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Timestamp: 2016-10-22 11:57:18+00:00
Document Index: 310041105

Matched Legal Cases: ['art. 48', 'art. 49', 'art. 49', 'art. 49', 'art. 25', 'art. 6', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 50', 'art. 50', 'ATF ', 'art. 48', 'art. 48', 'ATF ', 'art. 12', 'ATF ', 'art. 134', 'art. 159']

A.________, recourant, repr�sent� par Ma�tre Jacques Micheli, avocat, place P�pinet 4, 1002 Lausanne,
A.- A.________ est entr� � l'�cole de recrues le 7 f�vrier 1955. Le 21 mars suivant, alors qu'il descendait d'un camion, il a gliss� et est tomb� sur le mousqueton du soldat qui le pr�c�dait. Le canon de l'arme s'est enfonc� de 10 cm environ dans la cuisse gauche et a sectionn� la veine f�morale.
En 1959, en raison d'une aggravation de l'insuffisance veineuse, A.________ a subi successivement l'amputation des quatri�me et deuxi�me orteils du pied gauche. En juin 1975, il a �t� amput� � la mi-jambe gauche. Il a �t� appareill� d'une proth�se tibiale au mois d'ao�t de la m�me ann�e. Il en est r�sult� une recrudescence des lombalgies en raison du r�apprentissage � la marche et de la cr�ation de nouveaux �quilibres musculaires. Un arthrose de surcharge du genou droit a �t� diagnostiqu�e en janvier 1993 (rapport du docteur B.________ du 20 mars 1993).
L'Office f�d�ral de l'assurance militaire (OFAM), qui avait pris en charge le cas, a allou� diverses prestations � son assur�, notamment une rente d'invalidit�, dont le degr� a vari� en fonction de l'�volution de l'�tat de sant� de l'int�ress� et de l'activit� professionnelle exerc�e par ce dernier.
B.- Par pr�avis du 15 d�cembre 1995, l'OFAM a inform� l'assur� qu'il se proposait de lui allouer des rentes pour atteintes � l'int�grit� � partir du 1er janvier 1994, � raison de 25 pour cent pour les s�quelles post-traumatiques de la jambe gauche et de 15 pour cent pour les troubles vert�braux. Le taux reconnu de responsabilit� de la Conf�d�ration �tait de 100 pour cent dans le premier cas et de 40 pour cent dans le second. Les rentes seraient capitalis�es et rachet�es au 1er f�vrier 1996, ce qui repr�sentait un montant total de 124 804 fr. 90. Par d�cision du 7 mai 1996, l'OFAM a confirm� son pr�avis.
A.________ a form� opposition contre cette d�cision.
Il reprochait notamment � l'OFAM de n'avoir pas tenu compte, dans son appr�ciation, d'une atteinte � l'int�grit� d�coulant d'une arthrose de surcharge prononc�e du genou droit. Il invoquait � cet �gard un rapport du docteur C.________ du 7 mars 1996, selon lequel l'�tat de ce genou repr�sentait le quart de la perte totale d'un membre.
Le 24 d�cembre 1996, l'OFAM a rejet� l'opposition.
C.- a) Entre-temps, le 1er octobre 1996, A.________ a inform� l'OFAM qu'il avait �t� victime d'un accident le 23 septembre 1996 apr�s avoir perdu l'�quilibre et qu'il s'�tait cass� quatre vert�bres. Selon lui, cette perte d'�quilibre �tait en relation avec l'amputation de la jambe gauche, cons�cutive � l'accident dont il avait �t� victime en 1955.
Dans un rapport du 21 f�vrier 1997, le docteur D.________ a pr�cis� que le patient avait fait une chute d'une �chelle, alors qu'il ex�cutait des travaux sur un cerisier. La chute �tait survenue � la suite d'un d�s�quilibre par l�chage du genou droit. Il en �tait r�sult� de multiples fractures lombaires avec des complications sous la forme d'une paralysie, ainsi qu'un diab�te d'embl�e insulo-d�pendant dont l'�tiologie est � chercher dans l'ensemble des l�sions traumatiques et post-traumatiques du nerf cubital.
Le 11 avril 1997, l'assur� a expliqu� � un inspecteur de l'OFAM les circonstances de cet accident. Au moyen d'un s�cateur muni d'un manche extensible, il s'appr�tait � couper quelques branches du cerisier de son voisin qui empi�taient sur son terrain. La corde qui �quipait le s�cateur est rest�e coinc�e dans l'arbre. Il est alors mont�, � 1,5 m�tres du sol, sur une �chelle tenue par son �pouse.
C'est � ce moment que son genou droit a "l�ch�", ce qui a provoqu� la chute.
b) Par pr�avis du 31 juillet 1997, suivi d'une d�cision du 16 septembre 1997, l'OFAM a refus� d'allouer des prestations pour les suites de l'accident du 23 septembre 1996, consid�rant qu'il n'existait aucun lien de causalit�, tant naturelle qu'ad�quate, entre les affections assur�es et la chute. De plus, l'assur� avait pris un risque en montant sur une �chelle � une hauteur de 1,5 m�tres, alors qu'il portait une proth�se � la jambe.
L'assur� a form� opposition en concluant � la reconnaissance de la responsabilit� de la Conf�d�ration pour l'accident du 23 septembre 1996.
c) L'OFAM a alors confi� une expertise au docteur E.________, sp�cialiste FMH en chirurgie orthop�dique.
L'expert a rendu son rapport le 9 mars 1998. Il a pos� les diagnostics suivants, soit en les rattachant � chacun des deux accidents dont l'assur� avait �t� victime, soit en indiquant qu'ils ne relevaient pas de la "responsabilit�" de l'assurance militaire :
Accident de 1955- Amputation de la jambe gauche (1975)- Etat apr�s troubles trophiques post-traumatiques de la
jambe et du pied gauche - Etat apr�s l�sion neuro-vasculaire de la cuisse gauche- Dysplasie fonctionnelle et surcharge de la hanche droite- Scoliose sinistro-convexe lombaire (bascule du bassin)- Syndrome douloureux et arthrose f�moro-rotulienne droite- Amyotrophie du quadriceps droit (m�nagement)- L�g�re ost�oporose du genou gauche (d�charge prolong�e)
Partiellement li� � l'accident de 1955- Lombalgies chroniques- Spondylose d�formante lombaire- Arthrose sacro-iliaque gauche
Accident de 1996- Raideur de la colonne lombaire- Etat apr�s fixation instrument�e L 2-4- Etat apr�s fractures vert�brales L 2-5 et l�sions des
disques intervert�brales L 1-5
Sans responsabilit� de l'assurance militaire- Discopathies cervicales C 3-6- Contractures et myalgies cervico-scapulaires et dorsales- Spondylarthrose L 4/5/ S 1 gauche- Obliquit� des articulations intervert�brales L 4 - S 1
gauches- Arthrose f�moro-rotulienne gauche- Diab�te.
Selon l'expert, l'instabilit� du genou droit de l'assur� est une instabilit� fonctionnelle cons�cutive � l'arthrose f�moro-rotulienne. Une surcharge dans une position de flexion du genou provoque un l�chage du muscle quadriceps sous forme d'une d�tente subite r�flectoire d�clench�e par la surcharge. Un tel l�chage fait partie de la symptomatologie classique du syndrome f�moro-rotulien douloureux. La symptomatologie de l�chage s'est produite et aggrav�e progressivement. Elle est document�e, notamment, dans le rapport du docteur C.________. L'arthrose f�moro-rotulienne est une s�quelle partielle, mais pr�pond�rante, de l'accident de 1955 due � la longue surcharge du genou droit entre 1955 et 1975, p�riode pendant laquelle la jambe gauche �tait pratiquement inutilisable. Aussi bien, toujours selon l'expert, l'accident du 23 septembre 1996 est d� au l�chage du genou droit dans la mesure de la reconnaissance de l'arthrose f�moro-rotulienne droite par l'assurance militaire. Par cons�quent, l'accident de 1996 n'est que partiellement en relation avec l'affection assur�e. Une arthrose f�moro-rotulienne l�g�re peut �galement, quoique plus rarement, provoquer des l�chages. Aussi bien l'expert propose-t-il, en conclusion, une responsabilit� de 50 pour cent de l'assurance militaire en ce qui concerne l'�tat du genou. Ce pourcentage tient compte de l'arthrose f�moro-rotulienne prononc�e droite par rapport � une arthrose analogue l�g�re � mod�r�e au maximum.
d) Dans un rapport du 1er avril 1998, le docteur F.________, du service m�dical de l'OFAM, �galement sp�cialiste FMH en chirurgie orthop�dique, a estim� pour sa part que la doctrine m�dicale ne retenait pas l'apparition d'une arthrose f�moro-rotulienne du membre intact � la suite d'une amputation de l'autre membre, si de telles alt�rations n'interviennent pas dans les deux � trois ans suivant l'amputation. Selon ce m�decin, l'accident du 23 septembre 1996 n'est ni une suite tardive ni une rechute de l'affection assur�e.
Se fondant sur cette appr�ciation, l'OFAM a rendu une d�cision sur opposition, le 18 mai 1998, par laquelle il a refus� d'engager sa responsabilit� pour les suites de cet accident.
D.- A.________ a recouru contre les d�cisions des 24 d�cembre 1996 et 18 mai 1998. Le Tribunal des assurances du canton de Vaud a joint les causes. Il a adress� un questionnaire au docteur E.________, qui a r�pondu aux questions pos�es dans un rapport compl�mentaire du 23 d�cembre 1999.
Statuant le 17 juillet 2000, le tribunal des assurances a rejet� les recours port�s devant lui.
E.- Contre ce jugement, A.________ interjette un recours de droit administratif en concluant au versement par l'assurance militaire d'une rente pour atteinte � l'int�grit� de 100 pour cent d�s le 1er janvier 1994, pour une dur�e ind�termin�e, la rente �tant rachet�e pour un montant �quivalent. Subsidiairement, il conclut au renvoi de la cause � l'autorit� cantonale pour nouveau jugement au sens des motifs.
1.- Aux termes de l'art. 48 LAM, si l'assur� souffre d'une atteinte notable et durable � son int�grit� physique ou mentale, il a droit � une rente pour atteinte � l'int�grit� (al. 1). La rente pour atteinte � l'int�grit� est due d�s la fin du traitement m�dical ou lorsque la poursuite du traitement ne laisse plus pr�voir d'am�lioration notable de l'�tat de sant� de l'assur� (al. 2).
La gravit� de l'atteinte � l'int�grit� est d�termin�e �quitablement en tenant compte de toutes les circonstances (art. 49 al. 1 LAM). La rente est fix�e en pour cent du montant annuel qui sert de base au calcul des rentes selon l'art. 49 al. 4 LAM et compte tenu de la gravit� de l'atteinte � l'int�grit� (art. 49 al. 2, premi�re phrase, LAM).
En cas d'atteintes multiples � l'int�grit�, les pourcentages des diff�rentes atteintes sont cumul�s lors de la fixation de la rente pour atteinte � l'int�grit�; la valeur maximale d'une rente pour atteinte � l'int�grit� est fix�e � 100 pour cent du montant annuel qui sert de base au calcul des rentes (art. 25 al. 3 OAM).
2.- Est litigieuse la responsabilit� de la Conf�d�ration pour les suites de l'accident du 23 septembre 1996. On examinera en premier lieu cette question.
a) Si l'affection est constat�e seulement apr�s le service par un m�decin, un dentiste ou un chiropraticien, et est annonc�e ensuite � l'assurance militaire, ou si des s�quelles tardives ou une rechute sont invoqu�es, l'assurance militaire en r�pond seulement s'il est �tabli au degr� de vraisemblance pr�pond�rante que l'affection a �t� caus�e ou aggrav�e pendant le service ou seulement s'il est �tabli au degr� de vraisemblance pr�pond�rante qu'il s'agit de s�quelles tardives ou de rechutes d'une affection assur�e (art. 6 LAM).
Les rechutes et les s�quelles tardives ont ceci en commun qu'elles sont attribuables � une atteinte � la sant� qui a �t� consid�r�e comme gu�rie alors qu'elle ne l'�tait qu'en apparence. Il y a rechute lorsque c'est la m�me maladie qui se manifeste � nouveau. On parle de s�quelles tardives lorsque l'atteinte apparemment gu�rie produit, au cours d'un laps de temps prolong�, des modifications organiques ou psychiques qui conduisent souvent � un �tat pathologique diff�rent (ATF 123 V 138 consid. 3a). Dans ce contexte et de mani�re plus g�n�rale, l'assurance militaire r�pond d'un �v�nement (par ex. une chute) qui est la cons�quence naturelle et ad�quate d'une affection assur�e (Christof Steger-Bruhin, Die Haftungsgrunds�tze der Milit�rversicherung, th�se St-Gall 1996, p. 167 sv.).
b) Les premiers juges ont retenu que l'assurance militaire n'encourait aucune responsabilit� pour les suites de de la chute de l'assur�. Ils consid�rent � ce propos que les avis des docteurs E.________ et F.________ sont contradictoires en ce qui concerne la gravit� de l'arthrose et le lien de causalit� avec l'accident : pour le docteur E.________ l'accident du 23 septembre 1996 est d� au l�chage du genou droit dans la mesure de la reconnaissance par l'assurance militaire de l'arthrose f�moro-rotulienne droite, qui est une s�quelle partielle, mais pr�pond�rante de l'accident de 1955, due � la surcharge de longue dur�e du genou droit. En revanche, le docteur F.________ estime que l'arthrose f�moro-rotulienne est due � une anomalie constitutionnelle de la rotule et non � une surcharge.
Selon les premiers juges toujours, il est difficile d'�tablir qui de ces deux m�decins a raison, ce qui permet de penser qu'il subsiste un doute quant au fait que, si l�chage du genou il y a eu, l'atteinte � la sant� qui en est r�sult�e a eu comme condition sine qua non l'accident de 1955.
Les premiers juges �num�rent divers �l�ments qui, selon eux, plaident en faveur de l'absence d'un lien de causalit� naturelle entre cet accident et l'atteinte au genou. Il y a tout d'abord la dur�e (plus de 41 ans) qui s�pare l'�v�nement assur� de cette chute. Ensuite, les circonstances, peu pr�cises, du d�roulement de la chute, sp�cialement le doute quant � la position de la jambe droite du recourant, juste avant la chute : cette impr�cision permet d'admettre que le l�chage du genou droit n'est qu'une cause possible de la chute. Il ressort par ailleurs du rapport compl�mentaire du docteur E.________ que le p�re de l'assur� avait �galement subi une amputation traumatique de la cuisse gauche � l'�ge de 32 ans, mais qu'il n'avait pas d�velopp� d'arthrose manifeste jusqu'� son d�c�s � l'�ge de 74 ans. En outre, la chute d'une �chelle n'est pas un �v�nement rare chez les hommes valides d'un certain �ge. Enfin, compte tenu de son �tat de sant�, l'assur� aurait quoi qu'il en soit pris un risque en grimpant sur une �chelle.
De son c�t�, l'OFAM fait valoir que dans ses premi�res d�clarations, le recourant a fait �tat d'une perte d'�quilibre, sans pr�ciser qu'il avait �t� victime d'un l�chage du genou. Selon l'OFAM, l'accident est survenu � la vie civile, sans que l'affection de la jambe gauche n'ait jou� de r�le. Se fondant sur l'avis du docteur F.________, il estime qu'il n'existe pas de lien de causalit� naturelle entre l'affection assur�e et l'accident : la preuve m�dicale que la surcharge du membre sain provoque une arthrose n'est pas rapport�e.
c) aa) Le juge des assurances sociales doit examiner de mani�re objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis d�cider si les documents � disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. Si les rapports m�dicaux sont contradictoires, il ne peut liquider l'affaire sans appr�cier l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion m�dicale et non pas sur une autre. C'est ainsi qu'il importe, pour conf�rer pleine valeur probante � un rapport m�dical, que les points litigieux aient fait l'objet d'une �tude circonstanci�e, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne �galement en consid�ration les plaintes exprim�es par la personne examin�e, qu'il ait �t� �tabli en pleine connaissance de l'anamn�se, que la description du contexte m�dical et l'appr�ciation de la situation m�dicale soient claires et enfin que les conclusions du m�decin soient d�ment motiv�es.
Au demeurant, l'�l�ment d�terminant pour la valeur probante n'est ni l'origine du moyen de preuve ni sa d�signation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 125 V 352 consid. 3a et les r�f�rences).
Ces principes, d�velopp�s � propos de l'assurance-accidents, sont applicables � l'instruction des faits d'ordre m�dical dans toutes les branches d'assurance sociale (Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in M�langes en l'honneur de Henri-Robert Sch�pbach, B�le 2000 p. 268).
bb) L'expertise du docteur E.________ �tablit clairement que la chute d'�chelle est due au l�chage du genou droit par surcharge f�moro-rotulienne. L'utilisation augment�e du membre inf�rieur droit depuis 1955, qui est � l'origine de cette surcharge, est la suite du mauvais �tat de la jambe gauche. Selon les termes de l'expert, la chute est donc une s�quelle secondaire de l'accident de 1955. En ce qui concerne le taux de responsabilit� de l'assurance militaire, l'expert propose de le fixer � 50 pour cent pour l'�tat du genou.
Il n'y a pas de raison de mettre en doute les constatations et conclusions de l'expert, tr�s d�taill�es, �tablies apr�s deux examens successifs, m�dicaux et radiologiques, du patient et cela en connaissance de l'ensemble du dossier de la cause. En proc�dure cantonale, l'expert a fourni dans son rapport des explications compl�mentaires et il a pris position point par point sur les objections du docteur F.________. Il a en outre pris l'avis du professeur G.________, ancien chef du service de chirurgie orthop�dique de l'H�pital X.________. Au dire de l'expert, ce professeur est un sp�cialiste du genou mondialement r�put�.
Enfin, le rapport d'expertise et son compl�ment judiciaire r�pondent aux crit�res formels permettant de leur attribuer une pleine valeur probante (voir au surplus ATF 125 V 352 consid. 3a). L'ensemble de ces circonstances justifie que l'on accorde la pr�f�rence � l'opinion de l'expert par rapport � l'avis du docteur F.________.
cc) Les arguments avanc�s par les premiers juges n'apparaissent pas d�cisifs. Ainsi, le fait que l'assur� aurait pris un risque en grimpant sur une �chelle n'est pas en soi un facteur de rupture du lien de causalit� naturelle : le cas �ch�ant, il n'en resterait pas moins un lien logique entre le l�chage du genou et la chute, qui laisserait subsister la causalit� naturelle (cf. Henri Deschenaux/Pierre Tercier, La responsabilit� civile, 2e �d., Berne 1982, p. 56). Il en va de m�me de la circonstance que le p�re de l'assur� a �galement subi une amputation traumatique sans que cela entra�ne le d�veloppement d'une arthrose de la jambe saine. Enfin, l'expert s'est prononc� de mani�re convaincante, dans son compl�ment d'expertise, sur le reproche selon lequel il se serait fond� sur les d�clarations peu cr�dibles de l'assur�. Selon l'expert, le r�cit de l'assur� est coh�rent. La description de la symptomatologie de l�chage est classique et typique pour les affections f�moro-rotuliennes qui sont d'ailleurs manifestes � l'examen clinique.
Quant � la circonstance, invoqu�e par l'OFAM, que l'assur� n'a pas fait imm�diatement �tat d'un l�chage du genou droit, il n'appara�t pas non plus d�terminant du moment que la communication de l'assur� du 1er octobre 1996 avait pour seul objet d'annoncer le cas � l'assurance militaire.
L'assur� a ensuite fourni, � un inspecteur de l'OFAM, puis � l'expert, des explications sur les circonstances exactes de la chute et ses d�clarations successives ne rec�lent pas de contradictions qui seraient de nature � jeter un doute sur leur cr�dibilit�.
dd) Sur la base de l'expertise on doit ainsi consid�rer qu'il existe un lien de causalit� naturelle entre la chute de l'assur� et l'accident de 1955.
d) A titre subsidiaire, l'OFAM conteste l'existence d'un lien de causalit� ad�quate entre l'affection du membre inf�rieur gauche et l'accident du 23 septembre 1996.
Selon une d�finition qui est la m�me dans tous les domaines du droit, la causalit� est ad�quate si, d'apr�s le cours ordinaire des choses et l'exp�rience de la vie, le fait consid�r� �tait propre � entra�ner un effet du genre de celui qui s'est produit, en sorte que la survenance de ce r�sultat para�t de fa�on g�n�rale favoris�e par le fait en question (ATF 122 V 416 consid. 2a, 121 V 49 consid. 3a, 121 III 363 consid. 5). En l'esp�ce, on ne saurait gu�re nier que l'affection initiale �tait propre, dans le cours ordinaire des choses et selon l'exp�rience g�n�rale de la vie, � entra�ner un l�chage du genou pouvant provoquer une chute.
L'OFAM fait certes valoir qu'il est plus vraisemblable que l'accident ait pour origine un d�s�quilibre d� � l'�ge de l'assur� et au port d'une proth�se � la jambe gauche.
Mais cette objection rel�ve du lien de causalit� naturelle entre l'affection du membre inf�rieur gauche et l'accident.
Or, comme on l'a vu, l'existence d'un lien de causalit� naturelle doit en l'occurrence �tre consid�r� comme �tabli.
L'OFAM soutient �galement que l'assur� a commis une imprudence coupable en montant sur une �chelle � son �ge et avec une proth�se � la jambe gauche alors qu'il avait l'obligation de tout entreprendre pour diminuer le dommage.
Pour des raisons de politique sociale, il conviendrait de nier un lien de causalit� ad�quate entre l'affection de la jambe gauche et l'accident, l'assur� ayant rompu l'�ventuel lien de causalit� ad�quate.
La causalit� ad�quate doit �tre exclue si une autre cause concomitante, par exemple une force naturelle, le comportement de la victime ou d'un tiers, constitue une circonstance tout � fait exceptionnelle ou appara�t si extraordinaire que l'on ne pouvait pas s'y attendre; l'impr�visibilit� d'un acte concurrent ne suffit pas en soi � interrompre le rapport de causalit� ad�quate; il faut encore que cet acte ait une importance telle qu'il s'impose comme la cause la plus probable et la plus imm�diate de l'�v�nement consid�r� rel�guant � l'arri�re-plan tous les autres facteurs qui ont contribu� � l'amener (ATF 122 IV 23 consid. 2c/bb et les arr�ts cit�s). Au regard de ces principes, on ne peut que nier toute rupture du lien de causalit� ad�quate. Il n'y a rien d'extraordinaire ou d'impr�visible dans le fait, pour un homme d'�ge relativement avanc�, de monter - � faible hauteur - sur une �chelle, m�me avec une proth�se de la jambe et surtout si l'on prend en consid�ration le ph�nom�ne d'accoutumance qu'engendre avec le temps le port d'une proth�se de cette nature.
e) En conclusion il y a lieu d'admettre que la responsabilit� de l'assurance militaire est engag�e pour les cons�quences de la chute du 23 septembre 1996. Le Tribunal f�d�ral des assurances ne disposant pas des �l�ments suffisants pour se prononcer � ce sujet, il convient de renvoyer la cause � l'OFAM pour qu'il statue sur la pr�tention du recourant � rente pour atteinte � l'int�grit� en raison des s�quelles de cet accident.
3.- a) Dans sa d�cision du 24 d�cembre 1996, l'OFAM a allou� au recourant une rente globale pour atteinte � l'int�grit� de 40 pour cent, sur la base d'un degr� d'atteinte � l'int�grit� de 25 pour cent pour la jambe gauche et de 15 pour cent pour la colonne vert�brale. En ce qui concerne l'atteinte au genou droit, cette d�cision r�serve les pr�tentions de l'assur� en vertu de l'art. 50 LAM. Selon cette disposition, en cas d'augmentation ult�rieure notable de l'atteinte � l'int�grit�, l'assur� peut exiger une rente suppl�mentaire pour atteinte � l'int�grit�.
Les premiers juges consid�rent � ce sujet que, m�me dans l'hypoth�se d'une responsabilit� de la Conf�d�ration pour l'atteinte au genou droit, on n'est pas en pr�sence d'une affection stabilis�e de nature � justifier le versement d'une rente pour atteinte � l'int�grit�. Les premiers juges rappellent � cet �gard que le recourant a la possibilit� de demander une r�vision au sens de l'art. 50 LAM.
De son c�t�, le recourant reproche aux premiers juges de n'avoir pas examin�, sur le vu des preuves � disposition, si son atteinte au genou droit pr�sentait une stabilit� et une gravit� suffisantes pour justifier l'octroi d'une telle rente. Quant � l'OFAM, il se rallie pour l'essentiel � l'opinion des premiers juges.
b) Le reproche du recourant est fond�. L'objet de la contestation, tel qu'il a �t� d�fini par la d�cision du 24 d�cembre 1996 (cf. ATF 125 V 415 consid. 2a), portait �galement sur la question d'une rente pour atteinte � l'int�grit� li�e � l'affection du genou droit. Cette affection avait �t� diagnostiqu�e en 1993 par le docteur B.________ puis par le docteur C.________ en 1996. L'expertise du docteur E.________, si elle est post�rieure � la d�cision de l'OFAM du 24 d�cembre 1996, fait �tat d'une situation qui existait certainement au moment o� cette d�cision a �t� rendue. Selon l'expert, le processus qui a conduit � une diminution fonctionnelle du genou droit a dur� plus de vingt ans. Le fait que cette diminution fonctionnelle a �t�, mieux que par le pass�, mise en �vidence par une expertise �tablie post�rieurement � la d�cision pr�cit�e ne dispensait pas l'autorit� cantonale d'examiner si l'atteinte au genou justifiait ou non le versement d'une rente pour atteinte � l'int�grit�.
En ce qui concerne la stabilisation de l'affection, on rappellera que l'exigence du caract�re durable (et stabilis�) de l'atteinte � la sant� est r�alis�e lorsqu'il n'y a plus lieu d'attendre de modification importante. Cependant, comme dans la plupart des cas il est difficile d'�mettre un pronostic, il ne faut pas poser, � cet �gard, d'exigences trop s�v�res; il suffit que l'atteinte � la sant� apparaisse pour l'essentiel stabilis�e (J�rg Maeschi, Kommentar zum Bundesgesetz �ber die Milit�rversicherung [MVG] vom 19. Juni 1992, Berne 2000, n. 9 ad art. 48). M�me la continuation d'un processus pathologique n'exclut pas que l'atteinte ait un caract�re durable, quand on ne peut plus attendre d'am�lioration sensible (Maeschi, op. cit. , note 11 ad art. 48; Franz Schlauri, Die Milit�rversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 169). Or, dans le cas particulier, on est en pr�sence d'un ph�nom�ne d�g�n�ratif du genou et rien ne permet d'admettre qu'une am�lioration importante soit pr�visible. Les premiers juges n'invoquent d'ailleurs aucun �l�ment m�dical concret � l'appui de leur affirmation selon laquelle l'affection n'�tait pas stabilis�e au moment o� la d�cision sur opposition a �t� rendue.
Il appartiendra donc � l'OFAM, � qui la cause est renvoy�e pour les motifs expos�s plus haut, de se prononcer aussi sur le droit �ventuel du recourant � une rente pour atteinte � l'int�grit� en raison de l'affection du genou droit.
4.- Le recourant conteste enfin le taux de l'atteinte � l'int�grit� retenu par l'OFAM et les premiers juges pour la jambe gauche (25 pour cent) et les troubles dorsaux (15 pour cent). Il conteste �galement le taux de responsabilit� de la Conf�d�ration de 40 pour cent retenu en ce qui concerne les douleurs lombaires; selon lui, ce taux devrait �tre port� � 60 pour cent. Enfin, il invoque l'existence de troubles psychiques.
a) Pour �valuer le pr�judice r�sultant d'une atteinte � l'int�grit�, l'OFAM a �labor� des directives internes, des tables, des �chelles, etc. , destin�es � garantir l'�galit� de traitement entre les assur�s. Selon une jurisprudence constante, une telle pratique n'est en principe pas critiquable (SVR 1998 MV n� 2 p. 6 consid. 3b et les r�f�rences cit�es). Ces valeurs de r�f�rence fixent les grandes lignes d'�valuation, qui permettent de situer le dommage � l'int�grit�. Mais, dans le cas concret, il faut examiner en tenant compte de toutes les circonstances si l'atteinte � l'int�grit� correspond � cette valeur ou si elle lui est sup�rieure ou inf�rieure. On s'en �cartera par exemple en pr�sence de cons�quences extraordinaires de l'�v�nement assur� (SVR 1998 MV n� 2 p. 6 consid. 3b et 4c).
b) Selon la pratique de l'assurance militaire, la perte du tiers proximal d'une jambe correspond � une atteinte � l'int�grit� de 20 pour cent (J�rg Maeschi/Max Schmidhauser, Die Abgeltung von Integrit�tssch�den in der Milit�rversicherung, RSAS 1997, p. 191).
En l'esp�ce, le taux retenu de 25 pour cent est sensiblement sup�rieur au taux susmentionn� de 20 pour cent. On ne voit pas de motif de s'�carter de cette appr�ciation. Le recourant reproche en vain � l'OFAM de n'avoir pas tenu compte de troubles trophiques post-traumatiques de la jambe et du pied gauches et de la l�sion neuro-vasculaire de la cuisse gauche. L'OFAM explique de mani�re convaincante qu'il a tenu compte - en portant de 20 � 25 pour cent le taux de l'atteinte - des ulc�res � r�p�tition du d�cubitus n�cessitant des soins, de la diminution de la capacit� de charge de la jambe gauche et d'une dysbalance musculaire dans les hanches. Quant � la l�sion neuro-vasculaire de la cuisse gauche, il s'agit de troubles de vascularisation de la jambe gauche qui ont provoqu� les troubles trophiques.
Selon le rapport d'expertise, ce sont ces troubles qui ont entra�n� des ulc�res � r�p�tition, une n�crose cutan�e du talon, des abc�s plantaires profonds, puis l'amputation � la mi-jambe gauche. Or, ces troubles ont �t� �limin�s par l'amputation.
c) Une atteinte tr�s grave de la colonne vert�brale, avec d'importants inconv�nients dans la vie courante, notamment dans la sph�re priv�e, correspond, selon la pratique, � une atteinte � l'int�grit� de 20 pour cent (Maeschi/Schmidhauser, loc. cit. , p. 190). En l'esp�ce, le taux a �t� fix� � 15 pour cent. Cette appr�ciation tient compte de dorso-lombalgies chroniques, entra�nant des douleurs nocturnes, des cervicalgies r�cidivantes qui peuvent irradier dans les deux bras. Il n'y a pas de raison non plus de s'en �carter, l'atteinte ne pouvant en l'occurrence pas �tre qualifi�e de tr�s grave (comp. �galement avec les exemples donn�s dans l'arr�t ATF 117 V 78 consid. 3a/bbb).
d) Pour le reste, il n'y a pas lieu d'examiner ici ce qu'il en est des r�percussions psychiques, invoqu�es par le recourant, des diverses atteintes � la sant� physique.
Cette question n'a pas �t� examin�e par les d�cisions litigieuses; elle sort donc du cadre de l'objet de la contestation (supra consid. 3b).
e) En ce qui concerne le taux de la responsabilit� de la Conf�d�ration de 40 pour cent pour l'atteinte dorsale, il ne saurait �tre remis en cause. La question de la responsabilit� de la Conf�d�ration pour les troubles dorsaux a fait l'objet d'une proposition de r�glement (art. 12 al. aLAM) du 1er juin 1984, dans le cadre de la fixation d'une rente d'invalidit�. Cette proposition a �t� accept�e par l'assur� le 13 juin 1984, de sorte qu'elle a acquis force de chose jug�e (cf. ATF 116 V 164 consid. 1a).
5.- En conclusion, le recours est partiellement fond� (supra consid. 2 et 3).
La proc�dure est gratuite (art. 134 OJ). Le recourant, qui obtient partiellement gain de cause, a droit � une indemnit� de d�pens r�duite (art. 159 al. 3 OJ).
2000 et les d�cisions de l'OFAM des 18 mai 1998 et
24 d�cembre 1996 sont annul�s, dans la mesure o� ils
nient le droit du recourant � une rente pour atteinte
� l'int�grit� pour les s�quelles de l'accident du 23 septembre 1996 et pour l'affection au genou droit.
II. La cause est renvoy�e � l'OFAM pour nouvelle(s) d�cision(s) au sens des motifs.
IV. L'OFAM versera au recourant une somme de 2000 fr. (y compris la taxe � la valeur ajout�e) � titre de d�pens pour la proc�dure f�d�rale.
regard de l'issue d�finitive du proc�s de derni�re
VI. Le pr�sent arr�t sera communiqu� aux parties et au Tribunal des assurances du canton de Vaud.