Source: http://droits.leparticulier.lefigaro.fr/_vie-pratique/assurance-maladie-controle.html
Timestamp: 2019-12-13 02:49:20+00:00
Document Index: 189410561

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Assurance maladie, Contrôle | Vie pratique
Assurance maladie, Contrôle
Lorsqu'un médecin mandaté par une entreprise pour un contrôle constatera un arrêt maladie abusif, il aura l'obligation de le signaler à la caisse primaire d'assurance maladie. [...] Et, en 2003, 50 000 assurés, ainsi que 2 000 médecins, ont fait l'objet d'une surveillance particulière par leur caisse. [...] Pas de sanctions pour les médecins. Lorsqu'un médecin mandaté par une entreprise constatera qu'un salarié est absent sans raison médicalement justifiée, il aura désormais l'obligation de le dire à la caisse primaire d'assurance maladie qui réalisera à son tour un contrôle. [...]
Le motif médical d'un arrêt de travail doit être transmis à la Sécurité sociale
Depuis décembre 2000, les médecins sont tenus d'indiquer aux caisses d'assurance maladie les éléments d'ordre médical qui justifient leurs prescriptions d'arrêt de travail. [...] La Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) avait alors fait fabriquer des enveloppes afin que le salarié y glisse les 2 volets comportant les informations médicales, destinés au contrôle de sa caisse (aucune information médicale ne figurant sur le 3e volet, envoyé à l'employeur). [...] Elle a alors rencontré une forte hostilité des syndicats médicaux et ouvriers. Derrière la volonté de la caisse nationale d'assurance maladie de responsabiliser le médecin et l'assuré social, ils ont dénoncé la suspicion jetée sur le salarié, jugé comme un fraudeur potentiel, et son médecin, suspecté de délivrer des certificats de complaisance. [...]
le lancement de contrats irresponsables, plus coûteux, mais permettant aux patients pouvant se les offrir de s'affranchir des contraintes du nouveau dispositif. [...] Oui, car la loi du 13 août 2004 a renforcé les possibilités de contrôle par l'assurance maladie (voir aussi p. [...] Toute personne percevant ces indemnités peut faire l'objet d'un contrôle, ordonné par le médecin conseil et effectué par un médecin. [...]
Arrêts maladie : nouvelle donne pour les contrôles
Le rôle du médecin-contrôleur de l'employeur est modifié. il doit informer la caisse d'assurance maladie du salarié s'il estime l'arrêt injustifié. [...] Désormais, lorsqu'une entreprise fera procéder à une contre-visite, si le médecin-contrôleur estime que l'arrêt n'est pas fondé, cela pourra justifier, comme par le passé, l'arrêt des indemnités complémentaires versées par l'employeur, mais, de plus, le médecin devra en informer la caisse d'assurance maladie du salarié. [...] La portée de cette nouveauté ne doit pas être sous-estimée. désormais, en cas de contre-visite négative, le salarié, s'il ne reprend pas son poste à la date indiquée, risque de perdre la totalité de ses indemnités, celles de la Sécurité sociale et le complément employeur. [...]
Les substituts nicotiniques (patch, gomme, pastille, inhalateur...) sont aussi désormais pris en charge par l'Assurance maladie à hauteur de 150 € par année civile et par bénéficiaire lorsqu'ils ont été prescrits. [...] Idem pour les contraceptifs destinés aux mineures de plus de 15 ans, dès lors qu'ils sont remboursables par l'Assurance maladie. 3) La franchise. [...] Lorsque ce n'est pas possible, l'Assurance maladie adresse au domicile de l'assuré un décompte des sommes à payer, dans la limite d'un plafond annuel de 50 € par personne et par an. [...]
Les complémentaires santé doivent devenir "responsables"
En effet, à compter du 1er janvier 2006, les assureurs, mutuelles et institutions de prévoyance doivent se conformer au nouveau décret (n° 2005-1226 du 29. [...] 9.05, JO du 30) sur les contrats responsables, dernier volet de la réforme de l'Assurance maladie. [...] Dans ce dernier cas, l'assuré qui refusera ces modifications verra son contrat supporter une taxe de 7 %. [...]
Les pharmaciens qui remplissent les objectifs de substitution sont rémunérés par la Caisse nationale d'assurance maladie en plus de ce qu'ils gagnent sur chaque vente de génériques. [...] De même, Christophe Trivalle, gériatre à l'hôpital Paul-Brousse, en 2012 dans la revue Neurologie - Psychiatrie Gériatrie, préconise de ne pas substituer le générique au princeps chez les patients âgés ou lorsqu'il existe un risque de confusion ou d'erreur médicamenteuse du fait du malade ou de son entourage. [...] Pour l'Assurance maladie le coût moyen de l'usage abusif de la mention non substituable s'élèverait à quelque 110 millions d'euros par an. [...]
Orthodontie : ne laissez pas la facture vous gâcher le sourire
Soit près de deux fois plus que celui des chirurgiens-dentistes classiques, d'après la Caisse nationale d'assurance maladie. [...] Sachez qu'ils sont également consultables sur le site de l'Assurance maladie (www. [...] À Paris, les tarifs varient ainsi de 600 € à 750 € par semestre pour un appareil multi-attache métallique et de 619 € à 890 € s'il s'agit de céramique (contre de 500 à plus de 1 000 € chez un praticien traditionnel). [...]
Nodules : l'opération ne doit pas être systématique
Une tâche qui, en pratique, se révèle compliquée. En témoignent les chiffres présentés en 2014 dans le rapport Charges et produits de l'Assurance maladie. [...] Ou la lésion d'un des nerfs récurrents, assurant le mouvement des cordes vocales, qui peut se traduire par une modification de la voix ou des troubles de la déglutition. [...] Quelques exceptions justifient l'exploration des plus petits nodules, notamment quand leur aspect échographique est très suspect, qu'ils sont situés dans une région délicate (par exemple à la surface de la thyroïde), s'il existe des antécédents de radiothérapie cervicale dans l'enfance ou en cas de prédispositions familiales aux cancers. [...]
Le nombre d'actes est défini par un référentiel approuvé par la Haute Autorité de santé (HAS) ou validée par celle-ci sur proposition de l'Uncam, l'instance qui regroupe les trois principaux régimes d'assurance maladie (le régime général, le régime agricole et le régime social des ­indépendants). [...] Dans ce cas, il remplit un formulaire spécifique et vous le remet. Vous devez alors compléter la partie vous concernant et l'adresser au service médical de votre caisse d'assurance maladie à l'attention, selon les cas, du médecin conseil ou du dentiste conseil. [...] La Caisse d'assurance maladie dispose d'un délai de 15 jours calendaires, à compter de la date de réception de la demande dûment complétée, pour se prononcer. [...]
Taxe Contrat
Assurance Charges
Caisse Employeur
Charge Dépenses
Contrat Prime
Dommages Professionnel
Informer Caisse d'assurance maladie
Médecin Caisse
Ordre Médecins
Prise en charge Dépendance Contrat