Source: https://www.kaypahoito.fi/hoi20001
Timestamp: 2019-05-26 01:53:25+00:00
Document Index: 15894827

Matched Legal Cases: ['kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ', 'kko ']

Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 05.05.2017 | Tila: voimassa Tulosta
Suosituksen rajaus ja kohderyhmät
Suosituksen tärkeimmät periaatteet
Kuvantamistutkimusten yleisperiaatteet
Lannerangan röntgenkuvaus (RTG)
Myelografia (MG)
Potilaan informaation periaatteet
Akuutin, lyhytkestoisen alaselkäkivun (kesto alle kuusi viikkoa) hoito
Subakuutin eli pitkittyvän (kesto 6–12 viikkoa) selkävaivan hoito ja kuntoutus
Kroonisen eli pitkäaikaisen (kesto yli 12 viikkoa) selkävaivan hoito ja kuntoutus
Spesifiset tilat
Lannerangan ydinkanavan tai hermojuurikanavan ahtauma (spinaalistenoosi)
Välilevyrappeuma ja epävakaus eli instabiilius
Nikamansiirtymä (spondylolisteesi)
Suoran alaraajan nostotestin (Straight Leg Raising, SLR) ja Lasèguen testin suoritus «Alaraajan suorana nostotestin (Straight Leg Raising, SLR) ja Lasèguen testin suoritus»1
Oswestryn kyselylomake (vaatii käyttöoikeuden) «Oire- ja haittakysely (Oswestryn indeksi)»3
Alaselkäpotilaan anamneesi (vaatii käyttöoikeuden) «Alaselkäpotilaan anamneesi»1
Alaselkäpotilaan kliininen tutkimus (vaatii käyttöoikeuden) «Alaselkäpotilaan kliininen tutkimus»2
Alaselkäpotilaan tutkiminen: videot (vaatii käyttöoikeuden) «Alaselkäpotilaan tutkiminen: videot»3
Videot: epäspesifi alaselkäkipu, liikkuvuusharjoitukset ja lihasvenytykset «Epäspesifi alaselkäkipu, liikkuvuusharjoitukset ja lihasvenytykset (videot)»2
Videot: epäspesifi alaselkäkipu, liikehallinta ja keskivartalon vahvistaminen «Epäspesifi alaselkäkipu, liikehallinta ja keskivartalon vahvistaminen (videot)»3
Luentomateriaali (pptx) «http://www.terveysportti.fi/xmedia/khl/hoi20001_alaselkakipu.pptx»1
TULES-vaivojen yleinen hoitoketju «http://www.terveysportti.fi/xmedia/khi/khi00017/tules_etusivu.html»2
Suosituksen tulostettava versio (pdf) «hoi20001.pdf»1
Tiivistelmä suomeksi «Alaselkäkipu»4 ja englanniksi «Low back pain»5
Potilasversio suomeksi «Alaselkäkipu»6
Patientinformation på svenska «Värk i ländryggen»7
Polvi- ja lonkkanivelrikon hoito «Polvi- ja lonkkanivelrikko»8
Tulehduskipulääkkeet «»9
Suositus koskee aikuisten (yli 15-vuotiaat) alaselkäkipua.
Suosituksen kohderyhmänä ovat perusterveydenhuolto, työterveyshuolto ja erikoissairaanhoito, kaikki kuntoutustyöhön osallistuvat mukaan luettuina.
Suosituksen tavoitteena on yhdenmukaistaa alaselkäkipupotilaiden luokittelua, parantaa kliinistä, radiologista ja muuta diagnostiikkaa sekä yhdenmukaistaa alaselkäkipupotilaan konservatiivisia ja operatiivisia hoitokäytäntöjä sekä kuntoutusta. Keskeisenä tavoitteena on parantaa potilaiden toiminta- ja työkykyä.
Suositusta voidaan käyttää alaselkäkipupotilaiden alueellisten hoitoketjujen laatimisessa ja päivittämisessä.
Esitietojen selvittämiseen ja kliiniseen tutkimukseen tulee käyttää riittävästi aikaa.
Selkäkivun vakavat ja spesifiset syyt sekä toimintahäiriöitä aiheuttava hermojuuripuristus tulee tunnistaa varhain.
Jatkotutkimusten ja -hoidon järjestäminen ilman viivettä tilanteissa, joissa konservatiivinen hoito voi johtaa komplikaatioihin (cauda equina, hermojen vakavat toimintahäiriöt ja muut kriittiset ”punalipputilat”). Niissä diagnostiikka ja hoito tulee järjestää yksikössä, jossa on valmiudet päivystysluonteiseen magneettikuvaukseen ja/tai muihin tutkimuksiin sekä päivystysleikkaukseen.
Potilaan perusteellinen informointi kuuluu aina selkäkivun hoitoon.
Kivun oireenmukaisen hoidon lisäksi tulee tähdätä potilaan toimintakyvyn parantamiseen, mikä edellyttää myös potilaan aktiivista osallistumista hoitoon.
Jos alaselkäkipuisen potilaan diagnoosiin tarvitaan erikoistutkimuksia, ensisijaisena käytetään magneettikuvausta, erityisesti säteilykivun syiden selvittelyssä tai vakavaa sairautta epäiltäessä.
Akuutin (alle 6 viikkoa) alaselkäkivun lääkehoitona tulee käyttää ensisijaisesti parasetamolia riittävän suurina annoksina, välttää vuodelepoa ja kannustaa potilasta jokapäiväisiin toimiin kivun sallimissa rajoissa. Fyysinen harjoittelu ei ole vaikuttavaa taudin akuutissa vaiheessa.
Viimeistään pitkittyvässä (kesto yli 6 viikkoa) selkäkivussa potilaan tilanteen laaja-alainen, moniammatillinen ja psykososiaaliset tekijät huomioon ottava selvittely ja aktiivinen kuntoutus tulee käynnistää. Potilaan toiminta- ja työkyvyn parantamiseen voidaan tässä vaiheessa merkittävästi vaikuttaa.
Pitkittyvän selkäkivun hoidossa on hyötyä yleiskuntoa ja lihasvoimaa parantavasta aktiivisesta terapeuttisesta harjoittelusta. Kipulääkkeinä voidaan kivun voimakkuuden mukaan käyttää parasetamolia, tulehduskipulääkkeitä tai tulehduskipulääkkeen ja heikon opioidin yhdistelmää. Lääkkeiden haittavaikutukset ja riskit on otettava huomioon.
Kroonisessa (kesto yli kolme kuukautta) selkäkivussa intensiivisellä moniammatillisella kuntoutuksella voidaan vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä. Asteittain lisääntyvä ohjattu terapeuttinen harjoittelu lisää toimintakykyä ja vähentää kipua. Yhdistämällä harjoittelu kognitiivis-behavioraalisiin menetelmiin voidaan vähentää sairauslomapäiviä. Kipulääkitystä on suositeltavaa käyttää jaksoittain. Kipulääkkeiksi suositellaan kivun voimakkuuden mukaan parasetamolia, tulehduskipulääkkeitä tai tulehduskipulääkkeen ja heikon opioidin yhdistelmää. Valinnassa otetaan huomioon lääkkeiden haittavaikutukset ja riskit.
Terveys 2011 -tutkimuksen mukaan selkäkipujen esiintyvyys suomalaisilla on kasvanut. Selkäkipua oli edellisten 30 päivän aikana ollut 41 %:lla naisista ja 35 %:lla miehistä (taulukko «Selkäkivun esiintyminen edellisten 30 päivän aikana (%)...»1). Miehillä ikä ei ollut yhteydessä selkäkipuun, kun taas naisilla selkäkipu yleistyi ikääntymisen mukana. Vuodesta 2000 selkäkipu yleistyi hieman sekä miehillä (30 %:sta 35 %:iin) että naisilla (37 %:sta 41 %:iin), eniten 30–54-vuotiailla.
Selkäkivun ja -sairauksien takia vuonna 2012 Suomessa oli hieman yli 2,1 miljoonaa sairauspäivärahapäivää ja niiden kustannukset olivat 119,8 miljoonaa euroa.
Vuonna 2012 selkäsairauksien takia työkyvyttömyyseläkkeellä oli 26 600 henkilöä ja työkyvyttömyyseläkekustannukset selkäsairauksissa olivat 346,6 miljoonaa euroa.
Taulukko 1. Selkäkivun esiintyminen edellisten 30 päivän aikana (%)
Miehet 2000
34,9 30,0
36,1 29,1
34,2 32,8
33,9 38,7
32,2 30,0
Naiset 2000
41,6 42,5
45,6 41,4
Terveelliset elämäntavat ovat tärkeitä selkäkivun ehkäisyssä. Selkäkivun ehkäisyyn tulee kiinnittää huomiota jo lapsuus- ja nuoruusiässä. Työikäisillä myös perusterveydenhuollolla ja työterveyshuollolla on keskeinen merkitys terveyden laaja-alaisessa edistämisessä.
Vaikka selkäsairauksissa on useita epäiltyjä riskitekijöitä, minkään tekijän syysuhteesta ei ole vahvaa näyttöä. Riskitekijöihin kohdistuvien interventioiden tehosta selkäsairauksien ehkäisyssä ei ole luotettavaa tietoa.
Fyysisesti selkää kuormittava työ, etenkin toistuva nostaminen, hankalat työasennot ja tärinä, on yhteydessä selkäongelmien yleisyyteen «Fyysisesti selkää kuormittava työ (erityisesti, jos työssä on paljon nostamista ja hankalia työasentoja) on ilmeisesti yhteydessä alaselkäkipujen ja iskiaksen esiintyvyyteen.»B. Ergonomisten toimenpiteiden ehkäisevästä tehosta ei kuitenkaan ole satunnaistettuihin vertailututkimuksiin perustuvaa luotettavaa näyttöä «Burton AK, Balagué F, Cardon G ym. Chapter 2. Euro...»1.
Istumatyö lisää selän kuormitusta, mutta sillä ei ole osoitettu olevan suoraa yhteyttä alaselkäkipujen ilmaantuvuuteen «Hartvigsen J, Leboeuf-Yde C, Lings S ym. Is sittin...»2.
Terapeuttisella harjoittelulla voidaan ehkäistä selkäkivun uusiutumista kipujaksoa seuraavan vuoden aikana «Hoitojakson jälkeen jatkuva terapeuttinen harjoittelu ehkäisee alaselkäkivun uusiutumista.»A.
Lihavuus ilmeisesti suurentaa lanneselän välilevytyrän ja vaikeiden kipuoireyhtymien riskiä «Lihavuus ilmeisesti lisää selkäkipujen ja iskiasoireyhtymän esiintyvyyttä.»B.
Tupakointi ilmeisesti lisää selkäkipujen ja iskiasoireyhtymän esiintyvyyttä «Tupakointi ilmeisesti lisää selkäkipujen esiintyvyyttä.»B.
Tieto psykososiaalisten tekijöiden merkityksestä selkäkivun ilmaantumisen riskitekijöinä on ristiriitaista «Psykososiaalisilla tekijöillä on ilmeisesti merkitystä selkäkivun riskitekijöinä.»B.
Psykososiaalisilla tekijöillä lienee kuitenkin vaikutusta kipujen kokemiseen ja työkyvyttömyyden kehittymisen vaaraan.
Perintötekijät selittävät merkittävän osan selkäkivuista. Yksittäisten geenien vaikutus on kuitenkin hyvin pieni. Geenien aktiivisuutta säätelevät epigeneettiset mekanismit selittänevät osan ympäristötekijöiden vaikutuksesta alaselkäkipuun ja saattavat mahdollistaa perintötekijöihin vaikuttamisen käyttäytymistä ja ympäristötekijöitä muuttamalla.
Selkäoireet voidaan jakaa esitietojen ja kliinisen tutkimuksen löydösten perusteella kolmeen pääluokkaan «Bigos S, Bowyer O, Braen G ym. Acute low back prob...»3, «Waddell G, Feder G, McIntosh A, Lewis M, Hutchinso...»4, «van Tulder M, Becker A, Bekkering T ym. Chapter 3....»5:
mahdollinen vakava (taulukko «Alaselkäkivun vakavia syitä. Esitiedot ja löydökset, jotka ohjaavat diagnostiikkaa. ...»2) tai spesifinen selkäsairaus. Syövän etäpesäkkeet voivat olla syynä selkäkipuun. Sisäelinten syöpä saattaa oireilla myös selkäkipuna. Spesifisiä syitä ovat muun muassa selkärankareuma ja oireileva nikamasiirtymä.
hermojuuren toimintahäiriö, johon viittaavia oireita ovat alaraajaoireet (iskiasoire, katkokävely)
epäspesifiset selkävaivat: pääosin selän alueella ilmenevät oireet, joiden yhteydessä ei todeta viitteitä vakavasta sairaudesta tai hermojuuren toimintahäiriöstä.
Vakavien sairauksien epäily edellyttää arviota erikoissairaanhoidossa. Anamneesi ja oireen laatu ratkaisevat lähetteen kiireellisyyden. Potilaalle kerrotaan tilan vaativan jatkotutkimuksia diagnoosin selvittämiseksi.
Selkäkipu voidaan myös keston perusteella jakaa kolmeen pääluokkaan:
akuutti eli lyhytkestoinen selkäkipu (kesto alle kuusi viikkoa)
subakuutti eli pitkittyvä selkäkipu (kesto 6–12 viikkoa)
krooninen eli pitkäaikainen selkäkipu (kesto yli 12 viikkoa).
Taulukko 2. Alaselkäkivun vakavia syitä. Esitiedot ja löydökset, jotka ohjaavat diagnostiikkaa.
Esitieto tai löydös, jatkohoitopaikka
Ratsupaikkaoireyhtymä, sietämätön kiputila ja alaraajan jonkin lihasryhmän tuore pareesi
Virtsaumpi ja ulosteenpidätyskyvyn vaikeus, ratsupaikka-anestesia, yleiset alaraajahalvausoireet
Päivystyslähete erikoissairaanhoitoon paikkaan, jossa on mahdollisuus välittömään kuvantamiseen ja leikkaukseen
Aortta-aneurysman repeämä tai aortan dissektoituma
Äkillinen, sietämättömän kova kipu, yli 50 vuoden ikä, hemodynamiikan häiriö
Anamneesissa syöpä, selittämätön painon lasku, kuumeilu, etenevät oireet, yökipu, yli kuukauden jatkunut kipu, parapareesi
Kiireellinen	lähete erikoissairaanhoitoon, parapareesissa päivystysluonteisesti
Bakteerispondyliitti, spondylodiskiitti
Aiempi selkäleikkaus, virtsatie- tai ihoinfektio, immunosuppressio tai glukokortikoidilääkitys, suonensisäisten huumeiden käyttö
Selkärangan kompressiomurtuma
Yli 50 vuoden ikä, kaatumistapaturma, glukokortikoidien käyttö «Significant trauma, or falls among elderly, older age and corticosteroid use appear to be proper red flags for vertebral fracture in patients presenting with low back pain.»B, osteoporoosi
Pareesilöydöksessä päivytyslähete, muuten ajanvarauslähete
Anamneesi on alaselkäpotilaan tutkimuksen tärkein osa. Vakavat sairaudet on tärkeää sulkea pois (taulukko «Alaselkäkivun vakavia syitä. Esitiedot ja löydökset, jotka ohjaavat diagnostiikkaa. ...»2). Hermojuurikivun olemassaolo, mahdolliset psykososiaaliset riskitekijät (taulukko «Paranemista estävät tai hidastavat psykososiaaliset tekijät (keltaiset liput)...»3) kivun intensiteetti (ks. kipujana www «http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=kha00025»3) ja sijainti tulee selvittää (ks. kipupiirros www «http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/koti?p_artikkeli=ima02269»4) (vaatii tietokannan käyttöoikeuden) . Myös selkäkivusta aiheutuva haitta (ks. Oswestryn kyselylomake, vaatii tietokannan käyttöoikeuden «Oire- ja haittakysely (Oswestryn indeksi)»3), elämäntilanne, työstä poissaolot, psyykkiset oireet ja potilaan odotukset tulee selvittää. Systemoidun katsauksen mukaan anamneesi ei ole kuitenkaan sensitiivinen eikä spesifinen hermojuurikivussa tai selkärankareumassa «van den Hoogen HM, Koes BW, van Eijk JT ym. On the...»6.
Suurentuneeseen kroonistumisriskiin viittaavien seikkojen merkitys korostuu erityisesti selkäkivun pitkittyessä. Ks. subakuutin selkäkivun hoito «A1»2.
Taulukko 3. Paranemista estävät tai hidastavat psykososiaaliset tekijät (keltaiset liput)
Usko, että kipu ja aktiivisuus ovat haitallisia
Epäsuhtainen sairauskäyttäytyminen (kuten pitkitetty lepo)
Masentuneisuus, negatiivisuus ja sosiaalinen vetäytyminen
Moniin eri hoitoihin hakeutuminen
Ongelmat työssä ja tyytymättömyys työhön
Ylihuolehtiva perhe tai tuen puute
Ks. Lääkärin tietokannoista (tietokantaan tarvitaan käyttöoikeudet) kliinisen tutkimuksen paketti: (Alaselkäpotilaan anamneesi) «Alaselkäpotilaan anamneesi»1, (Alaselkäpotilaan kliininen tutkimus) «Alaselkäpotilaan kliininen tutkimus»2, (Alaselkäpotilaan tutkiminen: videot) «Alaselkäpotilaan tutkiminen: videot»3.
Inspektio:
yleinen motoriikka: kävely, istuminen, ylösnousu, riisuutuminen, tutkimuspöydälle nousu ja siinä kääntymiset
selkärangan ryhti
Selän liikkuvuus:
selän eteen- ja taaksetaivutuksen rajoittuneisuus voi kuvata selkäkivun vaikeusastetta.
selkärangan liikkuvuus ja liikerytmin häiriö antavat käsitystä selän toimintakyvystä, ja liikkuvuuden mittaamisella on merkitystä tilan seurannassa.
liikkuvuuden mittaamisessa modifioidun Schoberin testin toistettavuus on kohtalainen.
etutaivutuksessa voidaan mitata myös sormenpäiden etäisyys lattiasta ja sivutaivutuksessa sormenpäiden liike reisitasolla.
selkärangan kiertoliikkeet ja rintakehän liikkuvuus rajoittuvat selkärankareumassa jo varhaisvaiheessa.
L5- ja S1-hermojuuren puristus voidaan osoittaa suoran alaraajan nostotestillä (Straight Leg Raising, SLR) ja Lasèguen testillä. Testit ovat herkkiä, mutta niiden spesifisyys on heikko «Devillé WL, van der Windt DA, Dzaferagic A ym. The...»7. Vastakkaista alaraajaa nostettaessa kivun provosoituminen oireilevaan alaraajaan on spesifinen testitulos välilevytyrän aiheuttaman hermojuuripuristuksen osoittamisessa.
SLR- ja Lasèguen testien suorittaminen kuvataan sähköisessä tausta-aineistossa. Ks. «Alaraajan suorana nostotestin (Straight Leg Raising, SLR) ja Lasèguen testin suoritus»1.
testitulokset ovat positiivisia, kun niissä aiheutuu selästä alaraajan dermatomialueelle säteilevää kipua. Asteluku ja oireet kirjataan sairauskertomukseen. Pelkkä selkäkipu tai kiristys reidessä ei ole positiivinen testitulos.
jalkaterän passiivinen dorsifleksio SLR-testin yhteydessä pahentaa selästä alaraajaan säteilevää kipua juuripuristustilanteessa.
Alaraajojen lihasvoima:
polven ojennusvoima (L4-juuri ja osittain L3-juuri)
jalkaterän (L5, osittain L4) ja isonvarpaan ojennus- (L5) ja koukistusvoima (S1-juuri)
kanta- (L5, osittain L4) ja varvaskävely (S1)
Jänneheijasteet:
patellaheijaste (L4)
akillesheijaste (S1)
Babinskin heijaste (ylempi motoneuroni)
Alaraajaoireisilta ihotunto:
L4-tuntoalue polven alamediaalipuolella,
L5-tuntoalue jalkaterän mediaali- ja dorsaalialueella
S1-tuntoalue jalan lateraaliosassa
Alaraajojen lihasvoiman heikentyminen (parapareesi), kiihtyneet ja multippelit heijasteet sekä positiivinen Babinskin merkki viittaavat neurologista tai neurokirurgista selvittelyä vaativaan sairauteen. Parapareesi on päivystyslähetteen ja rangan päivystyksellisen magneettikuvauksen aihe.
Ratsupaikkaoireyhtymää epäiltäessä (päivystyslähete) tutkitaan peräaukon sulkijalihasten jännittyneisyys tuseerauksella ja väliliha-alueen kosketustunto.
Selän ja alaraajojen palpaatio:
rangan palpaatio tai koputusarkuus
alaraajojen valtimoiden tunnustelu tai dopplertutkimus tai molemmat katkokävelyoireisilla yli 50-vuotiailla
Liike- ja liikekontrollihäiriöiden testauksesta ja häiriöiden korjauksen merkityksestä alaselkäkivussa tarvitaan lisää vaikuttavuusnäyttöä. Häiriön tunnistamisella saattaa olla merkitystä yksilöllisen riskiprofiilin arviossa «Yksilölliseen riskiprofiiliin perustuva hoito ilmeisesti lievittää kipua ja parantaa toimintakykyä paremmin kuin luokitteluun perustumaton hoito.»B.
Erotusdiagnostiikassa on huomioitava myös sisäelinperäinen heijastuskipu ja lonkkanivelperäinen kipu (erityisesti lonkan rotaatiokipu ja/tai -vajaus artroosissa).
Yleensä selkäkipupotilaalle ei ole tarpeen tehdä laboratoriotutkimuksia. Jos todetaan merkkejä vakavista tai spesifisistä sairauksista, tarpeellisia laboratoriotutkimuksia ovat yleensä ainakin CRP, perusverenkuva ja virtsan perustutkimus.
Akuutti alaselkäkipu tai muu tilapäinen selkäkipu ei edellytä välittömiä kuvantamistutkimuksia, jos havaittavissa ei ole merkkejä vakavista sairauksista (taulukko «Alaselkäkivun vakavia syitä. Esitiedot ja löydökset, jotka ohjaavat diagnostiikkaa. ...»2)
Uusiutuvan, pitkittyvän tai kroonisen selkäkivun selvittämisessä kuvantamistutkimukset ovat aiheellisia
vakavaa selkäsairautta epäiltäessä
spesifistä selkäsairautta epäiltäessä
leikkaushoitoa harkittaessa
pitkittyvässä toimintakykyä rajoittavassa alaselkäkivussa harkinnan mukaan
Kuvantamislöydös on aina suhteutettava potilaan oireisiin ja kliinisten löydösten antamiin viitteisiin vaurion paikasta, sillä sekä röntgen- että magneettikuvissa todetaan degeneratiivisia muutoksia myös oireettomassa aikuisväestössä «Carragee E, Alamin T, Cheng I ym. Are first-time e...»8, «Takatalo J, Karppinen J, Niinimäki J ym. Prevalenc...»9, «Jarvik JG, Deyo RA. Imaging of lumbar intervertebr...»10, «Boos N, Rieder R, Schade V ym. 1995 Volvo Award in...»11.
Lääkärin on aina selitettävä potilaalle kuvantamistutkimusten löydösten kliininen merkitys.
Hoitosuosituksissa on kiinnitetty huomiota ionisoivasta säteilystä aiheutuviin haittoihin «Srinivas SV, Deyo RA, Berger ZD. Application of &#...»12, «Chou R, Qaseem A, Owens DK ym. Diagnostic imaging ...»13, «Smith-Bindman R, Miglioretti DL, Larson EB. Rising...»14.
Kuvantamisesta epäspesifisessä akuutissa tai subakuutissa alaselkäkivussa ei ilmeisesti ole hyötyä mutta siitä saattaa olla haittaa «Kuvantamisesta epäspesifissä akuutissa tai subakuutissa alaselkäkivussa ei ilmeisesti ole hyötyä mutta saattaa olla haittaa.»B. Avoterveydenhuollossa tuleekin pidättäytyä kuvantamistutkimuksista sellaisilla akuuttia tai subakuuttia (alle 3 kuukautta kestänyttä) epäspesifistä alaselkäkipua potevilla, joilla ei ole vakavaan selkäsairauteen viittaavia oireita.
Jos alaselkäkipupotilaan diagnoosia varten tarvitaan kuvantamistutkimuksia, erityisesti iskiaskivun ja vakavien syiden selvittelyssä, magneettikuvaus (MK) on ensisijainen.
Seisaallaan tehtävä lannerangan natiiviröntgenkuvaus on perustutkimus kroonisessa (yli 3 kuukautta kestäneessä) selkäkivussa. Nuorilla ja fertiili-ikäisillä potilailla on kuitenkin syytä jo primaarivaiheessa harkita magneettikuvausta ensisijaisena tutkimuksena «Leone A, Cianfoni A, Cerase A ym. Lumbar spondylol...»15.
Tietokonetomografia (TT) tai TT-myelografia on korvaava tutkimus päivystysleikkausta suunniteltaessa, jos magneettikuvausta ei ole saatavissa tai se on vasta-aiheinen (esim. tahdistinpotilas).
Traumapotilaan korkeaenergiaisten vammojen nikamamurtumaepäilyssä päivystys-TT on ensisijainen tutkimus. Muissa murtumaepäilyissä TT:tä voidaan käyttää mahdollisen instabiiliuden arvioimiseksi.
Lannerangan röntgenkuvausta käytetään kompressiomurtuman, postoperatiivisen tilanteen ja osteosynteesin ja -materiaalin stabiiliuden seurannassa nikaman korkeuden, muodon ja mahdollisen siirtymän arvioimiseksi.
Lähetteen täsmällinen kysymyksenasettelu on MK:ssa tärkeä, koska sen perusteella voidaan räätälöidä kuvaustekniikka kulloisenkin ongelman mukaiseksi esimerkiksi ödeemalle, tuoreelle iskeemiselle tapahtumalle tai vuodolle sopivalla sekvenssillä ja poikkeavin koronaalisuunnan leikkein esimerkiksi skolioosipotilaalla, selkärankareumaepäilyssä ja rasitusmurtumaepäilyssä.
MK on ensisijainen lannerangan kuvantamismenetelmä etenkin nuorilla ja fertiili-ikäisillä.
MK on monipuolisin selän kuvantamismenetelmä, joka osoittaa pehmytkudosrakenteiden poikkeavuudet luumuutosten lisäksi.
MK:lla voidaan todeta välilevytyrä, selkäydinkanavan ja juurikanavien ahtaumat sekä muistakin syistä (spondylartroosi, spondylolisteesi ym.) johtuvan mahdollisen juurikompression aste. MK:lla on mahdollista arvioida myös selkälihasatrofiaa.
MK:lla voidaan todeta selkäytimen ja selkäydinkanavan kasvaimet, hohkaluuta vaurioittavat kasvaimet ja etäpesäkkeet, tulehdusmuutokset (infektiot ja inflammatoriset sairaudet), varhaisvaiheen rasitusosteopatia «Leone A, Cianfoni A, Cerase A ym. Lumbar spondylol...»15, useimmat tuoreet murtumat ja erityisesti tuoreisiin traumoihin liittyvät pehmytkudosmuutokset sekä hematoomat.
Spinaalistenoosin arvioinnissa MK on ensisijainen menetelmä «Österman H. Spinaaliklaudikaatio. Duodecim 2013;12...»16, «de Schepper EI, Overdevest GM, Suri P ym. Diagnosi...»17.
MK voi olla tarpeellinen selkärankavammoissa ja -murtumissa pehmytkudosvaurioiden ja stabiliteetin arvioimisessa.
Välilevyrappeumaan liittyvät eriasteiset välilevyjen, päätelevyjen ja fasettinivelten muutokset näkyvät varhaisvaiheessakin. Kuitenkin MK:ssa (samoin kuin TT:ssä tai myelografiassa) lähes 30 %:lta oireettomistakin löydetään välilevypullistuma.
Tietyillä MK-löydöksillä voi olla ennusteellista merkitystä myös kroonisessa epäspesifisessä selkäkivussa. Niiden merkitys on aina suhteutettava kliiniseen oirekuvaan «Jensen TS, Karppinen J, Sorensen JS ym. Vertebral ...»18, «Endean A, Palmer KT, Coggon D. Potential of magnet...»19.
MK:ssa näkyviä päätelevymuutoksia (Modicin muutokset) voidaan käyttää kriteereinä välilevyrappeumaa luokiteltaessa. Niillä on todettu olevan yhteys alaselkäkipuun «Jensen TS, Karppinen J, Sorensen JS ym. Vertebral ...»18, mutta toisaalta on saatu myös vastakkaisia tuloksia «el Barzouhi A, Vleggeert-Lankamp CL, van der Kalle...»20. Signaalimuutosten yhteys nikamien väliseen yliliikkuvuuteen on epäselvää «Leone A, Guglielmi G, Cassar-Pullicino VN ym. Lumb...»21. Modic 1 -tyyppinen hohkaluuödeema näyttää ennustavan välilevytyräpotilaan oireiden niukkaa lievittymistä operaation jälkeen «Lurie JD, Moses RA, Tosteson AN ym. Magnetic reson...»22.
MK:n löydös muuttaa alustavaa hoitopäätöstä noin puolella potilaista, joilla kliinisen tutkimuksen perusteella epäillään välilevytyrää. Hoitopäätös muuttuu useimmiten konservatiivisen hoidon suuntaan «Rankine JJ, Gill KP, Hutchinson CE ym. The therape...»23
MK, tarvittaessa laskimonsisäisen varjoaineen kera, on leikkauksenjälkeisten ongelmien hyvä erikoistutkimus. Toimenpiteen jälkeiset kudosmuutokset vaikeuttavat tulkintaa välittömästi leikkauksen jälkeen «Boden SD, Davis DO, Dina TS ym. Contrast-enhanced ...»24.
Lannerangan RTG tehdään seisaallaan, ellei epäillä rangan tukevuutta uhkaavaa vammaa.
Lannerangan RTG:ssä voidaan mahdollisesti todeta muttei täysin varmasti sulkea pois spesifinen tai vakava alaselkäkivun aiheuttaja, joita ovat
destruktio (esim. pahanlaatuinen kasvain tai etäpesäkkeet)
spondyliitti tai diskiitti (myöhäisvaiheessa)
selkärankareumassa sakroiliitti tai bamburanka (myöhäisvaiheessa). MK on selkärankareumassa ensisijainen diagnostinen tutkimus «Elo P, Laasonen L, Soini I ym. Tulehduksellisen se...»25.
Lannerangan RTG:ssä voidaan todeta nikamapoikkeavuuksia kuten anomaliat, muotovariaatiot, hyvänlaatuiset paikallismuutokset, Mb Scheuermanniin liittyvät päätelevymuutokset, rappeumamuutokset ja instabiiliuteen viittaavat löydökset.
Lannerangan RTG ei sulje pois etäpesäkettä, luuydintä affisoivaa sairautta, murtumaa (etenkään nikamakaaressa), päätelevyleesiota, välilevytyrää, selkäydintä affisoivaa sairautta, spinaalikanavan sisällä olevaa muuta sairautta tai muuta pehmytkudosvauriota tai -poikkeavuutta eikä spinaalistenoosia.
Röntgenkuvaus ei ole luotettava lannerangan ydin- tai juurikanavan ahtauman vaikeusasteen arvioinnissa. Ahtauman arviointi ei ole luotettavaa traumatapauksissakaan.
Taivutuskuvauksessa havaittavia nikamien välisiä liikkuvuuden normaaliarvoja tai patologisen liikkuvuuden raja-arvoja ei ole. Instabiiliuden kuvantaminen ja tulkinta kuuluu erikoissairaanhoitoon.
Epäspesifisessä alaselkäkivussa RTG:llä ei ilmeisesti ole selvää vaikutusta hoitopäätöksiin eikä potilaan toipumiseen «Kuvantamisesta epäspesifissä akuutissa tai subakuutissa alaselkäkivussa ei ilmeisesti ole hyötyä mutta saattaa olla haittaa.»B.
TT on korvaava tutkimus, jos MK on vasta-aiheinen.
TT antaa tarkkaa tietoa luuston anatomiasta. Välilevyt ja ligamentit näkyvät myös kohtalaisesti, mutta selkäydinkanavan sisäisten muutosten (erityisesti selkäytimen kasvaimet, hematoomat) kuvantamisessa menetelmä on epäherkkä. Laskimonsisäistä tehosteainetta käytettäessä pehmytkudostuumorit, infektiopesäkkeet ja metastaasitkin voivat näkyä spinaalikanavassa monileike-TT:llä myös vartalon TT-tutkimusten yhteydessä.
TT on hyvä tutkimus seuraavissa erityistilanteissa:
murtumaepäily (erityisesti monivammapotilaat, suurienergiaiset vammat, selkärankareumapotilaan vammat, nikamakaaren murtumat ja instabiiliuden arviointi)
luudutusleikkauksen jälkeinen pseudoartroosiepäily.
Myös spinaalikanavan tilan tutkimuksissa tapauksissa, joissa MK:ta ei voida tehdä, TT-myelografia on vaihtoehto.
TT on kohtalaisen tarkka tutkimus välilevytyrän diagnostiikassa ja spinaalikanavan ahtauman osoittamisessa.
TT:llä voidaan todeta spondyliitin aiheuttamia luu- ja pehmytosamuutoksia, mutta se ei ole yhtä herkkä kuin MK.
MG:n tarkkuus ei ole MK:ta parempi «de Schepper EI, Overdevest GM, Suri P ym. Diagnosi...»17.
MG on invasiivinen menetelmä. Komplikaatiot ovat mahdollisia ja niistä punktiopäänsärky on tavallisin. MG ei paljasta selkäydinkanavan ulkopuolista välilevytyrää, mutta kun tutkimukseen yhdistetään TT, sellainen voidaan todeta.
MG on hyvä tutkimus sentraalisessa spinaalistenoosissa erityistilanteissa, joissa osteosynteesimateriaali haittaa MK- ja TT-tutkimuksia.
MG on käyttökelpoinen skolioosipotilailla ja tilanteissa, joissa tarvitaan lisäinformaatiota kuormitustilanteesta. Esimerkiksi seisoessa, eteen- ja taaksetaivutuksessa voidaan arvioida selkäydinkanavan väljyyttä kuormitustilanteessa. TT-myelografia on lisäksi hyvä tutkimus juurituppiavulsion toteamisessa.
Käyttöaiheet erikoissairaanhoidossa ovat tulehdusdiagnostiikka ja syövän etäpesäkkeiden etsintä. Jos epäillään, että tautipesäkkeitä on eri puolilla kehoa, isotooppitutkimuksen etuna on koko vartalon kuvantuminen.
MK korvaa isotooppitutkimuksen, jos kuvantamiskohde on pelkkä selkä «Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low b...»26.
Kliinisen neurofysiologian menetelmillä voidaan todeta juurivaurio ja saada tietoa sen vaikeusasteesta ja iästä, mutta ne eivät paljasta vaurion syytä eivätkä korvaa kuvantamista vaurion paikantamisessa.
Elektroneuromyografian (ENMG) varhaisin ajankohta on noin 3 viikkoa oireiden alusta (muutokset paraspinaalilihaksissa) ja optimaalinen ajankohta 1–2 kuukautta oireiden alusta. ENMG ei siten ole akuutin hermojuurioireen tutkimus.
Juurivaurion osoittaminen ENMG:llä perustuu siihen, että todetaan neurogeenisen vaurion merkkejä tietyn hermojuuren hermottamissa lihaksissa. Lisäksi tutkitaan vastaavien tasojen paravertebraalisia lihaksia.
Jos todetaan usean tason kuvantamislöydöksiä, ENMG voi tarjota lisätietoa tasodiagnostiikassa.
Oireiltaan ja löydöksiltään selkeässä välilevytyrässä ENMG:stä ei ole lisähyötyä.
ENMG:stä voi olla hyötyä seuraavissa tilanteissa:
Juurivaurio halutaan osoittaa tilanteessa, jossa taudinkuvan ja muiden tutkimusten antamat viitteet eivät ole yhdenmukaiset.
Potilaalla on hermojuurioire, mutta kuvantamistutkimuksin ei todeta välilevytyrää.
Kroonisissa kiputiloissa tutkimus voi olla tarpeellinen osana kokonaisselvitystä.
Ennusteen arvioinnissa tutkimus on joskus hyödyllinen, ja erotusdiagnostiikassa se on hyödyllinen, kun epäillään perifeerisen hermon pinnettä tai vauriota.
Muiden neurofysiologisten tutkimusten aiheen harkinta kuuluu erikoissairaanhoitoon.
Potilaan perusteellinen informointi kuuluu aina selkäkivun hoitoon, ja siihen on varattava riittävästi aikaa. Ks. kohta Potilaan informoinnin periaatteet «A2»3.
Akuutin, pitkittyvän ja kroonisen selkäkivun hoidon periaatteet eroavat toisistaan, ja ne esitellään sen vuoksi omina kokonaisuuksinaan. Lisäksi käsitellään erikseen välilevytyrän, spinaalistenoosin, välilevyrappeuman, nikamansiirtymän ja selkärankareuman hoitoa ja kuntoutusta.
Potilaalle annettava oikea tieto voi vähentää ahdistuneisuutta ja parantaa tyytyväisyyttä hoitoon.
Monipuolinen tieto lienee vaikuttavaa akuutissa ja subakuutissa selkäkivussa.
Perusteellinen neuvonta on tehokkaampaa kuin kertaluonteinen lyhyt neuvonta tai opaslehtiset, mutta niitä voi hyvin käyttää, kunhan annettu tieto on näyttöön perustuvaa ja ajantasaista «For patients with acute or subacute low back pain (LBP), intensive patient education may be effective. For patients with chronic LBP, the effectiveness of individual education is unclear.»C.
Potilaan biopsykososiaaliset tekijät huomioiva ohjaus on ensiarvoisen tärkeää muun muassa liike- ja kipupelon vähentämiseksi, ja ohjauksella voidaan edistää aktiiviseen hoitoon ja kuntoutukseen sitoutumista «Dupeyron A, Ribinik P, Gélis A ym. Education in th...»27.
Internetistä saatavan tiedon laatu ja käytettävyys ovat viime vuosina parantuneet etenkin julkisten organisaatioiden tuottaman tiedon osalta. Kaupallisten sivustojen tarjoamassa tiedossa lienee enemmän virheitä kuin julkisten organisaatioiden «Internet-lähteistä hakukoneita käyttämällä saatava informaatio alaselkäkivusta saattaa olla tasoltaan vaihtelevaa, mutta sivustojen laatu ja käytettävyys saattavat olla parantuneet 10 vuoden aikana.»C. Potilaiden saattaa olla vaikea tunnistaa tiedon tuottajaa ja arvioida sen luotettavuutta.
Epäspesifinen kipu
Äkillinen alaselkäkipu on erittäin tavallinen eikä tästä tule huolestua.
Mikäli ei ole tietoa tapaturmasta tai viitettä vakavasta sairaudesta, toipuminen vie yleensä päiviä tai enintään viikkoja. Joillakuilla oireet kuitenkin voivat pitkittyä.
Pysyviä lihasheikkouksia ei jää. Kivun uusiutuminen on tavallista, mutta tällöinkin paranemistaipumus on useimmiten hyvä.
Fyysinen aktiivisuus on hyödyllistä ja liiallinen lepo haitallista. Kohtalainen harjoitteluun liittyvä kipu ei ole merkki haitallisuudesta.
Raajaan säteilevä kipu on yleinen hermojuurikompression oire.
Konservatiivinen hoito useimmiten riittää, mutta paraneminen kestää yleensä 1–2 kuukautta.
Täydellinen toipuminen on yleensä odotettavissa. Osalla potilaista kuitenkin oireet pitkittyvät tai uusiutuvat.
Mahdollinen vakava sairaus
Lisätutkimuksia tarvitaan diagnoosin tarkentamiseksi.
Lisätutkimusten tulokset ovat usein normaalit.
Vakavaa sairautta epäiltäessä potilas lähetetään erikoislääkärin hoitoon.
Liiallista fyysistä kuormitusta on syytä välttää, kunnes tutkimukset on tehty.
Päivystyslähete tai kiireellinen lähete ja niiden aiheet
Päivystyslähete (hoitoon heti) on tehtävä sairaalaan, jossa on valmiudet välittömään magneettikuvaukseen ja leikkaukseen tai muuhun välittömään erikoissairaanhoitoon
sietämätön kiputila ja/tai jonkin lihasryhmän tuore etenevä pareesi
alaselkäkipu sekä akuuttiin vakavaan vatsaongelmaan viittaavat oireet.
Erikoissairaanhoidon hoitoarvioon viimeistään seuraavana aamuna
alaraajoihin ilmaantuu etenevää heikkoutta, tunnottomuutta tai puutumista
selkäkipuun liittyy kuumetta.
Erikoissairaanhoidon arvioon viikon kuluessa
selkäkipu ei lievity lääkityksellä levossa
Ehdottomat leikkausaiheet ovat kun diagnoosi on vahvistettu kuvantamalla.
cauda equina -oireyhtymä (virtsaumpi ja ulosteenpidätyskyvyn häiriö, ratsupaikka-anestesia), jolloin potilas lähetetään heti hoitopaikkaan, jossa on valmius välittömään leikkaukseen
jalkaterän ojentaja- tai koukistajalihasten tai reisilihaksen voiman etenevä tai äkillinen heikentyminen ja tähän usein liittyvä tuntohäiriö.
sietämätön alaraajaan säteilevä kipu, joka ei helpotu riittävästi edes voimakkaalla opioidihoidolla.
Periaatteet lyhytaikaisessa alaselkäkivussa
Lyhytaikainen (alle 6 viikkoa kestänyt) selkäkipu hoidetaan esitietojen ja kliinisen tutkimuksen perusteella oireenmukaisesti ilman laboratorio- tai kuvantamistutkimuksia, jos kivut ovat siedettävät, neurologisia puutoslöydöksiä ei ole eikä esitietojen tai löydösten perusteella ole aihetta epäillä vakavaa tai spesifistä hoitoa vaativaa sairautta (taulukko «Alaselkäkivun vakavia syitä. Esitiedot ja löydökset, jotka ohjaavat diagnostiikkaa. ...»2), «Waddell G, Feder G, McIntosh A, Lewis M, Hutchinso...»4.
noin 60 %:lla potilaista kipu ja koettu haitta ovat merkittävästi lievittyneet kuukauden kuluttua selkäkivun alkamisesta, ja noin 80 % potilaista on palannut työhön. Kipu uusiutuu kuitenkin noin neljäsosalla potilaista 3 kuukauden kuluttua ja yli kahdella kolmasosalla potilaista vuoden kuluessa «Pengel LH, Herbert RD, Maher CG ym. Acute low back...»28.
selkäkipupotilaan jokaisella lääkärissä käynnillä arvioidaan myös toimintakykyä.
toistuvat ja lyhyet selkäkipuepisodit hoidetaan kuten aiemmatkin lyhytaikaiset kipujaksot.
hermojuurioireen esiintyminen (kivun säteily polven tason alapuolelle ja hermojuurivaurioon viittaavat neurologiset löydökset) ennustaa pidempikestoista oireilua. Ks. kohta Välilevytyrä «A3»4.
Potilaan informointi ja toimintakyvyn ylläpitäminen
Potilaalle tähdennetään ilman neurologisia puutosoireita esiintyvän alaselkä- tai iskiaskivun hyvää paranemistaipumusta.
Vuodelepo ei ole vaikuttava hoitomuoto alaselkäkivussa tai iskiaksessa, ja sitä kehotetaan välttämään «Ohje pysytellä aktiivisena johtanee hieman nopeampaan kivun lievittymiseen ja toimintakyvyn palautumiseen akuutissa alaselkäkivussa kuin ohje vuodelevosta. Välilevytyrän aiheuttamassa iskiaksessa näiden kahden ohjeen välillä ei liene eroa vaikuttavuudessa.»B.
Potilasta rohkaistaan jatkamaan tavanomaisia päivittäisiä toimiaan tai palaamaan niihin mahdollisimman pian. Potilas voi jatkaa normaaleja toimiaan lievästä tai kohtalaisesta selkäkivusta huolimatta, eikä kevyehkön työn jatkamiselle yleensä ole estettä «Ohje pysytellä aktiivisena johtanee hieman nopeampaan kivun lievittymiseen ja toimintakyvyn palautumiseen akuutissa alaselkäkivussa kuin ohje vuodelevosta. Välilevytyrän aiheuttamassa iskiaksessa näiden kahden ohjeen välillä ei liene eroa vaikuttavuudessa.»B.
Kevyttä liikuntaa, esimerkiksi kävelyä, kivun sallimissa rajoissa suositellaan. Fyysinen harjoittelu ei sen sijaan nopeuta akuutin alaselkäkivun paranemista «Akuutissa selkäkivussa liikehoito ei ole vaikuttavampaa kuin hoidotta jääminen tai jokin muu konservatiivisen hoidon menetelmä.»A.
Harjoittelu ehkäisee alaselkäkivun uusiutumista, mutta harjoittelutavasta ja -sisällöstä ei voida antaa tarkkaa suositusta «Hoitojakson jälkeen jatkuva terapeuttinen harjoittelu ehkäisee alaselkäkivun uusiutumista.»A.
Lyhyt sairauspoissaolo yleensä riittää, jos sairauspoissaoloa ylipäätään tarvitaan. Yhdessä potilaan kanssa hoidon tavoitteeksi asetetaan nopea paluu takaisin työhön.
Lannetuella ei ilmeisesti voida ehkäistä alaselkäkipuja eikä niiden uusiutumista, mutta siitä ei ole myöskään haittaa «Lanneseläntuilla ei ilmeisesti voida ehkäistä alaselkäkipujen ilmaantumista eikä kipujen uusiutumista.»B.
Kipulääkkeistä turvallisin on parasetamoli, jolla on pelkästään analgeettinen vaikutus «van Tulder M, Becker A, Bekkering T ym. Chapter 3....»5. Parasetamoli on ensisijainen kipulääke, jos potilaan kivut eivät ole voimakkaat. Potilasta tulee ohjata käyttämään parasetamolia riittävän suurina annoksina tarpeen mukaan. Annos ei kuitenkaan saa ylittää 3 000 mg vuorokaudessa. Tuoreen hyvätasoisen satunnaistetun tutkimuksen mukaan parasetamoli ei kuitenkaan lievitä alaselkäkipua eikä lyhennä kivun kestoa lumehoitoa paremmin «Williams CM, Maher CG, Latimer J ym. Efficacy of p...»29. Tulehduskipulääkkeillä voidaan lievittää akuuttia selkäkipua. Cochrane-katsauksen mukaan tulehduskipulääkkeen vaikutus on kuitenkin melko vähäinen «Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are effective for patients with acute and chronic low-back pain without sciatica, although the effects are small. For patients with sciatica, there is no evidence that NSAIDs are more effective than placebo.»A, «Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW ym. Non-steroidal ant...»30.
Kipulääkkeen valinnassa on otettava huomioon ruoansulatuskanavaan kohdistuvien haittavaikutusten ja sydän- ja verisuonitapahtumien vaara sekä lääkeallergiat «Fries JF, Williams CA, Bloch DA ym. Nonsteroidal a...»31. Ks. Käypä hoito -suositus Polvi- ja lonkkanivelrikon hoito «Polvi- ja lonkkanivelrikko»8. Käypä hoito -suosituksessa Tulehduskipulääkkeet «»9 asiaa käsitellään yksityiskohtaisesti.
Tulehduskipulääkkeiden aiheuttama mahalaukun verenvuodon tai ulkuksen vaara riippuu useista tekijöistä.
vaaraa lisäävät potilaan korkea ikä, aiempi ulkustauti, suuri tulehduskipulääkeannos, antikoagulantti-, glukokortikoidi- tai SSRI-lääkitys ja Helicobacter pylori -infektio.
tavanomaisista tulehduskipulääkkeistä naprokseeni on todettu turvallisimmaksi.
liittämällä hoitoon protonipumpun estäjä tai misoprostoli tai käyttämällä COX-2-painotteisia tai -selektiivisiä tulehduskipulääkkeitä (koksibeja) voidaan vähentää mahasuolikanavaan kohdistuvia haittavaikutuksia.
Tulehduskipulääkkeisiin liittyy kardiovaskulaaristen haittatapahtumien riski. Tulehduskipulääkkeiden käyttö lisää tromboembolisten haittavaikutusten – erityisesti sydäninfarktin – vaaraa. Vaara on suurin sydän- ja verisuonisairauksia sairastavilla. Euroopan lääkearviointiviraston EMEA:n ohjeiston mukaan potilaat, joilla on iskeeminen sydänsairaus, aivoverisuonten sairaus tai ääreisvaltimoiden sairaus (ASO), eivät saa käyttää koksibeja. Niitä tulee myös määrätä varovaisesti potilaille, joilla on sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöitä.
Kipulääkityksen tehoa voidaan lisätä liittämällä siihen mukaan opioidi.
Akuutissa kohtalaisessa tai vaikeassa alaselkäkivussa parasetamolin ja tramadolin yhdistelmä oli lumetta tehokkaampi ja hyvin siedetty «Lasko B, Levitt RJ, Rainsford KD ym. Extended-rele...»32. Tramadolilla on siedettävyyttä heikentäviä antikolinergisia ja keskushermostovaikutuksia «Opioids appear to reduce pain but seem to have minimal effect on function in patients with chronic low back pain.»B.
Lihasrelaksantit lievittävät lyhyellä aikavälillä akuuttia ei-spesifistä alaselkäkipua. Lihasrelaksanttien haittavaikutuksia ovat erityisesti väsymys ja huimaus, minkä takia niitä tulee käyttää harkitusti «Lihasrelaksantit lievittävät lyhyellä aikavälillä akuuttia ei-spesifistä alaselkäkipua. Haittavaikutusten, erityisesti väsymyksen ja huimauksen takia, lihasrelaksantteja tulee käyttää harkiten.»A, «Chou R, Huffman LH, American Pain Society ym. Medi...»33.
Muut kivun hoidot
Lämpöhoito ilmeisesti vähentää lyhytkestoisesti kipua ja lisää toimintakykyä akuutissa ja subakuutissa selkäkivussa «Lämpöhoito ilmeisesti lievittää selkäkipua ja parantaa toimintakykyä lyhytkestoisesti akuutissa ja subakuutissa selkäkivussa.»B.
Hieronnan vaikuttavuudesta akuutissa selkäkivussa ei ole näyttöä.
Manipulaatio ei ole akuutissa selkäkivussa vaikuttava hoitomuoto «Spinal manipulative therapy (SMT) appears to be no more effective in the treatment of patients with acute (1 week to 1 month) low-back pain than inert interventions or when added to another treatment such as standard medical care. SMT also appears to be no more effective than other recommended therapies.»B.
Satunnaistetun hoitotutkimuksen mukaan parasetamoli ja ohje vuodelevon välttämisestä ja normaalista liikkumisesta riittävät akuutin selkäkivun hoidoksi eikä diklofenaakki tai manipulaatio lisää hoidon vaikuttavuutta «Hancock MJ, Maher CG, Latimer J ym. Assessment of ...»34.
Manipulaation vasta-aiheet ovat
selkärankaa pehmentävät prosessit (esim. vaikea osteoporoosi, kasvain, tulehdus)
hermojuurioireisto ja kliinisesti todettu neurologinen löydös
vaikea-asteinen nikamasiirtymä (degeneratiivinen tai spondylolyyttinen)
Lannerangan manipulaatio on asianmukaisesti annettuna yleensä turvallinen hoito, mutta yksittäisiä vakaviakin komplikaatioita, kuten cauda equina -oireyhtymää, on kuvattu «Tamburrelli FC, Genitiempo M, Logroscino CA. Cauda...»35.
Lannerangan vetohoito ei ole vaikuttavaa alaselkä- tai iskiaskivussa «Traction, either alone or in combination with other treatments, appears to have little or no impact on pain intensity, functional status, global improvement and return to work among people with low back pain (LBP).»B, «Wegner I, Widyahening IS, van Tulder MW ym. Tracti...»36.
Potilaan aktiivinen hoitoon osallistuminen, toimintakyvyn parantamiseen tähtäävät hoito- ja kuntoutusmenetelmät ja myös oireenmukainen hoito ovat tärkeitä, kun tavoitteena on estää selkäkivun kroonistuminen.
Selkäkivun pitkittyessä jatkotutkimukset diagnoosia, hoidon arviointia ja tarvittaessa laaja-alaisen kuntoutussuunnitelman tekemistä varten on syytä tehdä viimeistään 6 viikon kuluttua oireiden alkamisesta. Tarvittaessa pyydetään fysiatrin, ortopedin, reumatologin tai neurokirurgin konsultaatio diagnoosin (erikoistutkimukset), hoidon, työ- ja toimintakyvyn sekä kuntoutustarpeen arvioimiseksi.
Mikäli potilaalla on yli 6 viikon ajan hermojuuripuristustilaan viittaava kipu, joka rajoittaa oleellisesti hänen toiminta- tai työkykyään, on magneettikuvaus ensisijaisena tutkimuksena perusteltu ennen mahdollisia kuntouttavia tai työkyvyn arviointiin liittyviä muita toimenpiteitä.
Perusteellisella työkykyarvion sisältävällä tutkimuksella voidaan vähentää sairauslomia «New Zealand Guidelines Group. New Zealand acute lo...»37. Sairauspoissaolon pidentyminen suurentaa pitkäkestoisen työkyvyttömyyden riskiä.
Näyttö psykososiaalisten tekijöiden merkityksestä selkäkivun riskitekijöinä on epävarmaa «Psykososiaalisilla tekijöillä on ilmeisesti merkitystä selkäkivun riskitekijöinä.»B, mutta ne suurentavat selkäkivun kroonistumisen riskiä (taulukko «Paranemista estävät tai hidastavat psykososiaaliset tekijät (keltaiset liput)...»3).
Välilevytyräpotilaalla yleensä noin 6 viikon konservatiivinen hoito on aiheellista ennen ortopedin tai neurokirurgin arviota leikkaustarpeesta «Kirurginen välilevytyrän poisto huolellisesti valikoiduilla iskiaspotilailla ilmeisesti lievittää kipua nopeammin kuin konservatiivinen hoito. Leikkaushoito ei kuitenkaan ilmeisesti ole konservatiivista hoitoa parempi pidemmässä 1–2 vuoden seurannassa.»B. Ks. kohta Välilevytyrä «A3»4.
Jos viitteitä leikkaushoitoa vaativasta sairaudesta ei todeta, voidaan hyödyntää myös perusterveydenhuollon tai työterveyshuollon moniammatillista asiantuntemusta. Tällöin lääkärin ja fysioterapeutin toteuttama potilaan ohjaus ja opetus (mini-interventio) ovat tärkeitä «Moniammatillisella kuntoutuksella voidaan ilmeisesti vähentää päivittäisen ja kiusallisen kivun määrää, vähentää tutkimus- ja hoitokustannuksia ja lisätä hoitotyytyväisyyttä.»B.
Potilaan sairauskäyttäytymistä, uupumusta ja depressiivisyyttä voidaan selvittää haastattelulla, kipupiirroksella ja kyselylomakkeilla (esim. depressioseula DEPS).
Korostuneeseen sairauskäyttäytymiseen viittaavat löydökset eivät sulje pois vakavaa tautia.
Kuntoutuksella pyritään vähentämään sairauden tai vamman aiheuttamia haittoja, parantamaan potilaan toiminta- ja työkykyä tai lisäämään hänen mahdollisuuksiaan kivun- ja elämänhallintaan sekä sosiaaliseen selviytymiseen. Kuntoutuksella pyritään vaikuttamaan myös toimintakykyä edistäviin ja rajoittaviin fyysisiin, psyykkisiin ja sosiaalisiin tekijöihin.
Aktiivinen kuntoutus tulee aloittaa viimeistään, jos selkäkipu pitkittyy 6 viikon mittaiseksi. Sen tulee olla osa terveydenhuollon hoitoketjua ja tähdätä työhön palautumiseen.
Työpaikan työympäristöön ja työvälineisiin kohdistuvilla toimilla ja työntekijän kuntoutuksella voidaan ilmeisesti lyhentää sairauspoissaolojen kestoa ja vähentää niiden määrää «Työpaikalla tehtävillä toimenpiteillä sekä moniammatillisella kuntoutuksella voidaan ilmeisesti vähentää alaselkäkivuista johtuvien sairauspoissaolojen kestoa ja määrää, mutta työntekijöiden terveys tai toimintakyky eivät ilmeisesti parane.»B. Työntekijöiden terveyden tai toimintakyvyn ei ole osoitettu paranevan.
Jos työkyvyttömyys pitkittyy, hoitotavoitteeksi voidaan asettaa paluu 4 viikon kuluessa työhön tai muutettuun työhön «Waddell. The back pain revolution. 2nd edn. London...»38, «Bradley WG Jr, Seidenwurm DJ, Brunberg JA ym. Expe...»39. Työn muutokset voivat toimia "terapeuttisena paluuna työhön" tai "työkokeiluna".
Kelan maksama sairauspäivien korvaus edellyttää viimeistään 90 sairauspäivän kertymisen jälkeen työterveyslääkärin arviota jäljellä olevasta työkyvystä ja mahdollisuuksista palata työhön. Jos selkävaiva näyttää pitkittyvän, potilaan tulee olla yhteydessä työterveyshuoltoon ja työpaikkaan työhön paluuta edistävien toimien suunnittelemiseksi.
Lääkitys ja muut kivun hoidot
Kipulääkitystä käytetään jaksoittain kivun intensiteetin ja esiintymisen mukaan.
Lääkkeinä voidaan käyttää parasetamolia, tulehduskipulääkkeitä tai tulehduskipulääkkeen ja heikon opioidin yhdistelmää «Chou R. Low back pain (chronic). Clin Evid (Online...»40, «Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are effective for patients with acute and chronic low-back pain without sciatica, although the effects are small. For patients with sciatica, there is no evidence that NSAIDs are more effective than placebo.»A.
Tulehduskipulääkkeiden ja opioidien haittavaikutukset tulee huomioida. Ks. kohta Akuutin, lyhytkestoisen alaselkäkivun hoito «A4»5. Ennen heikonkin opioidin käytön aloittamista tulee huolellisesti selvittää, onko potilaalla aikaisemmin ollut päihderiippuvuutta. Opioidihoidon tavoitteena tulee olla yhdessä potilaan kanssa sovittu toimintakyvyn paraneminen.
Lämpöhoito ilmeisesti vähentää lyhytaikaisesti akuuttia ja subakuuttia selkäkipua ja parantaa potilaiden toimintakykyä «Lämpöhoito ilmeisesti lievittää selkäkipua ja parantaa toimintakykyä lyhytkestoisesti akuutissa ja subakuutissa selkäkivussa.»B.
Pitkittyneessä selkäkivussa manipulaatio hoidon vaikuttavuus on samanveroinen kuin yleislääkärin tavanomainen hoito «Spinal manipulative therapy (SMT) equals to other interventions like exercise therapy, standard medical care or physiotherapy for reducing pain and improving function in patients with chronic low-back pain.»A.
Toimintakykyä edistävä kuntoutus
Hoitavien tahojen tulee tukea selkäpotilaan oireiden hallintaa ja selviytymistä.
Potilasta tulee auttaa löytämään omat ratkaisunsa. Liitännäisongelmien lievittyminen auttaa potilasta voimaan paremmin, vaikkei hoito kohdistuisikaan suoraan selkäongelmaan.
Perusteellinen kliininen tutkimus, potilaan tilanteen selvittäminen ja yksityiskohtaiset ohjeet (mini-interventio) vähentävät sairauspoissaoloja ja haittaavien oireiden esiintymistä «Moniammatillisella kuntoutuksella voidaan ilmeisesti vähentää päivittäisen ja kiusallisen kivun määrää, vähentää tutkimus- ja hoitokustannuksia ja lisätä hoitotyytyväisyyttä.»B, «Mini-intervention kustannusvaikuttavuus pitkittyneessä selkäkivussa»4.
Potilaan toimintakyvyn laajaan selvittämiseen sisältyy myös kehon rakenteen ja toimintojen, suoritusten ja osallistumisen rajoitteiden selvitys (ICF-luokitus www «http://www.thl.fi/fi/web/toimintakyky/icf-luokitus»5) «Cieza A, Stucki G, Weigl M ym. ICF Core Sets for l...»41, «Smolander J, Hurri H ym. Toiminta- ja työkyvyn fyy...»42. Alaselän toimintakyvyn arvioinnista on laadittu ohjeet «Alaselkä- ja niskasairaudet. Facultas toimintakyvy...»43. Toimintakyvyn arvioinnin osana voidaan käyttää myös toimintakykytestejä (www «http://www.toimia.fi/»6).
Moniammatillinen hoito voidaan toteuttaa pääosin perusterveydenhuollossa tai työterveyshuollossa (lääkäri, fysioterapeutti ja työterveyshoitaja). Tarvittaessa konsultoidaan erikoissairaanhoitoa.
Moniammatillinen kuntoutus nopeuttaa selkäkipupotilaan työhön palaamista, lyhentää sairauspoissaoloja ja lievittää koettua haittaa «Moniammatillisella kuntoutuksella voidaan ilmeisesti vähentää päivittäisen ja kiusallisen kivun määrää, vähentää tutkimus- ja hoitokustannuksia ja lisätä hoitotyytyväisyyttä.»B.
Työpaikkainterventioon yhdistetty terapeuttinen harjoittelu saattaa vähentää sairauspoissaoloja «Subakuutissa alaselkäkivussa työpaikkainterventioon yhdistetty terapeuttinen harjoittelu saattaa vähentää sairauspoissaoloja.»C.
Asteittain lisättävällä terapeuttisella harjoittelulla voidaan vähentää selkäkipua ja sairauspoissaoloa subakuutissa vaiheessa, kun harjoittelu on yhdistetty työpaikkainterventioon (ks. videoita epäspesifin alaselkäkivun liikuntaharjoitteista (liikkuvuusharjoitukset ja lihasvenytykset) «Epäspesifi alaselkäkipu, liikkuvuusharjoitukset ja lihasvenytykset (videot)»2 ja (liikehallinta ja keskivartalon vahvistaminen) «Epäspesifi alaselkäkipu, liikehallinta ja keskivartalon vahvistaminen (videot)»3. Terapeuttisen harjoittelun asiantuntija on fysioterapeutti, joka valitsee potilaalle yksilöllisesti sopivat harjoitteet, ohjaa oikean suoritustekniikan ja päivittää harjoitusohjelmaa. Kroonisilla selkäkipupotilailla asteittain lisättävä harjoittelu vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä «Asteittain lisääntyvä terapeuttinen harjoittelu vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä pitkittyvässä ja kroonisessa alaselkäkivussa.»A. Harjoittelulla voidaan myös vähentää selkäkivun uusiutumista «Hoitojakson jälkeen jatkuva terapeuttinen harjoittelu ehkäisee alaselkäkivun uusiutumista.»A.
Selän hieronta vähentää subakuuttia alaselkäkipua ja parantaa toimintakykyä etenkin yhdistettynä terapeuttiseen harjoitteluun ja ohjaukseen «Selän hieronta yhdistettynä terapeuttiseen harjoitteluun ja ohjaukseen ilmeisesti vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä subakuutissa ja kroonisessa alaselkäkivussa; pelkän hieronnan vaikutus on lyhytkestoinen.»B. Pelkän hieronnan vaikutus on kuitenkin lyhytaikainen.
Tapauskohtaisen harkinnan mukaan voidaan toteuttaa työterveyshuollon tai perusterveydenhuollon työryhmän jäsenen käynti työpaikalla ja työhön kohdistettuja toimenpiteitä «Työpaikalla tehtävillä toimenpiteillä sekä moniammatillisella kuntoutuksella voidaan ilmeisesti vähentää alaselkäkivuista johtuvien sairauspoissaolojen kestoa ja määrää, mutta työntekijöiden terveys tai toimintakyky eivät ilmeisesti parane.»B.
Työhön tehtävät muutokset helpottanevat alaselkäpotilaan työhönpaluuta sairausloman jälkeen «Työpaikalla tehtävillä toimenpiteillä sekä moniammatillisella kuntoutuksella voidaan ilmeisesti vähentää alaselkäkivuista johtuvien sairauspoissaolojen kestoa ja määrää, mutta työntekijöiden terveys tai toimintakyky eivät ilmeisesti parane.»B
Työn epäedullista kuormitusta vähentävillä toimilla pyritään ehkäisemään työkyvyn heikentymistä ja helpottamaan vajaakuntoisen työntekijän selviytymistä työssä.
Esimiesten ja työyhteisön hyväksyvä asennoituminen vajaakuntoisuuteen ja kuntouttavaan työhönpaluuseen on tärkeää selkäkipupotilaan työkyvyn säilymisessä. Selkäkipupotilaan, työterveyslääkärin ja potilaan esimiehen kesken pidettävässä neuvottelussa voidaan löytää ratkaisuja, jotka edistävät työssä selviytymistä.
Työhönpaluussa tulee muistaa osasairauspäivärahan mahdollisuus «Alaselkä- ja niskasairaudet. Facultas toimintakyvy...»43.
Yli 3 kuukautta kestäneen selkäkivun hoidossa pätevät pääosin samat suositukset kuin subakuutissa vaiheessa. Potilaan aktiiviseen osallistumiseen ja toimintakyvyn parantamiseen tähtäävän kuntoutuksen merkitys on keskeinen «Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C ym. Chapter 4. ...»44.
Lääkitys ja kivun hoidot
Kipulääkitystä käytetään jaksoittain kivun intensiteetin ja esiintymisrytmin mukaan.
Kipulääkkeinä voidaan käyttää parasetamolia, tulehduskipulääkkeitä tai tulehduskipulääkkeen ja heikon opioidin yhdistelmää «Chou R. Low back pain (chronic). Clin Evid (Online...»40, «Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are effective for patients with acute and chronic low-back pain without sciatica, although the effects are small. For patients with sciatica, there is no evidence that NSAIDs are more effective than placebo.»A.
Tulehduskipulääkkeiden ja opioidien haittavaikutukset on syytä huomioida erityisesti pitkäaikaisesta kivusta kärsivillä selkäpotilailla. Ks. kohta Akuutin alaselkäkivun hoito «A4»5. Ennen heikonkin opioidin aloittamista tulee huolellisesti selvittää, onko potilaalla aiemmin ollut päihderiippuvuutta. Opioidihoidon tavoitteena tulee olla yhdessä potilaan kanssa sovittu toimintakyvyn paraneminen.
Duloksetiini saattaa lievittää kroonista alaselkäkipua lumelääkettä paremmin «Duloksetiini saattaa lievittää kroonista alaselkäkipua lumelääkettä paremmin.»C. Epäsuorassa vertailussa duloksetiinin teho kroonisessa alaselkäkivussa oli samankaltainen kuin tulehduskipulääkkeiden ja tramadolin «Cawston H, Davie A, Paget MA ym. Efficacy of dulox...»45.
Muiden depressiolääkkeiden hyöty kroonisessa alaselkäkivussa on epäselvä «Urquhart DM, Hoving JL, Assendelft WW ym. Antidepr...»46, «Kuijpers T, van Middelkoop M, Rubinstein SM ym. A ...»47. Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavalla potilaalla ei tule käyttää trisyklisiä masennuslääkkeitä, koska niihin liittyy vaiheen kääntymisen vaara «Peet M. Induction of mania with selective serotoni...»48.
Transdermaalinen buprenorfiini saattaa lievittää kroonista alaselkäkipua lumelääkettä paremmin «Transdermaalinen buprenorfiini lievittänee kroonista alaselkäkipua lumelääkettä paremmin.»C.
Vahvat opioidit lienevät lumehoitoa tehokkaampia kroonisessa alaselkäkivussa, mutta niiden teho kipuun tai toimintakykyyn ei ole parempi kuin tulehduskipulääkkeiden tai masennuslääkkeiden «Chaparro LE, Furlan AD, Deshpande A ym. Opioids co...»49.
Vahvan opioidin käytön aloituksesta päätetään ja hoitokokeilu tehdään monialaisessa kipuklinikassa tai kivun hoidon erityispätevyyden saaneen lääkärin johdolla. Muut hoitomuodot tulee kokeilla ennen vahvan opioidin käytön aloitusta, ja niitä jatketaan opioidihoidon ohella. Aiempi tai nykyinen riippuvuusongelma tai väärinkäyttö, krooninen ummetus, uniapnea ja keuhkoahtaumatauti ovat useimmiten opioidien käytön vasta-aiheita. Hoidon tavoitteena on kivun lievitys ja toimintakyvyn paraneminen «Nevantaus J, Simojoki K, Hamunen K, Heiskanen T, K...»50.
Epiduraalisilla puudute-glukokortikoidiruiskeilla ei ilmeisesti ole vaikutusta.
Fasettiniveleen annettavilla puudute-glukokortikoidiruiskeilla ei liene vaikutusta.
Liipaisinpisteisiin (trigger) annettavien puuduteruiskeiden vaikuttavuudesta on riittämättömästi tutkimustietoa «Triggerpisteisiin annettujen puuduteinjektioiden vaikuttavuudesta ei ole luotettavaa tutkimustietoa.»D.
Kroonisessa selkäkivussa manipulaatiolla on saman verran vaikutusta kuin yleislääkärin tavanomaisella hoidolla, kipulääkkeillä, fysioterapialla, terapeuttisella harjoittelulla tai selkäkoululla «Spinal manipulative therapy (SMT) equals to other interventions like exercise therapy, standard medical care or physiotherapy for reducing pain and improving function in patients with chronic low-back pain.»A
Yksittäisenä hoitomuotona vetohoito ei ilmeisesti ole vaikuttavaa kroonisessa selkäkivussa «Traction, either alone or in combination with other treatments, appears to have little or no impact on pain intensity, functional status, global improvement and return to work among people with low back pain (LBP).»B
Transkutaaninen sähköinen hermostimulaatio (TENS) saattaa hieman lievittää kroonista alaselkäkipua lumehoitoon verrattuna, mutta se ei vaikuta toimintakykyyn «TENS saattaa hieman lievittää kroonista alaselkäkipua lumehoitoon verrattuna mutta ei vaikuta toimintakykyyn.»C.
Akupunktio kroonisessa alaselkäkivussa ilmeisesti hieman lievittää kipua ja parantaa toimintakykyä lyhytaikaisesti «Akupunktio kroonisessa alaselkäkivussa saattaa olla hoitamatta jättämistä ja lumeakupunktiota tehokkaampi kivunlievityksessä ja toimintakyvyn paranemisessa. Akupunktion tehosta akuutin alaselkäkivun hoidossa ei ole luotettavaa näyttöä.»C.
Laserhoidolla ei ole kliinisesti merkittävää vaikutusta pitkittyneessä tai kroonisessa selkäkivussa «Low level laser therapy might possibly have minimal beneficial effects on subacute and chronic low back pain in the short term, but the evidence is insufficient.»D.
Vaikeissa kipuoireyhtymissä potilas voidaan ohjata monialaiseen kipuklinikkaan arvioon ja hoitoon.
Asteittain lisättävä terapeuttinen harjoittelu vähentää kroonisilla selkäkipupotilailla kipua ja parantaa toimintakykyä «Asteittain lisääntyvä terapeuttinen harjoittelu vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä pitkittyvässä ja kroonisessa alaselkäkivussa.»A. Katso videoita epäspesifin alaselkäkivun liikuntaharjoitteista (liikehallinta ja keskivartalon vahvistaminen) «Epäspesifi alaselkäkipu, liikehallinta ja keskivartalon vahvistaminen (videot)»3 .
Liike- ja liikuntahoidot lievittävät jonkin verran kipua ja parantavat toimintakykyä kroonisessa alaselkäkivussa «Liike- ja liikuntahoidot lievittävät jonkin verran kipua ja parantavat toimintakykyä kroonisessa alaselkäkivussa.»A. Katso videoita epäspesifin alaselkäkivun liikuntaharjoitteista (liikkuvuusharjoitukset ja lihasvenytykset) «Epäspesifi alaselkäkipu, liikkuvuusharjoitukset ja lihasvenytykset (videot)»2.
Fyysistä kuntoa ja suorituskykyä parantava terapeuttinen harjoittelu vähentää kroonisessa alaselkäkivussa jonkin verran sairauspoissaoloa «Kroonisessa alaselkäkivussa fyysistä kuntoa ja suorituskykyä parantava terapeuttinen harjoittelu ilmeisesti hieman vähentää sairauspoissaolojen määrää ja kestoa.»B.
Moniammatillinen biopsykososiaalinen kuntoutus, johon liittyy toiminnallinen harjoittelu, parantaa toimintakykyä, lisää kroonisessa selkäkivussa työhön osallistumista ja työtoimintaa, parantaa elämän laatua ja vähentää ilmeisesti kipua «Moniammatillinen biopsykososiaalinen kuntoutus, johon liittyy toiminnallinen harjoittelu, parantaa toimintakykyä, lisää kroonisessa selkäkivussa työhön osallistumista, työtoimintaa, elämänlaatua ja vähentää ilmeisesti kipua.»A.
Terapeuttiseen harjoitteluun ja ohjaukseen yhdistettynä selän hieronta ilmeisesti vähentää kroonista alaselkäkipua ja parantaa toimintakykyä «Selän hieronta yhdistettynä terapeuttiseen harjoitteluun ja ohjaukseen ilmeisesti vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä subakuutissa ja kroonisessa alaselkäkivussa; pelkän hieronnan vaikutus on lyhytkestoinen.»B.
Kognitiivis-behavioraalisen hoidon avulla potilas voi oppia käyttämään erilaisia kivun-, stressin- ja kuluttavien affektiivisten reaktioiden hallintakeinoja (esim. rentoutustaitoja) ja sosiaalisia taitoja sekä oppia ymmärtämään paremmin omia toimintatapojaan ja niiden syitä ja seurauksia. Hoito annetaan usein ryhmässä «Ostelo RW, van Tulder MW, Vlaeyen JW ym. Behaviour...»51.
Kuntoutuslaitoksessa toteutettu kuntoutus saattaa vähentää selkäkivusta aiheutuvaa sairauspoissaoloa ja kipulääkkeiden käyttöä «Kuntoutuslaitoksessa toteutettu kuntoutus saattaa vähentää selkäkivusta aiheutuvaa sairauspoissaoloa ja kipulääkkeiden käyttöä kolmen vuoden aikana kuntoutuksen päättymisestä.»C.
Mahdollisuus käyttää avokuntoutusta laitoskuntoutuksen vaihtoehtona tulee selvittää. Harvaanasutuilla alueilla laitoskuntoutus saattaa olla toimivampi ratkaisu.
Ammatillisesti syvennetyn lääketieteellisen kuntoutuksen (ASLAK®) vaikuttavuudesta ei ole tutkimuksellista näyttöä «Suoyrjö H, Oksanen T, Hinkka K ym. The effectivene...»52, «Saltychev M. The effectiveness of vocationally ori...»53. ASLAK® on Kelan järjestämää työelämässä olevien harkinnanvaraista varhaiskuntoutusta,
Työ- ja toimintakykyä ylläpitävä ja parantava valmennus (TYK) on tarkoitettu henkilöille, joiden työkyky on jo merkittävästi heikentynyt. TYK:n vaikuttavuudesta ei ole luotettavaa tutkimustietoa.
Yksilölliseen riskiprofiiliin perustuva eli stratifioitu kuntoutus ilmeisesti lievittää kipua ja parantaa toimintakykyä paremmin kuin luokitteluun perustumaton hoito «Yksilölliseen riskiprofiiliin perustuva hoito ilmeisesti lievittää kipua ja parantaa toimintakykyä paremmin kuin luokitteluun perustumaton hoito.»B. Riskiprofiilin arvioinnissa voidaan käyttää lyhyttä riskitekijäkyselyä, jonka perusteella arvioidaan potilaan tarvitseman kuntoutuksen luonne «Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M ym. Comparison of ...»54, tai laajempaa arviota, johon kuuluu sekä psykososiaalisten tekijöiden että kliinisen tilanteen selvitys «Vibe Fersum K, O'Sullivan P, Skouen JS ym. Efficac...»55.
Vuodelepo ei edistä iskiasoireisen potilaan toipumista paremmin kuin levon välttäminen «Ohje pysytellä aktiivisena johtanee hieman nopeampaan kivun lievittymiseen ja toimintakyvyn palautumiseen akuutissa alaselkäkivussa kuin ohje vuodelevosta. Välilevytyrän aiheuttamassa iskiaksessa näiden kahden ohjeen välillä ei liene eroa vaikuttavuudessa.»B.
Voimakas kipu voi vaatia vuodelepoa, jolloin niin sanottu psoasasento helpottaa usein parhaiten oireita. Potilas voi kivun sallimissa rajoissa jatkaa päivittäisiä toimiaan, kunhan hän välttää tilanteita, joissa selkä kipeytyy.
Iskiaskivun hoidossa voidaan käyttää parasetamolia tai parasetamolin ja heikon opioidin yhdistelmää. Cochrane-katsauksen mukaan tulehduskipulääketutkimusten tulokset ovat ristiriitaisia eivätkä tulehduskipulääkkeet ole iskiaskivun hoidossa lumelääkettä tehokkaampia «Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW ym. Non-steroidal ant...»30, «Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are effective for patients with acute and chronic low-back pain without sciatica, although the effects are small. For patients with sciatica, there is no evidence that NSAIDs are more effective than placebo.»A.
Neuropaattisen kivun lääkkeitä ovat trisykliset masennuskipulääkkeet, gabapentinoidit (gabapentiini ja pregabaliini) sekä SNRI-ryhmän masennuskipulääkkeet. Näyttö niiden tehosta akuutissa iskiaskivussa kuitenkin puuttuu ja kroonisessa hermojuurikivussa teho on niukka «Attal N, Cruccu G, Baron R ym. EFNS guidelines on ...»56.
Tulehdustekijöillä, etenkin tuumorinekroositekijä alfalla (TNF-alfa), on keskeinen rooli iskiaksen patofysiologiassa «Karppinen J. New perspectives on sciatica. In: Imm...»57. TNF-alfan estäjiä ei nykyisen näytön perusteella kuitenkaan voida suositella iskiasoireyhtymän hoitoon «Williams NH, Lewis R, Din NU ym. A systematic revi...»58.
Periradikulaarinen epiduraalinen glukokortikoidiruiske lievittää ilmeisesti iskiaskipua lyhytaikaisesti «Epiduraarinen glukokortikoidiruiske ilmeisesti lievittää lyhytkestoisesti iskiasoiretta.»B. Toimenpide tehdään erikoissairaanhoidossa tavallisimmin kuvantamisohjatusti ruiskuttamalla glukokortikoidin ja puudutteen yhdistelmä hermojuuren ympärille eli periradikulaarisesti. Toimenpide ei ole saatavilla kaikkialla Suomessa «Karppinen J, Ohinmaa A, Malmivaara A ym. Cost effe...»59.
Manipulaatiohoidon, vetohoidon ja fysikaalisten hoitojen vaikuttavuudesta ei ole näyttöä.
Ehdottomat leikkausaiheet ovat
jalkaterän ojentaja- tai koukistajalihasten tai reisilihaksen voiman etenevä heikentyminen
sietämätön alaraajaan säteilevä kipu, joka ei helpotu riittävästi edes voimakkailla opioideilla.
Jos potilaalla on yli 6 viikon ajan esiintynyt häiritsevää, alaraajaan säteilevää kipua ja hänellä todetaan kliinisiä merkkejä hermojuuren pinteestä, hänen kanssaan tulee keskustella jatkohoidosta ja myös mahdollisesta leikkaushoidosta.
Ennen lopullista leikkauspäätöstä tehtävässä neuroradiologisessa tutkimuksessa välilevytyrän tulee olla oireisiin ja kliinisiin löydöksiin sopivassa paikassa.
Välilevytyrän kirurginen poisto antaa huolellisesti valikoiduille iskiaspotilaille nopeamman kivunlievityksen kuin konservatiivinen hoito «Kirurginen välilevytyrän poisto huolellisesti valikoiduilla iskiaspotilailla ilmeisesti lievittää kipua nopeammin kuin konservatiivinen hoito. Leikkaushoito ei kuitenkaan ilmeisesti ole konservatiivista hoitoa parempi pidemmässä 1–2 vuoden seurannassa.»B.
Välilevytyräleikkauksen jälkeen 4–6 viikon sisällä aloitettava aktiivinen ja intensiivinen terapeuttinen harjoittelu vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä eikä lisää uusintaleikkauksia «Välilevytyräleikkauksen jälkeen 4–6 viikon sisällä aloitettava aktiivinen ja intensiivinen harjoittelu vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä, mutta ei lisää uusintaleikkauksia. Mitä intensiivisempää harjoittelu on, sitä paremmat ovat tulokset.»A.
Selkäydinstimulaatio (SCS) epiduraalitilaan asennetuilla elektrodeilla ja ihonalaisella stimulaattorilla vähentää alaselkäleikkauksen jälkeistä vaikeaa kroonista hermojuurikipua «Paavola M, Haanpää M, Kärkkäinen M ym. Selkäydinst...»60, «Dworkin RH, O'Connor AB, Kent J ym. Interventional...»61, «Selkäydinstimulaatio vähentää alaselkäleikkauksen jälkeistä vaikeaa kroonista hermojuurikipua.»A.
Ennen leikkausta kirurgi keskustelee perusteellisesti potilaan kanssa ja esittää suunnitellun leikkauksen odotettavissa olevat hyödyt, mahdolliset komplikaatiot ja riskit.
Välilevytyrän leikkaushoito toteutetaan nykyisin mikroskooppiavusteisella tekniikalla, mutta avoin tekniikka tehoaa kipuun yhtä hyvin «Kirurginen välilevytyrän poisto huolellisesti valikoiduilla iskiaspotilailla ilmeisesti lievittää kipua nopeammin kuin konservatiivinen hoito. Leikkaushoito ei kuitenkaan ilmeisesti ole konservatiivista hoitoa parempi pidemmässä 1–2 vuoden seurannassa.»B.
Konservatiivisen hoidon vaikuttavuudesta ei ole luotettavaa tieteellistä näyttöä. Hoitona on käytetty muun muassa tulehduskipulääkkeitä, epiduraalipuudutuksia, vartalon lihaksia rentouttavaa ja vatsalihaksia vahvistavaa terapeuttista harjoittelua sekä lanneselän fleksiota lisäävää tukiliiviä.
Lievässä ja keskivaikeassa spinaalistenoosissa konservatiivinen hoito on ensisijaista «Dekompressiivinen kirurgia lievittää keskivaikeaan spinaalistenoosiin liittyvää kipua ja haittaa sekä parantaa elämänlaatua neljän vuoden seurannassa. Kävelykykyyn leikkauksella ei näytä olevan vaikutusta.»B.
Dekompressioleikkaus helpottaa keskivaikeaan spinaalistenoosiin liittyvää kipua ja haittaa ainakin 4 vuoden ajan «Dekompressiivinen kirurgia lievittää keskivaikeaan spinaalistenoosiin liittyvää kipua ja haittaa sekä parantaa elämänlaatua neljän vuoden seurannassa. Kävelykykyyn leikkauksella ei näytä olevan vaikutusta.»B.
Keskivaikeassa spinaalistenoosissa, jossa kävelykyky tulee paremmaksi ilman leikkaustakin, leikkauksella ei ilmeisesti ole vaikutusta kävelykykyyn «Dekompressiivinen kirurgia lievittää keskivaikeaan spinaalistenoosiin liittyvää kipua ja haittaa sekä parantaa elämänlaatua neljän vuoden seurannassa. Kävelykykyyn leikkauksella ei näytä olevan vaikutusta.»B.
Leikkaushoito auttaa sekä selkä- että alaraajakipuun «Dekompressiivinen kirurgia lievittää keskivaikeaan spinaalistenoosiin liittyvää kipua ja haittaa sekä parantaa elämänlaatua neljän vuoden seurannassa. Kävelykykyyn leikkauksella ei näytä olevan vaikutusta.»B. Tulos on paras radiologisesti vaikeassa stenoosissa.
Kliinisen kokemuksen perusteella leikkaushoito on vaikeissa tapauksissa niin kivun, toimintakyvyn kuin kävelykyvynkin osalta tehokkaampaa kuin keskivaikeassa spinaalistenoosissa.
Kiireellisen leikkauksen aiheita vaikeissa spinaalistenoositapauksissa ovat
ratsupaikkaoireyhtymä (päivystysleikkauksen aihe)
sietämätön kipu, johon konservatiivinen hoito ei auta
alaraajan etenevä motorinen heikkous.
Leikkauksessa tehdään neuraalisten kudosten dekompressio, johon liitetään harkinnanvaraisesti (degeneratiivinen nikamasiirtymä ja instabiilius) dekomprimoitavan alueen luudutus «Postacchini F. Management of lumbar spinal stenosi...»62.
Tukirakenteita säästävät tekniikat ovat korvanneet tavanmukaisen laminektomian, ja ne näyttävät tuottavan vähintään yhtä hyvän tuloksen «Sentraalisessa stenoosissa mikrodekompressio ilmeisesti vähentää kipua yhtä paljon kuin perinteinen dekompressio. Bilateraalinenmikrodekompressio ilmeisesti vähentää kipua ja katkokävelykipua hieman enemmän kuin unilateraalinen.»B.
Ennen leikkausta kirurgi keskustelee perusteellisesti potilaan kanssa ja esittää suunnitellun leikkauksen odotettavissa olevat hyödyt sekä mahdolliset komplikaatiot ja riskit.
Okahaarakkeiden väliin asetettavista implanteista ei ole osoitettu hyötyä stenoosin hoidossa, eikä niiden käyttöä suositella «Moojen WA, Arts MP, Jacobs WC ym. Interspinous pro...»63.
Leikkauksen jälkeisestä intensiivikuntoutuksesta voi olla hyötyä omatoimiseen harjoitteluun verrattuna «Lannerangan spinaalistenoosileikkauksen jälkeen valikoimattomille potilaille 6 viikon – 3 kuukauden sisällä aloitettava aktiivinen ja ohjattu harjoittelu ilmeisesti vähentää alaselkäkipua ja toiminnallista haittaa verrattuna ohjeistukseen pysyä aktiivisena.»B.
Kyseessä on useimmiten normaaliin ikääntymiseen liittyvä ilmiö eikä sairaus. Rappeuman luonnollinen kulku on useimmiten hyvänlaatuinen ja oireilu vähenee vuosien kuluessa itsestään.
Radiologisesti mitatun yliliikkuvuuden ja oireiden korrelaatio on huono. Liikkuvuuden luotettava arviointi on vaikeaa. Instabiiliusdiagnoosi tulee tehdä erikoissairaanhoidossa.
Intensiivinen kuntoutus antaa yhtä hyvän tuloksen kuin luudutusleikkaus «Lannerangan luudutuskirurgia tarkoin valituilla kroonisilla selkäpotilailla ilmeisesti johtaa samanlaisiin tuloksiin kuin intensiivinen kognitiivis-behavioristisen osuuden sisältävä kuntoutus kivun ja toimintakyvyn suhteen. Kirurgiaan liittyy suuremmat terveydenhuollon kustannukset.»B, «Selkärangan luudutusleikkauksen kustannusvaikuttavuus kroonisessa selkäkivussa verrattuna tavanomaiseen tai intensiiviseen kuntoutukseen»5.
Kirurgista hoitoa vaativasta sairaudesta voi olla kysymys, kun radiologiset ja kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet lannerangan yliliikkuvuutta ja kivut ovat invalidisoivia. Leikkausmenetelmä on luudutus tai hyvin tarkoin valituissa tapauksissa välilevyproteesi.
Lannerangan luudutusleikkaus saattaa johtaa tarkoin valituilla kroonisilla selkäpotilailla parempaan toipumiseen kahden vuoden aikavälillä kuin tavanomainen fysioterapia «Lannerangan luudutuskirurgia tarkoin valituilla kroonisilla selkäpotilailla ilmeisesti johtaa samanlaisiin tuloksiin kuin intensiivinen kognitiivis-behavioristisen osuuden sisältävä kuntoutus kivun ja toimintakyvyn suhteen. Kirurgiaan liittyy suuremmat terveydenhuollon kustannukset.»B vaikka meta-analyysin perusteella ei ole merkittävää eroa «Saltychev M, Eskola M, Laimi K. Lumbar fusion comp...»64. Lisäksi potilasvalinta on vaikeaa eikä yksiselitteisiä tai objektiivisia kriteereitä valinnan perusteeksi ole.
Sisäisten kiinnitysmenetelmien (instrumentoinnin) käyttö lanneselän luudutusleikkauksen yhteydessä edistää radiologisesti todettavaa luutumista muttei ilmeisesti paranna kliinistä lopputulosta verrattuna luudutusleikkauksiin ilman sisäistä kiinnitystä. Kiinnitysmenetelmällä (kiinnitys edestä, takaa tai sekä edestä että takaa) ei ilmeisesti ole vaikutusta kliiniseen lopputulokseen «Sentraalisessa stenoosissa mikrodekompressio ilmeisesti vähentää kipua yhtä paljon kuin perinteinen dekompressio. Bilateraalinenmikrodekompressio ilmeisesti vähentää kipua ja katkokävelykipua hieman enemmän kuin unilateraalinen.»B.
Tarkoin valitussa potilasryhmässä välilevyproteesileikkausten tulos on ilmeisesti verrattavissa luudutusleikkauksen tulokseen «Sköld C, Tropp H, Berg S. Five-year follow-up of t...»65, «Jacobs W, Van der Gaag NA, Tuschel A ym. Total dis...»66.
Näyttö radiotaajuushoidon vaikuttavuudesta fasettinivelperäisessä kroonisessa selkäkivussa on ristiriitaista. Diskogeeniseen kipuun hoidolla ei liene vaikutusta «Fasettinivelperäiseksi oletetussa kroonisessa selkäkivussa näyttö radiofrekvenssihoidon vaikuttavuudesta on ristiriitaista.»C.
Nikamansiirtymä syntyy useimmiten joko nikamankaaren höltymän (spondylolyysi) tai välilevyrappeuman seurauksena.
Spondylolyyttisessä siirtymässä keskeinen selkäydinkanava säilyy yleensä väljänä mutta siirtymävälissä juurikanavat saattavat ahtautua.
Spondylolyyttinen nikamansiirtymä esiintyy tavallisimmin L5–S1-välissä ja degeneratiivinen L4–L5-välissä.
Kahden vuoden seurannassa aikuisen spondylolyyttisen nikamansiirtymän kirurginen hoito (posterolateraalinen luudutusleikkaus) parantaa toimintakykyä ja lievittää kipua tehokkaammin kuin liike- ja liikuntaohjelma. Pidemmällä aikavälillä ero ei enää ole merkitsevä «Posterolateraalinen luudutusleikkaus tuottaa spondylolyyttisen nikamasiirtymän (spondylolisteesin) aiheuttamassa kroonisessa alaselkäkivussa aikuispotilaalla ilmeisesti paremman tuloksen kuin konservatiivinen hoito kahden vuoden seurannassa. Pidemmän aikavälin seurannassa ero ei enää ole tilastollisesti tai kliinisesti merkitsevä.»B. Potilaan toimintakyky paranee ja kipu lievittyy yhtä tehokkaasti luudutusleikkaukseen liitettävällä transpedikulaarisella fiksaatiolla kuin pelkällä luudutusleikkauksella «Posterolateraalinen luudutusleikkaus tuottaa spondylolyyttisen nikamasiirtymän (spondylolisteesin) aiheuttamassa kroonisessa alaselkäkivussa aikuispotilaalla ilmeisesti paremman tuloksen kuin konservatiivinen hoito kahden vuoden seurannassa. Pidemmän aikavälin seurannassa ero ei enää ole tilastollisesti tai kliinisesti merkitsevä.»B.
Degeneratiivinen siirtymä aiheuttaa usein myös keskeisen selkäydinkanavan ahtautumisen, jolloin hallitseva oire useimmiten riippuu asennosta ja on samantyyppinen, kun spinaalistenoosissa.
Ennen mahdollista leikkausta kirurgi keskustelee perusteellisesti potilaan kanssa ja esittää suunnitellun toimenpiteen odotettavissa olevat hyödyt sekä mahdolliset komplikaatiot ja riskit.
Selkärankareumaa epäiltäessä potilas on ohjattava reumatologin arvioon diagnoosin varmistamiseksi, taudin aktiivisuuden määrittämiseksi ja hoidon suunnittelemiseksi.
Hoitosuunnitelmaan kuuluvat tulehduskipulääkitys, antireumaattinen lääkitys, mahdolliset paikalliset ruiskehoidot, avofysioterapia sekä säännöllinen voimisteluohjelma, sopeutumisvalmennuskurssi ja laitoskuntoutusjaksot.
MK:lla voidaan todentaa sakroiliitti (tarpeen harkitsee reumatologi) ennen natiiviröntgenkuvassa näkyviä muutoksia ja arvioida tulehduksen voimakkuutta. MK:n tekeminen on suositeltavaa, jos taudinkuva täyttää inflammatorisen selkäkivun anamneesin, vaikka sakroiliakaalinivelten röntgenkuva on normaali.
Mini-intervention kustannusvaikuttavuus pitkittyneessä selkäkivussa «Mini-intervention kustannusvaikuttavuus pitkittyneessä selkäkivussa»4
Selkärangan luudutusleikkauksen kustannusvaikuttavuus kroonisessa selkäkivussa verrattuna tavanomaiseen tai intensiiviseen kuntoutukseen «Selkärangan luudutusleikkauksen kustannusvaikuttavuus kroonisessa selkäkivussa verrattuna tavanomaiseen tai intensiiviseen kuntoutukseen»5
Oswestryn kyselylomake «Oire- ja haittakysely (Oswestryn indeksi)»3 (vaatii käyttöoikeuden)
Alaselkäkipu-suosituksen historiatiedot «Alaselkäkipu, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»6
Timo Pohjolainen, dosentti fysiatrian erikoislääkäri, HELSINKI HOSPITAL
Ville Leinonen, neurokirurgian dosentti, kliininen opettaja; KYS ja Itä-Suomen yliopisto
Janek Frantzén, LT, neurokirurgian erikoislääkäri; TYKS
Maija Haanpää, dosentti, ylilääkäri; HYKS:n neurokirurgian klinikka (kipukonsultti) ja Keskinäinen eläkevakuutusyhtiö Etera
Jukkapekka Jousimaa, LT, yleislääketieteen ja työterveyshuollon erikoislääkäri; Kustannus Oy Duodecim
Jaro Karppinen, fysiatrian professori; Oulun yliopisto, OYS, Työterveyslaitos
Tiina Kuukkanen, TtT, fysioterapian lehtori; Jyväskylän ammattikorkeakoulu
Katariina Luoma, radiologian dosentti, kliininen opettaja; Helsingin yliopisto ja HUS kuvantaminen, HYKS
Jyrki Salmenkivi, LL, kirurgian ja ortopedian erikoislääkäri; HUS Jorvin sairaala
Heikki Österman, LL, kirurgian ja ortopedian erikoislääkäri; Sairaala Orton
Antti Malmivaara, LKT, dosentti, ylilääkäri; THL, Käypä hoito -toimittaja
Eero Hirvensalo, LT, ortopedian dosentti, ylilääkäri, HUS Töölön sairaala
Janek Frantzén: Apuraha (Suomen neurokirurginen yhdistys), Asiantuntijapalkkio (Medtronic navigation), Johtokunnan tms jäsenyys (Bonalive Ltd, NeuroNEO), Luentopalkkio (Duodecim), Osakeomistus (Sairaala Neo, NeuroNEO), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Medtronic, Depuy-Synthes Finland).
Maija Haanpää: Asiantuntijapalkkio (Allergan, Astellas,Pfizer, Astellas, Pfizer), Luentopalkkio (Astellas, Eli Lilly, Janssen-Cilag, MSD, Mundipharma, Orion, Pfizer, Sanofi-Aventis), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Astellas,Pfizer). Medcare-säätiön hallituksen jäsen. IASP:n NeuPSIG:n Management Committeen ja Executive Committeen jäsen ja Past President. NeuPSIG:n ja EFNS:n Assessment ja Treatment Committeen jäsen. Em. tehtävistä palkkioita tai apurahoja ei makseta, kokousmatkojen kulut korvataan.
Jukkapekka Jousimaa: Ei sidonnaisuuksia.
Jaro Karppinen: Asiantuntijapalkkio (Abbvie), Luentopalkkio (Abbvie, MSD, Mundipharma, Professio, UCB), Lisenssitulo tai tekijänpalkkio (Duodecim Kustannus), Osakeomistus (Orion B, Orion Pharma), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Mundipharma).
Tiina Kuukkanen: Ei sidonnaisuuksia.
Ville Leinonen: Ei sidonnaisuuksia.
Katariina Luoma: Ei sidonnaisuuksia.
Timo Pohjolainen: Luentopalkkio (Lääkäripäivät, Suomen Selkäliitto, Pfizer, Orion)
Jyrki Salmenkivi: Ei sidonnaisuuksia.
Heikki Österman: Ei sidonnaisuuksia.
Alaselkäkipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Fysiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Hartvigsen J, Leboeuf-Yde C, Lings S ym. Is sitting-while-at-work associated with low back pain? A systematic, critical literature review. Scand J Public Health 2000;28:230-9 «PMID: 11045756»PubMed
Bigos S, Bowyer O, Braen G ym. Acute low back problems in adults. Clinical practice guideline No. 14. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Services, U.S. Department of Health and Human Services. December 1994
Waddell G, Feder G, McIntosh A, Lewis M, Hutchinson A. Low back pain evidence review. Royal College of General Practioners, London 1996
van Tulder M, Becker A, Bekkering T ym. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006;15 Suppl 2:S169-91 «PMID: 16550447»PubMed
van den Hoogen HM, Koes BW, van Eijk JT ym. On the accuracy of history, physical examination, and erythrocyte sedimentation rate in diagnosing low back pain in general practice. A criteria-based review of the literature. Spine (Phila Pa 1976) 1995;20:318-27 «PMID: 7732468»PubMed
Devillé WL, van der Windt DA, Dzaferagic A ym. The test of Lasègue: systematic review of the accuracy in diagnosing herniated discs. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25:1140-7 «PMID: 10788860»PubMed
Carragee E, Alamin T, Cheng I ym. Are first-time episodes of serious LBP associated with new MRI findings? Spine J 2006;6:624-35 «PMID: 17088193»PubMed
Takatalo J, Karppinen J, Niinimäki J ym. Prevalence of degenerative imaging findings in lumbar magnetic resonance imaging among young adults. Spine (Phila Pa 1976) 2009;34:1716-21 «PMID: 19770614»PubMed
Jarvik JG, Deyo RA. Imaging of lumbar intervertebral disk degeneration and aging, excluding disk herniations. Radiol Clin North Am 2000;38:1255-66, vi «PMID: 11131631»PubMed
Boos N, Rieder R, Schade V ym. 1995 Volvo Award in clinical sciences. The diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging, work perception, and psychosocial factors in identifying symptomatic disc herniations. Spine (Phila Pa 1976) 1995;20:2613-25 «PMID: 8747239»PubMed
Srinivas SV, Deyo RA, Berger ZD. Application of “less is more” to low back pain. Arch Intern Med 2012;172:1016-20 «PMID: 22664775»PubMed
Chou R, Qaseem A, Owens DK ym. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2011;154:181-9 «PMID: 21282698»PubMed
Smith-Bindman R, Miglioretti DL, Larson EB. Rising use of diagnostic medical imaging in a large integrated health system. Health Aff (Millwood) 2008;27:1491-502 «PMID: 18997204»PubMed
Leone A, Cianfoni A, Cerase A ym. Lumbar spondylolysis: a review. Skeletal Radiol 2011;40:683-700 «PMID: 20440613»PubMed
Österman H. Spinaaliklaudikaatio. Duodecim 2013;129:1820-6 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo11194»8
de Schepper EI, Overdevest GM, Suri P ym. Diagnosis of lumbar spinal stenosis: an updated systematic review of the accuracy of diagnostic tests. Spine (Phila Pa 1976) 2013;38:E469-81 «PMID: 23385136»PubMed
Jensen TS, Karppinen J, Sorensen JS ym. Vertebral endplate signal changes (Modic change): a systematic literature review of prevalence and association with non-specific low back pain. Eur Spine J 2008;17:1407-22 «PMID: 18787845»PubMed
Endean A, Palmer KT, Coggon D. Potential of magnetic resonance imaging findings to refine case definition for mechanical low back pain in epidemiological studies: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36:160-9 «PMID: 20739918»PubMed
el Barzouhi A, Vleggeert-Lankamp CL, van der Kallen BF ym. Back pain's association with vertebral end-plate signal changes in sciatica. Spine J 2014;14:225-33 «PMID: 24239802»PubMed
Leone A, Guglielmi G, Cassar-Pullicino VN ym. Lumbar intervertebral instability: a review. Radiology 2007;245:62-77 «PMID: 17885181»PubMed
Lurie JD, Moses RA, Tosteson AN ym. Magnetic resonance imaging predictors of surgical outcome in patients with lumbar intervertebral disc herniation. Spine (Phila Pa 1976) 2013;38:1216-25 «PMID: 23429684»PubMed
Rankine JJ, Gill KP, Hutchinson CE ym. The therapeutic impact of lumbar spine MRI on patients with low back and leg pain. Clin Radiol 1998;53:688-93 «PMID: 9766723»PubMed
Boden SD, Davis DO, Dina TS ym. Contrast-enhanced MR imaging performed after successful lumbar disk surgery: prospective study. Radiology 1992;182:59-64 «PMID: 1727310»PubMed
Elo P, Laasonen L, Soini I ym. Tulehduksellisen selkäkivun kuvantamisdiagnostiikka. Duodecim 2013;129:741-52 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo10907»9
Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Intern Med 2002;137:586-97 «PMID: 12353946»PubMed
Dupeyron A, Ribinik P, Gélis A ym. Education in the management of low back pain: literature review and recall of key recommendations for practice. Ann Phys Rehabil Med 2011;54:319-35 «PMID: 21782541»PubMed
Pengel LH, Herbert RD, Maher CG ym. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ 2003;327:323 «PMID: 12907487»PubMed
Williams CM, Maher CG, Latimer J ym. Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2014;384:1586-96 «PMID: 25064594»PubMed
Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW ym. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD000396 «PMID: 18253976»PubMed
Fries JF, Williams CA, Bloch DA ym. Nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated gastropathy: incidence and risk factor models. Am J Med 1991;91:213-22 «PMID: 1892140»PubMed
Lasko B, Levitt RJ, Rainsford KD ym. Extended-release tramadol/paracetamol in moderate-to-severe pain: a randomized, placebo-controlled study in patients with acute low back pain. Curr Med Res Opin 2012;28:847-57 «PMID: 22458917»PubMed
Chou R, Huffman LH, American Pain Society ym. Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007;147:505-14 «PMID: 17909211»PubMed
Hancock MJ, Maher CG, Latimer J ym. Assessment of diclofenac or spinal manipulative therapy, or both, in addition to recommended first-line treatment for acute low back pain: a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:1638-43 «PMID: 17993364»PubMed
Tamburrelli FC, Genitiempo M, Logroscino CA. Cauda equina syndrome and spine manipulation: case report and review of the literature. Eur Spine J 2011;20 Suppl 1:S128-31 «PMID: 21404036»PubMed
Wegner I, Widyahening IS, van Tulder MW ym. Traction for low-back pain with or without sciatica. Cochrane Database Syst Rev 2013;8:CD003010 «PMID: 23959683»PubMed
New Zealand Guidelines Group. New Zealand acute low back pain guide 2003. Guide to assessing psychosocial yellow flags in acute low back pain. National Guideline Clearinghouse.www.guideline.gov, Van Tulder M, Koes B. Low back pain (acute). Clin Evid, 2004;(12):1643-58
Waddell. The back pain revolution. 2nd edn. London, Churchill Livingstone, 2004
Bradley WG Jr, Seidenwurm DJ, Brunberg JA ym. Expert Panel on Neurologic Imaging. Low back pain. [verkkodokumentti]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR) 2005
Chou R. Low back pain (chronic). Clin Evid (Online) 2010;2010: «PMID: 21418678»PubMed
Cieza A, Stucki G, Weigl M ym. ICF Core Sets for low back pain. J Rehabil Med 2004;Suppl 44:69-74 «PMID: 15370751»PubMed
Smolander J, Hurri H ym. Toiminta- ja työkyvyn fyysisten arviointi- ja mittausmenetelmien kartoittaminen ICF-luokituksen aihealueella "liikkuminen". Toiminta- ja työkyvyn edellytyksiä arvioiva testistö - viitekehyksenä WHO:n kansainvälisen toimintakykyluokituksen (ICF) "suoritukset"- osa-alue (Activities). Stakes aiheita 25/2004
Alaselkä- ja niskasairaudet. Facultas toimintakyvyn arviointi. Duodecim ja Tela, Helsinki 2008
Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C ym. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15 Suppl 2:S192-300 «PMID: 16550448»PubMed «http://www.backpaineurope.org»10
Cawston H, Davie A, Paget MA ym. Efficacy of duloxetine versus alternative oral therapies: an indirect comparison of randomised clinical trials in chronic low back pain. Eur Spine J 2013;22:1996-2009 «PMID: 23686477»PubMed
Urquhart DM, Hoving JL, Assendelft WW ym. Antidepressants for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD001703 «PMID: 18253994»PubMed
Kuijpers T, van Middelkoop M, Rubinstein SM ym. A systematic review on the effectiveness of pharmacological interventions for chronic non-specific low-back pain. Eur Spine J 2011;20:40-50 «PMID: 20680369»PubMed
Chaparro LE, Furlan AD, Deshpande A ym. Opioids compared with placebo or other treatments for chronic low back pain: an update of the Cochrane Review. Spine (Phila Pa 1976) 2014;39:556-63 «PMID: 24480962»PubMed
Nevantaus J, Simojoki K, Hamunen K, Heiskanen T, Kalso E. Opioidit pitkäaikaisen kivun hoidossa. Suom Lääkäril 2013;68(50-52):3329-35
Ostelo RW, van Tulder MW, Vlaeyen JW ym. Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;1:CD002014 «PMID: 15674889»PubMed
Suoyrjö H, Oksanen T, Hinkka K ym. The effectiveness of vocationally oriented multidisciplinary intervention on sickness absence and early retirement among employees at risk: an observational study. Occup Environ Med 2009;66:235-42 «PMID: 19211774»PubMed
Saltychev M. The effectiveness of vocationally oriented multidisciplinary rehabilitation (ASLAK®) amongst public sector employees. Turun yliopisto, 2012
Attal N, Cruccu G, Baron R ym. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol 2010;17:1113-e88 «PMID: 20402746»PubMed
Karppinen J. New perspectives on sciatica. In: Immune and glial regulation of pain. DeLeo JA, Sorkin LS., Watkins LR (eds.) IASP Press, Seattle, WA, 2007: pp. 385-406
Williams NH, Lewis R, Din NU ym. A systematic review and meta-analysis of biological treatments targeting tumour necrosis factor a for sciatica. Eur Spine J 2013;22:1921-35 «PMID: 23529742»PubMed
Karppinen J, Ohinmaa A, Malmivaara A ym. Cost effectiveness of periradicular infiltration for sciatica: subgroup analysis of a randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976) 2001;26:2587-95 «PMID: 11725240»PubMed
Dworkin RH, O'Connor AB, Kent J ym. Interventional management of neuropathic pain: NeuPSIG recommendations. Pain 2013;154:2249-61 «PMID: 23748119»PubMed
Postacchini F. Management of lumbar spinal stenosis. J Bone Joint Surg Br 1996;78:154-64 «PMID: 8898152»PubMed
Moojen WA, Arts MP, Jacobs WC ym. Interspinous process device versus standard conventional surgical decompression for lumbar spinal stenosis: randomized controlled trial. BMJ 2013;347:f6415 «PMID: 24231273»PubMed
Saltychev M, Eskola M, Laimi K. Lumbar fusion compared with conservative treatment in patients with chronic low back pain: a meta-analysis. Int J Rehabil Res 2014;37:2-8 «PMID: 23820296»PubMed
Sköld C, Tropp H, Berg S. Five-year follow-up of total disc replacement compared to fusion: a randomized controlled trial. Eur Spine J 2013;22:2288-95 «PMID: 23893083»PubMed
Jacobs W, Van der Gaag NA, Tuschel A ym. Total disc replacement for chronic back pain in the presence of disc degeneration. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD008326 «PMID: 22972118»PubMed
Berry H, Hutchinson DR. A multicentre placebo-controlled study in general practice to evaluate the efficacy and safety of tizanidine in acute low-back pain. J Int Med Res 1988;16:75-82 «PMID: 2967780»PubMed
Buchmuller A, Navez M, Milletre-Bernardin M ym. Value of TENS for relief of chronic low back pain with or without radicular pain. Eur J Pain 2012;16:656-65 «PMID: 22337531»PubMed
Chaparro LE, Furlan AD, Deshpande A ym. Opioids compared to placebo or other treatments for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2013;8:CD004959 «PMID: 23983011»PubMed
Dahm KT, Brurberg KG, Jamtvedt G ym. Advice to rest in bed versus advice to stay active for acute low-back pain and sciatica. Cochrane Database Syst Rev 2010;6:CD007612 «PMID: 20556780»PubMed
Engers A, Jellema P, Wensing M ym. Individual patient education for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD004057 «PMID: 18254037»PubMed
French SD, Cameron M, Walker BF ym. Superficial heat or cold for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD004750 «PMID: 16437495»PubMed
Furlan AD, Imamura M, Dryden T ym. Massage for low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD001929 «PMID: 18843627»PubMed
Holstila A. Kuntoutumisen ennuste pitkäaikaisissa tuki- ja liikuntaelinsairauksissa. Kela. Sosiaali- ja terveysturvan julkaisuja 18, Turku 1997
Härkäpää K, Järvikoski A, Mellin G ym. A controlled study on the outcome of inpatient and outpatient treatment of low back pain. Part I. Pain, disability, compliance, and reported treatment benefits three months after treatment. Scand J Rehabil Med 1989;21:81-9 «PMID: 2526364»PubMed
Härkäpää K, Mellin G, Järvikoski A ym. A controlled study on the outcome of inpatient and outpatient treatment of low back pain. Part III. Long-term follow-up of pain, disability, and compliance. Scand J Rehabil Med 1990;22:181-8 «PMID: 2148221»PubMed
IJzelenberg W, Rubinstein SM, Hayden J, Koes BW, van Tulder MW. Exercise therapy for acute non-specific low-back pain (Protocol). Cochrane Database Syst Rev 2011;10:CD009365
Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M ym. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for neck and shoulder pain among working age adults. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD002194 «PMID: 12804428»PubMed
Khadilkar A, Odebiyi DO, Brosseau L ym. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) versus placebo for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD003008 «PMID: 18843638»PubMed
Mellin G, Hurri H, Härkäpää K ym. A controlled study on the outcome of inpatient and outpatient treatment of low back pain. Part II. Effects on physical measurements three months after treatment. Scand J Rehabil Med 1989;21:91-5 «PMID: 2526365»PubMed
Mellin G, Härkäpää K, Hurri H ym. A controlled study on the outcome of inpatient and outpatient treatment of low back pain. Part IV. Long-term effects on physical measurements. Scand J Rehabil Med 1990;22:189-94 «PMID: 2148222»PubMed
Moore RA, Cai N, Skljarevski V ym. Duloxetine use in chronic painful conditions--individual patient data responder analysis. Eur J Pain 2014;18:67-75 «PMID: 23733529»PubMed
Möller H, Hedlund R. Surgery versus conservative management in adult isthmic spondylolisthesis--a prospective randomized study: part 1. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25:1711-5 «PMID: 10870148»PubMed
Rubinstein SM, Terwee CB, Assendelft WJ ym. Spinal manipulative therapy for acute low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD008880 «PMID: 22972127»PubMed
Rubinstein SM, van Middelkoop M, Assendelft WJ ym. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD008112 «PMID: 21328304»PubMed
Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P ym. The association between smoking and low back pain: a meta-analysis. Am J Med 2010;123:87.e7-35 «PMID: 20102998»PubMed
Skljarevski V, Desaiah D, Liu-Seifert H ym. Efficacy and safety of duloxetine in patients with chronic low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2010;35:E578-85 «PMID: 20461028»PubMed
Skljarevski V, Ossanna M, Liu-Seifert H ym. A double-blind, randomized trial of duloxetine versus placebo in the management of chronic low back pain. Eur J Neurol 2009;16:1041-8 «PMID: 19469829»PubMed
Skljarevski V, Zhang S, Desaiah D ym. Duloxetine versus placebo in patients with chronic low back pain: a 12-week, fixed-dose, randomized, double-blind trial. J Pain 2010;11:1282-90 «PMID: 20472510»PubMed
Staal JB, de Bie R, de Vet HC ym. Injection therapy for subacute and chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD001824 «PMID: 18646078»PubMed
Suoyrjö H, Hinkka K, Oksanen T ym. Effects of multidisciplinary inpatient rehabilitation for chronic back or neck pain: a register-linkage study of sickness absences and analgesic purchases in an occupational cohort. Occup Environ Med 2008;65:179-84 «PMID: 17940149»PubMed
Suoyrjö H. Kelan järjestämän kuntoutuksen kohdentuminen ja vaikutukset työkykyyn kunnallisilla työpaikoilla. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 113. Vammalan Kirjapaino Oy. Sastamala 2010
Thomé C, Zevgaridis D, Leheta O ym. Outcome after less-invasive decompression of lumbar spinal stenosis: a randomized comparison of unilateral laminotomy, bilateral laminotomy, and laminectomy. J Neurosurg Spine 2005;3:129-41 «PMID: 16370302»PubMed
van Tulder MW, Touray T, Furlan AD ym. Muscle relaxants for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2003;3:CD004252 «PMID: 12804507»PubMed
Williams CM, Henschke N, Maher CG ym. Red flags to screen for vertebral fracture in patients presenting with low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2013;1:CD008643 «PMID: 23440831»PubMed
Wood KB, Fritzell P, Dettori JR ym. Effectiveness of spinal fusion versus structured rehabilitation in chronic low back pain patients with and without isthmic spondylolisthesis: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36:S110-9 «PMID: 21952183»PubMed
Yousefi-Nooraie R, Schonstein E, Heidari K ym. Low level laser therapy for nonspecific low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD005107 «PMID: 18425909»PubMed
Artikkelin tunnus: hoi20001 (020.001)
Lihasrelaksantit akuutin ei-spesifisen alaselkäkivun hoidossa
Lihasrelaksantit lievittävät lyhyellä aikavälillä akuuttia ei-spesifistä alaselkäkipua. Haittavaikutusten, erityisesti väsymyksen ja huimauksen takia, lihasrelaksantteja tulee käyttää harkiten.
Liike- ja liikuntahoidon vaikuttavuus akuutissa alaselkäkivussa
Akuutissa selkäkivussa liikehoito ei ole vaikuttavampaa kuin hoidotta jääminen tai jokin muu konservatiivisen hoidon menetelmä.
Aikuispotilaan spondylolyyttisen spondylolisteesin (nikamankaaren höltymästä aiheutuva nikamasiirtymä) leikkaushoito
Posterolateraalinen luudutusleikkaus tuottaa spondylolyyttisen nikamasiirtymän (spondylolisteesin) aiheuttamassa kroonisessa alaselkäkivussa aikuispotilaalla ilmeisesti paremman tuloksen kuin konservatiivinen hoito kahden vuoden seurannassa. Pidemmän aikavälin seurannassa ero ei enää ole tilastollisesti tai kliinisesti merkitsevä.
Lannerangan perinteinen dekompressio vs mikrodekompressio spinaalistenoosissa
Sentraalisessa stenoosissa mikrodekompressio ilmeisesti vähentää kipua yhtä paljon kuin perinteinen dekompressio. Bilateraalinenmikrodekompressio ilmeisesti vähentää kipua ja katkokävelykipua hieman enemmän kuin unilateraalinen.
Tupakoinnin yhteys selkäsairauksiin
Tupakointi ilmeisesti lisää selkäkipujen esiintyvyyttä.
Selkäkipuisen potilaan laitoskuntoutuksen vaikuttavuus
Kuntoutuslaitoksessa toteutettu kuntoutus saattaa vähentää selkäkivusta aiheutuvaa sairauspoissaoloa ja kipulääkkeiden käyttöä kolmen vuoden aikana kuntoutuksen päättymisestä.
TENS kroonisessa alaselkäkivussa
TENS saattaa hieman lievittää kroonista alaselkäkipua lumehoitoon verrattuna mutta ei vaikuta toimintakykyyn.
Triggerpisteisiin annettujen puuduteinjektioiden vaikuttavuus subakuutissa ja kroonisessa epäspesifisessä selkäkivussa
Triggerpisteisiin annettujen puuduteinjektioiden vaikuttavuudesta ei ole luotettavaa tutkimustietoa.
Alaselkäkipu, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot
Alaraajan suorana nostotestin (Straight Leg Raising, SLR) ja Lasèguen testin suoritus
Epäspesifi alaselkäkipu, liikehallinta ja keskivartalon vahvistaminen (videot)
Epäspesifi alaselkäkipu, liikkuvuusharjoitukset ja lihasvenytykset (videot)
Selkärangan luudutusleikkauksen kustannusvaikuttavuus kroonisessa selkäkivussa verrattuna tavanomaiseen tai intensiiviseen kuntoutukseen
Interaktiivinen kaavio: TULES-vaivojen yleinen hoitoketju
Videot: epäspesifi alaselkäkipu, liikkuvuusharjoitukset ja lihasvenytykset
Videot: epäspesifi alaselkäkipu, liikehallinta ja keskivartalon vahvistaminen
Alaselkäpotilaan tutkiminen: videot (vaatii käyttöoikeuden)
Oswestryn kyselylomake (vaatii käyttöoikeuden)
Alaselkäpotilaan anamneesi (vaatii käyttöoikeuden)
Alaselkäpotilaan kliininen tutkimus (vaatii käyttöoikeuden)
Lisätietoa: Suoran alaraajan nostotestin (Straight Leg Raising, SLR) ja Lasèguen testin suoritus