Source: http://medizinrecht-ra-mohr.de/newsletter.php?gruppe=6
Timestamp: 2017-12-11 20:34:15
Document Index: 124147581

Matched Legal Cases: ['§ 7', '§ 7', '§ 275', '§ 7', '§ 7', '§ 7', '§ 7', '§ 8', '§ 17', '§ 275', '§ 17', '§ 17', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 7', '§ 6', '§ 8', '§ 8', '§ 7', '§ 7', '§ 7', '§ 8', '§ 8', '§ 8', '§ 14', '§ 8', '§ 8', '§ 8', '§ 2', '§ 4', '§ 242', '§ 275', '§ 4', '§ 4', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 4', '§ 4', '§ 4', '§ 1', '§ 112', '§ 1', '§ 1', '§ 12', '§ 2', '§ 12', '§ 2', '§ 4', '§ 70', '§ 6', '§ 112', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 2', '§ 11', '§ 112', '§ 2', '§ 11', '§ 112', '§ 2', '§ 12', '§ 11', '§ 112', '§ 301', '§ 120', '§ 120', '§ 120', '§ 120', '§ 120', '§ 120', '§ 120', '§ 120', '§ 12', '§ 12', '§ 11', '§ 11', '§ 11', '§ 12', '§ 12', '§ 396', '§ 366', '§ 11', '§ 11', '§ 11', '§ 11', '§ 137', '§ 137', '§ 27', '§ 137', '§ 39', '§ 137', '§ 137', '§ 137', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 9', '§ 173', '§ 173', '§ 173', '§ 5', '§ 174', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 10', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 5', '§ 10', '§ 32', '§ 9', '§ 188', '§ 9', '§ 5', '§ 174', '§ 275', '§ 69', '§ 276', '§ 301', '§ 301', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 275', '§ 18', '§ 4', '§ 4', '§ 6', '§ 18', '§ 136', '§ 18', '§ 4', '§ 4', '§ 115', '§ 4', '§ 4', '§ 9']

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Dokumente in der Rubrik Krankenhausrecht
Hier finden Sie aktuelle Entscheidungen und Hinweise zum Krankenhausplanungsrecht, Krankenhausfinanzierungsrecht und zu Schiedsstellenentscheidungen.
Newsletter Prüfverfahrensvereinbarung
Die in § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV (idF bis 31.12.2016) aufgeführte Frist stellt keine Ausschlussfrist dar. Im gerichtlichen Verfahren sind die gesamten Behandlungsunterlagen zur Prüfung des Vergütungsanspruches des Krankenhauses heranzuziehen.
SG Gießen, Gerichtsbescheid vom 10.11.2017, Az.: S 7 KR 70/16 (nicht rechtskräftig)
das Sozialgericht Gießen hat sich mit der Frage befasst, ob ein Krankenhaus bei Nichteinhaltung der 4-Wochen-Frist nach § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV lediglich einen Anspruch nach Maßgabe der dem SMD zur Verfügung gestellten Unterlagen hat. Es hat dies vorliegend verneint.
Das Krankenhaus hat einen Patienten vom 01.09.2015 bis zum 09.09.2015 stationär behandelt. Am 11.09.2015 stellte das Krankenhaus der Krankenkasse mit der Hauptdiagnose I50.13 (Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden bei leichter Belastung, inkl. NYHA Stadium III) auf Grundlage der DRG F52B insgesamt 4.709,33 € in Rechnung. Die Krankenkasse zahlte den Betrag unter Vorbehalt und führte ein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr.1 SGB V durch. Für die Prüfung forderte der SMD beim Krankenhaus einen Teil der Behandlungsunterlagen an. Der SMD kam zum Ergebnis, dass Hauptdiagnose I25.11 sei und somit die DRG F58B abzurechnen sei. Am 29.12.2015 verrechnete die Krankenkasse daher einen Betrag in Höhe von 1.478,46 €.
Am 22.02.2016 hat das Krankenhaus Klage erhoben. Das Sozialgericht Gießen hat ein Sachverständigengutachten eingeholt, das die korrekte Abrechnung der Klägerin bestätigte.
Im Klageverfahren wendete die Beklagte ein, dass einem im Klageverfahren zu erstellenden Sachverständigengutachten lediglich die medizinischen Unterlagen zur Verfügung gestellt werden dürfen, die vorgerichtlich dem Sozialmedizinischen Dienst übersandt worden seien. Daher dürfe ein gerichtlich bestellter Sachverständiger einem zu erstellenden Gutachten nicht die vollständige Patientenakte zur Verfügung gestellt werden. Anderenfalls würde die Regelung des § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV im gerichtlichen Verfahren vollständig entwertet.
Das Sozialgericht Gießen bejahte den Vergütungsanspruch der Klägerin. Die ordnungsgemäße Abrechnung sei durch das Sachverständigengutachten bestätigt worden.
Dem Anspruch der Klägerin stehe auch nicht § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV entgegen. Zur Begründung wird Folgendes ausgeführt:
„Nach § 7 Abs. 2 Satz 1 PrüfvV kann bei Prüfung im schriftlichen Verfahren der Medizinische Dienst die Übersendung einer Kopie der Unterlagen verlangen, die er zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt. Das Krankenhaus hat die Unterlagen innerhalb von vier Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an den Medizinischen Dienst zu übermitteln (Satz 2). Erfolgt dies nicht, hat das Krankenhaus einen Anspruch nur auf den unstrittigen Rechnungsbetrag (Satz 3). Nach Maßgabe von § 7 Abs. 5 PrüfvV sind einmalige Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen nur innerhalb von fünf Monaten nach Einleitung des Prüfverfahrens bzw. nach Erweiterung des Prüfanlasses möglich. Gemäß § 8 Satz 1 PrüfvV hat die Krankenkasse dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen.
Unter Auslegung dieser Regelungen ist vor dem Hintergrund der Ermächtigungsgrundlage des § 17c Abs. 2 KHG sowie des Zwecks des Prüfverfahrens nach § 275 Abs. 1c SGB V die Vereinbarung einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist zur nachträglichen Rechnungskorrektur vor Ablauf der gesetzlichen vierjährigen Verjährungsfrist bzw. des in der BSG-Rechtsprechung definierten Zeitraums des Einwendungsausschlusses der Verwirkung nicht von der Ermächtigungsgrundlage des § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG gedeckt.
Gemäß § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft ,,das Nähere zum Prüfverfahren" nach § 275 Absatz 1c SGB V; in der Vereinbarung sind abweichende Regelungen zu § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V möglich.
Die Annahme eines materiell-rechtlichen Ausschlusses überschreitet bereits den Gesetzeswortlaut (,,das Nähere zum Prüfverfahren"), vgl. auch Sozialgericht Kassel, Gerichtsbescheid vom 25.11.2016, S 12 KR 594/15, juris, Rn. 40 ff. Auch das Gesetz kennt keinen vergleichbar weitreichenden Ausschluss des Vergütungsanspruchs; § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V bestimmt als einzig erhebliche Frist die für die Krankenkassen geltende Einleitungsfrist von sechs Wochen. Systematisch betrachtet verzichtet § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV außerdem im Gegensatz zu den ausdrücklich als Ausschlussfristen benannten Fristen der §§ 6 Abs. 2, 8 PrüfvV auf die Bezeichnung als Ausschlussfrist. Dies legt den Schluss nahe, dass die Parteien sich auf diese weitreichende Folge in diesem Kontext gerade nicht geeinigt haben. Nach Auffassung der Kammer wäre hier zumindest eine ausdrückliche Bezeichnung als Ausschlussfrist erforderlich gewesen. Schließlich dient das Prüfverfahren der zeitnahen einvernehmlichen Regelung. Auch dies spricht gegen einen materiell-rechtlichen Ausschluss im streitigen Verfahren.“
Das Sozialgericht Gießen hat festgestellt, dass durch die Prüfverfahrensvereinbarung lediglich der Ablauf des Prüfverfahrens geregelt werden sollte mit dem Ziel einer zeitnahen einvernehmlichen Regelung. Ein materiell-rechtlicher Ausschluss im streitigen Verfahren sollte nicht in der PrüfvV geregelt werden.
Hätten die Beteiligten eine Ausschlussfrist regeln wollen, so hätten Sie dies ausdrücklich kenntlich gemacht. Anders als etwa bei der Frist des § 8 Satz 3 PrüfvV, welche in § 8 Satz 4 PrüfvV ausdrücklich als Ausschlussfrist benannt wird, haben die Beteiligten auf eine solche Bezeichnung in § 7 PrüfvV verzichtet.
Die Entscheidung des SG Gießen hat in der Praxis eine große Relevanz. In einer Vielzahl von Fällen verweigern die Krankenkassen die Zahlung des vollständigen Rechnungsbetrags mit der Begründung, das Krankenhaus habe die 4-Wochen-Frist des § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV (seit 01.01.2017 gem. § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 8 Wochen) nicht eingehalten. Reichen die Krankenhäuser die vom MDK angeforderten Unterlagen verspätet ein, so werden diese in der Regel vom MDK unter Hinweis auf die Fristversäumung zurückgereicht. Eine erneute Beauftragung des MDK durch die Krankenkasse erfolgt nicht. In diesen Fällen bleibt dem Krankenhaus nur die Möglichkeit, die offene Vergütung einzuklagen. Im Klageverfahren ist das Sozialgericht aufgrund des im Sozialgerichtsverfahren geltenden Amtsermittlungsgrundsatzes gehalten, die vollständigen Patientenunterlagen auszuwerten.
Der Gerichtsbescheid des SG Gießen ist hier wiedergegeben.
letzte Änderung: 07.12.2017 10:15:17
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Newsletter Biopsie
Die Gruppe der endoskopischen Biopsien an respiratorischen Organen (OPS 1-430) verlangt einheitlich einen Erfolg, nämlich die Entnahme von Biopsien an einem Entnahmeort. Die OPS-Schlüssel differenzieren nach ihrem Entnahmeort, z.B. Trachea (OPS 1-430.0), Bronchus (OPS 1-430.1) oder Lunge (OPS 1-430.2). Für nicht vollendete oder unterbrochene Prozeduren finden die Kodierregeln der Deutschen Kodierrichtlinie P004f Anwendung.
BSG, Urteil vom 26.09.2017, Az.: B 1 KR 9/17 R
- endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen (Lunge), DRG E71A, DRG E71B, OPS-Kode 1-430.1, OPS-Kode 1-430.2, Deutsche Kodierrichtlinie P004f, nicht vollendete oder unterbrochene Prozedur -
in der hier besprochenen Entscheidung des BSG ging es um die Rechtsfrage, ob die Anwendung des OPS-Kodes 1-430.2 eine erfolgreiche Gewebeentnahme an der Lunge voraussetzt. Dies bejahte das BSG und kam zur Abrechnung der DRG E71B anstelle der DRG E71A.
Die Krankenhausträgerin behandelte einen Patienten im Jahr 2011 zur weiteren Abklärung eines lungengeweblichen suspekten Rundherds u.a. mittels endoskopischer Biopsie. Neben einer Bronchiallavage erfolgte eine Bürstenbiopsie aus den rechten Oberlappenostien und dem Segment 6 sowie eine Zangenbiopsie aus der Oberlappencarina.
Der Versuch, unter Durchleuchtung aus dem Rundherd eine Gewebeprobe zu entnehmen, scheiterte. Die Krankenhausträgerin rechnete unter Anwendung des OPS-Kodes 1-430.2 (Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen: Lunge) die DRG E71A ab.
Die beklagte Krankenkasse wandte unter Bezugnahme auf ein MDK-Gutachten ein, dass nur die DRG E71B abzurechnen sei, da die Biopsie an der Lunge scheiterte. Der Abrechnung sei daher der OPS-Kode 1-430.1 zu Grunde zu legen.
Die Krankenhausträgerin war in erster und zweiter Instanz erfolgreich. Auf die Revision der beklagten Krankenkasse hob das BSG die vorangegangenen Urteile auf und wies die Klage der Krankenhausträgerin ab.
Das BSG entschied, dass die Biopsie an dem respiratorischen Organ Lunge eine erfolgreiche Gewebeentnahme voraussetzt, die vorliegend jedoch scheiterte. Die Gruppe der endoskopischen Biopsien an respiratorischen Organen (OPS 1-430) fordert einheitlich einen Erfolg: Die Entnahme von Biopsien, die histologisch untersucht werden können. Die OPS-Schlüsse differenzieren hierbei nach dem Entnahmeort, z.B. Trachea (OPS 1-430.0), Bronchus (OPS 1-430.1) oder Lunge (OPS 1-430.2). Nur wenn eine erfolgreiche Gewebeprobe an der Lunge entnommen werden konnte, darf der OPS-Kode 1-430.2 kodiert werden.
Für nicht vollendete oder unterbrochene Prozeduren gelte die Deutsche Kodierrichtlinie DKR P004f. Diese finde vorliegend Anwendung. Ausgehend von der DKR P004f handele es sich vorliegend um eine Teilleistung, die mit dem OPS-Kode 1-430.1 (Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen: Bronchus) verschlüsselt werden muss. Die Entnahme einer Gewebeprobe aus der Oberlappencarina des rechten Lungenflügels mit der Zange erfülle diesen OPS-Kode 1-430.1. Daraus folge die Abrechnung der DRG E71B.
Das BSG geht davon aus, dass der OPS-Kode 1-430 eine erfolgreiche Entnahme von durch Biopsien erlangte Gewebestücke voraussetzt. Dies folgt aus dem Wortlaut „Entnahme“ von Biopsien. Für die jeweilige Anwendung des OPS-Kodes stellt das BSG zu Recht auf den dort festgelegten Entnahmeort ab (z.B. Trachea (OPS 1-430.0), Bronchus (OPS 1-430.1) oder Lunge (OPS 1-430.2).
Ist eine Entnahme gescheitert, ist die jeweilige Prozedur nicht erfüllt. Insoweit handelt es sich um eine entweder nicht vollendete oder unterbrochene Prozedur.
Hierfür gilt die Deutsche Kodierrichtlinie P004f, die fünf Prüfungsschritte vorsieht. Ist die Voraussetzung eines Prüfungsschritts erfüllt, gilt die dortige Kodierregel. Die Prüfung der weiteren nachfolgenden Prüfschritte ist dann entbehrlich. Aus dieser Binnensystematik folgt, dass das BSG die Prüfungsschritte 1 und 2 der DKR P004f verneinte, den Prüfungsschritt 3 aber bejahte. Dieser Prüfungsschritt 3 der DKR P004f lautet:
„3. Lässt sich die bisher erbrachte Teilleistung mit dem OPS kodieren, so wird nur die Teilleistung kodiert.“
Ausgehend hiervon bejahte das BSG den OPS 1-430.1, da die Krankenhausträgerin die Entnahme einer Gewebeprobe aus der Oberlappencarina des rechten Lungenflügels mit der Zange vorgenommen hat. Dies führt dann zur DRG E71B und nicht zur DRG E71A.
letzte Änderung: 23.11.2017 09:09:49
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Newsletter Pflegezuschlag
Der Pflegezuschlag nach § 8 Abs. 10 KHEntgG steht allen Krankenhäusern zu, die das KHEntgG anwenden, unabhängig davon, ob sie von dem Statistischen Bundesamt als „Sonstige Krankenhäuser“ bezeichnet werden.
Nichtgenehmigung eines Schiedsstellenbeschlusses durch das Ministerium für Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie vom 26.10.2017
- Pflegezuschlag, Krankenhaustyp, Allgemeine Krankenhäuser, Sonstige Krankenhäuser, Statistisches Bundesamt, Erläuterungen zu den Grunddaten der Krankenhäuser -
die Krankenkassen schließen Krankenhäuser vom Pflegezuschlag nach § 8 Abs. 10 KHEntgG aus, wenn sie vom Statistischen Bundesamt als „Sonstiges Krankenhaus“ eingeordnet werden. Einem diesbezüglichen Schiedsstellenbeschluss, der die Auffassung der Krankenkassen stützte, versagte das Ministerium für Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie die Genehmigung.
Ein Krankenhaus verfügt durch Feststellungsbescheid des Ministeriums über zwei Fachabteilungen: Eine Fachabteilung für Geriatrie und eine Fachabteilung für Psychiatrie und Psychotherapie. Mit der Fachabteilung für Geriatrie unterliegt das Krankenhaus dem Krankenhausentgeltgesetz. Das Krankenhaus hat daher den Pflegezuschlag nach § 8 Abs. 10 KHEntgG geltend gemacht.
Die Krankenkassen verweigerten den Pflegezuschlag mit dem Hinweis, dass das Krankenhaus nach der Bundesstatistik als „Sonstiges Krankenhaus“ geführt werde. Ein Anspruch auf Pflegezuschlag hätten nur allgemeine Krankenhäuser.
Die vom Krankenhaus angerufene Schiedsstelle schloss sich mit Beschluss vom 21.09.2017 der Auffassung der Krankenkassen an und lehnte den Antrag ab.
Das von uns vertretene Krankenhaus stellte daher einen Antrag auf Versagung der Genehmigung beim zuständigen Ministerium nach § 14 Abs. 1, 3 KHEntgG. Daraufhin versagte das zuständige Ministerium die Genehmigung und das Krankenhaus stellte einen Antrag auf Fortführung des Schiedsstellenverfahrens.
Entscheidungsgründe im Bescheid des Ministeriums
Das Ministerium stellt heraus, dass der Pflegezuschlag an die Stelle des Versorgungszuschlages 2016 gerückt ist. Der Gesetzgeber wollte mit dem Pflegezuschlag den Krankenhäusern, die den bisherigen Versorgungszuschlag erhalten haben, diese Mittel mit einer anderen Zweckbindung weiter zukommen lassen. Das Krankenhaus habe bisher den Versorgungszuschlag erhalten und hat aus diesem Grund auch einen Anspruch auf den Pflegezuschlag. Die Bezugnahme auf statistische Grundlagen in § 8 Abs. 10 KHEntgG diene nur der Berechnung der Höhe des Pflegezuschlages (Grundlage für die Berechnung der Personalkosten für das Pflegepersonal). Soweit dort allgemeine Krankenhäuser angeführt seien, sei dies nicht im wörtlichen Sinne zu verstehen.
Aus diesem Grund entspricht die Auslegung von § 8 Abs. 10 KHEntgG durch die Schiedsstelle nicht dem Willen und dem Zweck, den der Gesetzgeber mit seiner Neuregelung verfolgt hat. Im Übrigen bezieht sich das Ministerium auf eine von ihm eingeholte Auskunft beim BMG, das die Rechtsauffassung des Ministeriums bestätigt habe.
Die Krankenhäuser, die nach der Krankenhausstatistik als „Sonstige Krankenhäuser“ eingeordnet werden, sollten nicht auf einen Pflegezuschlag nach § 8 Abs. 10 KHEntgG verzichten, sofern sie für bestimmte Fachabteilungen das KHEntgG anwenden. Maßgeblich ist ausschließlich das Krankenhausfinanzierungsrecht, das einen umfassenden Krankenhausbegriff zu Grunde legt (§ 2 Nr. 1 KHG). Auch dem KHEntgG ist eine Einteilung nach Krankenhaustypen, wie sie das Statistische Bundesamt für Zwecke der Krankenhausstatistik vornimmt (siehe Erläuterungen des Statistischen Bundesamtes Fachserie 12 Reihe 6.1.1 zu den Grunddaten der Krankenhäuser), völlig fremd. Diese Einteilung in Krankenhaustypen dient nur statistischen Zwecken. Ein Ausschluss vom Pflegezuschlag kann aus diesen Erläuterungen des Statistischen Bundesamtes nicht hergeleitet werden.
letzte Änderung: 20.11.2017 16:38:24
Newsletter Budgetverhandlungen
Bei der Budgetfindung ist die Summe der Bewertungsrelationen nicht wegen eines vermuteten MDK-Prüfungspotentials zu kürzen. Bei einem Leistungsrückgang im Folgejahr ist der bereits vereinbarte Mehrleistungsabschlag entsprechend zu vermindern.
Beschluss der Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze
- Budgetverhandlungen, Summe der Bewertungsrelationen, MDK-Prüfungspotential, Kürzung, Mehrleistungsabschlag, Leistungsrückgang, Verminderung des Mehrleistungsabschlags -
im Fokus der Budgetverhandlungen stehen regelmäßig zwei Themenbereiche:
1. Verminderung der Summe der Bewertungsrelationen aufgrund eines vermuteten MDK-Prüfungspotentials
2. Verminderung des vereinbarten Mehrleistungsabschlags bei Leistungsrückgang
Bei dem von uns vor der Schiedsstelle vertretenen Krankenhaus wollten die Krankenkassen die auf der Basis der Ist-Daten ermittelte Summe der Bewertungsrelationen wegen eines vermuteten MDK-Prüfungspotentials kürzen. Des Weiteren wollten sie trotz Leistungsrückgang im Jahr 2016 den für das Jahr 2014 vereinbarten Mehrleistungsabschlag nicht vermindern.
Dem ist die Schiedsstelle nicht gefolgt.
Sie kam zu folgenden Entscheidungen:
Die Schiedsstelle lehnte die Verminderung der Summe der Bewertungsrelationen für das Budgetjahr 2016 wegen eines vermuteten MDK-Prüfungspotentials ab. Für die Kürzung der Summe der Bewertungsrelationen sah die Schiedsstelle keine Rechtsgrundlage. Nach der gesetzlichen Konzeption sei zwischen der grundsätzlich prospektiv angelegten Budgetfindung und den Korrekturen von Abrechnungen aufgrund von Einzelfallprüfungen des MDK zu trennen. Die Ergebnisse von Einzelfallprüfungen beträfen nicht unmittelbar das Budget. Die Trennung beider Ebenen bringt das Gesetz durch den Minder- und Mehrerlösausgleich zum Ausdruck. Die Unterscheidung von Budget- und Abrechnungsebene, trete auch im Beschluss des BVerwG von 19.08.2010 (3 B 40/10) zu Tage:
„Es versteht sich von selbst, dass bei der Fortschreibung des Erlösbudgets nur Entgelte für Krankenhausleistungen berücksichtigt werden dürfen, die das Krankenhaus im Vereinbarungszeitraum voraussichtlich erbringen wird. Das schließt die Eingruppierung dieser Krankenhausleistungen in das Fallpauschalensystem ein. Ob aber eine bestimmte Krankenhausleistung dann tatsächlich mit einer bestimmten Fallpauschale abgerechnet werden kann oder ob sie nach dem Maßstab der hierfür geltenden Bestimmungen nicht "vollständig" oder fehlerhaft erbracht wurde, ist hierfür gleichgültig; das betrifft allein die Leistungsabrechnung im jeweiligen Einzelfall.“
(BVerwG, a.a.O., juris, Rdz. 6)
Die Schiedsstelle erkennt eine Verminderung des vereinbarten Mehrleistungsabschlags (hier 2016 gegenüber 2014) an und setzt den vereinbarten Mehrleistungsabschlag im Jahr 2016 herab. Es stützt sich hierbei auf die Beschlussempfehlung des Gesundheitsausschusses des Deutschen Bundestags zum 5. SGB XI-ÄndG, in dem es heißt:
„Der verlängerte Mehrleistungsabschlag hat eine dreijährige Geltung, d. h. Leistungen, die z. B. für das Jahr 2013 zusätzlich vereinbart wurden, unterliegen auch noch in den Jahren 2014 und 2015 dem Mehrleistungsabschlag, soweit sie auch noch in diesen Jahren vom Krankenhaus erbracht werden.“
(Beschlussempfehlung und Bericht des Gesundheitsausschusses des Deutschen Bundestags, BT-Drucks. 18/2909, Seite 46/47 – zu § 4 Abs. 2a KHEntgG)
Geht die Leistungsmenge zurück ist nach Auffassung der Schiedsstelle dann der einmal vereinbarte Mehrleistungsabschlag neu zu berechnen. Schließlich habe der dreijährig angelegte Mehrleistungsabschlag keinen Strafcharakter, sondern soll Anreizen zur Leistungsausweitung entgegenwirken.
letzte Änderung: 08.09.2017 11:46:13
Newsletter Nachforderungen
Grundsätzlich haben die Krankenhäuser die Möglichkeit, Nachforderungen bis zum Ende des auf die Schlussrechnung nachfolgenden Kalenderjahres geltend zu machen. Nach Ablauf dieses Zeitraumes kann die Krankenkasse die Einrede der Verwirkung geltend machen.
Diese zeitliche Begrenzung für Nachforderungen gilt dann nicht, wenn die Krankenkasse die Kodierung in Zweifel zieht und das Krankenhaus eine dem tatsächlichen Ablauf nach unzutreffende Kodierung gegen eine zutreffende Kodierung austauscht.
BSG, Urteil vom 23.05.2017, Az.: B 1 KR 27/16 R
- Nachforderungen, Schlussrechnung, Treu und Glauben, Verwirkung, Kodierung, Haushaltsjahr, Rechnungsjahr, Vertrauensgrundlage -
vorliegend ging es in erster Linie darum, ob ein Krankenhaus Nachforderungen nach Ende des auf die Schlussrechnung folgenden Kalenderjahres geltend machen kann. Dies hat das BSG aus dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben (Verwirkung) verneint. Streiten die Parteien jedoch über die Kodierung, kann das Krankenhaus aufgrund der nachträglich richtigen Kodierung noch Nachforderungen geltend machen, ohne an die zeitliche Vorgabe des BSG gebunden zu sein.
Die Parteien stritten über die Höhe der Vergütung einer Krankenhausbehandlung, die im Oktober 2010 erfolgte. Die ursprüngliche Schlussrechnung vom 09.11.2010 wurde von der Krankenkasse beglichen. Anschließend erteilte sie einen Prüfauftrag an den MDK. Dieser kam zur Auffassung, die Verweildauer hätte um 16 Tage abgekürzt werden können. Sie verlangte daher von dem Krankenhaus eine Erstattung in Höhe von 3.757,84 € und erhob Klage. Während des Klageverfahrens korrigierte das Krankenhaus seine Rechnung am 08.05.2012 und erhob Widerklage in Höhe von 1.337,05 €.
Klage und Widerklage blieben ohne Erfolg. Das Krankenhaus unterlag in der Berufungsinstanz und legte Revision ein. Auch die Revision blieb erfolglos.
Bei der vorliegenden Fallgestaltung geht das BSG von einer Verwirkung aus, die als Ausfluss von Treu und Glauben (§ 242 BGB) auch in Abrechnungsstreitigkeiten Anwendung findet. Der Verwirkungstatbestand ist dann erfüllt, wenn folgende Verwirkungstatbestände vorliegen:
- Verwirkungsverhalten
- Vertrauensgrundlage
- Vertrauenstatbestand
- Vertrauensverhalten
Innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist findet das Rechtsinstitut der Verwirkung nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung. Dabei wertet das BSG als Verwirkungsverhalten die vorbehaltlose Erteilung einer (nicht offensichtlich unschlüssigen) Schlussrechnung durch das Krankenhaus. Daraus entsteht eine Vertrauensgrundlage für die Krankenkassen, wenn das Krankenhaus eine Nachforderung weder im gerade laufenden noch nachfolgenden vollen Haushaltsjahr der Krankenkassen geltend macht. Der Vertrauenstatbestand erwächst daraus, dass die Krankenkasse regelhaft darauf vertrauen kann, dass das Krankenhaus insoweit keine weiteren Nachforderungen erhebt. Die Krankenkasse richtet daran ihr Verhalten aus, indem sie davon Abstand nimmt, die Abrechnung als zweifelhaft zu behandeln und dafür haushaltsrechtlich relevante Vorkehrungen zu treffen (BSG, a.a.O., Rdz. 10).
Im vorliegenden Fall musste das BSG entscheiden, ob eine Vertrauensgrundlage entstanden ist, da die Krankenkasse eine Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 1c SGB V durchgeführt hatte. Das BSG bringt hierbei zum Ausdruck, dass sich die Auffälligkeitsprüfung ausschließlich auf eine Wirtschaftlichkeitsprüfung bezog und nicht die Kodierung zum Inhalt hatte. Diese sei von der Krankenkasse nicht in Zweifel gezogen worden. In diesem Fall erschüttert sie nicht die Grundlage ihres Vertrauens auf die sachlich-rechnerische Richtigkeit und Vollständigkeit der Schlussrechnung, sie macht vielmehr ein wirtschaftliches Alternativverhalten geltend.
Bezieht sich die Einzelfallprüfung jedoch auf die Richtigkeit der Kodierung, handelt es sich um eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung. In diesem Fall kann das Krankenhaus noch im Laufe des Rechtsstreits eine unrichtige Kodierung durch eine zutreffende Kodierung austauschen und auf dieser Basis Nachforderungen geltend machen.
Mit diesem Urteil bestätigt das BSG die bisherige ständige Rechtsprechung zu Nachforderungen des Krankenhauses. Danach besteht für Nachforderungen eine zeitliche Begrenzung bis zum Ende des auf die Schlussrechnung folgenden Kalenderjahrs. Für den Zeitraum danach kann sich die Krankenkasse auf die Einrede der Verwirkung berufen. Allerdings nur, wenn auch eine Vertrauensgrundlage bestand. Insoweit öffnet das BSG seine Rechtsprechung einen Spalt breit, wenn die Parteien über die Richtigkeit der Kodierung streiten. Da die Kodierung im Streit ist, bleibt es dem Krankenhaus unbenommen, eine dem tatsächlichen Ablauf nach richtige Nachkodierung vorzunehmen. Führt diese zu einem höheren Abrechnungsbetrag, kann dieser auch noch während des laufenden Rechtsstreits geltend gemacht werden. Dann gilt nicht die vom BSG festgelegte zeitliche Begrenzung für Nachforderungen.
Die Krankenhäuser sollten daher die Einrede der Verwirkung von den Krankenkassen in folgenden Fallkonstellationen nicht akzeptieren:
- Der Abrechnungsstreit bezieht sich auf Wirtschaftlichkeit und Kodierung
- Der Abrechnungsstreit bezieht sich auf die Kodierung
In diesen Fällen gilt die zeitliche Begrenzung für Nachforderungen (bis zum Ende des auf die Schlussrechnungen folgenden Kalenderjahres) nicht.
Eine weitere Möglichkeit, die Vertrauensgrundlage der Krankenkassen zu erschüttern, bietet ein ausdrücklich vorgesehener Vorbehalt, der in bestimmten Streitfällen sinnvoll ist. Auch ein Vorbehalt – so das BSG – erschüttert das Vertrauen der Krankenkasse, dass keine Nachforderungen zu einem späteren Zeitpunkt geltend gemacht werden (BSG, a.a.O., Rdz. 13).
Letztendlich sollte auch geprüft werden, ob es sich bei der Änderung der Kodierung um einen „offensichtlich ins Auge springenden Fehler“ handelt.
letzte Änderung: 03.08.2017 08:26:48
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Newsletter Gestaltungsspielraum Schiedsstelle
Die Pflegesatzschiedsstelle ist berechtigt, einzelne Abrechnungsvoraussetzungen von DRG-Fallpauschalen, die noch nicht abschließend rechtlich geklärt sind, offen zu lassen und die entsprechenden DRG-Fallpauschalen bei der Festsetzung der Summe der Bewertungsrelationen und des Erlösbudgets zu berücksichtigen. Es unterliegt dem Gestaltungsspielraum der Schiedsstelle, die Vertragsparteien zur Klärung einzelner Abrechnungsvoraussetzungen von DRG-Fallpauschalen an das Sozialgericht zu verweisen. Für die Rechtmäßigkeit des Erlösbudgets ist es grundsätzlich ohne Bedeutung, ob später im konkreten Behandlungsfall tatsächlich alle Abrechnungsvoraussetzungen vorgelegen haben.
Die Auslegung des konkreten Feststellungsbescheides i.V.m. dem Krankenhausplan des Landes im Hinblick auf den Inhalt des Versorgungsauftrages obliegt den Tatsacheninstanzen. Es handelt sich insoweit um nicht revisibles Landesrecht, an dessen berufungsgerichtliche Anwendung und Auslegung das BVerwG gebunden ist.
Urteil des BVerwG vom 04.05.2017, Az.: 3 C 17.15
- OPS-Kode 8-980, intensiv-medizinische Komplexbehandlung, DRG A09E und A13E, Mindestmerkmale, Strukturvoraussetzungen, Abrechnungsvoraussetzungen, Summe der Bewertungsrelationen, Erlösbudget, Schiedsstelle, Gestaltungsspielraum der Schiedsstelle, Auslegung Versorgungsauftrag, nicht revisibles Landesrecht -
mit dem vorliegenden Grundsatzurteil hat das BVerwG Klarheit geschaffen, dass die Schiedsstelle berechtigt ist, die Vertragsparteien zur Klärung rechtlich unsicherer Abrechnungsvoraussetzungen von DRG-Fallpauschalen an die Sozialgerichte zu verweisen. In dem von uns vor dem BVerwG vertretenen Rechtsstreit hat das BVerwG es für zulässig gehalten, dass die Schiedsstelle die strittigen DRG-Fallpauschalen (intensiv-medizinische Komplexbehandlung) bei der Summe der Bewertungsrelationen und im Erlösbudget berücksichtigt.
Im Rahmen der Budgetverhandlungen 2007 und im anschließenden Schiedsstellenverfahren stritten die Vertragsparteien über die Berücksichtigung der intensivmedizinischen Komplexbehandlung bei der Summe der Bewertungsrelationen und im Erlösbudget. Problematisch war hierbei, ob das Krankenhaus die strukturellen Abrechnungsvoraussetzungen des OPS-Kodes 8-980 erfüllt hat. Erst die parallel hierzu geführten Sozialgerichtsverfahren führten letztendlich zur Klärung (Urteil des BSG vom 18.07.2013, B 3 KR 25/12 R). Zum Zeitpunkt des Schiedsstellenverfahrens und der anschließenden Genehmigung lag dieses Urteil des BSG naturgemäß noch nicht vor.
Die Schiedsstelle berücksichtige in ihrem Beschluss die streitigen DRG-Fallpauschalen für die intensivmedizinische Komplexbehandlung (DRG A09E und A13E – Version 2007) bei der Summe der Bewertungsrelationen und im Erlösbudget und verwies die Vertragsparteien zur weiteren Klärung auf das Verfahren vor den Sozialgerichten. Das zuständige Ministerium genehmigte den Schiedsspruch.
Hiergegen erhoben die Krankenkassen Klage. Das OVG bestätigte die Auffassung der Genehmigungsbehörde und des von uns vertretenen Krankenhauses. Die Revision hiergegen wurde vom BVerwG zugelassen, hatte letztendlich aber keinen Erfolg.
Ausgangsüberlegung des BVerwG ist, dass das Krankenhausentgeltgesetz systematisch zwischen der prognostischen Aufstellung des Erlösbudgets und der Abrechnung der im Vereinbarungszeitraum tatsächlich erbrachten Krankenhausleistungen trennt. Für die Rechtmäßigkeit des Erlösbudgets ist es daher grundsätzlich ohne Bedeutung, ob bei der konkreten Behandlung tatsächlich alle Abrechnungsvoraussetzungen vorliegen (BVerwG a.a.O., Rdz. 19).
Die abgerechneten Krankenhausleistungen stellen Abschlagszahlungen auf das Erlösbudget dar. Bei Abweichungen der erzielten Erlöse im Vereinbarungszeitraum gegenüber dem vereinbarten oder festgesetzten Erlösbudget ist ein Ausgleichsverfahren nach § 4 Abs. 9 Satz 1 KHEntgG (2007) durchzuführen. Mit dem Erlösausgleich wird das Risiko einer Fehleinschätzung der voraussichtlich zu erbringenden Fallpauschalen und Zusatzentgelte angemessen auf die Vertragsparteien verteilt.
Die Trennung zwischen dem konkreten Abrechnungsverfahren und der Aufstellung des Budgets kommt auch im Rechtsweg zum Ausdruck. Gegen die Genehmigung des Budgets ist der Rechtsweg vor den Verwaltungsgerichten gegeben. Demgegenüber sind Abrechnungsstreitigkeiten im konkreten Einzelfall den Sozialgerichten überantwortet.
Daraus folgt zugleich, dass es für die Rechtmäßigkeit des prospektiv vereinbarten oder festgesetzten Erlösbudgets nicht darauf ankommt, ob die im Nachhinein erbrachte Krankenhausleistung tatsächlich mit der dem Budget zu Grunde gelegten Fallpauschalen abgerechnet werden kann und ob die einschlägigen Abrechnungsvoraussetzungen erfüllt werden oder eine andere Fallpauschale in Betracht kommt. Dies gilt auch für das Vorliegen von strukturellen Abrechnungsvoraussetzungen (BVerwG, a.a.O., Rdz. 24).
Zum Zeitpunkt des Beschlusses der Schiedsstelle stand nicht fest, dass die Abrechnungsvoraussetzungen des OPS-Kodes 8-980 nicht gegeben sein sollten. Für die Schiedsstelle war nicht zu überblicken gewesen, dass ein alle Abrechnungsfälle übergreifender struktureller Mangel vorgelegen habe. Vor dieser Situation sei es rechtlich nicht zu beanstanden, dass die Schiedsstelle die strittigen DRG-Fallpauschalen für die intensiv-medizinische Komplexbehandlung im Erlösbudget berücksichtigt hat. Auch die Vertragsparteien hätten im Rahmen ihres Verhandlungsspielraumes sich darauf verständigen können. Die Schiedsstelle verfügt – wie die Vertragsparteien – über dieselbe Gestaltungsmöglichkeit (BVerwG, a.a.O., Rdz. 28).
Für diese Vorgehensweise der Schiedsstelle spricht auch der Beschleunigungsgrundsatz. Dem Zweck der Verfahrensbeschleunigung entspricht es, die Ermittlung des Erlösbudgets nicht mit der Klärung komplexer Abrechnungsfragen zu befrachten. Insoweit war es zulässig, die Klärung dieser komplexen Abrechnungsfragen den Sozialgerichten zu überlassen. Dies entspricht schließlich auch der Systematik von § 4 KHEntgG (2007), wonach es klare Absicht des Gesetzgebers war, die prospektive Budgetaufstellung von der nachfolgenden Leistungsabrechnung zu trennen. Nachteile entstehen für die Kostenträger dadurch nicht. Der nachträgliche Erlösausgleich sorgt für einen angemessenen Ausgleich. Dabei wird keine der Vertragsparteien in die eine oder andere Richtung bevorzugt oder benachteiligt (BVerwG, a.a.O., Rdz. 29, 30).
Für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit eines Schiedsspruches kommt es ausschließlich auf den Zeitpunkt der Entscheidung der Schiedsstelle an. Dies gilt auch für die Rechtmäßigkeit des Genehmigungsbescheides (BVerwG, a.a.O., Rdz. 35).
Das Grundsatzurteil des BVerwG hat weitreichende Bedeutung. Bereits im Rahmen der Budgetverhandlungen stellen die Sozialleistungsträger einzelne Abrechnungsvoraussetzungen, insbesondere bei Komplexbehandlungen in Frage, deren Auslegung von Seiten der Sozialgerichte noch nicht abschließend geklärt sind. Mit dieser Vorgehensweise versuchen die Sozialleistungsträger, die Leistungserbringung bei den Krankenhäusern zu steuern.
Mit erfreulicher Klarheit und in lehrbuchmäßiger Art und Weise hat das BVerwG die Trennung zwischen der Budgetfindung und der Abrechnung im konkreten Leistungsfall betont. Solange konkrete Abrechnungsvoraussetzungen noch nicht endgültig geklärt sind, kann die Schiedsstelle im Rahmen ihres gegebenen Gestaltungsspielraums die betroffenen DRG-Fallpauschalen bei der Summe der Bewertungsrelationen und im Erlösbudget berücksichtigen. Stellt sich nachträglich eine andere Rechtslage ein, wird durch das Erlösausgleichsverfahren ein sachgerechter Ausgleich herbeigeführt.
letzte Änderung: 20.07.2017 11:29:37
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Newsletter Aufwandspauschale
Aus der zwischen dem GKV-Spitzenverband und der DKG geschlossenen Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) kann nicht hergeleitet werden, dass die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ab 01.01.2015 von § 275 Abs. 1c SGB V umfasst wird. Bis zum 31.12.2015 kann das Krankenhaus bei einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung keinen Anspruch auf Aufwandspauschale geltend machen. Ob es sich um eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung handelt, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen.
Urteil des BSG vom 28.03.2017, Az.: B 1 KR 23/16 R
- Auffälligkeitsprüfung, sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, Prüfverfahrens-vereinbarung (PrüfvV), Aufwandspauschale, Auslegung Prüfauftrag -
in der Entscheidung des BSG steht der Anspruch des Krankenhauses auf Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V im Vordergrund. Hierbei handelt es sich um eine sachlich-rechnerische Prüfung im Jahr 2015, für die die Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) Anwendung findet. Das BSG sah keinen Anlass, seine ständige Rechtsprechung zu ändern.
Die Krankenhausträgerin (Klägerin) stellte der beklagten Krankenkasse für die im Jahr 2015 erfolgten Behandlungsmaßnahmen eine Rechnung. Die Krankenkasse beauftragte den MDK mit der Prüfung, ob die kodierten Nebendiagnosen korrekt seien. In der Prüfanzeige an das Krankenhaus stützte sich der MDK auf § 275 Abs. 1c SGB V. Der MDK bestätigte die Richtigkeit der Kodierung. Die Klägerin stellte sodann der Beklagten die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V vergeblich in Rechnung.
Das SG verurteilte die Beklagte antragsgemäß und ließ die Sprungrevision zu.
Das BSG verneinte den Anspruch auf Aufwandspauschale.
Entsprechend seiner bisherigen Rechtsprechung unterscheidet das BSG zwischen der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung und der Auffälligkeitsprüfung im Sinne einer Wirtschaftlichkeitsprüfung. Die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung diene der Einhaltung der Abrechnungs- und Informationspflichten der Krankenhäuser. Diese unterliege einem eigenen Prüfregime. Damit nicht vereinbar sei eine Fristenregelung (6-Wochen-Frist) und die Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V.
Aus dem Prüfauftrag der Krankenkasse müsse das konkrete Prüfungsziel und die Beschreibung der Auffälligkeit zu ersehen sein. Dies gebe dann dem Krankenhaus die Möglichkeit, die Aufforderung zur Mitteilung weiterer Informationen als Schritt in einem Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung oder der Auffälligkeitsprüfung im Sinne der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1c i.V.m. Abs. 1 Nr. 1 SGB V einordnen zu können (BSG, a.a.O., Rdz. 33).
Zwar gelte für das Jahr 2015 die PrüfvV, die von dem GKV-Spitzenverband und der DKG geschlossen wurde. Diese könne jedoch nicht die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung zum Gegenstand von § 275 Abs. 1c SGB V machen.
Für die Frage, welcher Inhalt der Prüfauftrag der Krankenkasse habe, sei auf den relevanten Empfängerhorizont abzustellen. Vorliegend ergebe sich aus dem Prüfauftrag an den MDK, dass es um die Prüfung der Nebendiagnosen gehe. Hieran ändere auch nichts, dass der MDK wiederum in seiner Prüfanzeige gegenüber der Klägerin auf § 275 Abs. 1c SGB V Bezug genommen habe (BSG, a.a.O., Rdz. 36).
Im Ergebnis verfolgt das BSG seine Rechtsprechung zur sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung und der Verneinung des Anspruchs einer Aufwandspauschale weiter. Neu ist die Auseinandersetzung mit der Regelung der PrüfvV, die dem Wortlaut nach auch die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung dem § 275 Abs. 1c SGB V zuordnet. Die PrüfvV ist gemeinsam von GKV-Spitzenverband und DKG erlassen worden. Das BSG stellt sich mit seiner Entscheidung also gegen den ausdrücklichen Willen der Vertragsparteien, ab 01.01.2015 keine Unterscheidung mehr zwischen einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung und einer Wirtschaftlichkeitsprüfung zu treffen. Aus dem Urteil des BSG ergibt sich mittelbar, dass es hierfür keine Regelungskompetenz der Vertragsparteien sieht.
Allerdings lässt das BSG erkennen, dass ab 01.01.2016 auch die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung der Regelung in § 275 Abs. 1c SGB V unterfällt. Durch das KHSG wurde § 275 Abs. 1c SGB V insoweit ergänzt. Danach wird jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses als Prüfung nach § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V angesehen, mit der die Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert (§ 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V idF des KHSG).
Bei der Auslegung des Prüfauftrags stellt das BSG in erster Linie auf den Empfängerhorizont des MDK und nicht auf den Empfängerhorizont des Krankenhauses ab. Dies ist rechtlich bedenklich. Der Prüfauftrag der Krankenkasse an den MDK hat zunächst nur interne Bedeutung. Erst durch die Prüfanzeige des MDK erhält das Krankenhaus bei einer Direktbeauftragung Kenntnis von dem Prüfauftrag. Insoweit agiert der MDK als Erfüllungsgehilfe der den Auftrag erteilenden Krankenkasse. Eine fehlerhafte Übermittlung des Prüfauftrages durch den MDK ist daher der Krankenkasse zuzurechnen. Richtigerweise ist daher auf den Empfängerhorizont des Krankenhauses abzustellen.
letzte Änderung: 23.06.2017 08:32:02
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Newsletter Mehrleistungsabschlag
Die Befreiung vom Mehrleistungsabschlag nach § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG gilt auch dann, wenn das Krankenhaus nachträglich die Billigung der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde einholt. Unerheblich ist für das Vorliegen der Billigung, wann das Krankenhaus um die Zustimmung ersucht und wann diese erteilt wurde.
Schiedsstellenbeschluss von Dezember 2016
- Befreiung vom Mehrleistungsabschlag, Billigung durch die Krankenhaus-planungsbehörde, Zurechnungszusammenhang, Zeitpunkt der Billigung -
in dem von uns vertretenen Verfahren vor der Schiedsstelle ging es um die Frage, zu welchem Zeitpunkt die Billigung durch die Krankenhausplanungsbehörde erfolgen muss. Nach dem Schiedsstellenbeschluss ist kein bestimmter Zeitpunkt für die Billigung maßgeblich. Die Schiedsstelle hat daher die Befreiung vom Mehrleistungsabschlag auf der Grundlage von § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG anerkannt.
Der Schiedsspruch ist inzwischen genehmigt worden.
Das Krankenhaus hat aufgrund der steigenden Nachfrage durch Inanspruchnahme von pauschalen Fördermitteln des Landes und durch Eigenmittel eine geriatrische Station mit mehr als 30 Betten errichtet und unterjährig im Jahr 2016 in Betrieb genommen. Aufgrund der Kapazitätserweiterung kam es zu erheblichen zusätzlichen Leistungen.
Hierzu hat der Krankenhausträger um Billigung bei der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde nachgesucht. Diese hat Anfang 2016 per E-Mail mitgeteilt, dass es im Interesse des Landes liegt, dass die Kapazitäten durch Inanspruchnahme pauschaler Fördermittel erweitert werden. Eine Bettenplanung erfolge nicht mehr. Diese Auffassung bestätigte die Krankenhausplanungsbehörde durch zwei weitere Schreiben.
Die Sozialleistungsträger vertraten die Auffassung, von Seiten des Krankenhauses sei nicht rechtzeitig um Billigung durch die Krankenhausplanungsbehörde nachgesucht worden. Dies hätte bereits vor Beginn der Planungsphase erfolgen müssen.
Ausgangspunkt der Entscheidung der Schiedsstelle ist das gewandelte Planungsverständnis im Land. Das Land habe auf die Ausweisung von Bettenzahlen für somatische Abteilungen verzichtet und beschränke sich nunmehr auf eine bloße Rahmenplanung. Vorliegend seien die zusätzlichen Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung im Sinne von § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG geschaffen worden. Diese zusätzlichen Kapazitäten seien auch von der Krankenhausplanungsbehörde gebilligt worden. Das Land habe damit zum Ausdruck gebracht, dass die Kapazitätserweiterung in der Geriatrie aus ihrer Sicht planerisch erforderlich und erwünscht ist.
Auf den Zeitpunkt der Billigung durch die Krankenhausplanungsbehörde komme es nicht an. Entscheidend ist ausschließlich, ob die Kapazitätserweiterung gebilligt wurde. Es könne jedoch sinnvoll sein, um die Billigung möglichst frühzeitig nachzusuchen.
Ausgangspunkt der nunmehr bestätigten Rechtsauffassung der Schiedsstelle ist das Grundsatzurteil des BVerwG vom 16.09.2015, Az.: 3 C 9/14, juris. Danach gibt es zwei Alternativen, um den Zurechnungszusammenhang der Erweiterungsmaßnahme mit der Krankenhausplanung des Landes herzustellen:
- Entweder liegen Feststellungsbescheide für Fördermittelbescheide für die Erweiterungsmaßnahme vor
- oder die Krankenhausplanungsbehörde hat die Billigung der Erweiterungsmaßnahme ausgesprochen.
Die letzte Alternative kommt immer dann in Betracht, wenn die Erweiterungsmaßnahme nicht mehr einer Krankenhausplanung unterliegt bzw. es hierfür keines Fördermittelbescheides mehr bedarf. Einige Bundesländer haben insoweit auf ein pauschalierendes System umgestellt.
Die Rechtsprechung verlangt nicht, dass die Billigung durch die Krankenhausplanungsbehörde zu einem bestimmten Zeitpunkt erfolgen muss. Dafür spricht folgende Kernaussage im Urteil des BVerwG:
„Für die Zurechnung kommt es nicht darauf an, ob die zusätzlichen Kapazitäten durch die Krankenhausplanung „verursacht“ sind, also die Krankenhausplanung den Anstoß für die Erweiterung der Kapazitäten in einem Krankenhaus gegeben hat. Entscheidend für den Zurechnungszusammenhang ist, dass die Krankenhausplanungsbehörde die zusätzlichen Kapazitäten gebilligt und damit bestätigt hat, dass die Maßnahme aus Sicht der Krankenhausplanung erwünscht ist.“ (Hervorhebung nur hier)
(BVerwG, Urteil vom 16.09.2015, a.a.O., juris, Rdz. 28)
Letztendlich ist auch der Zeitpunkt der Billigung nicht maßgeblich, wenn man – wie das BVerwG vorgibt – auf den Zurechnungszusammenhang abstellt. Der Zurechnungszusammenhang verfolgt das Ziel, Kapazitätserweiterungen nur dann abschlagsfrei zu stellen, wenn dies im Interesse des Landes liegt. Dieses Einverständnis kann damit zu jedem Zeitpunkt erfolgen.
letzte Änderung: 19.06.2017 11:59:09
Newsletter Beurlaubung
Die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes kann gebieten, dass ein Patient anstelle einer Entlassung beurlaubt werden muss. Eine Beurlaubung setzt nach § 1 Abs. 7 FPV eine bereits zum Zeitpunkt der Unterbrechung der Krankenhausbehandlung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus. Entgegenstehende landesvertragliche Regelungen nach § 112 Abs. 1 SGB V sind nichtig.
BSG, Urteil vom 28.03.2017, Az.: B 1 KR 29/16 R
- Beurlaubung, tatsächlicher Behandlungsverlauf, sachlich-rechnerische Richtigkeit, Wirtschaftlichkeitsgebot, Kürzung der Rechnung, Auffälligkeitsprüfung, fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten, Fallzusammenführung, Entlassmanagement, Versorgungsmanagement -
mit vorliegender Entscheidung erweitert das BSG seine Rechtsprechung zur strikten Anwendung des Wirtschaftlichkeitsgebots im Krankenhausbereich. Es kam zu dem Schluss, dass unter bestimmten Umständen anstelle einer Entlassung eine Beurlaubung nach § 1 Abs. 7 FPV angezeigt ist. Dies führt zu einer kostengünstigeren Abrechnung für die Krankenkasse.
Im Krankenhaus der Klägerin wurde ein Patient zur Durchführung einer Ureterorenoskopie vom 31.03. bis 04.04.2011 aufgenommen (1. Behandlungsepisode). Wegen bösartiger Neubildung der Niere wurde dem Patienten die Teilresektion der linken Niere vorgeschlagen. Der Patient wollte eine Zweitmeinung hierzu einholen, so dass die Wiederaufnahme für den 14.04.2011 vorgesehen wurde. Der Patient wurde sodann am 14.04.2011 wieder aufgenommen, die Operation wurde am 15.04.2011 durchgeführt und der Patient am 22.04.2011 wieder entlassen (2. Behandlungs­episode).
Die Klägerin stellte für die 1. Behandlungsepisode die DRG L20C und für die 2. Behandlungsepisode die DRG L13A in Rechnung.
Infolge einer Prüfung durch den MDK vertrat die beklagte Krankenkasse die Auffassung, es sei nur ein Behandlungsfall mit der DRG L13A abzurechnen. Es läge ein unzulässiges Fallsplitting vor. Die Beurlaubungsregelung nach § 1 Abs. 7 Satz 5 FPV führe zur Abrechnung eines Behandlungsfalles.
Während die Vorinstanzen der Klägerin den geltend gemachten Zahlungsanspruch zuerkannten, wies das BSG auf die Revision der Krankenkasse die Klage ab.
Zunächst stellt das BSG in einem ersten Schritt formal fest, dass die Krankenhausabrechnung sachlich-rechnerisch richtig ist. Die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung ist ausschließlich am tatsächlichen Behandlungsverlauf zu messen. Hypothetische Geschehensabläufe spielen in diesem Zusammenhang keine Rolle. Insbesondere stellt sich an dieser Stelle nicht die Frage eines „wirtschaftlichen Alternativverhaltens“.
Das sog. „wirtschaftliche Alternativverhalten“ spielt in einem zweiten Schritt bei der Beurteilung eine Rolle, ob das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs. 1 SGB V eingehalten wurde.
Im Anschluss an diese Ausführungen stellt das BSG die formal richtige Abrechnung des Krankenhauses unter dem Gesichtspunkt der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots auf den Prüfstand. Zunächst schließt es anhand des tatsächlichen Abrechnungsgeschehens Fallzusammenführungen nach § 2 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Satz 1 und Abs. 3 Satz 1 FPV (2011) aus.
Es geht allerdings von einer Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots aus, da anstelle einer Entlassung eine Beurlaubung angezeigt gewesen wäre. Das Krankenhaus hätte den Versicherten zur Einholung einer ärztlichen Zweitmeinung beurlauben müssen, anstatt ihn zu entlassen. Ein Krankenhaus hat stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen die Krankenkassen nur für eine erforderliche wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (vgl. § 12 Abs. 2 SGB V sowie § 2 Abs. 1 Satz 1, § 4 Abs. 3, § 70 Abs. 1 SGB V – BSG, a.a.O., Rdz. 21). Soweit die Behandlung kostengünstiger durch einen stationären Aufenthalt statt durch zwei stationäre Behandlungsepisoden tatsächlich möglich ist und medizinische Gründe nicht entgegenstehen, hat das Krankenhaus seine Behandlungsplanung zwingend daran auszurichten.
Vorliegend kam nach Auffassung des BSG nur eine Beurlaubung anstelle einer Entlassung in Betracht.
Das BSG geht von zwei unterschiedlichen Prüfungsschritten aus:
Bei der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung ist von dem tatsächlichen Behandlungsverlauf auszugehen. Hierbei spielen Wirtschaftlichkeitsaspekte (noch) keine Rolle.
Demgegenüber ist die Auffälligkeitsprüfung auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots ausgerichtet. Hier spielen u.a. mögliche Fallzusammenführungen, die primäre und sekundäre Fehlbelegung und die Beurlaubung eine Rolle.
Dabei schreibt das BSG den Krankenhäusern vor, dass dann, wenn das Krankenhaus einen Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot erkennt, den Krankenkassen eine „in geeigneter Weise verdeutlichende gekürzte Abrechnung“ vorlegen muss (so auch die Parallelentscheidung des BSG, Urteil vom 28.03.2017, B 1 KR 3/16 R). Des Weiteren schreibt das BSG den Krankenhäusern ins Stammbuch, dass mit der Abrechnung die Krankenkasse „vollständig und zutreffend von der Kürzung Kenntnis erhalten“ muss. Wie dies anlässlich eines elektronischen Datenaustausches geschehen soll, lässt das BSG offen.
Zur Definition der Beurlaubung führt das BSG Folgendes aus: Eine Beurlaubung setzt nach Wortlaut und Regelungssystem eine bereits zum Zeitpunkt der Unterbrechung der Krankenhausbehandlung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus. Hierzu reicht es aus, wenn eine Wiederaufnahme in überschaubarer Zeit vorgesehen ist; der Wiederaufnahmezeitpunkt muss noch nicht endgültig feststehen. In diesem Zusammenhang hält es die einschränkenden Vorgaben in § 6 Abs. 1 bis Abs. 3 des Landesvertrages Rheinland-Pfalz nach § 112 SGB V (Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung) für nichtig, da sie gegen gesetzliche Rahmenbedingungen und bundesvertragliche Vorgaben verstoßen.
Die Entscheidung ist hier wiedergegeben.
letzte Änderung: 23.08.2017 10:07:20
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Für das Entstehen der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V ist ohne Bedeutung, ob fehlerhafte oder unvollständige Angaben des Krankenhauses die Einleitung der Prüfung veranlasst haben (Rechtslage seit 01.01.2016).
SG Trier, Urteil vom 09.05.2017, Az.: S 3 KR 123/16 (nicht rechtskräftig)
- MDK-Prüfung, Aufwandspauschale, sachlich-rechnerische Prüfung, Auffälligkeitsprüfung -
das SG Trier hat sich mit der Frage befasst, ob ggf. unvollständige Angaben des Krankenhauses für das Entstehen der Aufwandspauschale seit 01.01.2016 relevant sind. Es hat dies vorliegend verneint.
Das Krankenhaus hat eine Patientin vom 17.02.2016 bis 04.03.2016 wegen einer postmenopausalen Osteoporose mit pathologischer Fraktur stationär behandelt. Die vom Krankenhaus zu Grunde gelegten Haupt- und Nebendiagnosen führten zur DRG I69B (Knochenkrankheiten und spezifische Arthropathien ohne komplexe Diagnose oder ein Belegungstag). Bei der Patientin lagen die Voraussetzungen der Pflegestufe 1 vor.
Die beklagte Krankenkasse beauftragte den MDK mit der Prüfung, ob die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer in vollen Umfang medizinisch begründet war. Der MDK kam bei seiner Begehung zur Auffassung, dass das Krankenhaus die Krankenhausbehandlung richtig abgerechnet hatte.
Die Klägerin stellte daraufhin der Beklagten die Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € in Rechnung. Hiergegen wandte die Beklagte ein, die Prüfung habe die Klägerin durch unvollständige Angaben veranlasst, so fehle die Verschlüsselung der Pflegebedürftigkeit nach Pflegestufe 1. Auch die symptomatische Behandlung mit Analgetika und Physiotherapie sowie ein neurologisches Konsil mit einer Medikamentenumstellung sei nicht verschlüsselt worden. Dieses Fehlverhalten des Krankenhauses habe zu einer überflüssigen Prüfung geführt. Es sei deshalb keine Aufwandspauschale zu bezahlen.
Das SG Trier bejahte den Anspruch auf Aufwandspauschale und legte dabei die Rechtslage seit dem 01.01.2016 zu Grunde. Durch das KHSG sei § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V geändert worden. Es sei keine Unterscheidung nach einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung und einer Auffälligkeitsprüfung vorzunehmen. Nach dem ausdrücklichen Willen des Gesetzgebers falle bei Vorliegen der übrigen gesetzlichen Voraussetzungen die Aufwandspauschale an, unabhängig von der Einordnung der Prüfung. Es verweist insoweit auch auf die Gesetzesbegründung (BT-Drucks. 18/6586, Seite 110).
Die Neuregelung in § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V unterstütze das bereits mit der Einführung der Aufwandspauschale verfolgte gesetzgeberische Ziel einer vereinfachten und unbürokratischen Regelung, die deshalb keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten kann. Die Gesetzesbegründung bringe zum Ausdruck, dass keine Streitigkeiten gewollt seien, in denen die Beteiligten – bürokratieverursachend – nur mittelbare Auseinandersetzungen über die Richtigkeit oder Fehlerhaftigkeit der Kodierung des Krankenhauses führen.
Der Streit über die unvollständige oder unzureichende Kodierung sei vorliegend dieser vorgenannten Kategorie (nur mittelbare Auseinandersetzungen über die Richtigkeit oder Fehlerhaftigkeit einer Kodierung) zuzuordnen. Hätte der Gesetzgeber in Kenntnis der Rechtsprechung des BSG die Aufwandspauschale bei dieser Fallgestaltung ausschließen wollen, hätte er eine entsprechende Regelung gesetzlich schaffen können. An einer solchen gesetzlichen Ausschlussregelung fehle es, so dass die Aufwandspauschale zu vergüten ist.
Das SG Trier befasst sich eingehend mit der Neuregelung in § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V, wonach keine Unterscheidung zu treffen ist, ob es sich um eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung oder eine Auffälligkeitsprüfung handelt. Diese Regelung ist aufgrund des KHSG zum 01.01.2016 in Kraft getreten.
Des Weiteren greift das SG Trier einen interessanten Aspekt auf. Häufig stützen sich die Krankenkassen darauf, dass das Krankenhaus die Prüfung durch fehlerhafte oder unvollständige Angaben veranlasst habe. Diesen Einwand lässt das SG Trier mit beachtlichen Argumenten nicht mehr gelten. Es geht davon aus, dass der Gesetzgeber in Kenntnis der Rechtsprechung des BSG keine Veranlassung sah, eine solche Ausschlussregelung in § 275 Abs. 1c SGB V zu verankern. Das SG Trier lässt offen, ob etwas anderes gelte, wenn das Krankenhaus rechtsmissbräuchlich handele.
Das Urteil des SG Trier ist hier wiedergegeben.
letzte Änderung: 08.06.2017 11:27:32
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Newsletter Treu und Glauben
Die Krankenkassen sind nach Treu und Glauben verpflichtet, ihren Prüfpflichten zeitnah nachzukommen. Im Rahmen einer dauerhaften Abrechnungsbeziehung zwischen Krankenhaus und Krankenkasse ist es treuwidrig, wenn die Krankenkasse eigene frühere Pflichtverletzungen vergütungsmäßig nachträglich „heilen“ will. In einem solchen Fall ist die Krankenkasse mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch ausgeschlossen.
LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 17.05.2017, Az.: L 4 KR 111/15
- Mitwirkungs- und Prüfpflichten der Krankenkasse, Prüfpflichtverletzung, öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch, Treu und Glauben, 301er Meldung -
in einem von uns vertretenen Klagefall musste sich das LSG Niedersachsen-Bremen mit der Frage befassen, ob eine Prüfpflichtverletzung der Krankenkasse vorlag, die einen ggf. bestehenden öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch ausschließt. Vorliegend hat dies das LSG Niedersachsen-Bremen bejaht.
Der klagende Krankenhausträger hat einen bei der Beklagten Versicherten im Zeitraum vom 28.09. bis 08.11.2005 stationär behandelt. Am 28.09.2005 wurde dem Patienten die Gallenblase entfernt. In diesem Zusammenhang ergab sich, dass bei dem Patienten ein Tumor im Dünndarm (Jejunum) vorlag. Am 16.10.2005 wurde eine Dünndarmteilresektion vorgenommen.
Die Klägerin rechnete hierfür am 01.12.2005 die DRG G18A (Eingriffe an Dünn- und Dickdarm mit komplexem Eingriff, ohne komplizierende Diagnose) ab. Erst ca. 4 Jahre später beauftragte die beklagte Krankenkasse wegen Implausibilität den medizinischen Dienst mit einer Prüfung. Der MD kam zu dem Ergebnis, dass als Hauptdiagnose die Cholezystitis und nicht die Neubildung des Dünndarms (Jejunum) anzusetzen sei. Dies hätte zur DRG H13B (Cholezystektomie ohne mäßig komplexe Diagnose) geführt.
Da die Beklagte den Differenzbetrag verrechnete, erhob die Krankenhausträgerin Klage.
Die Klage hatte in erster und zweiter Instanz Erfolg.
Ausgangsüberlegung des LSG Niedersachsen-Bremen ist, dass beide Parteien Mitwirkungs- bzw. Prüfungspflichten erfüllen müssen. Dabei komme dem Beschleunigungsgebot Bedeutung zu. Für das Krankenhaus bestehe die Pflicht der zeitgerechten und vollständigen Rechnungslegung. Für die Krankenkasse bestehe die Pflicht zur zeitnahen Prüfung der Plausibilität und ggf. Rechnungs- bzw. Auffälligkeitsprüfung der Krankenhausabrechnung.
Vorliegend wäre es für die beklagte Krankenkasse geboten gewesen, der von ihr angenommenen Implausibilität zeitnah nachzugehen. Aufgrund der 301er-Datenmeldung hätte sie die Implausibilität bereits im Jahr 2005 erkennen können. Diesen Gesichtspunkt hätte sie jedoch erst ca. 4 Jahre später aufgegriffen. Die beklagte Krankenkasse hat insoweit nicht nur objektiv, sondern auch subjektiv ihre Pflicht verletzt, die ihr ohne weiteres erkennbare Implausibilität in der Abrechnung des Krankenhauses zeitnah aufzuklären. Einer zusätzlichen Begründung der Klägerin habe es vorliegend nicht mehr bedurft, da aus dem 301er-Datensatz die tatsächlich mitgeteilten Nebendiagnosen erkennbar waren.
Das LSG Niedersachsen-Bremen stellt zurecht an den Anfang seiner Überlegungen, dass sowohl die Krankenhäuser als auch die Krankenkassen Mitwirkungs- bzw. Prüfungspflichten unterliegen. Im vorliegenden Fall hätte die beklagte Krankenkasse bereits aufgrund des 301er-Datensatzes erkennen können, dass ggf. eine Prüfung angezeigt ist. Sie hat nach ihrem eigenen Vortrag bereits 2005 eine Implausibilität der Abrechnung angenommen.
Die Anforderung einer weiteren Begründung hält das LSG Niedersachsen-Bremen dann nicht für erforderlich, wenn bereits aus dem 301er-Datensatz die erforderlichen Angaben erkennbar sind. Es wird als treuwidrig angesehen, wenn die Krankenkasse nunmehr zu einem späteren Zeitpunkt eigene frühere Prüfpflichtverletzungen vergütungsmäßig „heilen“ will.
Im Ergebnis führt der Verstoß gegen die zeitnahe Prüfpflicht zum Ausschluss des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruches.
Darüber hinaus geht das LSG Niedersachsen-Bremen davon aus, dass das Krankenhaus nach dem eingeholten medizinischen Sachverständigengutachten auch richtig abgerechnet hatte.
letzte Änderung: 08.06.2017 11:27:37
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Ein Krankenhaus, das erkennt, dass der in Rechnung gestellte Betrag wegen Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot zu mindern ist, hat eine „in geeigneter Weise verdeutlichende gekürzte Abrechnung vorzunehmen“. Das Wirtschaftlichkeitsgebot verbietet es, Überprüfungsmöglichkeiten der Krankenkassen gegenüber Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser landesvertraglich einzuschränken.
BSG, Urteil vom 28.03.2017, B 1 KR 3/16 R
- Wirtschaftlichkeitsgebot, sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, Fallzusammenführung, Einschränkung der Überprüfung durch Landesvertrag -
mit vorliegender Entscheidung hat sich das BSG mit der Frage befasst, ob eine Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 1 FPV zu erfolgen hatte. Gleichzeitig stellte es fest, dass § 11 Abs. 2 des Landesvertrages nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V (Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung – KBV) in Hamburg unwirksam ist, da er eine Einschränkung der Überprüfungsmöglichkeiten der Krankenkassen beinhaltet.
Die Klägerin behandelte einen Patienten in drei Krankenhausaufenthalten vollstationär wegen einer Verletzung an der rechten Hand. Für den ersten Aufenthalt vom 20. bis 24.11.2007 (Amputation von zwei Fingern) rechnete sie die DRG X05Z (Andere Eingriffe bei Verletzungen der Haut), für den zweiten Krankenhausaufenthalt vom 30.11. bis 07.12.2007 (Wundheilungsstörung) rechnete sie die DRG X01A (Gewebetransplantation mit mikrovasgulärer Anastomosierung oder Hauttransplantationen bei Verletzungen außer an der Hand mit äußerst schweren CC) und für den dritten Aufenthalt vom 12. bis 22.12.2007 (Epigardentfernung, Hauttransplantat), rechnete sie die DRG I32C (Eingriffe an Handgelenk und Hand ohne mehrzeitigen Eingriff) ab.
Die Beklagte bezahlte die erste und dritte Rechnung, nicht jedoch die Rechnung für den zweiten Krankenhausaufenthalt. Der MDK hielt die Kodierung für unzutreffend. Die Krankenkasse vertrat die Auffassung, die DRG I12C sei abzurechnen. Das SG hat die beklagte Krankenkasse verurteilt, einen Teilbetrag nebst Zinsen zu zahlen und die Klage im Übrigen abgewiesen.
Das LSG hat auf Berufung der Beklagten die Klage insgesamt abgewiesen. Das LSG vertrat die Auffassung, der Vergütungsanspruch sei mangels ordnungsgemäßer Abrechnung nicht fällig. Die Klägerin hätte die zweite und dritte Krankenhausbehandlung als einen Fall mit der DRG X01B abrechnen müssen.
Das BSG wies die Revision des Krankenhauses zurück.
Das BSG vertrat die Auffassung, dass der zweite und dritte Krankenhausaufenthalt in eine DRG zusammenzuführen ist. Einschlägig sei § 2 Abs. 1 FPV 2007. Beide Aufenthalte (zweiter und dritter Krankenhausaufenthalt) sind nach der DRG X01B abzurechnen. Nach den bindenden Feststellungen des LSG sei der Patient innerhalb der oberen Grenzverweildauer von 31 Tagen wieder aufgenommen worden. Richtigerweise sei eine Einstufung beider Krankenhausaufenthalte in dieselbe Basis-DRG vorzunehmen. Maßgebend hierfür sei nicht, welche Einstufung das Krankenhaus vorgenommen habe, sondern welche Einstufung tatsächlich zutreffend ist.
Bezogen auf die Abrechnung stellt das BSG heraus, dass das tatsächliche, nicht das fiktive Geschehen, abzurechnen ist. Die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung ist unabhängig von hypothetischen Geschehensabläufen ausschließlich am tatsächlichen Behandlungsverlauf zu messen. Erkennt das Krankenhaus in der Folge, dass eine auf dem tatsächlichen Geschehen fußende Abrechnung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstößt, hat es eine „in geeigneter Weise verdeutlichende gekürzte Abrechnung vorzunehmen“ (BSG, a.a.O., Rdz. 12).
Für den Rechtsstreit war zusätzlich relevant, ob die beklagte Krankenkasse rechtzeitig Beanstandungen vorgenommen hatte. In § 11 Abs. 2 des Landesvertrages Hamburg nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V ist bestimmt, dass Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art auch nach Bezahlung der Rechnung (nur) innerhalb von 6 Monaten geltend gemacht werden können. Diese Regelung bewertet das BSG als Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot. Überprüfungsmöglichkeiten der Krankenkassen gegenüber Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser dürften auf Landesebene nicht zeitlich eingeschränkt werden (BSG, a.a.O., Rdz. 13).
Kernpunkt der Entscheidung des BSG ist die Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 1 FPV (2007). Es stützt sich insoweit auf die Feststellungen des LSG, die von Krankenhausseite nicht mit durchgreifenden Rügen angegriffen wurden.
Darüber hinaus macht das BSG noch einmal klar, dass der Abrechnung (in einem ersten Schritt) der tatsächliche Geschehensablauf der Behandlung zu Grunde zu legen ist. Auf dieser Stufe stellt sich nicht die Frage eines „wirtschaftlichen Alternativverhaltens“. In einem zweiten Schritt ist jedoch eine Beurteilung vorzunehmen, ob wegen Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs. 1 SGB V die Rechnung zu mindern ist. Ist dies der Fall, muss dies gegenüber der Krankenkasse „in geeigneter Weise“ verdeutlicht werden. Die Krankenkasse muss mit der Abrechnung vollständig und zutreffend von der Kürzung Kenntnis erhalten. Das BSG trifft jedoch keine Aussage dazu, wie dies in einem regelhaften elektronischen Datenübertragungsverfahren umgesetzt werden kann. Dies wird in der Praxis Schwierigkeiten hervorrufen.
Das BSG führt erneut an, dass landesrechtliche Bestimmungen, die die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung durch die Krankenkassen einschränken, unwirksam sind. Vorliegend ging es um die landesrechtliche Regelung in § 11 Abs. 2 des Landesvertrages nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V in Hamburg.
Diese Regelung lautet (auszugsweise) wie folgt:
„Nachdem die in § 301 SGB V vorgeschriebenen Daten der Krankenkasse zugeleitet worden sind, können Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art auch nach Bezahlung der Rechnung innerhalb von 6 Monaten geltend gemacht werden.“
Es ist davon auszugehen, dass entsprechende landesvertragliche Regelungen auch in anderen Bundesländern vom BSG als unwirksam angesehen werden.
letzte Änderung: 08.06.2017 11:28:28
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Newsletter ergänzende Pauschalen nach § 120 Abs. 1a SGB V
Krankenhäuser können einen Anspruch auf eine ergänzende Pauschale nach § 120 Abs. 1a SGB V auch für das Vorjahr geltend machen, wenn sie diesen Anspruch spätestens bis Ende des Folgejahres gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen geltend gemacht haben.
BSG, Urteil vom 10.05.2017, Az.: B 6 KA 10/16 R
- ergänzende Pauschalen, ambulante Leistungen, pädiatrische Spezialambulanzen, Behandlung von Kindern und Jugendlichen, kinder- und jugendmedizinische, kinderchirurgische, kinderorthopädische, pädaudiologische und kinderradiologische Fachabteilungen, Vergütung -
in dieser aktuellen Entscheidung musste sich das BSG mit der Frage befassen, ob Krankenhäuser auch für zurückliegende Zeiträume ergänzende Pauschalen für pädiatrische Spezialambulanzen nach § 120 Abs. 1a SGB V geltend machen können. Das BSG hat dies vorliegend bejaht, wenn die ergänzende Pauschale nach § 120 Abs. 1a SGB V spätestens bis zum Folgejahr geltend gemacht wurde.
Die Schiedsstelle hatte zu Gunsten eines Krankenhauses auch für zurückliegende Zeiträume ergänzende Pauschalen für Spezialambulanzen nach § 120 Abs. 1a SGB V festgesetzt. Dabei ging es um die Jahre 2010 bis 2012. Das Krankenhaus hatte diesen Anspruch erstmals im Oktober 2013 gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen geltend gemacht. Da nach Auffassung der Schiedsstelle diese Ansprüche nicht verjährt waren (4-jährige Verjährungsfrist) setzte sie antragsgemäß die Pauschalen auch für die Jahre 2010 bis 2012 fest.
Hiergegen erhoben die Landesverbände der Krankenkassen Klage vor dem LSG. Das LSG vertrat die Auffassung, dass der Anspruch des Krankenhausträgers für die Jahre 2010 bis 2012 zu spät geltend gemacht worden sei. § 120 Abs. 1a SGB V setze die Geltendmachung des Anspruchs bis zum Ende des jeweiligen Jahres voraus. Dies sei hier nicht erfolgt. Es hob daher den Bescheid (Schiedsspruch) der Schiedsstelle auf.
Gegen das Urteil des LSG legten sowohl das Krankenhaus als auch die Schiedsstelle Revision beim BSG ein.
Die Revisionen des Krankenhauses und der Schiedsstelle hatten teilweise Erfolg. Das BSG erkannte den Anspruch auf eine ergänzende Pauschale für das Jahr 2012 an. Den Anspruch für die Jahre 2010 und 2011 sah es als verwirkt an. Der Anspruch des Krankenhauses sei zeitnah zu realisieren. Ebenso wie im Vergütungssystem der ambulanten vertragsärztlichen Leistungen soll eine Belastung des aktuellen Vergütungsvolumens mit Zahlungen für Leistungen aus lange zurückliegenden Quartalen möglichst vermieden werden. Vom Krankenhausträger könne erwartet werden, dass er jedenfalls im Kalenderjahr nach Abschluss des Wirtschaftsjahrs gegenüber den Kostenträgern eine zusätzliche Pauschale einfordert, wenn er sie für notwendig erachtet. Da der Krankenhausträger die ergänzenden Pauschalen erstmals im Oktober 2013 geltend gemacht habe, seien die Ansprüche für die Jahre 2010 und 2011 verwirkt. Für das Jahr 2012 bestehe jedoch ein Anspruch nach § 120 Abs. 1a SGB V.
Offensichtlich überträgt der 6. Senat des BSG die Rechtsprechung des 1. Senats zur Nachforderung von Vergütungsansprüchen durch die Krankenhäuser auf die vorliegende Fallgestaltung. Danach geht das BSG davon aus, dass eine Vertrauensgrundlage entsteht, wenn das Krankenhaus eine Nachforderung weder im gerade laufenden noch nachfolgenden vollen Haushaltsjahr der Krankenkasse geltend macht. Der Vertrauenstatbestand erwächst daraus, dass die Krankenkasse regelhaft darauf vertraut, dass das Krankenhaus insoweit keine weiteren Nachforderungen erhebt (so: BSG, Urteil vom 05.07.2016, Az.: B 1 KR 40/15 R, juris, Rdz. 21).
Soweit Krankenhäuser ihre berechtigten Ansprüche auf Vergütung der pädiatrischen Spezialambulanzen nach § 120 Abs. 1a SGB V für das Jahr 2016 noch nicht geltend gemacht haben, sollten sie möglichst bald – jedenfalls bis zum Ende 2017 – ihre Ansprüche gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen mit den entsprechenden Forderungsunterlagen anmelden und zu Verhandlungen auffordern.
Zurzeit liegt nur der Terminsbericht über die Sitzung des 6. Senats des BSG vom 10.05.2017 vor. Sobald die schriftlichen Urteilsgründe bekannt sind, werde ich weiter berichten.
Der Terminsbericht ist hier wiedergegeben.
letzte Änderung: 08.06.2017 11:28:35
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Newsletter Akute respiratorische Insuffizienz
Eine Sauerstoffsättigung von 89 %, die auf einen erniedrigten Sauerstoffpartialdruck zurückzuführen ist, erfüllt die Nebendiagnose J96.09 (Akute respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert: Typ nicht näher bezeichnet).
SG Koblenz, Gerichtsbescheid vom 09.05.2016, Az.: S 12 KR 598/15
- Akute respiratorische Insuffizienz, Nebendiagnose, Sauerstoffsättigung, pathologische Blutgasveränderungen, erniedrigter Sauerstoffpartialdruck -
vom MDK wird häufig die Nebendiagnose J96.09 (Akute respiratorische Insuffizienz) gestrichen, wenn keine pathologischen Blutgasveränderungen im Sinne einer respiratorischen Partial- oder Globalinsuffizienz nachweisbar sind. In einem interessanten Fall hat das SG Koblenz – gestützt auf ein Sachverständigengutachten – die Verschlüsselung der Nebendiagnose J96.09 anerkannt.
Eine bei der Beklagten versicherte Patientin wurde vom Rettungsdienst in das Krankenhaus der Klägerin eingeliefert. Bei der Patientin lag eine Bronchiopneumonie vor (Hauptdiagnose J18.0). Die Klägerin verschlüsselte zudem die Nebendiagnose J96.09 (Akute respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert: Typ nicht näher bezeichnet). Dies führte zur DRG E77F (Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane mit komplexer Diagnose oder äußerst schweren CC).
Die Beklagte beauftragte den MDK mit einer Prüfung der Kodierung. Der MDK kam in seinem Gutachten zur Auffassung, die Angabe der Nebendiagnose J96.09 (Akute respiratorische Insuffizienz) sei nicht korrekt. Die durchgeführte Blutgasanalyse (BGA) habe ergeben, dass normale Sauerstoffwerte mit einer normalen Sättigung und ohne Hyperkapnie vorgelegen haben. Eine respiratorische Insuffizienz setze nach Auffassung des MDK pathologische BGA-Veränderungen voraus.
Die Klägerin widersprach der Auffassung des MDK. Das Vorhandensein einer respiratorischen Insuffizienz definiere sich nicht ausschließlich anhand von pathologischen BGA-Veränderungen, sondern liege auch dann vor, wenn ein Patient die klinischen Zeichen einer Gasaustauschstörung erfülle und ein entsprechender Ressourcenverbrauch nachweislich dokumentiert worden sei. Bei der Patientin seien angesichts einer Sättigung von 89 % diese Voraussetzungen erfüllt.
Da die Beklagte die Rechnung nicht vollständig beglich, erhob die Klägerin vor dem Sozialgericht Klage.
Zur Klärung des medizinischen Sachverhalts hat das Sozialgericht ein Sachverständigengutachten eingeholt. Der Sachverständige widersprach der Beurteilung des MDK. Der Sachverständige kam zur Auffassung, dass der in der Krankenakte belegte Hämoglobinwert von 11,6 nicht geeignet sei, eine Erniedrigung der Sauerstoffsättigung hervorzurufen. Somit hänge in der Tat die gemessene Sauerstoffsättigung vom Sauerstoffpartialdruck im Blut ab. Bei einem unteren Grenzwert von 94 % sei die gemessene Sauerstoffsättigung von 89 % eindeutig erniedrigt, hervorgerufen durch die Lungenentzündung mit Pleuraerguss. Es gebe keine vernünftigen Zweifel, dass die Sauerstoffsättigung in Folge eines erniedrigen Sauerstoffpartialdrucks, und nicht im Rahmen einer Anämie, deutlich pathologisch erniedrigt gewesen sei und eine kontinuierliche Sauerstoffgabe bis zur Abheilung der Pneumonie erforderlich gewesen sei.
Das SG legte das Sachverständigengutachten seinem Urteil zu Grunde. Die Klägerin habe zu Recht die Nebendiagnose J96.09 kodiert. Zusammen mit der Hauptdiagnose J18.0 führe dies zur Abrechnung der DRG E77F (DRG-Katalog 2013). Die Sauerstoffsättigung habe am 01.11.2013 89 % betragen. Insgesamt sei aufgrund der Art der Erkrankung mit Lungenentzündung und Rippenfellerguss nachvollziehbar, das eine verminderte Sauerstoffsättigung, d.h. eine respiratorische Insuffizienz, einhergehend mit Luftnot, vorgelegen habe, die eine kontinuierliche Sauerstoffzuführung erforderlich gemacht habe. Der Sachverständige habe nachvollziehbar dargelegt, dass die gemessene Sauerstoffsättigung vom Sauerstoffpartialdruck im Blut abhängig gewesen sei. Bei einem unteren Grenzwert von 94 % sei die gemessene Sauerstoffsättigung von 89 % eindeutig erniedrigt. Die Sauerstoffsättigung war nach Auffassung des Sachverständigen in Folge eines erniedrigten Sauerstoffpartialdrucks und nicht im Rahmen einer Anämie deutlich pathologisch erniedrigt.
Maßgeblich für den Erfolg der Klage war letztlich das positive Sachverständigengutachten. So entkräftete der Sachverständige den Einwand des MDK, dass eine respiratorische Insuffizienz in den Unterlagen nicht ausreichend belegt sei. Der Sachverständige hat die gemessene Sauerstoffsättigung auf den Sauerstoffpartialdruck im Blut zurückgeführt. Dabei sei der untere Grenzwert von 94 % bei einer gemessenen Sauerstoffsättigung von 89 % eindeutig zu niedrig. Die Sauerstoffsättigung war infolge eines erniedrigten Sauerstoffpartialdrucks und nicht im Rahmen einer Anämie deutlich pathologisch erniedrigt.
Der Gerichtsbescheid zeigt deutlich, welche Bedeutung den Sachverständigengutachten in einem Rechtsstreit zukommt, aber auch wie wichtig eine in sich schlüssige Dokumentation des Krankheitsverlaufs ist.
Der Gerichtsbescheid ist hier wiedergegeben.
letzte Änderung: 11.05.2017 13:44:47
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Newsletter Sammelüberweisung (Sammelrechnung)
Die Pflegesatzparteien können in der Pflegesatzvereinbarung kein Aufrechnungsverbot wirksam vereinbaren. Die Aufrechnung eines überzahlten Betrages (öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch) kann durch die Krankenkasse auch im Wege der Sammelüberweisung (Sammelrechnung) durchgeführt werden.
BSG, Urteil vom 25.10.2016, Az.: B 1 KR 9/16 R
- Aufrechnung, Aufrechnungsverbot, Pflegesatzvereinbarung, öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch, Sammelüberweisung, Sammelrechnung -
in zwei Grundsatzentscheidungen hat sich das BSG mit der Aufrechnung der Krankenkassen im Wege der Sammelüberweisung (Sammelrechnung) befasst (BSG, Urteile vom 25.10.2016, Az.: B 1 KR 7/16 R und B 1 KR 9/16 R). Das hier besprochene Urteil des BSG vom 25.10.2016, Az.: B 1 KR 9/16 R, befasst sich zusätzlich mit der Frage, ob die Pflegesatzparteien wirksam ein Aufrechnungsverbot vereinbaren können. Es hat diese Frage verneint.
Das klagende Krankenhaus behandelte den Patienten Q. wegen eines Herzschrittmacherwechsels und berechnete hierfür die DRG-Fallpauschale F12H. Die beklagte Krankenkasse beglich die Rechnung zunächst. Nachdem der MDK zur Auffassung gelangte, die Verweildauer sei um zwei Tage zu kürzen, forderte die Krankenkasse einen Rechnungsbetrag in Höhe von 1.837,57 € zurück. Die Krankenkasse verrechnete diese Erstattungsforderung mit anderen unstreitigen Forderungen des Krankenhauses in zwei Schritten (Zahlungsavis Sammelrechnungen vom 15.04.2011 und 03.06.2011).
Die Vorinstanzen haben der Klage stattgegeben, u.a., da die Aufrechnungserklärung der Krankenkasse nicht hinreichend bestimmt sei bzw. § 12 der Pflegesatzvereinbarung 2010 ein Aufrechnungsverbot enthalte.
Das BSG beurteilte die Rechtslage anders und wies den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an einen anderen Senat des LSG zurück.
Das BSG musste sich mit zwei Rechtsfragen im Einzelnen befassen:
1. Enthält § 12 der Pflegesatzvereinbarung 2010 ein wirksames Aufrechnungsverbot?
2. Ist die Aufrechnung im Wege der Sammelrechnung hinreichend bestimmt?
Bei der ersten Frage kommt das BSG zur Auffassung, dass eine Pflegesatzvereinbarung nach §§ 11 KHEntgG, 18 KHG kein Aufrechnungsverbot für öffentlich-rechtliche Erstattungsansprüche begründen könne. Die möglichen Regelungsinhalte einer Pflegesatzvereinbarung seien in § 11 Abs. 1 KHEntgG abschließend festgelegt. § 11 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG beziehe sich nur auf die Regelung von zeitnahen Zahlungen an das Krankenhaus. Darin komme das sog. kompensatorische Beschleunigungsgebot zum Ausdruck. Diese Pflicht zur Beschleunigung findet ihren Niederschlag in den Regelungen über Abschlagszahlungen, angemessene monatliche Teilzahlungen und Verzugszinsen bei verspäteten Zahlungen. Vorliegend gehe es jedoch nicht um Abschlagszahlungen, sondern um die genaue Vergütungshöhe einer Krankenhausleistung.
Ergänzend führt das BSG aus, dass § 12 Pflegesatzvereinbarung 2010 kein (Teil-)
Aufrechnungsverbot enthalte. Darin sei lediglich eine Regelung für eine verzugsfreie Rückzahlungspflicht enthalten. § 12 Pflegesatzvereinbarung 2010 schließe nicht aus, dass die Krankenkasse eine Aufrechnung erkläre. Eine andere Auslegung sei objektiv willkürlich.
Zur zweiten Fragestellung führt das BSG aus, dass es bei der Auslegung einer Aufrechnungserklärung auf den objektiven Empfängerhorizont ankommt. Die Erklärung brauche nicht ausdrücklich abgegeben zu werden, es genüge die klare Erkennbarkeit des Aufrechnungswillens. Aus dem ersten Zahlungsavis vom 15.04.2011 sei zu ersehen, dass die Krankenkasse von einer anderen Krankenhausrechnung für den Versicherten Sch. die bereits gezahlte Vergütung für den Versicherten Q. in voller Höhe abgezogen und gleichzeitig einen verminderten Betrag wieder gutgeschrieben habe. Damit habe die Krankenkasse nach dem objektiven Empfängerhorizont für einen verständigen Adressaten unmissverständlich zum Ausdruck gebracht, dass sie den Vergütungsanspruch der Klägerin für die Behandlung des Versicherten Sch. durch Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen überzahlter Vergütung für die Behandlung des Versicherten Q. erfüllen will.
Auch die in einem zweiten Schritt vollzogene Aufrechnung eines weiteren Erstattungsbetrages wegen Behandlung des Versicherten Q. sei wirksam erklärt und hinreichend bestimmt. Das Zahlungsavis Sammelrechnung (Anlage zum Schreiben vom 03.06.2011) erfülle alle Voraussetzungen für eine Aufrechnungserklärung. Zwar seien in der Sammelrechnung drei verschiedene Vergütungsansprüche aufgeführt, so dass dem Zahlungsavis nicht entnommen werden kann, gegen welche der dort aufgeführten Forderungen die Beklagte mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aufgerechnet habe. Dies sei jedoch unschädlich. Für die Tilgungsreihenfolge finden §§ 396, 366 Abs. 2 BGB Anwendung, wenn die aufrechnende Krankenkasse keine Bestimmung vornehme. § 366 Abs. 2 BGB enthalte insoweit die maßgebliche Tilgungsreihenfolge.
Zunächst fällt auf, dass das BSG die Entscheidung des LSG mit harschen Worten kritisiert. Der Vorinstanz wird eine objektiv willkürliche Auslegung unterstellt, die nach juristischer Methodik nicht mehr nachvollziehbar sei. Die Ausführungen des BSG gipfeln in folgendem Satz: „Soweit das LSG die Wirksamkeit der Aufrechnung mit der Gegenforderung (auch) an der fehlenden ‚Zahlungsfälligkeit‘ des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs der Beklagten scheitern lassen will, stellt dies den objektiv willkürlichen Versuch dar, mit einer schlechterdings nicht im Einklang mit der Rechtsordnung stehenden Auslegung die Beklagte an der Durchsetzung ihrer Ansprüche mittels Aufrechnung zu hindern.“ (BSG, a.a.O, Rdz. 25).
Das BSG sieht in § 11 Abs. 1 KHEntgG keine Rechtsgrundlage für die mögliche Regelung eines Aufrechnungsverbotes im Rahmen einer Pflegesatzvereinbarung. Es begründet nicht, warum § 11 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG lediglich Ausdruck des kompensatorischen Beschleunigungsgebotes sein soll. Durch den ergänzenden Zusatz in § 11 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG, wonach „insbesondere Regelungen über angemessene monatliche Teilzahlungen und Verzugszinsen bei verspäteter Zahlung getroffen werden sollen“, kommt zum Ausdruck, dass es nicht ausschließlich um das kompensatorische Beschleunigungsgebot geht, sondern die Pflegesatzparteien auch andere, ergänzende Regelungen treffen können, die mit der zeitnahen Zahlung der Entgelte im Zusammenhang stehen. Als Regelungsinhalt einer zeitnahen Zahlung kann auch die Frage angesehen werden, ob ein Krankenhaus den gezahlten Betrag behalten darf, bis die Krankenkasse einen Rechtstitel für ihren öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch erwirkt hat.
Dies lässt sich auch mit dem vom BSG in den Vordergrund gerückten kompensatorischen Beschleunigungsgebot in Einklang bringen. Danach korrespondiert die Zahlungspflicht der Krankenkasse mit der Vorleistungspflicht des Krankenhauses. Das Beschleunigungsgebot würde ausgehöhlt, wenn die Krankenkasse zunächst Zahlung leistet, in „gleichem Atemzug“ jedoch wieder mit einer anderen Vergütungsforderung des Krankenhauses aufrechnen könnte, ohne dass der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch feststeht. Gerade daraus können – vor allem kleineren und mittleren – Krankenhäusern erhebliche Liquiditätsschwierigkeiten entstehen, die dem Grundsatz der zeitnahen Zahlung in § 11 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG zuwiderlaufen. Die Rechtsprechung des BSG führt im Ergebnis dazu, dass immer die Krankenhäuser den Klageweg beschreiten müssen, wenn ihnen Finanzmittel vorenthalten werden.
Datum: 13.04.2017 08:47:14
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Newsletter OPS-Kode 8-980 (Version 2010) – Intensivmedizinische Komplexbehandlung
Voraussetzungen an die ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation im Sinne des OPS-Kodes 8-980
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Urteil vom 16.02.2017, Az.: L 5 KR 96/16
- Krankenhausbehandlungskosten, OPS-Kode 8-980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung, ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation -
das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz hat sich mit Urteil vom 16.02.2017 mit den Voraussetzungen des Strukturmerkmales der „ständigen ärztlichen Anwesenheit auf der Intensivstation“ im Sinne des OPS-Kodes 8-980 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung, Version 2011) befasst.
Das klagende Krankenhaus behandelte eine Patientin vollstationär auf der Intensivstation. Das Krankenhaus hat der beklagten Krankenversicherung für die stationäre Behandlung die DRG G36Z in Höhe von insgesamt 47.596,98 € in Rechnung gestellt. Unter anderem wurde der OPS-Kode 8-980.03 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung) in Ansatz gebracht. Die beklagte Krankenversicherung vertritt die Auffassung, dass das Krankenhaus mangels Vorliegen der ständigen ärztlichen Anwesenheit auf der Intensivstation den OPS-Kode 8-980.03 nicht kodieren durfte.
Das Krankenhaus hat den noch offenen Restbetrag vor dem Sozialgericht Speyer eingeklagt. Der Bereitschaftsdienst ist im Krankenhaus wie folgt geregelt: Der ärztliche Bereitschaftsdienst auf der Intensivstation wird jeweils durch einen Facharzt für Anästhesie der Abteilung für Anästhesie Intensivmedizin/Schmerztherapie geleistet. Im Falle eines hausinternen Notfalls (z. B. Reanimation) verlässt der diensthabende Anästhesist die Intensivstation kurzfristig, um die Notfallversorgung hausintern zu gewährleisten. Unmittelbar nach Beendigung dieser Tätigkeiten kehrt der diensthabende Anästhesist wieder auf die Intensivstation zurück. Während der Bereitschaftsdienste sind keine Operationen geplant; die Hinzuziehung des Facharztes für Anästhesie erfolgt nur im Falle von Notfalloperationen. Wird während des Bereitschaftsdienstes eine solche erforderlich, ruft der Bereitschaftsarzt den in der Nähe wohnenden Chefarzt der Anästhesie, der innerhalb von 10 Minuten ins Krankenhaus kommt und die Patienten auf der Intensivstation weiterbetreut; erst dann verlässt der Bereitschaftsarzt die Intensivstation. Duldet die Durchführung der Operation keinen Aufschub, übernimmt der Bereitschaftsdienst der Inneren Medizin die Aufgaben der Intensivstation unmittelbar und überbrückt die Zeit, bis der Chefarzt auf der Intensivstation eintrifft.
Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen. Es vertritt die Auffassung, dass im Krankenhaus die Mindestmerkmale des OPS 8-980 nicht erfüllt seien, da die ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation nicht gewährleistet sei. Das Merkmal der „ständigen Anwesenheit auf der Intensivstation“ sei nach dem Urteil des BSG vom 18.08.2013 (B 3 KR 25/12 R) nur dann erfüllt, wenn der Arzt neben dem Dienst auf der Intensivstation gleichzeitig keine anderen Aufgaben übernehmen müsse. Die ständige ärztliche Anwesenheit sei vorliegend jedoch nicht gewährleistet, da der Bereitschaftsarzt während seines Dienstes für die Anästhesie im gesamten Krankenhaus zuständig sei. Im Fall der Betreuung einer keinen Aufschub duldenden Notfalloperation müsse der Bereitschaftsdienstarzt der internistischen Station bis zum Eintreffen des telefonisch herbeigerufenen Chefarztes der Abteilung für Anästhesie auch die Betreuung der Intensivstation übernehmen. Während dieser Zeitspanne sei die ständige Anwesenheit eines Arztes auf der Intensivstation wegen der in diesem Zeitraum auch auf der internistischen Station anfallenden ärztlichen Aufgaben nicht sichergestellt.
Das Krankenhaus hat gegen die Entscheidung des Sozialgerichts Berufung eingelegt.
Das Landessozialgericht hat die Berufung zurückgewiesen. Der erkennende Senat hat sich dem erstinstanzlichen Urteil in vollem Umfang angeschlossen. Vorliegend könne das Krankenhaus den OPS-Kode 8-980 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung) nicht kodieren, da das Strukturmerkmal der „ständigen ärztlichen Anwesenheit“ auf der Intensivstation nicht gewährleistet sei. Im Falle einer keinen Aufschub duldenden Notfalloperation müsse der diensthabende Anästhesist umgehend die Intensivstation verlassen. Bis der telefonisch herbeigerufene Chefarzt der Abteilung für Anästhesie (oder dessen Vertreter) auf der Intensivstation eingetroffen ist, muss der Bereitschaftsdienstarzt der internistischen Station zur Überbrückung der Zeit auf die Intensivstation kommen. In dieser Zeit ist der Internist nicht ausschließlich für die Intensivstation zuständig, sondern muss auch die Patienten auf der internistischen Station betreuen. Strukturell sei daher während dieser Zeitspanne die ständige ärztliche Anwesenheit eines Arztes auf der Intensivstation wegen in diesem Zeitraum möglicherweise auch auf der internistischen Station anfallenden ärztlichen Aufgaben nicht sichergestellt. Das Argument der Klägerin, die Patienten der internistischen Station blieben in dieser (kurzen) Zeitspanne unversorgt, könne nicht überzeugen. Das Mindestmerkmal sei nur dann erfüllt, wenn eine Bereitschaftsdienstplanung für die Intensivstation bestehe, welche die ständige ärztliche Anwesenheit unter allen – vorhersehbaren – Umständen sicherstelle. Dies sei durch die Organisation der Klägerin nicht gegeben.
Der Senat geht davon aus, dass eine Kodierung und Abrechnung des OPS-Kodes 8-980 (Version 2010) nur dann möglich ist, wenn die Organisation des Bereitschaftsdienstes gewährleistet, dass unter allen – vorhersehbaren – Umständen sichergestellt ist, dass der auf der Intensivstation diensthabende Arzt ausschließlich für die Intensivstation zuständig ist. Demgegenüber geht das DIMDI davon aus, dass der Arzt der Intensivstation kurzfristig zu einem Notfalleinsatz innerhalb des Krankenhauses (z.B. Reanimation) hinzugezogen werden kann. Auch der OPS-Kode 8-98f, der zusätzliche Strukturmerkmale gegenüber der intensivmedizinischen Komplexbehandlung verlangt, lässt zu, dass der Arzt der Intensivstation zu einem kurzfristigen Notfalleinsatz innerhalb des Krankenhauses hinzugezogen werden darf.
Die Entscheidung des Landessozialgerichts ist daher zu eng und nicht mit den Realitäten im Krankenhausbereich in Einklang zu bringen.
letzte Änderung: 03.04.2017 09:01:38
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Newsletter Arzneimittelzulassung
Für die Arzneimittelversorgung gelten im Krankenhaus grundsätzlich keine von der vertragsärztlichen Versorgung abweichenden Maßstäbe. Auch die Krankenhäuser haben das materielle Arzneimittelzulassungsrecht zu beachten. Bei der Arzneimittel­applikationsform im Sinne einer stationären Behandlungsmethode findet § 137c Abs. 3 SGB V Anwendung.
Urteil des BSG vom 13.12.2016, Az.: B 1 KR 1/16 R
- Arzneimittelversorgung, zulassungsüberschreitende Arzneimittelversorgung, Off-Label-Use, Intravenöse Immunglobulintherapie (IVIG), Arzneimittel Intratect, Arzneimittelzulassung, teilstationäre Krankenhausbehandlung, neue Behandlungsmethode, Wirtschaftlichkeitsgebot -
im Rahmen seiner Entscheidung vom 13.12.2016 hat sich das BSG auch mit der Anwendung des materiell rechtlichen Arzneimittelzulassungsrechts bei Krankenhausbehandlung befasst. Es geht davon aus, dass für die Arzneimittelversorgung im Krankenhaus grundsätzlich keine von der vertragsärztlichen Versorgung abweichenden Maßstäbe gelten. Aus der Entscheidung ergibt sich jedoch, dass die Regelung in § 137c Abs. 3 SGB V Anwendung finden kann, wenn eine Arzneimittelapplikation im Sinne einer stationären Behandlungsmethode erfolgt. Dann kommt es darauf an, ob die Behandlungsmethode „das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt“.
Eine Patientin (Klägerin) aus Baden-Württemberg litt an einer Autoimmunerkrankung der Haut und der inneren Organe (systemischer Lupus erythematodes <SLE>). Sie beantragte daher bei ihrer Krankenkasse die Kosten einer ambulanten Immunglobulintherapie (Intratect) zu übernehmen. Die beklagte Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme ab, da die Voraussetzungen für einen sog. Off-Label-Use im Sinne des Einsatzes eines Arzneimittels außerhalb einer Zulassung nicht erfüllt seien. Nach Auffassung der Krankenkasse fehlten systematische größere zulassungsrelevante Studien für das beantragte Arzneimittel. Der Widerspruch gegen die ablehnende Entscheidung hatte keinen Erfolg. Gegen die Ablehnung hat die Patientin Klage erhoben.
Das SG hat die beklagte Krankenkasse unter Aufhebung des Bescheides zur Übernahme der Kosten für eine intravenöse Immunglobulintherapie verurteilt. Die Berufung der Krankenkasse vor dem LSG hatte keinen Erfolg. Das LSG stellte fest, dass Intratect zwar keine arzneimittelrechtliche Zulassung für die Behandlung der Erkrankung der Klägerin habe. Die Voraussetzungen eines Off-Label-Use seien auch nicht gegeben. Allerdings ergebe sich der Anspruch der Klägerin aus §§ 27 Abs. 1, 39 Abs. 1 i.V.m. § 137c Abs. 3 SGB V. Vorliegend sei eine teilstationäre Krankenhausbehandlung durchgeführt worden. Es handele sich um eine neue Behandlungsmethode. Die neue Behandlungsmethode der intravenösen Immunglobulintherapie bietet das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative. Die Anwendung erfolge nach den Regeln der ärztlichen Kunst.
Mit der Revision verfolgte die beklagte Krankenkasse ihre Rechtsauffassung weiter.
Das BSG kam zur Auffassung, dass die Patientin keinen Anspruch auf die Übernahme der Kosten für die intravenöse Immunglobulintherapie mit dem Arzneimittel Intratect hatte. Es geht davon aus, dass vorliegend eine ambulante Behandlung für die Patientin durchgeführt wurde. Das Fertigarzneimittel Intratect besitze weder die erforderliche Zulassung zur Behandlung der bei der Klägerin bestehenden Krankheit, noch könne ein Anspruch auf eine entsprechende Versorgung aus den Grundsätzen des Off-Label-Use hergeleitet werden (BSG, a.a.O., juris, Rdz. 11, 12). Ein Off-Label-Use komme nur in Betracht, wenn es 1. um die Behandlung einer schwerwiegenden (lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden) Erkrankung geht, 2. keine andere Therapie verfügbar ist und 3. aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann (BSG, a.a.O., juris, Rdz. 15). Hier fehle es an der begründeten Erfolgsaussicht aufgrund der bestehenden Datenlage. Vorliegend kam es zu keiner abgeschlossenen, veröffentlichten Studie in der Qualität einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III mit Relevanz für die Erkrankung der Patientin.
Schließlich wies das BSG die rechtliche Einordnung der Behandlung mit Intratect als „teilstationäre Krankenhaubehandlung“ durch das LSG zurück. Eine teilstationäre Behandlung muss wie jede Aufnahme eines Versicherten objektiv medizinisch erforderlich sein. Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, so besteht kein Anspruch auf (teil-)stationäre Behandlung.
Im Übrigen hebt das BSG hervor, dass für die Arzneimittelversorgung im Krankenhaus grundsätzlich keine von der vertragsärztlichen Versorgung abweichenden Maßstäbe gelte.
Das BSG-Urteil hat auch für den Krankenhausbereich weitreichende Bedeutung. Insbesondere ist es danach nicht zulässig, eine mögliche ambulante Behandlung in eine teilstationäre Krankenhausbehandlung umzuwidmen. Auch für die teilstationäre Behandlung gilt der Vorrang der ambulanten Behandlung. Dies leitet das BSG aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot in § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V her. Es kommt somit auf die medizinischen Erfordernisse einer stationären Krankenhausbehandlung an.
Besonderes Gewicht kommt den Ausführungen des BSG zur Anwendung des Arzneimittelzulassungsrechts im Krankenhausbereich zu. Es geht davon aus, dass für die Arzneimittelversorgung im Krankenhaus grundsätzlich keine von der vertragsärztlichen Versorgung abweichenden Maßstäbe gelten. Daraus folgt, dass das Krankenhaus an das Arzneimittelzulassungsrecht gebunden ist und Abweichungen davon grundsätzlich nur unter Beachtung der Regeln zum Off-Label-Use zulässig ist.
Allerdings bringt das BSG zum Ausdruck, dass die Regelung in § 137c Abs. 3 SGB V Anwendung findet, wenn es nicht um eine reine Arzneimittelapplikation, sondern um eine neue Behandlungsmethode geht. Hier gilt dann die speziellere Vorschrift nach § 137c Abs. 3 SGB V, die durch das GKV-VSG eingeführt wurde. Dabei kommt es darauf an, ob die Krankenhausbehandlung „das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet“. Diese Regelung wurde vom Gesetzgeber durch das GKV-VSG eingeführt, um der „Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt“ wieder umfänglich Geltung zu verschaffen. Innovative Behandlungsmethoden mit vielversprechenden Heilungs- und Behandlungschancen sollen weiterhin zeitnah auch außerhalb von Studien gewährt werden können, auch wenn deren Nutzen noch nicht auf hohem Evidenzlevel belegt ist (siehe Gesetzesbegründung vom 10.06.2015 zu Nr. 64 (§ 137c SGB V) – BT-Drucks. 18/5123).
Es ist daher davon auszugehen, dass Arzneimittelapplikationen, die von einer neuen stationären Behandlungsmethode umfasst werden, und das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten, zulässig sind.
letzte Änderung: 17.03.2017 08:31:41
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Newsletter Pflichtversicherungsanspruch
Zahlungsanspruch gegen eine Krankenkasse aufgrund eines Pflichtversicherungsanspruches des Patienten gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V
Sozialgericht Wiesbaden, Gerichtsbescheid vom 30.12.2016, Az.: S 18 KR 455/14
- Krankenhausbehandlungskosten, Pflichtversicherungsanspruch gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V, Bestehen eines Versicherungsverhältnisses, Beweislasttragung -
das Sozialgericht Wiesbaden hat sich in seinem Gerichtsbescheid vom 30.12.2016 mit der Beweislast eines Krankenhauses bezüglich des Bestehens einer Krankenversicherung von behandelten Patienten befasst. Streitig war, ob im Behandlungszeitraum eine Mitgliedschaft bei der beklagten gesetzlichen Krankenkasse bestand.
Das von hier aus vertretene klagende Krankenhaus behandelte einen Patienten stationär in der Zeit vom 30.08.2010 bis zu seinem Tod am 23.09.2010. Die Behandlungskosten für den Behandlungsfall beliefen sich auf insgesamt 6.631,52 €. Der Patient war unstrittig zuletzt bis zum 25.04.1986 bei der X-Krankenkasse (X) gesetzlich krankenversichert. Das Krankenhaus stellte daher der X die Kosten für die stationäre Behandlung in Rechnung und verwies darauf, dass der Patient während des Behandlungszeitraumes gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V Pflichtmitglied bei der X gewesen sei. Die X wies die Rechnung mit dem Hinweis auf eine nicht bestehende Mitgliedschaft des Patienten bei ihrer Versicherung zurück. Der Patient sei zuletzt bis zum 25.04.1986 bei ihr krankenversichert gewesen. Im streitgegenständlichen Behandlungszeitraum habe allerdings kein Versicherungsverhältnis bestanden. Zwar habe der zuständige Landkreis vorliegend der X mitgeteilt, dass die Beiträge für die freiwillige Krankenversicherung für die Zeit ab dem 01.07.2010 übernommen würden, allerdings könne der Beitritt zur freiwilligen Krankenversicherung gemäß § 9 Abs. 2 SGB V nur innerhalb von drei Monaten nach Beendigung einer Mitgliedschaft erklärt werden. Dies sei vorliegend nicht geschehen. Darüber hinaus bestehe auch deswegen kein Versicherungsverhältnis, weil der Patient Anspruch auf Leistung der Grundsicherung nach dem SGB XII gehabt habe. Der Patient habe vom 01.10.2009 bis zum 30.06.2010 Leistungen nach dem SGB XII bezogen. Diese Leistungen seien gestrichen worden, weil der Patient seinen Mitwirkungspflichten nicht nachgekommen sei. Dies könne der X nicht angelastet werden. Da die X die Zahlung verweigerte, hat das Krankenhaus seine Forderung auf dem Klagewege geltend gemacht.
Die Klage des Krankenhauses auf vollständige Bezahlung der Krankenhausrechnung war erfolgreich.
Der Patient sei während der streitgegenständlichen Behandlung nach § 173 Abs. 1, 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert gewesen.
Gemäß § 173 Abs. 1 SGB V seien Versicherungspflichtige und Versicherungsberechtigte grundsätzlich Mitglied der von ihnen gewählten Krankenkasse. Konstitutive Voraussetzung für die Mitgliedschaft eines Versicherungspflichtigen in einer gesetzlichen Krankenkasse sei folglich die Ausübung des Wahlrechts durch die Versicherten nach den § 173 ff. SGB V. Die Vorschriften wurden durch das Gesundheitsstrukturgesetz 1993 neu gefasst worden. Die Neuregelung kehre das bisherige Verhältnis von der Regel der gesetzlichen Zuweisung und Ausnahme des Wahlrechts der Versicherten um. Die Begründung der Zuständigkeit durch die Wahl des Versicherten sei nunmehr bei allen Mitgliedern und Kassenarten die Regel, die gesetzliche Zuweisung zu einer bestimmten Krankenkasse die Ausnahme.
Für den streitgegenständlichen Personenkreis der Versicherungspflichtigen im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V habe der Gesetzgeber in § 174 Abs. 5 SGB V unter der Überschrift „Besonderer Wahlrechte“ eine Ausnahmeregelung getroffen. Nach dieser Regelung würden Versicherungspflichtige im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V Mitglied der Krankenkasse oder des Rechtsnachfolgers der Krankenkasse, bei der sie zuletzt versichert waren. Die Versicherungspflicht entstehe unabhängig von einem Beitritt oder einer Anzeige kraft Gesetzes (BSG, Urteil vom 12.01.2011 - B 12 KR 11/09 R).
Nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V seien Personen versicherungspflichtig, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert waren. Im Rahmen dieser Vorschrift sei die Konkurrenzregelung des § 5 Abs. 8a Satz 1 SGB V zu beachten. Diese schließe eine Versicherungspflicht gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V dann aus, wenn die betreffende Person nach Absatz 1 Nr. 1 bis 12 versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied oder nach § 10 SGB V versichert ist. Dies gelte entsprechend für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des SGB XII. Nach § 5 Abs. 8a Satz 3 SGB V gelte dies zudem, wenn der Anspruch auf diese Leistungen für weniger als ein Monat unterbrochen wird.
Tatbestandliche Voraussetzung für den streitgegenständlichen Vergütungsanspruch der Klägerin sei die zwischen den Beteiligten unstreitige Tatsache, dass der Patient zuletzt bis zum 25.04.1986 bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert war.
Die negativen Tatbestandsmerkmale (§ 5 Abs. 8a SGB V), die eine Versicherungspflicht im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V entfallen lassen könnten, seien hingegen nicht erfüllt. Der Patient sei weder nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 bis 12 SGB V versicherungspflichtig, noch sei er freiwilliges Mitglied der Beklagten bzw. nach § 10 SGB V familienversichert. Der Patient habe auch keine laufenden Leistungen nach SGB III, IV, VI, VII oder XII empfangen. Die Beklagte habe im Rahmen ihrer Darlegungslast für diese negativen Tatbestandsmerkmale keinen entsprechenden Tatsachenvortrag darlegen oder unter Beweis stellen können.
Eine freiwillige Krankenversicherung habe nicht vorgelegen. Zwar habe der Landkreis ausweislich der Kostenübernahmeerklärung gegenüber der Beklagten erklärt, dass die Krankenversicherungsbeiträge für eine freiwillige Krankenversicherung des Patienten gemäß § 32 SGB XII ab dem 01.07.2010 übernommen würden. Die nach § 9 Abs. 2 SGB V erforderliche Beitrittserklärung zur freiwilligen Krankenversicherung sei jedoch eine empfangsbedürftige Willenserklärung des Berechtigten (Patienten) die nach § 188 Abs. 3 SGB V schriftlich zu erfolgen habe. Der Patient habe den Beitritt zur freiwilligen Krankenversicherung gegenüber der Beklagten allerdings nicht erklärt. Im Übrigen hätte die Erklärung innerhalb der dreimonatigen Ausschlussfrist des § 9 Abs. 2 SGB V nach der Beendigung der Mitgliedschaft im Jahr 1986 erfolgen müssen, was nicht der Fall gewesen sei.
Der Patient habe im streitgegenständlichen Zeitraum auch keine laufenden Leistungen nach dem SGB XII empfangen. Für den „Empfang“ der Leistungen im Sinne von Absatz 8a komme es auf den vom Sozialhilfeträger durch Verwaltungsakt bestimmten zuerkannten Beginn des Leistungsanspruchs an (BSG, Urteil vom 06.10.2010 - B 12 KR 25/09 R). Der Landkreis als zuständiger Träger der Sozialhilfe habe dem Patienten für den streitgegenständlichen Zeitraum allerdings keine Leistungen durch Verwaltungsakt zuerkannt. Es könne dahinstehen, ob der Patient ggf. einen Anspruch auf Leistungen nach dem SGB XII gehabt haben könnte. Maßgeblich sei, dass der Patient zum Zeitpunkt der stationären Behandlung aufgrund fehlender positiver Verwaltungsentscheidung des Sozialhilfeträgers tatsächlich keine Leistungen zuerkannt bekommen und diese Leistungen in der Folge tatsächlich nicht empfangen hat. Hieran ändere auch die Tatsache nichts, dass der Patient bis Juni 2010 Sozialhilfeleistungen bezogen habe und diese Leistungen nur aufgrund seiner mangelnden Mitwirkung gestrichen wurde. Der tatsächliche Bezug von Sozialleistungen sei in dem streitgegenständlichen Leistungszeitraum nämlich länger als ein Monat unterbrochen gewesen (§ 5 Abs. 8a Satz 3 SGB V).
Die Kammer des Sozialgerichts Wiesbaden gibt in seiner Entscheidung einen detaillierten Überblick über die jeweiligen Ausformungen gesetzlicher Krankenversicherungen und deren Begründung sowie deren Fortbestand im Falle eines zum Zeitpunkt der Behandlung eines Patienten unklaren Versicherungsstatus. Die Kammer hat klargestellt, dass eine gesetzliche Krankenkasse, wenn sie sich im Rahmen eines gerichtlichen Verfahrens darauf beruft, dass sie nicht der letzte Versicherer war bzw. ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht, diese Einwendungen zu beweisen hat. Kann sie dies nicht, geht dies zu ihren Lasten und sie muss die Regelungen der §§ 174 Abs. 5, 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V gegen sich gelten lassen.
Datum: 20.01.2017 08:35:25
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Die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V fällt nur dann an, wenn die Krankenkasse den MDK wegen einer Auffälligkeit gezielt beauftragt hat, eine gutachterliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen. Ein Anspruch auf Aufwandspauschale besteht nur bei Auffälligkeitsprüfungen von Unwirtschaftlichkeiten.
BSG, Urteil vom 25.10.2016, Az.: B 1 KR 22/16 R
- Aufwandspauschale, Auffälligkeitsprüfung, sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, Rechnungslegung, MDK-Prüfung, Wirtschaftlichkeitsgebot, Unwirtschaftlichkeit -
nachdem sich mehrere erstinstanzliche Sozialgerichte gegen die Auffassung des BSG zur Aufwandspauschale gewandt haben, hat nunmehr das Bundessozialgericht in mehreren Entscheidungen seine Rechtsauffassung hierzu bestätigt. Die Aufwandspauschale fällt daher nur bei einer Auffälligkeitsprüfung in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots an.
Im vorliegenden Verfahren wurde der MDK von der AOK Niedersachsen mit einer Prüfung einer Abrechnung beauftragt. Die Krankenhausbehandlung erfolgte vom 05. bis 13.01.2010. Der Prüfauftrag an den MDK bezog sich auf Nebendiagnosen, die Hauptdiagnose und weitere Kodierungen nach dem OPS (Version 2010). Im Ergebnis bestätigt der MDK die Richtigkeit der abgerechneten DRG-Fallpauschale. Das Krankenhaus forderte vergeblich von der Beklagten die Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 €. Die Vorinstanzen verurteilten die Krankenkasse zur Zahlung der Aufwandspauschale. Das BSG gab der Revision der Krankenkasse statt und verneinte den Anspruch auf Aufwandspauschale.
Das BSG lässt sich von folgenden Kernargumenten leiten:
· Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale ist eine eng auszulegende Ausnahmeregelung. Sie dient der Einschränkung von Prüfungen, die Krankenkassen ohne berechtigten Anlass oder sogar durch missbräuchliche Prüfungsbegehren eingeleitet haben. Sie bezieht sich nicht auf Verfahren, zu denen es durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen ist (BSG, aaO, Rdz 9)
· Die Aufwandspauschale fällt nur dann an, wenn die Krankenkasse den MDK wegen einer Auffälligkeit gezielt beauftragt hat, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen, d.h. eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen. Ein Anspruch auf Aufwandspauschale besteht nur bei Auffälligkeitsprüfungen von Unwirtschaftlichkeiten (Die weitergehende Auffassung des 3. Senats wird ausdrücklich aufgegeben – BSG, aaO, Rdz 9)
· Die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung ist eine eigenständige Prüfungsform. Sie kontrolliert, dass das Krankenhaus seine Informations- und Abrechnungspflichten durch zutreffende tatsächliche Angaben und rechtmäßige Abrechnung erfüllt. Das Überprüfungsrecht der Krankenkasse auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung. Es unterliegt einem eigenen Prüfregime.
· Die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung dient dazu, die Abrechnungs- und Informationspflichten der Krankenhäuser zu überwachen. Sie beruht auf § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. den allgemeinen bürgerlich-rechtlichen Grundsätzen der Rechnungslegung (BSG, aaO, Rdz 16).
· Für eine Aufwandspauschale bei sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung ist kein Raum.
· Die Beauftragung des MDK bei sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung ist rechtlich zulässig. Das Krankenhaus darf sich in entsprechender Anwendung des § 276 Abs. 2 SGB V zur Erfüllung seiner Verpflichtungen des MDK bedienen. Es ist datenschutzrechtlich unerheblich, ob das Krankenhaus die vollständigen Daten nach § 301 SGB V an die Krankenkasse weiterleitet oder ob das Krankenhaus im Einverständnis mit der Krankenkasse die Daten direkt dem MDK zur Verfügung stellt.
· Das Krankenhaus ist verpflichtet, die Daten zur Abrechnung zutreffend und vollständig anzugeben. § 301 SGB V gebietet, wahre Angaben zum Behandlungsgeschehen zu machen, die Fehlvorstellungen der Krankenkassen über das konkrete, abrechnungsrelevante Behandlungsgeschehen ausschließen.
· „Das Krankenhaus ist nicht etwa aus datenschutzrechtlichen Gründen zur irreführenden Falschabrechnung gezwungen“(BSG, aaO, Rdz 25).
· Es entspricht den eigenen Interessen des Krankenhauses, der Krankenkasse die entsprechenden Sachverhalte vollständig und nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben.
· „Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der Krankenkasse vor, ermöglicht der Krankenkasse die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis“ (BSG, aaO, Rdz 28).
· Der Prüfanlass der Auffälligkeit ist weit zu verstehen, um zweckgerecht der asymmetrischen Informationslage zwischen Krankenhaus und Krankenkasse unter Gesamtschau der einschlägigen Regelungen Rechnung zu tragen (BSG, aaO, Rdz 33).
· Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit kann auch Anlass zur Einschaltung des MDK durch die Krankenkasse sein. Dies führt jedoch nicht zu einer Änderung des Prüfregimes und löst die Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale nicht aus (BSG, aaO, Rdz 34).
· Das BSG führt in seinem Terminsbericht vom 25.10.2016 zusätzlich aus:
„Das Gesetz begünstigt jedenfalls bis zum Ablauf des 31.12.2015 keine in tatsächlicher Hinsicht möglicherweise unzutreffenden, irreführenden, vermögensschädigenden oder gar strafrechtlich relevanten Abrechnungen, in dem es hierbei unzutreffende Angaben durch ein zeitliches Prüffenster von 6 Wochen und anschließende Verwertungsverbote vor Entdeckung schützt.“
Es ist bedauerlich, dass das BSG nicht zu einer Neubewertung seiner Rechtsprechung gekommen ist, nachdem sich eine Vielzahl von Sozialgerichten mit beachtlichen Argumenten gegen diese Rechtsprechung gewandt hat. Nach der unterinstanzlichen Rechtsprechung gibt es kein eigenständiges Prüfregime einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung. Die Schaffung eines solchen Konstrukts sei rechtlich zweifelhaft. Im Übrigen bestünde dann auch für die Krankenkasse keine Möglichkeit, auf der Basis des § 275 Abs. 1c SGB V den MDK zu beauftragen. Gewichtige Datenschutzgründe sprächen daher auch gegen die Auffassung des 1. Senats des BSG.
Alle diese fundierten Gegenargumente hat das BSG zur Seite gelegt und seine bisherige Rechtsprechung beibehalten. Das Urteil des BSG offenbart in der Tiefe der Auseinandersetzung mit den Gegenargumenten die Argumentationsnöte des BSG bei der Interpretation einer einfachgesetzlichen Regelung, die nur zum Ziel hat, den Aufwand des Krankenhauses durch eine Pauschale abzudecken, die dann anfällt, wenn es zu keiner Rechnungsminderung kommt. Deutlich wird dies daran, dass das BSG für die Prüfungsbefugnis der Krankenkasse bei sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung auf die Rechnungslegung nach allgemeinen bürgerlich-rechtlichen Grundsätzen zurückgreifen musste. Würde dies zutreffen, wären die Detailregelungen in § 275 SGB V zur Beauftragung des MDK überflüssig.
Letztlich konnte auch die Änderung des Gesetzgebers zu § 275 Abs. 1c SGB V in Folge des KHSG das BSG nicht zum Umdenken veranlassen.
§ 275 Abs. 1c SGB V ist zum 01.01.2016 wie folgt ergänzt worden:
„Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert.“
Die Rechtsprechung des BSG hat daher nur noch für zurückliegende Zeiträume Bedeutung.
Das Urteil ist hier wiedergeben.
letzte Änderung: 19.01.2017 08:39:46
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Ausreichend für die Anerkennung der Abschlagsfreiheit von Mehrleistungen aufgrund der Krankenhausplanung ist eine Billigung durch die zuständige Krankenhaus-planungsbehörde. Die Billigung kann auch nachträglich von Seiten der Krankenhausplanungsbehörde erklärt werden.
- Mehrleistungsabschlag, Abschlagsfreiheit, Ausnahmetatbestand, zusätzliche Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung, Billigung durch die Krankenhausplanungsbehörde, nachträgliche Billigung -
eine Pflegesatzschiedsstelle nach § 18a KHG musste sich kürzlich mit der Frage befassen, ob zusätzliche Kapazitäten, die vom Krankenhaus geschaffen wurden, als abschlagsfrei nach § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG anerkannt werden.
Zwischen den Vertragsparteien war unstreitig, dass zusätzliche Kapazitäten (Neueinrichtung einer geriatrischen Station) geschaffen wurden, die zu Mehrleistungen führten. Das Krankenhaus hatte hierzu eine ausdrückliche Billigung der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde vorgelegt, die zum Ausdruck brachte, dass die neu eingerichtete geriatrische Station nicht nur im Interesse des Landes liegt, sondern sogar vom Land als erforderlich angesehen wird, um der derzeitigen und künftigen Nachfrage in der Geriatrie Rechnung zu tragen.
Der von uns vertretene Krankenhausträger hatte im Einzelnen konkret dargelegt, dass die Billigung von der Krankenhausplanungsbehörde vor dem eigentlichen Umbau und Schaffung der zusätzlichen Kapazitäten erfolgte. Demgegenüber stellten die Sozialleistungsträger auf die vorausgehende Planung der Umbaumaßnahme ab und wandten im Ergebnis ein, vorliegend sei eine nachträgliche Billigung durch die Krankenhausplanungsbehörde erfolgt. Dies reiche nicht aus; eine Billigung durch die Krankenhausplanungsbehörde müsse vor Beginn der Planungsphase vorliegen.
Die angerufene Schiedsstelle hat zunächst festgestellt, dass eine Befreiung vom Mehrleistungsabschlag dann in Betracht kommt, wenn das Land sich diese Maßnahme zurechnen lässt, also von Seiten des Landes zum Ausdruck kommt, dass die Kapazitätserweiterung gutgeheißen wird. Davon sei nach dem Urteil des BVerwG vom 16.09.2015, Az.: 3 C 9/14, juris, auszugehen. Auch die Sozialleistungsträger hätten nicht in Abrede gestellt, dass die zusätzlichen Kapazitäten bedarfsnotwendig und sachgerecht seien.
Im Übrigen stellte die Schiedsstelle fest, dass es unerheblich sei, wann das Krankenhaus um die Zustimmung ersucht und wann diese erteilt wurde. Zwar sei es sinnvoll, die Zustimmung der Krankenhausplanungsbehörde so früh wie möglich einzuholen, notwendig sei dies allerdings nicht. Entscheidend sei ausschließlich, ob die Kapazitätserweiterung nach Auffassung der Krankenhausplanungsbehörde zur Patientenversorgung erforderlich und daher planerisch zu billigen ist.
Grundlage der Entscheidung der Schiedsstelle ist das Urteil des BVerwG vom 16.09.2015, Az.: 3 C 9/14, juris. Danach setzt § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG voraus, dass die Krankenhausplanungsbehörde die Erweiterung der Kapazitäten des Krankenhauses gebilligt hat. Dabei lässt es das BVerwG ausreichen, wenn die zuständige Krankenhausplanungsbehörde ihr Einverständnis mit der Maßnahme außerhalb des Krankenhausplans erklärt hat (BVerwG, a.a.O., Rdz. 40). Ausfluss dieser Rechtsprechung ist die unterschiedliche Art und Weise der Krankenhausplanung in den Bundesländern, die sich zum Teil auf eine reine Rahmenplanung beschränkt und keine Planbetten mehr ausweist.
In Fortführung der Rechtsprechung des BVerwG hat die Schiedsstelle zu Recht den Zeitpunkt der Billigung der Maßnahme durch die Krankenhausplanungsbehörde für irrelevant gehalten. Dies ist der richtige Ansatzpunkt, da die Zurechnung einer kapazitätserweiternden Maßnahme für das Land unabhängig vom Zeitpunkt der Erklärung ist. Das BVerwG hat hierzu bereits ausgeführt, dass es nicht notwendig ist, dass der Anstoß zur Erweiterung der Kapazitäten von Seiten der Krankenhausplanungsbehörde ausgegangen ist. Entscheidend sei vielmehr, dass die Krankenhausplanungsbehörde die zusätzlichen Kapazitäten gebilligt und damit bestätigt hat, dass die Maßnahme aus Sicht der Krankenhausplanung erwünscht ist.
Der Schiedsstellenbeschluss hat daher vollumfänglich der Auffassung des Krankenhausträgers Rechnung getragen und die durch die Kapazitätserweiterung bedingten Mehrleistungen vom Mehrleistungsabschlag ausgenommen.
Datum: 16.01.2017 10:05:42
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Newsletter: Anwendung von Coils zur Lungenvolumenreduktion in der Regelversorung
Sozialgericht für das Saarland, Gerichtsbescheid vom 30.11.2016, Az.: S 1 KR 288/16
- Bronchoskopische Lungenvolumenreduktion, Coils, Zulässigkeit der Behandlungsmethode, Vergütung des Behandlungsfalles -
das Sozialgericht für das Saarland hat sich in seinem Gerichtsbescheid vom 30.11.2016 mit der Abrechenbarkeit und Verwendung von Lungencoils beschäftigt. Im Ergebnis hat das Sozialgericht klargestellt, dass es sich bei der Behandlungsmethode nicht um eine Außenseitermethode handelt.
Das von uns vertretene Krankenhaus behandelte eine Versicherte stationär vom 30.08.2015 bis zum 08.09.2015. Es wurde u.a. die Implantation eines Coils zur bronchoskopischen Lungenvolumenreduktion durchgeführt. Die Patientin litt an einem schweren Lungenemphysem mit einer COPD Stadium IV nach Gold. Konservative Therapien (inhalative Medikamente, Langzeitsauerstofftherapie, Rehabilitationsmaßnahmen) blieben bislang erfolglos. Für die stationäre Behandlung stellte das Krankenhaus der beklagten gesetzlichen Krankenversicherung die DRG E05C (Andere große Eingriffe am Thorax, ohne äußerst schwere CC, außer bei bösartiger Neubildung) in Höhe von 19.864,21 € in Rechnung. Die Krankenkasse beglich die Rechnung lediglich in Höhe von 3.123,81 €. Sie beruft sich auf ein eingeholtes MDK-Gutachten, mit welchem dieser zur Auffassung gelangt war, dass es nicht vertretbar sei, die Anwendung von Coils zur Lungenvolumenreduktion in der Regelversorgung anzuwenden. Das Krankenhaus machte daraufhin seine Forderung gerichtlich geltend. Zur Begründung seines Anspruchs trug das Krankenhaus vor, dass die bronchoskopische Lungenvolumenreduktion mittels Coils eine zulässige Behandlungsmethode darstelle, die nach bisher vorliegenden Studien medizinisch anerkannt sei. Im stationären Bereich sei die Anwendung dieser Untersuchungs- und Behandlungsmethode zulässig, da ein Negativvotum des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht vorliege. Vor diesem Hintergrund hätten das Krankenhaus und die Krankenkasse im Rahmen ihrer Budgetverhandlungen ausdrücklich auch die Untersuchungs- und Behandlungsmethode der endobronchialen bronchoskopischen Nitionalspiralen (Coils) vereinbart.
Die Klage des Krankenhauses auf vollständige Bezahlung der Krankenhausrechnung war erfolgreich. Das Sozialgericht vertritt die Auffassung, dass es sich bei der durchgeführten bronchoskopischen Lungenemphysembehandlung mittels Coils auch nicht um eine Behandlungsmethode handelt, die als Außenseitermethode qualifiziert werden könne. Dies zeige sich an den von der Klägerin zitierten Studien und wissenschaftlichen Veröffentlichungen sowie an der ausdrücklichen Vereinbarung eines budgetrelevanten Entgeltes. Darüber hinaus habe die Klägerin zur Überzeugung des Gerichts dargelegt, dass die stationäre Aufnahme und die durchgeführte bronchoskopische Lungenemphysembehandlung mittels Coils bei der Patientin aufgrund ihrer bisherigen Krankheitshistorie sowie ihrem damaligen Gesundheitszustand medizinisch notwendig waren.
Das Sozialgericht hat festgestellt, dass es sich bei der Verwendung und Behandlung durch die endoskopische Lungenvolumenreduktion mittels Coils nicht um eine Außenseitermethode handelt. Die Abrechnung ist daher zu Recht erfolgt.
Datum: 21.12.2016 09:06:25
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Die 10 wichtigsten Neuregelungen des PsychVVG
der Bundestag hat am 10.11.2016 in dritter Lesung das Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) beschlossen. Da es sich um ein nicht zustimmungspflichtiges Gesetz handelt, ist davon auszugehen, dass der Bundesrat das Gesetz passieren lassen wird.
Nachfolgend werden die 10 wichtigsten Neuregelungen des PsychVVG dargestellt.
1. Neuausrichtung des PEPP-Systems
Der Gesetzgeber macht eine Kehrtwendung von dem ursprünglich vorgesehenen Preissystem hin zu einem Budgetsystem. Er hebt daher die ursprünglich vorgesehene Konvergenz von krankenhausindividuellen Preisen zu einem Landes-Preisniveau wieder auf. Das eingeführte PEPP-System bleibt als Abrechnungssystem bestehen.
2. Verlängerung der Optionsphase
Die Optionsphase wird bis 31.12.2017 verlängert. Allerdings entfallen die bisherigen Anreize zur Ausübung der Option. Ab dem Jahr 2018 ist das neue Entgeltsystem unter budgetneutralen Bedingungen von allen psychiatrischen/psychosomatischen Einrichtungen zwingend anzuwenden.
3. Grundlage der Budgetverhandlung bis 31.12.2019
Die Budgetverhandlungen vor Ort erfolgen auf der Grundlage des § 6 Abs. 1 BPflV a.F. (in der am 31.12.2012 geltenden Fassung). Diese Regelung gilt bis zum 31.12.2019.
4. Neuer Ausnahmetatbestand bei Unterschreitung der Vorgaben der Psych-PV
Es wird ein weiterer Gesamtbetrags-Erhöhungstatbestand in § 18 Abs. 3 BPFlV idF PsychVVG eingeführt. Werden die Vorgaben der Psychiatrie-Personalverordnung zur Zahl der Personalstellen im Jahr 2016 unterschritten, kann das Krankenhaus den Gesamtbetrag in Höhe der entstehenden Kosten für die zusätzlich zu besetzenden Stellen gesamtbetragserhöhend ab dem Jahr 2017 geltend machen. Die gesetzlich normierte Obergrenze kann daher überschritten werden. Hierfür ist ein Nachweis gegenüber dem InEK und den Krankenkassen erforderlich, der im Einzelnen geregelt ist.
5. Nachweispflicht der Einhaltung der Vorgaben der Psych-PV (2016 – 2019)
Für die Jahre 2016 bis 2019 hat das Krankenhaus gegenüber dem InEK und den Krankenkassen nachzuweisen, inwieweit die Vorgaben der Psych-PV zur Zahl der Personalstellen eingehalten werden. Aus dem Nachweis muss insbesondere die vereinbarte Stellenbesetzung in Vollkräften, die tatsächliche jahresdurchschnittliche Stellenbesetzung in Vollkräften, jeweils gegliedert nach Berufsgruppen, sowie der Umsetzungsgrad der personellen Anforderungen hervorgehen. Der Nachweis ist retrospektiv bereits für das Jahr 2016 zum 01.08.2017 zu führen. Ab dem Jahr 2020 gilt die Nachweispflicht bezogen auf die Einhaltung der Vorgaben des G-BA zur Ausstattung mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal nach § 136a Abs. 2 SGB V.
6. Rückzahlungspflichten – Absenkung des Gesamtbetrags
In dem Zeitraum 2017 bis 2019 muss keine Rückzahlung von Mitteln für die Personalaufstockung bzw. keine Absenkung des Gesamtbetrags erfolgen, wenn das Krankenhaus nachweist, dass die im Gesamtbetrag vereinbarten Mittel für Personal vollständig für die Finanzierung von Personal verwendet wurden. Damit erhält das Krankenhaus die Möglichkeit, darzulegen, dass die zur Verfügung gestellten Mittel für alle Personalkosten in der Einrichtung notwendig waren und zweckentsprechend verwendet wurden. Aus der Gesetzesbegründung geht hervor, dass auch Kosten für Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus, die als Sachkosten zugeordnet werden, als Personalkosten zu berücksichtigen sind. Wird im Rahmen der Vereinbarung des Gesamtbetrags für das folgende Kalenderjahr festgestellt, dass die vereinbarten Personalkosten im vorangegangenen Kalenderjahr nicht unterschritten wurden, darf auch bei Unterschreitung der Personalvorgaben der Psych-PV der Gesamtbetrag nicht abgesenkt werden. Es handelt sich insoweit um eine zweckentsprechende Mittelverwendung.
7. Mindestpersonalvorgaben des G-BA ab dem Jahr 2020
Die Psych-PV wird ab dem Jahr 2020 durch Mindestpersonalvorgaben des G-BA abgelöst. Bei der Vereinbarung des Gesamtbetrags sind die durch die Umsetzung der Mindestpersonalvorgaben des G-BA entstehenden Kosten zu berücksichtigen. Insoweit kann auch die Obergrenze überschritten werden. Wie die Mindestpersonalvorgaben des G-BA aussehen, ist zurzeit noch nicht absehbar. Ergibt der zu führende Nachweis nach § 18 Abs. 2 BPflV idF PsychVVG, dass eine vereinbarte Stellenbesetzung nicht vorgenommen wurde, haben die Vertragsparteien zu vereinbaren, inwieweit der Gesamtbetrag abgesenkt wird. Dies gilt aber nur, wenn eine dauerhafte Unterschreitung der vereinbarten Stellenzahl vorliegt. Wird nach Absenkung des Gesamtbetrags eine Stellenbesetzung vorgenommen, ist der Gesamtbetrag für den nächsten Budgetzeitraum in Höhe der entstehenden Kosten wieder anzuheben.
8. Etablierung eines leistungsbezogenen Vergleichs
Das PsychVVG führt einen leistungsbezogenen Vergleich auf Landes- und Bundesebene ein (§ 4 BPflV idF PsychVVG). Dieser wird von den Vertragsparteien auf Bundesebene erstellt. Dieser leistungsbezogene Vergleich dient der Unterstützung der Vertragsparteien bei der Vereinbarung eines leistungsgerechten Gesamtbetrags, eines leistungsgerechten krankenhausindividuellen Basisentgeltwerts und sonstiger leistungsgerechter krankenhausindividueller Entgelte. Regionale und strukturelle Besonderheiten können berücksichtigt werden. Ab dem Jahr 2020 sind die Ergebnisse des leistungsbezogenen Vergleichs bei der Vereinbarung des Gesamtbetrages zu berücksichtigen. Führen die Ergebnisse des Vergleichs dazu, dass der Gesamtbetrag zu vermindern (ggf. zu erhöhen) ist, haben die Vertragsparteien ab dem Jahr 2020 über Umfang, Dauer und weitere Einzelheiten der Anpassung des Gesamtbetrags eine Anpassungsvereinbarung zu treffen. Entgelte, die die maßgeblichen Vergleichswerte nach § 4 BPflV idF PsychVVG deutlich überschreiten, dürfen nur vereinbart werden, wenn der Krankenhausträger schlüssig darlegt, aus welchen Gründen die Überschreitung unabweisbar ist. Nach der Gesetzesbegründung ist von einer deutlichen Überschreitung dann auszugehen, wenn die maßgeblichen Vergleichswerte um mehr als 1/3 überschritten werden. Für die Notwendigkeit der Überschreitung trägt das Krankenhaus letztlich die Beweislast.
9. Tariferhöhungsrate
Das PsychVVG sieht wiederum eine Tariferhöhungsrate vor (40 % der auf Bundesebene vereinbarten Erhöhungsrate für Tariferhöhungen), unabhängig davon ob Einrichtungen optieren oder nicht optieren.
10. Home Treatment
Als neue Behandlungsform der Krankenhausbehandlung wird das sog. Home Treatment (stationsäquivalente psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld) eingeführt. Die Regelung hierfür findet sich in § 115d SGB V idF PsychVVG. Damit soll die sektorübergreifende Versorgung gestärkt werden. Die Festlegung der näheren Einzelheiten obliegt der Selbstverwaltung auf Bundesebene.
Anmerkungen von RA Friedrich W. Mohr, Fachanwalt für Medizinrecht
Aus der Vielzahl der Neuerungen durch das PsychVVG werden sich für die psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen neue strategische Überlegungen (insbesondere zur Leistungserbringung) ergeben müssen. Besondere Bedeutung erlangen hierbei die neuen Nachweispflichten und die sich ggf. daraus ergebenden Rückzahlungspflichten bei nicht zweckentsprechender Mittelverwendung. Dabei haben die Krankenhäuser zur Vermeidung einer Rückzahlungspflicht (beginnend mit dem Jahr 2018 für das Jahr 2017) darzulegen, dass sie die im Gesamtbetrag vorgesehenen Mittel für das beschäftigte Personal zweckentsprechend verwendet haben. Damit kommt der Vereinbarung für das Jahr 2016 als Ausgangspunkt besonderes Gewicht zu. Aus der Vereinbarung des Jahres 2016 sollte sich der Personalkostenblock ergeben. Darauf stellt auch die Gesetzesbegründung ab, die auf den Abschnitt K3 nach Anlage 1 der BPflV in der am 31.12.2012 geltenden Fassung verweist. Soweit noch kein Abschluss einer Budgetvereinbarung für das Jahr 2016 erfolgt ist, sollte unbedingt eine sachgerechte Darstellung bei den K-Teilen erfolgen. Im Übrigen ist darauf zu achten, dass die neu eingeführte Nachweispflicht auch bereits für das Jahr 2016 retrospektiv gilt und bis zum 01.08.2017 erfüllt werden muss.
Die Budgetverhandlungen werden von dem Hintergrund der Neuerungen durch das PsychVVG in jedem Falle schwieriger und konfliktträchtiger.
letzte Änderung: 01.02.2017 15:44:12
Newsletter Fixkostendegressionsabschlag
Der Gesetzgeber hat für die Jahre 2017 und 2018 den Fixkostendegressionsabschlag in Höhe von 35 Prozent festgelegt.
der Fixkostendegressionsabschlag (FDA) nach § 4 Abs. 2b KHEntgG stellt einen Vergütungsabschlag für Fallpauschalen-Leistungen dar, die gegenüber dem Vorjahr zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigt werden.
Nachdem die Landesverbände der Krankenkassen und Verbände der Ersatzkassen weit überzogene Forderungen in Höhe von 92,5 % und darüber hinaus gestellt hatten, hat nunmehr der Gesetzgeber im Rahmen des PsychVVG für die Jahre 2017 und 2018 den FDA bundesweit in Höhe von 35 % festgelegt. Erst für das Jahr 2019 müssen die Vertragsparteien auf Landesebene den FDA vereinbaren. Nach der Begründung wird davon ausgegangen, dass die Vertragsparteien auf Landesebene dann die bisherigen gesetzlichen Werte als Basis für ihre Verhandlungen nutzen.
Gleichzeitig hat der Gesetzgeber für die Verhandlungen der Vertragsparteien vor Ort eine gesetzliche Obergrenze in Höhe von 50 % vorgegeben. Nach der Regelung in § 4 Abs. 2b KHEntgG kann für zusätzliche Leistungen mit höherer Fixkostendegression oder für Leistungen, bei denen bereits in erhöhtem Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen eingetreten sind (soweit es sich nicht um Leistungen handelt, deren Bewertung nach § 9 Abs. 1c KHEntgG abgesenkt oder abgestuft wurde), ein höherer Abschlag oder eine längere Abschlagsdauer vereinbart werden. Hierfür besteht nunmehr befristet für die Jahre 2017 und 2018 eine gesetzliche Obergrenze in Höhe von 50 %.
Da das PsychVVG nicht zustimmungspflichtig ist, ist davon auszugehen, dass die vorstehenden Änderungen des Krankenhausentgeltgesetzes in dieser Form rückwirkend zum 10.11.2016 (Tag der 3. Lesung des Deutschen Bundestages) in Kraft treten.
letzte Änderung: 17.11.2016 08:57:33