Source: https://www.medecins-conseils.ch/manual/chapter42.html
Timestamp: 2019-11-13 22:00:26+00:00
Document Index: 283046173

Matched Legal Cases: ['art. 17', 'arrêt ', 'art. 17', 'art. 18', 'art. 19', 'art 19', 'art. 53', 'art. 25', 'art. 31', 'art. 17', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 17', 'art. 17', 'ATF ', 'art. 17', 'ATF ', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 18', 'art.19', 'art. 19', 'ATF ', '§ 1', 'ATF ', 'ATF ', 'art. 19', 'art. 19', 'art. 3', 'art. 31', 'art. 31', 'art. 18', 'art. 18', 'art. 19', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 17', 'art. 17']

42 Médecine dentaire
Update, 3ème édition, mai 09
Les prestations de médecine dentaire prises en charge obligatoirement par les assureurs-maladie sont énumérées intégralement et exhaustivement aux art. 17-19a de l'OPAS. On trouve une description plus détaillée des maladies ainsi que les traitements recommandés dans l'Atlas-LAMal, publié par la Société Suisse d'Odontostomatologie. Au moment de la rédaction de ce texte (janv. 08), cet Atlas est en pleine révision pour une nouvelle édition.
La méthode de traitement peut être du domaine de l'odontologie et/ou de la médecine. La même distinction est valable pour le calcul des prestations concernant les accidents dentaires remboursés par l'assureur-maladie.
L'étendue des prestations est dans ses grandes lignes définie dans l'Atlas-LAMal. La pratique des tribunaux a bien clarifié certains points concernant la prise en charge des coûts. D'autres décisions suivront.
Dans un arrêt de principe ayant pour but de définir le traitement médical et le traitement dentaire, le TFA a retenu que la définition prend en compte en premier lieu le but thérapeutique principal et en second lieu seulement l’endroit du traitement (voir aussi la jurisprudence citée plus bas). Cette définition considère comme traitement dental tous les soins concernant les dents et les tissus immédiatement voisins qui visent à améliorer la fonction et l’apparence de ces dents. Tous les autres soins sont considérés comme des traitements médicaux pratiqués dans la cavité buccale. Il en résulte que les dentistes sont eux aussi habilités à dispenser des traitements médicaux dans leur domaine d’activité, dans la mesure où ils en ont la qualification. Exemple: en règle générale, le traitement d’un symptôme de myocardiopathie à l’aide d’une plaque occlusale est un traitement médical prodigué par un dentiste, car le but thérapeutique (soulagement de la mâchoire et des muscles masticateurs) se trouve per se en dehors de la dentition. Le traitement d’un abcès situé sous la muqueuse et émanant de la région périapicale en effectuant une incision et un drainage est également considéré comme un traitement médical, car on ne procède pas à un traitement/une modification de la dent.
L'assurance obligatoire des soins (assurance de base) prend en charge les coûts des soins dentaires (diagnostic et
thérapie):
s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, (voir art. 17 OPAS), ou
s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (par ex. effets secondaires de médicament) (voir OPAS, art. 18), oder
s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (voir OPAS, art. 19).
Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident.
Les dentistes sont des prestataires de soins reconnus. Ils sont mis à égalité avec les médecins en ce qui concerne les prestations de l'art. Art. 31.
Art. 17–19a
Une liste détaillée et exhaustive se trouve aux articles 17–19a OPAS.
Les maladies dans le cadre desquelles des traitements dentaires ayant un lien causal direct peuvent être pris en charge par l'assurance de base sont énumérées ici. Une description plus détaillée est fournie dans l'atlas LAMal, ainsi que les prestations proposées par la SSO pour le traitement.
Les infirmités congénitales prises en charge sont citées à l'art 19a, par. 2.
L'assuré a droit au traitement médical approprié des lésions résultant de l'accident par le dentiste de son choix (au sens de l'art. 53 LAA.
L'assuré a le libre choix entre les dentistes porteurs du diplôme fédéral.
Le frais de prothèses dentaires ne sont pris en charge que si ces moyens auxiliaires sont le complément important de mesures médicales de réadaptation.
L'assurance-invalidité prend les frais de prestations dentaires en relation avec les infirmités congénitales mentionnées dans l'OIC (ch. 201–216) jusqu'à la fin de la 20ème année de l'assuré.
Le détail figurent dans la CMRAM ch.marg. 201 ss.
Dégâts dentaires survenus lors de l'alimentation
Dans le cas d’accidents de mastication, il se pose toujours la question de savoir si l’on peut ou non s’attendre à la présence du corps du délit. Suivant les cas, le critère de caractère extraordinaire (et donc le concept d’accident) est rempli ou il ne l’est pas. Suivant une jurisprudence constante du Tribunal Fédéral, le fait de mordre un objet non décrit précisément («quelque chose de dur») n’est pas apte à prouver le caractère extraordinaire de l’événement et par là l’existence d’un accident. Pour les accidents dentaires, voir aussi ci-après 28.4.
Extrait de la casuistique:
BGE 114 V 169Morceau de coquille de noix dans un pain aux noix - Caractère extraordinaire admis
BGE 112 V 205Eclats d’os dans une saucisse - Caractère extraordinaire admis
U 454/04Noyau d’olive dans une pizza surgelée - Caractère extraordinaire nié
U 367/04Résidus de plombs de chasse dans du gibier - Caractère extraordinaire nié
Pour la personne assurée, il est d’une importance fondamentale qu’une lésion survenue lors de la mastication soit qualifiée d’accident, car si les lésions survenues lors de la mastication ne sont pas provoquées par un accident elles ne sont pas prises en charge par l'AOS.
Différenciation entre les prestations médicales et dentaires
Il s’agit ici de déterminer si le traitement pris en considération constitue une prestation médicale au sens de l’art. 25 de la LAMal ou une prestation dentaire au sens de l’art. 31, de la LAMal, resp. art. 17-19a OPAS.
Fondamentalement, les soins dentaires sont des interventions thérapeutiques sur le système de mastication. Mais le critère prioritaire et donc décisif est l’objectif thérapeutique qui se détermine selon la partie du corps ou la fonction devant être immédiatement soignée ou améliorée. Dans la mesure où il s’agit de dents, le traitement est considéré comme dentaire, mais si l’objectif thérapeutique se trouve à l’extérieur de la dentition (par ex. l’articulation temporo-mandibulaire), il s’agit d’un traitement médical (ATF 128 V 143).
BGE 128 V 146 Pose d’une gouttière occlusale ayant pour but de soulager l’articulation temporo-mandibulaire (traitement médical)
K 86/99Abcès dans l’os de la mâchoire (traitement médical)
K 4/00Ostéotomie des processus alvéolaires (traitement dentaire)
K 111/02 Intervention chirurgicale pour corriger une malocclusion (traitement dentaire)
Objets de l'OPAS
a) Art. 17 OPAS, notamment dents de sagesse
ATF 127 V 328
Toute affection de la santé provoquée par un mauvais positionnement dentaire ou par des dents ou des germes dentaires surnuméraires ne justifie pas que des mesures diagnostiques ou thérapeutiques soient prises en charge par l’assurance-maladie sociale. Une prise en charge n’est possible que s’il y a une atteinte qualifiée à la santé.
ATF 130V 464
Les pathologies justifiant une prise en charge pour d’autres dents mal positionnées ne suffisent pas toutes pour les dents de sagesse. Une pathologie telle qu’un kyste ou un abcès qui peut être traitée sans grande difficulté ne permet pas de considérer l'extraction d'une dent de sagesse comme le traitement d'une maladie grave du système de la mastication. Il en va différemment quand, en raison de circonstances particulières, l'extraction de la dent de sagesse mal positionnée ou le traitement de la pathologie présente des difficultés et nécessite du temps.
ATF 127 V 339
Lorsqu’ une parodontopathie doit être attribuée à une chimiothérapie nécessitées par une pathologie maligne, il faut examiner la prise en charge des coûts du traitement par l’assurance obligatoire des soins en se basant sur l’art. 17 OPAS pour juger s’il s’agit là d’effets secondaires irréversibles de médicaments.
(A cet effet, il faut que la causalité puisse être établie (état avant – état après + preuve d’une hygiène dentaire adéquate, c.à.d. accrue en raison du risque et dans un cadre acceptable). Cette preuve est relativement difficile à établir, ne serait-ce que parce que la maladie à l’origine de la chimiothérapie cause au patient des soucis plus graves que l’état de ses dents).
En règle générale, le traitement d’un kyste radiculo-dentaire est considéré comme un soin dentaire et, par argumentation a contrario à partir de l’art. 17 lit. c chiffre 4 OPAS, il n’est pas pris en charge par l’assurance de soins obligatoire. Mais il en va différemment si un tel kyste se développe bien au-delà de son volume premier et n’est plus en rapport étroit avec l’élément dentaire, de telle sorte que son traitement devient un traitement médical.
ATF 125 V 278
Les coûts d’un assainissement d’amalgame ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire de soins, car ce traitement n’est pas prévu aux art. 17-19a OPAS.
b) Art. 18 OPAS, notamment boulimie/anorexie
ATF 124 V 351
L’anorexie nerveuse et la boulimie font partie des maladies psychiques graves entraînant une atteinte grave de la fonction masticatoire (art. l8 let. c ch. 7, OPAS).
En règle générale, on commencera par prendre des mesures d’hygiène et de prévention. Mais en ce qui concerne les autres soins dentaires provoqués par la maladie psychique, leur priorité dans le temps dépend des circonstances du cas particulier. Le principe énoncé dans l’atlas SSO selon lequel, dans le cas de maladies générales graves provoquées par des facteurs psychiques comme l’anorexie nerveuse ou la boulimie, la reconstruction dentaire ne doit être entreprise qu’après la guérison de l’affection de base repose manifestement sur l’idée fondamentalement correcte que la reconstruction ne doit commencer que lorsque le reflux gastrique dans la cavité buccale a cessé et que la reconstruction ne sera donc pas réduite à néant. En revanche, il convient de prendre en compte d’autres circonstances, comme p.ex. le traitement des maux de dents, qui ne saurait attendre, le maintien de la fonction de mastication de l’assuré ainsi que le traitement des lésions qui empirent et ne peuvent être traitées plus tard qu’à des coûts disproportionnés. Le seul facteur décisif est que les soins dentaires nécessaires soient clairement occasionnés par la maladie générale grave.
ATF 128 V 70
Assainissement dentaire après une maladie psychique grave. Dans le cas d’une maladie psychique grave, une atteinte de la fonction masticatoire résultant d’une hygiène buccale insuffisante ne peut donner lieu à des prestations que lorsque la maladie psychique empêche une hygiène buccale suffisante. Si la maladie psychique grave complique seulement la réalisation d’une hygiène buccale satisfaisante, une atteinte grave de la fonction masticatoire ne donne pas lieu à des prestations.
ATF 124 V 346
Le diabète n’est pas cité à l’art. 18 de l’OPAS, mais cela ne constitue pas une lacune de la disposition. Il n’y a donc pas d’obligation de prestation.
c) Art. 19 OPAS
L’affection de la muqueuse buccale «lichen ruber muchosae» et son évolution vers un état précancéreux ne sont pas citées dans la liste exhaustive de l’art.19 OPAS. Cet état précancéreux est un stade préliminaire du cancer et ne constitue donc pas encore une lésion maligne. Mais si elle a déjà été subsumée dans cette catégorie, l’art. 19 c OPAS ne peut être appliqué dans ce cas faute de radiothérapie et de chimiothérapie. L’assainissement de l’amalgame de la plaignante ne peut donc pas être considéré comme faisant partie des prestations obligatoires de l’assurance-maladie.
Pour une prise en charge du traitement dentaire, prévue dans les cas exceptionnels, la patiente doit souffrir d’une endocardite exigeant un traitement, ou du moins en avoir les premiers symptômes concrets. Si l’objectif du traitement est uniquement dentaire, l’application de l’Art. 19 let. d, OPAS ne peut être envisagée.
d) Art. 19a OPAS
ATF 130 V 459
Nécessité du traitement dentaire rendu nécessaire par une infirmité congénitale. La nécessité du traitement dentaire rendu nécessaire par une infirmité congénitale après la 20ème année au sens de l’article 19a § 1 lit. a OPAS doit être admise quand des raisons médicales ne nécessitent cette intervention qu’à ce moment-là. Si les conditions médicales sont remplies mais que la personne attend des années ou même des décennies avant de se faire soigner, la nécessité du traitement dentaire au sens des dispositions de l’ordonnance citée n’est plus admise.
ATF 128 V 54
Rétablissement de la fonction masticatoire après le traitement d’une parodontite juvénile progressive. Dans le cas présent, la pose d’implants, même si elle offre certains avantages, ne représente pas – par rapport au traitement nettement moins onéreux au moyen de prothèses amovibles – un traitement économique.
ATF 128 V 66
In casu, la réalisation de deux prothèses amovibles simples coulées, protégées des caries par un ancrage sur des dents d’ancrage recouvertes d’une couronne, représente une solution simple et économique. La pose de prothèses totales serait techniquement possible et un peu plus économique, mais dans le cas présent elle ne serait pas appropriée.
Le concept d'accident dentaire
Dans le cas normal d’un dommage dentaire, la prise en charge est la même que pour les autres accidents. Toutefois, l’accident de mastication constitue un cas particulier. Quelques précisions à ce sujet:
Le dommage dentaire doit avoir été causé par une atteinte dommageable, soudaine et involontaire due à un facteur extérieur extraordinaire et il doit y avoir un lien causal direct très vraisemblable entre la survenance de l’accident et celle du dommage.
L’état de la dent accidentée avant la survenance de l’accident peut jouer un rôle dans l’évaluation du dommage. Il convient de vérifier s’il existe un lien causal entre cet état et le dommage intervenu. Si tel est le cas, on peut être en présence d'un facteur extérieur à l’accident qui influence le traitement et dont il faut tenir compte. Le patient peut alors devoir prendre à sa charge une partie des frais du traitement. La première question à se poser: la dent serait-elle dans le même état si l’accident n`était pas survenu? Si oui, cet état n’est pas provoqué par l’accident. Dans le cas contraire, l’accident a causé un dommage et la réparation de ce dommage doit être prise en charge. La deuxième question à se poser: le dommage aurait-il pu avoir lieu sans la survenance de l’événement, c.à.d. lors d’un fonctionnement normal? Si oui, il ne s’agit pas d’un dommage provoqué par un accident et le traitement n’est pas pris en charge. Dans le cas contraire, on est en présence d’un dommage provoqué par un accident et la réparation doit être prise en charge.
Dans certains cas, l’effet de l’accident, même s’il n’a provoqué qu’un dommage minime, peut entraîner des coûts relativement élevés. Ceci peut être le cas quand par ex. les dents étaient déjà auparavant dévitalisées ou endommagées par un accident. Pour qu’une dent dévitalisée dont la racine n’est pas traitée puisse continuer à être utilisée, il faut d’abord traiter sa racine, car si par ex. on posait une couronne sur une telle dent sans traiter sa racine, l’intervention serait considérée comme une erreur de traitement. L’assurance doit donc prendre en charge le traitement de la racine, bien que sa cause n’ait pas un lien direct avec l’accident. Ceci complique le traitement et en augmente le coût. Il faut surtout tenir compte de cet aspect quand l’état d’une dent éventuellement endommagée par un accident ne lui permettrait plus de résister à une sollicitation normale et quotidienne. Mais comme il s’agit là d’une justification hypothétique, il convient de l’utiliser avec une grande prudence. Il ne serait ainsi pratiquement plus possible de prouver qu’un dommage a été provoqué par un accident.
Il est prouvé qu’une dent saine ne peut guère être endommagée par un mouvement masticatoire normal, mais que le fait de mordre un objet dur, tel que par ex. un petit caillou, peut entraîner des dommages si graves qu’une extraction de la dent concernée peut s’avérer nécessaire.
L'orthopantomogramme et la recherche/élimination de foyers infectieux actuels ou potentionnellement chronique seront pris en charge par l'assureur-maladie conformément à l'art. 19 OPAS, notamment lors de certaines investigations dentaires préopératoires (cf. art. 19, let. a-d, OPAS).
Définition de l'appareil maticateur
La définition en vigueur dans l'ancienne loi sur l'assurance-maladie n'a pas été reprise dans la nouvelle loi. Elle est en voie d'élaboration.
Affection du système masticatoire
(voir aussi la description dans l'Atlas LAMal SSO)
Art. 17 a Ch. 2 Dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires
On doit être ici en présence d'une atteinte à la santé dont la qualification de maladie dépasse le cadre des dispositions générales (art. 3 LPGA). Cette atteinte concerne une mâchoire en développement (jusqu'à l'âge de 18 ans), lors de troubles de son développement ou lorsque la dentition définitive est atteinte d'une maladie.
Art. 17 bZiff. 1 Parodontite prépubertaire
Affection très rare touchant les enfant jusqu'à 5 ans, se manifestant toujours par des signes généraux d'infection.
Ziff. 2Parodontite juvénile progressive: localisée ou généralisée
Affection relativement rare. La forme généralisée s'accompagne également de signes d'infection et, en conséquence, touche l'état général.
La parodontite "normale" (fréquence >95%) n'est pas prise en charge, même si elle est sévère, car elle est considérée comme une maladie pouvant être évitée et n'entre donc pas dans le cadre de l'art. 31 OPAS.
Art. 17 b, chiffre 3Effets secondaires des médicaments
Cet article concerne uniquement les effets secondaires très spéciaux de quelques rares médicaments sur le parodonte, notamment l’apparition massive de néoplasmes hyperplastiques sur les gencives, qui ne se résorbent plus, même après la suspension de la médication. Dans certains cas, les dents peuvent être indirectement concernées, car les zones situées sous ces gonflements ne peuvent plus être nettoyées. Après la suspension de la médication, un retour à l’état normal n’est possible que si l’on enlève les néoplasmes au moyen d’une intervention chirurgicale.
Selon l’Atlas SSO, seuls quelques rares médicaments produisent l’effet décrit ici sur le parodonte ou sur les gencives. la nifédipine, l'hydantoïne et la cyclosporine.
Pour d’autres effets secondaires sur les dents, il faudrait invoquer la formulation générale de l’art. 31 LAMal ou de l’art. 18 OPAS : «par une maladie générale grave ou par ses séquelles».
Par exemple, la décoloration des dents par la tétracycline n’est pas prise en charge, sauf si la maladie pour le traitement de laquelle la tétracycline a été utilisée figure à l’art. 18 OPAS.
Art. 17 d, Ziff. 2Ankylose de la fosse articulaire
Par ankylose, on entend: soudure osseuse du condyle dans la fosse articulaire post-traumatique ou faisant suite à une ostéomyélite, soit une affection gravissime et très rare.
Art. 17 d, chiffre 3 Luxations du condyle et du disque articulaire
Les luxations aiguës sont le plus souvent des séquelles d'un accident ou d'une sollicitation momentanément trop forte, comme p.ex. lorsqu’on ouvre largement la bouche pour bâiller ou pour rire. Le traitement n’est pris en charge que si une réduction spontanée n’est pas possible (repositionnement), c.à.d. si la mâchoire inférieure reste bloquée dans la mauvaise position. Les mesures et les moyens thérapeutiques nécessaires au traitement, comme par ex. les attelles de repositionnements ou les appareils dentaires, sont pris en charge.
Les craquements de l’articulation ne sont pas considérés comme une luxation du ménisque, mais sont vraisemblablement les premiers signes d’une arthrose de l’articulation temporo-mandibulaire. En l’absence de douleurs, un traitement n’est pas nécessaire et il n’est pas pris en charge. En cas de douleurs, l’utilisation d’une attelle de repositionnement est un bon moyen pour soulager les articulations temporo-mandibulaires et elle est prise en charge en tant que traitement médical. Cette pathologie est souvent due à des phénomènes d’usure de l’articulation dont le patient est au moins en partie responsable et elle n’est pas guérissable. Il est seulement possible d’en soulager les symptômes.
Art. 19Maladies générales; traitements des foyers infectieux dentaires
Traitement dentaire des foyers infectieux dentaires. En raison de l'indication médicale, la recherche des sources d’infection chroniques comme foyers potentiels et actuels de l’infection et leur éventuel assainissement lors du traitement des maladies citées à l’art. 19 doivent être considérés comme des prestations obligatoires, Pour les patients qui doivent subir une chimiothérapie, les implants sont contre-indiqués, car les tissus parodontaux sont influencés négativement et affaiblis par la chimiothérapie. Après un assainissement, le système masticatoire n’est plus le même qu’auparavant. Après l’extraction de dents infectées ou supposées infectées, le rétablissement de la capacité masticatoire à l’aide d’une prothèse dentaire conforme à la règle EAE doit être prise en charge par l’assureur-maladie.
La remise en état de dents à l’aide de matériaux particuliers (comme p.ex. des plastiques composites ou de porcelaine) à la suite d’une allergie ou d’un empoisonnement supposé dus à un matériau de plombage traditionnel comme l’amalgame ou à certains de ses composants (par ex. le mercure) n’est pas pris en charge par l’assureur-maladie, car ceci ne fait pas partie des maladies citées aux articles 17-19 OPAS (voir aussi la juridiction citée ci-avant).
Si un traitement dentaire doit être pris en charge par l’assureur-maladie conformément aux articles 17-19 OPAS et que ce traitement ne peut être effectué que sous anesthésie générale, que ce soit pour des raisons médicales et/ou pour protéger le patient et/ou le dentiste traitant, cette anesthésie générale doit être remboursée par l’assureur-maladie. Mais ceci n’est pas valable quand l’anesthésie doit être considérée comme une anesthésie de confort. En règle générale, la peur ne constitue pas une indication médicale pour une anesthésie. Compte tenu des exigences de rentabilité du traitement, une anesthésie n’est justifiée que si la preuve peut être fournie que toutes les possibilités de sédation ont été épuisées et que l’intervention ne peut quand même pas être effectuée.
Si un traitement dentaire est directement rendu difficile par une infirmité congénitale, les frais de l’anesthésie nécessaire sont pris en charge par l’AI, mais pas ceux du traitement dentaire. En règle générale, un traitement sous anesthésie n’est possible que dans des conditions cliniques. (CMRM; ch.marg. 13)
Application de l'art. 17–19a OPAS
Selon précisions citées plus haut, la liste des affections est exhaustive.
Le dentiste et le médecin traitant doivent décider ensemble si le traitement dentaire doit donner lieu à une hospitalisation. A cet effet, ils doivent prendre à la fois en considération l’opération prévue et l’état du patient. Dans le cas d’une opération, seuls sont pris en charge les traitements mentionnés aux art. 17-19a OPAS (voir plus haut).
Ce traitement a pour objectif de préparer la mâchoire à la pose d’une prothèse. Comme le traitement préprothétique a pour conséquence une transformation du lit de la prothèse, il n’est pas considéré comme une prestation obligatoire. Les situations conformes à l’art. 17c3 OPAS (osthéopathies des mâchoires) pourraient constituer une exception. Toutefois, les progrès obtenus ces dernières années dans le domaine de la technique implantatoire pourraient rendre cette question tout à fait obsolète. Dans le cas d’une nécessité absolue d’utiliser des implants pour permettre une solution prothétique en état de fonctionner dans des conditions difficiles, une éventuelle prestation obligatoire dépend d’une part de la maladie et d’autre part des critères EAE. Toutefois, elle se limite en tout cas à la mise en place de l’infrastructure nécessaire à la réhabilitation prothétique sous forme d’implants, mais ne concerne en aucun cas les supraconstructions.
Dans le seul cas où une prothèse est nécessaire ou qu’elle doit être transformée dans le cadre d’un traitement mentionné aux art. 17-19a, elle est prise en charge par l’assurance.
Les prestations d’orthodontie en rapport avec les situations évoquées aux articles 17-19a de l’OPAS sont considérées comme des traitements dentaires normaux et prises en charge par les assureurs-maladie conformément aux conditions prévues par la loi et par les ordonnances. Comme de tels traitements sont normalement effectués pendant la période de développement des mâchoires et des dents, c.à.d. pendant la jeunesse, c’est l’AI qui est compétente en cas d’infirmité congénitale. Si les critères d’infirmité congénitale ne sont pas remplis et que l’on ne se trouve pas face à un état pouvant être qualifié de maladie au sens de l’art. 17-19 de l’OPAS, les frais ne sont pas couverts par l’assurance obligatoire des soins. Dans le cas d’un état de santé ou d’une maladie justifiant une prestation obligatoire, les frais de traitement sont pris en charge par la caisse-maladie (souvent dans le contexte de canines mal positionnées ne sortant pas spontanément).
Les interventions dites bénignes, comme p. ex. les extractions de dents (de lait) isolées pour faciliter la sortie des dents, ne sont pas remboursées.