Source: https://medizinrecht-online.com/anwalt-fuer-patientenrecht.htm
Timestamp: 2018-09-22 10:42:50
Document Index: 222575987

Matched Legal Cases: ['Art. 2', 'Art. 1', '§ 284', '§ 155', '§ 10', '§ 4', '§ 3']

Anwalt für Patientenrecht und Behandlungsfehler - Medizinische Dokumentation im Medizinrecht
- dient der Erfüllung der vertraglichen Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag
- soll sach- und fachgerechte Erst- und Anschlussbehandlung ermöglichen
- dient der Wahrung des Persönlichkeitsrechtes des Patienten (Art. 2 i. V. m. Art. 1 GG; danach hat der Patient das Recht auf Kenntnis und Wissen, was mit ihm unternommen wurde) (NJW 1989, 2330; NJW 1989, 764)
- dient dem Schutz vor haftungsrechtlichen Konsequenzen bis hin zur Beweislastumkehr zu Lasten Krankenhausträger, Arzt und Pflegepersonal.
Die Nichtdokumentation einer ärztlichen und pflegerischen gebotenen Maßnahme führt dazu, dass man davon ausgeht, dass diese Maßnahme auch nicht durchgeführt wurde. (Bsp aus der Pflege: - Lagerung und Bildung eines Dekubitus, wobei die Lagerung nicht oder nur lückenhaft dokumentiert wurde; oder - Patient ist ausgetrocknet und es bestehen keine Ein- und Ausfuhrlisten o.ä.= Pflegefehler)
- dient der Beweissicherung hinsichtlich möglicher Straftaten (z. B. Körperverletzungsdelikten oder Sexualdelikten)
- verbessert die Information und Kommunikation zwischen Arzt – Pflegepersonal – Patienten – Klinikleitung
- §§ 284; 286 ZPO (Beweiswürdigung)
- §§ 155 StPO
- § 10 MBO (= Musterberufsordnung für Ärzte)
- § 4 Krankenpflegegesetz und § 3 Altenpflegegesetz
- zugrundeliegender Behandlungsvertrag (NJW 1972, 1123)
- Jeder Dekubitus spricht zunächst für einen Pflegefehler. Es sei denn, die Pflegepersonen können durch z. B. Dokumentationen nachweisen, dass sie im Rahmen ihrer Zuständigkeit und tatsächlichen Möglichkeiten alles getan haben, um den Dekubitus zu vermeiden.
- Es sind ganz konkret einzelne pflegerische Maßnahmen zu dokumentieren.
- Es muß erkennbar sein, wer welche Maßnahmen zu welchem Zeitpunkt in welcher Form und aus welchen Gründen durchgeführt hat.
- Von der photographischen Dokumentation mit einer Digitalkamera sollte reger Gebrauch gemacht werden.
- Alles Wesentliche muß enthalten sein. Also alle Maßnahmen, deren (Nicht-) Vorname im Einzelfall medizinische Konsequenzen haben kann,
- die Anamnese, wie Name, Vorname, Geburtsdatum, Wohnort, Gewicht, bekannte Allergien und Unverträglichkeiten etc.,
- geschilderter Unfallhergang,
- Vor- und ggfl. nachbehandelnde Ärzte
- Behandlungsdauer,
- Therapie, ärztliche Anordnungen im Rahmen der Therapie und im Rahmen der Pflege,
- OP-Bericht, Narkoseprotokoll, Sturzprotokoll
- Aufklärungsdokumentation (z. B. Perimedbögen mit handschriftlichen Zusätzen) über aufklärungspflichtige diagnostische und therapeutische Maßnahmen, (z.B. wie wirkt ein Medikament)
- etwaige Besonderheiten (z. B. Wechsel des Operateurs, OP durch Berufsanfänger (NJW 1985, 2193),
- durchgeführte pflegerische Maßnahmen, wie Maßnahmen zur Dekubitus-, Thrombose-, Pneumonie- und Kontrakturprophylaxe sowie z. B. auch kontrollierte Blutzuckerwerte und Blutdruckwerte,
- alltägliche Pflegemaßnahmen im Rahmen der Pflegestufenanerkennung durch MdK (Kontrolle bei Nahrungsaufnahme, Aufforderungen, aktivierende Pflege z.B. beim Duschen etc.)
- Maßnahmen im sozialen und psychotherapeutischen Bereich,
- wesentliche Beobachtungen,
- behandlungsrelevante Entscheidungen des Patienten, wie z. B. gegen ärztlichen Rat die Einrichtung zu verlassen ,
- Epikrise.
- Ist eine aufzeichnungspflichtige diagnostische oder therapeutische Maßnahme nicht dokumentiert, so indiziert dies, dass sie auch nicht getroffen wurde. (NJW 81,2002)
- Wechsel des Operateurs während der Operation
- Verlassen des Krankenhauses oder der Einrichtung gegen den ärztlichen Rat
- totale oder partielle Therapieverweigerung
- Zwischenfälle bei Narkose, OP oder Pflegemaßnahmen
- Abweichen von der Standardbehandlung und -pflege sowie Angabe des Grundes
- der Röntgenpaß,
- der Mutterpaß
- der Impfausweis
- die Herzschrittmacherkarte
- Medikamentenausweise, wie z. B. bei Marcumarpatienten
- Behandlungsausweis bei Organtransplantierten
- Das AG Hagen verurteilte 1998 einen Mediziner dazu, einem Patienten eine lesbare Abschrift der Behandlungsunterlagen auszuhändigen. Das Original war nicht zu dechiffrieren.
- Die Unlesbarkeit von Dokumentationen kann Behandlungsfehlerkonsequenz haben.
- Z. B. die Ausgabe von falschen Medikamenten durch den Apotheker bei unleserlicher Verordnung. Hier kann es zur Haftung des Apothekers und des Arztes kommen. Zu erwägen ist aber auch im Einzelfall eine Mitschuld des Patienten.
- Oder die unleserliche Dokumentation von durchzuführender Grund- und Behandlungspflege oder Auffälligkeiten, die bei Schichtwechsel dann zu falschen Pflegemaßnahmen führt.
- des Patienten:
- der Staatsanwaltschaft
Siehe auch Seite 36 der BRI: „Bei der Bemessung der Häufigkeit des jeweiligen Hilfebedarfs...für die Verrichtungen des täglichen Lebens ist von den tatsächlichen individuellen Lebensgewohnheiten auszugehen, die der Antragsteller nachvollziehbar in seinem persönlichen Umfeld hat. Es gibt keine anerkannten allgemeingültigen Standards, wie oft man sich z. B. täglich kämmt oder die Zähne putzt.“