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Timestamp: 2013-05-19 00:46:48
Document Index: 284230300

Matched Legal Cases: ['§ 1', '§ 1', '§ 2', '§ 2', '§ 2', '§ 2', '§ 95', '§ 4', '§ 4', '§ 5', '§ 4', '§ 95', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 115', '§ 4', '§ 115', '§ 4', '§ 4', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 13', '§ 13', '§ 13', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 4']

You are here: Home / Archives for Grundlagen	Hinweise zum Abschluss einer BU 12. November 2011 by M.Krolinski 1 Comment Die richtige Berufsunfähigkeitsversicherung zu finden und diese auch zum Abschluss zu bringen, kann schwieriger werden als gedacht. Wenn die eigenen gesundheitlichen Probleme über gelegentliche „Zipperlein“ hinweg gehen, neigen die Anbieter von Berufsunfähigkeitsversicherungen häufig dazu, den Abschluss abzulehnen, da für Sie das Versicherungsrisiko damit zu hoch werde. Absolute KO-Kriterien sind unter anderem psychotherapeutische Behandlungen oder Beratungen, Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems und auch Rückenprobleme können rasch zu einem Leistungsausschluss führen. Der Grund dafür ist, dass diese Erkrankungen häufig zu einer dauerhaften Berufsunfähigkeit führen können.
Filed Under: Berufsunfähigkeit Tagged With: AVB, Berufsunfähigkeit, Berufsunfähigkeitsversicherung, Erwerbsunfähigkeit, Gefahren, Gesundheitsfragen, Grundlagen, Kriterien, Tarifleistungen, Vergleich, Versicherungsbedingungen, Vorsorge SDK verbessert AVB – Was wurde getan ? 11. November 2011 by M.Krolinski Leave a Comment Hier zu den von der SDK geänderten Bedingungen :
Versicherungsschutz außerhalb Europas
In den Tarifbedingungen 4. zu § 1 (4) MB/KK 2009 Versicherungsschutz im Ausland ist festgehalten, dass in Erweiterung der Regelung in den MB/KK 2009 Versicherungsschutz für Auslandsaufenthalte außerhalb Europas für die Dauer von bis zu sechs Monaten besteht. Die Leistungspflicht endet nach diesem Zeitraum auch dann, wenn es der versicherten Person aus medizinischen Gründen gar nicht möglich ist, die Rückreise anzutreten. Dies soll nun zugunsten der Versicherten modifiziert werden.
Fassung neu
4. zu § 1 (4) MB/KK 2009 Versicherungsschutz im Ausland
a)Bei Auslandsaufenthalten außerhalb Europas besteht bis zu sechs Monaten auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über sechs Monate hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann.
Meines Erachtens eine leichte Verbesserung der Bedingungen, aber mehr auch nicht.
Der in § 2 Abs. 2 MB/KK2009 geregelte Versicherungsschutz für Neugeborene umfasst (bei rechtzeitiger Anmeldung) schon jetzt angeborene Krankheiten, Gebrechen. Es ist jedoch transparenter, wenn die Versicherungsbedingungen hierzu noch einen gesonderten Hinweis geben. Dem entsprechend wird im Teil II der Allgemeinen Versicherungsbedingungen bei „4. zu § 2 (2) MB/KK2009 Nachversicherung Neugeborener“ eine redaktionelle Ergänzung hinzugefügt.
4. zu § 2 (2) MB/KK Nachversicherung Neugeborener
Das Erfordernis einer dreimonatigen Versicherung beim Versicherer entfällt, wenn beim Übertritt aus einer gleichartigen privaten Krankenversicherung oder einer gesetzlichen Krankenversicherung die bisherige Versicherung mindestens drei Monate bestanden hat. Der Versicherungsschutz umfasst im Rahmen der in § 2 Abs. 2 genannten Voraussetzungen und des gewählten Tarifs auch Geburtsschäden, angeborene Krankheiten und Gebrechen.
Medizinische Versorgungszentren (MVZ) / Behandler bei Ergotherapie MVZ
Mit der gesetzlichen Möglichkeit der Einrichtung von MVZ in § 95 SGB V hat der Gesetzgeber eine neue ärztliche Organisationsform zur ambulanten medizinischen Versorgung ermöglicht. Ärztliche Leistungen eines MVZ sind formalrechtlich bislang an sich nicht erstattungsfähig, da die dort behandelnden Ärzte nicht „niedergelassen“ sind. In die Erstattungsfähigkeit ärztlicher Leistungen sind nun vertragsrechtlich auch die Abrechnungen von MVZ einbezogen.
zu § 4 (1 u. 2) MB/KK 2009 ambulante Heilbehandlung in einem medizinischen Versorgungszentrum
Es können auch nicht niedergelassene Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten gewählt werden, die ansonsten die Voraussetzungen des § 4 Abs. 2 erfüllen und die Behandlung in einem für die vertragsärztliche Versorgung zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum erbringen und diese entsprechend der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung abrechnen.
Behandler bei Ergotherapie
In den Tarifbedingungen 4. zu § 5 MB/KK Psychotherapie wird die Psychotherapie und die Ergotherapie in den Leistungsumfang einbezogen. Als Heilbehandler können nach dem Wortlaut der Regelung – nur – Ärzte und Psychotherapeuten in Anspruch genommen werden. Bei notwendig werdender Ergotherapie überweisen Ärzte zur Weiterbehandlung in der Regel an Ergotherapeuten. Diese Behandlung wird bereits jetzt – vorherige Zusage vorausgesetzt – durchgängig bezahlt. Die Tarifbedingung wird zudem aus systematischen Gründen mit der dann erweiterten Überschrift vom Regelungsbereich „Einschränkung der Leistungspflicht“ in den Regelungsbereich „Umfang der Leistungspflicht“ transferiert.
zu § 4 (1 u. 2) MB/KK 2009 Psychotherapie/Ergotherapie
Leistungen für psychotherapeutische Behandlungen einschließlich der Ergotherapie (Beschäftigungstherapie) werden gezahlt, wenn und soweit der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Neben ärztlichen Behandlern können Psychotherapeuten in Anspruch genommen werden, die gemäß § 95 c Sozialgesetzbuch V die Voraussetzungen für die Eintragung ins Arztregister (Approbation und Fachkundenachweis) erfüllen. Für ergotherapeutische Behandlungen können auch Ergotherapeuten in Anspruch genommen werden.
Siehe Heilmittel, nichtärztl. Behandler wiederum nicht klar definiert, vorherige Zusage wieder erforderlich. Warum Medizinische Versorgungszentren (MVZ) und Behandler bei Ergotherapie im Zusammenhang genannt wurden, ist mir nicht klar. Es gibt auch Ergotherapeuten die ihre Praxis woanders haben.
Beschreibung Zahnbehandlung, Zahnersatz
Zur Erhöhung der Transparenz wird nun in den Tarifbedingungen die Zahnbehandlung und den Zahnersatz definiert. Die Definitionen führen nicht zu Abweichungen mit den jetzigen tariflichen Leistungsaussagen. Sie bewirken aber mehr Klarheit in der Abgrenzung von Zahnersatz und Zahnbehandlung, wobei auch der Hinweis auf möglicherweise abweichende Tarifregelungen dem Verständnis für die einzelnen Tarifaussagen dient.
zu § 4 (1. u. 2 ) MB/KK 2009 Zahnbehandlung und Zahnersatz
Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Zahnbehandlungen, Zahnersatz sowie Zahn- und Kieferregulierungen soweit der Tarif dies vorsieht. Es gelten, außer der Tarif enthält eine andere Regelung, folgende Definitionen: Zu den Zahnbehandlungen gehören z. B. allgemeine zahnärztliche Leistungen,
prophylaktische Leistungen, konservierende Leistungen, Füllungen,
Inlays/Onlays, Extraktionen, Wurzelbehandlungen, Parodontosebehandlungen und Behandlungen von Erkrankungen der Mundschleimhaut.
Zum Zahnersatz gehören z. B. Prothesen, Stiftzähne, Brücken, Kronen (auch Einzelkronen), Implantate und die Wiederherstellung der Funktion des Zahnersatzes (Reparaturen).
Im Zusammenhang mit den genannten Behandlungen medizinisch erforderliche Leistungen sind ebenfalls erstattungsfähig. Beispielsweise funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen, knochenaufbauende Maßnahmen, Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen sowie chirurgische Leistungen.
Arzneimittel/Schutzimpfungen
Neben der Bezahlung medikamentenähnlicher Nährmittel entspricht es der gängigen Erstattungspraxis, dass auch für die ausschließlich bei bestimmten schwerwiegenden Krankheitsbildern erforderliche enterale Ernährung sowie das dazugehörige Zubehör Leistungen erbracht werden. Dies wird nun im Sachzusammenhang mit der Regelung zu den medikamentenähnlichen Nährmitteln benannt. Dasselbe gilt für die Stoma-, Tracheostoma und Inkontinenzartikel.
zu § 4 (3) MB/KK Arzneimittel/Schutzimpfungen
Als Arzneimittel gelten auch bestimmte, medikamentenähnliche Nährmittel einschließlich enteraler Ernährung mit Zubehör, die zwingend erforderlich sind, um schwere gesundheitliche Schäden, z.B. bei Enzymmangelkrankheiten, Morbus-Crohn und Mukoviszidose, zu vermeiden sowie Stoma-, Tracheostoma- und Inkontinenzartikel.
Im Sinne einer systematischeren Gliederung der einzelnen Leistungsarten wird die bisherige Aufzählung mit den gebräuchlichen Oberbegriffen Hydrotherapie, Kälte- und Wärmtherapie sowie Lichttherapie ergänzt.
zu § 4 (3) MB/KK Heilmittel (Abs. 1)
Als Heilmittel gelten Hydrotherapie (z. B. medizinische Bäder), Massagen, Kälte-/und Wärmetherapie (z. B. Packungen), Inhalationen, mechanische Behandlung, Lichttherapie (z. B. Behandlung mit Ultraviolettlicht), Bestrahlungen und andere Anwendungen des elektrischen Stromes, Atmungsbehandlung, logopädische Behandlung einschließlich Stimmbildungen, Schwangerschaftsgymnastik, Krankengymnastik und Übungsbehandlungen.
Auch hier wird die ergotherapeut. Behandlung nicht namentlich erwähnt. Behandler bei Heilmittel
In den Tarifbedingungen 4. zu § 4 (3) MB/KK 2009 Heilmittel sind im Absatz 1 als erstattungsfähige Heilmittel auch logopädische Behandlung aufgeführt. Zur Erhöhung der Transparenz werden nun auch die Logopäden als mögliche Behandler beispielhaft erwähnt.
zu § 4 (3) MB/KK 2009 Heilmittel (Abs. 3)
Heilmittel müssen von Ärzten, Heilpraktikern oder Angehörigen anderer staatlich anerkannter Heilberufe (z.B. Masseuren, Logopäden) erbracht werden.
Als Nichtärztliche Behandler wird auch hier der Ergotherapeut nicht namentlich erwähnt.Soll die Behandlung auch durch Logopäden, Ergotherapeuten , Angehörige staatlich anerkannter Heilhilfsberufe versichert sein, so sollte dies auch in den Versicherungsbedingungen verankert sein.
In Anpassung an die Aufnahme des Blindenführhundes in die großen Hilfsmittel, werden Blindenstöcke entsprechend der bisherigen Handhabung und Gehstützen (Krücken) in die Reihe der kleinen Hilfsmittel aufgenommen. Ebenfalls zu den kleinen Hilfsmitteln aufgenommen werden Korrekturschienen und orthopädisch erforderliche Veränderungen an Konfektionsschuhen.
zu § 4 (3) MB/KK Hilfsmittel
a) Als kleine Hilfsmittel gelten Brillen oder Kontaktlinsen einschließlich der Refraktionsbestimmung durch Optiker, Bandagen, Korrekturschienen, Bruchbänder, Leibbinden, Gummistrümpfe, Fußeinlagen, orthopädische Schuhe, orthopädische Zurichtungen an Konfektionsschuhen, Gehstützen, Blindenstock.
Große Hilfsmittel
Erweiterung um Körperersatzstücke
Die Aufzählung für große Hilfsmittel enthält den Begriff „Kunstglieder“. Als Kunstglieder werden z. B. Aufwendungen für Beinprothesen oder Kunstaugen ersetzt. Im Gesundheitsmarkt bildet sich aber ganz überwiegend eine engere Auslegung des Begriffs „Kunstglieder“ heraus und es wird die Bezeichnung „Körperersatzstücke“ als Oberbegriff für Hilfsmittel bezüglich ausgefallener oder beeinträchtigter Körperteile verwendet. Die SDK nimmt daher zusätzlich den Begriff „Körperersatzstück“ auf und benennt als Beispiele auch die bereits bislang – als Kunstglieder – bezahlten Hilfsmittel Epithese und Kunstauge. Erweiterung um Blindenhund, elektronische Lesehilfen, Absauggeräte, Beatmungsgeräte, Ernährungspumpen, Infusionspumpen, Pulsoximeter, Überwachungsmonitore für Säuglinge.Die genannten großen Hilfsmittel wurden schon bislang erstattet und werden aus Transparenzgründen in die Aufzählung aufgenommen.
b) Als große Hilfsmittel gelten Hörgeräte, Sprechgeräte (elektronischer Kehlkopf),Insulinpumpen, Schlafapnoegerät (CPAP-Geräte), elektronische Lesehilfen, Absauggeräte, , Beatmungsgeräte, Ernährungspumpen, Infusionspumpen, Pulsoximeter, Überwachungsmonitore für Säuglinge, Körperersatzstücke (wie z.B. Epithese, Kunstauge, Kunstglieder), orthopädische Rumpf-, Arm- und Beinstützapparate einschließlich Sitz- und Liegeschalen, Krankenfahrstühle, Blindenleitgerät und Blindenführhund (einschl. Orientierungs- und Mobilitätstraining), Miet- und Sachnebenkosten lebenserhaltender Hilfsmittel (wie z. B. Atem-/Herzfrequenzmonitor, Heimdialysegeräte, Sauerstoffkonzentrator).
Reparatur von Hilfsmitteln
Im Rahmen der Leistungsabrechnung von Hilfsmitteln werden bereits jetzt im Einvernehmen mit dem Versicherten die Kosten für die Reparatur in Höhe der tariflichen Leistungsaussage übernommen.
c) Leistungen für die unter den Absätzen a) und b) genannten Hilfsmittel werden im Kalenderjahr je einmal gezahlt. Als Leistung gilt auch die Reparatur eines Hilfsmittels.
Wieder tauchen preisliche Limitierungen, keine Rollatoren,keine Blutzuckermeßgeräte,keine Blutdruckmessgeräte und verschiedenes mehr in den Verbesserungen auf.
§ 115 a SGB V sieht vor, dass Versicherte in geeigneten Fällen im Krankenhaus ohne Unterkunft und Verpflegung behandelt werden können. Die vorstationäre Behandlung dient dazu, die Erforderlichkeit einer vollständigen Krankenhausbehandlung abzuklären oder eine solche vorzubereiten. Die nachstationäre Behandlung soll den Behandlungserfolg sichern oder festigen. In den stationären Tarifen der Vollversicherung wie auch der Zusatzversicherung ist die Leistung für vor- und nachstationäre Behandlungen gängige Leistungspraxis. Dies wird nun auch in den Bedingungen dokumentiert.
zu § 4 (4) MB/KK Vor- und nachstationäre Behandlung
Die Kosten einer vor- und nachstationären Heilbehandlung im Sinne von § 115 a Abs. 1 u. 2 Sozialgesetzbuch V werden im tarifmäßigen Umfang erstattet.
Transportkosten zur stationären Heilbehandlung
In unseren Tarifbedingungen 10. zu § 4 (4-5) MB/KK 2009 stationäre Heilbehandlung wird in Satz 1 festgehalten, unter welchen Voraussetzungen (u.a. ärztliche Bescheinigung) der Versicherte einen Anspruch auf Ersatz der Transportkosten mit einem je nach Lage des Falls angemessenen Transportmittel von und zum Krankenhaus hat. Maßgeblich ist nach Satz 2 die Entfernung zum nächstgelegenen Krankenhaus. In der Erstattungspraxis ist dies sachgerecht immer so gehandhabt worden, dass es sich um das nächstgelegene geeignete Krankenhaus handeln muss.
zu § 4 (4-5) MB/KK 2009 stationäre Heilbehandlung
Satz 2 : Die Transportkostenerstattung wird nach der Entfernung bis zum nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus berechnet.
Einschränkung des versicherten Transportmittels, Rückweg des Transportes sind nicht versichert, preisliche Limitierung.Ob das nächstgelegene Krankenhaus auch am Geeignetsten ist ? Z.B. bei Brandverletzungen ?
Leistungspflicht bei Kriegsereignissen
§ 5 Abs. 1 a) der MB/KK2009 sieht für kriegsverursachte Krankheiten einen generellen Leistungsausschluss vor. Eine Ergänzung dieser Regelung durch Tarifbedingungen gibt es bislang nicht. Dieser absolute Leistungsausschluss wird nun modifiziert.
zu § 5 Abs. 1 a) MB/KK2009 Kriegsereignisse im Ausland
Abweichend von § 5 Abs. 1 a) MB/KK2009 wird für Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse im Ausland verursacht sind, geleistet, wenn das Auswärtige Amt für das betroffene Land vor Beginn des Auslandsaufenthaltes keine Reisewarnung ausgesprochen hat. Wird eine Reisewarnung während des Auslandsaufenthaltes ausgesprochen, besteht solange Versicherungsschutz, bis die Ausreise aus dem Kriegsgebiet möglich ist.
Umwandlungsoption bei Krankenversicherungspflicht
Kündigt ein Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis wegen Versicherungspflicht, kann er nach § 13 Abs. 11 MB/KK den gekündigten Vertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung fortsetzen. Wünscht der Versicherungsnehmer statt einer Anwartschaftsversicherung die Umstellung in eine Krankheitskosten-Zusatzversicherung, wird diese Umstellung ohne Risikoprüfung und ohne Wartezeiten durchgeführt, soweit damit keine Leistungserweiterung zum bisherigen Versicherungsumfang verbunden ist. Diese Handhabung wird nun in den Tarifbedingungen unter neu „5. zu § 13 (11) MB/KK Umwandlungsoption bei Krankenversicherungspflicht“ verankert.
zu § 13 (11) MB/KK Umwandlungsoption bei Krankenversicherungspflicht
Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis einer versicherten Person aufgrund des Eintritts der Versicherungspflicht, kann er ohne erneute Gesundheitsprüfung und Wartezeiten die Umstellung in eine Krankheitskostenteilversicherung zum Zeitpunkt des Beginns der Versicherungspflicht verlangen, wenn der Umstellungsantrag innerhalb von drei Monaten nach diesem Zeitpunkt beim Versicherer eingeht. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der bisherige sein.
Kurzuschuss für ambulante Kurmaßnahmen aus stationären Tarifen
In den stationären Tarifen S101, S102, S, W und SGPG sind Leistungen für Kur- und Sanatoriumsbehandlung vorgesehen. Die Bezahlung des Kurzuschusses auch für ambulante Kurmaßnahmen kommt nun auch in der Überschrift (bzw. bei Tarif SGPG in der Tarifaussage) klarstellend zum Ausdruck.
Tarifbeschreibungen S101, S102, S Tarife (Beihilfe), W
Der Versicherer erstattet … 2. bei ambulanter und stationärer Kur- und Sanatoriumsbehandlung die Kosten für Unterbringung und Verpflegung, ärztliche Behandlung, Arznei- und Heilmittelversorgung bis zu Rechnungsbeträgen von…
Einige Verbesserungen sind zu sehen, aber der große Aha Effekt ist ausgeblieben.Andere Gesellschaften haben es positiv vor einiger Zeit vorgemacht. Sollte die SDK nicht nachbessern, wird der Krankenversicherer nur durchschnittlich bleiben.
Filed Under: PKV Tagged With: AVB, Grundlagen, Krankenversicherung, Kriterien, PKV, private Krankenversicherung, SDK, Tarifänderung, Tarifleistungen Berufsunfähigkeit: Ein Muss für Auszubildende 2. November 2011 by M.Krolinski Leave a Comment Wer gerade ins Berufsleben einsteigt, hat in den meisten Fällen andere Dinge im Kopf, als sich Gedanken um eine drohende Berufsunfähigkeit zu machen. Und genau da liegt Experten zufolge das Problem, das vielen gerade jungen Arbeitnehmern zum finanziellen Verhängnis werden könnte. Dabei ist die Gefahr, berufsunfähig zu werden, verhältnismäßig groß: Statistiken zufolge ist ca. jeder Dritte in gewerblichen oder technischen Berufen und jeder fünfte Büroarbeiter betroffen. Davon sind knappe 10 % nicht mehr in der Lage, ihren Beruf auszuüben, bevor sie das vierzigste Lebensjahr erreicht haben. Die Gründe können ganz unterschiedlich sein. Das Ergebnis für die Betroffenen ist aber immer dasselbe, wenn keine entsprechende Absicherung vorliegt: Finanzielle Einbußen bis an den Rand der Armutsgrenze sind keine Seltenheit. Wer noch keine fünf Jahre in die gesetzliche Rentenkasse eingezahlt hat, hat keinen Anspruch auf eine Rentenzahlung. Ein Grund für die Zurückhaltung besonders junger Arbeitnehmer könnte die verhältnismäßig hohen Versicherungsbeiträge sein.
Filed Under: Berufsunfähigkeit Tagged With: Auszubildende, Berufsunfähigkeitsversicherung, Erwerbsunfähigkeit, Gesundheitsfragen, Grundlagen, Versicherungsbedingungen Kriterien- Private Krankenversicherung 1. November 2011 by M.Krolinski Leave a Comment Kriterien für die Private Krankenversicherung
Für einen kostenlosen Vergleich für Ihre private Krankenversicherung, klicken Filed Under: PKV Tagged With: Anschlußheilbehandlung, AVB, Grundlagen, hausarztprinzip, Heil-und Hilfsmittel, Kriterien, kriterien einer privaten Krankenversicherung, Leistungen, PKV, pkv berlin, private Krankenversicherung, private krankenversicherung berlin, Wechsel Tücken der Werbung in der Versicherungsbranche 28. Oktober 2011 by M.Krolinski Leave a Comment Ein Urteil zu einem Hintergrund, auf den ich immer in den Beratungen hinweise, geht durch die Medien: demnach sind die Werbebotschaften einer privaten Krankenversicherung unverbindlich. Eine Kundin darf sich nicht auf garantierte Leistungen eines Werbeprospektes berufen, wenn in den Versicherungsbedingungen etwas anderes steht.
Im verhandelten Fall schloss eine Klägerin eine private Krankenversicherung bei der Bayerischen Beamtenkasse München ab. Sie hatte sich auf ein Werbeprospekt verlassen, in dem offensiv mit einer Beitragsrückerstattung geworben wurde: „Attraktive Beitragsrückerstattung! Leistungsfreiheit bedeutet bares Geld für Sie. Sie erhalten drei Monatsbeiträge bereits nach dem ersten leistungsfreien Jahr.“ Doch obwohl die Kundin im ersten Beitragsjahr keine Leistung in Anspruch nahm, erhielt sie die versprochene Beitragsrückerstattung nicht. Der Versicherer verwies statt dessen auf die Finanzkrise 2008: wegen des geringeren Vermögens und Anlageertrages könne die Rückerstattung nun nicht mehr erbracht werden.
Mit dieser Begründung wollte sich die Kundin jedoch nicht zufrieden geben, zumal sie ausdrücklich wegen des Versprechens einer Beitragsrückerstattung ihre Krankenversicherung gewechselt hatte. Und so reichte sie Klage vor dem Landgericht München ein, wobei sie sich auf eine „Prospekthaftung“ für derartige Werbeaussagen berief. Das Gericht entschied jedoch im Sinne des Versicherers: nicht die Werbeprospekte seien ausschlaggebend für die erbringenden Leistungen, sondern die Versicherungsbedingungen. Dort hieß es, die Höhe der Erstattung werde jährlich festgelegt und gelte nicht für alle Tarife (Az. 261 C 25225/10). Der Gerichtsspruch war bereits im August diesen Jahres bekannt geworden , doch viele Medien griffen das Thema erst auf, nachdem die „Stiftung Warentest“ in der aktuellen Ausgabe ihrer Zeitschrift „Finanztest“ (11/2011) darüber berichtete. Der Imageschaden für Versicherungen könnte groß sein – geht doch von dem Urteil die Botschaft aus, dass den Werbeversprechungen der Versicherer nicht zu trauen ist.
Vorallem von 55 Euro Krankenversicherungen können Sie nichts erwarten.
Filed Under: Politik & Recht Tagged With: Grundlagen, private Krankenversicherung, Versicherungsbedingungen Ab 01. Juli 2011 Bedingungsverbesserungen beim Deutschen Ring 5. Juli 2011 by M.Krolinski Leave a Comment Mit Wirksamkeit zum 01.07.2011 verändert der Deutsche Ring die Bedingungen in der Krankenversicherung.Was ändert sich genau ? Ich stelle Ihnen hier bisherige Fassungen der Bedingungen den neuen Bedingungen gegenüber, damit Sie die Unterschiede erkennen.
In § 4 Abs. 4 MB/KK 2009 Teil II der AVB für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung der RingSchutz-Tarife wird verdeutlicht, dass eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung (Wiederherstellung der
Gesundheit) auch dann vorliegen kann, wenn sie im Rahmen einer Rehabilitationsmaßnahme (Wiederherstellung der
Arbeitsfähigkeit) erfolgt.Dieses Manko, auch wenn laut Auskunft des Versicherers dieser schon immer geleistet hat , war bisher die Leistungspflicht bei Reha Maßnahmen. Gerade bei diversen schweren Erkrankungen (z.Bsp. Schlaganfall) musste man beim Versicherer vorher anfragen und sich diese Maßnahme genehmigen lassen.
(§ 4 Abs. 4 MB/KK 2009 Teil II)
§ 4 Umfang der Leistungspflicht Nr. 15
Eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung liegt dann vor, wenn die Behandlung einer Krankheit nur in einem Krankenhaus durchgeführt werden kann und der stationäre Aufenthalt nicht anderen Gründen als der Heilbehandlung dient.
§ 4 Umfang der Leistungspfl icht Nr. 15
Eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung liegt dann vor, wenn die Behandlung einer Krankheit nur in einem Krankenhaus durchgeführt werden kann und der stationäre Aufenthalt nicht anderen Gründen als der Heilbehandlung dient. Dies gilt auch dann, wenn die medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung
im Rahmen einer Rehabilitationsmaßnahme erfolgt.
Ein wichtiger Punkt, der in der Vergangenheit trotz Abgabe einer Erklärung immer wieder zu Ungereimtheiten geführt hat, ist die Versorgung und Versicherungsleistung inbezug auf Hilfsmittel.Die vorherige Eingrenzung hinsichtlich der Qualität und Ausführung sowie der Versorgungsform von Hilfsmitteln wurde mit dieser Formulierung klarer beschrieben.
Leistungsbeschreibungen (AVB Teil III) in den Produktlinien der Tarife Classic, Esprit und Comfort Abschnitt „3.1 Ambulante Behandlung“ Erstattungsfähig gemäß Ziffer 1.1c) sind … die Kosten für … *Wurde keine vorherige Leistungszusage vom Deutschen Ring eingeholt, werden höchstens die Kosten übernommen, die im Rahmen einer möglichen alternativen und kostengünstigeren Versorgungsform oder bei Bezug des Hilfsmittels über einen Kooperationspartner des Deutschen Rings angefallen wären.
Leistungsbeschreibungen (AVB Teil III) in den Produktlinien der Tarife Classic, Esprit
und Comfort Abschnitt „3.1 Ambulante Behandlung“
Erstattungsfähig gemäß Ziffer 1.1c) sind … die Kosten für …
*Wurde keine vorherige Leistungszusage vom Deutschen Ring eingeholt, werden die Kosten übernommen, die in gleicher Qualität und Ausführung im Rahmen einer möglichen alternativen und kostengünstigeren Versorgungsform (Miete,
Leasing, Kauf) oder bei Bezug des Hilfsmittels über einen Kooperationspartner des Deutschen Rings angefallen wären.
Ein weiterer Unterschied der Tarife vom Deutschen Ring und auch anderer zu anderen Unternehmen war der Einschluss der paenteralen Ernährung. Da Nährmittel nicht als Arzneimittel gelten, sind solche Präparate ebend nicht versichert. Jedoch gibt es Krankheiten, die eine enterale oder parenterale Ernährung zwingend notwendig machen.
bisherie Fassung
(§ 4 Abs. 3 MB/KK 2009 Teil II) § 4 Umfang der Leistungspflicht Nr. 13
Nähr- und Stärkungsmittel, Mineralwasser, kosmetische und hygienische Mittel gelten nicht als Arzneimittel. Präparate oder Mittel zur künstlichen Ernährung bei liegender Sonde (enterale Ernährung) sind erstattungsfähig.
Nähr- und Stärkungsmittel, Mineralwasser, kosmetische und hygienische Mittel gelten nicht als Arzneimittel. Präparate oder Mittel zur künstlichen Ernährung bei liegender Sonde (parenterale und enterale Ernährung) werden im tarifl ichen Umfang erstattet.
Terroranschläge und deren Leistungsausschluss
Ausgeschlossen sind in den Versicherungsbedingungen, besonders geregelt im §5 der Musterbedingungen der Krankenversicherung (MB/KK) und auch im Bereich des Krankentagegeldes (MB/KT) Leistungen, welche aufgrund von Kriegsereignissen entstehen. Aufgrund der Zunahme der Terroranschläge in den letzten Jahren hat sich auch hier der Deutsche Ring entschlossen, entsprechende Klarstellungen zu veröffentlichen.
(§ 5 Abs. 1a MB/KK 2009 Teil II) § 5 Einschränkung der Leistungspflicht
Die Leistungseinschränkung für durch Kriegsereignisse verursachte Krankheiten
einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle entfällt,
wenn die versicherte Person außerhalb Deutschlands vom Eintritt eines solchen
Ereignisses überrascht wird und objektiv aus Gründen, die sie nicht zu vertreten hat,
am Verlassen des betroffenen Gebietes gehindert ist.
einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle entfällt, wenn
die versicherte Person außerhalb Deutschlands vom Eintritt eines solchen Ereignisses
überrascht wird und objektiv aus Gründen, die sie nicht zu vertreten hat, am Verlassen
des betroffenen Gebietes gehindert ist.
Terroristische Anschläge zählen nicht zu den Kriegsereignissen im Sinne des § 5 Abs. 1a MB/KK 2009
Anders als bisher werden nun die Leistungen für so genannte Krankenhausambulanzen ausdrücklich erwähnt.In § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 Teil II der AVB für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung der Tarife wird verdeutlicht, dass auch ärztliche Untersuchungen in Krankenhausambulanzen erstattungsfähig sind, sofern ein Tarif Versicherungsschutz für ambulante Leistungen vorsieht. Damit besteht ein Rechtsanspruch auch bei Behandlung durch einen angestellten Arzt im Krankenhaus.
(§ 4 Abs. 2 MB/KK 2009 Teil II) § 4 Umfang der Leistungspflicht
Für ambulante ärztliche Untersuchungen und Behandlungen (einschließlich Vorsorgeuntersuchungen) in Diagnose- Zentren bzw. -Kliniken, in Ambulatorien und in ähnlichen Einrichtungen leistet der Deutsche Ring, wenn und soweit er dies vorher schriftlich zugesagt hat.
(§ 4 Abs. 2 MB/KK 2009 Teil II) § 4 Umfang der Leistungspflicht Nr. 11
Für ambulante ärztliche Untersuchungen und Behandlungen (einschließlich Vorsorgeuntersuchungen)
in Diagnose-Zentren bzw. -Kliniken, in Ambulatorien und in ähnlichen Einrichtungen leistet der
Deutsche Ring, wenn und soweit er dies vorher schriftlich zugesagt hat. Darüber hinaus werden die Kosten für ärztliche Untersuchungen in Krankenhausambulanzen im tarifl ichen Umfang erstattet, sofern ein Tarif Versicherungsschutz für ambulante Leistungen vorsieht.
Mit diesen Änderungen passt sich der Versicherer nicht nur der Marktentwicklung an, sondern wiederspiegelt nun auch rechtskräftig bisherige kulante Leistungserstattung. Nur Kulanz war gestern oder auch heute. Aber was ist mit der Kulanz morgen ? Wenn jetzt der DR noch die summenmäßige Erstattung von 225 Euro pro Kalenderjahr für Heilmittel im Tarif Classic ändern würde…. !!???
Filed Under: PKV Tagged With: AVB, Deutscher Ring, Grundlagen, Krankenversicherung, Kriterien, Leistungen, private Krankenversicherung, Versicherungsbedingungen, Versicherungsschutz Hallesche verbessert die Bedingungen 11. April 2011 by M.Krolinski 1 Comment Nachdem einige privaten Krankenversicherer bereits im letzten Jahr, oder zum 01. Januar Ihre Versicherungsbedingungen verbessert hatten, folgt nun auch die Hallesche Krankenversicherung. Bisher gab es (wie überall) einige Schwachstellen in den Bedingungen. Zum 28.3.2011 verbessert wiederum die Hallesche die Allgemeinen Versicherungsbedingungen dahin gehend, dass
die bisher nicht vorhandene Kriegsklausel (Ausbruch von Kriegshandlungen im Reiseland) und damit verbundene eventuelle Behandlungskosten versichert sind,
die Verbesserung der Bestimmungen hinsichtlich der Aufrechterhaltung des Versicherungsschutzes außerhalb des europäischen Währungsraumes (EWR)
Der Umfang der Kostenerstattung von Schutzimpfungen generell auf alle Schutzimpfungen nach Vorgaben der STIKO( Ständige Impfkommision) erweitert wird,
die Anschlussheilbehandlung(AHB) nach stationärem Aufenthalt generell versichert ist, und nicht mehr auf andere Kostenträger verwiesen wird
Desweiteren bietet die Hallesche einen Zusatzbaustein “Unfallheilkosten” an, der alle im Zusammenhang mit einem Unfall entstehenden Kranheitskosten trägt.Dieser Baustein hätte dann keine Auswirkungen auf eine Beitragsrückerstattung aus dem normalen Tarif.
Es gilt natürlich weiterhin, dass ein Tarif speziell auf den Kundenbedarf passen sollte. Gerade deshalb sind sorgfältige Beratung und die Berücksichtigung von Auswahlkriterien in der Privaten Krankenversicherung (PKV) so wichtig. Doch schauen wir uns die Änderungen einmal genauer an:
Vorrübergehende Auslandsaufenthalte ,also mit Rückkehr, sind auch als „vorrübergehend anzusehen“. Diese Regelung gilt für Auslandsaufenthalte bis zu einem Zeitraum von 6 Monaten. Bei Wegzug in einen anderen Staat der EU, des Europäischen Wirtschaftsraumes und der Schweiz besteht für die Hallesche eine Verpflichtung, eine Vereinbarung zur Fortsetzung des Vertrages zu treffen. Diese Verpflichtung gilt nur dann, wenn diese innerhalb von 6 Monaten beantragt wird.
und weiter heißt es: „Für die Berechnung der Dauer eines Aufenthaltes, werden vorrübergehende Unterbrechnungen mit eingerechnet.“
Auch die Aussage zu den Kriegsereignissen wurde definiert bzw. verändert. So gilt der Leistungsausschluss für Kriegsereignisse im Ausland ab sofort nicht mehr, wenn es für das Land keine Reisewarnung gab, oder diese erst nachträglich ausgesprochen wurde.
Völlig neu und meines Erachtes eine sehr wichtige Aussage in den Bedingungen, sind die Leistungsaussagen zur Anschlussheilbehandlung. Nach wie vor ist dies bestimmt nicht die beste Lösung am Markt. So wird die Anschlußheilbehandlung AHB in den Bedingungen genannt und es heißt genau:
Anders oder besser zu lösen gewesen wäre die Aussage : „Weitere Voraussetzung ist, dass ein Antrag auf Leistungen bei einem gesetzlichen Rehaträger, sofern dieser im Grunde nach leistungspflichtig ist, vor Beginn der AHB gestellt und beschieden wurde.“
Noch eine andere Änderung ist interessant und betrifft die der Krankentagegeldversicherung (MB/KT). In den meisten Tarifen am Markt (bei der Halleschen auch bisher) war/ ist definiert, dass ein Leistungsanspruch auf Krankentagegeld nur dann besteht, wenn sich der Versicherte zu Hause (also an wo er wohnt) aufhält. Dieses ist ja generell auch wünschenswert, denn der Versicherte soll nicht umherreisen, sondern eben gesund werden. Gerade bei Asthmapatienten zum Beispiel, kann es aber der Heilung durchaus dienlich sein, wenn sich der Patient zum Beispiel an einen Kurort zwecks Heilung begibt.
Zeigt der Versicherte der Halleschen nun in Textform an, dass dieser sich woanders innerhalb Deutschlands aufhält und gibt vorher auch den Zeitraum an, so besteht auch hier Anspruch auf Krankentagegeld.
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