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Timestamp: 2016-10-23 01:21:12+00:00
Document Index: 89542254

Matched Legal Cases: ['ATF ', 'ATF ', 'art. 25', 'art. 32', 'art. 24', 'art. 25', 'art. 34', 'art. 25', 'art. 25', 'art. 32', 'art. 52', 'art. 34', 'art. 32', 'art. 73', 'art. 31', 'art. 34', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ']

K 83/03 (10.10.2003)
Mme et MM. les Juges Widmer, Ursprung et Fr�sard. Greffi�re : Mme Gehring
D.________, recourant, repr�sent� par Me Mauro Poggia, avocat, rue De-Beaumont 11, 1206 Gen�ve,
D.________, n� en 1955, est assur� aupr�s de la Mutuelle Valaisanne (ci-apr�s: la caisse) notamment pour l'assurance obligatoire des soins et l'assurance des soins compl�mentaires (assurance compl�mentaire SC). Souffrant du syndrome immuno-d�ficitaire acquis, un traitement associant le ZIAGEN au COMBIVIR lui a �t� prescrit jusqu'� la fin de l'ann�e 2000. A partir du mois de janvier 2001, le docteur B.________, m�decin traitant, a remplac� cette m�dication par la prise du TRIZIVIR.
Au cours des mois de mars et avril 2001, D.________ s'est vu d�livrer quatre emballages de ce m�dicament. La caisse en a refus� la prise en charge au titre de l'assurance obligatoire des soins, motif pris que le TRIZIVIR n'a �t� enregistr� sur la liste des sp�cialit�s (ci-apr�s: LS) qu'� partir du 1er juillet 2001 et que les prescriptions ant�rieures ne sont par cons�quent pas couvertes par cette assurance mais par l'assurance des soins compl�mentaires. D.________ ayant d�pass� d�s le d�but de l'ann�e 2001 la limite annuelle de cette couverture, la caisse lui a adress�, le 23 ao�t 2001, une facture pour participations d'un montant de fr. 7'717 fr. 40. Faute de paiement, elle lui a fait notifier un commandement de payer en date du 4 juillet 2002 et par d�cision du 30 juillet suivant, lev� l'opposition form�e contre celui-ci. D.________ ayant derechef form� opposition, la caisse a confirm� son point de vue par d�cision du 18 septembre 2002 confirm�e sur opposition le 14 novembre suivant.
Par jugement du 10 juin 2003, le Tribunal administratif de la R�publique et Canton de Gen�ve (aujourd'hui, en mati�re d'assurances sociales, le Tribunal cantonal des assurances sociales) a rejet� le recours form� par D.________ contre cette d�cision.
D.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il requiert l'annulation, en concluant, sous suite de d�pens, principalement � ce que la Mutuelle Valaisanne soit condamn�e � prendre � sa charge le co�t du TRIZIVIR qui lui a �t� d�livr� aux mois de mars et avril 2001, subsidiairement au renvoi de la cause � l'autorit� cantonale pour nouvelle d�cision.
La caisse intim�e conclut au rejet du recours, tandis que l'Office f�d�ral des assurances sociales a renonc� � se d�terminer.
La loi f�d�rale sur la partie g�n�rale des assurances sociales (LPGA) du 6 octobre 2000, entr�e en vigueur au 1er janvier 2003, n'est pas applicable au pr�sent litige, d�s lors que le juge des assurances sociales n'a pas � prendre en consid�ration les modifications du droit ou de l'�tat de fait post�rieures � la date d�terminante de la d�cision litigieuse du 14 novembre 2002 (ATF 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
Le TRIZIVIR figure sur la LS depuis le 1er juillet 2001. La pr�sente cause doit cependant �tre examin�e en regard de la situation juridique pr�valant au moment de l'�tat de fait qui doit �tre appr�ci� juridiquement ou qui a des cons�quences juridiques (ATF 126 V 166 consid. 4b, 121 V 100 consid. 1a; voir �galement, en ce qui concerne la LS, RAMA 2001 KV 158 p. 162 consid. 6c). En ce sens, l'inscription sur la LS est d�pourvue d'effet r�troactif. En l'occurrence, les prescriptions du m�decin traitant datent des mois de mars et avril 2001. Il s'agit d�s lors d'examiner s'il incombe n�anmoins � l'intim�e de prendre � sa charge, au titre de l'assurance obligatoire des soins, les frais du m�dicament bien qu'il ne figur�t pas encore sur la LS.
L'assurance obligatoire des soins prend en charge les co�ts des prestations d�finies aux art. 25 � 31 en tenant compte des conditions des art. 32 � 34 (art. 24 LAMal). A ce titre, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres co�ts que ceux des prestations pr�vues aux art. 25 � 33 (art. 34 al. 1 LAMal).
Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les co�ts des prestations qui servent � diagnostiquer ou � traiter une maladie et ses s�quelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les analyses, m�dicaments, moyens et appareils diagnostiques ou th�rapeutiques prescrits par un m�decin ou, dans les limites fix�es par le Conseil f�d�ral, par un chiropraticien (al. 2 let. b). Les prestations mentionn�es � l'art. 25 LAMal doivent �tre efficaces, appropri�es et �conomiques; l'efficacit� doit �tre d�montr�e selon des m�thodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal).
Conform�ment � l'art. 52 al. 1 let. b LAMal (en corr�lation avec les art. 34 et 37e OAMal), l'office, apr�s avoir consult� la Commission f�d�rale des m�dicaments et conform�ment aux principes des art. 32 al. 1 et 43 al. 6 LAMal, �tablit une liste, avec prix, des pr�parations pharmaceutiques et des m�dicaments confectionn�s (liste des sp�cialit�s); celle-ci doit �galement comprendre les g�n�riques meilleur march� qui sont interchangeables avec les pr�parations originales. Conform�ment � l'art. 73 OAMal, l'admission dans une liste peut �tre assortie d'une limitation; celle-ci peut notamment se rapporter � la quantit� ou aux indications m�dicales.
Dans l'arr�t non publi� W. du 1er septembre 2003 (K 63/02), le Tribunal f�d�ral des assurances a jug� que la LS avait un caract�re exhaustif et obligatoire. La loi exclut donc en principe la prise en charge de m�dicaments qui n'y figurent pas (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, p. 64 n� 126). Admettre le contraire en ce sens que les assureurs-maladie soient contraints, selon les cas, d'�valuer le caract�re efficace, appropri� et �conomique d'un m�dicament hors liste �quivaudrait � vider cette derni�re de son sens et soul�verait au demeurant le probl�me de l'�ventuel effet pr�judiciel rattach� � une telle d�cision. Il est vrai qu'un certain nombre de m�dicaments hors liste sont susceptibles de traiter de mani�re tout aussi efficace, appropri�e et �conomique, les m�mes affections qu'un m�dicament enregistr�. Il reste que les proc�dures d'admission peuvent s'av�rer relativement longues et n�anmoins s'achever par une d�cision n�gative, ce qui peut para�tre insatisfaisant lorsque le motif de refus repose sur un crit�re de nature exclusivement �conomique. Ce nonobstant, de tels inconv�nients sont une cons�quence inh�rente au syst�me l�gal.
Le recourant fonde l'essentiel de son argumentation sur le fait que le TRIZIVIR n'est pas � proprement parler un m�dicament nouveau. Il s'agit, selon lui, du r�sultat de l'association de deux m�dicaments inscrits depuis longtemps sur la LS, � savoir le COMBIVIR et le ZIAGEN. Il n'en reste pas moins que, sous l'angle juridique, le TRIZIVIR doit �tre consid�r� comme un nouveau m�dicament, qui a �t� soumis � la proc�dure d'admission selon les art. 31 ss OPAS, proc�dure qui implique notamment un examen du caract�re �conomique (art. 34 OPAS). Comme tout autre m�dicament, sa prise en charge par les assureurs est subordonn�e � son admission sur la LS (voir �galement, � propos des m�dicaments qui se pr�sentent sous plusieurs formes gal�niques ou sous diff�rents emballages ou dosages: Gebhard Eugster, op. cit., ch. 127). A cet �gard d'ailleurs et de mani�re g�n�rale, le m�decin assume un devoir d'information minimale en mati�re �conomique. Il lui appartient d'attirer l'attention du patient lorsqu'il sait qu'un traitement, une intervention ou ses honoraires ne sont pas couverts par l'assurance-maladie ou lorsqu'il �prouve ou doit �prouver des doutes � ce sujet. Ce devoir d'information d�coule de son obligation contractuelle � l'�gard du patient (ATF 119 II 456; voir �galement Gabrielle Steffen, Droit aux soins et rationnement, th�se Berne 2002, p. 339-340 et les r�f�rences).
Le recourant demande que la caisse soit condamn�e � prendre au moins en charge le co�t �quivalent du traitement ant�rieur dont il n'aurait pu faire l'�conomie compte tenu de son �tat de sant�. En ce domaine, il n'existe pas de droit � la substitution de la prestation en ce sens que l'assurance-maladie devrait se laisser imputer une prestation non obligatoirement � sa charge de par la loi en lieu et place d'une prestation l�gale (cf. ATF 126 V 332 sv., consid. 1b et les r�f�rences; arr�t K 63/02, d�j� cit�, consid. 3.3; contra : Eugster, op.cit., ch. 127).
7. Il n'y a pas lieu, par ailleurs, d'examiner si le traitement litigieux devrait ou non �tre pris en charge en vertu de l'assurance compl�mentaire SC souscrite par le recourant. Le juge des assurances sociales n'est pas comp�tent, en effet, pour conna�tre des litiges, de nature priv�e, susceptibles survenir dans le cadre d'assurances-maladie compl�mentaires entre assureurs et assur�s (ATF 124 V 135 consid. 3 et les r�f�rences).