Source: http://de.slideshare.net/ft-alter-pflege2013/png-prsentation-pspextern
Timestamp: 2017-01-18 08:34:37
Document Index: 275385127

Matched Legal Cases: ['§ 18', '§ 38', '§45', '§ 40', '§ 38', '§ 77', '§ 120', '§ 38', '§ 39', '§ 40', '§ 87', '§ 41', '§ 41', '§ 45', '§ 45', '§ 44', '§ 45']

vom 15. Mai 2013 im MehrGenerationenHaus MIKADO Frankfurt (Oder) Referentin: Aileen Naumann Pflegeberaterin Pflegestützpunkt Frankfurt (Oder)
Dem Versicherten soll spätestens fünf Wochen nach Eingang des Antrags bei der Pflegekasse die Leistungsentscheidung schriftlich mitgeteilt werden (§ 18 SGB XI). Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus, in einer stationären Rehabilitationseinrichtung oder in einem Hospiz, gelten kürzere Begutachtungsfristen (eine Woche). Dies gilt auch bei Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz. Rund ein Drittel der Anträge auf Leistungen der Pflegeversicherung erfüllt nicht die Voraussetzungen des Gesetzes. Fachvortrag „Pflegeneuausrichtungsgesetz und dessen Umsetzung”
Pflege-Neuausrichtungsgesetz (PNG) 2.
Pflege-Neuausrichtungsgesetz (PNG)mit Verkündungdes Gesetzes(30.10.2012)hälftiges Pflegegeld beiKurzzeit- undVerhinderungspflegeStärkung neuer Wohn-und BetreuungsformenSicherstellung einerfrühzeitigen BeratungStärkung derDienstleistungsorientierung(Recht auf Übermittlung desPflegegutachtens und der Reha-Empfehlung) Entlastung der pflegendenAngehörigen(Kurzzeitpflege)Wegfall des Eigenanteils fürwohnumfeldverbesserndeMaßnahmen 3.
Pflege-Neuausrichtungsgesetz (PNG)01.01.2013Flexibilisierung der Leistungsinanspruchnahmedurch mehr Wahlmöglichkeiten bei derZusammenstellung der LeistungenVerbesserung dermedizinischenVersorgung inPflegeheimenLeistungsverbesserung fürMenschen mit erheblicheingeschränkterAlltagskompetenzStärkung derDienstleistungsorientierungbei der Begutachtung(ab 01.06.2013)Rentenbeiträge für diePflege von mehrerenPflegebedürftigenBeitragssatzerhöhungvon 1,95 % auf 2,05 % 4.
Sicherstellung einer frühzeitigen Beratung• Pflegekassen haben innerhalb von zwei Wochen nach erstmaligemAntragseingang eine Beratung anzubieten und durchzuführen• Beratung hat auf Wunsch in der Häuslichkeit zu erfolgen• Beratungsgutscheine für neutrale dritte Beratungsstellen sind möglich, wennKassen nicht selbst beraten können• Pflegestützpunkte sind keine dritten Beratungsstellen, Träger sind u.a. dieKranken- und Pflegekassen ⇒ Beratung durch Pflegestützpunkte = Beratungdurch Pflegekasse 5.
Vom Pflegeantrag bis zur LeistungStärkung der Dienstleistungsorientierung 6.
Stärkung der Dienstleistungsorientierung• der Antragssteller hat ein Recht auf Übermittlung des Gutachtens⇒ bei der Begutachtung gibt er dies gegenüber dem Gutachter an⇒ er hat auch die Möglichkeit, das Gutachten später zu verlangen• Gutachter hat Rehabilitationsmöglichkeiten zu prüfen und zu empfehlen• Zahlung einer sogenannten „Verzögerungsgebühr“ durch die Pflegekasse anAntragssteller, wenn Bearbeitungsfrist nicht eingehalten wird(70,00 EUR für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung)⇒ keine Verzögerungsgebühr:- wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht verschuldet hat(z.B. wegen Terminverschiebung des Versicherten)oder- wenn der Versicherte bereits Leistungen der Pflegestufe I, II oderIII bezieht und vollstationär gepflegt wird⇒ kein Antrag erforderlich 7.
Hälftiges Pflegegeld bei Kurzzeit- und Verhinderungspflege• während der Kurzzeit- und Verhinderungspflege wird Pflegegeld zur Hälfteweitergezahlt• dies gilt auch für anteiliges Pflegegeld bei Kombinationsleistung• für den ersten und letzten Tag der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege wirdweiterhin das volle Pflegegeld gezahlt• bei stundenweise Verhinderungspflege weiterhin volles Pflegegeld 8.
Stärkung neuer Wohn- und BetreuungsformenWohngruppenzuschlag (§ 38 a SGB XI)• Pflegebedürftige (Stufe 1 bis 3-Härtefall) in ambulant betreuten Wohngruppenerhalten einen pauschalen Wohngruppenzuschlag in Höhe von 200,00 EURmonatlich, wenn:1. es sich um eine ambulant betreute Wohngruppe in einer gemeinsamenWohnung mit häuslicher pflegerischer Versorgung handelt2. die Sach-, Geld- oder Kombileistung bezogen wird3. in der Wohngruppe eine Pflegekraft tätig ist, die organisatorische, verwaltendeoder pflegerische Tätigkeiten verrichtet4. es sich um gemeinschaftliches Wohnen von regelmäßig mindestens dreiPflegebedürftigen handelt, zum Zweck der gemeinschaftlich organisiertenpflegerischen Versorgung• eine ambulant betreute Wohngruppe liegt nicht vor, wenn die freie Wählbarkeitder Pflege- und Betreuungsleistungen rechtlich oder tatsächlich eingeschränkt ist 9.
Stärkung neuer Wohn- und BetreuungsformenAnschubfinanzierung ambulant betreute Wohngruppen (§45 e SGB XI)• einmalige Zuwendung für Gründungsmitglieder einer ambulanten Wohngruppe zuraltersgerechten oder barrierearmen Umgestaltung in Höhe von 2.500,00 EUR zusätzlich zuden Leistungen der wohnumfeldverbessernden Maßnahmen (§ 40 Abs. 4 SGB XI)• der Gesamtbetrag ist pro Wohngruppe auf 10.000,00 EUR begrenzt und wird bei mehr alsvier Anspruchsberechtigten anteilig auf die beteiligten Pflegekassen aufgeteilt• nur für Neugründungen• Anspruch haben nur Pflegebedürftige, die einen Anspruch nach § 38a SGB XI(Wohngruppenzuschlag) haben• Antrag ist innerhalb eines Jahres zu stellen• Gesamtförderung ist bundesweit auf 30 Mio. EUR begrenzt, längstens bis31.12.2015• nähere Einzelheiten regelt der GKV-Spitzenverband 10.
Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen• der Eigenanteil in Abhängigkeit vom Einkommen fällt weg• leben mehrere Pflegebedürftige in einer gemeinsamen Wohnung, dürfen dieZuschüsse einen Betrag von 2.557,00 EUR je Pflegebedürftigen nichtübersteigen⇒ der Gesamtbetrag einer Maßnahme ist auf 10.228,00 EUR begrenzt undwird bei mehr als vier Anspruchsberechtigten auf die Versicherungsträgeraufgeteilt 11.
Entlastung von pflegenden Angehörige (Kurzzeitpflege)• ist die Pflege in einer von den Pflegekassen zur Kurzzeitpflege zugelassenenPflegeeinrichtung nicht möglich, kann Kurzzeitpflege für Kinder bis zur Voll-endung des 25. Lebensjahres auch in anderen geeigneten Einrichtungenerfolgen (vorher 18. Lebensjahr)• befindet sich die Pflegeperson zur stationären medizinischen Rehabilitation, sokann die Unterbringung und Pflege des Pflegebedürftigen als Kurzzeitpflege inder gleichen Einrichtung erfolgen 12.
Weiteres• Konkretisierung der gesetzlichen Grundlage für Verträge mitEinzelpflegekräften (§ 77 SGB XI)• der amb. Pflegevertrag kann vom Pflegebedürftigen jederzeit ohne Einhaltungeiner Frist gekündigt werden (§ 120 SGB XI) 13.
Leistungsverbesserung für Menschen mit erheblicheingeschränkter Alltagskompetenz (in Kraft seit dem 01.01.2013)• Versicherte mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (Demenzerkrankte, geistig Behinderte o.psychisch Erkrankte) haben seit dem 01.01.2013 höhere Ansprüche auf Pflegeleistungen:Leistungen wiebisher – 1.550 €1.250,00 EUR665,00 EUR225,00 EURSachleistungLeistungen wiebisher - 700 EUR525,00 EUR305,00 EUR120,00 EURGeldleistungPflegestufe 3Pflegestufe 2Pflegestufe 1ohnePflegestufe(sog. „Stufe 0“)• Versicherte ohne Pflegestufe („Stufe 0“) haben zusätzlich Ansprüche auf Kombi-nationsleistung (§ 38 SGB XI), Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI) sowie aufPflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (§ 40 SGB XI)• dies gilt bis zum Inkrafttreten eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs 14.
Leistungsverbesserung für Menschen mit erheblicheingeschränkter Alltagskompetenz• Betreuungsschlüssel im stationären Bereich auf 1 zu 24 verbessert• zusätzliche Betreuungskräfte nun auch für die teilstationäre Pflege• zur Finanzierung dieser zusätzlichen Betreuungskräfte zahlt die Pflegekasseeinen Vergütungszuschlag (§ 87b SGB XI) 15.
Wie wird eine erhebliche Einschränkung derAlltagskompetenz definiert?Ein Kriterienkatalog mit 13 Einzelaspekten gibt Aufschluss darüber, ob ein erheblicher allgemeinerBetreuungsbedarf vorliegt:1. Unkontrolliertes Verlassen der Wohnung2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen3. Kein sachgerechter Umgang mit gefährlichen Dingen4. Aggressives Verhalten (mit Worten und Taten)5. Kein angemessenes situatives Verhalten6. Eigene körperliche und seelische Bedürfnisse werden nicht erkannt7. Therapeutische und schützende Maßnahmen werden nicht angenommen8. Keine soziale Bewältigung von Alltagssituationen wegen gestörter Hirnfunktion9. Störung des Tag-/Nachtrhythmus10. Tagesablauf kann nicht geplant und strukturiert werden11. Kein Erkennen von Alltagssituationen und unpassende Reaktion12. Der Betroffene ist starken Gefühlsschwankungen ausgesetzt13. Der Betroffene ist verzagt, niedergeschlagen, hilflos und hoffnungslos (therapieresistenteDepression) Anspruch auf den Grundbetrag von 100 EUR monatlich, wenn in zwei Bereichen, davonmindestens 1 x aus den Bereichen 1 - 9 dauerhafte Einschränkungen vorliegen Den erhöhten Betreuungsbedarf erhalten Antragsteller, wenn zusätzlich in den Bereichen 1, 2, 3, 4, 5,9 oder 11 ein „ja“ angezeigt wird. Die Feststellung trifft jeweils der MDK. 16.
Auswirkungen des PNG auf die teilstationärenPflegeleistungen• Keine Anhebung der gesetzlichen Höchstbeträge im Rahmen der teilstationärenPflege (§ 41 SGB XI)• Es gelten weiterhin folgende monatliche HöchstbeträgePflegestufe I: 450 EUR, Pflegestufe II: 1.100 EUR, Pflegestufe III: 1.550 EUR• Für Versicherte der „Pflegestufe 0“ sind keine teilstationären Pflegeleistungen imRahmen der Regelleistung nach § 41 SGB XI vorgesehen; die Finanzierung vonteilstationären Pflegeleistungen kann insofern weiterhin nur unter Nutzung derzusätzlichen Betreuungsleistungen (§ 45 b SGB XI) erfolgen.• Bei der Inanspruchnahme der Kombinationsleistung ist jedoch von den erhöhtenLeistungsbeträgen auszugehen, wenn beim Pflegebedürftigen gleichzeitig eineerhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz vorliegt (150 % - Regelung).Auswirkung:Da der Anspruch auf Tages- und Nachtpflege nicht erhöht wurde, werden in derVerhältnisrechnung nie 100 v.H. erreicht.Beispiel Pflegestufe II: Tages- und Nachtpflege max. 1.100 EUR = 88 % von 1.250EUR 17.
Flexibilisierung der Leistungsinanspruchnahme• ambulante Pflegedienste erbringen neben Grundpflege und hauswirtschaftlicherVersorgung auch häusliche Betreuung⇒ dazu gehören z.B. Unterstützung von Aktivitäten im häuslichen Umfeldund Maßnahmen zur Orientierung und Gestaltung des Alltags⇒ Änderung der Verträge mit ambulanten Vertragspflegediensten erforderlich⇒ der Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen (§ 45 b SGB XI) bleibtbestehen⇒ dies gilt bis zum Inkrafttreten eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs• Pflegedienste werden verpflichtet, Hilfeleistungen als zeitabhängige und zeitun-abhänge Preise anzubieten⇒ ein Mix der Vergütungssysteme ist möglich⇒ neue vertragliche Vergütungsregelungen erforderlich 18.
Rentenrechtliche Berücksichtigung• Leistungen zur sozialen Sicherung nach § 44 SGB XI erhält eine Pflegeperson,wenn sie eine oder mehrere pflegebedürftige Personen wenigstens 14Stunden wöchentlich pflegt⇒ eine Addition der Pflegezeiten von zwei oder mehreren Pflegebedürftigenwird ermöglicht⇒ der MDK hat bei der Begutachtung zu erfragen, ob die Pflegepersonweitere Pflegebedürftige pflegt 19.
Stärkung der Dienstleistungsorientierung bei derBegutachtung• die Pflegekassen haben ab 01.06.2013 die Möglichkeit, neben dem MDK auchandere unabhängige Gutachter mit der Prüfung der Voraussetzungen zumVorliegen von Pflegebedürftigkeit zu beauftragen• die Pflegekassen sind verpflichtet, einen unabhängigen Gutachter zubeauftragen, wenn innerhalb von vier Wochen nach Antragsstellung keineBegutachtung durch den MDK erfolgt ist⇒ mindestens drei unabhängige Gutachter sind zur Auswahl zu benennenNäheres dazu muss erst in Richtlinien vom GKV-Spitzenverband geregeltwerden (sollten ursprünglich bis 31.03.2013 erscheinen, bisher liegt aber nurEntwurf vor). 20.
Zulagenförderung für private Pflegevorsorge• es werden ausschließlich sog. Pflege-Tagegeld-Versicherungen vom Staat gefördert Versicherte erhalten einen vertraglich vereinbarten festen Betrag, abhängig von derPflegestufe das Geld kann nach freiem Ermessen verwendet werden• Zahlung einer Versicherungsprämie von mind. 10,00 Euro/Monat (ohne Anrechnung derFörderung)• Höhe der Förderung: 5,00 Euro pro Monat bzw. 60,00 Euro im Jahr(einkommensunabhängig)• Anspruch auf Auszahlung von Geldleistungen bei Vorliegen von Pflegebedürftigkeit(Pflegestufen I bis III)  mind. 600,00 Euro in der Pflegestufe III, sowie bei Vorliegen einererheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz im Sinne des § 45 a SGB XI• die im Vertrag vorgesehenen Leistungen dürfen zum Zeitpunkt des Vertrags-abschlussesdie im Rahmen der Pflegeversicherung geltenden Höchstbeträge nicht überschreiten Überversicherung soll vermieden werden• Wartezeit max. 5 Jahre• Verzicht auf das ordentliche Kündigungsrecht, auf Risikoprüfung und Vereinbarung vonRisikozuschlägen und Leistungsausschlüssen des Versicherungsunternehmens 21.
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!Ihre Ansprechpartnerin:Aileen NaumannPflegeberaterinPflegestützpunkt Frankfurt (Oder)Logenstr. 115230 Frankfurt (Oder)Tel.: 0335 50096964Fax: 0335 50096965E-Mail: frankfurt-oder@pflegestuetzpunkte-brandenburg.deDatum: 15.05.2013 Empfohlen
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