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Timestamp: 2017-02-23 21:09:34+00:00
Document Index: 15973054

Matched Legal Cases: ['art. 20', 'art. 20', 'art. 14', 'art. 114', 'art. 66', 'art. 114', 'art. 66']

Modelli di finanziamento degli ospedali - PDF
Modelli di finanziamento degli ospedali
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1 Modelli di finanziamento degli ospedali COMPATIBILITA FRA QUOTA CAPITARIA PONDERATA E TARIFFE DRG 1. Quota capitaria tende a: a. Garantire l equitl equità nell accesso ai servizi sanitari a parità di bisogno; b. Tenere sotto controllo la dinamica dela spesa sanitaria.2 Modelli di finanziamento degli ospedali 2. La remunerazione delle prestazioni di ricovero sulla base di tariffe fissate da ciascuna regione, si ispira all esperienza delle tariffe per Drg (Diagnosis Related Groups), introdotte negli Stati Uniti nell ambito del programma pubblico Medicare di assistenza agli anziani e ai disabili al fine di: a. Raggiungere una maggior efficienza operativa; b. Incentivare una concorrenza sulla qualità nell erogazione erogazione dei servizi ospedalieri.3 Modelli di finanziamento degli ospedali Rapporti fra acquirenti e fornitori di prestazioni ospedaliere nel Servizio Sanitario Regionale: i ruoli delle A.S.L. Il servizio di assistenza ospedaliera dovrebbero essere organizzati su due livelli: 1. Ad un primo livello la regione assegna ad una generica ASL(j) una quota4 Modelli di finanziamento degli ospedali capitaria ponderata per l assistenza l ospedaliera in base alle caratteristiche demografiche, epidemiologiche e ai bisogni sanitari della popolazione residente nel territorio (j) nel rispetto dei livelli uniformi di assistenza previsti dal piano sanitario nazionale -;5 Modelli di finanziamento degli ospedali 2. Ad un secondo livello, l Asll (j) finanzia le prestazioni di ricovero (Drg( Drg) ) erogate ai propri residenti da due grandi categorie di fornitori accreditati: a. Fornitori interni: ospedali con responsabilità economico-finanziaria gestiti direttamente dalle ASL;6 Modelli di finanziamento degli ospedali b. Fornitori esterni,, a loro volta suddivisi tra: i. Ospedali con responsabilità economico- finanziaria facenti capo ad altre ASL della regione; ii. Aziende ospedaliere e altri ospedali pubblici autonomi della regione (AO); iii. Ospedali privati ubicati nella regione e fuori regione.7 Rapporti di finanziamento dei servizi ospedalieri nel sistema sanitario regionale (Finanziamento a quota capitaria ponderata) Regione Finanziamento di I livello Ospedali di ASL della Regione (Finanziamento a tariffa o DRG) ASL(j)/Ospedale gestito direttamente dalla ASL Finanziamento di II livello AO della regione Ospedali privati accreditati dalla Regione Ospedali di fuori Regione8 Modelli di finanziamento degli ospedali L A.s.l. è un istituzione che dispone di un budget assegnato dalla regione su base capitaria da utilizzare per produrre in proprio o acquistare dall esterno le prestazioni necessarie a garantire l assistenza l ospedaliera ai propri residenti. Il finanziamento su base capitaria in base alle caratteristiche della popolazione residente: 1. Non porta le A.S.L. a competere con le altre A.S.L. per l acquisizione l delle risorse finanziarie regionali; 2. Non porta a perseguire l obiettivo l del profitto;9 Modelli di finanziamento degli ospedali 3. Incentiva ad utilizzare nel modo più costo- efficace possibile la quota di fondi regionali assegnati ricorrendo alla contrattazione selettiva con i propri fornitori esterni e puntando a contenere il consumo di prestazioni ospedaliere ritenute non necessarie o inappropriate nel rispetto, tuttavia, dei livelli uniformi di assistenza previsti dalla programmazione nazionale.10 Modelli di finanziamento degli ospedali Le tariffe DRG utilizzate come veri e propri costi standard sono lo strumento di costruzione dei budget degli ospedali direttamente controllati.. Tale dato determinato in misura precisa al fine di arginare un eccessivo aumento dei ricoveri della popolazione (j) è tuttavia flessibile sia verso l alto l che verso l alto l che verso il basso:11 Modelli di finanziamento degli ospedali a. Verso l alto l mercé le ulteriori entrate derivanti dall erogazione di prestazioni a pazienti non residenti in (j); b. Verso il basso nel caso di elevata mobilità passiva al di fuori dell A.S.L.12 Modelli di finanziamento degli ospedali Gli ospedali a gestione diretta, essendo in competizione fra loro rispetto al budget globale interno fissato dall A.S.L. (j) sono incentivati ad aumentare l efficienza l ma preservando un livello di qualità13 Modelli di finanziamento degli ospedali idoneo a limitare o evitare la mobilità passiva e la conseguente perdita di risorse finanziarie a beneficio di altri fornitori della ASL. In veste di fornitori di altre ASL gli ospedali dell ASL (j) sono incentivati ad attirare la domanda dei non residenti ad esempio aumentando la qualità percepita delle prestazioni erogate allo scopo di incrementare gli introiti tariffari.14 Modelli di finanziamento degli ospedali Le tre tipologie di finanziamento che possono intercorrere fra ASL e fornitori esterni sono le seguenti:15 Modelli di finanziamento degli ospedali a. Nessuna negoziazione fra ASL e finanziatore esterno: : in assenza di accordi specifici la ASL si limita a remunerare su base tariffaria decisa dalle regioni in cui insistono le strutture di offerta. Libera scelta dei pazienti, autonomia professionale dei medici, concorrenza fra le strutture d offerta d orientata dalle scelte dei pazienti, difficoltà nel rispetto dei vincoli di bilancio delle ASL per gli incentivi insiti nel meccanismo a a tariffa sulle strutture di offerta.16 Modelli di finanziamento degli ospedali Di fatto riduce l utilitl utilità della ripartizione del FSR su base capitaria ponderata tra le diverse ASL. Tale circostanza induce le ASL ad individuare meccanismi di abbattimento delle tariffe (tariffe scalari) o dei tetti finanziari contrattati con le aziende sanitarie all aumentare aumentare dell attivit attività degli Ospedali Pubblici e Privati.17 Modelli di finanziamento degli ospedali Tuttavia, la fissazione di tetti o tariffe non consentono di distinguere fra aumenti di attività dovuti ai ricoveri appropriati o a comportamenti opportunistici.18 Modelli di finanziamento degli ospedali b. Protocolli di intesa fra ASL e fornitori esterni: : I fornitori interni ed esterni competono tra loro sulla base di DRG prefissate. In relazione ad accordi sui volumi delle prestazioni e durate dei rapporti nonché di sconti tariffari si definiscono quantità,, qualità e programmazione temporale delle prestazioni. I piani di attività comprendono sia dati quantitativi che qualitativi (liste di attesa, protocolli assistenziali, valutazione dell appropriatezza dei ricoveri).19 Modelli di finanziamento degli ospedali Tale ipotesi richiede attenzione programmatoria da parte della ASL nonché coinvolgimento dei medici di medicina generale nell attivit attività di indirizzo della domanda dei residenti verso residenti che abbiano stipulato accordi con la ASL.20 Modelli di finanziamento degli ospedali c. Contratti formali fra ASL e fornitori preselezionati: : vengono fissati il numero massimo dei casi e il prezzo da pagare (inferiore o pari alla tariffa DRG regionale). La ASL realizza in tale modo un controllo sulla spesa complessiva favorendo lo sviluppo di una competizione fra fornitori sulla qualità e sul prezzo delle prestazioni.21 Modelli di finanziamento degli ospedali Rispetto ai casi precedenti si realizza una concorrenza di tipo negoziale dal lato dell offerta anziché della domanda ed un attenuazione del principio di libera scelta della struttura di ricovero da parte dei pazienti. Rispetto alle ipotesi precedenti: 1. Aumenta il potere allocativo da parte delle ASL; 2. Aumenta la controllabilità della spesa e la mobilità passiva intra ed extraregionale da parte delle ASL;22 Modelli di finanziamento degli ospedali 3. Obbliga ad aumentare i vincoli sulla libertà di scelta da parte dei cittadini tra le diverse strutture di ricovero; 4. Aumentano i costi di transazione e di informazione che devono essere sostenuti dall ASL e dalla Regione; 5. Si passa da un modello di concorrenza su prezzi fissi guidata dalla domanda ad un modello negoziale guidato dall offerta (cioè dall ASL)23 Modelli di finanziamento degli ospedali d. L ASL svolge soltanto funzioni di acquisto: : scorporando tutte le strutture di ricovero consentendo lo sviluppo di una più equa competizione sulla qualità e/o prezzo fra tutti i fornitori di una generica ASL:24 Modelli di finanziamento degli ospedali i. PROTOCOLLI D INTESA FRA ASL E FORNITORI L ASL (J) remunera, sulla base delle tariffe regionali, i fornitori che erogano prestazioni a favore dei propri residenti. Al fine di controllare la tendenza all espansione della spesa ospedaliera originata dal finanziamento a tariffa e libertà di scelta, programma tipologia e quantità delle prestazioni previste sottoscrivendo protocolli d intesa con i fornitori verso cui si prevede si registri un significativo afflusso dei propri residenti. In tal modo lievitano i costi di contrattazione con tutti i fornitori;25 ii. Modelli di finanziamento degli ospedali CONTRATTI FORMALI FRA ASL E FORNITORI PRESELEZIONATI L ASL (j) svolge una funzione di acquirente, stipulando contratti di fornitura che specificano quantità,, qualità e prezzo delle prestazioni solo con alcuni ospedali preselezionati.26 Modelli di finanziamento degli ospedali In tal modo aumenta il grado di libertà della ASL nell allocazione delle risorse per l assistenza ospedaliera consentendo un controllo più efficace della spesa ma aumentano i vincoli alla libertà dei pazienti.27 Quota capitaria: : finalità Raggiungimento di livelli uniformi di assistenza quale criterio di finanziamento dei sistemi sanitari sia nazionali che regionali, aventi impronta solidaristica.28 Quota capitaria: : strumenti Tale obiettivo può essere perseguito mediante un equa distribuzione delle risorse destinate al finanziamento dei servizi sanitari su base territoriale, in funzione dei livelli di bisogno assistenziale delle popolazioni locali.29 Bisogno di assistenza sanitaria: definizione ed indicatori per la sua misurazione La definizione di bisogno solitamente adottata è quella di quella epidemiologica che si basa sulla considerazione del carico di patologie presenti in una popolazione.30 Bisogno di assistenza sanitaria: definizione ed indicatori per la sua misurazione Fra gli indicatori più frequentemente utilizzati va ricompreso il livello di utilizzo delle diverse tipologie di servizi sanitari da parte delle popolazioni appartenenti alle diverse classi di età o di sesso.31 La variabilità nell utilizzo dei servizi sanitari da parte delle diverse popolazioni può dipendere da diversi fattori fra cui: 1) Le caratteristiche sociali, demografiche ed epidemiologiche delle singole popolazioni; 2) Le caratteristiche qualitative e quantitative nell offerta di servizi sanitari.32 Caratteristiche sociali, demografiche ed epidemiologiche delle singole popolazioni: Possono essere considerati fattori legittimi e sostanzialmente oggettivi di variabilità sulla cui base ripartire le risorse finanziarie di competenza dei servizi sanitari locali.33 Caratteristiche qualitative e qualitative nell offerta di servizi sanitari Tale parametro potrebbe condurre ad una ripartizione non equa delle risorse qualora i diversi livelli di utilizzo manifestati dalle popolazioni locali non fossero giustificati da reali differenze nel livello di bisogno, ma dipendessero essenzialmente dalle caratteristiche dell offerta esistente.34 Criterio dell effettivo effettivo bisogno assistenziale E necessario porre in essere ogni sforzo affinchè si svincolino i criteri allocativi delle risorse dalle spese sostenute storicamente e di fondare tali criteri sull effettivo bisogno assitenziale di ciascuna popolazione35 Quota capitaria: differenziazione. Semplice: risponde all intento di garantire uguali risorse a ciascun individuo, indipendentemente dal suo bisogno di assistenza. La ripartizione del fondo per l assistenza sanitaria viene effettuata, in questo caso, tenendo conto della numerosità delle popolazioni considerate.36 Quota capitaria: differenziazione. Ponderata: Ponderando la popolazione in relazione ad indicatori del relativo livello di bisogno sanitario e, quindi del potenziale domanda di assistenza, in relazione alle caratteristiche epidemiologiche, demografiche e sociali sua composizione.37 Modalità di costruzione della quota capitaria La legge 23 dicembre 1996 n. 662 (collegato alla finanziaria del 1997) indica i criteri di riparto su base capitaria ponderata del fondo sanitario nazionale e delle parti connesse. Il Dipartimento della Programmazione del Ministero della Sanità ha precisato i criteri nei seguenti fattori di ponderazione:38 Fattori di ponderazione a) Consumi sanitari per età e sesso (per la definizione dei relativi pesi la popolazione residente viene suddivisa in otto classi); b) Tassi di mortalità relativi alle classi di età tra 1 e 75 anni (applicati al 20% del fondo sanitario nazionale;39 Fattori di ponderazione c) Alcuni indicatori epidemiologici territoriali (applicati al 3% del fondo sanitario nazionale); d) I dati relativi alla distribuzione a livello regionale dei casi di Aids, dei soggetti in trattamento di dialisi, dei trapianti e degli infortuni sul lavoro (applicati in percentuali molto ridotte del fondo sanitario nazionale variabili dallo 0,5 all 1%);40 Fattori di ponderazione e) Alcuni indicatori relativi a situazioni territoriali aventi effetti sul bisogno di assistenza sanitaria (applicati all 1% del fondo sanitario nazionale), quali ad esempio la densità della popolazione41 Il meccanismo tariffario Ha quale obiettivo quello del riconoscimento tariffario dell attivit attività svolta basato su un meccanismo a tariffa per prestazione ; Persegue la finalità di favorire una lettura più analitica dell attivit attività svolta;42 Il meccanismo tariffario Attiva un meccanismo competitivo in grado di indurre una maggiore qualità delle prestazioni: 1. i soldi seguono i pazienti e questi sono attratti dalle strutture che offrono la maggiore qualità; 2. è sostanzialmente finalizzato ad attivare un mercato interno basato su un meccanismo tariffario per prestazione ;43 Il meccanismo tariffario Rappresenta un indicatore (insieme al numero di aziende ospedaliere) dell approccio delle varie Regioni alle logiche del quasi mercato44 Il meccanismo tariffario Due tipologie estreme sono rappresentate dalla: Lombardia che ha prediletto proprio questa direzione quasi mercato e scorporo dell assistenza sanitaria ospedaliera dalle ASL. Veneto che con due sole A.O. ed un ruolo relativamente marginale del privato accreditato e sistemi tariffari applicati soltanto ai ricoveri ed all assistenza assistenza ambulatoriale presenta una quota non rilevante di assegnazione basata su tariffe per prestazione.45 Il meccanismo tariffario Si è,, finora, caratterizzato per il seguente ambito di applicazione: ricoveri; prestazioni ambulatoriali; prestazioni residenziali e semiresidenziali.46 Il meccanismo tariffario E spesso agganciato ad aspetti di qualità e di appropriatezza dell assistenza: in alcune regioni rilevata l inappropriatezzal delle prestazioni porta al mancato riconoscimento del finanziamento a tariffa (box pag. 109); In alcune regioni si utilizzano meccanismi tariffari regressivi che, di fatto rappresentano una forma indiretta di controllo della qualità delle prestazioni (box pag. 110).47 Il meccanismo tariffario Le tariffe possono risultare differenziate in termini di:48 Il meccanismo tariffario assetti proprietari (pubblico o privato) del soggetto erogatore delle prestazioni sanitarie, con riconoscimento implicito della differente complessità organizzativa e della maggiore garanzia di copertura di funzioni generali da parte delle aziende pubbliche (per differente disponibilità di pronto soccorso, centri di rianimazione di dialisi e trasfusionali);49 Il meccanismo tariffario caratteristiche organizzative e/o tipologie di attività svolte (ad esempio, presenza di un Pronto Soccorso specialistico,, di particolari attività quali centro tumori, reparti grandi ustioni; oppure di un case-mix complesso);50 Il meccanismo tariffario Tale differenziazione rappresenta uno strumento di governo degli effetti del sistema tariffario alternativo o complementare a quelle del finanziamento per funzioni.51 Il finanziamento diretto di particolari funzioni Rappresenta un fattore di parziale compensazione dei criteri di assegnazione su base capitaria e, soprattutto, a tariffa per prestazione (tab. pag.. 109).52 Il finanziamento di particolari funzioni Si giustifica in relazione: alla rilevanza della funzione svolta, in alcuni casi sovrazonale o regionale o nazionale (per esempio, banca dati dei tessuti); alla necessità di remunerare una data funzione indipendentemente dal volume di attività svolta (per esempio, Pronto Soccorso);53 Il finanziamento di particolari funzioni alla presenza di tariffe non sufficientemente remunerative, o commisurate al costo di produzione ma non alle esternalità positive sia di tipo sanitario sia di tipo sociale che la funzione produce (per esempio: centro trapianti);54 Il finanziamento di particolari funzioni alle scelte strategiche regionali di favorire l innovazione, l lo sviluppo o il consolidamento di specifici progetti, servizi, forme di assistenza;55 Il finanziamento di particolari funzioni alle alte specialità o complessità organizzativa (per esempio, complessità organizzativa delle AO superiore a quella dei presidi di ASL e del privato accreditato) (vedere tab. 4.3 pag. 111 e seguenti).56 I finanziamenti straordinari Non si basano nén sul meccanismo capitario,, nén su quello tariffario, nén sul finanziamento di funzioni. Si collocano in una posizione strategica rispetto al superamento del modello tradizionale di finanziamento.57 I finanziamenti straordinari Hanno la delicata funzione di rendere meno traumatica la transizione dal vecchio al nuovo modello di finanziamento e, nello stesso tempo, possono rendere l ago l della bilancia tra finanziamento su base storica e finanziamento su base capitaria/tariffaria;58 I finanziamenti straordinari I criteri di assegnazione delle risorse straordinarie sono meno definiti nei modelli formali e le aziende sanitarie attribuiscono a tali finanziamenti grande attenzione in quanto dalle assegnazioni straordinarie spesso dipende la possibilità di chiudere in pareggio l esercizio l o comunque di contenere significativamente la perdita;59 I finanziamenti straordinari I sistemi formali di finanziamento non sono misurabili osservandone la dimensione relativa (tab. 4.4 pag. 114) in quanto si rende necessario analizzare i criteri di assegnazione degli stessi (tab. 4.8 pag. 115) sovente riconducibili a programmi di rientro finanziario o all instaurazione di un apposito sistema di programmazione e controllo a livello regionale.60 I finanziamenti straordinari Al riguardo si può osservare che: a) La tendenziale scomparsa del fondo di riequilibrio è ancora coeva ad assegnazioni (più o meno consistenti) legate alla necessità di:61 I finanziamenti straordinari 1. Attenuare l impatto l dei nuovi sistemi di finanziamento sulle aziende sanitarie e/o 2. Supportare le aziende con elevati squilibri di risorse assegnate e risorse spese;62 I finanziamenti straordinari b) Solo alcune Regioni subordinano tali assegnazioni a programmi o specifiche azioni specifiche di rientro dello squilibrio finanziario (vedere tab. 4.4 pag. 114)63 I finanziamenti vincolati Con la sola eccezione delle risorse assegnate in relazione a obiettivi di piano (nazionale o regionale), le Regioni hanno gradualmente abbandonato l utilizzo l di assegnazioni vincolate.64 I finanziamenti vincolati Tale evoluzione è coerente con il processo di aziendalizzazione,, essendo rispettoso dei principi di unitarietà ed autonomia dell azienda sanitaria. Esistono tuttavia in alcune regioni forme di vincolo all utilizzo delle risorse, che riguardano prevalentemente l attivitl attività di prevenzione (indicare su lucido i contenuti delle note 7 e 8 di pag. 116) e le prestazioni socio-sanitarie sanitarie65 Strumenti di governo del livello della spesa e/o di controllo dell appropriatezza L introduzione di meccanismi tariffari può rappresentare un incentivo a comportamenti virtuosi, ma implica anche alcuni rischi: (rischi ed opportunità del sistema DGR) Dimensioni assistenza Volumi Accessibilità Durata della degenza Profili di cura Livello di assistenza Rischi Aumento ricoveri impropri Selezione pazienti Dimissioni precoci Riduzione servizi necessari e dimissioni precoci Trasferimenti impropri spostamento dell attivit attività verso i livelli più remunerativi Opportunità Riduzione lista d attesad Specializzazione attività, aumento appropriatezza uso risorse ed efficienza operativa Efficienza operativa Aumento appropriatezza uso risorse Sviluppo di livelli alternativi di assistenza66 Strumenti di governo del livello della spesa e/o di controllo dell appropriatezza Le Regioni pongono grande attenzione verso l incremento l della spesa complessiva (anche in presenza di una riduzione dei costi unitari delle prestazioni);67 Strumenti di governo del livello della spesa e/o di controllo dell appropriatezza Tuttavia, tale incremento è positivo se permette di aumentare l economicitl economicità dell azienda (cioè se l azienda l raggiunge livelli più elevati di soddisfacimento dei bisogni a fronte di un aumento meno che proporzionale delle risorse).68 Strumenti di governo del livello della spesa e/o di controllo dell appropriatezza Ma in assenza di risorse per finanziare tale incremento, è comunque, necessario individuare gli strumenti che permettono di individuare la dinamica della spesa.69 Strumenti di governo del livello della spesa e/o di controllo dell appropriatezza Tale circostanza ha indotto alcuni mutamenti delle strategie regionali del governo della spesa con connotazione centralizzata o decentrata:70 Strumenti di governo del livello della spesa e/o di controllo dell appropriatezza (a connotazione centralizzata) 1. Tetti vincolati sulla spesa o sui volumi con meccanismi di abbattimento delle tariffe in caso di avvicinamento al tetto o riduzione proporzionale delle tariffe, fino a rispettare il tetto; 2. Target sulla spesa o sui volumi, cioè semplici riferimenti per le aziende sanitarie, con abbattimenti tariffari una volta superato tale target.71 Strumenti di governo del livello della spesa e/o di controllo dell appropriatezza (a connotazione centralizzata) I tetti o target di spesa possono essere:72 Strumenti di governo del livello della spesa e/o di controllo dell appropriatezza (a connotazione centralizzata) a) Complessivi a livello regionale (eventualmente declinati per azienda acquirente), con effetti maggiormente competitivi tra aziende produttrici pure ed un minor intervento programmatorio della Regione;73 Strumenti di governo del livello della spesa e/o di controllo dell appropriatezza (a connotazione centralizzata) b) Specifici per azienda produttrice pura, con effetti di minore competizione essendo specificato ex ante il tetto (o target) per singola azienda, e un maggior intervento programmatorio da parte della Regione;74 Strumenti di governo del livello della spesa e/o di controllo dell appropriatezza (a connotazione centralizzata) c) Specifici per ogni combinazione di ASL e azienda produttrice, con una competizione minima tra le aziende e il massimo grado di intervento programmatorio da parte della Regione;75 Strumenti di governo del livello della spesa e/o di controllo dell appropriatezza (a connotazione centralizzata) Infine, i tetti/target possono riguardare: I. tutte le aziende produttrici pure;76 Strumenti di governo del livello della spesa e/o di controllo dell appropriatezza II. (a connotazione centralizzata) specifici ambiti (per esempio il privato accreditato). In tale caso si mira ad attenuare il principio di parità pubblico-privato privato (soprattutto se i target/tetti per il privato accreditato sono accompagnati dal riconoscimento di maggiori tariffe e/o finanziamenti ad hoc di funzioni a favore delle strutture pubbliche).77 Strumenti di governo del livello della spesa e/o di controllo dell appropriatezza (a connotazione centralizzata) Le formule accentrate sono le più utilizzate con prevalenza di target di spesa con tariffe regressive (tab. seguente)78 Tetti massimi o target di finanziamento Tetti/target complessivi o specifici Tetti per singola azienda Lombardia Tetti di finanziamento con distinzione fra alte specialità (7%); altri ricoveri (93%). Riduzione delle tariffe (in caso di sfondamento), con abbattimenti maggiori per casistica a bassa complessità e DRG con casi superiori alla media regionale. Complessivi Tetti complessivi con ripartizione sulle ASL acquirenti in base alla popolazione ponderata ed al tasso di ospedalizzazione pregresso Veneto Target di volume per le prestazioni di ricovero; target di spesa per le prestazioni ambulatoriali. Riduzione delle tariffe in caso di sfondamento Complessivi Target specifici per struttura sia per i ricoveri che per le prestazioni ambulatoriali Toscana Nessuno strumento di controllo della spesa accentrato Marche Target di finanziamento (piano delle prestazioni di ricovero e piano delle prestazioni specialistiche ambulatoriali) con abbattimenti progressivi in caso di superamento, differenziati per regime di ricovero Complessivi Piano delle prestazioni per singola azienda pubblica (target); Budget per singola casa di cura privata (tetto) Sicilia Target di finanziamento con abbattimenti progressivi in caso di superamento Specifici per case di cura private e specialisti convenzionati Tetti per ogni singola casa di cura79 Strumenti di governo del livello della spesa e/o di controllo dell appropriatezza (a connotazione centralizzata) Si è avuto un graduale affinamento delle tipologie di indirizzo e controllo, collegando in alcuni casi i tetti/target di spesa ai principi di appropriatezza e qualità e a strategìe di indirizzo regionale delle attività (tab. precedente).80 Strumenti di governo del livello della spesa e/o di controllo dell appropriatezza (a connotazione centralizzata) La scelta di adottare tetti complessivi di sistema (per esempio, tetto sulla spesa o sull attivit attività di ricovero tariffata, tetto sulle prestazioni specialistiche a livello regionale), tetti specifici per determinati ambiti del SSR (tetto sulla spesa o sull attivit attività di ricovero del privato accreditato) o tetti per singola azienda produttrice o acquirente dipende dal grado in cui la Regione:81 Strumenti di governo del livello della spesa e/o di controllo dell appropriatezza (a connotazione centralizzata) a. Considera non prioritaria per il SSR la parità fra pubblico e privato fissando tetti specifici solo sul privato o tetti specifici per azienda produttrice determinati sulla base dell attivit attività storica che tendono a proteggere le strutture pubbliche;82 Strumenti di governo del livello della spesa e/o di controllo dell appropriatezza b. Intende favorire la competizione fra strutture in un contesto di quasi mercato perché i tetti complessivi di sistema aumentano il livello di competizione e possono produrre modifiche sostanziali nelle quote di mercato, favorendo le strutture più flessibili e attrattive)83 Strumenti di governo del livello della spesa e/o di controllo dell appropriatezza In tale contesto si collocano in posizione opposta, ad esempio:84 Strumenti di governo del livello della spesa e/o di controllo dell appropriatezza (a connotazione centralizzata) a) la Lombardia che, pur avendo adottato fino al 1998 tetti di finanziamento specifici per struttura, è passata a tetti di sistema declinati per A.S.L. acquirente tuttavia accompagnati da un monitoraggio sulla qualità ed appropriatezza delle prestazioni;85 Strumenti di governo del livello della spesa e/o di controllo dell appropriatezza (a connotazione centralizzata) le Marche con target specifici di volume sia per le aziende acquirenti che produttrici, nell ambito del cosidetto Piano delle prestazioni per le aziende pubbliche e tetti di spesa per il privato accreditato.86 Strumenti di governo del livello della spesa e/o di controllo dell appropriatezza (a connotazione decentrata) Le strategie di controllo della spesa a livello decentrato sono principalmente dagli interaziendali. rappresentate accordi/contratti87 Strumenti di governo del livello della spesa e/o di controllo dell appropriatezza (a connotazione decentrata) Questi strumenti permettono: A. La ricerca dell efficienza, efficienza, valorizzata attraverso il meccanisimo tariffario e la competizione fra strutture; B. Favoriscono il controllo dei volumi attraverso il governo della domanda.88 Strumenti di governo del livello della spesa e/o di controllo dell appropriatezza (a connotazione decentrata) La loro efficacia sarebbe più percepibile laddove fosse possibile limitare anche solo parzialmente la libertà di scelta come avviene nel sistema sanitario americano ed inglese, circostanza non possibile nel SSN italiano.89 Strumenti di governo del livello della spesa e/o di controllo dell appropriatezza (a connotazione decentrata) Rispetto agli accordi/interaziendali, le Regioni possono dare dei riferimenti di massima alle aziende (schema- tipo di contratti), lasciando poi alla negoziazione (con eventuali forme di incentivo alla stessa) tra aziende acquirenti (ASL) e aziende produttrici il compito di controllare la spesa.90 Strumenti di governo del livello della spesa e/o di controllo dell appropriatezza (a connotazione decentrata) Le Regioni nel governo della spesa per attività tariffate si sono prevalentemente affidate ai target o tetti di spesa (o di volumi).91 Strumenti di governo del livello della spesa e/o di controllo dell appropriatezza (a connotazione decentrata) Dal 2000 sono stati aboliti i tetti sui volumi per le aziende pubbliche e private accreditate e il controllo della spesa è stato integralmente affidato alla concertazione (con prevalente funzione di programmazione all interno di aree più estese delle ASL le cosidette aree vaste ) ) e alla contrattazione,, con cui vengono regolate le relazioni bilaterali tra aziende acquirenti e aziende pure di produzione (box 4.5 pag. 120).92 Strumenti di governo del livello della spesa e/o di controllo dell appropriatezza (a connotazione decentrata) Nel 1999, per esempio, è stato approvato per la Regione Lombardia uno schema- tipo di contratto tra l ASL l e le strutture erogatrici che, differenziando le strutture che producono solo prestazioni ambulatoriali o anche di ricovero e regola volumi, tipologie e tariffe. 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