Source: http://docplayer.cz/3394417-Zvlastni-pojistne-podminky-pro-zivotni-pojisteni-generali-life-zpp-gl-2005-01.html
Timestamp: 2019-03-20 16:03:36+00:00
Document Index: 13188900

Matched Legal Cases: ['čl. 13', 'čl. 11', 'čl. 8', 'zákona č. 37', 'čl. 13', 'čl. 10', 'čl. 10', 'čl. 13', 'čl. 12', 'čl. 10', 'čl. 13', 'čl. 5', 'čl. 5', 'čl. 5', 'čl. 10', 'čl. 13', 'čl. 13', 'čl. 10', 'čl. 13', 'čl. 13', 'čl. 13', 'čl. 13', 'čl. 7', 'čl. 10', 'čl. 28', 'čl. 22', 'čl. 28', 'čl. 28', 'čl. 28', 'čl. 43', 'čl. 4', 'čl. 34', 'čl. 37', 'čl. 54', 'čl. 9', 'čl. 49', 'čl. 64', 'čl. 62', 'čl. 59']

Zvláštní pojistné podmínky pro životní pojištění Generali Life (ZPP GL 2005/01) - PDF
Download "Zvláštní pojistné podmínky pro životní pojištění Generali Life (ZPP GL 2005/01)"
1 Generali Poji Èovna a.s. Generální fieditelství Bûlehradská 132, Praha 2, âeská republika Zvláštní pojistné podmínky pro životní pojištění Generali Life () verze 01 Článek 1 Úvodní ustanovení Pro životní pojištění GENERALI Life (dále jen pojištění ), které sjednává Generali Pojišťovna a.s., se sídlem Bělehradská 132, Praha 2, , Česká republika (dále jen pojistitel ) jako pojištění obnosové, platí zákon č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě, občanský zákoník a ostatní obecně závazné právní předpisy České republiky, všeobecné pojistné podmínky pro soukromé pojištění osob (dále jen VPP POS 2005/01), tyto, další ujednání a pojistná smlouva. Článek 2 Vymezení pojmů Pro účely sjednávaného pojištění platí toto vymezení pojmů: a) obmyšlenou osobou je osoba určená pojistníkem se souhlasem pojištěného v pojistné smlouvě, které vznikne právo na pojistné plnění v případě smrti pojištěného; b) mimořádným pojistným je pojistné placené v průběhu trvání pojištění nad rámec běžného, resp. jednorázového pojistného; c) rizikovým pojistným je součet pojistného za pojištění pro případ smrti a pojistného doplňkových pojištění za každého pojištěného v rozsahu pojistné ochrany sjednané v pojistné smlouvě; rizikové pojistné je součástí běžného, resp. jednorázového pojistného; d) kapitálová hodnota pojištění je tvořena z kapitálové hodnoty běžného, resp. jednorázového pojistného a kapitálové hodnoty mimořádného pojistného; kapitálová hodnota běžného pojistného se zvyšuje o zaplacené běžné pojistné; kapitálová hodnota mimořádného pojistného se zvyšuje o zaplacené mimořádné pojistné; kapitálová hodnota pojištění se zvyšuje o dosažené výnosy a snižuje se o rizikové pojistné, o technické poplatky uvedené v čl. 13 a o částečné odkupy podle čl. 11; e) minimální garantovaný výnos - pojištění je uzavřeno s minimálním garantovaným výnosem kapitálové hodnoty pojištění ve výši 2,25 % p.a.; Článek 3 Druhy pojištění V rámci tohoto pojištění se sjednává: - životní pojištění; - doplňkové životní pojištění; - doplňkové úrazové pojištění; - doplňkové nemocenské pojištění. Článek 4 Pojistná událost 1. Pojistnou událostí je skutečnost specifikovaná pro jednotlivé druhy pojištění a blíže určená v pojistné smlouvě, se kterou je spojena povinnost pojistitele plnit. 2. Za pojistnou událost se nepovažuje smrt pojištěného, ke které došlo v období do třetích narozenin pojištěného. V případě smrti v období do třetích narozenin hlavního pojištěného vyplatí pojistitel pojistníkovi částku odpovídající dosud zaplacenému pojistnému za pojištěná rizika, která se vztahují na pojištění tohoto pojištěného a aktuální kapitálovou hodnotu. V případě smrti v období do třetích narozenin spolupojištěné osoby vyplatí pojistitel pojistníkovi částku odpovídající dosud zaplacenému pojistnému za pojištěná rizika, která se vztahují na pojištění tohoto pojištěného. 3. Je-li pojistnou událostí ve smyslu pojistné smlouvy úraz pojištěného, rozumí se úrazem neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného nebo neočekávané a nepřerušené působení vysokých nebo nízkých zevních teplot, plynů, par, záření, elektrického proudu a jedů (s výjimkou jedů mikrobiálních a látek imunotoxických), kterým bylo pojištěnému způsobeno poškození zdraví nebo smrt Za úraz se též považují: a) utonutí a tonutí; b) tělesná poškození způsobená popálením, bleskem, elektrickým proudem, plyny nebo parami, požitím jedovatých nebo leptavých látek, s výjimkou případů, kdy se účinky dostavily postupně; c) vymknutí končetin, stejně jako natržení nebo odtržení části končetin a svalů na páteři, šlach, vaziva a pouzder kloubů v důsledku náhlé odchylky od běžného pohybu Úrazem nejsou: nemoci včetně infekčních nemocí; srdeční infarkt, mozková mrtvice, amoce sítnice, duševní choroby a poruchy, a to i když se dostavily jako následky úrazu; nádory zhoubné i nezhoubné; kýly všech lokalizací; zhoršení nemoci následkem úrazu; aseptické záněty tíhových váčků, šlachových pochev a svalových úponů (bursitidy, epikondilitidy, impingement syndrom); přerušení degenerativně změněných orgánů malým nepřímým násilím (např. meniskus); porušení Achillovy šlachy s výjimkou přetětí z vnějšku; náhlé ploténkové páteřní syndromy, poškození meziobratlových plotének; krvácení do vnitřních orgánů a do mozku nebo poranění břicha či podbřišku, pokud vzniklo v důsledku zdravotní predispozice pojištěného; duševní chorobné stavy po úrazu, jako např. neurózy nebo psychoneurózy. Článek 5 Zánik pojištění 1. Vedle způsobů stanovených zákonem nebo jinými právními předpisy pojištění nebo jeho část zaniká: 1.1. uplynutím pojistné doby v 00:00 hodin dne, kterým uplynula pojistná doba; 1.2. dnem smrti pojištěného; 1.3. dnem následujícím po marném uplynutí lhůty stanovené pojistitelem v kvalifikované upomínce k zaplacení dlužného pojistného nebo jeho části, a to k datu uvedenému v této upomínce, nevzniká-li k tomuto datu nárok na převedení pojištění do pojištění v redukovaném stavu podle čl. 8; pojištění se pro nezaplacení pojistného nepřerušuje ve smyslu zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě; 1.4. výpovědí ze strany pojistníka: a) doručenou do 2 měsíců od počátku pojištění; výpovědní lhůta je osmidenní, jejím uplynutím pojištění zanikne; pojistitel má nárok na rizikové pojistné a technické poplatky, definované v čl. 13, do doby zániku pojištění; b) doručenou nejméně 6 týdnů před uplynutím pojistného období u smluv s běžně placeným pojistným, nejdříve však po uplynutí 2 let od počátku pojištění, bylo-li za toto období řádně zaplaceno pojistné; pojištění zanikne uplynutím pojistného období, po výpovědi pojistitel vyplatí odkupné podle čl. 10; c) u pojistných smluv s jednorázovým pojistným k 1. dni měsíce následujícího po datu doručení výpovědi nebo k 1. dni budoucího měsíce uvedenému ve výpovědi, nejdříve však po uplynutí 1 roku od počátku pojištění; po výpovědi pojistitel vyplatí odkupné podle čl. 10; d) doručenou do 3 měsíců ode dne doručení písemného oznámení vzniku pojistné události pojistiteli; výpovědní lhůta je 1 měsíc, jejím uplynutím pojištění zanikne; e) doručenou do 1 měsíce ode dne výplaty pojistného plnění; výpovědní lhůta je 1 měsíc, jejím uplynutím pojištění zanikne výpovědí ze strany pojistitele doručenou do 2 měsíců od počátku pojištění; výpovědní lhůta je osmidenní, jejím uplynutím pojištění zanikne; pojistitel má nárok na rizikové pojistné a technické poplatky, definované v čl. 13, do doby zániku pojištění; 1.6. odstoupením od pojistné smlouvy nebo její části pojistitele nebo pojistníka; v takovém případě zaniká pojištění nebo jeho část od počátku; 1.7. dnem doručení písemného oznámení o odmítnutí pojistného plnění; 1.8. dnem doručení písemného oznámení pojistníka nebo pojištěného, ze kterého vyplývá nesouhlas se zněním čl. 12 VPP POS 2005/01; pojištění zaniká tímto dnem bez náhrady; 1.9. dohodou; v této dohodě musí být určen okamžik zániku pojištění a způsob vzájemného vyrovnání závazků; pojistitel je oprávněn k dohodě připojit doložku, že nevyjádří-li se účastník do 1 měsíce od doručení, má se za to, že s úkonem pojistitele souhlasí. 2. Zanikne-li pojištění odstoupením od pojistné smlouvy nebo její části podle odstavce 1.6. tohoto článku, vrátí pojistitel pojistníkovi nejpozději ve lhůtě do 30 dnů zaplacené pojistné po odečtení nákladů vzniklých prokazatelně s uzavřením a správou pojištění. Pojistník a pojištěný je povinen vrátit ve lhůtě do 30 dnů pojistiteli to, co mu bylo na základě pojistné smlouvy již plněno. Pojistník a pojistitel mají právo na odstoupení od pojistné smlouvy nebo její části za podmínek uvedených v těchto a VPP POS 2005/01. Pojistník může zaslat odstoupení od pojistné smlouvy na adresu sídla pojistitele. 3. Zanikne-li pojištění odmítnutím pojistného plnění podle odstavce 1.7. tohoto článku, vyplatí pojistitel odkupné, je-li na něj nárok podle čl. 10. Pojistitel má právo odmítnout plnění z pojistné smlouvy za podmínek uvedených v těchto a VPP POS 2005/01. Generali Pojišťovna a.s., se sídlem Bělehradská 132, Praha 2, Česká republika, je zapsána v obchodním rejstříku, vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka IČ: , DIČ: CZ ; infolinka , strana 1 z 12
2 4. V případě zániku pojištění, na něž bylo uhrazeno mimořádné pojistné, vyplatí pojistitel aktuální kapitálovou hodnotu mimořádného pojistného. 5. Není-li ve VPP POS 2005/01 nebo ZPP GL 2005/01 ujednáno jinak, vyplatí pojistitel pojistníkovi ke dni zániku pojištění aktuální kapitálovou hodnotu. Článek 6 Pojistné 1. Aktuální věk pojištěného se stanoví rozdílem aktuálního kalendářního roku a kalendářního roku narození pojištěného. 2. Je-li u pojištěného dáno zvýšené pojistné riziko, lze určit vyšší rizikové pojistné nebo dohodnout zvláštní podmínky pojištění. Určit vyšší rizikové pojistné nebo dohodnout zvláštní podmínky pojištění z důvodu zvýšení pojistného rizika je možné i v průběhu pojistné doby. 3. Pojistník má kromě placení běžného, resp. jednorázového pojistného možnost kdykoliv platit mimořádné pojistné. Jeho výše musí být rovna alespoň minimálnímu mimořádnému pojistnému stanovenému pojistitelem. Dlužné pojistné nemůže být nahrazeno mimořádným pojistným. 4. Mimořádné pojistné se platí na bankovní účet, který je určen pouze pro platby mimořádného pojistného. 5. Rizikové pojistné za pojištění pro případ smrti a doplňková pojištění je peněžním ekvivalentem odpovídajícím rozsahu pojistitelem poskytnuté pojistné ochrany. Výše rizikového pojistného se aktualizuje k výročí pojistné smlouvy v závislosti na aktuálním věku, pohlaví a aktuální pojistné částce. 6. Pojistitel je oprávněn odmítnou platbu mimořádného pojistného v případě nepříznivé situace na finančním trhu. V tomto případě je však povinen poskytnout pojistníkovi, pokud o to písemně požádá, patřičné vysvětlení. 7. Pojistitel má nárok na rizikové pojistné a poplatky definované v čl. 13 do data nahlášení pojistné události. Článek 7 Změny pojištění 1. Dohodnou-li se účastníci na změně již sjednaného pojištění, poskytuje pojistitel pojistné plnění ze změněného pojištění až z pojistných událostí, které nastaly po dni změny pojištění, nejdříve však v 00:00 hodin dne, ke kterému byla provedena změna pojištění. 2. Po uplynutí 2 let od počátku pojištění, bylo-li za toto období zaplaceno pojistné, je pojistník oprávněn kdykoliv písemně požádat o snížení běžného pojistného, přičemž nová výše pojistného nesmí být nižší, než pojistitelem předepsaná minimální hodnota. 3. Pojistník může písemně požádat o zvýšení běžného pojistného k datu splatnosti následného pojistného. 4. Pojistník může písemně požádat o zvýšení, resp. snížení pojistné částky k datu splatnosti následného pojistného, přičemž pojistitel má právo zvýšit, popř. snížit pojistné na úroveň danou platnými pojistně-matematickými zásadami. 5. Pojistník je oprávněn kdykoli písemně požádat o zahrnutí či vyloučení spolupojištěných osob a o zahrnutí, vyloučení nebo o změnu doplňkových pojištění, přičemž pojistitel má právo snížit, popř. zvýšit pojistné částky nebo snížit, popř. zvýšit pojistné na úroveň danou platnými pojistně- -matematickými zásadami. 6. Pojistník může kdykoli v průběhu pojistné doby požádat o prodloužení pojistné doby. Pojistitel bude akceptovat pouze takovou žádost o stanovení nové pojistné doby, která je v souladu s pojistitelem stanovenou maximální délkou pojistné doby a s maximálním výstupním věkem pojištěného. 7. Pojistník může kdykoli v průběhu pojistné doby požádat o zkrácení pojistné doby. Možnost provedení zkrácení pojistné doby závisí na kalkulačních zásadách a technickém obchodním plánu pojistitele. Pojistitel bude pojistníka informovat o možnosti provedení zkrácení pojistné doby po obdržení jeho žádosti. 8. Opětovné obnovení pojistné smlouvy (dále jen reaktivace ) je možné provést do 3 měsíců od zániku pojistné smlouvy podle čl. 5. V období mezi datem zániku pojistné smlouvy podle čl. 5 a provedením reaktivace není poskytována pojistná ochrana. Reaktivaci je možné provést jednou během sjednané pojistné doby. Pojistitel nemá povinnost vyhovět žádosti pojistníka o provedení reaktivace. 9. Pojistitel je oprávněn provést posouzení rizika i v průběhu pojistné doby, jestliže pojistník požádal o změny uvedené v odst. 4 až V případě provedení změn uvedených v odst. 2 až 7 se bude kapitálová hodnota pojištění vytvářet dle nových parametrů odpovídajících změněnému pojištění. 11. Všechny požadované změny mohou být prove deny pouze na základě písemné žádosti pojistníka, příp. pojistníka a pojištěného. Pojistitel akceptuje požadované změny písemným potvrzením. Článek 8 Pojištění v redukovaném stavu 1. Pojištění může být na žádost pojistníka nebo z důvodu uvedeného v čl. 5 odstavci 1.3 převedeno na pojištění v redukovaném stavu. Pojištění může být redukováno v případě, kdy bylo zaplaceno pojistné alespoň za dobu dvou let a pokud je již vytvořena kladná kapitálová hodnota pojištění podle čl. 10 odstavce Pojištění bude převedeno na pojištění v redukovaném stavu k datu splatnosti pojistného za pojistné období, za které nebylo poprvé řádně zaplaceno pojistné. 3. Pojistník má právo vypovědět pojištění v redukovaném stavu. Po výpovědi vyplatí pojistitel odkupné, je-li na něj nárok podle čl Pojištění v redukovaném stavu nelze znovu uvést v původní stav. 5. Po dobu trvání pojištění v redukovaném stavu bude kapitálová hodnota pojištění nadále snižována o rizikové pojistné a technické poplatky popsané v čl. 13. U pojištění v redukovaném stavu má pojistitel a pojistník právo upravit rozsah pojistného krytí za účelem minimalizace odpočtů za sjednaná rizika. V okamžiku, kdy kapitálová hodnota pojištění nebude stačit na pokrytí poplatků podle čl. 13, pojistná smlouva zaniká bez náhrady. 6. Na pojištění v redukovaném stavu nelze platit mimořádné pojistné. 7. Částečné odkupy lze z redukovaného pojištění provádět pouze z kapitálové hodnoty pojištění tvořené mimořádným pojistným. Článek 9 Pojištění s přerušením placení běžného pojistného 1. Pojištění může být na žádost pojistníka převedeno na pojištění s přerušením placení běžného pojistného (dále jen přerušení placení pojistného). Pojistitel si vyhrazuje právo tuto žádost zamítnout. 2. K přerušení placení pojistného může dojít v případě, je-li již vytvořena kladná kapitálová hodnota pojištění podle čl. 10 odst. 2 a zároveň kapitálová hodnota pojištění dosahuje alespoň pojistitelem stanoveného minima (kapitálová hodnota pojištění musí být dostačující na pokrytí rizikového pojistného a technických poplatků podle čl. 13 na dobu přerušení placení pojistného). 3. Pojistitel přeruší placení pojistného ode dne nejbližší splatnosti pojistného následující po datu přijetí žádosti od pojistníka, anebo k prvnímu dni měsíce uvedeného v jeho žádosti. Tento den musí předcházet dni, ke kterému by smlouva zanikla či by byla převedena do redukovaného stavu. O přerušení placení pojistného nelze požádat zpětně. 4. Kapitálová hodnota pojištění i v době přerušení placení pojistného bude snižována o rizikové pojistné a technické poplatky popsané v čl. 13. V okamžiku, kdy kapitálová hodnota pojištění nebude stačit na pokrytí rizikového pojistného a technických poplatků, pojistná smlouva zaniká bez náhrady. 5. Rozsah pojistného krytí může být na žádost pojistníka upraven ve smyslu snížení pojistných částek popřípadě vyloučení doplňkových pojištění. 6. Přerušit placení pojistného je možné maximálně třikrát během pojistné doby, a to vždy nejdéle na dobu jednoho roku. Neobnoví-li pojistník placení pojistného po uplynutí jednoho roku od okamžiku přerušení placení pojistného do jednoho měsíce od splatnosti pojistného a dosahuje-li kapitálová hodnota pojištění pojistitelem stanovené minimum určené podle kalkulačních zásad, pojištění se mění na pojištění v redukovaném stavu podle čl Pojistitel má nárok na pojistné do dne, kdy došlo k přerušení placení pojistného. 8. Na pojištění s přerušením placení pojistného lze nadále platit mimořádné pojistné. 9. Pojistitel má nárok účtovat poplatek za přerušení placení pojistného. Článek 10 Odkupné 1. Nárok na odkupné vzniká, byla-li vytvořena kladná kapitálová hodnota pojištění. 2. Kladná kapitálová hodnota pojištění může být u smluv s běžně placeným pojistným vytvořena po 2 letech pojištění, bylo-li za toto období řádně zaplaceno pojistné. Smlouva s řádně zaplaceným jednorázovým pojistným má vždy vytvořenou kladnou kapitálovou hodnotu pojištění. 3. Odkupné se vypočítá podle kalkulačních zásad jako procentní podíl z kapitálové hodnoty pojištění k datu zániku pojištění. Výše procentního podílu závisí na způsobu placení pojistného, na době uplynulé od počátku pojištění, na sjednané pojistné době, na rozsahu sjednaného rizika a na nákladech spojených se vznikem a správou pojistné smlouvy. 4. Odkupné neodpovídá celkově zaplacenému pojistnému. 5. V případě zániku pojištění nevzniká nárok na vrácení pojistného s výjimkou případů, kdy dojde ke vzniku přeplatku na pojistném. Článek 11 Částečný odkup 1. Z kapitálové hodnoty pojištění tvořené běžným pojistným může pojistník o částečný odkup zažádat po uplynutí 2 let od počátku pojištění, bylo-li za toto období zaplaceno pojistné. Podmínkou uskutečnění částečného odkupu je postačitelnost výše běžně placeného pojistného a zůstatku kapitálové hodnoty pojištění pro pokrytí rizikového pojistného a technických poplatků podle čl. 13 až do konce pojistné doby. 2. Z kapitálové hodnoty pojištění tvořené jednorá zovým pojistným lze kdykoli zažádat o částečný odkup. Podmínkou uskutečnění částečného odkupu je postačitelnost zůstatku kapitálové hodnoty pojištění pro pokrytí rizikového pojistného a technických poplatků podle čl. 13 až do konce pojistné doby. 3. Z kapitálové hodnoty pojištění tvořené mimořád ným pojistným může pojistník kdykoli zažádat o částečný odkup. 4. Výše částečného odkupu musí dosáhnout vždy pojistitelem předepsaného minima. 5. Pojistitel provede částečný odkup k datu obdržení žádosti o částečný odkup. 6. Pojistitel je oprávněn stanovit poplatek související s částečným odkupem. Článek 12 Územní platnost pojistné smlouvy Pojištění se vztahuje na pojistné události, ke kterým dojde kdekoli ve světě, není-li ujednáno jinak. Článek 13 Poplatky 1. Pojistitel snižuje každý měsíc kapitálovou hodnotu pojištění o rizikové pojistné za rizika sjednaná v pojistné smlouvě. 2. Kapitálová hodnota pojištění se dále snižuje o technické poplatky stanovené podle kalkula čních zásad pojistitele. 3. Aktuální sazebník technických poplatků je k na hlédnutí v sídle a obchodních místech pojistitele. Článek 14 Oprávněné osoby 1. Právo na pojistné plnění má, pokud není ve smlouvě ujednáno jinak, hlavní pojištěná osoba. strana 2 z 12
3 Je-li dohodnuto, že pojistnou událostí je smrt pojištěného, pojistník má právo se souhlasem pojištěného určit obmyšlenou osobu, které má vzniknout právo na pojistné plnění v případě smrti pojištěného, a to jménem nebo vztahem k pojištěnému. Pokud nestanoví pojistník se souhlasem pojištěného jinak, vzniká oprávněné osobě nebo obmyšlené osobě právo na pojistné plnění okamžikem vzniku pojistné události. 2. Vznikne-li právo na pojistné plnění několika obmyšleným osobám a nejsou-li podíly určeny, má každá z nich právo na stejný díl. Podíl nenabytý některou z obmyšlených osob náleží ostatním. 3. Není-li v době pojistné události, kterou je smrt pojištěného, určena obmyšlená osoba nebo nenabude-li právo na pojistné plnění, nabývají tohoto práva tyto osoby: a) manžel pojištěného; b) není-li ho, děti pojištěného; c) nejsou-li osoby uvedené pod písm. b) tohoto odstavce, rodiče pojištěného; d) není-li jich, pak osoby, které žily s pojištěným nejméně po dobu jednoho roku před jeho smrtí ve společné domácnosti a které z tohoto důvodu pečovaly o společnou domácnost nebo byly odkázány výživou na pojištěného; e) není-li ani těchto osob, dědici pojištěného. Je-li dědicem stát nebo připadne-li dědictví jako odúmrť státu, nevzniká mu právo na pojistné plnění. 4. V průběhu pojištění může být obmyšlená osoba měněna pouze se souhlasem hlavního pojištěného. Změna musí být učiněna písemně a je účinná dnem jejího doručení pojistiteli. 5. Obmyšlená osoba, které má smrtí pojištěného vzniknout právo na pojistné plnění, tohoto práva nenabude, způsobila-li pojištěnému smrt úmyslným trestným činem, pro který byla soudem pravomocně odsouzena. 6. Je-li obmyšlenou osobou nezletilý nebo osoba, která nemá plnou způsobilost k právním úkonům, bude případné pojistné plnění vyplaceno osobě určené soudem. 7. V případě smrti nezletilého se pojistné plnění poskytne ve výši sjednané pojistné částky jeho zákonnému zástupci. Článek 15 Závěrečná ustanovení Těmito se řídí pojistné smlouvy uzavřené k datu a pozdějšímu datu. I. Zvláštní ustanovení pro životní pojištění Článek 16 Druhy pojištění V rámci tohoto životního pojištění pojistitel sjednává: - pojištění pro případ smrti nebo dožití; - pojištění pro případ smrti. Článek 17 Pojistná událost 1. Pojistnou událostí se v životním pojištění rozumí smrt pojištěného, nastane-li během pojistné doby, nebo dožití se dne uvedeného v pojistné smlouvě jako konec pojištění, anebo jiná skutečnost uvedená v pojistné smlouvě, s níž je spojen vznik povinnosti pojistitele plnit. 2. Pojistitel poskytuje pojistné plnění v případě dožití se dne uvedeného v pojistné smlouvě jako konec pojištění po předložení: a) originálu pojistky; b) kopie dokladu o posledním zaplacení pojistného; c) řádně vyplněných podkladů od pojistitele. 3. Pojistitel poskytuje pojistné plnění v případě úmrtí pojištěného po předložení: a) písemné žádosti o poskytnutí pojistného plnění; b) originálu pojistky; c) úředně ověřené kopie úmrtního listu; d) kopie dokladu o posledním zaplacení pojistného; e) podrobné zprávy lékaře nebo jiné lékařské nebo úřední osvědčení o příčině úmrtí, počátku a průběhu smrtelného onemocnění nebo o bližších okolnostech úmrtí; f) jména a adresy praktického a odborného lékaře, u které byl pojištěný léčen pro úraz nebo onemocnění, které následně vedly k úmrtí. 4. Na žádost pojistitele je třeba rovněž předložit i další doklady, které jsou nezbytné pro šetření pojistitele ve věci pojistné události. Pojistitel může rovněž provést šetření sám. 5. Náklady spojené s výše uvedenými ustanoveními hradí ten, kdo uplatňuje nárok vůči pojistiteli. Šetření a důkazní řízení, která nebyla nutná pro zjištění příčiny smrti, počátku a průběhu smrtelného onemocnění pojištěného a bližších okolností jeho smrti, hradí pojistitel. 6. V případě cizojazyčných podkladů je povinen ten, kdo uplatňuje nárok na plnění, obstarat příslušné lékařské zprávy a tyto předat pojistiteli přeložené do českého jazyka. Toto ustanovení neplatí pro podklady ve slovenském jazyce. Překlad musí být proveden soudním tlumočníkem příslušného jazyka. Článek 18 Pojistné plnění 1. V případě dožití se konce pojištění pojistitel vyplatí hlavní pojištěné osobě, není-li v pojistné smlouvě dohodnuto jinak, aktuální kapitálovou hodnotu pojištění. 2. Součástí pojištění nejsou opce ani bonusy. Pojištěný může v případě dožití zvolit místo jednorázové výplaty pojistného plnění vyplácení doživotního důchodu, avšak pouze v případě, že jednorázové plnění ještě nebylo vyplaceno. Výše důchodu se vypočítává ke dni splatnosti pojistného plnění na základě tarifů pojistitele schválených dozorčím orgánem, platných v době dožití se konce pojištění. Pro výpočet výše důchodu je rozhodující věk pojištěného v den splatnosti pojistného plnění. Právo volby důchodu může být uplatňováno buď vůči celému pojistnému plnění, nebo vůči jeho části. 3. V případě smrti hlavní pojištěné osoby pojistitel vyplatí obmyšlené osobě určené v pojistné smlouvě pojistnou částku určenou pojistnou smlouvou a aktuální kapitálovou hodnotu pojištění platnou k datu nahlášení pojistné události. Ke dni úmrtí hlavní pojištěné osoby pojistná smlouva zaniká. 4. V případě smrti spolupojištěné osoby vyplatí pojistitel obmyšlené osobě určené v pojistné smlouvě pojistnou částku určenou pojistnou smlouvou. Úmrtím spolupojištěné osoby pojistná smlouva nezaniká. Článek 19 Omezení pojistného plnění 1. Nebylo-li ujednáno jinak, pojistitel vyplatí pojistné plnění do výše odkupného, nastane-li smrt pojištěného: a) v důsledku sebevraždy před uplynutím 2 let od počátku pojištění nebo od zvýšení rozsahu pojistné ochrany ve prospěch pojištěného podle čl. 7, případně od reaktivace pojistné smlovy; b) v přímé nebo nepřímé souvislosti s nukleární katastrofou; c) následkem přímé nebo nepřímé účasti na bojových akcích nebo jiných válečných operacích; při vnitrostátních nepokojích (vzpouře, povstání s výjimkou smrti pojištěného, ke které došlo při plnění služby v armádě nebo u Policie ČR v České republice při potlačování vnitrostátních nepokojů); d) při aktivní účasti na závodech nebo trénincích v pozemních, vzdušných nebo vodních dopravních prostředcích; e) při použití leteckých prostředků, s výjimkou případu, kdy ke smrti pojištěného došlo v letadle schváleném pro letecký provoz, kde byl jako cestující či jako neprofesionálně činný pilot s platným pilotním průkazem; f) v souvislosti s teroristickými událostmi všeho druhu, bez ohledu, zda ke smrti došlo bezprostředně nebo zprostředkovaně. Ve všech těchto výše uvedených případech pojištění zaniká bez nároku na pojistné plnění, nejsou-li splněny podmínky nároku na odkupné ve smyslu čl Pojistitel je oprávněn snížit pojistnou částku pro případ smrti až o jednu polovinu: a) jestliže pojištěný zemřel v souvislosti s jednáním, kterým způsobil jinému těžkou újmu na zdraví nebo smrt, nebo které bylo v rozporu s dobrými mravy, anebo kterým jinak hrubě porušil důležitý zájem společnosti; b) dojde-li ke smrti pojištěného po požití, nebo v souvislosti s užíváním alkoholu anebo po aplikaci návykových toxických či omamných látek pojištěným a je zde dána příčinná souvislost se vznikem pojistné události. 3. Pokud byly v důsledku nepravdivého uvedení data narození, pohlaví nebo zdravotního stavu pojištěného stanoveny nesprávné technické parametry pojištění (pojistné, pojistná doba, pojistná částka), je pojistitel oprávněn pojistné plnění přiměřeně snížit. 4 Dojde-li k úrazu při řízení motorového vozidla, není pojistitel povinen vyplatit pojistnou částku pro případ smrti v případě: a) v případě, že se pojištěný odmítne podrobit vyšetření za účelem zjištění obsahu alkoholu, příp. jiných toxických či omamných látek v krvi; b) při řízení vozidla osobou, která není držitelem příslušného řidičského oprávnění nebo která vozidlo použila neoprávněně. 5. Dojde-li k pojistné události do pěti let od sepsání návrhu, plní pojistitel jen tehdy, pokud k pojistné události nedošlo z důvodu onemocnění, které již bylo před uzavřením pojištění přítomno či diagnostikováno, příp. z důvodu komplikací s tímto onemocněním spojených nebo na jeho následky. Pojistitel v takovém případě vyplatí osobě opráv něné k převzetí pojistného plnění odkupné, je-li na něj nárok podle čl. 10. Článek 20 Vztah mezi doplňkovým pojištěním a životním pojištěním 1. Doplňkové pojištění lze sjednat pouze jako součást životního pojištění. Doplňkové pojištění končí nejpozději dnem zániku životního pojištění. 2. Pojistné za doplňkové pojištění je součástí běžného, resp. jednorázového pojistného. 3. Pojistník může písemně vypovědět doplňkové pojištění nejméně 6 týdnů před koncem každého pojistného období. Článek 21 Pojistná doba doplňkový pojištění 1. Pojistná doba doplňkového životního pojištění je shodná s pojistnou dobou životního pojištění; avšak doplňkové pojištění končí nejpozději k výročnímu dni v roce ve kterém pojištěný dosáhl maximálního výstupního věku stanoveného pojistitelem. II. Zvláštní ustanovení pro doplňkové životní pojištění Článek 22 Druhy pojištění V rámci doplňkového životního pojištění pojistitel sjednává: - doplňkové pojištění plné invalidity; - doplňkové pojištění závažných onemocnění; Jednotlivá doplňková životní pojištění jsou samostatnými na sobě nezávislými pojištěními, která se řídí těmito, VPP POS 2005/01, dalšími ujednáními a pojistnou smlouvou. Článek 23 Nepojistitelné osoby 1. Za nepojistitelné osoby, které nemohou být přijaty do pojištění, se považují osoby stižené nervovou nebo duševní poruchou, která není jen přechodná, a dále osoby závislé na alkoholu a jiných návyko vých toxických či omamných látkách. Tyto osoby jsou vyloučeny z pojištění. 2. Pro doplňkové pojištění závažných onemocnění jsou nepojistitelné osoby, u kterých již bylo diagnostikováno některé ze závažných onemocnění, strana 3 z 12
4 na které se vztahuje toto doplňkové pojištění a osoby, kterým byl již v minulosti přiznán částečný nebo plný invalidní důchod. 3. Pro doplňkové pojištění plné invalidity jsou nepojistitelné osoby, kterým byl již v minulosti přiznán částečný nebo plný invalidní důchod. Článek 24 Pojistná částka 1. Doplňkové životní pojištění může být uzavřeno max. na pojistnou částku stanovenou pojistitelem. 2. Maximální výše pojistného plnění z každého doplňkového životního pojištění je dána limitem stanoveným pojistitelem; tento limit se stanoví jako součet výše všech pojistných plnění daného doplňkového životního pojištění uzavřených u pojistitele ve prospěch pojištěného. 3. Pojistné plnění každého doplňkového životního pojištění může být vyplaceno pouze jednou. Článek 25 Zánik doplňkového životního pojištění 1. Doplňkové životní pojištění zaniká výplatou pojistného plnění. 2. Doplňkové pojištění závažných onemocnění zaniká k jeho počátku, pokud během 6 měsíců od počátku pojištění pojištěný onemocní některou z chorob uvedených v čl. 28, nebo pokud během 6 měsíců od počátku pojištění byla indikována operace uvedená v tomtéž článku těchto ZPP GL 2005/ Pojistitel si vyhrazuje právo vypovědět doplňkové pojištění plného invalidního důchodu v případě, že se změní podmínky sociálního zabezpečení pro přiznávání plných invalidních důchodů, a to ke dni, od kterého vstoupí tyto podmínky v účinnost. Výpovědí zaniká toto doplňkové pojištění bez náhrady. 4. Doplňkové životní pojištění zaniká bez náhrady: a) smrtí pojištěného; b) ve výroční den v roce, ve kterém pojištěný dosáhl maximálního výstupního věku stanoveného pojistitelem; c) uplynutím pojistné doby doplňkového životního pojištění; d) dnem doručení písemného oznámení o odmítnutí pojistného plnění pojistitelem z tohoto doplňkového životního pojištění. 5. Stane-li se pojištěný během trvání doplňkového životního pojištění nepojistitelnou osobou podle čl. 22, má pojistitel právo doplňkové životní pojištění vypovědět bez výpovědní lhůty; doplňkové životní pojištění zaniká bez náhrady okamžikem doručení výpovědi. 6. Pojistník a pojistitel mají právo vypovědět doplňkové pojištění po každé pojistné události. Toto právo musí být uplatněno v lhůtě do tří měsíců po oznámení pojistné události. Výpovědní lhůta je 1 měsíc, jejím uplynutím doplňkové pojištění zanikne. 7. Pojistník a pojistitel mají právo vypovědět doplňkové pojištění do 1 měsíce ode dne výplaty pojistného plnění. Výpovědní lhůta je 1 měsíc, jejím uplynutím doplňkové pojištění zanikne. Článek 26 Pojistná událost a rozsah pojištění pro doplňkové pojištění plné invalidity 1. Pojistnou událostí je dožití se dne, kdy pojištěný nepřetržitě po dobu jednoho roku pobíral plný invalidní důchod přiznaný podle platných předpisů o sociálním zabezpečení a dále následné potvrze ní zdravotního stavu lékařem určeným pojistitelem. 2. Nastane-li pojistná událost uvedená v odstavci 1 tohoto článku, poskytne pojistitel pojistné plnění sjednané v pojistné smlouvě. 3. Doplňkové pojištění plné invalidity se vztahuje na invalidní důchod, přičemž den, od kterého byl přiznán, je nejdříve po dvou letech od počátku tohoto doplňkového pojištění. Pojistitel však poskytne pojistné plnění kdykoli po počátku tohoto doplňkového pojištění plné invalidity, pokud byl invalidní důchod přiznán v důsledku úrazu, ke kterému došlo v průběhu pojistné doby tohoto doplňkového pojištění. 4. Doplňkové pojištění plné invalidity se nevztahuje na pojistné události nebo jejich příčiny: a) způsobené přímým nebo nepřímým působením jaderné energie, ionizujících paprsků, radioaktivního nebo obdobného záření, s výjimkou případů, kdy k takovému tělesnému poškození došlo při léčebných postupech a zákrocích prováděných v souvislosti s úrazem, na který se pojištění vztahuje; b) vzniklé léčebnými postupy nebo zásahy, které si pojištěný na sobě sám provedl nebo si je nechal provést, pokud k nim nedošlo v souvislosti s úrazem, na který se pojištění vztahuje; c) způsobené psychickou poruchou či poru chou vědomí, po požití nebo v souvislosti s požíváním alkoholu, návykových toxických a omamných látek, vlivem léků, apod.; d) které způsobily drobné poškození kůže a sliznic, ale mají za následek vniknutí infekčního činitele, který dříve nebo později způsobí onemocnění (toto se nevztahuje na vzteklinu a tetanus); 5. Doplňkové pojištění plné invalidity se nevztahuje na úrazy vzniklé při rizikových sportech či jiných činnostech se zvýšeným nebezpečím vzniku úrazu. Jedná se zejména o úrazy vzniklé: a) při použití leteckých prostředků a při seskoku padákem s výjimkou úrazů, které pojištěný utrpí jako osoba dopravovaná letadlem určeným pro cestující veřejnost; za dopravovanou osobu se nepovažuje člen posádky letadla, jakož i jiná osoba činná při provozu nebo obsluze letadla; b) při horolezectví, paraglidingu, bezmotorovém a motorovém sportovním létání, létání v balónech, při seskocích a letech s padákem z letadel i z výšin, při potápění, bungee jumpingu, raftingu, vodních sportech na divoké vodě, apod.; c) při účasti na motoristických závodech a soutěžích a při přípravných jízdách k nim; pojistitel není povinen plnit ani v případech, kdy se pojištěný zúčastní těchto závodů a soutěží nebo přípravy na ně jako spolujezdec; d) při účasti na celostátních nebo mezinárodních závodech v lyžování, snowboardingu, ve skocích na lyžích, závodech na bobech, skibobech, saních, skeletonech, apod. a při oficiálním tréninku k nim. 6. Doplňkové pojištění plné invalidity se dále nevztahuje na pojistné události vzniklé: a) při přípravě, pokusu nebo spáchání úmyslné trestné činnosti pojištěného; b) v souvislosti s válečnými událostmi všeho druhu a s teroristickými útoky všeho druhu, bez ohledu, zda k tělesnému poškození dojde bezprostředně nebo zprostředkovaně; c) při vnitrostátních násilných nepokojích, kterých se pojištěný aktivně zúčastnil na straně iniciátora nepokojů; d) v souvislosti s pokusem o sebevraždu nebo úmyslným sebepoškozením; e) při řízení motorového vozidla v případě, kdy se pojištěný odmítne podrobit vyšetření za účelem zjištění obsahu alkoholu, příp. jiných toxických či omamných látek v krvi; f) při řízení vozidla osobou, která není držitelem příslušného řidičského oprávnění nebo která vozidlo použila neoprávněně. 7. Doplňkové pojištění plné invalidity se však nevztahuje na ty události, uvedené v odst. 1 tohoto článku, které byly způsobeny úmyslným jednáním pojištěného nebo jiné osoby z podnětu pojištěného. 8. Pojistitel není povinen poskytnout pojistné plnění, je-li hlavní příčinou pojistné události nemoc či úraz nebo pojištěný trpí jejich důsledky v současné době, které vznikly před počátkem doplňkového pojištění plné invalidity a pro něž byl pojištěný před počátkem doplňkového pojištění plné invalidity lékařsky sledován nebo byly v tomto období přítomny či diagnostikovány jejich příznaky. 9. Právo na pojistné plnění má pojištěný. Článek 27 Pojistná událost a rozsah pojištění pro doplňkové pojištění závažných onemocnění 1. Pojistnou událostí se rozumí den prvního stanovení diagnózy nebo den následující po provedení oprace odpovídající definici závažných onemocnění ve smyslu čl. 28 v době trvání pojištění, nejdříve však po uplynutí šestiměsíční lhůty od počátku tohoto doplňkového pojištění, s následným potvrzením zdravotního stavu lékařem určeným pojistitelem. 2. Nastane-li pojistná událost uvedená v odstavci 1 tohoto článku, poskytne pojistitel pojistné plnění sjednané v pojistné smlouvě. 3. Právo na pojistné plnění má pojištěný. V případě smrti pojištěného se pojistné plnění vyplácí osobám oprávněným k převzetí pojistného plnění podle pojistné smlouvy. 4. Na základě stavu lékařské vědy nebo změny výskytu závažných onemocnění může pojistitel v průběhu trvání pojištění upravit výši pojistného. Úpravu může provést jednou ročně, nejdříve však po uplynutí pěti let od počátku pojištění. V případě, že pojistník se změnou nesouhlasí, musí svůj nesouhlas vyjádřit do jednoho měsíce od doručení oznámení o úpravě výše pojistného. V takovém případě doplňkové pojištění závažných onemocnění zaniká bez náhrady dnem, kdy došlo k úpravě výše pojistného. 5. Dojde-li k indikování nebo provedení některé z operací nebo k onemocnění některou z nemocí uvedených v čl. 28 níže dříve než po uplynutí 6 měsíců od počátku tohoto pojištění, nevzniká pojištěnému nárok na pojistné plnění. Pojistitel v takovém případě doplňkové pojištění zruší od počátku a vrátí pojistníkovi pojistné, snížené o náklady spojené s uzavřením pojistné smlouvy. 6. Doplňkové pojištění závažných onemocnění se nevztahuje na ty události, uvedené v odst. 1 tohoto článku, které byly způsobeny úmyslným jednáním pojištěného nebo jiné osoby z podnětu pojištěného. 7. Pojistitel není povinen poskytnout pojistné plnění, je-li hlavní příčinnou pojistné události nemoc či úraz nebo jejich důsledky, které vznikly před počátkem doplňkového pojištění závažných onemocnění a pro něž byl pojištěný před počátkem doplňkového pojištění závažných onemocnění lékařsky sledován nebo byly v tomto období přítomny či diagnostikovány jejich příznaky. 8. Dojde-li k indikování nebo provedení některé z operací nebo k onemocnění některou z nemocí uvedených v čl. 28 v souvislosti s válečnými nebo teroristickými událostmi všeho druhu, bez ohledu, zda k nim došlo bezprostředně nebo zprostředkovaně, nevzniká pojištěnému nárok na pojistné plnění. Článek 28 Definice závažných onemocnění 1. Srdeční infarkt = nezvratné poškození části srdeční svaloviny postihující všechny vrstvy myokardu (transmurální infarkt), které je způsobeno nedostatečným krevním zásobením v příslušné oblasti. Diagnóza transmurálního infarktu (Q-infarkt) musí být založena na: a) charakteristické lokalizaci bolesti; b) čerstvých změnách EKG křivek odpovídajících Q-infarktu; c) zvýšení hladiny (příslušných) srdečních enzymů; d) echokardiograficky zřetelných, trvalých změnách stažlivosti srdečního svalu, ejekční frakce menší než 45 % změřených alespoň 3 měsíce po srdečním infarktu. 2. Rakovina = nekontrolovatelný růst a šíření zhoubných buněk a jejich pronikání do zdravé tkáně, vztahuje se také na leukémii (kromě chronické lymfatické leukémie), lymfomy, sarkomy a zhoubné nemoci mízního systému. Nevztahuje se (mimo zhoubného invazivního melanomu /stadia III dle TMN nebo více než ClarkLevel 3 hloubky invaze) na kožní nádory, karcinomy in situ (TIS) - neinvazivní tumory bez metastáz s ranými maligními změnami, benigní nádory a polycytemie vera, tumory za přítomnosti jakékoliv lidské imunodefience (např. HIV), první stadium Hodgkinovy choroby, karcinomy prostaty popsané dle TNM klasifikace T1 (včetně T1a nebo T1b) nebo ostatní obdobné nebo nižší klasifikace. Doložení diagnózy: výsledky histologických vyšetstrana 4 z 12
5 ření, příp. výsledky jiných vyšetření jednoznačně stanovujících diagnózu zhoubného nádoru. 3. Náhlá cévní mozková příhoda = jakákoliv nahodilá mozková cévní příhoda způsobená krvácením do mozkové tkáně nebo nedostatečným zásobením mozku zanechávající trvalý, objektivně zjistitelný neurologický nález. Nevztahuje se na krvácení do mozku v důsledku úrazu a na přechodnou ischemickou příhodu. Doložení diagnózy: neurologické vyšetření po uplynutí tří měsíců po prodělané cévní mozkové příhodě. 4. Selhání ledvin = konečné stádium selhání ledvin v důsledku chronického neobnovitelného selhávání funkcí obou ledvin a nutnost zařazení do dialyzačního programu a absolvování tohoto programu minimálně po dobu 3 měsíců nebo provedení transplantace ledvin. Doložení diagnózy: lékařská zpráva s přesnou diagnózou, doklad o zařazení do trvalého dialyzačního programu a o jeho trvání. 5. Transplantace životně důležitých orgánů = životně nezbytná transplantace srdce, plic, jater, slinivky, ledvin nebo kostní dřeně (pouze heterotransplantát) provedená pojištěnému. Operace musí být provedena na území států EU a musí být předem konzultována s pojistitelem. Doložení diagnózy: lékařská zpráva s přesnou diagnózou, EKG, výsledky předoperačních vyšetření, operační zpráva, příp. propouštěcí zpráva. 6. Operace věnčitých tepen pro ischemickou chorobu srdeční = operace věnčitých tepen provedená k napravení zúžení nebo uzávěru nejméně dvou věnčitých tepen. Nevztahuje se na angioplastiku a jiné nechirurgické výkony, jako například léčba laserem a další. Operace musí být provedena na území států EU a musí být předem konzultována s pojistitelem. Doložení diagnózy: lékařská zpráva s přesnou diagnózou, EKG, výsledky předoperačního vyšetření, operační zpráva. 7. Operace aorty = provedení operace pro onemocnění hrudní a břišní aorty, při které byla nahrazena poškozená část aorty umělou náhradou, netýká se operace na větvích aorty nebo by-passy vystupující z aorty a vedoucí krev do periferního řečiště. 8. Náhrada srdeční chlopně = chirurgické nahrazení poškozené srdeční chlopně chlopní umělou. Operace musí být provedena na území států EU a musí být předem konzultována s pojistitelem. Doložení diagnózy: lékařská zpráva s přesnou diagnózou, výsledky předoperačních vyšetření, operační zpráva. 9. AIDS = nakažení virem HIV nebo onemocnění AIDS v případě, kdy je prokazatelně dokázáno nakažení při krevní transfuzi na pracovišti ve státech EU. Nevztahuje se na pojištěné trpící hemofilií. Doložení diagnózy: pozitivní výsledek HIV-testu, potvrzení pracoviště provádějícího transfuzi. 10. Slepota = slepota obou očí, jedná-li se o trvalé poškození zraku se snížením zrakové ostrosti obou očí (s optimální korekcí) na 1/60 nebo horší. Doložení diagnózy: lékařská zpráva o vyšetření v oftalmologickém zdravotnickém zařízení. 11. Ztráta sluchu = úplná, nevratná, klinicky ověřená ztráta sluchu na obě uši v důsledku akutního onemocnění nebo úrazu. 12. Ochrnutí = úplné, nevratné, klinicky ověřené ochrnutí v důsledku onemocnění nebo úrazu, kde je následkem paraplegie, hemiplegie nebo tetraplegie. Doložení diagnózy: potvrzení neurologem. Výluky: částečné ochrnutí končetin. 13. Ztráta končetin = úplná a nevratná ztráta funkce dvou nebo více končetin nebo úplné oddělení dvou a více končetin nad zápěstím nebo nad kotníkem. Doložení diagnózy: zpráva popisující rozsah poškození. 14. Těžké popáleniny = popáleniny III. stupně rozsahem nejméně 30 %. Doložení diagnózy: lékařská zpráva popisující lokalizaci a rozsah popálenin. 15. Nezhoubné mozkové nádory = život ohrožující nezhoubný nádor mozku, prokázaný zobrazovacími metodami jako CT a MRI, musí být přítomné klinické příznaky zvyšujícího se nitrolebního tlaku jako tok papily, záchvaty nebo neurologické výpady. Nevztahuje se na cysty, granulomy, malformace mozkových tepen nebo žil, hematomy nebo nádory podvěsku mozkového nebo míchy. Doložení diagnózy: lékařská zpráva z neurolo gického zařízení. Článek 29 Povinnosti při škodné události Doplňkové pojištění plné invalidity 1. Vznikne-li škodná událost, je pojištěný, který uplatňuje nárok na pojistné plnění, povinen: a) oznámit vznik škodné události neprodleně písemnou formou pojistiteli; b) doložit přiznání plného invalidního důchodu státem; za nezbytné podklady pro stanovení povinnosti pojistitele plnit se považují zejména podklady, z nichž vyplývá nárok na pobírání plného invalidního důchodu; záznam o jednání posouzení zdravotního stavu od příslušné správy sociálního zabezpečení; podklady předkládá pojistiteli pojištěný; c) zmocnit příslušnou správu sociálního zabezpečení k poskytnutí informací pojistiteli; d) podrobit se případnému vyšetření u lékaře určeného pojistitelem, který provede přezkoumání postižení, na základě kterého byl invalidní důchod přiznán. 2. Podklady nutné pro uplatnění nároku na pojistné plnění z pojištění plné invalidity: a) originál, příp. úředně ověřená kopie potvrzení od správy sociálního zabezpečení o datu přiznání nároku na plný invalidní důchod a potvrzení o tom, že nárok na plný invalidní důchod trval déle než 1 rok; b) kopie odborného posudku správy sociálního zabezpečení, na jehož základě byl přiznán plný invalidní důchod; c) jméno a adresa praktického a odborného lékaře. 3. V případě, že pojištěný odmítne vyšetření nebo nedodá nezbytné informace a doklady uvedené v odst. 1 a 2 tohoto článku, může pojistitel krátit nebo odmítnout výplatu pojistného plnění z doplňkového pojištění plné invalidity. Doplňkové pojištění závažných onemocnění 1. Dojde-li k škodné události, je pojištěný, který uplatňuje nárok na pojistné plnění povinen: a) oznámit bez zbytečného odkladu vznik škodné události písemně pojistiteli; b) doložit lékařské zprávy vztahující se k jeho zdravotnímu stavu před i po vzniku škodné události; c) zmocnit ošetřující lékaře k poskytnutí informací pojistiteli; d) podrobit se případnému vyšetření u lékaře určeného pojistitelem, který provede přezkoumání zdravotního stavu; v případě, že pojištěný odmítne vyšetření nebo nedodá nezbytné informace a doklady, může pojistitel krátit nebo odmítnout výplatu pojistného plnění z doplňkového pojištění závažných onemocnění. III. Zvláštní ustanovení pro doplňkové úrazové pojištění Článek 30 Druhy pojištění V rámci doplňkového úrazového pojištění pojistite sjednává: - doplňkové pojištění pro případ smrti způsobené úrazem; - doplňkové pojištění trvalých následků úrazu; - denní odškodné za dobu nezbytného léčení úrazu; - denní odškodné za dobu léčení vyjmenovaných úrazů; - pojistné plnění formou paušálních částek. Jednotlivá doplňková úrazová pojištění k pojištění jsou samostatnými na sobě nezávislými pojištěními, která se řídí těmito, VPP POS 2005/01, dalšími ujednáními a pojistnou smlouvou. Článek 31 Rozsah doplňkového úrazového pojištění Toto doplňkové úrazové pojištění se vztahuje na úrazy, které pojištěný utrpí v běžném životě, pokud tyto nebo pojistná smlouva nestanoví jinak. Článek 32 Zánik doplňkového úrazového pojištění 1. Doplňkové úrazové pojištění zaniká bez náhrady: a) ve výroční den v roce, ve kterém pojištěný dosáhl maximálního výstupního věku stanového pojistitelem; b) uplynutím pojistné doby doplňkového úrazového pojištění; c) dnem doručení písemného oznámení o odmítnutí pojistného plnění pojistitelem z tohoto doplňkového pojištění. 2. Stane-li se pojištěný během trvání doplňkového úrazového pojištění nepojistitelnou osobou podle čl. 43, má pojistitel právo doplňkové úrazové pojištění vypovědět bez výpovědní lhůty; doplňkové úrazové pojištění zaniká bez náhrady okamžikem doručení výpovědi. 3. Pojistník a pojistitel mají právo vypovědět doplňkové úrazové pojištění po každé pojistné události. Toto právo musí být uplatněno ve lhůtě do tří měsíců po oznámení pojistné události. Výpovědní lhůta je 1 měsíc, jejím uplynutím doplňkové pojištění zanikne. 4. Pojistník a pojistitel mají právo vypovědět doplňkové pojištění do 1 měsíce ode dne výplaty pojistného plnění. Výpovědní lhůta je 1 měsíc, jejím uplynutím doplňkové pojištění zanikne. Článek 33 Pojistná událost 1. Pojistnou událostí ve smyslu tohoto doplňkového úrazového pojištění je úraz pojištěného ve smyslu čl. 4 odst. 3, se kterým je spojena povinnost pojistitele plnit. 2. Za pojistnou událost se nepovažuje úraz způsobený úmyslným jednáním pojištěného nebo jednáním jiné osoby z podnětu jakéhokoli účastníka pojištění. 3. Pojistná ochrana se nevztahuje na úrazy, které pojištěná osoba prodělala v minulosti nebo trpí jejich důsledky v současné době. Takové úrazy a zároveň jejich příčiny, následky a komplikace jsou z pojistné ochrany vyloučeny. Pojistná ochrana se poskytuje zásadně jen na úrazy, ke kterým dojde až po počátku pojistné ochrany. 4. Pokud došlo k pojistné události, která je definována v pojistné smlouvě, a vznikl nárok na výplatu pojistného plnění, bude oprávněné nebo obmyšlené osobě vyplaceno pojistné plnění. Pojistné plnění bude vypočteno na základě sjednané pojistné částky. Způsob a podmínky výplaty jsou specifikovány v čl. 34 až 39. Článek 34 Smrt způsobená úrazem 1. Zemře-li pojištěný do 1 roku ode dne úrazu na následky tohoto úrazu a má-li sjednáno doplňkové úrazové pojištění pro případ smrti způsobené úrazem, vyplatí pojistitel pojistnou částku sjednanou v doplňkovém úrazovém pojištění pro případ smrti strana 5 z 12
6 způsobené úrazem osobě, které vzniklo smrtí pojištěného právo na pojistné plnění. 2. Do pojistného plnění pro případ smrti se zahrnují platby, které byly pojištěnému vyplaceny jako pojistné plnění za trvalé následky úrazu z téhož úrazu. Byla-li pojistitelem plněna za trvalé následky úrazu vyšší částka, než je pojistná částka sjednaná pro případ smrti, pojistitel nemá právo na vrácení rozdílu těchto dvou plnění. Článek 35 Trvalé následky úrazu 1. Trvalými následky úrazu se rozumí takové následky úrazu, které již nejsou schopny zlepšení, tj. trvalá ovlivnění tělesných a duševních funkcí. Stupněm invalidity se rozumí rozsah trvalých následků, jehož výše se určuje v procentech. Stupeň invalidity v procentech určuje lékař pojistitele. 2. Týkají-li se jednotlivé následky po jednom nebo více úrazech téhož orgánu, smyslu nebo jejich částí, hodnotí je pojistitel jako celek, a to nejvýše procentem, stanoveným v tabulce TTNU pro anatomickou nebo funkční ztrátu příslušného orgánu, smyslu, nebo jejich částí. 3. Pojistitel má povinnost plnit za trvalé následky úrazu vzniklé následkem úrazu, které objektivně nastaly během jednoho roku ode dne úrazu, na základě písemné žádosti pojištěného. Pojistitel nemá povinnost plnit za trvalé následky úrazu, které se poprvé objektivně objevily po uplynutí jednoho roku ode dne úrazu. 4. Podmínkou výplaty pojistného plnění za trvalé následky úrazu je nejen prokázání vzniku trvalých následků úrazu, ale i lékařsky jednoznačné stanovení stupně invalidity. Pokud je zjištěn vznik trvalých následků úrazu během jednoho roku ode dne úrazu a není lékařsky jednoznačně stanoven stupeň invalidity, poskytne se plnění teprve po uplynutí jednoho roku ode dne úrazu. 5. Základem pro určení stupně invalidity je tabulka TTNU, která je nedílnou součástí pojistné smlouvy. Při částečné ztrátě orgánů nebo smyslů, nebo částečné ztrátě funkce výše uvedených orgánů nebo smyslů se pro výpočet pojistného plnění použijí sazby vypočítané podílem ze sazeb z tabulky TTNU, která je nedílnou součástí pojistné smlouvy. 6. Nelze-li stanovit stupeň invalidity podle výše uvedené tabulky, stanoví se stupeň invali dity lékařským posudkem s ohledem na míru funkčnosti poškozeného orgánu. 7. Byl-li pojištěný stižen tělesnou nebo smyslovou vadou již před úrazem a zhorší-li se stav postiženého orgánu následkem úrazu, určí se stupeň předchozí invalidity z dosavadní vady obdobně, jak je uvedeno v odst. 1, 5 a 6 a o takto zjištěný rozsah předchozí invalidity se sníží pojistné plnění. 8. Není-li po 1 roce ode dne úrazu stupeň invalidity jednoznačný z hlediska druhu a rozsahu následků úrazu, provede lékař určený pojistitelem přezkoumání stupně invalidity, a to nejpozději do 3 let ode dne vzniku úrazu. Jestliže ani po 3 letech není stupeň invalidity jednoznačný, stanoví pojistitel stupeň invalidity podle stavu ke konci této lhůty. 9. Zemře-li pojištěný: a) během jednoho roku ode dne úrazu na následky úrazu, nevzniká nárok na plnění za trvalé následky úrazu; b) během jednoho roku ode dne úrazu z důvodů, které nejsou v příčinné souvislosti s úrazem, vyplatí pojistitel plnění ve výši, která odpovídá předpokládanému stupni trvalé invalidity, stanovené podle posledního lékařského posudku; c) po uplynutí jednoho roku ode dne úrazu na následky úrazu, vyplatí pojistitel plnění ve výši, která odpovídá předpokládanému stupni trvalé invalidity, stanovené podle posledního lékařského posudku; d) po uplynutí jednoho roku ode dne úrazu z důvodů, které nejsou v příčinné souvislosti s úrazem, vyplatí pojistitel plnění ve výši, která odpovídá předpokládanému stupni invalidity, stanovené podle posledního lékařského posudku. Článek 36 Progresivní plnění 1. Pojistným plněním pro trvalé následky úrazu je částka, která je odvozena od pojistné částky stanovené pojistnou smlouvou. 2. Pojistné plnění pro trvalé následky úrazu bude stanoveno následovně: stupeň invalidity (SI) výpočet výše pojistného plnění 0,001 % - 30,00 % jednonásobek pojistné částky 30,01 % - 80,00 % do 30 % jednonásobek pojistné částky část převyšující 30,00 % SI bude násobena pětkrát 80,01 % - 100,00 % do 30 % jednonásobek pojistné částky část převyšující 30,00 % SI bude násobena pětkrát část převyšující 80,00 % SI bude násobena šestkrát Článek 37 Denní odškodné za dobu nezbytného léčení úrazu 1. Dojde-li k úrazu, vyplatí pojistitel denní odškodné za dobu, která odpovídá době průměrného nezbytného léčení pro tento úraz podle oceňovací tabulky uvedené v tabulce TDO, která je nedílnou součástí pojistné smlouvy. 2. Není-li tělesné poškození v oceňovací tabulce uvedeno, určí lékař pojistitele výši plnění podle doby nezbytného léčení, která je přiměřená průměrné době nezbytného léčení dle rozsahu a povahy poškození. 3. Bylo-li pojištěnému způsobeno několik tělesných poškození, plní pojistitel jen za dobu nejdelšího nezbytného léčení. Denní odškodné za dobu nezbytného léčení jednoho úrazu se proplácí nejdéle za dobu 365 dnů po dobu 2 let ode dne úrazu. 4. Denní odškodné za dobu nezbytného léčení úrazu se vyplácí vždy od 1. dne léčení, pokud nezbytná doba léčení úrazu byla delší než je stanovená karenční lhůta. 5. Pokud si léčení úrazu do 24 hodin od okamžiku úrazu vyžádá pobyt v nemocnici delší než 24 hodin, zvyšuje se po dobu hospitalizace sjednaná částka denního odškodného na dvojnásobek. Hospitalizace musí být z lékařského hlediska nezbytná, přičemž za nezbytnou hospitalizaci se nepovažuje hospitalizace zapříčiněná výhradně nemožností poskytnout domácí péči či jinými osobními důvody ze strany pojištěného. Denní odškodné se navyšuje pouze v případě pobytu v nemocnici, která pracuje pod stálým odborným lékařským dozorem, disponuje dostatečnými diagnostickými a terapeutickými možnostmi, užívá vědecky obecně uznávané léčebné diagnostické metody, vede záznamy o zdravotním průběhu léčení a její provozování je v souladu s příslušnými platnými právními předpisy. Bude-li délka hospitalizace neúměrně delší, než je pro uvedený následek úrazu obvyklé, a toto prodloužení nebude v lékařské dokumentaci dostatečně odborně zdůvodněno, určí výši pojistného plnění lékař pojistitele. Článek 38 Denní odškodné za dobu léčení vyjmenovaných úrazů 1. Dojde-li k úrazu, který je uveden v oceňovací tabulce TDOV, která je nedílnou součástí pojistné smlouvy, vyplatí pojistitel denní odškodné za počet dnů uvedených v této tabulce jako doba léčení. 2. Bylo-li pojištěnému způsobeno několik tělesných poškození, plní pojistitel jen za dobu nejdelšího léčení podle tabulky TDOV. Denní odškodné za dobu léčení jedné pojistné události se proplácí nejdéle za dobu 365 dnů po dobu 2 let ode dne úrazu. 3. Denní odškodné za dobu léčení úrazu se vyplácí vždy od 1. dne léčení. V případě pojistné události bude sjednaná pojistná částka vždy násobena počtem dnů uvedeným v tabulce denního odškodného, která je součástí smlouvy, a to i v případě, že skutečné léčení úrazu bude trvat menší nebo větší počet dnů. 4. Pokud si léčení úrazu do 24 hodin od okamžiku úrazu vyžádá pobyt v nemocnici delší než 24 hodin, zvyšuje se po dobu hospitalizace sjednaná částka denního odškodného na dvojnásobek. Hospitalizace musí být z lékařského hlediska nezbytná, přičemž za nezbytnou hospitalizaci se nepovažuje hospitalizace zapříčiněná výhradně nemožností poskytnout domácí péči či jinými osobními důvody ze strany pojištěného. Denní odškodné se vyplácí pouze v případě pobytu v nemocnici, která pracuje pod stálým odborným lékařským dozorem, disponuje dostatečnými diagnostickými a terapeutickými možnostmi, užívá vědecky obecně uznávané léčebné diagnostické metody, vede záznamy o zdravotním průběhu léčení a její provozování je v souladu s příslušnými platnými právními předpisy. Bude-li délka hospitalizace neúměrně delší, než je pro uvedený následek úrazu obvyklé, a toto prodloužení nebude v lékařské dokumentaci dostatečně odborně zdůvodněno, určí výši pojistného plnění lékař pojistitele. Článek 39 Pojistné plnění formou paušálních částek 1. Je-li v pojistné smlouvě dohodnuto pojistné plnění formou paušálních částek, je v případě pojistné události vyplacena ve smlouvě uvedená částka. 2. Pokud je v pojistné smlouvě dohodnuto pojistné plnění formou paušálních částek a zároveň formou denního odškodného dle čl. 37 nebo 38, bude v případě pojistné události pojistitel plnit z toho sjednaného pojistného krytí, z něhož bude vyplaceno pojistné plnění vyšší. Článek 40 Změny v doplňkovém úrazovém pojištění 1. Vyplývá-li pro novou profesní nebo jinou činnost pojištěného podle sazebníku platného v okamžiku změny nižší pojistné, platí toto pojistné od pojistného období následujícího po okamžiku, kdy bylo pojistiteli prokazatelně doručeno oznámení o změně profesní nebo jiné činnosti, případně oznámení o jiné změně, z níž pojištěnému vzniká nárok na snížení pojistného. 2. Pokud v době pojistné události vykonával pojištěný změněnou profesní nebo jinou činnost, se kterou je spojeno zvýšení pojistného, aniž to pojistiteli oznámil, sníží pojistitel pojistné plnění v poměru výše pojistného, které mělo být vzhledem k novým okolnostem placeno, k výši skutečně placeného pojistného. Snížení se provede bez ohledu na to, při jaké činnosti k úrazu došlo. 3. Pokud pojistiteli nebyla oznámena změna profesní nebo jiné činnosti, ze které vyplývá snížení pojistného, nebude v případě pojistné události výplata pojistného plnění navýšena. V tomto případě ani v případě pozdního oznámení změny profesní nebo jiné činnosti se přeplatky pojistného nevracejí. 4. Patří-li změněná profesní nebo jiná činnost k činnostem, které jsou podle interních směrnic pojistitele z doplňkového úrazového pojištění vyloučeny, má pojistitel právo doplňkové úrazové pojištění vypovědět. Toto doplňkové pojištění v takovém případě zaniká dnem doručení výpovědi. Dojde-li k pojistné události, na jejíž vznik mohla mít přímý nebo zprostředkovaný vliv nově vykonávaná profesní nebo jiná činnost, která nebyla pojistiteli oznámena, je pojistitel oprávněn pojistné plnění z takovéto pojistné události snížit až na nulovou hodnotu. Článek 41 Výluky z pojištění 1. Doplňkové úrazové pojištění se nevztahuje na úrazy: a) způsobené přímým nebo nepřímým pů-sobením jaderné energie, ionizujících paprsků, radioaktivního nebo obdobného záření, s výjimkou případů, kdy k takovému tělesnému poškození došlo při léčebných postupech a zákrocích prováděných v souvislosti s úrazem, na který se pojištění vztahuje; strana 6 z 12
7 b) vzniklé léčebnými postupy nebo zásahy, které si pojištěný na sobě sám provedl nebo si je nechal provést, pokud k nim nedošlo v souvislosti s úrazem, na který se pojištění vztahuje; c) způsobené psychickou poruchou či poruchou vědomí, vlivem léků, toxických a omamných látek, apod.; d) které způsobily drobné poškození kůže a sliznic, ale mají za následek vniknutí infekčního činitele, který dříve nebo později způsobí onemocnění (toto se nevztahuje na vzteklinu a tetanus). e) drobné poškození kůže bez chirurgického ošetření. 2. Pojištění se nevztahuje na úrazy vzniklé při rizikových sportech či jiných činnostech se zvýšeným nebezpečím vzniku úrazu. Jedná se zejména o úrazy vzniklé: a) při použití leteckých prostředků a při seskoku padákem s výjimkou úrazů, které pojištěný utrpí jako osoba dopravovaná letadlem určeným pro cestující veřejnost; za dopravovanou osobu se nepovažuje člen posádky letadla, jakož i jiná osoba činná při provozu nebo obsluze letadla; b) při horolezectví, paraglidingu, bezmotorovém a motorovém sportovním létání, létání v balónech, při seskocích a letech s padákem z letadel i z výšin, při potápění, bungee jumpingu, raftingu, vodních sportech na divoké vodě, apod.; c) při účasti na motoristických závodech a soutěžích a při přípravných jízdách k nim; pojistitel není povinen plnit ani v případech, kdy se pojištěný zúčastní těchto závodů a soutěží nebo přípravy na ně jako spolujezdec; d) při účasti na celostátních nebo mezinárodních závodech v lyžování, snowboardingu, ve skocích na lyžích, závodech na bobech, skibobech, saních, skeletonech, apod. a při oficiálním tréninku k nim. 3. Pojištění se dále nevztahuje na úrazy vzniklé: a) při přípravě, pokusu nebo spáchání úmyslné trestné činnosti pojištěného; b) v souvislosti s válečnými událostmi všeho druhu a s teroristickými útoky všeho druhu, bez ohledu, zda k tělesnému poškození dojde bezprostředně nebo zprostředkovaně; c) při vnitrostátních násilných nepokojích, kterých se pojištěný aktivně zúčastnil na straně iniciátora nepokojů; d) následkem sebevraždy nebo pokusu o ni; e) při řízení motorového vozidla v případě, kdy se pojištěný odmítne podrobit vyšetření za účelem zjištění obsahu alkoholu, příp. jiných toxických či omamných látek v krvi; f) při řízení vozidla osobou, která není držitelem příslušného řidičského oprávnění nebo která vozidlo použila neoprávněně. Článek 42 Omezení pojistného plnění 1. Pojistitel je oprávněn snížit pojistné plnění až o jednu polovinu: a) jestliže pojištěný zemřel v souvislosti s jednáním, kterým způsobil jinému těžkou újmu na zdraví nebo smrt, nebo které bylo v rozporu s dobrými mravy, anebo kterým jinak hrubě porušil důležitý zájem společnosti; b) došlo-li k úrazu po požití nebo v souvislosti s následky požívání alkoholu, návykových či omamných látek a okolnosti, za kterých k úrazu došlo, to odůvodňují. Článek 43 Nepojistitelné osoby 1. Za nepojistitelné osoby, na které se nevztahuje pojistná ochrana a jsou z pojištění vyloučeny, se považují osoby v plném invalidním důchodu nebo osoby, u nichž byly na základě lékařského posouzení splněny zákonné předpoklady pro uznání jejich plné invalidity, dále pak osoby stižené nervovou nebo duševní poruchou, která není jen přechodná, osoby závislé na alkoholu a jiných návykových látkách a dále osoby, které v době sjednávání návrhu na úrazové pojištění jsou v pracovní neschopnosti. 2. V případě, že se pojištěný stane v průběhu pojistné doby nepojistitelnou osobou ve smyslu odst. 1, má povinnost tuto skutečnost oznámit pojistiteli bez zbytečného odkladu. 3. Stane-li se pojištěný během trvání pojištění nepojistitelnou osobou ve smyslu odst. 1, má pojistitel právo doplňkové úrazové pojištění vypovědět bez výpovědní lhůty. Doplňkové úrazové pojištění zaniká bez náhrady okamžikem doručení výpovědi. 4. Pro doplňkové úrazové pojištění pro případ smrti způsobené úrazem jsou dále nepojistitelné osoby, jejichž trvalé následky úrazu ve smyslu TTNU těchto přesahují v součtu 70 %. IV. Tabulka pro hodnocení trvalých následků úrazu stupně invalidity při úplné ztrátě orgánu nebo úplné ztrátě funkce (TTNU) Článková taxa jedné horní končetiny od ramenního kloubu 70 % jedné horní končetiny do výše nad loket 65 % jedné horní končetiny do výše pod loket nebo jedné ruky 60 % jednoho palce ruky 20 % jednoho ukazováku ruky 10 % jednoho jiného prstu ruky 5 % jedné dolní končetiny až do výše nad polovinu stehna 70 % jedné dolní končetiny až do výše poloviny stehna 60 % jedné dolní končetiny do poloviny lýtka nebo jednoho chodidla 50 % jednoho palce u nohy 5 % jednoho jiného prstu u nohy 2 % zraku obou očí 100 % zraku jednoho oka 35 % zraku jednoho oka v případě, že pojištěný v době trvání pojištění utrpěl úraz, v jehož důsledku přišel o zrak druhého oka 65 % sluchu obou uší 60 % sluchu jednoho ucha 15 % sluchu jednoho ucha v případě, že pojištěný v době trvání pojištění utrpěl úraz, v jehož důsledku přišel o sluch druhého ucha 45 % smyslu čichového 10 % smyslu chuťového 5 % Článková taxa je maximální procentuální ohodnocení stupně invalidity při úplné ztrátě orgánů nebo úplné ztrátě funkce. Při výpočtu pojistného plnění se vychází ze sjednané pojistné částky. Jednotlivé procentní sazby se sčítají, celkový součet nesmí v žádném případě přesáhnout 100 %. Je-li sjednáno doplňkové pojištění trvalých následků úrazu, je bez zvýšení pojistného zahrnuto pojištění jizev a ztráty trvalých zubů s paušálními částkami stanovenými následovně: Ztráta trvalého zubu následkem působení zevního násilí 1000 Kč Jizva způsobená úrazem o délce min. 6 cm, v případě jizvy na oblyčeji a na krku min. 3 cm (nevztahuje se na jizvy způsobené jakýmkoliv chirurgickým zákrokem) 1000 Kč Pojištěným nebo spolupojištěným dětem je do výročního dne v roce, ve kterém dítě dosáhne věku 18 let, navíc poskytováno pojištění zlomenin s takto stanovenými paušálními částkami: zlomenina dlouhé kosti, kosti lební a pánve 1000 Kč zlomenina krátké kosti 500 Kč V případě vzniku nároku na denní odškodné bude pojistitel plnit z toho sjednaného pojistného krytí, ze kterého bude vyplacené plnění vyšší. V. Tabulka plnění denního odškodného za dobu nezbytného léčení úrazu (TDO) Hlava Skalpace hlavy s kožním defektem 001 částečná do 35 dnů 002 úplná do 84 dnů Pohmoždění hlavy bez otřesu mozku do 21 dnů Pohmoždění obličeje do 21 dnů 004 Vymknutí dolní čelisti (jednostranné i oboustranné) do 21 dnů 005 Zlomenina spodiny lební do 140 dnů Zlomenina klenby lební 006 bez vpáčení úlomků do 49 dnů 007 s vpáčením úlomků do 84 dnů Za úplné zlomeniny se považují i fisury kostí lebních (týká se položky 005 až 007). 008 Zlomenina okraje očnice Zlomenina kostí nosních 009 bez posunutí úlomků do 21 dnů 010 s posunutím úlomků do 28 dnů 011 Zlomenina přepážky nosní do 21 dnů 012 Zlomenina kosti lícní Zlomenina dolní čelisti 013 bez posunutí úlomků do 56 dnů 014 s posunutím úlomků do 84 dnů Zlomenina horní čelisti 015 bez posunutí úlomků do 77 dnů 016 s posunutím úlomků do 112 dnů 017 Zlomenina dásňového výběžku horní nebo dolní čelisti do 56 dnů 018 Zlomenina komplexu kosti jařmové a horní čelisti do 84 dnů Sdružené zlomeniny Le Fort 019 Le Fort I. do 84 dnů 020 Le Fort II. do 112 dnů 021 Le Fort III. do 182 dnů Oko Tržná nebo řezná rána víčka 022 chirurgicky ošetřená do 21 dnů 023 přerušující slzné cesty do 35 dnů 024 popálení kůže víček do 35 dnů Zánět slzného váčku prokázaně po zranění 025 léčený konzervativně do 14 dnů 026 léčený operativně do 49 dnů Poleptání (popálení) spojivky 027 prvního stupně do 14 dnů 028 druhého stupně do 21 dnů 029 třetího stupně do dnů 030 perforace v přechodné řase s krvácením (bez poranění bělimy), rána spojivky chirurgicky ošetřená do 14 dnů Hluboká rána rohovky bez proděravění 032 bez komplikací do 28 dnů 033 komplikovaná šedým zákalem poúrazovým do 56 dnů 034 komplikovaná nitroočním zánětem do 63 dnů Rána rohovky nebo bělimy s proděravěním léčená konzervativně 035 bez komplikací do 35 dnů 036 komplikovaná poúrazovým šedým zákalem do 56 dnů 037 komplikovaná nitroočním zánětem 038 komplikovaná nitroočním tělískem nemagnetickým Rána rohovky a bělimy s proděravěním léčená chirurgicky 039 bez komplikací do 56 dnů 040 komplikovaná výhřezem duhovky nebo uskřinutím duhovky do 84 dnů 041 komplikovaná šedým zákalem poúrazovým 042 komplikovaná nitroočním zánětem do 84 dnů 043 komplikovaná cizím tělískem nitroočním nemagnetickým do 84 dnů 044 komplikovaná cizím tělískem nitroočním magnetickým Rána pronikající do očnice 045 bez komplikací do 28 dnů 046 komplikovaná cizím tělískem nemagnetickým v očnici 047 komplikovaná cizím tělískem magnetickým v očnici do 42 dnů 048 pohmoždění oka prosté do 21 dnů Pohmoždění oka s krvácením do přední komory 049 bez komplikací do 49 dnů 050 komplikované druhotným zvýšením tlaku, vyžadující chirurgické ošetření do 80 dnů Pohmoždění oka s natržením duhovky 051 bez komplikací do 35 dnů 052 komplikované zánětem duhovky 053 komplikované poúrazovým šedým zákalem do 63 dnů Subluxace čočky strana 7 z 12
8 054 bez komplikací do 35 dnů 055 komplikované druhotným zvýšením nitroočního tlaku, vyžadující chirurgické ošetření Luxace čočky 056 bez komplikací do 60 dnů 057 komplikované druhotným zvýšením nitroočního tlaku, vyžadující chirurgické ošetření do 105 dnů Krvácení do sklivce a sítnice 058 bez komplikací do 112 dnů 059 komplikované druhotným zvýšením nitroočního tlaku, vyžadující chirurgické ošetření do 130 dnů 060 Otřes sítnice do 21 dnů 061 Rohovkový vřed poúrazový do 63 dnů Popálení nebo poleptání 062 epitelu rohovky do 21 dnů 063 rohovkového parenchymu do 175 dnů 064 Povrchní oděrka rohovky do 14 dnů 065 Odchlípení sítnice vzniklé jako přímý následek poranění oka zjištěného lékařem do 91 dnů 066 Úrazové postižení zrakového nervu a chiasmatu do 105 dnů 067 Zlomení stěny vedlejší dutiny nosní s podkožním emfysemem do 21 dnů 068 Zlomení nosních kůstek přerušující slzné cesty do 49 dnů 069 Poranění oka vyžadující bezprostřední vynětí oka do 90 dnů 070 Poranění okohybného aparátu s diplopií Ucho 071 Pohmoždění boltce s rozsáhlým krevním výronem nebo poúrazový othematom do 21 dnů 072 Proděravění bubínku bez zlomeniny lebních kostí a bez druhotné infekce do 21 dnů 073 Otřes labyrintu do 49 dnů Zuby Ztráta nebo nutná extrakce trvalého zubu následkem působení zevního násilí (nikoli skousnutí) 074 dvou až šesti zubů do 42 dnů 075 sedmi nebo více zubů do 77 dnů Jako ztráta zubu se hodnotí i odlomení korunky o rozsahu větším než 1/3. V případě odlomení korunky o rozsahu 1/3 a menším je podmínkou pro poskytnutí plnění ztráta vitality dřeně vyžadující léčení. 076 Za vyražení nebo poškození umělých zubů a zubů dočasných (mléčných) pojistitel neposky tuje plnění. 077 Uvolnění závěsného vazového aparátu jednoho i více zubů (subluxace, luxace, reimplantace) s nutnou fixační dlahou do 42 dnů 078 Zlomení jednoho nebo více kořenů zubů s nutnou fixační dlahou Krk 079 Poleptání, proděravění nebo roztržení jícnu do dnů 080 Perforující poranění hrtanu nebo průdušnice do 112 dnů 081 Zlomenina jazylky nebo chrupavek hrtanu do 112 dnů 082 Pohmoždění hrtanu a účinek dráždivých par a plynů na hlasivky a sliznice polykacích a dýchacích orgánů do 28 dnů Hrudník 083 Roztržení plic do 56 dnů 084 Úrazové poškození srdce klinicky prokázané do 364 dnů 085 Roztržení bránice do 112 dnů 086 Pohmoždění stěny hrudní těžšího stupně do 28 dnů Zlomeniny kosti hrudní 087 bez posunutí úlomků do 35 dnů 088 s posunutím úlomků do 63 dnů 089 Dvířková zlomenina do 98 dnů Zlomeniny žeber roentgenologicky prokázané 090 jednoho žebra do 35 dnů 091 více žeber do 49 dnů Dvířková zlomenina žeber do 63 dnů 092 Poúrazový pneumotorax do 49 dnů Poúrazové krvácení do hrudníku léčené 093 konzervativně do 49 dnů 094 operativně do 63 dnů Břicho 095 Rána pronikající do dutiny břišní (bez poranění nitrobřišních orgánů) do 35 dnů 096 Roztržení jater 097 Roztržení sleziny do 56 dnů 098 Roztržení (rozhmoždění) slinivky břišní do 112 dnů 099 Úrazové proděravění žaludku do 56 dnů 100 Úrazové proděravění dvanáctníku 101 Roztržení tenkého střeva do 56 dnů 102 Roztržení tlustého střeva do 91 dnů Ústrojí urogenitální 103 Pohmoždění ledviny (s haematurií) do 35 dnů 104 Pohmoždění těžšího stupně pyje, varlat, šourku a zevního genitálu ženy do 35 dnů Roztržení nebo rozdrcení ledviny 105 léčené konzervativně do 84 dnů 106 léčené operativně do 98 dnů 107 Roztržení močového měchýře nebo močové roury do 84 dnů Páteř 108 Pohmoždění a podvrtnutí páteře do 28 dnů 109 Zlomeniny trnových a příčných výběžků do 28 dnů 110 Kompresivní a okrajové zlomeniny obratlových těl léčené klidem na lůžku 111 Zlomeniny C, Th a L páteře léčené reposicí, korzetem nebo operací do 154 dnů 112 Za poranění meziobratlové ploténky bez současné zlomeniny obratle pojistitel neposkytuje plnění Pánev 113 Okrajové abrupce lopaty kosti kyčelní, sedacího hrbolu, raménka stydké kosti, symfyza do 42 dnů 114 Poranění z předozadní a bočné komprese do 98 dnů 115 Zlomeniny z vertikálního střihu s laesí SI komplexu do 126 dnů Acetabulum 116 Zlomenina zadní nebo přední hrany do 84 dnů 117 Zlomenina zadního nebo předního pilíře a transversální zlomeniny do 98 dnů 118 Kombinované zlomeniny-t zlomeniny, zlomeniny obou pilířů do 112 dnů 119 Luxace kyčle se zlomeninou acetabula do 126 dnů Horní končetina 120 Plošné abrase měkkých částí prstů a ploše větší než 1 cm nebo stržení nehtu do 21 dnů Pohmoždění těžšího stupně 121 ramenního kloubu s následnou periarthritidou jako přímým následkem úrazu do 42 dnů Poranění svalů a šlach 122 Přerušení šlach natahovačů nebo ohýbačů na prstu na ruce nebo v zápěstí do 56 dnů 123 Natržení svalu nadhřebenového do 42 dnů Úplné přetržení svalu nadhřebenového 124 léčené operativně do 49 dnů Přetržení (odtržení) šlachy dlouhé hlavy dvouhlavého svalu pažního 125 léčené konzervativně do 28 dnů 126 léčené operativně do 56 dnů 127 Natržení jiného svalu do 35 dnů Podvrtnutí 128 skloubení mezi klíčkem a lopatkou do 21 dnů 129 skloubení mezi klíčkem a kostí hrudní do 21 dnů 130 ramenního kloubu do 28 dnů 131 loketního kloubu do 28 dnů 132 zápěstí do 28 dnů 133 základních nebo mezičlánkových kloubů prstů ruky s pevnou fixací do 21 dnů Vymknutí kloubu mezi klíčkem a kostí hrudní 134 léčené konzervativně do 28 dnů 135 léčené operativně do 63 dnů Kloubu mezi klíčkem a lopatkou 136 léčené konzervativně do 49 dnů 137 léčené operativně do 84 dnů 138 kosti pažní (ramene) do 49 dnů 139 předloktí do 49 dnů 140 zápěstí (kosti měsíční a luxace perilunární) 141 záprstních kostí do 35 dnů 142 základních nebo druhých a třetích článků prstu do 35 dnů Pojistitel plní za dobu nezbytného léčení vymknutí kloubu končetin jen tehdy, bylo-li vymknutí lékařem léčeno repozicí (napravením). Zlomeniny 143 Zlomenina lopatky do 42 dnů 144 Zlomenina klíčku do 42 dnů Zlomenina horního konce kosti pažní 145 velkého hrbolku bez posunutí do 35 dnů 146 roztříštěná zlomenina hlavice do 84 dnů 147 chirurgického krčku do 42 dnů 148 Zlomenina těla kosti pažní 149 Zlomenina kosti pažní nad kondyly u dětí do 49 dnů Zlomenina humeru v oblasti lokte 150 léčená konzervativně do 42 dnů 151 léčená operativně Zlomenina okovce kosti loketní 152 léčená konzervativně do 42 dnů 153 léčená operativně do 56 dnů 154 Zlomenina hlavičky kosti vřetenní do 49 dnů 155 Zlomenina jedné kosti předloktí do 84 dnů Zlomenina obou kostí předloktí do 105 dnů 156 Zlomenina dolního konce kosti vřetenní (Collesova, Smithova, zlomenina distální epifysy odlomením bodcovitého výběžku kosti loketní do 63 dnů 157 Zlomenina kosti člunkové 158 Zlomenina jiné kosti zápěstní do 56 dnů 159 Zlomenina několika kostí zápěstních 160 Luxační zlomenina base první kosti záprstní (Bennettova) do 63 dnů 161 Zlomenina kosti záprstní do 56 dnů Zlomenina článku prstu ruky 162 nehtového výběžku do 28 dnů 163 baze a pod hlavičkou do 42 dnů 164 diafyza do 49 dnů Amputace (snesení) 165 Exartikulace v ramenním kloubu do 210 dnů 166 paže do 182 dnů 167 obou předloktí do 182 dnů jednoho předloktí do 140 dnů 168 obou rukou do 150 dnů 169 ruky do 112 dnů 170 jednoho prstu nebo jeho části do 28 dnů 171 více prstů nebo jejich částí do 42 dnů Replantace se hodnotí podle doby léčby Dolní končetina 172 Ruptura úponu čtyřhlavého svalu do 63 dnů 173 Natržení Achillovy šlachy (parcialní ruptura) do 35 dnů 174 Přerušení Achillovy šlachy řeznou ranou, léčené operačně Podvrtnutí 175 kyčelního kloubu do 21 dnů 176 kolenního kloubu do 21 dnů 177 hlezenného kloubu do 21 dnů 178 těžká distorse většího kloubu nohy, eventuelně s lézí vazů léčená pevnou fixací do 49 dnů 179 základního kloubu palce nohy s náplasťovou imobilizací nebo klidovou léčbou do 28 dnů 180 mezičlánkového kloubu palce nohy s náplasťovou imobilizací nebo klidovou léčbou do 21 dnů 181 jednoho nebo více prstů nohy s náplasťovou imobilizací nebo klidovou léčbou do 21 dnů Poranění vazů kloubních 182 natržení vnitřního nebo zevního postranního vazu kolenního do 42 dnů 183 Natržení zkříženého vazu kolenního (parcialní ruptura) do 42 dnů Přetržení nebo úplné odtržení 184 postranního vazu kolenního do 63 dnů 185 zkříženého vazu kolenního do 84 dnů Poranění zevního nebo vnitřního menisku 186 léčené konzervativně do 42 dnů 187 léčené operativně suturou, částečnou nebo úplnou menisektomií do 49 dnů 188 stav po distorzi s negativním artroskopickým nálezem do 35 dnů Vymknutí 189 Stehenní kosti (v kyčli) 190 čéšky do 42 dnů 191 bérce do 112 dnů strana 8 z 12
9 192 hlezenné kosti a pod ní do 84 dnů 193 nártních kostí (jedné nebo více) do 84 dnů 194 zánártních kostí (jedné nebo více) do 56 dnů Základních kloubů prstů nohy 195 palce nebo více prstů do 35 dnů 196 jednoho prstu mimo palec do 21 dnů Mezičlánkových kloubů prstů nohy 197 palce nebo více prstů do 28 dnů 198 jednoho prstu mimo palec do 21 dnů Zlomeniny Zlomenina krčku kosti stehenní 199 Zlomenina krčku zaklíněná do 84 dnů 200 Zlomenina proximálního konce femoru léčená konzervativně nebo operací do 98 dnů Posuzovat spíše individuálně s ohledem na typ operace. 201 Zlomeniny hlavice femoru s luxací kyčle (Pipkinovy zlomeniny) do 126 dnů 202 Odlomení malého nebo velkého trochanteru do 42 dnů 203 Zlomeniny subtrochanterické do 112 dnů 204 Zlomenina těla a distálního konce kosti stehenní do 112 dnů 205 Zlomenina čéšky do 56 dnů 206 Zlomenina kloubní chrupavky v oblasti kolenního kloubu 207 Zlomenina mezihrbolové vyvýšeniny kosti holenní do 49 dnů 208 Zlomenina kondylů kosti holenní (jednoho nebo obou) do 84 dnů 209 Zlomenina kosti lýtkové (bez postižení hlezenného kloubu) do 28 dnů Zlomenina kosti holenní nebo obou kostí bérce 210 léčená konzervativně do 112 dnů 211 léčená operačně do 84 dnů Zlomeniny kotníku 212 Zlomenina vnitřního kotníku nebo zadní hrany tibie, Weber A. do 56 dnů 213 Zlomenina zevního kotníku Weber B. a C.a bimalleolární zlomenina do 84 dnů 214 Trimalleolární zlomenina Weber C. do 98 dnů 215 Zlomenina pylonu tibie do 98 dnů Zlomenina těla kosti patní 216 bez porušení statiky (Böhlerova úhlu) do 56 dnů 217 s porušením statiky (Böhlerova úhlu) nebo léčená operativně do 105 dnů 218 Zlomenina kosti hlezenné do 84 dnů 219 Zlomenina zadního výběžku kosti hlezenné do 35 dnů 220 Zlomenina ostatních nártních kostí 221 Zlomenina kůstek zanártních do 49 dnů 222 Odlomení části článku palce nohy do 28 dnů 223 Úplná zlomenina článku palce nohy do 42 dnů 224 Zlomenina článku jiného prstu nohy do 21 dnů Amputace (snesení) 225 Exartikulace kyčelního kloubu nebosnesení stehna do 364 dnů 226 obou bérců do 350 dnů 227 bérce do 252 dnů 228 obou nohou do 252 dnů 229 nohy do 182 dnů 230 palce nohy nebo jeho části do 56 dnů 231 jednotlivých prstů nohy (s výjimkou palce) nebo jejich části za každý prst do 21 dnů Poranění nervové soustavy 232 Otřes mozku do 28 dnů Podmínkou plnění je hospitalizace 233 Pohmoždění mozku do 182 dnů 234 Rozdrcení mozkové tkáně do 364 dnů 235 Krvácení nitrolební a do kanálu páteřního do 182 dnů 236 Otřes míchy 237 Pohmoždění míchy do 140 dnů 238 Rozdrcení míchy do 364 dnů 239 Pohmoždění periferního nervu s krátkodobou obrnou do 35 dnů 240 Poranění periferního nervu s přerušením vodivých vláken do 140 dnů 241 Přerušení periferního nervu do 280 dnů Ostatní druhy poranění a obecná ustanovení 242 Pohmoždění měkkých tkání do 21 dnů 243 Natržení svalu do 35 dnů Pojistitel plní za dobu nezbytného léčení vymknutí kloubu končetin jen tehdy, bylo-li vymknutí lékařem léčeno repozicí (napravením). 244 Infrakce, fisury, odlomení hran kostí a malých úlomků s úponem vazu nebo svalu do 35 dnů 245 Rána chirurgicky ošetřená do 21 dnů Dojde-li k místnímu hnisání po vniknutí choroboplodných zárodků do otevřené rány způsobené úrazem nebo k nákaze tetanem při úrazu, pojistitel plní za celkovou dobu nezbytného léčení poranění včetně hnisání rány nebo včetně nákazy tetanem. 246 Cizí tělísko chirurgicky odstraněné do 21 dnů Popálení, poleptání nebo omrzliny (s výjimkou účinku slunečního záření na kůži) 247 prvního stupně do 14 dnů Druhého stupně v rozsahu 248 do 5 cm 2 do 14 dnů 249 od 6 cm 2 do 10 cm 2 včetně do 21 dnů 250 od 10 cm 2 do 5 % povrchu těla do 35 dnů 251 do 15 % povrchu těla do 49 dnů 252 do 20 % povrchu těla do 56 dnů 253 do 30 % povrchu těla do dnů 254 do 40 % povrchu těla do dnů 255 do 50 % povrchu těla do dnů 256 větším než 50 % povrchu těla podle přiměřené doby nezbytného léčení do dnů Třetího stupně s nutností chirurgické léčby v rozsahu 257 od 3 cm 2 do 5 cm 2 do 21 dnů 258 od 6 cm 2 do 10 cm 2 včetně do dnů 259 od 10 cm 2 do 5 % povrchu těla do dnů 260 do 10 % povrchu těla do dnů 261 do 15 % povrchu těla do dnů 262 do 20 % povrchu těla do dnů 263 do 30 % povrchu těla do dnů 264 do 40 % povrchu těla do dnů 265 více než 40 % povrchu těla podle přiměřené doby nezbytného léčení do dnů Za každou druhou a další transplantaci se zvyšuje horní hranice plnění u bodů 258 až 265 o jeden týden. VI. Tabulka plnění denního odškodného za dobu léčení vyjmenovaných úrazů (TDOV) Hlava 005 Zlomenina spodiny lební 140 dnů Zlomenina klenby lební 006 bez vpáčení úlomků 49 dnů 007 s vpáčením úlomků 84 dnů Za úplné zlomeniny se považují i fisury kostí lebních (týká se pol. 005 až 007). 008 Zlomenina okraje očnice 70 dnů Zlomenina kostí nosních 009 bez posunutí úlomků 21 dnů 010 s posunutím úlomků 28 dnů 011 Zlomenina přepážky nosní 21 dnů 012 Zlomenina kosti lícní 70 dnů Zlomenina dolní čelisti 013 bez posunutí úlomků 56 dnů 014 s posunutím úlomků 84 dnů Zlomenina horní čelisti 015 bez posunutí úlomků 77 dnů 016 s posunutím úlomků 112 dnů 017 Zlomenina dásňového výběžku horní nebo dolní čelisti 56 dnů 018 Zlomenina komplexu kosti jařmové a horní čelisti 84 dnů Sdružené zlomeniny Le Fort 019 Le Fort I. 84 dnů 020 Le Fort II. 112 dnů 021 Le Fort III. 182 dnů Zuby Ztráta nebo nutná extrakce trvalého zubu následkem působení zevního násilí (nikoli skousnutí) 074 dvou až šesti zubů 42 dnů 075 sedmi nebo více zubů 77 dnů Jako ztráta zubu se hodnotí i odlomení korunky o rozsahu větším než 1/3. V případě odlomení korunky o rozsahu 1/3 a menším je podmínkou pro poskytnutí plnění ztráta vitality dřeně vyžadující léčení. 076 Za vyražení nebo poškození umělých zubů a zubů dočasných (mléčných) pojistitel neposkytuje plnění. Krk 080 Perforující poranění hrtanu nebo průdušnice 112 dnů 081 Zlomenina jazylky nebo chrupavek hrtanu 112 dnů Hrudník 087 bez posunutí úlomků 35 dnů 088 s posunutím úlomků 63 dnů 089 Dvířková zlomenina 98 dnů Zlomeniny žeber roentgenologicky prokázané 090 jednoho žebra 35 dnů 091 více žeber 49 dnů Dvířková zlomenina žeber 63 dnů 092 Poúrazový pneumotorax 49 dnů Břicho 096 Roztržení jater 70 dnů 097 Roztržení sleziny 56 dnů 098 Roztržení (rozhmoždění) slinivky břišní 12 dnů 099 Úrazové proděravění žaludku 56 dnů 100 Úrazové proděravění dvanáctníku 70 dnů 101 Roztržení tenkého střeva 56 dnů 102 Roztržení tlustého střeva 91 dnů Ústrojí urogenitální Roztržení nebo rozdrcení ledviny 105 léčené konzervativně 84 dnů 106 léčené operativně 98 dnů 107 Roztržení močového měchýře nebo močové roury 84 dnů Páteř 109 Zlomeniny trnových a příčných výběžků 28 dnů 110 Kompresivní a okrajové zlomeniny obratlových těl léčené klidem na lůžku 70 dnů 111 Zlomeniny C, Th a L páteře léčené reposicí, korzetem nebo operací 154 dnů Pánev 115 Zlomeniny z vertikálního střihu s laesí SI komplexu 26 dnů Acetabulum 116 Zlomenina zadní nebo přední hrany 84 dnů 117 Zlomenina zadního nebo předního pilíře a transversální zlomeniny 98 dnů 118 Kombinované zlomeniny-t zlomeniny, zlomeniny obou pilířů 112 dnů 119 Luxace kyčle se zlomeninou acetabula 126 dnů Horní končetina Zlomeniny 143 Zlomenina lopatky 42 dnů 144 Zlomenina klíčku 42 dnů Zlomenina horního konce kosti pažní 145 velkého hrbolku bez posunutí 35 dnů 146 roztříštěná zlomenina hlavice 84 dnů 147 chirurgického krčku 42 dnů 148 Zlomenina těla kosti pažní 70 dnů 149 Zlomenina kosti pažní nad kondyly u dětí 49 dnů Zlomenina humeru v oblasti lokte 150 léčená konzervativně 42 dnů 151 léčená operativně 70 dnů Zlomenina okovce kosti loketní 152 léčená konzervativně 42 dnů 153 léčená operativně 56 dnů 154 Zlomenina hlavičky kosti vřetenní 49 dnů 155 Zlomenina jedné kosti předloktí 84 dnů Zlomenina obou kostí předloktí 105 dnů 156 Zlomenina dolního konce kosti vřetenní (Collesova, Smithova, zlomenina distální epifysy s odlomením bodcovitého výběžku kosti loketní 63 dnů 157 Zlomenina kosti člunkové 70 dnů 158 Zlomenina jiné kosti zápěstní 56 dnů 159 Zlomenina několika kostí zápěstních 70 dnů 160 Luxační zlomenina base první kosti záprstní (Bennettova) 63 dnů 161 Zlomenina kosti záprstní 56 dnů Zlomenina článku prstu ruky 162 nehtového výběžku 28 dnů 163 baze a pod hlavičkou 42 dnů 164 diafyza 49 dnů Dolní končetina Zlomeniny Zlomenina krčku kosti stehenní: 199 Zlomenina krčku zaklíněná 84 dnů 200 Zlomenina proximálního konce femoru léčená konzervativně nebo operací 98 dnů strana 9 z 12
10 201 Zlomeniny hlavice femoru s luxací kyčle (Pipkinovy zlomeniny) 126 dnů 202 Odlomení malého nebo velkého trochanteru 42 dnů 203 Zlomeniny subtrochanterické 112 dnů 204 Zlomenina těla a distálního konce kosti stehenní 112 dnů 205 Zlomenina čéšky 56 dnů 206 Zlomenina kloubní chrupavky v oblasti kolenního kloubu 70 dnů 207 Zlomenina mezihrbolové vyvýšeniny kosti holenní 49 dnů 208 Zlomenina kondylů kosti holenní (jednoho nebo obou) 84 dnů 209 Zlomenina kosti lýtkové (bez postižení hlezenného kloubu) 28 dnů Zlomenina kosti holenní nebo obou kostí bérce 210 léčená konzervativně 112 dnů 211 léčená operačně 84 dnů Zlomeniny kotníku 212 Zlomenina vnitřního kotníku nebo zadní hrany tibie, Weber A. 56 dnů 213 Zlomenina zevního kotníku Weber B. a C. a bimalleolární zlomenina 84 dnů 214 Trimalleolární zlomenina Weber C 98 dnů 215 Zlomenina pylonu tibie 98 dnů Zlomenina těla kosti patní 216 bez porušení statiky (Böhlerova úhlu) 56 dnů 217 s porušením statiky (Böhlerova úhlu) nebo léčená operativně 105 dnů 218 Zlomenina kosti hlezenné 84 dnů 219 Zlomenina zadního výběžku kosti hlezenné 35 dnů 220 Zlomenina ostatních nártních kostí 70 dnů 221 Zlomenina kůstek zanártních 49 dnů 222 Odlomení části článku palce nohy 28 dnů 223 Úplná zlomenina článku palce nohy 42 dnů 224 Zlomenina článku jiného prstu nohy 21 dnů Popálení, poleptání nebo omrzliny (s výjimkou účinku slunečního záření na kůži) Druhého stupně v rozsahu 250 od 11 cm 2 do 5 % povrchu těla 35 dnů 251 do 15 % povrchu těla 49 dnů 252 do 20 % povrchu těla 56 dnů 253 do 30 % povrchu těla 84 dnů 254 do 40 % povrchu těla 126 dnů 255 do 50 % povrchu těla 182 dnů 256 větším než 50 % povrchu těla 364 dnů Třetího stupně s nutností chirurgické léčby v rozsahu 258 od 6 cm 2 do 10 cm včetně 49 dnů 259 od 10 cm 2 do 5 % povrchu těla 77 dnů 260 do 10 % povrchu těla 98 dnů 261 do 15 % povrchu těla 126 dnů 262 do 20 % povrchu těla 154 dnů 263 do 30 % povrchu těla 182 dnů 264 do 40 % povrchu těla 273 dnů 265 více než 40 % povrchu těla 364 dnů VII. Zvláštní ustanoveni pro doplňkové nemocenské pojištění Článek 44 Druhy pojištění V rámci doplňkového nemocenského pojištění pojistitel sjednává: - doplňkové pojištění denní dávky při pobytu v nemocnici; - doplňkové pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti. Jednotlivá doplňková nemocenská pojištění jsou samostatnými na sobě nezávislými pojištěními, která se řídí těmito, VPP POS 2005/01, dalšími ujednáními a pojistnou smlouvou. VII.1 Ustanovení pro doplňkové pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti Článek 45 Vymezení pojmů Pro účely sjednávaného pojištění platí tento výklad pojmů: denní dávkou je částka, kterou je pojistitel povinen plnit ve prospěch pojištěného za podmínek uvedených v pojistné smlouvě za jeden den pracovní neschopnosti pojištěného. Článek 46 Předmět a rozsah doplňkového pojištění 1. Pojistitel poskytuje osobám, které jsou v trvalém pracovním poměru nebo mají pravidelné příjmy ze samostatné výdělečné činnosti, denní dávku při pracovní neschopnosti způsobené nemocí nebo úrazem, pokud v jejím důsledku došlo ke ztrátě na výdělku. 2. Pojištění je možno sjednat pro osoby s dobrým zdravotním stavem s minimálním a maximálním věkem stanoveným pojistitelem, které mají trvalé bydliště v České republice a které jsou v trvalém pracovním poměru nebo mají pravidelné příjmy ze samostatné výdělečné činnosti. Jiné osoby mohou být pojištěny za zvláštních podmínek. Osoby vykonávající určitá povolání může pojistitel pojistit s přirážkou nebo je do pojištění nepřijmout. 3. Rozsah pojistné ochrany vyplývá z uzavřené pojistné smlouvy, těchto a vztahuje se na pojistné události vzniklé na území České republiky v době trvání pojištění. 4. Doplňkové pojištění tvoří s životním pojištěním jeden celek. Doplňkové pojištění trvá pouze potud, pokud v plném rozsahu platí životní pojištění. Článek 47 Pojistná událost 1. Pojistnou událostí se rozumí ošetřujícím lékařem uznaná a potvrzená pracovní neschopnost pojištěného, která nastala v důsledku nemoci nebo úrazu pojištěného, k nimž došlo v době trvání pojištění (dále jen pracovní neschopnost ). 2. Pojistná událost začíná dnem, od kterého uznal ošetřující lékař pojištěného práce neschopným a končí dnem, kdy byla pracovní neschopnost ošetřujícím lékařem ukončena nebo její další trvání není z lékařského hlediska dále nezbytné nebo byla ukončena v souvislosti s uznáním plné nebo částečné invalidity. 3. Pracovní neschopností ve smyslu těchto ZPP GL 2005/01 se rozumí stav, kdy pojištěný v důsledku nemoci nebo úrazu nevykonává ani v omezené míře žádnou výdělečnou činnost, ani nevykonává jakoukoli řídící nebo kontrolní činnost. V této souvislosti byl pojištěnému vystaven doklad o pracovní neschopnosti podle vyhlášky Ministerstva práce a sociálních věcí ČR č. 31/1993 Sb. v platném znění (pokud má pojištěný nárok na nemocenské dávky podle zákona o nemocenském pojištění) nebo doklad pojistitele potvrzení pracovní neschopnosti (pokud pojištěný nemá nárok na nemocenské dávky podle zákona o nemocenském pojištění). 4. Pokud je vystavena pracovní neschopnost současně pro více nemocí či úrazů, pak se denní dávka vyplácí pouze jednou. 5. Nemocí se rozumí porucha tělesného zdraví pojištěného zjištěná a klasifikovaná podle všeobecně uznávaného stavu lékařské vědy. Článek 48 Čekací lhůty 1. Nárok na pojistné plnění vzniká u pojistných událostí, které nastaly po uplynutí čekací lhůty. 2. Čekací lhůta činí tři měsíce a začíná běžet od hodin dne následujícího po sepsání návrhu. 3. Čekací lhůta odpadá při pracovní neschopnosti způsobené úrazem. Článek 49 Zánik doplňkového pojištění 1. Doplňkové pojištění zaniká posledním dnem měsíce, ve kterém pojištěný přestal vykonávat zaměstnání nebo samostatnou výdělečnou činnost, uvedenou v návrhu na uzavření pojistné smlouvy. V případě změny zaměstnání či podnikatelské činnosti lze v doplňkovém pojištění pokračovat, pokud se na tom účastníci doplňkového pojištění dohodnou. 2. Doplňkové pojištění zaniká bez náhrady: a) smrtí pojištěného; b) ve výroční den v roce, ve kterém pojištěný dosáhl maximálního výstupního věku stanoveného pojistitelem; c) uplynutím pojistné doby doplňkového pojištění; d) dnem doručení písemného oznámení o odmítnutí pojistného plnění pojistitelem z tohoto doplňkového pojištění; e) dnem přiznání starobního, příp. mimořádného starobního důchodu; f) dnem přiznání plného či částečného invalidního důchodu nebo dnem, kdy byly na základě lékařského posouzení splněny zákonné předpoklady pro uznání jeho invalidity. 3. Stane-li se pojištěný během trvání doplňkového pojištění nepojistitelnou osobou podle čl. 54 odst. 1, má pojistitel právo doplňkové pojištění vypovědět bez výpovědní lhůty; doplňkové pojištění k životnímu pojištění zaniká bez náhrady okamžikem doručení výpovědi. 4. Pojistník a pojistitel mají právo vypovědět doplňkové pojištění po každé pojistné události. Toto právo musí být uplatněno ve lhůtě do tří měsíců po oznámení pojistné události. Výpovědní lhůta je 1 měsíc, jejím uplynutím doplňkové pojištění zanikne. 5. Pojistník a pojistitel mají právo vypovědět doplňkové pojištění do 1 měsíce ode dne výplaty pojistného plnění. Výpovědní lhůta je 1 měsíc, jejím uplynutím doplňkové pojištění zanikne. 6. Doplňkové pojištění zaniká v den, kdy pojištěný přestane mít trvalé bydliště v České republice. Článek 50 Práva a povinnosti pojistitele Kromě dalších práv stanovených právními předpisy a uvedených ve VPP POS 2005/01 je pojistitel oprávněn zejména: 1. Přezkoumat zdravotní stav pojištěného, a to i prohlídkou, příp. vyšetřením u lékaře, kterého pojistitel sám určil. Souvisí-li přezkoumání zdravotního stavu se škodní událostí a nepodrobí-li se pojištěný vyšetření ve stanoveném termínu bez náležitého odůvodnění, které je povinen pojistiteli sdělit ještě před termínem vyšetření, je pojistitel oprávněn pojistné plnění přiměřeně snížit. Pokud pojištěný vyšetření odmítne nebo se vyšetřit nenechá, není pojistitel povinen plnit. 2. Pojistitel je oprávněn zjišťovat i finanční situaci pojištěného. Pojištěný je povinen na žádost pojistitele předložit k tomuto účelu potřebné doklady, event. zprostit mlčenlivosti instituce, které mohou potřebné informace poskytnout (zaměstnavatelé, úřady práce, finanční úřady, živnostenské úřady, Česká správa sociálního zabezpečení, zdravotní a jiné pojišťovny atp.). 3. Neprokáže-li pojištěný trvání pracovní neschopnosti do 30 dnů od předložení posledního potvrzení o pracovní neschopnosti, je pojistitel oprávněn ukončit výplatu pojistného plnění k datu posledního lékařem potvrzeného ošetření pojištěného. Článek 51 Práva a povinnosti pojistníka a pojištěného 1. Pojistník a pojištěný jsou povinni písemně oznámit do 15 dnů pojistiteli všechny změny týkající se skutečností, na které byl při sjednávání pojištění pojistitelem tázán nebo uvedených v pojistné smlouvě. Zejména změnu či ukončení zaměstnání, změnu, přerušení či ukončení samostatné výdělečné činnosti, změnu příjmu nebo změny mající vliv na stanovení výše sjednané denní dávky. 2. Nastane-li pojistná událost, je pojištěný povinen: a) doručit bez zbytečného odkladu, nejpozději ke dni dohodnutého počátku plnění, pojistiteli potvrzení ošetřujícího lékaře o vzniku pracovní neschopnosti na formuláři pojistitele; nemůže-li tuto povinnost ze závažných důvodů splnit, je povinen potvrzení doručit ihned poté, co tyto důvody pominuly; formulář pojistitele nemůže být potvrzen manželem, rodičem, sourozencem nebo dítětem pojištěného; b) doložit potvrzení o trvání pracovního poměru; c) zasílat při pokračující pracovní neschopnosti pojistiteli průběžně bez zbytečného odkladu, nejméně vždy po 2 týdnech, potvrzení ošetřujícího lékaře na formuláři pojistitele o trvání pracovní neschopnosti a o kontrolách u lékaře; d) oznámit skončení pracovní neschopnosti pojistiteli do 5 dnů ode dne ukončení; e) umožnit pojistiteli kontrolu dodržování léčebného režimu; není-li pojistiteli kontrola strana 10 z 12
11 umožněna, má se za to, že léčebný režim nebyl dodržen. 3. Poruší-li pojištěný některou z povinností uvedených v odst. 2 tohoto článku nebo některou z povinností sjednaných v pojistné smlouvě, je pojistitel oprávněn přiměřeně snížit pojistné plnění. Snížit pojistné plnění je pojistitel oprávněn také v případech uvedených v čl. 9, odst. 2 VPP POS 2005/01. Článek 52 Pojistné plnění 1. V případě pojistné události plní pojistitel denní dávku sjednanou v pojistné smlouvě, nejvýše však ve výši pojistitelné denní dávky. Výše pojistitelné denní dávky je určována dle směrnic pojistitele, a to v závislosti na variantě pojištění sjednané v návrhu na uzavření pojištění. Je-li pojistitelná denní dávka závislá na výši čistých příjmů pojištěného, pak se od výše čistého příjmu odečtou další nároky, které pojištěnému příslušejí z důvodu pracovní neschopnosti. K těmto nárokům patří všechna plnění, která pojištěný v případě pojistné události může nárokovat od sociálního pojištění, od zaměstnavatele nebo dalších pojistitelů k vyrovnání své ztráty na výdělku. 2. Čistým příjmem se rozumí: a) příjmy ze závislé činnosti a funkční požitky podle zákona o daních z příjmů v platném znění; čistý příjem se dokládá potvrzením zaměstnavatele o výši příjmu za období posledních dvanáct měsíců před vznikem pojistné události; b) příjmy z podnikání a z jiné samostatné výdělečné činnosti podle zákona o daních z příjmů v platném znění; čistý příjem se dokládá úplným výpisem přiznání k dani z příjmu za předchozí zdaňovací období, vydaným a ověřeným (otiskem razítka) příslušným finančním úřadem. 3. Denní dávka může být též sjednána jako paušální denní dávka. V tom případě se k pojistitelné denní dávce ve smyslu odst. 1 tohoto článku nepřihlíží. 4. Denní dávka se vyplácí od určeného dne pracovní neschopnosti, který je stanoven v pojistné smlouvě. Nejpozději k tomuto dni je pojištěný povinen předložit pojistiteli ošetřujícím lékařem vystavené potvrzení o pracovní neschopnosti na formuláři pojistitele. V případě opožděného doručení je pojistitel povinen plnit až ode dne doručení tohoto potvrzení, ledaže pojištěný svoji povinnost nemohl z vážných důvodů splnit. 5. V případě pracovní neschopnosti, na jejímž počátku byl pojištěný hospitalizován z důvodu úrazu, přičemž hospitalizace následovala bezprostředně po úrazu, poskytuje pojistitel pojistné plnění od počátku pracovní neschopnosti. Hospitalizací se rozumí z lékařského hlediska nutný pobyt v nemocnici, přesahující 24 hodin. 6. Po uplynutí dvou let trvání pojištění poskytuje pojistitel pojistné plnění od prvního dne pracovní neschopnosti způsobené těmito onemocněními: srdečním infarktem, rakovinou, náhlou cévní mozkovou příhodou, selháním ledvin, infekční žloutenkou, tyfem, paratyfem, cholerou, žlutou zimnicí. 7. Pokud denní dávka stanovená v pojistné smlouvě přesahuje pojistitelnou denní dávku podle odst. 1 tohoto článku, je pojistitel oprávněn výši denní dávky upravit. Nově stanovená výše denní dávky je platná od počátku pojistné události, při které se pojistitel o změně výše příjmů dozvěděl. 8. Denní dávka je vyplácena po dobu maximálně 365 dnů pro každou pojistnou událost. Nárok na vyplácení denní dávky končí spolu se zánikem pojištění. 9. Bude-li délka pracovní neschopnosti neúměrně delší než průměrná doba léčení pro uvedené onemocnění nebo následek úrazu, a toto prodloužení pracovní neschopnosti nebude v lékařské dokumentaci dostatečně odborně zdůvodněno, určí výši pojistného plnění lékař pojistitele. 10. Pojistné plnění je vypláceno pouze v případě, že se pojištěný po dobu trvání pracovní neschopnosti léčí u lékaře s platnou licencí v daném oboru, popř. v nemocnici, která je pod stálým odborným lékařským dozorem, disponuje dostatečnými diagnostickými a terapeutickými možnostmi, pracuje podle obecně uznávaných metod lékařské vědy a v souladu s platnými právními předpisy. 11. Má-li pojištěný nárok na náhradu škody proti třetím osobám, je povinen tyto nároky až do výše pojistného plnění písemně postoupit pojistiteli. Vzdá-li se pojištěný takových nároků nebo práva k zajištění takových nároků bez vědomí pojistitele, je pojistitel zproštěn povinnosti plnit do té míry, do jaké by mohl požadovat od třetí osoby náhradu. Článek 53 Výluky z pojištění 1. Pojištění se nevztahuje na pracovní neschopnost pojištěného, k níž dojde: a) v souvislosti s přípravou, pokusem nebo spácháním úmyslné trestné činnosti pojištěným; b) v souvislosti s válečnými událostmi všeho druhu a s teroristickými útoky všeho druhu, a to bez ohledu na to, zda k poškození dojde bezprostředně nebo zprostředkovaně; c) v souvislosti s vnitrostátními násilnými nepokoji, kterých se pojištěný aktivně zúčastnil na straně iniciátora nepokojů; d) v souvislosti s pokusem o sebevraždu nebo úmyslným sebepoškozením; e) po požití alkoholu či v souvislosti s následky požívání alkoholu nebo návykových či omamných látek; f) v souvislosti s řízením motorového vozidla v případě, kdy se pojištěný odmítne podrobit vyšetření za účelem zjištění obsahu alkoholu, příp. toxických či omamných látek v krvi; g) při řízení vozidla osobou, která není držitelem příslušného řidičského oprávnění nebo která vozidlo použila neoprávněně; h) v souvislosti s profesionálním provozováním sportu; i) při účasti na motoristických závodech a soutěžích a při přípravných jízdách k nim; pojistitel není povinen plnit ani v případech, kdy se pojištěný zúčastní těchto závodů a soutěží nebo přípravy na ně jako spolujezdec; j) v souvislosti s provozováním rizikových sportů, zejména horolezectví, paraglidingu, bezmotorového a motorového sportovního létání, létání v balónech, seskoků a letů s padákem z letadel i z výšin, potápění, bungee jumpingu, raftingu, vodních sportů na divoké vodě. 2. Dále není pojistitel povinnen plnit při pracovní neschopnosti: a) vzniklé v souvislosti s těhotenstvím, rizikovým těhotenstvím, porodem a potratem; b) vzniklé v období, kdy pojištěný pobírá peně žitou pomoc v mateřství nebo mu vznikl nárok na rodičovský příspěvek a po dobu další mateřské dovolené; c) vzniklé v důsledku duševního onemocnění či poruchy nebo změny psychického stavu; jedná se o diagnózy F00 až F99 dle meziná- -rodní klasifikace nemocí; d) při pobytu pojištěného v protialkoholní léčebně a při léčbě toxikománie a jiných závislostí; e) vzniklé v důsledku používání diagnostických a léčebných metod, které nejsou všeobecně vědecky uznány; f) z důvodu kosmetických úkonů, které nejsou z lékařského hlediska nezbytné; g) při léčebných pobytech v lázeňských léčeb nách, rehabilitačních centrech a sanatoriích, kromě těch případů, kdy je pobyt v nich z lékařského hlediska nezbytnou součástí léčení nemoci nebo úrazu a pojistitel s tímto pobytem vyjádřil předem písemný souhlas; h) pro bolesti zad, jejich následky a komplikace po dobu 2 let od počátku pojištění; i) pro nemoc či úraz, které vznikly před počátkem pojištění a pro něž byl pojištěný v období pěti let před počátkem pojištění léčen, lékařsky sledován nebo byly v tomto období přítomny či diagnostikovány jejich příznaky; j) během níž pojištěný poruší léčebný režim; k) vzniklé následkem pracovního úrazu nebo choroby z povolání dle zákoníku práce; l) kdy se pojištěný nezdržuje v místě svého trvalého bydliště s těmito výjimkami: pojištěný je v lékařsky nutném nemocničním ošetření; opustil místo trvalého bydliště se souhlasem ošetřujícího lékaře; v případě akutního onemocnění či úrazu je jeho návrat do místa trvalého bydliště z lékařského hlediska vyloučen. Článek 54 Nepojistitelné osoby 1. Za nepojistitelné osoby na které se nevztahuje pojistná ochrana a jsou z pojištění vyloučeny, se považují osoby v plném invalidním důchodu nebo osoby, u nichž byly na základě lékařského posouzení splněny zákonné předpoklady pro uznání jejich plné invalidity, dále pak osoby stižené nervovou nebo duševní poruchou, která není jen přechodná, osoby závislé na alkoholu a jiných návykových látkách a dále osoby, které jsou v době sjednávání návrhu na uzavření pojištění v pracovní neschopnosti. 2. V případě, že se pojištěný stane v průběhu pojistné doby nepojistitelnou osobou ve smyslu odst. 1 tohoto článku, má povinnost tuto skutečnost oznámit pojistiteli bez zbytečného odkladu. 3. Stane-li se pojištěný během trvání pojištění nepojistitelnou osobou, pojistitel má právo pojištění vypovědět bez výpovědní lhůty. Pojištění zaniká dnem doručení výpovědi. Článek 55 Změny v pojištění 1. Dohodnou-li se účastníci na změně již sjednaného pojištění, poskytuje pojistitel pojistné plnění ze změněného pojištění až z pojistných událostí, které nastaly po dni změny pojištění, nejdříve však v 00:00 hodin dne následujícího po uzavření dohody o změně pojištění. 2. Pojistitel je oprávněn provést posouzení rizika i v průběhu pojistné doby, jestliže požadovaná změna mění rozsah poskytované pojistné ochrany. 3. Při změně pojistné smlouvy z důvodu navýšení denní dávky se na navýšenou část vztahují čekací Ihůty dle čl. 49 těchto. 4. Dozví-li se pojistitel v průběhu pojištění, že došlo ke snížení čistého příjmu pojištěného oproti příjmům v době sjednání pojištění, upraví denní dávku s účinností od prvního dne měsíce následujícího poté, co se o této skutečnosti dozvěděl. Pojistné do data účinnosti změny náleží pojistiteli. 5. Všechny požadované změny mohou být pro vedeny pouze na základě písemné žádosti pojistníka, příp. pojistníka a pojištěného. Pojistitel akceptuje požadované změny písemným potvrzením. VII. 2 Ustanovení pro doplňkové pojištění denní dávky při pobytu v nemocnici Článek 56 Vymezení pojmů Pro účely sjednávaného pojištění platí tento výklad pojmů: denní dávkou je částka, kterou je pojistitel povinen plnit ve prospěch pojištěného za podmínek uvedených v pojistné smlouvě za jeden den hospita- -lizace pojištěného. Článek 57 Předmět a rozsah doplňkového pojištění 1. V případě pojistné události poskytuje pojistitel denní dávku při pobytu v nemocnici. 2. Pojištění je možno sjednat pro osoby s dobrým zdravotním stavem s minimálním a maximálním věkem stanoveným pojistitelem. Jiné osoby mohou být pojištěny za zvláštních podmínek. Osoby vykonávající určitá povolání může pojistitel pojistit s přirážkou nebo je do pojištění nepřijmout. Pojištěný musí mít trvalé bydliště v České republice. 3. Pojistná ochrana se vztahuje se na hospitalizaci poskytnutou na území České republikya ostatních zemí EU. Doplňkové pojištění tvoří s životním pojištěním jeden celek. Doplňkové pojištění trvá pouze potud, pokud v plném rozsahu platí životní pojištění. strana 11 z 12
12 Článek 58 Pojistná událost 1. Pojistnou událostí se rozumí poskytnutí nemocniční (lůžkové) péče pojištěnému, která je z lékařského hlediska nezbytná v důsledku nemoci nebo úrazu (dále jen hospitalizace ) a která nastala v době trvání pojištění. Pojistnou událostí je též hospitalizace zapříčiněná těhotenstvím a porodem. 2. Pojistná událost začíná dnem přijetí pojištěného k hospitalizaci a končí dnem, kdy hospitalizace již není z lékařského hlediska nezbytná. Za nezbytnou hospitalizaci se nepovažuje hospitalizace zapříčiněná výhradně nemožností poskytnout domácí péči či jinými osobními důvody (okolnostmi) ze strany pojištěného. 3. Pojistnou událostí ve smyslu těchto ZPP GL 2005/01 je hospitalizace trvající minimálně 24 hodin. 4. Nemocí se rozumí porucha tělesného zdraví pojištěného zjištěná a klasifikovaná podle všeobecně uznávaného stavu lékařské vědy. Článek 59 Čekací lhůty 1. Nárok na pojistné plnění vzniká u pojistných událostí, které nastaly po uplynutí čekací lhůty. 2. Čekací lhůta činí tři měsíce a začíná běžet od hodin dne následujícího po sepsání návrhu. 3. Zvláštní čekací lhůta devíti měsíců je dána pro případ hospitalizace v souvislosti s těhotenstvím a porodem. Tato čekací lhůta odpadá, jestliže lékařem stanovený termín porodu je minimálně devět měsíců po počátku pojištění. 4. Čekací lhůta odpadá při: a) úrazech; b) akutních infekčních onemocněních s hospita- -lizací na infekčním oddělení. Článek 60 Zánik doplňkového pojištění 1. Doplňkové pojištění zaniká bez náhrady: a) smrtí pojištěného; b) ve výroční den v roce, ve kterém pojištěný dosáhl maximálního výstupního věku stanoveného pojistitelem; c) uplynutím pojistné doby doplňkového pojištění; d) dnem doručení písemného oznámení o odmítnutí pojistného plnění pojistitelem z tohoto doplňkového pojištění. 2. Stane-li se pojištěný během trvání doplňkového pojištění nepojistitelnou osobou podle čl. 64 odst. 1, má pojistitel právo doplňkové pojištění vypovědět bez výpovědní lhůty; doplňkové pojištění zaniká bez náhrady okamžikem doručení výpovědi. 3. Pojistník a pojistitel mají právo vypovědět doplňkové pojištění po každé pojistné události. Toto právo musí být uplatněno ve lhůtě do tří měsíců po oznámení pojistné události. Výpovědní lhůta je 1 měsíc, jejím uplynutím doplňkové pojištění zanikne. 4. Pojistník a pojistitel mají právo vypovědět doplňkové pojištění do 1 měsíce ode dne výplaty pojistného plnění. Výpovědní lhůta je 1 měsíc, jejím uplynutím doplňkové pojištění zanikne. 5. Doplňkové pojištění zaniká v den, kdy pojištěný přestane mít trvalé bydliště v České republice. Článek 61 Práva a povinnosti pojistitele, pojistníka a pojištěného 1. Kromě dalších práv stanovených právními předpisy a uvedených ve VPP POS 2005/01 je pojistitel oprávněn zejména přezkoumat zdravotní stav pojištěného, a to i prohlídkou, příp. vyšetřením u lékaře, kterého pojistitel sám určil. Souvisí-li přezkoumání zdravotního stavu se škodní událostí a nepodrobí-li se pojištěný vyšetření ve stanoveném termínu bez náležitého odůvodnění, které je povinen pojistiteli sdělit ještě před termínem vyšetření, je pojistitel oprávněn pojistné plnění přiměřeně snížit. Pokud pojištěný vyšetření odmítne nebo se vyšetřit nenechá, není pojistitel povinen plnit. 2. Při vzniku úrazu nebo při onemocnění je pojištěný povinen: a) vyhledat lékařskou pomoc bez zbytečného odkladu, svědomitě dodržovat rady lékaře a stanovený léčebný režim a vyloučit veškerá jednání, která brání uzdravení; b) zaslat pojistiteli bez zbytečného odkladu po ukončení hospitalizace doklady uvedené v čl. 62, odst. 5 těchto ; 3. Mělo-li vědomé porušení povinností uvedených v tomto článku podstatný vliv na vznik nebo zvětšení rozsahu pojistné události, je pojistitel oprávněn pojistné plnění snížit podle toho, jaký vliv mělo toto porušení na rozsah její povinnosti plnit. Článek 62 Pojistné plnění 1. Denní dávka se vyplácí za každý den hospitali- -zace, pokud není v pojistné smlouvě ujednáno jinak. 2. V případě hospitalizace v důsledku onemocnění nebo komplikací souvisejících s těhotenstvím se denní dávka vyplácí maximálně po dobu 14 dní pro každé těhotenství. 3. Nárok na výplatu denní dávky nevzniká za dny, kdy se pojištěný v nemocnici vůbec nezdržoval nebo pokud pobyt v nemocnici trval méně než 24 hodin. Nárok na vyplácení denní dávky končí spolu se zánikem pojištění. 4. Denní dávka se vyplácí pouze v případě pobytu v nemocnici, která pracuje pod stálým odborným lékařským dozorem, disponuje dostatečnými diagnostickými a terapeutickými možnostmi, užívá vědecky obecně uznávané léčebné a diagnostické metody, vede záznamy o zdravotním stavu a průběhu léčení a její provozování je v souladu s příslušnými platnými právními předpisy. 5. Jako doklad o vzniku pojistné události je třeba předložit potvrzení o nemocniční lůžkové péči na formuláři pojistitele spolu s kopií propouštěcí zprávy. 6. Bude-li délka hospitalizace neúměrně delší, než je pro uvedené onemocnění nebo následek úrazu obvyklé, a toto prodloužení nebude v lékařské dokumentaci dostatečně odborně zdůvodněno, určí výši pojistného plnění lékař pojistitele. 7. V případě hospitalizace bezprostředně po úrazu poskytuje pojistitel pojistné plnění ve výši dvojnásobku dohodnuté denní dávky. Článek 63 Výluky z pojištění 1. Pojištění se nevztahuje na pojistné události, k nimž dojde: a) v souvislosti s přípravou, pokusem nebo spácháním úmyslné trestné činnosti pojištěným; b) v souvislosti s válečnými událostmi všeho druhu a s teroristickými útoky všeho druhu, a to bez ohledu na to, zda k poškození dojde bezprostředně nebo zprostředkovaně; c) v souvislosti s vnitrostátními násilnými nepokoji, kterých se pojištěný aktivně zúčastnil na straně iniciátora nepokojů; d) v souvislosti s pokusem o sebevraždu nebo úmyslným sebepoškozením; e) po požití alkoholu či v souvislosti s následky požívání alkoholu nebo návykových či omamných látek; f) v souvislosti s řízením motorového vozidla v případě, kdy se pojištěný odmítne podrobit vyšetření za účelem zjištění obsahu alkoholu, příp. toxických či omamných látek v krvi; g) při řízení vozidla osobou, která není držitelem příslušného řidičského oprávnění nebo která vozidlo použila neoprávněně; h) v souvislosti s profesionálním provozováním sportu; i) při účasti na motoristických závodech a soutěžích a při přípravných jízdách k nim; pojistitel není povinen plnit ani v případech, kdy se pojištěný zúčastní těchto závodů a soutěží nebo přípravy na ně jako spolujezdec; j) v souvislosti s provozováním rizikových sportů, zejména horolezectví, paraglidingu, bezmotorového a motorového sportovního létání, létání v balónech, seskoků a letů s padákem z letadel i z výšin, potápění, bungee jumpingu, raftingu, vodních sportů na divoké vodě. 2. Dále se pojištění nevztahuje na: a) hospitalizaci pojištěného v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, v léčebnách tuberkulózy a respiračních nemocí a v dalších odborných léčebných ústavech; u tuberkulózních onemocnění se plnění poskytuje ve smluvním rozsahu i v případě hospitalizace v tuberkulózních léčebnách a sanatoriích; b) hospitalizaci pojištěného v psychiatrických léčebnách a v jiných zdravotnických zařízeních v důsledku psychiatrického nebo psychologického nálezu; c) hospitalizaci pojištěného v protialkoholní léčebně a při léčbě toxikománie a jiných závislostí; d) pojistné události, které vznikly v důsledku používání diagnostických a léčebných metod, které nejsou všeobecně vědecky uznány; e) hospitalizaci z důvodů kosmetických úkonů, které nejsou z lékařského hlediska nezbytné; f) léčebné pobyty v lázeňských zařízeních a sanatoriích a při léčebném pobytu v rehabilitačních zařízeních; g) nemoc či úraz, které vznikly před počátkem pojištění a pro něž byl pojištěný v období pěti let před počátkem pojištění léčen, lékařsky sledován nebo byly v tomto období přítomny či diagnostikovány jejich příznaky; h) hospitalizaci související pouze s potřebou pečovatelské a opatrovnické péče. Článek 64 Nepojistitelné osoby 1. Za nepojistitelné osoby na které se nevztahuje pojistná ochrana a jsou z pojištění vyloučeny, se považují osoby v plném invalidním důchodu nebo osoby, u nichž byly na základě lékařského posouzení splněny zákonné předpoklady pro uznání jejich plné invalidity, dále pak osoby stižené nervovou nebo duševní poruchou, která není jen přechodná, osoby závislé na alkoholu a jiných návykových látkách a dále osoby, které jsou v době sjednávání návrhu na uzavření pojištění v pracovní neschopnosti. 2. V případě, že se pojištěný stane v průběhu pojistné doby nepojistitelnou osobou ve smyslu odst. 1 tohoto článku, má povinnost tuto skutečnost oznámit pojistiteli bez zbytečného odkladu. 3. Stane-li se pojištěný během trvání pojištění nepojistitelnou osobou, pojistitel má právo pojištění vypovědět bez výpovědní lhůty. Pojištění zaniká dnem doručení výpovědi. Článek 65 Změny v pojištění 1. Dohodnou-li se účastníci na změně již sjednaného pojištění, poskytuje pojistitel pojistné plnění ze změněného pojištění až z pojistných událostí, které nastaly po dni změny pojištění, nejdříve však v 00:00 hodin dne následujícího po uzavření dohody o změně pojištění. 2. Pojistitel je oprávněn provést posouzení rizika i v průběhu pojistné doby, jestliže požadovaná změna mění rozsah poskytované pojistné ochrany. 3. Při změně pojistné smlouvy z důvodu navýšení denní dávky se na navýšenou část vztahují čekací Ihůty podle čl. 59 těchto. 4. Všechny požadované změny mohou být provedeny pouze na základě písemné žádosti pojistníka, příp. pojistníka a pojištěného. Pojistitel akceptuje požadované změny písemným potvrzením. strana 12 z 12