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Timestamp: 2019-10-15 21:42:05
Document Index: 257048617

Matched Legal Cases: ['ARTÍCULO 27', 'artículo 27', 'artículo 241', 'artículo 2', 'artículo 2', 'artículo 27', 'artículo 27', 'artículo 48', 'artículo 49', 'artículo 27', 'artículo 49', 'artículo 12', 'artículo 3', 'artículo 39', 'artículo 141', 'artículo 14', 'artículo 8', 'artículo 8', 'artículo 25', 'artículo 14', 'artículo 14', 'artículo 8', 'artículo 39', 'artículo 27', 'artículo 25', 'artículo 26', 'artículo 27', 'artículo 118', 'artículo 119', 'artículo 126', 'artículo 126', 'artículo 3', 'artículo 14', 'artículo 130', 'artículo 27', 'artículo 27', 'artículo 155', 'artículo 4', 'artículo 173', 'artículo 172', 'artículo 3', 'artículo 35', 'artículo 36', 'artículo 1', 'artículo 37', 'artículo 154', 'artículo 225', 'artículo 162', 'artículo 230', 'artículo 19', 'artículo 19', 'artículo 25', 'artículo 156', 'artículo 188', 'artículo 26', 'artículo 2', 'artículo 9', 'artículo 13', 'artículo 126', 'artículo 41']

﻿ Sentencia C-936 de diciembre 14 de 2011
SENTENCIA C-936 DE 14 DE DICIEMBRE DE 2011
CONTENIDO:ACCESO A LAS PRESTACIONES EXCLUIDAS O NO CONTEMPLADAS EN LOS PLANES OBLIGATORIO DE SALUD. EL CONTROL MÉDICO CIENTÍFICO DE LOS RECOBROS. MEDIDAS ADMINISTRATIVAS Y DE CONTROL NO PUEDE CONVERTIRSE EN UN OBSTÁCULO PARA EL GOCE EFECTIVO DEL DERECHO A LA SALUD. EN LOS CASOS EN LOS QUE EL MÉDICO TRATANTE INDIQUE QUE EXISTE UNA URGENCIA, EL SUMINISTRO DE LOS SERVICIOS Y/O MEDICAMENTOS EXCLUIDOS DE LOS PLANES DE BENEFICIOS NO DEBERÁ SUPEDITARSE NI A LA APROBACIÓN DELL COMITÉ TÉCNICO CIENTÍFICO DE LA RESPECTIVA EPS NI AL DE LA JUNTA TÉCNICO CIENTÍFICA DE PARES DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD.SE DECLARA EXEQUIBLE CONDICIONALMENTE EL ARTÍCULO 27 DE LA LEY 1438 DE 2011
TEMAS ESPECÍFICOS:EPS, SISTEMA DE SALUD, EXCLUSIÓN DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD, COMITÉ TÉCNICO CIENTÍFICO, DIAGNÓSTICO DEL MÉDICO
REVISTA JURISPRUDENCIA Y DOCTRINA N°:484 DE ABRIL DE 2012, PG.765
Sentencia C-936 de diciembre 14 de 2011
Ref.: Expediente D-8577
Demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 27 de la Ley 1438 de 2011 “Por medio de la cual se reforma el sistema de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones”.
Bogotá, D.C., catorce de diciembre de dos mil once.
Diario Oficial Nº 47.957 de 19 de enero de 2011
‘Por medio de la cual se reforma el sistema de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones’
ART. 27.—Creación de la junta técnica-científica de pares. La Superintendencia Nacional de Salud tendrá una lista de médicos especialistas y otros profesionales especializados, para que emitan concepto sobre la pertinencia médica y científica de la prestación ordenada por el profesional de la salud tratante no prevista en el plan de beneficios, negada o aceptada por el comité técnico-científico de la entidad promotora de salud; la junta técnica científica de pares tendrá un término de siete (7) días calendario para emitir el concepto respectivo. La Superintendencia Nacional de Salud tendrá un plazo no mayor a seis (6) meses para la conformación de las juntas mencionadas en el presente artículo.
PAR.—La conformación de la junta técnico-científica debe garantizar la interdisciplinariedad entre los pares especializados del profesional de la salud tratante y la plena autonomía profesional en sus decisiones”.
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 241, numeral 4º, de la Constitución Política, la Corte Constitucional es competente para conocer y decidir definitivamente sobre la demanda de inconstitucionalidad de la referencia, pues la disposición acusada hace parte de una ley de la República.
El Ministerio de la Protección Social considera que los cargos planteados por el actor no cumplen con los requisitos exigidos por esta corporación para generar un debate constitucional, pues la demanda no recae directamente sobre el contenido del precepto acusada sino que se funda en suposiciones e hipótesis meramente subjetivas que el demandante deduce del texto acusado. Por lo anterior, solicita que la Corte profiera un fallo inhibitorio.
Procede la Sala a examinar si los cargos formulados por el actor cumplen con los requisitos señalados por el Decreto 2067 de 1991 y la jurisprudencia constitucional:
2.2.1.1. El artículo 2º del Decreto 2067 de 1991 señala los elementos que debe contener la demanda en los procesos de control de constitucionalidad(2). Concretamente, el ciudadano que ejerce la acción pública de inconstitucionalidad contra una disposición legal debe indicar con precisión el objeto demandado, el concepto de violación y la razón por la cual la Corte es competente para conocer del asunto. Estos tres elementos, desarrollados en el texto del artículo 2º del Decreto 2067 de 1991 y por la Corte en sus decisiones, hacen posible un pronunciamiento de fondo.
2.2.1.2. En la Sentencia C-1052 de 2001(3), la Corte precisó las características que debe reunir el concepto de violación formulado por el demandante. De acuerdo con este fallo, las razones presentadas por el actor deben ser claras, ciertas, específicas, pertinentes y suficientes.
2.2.2.1. El artículo 27 de la Ley 1438 de 2011 (i) crea en la Superintendencia Nacional de Salud, una junta técnica-científica de pares (JTCP) integrada por profesionales de una lista de médicos especialistas y otros profesionales especializados, (ii) con el fin de que emita un concepto sobre la pertinencia médica y científica de una prestación ordenada por un médico tratante excluida del POS o POS-S, (iii) bien sea que haya sido negada o aceptada por el comité técnico científico (CTC) de la respectiva EPS. (iv) Para el efecto, el precepto concede a la JTCP siete días calendario para emitir su concepto. Además, (v) la norma le otorga a la superintendencia un plazo máximo de seis meses para integrar la JTCP y (vi) le ordena garantizar la interdisciplinariedad de su conformación, así como su autonomía profesional para la toma de decisiones.
2.2.2.2. El demandante alega que este precepto desconoce los artículos 48 y 49 de la Carta, así como los principios constitucionales de la buena fe y confianza legítima, por cuanto la JTCP de la Superintendencia Nacional de Salud constituirá una instancia adicional al CTC de las EPS para poder acceder a las prestaciones excluidas de los planes de beneficios y, en este orden de ideas, se convertirá en una barrera de acceso para las personas que requieren dichas prestaciones con carácter urgente. Además, el actor sostiene que el artículo censurado vulnera el principio constitucional de buena fe y confianza legítima, aduciendo que (i) si a una persona le suministran un medicamento o servicio excluido del POS o POS-S, aquél podrá ser suspendido abruptamente ante la decisión de la JTCP; por ello, no existirá certeza acerca de la decisión previamente adoptada por el CTC de la EPS; y (ii) las EPS no tendrán certeza acerca de si los servicios de salud excluidos del POS o POS-S que suministran con base en las actas que emiten los CTC, le serán reembolsados por el Fosyga, en el evento de que la JTCP emita un concepto negativo.
2.2.2.3. Para la Corte, el concepto de violación que expone el demandante respecto de la vulneración de los artículos 48 y 49 superiores sí reúne los requisitos exigidos por el Decreto 2067 de 1991 y la jurisprudencia constitucional para que pueda emitirse un fallo de fondo; no ocurre lo mismo en relación con los cargos por violación de los principios de buena fe y confianza legítima, por las razones que a continuación se exponen:
El planteamiento de los cargos por desconocimiento del principio de eficiencia del sistema de seguridad social en salud y del derecho fundamental a la salud cumple con los requisitos exigidos para realizar un análisis de constitucionalidad, ya que, en primer lugar, la redacción y los argumentos expuestos por el ciudadano permiten comprender las razones en las que se basa para atacar la constitucionalidad de la norma, de modo que la demanda cumple con el requisito de claridad y especificidad. En segundo lugar, la Sala observa que efectivamente el precepto acusado crea una junta dentro de la Superintendencia Nacional de Salud que constituirá una instancia adicional al CTC de las EPS en el trámite de las solicitudes de tratamientos, servicios y medicamentos excluidos del POS, es decir, las acusaciones del actor se basan en un contenido normativo que efectivamente se halla en la disposición demandada, lo que significa que en este respecto la demanda también cumple con el requisito de certeza. En tercer lugar, la demanda presenta suficientes elementos de juicio con fundamento en los contenidos de los derechos a la seguridad social y a la salud que han sido definidos por la jurisprudencia de esta corporación, en particular en relación con la prestación oportuna de los servicios de salud, elementos que generan una duda mínima sobre la posible violación de los artículos 48 y 49 de la Carta, es decir, una duda de orden constitucional. Por tanto, los cargos por violación de los artículos 48 y 49 superiores también son pertinentes y suficientes.
Por otra parte, la Sala considera que el cargo que formula el actor por el desconocimiento de los principios constitucionales de buena fe y confianza legítima carece de claridad y certeza. A juicio de la Sala, los argumentos del demandante en este punto son generales y ambiguos. Además, las hipótesis que señala no se encuentran contempladas en la disposición acusada ni son una consecuencia directa de su aplicación. En virtud de lo expuesto, la Corte se inhibirá para pronunciarse de fondo sobre este cargo de la demanda.
2.3.1. El demandante plantea que la disposición acusada vulnera el principio de eficiencia que debe regir el sistema de seguridad social (art. 48 de la Constitución) y el derecho a la salud (art. 49 de la Constitución) porque, a su parecer, la JTCP de la Superintendencia Nacional de Salud constituye una instancia adicional al CTC de las EPS en el trámite de las solicitudes de medicamentos, tratamientos y otros servicios excluidos del POS y POS-S; en este orden de ideas, considera que la JTCP se convierte en una causal de dilación y en una barrera de acceso a dichos servicios, de modo que limita la garantía efectiva del derecho a la salud.
La solicitud de inexequibilidad de la disposición demandada es apoyada por la Academia Colombiana de Jurisprudencia, para quien el establecimiento de dos instancias administrativas para el trámite de una solicitud de prestación de servicios no POS o no POS-S dilata la garantía del derecho a la salud de los pacientes y afecta su calidad de vida.
2.3.2. Por otra parte, el Ministerio de la Protección Social, la Superintendencia Nacional de Salud, ACEMI, la Universidad del Rosario y la Procuraduría consideran que la disposición demandada sí se ajusta a la Carta, por las siguientes razones: en primer lugar, afirman que la creación de la JTCP es una medida que hace más eficiente el SGSSS, garantiza su sostenibilidad financiera y mejora la prestación de los servicios de salud, ya que (i) introduce un procedimiento de solución de controversias entre médicos tratantes y CTC; (ii) permite controlar las autorizaciones de medicamentos, servicios y tratamientos excluidos del POS o POS-S que no son necesarios desde el punto de vista técnico y científico, lo que redundará en la reducción de los recobros no justificados; (iii) garantiza que a los pacientes se suministren los servicios y medicamentos más idóneos desde el punto de vista médico; y (iv) contribuye a contrarrestar la masiva presentación de acciones de tutela. En segundo lugar, sostienen que el concepto de la Junta no condiciona la prestación de los servicios de salud ni el suministro de medicamentos, de modo que no representa una barrera de acceso. Por último, indican que el término de siete días que tiene la JTCP para emitir el concepto al que alude el precepto demandado no es desproporcionado.
Sin embargo, Acemi y el Procurador estiman que la Corte debe condicionar la exequibilidad del artículo acusado, el primero, en el entendido de que la JTCP (i) “deberá aplicar la totalidad de los criterios jurisprudenciales que determinan la procedencia de prestaciones no POS con cargo al Estado, señalados entre otras en la Sentencia T-760 de 2008, y que incluyen tener en cuenta la falta de capacidad de pago del usuario y de su núcleo familiar”, y (ii) “[l]os pagos de los recobros deberán realizarse desde el Fosyga o del fondo de salud al ente territorial al prestador, con el propósito de garantizar la oportunidad en el giro de recursos y la protección de los recursos asignados al POS”; y el segundo, en el entendido de que las prestaciones ordenadas por el profesional de la salud deben suministrarse de manera inmediata al paciente cuando las requiera con urgencia, aún cuando la JTCP no haya emitido su concepto.
2.3.3. De acuerdo con lo anterior, esta Corte debe verificar si el artículo 27 de la Ley 1438 de 2011 vulnera el principio de eficiencia contenido en el artículo 48 de la Constitución y el derecho fundamental a la salud desarrollado en el artículo 49 superior, al establecer que la JTCP de la Superintendencia Nacional de Salud emitirá un concepto “sobre la pertinencia médica y científica de la prestación ordenada por el profesional de la salud tratante no prevista en el plan de beneficios, negada o aceptada por el comité técnico-científico de la entidad promotora de salud”, en un plazo de siete días calendario.
2.3.4. Para resolver este problema, la Sala considera necesario hacer unas anotaciones acerca del (i) alcance y contenido del derecho fundamental a la salud; (ii) las funciones de inspección, vigilancia y control del Estado dentro del SGSSS, especialmente las que desempeña por intermedio de la Superintendencia Nacional de Salud; (iii) la prohibición de que las medidas administrativas y de control constituyan barreras burocráticas para el goce efectivo del derecho fundamental a la salud; y (iv) las reglas y procedimientos que rigen el acceso a los servicios y medicamentos excluidos de los planes de beneficios. Con fundamento en estas consideraciones se analizarán los cargos formulados por el actor contra el artículo 27 de la Ley 1438 de 2011.
2.4. Naturaleza y contenido del derecho fundamental a la salud.
2.4.1. La jurisprudencia constitucional ha señalado que no existe una definición única de salud, pues esta hace referencia a un estado variable, susceptible de afectaciones múltiples(4). Sin embargo, siguiendo a la OMS, la Corte ha entendido que el principio de dignidad humana impide reducir la salud a la ausencia de enfermedad, y, por el contrario, la enmarca dentro del contexto del máximo bienestar físico, mental y social que puede gozar una persona(5).
En este orden de ideas, la Corte —también siguiendo a la OMS— ha definido el derecho a la salud como el derecho a gozar del nivel más alto de dicho estado, el cual se debe alcanzar de manera progresiva(6).
2.4.2. A pesar de que en un comienzo la jurisprudencia no fue unánime respecto a la naturaleza del derecho a la salud, razón por la cual se valió de caminos argumentativos como el de la conexidad y el de la transmutación en derecho fundamental en los casos de sujetos de especial protección constitucional, hoy la Corte acepta la naturaleza fundamental autónoma del derecho a la salud, atendiendo, entre otros factores, a que por vía normativa y jurisprudencial se han ido definiendo sus contenidos, lo que ha permitido que se torne en una garantía subjetiva reclamable ante las instancias judiciales(7).
En el desarrollo jurisprudencial de la tesis del carácter fundamental autónomo del derecho a la salud, la Corte ha descartado el argumento de que su contenido principalmente prestacional y de desarrollo progresivo impida su reconocimiento como fundamental. Como bien lo ha precisado esta corporación en numerosos fallos, todos los derechos fundamentales tienen una faceta prestacional y progresiva —incluso los tradicionales derechos civiles y políticos— sin que ello tenga incidencia sobre su naturaleza constitucional(8). Al respecto, la Corte explicó lo siguiente en la Sentencia C-372 de 2011(9):
“La Corte Constitucional ha entendido que todos los derechos fundamentales, tanto los derechos civiles y políticos como los derechos económicos, sociales y culturales, implican obligaciones de carácter negativo y positivo. A diferencia de lo que solía afirmar parte de la doctrina, para la Corte no es cierto que solamente los derechos económicos, sociales y culturales tengan contenidos prestacionales; los derechos civiles y políticos también requieren de la adopción de medidas, la destinación de recursos y la creación de instituciones para hacerlos efectivos” (se suprimen las citas).
En tanto derecho fundamental, la Corte también ha resaltado su titularidad universal; de ahí la adopción explícita del principio de universalidad en el artículo 49 superior. Ciertamente, como se indicó en la Sentencia C-623 de 2004(10), “(…) la cobertura en la protección de los riesgos inherentes a la seguridad social debe amparar a todas las personas residentes en Colombia, en cualquiera de las etapas de su vida, sin discriminación alguna por razones de sexo, edad, raza, origen nacional o familiar, lengua, religión, opinión política o filosófica, etc.”, lo contrario conduciría un déficit de protección constitucional inadmisible(11).
Finalmente, la corporación ha explicado que el derecho a la salud se interrelaciona e, incluso, es indispensable para la realización de otras garantías constitucionales, como los derechos a la alimentación, al trabajo, a la educación y a la vida. Al respecto, la Observación General 14 del Comité de derechos económicos, sociales y culturales (Comité DESC en adelante) señala:
“3. El derecho a la salud está estrechamente vinculado con el ejercicio de otros derechos humanos y depende de esos derechos, que se enuncian en la carta internacional de derechos, en particular el derecho a la alimentación, a la vivienda, al trabajo, a la educación, a la dignidad humana, a la vida, a la no discriminación, a la igualdad (…). Esos y otros derechos y libertades abordan los componentes integrales del derecho a la salud (…)”.
2.4.3. En relación con el contenido del derecho, la jurisprudencia constitucional ha reconocido que su delimitación es un trabajo difícil, pues se trata de un derecho complejo, por cuanto comprende una gran diversidad de obligaciones reclamables del Estado y de un grupo extenso de otros agentes(12). No obstante, con la finalidad de hacer exigible el derecho, con fundamento en la Observación General 14 del Comité DESC, la Corte ha reconocido que comprende “(…) toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarias para alcanzar el más alto nivel posible de salud”(13) —como una manifestación de principio de universalidad desde el punto de vista del objeto(14), los cuales se pueden agrupar alrededor de cuatro garantías básicas que aseguran el goce efectivo del derecho; estas son: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. Sobre el alcance de estas garantías, la Sentencia T-760 de 2008 explicó lo siguiente:
“(i) Cada estado debe tener disponibles ‘un número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud y centros de atención de la salud, así como de programas’(15). (ii) Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos, sin discriminación alguna, en cuatro dimensiones superpuestas: (a) ‘no discriminación’, los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles, de hecho y de derecho, a los sectores más vulnerables y marginados de la población, sin discriminación alguna; (b) ‘accesibilidad física’, los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán estar al alcance geográfico de todos los sectores de la población, en especial los grupos vulnerables o marginados(16); (c) ‘accesibilidad económica’ (asequibilidad), los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán estar al alcance de todos, en especial, la equidad exige que sobre los hogares más pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparación con los hogares más ricos(17); y (d) ‘acceso a la información’, el derecho de solicitar, recibir y difundir información e ideas acerca de las cuestiones relacionadas con la salud, sin perjuicio de la debida confidencialidad. (iii) Los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser (aceptables) respetuosos de la ética médica y culturalmente apropiados, es decir respetuosos de la cultura de las personas, las minorías, los pueblos y las comunidades, a la par que sensibles a los requisitos del género y el ciclo de vida, y deberán estar concebidos para respetar la confidencialidad y mejorar el estado de salud de las personas de que se trate. (iv) Además de aceptables desde el punto de vista cultural, los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser también de buena calidad, apropiados desde el punto de vista científico y médico(18)”(19).
2.4.4. Por último, la Corte ha explicado, acogiendo también la Observación General 14 del Comité DESC y, en general, la doctrina de los derechos humanos, que las obligaciones que se derivan del derecho a la salud se pueden agrupar en tres categorías: las obligaciones de respeto, protección y garantía(20). Este asunto también fue expuesto en la Sentencia T-760 de 2008 de la siguiente forma:
“La Sala de Revisión advierte que actualmente existe una discusión abierta en la jurisprudencia y la doctrina con relación a cuáles son las obligaciones que se derivan de un derecho fundamental. Existe un relativo acuerdo en lo que se refiere al tipo de obligaciones que estarían comprendidas en las dos clasificaciones iniciales, las obligaciones de respetar y de proteger, pero no así con la última. Las obligaciones de cumplir, denominadas por algunos autores como de garantía, de asegurar o de satisfacer, no se han caracterizado de forma pacífica. Así, por ejemplo, mientras que para la Observación General Nº 14 las obligaciones de cumplir se dividen a su vez en obligaciones de ‘facilitar’, ‘proporcionar’ y ‘promover’, para algunos autores, además de las obligaciones de respetar y proteger, hay dos clases adicionales, las de asegurar, por un lado, y las promover, por otro(21).
3.4.2.9.1. El comité indica que la obligación de respetar ‘exige que los Estados se abstengan de injerir directa o indirectamente en el disfrute del derecho a la salud’. De acuerdo con la Observación General Nº 14 (2000), la obligación de respetar el derecho a la salud, supone, en particular
‘[abstenerse] de denegar o limitar el acceso igual de todas las personas, incluidos, los presos o detenidos, los representantes de las minorías, los solicitantes de asilo o los inmigrantes ilegales, a los servicios de salud preventivos, curativos y paliativos; abstenerse de imponer prácticas discriminatorias como política de Estado; y abstenerse de imponer prácticas discriminatorias en relación con el estado de salud y las necesidades de la mujer. Además, las obligaciones de respetar incluyen la obligación del Estado de abstenerse de prohibir o impedir los cuidados preventivos, las prácticas curativas y las medicinas tradicionales, comercializar medicamentos peligrosos y aplicar tratamientos médicos coercitivos, salvo en casos excepcionales para el tratamiento de enfermedades mentales o la prevención de enfermedades transmisibles y la lucha contra ellas.
[…] Asimismo, los Estados deben abstenerse de limitar el acceso a los anticonceptivos u otros medios de mantener la salud sexual y genésica, censurar, ocultar o desvirtuar intencionalmente la información relacionada con la salud, incluida la educación sexual y la información al respecto, así como impedir la participación del pueblo en los asuntos relacionados con la salud. Los Estados deben abstenerse asimismo de contaminar ilegalmente la atmósfera, el agua y la tierra, por ejemplo mediante los desechos industriales de las instalaciones propiedad del Estado, utilizar o ensayar armas nucleares, biológicas o químicas si, como resultado de esos ensayos, se liberan sustancias nocivas para la salud del ser humano, o limitar el acceso a los servicios de salud como medida punitiva, por ejemplo durante conflictos armados, en violación del derecho internacional humanitario’.
3.4.2.9.2. La obligación de proteger ‘requiere que los Estados adopten medidas para impedir que terceros interfieran en la aplicación de las garantías prevista en el artículo 12’ (Pidesc, 1966). De acuerdo con la Observación General Nº 14 (2000), las obligaciones de proteger
‘(…) incluyen, entre otras, las obligaciones de los Estados de adoptar leyes u otras medidas para velar por el acceso igual a la atención de la salud y los servicios relacionados con la salud proporcionados por terceros; velar por que la privatización del sector de la salud no represente una amenaza para la disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad de los servicios de atención de la salud; controlar la comercialización de equipo médico y medicamentos por terceros, y asegurar que los facultativos y otros profesionales de la salud reúnan las condiciones necesarias de educación, experiencia y deontología. Los Estados también tienen la obligación de velar por que las prácticas sociales o tradicionales nocivas no afecten al acceso a la atención anterior y posterior al parto ni a la planificación de la familia; impedir que terceros induzcan a la mujer a someterse a prácticas tradicionales, por ejemplo a la mutilación de los órganos genitales femeninos; y de adoptar medidas para proteger a todos los grupos vulnerables o marginados de la sociedad, en particular las mujeres, los niños, los adolescentes y las personas mayores, teniendo en cuenta los actos de violencia desde la perspectiva de género. Los Estados deben velar asimismo porque terceros no limiten el acceso de las personas a la información y los servicios relacionados con la salud’.
3.4.2.9.3. La obligación de cumplir ‘requiere que los Estados adopten medidas apropiadas de carácter legislativo, administrativo, presupuestario, judicial o de otra índole para dar plena efectividad al derecho a la salud’(22). (i) Para el comité la obligación de cumplir (facilitar) ‘requiere en particular que los Estados adopten medidas positivas que permitan y ayuden a los particulares y las comunidades disfrutar del derecho a la salud’(23). (ii) La obligación de cumplir (proporcionar) un derecho específico enunciado en el Pacto “en los casos en que los particulares o los grupos no están en condiciones, por razones ajenas a su voluntad, de ejercer por sí mismos ese derecho con ayuda de los medios a su disposición” (iii) La obligación de cumplir (promover) el derecho a la salud ‘requiere que los Estados emprendan actividades para promover, mantener y restablecer la salud de la población’(24)”.
2.4.5. En definitiva, el derecho a la salud (i) es un derecho fundamental; (ii) su realización no se circunscribe solamente a la atención de una dolencia física, sino que se relaciona con un concepto más amplio de bienestar que comprende todos aquellos componentes que eleven el nivel de vida de las personas; (iii) se interrelaciona con otros derechos fundamentales, como al acceso al agua potable, a condiciones sanitarias adecuadas y al ambiente sano, entre otros; y (iv) permite el ejercicio de otros derechos fundamentales como la alimentación, la vivienda, el trabajo, la educación, la igualdad, etc. (v) De otro lado, este derecho otorga la prerrogativa de reclamar múltiples bienes y servicios que deben tender, cuando menos, a asegurar lo siguiente: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. (vi) Finalmente, dichas prerrogativas imponen al Estado y otros agentes obligaciones de respeto, protección y garantía de los contenidos que se desprenden del derecho.
2.5. Las funciones de inspección, vigilancia y control del Estado dentro del SGSSS. El papel de la Superintendencia Nacional de Salud.
2.5.1. Como se indicó en la sección anterior, una de las obligaciones del Estado que se deriva de la faceta de accesibilidad del derecho a la salud es la de crear un sistema que garantice la prestación de los servicios de salud, con las características descritas previamente, entre las que se destacan la calidad, oportunidad, continuidad y suficiencia. Con esta finalidad surge el sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) en la Ley 100 de 1993, como un conjunto de reglas, instituciones(25) y procedimientos dirigidos a garantizar la adecuada prestación del servicio público esencial de salud.
2.5.2. El sistema es dirigido, coordinado, vigilado y controlado por el Estado, con el fin de asegurar la realización del derecho a la salud de todos los habitantes de Colombia(26). En particular, como se explicó en la Sentencia T-760 de 2008, el Estado tiene las siguientes funciones dentro del sistema:
“(…) para que efectivamente toda persona pueda acceder a los servicios de salud, al Estado le corresponde, por mandato constitucional (C.P., art. 49), cumplir las siguientes obligaciones: (i) organizar, (ii) dirigir y (iii) regular la prestación de los servicios de salud; (iv) establecer las políticas para la prestación de los servicios por parte de entidades privadas, y ejercer (v) su vigilancia y (vi) control; (viii) establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares, y (ix) determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley. Así pues, es obligación del Estado establecer el sistema; definir qué entidades y personas lo pueden integrar, y qué labores puede desempeñar cada uno; cómo pueden los particulares participar en la prestación de los servicios y en qué términos; así como también, establecer quiénes aportan al sistema y en qué cantidades, esto es, definir el flujo de recursos del sistema”(27).
Estas funciones, como se indicó en la Sentencia C-252 de 2010(28), son desarrollo de la intervención reforzada del Estado que la Constitución exige en materia de salud y “(…) que se dirige a superar la tensión entre el interés privado existente en el seno de las empresas y el interés general involucrado en tal actividad, máxime cuando se está ante la prestación de un servicio básico para la sociedad que propende por el derecho irrenunciable a la salud que tienen todos los habitantes(29). Poderes de intervención del Estado que llevan aparejados la facultad de restringir las libertades económicas de los particulares que concurren a su prestación(30)”(31).
2.5.3. La función de regulación exige al Estado la creación de “(…) las reglas necesarias para que las diferentes entidades e instituciones del sector de la salud puedan garantizar efectivamente la prestación de los servicios que sean requeridos por las personas dentro del sistema de salud”(32), de modo que incumple su obligación cuando, por ejemplo, (i) “(…) permite que existan vacíos o lagunas en la regulación, que se constituyan en barreras de acceso a los servicios de salud”(33), o (ii) introduce una regulación, “(…) pero esta se constituye en un obstáculo al acceso a los servicios de salud”(34).
Esta función es ejercida por el Congreso y el gobierno, en particular por el Ministerio de Salud como órgano rector del sector(35), quienes deben expedir las normas generales que deben guiar las actividades de todos los agentes del sistema(36). Adicionalmente, en el texto original de la Ley 100 se creó el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) como organismo adscrito al Ministerio de Salud, cuyas funciones principales eran dirigir el sistema y definir asuntos como (i) el contenido del POS y POS-S, (ii) el valor de las cotizaciones, de las unidades de pago por capitación (UPC) y de la afiliación de los beneficiarios del régimen subsidiado, (iii) los criterios generales de selección de los beneficiarios del régimen subsidiado, (iv) el régimen de pagos compartidos, entre otros(37). El CNSSS fue reemplazado en la mayoría de sus funciones por la Comisión de Regulación en Salud (CRES), creada por el artículo 3º de la Ley 1122 de 2007.
2.5.4. De otro lado, las funciones de inspección, vigilancia y control consisten en (i) el seguimiento, monitoreo y evaluación del SGSSS, (ii) la formulación de recomendaciones para advertir, prevenir, orientar, asistir y propender porque las entidades del sistema cumplan con sus deberes y funciones y, finalmente, (iii) la toma de decisiones correctivas y la imposición de sanciones por incumplimiento por acción u omisión, entre otros(38).
Estas funciones fueron encargadas por la Ley 100 al Presidente, quien a su vez fue facultado para delegarlas al Ministerio de Salud, a la Superintendencia Nacional de Salud y a los jefes de las entidades territoriales(39). Posteriormente, la Ley 1122 de 2007 creó el sistema de inspección, vigilancia y control del SGSSS como un conjunto de normas, agentes, y procesos articulados entre sí para cumplir dichas funciones, y encargó su dirección a la Superintendencia Nacional de Salud(40), como entidad de carácter técnico adscrita al Ministerio de Salud(41).
En desarrollo de sus funciones, la Ley 1122 —modificada por la Ley 1438 de 2011— le ordenó tener en cuenta los siguientes ejes:
“1. Financiamiento. Su objetivo es vigilar por la eficiencia, eficacia y efectividad en la generación, flujo, administración y aplicación de los recursos del sector salud.
5. Eje de acciones y medidas especiales. Su objetivo es adelantar los procesos de intervención forzosa administrativa para administrar o liquidar las entidades vigiladas que cumplen funciones de entidades promotoras de salud, instituciones prestadoras de salud de cualquier naturaleza y monopolios rentísticos cedidos al sector salud no asignados a otra entidad, así como para intervenir técnica y administrativamente las direcciones territoriales de salud. Tratándose de liquidaciones voluntarias, la Superintendencia Nacional de Salud ejercerá inspección, vigilancia y control sobre los derechos de los afiliados y los recursos del sector salud. En casos en que la Superintendencia Nacional de Salud revoque el certificado de autorización o funcionamiento que le otorgue a las entidades promotoras de salud o instituciones prestadoras de salud, deberá decidir sobre su liquidación.
7. Focalización de los subsidios en salud. Vigilar que se cumplan los criterios para la determinación, identificación y selección de beneficiarios y la aplicación del gasto social en salud por parte de las entidades territoriales”(42).
Además, el artículo 39 ibídem describió los objetivos de la Superintendencia Nacional de Salud, como órgano de inspección, vigilancia y control del sistema, así:
“a) Fijar las políticas de inspección, vigilancia y control del sistema general de seguridad social en salud;
h) Promover la participación ciudadana y establecer mecanismos de rendición de cuentas a la comunidad, que deberá efectuarse por lo menos una vez al año, por parte de los actores del sistema”.
En este orden de ideas, la vigilancia y control del sistema comprenden específicamente, entre otras labores, la verificación de que (i) existan recursos para financiar el sistema; (ii) tales recursos no se empleen en fines diferentes a asegurar el goce efectivo del derecho a la salud; (iii) los recursos se usen de la forma más eficiente posible y se destinen con prioridad a quienes más lo necesitan(43); (iv) los servicios que los usuarios requieran sean prestados de forma adecuada —con calidad— y oportuna por las EPS e IPS(44). Además, el incumplimiento de las responsabilidades de cada agente faculta a los órganos de inspección, vigilancia y control a imponer sanciones a las EPS, IPS y otros agentes del sistema(45). Dada la importancia de estas labores para el adecuado funcionamiento del sistema, especialmente para evitar que los intereses particulares se antepongan a la realización del derecho fundamental a la salud, estas funciones, puede afirmarse, son un elemento del servicio mismo y un mecanismo de protección y satisfacción del derecho.
2.6. Las medidas administrativas y de control no pueden convertirse en barreras burocráticas que obstaculicen el goce efectivo del derecho a la salud.
2.6.1. Los procedimientos y demás medidas administrativas dirigidas a promover la eficacia y eficiencia del sistema, como por ejemplo los mecanismos de inspección, vigilancia y control, siempre deben tener en la mira la satisfacción del derecho a la salud, como fin último del SGSSS. Esto significa que los procedimientos administrativos y las medidas de vigilancia y control deben ser siempre considerados como instrumentos al servicio de la realización del derecho y no como fines en sí mismos.
Así, teniendo en cuenta que el goce efectivo del derecho es el objetivo primario del sistema y, por tanto, también el parámetro para la evaluación de su desempeño, la Corte ha indicado que quienes están obligados a la prestación del servicio de salud o participan en el sistema de alguna manera no pueden oponer razones económicas, administrativas, funcionales y/o contractuales para no suministrar los tratamientos y medicamentos de forma oportuna, completa, continua y con calidad, en otras palabras, para obstaculizar la realización el derecho a la salud en el ámbito de sus competencias. Como ha resaltado la Corte, la creación de barreras burocráticas que impiden el acceso o la oportuna y adecuada prestación de los servicios, vulnera el derecho fundamental a la salud.
2.6.2. En este sentido se ha pronunciado reiterativamente la Corte Constitucional. En sede de tutela, la Corte ha resaltado que no son oponibles a los afiliados y beneficiarios del sistema problemas administrativos para impedir su acceso bien al sistema o bien a los servicios que requieren. Por ejemplo, la Corte ha señalado que hipótesis como las siguientes no pueden obstaculizar el acceso de los afiliados y beneficiarios a los servicios: (i) la mora del empleador en el pago de las cotizaciones(46); y (ii) la falta de solicitud de servicios excluidos del POS o POS-S por el afiliado o beneficiario al respectivo CTC de la EPS, pues se trata de un trámite interno de la EPS(47).
La Corte también ha resaltado que los trámites, las dificultades administrativas dirigidas a promover la eficiencia(48) y las medidas de control no pueden anteponerse a la prestación del servicio de forma oportuna. En este sentido, la Corte ha resaltado que la demora en la entrega de medicamentos o en el suministro de un tratamiento o servicio que se requiere, especialmente cuando está incluido en el POS o POS-S, “(…) obliga a los usuarios a asumir una carga desproporcionada que afecta su bienestar”(49) y, por tanto, constituye una vulneración del derecho a la salud. Por ejemplo, las EPS y las IPS no pueden alegar argumentos como los siguientes para no suministrar los servicios médicos con la prontitud requerida: (i) la falta de contratos con IPS especializadas en lugares cercanos a aquél en donde reside el paciente; (ii) la falta de recursos presupuestales para suministrar tratamientos complejos; (iii) la existencia de trámites administrativos engorrosos y que le imponen al interesado una carga que no le corresponde asumir, como cuando le exigen acudir al CTC para reclamar un servicio no POS, pese a que es un trámite interno de la EPS(50). En estos casos, la dilación en la prestación de los servicios —en criterio de la Corte, no solamente constituye un irrespeto del derecho a la salud del paciente— (por cuanto puede contribuir al deterioro del estado de salud(51)) sino que también incide negativamente sobre su calidad y expectativa de de vida, así como en su bienestar emocional(52).
En este orden de ideas, la Corte ha indicado que si bien la eficiencia y la sostenibilidad financiera del sistema son principios importantes, no pueden convertirse en argumentos para negar el acceso o la prestación oportuna de los servicios de salud(53).
Específicamente en materia de mecanismos de vigilancia y control o para la racionalización del uso de los recursos, la corporación ha señalado en sede de revisión de tutelas que no deben obstaculizar el acceso a los servicios o su prestación con calidad y oportunidad bien, por vía directa o por vía indirecta, es decir, por medio de la creación de incentivos que conduzcan a que las administradoras y otros agentes del sistema adopten decisiones adversas al derecho a la salud. Así, como se explicó en la Sentencia T-760 de 2008, los mecanismos dirigidos a asegurar del adecuado uso de los recursos del sistema, especialmente de los que se destinan al pago de los recobros que las EPS formulan al Fosyga por el suministro de tratamientos y medicamentos excluidos de los planes de beneficios, no pueden justificar que aquellas dejen de prestar tales servicios cuando se requieran y promuevan la interposición de acciones de tutela(54).
2.6.3. De otro lado, en sede de control abstracto de constitucionalidad, la corporación ha recordado que todos los agentes del sistema, incluidos aquellos que cumplen funciones de vigilancia y control y los propios jueces cuando se ocupan de casos de salud, deben velar por la satisfacción del derecho, incluso por medio de la excepción de inconstitucionalidad en el caso de los servidores que cumplen funciones jurisdiccionales, cuando sea necesario. Por esta razón, en la Sentencia C-119 de 2008(55), al examinar la constitucionalidad del artículo 141 de la Ley 1122 sobre funciones jurisdiccionales de la Superintendencia Nacional de Salud, la Corte sostuvo que los funcionarios de la Superintendencia cuando cumplen funciones jurisdiccionales pueden acudir a la excepción de inconstitucionalidad frente a normas regulatorias o administrativas —incluso las que establecen los planes de beneficios— que obstaculicen la protección del derecho a la salud.
La Corte también ha indicado que los trámites administrativos ante los CTC para reclamar medicamentos no POS o no POS-S no pueden convertirse en obstáculo para acceder oportunamente a aquellos cuando se requieren según dictamen médico. Por ello, en la Sentencia C-463 de 2008(56), la corporación extendió la sanción prevista por el artículo 14-j de la Ley 1122 en los casos de no decisión oportuna de reclamos de medicamentos para enfermedades de alto costo, a los casos de solicitudes de otros medicamentos y servicios médicos que posteriormente fueran ordenados por un juez de tutela.
2.7. Acceso a las prestaciones excluidas o no contempladas en los planes obligatorios de salud. Origen de la disposición acusada.
2.7.1. Reglas y procedimiento para el acceso a servicios y medicamentos excluidos o no contemplados en los planes obligatorios de salud.
2.7.1.1. La Ley 100 de 1993 y sus normas reglamentarias limitaban inicialmente los servicios de salud a los que podían acceder los afiliados y beneficiarios del sistema, a aquellos previstos en los planes obligatorios de los regímenes contributivo o subsidiado, teniendo en cuenta que ellos son los financiados por la UPC que perciben las EPS por cada afiliado o beneficiario.
Sin embargo, ante las limitaciones de dichos planes para garantizar el derecho a la salud de las personas(57), la Corte Constitucional comenzó a autorizar el suministro de servicios y elementos excluidos de los planes cuando los afiliados o los beneficiarios lo requirieran para salvaguardar sus derechos a la vida y a la salud(58) y siempre y cuando se cumplieran además las siguientes subreglas:
“(…) (i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo”(59).
2.7.1.2. Inicialmente, la Corte no señalaba a quién correspondía correr con los gastos de tales servicios, medicamentos y procedimientos, de modo que existía una laguna normativa en la materia en perjuicio de los operadores del sistema. Teniendo en cuenta lo anterior, a partir de la Sentencia SU-480 de 1997(60), esta corporación comenzó a autorizar que las EPS recobraran los gastos en los que hubieran incurrido en cumplimiento de fallos de tutela que ordenaran prestaciones no POS o no POS-S, al Fosyga, teniendo en cuenta que sus funciones son, entre otras, “(…) garantizar la compensación entre personas de distintos ingresos y riesgos y la solidaridad del sistema general de seguridad social en salud”(61). Específicamente, estos reembolsos comenzaron a pagarse con los excedentes de la subcuenta de compensación.
2.7.1.3. Con fundamento en la Sentencia SU-480 de 1997, el CNSSS expidió el Acuerdo 83 de 1997, cuyo artículo 8º autorizó a las EPS a ordenar medicamentos que no estuvieran enlistados en el manual de medicamentos autorizados. Además, este acuerdo encargó a los CTC —que inicialmente habían sido creados resolver reclamaciones de los afiliados sobre hechos de naturaleza asistencial(62)— la función de establecer “(…) las condiciones y el procedimiento para la prescripción de medicamentos no incluidos en el listado, con criterios de costo-efectividad”.
En el mismo año, el Ministerio de Salud expidió la Resolución 5061, por medio del cual (i) reglamentó la conformación de los CTC, (ii) estableció las reglas que a continuación se transcriben para la autorización de medicamentos no POS o no POS-S -algunas basadas en la jurisprudencia constitucional, (iii) dispuso que las solicitudes ante los CTC deberían ser presentadas por los médicos tratantes —no los pacientes, y (iv) fijó en término de dos días para que los CTC resolvieran las solicitudes, salvo en casos de urgencia, en los que se señaló que el médico tratante ordenaría de forma inmediata el suministro del medicamento y luego informaría al respectivo comité:
“a) La prescripción de medicamentos no incluidos en el listado de medicamentos esenciales solo podrá realizarse por el personal autorizado.
b) Debe existir un riesgo inminente para la vida y salud del paciente, el cual debe ser demostrable y constar en la historia clínica respectiva.
c) La prescripción de estos medicamentos será consecuencia de haber utilizado y agotado las posibilidades terapéuticas que éste consagra sin obtener respuesta clínica y/o paraclínica satisfactoria en el término previsto de sus indicaciones, o del observar reacciones adversas intoleradas por el paciente, o porque existan contraindicaciones expresas sin alternativa en el listado de lo anterior deberá dejar constancia en la historia clínica.
d) Sólo podrán prescribiese medicamentos que se encuentren debidamente autorizados para su comercialización y expendio en el país.
e) Cuando se trate de la prescripción de medicamentos para atender enfermedades de alto costo en tratamientos hospitalarios o ambulatorios, estos deben ser asumidos por la entidad de aseguramiento con cargo al reaseguro de las mismas”.
A grandes rasgos, estas reglas sobre la conformación y funcionamiento de los CTC fueron reiteradas por las resoluciones 2948 de 2003(63), 3793 de 2004 y 2933 de 2006 del entonces Ministerio de la Protección Social. Vale la pena destacar que el artículo 8º de esta última resolución dispuso que el trámite ante los CTC podía ser inaplicado en situaciones de urgencia manifiesta, es decir, cuando estuviera en riesgo la vida del paciente, caso en el cual el médico tratante (i) podía decidir sobre el medicamento a utilizar y ordenar su suministro inmediato, y (ii) debía presentar el caso al CTC dentro de sus dos sesiones siguientes para que decidiera sobre si se continuaba el suministro del medicamento. Adicionalmente, su artículo 25-c, para incentivar a los CTC a estudiar con rigurosidad las solicitudes, indicó que cuando un juez de tutela, ante la negativa del CTC, ordenara el suministro de un medicamento para actividades, procedimientos e intervenciones excluidos de los planes de beneficios, las EPS solamente tendrían derecho a reclamar el 50% del valor facturado.
2.7.1.4. Teniendo en cuenta que la composición y funcionamiento de los CTC hasta este momento no eran en realidad técnica, pues aunque los representantes de las EPS e IPS debían tener profesiones relacionadas con el sector médico, no existía garantía de que fueran especialistas en los casos a examinar, ni gozaban de completa autonomía e independencia respecto de las EPS, la Corte en su jurisprudencia comenzó a resaltar que en realidad los CTC eran meras instancias administrativas y no tribunales médicos con autoridad científica para revocar las prescripciones de los galenos tratantes en materia de prestaciones no enlistadas en los planes de beneficios. Al respecto, en la Sentencia T-344 de 2002(64), la Corte señaló:
“El comité técnico científico, pese a su nombre, no es en estricto sentido un órgano de carácter técnico. No se trata, por ejemplo, de un grupo de médicos que tienen como función someter a revisión científica las autorizaciones de medicamentos o tratamientos excluidos del POS. La exigencia de que tan sólo uno de los miembros del comité sea médico, muestra que no se trata de un tribunal profesional interno de la EPS en el que se someten a consideración las decisiones de carácter médico, sino de un órgano administrativo que debe asegurar que las actuaciones de la entidad y sus procedimientos, se adecuen a las formas preestablecidas, así como también garantizar el goce efectivo de un adecuado servicio de salud”.
En este orden de ideas, la corporación también comenzó a advertir que el trámite ante los CTC se estaba convirtiendo en una barrera para la prestación oportuna de los servicios de salud que requerían los pacientes.
2.7.1.5. Por esta razón, siguiendo el modelo de incentivos de la Resolución 2933 de 2006, en el 2007, la Ley 1122 introdujo una nueva regla en materia de solicitud de medicamentos no POS y no POS-S para enfermedades de alto costo, con el fin de promover decisiones oportunas por parte de los CTC; según el artículo 14-j de la Ley 1122, si la EPS en el régimen contributivo no estudia oportunamente tales solicitudes ni las tramita ante el respectivo comité y luego es obligada a la prestación de los medicamentos mediante acción de tutela, los costos deben ser cubiertos por partes iguales entre las EPS y el Fosyga.
Esta disposición fue examinada en las sentencias C-316 de 2008(65) y C-463 de 2008(66). En la primera, la Corte declaró exequible el precepto porque consideró que no imponía una sanción desproporcionada ni contraria al principio de legalidad o al debido proceso, teniendo en cuenta que los CTC son instancias meramente administrativas y las EPS conservan la obligación de prestar todos los servicios de salud —incluidos los que no hacen parte de los planes de beneficios— de forma oportuna y con calidad. En concepto de la Sala Plena, la sanción no es irrazonable “(…) si se tiene en cuenta (1) que se trata de personas gravemente enfermas; (2) que la tutela sólo puede interponerse ante la falta de respuesta de la aseguradora y (3) que la decisión del juez sólo se profiere luego de los 10 días hábiles de que trata la Constitución”(67). Además, la Corte recordó que los CTC son instancias administrativas cuyo concepto es necesario no para acceder a los servicios de salud sino para que las EPS puedan obtener los recobros, razón por la cual estas entidades deben adoptar medidas para agilizar los trámites ante los CTC. La Corte explicó:
“En este punto es muy relevante señalar que el trámite ante el comité técnico científico no se puede convertir en una barrera de acceso de las personas al servicio de salud. En este sentido, el trámite ante el comité es efectivamente un paso obligatorio para poder solicitar el recobro del medicamento No POS al Fosyga. Sin embargo, no es un procedimiento necesario para poder acceder a los servicios de salud. Lo anterior, incluso, si se está frente a la solicitud de medicamentos o servicios que se encuentren por fuera del POS. Así por ejemplo, cuando se trata de un caso urgente, la EPS no puede limitarse a sostener que el suministro a la persona gravemente enferma del medicamento No POS tiene como condición indispensable el dictamen del comité.
En otras palabras, si el comité técnico científico es diligente, este trámite puede ser previo al suministro de dicho medicamento. Sin embargo, si los comités no actúan de manera diligente, la EPS debe adoptar todos los correctivos para que esta falta de diligencia no interfiera con la prestación del servicio en las condiciones de oportunidad, calidad e integralidad que la ley exige. En este sentido si la aseguradora advierte que existen razones para suministrar un medicamento No POS y el comité deja de actuar, la empresa debe salir en defensa del derecho del usuario. En estas condiciones puede o impulsar una actuación más diligente del comité o suministrar directamente el medicamento al que el usuario tiene derecho y esperar la autorización para poder recobrar al Fosyga. Si no fuera así, quedaría en manos de un comité tripartita, que es realmente un órgano administrativo y que no está bajo la dirección y control de las empresas, la entrega de un medicamento del cual puede depender la vida de una persona que tiene derecho al tratamiento integral contra su enfermedad”(68) (negrilla fuera del texto).
Más adelante, la corporación reiteró:
“En primer lugar, la Corte ha indicado que se trata de una instancia administrativa que tiene la función principal de garantizar la prestación de los servicios de salud en condiciones de calidad(69). En este sentido, como ya se ha reiterado, el paso por el comité no puede convertirse en una barrera burocrática de acceso al servicio de salud. Por esta razón la Corte ha indicado que la decisión del comité, especialmente en casos urgentes, puede ser un paso previo pero de ninguna manera obligatorio para que el paciente pueda acceder a los servicios requeridos. Por lo anterior, en casos de urgencia no se puede oponer la ausencia de este trámite para no suministrar un medicamento o tratamiento(70).
Adicionalmente la Corte ha señalado que el comité no desplaza al médico tratante, pero puede cuestionar excepcionalmente las decisiones de aquel y negar la autorización del medicamento o procedimiento excluido del plan obligatorio. Sin embargo, esta decisión sólo será constitucionalmente legítima cuando tenga fundamento médico suficiente en los términos que adelante se explican. En todo caso, la Corte ha sido enfática al señalar que cualquiera sea la decisión del comité, esta no releva de responsabilidad a la EPS frente a su afiliado(71).
Para que la decisión del comité consistente en negar un medicamento o tratamiento no POS solicitado por el médico tratante, resulte legítima se requiere que satisfaga, cuando menos, los siguientes requisitos: que se funde en conceptos médicos de especialistas en el campo en cuestión, y (ii) que surja de un conocimiento completo y suficiente del caso específico bajo discusión(72)”(73) (negrilla fuera del texto).
En la segunda sentencia —C-463 de 2008— la Corte declaró exequible el artículo 14-j de la Ley 1122 “(…) en el entendido de que la regla sobre el reembolso de la mitad de los costos no cubiertos, también se aplica, siempre que una EPS sea obligada mediante acción de tutela a suministrar medicamentos y demás servicios médicos o prestaciones de salud prescritos por el médico tratante, no incluidos en el plan de beneficios de cualquiera de los regímenes legalmente vigentes”. La corporación reiteró las siguientes consideraciones sobre la naturaleza de los CTC:
“6.1.2 En relación con los comités técnicos científicos esta Corte reitera su jurisprudencia (i) en primer lugar, en el sentido de que estos comités son instancias meramente administrativas cuyos procedimientos no pueden oponerse a los afiliados al momento de hacer efectivo el derecho a la salud de los usuarios a través de la prestación de servicios médicos no cubiertos por el POS; (ii) en segundo lugar, en el sentido de que son los médicos tratantes los competentes para solicitar el suministro de servicios médicos que se encuentren por fuera del plan obligatorio de salud; (iii) en tercer lugar, en el sentido de que cuando exista una divergencia entre el criterio del comité técnico científico y el médico tratante prima el criterio del médico tratante, que es el criterio del especialista en salud” (negrilla original).
En relación con el tercer punto, la Sala Plena agregó:
“6.1.3. Respecto de las prestaciones de salud ordenadas por el médico tratante, entre las cuales se encuentran los medicamentos pero también los diagnósticos, exámenes, intervenciones, cirugías etc., o cualquier otro tipo de prestación en salud, es claro para la Corte que cuando a una persona la aqueja algún problema de salud, el profesional competente para indicar el tratamiento necesario para promover, proteger o recuperar la salud del paciente es el médico tratante. Por tanto, evidencia la Sala que una vez que el médico tratante ha determinado qué necesita en términos médicos un paciente, ese requerimiento se convierte respecto de ese ciudadano en particular en un derecho fundamental a ser protegido por el sistema general de salud, por cuanto es aquello que la persona necesita en concreto para que se garantice efectivamente su derecho fundamental a la salud.
Así los servicios de salud de cualquier tipo y clase que deben prestar las EPS, entre ellas los medicamentos, no son aquellas prestaciones que el ciudadano desde un punto de vista meramente subjetivo considere conveniente para él, sino aquellas prestaciones en salud que el médico tratante, con un criterio científico objetivo ha determinado que necesita el paciente para recuperar su salud. Por ello, estas órdenes médicas no revisten un carácter arbitrario e irrazonable, sino que por el contrario se encuentran plenamente justificadas con base en criterios científicos, razón por la cual considera la Corte que las prestaciones en salud ordenadas por el médico tratante adquieren una fundamentabilidad concreta respecto del paciente en razón de la finalidad última de proteger el derecho fundamental a su salud”.
Con fundamento en estas consideraciones, la Corte encontró razonable la imposición de la sanción; sin embargo, precisó que “(…) la obligación que se impone a las EPS como consecuencia jurídica por haber vulnerado el derecho a la atención oportuna y eficiente de los servicios médicos no puede limitarse a los usuarios que requieran los medicamentos para enfermedades de alto costo ni a los afiliados y beneficiarios del régimen contributivo, pues no se encuentra justificación para ese trato distinto a usuarios que están en la misma situación frente al goce efectivo de su derecho a la salud, de manera que tal y como se encuentra redactada la norma resulta vulneratoria de los artículos 48 y 49 de la Constitución Nacional”, con lo que la Corte reconoció que la no resolución oportuna de las solicitudes de los pacientes por las CTC en cualquier evento constituye una vulneración del derecho a la salud.
2.7.1.6. Toda esta regulación fue objeto de estudio por esta corporación en la Sentencia T-760 de 2008, debido a que incide directamente sobre la realización del derecho a la salud. En dicha providencia se observó que existían a grandes rasgos dos lagunas normativas relacionadas con el acceso a prestaciones no incluidas en los planes de beneficios: una relativa al trámite de las solicitudes de (i) servicios excluidos de los planes de beneficios distintos a los medicamentos —hasta esa fecha los CTC solamente se encargaban de resolver solicitudes de medicamentos(74)— y (ii) de medicamentos necesarios para tratamientos y procedimientos excluidos de los planes de beneficios; y otra referida a un mecanismo para resolver las controversias entre el médico tratante y el CTC.
Ante la existencia de la primera laguna —calificada como una barrera de acceso— y en vista de que debido a ella las personas tenían que seguir acudiendo a la acción de tutela para que sus solicitudes fueran atendidas por las EPS(75), la Corte ordenó a la CRES adoptar “(…) las medidas necesarias para regular el trámite interno que debe adelantar el médico tratante para que la EPS autorice directamente [i] tanto los servicios de salud no incluidos en el plan obligatorio de salud (contributivo o subsidiado), diferente a un medicamento, [ii] como los medicamentos para la atención de las actividades, procedimientos e intervenciones explícitamente excluidas del plan obligatorio de salud, cuando estas sean autorizadas”(76).
También se precisó que mientras la CRES cumplía esta orden, el Ministerio de la Protección Social, la CRES, y mientras se creaba la CRES, el CNSSS, debían ordenar de forma inmediata a las EPS “(…) extender las reglas vigentes para someter a consideración del comité técnico científico de la entidad la aprobación de un medicamento no incluido en el POS, a las solicitudes de aprobación de los servicios de salud no incluidos en el plan obligatorio de salud, distintos a medicamentos, tales como actividades, procedimientos e intervenciones explícitamente excluidas del plan obligatorio de salud, cuando estos sean ordenados por el médico tratante, teniendo en cuenta los parámetros fijados por la Corte Constitucional”(77).
Finalmente, la Corte dispuso que en los casos de negativas del CTC de (i) prestaciones excluidas del POS o POS-S o (ii) medicamentos para procedimientos y tratamientos excluidos de los planes de beneficios que luego fueran ordenados por un juez de tutela, se aplicaría la misma regla fijada en la Sentencia C-463 de 2008, de modo que las EPS solamente tendrían derecho a recuperar el 50% de los costos no cubiertos. La Corte indicó: “(…) cuando el comité técnico científico niegue un servicio médico de acuerdo con la competencia de que trata la presente orden, y posteriormente la EPS se obligue a su prestación mediante una acción de tutela, sólo procederá el reembolso de la mitad de los costos no cubiertos”.
En relación con la segunda laguna, la Corte observó que en la normativa vigente a 2008 no existía un mecanismo para resolver las controversias entre el médico tratante y el CTC sobre el acceso a medicamentos excluidos del POS o POS-S; por ello, hasta que dicho mecanismo no fuera creado, se precisó que el concepto del médico tratante debería prevalecer, salvo que la CTC emitieran un concepto contrario “(…) basado en (i) conceptos médicos de especialistas en el campo en cuestión, y (ii) en un conocimiento completo y suficiente del caso específico bajo discusión”(78). Adicionalmente, la Corte precisó que “(…) si el desacuerdo no es resuelto en el plano científico y el médico tratante insiste en que el servicio de salud idóneo para su paciente no es el que autoriza el comité técnico científico, será necesario prever un mecanismo de resolución definitiva del conflicto. Mientras este no exista, el juez de tutela continuará aplicando la jurisprudencia constitucional según la cual el juez no debe sustituir a los médicos sino ordenar que prevalezca lo prescrito por el médico tratante”(79).
Además, la Corte recordó las siguientes reglas fijadas por la jurisprudencia constitucional sobre el funcionamiento y toma de decisiones por los CTC: (i) las decisiones de los CTC no pueden basarse en simples razones administrativas sino médicas(80); (ii) el término de siete días con que cuenta el CTC para decidir y la posibilidad de prorrogarlo por otros siete días no puede convertirse en una excusa para la dilación de las autorizaciones, sino que, especialmente la prórroga, debe tomarse como “(…) una oportunidad de proferir decisiones mejor fundadas en criterios científicos”(81); (iii) si bien uno de los criterios que deben ser tenidos en cuenta por el CTC es que “d) [d]ebe existir un riesgo inminente para la vida y salud del paciente, lo cual debe ser demostrable y constar en la historia clínica respectiva”, tal criterio no debe ser interpretado de forma restrictiva, basta con que el riesgo sea demostrable y conste en la historia clínica, lo que a juicio de la corporación significa que no necesita una demostración científica absoluta y que la función del CTC es solamente verificar que lo afirmado por el médico tratante tenga sustento en la historia clínica(82); y (iv) en relación con el concepto de riesgo a la vida, no debe entenderse de forma reduccionista, es decir, limitado a la vida en sentido fisiológico, sino en el contexto de la vida digna(83).
2.7.1.7. Las órdenes de la Sentencia T-760 de 2008 y fallos anteriores fueron acogidas por el Ministerio de la Protección Social en las resoluciones 3099, 3457 y 5033 de 2008, por medio de las cuales se adoptaron medidas como las siguientes: (i) se incluyó dentro de las competencias de los CTC evaluar, aprobar o desaprobar las prescripciones u órdenes médicas sobre tratamientos, procedimientos y servicios diferentes a medicamentos que no hagan parte de los planes de beneficios; (ii) se estableció que cuando el suministro de medicamentos y servicios excluidos de los planes obligatorios fuera ordenado en sede de tutela y la EPS no hubiera surtido el respectivo trámite ante el CTC, aquella solamente tendría derecho a un reembolso del 50%; (iii) se dispuso que cuando la EPS sí hubiera surtido el procedimiento ante el CTC, pero este último hubiera negado la solicitud de servicios o medicamentos por razones médicas y, pese a ello, la EPS fuera condenada en sede de tutela, solamente tendría derecho a un reembolso del 85%(84).
Estas resoluciones fueron derogadas por la Resolución 508 de 2010 expedida en virtud del Decreto Legislativo 128 de 2010; sin embargo, este último devino inexequible luego de que el Decreto Legislativo 4975 de 2009 también fuera declarado inconstitucional en la Sentencia C-252 de 2010(85).
2.7.1.8. En resumen, hasta antes de la expedición de la Ley 1438, para acceder a prestaciones excluidas de los planes de beneficios de los regímenes contributivo y subsidiado, los médicos tratantes debían remitir sus prescripciones junto con los soportes correspondientes de la historia clínica de los pacientes, a los CTC de las EPS, los cuales debían en un término máximo de siete días calendario pronunciarse sobre su aceptación o rechazo. No obstante, si el médico tratante consideraba que la prestación era requerida con urgencia, podía ordenar su suministro inmediato y remitir la respectiva orden para control posterior por el CTC.
Sin embargo, dada la composición no técnica de estos comités, la jurisprudencia constitucional señaló que no podían ser considerados cuerpos técnicos con autoridad científica para desvirtuar los dictámenes de los médicos tratantes; por ello, la Corte precisó que el trámite ante los CTC era en realidad un requisito administrativo para el recobro, pero no para la prestación de servicios médicos requeridos por los afiliados y beneficiarios del SGSSS, los cuales dependía únicamente del concepto del médico tratante, especialmente en los casos de riesgo inminente.
2.7.2. Financiación de las prestaciones excluidas o no contempladas en los planes de beneficios, y control de los recobros.
2.7.2.1. Como se indicó previamente, la Corte en sede de revisión de tutela, a partir de la Sentencia SU-480 de 1997(86), teniendo en cuenta que las EPS no están obligadas a suministrar servicios excluidos de los planes de beneficios de cada régimen, autorizó a dichas entidades a solicitar el reembolso de las prestaciones suministradas al Fosyga.
2.7.2.2. Con fundamento en la decisión de la Corte, el artículo 8º del Acuerdo 83 de 1997 del CNSSS autorizó el suministro de medicamentos no POS y no POS-S, y estableció las siguientes reglas para su financiación:
“Si el precio máximo al público de estos medicamentos no incluidos en el manual, teniendo en cuenta el valor total del tratamiento, es menor o igual al precio máximo al público de los medicamentos que reemplazan o su similar, serán suministrados con cargo a las EPS o ARS. Si el precio máximo excede o es superior, la diferencia será cubierta con recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía”(87).
Posteriormente, las resoluciones 2312 de 1998, 2918 de 2003 y 3793 de 2004 del entonces Ministerio de la Protección Social establecieron el procedimiento para solicitar y pagar los recobros, así como mecanismos para su vigilancia y control, como la auditoría médica(88), con la finalidad de evitar que los recursos escasos del sistema se destinaran a fines diferentes a la realización del derecho a la salud.
Luego, la Resolución 2933 de 2006 —que sustituyó la Resolución 3797 de 2004— reiteró varias de estas reglas de control y pago de los recobros, pero eliminó la auditoria médica como causal de rechazo de las reclamaciones; a partir de esta resolución, las razones de rechazo son solamente de tipo formal.
2.7.2.3. En materia de la fuente de los recursos, hasta el 2001 todos los reembolsos, tanto del régimen contributivo como subsidiado, eran pagados por el Fosyga. A partir de la expedición de la Ley 715 de 2001, la financiación comenzó a ser compartida con las entidades territoriales, quienes en adelante asumirían los recobros de las prestaciones excluidas del plan obligatorio del régimen subsidiado, por tratarse de servicios y elementos no cubiertos por el subsidio a la demanda.
2.7.2.4. Dado que el número de estas reclamaciones comenzó a aumentar considerablemente en la medida que aumentan las necesidades de servicios no POS y no POS-S, y los administradores del Fosyga y las entidades territoriales no tenían capacidad de respuesta para atender las solicitudes, el sistema de reembolsos se tornó ineficiente, lo que dio lugar a un retraso significativo en los pagos(89) y, por esta vía, a una afectación del goce efectivo del derecho a la salud. Como la Corte resaltó en la Sentencia T-760 de 2008, la mora en el pago de los recobros afecta el goce efectivo del derecho a la salud, pues, en el caso de las IPS, la posibilidad de que garanticen efectivamente la prestación de los servicios de salud requeridos por las personas “(…) depende de la disponibilidad real de los recursos económicos que permitan a las entidades asumir los costos de los insumos necesarios para prestar los servicios y para mejorar su oferta en términos de tecnología y recursos humanos”(90).
Esta situación fue reconocida en la sentencia proferida el 21 de febrero de 2007, por la Sección Tercera del Consejo de Estado, con ocasión de una acción popular interpuesta por un ciudadano contra el Ministerio de la Protección Social como operador del Fosyga, debido precisamente a la demora en el pago de los reembolsos(91). La corporación reconoció el aumento de los recobros, así como las deficiencias del sistema para su verificación y pago. Al respecto, expresó:
“No puede pasarse por alto situaciones y circunstancias que permiten inferir la inexistencia de conducta de favorecimiento propio o de un tercero ajena al interés general, tales como el volumen desmesurado de los recobros por concepto de medicamentos no POS y fallos de tutela radicados por las EPS y las inconsistencias que presentan algunas reclamaciones.
Fue tal la situación que las entidades partícipes del sistema general de salud pusieron en marcha un plan de contingencia para la revisión de las cuentas acumuladas, como se evidencia, con claridad, del contenido de los contratos adicionales al contrato de encargo fiduciario.
Para la Sala, la existencia de deficiencias en el sistema de recobro resulta innegable, como también lo es que la firma auditora recomendó implementar los correctivos necesarios para no dar lugar a que se volvieran a presentar inconsistencias en la información”.
Además, el Consejo de Estado aseguró que la dilación de los pagos afectaba la eficiencia del servicio, así como la moralidad administrativa. Con fundamento en estas razones, el alto tribunal ordenó a los administradores del Fosyga pagar oportunamente los recobros.
2.7.2.5. En vista de la grave situación del pago de los reembolsos y su incidencia sobre el buen funcionamiento del SGSSS, la Ley 1122 de 2007 introdujo medidas para garantizar el flujo oportuno de los recursos, particularmente hacia las IPS, las cuales fueron resumidas por la Sentencia T-760 de 2008 así(92):
— “Se definieron intereses obligatorios para la mora en el pago de los servicios que prestan las IPS a los entes territoriales, las EPS y las ARS (art. 13, par. 5º).
— Se definieron sistemas de pago por los servicios prestados a las IPS dependiendo de la modalidad de contratación: mes anticipado en un 100% si los contratos son por capitación, si se usa otra modalidad, como pago por evento, global prospectivo o grupo diagnóstico se ordenó efectuar como mínimo un pago anticipado del 50% del valor de la factura, dentro de los cinco días posteriores a su presentación (art. 13, lit. d).
— Se limitó la contratación de las EPS con su propia red al 30% (art. 15).
— Se facultó al Ministerio de Protección Social para que definiera un sistema obligatorio de garantía de la calidad relacionado con el sistema tarifario (art. 25 (a)).
— Se facultó a la Superintendencia Nacional de Salud para velar porque la prestación de los servicios de salud se realice sin ningún tipo de presiones o condicionamientos frente a las IPS y para vigilar que estas adopten y apliquen un código de conducta y de buen gobierno que oriente la prestación de los servicios a su cargo (artículo 39 (e) y (h))”(93).
La limitación de la libertad de contratación de IPS y sobre la forma de pago de los servicios fueron avaladas por esta corporación en las sentencias C-260 de 2008 y C-286 de 2008, respectivamente, pues la Corte estimó que ayudaban efectivamente a promover el flujo oportuno de recursos a los agentes del sistema.
2.7.2.6. Pese a los buenos propósitos de las reformas, como se observó en la Sentencia T-760 de 2008, la Ley 1122 solamente adoptó medidas para agilizar el flujo de recursos hacia las IPS y no hacia las EPS; por ello, para facilitar el pago de los recobros a las EPS, la Corte (i) recordó en dicho fallo que el procedimiento de recobro debe ser claro, preciso y ágil(94), (ii) precisó conceptos como el de “ejecutoria” de los fallos de tutela que autorizan el recobro(95) y el hecho generador del derecho al recobro(96), y (iii) adoptó órdenes específicas para agilizar los pagos, como exigir el diseño de un plan de contingencia y de medidas para que el sistema de verificación, control y pago de las solicitudes de recobro funcionara de manera eficiente, y para que el Fosyga desembolsara los dineros respectivos con prontitud. La Corte también recordó que es legítimo que existan mecanismos de control de los recobros, siempre y cuando no se conviertan en barreras para el goce efectivo del derecho a la salud. Estas órdenes fueron acogidas por las resoluciones 3099, 3754 y 5033 de 2008 y 3876 de 2009 del entonces Ministerio de la Protección Social(97).
2.7.2.7. La Sentencia T-760 de 2008 llevó efectivamente a una disminución del número de acciones de tutela relacionadas con medicamentos y servicios excluidos de los planes de beneficios; sin embargo, como reportó el Gobierno en el Decreto Legislativo 4975 del 23 de diciembre de 2009 —mediante el cual declaró el estado de emergencia social debido a la crisis del sector salud— el número de recobros ante el Fosyga basados exclusivamente en autorizaciones de CTC comenzó a aumentar y el gobierno no contaba con mecanismos suficientes para su revisión y control(98).
Dentro de la órbita de sus competencias, esta corporación asumió el estudio del Decreto Legislativo 4975 de 2009 y mediante Sentencia C-252 de 2010(99), decidió declararlo inexequible con efectos diferidos. En lo que respecta a este caso, conviene recordar que la Sala consideró, sin desvirtuar la veracidad de los hechos alegados por el gobierno, que el problema del sistema de salud evidenciado en el decreto, si bien es grave, no es sobreviviente ni coyuntural sino de carácter estructural, razón por la cual no podía solucionarse acudiendo a los poderes legislativos excepcionales que otorga la declaración de un estado de emergencia social.
En materia de prestaciones de servicios excluidos de los planes de beneficios, se reconoció que los recobros por este concepto incrementaron en los últimos años con fundamento en autorizaciones de los CTC, por encima de los que se basan en fallos de tutela(100). Esta corporación sostuvo:
“En cuanto al crecimiento del número de recobros, las cifras muestran comparativamente una disminución inicial del casi 24% que obedece al conjunto de años confrontados (1997-2000) respecto a uno sólo (2001). El mayor incremento se refleja en el año 2002, para después disminuir considerablemente (2003-2004) y de ahí en adelante incrementarse de manera sostenida y constante, con excepción del último periodo —2009 baja al 56,59% dado que la información se allegó hasta noviembre—.
Respecto a los valores pagados en los regímenes contributivo y subsidiado los cuadros muestran globalmente que el pico más alto alcanzado corresponde a los años 2001 y 2002. Después, puede avizorarse, en principio, unos altibajos con tendencia al incremento hasta noviembre de 2009. De esta manera, en la gran mayoría de los periodos se muestra un incremento sostenido y, por lo tanto, razonable y previsible, de los recobros efectuados y pagados año a año a partir de 1997” (citas eliminadas).
La Corte además llamó la atención sobre la necesidad de que las medidas dirigidas a controlar los recobros fueran debatidas y decididas en espacios democráticos. La Corte señaló:
“Prestación de servicios y medicamentos no POS que dada la magnitud y sensibilidad de los bienes en juego, como lo es la salud de los colombianos, constituye sin lugar a dudas una discusión que debe abordarse y desarrollarse ante el órgano democrático por excelencia que es el Congreso de la República. Ha estado presente en el transcurso de la expedición de la Ley 100 de 1993, como una situación que con independencia de la causa que la genera, continúa y es de público conocimiento, sin que hubiera sido abordada de manera sustancial, real y oportuna. Asunto que por su importancia no debe escapar al debate democrático en orden a encontrar, en sintonía con los principios participativo y pluralista, la respuesta más acorde con los derroteros que imponen la parte dogmática de la Constitución Política y los tratados internacionales de derechos humanos (art. 93 superior), en relación con el goce efectivo del derecho a la salud, todo bajo la rúbrica del principio de dignidad humana (art. 1º superior)”.
Finalmente, la Corte requirió a “(…) la Superintendencia Nacional de Salud, a la Procuraduría General de la Nación, a la Contraloría General de la República y a la Fiscalía General de la Nación, para que conforme a sus atribuciones ordinarias, adopten las medidas que se encuentren indispensables y tiendan a precaver la dilapidación de los recursos de la salud” y exhortó “(…) al Gobierno Nacional y al Congreso de la República, para que en el marco de sus competencias, aborden material e integralmente la problemática que enfrenta el sistema de salud en Colombia”.
2.7.2.8. En síntesis, las prestaciones excluidas de los planes de beneficios ordenadas por médicos tratantes y refrendadas por los CTC, son financiadas por el Fosyga, en el régimen contributivo, y por las entidades territoriales, en el régimen subsidiado. El pago se hace a través de reembolsos, una vez las EPS presentan los soportes médicos y las pruebas del suministro del medicamento o la prestación del servicio respectivo. Los recobros por este concepto han aumentado de manera sostenida en los últimos años, lo que evidencia un problema estructural ligado a las limitaciones de los planes de beneficios para garantizar el goce efectivo del derecho a la salud de los afiliados y beneficiarios del SGSSS. En particular, debido a los incentivos introducidos por el gobierno, el Congreso y la jurisprudencia constitucional para que las EPS no promuevan la interposición de acciones de tutela como requisito para acceder a las prestaciones no POS o no POS-S, las solicitudes de reembolso basadas en autorizaciones de los CTC han aumentado en mayor medida que las fundamentadas en sentencias de tutela. El gobierno alega que muchas de esas solicitudes son infundadas y que no cuenta con mecanismos de vigilancia y control suficientes para detectar reclamos irregulares. En este contexto es adoptada la Ley 1438 de 2011.
2.7.3. Antecedentes del artículo 27 de la Ley 1438 de 2011.
2.7.3.1. La Ley 1438 responde al llamado de la Corte Constitucional de adoptar medidas para resolver los problemas del SGSSS por medio de los cauces democráticos ordinarios. Así, en ella se recogen varias medidas dirigidas a conjurar la crisis estructural que se puso en evidencia en el Decreto Legislativo 4975 de 2009. Por ejemplo, el artículo 25 dispone la actualización cada dos años del plan de beneficios. A su turno, el artículo 26 amplía la competencia de los CTC y los encarga de examinar todas las solicitudes de provisión de servicios no mencionados explícitamente en los planes de beneficios, basadas en condiciones particulares, extraordinarias y que se requieren con necesidad. Además, reformó la composición de los CTC para asegurar su autonomía e idoneidad técnica, para lo cual dispuso que “(…) deberán estar integrados o conformados por médicos científicos y tratantes. Bajo ninguna circunstancia el personal administrativo de las entidades promotoras de salud integrará estos comités, así sean médicos”.
Específicamente, para combatir el problema de un presunto aumento de autorizaciones de los CTC de medicamentos y procedimientos excluidos de los planes de beneficios sin debido soporte técnico científico, el Congreso creó la JTCP en el precepto acusado. El artículo 27 de la Ley 1438 de 2011 dispone lo siguiente:
“Creación de la junta técnica-científica de pares. La Superintendencia Nacional de Salud tendrá una lista de médicos especialistas y otros profesionales especializados, para que emitan concepto sobre la pertinencia médica y científica de la prestación ordenada por el profesional de la salud tratante no prevista en el plan de beneficios, negada o aceptada por el comité técnico-científico de la entidad promotora de salud; la junta técnica científica de pares tendrá un término de siete (7) días calendario para emitir el concepto respectivo. La Superintendencia Nacional de Salud tendrá un plazo no mayor a seis (6) meses para la conformación de las juntas mencionadas en el presente artículo.
Adicionalmente, se fortalecieron las funciones de inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud. Por ejemplo, en el artículo 118 se dispone la desconcentración de la superintendencia y la delegación de ciertas funciones a nivel departamental y distrital, por su parte, el artículo 119 fortalece los recursos destinados a la entidad, y el artículo 126 amplía y precisa las funciones jurisdiccionales de este ente, en particular, la encarga de resolver controversias sobre el acceso a servicios excluidos de los planes de beneficios y sobre el rembolso de recursos a las EPS(101).
2.7.3.2. En la exposición de motivos del proyecto de ley 011 de 2010 Senado, que luego se convertiría en la Ley 1438, el gobierno explicó que se había presentado un aumento de los recobros en la última década, especialmente entre 2006 y 2009, periodo en el que prácticamente se multiplicaron cuatro veces. El gobierno trajo a colación la siguiente tabla(102):
Número y valor de recobros ante el Fosyga 2000-2009
Año Número Valor ($)
2000* 1.088 4.243.707.788
2001 638 5.312.065.336
2002 68.986 56.741.403.512
2003 133.070 113.708.143.232
2004 156.788 170.154.746.532
2005 257.309 265.184.808.391
2006 555.055 570.020.905.611
2007 835.541 1.018.762.350.922
2008 1.657.461 1.759.402.261.989
2009** 2.089.597 2.050.216.972.289
Además, el gobierno señaló que existen incentivos para que en ocasiones los médicos prescriban medicamentos excluidos de los planes obligatorios sin razones médicas suficientes. Al respecto, expresó lo siguiente en la exposición de motivos del proyecto: “Existen riesgos documentados para la prescripción médica, en las prácticas comerciales e incentivos comerciales que aplican los laboratorios farmacéuticos, en los trámites y costos de la cadena de provisión de medicamentos y al final en el aseguramiento mismo”(103).
El artículo específico sobre la JTCP fue propuesto en la ponencia para primer debate conjunto. Los ponentes justificaron su creación así:
“Otros temas planteados por el proyecto de ley hacen referencia a los comités técnicos científicos y a las juntas técnicas científicas de pares. En cuanto a los comités técnicos científicos, los mismos han perdido su naturaleza dentro del SGSSS y su carácter funcional, más aún frente a la Sentencia C-463 de 2008, pues se han convertido en simples tramitadores. En el proyecto de ley se les exige revisar la pertinencia médica y científica de las prestaciones que no estén incluidas explícitamente en el plan de beneficios y regresar así, a su naturaleza de evaluador científico sin perjuicio de que, para evitar decisiones no ajustadas, exista un control de la Superintendencia Nacional de Salud.
Para que la Superintendencia Nacional de Salud realice adecuadamente este control, el proyecto conforma la junta técnica científica de pares cuya función es conceptuar sobre la pertinencia médica y científica de la prestación ordenada por el profesional de la salud tratante no prevista en el plan de beneficios” (negrilla fuera del texto)(104).
En primer debate conjunto se aprobó además el siguiente parágrafo: “La conformación de la junta técnico-científica debe garantizar la interdisciplinariedad entre los pares especializados del profesional de la salud tratante y la plena autonomía profesional en sus decisiones”.
En este orden de ideas, observa la Sala que el Congreso consideró necesario que los CTC cumplan un papel de evaluadores científicos y analicen la pertinencia y la necesidad de las prestaciones que ordenan los profesionales en salud excluidas de los planes de beneficios. En esta misma línea, llamó la atención sobre la necesidad de que la Superintendencia Nacional de Salud ejerza control sobre las prestaciones que ordenan los médicos tratantes que no se encuentran en el POS o POS-S, con el fin de evitar que se adopten decisiones indebidas desde el punto de vista científico. En otras palabras, la finalidad de la creación de la JTCP fue evitar que los CTC aprueben o desaprueben prestaciones de servicios de salud fuera los planes de beneficios inobservando parámetros médicos y científicos.
2.8. Examen de la constitucionalidad de la disposición demandada.
2.8.1. Contenido y alcance del precepto demandado.
Una vez analizado el contexto histórico dentro del cual se creó la junta, entra la Corte a analizar el sentido y alcance de la disposición acusada. Al respecto, la sala encuentra que la JTCP es un órgano de control que tiene como objetivo verificar desde el punto de vista médico y científico la validez de las órdenes médicas de prestaciones excluidas de los planes de beneficios, bien sea que hayan sido negadas o aprobadas por los CTC de las EPS, con el fin de velar por el buen uso de los recursos del sistema. Los siguientes argumentos sustentan esta conclusión:
2.8.1.1. En primer lugar, la JTCP fue ubicada dentro de la Superintendencia Nacional de Salud, un ente técnico que, como se examinó en secciones anteriores, no solamente cumple funciones de inspección, vigilancia y control, sino que encabeza el sistema de vigilancia y control del SGSSS. Por tanto, las funciones de la junta tendrán que desarrollarse dentro de los objetivos que guían las funciones de la superintendencia. Ahora bien, como ya resaltó la Sala, esta función resulta de gran trascendencia para el goce efectivo del derecho a la salud, pues el control, particularmente del uso de los recursos escasos, es indispensable para garantizar que éstos se destinen a la realización de derecho y se inviertan especialmente en las personas más pobres y vulnerables.
2.8.1.2. En segundo lugar, como se puede apreciar en los antecedentes legislativos del precepto bajo estudio, la JTCP fue creada para verificar la validez de las órdenes médicas con el fin de determinar la viabilidad de los recobros. En este orden de ideas, aunque la decisión de la junta debe basarse en razones científicas, su finalidad, más que asegurar el mejor tratamiento para los pacientes, es evitar que los recursos del sistema se destinen al suministro de prestaciones que no son requeridas desde el punto de vista médico. En otras palabras, el propósito de la JTCP es garantizar un mejor uso de los recursos.
2.8.1.3. En tercer lugar, la Sala advierte que la JTCP no actuará como una junta médica dedicada a determinar el mejor tratamiento para los pacientes, pues si bien estará compuesta por profesionales del área de la salud, la disposición demandada no asegura que en cada caso esté integrada por especialistas en la enfermedad o síndrome con ocasión del cual se ordenó la prestación no POS o no POS-S.
2.8.1.4. En consecuencia, no es cierto que la JTCP sea una instancia para resolver controversias entre los médicos tratantes y las CTC en el marco de un debate técnico, entre otras razones, porque la revisión de la junta es oficiosa y se surte independientemente del sentido del concepto del CTC.
2.8.2. La redacción del precepto crea una nueva barrera desproporcionada para el acceso a los servicios excluidos y no contemplados en los planes de beneficios.
2.8.2.1. La Sala observa que la disposición demandada busca un objetivo loable en el marco del SGSSS, este es, el control de las solicitudes de reembolsos prestadas por las EPS por concepto de la prestación de servicios o la entrega de medicamentos excluidos del POS o POS-S, lo cual, a su vez, busca evitar que los recursos escasos del sistema se destinen a prestaciones que no son requeridas desde el punto de vista médico.
Además, a juicio de la Sala, el medio elegido por el Congreso en ejercicio de su libertad de configuración también es idóneo para el efecto, pues efectivamente conduce a establecer un control técnico —no solamente formal como el que existía hasta ahora— sobre los recobros.
2.8.2.2. No obstante, desde el punto de vista de la estricta proporcionalidad de la medida, la Sala estima que el precepto acusado conlleva un sacrificio desproporcionado del derecho a la salud de los pacientes en los casos de urgencia, por las siguientes razones:
La Sala observa que de conformidad con los artículos 26 y 27 de la Ley 1438, los afiliados y beneficiarios del sistema podrían terminar siendo sometidos a los siguientes tiempos de espera para acceder a prestaciones excluidas —expresamente o no— de los planes de beneficios: dos días para que el respectivo CTC emita concepto y siete días para que la decisión del CTC sea revisada por la JTCP, para un total de nueve días. Este tiempo podría aumentar si la EPS somete la decisión de la JTCP al recurso de impugnación previsto en el artículo 126 de la misma ley dentro de las funciones jurisdiccionales de la superintendencia. Además, deben tenerse en cuenta los ya largos periodos de espera a los que deben someterse las personas para acceder a citas médicas generales y, particularmente, para las citas con especialistas y tratamientos complejos.
Todos estos lapsos no se compadecen con la necesidad de recibir atención de forma inmediata en los casos de urgencia determinados por el médico tratante; en tales hipótesis, el tiempo de espera fijado por la normativa resulta entonces desproporcionado frente la necesidad de garantizar el goce efectivo y oportuno del derecho a la salud. Ciertamente, en las hipótesis de urgencia, esto es, cuando en criterio del médico tratante, la prestación no contemplada en el plan de beneficios debe suministrarse de forma inmediata, so pena de que se deteriore de forma importante el estado de salud del paciente, éstos no pueden ser sometidos a los tiempo de espera antes analizados, con mayor razón teniendo en cuenta que la finalidad de los conceptos de las CTC y JTCP no es asegurar el mejor servicio médico sino velar por el adecuado uso de los recursos del SGSSS.
2.8.2.3. Vale la pena aclarar que el concepto de urgencia no se agota con las emergencias médicas, las cuales se caracterizan por el riesgo inminente que se cierne sobre la vida. Los casos de urgencia son definidos por el artículo 3º del Decreto 492 de 1990 “Por el cual se reglamenta parcialmente los servicios de urgencias y se dictan otras disposiciones” de forma amplia así:
“1. Urgencia. Es la alteración de la integridad física y/o mental de una persona, causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier etiología que genere una demanda de atención médica inmediata y efectiva tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte”.
A su vez, las urgencias pueden clasificarse de la siguiente forma: (i) urgencias leves, que son aquellas en las que la demora de la asistencia no genera cambios en el pronóstico médico; (ii) urgencias menos graves, en las que la atención puede tardar algunas horas sin que empeore el pronóstico; y (iii) urgencias graves o emergencias médicas, en las que cualquier demora en la prestación de los servicios médicos conlleva un aumento del riesgo de muerte(105).
Con fundamento en estas consideraciones, la Sala considera necesario reiterar la regla que ya había fijado frente al trámite ante los CTC, en el sentido de que cuando el médico tratante disponga que el medicamento, tratamiento, insumo o cualquier servicio excluido del plan obligatorio de salud de cualquier régimen deba prestarse de manera inmediata según criterio del médico tratante, la EPS deberá hacerlo así, so pena de incurrir en las sanciones previstas en la normativa vigente, especialmente las señaladas en el artículo 14-j de la Ley 1122 de la forma como fue declarado exequible en la Sentencia C-463 de 2008.
Además, cabe recordar que el artículo 130 de la Ley 1438 dispone que es una conducta que vulnera el derecho a la salud y, por tanto, sancionable: “130.4 Poner en riesgo la vida de las personas de especial protección constitucional”, como son los niños, los adultos mayores, la mujeres embarazadas, las personas en situación de discapacidad y las personas gravemente enfermas, entre otras.
2.8.3. Interpretación conforme a la Constitución de la frase “para que emitan concepto sobre la pertinencia médica y científica de la prestación ordenada por el profesional de la salud tratante no prevista en el plan de beneficios, negada o aceptada por el comité técnico-científico de la entidad promotora de salud”.
La Sala también considera necesario también precisar la interpretación conforme a la Constitución de la frase “para que emitan concepto sobre la pertinencia médica y científica de la prestación ordenada por el profesional de la salud tratante no prevista en el plan de beneficios, negada o aceptada por el comité técnico-científico de la entidad promotora de salud”, con el fin de que no se convierta en una barrera para el acceso oportuno a los servicios de salud.
2.8.3.1. En efecto, la Sala observa que el precepto demandado no especifica si la revisión oficiosa que hará la JTCP de los conceptos de los CTC tendrá o no efectos suspensivos. Una interpretación restrictiva del precepto podría llevar a que las EPS le atribuyan efectos suspensivos en los casos en los que los CTC aprueban las prestaciones excluidas de los planes de beneficios, con el fin de evitar perder los dineros invertidos en los servicios autorizados si la JTCP luego revoca la aprobación. Una interpretación en este sentido se convertiría en una barrera más de acceso en perjuicio del goce efectivo del derecho a la salud.
2.8.3.2. Por el contrario, una interpretación pro hómine lleva a la conclusión de que no es posible atribuirle a la revisión oficiosa de la JTCP un efecto suspensivo respecto de las decisiones de los CTC que aprueban la prestación de servicios que no hacen parte de los planes de beneficios. En estos casos, es decir, cuando un CTC apruebe un servicio no POS o no POS-S, la EPS deberá de manera inmediata suministrarlo, sin perjuicio del control posterior que lleve a cabo la JTCP.
2.8.4. El término fijado en el precepto demandado debe entenderse como un plazo perentorio que no es posible prolongar.
2.8.4.1. Finalmente, en los casos en los que el médico ha señalado que el paciente requiere una prestación no POS o no POS-S, pero no advierte una urgencia en los términos antes definidos y el servicio no es autorizado por el CTC, la Sala observa que el lapso de espera del concepto de la JTCP —siete días— no es desproporcionado, siempre y cuando dicho plazo se cumpla de forma perentoria. Si este término no se cumple, el concepto del JTCP termina convirtiéndose en una excusa para dilatar el acceso a los servicios, en otras palabras, en una barrera que lesiona el derecho fundamental a la salud de los afiliados y beneficiarios del SGSSS.
Como se resaltó en apartes previos, los trámites administrativos y las medidas de vigilancia y control no pueden ser barreras para la prestación oportuna de los servicios que se requieren. Estas medidas deben entenderse como medios dirigidos a asegurar el goce efectivo del derecho a la salud. Por esta razón, la Corte precisa que el tiempo fijado en el artículo demandado para que la JTCP emita su concepto debe ser interpretado como un término perentorio, de modo que si al cabo de dicho lapso no se ha proferido una decisión, debe entenderse que el silencio faculta al paciente para reclamar la prestación inmediata del servicio y a la EPS a solicitar el reembolso de los gastos facturados.
2.8.5. Conclusión: necesidad de declarar la exequibilidad condicionada del artículo 27 de la Ley 1438.
En este orden de ideas, la Sala concluye que si bien el precepto demandado persigue una finalidad legítima —el control médico-científico de los recobros— y acudió a un medio idóneo para el efecto —la creación de una junta conformada por personal médico que revisará de manera oficiosa las ordenes médicas de servicios no POS o no POS-S, sacrifica de forma desproporcionada el derecho a la salud de los pacientes, especialmente en su faceta de accesibilidad, (i) en los casos de urgencia definidos por los respectivos médicos tratantes y, (ii) en las demás hipótesis, cuando no se cumple el término perentorio de siete días previsto por la disposición censurada para que la JTCP emita su concepto, especialmente cuando el CTC ha negado el suministro del servicio.
Adicionalmente, la Sala observa que para que el precepto se ajuste a la Carta, es preciso interpretar la frase “para que emitan concepto sobre la pertinencia médica y científica de la prestación ordenada por el profesional de la salud tratante no prevista en el plan de beneficios, negada o aceptada por el comité técnico-científico de la entidad promotora de salud”, en el sentido de que las autorizaciones de los CTC de servicios excluidos de los planes de beneficios son de cumplimiento inmediato, y que no es posible atribuirle efectos suspensivos a la revisión oficiosa de la JTCP.
Ahora bien, en virtud de principio de conservación del derecho, para preservar la voluntad democrática, la Sala estima que las dificultades constitucionales del precepto pueden ser remediadas mediante la modulación del fallo, con el fin de precisar el alcance de la disposición y ajustarla a los mandatos superiores. En consecuencia, la Sala declarará la exequibilidad del artículo censurado (i) en el entendido de que en los casos en los que el médico tratante indique que existe una urgencia en los términos antes señalados, el suministro de los servicios y/o medicamentos excluidos de los planes de beneficios no deberá supeditarse ni a la aprobación del CTC de la respectiva EPS ni al de la JTCP de la Superintendencia Nacional de Salud, por las razones expuestas en esta providencia; (ii) en el entendido de que en los demás casos, es decir cuando no existe urgencia ni el CTC autorizó la prestación, si no se cumple el término perentorio de siete días previsto por la disposición censurada para que la JTCP emita su concepto, el servicio deberá prestarse de manera inmediata por la correspondiente EPS; y (iii) en el entendido de que la revisión de la JTCP no suspende las autorizaciones de los CTC de servicios no previstos en los planes de beneficios, de forma que las EPS deben suministrarlos de forma inmediata.
Declarar EXEQUIBLE el artículo 27 de la Ley 1438 de 2011 (i) en el entendido de que en los casos en los que el médico tratante indique que existe una urgencia en los términos señalados en la consideración 2.8.2.3, el suministro de los servicios y/o medicamentos excluidos de los planes de beneficios —expresamente o no— no deberá supeditarse ni a la aprobación del comité técnico científico de la respectiva EPS, ni al de la junta técnico científica de pares de la Superintendencia Nacional de Salud, por las razones expuestas en esta providencia; (ii) en el entendido de que en los demás casos, es decir cuando no existe urgencia ni el CTC autorizó la prestación, si no se cumple el término perentorio de siete días previsto por la disposición censurada para que la JTCP emita su concepto, el servicio debe prestarse de manera inmediata por la EPS; y (iii) en el entendido de que la revisión de la junta no suspende las autorizaciones de los comités de servicios no previstos en los planes de beneficios, de forma que las EPS deben suministrarlos de forma inmediata.
(2) “ART. 2º—Las demandas en las acciones públicas de inconstitucionalidad se presentarán por escrito, en duplicado, y contendrán: 1. El señalamiento de las normas acusadas como inconstitucionales, su transcripción literal por cualquier medio o un ejemplar de la publicación oficial de las mismas; 2. El señalamiento de las normas constitucionales que se consideren infringidas; 3. Los razones por las cuales dichos textos se estiman violados; 4. Cuando fuera el caso, el señalamiento del trámite impuesto por la Constitución para la expedición del acto demandado y la forma en que fue quebrantado; y 5. La razón por la cual la Corte es competente para conocer de la demanda”.
(4) Ver sentencias T-507 de 1993, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz y T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
(5) En el Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, la salud es definida como “(…) un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”.
(6) Ver Sentencia T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
(7) Ver sentencias T-859 de 2003, M.P. Eduardo Montealegre Lynett; C-463 de 2008, M.P. Jaime Araújo Rentería y T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
(8) Ver sentencias T-016 de 2007, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto; C-463 de 2008, M.P. Jaime Araújo Rentería; T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa; C-372 de 2011, M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub. En el primer fallo, la Corte explicó: “Al respecto, se dice, debe repararse en que todos los derechos constitucionales fundamentales —con independencia de si son civiles, políticos, económicos, sociales, culturales, de medio ambiente— poseen un matiz prestacional de modo que, si se adopta esta tesis, de ninguno de los derechos, ni siquiera del derecho a la vida, se podría predicar la fundamentalidad. Restarles el carácter de derechos fundamentales a los derechos prestacionales, no armoniza, por lo demás, con las exigencias derivadas de los pactos internacionales sobre derechos humanos mediante los cuales se ha logrado superar esta diferenciación artificial que hoy resulta obsoleta así sea explicable desde una perspectiva histórica”.
(9) M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub.
(11) Ver sentencias C-463 de 2008, M.P. Jaime Araújo Rentería y T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, consideración 3.2.1.4.
(13) Cfr. Observación General 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales.
(14) Ver Sentencia C-463 de 2008, M.P. Jaime Araújo Rentería. La Corte explicó: “Respecto del objeto, esto es, la prestación de los servicios de salud en general, este principio implica que todos los servicios de salud, bien sea para la prevención o promoción de la salud, o bien para la protección o la recuperación de la misma; razón por la cual deben estar cubiertos todos estos servicios dentro de los riesgos derivados del aseguramiento en salud”. Cfr. Consideración 2.1.
(15) “Para el Comité: “(…) esos servicios incluirán los factores determinantes básicos de la salud, como agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas, hospitales, clínicas y demás establecimientos relacionados con la salud, personal médico y profesional capacitado y bien remunerado habida cuenta de las condiciones que existen en el país, así como los medicamentos esenciales definidos en el Programa de Acción sobre medicamentos esenciales de la OMS (Véase la Lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS, revisada en diciembre de 1999, Información sobre medicamentos de la OMS, vol. 13, Nº 4, 1999)”.
(16) “Como las minorías étnicas y poblaciones indígenas, las mujeres, los niños, los adolescentes, las personas mayores, las personas con discapacidades y las personas con VIH/sida, señala el comité. Añade que “la accesibilidad también implica que los servicios médicos y los factores determinantes básicos de la salud, como el agua limpia potable y los servicios sanitarios adecuados, se encuentran a una distancia geográfica razonable, incluso en lo que se refiere a las zonas rurales. Además, la accesibilidad comprende el acceso adecuado a los edificios para las personas con discapacidades” (Observación General Nº14)”.
(17) “El comité señala que “los pagos por servicios de atención de la salud y servicios relacionados con los factores determinantes básicos de la salud deberán basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos servicios, sean públicos o privados, estén al alcance de todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos” (Observación General Nº 14)”.
(18) “Para el comité “ello requiere, entre otras cosas, personal médico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario científicamente aprobados y en buen estado, agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas” (Observación General Nº14)”.
(19) Cfr. Sentencia T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, Consideración 3.4.2.6. Ver también la Sentencia C-252 de 2010, M.P. Jorge Iván Palacio Palacio.
(20) Ver Sentencia T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, Consideración 3.4.
(21) “Al respecto pueden verse, entre otros textos, Van Hoff, G., The legal nature of economic, social and cultural rights: a rebuttal of some traditional views, en Alston, P. y Tomasevski, K. (eds), The right to food, Utrecht, 1984 pp. 97-110 - Eide, A., Economic, social and cultural rights as human rights en Eide, A., Krause, C. y Rosas, A. (eds.), Economic, social and cultural rights, Dordrecht, Boston, Londres, 1995”.
(22) “De acuerdo con la Observación General Nº 14 (2000), la obligación de cumplir “requiere, en particular, que los Estados partes reconozcan suficientemente el derecho a la salud en sus sistemas políticos y ordenamientos jurídicos nacionales, de preferencia mediante la aplicación de leyes, y adopten una política nacional de salud acompañada de un plan detallado para el ejercicio del derecho a la salud. Los Estados deben garantizar la atención de la salud, en particular estableciendo programas de inmunización contra las principales enfermedades infecciosas, y velar por el acceso igual de todos a los factores determinantes básicos de la salud, como alimentos nutritivos sanos y agua potable, servicios básicos de saneamiento y vivienda y condiciones de vida adecuadas. La infraestructura de la sanidad pública debe proporcionar servicios de salud sexual y genésica, incluida la maternidad segura, sobre todo en las zonas rurales. Los Estados tienen que velar por la apropiada formación de facultativos y demás personal médico, la existencia de un número suficiente de hospitales, clínicas y otros centros de salud, así como por la promoción y el apoyo a la creación de instituciones que prestan asesoramiento y servicios de salud mental, teniendo debidamente en cuenta la distribución equitativa a lo largo del país. Otras obligaciones incluyen el establecimiento de un sistema de seguro de salud público, privado o mixto que sea asequible a todos, el fomento de las investigaciones médicas y la educación en materia de salud, así como la organización de campañas de información, en particular por lo que se refiere al VIH/sida, la salud sexual y genésica, las prácticas tradicionales, la violencia en el hogar, y el uso indebido de alcohol, tabaco, estupefacientes y otras sustancias nocivas. Los Estados también tienen la obligación de adoptar medidas contra los peligros que para la salud representan la contaminación del medio ambiente y las enfermedades profesionales, así como también contra cualquier otra amenaza que se determine mediante datos epidemiológicos. Con tal fin, los Estados deben formular y aplicar políticas nacionales con miras a reducir y suprimir la contaminación del aire, el agua y el suelo, incluida la contaminación causada por metales pesados tales como el plomo procedente de la gasolina. Asimismo, los Estados partes deben formular, aplicar y revisar periódicamente una política nacional coherente destinada a reducir al mínimo los riesgos de accidentes laborales y enfermedades profesionales, así como formular una política nacional coherente en materia de seguridad en el empleo y servicios de salud”.
(23) “De acuerdo con la Observación General Nº 14 (2000), las obligaciones de facilitar “requiere[n] en particular que los Estados adopten medidas positivas que permitan y ayuden a los particulares y las comunidades disfrutar del derecho a la salud. Los Estados partes también tienen la obligación de cumplir (facilitar) un derecho específico enunciado en el Pacto en los casos en que los particulares o los grupos no están en condiciones, por razones ajenas a su voluntad, de ejercer por sí mismos es derecho con ayuda de los medios a su disposición”.
(24) “El comité advierte en la Observación General Nº 14 (2000) que entre las obligaciones de promover figuran las siguientes: “i) fomentar el reconocimiento de los factores que contribuyen al logro resultados positivos en materia de salud, por ejemplo la realización de investigaciones y el suministro de información; ii) velar por que los servicios de salud sean apropiados desde el punto de vista cultural y el personal sanitario sea formado de manera que reconozca y responda a las necesidades concretas de los grupos vulnerables o marginados; iii) velar por que el Estado cumpla sus obligaciones en lo referente a la difusión de información apropiada acerca de la forma de vivir y la alimentación sanas, así como acerca de las prácticas tradicionales nocivas y la disponibilidad de servicios; iv) apoyar a las personas a adoptar, con conocimiento de causa, decisiones por lo que respecta a su salud”.
(25) Ver artículo 155 de la Ley 100.
(26) Ver artículos 154-c y 156 de la Ley 100.
(27) Cfr. Sentencia T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, Consideración 4.1.3.
(29) Sentencia C-516 de 2004.
(30) Sentencia C-1041 de 2007.
(31) Cfr. Consideración 6.2.9.
(32) Cfr. Sentencia T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, consideración 4.1.6. Ver también la Sentencia T-344 de 2002, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
(33) Ibídem. Esto ocurre, por ejemplo, porque no se han establecido mecanismos de resolución de controversias cuando existen diferencias en los conceptos del médico tratante y el CTC de una EPS respecto de la pertinencia médica de un servicio no POS o no POS-S, porque tampoco se ha previsto un procedimiento para solicitar ante las EPS servicios no POS o no POS-S diferentes a los medicamentos, o porque no se actualiza el contenido del plan de beneficios. Ver consideraciones 6.1.1 y 6.1.3.1.1.
(34) Ibídem. Como en el caso del establecimiento de diferencias sustanciales entre los planes de beneficios del régimen contributivo y subsidiado. Por esta razón, la Corte instó a las autoridades del SGSSS para que diseñaran un plan para igualar progresivamente los planes, con fundamento en prioridades epidemiológicas y las necesidades de salud de la población; y para el caso de los niños, ordenó la unificación en el corto plazo. Ver Consideración 6.1.2.
(35) Ver artículo 4º de la Ley 1432 de 2011.
(36) Ver artículo 173 de la Ley 100.
(37) Ver artículo 172 de la Ley 100, derogado por el artículo 3º de la Ley 1122 de 2007.
(38) Ver artículo 35 de la Ley 1122 de 2007.
(39) Ver artículos 170 y 233 de la Ley 100.
(40) Ver artículo 36 de la Ley 1122.
(41) Ver artículo 1º del Decreto 1018 de 2007.
(42) Cfr. artículo 37 de la Ley 1122, modificado por la Ley 1438 de 2011.
(43) El artículo 154 de la Ley 100 sobre intervención del Estado en el SGSSS dispone que dicha intervención debe buscar, entre otros fines: “g) Evitar que los recursos destinados a la seguridad social en salud se destinen a fines diferentes; || h) Garantizar la asignación prioritaria del gasto público para el servicio público de seguridad social en salud, como parte fundamental del gasto público social”. En virtud de esta función, por ejemplo, el artículo 225 de la Ley 100 faculta a la Superintendencia Nacional de Salud para que exija a las EPS de forma periódica y de acuerdo con la reglamentación vigente, la publicación de la información que estime necesaria relacionada con sus costos y facturación. Ver también Sentencia T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, Consideración 6.2.
(44) Ver parágrafo 3º del artículo 162 de la Ley 100.
(45) Ver artículo 230 de la Ley 100.
(46) Ver sentencias T-1093 de 2002, M.P. Jaime Córdoba Triviño; T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, consideración 4.4.5.8.
(47) Ver sentencias T-976 de 2005, M.P. Manuel José cepeda Espinosa; T-1016 de 2006, M.P. Álvaro Tafur Galvis; y T-760 de 2008, M.P. Manuel José cepeda Espinosa.
(48) Vale la pena recordar, como se hizo en la Sentencia C-252 de 2010, que “[e]l principio de eficiencia en el sistema de seguridad social en salud es más amplio al involucrar un servicio público esencial que a su vez constituye un derecho fundamental, por lo que trasciende los criterios meramente económicos. Además, recuérdese que la Corte ha llamado la atención sobre la expresión rentabilidad financiera, como proyección apenas parcial del principio de eficiencia, que debe ser interpretada en armonía con los demás principios superiores que rigen la prestación del servicio de salud, a saber los de solidaridad y universalidad”. Cfr. consideración 6.2.9.
(49) Cfr. Sentencia T-760 de 2008, M.P. Manuel José cepeda Espinosa, consideración 6.1.4.1.1.
(50) Ver sentencias T-881 de 2003, M.P. Rodrigo Escobar Gil; T-826 de 2007, Manuel José Cepeda Espinosa; C-463 de 2008, M.P. Jaime Araújo Rentería y T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa (Consideración 4.4.6.3 y 6.1.3.1.2). En la Sentencia C-463 de 2008, la Corte afirmó: “De lo anterior se desprende que, el procedimiento previsto por las EPS para el otorgamiento de servicios médicos por fuera del POS corresponde a un trámite administrativo interno de las entidades prestadoras de salud el cual no puede ser oponible al afiliado al sistema, ya que: i) no le corresponde adelantarlo por su propia cuenta, al no ser competente y además ii) este requisito constituye una carga administrativa propia de la entidad, que no puede establecerse como una barrera para el goce efectivo de los servicios de salud”.
(51) Ver Sentencia T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, Consideración 4.4.6.
(52) Estas barreras, como resalta la doctrina, impiden que la necesidad del servicio o la valoración médica determinen el éxito en el acceso, y lo someten al cumplimiento de normas administrativas y al pago de ciertas erogaciones. Así, tal como señalan Abadía y Oviedo, “[c]uando es imposible recibir la atención necesaria, el acceso depende de conocer y realizar acciones legales, cuyos resultados se basan no solo en las interpretaciones de los jueces, sino también en el cumplimiento de los fallos por parte de las instituciones. Estos itinerarios han tenido un profundo efecto en la salud de las personas, en la calidad de vida e incluso en la expectativa de vida”. Abadía César Ernesto y Oviedo Diana G. “Itinerarios burocráticos en Colombia. Una herramienta teórica y metodológica para evaluar los sistemas de salud basados en la atención gerenciada”. Traducción al español por el Centro de Estudios Sociales de la Universidad Nacional de Colombia. 2009. Versión original disponible en journal homepage: www.elsevier.com/socscimed. ISSN 0277-9536.
(53) Ver sentencias C-559 de 2004, M.P. Alfredo Beltrán Sierra y C-252 de 2010, M.P. Jorge Iván Palacio Palacio.
(54) Al respecto, Sentencia T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, expuso el siguiente ejemplo: “Tal situación ocurría, por ejemplo, con la reglamentación de ‘los procedimientos de recobro ante las entidades del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, por concepto de suministro de medicamentos no incluidos en el plan obligatorio de salud’ (Res. 3797/2004), que imponía una carga a las entidades de garantizaban (sic) el goce efectivo del derecho a la salud a las persona de manera oportuna y eficiente, a la vez que premiaba a las entidades que desconocían flagrantemente el derecho a la salud de las personas, dándoles ventajas. En efecto el artículo 19 de la Resolución 3797 de 2004 establecía el monto que el Fosyga debía reconocer por el recobro de medicamentos no incluidos en el plan obligatorio de salud, con y sin homólogo dentro del plan, que hubiesen sido autorizados por el comité técnico científico de la entidad u ordenados por una sentencia de tutela. Para el primer caso —literal a de la norma, los medicamentos con homólogo—, se establecía que el Fosyga reconocería ‘el resultante de restar al valor de la cantidad del medicamento autorizado (…) u ordenado (…), según la factura del proveedor, el valor de la cantidad del medicamento homólogo’, listado dentro del plan obligatorio. Para el segundo caso —literal b de la norma, los medicamentos sin homólogo dentro del plan—, la regla de recobro era que el Fosyga reconocería ‘el 50% del valor de la cantidad del medicamento autorizado (…) u ordenado (…), según la factura de venta’(54). Ahora bien, luego de haber establecido un tratamiento igual a los recobros de medicamentos no incluidos en el plan obligatorio de salud, bien sea que hubiesen sido autorizados por el comité técnico científico de la entidad u ordenados por un juez de tutela, la regulación introduce un incentivo económico a las entidades cuyos comités nieguen la autorización del servicio solicitado y se dejen demandar mediante acción de tutela. Así, el inciso final del artículo 19 de la Resolución 3797 de 2004 establecía lo siguiente, || ‘En el evento de que la EPS, EOC o ARS demuestre mediante acta fechada con anterioridad a la fecha del fallo de tutela que su comité técnico científico tramitó en debida forma la solicitud del medicamento, pero que por pertinencia demostrada o por no cumplir con los criterios de autorización fue negado, el monto a reconocer y pagar por los medicamentos de que tratan los literales (a) y (b) del presente artículo, será el total del valor fracturado por el proveedor. Por estos efectos, se deberá anexar el acta del CTC como soporte del recobro’. || En otras palabras, la entidad que negaba las autorizaciones de los medicamentos autorizados por una persona y luego era condenada a garantizar su suministro mediante una acción de tutela, podía recobrar el 100% del valor del medicamento no incluido dentro del plan obligatorio de salud, mientras que las entidades que autorizaban el suministro de un medicamento a un persona, sólo podían recobrar el 50% de su valor, o la diferencia entre éste y el valor de un medicamento homólogo contemplado dentro del plan obligatorio, según fuera el caso. Esta regulación era pues, un claro incentivo a que las entidades encargadas de garantizar la prestación de servicios de salud negaran los medicamentos requeridos, propiciaran la interposición de acciones de tutela en su contra y pudieran así, recobrar la totalidad del valor autorizado y no sólo una parte del mismo. Esta situación fue reconocida por el Ministerio de la Protección Social en una de las participaciones dentro del presente proceso. El ministerio dijo al respecto, || “Parte del incremento inusitado de tutelas no-POS se podría explicar por los incentivos implícitos que había para las EPS en el procedimiento de recobro, que fueron corregidos a partir de noviembre de 2006, (…). Hay razones para anticipar una disminución en el caudal de tutelas no-POS a raíz de los cambios recientemente introducidos en el procedimiento de recobro”. Actualmente el monto de los recobros se encuentra regulado en el artículo 25 de la Resolución 2933 de 2006, que no contempla la regla que incentivaba la interposición de acciones de tutela”.
(56) M.P. Jaime Araújo Rentería.
(57) La Corte señaló en la Sentencia T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, que “(…) el ámbito de protección constitucional en el acceso a los servicios de salud, son aquellos que la persona requiere, según el médico tratante”, más precisamente, aquellos “indispensables para conservar su salud”. Ver consideración 4.4.
(58) La Corte explicó al respecto lo siguiente en la Sentencia T-760 de 2008: “4.4.3.2. De acuerdo con el orden constitucional vigente, como se indicó, toda persona tiene derecho a que exista un Sistema que le permita acceder a los servicios de salud que requiera. Esto sin importar si los mismos se encuentran o no en un plan de salud, o de si la entidad responsable tiene o no los mecanismos para prestar ella misma el servicio requerido. Por lo tanto, si una persona requiere un servicio de salud, y el Sistema no cuenta con un medio para lograr dar trámite a esta solicitud, por cualquiera de las razones dichas, la falla en la regulación se constituye en un obstáculo al acceso, y en tal medida, desprotege el derecho a la salud de quien requiere el servicio”.
(59) Cfr. Sentencia T-1204 de 2000, M.P. Alejandro Martínez Caballero.
(60) M.P. Alejandro Martínez Caballero.
(61) Cfr. artículo 156-l de la Ley 100.
(62) Los CTC de las EPS fueron creados para resolver reclamaciones elevadas por los afiliados al SGSSS respecto de hechos de naturaleza asistencial que presuntamente afectaran la adecuada prestación de los servicios como negativas de servicios o prestación deficiente de los mismos por parte de las IPS (L. 100, art. 188) Posteriormente, el Decreto 2150 de 1995 adicionó el artículo 188 de la Ley 100 y precisó que los CTC estarían integrados por un representante de la EPS, un representante de la IPS y un representante del afiliado.
(63) De esta resolución solamente se destaca la ampliación del término otorgado a los CTC para decidir a siete días, y la inclusión de un parágrafo para limitar las autorizaciones en casos de tratamientos experimentales.
(64) M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
(65) M.P. Jaime Córdoba Triviño.
(67) Cfr. Consideración 21.
(68) Cfr. Consideración 21.
(69) Ver entre otras, las sentencias T-130 de 2007; T-461 de 2007.
(70) Confrontar, T-500 de 2007, T-165 de 2007.
(71) Cfr. Sentencia citada T-523 de 2007.
(72) Cfr. Entre otras, las sentencias T-1192 del 2004; T-053 de 2004; T-344 de 2002.
(73) Cfr. Consideración 26.
(74) Ver Consideración 6.1.3.1.7.
(75) Ver Consideración 6.1.3. La Corte explicó específicamente lo siguiente sobre este punto: “Para la Corte, es claro que una de las principales razones por las cuales se sigue desconociendo sistemáticamente el derecho a acceder a los servicios de salud requeridos, exigiendo el ‘trámite previo’ de interponer una acción de tutela, es precisamente porque no existe ninguna otra vía legal o reglamentaría para acceder a estos servicios, que como se indicó, hacen parte central del derecho fundamental a la salud.
Es claro que en la actualidad no existe ningún procedimiento establecido para que las EPS puedan tramitar las autorizaciones de servicios de salud no incluidos en el POS, cuando estos son diferentes a un medicamento. Las entidades de salud no tienen mecanismo reglamentario alguno para poder adelantar estas solicitudes, y por tanto, no podrían presentar posteriormente su solicitud de un recobro ante el Fosyga. En la medida en que los comités técnicos científicos solo autorizan medicamentos, la única forma por la cual puede una EPS presentar ante el Fosyga el recobro de un servicio no POS, que hubiese sido autorizado, es que este haya sido ordenado en la sentencia por un juez de tutela”. Cfr. Consideración 6.1.3.1.
(76) Cfr. Consideración 6.1.3.2.1.
(77) Cfr. Consideración 6.1.3.2.1.
(78) Cita tomada por la Sentencia T-760 de 2008 de la Sentencia T-344 de 2002, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
(79) Cfr. Consideración 6.1.3.1.6.
(80) Ver Consideración 6.1.3.1.2.
(81) Cfr. Sentencia T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, consideración 6.1.3.1.2. Ver también a Sentencia T-344 de 2002, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, en la que la Corte sostuvo que es un deber del CTC tomar sus decisiones “(…) a la mayor brevedad y sin que ello pueda poner en peligro al paciente”.
(82) Ver Sentencia T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, Consideración 6.1.3.1.5, reiterando la Sentencia T-344 de 2002, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
(83) Ver Sentencia T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, Consideración 6.1.3.1.5, reiterando la Sentencia T-344 de 2002, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
(84) El artículo 26-d de la Resolución 3099 de 2008, modificada por la Resolución 3457 del mismo año, disponía: “d) Medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el POS ordenados por fallos de tutela. El valor a reconocer y pagar por el Fosyga, por concepto de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el POS, ordenados por fallos de tutela que no fueron tramitados por el comité técnico-científico de la respectiva entidad, será el 50% del valor total facturado por el proveedor. || Al valor resultante, se le descontará el valor de la cuota moderadora o copago que las entidades administradoras de planes de beneficios hayan cobrado al afiliado conforme a su plan general de cuotas moderadoras y este total será el valor a pagar por el Fosyga. || No se reconocerán variaciones posteriores del precio del medicamento, servicio médico y prestación de salud, ni ajustes por inflación o cambio de anualidad. || Cuando por razones médico-científicas el comité técnico-científico niega la solicitud de autorización del medicamento, servicio médico y prestación de salud ordenada por el médico tratante y la EPS y/o EOC es obligada a su prestación por fallo de tutela, el valor a reconocer y pagar será el 85% del valor facturado por el proveedor del servicio médico y/o prestación de salud. Dicho valor se reconocerá siempre y cuando la negación por la no pertinencia médica demostrada se consigna en la respectiva acta, y tales razones científicas fueron puestas en consideración del juez de tutela. Para estos efectos, se deberá anexar el acta del CTC como soporte del recobro” (negrilla fuera del texto).
(85) M.P. Jorge Iván Palacio Palacio.
(86) M.P. Alejandro Martínez Caballero.
(87) El Acuerdo 110 de 1993 eliminó el inciso segundo de la anterior cita.
(88) El artículo 2.2 de la Resolución 2313 de 1998 indicó: “La dirección general de seguridad social, en coordinación con la dirección de desarrollo de servicios de salud, adelantarán la auditoría médica que se requiera para atender oportunamente el trámite de las reclamaciones, y verificarán el cumplimiento de las condiciones y criterios contenidos en el Acuerdo 83, en la Resolución 5061/97 y en las disposiciones que los adicionen o modifiquen”. Luego, el artículo 9º de la Resolución 2918 de 2003 señaló que las EPS deberían aportar los siguientes documentos para poder corroborar los dictámenes médicos: “g) Los documentos que el comité estime conveniente y que sean de ayuda para corroborar el diagnóstico y la indicación terapéutica del paciente como: soportes médicos, ayudas diagnósticas y concepto de otros profesionales”.
(89) La Corte relató lo siguiente en este fallo: “las solicitudes de recobro al Fosyga tienden a crecer y, en consecuencia, en el monto total que se debe pagar a las aseguradoras por estas reclamaciones según lo indica el documento técnico análisis descriptivo preliminar de los recobros en el sistema general de seguridad social en salud 2002 a 2005, realizado por el Ministerio y el Programa de apoyo a la reforma de salud PARS. Según este informe, mientras en enero de 2002 los recobros al Fosyga eran menos de 5.000, en el 2005 llegaban casi a 30.000 (p. 29). Adicionalmente, en el balance resumido de solicitudes de recobro las entidades prestadoras de salud para el año 2006 se constata que el 73% de sus cuentas por cobrar corresponden a deudas del Fosyga.
El gran volumen de solicitudes de recobro bajo el sistema actual implica un alto costo de transacción ya que cada solicitud se debe presentar, ha de ser auditada, y una vez aprobada debe ser pagada de manera individual. Este proceso genera un retraso en el reembolso de las sumas adeudadas y demoras en el flujo oportuno de recursos para financiar el goce efectivo del derecho a la salud. También produce un alto grado de imprevisibilidad en las EPS acerca de la cantidad de recursos disponibles, lo cual a su vez impide que dentro de estas entidades se pueda realizar una adecuada planeación de las inversiones en el sistema, con miras al mejoramiento de la prestación de los servicios. Todo ello ha afectado el derecho de las personas a acceder a los servicios de salud y ha puesto en peligro la vida y la integridad de miles de usuarios del sistema”.
(90) Cfr. Consideración 6.2.
(91) Ver Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera. Radicación 25000-23-25-000-2005-00355-01(AP).
(92) El relato de cómo aumentaron las dificultades para el pago de los recobros se encuentra en la consideración 6.2.2.1 de la Sentencia T-760 de 2008.
(93) Cfr. Consideración 6.2.
(94) Ver Consideración 6.2. Allí se encuentra una descripción del procedimiento de recobro vigente a 2008.
(95) Ver Consideración 6.2.1.1.4. La Corte señaló: “Con base en lo anterior y teniendo en cuenta que la Corte Constitucional en reiteradas oportunidades ha indicado que ‘la repetición se debe tramitar con base en el principio de celeridad’ y que el flujo de recursos en el sistema de salud se encuentra dirigido a garantizar la protección del derecho a la salud de los usuarios, como se indicó arriba, una interpretación conforme a la Constitución del requisito de la ejecutoria del fallo de tutela, debe dirigirse a constatar que (i) se hayan agotado todas las instancias, o bien (ii) que si no se agotaron se haya vencido el término para impugnar el fallo de primera instancia. (iii) Es contrario a la Constitución postergar el reconocimiento del derecho al recobro hasta tanto la Corte Constitucional decida sobre la selección del fallo que ya concedió el derecho del tutelante a acceder al servicio de salud. Y lo es mucho más si ello conduce a demorar la autorización y protección del servicio de salud ordenado”.
(96) En la Consideración 6.2.1.1.5, la Corte indicó: “En el mismo sentido, la exigencia de que el fallo de tutela otorgue explícitamente la posibilidad de recobro ante el Fosyga también debe ser interpretada conforme a la Constitución, en cuanto es el pago de un servicio médico no incluido en el plan de beneficios, lo que da lugar al surgimiento del derecho al reembolso de la suma causada por la prestación del servicio, y no la autorización de un juez o del CTC”.
(97) Especialmente, en la Resolución 5033 de 2008, el Ministerio de la Protección Social dispuso en torno a los recobros basados en fallos de tutela “Cuando las entidades recobrantes a la fecha de la entrada en vigencia de la presente resolución, dispongan de sentencias de tutela que en la parte resolutiva no otorgue posibilidad de recobro ante el Fosyga, la Nación o el Ministerio de la Protección Social sin la copia auténtica del fallo y sin constancia de ejecutoria, pero las mismas no se hubieren radicado y se encuentre vencido el término de los seis (6) meses de que trata el artículo 13 del Decreto-Ley 1281 de 2002, se entenderán oportunamente presentadas hasta el quince (15) de abril de 2009”.
(98) En este decreto, mediante el cual se declaró la emergencia social por la crisis del sector salud, el presidente expuso los siguientes hechos como justificación de la declaración del estado de excepción:
“Que el sistema debe suministrar, por fuera del aseguramiento obligatorio, medicamentos y servicios no incluidos en los planes de beneficios, lo cual actualmente es financiado a través del mecanismo de recobro por parte de las entidades promotoras de salud, en el régimen contributivo ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, y en el régimen subsidiado ante las entidades territoriales, sin que el Estado cuente con los mecanismos para identificar adecuadamente situaciones de abuso en la demanda de estos servicios;
Que los departamentos y el Distrito Capital han informado al Gobierno Nacional sobre un incremento significativo en el número de los medicamentos y servicios no incluidos en el plan obligatorio de salud del régimen subsidiado y prevén, o algunos ya padecen, un grave déficit de recursos para la prestación de estos servicios, así como de los servicios de las personas pobres y vulnerables no aseguradas” (negrilla fuera de texto).
(99) M.P. Jorge Iván Palacio Palacio.
(100) Ver anexo 4, 7 y 12 de la sentencia.
(101) El artículo 126 de la Ley 1438 dispone en lo pertinente: “ART. 126.—Función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud. Adiciónense los literales e), f) y g), al artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, así: || e) Sobre las prestaciones excluidas del plan de beneficios que no sean pertinentes para atender las condiciones particulares del individuo; || f) Conflictos derivados de las devoluciones o glosas a las facturas entre entidades del sistema general de seguridad social en salud; || g) Conocer y decidir sobre el reconocimiento y pago de las prestaciones económicas por parte de las EPS o del empleador”.
(102) Cfr. Gaceta del Congreso 435 del 22 de julio de 2010.
(103) Cfr. Gaceta del Congreso 435 del 22 de julio de 2010.
(104) Cfr. Gaceta del Congreso 913 del 17 de noviembre de 2010.
(105) Ver Carrasco Jiménez, María Sol y de la Paz Cruz, José Antonio (ed.). “Tratado de emergencias médicas”. Madrid: Aran Ediciones, 2000. P. 26. esta clasificación se fundamenta en conceptos del Consejo de Europa y de la Oficina Regional de la OMS de Europa. También vale la pena traer a colación algunas conclusiones que el Ministerio de Salud y la Protección Social ha extraído de la definición del Decreto 492 de 1990: estas son: “De esta definición se coligen varias conclusiones fundamentales: || 1. La urgencia no solo responde a enfermedades orgánicas, sino que incluye las alteraciones mentales que condicionan la urgencia —v.gr: trastornos psicóticos agudos— o se producen por ella, como la crisis de pánico derivada de un dolor precordial atípico interpretado como posible infarto por el paciente. Bajo esta óptica es difícil sostener el peregrino concepto de que la auditoría médica ha elaborado sobre lo que es o no una urgencia. Si bien es cierto que gran número de pacientes consulta al servicio de urgencias con enfermedades que de ninguna manera ponen en riesgo su vida, la ansiedad con que enfrentan su enfermedad y los temores que los embargan ameritan una consulta tendiente a minimizar el estrés psicológico, que produce tanto el daño como la enfermedad física. Ha sido por muchos años opinión del autor que la auditoría retrospectiva de la clasificación de la urgencia es éticamente inviable, pues una gran cantidad de factores culturales y medioambientales afectan la percepción de riesgo que tiene el paciente y que lo obliga a consultar. Claro está, es obligación en aras del principio de la justicia, que el médico sea pertinente en el desarrollo de la consulta para minimizar el gasto. Sin embargo, a posteriori y sin la presión del momento es injusto y éticamente cuestionable que un auditor desvirtúe una clasificación de triage teniendo como sola intención la de contener costos. || 2. La urgencia implica una demanda de atención oportuna, eficaz y eficiente. De ahí que la ley considere que esta debe ser inmediata. Sin embargo, nuevamente obrando en el ámbito de la justicia distributiva, los servicios de urgencias tienen que establecer escalas de prioridad para que los pacientes más enfermos reciban atención más rápida que aquellos cuya gravedad es menor y por lo tanto pueden esperar sin peligro un tiempo prudencial. Sin embargo, demorar la consulta por veinticuatro o más horas bajo el concepto de consulta prioritaria es un riesgo que fácilmente puede ser tildado de bloqueo al libre acceso a los servicios de salud”. Cfr. Ministerio de la Protección Social. “Guía para el manejo de urgencias”, tomo III, 2009. Ver también la tabla para clasificación de triage en la página 81.