertos, conforme al modelo incluido en el anexo B) y declaración de que las entidades subconcertadas no se hallan incursas en procedimientos de liquidación intervenida, suspensión de pagos o quiebra, así como los documentos señalados en los apartados 5.2.1.C), 5.3.2 y 5.3.4 de esta base, para cada entidad subconcertada.
5.3.4 Declaración responsable de la Entidad que exprese que su vinculación con los servicios, centros y facultativos de sus Catálogos de Proveedores tienen vigencia, al menos, hasta el día 31 de diciembre del año 2014.
5.4 Documentación acreditativa de la solvencia económica, financiera y técnica.
A estos efectos, la Entidad aportará:
A) Declaración responsable de que la Entidad ha tenido un volumen de negocios de, al menos, 3.000.000 euros en primas de seguros de salud, por seguro directo y reaseguro aceptado, como promedio de los tres últimos ejercicios económicos, o bien, informe de conformidad de las cuentas anuales correspondientes a los tres últimos ejercicios económicos, emitido por una firma de auditoría de primer orden.
5.5 En caso de ser exigible según la normativa sanitaria aplicable en el ámbito territorial de que se trate, la Entidad aportará documentación acreditativa de que dispone de autorización de la Administración Sanitaria correspondiente para realizar su actividad en el respectivo territorio.
5.6 Todos los documentos habrán de ser originales o copias que, conforme a la legislación vigente, tengan el carácter de auténticas.
5.7 Durante el período de valoración de la documentación acreditativa del cumplimiento de los requisitos recogidos en esta base, Mugeju podrá solicitar cualquier otra documentación no prevista en esta convocatoria, que considere oportuna para la verificación de los mismos.
6.1 Por Resolución de la Gerencia de Mugeju se declarará el derecho a suscribir el Concierto para todas las Entidades que cumplan los requisitos establecidos en las presentes bases. Dicho derecho, así como, en su caso, el referente a cada una de las prórrogas, quedará sometido a la condición suspensiva de existencia de crédito adecuado y suficiente para financiar las obligaciones derivadas del Concierto en el año de que se trate.
6.3 Contra la Resolución dictada por la Gerencia de Mugeju podrá interponerse recurso de alzada ante el Ministro de Justicia, de acuerdo con lo previsto en los artículos 114 a 115 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.
7. Formalización de los Conciertos: derecho y renuncia
7.1 La firma de los Conciertos con las Entidades a las que se haya reconocido el correspondiente derecho se realizará antes del 31 de diciembre del año en curso, debiendo entenderse formalizados bajo la condición suspensiva de existencia de crédito adecuado y suficiente para financiar las obligaciones derivadas de los Conciertos.
7.2 El reconocimiento del derecho a la firma del Concierto quedará sin efecto si no se llega a suscribir en el plazo señalado, por causa imputable a la Entidad.
7.3 Por otro lado, las Entidades podrán renunciar a la firma del Concierto, dirigiendo comunicación escrita en tal sentido a la Gerencia de Mugeju, antes de la fecha límite que para la firma se establece en la base precedente.
Una vez firmados los conciertos, y mediante Resolución de la Gerencia de Mugeju, se publicará en el «Boletín Oficial del Estado» el texto del Concierto suscrito, así como la relación de Entidades firmantes.
9.1 Las Entidades que suscriban el Concierto deberán tener adscritos, con efectos de las cero horas del día 1 de febrero del año 2014, un mínimo de 400 personas, comprendiendo titulares y beneficiarios.
9.2 La Entidad que no alcanzase dicha cifra deberá depositar, dentro del plazo que a dicho fin se le conceda, en la cuenta existente al efecto en el Banco de España a disposición de la Mugeju, para los fines previstos en las cláusulas 5.5.3 y 7.1.3 del Concierto, la cantidad resultante de multiplicar el precio del Concierto por persona/mes por el doble del número de personas que falten para alcanzar la cifra de 400, con un mínimo de 19.000 euros.
9.4 Durante los años de prórroga del Concierto, la cantidad depositada, en su caso, por las entidades conforme a lo dispuesto en esta base se regularizará en función de las personas existentes y de los intereses producidos, en el mes de febrero de 2015, 2016 y 2017.
10. Subconciertos posteriores al 1 de enero de 2014
Si la Entidad suscribiese Subconciertos con posterioridad a 1 de enero de 2014, éstos deberán reunir los requisitos señalados en la base 4.3 d) y la correspondiente comunicación a Mugeju deberá ir acompañada de un ejemplar de los Subconciertos suscritos y de la documentación indicada en la base 5 apartado 3.
11. Obligaciones de las partes relativas a la confidencialidad de la información
Las Entidades que suscriban los Conciertos quedarán obligadas a tratar de forma confidencial y reservada la información recibida, así como a tratar los datos conforme a las instrucciones y condiciones de seguridad que establezca la Gerencia de Mugeju.
Las Entidades deberán respetar el carácter confidencial de aquella información a la que tengan acceso con ocasión de la ejecución de los Conciertos a la que se le haya dado el referido carácter o que, por su propia naturaleza, deba ser tratada como tal. Asimismo, estarán obligadas a guardar sigilo respecto de los datos o antecedentes que, no siendo públicos o notorios, estén relacionados con el objeto de los Conciertos, de los que tengan conocimiento durante la vigencia de éstos, posteriormente durante el plazo de garantía y durante los cinco años posteriores a su vencimiento en los términos del artículo 140 de la Ley de Contratos del Sector Público.
Las Entidades no podrán utilizar para sí ni proporcionar a terceros dato alguno de los trabajos contratados ni publicar, total o parcialmente, el contenido de los mismos sin autorización escrita de la Gerencia de la Mutualidad General Judicial.
La Gerencia de Mugeju no podrá divulgar la información facilitada por las Entidades que éstas hayan designado como confidencial, carácter que afecta, en particular, a los secretos técnicos o comerciales y a los aspectos confidenciales que pudiera contener la documentación adjunta a su solicitud de participar en la presente convocatoria. A estos efectos, las Entidades podrán designar como confidenciales alguno o algunos de los documentos aportados, circunstancia que deberá reflejarse claramente (sobreimpresa, al margen o de cualquier otra forma) en el propio documento señalado como tal.
12. Conciertos vigentes en 2013
Las Entidades que suscribieron concierto con Mugeju, vigente a 31 de diciembre de 2013 y no suscriban el previsto en la presente convocatoria, solo quedarán vinculadas a Mugeju a efectos de la prórroga forzosa y de la continuidad asistencial, previstos en la cláusula 7.1. del Concierto vigente a 31 de diciembre de 2013.
Madrid, 18 de octubre de 2013.–La Gerente de la Mutualidad General Judicial, Celima Gallego Alonso.
Concierto de la Mutualidad General Judicial con entidades de seguro para la asistencia sanitaria de mutualistas y beneficiarios durante 2014, con previsión de prórrogas para 2015, 2016 y 2017
1.5 Identificación de los beneficiarios.
1.6 Tarjetas sanitarias.
1.7 Mutualistas no adscritos a entidad médica.
2.3.2 Modalidades.
2.4.6 Rehabilitación y fisioterapia.
2.4.7 Reproducción humana asistida.
2.4.8 Salud mental.
2.4.9 Otras especificaciones complementarias.
2.5.1 Contenido.
2.5.2 Condiciones de acceso.
2.5.3 Servicios de urgencia hospitalaria.
2.8 Prestación farmacéutica y con productos dietéticos.
2.8.4 Dispensación por Servicios de Farmacia Hospitalarios en supuestos especiales.
2.8.5 Uso racional del medicamento.
2.8.6 Procedimiento para la repercusión de costes de medicamentos indebidamente abonados por Mugeju.
2.9.1 Transporte sanitario urgente.
2.9.2 Transporte sanitario no urgente.
2.9.3 Otro transporte para recibir asistencia sanitaria a cargo de la entidad.
2.9.4 Transporte del acompañante.
2.10 Otras prestaciones.
2.10.2 Prestación ortoprotésica.
2.10.3 Terapias respiratorias.
2.11 Supuesto especial.
3.2 Alcance.
3.3 Principios generales.
3.4 Criterios de disponibilidad de medios.
3.5 Catálogo de proveedores.
3.6 Responsabilidad de edición y entrega del catálogo de proveedores e información en la página web de la entidad.
3.7 Campañas promocionales.
3.8 invariabilidad de los cuadros de proveedores.
3.9 principio de continuidad asistencial.
4.1 Criterio general.
4.2.3 Reclamación del beneficiario en los supuestos de denegación injustificada de asistencia.
4.3 Asistencia urgente de carácter vital en medios no concertados.
4.3.5 Reclamación del beneficiario.
4.4 Asistencia transfronteriza.
6. Instrucciones para la elaboración y difusión del catálogo de proveedores y estructura de la base de datos de medios de la entidad.
1.1.1 El objeto del Concierto es asegurar el acceso a la prestación de asistencia sanitaria en el territorio nacional a los mutualistas y demás beneficiarios de la Mutualidad General Judicial (en adelante Mugeju) que opten por recibirla a través de Entidades de Seguro. Esta asistencia se prestará conforme a lo establecido en el Real Decreto Legislativo 3/2000, de 23 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de las disposiciones legales vigentes sobre el Régimen Especial de Seguridad Social del personal al servicio de la Administración de Justicia, Real Decreto 1026/2011 por el que se aprueba el Reglamento de la Mutualidad General Judicial (en adelante, Reglamento de Mugeju), la Ley 14/1986 General de Sanidad y la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.
1.1.3 La asistencia sanitaria se prestará conforme a la Cartera de Servicios establecida en el presente Concierto que incluirá cuando menos la Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con lo establecido en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, y demás normas que la sustituyan, modifiquen o desarrollen.
1.1.4 Para hacer efectiva la prestación de la asistencia sanitaria integral conforme a tal Cartera de Servicios, la Entidad firmante del Concierto (en adelante, Entidad) pondrá a disposición de los beneficiarios adscritos a ella (en adelante, beneficiarios), todos los medios propios o concertados precisos (en adelante, medios de la entidad) de conformidad con lo que se establece en el Capítulo II de este Concierto. Si excepcionalmente la Entidad no dispusiera de tales medios, se hará cargo directamente del gasto ocasionado por la utilización de medios no concertados de conformidad con las cláusulas de este Concierto.
1.1.5 Por su parte y al mismo fin, Mugeju se obliga a abonar a la Entidad la cantidad por mes y persona que se prevé en su Capítulo VII con sujeción a las especificaciones y procedimiento contenidos en la cláusula 7.3.
1.2.1 Sin perjuicio de lo que se establece en el punto siguiente, son beneficiarios a los efectos del presente Concierto todos los mutualistas y demás beneficiarios de asistencia sanitaria de Mugeju, determinados conforme a sus propias normas. El reconocimiento de la condición de beneficiario corresponde a Mugeju.
1.2.2 A ciertos fines de gestión y siempre que así se derive del propio texto de las cláusulas, los beneficiarios del Concierto pueden ser denominados titulares, si poseen documento de afiliación a Mugeju propio, o simplemente beneficiarios cuando figuren en el documento de beneficiarios de un titular. En todo caso, estos últimos estarán adscritos a la Entidad mientras lo esté el titular del que dependan. Excepcionalmente, el beneficiario podrá quedar adscrito a una Entidad distinta a la del titular que causa el derecho, en las condiciones que determine Mugeju.
1.2.3 Estarán adscritos a la Entidad los titulares y beneficiarios que, en su caso, lo estuvieran a 31 de diciembre de 2013 y no cambien de Entidad conforme a lo previsto en la cláusula 1.4, o según las reglas de adscripción a la Red Sanitaria de la Seguridad Social y los que la elijan conforme a las normas de dicha cláusula o cuando se produzca su alta en Mugeju.
1.3.1 Sin perjuicio de lo establecido en el párrafo siguiente y en la cláusula 1.5, los derechos de los beneficiarios comienzan en la fecha en que hayan quedado adscritos a la Entidad por Mugeju, sin que existan plazos de carencia para ningún tipo de asistencia.
a) Con carácter ordinario y general, una sola vez cada año natural, durante el mes de enero, en la forma que se establezca por Mugeju.
1. Cuando se produzca un cambio de destino del mutualista en activo o de residencia del mutualista jubilado o del titular no mutualista, que implique en ambos casos cambio de provincia, en el plazo y la forma que se establezca por Mugeju.
2. Cuando el interesado obtenga la conformidad expresada por escrito de las dos Entidades afectadas.
3. Cuando, por concurrir circunstancias objetivas que justifiquen el cambio de una pluralidad de titulares afectados por el mismo problema de asistencia sanitaria, la Gerencia de la Mutualidad General Judicial acuerde la apertura de plazo especial de elección de Entidad.
4. En los casos en que por concurrir circunstancias excepcionales, se determine por resolución de la Gerencia de Mugeju.
1.4.2 La fusión de una Entidad con otra u otras de las concertadas por Mugeju no supondrá la apertura de plazo especial de cambio, quedando automáticamente adscritos a la Entidad absorbente o resultante de la fusión los beneficiarios que, en el momento de la fusión, se encontraran adscritos a la/s Entidad/es extinguida/s o a cada una de las Entidades fusionadas, y obligándose la Entidad absorbente resultante, desde ese momento, a garantizar todos sus derechos en los términos previstos en el presente Concierto.
1.5. Identificación de los beneficiarios.
1.5.1 La condición de beneficiario se acredita, mediante el correspondiente documento de afiliación a Mugeju. Tal documento puede ser puntualmente sustituido por un certificado individual de la situación de alta en Mugeju, emitido por la misma.
1.5.2 En los casos en que, por razones de urgencia, no sea posible aportar en el acto la documentación anterior, el beneficiario deberá identificarse con su DNI u otro documento que acredite su personalidad y remitir aquella documentación en el plazo máximo de cuarenta y ocho horas.
1.6.1 Emisión de la tarjeta sanitaria provisional: La Entidad, en el momento en que por cualquier cauce tenga conocimiento del alta de un beneficiario, le entregará una tarjeta provisional, o cualquier documentación que haga posible la utilización de los medios de la Entidad desde el momento del alta. Inmediatamente emitirá la tarjeta definitiva que deberá ser remitida al domicilio del beneficiario en el plazo máximo de siete días naturales desde la efectiva comunicación.
No obstante, en los casos en que, ante la solicitud expresa de un beneficiario de alta en la Entidad, no le fuera facilitada la tarjeta provisional o el documento que la sustituya, Mugeju emitirá una Resolución en la que se hará constar que todos los gastos que se ocasionen por la asistencia de los beneficiarios a través de los medios incluidos en el Catálogo de Proveedores de la Entidad, podrán ser facturados directamente a Mugeju para su abono por cuenta de la Entidad. Posteriormente, el importe de estos gastos será deducido de las cuotas mensuales que deban abonarse a la Entidad, conforme al procedimiento previsto en la cláusula 5.5.3 del Concierto sin perjuicio de las penalidades o compensaciones económicas que pudieran acordarse.
La Entidad se obliga a informar y poner en marcha los mecanismos necesarios para el cumplimiento de lo establecido en los párrafos anteriores por parte de los profesionales y centros de su Catálogo de Proveedores.
1.6.2 Formato de la tarjeta sanitaria individual: Con objeto de favorecer la identificación de los usuarios ante los dispositivos sanitarios y facilitar la interoperabilidad de los diferentes sistemas de información clínica y de gestión, la Entidad adaptará la tarjeta sanitaria individual a las especificaciones técnicas, contenido y formato que se determinen por resolución de la Gerencia de Mugeju. Este formato será exigible al menos, para las tarjetas que se emitan por cualquier causa, a partir de la fecha de aplicación de la mencionada resolución. En todo caso, las tarjetas sanitaria individual que se emitan a partir de la entrada en vigor de este conciertos deberán contener la identificación de Mugeju.
En cualquier caso, si la tarjeta fuera emitida por una Entidad subconcertada, deberá llevar el logotipo de la Entidad concertada con Mugeju, a efectos de facilitar la utilización de medios fuera de las provincias donde esté implantada la Entidad subconcertada.
Además, en las tarjetas que se emitan deberá figurar de forma destacada el teléfono único y gratuito de atención permanente de Urgencia para todo el territorio nacional, disponible las 24 horas de todos los días del año. En todo caso, en el anverso de la tarjeta constará la identificación de Mugeju y el número de afiliación del usuario.
1.6.3 Acceso a los servicios: El beneficiario deberá presentar la correspondiente tarjeta sanitaria individual cuando acuda a los medios de la Entidad.
En cualquier caso, la no presentación de la tarjeta sanitaria en el momento de la asistencia, cuando la Entidad no la hubiera emitido o en situaciones de urgencia, no impide ni condiciona el derecho del beneficiario a hacer uso de los medios de la Entidad, pudiendo el beneficiario, en esos casos identificarse según lo determinado en la cláusula 1.5.
La Entidad se obliga a informar y poner en marcha los mecanismos necesarios para el cumplimiento de lo establecido en las cláusulas anteriores por parte de los profesionales y de los centros de su Catálogo de Proveedores.
1.7.1 El mutualista de Mugeju que no haya formalizado su adscripción a una de las Entidades concertadas o a la Red Sanitaria Pública y que, precisando asistencia sanitaria para sí o sus beneficiarios la requiera en las oficinas de la Entidad, tendrá derecho a recibirla.
1.7.2 La Entidad prestará la asistencia y, en el plazo de los siguientes cinco días hábiles, notificará los hechos a Mugeju para que proceda al alta del mutualista en la Entidad con efectos del quinto de los citados días y al abono de los gastos de la asistencia prestada hasta la fecha de efectos del alta.
2.1.2 Los beneficiarios tendrán acceso a técnicas y procedimientos diagnósticos o terapéuticos incluidos en la cartera de servicios contenida en este Concierto, siempre que se establezca la correspondiente indicación por un facultativo del Catálogo de Proveedores, al margen de que se disponga o no de la técnica o procedimiento en el ámbito geográfico en el que residan.
2.2.1 Prestaciones: La Cartera de Servicios objeto del Concierto comprende como mínimo todas las prestaciones que conforman la Cartera Común de Servicios del SNS, con el contenido que, en cada momento, determine la normativa sanitaria de aplicación en el mismo, y las que se detallan en este Capítulo que, asimismo, recoge las especificidades de cada una.
5) Atención a la salud bucodental.
7) Transporte para recibir asistencia sanitaria.
8) Otras Prestaciones: programas preventivos, prestación ortoprotésica, terapias respiratorias y podología.
2.2.2 Incorporación de nuevos medios de diagnóstico y tratamiento.
La Cartera de Servicios determinada en este Capítulo se actualizará de forma automática por actualización de la Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud.
De conformidad con lo previsto en el artículo 68.5 del Reglamento de Mugeju, cualquier nueva técnica de diagnóstico o tratamiento que aparezca después de la firma del Concierto constituirá medio obligatorio para la Entidad cuando la misma se aplique a pacientes del Sistema Nacional de Salud en algunos de los centros propios o concertados de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas o INGESA. En caso de duda, se estará a lo dispuesto en el Real Decreto 1030/2006, en la Ley 16/2003 de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud y en las normas que la sustituyan, modifiquen o desarrollen.
2.3.1 Contenido: La atención primaria es el nivel básico e inicial de atención sanitaria y se facilitará por especialistas en medicina familiar y comunitaria o médicos generalistas, especialistas en pediatría y profesionales de enfermería, sin menoscabo de la colaboración de otros profesionales y comprende:
a) La asistencia sanitaria a demanda, programada y urgente, tanto en la consulta como en el domicilio del enfermo.
c) Atención paliativa a enfermos terminales.
2.3.2 Modalidades: La atención primaria se presta mediante: asistencia en consulta, asistencia domiciliaria y urgente.
a. Asistencia en consulta: El beneficiario se dirigirá directamente al profesional sanitario elegido de atención primaria para recibir la asistencia que precise, sin más requisitos que acreditar su condición y presentar la correspondiente tarjeta sanitaria, sin perjuicio de lo establecido en la cláusula 1.7.
b. Asistencia domiciliaria: La asistencia sanitaria se prestará por los profesionales de atención primaria en el domicilio del paciente, siempre que la situación clínica así lo requiera, en los siguientes casos:
• Cuando se trate de pacientes que por razón de su enfermedad no puedan desplazarse.
• Cuando se trate de pacientes inmovilizados crónicos que precisen ayuda de otra persona para las actividades básicas de la vida diaria.
• Cuando se trate de enfermos terminales, según se regula en la cláusula 2.6.1.
La asistencia domiciliaria incluye:
− Acceso a los exámenes y procedimientos diagnósticos no realizables en el domicilio del paciente, incluyendo las extracciones y/o recogida de muestras a domicilio que sean precisas.
− Realización y seguimiento de los tratamientos o procedimientos terapéuticos que necesite el paciente, entre ellos tratamientos parenterales, curas y sondajes.
− Información y asesoramiento a las personas vinculadas al paciente, especialmente al cuidador/a principal.
2.3.3 Asistencia urgente: La asistencia urgente podrá recabarse de los facultativos de medicina general, pediatría y enfermería de la Entidad del modo previsto en la cláusula 2.5 y con la disponibilidad de medios exigida en el anexo 3.
2.4.1 Contenido: La atención especializada incluye las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación y cuidados, así como aquellas de prevención, cuya naturaleza hace necesaria la intervención de facultativos especialistas y comprende:
5. Rehabilitación y fisioterapia.
6. Reproducción humana asistida.
8. Otras especificaciones complementarias:
– Cirugía plástica, estética o reparadora.
2.4.2 Asistencia especializada en consultas: Comprende las actividades preventivas, asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación, que se prestan en el ámbito de la atención especializada en régimen ambulatorio realizados para facilitar el correcto seguimiento del paciente y la continuidad y la seguridad de la atención y de los cuidados.
El beneficiario podrá dirigirse directamente al profesional sanitario para recibir la asistencia, sin más requisitos que acreditar su condición y presentar la correspondiente tarjeta sanitaria, sin perjuicio de lo establecido en la cláusula 1.7.
2.4.3 Asistencia especializada en hospital de día, médico y quirúrgico: Comprende las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación, destinadas a pacientes que requieren cuidados especializados continuados, incluida la cirugía mayor ambulatoria, que no precisan que el paciente pernocte en el hospital.
2.4.4.1. Condiciones:
a) Contenido: Comprende la asistencia médica, quirúrgica, obstétrica y pediátrica o la realización de tratamientos o procedimientos diagnósticos, a pacientes que requieren cuidados continuados que precisan su internamiento, así como los servicios básicos hoteleros inherentes a la misma.
Los ingresos programados en un Hospital precisarán prescripción por médico de la Entidad, con indicación del Centro y autorización de la Entidad. En los supuestos de ingresos efectuados a través de los servicios de urgencia y de hospitalización por maternidad el propio centro realizará los trámites precisos ante la Entidad.
b) Duración: La hospitalización persistirá mientras que, a juicio del facultativo responsable de la asistencia al enfermo, subsista la necesidad, sin que puedan ser motivo para prolongar la estancia razones de tipo social.
Mugeju podrá autorizar que la Entidad disponga de centros hospitalarios que no cumplan el requisito del párrafo anterior en su Catálogo de Proveedores de Centros. En los supuestos de hospitalización psiquiátrica no será exigible cama de acompañante.
2.4.4.2 Características de algunos tipos de hospitalización en régimen de internamiento:
A. Hospitalización por maternidad. En el momento del ingreso, se recabará la autorización de la Entidad directamente por el correspondiente centro hospitalario.
B. Hospitalización por asistencia pediátrica. En el caso de hospitalización de menores de quince años, la persona que le acompañe tendrá derecho a cama y prestación alimenticia. En el supuesto de que por el centro no se facilite pensión alimenticia al acompañante, la entidad compensará al beneficiario con 20,00 €/día. En los supuestos de hospitalización en UCI, si no se facilita alojamiento, la entidad compensará además con la cantidad de 30,00 €/día, siempre que el acompañante resida en un municipio distante 50 km o más del hospital.
C. Hospitalización psiquiátrica.
Comprende la asistencia psiquiátrica de todos los procesos tanto agudos como crónicos que precisen ingreso hospitalario u hospitalización de día.
Igualmente, se incluye el ingreso de aquellos pacientes psiquiátricos en centros o unidades de media y larga estancia cuando una vez superada la fase aguda del proceso y la evolución no sea satisfactoria, precisen un mayor grado de estabilización y recuperación para su integración en su medio familiar y/o social.
El ingreso deberá realizarse en centros concertados por la Entidad, sin perjuicio de lo establecido en la cláusula 3.3 de este concierto.
No obstante lo dispuesto en el párrafo anterior, si el ingreso se hubiera producido en un centro no concertado por causas clínicas justificadas sin autorización previa de la Entidad, la misma abonará al interesado los gastos de hospitalización, con el límite de 87 euros por día. El reintegro deberá efectuarse dentro de los 10 días naturales siguientes a la fecha en que se presenten los justificantes de dichos gastos ante la Entidad.
2.4.5.1 La asistencia en régimen de hospitalización domiciliaria comprende las actividades diagnósticas y terapéuticas que han de ser llevadas a cabo de forma coordinada por la Unidad de Hospitalización Domiciliaria (UHD) como consecuencia de procedimientos iniciados en el nivel de atención especializada, de forma que se garantice la continuidad en la atención prestada al paciente, siempre previa aceptación de este. La hospitalización domiciliaria podrá llevarse a cabo en aquellos casos en que el estado del enfermo lo permita, pueda beneficiarle y sea aconsejable. Dicha hospitalización se realizará en su domicilio, especialmente si es por cuidados paliativos y siempre que las condiciones familiares, domésticas y de proximidad al hospital lo permitan.
2.4.5.2 Durante esta hospitalización, la responsabilidad del seguimiento del paciente corresponde a la UHD y será prestada por los especialistas (médicos de familia o internistas) y el personal de enfermería que conforma dicha UHD, la cual deberá estar coordinada con la unidad de hospitalización médica o quirúrgica correspondiente a la patología del paciente y con el área de urgencias del hospital, con la finalidad de garantizar la continuidad asistencial.
2.4.5.3 El ingreso en la UHD podrá realizarse desde un servicio hospitalario mediante el correspondiente informe de derivación y desde atención primaria o especializada ambulatoria. En estos dos últimos casos, corresponderá a la UHD valorar si el paciente cumple los criterios de ingreso en dicha unidad. El ingreso en la UHD estará sujeto a los mismos requisitos previstos para el ingreso en un hospital. Las atenciones clínicas que reciba el paciente serán las mismas que hubiera recibido en el hospital, y de ellas se harán las mismas anotaciones de seguimiento y evolución de médicos y enfermería en la historia clínica. La UHD informará al paciente y su familia, por escrito, de cómo contactar con la citada unidad, las 24 horas, para dar respuesta a las eventuales incidencias. Cuando se produzca el alta, el médico de la UHD emitirá el correspondiente parte médico de alta en los términos previstos por la ley.
2.4.5.4 Mientras el paciente permanezca ingresado en la UHD, son a cuenta de la Entidad y no podrán ser imputadas por ningún medio ni al mutualista ni a Mugeju, todas las atenciones, productos y materiales que precise, como en toda hospitalización, además de toda la medicación, material de curas, nutriciones no comunes, pruebas complementarias, interconsultas, absorbentes, sondas, hemodiálisis domiciliaria y oxigenoterapia. Quedan excluidas, en todo caso, las dotaciones domésticas ordinarias, la nutrición común y los servicios de auxiliares de clínica.
2.4.5.5 La Entidad deberá comunicar a Mugeju la relación de beneficiarios que se encuentran en la modalidad de Hospitalización Domiciliaria haciendo constar la fecha del inicio y, en su caso, de finalización de dicho servicio.
a) Contenido: La prestación de rehabilitación y fisioterapia comprende los procedimientos de diagnóstico, evaluación y tratamiento de pacientes con déficit funcional recuperable, encaminados a facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posible al paciente, con el fin de reintegrarlo en su medio habitual. Asimismo, comprende la rehabilitación de las afecciones del sistema musculoesquelético, del sistema nervioso, del sistema cardiovascular y del sistema respiratorio, a través de fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y adaptación de métodos técnicos (ortoprótesis).
b) Condiciones: Los tratamientos de rehabilitación y fisioterapia deberán ser prescritos por los médicos rehabilitadores o por los médicos especialistas responsables de las patologías susceptibles de dichos tratamientos.
La valoración de evolución del paciente y la determinación del alta serán responsabilidad del médico rehabilitador o, en su caso, del facultativo especialista que solicitó dicho tratamiento.
c) Duración: El número de sesiones está supeditado al criterio facultativo y a la situación del paciente, siendo orientativas las tablas de duración de las sesiones aprobadas por la Sociedad Española de Rehabilitación u otras sociedades científicas.
Los tratamientos de reproducción humana asistida tienen la finalidad de ayudar a lograr la gestación en aquellas personas con imposibilidad de conseguirlo de forma natural, no susceptibles a tratamientos exclusivamente farmacológicos, o tras el fracaso de los mismos. También se podrá recurrir a estos procedimientos a fin de evitar enfermedades o trastornos genéticos graves en la descendencia y cuando se precise de un embrión con características inmunológicas idénticas a las de un hermano afecto de un proceso patológico grave, que no sea susceptible de otro recurso terapéutico.
Estarán comprendidas todas las técnicas incluidas en la cartera común básica del Sistema Nacional de Salud, con arreglo a la Ley 17/2006, de 26 de mayo sobre técnicas de reproducción Humana Asistida.
No obstante, cuando estuviera en curso un tratamiento, al amparo de las previsiones recogidas en el Concierto vigente en 2013, la Entidad mantendrá su cobertura hasta la finalización del ciclo en curso, por los mismos servicios, siempre que no se realice un cambio de Entidad.
Las técnicas de RHA serán a cargo de la Entidad cuando la mujer sobre la que se vaya a realizar tenga la condición de beneficiaria, conforme a lo previsto en la cláusula 1.2
B) Criterios generales de acceso a tratamientos de RHA:
Aplicables a todas las técnicas de RHA incluidas en el Concierto, salvo aquellos aspectos que se contemplan en los criterios específicos de cada una de ellas.
Los tratamientos de reproducción humana asistida se aplicarán a las personas que cumplan los siguientes criterios o situaciones de inclusión:
a) Mujeres mayores de 18 años y menores de 40 años y hombres mayores de 18 años y menores de 55 años en el momento del inicio del estudio.
b) Personas sin ningún hijo, previo y sano. En caso de parejas, sin ningún hijo común, previo y sano.
c) La mujer no presentará ningún tipo de patología en la que el embarazo pueda entrañarle un grave e incontrolable riesgo, tanto para su salud como para la de su posible descendencia.
Los tratamientos de reproducción humana asistida no se aplicarán a las personas que presenten alguno de los siguientes criterios o situaciones de exclusión:
a) Esterilización voluntaria previa.
b) Existencia de contraindicación médica documentada para el tratamiento de la esterilidad.
c) Existencia de contraindicación médica documentada para la gestación.
d) Existencia de situación médica documentada que interfiera de forma grave sobre el desarrollo de la descendencia.
e) Incapacidad para cumplir el tratamiento por motivos relacionados con la salud u otros motivos familiares o relacionados con el entorno social.
f) Existencia de situación documentada referida a cualquier otra circunstancia que pueda interferir de forma grave sobre el desarrollo de la descendencia.
C) Criterios generales de cobertura de los Tratamientos de Reproducción Humana Asistida.
Los tratamientos de reproducción humana asistida (RHA) a cargo de la Entidad, incluidos en la cartera común básica de servicios del Sistema Nacional de Salud se realizarán con fin terapéutico o preventivo y en determinadas situaciones especiales:
1. Tratamientos de RHA con fin terapéutico:
La Entidad se hará cargo de las actuaciones y estudios precisos para obtener el diagnóstico de esterilidad de las personas (en caso de parejas de ambos miembros), que cumplan los criterios generales de acceso que se recogen en el apartado B), que se encuentren en alguna de las siguientes situaciones:
a) Existencia de un trastorno documentado de la capacidad reproductiva, constatada tras el correspondiente protocolo diagnóstico y no susceptible de tratamiento médico o tras la evidente ineficacia del mismo.
b) Ausencia de consecución de embarazo tras 12 meses de relaciones sexuales con coito vaginal sin empleo de métodos anticonceptivos.
Con carácter general, para el cómputo del número de ciclos, se tendrá en cuenta el número total de ciclos realizados con independencia del financiador. Por ello en el caso de que una persona se acoja a la cobertura de este Concierto, tras haberse sometido previamente a un tratamiento de RHA se tendrá en cuenta el número de ciclos que se hubieran realizado hasta ese momento y se dará cobertura a los que correspondan, hasta completar el número máximo de ciclos establecidos.
No obstante, cuando estuviera en curso un tratamiento, al amparo de las previsiones recogidas en el Concierto vigente en 2013, la Entidad mantendrá su cobertura hasta la finalización del ciclo en curso, por los mismos servicios asistenciales, siempre que no se realice un cambio de Entidad.
2. Tratamientos de RHA con fin preventivo:
Estos tratamientos tienen por objeto prevenir la transmisión de enfermedades o trastornos de base genética grave, o la trasmisión o generación de enfermedades graves de otro origen, de aparición precoz, no susceptibles de tratamiento curativo posnatal con arreglo a los conocimientos científicos actuales, y que sean evitables mediante la aplicación de estas técnicas. Se realizarán a las personas que cumplan los criterios generales de acceso a los tratamientos de RHA y los criterios específicos de acceso definidos para cada técnica.
3. Tratamientos de RHA en situaciones especiales:
Además de los tratamientos previstos en los apartados anteriores, se atenderá la cobertura de los tratamientos de RHA con los siguientes fines:
a) Selección embrionaria, con destino a tratamiento de terceros.
b) Preservación de gametos o preembrión para uso autólogo diferido por indicación médica.
Estas situaciones especiales se atenderán con los criterios y condiciones aplicados en el resto del Sistema Nacional de Salud.
D) Técnicas de RHA incluidas en la Cartera de Servicios. Criterios de acceso y condiciones específicas de aplicación.
a) Inseminación artificial con semen de la pareja.
Para el acceso a esta técnica se tendrán en cuenta los siguientes criterios específicos:
1.º Existencia de indicación terapéutica reconocida.
2.º Edad de la mujer en el momento del tratamiento inferior a 38 años.
3.º Número máximo de ciclos: cuatro.
b) Inseminación artificial con gameto de donante.
1.º Existencia de indicación terapéutica.
2.º Edad de la mujer en el momento del tratamiento inferior a 40 años.
3.º Número máximo de ciclos: seis, límite que comprende los ciclos los ciclos de inseminación que se hubieran realizado con gametos propios.
Se incluye la fecundación in vitro convencional (FIV), o mediante técnicas de micromanipulación, y las técnicas de tratamiento y conservación de gametos y preembriones derivados de las mismas.
Cuando se indiquen distintos procedimientos de fecundación in vitro, se atendrá la cobertura de un máximo de cuatro ciclos de tratamiento.
Para el acceso a estas técnicas se tendrán en cuenta los siguientes criterios específicos:
a) Fecundación in vitro con gametos propios.
1.º Edad de la mujer en el momento del tratamiento inferior a 40 años.
2.º Ausencia de evidencias de mala reserva ovárica.
3.º Límite máximo de ciclos de tratamiento: Tres ciclos con estimulación ovárica. Este límite podrá reducirse en función del pronóstico, y en particular del resultado de los tratamientos previos.
b) Fecundación in vitro con gametos donados.
1.º Con espermatozoides donados.
i) Edad de la mujer en el momento del tratamiento inferior a 40 años.
iii) Diagnóstico de esterilidad primaria o secundaria sin hijo sano.
Límite máximo de ciclos de tratamiento: Tres ciclos con estimulación ovárica. Este límite podrá reducirse en función del pronóstico, y en particular del resultado de los tratamientos previos.
2.º Con ovocitos donados.
i) Edad de la mujer en el momento del tratamiento: inferior a 40 años.
ii) Fallo ovárico clínico prematuro establecido antes de los 36 años, espontáneo o yatrogénico.
iii) Trastorno genético de la mujer sólo evitable mediante sustitución de ovocitos.
iv) Ovarios inaccesibles o no abordables para la extracción de ovocitos.
Límite máximo de ciclos de tratamiento: Tres ciclos con recepción de ovocitos donados. Este límite podrá reducirse en función del pronóstico, y en particular del resultado de los tratamientos previos.
El coste de los medicamentos que requieran las donantes y demás gastos derivados serán a cargo de la Entidad al formar parte del coste de la técnica utilizada. En ningún caso podrá repercutirse sobre la mutualista receptora de la donación.
Para la correcta interpretación y aplicación de los límites establecidos en cada caso, se tendrá en cuenta los siguientes criterios:
– Para considerar que una paciente ha realizado un ciclo de FIV, deberá haber llegado al menos a la fase de recuperación de ovocitos.
– Cuando existan preembriones congelados sobrantes, procedentes de ciclos de FIV autorizados, la transferencia de los mismos forma parte del mismo ciclo FIV en el que se obtuvieron los preembriones.
– No se autorizará un nuevo ciclo de FIV cuando existan preembriones sobrantes crioconservados procedentes de ciclos anteriores.
3. Criopreservación de preembriones y su transferencia: Los preembriones criopreservados podrán ser transferidos para uso propio o podrán ser donados. En el caso de la transferencia de preembriones criopreservados para uso propio se aplicará el criterio específico de que las mujeres sean menores de 50 años con esterilidad primaria o secundaria.
4. Criopreservación de gametos o de preembriones para uso propio diferido para preservar la fertilidad en situaciones asociadas a procesos patológicos especiales.
Criterios específicos para acceder a esta técnica:
a) Se realizará en pacientes con posible riesgo de pérdida de su capacidad reproductiva asociada a exposición a tratamientos gametotóxicos o a procesos patológicos con riesgo acreditado de fallo ovárico prematuro o riesgo acreditado de fallo testicular primario.
b) El uso de los gametos o preembriones criopreservados se llevará a cabo en mujeres menores de 50 años, siempre y cuando no presenten ningún tipo de patología en la que el embarazo pueda entrañarle un grave e incontrolable riesgo, tanto para su salud como para la de su posible descendencia.
c) Se realizará exclusivamente por indicación médica, no incluyéndose cuando sea únicamente a petición propia del paciente para uso diferido.
5. Técnicas de lavado seminal para prevenir la transmisión de enfermedades virales crónicas.
El lavado seminal se podrá aplicar a hombres seropositivos al virus de la hepatitis C o al VIH tanto en la asistencia a parejas estériles serodiscordantes con infección viral crónica, como en la prevención de la transmisión de infecciones virales crónicas en parejas sin diagnóstico de esterilidad.
Los criterios para la aplicación de los tratamientos y técnicas de reproducción humana asistida requeridos en estos casos serán los descritos en los correspondientes apartados de dichas técnicas.
6. Diagnóstico genético preimplantacional (DGP). Incluye:
a) DGP con finalidad de prevención de la transmisión de enfermedades o trastornos de origen cromosómico o genético graves, de aparición precoz y no susceptibles de tratamiento curativo con arreglo a los conocimientos científicos actuales, con objeto de llevar a cabo la selección embrionaria de los preembriones no afectos para su transferencia.
1.º Las situaciones que pueden dar lugar a DGP con finalidad preventiva son:
i. Enfermedades monogénicas susceptibles de diagnóstico genético preimplantatorio.
ii. Anomalía cromosómica estructural materna o paterna.
2.º El DGP se realizará con este fin cuando se cumplan los siguientes criterios específicos:
i. exista alto riesgo de recurrencia de la enfermedad presente en la familia,
ii. el trastorno genético genere graves problemas de salud,
iii. el diagnóstico genético sea posible y fiable y
iv. que sea posible realizar un procedimiento de fecundación in vitro/inyección espermática intracitoplasmática (FIV-ICSI) con una respuesta adecuada tras estimulación ovárica controlada.
v. los criterios específicos para FIV con gametos propios.
3.º Será necesario, además de los criterios anteriores, una autorización administrativa cuando proceda, en base a lo establecido en el artículo 12 de la Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida.
b) DGP con fines terapéuticos a terceros: DGP en combinación con la determinación de los antígenos de histocompatibilidad HLA (antígeno leucocitario humano) de los preembriones in vitro para la selección del embrión HLA compatible.
1.º Pacientes con edad menor o igual a 40 años con una reserva ovárica suficiente para el fin del tratamiento que se persigue.
2.º Existencia de indicación reconocida, es decir, hijo previo afecto de enfermedad que precise tratamiento con precursores hematopoyéticos procedente de hermano histocompatible.
3.º Autorización expresa de la autoridad sanitaria correspondiente previo informe favorable de la Comisión nacional de reproducción humana asistida (CNRHA), según establece el artículo 12 de la Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida.
4.º Límite máximo de ciclos de tratamiento: Tres ciclos con estimulación ovárica y tres ciclos adicionales tras valoración clínica o por la CNRHA de los resultados obtenidos en los tres ciclos iniciales. Este límite podrá reducirse en función del pronóstico, y en particular del resultado de los tratamientos previos.
2.4.8 Salud mental
2.4.8.1 Comprende la atención a la salud mental y la asistencia psiquiátrica que incluye el diagnóstico y seguimiento clínico, el tratamiento farmacológico y la psicoterapia individual, de grupo o familiar. La atención a la salud mental se realizará en régimen de hospitalización y en régimen de consultas externas u hospital de día, garantizando en cualquier caso la necesaria continuidad asistencial.
La hospitalización, por procesos psiquiátricos agudos y crónicos, se atendrá a lo previsto en la cláusula 2.4.4.2 apartado C.
2.4.8.2 Se incluye la psicoterapia individual, de grupo o familiar, siempre que haya sido prescrita por psiquiatra de la Entidad, realizada en medios concertados con la misma y que su finalidad sea el tratamiento de patologías psiquiátricas. La Entidad está obligada a facilitar un número máximo de 20 sesiones por año natural (psicoterapia breve o terapia focal), salvo para los casos de trastornos de la alimentación, en que se facilitarán todas las sesiones que el psiquiatra responsable de la asistencia considere necesarias para la correcta evolución del caso.
2.4.8.3 Se excluyen el psicoanálisis, la psicoterapia psicoanalítica, la hipnosis y la narcolepsia ambulatoria, así como el internamiento social de pacientes afectados de demencias neurodegenerativas tales como Alzheimer y otras.
2.4.9.1 Cirugía plástica, estética y reparadora: Queda excluida la cirugía plástica, estética y reparadora que no guarde relación con accidente, enfermedad o malformación congénita. En los supuestos de accidente en acto de servicio o enfermedad profesional, se practicará en toda su amplitud, incluyendo, si fuera necesario, la cirugía plástica, estética y reparadora en los casos en que, aun habiendo sido curadas las lesiones, quedaran deformaciones o mutilaciones que produzcan alteraciones del aspecto físico o dificulten la total recuperación del paciente.
2.4.9.2 Trasplantes: Queda incluida la cobertura de los trasplantes de todo tipo: de órganos, de tejidos y de células de origen humano, así como los injertos óseos. La obtención y trasplante de órganos se realizará conforme a lo establecido en la legislación sanitaria vigente, correspondiendo a la Entidad asumir todos los gastos de obtención y trasplante del órgano o tejido, incluyendo los estudios de compatibilidad.
2.5.1 Contenido: La atención de urgencia se dispensa tanto en centros sanitarios como fuera de ellos, incluyendo el domicilio del paciente y la atención in situ, todos los días del año, durante las 24 horas del día, mediante la atención médica y de enfermería, y con la colaboración de otros profesionales.
La atención de urgencia comprende también la atención telefónica, a través del Centro Coordinador de Urgencias de la Entidad, que incluye la información y asignación de los recursos propios o en coordinación con los servicios de información emergencias del 112 con objeto de ofrecer la respuesta más adecuada a la demanda asistencial y el transporte sanitario urgente, en las condiciones previstas en la cláusula 2.9.1.
La Entidad dispondrá de un Centro Coordinador con teléfono gratuito que canalizará la demanda de atención de urgencias y emergencias, garantizando la accesibilidad y la coordinación de los recursos precisos para este tipo de atención, las 24 horas todos los días del año, en todo el territorio nacional.
Además, la Entidad deberá disponer de servicios de Urgencias hospitalarios y extrahospitalarios a los que podrán acudir los beneficiarios en todo momento y contarán con los médicos de guardia precisos y los medios personales y materiales necesarios para su función, conforme a los criterios de disponibilidad establecidos en la cláusula 3.4.
2.5.2 Condiciones de acceso: Cuando el titular o beneficiario precise atención de urgencia o de emergencia sanitaria deberá solicitarla al Centro Coordinador de Urgencias, a través del teléfono de atención de urgencia gratuita de la Entidad que figura en su tarjeta sanitaria, en el catálogo de proveedores y en la página web de la misma.
La asistencia urgente también podrá demandarse directamente de los facultativos de medicina general o de familia, pediatría y enfermería de la Entidad y, fuera de los horarios de consulta y en cualquier caso, de los Servicios de Urgencia propios de dispositivos asistenciales específicos o de centros hospitalarios de la Entidad.
A través del teléfono de atención de urgencia o del de información de la Entidad, podrá recabarse información sobre los medios de atención de urgencia hospitalarios, ambulatorios y de Atención Primaria disponibles y, en general, sobre cualquier otro aspecto relacionado con este tipo de atención, así como a efectos de lo previsto en la cláusula 3.5.
2.5.3 Servicios de urgencia hospitalaria: Los servicios de urgencia hospitalaria estarán disponibles en los niveles II, III y IV de atención especializada. El Servicio de Urgencia Hospitalaria facilitará el acceso a cualquier especialidad que fuera precisa, debiendo contarse con especialistas de presencia física o localizados. No obstante, si la guardia fuera localizada, deberá garantizarse la disponibilidad de los correspondientes especialistas, una vez que sean requeridos por el Médico de Urgencias, en el plazo más breve posible en función de la patología y estado clínico del paciente.
2.6.1 Comprende la atención integral, individualizada y continuada, de personas con enfermedad en situación avanzada no susceptible de recibir tratamientos con finalidad curativa y con una esperanza de vida limitada, con el objetivo principal de aliviar el sufrimiento, así como de las personas a ellas vinculadas. Esta atención, especialmente humanizada y personalizada, se prestará en el domicilio del paciente o en el centro sanitario, si fuera preciso, estableciendo los mecanismos necesarios para garantizar la continuidad asistencial. El lugar más adecuado para proporcionar los cuidados paliativos es el domicilio, pero en cada momento estará determinado por el nivel de complejidad del enfermo, la disponibilidad de apoyos familiares adecuados y la elección del paciente y su familia, entre otras variables.
2.6.2 Las entidades médicas contarán con un plan de cuidados paliativos adaptado a la Estrategia Nacional del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Servicios sociales e Igualdad, que contendrá los medios con que cuenta la Entidad desagregados por Comunidades Autónomas.
2.7.1 Comprenderá el tratamiento de las afecciones estomatológicas en general, incluyendo toda clase de exodoncias, tartrectomía una vez por año o previo informe justificativo del facultativo especialista.
Asimismo, incluye el programa de salud bucodental dirigido a los niños menores de quince años, consistente en revisiones periódicas, tartrectomías, aplicación de flúor tópico, selladores oclusales en dientes permanentes, obturaciones o reconstrucciones en dientes permanentes, tratamientos pulpares (endodoncias) en dientes permanentes y tratamiento de incisivos y caninos permanentes en caso de enfermedad, malformaciones o traumatismos. Además, a este programa se incorporarán las actuaciones que se incluyan en el Plan de Salud Bucodental para el conjunto del Sistema Nacional de Salud, con el mismo contenido, alcance y ritmo de implantación. A las beneficiarias embarazadas se les realizará un seguimiento preventivo de la cavidad oral con aplicación de flúor tópico de acuerdo con las necesidades individuales.
2.7.2 Quedan excluidos, tanto en lo referente a su coste como a su colocación, las obturaciones y endodoncias (excepto en el ámbito del programa de salud bucodental, las prótesis dentarias, los implantes osteointegrados y la ortodoncia.
2.7.3 No obstante, cuando mediara enfermedad profesional o accidente en acto de servicio serán a cargo de la Entidad todos los tratamientos y actuaciones, incluidas las prótesis dentarias y los implantes osteointegrados.
2.7.4 Para la tractectomía, así como, en caso de accidente en acto de servicio o enfermedad profesional para las prótesis dentarias, será necesaria prescripción de facultativo especialista de la Entidad. En el caso de prótesis dentarias, será necesaria la presentación de un presupuesto para su autorización por la Entidad.
2.7.5 También serán a cargo de la Entidad los gastos de hospitalización, de quirófano, anestesista y sedación necesarios para la realización de los anteriores tratamientos y prestaciones odontológicas, así como de los excluidos de la cobertura del Concierto a pacientes discapacitados psíquicos, siempre que los tratamientos se efectúen con medios de la Entidad.
2.8.1 Contenido: La prestación farmacéutica y con productos dietéticos, salvo lo previsto en las cláusulas 2.8.3.1 y 2.8.3.3, apartados 1 y 2, comprende la indicación y prescripción por los facultativos, en receta oficial de Mugeju, de los medicamentos, productos sanitarios y productos dietéticos incluidos en la prestaciones farmacéutica y con productos dietéticos del Sistema Nacional de Salud.
En el caso de pacientes hospitalizados, la prestación farmacéutica comprende la indicación, prescripción y dispensación de aquellos productos farmacéuticos y dietéticos que precisen los pacientes que estén siendo atendidos en este ámbito asistencial (internamiento, hospital de día, hospitalización domiciliaria, urgencias, unidad de diálisis y otras unidades dependientes del hospital), los cuales serán financiados por la Entidad.
2.8.2 Prescripción: Los facultativos de la Entidad prescribirán los medicamentos y demás productos farmacéuticos precisos para el tratamiento ambulatorio de los beneficiarios en las recetas oficiales de Mugeju que, les facilitarán los titulares, o mediante receta electrónica, todo ello con sujeción a lo dispuesto en la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional del medicamento y productos sanitarios, así como en el Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación.
La Entidad adoptará las medidas necesarias para facilitar la implementación de la prescripción electrónica, con los criterios de normalización que se establezcan por Mugeju, a través de un programa para el desarrollo de la receta electrónica que se implantará de forma progresiva.
Los facultativos deberán disponer de PC con impresora, conexión de banda ancha y lector de tarjetas con chip y banda magnética. El programa será objeto de financiación específica, mediante una cuota capitativa mensual variable, en función del grado de extensión del sistema, que se medirá por el porcentaje de recetas informatizadas sobre el total de las mismas dispensadas al colectivo adscrito a la entidad, en la provincia de implantación del sistema.
2.8.3.1. Medicamentos para tratamiento de pacientes ambulatorios:
Los medicamentos precisos para el tratamiento de pacientes ambulatorios correrán a cargo de la Entidad y serán suministrados por sus medios en los siguientes supuestos:
c) Los medicamentos y productos farmacéuticos financiados en el Sistema Nacional de Salud que tengan o no cupón precinto, y que requieran para su administración la intervención expresa de facultativos especialistas, según lo establecido en su ficha técnica.
2.8.3.2 Productos sanitarios: Serán a cargo de la Entidad y suministrados por sus medios a los beneficiarios los productos sanitarios que se relacionan a continuación:
a) Los sistemas de administración de nutrición enteral domiciliaria, cánulas de traqueotomía, laringuectomía y sondas vesicales especiales que no sean dispensables mediante receta de Mugeju, cuando dichos productos hubieran sido debidamente indicados por un especialista de la Entidad.
d) Las jeringuillas para la administración de insulina u otros fármacos antidiabéticos incluidas las agujas correspondientes u otros sistemas no precargados de administración, así como el material fungible de las bombas de insulina y las agujas para el suministro de los sistemas precargados de insulina u otros fármacos antidiabéticos que carezcan de ellos.
2.8.3.3 Medicamentos dispensados por los servicios de farmacia hospitalaria:
Los medicamentos precisos para tratamientos ambulatorios que se dispensen por los servicios de farmacia de centros hospitalarios concertados se facturarán para su abono directo por parte de Mugeju, con arreglo a los criterios y procedimientos de facturación que se establezcan en los siguientes supuestos:
a) Los medicamentos y productos farmacéuticos financiados en el Sistema Nacional de Salud que no estén dotados de cupón precinto, y que para su administración no requieren la intervención expresa de facultativos especialistas. Estos medicamentos se facturarán al precio de venta del laboratorio (PVL) más IVA.
b) Los medicamentos en los que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad acuerde establecer reservas singulares, limitando su dispensación a los servicios de farmacia de los hospitales sin necesidad de visado a los pacientes no hospitalizados, de acuerdo con lo previsto en el artículo 1 del Real Decreto Ley 9/2011, de 20 de agosto. Estos medicamentos se facturarán al precio de venta del laboratorio (PVL) más IVA.
2.8.4 Dispensación por servicios de farmacia hospitalarios en supuestos especiales
Por los servicios de farmacia de centros hospitalarios concertados se dispensarán los medicamentos precisos para tratamientos ambulatorios a cargo de Mugeju, en los siguientes supuestos:
a) Los medicamentos que, sin tener la calificación de uso hospitalario, tienen establecidas reservas singulares en el ámbito del Sistema Nacional de Salud consistentes en limitar su dispensación a los pacientes no hospitalizados en los servicios de farmacia de los hospitales, por lo que no están dotados de cupón precinto, y que para su administración no requieren la intervención expresa de facultativos especialistas, se dispensarán al beneficiario por los servicios de farmacia hospitalarios previo pago de la aportación reducida, conforme a lo dispuesto en el artículo 94.bis de la Ley 29/2006, de 26 de julio, que es un 10% del PVP del medicamento, con un máximo actualmente fijado en 4,20 €.
Estos medicamentos se facturarán para su abono directo por parte de Mugeju al precio de venta del laboratorio (PVL), más impuestos, de financiación para el Sistema Nacional de Salud, al que se deducirá el importe de la aportación que se reflejará en la factura.
b) Los medicamentos de Diagnóstico Hospitalario cuya dispensación se solicite expresamente por Mugeju para el tratamiento de un determinado paciente, ante la existencia de dificultades para su dispensación en oficinas de farmacia por problemas de desabastecimiento u otros, se dispensarán al beneficiario por los servicios de farmacia hospitalarios previo pago de la aportación reducida.
Estos medicamentos se facturarán para su abono directo por parte de Mugeju, al precio de venta la público (PVP), al que se deducirá el importe de la aportación que se reflejará en la factura.
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad de Sistema Nacional de Salud, la Entidad impulsará el conjunto de actuaciones encaminadas a que las prescripciones de sus facultativos se ajusten a las dosis precisas, según los requerimientos individuales de los pacientes, durante el periodo de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y la comunidad.
2.8.6 Procedimiento para la repercusión de costes de medicamentos indebidamente abonados por Mugeju: Mugeju procederá a descontar en el pago mensual de las primas a la Entidad, el importe de aquellas prescripciones de medicamentos, productos sanitarios y productos dietéticos, realizadas en recetas oficiales de Mugeju, y cuya financiación corresponde a la Entidad, según lo dispuesto en este Concierto, de conformidad con lo previsto en las cláusulas 7.2 del presente Concierto.
2.9 Transporte para recibir asistencia sanitaria.
2.9.1 Transporte sanitario urgente: El transporte sanitario urgente forma parte de la cartera de servicios de la atención de urgencia y consiste en el desplazamiento de enfermos o accidentados que se encuentren en situación de urgencia o emergencia.
Se entiende por transporte sanitario urgente, terrestre, aéreo o marítimo, asistido o no asistido, según requiera la situación clínica de los pacientes, el que sea preciso para el adecuado traslado al centro sanitario que pueda atender de forma óptima la situación de urgencias, desde el lugar donde se ha producido la emergencia hasta el primer centro o dispositivo sanitario con capacidad para atender al paciente. Puede requerir una primera asistencia en el lugar donde se ha producido la emergencia por parte del personal cualificado.
El transporte sanitario urgente debe ser prescrito por facultativos o por el Centro Coordinador de Urgencias de la Entidad, salvo en los casos de urgencia en que no haya sido posible comunicar con los Servicios de Urgencias y/o de ambulancias de la Entidad y no resulte adecuada otra alternativa. En estos supuestos, el beneficiario podrá solicitar directamente del Servicio de Ambulancias existente en la localidad el traslado al Servicio de Urgencias de la Entidad a la que se encuentre adscrito y la Entidad deberá asumir o reintegrar los gastos del traslado.
2.9.2.1 Contenido: El transporte sanitario no urgente, consiste en el desplazamiento de enfermos o accidentados que no se encuentren en situación de urgencia o emergencia, y que por causas exclusivamente clínicas están incapacitados para desplazarse en los medios ordinarios de transporte a un centro sanitario para recibir asistencia sanitaria o a su domicilio tras recibir la atención sanitaria correspondiente, y que pueden precisar o no atención sanitaria durante el trayecto. Este transporte deberá ser accesible a las personas con discapacidad.
Se entiende por domicilio del paciente el lugar de residencia habitual o temporal, en el momento de la prescripción del transporte sanitario.
Los centros sanitarios de origen y/o destino deben ser centros concertados con la Entidad, o haber sido objeto de autorización específica.
2.9.2.2 Tipos de traslado: El transporte sanitario no urgente, según el origen y destino del traslado del paciente, así como por el carácter de periodicidad, comprende los siguientes tipos de traslados:
– Traslados periódicos del paciente desde su domicilio a centros sanitarios y/o traslado desde centro sanitario a su domicilio.
– Traslado puntual del paciente desde su domicilio a centros sanitarios y/o traslado desde centro sanitario a su domicilio.
2.9.2.3 Medios para transporte sanitario no urgente: La cartera de servicios de transporte sanitario no urgente incluye el transporte sanitario asistido para el traslado de enfermos o accidentados que requieren asistencia técnico-sanitaria en ruta, y transporte sanitario no asistido, que es el indicado para el traslado especial de enfermos o accidentados que no requieren asistencia técnico-sanitaria en ruta.
2.9.2.4 Requisito previo: indicación médica: Los criterios de indicación del transporte sanitario no urgente serán evaluados por el médico prescriptor que valorará el estado de salud y el grado de autonomía para utilizar el transporte.
La indicación del transporte sanitario no urgente requerirá la existencia de deficiencia, física, sensorial, cognitiva o psíquica, sea temporal o permanente, que cause incapacidad para poder desplazarse de forma autónoma y que no permita utilizar los medios ordinarios de transporte públicos o privados.
El paciente deberá cumplir al menos uno de los dos requisitos siguientes:
1. Limitación para el desplazamiento autónomo y que requiere el apoyo de terceras personas.
2. Situación clínica del paciente que le impida el uso de medios de transporte ordinario.
2.9.2.5 Reevaluación de la necesidad de transporte sanitario: En los casos de transporte sanitario periódico, como hemodiálisis, radioterapia, rehabilitación u otros contemplados en este Concierto, la Entidad podrá proponer la reevaluación periódica del paciente por el médico responsable de la asistencia para que determine si se mantiene las causas médicas o la incapacidad física que justifiquen la necesidad de transporte sanitario o, en caso contrario, pueden utilizarse ya los medios de transporte ordinario.
En este caso, la Entidad podrá suspender el transporte, independientemente de la duración o tipo de asistencia que se esté llevando a cabo.
2.9.2.6 Aportación del usuario: Para la determinación del nivel de aportación, así como para la determinación de los beneficiarios exentos de aportación, se estará a lo que establezca el Consejo Interterritorial del SNS, y que será recogido por orden del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de conformidad con el artículo 8 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.
La entidad desarrollará los procedimientos necesarios para la adecuada gestión de la aportación que deba ser abonada por los beneficiarios teniendo en cuenta los límites que se fijen oportunamente.
Con periodicidad trimestral se facilitará a Mugeju información sobre los beneficiarios que hayan realizado transporte sanitario no urgente. Dicha información se aportará en un archivo en soporte informático en el que se harán constar el número de pacientes que han hecho uso del transporte sanitario no urgente regulado en la cláusula 2.9.2.7, el número total de pacientes a los que se aplicó el límite de aportación y el importe total de las aportaciones abonadas por los beneficiarios en el trimestre natural.
2.9.2.7 Traslados en transporte sanitario no urgente exento de aportación: Estarán exentos de aportación:
– El transporte sanitario de titulares que requieran asistencia o tratamientos por accidente en acto de servicio o enfermedad profesional siempre que se cumplan los requisitos exigidos en las cláusulas 2.9.2.1 y 2.9.2.4 para el transporte sanitario no urgente.
– Los traslados en transporte sanitario entre centros sanitarios, incluida la hospitalización a domicilio.
2.9.3 Otro transporte para recibir asistencia sanitaria a cargo de la entidad:
2.9.3.1 Contenido: La Entidad deberá atender los gastos de transporte por los desplazamientos que precisen los beneficiarios cuando utilicen los servicios asignados, siempre que el desplazamiento se realice al municipio más próximo al de residencia habitual o temporal en el que la entidad disponga de medios, en los siguientes supuestos:
a) Desplazamientos motivados por la indisponibilidad de los medios exigidos en el correspondiente municipio, según le corresponda, conforme a lo dispuesto en la cláusula 3.3.
b) Desplazamientos a servicios del nivel IV y servicios de referencia, ubicados en una provincia distinta a la de residencia, cuando en la provincia de residencia o de estancia no se disponga de este tipo de servicios.
c) Desplazamientos a un municipio distinto al de residencia para la recibir asistencia sanitaria derivada de accidente en acto de servicio o enfermedad profesional.
2.9.3.2 Modalidades de transporte a cargo de la entidad: Se considera medio de transporte ordinario, a los fines anteriores, el automóvil, autobús, ferrocarril o, si procediese por tratarse de provincias insulares o las ciudades de Ceuta o Melilla, el barco o avión.
Estos traslados se valorarán siempre por su coste menor, en clase normal o turista, en líneas regulares de transporte en autobús o ferrocarril o, si procediese por tratarse de provincias insulares o las ciudades de Ceuta y Melilla, en barco o avión, hasta el municipio más próximo en que la Entidad disponga de medios para completar la asistencia requerida. La prestación comprenderá el traslado de regreso.
2.9.4 Transporte del acompañante: La entidad deberá hacerse cargo de los gastos de transporte del acompañante en los siguientes casos:
a) Beneficiarios menores de 15 años, y en el caso de Ceuta y Melilla y provincias insulares, menores de 18.
b) Beneficiarios que acrediten un grado de discapacidad superior al 65% o que presenten minusvalía cognitiva, sensorial o psíquica que le limite la compresión y la comunicación con el medio durante el traslado.
c) Beneficiarios que por la evolución de su enfermedad, se encuentren en el momento del traslado en una situación de gran deterioro físico o psíquico.
La indicación del acompañante se efectuará por el facultativo prescriptor que valorará si la edad o la situación clínica del paciente lo requiere.
2.10.1 Programas preventivos: La Entidad facilitará las actuaciones establecidas en el apartado 3.1.2 del anexo 2 del Real Decreto 1030/2006 que incluyen:
a) Vacunaciones en todos los grupos de edad y, en su caso, grupos de riesgo, según el calendario de vacunación del Sistema Nacional de Salud y las administraciones sanitarias competentes, así como aquellas que puedan indicarse, en la población general o en grupos de riesgo, por situaciones que epidemiológicamente lo aconsejen. En especial se facilitará el desarrollo de:
– Calendarios oficiales de vacunación sistemática del niño de cada una de las Comunidades Autónomas y ciudades con Estatuto de Autonomía.
– Vacunación antitetánica en adultos.
– Campañas de vacunación antigripal en grupos de riesgo.
– Vacunación de la Hepatitis «B» a grupos de riesgo.
c) Actividades para prevenir la aparición de enfermedades actuando sobre los factores de riesgo (prevención primaria) o para detectarlas en fase presintomática mediante cribado o diagnóstico precoz (prevención secundaria), entre ellas:
‒ Cribado de cáncer de mama. Detección precoz del cáncer de mama con las siguientes bases:
• Programa poblacional.
• Población objetivo: mujeres de 50-69 años de edad.
• Prueba de cribado: mamografía.
• Intervalo entre exploraciones: dos años.
‒ Cribado de cáncer de cérvix uterino. Detección precoz con los siguientes criterios:
• Población objetivo: mujeres con edades comprendidas entre 25 y 65 años.
• Prueba de cribado: citología cervical.
• Intervalo de exploraciones: de tres a cinco años.
‒ Cribado de cáncer de colon. Detección precoz del cáncer de colon con los siguientes criterios:
• Población objetivo: hombres y mujeres de 50-69 años de edad.
• Prueba de cribado: sangre oculta en heces.
d) Cribado neonatal de enfermedades endocrino-metabólicas.
La Entidad facilitará las actuaciones que correspondan en el ámbito de la atención primaria y especializada y dispondrá de los medios necesarios para llevar a efecto los citados programas preventivos, garantizando la información adecuada a los beneficiarios, así como el calendario, direcciones y horarios de los centros donde se llevarán a cabo.
2.10.2 Prestación Ortoprotésica: Están incluidos en la cobertura de este concierto los implantes quirúrgicos, terapéuticos o diagnósticos, entendiéndose por tales aquellos productos sanitarios diseñados para ser implantados total o parcialmente en el cuerpo humano mediante un determinado acto médico o intervención quirúrgica, que estén comprendidos en la oferta de productos ortoprotésicos de los centros y servicios del SNS. Así mismo se incluyen la renovación de los implantes y la de cualquiera de sus accesorios, incluidos los externos corriendo a cargo de la Entidad todos los costes asociados, incluyendo los materiales utilizados para realizar técnicas de osteosíntesis.
La prescripción y adaptación de prótesis externas y demás ortoprótesis que sean objeto de prestaciones a cargo de Mugeju se realizará bajo la indicación y supervisión del correspondiente especialista.
2.10.3 Terapias respiratorias: Comprende la prestación de cualquiera de las técnicas de terapia respiratoria a domicilio atendidas por el SNS, cuando las circunstancias del paciente así lo requieran, incluyendo el uso de las mochilas de oxígeno líquido, la pulsioximetría, la aerosolterapia.
Requiere la prescripción escrita de un especialista de la Entidad y autorización previa de la misma.
2.10.4 Podología: Se incluye la atención podológica para pacientes diabéticos insulinodependientes así como para pacientes diagnosticados de pie neuropático de etiología distinta a la diabetes.
La atención por el podólogo requiere prescripción médica y autorización previa de la entidad. El máximo de sesiones cubierto es de seis al año.
2.11.1 Facultativo ajeno: Cuando, por decisión propia y para una determinada intervención, un beneficiario elija a un médico ajeno a la Entidad, podrá solicitar de ésta que se haga cargo del internamiento en un Centro de la misma, siempre que la petición esté fundada en la continuidad asistencial en procesos patológicos graves o en que el médico sea familiar suyo, incluyendo el concepto de familiar hasta el quinto grado de parentesco, tanto por consanguinidad como por afinidad.
La Entidad deberá autorizar el internamiento, a su cargo, si concurre alguna de dichas circunstancias y si, además, el médico reúne las condiciones exigidas por el Centro para actuar profesionalmente en el mismo.
El internamiento será autorizado por el período de tiempo que se estime habitualmente suficiente para la intervención de que se trate, sin perjuicio de su prórroga en caso de que exista causa médica que la justifique.
La Entidad cubrirá los gastos del internamiento en los términos de la Cláusula 2.4.4, con excepción de los honorarios de los médicos y, en caso de parto, los de la matrona, que serán por cuenta del beneficiario.
A los efectos previstos en los artículos 17 del Texto Refundido de las Disposiciones legales vigentes sobre el Régimen Especial de Seguridad Social del personal al servicio de la Administración de Justicia aprobado por Real Decreto Legislativo 3/2000 de 23 de junio y del artículo 72 del Reglamento de la Mutualidad General Judicial, se considera que los medios de la Entidad son los servicios, propios o concertados, asignados para la asistencia sanitaria de los beneficiarios adscritos a la misma.
Los medios de la Entidad deberán cumplir los requisitos establecidos con carácter general por la normativa sanitaria vigente, bajo la supervisión que, con igual carácter, pueda proceder por parte de la Administración Sanitaria competente.
Los centros, establecimientos y servicios concertados deberán estar debidamente autorizados conforme a lo dispuesto en el Real Decreto 1277/2003 de 10 de octubre en el que se establecen las bases sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitaria así como en la normativa autonómica vigente, en su caso, en la normativa específica que regule la actividad.
Los profesionales sanitarios deberán ser titulados de acuerdo con la regulación establecida en la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias o la normativa que la modifique, sustituya o complete.
A los fines asistenciales de este concierto, los medios de la entidad son los siguientes:
a. Personal sanitario dependiente de la Entidad mediante una relación de carácter laboral o vinculado a la misma mediante una relación de carácter civil.
b. Centros, instalaciones o establecimientos propios de la Entidad o concertados por la misma bajo cualquier régimen jurídico.
c. Medios de que disponga otra Entidad y que queden adscritos mediante subconcierto con la Entidad concertada, a los fines de este Concierto.
d. Los servicios de atención primaria y de urgencias de la Red Sanitaria Pública concertados por cuenta de la Entidad, conforme a lo previsto en el anexo 1 quedan asimilados a los medios de la entidad.
e. El Centro Coordinador de Urgencias de la Entidad accesible a través un teléfono gratuito y único para todo el territorio nacional, disponible las 24 horas de todos los días al año, que canalizará la demanda de urgencias y emergencias sanitarias, garantizando la accesibilidad y coordinación de los recursos disponible para este tipo de atención.
3.3 Principios generales
A. Garantía de accesibilidad.
La Entidad debe garantizar el acceso a los medios que en cada nivel asistencial exige la Cartera de Servicios en los términos establecidos en el anexo 3, salvo que no existan medios privados ni públicos, en cuyo caso lo facilitará en el municipio más próximo donde estén disponibles.
Si los medios exigidos en cada nivel asistencial no estuvieran disponibles, la Entidad se obliga a facilitar el acceso de los beneficiarios a otros servicios privados que existan en el mismo municipio o, de no existir éstos, a los correspondientes servicios públicos, asumiendo directamente los gastos que pudieran facturarse.
B. Libertad de elección de facultativo y centro
Los beneficiarios podrán elegir libremente facultativo y centro de entre los que figuran en los Catálogos de Proveedores de la Entidad en todo el territorio nacional. El acceso a los médicos consultores se realizará previa derivación por otro especialista y con autorización de la Entidad
C. Requisitos adicionales: autorización previa, prescripción médica.
Para los casos expresamente previstos en el presente Concierto, la Entidad podrá exigir los requisitos adicionales que procedan, tales como prescripción médica o autorización previa de la Entidad.
La Entidad, a través de los facultativos que prescriban o realicen las pruebas diagnósticas o tratamientos que precisen autorización, deberá informar debidamente de este requisito al beneficiario. En ningún caso podrán efectuarse con cargo al beneficiario las pruebas no autorizadas si no se le ha informado antes de la necesidad de tal autorización previa o por falta de tiempo, en el caso de actos médicos o quirúrgicos realizados en el momento de la consulta.
La autorización de un determinado medio diagnóstico o terapéutico deriva de la necesidad de ordenar y canalizar las prestaciones por parte de la Entidad, para facilitar el servicio y evitar demoras, pero nunca puede suponer una restricción al acceso a las prestaciones reconocidas en la Cartera de Servicios. En ningún caso se denegará una solicitud de un medio diagnóstico o terapéutico, indicado por un facultativo de la Entidad, que figure en la Cartera de Servicios establecida en este Concierto. Excepcionalmente podrá solicitarse del facultativo un informe complementario motivando la indicación de la prestación solicitada.
El anexo 2 contiene una relación exhaustiva de los supuestos de utilización de los medios de la Entidad que exigen autorización previa de la misma y el procedimiento para la obtención de la autorización previa.
Las prestaciones incluidas en la cartera de servicios a facilitar por la Entidad se estructurarán por niveles asistenciales y tamaños de población. De conformidad con lo establecido en la cláusula 2.2.1 del presente Concierto, se distinguen los siguientes niveles asistenciales:
En el anexo 3 se establecen los criterios de disponibilidad de medios por niveles asistenciales y municipios.
3.5.1 El Catálogo de Proveedores contiene la relación detallada de los medios de la Entidad y la información necesaria para que los beneficiarios puedan utilizar dichos medios.
3.5.2 En el Catálogo deben figurar sin exclusiones todos los facultativos y centros asistenciales propios o concertados por la Entidad que se hayan hecho constar en la base de datos aportada para la suscripción de este Concierto según se recoge en el anexo 6.
3.5.3 La Entidad podrá determinar que en su cuadro médico aparezcan como consultores determinados facultativos para áreas específicas y complejas de su especialidad, siempre que dicha especialidad disponga de especialistas no consultores.
3.5.4 Cuando un beneficiario sea atendido por un profesional que forme parte del equipo de un facultativo o servicio concertado incluidos en el Catálogo se entenderá que forma parte de los medios de la Entidad y deberá ser incluidos con la mayor brevedad posible en la tabla de profesionales sanitarios prevista en el anexo 6 y en la página web de la Entidad.
3.5.5 La Entidad editará el Catálogo de acuerdo con las instrucciones que se detallan en el anexo 6 que tendrá, tanto en papel como en soporte electrónico, un formato común de obligado cumplimiento, al objeto de que su tratamiento sea homogéneo entre las distintas Entidades concertadas.
3.5.6 El Catálogo será específico para Mugeju, tendrá ámbito provincial, y se adaptará a los niveles asistenciales establecidos en el Concierto. No incluirá publicidad, ni información relativa a otros productos o servicios de la Entidad.
3.5.7 Cuando se detecte que algún Catálogo no se identifica con la imagen corporativa de la Entidad o en su elaboración no se ha atendido al formato común de obligado cumplimiento establecido en el anexo 6, Mugeju comunicará este incumplimiento a la Entidad, que dispondrá de un plazo de siete días hábiles para subsanar los defectos detectados y entregar en las Delegaciones Provinciales y en los Servicios Centrales de Mugeju la nueva edición del Catálogo en el formato y número de ejemplares que se le haya requerido.
3.6.1 Antes del 20 de diciembre del año anterior al de vigencia del Concierto, la Entidad deberá entregar en los Servicios Centrales y Delegaciones Provinciales de Mugeju los catálogos de proveedores de la Entidad correspondientes a todas las provincias en el formato y número de ejemplares que se establecen en el anexo 6. Asimismo, a partir del 1 de enero, facilitará a los beneficiarios que tenga adscritos y lo soliciten el Catálogo de Proveedores de la correspondiente provincia en edición de papel o, a elección del beneficiario, en formato electrónico, mediante su envío a la dirección postal o electrónica que indique el interesado o poniéndolo a su disposición en los locales y delegaciones de la Entidad. La entrega deberá efectuarse en un plazo no superior a siete días hábiles desde la solicitud.
3.6.2 La Entidad en su página web debe disponer de una sección específica que informe a los beneficiarios de Mugeju sobre el contenido de los catálogos correspondientes a todas las provincias, incluido el número de teléfono del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la Entidad, previsto en la cláusula 3.1.1 e, diferenciándolo claramente de otros números de teléfono de información o de servicios de la Entidad.
Para evitar confusiones con las prestaciones ofrecidas a asegurados ajenos al presente Concierto, esta información deberá aparecer en una sección específica de Mugeju perfectamente identificable y accesible e incluir para cada provincia los contenidos que aparecen especificados en el anexo 6. La información de la página web deberá actualizarse siempre que existan modificaciones, haciendo constar la fecha de la última modificación.
3.6.3 En el supuesto de que la Entidad no cumpliera lo establecido en los dos apartados anteriores, se obliga a asumir los gastos que se deriven de la utilización por los beneficiarios de los servicios que presten los centros y facultativos incluidos en el último Catálogo vigente o en su página web.
3.6.4 Las obligaciones de la Entidad señaladas en los párrafos anteriores, se entienden también referidas a las actualizaciones de los catálogos o «Addenda» a los mismos que, en su caso, vayan a tener vigencia en los años 2015, 2016 y 2017.
3.7.1 La Entidad podrá hacer publicidad sobre su oferta de servicios a lo largo del año y durante el período de cambio ordinario, siempre que dicha publicidad no se realice dentro de recintos de organismos públicos y que se efectúe con carácter general sin dirigirse a colectivos profesionales específicos, no pudiendo, ofertar obsequios a los mutualistas en ningún caso. En la publicidad podrán hacerse constar aquellos servicios sanitarios, no incluidos en la cobertura del Concierto que, en su caso, se oferten como valor añadido y oferta diferenciada de la de otros proveedores.
3.7.2 La Entidad es responsable del cumplimiento de estas obligaciones tanto por parte de su personal como de las actuaciones que puedan realizar otras corporaciones, consorcios, asociaciones, fundaciones, agentes sociales u otras entidades de cualquier tipo, con o sin ánimo de lucro, que mantengan cualquier relación de colaboración, jurídica, comercial, de grupo o de otra naturaleza y actúen de acuerdo o en nombre de la Entidad.
3.8 Invariabilidad de los catálogos de proveedores de la entidad.
3.8.1 El catálogo de proveedores de la Entidad debe mantenerse estable y garantizar los principios los principios de continuidad asistencial de los pacientes. Por ello, la oferta de medios de la Entidad publicitada en el catálogo de proveedores únicamente podrá registrar altas de nuevos servicios sin que puedan producirse bajas a lo largo de la vigencia del Concierto, salvo aquellas que se lleven a cabo a petición del especialista o centros, por cese de actividad o traslado a otro municipio o aquellas que obedecieran a circunstancias excepcionales debidamente acreditadas. En este caso, las bajas deberán ser comunicadas a Mugeju, justificando los motivos, con 30 días de antelación.
3.8.2 Si la baja afecta a centros o servicios hospitalarios, la entidad debe informar a Mugeju de los beneficiarios que están siendo atendidos en dichos centros o servicios.
3.8.3 En cualquier caso la Entidad está obligada a sustituir en el menor plazo posible al profesional u hospital que haya causado baja debiendo comunicar a Mugeju los servicios, centros o facultativos que hayan de sustituir a las bajas producidas. Así mismo deberá dirigir una comunicación, con carácter generalizado, a los beneficiarios sobre las altas o bajas producidas en los catálogos de proveedores de la Entidad.
3.9.1 Si se produce la baja de algún profesional de los catálogos de proveedores de Entidad, la Entidad se obliga a garantizar a los pacientes en tratamiento de procesos patológicos graves, la continuidad asistencial para el proceso patológico del que viene siendo tratado, con el mismo facultativo, durante los seis meses siguientes a la fecha en que la baja se hubiera producido, siempre que el facultativo pueda continuar en el ejercicio de su profesión hubiese conformidad del facultativo.
3.9.2 Si la baja se refiere a un centro sanitario o servicio hospitalario, la Entidad se obliga a garantizar a los pacientes que están siendo atendidos de un determinado proceso patológico la continuidad del tratamiento de dicho proceso en ese centro o servicio, durante todo el tiempo que persista la necesidad del mismo o hasta que se haya obtenido el alta definitiva en el proceso. Dicha continuidad asistencial se realizará en cualquier caso por un período máximo de seis meses siempre que la entidad ofrezca una alternativa asistencia válida para tratar ese proceso patológico.
3.9.3 La Entidad deberá informar por escrito a cada uno de los beneficiarios, en un plazo no superior a cinco días hábiles a contar desde la fecha de la baja del centro o servicio, sobre su derecho a mantener el tratamiento y la continuidad asistencial en dicho centro o servicio, con cargo a la Entidad. En el caso de que se produjeran reingresos o revisiones en dichos centros o servicios, por el mismo proceso, la Entidad seguirá haciéndose cargo de los mismos, y el beneficiario deberá cumplir los requisitos establecidos en el Concierto, en cuanto a prescripción (por médico concertado o no concertado perteneciente a dicho centro o servicio) y autorización previa de la Entidad.
3.9.4 Cuando a la finalización de este Concierto la Entidad suscriba el concierto de asistencia sanitaria que lo sustituya, deberá atender las obligaciones previstas en los puntos 3.9.1, 3.9.2 y 3.9.3 anteriores.
De conformidad con lo establecido en el artículo 72.1 del Reglamento de la Mutualidad General Judicial, en relación con la cláusula 3.1 del presente Concierto, cuando un beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice medios no concertados con la Entidad, deberá abonar, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, excepto en los casos de denegación injustificada de asistencia y en los de asistencia urgente de carácter vital.
4.2.1 Supuestos de denegación injustificada de asistencia: En aplicación de lo previsto en el artículo 72.3 a) del Reglamento de la Mutualidad General Judicial, se produce denegación injustificada de asistencia:
a) Cuando se deniegue al beneficiario el libre acceso al catálogo de proveedores de la entidad, sin causa justificada.
b) Cuando el beneficiario solicite por escrito a la Entidad la prestación de una determinada asistencia sanitaria prescrita por un médico concertado por la Entidad y ésta no le ofrezca, también por escrito y antes de que concluya el quinto día hábil siguiente a la comunicación, la solución asistencial válida en el nivel que corresponda.
c) Cuando la Entidad no cumpla con las exigencias de disponibilidad de medios previstos en el presente Concierto. En este supuesto, el beneficiario podrá acudir a los facultativos o centros privados que existan en el nivel correspondiente, o de no existir éstos, a los correspondientes servicios públicos, de conformidad con lo estipulado en la cláusula 3.3.A.
d) Cuando un facultativo de la Entidad prescriba por escrito, con exposición de las causas médicas justificativas, la necesidad de acudir a un facultativo o centro no concertado, el beneficiario deberá presentar la citada prescripción a la Entidad, y ésta, antes de que concluya el décimo día hábil siguiente a la presentación, no hubiera autorizado la remisión al facultativo o centro no concertados, o bien ofrecido una alternativa asistencial válida con sus medios.
e) Cuando en un medio de la Entidad, al que un beneficiario haya acudido para recibir asistencia o en el que esté ingresado, no existan o no estén disponibles los recursos adecuados, según criterio del facultativo de la Entidad o del centro que tenga a su cargo la asistencia, y ello se manifieste implícitamente en la remisión del beneficiario a centro no concertado.
4.2.2 Obligaciones de la Entidad: En cualquiera de los supuestos de denegación injustificada de asistencia descritos en la cláusula anterior, la Entidad viene obligada a asumir los gastos derivados de la asistencia, dentro de los diez días hábiles siguientes al de la presentación de la reclamación en la entidad por el beneficiario.
Cuando la Entidad reciba comunicación de que el beneficiario ha recibido asistencia en medios ajenos, ésta realizará las gestiones oportunas ante el correspondiente proveedor para que emita la correspondiente factura a la Entidad que se hará cargo de su abono.
4.2.3 Reclamación del beneficiario en los supuestos de denegación injustificada de asistencia. El beneficiario podrá presentar reclamación ante la delegación de Mugeju de la provincia donde hayan tenido lugar los hechos cuando la Entidad incurra en alguno de los supuestos de denegación injustificada de asistencia previstos en la cláusula 4.2.1, y no hubiera abonado directamente al proveedor o reintegrado al beneficiario los gastos ocasionados.
En estos supuestos, Mugeju documentará el oportuno expediente y dará audiencia a la Entidad para que, en el plazo de diez días formule las alegaciones que considere oportunas, trámite que se realizará vía FAX o correo electrónico.
Si la reclamación ha sido presentada en la delegación provincial, esta remitirá el expediente a los servicios centrales. Sobre el asunto recaerá Resolución de la Gerencia de Mugeju.
4.2.4 Otros efectos: La aceptación por la Entidad o, en su caso, la declaración por Mugeju de que existe un supuesto de denegación injustificada de asistencia, no supone la aceptación o declaración, respectivamente, de que haya existido denegación de asistencia a otros fines civiles o penales, para lo que, en su caso, el beneficiario habrá de acudir a la vía jurisdiccional ordinaria correspondiente.
4.3.1 Concepto y requisitos: A los fines previstos en el artículo 72.3 b) del Reglamento de la Mutualidad General Judicial se considera situación de urgencia de carácter vital aquélla en que se haya producido una patología cuya naturaleza y síntomas hagan previsible un riesgo vital inminente o muy próximo o un daño irreparable para la integridad física de la persona de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato.
Para que el beneficiario tenga derecho a la cobertura de los gastos producidos por utilización de medios ajenos en situación de urgencia de carácter vital, debe concurrir que el medio ajeno al que se dirija o sea trasladado el paciente sea razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que prestaron los primeros auxilios.
En todo caso tendrá la consideración de urgencia de carácter vital la prestada por equipos de emergencia ajenos a la entidad en los casos de accidente en acto de servicio.
4.3.2 Alcance: La situación de urgencia de carácter vital, se extiende desde el ingreso hasta el alta hospitalaria del paciente salvo en los dos supuestos siguientes:
4.3.3 Comunicación a la Entidad: El beneficiario, u otra persona en su nombre, comunicará a la Entidad, por cualquier medio que permita dejar constancia de la comunicación, la asistencia recibida con medios ajenos dentro del plazo de cuarenta y ocho horas al inicio de la asistencia, salvo que concurran circunstancias excepcionales debidamente justificadas que hayan impedido comunicar la asistencia recibida con medios ajenos y sin que la falta de comunicación condicione la cobertura de la urgencia de carácter vital. Asimismo, se deberá aportar el correspondiente informe médico.
4.3.4 Obligaciones de la Entidad: Cuando la Entidad reciba la comunicación del beneficiario, deberá contestar por cualquier medio que permita dejar constancia dentro de las cuarenta y ocho horas siguientes a la recepción de la comunicación, si acepta la situación de urgencia vital y, por tanto, el pago de los gastos producidos, incluido el transporte sanitario urgente, en su caso o por el contrario, si no se considera obligada al pago por entender que no ha existido una situación de urgencia vital.
En el primer caso, la Entidad deberá efectuar el pago dentro de los diez días hábiles siguientes a la fecha en que el beneficiario realice la notificación de los hechos directamente a los correspondientes servicios, salvo que el interesado hubiera adelantado el pago, supuesto en que procederá a su reintegro en el mismo plazo.
4.3.5 Reclamación del beneficiario: El beneficiario podrá presentar reclamación en la correspondiente Delegación de Mugeju cuando la Entidad incumpla las obligaciones previstas en la cláusula 4.3.4, en caso de discrepancia con el criterio de la Entidad o ante la falta de respuesta en el plazo establecido al efecto.
4.4 Asistencia transfronteriza: La asistencia sanitaria transfronteriza es aquella que se recibe cuando el beneficiario decide acudir a servicios sanitarios ubicados en otro Estado Miembro de la UE.
En los límites y condiciones establecidos en en la Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza y a la normativa para su transposición al ordenamiento jurídico español, la Entidad se obliga a la cobertura de la asitencia sanitaria transfornteriza de su colectivo protegido.
La asistencia transfronteriza no incluye los supuestos de estancia temporal en que, por razones médicas sobrevenidas, el beneficiario haya recibido asistencia sanitaria cuya cobertura, con carácter general, corresponde a Mugeju directamente o a través de los mecanismos de coordinación con las instituciones del resto de Estados Miembros de la UE. Tampoco incluye los gastos conexos a la prestación sanitaria.
El ejercicio del derecho por parte de los beneficiarios, su alcance, las condiciones, requisitos y procedimiento para el reembolso de los gastos por dicha asistencia se regularán por Resolución de la Gerencia.
5.1.1 Naturaleza y régimen del concierto y de las relaciones basadas en el mismo: El presente Concierto, se ha realizado al amparo de lo previsto en los artículos 17 del Real Decreto Legislativo 3/2000, de 23 de junio, que aprueba el Texto Refundido de las Disposiciones Legales vigentes sobre el Régimen Especial de Seguridad Social de los funcionarios al servicio de la Administración de Justicia, y en los artículos 71 y siguientes del Reglamento de Mugeju, en la disposición adicional vigésima del Real Decreto Legislativo 3/2011 por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de contratos del sector público y en la Resolución de la gerencia de Mugeju por la que se convoca la presentación de solicitudes para la formalización del presente concierto.
a) Las relaciones entre Mugeju y la Entidad, con motivo del cumplimiento de los derechos y obligaciones del presente concierto.
b) Las relaciones entre los beneficiarios y la Entidad, con motivo del cumplimiento por la misma de las obligaciones señaladas en el presente concierto.
5.1.3 Las cuestiones que surjan en el ámbito de las relaciones enumeradas en el apartado b) de la cláusula anterior tendrán naturaleza administrativa, y serán resueltas por la Gerencia de Mugeju, previo el procedimiento, si procede, que en este Capítulo se determina. Contra los acuerdos adoptados cabe recurso de alzada ante el Ministro de Justicia. El Orden Jurisdiccional competente es el Contencioso Administrativo.
5.1.4 Dentro de los límites y con sujeción a los requisitos y efectos señalados en el Real Decreto Legislativo 3/2011 por el que se aprueba el texto refundido de la ley de contratos del sector público, corresponde a la Gerencia de Mugeju, la facultad de interpretar el Concierto, resolver las dudas que ofrezca su cumplimiento, modificarlo por razones de interés público, acordar su resolución por incumplimiento de la Entidad y determinar los efectos de ésta.
Tanto las relaciones del apartado a) como las del b) de la presente cláusula, seguirán siendo ajenas a los fines del Concierto aún cuando, en virtud de las vinculaciones existentes entre los facultativos y centros y la Entidad, puedan generar efectos directos o subsidiarios sobre éstas.
5.3.2 El régimen de funcionamiento de las comisiones mixtas será el regulado en las cláusulas siguientes y, en lo no previsto en ellas, se aplicarán las normas de la Ley 30/1992 de 26 de noviembre de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común sobre funcionamiento de los Órganos Colegiados.
5.3.3 Las funciones señaladas en la cláusula 5.3.1 se desempeñarán por las comisiones mixtas provinciales cuando los hechos hayan tenido lugar en el ámbito provincial y por la comisión mixta nacional cuando afecten a todo el territorio nacional o no haya podido concluirse en acuerdo la reclamación ante la comisión mixta provincial.
5.3.4 Las comisiones mixtas provinciales estarán compuestas, por parte de Mugeju, por el Delegado Provincial, que las presidirá, y por un funcionario o colaborador de dicha Delegación que actuará, además, como Secretario y, por parte de la Entidad, por uno o dos representantes de la misma con facultades decisorias suficientes. Podrá asistir a las reuniones un asesor médico.
c) De cada sesión se levantará acta por el Secretario, cuyo proyecto, con su firma, se enviará inmediatamente a la Entidad para su conocimiento, conformidad y devolución. Dicha devolución, firmada por el representante de la Entidad deberá realizarse en el plazo máximo de siete días hábiles. Una vez firmada por el representante de la Entidad, en cuyo momento se entenderá aprobada. De existir discrepancias sobre el contenido del acta, se solventarán mediante las gestiones oportunas entre ambas partes y, en todo caso, en la reunión siguiente.
5.3.6 La comisión mixta nacional estará compuesta por dos representantes de Mugeju y dos de la Entidad. El Presidente será el/la Gerente de la Mutualidad General Judicial, o persona en quien delegue y como Secretario actuará un funcionario de Mugeju, con voz pero sin voto.
5.3.7 El funcionamiento de la comisión mixta nacional se ajustará a las mismas normas señaladas en la cláusula 5.3.5 para las comisiones mixtas provinciales, excepto las contenidas en el apartado b). En el supuesto de que los representantes de la Entidad no acudan a la reunión de comisión mixta nacional, se entenderá que la Entidad acepta los acuerdos que adopte Mugeju en relación con los asuntos que debiera haber examinado.
5.3.8 En el caso de Madrid, la comisión mixta nacional desempeñará las funciones de comisión mixta provincial.
La Gerencia de Mugeju podrá acordar mediante Resolución que la comisión mixta nacional asuma las funciones de las comisiones mixtas provinciales.
a) Cuando la Entidad deniegue alguna de las autorizaciones específicamente contempladas en el Concierto o cuando no conteste a la petición de las mismas y además, no esté previsto un efecto positivo para dicha ausencia de contestación.
5.4.2 Las reclamaciones se formularán por escrito ante la correspondiente Delegación Provincial de Mugeju donde hayan tenido lugar los hechos, acompañando cuantos documentos puedan fundamentarla.
5.4.6 En caso de que existan discrepancias en el seno de la comisión mixta provincial, el expediente se elevará, antes de que transcurran seis meses desde la presentación, para su estudio por la comisión mixta nacional, y será incluido en el orden del día de la primera reunión que se celebre. Estudiado por la misma, resolverá el Gerente de Mugeju.
5.4.7 No podrán presentarse reclamaciones en comisión mixta nacional o en la comisión mixta provincial correspondiente por temas similares que ya hayan sido resueltos previamente, de forma favorable a la pretensión del mutualista y de acuerdo con la Entidad, por la Gerencia de Mugeju o por el Delegado Provincial, respectivamente, debiéndose aplicar el criterio resultante de la correspondiente comisión mixta nacional o provincial precedente.
5.4.8 Las resoluciones de los Delegados Provinciales o en su caso de la Gerencia de Mugeju contempladas en la cláusula 5.4.5 deberán dictarse dentro del plazo máximo de seis meses. Si la resolución correspondiese al Gerente de Mugeju, según la cláusula 5.4.6, dicho el plazo máximo será asimismo de seis meses. Tales resoluciones serán notificadas a la Entidad y a los interesados. Contra ellas, podrá interponerse recurso de alzada, de acuerdo con lo previsto en los artículos 114 y 115 de la Ley 30/1992 de 26 de noviembre de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del procedimiento administrativo común y en la normativa específica reguladora de Mugeju.
5.5.1 En las reclamaciones resueltas positivamente por los Delegados Provinciales Mugeju, el procedimiento de ejecución será el siguiente, en función del objeto de la reclamación:
Dentro de los plazos citados en la cláusula anterior, la Entidad deberá comunicar a la delegación provincial y a los servicios centrales de Mugeju:
1. Que ha procedido a emitir la autorización, a efectuar el abono directo al proveedor sanitario o a reembolsar los gastos, o
5.5.5 Las resoluciones administrativas o sentencias que resuelvan recursos interpuestos contra actos de Mugeju en materia de reintegro de gastos sujetos al presente Concierto serán ejecutadas, en su caso, conforme al procedimiento establecido en la cláusula 5.5.3.
La Entidad está obligada a cumplir las obligaciones previstas y plazos fijados, en su caso, en las Cláusulas 3.6 y 4.2.1, de este Concierto. Si tras seguirse el procedimiento recogido en la cláusula 5.6.2, se determina que la Entidad ha incurrido en un incumplimiento de alguna de estas obligaciones, la Gerencia de Mugeju fijará las siguientes compensaciones económicas:
a) Entrega de los catálogos de proveedores superado el plazo previsto en la cláusula 3.6 o de las actualizaciones o adendas: Si la Entidad no hiciera entrega de los catálogos de proveedores en las Delegaciones o en los Servicios Centrales de Mugeju antes del 20 de diciembre del año anterior al inicio de la vigencia del Concierto o, en su caso, de las adendas que vayan a tener vigencia en las prórrogas del mismo, vendrá obligada a abonar una compensación económica del 7% del importe de la prima mensual, correspondiente al colectivo de las provincias en las que no se hubieran entregado los catálogos dentro del plazo antedicho, cuando la entrega se efectúe durante el mes de enero. En el supuesto de dilatarse la entrega, se incrementará la compensación económica en un 5% adicional por cada mes transcurrido.
b) Denegación indebida de una prestación: El incumplimiento por la Entidad de las obligaciones previstas en la cláusula 4.2.1 b) en relación con la denegación de una solicitud de prestación que, figurando en la cartera de servicios de este Concierto, haya sido indicada por un facultativo concertado por la Entidad, y estudiado el correspondiente expediente haya sido dictada resolución estimatoria por la Gerencia de Mugeju. En este caso, la Entidad vendrá obligada a abonar una compensación económica entre 1.000 y 6.000 €.
En los supuestos en los que se haya detectado un incumplimiento de las obligaciones recogidas en la cláusula anterior por la Delegación Provincial de Mugeju o sus servicios centrales que, tras documentar el correspondiente expediente, lo remitirá a la Gerencia de Mugeju, la cual, a su vez, dará audiencia a la Entidad para que, en el plazo de diez días formule las alegaciones que considere oportunas.
Sobre el asunto recaerá acuerdo de la Gerencia de Mugeju contra el que podrá interponerse recurso de alzada ante el Ministro de Justicia, de acuerdo con lo previsto en los artículos 114 y 115 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. En su caso, se procederá a descontar la compensación económica en el siguiente pago mensual a la Entidad.
A fin de que Mugeju disponga de la información necesaria para la evaluación de las prestaciones sanitarias que han de ser cubiertas por este concierto, su planificación y toma de decisiones, la Entidad facilitará todos los datos sobre los servicios prestados a los mutualistas que se especifican en este Capítulo. Igualmente lo hará sobre aquellos que sin estar especificados pudieran ser demandados por el Ministerio de Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en el contexto de desarrollo del Sistema de Información del Sistema Nacional de Salud durante la vigencia del presente Concierto. Asimismo, se obliga a requerir de sus profesionales la cumplimentación de cuantos documentos se especifican en este capítulo.
La Entidad deberá facilitar a requerimiento de Mugeju los datos estadísticos legalmente establecidos de las Cuentas Satélites del Gasto Sanitario Público del Plan Estadístico Nacional, así como aquellos otros datos que sean solicitados por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, dentro del Sistema de Información Sanitaria del Sistema Nacional de Salud. Todo ello en el formato y con la periodicidad que le sean requeridos por Mugeju, para su posterior traslado al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
La Entidad deberá facilitar antes de la entrada en vigor del presente concierto a Mugeju la información relativa a los medios disponibles para facilitar las prestaciones que son objeto del Concierto, en soporte informático. Esta información se facilitará en una base de datos con la estructura que se establece en el anexo 6.
b) Facilitar los antecedentes e informes médicos previstos para la tramitación de los procedimientos de jubilación de mutualistas por incapacidad permanente para el servicio.
d) Requerir a sus facultativos y centros de su catálogo de proveedores para que bajo las condiciones y el régimen establecido en el anexo 7 realicen a los mutualistas los informes, exploraciones o pruebas de diagnóstico que en dicho anexo se especifican.
7.1.1 Los efectos del presente Concierto se iniciarán a las cero horas del día uno de enero de 2014 y se extenderán hasta las veinticuatro horas del día treinta y uno de diciembre de 2014, sin perjuicio de lo que se establece en las cláusulas siguientes.
7.1.2 Para 2015, 2016 y 2017, el presente Concierto podrá ser prorrogado, año a año, por mutuo acuerdo de las partes, expresado por escrito antes del 31 de octubre del año precedente al de la prórroga. El cómputo del inicio y finalización del periodo de la prórroga, referido al año de que se trate, se hará de igual forma que la establecida en la cláusula 7.1.1.
7.1.3 Si no existiese acuerdo de prórroga del Concierto para el año 2015, la Entidad continuará obligada por el contenido de éste en 2014, para el colectivo que tuviera adscrito al treinta y uno de diciembre de dicho año, hasta el treinta y uno de enero de 2015 o, en los casos en que se estuviese prestando en dicha fecha una asistencia en régimen de hospitalización o una asistencia por maternidad cuando el parto estuviese previsto para el mes de febrero, hasta el día en que, respectivamente, se produzca el alta o se concluya la asistencia por maternidad, respectivamente. En el supuesto de que la necesidad de hospitalización se prolongue, la Entidad asumirá la cobertura hasta la finalización del mes de junio, fecha a partir de la cual la nueva Entidad de adscripción asumirá la cobertura.
La Entidad tendrá derecho a percibir, por el mes de enero de 2015 y por el colectivo adscrito a treinta y uno de diciembre de 2014, el precio por persona/mes que se establezca para las Entidades que suscriban la prórroga del Concierto para 2015. No obstante, del importe a abonar por dicho mes, Mugeju retendrá un diez por ciento hasta el treinta y uno de diciembre de 2015, con la finalidad exclusiva de hacer frente, por cuenta de la Entidad, a los reembolsos de gastos que sean acordados durante el citado año al amparo del presente Concierto. Si la cantidad estimada se agotase o los reembolsos se acordaran con posterioridad a la fecha indicada, la Entidad se obliga a satisfacerlos directa e inmediatamente.
El colectivo afectado deberá elegir nueva Entidad durante el plazo que establezca Mugeju y la elección tendrá efectos a las cero horas del día uno de febrero de 2015, sin perjuicio, en todo caso, de lo previsto para hospitalizaciones y maternidad en el párrafo primero de esta Cláusula.
7.1.4 Cuanto se dispone en la cláusula 7.1.3 será de plena aplicación para el caso de que, prorrogado el Concierto para 2015, no se prorrogase, para 2016, o que prorrogado para 2016, no se prorrogase para 2017, entendiéndose que las referencias de fechas en aquélla contenidas se desplaza a los años siguientes.
7.2.2 Consiguientemente, cada pago mensual tendrá en cuenta el número de titulares y de beneficiarios existentes a las cero horas del día uno del mes de que se trate, a cuyos efectos, Mugeju emitirá la oportuna certificación comunicando la cifra de titulares y beneficiarios adscritos a la Entidad, diferenciados por edad, según los parámetros establecidos en la cláusula 7.3.1. El pago se efectuará por Mugeju, transferencia bancaria, dentro de los quince primeros días del mes siguiente, previas las retenciones o los descuentos que procedan con arreglo a la Resolución de Convocatoria y al Concierto, con sus anexos. El pago mensual correspondiente a diciembre podrá anticiparse, total o parcialmente, a los diez últimos días de dicho mes.
7.2.3 Mugeju pondrá a disposición de la Entidad, en los primeros quince días de cada mes un fichero electrónico, la relación completa con todos los datos del colectivo, incluyendo las altas, bajas y variaciones producidas durante ese período, referida a las veinticuatro horas del último día del mes precedente.
7.2.5 La Entidad presentará las reclamaciones separadamente, conforme a la clasificación anterior, y acompañará de fichero electrónico con las mismas características técnicas que el entregado por Mugeju, conteniendo la información en la que se funda la reclamación. Las reclamaciones deberán ser presentadas en el plazo máximo de tres meses a partir de la comunicación mensual del estado del colectivo y relación de incidencias. Transcurrido ese plazo sin que se hubiese formulado reclamación, se entenderá que existe conformidad por parte de la Entidad, adquiriendo firmeza el pago efectuado en función de dicho colectivo. Las reclamaciones presentadas serán resueltas por Mugeju, dentro de los tres meses siguientes a la fecha de presentación de las mismas.
7.2.8 Siempre que exista sentencia judicial firme en la que se ordene a Mugeju el pago de una indemnización, derivada de responsabilidad directa o subsidiaria por actuaciones asistenciales incluidas en el objeto del Concierto, Mugeju, sin perjuicio de ejecutar la sentencia, repercutirá el importe abonado a la Entidad concertada correspondiente, de acuerdo con el procedimiento previsto en la cláusula 5.5.3 del presente Concierto.
7.3.1 Primas:
a) Mugeju abonará a la Entidad la cantidad de 82,13 € por mes, por cada beneficiario protegido que tuviese 70 o más años de edad a las veinticuatro horas del último día del mes anterior al que corresponda el pago, según los criterios de altas y bajas que a efectos económicos se establecen en la cláusula 7.2.1.
b) Mugeju abonará a la Entidad la cantidad de 67,12 € por mes, por cada beneficiario protegido que tuviese una edad comprendida entre 60 o más años e inferior a los 70 de edad a las veinticuatro horas del último día del mes anterior al que corresponda el pago, según los criterios de altas y bajas que a efectos económicos se establecen en la cláusula 7.2.1.
c) Mugeju abonará a la Entidad la cantidad 58,91 € de por mes, por cada beneficiario protegido que tuviese menos de 60 años de edad a las veinticuatro horas del último día del mes anterior al que corresponda el pago, según los criterios de altas y bajas que a efectos económicos se establecen en la cláusula 7.2.1.
Las cantidades serán satisfechas con cargo al concepto 13.102.312 E.251 dentro de las disponibilidades presupuestarias del Organismo.
En ningún caso, durante la vigencia del concierto, el importe de la prima sufrirá alteración alguna aunque el beneficiario a lo largo del año cambie de grupo de edad.
En el supuesto de incorporación de nuevos beneficiarios durante la vigencia del concierto, el importe de la prima a abonar será el correspondiente al grupo de edad del beneficiario el día de en el que cause alta en la Mutualidad.
7.3.2 Revisión de precios: En caso de prórroga del concierto, el precio experimentará una variación sobre el precio abonado el año anterior que tendrá en cuenta la variación de los créditos de la política de sanidad, así como a las disponibilidades presupuestarias de Mugeju. El nuevo precio se hará efectivo en la primera mensualidad del año y se mantendrá fijo durante los doce meses del año natural.
El Baremo para Reintegros contenido en el anexo 7 apartado B y las cantidades recogidas en las cláusulas 2.4.4.2 apartados B y C se incrementarán en el mismo porcentaje que lo haga el precio del concierto.