Source: http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50022
Timestamp: 2019-04-26 12:14:38+00:00
Document Index: 25002494

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 16.12.2016 | Tila: voimassa | Aihepiiri(t): Hematologia, Kardiologia, Radiologia, Sisätaudit, Yleislääketiede
Proksimaalinen ja distaalinen
KE-potilaan kuolemanriskin arv
Soveltuuko potilas kotihoitoon
Syvän laskimotromboosin todenn
SLT:n ja KE:n diagnostisen str
Trombolyysihoidon vasta-aiheet
KE:n hoitolinjan valinta
Antikoagulaatiohoidon keston p
SLT:n tai KE:n vaara kirurgisi
SLT:n ja KE:n seurannan aiheet
Näytönastekatsaukset(37)
Keskeinen sanoma Tavoite ja kohderyhmät Patofysiologia Epidemiologia ja kliininen kuva Vaaratekijät Pysyvät vaaratekijät Ohimenevät vaaratekijät Syöpätaudit Trombofiliat SLT:n oireet ja diagnostinen strategia Kliiniset löydökset ja todennäköisyys D-dimeeri Kuvantaminen KE:n oireet ja diagnostinen strategia Kliiniset löydökset, todennäköisyys ja laboratoriotutkimukset Kuvantaminen Sydämen kaikututkimus SLT:n ja KE:n hoito SLT:n hoito KE:n hoito SLT:n ja KE:n antikoagulaatiohoito Asetyylisalisyylihappo (ASA) SLT:n ja KE:n sekundaaripreventiossa Statiinit Antikoagulaatio raskauden aikana Tukoksen ehkäisy Tukosprofylaksin menetelmät Pidennetty tukosprofylaksi Leikkauspotilaan tukosprofylaksin ajoitus ja verenvuotovaara Lento- tai muu matka Raskaus ja sen hormonaalinen ehkäisy ja hormonikorvaushoito Seuranta ja potilasohjaus Työryhmä Sidonnaisuudet Kirjallisuusviite Vastuun rajaus Tiedonhakukäytäntö Kirjallisuutta
Proksimaalinen ja distaalinen alaraajan SLT «Proksimaalinen ja distaalinen alaraajan SLT sekä lihaslaskimoiden tyypilliset lähtökohdat»1
KE-potilaan kuolemanriskin arviointi (PESI- ja sPESI-pisteytys) «Keuhkoemboliapotilaan kuolemanriskin arviointi PESI- ja sPESI-pisteytysten perusteella , »1
Soveltuuko potilas kotihoitoon? (Hestia-kriteerit) «Hestia-kriteerit. Jos vastaus jokaiseen kysymykseen on kielteinen, potilas voi soveltua kotihoitoon antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen .»2
Syvän laskimotromboosin todennäköisyyden arvioiminen «Syvän laskimotromboosin todennäköisyyden arvioiminen esitietojen ja potilaan tilan perusteella , »3
SLT:n ja KE:n diagnostisen strategia «Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian diagnostinen strategia»2
Trombolyysihoidon vasta-aiheet ja varoaiheet «Suuren riskin keuhkoembolian trombolyysihoidon vasta-aiheet »5
KE:n hoitolinjan valinta «Varhaisen kuolemanvaaran arviointi ja hoitolinjan valinta »6
Antikoagulaatiohoidon keston päälinjat «Antikoagulaatiohoidon keston päälinjat , »8
SLT:n tai KE:n vaara kirurgisilla potilailla ilman tukosprofylaksia «SLT:n tai KE:n vaara (%) kirurgisilla potilailla ilman tukosprofylaksia »10
SLT:n ja KE:n seurannan aiheet ja porrastus «Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian seurannan aiheet ja porrastus Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä»3
Luentomateriaali «http://www.terveysportti.fi/xmedia/khl/hoi50022_laskimotukos_keuhkoembolia.pptx»1
Noin puolet SLT-tapauksista aiheuttaa KE:n, mutta osa niistä on oireettomia «Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003;107:I22-30 »1.
Alaraajan proksimaalisella ja distaalisella SLT:lla on erilainen ennuste ja osittain erilainen hoito (ks. kuva «Proksimaalinen ja distaalinen alaraajan SLT sekä lihaslaskimoiden tyypilliset lähtökohdat»1
Yli 5 cm:n mittaisista pinnallisista laskimotukoksista noin 20 % etenee SLT:ksi. Ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Pinnallinen laskimotulehdus «Pinnallinen laskimotulehdus»5 (vaatii tietokannan käyttöoikeuden).
Tuhannesta henkilöstä 1–2 sairastuu vuosittain SLT:een tai KE:aan. SLT:ista ja KE:ista 10 % todetaan sivulöydöksenä muun kuvantamisen yhteydessä «Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ ym. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study. Ar»2, «Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN ym. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Intern Med 1998;158:585-93 »3, «Nordström M, Lindblad B, Bergqvist D ym. A prospective study of the incidence of deep-vein thrombosis within a defined urban population. J Intern Med 1992;232:155-60 »4.
Myös anamneesi (taulukot «Keuhkoemboliapotilaan kuolemanriskin arviointi PESI- ja sPESI-pisteytysten perusteella , »1 ja «Hestia-kriteerit. Jos vastaus jokaiseen kysymykseen on kielteinen, potilas voi soveltua kotihoitoon antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen .»2), kliininen kuva ja biomerkkiainetasot (natriureettiset peptidit, troponiinit) ennustavat kuolemanriskiä.
Keuhkoemboliakuolleisuus on pienentynyt viime vuosikymmeninä. Pohjoisamerikkalaisessa aineistossa ≥ 65-vuotiaiden keuhkoemboliapotilaiden sairaalakuolleisuus vuonna 2010 oli 4,4 %, 30 päivän kuolleisuus 9,1 % ja 6 kk:n kuolleisuus 19,6 % «Minges KE, Bikdeli B, Wang Y ym. National Trends in Pulmonary Embolism Hospitalization Rates and Outcomes for Adults Aged =65 Years in the United States (1999 to 2010). Am J Cardiol 2015;116:1436-42 »5.
Ilman antikoagulaatiohoitoa tukokset uusivat 3–5 %:lla vuodessa. Idiopaattisen tukoksen uusiutumisen todennäköisyys on 10–15 % vuodessa «Kearon C. Long-term management of patients after venous thromboembolism. Circulation 2004;110:I10-8 »6, «Schulman S, Lindmarker P. Incidence of cancer after prophylaxis with warfarin against recurrent venous thromboembolism. Duration of Anticoagulation Trial. N Engl J Med 2000;342:1953-8 »7, «Bick RL, Baker WF. Antiphospholipid syndrome and thrombosis. Semin Thromb Hemost 1999;25:333-50 »8, «Lassila R. Tukos varfariinista huolimatta, mikä avuksi? Duodecim 2001;117:2632-6 »9.
Sairastetun KE:n jälkeen noin 3–4 %:lle kehittyy oireinen krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio (KTEPH) 2 vuodessa. KTEPH:n selvittelyn aiheet ja diagnostiset kriteerit on kuvattu eurooppalaisessa hoitosuosituksessa «Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G ym. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35:3033-69, 3069a-3069k »10. KTEPH:n oireita ovat suorituskyvyn heikentyminen, pitkittynyt yskänärsytys ja hengenahdistus «Pengo V, Lensing AW, Prins MH ym. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med 2004;350:2257-64 »11.
Ensimmäisen proksimaalisen alaraaja-SLT:n sairastaneista noin 13 %:lle «Kahn SR, Shapiro S, Wells PS ym. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2014;383:880-8 »12 ja kaikista SLT-potilaista 30 %:lle kehittyy kahden vuoden kuluessa lievä, 10 %:lle keskivaikea ja 3 %:lle vaikea posttromboottinen oireyhtymä (PTS) «Kahn SR, Shrier I, Julian JA ym. Determinants and time course of the postthrombotic syndrome after acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2008;149:698-707 »13. Lievä PTS aiheuttaa alaraajan pigmentaatiota, keskivaikea PTS turvotusta tai kipua ja vaikea PTS runsaasti oireita ja säärihaavoja.
Taulukko 1. Keuhkoemboliapotilaan kuolemanriskin arviointi PESI- ja sPESI-pisteytysten perusteella «Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA ym. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1041-6 »14, «Jiménez D, Aujesky D, Moores L ym. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med 2010;170:1383-9 »15
Taulukko 2. Hestia-kriteerit. Jos vastaus jokaiseen kysymykseen on kielteinen, potilas voi soveltua kotihoitoon antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen «Zondag W, Mos IC, Creemers-Schild D ym. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost 2011;9:1500-7 »17.
SLT:n ja KE:n kliiniset vaaratekijät ovat joko pysyviä tai ohimeneviä «Kearon C. Long-term management of patients after venous thromboembolism. Circulation 2004;110:I10-8 »6, «Schulman S, Lindmarker P. Incidence of cancer after prophylaxis with warfarin against recurrent venous thromboembolism. Duration of Anticoagulation Trial. N Engl J Med 2000;342:1953-8 »7, «Harter C, Salwender HJ, Bach A ym. Catheter-related infection and thrombosis of the internal jugular vein in hematologic-oncologic patients undergoing chemotherapy: a prospective comparison of silver-»18, «Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA ym. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-»19, «Kahn SR, Lim W, Dunn AS ym. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practic»20, «Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN ym. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study. Arch Intern Med 2000;160:809-15 »21, «Zornberg GL, Jick H. Antipsychotic drug use and risk of first-time idiopathic venous thromboembolism: a case-control study. Lancet 2000;356:1219-23 »22, «Hägg S, Spigset O, Söderström TG. Association of venous thromboembolism and clozapine. Lancet 2000;355:1155-6 »23, «van Stralen KJ, Rosendaal FR, Doggen CJ. Minor injuries as a risk factor for venous thrombosis. Arch Intern Med 2008;168:21-6 »24, «Di Minno MN, Tufano A, Rusolillo A ym. High prevalence of nonalcoholic fatty liver in patients with idiopathic venous thromboembolism. World J Gastroenterol 2010;16:6119-22 »25.
akuutti vuodelepoon johtava sairaus, erityisesti sydämen vajaatoiminta, keuhkosairaus, vaikea infektio ja dehydraatio, mutta alaraajan erysipelakseen ei yleensä liity laskimotukosta «Maze MJ, Skea S, Pithie A ym. Prevalence of concurrent deep vein thrombosis in patients with lower limb cellulitis: a prospective cohort study. BMC Infect Dis 2013;13:141 »26
Suuren tukosvaaran potilaista jopa yli 60 % saa ilman tukosprofylaksia venografialla diagnosoitavan oireettoman SLT:n «Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA ym. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-»19.
psykoosilääkkeistä erityisesti klotsapiinin ja olantsapiinin käyttö. Havainnoivissa tutkimuksissa niiden käyttöön liittyy suurentunut laskimotukosriski «Jönsson AK, Spigset O, Hägg S. Venous thromboembolism in recipients of antipsychotics: incidence, mechanisms and management. CNS Drugs 2012;26:649-62 »27. Toisaalta psyykenlääkkeitä käyttävillä on usein muitakin vaaratekijöitä, esimerkiksi immobilisaatio ja runsas tupakointi.
Noin 4–5 %:lta niistä potilaista, joiden idiopaattisen SLT:n diagnosoinnin aikaan ei tiedetä sairastavan syöpää, löydetään syöpä vuoden kuluessa tukokseen sairastumisen jälkeen «Schulman S, Lindmarker P. Incidence of cancer after prophylaxis with warfarin against recurrent venous thromboembolism. Duration of Anticoagulation Trial. N Engl J Med 2000;342:1953-8 »7, «Carrier M, Lazo-Langner A, Shivakumar S ym. Screening for Occult Cancer in Unprovoked Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2015;373:697-704 »28. Niillä potilailla, joilla idiopaattinen tukos uusiutuu, osuus on puolestaan 15 %.
On osoitettu, ettei idiopaattisen proksimaalisen laskimotukoksen tai keuhkoembolian sairastaneilla rutiinimaisesta vatsan kuvantamisesta (CT) ollut lisähyötyä suppeaan syöpäseulontaan (peruslaboratoriotutkimukset, mammografia, gynekologinen tutkimus, prostataspesifinen antigeeni (PSA), keuhkojen röntgenkuva) verrattuna «Carrier M, Lazo-Langner A, Shivakumar S ym. Screening for Occult Cancer in Unprovoked Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2015;373:697-704 »28.
Syöpää sairastavien tukospotilaiden ennuste on huono: vuoden kuluttua elossaolo-osuus on vain noin 40 % «Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN ym. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study. Arch Intern Med 2000;160:809-15 »21, «Sørensen HT, Mellemkjaer L, Olsen JH ym. Prognosis of cancers associated with venous thromboembolism. N Engl J Med 2000;343:1846-50 »29.
Antikoagulaatiohoidon toteuttaminen yleensä ja varsinkin syöpäpotilailla vaatii kliinisen vuotovaaran ennakointia «Lee AY. Treatment of venous thromboembolism in cancer patients. Thromb Res 2001;102:V195-208 »30 (esim. toimenpiteiden ja solunsalpaajahoitoihin liittyvän sytopenioiden yhteydessä)
Tietyt syöpäleikkaukset (aivojen, mahalaukun ja suoliston ja lantion alueen syöpä. luustometastaasit) edellyttävät vähintään kuukauden kestävää tukosprofylaksia «Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA ym. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-»19, «Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT ym. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Engl J Med 2002;346:975-80 »31, «Gould MK, Garcia DA, Wren SM ym. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based »32.
Väestötasolla noin 10–15 %:lla on piilevä hankinnainen tai perinnöllinen trombofilia «Puurunen M, Joutsi-Korhonen L. Hankinnainen ja perinnöllinen tukostaipumus. Kirjassa: Veritaudit. Porkka K, Lassila R, Remes K, Savolainen E-R (toim.). Duodecim 2015;532-40»33.
Tukostaipumusta selvittävät laboratoriotutkimukset ja niiden tulkinta kuvataan kattavasti Lääkärin käsikirjassa «Tukostaipumuksen (trombofilian) selvittely laboratoriokokein»6 (vaatii tietokannan käyttöoikeuden) ja Veritaudit-oppikirjassa «Puurunen M, Joutsi-Korhonen L. Hankinnainen ja perinnöllinen tukostaipumus. Kirjassa: Veritaudit. Porkka K, Lassila R, Remes K, Savolainen E-R (toim.). Duodecim 2015;532-40»33.
jo ensimmäinenkin tukos < 50-vuotiaana, ainakin jos tukos on idiopaattinen tai ilmaantunut raskauden tai e-pillereiden aikana «Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ja hoito raskauden aikana. Suom Lääkäril 2012;32:2138-42»34
myöhempään tukosprofylaksiin, joka aloitetaan herkästi ja jonka kesto on yleensä 1 kuukausi riskitilanteissa (esim. suuret leikkaukset) «Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA ym. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-»19, «http://www.hematology.fi/fi/hoito-ohjeet/hyytymishairiot/husn-suosituksia/tromboosiprofylaksia»2.
koko alaraajan tai pohkeen turvotusta «Anand SS, Wells PS, Hunt D ym. Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA 1998;279:1094-9 »35 (turvotuksen erotusdiagnostiikasta ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Jalkojen turvotus «Jalkojen turvotus»7 (vaatii tietokannan käyttöoikeuden))
Esitietojen ja kliinisen tutkimuksen avulla arvioidaan SLT:n todennäköisyys (kuva «Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian diagnostinen strategia»2
). Arvioinnin apuna käytettävä riskipisteytys kuvataan taulukossa «Syvän laskimotromboosin todennäköisyyden arvioiminen esitietojen ja potilaan tilan perusteella , »3.
Taulukko 3. Syvän laskimotromboosin todennäköisyyden arvioiminen esitietojen ja potilaan tilan perusteella «Wells PS, Anderson DR, Bormanis J ym. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1795-8 »36, «Wells PS, Anderson DR, Rodger M ym. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227-35 »37
D-dimeeripitoisuutta ei epäspesifisyytensä vuoksi voi käyttää SLT:n ja KE:n varmistajana. Sen positiivinen ennustearvo on 50 % «Rodger M, Wells PS. Diagnosis of pulmonary embolism. Thromb Res 2001;103:V225-38 »38.
Epäspesifisyys johtuu muihin sairauksiin (esim. syöpä, tulehdus, aterotromboosi), leikkauksiin ja raskauteen liittyvästä lisääntyneestä fibriinin muodostuksesta «Eichinger S, Weltermann A, Philipp K ym. Prospective evaluation of hemostatic system activation and thrombin potential in healthy pregnant women with and without factor V Leiden. Thromb Haemost 1999;8»39, «Bombeli T, Raddatz Mueller P, Fehr J. Evaluation of an optimal dose of low-molecular-weight heparin for thromboprophylaxis in pregnant women at risk of thrombosis using coagulation activation markers.»40. Myös korkeaan ikään ja lihavuuteen liittyy suurentunut D-dimeeripitoisuus.
Kun yli 50-vuotiaan potilaan ikä jaetaan 100:lla, saadaan D-dimeeripitoisuuden raja-arvo (mg/l). Yli 3 000 potilaan aineistossa tämä sulki tukoksen luotettavasti pois, mikä käytännössä vähentäisi tarpeettomia kuvantamistutkimuksia «Righini M, Van Es J, Den Exter PL ym. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA 2014;311:1117-24 »41 (esim. 60-vuotiaalla raja-arvo on 0,60 mg/l).
KE-potilaalla diagnoosivaiheessa todettu plasman suuri D-dimeeripitoisuus (6–10-kertainen normaaliin verrattuna) on viitteellinen emboliamassan koolle ja korreloi lisääntyneeseen kuolemanriskiin «Walter T, Apfaltrer P, Weilbacher F ym. Predictive value of high-sensitivity troponin I and D-dimer assays for adverse outcome in patients with acute pulmonary embolism. Exp Ther Med 2013;5:586-590 »16, «Maestre A, Trujillo-Santos J, Visoná A ym. D-dimer levels and 90-day outcome in patients with acute pulmonary embolism with or without cancer. Thromb Res 2014;133:384-9 »42, «Klok FA, Djurabi RK, Nijkeuter M ym. High D-dimer level is associated with increased 15-d and 3 months mortality through a more central localization of pulmonary emboli and serious comorbidity. Br J H»43, «Aujesky D, Roy PM, Guy M ym. Prognostic value of D-dimer in patients with pulmonary embolism. Thromb Haemost 2006;96:478-82 »44.
Kaiken diagnostiikan kulmakivi on ennakkotodennäköisyyden kliininen arviointi, joka tulee tehdä ennen tutkimusten suunnittelua ja tulkintaa (ks. taulukko «Keuhkoembolian todennäköisyyden arviointimalli»4 ja laskuriohjelma «Keuhkoembolian ennakkotodennäköisyys»1(vaatii tietokannan käyttöoikeuden)).
Jos D-dimeeri on positiivinen, jatketaan tutkimuksia kuten ennakkotodennäköisyyden ollessa suuri (kuva «Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian diagnostinen strategia»2
Jos epäillään KE:aa ja D-dimeeripitoisuus on suurentunut, potilas on syytä lähettää kuvantamistutkimuksiin. Kuvantaminen on aiheellista D-dimeeristä riippumatta, jos KE:n todennäköisyys on suuri (kuva «Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian diagnostinen strategia»2
pieni, hepariinihoitoa ei aloiteta, jos kuvantamistutkimus on mahdollista tehdä 24 tunnin kuluessa «Guyatt GH, Akl EA, Crowther M ym. Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Ches»45.
Sikiön säderasitus on puolestaan suurempi (4–10-kertainen) ventilaatio-perfuusiotutkimuksessa kuin KE-TT:ssa «Marik PE, Plante LA. Venous thromboembolic disease and pregnancy. N Engl J Med 2008;359:2025-33 »46.
Suuren riskin KE:ssa oikean kammion paine ja tilavuus suurenevat ja oikea kammio litistää vasenta kammiota estäen sen täyttymistä «Riedel M. Acute pulmonary embolism 1: pathophysiology, clinical presentation, and diagnosis. Heart 2001;85:229-40 »47. Tällöin normaalisti pyöreä vasemman kammion poikkileikkaus muuttuu D-kirjaimen muotoiseksi.
trikuspidaalivuodon kiihtynyt virtausnopeus (> 2,7 m/s:n rajaa on käytetty) merkkinä keuhkovaltimopaineen noususta «Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G ym. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35:3033-69, 3069a-3069k »10.
Liuotushoitoa eli trombolyysihoitoa harkitaan nivussiteen yläpuolelle ulottuvassa SLT:ssa «Grossman C, McPherson S. Safety and efficacy of catheter-directed thrombolysis for iliofemoral venous thrombosis. AJR Am J Roentgenol 1999;172:667-72 »48, kun
Trombolyysihoidon vasta-aiheet ja varoaiheet luetellaan taulukossa «Suuren riskin keuhkoembolian trombolyysihoidon vasta-aiheet »5.
Selektiivinen katetritrombolyysi liuottaa tehokkaasti ileofemoraalisen SLT:n, auttaa akuutteihin oireisiin ja saattaa estää posttromboottisen oireyhtymän kehittymistä «Selektiivinen katetritrombolyysi liuottaa tehokkaasti ileofemoraalisen SLT:n, auttaa akuutteihin oireisiin ja saattaa estää posttromboottisen oireyhtymän kehittymistä.»B. Paikallisliuotuksen vuotovaara vaikuttaa olevan joko samansuuruinen tai vähäisempi kuin systeemiliuotuksessa «Schulman S, Beyth RJ, Kearon C ym. Hemorrhagic complications of anticoagulant and thrombolytic treatment: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)»49.
Infuusiohoidon yhteydessä potilaan vointia ja mahdollisen verenvuotokomplikaation kehittymistä tarkkaillaan «Schulman S, Beyth RJ, Kearon C ym. Hemorrhagic complications of anticoagulant and thrombolytic treatment: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)»49. Tässä yhteydessä käytettyjä lääkeaineita ovat plasminogeenin kudosaktivaattoreista (tPA) alteplaasi tai urokinaasi. Infuusion kokonaiskesto on yleensä 1–2 vuorokautta.
Tukosta voidaan poistaa ja hajottaa myös mekaanisesti erikoiskatetrilla (ns. mekaaninen trombektomia) tai yhdistettynä trombolyytin antoon (esim. isoloitu farmakomekaaninen trombektomia) «O'Sullivan GJ, Lohan DG, Gough N ym. Pharmacomechanical thrombectomy of acute deep vein thrombosis with the Trellis-8 isolated thrombolysis catheter. J Vasc Interv Radiol 2007;18:715-24 »50. Tällöin trombolyytti-infuusiota ei tarvita lainkaan tai sen kestoa voidaan lyhentää oleellisesti.
Taulukko 5. Suuren riskin keuhkoembolian trombolyysihoidon vasta-aiheet «Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G ym. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35:3033-69, 3069a-3069k »10
KE:n hoitolinja valitaan kliinisen kuvan ja kuolemanriskin perusteella (taulukko «Varhaisen kuolemanvaaran arviointi ja hoitolinjan valinta »6) «Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G ym. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35:3033-69, 3069a-3069k »10.
KE:n avohoidon turvallisuuden arviointiin ja potilasvalintaan voidaan käyttää systemaattisia kriteeristöjä, esimerkiksi PESI- tai sPESI-riskiluokituksia ja HESTIA-kriteerejä (taulukot «Keuhkoemboliapotilaan kuolemanriskin arviointi PESI- ja sPESI-pisteytysten perusteella , »1 ja «Hestia-kriteerit. Jos vastaus jokaiseen kysymykseen on kielteinen, potilas voi soveltua kotihoitoon antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen .»2).
Taulukko 6. Varhaisen kuolemanvaaran arviointi ja hoitolinjan valinta «Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G ym. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35:3033-69, 3069a-3069k »10
Liuotus- eli trombolyysihoito lisää eloonjäämisen todennäköisyyttä suhteessa lisääntyvään vuotoriskiin yksiselitteisesti vain suuren riskin KE:ssa «Liuotus- eli trombolyysihoito lisää eloonjäämisen todennäköisyyttä suhteessa lisääntyvään vuotoriskiin yksiselitteisesti vain suuren riskin keuhkoemboliassa.»A. Suuren riskin KE:n trombolyysi sydämenpysähdyksen yhteydessä saattaa myös parantaa ennustetta «Böttiger BW, Böhrer H, Bach A ym. Bolus injection of thrombolytic agents during cardiopulmonary resuscitation for massive pulmonary embolism. Resuscitation 1994;28:45-54 »51.
ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) tukee verenkierron homeostaasia ja antaa mahdollisuuden tehdä hoitopäätökset rauhassa. Pelkästään ECMO:on liitetty antikoagulaatio voi rekanalisoida keuhkoverenkierron «Takahashi H, Okada K, Matsumori M ym. Aggressive surgical treatment of acute pulmonary embolism with circulatory collapse. Ann Thorac Surg 2012;94:785-91 »52, «Malekan R, Saunders PC, Yu CJ ym. Peripheral extracorporeal membrane oxygenation: comprehensive therapy for high-risk massive pulmonary embolism. Ann Thorac Surg 2012;94:104-8 »53.
Jos trombolyysihoidolle on vasta-aihe, mekaanisen katetrihajotuksen vaihtoehtona voidaan harkita kirurgista embolektomiaa «Aklog L, Williams CS, Byrne JG ym. Acute pulmonary embolectomy: a contemporary approach. Circulation 2002;105:1416-9 »54.
Pienehköissä julkaisuissa tulokset ovat olleet suotuisia ja kirurgia saattaa parantaa potilaan ennustetta, mutta viiveet heikentävät sitä «Leacche M, Unic D, Goldhaber SZ ym. Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism: results in 47 consecutive patients after rapid diagnosis and aggressive surgical approach. J Thorac Cardiov»55.
Jos varfariinin rinnalla käytetään pienimolekyylistä hepariinia (daltepariini, enoksapariini tai tintsapariini), INR:n tulee olla hoitotasolla vähintään 24 tuntia «Kearon C, Akl EA, Comerota AJ ym. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Prac»56 ennen hepariinin lopetusta. Tilannetta on seurattava päivittäin, jos INR-taso vaikuttaa epävarmalta.
Ihonalainen fondaparinuuksi on KE:n ja SLT:n akuuttivaiheen hoidossa vähintään yhtä tehokas kuin hepariini «Hirsh J, Bauer KA, Donati MB ym. Parenteral anticoagulants: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:141S-159S »57.
Jos INR lähtötaso on normaali, varfariinin suositeltavin aloitusannos on 5 mg kolmena päivänä peräkkäin ja jatkoannos säädetään INR-arvon mukaan «Harrison L, Johnston M, Massicotte MP ym. Comparison of 5-mg and 10-mg loading doses in initiation of warfarin therapy. Ann Intern Med 1997;126:133-6 »58.
Iäkkäillä ja sydämen ja maksan vajaatoiminnassa suositeltava aloitusannos on 3 mg. Ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Varfariinihoito «Varfariinihoito»8 (vaatii tietokannan käyttöoikeuden).
Fraktioimatonta hepariinia käytetään erityistilanteissa, jolloin se annostellaan laskimonsisäisenä infuusiona (ks. IV hepariini-ohje «»2)
Pienimolekyylistä hepariinia käytettäessä hoidon laboratorioseuranta kalibroiduilla antiFXa-menetelmillä on tarpeen vain erityistilanteissa (esim. raskaus, munuaisten vajaatoiminta, vaikea ylipaino, verenvuotokomplikaatio) «Hirsh J, Bauer KA, Donati MB ym. Parenteral anticoagulants: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:141S-159S »57.
Pienimolekyyliset hepariinit ovat oireisen SLT:n ja KE:n pitkäaikaishoidossa ja estossa ilmeisesti yhtä tehokkaita ja turvallisia kuin varfariini «Pienimolekyyliset hepariinit ovat oireisen SLT:n ja KE:n pitkäaikaishoidossa ja estossa ilmeisesti yhtä tehokkaita ja turvallisia kuin varfariini.»B, «van der Heijden JF, Hutten BA, Büller HR ym. Vitamin K antagonists or low-molecular-weight heparin for the long term treatment of symptomatic venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2002;:C»59, mutta niiden kustannukset ovat suuremmat kuin varfariinihoidon.
Syöpä- ja fosfolipidivasta-aineoireyhtymäpotilaiden on osoitettu hyötyvän hepariinihoidosta «Bick RL, Baker WF. Antiphospholipid syndrome and thrombosis. Semin Thromb Hemost 1999;25:333-50 »8, «Lee AY. Treatment of venous thromboembolism in cancer patients. Thromb Res 2001;102:V195-208 »30, «Hirsh J, Bauer KA, Donati MB ym. Parenteral anticoagulants: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:141S-159S »57, «Luk C, Wells PS, Anderson D ym. Extended outpatient therapy with low molecular weight heparin for the treatment of recurrent venous thromboembolism despite warfarin therapy. Am J Med 2001;111:270-3 »60, «Lee AY, Levine MN, Baker RI ym. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003;349:146-53 »61, «Lassila R. Syöpä ja tromboosi. Suom Lääkäril 2007;62:619-23»62, «Syöpä ja tromboosi (7/2007)»9.
Syöpäpotilailla, joilla on aktiivinen perustauti ja proksimaalinen SLT tai KE, pienimolekyylisen hepariinin pitkäaikaiseen (6 kuukautta) käyttöön liittyy 50 % vähemmän uusia tukoksia kuin varfariinihoitoon «Lee AY, Levine MN, Baker RI ym. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003;349:146-53 »61.
Jos tukos ilmaantuu adekvaatin suun kautta otettavan antikoagulaatiohoidon aikana, on suositeltavaa käyttää LMWH-hoitoa ainakin 1 kuukauden ajan «Kearon C, Akl EA, Ornelas J ym. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016;149:315-52 »63, «Kyrle PA. How I treat recurrent deep-vein thrombosis. Blood 2016;127:696-702 »64.
Jos tukos ilmaantuu adekvaatin LMWH-hoidon aikana, on suositeltavaa nostaa LMWH-hoidon annosta 25–35 % «Kearon C, Akl EA, Ornelas J ym. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016;149:315-52 »63, «Kyrle PA. How I treat recurrent deep-vein thrombosis. Blood 2016;127:696-702 »64 vuotoriskit huomioiden.
Fraktioimaton hepariini voi aiheuttaa immunologisella mekanismilla trombosyyttejä aktivoivan trombosytopenian: hepariinin indusoiman trombosytopenian (HIT). HIT:n todennäköisyys on < 0,1–5 %. Potilailla, joilla HIT:n todennäköisyydeksi arvioidaan > 1 %, suositellaan trombosyyttitason seurantaa (2–3 vuorokauden välein 4.–14. hoitopäivinä) «Linkins LA, Dans AL, Moores LK ym. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evide»65.
HIT:n todennäköisyys on fraktioimatonta hepariinia käytettäessä operatiivisesti hoidetuilla potilailla (erityisesti suuret ortopediset leikkaukset ja sydänkirurgia) > 1 %. Muilla potilailla todennäköisyys on ≤ 1 % «Linkins LA, Dans AL, Moores LK ym. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evide»65.
Pienimolekyylistä hepariinia käytettäessä HIT:n todennäköisyys on ≤ 1 % «Linkins LA, Dans AL, Moores LK ym. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evide»65.
Oireettoman alaraajalaskimotukoksen sulkeminen pois on HIT:n yhteydessä suositeltavaa, koska antikoagulaatiohoidon annos (profylaksi- tai hoitoannos) määräytyy löydöksen mukaan «Linkins LA, Dans AL, Moores LK ym. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evide»65.
HIT diagnosoidaan kliinisen kuvan ja laboratoriotestien (trombosytopenia ja hepariinivasta-aineiden osoitus) perusteella (taulukko «HIT diagnostinen arviointi, ns. 4T-pisteytys: 0–3 pistettä: HIT on epätodennäköinen (< 5 %). 4–5 pistettä: pienellä osalla potilaista on HIT (10–30 %). 6–8 pistettä: HIT»7).
Lisätietoa: Veripalvelu/kliiniset laboratoriotutkimukset (www «https://www.veripalvelu.fi/terveydenhuollon-ammattilaiset/laboratoriopalvelut/tutkimusohjekirja»3), HUSLAB/Tutkimusohjekirja (www «http://huslab.fi/ohjekirja/»4), HUS:n hyytymishäiriöyksikkö (www «http://www.hematology.fi»5) ja Akuuttihoito-opas «Armstrong E, Lassila R. Akuuttihoito-opas.»66.
Viitteet: «Linkins LA, Dans AL, Moores LK ym. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evide»65, «Lo GK, Juhl D, Warkentin TE ym. Evaluation of pretest clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost 2006;4:759-65 »67
Päätös hoidon kestosta (taulukko «Antikoagulaatiohoidon keston päälinjat , »8) tehdään yksilöllisesti. Siihen vaikuttavat
verenvuodon vaaratekijät (taulukko «Verenvuodon riskitekijöitä , , (www )»9).
Jos distaalinen SLT todetaan, kokonaistilanteesta riippuen suositellaan uusimaan ultraäänitutkimus etenemisen toteamiseksi tai hoitamaan vastaavalla antikoagulanttihoidolla kuin proksimaalinen SLT «Distaalisen syvän laskimotukoksen sulkeminen pois ultraäänitutkimuksella ei ole välttämätöntä, mutta mikäli tukos todetaan, kokonaistilanteen mukaan suositellaan uusimaan ultraäänitutkimus etenemisen toteamiseksi tai hoitamaan vastaavalla antikoagulanttihoidolla kuin proksimaalinen syvä laskimotukos.»B. Jos päädytään ultraääniseurantaan ilman antikoagulaatiohoitoa, tulee UÄ toistaa 1 ja 2 viikon kuluttua, ja aloittaa hoito, mikäli tukos laajenee, myös vaikka laajenemista tapahtuisi vain popliteatasosta distaalisemmalla alueella «Kearon C, Akl EA, Ornelas J ym. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016;149:315-52 »63.
Potilailla, joilla on ensimmäinen idiopaattinen tukos, hoitoaika on vähintään 3–6 kuukautta «Tukoksen sairastaneen potilaan antikoagulaatiohoidon keston määrää yksilöllinen tukosalttius: ohimenevä vaaratekijä, hoidon kesto vähintään 3 kuukautta tai ensimmäinen idiopaattinen tukos, vähintään 3-6 kuukautta.»B. Hoidon hyödyt ja riskit punniten voidaan harkita hoidon jatkamista pidempäänkin, jopa pysyvänä «Linkins LA, Dans AL, Moores LK ym. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evide»65. Pysyvää hoitoa tulisi harkinta jo ensimmäisen idiopaattisen tukoksen jälkeen, jos tukos on ollut henkeä uhkaava.
Taulukko 8. Antikoagulaatiohoidon keston päälinjat «Kearon C, Akl EA, Comerota AJ ym. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Prac»56, «Martinelli I. Risk factors in venous thromboembolism. Thromb Haemost 2001;86:395-403 »68
proteiini S:n «Pintao MC, Ribeiro DD, Bezemer ID ym. Protein S levels and the risk of venous thrombosis: results from the MEGA case-control study. Blood 2013;122:3210-9 »69 pysyvä vajaus ja laskimotukokset lähisuvussa
yksilöllisen arvion mukaan, jos muu pysyväisluonteinen riskitekijä «Armstrong E, Niemi T, Lassila R. Antikoagulaation tauotus ja siltahoito toimenpiteiden yhteydessä. Suom Lääkäril 2010;24:220-6»70, «Joutsi-Korhonen L, Armstrong E, Mäkipernaa A ym. Laskimotukostaipumus ja potilasohjaus. (Taulukko 2). Suom Lääkäril 2009;42:3535-40»71, (www «http://hematology.fi/sites/default/files/tukos-_ja_verenvuotoriskin_arviointi_2010.pdf»6)
Ensimmäinen tukos ilman altistavaa tekijää epätavallisessa paikassa (esim. vatsan alueen laskimoissa, sinuslaskimotukos) «Bauer KA. The thrombophilias: well-defined risk factors with uncertain therapeutic implications. Ann Intern Med 2001;135:367-73 »72 Pysyvä*
Taulukko 9. Verenvuodon riskitekijöitä «Armstrong E, Niemi T, Lassila R. Antikoagulaation tauotus ja siltahoito toimenpiteiden yhteydessä. Suom Lääkäril 2010;24:220-6»70, «Joutsi-Korhonen L, Armstrong E, Mäkipernaa A ym. Laskimotukostaipumus ja potilasohjaus. (Taulukko 2). Suom Lääkäril 2009;42:3535-40»71, (www «http://hematology.fi/sites/default/files/tukos-_ja_verenvuotoriskin_arviointi_2010.pdf»6)
Verenvuodon vaaratekijöitä vuotoriski-indeksin mukaan «Aspinall SL, DeSanzo BE, Trilli LE ym. Bleeding Risk Index in an anticoagulation clinic. Assessment by indication and implications for care. J Gen Intern Med 2005;20:1008-13 »73:
maksan vajaatoiminta «Åberg F, Lassila R, Koivusalo A-M, Numminen K, Nuutinen H, Mäkisalo H. Maksan vajaatoiminta ja hemostaasi – verenvuotovaaran arviointi. Duodecim 2012;128:1971-80 »74, portahypertensio, ruokatorven laskimolaajentumat
Hoitoa aloitettaessa arvioidaan potilaan tukosalttius, perussairaudet ja mahdolliset verenvuotoriskit. Potilaan ja suunnitellun hoidon mukaan suositellaan verenkuvan, maksan ja munuaisten toiminnan, P-APTT:n ja P-TT/INR:n määrittämistä laboratoriokokein sekä trombofiliatutkimuksia, jos niille on aihe (ks. kohta Trombofilia «»2).
INR-arvo määritetään yleensä kerran kuukaudessa, jos antikoagulaatiohoito toteutuu stabiilisti. Ks. Antikoagulaatiohoidon käsikirja (THL) ja Lääkärin käsikirjan artikkeli Varfariinihoito «Varfariinihoito»8 (vaatii tietokannan käyttöoikeuden).
Omaseuranta ja itse määritetty annos parantavat soveltuvilla potilailla hoidon turvallisuutta ja tehoa «Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino JM ym. Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2006;367:404-11 »75, mutta INR-vieritestausmenetelmien käyttöönotto edellyttää laboratorion yhteistyötä ja laadunohjausta «Vieritestaus terveyden huollossa. Moodi 6/2009»76.
Kaiken antikoagulaatiohoidon tavallisin haittavaikutus on verenvuoto lääkevalinnasta riippumatta «Weitz JI, Eikelboom JW, Samama MM ym. New antithrombotic drugs: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guide»77.
Varfariinihoidon aikana vakavien verenvuotojen ilmaantuvuus on noin 2–5 % vuodessa «Schulman S, Beyth RJ, Kearon C ym. Hemorrhagic complications of anticoagulant and thrombolytic treatment: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)»49, «Beyth RJ, Quinn LM, Landefeld CS. Prospective evaluation of an index for predicting the risk of major bleeding in outpatients treated with warfarin. Am J Med 1998;105:91-9 »78, «White RH, Beyth RJ, Zhou H ym. Major bleeding after hospitalization for deep-venous thrombosis. Am J Med 1999;107:414-24 »79, «Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C ym. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation 2007;115:2689-96 »80.
INR-arvoihin, jotka ylittävät 4,5, liittyy 10-kertainen verenvuotovaara verrattuna INR-tavoitteen mukaiseen hoitoon «Palareti G, Leali N, Coccheri S ym. Bleeding complications of oral anticoagulant treatment: an inception-cohort, prospective collaborative study (ISCOAT). Italian Study on Complications of Oral Antico»81. Yli 80-vuotiaat ovat erityisen alttiita vakaville verenvuodoille, jos INR on yli 4,0 «Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C ym. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation 2007;115:2689-96 »80.
Verenvuotoja ilmaantuu ensimmäisen hoitokuukauden aikana lähes kolme kertaa useammin kuin toisena hoitokuukautena «Beyth RJ, Quinn LM, Landefeld CS. Prospective evaluation of an index for predicting the risk of major bleeding in outpatients treated with warfarin. Am J Med 1998;105:91-9 »78, «Palareti G, Leali N, Coccheri S ym. Bleeding complications of oral anticoagulant treatment: an inception-cohort, prospective collaborative study (ISCOAT). Italian Study on Complications of Oral Antico»81.
Sairaalahoitoon johtavan vakavan verenvuodon yhteydessä kuolleisuus oli 10 %, jos INR oli tavoitetasolla, mutta 24 %, jos se oli yli 4,5 «Koo S, Kucher N, Nguyen PL ym. The effect of excessive anticoagulation on mortality and morbidity in hospitalized patients with anticoagulant-related major hemorrhage. Arch Intern Med 2004;164:1557-60»82.
Verenvuodon saaneista varfariinihoidetuista potilaista jopa yli 40 %:lla on vähintään suhteellinen antikoagulaation vasta-aihe «Levi M, Hovingh GK, Cannegieter SC ym. Bleeding in patients receiving vitamin K antagonists who would have been excluded from trials on which the indication for anticoagulation was based. Blood 2008;1»83.
Vuotoriski-indeksi osoittaa suuren verenvuotovaaran potilaat (taulukko «Verenvuodon riskitekijöitä , , (www )»9, «Aspinall SL, DeSanzo BE, Trilli LE ym. Bleeding Risk Index in an anticoagulation clinic. Assessment by indication and implications for care. J Gen Intern Med 2005;20:1008-13 »73). Jos verenvuotovaara on arvioitu suureksi, 11 % potilaista on saanut verenvuodon vuoden seuranta-aikana. Pienemmän vaaran potilailla verenvuodon vastaava ilmaantuvuus on 1–2 %. Verenvuodon vaaraa ja antikoagulaation hyötyä on aina pohdittava yksilöllisesti.
K-vitamiinin kohtuullinen ja tasainen saanti ravinnosta tai vitamiinivalmisteena parantaa varfariinin hoitotasapainoa «Sconce E, Avery P, Wynne H ym. Vitamin K supplementation can improve stability of anticoagulation for patients with unexplained variability in response to warfarin. Blood 2007;109:2419-23 »84.
Lääkityksen muuttuessa (interaktiot ja esim. laajakirjoinen antibioottihoito) ja potilaan sairastuessa akuutisti (erityisesti ripulitauti, sydämen vaikeutuva vajaatoiminta, munuaisten ja maksan vajaatoiminta) tihennetään INR-arvon määrityksiä. Ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Varfariinihoito «Varfariinihoito»8 (vaatii tietokannan käyttöoikeuden).
Pienimolekyylisten hepariinien käyttöön SLT:n ja KE:n hoidossa liittyy fraktioimattomaan hepariiniin verrattuna pienempi verenvuotoriski (2,0 vs. 1,2 %) «Crowther MA, Warkentin TE. Bleeding risk and the management of bleeding complications in patients undergoing anticoagulant therapy: focus on new anticoagulant agents. Blood 2008;111:4871-9 »85.
Laskimotukostutkimuksissa merkittävien verenvuotojen riski vaikutti pienimolekyylistä hepariinia pitkäaikaisesti saavien potilaiden ryhmässä pienemmältä kuin oraalisia antikoagulantteja käyttävillä (ilman tilastollista merkittävyyttä) «Iorio A, Guercini F, Pini M. Low-molecular-weight heparin for the long-term treatment of symptomatic venous thromboembolism: meta-analysis of the randomized comparisons with oral anticoagulants. J Thr»86.
SLT- ja KE-tutkimuksissa suoria oraalisia antikoagulantteja verrattiin varfariiniin 3–12 kuukauden hoidon aikana. Verenvuotojen esiintymisessä ei havaittu tilastollisesti merkittävää eroa tutkimusryhmien välillä. Hyytymistekijä Xa:n estäjä apiksabaanilla vakavien verenvuotojen määrä oli pienempi kuin varfariinia saaneiden potilaiden ryhmissä «Castellucci LA, Cameron C, Le Gal G ym. Clinical and safety outcomes associated with treatment of acute venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2014;312:1122-35 »87.
Laskimotukosten pitkäaikaisissa hoitotutkimuksissa (6–12 kk:n sekundaaripreventio akuutin hoitojakson jälkeen) verenvuotoja ilmaantui 3,0–6,0 %:lla «Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G ym. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35:3033-69, 3069a-3069k »10, mikä vastaa varfariinin aikana sattuneiden vuotokomplikaatioiden ilmaantuvuutta.
Pienimolekyylinen hepariini on turvallinen lääke raskaudenaikaisessa tromboosin hoidossa ja estossa «McColl MD, Greer IA. Low-molecular-weight heparin for the prevention and treatment of venous thromboembolism in pregnancy. Curr Opin Pulm Med 2004;10:371-5 »88, «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Eviden»89, «Kaaja R. Laskimotukos raskauden aikana. Duodecim 2001;117:2621-5 »90, «Ulander VM, Stenqvist P, Kaaja R. Treatment of deep venous thrombosis with low-molecular-weight heparin during pregnancy. Thromb Res 2002;106:13-7 »91. Uudet antikoagulantit (suorat trombiinin ja hyytymistekijä Xa:n estäjät) eivät sovellu raskaus- eivätkä imetysajan käyttöön «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Eviden»89.
Raskauden aikainen SLT hoidetaan hoitoannoksisella pienimolekyylisellä hepariinilla koko loppuraskauden ajan ja synnytyksen jälkeen vielä vähintään 6 viikkoa «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Eviden»89.
Hoidon vähimmäiskesto on 3 kuukautta «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Eviden»89.
Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian riski on suurimmillaan 6 ensimmäistä synnytyksen jälkeistä viikkoa ja vasta sen jälkeen pienenee merkittävästi «Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian riski on suurimmillaan 6 ensimmäistä synnytyksen jälkeistä viikkoa ja vasta sen jälkeen pienenee merkittävästi.»B, «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Eviden»89.
Pitkäaikaista pienimolekyylistä hepariinihoitoa seurataan kohdennetusti raskauden aikana anti-FXa-aktiivisuusmittauksin. Ks. lisätietoa aiheesta «AntiFXa-määritysten käyttö»1. Seuranta on välttämätön näillä potilailla kuten tekoläppäpotilaillakin «McColl MD, Greer IA. Low-molecular-weight heparin for the prevention and treatment of venous thromboembolism in pregnancy. Curr Opin Pulm Med 2004;10:371-5 »88.
Profylaktinen hepariiniannos ei yleensä estä epiduraalipuudutusta, kunhan edellisestä pistoksesta on kulunut riittävä aika (yleensä 12 tuntia). Jos kuitenkin potilaalla on käytössä suuriannoksinen hepariiniprofylaksia tai -hoito, epiduraalipuuduksen vuotovaarat on punnittava tarkoin «Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ka hoito raskauden aikana. SLL 2012;67: 2138-42»92.
Kun trombolyysihoidolle on selkeä aihe, se on mahdollinen raskauden aikana, sillä plasminogeenin kudosaktivaattori (tPA) ei läpäise istukkaa «Leonhardt G, Gaul C, Nietsch HH ym. Thrombolytic therapy in pregnancy. J Thromb Thrombolysis 2006;21:271-6 »93.
Ortopedisen tai muun suuren leikkauksen jälkeen jopa 40–80 %:lle potilaista ilmaantuu SLT kuukauden kuluessa toimenpiteestä, jos tukosprofylaksia ei anneta. Ks. taulukko «SLT:n tai KE:n vaara (%) kirurgisilla potilailla ilman tukosprofylaksia »10, «Nordström M, Lindblad B, Bergqvist D ym. A prospective study of the incidence of deep-vein thrombosis within a defined urban population. J Intern Med 1992;232:155-60 »4, «Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA ym. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-»19.
Ilman tukosprofylaksia jopa 5 % suuren vaaran potilaista kuolee KE:aan «Kearon C, Akl EA, Comerota AJ ym. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Prac»56.
Erityisen tukosherkillä potilailla pienempiinkin toimenpiteisiin, kuten polven, vatsaontelon tai lantionalueen tähystystoimenpiteeseen, voi liittyä suurentunut tukosriski «Goldhaber SZ, Tapson VF, DVT FREE Steering Committee. A prospective registry of 5,451 patients with ultrasound-confirmed deep vein thrombosis. Am J Cardiol 2004;93:259-62 »94, «Michot M, Conen D, Holtz D ym. Prevention of deep-vein thrombosis in ambulatory arthroscopic knee surgery: A randomized trial of prophylaxis with low--molecular weight heparin. Arthroscopy 2002;18:257»99. Ks. HUS:n suositus sairaalapotilaan tukosprofylaksista (www «http://www.hematology.fi/fi/hoito-ohjeet/hyytymishairiot/husn-suosituksia/tromboosiprofylaksia»2).
Jokaisen leikkaus- ja sairaalapotilaan tukos- ja verenvuotovaara arvioidaan yksilöllisesti ja profylaksi suunnitellaan sen mukaan «Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA ym. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-»19. Ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Laskimotukoksen ehkäisy «Laskimotukoksen ehkäisy»10 (vaatii tietokannan käyttöoikeuden) (www «http://www.hematology.fi/fi/hoito-ohjeet/hyytymishairiot/husn-suosituksia/tromboosiprofylaksia»2).
Taulukossa «SLT:n tai KE:n vaara (%) kirurgisilla potilailla ilman tukosprofylaksia »10 esitetään SLT:n ja KE:n riski ja HUS:n suosituksessa sairaalapotilaan tukosprofylaksista (www «http://www.hematology.fi/fi/hoito-ohjeet/hyytymishairiot/husn-suosituksia/tromboosiprofylaksia»2) konservatiivisesti hoidettavat tilat, joissa tukoksen lääkkeellistä ehkäisyä tarvitaan.
Käytännössä tukosprofylaksi annetaan liian harvoin. Yleensä vain noin puolet potilaista, joilla on tukosprofylaksin käyttöaihe «Goldhaber SZ, Tapson VF, DVT FREE Steering Committee. A prospective registry of 5,451 patients with ultrasound-confirmed deep vein thrombosis. Am J Cardiol 2004;93:259-62 »94, «Cohen AT, Tapson VF, Bergmann JF ym. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet 2008;371:387-94 »95, saa sen «Virtanen L, Harjola VP, Hillbom M ym. Tukosprofylaksi suomalaisessa sairaalahoidossa. Suom Lääkäril 2010;15:1319-26»96.
Taulukko 10. SLT:n tai KE:n vaara (%) kirurgisilla potilailla ilman tukosprofylaksia «Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA ym. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-»19
Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen niitä käytetään 30–35 vuorokautta ja polven tekonivelleikkauksen jälkeen vähintään 10 vuorokautta, suuren tukosvaaran potilailla 30 vuorokautta. Ne eivät sovellu munuaisten vaikeassa vajaatoiminnassa «Weitz JI, Eikelboom JW, Samama MM ym. New antithrombotic drugs: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guide»77, ja tutkimusten muutkin poissulkukriteerit, kuten syöpäsairaus, on syytä huomioida lääkevalinnassa.
Meta-analyysin mukaan kahdessa eri tutkimuksessa dabigatraanilla saadut tulokset vastasivat enoksapariinilla saatuja tukosten ilmaantuvuuden ja verenvuotohaittojen osalta «Wolowacz SE, Roskell NS, Plumb JM ym. Efficacy and safety of dabigatran etexilate for the prevention of venous thromboembolism following total hip or knee arthroplasty. A meta-analysis. Thromb Haemost»103. Dabigatraani aloitettiin 1–4 tuntia toimenpiteestä kerran vuorokaudessa annosteltuna.
Neljässä rivaroksabaanilla tehdyssä tutkimuksessa tukosten ilmaantuvuus väheni noin 50 % enoksapariiniin verrattuna, ilman että verenvuotokomplikaatiot lisääntyivät «Eriksson BI, Kakkar AK, Turpie AG ym. Oral rivaroxaban for the prevention of symptomatic venous thromboembolism after elective hip and knee replacement. J Bone Joint Surg Br 2009;91:636-44 »104. Rivaroksabaani aloitettiin 12 tuntia toimenpiteestä ja annosteltiin kerran vuorokaudessa.
Kahdessa tutkimuksessa apiksabaani aloitettiin 12–24 tunnin kuluttua toimenpiteestä, jolloin se esti enoksapariiniin verrattuna noin 50 % SLT:ista, ilman että verenvuotojen esiintyvyys lisääntyi «Lassen MR, Raskob GE, Gallus A ym. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement (ADVANCE-2): a randomised double-blind trial. Lancet 2010;375:807-15 »105, «Lassen MR, Gallus A, Raskob GE ym. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip replacement. N Engl J Med 2010;363:2487-98 »106.
Polven tekonivelleikkauksen jälkeen tukosprofylaksia tulisi jatkaa vähintään 10 vuorokautta. Pitempää 30–42 vuorokauden tukosprofylaksia sovelletaan, jos potilaalla on myös muita tukosvaaraa lisääviä tekijöitä «Polven tekonivelleikkauksen jälkeen tukosprofylaksia tulisi jatkaa vähintään 10 vuorokautta. Pitempää 30–42 vuorokauden tukosprofylaksia sovelletaan, jos potilaalla on myös muita tukosvaaraa lisääviä tekijöitä. Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen tukosprofylaksia jatketaan 30 vuorokautta.»A, «Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Extended-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement: a meta-analysis of the randomised trials. Lancet 2001;358:9-15 »98.
Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen tukosprofylaksia jatketaan 30 vuorokautta «Polven tekonivelleikkauksen jälkeen tukosprofylaksia tulisi jatkaa vähintään 10 vuorokautta. Pitempää 30–42 vuorokauden tukosprofylaksia sovelletaan, jos potilaalla on myös muita tukosvaaraa lisääviä tekijöitä. Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen tukosprofylaksia jatketaan 30 vuorokautta.»A, «Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Extended-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement: a meta-analysis of the randomised trials. Lancet 2001;358:9-15 »98, (www «http://www.hematology.fi/fi/hoito-ohjeet/hyytymishairiot/husn-suosituksia/tromboosiprofylaksia»2).
Vatsan ja lantion alueen syöpäkirurgian ja avoimen prostatektomian yhteydessä tukosprofylaksia jatketaan neljä viikkoa «Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT ym. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Engl J Med 2002;346:975-80 »31.
Lisäksi tukoksen sairastaneet ja tukoksille alttiit (ks. kohta Vaaratekijät «»3) tarvitsevat pidennetyn (ainakin kuukausi) tukosprofylaksin vaikeiden sairauksien ja pitkäkestoisen immobilisaation yhteydessä «Puurunen M, Joutsi-Korhonen L. Hankinnainen ja perinnöllinen tukostaipumus. Kirjassa: Veritaudit. Porkka K, Lassila R, Remes K, Savolainen E-R (toim.). Duodecim 2015;532-40»33, «HALO-ryhmä: Halinen M, Lassila R, Miettinen H, Kärkkäinen M, Kaila M. Laskimotukoksen ehkäisy lonkan ja polven elektiivisen tekonivelleikkauksen yhteydessä. Suom Lääkäril 2008;63:1165-9»97, kuten
lähes aina tehohoidossa, ellei sille ole vasta-aiheita «Lim W, Meade M, Lauzier F ym. Failure of anticoagulant thromboprophylaxis: risk factors in medical-surgical critically ill patients*. Crit Care Med 2015;43:401-10 »100
Tromboosin lääkkeellisen profylaksin teho on sitä parempi, mitä lähempänä leikkausta se annetaan tai mitä pikemmin leikkauksen jälkeen se aloitetaan «Bergqvist D, Hull RD. Effective thromboprophytaxis administered close to the time of major orthopedic surgery: a review. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2006;35:226-30 »101. Kliinisesti merkittävien verenvuotojen riski taas on sitä suurempi, mitä suurempi antikoagulaatiovaikutus on ja mitä epävakaampi leikkausalueen hemostaasi on.
Jos potilas saa varfariinihoitoa ja joudutaan tekemään invasiivinen verenvuodolle altistava toimenpide, suunnitelma siltahoidosta pienimolekyylisellä hepariinilla on tarpeen «Armstrong ym. Lääkärin Käsikirja, siltahoito»102. Annos on yleensä profylaktinen, ellei potilaalla ole erityisen suuren tukosriskin piirteitä.
Pitkä paikoillaan istuminen esimerkiksi matkalla altistaa SLT:lle, mutta riski on yleensä pieni «Mendis S, Yach D, Alwan A. Air travel and venous thromboembolism. Bull World Health Organ 2002;80:403-6 »107. Riski liittyy tunnettuihin tromboosin vaaratekijöihin «Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA ym. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-»19, jotka ovat
Pitkillä lentomatkoilla kaikkia matkustajia suositellaan välttämään vaatteita, jotka kiristävät alaraajoja tai vyötäröä, juomaan riittävästi vettä ja taivuttelemaan nilkkoja tiheään, jotta pohjelihakset supistuvat ja verenvirtaus laskimoissa nopeutuu. Ks. Matkailijan terveysopas 2009 «Laskimotukosten ehkäisy»11.
Tukokselle alttiille matkustajille suositellaan edellisten keinojen lisäksi hoitosukkaa «Clarke M, Hopewell S, Juszczak E ym. Compression stockings for preventing deep vein thrombosis in airline passengers. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD004002 »108.
Normaaliraskauteen liittyvä tukosvaara on 18–30/10 000/v eli suurempi kuin hormonaaliseen ehkäisyyn liittyvä vaara «Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ja hoito raskauden aikana. Suom Lääkäril 2012;32:2138-42»34, «Snow V, Qaseem A, Barry P ym. Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med »109.
Suuressa SLT:ta ja KE:aa koskevassa retrospektiivisessa tutkimuksessa (72 000 raskautta) 72 %:lla SLT-potilaista oli lisäksi jokin muukin vaaratekijä kuin raskaus (yleensä perinnöllinen tai hankinnainen trombofilia) «McColl MD, Ramsay JE, Tait RC ym. Risk factors for pregnancy associated venous thromboembolism. Thromb Haemost 1997;78:1183-8 »110.
Raskausajan SLT kehittyy tyypillisesti (yli 80 %:ssa) vasempaan alaraajaan «Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ja hoito raskauden aikana. Suom Lääkäril 2012;32:2138-42»34, «Macklon NS, Greer IA, Bowman AW. An ultrasound study of gestational and postural changes in the deep venous system of the leg in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:191-7 »111.
Tämä johtunee siitä, että oikea lonkkavaltimo painaa risteyskohdassaan vasenta lonkkalaskimoa «Macklon NS, Greer IA, Bowman AW. An ultrasound study of gestational and postural changes in the deep venous system of the leg in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:191-7 »111, mikä johtaa useimmiten proksimaalisen iliofemoraalisen tukoksen syntyyn «Greer IA. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. Lancet 1999;353:1258-65 »112 (May–Thurnerin oireyhtymä).
Embolisaatiovaara on ilmeinen «Ginsberg JS, Brill-Edwards P, Burrows RF ym. Venous thrombosis during pregnancy: leg and trimester of presentation. Thromb Haemost 1992;67:519-20 »113.
Sektiosynnytyksessä tukosvaara on jopa 2,2–3,0 % «Eldor A. Thrombophilia, thrombosis and pregnancy. Thromb Haemost 2001;86:104-11 »114.
Uusiutumisvaara raskausajan SLT:n jälkeen on 1–15 % «De Stefano V, Martinelli I, Rossi E ym. The risk of recurrent venous thromboembolism in pregnancy and puerperium without antithrombotic prophylaxis. Br J Haematol 2006;135:386-91 »115, «Greer IA, Thomson AJ. Management of venous thromboembolism in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15:583-603 »116.
Suuren vaaran potilaille tukosprofylaksi aloitetaan heti raskauden alussa «Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ka hoito raskauden aikana. SLL 2012;67: 2138-42»92. Ks. kohta Vaaratekijät «»3, «Prisco D, Ciuti G, Falciani M. Hemostatic changes in normal pregnancy. Haematologica reports 2005;1:1-5 »117, «Bremme KA. Haemostatic changes in pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol 2003;16:153-68 »118.
tromboosiprofylaksia 6 viikkoa raskauden jälkeen «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Eviden»89.
Yksi aikaisempi tukos trombofiliapotilaalla tai idiopaattinen tukos potilaalla, jolla ei ole pysyvää antikoagulaatiohoitoa, edellyttää koko raskauden aikaista ja synnytyksenjälkeistä (6 viikkoa) tukosprofylaksia «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Eviden»89.
Antitrombiinin vajausta poteville tulee antaa synnytyksen yhteydessä antitrombiininkorvaushoito ja LMWH-profylaksi sekä raskauden aikana että sen jälkeen (vähintään 6 viikkoa) «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Eviden»89 antitrombiinin ja LMWH:n laboratoriovasteiden mukaan.
SLT:n ja KE:n vaara on estrogeenia käyttämättömillä naisilla 1,9–3,7/10 000/v ja estrogeenia sisältävien yhdistelmäehkäisypillerien uusilla käyttäjillä tai valmistetta vaihtavilla 8–10/10 000/v «Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Eviden»89, «Stegeman BH, de Bastos M, Rosendaal FR ym. Different combined oral contraceptives and the risk of venous thrombosis: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2013;347:f5298 »119.
Pelkkää progestiinia sisältäviin ehkäisyvalmisteisiin ei liity suurentunutta laskimotromboosin riskiä «Kaaja R ja Heikinheimo O. Hormonaalinen ehkäisy ja tromboosi – mitä uutta? Duodecim 2008;124:451-8 »120.
Kolmannen sukupolven ehkäisypillereihin liittyy 1,7-kertainen tukosvaara toisen sukupolven valmisteisiin verrattuna «Kemmeren JM, Algra A, Grobbee DE. Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis. BMJ 2001;323:131-4 »123, «Stegeman BH, de Bastos M, Rosendaal FR ym. Different combined oral contraceptives and the risk of venous thrombosis: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2013;347:f5298 »119.
Hormonaalinen ehkäisy esimerkiksi APC-resistenssin yhteisvaikutuksena suurentaa tukosvaaran 35-kertaiseksi «Jick H, Derby LE, Myers MW ym. Risk of hospital admission for idiopathic venous thromboembolism among users of postmenopausal oestrogens. Lancet 1996;348:981-3 »121, ja ikä (yli 40 v) tupakointi tai hypertensio suurentavat riskiä.
Suunnattu trombofiliaselvittely tehdään ennen hoidon aloittamista, jos epäillään perinnöllistä tai hankinnaista tukosalttiutta «Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ja hoito raskauden aikana. Suom Lääkäril 2012;32:2138-42»34, «Dinger JC, Heinemann LA, Kühl-Habich D. The safety of a drospirenone-containing oral contraceptive: final results from the European Active Surveillance Study on oral contraceptives based on 142,475 wo»122.
Ks. www «http://www.hus.fi/hyytymishairioyksikko»11 ja esite Taipumus saada veritulppa «»3.
Kaikille KE:n ja proksimaalisen SLT:n sairastaneille järjestetään seurantakäynti viimeistään silloin, kun antikoagulaatiohoito aiotaan lopettaa. Ensimmäisen distaalisen SLT:n sairastaneille taas järjestetään seurantakäynti vain, jos siihen on erityinen syy (kuva «Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian seurannan aiheet ja porrastus Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä»3
Hoito- ja seurantakäytännöt tulee sopia paikallisesti. Ks. Esimerkki paikallisesta seurantakäytännöistä: KSSHP:n hoitoketjun seuranta «Laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoitoketju (KSSHP)»12, kuva «Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian seurannan aiheet ja porrastus Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä»3
Artikkelin tunnus: hoi50022 ( 005.035)
Proksimaalinen ja distaalinen alaraajan SLT
KE-potilaan kuolemanriskin arviointi (PESI- ja sPESI-pisteytys)
Soveltuuko potilas kotihoitoon? (Hestia-kriteerit)
Syvän laskimotromboosin todennäköisyyden arvioiminen
SLT:n ja KE:n diagnostisen strategia
Trombolyysihoidon vasta-aiheet ja varoaiheet
Antikoagulaatiohoidon keston päälinjat
SLT:n tai KE:n vaara kirurgisilla potilailla ilman tukosprofylaksia
SLT:n ja KE:n seurannan aiheet ja porrastus