Source: https://www.eukoba.de/magazin/rubriken/menschen/windelrezept.html
Timestamp: 2020-08-10 21:28:42
Document Index: 164481621

Matched Legal Cases: ['§ 84', '§33', '§127', '§33', '§33', '§33', '§33']

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Das Windelrezept - Wenn die Zuzahlung eigentlich eine wirtschaftliche Aufzahlung ist!
Sie haben von Ihrem Arzt die Diagnose Inkontinenz erhalten. dann sprechen Sie bei Ihrem Arztbesuch die notwendigen Hilfsmittel an, denn keiner muss diese Produkte aus eigener Tasche zahlen. Leider wissen viele Ärzte nicht, dass Inkontinenzhilfsmittel nach § 84 SGB V ihr Budget nicht belasten. Die nachfolgenden Informationen haben wir, bzw. der Selbsthilfeverband Inkontinenz e.V., für gesetzlich Versicherte hier aufbereitet. Bei Privatversicherten richtet sich die Erstattung nach dem jeweilig gewählten Tarif. Hier können teilweise erhebliche Unterschiede bestehen, was genau und in welchem Umfang Inkontinenz-Hilfsmittel gezahlt werden. Nehmen Sie sich die Zeit und lesen Sie hier unsere interessanten Tipps zur Abwicklung von Rezepten mit saugenden Inkontinenzhilfsmitteln und den damit verbundenen Umgang mit Krankenkassen, Ärzten, Apotheken und Sanitätshäusern.
1. Wunsch- & Wahlrecht
Akzeptieren Sie nicht grundsätzlich alles was Ärzte oder Fachärzte Ihnen an Hilfsmittel verordnen wollen. Als Patient haben Sie generell eine gewisse Wahlfreiheit. Daher ist es ratsam, erst einmal auszuprobieren mit welchen Hilfsmitteln man am besten zurecht kommt. Erst dann macht es Sinn, sich ein Rezept für das jeweilige Hilfsmittel ausstellen zu lassen. Es gilt hier allerdings das Wirtschaftlichkeitsprinzip. Niemand kann Sie dazu zwingen, minderwertige Qualität (z.B. Plastik) zu akzeptieren. Im Gegenzug sollte das gewählte Produkt in einem vernünftigen Preis- Leistungsverhältnis liegen.
2. Voraussetzungen für ein Hilfsmittelrezept
Inkontinenzprodukte sind verordnungsfähig. Insgesamt wurden die Krankheitsbilder in drei anerkannte Fallgruppen eingeteilt, bei denen Inkontinenzprodukte immer verordnet werden können.
3. Einzelrezept oder Dauerrezept
Da ein Einzelrezept in der Regel nur maximal 3 Monate gültig ist, bietet sich es an, dass der Arzt ein Dauerrezept ausstellt, wenn abzusehen ist, dass die Versorgung mit Inkontinenz-Hilfsmitteln aufgrund der Erkrankung für einen längeren Zeitraum notwendig ist. Die meisten Krankenkassen erkennen eine Laufzeit von 6-12 Monaten für die Versorgung an.
4. Hilfsmittelrezept
Damit gewährleistet ist, dass Sie auch das Produkt bekommen, welches Ihren Bedürfnissen entspricht, muss das Hilfsmittelrezept eindeutigeInformationen zum gewünschten Inkontinenzhilfsmittel enthalten, die dem Leistungsbringer keineMöglichkeit offen lässt, etwas anderes zu liefern.
Folgendes muss das Rezept enthalten:
Kennzeichnung als Hilfsmittelrezept (1)
aut idem angekreuzt! (2)
Die eindeutige Diagnose (3)
Hersteller und Produktname (4)
Hilfsmittelnummer oder die PZN - Nummer (Pharmazentralnummer) (5)
Stückanzahl (6)
Verordnungszeitraum (7)
5. Erklärung zu den einzelnen Punkten
(1) Kennzeichnung als Hilfsmittelrezept
(2) aut idem
Die Bezeichnung aut idem kommt aus dem lateinischen und bedeutet so viel wie "oder das gleiche". Ist dieses Kästen auf einem Hilfsmittelrezept angekreuzt, so bekommen Sie genau das, was der Arzt verordnet hat. Der Leistungsbringer darf in diesem Fall kein anderes vergleichbares Produkt auswählen! (Leider werden hier immer wieder die Ärzte von den Krankenkassen oder kassenärztlichen Vereinigungen unter Druck gesetzt, sehr sparsam damit umzugehen und möglichst dieses Feld nicht anzukreuzen.)
(3) Diagnose
(4) Hersteller und Produktname
Die genaue Herstellerangabe, Produktbezeichnung und Größe ist zwingend notwendig, damit kein Missverständnis entsteht. Eine zu allgemeine Produktbezeichnung (z.B. Schutzhosen Größe 2) führt dazu, dass der Leistungsbringer freie Hand für "seine" Wahl hat.
(5) Hilfsmittelnummer oder PZN - Nummer (Pharmazentralnummer)
Auch hier gilt: Es muss die vollständige Hilfsmittelnummer (z.B. 16.26.31.6012) oder PZN Nummer auf dem Rezept stehen und nicht nur (z.B. 16.26.31.6), da der Leistungsbringer auch hier freie Hand für "seine" Wahl hätte.
(6) Stückanzahl und (7) Verordnungszeitraum
Die Stückzahl der benötigten Menge pro Tag und der Versorgungszeitraum sind zwingend anzugeben. Es muss nachvollziehbar sein, wie viele Schutzhosen Sie benötigen und dementsprechend geliefert werden sollen. Der Verordnungszeitraum umfasst für das Einzelrezept zumeist 1-3 Monate und für das Dauerrezept 6-12 Monate, wobei hier unterschiedliche Regelungen der Kassen existieren. Natürlich können auch Einzelpackungen verordnet werden, hier wird für die Menge zumeist 1VPE (Verpackungseinheit) angegeben.
(8) Begründung
Die Begründung zur Verordnung des Inkontinenzhilfsmittels wird üblicherweise anhand der 3 Fallgruppen angegeben.
Mit der Einführung von Ausschreibungen und Lieferverträgen mit Leistungsbringern dürfen nur noch die Leistungsbringer Patienten beliefern, welche mit den jeweiligen Krankenkassen entsprechende Verträge geschlossen haben. Meistens sind Leistungsbringer zu Verträgen beigetreten die bereits bestehen, hier sind Pauschalen von etwa 18-38 Euro (incl. MwSt.) pro Patient und Monat vereinbart worden. Natürlich können auch Leistungsbringer unabhängig davon mit den Krankenkassen andere Vereinbarungen treffen, aber es wird schon versucht, so wenig wie möglich zu zahlen. Für Sie als Patient bedeutet das, Sie können nicht, wie früher, einfach ins nächste Sanitätshaus rennen und Ihre Hilfsmittel holen, sondern nur noch bei den zugelassenen Leistungsbringern. Eine Liste der zugelassenen Leistungsbringer muss Ihnen die Krankenkasse auf Anfrage aushändigen. Finden Sie keinen Leistungserbringer, der bereit ist, sie zu den Vertragskonditionen mit den auf dem Rezept vermerkten Hilfsmitteln in dieser Menge zu versorgen, sollten sie sich an ihre Krankenkasse wenden. Diese ist laut §33 SGB V dazu verpflichtet, die Versorgung des Versicherten mit den erforderlichen Schutzhosen sicher zu stellen. Sie dürfen dann einen Leistungsbringer Ihrer Wahl beauftragen, das verordnete Produkt zu liefern. In diesem Fall muss der vom Patienten beauftragte Leistungsbringer dann nach §127 Abs.3 SGB V einen eigenen Vertrag aushandeln, oder er tritt den bestehenden Verträgen bei, was aber für den Patienten ungünstiger sein kann. Bei "berechtigtem Interesse" kann der Versicherte nach §33 Abs.6 SGB V ausnahmsweise einen anderen Leistungsbringer wählen als auf der Liste der Leistungsbringer der Krankenkasse steht, die dadurch entstehenden Mehrkosten muss der Versicherte allerdings selbst tragen. Ein solches berechtigtes Interesse kann sein, wenn zum Beispiel der Versicherte bei seiner Apotheke oder seinem Sanitätshaus aus der Nachbarschaft früher die Hilfsmittel bezogen hat und dieses gerne so beibehalten will.
Sie sollten auf alle Fälle genau prüfen was der Leistungsbringer an gesetzlicher Zuzahlung in Rechnung stellt. Kassiert der Leistungsbringer mehr an gesetzlicher Zuzahlung als er nach den Verträgen dürfte, muss das der Krankenkasse gemeldet werden. Diese wird dann die zu viel gezahlte Zuzahlung dem Leistungsbringer abziehen und dem Versicherten gutschreiben. Kinder sind bis zum vollendeten 18. Lebensjahr nach §33 Abs.8 SGB V von der gesetzlichen Zuzahlung befreit, daher fällt nur ggf. die wirtschaftliche Aufzahlung des Leistungsbringers an.
Ein häufig angesprochener Punkt ist die sogenannte wirtschaftliche Aufzahlung die ein Leistungsbringer gerne vom Patienten/Kunden einfordert. Hier muss klar gesagt werden, dass die wirtschaftliche Aufzahlung nichts mit der gesetzlichen Zuzahlung zu tun hat, sondern eine zusätzliche Forderung des Leistungsbringers ist. Ob dem Leistungsbringer diese Form der Aufzahlung - wird manchmal auch als Qualitätszuschlag von Leistungsbringer bezeichnet - überhaupt zusteht, das hängt von mehreren Faktoren ab.
Hier gilt die ausdrückliche Warnung nichts zu unterschreiben was den Anschein trägt, der Leistungsbringer will extra Kasse machen. Teilweise wird von den Versicherten unzulässigerweise eine Kostenbeteiligung für eine Leistung verlangt, die häufig irreführend als „Qualitätszuschlag“ bezeichnet wird, obwohl der Leistungsbringer die verordneten Produkte aufzahlungsfrei liefern müsste.
In der Praxis geschieht das dadurch, dass sich die Leistungserbringer eine Erklärung unterzeichnen lassen, zum Beispiel mit der Überschrift „Patientenerklärung – Wunsch auf höherwertige Versorgung“. Damit unterschreibt der Versicherte, dass er alle anfallenden Mehrkosten selbst trägt!
Wenn aus medizinischen, beruflichen oder sozialen Gründen eine bestimmte Versorgung, sei es eine höhere Saugstärke, bessere Qualität bzw. besondere Produkteigenschaften notwendig ist, dann sind diese Produkte als Regelversorgung im Rahmen der Verträge zu betrachten und der Leistungsbringer darf in diesem Fall keine wirtschaftliche Aufzahlung bzw. Mehrkosten verlangen. Diese Mehrkosten müssen die Versicherten nur dann tragen, wenn sie sich für ein höherwertiges Hilfsmittel entscheiden als auf dem Rezept steht, welches nach nach §33 Abs.1 SGB V über das Maß des notwendigen hinausgeht, sprich sie einen besonderen Komfort wünschen. In diesem Fall muss das schriftlich der Krankenkasse und dem Leistungsbringer mitgeteilt werden, nur dann darf der Leistungsbringer diese Mehrkosten in Rechnung stellen. In bestimmten Fällen kann es eben notwendig sein, eine andere Qualität, Produktart (Pants statt Windeln) oder höhere Saugstärke zu nehmen zum Beispiel wenn der Patient eine Allergie gegen einen Inhaltsstoff im Hilfsmittel hat (Latexallergie, ....), oder aus beruflichen Gründen ein verlängerter Wechselintervall sich nicht vermeiden lässt bzw. eine hohe Diskretion notwendig ist, etwa bei Busfahren, Lokführern, Angestellten mit Publikumsverkehr, Manager u.a. Ebenso spielt die körperliche Verfassung des Patienten eine Rolle, wenn er zum Beispiel nur mit Pants ein eigenständiges Leben führen kann weil er wegen eingeschränkter Motorik Vorlagen mit Netzhosen oder Windeln nicht selbst wechseln kann und auf fremde Hilfe angewiesen wäre. In diesen Fällen sind die gewählten Hilfsmittel für den Patienten medizinisch erforderlich und stellen keine Versorgung über das Maß des Notwendigen im Sinne von nach §33 Abs.1 SGB V dar.
Laut den Verträgen mit den Krankenkassen sind die Leistungsbringer verpflichtet, sogenannte Beratungsgespräche zu führen. Diese Gespräche sollen zur Bedarfsermittlung dienen und dem Leistungsbringer in die Lage versetzen, dem Patienten die für ihn geeigneten, medizinisch notwendigen Hilfsmittel in entsprechender Qualität und Menge zu bestimmen.Leider werden diese Beratungsgespräche häufig von den Leistungsbringern dazu benutzt, dem Patienten die minimale Versorgung zukommen zu lassen die gerade noch ausreicht, aber keineswegs als geeignet angesehen werden kann. Auf Einsprüche der Patienten wird dann auf ein Formular hingewiesen dass der Patient gerne auch eine bessere Qualität bekommen kann, aber dazu das Formular unterschreiben muss dass er explizit eine höherwertige Versorgung wünscht und diese Mehrkosten selber bezahlt. Hier muss noch einmal darauf hingewiesen werden, dass diese Beratungsgespräche nicht dazu missbraucht werden dürfen, um die wirtschaftlichen Interessen des Leistungsbringers zu befriedigen.
Die häufig vertraglich zwischen den Krankenkassen und den Leistungsbringern vereinbarten Pauschalen liegen etwa bei 18-38 Euro pro Patient für die Versorgung eines Monats. Diesen Betrag bekommt er immer, egal ob er für ein leicht inkontinenten Patient mit 10 Euro auskommt oder ob er für einen schwerst inkontinenten Patienten 50 Euro im Monat braucht, das nennt sich Mischkalkulation. Somit würde er bei schwer inkontinenten Patienten deutlich draufzahlen. Wenn er nun viele Patienten mit schwerer Inkontinenz beliefern muss, dann schwindet natürlich zusehends sein Gewinn. Hinzu kommt noch, dass die vereinbarten Pauschalen immer weiter runter gehen, einige Verträge wurden bereits mit einer Pauschale von nur 16 Euro abgeschlossen. Dass dafür keine ausreichende Versorgung schwer inkontinenter Patienten mehr möglich ist, das dürfte wohl allen klar sein.
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