Source: https://corte-constitucional.vlex.com.co/vid/-43618016
Timestamp: 2019-12-13 13:49:22
Document Index: 96109720

Matched Legal Cases: ['artículo 203', 'artículo 217', 'artículo 182', 'artículo 13', 'artículo 215', 'artículo 221', 'artículo 2', 'Artículo 215', 'artículo 215', 'artículo 221', 'artículo 202', 'artículo 211', 'artículo 157', 'artículo 48', 'artículo 162']

Sentencia de Constitucionalidad nº 130/02 de Corte Constitucional, 26 de Febrero de 2002 - Jurisprudencia - VLEX 43618016
Ley 100 de 1993. Arts. 157, 162, 182, 201, 205, 215, 219, 220 y 221. Sistema integral de seguridad social. Tipos de participantes al sistema. Plan de salud obligatorio. Ingresos de entidades prestadoras de servicios. Administracion del regimen contributivo y subsidiado. Fondo de solidaridad y garantia. Financiacion cuenta de compensacion. Competencia del legislador para regular la prestacion de servicios de salud y establecer regimenes de afiliacion. Cosa juzgada relativa. Unidad normativa. Exequibles, inexequible, estese c-1489/00e inhibida.
Sentencia citada en: 181 sentencias, 13 artículos doctrinales, una disposición normativa, una noticia
S.encia C-130/02
DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-No requiere de tecnicismos específicos ni fórmulas sacramentales/DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Requisitos mínimos/DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Razones por las cuales disposiciones acusadas vulneran normas constitucionales
Las demandas no requieren de tecnicismos específicos ni de fórmulas sacramentales, sino tan sólo del cumplimiento u observancia de unos requisitos mínimos para que el tribunal constitucional pueda avocar el conocimiento del asunto correspondiente. Entre tales exigencias se encuentra la de exponer las razones o motivos por los cuales las disposiciones acusadas vulneran los artículos constitucionales citados en la demanda. Motivaciones que "no pueden fundarse en sus desarrollos específicos, ni referirse a su ejecución práctica o a los abusos que puedan cometer los operadores jurídicos en casos concretos, puesto que el juicio de constitucionalidad implica la confrontación en abstracto entre el contenido de la disposición acusada y la preceptiva fundamental, por tanto, las demandas que busquen la inexequibilidad deben aludir a ella en los mismos términos". Tampoco el concepto de violación "puede consistir simplemente en expresar que los preceptos acusados son incompatibles con los principios o mandatos constitucionales, sino que para orientar el análisis que han de emprender los jueces constitucionales, ha de dejarse explícita, así sea en forma sencilla, la causa por la cual quien demanda estima desconocida la preceptiva constitucional."
COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL-Administración del régimen subsidiado
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Regímenes distintos no vulneran la Constitución
SEGURIDAD SOCIAL-Características esenciales/SEGURIDAD SOCIAL-Prestación de conformidad con la ley
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Ampliación progresiva de cobertura/SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Prestación de servicios de conformidad con la ley
SERVICIOS PUBLICOS-Prestación eficiente de conformidad con la ley
DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Características
El derecho a la seguridad social pertenece a la categoría de los derechos prestacionales o asistenciales, para cuya eficacia se requiere de procedimientos y entidades que permitan hacerlos efectivos. "Se trata de un derecho calificado por el tenor literal de la Carta como de la segunda generación; además que no permite su eficacia con la sola existencia de la persona titular, sino que requiere de una reglamentación que lo organice y una agencia pública o privada autorizada que le suministre los bienes y servicios que lo hacen realidad. Adicionalmente, un aspecto relacionado con la capacidad fiscal o financiera del ente encargado de la asistencia o prestación, le da a este derecho a la seguridad social un carácter temporo - espacial, reconocido por el Constituyente, que en proyecciones sentadas por la propia Carta, lo viene a diseñar con una cobertura progresiva que comprenda todos los servicios que, como parte de él, determine la ley."
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Regulación legislativa
LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA EN SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Límites en desarrollo legislativo
El Congreso no goza de una capacidad de configuración total, "por cuanto la Carta establece unos principios básicos que obligatoriamente orientan la seguridad social, y que por ende limitan la libertad de configuración del Legislador. Dichos límites están señalados en la misma Constitución Política, y son tanto de carácter formal (competencia, procedimiento y forma), como de carácter sustancial, que están determinados por los valores y principios en que se funda el Estado social de derecho (dignidad de la persona humana) y en las cláusulas propias del modelo económico de la Constitución (intervención del Estado y planificación económica, propiedad privada y libertad de empresa e iniciativa privada."
REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Establecimiento legislativo de distintos sistemas o modelos
Bien puede el Legislador establecer distintos modelos u opciones para la oportuna, efectiva y eficaz prestación de los servicios de salud, pues como tantas veces se ha reiterado, "las cláusulas de la Constitución que establecen el deber del Estado de proporcionar a los ciudadanos un servicio eficiente de salud, son normas abiertas que permiten distintos desarrollos por parte del legislador, en razón al pluralismo político y al libre juego democrático que caracteriza el Estado constitucional de derecho. El Estado puede optar por distintos sistemas o modelos de seguridad social en salud, lo que corresponde a la órbita propia de la valoración política del legislador, y mientras se respete el núcleo esencial de las libertades públicas y de los derechos fundamentales."
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Regímenes distintos de afiliación/SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Regímenes distintos de afiliación
REGIMEN CONTRIBUTIVO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Definición
REGIMEN CONTRIBUTIVO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Afiliados obligatorios
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Contratación de atención de los usuarios/ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Recaudo de cotizaciones obligatorias de afiliados
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Personas más pobres y vulnerables y grupos familiares sin capacidad de cotizar
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Beneficiarios/REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Personas sin capacidad de pago
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Administración/ADMINISTRADORA DEL REGIMEN SUBSIDIADO-Función/PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN SUBSIDIADO
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Tipos de participantes/SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Afiliados y personas vinculadas
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Diferencia entre regímenes contributivo y subsidiado no afecta la igualdad
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Carácter transitorio de participantes vinculados/REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Participantes vinculados no constituyen un tercer régimen
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Acceso en calidad de afiliados o no
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Regímenes
Tenemos, dos (2) regímenes bien definidos: a) El contributivo y, b) el subsidiado; y tres (3) tipos de participantes en el sistema general de seguridad social, a saber: a) Participantes afiliados al régimen contributivo, b) participantes afiliados al régimen subsidiado y, c) participantes vinculados.
CORTE CONSTITUCIONAL-Llamado de atención al Gobierno/SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Cumplimiento oportuno de vinculación de todo colombiano
El derecho a la salud, como lo ha reiterado la Corte, en principio es un derecho prestacional, que sólo adquiere el rango de derecho fundamental por conexidad con el derecho a la vida, la integridad personal u otros derechos fundamentales de los individuos. Los derechos prestacionales, como lo ha reiterado esta Corte, se tornan en fundamentales "cuando su desconocimiento pone en peligro derechos de rango fundamental o genera la violación de éstos, conformándose una unidad que reclama protección íntegra, pues las circunstancias fácticas impiden que se separen ámbitos de protección. En ese orden de ideas, parece claro que la Constitución no consagra para todas las personas un derecho judicialmente exigible a acceder en forma inmediata a cualquier prestación sanitaria ligada con la seguridad social. Sin embargo, ello no significa que no exista un derecho constitucionalmente protegido en este campo, pues la Carta garantiza el derecho irrenunciable a la seguridad social y al acceso a los servicios de salud."
PRINCIPIO DE IGUALDAD-Alcance/PRINCIPIO DE IGUALDAD-No comporta identidad numérica
El principio de igualdad, vale la pena recordarlo, no comporta la identidad numérica, de manera que bien puede el legislador y debe, en defensa del mismo principio, hacer distinciones entre supuestos o situaciones que en realidad requieren ser tratados en forma diferente debido a la relevancia de circunstancias fácticas. Así las cosas "dos situaciones pueden ser fácticamente iguales con respecto a un cierto criterio, sin que ello signifique que deban ser tratadas jurídicamente de la misma forma. Igualmente, dos situaciones pueden ser diversas con respecto a otro criterio y no por ello deben obligatoriamente ser reguladas en forma distinta. El criterio relevante o tertium comparationis tiene que ver con la finalidad misma de la norma que establece la diferencia de trato, esto es, a partir del objetivo perseguido por la disposición se puede determinar un criterio para saber si las situaciones son o no iguales." En aplicación de tal principio se prohíben las diferencias que sean arbitrarias o injustificadas desde un punto de vista jurídico, esto es, que no se funden en motivos objetivos y razonables, o que sean desproporcionadas en su alcance o contenido. Ello implica una evaluación de los efectos y un juicio de razonabilidad de la diferencia, pues como es sabido, "la igualdad es básicamente un concepto relacional, que de forma necesaria conduce a un proceso de comparación entre dos situaciones tratadas de forma distinta, en el que es preciso efectuar una valoración de la diferencia. Sólo tras el análisis de las características de cada supuesto que se compara, de la entidad de la distinción, de los fines que con ella se persigue, podrá concluirse si la medida diferenciadora es o no aceptable jurídicamente."
En el Sistema General de Seguridad Social en Salud, sólo existen dos (2) regímenes: a) Contributivo y, b) Subsidiado, basados en un criterio predominante, más no único, como lo es la capacidad de pago. En efecto, en el régimen contributivo la persona afiliada cuenta con capacidad de pago y por ello se le exige el pago de una cotización o aporte; en el régimen subsidiado la persona afiliada carece de esa capacidad de pago, por pertenecer a la franja de población que por su condición económica y social corresponde a la más pobre y vulnerable del país y, por consiguiente, no está obligada a realizar dichos aportes.
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Fuentes de financiación de regímenes/SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Financiación no es exclusiva del Estado
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Capacidad de pago justifica existencia de distintos regímenes
La capacidad de pago se convierte así en un aspecto relevante que justifica plenamente la existencia de distintos regímenes y mal haría el legislador en desconocer esta situación frente a una realidad social evidente: la capacidad económica de los afiliados a uno y otro. El sistema contributivo está edificado y estructurado sobre la base del recaudo de unos recursos (aportes o cotizaciones) que hacen los afiliados al mismo, mientras que en el régimen subsidiado ellos no existen, porque las personas que pertenecen a él carecen precisamente de recursos económicos para contribuir. Esta la razón para que la ley hubiera establecido distintas fuentes de financiación, administración y manejo de tales regímenes.
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Pretensión de unificación de regímenes
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Ampliación progresiva de cobertura por legislador
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Naturaleza programática/SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Universalidad es gradual y progresiva
Los derechos derivados del sistema general de seguridad social en salud, como lo ha sostenido esta Corte, "en principio, son de naturaleza programática y de desarrollo progresivo. Y esa naturaleza programática se deriva del esfuerzo presupuestal y de planificación que debe desplegar el Estado, de conformidad con las reglas y procedimientos establecidos en la medida en que se elaboren los respectivos planes y se obtengan los recursos para desarrollarlos, se crearían las condiciones de eficacia que permitan exigir dichas prestaciones como derechos subjetivos. La consagración del derecho a la salud y la aplicación al sistema general de salud de los principios de solidaridad, universalidad e integralidad, no apareja la obligación del Estado de diseñar un sistema general de seguridad social que esté en capacidad, de una sola vez, de cubrir integralmente y en óptimas condiciones, todas las eventuales contingencias que puedan afectar la salud de cada uno de los habitantes del territorio. La universalidad significa que el servicio debe cubrir a todas las personas que habitan el territorio nacional. Sin embargo, es claro que ello se debe hacer en forma gradual y progresiva, pues tratándose de derechos prestacionales los recursos del Estado son limitados, de ahí la existencia del principio de solidaridad, sin el cual la población de bajos recursos o sin ellos no podría acceder a tales servicios."
PRINCIPIO DE UNIVERSALIDAD DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Adopción de medidas para cobertura total en un término breve
Es deber del Congreso y del Gobierno adoptar todas las medidas económicas, políticas y administrativas para alcanzar en un término breve la cobertura total de los servicios de salud para toda la población colombiana, destinando cada año mayores recursos para hacer efectivo el derecho irrenunciable a la salud, avanzando en forma gradual pero rápida y eficaz para lograr en un tiempo razonable el bienestar social de todos.
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Existencia de un mínimo de servicios igual para todos/PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD EN SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance/SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-No siempre capacidad de pago es condición de acceso
No siempre la capacidad económica de las personas es la que determina el grado de atención en salud, porque debe existir siempre un mínimo de servicios de salud que tiene que ser igual para todos, permitiendo concluir que, no todo el sistema de salud está determinado por la capacidad económica de las personas, pues también se aplica el principio de la solidaridad, en virtud del cual quienes no tienen recursos económicos para cotizar al sistema reciben la atención en salud y son beneficiados con los recursos que se reciben a través del FOSYGA cuya finalidad es garantizar la compensación entre personas de distintos ingresos. Entonces, no siempre la capacidad de pago es condición para acceder al derecho a la salud porque hay circunstancias en las cuales la salud debe protegerse aunque no haya capacidad de pago, como lo ha hecho la Corte en muchos casos en que a través de la acción de tutela se concede el amparo del derecho fundamental a la salud a quienes no tienen capacidad de pago y que requieren la atención en salud.
CONTROL DE CONSTITUCIONALIDAD-Confrontación de normas con la Constitución/MEDIO DE DEFENSA JUDICIAL-Cumplimiento de las leyes
Bogotá, D.C., a los veintiséis (26) días del mes de febrero del año dos mil dos (2002).
En ejercicio de la acción pública de inconstitucionalidad, la ciudadana C.L.G.P., demandó algunas expresiones de los artículos 157, 162, 182, 201, 205, 215, 219, 220 y 221 de la ley 100 de 1993 "Por la cual se crea el sistema integral de seguridad social y se dictan otras disposiciones."
ARTICULO 215. Administración del Régimen Subsidiado. Las direcciones locales, D. o Departamentales de salud suscribirán contratos de administración del subsidio con las Entidades Promotoras de Salud que afilien a los beneficiarios del subsidio. Estos contratos se financiarán con los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía y los recursos del subsector oficial de salud que se destinen para el efecto.
Un punto de la cotización de solidaridad del régimen contributivo, según lo dispuesto en el artículo 203. Esta cotización está girada por cada Entidad Promotora de Salud directamente a la subcuenta de solidaridad del Fondo;
El monto que las Cajas de Compensación Familiar, de conformidad con el artículo 217 de la presente Ley, destinen a los subsidios de salud;
En los años 1994, 1995 y 1996 no deberá ser inferior a los recursos generados por concepto de los literales a) y b).
A partir de 1997 podrá llegar a ser igual a los recursos generados por concepto del literal a) del presente artículo;
Los rendimientos financieros generados por la inversión de los anteriores recursos;
Los rendimientos financieros de la inversión de los ingresos derivados de la enajenación de las acciones y participaciones de la nación en las empresas públicas o mixtas que se destinen a este fin por el CONPES;
Los recursos provenientes del impuesto de remesas de utilidades de empresas petroleras correspondientes a la producción de la zona Cusiana y Cupiagua. Estos recursos se deducirán de la base de cálculo de los ingresos corrientes a que hace referencia la Ley 60 de 1993;
Los recursos del IVA social destinados a las planes de ampliación de la cobertura de seguridad social a las madres comunitarias del ICBF de que trata la Ley 6a. de 1992.
- El artículo 182 de la ley 100/93 viola los artículos 5, 2, 13 y 49 del ordenamiento superior, "en la medida en que los criterios allí contenidos están referidos al régimen contributivo, como se concluye del inciso primero en donde se alude a las cotizaciones, las cuales sólo son predicables de la población con capacidad de pago. Lo chocante, es que tales criterios son adecuados, pero no sólo para el régimen contributivo sino también para el régimen subsidiado, dejando de lado la norma el principio de igualdad que defiende el artículo 13 de la Carta (..) queda claro que las partes subrayadas al aludir a una unidad de pago en forma exclusiva para el régimen contributivo, rompe el principio de igualdad y que por ende la inconstitucionalidad se debe referir a que la norma debe aplicar como mecanismo de frente (sic) a todas las personas estén o no en el contributivo."
El ciudadano B.A.O.C., actuando como apoderado del Ministerio de Salud, intervino en el presente proceso en defensa de las disposiciones demandadas. Son éstos los argumentos que expone con ese fin:
La ciudadana M.B.S., actuando en su calidad de apoderada del Ministerio de Hacienda y Crédito Público, intervino en el presente proceso para solicitar a la Corte que declare la exequibilidad de lo demandado.
El señor P. General de la Nación, mediante concepto No. 2680, recibido en esta corporación el 1 de octubre del presente año, solicita a la Corte lo siguiente: 1) declarar la exequibilidad de los artículos 157, 162, 182, 201, 219, 220 y 221 de la ley 100 de 1993, únicamente por los aspectos analizados; 2) E. a lo resuelto en la sentencia C-1489/00 respecto del artículo 215 de la misma ley; 3) declararse inhibida para emitir pronunciamiento de fondo sobre el parágrafo 2 del artículo 221 del mismo ordenamiento, por sustracción de materia.
- Finalmente, afirma el P. que si bien es cierto que por la falta de recursos no se ha podido igualar en los dos regímenes el valor de la Unidad de Pago por Capitación entre uno y otro régimen, ello no vulnera la Constitución, por cuanto hay que tener en cuenta "la disponibilidad de recursos del sistema en el momento histórico determinado". Además, "la cobertura de seguridad social debe guardar proporcionalidad con las posibilidades económicas del Estado", como lo ha reiterado la Corte Constitucional en varias sentencias.
Dichas demandas no requieren de tecnicismos específicos ni de fórmulas sacramentales, sino tan sólo del cumplimiento u observancia de unos requisitos mínimos, que se encuentran señalados en el artículo 2 del decreto 2067 de 1991, para que este tribunal constitucional pueda avocar el conocimiento del asunto correspondiente. Entre tales exigencias se encuentra la de exponer las razones o motivos por los cuales las disposiciones acusadas vulneran los artículos constitucionales citados en la demanda. Motivaciones que "no pueden fundarse en sus desarrollos específicos, ni referirse a su ejecución práctica o a los abusos que puedan cometer los operadores jurídicos en casos concretos, puesto que el juicio de constitucionalidad implica la confrontación en abstracto entre el contenido de la disposición acusada y la preceptiva fundamental, por tanto, las demandas que busquen la inexequibilidad deben aludir a ella en los mismos términos" S.. C-357/97 M.P.J.G.H.G.. Tampoco el concepto de violación "puede consistir simplemente en expresar que los preceptos acusados son incompatibles con los principios o mandatos constitucionales, sino que para orientar el análisis que han de emprender los jueces constitucionales, ha de dejarse explícita, así sea en forma sencilla, la causa por la cual quien demanda estima desconocida la preceptiva constitucional." S.. C-201/01 M.P.J.G.H.G.
Que los cargos puedan prosperar o no es un asunto distinto al de sostener que no existe concepto de violación, de ahí que tanto el P. General de la Nación como también lo hicieron todos los intervinientes, incluido el peticionario de la solicitud de inhibición, hayan procedido a rebatirlos sin dificultad alguna. Así las cosas, considera la Corte que la demandante cumplió con el requisito de mostrar cómo las normas impugnadas, en su criterio, infringen la Constitución y frente a ello esta corporación no puede abstenerse de responder sus pretensiones, como en efecto lo hará.
Artículo 215 de la ley 100 de 1993. Cosa juzgada constitucional.
Respecto de la acusación contra el artículo 215 de la ley 100 de 1993 que la actora impugna basada en la ineficiencia del sistema al permitir que las direcciones locales, distritales o departamentales de salud suscriban contratos de administración del subsidio con las Entidades Promotoras de Salud que afilien a los beneficiarios del subsidio, esto es, la intermediación de otras entidades en la administración del régimen subsidiado, es pertinente anotar que esta corporación ya se pronunció sobre dicho precepto en la sentencia C-1489 de 2000 S.. C-1489/00 M.P.A.M.C., siendo declarado exequible, pero únicamente en relación con los cargos formulados por el actor, uno de los cuales se identifica plenamente con el que hoy propone la demandante.
Parágrafo 2 del artículo 221 de la ley 100 de 1993. Norma derogada.
Los artículos 157, 162, 182, 201, 205, 219, 220 y 221 de la ley 100 de 1993 al consagrar regímenes distintos en materia de seguridad social en salud no vulneran la Constitución.
La seguridad social en materia de salud
El derecho a la seguridad social pertenece a la categoría de los derechos prestacionales o asistenciales, para cuya eficacia se requiere de procedimientos y entidades que permitan hacerlos efectivos. "Se trata de un derecho calificado por el tenor literal de la Carta como de la segunda generación; además que no permite su eficacia con la sola existencia de la persona titular, sino que requiere de una reglamentación que lo organice y una agencia pública o privada autorizada que le suministre los bienes y servicios que lo hacen realidad. Adicionalmente, un aspecto relacionado con la capacidad fiscal o financiera del ente encargado de la asistencia o prestación, le da a este derecho a la seguridad social un carácter temporo - espacial, reconocido por el Constituyente, que en proyecciones sentadas por la propia Carta (art. 48), lo viene a diseñar con una cobertura progresiva que comprenda todos los servicios que, como parte de él, determine la ley." Ibidem
Competencia del legislador para regular la prestación de los servicios de salud y, por consiguiente, para establecer regímenes de afiliación.
Para efectos del desarrollo legislativo de estas atribuciones, el Congreso no goza de una capacidad de configuración total, "por cuanto la Carta establece unos principios básicos que obligatoriamente orientan la seguridad social, y que por ende limitan la libertad de configuración del Legislador. S.. Ibidem Dichos límites están señalados en la misma Constitución Política, y son tanto de carácter formal (competencia, procedimiento y forma), como de carácter sustancial, que están determinados por los valores y principios en que se funda el Estado social de derecho (dignidad de la persona humana) y en las cláusulas propias del modelo económico de la Constitución (intervención del Estado y planificación económica, propiedad privada y libertad de empresa e iniciativa privada." S.. C-616/01. M.P.R.E.G.
Dentro de ese marco de acción bien puede el Legislador establecer distintos modelos u opciones para la oportuna, efectiva y eficaz prestación de los servicios de salud, pues como tantas veces se ha reiterado, "las cláusulas de la Constitución que establecen el deber del Estado de proporcionar a los ciudadanos un servicio eficiente de salud, son normas abiertas que permiten distintos desarrollos por parte del legislador, en razón al pluralismo político y al libre juego democrático que caracteriza el Estado constitucional de derecho. El Estado puede optar por distintos sistemas o modelos de seguridad social en salud, lo que corresponde a la órbita propia de la valoración política del legislador, y mientras se respete el núcleo esencial de las libertades públicas y de los derechos fundamentales." ibidem
El régimen contributivo lo define la misma ley 100 en el artículo 202, como el "conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia con su empleador."
El régimen subsidiado, lo define el artículo 211 ib, en éstos términos: "es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que trata la presente ley." Mediante este régimen se financia la atención en salud de las personas más pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar.
Así las cosas son beneficiarios del régimen subsidiado la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana, es decir, sin capacidad de pago, teniendo especial importancia dentro de este grupo, las madres durante el embarazo, parto y post parto y período de lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los niños menores de un año, los menores en situación irregular, los enfermos de H., las personas mayores de 65 años, los discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas, los trabajadores y profesionales independientes, artistas y deportistas, toreros y sus subalternos, periodista independientes, maestros de obra de construcción, albañiles, taxistas, electricistas, desempleados y demás personas sin capacidad de pago (arts. 257, 212 y 213 ley 100/93).
Respecto de los denominados participantes vinculados que, dicho sea de paso son temporales y solamente se pueden vincular al sistema subsidiado, los define el artículo 157 ib, así: "son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado".
La diferencia existente entre los regímenes contributivo y subsidiado para efectos de la prestación del servicio de salud se encuentra plenamente justificada, es proporcional y razonable y, por ende, no quebranta el principio de igualdad. Diferencia entre clases de regímenes y tipos de participantes al sistema.
En este sentido debemos precisar que sólo existen los dos (2) regímenes antes enunciados; no obstante, existe un grupo poblacional que dadas las circunstancias de la cobertura inicial y progresiva del sistema no le es posible acceder en principio a ninguno de los dos (2) Regímenes, lo cual no obsta para que el Estado no le preste la atención en salud, grupo al que se le denominó por la ley 100 de 1993 "participantes vinculados" que como se señaló constituyen un grupo poblacional que no tiene capacidad de pago y que aún no han sido afiliados al Régimen Subsidiado a través de una A.R.S.; sin embargo, reciben la atención en salud a través de las entidades públicas y privadas con las que el Estado tiene contrato para la prestación de servicios de salud.
El derecho a la salud, como lo ha reiterado la Corte, en principio es un derecho prestacional, que sólo adquiere el rango de derecho fundamental por conexidad con el derecho a la vida, la integridad personal u otros derechos fundamentales de los individuos. Los derechos prestacionales, como lo ha reiterado esta Corte, se tornan en fundamentales "cuando su desconocimiento pone en peligro derechos de rango fundamental o genera la violación de éstos, conformándose una unidad que reclama protección íntegra, pues las circunstancias fácticas impiden que se separen ámbitos de protección. SU-562/99 M.P.A.M.C. En ese orden de ideas, parece claro que la Constitución no consagra para todas las personas un derecho judicialmente exigible a acceder en forma inmediata a cualquier prestación sanitaria ligada con la seguridad social. Sin embargo, ello no significa que no exista un derecho constitucionalmente protegido en este campo, pues la Carta garantiza el derecho irrenunciable a la seguridad social y al acceso a los servicios de salud (C.P. arts. 48 y 49)." ibidem
Así las cosas "dos situaciones pueden ser fácticamente iguales con respecto a un cierto criterio, sin que ello signifique que deban ser tratadas jurídicamente de la misma forma. Igualmente, dos situaciones pueden ser diversas con respecto a otro criterio y no por ello deben obligatoriamente ser reguladas en forma distinta. El criterio relevante o tertium comparationis tiene que ver con la finalidad misma de la norma que establece la diferencia de trato, esto es, a partir del objetivo perseguido por la disposición se puede determinar un criterio para saber si las situaciones son o no iguales." S.. C-461/95 M.P.E.C.M.
En aplicación de tal principio se prohíben las diferencias que sean arbitrarias o injustificadas desde un punto de vista jurídico, esto es, que no se funden en motivos objetivos y razonables, o que sean desproporcionadas en su alcance o contenido. Ello implica una evaluación de los efectos y un juicio de razonabilidad de la diferencia, pues como es sabido, "la igualdad es básicamente un concepto relacional, que de forma necesaria conduce a un proceso de comparación entre dos situaciones tratadas de forma distinta, en el que es preciso efectuar una valoración de la diferencia. Sólo tras el análisis de las características de cada supuesto que se compara, de la entidad de la distinción, de los fines que con ella se persigue, podrá concluirse si la medida diferenciadora es o no aceptable jurídicamente." Ibidem
Distinción que también incide en las distintas fuentes de financiación en uno y otro régimen, pues mientras que el contributivo se alimenta de las cotizaciones obligatorias de los afiliados y los aportes del presupuesto nacional; el subsidiado se sostiene con recursos estatales y la solidaridad de las personas que pertenecen al régimen contributivo quienes deben aportar un porcentaje de sus ingresos con ese propósito, y de los recursos que recibe del Fondo de Solidaridad y Garantía. En un Estado "con limitaciones económicas como el nuestro, donde la carga de su financiación no puede ser exclusivamente estatal, determina que la sociedad y los particulares participen, en la medida de su capacidad económica individual y con esfuerzo en la misma, para poder ofrecer a todos el servicio en condiciones que realicen su dignidad humana y permitan destinar una especial atención y protección de las personas menos favorecidas. La vigencia de un esquema de participación de la sociedad en los cometidos estatales de orden social, así diseñado, facilita la realización materia de un orden justo, basado en el respeto de la dignidad humana, mediante la efectividad del compromiso solidario por parte de todos." S.. C-542/98 M.P. Hernando Herrera Vergara
No se olvide que los derechos derivados del sistema general de seguridad social en salud, como lo ha sostenido esta Corte, "en principio, son de naturaleza programática y de desarrollo progresivo. Y esa naturaleza programática se deriva del esfuerzo presupuestal y de planificación que debe desplegar el Estado, de conformidad con las reglas y procedimientos establecidos en la medida en que se elaboren los respectivos planes y se obtengan los recursos para desarrollarlos, se crearían las condiciones de eficacia que permitan exigir dichas prestaciones como derechos subjetivos S.. T-118/01 M.P.M.S. de M.. La consagración del derecho a la salud y la aplicación al sistema general de salud de los principios de solidaridad, universalidad e integralidad, no apareja la obligación del Estado de diseñar un sistema general de seguridad social que esté en capacidad, de una sola vez, de cubrir integralmente y en óptimas condiciones, todas las eventuales contingencias que puedan afectar la salud de cada uno de los habitantes del territorio S.. C-599/98 M.P.E.C.M... La universalidad significa que el servicio debe cubrir a todas las personas que habitan el territorio nacional. Sin embargo, es claro que ello se debe hacer en forma gradual y progresiva, pues tratándose de derechos prestacionales los recursos del Estado son limitados, de ahí la existencia del principio de solidaridad, sin el cual la población de bajos recursos o sin ellos no podría acceder a tales servicios."
Este punto de vista concuerda con el expuesto por la Corte Constitucional en la sentencia C-1165/00 M.P.A.B.S., en el que expresó respecto de la disminución de recursos para el régimen subsidiado lo siguiente: "esa disminución de los recursos para el régimen subsidiado, de ninguna manera realiza el postulado constitucional de la ampliación progresiva de la cobertura de la seguridad social que ordena el artículo 48 de la Carta, pues salta a la vista que a menores recursos y mayores necesidades insatisfechas en salud, dadas las circunstancias económico - sociales que vive el país, en lugar de aumentar la cobertura de la seguridad social, así como la calidad del servicio, se verán necesariamente afectados en forma negativa, en desmedro del bienestar de quienes más requieren de la solidaridad de los asociados y de la actividad positiva del Estado por encontrarse en situación de debilidad por sus escasos o ningunos recursos económicos, aún estando en capacidad de trabajar, pero azotados por el desempleo y otros flagelos sociales."
En razón a lo expuesto, considera la Corte que el legislador no violó la Constitución al establecer regímenes distintos para la prestación de los servicios de salud, pues dicho ordenamiento expresamente lo autoriza para organizar, dirigir y reglamentar los servicios de salud para que todos los habitantes del territorio nacional puedan acceder a ellos (arts. 48 y 49 C.P.). La distinta situación material en que se encuentran las personas que deben afiliarse al régimen contributivo frente a las que deben hacerlo al régimen subsidiado justifica plenamente la creación de los dos (2) regímenes establecida por el legislador, pues los primeros contribuyen al sistema por tener capacidad de pago para aportar, mientras que los segundos están exentos de ese deber por carecer de medios económicos para hacerlo.
Finalmente, es pertinente aclarar a la demandante que si bien el legislador en la ley 100 de 1993 "A partir del año 2000, todo colombiano deberá estar vinculado al Sistema a través de los regímenes contributivo o subsidiado, en donde progresivamente se unificarán los planes de salud para que todos los habitantes del territorio nacional reciban el Plan Obligatorio de Salud de que habla el artículo 162." fijó como límite el año 2000, para que todos los colombianos pudieran afiliarse al sistema de seguridad social en salud en cualquiera de los regímenes existentes: contributivo o subsidiado, lo cual se ha venido haciendo en forma gradual y progresiva, como lo pudo constatar la Corte y así lo dejó expresamente señalado en la sentencia C-1489 de 2000 M.P,. A.M.C., ello no significa que tales regímenes sean por tal motivo inconstitucionales, pues en los juicios de constitucionalidad jamás se confronta la norma demandada frente a leyes sino frente a la constitución, excepcionalmente puede hacerse cuando se trata de leyes estatutarias u orgánicas. En estos casos son otros los mecanismos jurídicos instituidos por el legislador para que los ciudadanos puedan lograr el cumplimiento de las leyes y a ellos puede acudir cualquier ciudadano si así lo considera conveniente.
Sentencia de Tutela nº 1205/01 de Corte Constitucional, 16 de Noviembre de 2001