Source: https://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=en&Datum=2011-12&Seite=0&nr=12386&linked=urt
Timestamp: 2020-04-02 18:25:01
Document Index: 327789694

Matched Legal Cases: ['§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85', '§ 85']

Verknüpftes Dokument, siehe auch: Urteil des 6. Senats vom 14.12.2011 - B 6 KA 5/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 14.12.2011 - B 6 KA 3/11 R -, Urteil des 6. Senats vom 14.12.2011 - B 6 KA 4/11 R -, Presse-Vorbericht Nr. 65/11 vom 8.12.2011, Presse-Mitteilung Nr. 65/11 vom 15.12.2011
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 14.12.2011, B 6 KA 6/11 R
ECLI:DE:BSG:2011:141211UB6KA611R0
Kassenärztliche Vereinigung - Individualbudgets - keine den gesetzlich vorgegebenen Regelleistungsvolumen in ihren Auswirkungen vergleichbare Steuerungsinstrumente
Individualbudgets stellen keine Steuerungsinstrumente dar, die den gesetzlich vorgegebenen Regelleistungsvolumen in ihren Auswirkungen vergleichbar sind.
Im Streit steht die Höhe vertragsärztlichen Honorars für das Quartal II/2005, insbesondere die Rechtmäßigkeit des der Honorarberechnung zugrunde gelegten Honorarverteilungsvertrages (HVV).
Der Kläger nahm im streitbefangenen Zeitraum als Facharzt für Chirurgie im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Mit Bescheid vom 31.10.2005 setzte die Beklagte das dem Kläger für das Quartal II/2005 zustehende Honorar auf 40 644,20 Euro fest. Dabei vergütete sie die von ihm erbrachten Leistungen nach Maßgabe eines durch den HVV vorgegebenen individuellen Punktzahlvolumens. Die Punktzahlanforderung betrug 1.133.475,0 Punkte und überstieg damit das maximal abrechenbare Punktzahlvolumen (960.936,3 Punkte) um 172.538,7 Punkte. Die Fachgruppenquote betrug 66,8653 %, die praxisindividuelle Quote 56,6870 %.
Widerspruch und Klage, mit denen der Kläger im Wesentlichen geltend gemacht hat, HVV und Honorarbescheid seien rechtswidrig, da der HVV entgegen der Gesetzeslage weiterhin die Bildung von Individualbudgets vorgebe, sind erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom 6.4.2006, Urteil des SG vom 5.12.2007). Das LSG hat auf die Berufung des Klägers das Urteil des SG geändert und die Beklagte verurteilt, unter Aufhebung des Honorarbescheides für das Quartal II/2005 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 6.4.2006 über das vertragsärztliche Honorar des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden (Urteil des LSG vom 8.9.2010 - juris).
Zur Begründung hat es ausgeführt, der HVV entspreche nicht den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V und erfülle auch nicht die Voraussetzungen der im Beschluss des Bewertungsausschusses (BewA) zur Festlegung von Regelleistungsvolumina (RLV) durch die KÄV gemäß § 85 Abs 4 SGB V vom 29.10.2004 (BRLV - DÄ 2004, A 3129 ff) in dessen Teil III. Nr 2.2 normierten Übergangsregelung. Der ab dem 1.4.2005 geltende HVV genüge diesen Vorgaben insofern nicht, als er wie der zuvor maßgebliche HVV für das Gros der vom Kläger erbrachten Leistungen ein Individualbudget in Form eines Punktzahlgrenzwerts auf der Basis der Abrechnungswerte der Quartale III/1997 bis II/1998 vorsehe. Nach dem Mechanismus des HVV floate der Punktwert im Ergebnis. Diese Regelungen seien nicht mit dem nach § 85 Abs 4 SGB V vorgegebenen System der RLV vereinbar und stellten auch keine zulässige Ausnahme dar. Sie seien ein Aliud, denn ihnen lägen keine arztgruppenspezifischen Grenzwerte zugrunde, bis zu denen die Leistungen des Vertragsarztes mit einem festen Punktwert zu vergüten seien. Die umstrittenen Bestimmungen entsprächen auch nicht der Übergangsregelung. Zwar liege eine Fortführung vorheriger Regelungen bzw Steuerungsinstrumente vor, da das Steuerungsinstrument "Individualbudgetierung" ohne grundlegende Änderung aus dem bis zum 31.3.2005 geltenden HVV übernommen worden sei, jedoch habe dieser HVV entgegen der Übergangsvorschrift keine Steuerungsinstrumente enthalten, deren Auswirkungen mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V vergleichbar wären.
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 8.9.2010 abzuändern und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 5.12.2007 zurückzuweisen.
Das LSG hat die Beklagte zu Recht zur erneuten Entscheidung über den Honoraranspruch des Klägers für das Quartal II/2005 verpflichtet; denn dem Honorarbescheid fehlt es an einer wirksamen Rechtsgrundlage. Die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage der Honorarbescheid erging, verstoßen gegen höherrangiges Recht. Der HVV, den die Beklagte und die Krankenkassen mit Wirkung ab dem 1.4.2005 vereinbart hatten, entsprach nicht den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V (unten 1.). Er erfüllte auch nicht die Voraussetzungen der Übergangsregelung in Teil III. Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 (DÄ 2004, A 3129) (unten 2.).
2. Die Bestimmungen des HVV können auch nicht aufgrund der Übergangsregelung in Teil III. Nr 2.2 des BLRV Geltung beanspruchen. Zwar ist diese Übergangsregelung dem Grunde nach von der Ermächtigung des § 85 Abs 4a Satz 1 iVm Abs 4 Satz 4 bis 8 SGB V gedeckt und somit wirksam (s hierzu BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 20 ff), doch werden die dort festgelegten Voraussetzungen - Fortführung von Steuerungsinstrumenten, die mit der gesetzlichen Regelung in ihren Auswirkungen vergleichbar sind - nicht erfüllt.
(b) Da bereits die arztindividuelle Bezogenheit des Vergütungsvolumens im HVV einer Vergleichbarkeit der Auswirkungen entgegensteht, bedarf es keiner abschließenden Entscheidung, ob eine Vergleichbarkeit der Auswirkungen zumindest hinsichtlich der Vorgabe fester Punktwerte gegeben ist. Das ist jedenfalls entgegen der Auffassung des Klägers nicht von vornherein ausgeschlossen.