Source: http://www.servat.unibe.ch/dfr/bge/c5124333.html
Timestamp: 2020-02-24 22:20:48+00:00
Document Index: 244461689

Matched Legal Cases: ['art. 64', 'art. 96', 'art. 103', 'art. 95', 'art. 7', 'art. 94', 'art. 60', 'art. 61', 'art. 64', 'art. 65', 'art. 61', 'art. 95', 'art. 7']

DFR - BGE 124 V 333
BGE 124 V 333
56. Arrêt du 23 novembre 1998 dans la cause ASSURA, Assurance maladie et accident, contre A. et Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais
Art. 7 Abs. 1 und 2, Art. 62 Abs. 2 lit. a KVG; Art. 94 Abs. 2 KVV: Wechsel des Versicherers bei Versicherung mit wählbarer Franchise. Eine Verminderung der Prämienreduktion in der Versicherung mit wählbarer Franchise ohne Änderung des bisherigen Prämiensatzes stellt keine Prämienerhöhung im Sinne von Art. 7 Abs. 2 KVG dar.
Depuis le 1er janvier 1995, A. est affiliée à l'Assura, assurance maladie et accidents. Elle bénéficie de l'assurance obligatoire (appelée système Basis) des soins médicaux, pharmaceutiques et hospitaliers, avec une franchise annuelle de 600 francs, ainsi que d'assurances complémentaires. La prime mensuelle pour l'assurance obligatoire s'élevait à 132 francs en 1997. Avisée qu'elle serait de 140 francs par mois dès le 1er janvier 1998, A. a signifié à l'Assura, par lettre du 5 novembre 1997, la résiliation de son assurance (obligatoire) pour le 31 décembre 1997.
1.- a) Aux termes de l'art. 64 LAMal, les assurés adultes participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient par un montant fixe par année (franchise), ainsi qu'un pourcentage des coûts qui dépassent la franchise (quote-part). Le Conseil fédéral a reçu compétence pour fixer tant le montant de la franchise que le montant maximal annuel de la quote-part. En application de l'art. 96 LAMal, il a fixé la franchise à 150 francs par année, montant porté à la suite d'une révision de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal) à 230 francs (art. 103 al. 1 OAMal; modifié par l'ordonnance du 25 juin 1997, entrée en vigueur le 1er janvier 1998 [RO 1997 2435]).
Jusqu'au 31 décembre 1997 (soit selon les dispositions topiques de l'OAMal en vigueur jusqu'à cette date), les franchises à option s'élevaient à 300, 600, 1'200 et 1'500 francs pour les adultes. Par rapport aux primes de l'assurance ordinaire, les assureurs pouvaient réduire les primes des assurances avec franchise à option pour ces derniers, mais au maximum selon le barème suivant: - 10 pour cent lorsque la franchise s'élève à 300 francs; - 20 pour cent lorsque la franchise s'élève à 600 francs; - 35 pour cent lorsque la franchise s'élève à 1'200 francs; - 40 pour cent lorsque la franchise s'élève à 1'500 francs.
c) Dans son ordonnance du 17 septembre 1997, entrée en vigueur le 1er janvier 1998 (RO 1997 2272), le Conseil fédéral a modifié le choix des montants de la franchise à option, l'assuré pouvant désormais opter pour une franchise de 400, 600, 1'200 ou 1'500 francs. Il a également modifié le pour cent de la réduction maximale admissible, le réduisant comme suit: - 8 pour cent lorsque la franchise s'élève à 400 francs; - 15 pour cent lorsque la franchise s'élève à 600 francs; - 30 pour cent lorsque la franchise s'élève à 1'200 francs; - 40 pour cent lorsque la franchise s'élève à 1'500 francs.
Il en est résulté que, pour l'année 1998, la prime mensuelle fixée par Assura s'est élevée à 140 francs pour les mêmes assurés ayant opté pour une franchise de 600 francs. Ce montant correspond bien à celui de la prime pour l'assurance obligatoire de 164 francs (inchangée), sous déduction de 15% (au lieu de 20%). Ainsi la différence de 8 francs sur la cotisation mensuelle résulte uniquement mais directement de la modification de l'art. 95 OAMal.
2.- a) L'art. 7 LAMal règle les conditions de changement d'assureur. La résiliation ordinaire par l'assuré peut intervenir pour la fin d'un semestre de l'année civile, moyennant un préavis de trois mois (al. 1). Selon l'art. 94 al. 2 OAMal - dont le Tribunal fédéral des assurances a reconnu la légalité (RAMA 1998 KV 39 p. 375) - le changement d'assureur ne peut avoir lieu qu'à la fin d'une année civile en cas de franchise à option.
Le législateur ne définit pas directement la notion de prime que traite le chapitre 5 de la LAMal. Selon l'art. 60 LAMal, le financement de l'assurance obligatoire des soins est réalisé d'après le système de la répartition des dépenses. Les primes des assurés demeurent la principale source de financement de l'assurance des soins (art. 61 LAMal et 89 à 92 OAMal), aux côtés de la participation des assurés (art. 64 LAMal et 103 à 105 OAMal) et des subsides des pouvoirs publics pour la réduction des primes (art. 65 et 66 LAMal et 106 OAMal). L'assureur dispose à cet égard du pouvoir de fixer le montant des primes à payer par ses assurés, dans les limites de la loi. Il doit cependant établir un tarif des primes qui doit recevoir l'approbation du Conseil fédéral (art. 61 al. 1 et 4 LAMal). Les primes de l'assurance à option, soumises également à l'approbation de l'autorité exécutive, se fondent sur celles de l'assurance ordinaire (art. 95 al. 1 OAMal).
c) Cette diminution de la réduction représente toutefois une augmentation du risque potentiel de participation aux frais et devrait précisément, comme l'augmentation de primes, justifier en droit désirable une résiliation extraordinaire. Cela n'est toutefois pas prévu par la LAMal et l'OAMal. L'existence d'une pure lacune dans l'ordonnance, qui devrait être comblée par analogie avec l'art. 7 al. 2 LAMal, doit être niée, dès lors que la réglementation n'aboutit pas véritablement à un résultat contraire à la systématique de la loi. En effet, dans ce système de la franchise à option, le législateur a permis de limiter la possibilité de changement d'assurance à court délai pour tenir compte de la nécessité de calculs de primes correspondant à des années civiles complètes (RAMA 1998 KV 39 p. 378 consid. 3c).