Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=28.03.2017&Aktenzeichen=B%201%20KR%2029/16%20R
Timestamp: 2020-07-03 23:57:25
Document Index: 138018598

Matched Legal Cases: ['§ 2', '§ 4', '§ 12', '§ 69', '§ 70', '§ 109', 'Art. 1', '§ 7', 'Art. 8', '§ 17', 'Art. 1', '§ 17', '§ 109', '§ 109', '§ 112', '§ 109', '§ 9', '§ 109', '§ 9', '§ 109', 'Art. 1', '§ 7', 'Art. 2', '§ 17', 'Art. 6', '§ 17', '§ 109', '§ 109', '§ 109', '§ 1', '§ 2', '§ 109', 'Art. 1', '§ 7', 'Art. 2', 'Art. 3', '§ 17', 'Art. 1', '§ 17', '§ 109', '§ 109', '§ 109', '§ 109', '§ 12', '§ 1', '§ 109', 'Art. 1', '§ 7', 'Art. 2', '§ 17', '§ 17', '§ 109', '§ 109', '§ 109']

BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R - dejure.org
https://dejure.org/2017,8050
BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R (https://dejure.org/2017,8050)
BSG, Entscheidung vom 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R (https://dejure.org/2017,8050)
BSG, Entscheidung vom 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R (https://dejure.org/2017,8050)
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Krankenversicherung - Vergütung für Krankenhausbehandlung - Beurlaubung eines stationär behandelten Versicherten - keine Entlassung bei nicht abgeschlossener stationärer Behandlung - Einholung einer ärztlichen Zweitmeinung - keine vom Bundesrecht abweichende Regelung in ...
§ 2 Abs 1 S 1 SGB 5, § 4 Abs 3 SGB 5, § 12 Abs 1 S 2 SGB 5, § 69 Abs 1 S 2 SGB 5, § 70 Abs 1 SGB 5
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Beurlaubung eines stationär behandelten Versicherten - Einwilligung in die Unterbrechung - Absicht der Wiederaufnahme - Fortsetzung der Behandlung in überschaubarem Zeitraum - keine Entlassung bei nicht abgeschlossener ...
Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Anforderungen an eine Fallzusammenführung bei zwei stationären Aufenthalten zur Diagnosestellung sowie zur Operation
Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 59 (Leitsatz und Kurzinformation)
Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Voraussetzungen einer Beurlaubung
medcontroller.de (Kurzaufsatz mit Bezug zur Entscheidung)
SG Hannover, 11.04.2013 - S 2 KR 189/11
SG Mainz, 14.12.2015 - S 16 KR 439/12
LSG Niedersachsen-Bremen, 31.03.2016 - L 4 KR 201/13
LSG Rheinland-Pfalz, 02.06.2016 - L 5 KR 38/16
BSGE 123, 15
NZS 2017, 512
Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 S 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art. 8 Nr. 2 Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2010, BGBl I 2309) und § 17b KHG (idF durch Art. 1 Nr. 4 Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534;… vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 15 f;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 14 RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 RdNr 12; BSG Urteil vom 28.3.2017 - B 1 KR 29/16 R - Juris RdNr 10, für BSGE und SozR vorgesehen) .
Die Verträge dürfen die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung ausschließlich innerhalb dieser bundesgesetzlichen Grenzen regeln (vgl § 112 Abs. 2 S 1 Nr. 1 Buchst a und b SGB V; BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 61, RdNr 25 zur Fallpauschalvereinbarung - FPV; Umsetzungshinweise der DKG zur Anwendung der PrüfvV, KH 2014, 938, 954 zu § 9 PrüfvV) .
Die Landesverträge dürfen keine Regelungen treffen, die dazu in Widerspruch stehen, auch nicht hinsichtlich der Abrechnung der Entgelte (vgl BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 61, RdNr 25 zur FPV; ebenso Umsetzungshinweise der DKG zur Anwendung der PrüfvV, KH 2014, 938, 954 zu § 9 PrüfvV) .
Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 3 Fallpauschalengesetz vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art. 2 Nr. 7 Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534, mWv 25.3.2009) und § 17b KHG (idF durch Art. 6 Nr. 3 des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2011, BGBl I 2983 mWv 1.1.2012;… vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 15 f;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 14 RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 RdNr 12; BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 61, RdNr 10) .
Ergänzend hat die Beklagte auf das Urteil des BSG vom 28. März 2017 (B 1 KR 29/16 R - juris) verwiesen.
Es stellt sich bei dieser Prüfung nicht die Frage eines "wirtschaftlichen Alternativverhaltens" (BSG, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R - juris, Rn. 11).
Für die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung ist entscheidend, dass eine Beurlaubung formal nicht stattgefunden hat (vgl. BSG, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R - juris, Rn. 17).
Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (ständige Rechtsprechung, z.B. BSG, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R - juris, Rn. 21 m.w.N.).
Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt Krankenhäuser bereits bei der Behandlungsplanung dazu, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und ggf. zu nutzen (BSG…, Urteil vom 10. März 2015 - B 1 KR 3/15 R - juris, Rn. 27; BSG, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R - juris, Rn. 21).
Soweit die Behandlung kostengünstiger durch einen stationären Aufenthalt statt durch zwei stationäre Behandlungsepisoden tatsächlich möglich ist und medizinische Gründe nicht entgegenstehen, hat das Krankenhaus seine Behandlungsplanung zwingend daran auszurichten (BSG, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R - juris, Rn. 21).
Eine Beurlaubung setzt nach Wortlaut und Regelungssystem zu § 1 Abs. 7 FPV eine bereits zum Zeitpunkt der Unterbrechung der Krankenhausbehandlung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus (vgl. BSG…, Urteil vom 10. März 2015 - B 1 KR 3/15 R - juris, Rn. 19; BSG, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R - juris, Rn. 22).
Vielmehr reicht es hierfür aus, dass das Krankenhaus bei der Behandlungsunterbrechung die Indikation für die Wiederaufnahme stellt, um die Behandlung zeitnah fortzusetzen (BSG, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 29/16 R - juris, Rn. 22 zur Beurlaubung zum Zwecke der Einholung einer Zweitmeinung).
Die Beklagte macht die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Kodierung des zweiten und dritten Krankenhausaufenthalts unter Missachtung des § 2 FPV 2007 geltend (zu Abgrenzung vgl BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 16 ff = USK 2015-6; BSG Urteil vom 28.3.2017 - B 1 KR 29/16 R - RdNr 11, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .
Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 S 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 3 Fallpauschalengesetz - FPG - vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG - idF durch Art. 2 Nr. 7, Art. 3 Nr. 1 Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung - Krankenhausstrukturgesetz - KHSG - vom 10.12.2015, BGBl I 2229) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG - idF durch Art. 1 Nr. 3 Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen - PsychVVG - vom 19.12.2016, BGBl I 2986;… vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 15 f;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 14 RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 RdNr 12; BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 61, RdNr 10) .
Entgegen der Meinung des LSG waren auch die Voraussetzungen einer Beurlaubung (vgl hierzu BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 61 RdNr 17 ff mwN) erfüllt.
Im Übrigen unterscheide sich die hier zu entscheidende Konstellation von dem Fall, den der 1. Senat des BSG am 28.03.2017 (B 1 KR 29/16 R) entschieden habe.
Die Entscheidung des BSG vom 28.03.2017 (a.a.O.) sei in sich widersprüchlich.
Hier sehe sich die Beklagte durch das Urteil des BSG vom 28.03.2017 (B 1 KR 29/16 R) bestätigt.
Dass das Prinzip der Wirtschaftlichkeit auch für die Abrechnung gelte, ergebe sich aus § 12 SGB V sowie aus höchstrichterlicher Rechtsprechung (vgl. BSG, Urteil vom 28.03.2017, a.a.O.; BSG, Urteil vom 19.04.2016, B 1 KR 23/15 R; BSG, Urteil vom 10.03.2015, B 1 KR 2/15 R, jeweils zitiert nach juris).
Es habe daher eine Auffälligkeit im Sinne eines nicht erlaubten Fallsplittings bestanden (BSG, Urteil vom 28.03.2017, a.a.O., Rn. 20, zitiert nach juris).
Soweit sich die Beklagte für ihre Interpretation des Begriffs "Beurlaubung" im Sinne des § 1 Abs. 7 S. 5 FPV 2016 auf die Entscheidung des BSG vom 28.03.2017 (B 1 KR 29/16 R) stützt, ist zunächst festzustellen, dass der dortige Sachverhalt mit dem hier vorliegenden nicht vergleichbar ist, weil die erste stationäre Behandlung im dortigen Fall - im Gegensatz zu dem hier vorliegenden - noch nicht abgeschlossen war.
Hierzu führt das BSG in seiner Entscheidung vom 28.03.2017 (a.a.O., Rn. 27) aus:.
Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 S 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 3 FPG) iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz ( idF durch Art. 2 Nr. 5 Buchst b Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriften vom 15.12.2004, BGBl I 3249) und § 17b KHG (…vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 15 f;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 14 RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 RdNr 12; BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 61, RdNr 10) .
LSG Bayern, 29.01.2019 - L 5 KR 631/17
LSG Hamburg, 15.11.2018 - L 1 KR 68/18
Vergütung einer stationären Entbindung mit anschließender Krankenhausbehandlung …
LSG Nordrhein-Westfalen, 21.11.2019 - L 5 KR 621/17