Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=SozR%204-2500%20%C2%A7%20276%20Nr.%201
Timestamp: 2019-09-23 20:49:28
Document Index: 98580024

Matched Legal Cases: ['§ 204', '§ 275', '§ 276', '§ 254', '§ 276', '§ 115', '§ 13', '§ 56', 'BGH', 'BGH', '§ 276', '§ 276', 'Art. 3', '§ 109', '§ 109', '§ 276', '§ 276', '§ 109', '§ 276', '§ 242', 'BGH', '§ 275', '§ 109', '§ 275', '§ 276', '§ 276', '§ 202', '§ 254', '§ 275', '§ 276', '§ 276', 'Art. 14', 'BGH', '§ 56', '§ 276', '§ 275', '§ 276', '§ 276', 'Art. 3', '§ 109', '§ 109', '§ 276', '§ 109', '§ 276', '§ 39', '§ 109', '§ 109', '§ 276', '§ 275', '§ 276', 'BGH', 'BGH', '§ 275', '§ 276', '§ 109', '§ 276', '§ 275', '§ 276', '§ 202', '§ 254', '§ 276', '§ 275', '§ 276', 'Art. 3', '§ 276', '§ 17', '§ 275', '§ 276', '§ 276', '§ 109', '§ 276', '§ 276', 'BGH', '§ 401', '§ 401', '§ 401', '§ 276', '§ 202', '§ 254', '§ 276', '§ 56', '§ 276', '§ 276', '§ 276', '§ 45', '§ 10', '§ 113', '§ 45', '§ 69', '§ 92', '§ 276', '§ 45', '§ 276', '§ 276']

BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 12/06 R - dejure.org
https://dejure.org/2007,895
BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 12/06 R (https://dejure.org/2007,895)
BSG, Entscheidung vom 28.02.2007 - B 3 KR 12/06 R (https://dejure.org/2007,895)
BSG, Entscheidung vom 28. Februar 2007 - B 3 KR 12/06 R (https://dejure.org/2007,895)
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Verpflichtung des Krankenhauses zur Herausgabe medizinischer Unterlagen an den MDK - Verjährung - Verjährung einer Erstattung einer zu Unrecht gezahlten Vergütung auch nach dem 31. 12. 2007 - Streitwert der Klage einer Krankenkasse gegen einen Krankenhausträger auf ...
Krankenhaus; Verpflichtung zur Herausgabe medizinischer Unterlagen an den MDK; Anspruch unterliegt vierjähriger Verjährungsfrist; Verjährungsfrist von vier Jahren gilt auch für Erstattung von zu Unrecht gezahlter Vergütung durch Krankenkasse an Krank ...
Klage einer Krankenkasse auf Herausgabe der medizinischen Unterlagen über die Durchführung von Stammzellentransplantationen an Versicherten an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK); Notwendigkeit einer Bevollmächtigung zur Prozessführung durch den MDK; ...
Medizinische Unterlagen? Nur an den MDK! Verjährung von Erstattungsansprüchen? 4 Jahre!
Verpflichtung zur Herausgabe medizinischer Unterlagen an den MDK - Zur Verjährung dieses Herausgabeanspruchs und zum Anspruch auf Erstattung von zu Unrecht gezahlter Vergütung durch die Krankenkasse an den Krankenhausträger
Kurznachricht zu "Anmerkung zum Urteil des BSG vom 28.02.2007, Az.: B 3 KR 12/06 R (Herausgabe von Behandlungsunterlagen an den MDK)" von RA Dr. Manfred Andreas, original erschienen in: ArztR 2007, 275 - 276.
Kurznachricht zu "Anmerkung zum Urteil des BSG vom 28.02.2007, Az.: B 3 KR 12/06 (Zur Herausgabe medizinischer Unterlagen an den MDK)" von RA Robert Roßbruch, original erschienen in: PflR 2008, 135 - 136.
SG Stuttgart, 19.01.2005 - S 10 KR 1675/03
BSGE 98, 142
NZS 2007, 653
Der Anspruch einer KK gegen einen Krankenhausträger auf Erstattung einer zu Unrecht gezahlten Vergütung unterliegt einer vierjährigen Verjährung (…stRspr, vgl zB BSG SozR 4-7610 § 204 Nr. 2 RdNr 12;… BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 39; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 25;… zum - nach einhelliger Rspr aller betroffener Senate des BSG - zugrunde liegenden allgemeinen Rechtsprinzip der Verjährung im Leistungserbringungsrecht vgl ausführlich Urteil des erkennenden Senats vom 21.4.2015 - B 1 KR 11/15 R - für SozR vorgesehen; entsprechend generell für das öffentliche Recht BVerwGE 132, 324 RdNr 12) .
Dieser Auskunftsanspruch ist zulässiger Gegenstand einer Klage auf Rechnungslegung iS des § 254 ZPO (zu einem gleichgelagerten Sachverhalt vgl BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 12;… s ferner BSGE 108, 35 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 3, RdNr 34;… BSG SozR 5550 § 13 Nr. 1 S 2;… Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 56 RdNr 5) .
Bei einer Stufenklage stehen Rechnungslegungs- und Zahlungsanspruch, obwohl es sich prozessual um selbstständige Streitgegenstände handelt (BGH Urteil vom 5.5.1994 - III ZR 98/93 - NJW 1994, 2895; BGHZ 76, 9, 12) , als Entscheidungsverbund in einem untrennbaren Zusammenhang (BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 12; vgl auch Assmann, Das Verfahren der Stufenklage, 1990, S 24: Stufenklage als "sukzessive Klagehäufung") .
bis 3.5.2007 an den Beigeladenen ergibt sich aus § 276 Abs. 2 S 1 Halbs 2 SGB V (idF durch Art. 3 Nr. 7 Buchst b Gesetz zur Änderung von Vorschriften des Sozialgesetzbuchs über den Schutz der Sozialdaten sowie zur Änderung anderer Vorschriften vom 13.6.1994, BGBl I 1229;… vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 35;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 20; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 14 ff) .
Mit dem 3. Senat des BSG leitet der erkennende 1. Senat des BSG aus § 276 Abs. 2 S 1 Halbs 2 SGB V her, dass die KK für die im Gesetz genannten Zwecke vom Krankenhaus die Herausgabe von Behandlungsunterlagen an den MDK beanspruchen kann (…vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 35; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1 RdNr 17; zu Parallelbereichen vgl Hauck, Wirtschaftsgeheimnisse, 1987, S 127 ff mwN; zu dem im Zivilrecht auf der Grundlage des § 242 BGB richterrechtlich entwickelten "erweiterten" Auskunftsanspruch vgl RGZ 108, 1, 7, seither dort stRspr, vgl nur BGH Urteil vom 6.2.2007 - X ZR 117/04 - NJW 2007, 1806, 1807 mwN; s ferner Winkler von Mohrenfels, Abgeleitete Informationsleistungspflichten im deutschen Zivilrecht, 1986, S 33 ff; Haeffs, Der Auskunftsanspruch im Zivilrecht, 2010, S 56 f).
Die allgemeinen gesetzlichen Rahmenvorgaben für die Überprüfung von Krankenhausabrechnungen ergeben sich aus den Regelungen der Verjährung für Erstattungsansprüche, inzwischen ergänzt um die spezielle Ausschlussregelung des § 275 Abs. 1c SGB V. Der Anspruch einer KK gegen einen Krankenhausträger auf Erstattung einer zu Unrecht gezahlten Vergütung unterliegt einer vierjährigen Verjährung (…stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - Juris RdNr 33, für BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr. 40 vorgesehen;… BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 39; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 25) .
Das aus dem Rechtsstaatsprinzip und dem allgemeinen Gleichheitssatz folgende Gebot der "Waffengleichheit" wirkt einer Ungleichgewichtslage zwischen den Parteien eines Prozesses entgegen, geht aber den gesetzlichen Wertungen des SGB 5 zum Verhältnis zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen nicht vor (Abgrenzung zu BSG vom 28.2.2007 - B 3 KR 12/06 R = BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1).
Das Begehren auf Herausgabe medizinischer Unterlagen sowie auf Begleichung etwaiger sich hieraus ergebender Erstattungsansprüche verfolgt die Klägerin im Wege der auch im sozialgerichtlichen Verfahren nach § 202 SGG iVm § 254 ZPO statthaften Stufenklage als einer Sonderform der objektiven Klagehäufung (…eingehend BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 11 f mwN; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 12;… BSG SozR 4-2500 § 276 Nr. 2 RdNr 11;… vgl auch BSG SozR 4-5408 Art. 14 Nr. 1 RdNr 20; BGH Urteil vom 26.5.1994 - IX ZR 39/93 - NJW 1994, 3102, 3103 Juris RdNr 12, mwN;… s auch Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 56 RdNr 5).
Dem steht die Regelung über den Herausgabeanspruch nach § 276 SGB V nicht entgegen, weil dort nur normiert ist, wie der Anspruch zu erfüllen ist (dazu 1. a) , nicht aber, wem der Anspruch materiell-rechtlich zusteht und wie er prozessual geltend zu machen ist (…BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 12; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 14) .
a) Der Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Herausgabe der die Versicherte betreffenden Unterlagen über die stationäre Behandlung vom 10. bis 27.6.2006 an den MD ergibt sich aus § 276 Abs. 2 S 1 Halbs 2 SGB V (idF durch Art. 3 Nr. 7 Buchst b Gesetz zur Änderung von Vorschriften des Sozialgesetzbuchs über den Schutz der Sozialdaten sowie zur Änderung anderer Vorschriften vom 13.6.1994, BGBl I 1229;… vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 35;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 20; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 14 ff) .
Es bedarf weder eines "konkreten" Verdachts noch muss ein solcher im Zweifel von der KK bewiesen werden (…BSG Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 52/12 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr. 36 vorgesehen; noch einen konkreten Verdacht fordernd: 3. Senat des BSG im Urteil vom 28.2.2007 - B 3 KR 12/06 R - BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 22 mwN, überholt durch Beschluss des Großen Senats vom 25.9.2007 - GS 1/06 - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10;… vgl dazu 1. Senat des BSG Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R - BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 30 ff mwN) .
Maßgebend ist vielmehr, dass es in solchen Fällen auf die anschauliche Erinnerung des behandelnden Krankenhausarztes nicht ankommt (…BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 35, 38; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 20) .
Der Anspruch einer KK gegen einen Krankenhausträger auf Erstattung einer zu Unrecht gezahlten Vergütung unterliegt einer vierjährigen Verjährung (…stRspr, vgl zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 39; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 25) .
Bei einer Stufenklage stehen Rechnungslegungs- und Zahlungsanspruch, obwohl es sich prozessual um selbstständige Streitgegenstände handelt (BGH Urteil vom 5.5.1994 - III ZR 98/93 - NJW 1994, 2895; BGHZ 76, 9, 12) , als Entscheidungsverbund in einem untrennbaren Zusammenhang (…BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 13 mwN; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 12) .
Die von der Klägerin beabsichtigte Überprüfung kann auch noch geraume Zeit nach Abschluss der jeweiligen stationären Behandlungen anhand vorliegender Unterlagen und Dokumentationen sachgerecht vorgenommen werden, ohne dass die Gefahr einer Verschlechterung der Beweislage des Krankenhausträgers besteht (…BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 35, 38; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 20) .
Nach dem aus den Grundsätzen von Treu und Glauben entwickelten und daher auch schon vor Einführung des § 275 Abs. 1c SGB V geltenden Beschleunigungsgebot kann der Erstattungsanspruch einer Krankenkasse unter dem Gesichtspunkt der Waffengleichheit bereits vor Ablauf der vierjährigen Verjährung verwirkt sein (Aufgabe von BSG vom 28.2.2007 - B 3 KR 12/06 R = BSGE 98, 142-151 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1).
b) Ebenfalls zutreffend ist der gewählte Weg zur Verfolgung der Ansprüche über die auch in der Sozialgerichtsbarkeit nach § 202 SGG iVm § 254 ZPO zulässige Stufenklage (so bereits BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 12 ff;… jetzt auch BSG Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - zur Veröffentlichung in BSGE 112, 141 und SozR 4-2500 § 275 Nr. 8 vorgesehen, RdNr 11 f) .
Dem widerspricht die Regelung des § 276 Abs. 2 S 1 SGB V (hier idF durch Art. 3 Nr. 7 Buchst b Gesetz zur Änderung von Vorschriften des Sozialgesetzbuchs über den Schutz der Sozialdaten sowie zur Änderung anderer Vorschriften vom 13.6.1994, BGBl I 1229) nicht, weil dort nur normiert ist, wie der Anspruch zu erfüllen ist, nicht aber, wem der Anspruch materiell-rechtlich zusteht und wie er prozessual geltend zu machen ist (vgl BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 14) .
Der erkennende Senat hat daraus seinerzeit gefolgert, dass durch das Tatbestandsmerkmal der "Auffälligkeiten" eine Abgrenzung der routinemäßigen Stichprobenprüfung nach § 17c KHG (hier anwendbar ebenfalls idF des FPG vom 23.4.2002) von der konkreten Einzelfallprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V erfolgt ist und eine Auffälligkeit nur dann vorliegt, wenn der konkrete Verdacht einer fehlerhaften Abrechnung besteht (BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 22 mwN) .
Nach stRspr des BSG (vgl nur BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 25 und SozR 4-2500 § 109 Nr. 28 RdNr 18) unterliegen die Vergütungsansprüche der Krankenhäuser und spiegelbildlich dazu auch die auf einer Überzahlung beruhenden Erstattungsansprüche einer Krankenkasse der allgemeinen sozialrechtlichen Verjährungsfrist von vier Jahren.
Für den damit im Zusammenhang stehenden Hilfsanspruch auf Übermittlung von Sozialdaten an den MDK (MD BEV) kann nichts anderes gelten ( BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 26) .
Die Entscheidung des erkennenden Senats vom 28.2.2007 (BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1) zur Frage, in welchem zeitlichen Rahmen die Krankenkasse ein Überprüfungsverfahren einleiten darf und ob ausschließlich auf die vierjährige Verjährung abzustellen ist, ist durch die neuere BSG-Rechtsprechung inzwischen überholt.
Solche Rechte können nicht selbständig abgetreten werden, sondern gehen grundsätzlich mit dem Hauptanspruch auf den neuen Gläubiger über (vgl. BGH, Beschlüsse vom 16. Juni 2000 - BLw 30/99 - ZIP 2000, 1444; vom 18. Juli 2003 - IXa ZB 148/03 - NJW-RR 2003, 1555, 1556; BSGE 98, 142 Rn. 14; OLG München VersR 1985, 846;… MünchKommBGB/Roth, § 401 Rn. 8;… Palandt/Grüneberg, BGB, 69. Aufl., § 401 Rn. 4;… Staudinger/Busche, BGB, Neubearbeitung 2005, § 401 Rn. 28, 34 m.w.N.; Wessel ZfS 2002, 461 f.).
Kann die Krankenkasse ohne die begehrten Auskünfte und Unterlagen den mit einer Stufenklage geltend gemachten Erstattungsanspruch nicht erfolgreich weiterverfolgen, bemisst sich der Streitwert der Auskunfts- und Herausgabeklage regelmäßig auf zwei Drittel des möglichen Erstattungsanspruchs (Ergänzung zu BSG vom 28.2.2007 - B 3 KR 12/06 R = BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1).
Der Senat hat weiterhin bereits entschieden, dass das Begehren auf Auskunftserteilung und Herausgabe von (medizinischen) Unterlagen sowie auf Begleichung etwaiger sich aus diesen ergebender Erstattungsansprüche im Wege der auch in der Sozialgerichtsbarkeit nach § 202 SGG iVm § 254 ZPO statthaften Stufenklage verfolgt werden kann (BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 12;… s auch Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 56 RdNr 5) .
Eine Auffälligkeit liegt nämlich nur dann vor, wenn der konkrete Verdacht einer fehlerhaften Abrechnung besteht (BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 22 mwN) ; daran fehlt es hier.
Der Senat hat bereits entschieden, dass die sozialrechtliche Verjährungsfrist von vier Jahren für alle gegenseitigen Rechte und Pflichten zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern und damit auch für den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen etwaiger Überzahlung von Vergütungsansprüchen als Kehrseite des Leistungsanspruchs gilt (für die Vergütung von Krankenhausbehandlung sowie die Mitteilungspflichten des Leistungserbringers nach § 276 Abs. 2 S 1 SGB V: BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 25;… für die Vergütung von Krankenhaustransporten: BSG SozR 4-1200 § 45 Nr. 4 RdNr 22) .
Die Regelung ist aus praktischen und haushaltsrechtlichen Gründen geboten, um jahrzehntelange Auseinandersetzungen einer beschleunigten gerichtlichen Klärung zuzuführen (…so bereits BSGE 42, 135 = SozR 3100 § 10 Nr. 7 S 10;… BSGE 69, 158 = SozR 3-1300 § 113 Nr. 1 S 5;… Übertragung auf das Abrechnungsverhältnis zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer: BSG SozR 3-1200 § 45 Nr. 8 S 30;… BSG SozR 4-2500 § 69 Nr. 1 RdNr 17;… BSGE 97, 125 = SozR 4-1500 § 92 Nr. 3, RdNr 11; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 25;… BSG SozR 4-1200 § 45 Nr. 4 RdNr 22) .
Der Senat hat bereits entschieden, dass der Streitwert für eine Auskunfts- und Herausgabeklage am (ggf zu schätzenden) Leistungsanspruch zu orientieren ist, und je nachdem, in welchem Umfang der Kläger auf die Auskunft zur Durchsetzung seines Leistungsanspruchs angewiesen ist, ein Abschlag vorzunehmen ist (BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 31) .
Die ersten Entscheidungen betrafen - bei gesetzlich noch kaum reglementierten Prüfmöglichkeiten der Krankenkassen (vgl. dazu etwa Makoski, KrV 2018 Seite 221 ff.) - die Frage, ob bzw. unter welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang (nach § 276 Abs. 2 S. 1 SGB V) Behandlungsunterlagen der Krankenhäuser auf Anforderung der Krankenkassen an den MDK herauszugeben sind (vgl. dazu etwa BSG, Urteile vom 28.02.2007 - B 3 KR 12/06 R Rn. 16 ff., vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R Rn. 35…, vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R Rn. 14 ff. m.w.N., vom 18.07.2013 - B 3 KR 21/12 R Rn. 16 …und vom 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R Rn. 13 ff.).
LSG Nordrhein-Westfalen, 22.05.2014 - L 9 SO 185/13
Anspruch auf Sozialhilfe; Rückforderung eines Mietkautionsdarlehens durch den …
LSG Nordrhein-Westfalen, 13.08.2012 - L 11 KA 63/12
LSG Berlin-Brandenburg, 30.01.2015 - L 23 SO 149/14
Streitwert - Auskunftsersuchen
SG Dortmund, 12.07.2017 - S 68 KR 990/16
Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung gegenüber dem Krankenhaus
LSG Nordrhein-Westfalen, 21.03.2012 - L 11 KR 628/11
Gesetzliche Krankenversicherung: Umfang des Prüfungsrechts der Krankenkassen bei …