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Timestamp: 2016-10-22 16:20:04+00:00
Document Index: 54784545

Matched Legal Cases: ['art. 42', 'art. 42', 'ATF ', 'in fine', 'art. 39', 'art. 39', 'in fine', 'art. 105', 'art. 34', 'ATF ', 'art. 27', 'ATF ']

9C_618/2009 (14.04.2010)
N.________, est affili�e � la caisse-maladie La Caisse Vaudoise (ci-apr�s: la caisse) notamment pour l'assurance-obligatoire des soins. Par lettre du 13 mai 2007, elle a requis de la caisse la prise en charge d'une intervention de reconstruction du sein gauche apr�s mastectomie selon la m�thode � Diep �, � laquelle elle envisageait de se soumettre aupr�s de l'�tablissement X.________, � T.________, o� op�rait le docteur B.________. D'apr�s celui-ci, l'intervention pr�conis�e �tait m�dicalement indiqu�e (rapport du 3 mai 2007). En r�ponse, la caisse a inform� l'assur�e que X.________ n'�tait pas un �tablissement reconnu au sens de la LAMal, de sorte qu'aucune prestation ne pouvait �tre allou�e lors d'un s�jour dans cette clinique (courriel et lettre des 3 et 12 septembre 2007).
Pri�e par l'assur�e de revoir sa position, la caisse a, par d�cision du 16 octobre 2007 confirm�e par opposition le 30 janvier 2008, refus� la prise en charge sollicit�e. Entre-temps, N.________ a s�journ� � l'�tablissement X.________ du 3 au 9 d�cembre 2007, o� elle a �t� op�r�e par le docteur B.________. Elle a par ailleurs inform� la caisse qu'elle comptait poursuivre le traitement aupr�s de ce m�decin � la clinique Z._______, � C.________, o� il allait d�sormais exercer (courrier du 8 janvier 2008).
Saisi d'un recours form� par N.________ contre la d�cision sur opposition de la caisse, le Tribunal cantonal, Cour des assurances sociales, du canton de Vaud l'a rejet� par jugement du 26 mars 2009. En substance, il a retenu que le traitement litigieux avait �t� dispens� dans un �tablissement qui ne faisait pas partie de la planification hospitali�re �tablie par le canton de Vaud, de sorte qu'il ne pouvait �tre pris en charge. De plus, il existait un autre traitement appropri� (m�thode � Tram �) que celui choisi par l'assur�e et qui �tait disponible dans divers �tablissements reconnus � � charge de l'assurance obligatoire des soins �, de sorte qu'il n'y avait pas lieu de l'�carter au profit de la m�thode � Diep �, pratiqu�e � l'�tablissement X.________.
Agissant par la voie du recours en mati�re de droit public, N.________ demande au Tribunal f�d�ral d'annuler le jugement cantonal et, en substance, de reconna�tre son droit � la prise en charge par la caisse du traitement suivi en d�cembre 2007.
La caisse conclut au rejet du recours, tandis que l'Office f�d�ral de la sant� publique n'a pas d�pos� d'observations.
1.1 Le m�moire de recours doit contenir les conclusions et les motifs � l'appui de celles-ci (art. 42 al. 1 LTF). Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l'acte attaqu� viole le droit (art. 42 al. 2 LTF). Pour satisfaire � l'obligation de motiver, le recourant doit discuter les motifs de la d�cision entreprise et indiquer pr�cis�ment en quoi il estime que l'autorit� pr�c�dente a m�connu le droit; il faut qu'� la lecture de son expos�, on comprenne clairement quelles r�gles de droit auraient �t�, selon lui, transgress�es par l'autorit� cantonale (cf. ATF 134 II 244 consid. 2.1 p. 245 s.; 134 V 53 consid. 3.3 p. 60).
1.2 En l'occurrence, la recourante reprend pratiquement mot pour mot aux ch. 1 (p. 9 � 14) et 2.1 � 2.4 (p. 14 � 17) de la partie � motivation du recours � (chapitre 2, ch. III) de son m�moire de recours l'argumentation qu'elle a d�j� d�velopp�e dans son �criture destin�e � la juridiction cantonale (ch. 3.1 et 3.2.1 � 3.2.4 de la partie � Chapitre 3. Droit. Au fond � [section 2, ch. III]). Dans cette mesure, le recours en mati�re de droit public (intitul� � tort � recours de droit public �) ne satisfait pas aux conditions de motivation requises.
Cela �tant, la recourante s'en prend sur trois points aux motifs du jugement entrepris.
2.1 Sous ch. 1 in fine (p. 14) de son m�moire, la recourante reproche � la juridiction cantonale d'avoir constat� que � d'autres traitement que celui choisi selon la m�thode DIEP �taient tout autant appropri�s et disponibles dans divers �tablissements reconnus � charge de l'assurance obligatoire des soins �, sans avoir mis en oeuvre une expertise pour d�montrer ses constatations.
Ce grief ne lui est d'aucun secours. Il est constant en effet que l'�tablissement sanitaire aupr�s duquel la recourante a suivi, du 3 au 9 d�cembre 2007, le traitement dont la prise en charge fait l'objet du pr�sent litige ne figurait pas sur la liste du canton de Vaud fixant les cat�gories d'h�pitaux en fonction de leurs mandats au sens de l'art. 39 al. 1 let. e LAMal (dont la teneur a �t� expos�e dans le jugement attaqu� auquel il suffit de renvoyer). Selon la jurisprudence, l'institution qui ne figure pas sur la liste hospitali�re d'un canton n'est pas l�gitim�e � facturer � charge de l'assurance obligatoire des soins les co�ts caus�s par le s�jour d'assur�s, aucune d�rogation par voie d'interpr�tation au sens litt�ral de l'art. 39 al. 1 let. e LAMal n'�tant possible (arr�t K 137/04 du 21 mars 2006 consid. 3.3, in SVR 2006 KV n� 30 p. 107; voir aussi GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR, 2e �d., p. 652 n� 772). Par cons�quent, comme l'a admis � juste titre la juridiction cantonale, l'�tablissement X.________ n'�tait pas admis � pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins, de sorte que la recourante ne saurait pr�tendre une prise en charge par l'intim�e des prestations qui lui ont �t� fournies dans cet �tablissement. Aussi, le reproche de la recourante relatif au caract�re plus appropri� de l'une ou l'autre des deux m�thodes chirurgicales en question (� Diep � ou � Tram �) n'est-il pas d�terminant, puisque l'examen de cette question demeure secondaire � celui de la qualit� de fournisseur de prestations admis � pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins de l'�tablissement qu'elle a choisi.
2.2 Sous ch. 2.2 in fine (p. 16) de son �criture, la recourante soutient ensuite que la juridiction cantonale n'est pas entr�e en mati�re sur son argumentation fond�e sur la jurisprudence de la Cour de Justice des Communaut�s europ�ennes (CJCE), alors qu'elle aurait d� examiner si l'assur�e pouvait pr�tendre � la prise en charge des frais litigieux, puisqu'elle avait droit � un traitement � l'�tranger conform�ment � la jurisprudence de droit communautaire.
Ce grief est mal fond�, d�s lors que les premiers juges ont expliqu� de mani�re pertinente pour quelle raison il n'y avait pas lieu d'examiner la situation de la recourante sous l'angle de la libre circulation des personnes et des arr�ts de la CJCE y relatifs. A leur suite, il suffit de constater que le pr�sent litige rel�ve d'une situation d'ordre purement interne, l'ensemble des faits d�terminants se cantonnant � l'int�rieur de la Suisse: il ressort des constatations de la juridiction cantonale, qui lient le Tribunal f�d�ral (art. 105 al. 1 LTF), que la recourante est suissesse, domicili�e en Suisse et que les prestations en cause ont �t� effectu�es en Suisse. A d�faut d'avoir exerc�, dans ce contexte, son droit de circuler ou de s�journer sur le territoire d'un Etat partie � l'Accord entre la Conf�d�ration suisse, d'une part, et la Communaut� europ�enne et ses Etats membres, d'autre part, sur la libre circulation des personnes (ALCP; RS 0.142.112.681) - ne serait-ce que tr�s ponctuellement dans le cadre de la libre prestation des services -, la recourante ne saurait se pr�valoir du principe de la libre circulation des personnes et des droits qui en d�coulent. Elle ne fait, du reste, valoir aucun �l�ment d�terminant qui justifierait de reconna�tre un facteur de rattachement � l'une quelconque des situations envisag�es par le droit communautaire de la s�curit� sociale; la seule circonstance invoqu�e que son chirurgien exercerait �galement dans un h�pital � l'�tranger n'est pas pertinente, puisque l'intervention chirurgicale litigieuse a eu lieu en Suisse.
2.3 Enfin, la recourante fait valoir (ch. 2.5 p. 18 de son recours) que la juridiction cantonale n'a � tort pas examin� le grief tir� de la violation par l'intim�e de l'obligation de renseigner. Elle pr�tend par ailleurs que la caisse �tait vraisemblablement au courant du fait que le docteur B.________ allait exercer son art � la clinique Z._______, �tablissement conventionn�, d�s le d�but de l'ann�e 2008, et aurait d� l'en informer, en l'invitant � fixer la date de l'intervention � un moment ult�rieur en 2008, soit � une date o� elle aurait pu b�n�ficier des soins dans un �tablissement hospitalier figurant sur la liste hospitali�re vaudoise.
L'autorit� de recours de premi�re instance n'a certes pas r�pondu express�ment � l'argument invoqu� en instance cantonale par la recourante, selon lequel l'intim�e � se devait de renseigner N.________ sur la possibilit� pour elle de se rendre � l'�tranger afin de subir l'intervention DIEP envisag�e et cela sous la couverture de la Caisse Vaudoise �. D�s lors que la juridiction cantonale a toutefois ni� le droit de la recourante � la prise en charge du traitement en cause s'il avait �t� effectu� � l'�tranger, parce que les conditions de l'art. 34 al. 2 LAMal n'�taient pas r�alis�es, on peut d�duire de ses consid�rations qu'elle rejetait �galement, du moins implicitement, le grief de la recourante. Puisque l'assur�e ne pouvait pr�tendre, de l'avis des premiers juges, au remboursement des frais d'un traitement identique suivi � l'�tranger, la caisse-maladie n'avait pas � l'informer de l'absence d'un tel droit, ce d'autant moins d'ailleurs que seul �tait en cause le traitement effectu� en Suisse. Il s'agit l� d'une motivation suffisante au regard des exigences pos�es par la jurisprudence en la mati�re (cf. ATF 134 I 83 consid. 4.1 p. 88 et les arr�ts cit�s).
Quant � l'argumentation que la recourante entend tirer de la connaissance qu'aurait eue l'intim�e du changement professionnel du docteur B.________, elle ne saurait �tre suivie. Outre qu'elle rel�ve d'une simple all�gation de la recourante, elle repose sur une interpr�tation par trop extensive du devoir de conseils de l'assureur-maladie au sens de l'art. 27 al. 2 LPGA. Ce devoir comprend l'obligation de rendre la personne int�ress�e attentive au fait que son comportement pourrait mettre en p�ril la r�alisation de l'une des conditions du droit aux prestations (ATF 131 V 472 consid. 4.3 p. 480). En l'occurrence, l'intim�e a pleinement satisfait � ce devoir, puisqu'elle a d'embl�e, par courriel du 3 septembre 2007 puis lettre du 12 septembre suivant, averti la recourante avant l'intervention envisag�e que celle-ci ne pouvait �tre prise en charge par l'assurance obligatoire des soins parce que l'�tablissement choisi n'�tait pas reconnu comme fournisseur de prestations au sens de la LAMal.
Au regard de ce qui pr�c�de, le recours est mal fond�. Vu l'issue de la proc�dure, la recourante doit en supporter les frais.