Source: https://sozialversicherung-kompetent.de/urteile/gesetzliche-krankenversicherung/763-kostenuebernahme-fahrten-kontrolluntersuchungen.html?tmpl=component&print=1
Timestamp: 2020-02-29 10:14:14
Document Index: 396375997

Matched Legal Cases: ['§ 60', 'Art 1', '§ 13', '§ 60', '§ 163', '§ 60', '§ 60', '§ 60', '§ 2', '§ 7', '§ 60', '§ 8', '§ 8', '§ 163', '§ 115']

Bundessozialgericht 13.12.2016, B 1 KR 2/16 R
Aktenzeichen: B 1 KR 2/16 R
1. Instanz: Sozialgericht Magdeburg, Urteil vom 22.03.2013, Az. S 13 KR 620/11 WA
2. Instanz: Landessozialgericht Sachsen-Anhalt, Urteil vom 17.12.2015, Az. L 6 KR 31/13
Die Beteiligten streiten über die Erstattung und zukünftige Übernahme von Kosten für Fahrten zu Kontrolluntersuchungen im Transplantationszentrum H ...
Der bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Kläger unterzieht sich seit einer Nierentransplantation im Jahr 1999 bis zu vier - zuletzt zwei - Kontrolluntersuchungen pro Jahr im Transplantationszentrum H ... Die Beklagte lehnte seinen Antrag (30.3.2004) ab, die entstehenden Fahrkosten zu übernehmen (Bescheid vom 29.7.2004; Widerspruchsbescheid vom 16.9.2004). Während das SG die Beklagte verurteilt hat, die Fahrkosten "zu erstatten" (Urteil vom 22.3.2013), hat das LSG auf die hiergegen gerichtete Berufung der Beklagten das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen: Weder ersetzten die Behandlungen im Transplantationszentrum eine gebotene stationäre Krankenhausbehandlung noch liege ein Ausnahmefall für Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung nach den Krankentransport-Richtlinien vor, weil es an der hierfür erforderlichen hohen Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum fehle (Urteil vom 17.12.2015).
1. Als Anspruchsgrundlage kommt allein § 60 SGB V (hier anzuwenden in der ab 1.1.2004 geltenden Fassung von Art 1 Nr 37 des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 (GMG), BGBl I 2190, ab 23.7.2015 in der Fassung des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz - GKV-VSG) vom 16.7.2015, BGBl I 1211) in Betracht. Ein Rückgriff auf die Regelungen über die naturalleistungsersetzende Kostenerstattung (§ 13 Abs 3 SGB V) ist entbehrlich (dazu ausführlich SozR 4-2500 § 60 Nr 5 RdNr 16).
Der Anspruch scheitert zwar nicht daran, dass es an einer vorherigen Genehmigung durch die KK fehlt. Der Kläger hatte nach den den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) die Übernahme der entstehenden Fahrkosten beantragt. Beansprucht ein Versicherter von seiner KK vor Beginn der Behandlung die Übernahme der Fahrkosten nach § 60 SGB V, darf ihm das Fehlen der vorherigen Genehmigung nicht entgegengehalten werden, soweit und solange die KK die Übernahme der Kosten zu Unrecht ablehnt (vgl auch BSG SozR 4-2500 § 60 Nr 5 RdNr 22; BSG SozR 4-2500 § 60 Nr 7 RdNr 14). Der Anspruch scheitert auch nicht an einer fehlenden vertragsärztlichen Verordnung. Gemäß § 2 Abs 3, § 7 Abs 4 der RL des GBA über die Verordnung von Krankenfahrten, Krankentransportleistungen und Rettungsfahrten (Krankentransport-RL (KrTransp-RL), in der Fassung vom 22.1.2004 - BAnz 2004 Nr 18 S 1342, zuletzt geändert am 21.12.2004 - BAnz 2005 Nr 41 S 2937 - mWv 2.3.2005) ist bei Fahrten mit dem privaten Kraftfahrzeug oder mit einem öffentlichen Verkehrsmittel eine Verordnung nicht erforderlich. Beim Kläger lag aber ein besonderer Ausnahmefall iS von § 60 Abs 1 S 3 SGB V weder nach § 8 Abs 2 KrTransp-RL (dazu aa) noch nach § 8 Abs 3 KrTransp-RL (dazu bb) vor. Der GBA ist hinreichend demokratisch legitimiert, in RL besondere Ausnahmefälle festzulegen, in denen Fahrkosten von der KK zu übernehmen sind (dazu cc).
Hieran fehlt es. Nach dem Gesamtzusammenhang der den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) und nach dem eigenen Vortrag des Klägers, wonach er sich "in einer Behandlung nach § 115a SGB V" befinde, war und ist für die Kontrolluntersuchung des Klägers in H. voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung nicht geboten iS von medizinisch erforderlich.