Source: https://lagen.nu/dom/hfd/2011:70
Timestamp: 2019-10-21 21:16:19+00:00
Document Index: 37377049

Matched Legal Cases: ['domstolen ', 'domstolen ', 'domstolen ', 'domstolen ', 'domstolen ', 'domstolen ', 'domstolen ', 'domstolen ', 'domstolen ', 'domstolen ']

HFD 2011:70 | lagen.nu
A.P. erhöll legitimation som läkare år 1976. Socialstyrelsen öppnade ett ärende gällande A.P. sedan styrelsen fått kännedom om ett offentligt föredrag där han talade om behandling med homeopatmedel. Efter granskning av A.P:s verksamhet vid hans privatläkarmottagning anmälde styrelsen A.P. till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) och yrkade att han i första hand skulle föreskrivas prövotid och i andra hand disciplinpåföljd. A.P. hade enligt styrelsen genom sitt sätt att undersöka, vårda och behandla vårdsökande inte utfört sitt arbete som läkare i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och visat allvarliga brister i yrkesutövningen. Styrelsen fann att journalerna i 26 slumpmässigt utvalda patientfall brast generellt avseende anamnesupptagning och dokumenterade statusuppgifter.
HSAN beslutade den 22 november 2005 att med stöd av 5 kap. 6 § första stycket lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, LYHS, föreskriva A.P. en prövotid om tre år. Ansvarsnämnden anförde bl.a. följande. Patienter som kontaktar en legitimerad läkare har anledning och rätt att förvänta sig att få behandling i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det finns därför risk för att patienter som ordineras homeopatiska medel av en legitimerad läkare - även om de samtidigt får behandling hos annan läkare eller hänvisas till sådan - bibringas tron att homeopatisk behandling är tillfyllest. Ansvarsnämnden konstaterar att A.P. systematiskt använt sig av läkekonst som inte ryms inom vad som i Sverige betraktas som vetenskap och beprövad erfarenhet samt anser att patientsäkerheten satts i fara. Hans handläggning har sammanfattningsvis avvikit markant från vetenskap och beprövad erfarenhet. Varning framstår inte som en tillräckligt ingripande åtgärd och han bör därför föreskrivas prövotid.
A.P. överklagade HSAN:s beslut och yrkade i första hand att målet skulle återförvisas till ansvarsnämnden för ny handläggning. I andra hand yrkade han att länsrätten skulle undanröja HSAN:s beslut att föreskriva honom en prövotid om tre år. Till stöd för sin talan anförde han bl.a. följande. - Ansvarsnämnden har i avgörande delar av handläggningen inte korrekt följt 1 kap. 9 § regeringsformen där det stadgas att förvaltningsmyndigheter i sin verksamhet skall beakta allas likhet inför lagen samt iaktta saklighet och opartiskhet och inte heller bestämmelserna i 4, 17 och 20 §§ i förvaltningslagen (1986:223), FL, som gäller en myndighets serviceskyldighet, kommunikationsplikt och skyldighet att motivera beslut. Ansvarsnämndens handläggning är behäftad med fem formella fel som kan preciseras i olika punkter. - Till stöd för sitt överklagande i sak anförde han bl.a. följande. Påföljden tre års prövotid bör upphävas då den inte kan motiveras av de ringa förseelser som han har begått. Han har inte undanhållit patienterna skolmedicinsk behandling. Ansvarsnämnden har inte i något enskilt fall ansett att patientsäkerheten har satts i fara. Ingen av patienterna har heller tagit skada av den komplementärmedicinska behandlingen. De allra flesta patientfallen handlar om kroniska och ofarliga besvär, där en smärre dokumentationsbrist inte utgör någon nämndvärd medicinsk risk. Socialstyrelsen ger sken av att ansvarsnämnden i endast tre fall skulle ha minskat sin kritik jämfört med Socialstyrelsen när ansvarsnämnden i 15 fall helt eller delvis har ogillat Socialstyrelsens kritik avseende den skolmedicinska och formella handläggningen (fall 1, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 17, 19, 22, 23, 24 och 26). I över hälften av patientfallen har således ansvarsnämnden ogillat Socialstyrelsens kritik i betydande delar. Trots detta har ansvarsnämnden beslutat om den av Socialstyrelsen yrkade prövotiden om tre år. I jämförelse bl.a. med Länsrätten i Stockholms län mål nr 2866-03 där en läkare tilldelades en erinran för mycket omfattande brister i journalföringen är tre års prövotid i hans ärende inte rimligt. Ur ett europeiskt perspektiv kan konstateras att homeopati officiellt får användas fritt av läkare i alla övriga länder inom EU samt även i Norge och Schweiz. Ansvarsnämnden har inte vetenskapligt motiverat eller med någon dokumentation visat varför Sverige som enda land i ett Europa som strävar efter harmonisering skulle granska och fälla en läkare enbart av det skälet att denne använder homeopati. - Socialstyrelsen och ansvarsnämnden accepterar och tillåter en uppsjö av ovetenskapliga behandlingar bl.a. med preparat som enligt vetenskapliga studier inte har någon egentlig effekt men som kan fortsätta att ingå i behandling utifrån lokala traditioner. Läkare som arbetar enligt en antroposofisk inriktning där även homeopati används har inte granskats trots att detta är känt av Socialstyrelsen och ansvarsnämnden. Samtidigt som han kritiseras för att han använder homeopati accepteras alltså en rad behandlingsformer där vetenskaplig dokumentation saknas eller där det t.o.m. är visat att behandlingen saknar effekt. - Eftersom icke legitimerade personer har rätt att praktisera homeopati i Sverige medan läkare och professionella vårdgivare inte får behandla med homeopati är det uppenbart att den svenska begränsningen av artikel 43 i EG-fördraget, genom bestämmelserna i LYHS, inte avser att skydda allmänhälsan. Även om skydd för allmänhälsan utgör grund för restriktionen kan restriktionen inte vara tillämplig eftersom den öppnar dörren för icke legitimerade utövare. Det svenska regelverket står därför i strid mot fördraget.
Socialstyrelsen bestred bifall till överklagandet och anförde bl.a. följande. Socialstyrelsen delar inte A.P:s tolkning av ansvarsnämndens beslut. Ansvarsnämndens beslut om prövotid grundas på såväl omfattande brister i patientjournaldokumentationen som på användningen av homeopatiska medel. I ansvarsnämndens bedömningar i de enskilda fallen har dokumentationsbrister utgjort enda orsak till utdömande av disciplinpåföljd i fem fall (fall 2, 3, 5, 11 och 18) och som en del i handläggningen i sex fall (fall 7, 9, 13, 16, 19 och 25). Dessutom har ansvarsnämnden på olika sätt kritiserat dokumentationen i tio fall (fall 1, 4, 6, 8, 12, 15, 21, 22, 24 och 26) utan att ha ansett att dessa brister förtjänar disciplinpåföljd. Ansvarsnämnden har således i elva av 26 slumpmässigt utvalda fall ansett att grund för disciplinpåföljd förelegat i vart och ett av fallen. Socialstyrelsen anser att detta är ett tungt vägande skäl för prövotid eftersom omfattningen av dokumentationsbristerna är så stor. Ansvarsnämnden specificerar avvikande uppfattning mot Socialstyrelsen endast vad avser A.P:s användning av Roaccutan (fall 5 och 11) och handläggning av patient med hudförändringar (fall 20). Socialstyrelsens huvudkritik mot A.P. i fall 5 och 11 kvarstår dock.
Länsrätten höll den 1 februari 2007 muntlig förhandling i målet.
Länsrätten i Stockholms län (2007-02-28, ordförande Bäckström) yttrade, efter att ha redovisat tillämpliga bestämmelser i bl.a. LYHS, följande. Länsrätten gör följande bedömning. - A.P. har i första hand yrkat att målet skall återförvisas till ansvarsnämnden. Enligt länsrättens bedömning har emellertid något så allvarlig fel inte begåtts hos ansvarsnämnden att det finns skäl att undanröja ansvarsnämndens beslut och återförvisa målet dit. - Länsrätten har därmed att ta ställning till om ansvarsnämnden har haft fog för sitt beslut att meddela A.P. en treårig prövotid. - Länsrätten konstaterar inledningsvis att länsrätten endast kan pröva de omständigheter som har åberopats i Socialstyrelsens anmälan och som också har prövats av ansvarsnämnden (RÅ 1990 ref. 108). Mot bakgrund av vad som har framkommit i Socialstyrelsens anmälan och att den sammantagna grunden för anmälan är att A.P. inte har utfört sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet bedömer länsrätten inte att ansvarsnämnden i sin prövning har gått utöver de av Socialstyrelsen åberopade omständigheterna. Länsrätten noterar därvid att ansvarsnämndens skrivning om risk för att patienter som ordineras homeopatiska medel av en legitimerad läkare bibringas tron att homeopatisk behandling är tillfyllest är allmänt hållen och inte en omständighet som läggs A.P. till last. - Länsrätten konstaterar vidare att A.P:s journalföring är bristfällig i flera avseenden, bl.a. har status i flera fall inte redovisats och en egen diagnosklassificering har använts. De krav som uppställs angående journalföring har bl.a. till syfte att skydda patientsäkerheten. Bristfällig journalföring skapar i sig en risk för att skada uppstår. Enligt länsrättens bedömning motiverar bristerna i journalföring i sig en disciplinpåföljd. - Utöver de brister som har förelegat i journalföring har A.P. i sin verksamhet använt sig av homeopati. Enligt 2 kap. 1 § LYHS gäller för varje legitimerad yrkesutövare ett krav på att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. I princip innebär kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet att vård och behandling så långt det är möjligt skall ges genom metoder som är värderade med hänsyn till för- och nackdelar och som på goda grunder kan antas ha en verklig effekt. Detta krav har betydelse för att kvaliteten i vården skall kunna tryggas och är grundat på hänsyn till patientsäkerheten. A.P. har i målet gjort gällande att homeopati skall anses utgöra vetenskap och beprövad erfarenhet. Mot bakgrund av vad som har framkommit i målet bedömer länsrätten emellertid att homeopati inte kan anses utgöra vetenskap och beprövad erfarenhet på det sätt som avses i LYHS. A.P. har således genom sin användning av homeopati inte agerat i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. - A.P. har gjort gällande att han i vart fall har följt de principer för användande av alternativmedicinska metoder som har uppställts av ansvarsnämnden och fastställts av Kammarrätten i Stockholm (mål nr 3900-1998). Länsrätten noterar därvid att det aktuella målet i kammarrätten gällde en patient som behandlats med kinesiologisk muskeltestning. Omständigheterna är därmed inte jämförbara med förevarande fall. De möjligheter att använda alternativmedicinska metoder som kammarrättens avgörande öppnar för måste också ställas mot att det i prop. 1997/98:109 lämnas ett mycket litet utrymme för legitimerade vårdgivare att tillämpa metoder som inte anses utgöra vetenskap och beprövad erfarenhet. I RÅ 1998 ref. 41 har Regeringsrätten lämnat ett visst utrymme för en legitimerad yrkesutövare att i alldeles speciella undantagssituationer med hänsyn till humanitetens krav använda alternativmedicinska åtgärder. De patientfall som är aktuella i målet kan emellertid inte mer än i något enstaka fall anses utgöra sådana speciella undantagssituationer. - Så som ansvarsnämnden har funnit har A.P. avvikit markant från vad som är att betrakta som vetenskap och beprövad erfarenhet. Varning framstår inte som en tillräckligt ingripande åtgärd. Ansvarsnämnden har således haft fog för sitt beslut att meddela honom tre års prövotid. Överklagandet bör därmed avslås. - Länsrätten avslår överklagandet.
A.P. överklagade länsrättens dom och yrkade att kammarrätten med ändring av domen skulle upphäva ansvarsnämndens beslut att föreskriva honom en prövotid om tre år. Till stöd för överklagandet anförde han bl.a. följande. Han gör i första hand gällande att han har använt en metod som är erkänd och vanligt förekommande i annat EU-land och som därför får användas av legitimerade vårdgivare i Sverige. Han har erhållit utbildning i homeopatisk läkekonst i Oxford samt i delstaten Baden-Würtemberg. Liknande specialistkompetens i homeopati kan också förvärvas av läkare i bl.a. England, Frankrike och Österrike. Medicinska tjänster omfattas av EU-fördragets regler om fri rörlighet för tjänster (art. 49) och varje form av restriktion i det fria tjänsteutbytet på den inre marknaden omfattas av fördragets förbud mot sådana restriktioner. Det föreligger inte någon nödvändighet att förbjuda en behandling som den homeopatiska för att skydda den allmänna hälsan. Följaktligen har den svenska myndigheten ingen EU-rättslig grund att stödja sig på. Därmed blir Socialstyrelsens förbud mot homeopatisk behandling, som är erkänd och vanligt förekommande i övriga medlemsstater, en otillåten inskränkning av det fria utbytet av tjänster inom den gemensamma marknaden. - I andra hand gör han gällande att han följt gällande praxis (Kammarrätten i Stockholms avgörande den 22 mars 1999, mål nr 3900-1998) i fråga om läkares möjlighet att använda alternativmedicinska metoder, då han på patienternas initiativ har använt homeopatisk behandling, som är en ofarlig metod, jämsides med skolmedicinsk behandling. Han har därmed inte satt patientsäkerheten i fara. Socialstyrelsen har därutöver anfört som godtagbart skäl för användande av alternativmedicinsk behandling att den alternativa behandlingen ska kunna antas ha en verklig effekt. Detta rekvisit har Socialstyrelsen gripit fritt ur luften. Därefter gör Socialstyrelsen en utläggning om homeopatiska läkemedel som ändar upp i ett ogrundat påstående att homeopatiska läkemedel saknar vetenskapligt dokumenterad effekt. Socialstyrelsen har i strid med normala vetenskapliga principer ignorerat alla de vetenskapliga artiklar om positiv verkan av homeopatiska behandlingar som han givit in i målet. Socialstyrelsen hänvisar också till två rättsfall, av vilka bl.a. ska framgå att det är tillåtet att ge en icke vetenskapligt utvärderad behandling om det sker som sista halmstråets princip, dvs. det ska ha varit fråga enbart om humanitära skäl i speciella undantagssituationer. Men dessa båda rättsfall handlar inte om läkares tillämpning av alternativa metoder jämsides/parallellt med skolmedicinska behandlingar och rättsfallen är därför inte av något intresse i förevarande mål. - Under rubriken prövotid skriver Socialstyrelsen att syftet med prövotid är att värna om patientsäkerheten. Det förutsätts att yrkesutövaren kommer till rätta med påtalade brister under prövotiden. Syftet är vällovligt och han delar lagstiftarens uppfattning att patientsäkerheten självklart ska värnas. Aktuella stadganden är emellertid främst tillämpliga då en vårdgivare riskerar patienternas säkerhet och trygghet i vården genom missbruk av alkohol eller droger eller upprepat felar i sin yrkesutövning genom slarv eller uppsåt. Men det torde inte ha varit lagstiftarens mening att en fullt frisk läkare som samvetsgrant behandlar sina patienter, inte använder alkohol eller droger, ska sättas under prövotid för att han på patienternas initiativ ger riskfri homeopatisk behandling jämte skolmedicinsk. Om en läkare inte sätter patientsäkerheten i fara saknas anledning att tillgripa disciplinära åtgärder. Vad slutligen gäller de lindriga brister som vidlåter hans journalarbete så är dessa inte alls av sådant slag att de ska kunna rendera honom något annat än möjligen en erinran.
Socialstyrelsen bestred bifall till överklagandet, vidhöll vad som tidigare åberopats i målet och anförde därutöver bl.a. följande. I detta mål är frågan om A.P. varit oskicklig vid utövningen av sitt yrke. - Socialstyrelsen har vid sin granskning funnit brister på flera viktiga områden. Han har brustit i kravet på att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och även att ge patienterna en sakkunnig och omsorgsfull vård. Sammantaget är bristerna så många och allvarliga att varning inte framstår som en tillräckligt ingripande åtgärd. Det som ytterligare aktualiserar behovet av prövotid i detta mål är det faktum att A.P. inte i enstaka patientfall, utan på ett systematiskt och omfattande sätt i vården och behandlingen av sina patienter ordinerat olika homeopatiska preparat. Denna behandlingsmetod har varit ett bestående inslag i A.P:s läkaryrke. Det är därför viktigt att Socialstyrelsen får möjlighet att under en längre kontrollperiod se till att A.P. frångår sin behandlingsmetod.
Kammarrätten i Stockholm (2010-09-29, Schön-Engqvist, Brege Gefvert, referent, Alfvén Nickson) yttrade: Tillämpliga bestämmelser och omständigheterna i målet framgår av länsrättens dom. - Kammarrätten avser att i första hand ta ställning till om behandling med homeopatiska metoder är förenlig med det i 2 kap. 1 § LYHS stagade kravet att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. - Homeopati har i Sverige traditionellt betraktats som en alternativmedicinsk behandlingsform, dvs. en behandlingsform som inte omfattas av begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet (jfr Alternativmedicinkommitténs genomgång i SOU 1989:60, s. 184 f.) Regeringsrätten har därefter, i RÅ 1998 ref. 41 II, funnit att en verksamhet med vissa alternativmedicinska metoder, bl.a. homeopati, inte stått i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet i den mening som avses i LYHS (jfr även Kammarrätten i Stockholms dom den 20 december 1999, mål nr 8497-1998). Av de vetenskapliga arbeten som åberopats i målet framgår att det alltjämt är omstritt huruvida behandling med homeopati har någon verkan utöver placebo. I målet har vidare framkommit att homeopati inte ingår i den svenska läkarutbildningen samt att sådan behandling inte är allmänt godtagen inom den svenska sjukvården. Mot bakgrund av det ovanstående finner kammarrätten att homeopati för svenskt vidkommande alltjämt är att betrakta som en alternativmedicinsk behandlingsform som inte står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet i den mening som följer av LYHS. - Frågan är därmed om A.P:s behandling med homeopatika trots det anförda kan vara godtagbar. A.P. har med åberopande av bland annat Kammarrätten i Stockholms avgörande den 22 mars 1999, mål nr 3900-1998, gjort gällande att legitimerade läkare får använda sig av alternativmedicinsk behandling under förutsättning att initiativet till behandlingen tas av patienten, att behandlingen ges bara när verksam behandling saknas eller i vart fall parallellt med sådan behandling samt att behandlingen ska vara riskfri. - Ovannämnda kriterier följer av det åberopade kammarrättsavgörandet, men är emellertid enligt kammarrättens mening svåra att förena med Regeringsrättens avgörande RÅ 1998 ref. 41 I som avsåg en sjukgymnasts behandling med alternativmedicinska metoder. Vid såväl ansvarsnämnden som kammarrätten anslöt sig skiljaktiga ledamöter till de av A.P. i nu förevarande mål förespråkade kriterierna för legitimerade yrkesutövares användande av alternativmedicinska behandlingsmetoder. Klaganden åberopade vidare dessa omständigheter till stöd för sin talan i Regeringsrätten. Regeringsrätten anförde emellertid att det i målet inte var fråga om någon alldeles särskild undantagssituation som med hänsyn till humanitetens krav kan tänkas ge visst utrymme för en legitimerad yrkesutövare att använda alternativmedicinska åtgärder. Regeringsrättens avgörande lämnar enligt kammarrättens mening ett i jämförelse med de av A.P. förespråkade kriterierna mindre utrymme för legitimerade yrkesutövare, i vilket begrepp även läkare ingår, att använda alternativmedicinsk behandling i sin verksamhet. Vidare förutsätts i förarbetena till LYHS (prop. 1997/98:109, s. 149 f.), att legitimerade yrkesutövare inom hälso- och sjukvården har ett mycket litet utrymme att tillämpa alternativmedicinska metoder. Inte heller synes Regeringsrätten differentiera mellan olika legitimerade yrkesutövare inom hälso- och sjukvården. - I doktrinen har emellertid gjorts gällande att läkare jämfört med exempelvis sjuksköterskor och sjukgymnaster, vars behandlingsåtgärder prövades i RÅ 1998 ref. 41, trots det anförda har mera omfattande möjligheter att tillämpa alternativa behandlingsmetoder i sin verksamhet (Lars-Åke Johnsson, ”Patientsäkerhet och vårdkvalitet i hälso- och sjukvården”, andra upplagan, s. 37 f.). Detta hänger enligt Johnsson samman med läkarens kompetens att ställa diagnos och bedöma om möjligheterna till verksam behandling är uttömda. Vidare anför Johnsson att det är en viktig uppgift för varje läkare att - med accepterande av patientens övertygelse om en icke dokumenterad metods värde - efter förmåga stödja patienten och inte överge denne. Johnsson drar därför slutsatsen att det finns ett visst utrymme för den legitimerade läkaren att i begränsad utsträckning använda icke dokumenterade metoder, dock under förutsättning att terapin används i en omfattning och under former som kan godtas. - Kammarrätten anser mot bakgrund av de speciella krav som ställs på läkarens tjänsteutövning, däri inbegripet dennes skyldighet att så långt möjligt stödja och hjälpa patienterna, att läkare bör ha ett jämfört med andra legitimerade yrkesutövare något större utrymme att på humanitära grunder behandla patienter med ofarliga alternativmedicinska metoder. Behandling med alternativmedicinska metoder måste emellertid, med hänsyn till Regeringsrättens restriktiva synsätt i RÅ 1998 ref. 41 och uttalandena i prop. 1997/98:109, förutsätta att det föreligger särskilda omständigheter som med hänsyn till patienten och dennes besvär motiverar en sådan användning. Detta innebär enligt kammarrättens mening att det inte kan anses vara godtagbart att rutinmässigt diagnostisera och behandla patienterna med utgångspunkt i alternativmedicinska metoder, oaktat att patienten efterfrågar sådan behandling och den kan ske utan biverkningar. - Socialstyrelsen har granskat totalt 26 slumpmässigt utvalda patientfall. Av de inhämtade journalerna framgår att homeopatisk behandling har skett i stora flertalet av dessa fall. Diagnoser som behandlats är bland annat eksem, stressreaktion, utbrändhet, sömnbesvär, håravfall, huvudvärk, ångest, allergi, elöverkänslighet, mag- och tarmbesvär, foglossning, klåda, hypertoni och smärttillstånd. Av de fall där homeopatisk behandling ordinerats har, såvitt framgår av de delvis svårtydda journalerna och i målet ingivna brev från patienterna, någon form av skolmedicinsk behandling givits av antingen A.P. eller andra läkare. - De granskade patientfallen visar enligt kammarrättens mening att homeopatisk behandling ingått som ett rutinmässigt led i A.P:s verksamhet och, sett utifrån de slumpvis granskade patientfallen, varit den mest frekvent vidtagna behandlingsåtgärden. En sådan rutinmässig användning av alternativmedicinsk behandling är enligt kammarrättens mening inte godtagbar. Vad A.P. i övrigt anfört till stöd för sin talan i fråga om EU-rättsliga aspekter på den svenska lagstiftningen och dess tillämpning medför ingen annan bedömning. Därmed föreligger grund att ålägga A.P. disciplinpåföljd i denna del. - Kammarrätten finner vidare inte anledning att göra någon annan bedömning än länsrätten i fråga om bristerna i A.P:s journalföring. Därmed kvarstår frågan om det föreligger grund att i enlighet med 5 kap. 6 § första stycket LYHS förskriva A.P. en prövotid om tre år. - I bestämmelsens förarbeten (prop. 1997/98:109 s. 115) anges att prövotid i första hand ska kunna föreskrivas när en legitimerad yrkesutövare tidigare ålagts en eller flera varningar. Vidare ska prövotid kunna användas redan första gången en legitimerad gör sig skyldig till en förseelse, om denna är så allvarlig att rekvisiten för varning är uppfyllda. Genom att grov oskicklighet eller annan uppenbar olämplighet inte krävs, markeras att förutsättningarna för återkallelse av legitimationen inte är uppfyllda. Prövotid ska således kunna användas redan första gången en legitimerad yrkesutövare gör sig skyldig till en förseelse, om denna är så allvarlig att hans eller hennes lämplighet kan ifrågasättas. Med prövotid inskärps allvaret i reaktionen och samtidigt åläggs den enskilde ett särskilt ansvar att se till att inte någon ytterligare förseelse inträffar under prövotiden. - Kammarrätten har ovan konstaterat att A.P. genom rutinmässig användning av homeopatisk medicinering inte handlat i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet i den mening som avses i 2 kap. 1 § LYHS. Han har därtill avvikit från vad som vid sidan av kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet kan anses vara en godtagbar användning av alternativmedicin. Vidare avviker A.P:s journalföring på flera viktiga områden, bland annat i fråga om diagnoskoder och status, från de föreskrifter som finns härom. De konstaterade bristerna avser medicinering och journalföring vilket är yrkesutövning av betydelse för patientsäkerheten. Kammarrätten instämmer i underinstansernas bedömning att rekvisiten för varning är uppfyllda. Som anförts har behandlingen med homeopatiska läkemedel skett rutinmässigt i A.P:s verksamhet. Vidare har konstaterats brister avseende journalföringen i merparten av de granskade fallen. De konstaterade bristerna är således systematiska och så omfattande att kammarrätten vid en samlad bedömning anser att varning inte är en tillräckligt ingripande åtgärd. Underinstanserna har således haft fog för sina beslut att föreskriva A.P. prövotid. Överklagandet ska därmed avslås. - Kammarrätten avslår överklagandet.
A.P. överklagade kammarrättens dom hos Högsta förvaltningsdomstolen och yrkade att domen skulle undanröjas och att beslutet av ansvarsnämnden skulle upphävas. Han anförde i huvudsak följande. Det saknas internationell medicinsk konsensus beträffande påståendet att homeopati skulle vara en ovetenskaplig behandlingsmetod. Att homeopatisk behandling inte ingår i den svenska läkarutbildningen kan inte läggas till grund för att metoden ska avfärdas som ovetenskaplig. Det är vanligt att svenska läkare inhämtar kunskap i utlandet inom många medicinska områden. Åtskilliga behandlingar inom den offentliga hälso- och sjukvården i Sverige är alternativmedicinska och har således inte genomgått vetenskapliga prövningar och ingår inte i den svenska läkarutbildningen. Samtliga patienter som A.P. haft har diagnostiserats på vedertaget skolmedicinskt sätt. De flesta av hans patienter sökte honom just för att få homeopatisk behandling. Några av de granskade patientfallen är rent skolmedicinska. Han har enbart behandlat med homeopati i lämpliga fall, när patienten själv har tagit initiativet, och då endast om behandlingen har kunnat ges jämte skolmedicinsk behandling eller då sådan behandling har saknats. Socialstyrelsen håller med om att homeopatiska medel inte har någon negativ inverkan på den mänskliga organismen. Om homeopatisk behandling ska anses sakna faktisk verkan så kvarstår dock den allmänt accepterade positiva placeboeffekten som föreligger då patienten själv tar initiativ till en behandling som vederbörande tror ska ha effekt på sjukdomstillståndet. Patienterna har rätt till medinflytande i vården. Vårdgivaren får naturligtvis inte medge begärd vård som kan sätta patientsäkerheten i fara, men i föreliggande fall har patienterna bett om en ofarlig homeopatisk behandling som ett komplement till den skolmedicinska behandling som de anser inte har varit tillfyllest. Han har handlat i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet då han i de aktuella fallen har gått patienterna till mötes. Sammanfattningsvis bestrids att han har satt patientsäkerheten i fara genom att han, i kraft av sin utbildning inom homeopati i annat EU-land, i lämpliga fall enligt internationell erfarenhet har behandlat patienterna, på deras egen önskan, med homeopatiska medel jämte den skolmedicinska behandlingen. Påföljden tre års prövotid är inte proportionerlig till de smärre försummelser i journalföringen som han har medgett.
Socialstyrelsen bestred bifall till överklagandet och anförde i huvudsak följande. Behandling med homeopatiska medel kan i undantagsfall accepteras som komplement till skolmedicinen; det gäller inte systematisk behandling eller behandling av minderåriga. Alternativ behandling med homeopatiska medel är inte i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Homeopatiska medel kan i sig inte anses utgöra en patientsäkerhetsrisk men utebliven behandling enligt vetenskap och beprövad erfarenhet som konsekvens av alternativ homeopatisk behandling utgör en påtaglig sådan risk. Dokumentation är grunden för informationsöverföring och spårbarhet. I detta ärende är dokumentationen i befintliga journalhandlingar i många fall så undermålig att den inte kan ligga till grund för bedömning av utredning, behandling eller informationsöverföring, än mindre om den homeopatiska behandlingen utgjort alternativ eller komplement till skolmedicin. I Sverige till skillnad från andra länder i EU finns inte någon auktorisation eller tillsyn av utförare av homeopati. Det krävs en litteraturöversikt genomförd med vetenskapliga metoder för att utröna om forskningsläget numera är sådant att homeopati kan anses utgöra vetenskap och beprövad erfarenhet. Någon sådan översikt som kan anses uppfylla de krav som måste ställas för ett sådant paradigmskifte som det skulle innebära om behandling med homeopatiska läkemedel skulle kunna anses vara en behandling enligt vetenskap och beprövad erfarenhet är inte genomförd varken i Sverige eller någon annanstans.
Högsta förvaltningsdomstolen (2011-09-23, Billum, Sandström, Dexe, Jermsten, Stenman) yttrade: Skälen för avgörandet.
Den 1 januari 2011 trädde patientsäkerhetslagen (2010:659) i kraft och lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) upphörde att gälla. Enligt övergångsbestämmelserna till patientsäkerhetslagen ska LYHS dock fortfarande tillämpas bl.a. för ärenden om prövotid som anhängiggjorts hos HSAN före den 1 januari 2011.
Enligt 2 kap. 1 § LYHS ska den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt.
Enligt 5 kap. 3 § LYHS får disciplinpåföljd åläggas den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen om denne uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör en sådan skyldighet som framgår av bl.a. 2 kap. 1 § eller någon annan föreskrift som är av direkt betydelse för säkerheten i vården. Om felet är ringa eller det framstår som ursäktligt får disciplinpåföljd underlåtas. Disciplinpåföljd är erinran eller varning.
En prövotid om tre år kan enligt 5 kap. 6 § LYHS föreskrivas för den som fått legitimation att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården om denne varit oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig olämplig för yrket och varning inte framstår som en tillräckligt ingripande åtgärd.
Den 1 juli 2008 ersattes patientjournallagen (1985:562) av patientdatalagen (2008:355). De aktuella äldre bestämmelserna var i sak likalydande med de nya. En patientjournal ska enligt 3 kap. 6 § patientdatalagen innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Bl.a. ska en patientjournal alltid innehålla väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, uppgift om ställd diagnos och väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder.
Prövotid infördes som en särskild ingripandemöjlighet i och med att LYHS den 1 januari 1999 ersatte bl.a. de tidigare gällande bestämmelserna i lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården och lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område.
I propositionen (prop. 1997/98:109) anfördes beträffande prövotid bl.a. följande (s. 114 f.). Prövotid är att anse som en skyddsåtgärd och bör betraktas som ett första led i den skyddsåtgärd som återkallelse av legitimation utgör. Beslut att föreskriva prövotid ska kunna fattas bl.a. när en legitimerad tidigare ålagts en eller flera varningar eller redan vid första förseelsen, om den är så allvarlig att disciplinpåföljd i form av varning bedöms som en inte tillräckligt ingripande åtgärd. Innebörden av föreskriften är att en ytterligare förseelse av allvarligt slag som inträffar under den fastställda prövotiden leder till återkallelse av legitimationen, om inte särskilda skäl kan åberopas för att underlåta detta. Förseelserna eller beteendet ska vara så allvarliga till sin natur att de gränsar till sådant som kan leda till återkallelse av legitimationen.
Bestämmelser om prövotid finns även i den nu gällande patientsäkerhetslagen. Några bestämmelser om disciplinpåföljd finns däremot inte längre. I propositionen Patientsäkerhet och tillsyn (prop. 2009/10:210) anfördes bl.a. följande (s. 104). Regeringens förslag innebär att prövotidsinstrumentet i än högre utsträckning än i dag får karaktären av en skyddsåtgärd för att förbättra säkerheten för patienterna genom ökad kontroll av yrkesutövare som kan utgöra en fara för patientsäkerheten. Den centrala frågeställningen när prövotid övervägs bör vara huruvida den ifrågasatta yrkesutövaren kan utgöra en risk för patientsäkerheten. Fokus bör således flyttas från bedömningen av om det yrkesutövaren har gjort sig skyldig till är tillräckligt allvarligt för att motivera prövotid till att avse en bedömning av huruvida yrkesutövaren på grund av det inträffade kan befaras utgöra en fara för patientsäkerheten.
Högsta förvaltningsdomstolen har i flera rättsfall behandlat frågan om vilka krav på bevisning m.m. som uppställs i mål om återkallelse av legitimation m.m.
I rättsfallet RÅ 1989 ref. 67 anförde domstolen bl.a. att det ligger i sakens natur att det för att en återkallelse av läkarlegitimation ska få ske krävs att det på ett otvetydigt sätt kan slås fast att den legitimerade begått ett allvarligt missgrepp eller gjort sig skyldig till flera försummelser av mindre allvarlig art. Det innebär bl.a. att allmänna omdömen, exempelvis om bristande kunskaper, kan beaktas endast om de grundas på konkreta händelser som kan anses vara styrkta i målet. Det är därför oeftergivligt att ett beslut om återkallelse av en läkarlegitimation innehåller en tydlig redovisning av vilka faktiska missgrepp och försummelser som funnits styrkta och som lagts till grund för återkallelsen. Av rättssäkerhetsskäl bör vidare endast de omständigheter beaktas som åberopats av Socialstyrelsen.
Liknande uttalanden gjordes i rättsfallet RÅ 1990 ref. 64, också angående återkallelse av legitimation.
I rättsfallet RÅ 1990 ref. 108, vilket gällde frågan om disciplinpåföljd m.m. för en läkare, anfördes bl.a. att för att en disciplinpåföljd ska kunna åläggas någon fordras i princip att full bevisning föreligger i den meningen att de faktiska omständigheter som är föremål för bedömning ska vara styrkta. Beträffande påstått missbruk av förskrivningsrätten borde allmänna omdömen om en läkares förskrivningar beaktas endast i den mån de grundas på konkreta händelser som är styrkta och har blivit allsidigt belysta.
Här kan även nämnas rättsfallet RÅ 2009 ref. 11 angående disciplinpåföljd för en tandläkare, där Socialstyrelsen i Högsta förvaltningsdomstolen medgav bifall till överklagandet. Högsta förvaltningsdomstolen delade Socialstyrelsens uppfattning att en förutsättning för disciplinansvar enligt LYHS är att det handlande som läggs en yrkesutövare till last nått ett sådant skede där brister i yrkesutövningen riskerar att få konsekvenser för patientsäkerheten. Avgörande blir om omständigheterna i det enskilda fallet medför att det objektivt sett förelegat en risk för patientens liv eller hälsa. Högsta förvaltningsdomstolen erinrade vidare om de krav på bevisning m.m. som uppställts i de tidigare nämnda rättsfallen. I det aktuella fallet ansågs inte styrkt att tandläkaren brustit i någon skyldighet som haft betydelse för säkerheten i vården och den meddelade varningen upphävdes.
Beträffande förhållandena i det nu aktuella målet bör först erinras om att den kritik mot A.P. som ansvarsnämnden lagt till grund för sitt beslut om prövotid är begränsad till dels bristfällig journalföring, dels behandling av patienter med homeopatiska medel. Sådan behandling hade förekommit i ett stort antal fall och ansågs inte rymmas inom vad som i Sverige betraktas som vetenskap och beprövad erfarenhet. Enligt ansvarsnämnden finns risk för att patienter som ordinerats homeopatiska medel av en legitimerad läkare - även om de samtidigt får behandling hos annan läkare eller hänvisas till sådan - bibringas tron att homeopatisk behandling är tillfyllest. HSAN ansåg därför att patientsäkerheten satts i fara.
Andra omständigheter än de nu nämnda kan inte beaktas (RÅ 1989 ref. 67).
Socialstyrelsen vidhåller i målet sitt ställningstagande att det funnits skäl att meddela A.P. prövotid. Styrelsen anför bl.a. att behandling med homeopatiska medel i undantagsfall kan accepteras som komplement till skolmedicinen; det gäller inte systematisk behandling eller behandling av minderåriga. Alternativ behandling med homeopatiska medel är inte enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Homeopatiska medel kan i sig inte sägas utgöra en säkerhetsrisk, men utebliven behandling enligt vetenskap och beprövad erfarenhet som konsekvens av alternativ homeopatisk behandling utgör en påtaglig sådan risk.
I ett mål i allmän förvaltningsdomstol rörande sanktion mot en legitimerad yrkesutövare inom hälso- och sjukvården för vissa vidtagna behandlingsåtgärder kan endast beaktas styrkta omständigheter i de patientfall som åberopats av Socialstyrelsen. Om det påstås att en behandlingsåtgärd inneburit fara för patientsäkerheten får det därmed anses ankomma på Socialstyrelsen att förebringa ett rimligt mått av utredning om att sådan fara faktiskt uppkommit genom yrkesutövarens agerande. Frågan om en viss behandlingsåtgärd stått i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet måste vidare bedömas mot bakgrund av omständigheterna i varje enskilt fall och den utredning som förebringas av Socialstyrelsen om vilka medicinska åtgärder som yrkesutövaren rätteligen borde ha vidtagit.
Socialstyrelsen har i det aktuella målet inte gjort gällande att A.P. gjort sig skyldig till medicinska misstag i form av tvivelaktiga diagnoser eller underlåtenhet att föranstalta om skolmedicinsk behandling i den utsträckning som varit påkallad (jfr RÅ 2009 ref. 65). Den homeopatiska behandling han ordinerat anses vidare ofarlig. Vad Socialstyrelsen lägger A.P. till last är en befarad risk för patientsäkerheten, nämligen att erforderlig behandling enligt vetenskap och beprövad erfarenhet skulle kunna utebli som konsekvens av alternativ homeopatisk behandling.
Som ovan framgått måste ett beslut om sanktion i form av t.ex. prövotid mot en yrkesutövare inom hälso- och sjukvården grundas på konkreta och styrkta omständigheter. Det gäller även ett påstående om att yrkesutövarens handlande inneburit fara för patientsäkerheten. Något fall där en patient gått miste om eller riskerat att inte få lämplig skolmedicinsk behandling till följd av A.P:s agerande har inte påvisats. Den risk för patientsäkerheten som Socialstyrelsen ändå anser föreligga är enligt Högsta förvaltningsdomstolens mening alltför oklar och hypotetisk för att kunna beaktas. Det kan därmed inte anses styrkt att A.P. visat sådan oskicklighet i yrkesutövningen att prövotid är påkallad.
När det gäller Socialstyrelsens anmärkningar mot A.P:s journalföring delar Högsta förvaltningsdomstolen uppfattningen att journalerna innehållit allvarliga brister. Han har emellertid obestritt anfört att han vidtagit åtgärder för att förbättra journalföringen och att han nu följer Socialstyrelsens föreskrifter. Högsta förvaltningsdomstolen finner att dessa anmärkningar inte motiverar ett beslut om prövotid. Någon annan påföljd är inte i fråga.
A.P:s överklagande ska därför bifallas och beslutet om prövotid upphävas.
Högsta förvaltningsdomstolens avgörande. Högsta förvaltningsdomstolen bifaller överklagandet och upphäver underinstansernas avgöranden.
Föredraget 2011-08-24, föredragande Werth, målnummer 6634-10
6634-10
2 kap. 1 § och 5 kap. 6 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område
Prop. 1997/98:109 s. 114 f.
prop. 2009/10:210 s. 104
RÅ 2009 ref. 11
RÅ 2009 ref. 65