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Timestamp: 2019-01-20 11:58:20
Document Index: 295773173

Matched Legal Cases: ['§ 22', '§ 22', '§ 5', '§ 26', '§ 80', '§ 39']

Kapitel: Gesundheitsversicherung, Pflege und Beihilfe
Ist das Ausscheiden beim Vorversicherer länger als zwei Monate her, oder kommt man aus dem Ausland, bleibt nur noch das Attest für den Erlass der Wartezeiten. Oder man nimmt die Wartezeiten hin. War man jedoch schon länger nicht mehr versichert (ab drei Monate, z.T. erst ab sechs Monaten) bzw. nur im Ausland, ist das Wartezeit-Attest auch oft Voraussetzung für die Annahme bei der privaten Krankenversicherung. Bestimmte Versicherer erkennen Vorversicherungen bestimmter Länder an (meist aus Europa), sofern sie dann auch lückenlos sind. Übrigens, wenn die Lücke max. zwei Wochen ist, betrachten das die meisten Versicherer noch als „lückenlos“.
Das Beihilfesystem stellt eine ergänzende Fürsorgeleistung des Dienstherrn dar, die nicht zum Kernbestand der hergebrachten Grundsätze des Berufsbeamtentums gehört. Der Dienstherr geht grundsätzlich davon aus, dass der Beamte sein Risiko im Krankheitsfall durch Abschluss einer privaten Restkostenversicherung minimiert. Ab 2009 besteht eine Verpflichtung zum Abschluss einer ergänzenden Versicherung. Da der Bemessungssatz für Beihilfeberechtigte nur 50 Prozent (bei zwei und mehr Kindern 70 Prozent, für Versorgungsempfänger und berücksichtigungsfähige Ehegatten 70 Prozent) beträgt, müssen Beihilfeberechtigte zum Ausgleich der verbleibenden Restkosten eine private Krankenversicherung abschließen. Diese Versicherungstarife sind auf den jeweiligen Bemessungssatz der Beihilfe abgestellt. Dem Prinzip der ergänzenden Hilfsleistungen entspricht der Grundsatz, dass Mehrerstattungen durch Beihilfe ausgeschlossen sind (100-Prozent-Grenze). Besonders gute und leistungsfähige Beihilfetarife bieten die Krankenversicherer im DBW. Mehr Informationen unter www.die-beihilfe.de
Die Leistungen entsprechen dabei grundsätzlich denen in der gesetzlichen Krankenversicherung; die Abrechnung erfolgt „privat“ zu vertraglich festgelegten Sätzen – in der Regel nach den Gebührenordnungen für Ärzte bzw. Zahnärzte. Der Basistarif kann mit Zusatzversicherungen gekoppelt werden; dabei können bereits vorhandene Altersrückstellungen eingebracht werden.
Die Beihilfe ist eine eigenständige beamtenrechtliche Krankenfürsorge des Dienstherrn gegenüber dem Beamten und seiner Familie. Beihilfen werden in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen gewährt. Die Beihilfe ersetzt nicht die von dem Beamten für sich und seine Familie aus den laufenden Bezügen zu bestreitende Eigenvorsorge, sondern ergänzt diese. Auf die Beihilfe besteht ein Rechtsanspruch.
Geregelt ist die Gewährung von Beihilfeleistungen in der Bundesbeihilfeverordnung sowie entsprechenden Vorschriften der Länder. Eine bundeseinheitliche Regelung gibt es nicht. Einige Länder wie z. B. Mecklenburg-Vorpommern oder Sachsen-Anhalt und Thüringen haben die Beihilfevorschriften des Bundes übernommen.
In den anderen Ländern weichen die Vorschriften teilweise in geringem Umfang, teils erheblich ab. In diesem Kapitel wird der wesentliche Inhalt der Bundesbeihilfeverordnung dargestellt. Die geltenden aktuellen Bestimmungen der Länder sind insoweit erläutert, als sie in wichtigen Teilen von den Vorschriften zur Beihilfe des Bundes abweichen. Wegen der Komplexität und der Fülle der Regelungen können in diesem Ratgeber nicht alle Einzelheiten dargestellt werden. „Ausführliche Informationen zum Thema rund um das „Beihilferecht in Bund und Ländern“ finden Sie im Ratgeber des DBW, den Sie unter www.beihilfe-online.de bestellen können.
- Beamte und Richter, es sei denn, das Dienstverhältnis ist auf weniger als ein Jahr befristet und sie sind nicht mindestens ein Jahr ununterbrochen im öffentlichen Dienst beschäftigt,
- Ruhestandsbeamte und Richter im Ruhestand sowie frühere Beamte und Richter, die wegen Dienstunfähigkeit oder Erreichens der Altersgrenze entlassen worden oder wegen Ablaufs der Dienstzeit ausgeschieden sind,
- Witwen, Witwer sowie Kinder (Waisen und Halbwaisen) eines verstorbenen Beamten auf Lebenszeit, verstorbenen Ruhestandsbeamten oder verstorbenen Beamten auf Probe, der an den Folgen einer Dienstbeschädigung gestorben ist.
Die Beihilfeberechtigung besteht, wenn die genannten Personen Dienstbezüge, Amtsbezüge, Anwärterbezüge, Ruhegehalt, Übergangsgebührnisse aufgrund gesetzlichen Anspruchs, Witwen-/Witwergeld, Waisengeld oder Unterhaltsbeitrag erhalten oder wenn wegen anzuwendender Ruhens- oder Anrechnungsvorschriften Bezüge nicht bezahlt werden. Ehrenbeamte und ehrenamtliche Richter sind nicht beihilfeberechtigt.
Unabhängig von Dienstbezügen bleibt die Beihilfe bei Urlaub unter Wegfall der Dienstbezüge nach der Sonderurlaubsverordnung von bis zu einem Monat weiter bestehen.
Beihilfen werden zu den beihilfefähigen Aufwendungen der beihilfeberechtigten Personen und ihrer berücksichtigungsfähigen Angehörigen gewährt. Unter berücksichtigungsfähigen Angehörigen sind der Ehegatte des Beihilfeberechtigten, der nicht selbst beihilfeberechtigt ist, sowie die im Familienzuschlag berücksichtigungsfähigen Kinder des Beihilfeberechtigten zu verstehen. Die Mutter eines nichtehelichen Kindes des Beihilfe berechtigten gilt ebenfalls als berücksichtigungsfähige Angehörige. Eingetragene Lebenspartner sollen im Jahr 2011 ebenfalls als berücksichtigungsfähige Angehörige in die Bundesbeihilfeverordnung einbezogen werden.
Die Aufwendungen des Ehegatten sind nicht beihilfefähig, wenn dessen Einkünfte im Vorvorkalenderjahr vor Einreichung des Beihilfeantrags einen Gesamtbetrag von 17.000 Euro übersteigen (mit umfangreichen Übergangsregelungen für die alte 18.000 Euro- Regelung). Ist der berücksichtigungsfähige Angehörige nach beamtenrechtlichen oder anderen Vorschriften selbst beihilfeberechtigt, so geht diese eigene Beihilfeberechtigung einer Berücksichtigungsfähigkeit als Angehöriger vor.
Die Beihilfe bemisst sich nach einem Vomhundertsatz der beihilfefähigen Aufwendungen (Bemessungssatz). Maßgebend für die Höhe des Bemessungssatzes ist der Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen. Der Bemessungssatz beträgt für beihilfefähige Aufwendungen
- des Beihilfeberechtigten 50 Prozent
- des Beihilfeberechtigten mit zwei oder mehr Kindern 70 Prozent
- des beihilfeberechtigten Versorgungsempfängers 70 Prozent
- des berücksichtigungsfähigen Ehegatten 70 Prozent
- eines berücksichtigungsfähigen Kindes 80 Prozent
- einer Waise, die als solche beihilfeberechtigt ist 80 Prozent
Wenn beide Ehegatten jeweils selbst beihilfeberechtigt sind und zwei oder mehr berücksichtigungsfähige Kinder haben, erhält nur ein Ehegatte 70 Prozent. Die Zuordnung richtet sich nach der Gewährung des Familienzuschlags.
Beihilfen werden auf schriftlichen oder elektronischen Antrag des Beihilfeberechtigten gewährt. Die Beihilfestelle hält hierfür entsprechende Formblätter bereit. Der Beihilfeantrag ist mit einer Zusammenstellung der Aufwendungen an die zuständige Festsetzungsstelle zu richten. Die Aufwendungen sind durch Belege nachzuweisen. Jeder Beleg muss die spezifizierten Leistungen unter Angabe der einzelnen Ziffern der Gebührenordnung enthalten. Arzneimittelrezepte müssen mit einer Pharmazentralnummer versehen sein, es sei denn, die Arzneimittel sind im Ausland gekauft worden. Zukünftig soll auch eine elektronische bzw.
Handlungsbedarf bestand, weil die Arzneimittelausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung wie auch in der privaten Krankenversicherung bzw. der Beihilfe überproportional gestiegen sind. Die Arzneimittel-Rabatte – insbesondere für verschreibungspflichtige Arzneimittel und Generika – erhalten deshalb ab 2011 auch die private Krankenversicherung und andere Kostenträger – insbesondere die Beihilfeträger. Für Beihilfeberechtigte ergeben sich somit keine direkten Ersparnisse; Auswirkungen ergeben sich nur über die Kostenentwicklung der ergänzenden privaten Krankenversicherung. Zusätzlich soll dadurch auch das Leistungsniveau der Beihilfe gesichert werden.
belegfreie Beantragung möglich sein; zukünftig soll die Einreichung von Zweitschriften ausreichend sein.
Auf der Arzt- bzw. Krankenhausrechnung muss die Diagnose angegeben sein. Bestimmte Behandlungsmethoden sind vor Behandlungsbeginn zu beantragen (u.a. Sanatoriumsaufenthalt, Kuren).
Gewährt wird Beihilfe erst dann, wenn die geltend gemachten Aufwendungen den Betrag von 200,00 Euro übersteigen. Erreichen die Aufwendungen aus zehn Monaten diese Summe nicht, kann Beihilfe dennoch gewährt werden, vorausgesetzt, die Aufwendungen übersteigen einen Betrag von 15,00 Euro.
Keinen Anspruch auf Beihilfe haben Beihilfeberechtigte, wenn die vorherige Anerkennung der Beihilfefähigkeit versäumt wurde – es sei denn, dass das Versäumnis entschuldbar ist und die sachlichen Voraussetzungen für die Beihilfefähigkeit vorlagen (ausgenommen Heilkuren).
Beihilfe wird gewährt, wenn die Aufwendungen beihilfefähig sind und im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen Beihilfeberechtigung besteht bzw. bei Angehörigen diese/r berücksichtigungsfähig ist. Beihilfefähig sind Aufwendungen, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind sowie die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist. Über die Notwendigkeit und Angemessenheit entscheidet die Festsetzungsstelle, die hierzu auch ein Gutachten des Amts- oder Vertrauensarztes/-zahnarztes einholen kann. Als Maßstab gilt für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen ausschließlich der Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Dabei wird nur eine Gebühr, die den Schwellenwert des Gebührenrahmens nicht überschreitet, als angemessen angesehen sofern keine begründeten besonderen Umstände eine Ausnahme rechtfertigen.
Beihilfefähigkeit von Heilpraktikerleistungen
Heilpraktikerleistungen sind bis zu mit den Heilpraktikerverbänden vereinbarten Gebührensätzen beihilfefähig. Zusätzlich haben sich die Heilpraktikerverbände verpflichtet, im jeweiligen Einzugsbereich des Beihilfeberechtigten Heilpraktiker zu benennen, die zu diesen Sätzen eine Behandlung anbieten.
- gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen und Kostenanteile sowie Aufwendungen für von der Krankenversorgung ausgeschlossene Arznei-, Hilfs- und Heilmittel
- Aufwendungen bei Krankheit, Sanatoriumsbehandlung, Heilkur, dauernder Pflegebedürftigkeit, Aufenthalt in Hospizen sowie bei Vorsorgemaßnahmen des Ehegatten, wenn der Gesamtbetrag dessen Einkünfte im Vorvorkalenderjahr vor Stellung des Beihilfeantrages
- bei Pauschalbeihilfe für häusliche Pflege durch nicht erwerbsmäßig tätige Pflegekräfte: der letzte Tag des Monats, in dem die Pflege erbracht wurde (also am Ende jedes Monats der häuslichen Pflege),
- bei Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung bei Heilkuren: der Tag der Beendigung der Heilkur,
Bei der Jahresfrist wird der Tag des Rechnungsdatums nicht mitgerechnet. Aufwendungen, für die zum Beispiel am 11.12.2009 eine Rechnung ausgestellt worden ist, können berücksichtigt werden, wenn der Antrag am 11.12.2010 bei der Beihilfestelle vorliegt. Es gilt der Eingangstag bei der Beihilfebearbeitungsstelle. Bei Versäumnis dieser Frist ist aber die „Wiedereinsetzung in den vorigen Stand“ möglich, wenn jemand ohne Verschulden verhindert war. Ein Antrag auf „Wiedereinsetzung“ ist innerhalb von zwei Wochen nach Wegfall des Hindernisses zu stellen.
17.000,00 Euro übersteigt; in Ausnahmefällen kann die Gewährung von Beihilfe zugelassen werden
- Aufwendungen, für die Schadensersatz von einem Dritten erlangt werden kann oder hätte erlangt werden können, es sei denn, der Schadensersatzanspruch ist aufgrund gesetzlicher Regelungen auf den Dienstherrn übergegangen
- Aufwendungen für die persönliche Tätigkeit des Ehegatten, der Eltern und der Kinder der behandelten Person bei der Heilbehandlung mit Ausnahme des Ersatzes der diesen Angehörigen nachweisbar entstandenen Sachkosten
Eigenbehalte und Belastungsgrenzen
Die beihilfefähigen Aufwendungen mindern sich in folgendem Umfang:
- um 10 Prozent der Kosten, mindestens um 5,00 Euro, höchstens um 10,00 Euro, jeweils nicht mehr als die tatsächlichen Kosten bei
a) Arznei- und Verbandmitteln
b) Hilfsmitteln (bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln höchstens zehn Euro für den Monatsbedarf je Indikation)
- um 10,00 Euro je Kalendertag bei
a) vollstationären Krankenhausleistungen und im unmittelbaren Anschluss oder engen zeitlichen Zusammenhang durchgeführte Rehabilitationsmaßnahmen höchstens für insgesamt 28 Tage im Kalenderjahr
b) Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und Pflege aus Anlass einer Sanatoriumsbehandlung
c) Aufwendungen für Pauschalpreise bei Heilkuren
- um 10 Prozent der Kosten und 10,00 Euro je Verordnung für die ersten 28 Tage der Inanspruchnahme bei häuslicher Krankenpflege
- um einen Betrag von 10,00 Euro je Kalendervierteljahr je Beihilfeberechtigten und je berücksichtigungsfähigen Angehörigen für jede erste Inanspruchnahme von
1) ambulanten ärztlichen oder psychotherapeutischen Leistungen,
2) zahnärztlichen Leistungen und
3) Leistungen von Heilpraktikern oder Heilpraktikerinnen.
Dies gilt nicht bei Aufwendungen für
a) Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, ausgenommen bei Fahrtkosten
b) Schwangere im Zusammenhang mit Schwangerschaftsbeschwerden oder der Entbindung
c) ambulante ärztliche und zahnärztliche Vorsorgeleistungen sowie Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten
d) Leistungen im Rahmen von Heilbehandlungen und bei bestimmten Hilfsmitteln, soweit vom Bundesministerium des Innern beihilfefähige Höchstbeträge festgesetzt worden sind
Auf Antrag werden diese Abzugsbeträge nicht mehr berücksichtigt, wenn sie innerhalb eines Kalenderjahres die Belastungsgrenze für den Beihilfeberechtigten und seine berücksichtigungsfähigen Angehörigen überschreiten. Die Belastungsgrenze beträgt
- zwei Prozent des jährlichen Einkommens (Bruttoehegatteneinkommen) des vorangegangenen Kalenderjahres;
- für chronisch Kranke, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind, ein Prozent des jährlichen Einkommens (Bruttoehegatteneinkommen) des vorangegangenen Kalenderjahres.
Die Abzugsbeträge gelten mit dem Datum des Entstehens der Aufwendungen als erbracht. Das Einkommen des Ehegatten wird nicht berücksichtigt, wenn dieser Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung oder selbst beihilfeberechtigt ist.
Das Einkommen vermindert sich
- bei verheirateten Beihilfeberechtigten um 15 Prozent und
- für jedes Kind bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres um den Kinderfreibetrag (Einkommensteuergesetz).
- die vom Arzt, Zahnarzt oder Heilpraktiker dabei verbrauchten oder schriftlich ver ordnete Arznei-, Verbandmittel und dergleichen.
- Arzneimittel, die nicht verschreibungspflichtig sind. Ausgenommen sind solche Arzneimittel, die nach den Richtlinien ausnahmsweise verordnet werden dürfen. Hiervon wiederum ausgenommen sind Kinder bis zum vollendeten zwölften Lebensjahr und Kinder und Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr,
- eine vom Arzt schriftlich verordnete Heilbehandlung und die dabei verbrauchten Stoffe, (dazu gehören Massagen, Bestrahlungen, Krankengymnastik, ärztlich verordnete Bäder im Rahmen einer Sanatoriumsbehandlung oder Heilkur), Bewegungs-, Beschäftigungs- und Sprachtherapie),
- Anschaffung (gegebenenfalls Miete), Reparatur, Ersatz, Betrieb und Unterhaltung der vom Arzt schriftlich verordneten Hilfsmittel, Geräte zur Selbstbehandlung und zur Selbstkontrolle, Körperersatzstücke sowie die Unterweisung im Gebrauch dieser Gegenstände. Dazu zählen nicht die Geräte, die der allgemeinen Lebenshaltung zuzuordnen sind. Für Sehhilfen gelten besondere Voraussetzungen; erste Hilfe,
- die voll- und teilstationäre sowie die vor- und nachstationäre Krankenhausbehandlung (Wahlleistungen: gesondert berechnete wahlärztliche Leistungen [§ 22 Bundespflegeversicherungsgesetz – BPflV], gesondert berechnete Unterkunft [§ 22 BPflV] bis zur Höhe der Kosten eines Zweibettzimmers abzüglich eines Betrages von 14,50 Euro täglich),
- eine nach ärztlicher Bescheinigung notwendige vorübergehende häusliche Krankenpflege (Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung), wenn die Grundpflege überwiegt. Daneben sind Aufwendungen für Behandlungspflege beihilfefähig. Fahrtkosten und eine für die Pflege gewährte Vergütung bis zur Höhe des Ausfalls an Arbeitseinkommen, wenn hierfür eine mindestens halbtätige Erwerbstätigkeit aufgegeben wurde, werden bei einer Pflege durch Kinder, Großeltern, Enkelkinder, Schwiegersöhne, Schwiegertöchter, Schwäger, Schwägerinnen, Schwiegereltern und Geschwister des Beihilfe berechtigten oder der berücksichtigungsfähigen Angehörigen erstattet. Diese Aufwendungen gelten als angemessen bis zu den GKV gewährten Sätzen. Wird der Pflegebedürftige von seinem Ehegatten oder seinen Eltern gepflegt, werden nur deren Fahrtkosten erstattet. Eine vom Pflegebedürftigen an die Eltern oder seinen Ehe gatten gezahlte Vergütung ist nicht beihilfefähig.
- unter bestimmten Voraussetzungen eine Familien- und Haushaltshilfe zur notwendigen Weiterführung des Haushalts des Beihilfeberechtigten bis zu 6 Euro stündlich, höchstens 36 Euro täglich, wenn die den Haushalt führende beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Person wegen ihrer notwendigen stationären oder auswärtigen ambulanten Unterbringung, Unterbringung in einem Sanatorium, Heilkur oder stationärer Pflege oder wegen Todes den Haushalt nicht weiterführen kann; dies gilt auch für die ersten sieben Tage nach Ende einer außerhäuslichen Unterbringung.
- Fahrtkosten bei Leistungen, die stationär erbracht werden; dies gilt bei einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus nur, wenn die Verlegung aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich ist, oder bei einer mit Einwilligung der Festsetzungsstelle erfolgten Verlegung in ein wohnortnahes Krankenhaus, ausgenommen die Kosten einer Rückbeförderung wegen Erkrankung während einer Urlaubs- oder anderen privaten Reise. Rettungsfahrten zum Krankenhaus auch dann, wenn eine stationäre Behandlung nicht erforderlich ist.
- Fahrten zu einer ambulanten Krankenbehandlung (Krankentransport) sowie zur einer vor- oder nachstationären Behandlung, zur Durchführung einer ambulanten Operation oder eines stationsersetzenden Eingriffs im Krankenhaus, wenn dadurch eine an sich gebotene vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird oder diese nicht durchführbar ist, wie bei einer stationären Krankenhausbehandlung bis zu einer Höhe von 200 Euro. In besonderen Ausnahmefällen sind auch Fahrten zu ambulanten Behandlungen nach vorheriger Genehmigung der Festsetzungsstelle beihilfefähig
- Als notwendige Fahrtkosten werden Kosten bis zur Höhe der niedrigsten Klasse regelmäßig verkehrender Beförderungsmittel sowie die Gepäckbeförderung als beihilfefähig anerkannt. Höhere Beförderungskosten dürfen nur berücksichtigt werden, wenn sie unvermeidbar waren; wird in diesen Fällen ein privater Personenkraftwagen benutzt, ist höchstens der in § 5 Abs. 1 des Bundesreisekostengesetzes genannte Betrag (0,20 Euro je Entfernungskilometer) beihilfefähig. Bei Rettungsfahrten und Krankentransporten sind die nach jeweiligem Landesrecht berechneten Beträge beihilfefähig.
- Unterkunft (keine Verpflegungskosten) bei notwendigen auswärtigen ambulanten ärztlichen Leistungen bis zum Höchstbetrag von 26,00 Euro täglich. Ist eine Begleitperson erforderlich, so sind deren Kosten für Unterkunft ebenfalls bis zum Höchstbetrag von
Bei der Aufnahme in die Klinik schließen Sie einen Behandlungsvertrag ab, der Sie zur Zahlung der entstehenden Kosten verpflichtet. Ihre private Krankenversicherung erstattet diese Kosten im tariflichen Umfang. Beachten Sie dabei bei Fragen zu Wahlleistungen Ihren Versicherungsschutz! Die Erstattungszusage können Sie, wenn Sie sie nicht bereits haben, bei der Aufnahme ins Krankenhaus anfordern. Sofern Sie eine Klinik-Card haben, legen Sie diese vor. Wenn Sie eine Krankenhaustagegeldversicherung abgeschlossen haben, erhalten Sie daraus ebenfalls Leistungen.
- Ein- und Zweibettzimmer
Ist die Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer nicht zufrieden stellend, können Sie diese Vereinbarung täglich kündigen. Das Krankenhaus verlangt für die besondere Unterbringung pro Tag einen Zuschlag: Dieser muss jedoch in einem angemessenen Verhältnis zu den dort angebotenen Leistungen stehen, d.h. je mehr Komfortleistungen (wie z.B. Fernseher, Radio, eigene Dusche, morgendliche Zeitung, etc.) angeboten werden, desto höher kann der Zuschlag ausfallen.
Zur Angemessenheit der Zuschläge haben die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Verband der privaten Krankenversicherung eine gemeinsame Empfehlung entwickelt.
- Privatärztliche Behandlung
Für die privatärztliche Behandlung schließen Sie mit den beteiligten Chefärzten unmittelbar einen Vertrag. Die Ärzte liquidieren nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und dürfen nur Leistungen berechnen, die sie selbst erbracht haben. Die Gebührensätze dürfen in begrenztem Rahmen gesteigert werden: bei persönlichen Leistungen bis zum maximal 3,5fachen, bei überwiegend medizinisch-technischen Leistungen bis zum maximal 2,5-fachen und bei Laborleistungen bis zum maximal 1,3-fachen. Ein Überschreiten der Regelsätze (2,3-, 1,8- und1,15-fachen) muss auf der Rechnung verständlich und nachvollziehbar begründet sein. Eine Liquidation über die Höchstsätze der GOÄ hinaus ist nur mit besonderer schriftlicher Vereinbarung (der sog. Abdingung) möglich. Notfall- und akute Schmerzbehandlungen durch Chefärzte dürfen nicht von einer Abdingung abhängig gemacht werden. Abdingungen bei medizinisch-technischen Leistungen sind grundsätzlich ausgeschlossen.
Jedoch erfolgt eine Kostenbegrenzung auf „Leistungen von Krankenhäusern der Maximalversorgung“, falls das Krankenhausentgeltgesetz bzw. die Bundespflegesatzordnung nicht angewendet werden (§ 26 Abs. 2 BBhV).
5. Die Entlassung/Kostenabrechnung
Weitere Informationen zur privaten Krankenversicherung unter www.dbw-online.de
26,00 Euro täglich beihilfefähig (gilt nicht bei einer Heilkur oder bei kurähnlichen Maßnahmen),
- Unterkunft und Verpflegung bei ärztlich verordneter Heilbehandlung in einer Einrichtung zur Betreuung und Behandlung von Kranken oder Behinderten (z. B. Heimsonderschule, Behindertenwohnheim) bis 5,50 Euro täglich,
- Aufwendungen für Organtransplantationen (Herz, Nieren, Haut, Knochenmark usw.), und zwar sowohl die Aufwendungen für den Organempfänger als auch für den Organspender, wenn der Empfänger Beihilfeberechtigter oder eine berücksichtigungsfähige Person ist,
- eine künstliche Befruchtung in Höhe von 50 Prozent der entstandenen Kosten für jeweils drei Versuche einschließlich der im Zusammenhang damit verordneten Arzneimittel,
- eine Sterilisation, die auf Grund einer Krankheit erforderlich ist.
Die bei einer zahnärztlichen Behandlung entstandenen Aufwendungen für zahntechnische Leistungen, Edelmetalle und Keramik – außer Glaskeramik sind zu 40 Prozent, beihilfefähig.
Bei Frauen vom Beginn des 20. Lebensjahres bzw. bei Männern vom Beginn des 45. Lebensjahres sind einmal jährlich die Kosten für eine Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen nach Maßgabe besonderer Richtlinien erstattungsfähig. Bei Personen ab vollendetem 35. Lebensjahr werden alle zwei Jahre die Kosten für eine Gesundheitsuntersuchung, insbesondere zur Früherkennung von Herz-, Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie der Zuckerkrankheit erstattet. Aufwendungen für amtlich empfohlene Schutzimpfungen sind beihilfefähig, nicht jedoch, wenn der Anlass eine private Reise außerhalb der Europäischen Union ist.
Beihilfefähig sind zudem Aufwendungen für bestimmte prophylaktische zahnärztliche Leistungen.
Die bis zum Tode des jeweiligen Beihilfeberechtigten entstandenen Aufwendungen sind beihilfeberechtigt und können z.B. an den Ehegatten, die leiblichen Kinder nach Vorlage der Originalbelege gewährt werden.
Informationen zur neuen Bundesbeihilfeverordnung
Im Februar 2009 ist die neue Bundesbeihilfeverordnung in Kraft treten. Das Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) hatte im Jahr 2004 entschieden, dass die bisherigen Verwaltungsvorschriften zur Beihilfe nicht dem verfassungsrechtlichen Gesetzesvorbehalt genügen. Die Rechtsgrundlage für die Neuregelung wurde in § 80 Bundesbeamtengesetz durch das Dienstrechtsneuordnungsgesetz geschaffen. Inhaltlich hat sich die neue Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) überwiegend an den alten Beihilfevorschriften des Bundes (BhV) orientiert. Dennoch haben sich durch die BBhV einige Änderungen ergeben, über die Sie sich unter www.beihilfe-online.de informieren können.
Die Beihilfeleistungen bei Pflegefällen
Mit dem In-Kraft-Treten des Pflegeversicherungsgesetzes wurde die Absicherung gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit seit dem 1. Januar 1995 für alle Bürger zur Pflicht. Privat Versicherte waren gesetzlich verpflichtet, zum 1. Januar 1995 eine private Pflegeversicherung abzuschließen. Auch Beamte sind verpflichtet, eine die Beihilfe ergänzende Pflegeversicherung abzuschließen. Die Pflegeversicherung wurde in drei Stufen eingeführt: Am 1. Januar 1995 begann die Beitragspflicht. Die Leistungen für ambulante Pflege werden seit dem 1. April 1995 und die Leistungen für stationäre Pflege seit 1. Juli 1996 erstattet. Diese Leistungen wurden nunmehr mit dem Pflegeweiterentwicklungsgesetz stufenweise ausgebaut.
Checkliste Sanatoriumsaufenthalt
- In einem inländischen Sanatorium sind Aufwendungen während eines Aufenthalts alle vier Jahre einmal beihilfefähig, wenn die Sanatoriumsbehandlung von ärztlicher Seite für notwendig erachtet wird und andere Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind. Anhand eines amts- oder vertrauensärztlichen Gutachtens entscheidet die Beihilfestelle zuvor über die Beihilfefähigkeit. Mit der Behandlung muss innerhalb von vier Monaten nach Bekanntgabe des Bescheids begonnen werden.
Nicht beantragt werden darf die Beihilfe dann, wenn im laufenden oder den drei vorangegangenen Kalenderjahren bereits eine als beihilfefähig anerkannte Sanatoriumsbehandlung oder Heilkur durchgeführt oder beendet worden ist. Ausnahmen:
- eine schwere chronische Erkrankung, die lauft amts- oder vertrauensärztlichem Gutachten aus zwingenden medizinischen Gründen eine Sanatoriumsbehandlung
in kürzeren Zeitabständen erforderlich macht.
Beihilfefähig sind die Aufwendungen für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Unterschieden wird nach Pflege durch berufliche Pflegekräfte und nach Pflege durch selbst beschaffte Pflegekräfte, so genannte Pflegepersonen (z.B. Angehörige, Nachbarn), abgestellt auf die zuerkannten Pflegestufen 1, 2 oder 3 des Elften Sozialgesetzbuchs; zusätzliche Betreuungsleistungen sind zusätzlich möglich.
Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit
In Fällen, die eine sofortige Einlieferung des Kranken zur stationären Behandlung in ein Sanatorium erfordern, muss der Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit unverzüglich nachgeholt werden.
Übersicht zu Leistungen bei Pflege
Härtefallregelung in Stufe III möglich: bis zu 1918 Euro
Bei einer häuslichen Pflege, die bereits länger als 6 Monate andauert „Verhinderungspflege“ durch eine Ersatzkraft (§ 39 SGB XI).
Wenn die Pflegeperson infolge Krankheit, Urlaub etc. „an der Pflege gehindert“ ist. Die Kosten werden jährlich für eine Dauer von bis zu insgesamt 4 Wochen übernommen: Höchstbetrag: 1.470 Euro
Im Bedarfsfall Kosten für stationäre Unterbringung in einem Pflegeheim bis zu 4 Wochen: im Kalenderjahr bis zu 1.470 Euro
Zu den Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung einschließlich Investitionskosten wird keine Beihilfe gewährt, es sei denn, dass sie einen Eigenanteil des Einkommens (Bruttoehegatteneinkommen!) übersteigen. Der Eigenanteil beträgt bei Beihilfeberechtigten mit Einkommen bis zur Höhe des Endgehaltes der Besoldungsgruppe A 9 mit einem berücksichtigungsfähigen Angehörigen 30 Prozent des Einkommens, ab zwei berücksichtigungsfähigen Angehörigen 25 Prozent des Einkommens,
- bei Beihilfeberechtigten mit höherem Einkommen mit einem berücksichtigungsfähigen Angehörigen 40 Prozent des Einkommens, ab zwei berücksichtigungsfähigen Angehörigen 35 Prozent des Einkommens,
Die den Eigenanteil übersteigenden Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung einschließlich der Investitionskosten werden als Beihilfe gezahlt. In Pflegefällen wird die Beihilfe mit Beginn des Monats der Antragstellung gewährt.