Source: https://judicialis.de/Bundessozialgericht_B-6-KA-47-97-R_Urteil_01.07.1998.html
Timestamp: 2019-04-23 14:04:42
Document Index: 396354580

Matched Legal Cases: ['§ 2', '§ 12', '§ 70', '§ 9', '§ 40', '§ 27', '§ 9', '§ 294', '§ 106', '§ 106', '§ 294', '§ 83', '§ 41', '§ 21', '§ 82', '§ 83']

Bundessozialgericht, Urteil vom 01.07.1998 mit dem Az.: B 6 KA 47/97 R	/* Banner Ads */
Aktenzeichen: B 6 KA 47/97 R
Rechtsgebiete: BMÄ/E-GO, SGB V
BMÄ/E-GO Leistung Nr 4481
Az: B 6 KA 47/97 R
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 1. Juli 1998 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Engelmann, die Richter Dr. Wenner und Kruschinsky sowie die ehrenamtlichen Richter Dr. Bluttner und Dr. Merz für Recht erkannt:
Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) wies den Kläger, einen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Urologen, mit Schreiben vom 17. März 1993 und 29. Juni 1993 darauf hin, daß nach Einholung einer Stellungnahme von Prof. Dr. U , Direktor des Instituts für medizinische Mikrobiologie und Virologie des Klinikums der Universität zu K , bzw nach Beratung in der Laborkommission und im Vorstand grundsätzlich nur die mit 200 Punkten bewertete Leistung Nr 4480 Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen/Ersatzkassen-Gebührenordnung <BMÄ/E-GO> (Empfindlichkeitsprüfungen von in Reinkultur gezüchteten, äthiologisch relevanten Bakterien in standardisierten Agar-Diffusionstest oder mittels Breakpoint-Methode gegen mindestens vier Chemotherapeutika, je Erreger) abgerechnet werden könne. Lediglich in besonders zu begründenden Einzelfällen sei die mit 300 Punkten bewertete Leistung Nr 4481 BMÄ/E-GO (Empfindlichkeitsprüfungen ... gegen mindestens acht Chemotherapeutika, je Erreger) abrechenbar.
Im Quartal II/93 rechnete der Kläger in insgesamt 106 Behandlungsfällen die Leistung Nr 4481 BMÄ/E-GO, im Quartal IV/93 in 55 Fällen die Nr 4480 und in 44 Fällen 49mal die Nr 4481 sowie im Quartal I/94 88mal die Nr 4480 und in 44 Fällen 48mal die Nr 4481 ab, ohne bei der Leistung Nr 4481 eine weitergehende Begründung im jeweiligen Behandlungsfall zu geben. Die Beklagte wandelte mit Bescheiden vom 18. August und 16. September 1993 sowie vom 15. März 1994 und 20. Juni 1994 (Widerspruchsbescheid vom 9. August 1994) alle Leistungen nach Nr 4481 in Leistungen nach Nr 4480 um und berichtigte die Honoraranforderung des Klägers entsprechend. Zur Begründung führte sie aus, nach § 2 Abs 4, § 12, § 70 Abs 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) dürfe der behandelnde Vertragsarzt das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Dagegen verstoße die gehäufte Abrechnung der Leistung Nr 4481. Zudem habe der Kläger nach § 9 Abs 2 Satz 2 des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) die zur Begründung der Honorarforderungen erheblichen Angaben (Diagnosen, Art der Untersuchung bei bestimmten Laborleistungen) zu machen. Spätestens seit dem auf die gutachterliche Äußerung von Prof. Dr. U vom 2. Februar 1993 gestützten Hinweisschreiben vom 17. März 1993 sei dem Kläger bekannt gewesen, daß er die Nr 4481 nur in besonders zu begründenden Einzelfällen abrechnen dürfe. Es bestehe keine Berechtigung, diese Gebührenziffer in erheblichem Umfang abzurechnen, ohne dies zu begründen, wenn die Nr 4480 eine ausreichende Diagnostik ermögliche. Nur sofern die Abrechnung der Nr 4481 in einem zahlenmäßig ganz geringen Verhältnis zu den nach der Nr 4480 abgerechneten Leistungen stehe, erscheine eine Einzelfallbegründung entbehrlich.
Mit weiteren Bescheiden vom 17. März 1995 (Quartal IV/94), 15. Juni 1995 (Quartal I/1995) und 6. Juli 1995 (ebenfalls I/1995) ging die Beklagte in gleicher Weise vor.
Das Sozialgericht (SG) hat die Klage, in die alle Bescheide einbezogen worden waren, abgewiesen (Urteil vom 27. September 1995). Auf die Berufung des Klägers hat das Landessozialgericht (LSG) durch Urteil vom 18. Februar 1997 die erstinstanzliche Entscheidung und die angefochtenen Bescheide aufgehoben und zur Begründung im wesentlichen ausgeführt: Die auf § 40 Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) aF sowie § 27 Abs 7 Arzt-/Ersatzkassenvertrag (EKV-Ä) aF im Wege sog sachlich-rechnerischer Berichtigung gestützte Honorarberichtigung sei rechtswidrig. Sie sei weder wegen fachfremder Leistungen noch wegen mangelhaft erfüllter Qualifikationsanforderungen erfolgt. Vielmehr gehe die Beklagte davon aus, daß der Kläger die abgerechneten Leistungen ordnungsgemäß erbracht habe. Die Umwandlung der Leistungen nach Nr 4481 (ab 1. Oktober 1994: 4736) in die nach Nr 4480 (ab 1. Oktober 1994: 4734) sei auch nicht deswegen gerechtfertigt, weil der Kläger die jeweilige Abrechnung der Leistung Nr 4481 nicht begründet habe, dies aber hätte tun müssen. Die Leistungsbeschränkung der Nr 4481 schreibe eine derartige Begründung nicht vor. Die Begründungspflicht ergebe sich auch nicht aus § 9 Abs 2 Satz 2 HVM, der lediglich laute, daß die Behandlungsausweise die zur Begründung der Honorarforderung erforderlichen Angaben enthalten müßten (Diagnose, Art der Untersuchung bei bestimmten Laborleistungen) und der damit im wesentlichen den Wortlaut der §§ 294, 295 SGB V wiedergebe. Soweit die Beklagte die von ihr geforderte Begründung der Abrechnung der Nr 4481 im Einzelfall aus dem Gebot der wirtschaftlichen Leistungserbringung herleite, handele es sich um eine Wirtschaftlichkeitsprüfung, für die sie nach § 106 SGB V nicht zuständig sei.
das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 18. Februar 1997 aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 27. September 1995 zurückzuweisen.
Er verteidigt das angefochtene Urteil des LSG und zwar unter Hinweis insbesondere auf das Senatsurteil vom 20. März 1996 - 6 RKa 85/95 - und vertritt die Auffassung, es habe sich vorliegend um Wirtschaftlichkeitsprüfungen gehandelt, die nach § 106 Abs 4 SGB V allein den von den KÄVen und den Krankenkassen zu bildenden gemeinsamen Prüfungs- und Beschwerdeausschüssen vorbehalten seien. Insoweit habe die Beklagte ihre Kompetenzen überschritten. Überdies enthalte die Ziffer 4481 EBM eindeutig keine Begründungspflicht. Ergänzend verweist er darauf hin, daß er sich der aus §§ 294, 295 SGB V allein ergebenden Pflicht zur Angabe der Diagnose bei der Abrechnung in keinem einzigen Fall entzogen habe.
Entgegen der Auffassung der Beklagten läßt sich vorliegend eine Berechtigung zur Richtigstellung der Honorarforderung des Klägers auch nicht aus der Regelung des § 83 Abs 2 SGB V herleiten. Danach sind in den auf regionaler Ebene zu schließenden Gesamtverträgen auch Verfahren zu vereinbaren, die die Prüfung der Abrechnung auf Rechtmäßigkeit durch Plausibilitätskontrollen der KÄVen, insbesondere auf der Grundlage von Stichproben, ermöglichen. Entsprechende Regelungen enthalten die bundesmantelvertraglichen Vorschriften der § 41 BMV-Ä bzw § 21 Abs 7 EKV-Ä, die gem § 82 Abs 1 Satz 2 SGB V Bestandteil der Gesamtverträge sind. Es bedarf hier keiner abschließenden Entscheidung darüber, was im einzelnen Inhalt einer Plausibilitätsprüfung iS des § 83 Abs 2 SGB V sein kann. Die Beklagte hat nämlich eine Implausibilität der Abrechnung des Klägers nicht rechtsfehlerfrei festgestellt. Sie geht in der Revisionsbegründung davon aus, daß der Kläger routinemäßig allein die Leistung Nr 4481 anstelle der auch möglichen Abrechnung der Nr 4480 angesetzt habe. Diese Annahme hält einer Prüfung nicht stand. Aus den von der Beklagten in den Berichtigungsbescheiden mitgeteilten Zahlen ergibt sich jedenfalls für die Quartale ab IV/93 gerade kein entsprechendes Ungleichgewicht der Abrechnungen der Leistungen Nr 4480 bzw 4481 BMÄ/E-GO, so daß es schon von vornherein an der Grundlage für die Annahme fehlt, die Abrechnung der Leistungen durch den Kläger sei implausibel. Auch wenn der Kläger im Quartal II/93 ausschließlich die Leistung Nr 4481 BMÄ/E-GO abgerechnet hat, berechtigt dies die Beklagte nicht zur Umwandlung aller Leistungen in solche nach Nr 4480 BMÄ/E-GO.