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Timestamp: 2018-06-21 17:15:59+00:00
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Bulletin d adhésion MMJ-OUVERTURE - PDF
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1 Bulletin d adhésion MMJ-VERTURE MA SITUATION PERSONNELLE Merci de renseigner les informations demandées EN LETTRES CAPITALES N Sécurité sociale : Précisez ci-dessous le régime de Sécurité sociale auquel vous êtes affilié Salariés (régime général) Travailleurs indépendants (indiquer l organisme conventionné) Autre (préciser) NOM (usuel) : Prénom : Nom de naissance : Né(e) le : à (ville, pays) : Adresse : Code postal : Ville : Tél. personnel : Tél. prof. : Célibataire Marié (e) Pacsé(e) Concubin(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) MA SITUATION PROFESSIONNELLE Je suis parrainé(e) par un adhérent de la MMJ Nom et prénom de votre parrain : N d adhérent de votre parrain (facultatif) : Je participe au service public de la Justice En qualité de : Vacataire, personnel de droit privé du Ministère de la Justice Merci de préciser votre fonction, le nom et les coordonnées de votre entité professionnelle Profession judiciaire ou salarié(e) de celle-ci Au sein d une association Autre MA FAMILLE - Je demande l extension de ma garantie santé aux personnes mentionnées ci-dessous Le choix d une garantie santé par le membre participant entraîne le même choix pour le(s) ayant(s)-droit qui lui est (sont) rattaché(s). Cf. réglement de l Offre MMJ-Ouverture, Article II : choix des garanties. Mon (ma) conjoint(e), partenaire de pacs, concubin(e) - (Pour les enfants autonomes en Sécurité sociale, se reporter au verso) NOM (usuel) : Prénom : Nom de naissance : Né(e) le : N Sécurité sociale : Régime de Sécurité sociale : Général Autre - Préciser : Fonctionnaire - Préciser la fonction et le lieu de fonction : Mon (mes) enfant(s) ayant(s)-droit au titre de la Sécurité sociale NOM PRENOM SEXE (M-F) DATE DE NAISSANCE M-P (1) (1) Indiquer si l enfant est affilié en Sécurité sociale sur le compte de la mère (M), du père (P) ou des deux (M-P). LE CHOIX DE MES GARANTIES - Au titre de l offre MMJ - Ouverture, je choisis : Bulletin MMJ ouv - Janvier 2015 une offre santé - prévoyance : une offre santé seule : une offre prévoyance seule* : pour la santé : Prémi Santé Vita Santé Multi Santé Multi Santé + (ce choix entraine le même choix pour tous mes ayants-droits désignés ci-dessus) pour la prévoyance : Prémuo 1 Prémuo 2 Prémuo 3 Prémuo 4 Le choix des bénéficiaires du capital décès s effectue au verso de ce document pour la santé : Prémi Santé Vita Santé Multi Santé Multi Santé + (ce choix entraine le même choix pour tous mes ayants-droits désignés ci-dessus) pour la prévoyance : Prémuo 1 Prémuo 2 Prémuo 3 Prémuo 4 Le choix des bénéficiaires du capital décès s effectue au verso de ce document *Je prends note qu une cotisation de dispense de souscription aux garanties santé de 3 euros par mois me sera facturée.
2 MA FAMILLE (suite du recto) Mon (mes) enfant(s) autonome(s) en Sécurité sociale Pour vos enfants majeurs ayant la qualité d ayant-droit autonome, vous pouvez choisir une garantie santé propre à chacun. Indiquez dans le tableau ci-dessous pour chacun de vos enfants majeurs bénéficiaires la garantie santé choisie et son numéro de Sécurité sociale d affiliation. NOM PRÉNOM GARANTIE SANTÉ CHOISIE NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIALE/ DATE DE NAISSANCE Prémi Santé Multi Santé Prémi Santé Multi Santé Prémi Santé Multi Santé Vita Santé Multi Santé+ Vita Santé Multi Santé+ Vita Santé Multi Santé+ N : Né(e) le : N : Né(e) le : N : Né(e) le : Les enfants majeurs peuvent être inscrits sur le dossier de l adhérent jusqu au 31 décembre suivant leur 28 ème anniversaire à la condition d être à charge fiscalement. MA DESIGNATION DU/DES BENEFICIAIRE(S) DU CAPITAL DECES (CONTRAT PREMUO M001) J opte pour la FORMULE GÉNÉRALE Je ne choisis pas la formule générale et je fais le choix d opter pour la FORMULE PARTICULIÈRE Avant d effectuer votre choix, veuillez consulter le paragraphe désignation des bénéficiaires du capital décès Prémuo sur la page ci-contre. A REMPLIR UNIQUEMENT SI VS SHAITEZ DEROGER A LA FORMULE GENERALE Nous vous invitons à lire préalablement les recommandations de rédaction de la désignation particulière de bénéficiaire, figurant sur la page ci-contre, avant de remplir les lignes ci-dessous. Je soussigné(e), après avoir pris connaissance des garanties fixées au contrat d assurance cité ci-dessus, souhaite désigner (écrire en majuscules) : Je certifie l exactitude de la présente déclaration Je déclare avoir pris connaissance des statuts, du règlement intérieur de la mutuelle, des règlements particuliers des garanties santé et en avoir reçu un exemplaire. Je demande mon adhésion et celles des ayants-droits désignés à la MMJ, conformément aux statuts, à compter du : 0 1 Fait à : Le : Signature du demandeur Conformément à l article du code de la Mutualité, toute personne ayant adhéré à distance bénéficie d un délai de renonciation de 14 jours calendaires révolus à compter de la réception des documents d adhésion (ou de la date d effet si postérieure). La lettre de renonciation doit être adressée en recommandé avec accusé de réception au siège de la MMJ. N oubliez pas de joindre à cet envoi les pièces mentionnées ci-contre Conformément à la loi Informatique et Liberté vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant pouvant s exercer auprès de la direction informatique de la MMJ. Sauf opposition de votre part exprimée par écrit, la MMJ pourra être amenée à transmettre ces informations aux organismes suivants : F.N.M.F., M.F.P., MFP SERVICES, MFP RETRAITE, U.M.R., A.M.F., Fondation de l Avenir, SMODOM, Vacanciel pour des opérations de promotion relevant de leur objet social.
3 Les garanties prévoyance de l offre MMJ-VERTURE! DESIGNATION DU(DES) BÉNÉFICIAIRE(S) DU CAPITAL DÉCÈS La désignation de bénéficiaire(s) a pour objet de désigner un ou plusieurs bénéficiaires auxquels serait versé le capital décès dû au titre du contrat Prémuo M001 dans l hypothèse du décès de l adhérent. La désignation des bénéficiaires reste valable tant qu elle n a pas été annulée ou remplacée. Il est recommandé de modifier la clause bénéficiaire lorsqu elle n est plus appropriée (mariage, naissance, ) L adhérent bénéficiant de la garantie décès de l offre MMJ-Référence fait le choix de désignation du ou des bénéficiaires entre les deux formules suivantes : formule générale et formule particulière. FORMULE GÉNÉRALE Mon conjoint survivant non séparé de corps, ni divorcé par un jugement définitif passé en force de chose jugée ; Le capital décès est attribué suivant l ordre de priorité ci-contre : A défaut, mon partenaire de PACS (ceux-ci ayant toujours cette qualité au jour du décès) ; A défaut, mes enfants nés ou à naître vivants ou représentés ; A défaut, mes ascendants ; A défaut, mes héritiers conformément aux principes du droit des successions ; A défaut, la MMJ. FORMULE PARTICULIÈRE L adhérent a le choix de désigner un bénéficiaire unique ou de choisir une pluralité de bénéficiaires avec une répartition du capital. Recommandations pour la rédaction de la désignation particulière de bénéficiaire Nous vous proposons ci-dessous quelques conseils vous permettant de rédiger une clause précise. Je souhaite désigner mon conjoint ou mon partenaire lié par un PACS Je souhaite désigner mon concubin Je souhaite désigner mon ou mes enfants Je souhaite désigner nominativement une ou plusieurs personnes Il n est pas nécessaire de rédiger une désignation particulière. La clause définie au contrat s appliquera. Dans le cadre de la désignation contractuelle, le concubin de l adhérent n est pas assimilé au conjoint. Si vous souhaitez que le capital décès soit versé à la personne ayant la qualité de «concubin» au jour du décès, il convient d effectuer une désignation particulière en indiquant «mon concubin». Il est préférable de ne pas mentionner leur nom mais d indiquer «mes enfants nés ou à naître par parts égales entre eux, vivants ou représentés». Dans le cas contraire, cela exclurait les enfants à naître. Préciser obligatoirement les noms, prénoms, dates de naissance et adresses de ce ou ces bénéficiaires : «Je désigne Simone Durand, née le 23/01/1957 et habitant au 26 rue de Paule à Montlhéry». Principe à retenir pour toute désignation au profit de plusieurs bénéficiaires : Si la première personne désignée est prioritaire : faire suivre sa désignation de la mention «où à défaut» complétée d un ou plusieurs bénéficiaires et ainsi de suite pour les autres bénéficiaires prévus. Si tous les bénéficiaires désignés le sont par parts égales : faire suivre l énumération des bénéficiaires de la mention «par parts égales et, en cas de décès de l un d eux, la totalité aux survivants par parts égales» pour permettre le report de la part du bénéficiaire qui décéderait lui-même avant l assuré aux autres bénéficiaires. Si tous les bénéficiaires désignés le sont de manière inégale : exprimer la part attribuée en % du capital total et désigner un autre bénéficiaire en cas de décès de celui désigné en premier lieu en utilisant la mention «ou à défaut». IMPORTANT : En cas de répartition en % du capital entre plusieurs bénéficiaires, la somme doit représenter 100%. Informations Sous réserve des droits propres du bénéficiaire acceptant, l adhérent peut modifier, à sa convenance et à tout moment, le ou les bénéficiaires désignés. L acceptation du bénéficiaire peut prendre la forme d un avenant signé de l Adhérent, du bénéficiaire et de l Assureur. L acceptation peut également prendre la forme d un acte authentique ou sous seing privé signé de l Adhérent et du bénéficiaire et n aura alors d effet à l égard de l Assureur que lorsqu elle lui aura été notifiée par écrit. Conformément aux dispositions de l article L du Code des Assurances, cette acceptation rend la désignation du bénéficiaire irrévocable. Ainsi, la modification de la clause bénéficiaire ne sera possible qu avec son accord écrit. PIECES A FRNIR Photocopie de l attestation de Sécurité sociale pour l adhérent et ses bénéficiaires assurés sociaux de leur propre chef. Mandat de prélèvement SEPA (compléter le document ci-contre) - sauf pour les agents du ministère de la Justice. Relevé d identité bancaire : - Du membre participant (vous-même) - De la personne à charge au titre de l alinéa 2 de l article L du code de la Sécurité sociale - Du conjoint (autonome en sécurité sociale) - De l enfant à charge (autonome en sécurité sociale) Copie du dernier bulletin de paie, à défaut une attestation du service gestionnaire (document à fournir uniquement par les agents du ministère de la Justice)
4 Les garanties santé l offre MMJ-VERTURE En adhérant à l offre MMJ-Ouverture vous pouvez bénéficier du contrat Prémuo M001, sous réserve de votre situation personnelle au regard des risques couverts et dans quelques cas, de la production d un questionnaire de santé. Ce contrat comporte 4 options. Il est assuré par MFPrévoyance (société anonyme soumise aux dispositions du code des assurances au capital de euros, immatriculée au RCS Paris, 62 rue Jeanne d Arc Paris cedex 13). L admission au bénéfice des garanties s effectue sans formalité médicale pour les adhérents âgés de moins de 45 ans et membres participants de la mutuelle depuis moins de 5 ans. Si le membre de la mutuelle ne répond pas aux conditions énoncées ci-dessus, il doit remplir un questionnaire de santé. L assureur peut, après analyse du questionnaire de santé, appliquer un taux majoré pour risque aggravé. Décès Cette garantie ouvre droit, en cas de décès, au versement d un capital au(x) bénéficiaire(s) de votre choix. Le montant des capitaux (décès et éducation) garantis et les conditions d ouverture des droits varient selon l option : niveau majoré (options 2 et 4), niveau réduit (options 1 et 3). La garantie prévoit le versement d un capital éducation à chaque enfant à charge et d un capital supplémentaire éducation à chaque enfant en cas de décès du conjoint survivant survenu simultanément ou dans les 12 mois qui suivent le décès de l adhérent au contrat. Incapacité temporaire totale de travail Il s agit d un complément de traitement en cas d arrêt de travail d un montant identique quelle que soit l option Prémuo souscrite. En cas d arrêt de travail de plus de 3 mois, seul 50 % du traitement est versé par l Administration. Le complément de revenu Prémuo est une indemnité versée mensuellement lors d un arrêt de travail, pour maladie ordinaire, Congé Longue Maladie (CLM), Congé Longue Durée (CLD), ou Disponibilité d Office pour raisons de santé. Il garantit le maintien de votre rémunération jusqu à 95 % de votre traitement, primes incluses (pour tout arrêt à compter du 1er janvier 2015). En complément de l indemnité pour perte de traitement, la prise en charge des primes est dans la limite de 25% du traitement indiciaire brut et/ou dans la limite de 1225 par mois. Incapacité définitive de travail Invalidité : garantie proposée uniquement dans les options Prémuo 3 et 4. En cas de reconnaissance par le médecin conseil de l assureur d une inaptitude définitive à l exercice de toute activité professionnelle, une rente mensuelle garantissant le maintien de 75 % de votre traitement indiciaire brut (TIB) hors primes vous est versée jusqu à l âge où vous auriez bénéficié d une retraite à taux plein. Invalidité permanente absolue : Cette garantie ouvre droit au versement à l adhérent d un capital en cas d Invalidité permanente et Absolue (IPA). Le montant minimum et les conditions d ouverture des droits varient, selon les options. Dépendance Le montant de la rente versée en cas de dépendance totale, évaluée selon la grille nationale AGGIR et reconnue par le médecin conseil de l assureur, varie selon l option : niveau majoré pour les options 2 et 4, niveau réduit pour les options 1 et 3. Le bénéfice des garanties décès et invalidité permanente et absolue cesse à la date d entrée en jouissance des droits à la retraite sauf dans l option Prémuo 2 où celui-ci est acquis jusqu au jour du 65ème anniversaire ou au-delà, jusqu à la date d entrée en jouissance effective de la retraite. Quelle que soit l option, la garantie décès est maintenue tant que l adhérent a un ou plusieurs(s) enfant(s) à charge, c est-à-dire âgé(s) de moins de 21 ans et non salarié(s), ou âgé(s) de moins de 26 ans et poursuivant des études. LES GARANTIES DE PRÉVOYANCE (valeurs 2015) Conformément à la notice d information du contrat Prémuo M001 et sous réserve des conditions d application, les garanties sont, selon les 4 options, les suivantes : Décès Capital décès Prémuo 1 Prémuo 2 Prémuo 3 Prémuo 4 85% du TIB annuel jusqu à la date de jouissance effective des droits à la retraite et au-delà en cas de présence d enfant à charge 130% du TIB annuel jusqu à 65 ans et au-delà en cas de présence d enfant à charge 85% du TIB annuel jusqu à la date de jouissance effective des droits à la retraite et au-delà en cas de présence d enfant à charge 130% du TIB annuel jusqu à la date de jouissance effective des droits à la retraite et au-delà en cas de présence d enfant à charge Capital éducation 6 127, , , ,80 Capital éducation supplémentaire en cas de décès du conjoint dans l année suivant celui de l adhérent Rente survie pour l enfant handicapé /an 3 063, , , , , , , ,90 Incapacité temporaire totale de travail (ITTT)* Garantie de traitement à hauteur de... /mois Garantie perte de primes 90% du TIB (*) 90% du TIB (*) 90% du TIB (*) 90% du TIB (*) En complément de l indemnité pour perte de traitement, prise en charge des primes dans la limite de 25% du TIB et/ou dans la limite de par mois. (A partir du 91 e jour d arrêt dont 30 jours continus et pour tout arrêt postérieur au 1er janvier 2015). Incapacité définitive de travail - Invalidité Rente sous déduction des prestations, pensions ou retraites /mois Néant Néant Rente de 75% du TIB (**) Le droit à prestation cesse à l âge limite d activité de la catégorie ou antérieurement, si l adhérent a atteint l âge auquel il aurait pu bénéficier d une retraite à taux plein Rente de 75% du TIB (**) Le droit à prestation cesse à l âge limite d activité de la catégorie ou antérieurement, si l adhérent a atteint l âge auquel il aurait pu bénéficier d une retraite à taux plein Capital invalidité permanente et absolue de ,70 jusqu à la date de jouissance effective des droits à la retraite de ,20 jusqu au 65ème anniversaire de ,70 jusqu à la date de jouissance effective des droits à la retraite de ,20 jusqu à la date de jouissance effective des droits à la retraite Dépendance Rente en cas d hospitalisation 515,50 515,50 /mois 204,50 204,50 Rente soins à domicile /mois 258,10 258,10 (*) dans la limite de 100% de la rémunération nette totale et dans un délai de 6 mois suivant la date à laquelle la prestation est susceptible d être servie. (**) sous déduction des prestations, pensions ou retraites versées par l employeur, la Sécurité sociale ou tout autre organisme assureur TIB : Traitement Indiciaire Brut
5 L offre MMJ-VERTURE SANTÉ Choix de la garantie santé Les membres participants choisissent pour eux-mêmes et leurs bénéficiaires, entre les garanties santé proposées. La durée minimale de souscription des garanties santé correspond à une année civile. Les membres participants souhaitant bénéficier, l exercice suivant, d une autre garantie doivent en faire la demande avant le 31 octobre de l année en cours. En l absence de demande, la souscription se renouvelle pour une durée d un an par tacite reconduction. Cette durée minimale est portée à trois ans lorsque la demande de changement émane d un membre participant souscripteur de la garantie Multi Santé+. Détail des prestations Se reporter au règlement, offre MMJ-Ouverture, garanties santé-prévoyance. IMPORTANT Toutes les garanties santé de la MMJ sont des contrats solidaires et responsables. Elles respectent les obligations de remboursement et de non-remboursement fixées par les textes législatifs. C est pourquoi la MMJ ne rembourse jamais les contributions forfaitaires de 1 et de 0,50 (consultations, médicaments, examens et analyses...) Versement des prestations Les membres participants perçoivent les prestations auxquelles ils ont droit par le canal des services de l Union mutualiste dite «MFPServices» à laquelle adhère la MMJ ou par versement directement effectué par les services du siège de la mutuelle. Vous pouvez suivre le remboursement de la part complémentaire (MMJ) dans votre espace adhérent sur le site mmj.fr Changement de situation professionnelle et/ou personnelle Les membres participants sont tenus de signaler les modifications qui surviennent dans leur situation (changement d adresse) ou celle de leurs bénéficiaires (naissance, radiation...) dans le mois qui suit au service relation adhérent de la MMJ. Dans le cas où la notification n est pas faite dans ce délai, la MMJ ne peut être tenue pour responsable. En conséquence, nul ne pourra prétendre, ni au paiement des prestations qui de ce fait, n auraient pas été servies ni au remboursement des cotisations qui auraient été indûment payées. PRÉVOYANCE Garanties de prévoyance Tout membre participant à l offre MMJ-Ouverture bénéficie de la possibilité d adhérer aux contrats collectifs souscrits par la MMJ auprès de MFPrévoyance - SA ou de CNP Assurances via MFPrima, ainsi que de l Union MFPrécaution pour le cautionnement de prêts immobiliers. Peuvent adhérer au contrat Prémuo, réunissant dans un contrat unique plusieurs garanties prévoyance, l ensemble des membres participants adhérant au présent règlement. Lorsque l adhésion à la mutuelle intervient moins de 5 ans après l acquisition de cette qualité et que l adhérent est âgé de moins de 45 ans, l adhésion au contrat s effectue sans formalité médicale. Dans les autres cas, le membre participant doit remplir un questionnaire de santé. Les contrats de prévoyance, dont le contrat Prémuo (décès, incapacité temporaire totale de travail, invalidité et dépendance) sont assurés auprès de MFPrévoyance-SA. Certains contrats facultatifs de prévoyance dont le contrat d assurance de prêts immobiliers (décès, incapacité) sont assurés directement auprès de CNP-Assurances. Et enfin, la garantie caution immobilière est assurée auprès de l union mutualiste MFPrécaution. Changement d option de prévoyance Le choix entre les options Prémuo 1, 2, 3 ou 4 s effectue lors de l adhésion. Le choix de l option peut être modifié à la hausse sans condition pour les adhérents de moins de 45 ans et membres participants depuis moins de 5 ans. Dans les autres cas le changement d option à la hausse est soumis à un questionnaire de santé.
6 ADHÉSION Accès aux garanties Peuvent adhérer au présent règlement, toutes les personnes remplissant les conditions statutaires et n étant pas couvertes par la convention de référencement conclue entre le ministère de la Justice et la MMJ en application du décret n du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels. Ces personnes sont réparties entre les différentes catégories de membres participants prévus par les statuts de la MMJ. Agents du ministère de la Justice et des organismes rattachés non éligibles au bénéfice de la convention de référencement ; Membres participants admis au titre de leur participation au service public de la Justice ou présentés par un membre participant appartenant à une autre catégorie et n ayant pas vocation à être admis comme ayant-droit d un membre participant relevant de l offre MMJ-Référence ou de l offre MMJ-Labellisée. Membres participants couverts dans le cadre d un contrat collectif souscrit entre l employeur et la Mutuelle. Généralités Ce bulletin d adhésion vous permet d adhérer à la MMJ et de bénéficier de l offre MMJ-Ouverture, une offre qui intègre un large éventail de services : une complémentaire santé performante avec 4 garanties au choix, un ensemble de garanties prévoyance facultatives dans le contrat PREMUO M001 avec 4 options au choix. un ensemble de services : assistance à domicile (sous réserve d une souscription à la garantie santé), aide à l acquisition d un projet immobilier (caution, assurance de prêt immobilier ) En adhérant à la MMJ, vous devenez membre participant abonné à la publication trimestrielle de la mutuelle Horizons Mutualistes Justice. Date de prise d effet de l adhésion Sous réserve de la fourniture du dossier complet dans un délai de 45 jours à compter de la date de réception du bulletin, l adhésion prend effet à compter du : premier jour du mois si le bulletin a été reçu entre le 1er et le 15 du même mois, premier jour du mois suivant, si le le bulletin a été reçu entre le 16 et la fin du mois. Règlement de la cotisation Je m engage à payer les cotisations prévues au titre de l offre santé et des éventuelles garanties prévoyance souscrites par moi selon l appel de cotisations qui me sera adressé chaque année et à en autoriser le prélèvement le 1er jour de chaque mois sur mon compte bancaire (mandat de prélèvement SEPA ci-joint à remplir). Je prends acte qu en cas de rejet de prélèvement automatique, les frais éventuels facturés par l organisme bancaire seront à ma charge. Si ma situation le permet (agent du Ministère de la Justice), j autorise la MMJ à effectuer sur mon traitement la retenue mensuelle des cotisations dont je suis redevable pour moi-même et mes ayants-droit actuels ou futurs. Je prends note que le délai de notification de l émission du 1er prélèvement, fixé à 14 jours calendaires avant la date d échéance, pourra ne pas être tenu, dans un souci de qualité de service. ADMINISTRATION DE LA MUTUELLE La Mutuelle du Ministère de la Justice est une société de personnes de droit privé à but non lucratif soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, dont les représentants sont élus démocratiquement. La MMJ a pour vocation de garantir ses membres contre les risques et aléas de l existence, conformément à ses principes de solidarité, de responsabilité et d efficacité sociale au service de tous. Assemblée générale (AG) : L Assemblée générale est composée de délégués représentants élus parmi et par les adhérents. Réunie chaque année, l AG exerce un rôle de contrôle à l égard de la gestion du Conseil d Administration et de validation des orientations majeures proposées par celui-ci. Elle se prononce sur l évolution des garanties, des statuts et des règlements. Ces résolutions votées par l AG s imposent aux adhérents sans qu il soit nécessaire de recueillir leur accord. Le Conseil d Administration (CA) : La MMJ est administrée par un Conseil d Administration composé de 27 administrateurs (chiffre statutaire en 2014) élus par les délégués siègeant à l Assemblée Générale. A la clôture de chaque exercice, le CA arrête les comptes annuels et établit un rapport de gestion qu il présente à l AG. Le rôle du CA, réuni au moins 3 fois par an, est de déterminer les orientations de la mutuelle et de veiller à leur application dans le respect de la réglementation en vigueur et des statuts. Le CA se saisit de toute question intéressant la bonne marche de la mutuelle. 53, rue de Rivoli Paris cedex PARTENAIRE DE Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le N Siren
7 MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA Référence unique du mandat (Zone réservée à la MMJ, ne pas compléter) En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la Mutuelle du Ministère de la Justice à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la Mutuelle du Ministère de la Justice. Vous bénéficiez du droit d être remboursé(e) par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Créancier Mutuelle du Ministère de la Justice - 53 Rue de Rivoli PARIS CEDEX 01 ICS (Identifiant Créancier SEPA) : FR41ZZZ Débiteur Vos coordonnées Nom : Prénom : Adresse : CP : Ville : N adhérent : Identification du compte bancaire à débiter IBAN-Numéro d identification international du compte bancaire F R BIC-code international d identification de votre banque Janvier 2015 A joindre completé à votre bulletin d adhésion TYPE DE PAIEMENT : RÉCURRENT Fait à Le Signature Vos droits concernant le présent mandat sont disponibles auprès de votre banque teneur de compte. Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, seront utilisées par le créancier uniquement dans le cadre de la relation de gestion avec son adhérent. Elles pourront donner lieu à l exercice, par ce dernier, de ses droits d opposition, d accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. A retourner complété et signé au siège de la MMJ - 53 Rue de Rivoli PARIS cedex 01 accompagné d un relevé d identité bancaire (RIB).