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Timestamp: 2017-08-22 01:36:00+00:00
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Conseil d’État, 26 octobre 2001, Conclusions - Droit des cultes & Témoins de Jéhovah
M. Didier Chauvaux, Maître des requêtes au Conseil d’État, Commissaire du gouvernement
Publié le 15 juillet 2015 - Modifié le 17 juin 2016
Conclusions sur Conseil d’État, Assemblée, 26 octobre 2001, n° 198546
Le 2 janvier 1991, alors qu’il était âgé de quarante-quatre ans, M. S. fut admis dans une clinique privée de la Garenne-Colombes à la suite d’une brusque altération de son état de santé. Des examens révélèrent qu’il était atteint d’une affection aiguë des reins, associée à des désordres respiratoires, connue sous le nom de syndrome de Goodpasture. Les traitements complexes aussitôt mis en place ne parvinrent pas à éviter l’aggravation de son état, qui justifia au bout de trois semaines son transfert au service de néphrologie de l’hôpital Tenon à Paris où il fut admis le 22 janvier.
Dans le dossier médical qui leur fut transmis, les praticiens de l’hôpital découvrirent une lettre que le patient avait écrite le 12 janvier, soit dix jours après son admission à la clinique, et dans laquelle il déclarait qu’en raison de son adhésion aux convictions des témoins de Jéhovah il refusait, en toute circonstance, de subir des transfusions sanguines. Cette lettre indiquait très nettement : « Je maintiens cette décision même si les médecins estiment que l’utilisation de sang ou de dérivés du sang est le seul moyen de sauver ma vie ». Selon les affirmations non démenties de son épouse, M. S. confirma verbalement ce refus le lendemain de son admission à l’hôpital Tenon, en présence du médecin de garde et d’une infirmière.
Dans un premier temps, les médecins respectèrent la volonté ainsi exprimée. Constatant cependant que le patient était atteint d’une anémie importante, qui privait de toute chance de succès le traitement de son insuffisance rénale, et que ses jours étaient en danger, ils procédèrent à des transfusions de produits sanguins à partir du 28 janvier. Mais celles-ci ne suffirent pas au rétablissement du malade qui décéda le 6 février.
Mme S., qui partageait les convictions de son mari, s’était vu interdire par l’administration de l’hôpital Tenon de demeurer à ses côtés. Elle demanda toutefois à son médecin traitant de consulter son dossier médical et apprit ainsi que des transfusions avaient été effectuées. Elle présenta alors une demande d’indemnité tendant à la réparation, d’une part, du préjudice moral que son mari avait subi du fait que sa volonté n’avait pas été respectée et, d’autre part, du préjudice, également moral, qu’elle avait elle-même subi du fait de son éviction de l’hôpital.
L’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, dont dépend l’hôpital Tenon, ayant rejeté cette demande, l’intéressée, agissant en son nom propre et au nom de ses deux enfants, porta l’affaire devant le juge administratif. Elle obtint en première instance une satisfaction partielle. Le Tribunal administratif de Paris reconnut que l’hôpital avait commis une faute en la faisant expulser, avec une certaine brutalité, de la chambre de son mari, et en lui refusant ensuite toute possibilité de demeurer auprès de lui ; il lui attribua à ce titre une indemnité de 5 000 F. Le tribunal considéra en revanche que l’administration de produits sanguins contre la volonté du patient n’avait pas revêtu un caractère fautif et rejeta le surplus des conclusions.
Ce jugement fut déféré par Mme S. à la censure de la Cour administrative d’appel de Paris. Statuant le 9 juin 1998 sur sa requête et sur celle d’une autre personne, également témoin de Jéhovah, ayant reçu des transfusions sanguines contre son gré, la Cour adopta une solution de principe. Elle considéra que l’obligation faite au médecin de toujours respecter la volonté du patient en état de l’exprimer trouvait sa limite dans l’obligation qu’il a également de protéger la santé et la vie de l’individu. Elle en déduisit que dans une situation d’urgence, lorsque le pronostic vital est en jeu, les médecins ne commettaient pas de faute en pratiquant des actes indispensables à la survie du patient et proportionnés à son état, « fût-ce en pleine connaissance de la volonté préalablement exprimée par celui-ci de les refuser pour quelque motif que ce soit ». Mme S. se pourvoit régulièrement en cassation.
Sa requête contient un moyen tiré de ce que la Cour aurait dénaturé les pièces du dossier en affirmant que les transfusions sanguines s’étaient imposées comme le seul traitement susceptible de sauver le malade. Cette affirmation est cependant conforme aux conclusions de l’expert commis par les juges du fond. Celui-ci a évoqué la possibilité d’un recours à l’érythropoïétine (EPO), hormone qui stimule la production de globules rouges par la moelle épinière. Mais il a souligné que le délai d’action de cette substance est de plusieurs semaines. Accueillant un patient qui présentait une anémie grave devant être corrigée rapidement, les médecins de l’hôpital Tenon ne pouvaient donc s’en remettre à l’EPO ; et l’on ne saurait leur reprocher le fait que les praticiens de l’établissement privé où M. S. avait d’abord séjourné n’aient pas appliqué ce traitement dès les premiers jours de la maladie. La Cour n’a donc commis aucune dénaturation.
Les autres moyens dont vous êtes saisis critiquent par différents biais l’affirmation centrale de l’arrêt, selon laquelle les médecins ont pu, sans commettre de faute, passer outre à la volonté clairement exprimée du malade. Selon la requérante, la Cour a violé la règle selon laquelle la mise en œuvre d’un traitement médical exige toujours le consentement du patient ou, à défaut, celui de sa famille ; elle a commis une erreur de droit en évoquant la notion d’urgence ; elle a enfin méconnu diverses stipulations de la Convention européenne des droits de l’homme, notamment celles de l’article 9 qui garantit la liberté de conscience.
I. La question dont cette argumentation vous saisit s’énonce simplement : le droit de toute personne de refuser un acte médical subsiste-t-il lorsque la vie de cette personne se trouve immédiatement menacée ?
A notre connaissance, cette question, sur laquelle plusieurs juridictions étrangères ont eu à se prononcer, n’avait jamais été soumise à un tribunal français. Sans l’intransigeance doctrinale des témoins de Jéhovah, qui considèrent que la Bible interdit de manière absolue d’ingérer du sang, fût-ce par la voie d’une injection intraveineuse, et qui font du respect de cet interdit la pierre de touche de leur foi et la condition de leur salut, elle aurait pu demeurer à jamais une question d’école. Elle vous est aujourd’hui soumise sous sa forme la plus pure, puisque la Cour n’a pas fondé le rejet de la requête sur les doutes qui pouvaient exister quant à l’état de conscience du patient, éprouvé par une terrible maladie, et donc sur la validité de son refus, mais sur l’idée qu’en tout état de cause l’obligation de soins des médecins devait prévaloir. C’est cette affirmation qu’il vous appartient aujourd’hui de juger, au regard des principes qui régissent les droits des malades et les obligations des médecins.
a) La règle selon laquelle l’accomplissement d’un acte médical exige le consentement libre et éclairé du patient a été dégagée par la jurisprudence. Faisant suite à d’autres décisions des juridictions judiciaires, un arrêt du 28 janvier 1942 de la chambre des requêtes de la Cour de cassation juge que l’obligation de recueillir le consentement est imposée par le respect de la personne humaine et que sa méconnaissance constitue une atteinte grave aux droits du malade et un manquement du médecin à ses devoirs professionnels (DC 1942, p. 63).
La règle est aujourd’hui consacrée par l’article 16-3 du code civil, issu de la loi du 29 juillet 1994, aux termes duquel : « Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne. Le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir ».
Et la loi n° 99-477 du 9 juin 1999 a inséré dans le code de la santé publique un article L. 1er C, devenu l’article L. 1111-2 du nouveau code, aux termes duquel : « La personne malade peut s’opposer à toute investigation et thérapeutique. »
Relevons que ces dispositions législatives sont postérieures aux faits examinés par la Cour administrative d’appel de Paris ; cependant il n’est pas douteux qu’elles présentent un caractère déclaratif, le législateur ayant entendu faire figurer dans le code un principe dégagé par la jurisprudence.
L’exigence du consentement préalable a progressivement été reprise par le code de déontologie médicale, qui définit les devoirs professionnels des médecins. Le décret du 28 novembre 1955 prévoyait simplement dans son article 29 qu’ « après avoir formulé un diagnostic et posé une indication thérapeutique, le médecin doit s’efforcer d’obtenir l’exécution du traitement, particulièrement si la vie du malade est en danger ». Le décret du 28 juin 1979, applicable au présent litige, disposait plus explicitement, dans son article 7, que : « La volonté du malade doit toujours être respectée dans toute la mesure du possible. Lorsque le malade est hors d’état d’exprimer sa volonté ses proches doivent, sauf urgence ou impossibilité, être prévenus et informés ». Et le décret du 6 septembre 1995 aujourd’hui en vigueur affirme très nettement dans son article 36 que : « Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas. Lorsque le malade, en état d’exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences. Si le malade est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité. »
b) La règle ainsi affirmée découle de deux principes de notre droit, la liberté individuelle, qui est une norme constitutionnelle, et l’inviolabilité du corps humain, qui selon la décision du 27 juillet 1994 du Conseil constitutionnel a une valeur législative mais se rattache au principe constitutionnel de la sauvegarde de la dignité de la personne humaine (Cons. const., 27 juill. 1994, n° 94-343-344 ).
La liberté consiste, aux termes de l’article 2 de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen du 26 août 1789, « à pouvoir faire tout ce qui ne nuit pas à autrui ». Le principe de liberté implique qu’il appartient à toute personne majeure et capable de prendre elle-même les décisions qui la concernent. Une telle personne ne saurait en principe se voir imposer un comportement déterminé au motif qu’il serait objectivement conforme à son intérêt. Chacun est en effet le seul juge de son propre intérêt et peut d’ailleurs choisir de ne pas agir en considération de son intérêt.
Par ailleurs, le corps humain, substrat de la personne, est, comme le rappelle l’article 16-1 du code civil, « inviolable », ce qui signifie qu’il est légalement protégé non seulement contre les atteintes dommageables des tiers, mais contre toute action à laquelle le sujet n’aurait pas librement consenti. Ce noli me tangere constitue une garantie fondamentale, l’exercice des autres libertés supposant que le sujet jouisse de la sécurité physique et dispose de lui-même.
c) Si elle se rattache à ces principes fondamentaux, la règle du consentement aux actes médicaux ne revêt par pour autant un caractère absolu qui conduirait à la faire prévaloir en toute circonstance. C’est ainsi que la loi rend certaines vaccinations obligatoires, afin de protéger la collectivité contre les risques d’épidémie. Il existe d’autres exemples d’obligations de subir un acte médical, un traitement ou une hospitalisation ; ces obligations pèsent sur les personnes atteintes de maladies sexuellement transmissibles, les alcooliques dangereux, les toxicomanes ou les aliénés. Elles ont pour caractéristiques communes d’être prévues par des dispositions législatives et d’être justifiées, à des degrés divers, par des considérations tenant à la sécurité des tiers et à la préservation de l’ordre public.
Mais quand la santé du patient est seule en jeu, la règle du consentement trouve normalement à s’appliquer. Lorsqu’une personne refuse une traitement jugé indispensable par les médecins, ceux-ci ont le devoir de lui expliquer sa situation et de tout mettre en œuvre pour la convaincre de se soigner. S’ils échouent, le refus du malade les autorise, sous certaines conditions, à cesser de le prendre en charge. Mais ils ne disposent d’aucun pouvoir de coercition qui leur permettrait d’appliquer le traitement de force.
d) Ce raisonnement demeure valable dans le cas où il apparaît de manière certaine que l’attitude du patient entraînera à terme son décès. Cette circonstance ne confère pas aux médecins un pouvoir de coercition. Leur devoir professionnel est seulement de tout faire pour obtenir le consentement aux soins.
Il est arrivé que des praticiens placés dans cette situation soient sanctionnés par les juridictions disciplinaires de leur ordre professionnel, et vous avez eu à connaître de certaines de ces décisions comme juges de cassation. Cependant il n’a jamais été reproché aux intéressés de ne pas avoir exercé une contrainte sur leurs patients, ce qui leur était impossible juridiquement et matériellement. Une sanction a été prononcée soit parce que le prévenu n’avait pas suffisamment insisté auprès du malade pour qu’il accepte le seul traitement efficace, soit parce qu’il avait continué de le prendre en charge en lui prescrivant des soins qui ne pouvaient pas le sauver. Dans cette seconde hypothèse, vous avez dû déterminer si les traitements prescrits constituaient des soins palliatifs de nature à atténuer les souffrances du malade et auxquels celui-ci pouvait prétendre, ou des remèdes illusoires qui avaient pu le conforter dans son refus et revêtaient par suite un caractère fautif (voyez, sur cette question, la décision de Section du 6 mars 1981, X, p. 133, concl. président Labetoulle, RD sanit. soc. 1981, p. 413, et la décision Y, 29 juill. 1994, p. 407, avec une note critique du professeur Dubouis dans la même revue 1995, p. 57.
e) La situation du patient hospitalisé dans un état grave est cependant particulière, sinon juridiquement, au moins matériellement, et elle pose avec une plus grande acuité la question des obligations des médecins.
Juridiquement, une personne hospitalisée a, comme tout patient, le droit de ne subir que les actes médicaux auxquels elle a consenti. Son refus d’un traitement peut seulement conduire le directeur de l’établissement à prononcer sa sortie, si son état le permet, dans les conditions prévues par l’article 42 du décret du 14 janvier 1974 relatif aux règles de fonctionnement des centres hospitaliers et des hôpitaux locaux.
Par ailleurs, en vertu de l’article 60 du même texte, le patient majeur qui n’a pas fait l’objet d’une hospitalisation d’office peut, sur sa demande, quitter l’hôpital à tout moment. Il appartient seulement à l’administration de subordonner son départ à la signature d’un document par lequel il atteste avoir connaissance des dangers auxquels il s’expose.
Mais dans la pratique un malade hospitalisé dans un état grave peut se trouver dans l’impossibilité physique de quitter le service. Il se peut aussi qu’il souhaite y demeurer afin de bénéficier d’une prise en charge médicale, tout en refusant aux médecins l’autorisation de mettre en œuvre un traitement déterminé. Tel est le cas des témoins de Jéhovah qui n’acceptent pas les transfusions sanguines mais qui espèrent néanmoins guérir grâce à des soins ne recourant pas à cette technique. Dans ces hypothèses, le patient demeurera donc à l’hôpital, dans un état de faiblesse qui ne lui permet pas de s’opposer physiquement à la mise en œuvre du traitement qu’il refuse. Les médecins ont-ils alors le droit, voire l’obligation, d’appliquer ce traitement contre sa volonté, s’ils ont la certitude qu’il constitue sa seule chance de survie ? Le recours à la coercition, rigoureusement exclu dans toutes les autres hypothèses, y compris lorsque la vie du patient est menacée, est-il licite dans cette situation particulière ? Telle est exactement la question que vous êtes appelés à trancher.
f) La réponse que la Cour administrative d’appel a retenue consiste à affirmer que si les soins refusés sont indispensables et proportionnés, l’obligation de soins des médecins l’emporte sur leur obligation de respecter la volonté du malade. Cette affirmation implique logiquement que le praticien qui respecterait cette volonté - adoptant ainsi une attitude qui semble être majoritaire - commettrait une faute professionnelle.
Pour vous livrer d’emblée l’opinion à laquelle nous nous sommes arrêté, bien que nous partagions dans une large mesure les sentiments qui ont inspiré la cour, le raisonnement qu’elle a tenu ne nous paraît pas résister à l’examen et il ne nous semble pas possible de maintenir la solution par un autre raisonnement. Au regard des principes qui gouvernent notre droit, nous croyons en définitive qu’on ne peut pas échapper à la conclusion qu’un refus opposé de manière ferme et constante par un patient en état de prendre une décision doit être respecté.
Nous avons éprouvé une plus grande hésitation sur le point de savoir si le médecin qui ne se plie pas à ce devoir commet une faute professionnelle, alors que son comportement est inspiré par le souci de sauver la vie de son malade. Mais à la réflexion il nous a semblé difficile de nier que la méconnaissance de la volonté du malade constitue une faute, au moins dans l’hypothèse où il n’y a place pour aucun doute quant à sa détermination et à sa capacité mentale. C’est en réalité dans la détermination du préjudice qu’il est selon nous possible de tenir compte du caractère objectivement bénéfique de l’intervention du médecin.
II. Avant d’indiquer les raisons qui nous ont conduit à cette position, dont nous n’ignorons pas la difficulté, il nous semble utile de présenter trois remarques préalables.
En premier lieu, la question qui vous est soumise doit être rigoureusement distinguée de deux autres questions éthiques et juridiques.
La question de l’euthanasie ou du suicide médicalement assisté n’a selon nous aucun rapport avec la présente affaire. M. S. ne demandait pas aux médecins de pratiquer un acte de nature à mettre fin à ses jours, demande à laquelle il leur aurait été rigoureusement interdit d’accéder. Il leur demandait, ce qui est très différent, de s’abstenir d’une intervention sur sa personne. Au demeurant, rien ne permet d’affirmer que le malade ait souhaité mourir. Il voulait bénéficier d’un traitement et espérait guérir. Il s’interdisait seulement, pour des raisons religieuses, de bénéficier de transfusions sanguines. L’affaire ne présente donc pas à juger la question d’un prétendu droit de chacun de mourir dans les conditions qu’il a choisies.
La question de l’acharnement thérapeutique pourrait paraître plus proche des données de l’affaire. M. S. n’était pas dans la situation d’un blessé perdant son sang, qu’une transfusion permettrait de sauver à coup sûr. Il était atteint d’une maladie dont le pronostic était sombre, et l’administration de produits sanguins n’a d’ailleurs pas suffi pour éviter l’issue fatale. Dans ce contexte la requérante a soutenu devant les juges du fond que l’attitude des médecins relevait de l’acharnement thérapeutique. Mais cette affirmation n’emportait pas la conviction, et en tout état de cause, dans la motivation de son arrêt, la Cour a eu le souci d’exclure l’hypothèse de l’acharnement thérapeutique du champ de la solution qu’elle dégageait, en indiquant que la nécessité vitale justifiait seulement l’application de soins « proportionnés à (l’)état (du malade) ». Il vous appartient de juger son arrêt en tenant compte de cette réserve.
Notre seconde remarque est que le caractère religieux des motifs du refus n’est pas déterminant à nos yeux. Il ne confère pas au refus un caractère sacré. Il ne doit pas davantage conduire à l’envisager avec une suspicion particulière. La question posée nous semble être celle du respect d’une décision éminemment personnelle du patient, décision à laquelle il accorde suffisamment de prix pour la maintenir au péril de sa vie.
Enfin, il va de soi que vous envisagez uniquement le cas d’un patient majeur. Lorsque le patient est mineur et que ses parents ou son représentant légal refusent leur consentement, les médecins ont l’obligation, en cas d’urgence, d’accomplir les actes nécessaires, et, en dehors de l’urgence, de saisir le ministère public afin que le juge des enfants puisse autoriser les soins indispensables sur le fondement de l’article 375 du code civil relatif aux mesures d’assistance éducative en faveur des mineurs dont la santé, la sécurité ou la moralité sont en danger (V. sur ce point l’article 28 du décret du 14 janvier 1974 et l’article 42 du code de déontologie médicale de 1995). Lorsque les transfusions répondent à une nécessité impérieuse, le refus de parents témoins de Jéhovah ne mérite pas le respect car, comme l’écrivait la Cour suprême des États-Unis dans une décision de 1944, Prince v/ Commonwealth of Massachussets, « les parents sont libres de devenir eux-mêmes des martyrs, mais il ne suit pas de là que, dans les mêmes circonstances, il soient libres de transformer leurs enfants en martyrs ».
III. Ces précisions données, nous examinerons les différents raisonnements qui pourraient conduire à la conclusion que les médecins ont le droit de passer outre au refus du patient.
a) Le premier qui se présente à l’esprit repose sur les dispositions pénales qui définissent le délit de non-assistance à personne en danger. A l’évidence, si la loi sanctionne une abstention, elle pose une obligation d’agir. Cependant la jurisprudence est fixée en ce sens qu’un médecin qui, après avoir préconisé un traitement, expliqué sa nécessité au patient et suffisamment insisté pour qu’il l’accepte, se heurte à un refus formel, éventuellement confirmé par écrit, ne commet pas le délit prévu par l’article 223-6, 2e alinéa, du code pénal : voyez sur ce point un arrêt du 3 janvier 1973 de la Chambre criminelle de la Cour de cassation, Bull. crim., n° 2. Dans ces conditions, les dispositions pénales ne sauraient autoriser les médecins à méconnaître la volonté du patient si celle-ci est dépourvue de toute ambiguïté.
b) Le second raisonnement consisterait à disqualifier par principe un refus dont la conséquence prévisible est le décès du patient. Le contenu même de la décision prouverait que le malade n’est pas en état de former une volonté libre. Les motifs religieux de cette décision tendraient d’ailleurs à établir qu’il se trouve dans un état de sujétion psychologique à l’égard d’un groupe ou d’une secte.
Il y a une part de vérité dans cette analyse. Le soleil ni la mort ne se peuvent regarder fixement, et un choix qui implique la mort de celui qui l’effectue doit certainement être regardé avec suspicion. Il conduit à s’interroger sur l’état psychologique du malade, sur l’influence de son mal sur ses facultés mentales, sur les pressions éventuelles de tiers. Un état d’esprit suicidaire serait selon nous regardé à bon droit comme la marque d’une aliénation temporaire, incompatible avec l’expression d’une volonté libre.
Cependant, lorsque le refus est motivé par une conviction, et non par une volonté de mourir, il nous paraît impossible de le disqualifier par principe. Faire prévaloir son devoir sur sa vie n’est pas en soi insensé. C’est le contenu du devoir qui suscite l’interrogation dans le cas des témoins de Jéhovah. Cependant il n’est possible aux médecins ni de se faire juges de leurs convictions, ni de présumer qu’ils n’y adhèrent pas librement. Dans certains cas, peut-être dans la majorité des cas, l’examen de l’état psychique du malade ou la constatation de pressions de ses proches pourra conduire à écarter son refus. Mais cette solution ne saurait selon nous revêtir un caractère systématique. Elle pourrait sans doute être retenue en présence d’adeptes de mouvements illégaux présentant le caractère de sectes, le patient devant alors être regardé comme étant en état de sujétion psychologique. Mais la branche française du mouvement des témoins de Jéhovah n’a fait l’objet ni d’une dissolution, ni de poursuites judiciaires ; la Cour administrative d’appel de Lyon a jugé que ses activités ne menaçaient pas l’ordre public et qu’il pouvait par suite prétendre au statut d’association cultuelle, et sa décision n’a pas été censurée en cassation (V. Sect., 23 juin 2000, Ministre de l’Économie des Finances et de l’Industrie c/ Association locale pour le culte des témoins de Jéhovah de Clamecy, à paraître au Recueil Lebon).
c) Le troisième raisonnement possible est fondé sur la notion d’urgence.
La jurisprudence a été confrontée à plusieurs reprises à la situation où la vie ou la santé d’un patient se trouve menacée de manière immédiate, alors qu’il est inconscient. Cette situation peut se rencontrer à la suite d’un accident, ou au cours d’une intervention chirurgicale pratiquée sous anesthésie générale. La considération de l’urgence conduit alors à reconnaître au médecin le droit d’accomplir les actes indispensables, bien qu’il ne puisse pas recueillir le consentement du patient. Dans le doute qui existe sur sa volonté, il appartient évidemment aux médecins de faire prévaloir son droit à la vie et à la santé.
La réserve qui figure dans votre décision B. du 27 janvier 1982, mentionnée sur un autre point aux tables du Recueil Lebon, p. 735, nous paraît s’inscrire dans ce cadre. Dans cette affaire, à la suite d’un incident opératoire survenu au cours d’une interruption volontaire de grossesse, le médecin avait pris le parti de pratiquer une hystéropexie, acte dont il avait envisagé la possibilité mais que la patiente avait expressément refusé. Vous avez jugé que ce refus « interdisait au Dr B., sauf le cas de danger immédiat pour la vie ou la santé de la patiente, de passer outre à la volonté [...] clairement exprimée par celle-ci ».
Dans une note au Recueil Dalloz 1982, p. 276, un commentateur de l’arrêt, le professeur Penneau, a fermement critiqué cette réserve du danger immédiat. « Nous ne pouvons souscrire - écrivait-il - à cette affirmation qui ouvre la porte à tous les laxismes. Il nous semble que la volonté du patient jouissant de son intégrité intellectuelle doit constituer une limite infranchissable ; ce patient reste libre, en toute hypothèse, d’accepter, s’il le décide, le destin qui se présente à lui [...]. Au demeurant, devrait-on contraindre physiquement le malade récalcitrant en cas de danger pour sa vie ou sa santé ? Une telle solution serait absolument inadmissible. La seule situation où le médecin est non seulement en droit, mais en devoir d’agir de sa propre initiative est celle où il se trouve en présence d’un malade inconscient ». Cependant une lecture attentive de votre arrêt montre que telle était, selon toute vraisemblance, la situation de l’espèce, car l’accomplissement de l’acte a été décidé au cours de l’intervention, à la suite d’un incident opératoire, à un moment où la patiente ne pouvait être consultée. Il était donc naturel de rappeler qu’en cas de danger immédiat le médecin aurait eu la possibilité d’agir.
Serait-il néanmoins possible d’étendre l’application de la notion d’urgence à des cas où le patient n’est pas inconscient mais où un péril vital apparaît subitement et exige une intervention immédiate ? Dans une telle situation le malade pourrait bien être interrogé mais les médecins ne disposeraient pas du temps nécessaire pour lui expliquer sa situation et le cas échéant pour insister, comme ils en ont le devoir, pour qu’il accepte l’intervention. Il serait alors concevable d’écarter l’exigence du consentement. Mais il n’est pas utile d’approfondir cette question. En effet, la situation que nous venons d’indiquer n’est pas celle sur laquelle la Cour administrative d’appel a eu à se prononcer. La nécessité d’effectuer des transfusions sanguines sur la personne de M. S. n’est pas apparue subitement ; elle était prévisible dès son admission à l’hôpital Tenon le 22 janvier 1991, alors que les transfusions n’ont été entreprises que le 28 janvier. Dans ces conditions, et bien que l’arrêt attaqué mentionne l’urgence, cette notion ne nous paraît pas pouvoir fournir la réponse à la question qui nous occupe.
IV. Les trois solutions que nous venons de passer en revue ont vraisemblablement été envisagées par les juges du fond. Ils ont cependant retenu un quatrième raisonnement, plus radical, qu’il nous faut à présent examiner.
Nous devons, à ce stade, vous donner lecture du considérant central de la décision de la cour :
« l’obligation faite au médecin de toujours respecter la volonté du malade en état de l’exprimer, obligation énoncée à l’article 7 du décret du 28 juin 1979 portant code de déontologie médicale et ultérieurement reprise à l’article 36 du décret du 6 septembre 1995 modifiant le décret susmentionné, si elle puise son fondement dans les principes d’inviolabilité et d’intégrité du corps humain, ultérieurement retranscrits par le législateur aux articles 16-1 et 16-3 du code civil, n’en trouve pas moins sa limite dans l’obligation qu’a également le médecin, conformément à la finalité même de son activité, de protéger la santé, c’est-à-dire en dernier ressort, la vie elle-même de l’individu ».
Le raisonnement consiste donc à opérer une conciliation entre deux obligations professionnelles des médecins, celle de respecter la volonté du malade et celle de protéger sa santé et sa vie.
L’affirmation selon laquelle le premier devoir des médecins est de sauver des vies est très forte et emporte aisément l’adhésion.
L’idée que ce devoir l’emporte sur toute autre considération et qu’il justifie notamment que le médecin use de coercition sur un malade hospitalisé, jouissant de ses facultés mentales, nous paraît néanmoins constituer une erreur.
Cette erreur apparaît clairement si l’on s’interroge sur le fondement de l’obligation de soins qui pèse sur le médecin.
Dans un autre état social, cette obligation pourrait être regardée comme étant au premier chef une obligation à l’égard de la collectivité, obligation qui s’imposerait au médecin mais également au malade. La collectivité exercerait alors un droit sur la santé de ses membres, droit dont les médecins seraient les garants.
Dans le régime constitutionnel qui est le nôtre, en revanche, l’obligation de soins du médecin est, au premier chef, une obligation à l’égard du malade. Sans doute le médecin a-t-il également un devoir à l’égard de la collectivité, mais ce devoir consiste seulement à apporter les soins les plus consciencieux aux malades qui souhaitent les recevoir.
L’obligation de soins du médecin, sur laquelle la Cour a fondé la solution de principe qu’elle a retenue, est donc en réalité la traduction concrète du droit de toute personne de recevoir des soins appropriés à son état, droit à la protection de la santé notamment affirmé par le Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946 et mis en œuvre par de nombreuses dispositions législatives.
Or il nous semble radicalement impossible de considérer que le droit d’une personne de recevoir des soins puisse se transformer en une obligation de les subir. Une obligation de soins ne peut normalement procéder que des droits des tiers, dans les cas prévus par la loi.
Cette analyse nous semble correspondre à l’approche que vous avez retenue dans les affaires disciplinaires que nous avons déjà mentionnées. Dans l’affaire P., portée devant la Section du contentieux en 1981, le commissaire du gouvernement relevait que si le code de déontologie mentionnait l’obligation du médecin de donner au patient des soins conformes aux données acquises de la science, « cette formule qui marque ce que le malade est en droit d’attendre de son contractant [c’est-à-dire du médecin auquel il s’adresse] ne peut évidemment être transposée pour aller à l’encontre de la volonté du malade » (RD sanit. soc. 1981, p. 413). Et David Kessler, concluant dans l’affaire G. de 1994, indiquait que le consentement libre et éclairé du patient était la condition indispensable de l’exercice thérapeutique, sauf circonstances où il serait impossible de le recueillir, et que dans la conciliation nécessaire de ce principe avec d’autres, « le respect de la volonté du malade doit l’emporter ».
Là où l’arrêt attaqué opère une conciliation entre deux obligations des médecins, il nous semble donc qu’il faut en réalité rapprocher deux droits des patients, celui de refuser un acte médical et celui de bénéficier de soins adaptés. Si la question est envisagée sous cet angle, la réponse n’est pas douteuse. Le patient qui refuse un acte médical choisit simplement, comme il est libre de le faire, de ne pas user de son droit aux soins, et sa volonté doit être respectée. C’est seulement lorsqu’il existe un doute sérieux quant à sa capacité de former une volonté libre que les médecins peuvent passer outre, car il leur appartient alors de faire prévaloir son droit aux soins.
Nous sommes conscients, en énonçant cette conclusion, que c’est une assez triste application du principe de liberté que de laisser mourir une personne dont on pense qu’elle pourrait être sauvée par un geste thérapeutique simple. Et rien ne nous est plus étranger que l’idée de vous proposer, à propos du cas des témoins de Jéhovah, de procéder à ce qu’il est convenu d’appeler une avancée de jurisprudence. Nous pensons d’ailleurs que les conditions du respect de la volonté des adhérents de ce mouvement doivent être très strictement définies en présence d’un danger vital. Cependant il nous semble impossible, pour résoudre ce cas douloureux, de s’écarter de principes bien établis qui touchent au fondement de notre ordre juridique.
La situation extrême que l’intransigeance doctrinale des témoins de Jéhovah présente à juger met ces principes à l’épreuve. Fonder la solution d’un tel litige sur des prémisses erronées n’est pas dépourvu de risques. Certains des commentaires de l’arrêt attaqué nous ont paru inquiétants à cet égard.
L’idée a été avancée que la solution retenue par la Cour trouverait son fondement dans le principe de la sauvegarde de la dignité de la personne humaine, qui interdirait au patient de disposer de lui-même. Cependant le choix des témoins de Jéhovah ne nous semble pas contraire à la dignité de la personne humaine. Et l’utilisation de ce principe pour interdire à une personne de prendre des décisions qui ne concernent qu’elle-même ne serait pas sans danger pour la liberté individuelle. Elle ne peut pas selon nous s’autoriser de votre décision du 27 octobre 1995, Commune X, p. 372, concl. P. Frydman, jugeant contraire à l’ordre public le spectacle dit « du lancer de nains ». Il est vrai que le consentement de la personne qui se prêtait à ce spectacle n’a pas fait obstacle à la solution. Mais celle-ci était justifiée par la participation de tiers et par le caractère public de l’attraction.
De même, nous ne pouvons pas souscrire à l’idée, avancée par le commissaire du gouvernement devant la Cour administrative d’appel de Paris, qu’il existerait, à côté d’une conception « anglo-saxonne » de l’autonomie, une conception française, inspirée de Rousseau et de Kant, selon laquelle « un être autonome ne peut vouloir rationnellement un comportement qui n’est pas universalisable ». Il ne resterait rien de la liberté individuelle si le caractère irrationnel d’un comportement le rendait illicite.
V. Nous croyons donc que dans l’hypothèse où le patient est conscient et jouit de toutes ses facultés mentales au moment où sa vie se trouve menacée, et où il maintient clairement et fermement son refus de subir un acte déterminé, le devoir des médecins est de s’abstenir.
Dans toutes les autres hypothèses leur devoir est d’accomplir les actes indispensables à sa survie et proportionnés à son état. Si le malade ou le blessé est inconscient au moment où la nécessité de l’intervention apparaît, les médecins doivent normalement y procéder. S’agissant au moins du refus d’une intervention dépourvue d’inconvénients objectifs, ils n’ont pas selon nous à tenir compte d’une volonté qui aurait été exprimée à un moment où les jours de l’intéressé n’étaient pas en danger. Les médecins ne sont pas liés par le document écrit dont les témoins de Jéhovah sont généralement munis, document qui indique qu’en cas d’accident ils s’opposent à la réalisation de transfusions sanguines. Il est en effet impossible de présumer que le porteur de cette déclaration maintiendrait cette volonté s’il était conscient. Et même dans le cas où le patient est conscient, un doute sérieux sur son état psychique, qui peut être affecté par la maladie, ou sur l’influence de tiers, devrait faire pencher la balance dans le sens de l’intervention. En faisant ce choix dans de telles circonstances, les médecins ne portent nullement atteinte à la liberté du patient, ils s’en font au contraire les gardiens.
Nous ne méconnaissons pas cependant l’extrême difficulté de la situation des médecins. Compte tenu de la vocation de leur profession, l’abstention constitue pour eux un véritable fardeau moral. Ils sont en outre conduits à porter, éventuellement dans l’urgence, des appréciations délicates sur l’état de conscience du malade et sur la sincérité de son refus. Ils savent qu’il peut leur être reproché de l’avoir laissé mourir. Dans ces conditions, et alors que le choix de l’intervention procède à l’évidence, non d’un impérialisme médical, mais d’un sentiment d’humanité, le fait de leur reprocher une faute suscite une profonde réticence.
Nous nous sommes donc interrogés sur la possibilité d’affirmer que le médecin qui choisit d’intervenir ne commet jamais une faute. Lorsque le refus du patient était dépourvu d’équivoque, le médecin qui le méconnaît s’écarte bien de son devoir professionnel, qui serait de s’abstenir, mais les circonstances dans lesquelles il fait ce choix et l’intention qui l’animent sont, en quelque sorte, totalement exonératoires. On n’imagine guère que son ordre professionnel engage à son encontre une procédure disciplinaire. De la même manière, vous pourriez décider qu’en accomplissant, même contre la volonté du malade, un acte thérapeutique qui constitue sa seule chance de survie et qui ne présente pas d’inconvénient objectif, un médecin ne commet pas une faute de nature à engager la responsabilité de l’hôpital qui l’emploie.
Nous avons longuement hésité à vous proposer de donner cette solution au litige. Cela reviendrait à laisser aux médecins une totale liberté de choix. Ceux qui respecteraient le refus formellement exprimé du patient ne s’exposeraient à aucune sanction et n’engageraient pas la responsabilité de l’hôpital. Il en irait de même pour ceux qui passeraient outre. Vous reconnaîtriez en pratique au médecin confronté à cette situation extrême une sorte de clause de conscience négative, l’autorisant à agir si le poids moral de l’abstention est pour lui excessif.
A la réflexion cependant, nous ne défendrons pas cette position. D’une part, il paraît difficile d’affirmer que, sur une question aussi importante, il n’existe pas un devoir unique, dicté par les principes qui régissent les droits des malades, et que le médecin qui s’écarte de cette ligne de conduite ne commet pas une faute. D’autre part et surtout, en adoptant une solution consistant à écarter par principe l’existence d’une faute, au bénéfice de l’intention du médecin et des conséquences objectives de son intervention, vous adopteriez une position confortable pour le juge mais qui laisserait peser sur les médecins tout le poids d’une décision extrêmement difficile, sur une question qui est bien, en dernière analyse, une question de droit.
Le corps médical est confronté depuis de longues années au problème que pose le refus des transfusions sanguines par les témoins de Jéhovah. Les positions qu’il a adoptées sont diverses et nuancées.
Dans le commentaire du code de déontologie médicale qu’il a publié, sous l’article 36, le Conseil national de l’Ordre des médecins se garde d’affirmer un droit d’intervention forcée mais indique que « lorsque la vie du malade est réellement et immédiatement menacée, on comprend le médecin qui, n’acceptant pas d’être complice de ce qui lui semble être une aberration criminelle, passe outre et fait ce que sa conscience de médecin lui commande, à ses risques et périls ».
Dans un entretien publié dans le numéro de novembre 1996 du Bulletin de l’Ordre, le président de la section éthique et déontologie, le professeur Hoerni, déclarait : « Ce sont des problèmes nouveaux qui, c’est évident, ne facilitent pas la vie des médecins, mais on doit les respecter. Autrefois, lorsqu’un témoin de Jéhovah refusait une transfusion sanguine, on agissait comme si on avait affaire à un débile. Aujourd’hui, j’apprends à mes étudiants qu’un tel refus, s’il s’appuie sur la conviction d’un patient adulte et conscient, doit être respecté [...] même s’il est vrai que pour un médecin, c’est difficile à accepter ».
Et tout récemment, le 3 octobre dernier, lors de la discussion devant l’Assemblée nationale du projet de loi sur les droits des malades et la modernisation du système de santé, sur lequel nous reviendrons, en réponse aux propos du ministre délégué à la santé indiquant qu’il n’était pas question de transfuser quelqu’un qui le refusait pour quelque raison que ce soit, mais que la transfusion devenait possible si le patient était dans le coma, M. Jean-Michel Dubernard déclarait : « Pour les témoins de Jéhovah comme pour les autres, la relation de confiance doit aller jusqu’au bout. Dans les deux cas graves que j’ai eus à traiter, leur volonté a été respectée et tout s’est bien terminé. Ils doivent savoir que leur volonté sera respectée lorsqu’ils seront dans le coma - sauf en ce qui concerne les enfants, bien entendu. »
En réalité, il nous semble que le corps médical attend, de longue date, que la question reçoive une réponse en droit, réponse qui ne peut être donnée que par le juge ou par des dispositions législatives expresses. Il peut prétendre à cette réponse sans laquelle les médecins doivent assumer tout le poids d’une situation dramatique dont ils sont les seuls arbitres. Dans ces conditions, une solution qui éluderait la question en anticipant une réaction supposée des médecins et pour respecter leur sensibilité nous semblerait procéder d’une erreur de perspective.
Nous pensons donc que la prise en considération des circonstances de chaque espèce pourra conduire à écarter libéralement la qualification de faute, les médecins étant appelés à porter des appréciations très délicates pour lesquelles on peut leur reconnaître un droit à l’erreur, mais qu’il n’est pas possible de l’exclure par principe. Retenue dans le contentieux de la responsabilité et dans de telles circonstances, cette qualification n’emporte aucun opprobre. Et, comme nous allons le voir, le caractère objectivement bénéfique de l’intervention pourra être pris en compte lors de l’évaluation du préjudice.
Si vous nous suivez, vous casserez l’arrêt attaqué et pourrez régler l’affaire au fond par application de l’article L. 821-2 du code de justice administrative.
VI. A l’appui de son appel contre le jugement du Tribunal administratif de Paris, Mme S. invoquait d’abord une faute de l’hôpital ayant consisté à ne pas appliquer des traitements pouvant se substituer aux transfusions sanguines. Ce moyen doit être écarté pour des raisons que nous avons déjà indiquées : il ressort de l’expertise qu’au moment où le patient a été admis à l’hôpital Tenon son anémie était trop sévère et son état général était trop grave pour que les médecins puissent recourir utilement à l’érythropoïétine dont le délai d’action est de plusieurs semaines.
Nous vous proposerons en revanche d’accueillir le moyen tiré de ce que les médecins ne pouvaient procéder à des transfusions contre la volonté du patient.
Comme nous l’avons dit, M. S. avait signé le 12 janvier 1991 un document écrit indiquant qu’il s’opposait à la réalisation de transfusions sanguines même si ce traitement constituait le seul moyen de sauver sa vie. A la date où il a exprimé ce refus il était déjà hospitalisé depuis dix jours à La Garenne-Colombes, dans un état grave.
Par ailleurs, Mme S. a déclaré que son mari avait réitéré son refus verbalement le 23 janvier, soit le lendemain de son admission à l’hôpital Tenon, en présence du Dr R. et d’une infirmière. Cette affirmation n’a pas été contredite par l’hôpital.
Le dossier ne permet pas d’acquérir une certitude sur l’état psychique du malade dans les jours qui ont précédé le 28 janvier, date à laquelle les premières transfusions ont été effectuées. Il résulte seulement d’un compte-rendu d’hospitalisation qu’il était conscient. Compte tenu de la gravité de son mal qui entraînait un état de détresse respiratoire, il nous semble qu’il y a place pour un doute sur le point de savoir s’il disposait pleinement de ses facultés mentales. Cependant, d’une part, il avait exprimé son refus à une date où il ne pouvait pas ignorer qu’il était en danger de mort ; d’autre part, l’administration n’a à aucun moment mis en doute sa capacité à prendre une décision. En cet état du débat contentieux la qualification de faute nous paraît inévitable.
Il reste à examiner une question délicate, qui est celle du préjudice que la faute ayant consisté à méconnaître la volonté du patient a pu entraîner dans les circonstances de l’espèce.
Mme S., agissant en son nom propre et au nom de ses enfants mineurs et à titre successoral, demande que l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris soit condamnée à lui verser une somme de 100 000 F en réparation du préjudice moral que son mari a subi avant son décès.
Dans un état récent de votre jurisprudence une telle demande était vouée au rejet. Maintenant une solution qui avait été appliquée par les formations civiles de la Cour de cassation jusqu’en 1943 et par sa Chambre criminelle jusqu’en 1976, vous estimiez en effet que le droit à réparation d’un préjudice moral ne se transmettait par héritage que si la victime avait engagé de son vivant une action en responsabilité (29 janv. 1971, Association Y, Rec. p. 81). Vous avez cependant renoncé à cette jurisprudence dans un arrêt Assistance publique-Hôpitaux de Paris c/ Consorts J. rendu le 29 mars 2000 à nos conclusions contraires. Vous jugez désormais, comme les juridictions judiciaires, que le droit à réparation d’un préjudice moral, né dans le patrimoine de la victime à la date du fait générateur du dommage, se transmet à son décès à ses héritiers, même si la victime n’a engagé aucune action.
Il faut donc s’interroger sur le préjudice dont justifie un témoin de Jéhovah transfusé contre son gré.
Vous admettrez aisément que le patient subit une atteinte à son autonomie et endure une souffrance morale liée au conflit qui l’oppose aux médecins, alors qu’il est gravement malade, et à la conscience de manquer à ce qu’il tient pour un devoir religieux absolu et de perdre ses chances de salut. Un tel dommage ouvre normalement droit à indemnité.
Nous croyons cependant qu’il convient de tenir compte du bénéfice objectif qu’a pu lui apporter le comportement des médecins. En effet, s’il est par principe interdit de se substituer à une personne pour juger de son propre intérêt lorsqu’il s’agit de respecter sa volonté, l’évaluation du préjudice doit être objective ; il appartient selon nous au juge de prendre en considération l’ensemble des conséquences du comportement reproché à l’administration, qui comprennent les souffrances morales éprouvées par l’intéressé mais également le bénéfice qu’il a pu retirer de l’acte qu’il incrimine.
Le principe de cette compensation ne nous paraît pas soulever de difficultés. Nous rejoignons sur ce point l’opinion d’un éminent spécialiste du droit de la responsabilité médicale, le professeur Savatier, dans une note sur un arrêt du 17 décembre 1952 de la Cour d’appel de Lyon (JCP 1953, II, n° 7541) : « Si le traitement réputé fautif a procuré au malade certains avantages, il doit en être tenu compte au médecin, pour diminuer les dommages-intérêts susceptibles d’être mis à sa charge, à raison des dommages que ce même traitement a causés. Il faut même aller jusqu’à dire que, si les avantages procurés excèdent le préjudice, aucune indemnisation n’est due par le médecin » (V. également, sur la même question, les obs. du même auteur sur un arrêt de la Chambre civile de la Cour de cassation du 28 déc. 1954, D. 1955, p. 249).
Dans ces conditions deux situations doivent être distinguées.
Si le patient témoin de Jéhovah a survécu nous n’éprouvons guère d’hésitation pour considérer que l’atteinte purement morale qu’il a subie est plus que compensée par le fait qu’il a eu, en contrepartie, la vie sauve - et avec elle la possibilité de continuer à avoir des convictions religieuses, voire d’en changer. La Cour administrative d’appel de Paris a rencontré cette situation dans l’affaire qu’elle a examinée le même jour que celle qui nous occupe : la patiente, victime d’une hémorragie, avait subi une transfusion qui lui avait sauvé la vie. Elle ne justifiait pas selon nous d’un préjudice indemnisable et son action indemnitaire aurait pu être rejetée sur ce terrain.
Si, en revanche, le patient est décédé en dépit du traitement, un raisonnement fondé sur la compensation n’est pas inconcevable. Le fait d’avoir gagné une chance de survie pourrait être regardé comme un bénéfice objectif compensant l’atteinte morale. Il y aurait cependant quelque paradoxe à présenter comme un bénéfice réel une chance qui ne s’est pas réalisée. Nous pensons donc qu’il y a bien matière à indemnisation dans ce cas.
Cependant plusieurs éléments militent pour que l’indemnité demeure symbolique. D’une part - mais c’est un effet inévitable de la jurisprudence Consorts J. - ne pouvant plus être versée à l’intéressé, elle ne jouera aucun rôle réparateur. D’autre part, l’atteinte subie est essentiellement symbolique et l’action même dont vous êtes saisis semble revêtir le même caractère. Sans être très versés dans la doctrine des témoins de Jéhovah, nous avons cru comprendre que si le salut de l’âme des fidèles dépend de l’intransigeance avec laquelle ils s’opposent aux transfusions, le fait d’avoir subi de force un tel traitement n’entraîne ni leur excommunication ni la perte de leur chances de salut. Mme S. vous demande en réalité d’attester que son mari s’est acquitté jusqu’au bout de ses devoirs religieux.
Dans des situations de cet ordre les juridictions judiciaires accordent couramment des réparations limitées au franc symbolique. Nous n’avons pas trouvé de précédent dans lequel vous ayez fait de même, sauf dans le cas où le requérant lui-même limitait ses prétentions à un franc (V. p. ex. Ass., 18 janv. 1980, Syndicat Z, Rec. p. 30).
Il vous est cependant arrivé, dans une affaire où était également en cause une atteinte à des sentiments religieux, de considérer que la condamnation de l’administration au paiement des dépens constituait une réparation suffisante (12 juill. 1912, Abbé P., Rec. p. 841).
Dans le même esprit la Cour européenne des droits de l’homme s’abstient parfois de condamner l’Etat qu’elle déclare coupable d’avoir violé un droit au paiement d’une indemnité, au motif que la reconnaissance de cette violation par sa décision constitue par elle-même une satisfaction équitable (V. CEDH, 23 sept. 1998, Y c/ France).
La pratique des juridictions judiciaires nous paraît avoir en substance la même portée. Elle est plus proche de nos habitudes et nous vous proposerons de la faire vôtre en condamnant l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris à verser à Mme S. la somme de 1 F.
VII. Mesdames, Messieurs, l’un des commentateurs de l’arrêt qui vous est déféré a pu écrire qu’il concernait « l’une des questions les plus difficiles qu’un juge puisse être conduit à trancher » (G. Pellissier, D. 1999, Jur. p. 277 ). Nous ne savons pas si c’est l’une des plus difficiles mais c’est certainement l’une des plus délicates et des plus douloureuses.
Elle n’est pas moins délicate pour les juges que pour les médecins. Certes, la vie de M. S. ne dépend pas de votre décision comme elle a dépendu de celle des médecins de l’hôpital Tenon. Cependant la règle que vous dégagerez aura des conséquences sur l’attitude des médecins placés dans des circonstances similaires et donc sur la vie de patients témoins de Jehovah.
La solution que nous vous proposons d’adopter soumet à des conditions très strictes le respect du refus d’un acte indispensable à la survie du patient, et elle limite fortement les conséquences contentieuses du choix des médecins qui décideraient d’intervenir. Elle implique cependant que, dans des situations exceptionnelles où aucun doute ne pèse sur la validité du refus qui leur est opposé, leur devoir est de s’abstenir.
Nous mesurons la gravité de cette affirmation et la responsabilité qu’elle comporte.
Nous croyons cependant qu’elle est inévitable. Elle résulte de principes fondamentaux de notre droit, aujourd’hui repris par le code civil. La solution inverse, consistant à admettre l’exercice d’un pouvoir de coercition sur le patient affaibli par la maladie, paraît difficilement acceptable alors que la relation entre le médecin et le patient doit demeurer fondée sur la confiance. Inspirée par un sentiment de compassion à l’égard des patients témoins de Jéhovah, elle risquerait en pratique d’aggraver leur situation en les conduisant à refuser l’hospitalisation.
a) L’expression des principes en cause est d’ailleurs en passe d’être renforcée, puisque l’Assemblée nationale a adopté le 4 octobre dernier en première lecture le projet de loi sur les droits des malades et la modernisation du système de santé, qui introduit dans le code de la santé publique un article L. 1111-3 dont les trois premiers alinéas sont ainsi rédigés : « Toute personne prend, compte tenu des informations et des préconisations des professionnels de santé, les décisions concernant sa santé. - Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables. - Aucun acte médical, aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. » Le second alinéa de ce texte envisage la situation où le refus du patient met sa vie en danger. Il pose alors un devoir d’insistance, sans envisager une intervention forcée en cas de danger immédiat.
Par ailleurs, la Convention européenne pour la protection des droits de l’homme et de la dignité de l’être humain à l’égard des applications de la biologie et de la médecine, que la France a signée le 4 avril 1997 mais qu’elle n’a pas encore ratifiée, prévoit dans son article 5 qu’ « une intervention dans le domaine de la santé ne peut être effectuée qu’après que la personne concernée y a donné son consentement libre et éclairé », et dans son article 8 que « lorsqu’en raison d’une situation d’urgence le consentement approprié ne peut être obtenu, il pourra être procédé immédiatement à toute intervention médicalement indispensable pour le bénéfice de la santé de la personne concernée ». La possibilité d’intervenir d’office est donc subordonnée à une situation d’urgence empêchant de recueillir le consentement, et non à la seule existence d’un danger vital.
Nous entendons bien que vous ne pouvez fonder votre arrêt sur des dispositions et des stipulations qui ne sont pas entrées en vigueur mais les textes que nous vous avons cités nous semblent se borner à expliciter ce qui est dès aujourd’hui l’état du droit. Seules des dispositions législatives expresses autorisant l’intervention permettraient selon nous de retenir une autre solution.
b) Enfin, pour terminer ces trop longues conclusions, nous nous permettrons de présenter brièvement les solutions retenues par les tribunaux de pays dont le système juridique est proche du nôtre, dans des affaires où il leur était demandé, soit d’autoriser la réalisation de transfusions sur des patients témoins de Jéhovah, soit de condamner au paiement de dommages-intérêts des praticiens ayant effectué des transfusions.
Les juridictions américaines ont eu à connaître de la question dès 1964, dans un cas où un hôpital sollicitait l’autorisation de transfuser (DC Cir, President and directors of Georgetown College, 331 F.2d 1000). Après s’être rendu au chevet de la patiente le juge délivra l’autorisation en relevant qu’elle lui avait déclaré que s’il ordonnait la transfusion elle ne s’y opposerait pas physiquement. Le jugement mentionnait également l’intérêt social s’attachant à ce que les enfants de la malade soient élevés par leur mère. Au cours des années qui suivirent, l’existence d’enfants mineurs devint le principal critère de décision des tribunaux. Mais ce critère fut progressivement abandonné et dans les affaires récentes la transfusion a été considérée comme illicite (par ex., Cour suprême du Connecticut, 1996, Stamford v/ Vega). Aucune décision de la Cour suprême des États-Unis n’est intervenue dans des affaires de témoins de Jéhovah. La Cour a cependant jugé en 1990 qu’une personne capable d’entendement a le droit constitutionnel de refuser la poursuite de traitements destinés à la maintenir artificiellement en vie (Cruzan v/ Director, Missouri Dept of Health, 494 US 210).
Au Canada, la Cour d’appel de l’Ontario, adoptant une position radicale qui n’est pas celle que nous défendons, a condamné en 1990 un médecin qui avait effectué une transfusion sanguine sur une personne inconsciente munie d’une carte indiquant qu’elle refusait les transfusions à lui verser des dommages-intérêts d’un montant de 20 000 $ (3 mars 1990, Malette v/ Shulman, 72 O.R. (2d) 417). Récemment, la Cour suprême du Japon a accordé une somme équivalant à 5 000 $ aux héritiers d’un témoin de Jéhovah transfusé contre son gré (29 févr. 2000, Takeda c/ État).
Mais la décision la plus proche de celle que nous vous proposons d’adopter est celle qu’a rendue la Cour d’appel d’Angleterre dans une affaire jugée en 1992 (English Court of Appeal, Re T [1992] 4 All ER 649).
Il s’agissait de déterminer si un hôpital devait être autorisé à pratiquer une transfusion sur une jeune femme victime d’un accident de la circulation alors qu’elle était enceinte, et ayant dû subir une césarienne. Avant la réalisation de cette intervention la patiente avait déclaré, à la suite d’un entretien avec sa mère témoin de Jéhovah, qu’elle refusait les transfusions, et signé un document en ce sens. Après l’intervention, son état s’était rapidement dégradé, rendant l’expression de sa volonté difficile et la réalisation de transfusions impérieuse.
La Cour a posé en principe que tout adulte a normalement le droit de décider s’il accepte ou non un traitement médical, même si un refus peut entraîner un dommage permanent pour sa santé ou son décès, et même si les motifs du refus sont irrationnels, voire inexistants. Toutefois, si le patient n’est pas en possession de ses facultés ou s’il a perdu sa capacité de jugement en raison notamment de l’influence d’un tiers, les médecins ont le devoir de lui appliquer les traitements conformes à son intérêt. En l’espèce, la Cour a estimé que l’état de la jeune femme ne lui permettait pas de prendre une véritable décision et qu’elle avait formulé son refus sous l’influence de sa mère. La décision des premiers juges autorisant la transfusion a donc été confirmée.
Si vous nous suivez, vous ne pourrez accorder à l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris le remboursement des frais qu’elle a engagés dans le cadre de l’instance. Nous vous proposons d’accorder à Mme S. la somme de 15 000 F qu’elle a demandée au titre des frais qu’elle a exposés devant le tribunal administratif et en appel.
Par ces motifs nous concluons à l’annulation de l’arrêt attaqué, à la condamnation de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris à verser à Mme S. et à ses enfants une indemnité d’un montant de 1 F et une somme de 15 000 F au titre de l’article L. 761-1 du code de justice administrative, à la réformation du jugement du 5 juin 1995 du Tribunal administratif de Paris, en ce qu’il aura de contraire à votre décision, et au rejet du surplus des conclusions de la requête et des conclusions de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris tendant au remboursement de ses frais.