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Timestamp: 2016-10-28 23:37:55+00:00
Document Index: 78551108

Matched Legal Cases: ['art. 1', 'art. 128', 'art. 97', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 12', 'art. 13', 'art. 67', 'art. 1', 'art. 12', 'art. 102', 'art. 3', 'art. 30', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 47', 'art. 1', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 67', 'art. 67', 'ATF ', 'art. 5', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 134', 'art. 159', 'ATF ']

K 94/99 (24.01.2000)
compos�e des Juges f�d�raux Meyer, Borella et Ferrari;
Arr�t du 24 janvier 2000
T.________, recourante, repr�sent�e par F.________, avocat,
T.________, intim�e, repr�sent�e par F.________, avocat,
A.-T.________estassur�edepuisle1erseptembre1994aupr�sdel'Assura, assurance-maladieetaccident(ci-apr�s : Assura), en particulier pour des indemnit�s journali�res. La pr�nomm�e est en litige avec son assurance au sujet des prestations d�coulant d'un accident de circulation dont elle a �t� victime le 2 d�cembre 1994.
Par d�cision du 8 janvier 1998, confirm�e sur opposition le 7 avril 1998, Assura a refus� de verser des indemnit�s journali�res au-del� du 31 d�cembre 1995 et demand� le remboursement de celles vers�es en 1996. Le Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais a annul� cette d�cision sur opposition, par jugement du 20 novembre 1998, et a renvoy� le dossier � Assura pour instruction compl�mentaire et nouvelle d�cision.
B.- T.________ d�clare avoir �t� victime de deux nouveaux accidents les 24 f�vrier 1998 et 19 mai 1998. Le dossier ne r�v�le pas si ces deux accidents ont �t� annonc�s � l'assurance ni si celle-ci a �t� jusqu'� ce jour amen�e � fournir des prestations. Il ressort cependant d'une correspondance du 10 d�cembre 1998 d'Assura au mandataire de T.________ que la nouvelle d�cision sur opposition ne porterait pas sur la prise en charge des suites de l'accident du 19 mai 1998. Selon ce document, la question concernait les assurances compl�mentaires, soumises depuis lors � la loi f�d�rale sur le contrat d'assurance et le litige devait �tre, au besoin, tranch� par la voie de l'action directe aupr�s du juge comp�tent.
Par d�cision sur opposition du 10 mars 1999, Assura a refus� d'allouer � T.________ des indemnit�s journali�res au-del� du 31 d�cembre 1995 pour les suites de l'accident du 2 d�cembre 1994. En pr�ambule, cette d�cision rappelait qu'elle ne portait pas sur l'allocation d'indemnit�s journali�res ensuite de l'accident du 19 mai 1998, conform�ment � la lettre du 10 d�cembre 1998.
C.- T.________ a recouru contre cette d�cision devant le Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais par m�moire du 7 avril 1999. Dans son �criture, la recourante a expos� express�ment que le recours ne portait que sur les cons�quences de l'accident du 2 d�cembre 1994.
Par jugement du 25 juin 1999, la juridiction cantonale a admis le recours et mis la recourante au b�n�fice d'indemnit�s journali�res en raison d'une incapacit� de travail de 50 % du 12 f�vrier au 18 mai 1998, de 100 % du 19 mai au 30 ao�t 1998 et de 50 % d�s le 31 ao�t 1998. Les d�pens � la charge d'Assura ont �t� arr�t�s � 1000 fr. Les juges cantonaux ont retenu que l'assurance d'indemnit�s journali�res n'est pas une assurance compl�mentaire soumise au droit priv� mais une assurance sociale au sens de l'art. 1er LAMal. Partant, ils ont admis leur comp�tence pour statuer �galement sur les indemnit�s journali�res pouvant d�couler de l'accident du 19 mai 1998.
D.- Assura interjette un recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande la r�forme. Elle conclut en substance � ce qu'il soit constat� que les assurances d'indemnit�s journali�res de l'assur�e - syst�me Pecunia - sont des assurances compl�mentaires soumises au droit priv� et que, partant, le Tribunal cantonal des assurances n'�tait pas comp�tent pour statuer sur l'octroi d'indemnit�s journali�res � raison de l'accident de 1998.
T.________ conclut au rejet du recours avec suite de d�pens.
E.- De son c�t�, T.________ interjette �galement recours de droit administratif, en concluant � ce que le jugement cantonal soit modifi�commesuit, sous suite de frais et d�pens :
"T.________ est mise au b�n�fice des indemnit�s journali�res calcul�es selon les taux suivants:
- 50% du 14 avril 1995 au 1er d�cembre 1997;
- 75% du 2 d�cembre 1997 au 23 f�vrier 1998;
- 100% du 24 f�vrier 1998 au 4 mars 1998;
- 100% du 19 mai 1998 au 30 ao�t 1998;
- 75% du 31 ao�t 1998 � ce jour. "
Assura conclut au rejet du recours. L'Office f�d�ral des assurances sociales n'a pas d�pos� d'observations dans ces proc�dures.
1.- Les deux recours sont dirig�s contre le m�me jugement cantonal. Ils opposent les m�mes parties au sujet du droit aux indemnit�s journali�res de l'assurance-maladie. Il y a d�s lors lieu de prononcer la jonction des causes et de statuer sur les m�rites des deux recours par un seul et m�me arr�t.
2.- a) Selon l'art. 128 OJ, le Tribunal f�d�ral des assurances conna�t en derni�re instance des recours de droit administratif contre des d�cisions au sens des art. 97, 98 let. b � h et 98a OJ, en mati�re d'assurances sociales. Dans la proc�dure juridictionnelle administrative, ne peuvent �tre examin�s et jug�s, en principe, que les rapports juridiques � propos desquels l'autorit� administrative comp�tente s'est prononc�e pr�alablement d'une mani�re qui la lie, sous la forme d'une d�cision. Dans cette mesure, la d�cision d�termine l'objet de la contestation qui peut �tre d�f�r� en justice par voie de recours. En revanche, dans la mesure o� aucune d�cision n'a �t� rendue, la contestation n'a pas d'objet, et un jugement sur le fond ne peut pas �tre prononc� (ATF 119 Ib 36 consid. 1b, 118 V 313 consid. 3b et les r�f�rences cit�es).
b) Dans le cas d'esp�ce, Assura n'a rendu aucun prononc� sous forme de d�cision portant sur l'octroi de prestations d'assurances � raison de l'accident du 24 f�vrier ou du 19 mai 1998. A cet �gard, sa lettre du 10 d�cembre 1998 � l'assur�e se limitait � pr�ciser l'objet de la d�cision sur opposition, seule question alors litigieuse entre les parties. Cette information a d'ailleurs �t� comprise de l'int�ress�e qui, dans son m�moire au Tribunal cantonal des assurances, a fait porter son recours sur les seules cons�quences de l'accident du 2 d�cembre 1994. On doit ainsi constater que, pour autant qu'il s'agisse d'un domaine relevant de l'assurance sociale, la juridiction cantonale a rendu un jugement qui allait au-del� de l'objet du litige lorsqu'elle a pris en compte l'accident de 1998 et ses cons�quences pour allouer des indemnit�s journali�res. Dans cette mesure d�j�, son jugement doit �tre annul�.
3.- a) Le Tribunal f�d�ral des assurances examine d'office les conditions formelles de validit� et de r�gularit� de la proc�dure, soit en particulier le point de savoir si c'est � juste titre que la juridiction cantonale est entr�e en mati�re sur le recours (ou sur l'action). Lorsque l'autorit� de premi�re instance a ignor� qu'une condition mise � l'examen du fond du litige par le juge faisait d�faut et a statu� sur le fond, c'est un motif pour le tribunal, saisi de l'affaire, d'annuler d'office le jugement en question (ATF 120 V 29 consid. 1 et les arr�ts cit�s).
b) Le 1er janvier 1996 est entr�e en vigueur la loi f�d�rale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal), qui remplace celle du 13 juin 1911 (LAMA).
Selon l'art. 12 al. 2 premi�re phrase et al. 3 LAMal, les caisses-maladie ont le droit de pratiquer, en plus de l'assurance sociale de la pr�sente loi, des assurances compl�mentaires. Celles-ci sont r�gies par la loi sur le contrat d'assurance (LCA). La pratique de ces assurances compl�mentaires doit �tre autoris�e par le D�partement f�d�ral de justice et police (art. 13 OAMal).
Introduites sous cette forme lors des d�bats parlementaires, sur proposition des commissions du Conseil des Etats et du Conseil national, ces dispositions visent � mettre sur pied d'�galit� les deux cat�gories d'assureurs-maladie puisque d�sormais les institutions d'assurance priv�e sont �galement autoris�es � pratiquer l'assurance-maladie sociale, aux m�mes conditions que les caisses-maladie (Spira, Le contentieux en mati�re d'assurance-maladie selon le nouveau droit, RJJ 1996, p. 198).
Les assurances compl�mentaires vis�es par cette disposition peuvent comprendre aussi bien les assurances pour les s�jours hospitaliers en division priv�e ou semi-priv�e que les assurances d'indemnit�s journali�res, voire d'autres prestations ne relevant pas de l'assurance obligatoire. Ainsi, avec la nouvelle loi, peuvent cohabiter au sein de la m�me caisse-maladie, une assurance facultative d'indemnit�s journali�res selon les art. 67 ss LAMal, partie int�grante de l'assurance-maladie sociale (art. 1er al. 1 LAMal) et une assurance compl�mentaire d'indemnit�s journali�res selon l'art. 12 al. 2 LAMal. Fond�e sur des contrats de droit priv�, celle-ci est alors r�gie par la LCA (cf. Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Soci�t� suisse de droit des assurances, IRAL, 1997, p. 509).
En vertu de l'art. 102 al. 2 LAMal, les caisses devaient adapter au nouveau droit leurs dispositions relatives aux prestations compl�mentaires dans le d�lai d'une ann�e d�s l'entr�e en vigueur de la LAMal (premi�re phrase), c'est-�-dire au plus tard au 1er janvier 1997. Les droits et les obligations des assur�s �taient r�gis par l'ancien droit tant que l'adaptation n'�tait pas effectu�e (deuxi�me phrase).
c) Assura a obtenu le 18 d�cembre 1996 l'autorisation du D�partement f�d�ral de justice et police de pratiquer l'assurance-accidents et l'assurance-maladie selon la LCA. D�s le 1er janvier 1997, les assurances compl�mentaires qu'elle proposait ont �t� soumises au droit priv�. Sa brochure d'information � ses assur�s, �dit�e en 1997, op�re la distinction entre les assurances soumises � la LAMal et les autres assurances soumises � la LCA, cat�gorie comprenant d�sormais Pecunia, assurance d'indemnit�s journali�res pour perte de gain. La police d'assurance ainsi que l'attestation d'assurance adress�es � l'assur�e s�parent clairement ces deux cat�gories d'assurance quant � l'objet et quant au montant des primes si bien que le risque de confusion peut �tre exclu. Les nouvelles conditions contractuelles d'Assura, conformes au demeurant aux dispositions transitoires de la LAMal, ayant �t� accept�es par l'int�ress�e, il ne fait � cet �gard aucun doute que l'assurance Pecunia est devenue pour elle, d�s le 1er janvier 1997, une assurance compl�mentaire soumise � la LCA. Le jugement cantonal qui la qualifie d'assurance sociale s'av�re, sur ce point, contraire au droit f�d�ral.
4.- a) Sous l'empire de la LAMA, le contentieux en mati�re d'assurances compl�mentaires au sens de l'art. 3 al. 5 LAMA relevait du juge des assurances sociales, selon la proc�dure d�finie aux art. 30 ss LAMA (ATF 108 V 42, 105 V 296 consid. 1b). D�sormais, comme les assurances compl�mentaires pratiqu�es par les assureurs-maladie sont r�gies par la LCA, le juge des assurances sociales n'est plus comp�tent pour conna�tre des litiges, de nature priv�e, qui pourraient survenir dans ce domaine entre assureurs et assur�s (ATF 124 V 135 consid. 3 et les r�f�rences cit�es).
En application de l'art. 47 LSA, le canton du Valais a d�sign�, pour trancher les litiges relatifs aux assurances compl�mentaires, le juge civil, laissant au Tribunal cantonal des assurances les seuls litiges propres � l'assurance sociale (art. 1 et 2 du D�cret du 13 mars 1996 du Conseil d'Etat du canton du Valais). Cette solution, consistant � confier � deux juridictions cantonales diff�rentes les deux types de litige ne r�pond pas dans ce sens au voeu exprim� � l'occasion des ultimes d�bats parlementaires au sujet de la LAMal (voir Spira, op. cit. , RJJ, 1996 p. 200). Il s'agit cependant de la solution retenue par le l�gislateur cantonal � laquelle il y a lieu de se tenir.
b) Dans le cas particulier, d�s lors qu'il a �t� retenu que l'objet du litige portait pour une partie sur des prestations de l'assurance compl�mentaire, le juge du Tribunal cantonal des assurances n'�tait pas comp�tent pour statuer sur ces rapports de droit priv�. Dans cette mesure �galement, le jugement du 25 juin 1999 doit �tre annul�.
5.- Le litige porte ensuite sur la question de savoir si, comme l'a admis partiellement la juridiction cantonale et comme T.________ le soutient dans son recours, cette derni�re peut pr�tendre des indemnit�s journali�res de l'assurance-maladie sociale au-del� du 31 d�cembre 1996 en raison d'une incapacit� de travail.
a) Selon une jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le droit aux prestations d'un assureur-maladie est li� � l'affiliation; � l'extinction du rapport d'assurance, le droit aux prestations n'est plus donn� et il est mis fin � celles �ventuellement en cours (ATF 102 V 68 consid. 2; ATFA 1967 p. 8 consid. 1; RAMA 1984 no K 576 p. 99 consid. 4c; voir aussi Borella, L'affiliation � l'assurance-maladie sociale suisse, th�se Gen�ve 1993, pp. 289 et 335). Cette jurisprudence est aussi applicable sous le r�gime du nouveau droit de l'assurance-maladie, le l�gislateur n'ayant pas apport� de changement sur ce point (ATF 125 V 110 consid. 3 et les r�f. ).
Sous l'angle du droit aux prestations, il importe donc, le cas �ch�ant, de d�terminer � quel moment le rapport d'assurance a pris fin. Pour l'assurance facultative d'indemnit�s journali�res selon les art. 67 ss LAMal, celui-ci s'�teint, notamment, en cas de r�siliation par l'assur� de l'assurance ou par son exclusion, qui peut �tre prononc�e par l'assureur sous certaines conditions (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, p. 108 ss.; Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 360).
Selon le nouveau droit, lorsqu'un assur� quitte, contre sa volont�, une assurance d'indemnit� journali�re soumise aux art. 67 ss LAMal, il peut pr�tendre � la poursuite de cette assurance aupr�s d'une autre caisse ou, en cas de sortie d'une assurance collective, � son admission dans l'assurance individuelle de la caisse sans qu'il ait � subir les d�savantages de cette nouvelle situation, en particulier l'instauration de r�serves. Celui qui, de son plein gr�, r�silie une assurance d'indemnit� journali�re peut se prot�ger des inconv�nients dans la mesure o� il r�silie seulement lorsqu'un nouveau contrat d'assurance, conforme � ses besoins, est pass� avec la caisse de son choix. En pareil cas, il n'existe pas un besoin de protection de l'assur� dont on devrait tenir compte en obligeant la caisse-maladie de continuer � verser des indemnit�s journali�res apr�s la r�siliation du contrat pour les cas d'assurance qui sont survenus avant la r�siliation de celui-ci. En cons�quence, il y a lieu, comme on l'a vu, de s'en tenir � la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA dont les principes jurisprudentiels gardent toute leur pertinence (ATF 125 V 117 consid. 3c).
b) En concluant le nouveau contrat d'assurance d'indemnit�s journali�res que proposait Assura, les parties ont mis fin au 31 d�cembre 1996, � tout le moins tacitement, � l'assurance facultative d'indemnit� journali�re Pecunia. Rien ne permet d'ailleurs de d�celer dans les faits de la cause ou de d�duire de la volont� des parties une commune intention de maintenir un contrat d'assurance sociale d'indemnit� journali�re en parall�le avec les assurances compl�mentaires conclues. Il s'ensuit qu'� la fin de l'affiliation survenue le 31 d�cembre 1996 correspond la fin du droit aux prestations d'Assura comme assureur social. Par cons�quent, celle-ci n'est pas tenue, en cette qualit�, de verser d'�ventuelles indemnit�s journali�res au-del� de cette date. Ces consid�rations ne pr�jugent au demeurant en rien des droits de l'assur�e � des prestations de son assurance compl�mentaire d�s le 1er janvier 1997, en application des r�gles du droit civil sur lesquels pour les raisons �voqu�es ci-dessus, il n'y a pas lieu de se prononcer.
6.- a) Reste � examiner le droit aux indemnit�s journali�res que T.________ pr�tend pour l'ann�e 1996, seule question encore en litige d�s lors que la caisse-maladie a vers� des prestations jusqu'au 31 d�cembre 1995 dont elle ne conteste pas le bien-fond�. Dans le jugement entrepris, les premiers juges ont consid�r� qu'une incapacit� de travail, selon des taux variables mais sup�rieurs � 50 %, existait depuis le 12 f�vrier 1998. En revanche, entre le 1er janvier 1996 et cette date, ce taux �tait de 25 % ce qui ne donne pas droit � des indemnit�s journali�res. Assura s'est ralli�e au jugement cantonal dans la mesure o� il retient ce taux de 25 % pour cette p�riode. Pour sa part, l'int�ress�e soutient que son incapacit� de travail atteignait 50 %, partant qu'elle a droit � des indemnit�s journali�res pour cette p�riode.
b) Il a toutefois �chapp� aux parties et � la juridiction cantonale que la particularit� de cette affaire r�side dans le fait que, pendant toute l'ann�e 1996, Assura a r�guli�rement vers� les indemnit�s journali�res correspondant � une incapacit� de travail de 50 %, en se fondant sur les certificats m�dicaux du m�decin traitant, le docteur M.________. Ce n'est qu'� la suite du jugement rendu par le Tribunal cantonal des assurances le 23 octobre 1997 dans le litige opposant l'assur�e � l'Office cantonal AI du Valais que la caisse-maladie a consid�r�, au vu de l'expertise du docteur P.________ figurant dans cette proc�dure, que les conditions d'octroi d'indemnit�s journali�res n'�taient pas donn�es. En cons�quence Assura a rendu une premi�re d�cision (8 janvier 1998) puis une d�cision sur opposition (7 avril 1998) dans lesquelles elle d�niait � l'assur�e tout droit � des prestations post�rieurement au 31 d�cembre 1995 et demandait le remboursement des indemnit�s journali�res vers�es en 1996. Ces d�cisions ayant �t� annul�es par la juridiction cantonale suite au recours de l'assur�e, Assura a rendu une nouvelle d�cision le 10 mars 1999 selon laquelle "il n'existe plus de droit aux prestations d'indemnit�s journali�res au-del� du 31 d�cembre 1995".
Ainsi, d�s lors que les prestations ont d�j� �t� vers�es pour l'ann�e 1996, la d�cision d'Assura est de nature constatatoire n�gative en ce sens qu'elle vise � constater l'inexistence d'un droit. Selon les principes rappel�s ci-dessus (consid. 3a), il appartient au Tribunal f�d�ral d'examiner d'office si c'est � juste titre que la juridiction cantonale est entr�e en mati�re sur le recours.
c) Selon la jurisprudence, une autorit� ne peut rendre une d�cision de constatation, au sens des art. 5 al. 1 let. b PA et 25 PA, que lorsque la constatation imm�diate de l'existence ou l'inexistence d'un rapport de droit est command�e par un int�r�t digne de protection, � savoir un int�r�t actuel, de droit ou de fait, auquel ne s'opposent pas de notables int�r�ts publics ou priv�s, et � condition que cet int�r�t digne de protection ne puisse pas �tre pr�serv� au moyen d'une d�cision formatrice, c'est-�-dire constitutive de droits et d'obligations (ATF 121 V 317 consid. 4a et les r�f�rences).
d) Dans le cas d'esp�ce, ces conditions ne sont manifestement pas r�alis�es. Le 10 mars 1999, soit pr�s de trois ans apr�s avoir vers� des prestations qu'elle estimait indues, Assura �tait incontestablement en �tat de rendre une d�cision de restitution, de nature condamnatoire. D'autre part, on ne voit pas � quel int�r�t actuel digne de protection peut r�pondre une d�cision constatatoire a posteriori de la caisse-maladie d�s lors que son int�r�t peut �tre pr�serv� au moyen d'une d�cision formatrice.
Il s'ensuit que c'est � tort que la juridiction cantonale est entr�e en mati�re sur le recours de l'assur�e. Comme il lui a ainsi �chapp� qu'une condition formelle de validit� de la proc�dure faisait d�faut, elle a statu� � tort sur le fond en rejetant sur ce point le recours de l'assur�e au lieu de le d�clarer irrecevable. D'office, il y a lieu de proc�der � la rectification n�cessaire en annulant le jugement cantonal et la d�cision de la caisse-maladie dans la mesure o� ceux-ci constatent que l'assur�e n'a pas droit � des indemnit�s journali�res pour l'ann�e 1996. Ce jugement ne reconna�t � l'assur�e aucun droit aux indemnit�s journali�res pour la p�riode litigieuse, de sorte que cette annulation n'a pas pour cons�quence de le modifier au d�triment de la recourante (cf. ATF 122 V 166).
C'est dans cette mesure que le recours de T.________ peut �tre admis.
7.- Vu la nature du litige, la proc�dure est gratuite (art. 134 OJ). Assura obtient gain de cause, d�s lors que le jugement cantonal par lequel des indemnit�s journali�res �taient allou�es post�rieurement au 1er janvier 1997 est annul�. Elle n'a cependant pas droit � des d�pens auxquels d'ailleurs elle ne pr�tend pas (art. 159 al. 2 OJ; ATF 118 V 169 consid. 7). Pour sa part, T.________ n'obtient pas gain de cause par rapport � ses conclusions si bien qu'elle n'a pas davantage droit � des d�pens.
III. Le jugement du 25 juin 1999 du Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais est annul�; la d�cision sur opposition d'Assura du 10 mars 1999 est annul�e dans la mesure o� le droit � des indemnit�s journali�res pour l'ann�e 1996 est ni�.
IV. Il n'est pas per�u de frais de justice ni allou� de d�pens.
V. Le pr�sent arr�t sera communiqu� aux parties, au Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais et � l'Office f�d�ral des assurances sociales.