Source: http://www.corteconstitucional.gov.co/RELATORIA/2013/T-584-13.htm
Timestamp: 2019-08-25 21:04:09
Document Index: 30861355

Matched Legal Cases: ['artículo 156', 'artículo 48', 'artículo 49', 'artículo 156', 'artículo 12', 'artículo 157', 'artículo 41']

T-584-13
La jurisprudencia de esta Corporación ha establecido que la acción de tutela, en razón de su naturaleza subsidiaria y residual, no es en principio el mecanismo idóneo para solicitar el reembolso de prestaciones económicas por servicios médicos brindados cuando la atención ya ha sido suministrada, quedando garantizada la protección del derecho a la salud. Sin embargo, esta Corte ha reconocido que hay circunstancias especiales que ameritan la intervención tutelar, cuando se evidencia el desconocimiento de los contenidos del Plan Obligatorio de Salud por parte de una EPS. Así, en el fallo T-594 se indicó que el derecho fundamental a la salud en relación con las prestaciones establecidas en el POS, tiene dos dimensiones: (i) la prestación efectiva, real y oportuna del servicio médico incluido en el POS; (ii) la asunción total de los costos del servicio, por cuenta de las entidades que tienen a su cargo la prestación de los mismos. De tal manera, puede proceder la acción de tutela en casos excepcionales, observadas las condiciones específicas del accionante y el apremio de las circunstancias en cada caso en concreto, de presentarse un desconocimiento flagrante de las normas que regulan el Plan Obligatorio de Salud y, como se indicó, de ello resultaría una vulneración del derecho fundamental a la salud.
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Afiliados y personas vinculadas
La Ley 100 de 1993 estableció en su artículo 156 que la Nación y las entidades territoriales, a través de las instituciones hospitalarias públicas o privadas en todos los niveles de atención, con contrato de prestación servicios al efecto, garantizarán el acceso a quienes no estén amparados en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, hasta cuando éste logre la cobertura universal. Establece dos tipos de destinatarios: (i) los afiliados, sea en el régimen contributivo para las personas con capacidad de pago, o a través del régimen subsidiado para los carentes de tal capacidad para cubrir el monto total de la cotización; y (ii) los participantes vinculados, “personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención en salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado” Los vinculados tienen en común con los afiliados al régimen subsidiado el hecho de carecer de capacidad de pago; sin embargo, los últimos han sido adscritos a una entidad administradora específica, que gestiona los servicios por ellos requeridos con cargo a los recursos del régimen subsidiado; mientras los simplemente vinculados deben surtir el trámite de afiliación a una ARS, teniendo derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado para el efecto.
ENTIDADES TERRITORIALES Y SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Responsabilidad en atención en salud de las personas vinculadas
Corresponde a los departamentos garantizar la atención en salud de los servicios de segundo y tercer nivel de complejidad, y a los municipios asegurar la atención de primer nivel, de la población vinculada al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS-Procede por cuanto EPS desconoció obligación de garantizar desde el momento mismo de la afiliación la atención inicial de urgencias durante los 30 primeros días, quedando sin efectos jurídicos pagaré suscito por la accionante
REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS-Procede por cuanto Secretaría de Salud de Antioquia tenía la responsabilidad de garantizar los servicios médicos por tratarse de ser persona solamente “vinculada” al Sistema General de Seguridad Social sin capacidad económica
De tal manera, indicó que al momento de conciliar saldos desde cartera, se acordó con la familia que una vez cancelaran la mitad del valor de lo pendiente, la Clínica “asumiría el 50% restante por el programa de ayuda a clasificados socio económicos de la institución”, concluyendo que la Clínica no ha violado ningún derecho fundamental de la paciente y, por el contrario, procuró su atención por urgencias y su posterior estabilización (f. 46 ib.).
B. Sentencias objeto de revisión.
Adicionalmente estimó, respecto del pagaré librado a la IPS Clínica Cardiovascular, que “es un asunto económico legal; que tampoco le está afectando los derechos fundamentales, pues no hay evidencia de un cobro judicial, ni una medida cautelar, y menos que la hayan dejado de atender”.
En escrito de agosto 16 de 2013, el representante legal de la Nueva EPS indicó sobre la afiliación de la señora Yadira Sanabria González, que “se valida autorización inicial de urgencias con número 24216574 y se valida afiliación el día 21 de diciembre de 2012 motivo por el cual se encontraba en periodo de urgencias”, lo cual se adujo para no cubrir la hospitalización (f. 14 cd. Corte respectivo), no obstante lo cual se argumentó haber brindado el servicio de salud a la accionante, de forma integral, por parte de la EPS.
Por otra parte, se solicitó al Hospital de Fontibón, ESE, informar si la señora Yadira Sanabria González suscribió un pagaré a favor de ese Hospital, por qué causa y valor, qué pagos ha realizado y cuánto adeuda a la fecha, además de qué sumas ha aportado la Nueva EPS y cuánto adeuda por los servicios médicos que se le prestaron entre el 16 y el 19 de febrero de 2013. Sin embargo, el Hospital no respondió.
De tal manera, puede proceder la acción de tutela en casos excepcionales, observadas las condiciones específicas del accionante y el apremio de las circunstancias en cada caso en concreto, de presentarse un desconocimiento flagrante de las normas que regulan el Plan Obligatorio de Salud y, como se indicó, de ello resultaría una vulneración del derecho fundamental a la salud[1].
El artículo 48 de la Constitución consagra el derecho a la seguridad social, servicio público de carácter obligatorio que debe prestarse bajo la dirección, coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Por su parte, el artículo 49 del mismo estatuto reconoce el derecho de toda persona de acceder a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, que también es un servicio público a cargo del Estado.
En desarrollo de estas previsiones superiores, la Ley 100 de 1993 estableció en su artículo 156 que la Nación y las entidades territoriales, a través de las instituciones hospitalarias públicas o privadas en todos los niveles de atención, con contrato de prestación servicios al efecto, garantizarán el acceso a quienes no estén amparados en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, hasta cuando éste logre la cobertura universal.
Establece dos tipos de destinatarios: (i) los afiliados, sea en el régimen contributivo para las personas con capacidad de pago, o a través del régimen subsidiado para los carentes de tal capacidad para cubrir el monto total de la cotización; y (ii) los participantes vinculados, “personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención en salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado”[2].
Por su parte, la Ley 715 de 2001 al fijar el régimen de competencias en el sector de salud para las entidades territoriales, asignó a los departamentos la competencia de gestionar la prestación de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas.
Los vinculados tienen en común con los afiliados al régimen subsidiado el hecho de carecer de capacidad de pago; sin embargo, los últimos han sido adscritos a una entidad administradora específica, que gestiona los servicios por ellos requeridos con cargo a los recursos del régimen subsidiado; mientras los simplemente vinculados deben surtir el trámite de afiliación a una ARS, teniendo derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado para el efecto.
Con base en lo anterior, corresponde a los departamentos garantizar la atención en salud de los servicios de segundo y tercer nivel de complejidad, y a los municipios asegurar la atención de primer nivel, de la población vinculada al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Quinta. La salud como derecho fundamental y su protección mediante acción de tutela. Reiteración de jurisprudencia.
El derecho a la salud ha sido objeto de un amplio desarrollo por parte de la jurisprudencia de la Corte Constitucional, en lo que se refiere a su naturaleza, contenido y precisiones. Inicialmente se creyó que por su carácter prestacional, no era por sí mismo un derecho fundamental y que únicamente sería protegido en sede de tutela cuando pudiera demostrarse su conexidad con otros derechos que sí tuvieran tal carácter, como la vida, el mínimo vital y la dignidad humana[3] y luego frente a beneficiarios de especial protección constitucional.
Con todo, la realidad jurídica ha conllevado que al derecho a la salud se le reconozca su carácter fundamental per se, cuya afectación puede en sí misma remediarse por vía de tutela. Así lo ha reiterado esta corporación[4]:
6.1. En el expediente T-3860455, se aprecia que la señora Yadira Sanabria González ingresó en febrero 16 de 2013 de urgencias al Hospital de Fontibón, ESE, por presentar repetidos “episodios de hematemesis acompañados con dolor en epigastrio Tip de ardor de intensidad 10/10 y un episodio de melenas. En dicha institución médica se le diagnosticó “úlcera gástrica”, que motivó que el médico tratante ordenara la hospitalización de la señora Yadira Sanabria hasta el día 19 de febrero de 2013.
No obstante, la Nueva EPS no autorizó los procedimientos médicos ordenados por no satisfacer un mínimo de semanas de cotización. Por ello, la accionante debió asumir los gastos que se ocasionaron en el Hospital de Fontibón, ESE, entre el 16 y el 19 de febrero de 2013, por $1.923.000, deuda a la que se abono $400.000, según la actora “prestados entre familiares del municipio de Cucunubá”, librándose un pagaré para lograr la salida de la institución médica “por $1.600.000, para pagar los familiares en cuotas mensuales por $200.000 para iniciar el 19 de marzo de 2013 hasta noviembre de 2013”[5] (f. 1 ib.).
6.1.1. Como ha indicado esta corporación, procede excepcionalmente la acción de tutela para procurar el reembolso de pagos realizados para sufragar medicamentos, procedimientos y servicios médicos, lo que ha llegado ha interpretarse como una indemnización en abstracto[6], cuando la actuación del ente demandado no tenga fundamento jurídico y desconozca la jurisprudencia de la Corte Constitucional.
6.1.2. En esa medida, en el caso concreto sí resulta procedente la acción de tutela para obtener el reembolso de los gastos médicos, puesto que la Nueva EPS se negó a cubrir los tratamientos prestados luego de la atención de la ahora demandante en urgencias del Hospital de Fontibón, actitud que contraría lo señalado en el artículo 12 del Decreto 783 de 2000[7], que obliga a las EPS a garantizar desde el momento mismo de la afiliación la atención inicial de urgencias durante los 30 primeros días.
6.1.4. De otra parte, las afirmaciones efectuadas por la actora sobre su situación económica no han sido contradichas y menos desvirtuadas, debiendo presumirse veraz lo que expuso[8].
6.2.3. Por las razones mencionadas, esta Sala de Revisión concluye que hay violación de los derechos fundamentales a la seguridad social, la salud y el mínimo vital de la señora Luz Mariela Gómez Rodríguez, razón por la cual se revocará la decisión objeto de revisión y se concederá la protección pedida.
En consecuencia, se ordenará a la DSSA asumir la totalidad del costo del tratamiento y medicamentos suministrados a la señora Luz Mariela Gómez Rodríguez en la Clínica Cardiovascular, sin que haya lugar al cobro a la agenciada de porcentaje alguno como cuota de recuperación u otro concepto.
PRIMERO.- En el expediente T-3860455, REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado Trece Penal del Circuito de Conocimiento de Bogotá, en marzo 7 de 2013, que declaró improcedente la acción de tutela instaurada por Yadira Sanabria González.
En su lugar, se dispone TUTELAR los derechos a la seguridad social, la salud y el mínimo vital de la mencionada señora y ORDENAR al Hospital de Fontibón, ESE, por conducto de su gerente o quien al efecto haga sus veces, que si aún no lo efectuado, dentro del término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de esta providencia, reembolse el valor de los servicios que sufragó la señora Yadira Sanabria González por la atención médica allí prestada durante los días 16 a 19 de febrero de 2013.
SEGUNDO.- Dejar sin efectos jurídicos el pagaré LT000000010647 girado por la señora Yadira Sanabria González a favor del Hospital de Fontibón, ESE, por valor de un millón quinientos veintitrés mil pesos ($1.523.000).
TERCERO.- En el expediente T-3863398, REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado Segundo Penal del Circuito de Itagüí, en febrero 20 de 2013, que declaró improcedente la acción de tutela interpuesta por la señora Sandra Milena Gómez como agente oficiosa de su progenitora Luz Mariela Gómez Rodríguez.
3.2. A la Dirección Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia, DSSA, por conducto de su representante legal o quien haga sus veces, que si aún no lo efectuado, dentro del término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir del recibo de la correspondiente cuenta, pague a la Clínica Cardiovascular de Medellín el valor total de lo reintegrado en cumplimiento de lo ordenado en el acápite 3.1. en precedencia.
CUARTO.- Dejar sin efectos jurídicos el pagaré suscrito por la señora Luz Mariela Gómez Rodríguez a favor de la Clínica Cardiovascular, de fecha octubre 27 de 2012.
[1] Cfr. T-319 de abril 10 de 2008, M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra; T-260A de abril 2 de 2009, M. P. Nilson Pinilla Pinilla; T-919 de diciembre 7 de 2009, M. P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo; T-650 de septiembre 5 de 2011, M. P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub.
[2] Ley 100 de 1993, artículo 157. Tipos de participantes en el sistema general de seguridad social en salud.
[3] Cfr., entre otras, T-536 de mayo 21 de 2001, M. P. Rodrigo Escobar Gil; T-1018 de noviembre 21 de 2002, M. P. Eduardo Montealegre Lynett; T-1100 de diciembre 4 de 2002, M. P. Jaime Córdoba Triviño; T-603 de junio 16 de 2004, M. P. Jaime Araújo Rentería; T-610 de junio 7 de 2004, M. P. Clara Inés Vargas Hernández; y T- 949 de octubre 7 de 2004, M. P. Alfredo Beltrán Sierra.
[4] T-859 de septiembre 25 de 2003, M. P. Eduardo Montealegre Lynett.
[5] Es lo que asevera la demandante, pues en realidad el pagaré tiene como valor “$1.523.000” (f. 18 ib.).
[6] “Cuando el afectado no disponga de otro medio judicial, y la violación del derecho sea manifiesta y consecuencia de una acción clara e indiscutiblemente arbitraria, además de lo dispuesto en los dos artículos anteriores, en el fallo que conceda la tutela el juez, de oficio, tiene la potestad de ordenar en abstracto la indemnización del daño emergente causado si ello fuere necesario para asegurar el goce efectivo del derecho así como el pago de las costas del proceso.” (Art. 25 D. 2591 de 1991.)
[7] “Atención inicial de urgencias. En concordancia con lo establecido en el artículo 41 del Decreto 1406 de 1999, durante los primeros treinta días a partir de la afiliación del trabajador dependiente se cubrirá únicamente la atención inicial de urgencias.”
[8] Art. 83 Const.. Cfr. T-1066 de diciembre 7 de 2006, M. P. Humberto Antonio Sierra Porto: “… en principio, corresponde a quien acude a la tutela probar que no cuenta con recursos económicos para asumir el costo de los citados servicios médicos, pero cuando éste hace una afirmación en tal sentido, la carga de la prueba se invierte, es decir, corresponde a la entidad demandada desvirtuar esta negación indefinida. No obstante, este hecho no releva de la obligación que tiene igualmente el juez de desplegar una actividad positiva, a través de los diferentes medios de probatorios tendientes a determinar la capacidad de pago del tutelante, cuando de las pruebas que obran en el expediente, no es posible establecer claramente la misma.”